Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
01 Determinarea Varstei de Gestatie La Nou Nascut - 9180 - 7480
01 Determinarea Varstei de Gestatie La Nou Nascut - 9180 - 7480
Comisia Consultativ de
Pediatrie i Neonatologie
Colegiul Medicilor
din Romnia
Asociaia de Neonatologie
din Romnia
Determinarea
vrstei de gestaie
la nou-nscut
Cuprins:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Introducere ..............................................................................................................
Scop .........................................................................................................................
Metodologia de elaborare ......................................................................................
3.1. Etapele procesului de elaborare ...................................................................
3.2. Principii .........................................................................................................
3.3. Data reviziei .................................................................................................
Structur .................................................................................................................
Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)........................................
5.1. Definiii ale vrstei nou-nscutului ................................................................
5.2. Definirea diferitelor categorii de nou-nscui n funcie de vrsta de
gestaie.........................................................................................................
5.3. Corelaii ale vrstei de gestaie cu greutatea la natere ..............................
Conduit ..................................................................................................................
Aspecte administrative .........................................................................................
Bibliografie .............................................................................................................
Anexe ......................................................................................................................
9.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens ................................
9.2. Anexa 2. Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor ..........................
9.3. Anexa 3. Noul scor Ballard ..........................................................................
9.4. Anexa 4. Stabilirea rapid a vrstei de gestaie folosind caractere
morfologice ..................................................................................................
9.5. Anexa 5. Formula de calcul a vrstei de gestaie dup data ultimei
menstruaii.....................................................................................................
9.6. Anexa 6. Curbele de cretere intrauterin ....................................................
6
6
6
6
7
7
7
8
8
8
8
8
9
10
11
12
14
15
17
17
18
Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul:
Prof. Dr. Ilie Constantin
Conf. Dr. Valeria Filip
ef Lucr. Dr. Ligia Blaga
Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de
dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a
activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea
ntlnirilor de consens.
Abrevieri
VG vrsta de gestaie
DUM ultima menstruaie
VCr vrsta cronologic
VPM vrsta postmenstrual
VC vrsta corectat
GN greutate la natere
1. Introducere
Vrsta de gestaie (VG) este cel mai semnificativ factor predictiv al mortalitii i morbiditii
[1,2,3,4,5,6]
neonatale
. Operarea cu date statistice i raportarea adecvat a morbiditii i mortalitii
neonatale i perinatale, ca i compararea ntre ele a diferitelor populaii de nou-nscui depind de
identificarea ct mai exact a gradului de maturare a acestora, deci de o estimare corect a
[1,2,3,5,7]
VG
. Muli dintre nou-nscui provin din sarcini pentru care nu se cunoate cu certitudine data
ultimei menstruaii (DUM), la care dispensarizarea este incomplet sau neadecvat i la care singura
.
posibilitate de estimare corect a VG este examinarea postnatal.
n concluzie, pentru a asigura nou nscuilor o ngrijire conform cu necesitile i riscurile acestora,
este necesar o determinare ct mai exact i mai rapid a VG.
Vrsta de gestaie a nou-nscutului se poate determina folosind criterii antenatale (DUM, estimri
[8,9]
[10,11]
ecografice ) sau postnatal, cu ajutorul unor scoruri de maturare
.
Ghidul de determinare a VG a nou-nscutului este conceput la nivel naional. Acesta precizeaz
standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic
concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, fiind realizate de
grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor i grade de
recomandare. n schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2. Scop
Scopul ghidului de a standardiza la nivel naional modul de determinare a VG a nou-nscutului.
Ghidul se adreseaz tuturor categoriilor de personal medical care iau parte la ngrijirea nou-nscutului
n primele ore i zile de via: medici neonatologi, obstetricieni i pediatri, moae, asistente medicale
de neonatologie, pediatrie i obstetric. De asemenea, ghidul se adreseaz personalului medical n
formare: elevi la coli i colegii sanitare, studeni la facultile de medicin i nursing, medici rezideni.
Prezentul ghid este elaborat pentru ndeplinirea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii asistenei medicale (acte i proceduri medicale profilactice)
- aducerea n actualitate a unei probleme cu impact asupra sntii nou nscuilor, sugarilor i
copiilor mici
- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice legate de aceast
tem
- integrarea unor servicii de prevenie i monitorizare
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicienii de diferite specialiti
- ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
- ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite constituirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
- permite armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaionale
Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local i regional.
3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor
clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la
Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i
implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a
procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru
redactarea ghidurilor, un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie
implicat. A fost aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecare
ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut
loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia
de elaborare i formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd
scriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru
recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales
un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii
de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia redactrii ghidurilor, dup care au
elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului
ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate
neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar,
specialitatea medicului a fost enunat n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a
responsabilitii actului medical.
Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i
formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea extern
la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat,
dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat
versiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu
punct, n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Iai n 22 octombrie 2009 i la Bucureti
n perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundaiei Cred i cu consultan din partea Fondului
ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al
coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia
Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie
i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului
Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia.
Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2. Principii
Ghidul clinic pentru Determinarea vrstei de gestaie la nou-nscut a fost conceput cu respectarea
principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a
elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i
argumentrilor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii
sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i
analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite, pentru cutarea informaiilor, urmtoarele
surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative
pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost
furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde
exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare
sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2.
3.3. Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2012 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific
recomandrile fcute.
4. Structur
Acest ghid clinic de neonatologie este structurat n:
- definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)
- conduit
- aspecte administrative
- bibliografie
- anexe
Standard
Standard
Recomandare
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
C
C
C
C
E
E
C
C
C
C
C
C
6. Conduit
Standard
Standard
Standard
Argumentare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
E
E
Ib
Ib
C
III
C
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Argumentare
Recomandare
Standard
Standard
Standard
Standard
Argumentare
Argumentare
Standard
Argumentare
IV
IV
E
B
IIb
B
IIa
E
E
E
E
B
IIa
IIa
B
IIa
7. Aspecte administrative
Recomandare
Recomandare
Standard
Argumentare
Recomandare
Standard
E
E
A
Ia
E
E
Standard
Argumentare
B
IIb
8. Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Phelps DL, Brown DR, Tung B et al: 28-day survival rates of 6676 neonates with birth weight of 150 grams or
less. Pediatrics 1991; 87: 7-17
Thiriez G, Picaud JC, Andr M, Brart G, Pierrat V, Dehan M et al: The EPIPAGE Cohort Study Cerebral
Palsy Among Very Preterm Children in Relation to Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities.
Pediatrics 2006; 117: 828-835
Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR and The EPICure Study Group The EPICure
Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Infants Born at the Threshold of Viability. Pediatrics 2000;
106: 659-671
Aarnoudse-Moens CSH, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, MD, Oosterlaan J: Meta-Analysis of
Neurobehavioral Outcomes in Very Preterm and/or Very Low Birth Weight Children. Pediatrics 2009; 124:
717-728
PulverLS, Guest-Warnick G, Stoddard GJ, Byington CL, Young PC: Weight for Gestational Age Affects the
Mortality of Late Preterm Infants. Pediatrics 2009; 123: e1072-e1077
Allin M, Roonez M, Cuddy M, Wyatt J, Walshe M, Rifkin L, Murray R: Personality in Young Adults Who are
Born Preterm. Pediatrics 2006; 117: 309-316
Kline J, Stein Y, Susser M: Conception to birth: epidemiology of prenatal development. Monographs in
epidemiology and biostatistics. Vol 14, New York, Oxford University Press 1989; 83-92
Berg AT: Menstrual cycle length and calculation of gestational age. Am J Epidemiol 1991; 133: 585-589
Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, Hoffmann HJ, Brumfield CG, Foster JM: Prematurity, postdates, and
growth retardation: the influence of use of ultrasonography on reported gestational age. Am J Obstet Gynecol
1989; 160: 462-470
Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J
Pediatr 1991; 119: 417-423
Gomella TL: Neonatology On call problems, Lange 2009; 23-30
International Classification of diseases and health related problems. 10th Revision. Geneva, World Health
Organization 1992; 115
American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines
th
for Perinatal Care. 5 Ed, Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal
Period. Policy Statement. Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or
Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364
Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated
from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37: 403408
Fletcher MA: Physical assessment and classification. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK Averys
Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia
2005; 327-350
Lee KG: Identifying the high risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large for
gestational age and small for gestational age infants. In Cloherthy JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of
Neonatal Care. Lippincott Williams and Willkins Philadelphia 2008; 41-58
Rossavik IK, Fishburne JL: Conceptional age, menstrual age and ultrasound age: a second trimester
comparison of pregnancies dated of known conception dated with pregnancies dated from last menstrual
period. Obstet Gynecol 1989; 73: 243- 249
Mustafa G, David RJ: Comparative accurracy of clinical estimate versus menstrual gestational age in
computerized birth certificates. Public Health Rep 2001; 116: 15-21
DiPietro JA, Allen MC: Estimation of gestational age: implications for developmental research. Child Dev
1991; 62: 11841199
Dubowitz LM, Dubowitz V, Goldberg C: Clinical assessement of gestational age in the newborn infant. J
Pediatr 1970; 77: 1-11
e
Amiel Tison Cl: Neurologie perinatale. 2 Ed Paris Masson 2002; 64-138
Farr V, Mitchell RG, Neligan GA, Parkin JM: The definition of some external characteristics used in the
assessment of gestational age in the newborn infant. Dev Med Child Neurol 1966; 8: 507-511
th
Mosby's Medical Dictionary, 8 Ed Elsevier 2009; 208-209
10
25. Cheung YB: On the definition of Gestational Age Specific Mortality. Am J of Epidemiol 2003; 160: 207-210
9. Anexe
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.
11
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea
cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar
atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c
mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.
12
Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de
calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate
pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din
experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de
dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei
recomandri.
Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de
elaborare a acestui ghid.
Grad B
Grad C
Grad E
Nivel IIb
Nivel III
Nivel IV
9.3. Anexa 3. Noul Scor Ballard (tradus i adaptat dup Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New
[10]
Ballard Score, expanded to include extremely premature infants )
Maturarea neuromuscular
-1
0
Postur
Flexia
minii
90
60
45
30
180
140-180
110-180
90-110
<90
160
140
120
100
90
> 90
Reculul
braelor
Unghiul
popliteu
180
Manevra
earfei
Cotul
trece de
linia
axilar
Proba
clciureche
Piciorul
ntins
atinge
urechea
13
< 90
Maturarea fizic
-1
Lipicioas,
friabil,
transparent
0
Gelatinoas, roie,
translucid
1
Rozat, neted, vene
vizibile
Lanugo
Absent
Puin
Abundent
Suprafa
plantar
Creste plantare
anterioare,
transverse
Areol plat,
punctiform
Areol n relief,
mugure mamar de
1-2 mm
Ochi/ureche
Pleoape
fuzionate,
Slab: -1
Strns: - 2
Pleoape deschise,
pavilion plat,
rmne ndoit
Pavilion uor
conturat, moale cu
revenire dup
ndoire
Organe
genitale
biei
Organe
genitale
fete
Scrot neted,
plat
Scrot gol,
pliuri absente sau
schiate
Clitoris proeminent,
labii mici de
dimensiuni reduse
Testiculi n canalul
inghinal superior;
pliuri rare
Clitoris proeminent,
labii mici hipertrofiate
Testiculi care
coboar,
pliuri puine
Labiile mari i mici
sunt egale,
proeminente
Piele
Gland
mamar
Clitoris
proeminent,
labii mici plate
2
Descuamare
superficial i/sau
eritem, cteva vene
vizibile
Subire
3
Zone cu fisuri,
rare vene
4
Pergamentoas,
fisuri adnci, fr
vene vizibile
Zone fr
lanugo
Creste
plantare pe 2/3
anterioare
Suprafa ntins fr
lanugo
Creste la nivelul
ntregii plante
Areol
evident,
mugure mamar
de 3-4 mm
Pavilion bine
conturat, ferm
moale;
revine prompt
dup ndoire
Testiculi
cobori,
pliuri prezente
Labiile mari
acoper parial
pe cele mici
Areol complet,
plin, mugure mamar
de 5-10 mm
5
Fisuri,
piele
zbrcit
Pavilion format i
ferm, cartilaj gros
Testiculi care
penduleaz,
pliuri adnci
Labiile mari acoper
complet labiile mici i
clitorisul
Scor Ballard = scorul criteriilor de maturitate neuro-muscular plus scorul criteriilor de maturitate fizic
Scor
Sptmni
-10
20
-5
22
0
24
5
26
10
28
15
30
20
32
14
25
34
30
36
35
38
40
40
45
42
50
44
9.4. Anexa 4. Stabilirea rapid a vrstei de gestaie folosind caracteristici morfologice (adaptat
[11]
dup Gomella TL: Neonatology On call problems )
Creste plantare
VG < 36 sptmni
VG 37-38 sptmni
VG > 39 sptmni
Glanda mamar
(dimensiunile
areolei)
2 mm
3- 4 mm
7 mm i mai mult
9.5. Anexa 5. Formula de calcul a vrstei de gestaie dup data ultimei menstruaii:
Se cunoate data ultimei menstruaii (DUM) i se determin cu ajutorul unui calendar numrul de
sptmni de la aceast dat la momentul pentru care se face determinarea (momentul naterii
copilului).
Pentru estimarea datei probabile a naterii se folosete regula lui Ngele, denumit asftel dup
obstetricianul german Franz K. Ngele (1778-1851). Se scad 3 luni din prima zi a ultimului ciclu
[24]
menstrual normal i se adaug la aceast dat un an i 7 zile .
[15]
15
16