ARTICOLE SPECIALE

TULBURAREA DEPRESIV SECUNDAR

N PRACTICA CLINIC PSIHIATRIC
Laura GHEBAUR*, Dan PRELIPCEANU**

Rezumat:

Abstract:

Depresia secundara poate fi definita ca tulburarea

afectiva secundara unei alte boli (afectiune medicala
sau uz de substante), dar si ca tulburarea de dispozitie
ce apare in contextul altei tulburari, cum ar fi
schizofrenia sau tulburarea anxioasa, relatia de cauzalitate nefiind neaparat implicata. Dintre tulburarile
psihiatrice, cele anxioase se complica cel mai frecvent
cu depresia secundara. Comorbiditatea depresiva in
dependenta de substante este o problema constanta si
importanta. Episoadele depresive majore complica
frecvent evolutia schizofreniei la pacientii tineri. Se
constata o popularitate tot mai mare a sindromului de
oboseala cronica datorita raspandirii tot mai mari a
anxietatii data de suprastimularea excesiva. In practica clinica tulburarile afective sunt inseparabile de tulburarile de personalitate. La pacientii varstnici cu
boala cardiovasculara mortalitatea poate fi accelerata
de depresie.

Secondary major depressive disorder can be

defined as a mood disorder temporally secondary to
another disease (physical illness or use of substance) as
well as mood disorder appearing in the context of
another psychiatric disorder, such as schizophrenia or
anxiety disorders; in the latter pattern causal relationship is not necessary. Anxiety disorders are more likely
than other disorders to lead to rapid onset of secondary
depression. Depressive co- morbidity in substance use
disorders is a constant and very important problem. It
has been noticed a recent worldwide popularity of the
chronic fatigue syndrome because of high frequency of
anxious manifestations due to excessive overstimulation. Major depressive episodes complicate the course
of schizophrenia in young patients. In clinical practice
mood disorders are inseparable from personality disorders. Depression accelerates mortality in elderly
patients with cardiovascular disease.

Cuvinte cheie: comorbiditate anxios - depresiva,

depresia secundara adictiei, depresia in contextul bolii
somatice.

Keywords: comorbidity of depression and anxiety

disorders, major depressive disorder secondary to substance use, depression in physical illness.

DEFINITIE SI INCADRARE PATOGENICA

rea episoadelor mixte anxios - depresive contribuie factorii de mediu.

Depresia secundara este tulburarea afectiva, ce

apare cel mai frecvent dupa o evolutie de lunga durata
a unei tulburari psihiatrice cronice sau in contextul unei
boli somatice cronice cu un grad sever de deteriorare
(1, 2, 3). Se presupune ca ea este consecinta epuizarii
resurselor emotionale si a demoralizarii date de stresul
cronic (4). Dintre tulburarile psihiatrice, cele anxioase
se complica cel mai frecvent cu depresia secundara;
modalitatea de evolutie psihopatologica a persoanelor
considerate cu risc inalt, exclusiv spre depresie, exclusiv spre anxietate sau spre o combinatie intre depresie
si anxietate este determinata de interactiunea dintre vulnerabilitatea genetica si diferite evenimente stresante
de viata.
La pacientii cu istoric de depresie si anxietate,
interactiunile genetice sunt responsabile de aparitia
comorbiditatii de-a lungul vietii, in timp ce in declansa-

CLASIFICARE
Principalele tulburari depresive secundare sunt urmatoarele:
z Depresia secundara tulburarilor anxioase;
z Depresia secundara adictiei alcoolice;
z Depresia postpsihotica in schizofrenie (tulburarea depresiva nespecificata in alt mod);
z Neurastenia;
z Depresia pe fondul tulburarilor de personalitate;
z Tulburarea afectiva depresiva datorata unei
conditii medicale generale.
COMORBIDITATEA DINTRE TULBURARILE
ANXIOASE SI TULBURAREA DEPRESIVA
Este bine cunoscut, de la autorii clasici, dar si din
studiile efectuate pe grupuri terapeutice si grupuri po-

* medic rezident an IV, Spitalul Cinic de Psihiatrie "Al. Obregia" Bucuresti

** prof.dr., ef Catedra Psihiatrie UMF "Carol Davila" Bucureti, Spitalul Clinic de Psihiatrie "Al.Obregia" Bucureti

16

Revista Romn de Psihiatrie, seria a III-a, vol. IX, nr. 1, 2007

pulationale au aratat ca depresia si anxietatea apar frecvent impreuna sau in asociere cu alte tulburari psihiatrice. La nivelul grupurilor populationale doua treimi din
pacientii cu o depresie majora in decursul vietii au prezentat cel putin inca o alta tulburare psihiatrica, iar o
proportie mai mare din pacientii cu tulburari anxioase
au experimentat mai multe tulburari (5). Cea mai puternica comorbiditate este intre depresie si tulburarile anxioase.
La nivelul populatiei generale din SUA s-a efectuat recent un studiu epidemiologic cu o larga reprezentare la nivel national (NCS), avand ca principal obiectiv analiza epidemiologica a tulburarilor psihiatrice comorbide (6). Din acest studiu a reiesit ca prevalenta si
persistenta tulburarilor de dispozitie sunt cu mult mai
mici decat in cazul tulburarilor anxioase.
S-a estimat ca 17, 1% din cei 8098 de participanti
la studiu au intrunit o data in viata criteriile DSM IV
TR pentru un episod depresiv major si 14,9% au prezentat o tulburare depresiva monopolara majora, in timp
ce 28,7% au avut o tulburare anxioasa de-a lungul vietii.
De asemenea, s-a constatat ca persistenta depresiei
majore, estimata grosier ca fiind raportul dintre prevalenta actuala si prevalenta de-a lungul vietii, a fost cu
15% mai mica decat persistenta tulburarii anxioase (7).
Analiza retrospectiva efectuata de o organizatie internationala a evidentiat faptul ca pacientii cu comorbiditate depresiva si anxioasa au prezentat debutul tulburarii anxioase inaintea depresiei (8). Aceste date retrospective au fost confirmate de studii longitudinale pe
termen lung (9).
In studiul NCS (National Comorbidity Survey)
peste doua treimi dintre cei care au prezentat de-a lungul
vietii tulburare depresiva majora si anxietate au raportat
in mod retrospectiv debutul tulburarii anxioase inaintea
aparitiei depresiei. La numai 15,4% tulburarea depresiva
a inceput inaintea primei tulburari anxioase, iar la 16%
anxietatea si depresia au aparut in acelasi an (10).
In randul tulburarilor anxioase exista o variabilitate considerabila in ceea ce priveste aceste pattern-uri.
Se poate face o distinctie intre tulburarea de panica si
tulburarea prin anxietate generalizata pe de o parte si
restul tulburarilor anxioase.
Cea mai mare parte a participantilor la studiul
NCS, ce prezentau o comorbiditate intre tulburarea depresiva majora si tulburarea de panica (83,3%) sau tulburarea prin anxietate generalizata (75,9%) au raportat
debutul depresiei fie inainte, fie in acelasi an cu tulburarile anxioase. In comparatie cu aceste date, la pacientii cu comorbiditate intre depresia majora si celelalte
tulburari anxioase (fobia sociala, agorafobia, tulburarea
de stres posttraumatica), depresia a fost primara intr-o
proportie mult mai mica.
Atunci cand TDM este comorbida cu TP, debutul
in acelasi an este foarte frecvent intalnit. Intervalul de
timp intre aparitia TP sau a TAG (ca boli primare) si
debutul TDM (ca boala secundara) a fost mai scurt
decat spatiul temporal dintre oricare alta tulburare anxioasa si depresia secundara.

In cazul aparitiei primare a tulburarii depresive cu

debut secundar al tulburarilor anxioase, nu se poate
face o astfel e diferentiere intre decalajele de timp comparative. Se ajunge indirect la concluzia ca debutul in
acelasi an al asocierii depresie-TP si depresie-TAG implica aparitia simptomatologiei anxioase inaintea depresiei (10).
In urma datelor prezentate, cercetatorii sustin
ideea, ca o evaluare riguroasa a prioritatii temporale necesita din partea investigatorului depasirea unei simple
comparari a varstei debutului, punandu-se accent pe
examinarea conditionarilor reciproce in ceea ce priveste
factorii de risc. In acest demers trebuie luate in considerare prevalentele relative si distributia varstei de debut
atat in cazul bolii singulare cat si in cazul comorbiditatii. O astfel de analiza poate fi realizata cu mai multa
acuratete pe loturi din populatia generala decat pe loturi
clinice (10).
Comorbiditatea anxios-depresiva are un prognostic
mai sever decat depresia sau anxietatea pura (11, 12).
Dovezile date de studiile realizate pe gemeni atesta faptul, ca cel putin unele forme de comorbiditate dintre depresie si anxietate se datoreaza mai degraba influentelor genetice decat evenimentelor de viata precipitante. Aceasta ipoteza patogenica se aplica cel mai
bine in cazul comorbiditatii dintre depresie si tulburarea
prin anxietate generalizata (13, 14), modelul genetic
sugerand ca genele pentru aceste doua tulburari sunt
identice, iar factorii precipitanti de mediu diferiti.
DEPRESIA SECUNDARA DEPENDENTEI DE
SUBSTANTE PSIHOACTIVE
Comorbiditatea intre abuzul de substante psihoactive si tulburarile dispozitionale este frecvent intalnita,
iar nediagnosticarea subtipului de tulburare afectiva are
consecinte nefaste. Prevalenta tulburarii depresive la
pacientii cu abuz sau dependenta de alcool in momentul intrarii intr-un program terapeutic este intre 15- 67%
(Hasin et al, 1988, Powell et al, 1982, cit. 15). Peste 15%
din acesti pacienti comit suicidul. Tulburarea de dispozitie trebuie considerata ca diagnostic primar daca
simptomatologia afectiva persista peste 4 saptamani de
la intreruperea consumului. In absenta unei diateze
afective, detoxifierea duce, de obicei, la reglarea perturbarilor dispozitionale in cazul pacientilor, care au ca
principala problema abuzul de substante. Se descrie
sindromul tardiv de abstinenta (Satel s.a.,1991, cit.15),
ce se manifesta prin oscilatii dispozitionale timp de cateva luni de la debutul sobrietatii, dar fara a indeplini
criteriile depresiei majore.
La 20-30% dintre alcoolici depresia dureaza suficient de mult timp pentru a putea fi considerata tulburare afectiva secundara (16). Aceasta apare dupa o evolutie de lunga durata a consumului de alcool, tabloul
clinic intrunind criteriile episodului depresiv major cu
sentimente de pierdere a sperantei, idei autolitice si tentative de suicid. Suicidul la alcoolici este mult mai
17

Laura GHEBAUR, Dan PRELIPCEANU: Tulburarea depresiv secundar n practica clinic psihiatric
frecvent decat in polulatia generala; 43% dintre cei care
comit un suicid de-a lungul vietii prezinta abuz sau
dependenta de alcool (Berglund 1998, cit.15). Principalii factori de risc pentru suicid sunt reprezentati de
debutul precoce al consumului de alcool, durata indelungata a dependentei, lipsa persoanelor de sprijin afectiv, a suportului social, recurenta episoadelor depresive
si prezenta complicatiilor somatice.
NEURASTENIA
Simptomatologia anxios-depresiva cronica caracteristica sindromului neurastenic este consecinta suprastimularii excesive. Pacientul este iritabil, manifesta
apatie si oboseala (in special psihica). Tabloul clinic
descris de George Beard indica o predominenta a manifestarilor anxioase: cefalee, hiperestezie cutanata la nivelul extremitatii cefalice, dureri vertebrale, palpitatii,
disconfort abdominal, extremitati grele, nevralgie discreta, hipersudoratie la nivelul mainilor si picioarelor,
eritem facial, meteorosensibilitate, insomnie, tinitus.
Pentru etiologia sindromului de oboseala cronica s-au
luat in discutie ipoteze virale si imunologice, neconfirmate insa de cercetari. Descrierea actuala sugereaza
pentru unele forme ale acestui sindrom un pattern de
tulburare anxioasa sau dispozitionala (17).
DEPRESIA POSTPSIHOTICA
IN SCHIZOFRENIE
Tulburarea depresiva postpsihotica din schizofrenie este reprezentata de un episod depresiv major, ce
apare numai in faza reziduala a schizofreniei, imediat
dupa remisia simptomelor din faza activa a episodului
psihotic. Se caracterizeaza prin persistenta simptomelor
negative sau a simptomelor fazei active, dar intr-o
forma atenuata (de ex. credinte bizare, experiente perceptuale neobisnuite). Episodul depresiv major trebuie
sa includa dispozitie depresiva (pierderea interesului
sau a placerii nu pot fi luate in considerare ca alternative la tristete sau dispozitie depresiva). Uneori poate
urma unui interval mai scurt sau mai lung de timp, liber
de simptome psihotice. Pentru diagnosticul depresiei
postpsihotice se exclud simptomele dispozitionale date
de efectele fiziologice ale unei substante de abuz sau de
o conditie medicala generala. De asemenea, trebuie excluse simptomele negative datorate antipsihoticelor clasice - in special fenotiazine depot si cele care raman
dupa controlul simptomelor pozitive. Pentru diagnosticul diferential o atentie deosebita trebuie acordata tulburarii afective bipolare (18,19, 20).
DEPRESIA PE FONDUL TULBURARILOR DE
PERSONALITATE
Psihopatologia afectiva duce la raspunsuri maladaptative. Acestea pot fi considerate consecinta unor
distorsiuni cognitive si a conflictelor produse de dezechilibrul emotional. Totodata ele pot fi interpretate in
context personologic. Cea mai mare problematica afec18

tiva apare in cazul tulburarii de personalitate borderline; ea apare mai frecvent la adolescente si femei tinere, cu un istoric familial de tulburare dispozitionala.
Criteriile de diagnostic DSM IV TR pentru aceasta tulburare indica un amestec de simptome afective si comportamentale. In tipologia diagnostica a tulburarilor
afective la personalitatea borderline intra tulburarea
distimica, ciclotimica, tulburarea afectiva bipolara tip II
precum si o stare mixta. Baza terapeutica a acestor tulburari o reprezinta agentii timostabilizatori, iar evolutia
poate fi marcata de episoade depresive majore
recurente si suicid. In practica clinica trebuie sa ne
indreptam atentia asupra unei atitudini terapeutice competente, vizand tulburarea de dispozitie si punand in
umbra diagnosticul de pe axa II. Constatarile clinice au
demonstrat ca perturbarile personologice dispar odata
cu remisia simptomelor afective. Atunci cand un
pacient "borderline" este diagnosticat cu depresie, iar
raspunsul la ortotimizante este nesatisfacator, se ridica
suspiciunea unei tulburari afective bipolare tip II.
DEPRESIA SECUNDARA AFECTIUNILOR
SOMATICE
Acuzele somatice sunt frecvente in depresie. Perturbarile sistemului vegetativ, consecinta a disfunctiei
hipotalamice din depresie, pot explica simptome precum: palpitatii, sudoratie excesiva, cefalee (21). In anumite cazuri simptomele somatice pot reflecta experiente
halucinatorii. Practicianul trebuie sa acorde o atentie
deosebita acuzelor somatice din depresie, deoarece ele
pot sugera o afectiune somatica preexistenta (22, 23).
Inainte de a diagnostica depresia la pacientul cu
simptome depresive in contextul unei boli somatice,
trebuie sa excludem pseudodepresia, caracterizata prin:
z Afectarea functionalitatii datorata afectiunii
medicale.
z Anorexie si scadere ponderala secundare bolii
somatice.
z Stres si demoralizare secundare spitalizarii.
z Durere si disconfort asociate afectiunii medicale.
z Efecte secundare ale medicatiei.
Simptomele care sustin tulburarea depresiva autentica sunt urmatoarele: anhedonie persistenta, dispozitie depresiva cu plans facil, lentoare sau agitatie psihomotorie, scaderea initiativei, ideatie de devalorizare,
de inutilitate, de culpabilizare si idei suicidare. Depresia poate fi suspicionata si in contextul refuzului pacientului de a primi ingrijire medicala. La pacientii
varstnici cu afectiuni medicale diagnosticul depresiei
are un anumit grad de dificultate. Ei neaga adesea faptul ca sunt deprimati, dar acuza anxietate, oboseala si
tulburari de memorie. Simptomele hipocondriace si durerea sunt frecvente. Uneori poate sa apara un negativism extrem. Daca la un pacient cu afectiune medicala
si depresie secundara o doza mica de antidepresiv
declanseaza agitatie, depersonalizare, iluzii se ridica
suspiciunea unei neoplazii oculte, cu posibila localizare

Revista Romn de Psihiatrie, seria a III-a, vol. IX, nr. 1, 2007

la nivel abdominal sau la nivelul sistemului nervos central.
Factori farmacologici si conditii medicale ce pot
produce sindroame depresive (3, 19):
- Boli neurologice: scleroza multipla, boala Parkinson, boala Huntington, traumatisme craniocerebrale, tumori cerebrale, crize partiale complexe, boala cerebro-vasculara.
- Boli endocrine: hipo si hipertiroidism, hiperparatiroidism, hipopituitarism, boala Addison,
boala Cushing.
- Boli de nutritie: pelagra.
- Boli hematologice: anemia pernicioasa.
- Boli metabolice: diabet zaharat, porfiria acuta
intermitenta.
- Boli cardio-vasculare: infarctul miocardic, bypass coronarian, cardiomiopatii.
- Neoplazii: carcinom pancreatic, sindroame paraneoplazice in adenocarcinoamele pulmonare.
- Boli autoimune: lupus eritematos sistemic,
poliartrita reumatoida.
- Boli infectioase: sifilis tertiar, toxoplasmoza,
pneumonia cu v. Influenza, hepatite virale,
mononuleoza infectioasa, SIDA.
- Boli pulmonare: bronhopneumopatia cronica
obstructiva.
- Boli gastro-intestinale: sindromul de colon iritabil, pancreatita cronica, ciroza.
- Factori farmacologici: interferon, antipsihotice
fenotiazine, cicloserina, vincristina, vinblastina, indometacin.
- Toxine si metale grele: insecticide, taliu, mercur.
La pacientul neoplazic relatia dintre simptomele
depresive sau tulburarea depresiva si procesul canceros
dobandeste o complexitate deosebita. Tulburarea depresiva poate fi o reactie la afectiunea medicala si la
agentii terapeutici specifici sau poate precede debutul
neoplaziei. In acest ultim caz, atat depresia cat si procesul proliferativ pot apare dupa un eveniment de viata
negativ.
Datele epidemiologice au stabilit anumite rate de
prevalenta ale episoadelor depresive majore in functie
de localizarea procesului neoplazic: 50% in cancerul
pancreatic, 22-40% in cancerul orofaringian, 10-32% la
neoplasmul mamar, 13-25% in neoplasmul de colon,
23% pentru cancerele genitale, 17% in cazul limfomului, iar 11% pentru neoplasmul gastric (24).
La pacientii cu transplant de maduva osoasa depresia a fost depistata la 16% (25).
In cazul nonresponsivitatii terapeutice la pacientii
cu tulburare depresiva si tulburare afectiva bipolara cu
ciclare rapida, hipotiroidismul a fost frecvent asociat
(26). Cauza hipotiroidismului in majoritatea cazurilor a
fost tiroidita, sugerand astfel o legatura intre locusurile
de susceptibilitate pentru depresia majora si cele implicate in etiopatogenia tiroiditei. O legatura patogena
poate fi stabilita si intre migrena si tulburarea depresiva majora.

La pacientii cu tulburare depresiva si istoric recent

de stroke riscul mortalitatii este de 8 ori mai mare comparativ cu cei care au suferit un accident vascular cerebral si nu prezinta simptome depresive (27).
Localizarea anatomica a leziunii postAVC are o
semnificatie pentru dezvoltarea ulterioara a depresiei.
Afectarea zonei prefrontale stangi si a ganglionilor
bazali reprezinta factori predictivi pentru declansarea
tulburarii depresive (27). Leziunile emisferei drepte se
asociaza cu dezvoltarea secundara a maniei (28).
Depresia este frecvent comorbida cu boala Alzheimer: 50% din pacientii cu boala Alzheimer indeplinesc
criteriile pentru tulburare depresiva majora sau pentru
tulburare distimica (29). Comparativ cu aceasta valoare
numai 2-3% din pacientii cu Alzheimer dezvolta manie.
Dementa cu aspect cortical din boala Alzheimer se
diferentiaza greu din punct de vedere clinic de patternul subcortical al pseudodementei din depresie. Depresia
poate agrava procesul deteriorativ din boala Alzheimer.
Dintre comorbiditatile endocrinologice relatia
depresiei cu hipotiroidismul are conotatii terapeutice
bine cunoscute : strategia de augmentare cu T3 si T4 in
depresie este bine cunoscuta. Acesti hormoni sunt recomandati si in tulburarea bipolara resistenta la stabilizatori ai dispozitiei, mai ales la subiectii rapid ciclanti
(30, 31). Mecanismul serotoninergic din depresie ar
corela cu variatii ale hormonilor tiroidieni. S-a constatat un raspuns mai redus al TSH in urma stimularii
cu TRH la depresivii respondenti la tratanebt cu fluoxetina, spre deosebire de cei ytayati cu nortriptilina.
Deasemenea nivelele T3, T4 erau scazute la respondentii la tratamentul cu fluoxetina si nortriptilina, iar
raspunsul mai aplatizat al TSH coreleaza cu abuzul de
alcool si severitatea depresiei (32).
Bibliografie
1. Cloninger CR, Martin RL, Guze SB, Clayton PJ. The empirical structure of psychiatric comorbidity and its theoretical significance. In : Maser JD, Cloninger CR (eds) Comorbidity of mood and
anxiety disorders. Washington DC: American Psychiatric Press,
1990, 439 - 462.
2. Hong B, Smith MD, Robson AM, Wetzel RD. Depressive
symptomatology and treatment in patients woth end-stage renal disease, Psychol Med 1987; 17: 185 -190.
3. Dubovsky SL, Buzan R. Mood disorders In: Hales RE,
Yudofsky SC, Talbott JA (eds) Textbook of Psychiatry, 3-rd ed,
Washington: American Psychiatric Press, 1999 , 498-499.
4. Akiskal HS. Anxiety:definition, relationship to depression and
proposal for an integrative model. In: Tuma AH, Maser JD (eds).
Anxiety and the Anxiety disorders. Hillsdale:Erlbaum, 1985: 787-797.
5. Robins LN, Locke BZ, Regier DA. Overview: psychiatric disorders in America. In: Robins LN, Regier DA (eds) Psychiatric disorders in America. New York: Free Press, 1991, 328-366.
6. Kessler RC. Comorbidity of depression and anxiety disorders. In:
Montgomery SA, den Boer JA. SSRIs in Depression and Anxiety- second edition, Chichester, N York : John Wiley & Sons, 2001, 87-102.
7. Kessler RC, Zhao S. The prevalence of mental illness. In :
Horwitz AV, Scheid TL (eds) Sociology of mental health and illness.
New York : Cambridge University Press, 1999, 58 - 78.
8. Merinkangas KR, Angst J, Eaton W, Canino G. Comorbidity
and boundaries of affective disorders with anxiety disorders and substance misuse: results of an international task force. Br J Psychiat
1996 ; 168: 58-67.

19

Laura GHEBAUR, Dan PRELIPCEANU: Tulburarea depresiv secundar n practica clinic psihiatric
9. Murphy JM. Diagnostic comorbidity and symptom cooccurence: the Stirling County Study. In: Maser JD, Cloninger CR
(eds) Comorbidity of mood and anxiety disorders. Washington DC:
American Psychiatric Press, 1990, 153-176.
10. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S. Lifetime and 12-month
prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States:
results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiat 51,
8-19.
11. Kessler RC, Olfson M, Berglund P. Patterns and predictors of
treatment contact after first onset of a psychiatric disorder. Am J
Psychiat 1998; 155: 62 - 69.
12. Weissman MM. Evidence for comorbidity of anxiety and
depression : family and genetic studies of children. In: Maser JD,
Cloninger CR (eds) Comorbidity of mood and anxiety disorders.
Washington DC: American Psychiatric Press, 1990, 349 - 365.
13. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, Heath AC, Eaves LJ.
Major depression and generalized anxiety disorder: same genes (partly) different envirnments? Arch Gen Psychiat 1992; 49 : 716-722.
14. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, Heath AC, Eaves LJ.
Major depression and phobias: the genetic and environmental sources
of comorbidity. Psychol Med 1993 ; 23: 361 - 371.
15. Prelipceanu D. Descrierea clinica a tulburarilor legate de consumul de substante psiho - active. Tratament psihofarmacologic. In:
Prelipceanu D, Voicu V (ed). Abuzul si dependenta de substante psihoactive. Bucuresti : InfoMedica:, 2004, 64-65.
16. Schuckit MA. Drug and alcohol abuse - clinical guide to
diagnosis and treatment, V-th ed. New York: Kluwer Acad. / Plenum
Publ, 2000.
17. Roth M, Gurney C, Garside RF, Kerr TA. Studies in the classification of affective disorders: The relationship between anxiety
states and depressive illness. Br. J. Psychiatry, 1972, 121:147.
18. Coryell W, Winokur G, Shea T, Maser J, Endicott J, Akiskal
HS. The long-term stability of depressive subtypes, Am J. Psychiatry,
1997, 151-701.
19. Akiskal HS. Mood disorders: Clinical features. In: Sadock
BJ, Sadock VA (eds) Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of
Psychiatry- seventh edition, Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2000, 1350-1370.

20

20. Frances A, Manning D, Marin D, Kocsis J, McKinney K,

Hall W, Kline M. Relationship of anxiety and depression.
Psycopharmacology 1992, 106, S82-S86.
21. Bronisch T, Hecht H. Major depression with and without a
coexisting anxiety disorder: social dysfunction, social integration and
personality features. J. Affect Dis, 1990,20 :151-157.
22. Weiss RD, Najavits LM, Mirin SM. Substance abuse and
psychiatric disorders. In: Frances RJ, Miller SI. (eds) Clinical
Textbook of Addictive Disorders, 2 -nd ed, New York : Guilford
Press, 1998, 291-300.
23. Creed F. Assessing depression in the context of physical illness. In: Robertson MM, Katona CLE (eds) Depression and Physical
Illness, Chichester, New York: John Wiley & Sons, 1997,5-20.
24. McDaniel JS, Musselman DL, Proter MR. Depression in
patients with cancer. Arch Gen Psychiatry 1995, 52:89-99.
25. Fann JR, Tucker GJ. Mood disorders with general medical
condition. Current Opinion in Psychiatry 1995, 8:13-18.
26. Franco- Bronson K. The management of treatment-resistant
depression in the medically ill. Psychiatr Clin North Am, 1996,
19:329-350.
27. Morris PLP, Robinson RG, Samuels J. Depression, introversion and mortality following stroke. Aust NZY Psychiatry, 1993,
27:443-449.
28. Berthier ML, Kulisevsky J, Gironell A. Poststroke bipolar
affective disorder: clinical subtypes, concurrent movement disorders
and anatomical correlates. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 1996,
8:160-167.
29. Petracca G, Teson A, Chemerinski E. A double-blind placebo-controlled study of clomipramine in depressed patients with
Alzheimer' disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 1996, 8:270275.
30. Stahl SS. Essential Psychopharmacology, 2-nd ed,
Cambridge Univ.Press, 2000.
31. Fodoreanu L. Elemente de diagnostic si tratament in psihiatrie, Cluj - Napoca, Ed.Universitara "Iuliu Hatieganu", 2006.
32. Gendall KA, Joyce PR, Mulder RT, Luty SE.Thyroid Indices
and Response to Fluoxetine and Nortriptyline in Major Depression .
J of Psychopharmacology, 2003, 17, 4 :431-437