Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Kinetoterapia-Aparatului Respirator PDF
Kinetoterapia-Aparatului Respirator PDF
ELEMENTE DE PATOLOGIE
A APARATULUI RESPIRATOR
I RECUPERAREA PRIN
KINETOTERAPIE
CUPRINS.
INTRODUCERE
1. DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)
1.1. MECANISMELE OBSTRUCIEI BRONHICE.
1.1.1. MECANISME POTENIAL REVERSIBILE
1.1.2. MECANISME IREVERSIBILE
1.2. EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIV
1.3. BRONITA CRONIC
1.4. EMFIZEMUL PULMONAR
1.5. BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV (BPOC)
1.6. ASTMUL BRONIC.
2. DISFUNCIE VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR)
2.1. CLASIFICAREA BOLILOR CU DVR
2.2. FIZIOPATOLOGIA DVR
2.3. PLEUREZIILE
2.3.1. SINDROAME CLINICE N PLEUREZII
2.4. PAHIPLEURITA (SIMFIZA PLEURAL)
3. DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT (DVM)
3.1. PNEUMOCONIOZELE.
3.1.1. PNEUMOCONIOZE CU PERTURBRI FUNCIONALE
PULMONARE INTRICATE
3.1.2. PNEUMOCONIOZE CU OBSTRUCIA CILOR MICI
3.1.3. PNEUMOCONIOZE CU CRETEREA RECULULUI ELASTIC
PULMONAR I SCDEREA CAPACITII DE DIFUZIUNE
4. CHIRURGIE PULMONAR
4.1. DEFICITELE POSTOPERATORII
5. MODALITI DE TESTARE NECESARE PENTRU EVALUAREA STRII
FUNCIONALE A PACIENILOR
6. KINETOTERAPIA METODOLOGIE
6.1. POSTURI RELAXANTE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI
6.1.1. POSTURI DE RELAXARE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI DIN
DECUBIT
6.1.2. POSTURI DE RELAXARE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI
DIN
AEZAT
6.1.3. POSTURI DE RELARE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI DIN
ORTOSTATISM.
6.2. METODE SAU ELEMENTE DE RELAXARE
2
INTRODUCERE.
Plmnul este, fr ndoial, organul despre care s-au acumulat n ultima
perioad cele mai multe idei i date novatoare de fiziologie i fiziopatologie,
concomitent cu dezvoltarea unui arsenal tehnic de investigare, posibil azi de
manipulat doar de specialiti bine calificai. Nu este vorba doar de un ritm de progres
obinuit n medicina modern, ci de o preocupare direcionat a corpului medical i a
cercettorilor spre o patologie care se contura i lua amploare ca un corolar a nsi
eforturilor umanitii de a se moderniza, de a deveni tot mai civilizat, de a tri mai
bine i mai comod. Industrializarea, chimizarea i urbanizarea ntregii viei s-a fcut
i continu s se fac prin plata unui tribut uneori prea sever din partea organismului,
n primul rnd a aparatului respirator i cardiovascular.
Statisticile din ntreaga lume semnaleaz de mult schimbrile survenite att n
structura morbiditii prin boli respiratorii, ct i locul frunta ocupat de bolile
cronice respiratorii att ca indice de prevalen, ct i ca indice de gravitate.
Aparatul respirator este, dup aparatul locomotor, a doua localizare de
suferin a omului; plmnul este dup aparatul cardiovascular, a doua cauz de
pensionare de boal sub 50 de ani; este a treia, a patra cauz de mortalitate, cca. 40%
din insuficienele cardiace au de fapt la baz cordul pulmonar; n sfrit, plmnul
cost cel mai mult societile de asigurri pentru boal.
Se justific aadar, pe deplin interesul crescnd pentru studiul funciei i
patologiei respiratorii, ca i pentru o nou atitudine n ceea ce privete asistena
medical a celor diagnosticai cu afeciuni respiratorii. Astzi nu se mai poate accepta
c o simpl prescripie medicamentoas, o reet, ca i cteva recomandri terapeutice
fcute ntr-un cabinet, ar putea avea vreun efect de fond asupra deficitului funcional
cronic al acestor bolnavi. Eventual, acestea ar putea rezolva pentru moment un puseu,
o exacerbare temporar a fenomenelor clinice. Bolnavului cu infirmitate respiratorie
determinat de o afeciune cronic i este necesar un ansamblu de msuri
complementare i progresive, care s vizeze ameliorarea condiiei clinice i a
condiiei fizice globale, a problemelor psihologice i a consecinelor socioeconomice. Toate acestea reprezint de fapt asistena de recuperare.
Asistena de recuperare a infirmului respirator cade n primul rnd n sarcina
specialitii de pneumoftiziologie, care prin reprofilarea unor paturi din reeaua
sanatoriilor de tuberculoz a creat o baz de spitalizare i pentru bronhopulmonarul
cronic netuberculos, ca i pentru sindroamele posttuberculoase. n acelai timp,
pentru dispensarizarea tuberculozei se creeaz treptat i evidena deficienilor
respiratori nebacilari.
Medicina intern continu n fapt s acopere marea majoritate a internrilor i
tratamentelor puseelor acute a bronhopulmonarilor cronici, neputnd ns s le
realizeze programe de recuperare medical.
Chirurgia toracic, neurologia, ortopedia, reumatologia sunt specialiti care
interfereaz cu deficitul respirator prin disfuncia ventilatorie restrictiv instalat n
diverse boli care in de domeniul lor. n marea majoritate a cazurilor ns, aceste
4
Efectele clinice
Normal.
Probe funcionale anormale; semne clinice minore, fr
dispnee semnificativ.
Dispnee la eforturi mari; poate munci, dar nu n profesii
foarte solicitante.
Dispnee la efort fizic moderat (urcat scara, mers mai repede).
Poate munci doar eznd.
Dispnee la eforturi reduse. De obicei, inapt de munc.
Hipercapnic.
Invaliditate total. Prognoz rapid nefavorabil. Cordul, de
obicei decompensat.
stimuleaz secreia de mucus determinnd hipertrofie,
hiperplazie glandular.
stimuleaz
receptorii
din
submucoas,
crescnd
reactivitatea bronic accentund spasmul bronic.
poluarea atmosferei (oxid de hidrogen, nitrii, oxid de sulfat, praf,
ozon), profesiuni n mediu cu praf: minerit, materiale plastice,
bumbac, mturtori de strad etc.
Infecii bronitice repetate cu bacterii hemofil, inflamaii,
pneumococ, virusuri.
factorii genetici: Ig A secretorie sczut, deficit de 1
antitripsin (cazul fibrozei chistice).
Morfopatogenez:
n condiii patologice, crete concentraia de glicoproteine din mucus, fr s
apar i modificri calitative. Concomitent crete i cantitatea de componente serice
i fluid tisular din expectoraie, datorit exsudrii de plasm i edemului structurilor
bronice. n bronita cronic se hipertrofiaz nti glandele bronice, dup care crete
numrul celulelor mucipare din epiteliu att n bronhiile mari ct i n cele mici.
Hiperplazia elementelor mucipare din bronhiole se nsoete i de apariia tulburrilor
funcionale datorit calibrului lor redus. ntre hipertrofia glandular i hiperplazia
celulelor mucipare nu exist ntotdeauna un paralelism. Aceasta explic i faptul c
nu ntotdeauna se poate face o corelaie ntre cantitatea i durata produciei de sput i
gradul de perturbare funcional. Astfel, sunt bolnavi care expectoreaz mult fr s
aib tulburri majore, n timp ce la alii care produc o cantitate mic de sput,
predomin sindromul funcional. Infeciile bacteriene dau secreiei un aspect
mucopurulent sau purulent, nsoindu-se de distrucii ale pereilor bronhici i
bronhiolari. Mai trziu, mucoasa bronhiilor mari devine purpurie, catifelat sau
granular (mucoas hipertrofic) sau subire, palid i neted, cu pliuri cenuii
longitudinale i transversale (mucoas atrofic).
n bronita cronic se produc modificri importante care intereseaz n msur
variat diversele structuri parietale: epiteliul mucociliar, fibrele elastice i de colagen,
fibrele musculare, glandele muco-seroase i cartilajele. n epiteliu diminueaz
numrul de celule ciliate i crete numrul de celule mucipare.
Procesul reparator const n formarea de esut fibrogranulativ i cicatriceal.
Cicatrizarea cilor aeriene mici are de obicei un caracter focal, dnd natere la
stenoze multiple i obstrucia bronhiolelor. Unele bronhii mici i bronhiole
respiratorii pot fi distruse total, altele se subiaz i se dilat.
Dup tipul lezional, se descriu urmtoarele forme:
Forma distructiv fibrozant pur intereseaz toate elementele
parietale.
12
Forma distructiv fibrozant cu hipertrofia elementelor mucosecretorii (forma mixt) - intereseaz n general celulele mucipare
din epiteliu i glandele sero-mucoase.
Forme supurative - caracterizate prin infiltrate granulocitare
abundente cu sau fr abcedare. Ele survin ca un puseu infecios acut
n cursul bronitei cronice sau reprezint un stadiu evolutiv n
cazurile de bronit supurat, urmat de organizarea cicatriceal.
Dup nivelul localizrii leziunilor, bronitele cronice se clasific n:
Bronita trunchiurilor mari (forma proximal) privete
ramurile primitive, segmentare i subsegmentare. n bronhiile mari,
ngroarea mucoasei reduce foarte puin calibrul, neantrennd de
obicei un proces obstructiv.
Bronita ramurilor cartilaginoase distale (forma mijlocie)
intereseaz bronhiile pn la cel mult a zecea generaie.
Bronita ramurilor terminale (forma distal) intereseaz
bronhiolele pn la a 23-a generaie.
Anatomoclinic i fiziopatologic:
hipersecreia de mucus este dat de creterea n grosime a stratului
glandular submucos n bronhiile mari.
metaplazia celulelor caliciforme n broniole.
inflamaia cronic a cilor aeriene determinnd edem,
hipertrofie urmat de fibroz peribronic ce predispune la infecii
repetate, la nivelul bronhiilor mari = bronit cronic simpl,
apare bronhospasmul localizat la nivelul cilor bronice mici.
manifestat dup 40 ani n infeciile bronice apare dispneea.
Manifestri clinice:
1. Bronit cronic simpl (aprut la pacieni pn n 40 de ani):
tuse de diminea (toaleta bronic),
expectoraie,
nu are dispnee,
testele ventilatorii sunt normale,
la examenul obiectiv apar specific raluri bronice.
2. Bronita cronic recurent purulent:
sindrom bronic cronic mai prelungit,
expectoraia mucopurulent,
episoade de pusee acute mai frecvente.
3. Bronita cronic obstructiv:
sindrom obstructiv pozitiv,
dispnee progresiv cu expir prelungit,
raluri,
wheezing,
sunt prinse bronhiile mici,
exist semne de hiperinflaie pulmonar,
13
Radiologic prezint:
hipertransparen pulmonar generalizat,
orizontalizarea i lrgirea spaiilor intercostale.
EKG:
voltaj, unda P > de 2,5 mm n DII, DIV,
voltaj sczut al QRS, verticalizarea QRS.
Diagnosticul diferenial cu:
afeciuni pulmonare cronice ce au sindromul de hiperinflaie
pulmonar;
bronita cronic obstructiv, unde predomin sindromul bronitic;
astmul bronic cronic sever;
emfizem:
CLINIC
VRSTA
Tuse
Instalarea tusei
RADIOLOGIC
Sputa
Dispneea
Murmur vezicular
Raluri
Habitus
Infecii recurente
Transparen
pulmonar
Desen pulmonar
Diafragm
Raport
cardiotoracic
Spaiul retrosternal
FUNCIONAL
Complian static
Presiune
inspiratorie
maxim
Coef. de retracie
Capacitate de
difuziune
Volum rezidual
TIP
TIP BRONITIC
EMFIZE
MATOS
55 75 ANI
ocazional
dup instalare
dispneei
redus, mucoas
constant
atenuat
rare
slab, astenic
rare
45 65 ANI
aproape constant
nainte de instalarea
dispneei
abundent, purulent
variabil
normal
frecvente
normal, gras, picnic
frecvente
crescut
disprut n manta
cobort, aplatizat
< 1/2,5
hipertransparent
> 1/2,5
normal sau
transparen crescut
normal sau crescut normal sau
micorat
mic
<3
mic
crescut foarte mult
20
crescut
normal
deseori important
Ventilaie
crescut
Hipoxemie cronic mic sau moderat
Hipercapnie
cronic
rareori
frecvent
Raporturi V/Q
predomin valorile
predomin valorile
ventilaie/perfuzie crescute
reduse
Presiunea arterial normal sau uor
deseori net crescut
pulmonar
crescut
Cord pulmonar
cronic
rar
frecvent
Hematocrit
< 50%
> 50%
Toleran la efort
relativ bun
sczut
Simptomatologie: dup 40 ani apare
tuse,
expectoraie,
dispnee progresiv.
VEMS-ul scade n medie cu 40 80 ml /an. (VEMS este sperana
de via n BPOC.)
fibroza chistic,
emfizem panacinar sever,
afeciuni ale cutiei toracice.
Complicaiile BPOC sunt:
astm bronic adevrat,
frecvente pneumonii,
broniectazii care determin cord pulmonar cronic.
Prognostic: din punct de vedere clinic, ventilator.
Semnele clinice:
n respiraie apare tahipneea cu expir prelungit, diafragmul
coboar putnd deveni imobil,
cianoz n repaus, tahicardie, aritmie, EKG-ul artnd hipertrofia
ventriculului drept;
Semnele neuropsihice:
apatie,
schimbarea ritmului circadian somn veghe.
Semnele ventilatorii:
VEMS sub 1 l, sub 50 %, bolnavii supravieuiesc 4 ani de la
diagnostic. Cnd apare cordul pulmonar 50 % decedeaz. Bolnavii se
examineaz zilnic 1 3 luni.
Tratamentul: se administreaz mucolitice, antibiotice, bronhodilatatoare, O2,
antiinflamatoare.
Profilactic:
profilaxia bronitei cronice eliminarea fumatului, evitarea
polurii, schimbarea locului de munc, tratamentul infeciilor
bronice pulmonare (prin chimioterapie), spirografie periodic (la
scderea peste 30 ml/an a VEMS-ului bolnavii au risc crescut)
Dezobstrucia bronhic scderea secreiei bronice, scderea
spasmului, scderea edemului, combaterea infeciei, ameliorarea
dezechilibrelor acidobazice dac exist.
Mijloace terapeutice:
reducerea iritaiei bronice i a cantitii de mucus (evitarea
fumatului, mestecatului de gum),
eliminarea factorilor poluani (utilizarea aerosolilor).
Profilaxia infeciilor:
se fac vaccinri antigripale, antivirale Amantadina,
tratarea factorilor infecioi cu Ampicilin 2g/zi, Amoxicilin,
Tetraciclin, Doxicilin 1 tablet/zi, Eritromicin Claritromicin 2
tb/zi, (de rezerv: Gentamicin, Cefalosporine). Tratamentul dureaz
> de 10 zile. Prednison 40 mg/24 ore;
creterea eliminareii secreiilor bronice prin: hidratare minim
2l/zi ap (expectorant bun), mucolitice (au efect de ameliorare a
sputei i ruperea dopului de mucus ce obstrueaz bronhia)
22
Fiziopatologie:
Se produce obstrucia cilor aeriene ce au trei componente:
1. Spasm al musculaturii netede;
2. Edemul mucoasei;
3. Secreia bronic.
Apar tulburri variabile, cu modificri maxime n accesul astmatic.
n criza de astm:
1.
Se modific mecanismele pulmonare astfel:
scade fluxul expirator maxim,
cresc volumele pulmonare statice fr s se modifice
difuziunea,
scade capacitatea vital forat, CVF sub 50 %,
VEMS sau FEV1 (FEV1 ; FEV2 ; FEV3 = volum expirator
forat sau VEM = volum expirator maxim la 0,5 secunde, 1 2
3 secunde) scade cu 20 30 %,
VR (volumul rezidual) crete.
2.
Nu se modific schimbul de gaze pulmonare.
3.
Funcia cardiac n criz poate fi modificat minim, sau n accesul
sever, pot aprea tulburri severe.
Tabloul clinic:
Astmul se prezint sub trei aspecte principale:
A. astm cu accese intermitente;
B. astmul cronic;
C. starea de ru astmatic.
A. Astmul cu accese intermitente, n forma tipic, prezint dispnee
paroxistic, iar la tineri poate apare forma alergic ce se instaleaz n zeci
de minute.
Caracteristici ale crizei:
dispneea paroxistic de tip expirator care survine recidivant pe
fondul unei evoluii cronice,
senzaie de sufocare, care se instaleaz brusc, oblignd bolnavul
s ia poziia de ortopnee,
Criza apare:
deseori noaptea (tonus vagal) - crete hiperreactivitatea bronic,
scad catecolaminele.
la expuneri de alergeni specifici, infecii respiratorii, stress, emoii
psihice, efort.
uneori apare sub form minim de scurt durat sau dup efort,
alteori poate exista pauze asimptomatice sptmni sau chiar luni.
Factorii favorizani: microclimatul anotimpul umed, aer poluat.
Tabloul clinic:
accesul poate fi precedat de hidroree nazal,
cianoz de tip central,
29
Evoluie i complicaii.
Astmul bronic este o afeciune cronic cu evoluie imprevizibil. Vindecarea
este rar, posibil eventual n astmul profesional i cel infantil.
Astmul cu accese intermitente se trateaz doar n timpul crizelor frecvente, n
cazul crizele rare nu se trateaz. Folosirea cortizonului abuziv determin apariia
complicaiilor: pneumotorax spontan, pneumomediastinul sau crize severe, ex.
insuficiena respiratorie sever. evolund cronic pn la cord pulmonar cronic.
Tratamentul:
Obiectivele terapiei sunt trei:
1. Controlul manifestrilor acute (criza);
2. Prevenirea exacerbrilor;
3. Meninerea funciilor pulmonare ct mai aproape de normal.
Se aplic:
A. Educarea i informarea bolnavului;
B. Controlul mediului i triggerilor astmatici (acioneaz conjugat cu
factorii etiopatogeni ce induc astmul);
C. Tratamentul farmacologic;
D. Imunoterapia.
Tratamentul farmacologic:
I.
medicaie bronhodilatatoare,
II.
medicaie antiinflamatoare,
III.
alternative terapeutice.
I. Bronhodilatatoare: - cu aciuni diferite:
a.) agoniste, 2 adrenergice:
cu durat scurt: 2 ore - Izoproterenol.
Cu durata medie: 4-6 ore - Salbutamol, Terbutanil (Bricanil),
Fenoterol (Berotec).
Cu durat lung de aciune: 12 ore - Salmeterol, Formoterol.
Folosirea celor cu durat medie, produce relaxarea fibrelor musculare bronice,
inhib eliberarea de mediatori din mastocite i amelioreaz funcia mucociliar.
32
Se folosesc:
pe cale inhalatorie: pompe (se elibereaz cantitate fix), bolnavul
fiind nvat s-l foloseasc corect: dou pufuri la intervale de maxim
3-4 ore. n cazul acceselor zilnice: 3-4x/zi. Se poate administra
preventiv n cazul efortului fizic. (Atenie! Este considerat substan
de dopaj la sportivi).
Pe cale oral efectul este mai lent, prezentnd ns i mai multe
efecte secundare: tahicardie, palpitaii, tremur, nervozitate, aritmii,
etc. Administrate abuziv produc chiar moartea.
b.) Metilxantinele au efect bronhodilatator mai slab, sunt mai accesibile i mai
ieftine - Teofilina, Aminofilina - administrate oral sau intravenos, determin
inhibarea fosfodiesterazei avnd efect bronhodilatator mediu. Poate fi administrat
regulat i profilactic. Bronhodilataia apare la 10-15 min. Ca medicament principal
avem Xantinul.
c.) Anticolinergice sunt: Atropina, Atrovent, care inhalate scad secreia
mucoasei.
II. Antiinflamatoarele sunt mprite n patru grupe:
1. Corticosteroizi: au eficacitate patogenetic, influennd componenta
inflamatorie. Acioneaz clasic pe calea sistemic n starea de ru astmatic
i astm bronic sever:
intravenos 2ml/kg corp 1000 mg/24 ore.
preparat oral Prednison 40-60 mg/zi 2-3 sptmni, reducnduse progresiv.
inhalator aerosoli, nebuhaler (nebulizare). Beclometazon,
Triamcinolon, Flurisonide, Budosenide de 2x/zi, 1-2 pufuri. Nu au
efect general doar local candidozic. (Dup utilizare se folosete
gargar cu bicarbonat).
2. Cromoglicat disodic; este un antiinflamator nesteroidian, folosit n
prevenia astmului alergic.
3. Nedocromil sodic; (Tilade) se folosete n profilaxia astmului alergic la
copii i tineri.
4. Antileucotriene. Montelucast Singulair 10 mg. o tablet seara.
III. Terapia alternativ: Ketotifen (Zadifen), Metotrexat, sruri de aur,
Hidroxicloradina.
Imunoterapia este:
nespecific cu gamaglobuline;
specific administrarea n doze crescute de alergen bolnavi
sensibili luni de zile, ani de zile la tineri i copii.
Se evit: beta blocantele, sedativele, tranchilizantele, mucoliticele
inhalatoarele. n cazurile grave se face ventilaie asistat (intubaie).
Tratamentul balneofiziokinetoterapeutic:
se face speleoterapie, saline la 2/3 din astmul bronic cronic.
Efecte favorabile se obin la Slnic Prahova, Trgu-Ocna, Ocna Dej.
33
Readaptarea la efort.
Reinseria socio-profesional.
fumatul
tipul muncii
regimul de via
alimentaia
evitarea alergenilor.
ALGORITM DE ABORDARE KINETIC.
n faza de criz.
34
posturare ntr-o postur relaxant i facilitatoare a respiraiei ct
mai adecvat;
35
traumatismul craniocerebral;
come diverse;
poliomielita;
sindromul Guillain-Barr;
tetraplegia;
paralizia frenicului;
miastenia gravis;
37
distrofia muscular progresiv;
miotonia;
miozite;
creterea important a travaliului ventilator (prin boli ale peretelui
toracic sau ale plmnului).
Redm mai jos o schem general patogenic a DVR.
suprancrcare
mecanic a sistemului
scderea forei
motorii
crete
travaliul ventilator
compensare
reflex
scderea volumului curent
compensare
chimic
hipoventilaie
40
alveolar
Metabolic:
- policitemie
- volum sanguin crescut
- acidoz
hipercapnie
hipoxie
Cardiovascular:
- HT pulmonar
-debit cardiac crescut
- CPC
- insuficien cord drept
- aritmii
Cerebral:
- presiune intracranian crescut
- confuzie
com
41
Elementele de baz:
junghi toracic,
febra,
dispneea,
matitatea i submatitatea,
frecturi pleurale,
abolirea murmurului vezicular,
radiologic apar umbre costomarginale.
Sindromul pleural; Se produce prin acumulare de lichid n marea cavitate
ntre cele dou foie pleurale.
simptome:
n pleureziile uscate (pleurite),
durere toracic, junghi
n pleurezia exudativ;
tuse seac iritativ;
dispnee; limitarea respiraiei din cauza durerii sau coleciei
pleurale mari.
semne:
La inspecie:
42
eventual bombarea regiunii bazale n acumulri masive;
n anumite boli datorit n primul rnd nsi rspndirii bolii n sine care a
determinat sechela i n al doilea rnd etiologiei propriu-zise a bolii.
Sechela, o dat constituit, nu are un profil particular al bolii cauzatoare ci se
manifest printr-un aspect clinic comun, propriu sechelei n sine.
Deci, orice pleurezie poate ajunge la simfiz, dup cum orice proces agresiv
(operator, traumatic) poate termina n acelai mod.
Anatomia patologic. Aderenele dintre cele dou foie pleurale prezint
aspecte foarte variate. Unele sunt formate din membrane, altele din langhete care
delimiteaz spaii libere, cu multiple cloasonri. Dac la nceputul constituirii sunt
laxe, cu timpul se transform n esut dur, fibros, ca o sudur perfect ntre foiele
pleurale ngroate prin acelai esut. Cele dou foie formeaz o coc cu o grosime de
civa centimetrii care nmanoneaz plmnul ca o carapace. esutul fibros modific
structura anatomic a plmnului, a peretelui toracic i a altor organe din jur,
determinnd leziuni importante n structura limfaticelor i a vaselor sanguine. Aceste
pahipleurite sunt irigate n special de vasele intercostale, iar limfaticele plmnului se
unesc cu cele ale peretelui toracic. Fibroza se ntinde n parenchimul pulmonar i
determin adesea broniectazii. Cele mai multe dintre simfize au un caracter
despecificat, dar n unele cazuri n special n cele consecutive tuberculozei se
gsesc leziuni, uneori cu potenial activ, alteori chiar n evoluie lent.
Cu timpul pot apare lame i plci calcifiate sau pungi pleurale cu pereii n
totalitate calcifiai. Un oarecare rol l au talcul i azbestul n etiologia acestor
depuneri de calciu. Calcificrile se pot complica n timp prin formarea de pungi
supurative bacilare sau cu piogeni banali i cu perei calcari. De remarcat c pereii
ngroai ai unor pungi vechi, care se menin dup abandonri de pneumotorax intra
sau extrapleural, sau chiar pungile calcificate, se pot maligniza.
Aspect clinic. Simfiza pleural este considerat pn la un punct dat ca un
proces de vindecare normal al unui proces inflamator sau al unor agresiuni
(hemotorax, pneumotorax spontan sau traumatic) i care, n aceste condiii, este
dorit i de medic i de bolnav. Simfiza este dorit ct mai limitat i se acioneaz n
acest sens pentru moderarea ei n cursul bolii propriu-zise, declanatoare.
Uneori procesul patologic scap de sub controlul medical i pe ndelete se
constituie o simfiz, o pahipleurit grav sub raport anatomic, funcional i cu
potenial evolutiv, imprevizibil ctre pungi de empiem cu perei calcari sau chiar
ctre malignizare.
Debutul este greu de precizat dac nu se beneficiaz de
dosarul bolii iniiale i timpii evoluiei. n perioada de stare semnele
fizice se pun n eviden pregnant n simfizele importante cnd se
constat de la inspecie, aa cum spune Lennec: Par, s fie aplecai
pe partea afectat toracele manifest o ngustare evident pe
aceast parte coastele sunt mult mai apropiate unele de altele,
umrul mult mai jos dect cel opus, muchii, n special marele
pectoral prezint un volum mai mic, coloana vertebral se arcuiete
puin n decursul timpului, datorit obinuinei bolnavului de a
menine aplecat partea afectat (A. Dufourt i J. Brum).
52
3.1. PNEUMOCONIOZELE.
Definiie: acumularea de pulberi (praf) n plmni i reaciile tisulare
consecutive inhalrii acestora, pulberea constituind un aerosol format din particule
solide, neanimate (anorganice).
Particulele inhalate pot fi:
inerte, acumulndu-se n plmn fr a declaa o reacie fibrogen
(pneumoconioze de acumulare, necolagene, cum sunt baritoza,
sideroza, stanoza);
citotoxice, care distrug macrofagele alveolare producnd reacii
fibrogene (pneumoconioze sclerogene, colagene, ca silicoza);
55
57
BISINOZA
Definiie: bisinoza sau pneumoconioza cu praf vegetal textil (bumbac, cnep,
in, iut) se manifest la nceput prin clasicul semn al febrei de luni adic prin
apariia semnelor pulmonare:
tuse,
wheezing,
59
dispnee,
opresiune toracic, la reluarea lucrului dup o perioad de absen.
Semnele dispar dup ncetarea lucrului.
Acest tablou clinic, justific prerea c la baza lui st:
spasmul i
edemul cilor aeriene periferice.
Debitele expiratorii maxime sunt reduse. Medicaia beta-adrenergic previne
instalarea obstruciei. Cu timpul, reversibilitatea fenomenului obstructiv dispare i se
instaleaz DVO cronic, cu VR crecut, cu perturbarea V/Q i apariia insuficienei
respiratorii. De remarcat c bisinoza, dei prezint o evident tulburare funcional,
are o imagine radiologic pulmonar normal.
3.1.3. PNEUMOCONIOZE
CU CRETEREA RECULULUI ELASTIC PULMONAR I
SCDEREA CAPACITII DE DIFUZIUNE.
Azbestoza, aluminoza i berilioza (prin pulberi minerale), ca i plmnul de
fermier (prin pulberi organice), reprezint grupa pneumoconiozelor cu creterea
reculului elastic pulmonar i scderea capacitii de difuziune.
Se caracterizeaz prin:
scderea CV;
scderea complianei;
scderea capacitii de difuziune.
AZBESTOZA
Definiie: este o fibroz pulmonar interstiial difuz determinat de inhalarea
de fibre de azbest (praf respirat) cu sau fr reacie a pleurei viscerale i/sau a celei
parietale.
Azbestul este denumirea generic a unor silicai de magneziu hidratai
caracterizai prin structur cristalin filamenoas (fibre). Se prezint sub dou forme:
forma buclat (serpentine asbestos) crizofil, alb, varietate care
reprezint 90 95% din azbestul folosit n industrie;
amfibol, reprezentat de crocidolit (azbest albastru), amosit (azbest
brun), principalele categorii, precum i de antofilit, tremolit i
actinolit.
Azbestoza apare consecutiv expunerii prelungite la inhalare de azbest, riscul
fiind prezentat la extrasul in mine sau la prelucrarea industrial (fabricarea
materialelor din azbest sau incluznd i azbest, mai ales n produsele de construcie,
azbociment, pentru izolare termic, hidric i fonic, diverse produse necesare pentru
piese folosite n industria de automobile, filtre pentru industria chimic i alimentar
etc.).
Limita admisibil de contaminare, obinuit situat sub 5 fibre de azbest de 5
m lungime pe mm nu este ntotdeauna respectat.
60
BERILIOZA.
Apare la muncitorii expui la pulberile de beriliu. Berilioza este mai mult dect
o pneumoconioz pentru c beriliul este un toxic pentru organism, n mediu acid
atacnd enzimele celulare. La nivelul plmnului, poate determina o berilioz acut
o pneumonie chimic, ce apare dup cteva sptmni de expunere.
Pneumoconioza propriu-zis este berilioza cronic, ce formeaz granuloame
inflamatorii cu procese fibrotice interstiiale. Leziunile amintesc sarcoidoza, cu care
61
4. CHIRURGIE PULMONAR.
Abordarea chirurgical a plmnului s-a extins n mod deosebit pe de o parte
datorit posibilitilor de a investiga n mod complex funcia plmnului, putndu-se
astfel aprecia preoperator viitoarea capacitate funcional respiratorie postoperatorie,
iar pe de alt parte datorit dezvoltrii tehnicilor de anestezie i reanimare, ca i
desigur, a tehnicilor chirurgicale.
63
Testul lumnrii.
La o distan oarecare de gur, bolnavul ine o lumnare aprins n care sufl
ncercnd s in aplecat flacra fr ca aceasta s se sting. Cu ct distana de gur
a flcrii este mai mic cu att sindromul obstructiv este mai sever. Ameliorarea lui
permite distanarea. De asemenea, o cronometrare a timpului ct flacra este
71
Capacitatea vital
Format din volumul curent (VC) + volumul inspirator de rezerv (VIR) +
volumul expirator de rezerv (VER) realizat printr-o inspiraie maxim urmat de o
expiraie maxim, variaz ca valoare n funcie de vrst, sex i gabaritul individului
(nlime, suprafa corporal, greutate).
Pe baza a mii de determinri la indivizii sntoi, s-a ajuns la stabilirea unor
valori standard teoretice, n funcie de vrst sex nlime, alctuind-se tabele cu
aceste valori sau nomograme sau formule de predicie
Capacitatea vital actual (determinat) a pacientului trebuie raportat la
valoarea standard i numai astfel apreciat. O scdere mai mare de 20% denot CV
patologic i trebuie interpretat ca atare. Scderea CV denot limitarea posibilitilor
de cretere a expansiunii toracice, pulmonare sau ambele, deci imposibilitatea
creterii ventilaiei pe minut (la efort) care doar prin frecven mai poate face fa
solicitrilor; ceea ce mrete enorm travaliul ventilator.
Se prefer nregistrarea "capacitii vitale forate" (CVF) i nu CV simpl.
Dup un inspir maxim se execut un expir maxim dar ct mai rapid performat.
n mod normal CV i CVF sunt egale, dar n bolile severe bronho pulmonare
CVF este mai mic. Semnificaia patologic a CVF este aceeai cu a CV.
Volumul expirator maxim pe secund
Dintre debitele ventilatorii (volum / timp) VEMS este parametrul spirografic
cel mai important. El reprezint volumul de aer expirat n prima secund printr-un
expir forat, dup un inspir maxim, adic reprezint volumul de aer al primei secunde
dintr-o capacitate vital forat.
VEMS, ca i CV, au valori standard la care raportm valorile actuale obinute
la spirograf.
n general, ntr-o jumtate de secund se expir 50% din CVF, ntr-o secund
70 75% din CVF, n 2 secunde 95% iar n 4 secunde CVF complet.
VEMS arat rezistena pe cile aeriene (bronit, astm) sau scderea retraciei
elastice a parenchimului (emfizem) fr s poat deosebi deci cauza sindromului
obstructiv. De asemenea nu poate preciza nici dac rezistena crescut la flux este
dat de compresibilitatea bronhic n expir (obstrucie dinamic, fenomenul de
supap) sau alte cauze de obstrucie intraluminale.
Sadoul a artat c un VEMS foarte sczut (sub 1200 ml sau sub 40 35% din
valoarea teoretic) este aproape sigur nsoit de hipoxemie, deci exist insuficien
pulmonar.
VEMS este testul cel mai folosit pentru diagnosticul disfunciei obstructive. Se
spune c VEMS sub 70% din valoarea lui teoretic este patologic i arat sindromul
obstructiv. Aceasta este parial adevrat, dar numai n cazul n care CV este normal
sau aproape normal. n prezena unui sindrom restrictiv cu o CVF sczut, VEMS va
apare de asemenea sczut n raport cu valoarea sa standard, deci nu exist sindrom
obstructiv, dar raportat la CVF este normal adic atinge 70 75% din CVF.
VEMS este deci interpretat ca test dinamic, corespondent al CVF.
73
VEMS x 100/CV
VEMS x 100/CV indicele Tiffeneau; corect ar fi VEMS/ CVF% adic
procentul din capacitatea vital forat, reprezentat de expirul din prima secund.
Se consider c un raport mai mic de 70% este patologic i exprim existena
unui sindrom obstructiv.
Dup J. Morris i colaboratorii analiza CVF i a raportului VEMS/CVF%
definete tipurile de disfuncie ventilatorie, aa cum se vede n TABELUL 3 I 4
precum i gradul acestor disfuncii.
TABELUL 3. TIPURILE DE DISFUNCII VENTILATORII.
CVF
Normal
Normal
Sczut
Sczut
VEMS/CVF %
Normal
Sczut
Normal
Sczut
Interpretare
Normal
Disfuncie obstructiv
Disfuncie restrictiv
Disfuncie mixt
Disfuncie obstructiv
VEMS/CVF %
Normal
Uoar
Medie
Sever
70%
61% - 69%
45% - 69%
45%
Disfuncie restrictiv
CVF/CVF
standard
%
80%
66% - 79%
51% - 65%
50%
pulsul n minutele 2; 4; i 6.
respiraia 30/minut.
n vederea antrenrii la efort se utilizeaz 70 80% din capacitatea de
travaliu, obinut prin testare la efort.
74
intensitii,
duratei n timp.
Antrenamentul la biciclet ergometric ncepe cu o putere standard de 40 W,
adaptndu-se durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului.
edina este format din dou reprize, cu pauz ntre ele, timp n care pacientul
nu va cobor de pe biciclet.
Repriza de pedalare dureaz de la 3 minute la 10 minute, iar pauza avnd
durata edinei. Ajuns la 10 minute de pedalare se ncepe creterea wattajului pn la
dublarea lui (80 W) dup care se rmne la aceast putere i se va creste durata
reprizei pn la 20-30 minute.
6. KINETOTERAPIA METODOLOGIE.
6.1. POSTURI RELAXANTE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI.
75
B) DECUBIT LATERAL
CAPUL
sprijinit pe o pern mic sau un sul la nivel cervical.
TRUNCHIUL
77
la orizontal cifozat;
ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea prii de la capul
patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 300-400, antebraele ncruciate la nivelul
abdomenului,
flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului,
relaxate pe lng corp,
relaxate, n abducie de 600-800.
MEMBRELE INFERIOARE
ntinse unul peste cellalt.
genunchii flectai la 900,
genunchii flectai la 600,
oldurile i genunchii flectai,
unul ntins, unul flectat.
6.1.2. POSTURI DE RELAXARE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI DIN
AEZAT.
A) AEZAT N PAT
CAPUL
uor flectat.
TRUNCHIUL
uor cifozat;
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 300-400, antebraele ncruciate la nivelul
abdomenului,
flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului,
relaxate pe lng corp.
abduse i flectate menin genunchii.
MEMBRELE INFERIOARE
ntinse, sub genunchi o pern care flecteaz uor genunchii, picioarele cu
degetele n sus se sprijin pe un suport,
coapsele flectate, genunchii flectai la 900 cu plantele pe pat,
coapsele flectate, genunchii flectai la 600 n sprijin pe o pern, plantele
pe pat,
n poziia turcete,
unul ntins, unul flectat.
B) AEZAT N PAT CU SPRIJIN POSTERIOR
CAPUL
78
uor flectat.
TRUNCHIUL
uor flectat;
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 300-400, antebraele ncruciate la nivelul
abdomenului,
flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului,
relaxate pe lng corp,
braele n abducie de 300-400 , uor flectate, minile pe coapse,
braele n abducie de 500-600 ,antebraele n sprijin pe coapse.
MEMBRELE INFERIOARE
flectate, cu taloanele pe sol.
E) AEZAT PE SCAUN CU SPRIJIN POSTERIOR
CAPUL
n uoar flexie.
TRUNCHIUL
sprijinit de perne, poziionate ntre coloana vertebral uor cifozat i
sptarul scaunului
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 300-400, minile stau sprijinite pe coapse
flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului,
relaxate pe lng corp.
MEMBRELE INFERIOARE
flectate, cu taloanele pe sol.
F) AEZAT PE SCAUN CU SPRIJIN ANTERIOR (o mas)
CAPUL
uor flectat.
TRUNCHIUL
uor cifozat;
MEMBRELE SUPERIOARE
braele n abducie de 600-800, flectate la 90, antebraele ncruciate pe o
pern pe suprafaa de sprijin.
braele n abducie de 600-800, flectate, un antebra pe o pern pe
suprafaa de sprijin, cellalt sprijin capul.
braele n abducie de 600-800, flectate, antebraele pe o pern pe
suprafaa de sprijin, sprijin capul.
MEMBRELE INFERIOARE
flectate, cu taloanele pe sol.
Cteva variante pe care de asemenea le-am indicat:
80
81
Expresia de relaxare este astzi foarte frecvent utilizat att de corpul medicosanitar, ct i de marele public, dar din pcate este puin aplicat i mai ales foarte
puin corect aplicat. Relaxarea a devenit o metod de mare valoare, utilizabil n
profilaxia bolilor ca i n tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas
al unui program de recuperare.
n mod cu totul deosebit, pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o
metod terapeutic de mare importan uneori de nenlocuit.
OBIECTIVE ale relaxrii:
nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda ventilatorie;
mbuntete
starea
psihoemoional
a
bolnavului, fiind indisolubil legat de psihoterapie;
Se descriu dou tipuri metodologice de relaxare:
A. Relaxarea extrinsec n care rezolvarea strii de tensiune este media dat
de un factor extern pacientului, ceea ce creeaz o stare de dependen a acestuia de
factorul extern.
n aceast categorie ntr:
terapia medicamentoas (timolepticele, sedativele, miorelaxantele,
neuroplegice, etc.);
masajul sedativ, miorelaxant;
aparatajul relaxator;
hipnoz;
Dup cum se vede, toate sunt metode utilizate n practica medical n funcie
de specialitatea terapeutului (internist, fizioterapeut, psihiatru). Dezavantajul acestor
metode este poziia pasiv pe care o are pacientul fa de terapia relaxatoare, ceea ce
i face s nu se produc de fapt o adevrat relaxare. Hipnoza din acest punct de
83
Brusc cu un ouf pronunat n timpul expirului se abandoneaz
membrul superior, lsndu-l s cad. Se caut s se intuiasc noua senzaie,
linitea total cinetic din membrul, comparativ cu starea de contracie
din faza anterioar.
Timp de un minut se expir rar i amplu, comparnd mental senzaiile diferite
din timpul celor dou faze ale exerciiului, apoi se repet.
n general se ncepe cu 2-3 exerciii pentru fiecare membru superior, apoi 2-3
exerciii cu ambele simultan.
Se trece la membrele inferioare, unul apoi ambele.
86
87
INDICAIILE DRENAJULUI.
A. pacienii din serviciile de chirurgie:
profilactic i pentru a nva tehnica drenajului preoperator;
atelectazii postoperatorii;
pacienii supui ventilaiei artificiale prelungite;
ncrcare bronhic postanestezie;
B. pacienii din serviciile medicale:
bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar, mucoviscidoz;
bronhopneumopatii inflamatorii acute;
atelectazii pulmonare;
pacieni cu ventilaie artificial prelungit;
C. pacienii din serviciile de neurologie:
bolnavii paralizai imobilizai la pat;
bolnavii comatoi;
CONTRAINDICAIILE DRENAJULUI.
urgene medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator
(pneumotorax, corp strin intrabronhic, embolie pulmonar, edem
pulmonar, etc.);
dureri sau alte tulburri care mpiedic colaborarea pacientului;
Exist o serie de situaii n care drenajul se poate executa numai n poziii
modificate:
pacientul este foarte dispneic;
pacienii obezi;
pacientul n decubit dorsal cu o pern la nivel cervical;
n decubit lateral pe partea heterolateral, trunchiul uor rotat intern,
membrul superior n antepulsie, articulaia scapulohumeral n rotaie
extern, o pern sub bazin va ridica trunchiul inferior deasupra orizontalei.
Kinetoterapeutul n partea dreapt a pacientului, avnd minile aezate cu
degetele rsfirate pe partea anterioar la nivelul toracelui inferior, execut vibraiile
din timpul expirului.
Tapotamentul pe partea posterioar la nivelul lobului inferior drept sau stng.
13. Drenajul lobilor inferiori partea posterioar.
92
se st drept;
decubit ventral;
Exerciiul 3: decubit lateral, patru poziii, cte 10-15 secunde:
decubit dorsal;
se roteaz trunchiul spre stnga pivotnd pe umrul stng, umrul
drept ajungnd la 450, membrele inferioare ntinse cu degetele n sus.
nceperea expirului, naintea deschiderii glotei, astfel nct presiunea
intratoracic va crete la peste 100 mm Hg;
97
deoarece este mult mai mic dect rezistena peretelui toracic conta creia
lupt musculatura intercostalilor.
Respiraia crete ventilaia bazelor pulmonare, crete capacitatea
respiratorie maxim i capacitatea vital, mrete schimbul gazos.
Se influeneaz ntoarcerea venoas prin modificarea presiunii intratoracice i intra-abdominale n timpul activitii de ridicare i coborre a
cupolelor diafragmatice.
Respiraia diafragmului are un rol psihoterapeutic asupra bolnavului
respirator.
Tehnica reeducrii respiraiei diafragmatice este de fapt educarea unei
respiraii abdominale care prin jocul presiunii intra-abdominale s faciliteze
mobilizarea ampl a cupolelor diafragmului.
107
ritmul cardiac (peste 110 120 bti/min.) sau apariia unei
aritmii;
109
110
BIBLIOGRAFIE SELECTIV.
Wilson J. D., Braunwald E., Isselbacher K. J., Petersdorf R. G., Martin J. B., Fauci
A. S. & Root R. K. (1991) Harrison s Principles of Internal Medicine. Vol.I.
McGraw-Hill. Inc. New-York.
113