Carte Reumatologie 2009

EUGENIA ROULESCU
KINETOTERAPIA N RECUPERAREA
AFECIUNILOR REUMATOLOGICE
Editura Universitaria
CRAIOVA, 2009
Refereni tiinifici:
Prof.univ.dr. Elena Taina Avramescu
Prof.univ.dr. Ligia Rusu
Roulescu Eugenia
CUPRINS:
CAPITOLUL I Evaluarea clinico-funcional n bolile reumatice
1.1. Noiuni introductive.......................................................................................
1.2. Clasificarea bolilor reumatice ..............................
1.3. Semiologia articulaiilor................................................................................
1.4. Examenul clinic n bolile reumatice..............................................................
1.5. Explorarea paraclinic..................................................................................
5
5
8
14
20
CAPITOLUL II Reumatismele inflamatorii i infecioase

2.1. Reumatismul articular acut (RAA)................................................................
2.2. Poliartrita reumatoid (PR)...........................................................................
2.3. Spondilita anchilozant (SA)........................................................................
23
27
36
CAPITOLUL III Reumatismele degenerative - artrozele

3.1. Definiie........................................................................................................
3.2. Etiopatogenie...............................................................................................
3.3. Clasificarea artrozelor..................................................................................
3.4. Tablou clinic.................................................................................................
3.5. Examene paraclinice....................................................................................
3.6. Forme clinice ale artrozei.............................................................................
3.7. Tratamentul recuperator n artroz..........................
45
45
47
49
50
51
60
CAPITOLUL IV Reumatismele abarticulare

4.1. Definiie........................................................................................................
4.2. Afectrile musculare (mialgii i miozite).......................................................
4.3. Periartritele...................................................................................................
4.4. Epicondilitele........................
4.5. Tendinitele i tenosinovitele.........................................................................
4.6. Bursitele.......................................................................................................
4.7. Algodistrofiile simpatice................................................................................
74
74
76
85
87
88
89
CAPITOLUL V Kinetoterapia n principalele sindroame reumatologice

5.1. Umrul reumatismal
5.1.1. Particulariti anatomofuncionale ale umrului....
5.1.2. Examenul obiectiv al umrului..............................................................
5.1.3. Patologia umrului reumatismal............................................................
5.1.4. Tratamentul kinetic de recuperare al umrului reumatismal.................
5.1.5. Programe kinetoterapeutice..................................................................
5.2. Cotul reumatismal
5.2.1. Particulariti anatomofuncionale ale cotului
5.2.2. Examenul obiectiv al cotului..................................................................
91
92
93
94
100
103
104
5.2.3. Patologia cotului reumatismal...............................................................

5.2.4. Tratamentul kinetic de recuperare al cotului reumatismal....................
5.3. Mna reumatismal
5.3.1. Particulariti anatomofuncionale ale minii.
5.3.2. Examenul obiectiv al minii...................................................................
5.3.3. Patologia minii reumatismale..............................................................
5.3.4. Tratamentul kinetic de recuperare al minii reumatismale....................
5.4. oldul reumatismal
5.4.1. Particulariti anatomofuncionale ale oldului..
5.4.2. Examenul obiectiv al oldului................................................................
5.4.3. Patologia oldului reumatismal.............................................................
5.4.4. Tratamentul kinetic de recuperare al oldului reumatismal...................
5.5. Genunchiul reumatismal
5.5.1. Particulariti anatomofuncionale ale genunchiului.
5.5.2. Examenul obiectiv al genunchiului........................................................
5.5.3. Patologia genunchiului reumatismal.....................................................
5.5.4. Tratamentul kinetic de recuperare al genunchiului reumatismal...........
5.6. Piciorul reumatismal
5.6.1. Particulariti anatomofuncionale ale gleznei i piciorului..
5.6.2. Examenul obiectiv al gleznei i piciorului..............................................
5.6.3. Patologia piciorului reumatismal...........................................................
5.6.4. Tratamentul kinetic de recuperare al piciorului reumatismal.................
5.7. Patologia reumatismal a coloanei vertebrale
5.1.1. Particulariti anatomofuncionale ale rahisului.
5.7.2. Examenul obiectiv al rahisului...............................................................
5.7.3. Patologia reumatismal a rahisului.......................................................
5.7.4. Etiopatogenia i tabloul clinic al herniilor de disc lombare....................
5.7.5. Tratamentul kinetic de recuperare n afectrile discovertebrale...........
5.7.6. Programe kinetoterapeutice n patologia discovertebral.....................
Bibliografie........................
105
106
111
112
115
117
118
123
127
128
129
130
130
140
141
142
146
152
156
158
159
160
164
169
173
176
178
182
189
201
Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice
CAPITOLUL I
EVALUAREA CLINICO-FUNCIONAL N BOLILE REUMATICE
1.1. NOIUNI INTRODUCTIVE

Reumatologia este o ramur a medicinei interne, o disciplin care se
ocup cu studiul i tratamentul bolilor sistemului osteoarticular acute sau
cronice de cauze diverse, afeciuni nsotite de durere, tumefacie i impoten
funcional, afectnd de obicei articulaiile. Cuvntul reumatism deriv de la
cuvantul grec ,,rheuma - ,,curgere. Bolile reumatice se caracterizeaz prin
leziuni inflamatoare sau degenerative ale esuturilor conjunctive articulare sau
periarticulare. Aceste boli au etiologie variat i evoluie cronic.
Din punct de vedere biomecanic sistemul articulaiei singulare poate fi
considerat ca unitate morfofuncional a aparatului kinetic (T.Sbenghe).
Structurile sau componentele sistemului articulaiei singulare sunt: osul,
cartilajul, ligamentul, tendonul (denumite componenta rigid articular),
articulaia sinovial, muchiul, receptorul senzitiv i neuronul. Ca urmare, din
punct de vedere clinic i terapeutic, bolile reumatice pot include afectri ale
acestor structuri dar se deosebesc de manifestrile pseudoreumatice ale altor
boli care pot afecta articulaia.
Stabilirea unui diagnostic precoce i corect precum i instituirea unui
tratament adecvat sunt principalii factori de care depind remisiunea sau
stabilizarea procesului evolutiv al bolii reumatismale, evitarea complicaiilor i a
sechelelor invalidante, infirmitatea prematur a bolnavului. Un rol determinant
n diagnosticarea unei boli reumatice, alturi de examenul aparatului
locomotor, l are examenul clinic complet al celorlalte aparate i sisteme,
integrnd astfel suferina reumatic n contextul clinic general.
1.2. CLASIFICAREA BOLILOR REUMATICE
La nivel mondial s-au elaborat numeroase clasificri ale bolilor
reumatice, pe baza mai multor criterii: clinic, etiologic, patogenetic. Unele
dintre aceste clasificri grupeaz bolile reumatice bazndu-se pe aspecte
5
unilaterale i fr aplicabilitate practic. Desi termenul de reumatism a devenit

aproape sinonim cu suferina articular", trebuie s se precizeze totui c
exista i forme de reumatism nearticulare (abarticulare), atunci cnd sunt
afectate esuturi conjunctive i musculare periarticulare.
De aici i cea mai acceptabil clasificare, care mparte reumatismul ca
boal, n doua mari categorii, i anume: articular i nearticular (sau
abarticular).
Reumatismul articular cuprinde doua grupe mari, i anume:
- reumatisme inflamatorii i infecioase - artritele;
- reumatisme degenerative - artrozele.
Artrozele sunt afeciuni neinflamatoare ale articulaiilor, care se
caracterizeaz prin deteriorarea cartilajului articular nsoit de leziuni
hipertrofice ale extremitilor osoase. Suferina artrozic poate fi
monoarticular sau poate afecta un numr crescut de articulaii (poliartroze).
Este cea mai frecvent boal reumatic, incidena acesteia crescnd odat cu
vrsta (mai frecvent ntre 50 i 75 de ani); femeile sunt mai frecvent
interesate, comparativ cu barbaii (2/1). Artrozele nu sunt nsoite de semne
generale i nici de leziuni extraarticulare.
Reumatismul abarticular poate fi definit ca fiind suferina inflamatorie a
prilor moi periarticulare: muchi, tendoane, ligamente, burse. n funcie de
structura afectat, se descriu periartrite, fibrozite, tendinite, entezite, bursite,
epicondilite.
Cea mai frecvent utilizat clasificare este cea propus de Asociaia
American de Reumatologie (ARA):
A)
B)
C)
D)
E)
I.Poliartritele de etiologie necunoscut:

Artrita reumatoid;
Artrita reumatoid juvenil;
Spondilita ;
Artrita psoriazic;
Sindromul Reiter.
E)
F)
G)
H)
I)
II.Bolile esutului conjunctiv:

Lupusul eritematos sistemic;
Periartrita nodoas;
Sclerodermia;
Polimiozitele i dermatomiozitele;
Alte boli ale esutului conjunctiv.
6
J)
K)
L)
M)
N)
O)
III.Reumatismul articular acut

IV.Bolile articulare de tip degenerativ (artrozele)
V.Reumatismul abarticular:
Fibrozitele;
Sindroamele de disc intervertebral;
Miozitele i mialgia;
Tendinitele, peritendinitele (bursitele);
Tenosinovitele;
Fasciculitele;
P) Sindromul de tunel carpian.

Q)
R)
S)
T)
U)
V)
W)
VI.Artrite manifeste, ntlnite frecvent n cursul altor afeciuni:

Sarcoidoza;
Sindromul Henoch-Schonlein;
Colita ulceroas ;
Ileita terminal;
Boala Whipple;
Sindromul Sjogren;
Psoriazis.
VII.Artrite secundare unor ageni bacterieni cunoscui.

VIII. Artrite traumatice sau secundare unor boli neurologice:
X) Artrite posttraumatice;
Y) Sifilisul teriar (artropatia tabetic);
Z) Siringomielia;
AA) Sindromul umr-mn;
BB) Tulburri statice.
IX.Artrite asociate cu tulburri endocrine i metabolice:
CC) Diabetul;
DD) Ocronoza;
EE) Hemofilia;
FF) Hemoglobinopatii;
GG) Agammaglobinemie;
HH) Boala Gaucheer
II) Hiperparatiroidismul;
JJ) Acromegalia;
KK) Hipotiroidismul;
LL) Hipovitaminoza C;
7
MM) Xantomantoza.
X.Tumori:
NN) Sinoviomul;
OO) Sinovita viloas pigmentar;
PP) Tumori ale tendoanelor;
QQ) Tumori primitive juxtaarticulare;
RR) Metastazele;
SS) Leucozele;
TT) Mielomul multiplu;
UU) Tumori benigne articulare.
XI.Artrite n cursul bolilor alergice i al reaciilor medicamentoase:
VV) Artritele secundare alergenelor specifice;
WW) Artritele medicamentoase (hidrazinoftalazina).
XII.Artritele ntlnite n bolile congenitale:
XX) Sindromul Marfan;
YY) Maladia Ehlers-Danlos;
ZZ) Boala Hurler;
AAA) Displazia congenital a oldului;
BBB) Boala Morquio.
XIII. Alte artrite din:
CCC) Amiloidoza;
DDD) Necrozele aseptice ale oaselor;
EEE) Sindromul Behcet;
FFF) Condrocalcinoza;
GGG) Eritemul multiform;
HHH) Eritemul nodos;
III) Osteopatia hipertrofic;
JJJ) Osteocondrita juvenil;
KKK) Osteocondrita disecant.
1.3. SEMIOLOGIA ARTICULAIILOR
Semiologia reprezint interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul
de a diagnostica ct mai corect i mai repede. Semiologia se folosete de
termeni ca: simptome, semne, sindroame, la care se adaug investigaiile
paraclinice care sunt intite pentru susinerea diagnosticului.
8
Simptomele au un caracter subiectiv, fiind relatte de bolnav, sunt

variabile de la caz la caz, dup modul de percepie i nu ntotdeauna au o
traducere obiectiv (tumefacie, redoare articular etc.).
Semnele sunt manifestri obiective produse de boal, observate de
pacient i evaluate de medic sau terapeut prin propriile simuri (edem, cldur
local, cracmente, msurtori de lungimi i circumferine).
Sindromul reprezint un grup de simptome i semne, care exprim o
stare patologic, care au mecanism fiziopatologic comun, permit prin
nsumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare
se fac investigaiile complementare paraclinice ct mai posibil intite. Concluzia
care rezult din analiza simptomelor, semnelor i confirmarea prin analize ne
ndrum spre un diagnostic care poate fi i un sindrom.
Patologia articular netraumatic este cunoscut clinic ca boal
reumatismal, etiologia fiind foarte vast (infecii, colagenoze, boli endocrine,
digestive, neurologice, dermatologice, degenerative). Diagnosticul bolilor
reumatismale se bazeaz pe anamnez, examen clinic (inspecie, palpare),
evaluare funcional (analitic testing articular i muscular, i global scale
i indici specifici articulari sau n funcie de tipul bolii), explorri paraclinice (de
laborator i imagistice).
Sindromul inflamator este reprezentat de totalitatea perturbrilor
biologice ce traduc prezena unei inflamaii n organism. Semnele i
simptomele prezente n patologia reumatismal sunt:
durerea (dolor) este o acuz subiectiv; important este localizarea,
iradierea, caracterul durerii, prezena s n repaus sau nu, influenarea sau nu

de medicaie,
tumefacia (tumor) este mrirea de volum a articulaiei (edem),
senzaia de cldur local (calor) este o senzaie resimit de pacient
sau decelat clinic la palpare,
roeaa tegumentelor supraiacente (rubror),
impotena funcional (functiolesa) este efectul celor menionate
anterior.
Dup numrul de articulaii implicate, afectarea reumatismal poate fi
de tip:
monoartrit (artrit infecioas, artroz)
oligoartrit (artrita reactiv)
poliartrit (poliartrita reumatoid PR, poliartroze).

9
SEMNE I SIMPTOME IMPORTANTE N BOLILE REUMATICE

a. Durerea
Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care mbrac
aspecte diferite ca loc de apariie, intensitate, caractere i evoluie.
Mecanismul fiziopatologic al durerii n afeciunile aparatului locomotor este
complex i n mare parte necunoscut.
Caracterele durerii reumatismale:
este cel mai frecvent simptom ntlnit n patologia reumatismal,
este un simptom complex ce include componente elementare afectivoemoionale i motivaionale rezultate din experiena individual,
n cadrul evalurii ei se menioneaz : localizarea; iradierea; condiiile de
apariie (factorul declanator micarea perulungit, ortostatismul,
urcarea/coborrea scrilor); condiiile de calmare (ameliorare, repausul);
intensitatea (severitatea descris de pacient); durata (minute/ore); ritmul
(zi/noapte sau primvar/toamn); simptome asociate (grea, vrsturi);
calitatea durerii (ca o arsur sau ca o lovitur de pumnal); impactul durerii
asupra calitii vieii,
ntrebrile frecvente utilizate n anamnez: unde?, cnd?, de cnd?,
cum?, ct?,
durerea poate fi :
- acut (,,semnal de alarm): recent instalat cu debut brusc; necesit o
evaluare rapid i atent; uneori poate fi sever (luxaie, fractur, leziune
muscular sau tendinoas);
- cronic (semn caracteristic bolilor cronice): ntrebrile de mai sus se
aplic n evoluia cronologic (cnd a fost prima dat, ce a fcut, ce tratament
a urmat, a cedat sau nu, apare progresiv sau nu, se acutizeaz); asociaia cu
medicamente antalgice sau alte medicamente specifice; trebuie aflat substratul
etiologic n aceste situaii.
durerea poate fi de intensitate variabil (vie n artritele acute, moderat n
artroze), obinuit intensificat de micri, deseori meteorosensibil
(accentuat n anotimp friguros, ameliorat n cel cald), simetric sau nu, cu
sediu fix sau caracter migrator, nsoit sau nu de semne de inflamaie
articular (roea, tumefacie, cldur local, impoten funcional).
Durerea pe care o acuz bolnavul poate avea urmtoarele
caracteristici: neptoare, usturtoare, arztoare, lancinant, sfietoare sau
10
pulsatil. Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca

evoluie, bine localizat sau difuz, vie sau surd, superficial sau profund.
Durerea profund cu origine n organele aparatului locomotor poate fi
nabuit, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat,
deoarece tinde s iradieze.
Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul poate sugera de la
nceput diagnosticul. Astfel, daca bolnavul acuza o durere lombar mai veche,
care la un moment dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz ntr-unul din
membrele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii de disc. Dac
durerea este fugace i cuprinde alternativ diferite articulaii, ne vom gndi la un
reumatism poliarticular. Daca apare, cnd la un genunchi, cnd la celalalt i se
nsoteste de hidartroza, bolnavul prezint o hidrartroz intermitent. Adesea nu
trebuie uitat faptul c durerea, fiind iradiat, poate s ndrepte atenia
examinatorului asupra unei alte regiuni decat cea bolnav (n coxartroz
durerea iradiaz frecvent n genunchi).
b. Redoarea articular
Se prezint sub forma unei rigiditi dureroase sau nu, care jeneaz
abilitile funcionale ale pacientului, micarea fcnd articulaia temporar
nefuncional sau imobil; apare frecvent n poliartrita reumatoid (redoare
matinal, dimineaa la trezire) i n artropatii degenerative (artroze).
Limitarea amplitudinii de micare (AM) se poate referi la micarea
activ, micarea pasiv sau pasiv i activ.
Redoarea (stiffness) reprezint dificultatea de a realiza micarea unui
segment, dar aceast micare se poate realiza.
Limitarea de micare arat c mobilizarea se realizeaz doar pe o
parte a AM normale.
Adeseori, limitarea propriu-zis de micare este consemnat ca
redoare. Redoarea n forma ei cea mai sever poate s nu permit micarea,
dar insistnd i executnd cteva micri "de nclzire" se va obine AM
normal. Tipul cel mai caracteristic de redoare este cea rezultat n cadrul
fenomenului de tixotropie.
Flexibilitatea se definete ca fiind amplitudinea maxim de micare
ntr-o articulaie sau serii de articulaii, realizat cu ajutorul unui kinetoterapeut
sau cu ajutorul unui echipament. Este diferit la nivelul diverselor articulaii.
Tipuri de flexibilitate:
11
flexibilitatea dinamic (sau kinetic) reprezint AM maxim ce se

obine printr-o micare activ, abilitatea de a realiza o micare prin contracie
muscular i aezarea unui segment ntr-o anumit poziie.
flexibilitatea stato-activ (sau activ) este AM maxim realizat printr-o

micare activ meninut voluntar (prin contracie izoton) la acest nivel prin
contracia agonitilor i sinergitilor i prin ntinderea antagonitilor.
flexibilitatea stato-pasiv (sau pasiv) reprezint AM maxim,

meninut ntr-o poziie extrem prin propria greutate corporal, cu ajutorul
unui asistent sau a unui echipament.
Factorii limitativi ai flexibilitii:
Influenele interne - care in de tipul de articulaie, rezistena n interiorul

articulaiei, structura osului, elasticitatea esutului muscular, tendonului,
ligamementelor.
Influene externe - care depind de temperatura mediului, momentul zilei

n care se face evaluarea, procese patologice, vrst, sex, abilitatea de a
executa anumite micri.
Cei mai importanti factori de care depinde flexibilitatea sunt structura
osului, masa muscular, excesul de esut gras, esutul conjunctiv. Acesta din
urm este element important n determinarea flexibilitii, poate fi alungit odat
cu esutul muscular.
Flexibilitatea poate fi dezvoltat prin exerciii de for cu stretching al
esutului conjunctiv i muscular, important fiind combinarea celor dou tipuri
de exerciii. De aceea se recomand ca exerciiile de for s fie ncheiate cu
stretching i invers.
c. Impotena funcional
Poate fi:
- parial permind o oarecare mobilizare, care se face ns cu dificultate
(artroze),
- total, imobiliznd complet bolnavul (artrite acute).
Poate s intereseze un segment de membru n totalitate sau mai multe
membre.
Cauzele impotenei funcionale sunt multiple: ntreruperea continuitii
osoase sau a formaiunilor musculotendinoase care executa micarea,
blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reacia antalgic n urma unui
traumatism sau a unei afeciuni dureroase, leziunile nervilor spinali sau
leziunile sistemului nervos central etc.
12
d. Tumefacia articular
Edemul, simptom frecvent ntalnit n marea majoritate a afectiunilor
aparatului locomotor, se prezint sub cele mai variate forme. Deosebirile se
refer la sediu, ntindere, mobilitate, duritate i nuana tegumentului.
Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot mpari n mai
multe categorii, bine difereniate din punct de vedere etiopatogenic:
edemul inflamator apare sub aciunea procesului inflamator; se

datoreste hiperpermeabilitatii capilare, acidozei tisulare i insuficienei
dinamice limfatice i se caracterizeaza prin roeaa, cldura i tumefacie.
edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ngroarea

excesiv a esutului subcutanat i nlocuirea aproape complet a esutului
adipos cu vase limfatice lrgite. Este dur, nedureros i nsoit de o stare
general bun. ntalnim asfel de edeme n elefantiazisul congenital sau
dobndit.
edemul posttraumatic apare ca urmare a reaciilor circulatorii reflexe

datorate traumatismului, cu att mai evident, cu ct regiunea traumatizat este
mai puin nvelit n esuturi moi. n treimea inferioara a gambei i a
antebraului, edemul este uneori att de intens, nct atrage i apariia
flictenelor. Edemul posttraumatic apare ca o consecin a vasodilataiei active
sau pasive, a creterii permeabilitii capilarelor, precum i interveniei a
numerosi ali factori, cum ar fi: viteza ncetinit a fluxului sanguin, aciditatea i
temperatura local, condiiile specifice chimice ale mediului i concentraia
ionilor de calciu.
edemul necrotic apare n tabes, siringomielie etc, n urma paraliziei

vasomotorilor; troficitatea esuturilor sufer prin perturbrile inervaiilor pereilor
vasculari.
edemul de staz este un edem limfatic, datorat stazei limfatice i

insuficientei valvulare limfatice. Presiunea ridicata i staza limfatica deschid
conducte limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente i care nu pot s faca fata
nevoilor circulatorii. Edemul de fereastra, care apare la nivelul ferestrelor
aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de staza.
e. Hipotrofia i atrofia muscular
Semne importante, hipotrofia i atrofia muscular nsoesc de regul
afeciunile aparatului locomotor. Musculatura, i mai ales grupele musculare
mari, cum sunt cvadricepsul i deltoidul, se atrofiaz rapid n orice afeciune
care limiteaza micarea, nsoite de repaus prelungit. Simpla imobilizare
13
spontan sau terapeutic a unui segment, oblignd muschii la inactivitate, se

manifest prin apariia atrofiei musculare.
De obicei atrofia muscular poate fi cu uurint pus n legatur cu o
afeciune bine precizata a aparatului locomotor. Uneori ns, mai ales n cadrul
atrofiilor musculare ntinse, diagnosticul diferential se complica. De aceea este
necesar s ne orientm i asupra atrofiilor de origine neuromuscular. Aceste
atrofii pot s aiba o origine neurologic (pareze, paralizii) sau distrofic
(miopatic). Boli neurologice, endocrine, metabolice, generale sau
osteoarticulare, musculare primitive pot afecta principalul organ al motricitii,
muchiul.
f. Tulburrile de sensibilitate
Bolnavul poate s acuze uneori existena unor tulburri subiective ale
sensibilitii, sub forma unor diverse senzatii pe piele, n muschi, mucoase, n
trunchiurile nervoase (parestezii, disestezii, senzatii anormale, amorteli,
furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente n polinevrite, scleroza
multipl, tabes pot s apara i n cervicartroze, hernii de disc sau alte afeciuni
ale aparatului locomotor.
1.4. EXAMENUL CLINIC N BOLILE REUMATICE
1.4.1. Anamneza
Vrsta i sexul sunt de o importan deosebit, influennd forma clinic
(poliartrita reumatoid a copilului sau spondilita la femei).
Antecedentele heredo-colaterale
Dei nu ntotdeauna o boal reumatismal este recunoscut ca fiind familial,
totui exist o relaie evident n ceea ce privete guta, artrozele i chiar
poliartrita.
Antecedentele personale
n acest sens sunt semnificative infeciile de focar: amigdaliene, nazale,
dentare, tulburri de static, manifestri alergice, litiaza renal sau biliar, care
pot constitui cheia diagnosticului pentru reumatismele secundare infecioase,
instalarea modificrilor degenerative, boala lupic, metastaze osoase, guta etc.
Condiiile de via i munc
Umezeala, frigul, alimentaia deficitar sau n exces pot individualiza boala
reumatismal.
Istoricul bolii
Decelarea primelor simptome de boal i vechimea afeciunii constituie un
14
indiciu preios, chiar dac nu se ncadreaz n tabloul obinuit al afeciunii.

Istoricul trebuie s lmureasc asupra modului n care a debutat afeciunea acut, subacut sau cronic.
n mod clasic, afeciunile de tip inflamator debuteaz insidios, cu simptome
minore i evoluie progresiv.
1.4.2. Examenul obiectiv
1.4.2.1. Examenul general, pe aparate i sisteme
Examenul general precede n mod obligatoriu examenul aparatului
osteo-articular. Astfel, tipul constituional, constituia endocrin ne pot explica
diversele forme clinice. Paloarea tegumentar ne poate orienta ctre o
metastaz osoas, dup cum nodulii subcutanai, periolecranieni, bursita
olecranian sau tofii gutoi pot susine diagnosticul de poliartrit sau gut.
Starea de nutriie se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului
celular subcutanat i a celui muscular; se examineaz prin efectuarea
semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului i prin raportul greutatenlime. Semnificaiile patologice ale strii de nutriie constau n aprecierea
ngrrii sau slbirii excesive. Slbirea excesiv a unui individ este un semn
de gravitate a unei boli i poate constitui un simptom pentru el. Caexia
reprezint starea excesiv de slab a unui bolnav i poate apare n carene
alimentare, boli endocrine, stenoza piloric, boli toxico-infecioase grave,
cancere, boli psihice, etc. Obezitatea sau ngrarea excesiv apare n caz de
supraalimentaie sau n dezechilibre endocrine i predispune la ateroscleroz,
HTA, infarct miocardic, artroze, deficiene respiratorii, etc.
Examenul pe aparate i sisteme: vom reine existena unei cardiopatii,
nefropatii, splenomegalii, limfadenopatii.
1.4.2.2. Examenul obiectiv al articulaiilor
Se refer la volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea ariculaiilor i la
esuturile periarticulare.
Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n
cazul artritelor (inflamaii articulare).
Cldura local - prin palparea comparat a articulaiilor simetrice.
Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere
spontan, la micare i limitarea mobilitii articulare. Tumefacia articular
apare n artrite i poate realiza aspecte diverse semnificative pentru bolile
nsoite de modificri articulare (reumatism articular acut, poliartrita
reumatoid, artrite reactive, lupus eritematos sistemic, boli de colagen).
15
Tumefierea articulaiilor poate fi provocat de acumulare de lichid n cavitatea

articular, n special la articulaiile mari, genunchi, lichidul evideniindu-se clinic
prin semnul denumit ocul rotulian .
Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de
sodiu n jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit
gut.
Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i
prin micrile active sau pasive efectuate de pacient.
Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n
artrite sau n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic).
Deformarea osteo-articular poate fi produs prin distrucii ligamentare, mriri
osoase, subluxaii, contracturi musculare.
Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale
articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii
unei artculaii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau
semianchilozei articulare.
Limitarea micrilor poate s apar prin cauze intraarticulare (distrugeri de
cartilaj articular cu prezena de corpi strini intraarticulari -osteofite hipertrofice,
sinovite proliferative sau bogat exudative) sau prin cauze extraarticulare
(scurtri tendinoase, capsulite retractile, spasme musculare).
La mobilizarea articulaiilor se pot auzi zgomote anormale cracmente sau
crepitaii articulare ce pot apare n artroze sau n distrucii ale suprafeelor
osoase care particip la formarea articulaiilor. Crepitaiile fine sunt date de
frecarea suprafeelor articulare ce prezint eroziuni superficiale ale cartilajului
i esut de granulaie, iar cele groase sunt produse de modificri profunde ale
structurii cartilajului.
Metodologia examenului articular:
Indiferent de articulaie se va pstra aceeai metodologie - inspecie, palpare,
mobilizare activ i pasiv. Inspecia i palparea se fac de obicei concomitent.
Bolnavul, aezat n decubit dorsal, este examinat ncepnd cu membrele
superioare n mod centripet: mini, coate, umeri, cutia cranian, faa; urmeaz
n ordine: articulaiile temporomandibulare, segmentul cervical, segmentul
dorsal, segmentul lombar, articulaiile sacroiliace, sacrul, coccisul.
Membrele inferioare sunt examinate n mod centrifug: old, genunchi, picior.
Regulile examenului articular sunt: privete (inspecteaz), simte
(palpeaz), mobilizeaz, msoar i compar cu partea opus.
16
Inspecia poate demonstra: mrirea de volum a articulaiilor datorat

revrsatului lichidian n cavitatea articular (hidartroz, hemartroz) edemului
periarticular, ngrorii capsulosinoviale sau mririi capetelor articulare
(osteofite); hiperemia (local); atitudini vicioase antalgice ale articulaiilor
(genunchi var sau valg etc., cifoz, scolioz, lordoz); alte modificri: circulaie
venoas i tegumente albe (n "tumora alb" a osteoartropatiei TBC),
echimoze sau plgi (n traumatisme).
Palparea se execut att cu ntreaga palm ct i cu vrful degetelor; se
palpeaz succesiv tegumentele, esutul celular subcutanat, tendoanele i
muchii, epifizele articulare i bursele seroase periarticulare.
Mobilitatea articular activ (micri articulare efectuate de bolnav) i pasiv
(micri articulare efectuate de terapeut, cu blndee, n sensul fiziologic),
urmrete prezena i intensitatea durerii, gradul de amplitudine al micrilor
(redus n artrite i artroze, pierdut n anchiloze i exagerat n sindromul
Marfan), apariia de "cracmente" i dificultatea n mers. Mobilizarea articular
este contraindicat n artritele acute piogene (intensific mult durerea),
hemartroza hemofilic (mrete gradul hemartrozei) i n artropatiile prin
fractur (poate disloca capetele fracturate).
Examenul minii are o mare valoare orientativ, patologia de tip
inflamator, degenerativ i abarticular fiind bine distinct la acest nivel. La
degete trebuie evaluat aspectul i mobilitatea articulaiilor interfalangiene i
metacarpofalangiene, sensibilitatea la palpare ca i aspectul unghiilor i al
zonei periunghiale. Dac apar parestezii n degete, putem s ne orientm
asupra unei suferine locale cu compresia nervului median n tunelul carpian.
Examenul minii poate evidenia urmtoarele modificri patologice: creterea
volumului minii, n acromegalie; tumefieri digito-articulare simetrice i
proximale (poliartrita reumatoid) sau asimetrice i distale (artroze, guta,
psoriazis); deviaia ulnar a degetelor cu deformarea lor n gt de lebd, sau
butonier n poliartrita reumatoid; atrofia muscular, n boli neurologice;
eritemul palmar, n hepatita cronic i ciroza hepatic; modificri ale unghiilor;
contractura Dupuytren (retracia aponevrozelor palmare cu fixarea minii n
flexie), n ciroza hepatic alcoolic; degetele hipocratice; nodulii Heberden (n
artroz) - noduli mici (bob de mei), situai pe faa dorsal a articulaiei
interfalangiene distale (n special pe index i medius), nedureroi cu pielea
suprajacent de aspect normal; nodulii Meynet (n RAA), situai pe feele de
extensie ale articulaiilor mari i sub pielea proas a capului; degete lungi i
17
subiri ("arahnodactilia") n sindromul Marfan; polidactilia i sindactilia (fuziunea

unor degete).
Examenul pumnului
Inspecia i palparea se fac dup tiparul obinuit. Mobilitatea este limitat la
700, pentru flexia dorsal, i 800, pentru flexia palmar. Deviaiile radiale i
cubitale sunt n jur de 600. Dac pumnul opus este neafectat, acesta folosete
drept termen de comparaie.
Examenul cotului
Olecranul este locul de elecie al nodulilor i al bursitei. Flexia se face ntre
450-1800. Supinaia i pronaia este n jur de 1400. Valorile mari se explic prin
participarea att a articulaiei humeroradiale, ct i a celei radiocubitale i cea
a pumnului. Anchiloza se msoar prin unghiul format de cubitus i humerus,
n mod comparativ.
Examenul umrului umrul are cea mai mare mobilitate. Micrile
posibile n aceast articulaie sunt: flexie, extensie, abducie, adducie,
circumducie.
Articulaia temporomandibular
Palparea poate descoperi crepitaii, tumefacii. Mobilitatea se apreciaz
msurnd distana dintre arcade la deschiderea maxim a gurii. Uneori, se pot
surprinde existena unei anchiloze sau tendina luxant a mandibulei.
Cutia cranian
Inspecia i palparea pot evidenia prezena nu numai a unui chist sebaceu dar
i a unei formaiuni atipice, innd de tegument sau os.
Examenul coloanei vertebrale
n poziie ortostatic are o proiecie rectilinie. n plan sagital i se identific
curburi fiziologice (lordoza cervical, cifoza toracal, lordoza lombar).
Segmentul cervical al coloanei vertebrale este cel mai mobil, permind o
anteflexie de 450, o extensie de 450-600, o rotaie de 600-800 i o flexie laterala
de 450.
Mobilitatea coloanei vertebrale toracale se exploreaz n plan frontal (flexia
lateral a trunchiului) prin aprecierea micrilor de torsiune cu oldul fixat i
indirect prin msurarea expansiunii cutiei toracice ntre expir forat i inspir
forat (diferena normal ntre circumferine este de peste 5 cm).
La coloana vertebral lombar se cerceteaz pstrarea, tergerea sau
accentuarea lordozei, ca i mobilitatea n aceast zon.
Testarea funcional a coloanei vertebrale:
18
Semnul Schober (coloana lombar): se marcheaz pe tegument un punct n

dreptul L5 (apofiza spinoas) i altul la 10 cm mai sus. n mod normal, la
aplecarea nainte punctele cutante se deprteaz cu 5 cm.
Semnul Ott (coloana toracic): se marcheaz pe tegument un punct aflat n
dreptul apofizei spinoase C7 i altul la 30 cm mai jos. Punctele se deprteaz
n mod normal la aplecarea nainte cu 3,5-5cm.
Distana dintre degetele minii i sol, la aplecarea nainte, este o metod de
apreciere a mobilitii coloanei vertebrale.
Manevra Lasegue: flexia coapsei pe old cu genunchiul ntins provoac
dureri pe traiectul nervului sciatic.
Examenul oldului - se observ mersul, se msoar cele dou
membre inferioare, se apreciaz simetria celor dou fese i a celor dou
coapse, se msoar micrile posibile n articulaie (flexie, extensie, abducie,
adducie, rotaie intern i extern). n plus, se apreciaz sensibilitatea
burselor trohanteriene (micrile de rotaie intern i flexie dureroas),
ileopectinee (adducia cu flexia coapsei ca i flexia sau extensia sunt
dureroase), ischiogluteal (poziia eznd este dureroas).
Examenul genunchiului: micri de flexie, extensie.
Se apreciaz orientarea gambei fa de coaps -angulaie lateral (genu
varum) sau medial (genu valgum). Se identific prezena de lichid sinovial, se
palpeaz spaiul popliteu pentru gsirea unor chiste.
Examenul gleznei: se face prin cercetarea micrilor active i pasive
posibile n articulaie. La picior, examenul clinic vizeaz observarea boltei
plantare, sensibilitatea articulaiei metacarpofalangiene, orientarea i forma
degetelor, ca i palparea plantei mai ales n zona de inseriei a tendonului
ahilean.
Examenul mersului: mersul pacienilor constituie un alt indiciu
important pentru diagnostic, mai ales n bolile neurologice dar i n afeciuni ale
aparatului locomotor.
Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice
sau n suferinele nervului sciatic.
Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n boala Parkinson i este un mers
cu pai mici.
Mersul dezordonat apare n coree.
Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc
n timpul mersului.
19
Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva

spinrii, tabes.
Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern.
Mersul legnat, de ra apare n miopatiile grave.
Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu
picioarele deprtate i cu privirea n jos.
Mersul ebrios apare n intoxicaiile acute cu alcool sau cu barbiturice, n
sindroamele cerebeloase.
Mersul adinamic miastenia gravis, boala Addison, neoplazii n faze terminale.
1.5. EXPLORAREA PARACLINIC
1.5.1. Investigaii de laborator
n snge se determin:
- reactanii fazei acute a inflamaiei (VSH, proteina C reactiv,B-2-globulina);
- fibrinogenul plasmatic;
- complementul seric;
- crioglobulinele serice.
n bolile reumatice se descriu o multitudine de tipuri de anticorpi cu specificitate
fa de componentele ,,self ale organismului. Cei mai studiai sunt anticorpii
antinucleari:
- anticorpii fa de ADN - sunt markeri pentru LES, mai ales n form activ;
- anticorpii antihistone se ntlnesc la bolnavii cu lupus indus medicamentos.
Factorul reumatoid este o imunoglobulin care se comport ca un anticorp fa
de Ig seric. Factorul reumatoid este prezent la bolnavii cu poliartrit
reumatoid, sindrom Sjogren, bolnavii cu lupus.
1.5.2. Analiza lichidului sinovial (LS)
n mod normal, LS este limpede, clar, vscos, de culoare galben-deschis i nu
coaguleaz.
Modificri ale LS:
- lichid tulbure-proces inflamator cu celule sau cu mult fibrin;
- lichid de culoare maronie-sinovita vilonodular;
- lichid de culoare albicioas - depuneri de apatit sau gut.
1.5.3. Examenul radiologic
Examenul radiologic reprezint o foarte important metod de diagnostic n
patologia osteoarticular. El ofer informaii asupra structurilor osoase, dar i
asupra esuturilor moi.
20
n cazul structurilor osoase trebuie urmrite mai multe elemente:
modificri de densitate osoas:

- osteopenia (osteoporoza) este rezultatul scderii masei osoase;
- osteocondensrile - metastazele osteoblastice (neoplasm de prostat),
mieloscleroz, boala Paget.
modificri ale osului cortical:

- resorbii corticale ntlnite n sclerodermie, artrita psoriazic, artrita
neurotrofic, degertura;
- eroziuni ce apar n diverse zone ale osului (diafiz, epifiz, os subcondral);
- osteofite ce reprezint os nou aprut n urma unor solicitri mecanice
repetate sau a degenerrii de cartilaj;
- reacie periostal - ngroarea i stimularea osteoblastic a acestuia ca
urmare a desprinderii sale de pe os prin edem, infecii, tumoare;
- osul subcondral adiacent cartilajului articular poate suferi un proces de
sleroz sau de cretere a transparenei.
spaiul articular ngustat, semnificnd distrugerea de cartilaj articular, n

poliartrita reumatoid, guta, artroz. Obliterarea s total conduce la anchiloza.
Examenul radiografic permite i observarea structurilor moi periarticulare, ce
deseori ajut la diagnostic:
- noduli subcutanai (cei reumatoizi nu erodeaz osul i nu calcific, cei din
gut pot eroda osul i uneori au calcificri centrale);
- calcificri subcutanate;
- tumefieri ale prilor moi (mai ales la degetele minii);
- calcificri ale capsulei articulare.
1.5.4. Tomografia computerizat
Tomografia computerizat are unele avantaje fa de radiografie, mai ales n
ceea ce privete detectarea foarte precoce a leziunilor.
Este util:
- n diagnosticarea precoce a suferinelor sacroiliace de tip inflamator,
nesesizabile la radiografiile obinuite;
- pentru diagnosticarea necrozelor vasculare, a chistelor subcondrale;
- pentru identificarea ngrorilor sinoviale, n patologia lombar prin
herniere discal.
1.5.5. Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Rezonana magnetic nuclear este sensibil n detectarea leziunilor mici ce
reflect alterarea contrastului. Are o mare valoare diagnostic n detectarea
21
foarte precoce a osteonecrozei aseptice vasculare; are valoare n

diagnosticarea leziunilor discale i n patologia coloanei vertebrale. Ca i n
tomografia computerizat, poate identifica ngrori sinoviale, chiste
subcondrale i alte modificri care la RX nu sunt vizibile.
1.5.6. Scintigrafia osteoarticular
Scintigrafia folosit n prezent este cea cu izotop 99mTc i joac rol n
identificarea precoce a unor procese care la RX convenional se observ
tardiv. Astfel sunt identificate foarte timpuriu osteonecroza vascular, distrofia
simpatic reflex, tumorile scheletice.
1.5.7. Artroscopia i biopsia sinovial
Artroscopia permite vizualizarea cavitii sinoviale. Articulaia cea mai frecvent
explorat artroscopic este genunchiul. Utilitatea diagnostic a artroscopiei este
mai ales n cazul leziunilor de menisc, ligamente, sinovitei vilonodulare,
condromalaciei, osteocondritei, hemartrozei. Biopsia sinovial este util n
cazul unor monoartrite cronice inflamatorii, mai ales cnd se suspecteaz o
etiologie tuberculoas sau fungic. Ea se practic n timpul artroscopiei, prin
intervenii chirurgicale sau cu un ac special.
22
CAPITOLUL II
REUMATISMELE INFLAMATORII I INFECIOASE
2.1. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA)

2.1.1. Definiie
RAA este o boal inflamatorie articular acut provocat de aciunea
toxinelor streptococului betahemolitic grup A, fiind expresia clinic a unui
conflict imunologic care afecteaz cordul, articulaiile, sistemul nervos i esutul
subcutanat, mai frecvent la copiii intre 4 i 15 ani.
RAA (reumatism infectios, reumatism Bouillaud) este o boal a
esutului conjunctiv, interesnd ntregul organism, afectnd cu predilecie
cordul i articulaiile; are caracter infectios, debut acut i evoluie cronic,
ntrerupt de perioade de acutizare. Manifestrile articulare ale RAA sunt
trectoare, vindecndu-se fr urme dar cele cardiace sunt importante i
grave, putnd conduce la invaliditate (endocardita, miocardita) sau moarte.
Importana carditei reumatismale reiese din faptul ca peste 40% din totalul
bolilor cronice de inim sunt de origine reumatic, iar nainte de 30 de ani
proporia crete la 90%.
2.1.2. Etiopatogenie
RAA apare ntotdeauna dup o angin (infecie faringian) cu
streptococ betahemolitic de grup A, netratat cu antibiotice i este nc
frecvent. Agresiunea streptococic explic tabloul clinic de stare infecioas
acut, subacut, evolutiv sau recidivant printr-un mecanism infecios alergic.
Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit de angina
streptococic care preced boala (evident clinic n 40% dintre cazuri i
bacteriologic, n 100%) i de eficacitatea profilaxiei de lung durat cu
penicilin, care reduce mult frecvena recidivelor. Apariia bolii depinde de
natura streptococului, dar i de receptivitatea individului. Infecia streptococica
iniiala se exteriorizeaz sub forma unei angine banale eritematoase sau
eritemato-pultacee. Perioada de laten - n medie 18 zile - permite instalarea
procesului imuno-alergic.
23
Boala poate aprea la orice vrsta, dar are incidena maxim ntre 5 i
15 ani. La adult se ntalnete de obicei ca recidiv, ca un sindrom poliarticular
de tip inflamator, asociat de obicei unei valvulopatii mitrale sau aortice. Boala
apare frecvent iarna i primavara, sub forma unor mici epidemii de R.A.A., n
aglomeratii (dormitoare comune), n condiii de igien mediocre, oboseala, frig
i umiditate. Contagiunea direct sau indirect, prin purttori, este calea
obinuit.
2.1.3. Tablou clinic
Primele manifestri clinice apar la 2 - 4 sptmni dup apariia unei
faringoamigdalite cu streptococ betahemolitic grup A, de cele mai multe ori
nediagnosticat i, n consecina, netratat.
Debutul este de obicei brusc, printr-o poliartrit (reumatism care atinge
mai multe articulaii) i febr ridicat. Articulaiile atinse sunt cele mari
(genunchi, coate); ele sunt calde, dureroase i mrite n volum. Aceste artrite
sunt caracterizate prin aspectul lor trector i schimbtor; ele regreseaz fr
a lsa sechele.
Dupa 1-3 sptmni de la vindecarea anginei streptococice ncepe
perioada de stare, caracterizat prin:
- Manifestri generale: febra aproape constant, mai ales la copii i
adolesceni, cu puseuri de hipertermie la fiecare nou atingere articular sau
visceral, tahicardie, persistnd i dup normalizarea temperaturii, paloare,
transpiraii abundente.
- Manifestari articulare: artrita (la cca 75% dintre bolnavi), sub form de
poliartrit acut migratorie, asimetric, fugace, care intereseaz cteva
articulaii n acelasi timp, n special cele mari (old, genunchi, tibio-tarsiene),
avnd caracter inflamator (tumefiere, cldura, congestie i dureri);
caracteristica de migratorie" este conferit de faptul c inflamaia articular se
mut de la o articulaie la alta (durata medie pentru o atingere articular fiind
de 1 - 5 zile); micrile articulare sunt foarte dureroase; cu sau fr tratament
poliartrita se vindeca fr sechele.
- Manifestri cutanate: noduli subcutanai Meynet de mrimea bobului de
mazre, nedureroi, localizai n jurul articulaiilor inflamate, eritem marginat
(erupie cutanat localizat pe trunchi i membre cu respectarea feei,
nepruriginoas i fugace).
- Manifestri cardiace: cardita apare la 40-90% dintre pacieni n cursul atacului
iniial al RAA i reprezint cea mai important manifestare clinic a bolii.
24
Termenul de cardit include afectarea miocardului, endocardului i

pericardului. Frecvent leziunea cardiac apare n prima sptmn de boal,
atingerea cardiac trecnd uneori neobservat. Poate fi sugerat de creterea
temperaturii (nejustificat de prinderea articulaiilor). Principalele semne clinice
constau n: asurzirea zgomotelor cardiace, apariia suflurilor, schimbarea
caracterului suflurilor preexistente, frecatur (semn de pericardita) i atingerea
miocardica minor (tahicardie, zgomot de galop, suflu sistolic apical, tulburri
de ritm i conducere) sau major (insuficienta cardiac cu evoluie ireversibil).
Leziunile endocardului (endocardita valvular) - stenoze sau insuficiene - sunt
localizate, n ordine, la valvele mitrala (85%) i aortic (44%), tricuspid (1016%), izolat sau concomitent.
- Manifestri
pleuropulmonare:
pleurezia
reumatismal,
pneumonia
reumatismal.
- Manifestri renale: glomerulonenefrit focal, nefrite.
- Manifestri digestive: hepatite, diaree, dureri abdominale, uneori avnd
caracter pseudo-apendicular.
- Manifestri neurologice: coreea Sydenham (micri coreiforme, involuntare i
dezordonate ale extremitatilor, atenuate de repaus i disprnd n somn).
2.1.4. Examenele de laborator
Arat semnele generale ale inflamaiei acute: anemie moderat,
leucocitoz moderat.
Specific apare creterea considerabil a VSH (viteza de sedimentare a
hematiilor, cel mai bun test de urmarire a evoluiei bolii, peste 90 mm la 1 h),
creterea fibrinogenului, creterea alfa- i gama-globulinelor, apariia proteinei
C reactive.
Streptococul hemolitic este prezent n exsudatul faringian n timpul
anginei (naintea instituirii antibioterapiei).
Titrul ASLO (anticorpii antistreptolizin 0) este crescut la 2 sptmni
de la debutul anginei (1/500 1/900 mm).
2.1.5. Evoluie
Boala dureaz n medie 3-4 sptmni n formele uoare i cteva luni
n cele severe. Unii copiii fac forme grave, datorita afectrii frecvente a
cordului. Recidivele sunt mai frecvente n primii ani de la primul puseu, la
bolnavii cu titru ASLO ridicat, la bolnavii cu determinari cardiace i la cei cu
puseuri repetate de RAA n antecedente. Recidivele pot fi asemnatoare sau
25
nu primului puseu. Cu fiecare recidiv crete riscul afectrii cardiace sau al

agravrii leziunilor preexistente.
2.1.6. Complicaii
Acestea pot surveni la mult timp dup instalarea bolii. Bolnavul poate
prezenta atunci o afectare hemodinamica cu insuficiena cardiac. Uneori se
asist la migrarea germenilor, cu ocazia unei infecii, pe valvulele inimii
(deoarece acestea au fost lezate), ceea ce antreneaz o endocardita, i uneori
reluarea puseului reumatismal.
2.1.7. Tratamentul i profilaxia RAA
Implic tratamentul curativ al atacului acut de boal i profilaxia bolii.
a. Tratamentul n faza acut
a.1. Tratament igienodietetic.
Pacientul necesit repaus la pat 2-3 sptmni, 4-6 sptmni la cei cu cardit
reumatismal. Activitatea se reia dup 4 sptmni - cnd nu a aparut cardita dup 2-3 luni - n caz de cardita minim i dup 3-6 luni (urmate de alte 6-12
luni de activitate redus) cand exista cardit sever.
a.2. Tratamentul antibiotic.
Antibioterapia cu penicilina G (benzilpenicilina 1.2 milioane U.I.zi i.m. la 6 ore)
timp de 10 zile, eritromicina n caz de alergie la penicilin. Toate infeciile acute
streptococice se trateaza cu doze bactericide de penicilina.
a.3. Tratamentul antiinflamator
Tratamentul antiinflamator cu aspirin 100 mg/kg corp/zi la copil, 6-8 g/zi la
adult, n absena carditei, sub protectie de antiacide, timp de 2-3 sptmni,
apoi doza se reduce la 60-80 mg/kg corp/zi pentru cca 6 sptmni.
Aminofenazona are efecte similare, dar pericolul agranulocitozei i restrnge
utilizarea. Corticoterapia este tratamentul de electie n cazurile n care exist
cardit la primul puseu i n cazurile severe. Se administreaza prednison 1-1,5
mg/kg corp/zi, doza reducndu-se sptmnal, din a doua sptmn, durata
tratamentului fiind de 8 -12 sptmni.
b. Tratamentul profilactic
Profilaxia primar a reumatismului articular acut const n administrarea de
antibiotice oricarui pacient tnr care are o infecie faringoamigdalian.
Profilaxia secundar - prevenirea recidivelor se realizeaz prin administrarea
de antibiotice la intervale regulate (moldamin, o injecie pe lun) timp de cel
putin 5 ani de la ultimul puseu de boal sau pn la vrsta de 25 ani. Se indic
26
amigdalectomia i se asaneaz infeciile de focar, dentare, sub protecie de

penicilina G (1 - 2 milioane U.I./zi, intramuscular, fracionat la 6 ore).
2.2. POLIARTRITA REUMATOID (PR)
2.2.1. Definiie
Poliartrita reumatoid (PR, poliartrita cronic evolutiv, PCE, artrita
reumatoid, AR) este boal inflamatorie cronic i progresiv care afecteaz
cu predilecie articulaiile mici ale membrelor, n mod simetric i distructiv,
putnd cointeresa oricare din structurile conjunctive ale corpului uman.
Boala afecteaz n special sexul feminin, raport 3/1 femei/brbai, mai
ales la vrste tinere (25 - 40 de ani).
Cauzele bolii sunt multiple i nc neelucidate, dar sunt incriminai 3
factori principali de risc, din interaciunea lor rezultnd probabil boala:
a. Factori genetici ereditari (exist agregare familial n anumite cazuri) i
asocierea cu HLA DR4.
b. Factori infecioi infecii cu mycoplasme, virusul Epstein-Barr,
mycobacterium tuberculosis, proteus mirabilis.
c. Autoimunitatea, declanat de un exoantigen (posibil infecios), care duce la
apariia anticorpilor reactivi fa de autoantigene cu care formeaz complexe
imune circulante. Astazi PR este privit ca o boal imunologic. La aceasta a
contribuit descoperirea factorului reumatoid FR, care este o imunoglobulin M
(anticorp clasic, circulant) anti-imunoglobulin G, deci un anticorp antigammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care
pledeaz pentru originea imunologic este prezena, n articulaiile bolnavului
cu PR, a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora
conin imunoglobuline. PR apare deci ca o boal imunologic cu localizare
articular, avnd ca prim manifestare sinovita reumatoida. Stimulul antigenic
este inca necunoscut.
Din punct de vedere patogenic, PR este o boal a ,,dereglrii funciilor
LyT, n care exoantigenul/superantigenul stimuleaz (probabil pe un teren
ereditar) la nivelul articulaiilor recrutarea de celule inflamatorii cu activarea
LyT care se transform n plasmocit i produce FR de tip IgG i anticorpi
anticolagen II, fagocitai de sinoviocitele A (polimorfonucleare) ce se
transform n ragocite.
27

Debutul bolii
Factorii declanatori pot include: traume psihice, efort fizic, traumatisme
articulare, expunerea la frig, infecii ale cilor respiratorii superioare.
La aproximativ dou treimi dintre bolnavi, debuteaz insidios cu simptome
generale, oboseal, anorexie, slbiciune generalizat i simptome vagi
musculoscheletice, parestezii, acrocianoz, sindrom Raynaud, pn la apariia
evident a sinovitei. Aceste prodroame pot persista pentru sptmni sau luni
i ntrzie diagnosticul.
Debutul articular este sub form de oligoartrit distal simetric (la mini, mai
rar la picioare) la nivelul degetelor II-III, articulaiile metacarpofalangiene MCF
i interfalangiene proximale IFP. Simptomele specifice apar de obicei gradat,
cuprinznd mai multe articulaii, mai ales cele ale minilor, pumnului,
genunchiului i piciorului, care sunt afectate ntr-o modalitate simetric. La
aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este acut cu o dezvoltare rapid a
poliartritei, deseori nsoit de semne generale care includ febra,
limfadenopatia i splenomegalia. La aproximativ o treime dintre bolnavi,
simptomele pot fi iniial limitate la una sau cteva articulaii. Dei tiparul
implicrii articulare poate rmne asimetric la putini bolnavi, tiparul simetric
este mai tipic.
La examenul obiectiv, n acest stadiu, apar semnele de inflamaie cu
tumefacie, sensibilitate local, mai rar roea i mobilizare articular
dureroas. La nivelul minii, datorit tumefaciei IFP II-III, ntlnim aspectul de
degete ,,n fus i eritroza palmar. Pe faa palmar, la nivelul articulaiilor
MCF, apar bombri durereoase i este prezent semnul Gaensslen: durere la
compresia (strngerea) irului de MCF. La nivelul pumnului apare tumefacie
pe faa dorsal. La nivelul piciorului apare tumefacia pe faa dorsal i durere
la manevra asemntoare Gaensslen (compresia MTF).
Perioada de stare
n aceast perioad tabloul clinic este dominat de manifestarile articulare:
dureri, tumefactii, devieri, deformri i anchiloze. Tabloul clinic este de
poliartrit cronic evolutiv, simetric, deformant, apoi anchilozant, care
afecteaz oricare articulaie diartrodial, excepie fcnd articulaiile coloanei
vertebrale dorsale i lombare. Limitarea micrilor este accentuat datorit att
durerilor, cat i contracturilor musculare, care contribuie n mare masur i la
apariia devierilor i deformrilor.
28
Simptomele constau n durere (mai redus ca la debut) i redoare matinal.

La examenul obiectiv sunt prezente tumefacia local, limitarea dureroas a
micrii, piele subire, hiperpigmentat, reducerea forei musculare, hipotrofia
muscular, aspectul de contractur n flexie, deformri reductibile iniial care
evolueaz ctre fixare n anchiloze fibroase. Odat cu progresia inflamaiei,
apare o varietate de deformri caracteristice. Acesea pot fi atribuite unui numr
de evenimente patologice care includ laxitatea structurilor tisulare moi de
sustinere; distrucia sau slbirea ligamentelor, tendoanelor i capsulei
articulare; distrucia cartilajului; dezechilibru muscular; fore fizice
necontracarate asociate cu folosirea articulaiilor afectate.
Mna reumatoid. Deformrile caracteristice ale minii includ:
- deviaia radial a pumnului cu deviere ulnar (cubital) a degetelor,
Deviaie
cubital a
degetelor
Police n ,,Z
Deviaie n
,,gt de
lebd
Deviaie n
,,butonier
- subluxaii palmare ale falangelor proximale (deformri n Z),

- hiperextensia articulaiilor interfalangiene proximale, cu flexie compensatorie
a articulaiilor interfalangiene distale (deformare n gt de lebd),
- deformare n flexie a articulaiilor interfalangiene proximale i extensia
articulaiilor interfalangiene distale (deformare n butonier),
- hiperextensia primei articulaii interfalangiene i flexia primei articulaii
metacarpofalangiene cu pierderea consecutiv a mobilitii policelui i a
prehensiunii polici-digitale.
Piciorul reumatoid. Deformri tipice se pot dezvolta de asemenea la
picior incluznd eversia clciului (articulaie subtalar), subluxaie plantar a
capetelor metatarsiene, lrgirea labei anterioare, halux valgus i deviere
lateral i subluxaie dorsal a degetelor piciorului.
Sinovita articulaiilor pumnului este un caractere aproape constante n PR i
poate duce la limitarea micrii, deformare i compresia nervului median
(sindrom de tunel carpian). Sinovita articulaiei cotului deseori conduce la
contracturi n flexie care se pot dezvolta timpuriu n cadrul bolii. Articulaia
29
genunchiului este afectat n mod obinuit cu hipertrofie sinovial, exudat

cronic i laxitate ligamentar frecvent. Durerea i tumefierea din zona
posterioar a genunchiului pot fi cauzate de extensia unei sinoviale inflamate
n spatiul popliteu (chist Baker). Artrita antepiciorului, gleznelor i articulaiilor
subtalare pot produce durere sever la mers ca i un numr mare de
deformri. Implicarea axial este limitat de obicei la coloana cervical
superioar. Implicarea coloanei lombare nu se observ i durerea lombar nu
poate fi atribuit inflamaiei reumatoide. Uneori, inflamaia articulailor sinoviale
ale coloanei cervicale superioare conduce la subluxatie atlantoaxial. Aceasta
de obicei se prezint ca durere occipital dar rareori poate duce la compresia
mduvei spinrii.
Manifestri extraarticulare
PR este o boal sistemic cu o varietate de manifestri extraarticulare.
Nodulii reumatoizi apar la 20-30% dintre bolnavii de PR. Ei sunt gsii de obicei
pe structurile periarticulare, suprafeele de extensie, sau alte suprafee supuse
presiunii mecanice, dar ei se pot dezvolta i n alte locuri inclusiv n pleur i
meninge. Localizrile comune includ bursa olecranian, ulna proximal,
tendonul lui Achille i occiput.
Atrofia muscular poate fi evident n sptmni de la debutul PR i de obicei
este cel mai vizibil la musculatura din jurul articulaiilor afectate.
Vasculita reumatoid poate afecta aproape orice organ, este ntlnit la
bolnavii cu PR sever i cu titru mare de factor reumatoid seric. n forma ei cea
mai agresiv, vasculita reumatoid poate provoca polineuropatie i
mononevrit multiplex, ulceraii cutanate i necroz dermic, gangren a
degetelor i infarcte viscerale.
Manifestrile pleuropulmonare, care sunt observate mai adesea la brbat,
includ boala pleural, fibroza interstitial, nodulii pleuropulmonari, pneumonii i
arterit.
Afectarea cardiac este rar, dar poate s apar pericardita, de obicei
asimptomatic, sau poate apare pericardit cronic constrictiv.
Afectrile neurologice pot de asemenea fi produse prin subluxatii atlantoaxiale
sau ale coloanei vertebrale medii. Compresiunea nervoas secundar sinovitei
proliferative sau deformrilor articulare pot produce neuropatii ale nervilor
median, ulnar, radial (ramura interosoas), sau tibial anterior.
30
2.2.4. Diagnostic clinic i funcional

Asociaia American de Reumatologie (American Rheumatism
Association ARA) a elaborat n 1987 criteriile pentru diagnosticarea
poliartritei reumatoide. Dei aceste criterii au fost elaborate ca un mijloc de
clasificare a bolii n scopuri epidemiologice, ele sunt utile ca repere pentru
stabilirea diagnosticului. Totui, imposibilitatea de aplicare a acestor criterii n
etapele precoce ale bolii, nu exclude diagnosticul.
Criteriile ARA:
1. Redoare matinal: redoare n i n jurul articulaiilor, durnd cel puin o or
naintea ameliorrii maxime.
2. Artrita (tumefacie) n cel puin trei zone (arii) articulare: cel putin trei zone
articulare observate simultan de medic cu tumefierea esuturilor moi sau lichid
articular, nu numai cretere exagerat osoas. Sunt 14 zone articulare posibil
implicate de partea dreapt sau stng: interfalangienele proximale IFP,
metacarpofalangiene
MCF,
pumn,
cot,
genunchi,
glezn
i
metatarsofalangiene MTF.
3. Artrita articulaiilor minii: artrita pumnului, a articulaiei metacarpofalangiene
sau a articulaiei interfalangiene proximale.
4. Artrita (tumefacie) simetric: implicare simultan a acelorai arii articulare
de ambele pri ale corpului.
5. Noduli reumatoizi: noduli subcutanati pe proeminenele osoase, suprafeele
de extensie sau regiunile juxtaarticulare.
6. Factor reumatoid FR seric prezent.
7. Semne radiologice: modificri tipice de PR pe radiografiile anteroposterioare
de mn i pumn care trebuie s includ eroziuni sau osteoporoz adiacent
(decalcificri osoase, geode) articulaiilor implicate.
Sunt necesare patru pn la apte criterii pentru a considera c un pacient are
poliartrita reumatoid. Criteriile 1-4 trebuie s fie prezente de cel putin 6
sptmni.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz n stadiul iniial, precoce, pe criteriile enuntate,
iar n stadiile tardive, pe tablourile clinic, articular - dominat de artralgii,
redoare, tumefactii, deviatii, deformri i anchiloze articulare (osteoporoza i
microgeode) -si biologic.
31
2.2.5. Forme clinice

- Sindromul Felty, foarte grav, o variant a PR care asociaz manifestri
extrarticulare hematologice: splenomegalia, neutropenia, adenopatia i
pigmentaia brun a fetei i extremitatilor, cu alterarea strii generale.
- Sindromul Gougerot-Sjogren este o PR la care se adauga fenomene oculare
(keratoconjunctivita uscat: bolnavii nu pot plnge") i salivare: parotidele, mai
rar submaxilarele i sublingualele, sunt hipertrofiate i dureroase, saliva este
groas i vscoas; apare senzaia de uscciune intens a gurii, iar glandele
salivare sufer un proces de atrofie.
2.2.6. Evoluie, complicaii, prognostic
Boala are o evoluie ndelungat, cronic. PR se poate opri n evoluie
n oricare stadiu, prin tratament sau spontan, sau poate evolua spre caexie i
exitus (prin una dintre complicaiile intercurente). Dup 10-12 ani doar mai
putin de 20% dintre bolnavi nu prezint elemente de invaliditate sau anomalii
articulare Duce la infirmitai care pun probleme importante n legatur cu
tratamentul i recuperarea funcionala a bolnavilor. Prognosticul este rezervat,
datorita caracterului invalidant al bolii. Depinde ns de depistarea ct mai
precoce a bolii i de instituirea timpurie a tratamentului.
2.2.7. Tratamentul recuperator n PR
a. Evaluarea pacientului cu poliartrit reumatoid este complex i
const n:
- evaluarea analitic a mobilitii articulare, AM, active i pasive bilanul
articular,
- evaluarea forei musculare FM testing-ul muscular,
- evaluarea global a funciei minii prin testarea prizelor i a penselor
(evaluarea prehensiunii), inclusiv n timpul desfurrii ADL-urilor,
- evaluarea ADL-urilor (activitilor vieii zilnice): autongrijirea, activitile
casnice, activitile lucrative i cele de relaxare,
- evaluarea activitilor profesionale;
- evaluarea locuinei, n vederea recomandrilor cu privire la conservarea
energiei, simplificarea activitilor i protejarea articulaiilor mpotriva stress-ului
mecanic (n vederea instituirii terapiei ocupaionale),
- evaluarea (diagnosticul) funcional global clasificarea Steinbrocker a
capacitii funcionale CF:
Clasa funcional 1 CF complet, exercit normal profesiunea,

32
Clasa funcional 2 CF normal, dar datorit durerii i redorii

articulare apare incapacitatea de a efectua anumite activiti,
Clasa funcional 3 CF limitat activiti limitate, poate efectua
doar ADL-urile simple
Clasa funcional 4 CF sever limitat, infirmitate inportant,

imobilizat la pat sau n fotoliu rulant, nu mai poate efectua ADL-urile.
b. Principii generale de tratament
Tratamentul PR trebuie s ndeplineasc urmatoarele condiii generale: s fie
precoce, continuu (n etape, aplicat permanent, n clinici de recuperare sau la
domiciliu) i complex (igienopostural, medicamentos, fizical, kinetoterapeutic,
ortopedic sau chirurgical la nevoie).
Desi poate urma o oarecare schem, tratamentul trebuie adaptat fiecrui
bolnav, n funcie de faza (precoce sau terminal, de acutizare sau remisiune,
inflamaie acut sau cronic) sau de deficitele instalate (deformri sau
anchiloze), deci tratamentul trebuie individualizat.
c. Obiectivele recuperrii PR
Tratamentul PR este complex i de lung durat, avnd ca obiectiv
fundamental refacerea capacitatii funcionale a bolnavului, desfurndu-se pe
parcursul mai multor luni sau ani.
Obiectivele generale ale recuperrii PR sunt:
Combaterea/reducerea/suprimarea durerii,
Combaterea/reducerea/suprimarea inflamaiei,
Meninerea/refacerea AM,
Meninerea/refacerea FM,
Meninerea/refacerea ADL-urilor,
Prevenirea/corectarea deformrilor/anchilozelor,
Readaptarea la gestica uzual, profesional, casnic i

reinseria social,
Ameliorarea calitii vieii.
d. Mijloace terapeutice n PR
Tratamentul profilactic: asanarea focarelor infecioase, dei nu s-au
observat legaturi ntre acestea i ameliorarea bolii. Se pare totui c acest
tratament prezint un avantaj care const n evitarea complicaiilor i tolerana
mai buna a celorlali factori terapeutici.
33
Tratamentul igieno-dietetic: repaus segmentar sau general la pat (uneori

ortezare sau imobilizare n aparat gipsat 7 - 8 zile), n poziie relaxata,
decontracturant, sub supravegherea permanent a statusului medical.
Repausul articular se face pe plan tare, n poziia funcionala a articulaiei
respective. n ceea ce priveste dieta, bolnavilor li se recomand un regim
alimentar bogat n proteine, vitamine, sruri minerale, grasimi. Mediul ambiant
trebuie s fie cald i uscat.
Tratamentul medicamentos: are ca obiective reducerea procesului
inflamator, reducerea durerii i ca obiectiv maximal, final, remisiunea complet
a bolii.
Sunt utilizate mai multe tipuri de medicamente:
AINS antiinflamatoare nesteroidiene, se intoduc imediat n

terapie. Aspirina este cea mai putin periculoasa, dar i cea mai putin
activa. Actioneaz antipiretic, antalgic i antiinflamator, n doza de 3 4/zi. Fenamatii (acidul mefenamic, niflumic) sunt greu tolerai. Brufenul,
antiinflamator nesteroid, administrat oral (3 - 6 drajeuri de 200 mg/zi)
sau n supozitoare, are efect asupra durerilor i redorii articulare.
Fenilbutazona da rezultate mai bune n spondilit. Oxifenilbutazona
(Tanderil) 2-3 drajeuri de 100 mg/zi i Voltarenul 1-3 tablete/zi, sunt mai
bine tolerate. Deoarece reaciile adverse sunt numeroase i grave
(digestive, retentie hidrosalina etc), fenilbutazona i derivaii si nu
reprezint o medicatie de curs lunga, ci numai de atac (7-10 zile).
Indometacinul, n doza de 50 - 100 mg/zi, este foarte util, dar tolerana
s rmne redus.
AIS - antiinflamatoarele steroidiene, administrate local sau

general. Corticoterapia este indicat cnd AINS, izolate sau n asociere,
nu mai dau rezultate. n mod curent se utilizeaz prednison
(Supercortil), n tablete de 5 mg i Superprednol, n tablete de 0,5 mg si,
n situatii speciale, Medrol (metilprednison), Triamcinolon, Decadron,
Volon etc. Calea de administrare este general sau local, intraarticular.
Corticoterapia nu este un tratament de fond, ci se administreaza numai
n circumstane speciale: pe cale general, n caz de febr mare,
anemie sever, deficit ponderal, forme hiperalgice etc; pe cale local intraarticular n formele severe, ce au contraindicaii pentru calea
general, ca adjuvant n terapia de fond, n procedurile ortopedice sau
n reabilitarea i prevenirea deformrilor articulare i n articulaiile
34
dureroase, cand alte medicaii rmn fr efect. Dozele se scad

progresiv (20 ,15, 10 mg), pentru a nu induce cortizonodependena. Se
folosesc doze minime eficiente (7-15 mg prednison). Evaluarea
rezultatelor se face dup 4 - 8 sptmni de tratament.
Medicaie remisiv antimalaricele de sintez (clorochina, 300
mg/zi i hidroxiclorochin, 600 mg/zi) sunt mult ntrebuinate. Retinopatia,

tulburrile digestive i nervoase le scad tolerana. Compuii de aur
introduse n tratamentul PR (tauredon), isi pstreaz nc indicaiile.
Este bine s nu se nceap tratamentul cu sruri de aur ci cu alte
antireumatice. D-penicilamina (cuprenil), sulfasalazina (salazopyrin),
imunomodulatoarele (metotrexat -antifolan, levamisol), azatioprina
(imuran), ciclosporina, leflunomid (arava), sunt alte medicamente
remisive utilizate n terapia PR.
Terapia
biologic
anti
TNF
(Infliximab
Remicade,
Adalimumab Humira, Etanercept - Enbrel), anti IL-1 (Anakinra

Kineret).
Tratamentul fizical:
Obiective:
ameliorarea durerii i reducerea inflamaiei
ameliorarea circulaiei periferice
prezervarea i ameliorarea funciilor musculo-articulare.
Include hidrotermoterapia, masajul sedativ, decontracturant, electroterapia
(curent galvanic, curent diadinamic, curent interferenial, ultrasunet,
laserterapia, magnetoterapia).
Kinetoterapia
Obiectivele i metodele kinetoterapiei n PR:
meninerea/corectarea aliniamentului segmentar i posturilor
fiziologice prin posturri, ortezare, tratament igienoterapic
meninerea/ameliorarea amplitudinii de micare AM prin
posturri, mobilizri active i stretching
meninerea/ameliorarea forei musculare FM prin contracii
izometrice
recuperarea minii reumatoide
recuperarea mersului i ortostatismului prin reducerea
flexumului de genunchi, asigurarea stabilitaii genunchiului, ntreinerea
AM
35
Terapia ocupaional
Are ca obiective refacerea AM i creterea contolului motor i abilitilor.
Se indic ergoterapia specific sau global, sporturile terapeutice, reeducarea
ADL-urilor, reamenajarea spaiului casnic n funcie de restantul funcional al
pacientului, ajuttoarele de mers.
Tratamentul ortopedic - ortezarea
Este mai mult un tratament corectiv i aduce reale servicii, mai ales prin
corectarea pozitiilor vicioase prin ortezare i imobilizarea de scurta durat (pe
timpul noptii, de exemplu) sau prin aparate gipsate de postur", avnd un
efect relaxant, decontracturant i antalgic. Imobilizarea trebuie alternat cu
repetate contracii musculare, chiar pe planul patului, sub aparatul gipsat,
contracii izometrice. n acest fel se combate chiar de la nceput tendinta la
atrofii musculare, mentinandu-se sau refacndu-se tonusul musculaturii
respective.
Tratamentul chirurgical
Const n sinovectomie (curatirea articulaiei de mugurii sinoviali) i
sinoviorteza, care const n distrugerea sinovialei articulare inflamate, prin
injectarea n articulaie a unei substante radioactive sau neradioactive.
Tratamentul balnear
Se indic sub form de:
cur n scop terapeutic n stadiile incipiente I i II,
cur de recuperare n stadiile II i III, stabilizate biologic dar cu
deficite funcionale sau care au suferit intervenii ortopedice/chirurgicale.
Stainile indicate sunt Felix, Geoagiu, Moneasa, Eforie Nord. Se contraindic
cura balnear iarna.
2.3. SPONDILITA ANCHILOZANT (SA)
2.3.1. Definiie
Spondilita anchilozant SA (spondilita anchilopoietic, pelvispondilita,
boala Bechterew) este o boala cronic inflamatorie reumatismal, progresiv,
caracterizat printr-o inflamaie a articulaiilor coloanei vertebrale, articulaiilor
sacroiliace i unor articulaii periferice mari.
Este cronic i progresiv interesnd n principal:
articulaiile sacroiliace - ntotdeauna
36
articulaiile coloanei vertebrale i esuturile moi adiacente, cu

evoluie spre anchiloz vertebral
deseori umerii i oldurile
articulaiile periferice sunt afectate rar, mai frecvent la membrele
inferioare, asimetric, sub form de oligoartrit asimetric.
Se ntalnete ndeosebi la adolescent, adult tnr, brbat n decada a-3-a (2040 ani), frecvent asociat cu antigenul de histocompatibiliate HLA B27. La
femei apar forme mai uoare, atipice, sacroileita poate fi unilateral, pot fi
afectate i articulaiile periferice mai frecvent.
Cauzele apariiei procesului inflamator nu sunt cunoscute. S-au emis
diferite ipoteze care cuprind una mare numr de factori de risc:
- sexul masculin
- vrsta tnr
- predispoziia genetic HLA B27, teoria celor dou gene, teoria unei singure
gene
- perturbrile imunologice
- factori de mediu - infeciile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice.
Recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol n mobilizarea
calciului osos. Exista relatii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regionala
etc.
Leziunea iniiala apare la nivelul articulaiilor sacro-iliace, sub forma
unei artrite sacro-iliace, de obicei unilaterala, iar mai trziu bilaterala. Spatiul
articular dispare printr-un proces de condensare articular i nu de
osteoporoza.
La nivelul coloanei vertebrale leziunea iniial const din prezena
esutului de granulaie la jonciunea dintre inelul fibros al discului cartilaginos i
marginea corpului vertebral. Fibrele periferice ale inelului fibros sunt erodate i
n final nlocuite cu esut osos formnd nceputul unei excrescene osoase
denumite sindesmofit, care se dezvolt apoi prin osificare encondral continu,
unind n final corpii vertebrali adiaceni. Progresia ascendent a acestui proces
d aspectul de coloan de bambus" observat radiografic. Alte leziuni ale
coloanei vertebrale includ osteoporoza difuz, erodarea corpilor vertebrali la
marginea discului, vertebre ptrate" i inflamaia i distracia graniei ntre disc
i corpul vertebral.
37
Enteza, locul de inserie al tendoanelor sau ligamentelor pe os, este

afectat de procesul patologic din SA, n special cea localizat n jurul coloanei
vertebrale sau la nivelul pelvisului. Entezita se caracterizeaz prin leziuni
inflamatorii, erozive care n final se pot osifica.
Artrita inflamatorie a articulaiilor interapofizare este frecvent, cu
erodarea cartilajului de ctre panus, procesul fiind adesea urmat de anchiloza
osos. Se poate adauga alteori i prinderea unor articulaii periferice: glezne,
picioare, genunchi, maini, umeri, realizandu-se astfel spondilita periferica.
Diagnosticul este dificil n stadiile precoce i uor de stabilit
avansate.
n formele
Debutul
n primele stadii tabloul clinic este dominat de artrita sacoiliac i afectarea
coloanei vertebrale, clasic cu evoluie ascendent.
Leziunile ntnite sunt:
la nivelul articulaiilor: sinovita cu evoluie ctra fibroz i
osificare,
la nivelul inseriilor tendinoase sau ligamentare (enteze) apare
entezita cu formare de sindesmofite,
la nivelul structurilor extrascheletice: uveita (afectarea ochiului),
fibroza interstiial (plmn), afectarea cordului (aortita, afectarea
miocardului i esutului de conducere),
amiloidoz renal sau hepatic.
Simptomul iniial este durerea surd cu debut insidios, simit profund n
regiunea lombar inferioar sau gluteal, nsoit de redoare matinal cu
durat de cteva ore, care se amelioreaz cu micarea i revine dup
perioade de inactivitate. La cteva luni dup debut durerea devine persistent
i bilateral. Sunt frecvente exacerbrile nocturne ale durerii, oblignd
pacientul s se ridice din pat i s efectueze micri. Rahialgia este de tip
inflamator.
La unii pacieni durerile osoase declanate de palpare pot nsoi durerea de
spate sau redoarea, n timp ce la alii aceast sensibilitate dureroas poate fi
simptomul dominant. Localizrile frecvente sunt jonciunea costovertebral,
procesele spinoase, crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischiatic,
tuberculii tibiali i clciele. Rareori, durerea toracic poate fi simptomul cu
care se prezint pacientul. Artrita de old i umeri (articulaiile centurilor")
38
apare la 25-35% din pacieni, n multe cazuri precoce n cursul evoluiei bolii.
Artrita articulaiilor periferice, altele dect old i umeri, frecvent asimetric,
este ntlnit la aproximativ 30% din pacieni i poate s apar n orice stadiu
de boal. Durerea i redoarea gtului prin afectarea coloanei cervicale este,
frecvent, o manifestare tardiv. Unii pacieni se prezint cu simptome
constituionale ca febr, anorexie, pierdere ponderal, sau transpiraii
nocturne.
Semnele radiologice relev sacroileita: iniial articulaiile sacroiliace sunt
evideniate pe radiografia standard, apoi apare voalarea marginilor corticale
ale osului subcondral urmat de eroziuni i scleroz. Progresiunea eroziunilor
duce la pseudolrgirea" spaiului articular; cnd apare fibroza i apoi
anchiloza osoas articulaiile se terg radiografie.
Faza de stare stadiul spondilitic
Durerea poate disparea sau persista. Apar frecvent dureri avnd caracter
sciatalgic, crural, intercostal. Persistenta lor arata evolutia procesului inflamator. Dispare lordoza lombar i apare atrofia fesier. Se accentueaz cifoza
toracal. Dac coloana cervical este afectat apare flectarea anterioar a
gtului. Afectarea oldului cu anchiloz produce contracturi n flexie
compensate prin flexia genunchiului. Progresia bolii poate fi urmrit prin
msurarea nlimii pacientului, a expansiunii toracelui, prin testul Schober i
prin distana occiputperete, barbie-stern Articulaiile coxo-femurale sunt
frecvent prinse bilateral, genunchiul poate prezenta hidrartroza. Formele cu
atingeri periferice sunt mai invalidante.
Subfebrilitatea, astenia, creterea V.S.H., usoara anemie normocroma,
leucocitoza moderata pot aparea n puseurile evolutive.
Examenul radiologic arata semne de sacroileita bilaterala, cu estomparea sau
stergerea interliniei articulare, i un proces de condensare periarticular. Mai
tarziu, apare osteoporoza sacrului i a coloanei lombare, ce confera un aspect
sticlos" acestor segmente. Radiografia coloanei lombo-dorsale releva
prezenta sindesmofitelor,punti osoase longitudinale care contureaza discurile
intervertebrale, realizand n stadiile avansate aspectul de coloana de
bambus". Osificarea ligamentelor inter-vertebrale face s apara radiologie o
linie mediana i doua laterale, constituind semnul ,,inei de tramvai".
Stadiul avansat tardiv, terminal
Durerea scade n intensitate. Daca boala nu a fost corect tratta, deformrile
sunt mari, realizand aspectul de ,,poziia schiorului" (cifoza, capul proiectat
39
anterior, stergerea lordozei lombare, flexum de olduri i genunchi). Aceste

forme sunt grave, invalidante. Daca bolnavul a fost corect tratt, pozitia
coloanei este n rectitudine, care permite o viata cat mai aproape de normal.
2.3.4. Criteriile de diagnostic
Sunt:
1) durere lombar inferioara i redoare, datnd de peste 3 luni, necalmat de
repaus, de tip inflamator;
2) durere i redoare toracic;
3) limitarea expansiunii toracice n inspir;
4) limitarea micrilor coloanei vertebrale lombare;
5) irita, sau sechele de irit prezente, sau irit n antecedente;
6) aspecte radiologice caracteristice de sacroileit bilateral;
7) sindesmofitoz tipic
Pentru diagnostic, sunt necesare 4 criterii clinice, sau un criteriu clinic plus
criteriul 6 radiologic.
2.3.5. Evoluie i prognostic
Evolutia este cronic i progresiva spre anchiloza. Prognosticul vital este bun.
Bolnavii evolueaz ctra deces prin infecii intercurente, insuficienta cardiac
sau amiloidoza. Prognosticul funcional este rezervat n cazurile cu atingeri
periferice multiple. Capacitatea profesionala este n general pastrat.
2.3.6. Tratamentul recuperator n SA
a. Evaluarea funcional a pacientului cu SA este complex i
const n:
- bilantul static se evalueaz posturile i deviaiile
- bilantul dinamic evaluarea taliei i coloanei vertebrale (indicii)
- bilanul articular
- bilanul muscular pentru musculatura spinal, abdominal, rizomielic
(pectorali, fesieri, ischiogambiei)
- explorarea funciei respiratorii
- evaluarea global a ADL-urilor.
Examenul coloanei vertebrale
Se face cu ajutorul unor semne clinice speciale, cu valoare semnificativ n
diagnosticul SA:
Semnul corzii de arc al lui Forestier const n contractarea muchilor

paravertebrali de aceeasi parte cu nclinarea trunchiului (invers dect normal).
40
Distana brbie-stern - normal este zero.
Distana occiput-perete - normal este zero.
nclinarea lateral a capului normal, urechea atinge umrul.
Unghiul vizual Hepp la normal este considerat 240-268.
Semnul Schber i Schber modificat exploreaz mobilitatea coloanei

lombare: se repereaz un punct situat la mijlocul distanei dintre cele dou
spine iliace posterosuperioare (coincide cu procesul spinos L5). Se msoar
apoi n sens cranial 10 cm. Dup o flexie maxim cu genunchii perfect ntini,
devine, la normal, 14,5 -15 cm (crete cu 5 cm). n spondilit, distana poate fi
mai mic cu civa cm sau zero.
Schber modificat. Se mai noteaz un semn sub L5, la 5 cm. n flexie

maxim distana crete, la normal, cu 6-7 cm.
Semnul Ott: Se msoar de la T1 n jos 30cm; n flexie maxim,

distana devine de 33-33,5 cm, la normal.
Semnul Stibor. Se msoar distana de la procesul spinos C7 la S1. n

flexie maxim, distana crete cu 10cm.
Distana degete-sol, normal este zero.
Limitarea extensiei coloanei lombare.
Limitarea rotaiei trunchiului: examinatorul cuprinde cu minile ambele

crete iliace ale bolnavului n ortostatism; bolnavul execut o rotaie maxim a
trunchiului de o parte, apoi de cealalt. La tentativa bolnavului de a face
maxima rotaie posibil, examinatorul va nregistra o presiune puternic a
pelvisului de partea opus rotaiei, creia trebuie s i se opun cu toat fora.
Se poate msura distana dintre L5 i foseta jugular, nainte i dup
efectuarea rotaiei.
Limitarea nclinrii laterale a trunchiului. Examinatorul, situat la spatele

bolnavului, cuprinde braele acestuia, imediat deasupra cotului. n acest timp,
bolnavul va nclina trunchiul de o parte, apoi de cealalt.
Semnul Mendel. Bolnavul st n decubit ventral. Se efectueaz o rotaie

a pelvisului, odat cu rotarea extern a membrului inferior flectat din genunchi
i uor extins din old. Hemipelvisul opus se menine fixat pe planul patului.
Semnul trepiedului se efectueaz producnd dureri n articulaiile

sacroiliace prin apsarea sacrului, cnd bolnavul se afl n decubit ventral pe
un plan dur.
41
Limitarea expansiunii toracelui. Msurarea se face la nivelul spaiului

intercostal IV. Valoarea normal este de 8 cm. Este considerat un semn
important pentru stadiul precoce al SA.
Distana bimamelonar, nainte i dup inspir.
Semnul Lasgue este negativ n SA.

b. Obiectivele recuperrii n SA
Obiectivele generale ale recuperrii s sunt:
1. Combaterea/ameliorarea/reducerea durerii i inflamaiei i a consecinelor
sale (durere, contractur, redoare).
2. Meninerea/refacerea mobilitii articulare.
3. Meninerea/refacerea tonusului, forei i rezistenei musculare.
4. Meninerea/reeducarea funciei respiratorii.
Momentul optim de ncepere a terapiei de recuperare este n perioada de
formare a entezitelor, pn la formarea sinostozelor.
c. Mijloace de tratament n SA
Tratamentul igieno-dietetic i educaional
Vizeaz asigurarea cooperrii pacientului i a complianei la terapie.
Regimul de via: se impune continuarea activitii obinuite cu repaus de
noapte pe pat tare 8-9 ore, fr pern sau cu pern cilindric su ceaf i
evitarea ridicrii genunchilor (pentru prevenirea flexumului de genunchi).
n timpul zilei se indic folosirea de scaune dure cu sptar drept sau scaune
speciale.
Dieta este hipercaloric, cu vitamine i hiposodat.
Tratamentul igieno-postural const n:
-
decubit ventral cu pern sub torace i sub frunte, cu saci de nisip pe

coloana dorsal i bazin,
decubit dorsal cu pern sub coloana dorsal, fr pern sub cap,
minile la ceaf, coatele pe planul patului,
decubit dorsal cu perna sub coloana dorsal i sculei de nisip pe
umeri i genunchi.
Tratamentul medicamentos
Sunt utilizate:
- acidul acetilsalicilic (aspirina 1.5-3 g/zi);
- fenilbutazona sau derivatii sai, n forme medii sau severe
- indometacinul
42
medicatia decontracturanta (Clorzoxazon)

antiinflamatoarele steroidiene sunt puin folosite, n formele foarte
severe rapid progresive, n cure scurte cu doze mici
tratamentul de fond nclude antimalaricele, srurile de aur, Dpenicilamina, salazopirina (sulfasalazina).
Tratamentul fizical de recuperare

Include:
- Electroterapia cu efect antalgic, antiinflamator, decontracturant: curent
galvanic, cureni diadinamici, cureni interfereniali, ultrasunet, unde scurte,
laser.
- Termoterapia sub form de cldur n aplicaii generale sau locale:
parafin, solux sau bi de lumin partiale, unde scurte, sau sub form de
aplicaii reci n inflamaii acutizate.
- Kinetoterapia
Obiectivele kinetoterapiei n SA:
1. evitarea/limitarea deformrilor i deposturrilor coloanei vertebrale i
oldurilor.
2. evitarea/limitarea extinderii redorilor i anchilozelor.
3. meninerea unui bun tonus muscular.
4. meninerea unei ventilaii toracice ct mai ample.
Metode kinetoterapeutice:
- adoptarea unor posturi corecte n activitile zilnice i postrurile
corective. Exerciiile de postura sunt obligatorii, inca din faza de debut. Sunt
necesare repausul diurn i somnul pe pat tare i drept, fr perna, cu sau fr
perna regiunea dorsal (pentru a preveni cifoza toracala), cu sau fr saci de
nisip pe umeri i frunte. Repausul la pat nu trebuie prelungit excesiv, el fiind
indicat numai n perioadele acute, dureroase, de scurta durata, pentru a nu
favoriza anchiloza. Se contraindica statul n ezut prelungit pe fotoliu sau
scaun, care nu trebuie s depaseasca o ora pe zi.
- mobilizti active repetate kinetoterapie activ. Exerciiile active se
fac din pozitiile de patrupedie, ortostatism, decubit dorsal i ventral, de cel
putin doua ori pe zi la domiciliu sau n cabinetul de kinetoterapie, pentru
tonifierea musculaturii paravertebrale erectoare, abdominale, a centurilor
(fesierii i iliopsoas) i creterea amplitudinii articulare. Se indic exerciii de
extensie dorsala din decubit ventral sau din poziie sezand, exerciii la spalier,
43
mobilizarea dorso-lombara dup metoda cvadrupedica Klapp, cea mai

relaxanta pentru coloana. Se indic exerciii de stretching kinetoterapie de
asuplizare, de 2-3 ori/zi. Reeducarea funcionala a articulaiilor periferice se
face prin exerciii de mobilizare activa i pasiva, pana la exerciii de postura cu
greutati i scripeti sau orteze amovibile (sub controlul evoluiei clinice i
biologice a procesului inflamator).
- recuperarea respiratorie. n s apare o disfuncie respiratorie de tip
restrictiv care, datorit infeciilor bronice repetate, poate fi i de tip obstructiv.
Se indic exerciii din decubit dorsal sau patrupedie Klapp, i tehnici de
relaxare respiratorie, de 2 ori/zi. Se recomanda exerciii n semilordoza, pentru
tonifierea peretelui abdominal, exerciii de mobilizare a cutiei toracice
superioare exerciii de inspir fortat, bine ritmat, asociate de compresiunea
toracelui n expir.
- hidrokinetoterapia exerciii kinetice n ap, practicarea inotului (pe o
parte, pe spate, bras).
- masajul cu toate tehnicile sale (efleuraj, frmntare, vibratii).
- Terapia ocupaional
Se indic diverse activiti profesiunale (cartonaj, impletit, artizanat), sportul
terapeutic (inot, volei, baschet, tenis, cu atenie la ciclism deoarece favorizeaza
afectarea articulaiilor coxofemurale), ortezarea la nivelul articulaiilor afectate
(mini, glezn, picior).
- Tratamentul balnear
Se indic ape termale, iodurate, sulfuroase, clorurate-sodice, nmolurile
terapeutice, talasoterapia, reeducarea funcional la piscin. n perioadele de
acalmie indicaia este de cura balnear la mare (Eforie, Mangalia) sau la Felix,
Govora, Herculane.
Tratamentul ortopedicochirugical blocaje vertebrale, osteotomii vertebrale,
artroplastii n coxita bilateral, este rezervat formelor avansate, incorect tratte
conservator recuperator.
44
CAPITOLUL III
REUMATISMELE DEGENERATIVE - ARTROZELE
3.1 DEFINIIE
Artroza este o artropatie cronic, dureroas i deformant, datorat
unei alterri (distrugeri) ale cartilajului articular. Clinic se caracterizeaz prin
durere, impoten funcional cu reducerea dureroas a micrilor, avnd ca
substrat anatomopatologic distrugerea cartilajului, cu apariia de osteofite,
chiste sau geode n os i cu dispariia interliniului articular. Radiologic se
caracterizeaz prin modificri de structur la nivelul interliniului articular i la
nivelul extremitilor osoase ce alctuiesc articulaia.
Artrozele fac parte din grupa reumatismelor degenerative i pot fi
ntlnite i sub denumirea de osteoartrite sau artrite hipertrofice.
3.2 ETIOPATOGENIE
Artroza este cea mai frecvent suferin articular a omului. De cele
mai multe ori apare la vrstnici, fiind localizat la articulaiile mai solicitate
mecanic, ale membrelor inferioare. Distrugerea mecanic a suprafeei
cartilajului articular se explic prin existena unui dezechilibru ntre sarcina i
rezistena la solicitri.
Factorii de risc ai artrozelor
Apariia artrozei poate fi rezultatul unei serii numeroase de factori, de
ordin general, sistemic, sau de ordin local, motiv pentru care fiecare artroz
trebuie considerat a avea cauze multifactoriale. n producerea leziunilor
cartilaginoase artrozice sunt incriminai urmtorii factori:
- factori mecanici: suprasolicitarea funcional prin repartiia
presiunilor articulare cu o hiperpresiune n anumite puncte
malformaii congenitale displazia luxant de old pentru
osteocondroze, alte anomalii de dezvoltare) sau diverse activiti
sau sportive (mnuitorii de ciocane pneumatice).
anormal a
(obezitatea,
coxartroz,
profesionale
45
factori traumatici (traumatisme, microtraumatisme) prin modificarea

arhitecturii articulare (fracturi, luxaii, leziuni de menisc, instabiliti articulare
consecutive hiperlaxitilor ligamentare).
- sexul feminin.
- obezitatea este un factor de risc pentru gonartroz, coxartroz (articulaii
portante) i artrozele minii. Obezitatea este ns frecvent asociat i cu alte
condiii morbide (diabet zaharat, dislipidemii) ce favorizeaz dezvoltarea
proceselor degenerative articulare.
- factori endocrini i metabolici (acromegalia, mixedemul, menopauza,
diabetul zaharat);
- vrsta, mbtrnirea. Incidena manifestrilor artrozice crete n raport cu
vrsta, datorit leziunilor mecanice i posibilelor perturbri biochimice produse
n timp.
- factori inflamatori cronici (n artrita reumatoid sau infecii TBC, cartilajul
poate fi alterat, dezorganizat, nlocuit printr-un esut cartilaginos fibros, ce
antreneaz i alterri osoase).
Toi aceti factori, individuali sau asociai, implic suprasolicitri
funcionale n arii limitate ale cartilajului articular, favoriznd apariia
modificrilor de natur artrozic.
Articulaiile mai frecvent afectate la populaia peste 50-60 ani sunt:
articulaiile mici ale minilor i picioarelor (metacarpofalangiene,
interfalangiene distale ale degetelor minii, trapezo-metacarpian a policelui i
metatarso-falangian a halucelui), articulaiile coloanei verebrale (spondiloza,
spondillodiscartroza, discopatiile lombare), coxofemurale (coxartroza),
articulaiile genunchiului (femurotibiale, femuropatelare, gonartroza). Mai rar
sunt afectate articulaiile umrului, cotului i gleznei.
Mecanismele implicate n procesul artrozic
n artroze, metabolismul cartilajului este afectat, realiznd o subiere a
cartilajului. Cele mai evidente modificri n artroz se vd de obicei n cele mai
solicitate zone ale cartilajului articular. n stadiile iniiale cartilajul afectat este
mai ngroat dect cel normal, dar pe msur de artroza progreseaz
suprafaa articular se ngusteaz, cartilajul se nmoaie, integritatea suprafeei
este compromis i apar anuri de fisur. n timp se produc fisuri i ulceraii
care se pot extinde la osul subjacent. Ulterior are loc o reacie proliferativ sub
forma unui burelet la periferia cartilajului, punct de plecare a osteofitelor. Uzura
cartilajului duce la dezgolirea osului subjacent, care devine sediul unui proces
46
de scleroz. Remodelarea i hipertrofia osoas sunt asfel caracteristicile

importante ale artrozei.
Consecutiv apare atrofia musculaturii periarticulare care poate juca un
rol major n simptomatologie cu agravarea dezechilibrului biomecanic al
articulaiei.
3.3 CLASIFICAREA ARTROZELOR
Cea mai frecvent clasificare a diverselor forme de artroz este pe
baza etiologiei (cauzei) predominante. Conform acestei clasificri artozele sunt
primare (idiopatice, nefiind posibil identificarea unui mecanism etiopatogenic
specific) i secundare (consecutive unor factori determinani bine identificai).
Cele dou grupe principale de artroze sunt:
I. Artrozele primare (idiopatice)
n funcie de localizare sunt:
I.a. Forme localizate
- artrozele minilor:
artroza interfalangian - nodulii Heberden i Bouchard (forma nodal),
artroza interfalangian eroziv (forma nenodal)
artroza carpo-metacarpian a policelui.
- artrozele piciorului:
artroza articulaiei metatarso-falangiene a halucelui (hallux valgus,
hallus rigidus, haluce n ciocan)
artroza articulaiei talo-calcaneene
artroza articulaiilor medio-tarsiene.
- artrozele articulaiei genunchiului (gonartroza) cu afectarea compartimentelor:
femuro-tibial (compartimentul medial, lateral sau ambele);
femuro-patelar
ambelor.
- artroza articulaiei oldului (coxartroza) cu formele:

excentrice (superioare)
concentrice (axial, medial)
difuze.
- artrozele coloanei vertebrale (cervicale, dorsale i lombare):
artroza articulaiilor interapofizare
artroza articulaiilor intervertebrale (discuri, discartroza)
spondiloz (osteofite)
47

ligamente (hiperostoz, boal Forestier, hiperostoz scheletic difuz
idiopatic)
- artroze izolate (mai rare) cu alte localizri:
artroza articulaiei temporo-mandibular
artroza articulaiei sterno-clavicular
artroza articulaiei acromio-clavicular
artroza articulaiei scapulo-humeral
artroza articulaiilor cotului
artroza articulaiilor gleznei
artroza articulaiilor sacro-iliace.
I.b. Forme generalizate

Cuprind trei sau mai multe forme localizate dintre cele amintite anterior.
II. Artrozele secundare
n acest grup sunt incluse :
- artroze secundare traumatismelor acute sau cronice:
acute: fracturi, luxaii habituale, leziuni de menisc, leziuni ligamentare,
hemartroz
cronice: artroze secundare suprasolicitrii articulare datorate
activitilor profesionale sau sportive
- artrozele secundare deformrilor congenitale sau dobndite ale capetelor
osoase:
luxaia congenital de old
osteocondroza
osteocondrite disecante
osteonecroze (maladia Legg-Calve-Perthes)
deformri n valg sau var
inegalitatea membrelor inferioare.
- artrozele metabolice:
artroza ocronotic (alcaptonuria) induce o degenerescen precoce a
cartilajului articular
artroze microcristaline: artroza uric depunerea cristalelor de urat
monosodic n cartilajul articular; artroza condrocalcinozic depunerea
cristalelor de pirofosfat de calciu n cartilajul articular
boala Wilson.
- artrozele endocrine:
acromegalia
48

diabetul zaharat
hiperparatiroidismul
hipotiroidismul
obezitatea.
- artroze secundare artritelor:

artrite bacteriene
artrite reumatismale: poliartrita reumatoid, spondilita anchilopoetic,
artropatia psoriazic.
- artroze secundare altor afeciuni:
boli neurologice (pareze, paralizii, hipoestezie sau anestezie, tulburri
de sensibilitate profund);
tulburri circulatorii: insuficiena veno-limfatic, arteriopatiile
hemoglobinopatii.
3.4. TABLOU CLINIC
Diagnosticul artrozei se bazeaz pe modificrile clinice i radiologice.
Subiectiv, simptomele artrozelor sunt reprezentate n principal de
durere i redoare articular postimobilizare iar obiectiv, de limitarea micrilor
articulare i eventual semne de interesare cartilaginoas sau sinovial.
- Durerea. Durerea apare la mobilizare (articulaii ,,ruginite) sau la
efort (cel mai intens seara), fiind de tip mecanic. Durerea articular n artroz
este deseori descris ca o senzaie profund de disconfort localizat n
articulaia interesat. Tipic, durerea din artroz este agravat de utilizarea
articulaiei i diminuat de repaus, dar pe msur ce boala progreseaz poate
deveni persistent. Durerea nocturn care perturb somnul este ntlnit mai
ales n coxartroza avansat i artrozele acutizate, ,,nclzite. Durerea, ca n
multe alte boli reumatice, este influenat de numeroi factori secundari (n
principal de cei de origine climatic - frigul i umezeala pot accentua durerea,
meteorosensibilitate, endocrin sau psihologic).
- Redoarea articular. Redoarea la nivelul articulaiilor interesate care
poate apare dimineaa sau dup o perioad de inactivitate (de exemplu dup
mersul cu maina) poate fi prezent, dar n general dureaz mai puin de 20 de
minute de exerciiu (nclzirea articulaiei)
Examenul obiectiv al articulaiilor artrozice poate releva:
- sensibilitate/durere localizat sau tumefacia osului ori a prilor moi.
49
- cracmentele i crepitaiile osoase (senzaia de frecare a unui os fa de un alt

os aprut n timpul micrii) sunt caracteristice.
- la palpare se poate detecta o cretere uoar a temperaturii locale.
- limitarea micrilor articulare din artroze (impotena funcional) se instaleaz
gradat, limitarea afecteaz n general puine micri i numai n cazurile grave
evolueaz progresiv pn la blocarea complet articular (anchiloz).
- atrofia muscular periarticular poate fi datorat lipsei de utilizare sau
inhibrii reflexe a contraciilor musculare.
- instabilitatea articular este determinat n mod special de amiotrofiile
instalate.
- n stadiile avansate de artroz pot aprea deformri i mrirea de volum a
articulaiilor, prezena unui revrsat articular (hidartroza), hipertrofii osoase,
subluxaii i reducerea marcat a mobilitii articulare.
3.5. EXAMENE PARACLINICE
Teste biologice de inflamaie sunt negative. n majoritatea cazurilor
de artroz, examenele de laborator nu arat modificri semnificative; totui n
formele difuze sau n cele cu important component inflamatorie sau
degenerativ, se ntlnesc destul de frecvent alterri ale testelor nespecifice
inflamatorii: creterea vitezei de sedimentare hematic VSH, creterea a alfa2-globulinelor serice i a fibrinogenului, prezena proteinei C reactive.
Examenul lichidului sinovial n artroz arat un lichid clar sau uor
opalescent, neinflamator, cu un numr de celule ce nu depete 2000 de
elemente/mm3 i culturi sterile. n acest lichid mai pot fi identificate: fragmente
de cartilaj, cristale de hidroxiapatit i pirofosfat de calciu i o concentraie
crescut a markerilor amintii mai sus. Analiza lichidului articular ajut la
diagnosticul diferenial cu alte suferine ca: PR, artritele septice, guta,
pseudoguta, sinovita vilonodular.
Examenul radiologic (RX) este cea mai important explorare
imagistic. Modificrile radiologice sunt mai frecvente dect manifestrile
clinice, 40% dintre cei care prezint astfel de modificri neavnd simptome
clinice. n stadiile iniiale examenul radiologic este normal. n momentul n care
acestea apar, boala este deja constituit. Ideal este ca examenul radiologic s
se fac cu articulaia n poziia ei obinuit, supus sarcinilor pe care trebuie
s la ndeplineasc (ortostatism). Principalele modificri din artroz sunt sunt:
a) pensarea (reducerea) spaiului articular;
50
b) osteofitoz (producii osoase ce se dezvolt la periferia suprafeei

articulare),
c) osteoscleroz cu osteocondensare a platourilor osose articulare,
d) zone de osteoporoz, chiste osoase.
Alte explorri: scintigrafia, RMN, CT, artroscopia, biopsia, mielografia,
termografia servesc exclusiv pentru diagnosticul diferenial.
3.6. FORME CLINICE ALE ARTROZEI
3.6.1. ARTROZELE MEMBRULUI INFERIOR
A. Coxartroza
Coxartroza se caracterizeaz prin localizarea reumatismului
degenerativ la articulaia oldului. Este cea mai invalidant artroz.
Etiologie:
- malformaii congenitale ale oldului (luxaie, displazie congenital),
traumatisme (fracturi, luxaii);
- osteonecroza aseptic a capului femural, coxite, boala Paget;
- coxartroze primitive.
Defectele congenitale sau dobndite (displazia acetabular, boala Legg-CalvPerthes, dezlipirea epifizar a capului femural) pot fi implicate n pn la 80%
din cazurile de coxartroz. 20% din pacieni vor dezvolta o suferin bilateral.
Tablou clinic:
- durere la nivelul regiunii inghinale cu iradiere profund pe coaps ctre
genunchi, poate iradia i fesier, iar durerea la genunchi poate fi simptomul
precoce. Durerea poate fi provocat prin mobilizarea sau palparea oldului
interesat n regiunea inghinal, fesier i la nivelul marelui trohanter femural.
Flexia poate fi iniial nedureroas, dar rotaia intern i extern exacerbeaz
durerea. Durerea apare la urcarea/coborrea scrilor iar bolnavul nu poate
face cateva micri uzuale: nu poate sta picior peste picior, nu se poate
incheia la pantof (semnul pantofului") i nu poate incrucisa picioarele.
- micrile n articulaia oldului se limiteaz pe rnd: mai nti flexia-aducia
i rotaia intern, datorit fibrozei capsulare i/sau osteofitelor proeminente.,
ultima interesat este micarea de flexie, care se conserv mult timp.
Pierderea rotaiei interne apare precoce.
- chioptare, coborre a pliului fesier;
- poziie vicioas: contractura muchiului psoas i a muchilor adductori, cu
lordoz i aplecare nainte.
51
Examenul radiologic:
- pensarea interliniului articular;
- osteofitoz (cap femural, cotil);
- osteoscleroz (osteocondensare sprncean acetabular);
- osteoporoz.
B. Gonartroza
Gonartroza se caracterizez prin localizarea reumatismului degenerativ
la nivelul genunchiului (la nivelul articulaiilor femuropatelare, femurotibiale sau
ambelor).
Etiologie:
- factori endocrini (menopauza, obezitatea), tulburrile venoase;
- secundare fracturilor, entorselor, rupturilor de menisc;
- genu varum, genu valgum;
- picior plat, anomalii ale oldului, boala Paget;
- osteocondromatoza;
- fracturi, luxaii traumatice ale rotulei.
Tablou clinic:
- durerea gonalgia - localizat pe faa anterioar sau anterointern a
genunchiului, mai ales la coborrea scrilor, a unei pante, la genuflexiune,
mers pe teren accidentat; durerea se calmeaz la repaus. Durerea este
evident la palparea interliniului articular femurotibial intern sau extern i n
spaiul popliteu.
- redoarea articular a primelor micri nu are amploarea i nici durata celei
din PR;
- cracmente articulare la mobilizare;
- instabilitate articular mecanic cu dificultate n mers, pn la cdere (n
formele avansate);
- blocarea genunchiului n mers apare, uneori, ca o consecin a prinderii
unui corp strin ntre cele dou suprafee articulare.
La examenul obiectiv se observ:
- deformri n varus (n parantez, genuvarum) sau deformarea n valgus
(n form de X, genuvalgum).
- durerea la compresia rotulei pe femur n timpul contraciei cvadricepsului
poate fi indicator de artroz femuro-patelar.
- mrirea de volum i deformarea genunchiului;
- manifestri inflamatorii (revrsat, oc rotulian prezent);
52
- sensibilitate la palpare pe faa anterioar i anterointern a genunchiului;

- flexia forat dureroas;
- limitarea extensiei este invalidant, dar tardiv, cu flexum de genunchi;
- micri anormale (de sertar, de lateralitate) n gonartrozele evoluante cu
instabilitate articular..
- RX de fa: osteofite la periferia platoului tibial, ngustarea interliniului
articular, osteocondensarea suprafeelor osoase articulare;
- RX de profil: ostefite la baza i vrful rotulei.
C. Artrozele piciorului
Este vorba de artrozele gleznei, care sunt destul de frecvente (artroza tibiotarsiana). Mai intalnim: artroze medio-tarsiene (articulaia Chopart: astragal calcaneu i scafoid - cuboid) i artrozele tarso-metatarsiene (articulaia
Lisfranc -formata din cele 5 metatarsiene cu cele 3 cuneiforme i cuboidul);
artroza metatarso-falangiana a haluxului, ce apare mai ales la femei i care
duce la halus valgus, obligand deseori la rezolvarea ortopedica chirurgicala.
Se constata aceleasi modificari anatomopatologice, aceeasi simptomatologie
clinic, aceleai modificri radiologice proprii artrozelor, dominnd osteofitoza
calcaneana.
3.6.2. ARTROZELE MEMBRULUI SUPERIOR
Sunt mai rare. Explicatia consta n funcia membrului superior, adaptata la
prehensiune, de aceea artroza fiind mai frecvent la nivelul articulaiilor mici
ale minii. La nivelul membrului superior sunt mai frecvent afectate formaiunile
periarticulare, de unde i incidena crescut a periartritelor. n cazuri de
suprasolicitare, de obicei profesionala, pot aparea i artrozele.
A. Artrozele minii
Exist 3 localizri importante: la articulaia IFD (nodulii Heberden), la IFP
(nodulii Bouchard) i artroza carpo-metacarpian a policelui (rizartroza).
Artroza Heberden (Nodulii Heberden)
Nodulii Heberden se prezint ca ngrori nodulare bilaterale situate pe faa de
extensie a articulaiei distale a degetelor minii, ca urmare a hipertrofiei
cartilaginoase i osteofitare. Sunt artroze ale articulaiilor interfalangiene
distale IFD.
Sunt frecvent ntlnii, frecvena lor crescnd paralel cu vrsta. Sexul feminin
este mai des afectat, raportul dintre femei / brbai fiind de 10/1.
53
Etiologie: traumatisme (juctorii de baseball), ereditatea.

Tablou clinic:
- debut insidios, la climacteriu, cu apariia unor noduli la nivelul articulaiei
interfalangiene distale a mediusului, indexului ulterior i a inelarului, mai rar a
auricularului;
- noduli Heberden apar simetric, sunt duri, de mrimea unui bob de mazre,
situai pe faa dorsal a articulaiei sau lateral, nedureroi;
- articulaia afectat este deformat, falanga terminal fiind deviat nuntru,
uneori n semiflexie;
- amoreli, furnicturi n vrful degetelor, oarecare nendemnare n
efectuarea unor micri de finee.
- pensarea spaiului articular;
- osteofitoz marginal i posterioar.
Artroza Bouchard
Sunt artroze ale articulaiilor interfalangiene proximale IFP. Au aceeai
semnificaie ca i nodulii Heberden. Din punct de vedere semiologic, se
deosebesc, aprnd ca o tumefacie difuz articular. Consistena lor dur,
predominnd pe faa dorsal, le difereniaz de deformrile din poliartrita
reumatoid.
Tablou clinic: asimptomatic sau dureri moderate i o uoar limitare a
micrilor.
Artroza policelui
Se mai numeste i rizartroza i se constituie intre trapez i police (metacarp).
Tumefacia, sensibilitatea i crepitaiile la micarea articulaiei sunt tipice.
Osteofitele pot conduce la un aspect ptrat al bazei policelui. n contrast cu
nodulii Heberden care nu produc de obicei perturbri funcionale semnificative,
artroza bazei policelui (rizartroza) genereaz frecvent pierderea mobilitii i
forei. Durerea conduce la adducia policelui i contractur la nivelul primului
spaiu interdigital, producnd frecvent hiperextensia compensatorie a primei
articulaii metacarpofalangiene i deformarea n gt de lebd a policelui.
B. Artroza umrului
Este foarte rar. Unele profesiuni o favorizeaza: pictori, zugravi etc.
Caracteristice sunt durerea, cracmentele articulare i limitarea micrilor, n
special abductia i retroproiectia. Evolutia poate merge spre blocaj articular,
54
reversibil. Examenul radiologic arata modificarile specifice artrozei: osteofitoze,

osteoporoze, osteoscleroze cu depuneri calcare.
C. Artroza cotului
Are un caracter mai mult profesional, aparand mai ales la cei ce lucreaza cu
perforatoarele pneumatice, strunguri etc, deci supusi microtraumatismelor
permanente, ca i la cei care au suferit traumatisme (fracturi, luxatii ale cotului
etc).
3.6.3. ARTROZELE COLOANEI VERTEBRALE
SPONDILARTROZA, DISCARTROZA
Procesele de uzur la nivelul coloanei vertebrale afecteaz att discul
intervertebral, determinnd o discartroz sau artroz meniscosomatic, ct i
articulaia interapofizar, producnd artoza posterioar sau interapofizar. De
obicei, sunt afectate numeroase asemenea articulaii, leziunile predominnd la
un anumit segment al coloanei vertebrale. n funcie de segmentul de coloan
afectat de procesul degenerativ, exist anumite caractere morfopatologice i
funcionale particulare.
Spondilartroza este o afeciune cronic caracterizat prin modficri
degenerative localizate la diferite nivele , dar mai ales n zonele de maxim
mobilitate (C5, T8, L3, L4, L5), afectnd articulaiile discovertebrale i / sau
articulaiile interapofizare (posterior).
Etiopatogenie
Artroza discovertebral debuteaz prin deteriorarea nucleului pulpos i a
inelului fibrocartilaginos. Artroza interapofizar poate produce (n cazuri severe
de eroziuni cartilaginoase) o uoar alunecare a corpilor vertebrali
(spondilolistezis).
Degenerescena discului intervertebral soldeaz n cele din urm cu protruzia
i hernierea nucleului pulpos.
Protruzia discal const dintr-un defect al inelului fibros, cu dou grade de
intensitate:
- fisura simpl, n care o mic poriune a inelului fibros bombeaz brusc;
- blocajul intradiscal, n care nucleul pulpos se angajeaz lent i progresiv ntro fisur, fr s depaeasc mult perimetrul discului.
Hernia discal definete prolabarea nucleului pulpos prin fisurile inelului
fibros; de obicei, hernierea se face posterior, n canalul rahidian.
55
Dup De Sze, deteriorarea discului evolueaz din punct de vedere al

modificrilor anatomopatologice i al manifestrilor clinice, n patru faze, crora
le corespunde un anumit tablou clinic.
Faza I const n dezorganizarea i fragmentarea structural a discului
intervertebral i apariia fisurilor la nivelul inelului fibros. Clinic, se manifest
prin lombalgii cu discret contractur muscular.
Faza a II-a: fragmente de nucleu pulpos migreaz posterior prin fisurile inelului
fibros, fr a-l depsi. Clinic, se manifest prin instalarea brusc a durerii i
contracturii lombare, ceea ce duce la blocaj lombar, lumbago acut.
Faza a III-a: fragmente de nucleu pulpos depesc limita discului intervertebral
i herniaz n canalul vertebral. Dup gradul compresiunii care se exercit pe
rdcina nervoas, n cadrul acestei faze se difereniaz trei stadii:
Stadiul I, de iritaie radicular
Stadiul al II-a se caracterizeaz prin compresiune radicular cu
fenomene neurologice.
Stadiul al III-lea, de ntrerupere radicular

Faza a IV-a se caracterizeaz prin modificri de tip degenerativ i radicular.
Clinic, prezint simptomatologie polimorf de spondiloz lombar.
Formele clinice ale artrozelor intervertebrale
Artrozele intervertebrale se pot clasifica dup cel puin dou criterii.
Dup segmentul afectat predominant, artrozele intervertebrale sunt de trei
feluri:
artroza cervical;
artroza dorsal;
artroza lombar.
n funcie de localizarea leziunilor de uzur, se disting:

artroza anterioar - discartroza - artroza meniscosomatic;
artroza posterioar - artroza interapofizar;
spondiloza - osteofitoza vertebral difuz.
Tablou clinic:
- durere localizat, produs de distensia ligamentelor paravertebrale,
afectarea capsulei articulare, inflamaia sinovialei, sau spasmul musculaturii
vecinei;
- durere radicular, produs prin compresia rdcinii nervoase, fie prin
hernierea lateral a nucleului pulpos al discului intervertebral, fie prin osteofite
formate n gurile de conjugare.
56
Afectarea unei rdcini nervoase se poate exprima prin durere, parestezii,

anestezie n zona dermatomului corespunztor, alterarea reflexelor
osteotendinoase n cazul alterrii coloanei cervicale i lombare, tulburri
motorii ale grupelor musculare cu inervaia afectat.
Examenul obiectiv
La inspecia coloanei vertebrale se pot pune n eviden modificri de static
ale coloanei: deviaii n plan frontal sau sagital, sindrom trofostatic.
La palparea coloanei se constat prezena unor puncte dureroase mediane
sau laterovertebrale.
Amplitudinea de micare a coloanei poate fi limitat; aceasta se apreciaz prin
teste specifice fiecrei regiuni.
- ngustarea spaiului articular prin modificri progresive ale inelului fibros;
- scleroza cartilajelor vertebrale adiacente (osteocondroz);
- modificri osteofitice pe marginea corpurilor vertebrale;
- deplasarea corpurilor vertebrale avnd ca rezultat instabilitatea.
n funcie de segmentul de coloan vertebral interesat, prin spondilartroz se
pot identifica:
a) spondiloza cervical
b) spondiloza dorsal
c) spondiloza lombar
A. Spondiloza cervical (cervicartroza)
Recunoate dou localizri:
d) artroza uncovertebral-afecteaz frecvent discul C5-C6;
e) artroza interapofizar - implic mai des interliniile articulare C2-C3 i C3C4.
Etiopatogenie:
Discul vertebral sufer modificri traumatice sau de vrst.
Microtraumatismele, tulburrile statice, sedentarismul, cu pierderea la nceput
a tonusului muscular i hipotrofie, contribuie la modificrile artrozice.
Tablou clinic:
- durere localizat sau dureri radiculare ale plexului brahial, exacerbate de
flexie, extensie i rotaia cefei;
- limitarea micrilor, atrofii musculare;
- disfagie (osteofite mari), torticolis acut, care apare brusc, mai ales
57
dimineaa, cu dureri intense i contractur muscular;

- nevralgia cervicobrahial: dureri n regiunea cervical care iradiaz n
diferite teritorii ale membrului superior, uneori poate aprea un uor edem la
mini;
- insuficiena vertebrobazilar (compresia direct a arterelor vertebrale,
iritarea filetelor nervoase ce nconjoar arterele vertebrale, de ctre osteofitele
posterioare) se traduce prin: cefalee occipital, uneori frontooccipital (,,n
casc), ameeli, vertij, tulburri vizuale (scotoame, diplopie), nistagmus,
disartrie. ntoarcerea capului poate da cderi fr pierderea cunotinei.
- Sindromul Barre-Lieou: fenomene de insuficien vertebrobazilar
(acufene, vertij, fosfene i disfagie, determinate mai ales de micrile capului).
Examenul radiologic: modificri (mai frecvente n C5-C6): osteofite,
osteoscleroz, subluxaii.
B. Spondiloza dorsal (toracal)
Afectarea coloanei vertebrale dorsale poate fi cauzat de senescen sau
poate fi secundar unor modificri de static vertebral, iar la tineri de boala
Scheuermann.
Boala Scheuermann
este o suferin n care zona de cretere
osteocartilaginoas a platourilor vertebrale sufer mici necroze ce pot induce
modificri de nlime a corpilor vertebrali sau hernii discale intraspongioase
(noduli Schmorl). Are urmtoarele caracteristici:
- apare la adolesceni (14-18 ani), mai ales la sexul masculin;
- se traduce clinic prin dorsalgii, apariia unei cifoze dorsale care are uneori
tendina la progresie, ca urmare a deformrii cuneiforme a mai multor corpi
vertebrali;
- la marginea corpilor vertebrali pot aprea osteofite.
Cnd osteofitele din boala artrozic se dezvolt exagerat i se unesc ntre ele
formnd adevrate puni osoase, groase, verticale intervertebrale anterioare,
boala este cunoscut ca spondiloza hiperostozant sau sindromul ForestierRotes-Querrol. Coloana toracal inferioar este zona afectat cu predilecie.
La aceti bonavi se ntlnete cu mare frecven diabetul zaharat. n geneza
bolii este implicat excesul de retinol. Criteriile radiologice pozitive ce
caracterizeaz sindromul Forestier-Rotes-Querrol sunt:
- prinderea a cel puin 4 vertebre;
- pstrarea integritii discului cu meninerea nemodificat a nlimii spaiului
58
intervertebral.
C. Spondiloza lombar (lombartroza)
Este o afeciune vertebral a coloanei lombare interesnd n principal discurile
intervertebrale i articulaiile interapofizare.
Tablou clinic:
Simptomul dominant este durerea care poate fi local sau la distan,
mbrcnd un traiect radicular.
Durerea este moderat sau este exacerbat la solicitarea regiunii
(ortostatismul prelungit, eforturi de ridicare sau purtare a unor greuti, flexia,
extensia forat a coloanei vertebrale).
n raport cu localizarea sindromului radicular se pot identifica mai multe situaii
clinice:
- sindromul radicular tip S1: abolirea reflexului ahilean, parez de nerv
sciatic popliteu intern (mers pe vrfuri imposibil), dureri i parestezii pe faa
anterioar a coapsei, gambei, faa plantar a piciorului, degetele IV, V;
- sindromul radicular tip L5: mers pe clcie imposibil, durere i parestezie
pe faa lateral a coapsei i gambei, faa dorsal a piciorului, haluce;
- sindromul radicular tip L4: abolirea reflexului rotulian, durere pe faa
anterointern a coapsei.
Cnd exist apofize spinoase mai mari i n condiii de hiperlordoz, sau ca
urmare a aplatizrii discurilor intervertebrale, poate aprea un contact ntre
cele dou apofize ale unor vertebre vecine (artroz interspinoas). Aceast
artroz interspinoas apare cel mai frecvent n regiunea lombar la femei i se
numete boala Baastrup.
n localizarea lombar a spondilartrozei nu se produce un sindrom de
compresie medular.
Hernierea median la nivelul coloanei lombare produce sindromul de ,,coad
de cal, n care domin tulburrile sfincteriene i de sensibilitate n zona
perineal.
- rectitudinea coloanei vertebrale;
- modificare de form i dimensiune a corpilor vertebrali;
- pensarea spaiului intervertebral;
- osteocondensarea platourilor vertebrale;
- osteofitoz;
59
artroz interspinoas;
deplasarea corpilor vertebrali (ante i retrolistezis).
3.7. TRATAMENTUL RECUPERATOR N ARTROZ
a. Principii generale
Obiectivele generale ale tratamentului n artroz sunt: diminuarea
durerii i inflamaiei, creterea mobilitii n artriculaiile afectate, prevenirea
dizabilitii fizice.
n tratamentul artrozei exist o terapie etiologic i o terapie
simptomatic. Prima tinde s intervin asupra factorilor etiopatogenici posibili
a fi tratai, a doua are rolul de a reduce sau elimina simptomele bolii, n special
durerea, redoarea i limitarea funcional.
nainte de nceperea oricrei oricrei terapii este necesar evaluarea
exact a tabloului clinic i statusului funcional, astfel nct planul terapeutic al
artrozei trebuie s ia n considerare urmtoarele elemente:
natura procesului artrozic
factorii etiopatogenici implicai
stadiul bolii.
Independent de natura procesului artrozic, prin urmare chiar n cazul
formelor primare, este ntotdeauna posibil recunoaterea altor factori care ar
fi putut contribui la o anumit localizare a bolii sau la accelerarea evoluiei.
Aceti factori, fie c sunt generali ca obezitatea sau tulburrile vasculare, fie
locali ca atitudinile vicioase i solicitarea funcional excesiv, trebuie
individualizai i posibil corectai .
Rapiditatea evoluiei procesului artrozic poate fi un criteriu util n selecia
msurilor terapeutice conservatoare (medicamentoase i fizical-kinetice) sau
neconservatoare (chirurgicale).
Metodele terapeutice utile n tratamentul artrozei sunt numeroase i cele mai
bune rezultate se obin cu o abordare integrat ce ine cont de multiplele
posibiliti de intervenie.
b. Obiectivele recuperrii n artroze
Obiectivele generale ale recuperrii n artroze sunt:
Combaterea durerii
Combaterea inflamaiei periarticulare
Combaterea contracturilor musculare
60
Combaterea redorilor i retraciilor

Stabilizarea procesului de artroz
Rectigarea mobilitii articulare
Armonizarea biomecanic a articulaiilor vizate
Tonifierea musculaturii periarticulare
Profilaxia factorilor de risc prin crearea unui comportament igienic i
ergonomic va proteja articulaia, prevenind asfel progresia proceselor
degenerative i apariia puseelor acute.
c. Mijloace terapeutice n artroze

c.1. Tratamentul profilactic
Profilaxia general a artrozei
Msurile cu caracter general ndeplinesc o funcie important, de
ameliorare a fondului pe care se instaleaz i evolueaz maladia artrozic i
care pot concura uneori n msur decisiv la controlul terapeutic al procesului
morbid.
Informarea pacientului. Vor fi nlturate confuziile privind diferena
ntre artroze i artrite precum i cele referitoare la prognosticul artrozei,
ncurajnd pacientul s priveasc boala optimist, n corelaie cu caracterul
benign al prognosticului n marea majoritate a cazurilor i cu posibilitile
moderne de intervenie terapeutic (farmacologic, fizioterapic i ortopedicochirurgical).
Reducerea solicitrii i repausul articular. Artroza poate fi cauzat
sau agravat de o mecanic corporal inadecvat. Corectarea viciilor
posturale i a lordozei lombare excesive pot fi benefice. Trebuie evitat
solicitatea excesiv a articulaiilor afectate. Pacienii cu gonartroz sau
coxartroz trebuie s evite ortostatismul prelungit sau flectarea excesiv a
genunchilor. La pacienii cu gonartroz a compartimentului medial
ncmintea ortopedic poate reduce durerile articulare. Repausul din timpul
zilei poate fi benefic, dar imobilizarea complet a unei articulaii dureroase este
rareori indicat. Foarte frecvent apariia simptomelor la nivelul unei articulaii
artrozice este consecina unei creteri neobinuite a solicitrilor ca urmare a
modificrilor obiceiurilor de via, nceperea unei noi activiti lucrative sau
sportive. n multe cazuri o perioad adecvat de repaus al articulaiei ar fi
suficient pentru obinerea ameliorrii simptomatologiei. Repausul constituie
ntotdeauna un ajutor cert care favorizeaz remisiunea simptomelor artrozice.
61
n formele mai tenace este oportun intercalarea perioadelor adecvate de

repaus funcional cu perioade de activitate ale articulaiei afectate (pe
parcursul fiecrei zile).
Kinetoprofilaxia artrozelor
Kinetoprofilaxia primar are o larg adresabilitate i const n utilizarea
exerciiului fizic ca mijloc de ntreinere a strii de sntate, a integritii i
funcionalitii normale a organismului. Ea este indicat indiferent de vrst,
sex sau pregtire fizic anterioar.
Obiectivele urmrite sunt:
meninerea mobilitii articulare, forei i rezistenei musculare,

meninerea posturii corecte,
meninerea capacitii de efort
ameliorarea coordonrii i abilitii micrilor.
c.2. Tratamentul igieno-dietetic

Modificarea stilului de via
Educaia bolnavului este o component esenial a programului de recuperare.
Bolnavul trebuie instruit cu privire la biomecanica corpului, posturile corecte n
ortostatism i n poziia aezat pentru meninerea lordozei i protecia
structurilor lezate, modalitile concrete de ridicare din clino- n ortostatism, ca
i posturile corecte n diferite activiti uzuale. Multe forme de artroz sunt
exacerbate sau sunt consecina activitilor fizice excesive sau inadecvate.
Artroza articulaiilor portante (old, genunchi) este adesea corelat cu munca
deosebit de obositoare sau prelungit n ortostatism i chiar cu activiti
normale ce implic microtraumatisme repetate.
Recomandri :
reducerea intensitii i duratei activitilor solicitante (ridicarea

greutilor, ortostatismul i mersul prelungit, parcurgerea suprafeelor
accidentate);
adoptarea unor posturi mai puin vicioase;
protejarea mai bun a articulaiei expuse prin:

folosirea unor echipamente de protecie;
utilizarea nclmintei convenabile.
La pacienii cu gonartroz sau coxartroz unilateral, purtarea unui baston n

mna contralateral poate scdea durerile articulare prin reducerea forei
articulare de contact. Suferina bilateral poate necesita utilizarea unui cadru
de mers.
62
Controlul greutii corporale

Obezitatea reprezint un factor agravant al multor forme artrozice, n special
ale articulaiilor portante. Nu are sens nceperea tratamentului unei coxartroze
sau gonartroze fr a elimina surplusul ponderal. Chiar la subiecii cu minim
surplus ponderal, reducerea greutii corporale poate favoriza funcionalitatea
unei articulaii portante. Pacientul trebuie puternic motivat pentru a putea
suporta dificultile (n mare parte psihologice) conexe restriciei alimentare. n
cazul pacienilor vrstnici sau cu activitate fizic mult limitat, reducerea
greutii corporale reprezint uneori unica intervenie posibil pentru reducerea
lucrului mecanic al articulaiei. Controlul greutii corporale ndeplinete un rol
esenial i pentru pregtirea n vederea unei eventuale intervenii chirurgicale
i a fazei postoperatorii succesive, n scopul obinerii celor mai bune condiii de
funcionalitate ale articulaiei afectate.
Corectarea tulburrilor endocrine i de metabolism
n cazul existenei unei tulburri metabolice se vor lua n considerare msuri
adecvate de natur dietetic i/sau farmacologic necesare corectrii acesteia.
n afr cazurilor de discrinii indiscutabile ca acromegalia sau hipotiroidismul
care necesit tratament specializat, poate fi luat n considerare oportunitatea
unui tratament cu estrogeni, de exemplu n cazul aa-zisei artroze de
menopauz.
Corectarea tulburri de circulaie venolimfatice
Implic identificarea precoce i tratamentul adecvat al tulburrilor circulaiei
venoase ale membrelor inferioare (sindromul de insuficien venoas) care se
asociaz frecvent cu gonartroza. Msuri utile sunt reprezentate de:
repausul cu posturare antidecliv a membrelor inferioare;
exerciii de contracie a musculaturii gambei;
utilizarea ciorapului elastic.
c.3. Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos vizeaz:
combaterea durerii,
combaterea inflamaiei periradiculare,
combaterea contracturii musculare,
sedarea pacienilor.
Terapia farmacologic a artrozei este o terapie cauzal cnd acioneaz n
sensul influenrii favorabile a procesului degenerativ al cartilajului articular i o
63
terapie simptomatic cnd acioneaz n scopul controlrii simptomelor

procesului artrozic, n prim instan durerea i inflamaia.
Tratamentul poate fi administrat pe cale sistemic (general: oral, rectal,
parenteral) sau n anumite circumstane poate fi indicat administrarea local
prin infiltraie direct n articulaia interesat sau aplicaii locale cutanate
(unguente, creme, geluri).
Se administreaz:
AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) n posologii diferite (oral,
supozitoare sau intramuscular)
Medicaie antalgic la nevoie (Algocalmin, Paracetamol, Tramal).

Glucocorticoizii se aplic n infiltraii intraarticulare sub form de
hidrocortizon acetat, betametazon - Diprophos sau Triamcinolon
acetonid etc. cu xilin 1%.
Medicaie decontracturant (Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan) este
de obicei asociat.
Terapie sedativ cu tranchilizante, barbiturice sau neuroleptice
(asocierea cu fenotiazine antidepresive) este de asemenea util.
Medicaia condroprotectoare constituie o terapie modern de fond n
procesul degenerativ cartilaginos. Ageni condroprotectori reprezint
teoretic i experimental medicaia ideal n artroz, singura capabil s
previn distruciile articulare i s refac structura cartilajului. Se
descriu mai multe clase de ageni condroprotectori: cei care intervin n
metabolismul condrocitelor stimulnd sinteza de proteoglicani:
glucozaminosulfat (preparatul DONA, plicuri de 1500 mg, 1 plic/zi
minim 3 luni), condroitinsulfatul sau, mai nou combinaia dintre ele
(FLEXODON A care conine 400 mg glucozaminosulfat i 200 mg
condroitinsulfat); cei care inhib enzimele proteolitice, mpiedicnd
degradarea cartilajului: polisulfat de glicozaminoglicani, tetraciclinele.
Rezultatele clinice nu sunt ns concludente, mai ales c aceste
medicamente nu au efect antialgic, iar durata tratamentului este lung.
c.4. Tratamentul fizical

Tratamentul fizical, cuprinde toate metodele i mijloacele fizicale, specifice
medicinii de recuperare, care completeaz efectele unice ale kinetoterapiei.
Sunt incluse n tratamentul fizical urmtoarele componente, a cror
aplicabilitate trebuie s ia totdeauna n considerare vrsta pacientului i a
afeciunilor asociate ce pot constitui o contraindicaie:
64
termoterapia - care presupune aplicarea fie crioterapiei (terapia cu

rece, combate contractura muscular, fiind aplicat sub forma compreselor reci
cu sulfat de magneziu, cnd sunt asociate cu fenomene inflamatorii; poate fi
integrat programului maso-kinetic - masajul cu ghea), fie a procedurilor
calde - termoterapia local (parafin, nmol, hidrotermoterapia) n scop
antiinflamator antalgic (mpachetarea cu parafin sau cu nmol); indiferent
modalitatea de aplicare a termoterapiei, aceasta are rolul de a pregti
structurile articulaiei artrozice pentru programul kinetic;
hidroterapia alternant - folosirea bilor pariale, temperatura apei fiind

modificat alternativ (ap cald 28 - 37, ap rece 16 -18), aplicate la
pacienii compliani; alternana cald-rece are un rol trofic deosebit pentru toate
structurile articulare;
electroterapia - const n aplicarea diferitelor tipuri de proceduri
electrice, pentru efectele antialgice, vasculotrofice (potenarea fenomenelor

circulatorii locale) i decontracturante. Au o mare utilitate, mai frecvent utilizate
fiind:
curenii de joas frecven - cureni diadinamici, cureni Trabert;
curentul galvanic simplu sau cu ionizare cu clorur de calciu, sulfat de
magneziu, lidocain;
curenii de medie frecven cu efect antialgic cert;
curenii de nalt frecven au efect caloric asupra esuturilor afectate,
fr efecte electrolitice i excitatorii (unde scurte, microundele);
ultrasunetul cu gel sau gel antiinflamator (Fastum gel);
magnetoterapie cu aplicatorii aezai n jurul articulaiei, cu aciune
depresoare asupra sistemului nervos, efecte sedative asupra sistemului
nervos central, cu atenuarea sindroamelor algice, reglarea somnului
i a tonusului vascular.
masajul - totalitatea exerciiilor mecanice de tip manual sau tehnic, prin

intermediul crora, lundu-se contact cu tegumentul, se mobilizeaz metodic
esuturile segmentare n scop terapeutic, estetic, determinnd reacii
vascular, biochimic, de stimulare senzitiv cu inducerea reaciilor de tip
reflex) - are rol deosebit n obinerea analgeziei locale, atunci cnd este
prezent durerea, prin aciune direct sau reflex asupra structurilor implicate
n generarea durerii; se poate asocia mobilizrilor pasive sau s precead
manipulrile; se folosesc dintre metodele de masaj urmtoarele:
65
masajul clasic - pregtitor al structurilor musculare ale gambei i

piciorului pentru edina kinetic;
masajul Cyriax - pentru ligamentele i tendoanele regiunii genunchiului;
masajul de drenaj limfatic - cnd pacientul asociaz edemul distal
articulaiei vizate.
n general, n kinetologie sunt descrise dou categorii importante de masaj:
clasic i special (reflexogen, Cyriax, masajul instrumental, hidromasajul,
masajul cu ghea, masajul limfatic, masajul cu aer cald, masajul cu bule de
gaz n ap). Folosite n scop profilactic i terapeutic, procedeele de masaj
permit obinerea urmtoarelor efecte:

efectul antalgic - prin manevre lente de efleuraj calmant la locul durerii,
ameliorarea condiiilor circulatorii musculo-cutanate,
asuplizarea musculaturii, cu diminuarea rigiditii musculare i
decontracturare,
facilitarea sensibilitii i excitabilitii neuromusculare,
creterea troficitii locale, a circulaiei sanguine,
influenarea proceselor metabolice i a circulaiei veno-limfatic
(circulaia limfatic este activat prin masaje n spaiile interstiiale),
uurarea activitii miocardului prin derivaia sanguin pe care o induce
la nivelul masei musculare i a esutului celular subcutanat,
creterea supleei fibroelastice i elasticitii cutanate (ameliorare
supleei fibrelor de colagen, a celulelor conjunctive i a substanei
fundamentale), a eutroficitii.
Modalitatea de aciune este complex: mecanic, cu aciune local i reflex,
cu aciune la distan, chiar general. Local, efectele masajului sunt resimite
la nivel tegumentar, muscular i al circulaiei sanguine loco-regionale. Aciunea
reflex a masajului se sprijin pe un mecanism reflex - fiecare nerv spinal are o
proiecie cutanat i prin aplicarea unor stimuli mecanici la acest nivel, mai
ales la nivelul esutului conjunctiv, este n msur s influeneze activitatea
segmentar.
Masajul blnd, sedativ al musculaturii paravertebrale are un efect reflex, prin
excitarea receptorilor din tegumentele paravertebrale, se obine o inhibare
simpatic, informaiile fiind transmise pe calea nervilor regionali conform
zonelor Head.
Dintre tehnicile clasice de masaj - netezirea, presiunile dinamice i statice,
petrisajul, vibraiile, care permit asigurarea troficitii locale i chiar facilitarea
66
activitii fusurilor neuro-musculare se folosesc iniial doar cele care asigur

efectul sedativ al masajul, ulterior se aplic i tehnicile tonizante, troficizante.
Masajul Cyriax (masajul transversal profund) la nivelul zonelor musculotendinoase dureroase asigur mobilizarea pielii, a esuturilor subcutanate i a
straturilor musculare superficiale pe elementele anatomice profunde. Are un rol
multiplu:
antalgic,
de rearmonizare funcional (se echilibreaz aferentele proprioceptive
perturbate iniial prin mesajele nociceptive).
Masajul n ap i tehnica whirpool constituie metode kinetice net favorabile
celorlalte tehnici de masaj, fiind preferate atunci cnd exist posibilitatea
efecturii lor.
c.5. Kinetoterapia
Obiectivele kinetoterapiei n artroze:
meninerea sau promovarea mobilitii articulare,
refacerea forei i rezistenei musculare,
refacerea coordonrii micrilor,
promovarea circulaiei arterio-venolimtatice,
redobndirea controlului motor i a funcionalitii regiunii afectate.
Este absolut indispensabil n tratamentul artrozelor. Micarea se folosete
metodic, sub toate formele sale: posturarea, micri active, pasive, activeajutate i cu rezisten.
Tehnicile anakinetice cuprind posturarea corectiv a ntregului corp i
imobilizarea de corecie (ortezarea piciorului, atele plastice termomaleabile,
aparat gipsat) pentru refacerea/meninerea alininamentului corect al articulaiei
vizate. n cadrul fiecrei edine de kinetoterapie se indic executarea i
deprinderea pacientului cu postura/aliniamentul corect al ntregului corp, astfel
nct centrul de greutate al corpului s cad n mijlocul poligonului de sprijin.
Tehnicile kinetice. Sunt grupate n tehnici dinamice (pasive i active) i
statice (contracia izometric i relaxarea muscular).
Tehnicile dinamice care fundamenteaz exerciiile sunt:
pasive - mobilizarea pasiv, pasivo-activ, manipulrile.
active - mobilizarea activ reflex (stretch-reflexul i reaciile de echilibru),
mobilizarea activ voluntar (activ liber i activ rezistiv).
Mobilizrile pasive se execut lent, fr bruschee, de mai multe ori pentru
acelai sens de micare, n condiii de relaxare a pacientului (pentru a nu se
67
opune micrii), cu tensionare i ntinderea structurilor moi ale regiunii

articulare Ia captul excursiei de micare. Micrile sau mobilizrile pasive
constituie practic un complex de proceduri care sunt iniiate chiar de
posturarea sau imobilizarea" segmentului afectat, n postur corectoare, cu
schimbare periodic cu cea funcional. Foarte importante sunt prizele care se
realizeaz, urmnd apoi derularea micrii respective n toate planurile de
micare i amplitudine maxim permis. Rolul mobilizrilor pasive este:
refac i menin amplitudinea normal de micare, precum i troficilatea
structurilor articulare,
asuplizeaz structurile capsulo-ligamentare, secundar ntinderii tendomusculare, a esutului celular subcutanat, tegumentului,
menin / amelioreaz excitabilitatea muscular,
reduc contractura - retractura muscular.
Mobilizrile activo-pasive sau pasive-asistate activ de pacient sunt indicate n
programul de recuperare la acei pacieni supui interveniei chirurgicale i
crora li se impune refacerea forei musculare, reeducarea musculaturii
transplantate n contextul lanurilor cinematice respective.
Manipulrile fac parte din tehnicile pasive, avnd caracter particular pentru
aplicarea la nivelul anumitor articulaii artrozice.
Mobilizarea activ reflex este realizat prin contracii musculare reflexe,
necontrolate i necomandate voluntar de pacient. Reflexul de ntindere
(stretch-reflexul) i reaciile de echilibrare (micrile complexe efectuate pentru
a readuce n stare de echilibru corpul individului) pot fi incluse n programul
kinetic.
Micrile active libere articulare constau din micri voluntare (prin contracie
izoton, dinamic, cu deplasare de segment) dup axele / planurile normale de
micare. Prin introducerea lor n programul kinetic se urmrete:
meninerea sau creterea amplitudinii de micare, n toate planurile de
mobilitate ale articulaiei respective, prin asuplizarea esuturilor moi (capsul ligament-tendon-muchi-piele),
prevenirea tulburrilor trofice (edemul, tulburrile circulatorii periferice),
meninerea sau creterea forei musculare,
reeducarea i dezvoltarea coordonrii neuromusculare.
Sunt preferate micrile libere n ap (hidrokinetoterapia), cu executare de jos
n sus sau n plan orizontal, la o vitez redus.
68
Micrile active rezistive necesit o analiz mai precis, pentru a performa

micarea pe acele arcuri de micare n cadrul crora musculatura care se
lucreaz corespunde contraciei n diferitele faze ale mersului i corecteaz
grupele hipotone. Ca mod de realizare a rezistenei, se ncepe programul cu
rezistena opus de mna kinetoterapeutului apoi cu ajutorul unor greuti
adaptate fiecrui pacient
Stretching-ul constituie metoda de baz n kinetoterapia de recuperare a
deficitului de mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale
esutului moale. Noiunea definitorie pentru stretching este "orice manevr care
alungete esutul moale scurtat, crescnd amplitudinea de mobilitate
articular". Tehnica stretching-ului este adaptat n primul rnd structurii
esutului moale respectiv, ntinderea esutului contracii al muchiului se
realizeaz prin stretching manual pasiv static de 15-30 secunde, executat lent
pentru evitarea stretch reflexului. Asocierea tehnicilor de inhibiie activ (de
exemplu hold-relax-ul) la stretching-ul pasiv reprezint metoda cea mai
eficient pentru recuperarea lungimii normale a structurii muchiului. Cnd
stretching-ul este aplicat pentru muchiul scurtat, acesta determin desfacerea
miofibrilelor de actin i miozin, prin ruperea punilor transversale, cu tendina
de a reface lungimea normal a muchiului n repaus. Dac se ncearc
aplicarea unui stretching mai intens nu se reuete o ntindere mai mare a
muchiului, ntruct fora de alungire este preluat de esutul conjunctiv. Mai
trebuie precizat c lungimea la care ajunge muchiul prin ntindere este n
raport cu numrul de fibre alungite.
Tehnica hold-relax se folosete cnd exist contracturi/retracturi musculare ce
limiteaz amplitudinea unei micri, aprute secundar posturrilor nefiziologice
pe care le adopt pacientul antilagic. Iniial, n punctul de limitare a micrii se
realizeaz o contracie izometric maxim prin aplicarea unei rezistene din
partea kinetoterapeutului; apoi, la comand verbal, pacientul realizeaz o
relaxare lent, ncercnd s treac peste punctul iniial de limitare a mirii
(contracie izoton a antagonistului muchiului de ntins); se reia succesiunea
(ine-relaxeaz) la noul nivel de retractur.
Metoda Kabat - n cadrul creia antrenamentul se adreseaz mai multor grupe
musculare, distribuite pe o diagonal de for maxim. Aceast metod
folosete ca surs principal de informare contracia muscular puternic efortul voluntar maximal. Facilitarea proprioceptiv a activitii musculare este
asigurat de o serie de manevre care se aplic n timpul micrilor active pe
69
diagonal, i anume: contactul manual, comanda verbal, stimulii de ntindere

(aplicai n schema de micare n care gaipul muscular antagonist este n
scurtare maxim), traciunea i fixarea articular, sincronizarea normal
(contracia muchilor n secvene desprinse din micri coordonate, cu
derulare cursiv). Angajarea sistemului proprioceptiv n mecanismul de
declanare i perfecionare a micrii poate fi decisiv, avnd n vedere
distribuia s extins de la nivelul tuturor muchilor, tendoanelor, ligamentelor
i structurilor capsulo-ligamentare.
Deosebit de important este ca pacientul s deprind un mod corect de
efectuare a stretching-ului i autostretching-ului pentru controlul propriocepiei
la nivelul segmentelor suferinde.
Tehnicile statice sunt reprezentate de contracia izometric i relaxarea
muscular (local, prin masaj sedativ).
Contracia izometric se produce cnd muchiul lucreaz contra unei
rezistene egale cu fora s maxim sau cnd se ncearc deplasarea unei
greuti mai mari dect fora subiectului. Nu determin deplasarea
segmentului, nu se modific lungimea muchiului. Contraciile izometrice induc
efecte pozitive i negative.
Efectele pozitive sunt:
nu solicit articulaia,
nu necesit aparatur special,
dureaz un timp foarte scurt (6-12 sec. maxim),
creterea masei musculare este mai rapid i mai intens comparativ cu
exerciiile dinamice.
Efectele negative care trebuie luate n considerare sunt:
reduc mobilitatea articular i nutriia esuturilor periarticulare,
limiteaz dezvoltarea tensiunii de conducie la unele grupe de tibre ale
muchiului,
contribuie n mic msur la refacerea sensibilitii kinestezice,
scad puternic sau chiar suprim circulaia n muchi, realiznd datorii de O2
cu nivele mari ale lactacidemiei i scderi consecutive ale pH-ului sanguin,
scad elasticitatea muscular, deoarece muchiul este supus permanent unei
tendine de scurtare,
limiteaz funciile de coordonare i precizie, componente ale abilitii,
cresc travaliul ventriculului stng, determinnd creterea tensiunii arteriale i
a frecvenei cardiace,
70
scad ntoarcerea sngelui la cord i cresc presiunea intracranian.

n concluzie, mobilizrile pasive se aplic n artroza dureroas atunci cnd
micarea activ este imposibil sau insuficient, avnd drept scop combaterea
stazei, edemului i retraciilor musculo-ligamentare. Mobilizrile active sunt
indispensabile n reeducare, evitnd atrofia muscular i crescnd fora i
volumul muchiului normal sau atrofiat.
Kinetoterapia precoce i reluarea activitii de mers, eventual
hidrokinetoterapia i notul au ca obiective meninerea tonusului muscular i a
capacitii aerobice, a mobilitii coloanei i a articulaiilor periferice, precum i
a unei circulaii sanguine adecvate n segmentul afectat. Exerciiile iniiale n
plan sagital (flexie - extensie) se aplic n limitele durerilor pe care le produc.
O form particular de kinetoterapie este kinetoterapia n ap
(hidrokinetoterapia), care are un efect uor sedativ, miorelaxant (temperatura
apei 36 36,50 C), facilitnd micrile prin descrcarea de greutate.
c.6. Terapia ocupaional
Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace i
metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a
desfasura activitile necesare vietii individului, de a compensa disfuncii i de
a diminua deficienele fizice. Terapia ocupationala ndrum pacienii s se
ajute singuri i s faca ceea ce trebuie, adica ceea ce le este necesar cu ceea
ce au.
Evaluarea reprezint cel mai important moment pentru terapia ocupationala
pentru c de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor i aplicarea
tratamentului al carui scop il reprezint ameliorarea starii de sanatte a lui.
Evaluarea n terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare
medicala. La evaluarea iniiala participa i familia pacientului, ingrijitorul,
medicul, profesorul care l-a trimis precum i alte persoane care-l cunosc bine
i pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activiti, infirmitati, hobbyuri.
Tehnici. Terapia ocupationala dispune de tehnici, adica pri gestuale extrase
din ocupatiile practice umane astfel:
Tehnici de baza adica gestualiti extrase din diferite meserii (olrit ,
prelucrarea lemnului sau fierului, mpletituri), pe care orice om fr o
pregatire deosebita le poate nvaa uor i profesa;
71
Tehnici complementare care cuprind ntreaga gestualitate sau numai

pari din ea, din restul de activitai folosite n serviciile de terapie
ocupaionala;
Tehnici de readaptare sunt cele care se refer la activitile de
autoservire zilnic (spalat, pieptanat, mbrcat etc);
Tehnici de aplicare n care sunt incluse activiti artistice (desen,
pictura, muzica);
Tehnici recreative frecvent utilizate n pauzele de lucru sau n timpul
liber al bolnavului;
Tehnici sportive care constau fie n practicarea integrala a unor ramuri

sportive sau numai a unor elemente tehnice accesibile i necesare n
acelasi timp recuperarii deficitului funcional.
Din aceste tehnici specialistul n terapia ocupationala isi alege mijloacele de
recuperare n functie de rezultatul evaluarii iniiale a bolnavului, mijloace ce vor
fi cuprinse n planul general de recuperare n care se va tine seama de
diagnostic, stadiul bolii particularitatile de vrsta, sex, profesiune etc.
Obiective. Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va
trebui s urmareasca n general realizarea urmatoarelor obiective:
Imbunatirea activitilor vietii zilnice prin care bolnavul s-i asigure o
independena n cadrul familiei;
Practicarea aceleiasi profesiuni fie i numai cu program redus pentru asi pastra statutul n societate i o oarecare independena materiala;
Continuarea activitilor recreative i a hobby-urilor n vederea
prevenirii sau combaterii fenomenelor psihice negative (astenii,
nevroze)
In cazul artrozelor, recuperarea funcionala prin terapia ocupationala se face

fie prin internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului, situatie
n care acesta va fi instruit cu mijloacele necesare imbunattirii strii lui de
sanatate.
c.7. Tratamentul balnear
Artrozele beneficiaz mult de tratamentul balnear. Alegerea staiunii i
individualizarea tratamentului se vor face n funcie de vrsta bolnavului, de
starea neurovegetativ ca i de bolile asociate.
Putem s indicm apele termale simple, uor radioactive de tipul Felix; apele
srate - iodurate de la Breaza, Olanesti, Govora; heliotermale de la Sovata i
Ocna Sibiului, apele sulfuroase termale de tipul Herculane i cele atermale de
72
la Govora, Olnesti, Pucioasa, nmolul de tipul celor de la Techirghiol, Eforie,

Amara, Sovata, Ocna Sibiului. Schematic, numrul de bi este de 12-14 pe
serie, temperatura este de 37-38 grade Celsius, durata este de 15-20 minute.
Terapia cu nmol acioneaz prin cei trei factori cunoscui: termic, fizic
(mecanic) i chimic.
Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic;
Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri
srate);
Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb);
Govora (nmol silicos i iodat);
Geoagiu (nmoluri feruginoase)
Pentru nmol temperatura este de 40-44 grade Celsius, durata 30-40 minute.
Se asociaz cu proceduri fizioterapeutice i helioterapeutice, de la caz la caz.
In fazele incipiente de boal, ca i n cele tardive, nensoite de complicaii,
putem s indicm cu succes ungerile cu nmol urmate de bi de Ghiol.
c.8. Tratamentul ortopedic i chirurgical
Este rar indicat n condiiile aplicrii unui program corect profilactic i
recuperator. Momentul interveniei chirurgicale trebuie ales cu grij, deoareace
o ntrziere a acestuia poate compromite rezultatele, prin apariia unor
modificri ireversibile (atrofii musculare, afectri de nervi, osteoporoz). El
dispune de mai multe proceduri:
debridri, nlocuirea cu grefe autologe de esut cartilaginos, sinovectomie,
extragerea fragmentelor
voluminoase, artroplastii
de
cartilaj,
osteotomii,
rezeciile
osteofitelor
protezri articulare - artroplastia de old i mai nou a cea de genunchi au

ameliorat spectaculos prognosticul acestor bolnavi.
Evoluia i prognosticul artrozelor depinde de:
combaterea factorilor de risc,
controlul greutii i posturii ortostatice,
evitarea eforturilor fizice,
condiii meteorologice nefavorabile,
diagnosticul i tratamentul corect n puseurile de acutizare,
terapia de ntreinere condroprotectoare n perioadele de acalmie,
profilaxia secundar a recidivelor,
supravegherea medical periodic cu respectarea indicaiilor terapeutice
conservatoare sau chirurgicale.
73
CAPITOLUL IV
REUMATISMELE ABARTICULARE
4.1. DEFINIIE
Reumatismele abarticulare cuprind toate afeciunile dureroase sau
inflamatorii ale prilor moi periarticulare. Ele se manifest prin durere, redoare
i impoten funcional la nivelul aparatului locomotor i structurilor de
vecintate, excluznd articulaiile propriu-zise.
Cuprind manifestri care nu intereseaz articulaiile, ci formaiunile
periarticulare (periartrita scapulohumerala sau coxofemurala) i suferinte ale
partilor moi, precum muchii, bursele seroase, tendoanele, ligamentele,
capsulele, cartilajele sau meniscurile n context reumatismal sau posttraumatic
(rupturi, ntinderi, entorse, luxatii, chist sinovial, bursite, fibrozite).
4.2. AFECTRILE MUSCULARE (MIALGII I MIOZITE)
Mialgiile sau neuromialgiile i miozitele au ca factori cauzali: infeciile de focar,
infeciile generale, traumatismele, suprasolicitarea mecanic, climatul rece i
umed. Miozitele implic stari lezionale mai avansate (muschi tumefiati, indurai,
cu noduli sau calcifieri).
Miozita osificant
Miozita osificant localizat. Apare dup traumatisme (eventual repetate) cu
tumefacia i indurarea muchiului traumatizat, probabil prin formarea unui
hematom, care dup aproximativ o lun se calcific. Apare ca o formaiune
dur, de consisten osoas. La contracia muchilor respectivi pot s apar
dureri mari.
Miozita osificant generalizat progresiv. Iniial apar dureri musculare n
diverse zone (mai frecvent la nivel cervical, umeri, laterotoracic). Apoi apar
zone de induraie (osificare), vizibile i radiologic, ducnd n final la o infirmitate
grav (,,omul de piatr).
74
Fibromialgile (sindromul durerii miofasciale)

Sunt afeciuni reumatismale caracterizate prin durere musculoscheletic
cronic, redoare i fatigabilitate. Sindromul durerii miofasciculare este
caracterizat prin dureri musculoscheletale localizate i sensibilitate la nivelul
unor anumite puncte. Durerea este profund i ascuit i poate fi acompaniat
de o senzaie de arsur.
Etiologie:
factori locali (tulburri enzimatice);
fenomene reflexe asociate cu durerea cronic de origine profund;
factori psihogeni (depresie, anxietate);
tulburri de somn.
Durerea miofascial poate urma unui traumatism, efort excesiv sau unei
contracii statice prelungite a unui muchi sau grup muscular, care poate
aprea dup activiti precum cititul sau scrisul la un birou sau lucrul la
computer. n plus, acest sindrom poate fi asociat cu o osteoartrit subiacent
la nivelul coloanei cervicale sau lombare.
Simptomatologie:
durere musculoscheletic difuz, profund, surd, cu durat de peste trei

luni;
redoarea musculoscheletic, evident la reluarea activitii dup un

repaus prelungit, se atenueaz dup un oarecare interval;
oboseal fizic continu, de intensiti variate, fr o cauz aparent;
astenie, tulburri de somn.

Punctele dureroase sunt o caracteristic diagnostic a acestui sindrom. Sunt
evidente la palparea ferm n zonele situate la:
-
inseria musculaturii cervicale pe occiput;

trapez superior-poriunea medie;
pectoral-articulaia a II-a condrocostal;
epicondil lateral;
fesier mare (cadran superoextern);
trohanter ( posterosuperior);
pes anserinus (laba de gsc);
jonciunea tendon achilean cu triceps;
interscapulovertebral spre colul superior al omoplatului;
supraspinos;
puncte lombare L4-S1.
75
Durerea iradiaz de la nivelul acestor puncte n zone bine definite. Palparea

punctelor sensibile reproduce sau exacerbeaz durerea. Punctele sensibile
sunt n general localizate n centru muchiului respectiv, dar pot fi localizate i
n alte locuri, cum ar fi jonciunea costosternal, procesul xifoid, ligamentele i
inseriile tendinoase, fasciile i zonele de esut adipos. Punctele sensibile de la
nivel muscular au fost descrise ca arii indurate i tensionate, iar palparea lor
poate determina contracia muchiului. Aceste modificri ns nu sunt specifice
sindromului durerii miofasciculare deoarece n studii controlate sunt prezente
la pacieni cu fibromialgie sau chiar la subieci normali. Durerea miofascial
intereseaz cel mai frecvent regiunea cervical posterioar, regiunea lombar,
umerii i toracele. Durerea cronic n musculatura posterioar a gtului poate
implica iraderea durerii de la nivelul punctelor sensibile n muchiul erector al
gtului sau n poriunea superioar a trapezului, ducnd la cefalee persistent
care poate dura cteva zile. Durerea poate iradia de la punctele sensibile din
musculatura paraspinal lombar la nivelul feselor. Durerea poate iradia de
asemenea de-a lungul membrului inferior pornind de la un punct din muchiul
fesier mijlociu i poate mima o sciatic. Un punct sensibil din muchiul
infraspinos poate produce durere local sau iradiat pe faa lateral a
deltoidului i pe cea extern a braului pn la mn.
Tratament:
Injectarea unui anestezic local cum este lidocaina 1% la nivelul acestor puncte
determin frecvent diminuarea durerii.
Masajul, aplicarea laserului i ultrasunetelor n zona afectat pot fi benefice.
Pacienii trebuie instruii pentru evitarea contraciilor musculare inadecvate din
timpul muncii sau a recreerilor. Postura i poziia de repaus sunt importante n
prevenirea tensiunii musculare.
Prognosticul este bun la majoritatea pacienilor. La unii pacieni sindromul
durerii miofasciale poate evolua spre fibromialgie. Bolnavii cu risc n
dezvoltarea fibromialgiei sunt cei cu anxietate, depresie, somn neodihnitor i
fatigabilitate.
4.3. PERIARTRITELE
Cea mai frecvent este periartrita scapulo-humerala (PSH), urmat de
periartrita coxofemural. Caracterul cel mai important al articulaiilor umrului
este mobilitatea maxima. Aceasta presupune o anumita constructie anatomica,
care s permita umarului s raspunda la cele mai mari solicitari din punct de
76
vedere motor. Mobilitatea este asigurata, n primul rand, de cele trei articulaii
constitutive: scapulo-humerala, cea mai important, acromio-claviculara i
sterno-claviculara.
Periartrita scalulohumeral (PSH) este cea mai frecvent afeciune a
umrului. Periartrita scapulohumeral este un sindrom clinic caracterizat prin
dureri ale umrului i limitare a amplitudinii de micare, cauzate de afectarea
structurilor periarticulare: tendoane, capsul, ligamente, muchi, burse
sinoviale. Din acest motiv, PSH este ncadrat n reumatismul abarticular.
Afectarea articular propriu-zis se limiteaz mai ales la articulaiile
acromioclavicular
i
sternoclavicular,
articulaia
scapulohumeral
neajungnd, de obicei, prin ea nsi s determine disfuncionaliti.
n PSH, examenul radiografic evidenieaz un aspect normal al articulaiei
scapulohumerale.
4.3.1. Entiti nosologice n PSH
Tendinita rotatorilor
Tendinita rotatorilor este cea mai des ntlnit suferin de cauz local a
articulaiei umrului. Dintre cei patru muchi care formeaz grupul muchilor
rotatori ai umrului i care se inser pe capul humeral (supraspinos,
infraspinos, subscapular, rotund mic), tendonul muchiului supraspinos este
cel mai des afectat. Cauzele tendinitei supraspinosului, ca i ale celorlali
muchi rotatori, sunt mai ales de ordin traumatic. n evoluie, dup edem i
hemoragie se pot produce fibrozri i apoi calcificri. Bursita subacromial
poate acompania acest sindrom.
Sindromul de comprimare a tendoanelor rotatorilor apare la persoanele care
practic baseball, tenis, not sau profesii care presupun ridicarea repetat a
braelor. Pacienii i pot leza acut tendonul supraspinos prin cdere pe braul
ntins sau ridicarea de obiecte grele. Cei de peste 40 de ani sunt foarte
susceptibili la aceast suferin.
Tablou clinic:
durere instalat brusc sau insidios, localizat de-a lungul marginii

anterioare a acromiomului sau difuz, iradiat uneori la bursa subdeltoidian;
durerea este exacerbat de micare;
limitarea micrilor:
a) sindrom de supraspinos: dureri n partea de sus a umrului la micrile de
abducie, rotaie intern i ridicare contra unei rezistene;
b) sindrom de biceps lung: dureri la micrile combinate de abducie, extensie
77
i rotaie extern (micarea de urubelni).

Pacienii se plng de o durere persistent la umeri care poate deranja somnul.
Durerea devine sever atunci cnd braul este n abducie activ deasupra
capului. Rotirea ntre 60 i 1200 este extrem de dureroas.
densiti liniare n tendonul supraspinos, infraspinos, subscapular;
calcificri difuze n bursa subacromiodeltoidian.

Inflamaia acut dureaz de obicei o sptmn, tendinita subacut-luni, ani.
Tratament:
Antiinflamatoarele nesteroidiene, injeciile locale cu steroizi i terapia fizical
pot ameliora simptomele. Refacerea chirurgical poate fi necesar la pacienii
care nu rspund la msuri conservatoare. La pacienii cu leziuni moderate sau
severe i pierdere funcional, tratamentul chirugical este indicat.
Tendinita calcificat
Aceast afeciune este caracterizat prin depozitarea srurilor de calciu,
ndeosebi hidroxiapatit, n tendoane. Mecanismul exact al calcificrii nu este
cunoscut, dar poate fi iniiat de ischemia sau degenerarea tendonului.
Tendonul supraspinos este cel mai des afectat deoarece este frecvent
comprimat i are un aport sanguin redus atunci cnd braul este n abducie.
Boala apare de obicei dup 40 de ani. Calcificarea tendonului poate fi
asemntoare unei inflamaii acute, producnd durere brusc i sever n
umeri. Ea poate fi i asimptomatic sau fr legtur cu simptomatologia
bolnavului.
Tendinita bicipital
Tendinita bicipital este produs prin inflamaia capului lung al bicepsului la
trecerea prin anul bicipital humeral. Ruptura acut a tendonului se poate
produce n timpul eforturilor fizice intense ale braului i este foarte dureroas.
Tablou clinic:
durere spontan la micarea activ contra rezisten (supinaia

antebraului mpotriva unei rezistene-semnul Yergason).
abducia i rotaia extern a braului sunt dureroase i limitate
cnd inflamaia este acut, pacienii prezint durere pe faa anterioar a

umrului, care iradiaz spre biceps i antebra.
durere la palparea culisei bicipitale.
ruptura tendonului la o persoan vrstnic poate fi asociat cu o durere

de mic intensitate sau poate fi chiar nedureroas i se recunoate prin
78
apariia tumefaciei persistente a bicepsului (muchiul Popeye) produs prin

retracia capului lung al bicepsului.
Examen radiologic: normal, sau osteofite la nivelul tuberozitilor.
Capsulita retractil (adeziv)
Capsulita retractil poate fi urmarea suferinei tuturor componentelor articulaiei
umrului, artritelor inflamatoare, diabetului zaharat, imobilizrilor prelungite.
Numit adesea i umrul ngheat, capsulita retractil este caracterizat prin
durere i reducerea micrilor umerilor, de obicei n absena unei suferine
intriseci a acestuia. Totui, capsulita adeziv poate urma unei bursite sau
tendinite de umr sau poate fi asociat cu o boal pulmonar cronic sau
infarct miocardic. Imobilizarea prelungit a braului contribuie la apariia
capsulitei adezive, iar distrofia simpatic reflex este considerat a fi un factor
patogenic. Capsula umrului este ngroat i poate aprea un infiltrat
inflamator cronic moderat i fibroz.
Se caracterizeaz prin durere spontan, la palpare, i prin reducerea
amplitudinii micrilor n articulaie.
Tablou clinic:
Apare mai frecvent la femei, dup a 5-a decad de via, evolueaz n trei
faze:
durere i redoare, instalate insidios i care cresc progresiv n intensitate;
durere mai puin sever, dar redoare marcat (umr ngheat propriu-zis);
sunt limitate micrile de abducie i de rotaie exten (bolnavul nu-i poate
duce mna la spate, iar ceafa i-o atinge cu greu);
ameliorarea durerii i revenirea gradat a micrilor.

Tratament:
n general, majoritatea bolnavilor sunt semnificativ ameliorai dup 1218 luni
de la debut. Mobilizarea precoce a braului dup leziuni ale umrului poate
preveni apariia acestei boli. Injectarea lent sub presiune a substanei de
contrast n articulaie poate liza aderenele i poate ntinde capsula,
determinnd o ameliorarea a mobilitii umrului. Manevrele de manipulare
sub anestezie pot fi utile la unii pacieni. Injeciile locale cu glucocorticoizi,
antiinflamatoarele nesteroidiene i terapia fizical pot produce diminuarea
simptomelor.
79
4.3.2. Aspecte clinice ale periartritei scapulohumerale

Formele clinice ale periartritei scapulohumerale au fost izolate i descrise de
ctre de Seze ca patru entiti care faciliteaz orientarea diagnostic i
terapeutic:
umrul dureros simplu;
umrul dureros acut;
umrul blocat;
umrul pseudoparalitic.
Umrul dureros simplu
Form clinic particular, cunoscut i sub numele de periartrit
dureroas simpl, neanchilozant, este consecina leziunilor degenerative,
uneori calcificate, ale tendoanelor rotatorilor, mai ales ale supraspinosului i
bicepsului. Apare prin suprasolicitare profesional (oferi, lucrtori cu aparate
vibratoare sau cu ciocane pneumatice), sportiv (arunctori cu sulia, judokani,
lupttori) i traumatic (luxaii repetate, zdrobiri). Fenomenele degenerative
precoce apar la diabetici.
Este forma clinic cea mai frecvent. Bolnavul acuz dureri moderate
n umr, mai ales cu ocazia unor micri (cnd se mbrac, cnd se piaptn),
a mobilizrilor pasive din cursul examenului medical sau cnd solicit membrul
superior respectiv prin purtarea unor greuti; durerile pot stnjeni bolnavul n
timpul somnului, deoarece ele se intensific uneori n anumite poziii.
Examenul obiectiv remarc o reducere a mobilitii articulare pn la 10 grade,
cauzat de apariia durerii (prag de recepie variabil) care poate fi depit,
mobilitatea aprnd astfel cvasinormal. Suferina tendonului supraspinosului
se evideniaz prin abducia umrului cu cotul flectat, care determin durere
vie la 45 de grade, urmat de senzaia subiectiv a trecerii peste un prag
(resort") dac micarea este continu prin susinere pasiv. Punctul
subacromial (n abducie) i punctul bicipital (n supinaie sau antepulsie) sunt
dureroase la compresie, sugernd suferina durerilor palpate.
Evoluia formei respective se face de cele mai multe ori spre vindecare,
rareori spre acutizare i foarte rar spre umr blocat.
Umr dureros acut
Mai este numit i periartrit scapulohumeral acut. Debuteaz uneori
ca atare, n mod brutal, cu o durere atroce i impoten total a membrului
superior; alteori, aceast form clinic este continuarea evoluiei unui umr
dureros simplu. Substratul su anatomopatologic este constituit fie de o
80
tendinit acut, n jurul unei calcifieri tendinoase, fie de o bursit acut

subacromiodeltoidian.
Durerile sunt violente, insuportabile; ele se exacerbeaz n timpul
nopii, mpiedicnd bolnavul s doarm, sau cu ocazia oricrei tentative de
mobilizare a umrului. Uneori, durerea iradiaz ctre zona cervical sau ctre
fosa supraclavicular i mai des pe marginea radial a membrului superior,
ctre mn. Bursita acut determin tumefierea zonei antero-externe a
umrului, dureroas i cald la palpare; puncia articular efectuat aici
extrage lichid articular, manevra uurnd durerea.
Umrul dureros acut necesit diagnostic diferenial cu: artrita septic n
cadrul unor septicemii sau dup infiltraii articulare cu hidrocortizon fr
asepsie riguroas, artrita reumatoid, artrita din cursul reumatismului articular
acut sau a spondilartritei anchilopoetice (forma periferic sau rizomelic). n
infarctul miocardic acut durerea proiectat n umrul stng poate creea confuzii
diagnostice cu urmri foarte grave.
Orice micare activ este practic imposibil, datorit durerii i
contracturi! musculare; se constat o oarecare mobilitate pasiv, dar de foarte
mic amplitudine, astfel nct articulaia scapulohumeral pare blocat.
Micarea cea mai dureroas i n acelai timp cea mai limitat este
abducia, care nu depete adesea 30-40 de grade (n acest caz, realizarea
acestui unghi se face mai degrab prin bascularea omoplatului dact prin
mobilizarea propriu-zis a articulaiei scapulohumerale). Abducia combinat
cu retropulsia i rotaia intern sau extern este mai greu de realizat (bolnavul
nu poate duce mna la ceafa sau n regiunea lombar).
Evoluia este uneori trenant, durerile violente durnd mai multe luni i
nevroznd bolnavul; cei mai adesea, dup cteva sptmni durerile diminua
treptat n intensitate, pn ce dispar complet. Boala are tendin mare la
recidive.
Umrul blocat
Constituie o suferin frecvent ntlnit, care ncepe sub form de dureri
moderate ale umrului cu exacerbri nocturne (se poate diagnostica n acest
prim stadiu cu umr dureros simplu), dar a crui evoluie, de obicei lent, se
face ctre o limitare progresiv a micrilor; cu timpul, durerea dispare total,
dar mobilitatea articulaiei scapulohumerale este complet sau aproape complet
abolit, realizndu-se aspectul de umr blocat; bolnavul are dificulti mari n
efectuarea unor gesturi cotidiene, ca i n executarea unor profesiuni manuale.
81
n acest tip particular de periartrit scapulohumeral, substratul anatomic l

reprezint leziunile inflamatoare ale capsulei glenohumerale, cu evoluie ctre
fibroz (capsulita retractil).
La examenul obiectiv se constat c toate micrile articulaiei sunt
mult reduse, att cele active, ct i cele pasive. Prin urmare, nu este vorba de
o limitare a micrilor prin durere, ci prin leziuni ale capsulei, care limiteaz n
special abducia i rotaia extern (este un blocaj mecanic, care nu este
datorat unei contracturi musculare, ci unui obstacol material).
Evoluia este ndelungat, n lipsa unui tratament adecvat, blocajul
umrului poate persista cteva luni; cu timpul ns, uneori dup ase luni,
alteori dup un an, umrul ncepe s se libereze i majoritatea bolnavilor i
recupereaz n ntregime mobilitatea.
Umrul pseudoparalitic
Rezult din ruptura ntins, spontan sau traumatic a tendoanelor
muchilor rotatori. Se traduce clinic printr-o impoten funcional a braului,
ridicarea activ la vertical fiind imposibil, n contrast cu pstrarea micrilor
pasive.
Aceast impoten funcional persist i dup ce durerea, intens
iniial (mai ales n caz de traumatism), a diminuat spontan sau n urma
tratamentului analgezic sau antiinflamator. Prin urmare, nu este vorba de o
limitare dureroas a micrilor, ci de o grav compromitere a mobilitii active,
datorit rupturii calotei rotatorilor.
4.3.3. Tratamentul PSH
Dup evaluarea complex a pacienilor, se alctuiete programul de
recuperare care const din: medicaie, tratament fizical, masaj i kinetoterapie.
Tratamentul medicamentos cuprinde att medicaie antiinflamatorie
nesteroidian i antialgice, ct i medicaie corespunztoare afeciunilor
asociate ale fiecrui pacient.
Tratamentul fizical cuprinde proceduri de electroterapie i termoterapie
cu rol antialgic, vasculotrofic, decontracturant i sedativ, pregtind edina de
kinetoterapie i contribuind la refacerea structural a esuturilor moi
periarticulare afectate.
Masajul clasic, cu efect iniial sedativ, ulterior tonizant reprezint un
mijloc terapeutic important n recuperare. Masajul este regional, la nivelul cefei
i umerilor bilateral precum i la nivelul membrului superior afectat.
82
Programul kinetic
Const dintr-un complex de exerciii adaptate permanent statusului
clinico-funcional al pacientului, cu respectarea principiilor de indoloritate i
progresivitate. edina de kinetoterapie dureaz 30-40 de minute, fiind
structurat n trei etape: warm-up (perioada de nclzire) de 5 minute, n care
fiecare pacient execut exerciii libere, n limita arcului de micare posibil,
apoi perioada exerciiilor propriu-zise (20-30 de minute) iar n final cool-down
(perioada de revenire), analog celei de nclzire.
Tratamentul de reabilitare aplicat este permanent raportat la stadiul de evoluie
al afeciunii, cu particularizare n funcie de faza bolii.
Faza acut
Obiectivele principale i mijoacele aplicate sunt:
controlul durerii i al inflamaiei:
medicaie antiinflamatorie i antialgic;
posturare corect i mobilizri articulare
metode i mijloace fizicale antialgice, antiinflamatorii, vasculotrofice.

recuperarea gradului normal de micare, fr declanarea durerii:
micri pasive: mobilizri ale articulaiilor glenohumerale, scapulotoracice

i ale claviculei; stretching capsular manual i masaj Cyriax (pacientul n
decubit dorsal, relaxat, tar s opun rezisten). Precocitatea acestor micri
este important deoarece contribuie la meninerea pattern-ului normal al
micrilor la nivelul centurii scapulare, facilitnd maximum de mobilitate.
micri active ajutate - pacientul, aflat n decubit dorsal iniial, apoi n

eznd i ortostatism, execut exerciii de pendulare, de tip Codman sau cu un
baston.
micri active - sunt executate de pacientul aflat n poziie eznd sau

n ortostatism, pe amplitudinea maxim de micare.
prevenirea atrofiei musculare la membrul superior respectiv.
controlul neuromuscular al scapulei, n poziie articular neutr:
local: contracii izometrice, control al scapulei, activiti (posibile) n lan

cinematic nchis, pentru refacerea i/sau meninerea forei musculare a
deltoidului, rotatorilor externi i interni;
la distan: exerciii n lan cinematic deschis (contracii concentrice i

excentrice ale grupelor musculare paravertebrale i din jurul cotului);
activiti tip ADL (aerobice).

83
Perioada de refacere
Obiectivele i modalitile de realizare sunt:
refacerea i mbuntirea forei musculare la nivelul membrului
superior:
tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptive aplicate pentru

musculatura scapular i articulaia glenohumeral (se augumenteaz fora
muscular, flexibilitatea structurilor, coordonarea micrilor);
contracii izotone (concentrice i excentrice) globale;
contracii izokinetice globale;

exerciii analitice (cu rezisten progresiv) pentru musculatura afectat.
augumentarea controlului neuromuscular al extremitii superioare:
facilitarea neuromuscular proprioceptiv;
contracii ale musculaturii flexoare / extensoare, scapulare, ridictori /

cobortori i rotatori interni / externi ai articulaiei glenohumerale.
normalizarea lanurilor cinematice ale umrului ntr-un singur plan de

micare:
mobilizri articulare;
exerciii variate desprinse din pattern-urile de micare (funcionale),

n lanurile cinematice ale membrului superior.
creterea flexibilitii la micrile active i pasive.
Faza de meninere a rezultatelor obinute

Obiectivele i metodele kinetice de realizare ale acestei faze sunt:
creterea forei i rezistentei la nivelul musculaturii membrului
superior:
micri diverse desfurate n mai multe planuri;
exerciii de mpingere a peretelui", aruncarea mingii, ntinderea de benzi

elastice.
creterea controlului neuromuscular normal, n toate planurile de
micare.
reluarea progresiv a activitilor profesionale, sportive.
Aceste trei obiective sunt realizate atunci cnd:
lanurile cinematice de micare sunt normale n toate planurile;
fora muscular este de 90% din valoarea normal;
examinarea clinic nu evideniaz nici un element patologic;
activitile zilnice, profesionale i sportive pot fi progresiv complexate.

84
4.4. EPICONDILITELE
Epicondilitele reprezint inflamaia tendinoas sau periostal la nivelul
inseriei muchilor epicondilieni.
Etiologie:
consecina unor traumatisme, microtraumatisme, suprasolicitarea

mecanic la nivelul cotului;
uneori este asociat cervicartrozei.

Cea mai cunoscut este epicondilita care apare la juctorii de tenis
(epicondilita lateral, ,,tennis elbow).
Epicondilita lateral (cotul de tenisman)
Epicondilita lateral sau cotul de tenisman este o afeciune dureroas
care intereseaz esutul moale de pe faa lateral a cotului. Durerea i are
originea lng locul de inserie al extensorului comun pe epicondilul lateral i
poate iradia spre antebra i faa dorsal a pumnului. Aceast suferin
dureroas este cauzat de mici leziuni ale aponevrozei extensorului
determinate de contraciile forate, repetate ale muchiului extensor.
Tablou clinic:
durere pe partea extern a cotului iradiant pe faa extern a

antebraului; durerea se intensific prin micrile de extensie, supinaie ale
braului;
mobilitatea pasiv a cotului nu este afectat.

Examenul obiectiv:
-presiunea pe epicondil determin o durere puternic;
-extensia, supinaia contrat determin durere.
-normal;
-mic calcifiere sau un osteofit.
Tratament:
se indic de obicei n repaus i administrarea de antiinflamatoare

nesteroidiene.
laserul terpaeutic, ultrasunetele, gheaa, masajul pot de asemenea

diminua durerile.
cnd durerea este intens, cotul este imobilizat n atele n poziie de

flexie la 900.
85
cnd durerea este acut i bine localizat, injectarea local de steroizi

poate fi eficient. Dup injecie, pacientul trebuie sftuit s-i in braul n
repaus cel puin o lun i s evite activitile care-i solicit cotul.
dup ce simptomele diminu, pacientul trebuie s nceap programul de

reabilitare pentru a crete flexibilitatea muchiului extensor nainte de a trece la
activiti fizice care intereseaz braul.
Pacientul trebuie sftuit s-i restrng activitile care necesit extensia sau
supinaia forat a pumnului. Ameliorarea poate apare dup mai multe luni. La
unii pacieni poate fi necesar ndeprtarea chirurgical a aponevrozei
extensorului.
Epicondilita medial
Epicondilita medial este un sindrom produs de suprasolicitare, care
const n durere pe faa medial a cotului cu iradiere pe antebra. Cauza
acestui sindrom este considerat a fi legat de micrile repetitive de flexie i
pronaie a pumnului, care conduc la microleziuni la originea muchilor pronator
rotund i flexorilor antebraului, ndeosebi a flexorului carpului radial. El apare
mai frecvent dup activiti repetitive legate de munc, dar poate apare i dup
activiti recreative cum sunt golful (cotul juctorului de golf) sau baseball-ul.
Sindromul de suprasolicitare se ntlnete de obicei la pacieni de peste 35 de
ani i este mult mai rar dect epicondilita lateral.
Tablou clinic:
sensibilitate distal de epicondilul medial, deasupra inseriei flexorilor

antebraului.
durerea poate fi reprodus prin flexia i pronaia pumnului cu cotul n

extensie.
Tratament:
repaus, antiinflamatoare nesteroidiene, masaj, laser, ultrasunet i

ghea.
unii pacieni necesit imobilizare n atele.
injectarea de glucocorticoizi la locul dureros poate fi de asemenea

eficient
kinetoterapie de ndat ce durerea a diminuat.

Pacienii trebuie instruii s evite efortul fizic cel puin o lun. La pacienii cu
epicondilit medial cronic invalidant care nu rspunde dup cel puin un an
de tratament, intervenia chirurgical la inseria muchiului flexor poate fi
necesar i este deseori eficient.
86
4.5. TENDINITELE I TENOSINOVITELE

Tendinita inseamna afectarea unui tendon. Se caracterizeaz prin
inflamaii ale zonelor de inserie a tendonului pe os. Cel mai des se descriu la
inseria tendonului lui Achile (tendinita achilean) i la inseria muchiului flexor
scurt al degetelor pe calcaneu.
Tendinita calcifiant se caracterizeaz prin depuneri de cristale de
hidroxiapatit n tendon. Cel mai frecvent atins este tendonul muchiului
supraspinos (vezi tendinita rotatorilor). Apare la tamplari, spalatorese, jucatori
de tenis, dactilografe etc.
Tendinita de inserie a ,,labei de gsc. Este denumit i periostita
croitorului, a dreptului intern i semitendinosului, frecvent fiind interesat i
bursa respectiv. Clinic: durere pe faa superointern a tibiei la flexia contrat
a gambei pe coaps.
Tendinita achilean. Etiologie: apare la atleii care i desfoar
activitatea pe un teren dur, traumatism local sau secundar reumatismului
inflamator. Clinic: dureri prin ntinderea tendonului (dorsiflexie) i la presiune.
Tenosinovita reprezint o inflamaie a tecilor sinoviale, care mbrac
tendoanele muchilor.Tenosinovitele apar mai ales la maini, n anumite condiii
de munca (dactilografe), fiind socotite chiar ca afeciuni profesionale.
Tenosinovita stenotant a muchilor scurt extensor i lung abductor ai
policelui - boala Quervain. Bolnavii au o dificultate n a ine n mn obiectele,
nu pot ridica greuti, iar devierea ulnar forat a minii cu policele flectat n
palm produce mari dureri. Semnul Finkelstein este prezent: policele la baza
inelarului, flexia degetelor i nclinarea cubital a pumnului declaneaz durere
intens.
Tenosinovita nodular a flexorilor degetelor. Etiopatogenie: inflamaia
tecii, cu dezvoltarea unui nodul care la trecerea pe sub ligamentul arcuat
ntmpin o rezisten. Clinic: cele mai afectate sunt indexul, mediusul,
policele n ,,trgaci; degete n resort (bolnavul nchide pumnul, iar la
deschiderea lui degetele rmn n pumn).
Entezita
Entezita reprezint inflamaia locului unde ligamentele i tendoanele se
inser pe os. Entezita constituie o caracteristic principal a grupului de
reumatisme inflamatorii numite spondilartrite seronegative. Localizri: articulaii
sacroiliace, clci, coloan vertebral. Clinic apar dureri cu localizare variabil,
talalgia (durere localizat la nivelul inseriei pe calcaneu a tendonului lui
87
Achile).
4.6. BURSITELE
Reprezint inflamaia burselor. Bursele sunt pungi pline cu lichid
plasate ntre tendoane, muchi, ligamente i oase. Ele reduc frecarea ntre
structurile anatomice n timpul micrilor.
Etiopatogenie: traumatisme, microtraumatisme; posturi prelungite n ezut
(bursita ischiatic); reumatisme inflamatorii, guta; infecii.
Clinic: simptomatologia este dominat de durere, care este spontan sau
produs de micare. Durerea este maai intens noaptea.
Cele mai frecvente i mai importante localizri sunt la membre.
Bursita ischiatic afecteaz bursa de pe tuberozitatea ischiatic pe care
se gsete muchiul gluteus maximus. Durerea localizat n regiunea
ischiatic se accentueaz atunci cnd bolnavul este n poziie eznd.
Inflamaia bursei trochanteriene produce durere care se amelioreaz n
flexie i rotaie intern a membrului inferior. Pacienii acuz dureri n partea
lateral i superioar a oldului i au o sensibilitate de-a lungul poriunii
posterioare a marelui trohanter. Rotaia extern i abducia oldului
exacerbeaz durerea.
Genunchiul are multiple burse. Cea localizat prepatelar se inflameaz
mai ales dup o poziie prelungit i repetat n genunchi. i celelalte burse
(suprapatelar,
infrapatelar,
anserin,
a
semimembranosului,
a
semitendinosului) pot fi inflamate.
Bursitele piciorului sunt localizate mai ales n contact cu tendonul lui
Achile, infracalcanean sau la locurile de friciune i presiune ale oaselor
metatarsiene i cuneiforme. Bursita achilian intereseaz bursa localizat ntre
inseria tendonului i calcaneu i este produs prin suprasolicitare i portul
ncmintei inadecvate. Bursita retrocalcanean intereseaz bursa localizat
ntre calcaneu i suprafaa posterioar a tendonului lui Achille. Durerea este
resimit n spatele clciului i tumefacia apare pe faa medial i/sau
lateral a tendonului.
Bursitele membrului superior sunt localizate mai ales subdeltoidian sau
olecranian. Bursita subacromial (bursita subdeltoidian) este cea mai
frecvent form de bursit. Inflamaia cronic a bursei poate uneori s
finalizeze cu impregnri calcare.
Tratamentul bursitelor const n ndeprtarea factorilor favorizani,
88
repausul prii afectate, fizioterapie (laser,

administrarea de AINS i injecii locale cu steroizi.
ultrasunet,
crioterapie),
4.7. ALGODISTROFIILE SIMPATICE

Sindromul umr-mn sindrom Steinbrocker sau algodistrofia
membrului superior De Seze), este caracterizat prin afectarea umarului i a
mainii. Semnele sunt urmatoarele: dureri i tulburri trofice (edemul minii),
impotena funcionala (redoare articular). Indicele oscilometric este crescut.
Etiologie:
- traumatic
- coronarian (infarct miocardic)
- artrozic (cervicartroza)
- neurologic (hemiplegie, boala Parkinson, zona Zoster)
Tratament:
- medicamentos:
- corticoterapie (prednison 30 mg/zi doz de atac)
- AINS (diclofenac, fenilbutazon, indometacin)
- -blocante
- simpatolitice
- calcitonina
- Calciu terapie
- anabolice de sintez
- medicaie psihotrop
- ortopedicochirurgical:
- imoblizare gipsat circa 3 sptmni
- simpatectomie chirurgical
- chirurgie reparatorie funcional
- fizical:
a) Stadiul I (perioada de debut)
- repaus total al segmentului, pentru MS susinere n earf, pentru MI se vor
utiliza crjele pentru mers
- fizioterapie antiinflamatorie, antiedem
- bi cu vrtejuri de ap (wirl-pool)
- comprese reci sau cu sulfat de magneziu, 10-15 min., 2-3 ori/zi
- diapulse
- cureni de medie frecven (nemectron, interfereniali)
89
- ultrasunet pe zone reflexogene (cervical i inghinal)

- masaj foarte blnd, numai netezire
- fizioterapie antalgic
- cureni de joas frecven (CDD i cureni Trabert)
- kinetoterapie
- mobilizarea repetat celorlalte segmente naefectate
- micri pasive ale segemntului lezat fr a provoca dureri,
eventual n ap cldu, ulterior micri active n funcie de sensibilitatea
dureroas.
b) Stadiul II (perioada de stare)
- kinetoterapie toate tipurile de metode, fr a provoca dureri
- masaj, ncepnd cu masajul de apel al rdcinii i segmentului proximal al
membrului afectat i continund cu masajul zonei lezate (mna sau piciorul de
obicei)
- hidrotermoterapie
- electroterapie
c) Stadiul III (perioada final)
- termoterapie n asociere cu masajul, preced kinetoterapia
- masaj, de preferat cu ulei cldu, masaj Cyriax pentru tendoane i ligamente
- kinetoterapie toate formele, cu creterea progresiv a duratei i numrului
de edine
- electroterapie bi galvanice, ultrasunet, interfereniali.
90
CAPITOLUL V
KINETOTERAPIA N PRINCIPALELE SINDROAME REUMATOLOGICE
5.1. UMRUL REUMATISMAL

5.1.1. Particulariti anatomofuncionale ale umrului
La nivelul umrului exist mai multe tipuri de structuri care pot fi sediul
unor afeciuni reumatismale.
Umrul (centura scapular) cuprinde 5 articulaii: 3 articulaii reale scapulohumeral, acromioclavicular, sternoclavicular, i 2 articulaii false suprafee de alunecare scapulotoracic i bursa seroas
subacromiodeltoidian
Articulaia sternoclavicular micri:
ridicareacoborrea
claviculei
(realizat
de
muchiul
trapez,
sternocleido-mastoidian / marele pectoral, deltoid, subclavicular)
proiecia nainte i napoi a claviculei (realizat de marele pectoral,

deltoid, subclavicular / trapez, sternocleidomastoidian)
Articulaia scapulohumeral micri:
flexia (proiecia nainte, aprox. 120o) 160o; exist o flexie anatomic n
plan sagital i o flexie funcional combinat cu o adducie de 30o. Este

realizat de muchiul deltoid, triceps, coracobrahial, pectoral mare.
extensia (proiecie napoi) 30o. Este realizat de deltoidul posterior,

dorsal mare, subspinos, rotund mic i triceps.
abducia anatomic (n plan frontal) pn la poziia orizontal, atinge

o
90 ; urmeaz abducia funcional prin ridicarea la vertical (printr-o micare

de basculare a scapulei). Este realizat de muchii supraspinos, deltoid i
biceps.
adducia = micare n sens opus, de apropiere a braului de corp. Este

91
realizat de pectoralul mare, dorsal mare, deltoid, subscapular, subspinos,

rotund mic, coracobrahial.
rotaia intern i extern completeaz micarea de pronaie
supinaie a antebraului; dorsal mare, rotund mare, deltoid, biceps; muchii

rotatori externi sunt: subspinos, rotund mic.
Articulaia acromioclavicular micri:
permite micri de alunecare de mic amplitudine; scapula urmeaz

deplasarea claviculei n articulaia sternolavicular dar rmne lipit de torace.
Articulaia scapulotoracic micri:
face jonciunea ntre faa anterioar a scapulei i muchiul subscapular
i ntre faa extern a coastelor i muchii intercostali. ntre cele dou fee
exist muchiul mare dinat.
micrile: basculare de 45o a scapulei ridicarea scapulei

(ndeprtarea de coloana vertebral) prin trapez, romboid, angular i
coborrea scapulei prin trapez, dinat mare, dorsal mare.
Micrile centurii scapulare:
micarea de ridicare a umrului realizat de trapez i ridictor a
scapulei
micarea de coborre a umrului muchiul subclavicular
micarea de proiecie nainte pectoral mare, pectoral mic, dinat mare
micarea de proiecie napoi muchiul romboid
circumducia nsumarea micrilor anterioare

5.1.2. Examenul obiectiv al umrului
Inspecia regiunii umrului poate pune n eviden modificri a formei

exterioare a regiunii. n afeciunile reumatice cu localizare la nivelul articulaiei
scapulohumerale se poate constata tergerea reliefului regiunii umrului din
cauza atrofiei de inactivitate a muchului deltoid. Se mai pot observa fixri ale
braului n poziii vicioase (anchiloze).
Palparea se face sistematic pentru depistarea punctelor dureroase.
Examenul mobilitii. Att micrile active, ct i cele pasive ale
braului se realizeaz n articulaia scapulohumeral, amplitudinea acestor
micri fiind mrit prin intermediul articulaiilor centurii scapulare
(acromioclavicular i sternoclavicular), dar i de bascularea scapulei pe
92
peretele posterior al toracelui. De aceea, pentru examinarea mobilitii

articulaiei scapuohumerale va trebui fixat scapula pe peretele toracic.
Bilanul global al umrului se va efectua prin cteva teste:
ducerea minii la gur sau pe cap evalueaz antepulsia i
adducia;
ducerea minii la ceaf exploreaz abducia i rotaia extern;
ducerea minii la spate, interscapular, evalueaz retropulsia,

adducia i rotaia intern;
extern.
ducerea minii pe vertex exploreaz antepulsia, abducia i rotaia
5.1.3. Patologia umrului reumatismal

La nivelul umrului pot fi prezente mai multe tipuri de procese
patologice: reumatismale (inflamatorii, degenerative, abarticulare), infecioase,
metabolice, vasculare, nervoase, distrofice, tumorale.
Reumatisme abarticulare (vezi cap.IV):
Periartrita scapulohumeral. Periartrita scapulohumeral este un
sindrom clinic caracterizat prin dureri ale umrului i limitare a amplitudinii de
micare, cauzate de afectarea structurilor periarticulare: tendoane, capsul,
ligamente, muchi, burse sinoviale. Din acest motiv, PSH este ncadrat n
reumatismul abarticular.
Bursita subacromial (bursita subdeltoidian) este cea mai frecvent
form de bursit. Inflamaia cronic a bursei poate uneori conduc la
impregnri calcare.
Sindromul umr-mn sindrom Steinbrocker sau algodistrofia
membrului superior (De Seze), este caracterizat prin afectarea umarului i a
mainii. Semnele sunt urmatoarele: dureri i tulburari trofice (edemul minii),
impotena functionala (redoare articular).
Artroza umrului. Artroza umrului este rar. Artrozele scapulohumeral,
acromioclavicular i sternoclavicular sunt, de cele mai multe ori, secundare
unor traumatisme sau microtraumatisme profesionale, anomalii ale capului
humeral etc.
Afectarea reumatoid a umrului. Artrita articulaiilor umrului poate face
parte din tabloul clinic al unei poliartrite reumatoide. Relativ frecvent apare
durerea i tumefacia articulaiei sternoclaviculare.
93
5.1.4. Tratamentul kinetic de recuperare al umrului reumatismal

Obiectivele recuperri funcionale a umrului sunt urmtoarele:
combaterea durerii, obiectiv realizat mai ales prin imobilizri sau

posturri n poziie funcional;
refacerea/meninerea mobilitii, prin exerciii pasive, active,

autopasive, stretching;
refacerea forei i stabilitii umrului, prin exerciii cu rezisten;
refacerea micrii controlate a umrului;
meninerea sau ameliorarea abilitii pentru gesturile zilnice, prin

antrenarea ntregului membru superior.
Obiectivele kinetoterapiei, tehnicile i metodele de recuperare:
A. Refacerea mobilitii
B. Refacerea forei musculare
C. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii.
Limitarea micrilor umrului apare prin afectarea aparatului capsulotendo-musculo-ligamentar.
A.1. Prin adoptarea unor posturi
a) Flexia:
Exerciiu - pacient n DD, cu braul ridicat n flexie maxim (pe lng urechi) i
G flectai. Un sac de nisip aezat pe bra l menine n aceast postur cotul
ntins.
Exerciiu - pacient n O, cu faa la spalier la o distan de o lungime de MS;
minile apuc bara de la nivelul umerilor: fesele se duc napoi, trunchiul se
nclin n fa spre brae.
b) Extensia:
Exerciiu - pacient n DD, cu MS respectiv n afara mesei atrnnd n jos, un
sac de nisip poate fi prins pe bra (nu pe antebra); un alt sac pe faa anterioar
a umrului.
c) Abducia:
Exerciiu - pacient eznd pe un taburet lng o mas se aeaz braul pe
mas, cotul fiind flectat la 90o (braul abdus).
94
d) Rotaia:
Exerciiu - pacient n DD, cu minile sub cap ncearc s-i coboare cotul pe
planul patului (rotaie extern).
Exerciiu - pacient eznd pe un taburet ncearc s-i duc antebraul la
spate (rotaie intern).
A.2. Prin mobilizri pasive
a) Mobilizarea articulaiei sternoclaviculare
Exerciiu - pacient n DD, cu braele pe lng corp: terapeutul face priz cu
pulpa degetelor pe clavicul, imprimnd o micare n jos a captului intern.
Exerciiu - pacient n DD cu cotul la 90o i antebraul pe abdomen: terapeutul
aplic pe 1/3 median a claviculei o presiune antero-posterioar.
b) Mobilizarea articulaiei acromioclaviculare
Exerciiu - pacient n DD cu antebraul pe abdomen: priz cu pulpa degetelor
pe clavicul, contrapriz pe scapul (acromion); mobilizare n sus i n sus cu
mna de pe clavicul.
c) Mobilizarea articulaiei scapulotoracice
- Rotaia extern a scapulei pacient n DCL: terapeutul n faa pacientului
aplic o mn pe epolet, iar cealalt, inut pe sub braul pacientului, apuc
vrful i marginea spinal a scapulei trgnd-o n lateral (extern)
- Rotaia intern a scapulei idem, dar sensul difer: mna de pe scapul
mpinge cu eminena hipotenar marginea axilar a scapulei.
- Ridicarea scapulei idem, dar mna mpinge n sus scapula prin priz pe
vrful ei.
- Coborrea scapulei idem, dar mna de pe umr mpinge n jos. Ridicarea
i coborrea scapulei se execut alternativ.
- Abducia scapulei pacientul n DD: terapeutul se apleac i cu propriul
stern fixeaz umrul; ambele mini apuc prin laturile cubitale marginea
spinal a omoplatului, trgnd spre n afar.
- Adducia bilateral a scapulei: pacientul n eznd cu minile la ceaf:
terapeutul trage posterior de coatele pacientului.
d) Mobilizrile articulaiei scapulohumerale
Exist dou tehnici de baz:
- alunecarea;
- traciunea.
d.1. Tehnici de alunecare (glisare)
Exerciiu - Alunecarea caudal pacientul n eznd, cotul i cele 2/3 distale
95
ale braului pe o mas (braul abdus): priz pe capul humerusului, contrapriz

dedesubt n axil se apas n jos.
Exerciiu - Alunecarea caudal: DHL: priz pe capul humerusului, contrapriz
deasupra cotului pe faa median se apas n jos.
Exerciiu - Alunecarea caudal: DD: cu braul n abducie i rotaie extern
maxim, priz pe umr, contrapriz deasupra cotului pe faa posterioar a
braului se apas n jos.
Exerciiu - Alunecare cranial: pacient n DD, antebra flectat cu palma pe
stern; priza la nivelul cotului, contrapriz pe umr n 1/3 interior alunecarea
se face prin mpingerea n sus a braului (cu mna de pe cot).
Exerciiu - Alunecare posterioar a capului humeral (dorsal): pacient n
eznd, cot flectat, bra flectat la 900; terapeutul n spatele pacientului apas
cu sternul pe scapul; minile reunite fac priz pe cot i mping humerusul n
ax de la cot spre umr.
Exerciiu - Alunecare anterioar (ventral): pacient n DHL cu braul pe lng
corp; terapeutul face priz n hamac cu ambele mini deasupra umrului; cu
podul palmei mpinge ventral capul humeral.
Exerciiu - Alunecare circumferenial: pacient n eznd pe un taburet cu
antebraul pe mas, cotul flectat la 90o i braul abdus la 50o; priz dubl pe
bra executndu-se circumducii orare i antiorare.
d.2. Tehnici de tracionare
- urmresc decoaptarea suprafeelor articulare i se execut n axul cotului
humeral.
Traciunea axial a braului n jos
Exerciiu - pacient n DD eznd; terapeutul aplic o priz deasupra cotului iar
cealalt mn, cu palma, mpinge n sus din axil (ine rezisten din axil).
Traciunea n afar a capului humeral
Exerciiu - pacient n DD cu braul ridicat la 90o (cotul extins); terapeutul cu
minile reunite n priz strns pe bra n 1/3 superioar trage n afar n timp
ce cu umrul mpinge nuntru (adducie) 1/3 inferioar a braului.
d.3. Mobilizrile analitice scapulohumerale
= mobilizri pasive executate n fiecare plan de micare a braului
Flexia
Exerciiu - pacient n eznd; terapeutul fixeaz cu o mn umrul (pe unghiul
scapuloclavicular) iar cealalt face priz pe 1/3 inferioar a braului: se execut
flexia anatomic i apoi cea funcional (asociat unei adducii de 30o).
96
Extensia
Exerciiu - pacient eznd, contrapriz suprascapular; priz pe bra pe care l
mpinge posterior (extensie anatomic) dup care se asociaz o deviere n
abducie de 30o (extensie funcional).
Abducia
Exerciiu - pacient n eznd: contrapriz pe umr, priz pe bra n 1/3 distal;
se execut abducia anatomic i funcional (braul n rotaie extern).
Adducia = micarea de revenire de la exerciiul anterior.
Rotaie intern
Exerciiu - DD cu braul la 45o, se fixeaz umrul i reduce antebraul pe mas
cu mna spre corp.
Rotaie extern = exerciiu n sens invers
Mobilizri combinate ale umrului
- dublu combinate:
- abducie + rotaie extern
- flexie + rotaie extern
- adducie + rotaie intern
- extensie + rotaie intern
- triplu combinate:
- flexie + abducie + rotaie extern
- extensie + adducie + rotaie intern, etc.
A.3. Prin mobilizri autopasive
- automobilizare cu MS sntos: mna prinde inferioar a antebraului: se
execut autoflexia, autoabducia, autoadducia.
- din O cu faa la spalier la o distan de o lungime de MS: se apuc bara la
nivelul umerilor, se flecteaz treptat genunchii, rezult autoflexia.
- din lateral autoabducia
- montaje cu scripete
A.4. Exerciiile tip Codman (fig. 5.1.)
- trunchiul aplecat n fa la 90o, cu braul
sntos sprijinit pe o mas; braul lezat
atrn liber. n mn o greutate;
micarea trunchiului creaz o pendulare
fig. 5.1.
a MS, de ante/retroducie i circular.
Rezult o micare autopasiv, cu traciuni n ax (se desprinde capul
humerusului de manonul rotatorilor i de ligamentul acromiocoracoid).
A.5. Mobilizri active (exerciii) libere pentru creterea mobilitii
- sunt executate de pacient, fr ajutor,
97
- pe toate direciile de micare, cu/fr baston, la spalier, cu mingea

medicinal, la perete etc.
B.1. Exerciii statice, izometrice
- pe toate grupele de muchi ale MS, centurii i gtului (cu excepia muchilor /
tendoanelor lezate).
- ncep de la extremitatea distal, urcnd spre umr.
- efect trofic i circulator bun.
B.2. Exerciii cu rezisten
a. Tonifierea musculaturii scapulare
a.1. Bascularea anterioar a umrului = antepulsia realizat de micul
pectoral
Exerciiu - pacient eznd, cu MS de-a lungul corpului n rotaie extern i
antebraul supinat. Terapeutul face priz pe faa anterioar a umrului i pe
faa dorsal a minii executnd contrarezistene. Pacientul execut n ordine:
extensia pumnului, extensia MS i antepulsia umrului.
a.2. Bascularea posterioar a umrului - retroducia realizat de
fasciculul inferior al trapezului.
Exerciiu - pacient n DV, cu braul ntins pe lng corp, cotul extins, mna cu
palma n jos pe mas. Terapeutul aplic prizele pe umr i la nivelul articulaiei
pumnului, opunndu-se extensiei pumnului i ridicrii minii i antebraului de
pe planul mesei ca i retroduciei.
b. Tonifierea musculaturii glenohumerale
b.1. Flexia braului - realizat de deltoidul anterior, pectoral mare, biceps
brahial, coracobrahial.
Exerciiu - pacient n eznd, cu MS pe lng corp, antebra n supinaie, mn
innd o ganter se execut flexii pumn cot SH.
b.2. Extensia braului - realizat de marele dorsal, deltoidul posterior, mare i
mic rotund, triceps brahial, pectoral mare (prin fasc. inferior)
Exerciiu - pacient n DHL cu MS n moderat flexie SH, cot extins, anterbaul
n supinaie, pumnul i degetele flectate. Terapeutul opune rezisten pe faa
posterior a 1/3 inferioar a braului i pe faa dorsal a pumnului i minii.
Pacientul execut extensia degetelor, pumnului, SH.
b.3. Adducia braului - realizat de marele pectoral prin fasciculul mijlociu
Exerciiu - pacient n DD, MS n abducie orizontal i cu o ganter n mn
98
execut flexia minii, cotului i apoi adducie orizontal.

b.4. Abducia orizontal a braului - realizat de deltoid (fasciculul posterior)
i de toi muchii extensori ai braului.
Exerciiu - pacient eznd, cu braul suspendat n ching la 90o, addus; se
execut abducia orizontal cu contrarezisten.
b.5. Rotaia extern a braului - realizat de subspinos, micul rotund,
supraspinos.
Exerciiu - pacient eznd, cu MS ntins pe mas n fa i antebraul pronat;
se execut rotaie exterioar cu supinaie contrarezistenei (la nivelul palmei i
cotului).
Se mai pot utiliza:
- scripetoterapia cu contragreuti;
- cordoane elastice sau instalaii cu arcuri;
- gantere, haltere, etc.
C. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii
C.1. Sporturi terapeutice not, tenis de mas / cmp, badminton, volei,
baschet.
C.2. Terapie ocupaional lustruit, lefuit pe suprafee verticale / orizontale,
instalaii cu manivele, etc..
C.3. Kinetoterapie
a. Exerciii pentru musculatura scapular
a.1. Bascularea anterioar a umrului
Exerciiu - pacient n DV, cu MS pe lng corp, ine n mini capetele unei corzi
a unui sistem de scripei cu contragreutate. Se execut extensia simultan
simetric a MS bilateral, mobiliznd greutatea umerii vor fi mpini anterior.
a.2. Bascularea posterioar a umrului
Exerciiu - acelai montaj de scripei dar pacientul este n DD
a.3. Bascularea intern a scapulei
Exerciiu - pacient n eznd cu minile mpreunate la spate (lombosacrat)
mna MS sntos preseaz mna MS afectat care caut s opun rezisten.
a.4. Bascularea extern a scapulei
Exerciiu - pacient n DD cu braele la genunchi, ine n mini capetele unei
corzi care trece pe dup tlpi, genunchii uor flectai; se extind genunchii
tracionarea n jos a MS.
b. Exerciii pentru musculatura scapulohumeral
99
b.1. Flexia braului

Exerciiu - pacient eznd, n mini ine mnere care se unesc prin intermediul
corzilor n spatele pacientului pe un scripete mobil cu contragreutate.
b.2. Extensia braului
Exerciiu - pacient eznd, cu braele la orizontal, coatele flectate, minile
mpreunate la nivelul feei, se trage n lateral, ncercnd ndeprtarea coatelor.
b.3. Abducia braului
Exerciiu - pacient n eznd, cu ambele MS n abducie: asistentul se opune la
adducia MS sntos dar i la abducia MS afectat: contracia abductorilor se
realizeaz pentru a crea un punct fix trunchiului, pentru a permite travaliul
adductorilor opui.
b.4. Adducia cu rotaie intern a braului
Exerciiu - din eznd, gambele n atrnat, minile n sprijin pe mas de o
parte i de alta a ezutului. Cu sprijin pe mini se ridic fesele de pe mas.
b.5. Rotaia extern a braului
Exerciiu - MS afectat se sprijin cu mna pe giroplan (sau roata de reeducare
a minii); terapeutul imprim o micare de rotaie a giroplanului n sensul
rotaiei interne a MS rotatorii exteriori caut s se opun.
5.1.5. Programe kinetoterapeutice
A. Recuperarea funcional a umrului - schema general de
recuperare
Faza I - perioada de imobilizare
Imobilizarea poate fi:
Imobilizare cu cotul lipit de corp (Dujarrier) : 20-30 zile
Imobilizri cu braul n abducie : > 30 zile
Imobilizri n earf
Obiective i metode de recuperare:

- mobilizarea pumnului, degetelor, coloan prin exerciii active libere de cteva
ori pe zi
- contracii izometrice (deltoid, rotatori)
- micri globale uoare, prudente ale centurii scapulare
- gimnastic respiratorie de tip costal superior
- masaj cervical i al trapezului
Faza II - dup suspendarea imobilizrii
100
Masaj - antalgic decontracturant

- terapeutic (Cyriax)
Rearmonizarea mecanic a umrului - obiectiv terapeutic

a) Instabilitate superioar (determinat de lezarea mansonului rotatorilor)
- posturi rotaie extern + antepulsie + abducie
- traciune axial n jos a braului
- exerciii tip Codman
- mobilizare activ a braului n rotaie extern, abducie, antepulsii
b) Instabilitatea inferioar (fracturi ale extremitilor superioare a humerusului
sau afectarea deltoidului, biceps, trapez, coracobrahial)
- exerciii statice
- exerciii dinamice cu rezisten pentru tonifierea muscular
Exerciii pasive, pasivo-active, active: de ntreinere a amplitudinii de
micare articular - mobilizri libere / pasive / hidrokinetoterapie / active /

statice izometrice.
Faza III
Leziunea ncepe s fie solicitat prin mobilizri mai accentuate, predomin
durerea, nu are nimic specific din punct de vedere al exerciiilor recuperatorii.
Faza IV - perioada recuperrii funcionale propriu-zise a umrului
Obiective: generale ale Kinetoterapiei (vezi pct. A, B, C)
Metode:
1. Cldur, masaj, electroterapie antalgic
2. Manevre de ntindere capsuloligamentar
- traciune axial
- decoaptare glenohumeral etc.
3. Exerciii de facilitare proprioceptiv (tehnici FNP)
- metoda Kabat hold-relax
4. Exerciii autopasive la scripete
5. Exerciii active pentru creterea mobilitii
6. Exerciii cu rezisten
7. Exerciii de coordonare
Faza V
Este faza de rectigare a profesionalismului pentru cei ce lucreaz n efort
intens sau au nevoie de o nalt abilitate.
101
B. Leziunea manonului rotatorilor

Rotatorii - m. supraspinos, subspinos, subscapular, rotund mic stabilizeaz
capul humeral mpiedicndu-i ascensiunea n momentul contraciei deltoidului.
- se realizeaz umrul pseudoparalizat
- poate fi parial sau total.
Mecanism tendoanele rotatorilor sunt prinse i zdrobite ntre arcul
acromiocoracoid i capul humeral, apare durere i impoten funcional
pentru micarea de abducie i semnul bra care cade pentru ruptura
complet.
Tratament
a) Fr operaie, fr imobilizare n aparat, braul fiind lsat n jos.
n rupturi pariale
sub bra o mic pern pentru a se crea o uoar abducie
fizioterapie:
- masaj
- iniial se aplic ghea, apoi cldur local
- ultrasunet 0.3-0.5 W/cm2
- cureni diadinamici
- cureni interfereniali
- laser terapie
tratament medicamentos antiinflamatoare, antialgice, infiltraii
kinetoterapie:
- kinetoterapie conform schemei generale de recuperare
- evitarea unor micri:
- ducerea minii la spate
- antepulsie cu adducie
- rotaie intern
- rotaie extern terminal
- exerciii:
- de tip Codman
- autopasive
- hidrokinetoterapie
- cu rezisten
b) Cu imobilizare n aparat toracobrahial
pe atel cu braul n abducie de 70o i antepulsie 30-40o, 5-20 zile
n perioada de imobilizare i apoi se execut exerciii numai deasupra

102
planului atelei de imobilizare.

C. Leziunea lungului tendon al bicepsului
Biceps extern contenioneaz capul humeral pentru flexia i supinaia
antebraului.
- apare umrul pseudoparalitic.
- locul de elecie al rupturii este n poriunea superioar a anului bicipital i
are ca urmare subluxarea umrului cu:
durere spontan i la presiune iradiat n lungul muchiului
echimoz i tumefacie local n zona anterioar a umrului
semnul Yergason = antebraul cu cotul flectat, n supinaie contra unei
rezistene sau braul n retropulsie, cu cotul strns, i antebraul n supinaie, la

flexia cotului apare o durere vie n culisa bicipital
Tratament
- operator cnd pacientul are o meserie care cere for sau utilizarea intens a
supinaiei
- urmat de impoten funcional de lung durat (circa 8 sptmni)
- recuperare conform schemei generale dar cu atenie la micrile de
retropulsie a braului (cu cotul ntins) combinate cu rotaie extern.
5.2. COTUL REUMATISMAL
5.2.1. Particulariti anatomofuncionale ale cotului
Cotul cuprinde 3 capete osoase care realzeaz 3 articulaii
humerocubital, humeroradial i radiocubital superioar.
Micri:
- flexia extensia n articulaia humeroradial
- pronaia supinaia n articulaia radiocubital superioar i inferioar.
Musculatura:
a. Flexorii
biceps brahial flexia antebraului (A) supinat i flexia antebraului

semipronat cnd se ridic o greutate (1 kg)
brahial flexor cu antebraul supinat, semipronat, pronat n flexia
rapid / lent ncrcare

- principalul antagonist al extensiei antebraului antigravitaie
(contracie excentric)
103
- contracie izometric n orice poziie a antebraului
brahioradial - flexie n poziie intermediar

- nu are rol n susinerea cotului flectat, n flexia lent i n
extensia (ca antagonist) fr contrarezisten
- activ n flexia sau extensia rapid
- este accesor sau sinergist, supinator sau pronator cnd micrile se
fac contraopoziiei i este necesar o for mai mare de
execuie
rotund pronator - flexie cnd exist contrarezisten
b. Extensorii
triceps brahial - extensia fr rezisten fascicul medial

- extensia cu rezisten fascicul lateral i lung
anconeu - extensor n toate situaiile + pronaie / supinaie / flexie
c. Pronatorii
ptrat pronator activ n orice pronaie (lent, rapid opoziie)
rotund pronator pronaie rapid sau contrarezistentei

d. Supinatorii musculatura flexoare.
5.2.2. Examenul obiectiv al cotului
Particularitile topografice ale articulaiei cotului conduc la necesitatea
examinrii atente i a segmentelor situate distal de aceasta, deoarece leziuni
ale acestei regiuni pot avea rsunet la distan.
Examenul obiectiv al articulaiei cotului se va face comparativ, prin inspecie,
palpare, prin testarea mobilitii articulare i a forei musculare a muchilor
flexori i extensori ai antebraului i ai muchilor pronatori i supinatori ai
acestuia.
Inspecia regiunii se va efectua din anterior, posterior i din profil.
Se va urmri:
prezena unui cubitus valgus patologic (normal are valoare de
165-175);
existena unui cubitus varus;
n caz de laxitate capsuloligamentar poate fi prezent cubitus
recurvatum (cotul n hiperextensie);
104
Se va verifica apoi raportul celor trei proeminene osoase: olecran,

epicondil medial(epitrohlee) i epicondil lateral(epicondil) att n flexiunea, ct
i n extensiunea antebraului. Modificarea raporturilor normale ale acestor trei
repere osoase poate fi semn al unei luxaii sau subluxaii a oaselor
antebraului.
Palparea regiunii cotului urmrete punerea n eviden a semnelor de
suferin articular, dar i a eventualelor modificri de tonus muscular.
Examenul mobilitii se va adresa att articulaiei humeroantebrahiale, ct i
celei radioulnare proximale.
Bilanul muscular se adreseaz muchilor flexori (biceps brahial, brahial,
brahioradial), extensori (triceps brahial, anconeu, epicondilieni), pronatori
(rotund pronator) i supinatori (supintor, biceps brahial).
Bilanul global al articulaiei cotului se efectueaz prin cteva teste, astfel:
ducerea minii la gur pentru flexie;
ducerea minii n regiunea lombar i fesier- pentru extensie;
inerea unei tvi pe palm- pentru supinaia maxim;
rsucirea cheii n broasc, n sens antiorar- pentru pronaie.
Testarea sensibilitii cutanate a regiunii cotului este etapa urmtoare a
examenului obiectiv, putnd s obinem informaii asupra rdcinilor nerviilor
spinali ai plexului brahial, care se adreseaz acestei regiuni.
5.2.3. Patologia cotului reumatismal
La nivelul articulaiei cotului se pot localiza leziuni att n cadrul
reumatismului inflamator, ct i n cele degenerative sau abarticulare,
determinnd diferite grade de deficit funcional.
Artritele cronice ale cotului reprezint de obicei localizarea unei
poliartrite reumatoide.
Artritele secundare ale cotului pot fi de etiologie divers
(streptococic, stafilococic, tuberculoas).
Artroza cotului poate fi secundar unei luxaii sau fracturi la nivelul
oaselor participante la articulaie. Cele mai frecvente artroze ale cotului sunt
secundare unor microtraumatisme repetate, cu limitarea n grade variate a
flexiunii, extensiunii i supinaiei. Diagnosticul va fi completat de imaginea
radiografic: condensare osoas marginal, osteofite pe olecran, procesul
105
coronoid i capul radial, calcifieri tendinoase, mai ales la inseria tricepsului

brahial etc.
Reumatismele abarticulare ntlnite la nivelul cotului sunt:
epicondilita, epitrohleita i bursita olecranian (vezi cap.IV).
5.2.4. Tratamentul kinetic de recuperare al cotului reumatismal
Obiectivele recuperrii funcionale a cotului sunt:
combaterea durerii, obiectiv realizat prin poziionri, posturri n
limite funcionale, exerciii autopasive i pasivoactive;
refacerea mobilitii n limitele funcionale i apoi normale, prin

exerciii autopasive, active, stretching;
refacerea forei i a stabilitii articulare, prin exerciii active cu
rezisten i exerciii gestuale i de ndemnare.

Principiile de reeducare funcional a cotului sunt:
Nu se mobilizeaz cotul inflamat. Acesta va fi imobilizat n atel,

care se va scoate n timpul nopii.
Nu se efectueaz mobilizri pasive, numai autopasive.
Nu se va ncrca mna cu greuti pentru recuperarea extensiei,

acestea ducnd la creterea hipertoniei muchilor flexori.
Nu se fac exerciii analitice intense, deoarece pot reaprea
reaciile inflamatorii.
n recuperarea cotului este util reeducarea global a membrului

superior, orientat ctre gesturile uzuale, antrennd obligatoriu umrul i
mna.
Este obligatorie meninerea mobilitii articulaiilor neafectate
(umr-pumn-mna), prin micri pasive, activopasive i active.
Se va asocia terapia ocupaional.

Obiectivele kinetoterapiei, tehnicile i metodele de recuperare sunt:
A.1. Prin adoptarea unor posturi
106
a) Pentru flexie
Exerciiu - n DV, sprijin pe antebraele pronate, braele n uoar abducie,
coatele n afar.
b) Pentru extensie
Exerciiu - poziie mahomedan, cu MS nainte, palmele pe sol.
Exerciiu - din eznd sau ortostatism, mna prinde o bar ct mai sus a
spalierului.
c) Pentru pronaie / supinaie
Exerciiu - eznd, cu antebraul n poziie de maxim pronaie sau supinaie,
se aeaz mna sub fesa omoloag cu palma sau faa dorsal pe scaun
A.2. Prin mobilizri pasive
a) Pentru flexie
Exerciiu - Pacientul n DD, braul pe mas, dubl priz pe antebra (n 1/3
distal i proximal): forarea flexiei.
b) Decompresiunea articulaiei cotului
Exerciiu - Pacient n DD, dubl priz pe antebra, braul pe mas uor abdus;
cu o mn se execut presiune pe caudal, cu cealalt spre cranial (vezi fig.
5.2-5.4., variante).
fig. 5.2.
fig. 5.3.
fig. 5.4.
c) Pentru extensie
Exerciiu - n eznd, cu braul sprijinit pe mas: prize pe bra i antebra, ct
mai aproape de cot; se execut extensii
d) Pentru pronosupinaie
Exerciiu - eznd, braul n sprijin pe mas, cotul flectat, antebraul vertical:
priz bimanual n 1/3 distal a antebraului, executndu-se pronosupinaie.
A.3. Prin mobilizri autopasive
Sunt de preferat i mai indicate dect cele pasive.
a) Cu ajutorul scripeilor.
b) Cu ajutorul unui kinetoterapeut: mna pacientului se prinde cu
aceeai mn a terapeutului (dreapta cu dreapta, stnga cu stnga), cotul se
107
fixeaz la trunchi, executndu-se pronosupinaie.

c) Autopasiv fr ajutor extern:
Exerciiu - Pacient eznd, coatele pe mas, minile cu degetele
ntreptrunse: se execut flexii extensii de cot, MS sntos antrenndu-l pe
cel afectat.
Exerciiu - eznd, cu ambele coate flectate sprijinite pe torace, antebraul
nainte, minile cu degetele ntreptrunse: se execut pronosupinaie.
Exerciiu - Cu bastonul, ca n fig.

5.5., MS sntos deasupra
mobilizeaz n sus i n jos
bastonul.
fig.5.5.
A.4. Prin micri active

Reprezint baza kinetoterapiei n afectarea cotului (reumatismal,
posttraumatic pentru creterea mobilitii).
Exerciiu - Pe o mas talcat se fac flexii extensii de antebra.
Exerciiu - Micri libere de flexie extensie din cot n toate planurile.
Exerciiu - Micri gestuale: de lansare (ca la aruncarea unei pietre), de
lovire ca n box, de piston (nainte napoi) antrenament pliometric.
Exerciiu - Cotul la trunchi (900): se execut pronosupinaia.
Exerciii de reeducare global:
- micrile gestuale amintite anterior
- exerciii din eznd n pat: se apuc un obiect de pe pat, aezat alturi, la
diverse distane sau niveluri.
- exerciii de crare: asistentul prinde i fixeaz mna pacientului, care
este deschis i n uoar flexie, cotul n extensie supinaie. Pacientul n
eznd, se ridic, executnd o ascensiune a corpului, cotul se flecteaz i
proneaz, mna se nchide.
B.1. Tonifierea musculaturii flexoare
Flexori:
- monoarticulari - brahialul i brahioradialul
- biarticulari bicepsul (are i rolul de a stabiliza umrul)
108
Flexori accesori:
- epitrohleenii - rotund pronator
- cei doi palmari
- flexor comun superficial al degetelor
- cubital anterior
Exerciiu - Proximo-distal: eznd, cu A supinat i n sprijin pe mas: prize pe
faa anterioar a braului i cea a A; subiectul ncepe exerciiul prin flexia SH,
continu cu cea a cotului contra rezistenei opuse de terapeut.
Exerciiu - Contracie excentric: eznd, braul la trunchi, cotul extins, n mna
supinat cu o ganter: se execut flexia cotului i a umrului, revenire lent.
Exerciiu - Pentru biceps: DD, cotul extins n
supinaie, braul n afara mesei n extensie
(ca n fig.5.6.): cu o mn asistentul
ncearc s menin cotul extins i s
proneze A, iar cealalt fcnd priz pe bra,
pacientul ncearc s flecteze i supineze
fig. 5.6.
antebraul pe bra.
B.2. Tonifierea musculaturii extensoare
Extensorii principali:
triceps brahial (lunga poriune biarticular)
anconeu
Exerciiu - Pacient n DD, SH, cotul, pumnul flectate, A n supinaie: priz
posterioar pe bra i pe dosul minii. Subiectul execut extensia degetelor,
pumnului, cotului, umrului (facilitare disto-proximal). Flexia iniial a SH
solicit lunga poriune a tricepsului (facilitare proximo-distal).
Exerciiu - Utilizarea unor
scripei cu contragreuti
(fig. 5.7.)
fig.5.7.
B.3. Tonifierea musculaturii supinatoare
Principali
- muchiul scurt supinator
- muchiul triceps brahial
Accesori
- brahioradial
109
- epicondilieni (radialii, extensorii degetelor, cubitalul posterior)

Exerciiu - Pacient n eznd, braul la orizontal (flectat sau abdus), n rotaie
intern maxim, cotul extins, A maxim pronat: priz n brar aplicat pe bra
l menine rotat intern, priza pe pumn mn menine pronaia; pacientul
execut rotaia extern a SH urmat de supinaia antebraului.
Exerciiu - Din eznd, cu
prize ca n fig.5.8., se
execut o adducie de bra
fig. 5.8.
cu o supinaie a A,
terapeutul opunndu-se.
B.4. Tonifierea musculaturii pronatoare
Principali: ptrat pronator i rotund pronator
Accesori palmar mare i flexori comuni superficiali ai degetelor

Exerciiu - Pacient n DD, braul pe lng corp n rotaie extern, cotul extins, A
supinat. Terapeutul face prize pe bra i mn i se opune la micarea de
rotaie intern i pronaie.
Exerciiu - Pentru rotund pronator: DD, braul pe lng trunchi, cotul extins, A
supinat: priz unic la nivelul pumn mn, opunndu-se flexiei cotului i
pronaiei A.
C.1. Terapia ocupaional
Condiia de baz n alegerea modalitii concrete de terapie
ocupaional = solicitare n repetri multiple a unei amplitudini de micare ct
mai mare.
Se organizeaz pe niveluri de activiti n funcie de scop i indicaii.
Exemple:
- tiat cu fierstru de mn
- lustruit
- aplicarea tapetului cu ruloul
- esut, tricotat
C.2. Sporturi terapeutice notul, basket, tenis de mas.
C.3. Kinetoterapie
a) Exerciii pentru flexori
Exerciiu - eznd, cu MS ntinse nainte, A supinate, coatele ntinse, minile
cu degetele ntreptrunse: pacientul apropie minile de torace, ndeprtnd
coatele micare contrat de terapeut.
110
b) Exerciii pentru extensori

Exerciiul 1: Pacient n ostostatism ntre dou bare paralele, la o nlime
convenabil nct apucndu-le cu minile coatele s fie flectate: se ridic
corpul prin extensia coatelor.
Exerciiul 1: Pacient n patrupedie, cu ezutul spre taloane, braele flectate i
abduse, coatele semiflectate, minile pe sol: i translateaz greutatea corpului
de pe taloane nainte pe MS, bustul rmnnd ct mai aproape de sol
activitatea marilor pectorali i a extensorilor coatelor crete intens.
Exerciiul 3: n patrupedie pe
planeta basculant (fig. 5.9.):
basculare posterioar (pentru
flexori),
anterioar
(pentru
extensori), de partea MS
afectat.
fig. 5.9.
c) Exerciii pentru supinatori

Exerciiu - Pacientul cu braele
n abducie orizontal, ine n
mini un inel de cauciuc: cu
mna sntoas execut o
pronaie, realiznd din inelul de
cauciuc un 8 (ceea ce solicit
supinatorii
minii
opuse)
(fig.5.10):
d) Exerciii pentru pronatori
Exerciiu - Se prinde cu minile un baston, ca
n fig. 5.11., mna dreapt execut o supinaie,
cea stng o pronaie.
fig. 5.10.
fig. 5.11.

Recuperarea funcional a cotului - schema general de recuperare
Cuprinde urmtoarele obiective i metode:
A. Combaterea durerii
- n faza hiperalgic - repaus parial sau imobilizare cu cotul poziionat
0
la 90 cu antebraul n poziie neutr (pronosupinaie)
- medicaie antialgic, antiinflamatorie, sedativ
- terapie fizical electroterapie (CDD, cureni Trabert, curent galvanic,
111
cureni de medie frecven); termoterapie (cldur local compresa cald,

termoforul, cataplasme, parafina, perna electric; cureni de nalt frecven
unde scurte, microunde, ultrasunet, radiaie infraroie Solux; crioterapie
(aplicaii reci compresa cu ap rece, compresa cu ghea, imersia n ap cu
ghea pentru mn i picior, masaj cu ghea); masaj netezire sedativ;
masajul tegumentului i al esutului conjunctiv executat centripet.
B. Combaterea tulburrilor vasomotorii i trofice
- favorizarea proceselor de reparare local diapulse, masaj trofic, bi
locale, whirl-pool, ultraviolete, cldur local, hidrokinetoterapie, ultrasunet,
Rx-terapie.
C. Rectigarea mobilitii articulare
= obiectivul de baz al recuperrii cotului
- mobilizri autopasive
- mobilizri active globale / analitice n ap sau pe uscat
- terapie ocupaional
- fizioterapie cldur local, ultrasunet, cureni interfereniali
- masaj
D. Creterea forei musculare
exerciii cu rezisten tip De Lorme
exerciii izometrice
5.3. MNA REUMATISMAL
5.3.1. Particulariti anatomofuncionale ale minii
Din punct de vedere anatomic:
mna ncepe n cel de-al doilea rnd (distal) de oase carpiene, care fac
articulaie cu capetele metacarpienelor (articulaia carpometacarpian),
realiznd 4 artrodii carpometacarpiene (dintre trapezoid, osul mare, osul cu
crlig i ultimele 4 metacarpiene) i o articulaie selar dintre faa inferioar a
trapezului i metacarpianul I (articulaia ce permite opozabilitatea policelui).
ultimele 4 metacarpiene se articuleaz ntre ele prin bazele lor
(articulaia intermetacarpian), formnd 3 artrodii.
la captul distal al metacarpienelor se articuleaz cavitile glenoide ale

primelor falange (articulaiile metacarpofalangiene).
112
distal urmeaz articulaiile interfalangiene proximale ntre prima i a 2-a

falang, apoi articulaiile interfalangiene distale ntre a 2-a i a 3-a falang.
Policele are o singur articulaie interfalangian.
Arhitectural, n timpul activitii, mna formeaz o bolt cu 3 arcuri:
un arc transversal fix la nivelul oaselor distale ale carpului, iar n

continuarea lui (pe ltime), un arc metacarpian mobil datorit micrii
metacarpienelor.
un arc longitudinal carpometacarpofalangian, mai mobil n portiunea sa
distal.
arcuri oblice, realizate de police prin opoziia lui fa de celelalte

degete.
Refacerea arcurilor (mai ales longitudinal i oblic) este esenial n recuperare.
Coloana policelui - capacitatea de opozabilitate a minii este foarte
important pentru funcionalitatea minii. O mn far police reprezint o
grav invaliditate. Coloana policelui este format din trapez, primul
metacarpian i cele doua falange. Policele dispune i de o musculatur
difereniat pentru toate sensurile i nu doar de flexori-extensori ca celelalte 4
degete.
Funciile de baz ale minii sunt prehensiunea (policele particip obligatoriu)
i apsarea (policele nu particip). n funcie de segmentele care iau parte la
prehensiune distingem mai multe tipuri ale acesteia:
bidigital (police + 1 opozant)
tridigital (police + 2 opozani)
polidigital (police + celelalte degete)
polidigitopalmar (combinare ntre prehensiunea polidigital i palmar)

= prehensiune de for
Tipuri de prize:
tip I: priz de finee, terminal, ntre pulpele policelui i indexului.
tip II: priz tridigital (police-index-medius), termino-subterminal (ex:

prinderea creionului de scris).
tip III: priz bidigital subtermino-lateral, ntre pulpa policelui i faa
extern a indexului (apucarea unei farfurii).
tip IV: priz polidigitopalmar (apucarea unui ciocan, lopei etc.) = priz
de mare for.
113
tip V: priz digitopalmar (adesea far police), ca n apucarea

volanului.
tip VI: priz interdigital latero-lateral, n special ntre index i medius
(cum se ine o igar).

Micrile n articulaia metacarpofalangian:
Flexia-extensia degetelor.
Poziia 0 este cu pumnul i cu degetele ntinse. Flexia activ = 90o ,
crescnd de la degetul II spre V unde poate ajunge la 100o cnd sunt
flectate concomitent toate cele 4 degete. Flexia independent a cte unui
singur deget este mai redus datorita ligamentului palmar interdigital.
Extensia este variabil n funcie de individ, de la 0o pn la 90o .
Lateralitatea
Abducia-adducia este o micare de ndepartare-apropiere a celor 4
degete fa de axa median a minii (care trece prin degetul III).
Amplitudinea este variabila de la individ la individ i de la deget la degetn medie 15 20o .
Circumducia este posibil mai ales la index.
Micrile n articulaia interfalangian:

Aceste articulaii permit doar flexia-extensia pe un ax transversal, dar nu i
sagital.
Flexia - n interfalangiana proximal= 1000
n interfalangiana distal= 900
Extensia - doar n interfalangiana distal la anumite persoane 0 - 200 .
Micrile n articulaiile policelui:
n articulaia trapezometacarpian:
- Abducie: micarea de ndeprtare a policelui de planul palmei,

micare n plan perpendicular pe palma 60 700 .
- Adducie: micarea de revenire a policelui abdus la poziia initial.
- Flexie: micare n plan frontal, paralel cu palma, care baleiaz
policele de-a latul palmei, ducndu-l spre baza ultimelor degete: 10 150
- Extensie: micare n acelai plan ca flexia, ce ndeprteaz policele n
afar de marginea indexului, amplitudinea de 25 300
- Rotaie axial (n cadrul micarii de opozabilitate)
- Circumducie a metacarpianului I
n articulaia metacarpofalangiana:
114
- flexie de 70 - 750 (face ca varful policelui sa ajunga la baz ultimului

deget
- rotaie axial
n articulaia interfalangian:
- flexie de 80 - 900
- extensii de 100 (active); pn la 20 - 250 (pasive)
5.3.2. Examenul obiectiv al minii
A. Leziuni i deformaii ale pumnului

- Tumefacia pumnului
- Sindromul de cap radial.
- Tenosinovita canalului carpian
- Redoare a pumnului, mai ales n flexiune.
- Tumefacii n spate de cmil n regiunea dorsal a pumnului (n poliartrita
reumatoid)
B. Deviaii i deformri ale degetelor
Devierile articulare
Reprezint schimbri n poziia reciproc a oaselor, determinnd formarea unui
unghi ntre dou oase vecine, cu alte cuvinte, axele diferitelor segmente nu
mai sunt respectate.
Deformaiile articulare
Rezult din extinderea procesului inflamator la cartilaj i la segmentul osos, din
retracia fibroas i din contractura muscular din vecintate.
Tipuri de deviaii i deformri ale minii n boli reumatismale:
Degetele fusiforme
Deviaia cubital a degetelor este caracteristic poliartritei
reumatoide.
Poliartrita reumatoid (vezi cap.II)
Deformarea policelui - policele n Z
Deformarea n butonier
Deformarea n gt de lebd
Tenosinovitele reumatismale ale minii
Se ntlnesc la dou treimi din bolnavi, frecvent n etapa iniial, precednd
artrosinovitele sau ulterior, contribuind la originea deformrilor.
n spondilita anchilopoietic, afectarea minii nu este frecvent.
115
Reumatismul articular acut

Manifestrile articulare la nivelul minilor sunt rare. Pot fi interesate articulaiile
pumnului cu apariia tumefaciilor.
Poliartrita psoriazic
La nivelul minilor pot fi prinse articulaiile interfalangiene distale (asimetric), cu
tumefierea acestora, pielea n tensiune, lucioas aspect de degete n
crnat. n cazurile avansate apar dezaxri atipice i degete n direcii variate,
rezultat al eroziunilor extremitiilor osoase.
Guta
Dei nu sunt caracteristice, pot aprea artrite interfalangiene distale i tofuri
gutoase i la nivelul minilor, simulnd uneori poliartrita reumatoid sau mna
artrozic.
Mna artrozic (vezi cap. I i II)
Artrozele interfalangiene distale
Artrozele interfalangiene proximale
Rizartroza
Artrozele pumnului
Artrozele metacarpofalangiene
Retracia aponevrozei palmare
Aceast afeciune este o scleroz retractil a aponevrozei palmare
superficiale. Poate fi considerat ca o afeciune a esutului conjunctiv. Este mai
frecvent la mna stng (50%), n 30% din cazuri fiind simetric.
Mna n sindromul umr-mn
Se caracterizeaz prin dureri la nivelul umrului i minii nsoite de tulburri
vasomotorii i trofice(algoneurodistrofie a membrului superior)
Mna n bolile de colagen
Sclerodermia
Afectarea minii n sclerodermie se datoreaz iniial artritelor i
seamn cu mna din poliartrita reumatoid.
Lupusul eritematos diseminat

Manifestrile articulare se ntlnesc la 90% dintre bolnavi, la nivelul
minilor cele mai frecvente modificri fiind tenosinovitele, care dau deformaii
ale minii similare cu cele din poliartrita reumatoid.
Dermatomiozita
116
Artritele se ntlnesc la din bolnavi i pot interesa articulaiile mici ale

minilor, de obicei cu caracter trector, mai rar lund aspectul celor din
poliartrita reumatoid, cu caracter permanent, nsoindu-se de leziuni osoase.
Metode de evaluare a capacitii funcionale a minii reumatice
Exist tehnici de testare analitic al tuturor unitilor funcionale ale
minii cu diferite scoruri. Exist tehnici prin calcul sintetic, global al minii n
activitate. Bilanul global trebuie s se adreseze nu numai celor 6 tipuri de
prehensiune (menionate anterior), dar i celorlalte gesturi eseniale, care
corespund meseriei subiectului studiat.
5.3.3. Patologia minii reumatismale
Mna este afectat n majoritatea tipurilor de boli reumatismale
(inflamatoare, degenerative, abarticulare). De asemenea, mna este interesat
i n alte boli, care n evoluia acestora afecteaz sistemul osteoarticular.
a. Reumatisme inflamatoare:
- poliartrita reumatoid;
- spondilita anchilopoietic;
- reumatismul articular acut;
- poliartrita psoriazic.
b. Manisfestri reumatismale secundare unor boli metabolice:
- guta
c. Reumatisme degenerative:
- mna artrozic: nodulii Heberden i Bouchard
d. Reumatismul abarticular:
- retracia aponevrozei palmare: boala Dupuytren;
- sindromul umr-mn.
e. Boli difuze ale esutului conjunctiv, nsoite de manifestri articulare: (boli de
colagen)
- sclerodermia difuz;
- lupusul eritematos diserminat;
- dermatomiozita.
f. Manifestri reumatismale juxtaarticulare ale minii:
- sindromul de canal carpian i acroparesteziile;
- degetul n resort;
- sindromul de canal Guyon.
117
5.3.4. Tratamentul kinetic de recuperare al minii reumatismale

Obiectivele recuperrii funcionale a minii sunt:
reducerea durerii;
meninerea/ creterea mobilitii articulare;
meninerea/ creterea forei musculare i stabilitii minii;
prevenirea/ corectarea deformaiilor i dezaxrilor articulare;
minimalizarea efectului deformrilor articulare;
meninerea, dezvoltarea i perfecionarea abilitii n diferitele
forme de prehensiune;
meninerea/ creterea capacitii de desfurare a ADL-urilor.
La pacienii cu deficit de prehensiune, scopul final al kinetoterapiei l constituie
restabilirea ct mai complet a capacitii funcionale pierdute, precum i
dezvoltarea unor mecanisme compensatoare care s asigure subiectului
posibilitatea de autoservire, de munc i de independen economic i
social.
Aceste obiective sunt valabile att n fazele acute, ct i n celelalte faze, att
n formele inflamatorii, indiferent de stadiul de evoluie, ct i n cele
degenerative.
ntotdeauna se vor utiliza tehnici i mijloace potrivite i adaptate de la caz la
caz.
C. Refacerea micrii controlate i abilitii.
A.1. Prin adoptarea unor posturi:
Exerciiu - eznd pe un scaun tapiat, mna se introduce sub tuberozitatea
ischiatic (n pronaie sau supinaie), nclinarea trunchiului determin
intensitatea presiunii.
Exerciiu - utilizarea unor orteze dinamice.
A.2. Prin mobilizri pasive:
Exerciiu - exerciii de traciune n ax sau de decompresiune articular
Exerciiu - exerciii de alunecare
118
- latero-lateral (de abducie-adducie)

- antero-posterioar (de flexie-extensie) se realizeaz fcnd prize pe
segmentele juxtaarticulare i tracionnd un segment ntr-o direcie, iar
segmentul cellalt este tracionat n direcie opus
Exerciiu - exerciii de rotaie axial sau torsiune
Exerciiu - exerciii combinate
A.3. Prin micri autopasive:
Exerciiu - automobilizarea n flexie-extensie a degetelor prin sindactilie :
degetul care trebuie mobilizat este solidarizat la degetul alturat, care-l va
mobiliza n direcia de extensie flexie (solidarizare prin benzi adezive, printr-un
deget mai larg de mnu, etc.)
A.4. Prin micri active:
Exist o anumit tipologie a micarilor active care se recomand pentru a
respecta schema biomecanic a minii:
flexia MCF + IFP + IFD
flexia MCF +IFP + extensia IFD
flexia MCF + extensia IFP + IFD
flexia IFP
flexia IFD
extensia MCF + IFP + IFD
extensia MCF + flexia IFP + IFD
extensia IFP + IFD din MCF extins.
B.1. Refacerea forei musculare a policelui:
a. Pentru musculatura flexoare
- realizeaz flexia n toate cele trei niveluri articulare ale coloanei policelui.
Combinarea flexiei tuturor segmentelor coloanei determin micarea de
opoziie n care se mai produc adducia i rotaia intern a policelui.
Musculatura flexoare este reprezentat de 2 grupe:
muchii extrinseci: - lungul abductor al policelui, lungul flexor al

policelui
muchii intrinseci: - scurtul abductor al policelui, scurtul flexor al
policelui i opozantul policelui.
119
Ex1: - terapeutul i plaseaz palma n palma pacientului, opunndu-se flexiei

degetelor, subiectul execut flexia policelui, apoi flexia pumnului i cotului,
contra opoziiei terapeutului.
Ex2: - subiectul aplic pulpa policelui pe faa anterioar a coapsei i apas ca
i cum ar evalua consistena muchiului, celelalte 4 degete se plaseaz pe faa
lateroposterioar a coapsei (exerciiu cu autorezisten).
Ex3: - pentru lungul flexor - mna cu marginea cubital pe mas, terapeutul
fixeaz prin priz primul metacarpian, rezistena o aplic pe pulpa policelui,
blocnd realizarea flexiei n IF.
Ex4: - pentru funcia de opoziie - autorezisten prin formarea unei bucle
nchise ntre police i pulpa cteunui deget, presnd pulpele unele pe altele.
b. Pentru musculatura extensoare:
- extensia policelui este combinat cu abducia lui, realiznd plasarea primului
metacarpian napoi i nafara planului minii. Este realizat de lungul i scurtul
extensor al policelui.
Ex1: - se aeaz mna cu palma pe mas i se cere pacientului s ridice
policele de pe planul mesei, fr a ridica i celelalte degete.
Ex2: - se utilizeaz o band elastic ce nconjoar policele i degetul V;
plasnd banda pe faa unghial va intra n aciune lungul extensor; plasnd-o
pe prima falang va fi tonifiat scurtul extensor.
c. Pentru musculatura adductoare:
- adducia policelui nchide complet comisura dintre degetele I i II, alipind
primul metacarpian de al 2-lea. Este realizat de adductorul policelui i primul
interosos palmar.
Ex: - prima comisur deschis, terapeutul (sau chiar pacientul cu mna
sntoas) aplic o rezistena n timp ce subiectul caut s nchid comisura.
d. Pentru musculatura abductoare:
- abducia deschide prima comisur, fr s poarte policele nainte (flexie), ci
ndrtul planului minii. Micarea este executat de scurtul extensor (n
principal), de lungul extensor i de lungul abductor al policelui (n aciune
cuplat).
Ex: - utilizarea unui elastic ntins (ntre police i index) realiznd
contrarezistenei lui o abducie a policelui, dar n acelai plan cu celelalte
metacarpiene.
B.2. Refacerea forei musculare a celorlalte degete:
a. Exerciii pentru musculatura flexoare:
120
- n flexie pulpele degetelor se apropie de podul palmei i aceast micare

intereseaz toate
cele 3 articulaii (MCF, IFP i IFD) fiind realizat de:
muchii extrinseci, poliarticulari, vin de la antebra flexorul
comun profund al degetelor i flexorul comun superficial (nu acioneaz

asupra IFD).
muchii intrinseci:
- interosoi palmari (2-3-4): flexia MCF, micarea de lateralitate
degete II, IV, V, extensia IFP
- interosoi dorsali (1-2-3-4): flexia MCF, extensia IF, lateralitatea
degetelor.
lumbricali: flexori MCF, extensori IF.
hipotenarieni: muchi motori ai degetului V.

Ex1. - minile lipite prin palme i degete, un elastic nconjurndu-le la nivelul
capetelor metacarpienelor: se ndepartez una de alta la nivelul articulaiilor
MCF, degetele rmnnd extinse i lipite doar prin pulpe - micarea se face
contra rezistenei elasticului i activeaz mai ales interosoii i lumbricalii.
- aezarea elasticului la nivelul IFP i ndeprtarea minilor la acest nivel
solicit flexorii extrinseci.
Ex2: - degetele de la cele 2 mini se ntreptrund, pulpele digitale sprijininduse de metacarpienele de la mna opus; ntre cele 2 palme se introduce o
minge de tenis care este puternic presat prin solicitarea flexorilor degetelor.
b. Exerciii pentru musculatura extensoare:
musculatura extrinsec este alctuit din:

- extensorul comun al degetelor
- extensorul propriu al degetului II
- extensorul propriu al degetului V
musculatura intrinsec:
- interosoi
- lumbricali.
Ex1: - mna deschis cu palma pe mas, se aseaz un sac cu bile pe degete,
sau degetele se introduc sub un elastic prins de mas.
Ex2: un elastic trecut peste degete.
c. Exerciii pentru musculatura de ndeprtare i apropiere:
121
- lund ca ax degetul mijlociu, ndepartarea degetelor se realizeaz prin

contracia interosoilor dorsali, iar apropierea de ax prin interosoii palmari.
Degetul V beneficiaz de un muschi propriu scurtul abductor.
Ex: - dou degete alturate sunt mentinute ct mai ndeprtat (comisura dintre
ele, larg deschisa): terapeutul ncearc apropierea lor, n timp ce subiectul se
opune.
C. Refacerea abilitii minii
Necesitatea rectigrii abilitii minii reprezint scopul principal al recuperrii
i ea nu se poate obine dect n cadrul antrenamentului specific activitii
umane a minii. Metoda folosit = terapia ocupaional
Pentru recuperarea abilitilor minii, exist 3 grupe de exerciii:
Recuperarea activitilor zilnice, de la posibilitatea deschiderii

unei ui sau a unei ferestre pn la capacitatea de a utiliza furculia i
cuitul sau de a scrie.
Refacerea
gesticii
necesitate
de
munca
profesiunea
pacientului sau ctigarea unei noi abilitati pentru ndrumarea ctre o

alta activitate profesional.
nvarea unei abiliti incomplete sau trucate, dar care sa

permit utilizarea obiectelor sau sculelor de mn, adaptat restantului
funcional al minii libere sau al minii ortezate.
Metodologia se bazeaz pe urmtoarele principii:
Se pornete de la gesturi simple, elementare, spre o gestic elaborat,

de finee.
Se antreneaz, separat, toate tipurile de prize ale minii, apoi prizele

combinate.
Toate exerciiile se fac sub controlul privirii pacientului.
Posturarea corpului, a membrului superior i

fireasc.
edinele de lucru nu trebuie s devin obositoare, se vor repeta n
a minii va fi comod,
cursul zilei.
Se va urmari o ct mai mare variaie de lucru, de exerciii.
Cnd scopul este profesionalizarea , exerciiile specifice gestualitii

muncii se vor alterna cu cele destinate activitii distractive.
122
Exerciiile, n progresiunea lor, trebuie s se axeze nu numai pe abilitatea

strict a minii, ci i pe integrarea minii n ntreg lanul kinetic al
membrului superior, ca i n activitatea bimanual.
Printre ocupatiile cele mai utilizate n recuperarea funcional a minii, se

nscriu:
esutul la rzboi (confecionarea unui metru de pnz cere 1300 de

micri) ca i pe gherghef, incluznd i activitile conexe: tors, rsucit, drcit,
periat.
mpachetatul ambalatul
lucrul de mn: tricotat, brodat, cusut.
olritul
grdinritul
tmplria dulgheria
scrisul, dactilografierea, desenul, pirogravarea
jocuri sportive i distractive: tenisul de mas, biliardul, marocco, ahul,

aruncarea sgeilor la int, oina, crichetul, intarul, etc.
Poliartrita reumatoid
Obiectivele i principiile recuperrii minii n PR:
-obiectivul principal este prevenirea i corectarea deformaiilor mnii
- aceasta se realizeaz prin:
Precocitatea aplicrii programului kinetic de recuperare
Repaus articular (posturri n poziii funcionale n atele de repaus sau

corectoare)
ntrirea aparatului extensor al degetelor, al carpului (extensia

pumnului) i al policelui (deoarece raportul de for flexori-extensori este n
favoarea flexorilor)
Evitarea exersrii prehensiunii de for (a flexorilor)
Reeducarea activitilor gestuale zilnice
Continuarea kinetoterapiei pe toat durata bolii.
123
a. Prevenirea i corectarea deviaiei cubitale a degetelor:

Posturi recomandate: n atele, de repaus sau corectoare (cu pumnul n
extensie uoar, MCF n uoar flexie i orientare radial, IFP flexie uoar,
IFD libere i policle n uoar opoziie).
Kinetoterapie:
- mobilizarea pumnului i degetelor cu evitarea hiperextensiei MCF
- tonifierea extensorilor degetelor i pumnului
- tonifierea interosoilor i lumbricalilor
- tonifierea extensorilor i abductorilor policelul.
Exerciii:
- antebra la marginea mesei, mna n afara mesei: se execut mobilizri
active de flexie-extensie a pumnului.
- antebra i mna pe mas, degetele n semiflexie: se execut percuii pe
planul mesei cu toate degetele sau alternativ.
- antebraul pe mas, mna innd un baston n afara mesei )policele aezat n
axul bastonului): se execut ridicarea bastonului.
- mna pe mas, prinderea unei mingiue i tragerea ei spre podul palmei prin
flexia degetelor.
- mna pe mas pe marginea ei cubital, se execut abducii ale policelui
si/sau degetelor.
- ambele antebrae pe mas, palmele n sprijin cubitale, apropiate: se execut
extensii ale degetelor ntr-un burete fixat n faa degetelor sau contrarezistenei
opuse de terapeut.
- antebra pe mas, pumnul stns uor: se execut presiuni (extensii) ale
degetelor ntr-un burete aezat n fa sau contrarezistenei opuse de terapeut.
- palmele sprijinite pe mas, degetele adduse, policele n abducie maxim: se
execut circumducii ale poicelui limitate de planul mesei.
Terapie ocupaional:
- reeducarea gestual: folosirea prehensiunii bidigitale termino-terminale,
evitarea pronaiei n gesturile care presupun folosirea prehensiunii poli-digitopalmare, evitatea stoarcerii rufelor,, adaptarea uneltelor casnice (deschiztor
cu manet pentru robinete, mner mare conic pentru cuit).
- activiti recomandate: scris cu inele corectoare, confecionarea mrgelelor
din hrtie, nirarea mrgelelor pe srm n poziie radial a degetelor, joc cu
bile.
124
b. Prevenirea i corectarea deformaiei ,,n gt de lebd:

Posturi recomandate: de repaus n semiflexie a IFP.
Kinetoterapie:
- aceleai metode ca anterior dar ntotdeauna IFP MCF vor fi meninute n
uoar flexie.
Exerciii:
- mobilizri active ale pumnului cu degetele n semiflexie
- antebraul pe mas: mobilizare activ a interfalangienelor dar! pumnul n
extensie.
- mna cu faa dorsal pe mas, MCF i IFP n flexie, cu un burete aezat n
palm: se execut presiuni cu degetele asupra buretelui (tonifierea flexorului
superficial al degetelor).
- aceeai poziie, mna uor strn, un burete sub mn: se execut extensia
pumnului contrarezistenei oferite de burete.
Terapie ocupaional:
- reeducarea gestual: acelei principii ca anterior (cele dou deformaii sunt
asociate)
- activiti recomandate: cusut, brodat cu acul, modelare cu plastilin/lut, joc cu
bile pentru ntrirea apratului extensor(mpingerea bilelor cu fiecare deget
separat, celelate degete fiind stnse n pumn).
c. Prevenirea i corectarea deformaiei ,,n butonier:
Posturi recomandate: de repaus sau corectoare n atel, cu minile n flexie
uoar IFP i IFD (innd o minge sau cuprinzn genunchii).
Kinetoterapie:
- tonifierea flexorului profund al degetelor cu excluderea exerciiilor de flexie a
IFP!
Exerciii:
- cu mna pe mas, sprijin cubital: extensia IFP cu MCF n flexie (meninut
activ sau ajutat de terapeut).
- cu mna pe mas, sprijin cubital: flexia-extensia MCF cu interfalangienele
(degetele) n rectitudine.
- mobilizri active ale pumnului cu MCF i IF n uoar flexie (innd n mn o
minge).
125
- minile pe mas innd un burete: presiuni asupra buretelui prin flexia MCF
cu degetele n extensie.
Terapie ocupaional:
- reeducarea gestual: prevenirea hiperextensiei IFD prin folosirea prizelor de
tip termino-terminal, adaptarea scrisului prin prehensiune tridigital terminoterminal.
- activiti recomandate: cusut, brodat, joc cu bile sau mrgele (sortarea lor
prin prize termino-terminale).
c. Prevenirea i corectarea policelui ,,n Z:
Posturi recomandate: de repaus sau corectoare n atel, cu policele n
abducie maxim (policele i indexul la unghi de 900 pe laturile unei crti sau la
marginea mesei).
Kinetoterapie:
- mobilizarea policelui n abducie i opoziie cu imobilizarea total/parial a IF.
Exerciii:
- antebraul pe mas, mna n sprijin palmar, degetele semiflectate cu sprijin
pe vrful lor: se execut abducii-adducii ale policelelui aflat n rectitudine.
- policele i indexul n rectitudine un burete ntre ele: se execut presiuni
repetate asupra buretelui.
- apucarea i mutarea unor bile (2cm) cu policele i celelalte degete pe rnd,
folosind vrful degetelor.
- exerciii de scris linii oblice.
Terapie ocupaional:
- reeducarea gestual: n toate prehensiunile polici-digitale se va indica priza
de tip termino-terminal.
- activiti recomandate: cele de la deviaia cubital a dgetelor (cu care se
asociaz frecvent).
126
5.4. OLDUL REUMATISMAL

5.4.1. Particulariti anatomofuncionale ale oldului
Articulaia oldului sau articulaia coxofemural CF face parte din articulaiile
portante, fiind foarte important att n static, ct i n mers.
Stabilitatea este asigurat de:
factori osoi - asigur stabilitatea vertical;
factori ligamentari - asigur stabilitatea anterioara prin ligamentul

iliofemural, nepermitnd cderea posterioar a trunchiului;
factori musculari - stabilitatea posterioar (cderea n fa);
Cea mai fiziologic poziie a oldului este de extensie usoar - abducie rotaie intern.
Poziia vicioas cea mai frecventa este de flexie adducie rotaie extern.
La posturare i mobilizare se va pune accentul pe EXTENSIE-ABDUCIEROTAIE INTERN
Micri n articulaia coxofemural:
flexie-extensie
abducie-adducie
rotaie intern-extern
circumducie
Musculatura:
muchiul iliopsoas = flexor al coapsei, lordozant al coloanei,

rotaie extern intern;
muchiul fesier (gluteu) mare = extensor al coapsei, rotator

extern, abductor;
muchii fesieri (glutei) mijlociu i mic = abductori, rotatori interni;
muchiul tensorul fasciei lata = rotaie intern, abducie, flexia

coapsei;
muchii adductori;
muchiul drept intern (gracilis) = flexor al oldului cnd

genunchiul este extins;
muchiul croitor = flexor al oldului i genunchiului;
muchiul drept femural = flexia oldului cu extensia

genunchiului.
127
Majoritatea afeciunilor localizate la nivelul articulaiei coxofemurale, avnd

caracter invalidant major trebuie tratate cu mare responsabilitate. De
asemenea, meninerea unei amplitudini de micare i stabiliti convenabile, n
poziie funcional trebuie s constituie o preocupare permanent n cadrul
programelor de kinetoprofilaxie a decondiionrii fizice.
5.4.2. Examenul obiectiv al oldului
Examenul obiectiv al oldului se face mpreun cu examinarea
pelvisului i coloanei vertebrale.
Examinarea pacientului se efectueaz n ortostatism i n decubit.
Inspecia n ortostatism
Se vor urmri spinele iliace anterosuperioare, care trebuie s fie la
aceeai nlime. La inspeia din spate se apreciaz orizontala care unete
spinele iliace posterosuperioare, care trebuie s fie perpendicular pe verticala
axului rahidian.
Se studiaz apoi bazinul n staiune unipodal: normal, spinele iliace
posterosuperioare trebuie s fie orizontale.
Se observ dac exist inegaliti ale membrelor inferioare sau atitudini
vicoase: coxa vara, coxa valga, coaps n flexum.
Mersul este observat dup metoda standard.
Inspecia n decubit dorsal
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe un plan dur, cu coloana
lombar n repaus i cu membrele inferioare ntinse i apropiate. La omul
normal, n aceast poziie, membrele inferioare sunt simetrice. Linia dreapt
care corespunde planului mediosagital trece prin unghiul sternal, ombilic,
mijlocul simfizei pubiene i ajunge la punctul de contact dintre cele dou
maleole mediale. Fa de aceast linie vertical, liniile orizontale care unesc
proeminenele osoase simetrice biiliaca superioar, bitrohanterian,
birotulian, bimaleolar sunt perpendiculare, iar ntre ele sunt paralele.
Palparea.
Prin palpare se caut punctele dureroase anterioare, posterioare i laterale
fa de articulaie i eventuala iradiere a acestora.
Msurtorile care se efectueaz n afeciuni ale oldului sunt urmtoarele:
distana spino-maleolar;
distana spino-trohanterian;
128
lungimea femurului;
lungimea real a membrului inferior;
circumferina oldului;
circumferina coapsei (la 10 cm deasupra rotulei).
Msurtorile se fac comparativ.
Mobilitatea activ i pasiv se apreciaz prin efectuarea bilanului articular i
determinarea coeficientului funcional de mobilitate.
Bilanul muscular ncheie examenul obiectiv al oldului.
Se testeaz fora muscular a muchilor glutei (mare, mijlociu i mic),
adductori, iliopsoas i a dreptului femural (component a muchiului
cvadriceps femural).
5.4.3. Patologia oldului reumatismal
Tipurile lezionale reumatismale ale oldului
oldul, fiind o articulaie important n cadrul lanului cinematic al membului
inferior, ndeplinete dou funcii contradictorii: stabilizarea n faza de propulsie
a mersului, alergrii, sriturii, dar i oscilaia membrului inferior, n faza de
pendulare.
La nivelul articulaiei coxofemurale se pot localiza afeciuni reumatismale
degenerative, inflamatorii i abarticulare.
a. Coxartroza
Localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaiei oldului poart
denumirea de coxartroz sau artroz coxofemural. Este o afeciune relativ
des ntlnit, fiind n acelasi timp i cea mai invalidant dintre artroze. De
obicei, se ntlnete la vrsta de 50-60 de ani. La tineri, evolueaz spre
coxartroz anomaliile articulaiei coxofemurale.
Etiologie. n 45% din cazuri, coxartroza este primitiv, neavnd o cauz
decelabil. Coxartrozele secundare pot avea cauze diverse:
anomalii
congenitale
ale
oldului:
coxofemural congenital (cele

acetabular, coxa plana etc.;
subluxaia
mai
displazia
frecvente),
protruzia
osteonecroza aseptic a capului femural;

modificri ale unghiului de nclinaie (coxa vara sau coxa vaga);
coxita mai veche;
129
Simptomatologie. Debutul bolii este insidios. Simptomele suprtoare pentru

pacient sunt durerea i impotena funcional.
Examen obiectiv. Bolnavul cu coxartroz trebuie examinat n mers, n
ortostatism i n decubit.
b. Afeciuni reumatismale abarticulare
n aceast categorie de afeciuni reumatismale abarticulare vom insista asupra
celor mai frecvente: periartrita coxofemural i bursitele periarticulare.
Periartrita coxofemural
Periartrita coxofemural este o form de reumatism abarticular localizat la
articulaia oldului. Este mult mai rar dect cea scapulohumeral.
Simptomatologie. Simptomul dominant este durerea de old localizat n zona
posterosuperioar a trohanterului mare. Poate iradia pe faa posteroextern a
coapsei, spre gamb sau ctre spina iliac anterosuperioar, spre creasta
iliac i sacru. Durerea este de tip mecanic, accentundu-se la micri, mers,
oboseal. Durerea nu determin o impoten funcional evident, dar poate
s limiteze unele gesturi, cum ar fi ieitul din main sau din cada de baie. Mai
rar, durerea poate fi violent, imobiliznd bolnavul la pat.
Bursitele periarticulare
Sunt bursita trohanterian i bursita iliopsoasului (vezi cap.IV).
c. Osteonecroza ischemic a capului femural
d. Algoneurodistrofia oldului
e. oldul operat - artroplastii-proteze de old.
f. Afectarea oldului n reumatismele inflamatoare coxita din
poliartrita reumatoid i spondilita anchilozant.
5.4.4. Tratamentul kinetic de recuperare al oldului reumatismal
Aproape toate afeciunile oldului evolueaz spre coxartroz
secundar, care determin disfuncionaliti de sustenie, micare i
coordonare, la mers.
n ntocmirea programului, kinetoterapeutul trebuie s in seama de stadiul
clinic i anatomofuncional al bolii.
Obiectivele recuperri funcionale a oldului sunt urmtoarele:
scderea dureriii i inflamaiei,
creterea stabilitii;
creterea mobilitii;
creterea gradului de coordonare i echilibru la mers.
130

C. Refacerea abilitii, stabilitii i micrii controlate.
A.1. Reeducarea flexiei
a. Prin adoptarea unor posturi:
Ex. - sprijin pe membrul inferior sntos, cu piciorul homolateral (bolnav) ridicat
pe un scaun; nltimea scaunului i aplecarea trunchiului n fa mresc gradul
de flexie al articulaiei. Posturile se menin de la 10 min. la 1 ora, pacientul fiind
ct mai relaxat.
b. Prin mobilizri pasive: - se realizeaza prin flexia femurului pe bazin
sau a bazinului pe femur ; ntotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a
destinde ischiogambierii.
Ex. - pacientul n DD, cu membrul inferior sntos extins, asistentul aplic
priz pe 1/3 inferioar a coapsei executnd flexia CF (genunchiul este flectat).
c. Prin mobilizri autopasive:
Ex. - pacientul n DD (sau eznd sprijinit), se prinde cu minile coapsa i se
tracioneaz; dac unghiul de flexie este prea mic pentru a putea ajunge la
coaps, se poate traciona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau
peste genunchiul flectat.
Ex. - din postura patruped se foreaza flexia CF prin greutatea trunchiului;
oblicitatea determin variaiile unghiului de flexie.
d. Prin micri active:
Ex. - pacientul n DD, flecteaz coapsa cu genunchiul flectat sau ntins,
eventual piciorul alunec pe o plac lucioas (cu sau fr patin cu rotile) ;
bazinul fixat cu o ching la planul patului.
Ex. - din ortostatism, cu spatele la perete, pacientul flecteaz CF cu genunchiul
flectat, trgnd coapsa la piept; tot din ortostatism va execut genuflexiuni cu
trunchiul usor aplecat nainte.
A.2. Reeducarea extensiei
a. Prin adoptarea unor posturi: - genunchiul va fi intotdeuna extins
pentru a pune n tensiune dreptul anterior.
Ex. - pacientul n DV, bazinul fixat ntr-o ching, sub coapse i genunchi se
introduce o pern.
131
Ex. - pacientul n DD cu o pern sub fese, membrul inferior afectat extins, cel
contralateral mult flectat (pentru a asigura retroversia bazinului).
b. Prin mobilizri pasive:
Ex. - pacientul n DV, kinetoterapeutul execut extensia pasiv.
c. Prin micri autopasive:
Ex. - din poziia de fandare se intinde puternic psoas-iliacul (ntinderea
inghinal).
Ex. - pacientul n DV cu bazinul fixat; se execut extensii CF cu/fr flectarea
genunchiului.
A.3. Reeducarea abduciei
Pentru o abducie pur trebuie sa se evite rotaia extern mai ales la
amplitudini mari de abducie a coapsei.
Ex. - pacientul n DD cu un suport triunghiular ntre coapse sau o pern ntre
genunchi (pentru abducie bilateral).
Ex. - n poziia eznd calare pe o banchet.
Ex. - pacientul n DD, asistentul fixeaz bazinul cu o mn iar cu cealalt
execut abducia cu priz la nivelul condilului intern al femurului.
Ex. - pacientul n ortostatism, cu membrul inferior lezat ntins i n usoara
abducie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport, execut o genuflexiune pe
membrul inferior sntos (minile n sprijin de echilibru pe o bar, sptarul unui
scaun etc).
Ex. - pacientul n DL pe partea sntoasa, se ridic membrul inferior lezat cu
genunchiul extins.
Ex. - din ortostatism se fac fandri laterale.
A.4. Refacerea adduciei
Nu se poate realiza dect asociind flexia sau degajnd membrul inferior
contralateral.
Ex. - din DD pacientul ncrucieaz membrele inferioare cu genunchii extini,
membrul inferior lezat este dedesupt (se poate realiza i din eznd).
132
Ex. - pacientul n DD se flecteaz CF i asistentul execut adducia pasiv

avnd grij s fixeze bazinul.
Ex. montaje cu scripei.
Ex. - exerciii din DD, ncruciri ale membrelor inferioare (genunchii extini).
A.5. Reeducarea rotaiei
Ex. - pacientul eznd pe sol, cu genunchii flectai i picioarele n afara axului
coapsei (rotaie intern) sau nuntrul acestui ax (rotaie extern).
Ex. - pacientul n DV, asistentul fixeaz cu o mana bazinul iar cu cealalt face
priz pe gamb (genunchiul flectat) utiliznd-o ca pe un levier.
Ex. - montaje cu scripei.
Ex. - pacientul n DV, cu genuchiul flectat, deplasarea gambei ntr-o parte i
alta.
Ex. - eznd turceste pe sol, se apasa cu minile genunchii n jos (rotaie
extern).
A.6. Traciuni specifice
Necesita o tehnica buna i o for suficienta.
a. Traciuni externe:
Pacientul
n
DD,
kinetoterapeutul face priz n
fig. 5.12.
1/3 inferioar a coapsei i apoi o

tracioneaz n afar (fig. 5.12.).
b. Traciuni caudale:
Pacientul n DD cu membrele
inferioare ntinse, asistentul face
priz
dubl
deasupra
genunchiului i tracioneaz n
jos axul femurului, sau ca n
fig. 5.13.
fig. 5.13.
133

Ortostatismul solicit musculatura antigravitational: -marele dorsal,
fesier mare i mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadriceps, ischiogambieri i
triceps sural.
-psoasiliacul = principalul flexor
-dreptul anterior, croitorul, tensorul fasciei lata = flexori ai coapsei
-adductorii mic i mijlociu = flexori dac oldul este n extensie.
a. Exerciii globale:
Ex. - diverse variante ale micrilor active libere pe flexie cu genunchiul extins
din DL/DD pe plac talcata.
Ex. - pacientul n DD cu genunchiul extins, ridic MI spre vertical, pe gamb
n 1/3 distal se aseaza greutati progresive n tehnica tip DeLorme.
Ex. - instalatie de scripei cu contragreutate la flexia coapsei.
b. Exerciii selective pentru psoasiliac:
Ex. - pacientul eznd pe scaun, flecteaz coapsa, se opune rezisten pe faa
anterioara a coapsei.
c. Exerciii pentru dreptul anterior:
Ex. - pacientul st la marginea mesei cu MI opus hiperflectat, cu genunchiul la
piept, piciorul pe marginea mesei, minile inconjurand genunchiul; MI afectat
cu genunchiul moderat flectat, se aplic o rezisten-fixare la nivelul gambei,
care sa nu permita extensia genunchiului; asistentul mpinge trunchiul
pacientului cu intensiti progresive, ncercnd s-l rstoarne spre spate;
pacientul lupt s rmn cu trunchiul la vertical.
Ex. alte exerciii pentru dreptul anterior vezi la extensia genunchiului.
d. Exerciii pentru croitor:
Ex. - pacientul n ortostatism, cu o greutate prins de picior, minile prind o
bar pentru echilibru, ridic piciorul executnd abducia-flexia-rotaia extern a
coapsei i flexia cu rotaie intern a genunchiului.
e. Exerciii pentru fascia lata:
Ex. - exerciiile pentru abducie i rotaie intern.
- principali: fesierul mare, fibrele posterioare ale fesierului mijlociu i
ischiogambierii
- accesori: adductorii, pectineu i dreptul intern.
134
Ex. - realizarea triplei extensii = pacientul n DD cu flexia CF,G i Gl;

asistentul se opune micrii prin prize la nivelul plantei i 1/3 inferioar a
coapsei (posterior).
b. Exerciii pentru marele fesier:
Ex. - pacientul n DV cu genunchiul flectat la 90, extensia coapsei cu
contrarezisten.
c. Exerciii pentru ischiogambieri:
Ex. - pacientul n DD, cu CF flectat, genunchiul aproape extins, se face
extensia coapsei, asistentul contrnd la nivelul talonului (+ exerciiile de la
genunchi).
B.3. Tonifierea musculaturii abductoare
-principali: fesieri mijlociu i mic i tensorul fasciei lata (abducie n plan frontal)
-abducie n plan orizontal (cu CF flectata la 90 ): pelvitrohanterieni (piramidal,
gemeni, obturatori) i marele fesier.
Ex. - pacientul n DD, pe plac talcat se execut abducia; sau cu MI afectat
suspendat ambele exerciii pentru for musculara 2-3.
Ex. - pacientul eznd, se aplic o contrarezisten pe faa laterala a piciorului
i a genunchiului dup care se va execut abducia.
b. Exerciii pentru fesierul mijlociu:
Ex. - pacientul n decubit contralateral , cu MI opus flectat i MI afectat cu
genunchiul flectat, rezisten pe faa laterala a genunchiului la abducie.
c. Exerciii pentru tensorul fasciei lata:
Ex. - pacientul n decubit contralateral, cu MI flectat dedesupt, MI afectat n
extensie-adducie-rotaie extern, genunchiul ntins i piciorul sprijinit pe mas;
rezisten doar pe faa lateral a talonului, contrnd tendina la abducie-rotaie
intern-flexie.
d. Exerciii pentru pelvitrohanterieni:
Ex. - pacientul n DD cu CF flectat i n adducie maxim, genunchiul flectat i
MI opus extins, asistentul fixeaz pe mas iliacul contralateral, iar cu cealalt
mn pe condilul extern, opune rezisten la micarea de abducie orizontal.
e. Exerciii pentru fesierul mic (vezi musculatura rotatorie intern)
B.4. Tonifierea musculaturii adductoare
- muchii adductori: pectineul, dreptul intern, ptratul crural.
135
Ex. - pacientul n DD cu MI ntinse i abduse, rezistena se aplic pe faa

intern a piciorului i genunchiului; micarea se ncepe cu o inversie a
piciorului i apoi se execut adducie complet.
b. Exerciii pentru adductori- rotatori externi:
Ex. - pacientul n decubit heterolateral, cu MI opus flectat, MI afectat n flexieabducie-rotaie intern i genunchiul ntins, execut micarea de extensieadducie-rotaie extern contra rezistenei opuse de terapeut.
B.5. Tonifierea musculaturii rotatorii externe
-cu coapsa n rectitudine:- pelvitrohanterieni, fesier mare, adductori
-cu coapsa flectata mai mult de 700: psoas-iliac i croitor
Exerciii globale:
Ex. - pacientul n DD cu MI ntinse, piciorul MI afectat execut o flexie dorsal
cu pronaie i o abducie; de aici se continu cu o micare de rotaie extern,
contrat de terapeut prin prize la nivelul piciorului (marginea extern a
antepiciorului i faa intern a calcaneului).
B.6. Tonifierea musculaturii rotatorii interne
Ex: - pacientul n ortostatism, cu sprijin pe MI opus, MI afectat face o flexie
dorsal a piciorului, clciul rmne n contact cu solul, executndu-se n
continuare o adducie a piciorului cu rotaie intern a CF.
C. Refacerea stabilitii, abilitii i micrii controlate
C.1. Refacerea stabilitii contralaterale
Sunt exerciii care utilizeaza sinergii pentru stabilizare i echilibrare ale
musculaturii similare sau antagoniste a MI opus (sntos) pentru inducerea
ncruciat a activitii n musculatura MI afectat.
Ex. - subiectul n DD cu CF i G flectate, execut concomitent o flexie a
oldului drept i o extensie a celui stng, cu opoziie din partea terapeutului. Se
ncepe cu tentativa de extensie a coapsei stngi, contrat; apoi treptat se
ncepe flexia coapsei drepte, de asemenea contrat - exerciiul activeaza
flexorii oldului drept.
Dac se ncepe cu flexia oldului drept i apoi se trece le extensia celui stng,
exerciiul va realiza activarea extensorilor oldului drept.
Ex. - stnd bipodal, cu MI drept n spate, MI stng nainte; se face tentativa de
a se duce n extensie MI stng (cu piciorul fixat la sol, deci fr miscare); se
induce contracia n flexorii MI drept.
136
Ex. - subiectul n ortostatism, cu MI usor departate, se tenteaza o abducie (dar

piciorul rmne la sol) cu efort; abductorii opui se contracta i ei. Se
alterneaza pe adducie n acelai mod.
C.2. Refacerea controlului muscular i abilitii
Aceste exerciii urmaresc refacerea automatismelor de echilibru sau de
stabilizare prin antrenarea unor lanuri kinetice nchise sau deschise, dar cu
raporturi ntre trunchi i articulaiile periferice ntr-un sens sau altul (lanuri
kinetice axio-periferice i periferice-axio-periferice).
a. Pentru flexie-extensie:
Ex. - pacientul eznd la marginea mesei, cu gambele atrnnd, minile
aezate pe olduri, asistentul mpinge n sacade din ce n ce mai intense, cu
ambele mini, umerii pacientului, ncercnd s-l rastoarne spre spate sau
nainte, pacientul se opune, meninndu-i echilibrul, ceea ce nseamn
contracia lantului flexor anterior (cap-trunchi-old) sau a celui extensor
posterior (cap-trunchi-old).
Variant: - pacientul n poziia eznd pe clcie.
Ex. - pedalaj pe biciclet.
Ex. - n bazin, bti ritmice cu MI ntinse, ca la craul.
b. Pentru abducie-adducie:
Ex. - pacientul n ortostatism lng perete, cu umarul stng sprijinit de perete;
ridic piciorul stng de pe sol, iar bazinul este translat pe perete: este
antrenat stabilitatea (abductorii) de pe dreapta.
Ex. - subiectul n ortostatism cu un picior pe skate-board, pe care l misc ntrun plan frontal stnga-dreapta, executnd abducie-adducie.
c. Pentru rotatori:
Ex. - poziia de cavaler servant cu sprijin pe sol cu G stng i MI drept pe
plac cu rotile, realizndu-se rotaia intern cu abducie orizontal apoi rotaie
extern.
d. Exerciii periferice-axio-periferice:
Ex. - asistentul mpinge ventral
minile
pacientului,
care,
opunndu-se, pune n contracie
flexorii
braelor,
extensorii
trunchiului i ai soldurilor (fig.
5.14.); tracionarea spre spate a
MS va determina contracia
fig. 5.14.
137
lantului flexor al trunchiului i

oldurilor.
A. Igiena ortopedic a oldului
Sub aceast denumire sunt grupate regulile care urmresc profilaxia
secundar, profilaxia agravrii coxopatiilor.
reducerea sau meninerea greutii corporale sub/la greutatea
ideal;
evitarea ortostatismului i a mersului prelungit pe jos;
mersul cu sprijin n baston n mna opus n majoritatea
cazurilor de old dureros; n mna homolateral n cazurile severe cu

dureri accentuate i disfuncionalitate accentuat;
evitarea mersului pe teren accidentat;
evitarea chioptrii prinr-un control voliional al mersului i prin
antrenamentul kinetic al controlului muscular dinamic;
de cel puin dou ori pe zi se va pstra un repaus postural la

pat, cu oldurile ntinse;
se vor prefera deplasrile cu bicicleta;
se vor purta pantofi cu tlpi i tocuri moi;
se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2cm n
sus;
evitarea ederii prelungite pe scaun, care favorizeaz redoarea

articulaiei i tendina la flexum a coapsei;
repausul pe un scaun mai nalt;
se va executa, de cel puin dou ori pe zi, programul de kinetoprofilaxie
pentru old.
B. Program kinetic pentru coxartroz
Program n primele zile, stadiul hiperalgic, n DD:
1. Flexia-extensia plantei.
2. Flexia-extensia genunchiului cu ajutorul terapeutului care sprijin gamba n
timpul micrii.
3. Contracii usoare de cvadriceps cu genunchiul extins.
4. Rotarea intern-extern a membrului inferior ntins, din articulaia CF.
138
5. MI flectate cu tlpile pe pat, flexia i extensia genunchiului.

Program dup faza de inflamaie acut:
- din DD:
1. Flexia gambei pe coaps i a coapsei pe bazin.
2. MI afectat asezat peste cel sntos, care este flectat din genunchi, extensia
gambei piciorului operat.
3. Abducia cu MI afectat prin alunecare pe pat, revenire.
4. Rotaia din CF a ntregului MI (intern-extern)
- din DV:
5 Flexia gambei pe coaps, clciul pe ezut, revenire.
- din ortostatism cu minile sprijinite de spalier/tblia patului:
6. Ghemuirea piciorului la piept.
7. Ridicarea MI n lateral (abducie).
8. Extensia MI din old, genunchiul extins.
9. Flexia gambei ducnd clciul spre ezut.
C. Program kinetic n artroplastia de old
Preoperator:
-pacientul n DD: nvaarea contraciilor cvadricepsului (izometrie)
-nvaarea contraciilor fesierului mijlociu i mare
-exerciii cu rezisten pentru muchii enumerai + triceps sural i dorsal mare
-gimnastic respiratorie
Postoperator:
- zilele 1-4: pacientul la pat, execut exerciiile nvate preoperator
- ziua 5: pacientul n DD, se ncep mobilizri asistate ale oldului, genunchiului
i gleznei
- se admite numai flexia i abducia pentru old
-adducia i rotaiile sunt contraindicate (pot luxa capul femural)
- zilele 5-7: pacientul asezat la marginea patului cu picioarele pe sol, se
execut extensii antigravitaionale din genunchi i glezn.
-ziua 7: pacientul este nvat s treac din pat pe un scaun alturat, se
execut flectarea oldului pn la 90 prin aplecarea n fa a trunchiului.
- ziua 8: se ncepe mersul progresiv n crje sau cadru cu sprijinul parial pe sol
al MI afectat (unii autori permit acest moment la 2-3 sptmni dup operaie).
- ziua 9: mers ntre bare paralele cca 1-1 1/2 ore.
- zilele 9-10: mers cca 2 ore/zi
- zilele 11-12: mers cu creterea ncrcrii
139
- zilele 13-14: pacientul este instruit asupra programului recuperator pe care l

va executa acas.
Program pentru saptamana a 2-a, din DD:
1. Masajul muchilor fesieri i ai coapsei
2. Flexia CF cu ridicarea clciului de pe pat, apoi extensia n lungul patului.
3. Contracii izometrice de cvadriceps.
4. Abducia-adducia MI ct mai aproape de pat, ajutat de terapeut care sprijin
piciorul sub clci.
5. Piciorul ridicat i sprijinit sub clci de terapeut, pacientul apas piciorul spre
pat contra rezistenei opuse de terapeut.
6. Ridicarea piciorului cu genunchiul extins, ajutat la nceput de terapeut.
7. Piciorul ntins pe pat, rotaia usoar intern-extern din CF.
8. Genunchii flectai, tlpile pe sol, abducia genunchiului contra rezistenei
usoare opuse de terapeut.
9. Micri de respiraie antrennd i braele.
5.5. GENUNCHIUL REUMATISMAL
5.5.1. Particulariti anatomofuncionale ale genunchiului
Genunchiul este articulaia intermediar a membrului inferior, avnd rol
deosebit n biomecanica membrului inferior. Stabilitatea genunchiului n
extensiune i permite suportarea presiunilor mari exercitate de greutatea
corporal, iar amplitudinea mare a flexiunii i asigur mobilitatea necesar
mersului i adaptarea piciorului la neregularitile planului de mers.
Genunchiul este o articulaie intermediar a membrului inferior cu importan n
asigurarea:
staticii
momentului de sprijin n mers
dinamicii mersului.
Micarile n articulaile genunchiului:
flexie-extensie
rotaie: din momentul nceperii flexiei se asociaz o rotaie intern care
ajunge la 15 la o flexie de 90; n extensie se deroteaz iar pe ultimele

grade de extensie se produce o rotaie extern.
Stabilitatea pasiv este realizat de:
140
forma suprafetelor articulare (cartilaj, menisc)
formatiuni capsulo-ligamentare
axele anatomice
genunchiului
femuro-tibiale
asigur
stabilitatea
extensiei
Stabilitatea activ:
vatii - extensori ai genunchiului ( + dreptul femural)
popliteul = rotator medial al tibiei
ischiogambierii
(biceps
femural,
semimembranos,
semitendinos)
extensori ai CF i flexori rotatori ai tibiei.

Orice afectare a componentelor articulare i a muchilor motori compromite
stabilitatea i/sau mobilitatea acestei articulaii.
5.5.2. Examenul obiectiv al genunchiului
Examinarea genunchiului se face cu pacientul aezat n decubit dorsal, cu
membrele inferioare n extensie i cu genunchii apropiai.
Inspecia poate pune n eviden, n principal, devieri ale genunchiului,
cauzatoare de tulburri de static, precum i modificri de volum:
Genu-flexum
Genu-recurvatum
Genu-varum
Genu-valgum
Tumefacia genunchiului, parial sau global
Palparea genunchiului cuprinde cteva etape.
Controlul formelor normale ale reliefurilor osoase i a raporturilor
normale dintre acestea poate evidenia o mrire a volumului patelei
(artroza femuropatelar).
Punctele dureroase se caut prin apsarea cu pulpa indexului a
urmtoarelor zone: patela, condilii femurali, interlinia articular, pes
anserinus, spaiul popliteu.
Pentru a stabili cu precizie nivelul interliniei articulare se flecteaz uor gamba
pe coaps; n aceast poziie vrful patelei ajunge n dreptul interliniei
articulare. De la vrful patelei se ntinde transversal un nur, pe urmele cruia
se trage o linie cu creionul dermatograf
141
Palparea mai poate pune n eviden prezena unor formaiuni pseudotumorale

fluctuente n bursite sau n chistul popliteu Baker
ocul rotulian este prezent n coleciile intraarticulare
Temperatura cutanat a regiunii genunchiului
Tonusul muscular al grupelor supra- i subjacente este modificat aproape n
toate afeciunile genunchiului
Crepitaiile se pot palpa i ausculta la mobilizarea genunchiului, combinat cu
palparea regiunii
La palpare se pot depista modificrile burselor sinoviale ale
genunchiului.
Msurtorile, care sunt obligatorii n anumite situaii, se vor efectua
comparativ:
pentru determinarea gradului de hipo- sau atrofie muscular se
vor msura perimetrele coapsei i gambei;
pentru aprecierea gradului de tumefacie, se msoar perimetrele
genunchilor, la mijlocul rotulei;
n genu-valgum se msoar distana dintre cele dou maleole
mediale, feele interne ale genunchilor fiind n contact;
n genu-varum se msoar distana dintre feele interne ale
genunchilor, cele dou maleole mediale fiind n contract.
lungimea membrului inferior, a coapsei i a gambei.
Mobilitatea genunchiului att activ, ct i pasiv prezint modificri
caracteristice n diversele afeciuni ale genunchiului.
Bilanul muscular se adreseaz att muchilor coapsei, ct i ai gambei.
5.5.3. Patologia genunchiului reumatismal
La nivelul genunchiului se pot ntlni afeciuni reumatismale degenerative,
inflamatorii i abarticulare care pot compromite att stabilitatea genunchiului,
ct i flexibilitatea acestuia, ambele funcii fiind indispensabile staticii i
locomoiei.
A. Gonartroza
Gonartroza constituie localizarea reumatismului degenerativ la nivelul
articulaiei genunchiului. Este o form frecvent a reumatismului degenerativ,
afeciunea fiind suprtoare i uneori invalidant.
142
Procesul de uzur poate interesa separat sau mpreun cele dou articulaii
femurotibial i femurorotulian. Deseori, este nsoit de o sinovit medie cu
prezena unei cantiti variabile de exudat.
Etiologie
Gonartroza poate fi primitiv i secundar.
Gonartroza primitiv este mai frecvent la femeie; apare la vrsta de 40-70
de ani. Dintre factorii incriminai n producerea gonartrozei se menioneaz:
factorii endocrini boala este mai frecvent la femeia dup
menopauz;
obezitatea dou treimi din bolnavi sunt supraponderali;
tulburri venoase 40% din bolnavii cu gonartroz au varice
Gonartroza secundar:
Cea cu debut femurotibial este secundar:
unor tulburri ale biomecanicii articulare de origine traumatic:
fracturi, luxaii, entorse grave, rupturi de menisc sau de origine
static: genu-varum, genu-valgum; biomecanica genunchiului mai
poate fi afectat de suprancrcri de la distan a genunchiului: picior plat,
anomalii ale oldului, coxartroz;
unor boli localizate la nivelul genunchiului: osteocondromatoza,
boala Paget, osteocondrita disecant etc.;
Aspecte clinice
Debutul gonartrozei este insidios.
Simptomatologie
Simptomul principal este durerea.
Impotena funcional, de grade diferite, este prezent n perioada de
intensificare a durerilor.
Examen obiectiv
n perioada de nceput a gonartrozei, genunchiul nu prezint modificri la
inspecie.
La palpare se constat o sensibilitate pe faa anterioar i/sau anteromedial
a genunchiului, pe interlinia articular.
n gonartroz apar treptat modificri ale mobilitii. Amplitudinea flexiunii se
reduce, aplecarea n genuflexiune fiind limitat. Extensia genunchiului devine
incomplet.
143
Instabilitatea articular poate fi cauzat fie de insuficiena structurilor care

asigur stabilitatea pasiv (congruena articular, integritatea ligamentelor), fie
acelor care menin stabilitatea activ.
Limitarea amplitudinii de micare a felxiei i/sau extensiei beneficiaz de
kinetoterapie numai atunci cnd este cauzat de afectarea esuturilor moi
periarticulare i a capsulei articulare.
Mobilitatea patologic hiperextensia sau micrile de lateralitate, poate fi
combtut prin tonifierea musculaturii.
B. Afeciuni reumatismale abarticulare
La nivelul genunchiului pot exista, de sine stttoare sau n cadrul
reumatismelor inflamatorii i degenerative, inflamaii ale numeroaselor burse
sinoviale periarticulare.
Simptomatologia este dominat de durere care poate fi spontan sau
provocat de micare.
C. Leziuni tendomusculare
Sunt ruptura aparatului extensor cvadricipital, ruptura ischiogambierilor, miozita
calcar, atrofia cvadricepsului, retractura cvadricepsului.
D. Leziunile de menisc
Semne clinice:
semnul Oudard - ,,iptul meniscului din flexie se face extensia
genunchiului, policele apsnd interliniul articular anterointern; apare
durerea i meniscul rupt se poate palpa.
semnul McMurray pacient n decubit dorsal, oldul i genunchiul
flectai peste 900; priz la nivelul gleznei i se imprim o rotaie
maxim intern (pentru meniscul extern) sau rotaie extern (pentru
meniscul intern), ntinzndu-se MI pn este reaezat pe pat, gamba
meninndu-se rotat; testul nu este pozitiv n rupturile 1/3 anterioare
ale meniscului.
semnul Appley pacient n decubit ventral, cu genunchiul flectat la

0
90 ; priz pe glezn, rotaie i traciune n sus; apariia durerii este
semn de leziune capsular sau ligamentar; apariia durerii la
apsarea n jos a gambei, este semn de leziune de menisc.
semnul Bragard apsarea cu policele a interliniului articular n
diverse poziii de flexie declaneaz durere.
triada Cabot pentru lezarea meniscului extern 1. durere
spontan iradiat n spaiul popliteu i molet; 2. durere la apsarea
144
interliniului articular naintea ligamentului lateral extern; 3. durere

provocat prin manevra: pacient n DD, G flectat 900 i abdus astfel
nct piciorul s stea pe G sntos, o mn a examinatorului apas n
jos genunchiul, cu un deget pe interliniul articular naintea
ligamentului lateral extern, cealalt mn se opune extensiei gambei
pacientului; brusc apare durere, meniscul rupt mpingnd degetul
examinatorului.
semnul Turner disestezie-hipoestezie pe faa anterolateral a
genunchiului la cteva zile de la traumatism.
E. Leziuni ligamentare (entorse stabile, entorse instabile)
Entorsele genunchiului apar prin micri de:
Abducie sau adducie cu G ntins
Rotaie extrem
Hiperflexii sau hiperextensii.
E.1. Entorsele stabile (benigne)

a. Entorsa uoar prin distensie uoar i/sau rupere a ctorva fibre
ligamentare.
b. Entorsa medie ruptura unui numr important de fibre ligamentare, fr a
afecta stabilitatea G.
E.2. Entorsele instabile (grave)
Apar prin ruptura ligamentului (total/parial) => instabilitatea genunchiului =>
impoten funcional imediat dup traumatism, edem, hidartroz/hemartroz +
laxitate articular.
Manevre pentru laxitatea articular:
a. Micarea de lateralitate (de accentuare n var sau valg) cu G extins, semn
de laxitate sever.
b. Testul de valg sau var, din flexie i rotaie, exploreaz laxitatea lateral i
cuplul de micare rotaie extern-valg i rotaie intern-var.
- pacient n DD, cu G uor flectat (300); terapeutul pune o priz la nivelul
genunchiului cu degetele n spaiul popliteu, cu palma pe faa intern sau
extern, dup caz. Cealalt mn prinde piciorul pentru a determina rotaiile:
testul valg-flexie-rotaie intern (VFI) exploreaz distensia fasciculului
superficial al ligamentului lateral intern
testul valg-flexie-rotaie extern (VFE) denot deficitul elementelor ce
controleaz rotaia extern a genunchiului

145
testul var-flexie-rotaie extern (VrFE) exploreaz ligamentul lateral

extern i bandeleta Maissiat
testul var-flexie-rotaie intern (VrFI) denot instabilitate n varus-
rotaie intern.
c. Semnul sertarului. Pacientul n DD, cu G flectat la 60-900. Priza se face cu
ambele mini sub genunchi, terapeutul aezndu-se pe piciorul pacientului,
fixndu-l la planul patului. Se imprim gambei o micare de translatare napoi
i nainte n raport cu femurul.
F. Laxiti ,,vechi posttraumatice
Laxiti anterioare testul sertarului (TS) pozitiv anterior (alunecare anterioar
a gambei). Pot fi izolate (laxitile rotatorii externe sau interne) sau combinate
(cu laxitile laterale n rotaie extern i valg, n rotaie intern i var).
Laxiti posterioare la testul sertarului (TS) tibia se deplaseaz posterior fa
de femur, mai rare i mai grave.
Laxiti globale n diverse planuri, uneori incompatibile cu mersul.
G. Deviaiile axiale ale genunchiului
H. Genunchiul operat (osteotomii, emondajul, patelectomia,
artroplastia)
I. Algoneurodistrofia genunchiului.
5.5.4. Tratamentul kinetic de recuperare al genunchiului reumatismal
Obiectivele, metodele i mijloacele programului kinetic de recuperare a
afeciunilor reumatismale ale genunchiului depind de tipul afeciunii, dar i de
stadiul evolutiv al acesteia.
Obiectivele recuperri funcionale a genunchiului sunt urmtoarele:
a. n reumatismele inflamatorii
Obiective:
Calmarea durerilor.
Prevenirea instalrii unui genu flexum ireductibil.
Meninerea/ creterea amplitudinii de micare.
Echilibrarea forei musculare a extensorilor i flexorilor genunchiului.
Asigurarea stabilitii genunchiului.
b. n gonartroze
Obiective:
Prevenirea instalrii unui genu flexum ireductibil.
146
Echilibrarea forei musculare a extensorilor i flexorilor genunchiului.

Meninerea / creterea amplitudinii de micare.
Asigurarea stabilitaii genunchiului.
Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers.
A.1. Reeducarea flexiei
Ex. - aezat ghemuit (genunchiul flectat), ct permite mobilitatea genunchiului,
cu minile n sprijin la bar.
Ex. - DV, subiectul prinde glezna cu mna i tine gamba n flexie.
Ex. - pacient n seznd, terapeutul face priz pe 1/3 distal a coapsei i
gambei, executnd flexia.
Ex. - DV, kinetoterapeutul fixeaz coapsa pe mas , face priz pe gamb distal
i se execut flexia.
c. Prin mobilizri autopasive:
Ex. - pacientul n eznd sau DV , presarea pe faa anterioar a gambei cu
gamba opus.
Ex. - poziie patruped, se las ezutul spre taloane fornd flexia
genunchiului.
Ex. - pacientul n eznd, flecteaz i ntinde genunchiul (idem DV)
Ex. - din ortostatism genuflexiuni.
A.2. Reeducarea extensiei
a. Prin adoptarea unor posturi (reducerea flexumului):
Ex. - DD cu un sul la nivelul gleznei.
Ex. - DD cu gheata de traciune pe picior, se tracioneaz continuu n ax.
Ex. - DV cu coapsa fixat la mas prin priza terapeutului, cealalt priz, pe
gamb distal, execut extensia. Pentru extensie complet se aeaz o pern
sub coaps.
147

Ex. - DV cu coapsa fixat, gamba i piciorul contralateral mping spre exterior
membrul inferior afectat.
d. Prin micri active: vezi ex. pentru flexie.
A.3. Reeducarea rotaiei
Ex. DD cu gamba atarnand la marginea mesei, terapeutul face priza
bimanual pe poriunea proximal a gambei i execut rotatii interne i
externe.
A.4. Reeducarea alunecrii tibiei pe femur.
- ajut deblocarea genunchiului prin ntinderea ligamentelor
Ex:
alunecarea
a.
anterioar
a
platoului tibial
fig. 5.15.
pe
condilii
femurali (fig.
5.15.)
Ex.
alunecarea
dorsal a tibiei
pe femur (fig.
5.16.)
b.
fig. 5.16.
A.5. Refacerea mobilittii rotulei

Ex: - manipularea rotulei se face n DD, genunchiul extins, cu ambele mini ale
terapeutului, n sens caudal, cranial, extern, intern.
Exerciiile i metodele se aleg n functie de gradul de for restant. Pentru FM
= 0 - 3 tehnicile de facilitare FNP sunt cele mai importante.
Extensia genunchiului = noiune relativ care semnific readucerea
segmentului gambier la poziia 0, dup ce fusese dus n flexie, extensorii
avnd zona scurtat chiar i la poziia de repaus 0.
Extensorul principal al genunchiului = cvadricepsul.
148
Accesor al extensiei = tensorul fasciei lata.

Ex. - pacientul n DD => tripla extensie: MI afectat pleac de la poziia de tripl
flexie (CF-G-Gl); asistentul se opune la extensia piciorului (flexie plantar),
apoi la extensia genunchiului, care se executa concomitent cu extensia CF =
solicitare disto-proximal.
Ex. - pacient n DD: asistentul face priz pe faa anterioara a coapsei distal i
pe gamb distal; pacientul ncearca flexia CF (blocata de terapeut) i execut
n continuare extensia gambei contra rezistenei opuse de terapeut = solicitare
de tip proximo-distal.
b. Exerciii selective:
Ex. pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului (fr
dreptul anterior care este biarticular) se mentine CF flectata la 90 (pacientul n
eznd), executndu-se extensia genunchiului.
- Ischiogambierii (semitendinos, semimembranos, biceps femural) = extensorii
simpli ai CF i flexori ai genunchiului.
- Semitendinos, croitor, dreptul intern flexori i rotatori interni ai genunchiului
(muchii labei de gsc).
- Gemenii flexori auxiliari i extensori ai piciorului.
Ex. antrenarea triplei flexii (CF-G-Gl): pacientul n DD cu CF i genunchiul
uor flectate, glezna n poziie indiferent; prizele sunt aplicate pe faa
anterioar a coapsei i dorsal a piciorului, asistentul opunndu-se flexiei
coapsei i flexiei dorsale a piciorului.
Ex. la diverse circuite cu scripeti i greutti
C.1. Obinerea stabilitii pasive
Este asigurat de 3 elemente:
a. Aparatul capsuloligamentar:
planul capsuloligamentar intern ligamentul lateral intern, ligamentul
capsular intern i expansiunea vastului intern
planul capsuloligamentar extern fascia lata, ligamentul lateral extern,
tendonul popliteului
ligamentul posterior Winslow
ligamentul anterior tendonul rotulian + fascia genunchiului

149
ligamentele ncruciate
b. Forma suprafeelor articulare
cartilajul articular
meniscurile
c. Axele anatomice femurotibiale cu dou poziii extreme de stabilitate:
flexie-valg-rotaie extern
flexie-var-rotaie intern
Semnul clinic de laxitate = pierderea controlului reciproc rotaie extern-valg
i/sau rotaie intern-var.
Recuperare:
ortopedic pentru leziuni ligamentare izolate

chirurgical pentru leziuni complexe
Metode:
tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului

traciuni blnde ligamentare (numai pentru ligamente indemne)
igiena genunchiului
orteze din materiale diverse.
C.2. Obinerea stabilitii active
Rolul cvadricepsului: ,,zvorrea sau ,,nlctarea genunchiului pe ultimele
15-200 n momentul atingerii solului cu clciul n mers pentru asigurarea
sprijinului unipodal ulterior (n primul rnd de vastul intern).
Rolul ischiogambierilor: n momentul atingerii solului cu clciul, concomitent
cu contracia cvadricepsului se contract i ischiogambierii, trgnd napoi
genunchiul i contribuind la blocarea acestuia. Au rol stabilizator al tibiei pe
femur de la o flexie de 600 opunndu-se alunecrii anterioare a tibiei.
Rolul tensorului fasciei lata: asigur zvorrea genunchiului n micarea de
rotaie extern n faza final a extensiei.
Rolul tricepsului sural: stabilizeaz genunchiul n ortostatism cu piciorul fixat
pe sol, lund punct fix pe calcaneu i tracionnd napoi condilii femurali (pe
care se inser muchiul gemen) i tibia (pe care se inser solearul).
Se vor tonifia prin exerciii izometrice i cu rezisten:
cvadricepsul
ischiogambierii
tricepsul sural
150
tensorul fasciei lata.
C.3. Exerciii pentru refacerea stabilitii contralaterale

Cnd muchii au FM < 2 se utilizeaz sinergii musculare pornite de la grupele
musculare ale membrului inferior opus (teoretic sntos).
Exerciiile se descriu pe cupluri:
a. Pentru flexie-extensie
Ex. - pacient n DD, cu gambele atrnnd la marginea mesei, de gamba
stng se ataeaz anterior o coard care trece peste un sistem de scripei
pentru a ajunge s se fixeze pe gamba dreapt posterior: flexia genunchiului
stng va antrena flexia genunchiului drept, dar subiectul se opune, deci
contract extensorii. Sistemul de scripeti poate fi inversat sau schimbat pentru
antrenarea flexiei drepte pornind de la extensia stng.
b. Pentru rotaie:
Ex. - pacient n eznd, cu gambele atrnnd, picioarele lipite unul de altul,
asistentul execut o presiune pe faa externa a clciului drept i o presiune pe
faa extern a antepiciorului stng. Pacientul contreaz aceast presiune =>
punerea n funciune simultan a rotatorilor externi pe stnga i rotatorilor interni
pe dreapta.
C.4. Exerciii pentru controlul muscular i abilitate
= exerciii integrative care includ corpul, refac automatismele de echilibru,
stabilitate i micare.
a. Pentru flexie-extensie
Ex. - pacientul n poziie ,,pe genunchi (olduri extinse), cu braele ncruciate
pe piept i gleznele fixate la mas printr-o ching. La nivelul sacrului i
interscapular se aplic o presiune de mpingere a trunchiului nainte, subiectul
opunndu-se => activarea ntregului lan extensor posterior (trunchi-old),
ischiogambierii iau punct fix pe gamb pentru a contracara tendina de
extensie a genunchiului, blocnd astfel bazinul.
Invers, la mpingerea trunchiului spre spate (oldurile rmn extinse),
genunchii se vor flecta, dar pacientul se opune mrind fora extensorilor
genunchiului.
Ex.- pe bicicleta ergonomic pedalaj normal sau retropedalaj.
Ex.- pe placa prevzut cu rotile.
Ex.- pe planeta basculant.
Ex.- n piscin, utiliznd flotoare sau palete prinse la glezn.
b. Pentru rotaie intern sau extern
151
Ex. - din bipodal cu G uor flectati i ndeprtati, cu cte o ganter n fiecare

mn: se duce alternativ o mn nainte i cealalt napoi cu rotarea
trunchiului, apoi se schimb cu avnt poziia minilor; sunt solicitai rotatorii
interni ai G de aceeai parte cu braul avansat i rotatorii externi la MI opus.
Variant - se pune pe umeri, innd-o cu minile, o halter: corpul se rotete
spre o directie apoi spre cealalt.
C.5. Terapia ocupaional
- not, ciclism, maini cu pedale, baschet, volei
- activiti la diverse utilaje acionate cu pedal nalt (strung, lefuit).
Semnele i simptomele afectrii reumatismale a genunchiului sunt:
durerea
inflamaia
instabilitatea
deviaia axial genu varum, valgum, recurvatum, flexum
redoarea i impotena funcional
A. Igiena ortopedic a genunchiului

Respectarea regulilor de profilaxie secundar este important pentru evoluia
i prognosticul gonartrozei. Principalele reguli de igien ortopedic a
genunchiului sunt:
- meninerea unei greuti corporale normale;
- evitarea ortostatismului i a mersului prelungit;
- evitarea mersului pe teren accidentat;
- mersul cu sprijin n baston;
- evitarea poziiilor de flexiune maxim;
- evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului;
- micri libere de flexiune extensiune dup un repaus mai prelungit i
nainte de trecerea n ortostatism;
- corectarea cu susintoare plantare a piciorului plat;
- evitarea tocurilor nalte;
- evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat n genunchi
- purtarea unei genunchiere (fasa elastica).
152
B. Leziuni tendomusculare
a. Ruptura aparatului extensor cvadricipital
Tratament sutur precoce, atel gipsat cu imobilizare n extensie a
genunchiului 4 sptmni.
Recuperare:
ncepe n perioada de imobilizare cu contracii izometrice de cvadriceps
fizioterapie cureni interfereniali, electrostimulare, diapulse
masajul coapsei i gambei
Dup scoaterea gipsului:
termoterapie i masaj
tonifierea cvadricepsului
mobilizri active ale genunchiului
electroterapie antalgic i antiinflamatorie.

Mersul se reia treptat, iniial cu bastonul, apoi liber.
b. Ruptura ischiogambierilor
Tratament ortopedic sau chirurgical, imobilizare 3-4 sptmni.
Recuperare:
tonifierea cvadricepsului i ischiogambierilor
reducerea contracturii ischiogambierilor prin termoterapie, masaj,

mobilizri manuale, galvanizri decontracturante, ultrasunet, posturi de
ntindere.
c. Miozita calcar (osifiant posttraumatic)
Recuperare:
preventiv: repaus la pat, crioterapie iniial, apoi termoterapie, evitarea
masajului, Rx-terapie antiinflamatorie, mobilizri uoare
curativ: termoterapie prelungit, micri active, electroterapie, Rxterapie, tonifiere progresiv a cvadricepsului.
d. Osteomul paracondilian intern
Apare limitarea moderat a flexiei, durere, tumefacie local.
Recuperare similar miozitei osifiante.
e. Atrofia cvadricepsului
Este sechela posttraumatic cea mai frecvent la nivelul genunchiului.
Recuperare: exerciii izometrice, cu rezisten.
f. Retractura contractura cvadricepsului
Se urmrete creterea amplitudinii flexiei genunchiului.
153
C. Leziunile de menisc
Complicaii:
Atrofie de cvadriceps
Genunchi dureros instabil
Hidartroze repetate
Lezarea cartilajului articular cu apariia gonartrozei.
Tratament meniscectomie total sau parial, atel gipsat sau bandaj

compresiv postoperator cca 10 zile.
Recuperare:
Contacii izometrice de cvadriceps din or n or
Mobilizri (pompaje) ale piciorului
Ridicri pasive ale MI cu G extins dup 3-4 zile
Mers cu crje fr sprijin din ziua a 4-a
Exerciii de flexie a G la marginea patului
Dup ziua a 10-a mers cu baston
Termoterapie
Electroterapie antalgic, antiinflamatorie.
D. Artroplastia proteza de genunchi

Tipuri principii de recuperare
a. Proteza parial se pot nlocui condilii femurali, unul sau ambele platouri
tibiale.
Recuperare:
postoperator: gips bivalv n extensie, care permite din zilele 3-4
mobilizri active ale G (5-6 edine/zi); la 8 sptmni nu mai este folosit
dect nocturn
contracii izometrice de cvadriceps chiar din ziua operaiei
la 2 sptmni se ncepe mersul n crje fr sprijin
la 3-4 sptmni sprijin parial egal cu greutatea MI
la 3 luni se merge normal
b. Proteza total de dou tipuri: nlocuitori condiliari (proteze de

alunecare) i tip ,,balama.
Recuperare:
postoperator: pansament compresiv, uneori gips pentru cteva zile
din zilele 5-6: mobilizri active

154
ntre sptmnile 2-3: ncepe mersul cu ncrcare.
E. Program kinetic pentru gonartroz

Exerciiul 1: Pacientul n decubit dorsal, relaxat cu talonul aezat pe o pern
mic. Face extensia piciorului cu punerea n tensiune a muchilor regiunii
anterioare a coapsei. Trebuie s fac aceast micare astfel nct s dispar
spaiul dintre planul de sprijin i regiunea posterioar a genunchelui. Se
realizeaz cte 10 serii de de cte 3 exerciii.
Exerciiul 2: Aceeai poziie, cu o pern mic n regiunea poplitee. Face ridicri
ale piciorului, menine numrnd pn la 3, apoi revine lent la poziia iniial.
Dup o anumit perioar se pot folosi i greuti. Se repet de 10 ori exerciiul.
Exerciiul 3: Posturarea corect a genunchilor: pacient aezat ghemuit ca la
genuflexiuni, ct permite mobilitatea genunchiului, cu minile n sprijin pe o
bar. Se menine n funcie de toleran, apoi se revine.
Exerciiul 4: Decubit lateral cu genunchiul de sprijin ndoit, cellalt membrul
inferior se ridic n spre vertical, 2 seturi de exerciii cu 10 repetri.
Se permite repaus de 1 minut ntre seturile exerciii.
Exerciiul 5: Pacient n decubit ventral, se face lent flexia genunchiului. Se fac
2 seturi de exerciii cu 10 repetri. Se permite repaus de 1 minut ntre seturile
exerciii.
Exerciiul 6: Reeducarea flexiei prin micri autopasive. Subiectul n eznd,
cu GF i genunchiul flectate: pinde gamba cu ambele mini i tracioneaz,
dac priza este proximal (treimea superioar a gambei), se realizeaz i o
alunecare dorsal; dac este distal (treimea inferioar a gambei) se
realizeaz o alunecare ventral a tibiei.
Exerciii pentru ntrirea extensorilor genunchiului:
Exerciiul 7 Din ortostatism, se ridic pe un scunel, alternativ, cte un picior.
La acest exerciiu, pe msur ce crete fora cvadricepsului, se crete
nlimea scaunului. Se poate realiza n dou moduri: prin pas nainte sau prin
pas lateral.
Exerciiul 8 n decubit dorsal, cu braele parial abduse: se flecteaz oldul cu
genunchiul extins la 90, iar membrul inferior opus se extinde.
Exerciiul 9 Idem: se flecteaz trunchiul, ajungndu-se n ezut cu membrele
inferioare ntinse, se face abducia membrelor inferioare i se roteaz trunchiul
ntr-o parte i n cealalt picioarele n flexie plantar.
155
Exerciiul 10 n decubit dorsal lng un perete, cu membrele ridicate spre

zenit, clciele rezemate de acel perete i cu minile sub ceaf: se fac exerciii
de flexie maxim a oldurilor, succesiv picioarele n flexie plantar.
Exerciiul 11 Ortostatism cu un membru inferior pe o mas (cellalt n sprijin
pe sol), se preseaz cu minile genunchiul pentru a ntinde complet
ischiogambierii.
Exerciiul 12 Din poziia eznd: glezna unui picior se aeaz pe genunchiul
opus; se execut flexia plantar cu inversie, mna fcnd opoziie pe
antepicior.
Exerciiul 13 Din eznd, cu picioarele pe sol, paralele, uor ndeprtate: se
ridic bolta longitudinal, fr s se piard contactul capetelor metatarsienelor
cu solul.
Exerciiul 14 n ortostatism, cu picioarele paralele, se fac ridicri pe vrfurile
picioarelor, genunchii s fie relaxai, nu n hiperextensie!!
5.6. PICIORUL REUMATISMAL

5.6.1. Particulariti anatomofuncionale ale gleznei i piciorului
Piciorul (P) i glezna (Gl) reprezint un complex anatomo-funcional ce
suport ntreaga greutate a corpului i asigur mersul pe orice teren.
Piciorul este alctuit dintr-un sistem de arcuri realizate de oasele tarsiene i
metatarsiene, meninute de ligamente i aponevroz i tensionate de tonusul
muscular:
arcul longitudinal intern - cu vrful bolii la scafoid.
arcul longitudinal extern - este scurt, cu vrful la cuboid.
arcul anterior (transversal) - cu vrful la al II-lea cuneiform.
Micrile:
flexia-extensia: n articulaia tibiotarsian (TT) i o mic

participare n articulaia subastragalian.
inversia-eversia: n articulaia subastragalian i mediotarsian.
abducia-adducia: articulaia subastragalian i mediotarsian.

Musculatura extrinsec - tibialul anterior i posterior
- lungul i scurtul peronier
- tricepsul sural
156
- flexorii i extensorii comuni i proprii ai

degetelor
- intrinsec - muchii proprii ai piciorului.
Tricepsul sural = flexor plantar al piciorului (extensor)
Tibialul anterior = principalul flexor dorsal al piciorului, activ n

timpul pedalajului pe biciclet
Peronierii = activi ca flexori plantari (extensori)
Tibialul posterior = extensor i inversor puternic numai cnd
glezna este n flexie plantar.

Glezna i piciorul alctuiesc o unitate funcional, reprezentnd a treia prghie
principal a membrului inferior, adaptat structural celor dou funcii: statica i
locomoia.
Afeciunile reumatismale localizate la oricare dintre structurile
componente ale piciorului au repercursiuni uneori invalidante asupra deplasrii
n spaiu a individului, dar i asupra meninerii staiunii bipede caracteristice
omului.
Statica bolii plantare
Bolta plantar poate fi comparat cu o bolt arhitectonic; cnd ambele
picioare sunt alipite prin marginea lor medial, bolile lor mpreun formeaz o
cupol.
Spre deosebire de bolta tehnic, care i suport greutatea prin forma
i aezarea pieselor componente, cea a scheletului piciorului i are punctele
de sprijin n micare, iar liniile de for mai puin constante. Astfel, greutatea
corpului uman nu poate fi meninut dect prin ntriri suplimentare ale
legturilor dintre piesele osoase i punctele lor de sprijin. Dintre elementele
importante cu rol n meninerea activ a bolii plantare, amintim muchii lungi ai
gambei cu tendoanele lor plantare care joac rol de ching. Bolta plantar mai
este susinut de aponevroza plantar, secionarea acesteia, chiar parial,
ducnd la prbuirea bolii plantare.
Trabeculele osoase din substana spongioas a tarsului i metatarsului
sunt dispuse paralel cu arcurile bolii plantare, ntrind architectural bolta.
Astfel, transmiterea tensiunilor de presiune se realizeaz prin intermediul tibiei
la talus. De aici, liniile de for se transmit n dou direcii: posteroinferior, spre
calcaneu i anteroinferior spre navicular, primul cuneiform i primul
metatarsian; de la calcaneu forele se distribuie spre cuboid i metatarsienii IV.
i V.
157
Piciorul este astfel constituit, nct s suporte n cele mai bune condiii
presiunile cnd axa lung a acestuia este perpendicular pe axa gambei. Sub
aceast inciden presiunea se repartizeaz uniform la tarsul posterior i la cel
anterior. Un toc excesiv de nalt accentueaz presiunea asupra tarsului
anterior, calcaneul primind numai dou cincimi din greutatea corpului. Efectul
este prbuirea bolii plantare. Un toc de 2 cm sau purtarea unui suport plantar
ortopedic evit apariia piciorului plat sau amelioreaz statica, n cazul cnd
acesta s-a instalat.
5.6.2. Examenul obiectiv al gleznei i piciorului
Examenul obiectiv al piciorului se va efectua n strns legtur cu cel al
membrelor inferioare n totalitate, cu examinarea bazinului i a coloanei
vertebrale dorsale i lombare.
Inspecia se va adresa mai multor elemente.
Examenul clinic al piciorului se ncepe cu stabilirea tipului de picior.
Se va observa existena unor deformaii ale degetelor (anomalii congenitale,
diformiti ale unghiilor, halux-valgus, degete n ciocan) sau ale piciorului (plat,
scobit, equin, varus, valgum, balant).
Bursitele (higromele) sunt cauzate de microtraumatisme repetate exercitate
de nclminte asupra unei proeminene osoase.
Edemul piciorului trebuie bine interpretat, putnd avea att cauze
reumatismale, ct i generale (diabet, afeciuni renale, cardiace, venoase).
O atenie deosebit se acord inspeciei pielii, mai ales a celei plantare.
Studiul topografiei i tipului zonelor de hiperkeratoz poate da informaii asupra
cauzelor i repartiiei anormale a presiunilor plantare. Se pot observa tofi
gutoi, micoze etc.
Tumefierile n regiunile unde exist burse sinoviale ridic problema unor
inflamaii ale acestora (mai frecvent a tibialului anterior i a tendonului Achile).
Palparea va cuprinde mai multe etape.
Controlul raporturilor reperelor osoase maleole, calcaneu.
Punctele dureroase se vor depista prin palparea cu pulpa indexului a
anumitor zone: interlinia articular talocrural, inseria ligamentelor laterale,
interlinia articulaiei mediotarsiene, baza metatarsienilor I i V, articulaiile
metatarsofalangiene i interfalangiene, bursele seroase i tecile sinoviale la
nivelul retinaculului extensorilor, retromaleolar medial, bursa seroas
retroahilian.
158
Se apreciaz tonusul i troficitatea muchilor gambei i piciorului.

Se determin temperatura local.
Modificrile de sensibilitate se cerceteaz att la picior, ct i la
gamb. Examenul neurologic se adreseaz sensibilitii superficiale, profunde
i reflexelor osteoteninoase.
Bilanul vasculotrofic vizeaz: boala varicoas, claudicaia
intermitent, oscilometria, palparea pulsului la artera pedioas i la artera
tibial posterioar.
Mobilitatea pasiv i activ. Aplitudinea de micare se va msura cu
goniometrul. Este limitat n artrozele i artritele articulaiilor piciorului.
Bilanul muscular se adreseaz att muchilor gambei, ct i celor
proprii ai piciorului. Dup testarea manual a forei musculare se va efectua
testarea global clinico-funcional a grupelor musculare care asigur micrile
fundamentale ale piciorului.
Studiul podoscopic. Se determin conturul i forma amprentei
plantare, zonele de presiune la nivel plantar, modificrile survenite n timpul
mersului.
5.6.3. Patologia piciorului reumatismal
Leziunile localizate la nivelul piciorului pot fi caracteristice anumitor afeciuni
sau pot reprezenta forme particulare de debut ale altora.
Cauzele leziunilor localizate la nivelul piciorului, degetelor acestuia i gleznei
sunt multiple. Dintre acestea amintim:
- artritele reumatismale;
- procesele degenerative;
- tulburrile statice;
- algoneurodistrofiile simpatice;
- traumatismele;
- infeciile;
- tumorile;
- reumatismele abarticulare;
- bolile metabolice cu localizare i articular;
- tulburri de static a piciorului (picior plat, scobit).
159
5.6.4. Tratamentul kinetic de recuperare al piciorului reumatismal

A.1. Prin adoptarea unor posturi:
a. Pentru flexie
Ex. - pacient n unipodal (pe MI afectat), cu o carte sub antepicior, sprijin cu
minile pe o bar, se las treptat greutatea corpului pe tibie i piciorul
posterior.
Ex. - pacientul n DD, cu piciorul prins pe un suport care forteaz flexia din
articulaia tibio-tarsian.
b. Pentru extensie
Ex. idem ca la ex. anterior dar tractiunea se face spre extensie (flexie
plantar).
c. Pentru supinaie (=>inversie)
Ex. - pacientul n ortostatism
poart o sanda (sau pe plan
nclinat) cu nclinarea tlpii
inegal prin ncarcare n zona
intern a piciorului.
fig. 5.17.
d. pentru pronaie (=>eversie)

Ex. - idem ca anterior, dar nclinarea este invers.
A.2. Prin mobilizri pasive:
Ex. din DD, cu genunchii flectai la 900 i piciorul pe mas, se execut
mobilizarea de alunecare anterioar i posterioar a extremitii distale a tibiei.
inversarea
directiilor de traciune a prizelor va
fig. 5.18.
determina alunecri
tibiotarsiene n sens
invers.
160
Ex.
pentru
decompresiunea
articulaiei tibiotarsiene se urmrete
o separare a piciorului de pilonul
tibial prin mpingerea de sus n jos a
fig. 5.19.
astragalului i calcaneului; n fig.5.19.
asistentul
decompreseaz
zona
intern
a
tibiotarsienei
i
subastragalienei posterioare.
Ex. - pacientul n DD, terapeutul face priz pe zona median a piciorului i pe
1/3 inferioar a tibiei, executnd flexii-extensii.
Ex. - pentru mobilizare n abducie-adducie: priz pe calcaneu i pe gamb
distal; se rotete gamba nauntru, n timp ce calcaneul este rotat n afar mobilizare n abducie. Invers pentru adducie. Pozitia pacientului este
indiferent.
Ex. - pentru inversie-eversie pacientul n DV cu gamba flectat la 900.
Asistentul blocheaz cu o mn gamba distal iar cu cealalt prinde calcaneul.
Pentru inversie se combin adducia+supinaia+extensia.
Ex. - Pentru eversie: abducia + pronaia + flexia.
A.3. Prin mobilizri autopasive:
Ex. - pacientul i abordeaz piciorul cu propriile mini, pentru a executa
mobilizrile necesare.
Ex. - pedalaj pe un ergociclu, cu picioarele prinse n cleme.
Ex. - mers sau stnd pe un plan nclinat n plan sagital sau frontal (pentru
inversie, eversie).
A.4. Prin mobilizri active:
Ex. - micri analitice n toate axele de micare ale piciorului, ca i
articulatiile degetelor.
Ex. - micri active combinate.
Ex. - pedala cu arc sau scripete, pedalele bicicletei.
! Mersul pe teren variabil este cel mai fiziologic exerciiu activ.

Doar flexorii dorsali, prin afectarea lor, pot determina cu un deficit funcional
important pentru mers.
B.1. Tonifierea musculaturii flexoare (dorsale):
Flexia este realizat prin dou grupe musculare:
161
flexorii dorsali - adductori - rotatorii interni = tibialul anterior i
extensorul propriu al halucelui
flexorii dorsali - abductori - rotatorii externi = extensorul comun al
degetelor.
Dissinergia celor 2 grupe determin flexia piciorului asimetric.
Flexia dorsal este limitat ca amplitudine cnd genunchiul este extins (prin
ntinderea gemenilor).
Ex. - realizarea triplei flexii - DD cu CF i G extinse, priz pe coaps deasupra
G i pe faa dorsal a piciorului (inclusiv degetele). Se execut de ctre pacient
o tripl flexie (CF-G-Gl), asistentul opunnd rezisten n zona prizelor.
Ex. sanda de recuperare cu ncrcare, montaje cu scripei, elastice de
tracionat, pedale de ridicat.
B.2. Tonifierea musculaturii extensoare:
Extensia (flexia plantar) simetric este realizat de 3 grupe musculare:
triceps sural (gemenii lucreaz dect dac G este extins).
extensorii interni: tibialul posterior, flexorul comun al degetelor i

flexorul propriu al halucelui.
extensorii externi: peronierii laterali.
a) Exerciii globale:
Ex. - tripla extensie din DD, cu CF, G, Gl flectate. Prize pe talp i 1/3
inferioar a feei posterioare a coapsei. Pacientul ntinde tot MI, terapeutul
opunndu-se.
Ex. - din ghemuit pacientul se ridic pe vrful picioarelor sau din ortostatism se
ridic pe vrful piciorului afectat.
Ex. - montaje cu scripeti, pedal cu arc sau contragreutate.
b) Exerciii selective:
Ex. - pentru tricepsul sural DD, MI ntins, glezna n flexie, terapeutul prinde n
mn clciul pe faa lui posterioar. Pacientul ncearc s extind piciorul,
clciul se va ridica dar priza terapeutul se opune.
Ex. - pentru solear pacientul eznd cu picioarele pe sol, terapeutul execut
o presiune n jos pe faa anterioar a coapsei n 1/3 inferioar. Pacientul
ncearc sa ridice talonul de pe sol (degetele i capetele metatarsienelor
rmn pe sol).
Ex. - pentru interosoi i lumbricali: pacientul eznd cu piciorul pe un taburet.
Se solicit ridicarea metatarsienelor mentinnd pulpele degetelor n contact cu
162
solul. Cu mna se opune o uoar rezisten pe faa dorsal a capetelor

metatarsienelor.
B.3. Tonifierea musculaturii abductoare i pronatoare (+flexia dorsal =
eversia)
Ex. - pacientul n poziie de cavaler servant cu sprijin pe G contralateral, CF
i G pe partea afectat uor flectate, piciorul pe sol. Asistentul aplic o fort pe
condilul extern spre medial i o fort pe maleola intern spre lateral, pacientul
se opune, ceea ce solicit abductorii orizontali ai CF, rotatorii interni ai G i
pronatorii piciorului.
B.4. Tonifierea musculaturii adductoare i supinatoare (+flexia plantar =
inversia)
- imaginea n oglind a exerciiilor pentru musculatura abductoare i
pronatoare.
C.1. Exerciii pentru refacerea stabilittii contralaterale:
Ex. - pentru flexia-extensia tibiotarsian - pacientul n DD, cu MI ntinse. Cu o
mn asistentul face priz pe faa posterioar a calcaneului stng i pe talp,
blocnd ncercarea de extensie a ntregului MI stng i piciorului. Cu cealalt
mn face priz pe faa dorsal a piciorului drept, cu care se opune flexia
piciorului drept i MI drept => se realizeaz o stimulare a lanului posterior
muscular stng i a lanului muscular anterior drept.
Ex. - pentru eversie-inversie - exerciii stabilizatoare contralaterale pentru
rotaia intern i extern a G (genunchiul flectat) sau pentru rotaia oldului
(genunchiul extins).
C.2. Exerciii pentru refacerea controlului muscular i abilitii:
- de tip axio-periferic i periferico-axio-periferic (lan kinetic nchis sau
seminchis)
Ex. - provocarea dezechilibrului din pozitia ortostatic spre nainte (extensorii
piciorului) sau spre napoi (flexorii piciorului).
Ex. - pacientul n DD cu fixarea feei dorsale a piciorului (mna asistentului,
spalier, o mobil), pacientul ridic trunchiul la vertical => este antrenat tot
lanul anterior al flexorilor (trunchi, old, picior).
Ex. - mersul pe planuri nclinate, n plan sagital pentru flexorii sau extensorii
piciorului; n plan frontal pentru supinaie sau pronaie.
163
Ex. - pedalaj cu sprijin pe antepicior, apoi pe talon (antreneaz flexia

extensia piciorului).
Ex. - mersul pe vrfuri, pe clcie, pe marginea extern sau intern a piciorului
antreneaz selectiv musculatura dorit.
A. Tratamentul igieno-postural al piciorului
Mentinerea sntii piciorului trebuie s cuprind un ansamblu de
msuri adresate principapelelor componente care l alctuiesc. Igiena i
ingrijirea piciorului trebuie s reprezinte o preocupare a fiecarui om n parte.
Trebuie cunoscut faptul ca piciorul omului este astfel construit incat permite
deplasarea pe orice forma de relief, rezisten ce se datoreaza musculaturii
puternice. Astfel mentinerea unei inute normale a piciorului la copii,
ncaltamintea comod, gimnastica la adult i ciorapii constituie un factor
imprtant de mentinerea a sanatatii fiind excelent izolant contra frigului i a
umezelii. Daca toate aceste norme nu vor fi bine aplicate, atat inainte pentru
mentinerea sanatatii cat i dupa anumite traumatisme, dupa ce acestea au fost
tratate prin diverse metode, tratamentul va fi totdeauna n zadar i ineficace
indiferent ct de bine va fi aplicat.
B. Schema general de recuperare a piciorului
Normalitatea morfofuncional a piciorului n ortostatism i mers implic
urmtoarele criterii:
absena durerii
echilibru muscular
mobilitate articular
existena a trei puncte de sprijin
talon central i degetele rectilinii.

a. Combaterea durerii, prin:
crioterapie n procese inflamatorii acute, comprese reci cu sulfat de
magneziu
termoterapie, contraindicat n procese inflamatorii acute, AND stadii
iniiale, parial n edeme locale; sub form de bi calde cu du subacval, cu

vrtejuri, bi galvanice
164
electroterapie antalgic: diadinamic,

novocain, clorur de calciu, hidrocortizon
interfereniali,
ionizri
cu
masaj abdominal, la baza coapsei, al gambei i al piciorului, tehnica
Cyriax, masaj pneumatic

manipulrile piciorului se adreseaz degetelor, articulaiilor TT,
subastragaliene, mediotarsiene n redori dureroase i instabiliti cronice
dureroase
medicaie antiinflamatoare i antialgic
orteze: gheat gipsat de mers, fa gipsat, bandaje elastice, taloane

i susintori plantari.
b. Refacerea echilibrului muscular, prin:
tonifiere muscular: triceps sural, tibial anterior, extensor comun
degete, peronieri laterali (lung i scurt), tibial posterior, flexor lung comun al
degetelor, flexor propriu al halucelui, flexor scurt al plantei.
coordonare senzitivomotorie: exerciii de mers (pe teren plat, pe pant,
ascendent i descendent, nainte, napoi, n lateral, pe aceeai linie sau pe
linii paralele, cu pai ncruciai, pe vrfuri, pe clcie, pe marginea extern
sau intern a piciorului), exerciii pe planete balansoare pentru meninerea
echilibrului, terapie ocupaional (pedalaj pe biciclet, la maina de cusut,
la roata olarului, jocuri care cer srituri uoare sau lovirea mingii cu
piciorul); aceste metode se utilizeaz i n scopul creterii amplitudinii de
micare sau pentru creterea rezistenei la efort.
c. Refacerea mobilitii articulare, prin:
termoterapie-masaj
lupta n continuare contra edemului
electroterapie: ultrasunet cu efect fibrolitic, interfereniali cu formul

excitomotorie
mobilizri pasive articulare, analitic, de cteva ori pe zi, de preferat cu
piciorul n ap cald la 360 C

posturi de ntindere n orteze de traciune, stretching-ul muchilor
triceps sural, tibial anterior, lung peronier lateral, scurt peronier lateral, tibial
posterior, extensor comun degete, flexor lung comun degete, flexor haluce
exerciii active fr ncrcare, analitic iniial pe toate direciile de
micare, apoi combinate
165
instalaii care faciliteaz micrile active ale piciorului: pedal de

circumducie, pedalaj pe biciclet fix, pedale cu arc sau scripete
mersul
terapie ocupaional: de baz este pedalajul.

d. Refacerea bolii pantare (a celor 3 puncte de sprijin), prin diverse metode
(vezi n continuare la ,,Tulburrile statice ale piciorului)
e. Refacerea alinierii piciorului, prin corectarea deformrilor calcaneului n
valg sau var, a piciorului echin sau talus, etc..
C. Piciorul plat
Este cea mai frecvent tulburare de static a piciorului; prezint 3 stadii:
1) Piciorul plat flasc funcional, slab, reductibil, gradul 1; bolta este
prbuit doar cnd piciorul se sprijin de sol; n ortostatism calcaneul este
deviat n valg (pronat).
2) Piciorul plat contractat spastic, gradul 2; apare contractura
dureroas a peronierilor; plantigrama arat tergerea complet a concavitii
interne; piciorul contractat rmne rigid atunci cnd se imprim micri
sacadate prin priz pe 1/3 inferioar a gambei (semn Gosselin).
3) Piciorul plat fixat rigid, gradul 3; plantigrama arat o margine
intern
convex;
apar
artroze
deformante
astragaloscafoidian,
scafocuneiform, astragalocalcanean; prbuirea bolii plantare.
Tratament:
ortopedic susintoare plantare, nclminte adecvat cu

talonete de susinere,
chirurgical n piciorul plat rigid sau cu valg accentuat;
recuperator fizio- i kinetoterapie:
masaj, hidroterapie alternant, termoterapie, electroterapie antalgic,
kinetoterapia urmrete tonifierea musculaturii extrinseci i intrinseci ce

asigur inversia, adducia, flexia plantar, flexia degetelor (exerciiile se
efectueaz cu piciorul gol) i asuplizarea pronatorilor i flexorilor dorsali
(stretching):
Din poziia eznd:
flexia extensia degetelor, flexie plantar-supinaie efectuate

concomitent
eznd pe scaun, se culeg/se prind cu degetele de la picior:

diverse obiecte mici (pietricele, mrgele, creioane, bile), o batist, o
crp etc.
166
cu sprijin posterior pe mini, cu o minge medicinal ntre tlpi:

ducerea picioarelor spre stnga i dreapta, flexia-extensia genunchilor,
rotarea picioarelor innd mingea ntre tlpi
rularea plantei pe o sticl, baston sau minge, meninnd tot

timpul contactul cu obiectul sau presnd simultan i alternativ cu
vrfurile i clciele pe sol
talp n talp, flexia-extensia genunchilor fr a deprta

clciele i degetele
flexia trunchiului pe MI, minile pe vrfurile picioarelor, opunnd

rezistent la flexia degetelor
eznd pe scaun, cu tlpile pe sol: ridicarea clcielor presnd

cu vrfurile pe sol
eznd pe scaun cu vrfurile ntinse sprijinite pe sol: ducerea

gambelor n afar, pire nainte, napoi, n lateral i n cerc.
Din ortostatism i mers:
ridicare pe vrful picioarelor cu deprtarea clcielor
ridicare pe vrful picioarelor cu dezechilibrarea trunchiului

nainte i reechilibrare
ridicare pe vrful picioarelor i oscilaii verticale fr a aeza

clciele pe sol
cu faa la spalier la distan de un bra ntins, se flecteaz

braele aplecnd corpul, clciele rmnnd pe sol (stretching al
tendonului achilean)
mers pe vrfuri nainte/napoi cu adducia maxim a

antepicioarelor (clciele deprtate)
mers pe marginea extern a picioarelor
mers descompus pe toat talpa: timpul 1 flectarea degetelor,

timpul 2 ntinderea degetelor simultan cu deplasarea clcielor
nainte
executarea simultan cu ambele picioare a ,,mersului omidei (cu

planta lipit de sol: avansare prin extensia degetelor i apoi flexia
degetelor-deplasarea clciului)
mers cu piciorul gol pe nisip, iarb, pietre de ru.

Exerciiile se execut de 9-10 ori, repetndu-se de 1-2 ori pe zi.
167
D. Piciorul scobit (escavat, pes cavus)

Este inversul piciorului plat i const n accentuarea concavitii bolii plantare;
se poate asocia cu varus al calcaneului sau cu equinul. Sprijinul se realizeaz
pe calcaneu i capetele tuturor metatarsienelor.
Tratament:
ortopedic susintor transversal retrocapital i adaos la toc

unilateral (corecia varului calcanean); nclminte adecvat cu lca
special pentru calcaneu;
chirurgical indicat n stadii avansate, cu retracii importante;
recuperator fizio- i kinetoterapie:
masaj, masaj Cyriax pentru tendoanele retracturate, termoterapie,

electroterapie antalgic, ultrasunet cu efect fibrolitic;
kinetoterapia urmrete tonifierea flexorilor degetelor (exerciiile se

efectueaz cu piciorul gol) i asuplizarea i stretching-ul aponevrozei plantare,
tendonului achilean, extensorului comun al degetelor, peronierilor:
Din poziia eznd:
manipulri i stretching executate de terapeut
flexia dorsal forat a degetelor piciorului.

Din ortostatism i mers:
mers pe clcie cu degetele flectate
mers pe clcie rotind vrfurile n afar i nuntru
mers pe plan nclinat
exerciii de ridicare a antepiciorului cu clciul fixat pe sol
ridicare pe vrfuri cu pronaia calcaneelor
urcarea scrilor cu sprijin pe degete i antepicior pentru

ntinderea tendonului achilean i a aponevrozei plantare.
Alte deformaii ale picioarelor i degetelor sunt: picior equin, picior talus, picior
complex deformat, hallux valgus, degete n ciocan etc.. Tratamentul este
asemntor celui descris anterior (ortopedic, chirurgical, recuperator).
168
5.7. PATOLOGIA REUMATISMAL A COLOANEI VERTEBRALE

5.1.1. Particulariti anatomofuncionale ale rahisului
Mobilitatea trunchiului este asigurat de coloana vertebral prin care se
realizeaz micrile de flexie-extensie lateralitate stnga-dreapta i rotaie.
Sub raportul kineticii ntregului corp, trunchiul joac un rol important dect al
propriei capaciti de micare. Mobilitatea controlat a membrelor ar fi posibil
fr participarea trunchiului superior la micrile membrului brahial i a
trunchiului inferior la micrile membrului pelvian.
Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de baz ale
ntregului corp: decubit, eznd i ortostatic. Trunchiul asigur att statica,
stabilitatea corpului, ct i dinamica, flexibilitatea lui. Aceste funcii sunt de fapt
ndeplinite de coloan i masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea
intrinsec a coloanei este realizat de vertebre, discuri, ligamente, iar cea
extrinsec este dat de musculatur. La stabilitatea total a trunchiului, cea
intrinsec contribuie ntr-un procent foarte redus.
Coloana vertebral reprezint o coloan lung median i posterioar,
format prin suprapunerea unor piese osoase numite vertebre. Este cel mai
important segment al aparatului locomotor de care sunt legate toate celelalte
segmente. Coloana vertebral are urmtoarele regiuni: coloana cervical 7
vertebre, coloana toracal 12 vertebre, coloana lombar 5 vertebre, coloana
sacral 5 vertebre, coloana coccigian are 4-5 vertebre.
Coloana vertebral este alctuit din vertebre care au anumite
caracteristici:
a. Caractere generale ale vertebrelor:
corp vertebral cu form cilindric i are dou diametre unul anteroposterior i unul transversal;
un arc vertebral, prelungirile arcului vertebral se numesc procese sau

apofize, acestea pot fi:transversare; articulare situate n plan frontal prin care
vertebrele se articuleaz unele cu altele; spinos orientat n plan sagital;
gaura vertebral sau foramen vertebral care prin suprapunerea

vertebrelor dau natere canalului vertebral;
pediculii vertebrali care leag corpul de arc.
b. Caractere regionale ale vertebrelor:

169
regiunea cervical: diametrul transversal al corpului este mai mare

dect diametrul antero-posterior; prezint guri sau foramene transversare
situate la baza proceselor transversare, guri prin care trec artera i vena
vertebral; procesul spinos este bifid;
regiunea toracal: diametrul transversal al corpului este mai mic dect

diametrul antero-posterior sau sagital; procesele transversare au o suprafa
articular destinat articulaiei vertebrei toracal cu coastele; process spinos
prismatic triunghiular oblic de sus n jos i din ainte i napoi;
regiunea lombar: diametrul transversal este mai mare dect diametrul
antero-posterior; procesul spinos este dreptunghiular i bine dezvoltat;

procesele transversare se numesc procese costiforme pentru c sunt resturi
de coaste, la baza lor se gsesc proeminene osoase considerate procese
transversare adevrate i se numesc procese accesorii;
regiunea sacral: sacru este un os format prin sudarea a 4-5 vertebre

sacrale de form triunghiular cu o fa anterioar sau pelvin concav o o
fa posterioar convex;faa anterioar prezint pe linia median o coloan
osoas rezultat din sudarea corpurilor vertebrale fa de care de o parte i de
alta se gsesc gurile intervertebrale prin care ies nervii spinali; faa
posterioar prezint pe linia median creasta sacral median rezultat din
sudura proceselor spinoase; baza sacrului se articuleaz cu ultima vertebr
lombar i formeaz un unghi care se numete promotoriu; marginile sacrului
prezint n poriunea superioar aripioarele sacrului prin care se articuleaz cu
osul coxal; vrful se articuleaz cu coccigele;
coccigele: este format din 4-5 vertebre coccigiene, are o baz, un vrf
i dou margini.
c. Caracterele speciale n regiunea cervical:
prima se numete Atlas nu are corp vertebral, locul su fiind luat de
dou mase laterale unite ntre ele printr-un arc anterior i posterior. ntre cele
dou mase se gsete ligamentul transversal care mparte gaura vertebral
ntr-o parte anterioar i una posterioar. Partea anterioar deservete
articulaiei cu vertebra a doua cervical;
Axisul (a doua vertebr) se caracterizeaz prin: n prelungirea corpului

vertebral se gsete o proeminen osoas numit dinte.
Mobilitatea trunchiului este asigurat prin sumarea micrilor n
fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea
funcional (complexul a dou vertebre adiacente, discul intervertebral,
170
articulaiile interapofizare i structurile moi conexe) realizeaz micarea la

fiecare nivel, n funcie de raportul dintre suprafaa discului i grosimea lui. Cu
ct acest raport va fi mai mic, cu att mobilitatea n segmentul respectiv va fi
mai mare. Astfel, coloana cervical are un raport de 6, coloana lombar de 13,
iar cea dorsal de 22. Astfel, mobilitatea cea mai bun este n coloana
cervical, n cea dorsal fiind de 4 ori mai limitat.
Discurile intervertebrale suport presiuni foarte mari, n funcie de poziia
trunchiului i ncrcarea cu greuti.
Musculatura trunchiului cuprinde musculatura posterioar, a spatelui,
i musculatura anterioar abdominal.
a. Musculatura spatelui
Foarte schematic, putem considera dou sisteme musculare posterioare ale
trunchiului:
Musculatura intrinsec profund sau musculatura transversospinal (n

unghiul diedru dintre apofiza transvers i cea spinoas), format (de la
suprafa spre profunzime) din 11 perechi de mici muchi mai bine reprezentai
toracic. Musculatura transversospinal are o activitate controversat; n
general, se consider c nu ia parte la ridicarea trunchiului. Rolul ei imporatant
este de a stabiliza, acionnd ca un "ligament dinamic", ajustnd micile micri
ntre vertebre, ca i stabilizarea lor.
Muchii erectori n partea inferioar a trunchiului, care se continu n

sus cu trei sisteme musculare: sistemul iliocostal (cel mai lateral), sistemul
musculaturi lungi (longissimus) i sistemul muchilor spinali (spinalis) cei mai
mediali. Musculatura erectoare asigur extensia trunchiului. n poziia
ortostatic dreapt apare o slab activitate n musculatura spatelui. Pe msur
ce flectm trunchiul, activitatea musculaturii erectoare crete, pentru ca n
momentul n care flexia este complet s nu sa mai nregistreze contracia.
Toat rezistena meninerii trunchiului este preluat de ligamentele coloanei,
discuri i articulaiile posterioare. De aici se deduc uor solicitarea vertebral
din poziia de flexie maxim i pericolul pentru discuri.
nceperea extensiei nu activeaz ntreaga mas muscular. Influxul
masiv apare la mijlocul cursei extensiei (mai ales pentru regiunea lombar). n
momentul ridicrii unei greuti musculatura erectoare rmne relaxat, tot
efortul fiind preluat de structurile coloanei. Pe parcursul extensiei trunchiului,
erectorii se activeaz.
171
Hiperextensia trunchiului de la poziia ortostatic dreapt se face cu

activarea musculaturii erectoare. Plasnd o greutate n partea superioar a
toracelui, acesta se apleac nainte i erectorii intr n activitate. Plasnd
aceeai greutate n partea inferoioar, se va nregistra o slab activitate
muscular.
Din poziia ortostatic, nclinarea lateral a trunchiului se face i cu activarea
erectorilor de pe partea opus- ar fi un model de cooperare n activitate, i nu
un antagonism simultan. Dar erectorii nu intr n aciune n nclinarea lateral
dect n cazul n care corpul este concomitent aplecat nainte sau napoi.
Poziia n eznd, cu sprijin, relaxeaz musculatura spatelui, dar aplecarea
nainte determin contracia. S-a dovedit c intensitatea contraciei merge
paralel cu presiunea intradiscal.
Orice situaie n care centrul de greutate linia de gravitaie al corpului este
translat naite va determina creterea activitii erectorilor trunchiului.
Deoarece n poziia ortostatic linia de gravitaie este anterioar zonei toracice,
musculatura posterioar a acestei zone este permanent n activitate.
b. Musculatura abdominal
Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominal,
cu rol n postura i micarea lui, ca i n respiraie. Musculatura abdominal
este alctuit din drepii abdominali, muchii oblici i transvers.
n decubit dorsal musculatura este relaxat, doar la persoanele nevrotice se
nregistreaz o slab activitate. Ridicarea capului (considerat ca o micare de
tonifiere a musculaturii abdominale) determin activitate numai n drepii
abdominali, oblicii sunt relaxai sau cel mult nregistreaz o slab activitate. n
schimb ridicarea ambelor membre inferioare activeaz puternic i drepi, i
oblicii, pe cnd ridicarea unui membru activeaz predominant respectiva parte
a peretelui abdominal.
n ortostatism musculatura abdominal este relaxat, cu excepia prii
inferioare a oblicului intern, care rmne "un paznic" permanent al zonei
inghinale.
n timpul efortului, n poziie dreapt sau aplecat, cu respiraia oprit, n timpul
tusei sau al expiraiei forate, se contract doar oblicii, nu i drepii.
Musculatura abdominal are un rol important n determinarea presiunii pozitive
intraabdominale important element ajuttor al coloanei n stabilizarea
trunchiului.
172
5.7.2. Examenul obiectiv al rahisului

Procesele patologice ale coloanei lombare, dar i unele boli ale
organelor abdominopelvine pot produce dureri lombare acute i cronice,
lombalgiile putnd avea att cauze vertebrale, ct i extravertebrale.
Examinarea bolnavului cu durere lombar prezint cteva particulariti.
a. Anamneza i propune s obin date referitoare la modalitatea de
debut i la cauza declanatoare, aceasta putnd fi: traumatismul (20%), efortul
excesiv, o micare greit(50%); n 30% din cazuri, durerile survin fr o cauz
evident.
Durerea pe care o acuz pacientul trebuie analizat din mai multe puncte de
vedere:
Caracterul durerii iniiale
Severitatea durerii
Calitatea durerii
Localizarea durerii i iradierea acesteia
Durata durerii
Reproducerea durerii
Cauzele care agraveaz
Factorii care uureaz durerea
Din punct de vedere clinic, durerile lombare pot mbrca trei aspecte
principale:
lombalgia acut (lumbago acut);
lombalgia cronic (lumbago cronic);
lombosciatica.
Lombalgia acut
Lombalgia acut debuteaz n general brusc, de cele mai multe ori
dup un efort de intensitate variabil, dup o micare forat de rotaie sau n
urma expunerii la frig. Intensitatea durerii este foarte mare, accentundu-se la
cea mai mic micare sau la tuse. Durerea imobilizeaz bolnavul la pat sau l
blocheaz n flexiune. n anamnez, pacientul semnaleaz crize asemntoare
n antecedente.
Lombalgia cronic
Lombalgia cronic definete o durere surd, persistent, median sau
paravertebral unilateral, care iradiaz uneori ctre fese. Alteori, durerea este
mai suprtoare dimineata, la trezire; este nsoit de o redoare mai
pronunta, care diminu sau dispare dup micare, n 10-20 minute. Durerea
173
reapare dup oboseal, mai ales dup ortostatism prelungit, mers indelungat,
transport de obiecte grele, lucrul cu coloana flectat. n decubit dorsal, durerile
diminu sau dispar.
Lombosciatica. Nevralgia sciatic
n acest caz, lombalgiei i se asociaz nevralgia sciatic. Nevralgia sciatic este
o algie radicular care traduce suferina unei rdcini a nervului sciatic i, mult
mai rar, o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Aceasta rezult, n
majoritatea cazurilor, dintr-un conflict discoradicular, consecutiv unei hernii
intrarahidiene la nivelul discului intervertebral L4-L5 sau L5-S1. Nevralgia
sciatic este foarte frecvent, mai ales ntre 25 i 60 de ani.
Factorii declanatori ai nevralgiei sciatice prin hernie de disc sunt de cele mai
multe ori condiii care suprasolicit coloana vertebral lombar.
Debutul nevralgiei sciatice poate fi: brutal sau insidios.
Simptomatologia:
Durerea este simptomul dominant, uneori exclusiv. Este situat n
regiunea lombar, de unde iradiaz n membrul inferior pe traiectul
L4, L5 sau S1
Paresteziile
n sciatica prin conflict discoradicular durerea este de tip mecanic: eforturile i
micarea din timpul zilei cresc intensitatea durerii. De asemenea, tusea i
strnutul mresc intensitatea durerii, prin creterea presiunii intradiscale i
intrarahidiene. Durerea se calmeaz prin repausul la pat.
b. Examenul obiectiv: Indiferent de tipul i de localizarea durerii
vertebrale pe care o acuz bolnavul, examenul obiectiv trebuie efectuat asupra
ntregii coloane vertebrale, pacientul fiind complet dezbrcat.
n toate cazurile n care este posibil, examinarea se ncepe cu pacientul n
ortostatism, n poziia de drepi, cu clciele lipite i cu membrele superioare
pe lng trunchi.
Examenul obiectiv cuprinde dou etape: examenul static i examenul dinamic.
b.1. Examenul static
Presupune inspecia i palparea rahisului
n totalitate n: ortostatism, eznd, clinostatism
regional
Este obligatorie evaluarea aliniamentului corpului i a segmentelor vertebrale
n ortostatism din fa, profil i posterior cu identificarea corelaiilor
patologice ale regiunilor nvecinate.
174
Evaluarea aliniamentului i posturii:

- aprecierea liniei gravitaiei firul cu plumb
n plan frontal (nclinrile laterale)
n plan sagital (deviaiile antero - posterioare)

- aprecierea aliniamentului n plan orizontal (centura scapular + pelvin)
- evaluarea alinierii segmentelor : anterior, profil posterior.
Examinarea se face:
cu subiectul n ortostatism
notarea reperelor anatomice
Pentru deviaiile laterale: firul cu plumb (corespunznd axei de simetrie a
corpului) fixat la nivelul protuberanei occipitale, trece prin urmtoarele repere:
apofiza spinoas a proeminentei (C7);
de-a lungul apofizelor spinoase ale coloanei dorso - lombare
pliul interfesier
ntre condilii femurali interni
ntre maleolele interne
spaiul dintre clcie
Elementele urmrite:
repere simetrice unite prin linii orizontale imaginare, evaluate de la cranian
spre distal (plan frontal)
exagerrile, tergerile, inversrile curburilor rahisului + proiecia ant./post. a
bazinului (plan sagital)
rotaia vertebral + asimetria n plan transversal a umerilor i crestelor iliace
Concluzii asupra:
Atitudinilor sau deformrilor sagitale, laterale sau tridimensionale (scolioza)
Impactului asupra elementelor anatomice nvecinate
Palparea rahisului:
Modificrile cutanate (pliu cutanat dureros, manevra de rulare-pensare).
Puncte dureroase / puncte trigger: paravertebrale, apofizare, interspinoase,
interscapulare, puncte tender, punctele Arnold, punctele Valleyx
(paravertebral, unghiul sacro-vertebral, fesier, pe membrul inferior).
Nodulii de miogeloz (lombar, interscapular).
Reperele osoase (apofize spinoase, transverse; spinele i unghiurile
omoplailor, fosetele sacrate).
Relieful i tonusul musculaturii paravertebrale contracturi musculare
paravertebrale sau retracturi musculare
175
Adenopatiile laterocervicale
b.2. Examenul dinamic
Urmrete amplitudinea micrilor att active, ct i pasive ale coloanei
lombare: flexiunea, extensiunea, inclinarea lateral i rotaia.
n toate cazurile de dureri lombare, examenul obiectiv va cuprinde i un
examen neurologic, care va cuprinde:
- testarea comparativ a sensibilitii;
- aprecierea troficitii musculare i a tonusului muscular;
- determinarea forei musculare (bilanul muscular);
- examinarea reflexelor osteotendinoase, mai ales a celui achilian.
5.7.3. Patologia reumatismal a rahisului
Durerile localizate la nivelul coloanei pot fi cauzate de tulburri de
static vertebral, procese degenerative, inflamatorii, metabolice, traumatice,
care afecteaz coloana cervical, dorsal sau lombar..
A. Anomalii congenitale i de cretere ale coloanei vertebrale
a.1 Tulburrile de nchidere ale arcului posterior vertebral pot conduce la
apariia spinei bifida (rahischizis posterior), ocult sau aperta, cu/fr
meningocel sau mielomeningocel.
a.2. Anomaliile tranziionale rezult dintr-un defect morfogenetic vertebral
local cu apariia de: occipitalizare a atlasului (fuzionarea atlasului cu occiputul),
coast cervical (hipertrofia apofizei trnsverse la nivelul C7), coast lombar
(la nivelul L1), vertebre de tranziie lombo-sacrate sacralizarea L5 (anomalie
frecvent, cu asimilarea L5 la sacru) sau lombalizarea S1.
a.3. Anomalii numerice vertebrale: vertebra 6-a lombar, 8 vertebre
cervicale, bloc vertebral congenital (fuziunea corpilor vertebrali).
a.4. Spondiloliza const alungirea istmului vertebral cu/fr soluie de
continuitate (fractur) la nivelul poriunii interarticulare (fig. 5.20.a.). Defectul
(de obicei bilateral) este cel mai bine vizualizat n proiectii radiologice oblice
sau prin tomografie computerizat (TC) i apare dup o lezare unic,
traumatisme minore repetate sau cretere.
a.5. Spondilolistezisul const n alunecarea anterioar a corpului vertebral,
pediculilor i fatetelor articulare superioare. Pacientul poate acuza durere
lombar iradiat n membrele inferioare i poate apare sensibilitatea lng
segmentul care a alunecat anterior (cel mai frecvent L5 pe S1 sau mai rar L4
pe L5, fig. 5.20.b.). Palparea profund a elementelor posterioare ale
176
segmentelor de deasupra articulatiei cu spondilolistezis poate evidentia o

deplasare n treapt.
a.
b.
Compresie
rdcin nerv
spinal
Poriunea
interarticular
Spondiloliza
Spondilolisteza
Fig. 5.20.
n cazurile severe de spondilolistezis poate apare sindrom de coad de cal,

trunchiul poate fi scurtat, iar abdomenul poate deveni proeminent ca rezultat al
deplasrii anterioare extreme a lui L5 pe S1.
B. Afectri de tip mecanic i degenerativ ale coloanei vertebrale
b.1. de cauz discal:
- hernia de disc (cervical, dorsal, lombar, fig.5.21)
Disc normal
Compresia discului herniat

pe rdcina nervului spinal
Fig. 5.21.
Disc herniat
Rdcina
nervului
Compresie
- discartrozele (spondilodiscartrozele) prin degenerarea i fragmentarea

discului interevertebral)
b.2. prin afectarea articulaiilor interapofizare posterioare:
- artrozele interapofizare- spondilozele
- instabiliti capsuloligamentare
b.3. tulburri de static veretebral:
- scolioza
177
- cifoza
- hiperlordoza lombar (sindrom Baastrup)
b.4. stenoza de canal vertebral
b.5. obezitatea
C. Afectri de tip inflamator ale coloanei vertebrale
c.1. spondilatritele seronegative spondilita anchilozant, artritele reactive
(sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy), artrita psoriazic
c.2. poliartrita reumatoid (afectarea articulatiilor occipitoatlantoaxidiene)
c.3. fibromialgia i sindromul miofascial.
D. Afectri de tip infecios ale coloanei vertebrale
d.1 spondilodiscite infecioase nespecifice
d.2. spondilodiscita tuberculoas morb Pott
d.3. abcese epidurale, meningite, abcese paraspinale
E. Afectri de tip metabolic
e.1. osteoporoza vertebral
e.2. alte afectri metabolice- osteomalacia, diabetul zaharat, guta.
F. Sechele posttraumatice
- fracturi, luxaii, coccigodinia (n majoritatea cazurilor este posttraumatic).
G. Afectri neoplazice
- metastaze, mielom multiplu, osteosarcom, tumori nervoase, leucemii,
limfoame.
5.7.4. Etiopatogenia i tabloul clinic al herniilor de disc lombare
Afectarea discului intervertebral este denumit de unii autori hernie de
disc (terminologia anglo-saxon), iar de alii discopatie (dup terminologia
francez). Ultimul termen, cu neles mai larg, pare mai apropiat de realitatea
anatomo-clinic, deoarece discul nu sufer doar prin herniere, existnd o
ntreag patologie discal, diferit de hernia de disc, care determin suferine
ale coloanei lombare. Pe de alt parte, coloana lombar trebuie privit ca un
tot unitar, care cuprinde pe lng segmentul vertebro-discal i esuturile moi
adiacente (muchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea n sediul
unei suferine. Probabil din acest motiv, se discut despre ceea ce autorii
anglo-saxoni denumesc low back pain.
Hernia discal definete prolabarea nucleului pulpos prin fisurile
inelului fibros; de obicei, hernierea se face posterior, n canalul rahidian (vezi
178
fig.5.21). Degenerescena discului intervertebral soldeaz n cele din urm cu

protruzia i hernierea nucleului pulpos. Protruzia discal const dintr-un
defect al inelului fibros, cu dou grade de intensitate:
fisura simpl, n care o mic poriune a inelului fibros bombeaz
brusc;
blocajul intradiscal, n care nucleul pulpos se angajeaz lent i
progresiv ntr-o fisur, fr s depaeasc mult perimetrul discului.
Suferinele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afeciuni cu
caracteristici clinice care i-au permis lui De Seze cu mai muli ani n urm s
alctuiasc o clasificare pe faze i stadii a aa-numitei hernii de disc lombare,
clasificare care este i astzi de un mare interes practic i pe care o prezentm
n continuare.
Faza I
Este faza de instabilitate discal cu uoar laxitate a nucleului pulpos n inelul
fibros, determinnd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural,
mecanic. De cele mai multe ori, la ncetarea efortului i la repaus, aceste dureri
dispar, pentru a reapare n condiii variate de solicitare a segmentului lombar.
Faza a II-a
Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros i cu protruzia
postero-central a nucleului pulpos, determinnd un lumbago acut sau
supraacut de tip discogen, a crui manifestare clinic se prezint astfel:
Subiectiv
debut brusc
dureri lombosacrate uni- sau bilaterale
caracter mecanic
durerea nu coboar pe membrele inferioare, sau dac o face, nu trece

de genunchi.
Obiectiv
deformare lombar cu diminuarea lordozei lombare fiziologice
contractur muscular paravertebral lombar
cu/fr scolioz
limitarea dureroas a flexiei trunchiului (indice Schber mic)
semnul Lassegue pozitiv bilateral.
179
Faza a III-a
Se mai numete i faza radicular i apare prin protruzia postero-lateral a
discului herniat, care va intercepta n calea sa o rdcin nervoas. Din acest
motiv simptomatologia va apare unilateral. Aceast faz are trei stadii:
Stadiul 1 iritativ
Discul herniat ajunge la rdcin, pe care doar o atinge, fr a o comprima sau
leza n vreun fel. De aceea n acest stadiu bolnavii acuz durere pe traiectul
rdcinii (nervului spinal), dar fr s apar semne neurologice.
Subiectiv
durere lombo-sacrat unilateral
iradiere n membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3,
L2)
caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmat de repaus
Obiectiv
sindrom vertebral static cu:
- scolioz lombar
- diminuarea lordozei lombare
- contractur muscular paravertebral lombar
sindrom vertebral dinamic cu:
- indice degete-sol nalt

- indice Schber mic
- semnul Lassegue pozitiv de partea afectat
Stadiul 2 - compresiv
Materialul herniat ajunge la rdcina nervoas, pe care dei nu o lezeaz, o
comprim. Acum se adaug la simptomatologia deja menionat paresteziile
pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul
unei rdcini, diminurile sau dispariiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul
rotulian n afectarea rdcinii L4 i reflexul achilian n afectarea rdcinii S1.
Stadiul 3 - de ntrerupere
n acest stadiu se manifest, pe lng semnele i simptomele prezente n
stadiul 1 i 2, i semnele rezultate din secionarea unor axoni din rdcin, sau
a ntregii rdcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia
care se instaleaz, se obiectiveaz prin prezena deficitului motor n
neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel c bolnavul nu poate sta pe
vrfuri n paralizia rdcinii S1, sau c nu poate sta pe clcie n paralizia
rdcinii L5.
180
Faza a IV-a
Este faza modificrilor de tip degenerativ, cu apariia discartrozei i a artrozei
interapofizare, dup vrsta de 40 de ani. Odat cu vrsta, nucleul pulpos i
pierde imbibiia normal cu ap, se ratatineaz i devine friabil. n acelai timp,
inelul fibros sufer i el modificri importante n urma repetatelor solicitri
mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrivete probabil mai bine
termenul generic de discopatie lombar, i aceasta datorit multiplelor sale
forme de manifestare.
n aceast faz vom putea ntlni urmtoarele aspecte clinice:
fr acuze subiective; 60-70% din subieci snt purttori ai unei

discopatii lombare de faza IV asimptomatice;
lombalgie cronic, cu noduli de miogeloz i puncte trigger

paralombare i parasacrate, a cror activare are un net caracter
psihoemoional i meteorotrop;
lumbago acut dup 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu

pseudo-sciatic (durere difuz n membrul inferior, fr caracter
dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, dup un efort
fizic cu ridicare de greuti, fiind nsoit de limitarea mobilitii coloanei
lombare n special pe nclinaiile laterale, care snt intens dureroase;
sciatic prin prinderea rdcinii n procesul degenerativ de la nivelul

foramenului. Este aa-numita sciatic a vrstnicului, cu semnul
Lassegue negativ;
stenoza de canal vertebral, mult mai puin diagnosticat, se poate

manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu scialalgie pn la
sindromul de coad de cal.
Semne neurologice ale compresiunii rdcinilor lombare:

Rdcina
Modificri senzitive
L2
Faa anterolateral a
coapsei
L3
Regiunea rotulian i faa

intern a gambei
L4
Faa intern a gambei i

gleznei
L5
Faa extern a gambei,

faa dorsal a piciorului i
haluce
Deficit motor
Flexorii i adductorii
coapsei
Extensorii gambei,
flexorii i adductorii
coapsei
Extensorii gambei,
flexorii i adductorii
coapsei
Dorsiflexorii piciorului i
halucelui
Modificri de
reflexe
Cremasterian,
eventual rotulian
Rotulian
Rotulian
Lipsesc de obicei
181
S1
Faa dorsal a gambei,

marginea extern a
piciorului, ultimele trei
degete
5.7.5. Tratamentul
discovertebrale
Flexorii plantari
kinetic
de
recuperare
Achilian
afectrile
Obiective generale de de recuperare sunt:
Combaterea durerii
Corectarea dezechilibrelor musculare ntre agoniti i antagoniti
Restabilirea controlului adecvat al micrii
Profilaxia recidivelor
Mijloacele de tratament n afeciunile discovertebrale sunt:
Tratament igieno-postural
Repausul absolut se recomand n suferinele acute, fiind suficiente de obicei
2-4 zile.
n formele comune se recomand repaus relativ, pe pat tare, n aa-numitele
posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate.
Alimentaia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandndu-se regim
hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal.
n cazul folosirii medicaiei antiinflamatorii, se indic regim hiposodat.
Tratament medicamentos
Tratament fizical
A. Electroterapia
n herniile de disc, electroterapia are doar efect adjuvant, fr a putea nlocui
celelalte forme de tratament. Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme
de cureni electrici n discopatiile lombare snt:
antialgic
antiinflamator
hiperemiant
decontracturant
Curenii diadinamici (CDD) au efecte bune n lumbago nediscogen, dar
efectul lor n formele discogene este moderat. Se poate prescrie CDD n
aplicaii transversale lombare cu schimbare de polaritate, n formula difazat fix
2+2; perioad lung 2+2. n durerile miofasciale vom prescrie CDD cu polul
182
negativ pe punctul dureros i polul pozitiv proximal, difazat fix 4; perioad

lung 4.
Curentul galvanic este foarte mult folosit n sciatalgii sub forma galvanizrilor
simple longitudinale sau a ionizrilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paravertebral
lombar sau fesier i polul negativ plantar.
Curentul Trbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect
antialgic comparabil cu al curenilor diadinamici.
Curenii de media frecven sub forma curenilor interfereniali sunt
eficieni n acut sau cronic. Are un bun efect decontracturant. Se aplic sub
forma a dou seturi de electrozi n cruce pe regiunea lombar, manual 100 Hz,
spectru 0-100 Hz 10.
Ultrasunetul se folosete n formele subacute sau cronice recidivante, cu
suferine musculo-tendinoase, miofasciale sau cu manifestri vasculovegetative. Se indic ultrasunet cu hidrocortizon/fastum gel paravertebral
lombar 0,4-0,5 W/cm2, 4-6 minute. Este contraindicat n herniile de disc
operate cu hemilaminectomie.
Curenii exponeniali se folosesc pentru stimularea musculaturii total sau
parial denervate n herniile de disc cu deficit motor.
Laserul terapeutic are efecte favorabile antalgice i antiinflamatoare n
suferinele discoligamentare.
B. Masajul
n subacut se poate efectua masaj sedativ cervical, dorsal, sacro-fesier i de-a
lungul membrului inferior. n formele hiperalgice se evit folosirea tehnicilor de
masaj. Masajul trofic este rezervat formelor cu hipotrofii i tulburri vasculovegetative.
C. Hidrotermoterapia
Bile simple la 36-370, bile de plante sau bile la bazin se recomand n
suferinele miofasciale, spondilogene, n radiculopatiile reziduale.
Aplicaia de parafin este adesea utilizat dup depirea perioadei acute
(este contraindicat i stadii acute de inflamaie). nainte de folosirea sa, se
poate testa rspunsul la termoterapie cu o procedur termoterapic mai blnd,
cum este lampa Solux. Aceasta folosete ca surs termoterapic radiaiile
infraroii.
! Este necesar s se atrag atenia asupra riscului pe care l reprezint
folosirea procedurilor de termoterapie n herniile de disc recente, cnd edemul
perilezional este rspunztor de o mare parte din simptomatologie. Orice
183
aplicaie de cldur pe regiunea lombar, chiar metodele empirice, nu va face

dect s accentueze acest edem perilezional, putnd transforma o hernie de
disc perfect curabil prin metode conservatoare ntr-o form compresiv, cu
indicaie chirurgical. Practic, ori de cte ori bolnavii acuz durere lombar la
tuse i strnut, semnul Lassegue este pozitiv la valori mici sau apare durere
lombar la flexia coloanei cervicale (semnul Neri), termoterapia trebuie evitat.
D. Kinetoterapia
Schema general de recuperare a trunchiului
D.1. Musculatura flexoare flexia
a. Tipuri de exerciii statice:
Exerciiul 1: exerciii de tip "membre inferioare pe trunchi" i care se

execut din decubit dorsal, din ortostatism, din atrnat, cu ambele membre
concomitent sau cu cte unul alternativ: se face flexia oldului cu genunchiul
flectat (sau ntins); dac flexia CF nu este complet,se realizeaz contracia
static a musculaturii abdominale; dac este complet, seproduce o basculare
posterioar a pelvisului, drepii abdominali scurtndu-se.
Exerciiul 2: exerciii de tip "trunchi pe membre inferioare", coloana
rmnnd dreapt,rigid: din poziia culcat sau eznd, cu membrele inferioare

ntinse (sau flectate), se ridic sau se coboar lent trunchiul meninut drept.
Exerciiul 3: exerciii de tip "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau

fr genunchii flectai: se ridic n aa fel capul, nct s "priveasc" picioarele;
musculatura abdominal se contract static pentru a fixa toracele, pentru ca
acesta, la rndul lui, s reprezinte punct fix pentru scaleni i
sternocleidomastoidieni- flexia capului se poate combina cu flexia unui old,
pentru creterea aciunii statice a abdominalilor.
Exerciiul 4: contracii puternice abdominale din diverse poziii: decubit

dorsal cu genunchii flectai, din decubit ventral, din eznd sau din ortostatism.
b. Tipuri de exerciii dinamice:
Exerciiul 1: exerciii de tip "coloan pe pelvis" respectiv flexia
coloanei fr micarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execut

din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: s se observe c ridicarea
nu se face cu coloana dreapt, rigid, i c nu este vorba doar de flectarea
coloanei cervicale.
Exerciiul 2: exerciii de tip "pelvis i coloan lombar pe trunchiul

superior i membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectai se
184
basculeaz puternic bazinul spre spate, delordoznd; musculatura abdominal

lucreaz sincron cu extensorii oldului.
Exerciiul 3: exerciii de tip "membre inferioare pe pelvis, pelvis i
coloan lombar pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atrnat se
execut flexia CF, cu sau fr flexia genunchiului, combinat cu flexia coloanei
toraco-lombare.
Exerciiul 4: combinarea micrilor de trunchi cu ale membrelor

inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combin flexia
coloanei cu flectarea membrelor inferioare, aducnd genunchiul la piept cu
ajutorul braelor.
D.2. Musculatura extensoare extensia
Exerciiul 1: exerciii de tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit
ventral se extinde cte un membru inferior aproximativ la 15 grade; extensorii

toraco-lombari i flexorii oldului opus acioneaz static pentru a bloca
tendiina de balansare posterioar a pelvisului prin extensorii membrului
inferior ridicat; dac extensia depete 15 grade, pelvisul se nclin anterior
datirit tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toracolombari acioneaz dinamic, scurtndu-se.
Exerciiul 2: exerciii de tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din
poziiile n eznd, ortostatic sau ventral cu sprijin pe bazin se execut

coborri-ridicri de trunchi cu coloana dreapt, rigid; micarea se face din
olduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari n contracie static luptnd
contra gravitaiei, care tinde s flecteze coloana.
Exerciiul 1: exerciii de tip "pelvis i coloan lombar pe trunchi

superior i membre inferioare": din decubit dorsal, cu genunchii flectai, pelvisul
este basculat naite, cu lordozare lombar accentuat musculatura
extensoare toraco-lombar acoineaz sinergic cu flexorii CF.
Exerciiul 2: exerciii de tip "membru inferior pe pelvis, pelvis i coloan

lombar pe trunchi superior": n decubit ventral se ridic (extinde) alternativ
cte un membru inferior peste 15 grade; ligamentul iliofemural blocheaz
extensia CF peste 15 grade, aa c pelvisul va bascula anterior ct permit
extensorii coloanei toraco-lombare i flexorii articulaiei coxo-femurale a
membrelor inferioare care st pe sol.
185
Exerciiul 3: tip de exerciii "coloan pe pelvis": din decubit ventral, se

execut extensia coloanei (activitate dinamic a erectorilor, n timp ce
extensorii oldului lucreaz izometric, fixnd pelvisul) cu braele spre spate.
Un exerciiu mult practicat este cel din patrupedie, cu ridicarea simultan a
unui membru inferior opus, cu extensia puternic a spatelui, apoi se
inverseaz.
D.3. Flexia i extensia
De obicei cele dou tipuri de micri se combin n cadrul aceluiai
exerciiu.
a. Tip de exerciiu static: coloana rmne rigid, realiznd tipul "trunchi pe
membrele inferioare"; micarea se execut din CF (flexie-extensie), este o
combinare a exerciiului 2 de la exerciii statice pentru flexie cu exerciiul 2 de
la exerciii statice pentru extensie.
b. Tipuri de exerciii dinamice. Au mare importan n programele de asuplizare
a coloanel. Se combin tipurile de exerciii artate separat la flexia i extensia
coloanei vom completa cu cteva micri combinate ale trunchiului i
membrelor, care solicit supleea coloanei.
Exerciiul 1: din patrupedie se ridic un genunchi spre abdomen, n timp
ce coloana se cifizeaz puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde,

lordoznd concomitent coloana.
Exerciiul 2: tot din patrupedie, bascularea pelvisului nainte cu extensia

capului realizeaz o extensie a trunchiului, apoi bascularea napoi a pelvisului
cu flexia capului face posibil cifozarea toraco-lombar
Exerciiul 3: deseori retractura ischiogambierilor limiteaz flexia
trunchiului: n aceste cazuri se indic exerciii speciale de ntindere a

ischiogambierilor, care se realizeaz prin micri succesive de flexie-extensie
de trunchi, din poziii speciale.
D.4. Flexorii laterali ai coloanei Micarea de lateroflexie
Exerciiul 1: exerciii de tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin
aplecarea lateral a trunchiului meninut drept, cu abducia sau adducia

oldului de sprijin, cellalt membru inferior mobilizndu-se odat cu trunchiul.
n timpul acestei lateroflexii, musculatura opus de pe partea superioar
acioneaz prin contracie static contra gravitaiei, pentru ca s menin
coloana dreapt, s nu se curbeze pe partea care se apleac.
186
Exerciiul 2: exerciii de tip "micri laterale ale braului i membrului

pelvian, cu cdere lateral a trunchiului", n care musculatura lateroflexoare de
pe partea inferioar se contract pentru a menine trunchiul drept, s nu
cedeze sub propria-i dreutate.
Exerciiul 3: prin fandri laterale, cu cderea corpului pe partea

respectiv (minile n olduri), se realizeaz contracia puternic a musculaturii
lateroflexoare pe partea opus.
Exerciiul 1: exerciii de tip "coloan pe pelvis", care necesit poziii n
care pelvisul s fie fixat; astfel, din poziia clare pe o banchet, se apleac
ntr-o parte i n alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o banc joas,
se apleac trunchiul spre o parte sau alta , braul opus micri este n
abducie.
Exerciiul 2: grupaj de exerciii tip "coloan pe pelvis,pelvis pe membre

inferioare", n care lateroflexorii acioneaz concomitent cu abductorii-adductorii
oldului, aceste exerciii se execut din ortostatism, din decubit dorsal sau
lateral.
Exerciiul 3: grupaj de exerciii tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis
i coloan lombar pe trunchi superior", respectiv micarea lateral n bloc a

membrelor inferioare i bazinului; poate fi fcut pasiv sau activ, din poziie de
decubit sau din atrnat (minile prind o bar a spalierului) i n acest tip de
exerciii musculatura lateroflexoare acioneaz sincron cu adductoriii
abductorii oldului.
Exerciiul 4: grup de exerciii tip "pelvis i coloan lombar pe trunchi
superior" combin aciunea lateroflexoare a ridictorilor oldului afectat cu

aceea a abductorilor oldului opus, realizndu-se din ortostatism, cu minile
sprijinite pe o bar la nlimea umerilor, se ridic un old i se lateroflecteaz
lomba, sau din poziia n eznd.
D.5. Rotatorii coloanei Micarea de rotaie
Tipuri de exerciii dinamice:
Exerciiul 1: suit de exerciii "coloan pe pelvis" care se realizeaz

rotnd trunchiul din posturi care blocheaz pelvisul: clare pe o banc, n
patrupedie; pentru accentuarea rotrii, se mobilizeaz membrele superioare,
ca nite aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducnd un bra peste corp, cu
ridicarea umrului respectiv pelvisul pe sol.
187
Exerciiul 2: "membre inferioare, pelvis i coloan lombar pe trunchi

superior": din decubit dorsal, cu braele n cruce i genunchii flectai, se
execut micri dintr-o parte ntr-alta, antrennd i pelvisul.
Exerciiul 3: "coloan pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din

ortostatism i decubit dorsal (picioarele ndeprtate) se execut rotaii ntr-o
parte i ntr-alta.
D.6. Exerciii combinate pentru rotatori, flexori i extensori
Toate aceste exerciii se bazeaz pe secvena "coloan pe pelvis,
pelvis pe membre inferioare".
Exerciiul 1: activarea flexorilor i rotatorilor coloanei cu rotatorii oldului
din decubit dorsal, cu picioarele desfcute: se ridic trunchiul cu rotarea ntr-o

parte, braul ncrucind corpul spre partea de rotaie.
Exerciiul 2: activarea flexorilor i rotatorilor coloanei i oldurilor din
culcat, cu genunchii flectai i picioarele sub bar, minile la ceaf: se ridic

trunchiul (fr flectarea coloanei cervicale) i se roteaz.
Exerciiul 3: activarea extensorilor i rotatorilor coloanei, ca i a
extensorilor oldului din poziia mahomedan, care previne rotaia pelvisului:

se face extensia "vertebr dup vertebr", cu rotaia trunchiului.
Variant : din ortostatism, cu picioarele ndeprtate, se execut aplecri

n lateral, cu extensii i rotaii de revenire a poziia iniial.
E. Tratamentul chirurgical
Principala intervenie operatorie la care se recurge n hernia de disc lombar
este laminectomia decompresiv, care are urmtoarele indicaii:
dureri persistente, necalmate de repaos sau analgetice
apariia unui deficit motor
agravarea unui deficit motor
apariia unui sindrom de coad de cal
recidivele frecvente
Stri postlaminectomie:
- sechele radiculare:
-radiculalgii restante cu parestezii distale
-pareze sau paralizii radiculare
-sindroame de coad de cal
- stri dureroase lombosacrofesiere cu redori vertebrale i retracii
musculo-fasciale.
188
- endomiogeloze
pseudosciatic
- psihizarea durerii
lombosacrofesiere
cu
puncte
trigger
sau
F. Tratamentul balnear
Curele balneare pot fi recomandate nc de la sfritul perioadei subacute, cnd
au rolul de a continua tratamentul nceput n spital cu amplificarea metodelor
de hidrotermoterapie i kinetoterapie.
Rolul esenial al curelor balneare este acela de prevenire a recidivelor. n acest
sens se recomand 1-2 cure balneare pe an n staiuni n care este posibil
hidrokinetoterapia n bazine cu ap termal, alturi de aplicaia de nmol,
folosirea factorilor contrastani de clire, etc.
Staiunile recomandate n discopatiile lombare snt: Bile Herculane, Bile
Felix, Techirghiol, Mangalia, Eforie-Nord, Amara, Pucioasa, etc.
5.7.6. Programe kinetoterapeutice n patologia discovertebral
A. Kinetoterapia n spondilodiscartrozele cervicale
Obiectivele kinetoterapiei se suprapun obiectivelor generale ale recuperrii,
viznd:
- controlul durerii regionale,
- refacerea amplitudinii de micare cervical,
- echilibrarea balanei musculare cu scderea contracturilor i tonifierea
musculaturii hipotone,
- corectarea tulburrilor de postur i
- readaptarea la activitile cotidiene.
Metodologia kinetic se aplic preponderent dup substratul etiopatogenic al
manifestrilor i cuprinde:
- exerciiile terapeutice,
- exerciii de extensie axial cu coborrea i retragerea brbiei,
- stretching,
- tonifiere muscular
Program de exerciii pentru spondilodiscartroza cervical
Aceste exerciii se aplic ntr-o anumit cronologie n funcie de acuzele
pacienilor. Scopul major este diminuarea nivelului algic regional i recptarea
supleei coloanei cervicale.
189
Exerciiul 1. Traciunea capului stnd pe un scaun (micarea lui n spate).

Pacientul este aezat pe un scaun cu sptar sau fr i privete nainte
relaxandu-se complet. Se va ncepe primul i cel mai important exerciiu - se
mic capul ncet, dar ferm n spate att ct se poate. Este important s se
menin brbia tras napoi atunci cnd se execut acest exerciiu, cu alte
cuvinte trebuie s priveasc drept nainte i s nu ncline capul spre spate
atunci cnd ridic privirea. Dup ce s-a meninut aceast poziie cteva
secunde, pacientul trebuie s se relaxeze i astfel, automat capul i gtul vor
reveni la poziia iniial. Exerciiul este eficace dac plasm ambele mini pe
brbie i mpimgem capul tot mai mult. Exerciiul trebuie repetat de zece ori pe
edin, iar edinele trebuie s fie de la ase la opt n cadrul unei zile
(repetate la fiecare dou ore).
Exerciiul 2. Extensia capului n cursa maxim din poziia eznd (ndoirea lui
spre spate).
Acest exerciiu trebuie ntotdeauna s urmeze dup exerciiul 1. n poziia
eznd se repet exerciiul 1 de cteva ori, apoi se menine capul n poziie
retras (figura 4) fiind gata pentru nceperea exerciiului 2.
Se ridic brbia i se nclin capul n spate ca i cum pacientul s-ar uita n sus.
Nu se va permite gtului s nainteze mai mult cnd se face aceast micare.
Cu capul nclinat n spate att ct este posibil, trebuie n mod repetat s se
ntoarc capul puin cte puin (aproximativ 2cm) ctre dreapta, apoi ctre
stnga; tot timpul trebuie avut n vedere meninerea capului i gatului cat mai
n spate posibil.
Acest exerciiu poate fi utilizat att n tratamentul, ct i n prevenirea
cervicalgiei. Exerciiul trebuie s fie executat de 10 ori pe edin iar edinele
ntre ase - opt ori pe zi. Dac pacientul acuz dureri prea mari efectund
acest exerciiu trebuie s-l nlocuim cu exerciiul 3. Dup ce s-au exersat de
ajuns exerciiile 1 i 2 separat se pot combina ntr-unul singur, succesul fiind
asigurat,
Exerciiul 3. Traciunea capului din poziia culcat" dorsal, ntins cu faa n sus
cu capul pe marginea patului - de exemplu se poate sta ntins pe un pat dublu ori cu capul sprijinit doar pe un col al unui singur pat. Se relaxeaz capul i
umerii stnd ntins pe pat fr a folosi perna.
Se mpinge partea din spate a capului n saltea n acelai timp n care se ine
brbia.
190
Efectul total trebuie s fie acesta: capul i gtul trase ct mai mult n spate n
timp ce privirea se menine n sus. Dup fixarea acestei poziii cteva secunde,
pacientul se va relaxa i automat capul i gtul vor reveni la poziia iniial.
De fiecare dat cnd se efectueaz acest exerciu ne vom asigura c micarea
n spate a capului i a gtului este efectuat ct mai corect posibil.
Exerciiul este folosit n principal n tratarea cervicalgiilor. Dup ce s-au fcut
zece astfel de exerciii de traciune n spate a capului trebuie s se evalueze
efectele pe care acesta le are asupra durerii.
Dac durerea s-a centralizat sau a sczut n intensitate, se poate continua
acest exerciiu cu ncredere, n acest caz trebuie s se repete exerciiul de 10
ori pe edina iar edinele de ase - opt ori n timpul unei zile/ nopi.
Dac ns durerea se intensific sau se extinde mai mult pe coloana vertebral
sau pacientul acuz nepturi sau amoreli ale degetelor trebuie s renune la
acest exerciiu.
i n cazul acestui exerciiu pacientul va sta ntins pe pat cu faa n sus decubit ventral- nainte de nceperea exerciiului 4 trebuie s se pun mna
sub cap i s se mite pe marginea patului pn cnd capul, gtul i umerii se
afi peste marginea lui.
Exerciiul 4. n timp ce se susine capul cu mna acesta trebuie s se lase n
jos nspre podea; trebuie s se ndeprteze mna, s se lase capul i gtul n
jos att cat se poate i s se ncerce s se vad podeaua ct mai mult posibil.
Dup ce s-a obinut gradul maxim de ntindere, trebuie s se relaxeze n
acesta poziie aproximativ 30 secunde.
Pentru a reveni la poziia iniial mai nti se pune o mn sub cap apoi se
ajut capul s revin la poziia orizontal i de asemenea se revine la poziia
ntins" pe pat - decubit ventral. Este important ca, fcnd acest exerciiu,
pacientul s nu se ridice imediat de pe pat i s se odihneasc cteva minute.
A nu se utiliza perna pentru acest exerciiu!
Dup exerciiul 3, exerciiul 4 este utilizat n principal n tratamentul mpotriva
cervicalgiei. Exerciiul 4 trebuie s urmeze exerciiul 3, pn cnd simptomele
acute se diminueaz, i trebuie executat doar o singur dat n timpul unei
edine.
Exerciiul 5. nclinrile laterale ale gtului. Aezat pe un scaun pacientul
repet exerciiul 1 cteva minute apoi i menine capul n poziia retras",
numai dup aceia se poate ncepe exerciiul 5. Se ndoaie gtul ntr-o parte i
se mic capul spre partea n care se simte cel mai mult durerea.
191
Nu se permite capului s-i schimbe poziia, cu alte cuvinte se va privi drept

nainte i se va apropia urechea, nu nasul, de umeri. Este important s se
menin capul tras atunci cnd se efectueaz exerciiul. El fiind mai eficient
dac se folosete mna de pe partea n care se resimte durerea, plasnd-o
astfel peste vrful capului i apsnd capul tot mai mult spre partea dureroas.
Dup ce s-a meninut aceast poziie cteva secunde trebuie s se aduc
capul la poziia iniial.
Pn cnd simptomele se centralizeaz exerciiul 5 trebuie repetat de zece ori
pe edin iar edinele trebuie s fie cuprinse ntre ase i opt n demersul
unei zile.
Exerciiul 6. Rotaiile la nivelul coloanei cervicale. Aezat pe un scaun se
repet exerciiul 1 de cteva ori, apoi se menine capul n poziia retras, din
acest moment pacientul fiind gata pentru nceperea exerciiului 6. Se mic
capul ct mai mult spre stnga i apoi spre dreapta ca atunci cnd trecem
strada (figura 12).
Este important s se menin capul cat mai bine n poziia retras". Dac
pacientul acuz mai mult durere pe o parte dect pe alta atunci cnd se
rotete gtul, trebuie s continue exerciiul rotind gtul spre acea parte astfel
nct durerea s se stabilizeze gradat sau chiar s scad n intensitate.
Daca se acuz aceeai durere sau doar sau simit unele ncordri la rotirea
gtului n ambele pri, se va continua exerciiul rotind capul n ambeie
pri.Exerciiul este mai eficient dac se folosesc ambele mini i se trage
capul tot mai mult n momentul rotirii acestuia (figura 13).
Dup ce s-a meninut poziia corect timp de cteva secunde, se va aduce
capul la poziia iniial.
Acest exerciiu se folosete att n tratarea cervicalgiei ct i n prevenirea ei.
Dac centralizarea sau diminuarea durerii a avut loc sau nu exerciiul 6 trebuie
totdeauna urmat de exerciiile 1i 2. Cnd este folosit n prevenirea durerilor de
gt exerciiul se va repeta de cinci - ase ori pentru o perioad sau ori de cte
ori este nevoie.
Exerciiul 7. Flexia gtului n poziia stnd. Flexia nseamn ndoirea n fa a
gtului respectiv flexia anterioar a capului. Aezat pe un scaun pacientul
privete drept nainte i se relaxeaz complet, putnd ncepe exerciiul 7. Se
apleac capul n fa i se las s cad liber cu brbia cat mai aproape de
piept.
192
Se pun minile n partea din spate a capului i se mpreuneaz degetele apoi

se relaxeaz braele astfel nct coatele sa fie ndreptate
Exerciiul este mai eficient dac se folosesc minile i se apas capul spre
piept. Dup ce s-a meninut aceast poziie cteva secunde, capul trebuie s
revin la poziia iniial.
Acest exerciiu este utilizat mai ales n tratarea cefaleei, dar poate fi folosit i n
tratarea cervicalgiilor dup ce simptomele acestea s-au diminuat, n ambele
cazuri trebuie exersat doar de dou trei ori n timpul unei edine, iar aceasta
va fi ntre ase- opt edine pe zi.
Cnd se folosete n tratarea durerilor de cap, exerciiul 7 trebuie combinat cu
exerciiul 1, iar cnd se folosete n tratarea cervicalgiei exerciiul 7 va fi
totdeauna urmat de exerciiile 1 i 2.
B. Kinetoterapia n hernia de disc lombar i alte dureri
lombosacrate
Lombosacralgia desemneaz durerea lombar inferioar (low back
pain) de cauz mecanic, generat de suferina att a esuturilor moi lombare,
ct i a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulaii
vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces
degenerativ.
Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrat izolat, durerea
lombosacrat cu algii referite pe membrul inferior, ct i durerea lombosacrat
cu algie iradiat, radicular.
Kinetoterapia este orientat att ca obiectiv, ct i ca mijloace tehnice, de
starea clinic a pacientului.
Difereniem astfel 4 perioade:
Perioada acut, se caracterizeaz prin dureri intense lombosacrate, cu

sau fr iradiere; bolnavul nu i poate calma durerile nici n decubit, prezint
contractur lombar, cu sau fr blocad.
Perioada subacut, n care durerile din decubit au disprut, bolnavul
se poate mica n pat fr dureri, se poate deplasa prin camer, poate s stea
pe un scaun un timp mai mult sau mai puin limitat, durerea fiind suportabil
dac nu i mobilizeaz coloana.
Perioada cronic permite pacientului s-i mobilizeze coloana,

durerile fiind moderate, astfel nct nu l mai foreaz s adopte autoblocarea
193
lombar; n ortostatism i mers durerile pot aprea dup o perioad mai lung
de timp; pot persista contracturi paravertebrale.
Perioada de remisiune complet, ntre perioadele de boal evideniate clinic,
considernd cauza lombosacralgiei mecanice ca nevindecabil, potenial
putndu-se deci repeta oricnd puseul dureros.
Obiective generale:
calmarea durerii;
normalizarea flexibilitii esuturilor moi, reducerea contracturii

musculare;
normalizarea mobilitii articulare;
stabilirea unui regim de exerciii eficient, pentru a obine un grad de

funcionalitate maxim pentru pacient.
Metodele indicate pentru atingerea acestor obiective sunt urmtoarele.
- Posturarea, pentru diminuarea durerii i a spasmului muscular.
- Tehnici de mobilizare, pentru creterea mobilitii articulare i scderea
contracturii musculare (asuplizarea esuturilor moi).
- Stretching muscular, mai ales pentru extensorii lombari.
- Antrenament pentru:
meninerea posturii corecte;
folosirea unei mecanici corecte a corpului;
creterea rezistenei la efort;
activiti sportive n scop de recreere.

- Antrenarea pentru programul care trebuie urmat la domiciliu:
posturri pentru calmarea durerii i a contracturii musculare;
exerciii de asuplizare muscular i cretere a mobilitii articulare;
corectarea posturii;
mbuntirea condiiei fizice pentru ntoarcerea la activitile cotidiene.
n funcie de starea clinic a pacientului, se stabilesc obiective

individualizate.
Redm n continuare pe scurt exerciiile care alctuiesc programul Williams
(dup T.Sbenghe), exerciii care se execut difereniat, pe trei faze, n funcie
de evoluia afeciunii.
FAZA I
Exerciiul 1. Decubit dorsal: se flecteaz i se extind genunchii.
194
Exerciiul 2. Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amndou minile la piept,

ncercnd atingerea lui cu fruntea; se procedeaz apoi la fel cu cellalt.
Exerciiul 3. Ca la exerciiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.
Exerciiul 4. Decubit dorsal, cu minile sub cap: se trage un genunchi la piept
ct mai mult, apoi cellalt, apoi ambii.
Exerciiul 5. Decubit dorsal cu braele ridicate pe lng cap n sus, genunchii
flectai la 900, tlpile pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contract
abdominalii, se salt uor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repet.
Exerciiul 6. n eznd pe scaun, cu genunchii mult deprtai: se apleac mult
nainte, astfel nct s ating cu minile solul de sub scaun; se menine aceast
poziie 4-5 secunde, se revine, apoi se repet.
Fiecare exerciiu al fazei I se execut de 3-5 ori, repetndu-se de 2-3 ori pe zi.
Dup dou sptmni, acestor exerciii li se adaug cele din faza a II-a.
FAZA A II-A
Exerciiul 7. Decubit dorsal, cu genunchii flectai, tlpile pe pat: se apleac
ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stnga, pn ating patul.
Exerciiul 8. Decubit dorsal: clciul drept se aeaz pe genunchiul stng; se
execut o abducie ct mai intern a oldului drept, pn se atinge cu
genunchiul drept planul patului, apoi se inverseaz.
Exerciiul 9. Decubit dorsal: se ridic alternativ ct mai sus cte un membru
inferior extins.
Exerciiul 10. n ortostatism: genuflexii cu minile n sprijin pe sptarul
scaunului, spatele perfect drept, clciele rmnnd pe sol.
Exerciiul 11. Poziia de cavaler servant, corpul aplecat pe coapsa ridicat la
900, sprijin i pe sol cu minile: se ntinde genunchiul de sprijin, executnd i o
balansare care trebuie s ntind psoas-iliacul.
n aceast perioad se fac i exerciii din atrnat: cu faa sau cu spatele la
spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stnga-dreapta,
bascularea membrelor inferioare, cifozri lombare cu picioarele pe o bar.
FAZA A III-A
Exerciiul 12. Decubit dorsal, genunchii flectai la 900, tlpile pe pat: se mpinge
lomba spre pat, se contract abdominalii, se salt uor sacrul de pe pat; treptat
se execut aceleai micri lombare i ale bazinului, dar cu genunchii tot mai
puin flectai, pn ajung s fie complet ntini.
195
Exerciiul 13. n ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se

aplic sacrul i lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat clciele de
perete, meninnd contactul lombei cu acesta.
Exerciiul 14. Decubit dorsal: se execut bicicleta cu bazinul mult basculat.
n stadiul de remisiune complet, programul de kinetoterapie urmrete
prevenirea recidivelor, urmrind contientizarea poziiei corecte a coloanei
lombare i bazinului, ca i nsuirea unor metode de nzvorre a coloanei
lombare n timpul efortului fizic, n special cu ridicare de greuti.
C. Hernia de disc lombara operat
Imediat postoperator, pacientul este adus de la sal n decubit lateral;
din 2 n 2 ore se schimb n lateralitate dreapt i stng o pern dur ntre
genunchi; ncepnd de a 2-a zi va putea sta i n decubit dorsal.
Programul I (primele 2 zile dup operaie):
a) Exerciii de respiraie (abdomino-diafragmatic i toracic, costal-inferioar,
din decubit dorsal i lateral).
b) Exerciii de ameliorarea circulaiei periferice (flexii-extensii de picioare, flexii
moderate de old i genunchii, cu extensii lente din decubit lateral i dorsal).
Exerciiile dureaz 10 minute i se repet de 2-3 ori pe zi.
Programul II (ntre ziua a-3-a i a-10-a postoperator): se ncepe mobilizarea n
afara patului, trecndu-se la ederea pe scaun, apoi n ortostatism.
Acest program vizeaz:
a) Urmrirea n continuare a obiectivelor programului I;
b) Tonifierea musculaturii toracolombare:
Decubit dorsal: extensia coloanei, cu ridicarea pieptului;
Decibit dorsal: se preseaz puternic pe planul patului concomitent

membrul superior drept i cel inferior stng, apoi invers;
Decubit ventral: se ridic i se adduc umerii, braele se duc spre
spate;
Decubit ventral: cu sprijin pe antebrae (poziia "sfinxului");
Din decubit ventral: ridicarea alternativ a unui membru inferior ntins;
Decubit ventral, cu minile unite la spate: se face o extensie de

trunchi, cu accentuarea extensiei membrelor superioare.
c) Tonifierea musculaturii abdominale: decubit dorsal, ridicarea capului i o
uoar ridicare a umerilor.
d) Tonifierea cvadricepilor i fesierilor mari: exerciii izometrice.
196
e) Mobilizarea membrelor inferioare:
Flexii-extensii de genunchi i old din toate poziiile;
Decubit ventral: flexii de genunchii.
f) Mobilizri ale coloanei (din a-5-a zi) din ortostatism:
Micri de lateralitate;
Micri uoare de rotaie;
Mers cu mpingerea unui scaun cu rotile;
Micri de flexie: discutabile (unii le ncep din a-6-a zi, alii doar a-10-a
a-12-a zi dup scoaterea firelor).

Exerciiile dureaz 15-20 de minute i se repet de 2 ori pe zi.
Programul III (dup 10-12 zile, urmat timp de 2 sptmni) se aplic dup ce
se scot firele i pacientul pleac acas sau ntr-un serviciu de recuperare i are
n vedere urmtoarele obiective:
a) Tonifierea musculaturii toracolombare, a extensorilor i abdominalilor:
Exerciiile cunoscute din decubit ventral;
Din decubit dorsal se va executa "podul", cu ridicarea bazinului;
Exerciiile cunoscute de tonifiere a musculaturii abdominale i cele de

contracie abdomino-lombar.
b) Creterea mobilitii coloanei:
Decubit lateral, poziia "coco de puc", apoi extensia trunchiului i a
membrelor inferioare;
Din patrupedie, lordozarea-cifozarea spatelui;
Din decubit dorsal, se roteaz trunchiul ducnd membrele superioare
peste piept n partea opus;
Din decubit dorsal, cu braele "n cruce" i palmele pe sol, genunchii la

90 grade, se roteaz trunchiul inferior, astfel nct genunchii s ating solul
ntr-o parte, apoi n cealalt;
Din decubit dorsal, micri de lateralitate ale trunchiului, cu ducerea
membrelor inferioare ntinse ntr-o parte i ntr-alta.

c) nvarea
unei posturi corecte intermediare (contientizarea posturii
lombare). Exerciiile dureaz 30 de minute i se execut odat pe zi, eventual
repetndu-se ntr-un program rezumativ de 15 minute. Dac sunt posibiliti, n
afar de aceste exerciii se execut hidroterapia n bazine, repetnd din
ortostatism sau atrnat aceleai micri pentru asuplizare.
197
Programul IV (de la 4 la 6 sptmni) are aceleai obiective ca i programul III.

Exerciiile se vor executa din atrnat i din ortostatism. Sunt permise i ghiar
indicate exerciiile de extensie a coloanei; de asemenea rotaiile.
Dup perioada de 6 sptmni postoperator, se va trece la programele
(tardive) de kinetoprofilaxie secundar, la exerciiile din coala spatelui, pentru
a menaja coloana i a evita recidivelela alte niveluri.
D. Kinetoterapia n tasrile vertebrale (fracturi fr leziuni
medulare)
Tasarea simpl, fr complicatii neurologice, se trateaz prin repaus la
pat fr imobilizare n aparat gipsat. Se ncepe imediat reeducarea
functionalittii prin exerciii de extensie a trunchiului, din decubit dorsal, decubit
ventral sau patrupedie.
Fractura cu tasri mari sau cominutive: - coloana se imobilizeaz 2 luni
n aparat gipsat tip Boehler, apoi 2-3 luni n corset uor. Corsetul de gips are o
fereastr abdominal. Pacientul se va ridica pentru a se obinui cu mersul n
pozitie lordozant n care l tine corsetul.
- din saptmna a 3-a: - exerciii pentru refacerea tonusului musculalaturii
spatelui (contractie izometric)
- exerciii pentru musculatura abdomenului
- exerciii de respiratie diafragmatic
- dup scoaterea gipsului: - exerciii anterioare
- recuperarea mobilitii coloanei vertebrale (ex de
mers cu rsuciri de trunchi)
- timp de 2-3 luni: - micri laterale, apoi cu ndoiri nainte
- gimnastic respiratorie tip toracic
- reechilibrarea bazinului
- reeducarea mersului
Tasarea simpl program de recuperare
1) decubit ventral - ridicarea capului de pe pat.
2) decubit ventral - bratele ntinse deasupra capului, ridicarea piciorului i
bratului opus, apoi cu partea cealalt.
3) decubit ventral - clciele sprijinite, ridicarea piepentruului de pe pat.
4) decubit dorsal - terapeutul tinnd bolnavul de ceaf l ridic de pe pat,
acesta mentinndu-se n extensie.
198
5) se efectueaz unele exerciii din tratamentul cifozei (decubit dorsal retroversia bazinului prin contractia simultan a abdomenului i fesierilor, cu
expiratie, revenire cu inspiratie, mers cu mingea medicinal de 1kg pe cap,
mers linititor cu micri de respiratie).
Fractura imobilizat n gips program de recuperare
1) eznd sau ortostatism - rotarea bratelor din articulatia umrului, prin nainte
sus, napoi jos, cu ndrepentruarea spatelui.
2) eznd sau ortostatism - ducerea bratelor prin nainte sus, simultan cu
ridicarea unui picior i extensia spatelui.
3 eznd sau ortostatism cu minile sprijinite de tblia patului genuflexiuni
ct permite gipsul.
4) decubit dorsal - picioarele ndoite din genunchi, minile ncletate la ceaf,
ridicarea gambelor, mentinndu-le ct dureaz expiratia.
5) aceeai pozitie de plecare - respiratie diafragmatic.
6) decubit ventral - bratele ntinse, imitarea notului bras numai cu bratele i cu
respiratie corespunztoare.
7) decubit ventral cu bratele sprijinite n drepentruul umerilor, flotri sau
semiflotri prin ntinderea bratelor din coate i cu ridicarea piepului de pe sol.
8) mers prin sal cu mingea medicinal tinut deasupra capului, bratele
ntinse din cot.
9) mers linititor cu respiratie ritmic.
Dup scoaterea gipsului program de recuperare
1) stnd micri ample de brate ca n timpul mersului, antrennd i trunchiul
prin torsiuni.
2) stnd deprtat - ndoirea trunchiului lateral, bratul de partea ndoirii
alunecnd n lungul coapsei.
3) stnd deprtat cu bratele lateral - rsuciri ale trunchiului stngadreapentrua.
4) stnd - contractia fesierilor i abdomenului cu retroversia bazinului.
5) decubit ventral - bratele ntinse nainte, ridicarea bratului i a piciorului
opus, concomitent, apoi cu partea cealalt.
6) decubit dorsal - ghemuirea picioarelor la piept, ntinderea la vertical i
coborrea lor.
7) decubit dorsal - ducerea bratelor prin nainte sus, peste cap, cu inspiratie,
revenire cu expiratie.
199
8) patrupedie - micri de val ducnd ezuta pe clcie apoi piepentruul

nainte spre sol i revenire n pozitia de plecare. Se execut apoi n sens
invers.
9) stnd uor deprtat, mini pe olduri - micare circular din bazin, ntr-un
sens i n cellalt.
200
BIBLIOGRAFIE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Albu C., Vlad T.L., Albu A., Kinetoterapia pasiva, Editura Polirom, Iasi, 2004
Anderson AF, Lipscomb AB: Clinical diagnosis of meniscal tears. Description of a new
manipulative test. Am J Sports Med 1986; 14:291-293.
Arnet FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987
revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31:315324.
Arseni C., Stanciu M. - Discopatiile vertebrale lombare. Ed. Medical, Bucuresti, 1970
Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, et al. Spinal manipulative therapy for low back pain. A
meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med 2003; 138: 871881.
Baciu, Clement si al. Kinetoterapia pre- si postoperatorie, Editura Sport-Turism,
Bucuresti; 1981
Baciu. C. Aparatul locomotor. Editura Medical. Bucureti, 1980.
Baker BE, Peckham AC, Pupparo F: Review of meniscal injury and associated sports. Am
J Sports Med 1983; 11:8-13.
Baratz ME, Rehak DC, Fu FH, et al: Peripheral tears of the meniscus. The effect of open
versus arthroscopic repair on intra-articular contact stresses in the human knee. Am J
Sports Med 1988; 16:1.
Barber-Westin SD Noyes FR. Assessment of sports participation levels following knee
injuries. Sports Med. 1999; 28: 1-10.
Basmajian J.V., "Therapeutic Exercise", Ed. Williams&Wilkins, Baltimore, 1984
Beck M; Kalhor M; Leunig M; Ganz R; Hip morphology influences the pattern of damage to
the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis
of the hip. J Bone Joint Surg Br - 01-JUL-2005; 87(7): 1012-8
Bellabarba C, et al: Patterns of meniscal injury in the anterior cruciate-deficient knee: A
review of the literature. Am J Orthop 1997; 6(1):18-23.
Berteanu M., Leziunile de nervi periferici i investigatia EMG in afectiunile ortopedicotraumatice, n Antonescu DM., Patologia Aparatului Locomotor Vol I, Ed. Medicala
2006.
Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al: Randomized trial of effect of alendronate on risk
of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348:1535-1541.
Bollet AJ, Nance JL. Biochemical findings in normal and osteoarthritic articular cartilage. II.
Chondroitin sulfate concentration and chain length, water and ash contents. J Clin Invest
1966:;45:1170.
Braddom L R, Physical Medicine and Rehabilitation, W.B. Saunders Company, USA,
2000.
Brukner P, Kahn K: Acute knee injuries. In Brukner P, Kahn K (eds). Clinical Sports
Medicine. Roseville, Australia, McGraw-Hill, pp 343353.
Cannon GW, Caldwell JR, Holt P, et al: Rofecoxib, a specific inhibitor of cyclooxygenease
2, with clinical efficacy comparable with that of diclofenac sodium. Arthritis
Rheum 2000; 43(5):978-987.
Cash JM, Klippel JH: Drug therapy: second-line drug therapy for rheumatoid arthritis. N
Engl J Med 1994; 330(19):1368-1375.
Casscells SW: The place of arthroscopy in the diagnosis and treatment of internal
derangement of the knee: an analysis of 1000 cases. Clin Orthop 1980; 151:135-142.
Caudill M, et al: Decreased clinic use by chronic pain patients: Response to behavioral
medicine intervention. Clin J Pain 1991; 7(4):305-310.
Celiker R, Gokce-Kutsal Y, Cindas A et al Osteoporosis in rheumatoid arthritis: effect of
disease activity. Clin Rheumatol, 1995, 14: 429-433.
Cevei Mariana, Mariana Mihailov Ghid de Electroterapie. Editura Universitii din
Oradea, 2004
201

25. Cheng Y, Macera CA, Davis DR, et al: Physical activity and self-reported, physician26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
diagnosed
osteoarthritis:
Is
physical
activity
a
risk
factor?.
J
Clin
Epidemiol 2000; 53(3):315-322.
Chiriac, Mircea Testarea manual a forei musculare, Editura Universitii din Oradea,
2000.
Clay HJ et al - Basic Clinical Massage Thearpy: Integrating Anatomy and Treatment,
Lippincott Williams and Wilkins. USA, 2003.
Cordun, Mariana, Kinetologie medical, Editura Axa, Bucuresti. 1999,
Cordun, Mariana, Masajul - tehnici si aplicaii n sport, Editura Tehnic, Bucuresti. 1995,
Cordun, Mariana, Mijloace kinetoterapeutice n afeciunile abdomino-ginecologice, Editura
Caritas, Bucuresti. 1995,
Creamer P: Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis. Curr Opin
Rheumatology 1999; 11(5):417-421.
Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ. -Outcome of low back
pain in general practice: a prospective study. Br Med J 1998; 316: 13561359.
Cummings SR, Eckert S, Krueger KA, et al: The effect of raloxifene on risk of breast
cancer in postmenopausal women: results from the MORE randomized
trial, JAMA 1999; 281:2189-2197.
Cura balneo-climateric. Indicaii i contraindicaii, Ed. Med., 1986
Cvijetic S, Deknic-Ocegovic D, Campbell L, et al: Occupational physical demands and hip
osteoarthritis. Arch Hig Rada Toksikol 1999; 50:371-379.
Delafuente JC: Glucosamine in the treatment of osteoarthritis. Rheumatic Disease Clin
North Am 2000; 26(1):1-11.
Delisa J, Lane NE, Block DA, et al: Long distance running, bone density, and
osteoarthritis. JAMA 1986; 225:1147-1152.
Delitto A, Erhard RE, Bowling RW A treatment-based classification approach to low back
syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment, Phys Ther 1995, 75:
470-485
Di Fabio RP, Boissonnault W Physical therapy and health-related outcomes for patients
with common orthopaedic diagnoses, J Orthop Sports Phys Ther 1998, 27: 219-230
Di Fabio RP, Mackey G, Holte JB Disability and functional status in patients with low
back pain receiving workers compensation : a descriptive study with implications for the
efficacy of physical therapy, Phys Ther 1995, 75: 180-193
Diaconescu N., Veleanu C., Klepp H. J. - Coloana vertebral - Editura medical, Bucuresti
1977
Dickson DJ: A double-blind evaluation of topical piroxicam gel with oral ibuprofen in
osteoarthritis of the knee. Curr Ther Res Clin Exp 1991; 49:199-207.
Doherty M, Watt I, Diepte P: Influence of primary generalized osteoarthritis on the
development of secondary osteoarthritis. Lancet 1983; 2:8.
Dougados M, Gueguen A, Nguyen M, et al: Requirement of THA: An outcome measure of
hip osteoarthritis?. J Rheum 1999; 26:855-861.
Drgan, I. si colab., 1993, Masaj Automasaj Refacere Recuperare, Editura Cucuteni,
Bucuresti.
Drgan, I., 1981, Cultura fizic medical, Editura Sport-Turism, Bucuresti.
Drgan, I., Petrescu, O., 1993, Masaj Automasaj, Editura Aquila, Bucuresti.
Epstein, R.J. - Medicina general, Editura Amaltea, 1996, Bucuresti
Erb RE. Current concepts in imaging the adult hip. Clin Sports Med. 2001 Oct;20(4):66196. Review.
Ettinger Jr WH, Burns R, Messier SP, et al: A randomized trial comparing aerobic exercise
and resistance exercise with a health education program in older adults with knee
osteoarthritis: The Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA 1997; 277:25-31.
Fairbank TJ, et al: Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint
Surg 1948; 30(4):664-670.
Faulkner A, Kennedy LG, Baxter K, et al: Effectiveness of hip prostheses in primary total
hip replacement: A critical review of evidence and an economic model. Health Technol
Assess 1998; 2:1-33.
202

53. Firic, A. Examinarea fizic a bolnavilor cu afeciuni ale aparatului osteoarticular. Edil.
Naional, 1998.
54. Fozza, Cristina, Nicolaescu, V., 1980, Gimnastica corectiv si masaj, I.E.F.S., Bucuresti.
55. Fritz JM, Irrgang JJ A comparison of the modified Oswestry low back pain questionnaire
and the Quebec back pain disability scale, Phys Ther 2001, 81: 776-778
56. G.McGinty - Biomechanical considerations for rehabilitation of the knee,

57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
Clinical
Biomechanics, Volume 15, Issue 3, Pages 160-166
Georgescu, M. Semiologie medical, Editura Didactic i Pedagogic, RA. Bucureti.
1998.
Goldring SR, Gravallese EM Mechanism of bone loss in inflammatory arthritis: diagnosis
and therapeutic implications. Arthr Res, 2000, 2: 33-37.
Goldring SR, Gravallese EM Mechanisms of bone loss in inflammatory arthritis:
diagnosis and therapeutic implications. Arthr Res, 2000, 2: 33-37.
Green MJ, Deodhar AA Bone change in early rheumatoid arthritis. Best Pract Clin
Rheumatol, 2001, 15: 105-123.
Gross M.T., "Lower Quarter Screening for Skeletal Malalignment -Suggestions
for Orthotics and Shoewear", JOSPT, Voi. 21, No 6, June 1995
Guangju Z Osteoarthritis may indicate faster ageing. Ann Rheum Dis, Published online,
2006.
Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis, 2002 Update. The American
College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.
Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, et al. Multidisciplinary rehabilitation for chronic back
pain: systematic review. BMJ 2001; 322: 1511-1516.
Hakkinen A Effectiveness and safety of strength training in rheumatoid arthritis. Curr
Opin Rheumatol. 2004;16:132-137.
Hammond A Rehabilitation in rheumatoid arthritis: a critical review, Musculoskeletal
Care, 2006, vol 2, Issue 3, pag 135-151.
Harrison's Principles of Internal Medicine, Ed.XII-a, vol.II
Hulic, I., 1980, Fiziologie uman, Editura Medical, Bucuresti.
Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders (2nd ed.).
Philadelphia: JB Lippincott, 1990.
Iencean S.M. - Discul intervertebral normal si patologic. Ed. BIT, Iasi, 1998.
Ionel, C. Compendium de neurologie. Editura 100+1 GRAMAR, Bucureti. 1997.
Ionescu N.A., "Masajul" - Editura ALL, Bucureti, 1994
Ionescu, A. - Femeia si cultura fizic, Bucuresti, Editura Uniunii de Cultur Fizic si Sport,
Bucuresti 1964,.
Ionescu, A. - Masajul procedee tehnice, metod, efecte, aplicaii n sport, Editura All,
Bucuresti, 1994.
Ionescu, A., Masajul cu aplicaii n sport, Editura Didactic si Pedagogic, Bucuresti, 1963.
Irsay L et al,- Masajul Medical Clasic, Editura Medicala Universitara ,,Iuliu Hatieganu"
Cluj, Romania, 2005.
Ispas, C., Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeui, Editura Art Design,
Bucuresti,1998.
J.Irrgang, G.Kelley Fitzgerald - Rehabilitation of the multiple-ligamentinjured knee, Clinics
in Sports Medicine, Volume 19, Issue 3, Pages 545-571
Jette DU, Jette AM Physical therapy and health outcomes in patients with spinal
impairments, Phys Ther 1996, 76: 930-941
K.Griffin - Rehabilitiation of the hip, Clinics in Sports Medicine, Volume 20, Issue 4, Pages
837-850
Keller C Bone mineral density in women and men with early rheumatoid arthritis. Scand
J Rheumatol, 2001, 30: 213-220.
Kiss I. - Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Ed. Med., 1999
Kiss I. - Recuperarea neuromotorie prin mijloace kinetice, Ed. Medical, Bucureti, 1989
KISS I. Fiziokinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor.
Editura Medical, Bucureti, 1999.
Koes BW, can Tulder M, Ostelo R, et al.- Clinical guidelines for the management of low
203

back pain in primary care: an international comparison. Spine 2001; 26: 2504-2513.
86. Kory-Mercea, Marilena, Zamora, Elena, Crciun, D. - Fiziologia efortului fizic sportiv,
Editura Casa Crii de Stiin, Cluj-Napoca, 2003.
87. L. Gherasim - Tratat de Medicin Intern, vol.I, 1996

88. L.Torburn - Basic protocols of rehabilitation for the ankle, knee, hip, and shoulder, Primary
Care: Clinics in Office Practice, Volume 23, Issue 2, Pages 389-403
89. M. Jianu - Ortopedie i traumatologie pediatric, 1995

90. M.Minor - Exercise in the treatment of osteoarthritis, Rheumatic Disease Clinics of North
America, Volume 25, Issue 2, Pages 397-415
91. Manniche C, Hesselsoe G, Bentzen L etc Clinical trial of intensive muscle training for
chronic low back pain, Lancet 1988, 2: 1473-1476
92. Marcu, V., Masaj si Kinetoterapie, Editura SportTurism, Bucuresti, 1994

93. Marian A. Minor - Exercise in the management of osteoarthritis of the knee and hip Arthritis
and Rheumatism, Volume 7 Issue 4, Pages 198 204
94. Mariana Mihailov, Mariana Cevei, Daiana Popa, Salvina Mihalcea - Exerciiul fizic i
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
calitatea vieii pacienilor cu osteoporoz, Revista Romn De Reumatologie VOL. XIV

(Serie nou) NR. 4 2005
Mrza D., "Metode speciale de masaj", Editura Plumb, Bacu, 1998
Mrza, Doina, Masajul terapeutic, Editura Plumb, Bacu, 2002,
Masud MI Osteoporosis: epidemiology, diagnosis and treatment. South Med J, 2000, 93:
2-18.
McGill SM Low back exercises: Evidence for improving exercise regimens, Phys Ther
1998, 78: 754-764
McGuirk B, King W, Govind J, et al. The safety, efficacy, and cost-effectiveness of,
evidence-based guidelines for the management of acute low back pain in primary care.
Spine 2001; 26: 2615-2622.
Moraru G., Pancotan V. Recuperarea kinetic n reumatologie. Editura Imprimeriei de
Vest, 1999.
Moet, D., - ndrumtor terminologic pentru studenii seciilor de kinetoterapie, Editura
Desteptarea, Bacu, 1997.
National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Disease (NIAMS). In: National
Institute of Health. Questions and Answers about. Arthritis and Rheumatic Diseases.
Washington, D.C.: Public Health Service. 2002: 2.
Nica A. - Compendiu de medicin fizic i recuperare, Ed. Univ. C. Davila, 1998
Nica A. - Compendiu de ortezare, Ed. Univ. C. Davila, 2000
Nica Sarah A, - Recuperare Medicala, Editura Universitara ,,Carol Davila" Bucuresti,
Romania, 2004.
Nicu Alexandrina et al., - Evaluarea Clinica Articulara si Musculara, Editura Medicala
Universitara ,,Iuliu Hatieganu" Cluj, Romania, 2002
Nolla JM Value of clinical factors in selecting postmenopausal woman with rheumatoid
arthritis for bone densitometry. Ann Rheum
Noyes FR Barber SD Mooar LA. A rationale for assessing sports activity levels and
limitations in knee disorders. Clin Orthopaedics and Related Research. 1989; 246: 238249.
Obrascu, C., Ovezea, A., 1993, Corectarea coloanei vertebrale, Editura Medical,
Bucuresti.
Onac I et al, Biostimularea LASER, Editura Medicala Universitara ,,Iuliu Hatieganu" Cluj,
Romania, 2000.
Onac I. - Biostimulare cu radiaia laser, 2001
Pamela K. Levangie, Cynthia C. Norkin, Joint Structure and Function: A Comprehensive
Analysis, 4th ed. 2005, F. A. Davis Company
Panjabi M, White A - Biomechanics in the Musculosketal System. Philadelphia, Churchill
Livingstone, 2001.
Papilian, V., Anatomia omului, Vol. I, II, Editura Bic All, Bucuresti, 2003.
Pekka Rantanen - Physical measurements and questionnaires as diagnostic tools in
chronic low back pain, J Rehab Med 2001; 33: 3135
204

116. Pop L, - Curs de Balneofizioterapie si Recuperare Medicala, Tipografia U.M.F. - Cluj,
Romania, 1992.
117. Pop, L., - Curs de Balneofizioterapie si Recuperare medical, Tipografia UMF, ClujNapoca, 1994.
118. Popa C. - Tratat de Neurologie, Ed. Med., 1997

119. Popa D. - Terapia ocupaional pentru aparatul locomotor, Ed. Univ. Oradea, 2000
120. Popescu R., Marinescu L., - Bazele fizice i anatomice ale kinetologiei. Testarea musculoarticular, Editura Agora, 1999
121. Popescu, E. D., Ionescu, R.,1993, Compendiu de reumatologie, Editura Tehnic,

122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
Bucuresti.
Radovici, I., Radovici, P., 1997, Gimnastica abdominal, Editura Bic All, Bucuresti.
Radulescu A, Electroterapie, Editura Medicala Bucuresti, Romania, 2004.
Rdulescu A. - Electroterapie, Ed. Med., 1993
Rdulescu A. Fizioterapie proceduri de hidrotermoterapie, crioterapie masajul medical
clasic, masajul segmentar , Editura Medical, Bucuresti, 2002
Riddle DL Classification and low back pain: a review of the literature and critical analysis
of selected systems, Phys Ther 1998, 78: 708-734
Rinderiu T., Rusu L., Roulescu E. "Anatomia omului", vol l, Editura Scorilo,Craiova, 2001,
Riyazi N, Meulenbelt I, Kroon HM et al Evidence for familial aggregation of hand, hip,
and spine but not knee osteoarthritis in siblings with multiple joint involvement: the GARP
study. Ann Rheum Dis, 2005, 64: 438-443.
Robacki R., - Anatomia funcional a omului, Editura Scrisul Romnesc, Craiova 1985
Robnescu N., - Reeducarea neuro-motorie, Ed. Medical, Bucureti, 1992
Roland M Morris R.- A study of the natural history of low-back pain. Part I: Development of
a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine. 1983; 8: 141-144
Roux EB, Vischer TL, Brisson PM. - Medical approach to low back pain. Baillieres Clin
Rheumatol 1992; 6: 607627.
Sbenghe T. - Bazele teoretice i practice ale kinetoterapie, Ed Medical, Bucureti, 1999
Sbenghe T. - Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical,
Bucureti, 1982
Sbenghe T. - Recuperare profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala
Bucuresti, Romania, 1987.
Sbenghe, T. - Recuperarea medicala a bolnavilor respiratori, Editura Medical, Bucuresti,
1983,
Sbenghe, T. - Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura
Medical, Bucuresti, 1981,
Sbenghe, T. - Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical. Bucureti.
1996.
Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. The prevalence and clinical features of internal
disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995; 20: 1878-1883.
Shenstone BD, Mahmoud A, Woodward R et al Longitudinal bone mineral density
changes in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 1998, 58: 762-765.
Sofia Brorsson, Marita Hilliges, Christer Sollerman, Anna Nilsdotter, A six-week hand
exercise programme improves strength and hand function in patients with rheumatoid
arthritis, J Rehabil Med 2009, DOI: 10.2340/16501977-0334
Stroescu I. Artrozele minii. In: Pun R, Tratat de Medicin Intern. Reumatologie vol. II,
Editura Medical Bucureti, 1999; 1110-1114.
Stroescu, I.si colab., 1979, Recuperarea funcional n practica reumatologic, Editura
Medical, Bucuresti.
Stuart M McGill -Low Back Exercises: Evidence for Improving Exercise RegimensPhysical
Therapy, Volume 78, Number 7, July 1998
Tan J.C., Horn E.S. - Practical Manual of Physical Medicine and Rehabilitation Diagnostics, Therapeutics, and Basic Problems, Mosby 1998
Teleki N et al,- Romania Balneara, Bucharest, Romania, 2004.
Urseanu, I. Reumatismul adultului tnr. Editura Medical. Bucureti, 1978.
Vaieean L, J., Reeducation des lesions de la coijfe par conflit sous acromio-coracoidien.
205

Rhumatologie Pratique, 1997. No 163.
149. Vlad, T., Pentenfunda, L. - Recuperarea bolnavului hemiplegic, Vol I., Editura Risoprint,
Cluj-Napoca, 1992.
150. Waddell G Main CJ. - Assessment of severity in low-back disorders. Spine. 1984; 9: 204208
151. Wing PC Minimizing disability in patients with low back pain, Canad Med Asoc J 2001,
164: 1459-1468
152. World Health Organization: International Classification of Functioning, Disability and
Health. Geneva, 2001.

Zaharia C - Elemente de patologie a aparatului locomotor, Ed. Paideea, Bucuresti, 1994.
Zamora, Elena - Anatomie funcional, Vol II, Editura Media Group All, Cluj-Napoca, 2002.
Zamora, Elena - Masaj medical,, Editura UBB, Cluj-Napoca, 2002.
Zdrenghea, B., Branea, I Recuperarea bolnavilor cardiovasculari. Editura Clusium, ClujNapoca, 1995
157. Zhang W New EULAR guidelines for treating hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis
Published online, 2006.
158. Zinna EM, Yarasheski KE Exercise treatment to counteract protein wasting of chronic
diseases. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003;6:87-93.
153.
154.
155.
156.
206

Carte Reumatologie 2009

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Reumatologie 2009

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EUGENIA ROULESCU

CAPITOLUL II Reumatismele inflamatorii i infecioase

CAPITOLUL III Reumatismele degenerative - artrozele

CAPITOLUL IV Reumatismele abarticulare

CAPITOLUL V Kinetoterapia n principalele sindroame reumatologice

5.2.3. Patologia cotului reumatismal...............................................................

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

1.1. NOIUNI INTRODUCTIVE

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

unilaterale i fr aplicabilitate practic. Desi termenul de reumatism a devenit

I.Poliartritele de etiologie necunoscut:

II.Bolile esutului conjunctiv:

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

III.Reumatismul articular acut

P) Sindromul de tunel carpian.

VI.Artrite manifeste, ntlnite frecvent n cursul altor afeciuni:

VII.Artrite secundare unor ageni bacterieni cunoscui.

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Simptomele au un caracter subiectiv, fiind relatte de bolnav, sunt

durerea (dolor) este o acuz subiectiv; important este localizarea,

iradierea, caracterul durerii, prezena s n repaus sau nu, influenarea sau nu

tumefacia (tumor) este mrirea de volum a articulaiei (edem),

senzaia de cldur local (calor) este o senzaie resimit de pacient

sau decelat clinic la palpare,

roeaa tegumentelor supraiacente (rubror),

impotena funcional (functiolesa) este efectul celor menionate

monoartrit (artrit infecioas, artroz)

oligoartrit (artrita reactiv)

poliartrit (poliartrita reumatoid PR, poliartroze).

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

SEMNE I SIMPTOME IMPORTANTE N BOLILE REUMATICE

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

pulsatil. Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

flexibilitatea dinamic (sau kinetic) reprezint AM maxim ce se

flexibilitatea stato-activ (sau activ) este AM maxim realizat printr-o

flexibilitatea stato-pasiv (sau pasiv) reprezint AM maxim,

Influenele interne - care in de tipul de articulaie, rezistena n interiorul

Influene externe - care depind de temperatura mediului, momentul zilei

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

edemul inflamator apare sub aciunea procesului inflamator; se

edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ngroarea

edemul posttraumatic apare ca urmare a reaciilor circulatorii reflexe

edemul necrotic apare n tabes, siringomielie etc, n urma paraliziei

edemul de staz este un edem limfatic, datorat stazei limfatice i

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

spontan sau terapeutic a unui segment, oblignd muschii la inactivitate, se

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

indiciu preios, chiar dac nu se ncadreaz n tabloul obinuit al afeciunii.

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Tumefierea articulaiilor poate fi provocat de acumulare de lichid n cavitatea

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Inspecia poate demonstra: mrirea de volum a articulaiilor datorat

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

subiri ("arahnodactilia") n sindromul Marfan; polidactilia i sindactilia (fuziunea

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Semnul Schober (coloana lombar): se marcheaz pe tegument un punct n

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

n cazul structurilor osoase trebuie urmrite mai multe elemente:

modificri de densitate osoas:

modificri ale osului cortical: