Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Datele demografice sunt utilizate n contextul studierii strilor de sntate ale populaiei de ctre
epidemiologie.
De noiunea de comunitate se leag termenii de medicin comunitar i cel de sntate
comunitar. Termenul de comunitate se leag obligatoriu de ecologia comunitar i de organizarea
comunitar. Ecologia comunitar desemneaz interrelaia dintre populaia uman i mediul n care
ea triete.
Mediul de via uman intervine asupra strii de sntate prin cele trei componente eseniale: factorii
fizici (ex. clim, aer, ap, sol, zgomot, poluare, reziduuri etc.), factorii biologici (ex. hran, nutriie,
cretere i dezvoltare, efecte fiziologice, microorganisme, vectori etc.) i factorii
sociocomportamentali i organizaionali (structura social, mobilitatea populaiei, educaie, cultur,
comunicare, consum, factori economici, stres etc.).
Medicina comunitar se ocup cu studiul sntii i mbolnvirilor ntr-o anumit comunitate.
Ea urmrete s identifice problemele i necesitile de sntate din populaia respectiv, s
identifice mijloacele prin care acestea pot fi abordate i consecutiv s evalueze msura n care
serviciile de sntate se confrunt cu ele. Se accept termenul de medicin comunitar i n sensul
de practic medical legat de comunitate (sau de anumite populaii), incluznd cele de mai sus plus
organizarea i furnizarea asistenei strii de sntate la nivel comunitar sau populaional.
Integrarea medicinii comunitare cu asistena primar a strii de sntate a indivizilor creeaz tabloul
conceptului de asisten primar a strii de sntate orientat comunitar. Metodele
sntii publice n promovarea, pstrarea sau refacerea sntii (mediu sntos, creterea
imunitii, influenarea comportamentului, nutriie adecvat, nou-nscui sntoi,
asigurarea unei asistene medicale prudente).
Promovarea, pstrarea sau refacerea sntii sunt posibil de realizat prin mai multe metode, aplicate
singure sau combinat.
* Mediul ambiant sntos: mediul ambiant poate influena sntatea prin factorii si fizici,
biologici i sociali. Riscurile biologice infecioase par a fi n principiu sub control, cu cteva excepii
(SIDA, bioterorismul). n schimb, persist riscurile fizice (ex. iradierea UV periculoas dac va
scdea excesiv stratul protector de ozon din jurul Globului). Factorii sociali sunt deosebit de
compleci i uneori prea puin nelei n ntreaga lor complexitate (ex. Excesul de zgomot produs de
emisiunile RTV).
* Creterea imunitii: imunoprofilaxia a nceput odat cu Jenner n urma cu dou secole,
vaccinarea fiind cel mai mare succes tiinific individual n medicina preventiv. Numeroasele
vaccinuri disponibile azi sunt insuficiente cantitativ i calitativ. Dintre necesitile presante n acest
domeniu trebuie amintite vaccinul antimalaric i anti-SIDA.
*Modificarea comportamentului: bolile legate de aa-numitul mod de via includ cardiopatiile
ischemice, bolile maligne i benigne produse de fumat, accidentele de circulaie acestea fiind
primele trei cauze de deces prematur n rile dezvoltate. Controlul lor presupune schimbri ale unor
aspecte particulare n comportament care de regul sunt plcute sau profitabile sau ambele.Din
pcate, nu s-a gsit ncmodalitatea optim prin care s se realizeze aceste schimbri de
comportament la nivel populaional.
* Starea de nutriie adecvat: pe plan mondial predomin lipsa de hran, care antreneaz deficiene
nutriionale. Aceasta duce la creterea susceptibilitii fa de infecii, care la rndul lor vor
accentua carenele metabolice, constituindu-se un cerc vicios. n rile bogate exist o disponibilitate
alimentar excesiv, care este semnificativ rspunztoare decazurile de obezitate, cardiopatie
ischemic, diabet, unele cancere.
* Nou-nscui sntoi: calitatea nou-nscuilor este cu att mai important cu ct natalitatea
este tot mai mic. De aici rolul extraordinar de important al sfatului i consultului genetic i al
asistenei prenatale a femeii gravide, incluznd planificarea familial i evitarea expunerii fetale la
substane
nocive (tutun, alcool, droguri).
* Asistena prudent a strii de sntate: n medicina curativ (mai puin n cea preventiv) au
existat i exist excese i mod: amigdalectomia, naterea prin operaie cezarian etc., care
adesea s-au dovedit dac nu duntoare cel puin lipsite de eficiena scontat.Riscurile
Oricum, ntre epidemiologia bolilor transmisibile i a celor netransmisibile nu se pot delimita granie
de netrecut.
Epidemiologia definiie, scopuri, domenii de aplicare
Epidemiologia este tiina medical care se ocup cu studiul distribuiei i determinanilor strilor
sau evenimentelor legate de sntate n anumite populaii, cu aplicarea rezultatelor acestui studiu n
controlul problemelor de sntate (dup J. Last, 1988).
Unitatea de studiu n epidemiologie este populaia. Termenul de populaie se poate defini fie n
termeni geografici, fie n ali termeni (de ex. grup de bolnavi spitalizai). Prin populaie se pot
desemna toi locuitorii unei anumite regiuni geografice. n acelai timp, noiunea de populaie se
poate
referi i la orice alt grup de persoane, care au cel puin o caracteristic prezent la toi membrii
grupului. n eantioane, populaia poate fi reprezentat de persoane sau de instituii, evenimente, date
n numr reprezentativ pentru ntreaga populaie din care a fost extras respectivul eantion.
Scopurile epidemiologiei fundamentale pot fi rezumate astfel:
a. explicarea principiilor cauzale ale mbolnvirilor, cu accent pe factorii de mediu variabili;
b. stimularea aplicrii epidemiologiei n prevenirea bolilor i n promovarea strii de sntate
att a populaiei, ct i a mediului i ocupaional;
c. pregtirea specialitilor din profesii conexe cu cea medical pentru a cunoate ct mai multe
aspecte ale strii de sntate i pentru a asigura utilizarea optim a resurselor existente n vederea
asigurrii strii de sntate;
d. ncurajarea unei activiti clinice practice de bun calitate, prin introducerea i aplicarea
conceptelor de epidemiologie clinic;
e. stimularea interesului continuu asupra epidemiologiei.
n domeniul larg al sntii publice, epidemiologia are mai multe domenii poteniale de utilizare:
1. Cercetri asupra etiologiei bolilor transmisibile. Motivaia acestei aplicri este identificarea i
promovarea metodelor profilactice, prin precizarea agentului etiologic.
n epidemiologia bolilor infecioase se realizeaz o sintez a datelor oferite de tiinele medicale
etiologice, patologice (fizio- i imuno-patologice), clinice i profilactice.
Epidemiologia bolilor transmisibile studiaz legile apariiei, existenei i rspndirii bolilor
infecioase n populaie i pe aceast bazstabilete msurile necesare prevenirii, combaterii i
controlului pn la eradicarea acestor boli; n perspectiv, caut s precizeze atitudinea necesar
pentru a preveni apariia i consolidarea n populaie a unor noi boli infecioase. Prin aceasta se
confirm nc o dat c epidemiologia este o tiin fundamental n medicin, care urmrete
ameliorarea strii de sntate a populaiei. n unele domenii particulare ale epidemiologiei, cum sunt
epidemiologia mediului i cea ocupaional, accentul principal cade pe studiul asupra populaiilor cu
anumite tipuri de expunere ambiental.
2. Cercetarea istoriei naturale a bolilor, la nivel individual i populaional.
3. Studiul strii de sntate a populaiei. Rezultatele acestui tip de studiu servesc drept informaie
fundamental autoritilor sanitare pentru utilizarea optim a unor resurse economice (de obicei
limitate), astfel nct s se rspund prin programe de prevenie i tratament unor probleme de
sntate public, identificate ca fiind prioritare.
4. Aplicarea principiilor i metodelor epidemiologice n studiul problemelor ntlnite curent n
practica medical, n cadrul epidemiologiei clinice.
5. Evaluarea eficienei i eficacitii serviciilor de sntate (de ex. stabilirea duratei optime de
spitalizare pentru o anumit boal, valorile tensiunii arteriale care necesit terapie, eficiena
msurilor igienice n controlul diareilor acute infecioase, impactul reducerii compuilor de plumb din
benzin asupra sntii publice .a.)
6. Alte domenii de aplicare a epidemiologiei: elaborarea de algoritmuri diagnostice i terapeutice,
analiza managerial a deciziilor clinice folosind arborele decizional etc.
Rezult c epidemiologul se confrunt nu numai cu boala, infirmitatea sau decesul, ci i cu starea de
sntate i cumijloacele de ameliorare ale acesteia.
Prin mijloacele i scopurile sale, epidemiologia se evideniaz ca unul din pilonii fundamentali, att
n medicina preventiv, ct i n medicina clinic.
SUPRAVEGHEREA
POPULAIEI
STRII DE SNTATE A
Definiie: Supravegherea este termenul folosit n sntatea public pentru a desemna sistemul de
culegere activ sistematic, analiz i interpretare a datelor referitoare la sntate i care sunt
eseniale pentru planificarea,aplicarea i evaluarea msurilor de intervenie n sntate public,
strns legate de difuzarea periodic a acestor date celor interesai. Last definete supravegherea drept
procedura continu de analiz, interpretare i feedback a datelor culese sistematic, folosind metode
caracterizate prin caracterul lor practic, uniform i rapid, precum i exact i complet. n termeni
juridici, supraveghere nseamn supravegherea sau pzirea unei persoane suspecte sau deinute; n
cazul bolilor infecioase, suspectul este boala infecioas. Finalitatea supravegherii este aplicarea
rezultatelor n prevenirea i controlul mbolnvirilor.
Termenul este de origine francez i a definit iniial activitatea de observare a tuturor aspectelor
legate de apariia i rspndirea unei anumite boli, prin culegerea sistematic, prelucrarea
matematic, analiza i apoi difuzarea sistematic a tuturor datelor relevante referitoare la acea boal.
Supravegherea este un tip de studiu observaional caracterizat drept o aciune cu caracter dinamic, de
actualitate, cu scop bine precizat i cu rezultat concret reprezentat de o intervenie de sntate
Supravegherea global a factorilor de risc este considerat ca fiind o aciune de perspectiv din mai
multe motive:
1. Factorii de risc intervin n determinismul bolilor infecioase i cronice n acelai timp; cunoaterea
factorilor de risc ajut la mai buna cunoatere i evaluare a msurilor de profilaxie i control a
mbolnvirilor i a strategiilor de promovare a sntii.
2. Factorii de risc pot fi transferai dintr-o ar n alta, la fel ca n bolile infecioase: obiceiuri
culinare, practici igienice, comportament etc.
Globalizarea comercial i informaional antreneaz i globalizarea factorilor de risc, ca de ex.
invazia pieelor asiatice de ctre alimentele vestice, extinderea sistemului comercial i de reclam al
tutunului dinspre rile dezvoltate spre cele subdezvoltate. O.M.S. dezvolt o strategie global de
supraveghere a factorilor de risc pentru a asigura culegerea standardizat a datelor i capacitatea
rilor de a asigura supravegherea factorilor de risc.
Cu alte cuvinte, supravegherea poate fi folosit pentru descrierea i supravegherea fenomenelor de
sntate, pentru stabilirea prioritilor n domeniul sntii comunitare, ca i pentru planificarea,
aplicarea i evaluarea programelor i interveniilor de sntate public. Cei implicai n realizarea
supravegherii urmeaz a fi inclui ntr-un circuit informaional al datelor necesare i utile
supravegherii: populaie reea de asisten a sntii instituia care realizeaz supravegherea
populaie. Feedback-ul informaional trebuie s ajung la toi componenii acestui circuit, dar i alte
persoane, organizaii sau autoriti trebuie s aib acces la aceste date. Dei cercetarea nu constituie
o component esenial a supravegherii, supravegherea poate facilita cercetarea.
Riscul terorismului biologic i al rzboiului biologic cresc n contextul n care microorganismele ce
pot deveni arm biologic sunt tot mai multe, costurile lor de producie scad i exist grupuri
teroriste doritoare a le folosi.
Consolidarea activitilor de supraveghere a bolilor infecioase noi presupune i capacitatea de a
diferenia izbucnirile epidemice aprute natural de cele intenionate. Pentru factorul intenional se
analizeaz cteva criterii: proporia personalului combatant la risc de infecie, aspectele temporale
ale debutului focarului, numrul cazurilor, tabloul clinic, tulpina sau varianta de agent etiologic,
impactul economic, localizarea geografic, morbiditatea / mortalitatea, spectrul de
antibioticorezisten, sezonalitatea, potenialul zoonotic, infeciozitatea / toxicitatea rezidual,
potenialul terapeutic / profilactic, modalitatea de transmitere / expunere, condiiilemereo-climatice,
perioada de
incubaie, concurena cu activitile beligerante ale adversarilor poteniali.
Supravegherea nu se limiteaz la problemele de sntate public pentru care exist mijloace
eficiente de intervenie. Necesitatea supravegherii este cel puin egal n problemele de sntate mai
puin cunoscute sau mai puin controlate.
3. Caracteristicile sistemului de supraveghere
* simplitate: Simplitatea sistemului implic conceperea i folosirea unor formulare simplu de
completat, proceduri nerestrictive, programe de calculatorprietenoase uor de folosit, posibilitatea
de a putea menine culegerea datelor la un nivel minim necesar etc.
* sensibilitate: Sensibilitatea sistemului de supraveghere reflecta masura n care poate identifica toate
evenimentele de sntate n populatia int. Este acceptabila o sensibilitate sczuta daca ea este
meninuta constanta pe toatdurata supravegherii si evenimentele decelate sunt
reprezentative.Impactul unei probleme de sntate poate fi evaluat numai folosind un sistem foarte
sensibil.
* credibilitate: Este vorba despre credibilitatea informatiilor descriptive personale cum ar fi
caracteristicile demografice, tipul clinic de boal,expunerea potenial culese prin completarea
formularelor folosite pentru culegerea lor.
* flexibilitate: Flexibilitatea sistemului reflect posibilitile de a-l modifica din mers pentru a
decela noi probleme sau aspecte, de a-l adapta oricnd la standardele de moment ale diagnosticului
sau asistenei medicale.
* acceptabilitate: Acceptabilitatea reflect masura n care participanii la un sistemde supraveghere l
accept, fiind convini de sistem i de utilitatea sa.
variabilitatea eficienei raportrii ntotdeauna mai crescut n timpul epidemiilor (cel mai ilustrativ
exemplu variola).
Meticulozitatea cu care se face raportarea cazurilor trebuie corelat cu incidena bolii supravegheate.
n cazul bolilor rare sau care de regul lipsesc dintr-o regiune, se impune o raportare a tuturor
cazurilor.
n cazul bolilor comune nu este esenial raportarea a 100%din cazuri, deoarece eficiena sistemului
de supraveghere nu va fi afectat semnificativ de subraportarea cazurilor acestor tipuri de boli.
Modificrile n tendina evoluiei populaionale a bolii vor reflecta realitatea evoluiei sale naturale,
nu variaiile sistemului de supraveghere.Aceasta cu condiia ca s nu se schimbe metodele de
obinere a datelor folosite n supravegherea acelei boli la un moment dat i pentru o anumit perioad
de timp, iar datele culese s reprezinte un eantion reprezentativ a cazurilor aprute.
Orice schimbare a metodologiei de culegere a datelor i/sau a metodologiei de raportare a datelor
referitoare la incidena apariiei bolii poate duce la interpretri eronate ale tendinelor evoluiei
incidenei bolii.
4. Raportarea unor epidemii. Cele mai bune raportri sunt cele din izbucniri epidemice de grup,
cazurile individuale scpnd adesea raportrii. Chiar i n contextul epidemiilor, cazurile uoare,
atipice i subclinice risc s fie pierdute pentru statistic. Exist situaii n care epidemiile
recunoscute la nivel naional nu sunt raportate internaional de teama consecinelor socio-economice
complexe secundare acestei situaii (afectarea turismului, comerului etc.).
5. Raportarea unor date de laborator. Identificarea agentului etiologic al unui caz de boal
infecioas prinmetode diagnostice de laborator este teoretic obligatorie, eventual cu excepia
acelor entiti clinicoepidemiologice extrem de caracteristice (rujeol, varicel, scarlatin etc.).
Pe lng identificarea agentului cauzal, laboratorul poate furniza date caracteristice
microorganismului respectiv (chimiosensibilitate, caracteristici antigenice, serotipare, genotipare,
fenotipare).
Diagnosticul serologic poate aduce indirect date utile pentru diagnosticul exact al bolii, dar are
dezavantajul duratei impuse de obinerea i analizarea a dou probe pereche de seruri de la bolnav
recoltate la interval de una dou sptmni.
Diagnosticul de laborator necesit personal special calificat i resurse materiale (tehnice i financiare)
adecvate, mijloace de protecie specifice n laboratoare, ap de calitate, sistem corespunztor de
refrigerare a probelor, posibiliti de sterilizare specifice.
Colaborarea strns i continu dintre epidemiolog i microbiolog este esenial n supravegherea
bolilor infecioase, ca i n investigarea i controlul focarelor sau epidemiilor sau n utilizarea
vaccinurilor.Diagnosticul de laborator are o importan primordial att n supravegherea pe plan
naional, ct i la scar internaional.
6. Rapoartele asupra investigrii unor cazuri individuale (anchete epidemiologice) se folosesc n
cazul apariiei unei boli semnificative ca problem de sntate public ntr-un loc n care boala nu a
existat anterior, n supravegherea bolilor rare, a cazurilor particulare ale unor boli comune, a bolilor
deosebit de periculoase epidemiologic i care impun depistare rapid i precoce pentru intervenie
oportun, precum i a persoanelor care vin din zone endemice.
7. Rapoartele asupra investigaiilor in focar. Investigaiile n focare se impun n orice izbucnire
epidemic, coerent corelate cu boala respectiv.
Echipa de investigatori trebuie s includ cel puin un epidemiolog i un microbiolog, dispunnd
demijloacele tehnice necesare recoltrii i transportrii corecte a probelor diagnostice, cooperarea
dintre cele dou specialiti fiind sine qua non pentru un raport corect i complet asupra focarului.
8. Studiile speciale care ofer date despre prevalena unei boli (ex. internrile n spitale i foile de
observaie clinic a bolnavilor din spitale, studii serologice, studii privind profilul strii de sntate
al unei colectiviti etc.).
9. Supravegherea unor indicatori ai bolii:
a. Informaiile asupra unor animale rezervoare de infecie sau a unor vectori sunt importante n
supravegherea zoonozelor active i pasive, facilitnd decizia diagnostic, profilactic sau
terapeutic. Supravegherea acestui fel de boli infecioase impune realizarea unor echipe complexe
(epidemiolog, veterinar, entomolog).
b. Date demografice i de absenteism. Aici se includ date despre sex, vrst, profesiune, domiciliu,
standard economico-socio-cultural i alte date personale utile n cunoaterea mai bun a bolii.
Incidena cazurilor poate fi exprimat doar cnd se cunoate corect populaia la risc de a face
boala (numitorul) i din care provin cazurile identificate (numrtorul). n folosirea absenteismului ca
indicator n supravegherea unei boli, trebuie inut seama de vrsta specific la care apare boala i de
structura acelei populaii pe grupe de vrst. Dac sistemul de asigurri de sntate este funcional,
datele privind absenteismul pot fi obinute i de aici.
c. Datele de mediu au importan mai ales n cazul bolilor a cror apariie se coreleaz cu variaii
calitative i/sau cantitative ale unor factori de mediu. Aici se include standardul sanitar, calitatea apei
i hranei, locuina, prezena artropodelor vectoare etc.
d. Consumul de produse terapeutice sau profilactice (medicamente, vaccinuri etc.) trebuie cunoscut,
datele respective avnd semnificaii complexe n ceea ce privete monitorizarea apariiei bolii:
aprecierea gradului de acoperire imuno-profilactic a populaiei din zon,creterea frecvenei
cazurilor care se auto-trateaz din proprie iniiativ i la domiciliu nainte de creterea morbiditii
raportate de unitile medicale.
e. Informaii furnizate de pres pot fi adesea primele care atrag atenia asupra unei izbucniri
epidemice. Mijloacele de informare nmas pot juca un rol important n atragerea ateniei populaiei
asupra epidemiei izbucnite, mrind ansele raportrii unor cazuri care altfel ar rmne neraportate i
nenregistrate.
10.Corelarea documentelor legate de viaa unei persoane.
Asamblarea diferitelor documente medicale referitoare la via a unui individ (natere, mariaj, divor,
deces) poate duce la realizarea unui tablou complet i complex asupra strii sale de sntate, a
dinamicii ei i a factorilor care au influenat-o. Rezumatul datelor indivizilor dintr-o populaie este un
tabel statistic ce reflect aceleai aspecte la nivel populaional. Pentru toate acestea este necesar o
metodologie unitar pentru identificarea fiecrui individ chiar dac i schimb numele, pentru
abstractizarea i depozitarea informaiilor, precum i o tehnic de nregistrare fr greeli i
pentrumult timp a informaiilor acumulate.
STUDIUL CAUZALITII
Istoric
ncercarea aprecierii relaiei cauz-efect reprezint o condiie a existenei umane care ne permite
tuturor dezvoltarea unor explicaii asupra lumii nconjurtoare. Selma Fraiberg (1959) scrie n cartea
sa Themagic years c fiecare copil este un om de tiin foarte ocupat n ndeplinirea misiunii de
a stabili structuri logice pentru evenimentele i obiectele care reprezint universul su. Prinii asist
cu admiraie la etalarea delicioaselor ipoteze cauzale i la meticuloasa chiar exasperanta testare a
acestora. Cnd descoper ceva (apsarea unui buton aprinde lumina electric), copilul va repeta
experimentul de nenumrate ori pentru a depi orice ndoial c asocierea cauzal este real.
Dincolo de ideaia fiecruia, noiunea de cauzalitate a preocupat filozofii i oamenii de tiin de
milenii, ei au realizat c viziunea sau nelegerea lumii dincolo de elemente conjuncturale este foarte
dificil. n secolul XVI, Francis Bacon este unul dintre primii filozofi care introduce metoda induciei
(metoda colectrii de observaii i experimente) n procesul tiinific de studiu a cauzalitii.
Validitatea metodei este contestat la sfritul secolului XVIII de ctre David Hume pe motivul c
observaia empiric nu reprezint o fundamentare tiinific a legilor naturii. Cu toate descoperirile
tiinifice i tehnologice impresionante din ultimele 2 secole, comentariul lui Hume pstreaz
mult adevr chiar dac poziia pragmatic a celormaimuli filozofi i oameni de tiin este de a
adopta o viziune probabilistic, acceptnd c legile tiinifice nu pot fi stabilite de vreme ce nu
exist sigurana observaiilor viitoare. n secolul XX, Karl Popper propune o alternativ la metoda
induciei, critica lui era c observaiile care par s fundamenteze teoria deriv n esen din teorie
(cunoatere) fiind desemnate s testeze i s susin teoria. Teoria lui Popper era bazat pe negarea
adevrului refutation, adic legile tiinifice trebuie testate nu prin acumulare de observaii
empirice, ci prin design experimental de negare a ipotezei tiinifice emise. De aici s-au pus bazele
testrii ipotezei,
trecndu-se de la noiunea adevrului absolut la noiunea adevrului relativ care i pstreaz
poziia pn ce este demonstrat a fi fals. O alt influen important n filozofia cauzalitii a
avut-o istoricul Thomas Kuhn i ali sociologi, care susineau c cercetarea tiinific este efectuat
cu scopul adiionrii de informaii la paradigmele existente. Dup Kuhn, paradigmele sunt
construcii tiinifice dominante care se menin pn la apariia altora care le iau locul; de exemplu,
n fizic, paradigma newtonian a fost nlocuit de teoria relativitii a lui Einstein. Paradigmele
sunt considerate actualmente teorii specifice pe discipline care reprezint o modificare conceptual
esenial n sensul cunoaterii tiinifice. Filozofia actual este preocupat de relativitatea
paradigmelor, adic exist mai multe adevruri n nelegerea i interpretarea observaiilor, n timp
ce o poziie extrem a acestei accepiuni este c paradigmele nu au valoare i nu exist adevruri.
Cauzalitatea din epidemiologie nu poate fi separat de contextul sntii publice (care include
numeroase discipline din biologie, tiine sociale i matematice) i de paradigmele care au contribuit
sau continu s contribuie la abordarea conceptului de cauzalitate.
Una din importantele paradigme n medicin a fost cea infecioas (germ theory) fa de care
profilaxia include vaccinri, izolri, carantin i tratamente antibiotice. n secolul XIX mai muli
medici i oameni de tiin au demonstrat c microorganismele erau prezente n esuturile bolnave.
S-a emis paradigma c fiecare boal are o cauz specific, adic un anumit agent infecios
determin inevitabil o anumit boal, este cauz suficient i implicit necesar pentru efect. n
1880, Robert Koch izoleaz bacilul tuberculos de la mai muli pacieni cu tuberculoz i sugereaz
c bacilul este cauza bolii. Criteriile de cauzalitate pe care le propune n 1882 devin postulatele KochHenle.
1. Microorganismul trebuie s fie prezent n fiecare caz de boal i n asemenea circumstane nct
s justifice modificrile histopatologice i evoluia clinic a bolii.
2. Agentul infecios nu trebuie s fie gsit la nici un bolnav cu alt boal.
3. Microorganismul trebuie s fie izolat i cultivat n cultur pur repetat i s fie capabil s
reproduc boala la animale de experien.
Aplicarea postulatelor lui Koch a avut o excepional valoare n ciuda criticilor care li s-au adus.
nainte de Koch se considera c mai multe bacterii determin o anumit boal. Aplicarea
postulatelor a adus ordine n cauzalitatea infecioas i a permis validarea unor descoperiri importante
ulterioare (boala legionarilor descoperit n 1977 a fost confirmat etiologic cu ajutorul
postulatelor lui Koch). Critica postulatelor lui Koch se justific prin aceea c pentru multe boli
infecioase cauzalitatea nu poate fi astfel stabilit cci ar nsemna c o boal are numai o anumit
cauz i o cauz determin o anumit boal. Postulatele lui Koch se aplic pentru cauze necesare
(proxime i dominante) care au potenial de transmisibilitate.
Ilustre controverse au fost consemnate n istoria medicinii n cadrulaceluiai concept al cauzalitii
din bolile infecioase.
Prof. Oliver Holmes, profesor de anatomie i fiziologie la Harvard Medical School, public n 1843 o
lucrare asupra obiceiului splrii minilor de ctre obstetricieni i febra puerperal concluzionnd:
Boala denumit febr puerperal este contagioas i este frecvent transmis de la pacient la
pacient
de ctre nurse i medici.
Rspunsul prestigiosului Prof. Meigs, eful serviciului de Obstetric la Jefferson Medical College:
Prefer s atribui febra puerperal accidentului sau Providenei asupra crora mi pot forma o
concepie, dect contagiozitii asupra creia nu am idei clare, cel puin nu n aceast boal.
Holmes i Meigs au fost confruntai cu aprecierea relaiei cauz-efect care a fost considerat cert
de ctre primul (nesplarea minilor obstetricienilor ntre nateri a determinat apariia bolii), dar
neconvingtoare pentru cel de-al doilea, deoarece nu cunotea mecanismul patogenezic prin care
nesplarea minilor determin o boal atunci mortal.
Cauzele multiple n epidemiologie
n a doua jumtate a secoluluiXX rile dezvoltate economic au trecut prin tranziia epidemiologic
de la patologia infecioas predominant la ceaprin boli cronice care nu preau s fie
monoetiologice. Tot mai mult efort s-a fcut n ncercarea de identificare a factorilor de risc multipli, a
interac iunii
dintre ei i a mecanismelor de producere a bolilor. Paradigma multicauzal a devenit teoria
dominant a cauzalitii n epidemiologia contemporan i statueaz: un factor cauzal al unei
anumite boli este orice factor care are rol esenial n producerea bolii. n acest accepiune o
singur cauz nu este suficient pentru producerea unei boli ci maimuli factori acioneaz
concurent n producerea bolii. Mai mult dect att, un complex de factori cauzali se asociaz mai
multor boli. Astfel, fumatul este asociat cu 25 de boli, de la riduri pn la cancer pulmonar, iar
cardiopatia ischemic are multiple cauze: fumatul,hipercolesterolemia, HTA etc. Ultima paradigm
propus de epidemiologiimoderni (Pears, Susser, McMichael) subliniaz, n esen, influena
factorilorsociali, o rentoarcere la epidemiologia secolului XIX, cu accent pe globalizare.
Opoziia actual este de orientare invers, individualist, cu accent pe paradigma genomic, factorii
genetici care ne stabilesc amprenta morbid cu abordare profilactic i terapeutic genetic. Cum se
vor reconcilia cele dou poziii diametral opuse contureaz perspectiva n cauzalitatea din medicin.
Evaluarea factorilor de mediu, comportamentali, genetici, se poate face prin studii epidemiologice, pe
baza evidenelor epidemiologice culese din viaa de zi cu zi de la indivizi care se constituie n
populaii. Cercetarea epidemiologic este n principal observaional (considerente etice i
deontologice), o mai mic parte dintre studii fiind experimentale. Studiile epidemiologice
observaionale aduc evidene directe asupra factorilor cauzali i de asemenea vin cu msuri
profilactice. Identificarea factorilor cauzali a solicitat cercettorilor o susinere a dovezilor
epidemiologice, cu demonstraii din partea tiinelor fundamentale, n ncercarea de identificare a
factorilor cauzali dincolo de orice ndoial rezonabil. Experimentul pe animal nu este suficient n
delimitrile cauzale datorit diferenelor specifice de specie n rspunsul la factorii implicai.
Faptul c pluricauzalitatea diminu ansa stabilirii factorului cauzal critic sau a mecanismului
patogenetic nu constituie o limit absolut a cercetrii epidemiologice, cci suficient experien
profilactic benefic dovedete c incompleta cunoatere nu mpiedic profilaxie valoroas.Din
antichitate leproii au fost expulzai din orae, n epidemiile de cium incinerarea s-a dovedit
salutar, declinul obiceiului fumatului, controlul valorilor tensiunii arteriale i reducerea consumului
de grsimi au permis reducerea important amortalitii prin boli cardiovasculare n SUA dup
1970.
Definiii
Cauza poate fi definit ca ceva care determin un efect sau rezultat (Websters Dictionary). O
definiie mai complet i acceptat de epidemiologi este: evenimentul antecedent, condiia sau
caracteristica necesar apariiei bolii la momentul n care survine considernd c alte condiii sunt
fixe. Cu alte
cuvinte, cauza unei boli este condiia sau caracteristica ce precede boala i fr intervenia ei boala
nu ar fi aprut sau ar putea apare numai la un reper temporal mai ndeprtat. Rezult din definiie c
n realitate nici o condiie, caracteristic nu sunt suficiente n sine pentru a produce boala. Totui,
definirea cauzei suficiente i a cauzei necesare este util, sunt dou repere fa de care se
poate delimita conceptul de cauzalitate.
Cauz suficient declaneaz boala inevitabil i implic un mecanism cauzal complet n care un
set minimal de condiii sau evenimente produc boala inevitabil. Termenul minimal implic faptul c
toate condiiile sunt necesare.
Cauza necesar este definit de absena bolii n absena cauzei. Completarea cauzei suficiente se
realizeaz la debutul patologic al bolii i nu la cel simptomatic. Multe din componentele cauzei
suficiente rmn necunoscute. Se tie c fumatul este cauz a cancerului de plmn dar n sine, nu
este cauz suficient, numai 10% dintre marii fumtori vor face cancer pulmonar, ceea ce contureaz
o constelaie de factori care acioneaz alturi de fumat pentru a produce cancer pulmonar.
Simplificnd, n ncercarea de ierarhizare relativ a componentelor cauzei suficiente se pot delimita 4
tipuri de relaii:
1. Cauz necesar i suficient extrem de rar i mai ales n patologia infecioas survine
determinismul absolut al bolii n prezena unei cauze unice.
Chiar n patologia infecioas n prezena unei aceleiai expuneri nu toi vor dezvolta boala, relaia
absolut expunere boal survine excepional.
Factorul A Boala
2. Cauz necesar dar nu suficient Mycobacterium tuberculosis este cauz necesar pentru
tuberculoz, dar sunt implicai i ali factori n apariia bolii (factori de mediu, de gazd sau din
partea agentului infecios, cum sunt: imunosupresia tranzitorie, alimentaia carenat, habitatul
precar, expuneri repetitive,sau carcinogeneza este un proces cu mai multe etape care impliciniiere
dar i propagare).
Factorul A + Factorul B + Factorul C Boala
3. Cauz suficient, dar nu necesar factorul poate produce boala, dar i ali factori pot,
acionnd singuri. Expunerea la benzen poate produce leucemie acut fr intervenia altor factori,
dar chiar i aici nu toi cei expui la benzen dezvolt leucemie. Ca i pentru tipul 1 de relaii cauzale,
criteriul de suficient este rareori ntrunit de un singur factor.
Factorul A
sau
Factorul B
= BOALA
sau
Factorul C
4. Cauz nici suficient nici necesar Modelul etiopatogenetic este complex i este ntlnit n
majoritatea bolilor cronice.
Factorul A + Factorul B
sau
Factorul C + Factorul D
= BOALA
sau
Factorul E + Factorul F
Studiul cauzalitii presupune cunoaterea etiopatogeniei sau a mecanismului apariiei bolii ceea ce
permite o clasificare a factorilor cauzali n raport cumomentul dezvoltrii efectului i cu etapele
patogenetice. Factorii ndeprtai, care acioneaz mijlocit, sunt denumii factori de risc iar cei
cauzali
sunt proximi efectului i l induc direct.
In concluzie, aprecierea cauzalitii nu poate atinge sigurana deduciilor logice, fapt acceptat de
filozofi i epidemiologi, incluzndu-l pe Hill. Dei termenul de criterii ar trebui s conduc la un
scor definitoriu, setul de criterii rmne un ghid orientativ n dificila sarcin a evalurii cauzalitii
n medicin.
diferenelor individuale, nu reprezint o clasificare grosier dac numascheaz alte variabile care nu
sunt de interes fa de problema evaluat i dac se evit interpretrile legate de ans.
Mecanismul patogenetic este mai puin interesant sau abordabil direct de ctre epidemiologi,
cunoaterea lui servete la formularea i testarea ipotezelor cauzale la nivel populaional. Cum
observaiile sunt populaionale, biostatistica asigur interpretarea adecvat.
Epidemiologia clinic
Iniial toi epidemiologii au fost clinicieni iar interrelaia rmne necesar i evident chiar dac sa produs segregarea disciplinelor de studiu: epidemiologie i medicin clinic, motivat de:
sub aspect individual diagnosticul, tratamentul i prognosticul sunt nesigure, deci se exprim ca
probabiliti,
probabilitatea la nivel individual este cel mai bine estimat prin raportare la grupuri similare de
indivizi cercetate anterior,
intervenia interpretrilor eronate n observaia clinic sunt numeroase, judecata personal
absolut depinde de: profesionalism, prejudeci, abiliti diagnostice etc,
reducerea interpretrilor eronate se poate face prin observaii
populaionale bine conduse care permit limitarea erorilor sistematice, a ntmplrii i factorilor de
confuzie,
aceste principii sunt la fel de importante i pentru clinicieni care trebuie s fie ct mai siguri n
judecata clinic tot aa cum sunt pentru cercettorii care realizeaz studii epidemiologice.
Principiile fundamentale ale epidemiologiei clinice
Epidemiologia clinic opereaz cu metode de observaie i interpretare care conduc la concluzii
valide.Acesta implic alegerea corect a eantioanelor de studiu, reducerea participrii ansei
(ntmplrii), a erorilor sistematice (bias) i a factorilor de confuzie. Validitatea corespunde cu
adevrata stare a fenomenului studiat, adic observaia nu este supus erorii sistematice i nici
ansei.
Validitatea intern nivelul la care rezultatele asupra unor observaii sunt corecte n grupul n
care au fost studiate. Cu alte cuvinte, dac studiul este bine efectuat, cu limitarea tuturor factorilor de
distorsiune (ntmplare, erori sistematice, confuzie) reflect realitatea la nivelul grupului studiat.
Reprezint o condiie necesar dar nu suficient pentru asigurarea validitii externe.
Validitatea extern (generalizarea) - nivelul la care rezultatele asupra unor observaii sunt corecte
i n alte grupuri iar practic se traduce: Dac rezultatele sunt adevrate n grupul studiat sunt ele
aplicabile pentru pacientul meu ?
Un studiu cu validitate intern foarte bun poate s orienteze eronat n ncercarea de generalizare a
rezultatelor dac grupul studiat difer net de alte grupuri, aa cum se ntmpl n studiile efectuate
pe pacieni spitalizai.Acetia reprezint un grup selectat de pacieni, prin severitatea bolii (care
necesit
spitalizare) i prin convergena factorilor de risc iar rezultatul este supraevaluarea fenomenului
studiat.
Evenimentele clinice de interes major n EC sunt cele privind aspectele patologice posibile ale strii
de sntate (cei 5 D): sunt evenimente pe care clinicienii i epidemiologii caut s le neleag, s
le prevad, s le interpreteze i s le modifice.
Aspectele patologice ale strii de sntate (cei 5 D)
DISSATISFACTION
DISCOMFORT
- disconfort, deranj Simptome care deranjeaz: durere, grea,ameeal, acufene, oboseal etc.
DISABILITY
- incapacitate,invaliditate Stare funcional care permite individului striasc fr a fi dependent, realizndu-i activitile cotidiene acas, la serviciu sau
n concediu altfel dect n mod normal.
DISEASE
- boal-
anormalitii care s corespund perfect cu boala clinic manifest. Pentru unele boli, normalul se
situeaz mult peste
95% ajungnd la 99%: de exemplu, dei o valoare sub 12 g/dl a hemoglobinei este anormal, nu
exist manifestri clinice notabile la valori uor sczute i nici tratamentul nu aduce beneficii dar
valorile net sczute sunt nsoite de manifestri clinice iar tratamentul este necesar. n contrast, exist
boli nsoite de manifestri clinice dar care nu sunt relevate, cel puin, prin teste uzuale:
spasmofilia normocalcemic sau glaucomul cu presiune ocular normal. i mai exist situaii
divergente, n care anormalul este asociat cu condiii clinice blnde la o extremitate a valorilor i
severe la cellalt capt al scalei. Este preferabil s ai colesterolul seric sub 160 mg/dl (dei este
anormal) dect s fie de 320 mg/dl sau hipotensiunea este preferabil hipertensiunii.
2. Anormalul asociat cu boala
O mai bun abordare a anormalului este de a considera anormale acele observaii care sunt cel mai
frecvent asociate cu boala, decesul, invaliditatea.
Boala se poate exprima direct prin semne, simptome i date de laborator sau prognoza pe baza unor
caracteristici care se asociaz puternic cu boala (nivelul seric al acidului uric de peste 9 mg/dl se
asociaz puternic cu guta) Testul diagnostic se practic la indivizi care prezint simptomatologie i
scopul este de a obine informaie suficient pentru a permite o decizie diagnostic i terapeutic.
Alegerea pragului normal-anormal (cut-off) este dependent de nivelul la care merit s stabileti
anormalul din punct de vedere profilactic i/ sau terapeutic. Este un criteriu important pentru
delimitarea valorilor normale ale parametrilor biologici.
3. Anormalul ca tratabil
Multe condiii anormale nu se definesc ca boal fie pentru c nu exist un tratament benefic, fie
pentru c nu creeaz neplceri. Este anormal ca un adult s fie purttor sntos de AgHBs (adic
fr manifestri clinice, fr modificri biochimice i frmarkeri asociai replicrii virale) dar
majoritatea purttorilor de AgHBs nu sunt bolnavi i nici nu exist un tratament disponibil i eficient.
Dac nivelul de colesterol crescut al unui adult nu se asociaz cu ali factori de risc,
efectul dietei i al hipolipemiantelor este deseori modest i pasager iar riscul cardiovascular
major nu se amelioreaz considerabil sub tratament. Tratamentul cu preparate de fier este lipsit de
beneficii (chiar nociv) n anemia intrainfecioas.
Aadar, anormalul care sub tratament se asociaz cu efect benefic merit a fi
descoperit.Considerentele etice au i ele importan cci etichetarea unei persoane a fi bolnav n
absena unui tratament benefic este cinic i lipsit de raiune.
Evident, ceea ce este sau nu tratabil depinde de progresele medicale i abordarea
bolii prin prisma tratamentului este n continu schimbare.
II. DIAGNOSTICUL
Testele diagnostice sau screening-ul se aplic pentru a se obine informaii pe baza crora operatorul
n sntate public sau clinicianul trebuie s ia o decizie terapeutic sau profilactic.Testele aplicate
persoanelor sntoase sunt de tip screening iar cele aplicate persoanelor simptomatice sunt
diagnostice.
Indiferent de tipul de test (diagnostic sau screening) raiunile care le susin
pentru a fi aplicate sunt aceleai: asupra cror persoane se vor efectua, clasificrile normal - anormal
bune sau eronate, costurile testelor, a personalului, a tratamentului, considerente etice.Un test anormal
la o persoan simptomatic este urmat de introducerea tratamentului i invers, un test normal l
exclude.
Testul diagnostic, ca i testul screening, pot fi reprezentate de: semne clinice, teste de laborator (cel
mai frecvent) sau proceduri iar uneori chiar i de ntrebri asupra factorilor de risc.
Criterii de interpretare ale testelor diagnostice
1. Simplificarea rezultatele exprimate nominal, ordinal sau pe intervale se simplific cu scopul de a
reduce categoriile de indivizi care se ncadreaz n anormal, n scopul unei mai uoare abordri
terapeutice sau profilactice. De exemplu, un copil care intr la coal este testat pentru nivelul seric
al Pb i va primi tratament chelator numai dac nivelul este peste un anumit prag (nu toi cei care au
valori peste normal). Tratamentul hipertensiunii ncepe la valorile prag pentru care au fost demonstrate
rezultate bune. Istoria tratamentului antihipertensiv a demonstrat beneficiile tratamentului; pragul ini
ial ales a fost de 95 mmHg pentru presiunea arterial diastolic iar cel actual este de 85 mm
Hg (care beneficiaz de tratament).Un semn important n cardiologie clasificat ca variabil ordinal suflu cardiac cu VI grade -, se reduce la prezent/absent n acelai scop al simplificrii, cu completare
investigaional i atitudine terapeutic numai pentru o categorie de pacieni.
2.Acurateea rezultatului testului - reprezint nivelul la care persoana cu sau fr boala n studiu
este corect inclus n categoria creia i aparine.
Diagnosticul de infarct miocardic stabilit numai pe baza examinrii clinice de la prezentare ntr-un
serviciu de urgen a unei persoane cu acuze cardiace are o sensibilitate de 90% (persoane corect
diagnosticate cu infarct miocardic) i o specificitate de 69% (persoane corect identificate fr infarct
miocardic).
Aprecierea acurateei testului se face relativ la o altmodalitate sigur de aprecierea prezenei sau
absenei bolii (autopsia, modificrile EKG, enzimele serice, mrimea infarctizrii apreciat prin
angiografie). Dac facem referire la tabelul de contingen (prezentat n detaliu la capitolul
Screening), acurateea testului reprezint toate rezultatele corecte (pozitive sau negative) raportate la
total, adic proporia rezultatelor real pozitive i real negative fa de toate rezultatele.
Acurateea = RP + RN / RP + RN + FN + FP.
Standardul de aur, adic de acuratee i precizie se alege nu numai prin performana testului dar i
pe criterii deontologice i de fezabilitate: se prefer radiografia i examenul de sput i nu puncia
biopsie transtoracic pentru diagnosticul unei pneumonii comunitare
3. Absena criteriilor standardizate pentru o boal dat
Exist boli pentru care criteriile de diagnostic sunt clare i simple. Aa este angina pectoral unde
anamneza corect nu este depit n performan de enzime (CPK, LDH), anormaliti EKG,
modificri angiografice, care ns au rolul de a obiectiviza sindromul i sunt frecvent anormale la cei
cu diagnosticul clinic de angin. Dar nici unul nu este specific sindromului clinic care va fi considerat
de referin adic exist sau nu. Validitatea testului diagnostic utilizat pentru confirmare este
stabilit prin compararea rezultatelor lui cu diagnosticul clinic (anamnez i examen obiectiv). Odat
introdus, un nou test diagnostic (verificat pentru acuratee) poate fi utilizat pentru validarea
diagnosticului clinic. Astfel, manometria a fost introdus pentru validarea diagnosticului clinic de
sindrom de colon iritabil.
4. Sensibilitatea i specificitatea, alegerea testelor sensibile sau specifice
n principiu, testul sensibil este util pentru depistarea bolii i este cel mai valoros cnd este negativ,
adic infirm diagnosticul. Testul specific este util pentru confirmarea diagnosticului sugerat de alte
date i teste preliminare i este cel mai valoros cnd este pozitiv, adic asigur confirmarea
diagnosticului.
III. ISTORIA NATURAL A MBOLNVIRILOR
Studii asupra istoriei naturalea mbolnvirilor sau a altor stri anormale permit evaluarea apariiei lor
la persoane care nu sunt sub tratament. Cele mai valoroase date provin din partea studiilor de cohort ,
termenul de cohort desemnnd un grup de persoane care mprtesc cel puin o experien sau
condiie comun (cohort de copii cu aceeai perioad a datei naterii, cohort de fumtori etc).
Cel mai frecvent se urmresc dou cohorte, una prezentnd o anumit expunere, cealalt fiind
neexpus sau de referin iar comparaia efectelor n cele dou cohorte permite i evaluarea
asocierilor cauzale. Pentru bolile infecioase sau neinfecioase emergente, istoria natural se
contureaz pe msur ce supravegherea, cercetarea etiologic i epidemiologic aduce noi date.
Istoria natural a infeciei i encefalitei cu virusulWest Nile, considerat emergent dup apariia
epidemiilor din Romnia - 1996 i SUA - 1999, este actualmente bine descris att etiologic,
entomologic, a spectrului de gazde vertebrate, a agentului infecios, a evoluiei temporale a bolii, ct
i a msurilor de supraveghere, prevenire i control aplicabile.
Dinamica unei boli infecioase include: momentul abordrii susceptibilului de ctremicroorganism,
urmeaz incubaia, debutul i perioada de stare a bolii care se finalizeaz prin vindecare (imunitate),
deces, infecie persistent (sau portaj) i uneori prin amorsarea altei boli (neinfecioase) n
care dei dispare agentul infecios mecanismele patogenetice se deruleaz n continuare (reumatismul
articular survine dup ce infecia streptococic se vindec). n multe infecii perioada
simptomatic rmne silenioas conturnd infecia inaparent. Terminologia difer n
epidemiologia bolilor
neinfecioase. Debutul patologic este imprecis (muli factori implicai) iar perioada de laten
corespunde perioadei asimptomatice pn la apariia perioadei simptomatice care se finalizeaz cu
vindecare, deces sau cu vindecare cu sechele, recderi etc.
Dup ce boala se manifest clinic, studiul ei se poate face prospectiv sau retrospectiv dar tot n
absena tratamentului.De exemplu, un studiu efectuat n Suedia ncepnd din 1970 a inclus brbai cu
tumori bine localizate de prostat care nu au primit nici un fel de tratament i au fost urmrii timp de
10 ani, cu aprecierea unei rate de supravieuire relative de 87% (supravieuirea ajustat la alte condiii
de deces) (Johansson, 1992). Studiile caz -martor reprezint un design alternativ pentru aprecierea
istoriei naturale a mbolnvirilor utilizat cu precdere n definirea subgrupelor de pacieni cu o
anumit boal care au un risc modificat de evoluie a acesteia. Aa au fost evaluai pacienii cu
infecie cu HIV inclui n categoria celor cu evoluie ndelungat (reprezentnd cazurile), n
comparaie cu infectaii cu HIV cu progresia obinuit a bolii (martori), similari ca moment infectant,
vrst i sex, n ncercarea de identificare a unor factori explicativi (genetici, nutriionali, virali etc).
IV. PROGNOSTICUL
Reprezint prognosticul cursului bolii iar abordarea acestui domeniu n epidemiologia clinic are ca
scop aprecierea ctmai aproape de certitudine a evoluiei bolii atunci cnd este posibil, evitnd
o predicie vag dar fr a uita ct de dificil este aceast sarcin i ct de duntoare este
ncercarea de a o preciza cu orice pre. Factorii de risc (incluznd pe cei cauzali) i prognostici
intervin n determinismul i n evoluia bolii, sunt evaluai prin studii de cohort, cuantificai prin
indicatori specifici i pot fi difereniai prin cteva elemente importante. Factorii de risc sunt asociai
cu riscul crescut al bolii n timp ce factorii prognostici sunt implicai n evoluia bolii. Indiferent de
momentul
interveniei lor fac parte din dinamica apariiei i evoluiei bolii i pot fi diferii sau aceiai, uneori
cu participare divergent n determinismul bolii. Pentru infarctul miocardic, sexul i vrsta sunt
factori de risc i n acelai timp prognostici pentru evenimentele negative ulterioare infarctului.
Prognosticul este apreciat mai sever n studiile efectuate pe bolnavi spitalizai fa de cele efectuate
populaional cci intervine selecia celor mai grave cazuri de boal (bias de selecie) i implic
supraevaluare.
Indicatorii folosii uzual n aprecierea prognosticului se supun formulei generale de calcul a incidenei
definit ca evenimente ce survin n ntr-o perioad de timp definit, ntr-un grup de indivizi
(pacieni).
1. Supravieuirea la 5 ani - proporia indivizilor care supravieuiesc 5 ani dup un anumit moment
(cheie) n cursul bolii.
2. Indicele de fatalitate - proporia deceselor printr-o boal raportat la numrul de mbolnviri
incidente prin aceeai boal.
3. Rata de rspuns la tratament - proporia indivizilor care demonstreaz ameliorare n urma unei
intervenii.
4. Rata de remisiune proporia pacienilor care ajung ntr-o faz a bolii n care nu mai este
detectabil.
5. Recurena sau recidiva - procentul de bolnavi la care se constat reapariia bolii dup un interval
liber.
Toate componentele frecvenelor amintite se descriu exact: timpul de urmrire (suficient de
ndelungat pentru ca evenimentele posibile s poat fi decelate), populaia sub urmrire, definiia
evenimentului. Exprimarea prognosticului sub form de frecvene este acceptat i necesar dar
deseori
simplific exprimarea prognostic n dauna informaiei. Astfel, indicele de supravieuire la 5 ani
descrie proporia supravieuitorilor fr a preciza dac majoritatea deceselor survin imediat
(postoperator pentru anevrism disecant de aort) sau survin n declin liniar cu rate anuale aproximativ
egale (leucemii cronice). Pentru depirea acestor inconveniente se poate analiza supravieuirea prin
aprecierea evoluiei fiecrui pacient pe baza curbelor de supravieuire care exprim probabilitatea
supravieuirii cumulative n intervalul anterior. Evaluarea se face tot printr-un studiu de cohort
(reprezentat de pacienii cu o boal dat), observai de la un anumit moment cheie din cursul bolii
(de exemplu, nceperea unui tratament). Cohorta se va reduce n timp prin apariia evenimentului
considerat final (deces, invaliditate etc). Supravieuirea evaluat astfel trebuie ajustat la pierderile
din urmrire i la decesele de alte cauze. Aadar, apariia i evoluia bolii este apreciat prin studii
de cohort sau trialuri clinice randomizate, acestea din urm implicnd tratament.
V. TRATAMENTUL
Tratamentul este un domeniu de maxim interes n epidemiologia clinic.
Dogmele medicale, rezultatul observaiilor terapeutice empirice sunt demolate de studiile
epidemiologice experimentale de tipul trialurilor clinice randomizate.
Acestea presupun alocarea pacienilor n dou sau mai multe grupuri crora li se aplic diferite
msuri terapeutice. ansa este cea care asigur alocarea unui pacient la un anumit grup (conferindu-le
comparabilitate), fiecare pacient este apoi monitorizat pentru apariia evenimentelor de interes iar
tratamentele introduse ncearc prevenirea acestor evenimente negative. Trialurile clinice
randomizate aduc rezultate relativ uor de interpretat i msurabile, stabilesc eficacitatea
tratamentului.
Termenii folosii curent n acest domeniu al epidemiologiei clinice sunt:
Eficacitate - msoar efectele benefice n condiii ideale, adic cele care se realizeaz n cadrul
unui trial clinic randomizat,
Eficien - msoar efectele benefice n condiii obinuite, cele care se aplic n populaia creia
i se indic tratamentul,
Compliana - msura n care pacienii urmeaz indicaiamedical, dependent de numeroi
factori cum sunt, nivelul economic i educaional, reacii adverse, convingeri etc.
Evaluarea rezultatelor benefice terapeutice este marcat de numeroi factori de distorsiune. Efectul
placebo, efectul Hawthorne (tendina ca pacienii s-i schimbe comportamentul pentru c sunt sub
urmrire, pentru c se atept de la ei s aib rezultate pozitive) cresc artificial beneficiul real adus
de tratament. Aadar, ameliorarea sub tratament este o sum de efecte favorabile (efectele
tratamentului + ameliorarea spontan + efectul placebo + efectul Hawthorne).
Interpretarea efectelor terapeutice se face pe baza riscului relativ, la fel ca n studiile de cohort,
adaptnd-o la expunerea particular care este reprezentat de tratament i deci RRsub valoarea
neutr de 1 semnific beneficiu terapeutic (pentru c riscul evenimentului negativ la expui este
riscul la cei tratai i este mai mic dect la cei netratai).
Riscul relativ: RR = Riscul (decesului) la tratai / Riscul (decesului) la cei netratai.
Ex: RR = 0,15/ 0,20 = 0,75
Reducerea absolut a riscului: RAR = R netratai - R la tratai.
Ex.RAR = 0,20-0,15 = 0,05 sau 5%
Reducerea riscului relativ: RRR = 1- RR
Ex. RRR = 1- 0,75 = 0,25 sau25%
Numr de indivizi necesar de tratat pentru evitarea unui eveniment negativ: NNT = 1/ RAR
Ex. NNT = 1/0,05 = 20 indivizi. De exemplu,hipolipemiantele au efecte benefice la NNT de
aproximativ 25, adic tratnd 25 de persoane se evit un accident coronarian major.