Indrumar PT Examenul Practic in Specialitatea ORL Si Chirurgie Cervico-Faciala

ndrumar pentru examenul
practic n specialitatea Orl

i chirurgie cervicO-facial
Autori: rOmeO clrau, tiBeriu dimitriu, daniela safta
MSC
Bucureti, 2013
MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION
ndrumar pentru examenul

practic n specialitatea ORL
i chirurgie cervico-facial
Autori:
Prof. Dr. Romeo Clrau
medic primar ORL, Membru al Academiei de tiinte Medicale, Doctor n tiine medicale,
IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot, UMF Carol Davila, Bucureti
Dr. Tiberiu Dimitriu
medic primar ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti
Dr. Daniela Safta
medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti
Scriitori:
Linaru Ileana i Mitran Loredana
Carte editat de:
MSC
MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION
CEO
Alina NICOLEANU
Administrative & financial manager
Andreea DINC
Production manager
Bogdan LABER
ART DIRECTOR
Cristian CONSTANTINESCU
ISBN: 978-973-0-15391-0
ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial
Coautori:
Dr. Mihai Alexe, medic primar pneumolog, competen endoscopie bronic, doctorand,cercetator
tiinific gradul III, Serviciul de Bronhologie, Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti
Prof. Dr. Traian Ataman, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin
Hociot Bucureti, UMF Carol Davila, Bucureti
Dr. Alina Bacalbaa, medic primar ORL, , Doctor n tiinte medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot
Bucureti
Dr. Cristian Balahura, medic specialist gastroenterolog , Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
Dr. Irina Boagiu, rezident ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti
Dr. Anca Ciobotariu, medic primar ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti
Dr. Gabriel Constantinescu, medic primar gastroenterolog , Doctor n tiinte medicale, Spitalul Clinic
de Urgen Bucureti, sef de lucrari UMF Carol Davila Bucureti
Dr. Cristina Corneci, medic primar ATI, doctorand, Institutul Naional de Endocrinologie C. I. Parhon
Bucureti
Dr. Veronica Epure, medic specialist ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot,
asistent universitar UMF Carol Davila Bucureti
Dr. Ileana Gavril, medic primar ORL, doctorand, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti
Dr. Mdlina Georgescu, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin
Hociot Bucureti, ef lucrri UMF Carol Davila Bucureti
Florentina Gheorghe, iconograf, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti
Dr. Irina-Maria Gheorghiu, medic primar stomatologie, Doctor n tiine medicale, asistent universitar
UMF Carol Davila, Bucureti
Dr. Loredana Ghiuzan, medic specialist ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti
Dr. Iulia Grecu, medic primar ORL, , Doctor n tiinte medicale, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
Ioana Grecu, student UMF Carol Davila, Bucureti
Dr. Mdlina Ilie, medic specialist gastroenterolog, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
Dr. Anca Iliescu, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot
Bucureti
Dr. Carmen Ion , medic primar ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti
Dr. Ileana Linaru, medic primar ORL, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
Dr. Daniel Mirea, medic primar ORL, Doctor n tiinte medicale, Spitalul Universitar de Urgen Elias
Bucureti
Dr. Loredana Mitran, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, Spitalul Universitar de Urgen
Elias Bucureti
Dr. Mihai Mitran, medic primar OG, Doctor n tiine medicale, Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu,
asistent universitar UMF Carol Davila Bucureti
Dr. Bogdan Mocanu, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot
Bucureti, asistent universitar UMF Carol Davila Bucureti
Dr. Gheorghe Tiberiu Silaghi - medic primar chirurgie OMF, Clinica de Chirurgie OMF Dan
Theodorescu Bucureti
Dr. Rducu Stnciulescu, medic primar ORL, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti
Dr. Bogdan Stnescu, medic primar chirurg, , Doctor n tiinte medicale, Institutul Naional de
Endocrinologie C. I. Parhon Bucureti, Sef de lucrari UMF Carol Davila Bucureti
Cuprins
1. Ligatura arterei carotide primitive
2. Ligatura arterei carotide externe
3. Ligatura arterei carotide interne
4. Ligatura i rezecia venei jugulare interne
5. Ligatura arterei maxilare interne
6. Traheotomia
7. Tirotomia cordectomia
8. Laringectomia total (procedeu clasic)
9. Cordopexia
10. Faringotomia
11. Esofagotomia cervical
12. Evidarea ganglionar cervical
13. Cura radical a sinusului maxilar (Caldwell-Luc)
14. Cura chirurgical radical a sinusului frontal
15. Cura chirurgical a sinusului sfenoidal
16. Submaxilectomia
17. Parotidectomia
18. Hemitiroidectomia sau Istmlobectomia
19. Traheobronhoscopia
20. Esofagoscopia rigid
21. Esofagoscopia flexibil
22. Recalibrarea foselor nazale pentru ozen
23. Descoperirea nervului facial n poriunea mastoidian
24. Evidarea timpanomastoidian reconstructiv
pagina de multumiri si logo
Mulumim pentru sprijinul acordat n editarea crii

domnilor Ion Ion iriac i Coca Radu.
Cuvnt nainte
Numeroasele examene i concursuri pe care trebuie s le susin fiecare medic dup
terminarea facultii solicit din partea fiecrui cadru medical o susinut i continu
documentare. n sprijinul acestora, periodic s-au publicat diferite materiale, ce au
folosit la buna desfurare a acestor examene.
n acest context, ne-am gndit s venim n ajutorul colegilor mai tineri, cu experiena
noastr, acumulat n decursul anilor, n activitatea clinic, dar i n pregtirea pe
care noi nine a trebuit s o facem, cnd am fost nevoii s susinem diferite examene
i concursuri.
Tematica, stabilit de minister, pe specialitile cu profil chirurgical, implic,
obligatoriu, o prob practic, cu diferite operaii, ce trebuie susinut i practicat
de ctre candidat.
Lucrarea de fa are, n primul rnd, un caracter didactic, dar vrea s fie un
ajutor i o orientare pentru toi colegii din specialitate, neepuiznd datele tehnice i
documentarea continu din literatur. Nu excludem faptul c n cadrul modernizrii
continue a specialitii pot s apar i alte metode i tehnici operatorii care va trebui
adugate celor cu care noi am fost familiarizai.
Pentru parcurgerea ntregii tematici am colaborat cu mai muli specialiti ORL cu
experien, dar i cu colegi din specialitile chirurgie buco-maxilo-facial, chirurgie
endocrinologic, gastro-enterologie, chirurgie toracic.
Ne-am inspirat din experiena vast a colii romneti de chirurgie, reprezentat de
lucrrile lui Thoma Ionescu, Dimitrie Gerota, Ernest Juvara, Amza Jianu, Theodor
Burghele i Tiberiu Ghiescu, precum i din lucrri din domeniul ORL, publicate de
Vasile Artenie, tefan Grbea, Virgil Racoveanu.
Sperm c lucrarea de fa va fi un ajutor efectiv pentru colegii din specialitate ce
pregtesc examene i concursuri, dar i pentru activitatea curent a fiecrui specialist
ORL.
Dr. Tiberiu Dimitriu

Prof. Dr. Romeo Clrau
Dr. Daniela Safta
Ligatura arterei carotide primitive

Carmen Ion , Ileana Linaru, Dimitriu T.
n chirurgia de zi de zi nu este cazul s se vorbeasc de curaj.

Chirurgia nu mai este cea de alt dat, iar n sala de operaie
se lucreaz n linite i calm. i spun cuvntul pregtirea,
experiena, abilitatea. i nu curajul, cum i nchipuie cei care
sunt strini de chirurgie i i furesc o imagine dramatic i
sngeroas.
A.G. Weiss - Preedinte al Congresului Francez de Chirurgie din 1965.

Definiie
ntreruperea curentului sangvin

n teritoriul de distribuie unilateral.
Intervenia este rar practicat, riscul
de ischemie brutal cerebral supleat
numai parial de comunicantele
anterioare ale hexagonului lui Willis
expune bolnavul la accidente vitale
i sechele foarte neplcute. Debitul
asigurat de arterele vertebrale irig
fosa posterioar, dar anastomozele
sistemului vertebral cu cel carotidian
este precar mai ales la adult, unde este
Figura 1. Pensa Ghiescu
sediul de predilecie a ateroamelor.
Carotida pstreaz astfel aproape n exclusivitate independena i monopolul
vascularizrii unui segment important, uneori vital al encefalului.
Date anatomo-clinice
Carotida primitiv pstreaz n scara animal cea mai mare dezvoltare la om.
n numr de dou se detaeaz din convexitatea arcului aortic, direct pentru
partea stng i prin intermediul trunchiului brahio-cefalic pentru partea
dreapt. Segmentul intratoracic este deci diferit. Artera stng are un segment
mediastinal, element ce lipsete din partea dreapt. De la nivelul articulaiei
sternoclaviculare i pn la marginea superioar a cartilajului tiroid, ambele se
Figura 2 A.
Muchi, vase i nervi regiunea
laterocervical superioar
(stratul profund, aspect lateral);
A: seciune-cadavru
comport identic. Carotida stng este mai lung dect cea dreapt cu 20-25
mm, avnd foarte frecvent i un calibru mai mare. Traiect oblic n sus i n afar
pn n dreptul articulaiei sterno-claviculare, unde devine vertical.
Rapoarte intratoracice
1. Anterior: trunchiul venos brahio-cefalic stng, manubriul i articulaia

sterno-clavicular cptuit de inseriile muchilor subhioidieni i
sternocleidomastoidieni, la copii se interpune i timusul.
2. Posterior: aezat pe prima coast (cptuit de muchiul scalen), esofag,
canal toracic i nerv recurent.
3. Extern: pleura, plmnul stng, nervul vag i nervul frenic.
4. Intern: trunchiul brahio-cefalic, traheea, nervul recurent.
Rapoarte n segmentul cervical
n acest segment, ambele carotide au rapoarte comune. Pe toat ntinderea

sa, artera este nsoit de vena jugular intern ce se situeaz napoi, iar apoi
deasupra sa. Nu d ramuri colaterale. Excepional, ramuri timice care dispar
la adult i ca mari rariti, artera tiroidian superioar i faringian n situaia
unei bifurcri foarte nalte. ntre ven i arter, n unghiul posterior, se gsete
B
Figura 2 B. B: schema seciunii; 1. Procesul stiloid; 2. Artera meningee medie; 3. Nervul
mandibular; 4. Artera maxilar; 5. Nervul bucal; 6. Muchiul ridictor al vlului palatin; 7. Partea
pterigofaringian a muchiului constrictor superior al faringelui; 8. Partea bucofaringian a
muchiului constrictor superior al faringelui; 9. Artera i nervul alveolar inferior; 10. Muchiul
stilofaringian; 11. Nervul lingual; 12. Artera facial; 13. Muchiul milohioidian; 14. Artera
lingual; 15. Artera tiroidian superioar; 16. Nervul laringeu superior; 17. Artera carotid
comun dreapt; 18. Muchiul scalen anterior; 19. Nervul vag; 20. Nervul hipoglos; 21. Nervul
glosofaringian; 22. Nervul accesor; 23. Fascia cervical (lamina prevertebral); 24. Artera
occipital; 25. Fosa mandibular; 26. Nervul auriculotemporal
10
nervul vag. Ansa hipoglosului coboar uneori sub bifurcaie, alteori trimite
numai cteva ramificaii inferioare.
Omo-hioidianul ncrucieaz artera n poriunea mijlocie, delimitnd arterei
2 segmente cu rapoarte anterioare diferite:
1. Segmentul superior: carotida tinde ca direcie spre marginea anterioar
sau intern a muchiului sternocleidomastoidian; ce merge n sus i n afar
spre mastoid. Astfel, artera tinde s devin superficial, situndu-se n anul
dintre musculatura subhioidian i sternocleidomastoidian (locul chirurgical),
fiind acoperit numai de piele, esut celular subcutanat cu vena jugular extern
i lateral, pielos, fascia cervical superficial ce formeaz teca pentru muchiul
sternocleidomastoidian.
n aceast poriune, artera este nconjurat de vena tiroidian i lingual
superioar, ansa hipoglosului ram cervical descendent.
2. n poriunea inferioar, sub omo-hioidian, artera este situat profund,
fiind acoperit i de aponevroza cervical mijlocie, cu elemente din musculatura
subhioidian, vene tiroidiene, glanda tiroid.
Posterior, pe toat ntinderea sa, artera corespunde apofizelor transverse C4,
C5, C6, acoperite de musculatura prevertebral (lungul capului, lungul gtului,
scalenul anterior) i aponevroza cervical profund, lanul simpatic, plexul
cervical, artera cervical ascendent i cervical profund din subclavie, artera
i vena tiroidian inferioar, ganglioni limfatici.
Intern: rapoarte viscerale cu lobul tiroidian i prin intermediul acestuia cu
cartilajul tiroid, cricoid, trahee nainte, iar n profunzime cu esofagul i nervul
recurent.
Proiecie chirurgical la tegumente: o linie ce unete articulaia sternoclavicular cu scobitura carotidian (anul maxilo-mastoidian).
Posibilitile de restabilire a circulaiei: teoretic dup ligatur, scznd
presiunea la nivelul bulbului, din carotida extern prin reeaua anastomotic
cu vascularizaia de partea opus, curentul sangvin s-ar modifica retrograd spre
carotida intern.
Indicaii
I) Absolute:
1. Plgi traumatice prin corpi strini, arme. De obicei, hemoragie masiv cu
sincop i exitus la locul accidentului.
2. Plgi mici cu hematoame difuze sau tendin de localizare - unii recomand
intervenia tardiv la 2-3 sptmni, dup resorbia hematomului, a elementelor
inflamatorii i dup un timp suficient care s permit restabilirea circulaiei
colaterale. Intervenia reprezint ns o urgen, deoarece o hemostaz
spontan nu se poate produce. n orice traumatism se va ncerca sutura simpl
sau cu manon venos sau grefarea segmentului traumatizat cu ven sau protez
plastic (dacron) i numai excepional ligatur, by-pass.
11
Figura 3.
Loja parotidian: seciune lateral dreapt - 1. Procesul mastoidian; 2. Procesul stiloid;
3. Nervul facial (VII) (secionat); 4. Muchiul sternocleidomastoidian (secionat); 5. Muchiul
digastric (pntec posterior) (secionat); 6. Artera occipital i ramura pentru muchiul
sternocleidomastoidian; 7. Nervul accesor (XI); 8. Ansa cervical: ram superior; 9. Ansa
cervical: ram inferior; 10. Nervul vag (X); 11. Artera faringian ascendent; 12. Sinus carotic
i glomusul carotidian; 13. Artera carotid intern; 14. Vena jugular intern; 15. Artera
temporal superficial; 16. Artera facial; 17. Artera maxilar; 18. Artera carotid extern;
19. Nervul auricular posterior; 20. Nervul glosofaringian (IX); 21. Muchiul stilohioid;
22. Nervul hipoglos (XII); 23. Artera facial; 24. Artera lingual; 25. Muchiul milohioid;
26. Muchiul hioglos; 27. Muchiul digastric (pntecele anterior); 28. Osul hioid; 29. Ram
nervos pentru muchiul tirohioid (din ansa cervical); 30. Artera laringian superioar;
31. Artera tiroidian superioar; 32. Artera carotid extern; 33. Artera carotid comun
3. Hemoragii bucale i cervicale de origine tumoral, provocate de iradiere sau

chirurgical i n care ligatura bilateral a carotidelor externe nu a dat rezultatul
scontat;
4. Adenopatii i tumori cervicale ulcerate, care nu permit tehnic descoperirea
direct a vasului care sngera sau a carotidei externe;
5. Anevrisme i angioame.
12
II) Indicaii preventive i de oportunitate:

1. Sunt n general recomandate n neurochirurgie n tratarea anevrismelor
intracraniene i mai puin n chirurgia vascular, n anevrismele cervicale cnd
este preferabil montarea unui by-pass;
2. n anumite intervenii laborioase ca rezecii de maxilar, tumori cervicale i
de limb, descoperirea preventiv a arterei i plasarea unui fir de ateptare este
practicat destul de frecvent.
Contraindicaii
1. n caz de hemoragie masiv, viaa bolnavului fiind n pericol, nu exist

contraindicaii.
2. n caz de indicaii de oportunitate, o serie de afeciuni acute: bronhopulmonare, infecioase, intercurente duc la amnarea interveniei pn la
vindecare.
3. Afeciuni cronice cu risc operator necesit tratare: diabet, lues, TBC pulmonar
etc. Intervenia efectundu-se dup restabilirea unui echilibru biologic cu avizul
i colaborarea medicului de specialitate.
Clasificarea tehnicilor
1. Ligatura sus situat: favorizeaz refacerea circulaiei prin carotida extern,

dar n acelai timp d posibilitatea de trobusuri ascendente.
2. Ligatura jos situat pe calea anterioar.
3. Ligatura jos situat retro-sterno-mastoidian, rar practicat n tumori mari
cervicale, cnd poate implica i rezecia claviculei. Incizia vertical sau n L.
4. Cu ligatura concomitent de carotid extern i carotid intern.
Procedeul ales: ligatura carotidei primitive jos situat pe cale anterioar.
Pregtire operatorie: n urgen mare nu exist o pregtire special. Se va
procura de urgen snge, facndu-se grupa sangvin i Rh la intrarea n sal.
n interveniile preventive sau de oportunitate, se recomand:
- testarea constantelor biologice generale (cardiace, pulmonare, hepatice,
renale i coagularea);
- tratarea afeciunilor generale: lues, diabet etc.;
- testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice;
- examen oftalmologic (TACR - tensiunea arterei centrale a retinei) ca o
apreciere a gradului de insuficien circulatorie cerebral;
- examen neurologic cu EEG i eventual arteriografie;
- avizarea bolnavului pentru accidentele posibile i consimmnt scris;
- tratament cu antibiotice n tumorile infectate cu 2-3 zile nainte;
- echo-Doppler i angio-RMN.
Anestezia:
- local: utilizat de obicei n ligaturile efectuate n urgen pentru
hemoragii;
13
- general: cu intubaie, preferabil att n urgen, ct i n intervenii de

principiu.
Se recomand ca bolnavul s fie intubat i monitorizat cardio-respirator i
encefalografic.
Instrumentar i material de sutur
ITrusa obinuit pentru chirurgie cervical cu bisturiu, foarfece, pense
anatomice i chirurgicale, pense Pean, deprttoare Farabeuf, sond canelat.
Completri: ac Dechampe pentru trecerea firului de sutur, clampe
vasculare, instrumentar i material de sutur vascular, pense sau
dispozitive speciale pentru ligaturarea progresiv a arterei (pensa
Ghiescu - figura 1) (1).
Poziia bolnavului - decubit dorsal cu capul n extensie moderat i rotat de
partea opus operaiei, prin introducerea unei perne sub regiunea scapular.
Hiperextensia forat mai ales la cei n vrst i cu spondiloz, n special rotaia
forat poate antrena tulburri de irigaie vertebro-bazilar i accentuarea
fenomenelor de hipoxie cerebral.
Cmpul operator: proiecia muchiului sternocleidomastoidian cu marginea sa
anterioar, a unghiului mandibular, a articulaiei sternoclaviculare, a cartilajului
cricoid i tiroid.
Linia de incizie corespunde liniei de proiecie a arterei: marginea anterioar a
muchiului sternocleidomastoidian.
Operaia propriu-zis:
- incizia lung de 7 cm pe marginea anterioar a muchiului sterno
cleidomastoidian centrat de proiecia cornului mare al hioidului;
- se secioneaz pielea, esutul celular subcutanat, pielosul;
- hemostaz cu secionarea jugularei externe;
- se evideniaz aponevroza cervical superficial, ce formeaz o teac pentru
sterocleidomastoidian;
- se secioneaz foia anterioar a aponevrozei puin n afara marginii
anterioare a muchiului, care se ndeprteaz cu un deprttor Farabeuf;
- prin transparena foiei profunde se repereaz muchiul omohioidian, ce
traverseaz regiunea vascular de jos n sus i din afar nuntru;
- se repereaz prin palpare cartilajul cricoid i n dreptul lui n profunzime prin
corectarea rotaiei se simte tuberculul C6 (Chassaignac) - locul de ncruciare a
carotidei cu vertebrala i tiroidiana inferioar;
- se dilacereaz aponevroza profund la marginea superioar a muchiului
omohioidian cu atenie pentru a nu leza jugulara;
- se mrete brea obinut i se ncarc jugulara pe un deprttor, iar lobul
tiroidian se tracioneaz intern;
- se izoleaz cu grij artera de jugular, vag i hipoglos, ncrcndu-se pe o
pens sau un conductor portfir ce se trece din afar nuntru pentru a nu leza
jugulara;
14
Figura 4.
Ramurile arterei carotide extern: schematic - 1. Artera temporal superficial; 2. Muchiul
digastric; 3. Artera occipital cu ramul pentru muchiul sternocleidomastoidian i ramul
descendent; 4. Artera carotid intern; 5. Artera carotid extern; 6. Artera carotid
comun; 7. Trunchiul tirocervical; 8. Artera facial; 9. Artera maxilar; 10. Artera auricular
posterioar; 11. Artera facial; 12. Artera lingual; 13. Artera faringian ascendent;
14. Artera tiroidian superioar i braul laringian superior; 15. Muchiul omohioidian
- existena unor vene tiroidiene n poriunea inferioar sau a trunchiului tirolingo-facial n poriunea superioar implic necesitatea ligaturii acestora.
Dac hemoragia sau ruptura vasului este mare, firul plasat se nnoad rapid.
Dac i cazul permite, naintea diseciei propriu-zise se recomand infiltrarea
atmosferei periarteriale cu xilin 0,5-1% pentru ntreruperea reflexelor cardiocirculatorii declanate de traciunea pe vas i n special asupra bulbului.
15
Ligatura propriu-zis la rece: accidentele grave au dus la imaginarea a

numeroase moduri de ntrerupere a fluxului sangvin:
- strngerea progresiv, dar continu a nodului pentru a nu leza irigarea i a
favoriza tromboze ascendente;
- montarea de instrumente ce compreseaz progresiv artera timp de 6 ore, 12
ore sau, dup Matas, 15 zile;
- ligaturi incomplete cu bandelete de fascie lat sau polietilen ce micoreaz
lumenul arterei.
Simpatectomie periarterial nainte de strngerea nodului pentru a favoriza
o vasodilataie:
- ligatura concomitent i a jugularei interne pentru a micora debitul de ntoarcere;
- rezecia arterei pe o poriune ntins, pentru a diminua pericolul de embolie
i a realiza astfel o simpatectomie complet.
Infiltraia sinusului carotidian, a simpaticului cervical i n special a ganglionului
stelat, diminueaz uneori spasmul i reflexul inhibitor.
Precedarea ligaturii de perfuzii sangvine rapide, hiperventilaie moderat cu
oxigen pur, perfuzii cu anticoagulante i vasodilatatoare.
nainte de a lega artera, se recomand:
- comprimarea progresiv a arterei cu mna i urmrirea a reaciilor neurolo
gice, EKG, TACR;
- TACR scade de obicei, dar revine rapid n 3-6 secunde, iar complet la normal
n 2-4 minute. n caz c revenirea este deficitar, se ligatureaz ncet, progresiv
sau se abandoneaz ligatura;
- nchiderea plgii n 2 planuri, fire resorbabile n profunzime, fir neresorbabil
la piele cu drenajul plgii n caz de existen a unor elemente inflamatorii sau
supurative.
Accidente, incidente intraoperatorii
I) Cu caracter general:
- hemoragii: hematoame, infiltraii sangvinolente prin lezarea vaselor mici n
special a venelor tiroidiene i care mascheaz reperele plgii;
- lezarea jugularelor interne;
- lezarea canalului toracic;
- lezarea sau cuprinderea n ligatur a vagului;
- sincope, tulburri de ritm cardiac i tensionale n momentul diseciei vaselor
i exercitarea de traciuni pe bulbul carotidian (accident evitat prin infiltrarea
cu xilin 0,5-1%);
- incompatibiliti sau supradozaj de substane anestezice.
II) Dificulti anatomice:
- gt scurt, gros, cu panicul adipos bogat;
- deflectare cervical dificil;
- vicii de poziie ale vaselor.
16
III) Dificulti patologice:

- hipertrofia lobulului tiroidian;
- adenopatie mare tumoral cu periadenit, anevrism carotidian sau
arteriovenos;
- formaiuni tumorale voluminoase cu interesarea regiunii cervicale i
supraclaviculare, mai ales dac aceasta este ulcerat, infectat sau dac are
leziuni de iradiere.
Accidente post-operatorii
1) Tulburri cerebrale uoare i tranzitorii: dispnee, palpitaii, parestezii, crize

convulsive, cefalee (n cazul efecturii interveniei cu anestezie local). Cedeaz
de obicei la hiperoxigenare, tratamente vasodilatatoare, infiltraii anestezice,
desfacerea nodului i rennodarea sa, dac aceasta se impune, ntr-un ritm mai
lent.
Cefaleea este cel mai frecvent ntlnit i dac nu este nsoit de fenomene
vasomotorii i neurologice grave, operaia poate fi continuat, cefaleea cednd
dup 14-15 zile.
2) Tulburri cerebrale grave, convulsii, sincop, com, hemiplegie flasc cu
afazie dac ligatura este n stnga. Se impune ntreruperea ligaturii i susinerea
strii generale. Cu tot tratamentul efectuat, exitusul este frecvent.
3) Tulburri vasculare - scderea brusc a TACR este un semn de alarm.
Amauroz trectoare, urmat de obicei de scderea vederii, exoftalmie.
Metodele de testare preoperatorii a apariiei acestor accidente nu dau
ntotdeauna rezultate precise.
Medico-judiciar n ligaturile efectuate la rece, n foaia de observaie este bine
s se menioneze modul n care au fost explorate posibilitile de suplean
anatomic a vascularizaiei cefalice a bolnavului prin: arteriografie, Doppler
i angio-RMN de partea ligaturii, de partea opus i a axului vertebro-bazilar.
Pacientul trebuie avizat preoperator de posibilitatea apariiei acestor complicaii,
aviz semnat n foaia de observaie.
ngrijire post-operatorie
- Spitalizarea n serviciul ATI (anestezie i terapie intensiv) cu monitorizare

cardio-respiratorie, administrndu-se perfuzii izotonice cu vasodilatatoare,
anticoagulante, xilin.
- Tratamentul are ca scop prevenirea trombozei, emboliei i spasmului.
Supravegherea atent trebuie s dureze minimum 10 zile.
- Antibiotice, antialgice, sedative.
Complicaii imediate:
- Hemoragii prin lezare de vase, derapajul firelor de hemostaz;
- Leziuni nervoase: vag, hipoglos, simpaticul cervical;
- Exitus.
17
Complicaii tardive
1. Cerebrale, care apar dup un interval ce variaz ntre 2 ore i 6 zile cu:
tulburri vasomotorii, cefalee, diminuarea memoriei, a auzului, lipotimii repetate sau fenomene majore ca hemiplegie, convulsii, crize epileptice, dizartrie, afazie,
paralizie facial. Fr tratament, evoluia spre sfrit letal este frecvent.
2. Tulburri oculare tardive: strabism, amauroz trectoare sau definitiv,
scderea acuitii vizuale, inegalitate pupilar, embolia arterei centrale a
retinei.
Apariia accidentelor intra i post-operatorii se datoreaz:
- diminurii brute a circulaiei ntr-un teritoriu cerebral n care colateralele
sunt incapabile s asigure irigarea necesar;
- anomalii anatomice preexistente n poligonul Willis i sistemul carotidian
operat.
Fenomenele tardive se datoreaz, n general, unei tromboze cu punct de plecare
la nivelul firului de ligatur. Dac circulaia prin sistemul carotidei externe nu
se restabilete repede, trombusul se mrete progresiv pn la artera silvian i
cerebral anterioar.
Dup restabilirea circulaiei, din trombusul format n jurul nodului, se detaeaz
microtrombi care dau embolii cu tulburri cerebrale foarte variate (2,3).
Prognostic
Mortalitatea intra i post-operatorie este nc destul de crescut 10-14%.

Sechelele cerebrale sunt n jur de 20%. Numeroase cazuri ns suport intervenia
fr nici un fenomen. Acest lucru se ntmpl n special la cei cu adenopatie mare
tumoral sau la vrstnici cu leziuni ateromatoase care au stimulat dezvoltarea
de colatrale i la care diminuarea lumenului s-a fcut progresiv (figurile 2A, B,
3 i 4)(4,5).
Bibliografie
1. Ghiescu T., Constantinescu N.M. Regiunea lateral a gtului. Tehnici Chirurgicale n

Afeciunile Vasculare i Paravasculare ale Gtului. Editura Medical, Bucureti 1983; 70-76.
2. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i Pedagogic
Bucureti 1974; p 539-542.
3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia vascular; p 87-119
4. Frank H. Netter, M.D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor - Atlas of Human
Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994; plate 29.
5. Janos Vajda - Atlas Anatomiae. Akademiai Kiado, Budapest 1989; vol I: 100-101.
18
19
Ligatura arterei carotide externe

Carmen Ion , Dimitriu T., Ileana Linaru, Loredana Mitran
O plag operatorie nu poate fi frumoas. Ceea ce este estetic,

frumos i atrgtor este mna chirurgului care o execut,
concentrarea lui pentru a nltura cauza suferinei umane.
Profesor Gh. Ghiescu, medic, absolvent al Facultii de Arte Frumoase

i al Facultii de Litere i Filosofie, Secia estetic
Definiie
Prin ligatura arterei carotide externe (ACE) se realizeaz ntreruperea curentului

sangvin n teritoriul de distribuie a arterei, n scop profilactic sau curativ, pentru
prevenirea sau oprirea unei hemoragii cervico-faciale.
Istoric
Velpeau (1893), Sedillot (1846) i Malgaigne (1849) descriu tehnica descoperirii

areterei carotide externe mpreun cu arterele carotide intern (ACI) i comun (ACC).
n 1860, Duval propune incizia suprahioidian, paralel cu marginea intern a
muchiului sternocleidomastoidian pentru abordarea ACE.
n 1864, Guyon i Farabeuf descriu triunghiurile vasculo-nervoase care
le poart numele, utile n descoperirea ACE. Morestin (1909) precizeaz
importana muchiului digastric ca reper n descoperirea ACE.
n Romnia, Dorin Dumitrescu s-a ocupat de descrierea anatomiei chirurgicale
a sistemului carotidian.
Date anatomice
ACE ia natere prin bifurcarea ACC la nivelul marginii superioare a cartilajului

tiroid - corespunztor vertebrei C4 sau n cazul unei bifurcri mai nalte, la
nivelul osului hioid.
Traiect
Imediat la origine ACE este situat intern, ns pe un plan mai anterior n

raport cu ACI.
20
Figura 1.
Triunghiul lui Farabeuf
1. Vena jugular intern
2. Trunchiul tiro-lingo-facial
3. Nervul hipoglos
4. Artera carotid extern
5. Artera carotid intern
6. Artera tiroidian superioar
7. Artera lingual
8. Artera facial
9. Nervul laringeu superior
10. Osul hioid
11. Artera occipital
12. Muchiul digastric
13. Muchiul
sternocleidomastoidian
14. Aponevroza cervical
superficial
15. Muchiul platisma
Dup ce urmeaz un traiect n sus, n afar i napoi, trece anterior de ACI

spre unghiul mandibulei, devenind vertical i urmndu-i cursul napoia
muchiului digastric (pntece posterior) i a muchiului stilohioidian; ptrunde
apoi n glanda parotid pe care o strbate n totalitate, ajungnd astfel la nivelul
condilului mandibular, unde se divide n cele dou ramuri terminale: artera
temporal superficial i artera maxilar intern.
n regiunea cervical, artera carotid extern are urmtoarele raporturi:
- antero-extern: vena jugular intern;
- postero-extern i apoi postero-intern: ACI;
- intern: muchii constrictori ai faringelui i cornul mare al osului hioid;
- posterior: apofizele transverse ale vertebrelor cervicale, muchii prevertebrali,
aponevroza prevertebral i nervul marele simpatic;
- anterior, planurile topografice ale regiunii carotidiene care trebuie incizate
n abordarea arterei:
1. pielea;
2. esutul celular subcutanat, care cuprinde vena jugular extern i ramurile
nervului cervical superficial;
3. muchiul platisma;
21
4. aponevroza cervical superficial, n dedublarea creia este situat muchiul

sternocleidomastoidian;
5. esutul perivascular care cuprinde ganglioni limfatici;
6. ACE este ncruciat anterior de trunchiul venos tiro-lingo-facial, de nervul
hipoglos i de pntecele posterior al muchiului digastric.
Un raport important al ACE este la nivelul spaiului subparotidian anterior;
la acest nivel, artera se afl la o distan de 2 cm de polul inferior al amigdalei
palatine, putnd fi lezat n cursul amigdalectomiei.
Intraparotidian, artera carotid extern ocup planul profund, fiind separat
prin esutul glandular de vena jugular extern, de nervul facial i de nervul
auriculo-temporal.
Spre deosebire de ACI, ACE emite colateralele n regiunea cervical:
Anterior:
- artera tiroidian superioar;
- artera lingual;
- artera facial.
Posterior:
- artera occipital;
- artera auricular posterioar.
Intern:
-artera faringian ascendent.
Din aceste colaterale, doar artera tiroidian superioar vascularizeaz regiunea
cervical, restul distribuindu-se regiunilor feei.
La nivelul bifurcaiei ACC, ACI este unit de ACE prin ligamentul Rieffel, care
produce o proeminen, un adevrat pintene ntre cele dou vase.
Triunghiul topografic utilizat n descoperirea ACE a fost descris de Guyon:
- lateral: vena jugular intern;
- infero-intern: trunchiul venos tiro-lingo-facial;
- superior: nervul hipoglos.
Deoarece nervul hipoglos este uneori dificil de evideniat, Farabeuf
recomand ca reper superior al triunghiul topografic carotidian pntecele
posterior al muchiului digastric, rezultnd astfel triunghiul Farabeuf(3)
(figura 1):
- lateral: vena jugular intern;
- infero-intern: trunchiul venos tiro-lingo-facial,
- superior: pntecele posterior al muchiului digastric.
Proiecia ACE
ACE se proiecteaz la nivel tegumentar pe o linie ce urmeaz marginea

anterioar a muchiului sternocleidomastoidian.
Aceast linie ncepe inferior la nivelul poriunii mijlocii a cartilajului tiroid i
se termin superior la nivelul anului retromandibular.
22
Modaliti de restabilire a circulaiei colaterale

Dup ligatura ACE, circulaia colateral se restabilete foarte repede datorit
unei reele anastomotice bogate:
- anastomoze ntre cele dou ACE prin intermediul colateralelor: artera
lingual, artera facial i artera occipital;
- anastomoze carotido-subclaviculare prin ramuri din artera tiroidian
superioar i artera tiroidian inferioar;
- anastomoze ntre arterele carotide extern i intern: ramul terminal al
arterei faciale (ram ACE) cu artera oftalmic (ram ACI) i intracranian ntre
artera meningee mijlocie (colateral a maxilarei interne, ram terminal al ACE) i
artera silvian (ram ACI).
Aceast reea anastomotic favorizeaz restabilirea circulaiei colaterale
indiferent de punctul n care se aplic ligatura.
Anomalii: ACE are o multitudine de anomalii anatomice, cea mai frecvent
fiind bifurcarea imediat la origine.
Indicaii
Absolute - n scop curativ:

1. plgi cervicale cu afectarea ACE, cu hemoragii externe importante i/sau
hematoame difuze;
2. anevrisme arteriale sau arterio-venoase, traumatice sau spontane;
3. hemostaz n hemoragiile provocate de procesele tumorale din teritoriul de
distribuie al arterei, epistaxisul sever;
4. hemostaz n hemoragiile intra- i post-operatorii din sfera feei, a faringelui
i glandelor salivare (amigdalectomie, rezecii de maxilar i mandibul, fibrom
nazofaringian, rezecii de baz de limb, parotidectomie etc.).
Relative - n scop preventiv (ca prim timp operator):
1. amputaia limbii sau rezecia tumorilor de baz de limb;
2. fibromul nazofaringian;
3. rezecia maxilarului superior sau inferior;
4. tumorile maligne naso-sinusale;
5. parotidectomia;
6. alte intervenii chirurgicale practicate asupra faringelui, foselor i cavitilor
nazale anexe.
Contraindicaii
Absolute
Nu exist n cazul de ligaturii curative pentru hemoragii severe.
Relative - generale:
1. afeciuni cronice cu risc operator: diabet, lues, TBC, hipertensiune
arterial, cardiopatie ischemic. Acestea necesit tratament preoperator pentru
restabilirea unui echilibru biologic i avizul medicului de specialitate.
23
2. afeciunile acute bronho-pulmonare, infeciile intercurente, bolile infectocontagioase necesit temporizarea interveniei pn la vindecare;
3. vrsta bolnavului nu este o contraindicaie, dac starea biologic este
bun.
Relative locale:
1. afeciuni ale tegumentelor din regiunea cervical: foliculite, erizipel,
eczeme;
2. tumorile mari, fixate n profunzime, cu ulceraii i sfacelri (la care tehnic
exereza este imposibil), nu permit ligatura.
Pregtirea preoperatorie
n situaia de urgen se intervine imediat, cu o pregtire minim ce const n

determinarea grupului sangvin, a Rh-ului, monitorizarea pacientului i accesarea
unei linii venoase.
n situaia ligaturii de oportunitate:
1. testarea constantelor biologice generale: cardiace, pulmonare, hepatice,
renale i de coagulare;
2. testarea afeciunilor generale: diabet, TBC, lues, HTA etc.;
3. testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice;
4. tratamentul cu antibiotice n tumorile suprainfectate cu 2-3 zile nainte de
intervenia chirurgical;
5. investigaii speciale: arteriografia ACE, limfografia cervical, investigaii
speciale pentru boala de baz;
6. consimmntul bolnavului pentru operaie;
7. oprirea complet a alimentaiei cu cel puin 6 ore preoperator;
8. toaleta local a regiunii.
Anestezia
- Local, utilizat de obicei n ligaturile efectuate n urgen, cu hemoragii
mari, constnd n infiltraia local cu xilin 1% plan cu plan.
- General, cu intubaie orotraheal, preferabil att n urgen, ct i n
interveniile de principiu.
Instrumentar
- Chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense
Pean i Kocher, deprttoare Farabeuf, sond canelat, instrumentar i material
de sutur.
- Instrumentar special: ac Dechamps, clampe vasculare, instrumentar i
material de sutur vascular.
- Tehnica operatorie propriu-zis.
Clasificare:
1. ligatura prin tehnica clasic (procedeul Farabeuf);

2. ligatura pe cale retrovenoas (procedeul Hartglass) - asigur abordul n
24
situaia existenei unor formaiuni tumorale cervicale care mascheaz calea

anterioar;
3. ligatura concomitent a arterei carotidei externe i interne.
Procedeul ales Ligatura ACE pe cale anterioar (procedeul Farabeuf).
Poziia bolnavului decubit dorsal cu capul n extensie forat (prin
introducerea unei perne n regiunea scapular) i rotat de partea opus leziunii.
Operatorul este situat n partea dreapt sau de partea ligaturii.
Puncte de reper
Vrful mastoidei, unghiul mandibulei, marginea anterioar a muchiului
sternocleidomastoidian, cornul mare al osului hioid, cartilajul tiroid.
Timpii operatori
Timp I - Incizie de 7-10 cm pe marginea anterioar a muchiului

sternocleidomastoidian, de la nivelul anului retromandibular pn n dreptul
cartilajului cricoid, avnd la mijloc, ca reper fundamental, cornul mare al osului
hioid. Se incizeaz pielea, esutul celular subcutanat i muchiul platisma.
Se ligatureaz i se secioneaz, dac este nevoie, vena jugular extern. Se
evideniaz aponevroza cervical superficial, ce formeaz o teac pentru
muchiul sternocleidomastoidian.
Timp II - Incizia aponevrozei cervicale superficiale se face pe marginea
anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, care este tracionat n afar cu
un deprttor Farabeuf, evideniindu-se foia profund a tecii muchiului. Se
ptrunde astfel n loja vasculo-nervoas a gtului.
Timp III - Descoperirea arterei. Se evideniaz elementele triunghiului
Farabeuf-Guyon. Prin ligaturarea trunchiul venos tiro-lingo-facial, luxarea n
afar a venei jugulare interne devine posibil. n partea superioar a plgii se
evideniaz nervul hipoglos i pntecele posterior al digastricului, care sunt
prinse ntr-un deprtator i tracionate n sus. Prin palpare, se pune n eviden
cornul mare al osului hioid, reper important al ACE. Avnd n plag elementele
trigonului carotic, se pune n eviden ACE, cutnd s se vizualizeze ramurile
sale colaterale (diferen important fa de ACI).
Timp IV - Ligatura arterei
ACE este denudat prin disecie subadventicial (dup infiltraie cu xilin 1%
a sinusului carotidian, pentru a preveni reflexele). Se repereaz originea arterei
tiroidiene superioare i se continu denudarea ACE pn la nivelul originii
arterei linguale.
Se trece portfirul din afar nuntru i se ligatureaz ACE deasupra emergenei
arterei tiroidiene superioare. Firul de ligatur trebuie s fie mai gros pentru a
evita sfierea vasului. Se identific nervul vag pentru a nu fi prins n ligatur.
Ligatura ACE se practic deasupra primei colaterale din dou raiuni:
8 de ordin anatomic: dac ligatura s-ar practica imediat deasupra bifurcaiei,
ligamentul Rieffel ar putea obtura ostiul ACI, producnd o pseudoligatur;
25
8 de ordin fiziopatologic: dac sngele deversat din ACE nu poate fi drenat n

artera tiroidian superioar, se formeaz o turbulen generatoare de tromboz.
Aceast tromboz poate deveni extensiv la nivelul bifurcaiei carotidiene, mai
ales dac lumenul arterial este ngustat din cauza ateroamelor.
Eficiena ligaturii se controleaz prin absena pulsului la palparea arterei
temporale superficiale.
N.B. n cazul indicaiilor relative, nodul firului de ligatur nu este strns, rmnnd
n ateptare n cazul unui eveniment hemoragic.
Timp V - nchiderea plgii se face n dou planuri: musculo-aponevrotic i
tegumentar. n plgile arteriale cu interesare minor a prilor moi, prezentate
la spital nainte de a fi depit 6 ore de la accident, plaga operatorie poate fi
suturat complet, fr drenaj. n prezena hematoamelor vechi, a prezentrii
tardive a accidentatului, precum i n toate cazurile unde exist semne de
infecie, plgile trebuie drenate.
Incidente i accidente intraoperatorii
1. Accidente anestezice
2. Hemoragie prin lezarea vaselor superficiale, cu infiltraii sangvinolente i
hematoame n planul muscular, care mascheaz reperele plgii
3. Lezarea venei jugulare interne
4. Lezarea arterei carotide interne sau ligatura accidental a acesteia
5. Lezarea sau prinderea nervului vag n ligatur
6. Lezarea nervului hipoglos
7. Perforaii faringiene (rar)
8. Lezarea glandei submaxilare sau a glandei parotide
9. Tulburri de ritm cardiac, tensionale, determinate de traciuni pe bulbul
carotidian, dac nu s-a infiltrat n prealabil zona cu xilin 1%
10. Dificulti anatomice: gt scurt i gros cu panicul adipos bogat, deflectare
cervical dificil, vicii de poziie ale vaselor
11. Dificulti patologice: formaiuni tumorale mari, aderente la planurile
profunde i superficiale.
Incidente i accidente post-operatorii
1. Deraparea firului de ligatur cu reapariia hemoragiei

2. Necroza i infectarea plgii
3. Tromboza retrograd pn la bifurcaia carotidian, n cazurile n care
ligatura s-a practicat sub prima colateral
ngrijiri post-operatorii
1. Supravegherea i monitorizarea pacientului n serviciul ATI

2. Administrarea de antibiotice, antialgice i eventual de transfuzii n cazul
hemoragiilor masive
26
3. Urmrirea evoluiei locale prin toalete i pansamente zilnice, suprimarea

firelor la 7-10 zile
Complicaii
1. Complicaii neurologice tardive, la cteva sptmni sau luni, care se

manifest prin cefalee i vertij, determinate probabil de microemboli cu punct
de plecare tromboza de la nivelul ligaturii
2. Cicatrice cheloid
3. n cazul ligaturii ACE bilateral, poate aparea cianoz imediat, urmat la
cteva ore de moarte subit, din cauza suprapresiunii sngelui n teritoriul
ambelor carotide interne
Evoluie
Dac hemoragia nu a fost masiv, evoluia este favorabil. n cazul ligaturii de

oportunitate, evoluia este dependent de boala de baz.
Prognostic
n general este bun. Accidentele mortale n cazul ligaturii unilaterale ale

ACE sunt n procent de 1,5%, fiind cauzate de tromboza extensiv la nivelul
bifurcaiei ACC (1,2,3).
Bibliografie
1. Testut L., Jacob O. Cou. Traite DAnatomie Topographique avec Aplications MedicoChirurgicales. Paris Librairie Octave Doin Gaston Doin&C-ie, Editeurs, 1929; vol I: 768-769.
Bucureti 1974; p 542-543.
3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia vascular; p 87-119.
27
Ligatura arterei carotide interne

Carmen Ion , Ileana Linaru, Dimitriu T.
Cunotina profund a anatomiei d chirurgului acea

siguran moral, acel sentiment luntric c tie unde se
gsete, c tie ce face, acea vedere clar a aciunii lui, fr de
care totul este haos, ndoial i stngcie.
Ernest Juvara
Definiie
ntreruperea curentului sangvin

ntr-un teritoriu unilateral de
distribuie arterial ce este aproape
exclusiv encefalic. Intervenia se
practic excepional datorit ris
cului ischemiei brutale cerebrale
i a dificultilor anatomice. Este
de preferat n hemoragiile mari,
ligatura arterei primitive cu aceleai
riscuri i sechele, dar mai uor de
practicat.
Date anatomice
Figura 1. Pensa Ghiescu
Artera carotid intern este ram terminal de bifurcaie a carotidei primitive

(origine la nivelul marginei superioare a cartilajului tiroid). Are un traseu care se
mparte n mai multe segmente: cervical, intrapietros i cranian. n segmentul
cervical, artera carotid intern are un traiect ascendent, de 10-20 mm aproape
vertical, uor n afar, dup care se rotete i se ncurbeaz n jurul axului su.
Orientndu-se oblic nuntru i de jos n sus, ncrucieaz posterior carotida
extern i se apropie de peretele faringian, unde devine vertical. Ptrunde n
spaiul retrostilian sub muchiul digastric i stilo-hioidian. Segmentul cranian
prsete regiunea cervical, ptrunznd n craniu prin canalul carotidian al
28
osului temporal. Intracranian, sufer o ncurbare de 90 de grade, se aaz pe

lama fibro-cartilaginoas ce acoper gaura rupt anterioar i ptrunde n
sinusul cavernos mpreun cu nervii III, IV, VI i oftalmic.
Prsete sinusul cavernos, devine vertical pe marginea intern a apofizei
clinoide anterioare, perforeaz dura-mater, emind un ram colateral oftalmic.
n poriunea terminal, dup ce ncrucieaz, nervul optic se mparte n 4 ramuri
terminale:
- cerebrala anterioar;
- cerebrala mijlocie;
- comunicanta posterioar (cerebrala posterioar);
- coroidiana.
Singurul segment chirurgical este cel cervical.
Rapoarte
n segmentul cervical, artera carotid intern este situat n teaca vaselor,

corespunde apofizelor transverse C1, C2, C3, acoperite de muchiul lungul
capului i micul transvers, aponevroza cervical profund i nervul lingual.
Anterior, artera prezint n poriunea iniial o situaie relativ superficial,
fiind acoperit de muchiul sternocleidomastoidian, fascia cervical superficial,
pielosul, piele.
Uneori, artera se gsete pe marginea intern a muchiului
sternocleidomastoidian, fiind acoperit numai de aponevroz, esut celular
subcutanat i piele.
n poriunea superioar ea ptrunde profund sub muchii stilieni i sub glanda
parotid n care se formeaz un jgheab.
1) n teaca vaselor, artera este acoperit de carotida extern i ramurile sale
(tiroidiana superioar, faringiana ascendent, linguala, faciala) i ramificaiile
venoase ce merg la jugular.
Jugulara se afl la origine lateral-extern de arter, apoi gliseaz deasupra
arterei. Nervul vag este situat n unghiul diedru dintre carotida intern i vena
jugular pe toat lungimea sa.
Nervu hipoglos ncrucieaz pachetul vasculonervos al gtului imediat sub
muchiul digastric. Medial, segmentul cervical vine n raport cu faringele.
2) n poriunea superioar artera ptrunde n spaiul retrostilian sub muchii
stilieni i digastric, avnd urmtoarele rapoarte:
- posterior: planul prevertebral, marele nerv simpatic, ganglionul cervical
superior, nervii hipoglos, glosofaringian, vag i ramul intern al spinalului;
- anterior: prin intermediul aponevrozei stilofaringiene, artera este n raport
cu vena jugular intern;
- intern: faringele;
- antero-lateral: spaiul prestilian, cu artera faringian ascendent i loja
glandei parotide acoperit de ramul ascendent al mandibulei.
29
Figura 2 A.
Muchi, vase i nervi regiunea
laterocervical superioar
(stratul profund, aspect lateral);
A: seciune-cadavru.
Menionm pe scurt cteva date anatomice ale segmentului cerebral n care

nu are indicaie chirurgical:
3) n canalul carotidian, artera este situat naintea cohleei i a cavitii
timpanice, avnd antero-lateral trompa.
4) n sinusul cavernos se aaz n peretele su extern sau chiar n lumenul
su, dar totdeauna nuntrul pachetului nervos format din: perechile III, IV, VI
i oftalmic. Este totdeauna bine separat de fluxul venos, prin tunica intern
endotelial a venei.
5) La nivelul apofizei clinoide anterioare este aezat n afara nervului optic pe
care l ncrucieaz perpendicular pe direcia sa.
Indicaii
Absolute:
- plgi traumatice tiate, nepate cu hemoragii mari (uneori cu exitus la locul
accidentului);
- plgile nepate pot da hematoame difuze ce tamponeaz orificiul, hemostaz
relativ, se poate preta la intervenie;
- n orice traumatism recent se va ncerca sutura simpl sau cu manon venos,
grefarea cu ven sau protez din material plastic.
30
B
Figura 2 B. B: schema seciunii; 1. Procesul stiloid; 2. Artera meningee medie; 3. Nervul
mandibular; 4. Artera maxilar; 5. Nervul bucal; 6. Muchiul ridictor al vlului palatin; 7. Partea
pterigofaringian a muchiului constrictor superior al faringelui; 8. Partea bucofaringian a
muchiului constrictor superior al faringelui; 9. Artera i nervul alveolar inferior; 10. Muchiul
stilofaringian; 11. Nervul lingual; 12. Artera facial; 13. Muchiul milohioidian; 14. Artera
lingual; 15. Artera tiroidian superioar; 16. Nervul laringeu superior; 17. Artera carotid
comun dreapt; 18. Muchiul scalen anterior; 19. Nervul vag; 20. Nervul hipoglos; 21. Nervul
glosofaringian; 22. Nervul accesor; 23. Fascia cervical (lamina prevertebral); 24. Artera
occipital; 25. Fosa mandibular; 26. Nervul auriculotemporal
31
Figura 3.
Loja parotidian: seciune lateral dreapt - 1. Procesul mastoidian; 2. Procesul stiloid; 3.
Nervul facial (VII) (secionat); 4. Muchiul sternocleidomastoidian (secionat); 5. Muchiul
digastric (pntec posterior) (secionat); 6. Artera occipital i ramura pentru muchiul
sternocleidomastoidian; 7. Nervul accesor (XI); 8. Ansa cervical: ram superior; 9. Ansa
cervical: ram inferior; 10. Nervul vag (X); 11. Artera faringian ascendent; 12. Sinus carotic
i glomusul carotidian; 13. Artera carotid intern; 14. Vena jugular intern; 15. Artera
temporal superficial; 16. Artera facial; 17. Artera maxilar; 18. Artera carotid extern;
19. Nervul auricular posterior; 20. Nervul glosofaringian (IX); 21. Muchiul stilohioid; 22.
Nervul hipoglos (XII); 23. Artera facial; 24. Artera lingual; 25. Muchiul milohioid; 26.
Muchiul hioglos; 27. Muchiul digastric (pntecele anterior); 28. Osul hioid; 29. Ram nervos
pentru muchiul tirohioid (din ansa cervical); 30. Artera laringian superioar; 31. Artera
tiroidian superioar; 32. Artera carotid extern; 33. Artera carotid comun
Relative:
- hemoragii cronice prin tumori cervicale sau auriculare nechirurgicale iradiate
ulcerate;
- anevrisme arteriale sau arteriovenoase.
Preventive i de oportunitate:
- se practic foarte rar n neurochirurgie pentru anevrisme intracraniene
inoperabile;
32
- artera este descoperit mpreun cu bulbul carotidian pentru simpatectomii

(denervarea zonei reflexogene a vagului). Epilepsie esenial, atrofia nervului optic,
exoftalmus pulsatil (prin fistula carotido-cavernoas), retinopatie pigmentar.
Contraindicaii
n hemoragiile mari nu sunt contraindicaii. n cazuri de oportunitate,

intervenia se amn n caz de:
- afeciuni acute intercurente, infecioase etc.
- afeciuni cronice cu risc operator.
Intervenia se efectueaz dup restabilirea unui echilibru biologic cu avizul i
colaborarea medicului de specialitate:
- vrsta bolnavului: ateroamele mresc mult riscul accidentelor operatorii;
- locale: tumori mari fixate n profunzime sau cu ulceraia pielii.
Pregtire operatorie
n urgenele mari nu exist o pregtire special: grup sangvin, procurare de

snge, consult preanestezic. n interveniile preventive, se recomand:
- testarea constantelor generale (cardiace, pulmonare, hepatice, renale, de
coagulare);
- testarea afeciunilor generale deosebite (lues, TBC, diabet etc.);
- testarea toleranei la substane anestezice, antibiotice.
Examene speciale:
1) EchoDoppler bilateral;
2) Examen oftalmologic cu TACR (tensiunea arterei centrale a retinei) pentru
aprecierea gradului de insuficien circulatorie cerebral;
3) Examinarea fluctuaiilor de TACR n timpul compresiunii pe carotida ce va
fi legat;
4) Examen neurologic i EEG simplu i cu compresiune pe artera de legat;
5) Arteriografie, n special n teritoriul opus ligaturii.
6) Angio-RMN.
Avizarea bolnavului privind accidentele posibile i notarea n foaia de ob
servaie a consimmntului su scris.
Anestezia:
- local, utilizat de obicei n urgene;
- general, de preferat cu intubaie i monitorizare cardio-respiratorie i EEG.
Instrumentar: trus obinuit pentru chirurgie cervical completat cu ac
Dechampe, clampe vasculare, instrumentar i material de sutur vascular.
Pense sau dispozitive speciale pentru ligaturarea progresiv a arterei (pensa
Ghiescu - figura 1)(1).
Poziia bolnavului: decubit dorsal cu capul n extensie moderat i rotaie de partea
opus operaiei, cu o pern n regiunea scapular. Hiperextensia i rotaia forat la
vrstnici pot da tulburri de irigaie vertebro-bazilar i anemie cerebral. Cmpul
33
Figura 4.
Ramurile arterei carotide externe: schematic - 1. Artera temporal superficial; 2. Muchiul
digastric; 3. Artera occipital cu ramul pentru muchiul sternocleidomastoidian i ramul
descendent; 4. Artera carotid intern; 5. Artera carotid extern; 6. Artera carotid
comun; 7. Trunchiul tirocervical; 8. Artera facial; 9. Artera maxilar; 10. Artera auricular
posterioar; 11. Artera facial; 12. Artera lingual; 13. Artera faringian ascendent;
14. Artera tiroidian superioar i braul laringian superior; 15. Muchiul omohioidian
operator: proiecia marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian i

evidenierea unghiului mandibular, incizura maxilomastoidian, cornul mare a
osului hioid, cartilajul tiroid. Linia de incizie: linia de proiecie a arterei, marginea
anterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Incizia de 7-8 cm ce ncepe sau
sfrete n anul maxilo-mastoidian, iar inferior depete cu 2-3 cm marginea
superioar a cartilajului tiroid.
Operaia propriu-zis:
- se incizeaz pielea, esutul celular subcutanat;
- se ligatureaz i secioneaz vena jugular extern;
34
- se secioneaz aponevroza cervical superficial, evideniindu-se marginea

intern a muchiului sternocleidomastoidian, care, prin traciune n afar,
antreneaz i vena jugular;
- se preseaz hioidul de partea opus pentru ca astfel cornul de partea ligaturii
s devin reper;
- se descoper carotida extern ce d ramuri colaterale;
- se ligatureaz dup necesiti ramificaiile venei jugulare i eventual primele
ramificaii ale carotidei externe;
- se infiltreaz cu xilin 0,5-1% esuturile din jurul bulbului carotidian pentru
a preveni sincope sau tulburri de ritm cardiac cauzate de traciuni.
- se identific astfel n profunzime pe peretele faringian carotida intern, ce se
ncarc pe o pens introdus din afar nuntru pentru a nu leza jugulara. Nodul
se strnge progresiv n funcie de gradul hemoragiei;
- hemostaz;
- drenaj dac plaga este infectat prin tumori ulcerate;
- sutur, pansament.
Accidente, incidente intraoperatorii
Cu caracter general:
1) hemoragii, hematoame prin lezarea arteriolelor i venelor regionale;
2) lezarea jugularei interne;
3) lezarea nervului vag i hipoglos;
4) perforaii faringiene;
5) lezarea glandei parotide sau submaxilare;
6) sincope sau tulburri de ritm cardiac prin traciune pe bulbul carotidian. Se
pot preveni prin infiltraii cu xilin 0,5-1%;
7) lezarea carotidei externe.
Dificulti anatomice:
- gt scurt, gros cu panicul adipos bogat;

- deflectare cervical dificil;
- vicii de poziie ale vaselor.
Dificulti patologice:
- hipertrofii ale glandelor submaxilare i parotide;

- adenopatie sau tumor mare, anevrism carotidian.
Accidente post-operatorii
1) Tulburri de irigaie cerebral tranzitorie: cefalee, parestezii, crize

convulsive, dispnee, palpitaii, amauroz, acufene, hipoacuzie.
Fenomenele uoare cedeaz la hiperoxigenare, perfuzii, vasodilatatoare,
infiltraii anestezice, desfacerea nodului i nnodare lent.
35
2) Tulburri cerebrale grave:

- hemiplegie flasc cu afazie dac ligatura este n stnga. Apare 15-20 de
minute dup ligatur cu sau alte fenomene premonitorii. Se impune desfacerea
ligaturii, perfuzii vasodilatatoare;
- convulsii, epilepsie, com cerebral, exitus.
Dac situaia permite, se poate aplica un dispozitiv ce penseaz progresiv
(pensa Ghiescu) lumenul arterial, permind refacerea sau supleerea irigaiei
din teritoriul opus prin ramificaiile terminale sau din artera vertebral.
Colateralele posibile cu legturi din carotida extern sunt foarte reduse.
Sistemul de compresie progresiv va fi dirijat n funcie de EEG i TACR
repetate n sal. Se recomand obstruarea complet a lumenului n 5-6 ore, dup
unii chiar 15 ore.
ngrijire post-operatorie:
- spitalizare n ATI cu perfuzii izotonice, xilin, vasodilatatoare, anticoagulante;
- toalet local, pansamente, firele se scot la 7-10 zile.
Complicaii post-operatorii imediate
Sunt cauzate de ntreruperea brusc a circulaiei sangvine cerebrale:

- exitus;
- hemiplegie ireversibil.
Complicaii post-operatorii tardive
Sunt cauzate de anemia cerebral cronic sau de trombozele cu punct de

plecare la nivelul ligaturii.
- cefalee, diminuarea memoriei, hipoacuzie, lipotimii repetate;
- hemiplegie, convulsii, crize epileptice, dizartrie, afazie;
- oculare: strabism paralitic, amauroz pasager sau definitiv, scderea
acuitii vizuale, midriaz, embolii ale arterei centrale a retinei(2,3).
Prognostic:
- mortalitate intra i post-operatorie 10-14%;

- sechele - 20% (figurile 2A, B, 3 i 4)(4,5).
Bibliografie
1. Ghiescu T., Constantinescu N.M. Regiunea lateral a gtului. Tehnici Chirurgicale n

Afeciunile Vasculare i Paravasculare ale Gtului. Editura Medical, Bucureti 1983; 70-76.
Bucureti 1974; p 539, 543-544.
3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia vascular; p 87-119
4. Frank H. Netter, M.D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor - Atlas of Human
Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994; plate 29.
5. Janos Vajda - Atlas Anatomiae. Akademiai Kiado, Budapest 1989; vol I: 100-101.
36
37
Ligatura i rezecia
venei jugulare interne
Carmen Ion , Dimitriu T., Ileana Linaru, Loredana Mitran
Anatomia chirurgical i sora ei nedesprit, medicina

operatorie, sunt tiine fundamentale; fr cunoaterea lor
temeinic, nu poate s existe chirurgie.
J.L. Faure
Definiie
Este intervenia chirurgical prin care se urmrete descoperirea venei

jugulare (VJI), ntreruperea fluxului su sangvin i ndeprtarea segmentului
venos trombozat.
Istoric
Nu se cunoate cu precizie numele celui care a efectuat prima rezecie de

VJI. Neuman a abordat VJI pentru lavajul captului superior venos n caz de
tromboz la nivelul golfului.
De chirurgia VJI se leag o serie de nume celebre: Grnert, Voss, Piffel, Kramm
i Lombard-Rouget.
Date anatomice
VJI continu sinusul lateral de la nivelul gurii rupte posterioare, avnd un

traiect n jos, apoi nainte, uor n sus i nuntru; nconjoar faa intern i
inferioar a mastoidei, venind n raport direct cu regiunea inter-sinuso-facial
profund.
Ajuns n dreptul apofizei stiloide, se ncurbeaz din nou inferior, parcurgnd
oblic n jos, nuntru i nainte spaiul maxilo-faringian, regiunea sterno-cleidomastoidian, terminndu-se n regiunea retroclavicular, unde formeaz,
mpreun cu vena subclavie, vena brahiocefalic (trunchiul venos nenumit).
Imediat dup origine, VJI prezint o ngroare, denumit bulb sau
golf, care este aezat ntr-o escavaie subiacent planeului casei (prin
38
dehiscena creia se pot instala tromboflebite primare). Ca i sinusurile

laterale, golful i VJI nu au dimensiuni constante. Sinusul i golful drept
sunt mai voluminoase deoarece continu sinusul longitudinal superior, pe
cnd n stnga dimensiunile sunt mai reduse, continund numai sinusul
drept (sinus recte).
VJI are o lungime de 12-15 cm i un calibru de 9-12 mm.
Raporturi
1. La nivelul gurii rupte posterioare (foramen jugular), VJI este situat

posterior i lateral, fiind desprit printr-o band fibroas de sinusul petros
inferior i de nervii cranieni IX, X , XI.
La nivelul stncii temporalului este n raport anterior i n sus cu casa
timpanului, anterior i medial cu urechea intern, foseta piramidal, apeductul
melcului i ganglionul Andersch, anterior i extern cu canalul carotidian, de
care este desprit printr-o creast osoas n care se gsete nervul timpanic
Jacobson. n acest segment, pe aproape ntreaga suprafa, vena este acoperit
de vrful apofizei mastoide ntrit de inseriile superioare ale muchiului
sternocleidomastoidian i de segmentul posterior al muchiului digastric, sub
care se ntlnete orificiul stilomastoidian din care se exteriorizeaz nervul
facial.
2. n spaiul maxilofaringian vena este aezat pe peretele posterior al lojei
retro-stiliene, venind n contact cu:
- posterior: planul prevertebral prin intermediul fasciei cervicale profunde,
nervii IX, X, XI, XII, ganglionul simpatic cervical superior i ganglioni limfatici;
- antero-lateral: apofiza stiloid, muchii stilieni, pntecele posterior al mu
chiului digastric, artera occipital i artera auricular posterioar.
- medial: ACI;
- lateral: glanda parotid, care cuprinde ACE.
3. n poriunea cervical, vena este situat antero-lateral, sub muchiul
sternocleidomastoidian, a crui aponevroz i determin o teac de nveli
ce solidarizeaz vena la muchi. Aderena la muchi este strns n partea
superioar. Prin intermediul muchiului, vena este acoperit de aponevroza
cervical superficial, esutul celular subcutanat (care cuprinde VJE), muchiul
platisma i piele (elemente ce trebuie strbtute chirurgical pentru descoperirea
i ligaturarea vasului).
Posterior, vena este n raport prin intermediul fasciei cervicale profunde cu
apofizele cervicale transverse, musculatura prevertebral i ganglionii simpatici
cervicali.
n teaca vaselor, vena este nsoit pe faa sa medial de ACC, inferior, de
arterele carotide intern i extern, superior i de nervul vag pe toat lungimea;
este ncruciat anterior de nervul hipoglos n poriunea superioar i de
muchiul omohioidian n poriunea inferioar.
39
Ramuri colaterale
n spaiul maxilofaringian: vena temporal superficial, vena maxilar intern,

vena auricular posterioar, vena occipital profund, venele parotidiene i
faringiene superioare. La nivel cervical: venele parotidiene i submaxilare,
confluentul venos tiro-lingo-facial, venele faringiene, venele tiroidiene, venele
musculare (figurile 1 i 2)(1).
Indicaii operatorii
1. n procesele supurative otomastoidiene:

- procese supurative otomastoidiene acute;
- procese supurative cronice renclzite, cu suspiciune de tromboflebit;
- procesele tromboflebitice sinusale, tamponate, chiuretate, n care procesul
supurativ i septicemic persist;
- mpiedicarea drenajului produselor septice n circulaia general;
- mpiedicarea migrrii trombusului;
- mpiedicarea declanrii unei embolii gazoase prin sinus venos deschis;
- efectuarea splturilor cu antibiotice i a aspiraiilor spre golful jugular prin
fistulizarea venei la piele.
2. n afara proceselor supurative, VJI poate fi legat n:
- hemoragii prin traumatisme externe sau intraoperatorii;
- evidri ganglionare jugulo-carotidiene largi.
Contraindicaii
Generale
n leziunile hemoragice nu exist contraindicaii, operaia avnd caracter
vital.
n afeciunile septicemice, ligatura VJI trebuie rezervat numai cazurilor
rebele la orice tratament. Nu se va ligatura vena naintea evidrii mastoidiene
largi, denudrii i tratrii leziunii vasculare sinusale (n cazul afeciunilor de
origine otic).
Bolile generale, diabet, HTA, cardiopatie ischemic etc. trebuie echilibrate
preoperator, iar afeciunile acute intercurente trebuie depite.
Locale: boli ale pielii
Pregtire preoperatorie:
1. testarea recent a constantelor biologice ce se pot modifica n evoluia strii
septicemice;
2. susinerea strii generale, cu corectarea pe ct posibil a elementelor gsite
deficitare;
3. hemocultura i antibiograma din secreia plgii mastoidiene cu antibiotera
pie specific;
4. toaletarea plgii mastoidiene cu chiuretarea granulaiilor, aspirarea
secreiilor, splturi cu antibiotice;
40
Figura 1. Venele profunde

ale gtului vedere
anterioar
1. Glanda parotid
2. Artera i vena facial
3. Glanda submandibular
4. Muchiul milohioid
5. Nervul hipoglos (XII)
(pntecul anterior)
7. Artera lingual
9. Artera carotid intern
10. Muchiul tirohioid
11. Artera tiroidian
superioar
12. Muchiul omohioid
(pntecele superior) (secionat)
13. Ansa cervical rdcina
superioar
14. Ansa cervical rdcina

inferioar
15. Muchiul sternohioid
16. Muchiul sternotiroid
18. Artera carotid comun
19. Artera tiroidian inferioar
20. Nervul vag (X)
21. Artera vertebral
22. Trunchiul tirocervical
23. Artera i vena
subclavicular
24. Artera suprascapular
25. Trunchiul nervos
costocervical
26. Plexul brahial
27. Muchiul omohioidian
(pntecele inferior)(secionat)
28. Nervul frenic
29. Artera cervical transvers
30. Nervul cervical 5

(ramul anterior)
31. Muchiul scalen anterior
32. Muchiul scalen mijlociu
33. Muchiul ridictor al
scapulei
(ramul anterior)
35. Nervul accesor (XI)
(ramul anterior)
(pntecele posterior)
38. Muchiul stilohioid
39. Muchiul
(secionat, ridicat)
40. Nervul occipital
41. Nervul mare
auricular
41
Figura 2. Venele profunde

ale gtului vedere lateral
1. Artera i vena facial
2. Nervul facial ramul
mandibular
3. Osul hioid
4. Vena retromandibular
6. Vena jugular extern
7. Vena jugular anterioar
8. Vena comunicant
9. Nervul mare auricular
10. Cartilajul tiroid
11. Nervul cervical transvers
12. Glanda tiroid
13. Muchiul trapez
(secionat)
42
15. Nervii supraclaviculari

16. Muchiul
17. Muchiul sternotiroidian
18. Muchiul
(secionat)
19. Clavicula
20. Muchiul mare pectoral
21. Plexul brahial
(pntecul inferior)
(pntecele superior)
(secionat)
24. Ansa cervical
25. Muchiul sternotiroid
26. Muchiul sternohioid
27. Artera carotid comun

29. Atera i vena tiroidian
superioar
30. Muchiul
(secionat)
31. Muchiul tirohioid
33. Muchiul omohioid
(secionat)
34. Glanda parotid
35. Muchiul milohioid
36. Glanda submandibular
(pntecele anterior)
(secionat)
5. investigaii speciale: radiografii n incidena Schller, Chauss, Hirtz, CT

cu substan de contrast, RMN, ecografie i tomografie cervical, limfografie
(n cazul formaiunilor tumorale cervicale), hemoculturi (pe medii uzuale i
speciale);
6. consultul anesteziologic.
Anestezia
- Local, realizabil tehnic, dar care nu asigur confortul chirurgical pentru

operator i pacient.
- General, cu intubaie orotraheal.
Instrumentar
- Chirurgical general: bisturiu, foarfeci, deprttoare, pense de diferite
dimensiuni i tipuri, instrumentar i material de sutur.
- Chirurgical special: port-fir de tip Dechamps sau Cooper, clampe vasculare.
Poziia bolnavului: decubit dorsal cu capul rotat de partea opus leziunii i
exprimarea regiunii latero-cervicale prin introducerea unei perne sub regiunea
scapular.
Puncte de reper
- Marginea anterioar a muchiului SCM.

- Articulaia sterno-clavicular.
- Vrful apofizei mastoide.
- Unghiul mandibulei.
- Cartilajul tiroid.
Timpi operatori
1. Incizia, de 8-10 cm, pe marginea anterioar a muchiului

sternocleidomastoidian, de la nivelul unghiului mandibulo-mastoidian pn
deasupra articulaiei sternoclaviculare. Se incizeaz succesiv pielea, esutul
celular subcutanat, muchiul platisma. Se descoper i se ligatureaz VJE care
se tracioneaz n sus. Se evideniaz astfel aponevroza cervical superficial, ce
formeaz o teac pentru muchiul sternocleidomastoidian.
2. Descoperirea i disecia VJI
Dup incizia foiei superficiale a aponevrozei cervicale superficiale pe marginea
anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, se evideniaz foia profund
a tecii prin tracionarea muchiului n afar i a conductului laringo-traheal
nuntru. Disecia foiei profunde a tecii muchiului sternocleidomastoidian,
care n treimea superioar este mai aderent i descoperirea tecii vaselor n
dreptul muchiului omohioidian, care, n funcie de necesiti, se poate seciona
i rabata.
Izolarea venei se face cu destul uurin intraoperator, vasul fiind mare,
turgescent, fr pulsaii, de culoare albastr, uor de difereniat de celelalte
43
elemente. n treimea superioar, VJI primete confluentul venos tiro-lingofacial ce trebuie izolat i secionat n funcie de necesiti. Uneori, izolarea venei
este dificil datorit procesului de periflebit care antreneaz i nervul vag.
3. Ligatura i rezecia
Ligatura venei n procesele supurative trebuie practicat la marginea infe
rioar a trombusului care se simte prin palpare sau sub procesul de periflebit.
Dac extremitatea inferioar a trombusului ptrunde retroclavicular, vena se
leag n plin trombus, sub muchiul omohioidian cu atenie pentru a nu leza n
aceast regiune artera tiroidian inferioar.
Dac nu se gsesc leziuni, vena se leag deasupra trunchiului tiro-lingo-facial.
Dup secionare ntre dou ligaturi, extremitatea superioar a venei se ridic cu
grij de jos n sus, ligaturndu-se emergenele musculare i izolndu-se succesiv de
ACI i de nervul vag. n treimea superioar, vena este traversat de ansa nervului
hipoglos i de ramul extern al nervului spinal, ce trebuie izolate i conservate.
Artera auricular posterioar i artera occipital, care ncrucieaz spre
posterior vena, se izoleaz i se ligatureaz.
Vena se disec ct mai sus posibil, retrodigastric.
Pentru siguran, se puncioneaz vena n cazul n care se presupune existena
unui canal permeabil. Vasul se deschide n lung, eliminndu-se trombusul format.
n poriunea superioar, chiuretarea trebuie fcut cu grij pentru a nu
mobiliza trombusul din sinusul petros inferior i din sinusul petro-occipital. Nu
se va insista subdigastric pentru a nu leza nervul facial.
Captul distal al venei se ligatureaz cu dou puncte distanate pentru a preveni
derapajul n efortul de tuse cu aspiraie de aer i risc de embolie gazoas.
4. nchiderea plgii
Se face n dou planuri cu drenaj aspirativ sau pasiv.
Incidente, accidente intraoperatorii
1. Complicaii anesteziologice.
2. Dificulti n descoperirea venei:
n anatomice: gt scurt, gros, greuti n flectarea capului, anomalii vasculare;
n patologice: procese supurative sau cicatriceale tegumentare, torticolis,
leziuni ganglionare supurative, tumori voluminoase i aderente, hipertrofii
tiroidiene sau parotidiene, abcese latero-cervicale.
3. Lezarea elementelor anatomice nvecinate: ACC, ACI, nervii cranieni VII,
IX, X, XI, XII.
4. Lezarea glandei parotide i/sau a glandei submaxilare cu fistul salivar
post-operatorie.
8 Monitorizare n serviciu de ATI.

8 Antibioterapie intit.
44
8 Tratament anticoagulant i antiagregant n cazul trombozelor, mai ales n

situaiile n care ligatura s-a efectuat n plin trombus.
8 Pansamente i toalete locale cu urmrirea evoluiei plgii.
8 ngrijirea plgii mastoidiene, urmrindu-se granularea sa din profunzime i
epitelizarea cavitii de antro-atico-tomie.
Complicaii post-operatorii
1. Persistena supuraiei mastoidiene.

2. Persistena septicemiei.
3. Tulburri neurologice prin tromboz venoas extensiv intracranian.
4. Deraparea firului de ligatur cu hemoragie sau embolie gazoas.
5. Edem cerebral prin drenaj jugular insuficient de partea opus (anomalie
anatomic, ligatur prealabil, tromboflebit).
Evoluie i prognostic
ntr-o evoluie normal fenomenele septicemice cedeaz, hemocultura se

negativeaz, supuraia otic se amendeaz treptat, iar cavitatea mastoidien se
epitelizeaz.
n cazul unei evoluii nefavorabile, supuraia otic persist, fenomenele
septicemice nu se remit, necesitnd investigaii suplimentare pentru eliminarea
unui proces supurativ vascular cu alt localizare sau a unei complicaii
intracraniene.
Prognosticul este n general bun, depinznd de gravitatea i de extensia bolii
de baz (2,3).
Bibliografie
1. Frank H. Netter, M.D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor Atlas of Human
Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994; plate 26, 27.
Bucureti 1974; p 548-551.
3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia vascular; p 87-119.
45
Ligatura arterei maxilare interne

B. Mocanu, T. Dimitriu, Dr. Irina Boagiu
Muli chirurgi mari, nainte de a executa o operaie important,

complicat revd de cu sear anatomia, i nu modul cum s rezece
sau s fac o sutur.
Tiberiu Ghiescu
Anatomia arterei maxilare interne
Artera maxilar intern este ram terminal de bifurcaie al arterei carotide

externe. Este ram de calibru mare, cu lungimea de 4-5 cm, cu punct de plecare
n regiunea parotidian (n grosimea glandei) dintr-o zon situat posterior de
gtul condilului mandibular. Strbate fosa zigomatic i fosa pterigomaxilar,
descriind numeroase inflexiuni i ncurbri n jurul tuberozitii maxilare. Se
termin trecnd prin orificiul sfenopalatin i devine artera sfenopalatin ce se
distribuie foselor nazale, rinofaringelui i vlului palatin.
n traiectul su d 14 ramuri colaterale i are 3 segmente:
- Segmentul extern n jurul condilului mandibular i n afara muchiului
pterigoidian extern;
- Segmentul zigomatic;
- Segmentul pterigomaxilar.
Poriunea I (extern sau mandibular)
Artera are un traiect orizontal, nconjoar gtul condilului dinafar nuntru peste
marginea sa posterioar, situndu-se pe faa sa intern paralel i mai jos de nervul
auriculo-temporal i vena maxilar. Trece anterior ntre gtul mandibulei i ligamentul
sfenomandibular (butoniera retrocondilian a lui Juvara orificiul alungit ovalar
situat ntre gtul mandibulei i marginea posterioar a aponevrozei interpterigoidiene
ntrit de ligamentul sfenomandibular ce se ntinde de la baza craniului linia temporosfenoidal i marginea inferioar a mandibulei). n continuare ncrucieaz marginea
inferioar a muchiului pterigoidian extern i se aaz n mod obinuit pe faa extern a
sa, fiind acoperit de terminaiile muchiului temporal.
Ramuri colaterale:
- artera timpanic i auricular profund;
- artera meningee mijlocie;
46
Figura 1.
- artera meningee mic;

- artera dentar inferioar.

Poriunea a II-a(segmentul zigomatic)
ncepe o dat cu ncruciarea muchiului pterigoidian extern, artera are un

traiect oblic dinapoi-nainte i n sus i descrie o curb cu convexitatea anterioar
n jurul tuberozitii maxilare. Ajuns la orificiul pterigomaxilar, se continu cu
segmentul III.
Pe lng posibilitatea de situare extern ntre muchiul pterigoidian
extern i temporal, artera poate avea i un traiect profund, traversnd oblic
din afar nuntru interstiiul dintre cele 2 segmente (cranial i pterigoidian
al muchiului pterigoidian extern, fiind n contact cu ramurile nervului
mandibular).
Ramuri colaterale:
- artera temporal profund mijlocie;
- artera temporal profund anterioar;
- artera pterigoidian;
- artera maseterin;
- artera bucal.

Poriunea a III-a (segmentul pterigomaxilar)
Artera se afl situat naintea ganglionului sfenopalatin i imediat n spatele

peretelui profund (postero-intern) al sinusului maxilar.
Ramuri colaterale:
- artera dentar posterioar (alveolar);
- artera infraorbitar;
- artera palatin superioar (palatin mare);
- artera vidian;
47
- artera pterigo-palatin faringian superioar.

Dup traiect, arterele colaterale se mpart n:
Ascendente
Artera auricular profund ram mic, ia natere deseori mpreun cu
timpanica anterioar i urc vertical n grosimea glandei parotide posterior de
articulaia mandibular, strbate peretele cartilaginos sau osos al conductului
auditiv extern i particip la formarea inelului arterial timpanic extern.
Artera timpanic anterioar ram subire, se ndreapt n sus i apoi posterior
de articulaia mandibular i ptrunde n cavitatea timpanic prin fisura pietrotimpanic (scizura lui Glaser) n casa timpanului, unde se ramific pe mucoasa
intern a timpanului i se unete cu ramul timpanic posterior din artera
stilomastoidian (ram din auriculara posterioar) i ramul carotico-timpanic
al carotidei interne. Poate da un ram colateral care s ajung la artera vidian
printr-un canal intra-pietros.
Artera meningee mijlocie se ndreapt vertical n sus ntre ligamentul
sfenomandibular i muchiul pterigoidian extern, lateral extern de peristafilinul
extern i ptrunde printre cele dou rdcini ale nervului auriculo-temporal.
Ptrunde n craniu prin gaura mic rotund (orificiul spinos al osului sfenoid).
Endocranian se ncurbeaz anterior, devine aproape orizontal ntr-un an pe
partea anterioar a solzului osului temporal pn n dreptul unghiului anteroinferior al parietalului unde se ramific ntr-un:
- ram anterior, voluminos, ce urmrete anurile interne ale osului parietal
(ntre faa intern a craniului i dura-mater). Fiecare ramificaie (anterior) se
mparte n dou extern osos i intermeningeal;
- ram posterior, ce se gsete pe solzul temporalului poriunea posterioar i
poriunea superioar a occipitalului.
Dintre ramurile colaterale ale meningeei, mai importante sunt:
- ramul pietros superficial ce intr n hiatusul lui Fallope (marele pietros
superficial) i se anastomozeaz cu ramuri din stilomastoidian, vascularizeaz
nervul pietros i nervul facial;
- artera timpanic superioar ce intr n canalul muchiului peristafilin extern
(tensor timpanae) i l vascularizeaz.
Ramificaia anterioar d numeroase ramuri frontale ce se distribuie durei
mater nconjurtoare i ramuri orbitare ce intr i se anastomozeaz cu arterele
lacrimale ce sunt ramuri din oftalmic. Ramificaia posterioar d ramuri
temporale care trec prin solzul temporal i se anastomozeaz cu ramuri ale
temporalei profunde.
Artera meningee mic (accesorie) urc vertical, paralel i medial de meningeea
mijlocie, dnd ramuri colaterale muchiului pterigoidian extern. Ptrunde n
craniu prin gaura oval unde este aezat posterior i spre lateral fa de nervul
maxilar inferior i se ramific vasculariznd ganglionul lui Gasser i dura-mater
din vecintatea sinusului cavernos.
48
Artera temporal profund mijlocie (posterioar) ia natere n dreptul incizurii

sigmoide a mandibulei, se ndreapt vertical ntre muchiul pterigoidian extern i
temporal i se distribuie pe faa intern a muchiului temporal, anastomoznduse cu alte ramuri temporale.
Artera temporal profund anterioar ia natere n dreptul tuberozitii
maxilare, merge spre superior pe faa profund a muchiului temporal la care se
distribuie. Inconstant, prezint un ram lung ce strbate osul zigomatic i aripa
mare a sfenoidului i se anastomozeaz cu artera lacrimal, ram din oftalmic i
cu ramuri din temporal profund posterioar, ram din temporala superficial.
Descendente
Artera alveolar inferioaria natere n vecintatea condilului i se ndreapt
n jos cu nervul alveolar inferior i posterior acestuia spre orificiul mandibular
pe faa intern a mandibulei. Urmeaz canalul dentar pe toat lungimea sa pn
la orificiul mentonier din care ies dou ramuri terminale:
- Ram mentonier care se distribuie prilor moi ale mentonului i se
anastomozeaz cu ramurile mentoniere din artera lingual i facial;
- Ram incisiv care se distribuie la rdcinile caninilor i incisivilor.
n aceast poriune, nainte de a ptrunde n canalul mandibular, artera se
afl ntre os i ligamentul sfenomandibular i apoi pe os i deasupra inseriei
muchiului milohioidian. D ramificaii: muchiului milohioidian i ramuri
anastomotice cu artera submentonier din artera facial, ramul pterigoidian
pentru muchiul pterigoidian intern i ramuri osoase pentru mandibul. n
canalul alveolar d colaterale multiple ctre mandibul i rdcina dinilor ce
merg n pulpa dentar.
- Artera maseteric ia natere n dreptul incizurii sigmoide i se ndreapt
nspre lateral i uor posterior de tendonul temporalului i trece prin incizura
sigmoid n lateralul mandibulei ramificndu-se pe faa profund a muchiului
maseter. Se anastomozeaz cu ramura maseterin din facial i ramul maseterian
din transversala feei din temporala superficial.
- Artera bucal este o arter mic ce se distribuie n jos i lateral cu nervul
bucal. Trece ntre muchiul pterigoidian intern i muchiul temporal i se
distribuie pe faa extern a buccinatorului, pe piele i pe mucoasa obrazului i se
anastomozeaz cu ramuri din facial i infraorbitar.
- Artera pterigoidian este de obicei multipl i se distribuie muchilor
pterigoidieni.
- Artera palatin superioar (palatina mare, palatina descendent) se angajeaz
de la origine i parcurge mpreun cu nervul palatin mare (din ganglionul
sfenopalatin) canalul palatin posterior spre vlul palatin. Iese din canal pe faa
bucal a palatului, dar se ncurbeaz 90, devine orizontal i se ndreapt spre
anterior ntr-un an spat pe marginea inferioar a marginii alveolare a osului
palatin, spre canalul incisiv anterior unde se anastomozeaz cu ramul terminal al
sfenopalatinei. Se distribuie musculaturii vlului palatin i mucoasei gingivale.
49
Colateral d ramuri mici palatine, accesorii, care mpreun cu inervaia

palatin accesorie intr n canalele palatine mici, vasculariznd vlul palatin
moale, amigdala i se anastomozeaz cu palatina ascendent din facial.
Colaterale anterioare:
- Artere alveolare (dentare posterioare) de obicei multiple, iau natere

pe tuberozitatea maxilar, anterior orificiului pterigopalatin. Coboar pe
faa posterioar a maxilarului i ptrund n canalele dentare posterioare
vasculariznd molarii si premolarii superior gingiei n poriunea posterioar i
mucoasa sinusului maxilar.
- Artera infraorbitar ia natere la marginea orificiului sfenomaxilar i se
exteriorizeaz nainte n baza orbitei prin partea posterioar a fisurii orbitare
inferioare sau fanta sfeno-maxilar ce se transform ntr-un canal complet
canalul infraorbital. nsoit de nervul infraorbitar, iese prin gaura infraorbitar
n fosa canin pe faa profund a muchiului ridictor al buzei superioare i se
ramific terminal n ramuri multiple ascendente ce merg spre pleoapa inferioar
i altele descendente spre buza superioar. n canal d ramificaii numeroase
orbitare spre glanda lacrimal i musculatura orbitei i un ram dentar anterior
(inferior) ce intr n canalul dentar i se distribuie la incisivii i caninii superiori
i mucoasa sinusului maxilar. Terminaiile se anastomozeaz cu ramificaiile
arterei faciale (orbiculare i musculare), cu artera dorsal a nasului, cu
ramificatiile arterei oftalmice i transversal a feei.
Colaterale posterioare
n numr de dou, iau natere n posa pterigo-maxilar (poriunea III):

- Artera vidian ram foarte mic, se angajeaz n canalul vidian mpreun cu
nervul vidian care iese din canal. Se distribuie la partea superioar a faringelui
i la trompa lui Eustachio, uneori un ram merge inferior spre vlul palatin.
Frecvent, un ram se ndreapt cu nervii pietroi spre cavitatea timpanic i se
anastomozeaz cu celelalte ramuri timpanice.
- Artera pterigo-palatin ram mic, subire, ce parcurge dinspre anterior spre
posterior conductul pterigo-palatin din canalul faringian mpreun cu un ram
faringian din ganglionul sfenopalatin i se distribuie n poriunea superioar
a faringelui, sinusului sfenoid, trompei. Artera pterigo-palatin este medial
fa de ganglionul sfenopalatin, canalul vidian n afara ganglionului, trunchiul
arterei maxilare i prelungirea sa terminal - artera sfenopalatin - sunt naintea
ganglionului.
Ram terminal
Artera sfenopalatin este prelungirea arterei maxilare ce trece prin gaura

sfenopalatin pe marginea sa inferioar i se termin prin bifurcare n poriunea
posterioar a meatului superior. Se bifurc n:
50
- Ram intern (artera septului) ce traverseaz de sus n jos i dinainte-napoi

septul i se aaz n anul vomerian spre canalul incisiv unde se anastomozeaz
cu ramul terminal ascendent din palatina mare i cu ramurile labiale i artera
subcloazonului din facial.
- Ram extern (artera turbinal), care vascularizeaz cornetele, meatele i
elementele osoase din peretele lateral nazal, celulele etmoidale, sinusul frontal,
sfenoid i maxilar. Se anastomozeaz cu arterele etmoidale din oftalmic i cu
unele ramuri nazale din artera palatin mare. Un ram mare colateral nconjoar
faa inferioar a osului sfenoid i ajunge n poriunea posterior a septului
sub numele de artera septal posterior formnd un cerc arterial n jurul
choanelor.
Varieti anatomice:
- Artera maxilar intern i facial (maxilara extern) pot lua natere uneori
dintr-un trunchi comun;
- Meningeea medie poate proveni din oftalmic;
- Temporala profund anterioar ca i meningeea mijlocie pot da oftalmica sau
numai ramuri ale acesteia, cel mai frecvent artera lacrimal;
- n lipsa arterei faciale, teritoriul acesteia poate fi vascularizat de: bucal,
alveolare i suborbitare.
Tehnici chirurgicale clasice
Ligatura transantral a arterei maxilare interne a fost descris pentru prima

dat de Alfred Seiffert n 1928 i apoi tehnica a fost mbuntit de Chandler
i Serrins n 1965. Rata de eec a procedurii descrise n literatur este de
0,515%.
Paii de baz ai ligaturii arterei maxilare interne sunt:
Verificarea anatomiei i mrimii antrumului cu ajutorul radiografiilor i a
examinrii CT.
Un antrum de dimensiuni reduse va necesita ndeprtarea peretelui lateral
inferior al antrumului pentru expunere. Mrimea medie a antrumului este
23 mm lrgime, 33 mm nlime i 34 mm adncime.
Recunoaterea proximitii arterei carotide interne.
Nervii din vecintate se gsesc ntr-un plan mai profund i pot fi evitai cu
uurin.
Atenie la disecia superioar pentru a nu penetra orbita (acest lucru poate fi
ntlnit n cazul unui antrum foarte mic).
Ligatura ramurii terminale mediale ce formeaz sfenopalatina i arterele
posterioare nazale i ramura anterioar ce formeaz palatina descendent.
O poriune a procesului orbital al osului palatin ar trebui s fie nlturat pentru
a accesa ramura terminal a arterei maxilare ce formeaz arterele sfenopalatine
i nazale posterioare.
51
Evitarea folosirii oricrui material hemostatic ce se poate expanda n cadrul

tamponrii antrumului. Expandarea tamponamentului poate cauza presiune i
poate determina scderea acuitii vizuale pn la cecitate i/sau oftalmoplegie.
Materialul care poate fi n siguran utilizat aici este celuloza regenerat oxidat
(Surgicel Ethicon, Johnson&Johnson).
Abordul clasic al antrumului se practic prin tehnica Caldwell-Luc cu o deschide
re larg. Nu trebuie lezat nervul infraorbitar i trebuie prezervat ct mai mult
mucoas pentru a nchide apoi defectul chirurgical. La nivelul mucoasei antrale
pentru a scdea sngerarea se aplic cocain 10%, oximetazolin sau fenilefrin.
Anestezia trebuie s fie general cu intubaie endotraheal cu pacientul n
poziie semi-Fowler pentru ca direcia peretelui posterior al antrumului s fie
nspre inferior, asta pentru a evita orice leziune asupra orbitei.
Se ridic un lambou mucoperiostal inferior i bazal lateral i se basculeaza
la nivelul peretelui posterior al antrumului. Folosind microscopul cu lentile de
300 mm, nivel de mrire 0,6x, se rezec peretele postero-inferior al antrumului
ce este subire cu ajutorul unei chiurete sau al unei freze. Se lrgete apoi superior
cu o pens muctoare de os tip Kerrison i cu ajutorul crligelor. Se continu
disecia spre superior i se rezec poriunea din procesul orbital al osului palatin
cu ajutorul frezei, acest lucru expunnd foramenul sfenopalatin.Deschiderea n
peretele posterior al antrumului nu trebuie practicat prea sus i spre medial
pentru a nu penetra n sinusul etmoid i nici prea sus i lateral pentru c se
poate penetra n orbit.
Stratul posterior al periostului este deschis folosind un bisturiu cauter
monopolar (15 W). Astfel se expune esutul adipos ce este ndeprtat pentru a
evidenia ramuri ale prii a 3-a a arterei maxilare.
Trunchiul principal al arterei maxilare interne ptrunde n cmpul operator
din regiunea inferioar. Astfel, artera poate fi ligaturat n 3 regiuni i vasele
care intervin trebuie ligaturate i secionate. Este important ligatura arterei
maxilare proximal (regiunea 1) i distal (regiunea 2) cnd vasul continu prin
diviziunea sa n ramurile sale sfenopalatine i ramuri nazale posterioare i la
nivelul arterei palatine descendente (zona 3 de ligatur).
Aceste zone prestabilite sunt importante pentru a preveni fluxul retrograd.
Dac se descoper vase de mici dimensiuni, acestea trebuie de asemenea
ligaturate i secionate pentru a evita crearea anastomozelor. Trebuie evitat
lezarea nervului senzorial al palatului ce nsoete artera palatin descendent.
n unele situaii artera maxilar intern se afl situat superficial, imediat
subiacent periostului i exist pericolul lezrii ei n timpul nlturrii peretelui
osos posterior, motiv pentru care este necesar atenie sporit la efectuarea
acestei manevre. n cazul apariiei acestui incident intraoperator este necesar
tamponarea zonei respective. Procedura de ligatur trebuie s fie stopat n
cazul imposibilitii cliprii vasului. De multe ori este necesar nlturarea
poriunii peretelui lateral al antrumului pentru a expune artera maxilar intern
52
n regiunea proximal ceea ce permite expunerea unui plan pentru cliparea sa

proximal. De obicei, structurile nervoase sunt situate profund de vase i sunt
uor de evitat.
Dac antrumul este prea mic, este necesar o reintervenie sau dac este
dificil localizarea arterei maxilare, se practic o alt disecie a antrumului:
- se nltur peretele osos inferior al antrumului i dac este necesar se
practic o comunicare ntre aceast expunere i deschiderea tip CladwellLuc, prin expunerea capetelor superior i inferior ale muchiului pterigoid
extern. Artera maxilar se poate gsi peste capul inferior, poate trece ntre
cele dou capete sau poate ncrucia muchii ntr-o direcie vertical. Toate
ramurile vasculare se ligatureaz sau se poate ligatura trunchiul principal al
arterei maxilare n poriunea a III-a a sa;
- ligatura arterei maxilare va fi astfel lateral i posterior de antrum;
- mare atenie pentru a nu penetra orbita!
Dup hemostaz, lamboul mucoperiosteal posterior este reaezat. O fereastr
antral de obicei nu este necesar dect dac este obligatorie tamponarea
antrumului. Tamponamentul ar trebui fcut cu mee de tifon impregnate cu
soluii antibiotice i aplicat foarte desfcut pentru a evita orice presiune ce se
poate transmite nervului optic.
Nu trebuie folosit celuloza regenerat oxidat sau orice alt material ce se
poate expanda. Incizia Caldwell-Luc se sutureaz continuu cu Nylon 4.0, fr
montarea de tub de dren.
Complicaiile ligaturii arterei maxilare interne sunt:
- Hipoestezie la nivel facial;
- Intolerana extremelor prea cald sau prea rece la nivelul teritoriului de
distribuie al nervului infraorbital;
- Durere, nevralgie;
- Cecitate sau oftalmoplegie n cazul folosirii tamponamentului intrasinusal
cu celuloz regenerat oxidat;
- Infecii ce se extind n spaiul pterigomaxilar.
Tehnici chirurgicale moderne
Procedura de ligatur a arterei maxilare poate fi realizat i endoscopic. Fosa

pterigomaxilar este expus prin peretele posterior al sinusului maxilar. Peretele
posterior al sinusului maxilar poate fi accesat endoscopic dup ndeprtarea
peretelui medial al sinusului maxilar. Se poziioneaz astfel un clip prin abord
endoscopic.
Ligatura endoscopic a arterei sfenopalatine
Este o alternativ mai modern, fr complicaiile produse de abordul extern

pentru ligatura ramului terminal al arterei maxilare interne. n prezent, este
procedura de elecie n tratarea epistaxisului posterior.
53
Procedura se realizeaz n anestezie general dup anemizarea corespunztoare

a mucoasei recesului sfenoetmoidal, a meatului mediu i a meatului inferior. Cu
un aspirator curb trebuie identificat fontanela posterioar a sinusului maxilar
astfel: se palpeaz posterior de procesul uncinat, aceast zon fiind depresibil,
moale. Se continu palparea spre posterior, ajungnd la nivelul unei zone dure a
osului palatin. La jonciunea osului palatin cu fontanela posterioar se practic
o incizie n U orizontal cu convexitatea catre anterior, de la nivelul poriunii
orizontale a cornetului nazal mijlociu pn la inseria cornetului nazal inferior
pe peretele lateral nazal. Se decoleaz mucoasa dinspre cornetul nazal inferior
ctre peretele anterior al sfenoidului i apoi superior pn se evideniaz artera
sfenopalatin cum iese din foramenul sfenopalatin.
Anterior gurii sfenopalatine se observ o proeminen osoas care este
protuberana etmoidal a osului palatin, ce poate fi ndeprtat pentru a expune
corespunztor foramenul.
Artera trebuie disecat de alte structuri i esuturi nconjurtoare. O dat ce
acest vas este clipat sau cauterizat, disecia trebuie continuat pentru c artera
nazal posterioar ce vascularizeaz poriunea posterioar a septului nazal
adesea se ramific anterior emergenei arterei sfenopalatine din foramen i
se observ ca un vas separat posterior sfenopalatinei i trebuie de asemenea
clipat.
Exist variaii ale arterei sfenopalatine conform crora artera se divide n 2
sau mai multe ramuri nainte de foramenul sfenopalatin, de aceea subliniem
nevoia de a continua disecia dup ce vasul iniial este gsit, apoi ligaturat
sau cauterizat. Lamboul de mucoas este reaezat i, dac este necesar, un
tamponament resorbabil este aezat peste el.
Rata de succes n controlul epistaxisului prin ligatura endoscopic a arterei
sfenopalatine este de 90-100%. Are rata de complicaii foarte joas i este de
prim intenie n managementul epistaxisului posterior sever ce necesit
tamponament nazal posterior.
Embolizarea arterei maxilare interne
Este o alternativ a ligaturii arterei sfenopalatine. Este procedura de

rezerv n cazul insuccesului ligaturii endoscopice sau n cazul existenei unor
contraindicaii de ligatur endoscopic.
n cazul embolizrii este nevoie de un radiolog intervenionist cu mare
experien deoarece potenialele complicaii sunt mult mai grave dect cele
datorate ligaturii (accident vascular ischemic, hipoestezie facial, nevralgie).
Avantajul major al acestei proceduri este reprezentat de identificarea rapid
a locului sngerrii prin arteriografie i embolizarea imediat precis a zonei
vizate. Aceast procedur este totui aplicat n cazul insuccesului ligaturii
arteriale din cauza faptului c rata de eec este mai mare, potenialele complicaii
sunt mult mai severe i costurile sunt mult mai ridicate.
54
Bibliografie
1. Anderson RG, Shannon DN, Schaefer SD, Raney LA. A surgical alternative to internal
maxillary ligation for posterior epistaxis. Otolarygology Head and Neck Surgery, 1984; 92:
427-433.
2. Breda SO, Choi IS, Persky MS, et al. Embolization in the treatment of epistaxis after failure
of internal maxillary ligation. Laryngoscope 1988; 99:809-13.
3. Chandler JR, Serrins AJ. Transantral ligation of the internal maxillary artery for epistaxis.
Laryngoscope 1965; 75: 1151-1159.
4. Choi, J. & Park, H. S. The clinical anatomy of the maxillary artery in the pterygopalatine
fossa. J. Oral Maxillofac. Surg., 2003, 61(1):72-8.
5. El-Guindy A. Endoscopic transseptal sphenopalatine artery ligation for intractable posterior
epistaxis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998; 107: 1033-1037.
6. McDonald TJ, Pearson BW: Follow-up on maxillary artery ligation for epistaxis. Arch.
Otolaryngol. 1980, 106:635-638.
7. Metson R, Lane R. Internal maxillary artery ligation for epistaxis. An analysis of failures.
Laryngoscope, 1988; 98: 760-764.
8. Morton AL, Khan A. Internal maxillary artery variability in the pterygopalatine fossa.
Otolaryngology Head and Neck Surgery 1991; 104: 204-209.
9. Nair KK. Transantral ligation of the internal maxillary artery. Laryngoscope 1982; 92:
1060-1063.
10. OFlynn PE, Shadaba A. Management of posterior epistaxis by endoscopic clipping of the
sphenopalatine artery. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 2000; 25: 374-347.
11. Pearson BW, MacKenzie RG, Goodman WS. The anatomical basis of transantral ligation of
the maxillary artery in severe epistaxis. Laryngoscope 1969; 79: 969-984.
12. Ram B, White PS, Saleh HA, Odutoye T, Cain A. Endoscopic endonasal ligation of the
sphenopalatine artery. Rhinology. 2000; 38:147-149.
13. Scaramuzzi N, Walsh RM, Brennan P, Walsh M. Treatment of intractable epistaxis using
arterial embolization. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 2001; 26:307-309.
14. Schwartzbauer, H. R.; Shete, M. & Tami, T. A. Endoscopic anatomy of the sphenopalatine
and posterior nasal arteries: implications for the endoscopic management of epistaxis. Am.
J. Rhinol., 2003, 17(1): 63-6.
15. Standring, S.; Berkovitz, B. K. B.; Hackney, C. M.; Ruskell, G. L.; Collins, P. & Wigley, C. In:
Standring, S. (Ed.). Head and Neck, Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice.
39th ed. Barcelona, Elsevier Churchill Livingstone, 2005. pp. 521-3.
16. Strong EB, Bell DA, Johnson LP, Jacobs JM. Intractable epistaxis: transantral ligation
vs. embolization: efficacy review and cost analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery.
1995; 113:674-678.
17. Tor Chiu. A study of the maxillary and sphenopalatine arteries in the pterygopalatine
fossa and at the sphenopalatine foramen. Rhinology, 2009, 47, 264-270.
18. Wormald P.J., Wee D.T., van Hasselt C.A. Endoscopic ligation of the sphenopalatine artery
for refractory posterior epistaxis. Am. J. Rhinol. 2000; 14:261-264.
55
Traheotomia
Ileana Linaru, Carmen Ion , Dimitriu T.,
Loredana Mitran, Florentina Gheorghe
Atunci cnd pari mai sigur pe tine, atunci poi avea cele mai
mari eecuri i dezamgiri.
Prof. dr. I. Juvara
1. Definiie
Traheotomia este intervenia chirurgical prin care lumenul traheei cervicale

este pus n legtur cu exteriorul. Prin ancorarea traheei la piele se realizeaz
traheostomia.
2. Istoric
Prima traheotomie, efectuat pentru dezobstrucia cilor respiratorii

superioare, este atribuit lui Asclepiades, n sec. II .H., iar n 100 d.H. Antyllus
menioneaz deschiderea traheei ntre dou inele pentru scurtcircuitarea
obstruciei respiratorii nalte. n acea perioad, succesul era excepional, motiv
pentru care procedura a fost abandonat i chiar proscris, pn n 1546, cnd
Antonio Musa Brasavola public primul caz documentat i ncununat de succes
de traheotomie la un pacient cu abces faringian. n secolul al XIX-lea interesul
pentru traheotomie ncepe s creasc, metoda fiind folosit pentru rezolvarea
obstruciei respiratorii cauzate de difterie, la popularizarea ei participnd
Bretonneau i Trousseau; mortalitatea era considerat acceptabil dac 25% din
pacieni supravieuiau(1).
Traheotomia modern aparine nsa lui Chevalier Jackson, care la nceputul
secolului XX (1909) standardizeaz indicaiile, tehnica i instrumentarul
metodei, ct i caracteristicile canulelor traheale(2). Marea epidemie de
poliomielit din anii 1952-1954 a dus la dezvoltarea tehnicii i la extinderea
indicaiilor traheotomiei la pacienii cu paralizie respiratorie, ventilai mecanic,
care necesitau protezare respiratorie, aspiraia secreiilor traheo-bronice i
protejarea cilor respiratorii.
56
Figura 1. Raporturile traheei cervicale
Ca o alternativ a traheotomiei clasice chirurgicale a aprut relativ recent

traheotomia percutanat (Sheldon 1967, Toye i Weinstein 1969, Ciaglia 1985),
prin care traheea este abordat direct, fr disecia planurilor cervicale. Cele
dou metode coexist n prezent, fiind ntr-o continu polemic, avnd avantaje
i dezavantaje particulare fiecreia.
3. Date anatomice
Generaliti
Traheea este un organ unic i median care asigur pasajul aerului inspirat
i expirat. Este situat att la nivelul regiunii cervicale, ct i n torace,
descriindu-i-se astfel dou segmente, separate de un plan imaginar ce trece
prin marginea superioar a sternului.
Are forma unui cilindroid turtit posterior (pe seciune avnd forma litereiD)
i este orientat de sus n jos i din fa n spate, devenind progresiv mai
profund.
Cranial se continu cu laringele, cruia i urmeaz micrile, fiind unit de
cartilajul cricoid prin membrana crico-traheal, iar caudal se bifurc n cele
dou bronhii principale. Limita superioar, cu capul meninut n poziie de
57
rectitudine, se afl la nivelul vertebrei C6 la adult (C4-C5 la femeie, C7 la btrn

- din cauza cifozei), iar cea inferioar la nivelul vertebrelor T4-T5 (unghiul
manubrio-sternal).
Lungimea traheei are un grad mare de variabilitate, la adult fiind de 9-15 cm.
Calibrul su nu este constant, modificndu-se n funcie de vrst, sex i de
fazele respiraiei (6 mm la nou-nscut, 16-18 mm la adult, crete n inspir i
scade n expir).
Traheea are o structur fibro-cartilaginoas, reprezentat de o membran
fibroas ntrit de inele cartilaginoase elastice deschise n posterior (sub form
de potcoav). La acest nivel se afl fibre musculare netede (m. traheal) care prin
contracie apropie extremitile inelelor, reducnd lumenul traheal. Inelele
cartilaginoase sunt n numr de 18-20, au circa 4 mm nlime i 1-1,5 mm
grosime. Primul inel traheal este mai larg i poate fi unit cu cartilajul cricoid,
iar ultimul are forma literei V inversate, proeminnd n lumen i formnd
carena.
Mucoasa traheal este asemntoare celei laringiene, fiind format dintr-un
epiteliu cilindric ciliat cu numeroase glande mucoase aezat pe un corion propriu.
Avnd n vedere mijloacele de fixare relativ, ct i structura sa elastic,
traheea are un grad mare de mobilitate, cobornd n torace n momentul
flexiei gtului i ascensionnd n extensie (cu expunerea pe o lungime mai
mare a poriunii sale cervicale). Aceast mobilitate este favorizat i de
faptul c este nconjurat pe toat ntinderea sa de o mas de esut celular
lax ce i uureaz alunecarea(3, 4).
Raporturile traheei cervicale (figurile 1 i 2)
Traheea este situat n regiunea subhioidian profund, n loja visceral
a gtului, fiind cuprins ntr-o mas celulo-grsoas care se continu n
mediastin.
Anterior: Istmul glandei tiroide acoper primele dou sau trei inele
(adernd puternic prin intermediul unui ligament), fiind coafat superior i
inferior de arcadele arteriale i venoase supra i subistmice (provenite din
vasele tiroidiene superioare i inferioare). Inferior de istmul tiroidian, sub
muchii subhioidieni cuprini n dedublarea fasciei cervicale mijlocii, se afl
esutul celular pretraheal ce conine 1-2 ganglioni limfatici, trunchiurile
venoase de origine ale venelor tiroidiene inferioare i artera tiroidian ima
(Neubauer) atunci cnd exist. n cazuri particulare (la copil i la btrn)
trunchiul venos brahiocefalic se poate afla la acest nivel sau chiar trunchiul
arterial brahiocefalic (artera nenumit) poate avea o poziie foarte nalt
pe peretele anterior traheal. La copii, raportul anterior al traheei cervicale
poate fi completat de timus.
Posterior de trahee, pe toat ntinderea se afl esofagul, acesta depind-o
progresiv pe partea stng. Cele dou organe sunt separate printr-un esut
celular lax amestecat cu fibre musculare i conjunctive elastice.
58
Figura 2. Raporturile traheei cervicale
Lateral, traheea este n raport cu lobii glandei tiroide, cu arterele tiroidiene

inferioare, cu vasele vertebrale i cu mnunchiul vasculo-nervos al gtului (n
raport direct doar la nivelul furculiei sternale, iar apoi la distan, datorit
orientrii n sus i n afar a acestuia). Nervii laringei recureni au raporturi
diferite la dreapta fa de stnga; astfel, n dreapta se afl pe marginea posterioar
a traheei, iar n stnga n unghiul diedru traheo-esofagian. n esutul celular
care i nconjoar, acetia sunt nsoii de ganglionii limfatici recureniali.
Vascularizaie
Este destul de precar, cu caracter segmentar, realizndu-se prin ramuri care
provin din lateral, din anurile traheo-esofagiene.
Sursele arteriale sunt reprezentate de arterele tiroidiene, n principal cele
inferioare pentru segmentul cervical, i de arterele bronice i esofagiene n
partea inferioar. Sngele venos este drenat n venele tiroidiene inferioare i
cele esofagiene. Drenajul limfatic este dirijat spre ganglionii recureniali i apoi
spre cei traheo-bronici.
59
Figura 3. Poziia pacientului
Inervaie
Este asigurat de simpaticul cervical i de nervul vag (componenta
parasimpatic).
Triunghiul de atac al traheei
Este delimitat de marginea superioar a cartilajlui tiroid (superior) i de
marginile anterioare ale muchilor sterno-cleido-mastoidieni (lateral). Vrful se
afl la nivelul incizurei sternale(5).
4. Indicaii(6,7,8,9,10)
Absolute:
- obstrucia cilor respiratorii superioare i a cavitaii bucale (afeciuni
congenitale, corpi strini, procese tumorale, edeme inflamatorii i alergice,
arsuri, traumatisme nchise sau deschise ale gtului, paralizia corzilor vocale,
apnee obstructiv n somn etc.).
Relative:
- ventilaia mecanic prelungit;
- previne leziunile laringiene cauzate de sonda de intubaie traheal;
- evit riscul detubrii accidentale;
- asigur un abord mai facil al cilor respiratorii pentru aspiraia secreiilor,
lavaj i explorare (bronhoscopie pentru diagnostic i prelevare de produse
patologice etc.);
- crete confortul pacientului intubat prin eliberarea cavitii bucale (igien
corespunztoare, alimentaie oral, posibiliti de comunicare) i prin
ameliorarea nursing-ului (pacientul poate fi mobilizat i toaletat mai uor);
60
Figura 4. Incizia tegumentului
Figura 5. Identificarea istmului tiroidian
- favorizeaz desprinderea pacientului de ventilator prin reducerea spaiului

mort respirator (canula de traheotomie este mai scurt dect sonda de intubaie
traheal), scderea rezistenei cilor respiratorii i a travaliului respirator, ct i
prin reducerea sedrii pacientului care tolereaz mai bine canula traheal dect
sonda de intubaie traheal;
- protecia cilor respiratorii la pacienii comatoi, cu afeciuni neurologice i/
sau nerochirurgicale;
- ca timp operator n unele intervenii chirurgicale faringo-laringiene.
5. Contraindicaii
Nu exist contraindicaii absolute pentru efectuarea traheotomiei, ci numai

relative, care practic temporizeaz intervenia pn la stabilizarea pacientului
n vederea interveniei chirurgicale; n caz de urgen se renun la orice tip de
pregtire.
6. Pregtirea preoperatorie
n cazul n care starea pacientului o permite, const n:

- spitalizare cu cteva zile preoperator;
- testarea constantelor biologice (sangvine, cardiace, pulmonare, hepatice,
renale);
- testarea toleranei la substanele anestezice i la antibiotice;
- susinerea strii generale a pacientului i tratarea afeciunilor generale
coexistente (diabet zaharat, HTA i alte boli cardio-vasculare, insuficiene de
organ, TBC, lues etc.);
61
- asanarea focarelor infecioase;

- consult anesteziologic;
- pregtire psihologic privind handicapul post-operator;
- toaleta tegumentelor, raderea brbii i a regiunii toracice, extragerea
protezelor dentare;
- oprirea alimentaiei orale a pacientului cu cel puin 6 ore preoperator.
7. Instrumentar:
- chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense

hemostatice Pan i Kocher, deprttoare Farabeuf, aspirator i canule/sonde de
aspiraie, electrocauter mono- i bipolar, raci, fire (resorbabile i neresorbabile
de diferite grosimi) i ace, cmpuri;
- chirurgical special: dilatator traheal, canule de traheostomie cu i fr
balona, de diferite lungimi i curburi.
8. Anestezia
a) Local (potenat i.v. n limita posibilitilor) n situaia n care pacientul nu

poate fi intubat, const n infiltrarea esuturilor prelaringiene plan cu plan cu
xilin 0,5%, urmat de infiltrarea nervilor laringei superiori la nivelul spaiului
tiro-hioidian, razant la marginea inferioar a cornului mare hioidian i a capsulei
glandei tiroide.
Prin puncionarea membranei crico-tiroidiene i instilare de xilin 0,5%
endolaringo-traheal se anesteziaz mucoasa de la acest nivel.
Unii autori indic infiltrarea cu xilin i a punctului Erb-Kullemkampf.
Acest tip de anestezie are dezavantajul major de a nu asigura confortul necesar
att pacientului, ct i medicului. Exist totodat riscul aspiraiei n trahee a
secreiilor i a sngelui, ct i a apariiei reflexelor vagale.
b) General, cu intubaie oro- sau naso-traheal, asigur comfortul optim
pentru medic i pacient i totodat previne riscul aspiraiei traheale i a reflexelor
vagale.
9. Tehnic operatorie(2,4,5,6,11)
Clasificare:
- traheotomia de mare urgen;
- traheotomia de necesitate;
- traheotomia percutanat.
Din punct de vedere anatomic (raportul cu istmul glandei tiroide), traheotomia
poate fi:
- traheotomie supraistmic;
- traheotomie transistmic;
- traheotomie subistmic.
Tehnica aleas: Traheotomia transitmic de necesitate
62
Figura 6. Secionarea istmului tiroidian
Se efectueaz n principal n sala de operaii, dar n situaii speciale, cnd starea

pacientului nu permite transportul, se poate efectua i la pat, n secia de ATI.
Trebuie practicat cu mult meticulozitate, respectnd planurile anatomice, cu
decolri limitate i cu o hemostaz minuioas, avnd n vedere pacientul n
stare critic.
Poziia pacientului: decubit dorsal, cu o pern sub umeri pentru a expune
traheea cervical (figura 3).
Dup toaleta local i poziionarea cmpurilor operatorii, se identific punctele
de reper: cartilajul tiroid cu unghiul su anterior proeminent, cartilajul cricoid cel mai important reper i furculia sternal (care trebuie aliniate), n lateral se
afl marginile anterioare ale muchilor sterno-cleido-mastoidieni.
63
Timpi operatori:
I. Incizia tegumentului i a esutului subcutanat se poate efectua fie vertical (de
la marginea superioar a cartilajului cricoid la furculia sternal), fie orizontal
subcricoidian ntr-un pliu cutanat (figura 4).
II. Incizia liniei albe cervicale i separarea muchilor subhioidieni, care se
tracioneaz n afar.
III. Identificarea istmului tiroidian, urmat de decolarea acestuia de pe peretele
traheal (facilitat de infiltrarea cu xilin a capsulei tiroidiene), secionarea sa
ntre pense i ligatura bonturilor. n cazul tumorilor exteriorizate decolarea este
mult mai dificil, cu risc hemoragic (figurile 5 i 6).
IV. Traheea este deschis la nivelul peretelui su anterior, inelele 2-3 sau 3-4.
Se descriu mai multe tipuri de incizie traheal: n H, n T sau T inversat, n
U cu crearea unui lambou cu balama inferioar (lambou Bjrk), a crui margine
liber se ancoreaz la tegumente, permind astfel o canulare mai uoar
(figura 7), incizie vertical pe centrul unuia sau a dou inele traheale (uneori
este dificil prin calcificarea inelelor traheale), incizie orizontal ntre dou inele
traheale (are risc de angulare anterioar a traheei dup decanulare).
Indiferent de metoda aleas, brea traheal nu trebuie s afecteze mai mult
de dou inele traheale, iar defectul cartilaginos creat s fie minim; totui,
orificiul traheal trebuie s fie suficient de mare pentru a permite introducerea
canulei, ct i schimbarea acesteia n perioada post-operatorie. Se consider
c diametrul canulei traheale trebuie s reprezinte din diametrul traheal.
Traheea poate fi ulterior ancorat la piele (realizndu-se traheostomia) sau nu,
n cazul traheomalaciei datorate intubaiei prelungite sau cnd se preconizeaz
o decanulare precoce.
V. Controlul i toaleta plgii cervicale urmate de sutur (plaga nu trebuie
suturat etan pentru a evita apariia emfizemului subcutanat).
10. ngrijiri post-operatorii(4,5,6,11):
- toaleta stomei traheale (chimic i mecanic) cel puin o dat pe zi;

- aspiraia periodic a secreiilor traheale, care trebuie efectuat aseptic,
blnd, cu sonde moi i flexibile; n cazul n care canula traheal este prevzut
cu mandren, toaleta acestuia de 3-4 ori pe zi;
- umidificarea aerului i folosirea aerosolilor cu fluidifiante pentru prevenirea
formrii dopurilor de mucus;
- antibioterapie de protecie;
- schimbarea canulei n condiii de asepsie (iniial la 48 de ore, iar apoi zilnic);
- mobilizarea pacientului pentru a preveni escarele i complicaiile pulmonare,
dar cu atenie, cu evitarea micrilor de traciune ale canulei la nivelul stomei
traheale (favorizeaz apariia leziunilor stenotice);
- alimentaie corect, iniial lichid i/sau moale, iar apoi de consisten
normal;
64
Figura 7. Tipuri de incizie traheal
- firele se extrag la 7-10 zile post-operator.

- decanularea se poate efectua n momentul n care pacientul respir spontan
i nghite bine. Stoma traheal este lsat s se nchid spontan sau se
sutureaz. Dup decanulare pacientul este supravegheat periodic timp de un
an, prin examen clinic, fibroscopic i spirometric, n vederea riscului formrii
unei stenoze traheale (care se organizeaz tardiv post-intubaie prelungit i
traheotomie, devenind simptomatice dup ce depesc 50% din lumen).
12. Complicaii(4,5,6,11,12,13,14)
Complicaii intraoperatorii:
- Imposibilitatea descoperirii traheii din motive constituionale sau patologice
ale pacientului (gt scurt i gros, coloan cervical rigid, adenopatii voluminoase
i/sau ulcerate, leziuni ale prilor moi cervicale etc.);
- Hemoragia este cel mai important i mai frecvent incident, avnd n vedere
bogaia elementelor vasculare ale regiunii. De cele mai multe ori sngerarea este
mic sau medie i poate fi stpnit, dar pot exista cazuri cu sngerri masive,
foarte greu sau imposibil de oprit care pot duce la deces (leziuni ale a. tiroidiene
ima, ale a. nenumite, ale v. jugulare interne, ale plexului venos subistmic sau
ale a. carotide primitive drepte). Din acest motiv, trebuie evitate neglijenele
de tehnic, ct i efectuarea traheotomiei la un nivel prea cobort (sub inelele
4-5);
- Pneumotoraxul, prin lezarea domului pleural, este mai frecvent la copii
(datorit poziiei sale nalte); mai poate aprea i n cazul tulburrilor
respiratorii, care creeaz presiuni negative intratoracice (mai ales n situaia
65
n care intervenia se efectueaz n anestezie local), genernd efracia pleurei

sau a unei bule de emfizem. n cazul suspicionrii unei astfel de patologii se
recomand efectuarea unui examen radiologic preoperator;
- Lezarea peretelui traheal posterior, cu crearea unei fistule eso-traheale;
- Leziunile altor structuri anatomice nvecinate (n. laringeu recurent, pachet
vasculo-nervos al gtului) sunt rare i demonstreaz abateri de la tehnic sau
anomalii anatomice;
- Hipoxia (SaO2 <80%) apare n situaia tulburrilor de respiraie ale
pacientului;
- Efracia traheei, cu crearea unei defect cartilaginos important (rupturi multi
ple de inele traheale, cu invaginare n lumen) poate genera pneumomediastin;
- Emfizemul subcutanat cervical i/sau cervico-toracic, survine cel mai
frecvent n cazul unei suturi prea strnse a plgii; totodat, se poate asocia
pneumediastinului n situaiile n care pleura este lezat;
- Imposibilitatea introducerii canulei endotraheal i/sau inseria canulei
paratraheal.
Complicaii precoce(15):
- Obstrucia canulei de traheotomie poate fi cauzat fie de secreii i dopuri
de mucus asociate cu resturi sangvinolente, fie de blocarea canulei n peretele
traheal posterior (in cazul unei canule prea scurte sau cu o curbur inadecvat);
- Decanularea accidental necesit reinseria rapid a canulei traheale sau
reintubarea pacientului (cnd aceasta este posibil). Aceast complicaie trebuie
prevenit prin fixarea canulei cu nur n jurul gtului pacientului i asigurarea
acestuia cu un dublu nod;
- Spargerea balonaului canulei la pacientul ventilat mecanic, urmat de
tulburri respiratorii, necesit schimbarea rapid a acesteia;
- Infecia plgii de traheotomie trebuie prevenit prin ngrijirea corect a
plgii i antibioterapie care s acopere germenii tegumentari i cei din arborele
traheobronic. De obicei, infecia este de mic importan, dar exist cazuri n
care poate evolua spre celulit.
Infeciile stomale i peristomale stimuleaz dezvoltarea unui esut de
granulaie abundent, care crete riscul producerii leziunilor stenotice laringotraheale (prin suprainfecia leziunilor laringiene preexistente cauzate de sonda
de intubaie traheal) i a sngerrilor locale.
- Atelectazia pulmonar poate surveni n cazul unei canule prea lungi, care
alunec distal pe bronhia principal dreapt sau a unui dop de mucus.
Complicaii tardive(16):
- Hemoragia tardiv poate fi puin important, n cazul plgilor suprainfectate,
cu esut de granulaie abundent (care trebuie ablat), sau poate fi dramatic n
cazul existenei unei fistule traheo-arteriale, create ntre trahee i a. nenumit
(sau trahee i a. tiroidiana ima) prin eroziunea produs de vrful canulei. Este
o complicaie de cele mai multe ori mortal, care apare la aproximativ dou
66
Figura 8.
sptmni de la traheotomie i este precedat de hemoragii mici denumite

hemoragii santinel; survine n cazul traheotomiilor joase sau n cazul utilizrii
canulelor traheale lungi;
- Fistula eso-traheal tardiv este produs la pacienii comatoi, purttori de canule
traheale cu balona, prin necroza ischemic a peretelui intertraheo-esofagian datorit
comprimrii acestuia ntre balonaul canulei i sonda de alimentaie transesofagian. Se
manifest prin tuse la deglutiie, supuraii pulmonare recidivante, distensie gastric i
ileus paralitic (comunicarea cilor aeriene cu cele digestive);
- Traheomalacia survine n cazul traheotomiilor efectuate la pacienii cu intubaie
traheal prelungit sau a celor cu un orificiu traheal important. Totodat, poate
aprea i n cazul folosirii canulelor traheale cu diametru prea mare fa de diametrul
traheal, cu balona umflat. Simptomatologia se manifest dup decanulare, prin
dispnee cauzat de imposibilitatea pstrrii lumenului traheal;
- Stenoza traheal(17) este o complicaie redutabil post-traheotomie care este
favorizat de ntrzierea momentului interveniei chirurgicale (traheotomie
efectuat n trahee malacizat de intubaia traheal prelungit), de suprainfecia
care favorizeaz producerea esutului de granulaie, de modul de deschidere a
traheei (incizii pe mai mult de dou inele traheale), de neadaptarea caracteristici
lor canulei la anatomia pacientului i de hiperinflaia balonaului. Sunt descrise
stenoze traheale suprastomale pintene supracanular, produse prin frecarea
exercitat de dosul canulei i alunecarea inelului traheal suprajacent n lumen
67
Figura 9.
(figura 8), stomale, prin ruperea arcului anterior traheal i prbuirea pereilor
laterali (figura 9) i substomale. Acestea din urm survin la nivelul balonaului
canulei (figura 8), prin necroza ischemic provocat de presiune i la nivelul
vrfului canulei (figura 8);
- Fistula traheocutanat se realizeaz prin nchiderea incomplet a orificiului
de traheotomie, cu generare de tulburri de fonaie, de prezena permanent a
secreiilor i de iritarea tegumentelor;
- Cicatricea post-operatorie este vizibil i frecvent are aspect inestetic.
Complicaiile funcionale ale traheotomiei constau n tulburri de deglutiie
datorate fixrii laringelui cu reducerea micrii sale rostro-caudale, prezenei
balonaului umflat n trahee care proemin spre esofag, ct i parezei funcionale
a laringelui, cu dispariia funciei sale sfincteriene.
13. Evoluie
n evoluie normal, plaga operatorie se vindec n 10-14 zile. n funcie de

afeciunea pentru care a fost indicat traheotomia, pacientul poate fi decanulat
(n momentul n care respir i nghite bine) sau nu, rmnnd purttor
permanent de canul traheal.
14. Prognostic
Prognosticul (vital, funcional i social) este legat de afeciunea pentru care a

fost efectuat intervenia chirurgical, fiind bun pentru pacienii care ajung s
fie decanulai.
68
15. Recuperarea i reinseria socio-profesional
Sunt i ele legate de afeciunea de baz care a generat indicaia de

traheotomie.
Bibliografie
1. Borman J, Davidson JT. A history of tracheotomy: Si Spiritum Ducit Vivit (Cicero).Br J Anesth,
1963; 35: 388-390.
2. Jackson C: Tracheotomy: Laryngoscope, 1909;19: 285-290.
3. Testut L, Jacob O: Trait danatomie topografique, 1929: 706-713.
4. Zainea V: Chirurgia i ngrijirea traheostomelor, 2005.
5. Arteni V: Chirurgie otorinolaringologic, 1957: 162-171.
6. Jonathan P Lindman: Tracheostomy. emedicine 2006 oct 27.
7. Astrachan DI, Kirchner JC, Goodwin W Jr: Prolonged intubations vs. tracheotomy: complications,
practical and psychological considerations. Laryngoscope; 98: 1165-1169.
8. Finucane BT, Santora AH: Principles of airway management 2nded. 1996, 1-18 Mosby, Boston.
9. Streitz JM, Shapshey SM (1991): Airway injury after tracheotomy and endotracheal intubation.
Surg Clin North Am 71: 1211-1230.
10. Alberti PW: Tracheotomy versus intubation. A 19th century controverse. Ann
OtloRhinolLaryngol 1984;93.
11. Grbea St: Chirurgir ORL, 1974: 658-667.
12. Durbin Jr CG: Techniques for performing tracheostomy.Respir Care 2005; 50(4): 488-496.
13. Chew JY, Cantrell RW: Tracheostomy: complications and their management. Archives of
Otolaryngology 1972; 35: 538-545.
14. Glas WW, King OJ Jr, Lui A: Complications of tracheostomy Archives of Surgery 1962; 85:
72-79.
15. Stock MC, Woodward CG, Shapiro BA, Cane RD, Lewis V, Pecaro B: Perioperative complications
of elective tracheostomy in critically ill pacients. Crit Care Med 1986; 12: 861-863.
16. Wood DE, Matheson DJ: Late complications of tracheostomy. Clin Chest Med 1991; 12: 597609.
17. Lang FJW, Pache P, Monnier P: Stnoses laryngotracheales. EMC 6-035-A-20.
69
Tirotomia - cordectomia
Practica chirurgiei este un amestec de lucruri mari i lucruri

mici, care se completeaz reciproc n vederea atingerii unui
triplu scop: o indicaie operatorie corect, o execuie tehnic
adecvat i o evoluie post-operatorie fr complicaii.
Prof. dr. Dan Rdulescu
Definiie
Tirotomia sau laringofisura reprezint deschiderea cavitii laringiene prin

secionarea vertical, median i anterioar a cartilajului tiroid i a conului
elastic la nivelul comisurii anterioare a laringelui.
Cordectomia definete intervenia chirurgical de extirpare a unei corzi vocale.
Intervenia practicat este cunoscut i titularizat sub numele de tirotomie cu
cordectomie, pentru a o putea diferenia de tirotomia fcut n alte scopuri, ct
i de cordectomia efectuat pe cale endoscopic.
Este o intervenie clasic, principal a grupei de operaii pariale ale laringelui
de la care deriv celelalte exereze verticale.
Date anatomice
Generaliti, raporturi(1,2,3)
Laringele, poriunea superioar, difereniat a conductului aerian, cu funcie
respiratorie, fonatorie i sfincterian, este situat n regiunea antero-median a
gtului, fiind fixat superior de faringe (prin continuitate) i de osul hioid (prin
membrana i ligamentele tiro-hioidiene) i inferior de trahee, prin membrana
crico-traheal. Feele laterale corespund regiunii cervicale anterioare, fiind
acoperite de musculatura subhioidian i de lobii laterali ai glandei tiroide.
Anterior, unghiul proeminent al cartilajului tiroid se exteriorizeaz la nivelul
liniei albe cervicale (care unete pe linia median musculatura subhioidian),
fiind acoperit numai de piele, muchiul platysma, esut celular subcutanat i
de aponevroza cervical superficial (planuri ce trebuie strbtute n timpul
70
Laringe - fa
Figura 1.
interveniei), iar marginea inferioar a cartilajului cricoid este n raport cu

istmul glandei tiroide. Faa posterioar, prin pecetea cricoidului, vine n raport
cu hipofaringele i gura esofagului.
Structur
Organ musculo-fibro-cartilaginos (figurile 1 i 2), asemntor unui trunchi de

piramid triunghiular cu baza n sus, deschis n hipofaringe i cu vrful n jos,
continuat de trahee, laringele are un schelet cartilaginos ntrit de pericondru
i de structuri fibro-elastice, ligamentele intrinseci ale laringelui, care au rol de
bariere oncologice. Acestea sunt conul elastic (n partea inferioar) i membrana
cvandrangular (superior), unite la nivelul ventriculului laringian printr-un
strat fibro-elastic subire (figura 3).
Conul elastic sau membrana crico-vocal are poriunea superioar ngroat,
formnd ligamentele vocale (tiro-aritenoidiene inferioare), ntinse de la
nivelul unghiului diedru al cartilajului tiroid (anterior) la apofizele vocale ale
cartilajelor aritenoide (posterior). De la acest nivel membrana radiaz inferior,
spre marginea superioar a cartilajului cricoid. Fixarea anterioar a ligamentelor
vocale se face prin intermediul tendonului comisurii anterioare descris de
Ridpath i Broyles, care este o formaiune fibroas ce conine limfatice i vase
sangvine, ce se insereaz la nivelul unghiului diedru tiroidian direct pe cartilaj,
71
Figura 2.
fr interpunerea pericondrului intern. Prin intermediul acestuia se fixeaz pe

cartilajul tiroid i alte ligamente laringiene: tiro-aritenoidiene superioare, tiroepiglotic, crico-tiroidian. Elementele mai sus menionate au o mare importan
oncologic, explicnd posibilitatea diseminrii unui proces neoplazic comisural
n alte regiuni laringiene i/sau contralateral.
Membrana cvandrangular unete marginile laterale ale epiglotei cu
faa intern a cartilajelor aritenoidiene, radiind spre repliurile aritenoepiglotice(4).
Musculatura laringelui este de dou categorii: intrinsec (cu ambele inserii pe
structurile laringiene), care asigur efectuarea funciilor acestuia, i extrinsec
(cu o inserie laringian i cealalt la distan), participnd la suspensia i fixarea
organului. Dup funcia lor, muchii intrinseci ai laringelui sunt abductori
(dilatatori), adductori (constrictori) i tensori ai corzilor vocale.
Endocavitar, laringele are forma unei clepsidre i este mprit n trei etaje(5,6)
(figura 4):
- glotic, care cuprinde corzile vocale i comisurile anterioar i posterioar
ale laringelui. Spaiul ngust, delimitat de marginile libere ale corzilor vocale se
numete glot;
- supraglotic (vestibulul laringian), situat deasupra planului corzilor vocale,
cuprinde ventriculii laringieni Morgagni, benzile ventriculare, epiglota i
72
Figura 3.
repliurile ariteno-epiglotice. Prin acest segment laringele se deschide n faringe

prin aditus laringae (margela laringian);
- subglotic, sub planul corzilor vocale, cuprinde conul elastic i cartilajul
cricoid.
Cavitatea laringian este tapetat de o mucoas cu un epiteliu de tip cilindric
ciliat de tip respirator, cu excepia corzilor vocale care sunt acoperite cu un
epiteliu pavimentos stratificat.
Vascularizaia laringelui(7):
Sursele arteriale sunt reprezentate de a. tiroidian superioar, prin ramurile
sale: a. laringian superioar i a. laringian inferioar (extern) i de a. tiroidian
inferioar prin a. laringian posterioar. ntre aceste artere exist mai multe
arcade anastomotice.
Venele dreneaz spre venele tiroidiene superioar i inferioar, formnd
multiple arcade anastomotice.
73
Figura 4.
Limfaticele iau natere n partea superficial a corionului mucoasei i se

comport diferit pentru cele trei etaje ale laringelui:
- segmentul supraglotic are cea mai bogat reea limfatic, care comunic cu
cea a faringelui i bazei limbii, colectoarele drennd limfa ctre ggl. subdigastrici,
ggl. trunchiului tiro-ligo-facial i ggl. jugulari interni, de aceeai parte, ct i
contralateral;
- segmentul subglotic este mai srac n limfatice, acestea drennd limfa ctre
ggl. prelaringieni, ggl. pretraheali, ggl. recureniali i ggl. jugulari interni i
supraclaviculari; reeaua subglotic comunic inferior cu limfaticele traheei;
74
- etajul glotic este practic lipsit de limfatice, ceea ce explic evoluia lent a
tumorilor cordale.
N.B. Limfaticele supraglotice nu comunic cu cele subglotice (Rouvire), iar etajul
glotic este o barier n diseminarea procesului neoplazic.
Inervaia laringelui(7) este asigurat de nervul vag i de simpaticul cervical:
- inervaia motorie este realizat de n. laringeu recurent, care inerveaz toi
muchii intrinseci ai laringelui, cu excepia m. crico-tiroidian, care este inervat
de n. laringeu extern, ram al n. laringeu superior;
- inervaia senzitiv este asigurat de n. laringeu superior (ram nervos
desprins din ggl. plexiform al pneumogastricului), n principal prin ramura
sa intern. Receptorii senzitivi sunt foarte bine dezvoltai i numeroi att la
nivelul mucoasei corzilor vocale, ct i al m. vocal;
- inervaia simpatic se produce prin ramurile nervoase din periarteriale sau
prin ramuri provenind din plexul laringian Haller.
Corzile vocale reprezint elementele nobile ale laringelui(8,9).
Sunt dou formaiuni musculo-ligamentare pereche, cu o lungime de 20-22
mm la brbat i 18-20 mm la femeie, alctuite din ligamentele vocale (tiroaritenoidiene inferioare) i din muchii vocali (tiro-aritenoidieni interni).
Ligamentul vocal ocup partea intern a corzii vocale, conferindu-i elasticitatea
i rezistena. Se fixeaz posterior la nivelul apofizei vocale a cartilajului
aritenoid, iar anterior se insereaz prin intermediul tendonului comisurii
anterioare Broyles n unghiul diedru tiroidian, la jumtatea distanei dintre
incizura tiroidian i marginea inferioar a cartilajului tiroid (aproximativ 8 mm
de marginea inferioar a cartilajului tiroid).
Muchiul vocal (tiro-aritenoidian intern) se afl n grosimea corzii vocale, n
afara ligamentului vocal, asigurndu-i acesteia volumul, forma i relieful.
Pe seciune, coarda vocal are forma unei prisme triunghiulare cu 3 fee:
superioar (liber, formnd planeul ventriculului laringian), infero-intern (liber,
delimitnd subglota) i extern (aderent) i 3 margini, din care numai cea intern
este liber (figura 4). Aceasta din urm delimiteaz cu cea de pe partea opus glota,
cu cele dou segmente ale sale: glota fibro-elastic, n anterior i glota cartilaginoas
(corespunztoare apofizelor vocale aritenoidiene), n posterior.
Mucoasa corzii vocale, format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat, nu este
aderent de ligamentul vocal, la acest nivel existnd un spaiu virtual, denumit
spaiul decolabil Reinke, dezvoltat mai ales la nivelul marginii libere i a feei
superioare. Elementele glandulare ale mucoasei sunt absente la nivelul marginii
cordale libere, fiind ns prezente la nivelul feelor superioar i inferioar.
Topografic, coarda vocal prezint un unghi de desfurare diferit de cel al
cartilajului tiroid. n treimea anterioar, ntre cartilaj i coarda vocal spaiul este
aproape inexistent. Posterior, acest spaiu se mrete, ceea ce face ca tumorile
dezvoltate n treimea medie i posterioar s aib un timp de evoluie mai
ndelungat dect tumorile localizate n treimea anterioar, care, prin intermediul
75
comisurii anterioare se extind spre etajele supra- i subglotic, se exteriorizeaz

la nivelul membranei crico-tiroidiane sau se bilaterizeaz precoce.
Raporturile corzii vocale (figura 4):
- superior: ventriculul laringian Morgagni;
- inferior: etajul subglotic;
- intern: lumenul laringelui;
- lateral: spaiul paraglotic, cuprins ntre coarda vocal i cartilajul tiroid (figurile 3 i
4), are o mare important oncologic datorit comunicrii sale cu ventriculii laringieni
i etajul supraglotic (separat prin membrana cvandrangular), cu subglota (delimitat
de conul elastic) i cu sinusul piriform aflat n posterior. Infero-lateral, spaiul paraglotic
comunic cu esuturile prelaringiene prin membrana crico-tiroidian(9).
Indicaii
A. Tirotomia este indicat n orice leziune n care calea de acces natural este
insuficient pentru efectuarea unui tratament complet i de calitate:
1. Extirparea unor corpi strini care, prin volumul i/sau prin felul lor de
inclavare, nu pot fi extrai pe ci naturale;
2. Ablaia unor tumori benigne laringiene voluminoase (tumori vasculare,
condroame, laringocele etc.);
3. Traumatismele laringelui cu fracturi i zdrobiri de cartilaj - permite
explorarea, toaleta laringelui i poziionarea elementelor fracturate;
4. Stenozele i diplegiile laringiene - cale de abord pentru efectuarea tehnicilor folosite.
B. Tirotomia cu cordectomie este indicat n ablaia unei corzi vocale ce prezint o
formaiune tumoral malign, de dimensiuni reduse, de preferin vegetant, exofitic
(stadiul T1 a), situat n treimea medie a corzii, fr interesarea apofizei vocale i/sau a
comisurii anterioare. Coarda vocal trebuie s-i pstreze mobilitatea normal.
Contraindicaii
1. Extensia tumorii la nivelul comisurii anterioare - impune o laringectomie

fronto-lateral, frontal anterioar sau o laringectomie orizontal glotic;
2. Interesarea comisurii posterioare impune obligatoriu o hemi-laringectomie
lrgit cu ablaia aritenoidului;
3. Hipomobilitatea cordal poate nsemna interesarea neoplazic a articulaiei
crico-aritenoidiene sau o infiltrare profund a musculaturii cordale i a spaiului
paraglotic - ce contraindic cu desvrire cordectomia, dar se poate datora
i unei artrite inflamatorii de vecintate (ce trebuie tratat cu antibiotice i
antiinflamatorii pentru difereniere);
4. Extinderea cranial a tumorii n ventriculul laringian, cu sau fr interesarea
mobilitii cordale, impune hemilaringectomia;
5. Extinderea caudal tumorii, n subglot, nsoit frecvent de adenopatie,
impune o exerez mult mai larg;
6. Starea general deficitar, bolile cronice asociate.
76
Figura 5.
Pregtire operatorie:
1. Testarea constantelor biologice: cardiace, pulmonare, hepatice, renale,

sangvine;
2. Susinerea strii generale, echilibrarea deficitelor biologice, tratarea
afeciunilor generale coexistente;
3. Testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice, consult
anesteziologic;
4. Asanarea focarelor de infecie.
6. Instrumentar:
8 chirurgical-general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense
hemostatice de diferite tipuri, deprttoare Farabeuf, electrocauter mono- i
bipolar, aspirator, instrumentar de sutur, cmpuri chirurgicale, comprese,
tuburi de dren;
8 chirurgical special: frez circular sau clete Liston, deprttoare cu gheare,
decolator Freer, canule traheale, deprttor autostatic, deprttor traheal
Laborde, material de tamponament endolaringian.
7. Anestezia:
a) Local (potenat intravenos), este posibil, dar incomod att pentru
pacient, ct i pentru operator. Totodat exist riscul apariiei reflexelor vagale
i al aspiraiei secreiilor i/sau a sngelui n trahee;
b) General, cu intubaie, asigur comfortul necesar pentru pacient i operator,
previne declanarea unor reflexe vagale de la nivelul laringelui i bronho-aspiraia.
77
Figura 6.
8. Tehnic operatorie:
Clasificare:
1. Cordectomia simpl: tirotomie urmat de decolarea subpericondral a corzii
vocale i ablaia ei la nivelul apofizei vocale a aritenoidului (figurile 5 i 6);
2. Cordectomia lrgit (Saint Clair-Thompson sau Ogura): ablaia corzii vocale
mpreun cu un segment corespunztor din aripa cartilajului tiroid, cu pstrarea
integritii pericondrului extern;
3. Cordectomia bilateral.
Tehnica aleas: Tirotomia cu cordectomie simpl(10).
Poziia bolnavului: decubit dorsal, cu capul n hiperextensie, prin introducerea
unei perne sub regiunea scapular.
Fixarea cmpului operator, de preferin prin sutur, pentru pstrarea
mobilitii capului.
Timpii operatori:
I. Incizia: median, dar cel mai frecvent se practic incizie Kocher sau Paul
Andr (ce faciliteaz i explorarea lojelor vasculare).
Se decoleaz un lambou cervical anterior pn la nivelul osului hioid. Incizia
muchilor subhioidieni pe linia alb. Dup ndeprtarea acestora n lateral, se
78
Figura 7.
evideniaz cartilajele tiroid i cricoid, separate prin membrana crico-tiroidian,

i istmul glandei tiroide.
II. Explorarea lojei vasculo-nervoase a gtului.
III. Decolarea, secionarea i ligatura istmului tiroidian.
IV. Traheotomie i modificarea poziiei sondei de intubaie, anestezia
continundu-se prin intubaie traheal direct. Acest timp nu este
obligatoriu. Efectuarea traheotomiei permite aplicarea unui tamponament
endo-laringian la sfritul interveniei (ce previne hemoragia), asigur
posibiliti de aspiraie traheo-bronic i previne sindromul asfixic prin
edem laringian post-operator.
V. Incizia cu bisturiul a pericondrului tiroidian extern pe linia median i
decolarea minim a acestuia bilateral (1-2 mm).
VI. Secionarea cartilajului tiroid strict pe linia median cu freza circular
sau cu cletele Liston, dup ce se traseaz cu bisturiul un an de conducere n
cartilaj.
VII. Incizia membranei crico-tiroidiene vertical, pe linia median.
VIII. Larigotomie median (cu foarfeca sau bisturiul), strict la nivelul comisurii
anterioare pentru a nu leza coarda vocal sntoas.
IX. Inspecia cavitii endo-laringiene (figura 7).
X.Decolarea corzii vocale. Dup infiltrarea pericondrului intern cu o soluie de
ser fiziologic (simplu sau adrenalinat), ce ajut att decolarea, ct i hemostaza,
79
Figura 8.
coarda vocal se dezinsereaz de la nivelul comisurii anterioare cu un bisturiu sau

un decolator tios i se decoleaz mpreun cu pericondrul intern pn n dreptul
apofizei vocale.
XI. Rezecia piesei se realizeaz prin dou incizii orizontale: inferioar, sub
coarda vocal (la 3-4 mm de leziunea neoplazic) i superioar, n fundul
ventriculului laringian. n felul acesta coarda rmne pediculat posterior, fiind
fixat numai de apofiza vocal, de unde este secionat cu o foarfec (obinuit
sau n unghi drept) sau cu bisturiul electric. La acest nivel se afl o mic arteriol
care trebuie pensat i ligaturat sau coagulat.
De menionat:
- apofiza vocal trebuie conservat, ea ajutnd la formarea noii plici vocale,
dar exist situaii n care trebuie rezecat parial sau total (figura 8);
- se vor evita decolrile largi latero-aritenoidiene deoarece pot determina
apariia fistulelor faringiene prin lezarea sinusului piriform i cicatrice vicioase
cu fixarea aritenoidului.
XII. Controlul hemostazei endolaringiene i montarea, la nevoie, a
tamponamentului endolaringian tip Mickulicz.
XIII. nchiderea laringelui: Se poate efectua cu reconstrucie glotic prin plastie
de alunecare a benzii ventriculare, ce const n decolare subpericondral intern
80
pn la nivelul repliului ariteno-epiglotic i coborrea benzii pn la nivelul

tranei de seciune subglotice, unde aceasta este suturat prin trei puncte din
posterior ctre anterior fr tensiune. Aceast tehnic nu este obligatorie, dar
favorizeaz vindecarea i scade riscul stenozelor glotice anterioare.
Fixarea piciorului epiglotei la pericondrul tiroidian extern i la musculatura
subhioidian pentru a preveni ptoza acesteia intracavitar, cu stenoz laringian
consecutiv. Sutura membranei crico-tiroidiene cu un fir n U. Sutura lamboului
musculo-pericondral cu fire separate, ct mai etan, cu o bun afrontare a cartilajului
tiroid secionat.
XIV. Drenaj aspirativ.
XV. Sutura prilor moi, trebuie efectuat lax, pentru prevenirea apariiei
emfizemului subcutanat.
XVI. Aplicarea canulei traheale n situaiile n care s-a efectuat traheotomie.
XVII. Pansamentul plgii operatorii i separat a orificiului de traheotomie.
9. Accidente - incidente intraoperatorii:
1. Complicaii anesteziologice;
2. Depericondrri externe intempestive cu risc de suprainfecie i condrit;
3. Fracturarea cartilajului tiroid n momentul secionrii acestuia;
4. Fracturarea cartilajului cricoid i/sau a cartilajului tiroid n momentul
deschiderii laringelui;
5. Secionarea corzii vocale de partea opus - necesit fixarea acesteia la
pericondrul tiroidian extern la finalul interveniei;
6. Luxarea aritenoidului n momentul decolrii corzii vocale;
7. Perforarea sinusului piriform;
8. Lezarea apofizei vocale;
9. Hemoragii abundente.
10. ngrijiri post-operatorii:
- spitalizare n camere izolate, climatizate, cu posibiliti de aspiraie, oxigenare
i umidifiere;
- urmrirea curbelor biologice, a strii bronho-pulmonare, cardiace, renale i a
constantelor hidro-electrolitice;
- hidratarea intensiv pentru compensarea pierderilor lichidiene i ionice din
timpul interveniei sau post-operator, prin respiraie traheal.
- alimentaie corect i completa, de consisten pstoas, cu supliment de
vitamine, la temperatura camerei. n primele zile postoperator se vor evita alimentele
lichide care pot lua ci false prin mobilitatea vicioas, antalgic a laringelui.
Sonda alimentar nu este obligatorie, fiind necesar doar n cazul fistulelor
faringiene sau la pacienii ce nu pot realiza o deglutiie eficient.
- antibioterapie de elecie, intit, asociat cu medicaie antalgic i sedativ;
-urmrirea evoluiei plgii prin toalete i pansamente zilnice, suprimarea
drenajului aspirativ la 2-3 zile i extragerea firelor la 7-10 zile postoperator;
- n cazurile n care s-a efectuat traheotomie, stoma i canula traheal
81
se ngrijesc zilnic prin pansamente i toaleta canulei interne de cte ori

este necesar. Prima schimbare de canul traheal se face la 48 de ore postoperator, o dat cu suprimarea tamponamentului endolaringian, aceasta
fiind nlocuit cu o canul traheal cu dublu circuit. La 7-10 zile post-operator
pacientul este decanulat dup un control fibroscopic endolaringian;
- susinere psihiatric privind handicapul prezent;
- nceperea tratamentului foniatric la aproximativ o lun post-operator;
- ndrumarea n Serviciul Oncologie dup vindecarea plgii operatorii.
11. Complicaii post-operatorii precoce:
1. hemoragii, care pot fi mici i fr importan, sub forma unor spute
hemoptoice (n ziua operaiei i/sau la momentul scoaterii tamponului
endolaringian) sau mari, prin cedarea firelor de sutur la nivelul glandei
tiroide sau endo-laringian, la nivelul cartilajului aritenoid. n aceste situaii,
plaga se redeschide, se controleaz hemostaza i se tamponeaz cavitatea
laringian;
2. insuficien respiratorie acut prin nfundarea canulei traheale
sau alunecarea tamponului endolaringian, ct i prin edem laringian la
pacienii netraheotomizai; n aceast ultim situaie se practic de urgen
traheotomia;
3. emfizemul subcutanat cervical poate aprea n cazul stomelor traheale
prea largi, suturii etane a prilor moi sau nchiderii insuficiente a
cartilajului tiroid (la pacienii netamponai endolaringian), dar i dup
montarea canulei traheale cu dublu circuit, caz n care aceasta este
schimbat cu una simpl;
4. infeciile plgii pot fi superficiale, sau legate de reacii de incompatibili
tate la materialul de sutur - pot fi rezolvate uor prin tratament local i
general, dar pot exista i infecii severe, cu pericondrite, condrite (prin
decolri extinse) i mortificarea cartilajelor, care se rezolv greu i sunt
urmate de sechele funcionale importante;
5. bronhopneumonie prin aspiraia sngelui i/sau a secreiilor.
12. Complicaii tardive:
1. tulburri de decanulare prin alunecarea piciorului epiglotei intraluminal
sau stenoze la locul de traheotomie;
2. fistule laringo-cutanate, prin dezunirea plgii - apar mai frecvent la pacienii
tarai;
3. fistule faringo-laringiene prin lezarea sinusului piriform;
4. stenoze laringiene, prin cicatrici dup decolri excesive sau pericondrite i/
sau prin crearea la nivelul comisurii anterioare a unei palmuri membranoase ce
trebuie excizat endoscopic;
5. tulburri funcionale vocale, disfonii, prin sinechii sau fixare aritenoidian.
13. Evoluia normal const n vindecarea plgii chirurgicale n 10 zile, cu
epitelizare endolaringian complet dup 21 zile, realizndu-se astfel o filier
82
glotic larg, suficient pentru o respiraie convenabil att n repaus, ct i la

efort moderat, dar cu deficiene fonatorii.
n decurs de 6 luni de la intervenie, coarda vocal extirpat este nlocuit
de o membran elastic ce completeaz anterior i lateral apofiza vocal, fr a
atinge ns comisura anterioar. n aceste condiii, glota se nchide mai bine n
efort, iar vocea se mbuntete.
ntr-o evoluie deficitar, aritenoidul se poate fixa, glota rmnnd beant,
ceea ce se manifest clinic prin toleran sczut la efort i voce stins.
14. Prognosticul este legat de evoluia strii oncologice a pacientului.
Intervenia are caracter de simplicitate, cu o vindecare rapid, iar dac
indicaiile sunt bine respectate, recidivele sunt rare.
Alternativa cordectomiei pe cale extern este cordectomia endoscopic cu
LASER CO2, care, prin rezultatele sale foarte bune i prin vindecarea rapid,
cu evitarea traheotomiei a fcut s scad incidena aplicrii tehnicii clasice
deschise.
Bibliografie
1. t.Grbea, P.Miloescu, Al.tefaniu, B.Olariu: Patologie ORL, Ed.didactic i pedagogic Bucureti, 1980, pg.313-315.
2. L.Testut, O.Jacob: Trait dAnatomie topographique,1929, pg.684-686.
3. Carl E.Silver, Alfio Ferlito: Surgery for cancer of the larynx and related structures, 2nd ed,
1996, pg.15-16.
4. Carl E.Silver, Alfio Ferlito: Surgery for cancer of the larynx and related structures, 2nd ed,
1996, pg.23-24.
5. t.Grbea, P.Miloescu, Al.tefaniu, B.Olariu: Patologie ORL, Ed.didactic i pedagogic Bucureti, 1980, pg.315-316.
6. L.Testut, O.Jacob: Trait dAnatomie topographique, 1929, pg.694-702.
7. t.Grbea, P.Miloescu, Al. tefaniu, B.Olariu: Patologie ORL, Ed. didactic i pedagogic Bucureti, 1980, pg.325-327.
8. L.Testut, O.Jacob: Trait dAnatomie topographique, 1929, pg.698-700
9. Carl E Silver, Alfio Ferlito: surgery for cancer of the larynx and related structures, 2 nd ed,
1996, pg.16-19, pg.25.
10. Henri Laccourreye, Daniel Brasnu, Madeleine Menard, Eric Chabardes, Ollivier
Laccourreye: La chirurgie partielle des epitheliomas du pharyngo-larynx, Hpital Laennec Universit Ren Descartes, 1991, pg.39 - 42.
83
Laringectomia total (procedeu clasic)

Anca Ciobotariu, Carmen Ion , Ileana Linaru, Dimitriu T.,
Chirurgia ca i sculptura nu suport mediocritatea.
R. Leriche
Definiie
Laringectomia total este exereza complet a laringelui, cu nchiderea stomei

faringiene realizate i fixarea definitiv la piele n regiunea cervical anterioar
i inferioar a traheei, n stoma permanent.
Istoric
Intervenia este practicat pentru prima oar de Billroth n 1888, la Los

Angeles. Ulterior, nume celebre de autori cu o bogat experien n chirurgia
cervical au practicat laringectomii totale (Saint Clair Thomson, Lemon, Moure,
Hautant, Sebileau, Piquet, Prrier, Glck-Soerensen, Neumann, Ch-Jackson,
Alonso, Voiacek, iar n Romnia, Grbea, Costinescu, Popovici, Nasta, Buzoianu,
eu). Intervenia este vulgarizat i se practic curent dup aplicarea sistematic
a procedeelor de terapie intensiv i mai ales dup instituirea sistematic de
antibiotice.
Este o operaie major, ce pune la ncercare i acord carte de vizit specialitii
noastre. Ea poate fi efectuat numai cnd se realizeaz n mod fericit, n acelai
timp, trei situaii convergente:
1. starea de operabilitate local i general a bolnavului;
2. acceptul bolnavului de a se supune unei mutilri de anvergur;
3. prezena unui specialist ale crui temperament i abilitate chirurgical
realizeaz intervenia (Portmann-Guerrier, 1977).
Date anatomo-topografice
Laringele este un organ difereniat, reprezentnd extremitatea superioar a

cilor aeriene superioare, specializat n principal pentru exercitarea funciei de
respiraie i fonaie.
84
Figura 1. Structura laringelui

1. Epiglota; 2. Osul hioid; 3. Membrana tirohioidian; 4. Cornul superior al cartilajului tiroid;
5. Cartilajele corniculate; 6. Cartilajele aritenoide; 7. Incizura tiroidian superioar; 8. Lamina
cartilajului tiroid; 9. Ligamentul vocal; 10. Ligamentul cricoidin median; 11. Cornul inferior al
cartilajului tiroid; 12. Cartilajul cricoid; 13. Traheea
Laringele continu traheea n sus, ptrunznd n hipofaringe, care l

nconjoar ca un manon posterior i lateral. Situat n regiunea cervical
anterioar, profund, subhioidian, laringele este fixat ntr-un mod relativ
de organele vecine, prin continuitatea cu faringele, membrana i ligamentele
hiotiroidiene, membrana tiro-cricoidian i crico-traheal, ct i prin
pediculii si vasculari.
n acest fel, laringele prezint o mobilitate activ n timpul deglutiiei, ct i
pasiv, prin micrile imprimate din afar. Loja anatomic n care este situat
laringele poate fi delimitat superior de osul hioid, inferior de stern, iar lateral
de marginile anterioare ale celor doi muchi sternocleidomastoidieni.
Din suprafa n profunzime, aceast regiune este format din:
- piele, esut celular subcutanat i muchiul platisma n care se gsesc venele
jugulare anterioare, venele transverse anastomotice i ramificaiile arterei tiroidiene
superioare;
- aponevroza cervical superficial, ce se dedubleaz, formnd teci pentru
muchii sternocleidomastoidieni;
- aponevroza cervical mijlocie, ce formeaz teci pentru muchii hiotiroidian,
sterno-tiroidian, sterno-hioidian i omohioidian;
85
- aponevroza cervical profund sau fascia celulo-grsoas perivisceral, care

se sistematizeaz n jurul glandei tiroide, formnd teaca periglandular parietal
i care determin aderenele lobilor glandei tiroide la cartilajul tiroid i cricoid.
Cartilajul tiroid determin structura exterioar a laringelui, iar n interior
ader intim la conul elastic laringian, numai n comisura anterioar, lateral,
ndeprtndu-se de corzile vocale, n unghiuri diferite, nglobeaz i sinusurile
piriforme.
Inferior, cartilajul tiroid se sprijin pe cartilajul cricoid, ce reprezint o
structur de rezisten. Superior, structura laringelui este completat de
cartilajul epiglotei. Corzile vocale se insereaz posterior pe cartilajele ariteno
ide, ce se articuleaz pe pecetea cricoidului (figura 1)(1).
Mucoasa endolaringian de tip cilindric, respirator, sufer n mod normal o
difereniere pavimentoas la nivelul corzilor vocale, ce prezint n acelai timp o
lips aproape total de elemente limfatice.
Vascularizaia i inervaia laringelui
Arterele laringiene sunt ramuri din artera tiroidian superioar i inferioar.

Artera tiroidian superioar (ram din artera carotid extern) d artera laringian
superioar deasupra marginii superioare a cartilajului tiroid, strbate mpreun cu
ramura intern a nervului laringeu superior (ram din nervul vag) i vena laringian
superioar membranei hio-tiroidian, formnd pediculul laringian superior, i se
distribuie la vestibulul laringian. Tot din artera tiroidian superioar se desprinde
i artera laringian inferioar sau antero-inferioar, care trece pe sub muchiul tirohioidian i, mpreun cu vena aferent i nervul laringeu extern, ptrunde prin
membrana crico-tiroidian ntr-o adncitur numit zona lui Killian-Jamieson, la
marginea de jos a muchiului constrictor inferior.
Artera laringian posterioar, ramur a arterei tiroidiene inferioare, nsoete
nervul recurent, urc n unghiul traheo-esofagian i trece sub marginea inferioar
a constrictorului inferior, distribuindu-se pe faa posterioar a laringelui.
Venele urmeaz traiectul arterelor i se vars n vena jugular intern, iar
prin intermediul trunchiului tiro-lingo-facial pot drena n vena tiroidian
superioar.
Inervaia laringelui este format din sistemul motor, sistemul senzitiv i cel
proprioceptiv. Inervaia motorie este asigurat de dou ramuri ale nervului
vag: nervul laringeu superior i nervul recurent. Inervaia senzitiv este
complex i este asigurat de ramurile senzitive ale nervului laringeu superior
care se distribuie la laringe, dar i la epiglot, hipofaringe, esofag superior,
zona posterioar a limbii. Inervaia vegetativ vagal parasimpatic are dou
componente eferente: glandular (mucosecretorie) i vascular (visceromotorie),
provenind direct din nervul pneumogastric (fibre parasimpatice), dar i ortosimpatice, graie anastomozei dintre nervul laringeu superior i nervul recurent
cu sistemul simpatic cervical.
86
Figura 2.
Scheletizarea
laringelui:
A. Secionarea
straturilor
musculare dup
ridicarea lamboului
musculocutanat;
B. Secionarea
musculaturii
suprahioidiene
Limfaticele laringelui prezint dou teritorii distincte:

- reeaua supraglotic, care cuprinde limfaticele din vestibulul laringian,
trunchiurile lor colectoare perforeaz partea lateral a membranei tiro-hioidiene
i se termin n ganglionii jugulari superiori;
- reeaua inferioar, subglotic, formeaz doi pediculi: anterior, care dreneaz
n ganglionii pre- i peritraheali, posterior, care dreneaz n ganglionii jugulari
inferiori.
Indicaiile interveniei
1. Neoplasmele endolaringiene ce depesc n plan frontal, sagital i orizontal

limitele unui hemilaringe i cnd extirparea parial a laringelui nu poate
asigura o marj de siguran oncologic i nici o refacere funcional a laringelui
restant.
2. Neoplasmul laringian ce depete cavitatea, interesnd cartilajul tiroid i
ntr-o msur limitat musculatura prelaringian.
3. Neoplasmul endocavitar ce depete limitele laringelui n sus, cu interesa
rea elementelor din hipofaringe: sinusul piriform, baza de limb, repliul aritenoepiglotic, repliul faringo-epiglotic, valeculele i epiglota.
4. Extensia subglotic a unei tumori endocavitare cu interesarea cartilajului
cricoid.
5. Recidiv local dup o intervenie parial i/sau reconstructiv efectuat
prin tehnici clasice sau endoscopice.
87
6. Recidiv local sau continuare evolutiv tumoral dup tratamente iniiale

oncologice (radioterapie i chimioterapie).
7. Laringectomii pariale complicate local cu fistule sau n cazul n care nu s-a
putut realiza n bune condiii alimentaia oral (laringe nefuncional).
8. n mod deosebit se indic laringectomia total n formele ulcerate
cu hemoragii mari, ce nu pot fi stpnite prin tamponament sau ligaturi
vasculare.
9. Tumori tiroidiene sau ganglionare cu invazia laringelui.
10. Necroz laringian dup iradiere.
11. Tumori laringiene, care, n funcie de tipul histologic, nu beneficiaz
de sanciune terapeutic prin tehnici endoscopice combinate cu tratamente
oncologice (adenocarcinoame, sarcoame ale esutului moale, tumori ale glandelor
salivare minore i tumori neuroendocrine cu celule mari)(2).
Contraindicaii
Locale:
a. extinderea tumorii cu interesarea n bloc a musculaturii prelaringiene, a
glandei submaxilare, parotide, a glandei tiroide. Tumoare voluminoas fix att
n profunzime, ct i superficial, cu interesarea tegumentelor ce se infiltreaz
neoplazic i se ulcereaz (neoplasmul exteriorizat);
b. extinderea tumorii cu interesarea n bloc a ganglionilor latero-cervicali, ce la
rndul lor se fixeaz la pachetul vasculo-nervos laterocervical i la musculatura
prevertebral. Tumoare voluminoas care, din punct de vedere tehnic nu poate
fi extirpat;
c. extinderea tumorii n jos, cu interesarea traheii, pe o ntindere mai mare de
3-4 inele traheale;
d. extinderea tumorii n sus, cu interesarea regiunilor faringiene superioare,
amigdaliene, peretelui lateral al sinusului piriform sau pe linia median a bazei
limbii dincolo de foramen cecum (limita de exerez lingual);
e. extinderea tumorii posterior spre faringe, cu interesarea regiunii
retrocricoidiene, a gurii esofagului, a peretelui posterior al faringelui.
Generale:
a. metastaze constituite i depistate prin metode clinice uzuale;
b. deficiene grave cardio-circulatorii, hepatice, renale, sangvine sau de
coagulare ce nu pot fi remediate n cadrul pregtirii preoperatorii.
Relative i de moment:
a. afeciuni acute bronho-pulmonare, contagioase etc. Hepatita acut se
poate opera la 6 luni de la normalizarea probelor hepatice, electroforezei i
transaminazei;
b. diabetul zaharat se poate opera cu avizul medicului specialist dup
stabilizarea glicemiei. ngrijirea i evoluia post-operatorie dificil;
c. sifilisul activ se poate opera dup tratament de specialitate;
88
d. TBC pulmonar activ impune tratament de specialitate. Se poate opera dup

cicatrizare radiologic i dup 3 examene BK negative fcute la interval de 15
zile. Pre- intra- i post-operator se va asocia tratament tuberculostatic;
e. HIV nu prezint o contraindicaie local, intervenia se va desfura cu
anumite precauii pentru echipa operatorie. Tratamentul general se va stabili n
colaborare cu medicul infecionist;
f. vrsta naintat nu prezint o contraindicaie dac pacientul este bine
conservat. Dup 70 de ani, cicatrizarea este ns dificil, cu fistule faringiene
mult mai frecvente;
g. debilitatea general mare, cu scdere n greutate, spolire proteic prin
intoxicaie neoplazic trebuie corectat medicamentos i nutriional. Din cauza
localizrii i infectrii cartilajului, unii bolnavi nghit greu i nu se pot alimenta,
necesitnd aplicarea n cadrul pregtirii preoperatorii a unei sonde alimentare;
h. dup o insuficien respiratorie acut care necesit traheotomie,
laringectomia total se poate efectua n continuarea acesteia sau dup ce plaga de
traheotomie (ce sufer de obicei o infecie local) se vindec. n acest caz, pentru
succes terapeutic, se recomand extirparea alturi de piesa de laringectomie i a
minimum 3 inele traheale, cu coborrea stomei.
Iradierea local cu modificarea esuturilor superficiale i profunde necesit
amnarea interveniei n funcie de evoluia local i individual.
1. Susinerea strii generale cu reechilibrare electrolitic, proteic, cardiocirculatorie i de coagulare.

2. Testarea constantelor cardiace, pulmonare, hepatice, renale, de coagulare.
3. Testarea toleranei la substane anestezice.
4. Asanarea focarelor de infecie, n special dentare.
5. Tratarea afeciunilor generale, pulmonare, lues, diabet.
6. Tratament antibiotic cu cel puin 2-3 zile nainte de intervenie.
Tehnica operatorie
Anestezie
Considernd c este o operaie mare, cu decolri ntinse, ce declaneaz
multiple reflexe nocive, din acest motiv anestezia general este salutar. Ea
creeaz confort chirurgical att pentru bolnav, ct i pentru operator. Intubaia
transglotic ntr-o laringectomie total este ns mai greu de realizat, tumorile
prezentnd un volum mare. n majoritatea cazurilor, intervenia trebuie
nceput cu traheotomia cu anestezie local, urmat de intubaie joas, traheal
i anestezie general.
Instrumentar
Cel chirurgical general: bisturiu, foarfece, pense, deprttoare, instrumentar
de sutur cu ace de diferite dimensiuni completat cu o foarfec puternic de
89
os, pentru secionarea hioidului, un decolator de sept pentru depericondrare,

canul traheal, material de drenaj, sond alimentar.
Poziia bolnavului
- Decubit dorsal, cu capul n hiperextensie prin introducerea unei perne n
regiunea scapular.
- Fixarea cmpului operator, de preferin cu cmpuri adezive, pstreaz
mobilitatea capului necesar n efectuarea evidrilor ganglionare, a introducerii
sondei alimentare sau a refacerii faringelui.
Timpii operatori
Tipuri de incizii:
a. median cervical anterioar: suficient pentru o laringectomie simpl.
Creeaz decolri mici, confer o abordare expeditiv i nu permite efectuarea
de evidri ganglionare. Creeaz o suprapunere a suturii tegumentare peste
cea faringian, favoriznd apariia de fistule;
b. incizie n H culcat - Perrier: completarea inciziei mediene cu 2 incizii
orizontale, superior la nivelul hioidului i inferior la nivelul cartilajului 2-3
traheal;
c. incizie n T tip Hajek;
d. ambele incizii permit o evidare ganglionar n poriunea superioar, n
schimb nu se poate efectua o evidare inferioar, retrotiroidian. Suturile se
suprapun favoriznd fistulele;
e. incizie Chevalier-Jackson este o incizie circular, orizontal, ntr-un repliu
tegumentar;
f. incizia n or de tip Glck-Sorensen: or trapezoidal cu balama
superioar. Se practic dou incizii pe marginea anterioar a muchiului
sternocleidomastoidian ce ncep n dreptul unghiului mandibular i coboar
pn la nivelul cartilajului 2-3 traheal. La acest nivel, cele dou incizii se
unesc cu o incizie orizontal;
g. incizie n or tip Hautant: incizia precedent completat cu prelungirea
inciziilor verticale pn la nivelul claviculelor.
Inciziile n or implic crearea unui lambou tegumentar mare printr-o
disecie laborioas, sngernd, dar expune bine cmpul operator cu
posibiliti mari de lrgire a laringotomiei i efectuarea n bune condiii a
evidrilor ganglionare.
Lamboul creat evit suprapunerea suturilor, iar fistulele faringiene, dac se
creeaz, se cicatrizeaz mult mai rapid.
Disecia lamboului prelungete intervenia i creeaz post-operator o plag
larg, anfractuoas, ce prezint o limforagie abundent i sngerri, care se pot
aduna n spaiile create i s supureze.
Incizia n J descris de Paul Andre indicat n laringectomiile pariale poate
fi aplicat i n cele totale, dar cu posibiliti de evidare ganglionar numai pe o
singur parte.
90
Figura 3.
Scheletizarea
laringelui aspect
lateral
Figura 4.
Ptrunderea n laringe A. Mobilizarea sinusurilor piriforme;
B. Disecia traheei
Traheotomie
n cazul n care se opereaz de la nceput cu anestezie general cu intubaie

ortotraheal, se poate decola lamboul tegumentar pn deasupra hioidului,
se efectueaz evidrile ganglionare i abia ulterior se efectueaz traheotomia.
Se previne astfel infectarea plgii prin prezena canulei n plag i a secreiilor
traheale.
Dac se ncepe operaia cu anestezie local, se va practica numai incizia
orizontal cu disecia limitat a lamboului pn la nivelul cricoidului suficient
pentru efectuarea traheotomiei la locul de elecie cu secionarea istmului
tiroidian.
Evidarea ganglionar
Se disec loja vaselor prin decolarea marginii anterioare a muchiului

sternocleidomastoidian:
a. adenectomie simpl, ndeprtnd toi ganglionii mrii de volum,
macroscopic vizibili i fasciile celulo-aponevrotice perijugulare. Se vor extirpa
ganglionii situai n triunghiul tiro-lingo-facial al regiunii retro- i sub-digastrice
i a celor juxta-spinali;
b. evidare ganglionar funcional: n cazul n care ganglionii descoperii
prezint o capsul depit i aderent la vena jugular, se va practica ablaia
total a ganglionilor cu ven corespunztoare. Se va cuta pe ct posibil
pstrarea muchiului sternocleidomastoidian ca protector pentru carotide n
timpul iradierii ce va urma;
c. evidare ganglionar total, parcelar sau cu interesarea lojei submaxilare.
91
Scheletizarea i extirparea laringelui (figurile 2, 3 i 4)
a. Procedeul Perrier
Disecia i secionarea muchilor sterno-hioidieni la 3-4 cm de hioid cnd
acesta este pstrat. De preferin, se scoate osul hioid pentru completarea evidrii
cu ablaia lojei tiro-hio-epiglotice (obligatoriu n localizarea supraglotic).
Scoaterea hioidului ajut la colmatarea plgii, grbind cicatrizarea i la efectuarea
unei suturi convenabile n faringografie.
Secionarea ligamentelor i a membranei hio-tiroidiene cu izolarea marginii
superioare a cartilajului tiroid i a coarnelor tiroidiene superioare. Disecia
i ligaturarea pediculilor laringieni superiori. Secionarea muchilor hiotiroidieni i sterno-tiroidieni ce se recomand a fi extirpai mpreun cu
laringele.
Izolarea lobilor laterali a glandei tiroide. Se descoper nervii recureni, se
descoper, se secioneaz i se ligatureaz colateralele arterelor tiroidiene
superioare i inferioare care formeaz arcade arteriale prelaringiene inferioare.
Se evideniaz marginile laterale ale cartilajului tiroid. Se secioneaz muchii
constrictori ai faringelui i se elibereaz sinusurile piriforme pe ambele pri,
decolndu-se pericondrul tiroidian intern. Manevra este uurat dac se
dezarticuleaz cartilajul tiroid de cricoid.
Secionarea membranei tiro-cricoidiene sau crico-traheale n funcie de
extinderea tumorii n jos. Invadarea membranelor inferioare i prezena
ganglionilor Engel sau Poirier sunt de ru augur. Aceasta reprezint o staie de
diseminare oncologic pre- i latero-traheal spre mediastinul superior.
Se extinde incizia traheal posterior, cutnd decolarea i obinerea unui
spaiu de clivaj inter-traheo-esofagian. n acest spaiu se descoper nervii
recureni i ramurile posterioare ale arterei tiroidiene inferioare ce trebuie
ligaturate (pediculul laringian posterior). Se continu disecia retro-cricoidian
pn la nivelul comisurii posterioare (inter-aritenoidian). Deschiderea faringelui
se practic n funcie de extinderea leziunii: inter-aritenoidian sau de partea
sinusului piriform ce nu este afectat. Se izoleaz laringele, detandu-l din
mucoasa faringian, lrgindu-se incizia spre ligamentele ariteno-epiglotice,
faringo-epiglotice i, n continuare, anterior la nivelul membranei glosoepiglotice i valeculelor. n funcie de extinderea tumorii, izolarea superioar
poate interesa un segment din musculatura lingual. Se creeaz astfel, la nivelul
peretelui anterior al faringelui, o bre de form triunghiular, cu baza la nivelul
bazei limbii i vrful spre gura esofagului.
b. Izolarea laringelui, procedeul Glck-Tapia.
Disecia laringelui se execut invers, din partea cranial spre cea caudal.
Se secioneaz membrana hio-tiroidian i n continuare se izoleaz laringele
prin seciunea repliurilor i a sinusurilor faringiene. Procedeul este indicat n
laringectomiile reconstructive, cnd se caut izolarea i meninerea pe loc a
unui aritenoid.
92
Refacerea faringelui (figura 5)
S-au descris numeroase procedee i n special numeroase moduri de sutur.

Cea mai utilizat sutur pare a fi aceea ce utilizeaz fire separate, transfixiante
total cu nnodare endo-laringian n mod eversat, de tip Schmiden-Cuneo.
Sutura se termin n poriunea inferioar prin nfundare n burs. Primul
rnd de sutur se consolideaz prin practicarea unei suturi secundare n plan
superficial sero-seros, antrenndu-se i musculatura constrictorilor.
Punctele de sutur nu trebuie practicate prea des, deoarece favorizeaz
ischemia cu instalarea secundar a unor elemente de necroz.
Introducerea sondei alimentare
Formarea traheo-stomei
Se realizeaz prin fixarea cricoidului sau a inelului traheal la piele, prin fire
separate transfixiante, ce acoper inelul cartilaginos cu capitonaj de piele.
Refacerea planurilor profunde
Se sutureaz musculatura sterno-hioidian la nivelul seciunii orizontale

hioidiene, a aponevrozei mijlocii sau, dac s-a scos hioidul, la baza limbii. Sutura
musculaturii subhioidiene pe linia median.
Drenajul
Este o problem controversat. Dup o laringectomie total, rmne o plag

larg cu depolisri n suprafa mare, ce intereseaz att vascularizaia venoas,
ct i limfatic, care continu s dreneze i dup terminarea interveniei.
Indiferent de felul n care a fost realizat nchiderea faringelui, prin presiunea
exercitat de actul de deglutiie, n primele zile prin sutur se exteriorizeaz n
plag saliv.
Se practic drenaj aspirativ cu tuburi moi de material plastic ataate la o
par. Drenajul prin aspiraie continu tip Redon este mult ludat de autorii
francezi. Acesta ajut la eliminarea secreiilor, dar ntreine un spaiu i ntrzie
colmatarea plgii.
Se realizeaz la nivelul lojei tiro-hio-epiglotice. Uneori favorizeaz hemoragii.
El trebuie meninut, totui, la bolnavii grai, la cei cu tumori exteriorizate i
infectate i la cei cu rezecii musculare ntinse.
Capitonarea plgii
Procedeu simplu, ce poate competa drenajul, se realizeaz prin aplicarea unui fir
de sutur ce apropie marginile anterioare ale muchilor sternocleidomastoidieni,
solidariznd musculatura lateral la cea subhioidian i fixarea acestora la
peretele anterior al faringelui. Firul este exteriorizat transfixiant prin lamboul
tegumentar i nnodat anterior pe o compres.
93
Sutura plgii tegumentare
Pansament compresiv
Introducerea canulei traheale
Variante tehnice n funcie de localizarea tumorii
1. Localizarea supraglotic implic obligatoriu exereza lojei tiro-hio-epiglotic
i a hioidului i o explorare atent a lojelor jugulo-carotidiene, cu evidare
funcional simpl, bilateral sau evidare de principiu.
2. Interesarea valeculelor i a bazei limbii impune o rezecie ntins n
musculatura lingual, ce nu trebuie s depeasc Foramen Caecum.
3. Extinderea tumorii n jos impune extirparea a 3-4 inele traheale sau numai
a peretelui anterior al acestora, o traheostom inferioar sau foarte larg, ce se
va menine ulterior n mod obligatoriu prin canul.
4. Extinderea n jos impune o evidare ganglionar, bilateral, insistnd asupra
ganglionilor pre- i peritraheali, precum i a celor recureniali.
5. Extinderea n jos implic, frecvent, interesarea membranei tiro-cricoidiene
i impune o extirpare larg a istmului tiroidian, a piramidei Laluoette, iar
dac lobii tiroidieni sunt mrii de volum, intervenia se completeaz cu o
tiroidectomie parial sau total.
6. Extinderea tumorii nainte, forme exteriorizate, ca i recidivele dup
intervenii pariale, implic extirparea n bloc, izolndu-se la distan laringele
mpreun cu musculatura sub-hioidian n totalitate, hioidul, loja pre-epiglotic,
glanda tiroid, iar n suprafa, a unui segment larg de piele, care s cuprind
i incizia precedent (laringectomia Carr). Refacerea planurilor superficiale
se realizeaz prin decolri tegumentare locale sau migrri de lambouri de la
distan.
7. Extinderea tumorii lateral, cu interesarea sinusurilor piriforme. Decolarea
sinusurilor de partea leziunii se face incomplet, necesitnd ablaii mari din
mucoasa faringian. Pentru refacerea faringelui se vor practica decolri
latero- i retro-faringiene de partea neafectat, cu refacerea breei faringiene
paramediene.
Incidente i accidente intraoperatorii
1. Hemoragii, n special n momentul evidrii ganglionare.

2. Hematoame i infiltraii sangvinolente ce mascheaz reperele plgii care
ulterior se vor infecta, favoriznd formarea de fistule.
3. Leziunea peretelui anterior al esofagului n momentul deschiderii traheii.
4. Sincope, tulburri de ritm cardiac i tensionale n momentul diseciei
ganglionare n preajma bulbului carotidian, deschiderii traheii sau traciunii pe
nervul vag.
5. Supradozaj sau incompatibiliti anestezice.
6. Dificulti anatomice: gt scurt, deflectare cervical dificil, gland tiroid
mare, vicii de poziie ale vaselor.
94
Figura 5. Refacerea faringelui

A. nchiderea faringelui-detaliu tehnic de sutur;
B. nchiderea n T; C. nchidere vertical; D. nchidere orizontal
7. Dificulti patologice:
a. tumoare mare exteriorizat, fistulizat, infectat, fixat profund sau superficial;
b. invadarea sinusurilor piriforme, a peretelui lateral al faringelui, a bazei
limbii, a peretelui traheal, a gurii esofagului;
c. adenopatie tumoral voluminoas cu periadenit sau fixare la vasele sau
musculatura latero-cervical.
ngrijirea post-operatorie
1. Spitalizarea bolnavului n camer izolat, climatizat, cu posibiliti de

oxigenare i aspiraie.
2. Alimentaia caloric suficient, proteic, hidrozaharat i vitaminizat,
instilat pe sonda esofagian.
3. Hidratare intensiv 24 de ore pentru a compensa pierderile mari, lichidiene
i ionice din timpul interveniei, ca i a celor care se produc prin drenajul plgii
post-operator sau prin respiraia traheal.
4. Testarea periodic a constantelor hidro-electrolitice.
5. ngrijirea canulei traheale. Canula se poate schimba complet la 24 de ore de
la intervenie, deoarece stoma este beant.
6. Antibioterapie intensiv.
7. Urmrirea curbei termice.
8. Urmrirea strii bronho-pulmonare, cardiace, renale.
9. Urmrirea evoluiei plgii prin pansamente zilnice, cu eliminarea la timp i
drenarea hematoamelor.
10. ndeprtarea firului de capitonaj la 3 zile, a firelor de sutur la 7 zile i a
celor traheale la 10 zile.
95
11. Tubul de dren se suprim la 4-5 zile.

12. ndeprtarea sondei alimentare la 10-12 zile, ntr-o evoluie normal sau
dup nchiderea unei eventuale fistule.
1. Hemoragii prin cedarea firelor de sutur n special la nivelul istmului

tiroidian, n loja vascular sau la baza limbii.
2. Hematom disecant cu posibiliti de infectare i favorizare de fistule.
3. Emfizemul cervical i/sau cervico-mediastinal.
4. Supuraii locale, favorizate de hematom, fistul faringian, sfacel i necroze
de esuturi.
5. Sfacelri i devitalizri musculare sau de tran faringian, ce se delimiteaz
i se elimin dup 21 de zile.
6. Fistule faringo-cutanate.
7. Faringostome largi, accidente care apar dup iradiere sau dup exereze largi
faringiene.
8. Traheite uscate i crustoase.
9. Bronho-pneumonii.
10. Obstrucia sondei alimentare, cudarea ei sau scoaterea accidental sau
voit de pacient.
11. Disfagie, dup scoaterea sondei alimentare. Se impune esofagoscopie.
Disfagia poate fi funcional prin stenoz la nivelul suturii sau prin neoplasm
esofagian necunoscut i care evolueaz post-operator.
12. Pericondrite peristomale, mai ales dac sunt fragmente din cricoid sau din
inelele traheale, sechestrate.
13. Abcese locale tardive: incompatibilitate fir de sutur sau recidiv.
14. Fistule tardive, suspect de recidiv.
15. Stenoze traheale prin pintene la marginea canulei sau recidiv traheal
(rare).
16. Paralizie lingual prin secionarea accidental a nervilor hipogloi.
17. Umr dureros prin secionarea nervilor spinali n cursul evidrii
ganglionare.
8 Dup vindecarea plgii, bolnavul trebuie ndrumat spre tratament oncologic

(iradiere i/sau chimioterapie).
8 Urmrire prin dispensarizare activ i examinri oncologice i ORL
lunare n primele 3 luni post-iradiere, apoi la intervale de 3 luni timp de
2 ani, ulterior bianual pn la 5 ani post-operator, dup care anual toat
viaa.
8 Pot aprea recidive loco-regionale sau la nivelul ariilor ganglionare, al
glandelor submaxilare, sublinguale, parotidiene i tiroidiene.
96
8 Pot aprea metastaze la distan n special pulmonare, hepatice, cerebrale

i osoase.
8 Bolnavul i poate relua viaa cotidian, fr efort i cu implicaii sociale i
familiare importante. Poate beneficia de reeducare foniatric (deprinderea vocii
esofagiene prin erigmofanaie), utilizarea de laringofon sau montarea de buton
fonator.
8 Bolnavul se poate pensiona medical temporar sau definitiv(3,4,5).
Bibliografie
1. Frank H. Netter, MD - Atlas of Human Anatomy , 4-th Edition, Cartilages of Larynx;

plate 77.
2. Charles W. Cummings, MD - Otolaryngology, Head&Neck Surgery. Fourth Edition; Total
Laryngectomy and Laryngopharyngectomy; p. 2385-2390.
Bucureti 1974; p 622-639.
4. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia laringelui; p 213-228.
5. Portmann M., Guerrier Y., Guillen G. - Trait de tehnicque chirurgicale ORL et cervicofaciele, Paris ed. Masson 1977, plate III; p 293-319
97
Cordopexia
Alina Bacalbaa, R. Clrau, Carmen Ion , T. Dimitriu,
Anca Ciobotariu, Ileana Linaru, Loredana Mitran
Valoarea unui om rezid n ce d el, nu n ceea ce este

capabil s primeasc.
Albert Einstein
1. Definiie
Tratamentul chirurgical prin care se urmrete fixarea unei corzi vocale ntr-o
poziie de abducie n scopul corectrii tulburrilor respiratorii legate de paralizia
muchilor dilatatori ai glotei, dar asigurnd totodat i o fonaie satisfctoare.
2. Date anatomo-topografice
Glota este spaiul cuprins ntre cele dou corzi vocale. De form triunghiular,
este format dintr-o poriune anterioar, glota fonatorie sau interligamentar,
ce se ntinde de la comisura anterioar a corzilor pn la apofizele vocale, i glota
respiratorie sau segmentul interaritenoidian, n posterior. Lungimea glotei
fonatorii este de 20-25 mm la brbat i de 12-16 mm la femeie.
La cadavru, distana dintre apofizele vocale este de 7-8 mm la brbat i de
5-6 mm la femeie. Aceste dimensiuni sunt echivalente cu spaiul glotic existent
ntr-o diplegie laringian n poziie intermediar.
n poziie respiratorie, glota este mai larg dect n poziia cadaveric, depind
linia median cu 2-3 mm de fiecare parte. Acesta este spaiul ce trebuie obinut
prin cordopexie.
Coarda vocal, cu o inserie fix anterioar, are motilitatea asigurat numai de
micrile cartilajului aritenoid (figura 1).
Acesta are forma unei piramide triunghiulare cu vrful n sus (ce se continu
cu cartilajul corniculat) i o baz prevzut cu dou prelungiri, orientat n jos,
care se articuleaz cu cartilajul cricoid (pecetea). Cele dou apofize aritenoidiene
sunt orientate una anterior, apofiza vocal (pe care se insereaz coarda vocal),
i cealalt postero-lateral, apofiza muscular (figura 2).
98
Figura 1.
Mobilitatea laringelui
1. glota interligamentar, 2. glota
intercartilaginoas, 3. cartilaje
aritenoide, 4. corzi vocale,
5. cartilaj tiroid. a. aciunea
m. crico-aritenoidian lateral,
b. aciunea m. crico-aritenoidian
posterior, c. aciunea
m. interaritenoidian, d. aciunea
m. crico-tiroidian.
Suprafeele articulare sunt eliptice i perpendiculare una pe cealalt, cea

aritenoidian convex i cea cricoidian, cu axul mare orientat nainte i n afar,
concav. Se formeaz astfel articulaia crico-aritenoidian, artrodie prevzut
cu o sinovial i o capsul ligamentar slab pe versantul extern i ntrit
napoi i intern de ligamentul crico-aritenoidian (triquetrum). La nivelul acestei
articulaii, aritenoidul execut micri de rotaie n ax vertical i de translaie n
plan orizontal; datorit orientrii suprafeelor articulare cricoidiene, alunecarea
nainte ndeprteaz aritenoizii i cea napoi i apropie.
Motilitatea articular este determinat de muchii intrinseci ai laringelui
(figurile 3 i 4):
1. crico-aritenoidian posterior (posticus): se insereaz pe apofiza muscular
a aritenoidului, de unde pornete n evantai spre faa posterioar a pecetei
cricoidului.
Prin contracie, acesta determin rotaia aritenoidului, cu antrenarea apofizei
musculare napoi i nuntru i a celei vocale n afar, producnd astfel lrgirea
glotei - abducia.
2. crico-aritenoidian lateral: se insereaz pe apofiza muscular a aritenoidului,
anterior de m. posticus, i se ndreapt n jos i nainte spre marginea superioar
a inelului cricoidian.
Contracia acestuia determin rotaia aritenoidului din afar spre nuntru,
cu apropierea corzilor vocale - adducia glotei.
2.1. inter-aritenoidieni, oblici i transveri, umplu spaiul cuprins ntre cei doi
aritenoizi.
99
Figura 2.
Cartilajul cricoid i
cartilajele aritenoide
Prin contracie asigur translaia aritenoizilor pe marginea superioar a

pecetei cricoidiene, completnd astfel adducia glotei n posterior.
3. crico-tiroidian anterior umple spaiul dintre inelul cricoidian i marginea
inferioar a cartilajului tiroid.
Contracia acestui muchi determin ntinderea corzilor vocale prin bascularea
cartilajului tiroid nainte. Nu are aciune asupra micrilor de adducie - abducie,
fiind muchi tensor al corzilor vocale.
4. tiro-aritenoidian, inserat anterior n unghiul diedru al cartilajului tiroid i
posterior pe aritenoid, este sfincterul laringian.
Cu o structur complex, formeaz muchiul corzii vocale, dar nu intervine
direct n micrile de abducie - adducie a corzilor vocale.
Inervaia musculaturii intrinseci a laringelui este asigurat de ramurile n. vag:
n. laringeu recurent, pentru majoritatea muchilor, i n. laringeu superior, doar
pentru m. crico-tiroidian.
Centrii coordonatori recureniali sunt proiectai pe scoar n zone comune sau
apropiate celor ce asigur respiraia toracic, ns separat de cei ce asigur actul
fonator. Acest lucru explic paraliziile separate sau disociate ale musculaturii
glotice: paralizii fonatorii (cu glota deschis, n abducie) i paralizii respiratorii
(cu glota nchis, n adducie, cu corzile n poziie median sau paramedian).
Nervul recurent prezint un traiect lung, diferit n partea stng fa de cea
dreapt.
100
Figura 3.
Muchii intrinseci ai
laringelui(1)
Fibrele sale centrale, a cror origine nu se cunoate cu precizie, sunt nglobate

ulterior n nervul vag (perechea a X-a de nervi cranieni), ce are origini bulbare,
un traiect endocranian pn la nivelul gurii rupte posterioare, de unde se
exteriorizeaz n spaiul subparotidian posterior i apoi n regiunea cervical.
Individualizarea ca nerv recurent se face n partea dreapt, la nivelul a.
subclavii, iar n stnga, la nivelul crosei aortei, pe care le ncrucieaz anterior
pentru a-i continua traiectul ascendent la nivelul unghiului traheo-esofagian,
n dreapta, ntr-un plan mai superficial, trecnd anterior de a. tiroidian
inferioar, spre deosebire de partea stng, unde se afl pe faa anterioar a
esofagului, amestecndu-se cu ramurile a. tiroidiene inferioare. Ajuns la nivelul
m. constrictor inferior al faringelui, se divide ntr-un trunchi anterior, care d
ramuri muchilor intrinseci ai laringelui, i unul posterior, destinat faringelui,
esofagului i ansei Galien (anastomoz inconstant cu n. laringeu superior).
3. Cauzele diplegiilor laringiene n adducie
Se regsesc n leziuni situate pe calea motorie a laringelui, fiind periferice

(90% din cazuri) i centrale.
Diplegiile laringiene sunt mai rare dect paraliziile unilaterale, iar cele n
adducie, mai frecvente dect cele n abducie. Se descrie paralizia dilatatorilor
101
Figura 4.
Muchii intrinseci
ai laringelui(2)
glotei (Sd. Gerhardt), n care corzile vocale sunt situate n poziie paramedian,
afrontndu-se n fonaie i, cu o inciden mai redus, paralizia global a
laringelui (Sd. Riegel).
I. Cauze centrale:
a) Corticale: sunt excepionale, fiind cauzate de anemia cerebral acut,
sindromul hipoxic prelungit, intoxicaiile grave, come (mai ales cele barbiturice),
encefalitele virale grave.
b) Bulbare: pot fi simple, dar cel mai frecvent sunt asociate cu paralizii ale altor
nervi cranieni.
- leziuni acute: virale, hipoxice, vasculare, toxice;
- leziuni progresive: sifilisul, boli degenerative (scleroza lateral amiotrofic,
atrofia olivo-ponto-cerebeloas, poliomielita anterioar cronic);
- malformaii: siringobulbie, Sd. Arnold-Chiari;
- tumori;
- idiopatic (congenital).
II. Cauze periferice:
a) Traumatismul chirurgical: chirurgia tiroidei, chirurgia cervical cu abordul
esofagului i al traheei i, mai rar, chirurgia toracic i vascular (endarterectomia
carotidian).
102
Figura 5.
Laringoplastia
Payr-Nasta
(tirotomie +
grefon)
b) Tumori: esofag, tiroid, trahee cervical, mediastin, adenopatii metastatice

maligne cervico-mediastinale.
NB: a) i b) sunt cauzele periferice principale ale diplegiei laringiene.
c) Leziuni traumatice: cervicale (elongaii, fracturi, luxaii), fracturi ale bazei
craniului.
d) Nevrite: acute (difterie, febr tifoid, malarie, viroze), toxice exogene
(prin intoxicaii cu plumb, arsen, fosfor, opium, beladon, iodur de potasiu,
alcool, tutun), toxice endogene (diabet, gut i alte boli metabolice, insuficien
hepatic i renal).
e) Leziuni benigne faringo-esofagiene (abcese, corpi strini, manevre
endoscopice intempestive), tiroidiene (gui voluminoase, tiroidite), toracice
(ectazii vasculare, anevrisme aortice sau de trunchi brahio-cefalic, pericardite,
boal mitral, pleurezii, TBC pulmonar, pneumotorax).
f) Leziuni secundare intubaiei: sunt discutabile.
Se pot datora ischemiei n. laringeu recurent n momentul hiperextensiei
coloanei cervicale sau comprimrii acestuia ntre cricoid i sonda IOT.
4. Indicaii
Cordopexia se realizeaz n toate cazurile de paralizie laringian bilateral,

funcional sau traumatic, la care s-au epuizat toate posibilitile terapeutice
medicale i recuperatorii.
103
Figura 6. Galvanocauterizarea corzilor vocale (Kffler)
Figura 7. Rezecia muchilor transveri (Kreinz)
5. Contraindicaii:
a) Absolute:
- paraliziile recente care nu au fost tratate medical i recuperator;
- paraliziile consecutive unor afeciuni maligne tiroidiene, esofagiene, cervicale
sau toracice n curs de evoluie;
- paralizii laringiene de origine central, consecutive unor tumori sau
ramolismente cerebrale ntinse, asociate cu paralizia altor nervi cranieni;
- vrsta naintat la pacieni cu afeciuni cronice asociate (neurologice, cardiovasculare, toraco-pulmonare sau metabolice);
- paralizia laringian unilateral;
- lipsa consimmntului pacientului.
b) Temporare (generale i/sau locale):
- boli intercurente acute;
- boli generale decompensate (cardiace, pulmonare, hepatice, diabet zaharat
etc.), care trebuie echilibrate; intervenia se poate practica dup avizul medicului
de specialitate;
- leziuni cutanate ale regiunii.
104
Figura 8.
Cordopexia endolaringian
Ejnell 1 i 2: punctele de
penetrare transtiroidian
prin care trec firele de pexie
Figura 9. Aritenoidectomie Thrner coarda vocala detaat devine mobil, flasc i se retrage
6. Principii de terapie chirurgical procedee operatorii
Nu exist un procedeu operator capabil s rezolve, cu un indice de siguran

crescut, o paralizie laringian. Rezultatele incerte, incomplete i inconstante au
determinat crearea de numeroase tehnici operatorii.
Displegia laringian n adducie cunoate patru tipuri de procedee de rezolvare
chirurgical care intervin asupra nervilor, muchilor, carcasei laringiene
(laringoplastii) i asupra corzilor vocale i aritenoizilor.
I. Intervenii asupra nervilor (nu au dat rezultatele scontate, fiind n principal
abandonate):
a) Sutur termino-terminal a nervului recurent lezat, procedeu De Amicis i Urgir.
b) Anastomoze cu ali nervi (de ex. anastomoz recurent-hipoglos - procedeu
Frazier).
c) Neurotizri: implantarea unui nerv activ n muchiul paralizat.
d) Secionarea nervului laringeu superior n scopul obinerii unei paralizii
complete, cu eliminarea tensorului corzii vocale i crearea unui decalaj prin
coborrea corzii vocale sub planul glotei.
105
Figura 10.
Aritenoidectomie
endoscopic Langnickel
e) Explorarea chirurgical a nervului laringeu recurent n scopul suprimrii

aderenelor sau al decomprimrii sale (paraliziile recureniale frigore).
II. Intervenii asupra muchilor (cu rezultatele incerte):
a) Scurtarea tendonului muchiului crico-aritenoidian posterior;
b) Transplantri de muchi activi pe apofiza vocal a aritenoidului (sternotiroidian, stilo-hioidian, omo-hioidian);
III. Intervenii ce caut s lrgeasc spaiul glotic prin augmentarea carcasei
laringiene (laringoplastie):
a) Tirotomie cu ndeprtarea aripilor tiroidiene i meninerea acestora n
poziie printr-un grefon costal (procedeu Payr), sau a unui grefon pediculat din
osul hioid (procedeu Nasta) (figura 5);
b) Cricotomie posterioar median cu interpoziia unei proteze din material
plastic sau a unui grefon cartilaginos (procedeu Rethi cu modificarea adus de
Aubry);
c) Laringectomia orizontal glotic: extirparea unui segment orizontal din
cartilajul tiroid mpreun cu corzile vocale i crearea unei noi glote la nivelul
benzilor ventriculare (procedeu experimentat de IFACF-ORL);
d) Laringectomia frontal anterioar cu epiglotoplastie.
NB: c) i d) sunt tehnici alese numai n cazul eecului altor procedee.
IV. Intervenii asupra corzilor vocale i aritenoizilor:
Endoscopice:
a) Galvano-cauterizri ale corzilor vocale, procedeele Kffler (figura 6), Collet,
Mounier Kuhn;
106
Figura 11. Aritenoidectomie parial + cordectomie (Tolosa)
Figura 12. Cordotomie + cordofixaie
b) Rezecia muchiului interaritenoidian transvers n scopul ndeprtrii celor

doi aritenoizi (procedeu Kreinz) (figura 7);
c) Cordopexia cu fir transfixiant prin cartilajul tiroid abordat transcutanat
(Ejnell) (figura 8);
d) Aritenoidectomia, tehnic prin care coarda vocal, fr sprijin posterior,
devine mobil i flasc, retrgndu-se astfel de pe linia median, cu mrirea
glotei (Thrner) (figura 9); se poate realiza i cu ajutorul LASER-ului CO2 sau
chiar bilateral (Frche);
e) Aritenoidectomia cu cordopexie (Langnickel), prin care dup excizia
aritenoidului se rezec 2/3 posterioare ale m. tiro-aritenoidian i jumtatea
posterioar a benzii ventriculare la marginile creia este ancorat coarda vocal
(figura 10);
f) Aritenoidectomie parial cu cordectomie (Tolosa) (figura 11);
g) Cordopexia endoscopic (procedeu pus la punct i experimentat n IFACFORL sub ndrumarea prof. dr. Romeo Clrau) const n: laringoscopie
suspendat, secionarea corzii vocale n faa cartilajului aritenoid, fixarea corzii
vocale transfixiant prin cartilajul tiroid abordat transcutanat i cauterizarea
bipolar a inseriilor musculare cordale externe (figura 12);
107
Figura 13. Miomectomie + cordotomie + cordopexie
h) Cordopexia dup miomectomie i cordotomie posterioar (procedeu pus la

punct i experimentat n IFACF-ORL sub ndrumarea prof. dr. Romeo Clrau)
(figura 13). Tehnica a fost mbuntit prin utilizarea LASER-ului CO2 i a
cleiurilor biologice.
i) Evisceraia laringelui sau cordectomia bilateral (procedeu Jackson) (figura 14)
Intralaringiene, prin tirotomie:
a) Exereza ambelor corzi vocale (procedeu Citelli);
b) Rezecia submucoas a aritenoidului (procedeu Bernard-Williams-Ivanov);
c) Fixarea lateral a corzii vocale dup secionarea muchilor dilatatori i
luxarea aritenoidului din articulaie (procedeu Rethi-Aubry);
d) Aritenoidectomie asociat cu cordopexie la cartilajul tiroid cu fir transfixiant
trecut transcutanat.
Extralaringiene:
a) Aritenoidopexie - procedeu King (figurile 15 i 16): eliberarea
aritenoidului (abordat extramucos) de inseriile sale musculo-ligamentare,
excluderea m. vocal i fixarea cartilajului aritenoid la marginea posterioar
a aripii tiroidiene;
b) Aritenoidopexie - procedeu Marschick, este procedeul King completat cu
fixarea omohioidului la m. crico-aritenoidian posterior sau a m. stilo-hioidian la
m. posticus (procedeul Amersbach);
c) Aritenoidopexia - procedeu Kelly (figura 17): extirparea aritenoidului i
fixarea corzii vocale la cornul mic tiroidian se realizeaz prin crearea unei ferestre
pe faa lateral a cartilajului tiroid;
108
Figura 14.
Ventriculocordectomia
(evisceraia laringelui),
procedeu Jackson
d) Aritenoidopexie procedee Moritz, Mndnich, Kressner: variaii ale tehnicii

precedente privind crearea ferestrei sau a rezeciei cartilajului tiroid;
e) Aritenoidopexia procedeu Graf-Woodman: extirparea corpului
aritenoidului pe cale extramucoas cu pstrarea apofizei vocale (cu inseria
m. vocal), care este ancorat la cornul inferior tiroidian i m. sterno-cleidomastoidian.
7. Pregtire preoperatorie:
- spitalizarea pacientului cu cel puin 24 de ore preoperator;

- testarea constantelor biologice: cardiace, pulmonare, hepatice, renale,
sangvine;
- susinerea strii generale, echilibrarea deficitelor biologice, tratarea
- asanarea focarelor infecioase de vecintate;
- testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice, consult anes
teziologic;
- antibioprofilaxie cu 24 de ore preoperator;
- igienizarea pacientului;
- acceptul scris al pacientului pentru intervenia chirurgical.
8. Investigaii speciale:
a) Explorri radiologice (laringe fa i profil, tomografie simpl laringian

i CT laringe cu reconstrucie n plan frontal). Se poate estima astfel gradul
de calcificare a cartilajului tiroid (prin calcificare, cartilajul devine friabil i
nu asigur siguran pentru ancorarea aritenoidului) i unghiul de deschidere
109
Figura 15. Aritenoidopexie procedeu King(1)
Figura 16. Aritenoidopexia procedeu King(2)
tiroidian (un cartilaj tiroid prea nchis nu creeaz premise suficiente pentru o
ndeprtare convenabil a corzii vocale);
b) Fibroscopie rino-faringo-laringian cu examinarea laringelui n dinamic;
c) Studiul clinic al articulaiei crico-aritenoidiene cu evidenierea gradului de
mobilitate (palpare n LSS) pentru diagnosticul diferenial al artrozelor cricoaritenoidiene i al stenozelor glotei posterioare;
d) ngrijirea stomei traheale, dac aceasta a fost instituit, sau efectuarea
traheostomiei;
e) Examen bacteriologic nazal, faringian i din stoma traheal (cnd aceasta exist);
f) nregistrarea vocii pacientului.
9. Anestezie
a) Local, prin infiltraii plan cu plan, completat cu anestezie endolaringian

de contact, se poate efectua att n interveniile endoscopice, ct i n cele
deschise, dar nu asigur confortul necesar pentru chirurg i pacient;
b) General, asigur confortul operator. Se realizeaz prin intubaie traheal
direct (pacientul fiind traheostomizat).
10. Instrumentar:
a) Chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice, chirurgicale i

hemostatice, deprttoare Farabeuf, deprttor autostatic, deprttoare cu
gheare, aspirator chirurgical, electrocauter mono- i bipolar, instrumentar i
material de sutur, tuburi de dren, material moale.
110
b) Instrumentar special: ac Reverdin mic i curb pentru fixare lateral a

aritenoidului, ac Reverdin drept i mare n procedeele cu fixare transfixiant,
frez circular, decolator Freer, lupe sau microscop cu distan focal mare
pentru disecia aritenoidului, fibroscop sau endoscop pentru transluminaia
laringelui n scopul gsirii aritenoidului (n procedeele externe), laringoscop
suspendat i instrumentar de microchirurgie endolaringian (n procedeele
endoscopice), LASER CO2 (la nevoie).
11. Tehnica operatorie propriu-zis
Tehnica aleas - varianta I

Aritenoidopexia - procedeu King
Principiu: eliberarea cartilajului aritenoid de toate inseriile musculoligamentare, cu excepia m. vocal, dezarticulare crico-aritenoidian i fixarea
aritenoidului mobilizat n poziie lateral, pe aripa tiroidian.
Poziia pacientului: decubit dorsal cu o pern sub umeri, cu capul rotat de
partea opus interveniei.
Timpi operatori:
1. Incizie arciform pe marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian, de la
marele corn al hioidului (superior) pn la marginea inferioar a cricoidului (inferior).
Se incizeaz pielea, esutul celular subcutanat, muchii pieloi i aponevroza cervical
superficial. Hemostaz i ligatura venei jugulare externe (la nevoie).
2. Izolarea muchiului sternocleidomastoidian i descoperirea tecii marilor
vase.
3. Disecia i ligatura pediculului vascular tiroidian inferior, dac acesta
jeneaz abordul.
4. Disecia i ligatura trunchiului venos tiro-lingo-facial, a arterei tiroidiene
superioare i eventual a arterelor lingual i facial, pentru a expune n condiii
largi marginea posterioar a cartilajului tiroid.
5. Disecia aponevrozei cervicale mijlocii care se ndeprteaz anterior cu
muchii subhioidieni i secionarea la nevoie a muchilor omohioidian i hiotiroidian.
6. Evidenierea i eliberarea cornului superior al cartilajului tiroid prin
secionarea fibrelor muchiului constrictor inferior al faringelui care este
ndeprtat cu un decolator Freer sau o rzu fin de pe marginea posterioar
a cartilajului. Aceasta este ncrcat pe un deprttor cu gheare i tracionat
spre linia median pentru a permite decolarea cu pruden a mucoasei sinusului
piriform de pe faa intern a aripii tiroidiene (figura 19).
7. Evidenierea articulaiei crico-aritenoidiane i a aritenoidului, care apare de
consisten crescut i de culoare alb-glbuie (vizibil prin transparena mucoasei
faringiene).
Clasic, aritenoidul se proiecteaz pe aripa cartilajului tiroid, la unirea mijlocului
diagonalei axate de unghiul anterior i cel postero-inferior al tiroidului cu
111
Figura 17.
Aritenoidopexia procedeu Kelly
orizontala paralel la marginea inferioar a acestuia. Practic, pentru reperarea

aritenoidului se folosete transiluminarea endolaringian cu endoscopul rigid
sau fibroscopul.
8. Disecia, evidenierea i secionarea m. crico-aritenoidian posterior,
lsndu-se un fragment din tendonul su pe care se monteaz o pens fin
pentru tracionare.
9. Evidenierea interliniului articulaiei crico-aritenoidiene prin tracionarea
aritenoidului i luxarea acestuia cu ajutorul unui decolator tios sau a unui
bisturiu fin introdus intraarticular. Expus astfel n plag, cartilajul poate fi
decolat de mucoasa faringian, iar dup secionarea musculaturii posterioare
interaritenoidiane i a m. crico-aritenoidian lateral rmne fixat numai n
muchiul vocal i ligamentul tiro-aritenoidian superior.
10. Aritenoidul este ncrcat cu dou fire neresorbabile rezistente, care
trec unul deasupra, iar cellalt imediat dedesubtul apofizei vocale. Acestea se
exteriorizeaz prin dou orificii (situate la 5 mm distan) forate n apropierea
marginii posterioare a aripii tiroidiene. Prin nnodarea firelor se realizeaz
pexia, poziia corzii fiind controlat endoscopic.
11. Drenajul (de preferin activ) i sutura plgii operatorii n planuri anatomice.
12. Sonda alimentar (care nu este acceptat de toi autorii) se monteaz
la sfritul interveniei pentru a se asigura alimentaia corespunztoare a
pacientului i repausul laringelui n timpul deglutiiei.
Incidente intraoperatorii:
- Hemoragia care poate s apar prin leziuni ale elementelor vasculare ntlnite
n timpul diseciei cervicale (v. jugular extern, trunchi venos tiro-ligo-facial,
112
Figura 18. Aritenoidectomie pe cale retroaritenoidian - procedeu De Graaf-Woodman
artere tiroidiene, a. carotid, v. jugular intern) sau n momentul dezarticulrii

crico-aritenoidiene.
- Perforarea mucoasei sinusului piriform - se sutureaz i se monteaz
obligatoriu sond alimentar.
- Fracturarea aritenoidului, duce la compromiterea procedeului i impune
efectuarea cordopexiei prin apofiza vocal dup ablarea cartilajului (procedeu
Graf-Woodman).
ngrijiri post-operatorii:
- Urmrirea curbelor biologice;
- Alimentaie diversificat i hidratare pe sond;
- ngrijirea canulei traheale;
- Tratament antibiotic, antiinflamator i antialgic;
- Urmrirea zilnic a plgii, efectuarea toaletei chirurgicale i a
pansamentului;
- Urmrirea evoluiei endolaringo-faringiene;
- Sonda alimentar se suprim la 5-7 zile;
- n funcie de evoluia edemului post-operator se pot ncepe exerciiile de
suprimare a canulei dup 7-8 zile;
- Decanulare dup 15 zile ntr-o evoluie normal.
Incidente i complicaii post-operatorii:
1. Spute hemoptoice;
2. Hemoragie difuz sau hematom cervical - se deschide plaga i se face
hemostaz;
3. Fistul faringo-cutanat - se menine sonda alimentar;
4. Pericondrit prin decolri prea largi, fracturarea cartilajului tiroid i
infectarea plgii operatorii;
5. Abces cervical;
113
Figura 19. Raportul sinusului piriform cu aripa tiroidian
6. Complicaii bronho-pulmonare;
7. Abducia insuficient a corzii vocale, cu obinerea unui spaiu insuficient
pentru o respiraie convenabil ce mpiedic decanularea, este secundar:
- unghiului de deschidere tiroidian prea mic, n special la copii i femei; necesit
completarea interveniei cu cordopexie contralateral;
- dezarticulrii incomplete crico-aritenoidiene ce nu permite o abducie
suficient;
- cedrii pexiei aritenoidiene prin fracturarea aripii tiroidiene, pericondrit,
hematom sau infecie local.
Tehnica aleas - varianta II
Cordopexie endo-laringian, procedeu Rethi-Aubry
Timpi operatori:
1. Incizie: median cervical anterioar, arcuat cu concavitatea superioar (Kocher),
intereseaz pielea, esutul celular subcutanat i fascia cervical superficial.
114
Figura 20. Laringoscopul plasat

cu evidenierea corzii vocale stngi
Figura 21. Incizia ovalar cu laserul a mucoasei

de pe faa superioar a corzii vocale drepte
Figura 22. ndeprtarea mucoasei

circumscrise
Figura 23. Muchiul vocal denudat pe faa

lui superioar
2. Descoperirea cartilajului tiroid dup separarea mm. subhioidieni pe linia

alb cervical; hemostaza i la nevoie ligatura vv. jugulare anterioare.
3. Tirotomie median anterioar cu freza i deprtarea celor dou fragmente
cu dou grife.
4. Reperarea aritenoidului, efectuarea unei incizii arciforme pe faa anterioar
a acestuia pentru descoperirea articulaiei crico-aritenoidiene i dezarticulare
cu un decolator tios sau un bisturiu fin.
5. Fixarea aritenoidului cu dou fire de material neresorbabil trecute deasupra
i dedesubtul apofizei vocale i exteriorizarea acestora prin dou orificii forate
n aripa tiroidului, fr decolarea pericondrului extern.
Firele se nnoad prin intermediul musculaturii sau pe un suport de teflon
care protejeaz astfel aripa tiroidian.
Dac fixarea nu este suficient, Aubry recomand aplicarea unui al doilea fir
de pexie, tot transfixiant prin aripa tiroidian, n mijlocul corzii vocale.
115
Figura 24. Vaporizarea cu laserul a

muchiului vocal
Figura 25. Cavitate rezultat dup

ndeprtarea vocal
Figura 26. Seciunea postero-inferioar

a mucoasei, ligamentului i conului
Figura 27. Proba cu aspiratorul a libertii de

lateralizare naintea plasrii cleiului de fibrin
Tehnica aleas - varianta III

Cordopexie dup miomectomie i cordoplastie (Metod endoscopic pus la
punct n IACF-ORL Panduri)
1. Instalarea laringoscopului suspendat i a microscopului chirurgical.
2. Punerea n eviden a corzii vocale pe care urmeaz a fi practicat intervenia
(Figura 20).
3. Incizia mucoasei n lungul feei superioare a corzii vocale, la aproximativ
1 mm de marginea liber a acesteia, de la 1 mm de comisura anterioar pn la
apfiza vocal a aritenoidului, completat de o incizie arciform ce ajunge lateral
pn aproape de aripa tiroidian. Incizia se poate realiza cu orice instrument
tietor, dar este de preferat s se realizeze cu laserul continuu setat la o putere
mic (2-3 W) (figura 21).
4. ndeprtarea strict a mucoasei circumscrise cu pensa de prehendiune.
ndeprtarea se realizeaz prin decolare de sus n jos (figurile 22 i 23).
116
Figura 28. Dup eliberarea postero-inferioar

a lamboului i plasarea tisucolului se comprim
cu un tampon de vat tras din subglot
Figura 29. Lamboul muco-liganentar fixat

cu clei biologic. Se poate vedea zona de laringe
denudat ce poate granula n post-operator
Figura 30. Rezultat la 10 sptmni.

Granulom aprut pe zona de laringe
denudat de mucoas (vezi figura 29)
Figura 31. Neoglot cu coard vocala fixat

lateral i decalat n nlime posterior ce ofer
un spaiu respirator eficient
5. Dup excizia muchiului vocal sau vaporizarea acestuia, cu respectarea

ligamentului vocal i a mucoasei subglotice, coarda vocal i micoreaz volumul
cu aproximativ 120-250 mm cubi, crendu-se un exces de mucoas situat medial,
acolat la comisura anterioar ce nu este deranjat de intervenia chirurgical
(figurile 24 i 25).
6. Cordotomie posterioar (moment sngernd), razant la apofiza vocal,
cu interesarea tuturor structurilor corzii vocale: mucoas, ligament vocal, con
elastic, i crearea unui lambou flotant n glot, cu pedicul subglotic i comisural
anterior, care este rabatat extern, aplicat la suprafaa sngernd ventricular i
fixat fie printr-un fir, fie cu ajutorul cleiului biologic.
Prin aceast metod se realizeaz o deschidere a glotei posterioare de
aproximativ 5-7 mm n sens transversal i un decalaj n nlime, care mrete
de asemenea filiera respiratorie (figurile 26, 27, 28 i 29).
117
Avantajele metodei:
- metod mai puin invaziv;
- decanulare rapid;
- prejudiciu minor asupra fonaiei prin faptul c n 1/2 anterioar corzile
vocale rmn n acelai plan i nchid glota n fonaie;
- nu necesit obligatoriu practicarea traheotomiei, dar intervenia este mai
dificil datorit prezenei sondei de intubaie la nivelul glotei posterioare.
Metoda a fost ameliorat prin folosirea LASER-ului CO2.
12. Evoluie post-operatorie, prognostic
Indiferent de procedeul practicat, pacientul pstreaz o infirmitate att

respiratorie, ct i fonatorie.
Glota nu se preteaz la o adducie suficient n efort, iar vocea este stins, fr
sonoritate, fr for.
Pacienii trebuie dispensarizai i urmrii, deoarece afeciunea de baz, care a
determinat paralizia, poate evolua, determinnd alte localizri.
Evoluia post-operatorie poate fi grevat de apariia unor granuloame
inflamatorii ce necesit uneori o nou suspensie laringian naintea decanulrii
(figurile 30 i 31).
Local, poziia obinut iniial se modific n timp. Spaiul glotic obinut postchirurgical se micoreaz uor n primele 6 luni, apoi evoluia este staionar.
Muli dintre pacienii operai nu beneficiaz de intervenia iniial, fiind
necesare reintervenii, cu aplicarea altor tehnici.
n situaiile de epuizare a tehnicilor de pexie se recomand practicarea unui
procedeu de plastie laringian.
Bibliografie
1. EMC Oto-Rhino-Laryngologie, Vol 5 Fac. 20675 A 10 Ed Masson Paris 1989.

2. M Portmann, Y Guerier, Trataite de technique chirurgicale O.R.L, et cervico-faciale, Ed.
Masson , Paris, 1977, Tom III, pag. 344-355.
3. Arteni V., Chirurgie otorinolaringologic, 1957.
4. Frank H. Netter M. D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Colsulting Editor Atlas of Human
Anatomy. Ciba-Geigi Limited, printed in Switzerland, 1994, plate 26, 27, 29.
5. Grbea ., Dimitriu A., Firic D. Chirurgie ORL, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti
1983; p 591-639.
118
119
Faringotomia
Ileana Linaru, Carmen Ion , Loredana Ghiuzan, Dimitriu T.,
Medicina este arta vindecrii, care teoretic nu are nici o limit.
Petre uea
Definiie
Faringotomia este intervenia chirurgical prin care se abordeaz pe cale

sngernd un segment al faringelui.
Istoric
Tehnicile de faringotomie au fost descrise la sfritul secolului al XIX-lea i

nceputul secolului XX de nume celebre precum Malgaigne, Billroth, Jeremitschi,
Krnlein, Vallas, Moure, Trotter, J.L. Faure, Sbileau, Morestin, Rethi i alii.
Prima menionare a faringotomiei anterioare i aparine lui Kocher n 1880, iar
prima faringotomie lateral a fost descris de Chiever la Universitatea Harvard
i apoi popularizat n Europa de Trotter.
Date anatomice
Generaliti
Faringele este un conduct musculo-aponevrotic cu forma unui jgheab deschis
anterior, completat n poriunea sa inferioar de laringe. Este situat vertical
naintea coloanei vertebrale, de la baza craniului pn la nivelul vertebrelor C5C6, nivel corespunztor orificiului superior al esofagului.
Faringele este mprit n trei etaje (figura 1):
- rino-faringele (epifaringele sau cavumul) este segmentul superior, situat
n spatele foselor nazale. Se extinde de la baza craniului pn la nivelul unui
plan orizontal ce trece tangent la marginea superioar a arcului anterior al
vertebrei C1 i lamele orizontale ale oaselor palatine (plan ce corespunde vlului
palatin);
- oro-faringele, segmentul intermediar, este situat n spatele cavitii bucale,
de care este separat prin istmul faringian; se extinde de la vlul palatin pn la
un plan ce trece prin coarnele mari ale osului hioid;
120
Figura 1.
Etajele faringelui:
1. rino-faringe, 2. orofaringe, 3. hipofaringe
(Glen T. Porter, Shawn D
Newlands,
Surgical Approaches to
the pharynx, 2003)
- hipo-faringele continu etajul precedent pn la nivelul orificiului superior

al esofagului.
Structura faringelui
Peretele faringian se compune din trei straturi, din care cel mijlociu, fibros,
este reprezentat de aponevroza faringobazilar, cptuit pe interior de mucoasa
faringian i acoperit la exterior de stratul muscular faringian.
ntregul organ este nvelit de o structur lax, denumit fascia
perifaringian, care se continu cu fascia visceral a gtului (ce acoper
traheea, esofagul i glanda tiroid). n traiectul su aceasta trimite dou
prelungiri: una posterioar, ctre fascia prevertebral, reprezentat de
septul sagital i cealalt lateral, ctre diafragmul stilian, denumit aripioara
faringian Thoma Ionescu.
Aponevroza faringobazilar reprezint scheletul organului. Se insereaz la
nivelul bazei craniului: pe apofiza bazilar, imediat naintea gurii occipitale
(tuberculul faringian), pe faa inferioar a stncii temporale de la gaura
carotidian pn la vrful stncii, pe buza antero-intern a gurii rupte
anterioare i pe marginea posterioar a apofizei pterigoide (aripa intern). De la
acest nivel, aponevroza faringian coboar, inserndu-se succesiv pe ligamentul
pterigo-mandibular, partea posterioar a liniei milo-hioidiene, ligamentul stilohioidian, cornul mare al osului hioid, ligamentul tiro-hioidian lateral, marginea
posterioar a cartilajului tiroid i pecetea cartilajului cricoid, de unde se continu
cu tunica medie a esofagului.
121
Figura 2.
Muchii faringelui - vedere posterioar: 1. ap. bazilar a osului occipital, 2. tubercul faringian,
3. amigdala faringian, 4. tuba auditiv (segm. cartilaginos), 5. fascia faringo-bazilar, 6.
choana, 7. m. ridictor al vlului palatin, 8. m. constrictor superior al faringelui, 9. m. salpingofaringian, 10. lueta, 11. m. palato-faringian, 12. m. constrictor mijlociu al faringelui, 13. m.
stilo-faringian, 14. plica faringo-epiglotic, 15. plica ariteno-epiglotic, 16. m. constrictor
inferior al faringelui (secionat), 17. fibrele musculare faringiene longitudinale, 18. cornul
superior al cartilajului tiroid, 19. membr. tiro-hioidian, 20. ram. intern a n. laringeu superior,
21. aponevroza faringian, 22. m. crico-faringian (parte a m. constrictor inferior al faringelui,
23. marginea posterioar a aripii cartilajului tiroid, 24. inseria cricoidian a m. longitudinal
esofagian, 25. m. circular esofagian, 26. m. longitudinal esofagian, 27. m. crico-faringian,
28. m. crico-aritenoidian post, 29. m. inter-aritenoidian, 30. cartilaj corniculat, 31. cartilaj
cuneiform, 32. m. constrictor inferior al faringelui, 33. epiglota, 34. m. constrictor mijlociu al
faringelui, 35. cornul mare al osului hioid, 36. m. constrictor superior al faringelui, 37. rafeul
faringian, 38. fascia faringo-bazilar, 39. m. pterigoidian intern, 40. fibre musculare accesorii
pentru inseria temporal, 41. m. stilo-faringian, 42. m. stilo-hioidian, 43. m. digastric (pntece
post), 44. ap. Stiloid (Frank H. Netter, MD, Atlas af human anatomy, 1994)
122
Mucoasa faringian este format dintr-un epiteliu cilindric ciliat rezistent i

aderent la nivelul rino-faringelui, care se continu cu un epiteliu pavimentos mai
subire n celelalte etaje. n structura mucoasei se afl o abunden de glande
mucipare i de foliculii limfatici.
Stratul muscular faringian se compune din (figurile 2 i 3):
- muchii constrictori (superior, mijlociu i inferior), care se dispun etajat (cel
inferior fiind cel mai superficial). Aceti muchi se unesc n posterior pe linia
median, formnd rafeul faringian;
- muchii ridictori: stilo-faringian, palato-faringian i salpingo-faringian
(faringo-stafilin);
- muchii vlului palatin.
Raporturile faringelui
Anterior, faringele este n raport de sus n jos cu:

- orificiile choanale i fosele nazale;
- aponevroza i musculatura palatin i cavitatea bucal;
- baza limbii, osul hioid, cartilajul tiroid, epiglota, orificiul faringian al laringelui
i faa posterioar a cartilajului cricoid, stabilind astfel raporturi la distan cu
loja tiro-hio-epiglotic i regiunile supra- i subhioidian.
Lateral, raporturile faringelui sunt diferite pentru segmentul cefalic
reprezentat de rino- i orofaringe i hipofaringe - segmentul cervical.
a) n segmentul cefalic (figura 4), lateral, se afl spaiul maxilo-faringian
descris de Sbileau, cuprins ntre faringe i ramul ascendent al mandibulei.
Acesta are un segment superficial reprezentat de loja glandei parotide (spaiul
glandular) ce cuprinde glanda parotid, a. carotid extern, v. jugular extern
i n. auriculo-temporal i un segment profund, n raport direct cu faringele,
spaiul subparotidian, divizat n plan frontal de aripioara faringian Thoma
Ionescu i de diafragmul stilian Riolan n spaiul prestilian, situat anterior i
spaiul retrostilian situat posterior. Spaiul prestilian conine m. pterigoidian
intern, prelungirea faringian a glandei parotide i ramuri ale a. faringiene
ascendente, iar n cel retrostilian se afl a. carotid intern, v. jugular intern,
ultimele patru perechi de nervi cranieni, simpaticul cervical cu ganglionul su
superficial i numeroi ganglioni limfatici.
b) Segmentul faringian cervical, situat sub un plan ce trece prin marginea
inferioar a mandibulei, vine n raport lateral cu elementele cuprinse n spaiul
latero-cervical, reprezentate de pachetul vasculo-nervos al gtului format din
a. carotid comun, care ulterior se bifurc n a. carotid intern i a. carotid
extern, v. jugular intern i n. vag. n partea superioar a regiunii se afl
muchii digastric i stilo-hioidian, n. hipoglos i glanda submandibular, n cea
mijlocie raporturile sunt completate de glanda tiroid, trunchiul venos tirolingo-facial i de ramificaiile a. carotide externe, iar n cea inferioar de m. omohioidian i de a. tiroidian inferioar.
123
Figura 3.
Muchii faringelui - vedere lateral: 1. fascia faringo-bazilar, 2. m. tensor al vlului palatin,
3. m. ridictor al vlului palatin, 4. ap. pterigoid (lama lateral), 5. crligul pterigoidian,
6. m. buccinator, 7. rafeul pterigo-mandibular, 8. creasta buccinatorie a mandibulei, 9. linia
oblic a mandibulei, 10. m. digastric (pntece ant), 11. m. milo-hioidian, 12. hioid,
13. m. stilo-hioidian, 14. cartilaj tiroid, 15. membr. crico-tiroidian, 16. m. crico-tiroidian,
17. cartilaj cricoid, 18. trahee, 19. esofag, 20. m. crico-faringian, 21. zon slab muscular,
22. arc fibros, 23. m. constrictor inferior al faringelui, 24. membr. tiro-hioidian,
25. cornul superior al cartilajului tiroid, 26. cornul mare al osului hioid, 27. m. hioglos,
28. m .constrictor mijl. al faringelui, 29. m. stilo-faringian, 30. lig. stilo-hioidian, 31. m.
stilo-glos, 32. m. constrictor sup. al faringelui, 33. ap. stiloid, 34. m. digastric - pntece
post (Frank H. Netter, MD, Atlas af human anatomy, 1994)
ntreaga regiune este bogat n ganglioni limfatici i este acoperit de m.

sterno-cleido-mastoidian, m. paltysma, esutul celular subcutanat i de piele,
elemente ce trebuie strbtute pentru descoperirea faringelui.
Posterior, se afl primele 6 vertebre cervicale acoperite de musculatura prevertebral
i de foia prevertebral a fasciei cervicale profunde. ntre aceasta i faringe se afla
124
Figura 4.
Raporturile faringelui n segmentul cefalic: A. m. pterigoidian intern, B. m. maseter, C. ap.
stiloid cu buchetul Riolan, D. gl. parotid, E. m. sterno-cleido-mastoidian, F. m. digastric,
H. mm. prevertebrali, J. amigd. palatin, K. ap. perifaringian, L. m. constrictor superior
al farigelui: 1. canal Stenon, 2. n. facial, 3. ggl. parotidian superficial, 4. a. carotid extern,
5. v. jugular extern, 6. ggl. parotidian profund, 7. esut celulo-adipos al spaiului laterofaringian, 8. v. jugular intern, 9. a. carotid intern, 10. ggl. latero-faringian,
11. n. spinal, 12. n. vag, 13. simpatic cervical - ggl. superior, 14. n. hipoglos,
15. n. glosofaringian, 16. aripioara faringian, 17. septul sagital, 18. spaiul prestilian,
19. spaiul retrofaringian (L. Testut, O. Jacob, Trait dAnatomie topographique, 1929)
un spaiu uor decolabil, spaiul retrofaringian, care asigur mobilitatea faringelui.

Acesta conine esut conjunctiv lax, ganglioni limfatici i ramuri ale a. faringiene
ascendente i este delimitat lateral de spaiul subparotidian prin septul sagital
(prelungirea posterioar a fasciei perifaringiene).
Vascularizaia i inervaia faringelui (figura 5)
Sursa arterial a faringelui este reprezentat de a. carotid extern prin

ramurile sale care formeaz o bogat reea anastomotic.
Venele formeaz un plex submucos i apoi unul perifaringian, ambele tributare
v. jugulare interne.
Limfaticele, cu dou reele, una submucoas i alta muscular dreneaz n
ganglionii retrofaringieni Gillette i n lanul ganglionar jugular intern.
Inervaia faringelui este asigurat de plexul faringian ce cuprinde ramuri
motorii, senzitive i vasculare din nervii glosofaringian, vag i simpatic, la care
se adaug o ramur motorie din nervul mandibular pentru m. ridictor al vlului
125
Figura 5.
Vascularizaia faringelui:
1. a. faringian ascendent,
2. a. palatin ascendent,
3. a. tiroidian superioar,
4. a. tiroidian inferioar,
5. ggl. jugulo-omohioidieni (grup
lateral), 6. arcada venoas laterofaringian, 7. v. jugular intern,
8. colectorul limfatic al etajului
infraglotic (Danielle Dehesdin,
Olivier Choussy, EMC, 2000,
20-491-A-10)
Figura 6.
Abordul faringelui pe cale
transvelopalatin (1) (Glen T.
Porter, Shawn D. Newlands,
Surgical Approaches to the
pharynx, 2003)
palatin (peristafilin intern) i o ramur motorie din n. facial pentru m. tensor al

vlului palatin (peristafilin extern).
Indicaii
1. Extragerea corpilor strini voluminoi, inclavai, de la nivelul hipofaringelui,

care nu pot fi extrai endoscopic.
2. Drenarea proceselor supurative faringo-laringiene.
3. Ablaia unor tumori benigne faringo-laringiene larg implantate (fibroame
naso-faringiene, chisturi ale bazei limbii sau ale valeculelor, esut tiroidian
aberant etc.), ce nu pot fi extirpate endoscopic.
4. Exereza unor tumori maligne ale bazei limbii, valeculei, epiglotei, vestibulului
laringian.
5. Plasarea surselor radioactive la nivelul hipofaringelui (brahiterapie).
126
Figura 7.
Abordul faringelui pe
cale transvelopalatin(2)
(Glen T. Porter, Shawn
D. Newlands, Surgical
Approaches to the
pharynx, 2003)
Figura 8.
Calea cervico-transoral
- incizia (D. Stoll, H.
Chambrin, G. Dolilet,
EMC, 2000, 46-270)
6. Prim timp n tratamentul leziunilor cicatriciale stenozante (postcaustice, post-traumatice) faringiene sau n intervenii chirurgicale laringiene
(laringectomia orizontal supraglotic pe cale lateral).
Contraindicaii
A. Absolute
1. Locale:
- procese tumorale extinse, depite chirurgical.
2. Generale:
- afeciuni care genereaz alterarea strii generale (toxemie neoplazic,
deproteinizare masiv, deshidratare important, insuficiene de organ n faz
terminal);
- metastazele locale i la distan.
B. Relative i temporare
1. Locale:
- leziuni cutanate ale regiunii cervico-mentoniere.
127
Figura 9.
Calea cervico-transoral:
1. m. milo-hioidian,
2. n. lingual,
3. m. pterigoidian intern,
4. m. stiloglos,
5. a. carotid extern,
6. n. hipoglos (D. Stoll,
H. Chambrin, G. Dolilet,
EMC, 2000, 46-270)
Figura 10.
Faringotomia
transmandibulo-lingual
Trotter - osteotomia
(D. Stoll, H. Chambrin,
G. Dolilet, EMC, 2000,
46-270)
2. Generale:
etc.), care trebuie echilibrate; intervenia se poate practica dup avizul medicului
de specialitate.
NB: n cazul n care intervenia trebuie practicat n scopul extragerii unor corpi
strini voluminoi inclavai, cu risc major de perforaie a peretelui faringian, practic
nu exist contraindicaii.
128
Figura 11.
Faringotomia transmandibulo-lingual
Trotter - abordul limbii i planeului bucal
(D. Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet, EMC,
2000, 46-270)
Figura 12.
Faringotomia transmandibulo-lingual
Trotter - abordul leziunii (D. Stoll,
H. Chambrin, G. Dolilet, EMC, 2000,
46-270)
Explorri preoperatorii
1. Ex. microbiologic al florei faringiene.

2. Radiografie mediastino-pulmonar, radiografie cervical de profil.
3. Ex. CT cervical.
4. Ex. RMN cervical.
5. Endoscopie flexibil i rigid rino-faringo-laringo-esofagian.
Pregtire preoperatorie

sangvine.
2. Susinerea strii generale, echilibrarea deficitelor biologic, tratarea
afeciunilor generale coexistente.
anesteziologic.
4. Asanarea focarelor de infecie.
5. Traheotomie (nu este obligatorie).
6. Gastrostom, n cazurile n care repausul alimentar trebuie prelungit.
NB: n cazul extragerii corpilor strini voluminoi inclavai i al supuraiilor
importante, pregtirea preoperatorie este minim.
129
Figura 13.
Faringotomia median
hioidian: 1. baza limbii,
2. epiglota (faa lingual),
3. hioid, 4. v. jugular
intern, 5. n. hipoglos (cu
ansa sa descendent),
6. a. carotid intern,
7. a. lingual,
9. a. tiroidian
superioar, 10. a. carotid
comun (Glen T. Porter,
Shawn D. Newlands,
the pharynx, 2003)
Figura 14.
Faringotomia median
hioidian Rethi
- desolidarizarea
coarnelor de corpul
hioidului prin seciunea
mm. suprahioidieni
deasupra coarnelor mari
i a mm. subhioidieni
sub corp (D. Stoll, H.
EMC, 2000, 46-270)
Anestezia
Local (potenat intravenos), este posibil, dar incomod att pentru pacient,
ct i pentru operator.
General, cu intubaie glotic sau traheal, asigur confortul necesar att
pentru pacient, ct i pentru operator.
Instrumentar
Chirurgical-general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense

hemostatice de diferite tipuri, deprttoare Farabeuf, electrocauter mono- i bipolar,
130
Figura 15.
Calea transmandibular:
1. mandibula (secionat),
2. baza limbii, 3. hioid,
4. mm. subhioidieni,
5. m. SCM (rabatat n
afar), 6. v. jugular
intern, 7. a. carotid
extern, 8. ansa
descendent a n.
hipoglos, 9. n. hipoglos,
10. m. digastric (pntece
posterior), 11. loja
amigdalian (D. Stoll, H.
EMC, 2000, 46-270)
Figura 16.
Abordul orofaringelui pe cale
transmandibular (Glen
T. Porter, Shawn D.
Newlands, Surgical
Approaches to the
pharynx, 2003)
aspirator chirurgical, instrumentar de sutur, cmpuri chirurgicale, comprese, tuburi

de dren. Chirurgical special: frez circular, clete Liston sau foarfec puternic
(pentru secionarea osului hioid), deprttoare cu gheare, decolator Freer, deprttor
autostatic, deprttor traheal Laborde, canule traheale, sonde alimentare.
Tehnic operatorie
Clasificarea tehnicilor:
I. Rinofaringe:
a) abord median:
131
Figura 17.
Calea transmandibular
- excizia leziunii (Glen
T. Porter, Shawn D.
Newlands, Surgical
Approaches to the
pharynx, 2003)
Figura 18.
Faringotomia lateral
Approaches to the
pharynx, 2003)
A - incizia Mac Fee;
B - incizie pe marginea
m. SCM
faringotomia
lateral nalt (incizia m.
constrictor superior)
faringotomia
lateral joas (incizia
mm. constrictori
superior i inferior)
- rinotomia sublabial (Denker - Rouge) i calea paralateronazal sunt tehnici

consacrate pentru ablarea tumorilor de masiv facial i a angiofibroamelor nasofaringiene;
- calea transpalatin i transvelopalatin (figurile 6 i 7) sunt destinate ablrii
tumorilor benigne de mici dimensiuni, implantrii locale a acelor cu radiu i n
chirurgia imperforaiei choanale.
132
Figura 19.
Faringotomia lateral nalt
(incizia m. constrictor
superior):
1. mm. digastric (pntece
posterior) i stilohioidian,
2. m. hioglos, 3. cornul mare
al osului hioid,
4. mm. subhioidieni,
5. cornul mare al cartilajului
tiroid,
6. gl. tiroid (pol superior),
7. m. SCM (rabatat n afar),
8. a. tiroidian superioar,
9. v. jugular intern, 10.
a. carotid extern, 11.
n. laringeu superior, 12.
trunchiul venos tiro-lingofacial, 13. n. hipoglos. (D.
Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet,
EMC, 2000, 46-270)
b) abord lateral:
- calea infratemporal, destinat chirurgiei osului temporal i a spaiului
retrostilian, poate fi utilizat n abordarea rino-faringelui pentru ablarea
tumorilor extinse (U. Fisch);
- calea cervico-transoral cu mandibulectomie median (figurile 8 i 9),
prezentat de H.F. Biller, permite abordarea cavumului, a spaiilor parafaringiene
i a fosei infra-sfeno-temporale.
II. Orofaringe:
Abord cervical:
a) median:
- calea transmandibulo-lingual Trotter, indicat n exereza tumorilor de la
nivelul bazei limbii i al valeculelor, ct i pentru amplasarea acelor cu radiu
(figurile 10, 11 i 12);
- calea hioidian este utilizat pentru leziunile aflate la limita oro-hipofaringian.
n funcie de raportul cu osul hioid, care poate fi sacrificat parial sau total,
faringotomia poate fi: suprahioidian (descris de Kocher i perfecionat de HayesMartins), subhioidian - Malgaigne (figura 13) i transhioidian, tehnicile Vallas (n
care osul hioid este secionat vertical) i Rethi (figura 14).
b) lateral:
- calea transmandibular (descris de Billroth, Krnlein, Mikulicz i apoi de
Vallas i Latarget) permite un abord larg asupra ntregului orofaringe, fiind
indicat n chirurgia tumorilor extinse, ulcerate i infiltrante cu punct de plecare
amigdalian i baza limbii (figurile 15, 16 i 17);
133
Figura 20.
nalt - disecia regiunii:
1. m. stilohioidian,
2. trunchi venos
tiro-lingo-facial,
posterior), 4. m. SCM,
6. v. jugular intern,
7. n. hipoglos,
8. n. laringeu superior,
9. a. facial,
anterior),
11. m. milohioidian
Approaches to the
pharynx, 2003)
- faringotomia lateral nalt (Trotter), asigur abordul bazei limbii, valeculei

i a pereilor lateral i posterior faringieni prin deschiderea faringelui la nivelul
m. constrictor superior (figurile 18, 19, 20, 21 i 22).
III. Hipofaringe:
- abord median: calea hioidian, folosit i pentru chirurgia orofaringelui;
- abord lateral: faringotomia lateral joas retrotiroidian (Qunu-Sbileau)
prin care se penetreaz faringele la nivelul muchilor constrictori mijlociu i
inferior; reprezint indicaia de elecie n chirurgia hipofaringelui (figurile 18,
23, 24, 25, 26 i 27).
Tehnica aleas
Varianta 1
Faringotomia lateral joas (retrotiroidian Qunu-Sbileau)
Definiie: este intervenia chirurgical prin care se realizeaz o deschidere
vertical n peretele lateral al hipofaringelui, crend astfel un acces larg ctre
baza limbii, epiglot, repliurile hipofaringiene, sinusul piriform i aditusul
laringian.
134
Figura 21.
nalt: A. Abordul
faringelui dup palparea
bimanual (cervicotransoral) a epiglotei;
B. Protejarea prin
tracionare cranial a n.
hipoglos (1) i caudal a
n. laringeu superior (2)
Approaches to the
pharynx, 2003)
Figura 22.
nalt - deschiderea
faringelui (Glen T. Porter,
Shawn D. Newlands,
the pharynx, 2003)
NB: ntotdeauna abordul hipofaringelui este lateral i subhioidian.

Poziia bolnavului: decubit dorsal, cu capul n hiperextensie (prin introducerea
unei perne sau a unui scule cu nisip sub regiunea scapular), rotat de partea
opus interveniei.
135
Figura 23.
Abordul hipofaringelui:
latero-cervical i
subhioidian (D. Stoll, H.
EMC, 2000, 46-270)
Timpi operatori:
I. Incizia (figura 18):
-vertical lateral pe marginea anterioar a m. sterno-cleido-mastoidian, de la
nivelul unghiului retromandibular pn cartilajul cricoid;
- n J (Paul Andr), cu disecia lamboului cervical, asigur un cmp operator
larg, cu posibilitatea efecturii la nevoie a traheotomiei i/sau a evidrii
ganglionare latero-cervicale;
- orizontal-arcuat de la nivelul vrfului mastoidei, la circa 4 cm sub unghiul
mandibulei i pn la mijlocul mentonului (Mac Fee), are efect estetic superior,
dar nu asigur un cmp operator suficient de larg.
Se incizeaz pielea, m. platysma, esutul celular subcutanat; v. jugular extern
se ligatureaz i se secioneaz.
II. Descoperirea m. sterno-cleido-mastoidian care este rabatat n afar cu un
deprttor i a marginii externe a muchilor subhioidieni care sunt tracionai
spre linia median; disecia foiei profunde a fasciei m. sterno-cleido-mastoidian
cu evidenierea mnunchiului vasculo-nervos al gtului i palparea punctelor
de reper: cornul mare al osului hioid i marginea postero-lateral a cartilajului
tiroid.
III. Largirea abordului ctre faringe (figura 20):
- secionarea i ligaturarea trunchiului venos tiro-lingo-facial;
- identificarea a. carotide externe (n anumite situaii se poate sacrifica),
urmat de ligaturarea i secionarea a. faciale, a. linguale i la nevoie a a.
tiroidiene superioare;
- rabatarea n afar a mnunchiului vasculo-nervos al gtului;
- identificarea n partea superioar a plgii a nervului hipoglos i protejarea
acestuia prin tracionare cranial mpreun cu m. digastric;
- identificarea pachetului vasculo-nervos laringeu superior i protejarea
nervului ce are un traseu oblic n jos i nainte aplicat pe peretele faringian.
Acesta este situat profund, pe membrana tiro-hioidian pe care o perforeaz, la
jumtatea distanei tiro-hioidiene, n afara muchilor subhioidieni. Ramura sa
136
Figura 24.
joas - disecia:
1. n. hipoglos,
3. a. Carotid comun,
5. a. lingual
(secionat), 6. trunchiul
venos tiro-lingo-facial
(secionat) (Glen
T. Porter, Shawn D.
Newlands, Surgical
Approaches to the
pharynx, 2003)
inferioar coboar pe creasta oblic a cartilajului tiroid pn la nivelul membranei

crico-tiroidiene. Artera i vena laringiene superioare, situate ntr-un plan mai
superficial, inferior de nerv, pot fi sacrificate la nevoie;
- n funcie de necesitile chirurgicale i de constituia anatomic, abordul
poate fi lrgit superior prin decolarea i ridicarea glandei submandibulare,
sau inferior, prin secionarea m. omo-hioidian i luxarea anterioar a lobului
glandei tiroide, cu ligatura a. tiroidiene superioare i, la nevoie, i a a. tiroidiene
inferioare; n cazul ligaturii a. tiroidiene inferioare, n. laringeu recurent trebuie
identificat i protejat;
- disecia i izolarea cornului mare al osului hioid i a marelui corn tiroidian
cu eventuala lor rezecie (figura 26). Pentru o mai bun vizualizare a sinusului
piriform, se poate sacrifica 1/3 posterioar a aripii cartilajului tiroid, dup
decolarea feelor sale extern i intern.
IV. Secionarea musculaturii constrictoare mijlocii i inferioare se efectueaz
vertical, perpendicular pe planul muscular (figurile 24 i 25).
V. Deschiderea faringelui.
Dup izolarea plgii cu cmpuri moi pentru a nu o contamina cu secreiile
faringiene, mucoasa faringian se incizeaz de preferin la nivel diferit
de seciunea musculaturii constrictoare (la aproximativ 1 cm de marginea
posterioar a cartilajului tiroid).
Hemostaza amnunit a plexului venos perifaringian prin ligaturi i/sau
electrocoagulare.
Folosind drept repere n. laringeu superior, corespunztor plicii faringoepiglotice i spaiul dintre n. hipoglos i n. laringeu superior corespunztor
valeculei, locul inciziei faringiene este variabil n funcie de leziune (figurile 21,
137
22 i 27); exist posibilitatea prelungirii inciziei, fie superior pn la m. digastric,

fie inferior, unde poate depi faringele i chiar gura esofagului.
VI. nchiderea faringelui:
- planul mucos se sutureaz cu fire separate neresorbabile sau lent resorbabile
tip monofilament, aplicate transfixiant total i eversate intraluminal;
- planul muscular al constrictorilor se sutureaz cu fire separate neresorbabile
sau lent resorbabile.
VII. Toaleta chimic i mecanic a plgii:
- drenaj aspirativ (tip Redon) exteriorizat la piele prin contraincizie.
VIII. Sutur n dou planuri: musculo-aponevrotic i tegumentar
IX. Pansament
- montarea sondei alimentare naso-gastrice;
- montarea canulei de traheotomie n cazul existenei stomei traheale.
NB: Intervenia este completat, n funcie de necesiti cu: traheotomie; evidare
ganglionar latero-cervical, care se efectueaz nainte de deschiderea faringelui (n
cazul patologiei neoplazice).
Varianta 2
Faringotomia median hioidian
Definiie: este intervenia chirurgical prin care oro- i hipofaringele sunt
deschise pe cale anterioar la nivelul osului hioid, crendu-se astfel un acces
larg asupra valeculelor, epiglotei, bazei limbii, vestibulului laringian i peretelui
posterior faringian.
n funcie de raportul cu osul hioid, faringotomia poate fi subhioidian
(procedeu Malgaigne), asigurnd un abord convenabil, dar ngust, sau
transhioidian (procedeu Vallas sau Rethi), mai delabrant, dar cu acces larg i
cu posibilitatea atingerii lojei tiro-hio-epiglotice. Procedeul suprahioidian este
puin utilizat, avnd indicaii restrnse.
Intraoperator, osul hioid poate fi pstrat sau sacrificat total sau parial.
Poziia bolnavului: decubit dorsal, cu capul pe linia median, n hiperextensie
(prin introducerea unei perne sau a unui scule cu nisip sub regiunea
scapular).
Timpi operatori:
I. Incizia:
- orizontal, imediat sub marginea inferioar a hioidului, ntre cei doi muchi
sterno-cleido-mastoidieni;
- curb cu concavitatea n sus ntr-un pliu cutanat (Kocher), ntre coarnele
mari ale osului hioid pn la cartilajul tiroid;
- vertical median, submento-tiroidian, centrat pe osul hioid;
- n J (Paul Andr) n cazurile practicrii concomitente a evidrii ganglionare
latero-cervicale i eventual a traheotomiei.
Se secioneaz pielea, m. platysma i esutul celular subcutanat cu ligaturarea
i secionarea venelor jugulare anterioare.
138
Figura 25.
joas - seciunea mm.
constrictori mijlociu i
inferior pe marginea
posterioar a aripii
tiroidiene.
1. n. hipoglos,
2. n. laringeu superior
(protejat prin
tracionare cranial),
4. a. carotid intern,
5. a. carotid comun,
6. m. SCM (Glen T.
Porter, Shawn D.
Newlands, Surgical
Approaches to the
pharynx, 2003)
II. Evidenierea muchilor supra- i subhioidieni i a liniei albe cervicale

III. Secionarea muchilor subhioidieni se realizeaz fie razant la marginea
inferioar a osului hioid, fie la 1 cm subhioidian (P. Andr), fie cu decalaj ntre
planul superficial i cel profund (Y. Guerrier). Se creeaz astfel posibilitatea
mobilizrii hioidului n direcie cranial cu un deprttor cu gheare.
IV. Lrgirea cmpului operator:
- identificarea pachetului vasculo-nervos laringian superior cu protejarea
nervului i sacrificarea la nevoie a arterei i a venei (vezi Faringotomia lateral
joas);
NB: N. hipoglos este situat de obicei n afara cmpului operator, dar poate fi reperat
i atunci obligatoriu protejat la pacienii cu gtul scurt.
- n cazurile care implic lezarea bazei limbii, pentru a preveni sngerarea,
se descoper i se ligatureaz a. lingual n trigonul clasic (Bclard), deasupra
cornului mare hioidian, dup disecia m. hioglos;
- anumite situaii pot necesita un acces mai larg, impunnd luxarea glandei
submandibulare uni- sau bilateral, cu pericolul lezrii n. hipoglos, a. faciale i a.
linguale.
V. Sacrificarea osului hioid, atunci cnd este necesar, reprezint cea mai simpl
metod de a mri accesibilitatea asupra faringelui. Se realizeaz prin disecia i
izolarea sa de toate punctele de susinere musculare superioare i inferioare.
139
Uzual, se rezec corpul osului ntre coarnele mici (cu freza circular,
costotomul sau o foarfec puternic), dar acesta poate fi extirpat i n totalitate,
fr repercusiuni asupra fonaiei i deglutiiei, cu condiia refacerii continuitii
muchilor supra- i subhioidieni la sfritul interveniei. Hioidectomia produce
sngerare printr-o arteriol intraosoas ce se electrocoaguleaz sau sngerare
masiv prin lezarea a. linguale.
Vallas indic seciunea vertical a osului hioid, cu incizia rafeului median al
muchilor supra- i subhioidieni.
Rethi propune o desolidarizare a corpului de coarnele mari ale hioidului
prin secionarea muchilor suprahioidieni deasupra coarnelor mari i a celor
subhioidieni sub corp, manevr ce permite bascularea hioidului (figura 14).
VI. Abordul i secionarea mucoasei faringelui:
- dup secionarea ligamentelor tiro-hioidiene i a membranei tirohioidiene (indiferent de atitudinea fa de hioid), se ptrunde n loja tirohio-epiglotic care este disecat, crendu-se astfel posibilitatea reperrii
mucoasei valeculei prin palparea feei anterioare a epiglotei fie direct, fie
bimanual cervico-oral (figura 21). La acest nivel, mucoasa faringian se
incizeaz orizontal, brea lrgindu-se funcie de necesiti.
VII. nchiderea plgii:
- sutura mucoasei cu fire separate neresorbabile sau lent resorbabile, eversate
intraluminal;
- refacerea musculaturii subhioidiene pe linia median. n situaiile n
care s-a efectuat rezecia parial a hioidului, sutura muscular trebuie s
asigure apropierea pe ct posibil a fragmentelor osoase restante, iar n cazul
hioidectomiei totale, trebuie realizat continuitatea musculaturii supra- i
subhioidiene.
De menionat:
- dac n urma rezeciei leziunii lipsa de substan rezultat la nivelul mucoasei
faringiene este considerabil, se practic o sutur de apropiere, brea mucoas
refcndu-se secundar;
- dup rezecii mari, nsoite de hioidectomie, care genereaz defecte
importante la nivelul musculaturii supra- i subhioidiene i a limbii, nchiderea
plgii impune coborrea bazei de limb i fixarea acesteia cu 3 fire resorbabile la
cartilajul tiroid;
- n anumite cazuri refacerea pt. reconstrucie se recomand utilizarea unui lambou
musculo-cutanat migrat sau migrarea unei anse intestinale revascularizate.
VIII. Toaleta chimic i mecanic a plgii:
- Drenaj aspirativ (tip Redon) exteriorizat la piele prin contraincizie.
IX. Sutur n dou planuri: musculo-aponevrotic i tegumentar
X. Pansament:
- montarea sondei alimentare naso-gastrice;
- montarea canulei de traheotomie n cazul existenei stomei traheale.
140
Figura 26.
joas: 1. cornul mare al
osului hioid, 2. membr.
tiro-hioidian, 3. cornul
superior al cartilajului
tiroid, 4. n. hipoglos,
6. a. tiroidian
superioar, 7. a. carotid
comun, 8. v. jugular
intern, 9. m. SCM,
10. gl. tiroid (lob
superior) (D. Stoll, H.
EMC, 2000, 46-270)
NB: Intervenia este completat n funcie de necesiti cu:

- traheotomie;
- evidare ganglionar latero-cervical, care se efectueaz nainte de deschiderea
faringelui (n cazul patologiei neoplazice).
Incidente - accidente intraoperatorii:
1. Dificulti anatomice: gt scurt, gros, anomalii vasculare, hipertrofii ale
glandelor submandibulare;
2. Dificulti patologice: adenopatii jugulo-digastrice voluminoase i aderente,
calcificri ale ligamentului tiro-hioidian, calcificri ale aripii tiroidiene care
devine casant, abcese, sfaceluri, fistule preexistente;
3. Leziuni vasculare cu hemoragii de diferite intensiti;
4. Leziuni ale structurilor nervoase regionale:
- n. hipoglos, cu paralizia hemilimbii;
- n. laringeu superior, cu pierderea sensibilitii laringelui i tulburri de
deglutiie;
141
Figura 27.
joas: 1. baza limbii,
2. aditus laringis, 3.
cartilaj cricoid (pecete),
4. trahee, 5. gl. tiroid,
6. margine posterioar
arip cartilaj tiroid
Approaches to the
pharynx, 2003)
- n. spinal, cu tulburri de motricitate scapulo-humeral;

- n. laringeu recurent, cu paralizie laringian.
5. Lezarea glandei submandibulare cu risc de fistul salivar.
- spitalizare n camere izolate, climatizate, cu posibiliti de aspiraie, oxigenare

i umidifiere;
- hidratarea intensiv pentru compensarea pierderilor lichidiene i ionice
din timpul interveniei sau post-operator, prin respiraie traheal (n cazul
pacienilor traheotomizai);
- alimentaie pe sonda naso-gastric sau gastrostom, corect i complet, cu
supliment de vitamine;
- ndeprtarea sondei alimentare naso-gastrice la 10-12 zile post-operator;
- antibioterapie de elecie, intit, asociat cu medicaie mucolitic, antialgic
i sedativ;
- urmrirea evoluiei plgii prin toalete i pansamente zilnice, suprimarea
drenajului aspirativ la 2-3 zile i extragerea firelor la 7-10 zile post-operator;
- n cazurile n care s-a efectuat traheotomie, stoma i canula traheal se
ngrijesc zilnic, iar n funcie de patologia pentru care s-a efectuat faringotomia,
pacientul poate fi decanulat dup un control fibroscopic prealabil;
142
- ndrumarea n Serviciul Oncologie dup vindecarea plgii operatorii

n situaiile n care intervenia chirurgical s-a efectuat pentru patologie
neoplazic.
Complicaii post-operatorii precoce
1. Hemoragia minor se rezolv prin efectuarea unui pansament compresiv,

dar cea produs prin deraparea firelor de ligatur de pe vase importante impune
redeschiderea plgii i realizarea hemostazei.
2. Infectarea plgii.
3. Dureri la deglutiie i reluarea mai dificil a acesteia dup interveniile n
care s-a efectuat rezecia osului hioid.
4. Complicaii legate de stoma i canula traheal (atunci cnd exist).
Complicaii post-operatorii tardive
1. Hemoragii prin eliminare de sfacel.

2. Fistula faringian (apare n special pe teren iradiat, la pacieni tarai) impune
efectuarea pansamentelor compresive, urmrirea i tratarea local a plgii, ct i
prelungirea perioadei de alimentare pe sonda naso-gastric sau gastrostom.
3. Greuti n reluarea deglutiiei normale.
Sunt dependente de cauza care a generat efectuarea faringotomiei.

n cazul corpilor strini inclavai la care s-a intervenit la timp, a supuraiilor
joase i a tumorilor benigne, evoluia i prognosticul sunt bune.
Categoria faringotomiilor efectuate pentru patologie neoplazic au n general
prognostic rezervat, legat de evoluia oncologic.
Bibliografie
1.Glen T.Porter, Shawn D. Newlands. Surgical Approaches to the pharynx, 2003.

2. Frank H. Netter, MD, Atlas of human anatomy, 1994.
3. Testut L., Jacob O., Trait d Anatomie topographique, 1929.
4. Danielle Dehesdin Olivier Choussy, EMC, 2000, 20-491-A-10.
5. Stoll D., Chambrin H., Dolilet G., EMC, 2000, 46-270.
143
Esofagotomia cervical
Chirurgia esofagului prezint dificulti tehnice deosebite,

comparativ cu alte organe, pe de o parte, din pricina poziiei sale,
greu accesibil i a raporturilor sale cu un ir de organe vitale, pe
de alta, din pricina obligaiei de a mobiliza viscere abdominale
pentru reconstrucia sa. Vascularizaia lui segmentar interzice
liberarea pe ntindere mare, de teama devitalizrii pereilor.
Dan Gavriliu
1. Definiie
Descoperirea i deschiderea lumenului esofagului n segmentul cervical prin

cervicotomie.
2. Istoric
Esofagotomia cervical a fost practicat cu mult timp nainte de introducerea

esofagoscopiei n practica curent (1901) pentru extragerea corpilor strini
esofagieni. Dup aceast dat, metoda i-a pierdut din valoare, indicaiile ei
devenind din ce n ce mai limitate. De practica esofagotomiei cervicale sunt
legate nume celebre ca Farabeuf, Rverdin, Moure, Sbileau.
3. Date anatomo-clinice
Esofagul, organ tubular musculo-membranos i elastic, adaptat funciei de

transport a alimentelor, are o direcie aproape vertical, ntre faringe i stomac
i o lungime de 25-30 cm. Esofagul cervical ncepe la nivelul jonciunii faringoesofagiene prin gura esofagului Killian (strmtoarea cricoidian), proiectat
la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid, ce corespunde pe schelet
vertebrei C6.
144
Figura 1. Structura esofagului.

1. cartilaj tiroid; 2. cartilaj cricoid; 3. trahee; 4. bronhia
principal stng; 5. stratul muscular circular; 6. fereastr n
musculatura longitudinal; 7. fascicul lateral al musculaturii
longitudinale; 8. triunghiul de rezisten sczut Laimer;
9. fibre din m. crico-faringian contralateral; 10. fibre
musculare longitudinale accesorii care se insereaz n
poriunea postero-lateral a cricoidului; 11. fascicul
longitudinal principal care se insereaz n poriunea
posterioar a cricoidului; 12. m. crico-faringian; 13. triunghi
superior de rezisten sczut; 14. rafeu faringian; 15. m.
constrictor inferior al faringelui.
Distana de la arcada dentar n ocluzie pn la strmtoarea cricoidian este

de 15-16 cm. Limita inferioar este reprezentat de un plan orizontal ce trece
prin incizura jugular a manubriului sternal, proiect la nivelul vertebrelor T2T3.
Structur
Peretele esofagului este format din 4 straturi:

a. tunica adventicial, derivat din fascia cervical profund, este bine
reprezentat n segmentul cervical, fiind format din esut conjunctiv lax ce se
continu cranial cu cel perifaringian, iar caudal cu cel mediastinal;
b. tunica muscular este format din esut muscular striat dispus n dou
straturi (figura 1):
- longitudinal, ce se condenseaz n poriunea superioar n dou benzi care
se insereaz pe poriunile laterale ale cricoidului, delimitnd sub marginea
cartilajului un spaiu triunghiular cu vrful n jos (Laimer), ce reprezint o zon
de rezisten sczut care favorizeaz formarea diverticulilor de pulsiune;
145
- circular, situat intern, formeaz condensri la nivelul strmtorilor anatomice,

iar superior se continu fr delimitare net cu muchiul crico-faringian
(segmentul inferior al muchiului constrictor inferior al faringelui).
c. tunica submucoas este alctuit din esut conjunctiv dens, fiind elementul
de rezisten al organului. Conine vase sangvine i limfatice, plexuri nervoase i
glande. Fiind mai lax n raport cu tunica muscular i strns unit cu mucoasa,
permite acesteia din urm mici deplasri pe stratul subiacent;
d. tunica mucoas este format din:
- epiteliul este stratificat, de tip epidermoid necheratinizat. n poriunea superioar,
mucoasa prezint insule de epiteliu cilindric ciliat (resturi embrionare ale tubului
digestiv primitiv) care apar la esofagoscopie ca mici pete; acestea sunt locuri de
rezisten sczut, unde pot aprea ulterior ulceraii spontane sau chisturi;
- corionul sau tunica proprie este format din elemente conjunctive aezate
longitudinal, care formeaz papile;
- musculara mucoasei este format n partea superioar din fascicule musculare
netede dispuse longitudinal, care se relaxeaz n mod reflex, lrgind lumenul
esofagian i facilitnd astfel alunecarea bolului alimentar spre stomac.
Acest strat are importan pentru aprarea esofagului n traumatisme.
Vascularizaia esofagului cervical:
- sursele arteriale sunt reprezentate de a. tiroidian inferioar (ramur din a.
subclavie) care se anastomozeaz cu ramuri din arterele intercostale;
- venele esofagiene sunt tributare venelor tiroidiene inferioare, iar n poriunea
inferioar dreneaz direct n trunchiul venos brahio-cefalic;
- limfaticele, tributare ganglionilor cervicali profunzi, recureniali i
paratraheali, sunt dispuse ntr-o reea mucoas i una muscular care nu au
bariere spre peretele faringian i/sau gastric. Dispoziia longitudinal a acestora
favorizeaz extinderea metastazelor intramurale la distan de tumoarea
primitiv.
Inervaia esofagului cervical este asigurat de ramuri din nervul vag i din
simpaticul cervical.
Raporturile esofagului cervical (figurile 2 i 3):
- posterior se afl corpurile vertebrelor C6, T1, T2 i T3 acoperite de musculatura
prevertebral i de fascia cervical profund;
- ntre esofag i fascia cervical profund se afl un esut conjunctiv lax care se
continu cu cel retrofaringian. Acest esut, care asigur esofagului o mobilitate
fiziologic n deglutiie, poate fi sediul formrii unor colecii aero-purulente ce
pot migra n mediastin;
- anterior, partea membranoas a traheii acoper esofagul cervical aproape pe
toat ntinderea sa.
n poriunea sa inferioar, esofagul depete n partea stng traheea,
raportul anterior fiind completat cu lobul stng al glandei tiroide, nervul laringeu
recurent stng i artera tiroidian inferioar stng (figura 4);
146
Figura 2. Raporturile esofagului cervical

1. m. constrictor superior al faringelui; 2. m. constrictor mijlociu al faringelui; 3. vrful cornului
mare al osului hioid; 4. m. constrictor inferior al faringelui; 5. rafeul faringian; 6. triunghi superior de
rezisten sczut; 7. m. crico-faringian; 8. triunghi inferior de rezisten sczut (Laimer); 9. planul
muscular longitudinal al esofagului; 10. v.tiroidian inferioar; 11. traheea; 12. v. jugular intern;
13. a. vertebral; 14. v. i a. subclavie stng; 15. v. i a. toracic intern; 16. v. brahiocefalic stng;
17. n. laringeu recurent stng; 18. arcul aortic; 19. n. vag stng; 20. v. cav superioar; 21. n. vag
drept; 22. trunchiul arterial brahiocefalic; 23. v. brahiocefalic dreapt; 24. a. i v. subclavie dreapt;
25. trunchiul tiro-cervical; 26. a. suprascapular; 27. a. cervical transvers; 28. n. laringeu recurent
drept; 29. a. tiroidian inferioar; 30. a. cervical ascendent; 31. gl. paratiroid inferioar; 32. gl.
paratiroid superioar; 33. gl. tiroid (lob drept); 34. v. jugular intern dreapt; 35. n. vag drept; 36.
a. carotid comun dreapt; 37. a. laringee superioar; 38. a. tiroidian superioar; 39. ram. ext. n.
laringeu superior; 40. ram. intern n. laringeu superior; 41. n. laringeu superior; 42. a. lingual; 43. a.
facial; 44. a. carotid intern; 45. a. carotid extern.
147
- lateral: lobii glandei tiroide, arterele tiroidiene inferioare i trunchiul simpatic

cervical.
n partea dreapt raportul lateral este completat de n. laringeu recurent drept.
La distan, esofagul este n raport lateral cu pachetul vasculo-nervos jugulocarotidian (raport mediat).
Anatomie topografic
Pentru descoperirea esofagului sunt strbtute urmtoarele planuri, dinspre
suprafa spre profunzime:
- pielea, esutul celular subcutanat ce conine vena jugular extern cu
ramificaiile sale i ramuri nervoase din plexul cervical superficial;
- muchii pieloi (platysma) i fascia cervical superficial care se dedubleaz la
nivelul muchilor sterno-cleido-mastoidieni, crora le formeaz teci (figura 5);
- aponevroza cervical mijlocie i musculatura subhioidian cuprins
n dedublarea acesteia. Este important de identificat m. omo-hioidian
ce traverseaz plaga cervical i necesit a fi secionat pentru abordul
esofagului;
- pachetul vasculo-nervos al gtului, format la acest nivel de a. carotid
comun, vena jugular intern i nervul vag, nsoit de ramificaii inferioare ale
ansei hipoglosului i de ganglioni limfatici (figura 3);
- venele tiroidiene mijlocii, care traverseaz plaga orizontal, de la glanda
tiroid la vena jugular intern;
- artera tiroidian inferioar traverseaz loja vaselor oblic, de jos n sus i din
afara nuntru, imediat sub m.omo-hioidian.
n stnga, abordarea organului este mai facil, avnd n vedere n. recurent stng,
situat pe faa anterioar a esofagului (figura 4), dar inferior, n apropierea spaiului
retro-clavicular, trebuie s se in seama de prezena canalului limfatic toracic.
4. Indicaii
a. Absolute:
- corpi strini inclavai care nu pot fi extrai pe cale endoscopic;
- perforaii esofagiene spontane (esofagite, tumori ulcerate) sau traumatice
(corpi strini, plgi externe sau iatrogene, secundare manevrelor endoscopice).
b. Relative:
- ca prim timp n intervenia pentru extirparea unui diverticul esofagian, a
miotomiei crico-faringiene extramucoase i a curei chirurgicale a fistulei esotraheale.
- n scopul realizrii anastomozei superioare n esofagoplastie;
- extirparea tumorilor benigne ce nu pot fi rezolvate endoscopic.
5. Contraindicaii:
a. Locale: leziuni tegumentare cervicale, formaiuni tumorale latero-cervicale

care nu pot fi extirpate.
148
Figura 3. Raporturile esofagului cervical

1. gl. parotid; 2. a. i v. facial; 3. gl. submandibular; 4. m. milohioidian; 5. n. hipoglos; 6. m.
digastric (pntece anterior); 7. a. lingual; 8. a. carotid extern; 9. a. carotid intern; 10. m.
tirohioidian; 11. a. tiroidian superioar; 12. m. omohioidian (pntece superior) secionat;
13. ansa cervicalis - rdcin superioar; 14. ansa cervicalis - rdcin inferioar; 15. m.
sternohioidian; 16. m. sternotiroidian; 17. v. jugular intern; 18. a. carotid comun;
19. a. tiroidian inferioar; 20. n. vag; 21. a. vertebral; 22. trunchiul tiro-cervical;
23. a. i v. subclavie; 24. a. suprascapular; 25. trunchiul costo-cervical; 26. plex brahial;
27. m. omohioidian (pntece inferior) secionat; 28. n. frenic; 29. a. cervical transvers; 30. al
5-lea nerv cervical (ram anterior); 31. m. scalen anterior; 32. m. scalen mijlociu; 33. m. ridictor
al scapulei; 34. al 3-lea nerv cervical (ram anterior); 35. n. accesor; 36. al 2-lea nerv cervical
(ram anterior); 37. m. digastric (pntece posterior); 38. m. stilohioidian; 39. m. sterno-cleidomastoidian (secionat); 40. n. occipital mic; 41. n. auricular mare.
b. Generale:
- Deficiene cardio-circulatorii, hepatice, renale, sangvine etc., ce trebuie
remediate n colaborare cu medicul internist;
- Afeciuni acute intercurente;
- Boli cronice (lues, TBC) ce trebuie n prealabil rezolvate n alte servicii;
- Malnutriie i deficite metabolice cauzate de disfagie ntlnite frecvent la
aceti bolnavi. n aceste cazuri esofagotomia este temporizat, practicndu-se
gastrostomia, urmat de echilibrarea deficitelor pacientului;
149
- Vrsta naintat, dac indicaia nu este de urgen;

- Modificrile locale post-radice necesit temporizarea interveniei.
NB: Nu exist contraindicaii pentru pacienii care prezint abcese cu risc de
mediastinit, confirmate (CT sau radiologic: emfizem periesofagian cervical i
mediastinal cu sediul ntre esofag i coloana vertebral) sau suspicionate (modificarea
strii generale, febr, frison, durere vie iradiat spre gt, torace i interscapulovertebral, vrsturi sangvinolente, emfizem cervical, tumefacia i mpstarea
regiunii antero-laterale a gtului). n aceste cazuri se practic de urgen cervicotomie
i drenaj aspirativ cu gard la mediastin, urmat sau precedat de gastrostomie,
tratament antibiotic cu spectru larg i repaus alimentar total.
n cazul plgilor perforate fr abces, dac starea general a pacientului nu
permite intervenia chirurgical, se recomand efectuarea gastrostomiei,
instituirea repausului alimentar i a tratamentului cu antibiotice, urmate de
supraveghere armat.
6. Clasificarea tehnicilor:
1. Cervicotomia stng este cel mai frecvent utilizat datorit poziiei

favorizante a n. laringeu recurent;
2. Cervicotomia dreapt este indicat mai rar, n cazurile n care procesul
patologic are tendin evident de expansiune spre dreapta sau dac abordul
stng nu se poate efectua (cicatrici retractile, formaiuni tumorale, reintervenii).
7. Explorri preoperatorii:
1. ex. microbiologic al florei faringiene;

2. radiografie mediastino-pulmonar, radiografie cervical i torcic de profil;
3. ex. CT cervical;
4. ex. RMN cervical;
5. ex. endoscopic (dac este posibil).
8. Pregtire operatorie:

sanguine;
2. Susinerea strii generale, echilibrarea deficitelor biologice, tratarea
anesteziologic;
4. Antibioprofilaxie cu 24-48 de ore preoperator;
5. Gastrostomie, n cazurile n care intervenia se temporizeaz sau repausul
alimentar trebuie prelungit;
6. Asanarea focarelor de infecie;
7. Traheostomie (nu este obligatorie).
150
Figura 4. Anatomie
topografic
1. esofagul depind
n stnga traheea;
2. traheea;
3. n. laringeu recurent
stng; 4. a. tiroidian
inferioar; 5. a. carotid
comun; 6. v. jugular
intern; 7. gl. tiroid;
7. gl. paratiroid;
8. m. omohioidian;
9. m. sternotiroidian;
10. m. steno-cleidohioidian; 11. fascia
cervical mijlocie;
12. m. steno-cleidomastodian; 12. m.
steno-cleido-mastodian,
fascicul sternal;
13. v. jugular extern;
14. m. platysma; 15.
ggl. limfatic; 16. fascia
cervical superficial
NB: n cazul extragerii corpilor strini voluminoi inclavai i a supuraiilor

importante, pregtirea preoperatorie este minim.
9. Anestezia
General, cu intubaie transglotic (oro- sau naso-traheal) sau traheal direct,

dup efectuarea traheostomiei de necesitate (n cazurile n care edemul hipofarin
gian important genereaz dispnee. Anestezia local poate fi executat teoretic, dar nu se
practic deoarece nu asigur confortul chirurgical i este greu tolerabil de pacient.
Dac situaia permite, se introduce o sond alimentar n esofag, aceasta
reprezentnd un reper de ghidaj al esofagului n timpul interveniei.
10. Dispozitiv operator
Sal de operaie aseptic n cazurile cronice, septic n perforaii i abcese.

Instrumentar chirurgical general bisturiu, foarfeci, pense anatomice i
chirurgicale, pense hemostatice de diferite tipuri, deprttoare Farabeuf,
electrocauter mono- i bipolar, aspirator chirurgical, instrumentar de sutur,
cmpuri chirurgicale, comprese, tuburi de dren, sonde alimentare pentru
pacienii negastrostomizai. Instrumente de endoscopie rigid i/sau flexibil.
151
11. Poziia bolnavului
Decubit dorsal cu capul n hiperextensie prin introducerea unei perne sub

regiunea scapular i rotat de partea opus interveniei.
Se expune astfel regiunea cervical lateral i antero-lateral i cea
supraclavicular i se identific reperele anatomice: manubriul sternal,
marginea anterioar a muchiului sterno-cleido-mastoidian, cartilajul cricoid i
n profunzime apofiza transvers a vertebrei C6 (poziia gurii esofagului).
12.Tehnica
I. Descoperirea esofagului:
- Incizie:
a. pe marginea anterioar a muchiului sterno-cleido-mastoidian, ntre
un punct situat la 2 cm deasupra articulaiei sterno-claviculare i marginea
superioar a cartilajului tiroid;
b. n J(Paul - Andr).
Se incizeaz: pielea, esutul celular subcutanat, m. platysma i aponevroza
cervical superficial i se ligatureaz la nevoie v. jugular extern.
- Disecia marginii anterioare a m.sterno-cleido-mastodian cu evidenierea
pachetului vasculo-nervos al gtului.
- Secionarea muchiului omohioidian.
- Ligatura venelor tiroidiene mijlocii cu tracionarea pachetului vasculo-nervos
n afar i rabatarea medial a lobului tiroidian.
- Izolarea arterei tiriodiene inferioare i secionarea ei la nevoie (dup
identificarea n. laringeu recurent).
- Descoperirea planului prevertebral i a tuberculului Chassaignac, reper al
gurii de esofag.
- Izolarea plgii n poriunea inferioar cu o me mbibat n betadin (pentru
protecia mediastinului).
- Descoperirea esofagului, situat profund sub trahee, pe coloana vertebral,
dup ncrcarea n deprttor a lobului tiroidian care tracioneaz astfel
cricoidul i traheea. Identificarea este facilitat de prezena sondei alimentare
sau a corpului strin inclavat ce se palpeaz prin perete.
Existena unei perforaii sau unui abces ce trebuie evacuat conduce disecia la
organ.
II. Esofagotomia propriu-zis:
- Fixarea locului de incizie cu dou pense fine sau dou fire tractoare plasate la
o distan de 4-5 cm unul de cellalt (figura 6).
- Incizie longitudinal de 2-3 cm ntre cele dou repere. Se secioneaz ncet,
plan cu plan, pentru a lsa mucoasa s se retrag.
- Dup deschiderea lumenului, se trateaz dup caz patologia existent:
extragerea corpului strin, extirparea unei tumori benigne pediculate sau a unui
152
Figura 5. Anatomie topografic

1. m. maseter; 2. gl. parotid; 3. m. platysma (secionat); 4. apofiza mastoid; 5. osul hioid;
6. teaca vaselor; 7. teaca mm. subhioidieni; 8. cartilajul tiroid; 9. fascia cervical superficial;
10. cartilajul cricoid; 11. fascia visceral acoperind gl. tiroid i traheea; 12. spaiul suprasternal;
13. manubriul sternal; 14. incizur jugular; 15. m. SCM - fascicul sternal; 16. m. SCM - fascicul
clavicular; 17. m. pectoral mare; 18. m. omohioidian (pntece inferior); 19. clavicul;
20. m. deltoid; 21. m. trapez; 22. mm. scaleni; 23. m. sternotiroidian; 24. m. sternohioidian; 25.
m. omohioidian (pntece superior); 26. m. tirohioidian; 27. v. jugular intern; 28. a. carotid
extern; 29. m. digastric (pntece posterior); 30. m. stilohioidian; 31. tendonul intermediar al
m.digastric; 32. gl. submandibular; 33. m. milohioidian; 34. m. digastric (pntece anterior)
diverticul, toalet i explorare n cazurile cu perforaii delabrante sau vechi, cu

sfacel, suprainfectate.
III. nchiderea:
a. n perforaiile mici sau dup esofagotomiile curate, efectuate pentru corpi
strini, sutura se realizeaz n dou planuri (figura 7):
153
Figura 6.
Incizia
peretelui
esofagian
- mucos, cu fire separate eversate endoluminal;

- musculo-adventicial, n puncte separate sau Surjet.
b. Dac lipsa de substan este apreciabil, dar plaga este curat, seciunea
vertical creat este suturat orizontal (pentru a preveni stenozarea), tot n
dou planuri.
c. Dac plaga este delabrant sau suprainfectat, cu proces de periesofagit
important, este preferabil s nu se sutureze, lsnd esofagul aflat n repaus s se
nchid spontan. n toat aceast perioad, pacientul este hrnit pe gastrostom
i i se interzice s nghit saliva.
d. Drenajul aspirativ este obligatoriu, periesofagian i n regiunea cervical
inferioar (pentru a proteja mediastinul - garda la mediastin).
e. Sutur n planuri anatomice.
f. Pansament.
NB. naintea erei antibioticelor, esofagotomia se practica obligatoriu n doi timpi:
1. Izolarea esofagului, cu fixarea sa la piele (esofagostomie);
2. Esofagotomie propriu-zis, dup dou sptmni.
13. Incidente, accidente intraoperatorii:
- Dificulti anatomice: gt scurt, gros, anomalii vasculare, hipertrofii ale

glandelor submandibulare.
- Hemoragii prin lezri vasculare n timpul diseciei cervicale.
- Lezarea nervului laringeu recurent prin traciune sau secionare, cu paralizie/
parez de coard vocal consecutiv.
- Traumatizarea simpaticului cervical cu producerea sindromului Claude
Bernard-Horner.
154
Figura 7.
Sutura plgii de
esofagotomie
- Plgi delabrante ale esofagului n timpul extragerii corpului strin.

- Sincope i tulburri de ritm cardiac n momentul diseciei carotidiene prin
traciune pe bulbul carotidian sau pe n. vag.
14. ngrijire post-operatorie:
- Spitalizarea pacientului ntr-o camer izolat, climatizat, cu posibiliti de

oxigenare, aspiraie i umidifiere.
- Urmrirea curbelor biologice, a strii bronho-pulmonare, cardiace, renale i
a constantelor hidro-electrolitice i corectarea deficitelor.
- Hidratarea intensiv pentru compensarea pierderilor lichidiene i ionice
din timpul interveniei sau post-operator, prin respiraie traheal (n cazul
pacienilor traheotomizai).
- Alimentaie pe sonda naso-gastric sau gastrostom, corect i complet, cu
supliment de vitamine.
- Antibioterapie cu spectru larg, axat pe probele microbiologice recoltate,
medicaie antireflux gastro-esofagian.
- Poziionarea pacientului cu toracele n poziie elevat pentru a preveni reflu
xul gastro-esofagian, kinetoterapie n scopul asigurrii drenajului postural.
155
- Urmrirea i ngrijirea plgii operatorii, o dat cu supravegherea drenajului.

n cazul unei operaii curate cu evoluie normal, drenajul este ndeprtat dup
4-5 zile, iar firele sunt extrase dup 10 zile.
- ngrijirea canulei traheale i a gastrostomei (atunci cnd ele exist).
- ndeprtarea sondei alimentare, a gastrostomei dup 10-12 zile post-operator
sau dup nchiderea unei eventuale fistule.
- Decanularea se poate efectua dup un examen fibroscopic care urmrete
dispariia edemului faringo-laringian i mobilitatea corzilor vocale.
15. Complicaii post-operatorii:
- Hemoragii prin deraparea ligaturilor, n special a celor de la nivelul venelor

tiroidiene, care pot genera hematoame disecante.
- Supuraii prin fistule sau sfacelarea esuturilor.
- Fistule eso-cutanate.
- Bronhopneumonii.
- Mediastinite septice, n special dup perforaii tratate tardiv.
- Obstrucia sondei alimentare prin dopuri alimentare sau ndeprtarea ei
accidental sau voit de pacient.
- Complicaii legate de gastrostom (atunci cnd exist): ndeprtarea
accidental sau voit, obstrucie, sngerare, fistul gastro-cutanat dup
extragere etc.
- Complicaii imediate sau tardive legate de stoma i canula traheal (atunci
cnd exist).
- Disfagii dup suprimarea sondei alimentare/gastrostomei de cauz
funcional, reinere din cauza durerii sau prin stenoze n curs de constituire.
16. Evoluie i prognostic:
- n general sunt bune pentru operaiile curate, prognosticul funcional putnd

fi grevat uneori de apariia disfagiei prin organizarea unei stenoze.
- n cazul supuraiilor evoluia este mai dificil, iar n cazul celor la care s-a
intervenit tardiv prognosticul este rezervat.
- Mediastinitele produse prin perforaii au o mortalitate mare(1,2,3,4).
Bibliografie
1. Frank H. Netter M. D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor Atlas of
Human Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994, plate 26, 27, 29.
2. Testut L., Iacob O. Cou. Traite DAnatomie Topographique avec Aplication MedicoChirurgicale. Paris Librairie Octave Doin Gaston Doin&C-ie, Editeurs, 1929; vol I.
3. Girbea S., Miloseccu P., Stefaniu Al., Olariu B.: Patologie ORL, Ed didactica si pedagogica
Bucuresti 1980.
4. Arteni V. Chirurgie otorinolaringologica, 1957.
156
157
Evidarea ganglionar cervical

D. Mirea, Daniela Safta, Loredana Mitran, Ileana Gavril,
R. Stnciulescu, Carmen Ion, T. Dimitriu, M. Mitran
Cu ct faci o treab mai bun, cu att mai mult trebuie s te

atepi s-i fie ncredinat mai mult munc.
Edward A. Murphy
Definiie
Este intervenia chirurgical prin care se urmrete extirparea larg a

tuturor elementelor celulo-ganglionare cervicale corespunztoare afeciunilor
neoplazice n sfera organelor ORL. Intervenia const n ndeprtarea ntr-un
singur bloc a tuturor elementelor limfatice laterocervicale, submandibulare,
supraclaviculare, supra- i subhioidiene, pstrndu-se spaiul retrofaringian, a
crui ndeprtare este tehnic greu de realizat. Evidarea trebuie s cuprind n
acelai timp i elementele celulo-grsoase, fasciile i aponevrozele ce nglobeaz
elementele de drenaj limfatic, precum i vena jugular intern, nervul accesor i
muchiul sternocleidomastoidian.
Istoric
Importana tratrii metastazelor cervicale n cancerele capului i gtului a

fost pentru prima oar subliniat n 1847 de Chelius. n acelai an, Kocher a
propus excizia ganglionilor limfatici cervicali n tratamentul cancerului oral,
iar la nceputul secolului XX, Butlin meniona importana exciziei structurilor
limfatice laterocervicale superioare n tratamentul cancerului lingual.
Meritul dovedirii importanei evidrii ganglionare cervicale radicale la pacien
ii cu cancere de cap i gt i revine lui George Crile, cel care a descris operaia,
demonstrnd i utilitatea acesteia prin propriile rezultate n 1906. Astfel, el
a artat c, dintre 48 de pacieni care nu au beneficiat de evidare ganglionar
radical, la trei ani de la diagnostic, doar trei mai erau n via, n timp ce, din
12 pacieni care au beneficiat de aceast intervenie, nou erau n via la trei
ani. Studiile sale au plecat de la paralela pe care a fcut-o cu operaia Halstead n
cancerele mamare.
158
Figura 1.
mprirea topografic a
regiunii limfatice cervicale
preluare dup Functional
and Selective Neck
Dissection, Javier Gaviln,
Jess Herranz, Lawrwnce
W. DeSanto, Csar Gaviln 2001
Ulterior, conceptul de evidare ganglionar modificat a fost propus de Hayes

Martin n 1940, care a constatat o morbiditate post-operatorie important la
pacienii cu evidare ganglionar radical, considernd c, n anumite situaii, pot
fi efectuate evidri ganglionare mai restrnse. Tot Hayes Martin a fost cel care a
definit evidarea ganglionar cervical radical ca intervenia chirurgical care are
ca scop ndeprtarea esutului limfatic cervical cuprins ntre urmtoarele repere:
superior mandibula, inferior clavicula, anterior linia median cervical,
posterior marginea anterioar a muchiului trapez, mpreun cu muchiul
sternocleidomastoidian, vena jugular intern i glanda submandibular.
n anii 1960, Ettore Bocca a popularizat aa-zisa evidare ganglionar
funcional n Europa, plecnd de la observaiile lui Osvaldo Suarez, care
a constatat c nu exist ganglioni limfatici n afara fasciilor cervicale. Astfel,
se poate realiza excizia tuturor structurilor limfatice definite de Crile,
conservnd structuri anatomice importante ca vena jugular intern, muchiul
sternocleidomastoidian sau nervul spinal, cu condiia neinvadrii capsulei
ganglionare de ctre procesul neoplazic.
Clasificarea evidrilor ganglionare cervicale
nc de la nceputul secolului, diveri autori au considerat c intervenia

descris de Crile i popularizat de Martin nu este ntotdeauna necesar, mai
ales atunci cnd nu sunt prezente adenopatii laterocervicale palpabile.
159
Dup numeroase controverse referitoare la terminologie, Academia Ameri

can de ORL a realizat clasificarea larg acceptat n prezent, plecnd de la
urmtoarele considerente:
- evidarea ganglionar radical este procedeul standard;
- evidarea ganglionar modificat cuprinde interveniile n care una sau mai
multe structuri nonlimfoide sunt conservate;
- evidarea ganglionar selectiv cuprinde interveniile n care una sau mai
multe regiuni limfatice cervicale sunt conservate;
- evidarea ganglionar extins cuprinde interveniile n care sunt ndeprtate
una sau mai multe structuri limfatice sau nonlimfatice care nu sunt cuprinse n
evidarea ganglionar radical.
Prin urmare, exist urmtoarele tipuri de evidri ganglionare:
3 evidarea ganglionar radical;
3 evidarea ganglionar radical modificat;
3 evidarea ganglionar selectiv, cu subtipurile:
- evidarea supraomohioidian;
- evidarea lateral;
- evidarea posterolateral;
- evidarea anterioar;
3 evidarea ganglionar extins;
Date anatomo-topografice
Din punct de vedere topografic, regiunea cervical este divizat de muchiul

sternocleidomastoidian ce are un traiect dinspre superior i posterior ctre
anterior i inferior n dou triunghiuri (figura 1):
- triunghiul anterior delimitat de marginea anterioar a sternocleidomas
toidianului, marginea inferioar a corpului mandibulei i linia median. Acest
triunghi este divizat la rndul lui n:
- triunghiul submentonier cuprins ntre pntecele anterior al digastricului,
osul hioid i linia median;
- triunghiul digastric cuprins ntre cele dou pntece ale digastricului i
marginea inferioar a corpului mandibulei;
- triunghiul muscular cuprins ntre sternocleidomastoidian, pntecele
superior al omohioidianului i linia median;
- triunghiul carotic cuprins ntre sternocleidomastoidian, pntecele superior
al omohioidianului i pntecele posterior al digastricului.
- triunghiul posterior delimitat de sternocleidomastoidian, marginea
anterioar a muchiului trapez i clavicul, divizat la rndul lui n:
3 triunghiul spinal cuprins ntre sternocleidomastoidian, trapez i pntecele
inferior al omohioidianului;
3 triunghiul supraclavicular cuprins ntre sternocleidomastoidian, pntecele
inferior al omohioidianului i clavicul.
160
Figura 2.
mprirea topografic a reelei
limfatice a gtului (American
Academy of Otolaryngology
Head and Neck Surgery)
preluare dup Functional and
Selective Neck Dissection,
Javier Gaviln, Jess Herranz,
Lawrence W. DeSanto, Csar
Gaviln - 2001
Aceasta este o clasificare anatomotopografic, existnd i o mprire mai

practic a ariilor ganglionare, utilizat mai ales de oncologi. Aceasta a fost
introdus de K. Thomas Robbins n 1991, fiind revizuit n 2002. Conform
acestei clasificri, regiunea cervical este mprit n ase niveluri, cte cinci n
fiecare parte plus unul pe linia median (figura 1).
Indicaiile evidrii ganglionare
Evidarea ganglionar cervical radical este indicat la pacienii cu metastaze

ganglionare cervicale extinse, n caz de extensie extracapsular a metastazei
limfatice, precum i n cazul prezenei de metastaze ganglionare perijugulare
sau n jurul nervului accesor. Acest tip de evidare este indicat i ca metod de
salvare, n cazul eecului radio-chimioterapiei.
Evidarea ganglionar radical presupune rezecia n bloc a ntregului esut
limfatic cervical (vase limfatice i ganglioni) situat ntre reperele menionate
anterior, dar i a venei jugulare interne, a nervului accesor i a muchiului
161
sternocleidomastoidian. Rezecia nervului accesor este nsoit deseori de

apariia unor complicaii manifestate prin: durere persistent la nivelul um
rului, diminuarea mobilitii articulaiei scapulohumerale, abducia i rotaia
extern a umrului. Prezena acestor complicaii a determinat cercetri, care n
final au dus la apariia evidrilor ganglionare modificate.
Evidarea ganglionar radical modificat este indicat n cazul prezenei
metastazelor ganglionare cervicale care fie se afl la distan de nervul accesor
(acesta este conservat n cursul interveniei), fie la distan de vena jugular
intern (care, la rndul ei, poate fi conservat). Evidarea ganglionar funcional
(Ettore Bocca) este o evidare modificat care conserv att nervul accesor, ct i
vena jugular intern i muchiul sternocleidomastoidian.
Evidarea ganglionar selectiv este indicat la pacienii No, la care riscul
prezenei de metastaze ganglionare oculte este crescut. Aprecierea acestui risc
este realizat inndu-se cont de localizarea tumorii, dimensiunea acesteia sau
profunzimea invaziei tumorii primare (apreciat prin metode imagistice ca
RMN). Alegerea tipului de evidare ganglionar selectiv este legat de anatomia
drenajului limfatic al zonei n care se afl tumoarea primar. Avnd n vedere
cercetrile ultimilor ani, prin care s-a ncercat identificarea unui ganglion
santinel n neoplaziile capului i gtului, concluzia fiind c nu exist un astfel
de ganglion limfatic dominant, alegerea unui anumit tip de evidare selectiv
este o sarcin destul de dificil. Neoplasmele linguale (n special ale bazei limbii),
laringiene supraglotice sau de sinus piriform ar trebui s beneficieze obligatoriu
de acest tip de evidare la pacienii No.
Contraindicaiile evidrii ganglionare
Se mpart n contraindicaii de ordin general i contraindicaii de ordin local.

Contraindicaiile de ordin general sunt:
- afeciuni generale cardiace, pulmonare, renale sau hepatice care contraindic
o intervenie de anvergur;
- infecii acute generale, intercurente pn la vindecarea acestora;
- afeciuni sangvine.
Contraindicaiile de ordin local sunt:
- afeciuni dermatologice acute pn la vindecarea lor;
- elemente i grade de invazie tumoral care limiteaz posibilitile tehnice:
- invazia tumoral tegumentar;
- invazia musculaturii prevertebrale;
- invazia arterei carotide;
- invazia nervilor X, XI, XII.
Avnd n vedere c intervenia nu reprezint o urgen, sunt necesare anumite

investigaii preoperatorii:
162
Figura 3.
Incizie arciform preluare
dup Practical guide to Neck
Dissection, Marco Lucioni
Springer - Verlag Berlin
Heidelberg, 2007
- investigaii de ordin general:

- testarea constantelor biologice hepatice, renale, pulmonare, cardiace i
corectarea deficienelor ntlnite;
- reechilibrare hidroelectrolitic, reechilibrare nutriional, acolo unde este
cazul, dezechilibrele nutriionale avnd un impact negativ asupra morbiditii
intra i post-operatorii;
3 investigaii speciale:
- examinri complementare pentru decelarea locului de situare a tumorii
primare;
- examen histologic al tumorii primitive, dac acesta se poate efectua;
- examen histologic al tumorii ganglionare, prin biopsie;
- limfografie cervical;
- ecografie Doppler carotidian, pentru aprecierea gradului interesrii acestui
vas de tumoarea ganglionar;
- scintigrafie tiroidian;
- examenul radiologic al bazei craniului, al articulaiei sternoclaviculare i al
coloanei cervicale pentru decelarea eventualei interesri osoase.
163
Tehnica operatorie
Anestezia
Cu toate c, cu ani n urm, intervenia se putea realiza cu anestezie local, n
prezent, aceasta se face numai cu anestezie general, fiind laborioas, n cursul
acesteia fiind expuse zone extrem de delicate, cum ar fi bulbul carotidian, a crui
atingere poate determina tulburri de ritm cardiac.
Instrumentar
Instrumentarul este cel specific interveniilor chirurgicale cervicale:
- bisturiu;
- foarfece;
- pense anatomice i chirurgicale;
- deprttoare de tip Farabeuf;
- pense hemostatice Pean;
- instrumentar specific chirurgiei vasculare;
- instrumentar i material de sutur;
- material de drenaj, preferabil din material moale, pentru a nu leza vasele ce
rmn denudate.
Poziia bolnavului
Decubit dorsal, cu capul uor plecat spre partea sntoas i exprimarea
regiunii de operat prin ridicarea umerilor pe un sac de nisip.
Poziia medicului
Medicul operator principal se plaseaz de partea zonei de operat, n timp ce
medicul ajutor se plaseaz de partea opus.
Timpii operatori
Incizia exist mai multe incizii ce pot fi utilizate:
- Incizia n Y inversat braul lung se proiecteaz pe marginea anterioar a mu;chiului
SCM, unind vrful mastoidei cu articulaia sternoclavicular, n timp ce braul scurt se
proiecteaz de-a lungul liniei ce unete mentonul cu cornul mare al osului hioid;
- Incizia Ducuing incizie arciform ce pleac din spatele vrfului mastoidian,
trece peste muchiul SCM, terminndu-se la mijlocul claviculei. Aceast incizie
faciliteaz disecia posterioar i inferioar (figura 3);
- Incizia Fortman presupune completarea inciziei clasice cu o incizie
orizontal peste marginea superioar a claviculei;
- Incizia n Z Aubry i Jost completarea inciziei clasice cu o nou incizie ce
pleac dintr-un punct situat la unirea treimii superioare cu dou treimi inferioare
spre incizia lung i se ndreapt perpendicular spre mijlocul claviculei;
- Incizia stelat Morestin, format din trei incizii ce se unesc la nivelul cornului
mare al cartilajului tiroid:
- incizie pe marginea anterioar a sternocleidomastoidianului de la vrful
mastoidei la cornul tiroidianului;
- incizie ce urc de la acest punct la menton;
- incizie ce coboar de la cornul tiroidian spre mijlocul claviculei.
164
Disecia lambourilor cutanate
Majoritatea autorilor recomand ndeprtarea muchilor pieloi, cu

recomandarea de a se conserva un lambou musculoaponevrotic n regiunea
superioar n jurul parotidei i al ramurii mandibulare. Se evit astfel lezarea
nervului facial n cursul diseciei.
Ligatura venelor jugulare externe i a venei jugulare anterioare (figura 4).
Decolarea aponevrozelor se face dup o linie ce unete vrful mastoidei cu
clavicula pe marginea lateral extern a muchiului trapez.
Se decoleaz n poriunea superioar aponevroza mastoidian, dezinsernduse dinapoi nainte muchiul sternocleidomastoidian, care este tracionat
medial i izolat de muchiul splenius. Prin acest spaiu intermuscular, sub
vrful mastoidei, se secioneaz muchiul digastric, descoperindu-se i
izolndu-se vena jugular intern ce se ligatureaz ct mai sus posibil n
spaiul maxilo-faringian.
Clasic, evidarea recomandat de Roux i Berger preconizeaz realizarea primei
ligaturi a venei jugulare interne n poriunea inferioar, deasupra claviculei. n
felul acesta, tot timpul interveniei se pstreaz n plag o ven mare, groas,
plin cu snge, a crei lezare accidental produce o hemoragie foarte greu de
stpnit. Disecia lui Ducuing care urmrete ligatura venei jugulare interne la
polul superior, evitnd dezavantajele metodei RouxBerger, nu este ntotdeauna
posibil, n dreptul muchiului digastric ntlnindu-se ganglioni ce nu permit o
disecare ntr-o zon restrns.
Se incizeaz aponevroza superficial de-a lungul marginii externe a trapezului
i se decoleaz faa anterioar a muchiului antrennd disecia i ndeprtarea
esutului celulolimfatic ce ocup spaiul supraclavicular pn la marginea
posterioar a sternocleidomastoidianului. Disecia i tracionarea nainte a
muchiului sternocleidomastoidian trebuie realizate cu grij pentru a nu leza
artera cervical transvers i nervul spinal.
n felul acesta, n plag rmn disecai fr aponevroz muchiul splenius,
angularul omoplatului, scalenul anterior i posterior, ramurile plexului cervical,
plexul brahial, nervul frenic, artera scapular posterioar i artera scapular
superioar.
Disecia regiunii subhioidiene
Se incizeaz aponevroza subhioidian pe linia median cervical anterioar de

la menton pn deasupra incizurii sternale.
Se disec i se incizeaz spre exterior aponevroza cervical mijlocie,
antrennd n poriunea suprahioidian segmentul anterior al muchiului
digastric, iar n poriunea inferioar omohioidianul ce trebuie secionat lng
hioid.
Prin disecia acestor elemente se ajunge la marginea anterioar a sterno
cleidomastoidianului, abordndu-se teaca vaselor la nivelul omohioidianului.
165
Se dezinsereaz inferior muchiul sternocleidomastoidian ctre clavicul sau

se secioneaz muchiul la 2-3 cm deasupra inseriei sale. Prin disecia atent se
descoper sub muchiul care se retract vena jugular intern, care se izoleaz
i se ligatureaz.
Disecia regiunii carotidiene
Se izoleaz din aproape n aproape blocul format din musculatura sterno

cleidomastoidian i omohioidian, la care se ataeaz aponevroza posterioar
i anterioar, iar n profunzime, vena jugular intern.
Se ridic de jos n sus ntregul bloc, disecnd ganglionii i ligaturnd n
cursul diseciei artera tiroidian inferioar sub muchiul omohioidian, venele
tiroidiene, venele musculare posterioare, arterele tiroidian superioar, lingual
i facial, depind prin disecie cornul hioidian.
n plaga decolat se pstreaz cu grij artera carotid i nervul vag n poriunea
inferioar, iar n poriunea superioar se intercepteaz i se disec, dac masa
tumoral o permite, ansa hipoglosului i nervul spinal (segmentul extern), care
traverseaz plaga oblic n jos, dinuntru n afar, la aproximativ 4 cm de lobul
urechii.
Se secioneaz ramificaia spinalului ce merge n muchiul sternocleido
mastoidian i ramificaiile carotidiene posterioare, artera auricular posterioar
i occipital.
Se completeaz disecia ganglionilor n jurul nervilor spinali.
Disecia regiunii submaxilare
Presupune incizie orizontal superioar cu secionarea segmentului mentonier

al digastricului, descoperirea i ligatura arterei i venei faciale pe mandibul la
marginea anterioar a muchiului maseter.
Disecia i evidarea total a lojei glandei submaxilare cu evidenierea muchilor
milohioidian i hioglos.
Secionarea canalului Wharton. Eliberarea parotidei i ridicarea glandei n sus
peste marginea superioar a mandibulei. n acest fel se ajunge din nou la apofiza
mastoid i n spaiul stilian de unde a nceput disecia.
Dac vena jugular intern nu a fost secionat n primul timp, se disec i se
ligatureaz n acest moment.
Timpii finali ai interveniei constau n toaleta plgii, controlul hemostazei,
drenajul plgii, prin aplicarea fie a unei lame de cauciuc, fie a unui tub pentru
aspiraie continu, sutur.
Incidente, accidente intraoperatorii:
- hemoragii de diferite grade, greu de stpnit naintea ndeprtrii tumorii;

- imposibilitatea de a diseca ntreaga mas tumoral, ce se prezint uneori
aderent la structurile profunde sau la marile vase;
166
Figura 4.
Posibile locuri de
secionare i ligatur
ale venei jugulare
externe preluare
dup Functional
and Selective Neck
Dissection, Javier
Gaviln, Jess Herranz,
Lawrwnce W. DeSanto,
Csar Gaviln - 2001
- dac este necesar ligatura arterei carotide comune sau interne, pot aprea
complicaii circulatorii, cerebrale i oculare;
- lezarea peretelui faringian. Dac este identificat brea intraoperator, aceasta
trebuie suturat, obligatoriu trebuind montat o sond de alimentaie. Dac
brea faringian nu este identificat intraoperator, post-operator poate aprea
flegmon salivar;
- lezarea nervului spinal, ce determin tulburri de static i motilitate scapulohumeral;
- lezarea nervului facial inferior;
- lezarea nervului hipoglos cu tulburri n motilitatea limbii;
- leziuni ale nervului vag cu tulburri de ritm i frecven cardiace;
- lezri ale nervului frenic cu paralizia diafragmei i posibile tulburri
respiratorii;
- lezarea canalului toracic n momentul evidrii supraclaviculare stngi.
Complicaia este foarte grav, presupune disecia canalului i ligatura acestuia.
Ligatura nu este ns tot timpul posibil, urmrile post-operatorii fiind
importante: fistul limfatic cu hipoproteinemie consecutiv;
- imposibilitatea de a ligatura vena jugular intern n spaiul stilian. n
aceast situaie se rezec vrful mastoidei i se aplic un tampon strns ctre
gaura rupt posterioar, cu posibiliti de comprimare a nervului facial,
glosofaringian, spinal sau hipoglos. n aceste cazuri, se prefer trepanarea
mastoidei i excluderea sinusului lateral.
167
ngrijirile post-operatorii presupun:

- spitalizare;
- antibioterapie, analgezice;
- meninerea drenajului atta timp ct este necesar. n mod obinuit, drenajul
se ndeprteaz la 5-6 zile;
- pansament zilnic;
- fire scoase la 7-8 zile.
Incidente, accidente post-operatorii:
- hemoragii imediate cu hematom disecant cervical se redeschide urgent

plaga, se realizeaz hemostaza;
- hemoragii tardive prin eliminare de sfacele sau rupturi vasculare prin
traumatisme sau radionecroz;
- persistena limforagiei drenaj aspirativ, pansament compresiv;
- edem de vacintate n hipofaringe, vestibulo-epiglotic sau la gura
esofagului;
- fistul parotidian;
- cicatrice cheloid retractil cu poziie vicioas a capului, n care se pot ngloba
nervul facial, spinal, hipoglos. Artera carotid intern poate fi rar nglobat,
determinnd reducerea progresiv a lumenului;
- dificulti importante pe traiectul de ntoarcere venoas. Sunt datorate unor
anomalii sau tromboze ale venei jugulare interne de partea opus;
- dilataia anevrismal a glandei parotide prin lezarea adventicei vasului n
timpul interveniei;
- prejudiciu estetic i funcional n motilitatea capului i a umrului;
- recidive locale(1,2).
Bibliografie
1. Gavillan J., Herranz J., DeSanto L., Gavilan C. Functional and selective neck dissection,
Thieme Medical Publishers 2002.
2. Lucioni Marco. Practical Guide to Neck Dissection, Springer Verlag Berlin Heidelberg
2007.
168
169
Cura radical a sinusului maxilar

(Caldwell-Luc)
Ileana Linaru, Carmen Ion , Dimitriu T., Loredana Mitran, Mitran M.
Chirurgia nu este ndeplinirea misterioas a unei manevre

ntunecoase, ci o oper de lumin.
Georges Duhamel (1884-1966)
Definiie
Este intervenia chirurgical prin care se urmrete deschiderea sinusului

maxilar, ndeprtarea coninutului su patologic i asigurarea unui drenaj larg
al cavitii sinusale n fosa nazal de aceeai parte, la nivelul meatului inferior.
Date anatomice
Sinusul maxilar (denumit i antrul Highmore) este o cavitate anex a foselor

nazale, care ocup partea central a osului maxilar. Se descriu dou sinusuri
maxilare, existente nc de la natere ntr-o form foarte redus, care se dezvolt
i ajung la dimensiunile normale o dat cu dezvoltarea dinilor.
Dimensiunea sinusului maxilar este variat, descriindu-se sinusuri mari i
altele mici, capacitatea medie fiind de 11-12 cm3 (poate ajunge pn la 25 cm3), iar
forma este cea a unei prisme, creia i se descriu: patru perei (anterior, posterior,
superior i inferior), o baz (orientat intern) i un vrf dispus extern.
Drenajul sinusului maxilar se efectueaz prin canalul sinusal care se deschide
n meatul mediu al fosei nazale.
a) Peretele anterior sau jugal (figurile 1, 2 i 5), format din os compact, subire,
de circa 1 mm, este cel chirurgical. Uor abordabil, este acoperit de prile moi
ale obrazului i corespunde n partea inferioar fundului de sac gingivo-labial.
De form patrulater, este limitat superior de marginea orbitar inferioar,
nuntru, de marginea anterioar a osului maxilar, n afar, de osul malar, i n
jos, de marginea alveolar (de la canin la al doilea premolar). Datorit faptului
c nivelul acestei ultime margini variaz n funcie de capacitatea sinusului,
170
Figura 1. Peretele anterior al

sinusului maxilar
1. apofiza montant a osului
maxilar, 2. creasta lacrimal
anterioar, 3. anul lacrimal,
4. marginea inferioar a
orbitei, 5. gaura suborbitar,
6. fosa canin, 7. spina nazal
anterioar, 8. proeminenele
dentare, 9. marginea alveolar,
10. gurile nervilor dentari,
11. tuberozitatea maxilarului,
12. anul suborbitar,
13. apofiza malar a
maxilarului (Sinelnikov 1972;
vol. I, pg. 83)
trepanarea peretelui anterior sinusal n lipsa unei radiografii trebuie fcut

ct mai sus posibil. La nivelul peretelui anterior se vizualizeaz bosa canin,
format de rdcina caninului i napoia acesteia o regiune excavat, denumit
fosa canin (figura 5), ce corespunde celor doi premolari. Superior de fosa canin
se afl gaura suborbitar, orificiul prin care se exteriorizeaz nervul suborbitar
i artera suborbitar (situat intern de nerv), elemente anatomice ce trebuie
protejate att n momentul decolrii, ct i al trepanrii.
b) Peretele posterior (figurile 2, 3, 4) corespunde tuberozitii maxilarului.
Gros de aproximativ 2 mm, este convex i delimiteaz cavitatea sinusal de fosa
zigomatic, situat n afar, i de cea pterigo-maxilar (ce conine artera maxilar
intern, nervul maxilar superior i ganglionul sfenopalatin), aflat intern.
c) Peretele superior sau orbitar (figura 5), foarte subire, de form triunghiular
i cu o nclinaie uoar n afar, este delimitat anterior de rebordul orbitar
inferior, extern, de sutura maxilo-malar i de fanta sfeno-maxilar, nuntru,
de lama papiracee a etmoidului, ncadrat de osul lacrimal, i n posterior, de
apofiza orbitar a osului palatin.
Acest perete este strbtut de canalul pachetului vasculo-nervos suborbitar,
proeminent n cavitatea sinusal.
d) Peretele inferior (figura 6), sau planeul sinusal, descris de unii autori sub
forma unei margini sau a unui jgheab, este ngust; prezint raporturi cu bolta
palatin i arcada alveolar, fapt ce explic frecvena infeciilor sinusale de
origine dentar.
171
Figura 2. Peretele anterior i

posterior al sinusului maxilar
1. aripa mare a osului sfenoid,
2. sutura sfeno-temporal,
3. sutura sfeno-malar, 4.
fisura orbitar inferioar,
5. gaura sfeno-palatin, 6.
orificiile nervilor dentari, 7.
crligul apofizei pterigoide, 8.
procesul piramidal al osului
palatin, 9. lama lateral
a apofizei pterigoide, 10.
fosa pterigo-maxilar, 11.
fosa zigomatic, 12. creasta
infratemporal, 13. squama
osului temporal (Sinelnikov
1972; vol. I, pg. 108)
N.B.: Limita dintre pereii posterior i inferior este nesemnificativ, motiv pentru
care de cele mai multe ori se descrie un singur perete, postero-inferior.
e) Vrful sinusului este trunchiat, orientat n afar i corespunde peretelui
intern al osului malar.
f) Baza sinusului (figurile 5, 7, 8 i 9), dispus intern, este peretele intersinuso-nazal, care prezint o mare scobitur central, de form triunghiular,
cu baza orientat superior. Aceasta este delimitat anterior de osul lacrimal i
de apofiza montant a osului maxilar, superior de masa lateral a etmoidului i
posterior de lama vertical a osului palatin. Este barat oblic de cornetul inferior,
realizndu-se astfel dou triunghiuri: antero-inferior, corespunztor meatului
inferior, la nivelul cruia se afl orificiul canalului lacrimal (la 1 cm de capul
cornetului inferior) i apofiza maxilar a cornetului inferior (locul de elecie
pentru puncionarea sinusului maxilar) i postero-superior, corespunztor
meatului mijlociu n care se afl ostiul sinusului maxilar (n partea superioar)
i orificiile accesorii de drenaj ale sinusului (Giraldes).
g) Canalul de deschidere a sinusului maxilar, cu o lungime de 6-8 mm, o lrgime
de 3-5 mm i o direcie din afar nuntru i de jos n sus, are un orificiu sinusal
situat la intersecia peretelui superior cu cel intern, la unirea 1/3 anterioare
cu 2/3 posterioare, i un orificiu meatal (meatul mijlociu), situat n triunghiul
posterio-superior al feei interne sinusale.
N.B.: Regiunea cuprins ntre peretele superior (orbitar) i cel intern (nazal) al sinusului
maxilar este n raport cu masele laterale ale etmoidului (figurile 10 i 11). Zona de contact
etmoido-maxilar are o form triunghiular, cu vrful situat la nivelul ostiului sinusal i cu
baza orientat posterior, spre apofiza orbitar a osului palatin, este ngust anterior i se
172
Figura 3. Sinus maxilar perete posterior

1. apofiza pterigoid, 2.
tuberozitatea maxilarului, 3.
sinusul maxilar, 4. osul palatin,
5. conductul palatin posterior,
6. osul palatin - poriunea
ascendent, 7. conductul
palatin accesor, 8. fosa pterigomaxilar, 9. fosa zigomatic;
limita dintre fosa ptergomaxilar i cea zigomatic
(L. Testut, O. Jacob: Trait
danatomie topografique,
1928; vol. I pg. 273)
lrgete n posterior datorit nclinaiei n afar a peretelui orbitar. Aceste date anatomice
stau la baza tehnicilor de abord ale etmoidului pe cale transmaxilar.
h) Cavitatea sinusului, plin cu aer n mod normal, este acoperit de o mucoas
de tip respirator, cu un epiteliu cilindric ciliat stratificat, care este o prelungire a
mucoasei nazale. Rareori se descrie existena unor septuri osoase intracavitare,
de cele mai multe ori incomplete. Planeul sinusului, la nivelul cruia se
vizualizeaz proeminenele alveolelor dentare, se afl ntr-un plan decliv planului
fosei nazale. Sinusurile mari prezint o serie de prelungiri ce trebuie cunoscute,
pentru a fi explorate i chiuretate n timpul interveniei: prelungirea orbitar
(n ramura montant a maxilarului), malar, alveolar, palatin inferioar (spre
bolta palatin) i palatin superioar (n unghiul postero-superior al sinusului).
Indicaii:
a) de urgen:
- sinuzite supurate acute, rebele la tratamentul medical;
- procese sinusale cronice acutizate, ce pot genera o serie de complicaii:
orbitare, meningiene, meningo-encefalice, trombo-flebitice sau exteriorizare;
- sinuzit post-traumatic cu hematom voluminos endosinusal sau cu plag
penetrant.
b) de oportunitate:
- sinuzite supurate cronice cu numeroase acutizri, rebele la tratament, la care
s-au practicat numeroase puncii;
173
Figura 4. Sinus maxilar perete posterior

1. n. maxilar ieind prin gaura
rotund, 2. ggl. sfeno-palatin
cu ramurile sale aferente i
eferente, 3. apofiza pterigoid,
4. m. pterigoidian intern,
5. crligul apofizei pterigoide,
6. ultimii doi molari, 7. artere
alveolare, 8. artera dentar
posterioar, 9. artera maxilar
intern angajndu-se n fosa
pterigo-maxilar,
10. nervi dentari posteriori,
11. tuberozitatea maxilarului,
12. artera suborbitar,
13. ramuri nervoase orbitare,
14. fanta sfeno-maxilar
(L. Testut, O. Jacob: Trait
danatomie topografique,
1928; vol. I, pg. 273)
- degenerarea mucoasei sinusale, cu transformare chistic (mucocel);

- sinuzit fungic;
- sinuzite cu leziuni osteitice orbitare, nazale sau alveolare;
- malformaii sinusale: cloazonri mucoase sau septuri osoase;
- fistula alveolo-sinusal (buco-sinusal);
- corpii strini intrasinusali;
- sinuzite cronice supurate post-traumatice cu hematoame nchistate sau
sechestre osoase;
- cale de acces n: abordarea etmoidului i sfenoidului (tehnica Pietrantoni - De
Lima), tratamentul ozenei (operaia LautenSchlager), drenajul coleciilor
sub- i retrooculare;
- abordul fosei pterigomaxilare pentru ligatura arterei maxilare interne i
denervarea ganglionului sfenopalatin;
- prim timp n abordul fibromului nazo-faringian sau al unor tumori de mezoi infrastructur.
N.B.: Indicaiile chirurgiei deschise a sinusului maxilar s-au restrns mult
n prezent datorit dezvoltrii chirurgiei endoscopice rino-sinusale, pstrndu-i
nsi importana n tratamentul sinuzitelor odontogene (mai ales a celor cu
fistul buco-sinusal), n patologia traumatic rino-sinusal i ca abord n
ablaia tumoral.
174
Figura 5. Sinus maxilar perete superios i anterior

1. sutura fronto-etmoidal,
2. gaura etmoidal anterioar,
3. faa orbitar a maxilarului,
4. gaura etmoidal posterioar,
5. osul sfenoid, 6. canalul optic,
7. lama papiracee
(lama orbitar a etmoidului),
8. sutura etmoido-maxilar,
9. apofiza orbitar a osului
palatin, 10. canalul pterigoidian,
11. gaura sfeno-palatin,
12. sinusul maxilar, 13. canalul
suborbitar, 14. anul suborbitar,
15. sutura lacrimo-maxilar,
16. creasta lacrimal posterioar,
17. osul lacrimal (unguis),
18. sutura fronto-lacrimal
(Sinelnikov 1972; vol. I, pg. 107)
Contraindicaii:
a) Absolute:
- afeciuni care genereaz alterarea ireversibil a strii generale;
b) Relative i temporare:
1. Locale:
- sinuzite acute i subacute incomplet tratate medical;
- sinuzitele acute la copilul mic, deoarece sinusul maxilar este incomplet
maturat, iar intervenia risc s distrug mugurii dentari;
- furuncul, impetigo, eczeme ale feei;
- afeciuni dentare acute, parodontoze, care trebuie tratate anterior interveniei
chirurgicale.
2. Generale:
- afeciuni intercurente acute respiratorii i digestive, stri febrile, boli infectocontagioase;
etc.), care trebuie echilibrate preoperator. Intervenia se poate practica dup
avizul medicului de specialitate.
N.B.: Vrsta naintat nu constituie o contraindicaie, att timp ct starea biologic
este conservat.
Explorri preoperatorii:
- ex. microbiologic al florei faringiene i nazale;

- radiografie mediastino-pulmonar;
- radiografie a sinusurilor anterioare ale feei;
175
Figura 6. Sinus maxilar perete inferior

1. spina nazal anterioar,
2. creasta nazal, 3. sinusul
maxilar, 4. sutura palatin
transvers, 5. lama orizontal
a osului palatin, 6. procesul
piramidal al osului palatin,
7. spina nazal posterioar,
8. canalul palatin mic, 9. lama
intern a apofizei pterigoide,
10. lama extern a apofizei pteri
goide, 11. canalul palatin mare, 12.
apofiza malar a osului maxilar
- CT cranio-facial;
- endoscopie flexibil rino-faringo-laringian.

- testarea constantelor biologice (cardiace, pulmonare, hepatice, renale, sangvine);
- testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice, consult
anesteziologic;
- consult OMF i asanarea focarelor de infecie dentar;
Anestezia:
1. Local, potenat intravenos, este posibil, dar incomod att pentru

pacient, ct i pentru operator. Const n infiltrarea regiunii jugale cu o soluie
de xilin adrenalinat i trebuie completat cu:
- anestezia de suprafa a mucoasei fosei nazale, prin pulverizri sau tampoane
mbibate cu soluie anestezic;
- anestezia troncular a nervului maxilar superior i a nervului etmoidal
anterior. Abordarea nervului maxilar n fosa pterigo-maxilar poate fi realizat
pe cale zigomatic (procedeu Matass), subzigomatic (procedeu Mnch), pe cale
suprazigomatic (procedeu Offenhaus-Payr) sau pe calea canalului palatin posterior
(procedeu Hoffer).
2. General, cu intubaie traheal, ofer confort att pentru pacient, ct i
pentru chirurg.
176
Figura 7. Baza sinusului maxilar

1. apofiza montant a osului maxilar, 2.
marginea lacrimal, 3. creasta etmoidal, 4.
creasta conchal, 5. canalul incisiv, 6. apofiza
palatin a osului maxilar, 7. marginea
alveolar, 8. creasta nazal, 9. cavitatea
sinusului maxilar, 10. anul lacrimal

A - osul maxilar, B - osul palatin; 1. vrful apofizei
montante a osului maxilar, 2. spina nazal
anterioar, 3. anul lacrimal, 4. sinusul maxilar,
5. conductul palatin anterior, 6. scobitura palatin,
7. apofiza sfenoidal a osului palatin, 7. apofiza
orbitar a osului palatin, 8. apofiza piramidal a
osului palatin, 9. creasta cornetului inferior,
10. creasta cornetului mijlociu, 11. lama orizontal
a osului palatin, 12. apofiza palatin a maxilarului,
13. atrium, 14. creasta rugoas pentru articularea
cu masa lateral a etmoidului (L. Testut, A. Latarjet:
Trait danatomie humaine, 1928; vol. I, pg. 237)
Instrumentar:
- chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense

bipolar, aspirator chirurgical, instrumentar i material de sutur, cmpuri
chirurgicale, comprese, tuburi de dren;
- chirurgical special: decolator pentru os, rzu decolator Freer, dalt Gouge,
ciocan, pens Citelli, pens Bruenings, pens Luc, chiurete Volkman i specule
nazale de diferite dimensiuni.
Tehnica operatorie propriu-zis - clasificare:
a) Procedeul Caldwell-Luc: trepanarea sinusului la nivelul fosei canine,

toaletarea cavitii sinusale i asigurarea drenajului sinusal n meatul inferior al
fosei nazale de aceeai parte;
b) Procedeul Denker: incizie Rouge, trepanarea sinusului maxilar prin lrgirea
orificiului piriform i drenarea cavitii n unghiul anterior al meatului inferior;
177

1. primul molar, 2. al doilea molar, 3. al treilea molar, 4. al doilea premolar, 5. primul premolar,
6. canin, 7. marginea de inserie a cornetului inferior, 8. perete sinusal corespunztor meatului
mijlociu, 9. ostiul sinusului maxilar, 10. ostiu accesor Giraldes, 11. proeminena canalului lacrimal,
12. perete sinusal corespunztor meatului inferior, 13. orificiul de deschidere a canalului lacrimal n
meatul inferior, 14. anul lacrimal al orbitei, 15. fosa pterigo-maxilar (L. Testut, A. Latarjet: Trait
danatomie humaine, 1928; vol. I, pg. 240)
c) Procedeul Gampfield-Sturman: abordarea sinusului pe cale vestibulo-nazal

i trepanarea orificiului piriform ca n procedeul Denker.
d) Procedeul Claou: rezecia transnazal a peretelui meatului inferior, cu sau
fr sacrificarea capului cornetului inferior.
N.B.: Interveniile endonazale pentru abordarea sinusului maxilar au fost
revalorificate prin chirurgia endoscopic endonazal.
Procedeul Caldwell-Luc
Este metoda cea mai utilizat, deoarece asigur o adevrat cur chirurgical
a sinuzitei maxilare, permind o chiuretare atent a mucoasei i abordarea
tuturor prelungirilor cavitii, cu riscuri minime de lezare a pereilor osoi.
Poziia pacientului: decubit dorsal, cu capul n flexie de 30-45, rotat spre
partea sntoas.
Cmpul operator: toaleta chimic a feei cu soluie iodat i alcool, montarea
cmpurilor chirurgicale i evidenierea regiunii jugale prin introducerea unui
tampon ntre arcada dentar i obraz.
178
Figura 10. Zona etmoido-maxilar

1. orbita, 2. cornetul superior, 3. celul etmoidal, 4. meatul superior, 5. meatul mijlociu,
6. infundibul, 7. comunicarea cu sinusul maxilar, 8. sinusul maxilar, 9. arcada zigomatic secionat,
10. unirea vomerului cu cele dou apofize palatine ale maxilarului, 11. cornetul mijlociu, 12. cornetul
inferior (L. Testut, A. Latarjet: Trait danatomie humaine, 1928; vol. I, pg. 284)
Puncte de reper: aripa nazal, unghiul intern i marginea inferioar a orbitei,

frenul buzei superioare, arcada dentar, bosa i fosa canin.
Timpi operatori:
1. Incizia (figura 12) se efectueaz orizontal, la 1 cm superior de rebordul

alveolar, de la nivelul tuberozitii maxilare pn sub narin, fr a afecta frenul
buzei superioare.
Decolarea muco-periostului cu punerea n eviden a peretele anterior al
sinusului maxilar i a fosei canine, avnd grij a nu se leza pachetul vasculonervos suborbitar i mucoasa orificiului piriform.
2. Trepanarea cu dalta i ciocanul a peretelui anterior al sinusului la nivelul
fosei canine i excizia unei rondele din peretele osos (figura 13).
Lrgirea n rachet a breei cu pensa Citelli, pn la nivelul peretelui intersinuso-nazal (anterior) i a planeului sinusal (inferior).
Superior, rezecia osoas trebuie s ocoleasc orificiul suborbitar, iar intern s
se prelungeasc n apofiza montant n cazul n care se intenioneaz i abordul
etmoidului.
N.B.: Rezecia peretelui anterior sinusal se va face parcimonios, n funcie de
mrimea sinusului.
179
Figura 11. Zona etmoido-maxilar

A - peretele posterior al sinusului maxilar, B - deschidere artificial efectuat n zona de contact
etmoido-maxilar, C - fanta sfenoidal, D - peretele extern al orbitei, E - canalul optic, F, G, H,
I - celule etmoidale posterioare; 1. a. oftalmic, 2. n. frontal, 3. m. ridictor al pleoapei superioare,
4. ramura superioar a m. oculomotor comun, 5. n. lacrimal, 6. m. drept extern, 7. n. optic, 8. ramura
inferioar a m. oculomotor comun, 9. n. maxilar, 10. m. drept inferior, 11. n. nazal, 12. mm. marele
oblic i drept intern, 13. poriunea posterioar a bolii fosei nazale, 14. sept nazal, 15. cornet inferior,
16. cornet mijlociu, 17. cornet superior, 18. cornetul suprem, 19. ostiul sinusului sfenoidal,
20. orificiu choanal (L. Testut, A. Latarjet: Trait danatomie humaine, 1928; vol. I, pg. 142)
3. Dup inspecia endocavitar se aspir coninutul i se decoleaz mucoasa

modificat, care este eliminat cu pensa Luc sau Bruenings i aspiratorul;
momentul fiind sngernd, manevrele trebuie executate rapid, dar fr
brutalitate, pentru a evita efracia pereilor sinusali. Dup ndeprtarea complet
a mucoasei, hemoragia se oprete spontan n majoritatea cazurilor.
Se controleaz cu meticulozitate leziunile din prelungirile sinusale,
ntrebuinndu-se la nevoie un sistem optic mritor.
n final, sinusul este splat cu o soluie antiseptic i vasoconstrictoare.
4. Crearea orificiului de drenaj nazo-sinusal (figura 14).
Se expune prin rotarea capului peretele inter-sinuso-nazal, care se trepaneaz
aproape de unghiul anterior al sinusului, crendu-se un orificiu de 2 cm lungime
i 1 cm nlime (suficient de larg pentru a nu se obstrua ulterior), ce asigur o
comunicare n acelai plan (planeu) ntre cavitatea sinusal i meatul inferior al
fosei nazale, a crui mucoas se excizeaz la acest nivel.
180
Figura 12.
Cura chirurgical a sinusului
maxilar Calwell-Luc; Incizia n
anul gingivo-labial la 1 cm de
rebordul alveolar (t. Grbea:
Chirurgie ORL, 1974; pg. 375)
Figura 13.
maxilar Calwell-Luc; Trepanarea
peretelui anterior sinusal la
nivelul fosei canine (t. Grbea:
Chirurgie ORL, 1974; pg. 375)
N.B.: Trebuie evitat lrgirea prea anterioar a orificiului pentru a nu leza canalul
lacrimo-nazal.
5. Drenajul sinusal const n introducerea prin brea creat a unui tub gros
ce se exteriorizeaz n fosa nazal, sub cornetul inferior. Acesta are sarcina de a
drena sngele i secreiile i de a calibra orificiul de comunicare.
6. Tamponamentul sinusului
n majoritatea cazurilor nu este necesar, deoarece cavitile sinusale corect
chiuretate nu sngereaz, dar exist situaii n care trebuie efectuat, datorit
unor mici arteriole intraosoase sau a leziunilor de osteit. n cazurile n care se
practic, tamponamentul se efectueaz cu me simpl sau mbibat cu soluie
antiseptic, exteriorizat prin incizia jugal, i se suprim dup 24 de ore.
7. Sutura se execut cu fire separate sau surget, cu material resorbabil (figura 15).
181
Figura 14.
maxilar Calwell-Luc; Realizarea
comunicrii ntre cavitatea
sinusal i meatul inferior al fosei
nazale (t. Grbea: Chirurgie
ORL, 1974; pg. 376)
Incidente i accidente intraoperatorii:
- incompatibiliti la substanele anestezice;

- hemoragii datorate arteriolelor intraosoase sau prin lezarea arterei maxilare
interne (efracia peretelui posterior sinusal);
- fracturarea peretelui posterior sinusal cu ptrundere n fosa pterigo-maxilar
sau a peretelui superior cu lezarea coninutului orbitar;
- dificulti n sutura lamboului datorit unei incizii gingivo-jugale prea jos situate;
- lezarea pachetului vasculo-nervos suborbitar;
- imposibilitatea chiuretrii corecte a cavitii sinusale datorit prezenei
septurilor osoase intrasinusale;
- lezarea canalului lacrimo-nazal prin lrgirea anterioar a comunicrii sinusonazale.
Complicaii, sechele:
- tumefacia regiunii jugale datorat infiltrrii anestezice excesive, tamponamen

tului endocavitar sau a traciunii deprttorului n timpul interveniei;
- nevralgii/hipo- sau anestezie n teritoriul n. suborbitar prin includerea nervului
(sau ramurilor sale) n esutul cicatricial sau lezarea intraoperatorie a acestuia;
- nevralgii maxilare dup lezarea fosei pterigo-maxilare;
- anestezie dentar i tegumentar n teritoriul nervilor dentari care au fost
lezai printr-o incizie gingivo-jugal prea jos situat;
- persistena supuraiei datorit chiuretrii incomplete a leziunilor sau
neglijrii existenei etmoiditei asociate;
- stenoza cilor lacrimale prin lezarea canalului lacrimo-nazal, cu epifor;
- fistul buco-sinusal prin osteita rebordului alveolar, persistena supuraiilor sinu
sale, nchiderea prematur a orificiului de drenaj sinuso-nazal sau prin tulburri trofice.
182
Figura 15.
maxilar Calwell-Luc; Sutura
inciziei (t. Grbea: Chirurgie
ORL, 1974; pg. 376)
- spitalizare i supraveghere clinic i paraclinic activ;

- tratament general antibiotic, antialgic, antiinflamator i antialergic;
- urmrirea curbelor biologice;
- aplicaii locale reci (regiunea genian) pentru a preveni edemul post-operator;
- alimentaie lichid n primele 24 de ore, apoi moale i la temperatur
ambiental, cu evitarea lactatelor;
- tratament local zilnic cu dezinfecia regiunii geniene, jugale i naso-faringiene;
- tamponamentul, dac a fost efectuat, se extrage dup 24 de ore;
- tubul de dren se ndeprteaz la 7-8 zile, considerndu-se c orificiul de
comunicare sinuso-nazal este epitelizat, cu un calibru suficient;
- firele de sutur cad spontan n decurs de 10 zile sau trebuie ndeprtate.
Evoluia este favorabil dac tehnica s-a efectuat corect i cu meticulozitate,

cavitatea fiind reepitelizat dup 15-21 de zile. n cazul sinuzitelor odontogene,
evoluia i prognosticul sunt legate de rezolvarea corect a focarului OMF, iar n
cazul celor rinogene, persistena leziunii nazale poate genera ulterior recidive(1,2,3,4).
Bibliografie
1. Testut L., Latarjet A., Trait d Anatomie topographique, 1928; vol I, p 142, 237, 240, 284.
2. Testut L., Jacob O., Trait d Anatomie topographique, 1929; p 273.
Bucureti 1974; p 375-376.
4. Sinelnicov, 1972; vol I, p 83, 105, 107, 108.
183
Cura chirurgical radical

a sinusului frontal
Iulia Grecu, Ileana Linaru, Ioana Grecu, Carmen Ion , Dimitriu T.
Medic, cineva spre care ne ndreptm speranele cnd suntem

bolnavi i cinii cnd suntem sntoi.
Ambrose Bierce (1842-1914, jurnalist, scriitor, satirist american)
1. Definiie
Cura radical a sinusului frontal este intervenia chirurgical prin care cavita
tea sinusului frontal este deschis pe cale extern (prin traversarea peretelui
fronto-orbitar), n scopul nlturrii mucoasei sale modificate i a altor
formaiuni patologice endosinusale i asigurrii unui drenaj sinusal eficient,
prin lrgirea canalului fronto-nazal.
2. Date anatomice:
Sinusul frontal este o cavitate aerian dezvoltat n grosimea osului frontal, ce

comunic cu fosa nazal prin canalul fronto-nazal.
Cavitatea sinusal are forma unei piramide triunghiulare, cu vrful orientat
n sus, cu diverticuli i recesuri, mai ales n cazul cavitilor cu o pneumatizare
marcat, cu dimensiuni i forme variabile individual (figurile 1, 2 i 3).
a) Peretele anterior (chirurgical) este convex, gros de 3-5 mm, fiind n raport
cu urmtoarele formaiuni anatomice:
- pielea regiunii frontale, acoperit de foliculii piloi ai sprncenei;
- esutul conjunctivo-adipos subcutanat;
- stratul muscular, format din fibrele verticale ale muchiului frontal i din
muchiul sprncenos, cu fibrele orientate orizontal;
- elemente vasculo-nervoase: a. supraorbitar i a. frontal intern care
se anastomozeaz cu ramuri ale a. temporale superficiale, vena i nervul
supraorbitar;
- periostul, decolabil la nivelul osului frontal, ns aderent la nivelul suturii
nazo-frontale.
184
Figura 1.
Tipuri de sinusuri frontale
A. sinusuri largi, B. sinusuri nalte, C. sinusuri de dimensiuni medii, D. sinusuri mici (orbitare)
1. sinus frontal stng, 2. sinus frontal drept, 3. sept intersinusal
(L. Testut, A. Latarjet: Trait danatomie humaine, 1928; vol.I, pg. 134)
b) Peretele intern (septul intersinusal) este o lam subire osoas, uneori

dehiscent, care poate fi deviat din cauza dezvoltrii inegale a celor dou
caviti sinusale.
c) Peretele posterior, reprezentat de o lam osoas compact, de 1-2 mm,
separ cavitatea sinusului de fosa cerebral anterioar i are raporturi cu:
meningele fosei cerebrale anterioare, circumvoluiunile lobului frontal, artera
meningee anterioar, i median, cu sinusul longitudinal. Acest perete uneori
poate fi dehiscent, situaie n care mucoasa sinusal vine n raport direct cu
dura-mater.
n structura lui se disting dou segmente: segmentul vertical, antero-superior,
i un segment orizontal, postero-inferior. Segmentul vertical se unete cu
segmentul contralateral pe linia median, formnd la nivelul fosei cerebrale
anterioare creasta frontal intern, pe care se insereaz coasa creierului.
Segmentele orizontale sunt desprite pe linia median de scobitura etmoidal
a frontalului, ce corespunde lamelor ciuruite etmoidale.
d) Peretele inferior (planeul sinusal) prezint dou pri:
- partea extern, situat deasupra cavitii orbitare;
- partea intern (segmentul nazo-etmoidal), de forma unui an transversal,
are n partea medial o poriune decliv, de forma unei plnii, formnd poriunea
iniial a canalului fronto-nazal.
185
e) Canalul fronto-nazal, cu o lungime de cca 20-30 mm, coboar oblic, anterointern, spre extremitatea antero-superioar a anului uncibular al meatului
mijlociu.
Forma, traiectul i calibrul canalului fronto-nazal sunt variabile n funcie
de dezvoltarea celulelor etmoidale anterioare.
Mucoasa cavitii este de tip respirator (o prelungire a mucoasei foselor
nazale) i are vascularizaia asigurat de ramuri ale arterei etmoidale
anterioare, arterei sfenopalatine i arterei frontale (ram din a. oftalmic);
inervaia este asigurat de ramuri ale nervului supraorbitar, ram al nervului
oftalmic.
3. Indicaii:
- sinuzita frontal acut/cronic supurat, recidivant, sinuzita fungic;

- sinuzita frontal acut supurat cu complicaii: abces subperiostal, flegmon
orbitar, meningit, abces epidural, abces cerebral, tromboz de sinus cavernos/
longitudinal, mucocel, osteomielit a osului frontal;
- exacerbarea recurent a complicaiilor orbitare i cerebrale;
- sinuzita fontal post-traumatic cu corpi strini inclavai sau eschile osoase
intrasinusale;
- tumori maligne fronto-etmoidale, osteom, obstrucia canalului fronto-nazal
datorat interveniilor anterioare;
- chirurgia de revizie.
4. Contraindicaii:
a) Absolute:
- afeciuni care genereaz alterarea ireversibil a strii generale;
b) Relative i temporare:
1. Locale:
- sinuzita frontal acut/cronic nesupurat;
- sinuzita frontal acut la copii cu vrsta sub 12-14 ani;
- furuncul, impetigo, eczeme ale feei;
- afeciuni dentare acute, parodontoze, care trebuie tratate anterior interveniei
chirurgicale.
2. Generale:
- afeciuni intercurente acute respiratorii i digestive, stri febrile, boli infectocontagioase;
etc.), care trebuie echilibrate preoperator. Intervenia se poate practica dup
avizul medicului de specialitate.
N.B.: Vrsta naintat nu constituie o contraindicaie att timp ct starea biologic
este conservat.
186
Figura 2.
Regiuni anatomice
ale sinusului frontal
1. reces lateral,
2. perete posterior,
3. planeu,
4. regiunea
infundibular
- bilanul complet al afeciunii: investigaii imagistice (tomografie

computerizat cu reconstrucie n plan frontal) i endoscopice (endoscopia
flexibil/rigid rino-faringo-laringian);
- ex. microbiologic al florei faringiene i nazale;
- radiografie mediastino-pulmonar;
- radiografie a sinusurilor anterioare ale feei.

- testarea constantelor biologice (cardiace, pulmonare, hepatice, renale,
sangvine);
- testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice;
- consult OMF i asanarea focarelor de infecie dentar;
N.B. n urgen nu exist o pregtire special.
7. Anestezia:
1. Local, potenat intravenos, este posibil, dar incomod att pentru

pacient, ct i pentru operator; const n infiltraia cu xilin adrenalinat a
regiunii sprncenoase, a unghiurilor intern i superior ale orbitei (anestezia
nervului etmoidal anterior), capului cornetului mijlociu i a regiunii agger nasi.
187
2. General, cu intubaie traheal, ofer confort att pentru pacient, ct i

pentru chirurg.
8. Instrumentar:
Chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense

bipolar, aspirator chirurgical, instrumentar i material de sutur, cmpuri
chirurgicale, comprese, tuburi de dren.
Chirurgical special:
Decolator pentru os, rzu, decolator Freer, dalt Gouge, ciocan, pens Citelli
i alte pense muctoare, pens Brunings, pens Luc, pense n baionet, chiurete
Volkman i specule nazale de diferite dimensiuni.
9. Tehnica operatorie propriu-zis - clasificare:
Abordarea sinusului frontal pe cale extern se poate realiza prin mai multe
procedee:
a) Procedeul Jansen, cu trepanarea ntregului perete anterior sinusal.
b) Procedeul Jacques-Durand, care abordeaz peretele inferior (obitar) al
sinusului frontal.
c) Procedeul Ogston-Luc: abordarea sinusului frontal la nivelul peretelui
sau anterior, cu o deschidere limitat, att ct s asigure o bun vizibilitate
intracavitar; autorii americani descriu acest procedeu ca metoda Killian.
d) Procedeul Ogston-Taptas: deschiderea sinusului frontal se continu n jos,
n procesul frontal al maxilarului, abordnd i sinusul etmoidal. Se realizeaz
astfel o cur radical etmoido-frontal, tehnic operatorie ce este rezervat
proceselor tumorale dezvoltate la acest nivel.
e) Procedeul Killian: ridicarea unei pri din pereii anterior i inferior ai
sinusului frontal.
f) Procedeul Riedel: ridicarea n totalitate a pereilor anterior i inferior ai
sinusului frontal, lsnd pe loc numai pe cel posterior.
g) Procedeul Lothrop-Sbilleau: abordarea ambelor sinusuri frontale printr-o
incizie unic, rezecia septulului intersinuzal median i drenajul ambelor canale
fronto-nazale.
h) Procedeul Unterberger: abordarea ambelor sinusuri frontale printr-o
incizie la nivelul liniei suprasprncenoase sau al liniei de inserie a prului,
unind cele dou regiuni temporale (calea bicoronal) i crearea unui volet osos
la nivelul peretelui anterior sinusal care se repune la sfritul interveniei prin
osteosintez.
Tehnica Toto-Sheldon presupune crearea unui volet osos ataat de periost, cu
balama inferioar sau superioar, ce se repune peste brea sinusal. Procedeul
este numit tehnica osteoplastic a sinusului frontal i se aplic n cazurile
sinusurilor frontale bine pneumatizate.
188
Figura 3.
Raporturile sinusului
frontal
1. meninge, 2. lobul
frontal, 3. sgeat artnd
calea de propagare a
infeciilor sinusale
intracranian, 4. sinusul
frontal, 5. canalul
nazo-frontal, 6. celule
etmoidale, 7. cornetul
mijlociu, 8. sept nazal,
9. peretele anterior al
sinusului frontal - sgeat
artnd calea de abord
chirurgical la acest nivel,
10. m. sprncenei,
11. sgeat indicnd locul
de exteriorizare a tubului
de dren din sinusul frontal
n meatul mijlociu al fosei
nazale.
(L. Testut, A. Latarjet:
Trait danatomie
humaine, 1928; vol. I,
pg. 134)
i) Tehnica de excludere a sinusului se practic pentru a mpiedica apariia

recidivelor. Lemoyne nfund canalul fronto-nazal cu cortical osoas mode
lat, iar pentru umplerea sinusului folosete grsime recoltat de pe peretele
anterior abdominal. Tehnica se aplic i n cazurile n care exist o bre n
peretele posterior sinusal, cu risc de lezare a durei i fistul LCR.
j) Cale de acces combinat, endoscopic i extern, indicat n cazurile cu
modificri anatomice datorate interveniilor anterioare.
Procedeul ales:
Cura radical a sinuzitei frontale, procedeu Ogston-Luc.
Definiie: deschiderea sinusului frontal la nivelul peretelui su anterior,
toaletarea cavitii i asigurarea unui drenaj larg pe calea canalului frontonazal.
Poziionarea pacientului: decubit dorsal, cu capul n flexie de 30-45.
Cmpul operator: toaleta chimic a feei cu soluie iodat i alcool, montarea
cmpurilor chirurgicale.
Puncte de reper: 1/2 intern a sprncenei, partea intern a orbitei, rdcina
nasului, glabela.
189
Figura 4.
Zona de debut a
trepanrii sinusului
frontal: sutura nazofronto-maxilar
Timpii operatori:
1. Incizie intrasprncenar, de la jumtatea intern a sprncenei, prelungit
aproximativ 15 mm pe faa lateral a nasului, pn aproape de marginea liber
a osului propriu nazal, la egal distan de orbit i de linia median. Incizia
se practic tranant, strbtnd pielea, esutul subcutanat i muchii, pn la
nivelul planului osos (figura 4). Hemostaz.
2. Decolarea n bloc a tegumentului i a periostului (ele trebuie meninute
mpreun i la sutur pentru a nu deforma regiunea).
n cazul n care nervul supraorbitar se vizualizeaz i nu poate fi evitat, acesta
este tracionat i secionat, permindu-i retragerea n canal, evitnd astfel
nglobarea nervului n esutul cicatriceal, cu riscul producerii nevralgiilor postoperatorii.
3. Evidenierea cmpului operator: se descoper peretele anterior sinusal,
suturile fronto-nazale i fronto-maxilare, evitnd lezarea trohleei muchiului
marele oblic (superior) i a cilor lacrimale (inferior).
4. Trepanarea cu dalta sau cu freza a peretelui anterior se ncepe ntr-un punct
situat deasupra suturii fronto-nazo-maxilare, la nivelul unghiului supero-intern
al orbitei (figura 5). Dimensiunile breei sunt n raport cu mrimea cavitii
sinusale (cunoscut anterior prin investigaii imagistice), iar orificiul va fi mrit
190
Figura 5.
Procedeul Ogston - Luc:
Incizia
n dauna peretelui anterior sinusal, att ct este necesar pentru a asigura o bun
vizibilitate intracavitar (figura 6).
5. Toaleta: aspirarea secreiilor, ndeprtarea mucoasei modificate i a
formaiunilor patologice endosinusale cu chiureta, pensa i aspiratorul, pn la
vizualizarea osului sntos. Lavaj cu soluii antiseptice i saline.
Reperarea orificiului canalului nazo-frontal, care poate fi ca o fant, ascuns i
comprimat de proeminena celulelor etmoidale, cu ajutorul unui stilet butonat.
N.B. Se recolteaz probe din secreii pentru ex. bacteriologic i micologic cu
antibiogram, respectiv antimicogram.
6. Drenajul se efectueaz dup lrgirea canalului nazo-frontal cu o pens
muctoare sau cu freza; se va ridica o parte din osul propriu nazal i din apofiza
ascendent a maxilarului pentru a permite un acces mai facil spre celulele
etmoidale anterioare, care se pot chiureta la nevoie.
Tubul de dren se plaseaz cu captul superior intrasinusal, strbate canalul
nazo-frontal i ptrunde n fosa nazal la nivelul meatului mijlociu (figura
3, pct. 11). Se exteriorizeaz la nivelul narinei, unde se fixeaz cu un fir
transseptal.
N.B.: Apariia tubului de dren n meatul mijlociu al fosei nazale se poate controla
endoscopic.
Se asigur astfel un bun drenaj, care permite prevenirea obstrurii comunicrii
dintre sinus i fosa nazal, vindecarea i epitelizarea cavitii.
7. Sutur n dou planuri, estetic.
10. Incidente i accidente intraoperatorii:
- Incompatibiliti la substanele anestezice.

- Dificulti anatomice i patologice regionale: polipoz nazal, deviaie nalt
a septului nazal (se va practica anterior polipectomia i/sau septoplastia), sinus
frontal hipoplazic sau de dimensiuni crescute (cu recesuri i prelungiri), septri
intrasinusale, canal fronto-nazal ngust, torsionat.
191
- Dificulti n deschiderea sinusului: sinusul poate lipsi sau este redus numai
la poriunea lui infundibular, cu risc de ptrundere n endocraniu (dac nu s-a
efectuat preoperator o explorare imagistic).
- n cazul n care exist o bre n peretele intersinusal (realizat prin proces
de osteit), cu riscul transmiterii infeciei la sinusul contralateral, se va lrgi
comunicarea, dup care se va toaleta i cellalt sinus. Drenajul se efectueaz ns
numai la nivelul sinusului patologic, primul abordat.
- Efracia peretelui posterior al sinusului i lezarea meningelui, cu producerea
unui hematom subdural i posibilitatea extinderii infeciei n endocraniu (figura
3, pct. 3).
- Lezarea lamei ciuruite a etmoidului cu risc de complicaii endocraniene.
- Hemoragie abundent prin lezarea unor arteriole intraosoase sau prin nde
prtarea incomplet a mucoasei endosinusale patologice, intens vascularizat.
- Lezarea cilor lacrimale.
- Lezarea trohleei sau a muchiului marele oblic.
- Localizarea incorect a cavitii sinusale, n cazul efecturii tehnicii osteoplastice.
11. Complicaii, sechele:
- edem palpebral, emfizem subcutanat (provocat de efortul de suflare a nasului);

- nevralgii supraorbitare prin cuprinderea terminaiilor nervoase n
cicatrice;
- anestezia regiunii prin secionarea ramurilor nervului supraorbitar;
- persistena supuraiei sinusale i fistulizare, n caz de curare incomplet a
sinusului sau a unui drenaj insuficient;
- osteita, osteomielita osului frontal i a oaselor craniene;
- diplopie, strabism prin lezarea trohleei muchiului marele oblic;
- hematom subdural, meningit, abces cerebral prin lezarea meningelui;
- epifora prin lezarea cilor lacrimale.
- spitalizare i supraveghere clinic i paraclinic activ;

- tratament general antibiotic, antialgic, antiinflamator i antialergic (la nevoie
se pot administra hemostatice n primele zile post-operator);
- urmrirea curbelor biologice;
- alimentaie lichid n primele 24 de ore, apoi moale i la temperatur
ambiental;
- interzicerea suflrii nasului pentru prevenirea apariiei emfizemului
subcutanat;
- meninerea permeabilitii foselor nazale prin aplicarea soluiilor va
soconstrictoare i saline;
- aspiraia secreiilor nazale, splturi intrasinusale cu soluii antibiotice i ser
fiziologic pe calea tubului de dren;
192
Figura 6.
Procedeul Ogston-Luc:
Trepanarea peretelui anterior al
sinusului frontal
- toaleta i pansamentul plgii operatorii (compresiv n primele 24 de ore i

apoi normal) pentru 3-5 zile;
- meninerea tubului de dren i de recalibrare a canalului fronto-nazal se face,
dup unii autori, 10-15 zile, iar dup alii, 6 sptmni;
- extragerea firelor de sutur n a 7-a zi post-operator.
13. Evoluie i prognostic:
Prognosticul este n general favorabil, iar vindecarea clinic e confirmat

radiologic dup trei luni.
Evoluia poate fi nefavorabil, cu recidiva procesului supurativ n cazurile
deficienei imunologice, afeciunilor alergo-infecioase incomplet tratate
general, igienei nazale deficitare(1,2,3,4,5).
Bibliografie
1. Arteni V. - Chirurgie otorinolaringologic/tehnici operatorii - Editura Medical

Bucureti, 1957; 392-394.
2. St. Grbea, D. Firica, Al. Dimitriu - Chirurgie ORL/Editura Didactic i Pedagogic
Bucureti, 1983; 331, 332.
3. St. Grbea, I . Moga - Rinologie/patologia nasului i a sinusurilor paranazale - Ed.
tiinific i Enciclopedic, 1985; 521.
4. Hans Behrbohm, O .Kaschke - Ear, Nose and Throat Diseases, 2009; 164.
5. V. Ciuchi, C. Mocanu, D. Predescu, C. Romanian - Otolaringologie, curs postuniversitar,
Edit. Sylvi, 2000; 53.
193
Cura chirurgical a sinusului sfenoidal

R. Stnciulescu, T. Dimitriu
Drumul pe care pornete studentul pentru a deveni chirurg este

lung, presrat cu obstacole, dar odat ajuns la capt i va da mari
satisfacii.
Tiberiu Ghiescu
Definiie
Cura chirurgical a sinusului sfenoidal reprezint deschiderea sinusului

sfenoidal la nivelul peretelui su anterior i ndeprtarea coninutului patologic
de la acest nivel.
Date anatomice
Sinusurile sfenoidale reprezint dou caviti pneumatizate, de regul

asimetrice, situate n profunzimea osului sfenoid. Osul sfenoid este cel mai mare
os din componena bazei craniului, fiind format din corp, aripile mici, aripile mari,
apofizele pterigoide laterale i mediale. Sinusul sfenoidal este cel mai posterior sinus
paranazal, avnd urmtoarele dimensiuni la adult: nlime 20 mm, adncime 21-23
mm, lime 17-18 mm, dimensiuni variabile n funcie de nivelul de pneumatizare.
Sinusul sfenoidal are 6 perei:
- Peretele superior este subire i face parte din baza craniului (segmentele
anterior i mijlociu). Peretele superior al sinusului sfenoidal este n continuitate
cu peretele superior al celulelor etmoidale. Prin intermediul peretelui superior,
sinusul sfenoidal vine n raport din fa n spate cu: nervul olfactiv, chiasma
optic i hipofiza;
- Peretele lateral, de asemenea subire, este divizat n dou poriuni: poriunea
anterioar orbitar i poriunea posterioar, cranial. n funcie de gradul de
pneumatizare al sinusului sfenoidal, peretele lateral poate veni n contact cu
structuri anatomice deosebit de importante: artera carotid intern, nervul optic
i sinusul cavernos. Raportul peretelui lateral cu artera carotid intern i nervul
optic poate deveni extrem de apropiat n cazul unei hiperpneumatizri sinusale.
n aceast situaie, cele dou structuri anatomice creeaz nite impresiuni la
nivelul peretelui lateral sinusal (figura 1), perete care poate fi extrem de subire
sau chiar dehiscent la acest nivel;
194
Procese clinoide anterioare

Arter oftalmic
Nervul optic
Sinusul cavernos
Ostiumul
sinusului
sfenoid
Gland pituitar
Arter carotid intern
Figura 1.
Perete lateral sinus sfenoid
- Peretele posterior formeaz podeaua eii turceti, unde se gsete

glanda hipofiz sau pituitar. aua turceasc prezint 3 poriuni: anterior o
proeminen denumit tuberculul elar, n mijloc o depresiune denumit fosa
hipofizar, iar posterior se afl dorsum sellae. Peretele posterior al sinusului
sfenoidal reprezint calea de abord a hipofizei, atunci cnd se utilizeaz abordul
transnazal, transsfenoidal;
- Peretele anterior vine n contact dinspre medial spre lateral cu poriunea
posterioar a septului nazal, respectiv cu lama perpendicular a etmoidului i
vomerul, cu poriunea posterioar i superioar a cavitii nazale i cu peretele
posterior al celulelor etmoidale posterioare. Recesul sfenoetmoidal este situat
deasupra orificiului choanal, ntre septul nazal (medial) i cornetele nazale
superior i/sau suprem (lateral). La acest nivel se gsete orificiul natural de
drenaj al sinusului sfenoidal. Ostiumul sfenoidal se afl la aproximativ 1 cm
superior de cadrul choanal i la 5 mm lateral de septul nazal. Poate fi rotund
sau eliptic, cu un diametru de 2-3 mm. Raportul peretelui anterior al sinusului
sfenoidal cu peretele posterior al celulelor etmoidale posterioare poate fi
modificat dac este prezent celula etmoidal posterioar Onodi. Aceasta se
dezvolt lateral de sinusul sfenoidal, structuri anatomice importante ca artera
carotid intern sau nervul optic fiind de aceast dat n raport cu peretele
lateral al celulei Onodi;
- Peretele inferior formeaz arcul superior al cadrului choanal i peretele
superior al nasofaringelui. Superior de cadrul choanal superior se gsete
artera nasopalatin, a crei lezare accidental poate provoca hemoragii
intraoperatorii;
195
- Peretele medial este reprezentat de septul intersinusal. Rareori septul

intersinusal este situat strict median. De regul, acesta este paramedian,
putnd avea forma literei S sau C, ducnd la dezvoltarea unor caviti sinusale
asimetrice.
Vascularizaia i inervaia sinusurilor sfenoidale
Vascularizaia arterial a sinusurilor sfenoidale este realizat prin ramuri ale
arterei oftalmice sau ale arterei maxilare interne.
Sngele venos dreneaz la nivelul sinusurilor cavernoase, precum i la nivelul
sinusurilor sfenoparietale.
Inervaia sinusurilor sfenoidale este realizat de ramuri ale nervului oftalmic
i maxilar, ramurile I i II ale nervului trigemen.
Indicaiile curei chirurgicale a sinusurilor sfenoidale:
- afeciuni inflamatorii acute sau cronice izolate sau asociate cu suferina altor
sinusuri;
- corpi strini intrasinusali;
- decompresia nervului optic;
- fistule LCR;
- tumori maligne sau benigne sinusale;
- abordul glandei hipofize.
Clasificarea metodelor chirurgicale de abord al sinusurilor

sfenoidale:
Sinusul sfenoidal poate fi abordat prin urmtoarele ci:
1. Transnazal:
a. calea transseptal: superioar (Hirsch-Segura) i inferioar (Bouche i Guyot);
b. calea transnazal propriu-zis;
c. calea transetmoidal.
2. Transmaxilar transetmoidal
3. Transetmoidal extern
1a. Calea transseptal superioar (Hirsch-Segura)
- evaluare clinic i paraclinic;
- corectarea deficienelor ntlnite;
- examen bacteriologic al secreiilor nazale;
- examen CT pentru sinusurile feei;
- examen neurologic;
- examen oftalmologic.
Anestezie
Local potenat, ce presupune pulverizaii sau badijonaj cu substane
anestezice i vasoconstrictoare (xilin cu adrenalin), infiltraie local a septului
196
cu decolare hidric subpericondro-subperiostal, infiltraia cornetelor nazale

inferior i mijlociu, infiltraie troncular n ramurile etmoidale anterioare i
eventual nervul maxilar superior.
General cu intubaie oro-traheal (de preferat). Se practic i infiltraie local
cu substane vaso-constrictoare la nivelul septului i cornetelor.
Dispozitiv operator
Instrumentar: specul nazal Killian sau Segura (autostatic), canul de aspiraie,
croet Hajek, pens muctoare Grnwald-Henke (ca o pens Cittely mai lung),
pens Struycken.
Pentru rezecia septului sunt necesare: bisturiu, decolator Freer, foarfec,
pens n baionet, pes Brunings, dli dreapt i scobit.
De asemenea, este nevoie de aspirator, electrocauter, microscop operator.
Poziia pacientului
Pe masa operatorie, n decubit dorsal, cu capul n semiflexie.
Tehnica operatorie
Timpul I - rezecia septal

Dup decolarea hidric a septului prin infiltraie subpericondro-subperiostal
cu substane vaso-constrictoare, se practic incizia mucoasei la subcloazon,
decolarea mucoasei, rezecia septului nazal cartilaginos i osos. Astfel se rezec
succesiv cartilajul patrulater, vomerul i un segment din lama perpendicular
a etmoidului pn se va pune bine n eviden creasta vertical median a
feei anterioare a sfenoidului (rostrumul sfenoidal). Se aplic un specul nazal
autostatic tip Segura (figura 2). Uneori, culoarul operator nu este suficient de
larg, fapt ce impune luxarea lateral sau chiar rezecia cornetelor mijlocii.
Se monteaz microscopul operator. Capul nu trebuie deflectat prea mult
pentru a evita lezarea lamei ciuruite a etmoidului.
Se decoleaz mucoasa lateral, de o parte i de alta a rostrumului sfenoidal,
pn se pune n eviden ostiumul sfenoidal.
Timpul II deschiderea sfenoidului
Se practic n dou moduri:
- cu croetul Hajec, introdus n ostim, se rupe peretele anterior al sinusului
sub nivelul orificiului n mai multe direcii. Se completeaz trepanaia cu pensa
Grnwald-Henke. Se procedeaz identic i pentru sinusul contralateral. Cu o
pens Gouge se rezec carena i septul intersinusal, obinndu-se o singur
cavitate;
- procedeul clasic Segura recomand trepanarea cu dalta i ciocanul extirpn
du-se n bloc un ptrat ce cuprinde i carena. Operaiunea se poate efectua i cu
freza dac exist n dotare.
Punctul de atac este superior, pe caren, la 6 mm sub plafonul fosei, iar
inferior, la 10 mm mai jos; lateral se pornete la 5-6 mm de linia median. Se
deschid astfel simultan ambele sinusuri. La nevoie se mrete orificiul cu pensa
ciupitoare sau cu chiureta n jos i n afar.
197
Figura 2.
Specul nazal autostatic
tip Segura:
1. sept rezecat
2. dalt
3. specul
n direcie supero-extern exist pericolul afectrii nervului optic sau

arterei oftalmice. Se rezec i septul intersinusal. Se efectueaz aspiraia
cavitii i hemostaz cu ser adrenalinat. Se ndeprteaz fungozitile
din cavitate i se pot chiureta pereii inferior, posterior, cu pruden cel
superior.
Se apropie cele dou mucoase septale i se tamponeaz ambele fose nazale cu
burei expandabili tip Merocel.
Dificulti operatorii:
- septul nazal deviat post-traumatic greu de decolat i rezecat;
- dismorfii nazale;
- sept operat anterior, fapt ce impune alegerea unui alt procedeu;
- hipertrofie buloas a cornetelor.
Incidente, accidente intraoperatorii
Se pot produce hemoragii la nivelul mucoasei nazale din cauza unei anemizri
insuficiente sau tulburri de coagulare. Lezarea arterei sfenopalatine cnd
se luxeaz sau rezec cornetul mijlociu sau a ramurei palatinale a arterei
sfenopalatine cnd se decoleaz mucoasa de sub ostium.
Nu se descoper ambele sinusuri sfenoidale cnd, dei carena este situat
median, septul intersinusal este mult deviat. Poziia ar trebui cunoscut
preoperator din investigaiile imagistice i trepanaia s nceap de la nivelul
ostiumului.
Lezarea nervului optic, din cauza posibilelor dehiscene anatomice, se poate
produce prin manevre intempestive n unghiul supero-extern.
Prin dehiscene existente sau prin manevre brutale pe peretele superior, se
poate deschide spaiul subdural sau leza dura i afecta hipofiza, chiasma optic,
sinusul transvers.
Accidente post-operatorii:
- fenomene de iritaie n zona de inervaie sfenopalatin cu edem al mucoasei
nazale, crize de strnut, hidroree nazal i conjunctival;
- cefalee n criz violent cauzat de fenomene de iritaie meningeal;
198
Figura 3. Poziia medicului i a pacientului
Figura 4. Recesul sfeno-etmoidal
- acutizarea supuraiei cronice prin cantonarea i exacerbarea infeciei ntr-un

diverticul sinusal;
- nevralgie de nerv maxilar superior;
- diplopie uoar i pasager;
- amauroz trectoare;
- tromboflebita de sinus cavernos este un accident grav cu fenomene
meningeale i ocular;
- fistul meningeal cu licvoree nazal.
CaleatransseptaljoasafostpreconizatdectreBoucheiGuyotpentruambunti
vizibilitatea spre sfenoid. Se ptrunde printr-o incizie median gingivojugal, spre
spina nazal anteroinferioar. Dup decolare se rezec spina i marginea inferioar o
celor dou orificii piriforme. Decolarea este continu la nivelul septului i planeului
foselor nazale. Manevra va fi minuioas la nivelul unghiului dintre sept i planeu. Se
trece la rezecia septului i trepanarea sinusului. Mucopericondrul i mucoperiostul
larg decolate permit o bun vizibilitate spre sfenoid.
1b. Calea transnazal propriu-zis:
Definiie:
Reprezint deschiderea peretelui anterior al sinusului sfenoidal la nivelul
recesului sfenoetmoidal.
Indicaii:
Aceast cale de abord este indicat n patologiile izolate ale sinusului sfenoidal,
precum i n chirurgia hipofizei, atunci cnd se utilizeaz abordul transnazal
transfenoidal mononarinar.
199
Figura 5.
Perete anterior sfenoidal
Figura 6. Etmoidectomie pe cale extern. Incizia

tegumento-periostal a esuturilor presinusale
Date anatomice:
Vezi anatomia sinusului sfenoidal peretele anterior.
Instrumentar necesar:
- endoscop rigid de 0 i 30 de grade, surs de lumin, camer video;
- specul nazal Hartmann;
- canul aspiraie Frasier, marcat;
- decolator tip Freer;
- pens Blakesley dreapt cu sau fr canal de aspiraie;
- pens Stammberger circular pentru sfenoid;
- chiurete;
- cauter bipolar cu canal de aspiraie;
- mojare;
- soluii efedrinate pentru anemizare/hemostaz;
- mee sterile;
- soluie antiaburire.
Anestezia:
Este preferat anestezia general ce confer confort att pacientului, ct i chirurgului.
- recoltare analize uzuale: HLG, glicemie, uree, creatinin, TGO, TGP,
ionogram, teste coagulare, grup snge Rh;
- EKG, radiografie pulmonar;
- CT cranio-facial cu sau fr substan de contrast;
- Consult preanestezic.
Poziia medicului i a pacientului:
n sala de operaie, medicul st n dreapta pacientului, ajutorul st vizavi de
operator, monitorul este poziionat la capul pacientului (figura 3). Pe masa de
operaie, pacientul este aezat astfel:
200
- capul n uoar flexie;

- capul deasupra nivelului trunchiului i picioarelor, prin nclinarea mesei de
operaie cu 10-15 grade. Prin scderea ntoarcerii venoase la nivelul extremitii
cefalice, este realizat hemostaza intraoperatorie.
Tehnica operatorie:
Pentru o bun hemostaz pe parcursul interveniei, aplicarea de substane
vasoconstrictoare la nivelul mucoasei endonazale este necesar. Se utilizeaz
mee mbibate n soluii vasoconstrictoare, stoarse bine, aplicate sub control
endoscopic n urmtoarele locuri:
- pe faa medial i lateral a cornetului mijlociu (n meatul mijlociu);
- la nivelul cozii cornetului mijlociu, ct mai aproape de cadrul choanal;
- de-a lungul cornetului inferior.
Meele trebuie meninute cel puin 10 minute.
Sub control endoscopic, este reperat recesul sfenoetmoidal, situat deasupra
cadrului choanal. Cu ajutorul unei pense Blakesley de mici dimensiuni nchise, se
descoper ostiumul sfenoidal situat la 1 cm superior de cadrul choanal superior
i la 5 mm lateral de septul nazal posterior (figura 4). Odat descoperit, pensa
nchis este introdus cu blndee n cavitatea sinusal i se scoate deschis,
lrgind astfel ostiumul sfenoidal. Ulterior, cu ajutorul pensei Stammberger
pentru sfenoid se lrgete circular ostimul sfenoidal pentru a obine un abord
ct mai larg la nivelul sinusului sfenoidal.
Problemele care pot aprea n acest timp operator sunt:
- nu se poate descoperi ostiumul sfenoidal. n aceast situaie, peretele
anterior al sinusului sfenoidal se deschide cu ajutorul unei pense Blakesley
n zona considerat cea mai sigur ct mai medial i la 12-15 mm superior
de cadrul choanal. n aceast zon, peretele anterior sinusal este, de regul,
subire, uor de ndeprtat. n abordul mononarinar transsfenoidal al
hipofizei, peretele anterior sinusal este atacat dup incizia mucoasei de la
nivelul recesului sfenoetmoidal cu ajutorul unui cauter monopolar, incizia
plecnd de la nivelul ostiumului, continundu-se n jos pn la 2-3 mm
de cadrul choanal superior. Mucoasa este decolat de pe peretele anterior
sfenoidal de la incizie ctre medial pn la nivelul rostrului septal. Zona
astfel decolat este ndeprtat cu ajutorul unei pense, obinndu-se un
abord larg n interiorul sinusului sfenoidal.
- hemoragie prin lezarea arterei nasopalatine controlabil prin cauterizare.
Dup lrgirea peretelui anterior sinusal, se ndeprteaz patologia
intrasinusal, avnd grij la peretele lateral sinusal ce poate fi subire sau chiar
dehiscent, existnd riscul de lezare a arterei carotide interne sau a nervului
optic.
- hemoragii prin lezarea arterei sfenopalatine sau, mai grav, a arterei carotide
interne;
201
- dificulti anatomice;
- lezarea nervului optic.
Complicaii postoperatorii:
- hemoragii;
- complicaii ocular.
- tamponamentul nazal de regul nu este indicat;
- antibioterapia post-operatorie este necesar dac patologia a fost de tip
inflamator-infecios;
- antiinflamatoarele de tip nesteroidian sunt de evitat n primele 7-10 zile post
operator, deoarece cresc riscul de sngerare;
- pacientul este informat c nu trebuie s fac efort fizic, nu trebuie s sufle
nasul 10 zile post-operator;
- prima vizit de control este indicat la 7 zile post-operator, cnd se face o
prim toalet a cavitilor nazale, preferabil sub control endoscopic, pentru
ndeprtarea crustelor. Vindecarea este cu att mai rapid cu ct mucoasa
ndeprtat intraoperator a fost n cantiti minime. Reepitelizarea se produce
la 2-3 sptmni post-operator;
- post-operator sunt indicate spray-urile nazale cu ap salin, corticoterapia
fiind rezervat pacienilor cu polipoz nazal alergic.
1c. Calea transetmoidal:
Definiie:
Reprezint deschiderea sinusului sfenoidal la nivelul peretelui su anterior n
poriunea lateral, cea care vine n contact cu etmoidul posterior.
Indicaii:
Aceast metod este indicat atunci cnd exist patologie comun etmoidosfenoidal.
Date anatomice:
Vezi anatomia sinusului sfenoidal peretele anterior.
Instrumentar necesar:
- endoscop rigid de 0 i 30 de grade, surs de lumin, camer video;
- specul nazal Hartmann;
- canul aspiraie Frasier, marcat;
- decolator tip Freer;
- pens Blakesley dreapt cu sau fr canal de aspiraie;
- pense Blakesley angulate;
- pens Stammberger circular pentru sfenoid;
- bisturiu semilun;
- chiurete;
- cauter bipolar cu canal de aspiraie;
- mojare;
202
- soluii efedrinate pentru anemizare/hemostaz;

- mee sterile;
- soluie antiaburire.
Anestezia:
Este preferat anestezia general ce confer confort att pacientului, ct i chirurgului.
- recoltare analize uzuale: HLG, glicemie, uree, creatinin, TGO, TGP,
ionogram, teste coagulare, grup snge Rh;
- EKG, radiografie pulmonar;
- CT cranio-facial cu sau fr substan de contrast;
- consult preanestezic.
Poziia medicului i a pacientului:
n sala de operaie, medicul st n dreapta pacientului, ajutorul st vizavi de
operator, monitorul este poziionat la capul pacientului (figura 2). Pe masa de
operaie, pacientul este aezat astfel:
- capul n uoar flexie;
- capul deasupra nivelului trunchiului i picioarelor, prin nclinarea mesei de
operaie cu 10-15 grade. Prin scderea ntoarcerii venoase la nivelul extremitii
cefalice, prin aceast manevr este realizat hemostaza intraoperatorie.
Tehnica operatorie:
Dup anemizarea foselor nazale, aa cum a fost descris anterior, se realizeaz
infiltraia inseriei anterioare a cornetului mijlociu cu soluie de ser fiziologic/
xilin i adrenalin. Injectarea de 1-1,5 ml de soluie la acest nivel realizeaz, prin
blocarea arterelor etmoidale, o hemostaz intraoperatorie corespunztoare.
Timpii operatori:
- Infundibulotomia - se rezec cele dou treimi inferioare ale procesului
uncinat. Bisturiul semilun trebuie s fie poziionat paralel cu peretele lateral
al fosei nazale i s nu ptrund dect 1-2 mm n grosimea uncinatului pentru a
evita lezarea laminei papiracee;
- Deschiderea bulei etmoidale se face la nivelul peretelui anteroinferior;
- Deschiderea etmoidului posterior se face prin trepanarea laminei bazale
la nivelul unirii treimii inferioare orizontale cu treimea mijlocie dispus n plan
frontal;
- Etmoidectomia posterioar se execut cu maxim atenie, avnd n vedere
c, la acest nivel, peretele lateral reprezentat de lamina papiracee este extrem de
subire, cteodat chiar dehiscent;
- Deschiderea sinusului sfenoidal. n majoritatea cazurilor, peretele anterior
sinusal este n contact cu celulele etmoidale posterioare. Deschiderea acestuia
se face cu ajutorul unei chiurete angulate, zona de atac fiind situat inferior
i medial la nivelul peretelui posterior al celulei etmiodale posterioare. n
anumite situaii (cunoscute preoperator prin analiza examenului CT), se
constat prezena celulei Onodi, celul etmoidal posterioar, situat lateral
203
i superior fa de sinusul sfenoidal. Este extrem de important de tiut c

peretele lateral al celulei Onodi poate veni n contact cu nervul optic sau chiar
cu artera carotid intern. n cazul prezenei celulei Onodi, peretele anterior
sfenoidal trebuie cutat inferior i medial fa de aceasta (figura 5). Dup
ce s-a realizat deschiderea peretelui anterior al sinusului sfenoidal, acesta
este lrgit cu ajutorul pensei Stammberger pentru sfenoid. Instrumentele
ascuite trebuie evitate n aceste zone unde micrile trebuie s fie extrem
de delicate.
- hemoragii prin lezarea arterelor etmoidale anterioare sau posterioare, prin
lezarea cornetului mijlociu;
- complicaii oculo-orbitare prin lezarea laminei papiracee;
- lezarea nervului optic.
Complicaii post-operatorii:
- hemoragii;
- complicaii oculo-orbitare.
- tamponamentul nazal, de regul nu este indicat;
- antibioterapia post-operatorie este necesar dac patologia a fost de tip
inflamator-infecios;
- antiinflamatoarele de tip nesteroidian sunt de evitat n primele 7-10 zile
post-operator, deoarece cresc riscul de sngerare;
- pacientul este informat c nu trebuie s fac efort fizic, nu trebuie s sufle
nasul 10 zile post-operator;
- prima vizit de control este indicat la 7 zile post-operator, cnd se face o
prim toalet a cavitilor nazale, preferabil sub control endoscopic, pentru
ndeprtarea crustelor. Vindecarea este cu att mai rapid cu ct mucoasa
ndeprtat intraoperator a fost n cantiti minime. Reepitelizarea se produce
la 2-3 sptmni post-operator;
- post-operator sunt indicate spray-urile nazale cu ap salin, corticoterapia
fiind rezervat pacienilor cu polipoz nazal alergic.
2. Transmaxilar transetmoidal
Se indic n supuraii polisinusale. Se practic trepanaia sinusului maxilar,

preferabil ca n procedeul Caldwell-Luc (calea Dencker ofer o vizibilitate mai
redus), apoi a etmoidului posterior i anterior ca n procedeul DeLima cu
deschiderea n profunzime a sinusului sfenoid.
3. Transetmoidal extern
Abordarea pe aceast cale a etmoidului i apoi a sfenoidului, n aceeai edin,

este un procedeu de excepie indicat n pansinuzitele nsoite de complicaii
orbitare sau n procesele tumorale etmoido-sfenoidale.
204
Abordul se face pe cale extern printr-o incizie axat pe mijlocul procesului

frontal al maxilarului (figura 5).
Bibliografie
1. Cummings C., Fredrickson J., Harker L., Krause C., Richardson M., Schuller D.
Otolaryngology Head and Neck Surgery, 3rd edition, Mosby Year Book, 1998.
2. Grbea ., Dimitriu A., Firic D. Chirurgie ORL, Editura Didactic i Pedagogic,
Bucureti 1983; p 374-387.
3. Levine H., Clemente P. Sinus Surgery Endoscopic and microscopic approaches.
Thieme Medical Publishers NY. 2005: p. 312-5.
4. Sarafoleanu C., sub redacia. Rinologie, Editura Medical, Bucureti 2003.
5. Stammberger H. FESS. Endoscopic diagnosis and surgery of the paranasal sinuses
and anterior skull base. Braun Druck and Medien GmbH.
6. Wigand M. E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base,
2nd edition, Thieme, 2008.
7. Wormald P. J. Endoscopic sinus surgery: anatomy, three-dimensional reconstruction,
and surgical technique, Thieme, 2005.
8. Arteni V., Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia rinosinusal; p. 325-411.
205
Submaxilectomia
Ileana Linaru, Carmen Ion , Dimitriu T., Loredana Mitran, Mihai Mitran
Muli chirurgi, nainte de a executa o operaie complicat,

revd cu o zi nainte anatomia regiunii. Obinuiam s desenez
cu creioane colorate regiunea pe care urma s lucrez; desenul l
lipeam pe geamul slii de operaie. Acesta mi folosea mie, dar i
ajutoarelor.
Tiberiu Ghiescu
1. Definiie
Submaxilectomia este intervenia chirurgical n care se practic ablarea

glandei submandibulare (submaxilare).
2. Istoric
Abordarea glandei submandibulare este legat de numele unor personaliti

importante din chirurgia ORL i maxilo-facial, cum ar fi: Pech, Wise i Baker
(1962), Aubry, Pialoux i Jost (1966). Trebuie menionai totodat Bourguet i
Branchu, care au propus calea de abord endobucal (1954).
3. Date anatomice
A) Generaliti
Glanda submandibular este o gland salivar coninut n loja cu acelai
nume, situat n regiunea suprahioidian, sub planeul bucal. Are o culoare rozcenuie, forma unei migdale cu o lungime de aproximativ 4 cm i o greutate de
7-8 grame, fiind a doua ca dimensiuni dup glanda parotid.
B) Loja submandibular (figura 1) este o loj osteofibroas, delimitat de
mandibul i de aponevroza cervical superficial, care, dup ce se dedubleaz
la nivelul osului hioid, trece pe faa profund a glandei, are un traiect ascendent
i se insereaz pe linia milohioidian a mandibulei.
206
Figura 1.
Lojile submandibular i parotidian separate prin septul interglandular
1. osul hioid, 2. m. SCM acoperit de aponevroza sa, 3. m. maseter, 4. gl. parotid, 5. loja
parotidian, 6. loja submandibular, 7. septul interglandular, 8. pntecele anterior al m.
digastric, 9. mm. subhioidieni, 10 i 10. artera i vena facial, 11.v. jugular extern,
12. anastomoz ntre v. jugular i v. facial, 13. aponevroza cervical superficial.
(L. Testut, o. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg. 663)
Prezint pentru descriere trei perei: extern (osos), supero-intern, profund

(muscular) i infero-extern, superficial (cutanat).
Spre deosebire de glanda parotid, glanda submandibular nu este aderent la
pereii lojei, fapt ce permite o enucleere uoar.
Loja este separat de loja parotidian printr-un sept fibros provenit din aponevro
za cervical superficial, septul submaxilo-parotidian sau interglandular, care
unete unghiul mandibulei de teaca m. sternocleidomastoidian (figura 1).
Comunic cu loja sublingual printr-un hiatus delimitat de muchii
milohioidian i hioglos (figura 2), care, de la inseria hioidian apropiat, se
deprteaz progresiv, unul spre mandibul, iar cellalt spre baza limbii.
n interiorul lojei se afl o serie de ganglioni limfatici care asigur
drenajul limfatic al feei, planeului bucal i gingiilor. Acetia se grupeaz n
ganglioni preglandulari (situai de-a lungul vaselor submentale) i ganglioni
retroglandulari/subglandulari, situai profund, pe planul muscular.
207
C) Glanda submandibular
Din punct de vedere anatomic se descriu: glanda submandibular propriuzis, prelungirea anterioar a acesteia i ductul submandibular Wharton.
I. Glanda submandibular propriu-zis (figurile 2 i 3), form i raporturi:
Are forma unei prisme triunghiulare, descriindu-se trei fee i doi poli.
1. Faa extern, osoas, este n raport cu:
- faa intern a mandibulei (care prezint la acest nivel o foset) i n posterior
cu m. pterigoidian intern, la nivelul inseriei acestuia pe unghiul mandibulei;
- vasele submentale i ganglionii limfatici submandibulari preglandulari.
2. Faa supero-intern (profund) este n raport cu:
a) planul muscular (figurile 2 i 5), reprezentat de: m. digastric, m. milohidian
(formeaz diafragma gurii, separnd astfel loja submandibular de cea
sublingual) i m. hioglos.
Prin hiatusul format de aceti ultimi doi muchi (figura 2), urmtoarele
elemente anatomice trec din loja submandibular n cea sublingual:
- n. hipoglos (figurile 3 i 5), aplicat pe m. hioglos, strbate loja dinapoi nainte,
descriind o curb cu concavitate superioar;
- v. lingual (figura 5), situat inferior de nerv, se ndreapt spre v. jugular
intern, participnd la formarea trunchiului venos tiro-lingo-facial;
- ductul submandibular Wharton (figurile 2 i 4);
- m. lingual (figurile 4 i 5), ram al n. mandibular, ptrunde n loj n partea
superioar a feei profunde a glandei. Este situat inial deasupra ductului
Wharton, trece apoi inferior de acesta, ncrucindu-i faa extern, pentru ca
n poriunea final s se situeze intern. Din nervul lingual se desprind filete
nervoase ce cuprind i fibre din n. coarda timpanului, care nainte de a ajunge la
glanda submandibular strbat un mic ganglion, ganglionul submandibular.
b) a. facial ptrunde (figurile 1, 2, 3, 4 i 5) n loj n apropierea polului posterior
al glandei, dup ce ncrucieaz faa profund a m. digastric (pntecele posterior) i a
m. stilohioidian. Are un traiect oblic de jos n sus i dinapoi nainte pe faa profund
a glandei, efectund o bucl (cotul a. faciale). Glanda prezint un an sau chiar un
canal n care primete artera, care se exteriorizeaz la nivelul marginii inferioare a
mandibulei, anterior de v. facial i naintea inseriei m. maseter.
Traiectul a. faciale poate prezenta unele variante anatomice n loja
submandibular:
- transglandular;
- bifurcare la polul posterior al glandei, cele dou ramuri avnd traiect retro-,
trans- sau supraglandular, mpreun sau separat;
- supraglandular - foarte rar, fiind n acelai plan cu v. facial.
n aceast regiune a. facial emite o serie de ramuri importante: a. palatin
ascendent (care se ndreapt ctre amigdala palatin i vlul palatin),
a. pterigoidian (destinat m. pterigoidian intern), 3 sau 4 artere submandibulare
(care se distribuie glandei) i a. submental.
208
Figura 2.
Regiunea suprahioidian, plan subaponevrotic
1 i 1. lambou cutanat, 2. m. platysma (secionat), 3 i 3. pntecele anterior i posterior al
m. digastric, 4 i 4. tendonul intermediar al m.digastric, 5. expansiunea fibroas a m. digastric,
6. m. stilohioidian, 7. m. milohioidian, 8. m. hioglos, 9 i 9. glanda submandibular cu
prelungirea ei anterioar i canalul Wharton, 10. artera i vena facial, 11. a. submental, 12.
n. hipoglos, 13. v. lingual, 14. traiectul profund al a. linguale (+++), 15. ggl. limfatic, 16. osul
hioid. (L. Testut, o. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg. 665)
c) a. lingual (figura 5) are un raport mai ndeprtat cu faa profund a glandei

submandibulare, fiind situat sub m. hioglos, pe m. constrictor mijlociu al faringelui.
Are un traiect orizontal, deasupra cornului mare al osului hioid, cu care este paralel,
i este insoit de dou vene de calibru mic, denumite vv. linguale profunde.
3. Faa infero-extern (superficial) este n raport cu (figurile 2 i 4):
- pielea;
- esutul celular subcutanat, care conine ramuri arteriale i venoase
superficiale, provenite din vasele submentale, limfatice superficiale i filete
nervoase din plexul cervical superficial;
- m. platysma;
- ramul cervical al n. facial, situat n 70-80% din cazuri deasupra aponevrozei
cervicale superficiale (sau ntr-o dedublare a acesteia), se afl sub marginea
inferioar a mandibulei, dar poate cobor i pn la 2 cm de aceasta;
- aponeroza cervical superficial;
209
- v. facial (figurile 1, 2, 4 i 5), situat subaponevrotic, strbate oblic loja, de

sus n jos i dinainte napoi. De la nivelul marginii inferioare a mandibulei, unde
se afl napoia a. faciale (pe marginea anterioar a m. maseter), vena ncrucieaz
artera i, avnd un traseu supraglandular, se ndreapt ctre v. jugular intern,
participnd la formarea trunchiului venos tiro-lingo-facial (mai rar poate drena
n v. jugular extern).
4. Polul anterior, ascuit sau rotunjit, corespunde pntecelui anterior al m.
digastric i este n raport cu vasele submentale (pediculul anterior al glandei).
5. Polul posterior este n raport cu:
- glanda parotid, de care este desprit prin septul interglandular;
- a. facial i trunchiul venos tiro-lingo-facial (pediculul posterior al glandei).
II. Prelungirea anterioar a glandei submandibulare (figurile 2 i 5) este o lam
conoid de esut, care se desprinde de pe faa intern a glandei i se ndreapt
ctre hiatusul situat ntre m. milohioidian i m. hioglos.
III. Ductul submandibular Wharton (figirile 2 i 4) asigur drenajul salivei n
cavitatea bucal. Avnd aspectul unei vene goale i o lungime de aproximativ 5
cm, se desprinde de pe faa intern a glandei, se ndreapt ctre loja sublingual
trecnd prin hiatusul intermuscular, pentru a se deschide n final n cavitatea
bucal, la nivelul carunculei sublinguale (figura 4). n traiectul su are raporturi
cu n. lingual care efectueaz o bucl n jurul su.
4. Indicaii:
- submaxilite cronice cu fenomene inflamatorii repetate, care n timp duc la

stenozarea canalului Wharton;
- litiaza submaxilar;
- tuberculoza glandei submandibulare;
- tumori benigne;
- tumori maligne primitive (epiteliomul muco-epidermoid, cilindromul,
epiteliomul cu strom remaniat cu evoluie malign);
- tumori maligne secundare (adenopatii metastatice, cancere de vecintate extinse);
- ca timp operator n evidarea latero-cervical, pentru abordul regiunii
faringiene i parafaringiene sau rezolvarea unor traumatisme ale regiunii cu
interesare vascular profund.
5. Contraindicaii:
A. Absolute
1. Locale:
- procese tumorale extinse, depite chirurgical.
2. Generale:
a) afeciuni care genereaz alterarea ireversibil a strii generale;
b) metastaze locale i la distan;
c) lipsa consimmntului pacientului.
210
Figura 3.
Glanda submandibular n loja sa
1. gl. submandibular, 2. aponevroza cervical superficial (secionat), 3. a. submental,
4 i 4. v. facial, 5. a. facial, 6. ggl. submandibulari, 7. osul hioid, 8 i 8. m.digastric,
9. n. hipoglos, 10. m. platysma.
(L. Testut, O. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg.667)
B. Relative i temporare
1. Locale:
- submaxilit n puseu acut;
- leziuni ale regiunii cervico-mentoniere de cauz dermatologic sau postradice.
2. Generale:
- afeciuni intercurente acute respiratorii i digestive, stri febrile, boli infectocontagioase (n hepatita acut se poate interveni chirurgical dup 4-6 luni de la
normalizarea tabloului umoral);
211
etc.), care trebuie echilibrate. Intervenia se poate practica dup avizul medicului
de specialitate.
NB: Vrsta naintat nu constituie o contraindicaie att timp ct starea biologic
este conservat.
- examen microbiologic al florei faringiene;

- radiografie mediastino-pulmonar (n special n cazul suspiciunii de
cilindrom);
- radiografie desfurat de arcada mandibular;
- sialografie;
- examen CT cervical;
- examen RMN cervical;
- endoscopie flexibil rino-faringo-laringian.

- testarea constantelor biologice: cardiace, pulmonare, hepatice, renale, sangvine;
- testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice, consult
anesteziologic;
- consult OMF i asanarea focarelor de infecie dentare;
Anestezia:
a) Local (potenat intravenos) este posibil, dar incomod att pentru

pacient, ct i pentru operator;
b) General, cu intubaie oro-traheal, asigur confortul necesar att pentru
pacient, ct i pentru operator.
9. Instrumentar:
- chirurgical-general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense

bipolar, aspirator chirurgical, instrumentar de sutur, cmpuri chirurgicale,
comprese, tuburi de dren;
- chirurgical special: sond butonat mic pentru cateterizarea canalului
Wharton, pense mici pentru extragerea unor eventuali calculi, decolator Freer
pentru disecie.
212
10. Tehnica operatorie propriu-zis
Clasificarea tehnicilor:
- Submaxilectomia pe cale extern (prin cervicotomie);
- Submaxilectomia pe cale endobucal (folosit extrem de rar n chirurgia
maxilo-facial).
Tehnica aleas:
Submaxilectomia pe cale extern.
Poziia pacientului: decubit dorsal, cu capul n hiperextensie (prin introducerea
unei perne sau a unui scule cu nisip sub regiunea scapular), rotat de partea
opus interveniei.
Puncte de reper: mentonul, mandibula (pe toat ntinderea), depresiunea
maxilo-mastoidian, marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian (2/3
superioare), osul hioid, regiunea suprahioidian (n totalitate), regiunea
subhioidian (parial).
Timpi operatori:
1. Incizia trebuie s fie suficient de joas pentru a nu leza ramul cervical al
n. facial, dar ndeajuns de nalt pentru a fi mascat de umbra mandibulei.
Din punct de vedere topografic, incizia intereseaz pielea, esutul celular
subcutanat, m. platysma i aponevroza cervical superficial. Se creeaz astfel
un lambou gros care se ridic treptat spre marginea mandibulei, antrennd
ramul cervical al n. facial.
NB: n scopul protejrii ramului n. facial, Pech descoper vena facial napoia
arterei, la nivelul marginii m. maseter, i o urmrete de sus n jos pn cnd aceasta
nconjoar marginea mandibulei. La acest nivel nervul ncrucieaz vena, fiind vizibil
pe fondul albastru.
Se descriu mai multe tipuri de incizii:
- incizia clasic, Sbileau-Carrega: curb cu concavitatea orientat n sus, de
6-8 cm lungime, care coboar pn la nivelul liniei de proiecie a osului hiod.
Incizia unete un punct situat la 1 cm sub menton cu un punct situat la 2 cm sub
unghiul mandibulei;
- incizia orizontal ntr-un pliu cutanat la nivelul marginii inferioare a osului
hioid. Extremitatea anterioar atinge cornul mic hioidian, iar posterior se
prelungete pn la marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian;
- incizia arcuat cervical care dep[ete m. sternocleidomastoidian i atinge
lobulul auricular (Conley) este indicat n cazurile n care submaxilectomia este
asociat evidrii latero-cevicale.
2. Pentru descoperirea glandei submandibulare, se identific v. facial la nivelul
marginii posterioare a inciziei. Aceasta este ligaturat, secionat i ridicat de
pe faa superficial a glandei, mpreun cu aponevroza cervical superficial.
3. Decolarea glandei submandibulare i ligatura pediculilor vasculari:
- fixarea glandei cu o pens cu gheare sau cu un fir i tracionarea ei n sus permite
decolarea marginii inferioare de pe osul hioid i musculatura suprahioidian.
213
- ligatura i secionarea vaselor submentale (pediculul anterior) la nivelul

polului anterior al glandei i decolarea acesteia dinspre anterior spre posterior,
cu punerea n eviden a pntecelui anterior i apoi a tendonului intermediar al
m. digastric, iar pe un plan mai profund a m. milohioidian. Disecia pe planul
profund al lojei se face cu atenie pentru a nu leza n. hipoglos i v. lingual;
- ligatura i apoi secionarea arterei faciale (pediculul posterior) la polul
posterior al glandei, n planul profund.
- ligatura i seciunea a. faciale n partea superioar a lojei, acolo unde artera
ncrucieaz mandibula, pe marginea anterioar a m. maseter. La acest nivel
trebuie protejat ramul cervical al n. facial.
4. Descoperirea ductului submandibular Wharton:
- prin tracionarea glandei n sus i spre linia median se identific ductul,
care, de pe faa profund se ndreapt spre marginea posterioar a m.
milohioidian, sub care se angajeaz;
- n timpul decolrii ductului trebuie evitat lezarea n. lingual (care face o bucl
n jurul lui) i a n. hipoglos nsoit de v. lingual, situate inferior;
- explorarea lumenului canalului Wharton se face prin secionarea n lung
a peretelui, urmat de aspirarea secreiilor i extragerea eventualilor calculi.
Controlul este completat prin palpare bimanual (prin plag i endobucal),
avnd astfel posibilitatea de a evidenia eventualii calculi restani;
- ligatura ductului ct mai distal posibil, sub m. milohioidian.
5. Ablarea glandei submandibulare se poate efectua dup secionarea canalului
Wharton.
6. nchiderea plgii:
- toaleta amnunit, mai ales n cazul prezenei supuraiei;
- controlul hemostazei;
- montarea drenajului aspirativ;
- sutur n dou planuri;
- pansament compresiv.
11. Incidente, accidente intraoperatorii:
- tulburri legate de anestezie;

- hemoragii mai mult sau mai puin importante, hematoame disecante, prin
lezarea vaselor din loj;
- lezarea formaiunilor nervoase din regiunea profund a lojei;
- lezarea ramului cervical al n. facial, care poate fi prevenit prin mai multe
metode:
- disecia glandei sub aponevroza cervical superficial.
- ligatura v. faciale n partea inferioar a feei superficiale a glandei i ridicarea
captului secionat mpreun cu aponevroza cervical superficial.
- descoperirea nervului dup identificarea v. comunicante intraparotidiene (la nivelul
extremitii anterioare a glandei parotide), situat ntotdeauna napoia nervului.
214
Figura 4.
Planeul bucal A i A. ramul mandibular secionat,
B. m. maseter, C. m. digastric (p.anterior), D. m. milohioidian.
1. gl. sublingual, 2. partea superioar a gl. submandibulare, 2. prelungirea anterioar a gl.
submandibulare, 3. canalul Wharton (reprezentat punctat n zona mascata de gl. sublingual),
4. caruncula sublingual, 5 i 5. ggl. limfatici submandibulari,
6, 6 i 6. a. facial, 7. a. submental, 8. ram arterial din a. facial destinat gl. sublinguale,
9. a. renin, 10 i 10. v. facial, 11. vasele i n. alveolar inferior, 12. v. renin, 13. n. lingual,
13. ramificaiile linguale ale n. lingual, 14. can. Stenon situat pe m. maseter, 15. orificiile
canalelor sublinguale, 16. repliu mucos gingivo-lingual.
(L. Testut, O. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg. 668)
- lezarea planeului bucal;

- ignorarea prezenei unui calcul n segmentul de duct restant;
- imposibilitarea efecturii interveniei chirurgicale datorit unor dificulti:
- anatomice: gt scurt i gros, deflectare cervical necorespunztoare, anomalii
de poziie vasculo-nervoase.
- patologice: aderene multiple dup procese inflamatorii repetate, fistul
salivar, adenopatii inflamatorii sau tumorale infiltrative, greu de disecat.
215
- spitalizare i supraveghere activ pentru cteva zile;

- hidratarea intensiv pentru compensarea pierderilor lichidiene i ionice din
timpul interveniei;
- antibioterapie de elecie, intit, asociat cu medicaie antialgic i sedativ;
- urmrirea evoluiei plgii prin toalete i pansamente zilnice;
- suprimarea pansamentelor compresive dup 48 de ore i a drenajului aspirativ
dup 3-5 zile;
- extragerea firelor la 7-10 zile post-operator;
- ndrumarea n Serviciul Oncologie dup vindecarea plgii operatorii
n situaiile n care intervenia chirurgical s-a efectuat pentru patologie
neoplazic.
13. Complicaii, sechele:
- hemoragii prin cedarea ligaturilor;

- hematoame i/sau seroame n loj dup suprimarea drenajului;
- supuraii locale favorizate de prezena hematoamelor, a sfacelurilor sau de
deraparea ligaturii canalului Wharton;
- abcese de planeu bucal cauzate de calculii inclavai sau de asanarea
insuficient a procesului infecios;
- fistul salivar prin lezarea glandei parotide sau prin existena esutului
glandular submandibular restant;
- crize dureroase de planeu bucal cauzate de calculii restani;
- dureri la deglutiie;
- asimetrie bucal, cu coborrea comisurii de partea afectat, prin lezarea
ramului cervical al nervului facial;
- hemiplegie lingual (cu devierea limbii n partea afectat, fasciculaii i apoi
hemiatrofie) prin lezarea n. hipoglos;
NB: n timp, aceast sechel este compensat foarte bine att din punctul de vedere
al deglutiiei, ct i din cel al fonaiei.
- anestezia hemilimbii, asociat cu tulburri de gust, ca urmare a lezrii
n. lingual;
- recidive tumorale n caz de cancer submandibular.
14. Evoluie
Este n general bun n cazul leziunilor inflamatorii sau a litiazei salivare, cu

epitelizare complet dup 15 zile.
Afeciunile tumorale au evoluia grevat de riscul apariiei recidivelor locoregionale sau a metastazelor.
216
Figura 5.
Regiunea submandibular (plan profund)
1. pielea i aponevroza secionate, 2. m. maseter, 3 i 3. m. milohioidian (secionat i ridicat),
4 i 4. m. digastric (pntece anterior i posterior), 5. m. stilohioidian,
6 i 6. m.hioglos, 7. m. genioglos, 8. m. constrictor superior al faringelui, 9. m. SCM,
10. a. carotid extern, 11. v. jugular intern, 12. artera i vena facial, 12. ramuri vasculare
submentale, 13. a. lingual, 14. v. lingual, 15. tr. venos tiro-lingo-facial,
16 i 16 fragment de gl. submandibular cu prelungirea anterioar, 17. gl. sublingual,
18. n. lingual i ggl. submandibular, 19. n. hipoglos i ramul su descendent.
(L. Testut, O. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg. 670)
15. Prognostic
Este n funcie de natura benign sau malign a afeciunii.

Prognosticul vital este bun pentru cazurile n care indicaia a fost corect, iar
intervenia chirurgical s-a efectuat respectnd limitele oncologice.
Prognosticul funcional depinde de acurateea actului chirurgical.
Bibliografie
1. Testut L., Jacob O., Trait d Anatomie topographique, 1929; p 663,665, 667, 668, 670.
Bucureti 1974; p 563-564.
217
Parotidectomia
G. T. Silaghi
Pentru a deveni un chirurg desvrit, este necesar:

a. studiul zilnic al anatomiei n primii 3 ani de facultate;
b. practica n clinic: extern, intern, medic secundar, toate
titlurile obinute prin concursuri severe;
c. tehnicile operatorii delicate se exerseaz n laboratorul de
chirurgie experimental.
Tiberiu Ghiescu
A. Generaliti
A1. Definiie
A2. Istoric
A3. Anatomie
A4. Indicaii
A5. Contraindicaii
B. Parotidectomia
B1. Definiie, variante

B2. Consideraii preoperatorii:
- investigaii imagistice;
- puncia aspiratorie cu ac fin;
- antibioterapia.
B3. Consideraii tehnice
B4. Anestezie i pregtirea pacientului
B5. Tehnica parotidectomiei:
- consideraii generale;
- timpii operatori.
B6. Complicaii
A. Generaliti
A1. Definiie. Glandele parotide sunt glande salivare (seroase), pereche,

situate napoia unghiului i ramului mandibular, sub lobulul urechii.
218
Figura 1. Anatomia
glandei parotide
A2. Istorie. Prima intervenie chirurgical practicat pe o gland parotida

fost efectuat, sub anestezie general, n Boston (SUA), n anul 1846.
A3.Glanda parotid are o form de piramid triunghiular. Baza posterioar
orientat ctre conductul auditiv extern, apofiza mastoidi muchiul sternoclei
domastoidian.Vrful glandei este orientat ctre obraz. Anterior, glanda are rapoarte
cu marginea posterioar a ramului i unghiului mandibular i cu muchii inserai
la acest nivel: muchiul maseter pe ramul i unghiul mandibular i muchiul
pterigoidian intern, pe faa intern a unghiului i ramului mandibular. Faa intern
privete spre spaiul parafaringian unde se gsesc artera carotid intern, vena
jugular intern, nervii cranieni X-XII, apofiza stiloid. Glanda este nvelit ntr-o
capsul conjunctiv. n mod normal, glanda parotid nu se poate palpa.
Drenajul salivar se realizeaz n cavitatea bucal prin canalul i orificiul Stenon care
se deschide n mucoasa jugal, n dreptul molarului de 12 ani maxilar. Saliva seroas
secretat de glanda parotid este necesar digestiei alimentare (timp bucal).
Glandele parotide sunt strbtute de structuri anatomice de o importan
chirurgical deosebit, care se obiectiveaz n cursul paroticdomiei:
Nervul facial este un nerv motor care strbate toat glanda parotid de la baza
craniului (gaura silomastoidian) pn la musculatura mimic a feei, mprind
glanda ntr-un lob superficial i unul profund. n realitate, glanda parotid este unic,
descrierea lobului superficial i a celui profund fiind doar descriptiv. Nu exist o
structur anatomic anume care s izoleze lobul profund de cel superficial. Planul
nervului facial reprezint demarcaia ntre partea superficial i profund a glandei.
Proiecia cutanat a nervului facial este o linie imaginar care unete vrful apofizei
mastoide cu comisura buzelor. Nervul facial iese din baza craniului la nivelul gurii
stilomastoidiene, dup care se continu sub forma unui trunchi unic de aproape
219
Figura 2. Incizia: preauricular, sub lobul

urechii, retrosternocleidomastoidian,
presternocleidomastoidian
Figura 3. Decolarea tegumentului regiunii

parotideo-maseterine prin disecie n planul
celular subcutanat
1 cm ntre vrful trigonului cartilajului auricular i baza apofizei mastoide. Distana

de la piele pn la gaura stilomastoidian este de aproximativ 25-30 mm.Imediat la
intrarea n glanda parotid triunchiul nervului facial se divide n ramul temporofacial
cudirecia ascendentiramul cervico-facial cu direcie descendent. ntre aceste
ramuri pot exista anostomoze. Niciunul din ramurile nervului facial nu trece prin
lobulprofund al glandei parotide. La ieirea din glanda parotid, nervul facial
prezint 5 ramuri principale: temporal, zigomatic, bucal (cu anastomoze), cervical i
marginal mandibular (de tip terminal), fr anastomoze cu consecine funcionale
importante n cazul traumatizrii nervului n timpul diseciei. Ramurile terminale
dup ieirea din gland sunt acoperite de piele i muchii feei.
De reinut c nervul facial prezint multiple variaiuni anatomice cu consecine
funcionale de durat variabil n funcie de lezarea nervului n cursul diseciei
i izolrii sale de glanda parotid.
Artere. Artera carotid extern se identific la polul inferior al glandei parotide. n
interiorul glandei se divide n artera maxilar intern i artera temporal superficial.
Artera maxilar intern se gsete pe faa intern a glandei (n profunzime). Artera
temporal superficial se gsete n dreptul polului superior al glandei (preauricular).
n interiorul glandei, artera carotid extern mai prezint un ram, artera transvers
a feei, care este paralel cu canalul Stenon. n gland, artera carotid extern se
gsete n profunzime, nuntrul venei retromandibulare i nervului facial. Artera
occipital trimite o ramur localizatn afara trunchiului nervului facial.Prin lezarea
ei, n cursul diseciei (identificrii trunchiului nervului facial), se produc hemoragii
care ngreuneaz izolarea nervului. Aceste hemoragii atrag atenia asupra apropierii
de nervul facial.
Vena retromandibular se formeaz din vena maxilar intern i vena temporal
superficial, dup care coboar prin glanda parotid, n afara arterei carotide
externe i nuntrul nervului facial, ntre ramul mandibular facial i muchiul
sternocleidomastoidian mai jos. Se bifurc n dou ramuri: anterior, care se continu
220
Figura 4. Nervul marele auricular i vena

jugular extern
Figura 5. Nervul marele auricular

izolat i mobilizat
cu vena faciali un ram posterior care se unete cu vena auricular posterioar

formnd vena jugular extern. Venele n traiectul lor intraparotidian sunt paralele
cu arterele, putnd prezenta variaiuni individuale. Vena transvers a feei este
paralel cu artera transvers a feei deasupra canalului Stenon.
Nervul marele auricular. Este un ram component al plexului cervical superficial
cu origine n nervii spinali C2 i C3. Asigur sensibilitatea tegumentului regiunii
parotidiene, tegumentului deasupra apofizei mastoidiene i a feei externe i
interne a pavilionului urechii. Se obiectiveaz, intraoperator, deasupra venei
jugulare externe, pe muchiul sternocleidomastoidian. De aici prezint un traiect
ascendent spre glanda parotid unde se ramific ntr-un ram anterior, care
asigur sensibilitatea tegumentului regiunii parotidiene, dup care ptrunde n
glanda parotid unde se anostomozeaz cu ramuri ale nervului facial i un ram
posterior care inerveaz tegumentul deasupra apofizei mastoide faa intern a
pavilionului urechii, lobul urechii i chonca.
SMAS (superficial musculo aponevrotic system). Este o structur muscular
situat sub esutul celular adipos al regiunii parotideomaseterine, care se ntinde
ntre muchiul pielos al gtului i galeea aponevrotic. SMAS acoper glanda
parotid pe toat suprafaa ei extern. Ramurile terminale ale nervului facial,
imediat la ieirea din gland, sunt acoperit cu SMAS.
Ganglioni. Sunt reprezentai de ganglionii parotidieni i preauriculari care
dreneaz limfa n lanul ganglionar cervical profund.
Inervaia glandei este exclusiv vegetativ, simpatic i parasimpatic. Fibrele
simpatice (fibre post-glanglionare din glanglionul simpatic cervical superior)
sunt dispuse sub form de plexuri nervoase periarteriale de-a lungul arterei
carotide externe, avnd rol vasoconstrictor. Fibrele parasimatice i au originea
n glanglionul salivar inferior ce stimuleaz secreia salivar.
A4. Indicaiile parotidectomiei
Tumorile reprezint indicaia major a paroctidemiei. Ele pot fi primare, n
majoritate benigne i maligne (20%) sau metastaze regionale ori de la distan.
221
Figura 6. SMAS
Figura 7. Identificarea triunchiului nervului

facial la baza apofizei mastoide
Procese imflamatorii, parotidite cronice de etiologii diferite, parotidite

produse de calculi salivri. n aceste situaii, disecia nervului facial este dificil,
pareza facial post-operatorie fiind mai intens i de durat, dac se pstreaz
integritatea ramurilor sale.
A5. Contraindicaii. Paroticdemia este contraindicat cnd riscul anestezic
este mai mare dect riscul chirurgical.
Leziunile chistice multiple ale glandelor parotide pot avea o etiologie viral
(HIV) ce poate rspunde la terapie antiviral.
B. Parotidectomia
B1. Definiie, variante

Parotidectomia reprezint ndeprtarea chirurgical a glandei parotide.
Variante:
- parotidectomia superficial presupune ndeprtarea glandei situate lateral
(superficial) de planul nervului facial. Necesit disecia n totalitate a nervului facial;
- parotidectomia parial superficial presupune ndeprtarea numai a unei
poriuni din gland, cea care nconjoar tumoarea. Necesit doar identificarea
nervului facial din jurul tumorii;
- parotidectomia total presupune disecia complet a ramurilor nervurilor
facial, extirparea lobului superficial al glandei, mobilizarea ramurilor nervului
facial, dup care se extirp lobul profund al glandei. Parotidectomia total este
o imposibilitate anatomic, iar integritatea nervului facial nu poate fi garantat
(variaiuni anatomice), relaia tumoare-nerv. Paralizia facial post-operatorie,
atunci cnd ramurile nu sunt sacrificate, poate dura luni ntregi.
n funcie de conduita fa de nervul facial, parotidectomia poate fi cu sau fr
conservarea nervului facial.
B2. Consideraii preoperatorii:
- investigaii imagistice. Pot fi folosite CT-ul i RMN-ul care obiectiveaz relaia
dintre tumoare i nervul facial (care poate fi sub, lateral sau intern de tumoare);
222
Figura 8. Tunelizarea nervului facial,

bifurcaia nervului facial,
tumoare localizat n lobul superficial,
deasupra nervului facial
Figura 9. Tumoare localizat deasupra

triunchiului nervului facial
Aceste investigaii nu se indic n cazul tumorilor mici i mobile din zona

parotidian.
- prezena semnelor de malignizare (tumori fixate cu paralizia nervului facial,
prezena de adenopatii asociate impune investigaiile de mai sus);
- au o valoare orientativ care nu substituie identificarea i disecia nervului
facial n timpul parotidectomiei;
- puncia aspiratorie cu ac fin (examen citologic) poate fi semnificativ
preoperator obiectivnd tipul leziunii (proces inflamator, proces tumoral),
pentru consilierea pacientului, justificarea necesitii i tipului interveniei
chirurgicale;
n cazul punciei negative, se recurge la examenul extemporaneu intraoperator
pentru precizarea diagnosticului i adoptarea tehnicii operatorii adecvate.
Evidrile ganglionare cervicale pot reprezenta pri integrante ale
tratamentului n cursul parotidectomiilor.
- anestezia este ntotdeauna general prin intubaie oro sau nazotraheal;
- antibioticoterapia se recomand n cazurile cu antecedente infecioase.
Drenajul aspirativ aplicat previne infeciile locale.
B3. Consideraii tehnice:
- paralizia facial post-operatorie temporar poate fi prevenit prin identi
ficarea atenti conservarea ramurilor nervului facial, ceea ce presupune
cunoaterea anatomiei zonei n cauz;
- n cazul tumorilor beligne, care includ n periferia lor ramuri ale nervului
facial, acestea trebuie izolate de tumoare;
- n cazul tumorilor maligne se sacrific nervul n contact cu tumoarea sau cu
traseul prin tumoare;
- n cazul parotidectomiilor pariale superficiale, se ndeprteaz esutul
glandular sntos din jurul tumorii pentru prevenirea recidivelor;
223
- n cazul tumorilor cu extensie extra-glandular, se recurge i la rezecia altor

structuri: piele, amofiz mastoid, mandibular, muchi maseter;
- suprafeele glandulare restante post-operator pot secreta saliva n continuare
producndu-se sialocee sau fistule salivare, iar n contact cu pielea pot fi o cauz
a sindromului Frey, prin prezena fibrelor parasimpatice la aceste suprafee care
se orienteaz ctre glandele sudoripare ale tegumentului regiunii parotidiene.
De aici rezult importana nchiderii capsulei parotidiene n parotidectomie
superficial. Dac nchiderea capsulei este imposibil, se pot folosi materiale
biologice(derm acelular aplicat pe suprafeele glandelor restante);
- leziunile nervului marele auricular pot fi prevenite prin identificarea i disecia
atent a nervului. n caz de secionare, capetele pot fi apropiate i suturate.
Tulburrile de sensibilitate ale lobului urechii pot fi temporare n aceste cazuri;
- drenajul aspirativ previne hematoamele post-operatorii;
B4. Anestezia i pregtirea pacientului:
- anestezia este general (IOT); se recomand renunarea la paralitice dup
inducie pentru monitorizarea nervului intraoperator;
- poziia operatorie a bolnavului. Pacientul este n poziie culcat, cu capul mult
rotat spre partea opus interveniei chirurgicale, gtul n extensie. Lubrifierea
globului ocular i fixarea ploapelor ocluziv de partea interveniei. nfundarea
conductului auditiv cu compresa steril.
Cmpul operator cuprinde limita dintre: arcada temoro-zigomatic, ureche,
regiune cervical treime superioar, unghiul mandibular i regiunea maseterin.
B5. Tehnica parotidectomiei
Consideraii generale:
- incizia trebuie plasat n contururile naturale ale zonei, lambourile s aib
o baz larg pentru vascularizaie, inciziile s fie arcuate, rotunjite pentru a nu
compromite vascularizaia tegumentului (risc de necroz);
- se marcheaz poziia lobului urechii pentru a-l poziiona corect la sutur;
- identificarea i disecia atent a nervului facial pentru a preveni traumatizarea
lui. Succesul parotidectomiei este asigurat de disecia corect a nervului facial;
- tumoare extirpat s fie nconjurat de esut glandular sntos (prevenirea
regidivei);
- ndeprtarea acinilor glandulari secionai (risc de sindrom Frey).
Timpii operatori:
- incizia se plaseaz n anul preauricular sau napoia tragusului;
- dup care se continu sub lobulul urechii (poziie marcat), posterior,
apoi retrosternocleidomastoidian i apoi presternocleidomastoidian;
- decolarea tegumentului regiunii parotideomaseterine n stratul celular
subcutanat;
- identificarea nervului marele auricular i a venei jugulare externe;
- disecia i mobilizarea nervului marele auricular pn la intrarea n lobulul urechii;
- disecia SMAS sub platismal, pe suprafaa glandei parotide pn n dreptul
224
Figura 10. Loja parotidian dup ndeprtarea

lobului superficial mpreun cu tumoarea
Figura 11. Loja parotidian dup ndeprtarea

lobului profund al glandei parotide
muchiului master (pentru obiectivarea ramurilor nervului facial care ies din
glande anterior spre muchii feei);
- prin disecie se desprinde glanda parotid de conductul auditiv extern,
apofiza mastoidi muchiul sternocleidomastoidian;
- identificarea i disecia nervului facial. Se va evita orice traumatism mecanic
sau electric asupra nervului.
Repere de identificare a trunchiului nervului facial: vrful triunghiului
cartilaginos al conductului auditiv extern orientat n jos i apofiza mastoid.
Trunchiul nervului facial se gsete la 1-1,5 cm de vrful triunghiului cartilaginos.
Trunchiul nervului facial are o lungime de 1-2 cm.
- identificarea ramurilor trunchiului nervului facial: ramul cervico-facial n jos
i ramul temporo-facial n sus a cror disecie, prin gland, se face separat prin
procedeul tunelizrii: cu o pens hemostatic fin se ridic esutul glandular de
pe nerv, prin deschiderea pensei i secionarea esutului glandular de-a lungul
nervului din aproape n aproape. Ramurile nervului facial se disec pn la
ieirea lor din gland. n felul acesta, nervul facial se izoleaz complet de esutul
glandular din jur sau de tumorile beligne. n cazul cnd nervul este infiltrat
tumoral sau ptrunde n tumoare, se secioneaz cu repoziionarea i sutura sau
grefarea lui pentru refacerea continuitii sale;
- ndeprtarea esutului glandular dintre ramurile disecate (parotidectomie
superficial). n cazul parotidectomiei totale, dup izolarea ramurilor nervului
facial, acestea se mobilizeaz pentru a putea ndeprta lobul profund al glandei
(parotidectomie total);
- umplerea defectului post-operator se poate face cu grsime abdominal,
derm acelular sau prin rotarea pntecelui posterior al muchiului digastric sau
a unui lambou muscular rotat din muchiul sternocleidomastoidian. Volumul
muscular se reduce n timp.
n cazul rezeciilor extinse, extraglandular, se utilizeaz lambouri cutanate
(cervico-faciale), miocutanate (marele pectoral), lambouri liber vascularizate.
225
- sutura ramurilor nervoase se face cu fire 8-0 sau 9-0 din nylon, trecute prin
perinerv;
- drenaj aspirativ, pansament compresiv;
- sutura n straturi anatomice, cu fire ntrerupte;
B6.Complicaii
n cazul parotidectomiei tumorilor beligne, paralizia nervului facial a fost
raportat n 18 pn la 65% din cazuri. Aceast complicaie trebuie discutat
temeinic cu fiecare pacient n parte n cadrul consimmntului preoperator.
Chiar i cu o tehnic operatorie perfect (experien, tehnic, instrumentar)
leziunile nervului facial se pot produce din motive necunoscute. n cazul
deficitului motor al muchiului orbicular al pleoapelor se va urmri prevenirea
deshidratrii corneei transparente cu lacrimi artificiale, ncperi cu mediu umed.
La nevoie, n urma consultului oftalmologic, se poate practica cantoplastia.
Sindromul Frey. Este o inervare aberant a glandelor sudoripare din tegumentul
regiunii parotideo-maseterinedup parotidectomie. Se manifest prin prezena
congestiei i transpiraiei tegumentului regiunii parotideomaseterine n timpul
masticaiei. Frecvena: 2-80% din cazuri. Sindromul Frey este mai rar ntlnit
dac s-a reuit sutura capsulei parotidiene sau cnd s-a reconstruit defectul
parotidian post-operator. Cu ct cantitatea de esut ndeprtat este mai mare,cu
att incidena sindromul Frey este mai mic. Tratamentul sindromului Frey:
interpoziia ntre resturile de esut glandular i tegument de esut autogen,
dermacelular; aplicarea local de antiperspirante; injectarea de toxin botulinic;
interpoziia de fascie temporoparietal, muchi sternocleidomastoidian,
SMAS.
Fistulasalivar. Frecven: 1-14%. Cauza o reprezint resturile de gland
salivar persistente (acini deschii) ce pot produce retenia subcutanat de
saliv (sialocel) sau scurgeri de saliv prin plaga operatorie (fistul salivar).
Tratamentul fistulei salivare: drenajul sialocelelor i pansament compresiv,
revizia fistulelor salivare, injectarea de toxin botulinic (blocheaz eliberarea de
acteilcolin din fibrele parasimpatice post-glanglionare, reducndu-se secreia
salivar). n cazul fistulelor salivare rebele, se reintervine chirurgical.
Anestezia lobului urechii este o complicaie constant a parotidectomiei.
Durata ei este variabil (luni). n caz de secionare a nervului, se recomand
neurorafia. Disecia, identificarea i mobilizarea nervului sunt eseniale n
prevenirea acestei complicaii.
Asimetria facial post-operatorie este dat de defectul post-operator care
rezult din cantitatea de esut glandular parotidian ndeprtat i de statusul
constituional al pacientului. La pacienii cu esut celular subcutanat abundent,
asimetria facial post-operatorie poate fi mai puin sesizabil. Reconstrucia
acestor defecte este recomandat.
Necroza tegumentului poate fi prevenit prin plasarea incizilor i evitarea
colurilor ascuite ale acestora.
226
Figura 12. Sutura
Recidiva tumoral poate aprea n cazul:

- margini pozitive ale tumorii extirpate;
- invazie tumoral a nervului facial;
- plurifocalitatea leziunilor din parenchimul glandular (ex: adenompleomorf).
Reducerea i prevenirea recidivelor:
- sacrificarea nervului facial n caz de invadare tumoral a nervului;
- meninerea continuitii capsulei tumorii;
- n caz de expunere a tumorii, prin lezarea capsulei se recomand irigarea
copioas a plgii operatorii;
- se recomand parotidectomia total pentru ndeprtarea complet a tumorii
(plurifocalitate) i a esutului glandular sau n caz de ntrerupere a continuitii
capsulei tumorale;
- punciile aspiratorii n scop diagnostic cu ace groase i biopsiile incizionale
ale tumorile parotidiene nu se recomand.
Bibliografie
1. www.emedicine.com/article/1891043-overview.
2. www.rightdiagnosis.com.
3. www.surgerydoor.co.uk.
4. www.springerreference.com.
5.www.facialparalysisinstitue.com.
6. www.surgeryplanet.com.
7. www.noseandisnus.net.
227
Hemitiroidectomia sau istmlobectomia

B. Stnescu, Cristina Corneci
Talentul n chirurgie reprezint o form superioar de

dezvoltare a aptitudinilor.
Pius Brnzeu
Hemitirodectomia este operaia prin care se extirp un lob tiroidian mpreun

cu istmul. Cunoscnd principiile acestei intervenii, este evident c tiroidectomia
total reprezint continuarea operaiei de partea contralateral.
Instrumentar
Pentru realizarea unei hemitiroidectomii este necesar o trus chirurgical

obinuit unei intervenii chirurgicale medii, compus din pense Pean i Kocher
drepte i curbe (de preferin subiri) sau Mosquitto, deprttor Faraboeuf,
foarfeci de disecie tip Metzenbaum i dou deprttoare cu gheare de tipul
celor folosite n chirurgia plastic.
Indicaii
Hemitiroidectomia este indicat n cazul nodulului tiroidian solitar

(eutiroidian sau toxic Plummer) la care examenul extemporaneu descrie leziuni
de benignitate. Uneori, chiar dac ex. extemporaneu a fost benign, rezultatul
final al examenului HP la parafin descrie leziuni maligne, situaie n care se va
face totalizarea tiroidectomiei n doi timpi. Tiroidectomia total este indicat
n toate celelalte boli ale tiroidei: gui polinodulare, gui hipertiroidizate sau
Basedow, tiroidite cronice i cancere. n cazul cancerelor, tiroidectomiei totale
i se poate aduga limfadenectomia uni sau bilateral (este obligatorie disecia
radical limfatic cervical n cazul cancerului medular tiroidian).
Contraindicaii
n principiu nu exist contraindicaii pentru hemi- sau tiroidectomia total, cu

excepia cazurilor cnd beneficiul operaiei este nesemnificativ raportat la riscurile
actului anestezico-chirurgical sau cnd nodulii sunt mici i neevolutivi, putnd fi
nc monitorizai clinic i ecografic. O contraindicaie relativ o reprezint i tiroidita
228
Figura 1.
Poziionarea
pacientului
Figura 2.
Secionarea
straturilor
superficiale
cronic limfocitar Hashimoto, care beneficiaz de tratament cortizonic i care are

indicaie operatorie doar n formele compresive i relativ, la cerere din considerente
estetice.
Tehnica de lucru
Etapele hemitiroidectomiei sunt urmtoarele:

1. Accesul la tirod.
2. Nervul laringeu recurent i artera tiroidian inferioar.
3. Nervul laringeu superior i artera tiroidian superioar.
4. Glandele paratiroide.
5. Disecia final a lobului tiroidian.
6. nchiderea plgii.
1. Accesul la tiroid implic urmtoarele etape:
a. Poziionarea pacientului se face n supinaie, ca pentru intubaie,
hiperextensia capului obinndu-se prin poziionarea unuia sau mai multor
rulouri sub omoplai (figura 1);
b. Incizie transversal, uor curb (de preferin pe linia unui rid), la 1-2 cm
deasupra incizurii jugulare;
c. dup secionarea dermului se continu cu electrocauterul secionarea
hipodermului i a m. Platissima (figura 2);
d. secionarea venelor jugulare anterioare (figura 3a), situate sub m. pielos,
permite n continuare decolarea lambourilor superior i inferior ale plgii ctre
229
Figura 3.
a. Secionarea venelor jugulare anterioare i b. Secionarea rafeului median i decolarea
digital a muchilor sternohioidieni de sternotiroidieni
Figura 4.
Decolarea lobului piramidal, secionarea arterei tiroidiene imma i tunelizarea spaiului
interismico-tiroidian
cranial i respectiv caudal n planul de clivaj cu muchii sternohioidieni (medial)

i SCM (lateral);
e. secitunea rafeului median al muchilor sternohioidieni; decolarea digital
a acestora de muchii sternotiroidieni, urmat de decolarea acestora din urm
de capsula tiroidian (figura 3b);
f. decolarea lobului piramidal de la corpul osului hioid n jos cu
evidenierea laringelui pn la jonciunea cu traheea, apoi secionarea
arterei tiroidiene imma, infraistmic, urmat de tunelizarea spaiului
interistmico-tiroidian, va permite pentru timpii ulteriori o mai bun
mobilizare a tiroidei (figura 4).
2. Nervul laringeu recurent i artera tiroidian inferioar:
a. lobul tiroidian este tracionat medial ferm ctre medial i anterior punnduse n eviden vena medie tiroidian care se secioneaz (figura 5);
230
Figura 5.
Secionarea venei
medii tiroidiane
Figura 6.
Evidenierea
interseciei
neurovasculare
a. tiroidian
cu n. recurent
b. trgnd manual tot mai medial lobul, n timp ce pediculul jugulocarotidian

este lateralizat se anteriorizeaz intersecia neurovascular (a.tiroidian inf. cu
n. recurent) (figura 6).
N.B.: a.tiroidian nu se ligatureaz ntruct paratiroidele risc s fie devascularizate.
Lasoul desenat servete doar de traciune pentru evidenierea structurilor anatomice
vizate n aceast etap.
3. Nervul laringeu superior (ramul extern al laringeului superior) i a.
tiroidian superioar. ntruct studiile anatomice au artat c acest nerv are
n 80% din cazuri traiect intramuscular (prin m. constrictor faringian) i doar
n 20% din cazuri este extramuscular, cutarea lui nu este recomandat, dar
pentru a evita lezarea sa, se impune o disecie minuioas a pediculului tiroidian
superior printr-o traciune ferm ctre lateral i caudal a polului superior
tiroidian concomitent cu mpingerea ctre medial a laringelui (figura 7).
4. Glandele paratiroide. Exist numeroase tipuri de ectopii de paratiroide (date
de hipo sau hiperdescensus), dar cea mai constant vizualizat paratiroid este
231
Figura 7.
Disecia minuioas
a pediculului
tiroidian superior
Figura 8.
Artera tiroidian
inferioar i
ramurile ei
cea superioar, care totodat reprezint clasic indiciu pentru locul de intrare
a n. recurent n membrana cricotiroidian. Paratiroidele ar fi trebuit deja s
fie vizualizate nc de la punctul 2.c, grija chirurgului n acest punct fiind doar
aceea de a ligatura a. tiroidian inferioar pe ramuri (NICIODAT TRUNCHIUL),
pentru a nu devasculariza aceste structuri fragile (figura 8).
5. Disecia final a lobului tiroidian. O dat ce structurile neuro-glandulare au
fost izolate, disecia lobului este n continuare simpl, rmnnd de ligaturat
ramurile mediale ale ligamentului Barry (Grubber) i de secionat parenchimul
tiroidian la marginea traheal opus lobului extirpat (figura 9).
232
Figura 9.
Disecia final a
lobului tiroidian
6. nchiderea plgii se face anatomic n straturi. Drenajul preferm s-l poziionm

lateral, iar sutura tegumentului o facem cu agrafe Michelle (figura 10).
Anestezia
Nu exist o tehnic anestezic sau un agent ideal pentru bolnavul supus

tiroidectomiei.
Evaluarea preoperatorie reprezint un pas important n stabilirea
riscului anestezic i include stabilirea tipului i severitii afectrii funciei
cardiovasculare, pulmonare, renale, riscul decompensrii acestora n perioada
intra i post-operatorie, precum i evaluarea riscului de intubaie dificil (clasa
Mallampati).
Anestezia general cu intubaie oro-traheal este indicat n majoritatea
cazurilor.
Sedarea monitorizat este o alternativ adecvat pentru anestezia general
la pacienii cu riscuri mari anestezice i nu compromite funcia respiratorie i
muscular care poate fi deja afectat la aceti pacieni.
Pacienii cu risc crescut sunt reprezentai de: ICC clasa NYHA III-IV, stenoza
aortic grad III-IV, boala pulmonar sever, anemia, vrsta avansat, bolile
musculare, intervenia de urgen.
Relaxarea muscular i poziionarea corect pe masa de operaie scad riscul
complicaiilor intraoperatorii. Pacienii sunt aezai n decubit dorsal, cu
hiperextensia regiunii cervicale.
n inducia i meninerea anesteziei generale se administreaz hipnotic,
analgezic i relaxant muscular i gaz volatil.
233
Figura 10. Sutura tegumentului cu agrafe Michelle
Pentru sedarea monitorizat se utilizeaz analgezice opioide (Fentanyl) n

combinaie cu sedative-hipnotice (Midazolam, Propofol) pentru suplimentarea
analgeziei produse de anestezicele locale administrate de chirurg pentru
infiltrarea esuturilor.
Complicaii
a. Imediate:
- hematomul acut;
- disfonia sau/i dispneea acut inspiratorie;
- criza de tetanie;
- criza tireotoxic;
- pneumotoraxul uni- sau bilateral.
b. tardive:
- hipotiroidismul;
- hipoparatiroidismul tranzitoriu sau cronic;
- supuraiile cervicale;
- recidivele tiroidiene;
- cicatricea cheloid.
Bibliografie
1. Farndon J.R., Endocrine Surgery, second edition, London, Edinburgh, New York,
75-76, 2001.
2. Grewe E.H and Kremer K., Atlas of Surgical operations, Stuttgart, New York;
1980.
3. Horst Eberhard Grewe, Karl Kremer, Georg Thieme, Atlas of surgical operations,
Verlag Stuttgart, New York, pp. 88-90, 1980.
4. Corin Badiu, Bogdan Stnescu, Chirurgie Endocrin Cervical, Editura Academiei
Romne, pp. 96-109, Bucureti 2005.
234
235
Traheobronhoscopia
M. Alexe
A gndi ceva sau a gndi la ceva denot contiina unei direcii

ctre un domeniu de idei sau ctre o sfer conceptual. Important
este s gndeti prin tine nsui, fr s urmezi orbete prerile
altora, chiar dac ele aparin unor oameni mari.
Prof. Dr. Marin Popescu Urlueni
Istoric
Ideea de a vizualiza cile aeriene n mod direct a aprut nc din 1847, cnd
Horace Green a ncercat s cateterizeze cile aeriene superioare n efortul de a
extrage corpii strini aspirai. La vremea respectiv, prerile lumii medicale au
fost negative, recomandnd renunarea la o astfel de metod.
n 1885, Joseph ODwyer concepe un tub pentru dilataia stenozelor larin
giene dup difterie.
n 1897, Gustav Killian, considerat printele bronhoscopiei, profesor de
otorinolaringologie la Universitatea din Freiburg (Germania), reuete s extrag
un os de porc din bronhia primitiv dreapt, utiliznd un endoscop rigid. Killian
a continuat s dezvolte noua tehnic i s extind indicaiile bronhoscopiei rigide.
Acesta se pare c a fost momentul de plecare a ceea ce urma s devin o important
i spectaculoas ramur medical endoscopia bronic. Pentru urmtorii 70 de
ani, bronhoscopia rigid a fost singura metod de investigaie i vizualizare direct
a arborelui bronic. Mai trziu, Chevalier Jackson, laringolog n Philadelphia,
dezvoltnd un interes deosebit pentru endoscopie, ncepe s construiasc propriul
su endoscop, realiznd n 1904 un nou tip de bronhoscop rigid cu sistem de
iluminare, sistem de vizualizare direct i tub de aspiraie. Tot el este cel care a
accentuat importana programelor de instruire n endoscopie, existena unui
protocol de siguran i a descris tehnici care sunt folosite i astzi. Dup o oarecare
staionare, bronhoscopia rigid cunoate o nviorare o dat cu apariia fibrelor optice,
iar apoi un declin (pn la 3-4% din totalul investigaiilor diagnostice), datorit
apariiei bronhoscopului flexibil (Shigeto Ikeda, 1966), care asigur o inspecie mai
complet i mai comod a arborelui bronic.
236
Figura 1.1 A.
Bronhoscop
Dumon-Harell
Figura 1.1 B.
Bronhoscop
Storz
1. Bronhoscopia rigid
Bronhoscopia rigid nu a rmas o art uitat, cum au sugerat unii autori,

ci, o dat cu apariia procedurilor moderne de bronhoscopie intervenional,
cunoate n prezent o revitalizare a interesului i importanei sale, fiind
indispensabil n multe intervenii: rezecii Laser, stentare bronic, electro
cauterizare, crioterapie, dilatare endoluminal.
1.1. Instrumentar
Bronhoscopul rigid este realizat dintr-un tub metalic (inoxidabil) rotunjit, cu

un diametru uniform pe ntreaga lungime, cu un bizou la captul distal. Captul
proximal este mai complex, cu un dispozitiv de adaptare pentru sursa de lumin
i ventilaie. Bronhoscoapele rigide moderne au sistemul de iluminare ncorporat
n perete, asigurnd transmiterea spotului luminos la captul distal, permind
astfel o vizualizare corect n timpul intubaiei. n prezent, sunt utilizate trei
tipuri principale de bronhoscoape:
237
- bronhoscopul simplu Jackson;

- bronhoscopul universal Dumon-Harell (figura 1.1 A);
- bronhoscopul cu ventilaie Storz (figura 1.1 B).
Bronhoscopul rigid are form circular, grosimea peretelui de 1,5-2 mm, diame
trul interior de 6,5-13,5 mm (pentru adult) i lungimea de aproximativ 40 cm.
Prin interiorul bronhoscopului rigid se introduce un sistem optic
complementar care permite mrirea imaginilor endoscopice. Acesta este
reprezentat de telescoape (numite n practica curent optici), care sunt tije
rigide ce se introduc prin captul proximal al bronhoscopului. Cele mai utilizate
sunt telescoapele Hopkins, compatibile cu toate tipurile de bronhoscop rigid i
la care se poate cupla o camer video.
n funcie de direcia de vizualizare se disting mai multe tipuri de telescoape:
- telescop 0o (optic direct) vizualizare frontal (trahee, bronhii principale,
bronhii lobare inferioare);
- telescop 30o vizualizare lateral (rar folosit pentru lobara medie);
- telescop 60o vizualizare lateral (lobara medie, lingula);
- telescop 90o vizualizare lateral (lobare superioare i apicale inferioare bilateral);
- telescop 120o vizualizare lateral (lobara superioar stng - culmen).
1.2. Indicaii
n urm cu 40 de ani, bronhoscopia rigid era singura modalitate de investi

gaie, diagnostic i tratament endobronic. O dat cu apariia bronhoscopului
flexibil, acesta a devenit instrumentul de elecie n investigaia diagnostic a
arborelui bronic. Cu indicaii mult restrnse, bronhoscopia rigid rmne ns
un important instrument de diagnostic, dar mai ales terapeutic.
Indicaiile cele mai frecvente ale bronhoscopiei rigide rmn:
a) cu viz terapeutic:
- tratamentul stenozelor traheo-bronice;
- montarea stenturilor sau protezelor endobronice;
- extragerea corpilor strini;
- rezeciile tumorale endobronice;
- crioterapia;
- laserterapia;
- electrocauterizarea;
- inundaiile bronice (hemoptizii masive, supuraii pulmonare).
b) cu viz diagnostic:
- biopsia distal;
- document imagistic.
Adesea se asociaz cele dou tipuri de bronhoscopie, bronhoscopul rigid fiind folosit
ca o cale rapid de acces endobronic pentru bronhoscopul flexibil sau instrumentarul
de lucru (fibra Laser, electrod electrocauter, pense de lucru), precum i ca suport de
ventilaie n procedurile de bronhoscopie intervenional (figura 1.2 A-B).
238
Figura 1.2 A-B.

Bronhoscopul rigid,
cale de acces pentru
fibrobronhoscop
i/sau diverse
instrumente
1.3. Contraindicaii
Bronhoscopia rigid este contraindicat n urmtoarele cazuri:

- insuficiena respiratorie cu alte cauze dect cea obstructiv proximal;
- hipoxemia refractar la administrarea de oxigen;
- pacieni cu instabilitate a coloanei cervicale;
- pacieni cu spondiloz cervical;
- pacieni cu traumatisme maxilo-faciale;
- pacieni cu malformaii sau leziuni obstructive laringiene;
- instabilitate hemodinamic;
- aritmii grave, anevrism aortic.
1.4. Complicaii
Complicaiile bronhoscopiei rigide sunt cel mai adesea urmare a procedurii n

sine, prin trauma mecanic. Se pot ntlni urmtoarele situaii:
- hemoptizie;
- pneumotorax;
- plag laringian sau traheo-bronic;
- laringospasm, bronhospasm;
239
- hipoxemie;
- reacie vagal, aritmii;
- alergie la anestezice.
1.5. Tehnica de lucru
Exist mai multe metode de introducere a bronhoscopului rigid n trahee i

arborele bronic, alegerea uneia dintre ele fcndu-se n funcie de experiena
bronhologului, de particularitile conformaionale ale pacientului, statutul
clinic al acestuia i de posibilitile anesteziologice.
n toate cazurile se ncepe cu pacientul premedicat, bine oxigenat i aezat
confortabil pe masa de intervenie n clinostatism, cu extensia capului la nivelul
articulaiei atlanto-occipitale (supin).
1.5.1. Tehnica clasic:
- policele stng al bronhologului este situat deasupra arcadei dentare
superioare, iar indexul stng pe arcada dentar inferioar, asigurnd astfel
protecie i deschiderea gurii;
- bronhoscopul se introduce vertical, vizualiznd iniial baza limbii, apoi
epiglota prin uoar basculare spre orizontal (figurile 1.3 A i B).
- dup ncrcarea epiglotei, prin introducerea bronhoscopului n spatele
acesteia, se continu blnd bascularea spre orizontal, astfel nct captul distal
al instrumentului s fie situat anterior, pentru a se putea vizualiza laringele;
- naintarea se continu dup vizualizarea orificiului glotic, bronhoscopul fiind
o
rotat la 90 , astfel nct penetrarea transglotic s fie ct mai facil;
- odat ptruns n trahee, bronhoscopul se rotete n poziia iniial (cu bizoul
anterior);
- se ncadreaz bronhoscopul n axul traheal pentru o bun vizualizare a
acesteia i a pintenelui traheal;
- vizualizarea arborelui bronic drept se face cu capul ndreptat uor spre
stnga;
- vizualizarea arborelui bronic stng se face cu capul ndreptat spre dreapta i
uor ridicat, deoarece bronhia primitiv stng este orientat i spre posterior;
- pentru vizualizarea bronhiilor segmentare se folosete fie un bronhoscop
flexibil, fie telescoape Hopkins (aa cum am menionat anterior).
1.5.2. Intubaia cu laringoscopul;
- este folosit la pacieni cu gt scurt sau laringe situat anterior i de
bronhoscopiti nceptori;
- n aceast metod se folosete un laringoscop pentru a ridica baza limbii n
scopul vizualizrii epiglotei i a orificiului glotic;
- bronhologul va poziiona bronhoscopul imediat sub epiglot i o dat cu
ghidarea bronhoscopului prin laringe (bronhologul privete prin bronhoscop)
este extras laringoscopul;
- corzile vocale sunt depite n acelai mod ca n metoda clasic.
240
Figura 1.3 A. Vizualizarea bazei limbii
Figura 1.3 B. Intubaia cu laringoscopul
1.5.3. Intubaia pe lng sonda orotraheal (figura 1.4, A-B-C):

- este folosit la pacieni deja intubai (ventilai mecanic) i n cazul
bronhoscopitilor nceptori.
- dup anestezie i sedare, bronhoscopul poate fi introdus pe lng sonda orotraheal, prin partea dreapt a gurii, naintnd lent pe sub epiglot;
- n momentul n care se pot vizualiza corzile vocale, medicul anestezist
desumfla balonul i retrage lent sonda de intubaie oro-traheal;
- bronhoscopul este imediat mpins printre corzile vocale, similar metodei clasice;
- aceast metod are avantajul ventilaiei pacientului fr oprire.
1.5.4. Intubaia prin orificiul de traheostomie:
- este folosit la pacienii traheostomizai anterior;
- se prefer traheoscopul (are o lungime mai mic);
- gtul pacientului este rotat ntr-o parte pentru a permite introducerea
bronhoscopului prin orificiul de traheostomie;
- n aceste situaii poate fi suficient anestezia local cu xilocain i sedare
intravenoas uoar;
- se continu apoi similar metodei clasice.
1.5.5. Bronhoscopia rigid n suspensie (metoda Prof. Dr. Romeo
Clrau) const n fixarea bronhoscopului la masa de operaii printr-un
sistem metalic flexibil, fapt ce permite operatorului s-i foloseasc
ambele mini pentru manevre.
Extragerea bronhoscopului rigid trebuie fcut sub vizualizare direct,
printr-o micare blnd, pentru a evita lezarea bronhiilor sau a laringelui.
241
Pacienii rmn sub observaie n secia de Terapie Intensiv cteva ore dup
procedur. Meninerea pacienilor n spital ine de recuperarea acestora i nu de
bronhoscopia efectuat.
1.6. Anestezia
Majoritatea pacienilor la care se efectueaz bronhoscopie rigid necesit

anestezie general, de obicei cu un narcotic intravenos. Cel mai frecvent se
utilizeaz urmtorul protocol:
- inducie cu Fentanyl 2,5g/kg;
- meninere cu Propofol 7-8 mg/kg/h pn la 20 min., apoi 5-6 mg/kg/h.
La pacienii la care se efectueaz bronhoscopie rigid fr anestezie general
se face anestezie local cu xilocain i sedare cu midazolam.
Modalitile de ventilaie n timpul procedurii sunt:
- ventilaie spontan;
- ventilaie spontan asistat;
- ventilaie controlat n sistem nchis sau deschis (jet ventilation).
Este preferat ventilaia controlat n sistem deschis, care permite o bun
oxigenare chiar pe perioade mai lungi, fiind necesar ns precauia fa de o
eventual hipercapnie, uor corectabil printr-o scurt perioad de ventilaie n
sistem nchis.
Bronhoscopia rigid rmne cel mai important element al bronhoscopiei
intervenionale, strict necesar arsenalului oricrui serviciu specializat de
endoscopie bronic.
2. Bronhoscopia flexibil
O dat cu apariia fibrelor optice i dezvoltarea tehnicii, apare bronhoscopul

flexibil (fibrobronhoscopul) construit n 1966 de Shigeto Ikeda. Acest moment
a fost crucial n ceea ce unii autori numesc revoluia bronhologic, devenind
posibil o vizualizare mai bun a cilor aeriene mici i periferice, ceea ce era
imposibil cu bronhoscopul rigid. n timp, bronhoscopul imaginat de Ikeda
a cunoscut multe mbuntiri, cptnd canale pentru aspiraie i pentru
instrumentar special, cu o mare varietate de dimensiuni (ncepnd cu cele
pediatrice pn la cele pentru aduli). Ca urmare, bronhoscopia flexibil a reuit
s acapareze tot ceea ce nseamn diagnostic bronhologic, reprezentnd n
momentul actual peste 96% din ponderea procedurilor endobronice.
2.1. Instrumentar
Fibrobronhoscopul este un aparat cu posibiliti de mobilitate mare n dou

direcii, format n principiu din dou componente:
a) componenta flexibil, care reunete:
- fasciculul optic pentru imagine;
242
Figura 1.4 A, B, C.
Intubaia pe lnga sonda oro-traheal
- fasciculul optic pentru iluminare;

- fibre metalice pentru comanda mecanic a angulrii distale a instrumentului,
- canalul de lucru (unic sau multiplu) pentru aspiraie i instrumentar
accesoriu.
b) componenta de comand, care reunete:
- sistemul de lentile pentru mrirea imaginii;
- sistemul de prghii i maneta de control a angulrii distale;
- intrarea n canalul de lucru;
- supapa de etanare a canalului de lucru.
De-a lungul timpului modelele de bronhoscoape flexibile s-au perfecionat,
aprnd o multitudine de variante i modele, productorii ntrecndu-se n a
oferi aparatur ct mai uor de folosit, cu performane crescnde.
Principalele caracteristici ale bronhoscoapelor flexibile (cele mai utilizate)
sunt prezentate n tabelul 1.
Exist instrumentar accesoriu care se introduce pe canalul de lucru (pense de
biopsie i de corpi strini, perii de broaj, electrod, electrocauter, fibr[ laser), cu
ajutorul cruia este posibil efectuarea diverselor tehnici speciale.
2.2. Indicaii
Indicaiile bronhoscopiei flexibile sunt foarte largi, acoperind aproape toat

patologia pulmonar. Acestea se pot mpri, din punct de vedere didactic, n
mai multe grupe:
243
Tabelul 1. Caracteristici tehnice ale bronhoscoapelor

Diametrul
exterior
(mm)
Canal
de lucru
(mm)
Lentile: dist.
focal (mm)
Unghi de
flexie
2,2
550
Sus: 160
o
Jos: 90
2,8
1,2
550
Sus: 180
o
Jos: 130
3,5
1,2
600
Sus:180
o
Jos: 130
3,6
1,2
550
Sus: 180
o
Jos: 130
4,9
2,2
600
Sus 180
o
Jos 130
5,0
2,2
550
Sus 180
o
Jos 130
5,9
2,8
600
Sus 180
o
Jos 130
6,2
3,2
600
Sus 180
o
Jos 130
3,8
video
1,2
600
Sus 180
o
Jos 130
4,9
video
600
Sus 180
o
Jos 130
5,9
video
2,2
600
Sus 180
o
Jos 130
6,2
video
3,2
600
Sus 1800
o
Jos 1300
6,3
video
600
Sus 1800
o
Jos 1300
Lrgime
cmp
vizual
o
2-50 mm
2-50 mm
3-50 mm
750
950
950
3-50 mm
3-50 mm
3-50 mm
3-50 mm
3-50 mm
2-50 mm
3-50 mm
3-50 mm
2-50 mm
1200
3-50 mm
1000
1000
Adncime
cmp vizual
1200
1200
1200
1200
1200
1200
1200
a) indicaii diagnostice:
- pneumonie recurent sau persistent;
- tuse persistent;
- hemoptizie;
- weezing local;
- stridor;
- aspecte radiologice anormale: adenopatie hilar sau mediastinal, infiltrate,
atelectazii, ascensionarea diafragmului, opaciti pleurale;
- suspiciune de fistul bronho-pleural;
244
Figura 2.1 A-B. Examinarea cu autofluorescen
Figura 2.2.
Efectuarea bronhoscopiei pe calea nazal
Figura 2.3.
Efectuarea bronhoscopiei pe calea oral
- disfonie;
- pneumopatii interstiiale difuze;
- stadializarea cancerului pulmonar;
- evaluarea leziunilor cilor aeriene n situaie posttraumatic;
- evaluarea i supravegherea transplantului pulmonar;
- examinarea cu autofluorescen (figura 2.1 A-B).
b) indicaii terapeutice:
- tratamentul stenozelor traheo-bronice;
- montarea stenturilor sau protezelor endobronice;
- rezecii tumorale endobronice;
245

- crioterapie;
- laserterapie;
- electrocauter;
- bronhoaspiraii;
- hemoptizii;
- supuraii pulmonare.
c) indicaii speciale:
- intubaia cu ghidaj bronhoscopic;
- ghidarea traheostomiei percutanate;
- ecografia endobronic (EBUS);
- administrarea local de medicamente;
- monitorizarea n scop de cercetare.
2.3. Contraindicaii
Contraindicaiile n bronhoscopia flexibil nu au caracter absolut datorit

caracterului destul de blnd al investigaiei. Bronhoscopia trebuie s fie
precedat de anamnez, examen clinic obiectiv i de probe paraclinice curente
(EKG, spirogram, radiografie pulmonar fa i profil).
a) Contraindicaii respiratorii:
- astm bronic n criz;
- disfuncii ventilatorii cu scderea VEMS sub 25%;
- hemoptizii masive recent oprite.
b) Contraindicaii cardiovasculare:
- infarct miocardic mai recent de trei luni;
- angin pectoral instabil;
- tulburri majore de ritm cardiac;
- sindrom de ven cav superioar (pericol de edem laringian i de sngeri
postbioptic).
c) Alte contraindicaii:
- pacieni n stadii terminale;
- vrsta naintat;
- pacieni cu boal comiial (xilina scade pragul convulsigen);
- deficite de coagulare (pentru biopsie).
2.4. Complicaii
n literatur nu sunt menionate complicaii importante. Foarte rar pot

aprea complicaii majore legate de manevre speciale de bronhoscopie (biopsia
transbronic).
Exist dou complicaii majore legate de biopsia transbronic: pneumoto
raxul i hemoragia, afeciuni ce pot necesita intervenii de Terapie Intensiv.
Alte complicaii posibile sunt: laringospasmul, bronhospasmul sever, tusea
246
Figura 2.4.
Bronhia primitiv
stng divizndu-se
n LSS i LIS
excesiv, desaturarea uoar, hipoxemia moderat, aritmiile cardiace i, extrem

de rar, edemul pulmonar acut sau infarctul miocardic.
Utilizarea unor instrumente penetrante profund n organism ntmpin

ntotdeauna o reticen din partea pacientului neinformat sau insuficient
informat privind natura i motivul examinrii. Medicul trebuie s profite de
cele 10 minute n care efectueaz anestezia pentru a nltura teama i a obine
cooperarea pacientului.
Bronhoscopia flexibil necesit n marea majoritate a cazurilor doar anestezie
local datorit simplificrii intubaiei i a toleranei bune. Anestezia face parte
deci din tehnica personal de lucru. Bronhoscopia se poate efectua pe dou ci:
a) Calea nazal (figura 2.2), la care se poate efectua o anestezie local mai
rapid i mai simpl, dar care nu asigur o anestezie corespunztoare a traheei;
din acest motiv este mai puin utilizat. Totodat, este mai puin comod dect
cea oral;
b) Calea oral (figura 2.3), oferind avantajul unui examen satisfctor al
faringelui n timpul anesteziei locale i n timpul ptrunderii bronhoscopului
flexibil, este calea preferenial, fiind totodat foarte util la intubaia orotraheal asistat.
247
Pentru bronhoscopie, pacientul este aezat n poziie eznd n faa medicului,

n aceeai poziie ca i aceea pentru anestezia local (cel mai comod pare s fie
un scaun de tip stomatologic cu tetier). Pentru protejarea bronhoscopului se
introduce n gura pacientului o pies bucal.
Medicul introduce bronhoscopul prin piesa bucal n cavitatea bucal i apoi
dup curbura limbii, ncercnd s nu ating peretele posterior al faringelui,
adesea reflexogen. n acest moment se vede n cmpul vizual baza epiglotei i
dedesubt laringele. Pacientul este pus s foneze (E sau I) pentru a aprecia gradul
de mobilitate a corzilor vocale. Se profit de un moment al inspirului pentru a
traversa orificiul glotic (spaiul triunghiular dintre corzile vocale), de preferat
prin partea lui posterioar, trecnd n trahee.
Ajuns n trahee, este important de a menine bronhoscopul ntr-o vedere
axial, fiind nevoie de modificri de curbur i rotaie a acestuia. Peretele
posterior, neted, al traheei apare n partea superioar a cmpului vizual.
Este necesar s se instileze suplimentar anestezic nainte de a purcede la
examinarea bronhiilor primitive. Se examineaz cu atenie pintenele traheal.
Orificiile bronhiilor primitive apar inversat fa de bronhoscopia rigid (ca la
radiografie). n bronhia primitiv dreapt pintenele lobarei superioare drepte
(LSD) apare n partea stng a cmpului optic, iar orificiul lobarei medii (LM) i
lobarei inferioare drepte (LID) inferior. Pentru vizualizarea segmentarelor LSD
o
vrful bronhoscopului trebuie curbat cu 90 , acestea examinndu-se pe rnd.
Se continu examinarea spre distal, avnd anterior orificiul lobarei medii, iar
inferior lobara inferioar dreapt, al crei prim orificiu, situat posterior, este al
apicalei inferioare drepte. Segmentarele LM i LID se examineaz pe rnd.
Pentru examinarea arborelui bronic stng se retrage bronhoscopul pn la
nivelul pintenului traheal, dup care se rotete aparatul (cnd bronhoscopul nu
flecteaz la fel n ambele direcii) i se nainteaz de-a lungul primitivei stngi,
pn la nivelul pintenelui interlobar.
Orificiul lobarei superioare stngi (LSS) este situat n dreapta cmpului vizual,
iar cel al lobarei inferioare stngi (LIS) este situat inferior. Pentru vizualizarea
o
LSS se anguleaz bronhoscopul cu 90 , aprnd orificiul culmenului la dreapta i
superior, iar lingula inferior i la stnga. LIS prezint posterior orificiul apicalei
inferioare stngi i inferior trunchiul bazal stng. Se examineaz pe rnd
segmentarele fiecrei bronhii lobare.
Se extrage cu blndee bronhoscopul la finalul examinrii pentru a nu provoca
pacientului bronho- sau laringospasm, acesta rmnnd sub supraveghere nc
15-20 de minute.
2.6. Elemente de semiologie (figura 2.5 A-B)
a) Traheea
Este vizibil endoscopic dup depirea orificiului glotic, jonciunea cu
laringele fiind situat la nivelul vertebrelor C6-C7. Prezint o poriune cervical
248
Figura 2.5 A.
Arborele traheobronic - pies post-necropsie
Figura 2.5 B.
Arborele traheobronic - schem de lucru
i o poriune toracic, avnd un traiect cu dispoziie median, naintea

esofagului. Lungimea traheei variaz ntre 8 i 16 cm, iar calibrul acesteia este
1,5-2,6 cm; este cptuit de o mucoas de culoare roz. Scheletul cartilaginos
este format din 15 pn la 20 de arcuri elastice de culoare alb-sidefie n form
de potcoav (semilun) situate anterior, incomplete n partea posterioar,
formnd pereii anterior i laterali ai traheei; ntre ele se delimiteaz spaiile
intercartilaginoase.
Peretele posterior traheal este membranos, prezentnd o micare de uoar
bombare endoluminal n expir. El prezint plici longitudinale orientate dinspre
proximal spre distal, unde se continu cu cele ale primitivei drepte, situate
posteromedial.
La nivelul vertebrei T4 traheea se divide n bronhiile principale (primitive):
dreapt i stng, aceast zon numindu-se bifurcaie traheal.
b) Pintenele traheal (carina)
Este prezent n partea intern a bifurcaiei traheale, fiind dispus sagital. Este
mai rotunjit la copiii mici i la obezi i mai ascuit la indivizii cu constituie
longilin.
c) Bronhia primitiv dreapt (PD)
Este mai scurt i mai larg dect cea stng, formnd cu traheea un unghi
obtuz. Lumenul este aproape rotund, prezentnd inele cartilaginoase anterior,
lateral i parial medial. Peretele postero-medial prezint plici longitudinale,
continuarea celor situate dorsal la nivelul traheei.
Prezint 3-5 cartilagii i are o lungime de 1,5-2 cm. Distal i extern sunt
situate orificiul de emergen i pintenele lobarei superiore drepte, la acest nivel
fcndu-se jonciunea cu bronhia intermediar.
d) Bronhia lobar superioar dreapt (LSD)
249
Are originea din bronhia primitiv dreapt lateral, fiind scurt (0,5-1 cm);
se divide apoi n trei bronhii segmentare, dnd imaginea de trefl. Cele
trei bronhii segmentare sunt: apicala superioar(1), dorsala superioar(2) i
ventrala superioar(3). n cazul bronhoscopiei rigide, vizualizarea se face cu
o
optica de 90 .
e) Bronhia intermediar (trunchiul intermediar)
Continu primitiva dreapt dup emergena LSD, avnd o lungine de 2-2,5
cm. La acest nivel cartilajele sunt asemntoare cu cele ale primitivei drepte.
Distal i anterior prezint orificiul de emergen i pintenele lobarei medii, locul
de jonciune cu lobara inferioar dreapt.
f) Bronhia lobar medie (LM)
Se desprinde din bronhia intermediar anterior, pintenele LM fiind dispus
orizontal. Are un lumen ngust, relativ lung, orientat anterior. Se bifurc dup
circa 2,5 cm n dou segmentare: lateral(4) i medial(5).
g) Bronhia lobar inferioar dreapt (LID)
Continu trunchiul intermediar dup desprinderea lobarei medii, avnd o lungime
foarte mic (circa 0,5 cm) deoarece posterior, opus orificiului LM, se desprinde
segmentara apical inferioar dreapt - bronhia Nelson(6), cu traiect posterior i uor
ascendent. Dup desprinderea acesteia rmne aa-numitul trunchi bazal drept,
numit romanat DArtagnan i cei trei muschetari, constituit din segmentarele
bazale drepte. Prima bronhie care se desprinde pe peretele medial este segmentara
medio-bazal(7), numit i paracardiac sau infracardiac. Distal se desprind apoi
alte trei segmentare bazale: segmentara bazal anterioar dreapt(8), segmentara
latero-bazal dreapt(9) i segmentara postero-bazal dreapt(10).
h) Bronhia primitiv stng (PS)
Este identic ca structur cu primitiva dreapt, dar este mai ngust i mai
lung (circa 4-6 cm), fiind dublu ncurbat, spre stnga i spre posterior.
o
Formeaz cu traheea un unghi de 120-140 .
Scheletul cartilaginos prezint 8-12 cartilagii care formeaz pereii anterior,
lateral i parial medial.
Distal se divide n dou bronhii lobare: lobara superioar stng (LSS) spre
lateral i lobara inferioar stng (LIS) spre inferior. La zona de bifurcaie se
afl pintenele interlobar dispus sagital, reprezentnd marginea distal a PS i
separnd LSS i LIS. (figura 2.4)
i) Bronhia lobar superioar stng (LSS)
Se desprinde din PS avnd un traiect ascendent i poate fi vizualizat prin
o
o
bronhoscopie rigid doar cu opticile de 90 i/sau 120 , fiind cel mai greu
abordabil.
Se divide dup 0,5-1 cm n dou ramuri: lingula, care se desprinde anterior i
inferior i culmen, superior i posterior. Culmenul se mparte n dou segmentare:
apico-dorsala superioar stng (1-2) i ventrala superioar stng (3). Lingula are
dou subsegmentare: superioar(4) i inferioar(5).
250
Figura 2.6. Pense flexibile biopsie bronic pentru fibrobronhoscop
Figura 2.7 A,B. Puncia ganglionar

transbronic - se puncioneaz prin
peretele bronic sub direct vizualizare i se
aspir pe ac material peribronic
j) Bronhia lobar inferioar stng (LIS)

Continu bronhia primitiv stng distal de pintenele interlobar.
Este scurt (0,5 cm), iar posterior, imediat sub emergena sa, se desprinde
segmentara apical inferioar stng(6). Dup desprinderea acesteia, similar
situaiei din dreapta, ncepe trunchiul bazal stng, care are ns de obicei doar trei
segmentare, de regul lipsind segmentara medio-bazal. Cele trei segmentare sunt:
antero-bazala stng(8), latero-bazala stng(9) i postero-bazala stng(10).
2.7. Anestezia
Anestezia pentru bronhoscopia flexibil este local, realizndu-se n trei

timpi: faringian, laringian i traheal. Se utilizeaz de obicei xilin 2% sau 1%
instilat fracionat (la pictur) cu o canul de instilaie laringian ataat
seringii.
251
Acest tip de anestezie se realizeaz prin difuziune transmucoas i

se menine un timp de 15-20 de minute, suficient pentru un examen
bronhoscopic complet.
n cazul abordului nazal se unge bronhoscopul cu gel cu xilin 2%.
Dup ptrunderea bronhoscopului n trahee, ct i la ptrunderea
acestuia n bronhiile primitive se instileaz un supliment de anestezic (circa
2 ml). Xilina este un anestezic foarte bine tolerat de pacient deoarece are
toxicitate redus, anestezia se instaleaz rapid (1-3 minute) i are stabilitate
crescut.
O complicaie extrem de rar, dar important, o reprezint accidentul
alergic, motiv pentru care este necesar efectuarea unei anamneze
amnunite.
n aceste cazuri se recomand administrarea de urgen de: adrenalin
subcutan, oxigen pe masc, corticoizi i.v., anticonvulsivante. Anumite cazuri
pot necesita resuscitare cardio-respiratorie.
Din acest motiv este preferabil ca sala de bronhoscopie s fie n apropierea
unei uniti de terapie intensiv.
2.8. Tehnici de prelevare
Aceste metode diagnostice fac din bronhoscopie cea mai important

investigaie pulmonar n scopul formulrii unui diagnostic pozitiv.
Principalele tehnici de prelevare sunt:
a) Aspiratul bronic:
- se instileaz 5-10 ml ser fiziologic la temperatura corpului ntr-un anumit
teritoriu, urmat de recuperare prin aspirare;
- aduce date de citologie i bacteriologie.
b. Broajul (periajul) bronic:
- se periaz peretele bronic cu perii flexibile ghidate prin fibrobronhoscop sub
control vizual (proximal) sau radioscopic (periferic).
- se efectueaz un frotiu direct;
- aduce date de citologie i bacteriologie.
c. Biopsia bronic:
- utilizeaz pense flexibile (figura 2.6) introduse prin canalul de lucru;
- preleveaz materialul bioptic direct, sub control vizual;
- este principala metod de diagnostic histologic;
- complicaii: sngerri, cel mai adesea mici.
d. Lavajul bronho-alveolar (LBA):
- cea mai uzual explorare semiinvaziv a teritoriilor pulmonare distale;
- fibrobronhoscopul blocheaz o bronhie segmentar sau subsegmentar, se
instileaz fracionat ser fiziologic steril la temperatura corpului (cte 20 ml), iar
lichidul este recuperat prin aspiraie lent;
- se folosesc 100-200 ml ser fiziologic;
252
- recuperare bun nseamn 50-70% din serul instilat;

- complicaii (rare): sngerare redus, scderea PaO2, sindrom febril.
e. Puncia ganglionar transbronic, indicat n adenopatii mediastinale sau
hilare:
- se efectueaz prin peretele bronic cu ace metalice, sub direct vizualizare
(figura 2.7 A i B) i se aspir pe ac material peribronic.
f. Biopsia transbronic
- utilizeaz pense flexibile introduse prin canalul de lucru;
- preleveaz materialul bioptic din periferie, pensa fiind trimis dincolo de
controlul vizual;
- foarte important n pneumopatii periferice;
- complicaii: sngerri (cel mai adesea mici), pneumotorax.
Fibrobronhoscopia este cea mai important metod de explorare endoscopic
n pneumologie deoarece reuete s extind la maxim aria bronic investigat,
putnd diagnostica inclusiv afeciunile pulmonare periferice, chiar i foarte bine
localizate.
Datorit faptului c necesit numai anestezie local, tolerana pacientului este
foarte bun, iar riscurile procedeului sunt minime, a devenit metoda de elecie
pentru precizarea diagnosticului n ntreaga patologie pulmonar. n conjuncie
cu bronhoscopia rigid asigur o bun modalitate de realizare a procedeelor de
bronhoscopie intervenional.
Bibliografie
1. Kraft M. Approach to the patient with respiratory disease. In: Goldman L, Ausiello
D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 83.
2. Reynolds HY. Respiratory structure and function: mechanisms and testing. In:
Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier; 2007:chap 85.
3. Prakash UBS. Bronchoscopy. In: Mason RJ, Murray J, VC Broaddus, Nadel J, eds.
Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2005:chap 22.
4. Duhamel DR, Harrell JH, 2nd.Laser bronchoscopy. Chest Surg Clin N Am. 2001
Nov; 11(4):769-89.
5. Paleri V, Stafford FW, Sammut MS. Laser debulking in malignant upper airway
obstruction. Head Neck. 2005 Apr; 27 (4):296-301.
6. Moghissi K, Dixon K, Hudson E, et al. Endoscopic laser therapy in malignant
tracheobronchial obstruction using sequential Nd-YAG laser and photodynamic
therapy. Thorax. 1997 Mar; 52(3):281-3.
7. Sagawa M, Sato M, Takahashi H, et al. Electrosurgery with fiber-optic bronchoscope
and a snare for endotracheal/endobronchial tumors. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998
Jul; 116(1):177-9.
8. Morice RC, Ece T, Keus L. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of
hemoptysis and neoplastic airway obstruction. Chest. 2001 Mar; 119(3):781-7.
9. Moghissi K. Role of bronchoscopic photodynamic therapy in lung cancer
management. Curr Opin Pulm Med. 2004 Jul; 10(4):256-60. Review.
253
10. Mathur PN, Wolf KM, Busk MF, et al. Fiber-optic bronchoscopic cryotherapy in
the management of tracheobronchial obstruction.Chest. 1996 Sep; 110(3):718-23.
11. Wood D. Airway stenting. Chest Surg Clin N Am. 2003 May; 13(2):211-29.
12. Wood DE, Liu YH, Vallieres E, et al. Airway stenting for malignant and benign
tracheobronchial stenosis. Ann Thorac Surg. 2003 Jul; 76(1):167-72; discussion 173-4.
13. Hautmann H, Gamarra F, Pfeifer KJ, Huber RM. Fiber-optic bronchoscopic balloon
dilatation in malignant tracheobronchial disease: Indications and results. Chest. 2001
Jul; 120(1):43-9.
14. Slonim AD, Ognibene FP. Amnestic agents in pediatric bronchoscopy. Chest
1999;11:18021808.
15. Picard E, Schlesinger Y, Goldberg S, Schwartz S, Kerem E. Fatal pneumococcal
sepsis following flexible bronchoscopy in an immunocompromised infant. Pediatr
Pulmonol 1998;25:390392.
16. Wagener JS. Fatality following fiberoptic bronchoscopy in a two year child. Pediatr
Pulmonol 1987;3:197199.
17. Picard E, Schwartz S, Goldemberg S, Glick T, Villa Y, Kerem E. A prospective study of fever
and bacteremia after flexible fiberoptic bronchoscopy in children. Chest 2000;117:573577.
18. Arul A, Jacob R. A different under vision approach to a difficult intubation.
Pediatric Anaesth 1999;9:260261.
19. Berringer EC. The care and cleaning of the flexible bronchoscope. Anesthesiol
Clin North America 1999;9:3542.
20. Prakash UBS. Does the bronchoscope propagate infections?. Chest 1993;104:552559.
21. Green CG, Eisenberg J, Leong A, Nathanson I, Schnapf BM, Wood RE. Flexible
endoscopy of the pediatric airway. Am Rev Respir Dis 1992;145:233235.
22. Woodcock A, Campbell I, Collins JVC, et al. Bronchoscopy and infection control.
Lancet 1989;:270271.
23. Gannon PFG, Bright P, Campbell M, OHickey SP, Burge PS. Occupational asthma
due to glutaraldehyde and formaldehyde in endoscopy and X ray departments. Thorax
1995;50:156159.
24. F. Midulla, J. de Blic, A. Barbato, A. Bush, E Eber, S Kotecha, E Haxby, C
Moretti, P Pohunek, F Ratjen. Flexible endoscopy of paediatric airways. Eur Respir J
2003;22(4):698-708.
25. BTS. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy.
Thorax 2001; 56: (suppl I) i1-i21.
26. Bush A. Bronchoscopy in paediatric intensive care. Pediatric Respirtatory Reviews
2003; 4: 67-73.
27. Prez Ruiza E, Barrio Gmez de Agero M. Broncoscopa flexible en el nio:
indicaciones y aspectos generales. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 354-66.
28. Heyland D, Cook D, Marshall J, Heule M, Guslits B, Lang J, Jaeschke R. The Clinical
Utility of Invasive Diagnostic Techniques in the Setting of Ventilator-Associated
Pneumonia.Chest 1999; 115: 1076-1084.
29. Snchez I, Pesce C, Navarro H, Holmgren L, Bertrand P, Alvarez C. Experiencia en
10 aos de aplicacin de fibrobroncoscopa en pacientes peditricos. Rev Md Chile
2003; 131: 1266-1272.
30. Vialat V, Garca I, Torriente D. Fibroendoscopia respiratoria en pediatra. Rev
Cubana Pediatr 2000; 72:15-20.
31. ATS. Care of the Child with a Chronic Tracheostomy.Am J Respir crit. Care Med
2000; 161: 297-308. Kraft M. Approach to the patient with respiratory disease.
In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders
254
32. Reynolds HY. Respiratory structure and function: mechanisms and testing.
In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders
33. Prakash UBS. Bronchoscopy. In: Mason RJ, Murray J, VC Broaddus, Nadel J,
eds. Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2005:chap 22.
34. Nayci A, Atis S, Talas DU, Ersoz G. Rigid bronchoscopy induces bacterial
translocation: an experimental study in rats. Eur Respir J 2003; 21: 749752.
35. Saarnivaara L, Tarkkanen J. The effect of instrumentation with a telescope during
bronchoscopy on arterial oxygen tension and acid-base balance.Acta Anaesthesiol
Scand 1983; 27: 242244.
36. Helmers RA, Sanderson DR. Rigid bronchoscopy: the forgotten art. Clin Chest
Med 1995; 16: 393399.
37. Scothorne RJ. The respiratory system. In: Romanes GJ, ed. Cunningham9s
textbook of anatomy. New York, Oxford University Press, 1995; pp. 491529.
38. Prakash UBS, Diaz-Jimenez JP. The rigid bronchoscope. In: Prakash UBS, ed.
Bronchoscopy. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997; pp. 5369.
39. Bolliger, CT, Mathur, PN, Beamis, JF, et al. ERS/ATS statement on interventional
pulmonology. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J
2002; 19:356.
40. Conacher, ID. Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway
obstruction in adults. Br J Anaesth 2003; 90:367.
41. Perrin, G, Colt, HG, Martin, C. Safety of interventional rigid bronchoscopy using
intravenous assisted ventilation. Chest 1992; 102:1526.
42. Ernst, A, Silvestri, GA, Johnstone, D. Interventional pulmonary procedures:
Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003;
123:1693.
43. Ernst, A, Feller-Kopman, D, Becker, HD, Mehta, AC. Central airway obstruction.
Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:1278.
44. Natalini, G, Cavaliere, S, Seramondi, V, et al. Negative pressure ventilation
vs external high-frequency oscillation during rigid bronchoscopy. A controlled
randomized trial. Chest 2000; 118:18.
45. Becker, H.D., Marsh, B.R: History of rigid bronchoscope. Bollinger, C.T., Mathur,
P.N. (eds): Interventional Bronchoscopy. Basil, Karger, p. 2-15, 2000.
46. Boyd, A.D., Jackson, C.: The father of American bronchoesophagology. Ann
Thoracic Surg (1994) 57: 502-505.
47. Beamis, J.F.: Modern use of rigid bronchoscopy. Bollinger, C.T., Mathur, P.N.
(eds): Interventional Bronchoscopy. Basil, Karger, p. 22-30, 2000.
48. Baaklini, W.A., Reinoso, M.A., Gorin, A.B., Sharaffkaneh, A., and Manian, P.: The
diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules.
Chest (2000) 117: 1049.
49. Chechani, V.: Bronchoscopic diagnosis of solitary pulmonary nodules and lung
masses in the absence of endobronchial abnormality. Chest (1996) 109: 620.
50. Hanibuchi, M., Yano, S., Nishioka, Y., Miyoshi, T., Kondo, K., Uehara, H., and
Sone, S.: Autof luorescence bronchoscopy, a novel modality for the early detection
of bronchial premalignant and malignant lesions. J. Med. Invest. (2007) 54: 261266.
51. Eberhardt, R., Anantham, D., Ernst, A., Feller-Kopman, D., and Herth, F.:
Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions. A randomized
control trial.Am J Respir Crit Care Med (2007) 176: 36-41.
255
Esofagoscopia rigid
C. Balahura, G. Constantinescu
Nu e un merit s mergi corect, e o deficien s mergi strmb.
Lucian Boia (n. 1944, profesor de istorie)
Istoric
Prototipul endoscopului modern (Lichtleiter) a fost conceput de Philip

Bozzini la Viena, n 1806, i era dotat cu un sistem de lentile ce transmiteau
lumina unei lumnri. Prima menionare a endoscopiei rigide i aparine lui
Kussmaul, care n 1868 a examinat esofagul. n 1881, Mikulicz a efectuat prima
gastroscopie la om utiliznd un instrument rigid de 65 cm lungime i 14 mm
diametru. Endoscoapele flexibile s-au dezvoltat o dat cu inventarea fibrei de
sticl de ctre Basil Hirschowitz, n 1957.
Introducere
Majoritatea procedurilor endoscopice diagnostice sunt realizate astzi

utiliznd endoscopul flexibil. Totui, endoscopia rigid poate rmne util n
cazul patologiilor ce implic esofagul superior, n special pentru extragerea
corpilor strini situai la acest nivel. Aceasta, deoarece esofagoscopia rigid
permite vizualizarea cu acuratee a sinusului piriform, a regiunii cricofaringiene i a esofagului cervical. Posibilitile de lavaj i aspiraie rmn superioare n
cazul esofagoscopului rigid.Endoscopia rigid permite extragerea corpilor strini
ascuii fr a leza mucoasa esofagian, la fel cum se ntmpl n endoscopia
flexibil utiliznd overtube.
Instrumentar
Esofagoscopul rigid este un tub cilindric metalic (inoxidabil) ce are un mner

la captul su proximal (extremitatea ocular); un canal suplimentar n interior
permite drenajul, iar un altul conine sistemul de iluminare. n prezent sunt
utilizate cteva tipuri de esofagoscoape rigide (figura 1):
- tip Jackson (rotund);
- tip Jesberg (oval);
- esofagoscoape pediatrice (7 mm x 45 cm);
- esofagoscoape pentru aduli (10 mm x 53 cm).
256
Figura 1
Figura 2.
Forceps pentru extragerea
corpilor strini esofagieni
n majoritatea cazurilor, pentru extragerea corpilor strini, esofagoscopul

scurt (29-30 cm) i de calibru larg este de ales ca prim intenie, avnd n vedere
c acetia se impacteaz de obicei la nivelul esofagului superior. Esofagoscopul
scurt permite o vizibilitate mai bun. Speculumul esofagian, care este mai lung
dect un laringoscop (17,5 cm), dar mai scurt dect un esofagoscop, poate fi, de
asemenea, util n aceste cazuri.
Esofagoscopul lung poate avea diametre de 4-13 mm i lungimi de 30-55
mm. Pot fi ataate endoscopului dispozitive ce permit aspiraia sau lavajul. Prin
esofagoscopul rigid se pot introduce telescoape ce permit vizualizarea mai bun
a leziunilor esofagiene. Variate accesorii endoscopice sunt disponibile pentru
diverse proceduri: tuburi de aspiraie, diverse tipuri de forceps (figura 2),
pense, basket-coule, baloane, anse de diverse tipuri. Bujiile pentru dilatarea
stenozelor pot fi introduse prin lumenul esofagoscopului.
Indicaii
Indicaia cea mai frecvent a esofagoscopiei rigide rmne extragerea corpilor

strini impactai la nivelul sfincterului esofagian superior. Procedura poate fi,
de asemenea, util n evaluarea pacienilor cu disfagie, odinofagie sau cu tumori
benigne sau maligne de tract superior digestiv sau respirator. Prelevarea de biopsii
poate fi realizat de la nivelul oricrei leziuni suspecte. Utilizarea esofagoscopului
rigid permite obinerea unor piese de biopsie de dimensiuni mai mari i un control
mai bun al hemostazei. Cel puin 4 biopsii trebuie prelevate de la nivelul marginilor
leziunilor suspecte pentru a crete acurateea diagnosticului. Citologia de periaj
poate fi i ea util n diagnosticul leziunilor esofagiene.
257
Contraindicaii
Prezena unei perforaii esofagiene reprezint o contraindicaie pentru

esofagoscopie.
Esofagoscopia rigid poate fi dificil de realizat mai ales n cazul pacienilor cu:
- gtul scurt;
- mandibula mic;
- malformaii cervicale;
- trismus;
- modificri degenerative ale coloanei cervicale (spondilartropatii cervicale
severe, osteofite mari, cifoz avansat) ce limiteaz mobilitatea la acest nivel.
La aceti pacieni este de considerat utilizarea unui esofagoscop flexibil, a unui
larigoscop (17,5 cm) sau a unui esofagoscop scurt (30 cm).
Alte condiii asociate cu risc crescut de complicaii n urma esofagoscopiei
rigide sunt:
- pacientul cu risc anestezic ridicat prin comorbiditi
- prezena unui anevrism de aort
- prezena varicelor esofagiene mari
- prezena esofagitei post-caustice.
n aceste situaii, esofagoscopia rigid trebuie indicat doar pentru cazuri de
urgen, cum ar fi prezena unui corp strin esofagian.
Complicaii
Cea mai sever complicaie este reprezentat de perforaia esofagian. Perforaiile

pot fi realizate de esofagoscop sau de accesoriile utilizate n timpul procedurii. Cel
mai frecvent, perforaiile se realizeaz n esofagul superior la nivelul muchiului
cricofaringian sau la nivelul sinusului piriform. Condiii asociate ce pot crete riscul
de perforaie sunt prezena diverticulilor, ulcerele esofagiene, esofagita de reflux
sever, statusul postoperator recent (sub 8 sptmni) sau stenozele benigne sau
maligne. Perforaia peretelui esofagian poate fi urmat de mediastinit septic i
deces. Perforaia esofagian trebuie suspicionat oricnd apar postprocedural
durerea toracic, mai ales iradiat posterior, sau febra. Un studiu radiologic cu
contrast trebuie efectuat n aceste cazuri imediat ce pacientul se trezete din
anestezie, iar chirurgul toracic trebuie consultat.
Relaxarea adecvat a pacientului prin anestezie general i poziionarea
corect scad riscul de perforaie. Alte complicaii ce pot aprea dup endoscopia
rigid sunt:
- leziuni ale cavitii bucale;
- leziuni ale dinilor;
- aspiraia pulmonar n cazul n care cile aeriene nu sunt protejate;
- lezarea articulaiei cricoaritenoidiene poate simula paralizia de nerv recurent;
- ruptura unui anevrism de aort preexistent;
- complicaii ale anesteziei.
258
Tehnica de lucru
Poziia pacientului adult la care se realizeaz esofagoscopie rigid este

standardizat. Pacientul este poziionat pe spate, cu capul i umerii pe o pern
mobil. Se realizeaz iniial ridicarea capului cu flexia gtului, urmat de extensia
gtului i aplecarea capului ctre dreapta.
Este necesar protejarea dinilor arcadei superioare cu o pies corespun
ztoare.
Secvenele succesive ale esofagoscopiei sunt urmtoarele:
- intrarea n sinusul piriform drept;
- depirea muchiului cricofaringian;
- examinarea esofagului toracic;
- depirea hiatusului diafragmatic.
La nivelul faringelui i esofagului adultului endoscopul depete cteva
stricturi fiziologice situate fa de arcada dentar superioar, dup cum
urmeaz:
- la 16 cm: dat de muchiul cricofaringian
- la 23 cm: impresiunea dat de aort
- la 27 cm: impresiunea dat de bronhia stng
- la 40 cm: hiatusul diafragmatic
Se practic iniial ridicarea capului pacientului cu flexia gtului.
Esofagoscopul este introdus apoi de-a lungul marginii drepte a limbii, pn
la nivelul peretelui posterior al faringelui, ghidndu-l i cu mna stng.
Degetele minii stngi reflect ctre superior buza superioar, iar degetul
mare menine direcia axial a esofagoscopului. Mna dreapt mobilizeaz
captul proximal al instrumentului i ulterior manipuleaz accesoriile
necesare pentru aspiraie, inseria telescopului, insuflaia de aer etc.
Ridicarea i tracionarea mandibulei spre anterior pot facilita inseria
esofagoscopului. Tensiunea excesiv a balonaului sondei de intubaie
traheal poate face dificil uneori pasajul esofagoscopului. Buza
esofagoscopului trebuie poziionat ctre anterior pentru a realiza ridicarea
epiglotei i a expune cartilajul aritenoid drept i sinusul piriform drept prin
care instrumentul este inserat la nivelul esofagului.
Inseria n lumenul esofagului a unei bujii de 10 Fr la nivelul muchiului
cricofaringian poate menine axul esofagului i facilita inseria ulterioar a
instrumentului.
n timpul inseriei esofagoscopului la acest nivel este necesar meninerea
unei presiuni ctre anterior, care s poat nvinge rezistena muscular
pentru ca instrumentul s ajung n esofag. Cnd esofagoscopul se afl
n lumenul esofagian, capul pacientului poate fi cobort. Bujia care a fost
utilizat pentru ghidare poate fi retras. Degetul mare al minii stngi
este folosit pentru avansarea instrumentului. Mna dreapt aezat pe
capul pacientului menine instrumentul de-a lungul peretelui anterior al
259
esofagului. Pe msur ce esofagoscopul avanseaz n esofag, capul i gtul

pacientului trebuie poziionate n extensie pentru a reduce curbura coloanei
vertebrale toracale.
Esofagul prezint n treimea inferioar o curbur fiziologic ctre stnga.
De aceea vrful instrumentului trebuie orientat la acest nivel ctre spina
iliac anterosuperioar stng. Inseria unei bujii de calibru mic transcardial
poate indica axul n care instrumentul s avanseze. Vizualizarea mucoasei
gastrice n esofagoscopia rigid nu este obligatorie.
Insuflarea de aer i utilizarea telescopului mresc acurateea vizualizrii
leziunilor mucoasei.
Retragerea endoscopului trebuie realizat atent pentru c n aceast etap
pot fi diagnosticate leziuni trecute cu vederea la momentul inseriei. n timpul
retragerii, poziia capului i gtului pacientului este modificat progresiv, invers
fa de timpii inseriei.
Localizarea unei leziuni se face msurnd distana de la captul proximal al
esofagoscopului pn la arcada dentar i apoi scznd-o din lungimea standard
a esofagoscopului.
Anestezia
Anestezia general cu intubaie orotraheal este indicat la majoritatea

pacienilor.
Relaxarea complet i poziionarea adecvat a pacientului sunt necesare
pentru a evita perforaiile care apar cel mai des la nivelul esofagului superior.
Dup procedur trebuie evaluate eventuale leziuni la nivelul cavitii bucale.
Esofagoscopia rigid a fost mult timp considerat ca reprezentnd tehnica
standard pentru extragerea corpilor strini esofagieni, dar astzi majoritatea
cazurilor pot fi rezolvate utiliznd tehnicile i accesoriile endoscopiei flexibile.
Bibliografie
1. Rose M. Mohr. Endoscopy and Foreign Body Removal. In: Michael M. Paparella,
eds. Otolaryngology: Head and Neck. W B Saunders Co, 3rd ed. 1991: 2401-2412.
2. Endoscopy, Bronchoscopy, and Esophagoscopy. In: Sabiston and Spencer, eds.
Surgery of the Chest.W B Saunders Co, 6th ed. 1995: Chapter 3, 84-97.
3. Bernard R. Marsh. Endoscopy of Tracheobronchial Tree and Esophagus. In:
Cummings, eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Elsevier Health Sciences,
5th ed. 2010: Chapter 121.
4. Brusis T., Luckhaupt H. History of esophagoscopy. Laryngorhinootologie 1991;
70(2): 105-8.
5. Chevalier Jackson. Bronchoscopy and Esophagoscopy.A manual of peroral endoscopy
and laryngeal surgery. Philadelphia And London W. B. Saunders Company. 1922.
6. Donald J. Annino Jr, Laura A. Goguen. Head and neck diagnostic procedures. In:
Souba WW, editor chairman. ACS surgery online. New York: American College of
Surgeons /WebMD Publishing, 2010. Online: www.acssurgery.com
260
261
Esofagoscopia flexibil
Mdlina Ilie, G. Constantinescu
Adevrata filosofie const n a face nu cri, ci oameni.
Feuerbach
Este o investigaie care exploreaz n imagine real tubul digestiv superior pe

cale endoluminal. Endoscopia este actualmente o metod de diagnostic, dar
i una terapeutic, adresndu-se unei patologii foarte variate: hemoragiile i
stenozele tubului digestiv, corpii strini, obezitatea, tumorile, mucosale etc.
. Progresele tehnice n ultimii 125 de ani care au condus la endoscopia
modern au fost bazate pe trei invenii tehnologice: becul electric n 1879, fibra
optic n anii 50 i dispozitivul CCD n 1969. Iniial a aprut ca endoscopie cu
tub rigid i semirigid, care exploreaz esofagul i stomacul, dup care, n anii
1960, a fost revoluionat de utilizarea fibrelor optice care au permis producerea de aparate flexibile. Primul endoscop cu fibr optic a fost manufacturat
de Basil Hirschowitz n 1958. n anii 1980, la peste 15 ani de la inventarea
dispozitivului CCD, n paralel cu endoscoapele cu fibr optic au aprut
videoendoscoapele care au camer video miniaturizat ntr-un cip.
2.1. Instrumentar
La ora actual exist n uz dou tipuri contsructive de endoscoape: fibroscoape

i videoendoscoape.
n principiu, nu se mai fabric fibroscoape, ci numai videoendoscoape care
deja, la nivelul anului 2012, au 6-7 generaii evolutive. Actualmente, aparatele
sunt la nivel high-definition (HDTV), la care se adaug opiunea NBI (narrow
band imaging). Video-endoscopia ofer cteva avantaje: rezoluie mai mare,
display pe monitor, manevrare mai uoar a endoscopului i documentare mai
uoar a imaginilor.
Toate endoscoapele flexibile au cteva caracteristici comune (figura 1):
- I - unitatea de control ce conine butoanele pentru insuflaie i aspiraie;
- II - corpul endoscopului;
- III - segmentul flexibil (tubul de inserie) ce conine lentila obiectiv i unul
sau mai multe canale de lucru;
262
Figura 1.
Design de baz
endoscop. Principalele
caracteristici ale
endoscoapelor flexibile
(cele mai utilizate)
sunt prezentate n
tabelul 1
- IV - cordonul de legtur (ombilical) conecteaz endoscopul cu sursa de

lumin, procesor i aspirator.
Imaginea este capturat cu ajutorul chipului CCD (charge-coupled device),
este transmis electronic i afiat pe video-monitor. Pixelii din chipurile CCD
pot rspunde numai la grade de culori deschise/nchise. Aprecierea culorilor
este aranjat prin dou metode. CCD color au pixelii aranjai n filter, pe cnd
cei monocromi folosesc un filtru rotativ pentru iluminarea tuturor pixelilor.
I. Unitatea de control prezint:
- dispozitivele de mobilizare a segmentului terminal, ce au dou componente:
unul pentru sus-jos, situat lng unitatea de control, i unul pentru stngadreapta. Lng ele se afl dispozitivul de frnare, care are dou poziii: una care
permite micrile i una care blocheaz micrile. Condiiile speciale n care se
folosete dispozitivul de frnare sunt reprezentate de situaiile n care se iau
biopsii din arii foarte greu accesibile i n care endoscopistul trebuie s aib
minile libere;
- butonul pentru insuflaie este de obicei de culoare albastr. Obstruarea
orificiului central permite introducerea aerului de insuflaie, iar apsarea sa
introduce apa pentru splarea lentilei;
- butonul de aspiraie, de culoare roie, se folosete fie pentru exuflare
(extragerea aerului introdus prin insuflaie), fie pentru aspiraia eventualelor
secreii;
- orificiul canalului: poate fi folosit pentru introducerea pensei de biopsie, a
acelor de injectare sau pentru splarea mecanic a canalului. Poate fi acoperit de
un dop rigid sau de unul elastic, prevzut cu un orificiu virtual, care i revine i
se auto-obstrueaz n momentul n care este scoas pensa de biopsie.
II. Corpul endoscopului se ntinde de la unitatea de control pn la segmentul
terminal i conine:
263
Tabelul 1. Caracteristici tehnice ale endoscoapelor

Tipul de
endoscop
Canal
de lucru
(mm)
Diametrul
extern
(mm)
Unghiul
cmpului
vizual
Fibroscop
2,8
9-11
105-120
Video
gastroscop
2,8
8,8-9,8
140
HD
gastroscop
2,8
9,8
140
Nazogastroscop
2,0
5,8
120
Pediatric
gastroscop
2,2
5,8-8,8
140
Duodenoscop
2,8-4,2
11,5-13
100
Gastroscop
terapeutic:
- un canal
- dou canale
3,2-4,2
2,8/3,74,2
10,8
12,6
140
o
140
Lungime
(cm)
Utilizare
100-105
Endoscopie de
urgen
105-110
EDS de rutin
105-110
NBI,
cromoendoscopie
110
Inserie transnazal
100-110
Pediatric, stenoze
esofagiene
125-140
Vizualizarea papilei,
ERCP
105-110
105-110
- EDS terapeutic
- EMR, ESD
- fascicule de fibr de sticl care conduc lumina;

- canalul pensei de biopsie cu diametre diferite (ntre 1 i 5 mm, n funcie de
utilizare, cu diametrul cel mai mare folosit la endoscoapele terapeutice);
- fire de oel care asigur flectarea segmentului terminal;
- tub care asigur transportul apei pentru splarea lentilei i prin care se
asigur insuflaia i exuflaia.
III. Segmentul terminal
Lentila obiectiv, n funcie de modul de plasare, se clasific n trei categorii:
- endoscop cu vedere axial (frontal): lentila este plasat n axul endoscopului,
cmpul vizual este n faa endoscopului;
- endoscop cu vedere lateral: folosit n ERCP, lentila obiectiv este aezat
lateral, n segmentul distal;
- endoscop cu vedere oblic: lentila obiectiv este aezat oblic fa de axul
endoscopului.
Cele 2 fascicule de fibr de lumin:
- Orificiul canalului pentru pensa de biopsie, care este comun cu orificiul de
insuflare a aerului i de aspiraie (astfel nct, cnd pensa de biopsie se afl n
canalul de biopsie, nu se poate efectua aspiraie sau se poate pierde o parte din
aerul insuflat anterior).
264
Tabelul 2. Rata complicaiilor n EDS

Complicaie
Rata complicaiei
Procentual din toate complicaiile
Cardiac
1:2000
60%
Respiratorie
1:4000
30%
Perforaie,
hemoragie
1:15000
9%
Infecie
1:50000
1%
Exitus
1:50000
0,01%
- Dispozitiv de splare a lentilei

o
o
o
Endoscoapele au o flexibilitate mare, atingnd 120 sau 140 sus i 140 jos
o
o
o
(deci, o raz de 280 ) i 120 stnga i 120 dreapta. Astfel, prin rotirea ambelor
sisteme de flectare, nu exist nici o zon neacoperit.
IV. Cordonul de legtur are dou extremiti:
- extremitatea care se introduce n sursa de lumin;
- extremitatea care se afl la nivelul unitii de control.
Accesoriile endoscoapelor sunt extrem de diverse: pense de biopsie i de
corpi strini, ace de injectare, anse de polipectomie, dispozitive pentru ligatura
varicelor esofagiene, bujii i baloane de dilatare, aspirator, flushing pump.
Endoscoapele de generaie nou sunt dotate cu:
- Dual focus - permite utilizatorului s selecteze din dou setri de focus;
- NBI (Narrow Band Imaging) - ofer contrast mai mare ntre mucoas i vasele
de snge;
- High definition mbuntirea calitii imaginii.
Posibilitatea utilizrii Cellvizio-endomicroscopie care achiziioneaz n timp
real imagini tisulare;
- RIT (tehnologie de inserie responsiv):
3 Passive bending - atunci cnd colonoscopul ntlnete rezisten, presiunea
este redistribuit astfel nct tubul de inserie se ajusteaz cudurilor colonului.
3 HFT (high force transmission) n orice mod, colonoscopul este mpins sau
rotat, fora de mpingere este transmis pe toat lungimea tubului de inserie,
astfel nct rspunde mai uor manevrelor endoscopistului.
- Stiffness variabil:
3 ScopeGuide achiziioneaz n timp real o imagine 3D a formei i
configuraiei colonoscopului n timpul procedurii.
Permite examinatorului s vad formarea buclelor, minimiznd disconfortul
pacientului i scurtnd timpul procedurii.
265
2.2. Indicaii
Indicaiile endoscopiei flexibile sunt largi, dar de multe ori examenul

endoscopic se efectueaz nejustificat. Ele cuprind:
a) Indicaii diagnostice:
- pirozis;
- disfagia;
- odinofagia;
- durerea abdominal;
- vrsturi persistente de cauz necunoscut;
- ingestia caustic;
- hematemeza;
- melena;
- hematochezis;
- test de sngerare ocult n scaun (dup colonoscopie nondiagnostic);
- anemia feripriv;
- durerea toracic atipic (dup ce boala cardiac a fost exclus);
- cnd este necesar biopsierea leziunilor suspecte;
- la pacienii cu hipertensiune portal;
- polipoza adenomatoas familial;
- imagini suspecte generate de alte investigaii (radiologie, CT, ultrasonografie,
RMN);
- alte afeciuni n care prezena condiiilor patologice gastrointestinale pot
modifica tratamentul propus (pacienii care au un istoric de ulcer sau hemoragie
gastrointestinal i care sunt programai pentru transplant de organ, terapie
anticoagulant pe termen lung, tratament cu antiinflamatoare nonsteroidiene
de lung durat, neoplasm la nivelul gtului sau capului)
b) Indicaii terapeutice
- tratamentul leziunilor hemoragice, precum ulcere, tumori i anomalii
vasculare (prin electrocoagulare, laser, fotocoagulare, substane sclerozante);
- bandarea sau scleroterapia varicelor esofagiene;
- polipectomie endoscopic;
- gastrostom[ endoscopic/jejunostom/inserie sond enteral;
- dilatarea stenozelor esofagiene/pilorice cu bujii sau balon;
- tratamentul achalaziei prin injectarea toxinei botulinice sau dilatarea cu
balon;
- tratamentul paliativ al stenozelor neoplazice prin plasarea stenturilor sau
folosirea laserului i a electrocoagulrii multipolare;
- mucosectomia i disecia endoscopic submucoas n cazul tumorilor limitate
la mucoas;
- POEM n achalazie (miomectomia esofagian endoscopic peroral - Per-oral
Endoscopic Myotomy).
266
c) Pentru urmrirea unor leziuni:

- esofagul Barrett - intervalul de follow-up stabilit n funcie de gradul displaziei:
fr displazie la 3-5 ani, displazie de grad sczut la 6-12 luni, displazie de grad nalt
n absena tratamentului la 3 luni;
- leziuni esofagiene post-caustice;
- achalazia;
- ulcerul gastric - la 6 sptmni dup tratament cu IPP;
- post-gastrectomie la 10-15 ani postoperator;
- gastrit atrofic - la 5 ani;
- metaplazie intestinal cu displazie la 3 luni;
- polipi adenomatoi la 1 an post-rezecie, apoi la 3-5 ani;
- polipoza colonic familial - pentru screening-ul adenocarcinomului
duodenal.
2.3. Contraindicaii
Absolute:
- cnd riscurile pentru pacient depesc potenialele beneficii ale procedurii;
- cnd nu este obinut consensul pacientului;
- n caz de perforaie digestiv.
Relative:
- disfuncie respiratorie sever/stridor/hipoxemia sever;
- hipotensiune arterial sever/oc;
- coagulopatie sever (INR >3, trombocite <30.000 mmc);
- infarct miocardic recent.
2.4. Complicaii
Rata complicaiilor serioase ale endoscopiei digestive superioare este foarte

mic, mortalitatea fiind sub 0,01%. Trebuie subliniat c cele mai frecvente
complicaii nu implic tractul gastrointestinal, ci constau mai ales n incidente
respiratorii i cardiovasculare. Complicaiile pot rezulta din cauza anesteziei
locale, a sedrii sau a endoscopiei propriu-zise. Sunt reprezentate de: tulburri
respiratorii sau cardiovasculare, injurii mecanice, hemoragii, infecii i chiar
exitus.
Factorii de risc i pacienii cu risc nalt sunt reprezentai de:
- Vrsta avansat;
- ICC clasa III-IV NYHA;
- Stenoz aortic gradul III-IV;
- Boal pulmonar sever;
- Tulburri ale hemostazei: activitate protrombinic <50%, trombocitopenie
(50.000/mcl);
- Anemie (Hb <8g/dl);
- Proceduri de urgen.
267
Trebuie subliniat c endoscopia digestiv superioar diagnostic este o

explorare cu un foarte nalt coeficient de siguran pentru pacient. Dat fiind
faptul c este o procedur de tip invaziv, exist totui posibilitatea complicaiilor
descrise mai sus, inclusiv decesul pacientului relativ sntos, fr o patologie
pn n momentul explorrii. Rata fatalitii de acest tip pentru endoscopia
diagnostic este de un caz la circa 40-50.000 de proceduri.
Pacientul se poziioneaz n decubit lateral stng, cu capul n flexie, astfel

nct brbia s se afle n contact cu toracele, apoi se insereaz piesa bucal. Cea
mai utilizat tehnic este inseria sub control vizual direct. n inseria prin
vizualizare direct endoscopic se poate observa apertura glotic deschis, care
apare ca o fant ntre peretele posterior al hipofaringelui i tuberculii cuneiformi
i corniculai, vizibili la majoritatea pacienilor. Aceast fant conduce spre
sfincterul esofagian superior, dispus n partea posterioar a cartilajului cricoid.
Peretele posterior al laringelui protruzioneaz n hipofaringe, fcnd dificil
pasajul prin regiunea central a acestuia. De aceea este recomandat ca pasajul pe
la nivelul hipofaringelui s se fac prin prile laterale ale acestuia, avnd grij
ca endoscopul s nu alunece n recesurile piriforme. Instrumentul se introduce
aplicnd o presiune uoar. n momentul n care pacientul nghite, lumenul
esofagian devine vizibil pentru o scurt perioad de timp, n care se ncearc
avansarea endoscopului.
2.6. Elemente de semiologie
Sfincterul esofagian superior

Se afl la nivelul aperturii esofagiene superioare, fiind cea mai ngust poriune
a tractului digestiv. Din acest motiv, reprezint primul i cel mai dificil obstacol
pe care l ntlnete medicul care realizeaz endoscopia n momentul efecturii
examinrii. Endoscopic se poate vizualiza lumenul esofagian, ca o fant, dispus
transversal i mrginit de sfincterul esofagian superior. Epiteliul scuamos al
esofagului apare neted, lucios, de culoare roie palid.
Esofagul cervical
Este situat imediat sub sfincterul esofagian superior i se ntinde pe o
lungime de 6 cm. Aspectul endoscopic al esofagului cervical este lipsit de detalii
semnificative, acesta aprnd sub forma unui tub colabat. Insuflarea de aer
destinde pereii esofagieni, fcnd posibil vizualizarea sa.
Strictura esofagian medie
Este situat la aproximativ 27 de centimetri de arcada dentar i este format
de trecerea la acest nivel a aortei care are un traiect aproape orizontal i de
bronhia principal stng, care este situat pe faa anterioar a esofagului.
Uneori se poate vizualiza posterior amprenta coloanei vertebrale.
268
Esofagul retrocardiac
Este situat la aproximativ 30-38 de centimetri de AD. La acest nivel, esofagul
prezint o curbur cu concavitatea anterior datorit raportului cu inima. Prezint
un lumen de form eliptic, din cauza vecintii anterioare cu atriul stng i cu
aorta, situat posterior pe o lungime de aproximativ 8 centimetri. La acest nivel
pot fi percepute pulsaiile cardiace.
Esofagul distal i incizura inferioar esofagian
Este situat la o distan de 36-38 cm de AD. Imaginea endoscopic prezint
poriunea distal a esofagului ca un tub rotund i simetric. Contracia muscular
i prezena plexului venos creeaz la acest nivel o imagine tipic, cu aspect de
falduri longitudinale, cu ngustare concentric a lumenului.
Jonciunea esogastric
Situat la 35-41 de centimetri distan de AD, jonciunea esogastric
prezint un interes deosebit, fiind o regiune complex din punct de vedere
anatomic i funcional, greu de neles i evaluat. Endoscopia este metoda
de elecie n evaluarea morfologiei jonciunii gastroesofagiene. Medicul care
realizeaz examinarea endoscopic vizualizeaz sfincterul propriu-zis, hiatusul
diafragmatic i linia Z, care reprezint zona de tranziie de la epiteliul scuamos
esofagian la cel columnar al stomacului.
Sfincterul esofagian inferior i hiatusul diafragmatic
n continuare, endoscopul ajunge la nivelul sfincterului esofagian inferior,
care este un segment de aproximativ 3 centimetri, situat n poriunea distal
a esofagului. Endoscopic, contracia puternic a sfincterului creeaz imaginea
unei rozete cu 4-6 falduri dispuse longitudinal. Poziionarea endoscopului
imediat superior regiunii sfincteriene i insuflarea de aer permite vizualizarea
undelor peristaltice, urmate de deschiderea de scurt durat a sfincterului, ce ne
permite s vedem linia Z i interiorul stomacului.
Examinatorul urmrete morfologia i buna funcionare a sfincterului
i msoar distana fa de arcada dentar. Este important de menionat
integritatea funcional a sfincterului esofagian inferior, dei aceasta variaz
n funcie de medicul examinator. Hiatusul diafragmatic este, de asemenea,
evaluat, n funcie de distana fa de AD, de sfincterul esofagian inferior i
linia Z.
Linia Z
Reprezint linia ce delimiteaz trecerea de la epiteliul scuamos esofagian
la cel columnar gastric i este localizat la aproximativ 40 de centimetri de
arcada dentar. Imaginea endoscopic a mucoasei gastrice de culoare rou
intens apare n contrast cu epiteliul esofagian roz pal sau chiar gri. Linia de
demarcaie dintre acestea poate fi foarte neregulat, existnd situaii cnd
cele dou tipuri de epiteliu se ntreptrund. Ocazional se pot ntlni cazuri
n care linia Z are un aspect ters, ceea ce nu permite delimitarea exact a
acesteia.
269
Examinarea corpului stomacului se face urmrind urmtoarele aspecte:

1. Form - corpul gastric apare ca o cavitate n form de plnie, cu partea
ngust ndreptat inferior spre incizura gastric. nainte de insuflarea de aer,
acesta apare colabat.
2. Suprafa - mucoasa gastric prezint pe marea curbur falduri tortuoase,
dispuse aparent aleator, care dispar cnd lumenul gastric este destins prin
insuflarea de aer. Pe mica curbur i pe pereii anterior i posterior ai stomacului
se gsesc falduri mai mici.
3. Topografie - imaginea endoscopic, atunci cnd instrumentul este poziionat
normal la nivelul corpului gastric, permite vizualizarea micii curburi n cadranul
9-12 orar, opus fa de marea curbur. Peretele anterior este n stnga, iar cel
posterior n dreapta imaginii.
4. Mucoas - mucoasa gastric are o culoare variabil, rou-portocaliu. La
nivelul ei se pot distinge arii gastrice de form poligonal. Cnd mucoasa gastric
este atrofic, vascularizaia este bine vizibil.
Peretele abdominal
Este important de cunoscut acest raport, mai ales pentru montarea gastrostomei.
Orientarea necesit cunoaterea coordonatelor axului endoscopului. Aceasta
reprezint principiul de baz n identificarea celor dou curburi i a pereilor
gastrici. Recunoaterea peretelui anterior se poate face i prin mpingerea, cu
degetul, a peretelui abdominal extern, urmat de apariia unei proeminene pe
imaginea endoscopic.
2.7. Anestezia
Dei esofagogastroduodenoscopia este o procedur relativ scurt, care

dureaz mai puin de 10 minute, ea poate fi sursa de anxietate i disconfort
cauzat de senzaia de sufocare a pacientului, de reflexul de tuse, eructaie i
distensia segmentului digestiv superior. Folosirea instrumentelor cu calibru
mare se asociaz cu creterea disconfortului i necesitatea administrrii
sedrii. Se utilizeaz:
- Benzodiazepinele: Midazolam (Dormicum), doz ajustat n funcie
de vrst, la tineri, doza ajungnd i pn la 10 mg i.v., administrat
lent intravenos, crete tolerana la explorare avnd avantajul amneziei
retrograde;
Pentru pacienii foarte agitai sau care nu pot tolera explorarea cu
Dormicum se administreaz Propofol i.v., cu monitorizare TA, AV i a
saturaiei de oxigen.
Cnd endoscopia digestiv superioar este urmat de proceduri terapeutice
(stom, dilataie, electrocauterizare sau terapie laser), se folosesc doze mai
mari de benzodiazepine sau Propofol. Tipul i nivelul analgosedrii va fi ales
n funcie de caracteristicile procedurii care va fi efectuate (durata i gradul
de disconfort provocate), de factori ce in de pacient (vrst, comorbiditi,
270
nivelul de anxietate, experiene anterioare privind examinarea endoscopic

i consumul acut de medicamente anxiolitice sau opioide), de preferinele
pacientului, nevoia de a repeta procedura n viitor i de gradul de cooperare
a pacientului pe parcursul examinrii.
2.8. Endoscopia digestiv superioar terapeutic
- HDS variceal: reprezint cauza HDS n 60-90% din pacienii cu ciroz

hepatic i 17% din toate cauzele de HDS. Riscul primului episod de
sngerare depinde de: severitatea afeciunii hepatice - scorul Child, mrimea
varicelor >5 mm, semnele roii variceale: wale markings, cherry-red spots.
Scleroterapia este puin folosit astzi, din cauza complicaiilor: ulceraii
post-scleroterapie, perforaie, stenoze esofagiene. Ligatura variceal
se folosete frecvent, rata complicaiilor fiind mai mic comparativ cu
scleroterapia. Dispozitivul este plasat n contact intim cu coloana variceal
sngernd, se aplic suciunea acesteia n lumenul cilindrului de plastic,
dup care un inel de cauciuc este eliberat.
- HDS non-variceal - terapia endoscopic trebuie acordat pacienilor
cu sngerare activ, dar i la cei cu sngerare oprit, dar care la examenul
endoscopic identific leziuni cu stigmate de sngerare cu risc nalt. Injectarea
de adrenalin 1/10000, utilizarea heater probe, a electrocoagulrii bipolare
sau a hemoclipurilor sunt metode eficiente i populare de hemostaz.
Extracia corpilor strini din faringe sau esofag poate fi efectuat prin
utilizarea unei anse de polipectomie, a pensei aligator, a unui grasper
tripodic sau coulet tip Dormia. O alt modalitate este de a ataa la captul
endoscopului un capion de plastic (precum cel de bandare endoscopic) sau
de a utiliza un overtube i de a realiza suciune susinut dup aplicarea
acestora n contact intim cu bolusul impactat cu extragerea n bloc. n aceast
situaie este necesar precauie la pasajul laringelui pentru a nu obstrua
accidental cile aeriene superioare.
Dilatarea stenozelor esofagiene se utilizeaz mai ales pentru stenozele
benigne: post-caustice, post-operatorii, post-radioterapie, peptice. Exist
multe dispozitive de dilatare cele mai utilizate sunt bujiile Savary i
baloanele TTS (through the scope). Pe canalul endoscopului se trece un fir
ghid metalic prin stenoz (adesea sub control radiologic), dup care se scoate
endoscopul, lsnd ghidul pe loc i se insereaz bujiile Savary, care pot avea
diametre de la 5 mm la 20 mm. Procedeul se repet n edine seriate pn
cnd stenoza se lrgete convenabil.
Protezarea esofagului. Inseria de stenturi - stenturile rigide din plastic au
fost nlocuite cu stenturi metalice expandabile (SEMS), datorit eficienei
superioare. Stenturile acoperite reprezint singura modalitate de tratament
pentru fistula esotraheal. Iniial se estimeaz date despre tumoare:
localizarea, lungimea, diametrul luminal i relaia cu sfincterul esofagian
271
superior i jonciunea esogastric. Marcajele marginilor proximale i distale

sunt eseniale pentru plasarea corect. Stenturile acoperite au rata mai
mic de colmatare tumoral, dar au dezavantajul migrrii, comparativ cu
stenturile neacoperite. Complicaiile au loc n 30-40% din cazuri, majoritatea
fiind minore. Acestea includ: colmatare tumoral sau inflamatorie, migrarea
stentului, durerea toracic, perforaia, impactarea alimentar, hemoragia i
esofagita de reflux. Riscul de migrare a stentului este mai mare mai ales
pentru tumorile de esofag inferior sau jonciune esogastric.
Mucozectomia i disecia submucoas - pentru EMR (rezecie mucosal
endoscopic) se folosete tehnica cap-assisted n care un capion
transparent este ataat endoscopului pentru a aspira leziunea int (dup
injectarea de soluie salin n submucoas), apoi este rezecat cu ans. Mai
exist tehnica cu dispozitiv cu inele, similar kitului de ligatur a varicelor
esofagiene, mai puin folosit. Leziunea ideal pentru EMR este un nodul
solitar, cu diametrul mai mic de 2 cm, limitat la mucoas.
Disecia submucoas endoscopic (ESD) folosit mai ales n Japonia
implic o rezecie mai adnc i mai larg a peretelui esofagian prin disecia
esutului conjunctiv submucos, utiliznd hook knife. ESD se utilizeaz mai
ales pentru leziunile mai mari de 2 cm cu invazie submucoas; necesit un
nivel crescut de expertiz al endoscopistului.
ESD se poate combina cu alte tehnici de terapie ablative endoscopic:
terapia fotodinamic, ablaia cu laser, terapia cu coagulare n plasma de
argon sau ablaia cu radiofrecvena. Combinaia se aplic mai ales pentru
leziuni largi, multifocale, sau pentru displazia nalt la pacienii cu esofag
Barrett.
Montarea de PEG: PEG - gastrostoma endoscopic percutan este acronimul
de la Percutaneous Endoscopic Gastrostomy i a fost introdus n 1980 de
Ponsky i Gauderer ca o alternativ la gastrostoma chirurgical i sonda
nazogastric. Este indicat pentru nutriia pe termen lung atunci cnd ea nu
este posibil. Beneficiarii sunt pacienii neurologici, politrauma, neoplazii
ORL nainte de nceperea tratamentului specific etc.
Dispozitivul principal este un tub din plastic de 20-30 cm care are la
capt un disc de plastic ce va efectua contenia la peretele gastric. Se
verific endoscopic, n timpul unu, permeabilitatea tubului digestiv i apoi
se evalueaz posibilitatea ca lumina endoscopului s fie vizibil n zona
epigastrului (transiluminare). n timpul doi se anesteziaz local i apoi se
inser un trocar n stomac prin care se trece o a chirurgical din exterior
n lumenul gastric.
Acea a este apoi scoas la nivelul cavitii bucale prin canalul endoscopu
lui, dup care n ultimul timp intervenional se leag de tubul de gastrostom,
care este tracionat n sens invers prin cavitatea bucal la locul de inserie a
trocarului n zona epigastric.
272
Bibliografie
1.Rose M. Mohr. Endoscopy and Foreign Body Removal. In: Michael M. Paparella, eds.
Otolaryngology: Head and Neck. W B Saunders Co, 3rd ed. 1991: 2401-2412.
2.Endoscopy, Bronchoscopy, and Esophagoscopy. In: Sabiston and Spencer, eds.
Surgery of the Chest.W B Saunders Co, 6th ed. 1995: Chapter 3, 84-97.
3.Bernard R. Marsh. Endoscopy of Tracheobronchial Tree and Esophagus. In:
Cummings, eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Elsevier Health Sciences,
5th ed. 2010: Chapter 121.
4.Brusis T., Luckhaupt H. History of esophagoscopy. Laryngorhinootologie 1991;
70(2): 105-8.
5.Chevalier Jackson. Bronchoscopy and Esophagoscopy.A manual of peroral endoscopy
and laryngeal surgery. Philadelphia And London W. B. Saunders Company. 1922.
6.Donald J. Annino Jr, Laura A. Goguen. Head and neck diagnostic procedures. In:
Souba WW, editor chairman. ACS surgery online. New York: American College of
Surgeons /WebMD Publishing, 2010. Online: www.acssurgery.com.
273
Recalibrarea foselor nazale pentru ozen

Loredana Mitran, Ileana Gavril, Ileana Linaru, Irina Maria Gheorghiu, T. Dimitriu
n cazul chirurgului, atunci cnd se pune problema elaborrii

diagnosticului, se afirm inteligena abstract, n timp ce, n sala
de operaie, pe prim plan se situeaz inteligena tehnic.
Pius Brnzeu
Definiie
Interveniile descrise n carul tratamentului chirurgical al ozenei urmresc:

mbuntirea vascularizaiei i troficitii mucoasei nazale, o recalibrare a
foselor nazale.
Operaiile au drept scop realizarea dispariiei mirosului dezagreabil i a form
rii de cruste, secundar ameliorarea anosmiei, cefaleei i obstruciei nazale.
Scurt istoric
Cunoscut din cele mai vechi timpuri, primele relatri dateaz din anul 14001500 .e.n., ozena este o boal larg rspndit i frecvent ntlnit, considerat
tot att de veche ca i istoria medicinei.
Definiia corect a ozenei este dat de Frnckel, care o caracterizeaz prin:
miros dezagreabil caracteristic, atrofia mucoasei nazale, formarea de cruste n
fosele nazale, fr a produce pierdere de substan.
Acest sindrom major al ozenei - triada simptomatic - a fost enunat n anului
1880. Din acest moment ozena este separat de alte afeciuni, ncepe o perioad
de cercetri n care se emit multiple teorii legate de etiopatogenie la care
contribuie Abel i Struging, Lautenschlager, Perez, Wielang, Leroux-Robert,
Taptas etc.
n Romnia, problema ozenei a suscitat mai mult vreme atenia medicilor.
Printre acetia, trebuie amintit Victor Babe, care nc din primii ani ai
acestui secol afirma c ozena este o maladie a ntregului organism, de cauze
necunoscute; o afirma el, ca bacteriolog, ca unul care ar fi putut s susin o
teorie microbian. Tratamentul chirurgical al ozenei ncepe, se pare, n 1912
prin intervenia Brockaert, cu modificrile lui Moure i Brindel care au injectat
parafin n submucoas.
Concomitent se descriu operaiile:
Almeida combaterea uscciunii mucoasei prin dirijarea secreiei lacrimale n
meatul mijlociu.
274
Figura 1
Figura 2
Widmaak implantarea canalului Stenon n sinusul maxilar.

A urmat perioada simpatectomiilor pericarotidiene Portmann (pe carotida
primitiv), juxtanazal (iniiat de Bouch) i a rezeciei ganglionului stelat
(Toma Ionescu). Intervenii prsite, ns reluate n ultimul timp.
Plastia piramidei nazale, dupa tehnica imaginat de Alexander i alii, care au
susinut c ozena se datoreaz displaziei piramidei nazale.
Epoca modern preconizeaz intervenii ce au drept scop strmtorarea foselor
nazale:
- acionndu-se asupra peretelui septal nazal, prin incluziuni submucoase de
cartilaj costal (Ballerin), de esut muscular (Mlfay), esut grsos (Maerchand),
cartilaj septal de la ali subieci (Bijon);
- prin luxarea septului nazal spre fosa bolnav;
- prin dedublarea septului nazal cartilaginos i luxarea lamelelor rezultate spre
ambele fose nazale (Mlfay);
- prin recalibrarea planeului foselor nazale, cu incluziuni submucoase delame
de celuloid (Baldenweck), lame de sticl (Causse), cartilaj costal (Mill) etc.
- prin plastie de esut buco-jugal (Gavrilescu);
- prin recalibrarea peretelui extern al fosei nazale, prin luxarea i apropierea
pereilor externi (Lautenschlager), incluziuni submucoase (Eyris), plastie
turbino-maxilar (Kitammura);
- prin obstruarea foselor nazale (Vasiliu, Young) etc.
Nu am enumerat dect cteva metode spre a demonstra multitudinea lor.
Trebuie amintit aici de altfel c fiecare metod n parte are modificri fcute de
diveri autori, unele foarte importante, care, la rndul lor, ar putea fi socotite ca
metode separate. Amintesc, de exemplu, metoda lui Lautenchlager, care a fost
modificat de Halle, Hiquet, Harsac, Cahler, Wildenberg, Ramadier, Hilsberg,
Firic i alii.
Intervenii dup procedeul Eyris (1946) ce au preconizat ngustarea foselor
prin decolarea mucoasei i meninerea ei apropiat de sept cu ajutorul unor
275
bastonae de acril introduse n buzunarele submucoase formate. Intervenia

are ca precursori pe Ricardo-Botey care utilizeaz vaselin baritat ca plombaj
excitant submucos, Baldenweck care folosete lam de celuloid i Causse cu
mulaje de sticl(1).
Date anatomo-clinice
Fosele nazale, reprezentate de dou culoare asemntoare, dar nu simetrice,

sunt localizate ntre etajul anterior al craniului i cavitatea bucal, fiind delimitate
lateral de sinusul maxilar, orbit, fosa pterigo-maxilar i etmoid.
Are aspect de culoar turtit transversal sau triunghiular, prezint patru perei
i dou orificii, narinar i coanal.
Structura osoas este reprezentat de maxilarul superior, etmoid, osul palatin,
oasele proprii ale nasului, cornetul inferior i vomerul. Mucoasa ce cptuete
scheletul osos i cartilaginos cu toate anfractuozitile sale formeaz o unitate
neurovascular fiziologic i patologic, astfel explicndu-se osteita din ozen
sau din supuraiile cronice.
Septul este reprezentat de o lam osteo-cartilaginoas situat vertical ntre
cele dou fose nazale. Are form de dreptunghi neregulat sudat strns la bolta
palatin, iar superior la corpul sfenoid, etmoid i oasele proprii. Structural este
format din lama perpendicular a etmoidului, vomerul i cartilajul ptrat.
Mucoasa este decolabil mpreun cu pericondru favoriznd prin decolare
formarea unor buzunare n care pot fi introduse protezele pentru recalibrarea
foselor nazale n ozen.
Peretele lateral al foselor nazale prezint:
- Un segment anterior preturbinal folosit ca reper, fiind punctul iniial de
decolare a mucoasei n meatul inferior.
- Segmentul posterior, turbinal, cu cele trei cornete ce coboar oblic n jos
delimitnd meatele respective.
- Cornetul inferior este reprezentat de os propriu n form triunghiular
cu o mucoas bogat n esut erectil. Delimiteaz meatul inferior sub forma
unui spaiu mrginit n afar de peretele sinuso-maxilar i faa intern a lamei
palatine, iar inferior faa inferioar a fosei.
- Peretele lateral al meatului este decolat att n operaia Eyris, ct i n
Lautenschleger. Este subire, se poate fractura uor, n special n poriunea sa
superioar sub inseria cornetului. Mucoasa meatului, n mod normal este uor
hipertrofic formnd pliuri i se decoleaz uor. n ozen este hipotrofic i
ader intim la os. n meatul inferior se deschide canalul lacrimo-nazal care n
timpul decolrii mucoasei poate fi lezat.
- Cornetul mijlociu are inseria lateral incomplet, capul este liber.
Formeaz cu peretele lateral un an ce favorizeaz decolarea mucoasei,
dar poate antrena luxaia cornetului. Meatul mijlociu este ultimul segment
ce se poate decola. Peretele extern prezint n mijlocul su dou ridicturi
276
Figura 3
oblice: creasta unciform i bula etmoidal n dreptul cruia decolarea

trebuie oprit.
Peretele inferior al fosei este n form de an orizontal format din osul
maxilar i palatin. Este mai ngust anterior 5-7 mm, se lrgete n profunzime
17-23 mm. Este situat sub nivelul orificiului piriform. Mucoasa este destul de
rezistent, fr esut erectil, se decoleaz uor.
Vascularizaia arterial: etmoidala anterioar i posterioar, sfeno-palatina,
nazal posterioar, pterigopalatin i facial.
Vascularizaia venoas este tributar venei faciale, venei etmoidale ce dreneaz
n vena oftalmic i plexul venos maxilar intern.
Inervaia foselor nazale se realizeaz prin trei tipuri de inervaie:
- inervaia sensibilitii generale se realizeaz cu ajutorul nervului trigemen
prin intermediul a cinci ramuri: nervul nazal intern, nervul sfeno-palatin extern,
nervul sfeno-palatin intern, nervul nazal posterior, nervul palatin anterior;
- inervaia vegetativ simpatic i parasimpatic;
- inervaia senzorial este asigurat de nervul olfactiv(2).
Clasificarea tehnicilor
Metode ce urmresc combaterea uscciunii i formrii de cruste.

Metoda Almeida care const n dirijarea secreiilor lacrimale n meatul
mijlociu. Dezavantajele ar fi: canalul se nchide repede i avem frecvente infecii
lacrimale.
Metoda Widmaak care const n implantarea canalului Stenon n sinusul
maxilar. Rezultatele sunt bune, n schimb avem revrsat salivar pe nas n timpul
alimentaiei. Din cauza faptului c avem canalul salivar cu deschidere n sinus,
vom avea infecii parotidiene frecvente.
Alexander plastia piramidei nazale.
Metode ce urmresc mbuntirea vascularizrii mucoasei.
Simpatectomie pericarotidian, Bergis i Asteriddes.
277
Simpatectomie carotid primitiv, Portman rezultatele sunt bune, ns de

scurt durat.
Simpatectomie n jurul arterei maxilare interne pentru a ntrerupe i fibrele
ce vin din nervul maxilar superior vidian (post-ganglion sfenopalatin), Maurice
Escat cu rezultate slabe.
Simpatectomie juxtanazal Bouch.
Rezecie de ganglion stelat, T. Ionescu, reluat n 1966 de Shanne i
Sardona.
Intervenii de recalibrare a foselor nazale, ce rspund la teoria anatomic a
lui Zanval care spune c ozena apare numai la cei ce au anatomic o fos foarte
larg.
Prin introducerea submucoas de grefe. Principiile teoriei au fost abandonate.
Metodele terapeutice diverse au dat rezultate pozitive ce s-au meninut n
timp.
Infiltrri submucoas de parafin se elimin uor, dau embolii retiniene sau
parafinoame la distan.
Utilizarea de vaselin boricat n cornete, Ricardo-Botey.
Introducerea de celuloid sub mucoasa septal, Baldenweck.
Utilizarea de homogrefe (auto- i heterogrefe) introduse submucos: os, cartilaj
costal, creast iliac, tibie, tendoane, muchi, placent etc.
Utilizarea de heterogrefe diverse, cel mai rspndit fiind menisc articular de
viel.
Rin sintetic, acrilat (metacrilat de metil polimerizat, dar neplastificat) sub
form de bastonae rigide, intervenia Eyris. Este astzi larg practicat, dar cu
numeroase modificri n ceea ce privete substana utilizat: silicon, past de
teflon 50% suspensie n glicerin (Wilson 1946), bastonae de teflon, spongel,
dacron.
Utilizarea de grefoane pediculate ca: mucoas buco-jugal (Gavrilescu).
Intervenii de recalibrare prin apropierea pereilor laterali ai fosei nazale:
- Operaia Lautenschlager;
- Interveniile modificate de tip Van-den-Wildenberg, calea de acces numai
endo-nazal;
- Intervenii de chirurgie plastic ca o completare a operaiei Lautenschlager
preconizat de Young i Nol (1967);
- Intervenia Moga recalibrarea posterioar a foselor nazale.
Indicaii
Orice ozen diagnosticat i care nu se amelioreaz la tratamentul medical.
Contraindicaii
Afeciuni acute intercurente sau infecioase, se amn intervenia.

Afeciuni acute rino-sinusale.
278
Furuncul, impedigo, eczeme ale aripii nazale i ale feei.

Afeciuni bucodentare acute, cronice (abcese, carii, parodontopatii, herpes).
Afeciuni generale: bolnavi tarai, cardiaci, pulmonari, hepatici, la care
intervenia risc s declaneze agravarea strii generale.
Intervenia este rareori indicat la bolnavii foarte n vrst. La acetia
afeciunea involueaz de obicei spontan.
La copii i tineri n perioada preatrofic nu are indicaie nici un procedeu
chirurgical.
Testarea constantelor biologice, hepatice, renale, cardio-pulmonare, de

coagulare.
Radiografie sinusal.
Examen computer tomograf.
Examen bacteriologic din exsudatul faringian, secreie bucal, nazo-sinusal
i antibioterapie operatorie n funcie de antibiograma obinut.
Toaleta nazal repetat cu splturi saline (sare, bicarbonat), aerosoli tonifiani
sulfuroi.
Se recomand reinerea de la badijonri iritante n fose sau injectarea
de substane medicamentoase sub mucoas cu 2-3 sptmni naintea
interveniei pentru a nu compromite integritatea mucoasei. Se pot practica
pulverizaii.
Examen stomatologic i ndeprtarea focarelor de infecie.
Testarea compatibilitii la substane anestezice.
Testarea compatibilitii la substana aloplastic de utilizat.
Tehnica propriu-zis Procedeul Lautenschlager
Este recomandat s se fac doar n cazurile de eec prin alte procedee.
Anestezia
De preferin anestezie general cu intubaie traheal.

Se va evita anestezia cu protoxid care determin vasodilataie i favorizeaz
sngerarea.
Anestezie local:
Infiltraii cu xilin-adrenalin n anul gingivo-labial, fosa canin, paralateronazal. Ea poate fi completat n timpul interveniei i cu infiltraii sub mucoasa
sinusului maxilar.
Anestezie troncular a nervilor maxilari superiori i etmoidali.
Anestezie endonazal cu tamponament sau pulverizaii de substane
anestezice.
Anestezia local poate fi practicat n ambele fose nazale i sinusurile
maxilare.
279
Poziia bolnavului
Decubit dorsal cu capul n uoar extensie fixat pe o pern elastic sau cerc de
cauciuc.
Instrumentar
Chirurgical obinuit: bisturiu, pense, foarfece, decolatoare, material i

instrumentar de sutur, pens Citeli, ciocan i dli de diferite mrimi, chiurete
Volkman, ac Reverdin mare sau ac drept puternic.
Mee lungi de drenaj i contenie.
Timpi operatori
Timpul I
Abordarea sinusurilor maxilare ca n procedeul Caldwell-Luc.
Tratamentul chirurgical al mucoasei sinusale dac aceasta prezint modificri
(recomandat n procedeul iniial).
Timpul II
Cu o dalt mic se creeaz pe peretele intersinuso-nazal un lambou osteomucos cu balama superioar n form de U. Mobilizarea lamboului prin
presiune cu degetul sau cu o chiuret mare spre linia median ct mai aproape
de sept. Pentru a facilita mobilizarea lamboului se poate completa decolarea
mucoasei nazale n meatul inferior. Manevra va fi executat dinspre sinus cu
grij fr a rupe mucoasa.
Procedeul iniial recomand meninerea lambourilor n aceast poziie prin
tamponament strns al ambelor sinusuri maxilare cu mee ce se pot menine
4-5 zile.
Lantenschlager a preconizat meninerea tamponamentului 15 zile n scopul
formrii de aderene turbino-septale.
Procedeul a fost modificat n ceea ce privete contenia. Se recomand
nlocuirea meelor cu diferii burei resorbabili.
Ramadier a modificat acest tamponament, meninnd apropierea pereilorcu
ajutorul unei suturi n U. Ea se realizeaz cu ajutorul unui ac Reverdin mare,
ncrcat cu fir de mtase gros sau nylon, care traverseaz succesiv peretele
intern al sinusului stng, septul nazal i peretele intern al sinusului drept.
Captul firului existent n sinusul stng se reintroduce cu acul prin peretele
intern al sinusului, prin septul nazal, pn n sinusul maxilar drept. Aici ambele
capete vor fi ncrcate pe ac i aduse pn n fosa nazal dreapt, unde cele dou
capete se strng, apropiind astfel cei doi perei (figura 1). Dac pereii sunt bine
nfundai i sutura n U este solid fcut, nu mai este necesar executarea unui
tamponament al sinusurilor maxilare. Firele se vor scoate dup 15 zile(3).
Hemostaza.
Toaleta local.
Sutura lamboului jugal cu catgut subire.
280
Nu se va practica drenajul sinusului chiar dac leziunea a reclamat extirparea

mucoasei.
Intervenia creeaz o modificare pozitiv, dar numai parial a foselor
nazale. Poriunea postero-superioar a foselor i n special segmentul
meatului mijlociu i dosul cornetului inferior unde se formeaz majoritatea
crustelor nu este deloc sau foarte puin mobilizat. n poriunea posterioar,
profund, fosele rmn largi. Crustele nu se pot elimina dect posterior.
Toaleta nazal dificil din cauza ngustrii fosei sau a aderenelor turbinoseptale.
Aceast metod, datorit unor imperfeciuni (cum ar fi lipsa calibrrii fosei n
treimea posterioar) a impus multiple modificri. La noi, Firic i Udrescu au
ncercat s aduc mbuntiri metodei.
Chiar Lautenschlager i-a modificat procedeul completndu-l cu operaia
Widmaak (abuarea Canalului Stenon n sinus).
Procedeul practicat astzi este modificat dup diferii autori prin
completarea sa cu efectuarea unei recalibrri pe septul nazal n poriunea
profund a lamei etmoidale utiliznd diferite materiale acretice aloplastice,
precum i cartilaj recoltat de la cadavru sau de la alt bolnav (procedeul
Moga).
Ali autori recomand completarea procedeului cu osteotomii para lateronazale ca n operaiile de plastie i care mresc lamboul osteo-mucos lateral ce
se apropie de sept (procedeul Alexander).
Prin modificarile aduse de diferii autori, metoda lui Lautenschlager rmne
eficient n cazul eecurilor unor alte metode.
Incidene intraoperatorii
Hemoragii minime prin vase intraosoase, n locul trepanrii sau n momentul

decolrii mucoasei sinusale.
Lezarea arterei sfenopalatine n momentul seciunii peretelui osos intersinusonazal n posterior.
Efracia mucoasei nazale care este subire i aderent.
ngrijire post-operatorie.
Spitalizare n observaie activ.
Tratament calmant general, antibiotice, antialgice.
Dezobstruante nazale vasoconstrictoare n prima zi, dup care uleioase.
Toaleta cavitii nazale, zilnic sau de mai multe ori pe zi cu aspiraia secreiilor
i crustelor care se formeaz n jurul firelor de sutur.
Toaleta cavitii bucale.
ndeprtarea meei din sinus aplicat pentru hemostaz la 24 de ore.
Scoaterea meei de contenie dup 4-7 zile.
Alimentaie lichid 24 de ore, apoi alimentaie moale la temperatur
convenabil pentru a nu declana hemoragii.
281
Tumefacia jugal i a feei datorit infiltrrii de substane anestezice,

traciunilor exercitate de deprttoare sau tamponamentului cavitii sinusale.
Hemoragii intracavitare cu formare de hematom. Dac acesta nu este mare,
poate juca rol de tampon i contenie. Atenie, se poate infecta!
Infectarea cavitii sinusale necesit antibioterapie i drenaj.
Ruperea precoce a firului de contenie. Dac lambourile nu se menin, se
reintervine i se tamponeaz sinusurile.
Persistena ozenei, mai ales n poriunea posterioar, din cauza recalibrrii
insuficiente. Se instituie tratament medicamentos i apoi se reintervine.
Perforaii septale la locul de transfixie a firului de contenie.
Operaia Van-den-Wildenberg
Prezint cale de abord intranazal.
Fracturarea
Incizia mucoasei imediat nuntru orificiului piriform circular pe peretele

extern al fosei din dreptul capului cornetului pn la planeu n meatul
inferior.
Trepanarea peretelui extern al fosei cu dalta fr s se rup mucoasa sinusal.
Decolarea extern a peretelui osos sub mucoasa sinusal.
Secionarea peretelui intersinuso-nazal n meatul inferior, ras la planeu cu
sau fr ruperea mucoasei nazale, dar cu atenie pentru a pstra integritatea
mucoasei sinusale.
Prin fracturarea segmentului posterior al lamboului creat cu o pens n cioc de
ra (pentru redresarea septului nazal) se creeaz un lambou ce este meninut
n apropierea septului prin introducerea unei mee ntre mucoasa sinusal i
peretele osos intersinuso-nazal.
Operaia este recomandat cnd firul conteniei din operaia Lautenschlager
se rupe prea devreme.
Procedeul Eyris
Principiul const n ngustarea foselor nazale i o reacie stimulativ excitant

creat de existena corpului strin sub mucoas.
Procedeul vizeaz peretele extern al foselor nazale prin crearea mai multor
buzunare, recalibreaz i cornetul, dar mai ales meatul mijlociu, unde procesul
ozenos este constant, motive pentru care se pare a fi cel mai logic.
O recalibrare, care nu se adreseaz peretelui extern al foselor nazale i, mai
ales, dac nu prinde i meatul mijlociu, are puine anse de reuit. Peretele
extern este zona cea mai inervat n filete neuro-vegetative, iar mobilizarea
muco-periostului, care se face pe o suprafa mare, va influena aceast bogat
reea neuro-vegetativ.
282
Pregtire preoperatorie
Poziia bolnavului ca n procedeul anterior.

Anestezia ca n procedeul anterior.
Instrumentar:
Se completeaz cu: decolatoare curbe pentru dreapta i stnga, pens pentru
introducerea grefelor, pens i pil pentru modelarea grefoanelor.
Materialul de grefat: mulaje de metacrilat de metil polimerizat n form de
bastonae rotunde ca un chibrit sau mai groase cu o lungime de 2-3-5 cm cu 5
mm diametru.
Utilizm bastonae plate dreptunghiulare rotunjite la capete cu mai multe
decupaje pe suprafa care vor mri aderena, mpiedicnd eliminarea postoperator.
Discuri de 8-10 mm diametru cu 2-3 mm nlime pentru recalibrarea pe
septul nazal.
S-a descris utilizarea de past de teflon, teflon sub form de pnz (sub form
de mee mici) dacron, asemntor protezelor vasculare etc.
Materialul plastic are avantajul c nu se resoarbe, dar poate crea o reacie de
incompatibilitate individual.
Materialul organic, n special cartilajul i meniscul, sunt uor de modelat,
necesit conservare special de obicei n soluie de formol sau alcool. Au rol
biotrofic stimulativ apreciabil. Se lizeaz i se nglobeaz n timp, iar fosa se
lrgete din nou.
Tehnica propriu-zis
Incizie n anul gingivo-labial respectiv de la frenul buzei pn la primul

molar separat pentru fiecare orificiu narinar sau incizie mic cu secionarea
frenumului sublabial. Incizia se face pn la os.
Lateral, extremitile inciziei se prelungesc n sus, devenind aproape
verticale att ct s permit o laxitate corespunztoare pentru manevrele
ulterioare, facilitnd accesul spre marginile superioare ale orificiului
piriform.
Decolarea submucoperiostal cu descoperirea marginilor orificiului piriform
la nivelul planeului su i apoi n sus pe marginea sa extern pn la jonciunea
apofizei montante a maxilarului cu osul propriu.
Pentru un bun acces, n special spre meatul mijlociu se recomand a practica
mai multe incizii verticale n esut profund paralel cu orificiul.
Se practic decolarea mucoasei nazale de pe marginile orificiului piriform.
Anatomic, marginea osoas este mult mai ridicat dect peretele extern i
planeul foselor nazale.
Pentru o bun decolare, se recomand secionarea unei semilune osoase
paralele la marginea extern i inferioar a orificiului (lrgirea marginii sale
infero-externe).
283
Dup necesiti, n funcie de condiiile anatomice deasupra crestei turbinale

n dreptul meatului mijlociu, se va lrgi din nou orificiul piriform printr-o
rezecie osoas.
n dreptul capului cornetului inferior situat la 2-5 mm napoia marginii
osoase, peretele extern descrie o creast, creasta turbinal a maxilarului
inferior (locul de inserie a cornetului inferior).
Mucoasa este aderent, nu trebuie decolat i nici marginea osoas
piriform nu trebuie secionat.
Decolarea mucoasei este un timp delicat, se face cu decolatoare speciale
descrise de Eyris separat pentru fosa dreapt i stng.
Se pot utiliza decolatoare obinuite de sept, fr margini tioase. Decolarea
se poate completa cu una realizat prin antrenarea unor tampoane de vat sau
mee subiri cu o pens n baionet.
Se vor crea dou buzunare.
Inferior, prin decolarea mucoasei planeului fosei i a meatului inferior,
respectnd aderena la cornetul inferior. Culoarul creat este de 4-5 cm.
Culoarul superior n spaiul interturbinal (poriunea inferioar a meatului
mijlociu).
Se va evita regiunea repliului unciform dezvoltat n dreptul meatului mijlociu
la 2 cm de marginea piriform. Mucoasa este aderent datorit existenei unui
orificiu sinusal accesor.
Decolarea mucoasei meatale se prelungete att n sus spre capul cornetului
mijlociu ce poate fi abordat, ct i inferior pe dorsul cornetului inferior pe care
se poate crea un buzunar de 2-2,5 cm.
n poriunea posterioar mucoasa cornetului inferior este de obicei foarte
aderent.
Se va urmri ca s nu creeze rupturi de mucoas.
Atenie ca buzunarul din meatul inferior s nu interfereze cu orificiul canalului
lacrimo-nazal.
Introducerea bastonaelor de acril sau a altor substane trebuie fcut cu
rbdare fr a se fora. Se va introduce n spaiu mai larg, iar apoi printr-o
micare de translaie se va plasa n locul dorit.
Se vor introduce attea bastone ct solicit conformaia fosei, urmrindu-se
apropierea mucoasei turbinale de sept pe o suprafa ct mai ntins
(figura 2).
Dup plasarea implanturilor, se va face sutura plgii de la nivelul anului
gingivo-labial. Comprese cu ap rece sau ghea pe obraji n zona operat.
Antibiotice pe cale general.
Complicaii post-operatorii - se poate produce uneori, local, fie un mic
hematom, fie un edem, care ns se rezolv simplu, fr complicaii.
n caz de eec se reia intervenia asociindu-se cu urmtoarele procedee:
- Procedeul Eyris-Ramadier
284
Acesta const n introducerea de grefoane sau implanturi sub mucoasa septului

nazal.
Tehnica const n efectuarea unei incizii mici, verticale n mucoasa septului
ca i la rezecie. Se decoleaz mucoasa pn n profunzime i prin intermediul
inciziei se introduc implanturile. Aceeai intervenie se face i n partea opus
dac ozena este bilateral (figura 3)(3).
- Procedeul Moga
Se realizeaz n cazul unei rinite ozenoase care cuprinde ntreaga fos nazal,
nu numai n meatul mijlociu i const n efectuarea n prima etap, a recalibrrii
posterioare a septului nazal.
Este indicat ca o completare a celorlalte intervenii descrise i are ca scop
ngustarea foselor n 1/3 posterioar. Are indicaie major n prezena unei
deviaii de sept cu concavitate mare posterioar.
Se poate efectua uni sau bilateral n aceeai edin sau ntr-un timp
premergtor altor tipuri de intervenie.
Tehnica const n secionarea muco-pericondrului septal de partea cea mai
convex. Secionarea poate fi vertical, este de preferat o seciune semilunar
cu deschiderea n sus. Se decoleaz mucopericondru i apoi mucoasa de pe lama
etmoidal crendu-se un buzunar larg posterior cu punct decliv mult inferior
inciziei.
Prin transfixia cartilajului septal se realizeaz un buzunar similar i de partea
concavitii.
Incizia mucoasei, ct i transfixia cartilaginoas trebuie s fie foarte economice,
minime pentru introducerea de cartilaj septal de la cadavru sau de la bolnav
operat anterior n aceeai zi sau beigae de acrilat.
Dup introducerea bastonaelor sau discurilor se nchide plaga septal prin
tamponament sau sutur cu fir transfixiant.
Abia apoi se va trece la recalibrarea anterioar a foselor, dup procedeul lui
Eyris(2).
Incidente intraoperatorii:
Incompatibilitate de substane anestezice;

Perforaie de mucoas;
Eliminarea bastonaelor se poate produce n urmtoarele cazuri:
- Precoce prin efracia mucoasei produs intraoperator;
- Dup reacie inflamatorie local ce dureaz cteva zile;
- Datorit unei infecii sau unei reacii de incompatibilitate;
- Tardiv, spontan prin traumatism digital, operator sau traumatism extern.
Rezultate
Clinic dispariia secreiilor fetide i a crustelor. Dispariia cefaleei, modificarea

psihicului cu dispariia complexelor.
285
Histologic epiteliul rmne cilindric stratificat. n interiorul glandelor

reapar celule caliciforme n proporii normale. Peretele vascular i recapt
musculatura neted. Restul elementelor rmn ns nemodificate.
Toate denot c vindecarea n ozen nu este o utopie, dac se aplic un
tratament complex, variat i adecvat fiecrui caz n parte.
Bibliografie
1. Grbea , Miloescu P, tefaniu A, Olariu B - Rinitele cronice. Rinita atrofic ozeoas;

2. Patologie ORL, Editura Didactic i Pedagogic Bucureti, 1980; p 107-110.
3. Grbea , Moga I Anatomia piramidei i a foselor nazale; Rinologie. Patologia nasului
i a sinusurilor paranazale, Editura tiinific i Enciclopedic Bucureti 1985; p 31-47,
357-358.
4. Grbea , Dimitriu I, Firic D, Grbea D Chirurgia ozenei; Chirurgie ORL, Editura Didactic
i Pedagogic Bucureti 1974; p 370-373.
286
287
Descoperirea nervului facial

n poriunea mastoidian
Mdlina Georgescu, T. Ataman, Anca Iliescu
Poi descoperi cteodat ceea ce nu caui.
Alexander Fleming (biolog, 1881-1955),

Laureat al Premiului Nobel pentru Medicin - 1945
Definiie
Intervenie ce vizeaz identificarea nervului facial i eliberarea acestuia din

canalul su osos, la nivelul poriunii a treia, mastoidiene, a nervului.
Istoric
Abord descris de Bunnel n 1927; conservarea peretelui posterior al CAE este

propus de Lewis, Wullstein i Kettel.
Elemente de anatomie chirurgical
Nervul facial este un nerv mixt, ce prezint o component principal motorie,

o component senzorial, o component senzitiv i o component autonom
vegetativ, anexate nervului intermediar Wrisberg. Topografic, facialul prezint
trei segmente: o poriune intracranian, o poriunea transtemporal i o
poriunea transtemporal.
Poriunea transmastoidian cuprinde traiectul prin CAI i prin canalul
fallopian.
CAI are forma unui cilindru de 8-10 mm i un diametru de 5 mm. La nivelul
porusului, n. facial este situat superior, de-a lungul plafonului CAI, intermediarul
Wrisberg este subiacent nervului facial, nervul vestibular este postero-inferior,
iar nervul cohlear este situat infero-anterior. La nivelul fundusului exist o
creast osoas transversal (crista falciformis) ce mparte CAI n 2 segmente superior i inferior. O alt creast osoas, desprins din tavanul CAI (Bills bar)
mparte segmentul superior n 2 regiuni: una antero-superioar, ocupat de n.
facial i de n. intermedius i una postero-superioar, ocupat de n. vestibular
superior.
288
Figura 1.
Traiectul nervului
facial, sgeat n
poriunea a III-a
Elemente de unicitate ale apeductului fallopian:

- cel mai lung traseu al unui nerv n interiorul unui canal osos;
- traiectul nu este rectiliniu, ci are forma literei Z, cu angulaii diferite la
niveluri diferite i n planuri diferite;
- traseul facialului n interiorului canalului fallopian este divizat n trei pri
distincte de angulaiile de la acest nivel - pars labirintica, poriunea ce continu
fundusul CAI, pn la nivelul gg. geniculat, de unde se continu pe peretele
intern al casei cu pars tympanica care se ntinde pn la nivelul procesului
piramidal (proeminen dat de emergena n. stapedian). De la acest nivel,
nervul are traiect vertical, descendent pn la nivelul gurii stilo-mastoidiene
(pars mastoideea);
- traseul msoar ntre 28-30 mm; calibrul canalului fallopian nu este constant,
canalul prezentnd dou zone de ngustri anatomice n gt de sticl, una la
nivelul prii labirintice, alta la nivelul prii timpanice. Nervul este mai sensibil
la compresiune, traumatism i torsiune;
- vascularizaia facialului la nivel apeductal provine din surse diferite, ce se
pot anastomoza, ceea ce genereaz greuti de disecie i de coagulare n aceast
zon, dar explic i rezistena facialului la ischemie direct sau secundar, prin
compresie extrinsec;
- gradul de ocupare a canalului fallopian cu filete din facial difer de o zon
la alta. La nivelul pars labirintica nervul ocup aproximativ 83% din diametrul
canalului osos, fa de 73% la nivelul pars tympanica i de 64% la nivelul pars
mastoideea, ceea ce explic gravitatea compresiei prin edem la nivelul pars
labirintica;
- pe tot traseul su, canalul poate prezenta zone de dehiscen osoas,
zone n care pereii pot fi subiai sau chiar abseni, ceea ce crete gradul de
vulnerabilitate a nervului la infecie, dar i la trauma chirurgical;
289
- vascularizaie bogat din surse arteriale diferite: a. labirintic, a. pietroas, a.

stilomastoidian, ntre care se stabilesc bogate anastomoze.
Pars labirintica se ntinde de la nivelul fundusului CAI pn la nivelul
poriunii distale a gg. geniculat. Acest termen, de pars labirintica este dat
de proximitatea cohleei situat anterior i de raporturile posterioare i
laterale cu capetele ampulare ale CSO i ale CSS. Este zona cea mai subire
a apeductului, dar i cea mai scurt, de 3-5 mm, situat imediat sub FCM.
Pornind de la nivelul fundusului, traiectul este anterior i lateral n stnc,
perpendicular pe axul petros. La acest nivel, apeductul face un unghi de 30
de grade cu planul CAI.
Segmentul geniculat conine gg. geniculat din care emerge primul ram al
facialului: n. pietros superficial, mare, ce conine fibre secretorii pentru glandele
lacrimale. Al doilea ram din gg. geniculat este reprezentat de un nerv inconstant,
n. pietros extern. Acesta este un ram subire ce poart filete parasimpatice
spre artera meningee medie. Al treilea ram este reprezentat de n. pietros mic,
profund ce conine fibre parasimpatice provenite din nervul timpanic Jacobson
i din plexul timpanic. Pe seciune, segmentul geniculat este triunghiular, cu
baza posterior i vrful anterior, pentru emergena nervilor pietroi. Acetia
ies din stnc prin hiatusul Fallope, au traseu spre anterior prin anul pietros
principal.
Pars tympanica este situat distal de segmentul geniculat, pn la nivelul
proeminenei piramidale (locul emergenei nervului stapedian). Acest segment
face un unghi de 135 de grade cu pars labirintica, descriind primul genunchi
sau cot intratemporal i se ntinde pe o distan de 10-12 mm. Pe seciune,
are un diametru de aproximativ 2 mm. De la nivelul gg. geniculat, apeductul
are traiect orizontal pe o distan de 3-5 mm, trecnd chiar pe sub comisura
anterioar a procesului cohleariform i tendonul m. tensor tympani. Procesul
cohleariform este un reper esenial pentru identificarea nervului facial n cazul
n care anatomia urechii medii a fost desfiinat de granulaii, colesteatom,
tumori, traumatisme. De la nivelul procesului cohleariform, apeductul urmeaz
o direcie relativ oblic n spate i n jos, de-a lungul peretelui intern, labirintic, al
casei. n poriunea sa anterioar, canalul Fallope este situat profund n raport cu
peretele casei, n timp ce n poriunea sa posterioar proemin pe peretele casei,
deasupra niei ferestrei ovale, sub bucla CSO. Aceast proeminen a canalului
facial delimiteaz dou zone ale casei: una superioar - recesul epitimpanic,
epitimpanul sau atica - i una inferioar - mezotimpanul sau atrium.
Pars mastoideea este cea mai lung zon a canalului fallopian (10-15 mm) i se
ntinde de nivelul celui de-al doilea cot pn la gaura stilo-mastoidian. Are un
traiect curb, cu mare variabilitate a angulaiei, frecvent ntre 80-120 de grade,
raportat la planul CSO. Vrful angulaiei corespunde mijlocului mastoidei. Al
2-lea cot al facialului, care delimiteaz extremitatea proximal a acestei poriuni
este chiar n vrful procesului piramidal (emergena n. stapedian, singurul ram
290
motor intrapietros) i definete segmentul piramidal. La acest nivel, nervul

facial este situat n interiorul unui tunel de os compact - masivul sau zidul
osos premastoidian Gelle ce corespunde posterior labirintului, anterior osului
timpanal, superior cotului II. Nervul are direcie vertical n jos, pn la gaura
stilo-mastoidian. De la acest nivel, al gurii stilomastoidiene, n canalul facial
intr un ram arterial din artera retroauricular cu direcie ascendent, ce va
nsoi nervul pn n pars tympanica.
Raporturi de interes chirurgical la nivelul pars mastoideea:
- inferior: fosa jugular, cu bulbul jugularei, de care canalul este desprit de
8-10 mm de os. Exist cazuri ce pot asocia dehiscena canalului cu dehiscena
bulbului, precum i cazuri de apeduct dehiscent n fosa jugular;
- interior: n zona superioar are raporturi superficiale, indirecte, cu antrul.
n zona terminal, prezint raport cu sinusul lateral, de care este desprit de
celulele intersinuso-faciale (10 mm grosime);
- extern: corticala extern a mastoidei, situat la 15-17 mm de nivelul peretelui
posterior al CAE i la 12-13 mm de nivelul gurii stilo-mastoidiene;
- anterior: raporturi cu urechea medie i cu CAE. Vine n raport, de sus n
jos, cu: peretele posterior al casei - n faa nervului se afl canalul muchiului
scriei, n faa cruia se afl piramida stapedian pe care se insereaz tendonul.
Literatura descrie n 1% din cazuri posibilitatea ca tendonul stapedian s fie
absent. Unii autori contest aceast variant, explicnd-o prin includerea
tendonului n canalul nervului stapedius. n aceast zon, cele mai importante
raporturi sunt cu:
- deasupra - foseta suprapiramidal i foseta incudis (intr n raport cu
cotul);
- dedesubt - eminena stiloid Politzer;
- nuntru - sinus tympani reprezentat de o foset de dimensiuni variabile,
greu accesibil chirurgical, situat ntre ntre FO i FR;
- n afar - cavitatea prepiramidal, situat extern fa de apeduct;
- inseria cadrului timpanal - la 3 mm de apeduct;
- peretele posterior al CAE.
De la nivelul prii mastoidiene se desprind dou ramuri nervoase: nervul
stapedius, singurul ram motor intrapietros i nervul choarda timpanului care
poate fi considerat ca un ram dintr-o vast anastomoz ntre facial i trigemen.
Nivelul exact al desprinderii sale din trunchiul principal este variabil. Testut
descrie desprinderi nalte, la 3-4 mm de gaura stilo-mastoidian, chiar n dreptul
nicovalei, ceea ce reprezint un element de dificultate chirurgical. Exist i
cazuri cu emergen joas, n spaiul retroparotidian posterior.
n general, nervul se desprinde la aproximativ 0,7-1 mm de gaura stilomastoidi
an, strbate canalul cordal, canal osos cu direcie ascendent, de legtur ntre
apeduct i urechea medie, ce se deschide pe peretele posterior al casei n dreptul
piramidei stapediene. Traverseaz urechea medie nvelit ntr-un repliu mucos, ntre
291
gtul ciocanului i lunga apofiz a nicovalei. Prsete cavotimpanul prin canalul

Huguier, situat la nivelul fisurii petro-timpanice Glasser. Are traiect prin fisura
Glasser pn la nivelul feei mediale a spinei sfenoidale, n spatele foramen
spinosum. Traverseaz fosa infratemporal mpreun cu nervul auriculotemporal, alveolarul inferior, artera maxilar intern. n fosa zigomatic
se altur nervului lingual i ajunge la gg. submandibular Meckel i la gg.
sublingual (unde face sinaps) de unde se distribuie la glandele sublinguale i
submandibulare.
Indicaii
Orice afeciune de tip traumatic, inflamator-infecios, tumoral, la care exist

o denervare mai mare de 90%.
Paraliziile nervului ce nu au rspuns la tratament medicamentos,
balneofizioterapic, corect condus timp de 3 luni.
Viza principal a interveniei este de corectare a factorului generator i
apoi tratamentul leziunii nervului. n cazul afectrii iatrogene, descoperite
intraoperator se poate efectua per primam o tehnic de sutur a capetelor lezate
ale nervului. Paralizia survenit post-operator necesit ca prim gest demearea
i evaluarea audiologic i a funciei electrice a facialului. Dac EMG nu deceleaz
activitate electric, NET are o valoare peste 3,5 mAmp i ENoG demonstreaz
denervare peste 90% se impune reintervenie chirurgical de urgen, evaluarea
defectului i corecia acestuia. Dac procentul denervrii este sub 90%, se
presupune ca factor declanator edemul reacional sau hemoragia, cu efecte
compresive i se aplic tratament medicamentos i evaluare n dinamic. Lipsa
de rspuns la tratament sau caracterul progresiv al paraliziei impun sanciune
chirurgical.
Tratamentul paraliziei din otitele medii acute se adreseaz supuraiei otice
i presupune miringotomie, asigurarea unui drenaj satisfctor, antibioterapie
cu spectru larg. Indicaia de decompresie de urgen a facialului se pune numai
dac ENoG arat o degenerare a peste 90% din fibrele motorii ale facialului.
n otita i n otomastoidita cronic, afectarea facialului este dat de osteita
fallopian, liza canalului prin colesteatom, edem, nevrit. Apariia paraliziei
de facial ca i complicaie a unei otite i a unei otomastoidite cronice impune
intervenia chirurgical de urgen.
Literatura d relaii contradictorii privind oportunitatea decompresiei n
paralizia Bell cu denervare de peste 90%.
Contraindicaii absolute:
- paralizii n care procentul degenerrii fibrelor este sub 90%;

- paraliziile vechi, cu degenerarea plcii motorii au indicaie de procedee de
reanimare;
- paralizii centrale, radiculare sau prin leziuni la nivel extratemporal.
292
Contraindicaii relative:
- sarcina, alptarea, ciclul menstrual;

- patologie cardiac, hematologic, renal, pulmonar decompensat - necesit
corectarea bolilor asociate;
- patologie dermatologic local - necesit tratament;
- iradiere prealabil a regiunii temporale;
- vrsta peste 65 de ani.
Pregtirea preoperatorie:
3 internarea pacientului, monitorizarea parametrilor biologici uzuali, consult

ATI, consulturi interdisciplinare;
3 testarea toleranei la anestezice i antibiotice speciale;
3 demers diagnostic corect, riguros, ce poate presupune:
- examenul fizic al bolnavului: static i dinamic, testingul muscular;
- teste topodiagnostice;
- teste audio-vestibulare: testul Schirmer, reflexul stapedian, electro/chimio
gustometrie;
- teste electrice: testul stimulrii maxime (MST), electromiografie evocat,
electroneuronografie (ENoG), electromiografia (EMG), testul excitabilitii
nervoase (NET);
- explorri imagistice - radiografii n incidene standard ale osului temporal,
CT, RMN de stnc, UPC, baz de craniu, teritoriul cerebral, parotid;
- teste paraclinice speciale necesare n situaii clinice particulare- puncie
LCR pentru meningit, encefalit, sdr. Guillain-Barre, scleroz multipl,
carcinomatoz cerebral; hemoleucogram complet n mononucleoz,
leucemie; test monospot, reacie Paul-Bunnel-Hngnuiu n suspiciunea de
mononucleoz etc.;
- explorri chirurgicale: puncie de mduv osoas hematogen n leucemii,
limfoame, biopsie de mucoas labial: sdr. Melkersson-Rosenthall;
- instrumentarul este cel de la mastoidectomie, completat cu microscop
operator, freze cu capete diferite, bisturiul falciform pentru incizia tecii nervului,
material de sutur, monitor de nerv facial;
- anestezia local (n cazul contraindicaiei anesteziei generale) are avantajul
vizualizrii contraciilor nervului; anestezia general cu intubaie orotraheal
asigur un confort operator sporit.
Cile de abord n cazul afectrii intratemporale depind de localizarea
preoperatorie a leziunii:
- pentru leziuni situate n segmentul labirintic, meatal intern, gg. geniculat se
folosete calea fosei cerebrale medii (House, Fisch);
- pentru leziuni n segmentul labirintic, meatal intern, gg. geniculat se poate
folosi i abordul translabirintic, dar cu sacrificarea auzului;
293
- pentru leziuni la nivelul pars tympanica extinse pn la gg. geniculat se

folosete abordul transmeatal;
- pentru leziuni ale segmentului mastoidian i cel tympanic se folosete
abordul transmastoidian;
- pentru leziuni situate n pars tympanica i mastoideea se poate folosi abordul
combinat, procedeul Ataman;
- exist posibilitatea abordrii facialului pe ntregul su parcurs intratemporal,
n aceeai secven operatorie - House, Pulec i Fisch.
Descoperirea facialului la nivelul pars mastoideea se poate face n mai multe
feluri, n funcie de tipul mastoidei i de reperele chirurgicale folosite:
- procedeul anterograd, n care reper este peretele posterior al CAE;
- procedeul retrograd Aubry-Lecocq utlizat numai n cazul cavitilor de
evidare.
Procedee descendente:
- Arthur Duel, n care reperele folosite sunt reprezentate de aditus i bucla

CSO;
- Grimaud folosete drept reper triunghiul Donaldson (scurta apofiz a
nicovalei, foseta incudis, nervul coarda timpanului i bucla CSO).
Intervenia presupune mastoidectomie canal wall down larg, frezarea tuturor
celulelor perifaciale, identificarea facialului descendent de la cotul II pn la
gaura stilomastoidian.
Procedee ascendente:
- Wertheimer folosete drept reper gaura stilo-mastoidian;

- Kettel i Tickle descriu drept reper, creasta digastric;
- Mundnich rezec apofiza vaginal a osului timpanal pentru acces n trigonul
facialului (delimitat de trunchiul principal al nervului, parotid i stiloid).
Procedeul Wertheimer presupune ca prim timp o mastoidectomie larg, tip
Schwartze, cu:
- incizie retroauricular, la 2 mm de anul retroauricular;
- decolarea periostului i evidenierea reperelor superficiale: linia temporal
(situat superior), vrful mastoidei (situat inferior), marginea posterioar a
mastoidei, iar medial, peretele posterior al CAE;
- trepanarea corticalei externe la nivelul triunghiului de atac (o linie paralel
cu peretele posterior al CAE, situat la aproximativ 2 mm de acesta, o alt latur
situat la 2-3 mm de linia temporal, iar a treia latur este centrat pe sutura
petro scuamoas, pe direcia sinusului lateral);
- antrotomie - antrumul este situat la 1,5-2 cm profund fa de nivelul ariei
ciuruite Chipault;
- ridicarea peretelui extern adito-atical, cu atenie pentru menajarea CSO i a
canalului facialului;
294
- crearea unei caviti largi de evidare-frezare pn la nivelul durei FCM, a

unghiului intersinuso-dural i scheletizarea sinusului sigmoid; identificarea
fosei incudis i a CSO permite observarea nervului facial sub scurta apofiz a
nicovalei;
- rezecia vrfului mastoidei.
Reperele pentru identificarea gurii stilo-mastoidiene, dup degajarea spre
anterior a glandei parotide i a inseriei SCM sunt reprezentate de:
- mijlocul distanei dintre aditus i vrful mastoidei;
- extremitatea anterioar a anului digastric, napoia stiloidei, anterior de un
plan frontal ce trece prin marginea anterioar a mastoidei.
Identificarea nervului la nivelul gurii stilo-mastoidiene poate fi dificil,
motiv pentru care sunt propuse repere multiple de acces, distal sau proximal de
mastoid:
- nervul se afla la 1 cm inferior de cartilajul tragal, nconjurat de esut adipos
i vase de snge, ceea ce poate pune probleme de hemostaz (pointer-ul tragal
al lui Conley);
- se ia reper pntecele posterior al digastricului, de-a lungul cruia se merge
pn la identificarea cadrului timpanal i a marginii anterioare a mastoidei.
Nervul facial se gsete la 5 mm inferior de cadrul timpanal, avnd traiect n
jos i n lateral, imediat deasupra marginii superioare a pntecelui posterior al
digastricului, lateral i uor posterior de baza stiloidei;
- dac se iau drept repere pntecele posterior al digastricului i conductul
auditiv extern, facialul se gsete la 4 mm inferior i profund fa de jonciunea
osteo-cartilaginoas a CAE, imediat deasupra marginii superioare a pntecelui
posterior al digastricului;
- dac se ia drept reper marginea anterioar a mastoidei, se decoleaz superior
pn la identificarea procesului vaginal al osului timpanal. Nervul facial se afl
la 6-8 mm de nivelul jonciunii osoase de la nivelul fisurii temporo-mastoidiene,
imediat medial fa de aceasta;
- lund drept reper triunghiul delimitat de articulaia temporomandibular,
vrful mastoidei i unghiul mandibulei, facialul se afl n profunzimea acestui
trigon.
Odat identificat gaura stilo-mastoidian, se frezeaz sau se chiureteaz cu atenie
canalul facialului, de jos n sus i dinspre medial spre lateral. Frezarea continu pn
la nivelul cotului II, situat imediat sub bucla CSO, posterior de vrful scurtei apofize a
nicovalei. Structura canalului este de os dens, spre deosebire de structura de os spongios
a celulelor perifaciale. Cu ct mastoida este mai bine pneumatizat, cu att canalul
fallopian este mai subire, ceea ce necesit o atent frezare, cu micri de sus n jos, cu
freza diamantat, sub permanent irigaie cu ap. Cu ajutorul microdecolatorului se
ridic stratul de os imediat adiacent nervului; acesta apare sub microscop roz-strlucitor,
coloraie dat de arcadele arterio-venoase stilomastoidiene ce manoneaz nervul.
Frezarea peretelui apeductal, frecvent dehiscent, este urmat de ridicarea fragmentelor de
295
os cu microdecolatorul sau cu aspiratorul oprit sau setat la minimul de putere. Niciodat

nu se aplic aspiratorul direct pe teaca nervului, datorit traumatizrii acesteia. Este de
preferat ca manevra de aspiraie s se execute dup aplicarea peste teaca nervului a unor
bulete de vat mbibate n ap sau cu ajutorul unui aspirator fenestrat. Apeductotomia
poate fi limitat la nivelul poriunii mastoidiene sau se poate extinde i la nivelul
poriunii tympanice. Odat nervul descoperit, se trece la tratarea leziunii acestuia.
n funcie de tipul de tratament chirurgical, dar i de momentul n care se tenteaz
repararea defectului nervos sau reabilitarea nervului, tehnicile pot fi grupate n:
- Decompresia nervului realizeaz degajarea nervului facial din canalul
fallopian, nervul fiind comprimat extrinsec prin edem, bride, aderene, eschile
osoase. Se poate limita la o poriune a facialului sau se poate realiza pe toat
ntinderea acestuia. Este indicat n paraliziile post-traumatice, tumorale.
Este controversat eficiena decompresiei n supuraiile oto-mastoidiene. Are
indicaii limitate n paralizia Bell, n care nu exist semne de recuperare, dar
beneficiul terapeutic poate fi sub nivelul ateptat. O indicaie particular este
decompresia pentru sindroamele hiperkinetice, n care afectarea nervului este
secundar compresiei printr-o bucl arterial-operaia Janetta.
- Rerutarea este metoda prin care se modific traseul unui nerv n scopul
coaptrii mai bune, prin scurtarea traseului parcurs sau n scopul protejrii
nervului de osteita fallopian. Rerutarea facialului a fost prima dat aplicat de
Bunnell pentru coaptarea nervului n pars tympanica. Este o metod folosit n
traumatologie, precum i dup ablarea tumorilor mari de CAI, UPC, a tumorilor
glomice, dup petrosectomie pentru colesteatoame gigant. Rerutarea presupune
mobilizarea nervului din interiorul canalului Fallope.
- Neurosutura este indicat ca metod unic de reparare n leziunile post-traumatice
acute cu transsecie, cu orice localizare. Este o metod util n primele 72 de ore de
la debutul paraliziei, dar sunt autori ce susin utilitatea acestei metode n primele
trei sptmni din debutul bolii. Dac nu exist discontinuitate ntre capete, fibrele
nervoase trebuie aproximate, aliniate i se practic sutur microchirurgical cu fir
neresorbabil monofilament 10-0 sau 8-0.
Neurogrefa este o metod descris i folosit prima dat de Bunnel n 1930.
Principiul este al interpoziiei ntre capetele lezate ale facialului a unui nerv
senzitiv care s acioneze ca un cablu de transmitere a influxului nervos. Nervii
senzitivi alei ca grefe care s substituie facialul lezat, nefuncional, trebuie s
respecte urmtoarele reguli:
- s posede dup eliminarea epinervului, acelai diametru cu al facialului;
- s ofere suficient lungime, cu 20% mai mult dect lungimea defectului, dat
fiind contracia fiziologic post-grefare;
- pentru zonele extratemporale trebuie recoltate grefe ramificate, din nervi ramificai;
- recoltarea grefei s aduc minime prejudicii funcionale i cosmetice.
Experiena clinic a dovedit utilitatea grefelor din n. auricular mare, n. sural,
n. cutanat antebrahial medial.
296
Neuroanastomozele fac parte din categoria tehnicilor de reinervare. Au indicaie

n cazul n care captul proximal al facialului nu este accesibil (leziuni tumorale de
baz de craniu, UPC) i este lezat fr semne electrice de regenerare n dinamic,
dar captul distal este viabil i accesibil chirurgical. Principiul chirurgical este al
interpunerii ntre cele dou capete a unui alt nerv motor sau a unei pri a acestuia
ce va aciona ca i ,,cablu de transmitere a impulsului nervos spre muchii feei.
Dezavantajul major este apariia unui alt deficit motor, n alt zon a corpului.
Rezultate mulumitoare funcional se realizeaz prin anastomozarea cu hipoglosul
ipsilateral, metod descris i practicat pentru prima dat de Korte, n 1901.
Rezultatele anastomozelor cu hipoglosul sunt bune n peste 55% din cazuri. Ali
nervi donori folosii, dar cu rezultate inferioare sunt glosofaringianul, accesorul,
frenicul, ramul mandibular al facialului, facialul indemn controlateral - tehnica de
cross over. Dup tratarea leziunilor nervului, se realizeaz o hemostaz riguroas,
cavitatea de mastoidectomie se meeaz, se realizeaz sutur i pansament.
ngrijiri post-operatorii - se realizeaz zilnic toaleta plgii, demeare
treptat, sub protecie sistemic antibiotic, antiinflamatorie, antialgic i/sau
cortizonic. Estimarea electrofiziologic a procentului de fibre recuperate poate
s se realizeze din ziua a 14-a.
Incidente. Accidente:
- Intraoperatorii;
- Incompatibilitate anestezic;
- Anomalii anatomice, cu descoperire dificil a reperelor chirurgicale;
- Lezarea reperelor anatomice: CSO, sinus lateral, nerv facial, golful jugularei,
a lanului osicular;
- Postoperatorii;
- Persistena cauzelor ce au dus la afectarea facialului;
- Suprainfecii;
- Deraparea firelor de neurosutur.
Prognosticul este cu att mai bun cu ct paralizia este mai recent, iar rezultatul
trebuie ncadrat pe scala House-Brackmann. Aceast scal este folosit pentru
prezicerea capacitii de recuperare a nervului afectat. Ea descrie gradul de
afectare a musculaturii mimicii n condiii statice i dinamice.
Bibliografie
1. Ataman T., Nervus facialis, Editura Sitrech, Craiova, 2007, pag. 192-194.
2. Arteni V., Chirurgie oto-rino-laringologic, Editura Medical, Bucureti, 1957, pag. 622-632.
3. Ataman T., Patologia cervicofacial a nervilor cranieni, Editura Lider, Bucureti, 1998.
4. Ataman T. i col., Nervus Facialis, Editura SITECH, Craiova, 2007.
5. Chouard C.H. i col., Anatomie, pathologie et chirurgie du nerf facial, Ed.Masson, Paris, 1972.
6. Epure Veronica, Monitorizarea nervului facial n chirurgia otomastoidian, Editura ESTFALIA,
Bucureti, 2009.
297
Evidarea timpanomastoidian
reconstructiv
Mdlina Georgescu, T. Ataman, Veronica Epure
tiina, contiina, practica i talentul sunt baza chirurgiei

viitorului.
Tiberiu Ghiescu
Definiie
Evidarea timpanomastoidian reconstructiv reprezint asocierea (n acelai

timp operator) a evidrii timpanomastoidiene (intervenia chirurgical ce are
ca scop ndeprtarea tuturor leziunilor patologice de la nivelul urechii medii i
mastoidei, realiznd o cavitate unic cavotimpano-atico-mastoidian cu drenaj
larg prin conductul auditiv extern) cu reconstrucia sistemului miringo-osicular
prin diverse tehnici de timpanoplastie, n scopul restabilirii funciei auditive.
Se asociaz, aadar, dou tipuri de intervenii (contrare principial):
Timpul 1 - intervenie otologic, n scop asanator, de tip antro-adito-aticotomie
cu rezecia parial sau total a cadrului timpanal; are ca scop obinerea unei
caviti uscate;
Timpul 2 - intervenia cofochirurgical, de reconstrucie a aparatului miringoosicular; are ca scop ctigul auditiv maxim i evitarea problemelor legate de
cavitile de evidare (estetice, necesitatea toaletrii regulate pe tot parcursul
vieii, dificultatea evitrii ptrunderii apei n cavitate).
Evidarea timpanomastoidian reconstructiv nu reprezint o intervenie
standard, ambii timpi operatori variind de la caz la caz, n funcie de leziunile
ntlnite.
Termenul de evidare presupune:
- rezecia zidului atical i teirea masivului facial;
- rezecia de oportunitate a osiorului lezat sau de necesitate (pentru a putea
abla esutul patologic dintre acesta i peretele vestibular).
Termenul de reconstrucie presupune refacerea zidului atical (a peretelui
posterior al CAE) i a sistemului miringo-osicular, printr-o tehnic de
timpanoplastie (Wullstein 1-4). Nu se practic vestibulopexii (W5) pe teren
supurativ, din cauza riscului major de complicaii endocraniene i labirintit.
298
Figura 1.
Procedeul Wolf 1877
Cavitatea mastoidian, dup majoritatea autorilor, se exclude prin comblare

cu diverse materiale.
Discuie. Istoric
Condiiile eseniale pentru practicarea unei chirurgii funcionale reconstructive

sunt:
1. ureche indemn de orice leziune inflamatorie acut sau cronic de cel puin
6-12 luni (proba celor patru anotimpuri);
2. tuba funcional;
3. rezerva cohlear bun.
Scopul principal al chirurgiei supuraiilor cronice otomastoidiene este eradicarea
complet a infeciei i doar ulterior, dac este posibil, reconstrucia urechii medii
i a mastoidei n scopul restabilirii funciei auditive. Susinem pentru ca aceast
reabilitare auditiv s fie obinut printr-o intervenie planificat, second-stage,
la distan de primul timp asanator, pentru a nu contrazice unul dintre principiile
fundamentale ale chirurgiei funcionale a urechii.
Majoritatea autorilor strini sunt de prere c reconstrucia dup
timpanomastoidectomie ar trebui practicat n acelai timp operator doar n
cazurile de leziuni (colesteatomatoase, granulomatoase, polipoase) uoare, de
obicei cazurile n care n primul timp operator se practic o mastoidectomie
n tehnic nchis; n cazurile severe de boal, cele care de obicei necesit
mastoidectomie wall down, este mai indicat amnarea timpului de reconstrucie
pn cnd eradicarea complet a infeciei este dovedit (6-24 de luni).
299
naintea interveniei (1950-1954) lui Wullstein i a lui Zollner, succesul

chirurgiei supuraiilor urechii medii i apofizei mastoide const n eradicarea
infeciei; abia dup 1950 chirurgii au nceput s fie preocupai de rezultatele
funcionale, pe termen lung, de reconstrucie a urechii n scopul unui ctig
auditiv maxim.
Au fost imaginate urmtoarele procedee:
- procedeul Buchheim (1963) - aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal,
aditotomie parial, mastoidectomie, apoi o tehnic timpanoplastic;
- procedeul Claus Janssen (1963) - evidare timpanomastoidian (cu rezecia
peretelui posterior al cavotimpanului - tehnica propus de Antoli Candela n
1954), apoi timpanoplastie;
- procedeul Fleury - Cotin (1964) - asociaz antro-adito-aticotomia cu rezecia
peretelui posterior cavotimpanic;
- procedeul Sheehy i Patterson (1967) - mastoidectomie cu canal auditiv
intact (canal wall-up) asociat cu timpanoplastie;
- procedeul Farrior (1968) - aticotomie transmeatal, mastoidectomie
transcortical, asociat cu timpanoplastie.
Ideea interveniilor reconstructive, practicate pe teren supurativ (Buchheim,
Farrior, Paparella i alii), dei n prezent practicat pe scar larg de diveri
autori strini, chiar i la copii, rmne controversat.
Indicaii:
- colesteatomul primitiv, uscat al urechii medii;

- traumatismul prin mpucare al urechii (extragerea glonului prin
evidare, urmat de reconstrucie imediat, n primele 6-8 ore plaga fiind
aseptic);
- unele malformaii ale urechii ce necesit evidare exploratorie, urmat de
timpanoplastie;
- dup unii autori, colesteatomul otomastoidian nu reprezint o contraindicaie
pentru timpanomastoidectomia reconstructiv, att la adult, ct i al copil! n
funcie de severitatea leziunilor ei susin eventual decalarea celui de-al doilea
timp operator.
Contraindicaii:
- condiiile ce mpiedic realizarea timpanoplastiei: afeciunile supurative

cronice ale urechii medii i apofizei mastoide, trompa nefuncional sau rezerv
cohleara proast;
- tumori maligne ale urechii externe/medii;
- contraindicaii generale (afeciuni cardiace, pulmonare, renale, hepatice
decompensate ce contraindic anestezia general, tulburri de coagulare);
- contraindicaii temporare (sarcin, menstr, stri febrile, afeciuni acute
locale sau de vecintate).
300
Figura 2.
Procedeul Stacke 1891
Se vor efectua naintea interveniei:

- analizele uzuale n vederea anesteziei generale (HLG, coagulograma, grup
sangvin i Rh, glicemie, uree, creatinin), EKG i consult cardiologic (la pacienii
peste 45 de ani);
- imagistic (radiografie de mastoid incidena Schuller, CT) - pentru bilanul
leziunilor, dar i pentru a avertiza chirurgul asupra unei eventuale dehiscente
preexistente a canalului facial sau a canalelor semicirculare. RMN otomastoidian
poate fi necesar dac se suspicioneaz extensia colesteatomului la dura sau ape
xul petros;
- examen otomicroscopic;
- audiogram tonal i vocal;
- testare la antibiotice i anestezice;
- se va obine consimmntul scris, dup informarea pacientului asupra
incidentelor i complicaiilor posibile, dar i asupra beneficiilor scontate;
- toaletarea regiunii otomastoidiene (ras, dezinfecie);
- pregtirea instrumentarului i a echipei operatorii.
Instrumentar:
- trus de mastoid, cu frez otologic;

- trus de cofochirurgie;
- monitor de facial;
- microscop operator.
301
Preanestezie - efectuat cu 30 de minute naintea interveniei (fentanyl,

midazolam, diazepam) are ca scop scderea anxietii pacientului.
Anestezia - general cu IOT, poate fi completat cu infiltrarea anului
retroauricular cu xilin 1% adrenalinat, naintea inciziei retroauriculare
(faciliteaz decolarea esuturilor, scade sngerarea).
Tehnica operatorie
Timpul 1 - asanarea leziunilor patologice otomastoidine

Tehnica variaz n funcie de leziunile ntlnite; abordul poate fi retroauricular
sau endaural; tehnica poate fi de tip mastoidectomie wall-up sau down sau chiar
tehnici hibride CWW (canal wall window); mastoidectomia wall-down permite o
mai bun vizualizare a leziunilor i deci asigur radicarea mai corect a infeciei,
dar necesit reconstrucii multiple; n timp ce o mastoidectomie canal wall-up
uureaz reconstrucia din timpul II. Pentru restabilirea auzului i evitarea unor
probleme ale cavitii de evidare, nu ar trebui ns practicate compromisuri n
ceea ce privete eradicarea infeciei.
De obicei se practic o evidare parial, ct de conservatoare permit leziunile,
n scopul meninerii auzului n limitele preoperatorii i, ulterior, a mbuntirii
sale printr-o tehnic de timpanoplastie.
Calea retroauricular
Incizia n anul retroauricular, la 2 mm de conduct, de la linia temporal pn

la vrful mastoidei (incizie superficial n treimea superioar i strat cu strat,
pn la os inferior).
Decolarea periostului i a esuturilor moi cu rzu, anterior pn la peretele
posterior al conductului i apoi se continu pe conduct. Se pun n eviden
reperele chirurgicale ale feei externe a apofizei mastoidiene: spina lui Henle,
zona ciuruit a lui Chipault, superior linia temporal (proiecia durei), posterior
sutura petro-scuamoas (proiecia superficial a sinusului lateral), ntre ultimele
2 repere i o vertical ce trece la 3 mm napoia peretelui posterior al conductului
se delimiteaz triunghiul de atac. Trepannd n profunzimea acestuia la 1,5-2 cm,
se descoper antrul mastoidian (se verific prezena aditusului cu protectorul
Stacke).
Exist 3 maniere de abord osos:
- maniera Schwartze - cel mai frecvent utilizat chirurgic; procedeu anterograd.
Este o antro-adito-aticotomie cu rezecia complet a cadrului timpanal ce
permite o bun explorare a grupurilor celulare mastoidiene. Contraindicat n
mastoidele scleroeburnate i n caz de procciden dural sau a sinusului lateral
(figura 1);
- maniera Stacke - procedeu retrograd; este o atico-adito-antrotomie cu
rezecia complet a cadrului timpanal, practicabil n cazurile cu conduct larg,
procciden dural sau a sinusului lateral, mastoide scleroeburnate (figura 2);
302
Figura 3.
Procedeul Schwartze
- 1873
- maniera Wolf-Zaufal-Moure - abord transmeatic, este o adito-aticoantrotomie cu rezecia complet a cadrului timpanal, practicabil n caz de
fistula Gelle (caz n care se exclude o reconstrucie ulterioar n acelai timp
operator!) (figura 3).
De obicei se practic o antro-adito-aticotomie n manier anterograd cu
rezecia parial a cadrului timpanal (se rezec peretele postero-superior
al conductului osos). n ceea ce privete abordul cavotimpanului, exist 2
procedee:
- procedeul Sourdille - se conserv membrana timpanic i lanul osicular
(intact preoperator);
- procedeul Ramadier - Eryes - se practic incudectomie i rezecia capului
ciocanului.
Se excizeaz n totalitate leziunile patologice, sub control otomicroscopic,
netezindu-se prin frezare pereii cavitii de evidare, astfel nct s rezulte o
cavitate curat, fr anfractuoziti.
Unii autori sugereaz obliterarea cavitii mastoidiene n vederea excluderii
funcionale, cu materiale sintetice sau lambou muscular, cartilaj (septal, tragal,
rotulian), fragmente osoase/past de os (recoltat posterior de cavitatea
mastoidian n timpul frezrii de la nceputul trepanrii mastoidei, doar pn n
momentul n care se descoper leziuni patologice).
Plastia conductului va fi adaptat pentru a permite reconstrucia n timpul 2.
Cazurile n care s-a practicat evidare cu rezecia peretelui posterior al CAE
(canal-wall down tympanomastoidectomy) necesit refacerea zidului atical cu
ceramic, autogref de cartilaj septal sau de cortical mastoidian recoltat n
timpul trepanrii (reconstrucia canalului osos cu gref de cortical mastoidian
303
- tehnica Marquet 1970) sau chiar cu poriunea peretelui posterior al CAE

recoltat n bloc (i nu prin frezare din aproape n aproape) i nvelit n fascie
temporal.
Acestea sunt cazurile n care ns puini chirurgi se ncumet s continue
reconstrucia n acelai timp operator cu eradicarea leziunilor, majoritatea
decalnd cei doi timpi operatori la 6-12 luni (majoritatea aleg doar ca n
primul timp operator s oblitereze sau s micoreze cavitatea mastoidian,
s refac zidul atical i s nchid urechea medie cu silastic i gref de fascie
temporal pentru a menine doar un spaiu aerat, fr refacerea efectului
columelar).
Se mai pot practica aa-numitele evidri limitate, adic antro-adito-aticotomiile
(AAA) cu pstrarea cadrului timpanal (aceasta uurnd etapa de reconstrucie):
- Procedeul Heath - este o AAA cu aticotomie parial posterioar;
- Procedeul Bondy - AAA cu aticotomie total; reprezint extensia spre anterior
a procedeului Heath;
- Procedeul Fleury-Cotin - AAA cu pstrarea cadrului timpanal la care se creeaz
tunelul Wullstein (triunghiul dintre foseta incudis, emergena corzii timpanului
i canalul facial) pentru a explora nia ovalp i casa timpanului.
Calea endaural
Evidarea timpanomastoidian total endaural transcortical

n afara inciziei, toi timpii operatori sunt identici cu cei descrii la abordul
retroauricular.
Exist mai multe tipuri de incizii:
- Incizia Shambaugh - prima incizie se efectueaz pn la os la unirea
conductului membranos cu cel cartilaginos, de la ora 12 pn la ora 6, de-a
lungul peretelui posterior al CAE; a doua incizie o continu pe prima de la
ora 12 n sus i n afar, traversnd tegumentul dintre tragus i rdcina
helixului, terminndu-se superior la 1-2 cm de marginea anterioar a
helixului;
- Incizia Aubry (n Y inversat) - asemntoare inciziei Shambaugh, dar
superior se prelungete de la ora 12 pn la 2, iar inferior incizia este mai scurt,
oprindu-se la ora 7 pe peretele posterior al CAE;
- Incizia Hermann - incizia anterioar pleac de pe marginea extern a
helixului, de deasupra tragusului, cobornd de-a lungul helixului pn la
implantarea pavilionului; incizia se continu posterior cu una supra- i
retroauricular, chiar n anul retroauricular, pn la marginea inferioar
a CAE. Dup decolare, partea superioar a pavilionului auricular se poate
rabata n jos, expunnd larg suprafaa extern a apofizei mastoide;
- Incizie Hans Schobel - duce la dezinseria total a CAE.
Metoda prezint avantaje estetice i funcionale, vindecare mai rapid i dureri
mai reduse post-operator; dezavantajele sunt lipsa de vizibilitate i abordul
304
Figura 4.
Procedeul Lempert
- 1922
dificil al tuturor celulelor mastoidiene, risc mare de hemoragie, risc mare de

lezare intraoperatorie a facialului, durei, sinusului lateral.
Tehnica este contraindicat n cazul CAE nguste i a mastoidelor
scleroeburnate.
Evidarea timpanomastoidian total endaural subcortical transmeatic
(Lempert) - rar practicat datorit ngustimii cmpului operator i a lipsei de
vizibilitate ce nu permite abordul corect al tuturor celulelor mastoidiene, dar i
a riscurilor asociate (figura 4).
Reprezint abordul mastoidei la locul de proiecie a aditusului n CAE
(unghiul postero-superior al CAE), prin ridicarea iniial a unui lambou
triunghiular periosto-condro-tegumentar din CAE, cortical mastoidei
pstrndu-se intact.
La sfritul interveniei se aplic grefonul obinut din lamboul Lempert
pe peretele intern al casei timpanului, pentru a acoperi ferestrele i nia
oval.
Indicaii: leziuni limitate la urechea medie, aditus sau antru; otomastoidit
cronic osifiant/osteocondensant (cortical extern groas, antru mic),
proccident dural/sinusal.
Se contraindic n cazurile cu CAE ngust, otomastoidite cu complicaii
endocraniene sau labirintice.
Timpul 2 - reconstrucia sistemului miringo-osicular
Tipul de timpanoplastie se alege n funcie de leziunile ntlnite (posibil
Wullstein 1-4):
305
- miringoperforaia (cu lan osicular intact) - se practic miringoplastie

(W1) cu gref fibroas de fascie temporal sau epicranian, pericondrul
tragal, ven, prelucrate n prealabil prin flambare.
Grefarea se realizeaz, dup decolarea lamboului meatal i a membranei
timpanice din sulcusul timpanal, underlay (subfibros), mai rar inlay sau
overlay;
- blocaj osicular sau absena manubrio-malear - se practic osiculoartrolize
(mobilizarea blocului incudo-malear W2) sau miringoincudopexii;
- leziuni suprastapediene - se practic miringo-stapedopexie (W3) cu tub
de polietilen, PORP, fragment osicular remodelat (cap ciocan, corp nicoval),
grefon de cartilaj septal sau alogref miringo-osicular recoltat de la cadavru;
este posibil i maleostapedopexia;
- leziuni supraplatinare - miringo-platinopexie (W4) cu tub polietilen,
TORP, piston Teflon sau fragment osicular remodelat; maleo-platinopexia
i incudoplatinopexia cu tub polietilen, piston sau fragment osos sunt de
asemenea posibile;
- nu se practic vestibulopexii, nici platinoliz, din cauza riscului major de
complicaii endocraniene i labirintizare.
La sfritul interveniei se efectueaz pansament meatal (cu rol hemostatic
prin tamponament i de a menine en place lamboul meatal) i pansament
auriculotemporal.
Se administrez parenteral o asociere de antibiotice cu spectru larg (Pe

nicilin+Gentamicin+Metronidazol) n prima sptmn post-operator,
antialgice.
Repaos la pat cu urechea operat n sus primele 24 de ore post-operator.
Pansamentul auriculotemporal i concal superficial se schimb zilnic;
detamponarea la 10-14 zile sub microscop. Firele inciziei retroauriculare se scot
la 7 zile.
Unele cazuri necesit detamponare precoce:
- durere persistent;
- sindrom vestibular;
- suprainfecie;
- paralizie facial (se administreaz corticoterapie i vasodilatatoare pev.);
- labirintizare (virarea Weberului).
Incidente i accidente:
- cele specifice evidrilor timpanomastoidiene: lezarea sinusului sigmoid

(comprimare hemostatic cu mea 7 zile), a durei, a nervului facial (se rezolv
imediat prin descoperirea, eventual grefarea sau rerutarea nervului) sau lezarea
CSO (grefa);
306
- cele cofochirurgicale: paralizia facial, luxaia incudo-stapedian, hemoragia,

alunecarea protezei n labirint, sindrom vestibular, otolicvoree.
Complicaii post-operatorii:
Precoce - supuraia plgii (se desfac firele de sutur, lavaj cu antiseptice),

pericondrit pavilionului auricular:
- paralizia facial post-operatorie prin edem, inflamaie, tamponament excesiv
de strns - necesit detamponare precoce, corticoterapie, vasodilatatoare; dac
nu se remite pn la 2 luni post-operator, necesit decomprimarea nervului,
grefare, rerutare sau anastomoz;
- hemoragie;
- sindrom vestibular persistent peste 2-3 zile (se administreaz antiemetice,
antivertiginoase; dac se bnuiete alunecarea de fragmente/protez n labirint
se reexploreaz chirurgical dup 2-4 luni);
- labirintit seroas, supurat, alte complicaii endocraniene (meningit);
- labirintizarea precoce (prin dry labyrinth dup stapedectomie, frezarea
excesiv a ferestrei ovale cu alunecare de fragmente platinare n labirint,
hemolabirint);
- necroza grefei (de obicei n ziua a 6-a postoperator) se soldeaz cu
miringoperforaie, care se va rezolva ulterior prin miringoplastie.
Tardive - stenozarea plastiei:
- labirintizare tardiv;
- cicatrice cheloid retroauricular;
- recidiva supuraiei (eecurile primei intervenii sunt n general legate
de teirea insuficient a masivului facial, excizia incomplet a leziunilor,
meatoplastie incorect);
- reinstalarea hipoacuziei de transmisie prin alunecarea/extruzia protezei,
perforarea neotimpanului (se practic miringoplastie W1), timpanofibroz.
Evoluie. Prognostic
Depind de corectitudinea cu care se planific al doilea timp operator.

Cea mai important se pare c este decalarea celor doi timpi operatori la cel puin
6-24 de luni (Sheehy i Crabtree; Shelton i Sheehy; Wiet, Harold, Batissta), astfel
nct reconstrucia osicular s se efectueze cu ocazia interveniei de secondlook. Unii autori (Gantz, Wilkinson, Hansen) nu consider c descoperirea cu
aceast ocazie a unui colesteatom rezidual/recidivat otomastoidian ar mpiedica
efectuarea timpului de reconstrucie, cu condiia ca excizia acestuia s fie
complet.
Exist i autori ce susin nc reconstrucia concomitent cu timpano
mastoidectomia (Tos M.; Hirsch B.E., Kamerer D.B., Doshi S.; Vartianen E.,
Nuutinen L.), ignornd rata de recidive ale colesteatomului, dei numeroase
studii arat c rezultatele pe termen lung din punct de vedere funcional (al
307
ctigului auditiv) sunt similare att n cazul concomitenei celor doi timpi
operatori, ct i atunci cnd ei sunt decalai, astfel nct chirurgul s se asigure
c reconstrucia nu se efectueaz pe teren supurat.
Bibliografie
1. Ataman T. i col., Tehnici chirurgicale otolaringologice, Ed. Sitech, Craiova, 2005, 63-101.
2. Ataman T., Cofochirurgia, ediia a II-a revizuit, Ed. Tehnica, Bucureti, 1999, 117-124,
152-170, 185-205, 235-237.
3. Ataman T., Chirurgia otologic, Ed. tiinelor Medicale, Bucureti, 2002, 121-145.
4. Christiansen L., Canal Wall Reconstruction Mastoidectomy, Iowa Head and Neck Protocols,
Aug 2009, versiune internet.
5. De Aquino J.E.A.P., lvares Cruz Filho N., De Aquino J.N.P., Total Reconstruction After Canal
Wall Down Mastoidectomy with Posterior Wall of the External Auditory Canal and Allograft
Ossicular Eardrum. Long Term Observation, International Archives of Otholaryngology
2007, 11 (2), versiune internet.
6. Gantz B.J., Wilkinson E.P., Hansen M.R., Canal wall reconstruction tympanomastoidectomy
with mastoid obliteration, Laryngoscope, Oct. 2005, 115(10); 1734-40.
7. Harold H.K., Battista R.A., Kumar A., Wiet R.J., Should Ossicular Reconstruction Be Staged
Following Tympanomastoidectomy, Laryngoscope 2006, 116, 47-51.
8. Hirsch B.E., Kamerer D.B., Doshi S., Single stage management of cholesteatoma, Otolaryngol
Head and Neck Surg 1992; 106:351-4.
9. Tos M., Late results n tympanoplasty, Acta Otolaryngol 1976; 82:282-5.
10. Vartianen E., Nuutinen J., Long term hearing results of one stage tympanoplasty for
chronic otitis media, Eur Arch Otolaryngol 1992; 249:329-331.
308
309
310

Indrumar PT Examenul Practic in Specialitatea ORL Si Chirurgie Cervico-Faciala

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Indrumar PT Examenul Practic in Specialitatea ORL Si Chirurgie Cervico-Faciala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ndrumar pentru examenul

practic n specialitatea Orl

MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION

ndrumar pentru examenul

Dr. Tiberiu Dimitriu

medic primar ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti

Dr. Daniela Safta

MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

pagina de multumiri si logo

Mulumim pentru sprijinul acordat n editarea crii

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

Dr. Tiberiu Dimitriu

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

Ligatura arterei carotide primitive

n chirurgia de zi de zi nu este cazul s se vorbeasc de curaj.

A.G. Weiss - Preedinte al Congresului Francez de Chirurgie din 1965.

ntreruperea curentului sangvin

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

1. Anterior: trunchiul venos brahio-cefalic stng, manubriul i articulaia

Rapoarte n segmentul cervical

n acest segment, ambele carotide au rapoarte comune. Pe toat ntinderea

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

3. Hemoragii bucale i cervicale de origine tumoral, provocate de iradiere sau

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

II) Indicaii preventive i de oportunitate:

1. n caz de hemoragie masiv, viaa bolnavului fiind n pericol, nu exist

1. Ligatura sus situat: favorizeaz refacerea circulaiei prin carotida extern,

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

- general: cu intubaie, preferabil att n urgen, ct i n intervenii de

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

Ligatura propriu-zis la rece: accidentele grave au dus la imaginarea a

Accidente, incidente intraoperatorii

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

III) Dificulti patologice:

1) Tulburri cerebrale uoare i tranzitorii: dispnee, palpitaii, parestezii, crize

- Spitalizarea n serviciul ATI (anestezie i terapie intensiv) cu monitorizare

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

Mortalitatea intra i post-operatorie este nc destul de crescut 10-14%.

1. Ghiescu T., Constantinescu N.M. Regiunea lateral a gtului. Tehnici Chirurgicale n

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

Ligatura arterei carotide externe

O plag operatorie nu poate fi frumoas. Ceea ce este estetic,

Profesor Gh. Ghiescu, medic, absolvent al Facultii de Arte Frumoase

Prin ligatura arterei carotide externe (ACE) se realizeaz ntreruperea curentului

Velpeau (1893), Sedillot (1846) i Malgaigne (1849) descriu tehnica descoperirii

ACE ia natere prin bifurcarea ACC la nivelul marginii superioare a cartilajului

Imediat la origine ACE este situat intern, ns pe un plan mai anterior n

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

Dup ce urmeaz un traiect n sus, n afar i napoi, trece anterior de ACI

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

4. aponevroza cervical superficial, n dedublarea creia este situat muchiul

ACE se proiecteaz la nivel tegumentar pe o linie ce urmeaz marginea

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial

Modaliti de restabilire a circulaiei colaterale

Absolute - n scop curativ:

ndrumar pentru examenul practic n specialitatea ORL i chirurgie cervico-facial