Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tipu Ride Studii
Tipu Ride Studii
Metodologia cercetrii
Studii descriptive
Efectuate la nivel de populaie - studii de corelaie (ecologice)
Efectuate la nivel de indivizi
cazuri
serii de cazuri
studii transversale
Studii analitice
observaionale
studii caz-martor
studii de cohorta (prospective, retrospective)
experimentale
studii clinice randomizate (RCT)
Studii secundare
Recenzia sistematica i metaanaliza
emiterea de
ipoteze
demonstrarea
ipotezelor
Studiile analitice sunt proiectate astfel nct s permit evaluarea ipotezelor de asociere
dintre un factor de risc suspectat i efectul (boala) respectiv. n interiorul acestor studii
exist o comparaie explicit a frecvenei bolii ntre cei expui la factorul respectiv i cei
neexpui. Studiile analitice sunt de dou feluri, observaionale i experimentale. n studiile
observaionale, investigatorul nu intervine n nici un fel, ci doar observ, de fapt msoar
expunerea i efectul. De exemplu, observ femeile care iau estroprogestative i pe cele care
nu iau, i msoar frecvena apariiei trombozelor la unele i la celelalte. n studiile
experimentale, investigatorul determin cine va fi supus la factorul de risc (de fapt factor de
protecie, fiind studii terapeutice) i cine nu (cine ia progestative i cine nu), iar dac
alocarea factorului este ntmpltoare, se numete studiu clinic randomizat.
www.baicus.ro - www.baicus.com
Epidemiologia descriptiv
Raportri de cazuri i serii de cazuri
Raportrile de cazuri (atunci cnd sunt cel mult 5) i seriile de cazuri descriu observaii
neobinuite i pot constitui prima etap de recunoatere a unei boli sau a unui factor de risc
noi. De exemplu, studiile asupra estroprogestativelor ca factori trombofili au pornit de la
raportarea unui tromboembolism pulmonar la o pacient sub acest tratament. De asemenea,
idei terapeutice pot pleca de la presupusul efect benefic al unui medicament asupra unei boli,
la un anumit pacient.
Dac raportm mai multe cazuri similare, constituim o serie de cazuri, care a fost de multe ori
punctul de plecare pentru definirea unei noi entiti nosologice. Astfel, n 1832 Thomas
Hodgkin a descris 7 pacieni cu febr i adenopatii tumorale, cu 70 de ani nainte de a fi
descris celula Reed-Sternberg, patognomonic pentru boala Hodgkin. Iar o serie de 5 brbai
tineri care s-au internat ntr-un spital din Los Angeles cu pneumonie cu Pneumocystis carinii,
i care, ntmpltor sau nu(?), erau homosexuali, a ridicat problema unei boli care determina o
imunodepresie sever i poate fi legat de orientarea sexual (la nceput, infecia cu virusul
HIV era mult mai frecvent la homosexuali).
Majoritatea observaiilor pe cazuri numite i anecdotice sau serii mai mici de cazuri nu se
confirm, pentru c sunt simple speculaii sau coincidene. Mai grav dect neconfirmarea
www.baicus.ro - www.baicus.com
Multe dintre terapiile populare nainte i dezavuate astzi se bazau pe serii de cazuri, iar
studiile clinice randomizate efectuate ulterior au infirmat efectele acelor tratamente.
Prezena unui grup martor crete validitatea unui studiu, pentru c n absena lui nu ne putem
da seama dac ameliorarea constatat se datoreaz ntr-adevr tratamentului, sau uneia dintre
situaiile de mai jos:
1. Ameliorarea previzibil are loc n cazul bolilor care se vindec spontan (de exemplu
infeciile virale). Dac ntr-un studiu de evaluare a unui tratament pentru rceal,
acesta o vindec n 5 zile, neavnd grup martor nu putem ti n ct timp s-ar vindeca
fr tratament.
2. Severitatea ondulatorie a bolii. Evoluia multor boli este caracterizat prin alternana
unor perioade de activitate cu perioade de remisiune (artrita reumatoid, colita
ulceroas, scleroza multipl etc.). nafara acestora, practic n orice afeciune exist
perioade mai bune i perioade mai rele, chiar i cnd nu eti bolnav se ntmpl aa.
Dac tratamentul experimental ncepe ntr-o perioad de exacerbare a bolii, aa-zisul
efect al tratamentului poate fi de fapt o remisiune spontan.
3. Regresia ctre medie este un fenomen universal n biologie, conform cruia la fiecare
individ constantele sunt setate la un anumit nivel, mediu, de la care se bot abate ctre
valori mai mult sau mai puin extreme, dar tind de fiecare dat s revin ctre medie.
Exemplu: pentru a face un studiu terapeutic privind un antihipertensiv, medicul de familie include toi
pacienii crora le-a gsit TA mai mare dect 165/90 mmHg. Numai c la o bun parte dintre aceti
pacieni, valorile respective erau valori extreme, care vor reveni ctre media fiecruia, iar TA la unii
dintre indivizi va scdea din aceast cauz, i nu datorit tratamentului.
acestui efect, studiile terapeutice trebuie s conin ntotdeauna un grup martor, tratat
cu placebo, iar efectul tratamentului este considerat efectul msurat n grupul
terapeutic din care se scade efectul msurat n grupul placebo.
Seriile de cazuri pot fi considerate studii cu martori externi (istorici): n acest tip de
cercetare, nu avem un grup martor n cadrul studiului, dar ntotdeauna facem o comparaie
implicit, cu un grup martor extern/istoric (populaia general, un grup martor dintr-un alt
studiu, din alt loc, un grup asemntor, dar studiat mai demult etc.).
Exemplu ipotetic: avem o serie de cteva sute de pacieni cu artrit reumatoid pe care-i urmrim n medie
20 de ani, i vedem c la acetia incidena bolii coronariene este mai mare dect n populaia general, pe
www.baicus.ro - www.baicus.com
n mod normal, pentru a evidenia efectul unui presupus factor de risc, ar trebui ca grupul
supus acestuia i grupul martor s fie identice, cu excepia factorului de risc respectiv.
Dac indivizii expui i cei neexpui (martorii) sunt grupuri diferite, studiate n zone,
perioade i cu metodologii diferite, este foarte posibil ca diferenele dintre ele s fie mult
mai multe dect prezena sau absena factorului de risc, iar aceste diferene s acioneze ca
factori de confuzie, adic s fie adevratele cauze ale diferenei dintre riscurile la expui i
la neexpui (vezi Capitolul .Factorii de confuzie i erorile sistematice n cercetarea
tiinific).
n exemplul de mai sus, este posibil ca incidena bolii coronariene s par mai mare la pacienii cu artrit
reumatoid pentru c sunt urmrii ndeaproape de medic i diagnosticai prompt, pe cnd n populaia
general sunt muli indivizi cu coronaropatie care nu sunt diagnosticai (eroare sistematic de detecie).
Studiile transversale
n studiile transversale (de prevalen, cross-sectional) este examinat un eantion din
populaia de referin, ntr-un anumit moment. Cel mai bun exemplu de studiu transversal,
cu care ne ntlnim foarte des dup 1989, mai ales n preajma alegerilor, este sondajul
politic (chiar dac nu este un exemplu de studiu medical); astfel, el reprezint un
instantaneu fotografic, dndu-ne informaii cu privire la prevalenele din momentul
respectiv, iar dac studiul este repetat la anumite intervale de timp, putem avea informaii
despre tendine.
Legndu-ne din nou de exemplul din politic, putem afla prevalena inteniilor de vot la momentul
respectiv, iar repetnd studiul peste un timp, vedem tendinele; la fel, studiile de pia sunt studii
transversale. Programul naional de sntate, prin care toat populaia a fost invitat pentru a fi consultat i
a-i face nite analize poate fi considerat un studiu transversal, prin care s-a evaluat prevalena unor
afeciuni (HTA, obezitate, diabet zaharat, hipercolesterolemie, boli hepatice etc.).
Dei sunt descriptive, studiile transversale pot avea i component analitic, atunci cnd
sunt evaluate, simultan, boala i factorul de risc. S presupunem c vrem s vedem dac
exist vreo legtur ntre diabet i boala ischemic cardiac. Pentru aceasta, pe un eantion
reprezentativ pentru populaia general cu vrste cuprinse ntre 45 i 65 de ani, ntrebm
pacienii dac au diabet i boal coronarian, iar pentru a fi mai siguri le msurm
glicemiile i le facem ECG. Dup aceea, rezultatele le introducem ntr-un tabel de
contingen 2x2 (Tabelul .4).
Factor de risc
(diabet)
DA
NU
BOAL (coronaropatie)
DA
NU
a
b
c
d
www.baicus.ro - www.baicus.com
Studiile ecologice (sau de corelaie) sunt nite studii deosebite fa de restul celor
prezentate n aceast carte, n sensul c n loc s evalueze expuneri i efecte n mod
individual, fac corelaii ntre expuneri i efecte la nivel de populaie, fiind astfel vorba
despre expuneri medii.
Figura .2. Corelaia dintre aportul zilnic de grsimi i incidena cancerului de sn pe ri (din Prentice RL,
Kakar F, Hursting S, et al: Aspects of the rationale for the Women's Health Trial. J Natl Cancer Inst 80:802814, 1988.)
www.baicus.ro - www.baicus.com
Figura .3. Relaia dintre dozarea PSA (incidena cancerului de prostat) i mortalitatea prin cancer de
prostat n british Columbia, Canada (AJ Coldman, N Phillips, TA Pickles. Trends in prostate cancer
incidence and mortality: an analysis of mortality change by screening intensity. Can. Med. Assoc. J., 2003;
168: 31 35)
n acest studiu se vede cum, dei incidena cancerului de prostat a crescut foarte mult
dup 1989 (pe msur ce a fost introdus testarea PSA), mortalitatea prin cancer de
prostat nu a sczut n urmtorii 10 ani, cum ne-am fi ateptat dac testul screening ar fi
fost ntr-adevr folositor.
Avantajul studiilor ecologice este disponibilitatea datelor, motiv pentru care ele sunt
ieftine i sunt realizate n timp foarte scurt.
Slbiciunea studiilor ecologice st n aceea c prelucrm date medii valabile pentru
populaii, i nu putem ti c la nivel individual, chiar cel mexpus sufer i efectul. n plus,
nu avem cum evalua i ajusta pentru eventualii factori de confuzie. Din acest motiv,
rezultatele interesante care apar n urma studiilor ecologice trebuie verificate mai departe
n studii care utilizeaz date provenind de la indivizi.
www.baicus.ro - www.baicus.com