II.

SINDROMUL DE OBSTRUCIE ARTERIAL CRONIC

Sindromul de obstrucie arterial cronic include un grup de afeciuni
cunoscute uzual sub numele de arterite. Aceast denumire este improprie, ntruct
se refer la un grup de afeciuni mult mai larg, care include:
Arterite inflamatorii nespecifice (bacteriene, fungice)
Arterite inflamatorii specifice (TBC, sifilis)
Arteriopatii obliterante aterosclerotice (arterita senil, arterita juvenil, arterita
diabeticului) .
Doar ultima categorie se ncadreaz n sindromul de obstrucie arterial cronic,
celelalte find afeciuni pur inflamatorii, care nu se ncadreaz n acest sindrom.
Etiopatogenie.
Etiologia arteriopatiilor obliterante este dat cel mai frecvent de ateroscleroza
arterial, la care se adaug n proportii variabile spasmul arterial indus de
hiperfuncia simpatic periferic. Arteriopatia diabeticului are un mecanism intricat,
determinat att de ateroscleroz, ct i de depuneri de glicogen n intima vascular
.
Obstrucia arterial se realizeaz lent i progresiv prin creterea plcii de
aterom, ns evoluia poate fi precipitat de instalarea unei tromboze pe plci de
aterom preexistente.
Simptomatologie.
Clinic. Afeciunea evolueaz n mai multe stadii. Leriche i Fontaine au propus o
clasificare evolutiv a arteriopatiilor obliterante, care astzi este larg utilizat n
clinic:
Stadiul I : absena manifestrilor clinice, obstrucia arterial este evideniat prin
probe clinice i paraclinice. In acest stadiu, gradul de obstructie este incipient i
este compensat de creterea fluxului sanguin din arter.
Stadiul II: stadiul de ischemie la efort; simptomul dominant care apare la efortul
fizic este durerea. Aceasta are caracter continuu, localizat la nivelul moletului
(muchii posteriori ai gambei) i dispare n repaus. Acest stadiu se mai numete i
cel al claudicaiei intermitente. Distana parcurs de pacient pn la apariia durerii
poart numele de interval liber i se msoar n metri. La apariia durerii, pacientul
este obligat la repaus, care aduce calmarea durerilor i permite reluarea mersului
(poziia spectatorului de vitrin). In acest stadiu, obstrucia mult mai important
nu mai permite o compensare vascular care s acopere necesitile energetice ale
muchilor la efort, n aceast situaie se instaleaz ischemia de efort i durerea ca

simptom revelator. Stadiul II se sublasific n dou alte stadii: - stadiul IIa, interval
liber peste 200m - stadiul IIb, interval liber sub 200m
Stadiul III : stadiul de ischemie n repaus; mecanismele compensatorii nu mai fac
fa nici n repaus, durerea este mult mai intens i continu. Calmantele obinuite
nu amelioreaz starea pacientului. Durerea se intensific la cldura patului, motiv
pentru care pacientul adopt o poziie eznd, cu membrele inferioare atrnnd la
marginea patului. In aceast poziie se realizeaz staza venoas care crete timpul
schimburilor de gaze la nivel celular i astfel scade intensitatea durerii. Ca urmare a
repausului fortuit, masele musculare ale membrelor inferioare se atrofiaz n timp,
apar primele tulburri trofice care atest ischemia important: tegumente subiri,
reci, friabile, unghii ngroate, pilozitate disprut. Orice leziune posttraumatic
treneaz, fr tendin la vindecare.
Stadiul IV: stadiul tulburrilor trofice; este stadiul final de evoluie, n care
ischemia important duce la apariia necrozei i instalarea gangrenei. Gangrena are
caracter de mumifiere, uscat, de culoare neagr i de regul debuteaz la nivelul
extremitii distale (degete). Instalarea gangrenei coincide cu dispariia durerii din
zona necrozat (anastezie), ca urmare a distrugerii nervilorsenzitivi. Pot apare
amputaii spontane ale degetelor afectate, fr acuze din partea bolnavului.
Gangrena evolueaz lent centriped spre zonele superioare, iar pacientul ncepe s
prezinte semne generale de intoxicare cu produii toxici rezultai n urma necrozei
tisulare i care duc n final la deces. Prin suprainfecie, gangrena uscat descris
anterior se poate transforma n gangren umed, cu evoluie rapid spre extensie i
oc toxico-septic.
Explorri clinice i paraclinice
Probe clinice:
- Palparea pulsului la arterele periferice, prob obligatorie pentru algoritmul
diagnostic, va cerceta pulsul ncepnd cu pedioasa, apoi tibiala posterioar,
popliteea i n final femurala
evideniaz cu mare probabilitate sediul obstruciei;
- Cercertarea suflurilor sistolice pe traiectul arterelor evideniaz curenii turbionari
produi de obstacol; - Proba Mosckowicz: ridicarea membrului inferior la vertical,
urmat de bandajarea acestuia ntr-o band elastic Esmarch. Dup 5 minute se
trece n ortostatism i se ndeprteaz bandajul. Coloana de snge va cobor pn la
nivelul obstruciei, colornd membrul, mai puin zona ischemiat
- Proba Coscescu: se fac cteva leziuni fine de grataj pe toat lungimea
membrului inferior i se urmrete apariia dermografismului. n zona afectat,
leziunile rmn palide.
Probe paraclinice:

- Oscilometria; evideniaz att prezena obstruciei, cu diminuarea indicelui

oscilometric, ct i localizarea grosier a obstacolului, prin msurarea succesiv n
diferite zone ale membrului inferior( 1/3 superioar a coapsei, 1/3 mijlocie, 1/3
inferioar, 1/3 superioar a gambei, 1/3 mijlocie i n final 1/3 inferioar a gambei);
- Arteriografia- este o explorare important, fidel pentru precizarea exact a
sediului obstacolului, ns aredezavantajul de a fi o explorare invaziv, cu riscurile
aferente. Este utilizat mai ales atunci cnd se intenioneaz o reconstrucie
chirurgical a arterelor mari, situaie n care explorarea este obligatorie;
- Ecografia Doppler, rmne explorarea cea mai indicat pentru datele fidele pe
care le aduce, dar i pentru faptul c este o explorare comod i lipsit de riscuri.
Forme etiologice:
1. Arteriopatia obliterant aterosclerotic (senil). Este cea mai frecvent
arteriopatie obliterant. Afecteaz n special brbaii trecui de 50 ani, fumtori.
Evoluia afeciunii este lent, n timp i intereseaz numai membrele inferioare.
2. Trombangeita obliterant Beurger (arterita juvenil). Intereseaz sexul masculin,
la vrste tinere, sub 45 ani. Pacienii afectai sunt mari fumtori. Din punct de
vedere etiopatogenic, obstrucia apare ca urmare a instalrii unei vasculopatii
inflamatorii proliferative pe segmente diverse vasculare, care intereseaz att
membrele superioare ct i cele inferioare. Evoluia este mult mai rapid, mergnd
spre necroz succesiv sau concomitent a mai multor extremiti.
3. Boala Takayasu, este o form de arterit determinat de proliferarea celulelor
gigante n intima arterelor. Apare n special la sexul feminin, avnd character
endemic n Extremul Orient. Intereseaz sistemul arterial att somatic ct i
visceral, motiv pentru care manifestrile clinice sunt diverse: ischemie cerebral,
angor abdominal sau pectoris, HTA renal etc. In aceeai categorie se inscrie i
boala Hurton, care intereseaz una din arterele temporale, dnd n final cecitate
unilateral de partea afectat.
4. Sindromul Leriche, determinat de afectarea bifurcrii aortoiliace, determin
claudicaie concomitent a ambelor coapse, absena pulsului la ambele femurale,
impoten.
Tratament.
Tratamentul arteriopatiilor este complex, funcie de forma etiologic i stadiu.
Tratamentul igienodietetic
. Consta n regim srac n lipide i cholesterol i mai ales renunarea la fumat,
cerin obligatorie. De asemenea se va acorda o mare atenie asigurrii unei igiene
riguroase a membrelor inferioare i protejarea de frig.

Tratamentul medical
. Se adreseaz primelor dou stadii. Medicaia administrat const n
vasodilatatoare iv; simpaticolitice (atunci cnd se evideniaz o component
simpatic important), hipolipemiante, trofice vasculare i amelioratori de
metabolism. Dispensarizarea pacienilor este extrem de riguroas i implic
spitalizri repetate n centrele de profil.
Tratamentul chirurgical.
In funcie de stadiu patogenie, terapia chirurgical este divers, mbrcnd mai
multe aspecte.
Chirurgia reconstructiv vascular, se adreseaz cazurilor cu leziuni
obstructive segmentare, ale arterelor mari. Se practic plastia arterial cu grefon
venos sau sintetic; by-pass arterial, repermeabilizri arteriale etc.
Simpatectomia lombar, const n seciunea lanului ganglionar simpatic
lombar, atunci cnd componenta spastic neurologic este important (proba de
infiltrare cu anestezic a plexului simpatic lombar prin tehnica Viinevschi este
pozitiv). Se obine astfel o vasodilataie paralitic care poate avea rezultate bune
atunci cnd cazurile sunt bine selectate. Acelai scop se urmrete i n interventiile
de neuroliz periarterial, tehnici de microchirurgie.
In situaia instalrii gangrenei, singura obiune rmne amputaia membrului.
Important este de apreciat sediul amputaiei, care trebuie fcut obligatoriu n esut
sntos, care certific succesul cicatrizrii solide. Un alt aspect urmrit este
realizarea tehnic care s ofere ulterior un esut bun pentru protezare. Cel mai
frecvent, amputaia pentru gangrene membrului inferior se realizeaz n 1/3 medie
a coapsei, care ntrunete toate aceste condiii.