Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LP8 - Certificarea Decesului. Cauzele Medicale Ale Mortii
LP8 - Certificarea Decesului. Cauzele Medicale Ale Mortii
Certificarea decesului
Reprezint completarea certificatului medical constatator al decesului de ctre medicul
curant.
Certificatul medical constatator al decesului (CMCD) este documentul prin care se constat i
certific decesul unei persoane, la o anumit dat, i datorit unor cauze stabilite de deces.
n mod uzual, persoana care completeaz CMCD este medicul curant al pacientului. El poate
ns s l completeze doar dac are explicaii medicale, tiinifice, pentru decesul pacientului su.
Dac medicul curant nu le are, sau dac decesul este suspect a fi asociat cu una dintre situaiile n
care AML este obligatorie, acesta are obligaia de a anuna poliia sau parchetul.
Importana CMCD:
este documentul care certific, din punct de vedere medical, decesul unei persoane
stabilete identitatea persoanei decedate
stabilete data decesului
B.La spital
1.Dac se face autopsia anatomo-patologic ->medicul anatomopatolog
2.Dac nu se face autopsia anatomo-patologic ->medicul curant de pe secie
C. n locuri publice -> moartea este suspect -> AML este obligatorie
n caz de moarte suspect, violent sau de cauz necunoscut -> AML obligatorie-> CMCD
este completat de medicul legist30
Etapele certificrii decesului
1. Examinarea medico-legal a cadavrului. Este efectuat de medicul ce urmeaz a certifica
decesul i urmrete urmtoarele elemente obligatorii:
1. elemente care s permit constatarea decesului (semnele morii reale)
2. elemente care s permit stabilirea identitii decedatului, prin compararea cu un
act de identitate oficial. Dac un asemenea act nu se gsete persoana este
considerat a fi neidentificat i AML este obligatorie (medicul legist este
singurul care poate realiza identificarea cadavrului dpdv legal n absena actelor
de identitate)
3. eventuale leziuni traumatice. Identificarea lor face ca CMCD s poat fi completat
doar de ctre medicul legist. Examinarea cadavrului se face n integralitate (gol),
n caz contrar existnd riscul de a nu fi identificate anumite leziuni traumatice sau
alte aspecte relevante n certificarea decesului. Orice refuz din partea familiei sau
altor persoane ca medicul s examineze cadavrul gol trebuie s genereze automat
refuzul completrii CMCD. Prezena oricrei leziuni traumatice poate sugera o
cauz violent de deces chiar dac nu este evident cauzalitatea. De exemplu o un
hematom palpebral inferior poate rezulta secundar unei fracturi de baz de craniu,
o puncie venoas poate fi marker pentru o supradoz, etc.
2. Evaluarea oportunitii completrii CMCD de ctre medicul curant. Completarea este
oportun dac:
1. cauzele medicale ale morii sunt cunoscute cu un grad rezonabil de probabilitate.
De exemplu, dac pacientul era coronarian cunoscut i familia spune c n
momentul decesului pacientul s-a plns de o durere toracic putem presupune, cu
un grad rezonabil de probabilitate, c decesul s-a produs datorit unui eveniment
coronarian acut. Fr o autopsie (i uneori chiar i dup autopsie) cauza cert de
deces nu este cunoscut.
2. decesul nu se afl ntr-o situaie care s necesite o AML. Completarea CMCD
atunci cnd medicul nu are competen s o fac poate genera:
1. rspundere penal a medicului: abuz n serviciu, neglijen n serviciu, fals
intelectual i uz de fals, obstrucionarea justiiei
Declararea decesului
Modalitatea de declarare este detaliat n Legea 119/2006.
Actul de deces eliberat de primrie se obine pe baza CMCD i a declara iei verbale fcute de
membrii familiei decedatului (dac aceasta nu este cunoscut, se face pe baza declaraiei verbale
a medicului sau a altui cadru medical din unitatea sanitar unde s-a produs decesul sau a oricrei
alte persoane care are cunotin despre deces). Pentru obinerea actului de deces declarantul
trebuie s depun CMCD, documentul de identitate i, dup caz, documentul de eviden
militar.
Declararea decesului se face la maxim 3 zile de la data ncetrii din via a persoanei respective
(deci n maxim 2 zile de la obinerea CMCD, care legal se primete la minim 24h de la deces).
Dac decesul se datoreaz unei sinucideri, accident sau altor cauze violente, sau dac cadavrul a
fost gsit la o perioad mai lung de timp de la deces, declararea se face la 48 de ore de la gsirea
acestuia, fiind necesar suplimentar o dovad eliberat de poliie sau de parchet referitoare la
faptul c una dintre autoriti a fost sesizat despre deces. Aceast dovad se numete proces
verbal de constatare la faa locului, este dat de echipa de cercetare la faa locului alctuit dintrun poliist, un criminalist i un medic legist i trebuie s conin o declaraie referitoare la
inexistena unor suspiciuni asupra morii i o cauz probabil a morii, sugerat de medicul
legist. Pentru a fi valid, acest proces verbal trebuie s conin semntura ofierului de poliie,
semntura i parafa medicului legist i tampila n original a serviciului medico-legal de care
aparine medicul legist.
Ofierul de stare civil, dup ntocmirea actului de deces, elibereaz declarantului o adeverin de
nhumare sau de incinerare a cadavrului.
Vezi poza site
Cauzalitatea medico-legal
Cauzalitatea medico-legal reprezint nlnuirea biologic a proceselor i fenomenelor pe care
le determin n evoluia lor leziunile traumatice26.
Legtura de cauzalitate presupune explicarea corelaiei dintre un traumatism pe de o parte i
prejudiciul fizic/deces pe de alta. Practic ea explic de ce apare efectul biologic secundar aciunii
unui agent traumatic de orice natur. Legtura de cauzalitate este:
Lanurile cauzale reprezint toate elementele componente care leag cauza de efect. Aici sunt
incluse:
indirecte
predominant violente
predominant neviolente
multiple
traumatismul este real, i el genereaz efecte morfo sau fiziopatologice care duc la deces
leziunile traumatice sunt necesare i suficiente pentru a produce decesul
leziunile traumatice intereseaz direct sau indirect trepiedul vieii (creier, cord, plmni).
Afectare indirect poate s apar de exemplu n cazul unei hemoragii masive, cu
encefalopatie anoxic secundar.
2. Legtura de cauzalitate direct condiionat (mediat) - cauza duce la direct deces doar
dac n lanul cauzal exist o serie de condiii i/sau factori circumstaniali anteriori sau
concomiteni ce poteneaz aciunea cauzei. n absena acestora cauza nu duce la efect. De
exemplu o persoan este lovit cu palma peste fa, fapt ce generaz un puseu hipertensiv (factor
declanator) care rupe un anevrism sacular la nivel subarahnoidian(condiie); n acest caz
legtura de cauzalitate ntre leziune (palm) i deces este direct condiionat.
LDC are urmtoarele caracteristici:
realitatea traumatismului
intereseaz, direct sau indirect, organe din trepiedul vieii
cauza este necesar dar nu i suficient pentru a produce decesul
ntre leziune i deces exist o relaie direct sau o nlnuire continu de evenimente
fiziopatologice (gen insuficien circulatorie acut ->ischemie subendocardic ->aritmii
maligne)
uneori cauza i condiiile sau factorii circumstaniali se pot potena reciproc, astfel c de
multe ori este greu de difereniat care este cauza i care factorul circumstanial sau
condiia. De exemplu, s presupunem c o persoan vine de la bar, cade n an i moare
prin hipotermie. n acest caz cauza este hipotermia iar factorul circumstanial vasodilataia generat de etilismul cronic. Pe de alt parte temperatura sczut genereaz
o cretere a pierderii de cldur prin vasele dilatate, astfel c poteneaz efectul
etilismului. Decesul n hipotermie nu e datorat pierderilor de cldur per se ct
complicaiilor acestora (afectarea lanului respirator, a numeroase sisteme enzimatice,
etc)2, 26
3. Legtura de cauzalitate indirect - apare atunci cnd cauza iniial duce la complicaii (cauze
secundare) care duc la deces. De exemplu, dac pacientul are un TCC moderat, este internat i la
10 zile face o bronhopneumonie de care moare, ntre TCC i deces cauzalitatea este indirect.
LCI are urmtoarele caracteristici:
realitatea traumatismului
8
poate afecta sau nu organe din trepiedul vieii. De exemplu plag tiat ->embol tisular>ischemie mezenteric ->peritonit ->oc toxico-septic.
complicaia nu este generat pe un lan fiziopatologic tipic. De exemplu n cazul n care
decesul e secundar unui TEP survenit dup o fractur de femur, cauzalitatea nu mai este
indirect ci direct necondiionat.
cauza iniial nu este suficient pentru producerea efectului, sau este suficient per se dar
suficiena nu se manifest datorit unor factori interni (reactivitate deosebit a
organismului) sau externi (tratament)
n cazul n care cauza iniial genereaz complicaii dar decesul nu este determinat de
acestea cauzalitatea nu mai este indirect. De exemplu: pacient, plag mpucat cardiac
- sututare -> bronhopneumonie ->aritmie malign obiectivabil pe monitor. n acest caz
nu complicaia aprut (bronhopneumonia) a dus la deces ci o condiie intermediar
generat din cauza iniial (aritmia cauzat de vindecarea cu sechele a leziunii cardiace).
Cauzalitatea este deci direct necondiionat.
4. Cauzalitatate multipla - apare cnd mai multe cauze genereaz un singur efect.
numai cu majuscule
fr prescurtri
numele se trece ntotdeauna complet, de forma: Nume, iniiala tatlui, Prenume. Iniiala
tatlui se scrie identic cu forma din CI/BI. De exemplu dac n CI e trecut Gh i n
CMCD e trecut G sau Ghe, CMCD nu este valid i aparintorul va fi ntors de la
Primrie.
cauzele morii se completeaz de sus n jos i se verific de jos n sus (vezi capitolul
corespunztor)31
Cauzele de deces
Cauzele medicale ale decesului
n CMCD (i n raportul de autopsie, i n Foaia de observaie dac pacientul decedeaz) trebuie
trecute obligatoriu cauzele medicale ale decesului.
CMCD identific clasic drept cauze ale morii urmtoarele:
Ia - cauza imediat (direct) de deces
Ib - cauzele intermediare de deces
Ic, Id - cauza (cauzele) iniial(e) de deces
Cauza iniial de deces (Ic) - este definit drept afeciunea cu potenial letal care a iniiat lanul
tanatogenerator. n absena ei moartea nu s-ar fi produs.
Caracteristici:
Este singura care trebuie completat obligatoriu n orice CMCD. Fr o cauz iniial nu
este posibil codificarea decesului n ICD-10 i CMCD nu este primit de Primrie n
vederea eliberrii certificatului de deces.
Este UNIC. n cazul n care exist mai multe cauze iniiale apte a produce decesul
medicul constatator va trebuie s aleag una singur, cea care, cel mai probabil n situaia
respectiv, a dus la deces.
10
Este temporal cea mai ndeprtat n raport cu 1b i 1a., deoarece acestea trebuie s
rezulte fiziopatologic din 1c.
A doua cauz iniial (1d) - apare n tanatogeneze complexe, fiind definit prin expresia Ic
consecin a Id. Dei Id genereaz Ic (i este deci anterioar), prin ea nsi ea nu este suficient
pentru a explica evoluia infaust. Doar prin generarea Ic prognosticul este letal. Dac Id este
traumatic se poate stabili legtur de cauzalitate i ntre Id i deces. La Id nu se trec cauze
favorizante, factori etiologici amd. De exemplu dac pacientul este obez i a murit secundar
unui IMA, obezitatea morbid va fi trecut la II nu la Id.
Cauze intermediare (antecedente, Ib) - sunt cauzele derivate din Ic i din care deriv Ia.
Practic sunt verigi ale lanului fiziopatologic care duce, de la cauza iniial la cauza final.
Caracteristici:
ntr-un certificat poate fi trecut o cauz intermediar, mai multe sau niciuna.
Cauzele intermediare sunt grave, potenial letale, acute i temporal localizate ntre cauza
iniial i cea direct.
Clinic, Ib reprezint o complicaie acut a unei afeciuni acute sau cronice cu poten ial
letal. De exemplu pneumonie lobar (Ic) -> abces pulmonar (Ib) -> oc toxicoseptic (Ia)
Cauza direct (imediat, Ia) - este boala final, afeciunea care a generat direct decesul. Odat
manifestat Ia decesul survine necondiionat.
Caracteristici:
Ia este necesar i suficient pentru a produce decesul.
Decurge fiziopatologic din cauzele antecedente sau din cauza iniial (cnd nu au fost
identificate cauze antecedente)
Temporal este ultima care apare ntre cauzele de deces
Dac se identific o alt cauz de deces, incompatibil cu viaa care este temporal (1)
anterioar - ea este trecut la 1b dac este legat cauzal sau la II dac nu sau (2) ulterioar
- ea se trece la Ia, urmnd ca cealalt cauz s fie trecut fie la Ib fie la II.30
Poate lipsi din certificat. Asta nu nseamn c nu exist ci doar c nu poate fi identificat.
Trebuie inut cont de faptul c multe patologii determin modificri morfologice doar la o
perioad de timp dup apariie (de ex. IMA ce devine identificabil microscopic la cca 30
minute) sau nu genereaz modificri morfologice (tulburri de ritm)32
trebuie difereniat de evenimentul final (agonic), respectiv procesul prin care se produce
propriu-zis decesul. Acesta este urmarea cauzei directe dar nu este o cauz per se ci un
efect final al acestora. Sunt ase sindroame tanatoterminale, respectiv: asistola, stopul
cardiac, fibrilaia ventricular, stopul cardiorespirator, disociaia electromecanic, stopul
respirator. Aceste sindroame pot fi trecute ntre cauzele de deces:
dac pacientul este resuscitat iar decesul apare ca urmare a unei complicaii. De
exemplu Ib - stop cardiorespirator resuscitat, Ia - encefalopatie hipoxic.
Vezi poza!!!
n Romnia formularistica pentru CMCD este conform cu cele prezentate mai sus. De
asemenea, un ordin al ministerului sntii privitor la modul de raportare a morilor violente
cere explicit codificarea Ic, dei face referire n mod eronat la aceast obligaie ca derivnd din
ICD10. La rndul su, HG 64/2011 spune explicit faptul c n actul de deces, la rubrica "cauza
decesului fiind ................ , se nscrie cu majuscule de tipar cauza decesului prevzut la lit. c) i
12
d) din certificatul medical constatator al decesului. Deoarece cauza iniial este cea care se scrie
n actul de deces de la primrie, ea trebuie obligatoriu completat. n afar raportarea se face pe
baza modelului certificatului internaional de deces prezentat alturat. Completarea lui este
semnificativ diferit, principiile de completare fiind:
cauza imediat de deces este boala sau afeciunea care duce direct la deces. Ea se trece
obligatoriu n CMCD.
cauzele antecedente sunt orice afeciuni ce pot genera cauza imediat de deces
cauza iniial de deces (numit underlying sau originating antecedent) este definit drept
(a)boala sau leziunea care a iniiat lanul tanatogenerator ducnd direct la deces sau (b)
circumstanele accidentului sau actului violent care au generat o leziune fatal. Cauza
iniial NU mai este n mod neaprat 1c ci rndul cel mai jos din partea I a
CMCD.Certificatul se completeaz de sus n jos aa c, dac este identificat o singur
cauz, aceasta este trecut la Ia i ea este att boal care a dus direct la deces ct i cauza
iniial de deces. Atunci cnd se face raportarea ctre OMS nu se mai ia n calcul (i deci
codific) Ic ci afeciunea aflat cel mai jos n partea I a CMCD.
modul de completare a certificatului are la baz o Regul General, care spune: atunci
cnd exist mai mult de o cauz ce trebuie completat n certific at, cea mai de jos din
partea I trebuie selectat doar dac genereaz toate celelalte cauze Detalii despre modul
de completare pot fi gsite n Volumul 2, Instruction Manual al ICD-10, publicat de
WHO n 2010.
Vezi poza
13