Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghiduri Pentru Sedare Si Analgezie La Pacientul Critic
Ghiduri Pentru Sedare Si Analgezie La Pacientul Critic
PACIENTUL CRITIC
Claudiu Zdrehu
ANALGEZIA
Analgezia este definit ca i absena
percepiei durerii sau a altor stimuli nociceptivi.
Pacienii critici din terapie intensiv, n mod
obinuit, prezint durere sau diferite grade de
disconfort fizic datorate unor factori multipli cum
ar fi bolile preexistente, procedeele invazive sau
traumatismele. Durerea i disconfortul pacienilor pot fi generate i de: dispozitivele terapeutice (cateterele, drenurile, dispozitivele de
ventilaie noninvazive sau sondele endotraheale),
nursingul (aspirarea cilor aeriene, fizioterapia,
scimbarea pansamentelor sau mobilizarea), ct
i de imobilizarea prelungit (3,4). Durerea
persistent poate determina tulburri de somn cu
epuizare i dezorientare. Agitaia aprut la
pacienii din terapia intensiv se poate datora i
unui tratament inadecvat al durerii. Prezena
Cluj Napoca
EVALUAREA DURERII
Toate studiile din literatur, care se refer
la durerea pacienilor critici, subliniaz
importana unei documentri consistente i a unei
evaluri sistematice (13). Cel mai bun indicator
al prezenei durerii este relatarea pacientului (14).
Localizarea, caracterul, factorii de agravare sau
ameliorare i intensitatea durerii trebuie evaluate
ulterior. Evaluarea intensitii durerii se poate
realiza cu ajutorul scalelor unidimensionale
pentru durere: scala verbal (VRS), scala analog
vizual (VAS) i scala numeric (NRS). VAS este
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
139
Timioara, 2006
TERAPIA ANALGETIC
Pentru meninerea confortului pacientului
n terapie intensiv sunt foarte importante i
msurile nonfarmacologice cum sunt: poziionarea adecvat, stabilizarea fracturilor i
eliminarea stimulilor fizici iritativi (de ex.
poziionarea corect a tubului endotraheal
conectat la ventilator pentru a evita tracionarea
sa). De asemenea confortul termic al pacientului
prin nclzire sau rcire adecvate este foarte util.
Msurile farmacologice includ: opioidele,
antiinflamatoriile nonsteroidiene (NSAID),
acetaminofenul.
Selectarea unui anumit medicament
analgetic depinde de farmacologia sa i de
potenialele efecte adverse. Cele mai importante
caracteristici ale celor mai utilizate analgetice
opioide i nonopioide sunt prezentate n tabelul
1. (27,28,29) Atributele dorite ale unui analgetic
opioid sunt instalarea rapid a efectului, dozarea
uoar, acumulare sczut i costul sczut.
Fentanylul are durata de instalare a efectului cea
mai rapid, dar repetarea dozelor poate duce la
acumulare i efecte prelungite. Morfina are o
durat de aciune lung, aa c se prefer utilizarea unor doze intermitente, dei poate apare
hipotensiunea arterial datorat vasodilataiei i
formarea unui metabolit activ care duce la sedare
prelungit n cazul coexistenei unei insuficiene
renale. Petidina produce un metabolit activ care
este neurotoxic (putnd determina agitaie,
tremurturi, delir i convulsii) i poate interaciona cu antidepresivele (fiind contraindicat
la pacienii cu tratament cu inhibitori de monoaminoxidaz sau cu antiserotoninice selective)
(30,31). Codeina, datorit efectului su slab analgetic, nu este foarte util. Remifentanilul utilizat
n infuzie continu poate fi eficient n terapia
intensiv, mai ales la pacienii la care se dorete
evaluarea neurologic, avnd durat foarte scurt
de aciune (32).
Tabelul 1.
Farmacologia analgeticelor
Analgetic
Doza
echiYDOHQW
T 1/2
Metabolizare
0HWDEROL L
Efecte
adverse
Fentanyl
200 J
1,5-6 ore
Oxidare
Hidromorfon
1,5 mg
2-3 ore
Glicuronoconjugare
Nu are
PHWDEROL L
FXPXOHD]
Nu
Rigiditate
PXVFXODU OD
doze mari
.......
0RUILQ
10 mg
3-7 ore
Glicuronoconjugare
Da (sedare)
3HWLGLQ
75-100 mg
3-4 ore
&RGHLQ
120 mg
3 ore
'HPHWLODUHL
hidroxilare
'HPHWLODUHL
glicuronoconjugare
Da
(neuroexcitator)
Da (sedare,
analgezie)
Eliberare de
KLVWDPLQ
De evitat cu
,0$2L,6
Eliberare de
KLVWDPLQ
DQDOJH]LHVODE
.....
Remifentanil
.....
3-10 min
Ketorolac
.....
2,4-8,6 ore
Esterificare
SODVPDWLF
RHQDO
Nu
Nu
1,8-2,5 ore
2 ore
Ibuprofen
Acetaminofen
.....
.....
Oxidare
Conjugare
Nu
nu
HDS, insuf
UHQDO
HDS, insuf
UHQDO
.....
Doza bolus
0,35- JNJ
i.v. la -RU
10-30 JNJ
i.v. la 1-2 ore
0,01-0,15
mg/kg i.v. la
1-2 ore
Nu se
UHFRPDQG
Nu se
UHFRPDQG
Administrare
FRQWLQX
0,7-10
JNJRU
7-15 JNJRU
0,07-0,5
PJNJRU
Nu se
UHFRPDQG
Nu se
UHFRPDQG
.....
15-30 mg iv la
6 ore, se scade
doza la peste
65 ani sau gr
sub 50 kg, nu
mai mult de 5
zile
400 mg po la
4-6 ore
325-650 mg po
la 4-6 ore
0,6-15
JNJRU
.....
.....
.....
TEHNICI DE ADMINISTRARE A
OPIOIDELOR
Profilaxia durerii este mult mai eficient
dect tratarea ei dup ce a aprut. Atunci cnd
pacientului i se face terapia durerii la cerere, de
cele mai multe ori dozele sunt insuficiente i
administrate cu oarecare ntrziere, dei impactul
asupra evoluiei nu este nc pe deplin documentat (42). Analgeticele ar trebui administrate
n mod continuu sau la intervale regulate, cu
administrarea unor doze suplimentare la cerere
(14). Administrarea intravenoas presupune
utilizarea unor doze mai mici dect cele pentru
administrarea intramuscular. Administrarea
intramuscular a opioidelor este contraindicat
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
141
Este pacientul
FRQIRUWDELOLI U
dureri?
DA
NU
'JLWUDWDPHQWXO
cauzelor reversibile
1. Tratament
nonfarmacologic,
DPELDQ DGHFYDW
(YDOXDUH]LOQLF
7UH]LUH]LOQLF
Continuarea terapiei
2. Evaluarea durerii cu
scalele pt durere
([LVW GXUHUH
Pacient instabil hemodinamic
-Fentanyl 25- JLYOD-15
min
-Hidromorfon 0,25-0,75 mg iv
Pacientstabil hemodinamic
-0RUILQ -5 mg la 5-15
min
(YDOXDUHDVHG ULLvQFD]
GHDQ[LHWDWHLDJLWD LH
(scale pt sedare)
$JLWD LHDFXW
-Midazolam 2-5 mg iv
la 5-15 min
-SURSRIRO
JNJPLQ
evaluare la 5 min
-lorazepam 1-4 mg iv la 1020 min
4. evaluarea delirului
(scale pt delir)
Figura 1.
142
Timioara, 2006
Haloperidol 2-10 mg iv
la 20-30 min, apoi 25%
din doza la 6 ore
SEDAREA
ANALGETICELE NONOPIOIDE
(NSAIDS)
NASIDs determin analgezie prin inhibarea competitiv, neselectic a ciclooxigenazei
(COX), dar pot determina i reacii adverse ca
143
Timioara, 2006
EVALUAREA SEDRII
Evaluarea subiectiv a sedrii i
agitaiei.
Evaluarea ct mai frecvent a gradului de
sedare sau agitaie poate ameliora considerabil
terapia cu sedative, astfel nct s obinem efectul
dorit (63,64). O scal ideal de evaluare a sedrii
ar trebui s dea informaii care se pot uor
nregistra, descriu cu acuratee gradul de sedare
sau agitaie, fiind un ghid util pentru terapia cu
sedative i se pot aplica pacientului critic din TI.
Exist multe scale ale sedrii, dar nu exist nc
una care s fie pe deplin infailibil (63). Totui
exist studii care arat c scala Ramsay combinat cu un protocol de sedare a redus perioada
de ventilaie mecanic i timpul de internare n
TI (64). Scala Ramsay msoar trei nevele a strii
de contien i trei nivele ale strii de somn
(tabelul 2). Se pare c are o acuitate acceptabil
comparativ cu SAS, dar nu poate face o departajare prea clar i o descriere specific a fiecrui
nivel n parte (65), dar rmne larg utilizat n
clinic.
Scala Riker de sedare-agitaie (SAS) s-a
dovedit a fi prima scal utilizabil la pacientul
critic adult (65). SAS acord scoruri n funcie
de starea de contien i agitaie a pacientului,
folosind 7 nivele care descriu comportamentul
(tabel 2). Scala de evaluare a activitii motorii
(MAAS), adaptat dup SAS, i-a dovedit i ea
valoarea i utilitatea la pacientul critic (66).
Folosete 6 parametri care descriu comportamentul motor al pacientului la stimulare (tabel 2).
Scala Vancouver i Calmness (VICS) poate fi
folosit de asemenea la evaluarea sedrii pacientului critic adult (67). Cu scala VICS pacienii
pot fi evaluai independent n legtur cu abilita-
Tabelul 2.
Scor
Scala Riker (SAS)
7
Parametri
Descriere
Periculos, agitat
Foarte agitat
Agitat
Calm, cooperant
Sedat
Foarte sedat
Netrezibil
Periculos, agitat
Agitat
&DOPLFRRSHUDQW
5 VSXQGHGRDUODVWLPXOLQRFLFHSWLYL
0
Scala Ramsay
1
2
3
4
1XU VSXQGH
$Q[LRVLDJLWDW
&RRSHUDQWRULHQWDWLOLQLWLW
5 VSXQGHGRDUODFRPHQ]L
5 VSXQVSURPWODOXPLQ VDXOD
stimuli verbali puternici
5 VSXQVVODEODOXPLQ VDXOD
stimuli verbali puternici
NuU VSXQGHODOXPLQ VDXOD
stimuli verbali puternici
Treaz
Doarme
5
6
Combativ
+3
Foarte agitat
+2
Agitat
+1
1HOLQLWLW
$OHUWLFDOP
-1
8RUDPH LW
-2
6HGDUHXRDU
-3
6HGDUHPRGHUDW
-4
6HGDUHSURIXQG
-5
Netrezibil
145
Timioara, 2006
TERAPIA SEDATIV
Terapia sedativ trebuie s se ghideze pe
baza evalurilor prin metode subiective i obiective, pentru a evita ct mai mult posibil sedarea
prea profund sau pe cea insuficient. Sedarea
prea profund poate determina prelungirea
perioadelor de ventilaie mecanic, iar sedarea
superficial poate fi i ea dezavantajoas (125).
Benzodiazepine
Benzodiazepinele sunt sedative i hipnotice care blocheaz recepionarea i nmagazinarea informaiilor noi i a experienelor potenial
neplcute producnd o amnezie anterograd, dar
fr a produce o amnezie retrograd. Dei nu au
proprieti analgetice ele moduleaz efectul
analgetic al opioidelor (73). Benzodiazepinele
difer ntre ele n ceea ce privete potena,
debutul efectului, durata de aciune, absorbia,
distribuia, metabolismul i prezena sau absena
metaboliilor activi (tabel 3). Intensitatea i
durata de aciune a benzodiazepinelor depind de
vrsta pacienilor, patologia asociat, abuzul de
alcool n antecedente i de medicaia asociat,
necesitnd titrarea individual a dozelor.
Pacienii vrstnici au un clearence sczut al
benzodiazepinelor sau al metaboliilor lor, au un
volum de distribuie mai mare ceea ce duce la o
eliminare prelungit a lor (74). Alterrile funciei
hepatice sau renale pot de asemenea s nceti-
Tabelul 3.
Farmacologia sedativelor
Diazepam
Debutul
dozei iv
2-5 min
Lorazepam
5-20min
8-15
ore
Glicuronoconjugare
Midazolam
2-5min
3-11
ore
Oxidare
Propofol
1-2 min
26-32
ore
Oxidare
Da
SUHOXQJHWH
DF LXQHD
Nu
Haloperidol
3-20
min
18-54
ore
Oxidare
Da
Sedativul
T 1/2
Metabolism
20120ore
'HPHWLODUHL
hidroxilare
Metabolit
activ
Da
SUHOXQJHWH
DF LXQHD
Nu
Efecte
adverse
)OHELW
$FLGR]
LVXILFLHQ
UHQDO vQGR]H
mari
......
&UHWHUHD
trigliceridelor,
durere la
injectare
Prelungirea
intervalului
QT
Doza
bolus
0,03-0,1
mg/kg la
-6ore
0,02-0,06
mg/kg la
2-6 ore
Administrare
FRQWLQX
.....
0,020,08mg/kg
la -2ore
......
0,04-0,2
PJNJRU
0,03-0,15
mg/kg la
-6 ore
0,01-0,1
PJNJRU
5-80
mg/kg/min
0,04-0,15
PJNJRU
147
Timioara, 2006
DELIRUL
80% din pacienii internai n TI pot
dezvolta delir caracterizat prin alterarea acut a
statusului mental, lipsa ateniei, gndire
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
149
*kQGLUHGH]RUJDQL]DW
4. AOWHUDUHDVW ULLGHFRQWLHQ
(vigil, letargic, stuporos sau
comatos)
150
Timioara, 2006
Evaluare
EstHHYLGHQW RVFLPEDUHDVWDWXVXOXLPHQWDO"
$FHDVW WXOEXUDUHDS UXW DUHWHQGLQ DODIOXFWXD LL"
Scorurile de sedare (SAS sau MAAS) sau scorul comei (GCS) au variat n
ultimele24 ore?
$UHSDFLHQWXOGLILFXOW LGHDWHQ LH"
$UHRFDSDFLWDWHUHGXV GHDPHQ LQHVDXFRPXWDDWHQ LD"
&HVFRUDUHODH[DPLQDUHDDWHQ LHLSULQVFDODYL]XDO $6("$6(WHVWHD]
DWHQ LDYL]XDO DSDFLHQ LORUSULQFDSDFLWDWHDGHDUHSURGXFHGLQPHPRULHR
vQLUXLUHGHILJXULVDXWHVWHD] FRPSRQHQWDDXGLWLY SULQVWUkQJHUHD
minii ori de cte ori se aude litera A)
&RQYHUVD LHLUHOHYDQW VDXI U RELHFW
3WSDFLHQ LLLQWXED LWHVWFX vQWUHE UL
1. SOXWHWHSLDWUDSHDS "
2. H[LVW SHWLvQPDUH"
3. un kg este mai greu ca 2 kg?
4. SR LXWLOL]DXQFLRFDQFDV ED LXQFXL"
Pt.DHYDOXDGDF SDFLHQWXOXUP UHWHvQWUHEDUHDVDXFRPDQGD
1. LHVWHFHYDQHFODU"
2. 5LGLF DWkWHDGHJHWHFkWHv LDU W!
3. $SRLLFXPkQDFHDODOW !
$OHUWQRUPDORULHQWDWVSRQWDQUHDF LRQHD] QRUPDO
Vigil: hiperalert
/HWDUJLFDPH LWGDUXRUGHWUH]LWXRUGH]RULHQWDWQXLQWHUDF LRQHD] VSRQWDQ
6WXSRURVGLILFLOGHWUH]LWGH]RULHQWDWQXUHDF LRQHD] VSRQWDQSRDWHILI FXW
DWHQWGRDUFXVWLPXOLYLJXURLLUHSHWD LGXS vQFHWDUHDVWLPXO ULLGHYLQGLQ
nou aresponsivi
Comatos: nu poate fi trezitI U UHVF LLVSRQWDQHQXVHSoate comunica cu
SDFLHQWXOQLFLFXVWLPXO ULYLJXURDVH
SOMNUL
Lipsa de somn ntrzie vindecarea plgilor i afecteaz funcia imun celular
inducnd un stress adiional pacienilor critici
(119). Asigurarea unui somn adecvat pacienilor
din TI este, de cele mai multe ori, dificil de
realizat. Somnul pacienilor din TI se caracterizeaz prin existena a numeroase treziri i
perioade rare de somn REM (120). Pacienii
critici tratai cu doze mari de sedative pot
prezenta tulburri atipice de somn (121).
Evaluarea somnului.
Similar cu evaluarea durerii, relatarea
pacientului este cel mai bun indicator al
existenei tulburrilor de somn. Dac relatarea
151
Timioara, 2006
153
154
Timioara, 2006
155
156
Timioara, 2006
157