MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

CZU
Aprobat de Consiliul metodic central
Al USMF Nicolae Testemianu cu nr.

din

Autori: Vasile Lutan, Porfirie Cazacu, Andrei Iarovoi, Valeriu Gafencu

Eleonora Bor, Stela Todira, Anatol Vinevschi
Recenzeni: Aurelia Crivoi, profesor universitar
Victor Vovc, profesor universitar

FIZIOPATOLOGIE MEDICAL
Vol. II
PROCESE PATZOLOGICE N ORGANE I SISTEME
Curs teoretic
Sub redacia profesorului universitar Vasile Lutan

Chiinu
Centrul Editorial-Poligrafic Medicina
2004

n cursul teoretic este expus caracteristica general (etiologia,

patogenia, manifestrile, consecinele) i particularitile specifice ale proceselor
patologice tipice localizate n diferite organe i sisteme.

CUPRINS
PREFA
29. Fiziopatologia sistemului nervos central
conf. univ. Eleonora Bor

29.1. Dereglrile funciei neuronului i transmiterii

transsinaptice
29.1.1. Tulburarea excitabilitii neuronale
29.1.2. Dereglrile transmiterii transsinaptice
Dereglrile funciei recepiei senzitive. Tulburrile
sensibilitii
Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos
central
29.4. Dereglrile recepiei nocigene i funciei sistemului nociceptivantinociceptiv
29.4.1. Durerea
29.4.2. Nocicepia
29.4.3. Patogenia durerii patologice
29.4.4. Sistemul antinociceptiv
29.4.5. Patologia nocicepiei
29.5. Dereglrile funciei sistemului nervos vegetativ
29.6. Dereglrile somnului
29.7. Dereglrile contiinei
29.8.Dereglrile activitii nervoase superioare.
Nevrozele.
29.9. Dereglrile licvorogenezei i licvorodinamicei
Fiziopatologia glandelor endocrine
Prof. univ. V.Lutan

30.1. Fiziopatologia hipofizei

30.1.1. Hipo- i hipersecreia hormonului somatotrop
30.1.2. Hipo- i hipersecreia hormonului adrenocorticotrop
30.1.3. Hipo- i hipersecreia hormonului tireotrop
30.1.4. Hipo- i hipersecreia hormonilor gonadotropi
30.2. Fizioopatologia suprarenalelor
30.2.1. Hipo- i hipersecreia glucocorticosteroizilor.
30.2.2. Hipo- i hipersecreia mineralocorticosteroizilor.

30.2.3. Hipo- i hipersecreia androcorticosteroizilor.

30.3. Fizioopatologia tiroidei
30.3.1. Hiposecreia hormonilor tiroidieni.
30.3.2. Hipersecreia hormonilor tiroidieni.
30.4. Fiziopatologia paratiroidelor
30.4.1. Hiposecreia parathormonului.
30.4..2. Hipersecreia parathormonului.
30.5. Fizioopatologia gonadelor
30.5.1. Hiposecreia estrogenelor.
30.5.2. Hipersecreia estrogenelor.
30.5.3. Hiposecreia progesteronului.
30.6. Fizioopatologia pancreasului endocrin
30.6.1. Insuficieba insulinic.
30.6.2. Insulinirezistena
Fiziopatologia sistemului sanguin
Prof. univ. P.Cazacu
31.1. Modificrile volumului total al sngelui
31.1.1. Normovolemiile
31.1.2. Hipervolemiile
31.1.3. Hipovolemiile
31.1.3. Hemoragia
31.2. Procese patologice tipice i schimbrile reactive
n sistemul eritrocitar
31.2.3. Modificrile cantitative n sistemul
eritrocitar
31.2.3.1. Eritrocitozele
31.2.3.2. Anemiile
31.3. Procese patologice tipice i schimbrile reactive
n sistemul leucocitar
31.3.1.1. Modificrile calitative ale leucocitelor
31.3.2. Modificrile cantitative ale leucocitelor
31.3.2.1. Leucocitozele

31.3.2.2. Leucopeniile
31.3.2.3. Hemoblastozele
31.3.2.4. Leucozele
31.3.2.4.1. Etiologia leucozelor ca i a altor
tumori este multelateral studiat dar defenitiv nu e
stabilit.
31.3.2.4.2. Patogenia leucozelor
31.3.2.5. Limfoamele
31.4. Procese patologice tipice i schimbrile
reactive n sistemul trombocitar
31.4.1. Trombocitozele
31.4.2. Trombocitopeniile
31.4.3.Ttrombocitopatiile
Fiziopatologia echilibrului fluidocoagulant
Prof. univ. P.Cazacu
32.1 Hipercoagularea. Sindromul trombotic
32.1.1. Tromboza
32.1.2. Sindromul trombotic
32.2. Hipocoagularea. Sindroamele hemoragice
32.2.1. Sindroame hemoragice de natur vascular.
32.2.2. Sindroame hemoragice de natur trombocitar.
32.2.3. Sindroame hemoragice de natur plasmatic.
32.2.4. Sindroame hemoragice determinate de activarea
32.2.5. Sindroame hemoragice datorite activrii exagerate a
sistemului fibrinolitic.
32.2.6. Coagulopatii determinate de consumul exagerat al unor
factori ai coagulrii.
32.2.6.1. Principiile terapiei coagulrii intravasculare
diseminate (CID)
32.2.6.2. Teste obligatorii pentru depistarea
sindromului CID
Fiziopatologia sistemului cardiovascular
Conf. univ. A.Iarovoi
33.1. Insuficiena cardiac.

3.1.1.Insuficiena cardiac prin alterri ale miocardului

33.1.2.Insuficiena cardiac prin perturbri ale umplerii diastolice
33.1.3.Dereglarea circulaiei coronariene. Insufuiciena cardiac
coronarogen
33.1.3.2. Mecanismele de alterare a miocardului n insuficiena
coronarian
33.1.3.3. Efectele reperfuziei postocluzionale ale miocardului
33.1.3.4. Insuficiena circulatorie cardiac coronarogen
33.1.4.Insuficiena cardiac prin suprasolocitarea funcional a cordului
33.1.4.1. Suprasolicitarea funcional a cordului
33.1.4.2. Mecanismele de compensare ale deficitului funcional
cardiac
33.1.5.Factorii patogenetici de baz ale insuficienei cardiace
33.1.5.1 Tulburarea aprovizionri cu energie a cardiomiocitelor
33.1.5.2
Alterarea aparatului membranar i a sistemelor
enzimatice ale cardiomiocitelor
33.1.5.3. Dezechilibrul hidroelectrolitic n cardiomiocite
33.1.5.4.Tulburarea reglrii neuroumorale a funciei cordului
33.2.1 Insuficiena mitral
33.2.2 Stenoza mitral .
33.2.3 Insuficiena aortic.
33.2.4 Stenoza aortic .
33.2.5 Insuficiena tricuspidian
3.2.6 Stenoza tricuspidian
33.2.7.Viciile cardiace congenitale
33.3.1. Aritmiii datorate dereglrii automatismului nodulului sinusal
33.3.2.Aritmii
datorate
dereglrilor
excitabilitii
miocardului.
Extrasistoliile
33.3.3. Aritmiile datorate tulburrilor de conductibilitate
3.5.Procese patologice n vasele sanguine. Tulburri circulatorii ca urmare a
insuficienei vasculare
33.5.1. Hipertensiunea arterial (HTA) sistemic
33.5.1.1. Hipertensiunea arterial esenial ( HTAE)
33.5.1.2. Hipertensiunile arteriale secundare (simptomatice).

33.5.2. Hipertensiunea n circulaia mic.

33.5.3. Hipotensiunea arterial
33.5.3.1. Hipotensiunea arterial patologic
33.5.3.2.Hipotensiunea arterial patologic cronic
Fiziopatologia respiraiei externe
Prof. univ. V.Lutan
34.1. Dereglrile ventilaiei pulmonare.
34.1.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor ventilaiei
pulmonare.
34.1.1.1.Procese patologice integrale i modificarea compoziiei
sngelui.
34.1.1.2. Procese patologice n arcul reflex respirator
34.1.1.3.Procese patologice n cutia toracic. Restricia
pulmonar extraparenchimal.
34.1.1.4.Procese patologice n parenchimul pulmonar. Restricia
pulmonar intraparenchimal.
34.1.1.5. Obstrucia cilor aeroconductoare superioare.
34.1.1.6. Obstrucia cilor aeroconductoare inferioare.
34.1.2.Manifestrile i consecinele dereglrii ventilaiei pulmonare.
34.2. Dereglrile difuziei gazelor n plmni
34.2.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor difuziei alveolocapilare.
34.3. dereglrile perfuziei sanguine a plmnilor
34.3.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor perfuziei
pulmonare.
34.4. Dereglrile transportului gazelor
34.4.1.Etiologia i patogenia general a dereglrilor tansportului
oxigenului i a dioxidului de carbon.
Fiziopatologia aparatului digestiv
Conf. univ. V.Gafencu
35.1. Dereglrile motivaiei alimentare
35.2. Dereglrile masticaiei.
35.3. Dereglarea secreiei salivei
35.4. Dereglrile deglutiiei. Disfagia.

35.5. Dereglrile secreiei gastrice.

35.6. Dereglrile tonicitii i motilitii stomacului.
35.7. Chimostaza gastric. Refluxul duodeno-gastric.
35.8. Greaa. Voma fiziologic i patologic.
35.9.Dereglrile funciilor protective (antiulcer) ale stomacului.
35.10. Dereglrile funciei pancreasului
35.11. Dereglrile secreiei i evacurii bilei.
35.12. Dereglarea funciilor intestinului subire.
35.13. Dereglrile motilitii intestinului subire
35.14. Dereglreae funciilor intestinului gros
Fiziopatologia ficatului
Prof. univ. P.Cazacu
36.1. Insuficiena hepatic
36.1.1. Etiologia insuficienei hepatice.
36.1.2. Clasificarea insuficienei hepatice
36.1.3. Patogenia insuficienei hepatice
36.1.4. Studiul experimental al insuficienei hepatice
36.1.5. Tulburrile funciilor metabolice n
insuficiena hepatic
36.2. Tulburrile biliogenezei i biliosecreiei
36.3. Colestaza
36.4. Colemia
36.5. Acolia
36.6. Icterele i hiperbilirubinemiile
36.7. Litiaza biliar
36.8. Dereglarea funciei antitoxice a ficatului
36.9. Coma hepatic
Fiziopatologia rinichiului
Conf. univ. Stela Todira, conf. univ. A.Vinevschi

37.1. Dereglrile filtraiei glomerulare

37.2. Dereglrile reabsorbiei canaliculare
37.3. Dereglrile secreiei tubulare
37.4. Dereglrile evacurii urinei
37.5. Dereglrile funciei endocrine a rinichilor.

37.6. Insuficiena renal.

PREFA
n volumul I Fiziopatologie medical. Nozologie general au fost
expuse legitile generale ale originei, apariniei, evoluiei i rezoluiei proceselor
patologice tipice.
n volumul actual Fiziopatologie medical. Procese patologice n
organe i sisteme sunt expuse particularitile proceselor patologice tipice
localizate n diferite organe i sisteme ale organismului i dereglrile funciilor
organelor i sistemelor afectete de procese patologice. Toate procesele
patologice tipice cu localizare concret se manifest prin dou categorii de
fenomene: fenomene tipice nespecifice caracteristice pentru procesul patologic
(leziuni celulare, distrofii celulare, inflamaie, dereglri microcirculatorii i a.) i
manifestri specifice pentru organul (sistemul) afectat. Astfel Fiziopatologia
special descrie evoluia i manifestrile procesului patologic tipic localizat n
fiecare organ.

29. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

CENTRAL
29.1. Dereglrile funciei neuronului i transmiterii
transsinaptice
29.1.1. Tulburarea excitabilitii neuronale
29.1.2. Dereglrile transmiterii transsinaptice
Dereglrile funciei recepiei senzitive. Tulburrile
sensibilitii
Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos
central
29.4. Dereglrile recepiei nocigene i funciei sistemului nociceptivantinociceptiv
29.4.1. Durerea
29.4.2. Nocicepia
29.4.3. Patogenia durerii patologice
29.4.4. Sistemul antinociceptiv
29.4.5. Patologia nocicepiei
29.5. Dereglrile funciei sistemului nervos vegetativ
29.6. Dereglrile somnului
29.7. Dereglrile contiinei
29.8.Dereglrile activitii nervoase superioare.
Nevrozele.
29.9. Dereglrile licvorogenezei i licvorodinamicei

Dereglrile funciei neuronului i transmiterii

transsinaptice
29.1.

Neuronul este unitatea structural i funcional

de baz a sistemului nervos, specializat n
recepionarea stimulilor din mediul intern i cel
extern, conducerea impulsurilor spre structurile
nervoase centrale, prelucrarea informaiei primite,
elaborarea i n transmiterea comenzilor spre
organele efectoare.
Din punct de vedere funcional, distingem
neuroni motori, senzitivi i asociativi.
Neuronii senzitivi recepioneaz stimulii din
mediul extern i cel intern, precum i nemijlocit de la
structurile inervate prin dispozitive specializate
receptori.
Neuronii motori (efectori) prin axonul lung
inerveaz organele efectoare (muchi, glande, vase
sanguine). Din acetea fac parte celulele piramidale

din scoara cerebral, motoneuronii din coarnele

anterioare medulare, celulele Purkinje din scoara
cerebeloas, neuronii vegetativi cerebrali i spinali.
Neuronii de asociaie (intercalari) fac relaii
ntre neuronii senzitivi i cei motori.
Neuronii se refer la celule excitabile posed
proprietatea de a genera impulsuri electrice
(nervoase) la aciunea stimulilor de diferit natur.
Or neuronii transform diversele tipuri de energie
mecanic, termic, chimic, fotonic ntr-un singur
fel de energie electric. Excitabilitatea precum i
proprietatea de a conduce fr decrement impulsul
electric are la baz procesele electrochimice la
nivelul membranei citoplasmatice a neuronului.
n repaus neuronii, menin o diferen de
potenial electric de ambele suprafee ale membranei
citoplasmatice. Aceast diferen este numit
potenialul membranar de repaus (PRM) i este
egal cu circa 65 mV. Deoarece sarcina total n
exteriorul membranei este arbitrar definit ca fiind
egal cu zero, potenialul membranar de repaus este
negativ (65 mV). n diferii neuroni PRM poate
varia de la 40 mV pn la 80 mV.

PRM rezult din doi factori: distribuia

neuniform n interiorul i exteriorul celulei a ionilor
cu sarcin pozitiv (Na+ i K+ ) i cei cu sarcin
negativ (aminoacizii i proteine) i permeabilitatea
selectiv a membranei pentru unii din aceti ioni (Na +
i K+). Distribuirea inegal a ionilor cu sarcin
pozitiv de ambele pri ale membranei celulare este
meninunt de pompa Na+-K+. Activitatea pompei
Na+-K+ menine n stare de repaus a neuronului
situaia termodinamic instabil a asimetriei ionice
intra extraneuronale, iar n perioada postexcitatoare
reface gradientul de concentraie (i respectiv
potenialul de repaus) anihilat n timpul excitaiei.
n starea de repaus concentraia Ca 2+ n
hialoplasm este mai mic dect n spaiul
extracelular i reticulul endoplasmatic. Gradientul de
Ca2+ este meninut de activitatea pompei respective,
care transport Ca2+ mpotriva gradientului de
concentraie din hialoplasm n exteriorul neuronului
i n reticulul endoplasmatic. Excitaia neuronului
este asociat cu influxul ionilor de Ca n hialoplasm,
iar n perioada postexcitatorie Ca2+ este repompat n

spaiul ectracelular i n reticulul endoplasmatic,

restabilindu-se astfel gradientul de concentraie.
Potenialul membranar al neuronilor poate fi
considerabil i rapid modificat. Aciunea asupra
neuronului a diferitor stimuli (electric, chimic,
mecanic, fizic etc.) provoac iniial reducerea
gradual a potenialului membranar cu 10 mV (de la
valoarea 65 mV pn la 55 mV), ceea ce face
membrana mult mai permeabil pentru Na+ dect
pentru K+. Astfel de depolarizare numit depolarizare
lent pn la o anumit valoare denumit critic este
reversibil i nu provoac excitarea neuronului. n
cazul, n care depolarizarea atinge valoarea critic
(cca 50 mv) crete brusc permeabilitatea local a
membranei pentru ioni n general i n special pentru
Na+, ceea ce provoac depolarizarea rapid a
membranei citoplasmatice i producerea potenialului
de aciune survine excitaia neuronului. n procesul
de excitaie membrana neuronului se depolarizeaz,
dup ce urmeaz inversia n sens pozitiv al
potenialului membranar, din care cauz potenialul
de aciune devine egal cu 110120 mV, ceea ce
depete cu mult potenialul de repaus.

Potenialul de aciune format la nivelul

membranei corpului neuronului este propagat de-a
lungul membranei axonului, n care au loc consecutiv
procese electrochimice similare cu cele din
membrana corpului neuronului cu consum de
energie. Datorit acestui fapt amplitudinea impulsului
electric generat de neuron nu este diminuat la
momentul n care ajunge la terminaiunea axonal
(transmitere fr decrement). n aa mod potenialul
de aciune este propagat spre terminaiunile axonale,
situate pe corpii sau dendritele altor neuroni, pe
corpii altor celule inervate (muchi, glande, vase
sanguine etc), realiznd legtura cu aceste structuri.
n neuronii afereni succesiunea excitaiei este
invers celei din neuronii efereni procesul este
iniiat n terminaiunile senzitive (receptori) i
propagat spre corpul neuronului).
De regul, potenialul de aciune dureaz circa 1
ms, dup care survine repolarizarea membranei i
restabilirea potenialului
de repaus. Pn la
momentul restabilirii potenialului de repaus
neuronul rmne inexcitabil perioada refractar.
29.1.1. Tulburarea excitabilitii neuronale

Excitabilitatea celulei este proprietatea de a

intra n activitate sub influena unui stimul. Stimulul
reprezint o modificare brusc de energie parvenit
din mediul intern sau cel nconjurtor, care mrete
permeabilitatea membranei celulare, produce
depolarizarea membranei, formeaz potenialul de
aciune i n sum produce excitaia celulei. Msur
a excitabilitii este pragul de excitaie valoarea
minim a stimulului, care provoac excitaia.
Excitailitatea este funcie invers a potenialului de
repaus hiperpolarizarea micoreaz excitabilitatea
pn la inhibiia hiperpolarizant, n timp ce
micorarea
potenialului
de
repaus
crete
excitabilitatea.
Etiologia. Excitabilitatea neuronului poate fi
modificat de leziunile membranei neuronale, indus
de diferi factori exogeni (aciuni mecanice, raze
ionizante, temperatura sczut sau ridicat, curentul
electric, substane chimice, factori biologici, toxinele
neurotrope - tetanic, botulinic, factorii psihogeni) i
endogeni (dismetabolisme, dishomeostazii, dizoxii,
dereglri de perfuzie, factori imuni i enzimatici).

10

Patogenia. Mecanismul patogenetic general al

dereglrlor excitabilitii se consider deficitul
energetic exprimat prin diminuarea coninutului de
ATP n celul, ceea ce consecutiv tulbur procesele
intracelulare i membranare dependente de energie,
n special activitatea pompelor ionice. n consecin,
are loc suprasaturarea hialoplasmei neuronului cu
ionii de sodiu i calciu, depolarizarea membranei,
inhibiia depolarizant.
Totoadt diferii factori etiologici posed i
particulariti patogeneice specifice.
Astfel, n caz de ischemie, paralel cu deficitul
energetic, are loc aciunea asupra neuronului a
excesului de glutamat, ceea ce provoac
hiperstimularea lui, deschiderea canalelor N-metilD- aspartat, prin care se produce un influx majorat
de Na+ i Ca2+, mrind concentraia acestora n
citosol. Excesul de ioni de calciu n hialoplasm
activeaz lipazele, proteazele, endonucleazele,
lipooxigenazele intracelulare, ceea ce provoac
leziunea organitelor (n particular a mitocondriilor),
derglarea homeostaziei, degenerarea i moartea
neuronului. n patogenia acestor modificri se mai

implic i ali factori patogenetici, cum ar fi acidul

arahidonic, monoxidul de azot (NO) etc.
Activarea peroxidrii lipidice poate de
asemenea servi drept mecanism patogenetic de
iniiere a patologiei neuronale. n cazul intensificrii
peroxidrii lipidice (PL) au loc perturbri n
activitatea pompelor ionice, ceea ce conduce la
hiperactivarea
neuronal.
Peroxizii
lipidici
deregleaz mecanismul inactivrii enzimatice ale
neuromediatorilor. Astfel, sub aciunea peroxizilor
lipidici monoaminoxidaza (MAO) dezamineaz
acidul gama-aminobutiric, ceea ce abolete efectul
inhibitor al acestui mediator i mrete considerabil
excitabilitatea neuronal.
Neuronul posed un sistem propriu de potenare
(sistem endogen de potenare) reprezentat de
mesagerii secunzi (semnalizarea intracelular), care
este capabil de a majora evident semnalul
recepionat de neuron. O mare importan fiziologic
n acest sistem are adenilatciclaz i fosfolipaza C,
activate la rndul lor de proteinele G (aceste proteine
se leag cu guanozintrifosfatul i guanozindifosfatul).
Toxina vibrionului holerei deregleaz procesele

11

membranare, legate de activitatea proteinei G, care la

rndul su activeaz sau inhib sistemul AMP-ciclic.
Cofeina, teofelina crete concentraia intracelular de
AMP-ciclic, care la rndul su crete excitabilitatea
neuronal.
Modificri de excitabilitate pot surveni i n
cazul dereglrii homeostazei neuronului, potenate de
abolirea
proceselor
regenerrii
fiziologice
intraneuronale, ce scade potenialul plastic celular.
Hiperactivitatea neuronal este determinat i de
dezechilibrarea proceselor de excitaie i inhibiie
neuronal. n cazul creterii ponderii proceselor de
excitaie poate surveni epileptizarea neuronului.
Un rol primordial n reglarea endogen a
excitabilitii neuronale l deine mediatorul inhibitor
- acidul gama-aminobutiric, care induce inhibiia
neuronal prin facilitarea intrrii ionilor de Cl n
celul i blocarea canalelor ionice de calciu.
Hiperactivitatea neuronal se poate produce i
prin stimularea electric a neuronului, precum prin
deaferentare neuronal. Efectul se explic prin
mrirea sensibilitii neuronului n cazul denervrii i
dereglrii proceselor de inhibiie a acestuia.

Creterea excitabilitii (hiperexcitabilitatea)

La secionarea nervului captul distal care
degenereaz n urmtoarele trei zile, i pstreaz
excitabilitatea mrit.
Scderea concentraiei extracelulare a ionilor de
calciu produce o cretere nsemnat a excitabilitii,
att de mare, nct impulsurile spontane declaneaz
spasme musculare (sindrom tetanic). Indiferent de
cauza tetaniei (paratireopriv, prin alcaloz,
administrarea dozelor mari de vitamina D, lipsa de
calciu la copii rahitici), n mecanismul de producere a
tetaniei intervine scderea Ca 2+ n snge. Efect
similar are creterea K+ extracelular.
Unele substane farmacologice (veratrina) au
aciune direct asupra membranei, mrindu-i
permeabilitatea pentru ionii de Na + i, n consecin,
micornd pragul de excitaie.
Reducerea excitabilitii.
O serie de substane chimice acioneaz
deprimant
asupra excitabilitii, fiind denumite
factori stabilizatori ai membranei. Prin mecanisme,

12

care au fost analizate anterior, excesul interstiial de

calciu ionizat precum i deficitul de K + stabilizeaz
membrana neuronului, cresc potenialul de repaus
micornd excitabilitatea.
Anestezicele locale (novocaina, lidocaina etc.)
scad permeabilitatea membranelor pentru ioni i
reduc excitabilitatea. Efect similar au i substanele
liposolubile (alcoolul, eterul, cloroformul), blocnd
canalele de Na+ i dereglnd procesul de generare a
potenialului de aciune a membranei neuronale.
Reducerea excitabilitii este provoacat i de
substanele ce deregleaz procesul de repolarizare
membranar (aconitina, batraxotoxina etc.)
Dioxidul de carbon la presine mare (peste 40
mm Hg) micoreaz excitabilitatea neuronal.
Numeroi
factori (infecioi, traumatici,
metabolici, hemoragici etc.) lezeaz neuronii motori
i senzitivi din diferite segmente ale SN, realiznd
sindromul neuronului motor central sau cel periferic.
Ca exemple de afeciuni care au la baz leziuni ale
neuronilor motori pot servi poliomielita anterioar
acut i cronic, scleroza lateral amiotrofic, atrofia

muscular infantil, atrofia proximal ereditar

neurogen, paraplegia spastic, siringomielia.
Lezarea neuronilor motori se mai produce i n
cazul proceselor tumorale i vasculare cu localizare
n SNC, hernii ale discurilor intervertebrale, mielite
etc.
Lezarea neuronilor senzitivi de ctre diveri
ageni etiologici realizeaz multiple sindroame,
dintre care cele mai frecvent ntlnite sunt tabesul
(sifilisul
parenchimatos), Herpes Zoster (boal
virotic produs de virusul varicelo-zosterian, cu
modificri inflamatorii ale ganglionilor rdcinilor
posterioare ale nervilor cranieni, care se manifest
clinic prin dureri i tulburri de sensibilitate).
29.1.2. Dereglrile transmiterii transsinaptice
Sinapsele reprezint conexiuni specializate, prin
care se transmit influene excitante sau inhibitoare de
la neuron la neuron sau la alt celul.
Sinapsa interneuronal este locul de contact
funcional ntre doi neuroni, care efectueaz un prim
triaj al informaiilor. Prin intermediul ei, influxul
nervos de la neuronul presinaptic induce excitaia sau

13

inhibiia neuronului postsinaptic sau numai i

moduleaz excitabilitatea.
Sosite
prin fibrele
presinaptice,
impulsurile
nervoase
iniiaz
rspunsurile propagate apoi prin celula postsinaptic,
transmiterea nefiind o simpl sritur a potenialului
de aciune de la neuronul presinaptic la cel
postsinaptic, ci un proces mult mai complex, datorit
faptului c membrana postsinaptic este electic
inexcitabil. (Membrana postsinaptic este de regul
sensibil numai la ageni chimici (sinapsa chimic).
S-a dovedit i existena unor sinapse electrice, la
nivelul crora transmiterea impulsului presinaptic
asupra membranei neuronului postsinaptic se face
printr-un curent de aciune).
Sinapsa neuroefectoare, ca jonciune funcional
ntre un neuron efector i celulele organelor aneurale
executoare (jonciune neuromuscular sau neuroglandular), const din dou componente: un versant
presinaptic, care conduce impulsul nervos, i un
versant postsinaptic, care l primete.
Microscopia electronic a artat c, dei butonul
sinaptic (fibra terminal presinaptic) este aplicat pe
membrana neuronului postsinaptic, nu exist un

contact fizic ntre cele dou membrane, ultimile fiind

separate printr-un spaiu fanta sinaptic, ce conine
o reea filamentoas intersinaptic i lichid
extracelular. Aceasta asigur adezivitatea celor dou
membrane, sugernd n acelai timp prezena unui
sistem canalicular de legtur ntre teritoriul pre- i
postsinaptic, totodat, reprezentnd o continuare a
spaiului interstiial. Fanta sinaptic protejeaz
eficient membrana postsinaptic de influena direct
a depolarizrii presinaptice.
Membrana care delimiteaz butonul este numit
membran presinaptic, iar aceea a neuronului
postsinaptic poart denumirea de membran
subsinaptic (postsinaptic). n interiorul butonului
presinaptic se conin numeroase mitocondrii i n
medie 10000-15000 vezicule, care se mai numesc
sinaptozomi i care conin stocate mici pachete de
transmitor chimic responsabil pentru transmiterea
sinaptic.
Sinapsa mai conine mari concentraii
de enzime, implicate n procesul de sintez, captare i
inactivare a mediatorului.

14

Exist 6 categorii de sinapse interneuronale:

axo-dendritice,
axso-somatice,
axo-axonale,
dendrodendritice, dendrosomatice i somatosomatice.
Prin intermediul transmiterii sinaptice impulsul
nervos presinaptic induce n membrana postsinaptic,
datorit mediatorului specific eliberat, fie o
depolarizare
(excitaie), fie o hiperpolarizare
(inhibiie), deosebindu-se astfel dou tipuri
funcionale de sinapse: excitatorii i inhibitorii.
Aciunea excitatorie a sinapsei se manifest
consecutiv eliberrii mediatorului specific al acestui
tip de sinapse prin depolarizarea membranei
postsinaptice i declanarea unui impuls n neuronul
postsinaptic.
Transmisia sinaptic chimic este condiionat
de desfurarea concomitent i succesiv a unui
ansamblu de procese biofizice i biochimice
neuronale schematizate astfel. Sub aciunea unor
enzime specifice n corpul neuronului presinaptic se
sintetizeaz mediatorul chimic (neuro-transmitorul)
specific respectivului neuron. Mediatorul sintetizat
este transportat prin axon i depozitat n veziculele
presinaptice, care migreaz i ader la membrana

presinaptic. n starea de repaus a neuronului

presinaptic are loc eliberarea spontan i continu n
fanta sinaptic a unei cantiti foarte mici de
mediator prin difuziune sau prin exocitoza unui
numr foarte mic de vezicule sinaptice aderate
anterior la membrana presinaptic. Aceste cantiti
mici de mediator produc variaii locale nensemnate
ale potenialului membranei postsinaptice, care nu
ating valoarea critic i nu declaneaz excitaia
propagabil a acesteia. La excitaia neuronului
presinaptic, influxul nervos ajunge la butonii axonali
i produce o brusc cretere a permeabilitii
membranei presinaptice pentru Ca2+. Concentraia
crescut de calciu conduce la aderarea la membrana
presinaptic a unui numr mare de vezicule
presinaptice urmat de eliberarea rapid prin
exocitoz a unei cantiti mari de mediator din
vezicule n fanta sinaptic. Formarea n numr mare a
complexelor mediator-receptor postsinaptic, care n
funcie de tipul mediatorului i de tipul receptorilor
postsinaptici, produce fie
depolarizare fie
hiperpolarizare local cu efecte funcionale
excitatoare
sau
inhibitoare
asupra
celulei

15

postsinaptice (potenialele postsinsptice locale

depolarizante sau hiperpolarizante, potenial de
aciune sau frnarea generrii lui n neuronii
postsinaptici, contracia sau relaxsarea celulelor
musculare, stimularea sau frnarea secreiei celulelor
executoare glandulare).
Influxurile nervoase presinaptice induc prin
intermediul mediatorilor chimici trei tipuri de
modificri ale potenialului membranar de repaus ale
celulelor postsinaptice: potenialele postsinaptice
locale hiperpolarizante, poteniale depolarizante i
poteniale postsinaptice de aciune propagate.
Potenialele
postsinaptice
locale
hiperpolarizante (PPSH) reprezint creteri locale ale
diferenei de potenial a membranei fa de valoarea
PRM. De regul PPSH scad local excitabilitatea
celulei (cresc pragul de excitabilitate), de aceea mai
sunt denumite poteniale postsinaptice inhibitoare
IPSP. Un exemplu de mediator chimic generator de
PPSH este GABA ( acidul gamaaminobutiric);
cuplarea lui cu receptorul postsinaptic crete
conductana canalelor de clor.

Potenialele postsinaptice locale depolarizante

(PPSD) reprezint scderi locale cu 10- 40 mV ale
diferenei de potenial a membranei fa de valoarea
PRM. PPSD cresc local excitabilitatea celulei (scad
pragul excitaiei propagabile), de aceea mai sunt
denumite
poteniale postsinaptice excitatoare
(PPSE). Exemplu de mediator chimic generator de
PPSD este acetilcolina.
Sinapsele generatoare de PPSD sunt numite
sinapse depolarizante, iar cele generatoare de PPSH
sinapse hiperpolarizante.
Potenialele postsinaptice de aciune propagate
(PA) reprezint o variaie rapid i de scurt durat,
de mare amplitudine (110-120 mV), a potenialului
membranei manifestat prin depolarizarea acesteia
urmat de o polarizare de sens invers. Datorit
duratei mici PA se nregistreaz grafic sub forma unui
vrf (potenial de vrf) . La sfritul
PA
conductanele membranei pentru Na i K revin la
valorile din starea de repaus.
n condiiile pstrrii continuitii anatomice a
SN i a conexiunilor sale cu organele executoare,
activitatea sa normal poate fi alterat de ctre factori

16

care afecteaz diversele procese biofizice i

biochimice intraneuronale i transsinaptice, a cror
ansamblu constituie substratul strilor de excitaie i
inhibiie. Att generarea transinaptic a excitaiei ct
i generarea transinaptic a inhibiiei sunt consecine
ale strii de excitaie propagat a neuronilor
presinaptici, unii elibernd mediatori chimici
sinaptici excittori neuroni excittori - i alii
elibernd mediatori chimici sinaptici inhibitori
neuroni inhibitori.
n timp ce starea de excitaie postsinaptic se
poate propaga ca influx nervos celulifug ( PA
propagat), starea de inhibiie postsinaptic nu se
propag celulifug ca influx nervos, ci frneaz
generarea i propagarea celulifug a excitaiei.
Mediatorii i modulatorii chimici sinaptici.
Termenul de mediator chimic sinaptic
desemneaz o substan care ntrunete urmtoarele
caliti: este sintetizat de o anumit categorie de
neuroni, depozitat n vezicule presinaptice ale
acestora, eliberat
rapid n mare cantitate din
terminaiile presinaptice n fantele sinaptice ca
urmare a excitaiei neuronilor respectivi.

Mediatorul chimic mai este numit i

neurotransmitor deoarece prin intermediul lui se
realizeaz transmiterea sau blocarea transmiterii
influxului nervos de la o verig la veriga urmtoare a
arcurilor reflexe.
Calitatea de mediator chimic sinaptic este n
prezent indubitabil pentru acetilcolin (Ach),
noradrenalin (NA sau norepinefrin), dopamin
(DA), serotonin (5-HT), acidul gamaaminobutiric
(AGAB) i glicin (GL).
n realitate exist un numr mult mai mare de
mediatori chimici sinaptici - acidul L-aspartic, Lglutamic, taurina, prolina, -alanina, histamina,
substana P i a unei serii de peptide bioactive
(opioide endogene i peptide neurointestinale ca
gastrina i colecistokinina).
Dup eliberarea mediatorului n fanta sinaptic
i interaciunea cu receptorii de pe membrana
postsinaptic aciunea mediatorului este ntrerupt
prin intermediul a dou rpocese - recaptarea acestuia
i rentoarcerea n butonul sinaptic i degradarea
chimic nemijlocit n fanta sinaptic prin aciunea

17

enzimelor
specifice
(acetilcolinesteraza,
monoaminoxidaza, catecol-O-metiltransferaza).
Etiologia
i
patogenia
dereglrilor
transmiterii transsinaptice
Dereglarea transmiterii sinaptice poate fi
cauzat de aciunea diferitor factori patogeni, att
exogeni, la nivelul neuronilor presinaptici i a
structurilor postsinaptice ale organelor executoare.
La nivelul neuronilor presinaptici pot fi afectate
urmtoarele procese:
sinteza mediatorilor i modulatorilor chimici
(neurotransmitori i neuromodulatori);
b) afectarea transportului transaxonal al
mediatorului.
c) stocarea mediatirilor chimici;
d) eliberarea mediatorilor chimici;
e) recaptarea mediatorilor chimici;
La nivelul neuronilor postsinaptici pot fi
afectate urmtoarele procese:
a) formarea complexului activ mediator
receptor;
b) inactivarea mediatorului chimic.

Sinteza mediatorului chimic poate fi afectat de

factorii, care modific fie concentraia precursorului
mediatorului, fie activitatea enzimei (-elor)
sintetizante.
Concentraia precursorului poate fi modificat
prin :
a) creterea aportului exogen de premediator (de
exemplu,
administrarea
5-hidroxitriptofanului,
precursor al serotoninei, crete ncorporarea lui n
neuronii serotoninergici i consecutiv sinteza
serotononei; administrarea de L-dopa, precursor al
dopaminei, crete ncorporarea ei n neuronii
dopaminergici i consecutiv sinteza dopaminei);
b) administrarea substanelor, care stimuleaz
sinteza premediatorilor (de ex., amantadina crete
conversia tirozinei n DOPA, iar DOPA erste
precursorul
direct al dopaminei i indirect al
noradrenalinei);
c) stimularea neuronal cu sporirea captrii
precursorilor (de ex., stimularea neuronilor
colinergici favorizeaz captarea de ctre acestea a
colinei i consecutiv sinteza acetilcolinei);

18

e) administrarea substanelor, care scad

ptrunderea precursorului mediatorilor n neuroni,
aa-zisul efect de embargou (de ex., hemicolina are
efect embargou asupra colinei, limitnd astfel sinteza
acetilcolinei);
f) reducerea potenialului energenic, hipoxia
provoac tulburri n transmiterea transsinaptic prin
supresia proceselor sinaptice energodependente.
Sinteza mediatorului necesit aciunea enzimei
sintetizatoare. Activitatea enzimei sintetizatoare de
neuromediatori poate fi dereglat prin:
a) administrarea de acetilcolin halogenat sau a
compuilor stirilpiridinici (n acest caz se inhib
activitatea
colinacetilazei i consecutiv sinteza
acetilcolinei);
b) administrarea alfa-metil-dopa reduce sinteza
norepinefrinei din dopamin, transfo-rmndu-se ea
nsi n alfa-metil-noreperinefrin - transmitor
sinaptic fals fr activitate biologic;
c)
scderea
activitii
sau
deficitul
glutamicodecarboxilazei, enzimei care transform
acidul glutamic n AGAB (n coree).

d) sinteza acidului gama- aminobutiric poate fi

deprimat de semicarbazid, care blocheaz enzima
respectiv sau de carena alimentar a piridoxinei,
care este co-factorul acestei enzime.
Afectarea
transportului
transaxonal
al
mediatorului.
Mediatorul sintetizat n corpul neuronului este
transportat spre terminaiunile nervoase prin
microtubulii citoplasmatici formai dintr-o protein
specializat tubulina. Anestezicele, enzimele
proteolitice, colchicina etc., distrug aceste formaiuni,
deregleaz transportul transaxonal,
reducnd
cantitatea de mediator n elementele presinaptice. De
exemplu,
hemocolina
blocheaz
transportul
acetilcolinei spre terminaiile nervoase i prin aceasta
tulbur transmiterea influenelor nervoase n
sinapsele colinergice.
Afectarea
depozitrii
mediatorului
n
terminaiile nervoase.
Mediatorii se pstreaz n veziculele
presinaptice n complex molecular cu ATP i proteine
specifice. Unele substane pot tulbura procesul

19

depozitrii mediatorului. Aa, de exemplu, rezerpina

mpiedic depozitarea norepinefrinei i serotoninei n
veziculele presinaptice, iar beta- bungarotoxina
altereaz transmiterea sinaptic chimic prin blocarea
procesului de formare a veziculelor sinaptice.
Afectarea eliberrii mediatorului chimic
n unele cazuri, dei veziculele sinaptice sunt
normale i membrana postsinaptic este sensibil la
mediatorii chimici aplicai local ionoforetic,
transmiterea sinaptic este afectat. Aceasta are loc n
urmtoarele situaii:
a) la creterea concentraiei ionilor de magneziu
sau la aciunea toxinei botulinice are loc blocarea
mecanismului de eliberare a acetilcolinei n sinapsa
neuro-muscular;
b) n sindroamele miastenice paraneoplazice
(Eaton-Lambert) de asemenea intervine un deficit de
eliberare a acetilcolinei;
c) imipramina i amitriptilina scad eliberarea
spontan a norepinefrinei, aceasta acumulndu-se n
vezicule sinaptice exercit efecte antidepresive.
d)
guanetidina
bloceaz
eliberarea
norepinefrinei la nivelul terminaiilor axonale,

datorit crui fapt se folosete n calitate de remediu

antihipertensiv.
Afectarea
procesului de formare a
complexului activ mediator-receptor.
Substanele care au aceast aciune fac
membrana postsinaptic insensibil la mediatorii
chimici eliberai de influxurile nervoase sau aplicai
local ionoforetic. n aceste cazuri potenialul de
repaus de membran rmne normal.
Exist dou tipuri de receptori acetilcolinici:
nicotinici (aparin neuronilor ganglionilor vegetativi
i muchilor striai)
i muscarinici
(aparin
muchilor netezi, miocardului i glandelor).
Astfel, d-tubocirarina blocheaz reversibil
receptorii acetilcolinici nicotinici ai plcii
neuromusculare, bromura de decametoniu i succinilcolina sunt ageni blocani de lung durat a acestor
receptori, iar atropina blocheaz receptorii
muscarinici ai muchilor netezi.
Fenoxibenzamina blocheaz alfareceptorii, iar
propranololul - -receptorii noradrenergici.
Derivaii fenotiazinici i buterofenonici
bloceaz receptorii dopaminici, care aparin numai

20

unor neuroni centrali suprasegmentari. Acest blocaj

provoac sindroame extrapiramidale parkinsoniene
medicamentoase.
Stricnina blocheaz -receptorii pentru glicin
i respectiv inhibiia postsinaptic.
n miastenie se produce un blocaj al receptorilor
acetilcolinici ai muchilor striai prin autoanticorpi
(blocaj postsinaptic).
Dereglarea
funcionrii
mecanismelor
postsinaptice se exprim fie prin abolirea acestora
fie prin potenarea lor.
Atenuarea sau lipsa efectului
la aciunea
mediatorului asupra neuronului postsinaptic poate fi
determinat de micorarea afinitii acestuia fa de
receptorii specifici la aciunea antagonitilor sau a
blocatorilor receptorilor, la formarea anticorpilor
contra receptorilor, ceea ce modific afinitatea lor i
anihileaz efectele mediatorului (de ex., n miastenie
receptorii acetilcolinergici sunt blocai de anticorpi
specifici ce determin dereglri n transmiterea
neuro-muscular, pn chiar i blocul neuromuscular). Receptorul postsinaptic poate fi blocat
(ecranat) de ctre membrana deteriorat sau

modificat sub influena

proceselor patologice
(potenarea peroxidrii lipidice n membran).
Amplificarea efectului mediatorului are loc la
mrirea afinitii, sensitizarea receptorilor, mrirea
numrului lor. De exemplu o deaferentare parial a
neuronilor sau a fibrelor musculare duce la mrirea
numrului receptorilor postsinaptici.
Exist substane farmacologice activatoare ale
receptorilor postsinaptici (sinaptomimetice), care prin
prin fixare pe receptorii postsinaptici mimeaz
efectele transmitorilor fiziologici. Astfel, nicotina
are efect colinomimetic pe receptorii muchilor striai
i neuronilor vegetativi ganglionari, metacolina are
efect colinomometic pe receptorii muchilor netezi,
cordului i glandelor. Fenilefrina are efect
noradrenalinomimetic
pe
alfa-receptorii
noradrenalinici, iar izoproterenolul are efect
noradrenalinomimetic
pe
beta-receptorii
noradrenalinici.

21

Afectarea procesului inactivrii mediatorului

chimic
Diveri ageni blocheaz enzimele inactivatoare
a mediatorului, ncetinind sau fcnd imposibil
disocierea complexului transmitor-receptor, ceea ce
prelungete aciunea mediatorului i efectul fizioogic
al acestuia.
Astfel,
antiacetilcolinesterazicele
(ezerina,
neostigmina, compuii fosforo-organici) blocheaz
reversibil
colinesteraza
i
prin
aceasta
descompunerea
acetilcolinei.
Antimonoaminoxidazele
(pargilina,
nialamida,
tranilcipromina, iproniazida, izocarboxazida etc.)
blochaez monoaminooxidaza, enzima inactivant a
NA, dopaminei i serotoninei. Gabatransaminaza
(GABAT; enzima inactivant a AGAB) este blocat
de ctre acidul valproic (dipropilacetic) i de ctre
vinil-AGAB. Datorit proprietii de a crete
concentraia AGAB n structurile cerebrale acidul
valproic este utilizat cu succes ca medicament
antiepileptic.
Dereglarea activitii autoreceptorilor localizai
pe butonul sinaptic, care are un rol reglator important

de feed-back n procesul transmiterii transinaptice

(n caz de elimenare excesiv a mediatorului,
semnalele transmise de pe autoreceptori inhib
secreia acestuia i invers). Astfel, potenarea
efectului dopaminei (DA) pe DAautoreceptori
faciliteaz eliminarea dopaminei.
2. Dereglrile funciei recepiei senzitive.
Tulburrile sensibilitii
Sensibilitatea reprezint o caracteristic de
baz a materiei vii, care permite o echilibrare
activ a ei cu mediul nconjurtor i o adaptare ct
mai adecvat la noile cerine. Prin senzaie se
subnelege recunoaterea contient a unui stimul ce
acioneaz asupra organismului. Senzaia poate fi
considerat ca un proces elementar; percepia este un
proces care reclam compararea, diferenierea i
integrarea ctorva senzaii.
Sistemul nervos n ansamblu poate fi considerat
ca fiind format dintr-un sistem de intrare (input) a
informaiei, reprezentat de ctre receptorii senzoriali,
un sistem de transmitere reprezentat prin fibrele
nervoase, un sistem de prelucrare(complexele

22

neuronale din sistemul nervos periferic i central) i

un sistem de ieire (output) i distribuie a
mesajului spre organele efectoare.
nformaiile referitoare la mediul ambiant SNC
le recepioneaz prin intermediul organelor de sim
(analizatorilor), specializate n perceperea i
prelucrarea excitaiilor, precum i formarea
senzaiilor.
Structura analizatorului include:
-poriunea periferic alctuit din receptori, care
intr n contact direct cu agentul excitator;
-calea de conducere a excitaiei de la periferie
spre scoara cerebral;
-veriga central reprezentat de o zon de
proiecie a impulsurilor nervoase n scoara
cerebral.
Elementele
morfo
funcionale
ale
analizatorului sunt:
1) receptorul; 2) primul neuron senzitiv situat n
afara SNC (de regul n ganglii); 3) al doilea neuron
situat n mduva spinrii, bulbul rahidian sau
mezencefal; 4) al treilea neuron situat n talamus sau

n corpul genuculat; 5) al patrulea neuron se gsete

n scoara cerebral.
Receptorii sunt celule nervoase specializate
sau structuri celulare aneurale, care transform
informaia coninut n diveri stimuli ai mediului n
impulsuri nervoase, codificate n frecven.
Proprietatea de a traduce diveri stimuli n impulsuri
nervoase este comun tuturor neuronilor, dar
receptorii sunt activai de modificri specifice, cu
alte cuvinte, ei descarc impulsurile nervoase la
intensiti-prag mai mici ale stimulilor adecvai. (Ca
i orice neuron, receptorii pot descrca impulsuri i
la stimuli neadecvai, ns numai n cazul dac
intensitatea acestora este excesiv de mare).
n funcie de localizare i natura excitantului,
receptorii pot fi clasificai n extero-, proprio-,
interoceptori.
Exteroceptorii reprezint structuri specializate,
i includ mecanoreceptorii, care percep contactul,
durerea, poziia corpului, sunetul, fotoreceptorii, care
informeaz asupra cantitii de lumin i a culorilor;
chemoreceptorii, care percep compoziia chimic a
mediilor i termoreceptori.

23

Proprioceptorii fac parte exclusiv din clasa

mecanoreceptorilor i se implic n reglarea
funciilor motorii ale organismului, semnaliznd
velocitatea, tensiunea i gradul de scurtare a
muchului.
Interoceptorii (visceroceptorii) sunt specifici
doar pentru sistemului nervos vegetativ, avnd
proprietatea de a iniia procese generatoare de
senzaii specifice, ct si de a regla funciile
vegetative ale organismului.
Nociceptorii detecteaz stimulii potenial nocivi
ce pot provoca modificri frave biochimice,
funcionale sau morfologice n esutul respectiv
(nociceptori
mecanosenzitivi,
termosenzitivi,
chemosenzitivi).
Activitatea de rspuns a receptorului la aciunea
stimulentului
asupra
receptorului
include
depolarizarea membranei receptorului, apariia i
dezvoltarea potenialului receptor, apariia curenilor
generatori, care rspndindu-se spre partea central
a receptorului, provoac potenialul generator.
Cile de conducere a sensibilitii senzitivosenzoriale. Potenialele de aciune senzitivo-

senzoriale sunt preluate de la nivelul receptorilor de

ctre dendritele primului neuron senzitiv, situat, de
obicei, n afara axului cerebro-spinal.
Neuronii senzitivi constituie calea final
comun, care transmite n SNC informaia sub
forma unor poteniale de aciune (impulsuri
nervoase).
Axonii
neuronilor
senzitivi
extranevraxiali, cu sediul fie n ganglionii spinali de
pe rdcina posterioar a nervilor spinali sau n
omologii lor de pe traseul nervilor cranieni ptrund
n nevrax. Cea mai mare parte a fibrelor groase (Abeta) intr n cordonul posterior, formnd sistemul
cordoanelor posterioare.
Fibrele senzitive mai
subiri ( A-delta i C) ca, de altfel, i colateralele
fibrelor groase fac sinapsa cu deutoneuronul din
cornul posterior, iar axonii acestor neuroni dau
natere cilor spino-talamice antero-laterale.
Pe calea sistemului cordoanelor posterioare,
prin fasciculele ascendente ale lui Goll i Burdach
se transmit doar informaii mecano-receptive, pe
cnd sistemul spino-talamic transmite un evantai larg
de informaii somestezice (tact difuz, cald, rece,
durere). Prin cordoanele posterioare informaia se

24

propag spre bulbul rahidian unde este localizat al

doilea neuron senzitiv, axonul cruia, dup ce se
ncrucieaz la scurt distan de la emergen, se
ndreapt spre talamus pe calea lemniscului median,
terminndu-se n nucleul ventro-bazal. Astfel, al
treilea neuron al cilor exteroceptive se afl n
complexul ventro-bazal al talamusului, iar axonul
su proiecteaz n cortexul somato-senzitiv
ipsilateral.
Segmentul final al sistemului cordoanelor
posterioare este situat n lobul parietal (sulcus
centralis), n aa numitele arii somato-senzitive
primar i secundar.
Sistemul cordoanelor posterioare conduce
sensibilitatea proprioceptiv i tactil bine
discriminat (epicritic), care necesit o evaluare i
localizare precis, precum i o interesare mai redus
a afectivitii.
Sistemul cordoanelor antero-laterale sau tractul
spino-talamic, conduce semnale care nu reclam o
localizare precis i nici vitez mare de conducere.
Pe aceste ci sunt conduse: informaiile nociceptive,

excitaiile termice, senzaiile de contact brusc,

presiune, prurit i cele sexuale.
Calea spino-talamic este constituit din trei
neuroni. Protoneuronul este localizat n ganglionul
spinal, anexat rdcinii posterioare. Axonul scurt
ptrunde n coarnele posterioare i face sinapsa cu
deutoneuronul mai ales n substana gelatinoas,
situat n vrful coarnelor posterioare, unde emit
colaterale i fibrele nervoase ale fasciculelor Coll i
Burdach. Fibrele celui de al doilea neuron, dup ce
se ncrucieaz formeaz fasciculele spino-talamic
lateral (dorsal) i ventral. Cele dou fascicule trec
prin trunchiul cerebral, lateral fa de lemniscul
medial i dau natere la colaterale care ajung n
formaia reticular mezencefalic. Prin colaterale
sunt difuzate impulsuri ce contribuie la meninerea
strii de veghe a scoarei cerebrale i la pstrarea
tonusului muscular.
Fasciculul spino-talamic se termin n nucleul
ventro-postero-lateral al talamusului lng fasciculul
Goll i Burdach, precum i n nucleii nespecifici ai
liniei mediane i n nucleii intralaminari. Prelungirile

25

corticale ale celui de al treilea neuron talamic ajung

n girusul postcentral (parietala ascendent).
Sensibilitatea interoceptiv este asigurat de
receptorii viscerali i cile senzitive vegetative
spino-reticulo-talamo-corticale.
Calea aferent
vegetativ urc de-a lungul substanei cenuii
periependimice, traversnd releele polineuronale ale
acesteia, pn n formaiunea reticular a trunchiului
cerebral de unde ajunge la nucleii reticulai talamici
i proecteaz difuz mesajele interoceptive pe
intreaga suprafa a scoarei cerebrale.
Informaiile kinestezice de dubl origine
(articular i musculo-tendinoas) sunt propagate dea lungul axului cerebrospinal pe dou ci: calea
lemniscal rapid a sensibilitii superficiale tactile
i profunde proprioceptive contiente i calea
extralemniscal lent a sensibilitii proprioceptive
incontiente.
Prin eferenele sale extrapiramidale subcorticale
i corticale, informaiile miokinetice sunt preluate de
sisteme reglatoare ale activitii tonice musculare,
ajungnd n zona de proiecie cortical precentral

datorit vitezei mari de conducere, odat cu

sensibilitatea proprioreceptiv contient.
Structura specific prin care se realizeaz orice
legtur integrativ nervoas este arcul reflex, iar
actul integrator respectiv este numit act reflex sau
pur i simplu reflex.
Clasificarea sensibilitii.
Ca tipuri de sensibilitate este descris
sensibilitatea
general
(somestezic),
care
caracterizeaz toate structurile corpului omenesc i
sensibilitatea specific, care coreleaz cu activitatea
anumitor organe (vedere, auz, gust, miros).
Sensibilitatea general include:
-sensibilitatea exteroceptiv ( superficial) care
are receptori situai n esuturi i mucoasele
superficiale i care include sensibilitatea tactil,
termic i dureroas;
-sensibilitatea proprioceptiv ( profund) cu
receptorii n articulaii, tendoane, muchi i care
include sensibilitatea artokinetic, barestezic i
vibratorie;

26

-sensibilitatea interoceptiv (visceral), iniiat

n receptorii viscerali.
Mai exist nc o clasificare a sensibilitii dup
Head, care utilizeaz trei criterii i anume: criteriul
fiziologic, biologic i anatomic. Conform acestei
clasificri deosebim:
-sensibilitatea protopatic, veche din punct de
vedere filogenetic, prin care se transmit aferenele
dureroase, termice, tactile nediscriminate avnd un
amplu ecou afectiv;
-sensibilitatea epicritic, nou din punct de
vedere filogenetic, care se refer la sensibilitatea
tactil (include sensibilitatea elementar i
discriminarea tactil), sensibilitatea artrokinetic
(include statestezia sau poziia i kinestezia sau
deplasarea n spaiu a unui segment corporal),
sensibilitatea vibratorie i sensibilitatea barestezic.
Etiologia i patogenia dereglrilor sensibiliti.
Din factorii etiologici fac parte factorii exogeni
(mecanici, fizici, chimici, antigenici, biologici,
psihogeni)
i
factorii
endogeni
(dereglri

hemocirculatorii, respiratorii, hipoxici, tumori,

dishomeostazii metabolice, malformaii congenitale).
n patogenia dereglrilor sensibiliti somatosenzoriale sunt recunoscute trei mecanisme de baz
corespunztoare nivelului organizrii analizatorului:
mecanismul receptoral, al cilor de conducere i cel
central.
Mecanismul receptoral este determinat de
perturbrile caracteristicilor pragale, precum i a
numrului i densitii repartizrii receptorilor.
Excitarea receptorilor depinde de caracterul i durata
aciunii excitantului, care determin posibilitatea
adaptrii lor i, prin urmare, micorarea sensibilitii.
Dereglri somato-senzoriale, determinate de
micorarea numrului sau (i) a sensibilitii
receptorilor (desensitizare), sau mrirea sensibilitii
acestora (sensitizare) survin n cazul perturbrii
intensitii proceselor de sintez sau destrucie a
receptorilor.
Mecanismul cilor de conducere
este
determinat de afeciunile la diferit nivel al cilor de
transmitere a recepiei somato-senzitive, incluznd

27

nervii periferici, rdcinile posterioare, mduva

spinrii.
Pierderea sensibilitii prin ntreruperea unui
nerv periferic sau a unei rdcini posterioare
afecteaz toate tipurilr de sensibilitate.
n tabesul dorsal, care reprezint o fibroz
sifilitic a rdcinilor posterioare, are loc compresia
rdcinii, sunt distruse n primul rnd fibrele
mielinice i se instaleaz o scleroz a cordoanelor
posterioare ale mduvei spinrii ntlnite i n anemia
pernicioas. Tabesul scoate din funcie sensibilitatea
profund contient, dispar reflexele osteotendinoase,
muchii devin hipotonici. Fiind compromis i
sensibilitatea tactil bine discriminat, bolnavii nu
pot detecta direcia i viteza de deplasare a unui
stimul pe suprafaa tegumentar. Sensibilitatea
termic i dureroas se pstreaz, devine chiar
exagerat, deseori cu apariia de dureri spontane.
Degenerarea cordoanelor dorsale survine i n
diabetul zaharat netratat, precum i n anemia
pernicioas. Pierderea progresiv a percepiei
stimulului vibrator constituie un semn precoce al
degenerrii.

Cile dorsale pot fi ntrerupte i n urma

compresiunilor tumorale.
Dispariia sensibilitii dureroase, termice,
tactile nediscriminate i pstrarea celei profunde
contiente se constat n siringomielie, boala n care
se formeaz caviti n interiorul coarnelor dorsale,
ce se ntind n direcie ventral i distrug fasciculele
spino-talamice.
O tulburare a sensibilitii se produce i n
hemisecionarea
mduvei
spinrii,
aprut
accidental. Sub nivelul leziunii ipsilateral se
instaleaz o paralizie muscular, fiind abolit i
sensibilitatea profund contient, iar de partea opus
lipsete sensibilitatea tactil nediscriminat, termic
i dureroas. Fenomenele descrise alctuiesc
sindromul lui Brown Sequart.
Mecanismul central
al dereglrilor de
sensibilitate este determinat de afectarea structurilor
corespunztoare ale talamusului i al scoarei
cerebrale.
Afeciunea
talamusului se manifest prin
abolirea sau diminuarea tuturor tipurilot de
sensibilitate (hemianestezie). n urma pierderii

28

sensibilitii proprioceptive survine ataxia senzitiv

contralateral. Sunt tipice i durerile talamice
desemnate n jumtatea corpului opus locului
afeciunii.
Afeciunile scoarei cerebrale provoac
diminuarea
sau abolirea tuturor tipurilor de
sensibilitate n partea contralateral a corpului.
Sindromul senzitiv cortical (parietal) este caracterizat
prin
tulburri
care
intereseaz
ndeosebi
sensibilitatea sintetic i discriminatorie de partea
contralateral, bolnavii fiind incapabili de a
recunoate prin tact obiectele (astenognozie) sau a
discrimina dou excitaii simultane n puncte situate
simetric n ambele jumti ale corpului.
Lezarea circumvoluiunii
postcentrale a
cortexului cerebral la maimue provoac tulburri
senzitive pe partea contralateral a corpului. La om
afeciunea izolat a circumvoluiei postcentrale se
nregistreaz foarte rar. De exemplu, chirurgii uneori
nltur o parte din aceast circumvoluie pentru a
trata epilepsia de origine cortical. n acest caz se
pierde sesizarea poziiei membrelor n spaiu,
capacitatea de a determina prin pipit forma

obiectelor, dimensiunile i masa lor, caracterul

suprafeei
(neted sau nu, etc.), se pierde
sensibilitatea discriminativ.
Lezarea lobului parietal al encefalului, care
exercit funciile integrative de ordin suprem a
sensibilitii i asigur perceperea contient a lumii
nconjurtoare i capacitatea de a se orienta n
mediu, conduce la dezvoltarea unui complex de
tulburri numit amorfosintez. La om (dreptaci)
amorfosinteza apare dup extirparea cortexului
emisferei drepte a encefalului. n acest caz se pierde
nchipuirea despre amplasarea spaial a prilor
corpului de pe jumtatea opus. Omul nu e n stare
s mbrace hainele sau s le aranjeze n partea
stng, nu poate brbieri jumtatea stng a feei sau
s-i pieptene coafura n partea stng. Mai mult ca
att, el poate s nege prezena jumtii stngi a
corpului i s nu observe unele procese n aceast
regiune, de exemplu, hemiplegia nsoitoare,
pstrnd totodat capacitatea de a cunoate prile
corpului i de a le numi.
n cazul afectrii lobului parietal din partea
stnga (adic n emisfera dominant), la

29

amorfosintez se adaug agnozia incapacitatea de

a recunoate prile corpului, obiectele, imaginile lor
i amplasarea spaial.
Tipurile de dereglri de sensibilitate.
Modificarea pragului de recepie conduce la diferite
dereglri de sensibilitate:
-hiperestezia reprezint amplificarea
sensibilitii i se ntlnete doar n cauzalgie sau n
unele sindroame talamice, n care toate modalitile
senzitive se integreaz n mod exagerat n durere;
-hipoestezia reprezint scderea sensibilitii
cutanate la stimuli specifici (presiunea, atingerea
uoar, cldura sau frigul);
-anestezia absena total a sensibilitii
cutanate la aceiai stimuli i n plus la neptur;
-hipoalgezia- pierderea percepiei dureroase;
-hiperalgezia reprezint un rspuns exagerat la
un stimul dureros;
-alodinia -descrie situaia n care un stimul
ordinar nedureros este perceput ca cel dureros, chiar
atroce.
-hiperpatia reprezint micorarea pragului de
recepie;

-dizestezia -perceperea excitaiilor de cldur

printr-o senzaie de rece i invers;
-poliesteziao singur senzaie algic
nglobeaz multiple senzaii excitaii;
-parestezia senzaii anormale, percepute sub
forma de amoreli, nepturi, furnicturi etc.;
-algia talamic o durere cu un caracter
special, spontan, nsoit de hiperpatie, ce se
intensific la orice excitaie n gumtatea corpului
opus leziunii;
-algia fantom durere n membrele amputate,
ce survin n legtur cu excitarea talamusului optic;
-cauzalgia- dureri difuze vegetative fr a le
cunoate cauza;
-ahilognozia imposibilitatea de a recunoate
caracteristicile materialului din care este constituit
obiectul.
-amorfognozia incapacitatea de a recunoate
mrimea, forma i caracteristicile spaiale ale
oiectului.
-afazia tactil- incapacitatea de recunoatere a
obiectelor prin incapacitatea denumirii lor.

30

-astereognozie congenital (mn virgin)reprezint astereognozie prin inexperien, ca rezultat

al unui defect perinatal al emisferei.
Tulburrile sensibilitii profunde provenind din
fusurile musculare, tendoane i articulaii necesit o
explicaie special. n mod normal, aceste aferente
vehiculeaz sensibilitatea proprioceptiv (sensul de
poziie) i contiina, n orice clip, a strii de
contracie muscular. Denervarea unui numr
semnificativ din aceste structuri st la originea
tulburrilor de echilibru i a dificultii efecturii
micrilor fine ca i instabilitatea mersului,
ansamblul acestor simptoame constituind ataxia
senzitiv.
n cazurile cele mai severe de dezaferentare
atingnd sensibilitatea profund, pacientul nu poate
s mearg, nu poate rmne n ortostaiune fr ajutor
i nici s se aeze fr sprigin.
Sensibilitatea vibratorie se crede a fi condus
prin cordoanele posterioare.
n unele condiii, datorit aciunii specifice
nocive a vibraiilor, pragul pentru stimulii vibratori
devine foarte sczut, iar tulburarea se ncadreaz n

boala de vibraie, ce reprezint una din numeroasele

forme ale fenomenului Raynaud, denumit i boala
degetelor albe.
Sub influena ndelungat a vibraiilor se
produce o supraexcitaie a centrilor nervoi (medulari
i supramedulari), urmat de alterri funcionale
vasculare, nervoase, organice. Manifestrile clinice
constau n paloarea zonelor interesate (cel mai
frecvent degetele membrelor, urechile, nasul) nsoit
de parestezii i dureri, mialgii, nevralgii, s.a.). Se
constat, deasemenea, exagerarea sensibilitii
dureroase i termice, precum i a celei tactile. Uneori
sunt prezente i tulburri trofice n segmentele
afectate, leziuni osteoarticulare i ale tendoanelor.
Tulburrile sensibilitii termice constau n
diminuare pn la abolirea acestei sensibiliti.
Sensibilitatea tactil
poate fi exagerat
(hiperestezie) sau diminuat (hipoestezie) i se
constat n cele mai diverse afeciuni: sindroamele
senzitive radiculare, caracterizate prin leziuni ale
rdcinii posterioare, sindromul de cordon posterior
(tabes) caracterizat prin pierderea sensibilitii
epicritice a prii lezate i a sensibilitii profunde

31

(mioartrokinetice i vibratoare), sindromul de

hemiseciune medular, care desemneaz tulburri
discrete ale sensibilitii tactile de partea opus
leziunii, sindromul de seciune complet medular ce
determin o anestezie global, inclusiv tactil,
sindroamele senzitive ale truchiului cerebral, n
special cele cu leziuni bulbare mediane i
pedunculare, care se caracterizeaz prin tulburri de
sensibilitate cu disociere de tip tabetic.
Pierderea sensibilitii proprioceptive duce la
ataxie senzitiv.
Compresia unui nerv periferic sau, n particular,
a unei rdcini dorsale, poate provoca parestezii i
durere n teritoriul de distribuie a fibrelor senzitive.
Durerea cu caracter de arsur poate proveni din
leziuni ale tractului spinotalamic din mduva spinrii
i trunchiul cerebral, iar durerea asemntoare, i
chiar mai persistent, cu disestezie, sau modificarea
neplcut a senzaiei tactile la stimulare, provine din
leziuni talamice. Durera din leziunile corticale este
de obicei episodic i prezint un simptom al
epilepsiei focale senzitive.

29.3. Dereglrile funciei motorii ale

sistemului nervos central
Micarea voluntar constituie produsul final al
activitii generate la nivelul structurilor de elaborare
i control ale SNC ca urmare a informaiilor
parveniter din mediu. Cu alte cuvinte, sistemul motor
cortical traduce senzaia, gndirea i emoia n
micare.
Exist un adevrat sistem motor segmentar i
suprasegmentar, organizat n mai multe etaje: etajul
medular, etajul trunchiului cerebral i etajul cortical.
Acest sistem implic un ax longitudinal cerebrospinal ce se ntinde de la nivelul cortexului pn la
motoneuronul medular (fasciculul piramidal), care
este influenat de ctre circuitele colaterale ( formaia
reticular, nucleii extrapiramidali, cerebel i
fasciculele care conecteaz aceste structuri).
Axul cerebro-spinal se caracterizeaz prin
sistemul su de conducere periferic senzitivomotorie, ataat structurilor receptoare (kinestezice)
pe de o parte i efectoare (musculare) pe de alta.
Sistemul motor segmentar efectueaz reflexe
spinale, care prezint urmtoarele caracteristici

32

eseniale: caracter involuntar, necondiionat, sunt

rapide i utilizeaz arcuri reflexe preformate, servind
scopuri de protejare a organismului prin ndeprtarea
de sursa de disconfort.
Centrii motori. Neuronii coarnelor anterioare
dein rolul centrilor motori medulari, la nivelul
crora se produce integrarea cilor motorii
piramidale i extrapiramidale. Morfologic i
funcional aceti neuroni se divizeaz n trei tipuri:
alfa, gamma i celule Renchaw.
Motoneuronii-,
amplasai
n
coarnele
anterioare ale mduvei spinrii, care suscit direct
contraciile muchilor, transmind impulsuri la
periferie prin calea spino-muscular, sunt excitai de
impulsurile aferente vehiculate prin fibrele neuronilor
senzitivi.
Funcia motoneuronilor este reglat i de
numeroase impulsuri ce vin prin cile conductoare
ale mduvei spinrii de la diferite segmente ale
trunchiului cerebral, cerebel, ganglionii bazali i
cortexul cerebral cu funcie de control motor suprem.
Aceste mecanisme reglatorii exercit funcii
inhibitorii asupra motoneuronilor- din mduva

spinrii prin controlul gradului de excitabilitate i a

numrului de neuroni excitai, prin includerea
sistemului fusului motor cu influene piramidale i
extrapiramidale, reglat de ctre celulele gamma, ct
i prin mecanisme segmentare prin intermediul
celulelor Renshaw, care local nfptuiesc aciune
inhibitoare asupra motoneuronilor, fiind activate de
impulsurile, care vin direct de la neuronii motori din
coarnele anterioare prin intermediul mecanismului
legturii inverse (feed-back).
Aferenele prin coarnele posterioare aduc
impulsurile nervoase spre mduva spinrii i excit
motoneuronii-, care la rndul lor pot condiiona
contracia tonic a fibrelor musculare extrafuzale.
Pentru evitarea supraextinderii fibrelor musculare
condiionate de impulsurile ce vin de la neuronii
motori , receptorul Golgi din tendoanele muchilor
excitndu-se transmite impulsuri de inhibiie spre
motoneuronii-.
Astfel, mduva spinrii ndeplinete rol de
centru reflex i de integrare a aferenelor somatovegetative la nivelul creia se includ majoritatea
arcurilor reflexe, care constituie substratul material al

33

desfurrii actului reflex. Ea este sediul cii finale a

sistemelor piramidale i extrapiramidale conectate la
reeaua motorie periferic a neuronilor alfa i
gamma. Prin intermediul cuplului neuronal alfagamma este asigurat adaptarea continu a tonusului
bazal, postural i de expresie, ce permite declanarea,
meninerea i finalizarea actelor motorii reflexe.
Paralel cu motoneuronii medulari coexist i
neuroni
intercalari,
de
asociaie. Datorit
modalitilor de terminare a neuronilor senzitivi i a
existenei n mduv a neuronilor intercalari, reaciile
motorii medulare capt anumite particulariti:
a) impulsurile senzitive se pot propaga la mai
multe metamere datorit ramificrii n mduv a
axonilor protoneuronului, sau a neuronilor intercalari,
ceea ce explic fenomenul de divergen. Tot n
mduva spinrii se descrie fenomenul de
convergen (pe unul i acelai motoneuron din
coarnele anterioare fac sinapsa prelungirile mai
multor neuroni);
b) uneori reacia de rspuns este de durat mai
lung dect timpul aplicrii stimulului, ce se
datoreaz fenomenului de postdescrcare indus de

ctre circuitele reverberante, n care informaia

circul i recircul n sistem de lan ncis.
Dintre reaciile de rspuns motorii medulare fac
parte reflexele miostatice i de flexiune. Reflexele
miostatice numite i proprioceptive, sunt declanate
de ntinderea muscular. Receptorii care iniiaz
reflexele miostatice sunt fusurile neuromusculare i
corpusculii tendinoi Golgi.
Reflexele de flexiune (exteroceptive) sau
nociceptive sunt declanate de stimulii dureroi
aplicai pe piele, esutul subcutanat i muchi. Spre
deosebire de reflexele miostatice, cele de flexiune
sunt multisinaptice.
Sistemul trunchiului cerebral constituie un
centru prespinal de integrare al multiplelor semnale
ce vin de la centrii superiori spre mduv i substana
reticular. Aici converg aferenele i eferenele
parvenite de la mduv, cortex, ganglionii bazali i
cerebel. Acaest sistem este sediul multiplelor reflexe:
de deglutiie, masticator, de sugere, de clipire,
cornean, oculo-cefalogir, pupilar, auditiv, postural, de
redresare i statokinetice. Prin conexiunile sale cu
formaia reticular, trunchiul cerebral intervine n

34

reactivitatea tonic postural prin componentele sale

activatoare i inhibitoare legate, n acelai timp, de
starea de veghe sau somn.
Cerebelul este interconectat cu toate etagele,
funcionnd ca un element coordonator sumator.
Particip la diverse activiti motorii: de postur i
echilibru, activitate tonic i de coordonare a
micrilor. Cerebelul deine urmtoarele funcii
motorii:
- de amortizare
(excit sau deprim
activitatea motorie a cortexului, adaptnd astfel
puterea, durata i amplitudinea micrilor musculare
n funcie de actul care urmeaz s fie realizat);
- de previziune ( se explic prin facultatea de a
prevede poziia diferitelor pri ale corpului n fiecare
moment al micrii);
- de echilibrare ( const n meninerea poziiei
verticale a corpului mpotriva forei de gravitaie).
Spre deosebire de cortexul motor, care trimite
mesaje directe la mduv prin ci specializate ale
sistemelor
piramidal
i
extrapiramidal,
o
particularitate specific a intervenirii cerebelului n
actul motor const n formarea multiplelor conexiuni

cu structurile intermediare, pe care le moduleaz

(formaia reticular, cortexul cerebral etc).
Cortexul motor prezideaz ntreg sistemul
motor, fiind sediul micrilor voluntare precise i fine
(motricitatea ideokinetic), ct i a celor
semivoluntare sau automate ( reflexe i posturale motricitatea holocinetic). El i extinde teritoriul su
de aciune prin intermediul urmtoarelor tipuri de
arii:
- aria motricitii voluntare situate la nivelul
lobului frontal ascendent i lobului paracentral;
constituie principala reprezentare motorie cortical
i se consider practic ca originea principal a
fasciculului piramidal. La nivelul ei se proiecteaz
predominant partea opus a corpului i membrelor,
cu excepia extremitii cefalice;
- ariile motricitii semivoluntare sau automate
( holocinetic) :
a) secundar deine conexiuni cu nucleii bazali
i formaia reticular mezencefalic, asigurnd gestul
voluntar precis;
b) suplimentar intervine n motricitatea
holocinetic legat de micrile asociate ale

35

muchilor trunchiului, ai membrelor. Prin intermediul

mecanismelor independente de cortexul motor
primar, contribuie i la activitatea motorie
contrlateral;
c) inhibitorie - este antrenat n conexiunile cu
nucleii bazali i ai formaiei reticulare talamice n
ntreinerea inhibiiei motorii, care are drept scop
moderarea micrilor;
d) oculomotorie - este responsabil de micrile
conjugate ale capului i ochilor.
- ariile de coordonare cortico-cerebeloase
reprezint originea fasciculelor frontal i temporopontic, implicate n coordonarea dinamic a
activitii motorii;
e) ariile psihomotorii sunt situate n regiunea
prefrontal i includ principalii centri ai elaborrii
micrii, constituind totodat mediul fenomenelor de
praxie, legate de elaborarea unor anumite activiti
motorii ca vorbirea i scrierea.
Cile motorii de conducere al analizatorului
motor.
Tractul piramidal
(fasciculul
descendent
cortico-spinal) i are originea n scoar i se termin

n mduv, nvecinndu-se cu tractul cortico-bulbar,

care stabilete interrelaia cortexului motor cu
motoneuronii nervilor cranieni.
Tractul piramidal n totalitate este o cale
neomogen, ce formeaz un sistem de conducere
rapid att a mesagelor voluntare (ideokinetice), ct
i a celor automate ( holokinetice). Majoritatea
fibrelor piramidale sunt conectate la motoneuronii
medulari (alfa i gamma) prin intermediul unor
neuroni intercalari, influennd, de regul,
musculatura proximal a membrelor.
Fibrele tractului piramidal de la nivelul capsulei
interne
trec succesiv prin pedunculul cerebral
ipsilateral, ajung la nivelul bulbului, unde produc
decusaia piramidal i trec, n marea sa majoritate,
de cealalt parte a mduvei formnd tractul corticospinal lateral. Un numr nensemnat de fibre
piramidale, rmnnd ipsilaterale, coboar anterior
prin mduv, formnd tractul corticospinal anterior
sau piramidal direct. Doar o mic parte din fibrele
piramidale se termin direct pe motoneuronii spinali,
cele mai multe terminndu-se la distan de coarnele
anterioare i necesitnd interpoziia cel putin a unui

36

neuron intercalar ntre tractul cortico-spinal i

motoneuronii efectori alfa i gamma, ce permite
transformarea radical a mesagelor trimise de centrii
motori.
Prin calea cortico-spinal
neuronul motor
central (cortical) transmite mesaje neuronului motor
periferic (medular), presupunndu-se c, la rndul
su, neuronul motor central primete informaii de la
ali centri corticali i subcorticali.
Calea extrapiramidal
reprezint o cale
motorie secundar, care asigur, regleaz i deine
controlul asupra tonusului postural bazal, atitudinile
automate, micrile semivoluntare, micrile
automate i asociate cu mersul, vorbirea, scrisul etc.
Acest sistem se implic i n inhibiia micrilor
involuntare.
La sistemul extrapiramidal aparin mai multe
formaiuni ale encefalului, ncepnd cu diferite
regiuni ale scoarei cerebrale, care particip la
organizarea micrilor, dar fibrele motorii ale crora
nu intr n componena cilor piramidale.
Fibrele descendente provenite din ariile corticale
respective formeaz un ansamblu de ci, ce descind

spre mduv nu direct, ci fcnd o serie de relee la

diferite niveluri: subcortical, n corpii striai
principalul sediu de releu al sistemului motor
extrapiramidal.
Corpii striai ( ganglionii bazali) constitue
cheia sistemului extrapiramidal i sunt reprezentai
de nn. caudat putamen, globul palidus i claustrum.
Dintre conexiunile cele mai importante ale
ganglionilor bazali un rol important l dein cele
strio-corticale, ce se fac fie prin intermediul
talamusului, fie pe ci directe ce unesc ariile corticale
cu corpii striai i centrii subtalamici fasciculul
parapiramidal sau cortico-strio-palido-cortical.
Exist i un releu diencefalo-mezencefalic al
sistemului extrapiramidal, format din corpul Liys,
care primete aferene de la scoar i corpul striat i
trimite eferene la nucleul rou, locus niger i
mduv.
Releul
protuberenial
al
sistemului
extrapiramidal este format din nn. Bechterew i
Deiters, de la care pleac fasciculul vestibulo-spinal
direct, iar releul bulbar este constituit din oliva
bulbar, de la care pleac fasciculul olivo-spinal.

37

Dintre tracturile descendente medulare cele mai

importante sunt:
-tractul rubro-spinal excitarea cruia produce
facilitarea motoneuronilor
alfa i
gamma ai
musculaturii flexoare, n special din poriunea distal
a membrelor, concomitent cu inhibarea extensorilor
sau a muschilor antigravitaionali;
- tractul vestibulo-spinal este format din axonii
neuronilor nucleilor vestibulari de la nivelul
trunchiului cerebral, care coboar spre mduv;
- tractul reticulo-spinal are originea n nucleii
reticulari din punte, de unde coboar ipsilateral n
poriunea ventral a mduvei spinrii, excitnd
musculatura extensoare.
Realiznd un efect integru i dinamic, sistemele
piramidal i extrapiramidal
funcioneaz ntr-o
strns legtur unul cu altul, fiind ambele influenate
de ctre formaiunea reticular. Astfel, actul motor
poate fi privit ca o funcie complex integr.
Dereglrile funciei motorii.
Dereglrile motilitii, de regul, sunt datorate
unor iritaii sau leziuni ale structurilor implicate n

actul motor, realiznd clinic sindroame hipokinetice,

hiperkinetice i diskinetice.
Leziunile corticale foarte strict limitate pot
rezulta o disociaie a micrilor voluntare i celor
automate - micrile voluntare sunt abolite, n timp
ce cele automate i reflexe se pstreaz. E posibil i
situaia invers, caracterizat prin pierderea
micrilor automate i pstrarea celor voluntare i
reflexe. n sfrit, se descriu situaii, n care micrile
voluntare i automate sunt pstrate, fiind abolite doar
cele reflexe ( ataxii, tabes etc).
Dereglrile funciei locomotorii ntlnite n
practic sunt de ordin cantitativ i caliatativ.
Dereglrile
motorii
cantitative
includ
insuficiena piramidal, pareza i paralizia (plegia).
n cazul insuficienii piramidale subiectul
prezint acuze motorii, dei obiectiv se atest
implicarea sistemului neuromotor.
Pareza este o diminuare a funciilor motorii.
Paralizia (plegia) este o imobilizare sau
pierdere total a funciei motorii n segmentul
corpului afectat. Paralizia unui singur membru poart
denumirea de monoplegie, n jumtate de corp

38

hemiplegie, paralizia n extremitile inferioare

paraplegie, n extremitile superioare - diplegie, iar
implicarea tuturor membrelor - tetraplegie.
Dereglrile calitative ale funciei motorii sunt
reprezentate prin paralizia spastic (central) i cea
flasc (periferic).
Paralizia spastic se instaleaz la afectarea
motoneuronilor centrali corticali frontali, a cilor
cortico-spinale sau cortico-nucleare n cazul
paraliziilor de nervi cranieni. Ea include o cretere a
tonusului
muscular
(hipertonus
muscular),
amplificarea
reflexelor
osteotendinoase
(hiperreflexie), un ir de reflexe patologice i alte
manifestri.
Paralizia flasc se datoreaz afectrii
motoneuronilor- din coarnele anterioare ale
mduvei spinrii sau cilor spino-musculare i const
din scderea tonusului muscular (hipotonie
muscular), diminuarea reflexelor (hiporeflexie),
fasciculaii i fibrilaii musculare, ct i din
fenomene
electrofiziologice

reacia
de
degenerescen. n norm anod-contracia muchilor
este mai mare dect catod-contracia, pe cnd n

reacia de degenerescen nervoas ele se egaleaz

sau chiar se inverseaz.
Sindroame hipokinetice sau akinetice
Hipokinezia
poate
rezulta din leziunea
neuronilor motori medulari (periferici) sau a celor
corticali (centrali), realiznd clinic respectiv
sindromul de neuron motor periferic i sindromul de
neuron motor central.
1. Sindromul de neuron motor periferic se
caracterizeaz prin:
- tulburri ale motilitii active n grade diferite
(de la pareze la paralizii), interesnd rdcina,
nervul, plexul sau segmentul medular (n cazul
nervilor cranieni - segmentul trunchiului nervos
respectgiv);
dispariia motilitii automate ( involuntare) i a
celei reflexe;
hipotonie muscular ( n grade diferite i n
funcie de nivelul leziunii);
- atrofie muscular urmat ulterior de scleroz,
ce poate fixa membrele ntr-o poziie anormal
((contractur) retracie muscular);

39

- apariia contraciilor spontane, involuntare ale

unor fibre musculare (fibrilaii) sau ale unor grupe de
fibre musculare (fasciculaii).
2. Sindromul de neuron motor central prezint
patologia neuronilor tractului cortico-bulbar i
cortico-spinal. Factorii etiologici sunt variai:
ischemia cerebral, bolile demielinizante diseminate
de tipul sclerozei multiple, leziunile medulare
compresive sau traumatice, deficienele de
cianocobolamin, tumorile i traumatismele craniocerebrale etc. n aceste cazuri se produce distrugerea
neuronilor corticali sau a unor poriuni ale tractului
piramidal, blocnd transmiterea impulsurilor de la
nivelul cortexului motor spre neuronul motor
periferic.
Sindromul de neuron motor central se
caracterizeaz prin dou grupe de efecte.
1. Efecte datorate absenei funciei normale a
sistemului piramidal:
-tulburarea motilitii active, manifestat prin
parez sau paralizie, cu diminuarea sau abolirea
micrilor voluntare, interesnd frecvent jumtatea
contralateral
a
corpului
(hemiparez
sau

hemiplegie), membrele inferioare (paraparez sau

paraplegie). Tulburrile motilitii n acest caz sunt
mai extinse, mai exprimate distal, intereseaz mai
puin musculatura axial (gt, torace, abdomen), se
rsfrng doar asupra micrilor voluntare.
- pierderea reflexelor cutanate;
2. Efecte determinate de
activarea unor
activiti n mod normal inhibate de ctre sistemul
piramidal:
- hiperreflectivitate osteotendinoas;
- hipertonie muscular (spasticitate piramidal);
- postur anormal a bolnavului;
- micri involuntare,manifestri ale reflexelor
posturale;
prezena semnului Babinski;
clonusul piciorului i al rotilei.
Sindroame hiperkinetice
Hiperkinezia
este starea determinat de
abolirea
funciei
normale
a
structurilor
extrapiramidale i caracterizat prin creterea
tonusului muscular, reflexe posturale exagerate i
prin semne de eliberare a unor activiti, n mod
normal inhibate de structurile extrapiramidale -

40

micri involuntare care apar n repaus, sau n timpul

activitii musculare i dispar obinuit n somn.
Hiperkineziile se manifest clinic prin convulsii,
tremurturi, fasciculaii, micri coreice, atetotice,
hemibalice, mioclonice, miokinetice, ticuri etc.
Convulsiile reprezint micri involuntare,
contracii musculare brute (paroxistice), neregulate
i variabile, care determin deplasri ale diferitor
segmente ale corpului. Ele sunt determinate de
excitaii intense i brute a neuronilor cortexului
motor transmise prin tractul piramidal.
Convulsiile se grupeaz n:
- tonice
- constau n contracii violente,
persistente, ce confer imobilitate i rigiditate
segmentului de corp interesat sau chiar ntregului
corp ( se ntlnesc n tetanos, intoxicaie stricninic,
i n prima faz a crizei epileptice);
- clonice reprezint micri scurte, ritmice,
brute ale unor grupe musculare sau ale ntregii
musculaturi a corpului, separate prin scurte intervale
de relaxare muscular (se ntlnesc n eclampsie,
uremie, hipoglicemie, encefalite, n faza a doua a
crizei epileptice etc).

Convulsiile reprezint sindromul de baz al

epilepsiei. n faza tonic a accesului epileptic
picioarele bolnavului sunt puternic extinse, iar
minile n flexie. Rigiditatea parial amintete pe cea
n cazul decerebrrii. Apoi urmeaz faza clonic,
care se manifest prin contracii involuntare,
ntrerupte ale muchilor membrelor, alternate de
relaxare.
La baza accesului epileptic st sincronizarea
excesiv a descrcrilor n neuronii cortexului.
Electroencefalograma nregistrat n timpul accesului
convulsiv, e alctuita din descrcri rapide cu o mare
amplitudine, ce se succed ritmic una dup alta i se
rspndesc pe larg prin cortex. O astfel de
sincronizare patologica antreneaz n aceast
activitate amplificat o mulime de neuroni, din care
cauz acetia nceteaz de a ndeplini funciile
difereniate, specifice lor.
Cauza dezvoltrii accesului convulsiv poate fi
tumoarea sau cicatricea, localizate n zona motorie
sau senzorial a cortexului. n unele cazuri la
sincronizarea descrcrilor patologice poate participa
i talamusul. Se tie c nucleii nespecifici ai

41

talamusului n norm sincronizeaz descrcrile

celulelor cortexului cerebral, ce i condiioneaz
ritmul specific al electroencefalogramei. Probabil,
activitatea sporit a acestor nuclee, legat de apariia
n ei a generatorilor de excitaie patologic
amplificat, poate fi nsoit de descrcri convulsive
n cortex.
Tremurturile - reprezint micri involuntare
rapide, stereotipe, sub forma unor oscilaii ritmice, de
mic amplitudine, ce determin deplasri uoare ale
segmentelor corpului (de obicei ale extremitilor) de
o parte i de alta a poziiei de repaus.
Ele se divizeaz n:
- statice, care apar n repaus, kinetice, care apar
n timpul micrilor voluntare i stato-kinetice);
- fiziologice ( apar n stri emoionale, la frig,
dup eforturi intense, n senilitate etc);
- patologice ( apar ca simptom important n
cadrul unor afeciuni neurologice, endocrine,
infecioase sau al unor intoxocaii). Din aceast grup
un rol important i revine sindromului Parkinsonian.
Sindromul Parkinson reprezint cel mai comun
sindrom extrapiramidal, i se datoreaz lezrii

ganglionilor bazali, parvenite ca consecin a celor

mai diverse cauze (infecii, dereglri vasculare,
intoxicaii, traume, tumori, perturbri degenerative
etc). Manifestrile principale ale acestui sindrom
sunt determinate de modificrile concentraiei
mediatorilor chimici (acetilcolin i dopamina).
29.4. Dereglrile recepiei nocigene i funciei
sistemului nociceptiv-antinociceptiv

42

29.4.1. Durerea
Noiunea de durere cuprinde att senzaia
specific subiectiv de durere ct i reacia
organismului, care include aspectul emoional,
reaciile vegetative, modificrile funciilor
organelor
interne,
reflexele
locomotorii
necondiionate i sforri voluntare, ndreptate la
nlturarea factorului algezic.
Astfel, durerea poate fi definit ca o senzaie
neplcut, provocat de procese care altereaz sau
care sunt capabile s altereze structurile
organismului perceput ca avnd originea ntr-o
anumit regiune a corpului.
Durerea este o form particular a sensibilitii,
determinat de factorii agresivi, numii algogeni
sau dolorigeni. Ea reprezint un fenomen
psihofiziologic complex, care se contureaz n
cadrul dezvoltrii ontogenetice, la nceput sub
forma durerii elementare, fizice, apoi sub forma
complex, afectiv-emoional a durerii psihice.
Durerea reprezint un mecanism de protecie al
organismului, jucnd rol de semnal de alarm,
iniiind reacii de evitare a agresiunii cauzale sau

impunnd imobilitatea segmentului lezat, pentru a

favoriza vindecarea. Durerea induce mobilizarea
organismului la lupta mpotriva agentului patogen:
activarea fagocitozei i a proliferrii tisulare,
diminuarea funciei organului afectat sau a
organismului n general.
n unele cazuri, ns, sensibilitatea dureroas
genereaz un ir de manifestri, care n funcie de
intensitatea i durata excitantului nociceptiv, poate
periclita starea de sntate. Aceasta este determinat
de suprasolicitarea neuro-endocrino-metabolic, care
poate ajunge pn la epuizare, tulburri umorale i
leziuni tisulare.
Durerea se caracterizeaz nu numai prin
senzaiii subiective, dar i prin modificarea funciilor
diferitor organe i sisteme: intensificarea respiraiei,
creterea tensiunii arteriale, tahicardie, hiperglicemie
etc. Aceasta se explic prin lansarea reflex n snge
a adrenalinei i activizarea formaiei reticulare,
sistemului hipotalamo-hipofizaro-suprarenal, cu alte
cuvinte, se constat toi componenii endocrini ai
stresului, astfel nct o excitare algezic excesiv
poate provoca chiar i oc.

43

Prin caracterul neadecvat sau exagerat, durerea

se poate transforma n suferin, adic boal n
boal. Astfel, n prima instan durerea reprezint un
apel imperativ pentru protecie, n cea de-a doua
reflect suferin.
Exist mai multe criterii de clasificare a durerii.
Conform semnificaei biologice, durerea se
mparte n fiziologic i patologic.
Durerea fiziologic
reprezint senzaie
trectoare ca rspuns la aciunea asupra structurilor
organismului a factorilor lezani de o intensitate
suficient pentru a pune n pericol integritatea
tisular. Durerea fiziologic iniiat din structurile
somatice este mediat de sistemul nervos nociceptiv.
Durerea patologic este provocat de leziuni
directe ale sistemului nervos central i nemijlocit
iniiat din sistemul nervos nociceptiv. Ea se
caracterizeaz prin urmtoarele trsturi:
a) apare n lipsa oricrui stimul aparent durere
spontan;
b) rspunsul la stimulii supraliminari este exagerat:
hiperpatie-hiperalgezie;

c) pragul de declanare a durerii este sczut:

alodonie;
d) durerea se rspndete de la sediul inflamaiei
( leziunii) la zone adiacente: durere raportat;
e) exist o interaciune patologic ntre sistemele
simpatic i somatosenzitiv: distrofie simpatic,
durere meninut prin intermediul sistemului nervos
vegetativ.
Durerea patologic este generat de acelai
sistem nociceptiv, dar n condiii de patologie, ceea
ce-i confer noi particulariti, determinate de
dezintegrarea proceselor care realizeaz durerea
fiziologic, transformnd-o ntr-un proces patologic.
Durerea
patologic
determin
apariia
dereglrilor morfo-funcionale n organe, distrofii
tisulare, dereglri ale reaciilor vegetative, ale
sistemelor endocrin, imun, precum i a sferei
psihoemoionale i a comportamentului.
Durerea patologic se mparte n periferic i
central. Durerea patologic de origine periferic
survine la excitarea cronic a nocireceptorilor, la
alterarea fibrelor nociceptive, a rdcinilor
posterioare i a ganglionilor spinali. Structurile

44

enumerate devin focare de stimulare nociceptiv

intensiv. Durerea patologic de origine central
este determinat de hiperactivarea neuronilor
algogeni spinali i supraspinali. n acest caz se
formeaz constelaii de neuroni, ce joac rol de
generatori ai excitaciei patologice, care i
genereaz durerea.
Conform caraterului diferit de percepie i
transmitere a stimulilor algogeni durerea a fost
clasificat n dou tipuri majore: rapid i lent.
Durera rapid sau primar (ca prototip servete
senzaia de neptur) este bine localizat, imediat
resimit i nu depete durata aplicrii stimulului,
produce un reflex de flexiune cu semnificaie de
aprare. Ea nu este recepionat n majoritatea
esuturilor profunde ale corpului. Aceast durere se
numete epicritic i este generat de impulsurile
aferente talamo-corticale, care excit neuronii zonei
somatosenzoriale ale scoarei cerebrale.
Durerea lent sau continu se asociaz de
obicei cu distrucia tisular, ea poate deveni atroce i
conduce la suferin prelungit, insuportabil.
Aceast durere numit i protopatic survine att la

nivelul pielii, ct i n orice esut sau organ profund

ca rezultat al activrii neuronilor talamusului anterior
i al structurilor hipotalamice.
Nu toate structurile anatomice pot fi focare de
senzaie nociceptiv: organele cavitii abdominale
nu sunt sensibile la aciunile chirurgicale obinuite,
sunt dureroase numai mezenterul i peritoneul
parietal. Toate viscerele cu esut muscular neted
reacioneaz dureros la extensiune sau spasm. Sunt
foarte sensibile la durere arterele, n special vasele
encefalului: constricia lor sau dilatarea brusc
provoac o durere acut. esutul pulmonar i pleura
visceral nu sunt sensibile la excitarea dureroas, pe
cnd pleura parietal este algogen. Foarte sensibil
la excitaii nocigene e i pericardul.
Conform criteriului etiopatogenetic
sunt
descrise numeroase forme ale durerii:
- durerea prin hipoxie-anoxie (oprirea circulaiei
ntr-un anumit teritoriu, vasoconstricie, tromboz,
embolie, compresiune etc.) este rezultatul excitrii
receptorilor algogeni din regiunea ischemic de ctre
metaboliii ce nu pot fi oxidai sau eliminai;

45

- durerea prin contracia exagerat a musculaturii

netede (colici biliare, renale, intestinale, spasme
musculare etc);
- durerea prin inflamaie tisular se datoreaz
mediatorilor algogeni generai n focarul inflamator
(bradikinina, ionii de caliu, acidoz metabolic etc.);
- durerea provocat de substane chimice toxice
exogene (ulei de mutar, formaldehid ,etc.);
- durerea neuropatic - survine n cazul leziunii
cilor senzitive centrale sau periferice. Un subtip al
durerii neuropatice cronice (varianta periferic) sunt
cauzalgiile, care se caracterizeaz prin dureri
complexe puternice, constante i spontane de tip
arsur (kausis arsur), care apar n urma leziunilor
nervilor periferici, sunt asociate cu modificri
vazomotorii, secretorii i trofice i agravate de
stimuli emoionali,
Durerea este o modalitate specific de senzaie
care are propriul su sistem de aferene, eferene,
integrare. Din acest aspect se disting urmtoarele
tipuri de durere: visceral, somatic, raportat.
Durerea visceral cu originea n organele
abdominale tapiate de peritoneul visceral este slab

localizat, difuz, are prag nalt i pacientul se

adapteaz greu la ea. n durerea visceral exist
rspuns vegetativ: transpiraie, tachicardie sau
bradicardie, scderea tensiunii arteriale, hiperalgezie
cutanat, hiperestezie, contracie muscular.
Durerea somatic este mediat de aferene
somatice i neuronii spinali segmentari. Este o durere
mai violent dect cea visceral i bine localizat n
jurul locului de stimulare. Ea se mparte n durere
cutanat i profund.
Durerea raportat este durerea i fenomenele
asociate ei (redori musculare i disfuncii vegetative)
resimite pe un teritoriu superficial necorespunztor,
deci heterotopic n raport cu sediul leziunii algogene.
Fenomenul reprezint n fond o modalitate de
metastabilitate a durerii. Localizarea durerii raportate
este relativ constant i previzibil pentru una i
aceeai leziune algogen, ceea ce presupune existena
a acelorai ci anatomice mediatoare. Exemple de
durere raportat sunt multiple: durerea din angina
pectoral i infarctul miocardic uzual resimit n
zona scapular i n membrul brahial stng.

46

Explicaia cea mai plauzibil a durerii raportate

este convergena aferenelor profunde i viscerale cu
cele somatice la celulele din cornul posterior, astfel
nct aferenele din ambele surse sunt capabile s
stimuleze activitatea acelorai neuroni spinotalamici.
Unele tipuri de durere raportat sunt determinate
n mod secundar de contracia muscular scheletic
din apropierea viscerelor, ce poart o semnificaie de
aprare muscular a acestora.

29.4.2. Nocicepia
Durerea este conceput ca o funcie integrativ a
organismului ce include aa componente ca
contiina, emoiile, memoria, motivarea,
senzaia. n reglarea aferentaiei nociceptive i a
modulrii eferente a senzaiilor dureroase un rol
deosebit i revine organizrii neuroendocrine,
care include 4 niveluri:
nivelul I (integral)
este reprezentat de
opiaceele endogene;
nivelul II (modulator) este reprezentat de
sistemele
dopaminergic,
noradrenergic,
serotoninergic, histaminergic;
nivelul III (reglator) - este reprezentat de ctre
liberine i statine
nivelul IV (efector) - reprezentat de tropine
adenohipofizare.
Modelul multifactorial al componenilor durerii
poate fi reprezentat astfel:
a) nocicepia impulsaia venit de la
receptorii specifici;
b) durerea - reprezint integrarea la nivelul
mduvei spinale a semnalelor nociceptive;

47

c) suferina este senzaia neplcut generat

n SNC i modulat prin intermediul situaiilor
emoionale ca depresie, stres, team etc.
d) comportament dureros reprezint un
rspuns motor motivat al organismului, care este
reglat de ctre toate componentele susnumite.
Sistemul nociceptiv.
Durerea este funcie integral a sisemului
anatomo-funcional nociceptiv, constituit din
receptori, cile aferente, centri, cile eferente i
efectori.
Nociceptorii
Receptorii de durere, numii nociceptori,
reprezint terminaii nervoase libere ale fibrelor
senzitive
cu
rol
de
mecanonocireceptori,
chemonociceptori, termonociceptori, care rspund
calitativ doar la stimulii dureroi specifici. Ei sunt
localizai n tegumente i n esuturi profunde:
muchi, periost, peretele vascular, organe interne.
Nociceptorii codific prezena, intensitatea,
durata i localizarea stimulilor nocivi i semnaleaz
informaia de durere. n perceperea subiectiv a
durerii are importan pragul de durere, care

reprezint intensitatea minim a stimulului ce poate

provoca senzaia dureroas. Variaiile individuale ale
pragului sensibilitii dureroase sunt mari,
reprezentnd unul din criteriile de apreciere a
comportamentului fa de durere i este influenat de
natura i de starea afectiv-emoional a individului.
Cile aferente ale durerii superficiale
(cutanate) includ fibrele A-delta mielinizante cu
diametrul mediu de 1-4 microni i viteza de
conducere de 3-20 m/secund (conduc durerea
imediat) i fibrele C nemielinizate cu diametrul 0,21 microni, viteza de conducere 0,2-2 mm pe secund
(conduc impulsurile care declaneaz durerea
tardiv).
Ambele categorii de fibre au acelai traiect
anatomic periferic, sinapse i proiecii corticale, dar
nu constituie un grup specific i omogen de fibre
exclusiv algoconductoare, conducnd i impulsuri
ale sensubilitii tactile i termice.
In fibrele aferente C i n terminaiile lor din
cornul posterior au fost identificate cteva peptide i
exist date care arat c cel puin o parte din acestea
sunt implicate n funcia de neurotransmitere. Acestea

48

sunt: substana P, polipeptidul intestinal vasoactiv,

somatostatina, un peptid de tip colecistokininic i
angiotenzina. n afar de aceasta, n cornul posterior
se gsete glutamat i aspartat, care au efecte
excitatorii.
Cile aferente ale durerii profunde transmit
impulsuri provenite de la nivelul structurilor
somatice subcutane (muchi, vase sanguine,
tendoane, fascii, articulaii i periost) i urmeaz
acelai traseu ca i fibrele sensibilitii dureroase
superficiale. Distribuia lor a permis sistematizarea
unor teritorii nimite scleratoame, care au o localizare
mai puin constant i precis, deoarece au o
distribuie nervoas pluriradicular, cu interferene
multiple.
Cile aferente viscerale dei urmeaz calea
nervilor vegetativi, nu sunt considerate ca pri
componente ale acestui sistem, deoarece au
protoneuronul n ganglionii spinali, la fel ca i fibrele
senzitive somatice. Fibrele sensibilitii dureroase
viscerale alturi de fibrele vegetative efectoare
strbat ganglionul simpatic vertebrolateral fr a face
sinaps i trec ulterior prin ramura comunicant alb

n nervul spinal, iar de aici n ganglionul spinal.

Prelungirea centripet a neuronului ganglionului
spinal ptrunde n mduv prin rdcinile posterioare
n cornul posterior.
Cile aferente de la nivelul structurilor cefalice
sunt multiple, un rol important fiind deinut de
componenta senzitiv a trigemenului. Prelungirile
periferice ale acestor neuroni se grupeaz n trei
ramuri: nervul oftalmic, nervul maxilar i ramura
senzitiv a n. mandibular. Fibrele algoconductoare
ajung la ganglionii rahidieni (unde se afl
pericarionul lor de origine, primul neuron al cii
sensibilitii), fie pe calea trunchiurilor nervoase
senzitive ce pornesc de la nivelul tegumentelor i
mediaz durerea superficial, fie de-a lungul vaselor
ce pornesc de la structurile profunde i mediaz
durerea profund.
Sinapsa primului neuron se face n substana
gelatinoas i cu aceasta se realizeaz i prima
integrare cu mecanismele de modulare i nhibiie
supra- i intraspinale (poarta spinal).
Al doilea neuron aferent este localizat n diencefal (nucle
ventral al talamusului i n nucleul

49

Limitans), fibrele cruia formeaz tractul spinotalamichipertonusul simpatic, creterea debitului

i
contralateral.
travaliului cardiac, a rezistenei vasculare periferice,
Al treilea neuron din nucleul ventro-caudal
intensificarea catabolismului, consumului de oxigen,
parvocelular talamic conduce impulsurile n sens
hipersecreie medulosuprarenalian, ACTH i
cortical n aria din girusul postcentral, la nivelul
cortizol, ADH, glucagon. Concomitent scade rata
creea se realizeaz localizarea i determin
hormonilor cu efect anabolizant (insulin,
sensibilitatea (pragul) durerii. Din partea rostral a
testosteron).
acelorai nuclei talamici pornesc fibre ctre cortexul
Formaia reticular sediul reaciilor de
frontal unde se realizeaz percepia durerii.
orientare - are rol integrativ. Sistemul reticular
Structurile nervoase centrale de integrare a
activator realizeaz o stimulare tonic i fazic a
informaiilor nociceptive
proeciei talamice difuze, care la rndul su,
Aceste stucturi, numite i creier al durerii
moduleaz gradul de stare de veghe. Semnalele
cuprind formaia reticular a trunchiului cerebral,
nervoase ce parvin n formaia reticular determin
ealonul
talamo-hipotalamic,
rinencefalul,
multe dintre reaciile subcontiente la durere
neocortexul prefrontal i scoara emisferelor
(indispozuie, agitaie, agresivitate, furie etc.).
cerebrale, la nivelul creea se realizeaz toate
Hipotalamusul sediul esenial al reaciilor de
componentele afectivo-emoionale, ce dau coloratur
stres, asigur reacii endocrine i viscerale a
durerii psihice.
rspunsului la durere.
Rspunsul suprasegmentar este declanat de
Sistemul limbic deine un rol complex
stimularea de ctre nocireceptori a centrilor bulbari ai
modulator, supresor, asupra ateniei, dispoziiei i
ventilaiei, a centrilor hipotalamici vegetativi
motivaiei.
(predominant simpatici), a funciei endocrine i a
Cortexul cerebral are funcie discriminativ i
sistemului limbic i const din hiperventilaie,
regleaz activitatea subcortical legat de durere prin

50

mecanisme foarte complexe, dar nu este esenial

pentru percepia durerii.
Neocortexul prefrontal personalizeaz durerea i
determin atitudinea afectiv individual, genernd
reaciile de adaptare spaio-temporale. Aici stimulii
dolorigeni, ajuni sub form codificat de pachete de
poteniale de aciune sunt decodificai, analizai i
integrai ca senzaie dureroas.
29.4.3. Patogenia durerii patologice
Durerea fiziologic este rezultatul activrii
nocireceptorilor periferici de ctre diferii stimuli
nocigeni. Durerea patologic iniiat n interiorul
sistemului nociceptiv nu este rezultatul unei simple
activri a sistemului somatosenzitiv, ci reprezint
modificri profunde n aparatul de transmitere i
integrare a mesajelor nocigene i include:
- sensibilizarea periferic a structurilor aferente
primare (receptori, fibre aferente);
- sensibilizarea spinal (central) a neuronilor
din cornul dorsal al mduvei;
- funcionarea anormal a unor circuite
nervoase;

- modificri permanente ale sistemului

nervos.
Sensibilizarea periferic
Nociceptorii A-delta i C au prag nalt de
excitabilitate, sunt activai de stimuli puternici, ns
dup o leziune tisular, pragul de excitabilitate n
zona traumatismului scade.
Numeroase substane care sunt eliberate la
sediul leziunii bradikinina, histamina, substana P,
leukotriene, prostaglandine au efect variabil, fie de
excitare a nociceptorilor, fie de cretere a
sensibilitii lor.
Alterarea sensibilitii aferente poate aprea i
prin efectul unor substane, care modific
sensibilitatea
prin
fosforilarea
receptorilor
membranari. De exemplu, o depolarizare a fibrelor
nemielinizate se produce de ctre proteinkinaze.
Sensibilizarea central
Leziunile aferenelor nociceptive pot provoca
sensibilizare central cu modificarea modului de
prelucrare al informaiei periferice de ctre mduv i
de ctre centrii superiori.

51

Astfel, excitarea fibrelor C produce modificri

funcionale de lung durat n cornul posterior prin
mecanisme numeroase: excitaia neuronilor, celulelor
cu care aceste fibre fac contact direct monosinaptic;
eliminarea de mediatori ce realizeaz un potenial
excitator lent (sumaie de poteniale lente); alterarea
cmpurilor receptoare, care sunt mai prelungite n
timp dect acestea.
Aciunile postsinaptice ale aferenelor produc
modificri prin mecanismul perturbrii concentraiei
calciului intracelular sau al altui mesager secund.
Toate aceste procese modific proprietile
cmpurilor receptive din cornul posterior i n acest
fel i modul de percepie al stimulilor periferici i al
senzaiei de durere - astfel apare perceperea aberant
cu senzaia de durere la stimuli nenocivi.
Modificarea excitabilitii neuronilor din cornul
posterior modific i activitatea n motoneuronii
simpatici preganglionari. Reflexele simpatice vor fi
exagerate i prelungite. Astfel se formeaz un circuit
tip feed-back pozitiv: aferenele produc sensibilizare
central, ceea ce genereaz i crete activitatea

simpatic eferent, care n ultima instan poteneaz

aferena (hiperalgezie noradrenalinic).
Rolul sistemului nervos central n formarea
senzaiei de durere
Rolul decisiv n apariia senzaiei algezice l
deine substana gelatinoas (SG) a mduvii spinrii.
Anume neuronii SG nfptuiesc controlul fibrelor
nervoase groase i subiri cu ajutorul inhibiiei
presinaptice.
Mai puin sunt studiate mecanismele talamocorticale ce particip la formarea senzaiei algezice.
Se presupune, c prima durere este legat cu acea
parte a sistemului anterolateral, care include nucleii
posteriori ai talamusului i aria somatosensorie a
cortexului cerebral, iar cea de-a doua - cu
componenii mediali, filogenetic mai vechi, ai
sistemului anterolateral, localizat n talamusul
anterior i hipotalamus. Aceste structuri i particip
la formarea senzaiei algezice, precum i a reaciilor
emotive i vegetative, care le nsoesc. n cazul, n
care n nucleii talamusului apar focare de excitaie
patologic se constat sindromul talamic, care se

52

caracterizeaz prin accese puternice istovitoare de

durere.
Sistemul limbic joac un rol important n
crearea coloritului emoional al comportamentului
organismului ca rspuns la stimularea algezic.
Cerebelul, sistemul piramidal i extrapiramidal
realizeaz
componentele
motorii
ale
comportamentului in senzaia dureroas, pe cnd
scoara cerebral determin componentul contient.
Mecanismele umorale ale durerii
Este indiscutabil prezena unui sistem
enzimatic plasmatic, care, fiind activat, produce
kinine plasmatice. Kininele, paralel cu alte efecte,
determin senzaia de durere i hiperalgezie. Iniial
s-a presupus, c bradikinina ar fi principala
substan algogen, dar mai recent s-a ajuns la
concluzia, c substanele algogenice ( pain-producing
substances - PPS) nu pot fi identificate n totalitate
cu nici un polipeptid cunoscut, n realitate existnd
substane
cu
structur
biochimic
divers
(polipeptide, proteine, lipide sau chiar ioni). Unele
dintre acestea (bradikinina) constituie numai o etap
important n producerea durerii. Unii metabolii

presupui algogeni genereaz durerea prin

producerea altor metabolii (astfel bradikinina nu
provoac durere la infuzia intravenoas, dar devine
puternic algogen dup infuzia serotoninei).
Se cunoate cert, c substanele mediatoare
ale inflamaiei (bradikinina, serotonina, histamina i
prostaglandinele) sau eliberate ca urmare a leziunilor
sunt foarte algogene. Ele acioneaz sinergic i
determin coborrea pragului fibrelor C, crescnd
activitatea acestora. Corticosteroizii inhib formarea
acidului arahidonic din fosfolipide i implicit sinteza
prostaglandinelor, ceea ce constituie baza aciunii lor
analgezice i antiinflamatorii.
29.4.4. Sistemul antinociceptiv
n sistemul nervos exist nu numai centri
algezici, ci i structuri antinociceptive, activizarea
crora poate modula durerea, chiar pin la anihilarea
ei complet. n aa mod se asigur homeostazia
durerii.
Modularea nocicepiei i a durerii se face prin
numeroase mecanisme nervoase, biochimice i
psihofiziologice.

53

Mduva spinrii este doar prima treapt

necesar pentru declanarea durerii, integrarea
acesteia fiind realizat n centrii superiori, ce joac
rol de pori modulatoare ale fluxului nociceptiv
spino-talamic-cortical.
Structurile
sistemului
antinociceptiv nfptuiesc controlul descendent al
fluxului aferent nocigen la nivelul segmentar,
provocnd inhibiia neuronilor mduvei spinrii.
Topografic structurile sistemului antinociceptiv
se gsesc la diferite nivele ale trunchiului cerebral,
complexul diencefalo-hipofizar, cortexul cerebral.
Astfel, stimularea electric sau excitarea
chimic a unor zone din substana cenuie central,
corpul amigdalar, hipocamp, nucleii cerebeloi,
formaia reticular a mezencefalului provoac o
analgezie pronunat.
Un rol important in modularea nociceptiv l
deine n.raphe magnus, precum i unele arii din
formaiunea reticular a trunchiului cerebral.
Sistemul inhibitor neuronal, care are originea n
nucleus raphe magnus, se termin n cornul posterior
i inhib selectiv neuronul nociceptiv de ordinul doi
din coarnele posterioare ale mduvei spinrii.

Substana gri periapeductal mezencefalic i

periventricular genereaz impulsuri ce coboar prin
fascicolul dorsolateral i stimuleaz interneuronii din
substana gelatinoas la toate nivelele mduvei
spinrii. Unii dintre aceti interneuroni conin
enkefalin, ce inhib transmisia informaiei
nociceptive prin prevenirea eliberrii de substan
P- neurotransmitor, ce efectueaz transmiterea
impulsurilor nociceptive de la un neuron la altul.
Esena fenomenului analgezic al sistemului
antinociceptiv
const
anume
n
activarea
mecanismelor inhibitorii i nu n ntreruperea
conductibilitii sistemului nociceptiv.
Actualmente se cunosc patru sisteme
antinociceptive: neuronal opiat, hormonal opiat,
neuronal neopiat i hormonal neopiat.
Sistemul neuronal opiat este localizat n
mezencefal, bulbul rahidian i mduva spinrii.
Exist date, care confirm existena neuronilor
enkefaliniergici n substana cenuie central i
formaiunea reticular.

54

n prezent se consider stabilit existena a dou

sisteme neuronale opioide individualizate : sistemul
enkefalinergic i endorfinergic.
Neuronii enkefalinergici se evideniaz n
telencefal, diencefal (nn.paraventricular, supraoptic
etc.), mezencefal, formaiunea reticular, mduv.
Prezena neuronilor endorfinergici este limitat
la nivelul hipotalamusului medio-bazal i n zona
arcuat, cu proiecii i terminaii n hipotalamusul
anterior, substana gri periapeductal, punte.
Astfel, n sistemele descendente de control ale
durerii exist un etaj inferior medular, exclusiv
enkefalinergic, i un etaj superior
diencefalomezencefalic, cu mediaie endorfin-enkefalinergic.
Participarea sistemelor opioide n reglarea
algocepiei profunde i superficiale se realizeaz prin
intermediul receptorilor de tip miu.
Controlul mediat-inhibitor al durerii se grupeaz
n dou sisteme: ascendent i descendent.
Sistemul inhibitor ascendent opioid conine
neuroni enkefalinergici i specifici n punctele - cheie
de control ale durerii: cornul dorsal medular, nucleele
rafeului bulbar, substana gri periapeductal,

substana nigra, talamus. Aceste structuri exercit

efecte blocante asupra percepiei durerii n talamus i
cortexul cerebral.
Controlul inhibitor descendent al durerii este
reprezentat de sisteme opioide i neopioide.
n sistemul opioid se afl locul de origine al unor
fibre descendente cu efect puternic anti-nociceptiv la
nivelul cornului dorsal medular.
Sistemul hormonal opiat este localizat n
hipotalamus i hipofiz. Impulsaia aferent din
mduva spinrii provoac n aceste regiuni eliberarea
corticoliberinei, corticotropinei i -lipotropinei, din
care ulterior se formeaz un factor analgezic puternic
-endorfina. Ultimul, nimerind n patul sanguin,
inhib activitatea nocireceptorilor n mduva spinrii
i talamus i excit receptorii din substana cenuie
central.
Opioidele sunt hipnoanalgetice cu efect central
de inhibiie a durerii, provocnd blocarea (variabil)
a transmiterii nociceptive n mezencefal, sistemul
limbic (identificarea durerii), inhibiie la nivelul
apeductului i ventriculului IV (cile extralemniscale), efect selectiv asupra fibrelor C

55

nemielinizate. Ele provoac, deasemenea, inhibiia

neuronilor internunciali (loc de comutare) dintre
diencefal i mduv, precum i inhibiia ariei
senzitive corticale frontale sediul percepiei
dureroase.
Sistemul neuronal neopiat este reprezentat de
neuronii monoaminergici (serotonin-, dopamin- i
noradrenergici), care formeaz nuclee n trunchiul
cerebral. Stimularea structurilor monoaminergice ale
trunchiului cerebral provoac o analgezie puternic.
Sistemul neopioid, descendent inhibitor este
reprezentat in formaiunea reticular a trunchiului
cerebral : nucleele rafeului bulbar i mezencefalic
etc., de unde pleac fibre noradrenergice,
serotoninergice sau dopaminergice cu efect
antinociceptiv la nivelul mduvei spinrii.
Sistemul hormonal neopiat este reprezentat de
hipotalamus, hipofiz i hormonul vasopresina.
Neuronii vasopresinergici ai hipotalamusului
regleaz mecanismul intrrii portale i altor
sisteme analgetice. Posibil, n acest sistem particip
i ali hormoni hipotalamo-hipofizari (somatostatina,
etc).

Cel puin o parte din efectul opioid se datoreaz

inhibiiei presinaptice a fibrelor aferente nociceptive
primare, care servete drept prima etap a modificrii
informaiei dureroase.
29.4.5. Patologia nocicepiei
Analgezia
reprezint
ntreruperea
transmiterii impulsaiei dureroase i ale altor tipuri de
sensibilitate. Se caracterizeaz prin abolirea sau
scderea sensibilitii la durerea exteroceptiv
(arsuri, compresiuni, nepturi, traume mecanice,
degerturi), n timp ce sensibilitatea la durerea
interoceptiv este conservat (distensie, spasm,
ischemie i traciunea organelor interne).
Hipoalgezia este unul dintre cele mai comune
semne neurologice ale isteriei. De obicei este nsoit
de abolirea tuturor modalitilor senzitive ntr-o
jumtate de corp, anestezia palatului sau a
membrelor.
Sindromul indiferenei congenitale la durere
este de o entitate puin elucidat i se caracterizeaz

56

prin analgezie generalizat, lipsa reaciilor neurovegetative la incitaii algogene.

Varianta dobndit a analgeziei se observ n
siringomielie, in cadrul creia are loc concreterea
de esut conjunctiv in regiunea comisurii anterioare,
unde converg
axonii
neuronilor sensibilitii
dureroase.
Hiperalgezia - este o stare de sensibilitate
modificat, caracterizat printr-o scdere a pragului
dureros, o cretere a sensibilitii fa de stimuli
subliminari i adesea prin durere spontan.
Reprezint un rspuns dureros excesiv fa de un
stimul, care n mod normal nu este nocigen. Apare n
special n unele leziuni ale nervilor periferici pe
teritoriul cutanat corespunztor nervului lezat, n
leziuni medulare i bulbare, n afeciuni inflamatorii
tegumentare i n leziuni viscerale.
Exist dou tipuri de hiperalgezie: primar i
secundar.
Hiperalgezia primar este prezent n zona
lezional i se manifest att fa de stimuli termici,
ct i mecanici, pe cnd cea secundar poate fi
dovedit doar fa de stimuli mecanici

Hiperalgezia primar reprezint micorarea

pragului excitabilittii nociceptorilor, n legtur cu
acumularea mediatorilor inflamatori (serotoninei,
histaminei, prostaglandinelor etc.), iar cea secundar
se percepe n afara zonei de alteraie, i este
determinat de micorarea pragului nocicepiei.
Se consider c bradikinina este un mediator al
hiperalgeziei n inflamaie. Prostaglandinele
produc hiperalgezie i amplific efectele inflamatorii
ale altor mediatori ca aminele vasoactive, kininele.
Ele sensibilizeaz nociceptorii la efectul bradikininei
i a altor amine.
Dup localizare se disting hiperalgezii
periferice, centrale viscerale i cefalice.

29.5. Dereglrile funciei sistemului nervos

vegetativ
Sistemul nervos vegetativ (SNV) asigur o
realizarea reflex, involuntar a funciilor vitale
(circulaia, termoreglarea, digestia, secreia glandelor

57

endocrine .a.) i meninerea homeostaziei mediului

intern.
SNV poate fi etajat n trei niveluri - etajul
inferior, mediu i superior.
Etajul inferoir e constituit din structuri
autonome periferice: celule interstiiale de tip Cajal la
nivelul organelor, care difer de neuronii
cerebrospinali, ramificnd axoni amielinici, ce
influeneaz jonciunea neuromuscular, ori sinapse
axo-axonale.
Etajul mijlociu (segmentar) e constituit din
sistemul aferent i sistemul eferent (efector).
Cile aferente sunt constituite din prelungirile
dendritice i axonale ale neuronilor senzitivi i
asigur conducerea centripet a informaiilor extero-,
intero- i proprioreceptive spre centrii nervoi, ce-i
au sediul fie la nivelul ganglionilor vegetativi, fie n
mduva spinrii sau a trunchiului cerebral. Ei
integreaz, stocheaz i prelucreaz informaiile
primite pe ci nervoase aferente i elaboreaz
reaciile somato-vegetative adecvate.

Cile eferente sunt reprezentate de fibrele

motorii care asigur inervaia vegetativ a
musculaturii netede viscerale i a glandelor.
Mediaia chimic interneuronal este asigurat
de acetilcolin att la nivelul ganglionilor
parasimpatici, ct i al celor simpatici. Spre deosebire
de teritoriul preganglionar, neuronii postganglionari
ai cii eferente vegetative implic mediatori chimici
diferii acetilcolina la nivelul terminaiunilor
parasimpatice i noradrenalina sau dopamina la
nivelul terminaiunilor simpatice.
Centrii nervoi vegetativi sunt de dou feluri:
de integrare (localizai n formaiunea reticular,
hipotalamus, talamus i scoara cerebral) i de
comand (localizai n mduv, bulb i mezencefal).
Centrii de integrare realizeaz trei modaliti
de integrare, al cror scop comun este de a armoniza
funciile vitale i de a asigura homeostazia:
-integrarea vegetativ propriu-zis realizeazat
cu participarea exclusiv simpatico-parasimpatic
prin mecanismul antagonismului reciproc;

58

-integrarea somato-vegetativ realizat prin

ptrunderea uneia sau a mai multora din funciile
vegetative n sfera somatic;
-interrelaiile neuro-endocrine influena
aferenelor senzoriale specifice i nespecifice prin
intermediul formaiei reticulare i al complexului
hipotalamo-hipofizar asupra secreia hipofizei i
consecutiv a glandelor periferice i organelor int.

Centrii vegetativi de integrare i coordonare

cuprind
nucleele
formaiei
reticulare,
hipotalamusului, sistemului limbic i scoarei
cerebrale, care asigur, pe lng activitatea i
coordonarea vegetativ propriu zis, i integrarea
activitii autonome a esuturilor i organelor cu
aceea de relaie (echilibrul termic, alimentaia, etc),
precum i interrelaiile neuro-endocrine.
Dispozitivul intranevraxial este constituit din centrii
pupilodilatator (C8-T1), vasomotor, sudoripari,
pilomotorii( T1-T12), cardioacceleratori (T1-T4),
intestinoinhibitori (T6-L1), inhibitor vezico-spinal
(L1-L3), ano-spinal (L2-L4), ejaculator genitospinal (L4-L5).
Centrii de comand se divid n parasimpatici i
simpatici.
Sistemul parasimpatic (craniosacral) are
centrii situai la nivelul trunchului cerebral i al
mduvei sacrale. Parasimpaticul cranian include
centrii mezencefalici (nucleul pupilar realizeaz
acomodarea vederii la distan), protuberaniali
(n.lacrimal regleaz secreia i irigaia glandei, n.
salivar superior) i bulbari (n. salivar inferior se

59

distribuie glandei parotide, n.dorsal al vagului i

exercit efectul asupra multiplelor viscere: bronhii,
plmni i pleur, cord, musculatura neted a
vaselor, tubului digestiv etc., controlnd activitatea
motorie i secretorie a acestora);
dispozitiv
extranevraxial constituit din partea parasimpatic a
nn. oculomotor (III), facial (VII), nucleul salivar
inferior ( n bulb), nucleul dorsal al nervului vag (X).
Parasimpaticul sacral, reprezentat de neuronii
situai n mduva sacrat (S1 S4), ocup o poziie
intermediar la nivelul mduvei, dar nu constituie o
coloan distinct intermediolateral asemntoare
sistemului simpatic. Fibrele postganglionare se
distribuie colonului ascendent, rectului , aparatului
genital i regleaz copulaia, miciunea i defecaia.
Sistemul simpatic (ortosimpatic) are neuronii
situai n mduva toraco-lombar (T1 - L2) , ocupnd
o poziie intermediar ntre coarnele posterioare i
cele anterioare, avnd o individualitate sub forma
coarnelor intermedio-laterale i prezentnd o
organizare segmentar.
Dispozitivul extranevraxial este compus din
dou lanuri ganglionare simpatice laterovertebrale

fiecare fiind constituit din urmtoarele segmente:

simpaticul cervical (C8-T4), simpaticul toracal (T1T10) divizat n ramuri vasculare i splanhnice
toracale (spre bronhii, esofag, aort, venele azigos),
ramuri splanhnice abdominale (nn. splanhnici major
i minor), ramuri comunicante cenuii, care
mpreun cu nervii intercostali inerveaz pereii
toracelui i partea antero-lateral a abdomenului;
simpaticul lombo-sacrat ( T11-L5), care formeaz 45 ganglioni n segmentul lombar i 3-4 ganglioni n
segmentul sacrat.
Majoritatea organelor sunt inervate att de
nervii simpatici, ct i de cei parasimpatici, care
exercit influene contrare.
Centrii sistemului nervos vegetativ, de regul,
se afl n stare de tonus permanent, iar organele
interne primesc incontinuu de la ei impulsuri
inhibitoare sau excitante. Din aceast cauz la
abolirea inervaiei simpatice toate modificrile
funcionale vor fi determinate de predominarea
nervilor parasimpatici. La denervarea parasimpatic
se observ tabloul contrar.

60

Etajul superior (suprasegmentar).

ntreaga activitate a sistemului nervos vegetativ
este supus centrilor superiori, localizai
n
hipotalamus i complexul limbico-reticularl. Ei
integreaz relaiile reciproce dintre diferite poriuni
ale sistemului nervos vegetativ, precum i
interaciunile dintre sistemul vegetativ, somatic i
endocrin.
Funciile vegetative superioare se compun din
activiti de integrare simpatico-parasimpatic i
somatic. Structurile suprasegmentare,
n
conformitate cu semnificaia sa biologicofuncional, se clasific n ergotrope i trofotrope.
Sistemul
ergotrop e considerat de activare i
contribuie la amplificarea funciilor vegetative,
psihice i motorii, pe cnd cel trofotrop se consider
inhibitor, determinnd perioadele de odihn ale
organismului
Astfel, activarea sistemului ergotrop (simpatic)
asigur hemocirculaia optim n musculatura activ,
crete tensiunea arterial, contract vasele splinei i
altor depozite sanguine; dilat bronhiile, contribuind
ventilaiei alveolare; inhib peristaltismul tractului

gastrointestinal i secreia digestiv; mobilizeaz din

ficat resursele glicogenice, dilat pupila etc.
Activarea sistemului trofotrop (parasimpaticul)
realizeaz efectele anabolice i trofotrope, care sunt
mai relevante n regiunea tractului digestiv - asigur
funciile de nutriie, influeneaz perioadele de
odihn ale organismului -somn lent; produce
diminuarea ritmului cardiac, crete durata diastolic,
scade tensiunea arterial, modereaz respiraia, crete
peristaltica intestinal i secreia sucurilor digestive,
produce inhibiie motorie a sistemelor somatice etc.
Hipotalamusul, acest creier al vieii
vegetative, este considerat cea mai difereniat
unitate a SNV, fiind centrul superior de integrare
vegetativ.
El reprezint sediul unui mare numr de centri
trofotropi parasimpatici (vasodilatatori, termolitici,
glucostatici)
i centrii ergotropi simpatici
(termogenetici i vasoconstrictori, ai foamei , a
salivaiei .a).
Structuri1e sistemu1ui 1imbic (hipocampul,
regiunea mediobazal a lobului frontal i cel
parietalal al creierului etc.) provoac efecte

61

vegetative respiratorii, digestive, circulatorii,

modific termoreglarea i diametrului pupilei.
Sistemul limbic partucip la reglarea integral a
funciilor vegetative, viscerale i endocrine,
ndreptate la realizarea diverselor forme de activitate:
comportamentul sexual i procesele reproductive,
alimentaia, somnul, atenia, memoria. Sistemul
limbic e considerat centrul integrrii funciilor psihovegetative, deinnd rol hotrtor n sfera emotiv.
Formaia reticular (FR ) este considerat
drept verig de legtur ntre hipotalamus i creierul
limbic.
O bun parte din cei 48 de nuclee i centri,
situai n ea (n.reticular lateral, paramedian,
gigantocelular, reticulat al punii, al bulbului rahidian
etc.), particip la reglarea circulaiei sanguine,
respiraiei, digestiei, excreiei i altor funcii. Aceti
centri, de rnd cu elementele somatice din FR,
asigura componentul vegetativ pentru toate felurile
de activitate somatic a organismului.
Sistemul aferent reticular este determinat de
interaciunile cu cerebelul, mduva spinrii i
structurile cerebrale superioare. Descendent, de la

cortexul fronto-tempo-parietal spre FR, vin fibre n

componena tractului piramidal; din hipotalamus
cu tractul transversal posterior; din corpii mamilari
cu fasciculul tectomamilar; etagele superioare
reticulare comunic cu cele inferioare prin calea
tectoreticular.
Manifestrile disfunciilor formaiei reticulare
sunt variate i se pot referi la tulburrile activitii
cardiace, tonusului vascular, respiraiei, funciilor
tractului digestiv etc. Fiind un centru integrativ
important, formaia reticular prezint doar o parte
din sistemele integrative globale, care includ
structurile limbice i neocorticale, n conexiune cu
care regleaz comportamentul ndreptat spre
adaptarea la condiiile mediului ambiant.
Cortexul cerebral exercit o influen esenial
asupra reglrii funciilor vegetative. Topografia
centrilor vegetativi ai cortexului este strns legat de
topografia celor somatici att n zona senzorial, ct
i n cea motorie. Aceasta presupune o integrare
concomitent n ele a funciilor somatice i
vegetative. La excitarea electric a regiunilor
motorii i premotorii i a circumvoluiei sigmoide se

62

constata modificare respiraiei, circulaiei sanguine,

secreiei sudorale, activitii glandelor sebacee,
motilitii tubului digestiv, vezicii urinare.
Dizechilibrul vegetativ reprezint dereglri ale
funciilor vegetative elementare i ale activitii de
integrare simpatico-parasimpatic i somatic, ce
asigur stabilitatea mediului intern al organismului.
Etiologia dereglrilor vegetative
Cauzele ce provoac dishomeostaziile vegetative sunt
variate i includ: factori mecanici i fizici ce
provoac ntreruperea arcului reflex vegetativ la
diferite niveluri, factori chimici (toxine exogene,
metale grele, substane biologic active endogene
mediatori, substane sinaptotrope agoniti,
antagoniti, blocani, inhibitori de enzime, preparate
medicamentoase; toxine endogene - porfirie, uremia,
autointoxicaie gastrointestinal etc.), dereglri
endocrine (diabet zaharat, hipotireoz, paratireoidit,
insuficien suprarenal etc.), afeciuni imune i
autoimune ( miastenia, encefalita autoimun),
procese inflamatoare (encefalita, encefalomielita,
ganglionita, truncita, solarita, HIV, herpes, sifilis,

lepra etc.), tulburri psihice (nevroze, stresul acut

sau cronic, suprainformatie,etc.), boli
familialereditare (sindromul Raili- Deil, sindromul
Bredberi).
Clasificarea dereglrilor vegetative
A. Suprasegmentare
Corticale
(ariile vegetative corticale sunt
implicate profund n integrarea i coordonarea
diverselor forme de activitate somato-vegetativ
- digestie, sudoraie, secreie urinar, stimularea
contraciilor uterine, comportamentul sexual
etc.).
Trunculare ( la acest nivel sunt asigurate condiii
optime de integrare a informaiei sosite pe cale
nervoas sau umoral
prin intermediul
centrilor organo- vegetativi).
Rinencefalice (talamice, hipotalamice i a
formaiei reticulare) acest sistem integrativ
realizeaz
organizarea
comportamental
orientat, menit s adapteze organismul la
condiiile variabile externe i interne).

63

Segmentare
Mezencefalice ( constituie
dereglri ale
reflexelor pupilare, de acomodare la distan
sau la lumin precum i a reflexelor statice de
redresare i statokinetice).
Bulbare (dereglri ale reaciilor neuro-reflexe
cardio-vasculare i ventilatorii, dereglri ale
reflexelor de deglutiie, salivaie i vom,
sughiul).
Medulare (dereglri ale reflexelor de miciune,
defecaie, erecie i ejaculare; dereglri ale
tonusului vascular - vasodilataie general,
fenomene
de
oc
spinal;
reacii
cardiovasculare, transpiraie i piloerecie la
ncordare neuro-psihic).
Ganglionare
5. Joncionale

Patogenia dereglrilor vegetative

La baz dereglrilor vegetative stau procesele de
supraexcitaie sau (i) inhibiie n neuronii vegetativi
periferici, ct
i afeciunile fibrelor pre- i
postsinaptice corespunztoare.

Dereglrile vegetative suprasegmentare sunt de

natur psihovegetativ i se manifest att prin
dereglri psihice, printre care domin fenomene
depresive, ipocondrice, astenice, isterice, ct i prin
dereglri vegetative viscerale i sistemice. n
patogenia lor un mare rol l deine dereglarea
homeostaziei cerebrale i
starea funcional a
creierului. E stabilit legtura dintre apariia
paroxismelor vegetative i fazele ciclului menstrual,
anotimp, factori meteorologici etc.
n patogenia sindromului psihovegetativ a fost
dovedit i rolul dezechilibrului conexiunii dintre
emisferele cerebrale. Astfel, prin metodele
psihologic i electrofiziologic la bolnavii cu
sindroame nevrotice i dereglri psihovegetative
pronunate se nregistreaz atenuarea asimetriei
funcionale a emisferelor cerebrale. Se poate de
afirmat, c dereglrile psihovegetative reflect
afeciunea mecanismelor integrative ale creierului,
manifestndu-se prin patologii psihice, somatice i
motorii. n aa fel, mecanismul tulburrii funciei
integrative ale creierului joac rol esenial n
patogenia dereglrilor vegetative suprasegmentare.

64

Deoarece
n
patogenia
sindromului
psihovegetativ rolul principal l dein bolile
psihogene, este indiscutabil ponderea atribuit
stresului emoional ca factor, ce determin dereglarea
funciei sistemelor nespecifice ale creierului,
provocnd sindromul dezintegrrii vegetative.
La baza patologiei organice st insuficiena
morfologic a stucturilor componente ale formaiunii
limbico-reticulare (s-a demonstrat rolul insuficienei
hipocampului drept n declanarea paroxizmelor
vegetative).
n patogenia dereglrilor vegetative segmentare
un rol important l dein mecanismele locale,
determinate de implicarea n procesele patologice a
neuronilor vegetativi
din coarnele laterale ale
mduvei, a trunchului cerebral, a neuronilor
ganglionilor simpatici i periferici, localizai n
imediata apropiere de organele efectoare, precum i
afeciunile axonilor respectivi.
Un mare rol l dein i factorii genetici
(sindromul Raili-Dei), cnd se determin o afeciune
sever a axonilor neuronilor vegetativi i somatici,
cauzat, probabil, de insuficiena factorului de

cretere al nervilor, ct i de reinerea ontogenetic a

procesului de migrare fiziologic a neuronilor. n
alte patologii ereditare ale sistemului vegetativ
insuficiena funcional a neuronilor, in special
simpatici, se explic prin activarea proceselor de
mbtrnire fiziologic
(sindromul Bredberi,
hipotensiunea ortostatic n boala Parkinson etc.).
O parte considerabil de dereglri vegetative se
manifest
pe fundalul patologiei endocrine,
sistemice, autoimune i metabolice.
Din cele
endocrine pe prim plan se clasific diabetul zaharat,
dintre cele autoimuneamiloidoza. n ambele cazuri
se observ micorarea numrului de neuroni n
coarnele laterale ale mdivei, n ganglionii vegetativi,
dispariia fibrelor amielinice.
Referinele literare denot rolul hormonilor
glandelor endocrine n patogenia dizechilibrului
vegetativ.
Astefel,
hormonii
tiroidieni
i
suprarenalieni provoac activarea simpaticului, pe
cnd gonadotropinele activeaz parasimpaticul.
n neuro-, plexo- i radiculopatii n procesul
patologic sunt implicate fibrele vegetative din nervii
periferici (micti). Ca factori patogenetici n acest

65

caz se relev dereglrile biochimice ereditare

(neuropatia sensorial, amiotrofia arco-Mari,
siringomielia).
n cazul patologiei vertebrale, intensitatea i
frecvena dereglrilor vegetative este determinat de
numrul fibrelor vegetative n nervul mixt afectat, ct
i de nivelul compresiunii. Substane
farmacologice sinaptotrope pot aciona n mod
specific asupra compartimentelor sistemului nervos
vegetativ. Astfel, noradrenalina, efedrina activeaz
simpaticul, pilocarpina, fizostigmina, acetilcolina,
ezerina activeaz parasimpaticul iar atropina i
scopolamina au aciune parasimpaticoplegic.
Studierea clinic a patologiei sistemului nervos
vegetativ e legat de numele savanilor Eppinger,
Hess (1910), care au creat conceptul despre
sindromul vagotoniei i simpaticotoniei.
Predominana simpaticului simpaticotoniapresupune luciul ochilor i dilatarea pupilei;
paliditate; activizarea respiraiei; puls rapid, creterea
tensiunii arteriale; mrirea activitii motorii, tremor,
parestezii,constipaii etc. E caracteristic creterea
capacitii de munc, n deosebi seara, a iniiativei,

nsoit fiind de diminuarea memoriei, dereglrii de

somn.
Predominarea parasimpaticului -vagotonia
presupune
hiperhidroz
i
hipersalivaie;
dermografism rou; bradicardie, hipotensiune
arterial; aritmie respiratorie; contracia pupilei;
adinamie; obezitate. E caracteristic apatia, astenia,
rezistena fizic sczut, depresie, etc.
Hiperfuncia stimulat a ambelor componente
ale sistemului vegetativ se numete amfotonie.
Hiperamfotonia e proprie perioadei pubertare, iar
hipoamfotonia pentru cea senil.
Manifestrile dereglrilor vegetative
Dereglrile vegetative survin n afeciunile suprasegmentare i
segmentare ale SNV
Dereglrile vegetative suprasegmentare includ preponderent
sindroame legate de dereglri ale unui anumit compartiment al
nivelului respectiv al SNV, n special hipotalamusul i formaia
reticular.
Din afeciunile hipotalamice centrale fac parte dereglrile
endocrino-metabolice i a homeostaziei termice), iar din cele
periferice - diabetul insipid, distrofia adipozogenital, obezitatea,
caexia, amenoreea etc. De regul, manifestrile enumerate sunt
nsoite de dereglri vegetative (hiperhidroz, labilitate vasomotorie,
instabilitatea presiunii arteriale i a pulsului,etc).

66

Afeciunile formaiunii reticulare determin mutismul

akinetic, sindromul pseudomiopatic, hipertensiunea simptomatic,
dereglri de somn i veghe etc.
Dereglrile vegetative segmentare includ dereglrile
inervaiei simpatice ;i parasimpatice.
Antagonismul simpatic - parasimpatic n unele cazuri devine
interstimulant sau se transform n veritabil sinergism (este cazul
att al mediaiei colinergice ganglionare simpatice, ca modalitate de
declanare a verigii adrenergice postganglionare, ct i cel a
inervaiei simpatice a glandelor sudoripare, care acioneaz prin
intermediul acetilcolinei.
Dereglrile inervaiei simpatice.
Simpaticul adrenergic are efecte att stimulatoare, ct i
inhibitoare.
Metabolismul: simpaticul intensific activitatea organelor
implicate n reaciile catabolice eliberatoare de energie de tip
ergotrop (glicogenoliza n ficat, lipoliza n esutul adipos).
Adrenalina provoac efecte hiperglicemiante, att directe, rezultate
din intensificarea glicogenolizei hepatice, ct i indirecte, prin
intermediul complexului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal,
eliberator de ACTH i glucocorticoizi. Stimulnd indirect secreia de
hormoni glucocorticoizi, adrenalina circulant intensific fenomenul
de gluconeogenez. Efectele metabolice ale catecolaminelor sunt
realizate preponderent de ctre beta - receptori.
Aparatul cardiovascular. Asupra inimii simpaticul acioneaz
n sens excitator prin mecanism beta-adrenergic intensificnd toate
funciile muchiului cardiac (fora de contracie, frecvena,
conducerea), crescnd aportul de snge i substane nutritive n

teritoriul suprasolicitat. Prin acelai mecanism stimularea nervilor

simpatici ai inimii provoac dilataia coronarelor n vederea
asigurrii unui flux sanguin adecvat necesitilor. Simpaticul joac
un rol decisiv n meninerea tonusului vascular general. Prezena
fibrelor simpatice vasoconstrictoare att la nivelul arterelor mici i
mijlocii, ct i n sectorul venos al arborelui vascular, asigur
adaptarea circulaiei la nevoile locale i generale ale organismului, n
funcie de tonusul centrilor vasomotori i de coninutul de catabolii
acizi ai sngelui. Ori de cte ori presiunea sistemic are tendina de
scdere, se produc reacii neuro-reflexe compensatoare, cu
participarea predominant a nervilor simpato-adrenergici. Aciunea
local vasoconstrictoare a noradrenalinei este potenat de lansarea
concomitent n circulaie a adrenalinei din medulosuprarenale sub
influena impulsurilor de la centrii vasomotori pe calea marelui
splanhnic.
Aparatul respirator.
Activarea adrenosimpatic dilat
musculatura bronic, facilitnd schimbul de gaze dintre alveole i
mediu.
Tractul digestiv. La acest nivel simpaticul este inhibitor :
produce diminuarea motoricii gastrice i intestinale, contracia
sfincterelor tractului gastrointestinal, inhib secreia glandelor .
Sistemul urinar.
Fibrele simpatice
n componena
n.hipogastral inerveaz preponderent fundul vezicii urinare i uretra
proximal. Ele nu coordoneaz cu actul miciunii, dar regleaz
tonusul vascular i nchid sfincterul intern n actul sexual.
Ochiul. SNV controleaz diametrul pupilar i focalizarea
cristalinului. Stimularea simpaticului contract fibrele radiale ale
irisului i dilat pupila midriaz. Distrugerea fibrelor simpatice

67

faciale provoac sindromul Horner, caracterizat prin mioz, ptoz,

enoftalm, dilatarea vaselor i anhidroz.
Glandele sudoripare, nazale, lacrimale, salivare. Stimularea
simpatic micoreaz volumul, crescnd concomitent concentraia
secreiei.
Dereglrile inervaiei parasimpatice.
Metabolismul. n timp ce sistemul nervos simpatic intensific
activitatea organelor implicate n reaciile catabolice eliberatoare de
energie de tip ergotrop, parasimpaticul activeaz funciile viscerelor
participante la procesele anabolice de refacere i restabilire a
echilibrului de tip trofotrop. La nivelul ficatului, vagusul determin
glicogenogenez i glicogenopexie.
Aparatul cardiovascular. Predominana vagal este nsoit de
deprimarea activitii ritmice a inimii. Stopul cardiac produs de
excitarea electric a vagului este de scurt durat, datorit
fenomenului de eschivare ventricular (escape), care permite
muchiului cardiac s-i reia activitatea contractil n plin stimulare
vagal. Vagul influeneaz indirect circulaia, prin aciunea sa
cardioinhibitoare.
Aparatul digestiv. Efectele de tip anabolic i trofotrop ale
stimulri parasimpatice sunt
mai evidente n teritoriul
subdiafragmatic, ndeosebi la nivelul tractului digestiv - aici vagusul
devine stimulator, ce se manifest prin activarea motilitii i
secreiei gastro-intestinale.
Aparatul respirator.Vagotonia este reprezentat prin
bronhospasm.
Sistemul urinar. Organele excretoare ( vezica, uretrele) i
intensific motilitatea.

Ochiul
Vagusul provoac spasm pupilar (mioz),
hipersecreia glandelor lacrimale; se implic n procesele de
acomodare prin conracia muchiului circular survine paralizia
acomodrii.
Dereglrile vegetative clinic se traduc prin diferite sindroame
vegetative segmentare, manifestrile crora sunt n funcie de
echilibrul vegetativ i de efectele fiziologice a celor dou
compartimente vegetative.
Sindromul simpatoalgic. Se manifest prin dureri difuze, cu
caracter compresional, dependente de presiunea atmosferic.
Sindromul vascular. E determinat de spasmul sau dilatarea
(pareza) vaselor periferice, ce provoac modificarea temperaturii
locale, a coloraiei tegumentelor i mucoaselor.
Sindromul trofic. Este caracterizat prin diverse dereglri locale
ale troficitii tisulare (tegumente, mucoase, muchi), a articulaiilor
i ligamentelor.
Sindroamele viscerale. Sunt variate, determinate fiind de
particularitile inervaiei vegetative ale organelor interne. Astfel
trunchiul simpatic drept inerveaz ficatul, vezica biliar, colonul
ascendent, iar trunchiul simpatic stng transmite ramuri spre cord,
splin, pancreas, stomac, colonul descendent i sigm. Or tabloul
clinic va depinde de topografia leziunilor periferiei vegetative.
Reflexele vegetative cardiovasculare. n controlul presiunii
arteriale i a frecvenei cardiace intervin cteva reflexe
cardoivasculare. Reflexul baroreceptor const n urmtoarele.
Baroreceptorii localizai n arterele mari, inclusiv n arterele carotide
i aort, sunt stimulai de creterea presiunei arteriale. Impulsurile
sunt transmise n trunchiul cerebral, unde inhib impulsurile

68

simpatice ctre cord i vase, astfel nct presiunea arterial scade

pn la valorile normale.
Reflexele vegetative gastrointestinale. Poriunea proximal a
tractului gastrointestinal precum i rectul sunt controlate
preponderent de reflexe vegetative. De exemplu, mirosul unor
alimente apetisante declaneaz impulsuri, care ajung n nucleele nn.
vagali, glosofaringian i salivator din trunchiul cerebral. De aici, pe
calea nervilor parasimpatici, ele sunt transmise la glandele secretorii
din cavitatea bucal i stomac, determinnd secreia de sucuri
digestive.
Reflexele sexuale. Sunt iniiate att de stimuli psihici de la
nivelul cerebral, ct i de stimuli venii de la organele sexuale.
Astfel, impulsurile de la nivelul central i periferic ajung n mduva
sacral; la brbai produc iniial erecie - funcie parasimpatic, i
apoi ejaculare funcie preponderent simpatic.
Alte reflexe vegetative includ reflexele, care intervin n
reglarea secreiei pancreatice, golirea vezicii biliare, urinare, excreie
renal, transpiraie, controlul glicemiei etc.
Existena dualitii i antagonismului efectelor provocate de
cele dou compartimente ale sistemului vegetativ au fost premizele
formrii unei concepii greite, conform creea activitatea
simpaticului induce diminuarea capacitii funcionale a
parasimpaticului i invers. n realitate, se produce o activare
compensatorie n ambele poriuni ale sistemului vegetativ, care are
ca scop readucerea acestuia la indicii homeostatici. Se poate, deci,
conchide, c SNV influeneaz funcia organelor n sens stimulator
sau inhibitor n concordan cu necesitile de moment ale
organismului, autonomia funciilor organelor interne fiind numai
relativ i suficient pentru condiii bazale.

29.6. Dereglrile somnului

Somnul este o stare fiziologic, reversibil, caracterizat prin
inactivitate somatic i abolirea relativ i temporar a
contiinei, ca consecin att a unei deaferentri nervoase, ct
i a interveniei active a unor mecanisme neuro-umorale
complexe, somnul fiind numai o suspendare plcut i
reversibil a interaciunii senzorio-motorii cu mediul
nconjurtor, obinuit asociat cu imobilitate.
Somnul se caracterizeaz printr-o serie de modificri
fiziologice cu o net predominant parasimpatic: nchiderea
pleoapelor, mioz, relaxare muscular, bradicardie, diminuarea
pn la dispariia total a secreiei oculare, reducerea
metabolismului la un nivel minim, etc.
Mecanismele somnului.
Alternana strii de veghe-somn reprezint o particularitate a
bioritmicitii proceselor fiziologice, care decurg ntr-un organism
dotat cu sistem nervos. Determinismul bioritmurilor circadiene
veghe-somn este reglat printr-un ceas intern, avnd o component
ereditar i una elaborat n ontogenez, n funcie de condiiile
mediului fizic, familial i social.
O serie de factori, printre care activitatea fizic i intelectual,
condiiile de via, variaiile neperiodice ale programului de lucru
etc., pot influena durata somnului. Trebuie menionat efectul
emoiilor i al durerii asupra ritmului nictemeral (circadian).
Sincronizarea bioritmurilor este controlat de sistemul nervos,
endocrin, fiind influenat de intensitatea luminii i de alternana
lumin-ntuneric.

69

Sistemul limbic (n special prin hipocamp) poate produce o

stare de excitaie crescut a formaiunilor implicate n starea de
veghe i o inhibiie a celor implicate n somn, producnd trezire i
insomnie.
Mecanismele neurofiziologice ale somnului
Asupra mecanismului de producere a somnului au fost
propuse mai multe ipoteze.
Conform unei ipoteze somnul este un proces pasiv, datorat
oboselii neuronilor care menin starea vigil, astfel constituind o
perioad de odihn a creierului. Toate datele investigaiilor
neurofiziologice ns, indic c, n diferite etape ale somnului
activitatea neuronal a creierului nu nceteaz, ci are o complexitate
egal cu cea din starea de veghe.
O alt ipotez a inhibiiei active - susine c n creier exist
centri, care induc n mod activ starea de somn, prin inhibarea
sistemului activator ascendent din formaia reticular.
n determinarea alternanei somn-veghe, n afara structurilor
participante la starea de contien (trunchiul cerebral i nucleii
bazali, formaiunea reticular - sistemul activator ascendent (SAA),
hipotalamusul
posterior,
scoara
cerebral,
sistemul
centrencefalic), particip i unele zone ale somnului n numr de
cinci, diseminate n poriunea anterioar a formaiunii reticulare a
trunchiului cerebral, situate una la nivel bulbar, alta la nivel pontin i
trei la nivelul nucleilor cenuii centrali.
Se cunosc dou tipuri comportamentale de somn: somnul lent
(faza clasic a somnului) i somnul paradoxal.
Somnul lent (somnul cu unde lente sau faza NREM-non-rapid
eye movement) este caracterizat electroencefalografic prin unde
lente de mare voltaj i sincrone cu frecvena 12-14 cicli pe secund

(c/sec). n aceast faz a somnului se produc o serie de modificri

funcionale: diminuarea frecvenei micrilor respiratorii cu scderea
ventilaiei pulmonare, bradicardie, scderea uoar a presiunii
arteriale prin scderea volumului sanguin i vasodilataie periferic,
creterea uoar a debitului sanguin cerebral, modificri minime n
concentraia principalilor constituieni sanguini, creterea
eozinofilelor sanguine i a STH-lui, scderea fluxului sanguin renal,
uoar hipotermie, meninerea reflexelor spinale, reducerea
tonusului muchilor scheletici etc.
n afara modificrii contiinei, n faza de somn lent se produc
i importante modificri n activitatea SNC: creterea pragului
multor reflexe, posibilitatea apariiei reflexelor patologice,
diminuarea uoar a reflexelor osteo-tendinoase, contracia tonic a
sfincterelor vezicii urinare i anal.
Somnul cu unde rapide sau paradoxal (faza REM- rapid eye
movement) alterneaz cu perioadele de somn lent. Denumirea
respectiv se datoreaz faptului, c n aceast perioad subiectul este
foarte agitat, cu micri oculare i cu modificri fiziologice diferite
de cele din faza de somn lent i care n ansamblu sugereaz un somn
superficial, dei n realitate profunzimea somnului este mai mare.
Episoadele de somn rapid apar la om la fiecare 80-120 min,
sunt regulate i dureaz 5-30 min, fiind ceva mai scurte n prima
parte a nopii, cu tendin de mrire spre diminea. Maturizarea mai
precoce a structurilor cerebrale arhaice de care depinde somnul
paradoxal (trunchiul cerebral, nucleii cenuii centrali, hipotalamusul,
hipocampul i sistemul limbic) explic de ce la sugar faza
paradoxal a somnului este predominant, n timp ce la aduli i
btrni durata ei scade.

70

Somnul paradoxal este caracterizat electroencefalografic prin

unde frecvente, ( 2-6 c/sec) cu voltaj redus i ocazional cu ritm alfa.
Este caracteristic i apariia unor salve de unde monofazice cu
frecvena 2-3 c/sec (n dini de ferestru), adesea de amplitudine
foarte mare, n special n regiunile frontale, care preced salvele sau
micrile rapide oculare.
n faza de somn paradoxal se constat abolirea total a
activitii
musculare
scheletice,
inclusiv
a
muchilor
antigravitaionali i ai cefei, modificri ale ritmului cardiac i
respirator, modificri ale ECG, uoar tendin de cretere a
presiunii arteriale, vasoconstricie periferic, diminuarea motilitii
i creterea secreiei acide gastrice la bolnavii cu ulcere gastroduodenale, scderea volumului i creterea osmolaritii urinare,
erecie spontan nocturn etc.
Se susine, c somnul paradoxal se produce printr-o stimulare
intrinsec, periodic a sistemului activator ascendent, suprapus peste
mecanismele naturale de somn, suficient pentru a determina visele,
ns insuficient pentru trezirea persoanei. Somnul
paradoxal
poate fi desemnat i ca o expresie a unei funcii periodice de stocare
a informaiei la nivel molecular. Incidena relativ crescut a
somnului paradoxal n perioada neonatal, cnd procesele plastice
ale memoriei sunt cele mai active, justific ipoteza interveniei
acestui tip de somn n procesele de memorie.
Somnul paradoxal pare s depind de un mecanism periodic
situat n punte i, n special, n nucleul reticulat caudal, constituind
un trigger al activitii neuronale tonice ascendente de angajare a
cortexului cerebral i a segmentelor eferente i pare a fi identic cu
cel al strii de trezire. O serie de experiene demonstreaz, c multe

dintre modificrile ce caracterizeaz componena fazic a somnului

paradoxal sunt iniiate printr-o activare a nucleilor vestibulari.
Se presupune, c somnul cu unde rapide joac un mare rol n
maturizarea funcional a SNC. Unii autori afirm, c n timpul fazei
paradoxale a somnului se produc procese reparative a proteinelor,
acidului ribonucleic i a rezervelor catecolaminice.
Se mai consider c n faza paradoxal decurg procese
eseniale de consolidare a memoriei. Anume n aceast faz se
produce i prelucrarea programei de comportament, ce-i are
realizare ulterior n vise. Visele atest, c somnul nu este o stare total
lipsit de contiin ca narcoza sau coma. n timpul viselor se aduce
n lumina contiinei experiena anterioar (din punct de vedere
fiziologic visele reprezint o trezire cortical spre lumea interoiar
asupra experienei proprii).
Dac somnul este considerat ca una din formele de adaptare a
organismului la factorii mediului nconjurtor, evident c
mecanismele serotonin- i adrenergice ale somnului joac un rol
important n procesele de adaptare n general.
Cele dou modaliti de somn, dei diferite comportamental,
sunt intim legate ntre ele, n sensul c somnul lent ar aciona ca un
mecanism primar de inducere a somnului paradoxal sau ca o
precondiie a acestuia.
Somnul este unanim considerat ca rezultatul unei activiti
nervoase, dar mecanismele sale fiziologice au fost diferit
interpretate: oboseal sinaptic a neuronilor SAA, suprimarea
stimulilor afereni interoceptivi activatori, hiperactivitatea centrilor
ce induc somnul (prin stimuli monotoni care nu trezesc interes, dar
produc fenomenul de obinuin), concomitent cu slbirea
activitiim centrilor de trezire.

71

S-au acumulat dovezi care pledeaz pentru existena unor

mecanisme sincronizatoare, localizate n regiunea rostral a tractului
solitar i a nucleului reticular ventral adiacent. Ipoteza existenei, pe
lng sistemul reticulat activator, a unui grup antagonist
sincronizator n trunchiul cerebral inferior apare astfel destul de
plauzibil, rmnnd ns nerezolvat mecanismul prin care acest
grup i exercit efectele, precum i interaciunea cu SAA. O
explicaie simpl i atractiv ar fi aceea, c fiecare acioneaz de o
manier diferit asupra peacemaker-lui talamic, rezultatul final
(somn sau trezire) fiind dependent de gradul relativ al activitii
fiecrui grup.
Regiunea sincronizatoare poate opera prin
inhibiia SAA de care este reciproc legat, ambele fiind influenate
de sistemele cortico-reticulate, somnul sau trezirea fiind astfel
rezultatul unor interaciuni mult mai complexe. Distrugerea
experimental a structurilor cerebrale, anterior chiasmei, sau a
suprafeei orbitale neocorticale produce hiperactivitate i insomnie,
iar stimularea cu frecven joas a acestor regiuni determin
sincronizare i somn.
Mecanismele biochimice ale somnului.
Bazele biochimice ale somnului pn n prezent nu sunt pe
deplin definite. Este foarte probabil, c aminele biogene i, n
special, serotonina, s induc i s controleze strile de veghe i de
somn. Implicarea serotoninei n biochimia somnului e sugerat de
o serie de constatri. Astfel L-triptofanul crete faza paradoxal a
somnului iar rezerpina, care produce o depleie a monoaminelor din
creier, exercit efect similar.
n favoarea participrii aminelor biogene n biochimia
somnului pledeaz i urmtoarele constatri experimentale:

neuronii nucleilor rafeului median al trunchiului cerebral conin

cantiti mari de serotonin, iar poriunile laterale ale punii cantiti mari de noradrenalin (norepinefrin);
depleia serotoninei din creier sau blocarea farmacologic a sintezei
acesteea produc o dereglare att a somnului cu unde lente, ct i a
celui paradoxal;
administrarea de 5-hidroxitriptofan (precursor al serotoninei)
amelioreaz somnul n insomnie;
administrarea de rezerpin substan ce induce depleia
serotoninei i norepinefrinei n creier produce insomnie, n
timp ce administrarea de 5-hidroxitriptofan restabilete rapid
somnul lent, ns nu i cel paradoxal.
n mecanismele biochimice ale somnului un rol important i
revine norepinefrinei. Astfel, drogurile prin inhibiia sintezei
norepinefrinei suprim somnul rapid, dieta bogat n fenilalanin
(precursor al norepinefrinei) provoac o tulburare att a somnului,
ct i a memoriei.
Blocarea cilor noradrenergice de ctre 6-hidroxi-dopa, care
diminueaz coninutul de noradrenalin (NA) n mezencefal, reduce
starea de veghe i perioada somnului paradoxal. Amfetamina
micoreaz durata att a somnului lent, ct i a celui paradoxal.
Posibil, semnificaia biologic a somnului const n meninerea
homeostaziei monoaminergice a creierului.
Exist dovezi experimentale care pledeaz pentru participarea
adenozinei la producerea somnului. Injectarea de adenozin n
ventriculul cerebral la obolani, prelungete durata somnului lent, pe
cnd cofeina i alte metilxantine provoac insomnie prin blocarea
receptorilor adenozinici.

72

Este confirmat reciprocitatea i conexiunea sistemelor

serotonin- i noradrenergice n mecanismele reglrii ciclurilor
veghe-somn. Astfel, inhibiia sintezei serotoninei i lezarea nucleilor
trunchilui cerebral provoac insomnie, iar lezarea fusului
noradrenergic dorsal provoac hipersomnie, nsoit cu mrirea fazei
somnului paradoxal i a metabolismului serotoninei.
Dei serotonina particip n reglarea ambelor faze ale
somnului, i n particular a somnului paradoxal, mecanismele de
baz a acestuia sunt determinate de sistemul noradrenergic i,
probabil, de sistemul colinergic, de neuroni localizai n locus
coeruleus (LC), de unde ncepe sistemul ascendent noradrenergic.
Astfel, colinoliticele (atropina, hemicolina) administrate direct n LC
suprim faza paradoxal a somnului, fiind un argument in favoarea
participrii mecanismului noradrenergic n declanarea somnului
rapid.
n prezent, din esutul creierului, snge, lichidul cefalorahidian au fost separate substane, n special de natur proteic,
denumite factori ai somnului (delta-factor, factorul S etc.), care
provoac somnul cu unde lente. Probabil, n faza cu unde lente a
somnului se formeaz factori, ce activeaz mecanismele fazei
somnului paradoxal. O dovad a existenei factorilor umorali este i
posibilitatea reglrii umorale a fazelor somnului.
Aceste date privind heterogenitatea somnului de noapte ca
aspect electrografic i comportamental precum i cele privind
stucturile i mecanismele biochimice implicate n determinarea lui
au permis o sistematizare i o interpretare mai fundamental cu
problemele legate de patologia somnului.

Dereglrile somnului
Perturbrile somnului sunt frecvent ntlnite. O privare de somn
sau o dereglare a ritmului circadian poate s duc la o
deteriorare important a activitii zilnice.
O serie de modificri intrinseci sau extrinseci (mediu,
medicamente sau afeciuni) pot conduce la apariia unor tulburri de
somn sau de ritm circadian.
Tulburrile somnului pot fi de ordin cantitativ (hiper- sau
hiposomnii) i de ordin calitativ (parasomnii).
Dereglrile cantitative ale somnului.
Insomnia este o tulburare a naturii i duratei somnului.
Insomnia este subdivizat n dificultile de adormire (insomnie de
adormire), treziri frecvente i prelungite (insomnie de meninere a
somnului), sau dorina de a adormi n continuare n ciuda unui somn
cu o durat adecvat (somn non reparator).
Etiologia insomniilor.
Cele mai frecvente cauze ale insomniilor sunt aferenele
senzitive i senzoriale intense care duc la o stare de
hiperexcitabilitate
a
sistemelor
reticulate
de
trezire,
hiperdinamismele afective corespunztoare unor situaii caracterizate
prin stress, anxietate sau preocupri intense, utilizarea unor
substane
medicamentoase
(amfetamine,
psihotonice,
antiserotoninice de tipul paraclorfenilalaninei, cofein, stricnin,
efedrin, atropin i beladon, fosfai, alcool etilic etc.), bolile
psihice (mania, hipomania, schizofrenia, nevrozele, psihozele
maniacodepresive), bolile organice ale sistemului nervos central,

73

bolile infecioase i febrile, patologiile endocrine (hipertiroidism),

bolile organice generale etc.
Patogenia insomniilor.
Mecanismele fiziopatologice responsabile de producerea
insomniilor rezid, probabil, n modificrile excitabilitii
formaiunii reticulare i a structurilor hipnogene (lezarea lor
traumatic, tumori, infecii). Acestora li se adaug unele tulburri
biochimice interesnd monoaminele cerebrale, care, generate n
exces produc o stare de hiperexcitabilitate a structurilor vigilizante
sau altereaz inducerea somnului lent din caza deficitului de
serotonin.
Tipurile de insomnii.
Insomnia de scurt durat apare pe parcursul a cteva zile
pn la trei sptmni. Insomnia de lung durat sau cronic
dureaz luni i ani i prezint reflexul obinuit al unei situaii
psihiatrice sau medicale cronice, utilizrii unor medicamente sau o
tulburare de somn primar.
Din cele mai importante din punct de vedere clinic tipuri de
insomnii vom meniona urmtoarele.
Insomnia psihofiziologic este o tulburare de comportament
n care subiectul e preocupat de faptul c nu poate adormi n timpul
nopii. n acest caz, tulburarea de somn este declanat de un
eveniment afectiv generator de stress. Aceti pacieni adorm mai
uor la ore neobinuite sau atunci cnd se afl n afara locului lor
obinuit.
Insomnia extrinsec (tranzitorie, situaional) poate surveni
dip o schimbare de mediu inainte sau dup un eveniment vital
important, o boal, un accident profesional, un examen etc. Se

manifest prin creterea perioadei de adormire, treziri repetate sau

trezire matinal precoce.
Insomnie de altitudine se ntlnete n condiii de hipobarie i
se manifest prin treziri frecvente dup adormire, durata somnului
fiind pstrat.
Insomniile viscerale. Dup cauzele cele mai frecvente ele pot
fi digestive (n sindroame dispeptice sau dureroase - ulcer, crize
gastrice, constipaii), cardiace (prin dispnee de decubit n
insuficienele cardiovasculare, crize de angor sau de astm cardiac),
pulmonare (astmul bronic), urinare (nefrite cronice, nicturie,
adenoame de prostat cu polakiurie).
Insomnii organice cerebrale din arteriopatii, tumori, debutul
unor meningite, sifilisul nervos, coreea acut grav.
Insomnii endocrineboala Basedow, discrinii cu
hipersimpaticotonie.
Insomnii nevrotice: constituie varietatea etiologic cea mai
frecvent. n acest grup se ncadreaz o mare parte a aa-ziselor
insomnii eseniale. Sunt determinate ndeosebi de nevrozele
obsesionale, obsesivo-fobice, anxioase i depresive.
Insomnii psihotice. Se manifest n deosebi n cadrul
psihozelor acute de tip maniacal, delirant sau confuzional.
Electroencefalografic se remarc importante fenomene de
dezorganizare a somnului. O insomnie n aceste cazuri poate preceda
o apropiat reacutizare a simptomatologiei.
Insomnii n cursul toxicomaniilor (prin droguri psihotrope,
ncetarea administrrii de hipnotice etc).
Insomnii prin intoxicaii medicamentoase cu digital,
salicilai, efedrin.
Insomnii prin consum exagerat de cafea i ceai.

74

Hipersomniile reprezint un exces de somn, care difer de

cel normal prin durat, profunzimea i bruscheea apariiei.
Hipersomnia trebuie difereniat de starea comatoas prin caracterul
reversibil al somnului. Dualitii formelor de somn i corespunde i o
dualitate a hipersomniilor, unele corespunznd fazei de somn lent,
iar altele fazei de somn rapid.
Tipurile de hipersomnii
Din punct de vedere fiziopatologic, se deosebesc hipersomnii
simptomatice (secundare) i hipersomnii paroxistice (narcolepsia,
catalepsia), continue i fincionale, ce difer de somnul normal prin
durat i profunzime.
Hipersomnia simptomatic (idiopatic) apare ntr-o serie de
boli cerebrale organice, precum encefalita, encefalopatiile toxice sau
metabolice, tumori, accidente cerebrale vasculare sau leziuni
traumatice. Spre deosebire de com, din care pacientul nu poate fi
trezit, n hipersomnia simptomatic somnul este discontinuu
Patogenia hipersomniei simptomatice depinde de factorul ce o
provoac. Astfel, n hipersomniile simptomatice din cursul
encefalopatiei hepatice (encefalopatia porto-cava din ciroze, tumori
hepatice, hepatite etc.) apariia simptoamelor i a strii de
somnolen este atribuit unor substane toxice rezultate din alterarea
funcionalitii hepatice. Dintre acestea, mai cunoscut este
amoniacul, care unindu-se cu acidul alfa-cetoglutaric blocheaz
ciclul Krebs, perturbnd astfel metabolismul oxidativ al celulei
nervoase i ntrziind conducerea sinaptic prin inhibiia
colinesterazei.
Hipersomniile din encefalopatia respiratorie (insuficiena
respiratorie cronic, sindromul Pickwick etc.) au la baz un
mecanism fiziopatologic complex. Creterea rezistenei cutiei

toracice i a plmnilor, obezitatea excesiv mediastinal i

diafragmal
mpiedic
excursurile
respiratorii
provoac
hipoventilaie alveolar, nsoit de hipercapnie. La rndul su,
hipercapnia provoac diminuarea tonusului neuronilor structurilor
implicate n mecanismul de trezire i duce la o stare de somnolen
permanent superficial.
Hipersomniile simptomatice sunt ntlnite i n cadrul unor
boli endocrine, mai ales, n insuficiena corticosuprarenalian, n
hipotiroidie etc.
Unele afeciuni psihice sunt nsoite de aa numitele
hipersomnii psihogene manifestate prin somnambulism, anxietate,
schizofrenie, isterie, etc.
Tumorile cerebrale pot produce hipersomnii att prin
afeciunea direct a structurilor nervoase implicate n mecanismul
producerii somnului, ct i prin hipertensiunea intracranian.
Hipersomniile n bolile vasculare cerebrale prezint
consecina unor tulburri de irigare a regiunilor antrenate ( talamus,
subtalamus, regiunile pedunculare i diencefalice).
Hipersomniile funcionale includ hipersomniile n care nu se
poate evedenia nici o cauz organic generatoare a excesului de
somn. Odat cu individualizarea celor dou forme de somn s-au
creat premize pentru diferenierea unor hipersomnii funcionale, ce
corespund somnului lent, de altele ce corespund somnului paradoxal
(narcolepsia). Sunt descrise unele hipersomnii simple eseniale
(diurne sau nocturne) n care somnul, dei dureaz mult, nu este
nsoit de alte manifestri clinice sau anomalii bioelectrice.
Hipersomniile funcionale pot dura cteva ore, zile, chiar
sptmni i pot s apar la intervale de o lun pn la civa ani.

75

Alte hipersomnii funcionale sunt nsoite de tulburri ale respiraiei,

aa-numita apnee de somn.
Cea mai important form individualizat clinic este
sindromul narcoleptic. Narcolepsia este definit ca un sindrom de
origine necunoscut, caracterizat prin anomalii ale somnului,
incluznd somnolena diurn exagerat, somn nocturn patologic i
manifestri anormale ale somnului REM; ultimele apar sub forma
instalrii brute a somnului REM i a corelatului proceselor
inhibitorii caracteristice, cataplexia i paraliziile de somn;
somnolena diurn, cataplexia i, mai rar, paraliziile de somn i
halucinaiile hipnagogice sunt simptomele majore ale bolii.
29.7. Dereglrile contiinei
Contiina desemneaz o stare cortical particular,
caracterizat printr-o sensibilitate special, individual, la stimuli
interni sau externi, marcnd o contientizare a persoanei proprii i a
mediului ambiant. Contiina reprezint un aspect al funcionrii
creierului, este deci un fenomen nervos, propriu organismelor
posesoare de sistem nervos central bine dezvoltat, devenind
progresiv mai complex pe msura dezvoltrii filogenetice i
atingnd gradul maxim la om odat cu apariia limbajului fenomen
esenial, care a contribuit la dezvoltarea ei.
Sunt definite trei niveluri ale contiinei:
a) contiina elementar, care asigur nivelul de veghe, de
vigilen, de prezen temporo-spaial (al crei substrat
neurofiziologic este prezent att la om, ct i la animale);
b) contiina operaional-logic n care procesele intelectuale,
perceptuale i de gndire au coeren i reflect realitatea n mod
real;

c) contiina axiologic, de opiune pentru anumite valori n

funcie de criteriile sociale.
Contiina presupune percepie (reflectarea n SNC a
evenimentelor din lumea nconjurtoare), memorie (un stocaj i
destocaj continuu de informaii asupra evenimentelor interne sau
externe), integrare gnostic, atenie, activitate voliional,
afectivitate etc.
Nivelul
contiinei depinde de nivelul de
excitabilitate cerebral, impunnd sistemului nervos iniial starea de
veghe.
Prin urmare, contiina desemneaz funcia de sintez
integrativ a ntregului sistem nervos, care pe fundalul strii de
veghe, integreaz mesagele parvenite prin aferenele senzitivosenzoriale din mediul extern sau intern al organismului.
Aspecte morfo-funcionale.
Contiina implic existena i funcionarea unui complex de
sisteme aferente senzitivo-senzoriale i a unor centri coordonatori,
flexibili funcional, care nregistreaz, transform n mesaj i
coordoneaz efectele stimulilor. La nivelul centrilor mesajele capt
o anumit semnificaie, sunt integrate, iar rspunsurile sunt ulterior
ndreptate pe ci eferente.
Exist patru formaiuni nervoase importante responsabile de
activarea i de trezirea cortical, respectiv de ntreinerea strii de
veghe:
- formaia reticular a trunchului cerebral (ndeosebi din
mezencefal, constituind sistemul activator ascendent (SAA), care
deine rol fundamental n meninerea strii de veghe, fr de care
discriminrile senzitivo-senzoriale, ca i efectele eferente adecvate,
ar fi imposibile;

76

- talamusul nespecific, cuprinznd sistemul de proiecie difuz

talamic (S.P.D.T.);
- hipotalamusul posterior care ca i S.P.D.T. face parte de
asemenea din formaia reticular;
-scoara cerebral i, n special allocortexul, rinencefalul,
sistemul limbic, cornul Ammon, hipocampul i amigdala.
Sistemele de conducere a excitanilor ctre cortexul cerebral se
subdivizeaz n:
-sistemul specific, ale crui ci primesc impulsuri nervoase
numai de la un anumit tip de receptori specializai, conducndu-le
ulterior pe ci pansinaptice, cu vitez mare i proiectndu-le n mod
localizat pe ariile corticale specializate ale analizatorului respectiv;
-un sistem nespecific, din care face parte i formaia reticular
pe ai crei neuroni converg impulsuri care insinueaz informaii
multisenzoriale i care sunt conduse pe ci multisinaptice cu vitez
mai mic i sunt proiectate difuz pe ntreg cortexul.
Fluxul continuu al impulsurilor reticulare ascendente menine
o depolarizare a neuronilor cerebrali i aceast depolarizare
subliminar, care pune scoara n stare de veghe sau de alert,
faciliteaz aciunea impulsurilor senzoriale i asociative specifice.
Un nivel normal al contiinei este funcie de activare a
emisferelor cerebrale de grupele neuronale, avnd sediul la nivelul
S.R.A. din trunchiul cerebral. Toate aceste elemente, precum i
interconecsiunile lor trebuie s rmn intacte pentru ca starea de
contiin s fie normal.
Formaiunile centrale pentru a funciona normal au nevoie de
anumite condiii: integritate anatomic, activitate metabolic
normal (oxigenare corespunztoare, metabolism glucidic
intracelular normal etc.), homeostazia hidro-electrolitic i acido-

bazic etc. n cazul n care una sau mai multe din aceste condiii nu
sunt asigurate, se produc alterri ale funciei formaiunilor centrale
integrative, avnd drept urmare tulburri ale strii de veghe pn la
pierderea cunotinei.
Dereglrile de contiin.
Etiologia. Diveri factori pot induce dereglri de contiin
sub aspecte diferite, de la tulburri uoare cum ar fi strile de
agitaie, obnubilare, letargie, pn la abolirea complet a acesteea n
starea de com.
Factorii etiologici se pot grupa n primari (acioneaz direct
asupra SNC - traume, infecii, intoxicaii exogene cu toxine neuro- i
psihotrope, dereglri cerebrovasculare i de lichid cefalorahidian,
neoplazii) i secundari (procese patologice extracerebrale cu
implicarea ulterioar a structurilor nervoase - insuficiena
respiratorie, circulatorie, hepatic, renal, dereglri endocrine,
metabolice etc).
Patogenia este determinat att de caracterul factorului
patogen, ct i de particularitile morfo-funcionale ale structurilor
nervoase implicate n procesul patologic.
Astfel, n afeciunile primare ale SNC drept factor patogenetic
se pronun diminuarea debitului sanguin cerebral, care ulterior
induce dereglarea metabolismului neuronal i glial.
n afeciunile secundare ale SNC mecanismele patogenetice
sunt multiple (hipoxia i hipercapnia, hiperamoniemia, alcaloza,
intoxicaia cu produi nedetoxicai, tulburri electrolitice grave etc.).
Clasificarea dereglrilor de contiin.
Alterrile de contiin se clasific n cele de scurt i lung
durat.

77

Din alterrile de contiin de scurt durat fac parte lipotimia

i sincopa.
Lipotimia (leinul) reprezint o tulburare parial a contiinei
indus de un ir de factori, precum ortostaiunea, mediul ambiant
inadecvat, tensionare psihic etc. Persoana ameete, devine palid,
prezint epigastralgii, sialoree, diaforez, tulburri vizuale etc.
Sincopa(din grecescul synkoptein - a tia) este o scurt pierdere
de contiin ce rezult dintr-o scdere acut a fluxului sanguin
cerebral, cu suprimarea total a funciilor vitale, consecin a
insuficienei activitii cardiace, respiratorii i suprimrii irigaiei
cerebrale. Dureaz cteva secunde pn la minute. Bolnavul cade
brusc, este inert, hipoton, pulsul slab, aritmic, zgomotele cardiace
slabe, presiunea arterial foarte sczut. La ieirea din sincop
prezint amnezie pentru perioada crizei.
Cauzele sincopelor sunt extrem de variate, dar mecanismul
patogenic este comun reducerea aportului de oxigen la nivelul
SNC cuplat cu insuficiena mecanismelor compensatorii, datorit
fie unei reduceri reflexe a ntoarcerii venoase la inim, fie
rspunsului inadecvat al inimii la necesiti crescute care cer o
cretere a debitului cardiac.
Sincopele se clasific n cardiace (n aritmii, ateroscleroz
coronarian obstructiv, tumori atriale (mixoame) i trombozele
valvelor, stenoze orificiale i boli congenitale ale cordului),
vasodepresoare (emotive i reflexe), posturale
(hipotensiunea
ortostatic) si a.
Din alterrile de contiin de lung durat fac parte
obnubilarea, soporul, stuporul, coma.

Obnubilarea cunotinei reprezint reducerea strii de veghe i

vigilenei, care poate include hiperexcitabilitate i iritabilitate ce
alterneaz cu o stare de somnolen (implicnd dereglri de atenie).
Soporul reprezint o obtuzitate sau lentoare mintal, o
reducere uoar pn la moderat a strii de alert, acompaniat unui
interes sczut fa de mediul ambiant.
Stuporul este o stare de somn profund sau o stare de
areactivitate comportamental similar, n care subiectul poate fi
trezit numai prin stimuli puternici i repetai.
Coma reprezint un sindrom clinic caracterizat printr-o grav
perturbare cantitativ a contiinei cu alterarea profund a funciilor
de relaie i pstrarea pn la un anumit grad a celor vegetative
(respiraia, circulaia).
Dei aceast stare clinic de gravitate extrem se aseamn cu
somnul, ea se particularizeaz prin aceea, c n com pacientul
devine areactiv la stimuli de orice natur.
Etiologia. Deseori coma survine dup o criz epileptic,
hemoragie subarahnoidian, supradozare medicamentoas, diabet
etc.
Fiziopatologia
comei se bazeaz fie pe o distrucie
mecanic a teritoriilor cheie din trunchiul cerebral sau a cortexului
(coma anatomic), fie pe o dereglare global a proceselor
metabolice cerebrale (coma metabolic).
Medicamentele depresoare a SNC, anestezice i unele toxine
endogene pot produce o com prin inhibiia simultan a sistemului
reticularascendent (SRA) i a cortexului cerebral.
Mecanismele fiziopatologice de producere a sindromului
comatos variaz n funcie de etiologie i localizarea leziunilor

78

cerebrale. Din acest punct de vedere exist trei categorii majore de

com:
-come toxico-metabolice ( afectarea global a metabolismului
cerebral);
-come prin leziuni supratentoriale;
-come prin leziuni subtentoriale.
De exemplu, n coma uremic, prevaleaz ntoxicarea
organismului cu produi azotai (uree, creatinin, acid uric), la care
se adaug tulburri grave ale echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic, hiperkalemie etc.
n coma hepatic pe prim plan se situeaz
hiperaminoacidemia, hiperamoniemia, alcaloza, hipoxia cerebral.
Aciunea toxic a amoniacului asupra esutului nervos s-ar datora
aciunii nefavorabile asupra proceselor funcionale prin blocarea
acidului alfa-cetoglutaric, acidului glutamic i sustragerea ATP,
necesar altor procese funcionale ale celulei nervoase. Astfel, comele
hepatice sunt produse deci: de trecerea n circulaia general a
produilor de digestie intestinal nedetoxifiati de ficat, de tulburri
electrolitice grave, exces de proteine alimentare, prezena unui
aldosteronism cu tendina la retenie hidric i edem cerebral.
n coma diabetic se instaleaz un dezechilibru hidroelectrolitic, realizndu-se
n final o hipertonie plasmatic,
hemoconcentraie accentuat i deshidratare celular. Deshidratarea
este produs prin glucozurie i poliurie i implic creterea corpilor
cetonici n snge, cu majorarea concentraiei radicalilor acizi.
Cetoacidoza diabetic asociat tulburrilor hidro-electrolitice
determin grave tulburri metabolice la nivelul SNC, prin
perturbarea echilibrului de membran celular, prin ieirea ionilor
de potasiu din celul i influxul ionilor de sodiu. n patogenia comei

diabetice un rol important i se atribuie reducerii consumului de

glucoz n esutul cerebral i scderii progresive a consumului de
oxigen. S-a sugerat, c cetoacidoza ar mpedica utilizarea glucozei
celulare prin inhibarea penetraiei ei intramitocondriale- fenomen ce
constituie rezultatul tulburrilor ionice, care antreneaz, la rndul
lor, un edem mitocondrial. Se ncearc explicarea tulburrilor
neurologice din coma diabetic prin concentraia crescut de GABA,
care ar determina o inhibiie direct a transmiterii neuronale.
Coma eclamptic (toxicz gravidic sau pseudouremia) se
realizeaz prin creterea brusc a presiunii intracraniene n edem
cerebral i ischemie, vazoconstricie arterio-venoas, care duce la
staz, cu creterea permeabilitii i edem. Se produce n acest fel o
jen n circulaia lichidului cefalorahidian i n interiorul sistemului
nervos central, cu tulburri de nutriie a celulelor nervoase. n cazul
dat, coma se accentueaz i prin instalarea insuficienei renale.
n coma prin procese expansive intracraniene se produc
fenomene de focar, asociate cu un sindrom de hipertensiune
intracranian, i semne de compresiune ale trunchului cerebral anizocorie cu midriaz i tulburri cardio-respiratorii grave.
Ca mecanism etiopatogenetic n coma din insuficiena
respiratorie se particularezeaz hipercapnia.
n comele tireotoxice, n urma mririi consumului celular de
oxigen sub efectul excesului catecolaminic i tiroxinic, se creaz
tulburarea metabolismului celular, cu acidoz plasmatic i
transmineralizare, o suferin celular generalizat cu predominan
cardiac i nervoas (hipotalamic i cortical).
n patogenia comelor vasculare cerebrale (hemoragia,
ischemia,embolia cerebral i encefalopatia hipertensiv) se
pronun diminuarea debitului cerebral cu dereglarea ulterioar a

79

metabolismului neuronal sau glial, att prin deprivarea de oxigen,

substraturi energetice i cofactori metabolici, ct i prin acumularea
de catabolii.
Decesul cerebral este starea n care toate funciile cerebrale,
inclusiv cele corticale, subcorticale i ale trunchiului cerebral sunt
ireversibil pierdute, cu pierderea ulterioar a controlului asupra
centrilor inferiori responsabili de a coordona respiraia i cu absena
activrii cortexului cerebral prin cile reticulare ascendente.
Etiologia:
traumatismul
craniocerebral,
hemoragia
intracranian spontan
(anevrism, hemoragie hipertensiv).
Celelalte cazuri de moarte cerebral sunt secundare ineficienei
tratamentului ntr-o gam de boli neurologice (tumori, infecii) sau
dup eecul resuscitrii cardiopulmonare n cazurile morii provocate
de cauze extracraniene.
29.8. Dereglrile activitii nervoase superioare.
Nevrozele.
Nevroza, potrivit concepiilor contemporane, se determin ca
o boal, condiionat de situaia conflictual psihogen acut sau
cronic extraordinar n urma tulburrii interrelaiilor umane, ce se
manifest cu precdere prin dereglarea funciilor sistemelor emotiv,
vegetativ i endocrin.
Nevroza se caracterizeaz prin reversibilitatea dereglrilor
patologice, independent de vechimea procesului, prin specificitatea
manifestrilor clinice cu dominarea perturbrilor emoional afective
i somatovegetative, prin pstrarea atitudinii critice a pacientului fa
de boal. Particularitile tabloului clinic al nevrozei depind nu
numai de caracterul situaiei conflictuale i emotive, dar i de

personalitatea individului, specificnd diverse variante clinice.

Etiologia nevrozelor.
n prezent e acceptat concepia unei etiologii multifactoriale
a nevrozelor. Diversitatea factorilor etiologici se poate grupa n trei
categorii: biologici, sociali, psihogeni. Fiecare din factorii etiologici
deine ponderea respectiv n instalarea unui anumit tip de nevroz.
Nevroza se consider ca reacie la amploarea stressului
psihosocial, proporional cu poziia social a individului.
Patogenitatea circumstanelor vitale se manifest doar n combinare
cu atitudinea individului fa de ele. Astfel, patogenia nevrozei este o
reacie la stress a unui psihic vulnerabil, cu un conflict interior
dureros, la persoanele neantrenate sau depite ca poziie social i
pregtire, de rspunderile sociale mereu n cretere.
Patogenia nevrozelor.
Conceptul neurodinamic al nevrozelor
prezint prima
ncercare de a explica mecanismele de formare a nevrozelor,
bazndu-se pe conceptul lui I.Pavlov despre tipurile activitii
nervoase superioare. Astfel, prin nevroz se subnelege dereglarea
de lung durat a activitii nervoase superioare provocat de
suprancordarea proceselor nervoase din scoara cerebral sub
aciunea excitantilor neadecvai
ai mediului ambiant. Tipul
activitii nervoase superioare deine rolul de substrat care fie c
predispune, fie c mpiedic dezintegrarea proceselor nervoase
(neurastenia apare la indivizii ci tipul slab dezechilibrat sau
puternic; isteria - la indivizii cu prevalarea subcortexului etc).
Conform acestui concept, la baza activitii nervoase
superioare st corelarea a trei sisteme: subcortexul (instinctele),
sistema de semnalare cortical, care reflect lumea nconjurtoare i

80

sistema de semnalare, care asigur interaciunea individului cu sfera

cocial. Pentru nevroze este caracteristic dezintegrarea activitii
sistemelor respective i a interrelaiilor dintre ele, ce i gsete
exprimare intr-o diversitate de forme clinice.
Studiile
neurofiziologice
contemporane
au
permis
aprofundarea
concepiilor lui I.Pavlov despre mecanismele
patogenetice ale nevrozelor. Datorit lor a fost elucidat rolul
formaiei reticulare n determinarea substratului morfologic al
aciunilor
asupra scoarei cerebrale din partea regiunilor
subcorticale,
au fost explicate mecanismele corelaiei dintre
dereglrile activitii nervoase superioare i tulburrile vegetativendocrine.
n patogenia nevrozelor un rol important l dein dou
mecanisme fiziopatologice: activarea sistemelor aferente i eferente
ale creierului i dezechilibrul activitii integrative ale creierului,
ndeosebi al complexului limbico-reticular, ce posibil determin
tipul nevrozei. Astfel, patologia complexului hipotalamus
regiunea frontal a scoarei cerebrale induce nevroza isteric sau cea
obsesiv, pe cnd disfuncia complexului hipocamp- amigdalar
provoac neurastenia.
La baza formrii nevrozelor experimentale drept factor
patogenetic servete urmtoarea triad informaional:
1. necesitatea prelucrrii unui volum mare de informaie;
deficitul de timp predispus creierului pentru prelucrarea
informaiei respective;
nivelul nalt al motivaiei.
E necesar de menionat, c nevrozele experimentale i cele
clinice nu sunt identice - nevrozele experimentale servesc doar drept

model al celor clinice i sunt predestinate pentru determinarea

legitilor biologice ale dereglrilor nevrotice.)
Conceptul neurochimic al nevrozelor se bazeaz pe teoria lui
H. Selye despre stres, ndeosebi cel emotiv, determinnd nevroza
drept model de stres emoional cronic. Examenul biochimic relev
perturbri cantitative eseniale ale catecolaminelor, n special al
adrenalinei i noradrenalinei, la indivizii cu nevroze. Caracterul
schimbrilor metaboliilor i predecesorilor acestora depinde de
tipul nevrozei. Astfel, cel mai jos nivel al dopaminei a fost stabilit n
neurastenie, pe cnd la bolnavii cu obsesii nivelul catecolaminelor
depete cel normal.
Un mare rol n patogenia nevrozei i se atribuie complexului
hipotalamus-hipofiz-suprarenale, care particip n meninerea
homeostazei fiziologice i emoionale. La indivizii cu nevroze se
apreciaz o diminuare cantitativ a glucocorticoizilor i creterea
nivelului mineralocorticoizilor. Se presupune, c hipersecreia
ndelungat a catecolaminelor sub aciunea factorilor stresani n
cadrul nevrozelor induce micorarea funciei sistemului hipofizar
suprarenal, datorit secreiei excesive a
hormonului
adrenocorticotrop.
n patogenia nevrozelor se implic i structurile
serotoninergice ale hipotalamusului i a mezencefalului (nivelul
serotoninei crete doar n stresul de scurt durat, pe cnd n cel
ndelungat activitatea sistemei enterohromafine rmne pe parcurs
stabil).
n procesele de activare aferent a scoarei paralel cu
mecanismele adrenergice se implic i cele colinergice.
Experimental s-a determinat o disociere a mediatorilor in
neurastenie: nivelul ecscreiei catecolaminelor crete, pe cnd cel al

81

acetilcolinei se micoreaz. Nevrozele obsesive se caracterizeaz

printr-un paralelism al activitii cuplului acetilcolin-adrenalin.
Un rol determinant n patogenia reaciilor vegetative n cadrul
nevrozelor i se atribuie histaminei- substan cu aciune
preponderent parasimpatic, care se include n mecanismele
nervoase centrale i periferice. Histamina crete sinteza acetilcolinei,
concomitent inhib activitatea colinesterazei.
nvestigrile biochimice relev unele dereglri ale proceselor
metabolice la bolnavii cu nevroze, n particular al metabolismului
glucidic, lipidic, al srurilor minerale i al celui energetic. Astfel, s-a
stabilit o reactivitate mrit a sistemelor ce regleaz nivelul glucozei
n snge, o tendin spre hipocaliemie, hipofosfatemie,
hipernatriemie nsoit de eozinofilie, hipoholesterinemie, activarea
peroxidrii lipidelor, diminuarea proceselor anaerobe, nsoit de
creterea celor aerobe ale metabolismului energetic, ultima fiind
considerat drept reacie de adaptare survenit n urma deminurii
proceselor metabolice din scoara cerebral la indivizii cu nevroze.
n nevroze se relev tendina de cretere a concentraiei bazale
n plasm a alfa- i gama endorfinei, ndeosebi n neurastenie i
nevroza obsesiv.
n patogenia nevrozelor se proemineaz o corelare bine
determinat ntre starea funcional a SNC i nivelul activitii
sistemelor
hipofizar-adrenalice,
simpato-adrenalice,
enterocromafine, al glandei tiroide, etc., care n mare msur
determin complexitatea reaciilor biologice n aceast patologie.
Astfel, stresul psihoemoional, care servete drept cauz
patogenetic a nevrozei, iniiaz att dereglri funcionale ale
sistemului nervos central, ct i morfologice: destrucie membranal,
degenerarea neuronal, dereglri microcirculatorii locale etc.

Dependena strii emotive, funciilor vegetative i endocrine

de starea funcional a complexului limbico-reticular, a
hipotalamusului i a altor stucturi ale creierului este indiscutabil.
Dereglrile funciilor hipotalamusului i ale regiunilor din
vecintatea lui provocate de anumite cauze, provoac o dezintegrare
monotipic a activitii sistemelor emotive, vegetative i endocrine.
n cazul, n care aceste dereglri survin consecutiv unei situaii
conflictuale, acestea sunt considerate de natur nevrotic, iar dac
sunt postinfecioase sau posttraumatice se consider de tip nevrotic.
n ambele cazuri tabloul clinic const din mbinarea simptomelor de
labilitate emotiv i vegetativ cu dezechilibrul endocrin.
Att strile dr natur nevrotic, ct i cele de tip nevrotic sunt
nsoite, de regul, de manifestri secundare de insuficien de
atenie, memorie, de epuizarea psihic, toate fiind incitate de
reducerea funciilor complexului limbico-reticular, ce activeaz
scoara cerebral.
Nevroza reprezint o dereglare psihogen a activitii
complexului limbico-reticular, care apare la dezintegrarea funciilor
sferelor emotive, vegetative i endocrine. Aceast dereglare este mai
accentuat n cazul, n care trauma psihic a fost precedat de boli,
intoxicaii sau pe teren genetic nefavorabil.
Coninutul sindroamelor neuropatologice n caz de nevroze
este determinat
de nivelul formaiunilor SNC ce intr n
componena sistemelor patologice.
Pentru majoritatea nevrozelor e caracteristic i dereglarea
funciilor viscerelor. Anume acest proces de dizreglare e
considerat ca fiind primordial n patogenia tuturor dereglrilor SNC,
i n particular a nevrozelor. Chiar i n cazul, n care dereglrile
nevrotice apar n urma afectrii nemijlocite a structurilor nervoase,

82

n mecanismele lor patogenetice se includ perturbri ale proceselor

neurochimice i biofizice.
Astfel, dereglrile nevrotice prezint o patologie dizreglatorie
a sistemului nervos, care se manifest la diferite niveluri de
organizare morfo-funcional prin mecanisme patogenetice proprii
nivelului respectiv. Aici pot fi menionate urmtoarele: dereglarea
proceselor membranare i funciei canalelor ionice, interaciunea
mesagerilor secundari n sistemul semnalizrii intracelulare,
perturbarea transmiterii informaiei, dereglarea sintezei, stocrii i
recepionrii substanelor, care realizeaz interaciunea intercelular.
Un rol important n patogenia nevrozelor revine
particularitilor genotipului i dereglrilor proceselor genomice ale
neuronului (supresia i expresivitatea genelor, apariia genelor
recombinate etc.).
Factorii genetici dein un rol important n producerea nevrozei
anxioase i a celei obsesionale; ei sunt insignifiani n depresiunile
nevrotice, isteria de conversiune i tulburrile de tip fobie simpl.
Conform ultimelor date, din tulburrile anxioase numai anxietatea
generalizat ar avea un substrat genetic neimportant, pe cnd forma
panic i agrofobia conin n patogenia sa un factor ereditar
important.
Ca consecin sau expresie a patologiei dizreglatorii a SNC,
inclusiv a nevrozelor, poate fi menionat ieirea de sub control a
structurilor nervoase, hiperactivarea neuronilor, formarea
generatorilor excitaiei patologice mrite i a sistemelor
patologice. Astfel, n cadrul nevrozelor se formeaz sisteme
patologice, n care n calitate de verig definitiv evolueaz un
organ visceral concret, dereglarea funciei cruia determin tabloul
clinic al sindromului neurovisceral.

Simptoamele neurosomatice ale nevrozei pot anticipa cele

psihonevrotice i persista dup dispariia clinic a acestora.
n patogenia nevrozei se evideniaz dou forme de dereglare
a activitii creierului: tulburri cauzate de astenizarea sistemului
nervos i tulburri cauzate de funcionarea sistemei patologice. Un
rol important se atribuie insuficienei funcionale a proceselor
nervoase, perturbrii metabolismului, influienelor patogene exo- i
endogene. Nevroza poate fi expresia diminurii funcionale a
sistemelor fiziologice, sub aciunea sistemelor patologice, care pot
provoca fie o inhibiie radical a structurilor nervoase, fie abolirea
funciilor acestora.
Orice sindrom nevrotic reprezint o exprimare concret a
dereglrilor activitii nervoase superioare i a comportamentului. La
indivizii cu tipul inert al activitii nervoase superioare un excitant
emoional sau biologic poate provoca dereglri profunde i
persistente n sfera psiho-emoional. Aceleai dereglri survin i la
indivizii cu tipul labil al activitii nervoase superioare, doar n
cazurile influienelor psihotraumatizante cronice.
Se presupune formarea unor determinante patologice att n
sfera sistemului nervos central, ct i n comportamentul psihic,
activate de stimuli specifici, ce au provocat formarea acestora.
S-a elaborat i ipoteza existenei n creier a punctului de
veghe, care reprezint o formaiune a creierului de o excitabilitate
selectiv avansat i care apare sub aciunea unor excitani de
situaie, avnd rol de mecanism declanator al procesului patologic
n SNC. Aceste puncte de veghe se pot forma n creier n diverse
situaii, dar dispar odat cu lichidarea aciunii stimulilor ce le-au
generat. n cazul cnd punctele persist timp ndelungat i
provoac reacii, ce nu mai corespund necesitilor organismului i

83

situaiei respective, ele -i asum rolul determinantelor sistemelor

patologice a comportamentului neadecvat sau patologic.
Clasificare nevrozelor.
Se disting urmtoarele forme principale de nevroze: forma
astenic (neurastenia, psihastenia), isteric (isterio-neurastenia) i
obsesiv. Aceast clasificare a nevrozelor este n conformitate cu
conceptul lui I.P.Pavlov
despre tipurile activitii nervoase
superioare la om:
- puternic, neechilibrat, mobil; corespunde temperamentului
coleric;
- puternic, echilibrat, mobil; corespunde temperamentului
sanguinic;
- puternic, echilibrat, inert; corespunde temperamentului
flegmatic;
- slab, neechilibrat; corespunde temperamentului melancolic.
Ca parametri ai activitii nervoase superioare servesc
capacitatea consolidrii reflexului condiionat, expresivitatea i
trinicia lui, fora inhibiiei interne i externe, viteza iradierii i
concentraiei proceselor de excitaie, gradul flexibilitatii la
influene psihice patogene.
n compartimentul nevroze sunt incluse i astfel de forme
nozologice cum ar fi enurezisul, crampele profesionale, ticul nervos,
situaii nevrotice particulare.
Nevroza astenic (neurastenia) a fost descris de medicul
american Gh. Bard (1869) ca o boal, ce apare n urma unei lupte
suprancordate pentru existen. Actualmente neurastenia se consider una
din formele fundamentale de nevroz. Ea apare mai frecvent la persoanele cu tip
nervos echilibrat n urma suprancordrii proceselor nervoase fundamentale
(excitaiei sau inhibiiei), provocate de excitani cu for exagerat sau la

aciune ndelungat sau din cauza alternrii rapide a aciunii

factorilor excitativi i celor inhibitori (ciocnirea proceselor de

excitaie i inhibiie).
Deoarece inhibiia activ intern este un proces mai fragil i
mai vulnerabil, ea se afecteaz n primul rnd. n acest mod, esena
patofiziologic a nevrozei astenice const n predominarea
proceselor de exitaie asupra inhibiiei atenuate. Din aceast cauz
tabloul clinic al maladiei se manifest prin excitabilitate exagerat,
iritabilitate, irascibilitate.
Neurastenia este provocat mai frecvent de situaii
conflictuale persistente, ce duc la o suprasolicitare emotiv
ndelungat, dei poate fi i consecina unui stres emotiv acut.
Factorii, ce provoac boala sunt foarte diferii: situaii nefavorabile
familiare sau profesionale, srcia material, ruinarea stereotipului
vital, nencrederea n ziua de mine, emoiile negative etc.
Baza clinic a sindromului neurastenic o costituie
excitabilitatea exagerat i epuizare uoar, ce se manifest prin
impulsivitate, hipersenzitivitate la durere, lumin, excitani tactili i
auditivi, percepere acutizat a impulsaiei din esuturi i organe, care
provoac parestezii sau sinestezii n cutia toracic, n abdomen sau
n alte organe viscerale, fiind diagnosticate ca nevroze cardiace
cardiovasculare, intestinale etc. Este caracteristic i cefaleea cu
caracter constrictiv (simptomul de casc descris de Hipocrate),
labilitatea emotiv i vegetativ, hiperreflexia, dermografism
modificat, hiperestezie total, distragere, epuizare exagaret,
scderea potenei sexuale, frigiditate i dismenoree.
Nevroza isteric (isterio-neurastenia) este cunoscut din
antichitate, termenul isterie aparinnd filozofului antic grec
Platon.

84

I.Pavlov considera, c aceast form de nevroz apare la

indivizii cu tip artistic i activitate cortical slab.
Manifestrile isteriei pot fi apreciate ca o particularitate de
refugiu n boal sau a un deeu involuntar aprut n starea
agravat a bolnavului, stimulat de cei din jur prin comptimire i
atenie exagerat. Persoanele cu isterie percep boala cu o plcere
condiionat, i nu doresc s se trateze. Pe fundalul creterii
labilitii emotive i vegetative sunt posibile diverse tulburri
funcionale, ce pot imita forme de patologie organic. Bazndu-se
pe cunotinele dobndite i pe comportrile altor bolnavi, istericii
reproduc cu succes tabloul clinic al diverselor boli cu procese
distructive n sistemul nervos i n alte organe i esuturi (marea
simulant).
Manifestrile isteriei survin att n urma consolidrii i
amplificrii diverselor tulburri funcionale primare neisterice, ct i
sub influena mecanismului de sugestie i autosugestie conform
nchipuirilor bolnavului despre simptomele unei sau altei boli imitate
de el. Bolnavii au o plcere i dorin condiionat. Caracterul
acestor nchipuiri n limite mari poate condiiona o variabilitate
neobinuit a tabloului clinic al neurozei. Cu toate acestea, isteria ce
caracterizeaz i prin particulariti specifice: bolnavii se poatr
demonstrativ i n acelai timp se creaz impresia c pentru ei
manifestrile bolii sunt nensemnate. Ei se supun foarte uor
autosugestiei, ce condiioneaz diversitatea tabloului clinic. Deseori
e posibil i sugestia contient sau incontient ce vine de la medic
sau de la cei ce-l nconjoar.
Multitudinea manifestrilor clinice include dereglri
vegetative, de motilitate, sensibilitate i ale activitii nervoase
superioare. Accesele
isterice se
caracterizeaz
printr-un

polimorfism deosebit i apar, de regul, n prezena apropriailor,

medicilor i niciodat nu sunt precedate sau nsoite de traume
eseniale, durata lor depinznd de comportamentul celor din jur.
Caracterul acceselor este diferit i se asociaz frecvent cu reacii
emotive fulgertoare i poze cu manierism.
Tulburrile de motilitate se manifest prin diferite pareze,
paralizii i contracturi isterice, imposibilitatea efecturii micrilor
complicate, hiperkinezii i crizele isterice, ce apar n situaii emotive
importante. Spre deosebire de accesul epileptic, n timpul accesului
isteric bolnavul nu pierde cunotina i contactul cu mediul
nconjurtor; nu-i muc limba, reaciile fotopupilare, reflexele
conjunctivale i corneene se pstreaz, nu se constat reflexele
patologice.
Tulburrile de sensibilitate se manifest prin anestezie local
sau prin hiperstezie; sunt multiforme dup caracter si localizare
(durerea isteric, cefalee de tip cui btut, artralgii isterice,
schiatic isteric etc.).
Dereglrile isterice ale vzului se manifest deseori prin
ngustarea concentric a cmpului vizual (scotomi, hemianopsie,
amauroz total), n timp ce reaciile fotopupilare, acomodaia i
convergena se pstreaz.
O situaie analogic se observ i n cazul surditii isterice:
bolnavul nu aude ceea ce i se vorbete, n schimb reacioneaz la un
zgomot surprinztor. Deseori apare mutism isteric, blbial i
afonie isteric, stare hipnogogic a contiinei, stupoare
pseudocatatonic icteric.
Tulburrile vegetative isterice se manifest prin senzaii de
nod n gt, disfagie, vom, meteorism etc.

85

Spre deosebire de alte forme de nevroze, isteria se

caracterizeaz prin amprenta major a particularitilor individuale
ale bolnavului, care n mare msur determin specificul
psihopatologic.
Manifestrile isteriei ndelungate prevd o corelare deosebit
a dereglrilor emoional-afective, fobiilor, asteniei i a strilor
ipohondrice, ce determin, la rndul su, existena a trei variante ale
isteriei: ipocondric, fobic i depresiv.
Nevroza obsesiv (obsesivo-fobic) apare n situaii
conflictuale la persoanele cu trsturi de caractre alarmant
ipohondrice, la care gndirea logic predomin asupra sentimentelor.
Bolnavii cu nevroz obsesiv nu sunt siguri de aciunile lor, fixeaz
legturile dintre unele mprejurri inofensive pentru ei cu succesul
sau insuccesul personal. Teama insuccesului i ndoielile servesc
drept cauz a nesiguranei sale n deciziile luate, privind aciunile
proprii. La aceti bolnavi pot aprea diferite fobii: algofobia (teama
de durere), claustrofobia (teama de spaii nchise), agrofobia (teama
de spaii deschise), hematofobia (teama de snge), cardiofobia
(teama de patologie cardiac), cancerofobie (teama de cancer) etc.
Mai rare, dar tipice pentru nevroza obsesiv sunt gndurile,
amintirile, micrile obsesive, care n afar de caracterul su obsesiv,
se mai caracterizeaz prin contientizarea efectului patogen i au o
atitudine critic fa de acestea.
O manifestare frecvent a obsesiilor sunt ritualurile - micri
i aciuni obsesive, nsoite de ndoieli, team i spaim efectuate n
contradicie cu raiunea, n sperana evitrii unor ntmplri
nefericite.

29.9. Dereglrile licvorogenezei i licvorodinamicei

Lichidul cefalorahidian (LCR) reprezint lichidul biologic
coninut n spaiile anatomice formate n procesul ontogenezei a
tubului neural primitiv (sistemul ventricular al encefalului i canalul
ependimar spinal) i n spaiul subarahnoidian (spaiul format n
leptomeninge).
Cele dou zone anatomice menionate, care au primit
denumirea de spaii lichidiene, comunic ntre ele la nivelul
ventriculului IV. Se realizeaz astfel un sistem unic, care permite
circulaia LCR ntr-un flux de scurgere direcionat din ventriculii
cerebrali ctre spaiul subarahnoidian pericerebral. La acest nivel
vilii arahnoidieni din apropierea sinusurilor venoase durale
endocraniene realizeaz resorbia LCR.
n SNC exist dou bariere morfologice i funcionale ale
spaiilor lichidiene. Avnd unele particulariti specifice, LCR este
separat de plasma sanguin printr-un sistem morfofuncional
denumit bariera hematolichidian, care mpiedic ptrunderea n
spaiile lichidiene a substanelor macromoleculare, ceea ce ridic un
real obstacol n calea difuziunii acestora, permind ns o perfect
difuziune a apei. Substratul morfologic al barierei hematolichidiene
este reprezentat de epiteliul plexurilor coroide, de stratul
meningoblastic extern al arahnoidei, de epiteliul vililor arahnoideni
i de endoteliul vaselor care strbat spaiul subarahnoidian (SSA).
La nivelul SNC comunicarea dintre spaiile lichidiene i
spaiul interstiial, care formeaz astfel un sistem unic, se realizeaz
prin bariera hematoencefalic. Practic, spaiile lichidiene i spaiul
extracelular al SNC formeaz un sistem integru, separat de spaiul
circulant intravascular prin bariera hematolichidian i
hematoencefalic.

86

Mult timp LCR a fost considerat o soluie salin fiziologic,

un dializant plasmatic, avnd doar rol n meninerea formei, poziiei
i n protegarea mecanic a encefalului. Actualmente s-a stabilit rolul
complex al LCR n crearea mediului biochimic perineuronal,
indespensabil desfurrii activitii SNC. Pentru practica medical
LCR are o deosebit importan, ntruct investigarea acestuia n
clinic furnizeaz date, fr de care diagnosticul i tratamentul
bolilor SNC sunt de neconceput. E necesar de menionat, c spaiile
lichidiene joac rol determinant n modificarea presiunii
intracraniene, reprezintnd totodat o cale de administrare a
tratamentelor.
Lichidul cefalorahidian se formeaz cu o rat de aproximativ
500 ml pe zi, dintre care dou treimi este format prin secreie de
ctre plexurile coroide din cei 4 ventriculi i de membranele
arahnoidei, iar o cantitate redus de lichid provine din substana
cerebral prin spaiile perivasculare, care nconjoar vasele sanguine
intracerebrale. Astfel, plexurile coroide ocup o poziie central,
determinant n elaborarea LCR. n cazul n care plexurile coroide
sunt anihilate anatomic (exerez) sau funcional, sarcina elaborrii
LCR este preluat de esutul nervos (LCR de origine neurotisular
are o compoziie practic identic cu cea a LCR de origine
coroidian).
Lichidul secretat n ventriculii laterali i n ventriculul III
curge prin apeductul Sylvius n ventriculul IV, de unde prin trei
orificii mici trece n cisterna magna (un spaiu mare plin cu lichid,
care se afl posterior de bulbul rahidian, sub cerebel), iar mai apoi
n spaiul subrahnoidian, care nconjoar ntregul sistem nervos
central. Din spaiile subarahnoidiene cerebrale lichidul este resorbit
de vilozitile arahnoidiene, care proemin n sinusul venos sagital

superior i alte sinusuri venoase, de unde se vars n circulaia

sanguin venoas.
LCR este supus unui continuu proces de rennoire, estimat la
0,20 0,37% din volumul total pe minut, aa nct practic ntreg
volumul de lichid este total renprosptat n cca 6-12 ore.
S-au evideniat dou tipuri de circulaie a LCR.
circulaia longitudinal, corespunztoare fluxului circulant
direcionat de la nivelul plexurilor coroide, sediul secreiei LCR,
ctre vilii arahnoidieni, principalul sediu al rezorbiei;
circulaia transversal, transependimal i transpial, prin care are
loc un schimb continuu ntre spaiile lichidiene i spaiul
extracelular al esutului nervos.
Mecanismele de propulsare a LCR n circulaia sa
longitudinal sunt multiple: fora compresiv a lichidului nou
format, activitatea cililor din epiteliul coroidian i ependimar,
pulsaiile plexurilor coroide i ale arterelor din cisternele bazale,
gradientul de presiune dintre spaiile lichidiene i sinusurile venoase
durale.
Resorbia LCR se desfoar n ritm continuu, n perfect
raport de echilibrul dinamic cu procesul activ de secreie a acestuia.
Vilii arahnoidieni reprezint principalul sediu al resorbiei LCR, iar
factorii care dirijeaz acest proces sunt diferena de presiune
hidrostatic dintre LCR subarahnoidian i sngele venos din
sinusurile durale i diferena de presiune oncotic dintre sngele
circulant venos i lichidul cerebrospinal.
Presiunea LCR n decubit (n absena factorilor gravitaionali)
este de cca 80 200 mm ap, valoarea ei depinznd de factorii
hidrostatici (postura, volumul relativ limitat al masei SNC n spaiul
rapid al cutiei craniene i al canalului rahidian) i hidrodinamici,

87

dintre care important este presiunea venoas din teritoriul

endocranian, care regleaz ritmul resorbiei LCR prin vilii
arahnoideni.
Presiunea lichidului cefalorahidian este reglat aproape n
ntregime prin absorbia acestuia de ctre viloziti (explicaia const
n faptul c rata formrii lichidului cerebrospinal este constant,
astfel nct rareori poate reprezenta un factor de control al presiunii).
Pe de alt parte, vilozitile funcioneaz ca nite valve care permit
curgerea LCR ntr-un singur sens, respectiv din sinusuri n sngele
venos. n mod normal, aceast activitate de valve permite fluxul
lichidului cefalorahidian atunci cnd presiunea acestuia este cu
numai 1,5 mm Hg mai mare dect presiunea sngelui din sinusuri).
n situaii patologice, n unele boli cerebrale, vilii sunt
obstruai de particule mai mari, prin procese de fibroz sau chiar de
unele molecule proteice plasmatice care se gsesc n exces n LCR,
ceea ce poate produce creterea marcat a presiunii lichidului
cefalorahidian.
Compoziia LCR. n linii generale e similar plasmei sanguine,
dar se identific i substane specifice numai LCR, care i au
originea n activitatea metabolic a SNC (de ex., produi metabolici
a neuromediatorilor) .
Remarcabil e i faptul, c n lichidul cefalorahidian lipsesc
unele substane de origine plasmatic (fibrinogenul, protrombina,
pigmenii biliari, unele lipide, hormonii estrogeni i androgeni,
insulina, somatotropina etc.), apariia crora n LCR poart o
semnificaie patologic. LCR n raport cu plasma sanguin este un
mediu relativ hiperosmolar (gradientul de presiune osmotic LCR
plasm este estimat la cca 180 mm Hg ), hipooxigenat i
hipercarbonic.

Lipsa eritrocitelor i concentraia proteic sczut imprim

echilibrului acido-bazic trsturi proprii (acidul lactic i bicarbonatul
dein un rol determinant): pH-ul 7,3 (mai puin alcalin dect cel
plasmatic), iar meninerea pH-lui este practic independent de
sistemeletampon din snge. Sistemele-tampon ale LCR sunt mult
reduse n raport cu cele plasmatice, limitndu-se la sistemul
bicarbonat. Activitatea anhidrazei carbonice i a pompei de sodiu de
la nivelul plexurilor coroide permite o continu remprosptare a
bicarbonatului lichidian.
Fiind o soluie extrem de diluat, care conine electrolii i
non-electrolii ntr-o concentraie de cca 1% , LCR n general nu
conine molecule de talie foarte mare (limita superioar a greutii
moleculare nedepind 200.000 daltoni).
Apa constituie 99% din masa lichidului cerebrosoinal;
substanele solide, aflate n stare de soluie adevrat sau coloidal,
se gsesc n marea lor majoritate n form ionizant i provin din
plasma sanguin (prin intermediul lichidului extracelular al SNC). n
majoritatea cazurilor, concentraiile substanelor din LCR sunt mai
sczute dect cele sanguine, excepie fcnd sodiul, clorul,
magneziul, lactatul, acidul ascorbic i folatul.
Substanele minerale constituie cea mai mare parte din
substanele dizolvate in lichidul cefalorahidizn, pe cnd cele
organice dein o parte nensemnat (glucoza -0,50 g/L, proteinele
totale - 0,15-0,50 g%, acizii grai totali -1-5 mg%, grsimile neutre
-0,40mg%, ureea -10-40 mg%, lipidele totale- 1,25mg%, creatinina 1,2 mg%)
Celulele prezente n LCR asigur aprarea imun a spaiilor
lichidiene i SNC de agresiunile bacteriene i virale, fiind
reprezentate de apte tipuri de baz : limfocite, monocite,

88

granulocite, celule ale structurilor anatomice ce delimiteaz spaiile

lichidiene, celule tumorale, celule ajunse accidental n LCR (celule
cutanate, adipocite, celule cartila-ginoase, celule ale mduvei osoase
sau chiar a parenchimului nervos).
LCR are rol biomecanic (meninerea, mpreun cu structurile
meningiene, a formei i a consistenei anatomice speciale a SNC;
aprarea formaiunilor sistemului nervos de efectul nociv al
solicitrilor fizice; rolul antigravitaional al spaiului lichidian n care
se afl SNC, ceea ce determin diminuarea efectului nedorit al
acceleraiilor i al deceleraiilor), biodinamice (LCR servete n
calitate de mediu n cadrul schimburilor metabolice a
leptomeningelui, ependimului i a plexurilor coroide, rolul
limfatic capacitatea de a colecta i elimina surplusul de lichid
interstiial din SNC, rolul de canal al lichidului cerebrospinal capacitatea de a elimina metaboliii (aminoacizi, acid lactic,
catabolii ai serotoninei, dopaminei, substane farmacodinamice
etc.), rolul de meninere a homeostaziei mediului n care se
desfoar activitatea SNC, rolul de transport al unor molecule
hormonale (TRF,LRF) de la nivelulul unde are loc sinteza, n
sistemul nervos, ctre celula efectoare.
Semnificaie patologic o are prezena n LCR a limfocitelor
transformate blastic, a plasmocitelor, a unui numr mare de
granulocite neutrofile sau eozinofile, a macrofagilor lipofage,
leucofage i muriforme, precum i a celulelor tumorale. Prezena
celulelor mononucleare activate sau a eritrocitelor nu are ntotdeauna
semnificaie patologic, fiind uneori consecin a punciei lombare.
O semnificaie iatrogen o deine prezena in LCR a celulelor
cutanate, a adipocitelor, celulelor cartilaginoase, din mduva osoas
sau din esutul nervos.

Factorii ce provoac tulburri ale dinamicii i compoziiei

LCR sunt multiple:
- maladiile inflamatorii ale SNC i a meningelor (ependimita,
meningitele, encefalitele);
- traumele cranio-cerebrale (inclusiv cele operatorii);
- hemoragiile intracerebrale (subarahnoidiene);
- malformaiile congenitale (disgenezii ale apeductului
Silvius, atrezia orificiilor Magendie i Luschka etc);
- procesele expansive intracraniene.
Hidrocefalia desemneaz o acumulare anormal de LCR n
spaiile anatomice ale creierului asociat de simptomae specifice.
Etiopatogenia hidrocefaliei include urmtoarele mecanisme:
- supraproducia de LCR
- absorbia defectuoas a LCR;
- obstrucia n circulaia LCR.
O cauz obinuit a hidrocefaliei este blocarea apeductului
Sylvius, datorit unei atrezii (nchidere) nainte de natere la copii,
sau din cauza unei tumori cerebrale aprut la orice alt vrst. Pe
msura secreiei LCR de ctre plexurile coroide ale celor doi
ventriculi laterali i ale ventriculului III, volumul acestora crete, ce
determin compresiunea esutului nervos pe faa intern a craniului.
La copii nou-nscui, presiunea crescut provoac umflarea
capului n ntregime, deoarece oasele craniene nu sunt nc fuzionate
.
O alt cauz frecvent a hidrocefaliei este hemoragia
subarahnoidian , care favorizeaz apariia unei pahimeningite
reactive cu blocarea cilor periferice de scurgere a LCR spre ariile
de rezorbie venoas.

89

Traumele cranio-cerebrale induc hidrocefalie constant,

precoce i progresant. n acest caz dilatarea ventricular coreleaz
pozitiv cu durata comei, cu gradul deficitelor neurologice i psihice.
Hidrocefalia de origine infecioas sau inflamatorie survine
datorit modificrii spaiului subarahnoidian prin formarea unei
arahnoidite reactive sau fibroadezive cu blocarea cisternelor bazale
i a orificiilor ventriculului al IV. Manifestrile, precum i
intensitatea tulburrilor ce survin n acest caz sunt ntr-o dependen
de localizarea procesului infecios n raport cu spaiile lichidiene
(cele mai importante modificri apar n cazul n care inflamaia
intereseaz esuturile care delimiteaz spaiile lichidiene - ependimul
i leptomeningele), de natura agentului patogen, de reactivitatea
individual a organismului supus agresiunii infecioase, intensitatea
i modalitile rspunsului inflamator i a modificrilor compoziiei
LCR, de gradul de interesare a barierelor hemato-encefalic i
hemato-lichidian.
Hidrocefalia, ca variant secundar, se poate instala n urma
proceselor atrofice cerebrale de origine divers (encefalopatie dup
stop cardiac, arteriit cerebral, encefalit, maladia Alzehimer,
coreia Huntington etc).
Factorul primordial patogenetic al hidrocefaliei obstructive
este dezechilibrul ntre secreia i absorbia LCR, care provoac
creterea volumului ventricular. Acest dezechilibru antreneaz o
cretere a presiunii intracraniene, care este cu att mai important, cu
ct obstrucia este mai brusc i mai central. La baza hidrocefaliei
obstructive interne st un obstacol n calea circulaiei LCR, pe cnd
la baza hidrocefaliei obstuctive externe este un obstacol n rezorbia
LCR.

O mare importan n producerea hidrocefaliei o deine

mrirea presiunii LCR (presiunea este un factor de resorbie a LCR,
constituind gradientul de presiune dintre LCR i sistemul venos).
Presiunea LCR ca sinonim convenional a presiunii
intracraniene este esenial modificat n cursul evoluiei proceselor
expansive intracraniene netumorale (hematoame, malformaii
vasculare cerebrale, abcese etc.), precum i n boli extracerebrale.
Tromboza, stenoza i atrezia sinusurilor venoase produc
blocarea granulaiilor arahnoidiene, tulbur rezorbia LCR, crete
presiunea venoas i intracranian i astefel conduce la hidrocefalie.
Edemul cerebral reprezint o alt consecin mult mai grav a
tulburrii circulaiei cerebrale sanguine i a lichidului cefalorahidian.
Edemul cerebral reprezint o acumulare anormal de lichid la
nivelul parenchimului cerebral, nsoit de o cretere n volum a
acestuia, considerat fiind o reacie universal, nespecific a
creierului la aciunea factorilor nocivi. Deoarece creierul se gsete
n cutia cranian, care este solid i inextensibil, acumularea
lichidului edemaios comprim vasele sanguine, scade debitul
sanguin i altereaz esuturile creierului.
Cauza cea mai frecvent a edemului cerebral este creterea
marcat a presiunii capilare sau lezarea peretelui capilar. Drept cauz
direct a presiunii capilare excesive este creterea rapid a presiunii
sanguine n arterele cerebrale pn la valori prea mari, la care
mecanismele de autoreglare nu rezist.
Contuzia cerebral servete deseori ca cauz a edemului
cerebral, n care traumatizarea esutului cerebral i a capilarelor
joac rol de factor patogenetic, ce are drept consecin ieirea
lichidului cerebrospinal din capilare n esutul lezat.

90

n funcie de mecanismele patogenice, se disting urmtoarele

tipuri de edem cerebral:
- vasogen (tumoare, inflamaie, ischemie cerebral) - are drept
factor patogenetic principal modificarea permeabilitii peretelui
vascular, deci afectarea barierei hematoencefalice;
- citotoxic (anoxie, asfixie, hipercapnie, intoxicaii, sindromul
Reye) - factorul patogenetic de baz este afectarea parenchimului
cerebral, adic a neuronilor i a esutului glial i se datoreaz
tulburrilor metabolismului celular, primordial fiind insuficiena
pompei Na K cu acumularea intracelular a ionilor de sodiu i apei;
interstiial (hidrocefalic)- rezult din creterea cantitii de
sodiu i ap n substana alb periventricular prin
transvazarea transependimar a LCR;
hidrostatic se constat n hipertensiunea arterial sever,
prin creterea presiunii intravasculare n capilarele
cerebrale, ceea ce duce la extravazarea lichidului n spaiul
extracelular;
- hipoosmotic se constat n ntoxicaia cu ap
(hiperhidratare hipoosmolar), care conduce la gradient osmotic
crescut interstiial-intravascular, extravazarea apei n spaiul
extracelular prin bariera hematoencefalic intact.
Edemul traumatic are multiple componente, prezentnd att
fenomene de producere vasogene, care domin n prima faz, ct i
citotoxice, care domin ulterior.
Hipertensiunea intracranian reprezint un complex
simptomatic, care survine ca urmare a creterii volumului
coninutului intracranian peste limitele de toleran ale cutiei
craniene. Hipertensiunea intracranian (HIC) este un dezechilibru
anatomofiziologic ntre coninutul intracranian i capacitatea

conintorului.
Coninutul intracranian este format din trei
elemente: parenchim cerebral, LCR, coninutul sanguin. Echilibrul
dintre aceste trei componente, pe de o parte, i dintre acestea i
conintor (neuro-craniu i dura mater) pe de alt parte,
condiioneaz presiunea intracranian a crei valoare medie la adult
este n clinostatism de 80-150 mm ap. n condiii patologice ia
natere un cerc vicios, prin ruperea acestui echilibru intracranian, a
crui urmare este sindromul de hipertensiune intracranian. Ea apare
n general n procese expansive intracraniene, n deosebi n tumori
cerebrale, precum i n cadrul evoluiei multiplelor afeciuni extrasau intracraniene, care produc o cretere a volumului encefalului
( sindromul pseudotumoral cerebral; hipertensiunea intracranian
benign).
Exist i posibilitatea aparaiei a HIC n cazul
craniostenozelor, n care se produce un dezechilibru major ntre
dezvoltarea encefalului i cutia cranian rmas practic cu structurile
nchise.
Mecanismele patogenetice ale sindromului de HIC sunt
volumul procesului expansiv intracranian, tulburrile n circulaia
lichidian, modificrile patului vascular cerebral i edemul cerebral.
Volumul procesului expansiv intracranian acioneaz pe de o
parte prin compresia i deplasarea substanei cerebrale, iar pe de alt
parte prin reducerea treptat a capacitii de compensare a cutiei
craniene. Rezult, c volumul procesului expansiv determin
producerea HIC, dar momentul apariiei acestui sindrom depinde de
o serie de particulariti, aa ca: localizarea procesului expansiv,
evoluia acestuia, localizarea lui pe cile circulaiei LCR i venoase
(blocajul lichidului cerebrospinal ca i staza venoas duc la apariia
rapid a unei hipertensiuni intra-craniene intense).

91

Tulburrile n circulaia lichidian apar cel mai frecvent din

cauza obstruciei pariale sau totale a cilor de scurgere a LCR. Ca
urmare, se produce o distensie ventricular (hidrocefalie
obstructiv), care genereaz condiiile mecanice necesare pentru
creterea tensiunii intracraniene. Ceilali factori incriminai n
apariia tulburrilor circulaiei lichidiane (hiperproducerea de LCR,
insuficienta resorbiei a acestuia cu producerea unui blocaj cisternal,
hemoragii meningiene repetate) dein un rol minor n instalarea
sindromului de hipertensiune intracranian.
Modificrile patului vascular cerebral pot fi produse de:
-hipertensiunea arterial sistemic (aceasta poate provoca n
cursul paroxismelor tensionale turgescena cerebral prin
vasodilataie pasiv arteriocapilar;
-hipercapnia, care indiferent de originea ei, provoac o intens
vasodilataie cerebral activ;
-obstruciile venoase profunde, care determin staza i
vasodilataie pasiv. Factorii vasculari n general sunt responsabili
de crearea i ntreinerea cercului vicios ce accentueaz progresiv
HIC.
Sindromul de hipertensiune intracranian se manifest prin
simptome complexe care, n funcie de frecvena i de importana
lor, pot fi principale i accesorii. Clasic, s-a considerat sindromul de
HIC ca fiind reprezentat prin triada: cefalee, vom, edem papilar.
Edemul cerebral Cefaleea, simptomul cel mai frecvent, domin constant
simptomatologia HIC i are particulariti specifice: accentuarea
matinal a durerii din cauza stazei venoase nocturne, agravarea
acesteia la tuse, strnut, schimbri brute ale poziiei capului,

eforturi fizice, diminuarea ei dup vrsturi, dup administrarea de

soluii hipertone, datorit deshidratrii parenchimului cerebral.
Cefaleea din HIC nu se datoreaz creterii tensiunii intracraniene, ci
se instaleaz ca urmare a traciunii, compresiunii i distorsiunii
formaiunilor intracraniene (vasculare, nervoase) sensibile la durere.
Voma este mai puin constant comparativ cu cefaleea i, n
general, mai tardiv, avnd i unele particulariti: se manifest
matinal pe stomacul gol, survine spontan, fr efort, este provocat
uneori de schimbrile de poziie a capului. Frecvena i intensitatea
ei este n strns corelaie cu creterea presiunii intracraniene,
aceasta avnd tendin s se accentueze n somn, n funcie de
ridicarea presiunii LCR.
Edemul papilar constituie
expresia oftalmoscopic a
sindromului de HIC i este deosebit de frecvent n procesele
expansive intracraniene. Patogenia edemului papilar se explic prin
creterea presiunii LCR n spaiile subarahnoidiene, presiune care
acioneaz asupra nervului optic i asupra venei centrale a retinei.
Simptomele accesorii se manifest prin tulburri psihice,
pareze de nervi oculomotorii, tulburri vestibulare, vegetative,
endocrine, semne de iritaie meningian i crize comiiale.
Cea mai uzitat clasificare a formelor clinice de HIC este cea
etiologic:
HIC din procesele expansive intracraniene - deosebit de
frecvent n cazul tumorilor cerebrale, abceselor, tuberculoamelor,
hematoamelor, parazitozelor cerebrale etc.;
HIC n gliomele maligne i n metastaze - este frecvent,
relativ precoce i intens, pe cnd n cele benigne i mai ales n
meningioame creterea presiunii intracraniene apare mai puin
frecvent, mai tardiv i evolueaz mai lent;

92

HIC pseudotumoral - reprezint o suferin cerebral,

produs n absena unui proces expansiv intracranian, caracterizat
prin creterea presiunii intra-craniene.
n faza iniial de instalare a sindromului de HIC cea
compensat mrirea de volum a coninutului neurocraniului poate
fi atenuat printr-o aciune hemodinamic (evacuarea rezervelor
venoase intracraniene). Ea dureaz n funcie de evoluia procesului
expansiv.
Cea de a doua faz a sindromului de HIC este caracterizat
prin depirea capacitii de compensare, trecndu-se treptat n faza
decompensat. Datorit cercului vicios creat (proces expansiv
intracranian - presiune asupra vaselor cerebrale -ischemie cerebralanoxie- modificri de permeabilitate- edem cerebral- creterea
volumului masei cerebrale etc.) pot surveni complicaii circulatorii i
mecanice.
Complicaiile circulatorii ale edemului cerebral sunt de natur
ischemic, consecin a creterii presiunii intracraniene mai superior
de presiunea din vasele cerebrale. Efectele asupra debitului sanguin
cerebral apar n cazul, n care presiunea intracranian depete 450
mm ap. Presiunea arterial sistemic se mrete i menine un debit
circulator apropiat de cel funcional, odat cu depirea acestui
mecanism compensator apar fenomene de ischemie cerebral, care
sunt o complicaie a sindromului de HIC, dar care particip n
continuare la meninerea cercului vicios al acestuia.
Complicaiile mecanice sunt reprezentate prin sindroamele de
angajare denumite conurile de presiune sau herniile cerebrale. Ele
rezult din presiunea ridicat, neuniform exercitat asupra
parenchimului cerebral, de ctre un proces expansiv intracranian, n
condiiile unui conintor craniodural inextensibil. Procesul expansiv

mpreun cu edemul cerebral produc mrirea volumului

parenchimului cerebral, se creaz o presiune intracranian crescut,
n condiii n care substana cerebral utilizeaz orice spaiu dural
sau osos pentru a expansiona. Segmentele herniate ntr-o zon
ocupat de alte formaiuni nervoase dezvolt asupra acestora conuri
de presiune, cu repercusiuni deosebit de grave.

93

30. FIZIOPATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE

30.1. Fiziopatologia hipofizei
30.1.1. Hipo- i hipersecreia hormonului somatotrop
30.1.2. Hipo- i hipersecreia hormonului adrenocorticotrop
30.1.3. Hipo- i hipersecreia hormonului tireotrop
30.1.4. Hipo- i hipersecreia hormonilor gonadotropi
30.2. Fiziopatologia suprarenalelor
30.2.1. Hipo- i hipersecreia glucocorticosteroizilor.
30.2.2. Hipo- i hipersecreia mineralocorticosteroizilor.
30.2.3. Hipo- i hipersecreia androcorticosteroizilor.
30.3. Fiziopatologia tiroidei
30.3.1. Hiposecreia hormonilor tiroidieni.
30.3.2. Hipersecreia hormonilor tiroidieni.
30.4. Fiziopatologia gonadelor
30.5.1. Hiposecreia estrogenelor.
30.5.2. Hipersecreia estrogenelor.
30.5.3. Hiposecreia progesteronului.
30.5. Fiziopatologia pancreasului endocrin
30.6.1. Insuficieba insulinic.
30.6.2. Insulinirezistena
30.1. Fiziopatologia hipofizei
30.1.1. Hipo- i hipersecreia hormonului somatotrop
Hormonul somatotrop (growth hormone, GH, hormonul creterii, somatotropina) este un hormon
de natur proteic secretat de ctre celulele acidofile ale adenohipofizei. Graie structurii proteice GH
posed specificitate de specie, din care cauz hormonul extras din hipofiza animalelor nu este eficient
pentru terapia substituitiv a insuficienei hormonale la om. Doar somatotropina uman sau cea obinut
prin ingineria genic posed efect terapeutic la om. Astfel, pn n anul 1985 terapia insuficienei GH se
efectua cu extract din hipofiza uman. Ulterior a devenit accesibil somatotropina derivat din ADN
recombinant, surs limitat doar de preul nalt al preparatului. Terapia substituitiv cu GH nceput la
copii este continuat pn la definitivarea creterii sau de comun acord ntre medic i familie, la momentul
la care copilul a atins indici satisfctori antropometrici (statura).

Reglarea secreiei GH se efecrtueaz prin multiple ci de ctre nerotransmitori, care la rndul lor
moduleaz secreia hipotalamic a somatoliberinei (GH-releasing hormone, GHRH) i somatostatinei (SS).
Dup separarea i clonarea receptorilor pentru GHRH i somatostatin a fost studiat n detalii
fiziopatologia neuroreglrii secreiei GH. A fost stabilit, c GHRH se leag de receptorii specifici de pe
membrana somatotropilor hipofizari i stimulesz secreia GH prin mecanisme intracelulare cAMP i Ca 2+
- dependente.
Sopmatostatina se leag de o familie de receptori specifici (SS-receptori, SS-R) de pe membrana
somatotropilor hipofizari, inhib adenilatciclaza cu reducerea influxului de calciu i secreiei (dar nu i
sintezei) GH. SS-R sunt expresai nu numai n celulele somatotrope pituitare, dar i n celulele
hipoptalamice, unde acetea moduleaz secreia SS i GHRH. Astfel, infuzia somatostatinei brbailor
tineri micoreaz amplitudinea i frecvena paternului secretor al GH, ceea ce indic, c somatostatina
inhib nu numai secreia GH, dar i cea a GHRH.
Transportul somatoliberinei i a somatostainei din nucleele neuresecretoare ale hipotalamusului
spre hipofiz se efectueaz prin sistemul portal hipofizar, capilarele cruia nconjoar celulele acidofile
adenohipofizare, iar transportul GH spre structurile int periferice se efectueaz prin circulaia sanguin
sistemic.
Secreia GH este pulsatil, predominant n orele nocturne, din care cauz concentraia
hormonului n snge ziua este joas. Metodele contemporane ultrasensibile de dozare (imunofluorimetrice
i chemiluminescente) cu performana de 0.013 g/litru au descoperit un nivelul bazal jos de secreie a
GH (cca 0.0200.05 g/litru) i caracterul pulsatil al secreiei dependent de sex. Diapazonul secreiei GH
n timpul zilei la aduli i copii variaz n limitele de 125-250 ori. Din acese motive pentru depistarea
insuficienei de GH se utilizeaz stimularea artificial (test de provocare) a secreiei hormonale. Primul
test provocator propus a fost hipoglicemia insulinic (tolerana insulinic). Cu ajutorul acestui test poate fi
estimat concomitent i funcia secretorie a axei ACTH adrenale. Din ali stimuli farmacologici fac parte
L-DOPA, arginina, glucagonul, propanololul, clonidina. Un procedeu suplimentar pentru diferenierea
insuficienei GH genuine i a retardrii constituionale a creterii i pubertii const n sensibilizarea
organismului (priming) cu steroizi prin administrarea timp de cteva zile nainte de testul de provocare a
estrogenelor sau androgenelor. La copii sntoi n perioada pubertaiei are loc o cretere considerabil a
amplitudinei secreiei GH provocat direct de ctre creterea concentraiei steroizilor sexuali.
Actualmente investigaiile neuroendocrinologice opereaz cu metode de identificare, dozare i
cuantificare a amplitudinei, duratei i ariei pulsului secreiei GH. Profilul concentraiei GH n snge timp
de 24 ore se caracterizeaz prin unde pulsatile scurte i iregulate. La creterea secreiei endogene de
GHRH are loc secreia exploziv a GH. Investigaia probelor de snge fiecare 30 secunde n somn la
oamenii tineri au descoperit o strns corelaie a paternului secretor episodic a GH cu nceputul somnului
cu unde lente (slow-wave - stages III and IV). De menionat, c la persoanele cu dereglri renale i
hepatice a fost depistat prelungirea perioadei de njumtire a GH n snge, iar n obezitate - scurtarea
acesteia .
Steroizii sexuali (estradiolul i testosteronul) amplific secreia pulsazil a GH i reduc
regularitatea secreiei n perioada prepubertal. Pierderea regularitii secreiei GH este evident n
acromegalie, n tumorile secretoare de ACTH.
Secreia GH variaz pe parcursul vieii individului. n primele ore postnatale secreia GH este
explozv i ntrece secreia calculat la unitate de suprafa la adli. Paternul de hipersecreie neonatal
este tipic i pentru strile de GH-resisten (inaniie, afeciuni cronice hepatice i renale, diabetul zaharat
tipul I, insuficien cardiac congestiv).
n decada precedent pubertaiei secreia pulsatil a GH timp de 24 ore este stabil (200600
g/zi) i aproximativ egal cu cea la postpubertanii tineri. O dat cu nceputul manifestrilor biochimice i

94
clinicee a creterii secreiei steroizilor sexuali la bieii i fetiele pubertante are loc o cretere de 1,5-3 ori
a secreiei GH. Nivelul maxim se nregistreaz n perioada tardiv a pubertaiei 1-1,8 mg / 24 ore.
La aduli secreia de GH scade pn la 25-50% din secreia postpubertal i constituie 15-100 g pe
zi. Cel mai jos nivel se nregistreaz la btrni i obezi, n hipotiroidism i diabet tip II. Declinul secreiei
de GH paralel cu vrsta constituie cca 14% pe dacad, iar studiile recente atest, c la unii subieci btrni
secreia de GH poate fi sistat completamente. mbtrnirea normal este asociat de modificri n
compoziia corpului similare cu cele, care nsoesc deficiena de GH: reducerea masei oaselor,
osteoporoz, reducerea funciilor cardiace i renale. Declinul secreiei GH i modificrile morfo-fiziologice
la btrni sunt ntrunite ntr-un complex numit somatopauz. Mecanismul declinului progresiv al funciei
axei hipothalamo-somatotrope la btrnii sntoi nu este cunoscut, ns similaritatea modificrilor n
organism n caz de insuficien somatotropinic cu cele senile conduce la concluzia, c mbtrnirea este
n relaie cu deficiena de GH..
Efectele biologice ale GH. Spre deosebire de ali hormoni hipofizari din grupul tropinelor
(tireotropina, corticotropina, gonadotropinele), care acioneaz prin intermediul glandelor endocrine
periferice, aciunea GH asupra celulelor-int periferice se efectuaez n mod direct, fr intermediul
glandei endocrine periferice. Se consider, c efectele GH de stimulare a creterii se traduc prin stimularea
de acesta a sintezei n ficat i n alte esuturi periferice a unor substane specifice asemntoare cu insulina
i denumite somatomedine sau IGF (insuline-like growth factor). IGF este o peptid GH-dependent care
mediaz majoritatea aciunilor metabolice i mitogene ale GH.
Din celulele int periferice
receptive la aciunea GH fac parte celulele dotate cu receptori specifici pentru acest hormon - n special
hondroblatii i osteoblatii.
Aciunea periferic a GH se manifest prin efcectele metabolice i efectele organogenetice.
Aciunile metabolice ale GH sunt diverse i bivalente. Aciunea anabolic asupra metabolismului
proteic se manifest prin stimularea transportului aminoacizilor din snge n celule, stimularea sintezei
proteinelor din aminoacizi. Efectul catabolic al GH asigur substratul material i energetic pentru sinteza
proteinelor i const n stimularea glicogenolizei cu hiperglicemie (efect antiinsulinic, diabetogen),
stimularea lipogenezei cu hiperlipidemie de transport, stimularea cetogenezei cu hipercetonemie.
Din efectele organogenetice face parte hondrogeneza, osteogeneza, miogeneza i viscerogeneza.
Bolile primare ale hipotalamusului i hipofizei (de ex., tumorile n aceste regiuni) rezult secreia
excesiv sau deficiena de GH i efectele periferice ale GH sau a insulin-like growth factor-I (IGF-I) asupra
structurilor-int.

Hiposecreia hormonului somatotrop.

Etiologia. Hiposecreia hormonului somatotrop are n calitate de factori
etiologici diferite procese patologice la nivel hipotalamic i hipofizar: dereglri
ale licvorodinamicei cu hidrocefalie, neuroinfecii, intoxicaii, traumatisme,
procese tumorale, intervenii chirurgicale sau radioterapia regiuni hipotalamohipofizare. De menionat, c GH este primul hormon adenohipofizar, secreia
cruia este dereglat n ictusul cerebral. Studiile clinice cu utilizarea metodelor
ultrasensibile au demonstrat, c obezitatea visceral, vrsta i alte stri pot fi
atribuite scderii secreiei de GH.

Manifestrile clinice i biochimice (metabolice i organogenetice) ale

insuficienei secrteiei GH sunt specifice pentru vrsta, la care s-a instalat
insufuciena.
Deficiena GH la aduli i abolirea activitilor metabolice i
organogenetice ale GH se traduc prin creterea masei esutului adipos n special
distribuit n regiunea trunchiului (abolirea funciei lipolitice), hipoglicemie din
cauza pierderii funciei glicogenolitice, intolerana glucozei i rezistena la
insulin (GH stimuleaz utilizarea glucozei de ctre celule), modificarea
lipidogramei (insuficiena acizilor grai neesterificai din cauza abolirii funiei
de mobilizare a lipidelor din depozite), rezorbia i atrofierea oaselor
osteopenia (abolirea funciei osteogenetice), hipotrofia organelor interne
(abolirea funciei de viscerogenez), hipotrofia esutului conjunctiv, alterarea
structurii i functiei cardiace, reducerea masei musculare i performanei fizice
(abolirea funcieie miogenetice i viscerogenetice) i n sum reducerea calitii
vieii.
La rnd cu diversele manifestri metabolice lipsesc simptomele
patognomonice pentru deficiena de GH, unicul test specific fiind estimarea
secreiei hormonului. Timp de muli ani tolerana la insulin (insuline tolerance
test, ITT) a fost standardul de aur n diagnosticul deficienei de GH. n prezent
din numrul testelor de provocare existente (glucagon, arginin, ITT i
hipoglicemia indus de tolbutamid) testul cu glucagon este considerat cel mai
bun.
Insuficiena GH la copii, la rnd cu dereglrile metabolice specifice
pentru insuficiena GH, se manifest proeminent prin dereglarea hondroosteogenezei cu retardarea creterii nanismul hipofizar (microsomia
hipofizar).
Hipersecreia GH la aduli este mai frecvent n relaie cu adenomul
hipofizar din celulele eozinofile secretoare de somatotropin i se manifest prin
dereglri metabolice i morfogenetice.
Din derglrile metabolice mediate de excesul de somatotropin fac parte
intensificarea sintezei proteice prin stimularea incorporrii sulfailor n
proteoglicanele cartilagjelor i oaseor i a timidinei n ADN, intensificarea
sintezei ARN i a proteinelor simple. Concomitent are loc inhibiia proteolizei
i instalarea bilanului pozitiv de azot.

95

Metabolismul glucidic se caracterizeaz prin intensificarea secreiei de

glucagon i insulin paralel cu stimularea insulinazei hepatice, stimularea
glicogenolizei concomitent cu frnarea utilizrii periferice a glucozei, cu
hiperglicemie, glucozurie. Somatotropina mai posed i aciune permisiv
pentru insulin i pentru glucocorticoizi. Din aceast cauz dozele mici de GH
contribuie la anabolism, iar dozele mari la catabolism. n sum dereglrile
metabolismului glucidic constituie tabloul diabetului insulinorezistent.
Metabolismul lipidic se caracterfzeaz prin intensificarea lipolizei i
hiperlipidemie de transport cu acizi grai neesterificai.
Aciunea excesiv morfogenetic a GH se manifest la aduli prin
acromegalie - cretere somatic deformant a scheletului extremitilor, care iau mai pstrat la aceast vrst potenialul de cretere (falangele degetelor,
scheletul facial) i prin splanhnomegalie creterea n dimensiuni a organelor
interne.
Hipersecreia somatotropinei la copii se traduce prin gigantism
creterea somatic excesiv, dar proporional, n asociaie cu manifestrile
metabolice specifice pentru GH.
30.1.2. Hipo- i hipersecreia hormonului adrenocorticotrop
Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) este un polipeptid (39 radicali de aminoacizi) secretat de
celulele bazofile ale adenohipofizei. Aciunea principal a ACTH const n stimularea sintezei i secreiei
glucocorticoizilor suprarenalieini i activarea proliferativ a stratului fasciculat i reticulat al cortexuluui
adrenal.
Sinteza i secreia ACTH este sub controlul direct al corticoliberinei (CRF - corticotropin
releasing factor) secretat de ctre nucleele neurosecretoare ale hipotalamusului (n special hipoptalamusul
bazal, eminena median) i sub retrocontrolul (feed-back) negativ al ACTH hipofizar i hidrocortizonului
suprarenalian. La rnd cu aciunea corticotrop ACTH posed i aciune direct somatotrop contribuie
la mobilizarea lipidelor din depozite i la oxidarea acestora, intensific cetogeneza, contribuie la
glicogenoliza n ficat i depozitarea glicogenului n muchi i la incorporarea intracelular al
aminoacizilor. ACTH mai intensific i degradarea steroizilor n ficat i stimuleaz melanoforii,
contribuind la pigmentarea pielii.

Insuficiena ACTH conduce la hipoplazia corticosuprarenalelor i

insuficiena secretorie secundar a glucocorticoizilor.
Hipersecreia de ACTH conduce la hiperplazia corticosuprarenalelor i
hipersecreia secundar a glucocorticoizilor. Alte manifestri ale hipersecreiei
de ACTH sunt n relaie cu efectele metabolice mediate direct de ACTH (aciune
extraadrenal) - activizarea tirozinazei melanocitelor i intensificarea sintezei

melaninei cu hiperpigmentaia pielii, lipoliz, hiperlipidemie cu acizi grai

neesterificai. Efectele ACTH mediate prin hiperscreia de glucocorticoizi
(aciune transadrenalian) constu n inhibiia lipolizei, activizarea
gluconeogenezei i lipogenezei.
30.1.3. Hipo- i hipersecreia hormonului tireostimulant
Hormonul tireostimulant (TSH, tirotropina) este o glicoprotein secretat de celulele bazofile ale
adenohipofizei. Secreia TSH este controlat n mod direct de ctre tireoliberina secretat de celulele
neurosecretoare ale hipotalamusului i prin feed-back de ctre concentraia plasmatic a hormonilor
tiroidieini.
n mod direct secreia TSH este stimulat sau inhibat respectiv de frig i cldur, de diferite tipuri
de stres. TSH conduce la proliferarea celulelor foliculare ale glandei tiroide, intensific perfuzia sanguin a
glandei, crete consumul oxigenului i glucozei, stimuleaz captarea iodului circulant de ctre tiroid,
transformarea iodului molecular n iod atomar i asocierea iodului la tirozin, sporete biosinteza
hormonilor tiroidieni, proteoliza tireoglobulinei i consecutiv secreia tiroxinei i triiodtironinei.

Hipersecreia TSH este consecin a adenomului bazofil hipofizar. TSH

provoac hiperplazia i stimularea funciei tiroidei (hipertiroidism secundar).
(De menionat, c hipersecreia primar a tiroidei cauzat de procese patologice
localizate n tiroid de ex., tumoare - este asociat cu hiposecreia TSH).
Hiposecreia TSH conduce la insuficiena secundar a tiroidei. (De
menionat, c insuficiena primar a tiroidei cauzat de procese patologice
localizate n tiroid este asociat cu hipersecreia TSH).
30.1.4. Hipo- i hipersecreia hormonuilor gonadotropi.
Hormonul foliculostimulant (FSH) secretat de celulele bazofile adenohipofizare este o
glicoprotein cu masa molecular de cca 30.000. La femei stimuleaz maturauia foliculelor Graaf, iar la
brbai stimuleaz spermatogeneza.

Hiposecreia FSH la femei este asociat cu lipsa creterii i maturizrii

foliculilor primordiali n ovare i consecutiv conduce la infertilitate.
Administrarea FSH exogen conduce la maturizarea unui numr mare de foliculi
ovarieni (hiperstimulare ovarian).
Hiposecreia FSH la brbai conduce la inhibiia spermatogenezei i
consecutiv la oligozoospermie cu sterilitate.
Hormonul luteinizant (LH) este o glicoprotein secretat de celulele bazofile adenohipofizare. La
femei LH stimuleaz secreia estrogenelor, produce ruperea foliculului Graaf matur (ovulaia) i
transformarea luteinic a foliculului dup ovulaie. La brbai LH stimuleaz secreia androgenelor de ctre
celulele interstiiale Leydig i mai este denumit hormon stimulant al celulelor interstiiale (ICSH).

96

Hiposecreia LH la femei are efecte specifice n funcie de faza ciclului

menstrual. Astfel, hiposecreia bazal a LH conduce la hipoestrogenie, iar lipsa
secreiei eruptive de LH la mijlocul ciclului menstrual face imposibil ovulaia
foliculului matur i de asemenea sterilitate.
Hiposecreia LH la brbai are drept consecin hiposecreia testosteronului
- hipoandrogenie cu toate consecinele specifice.
Hormonul lactotrop (LTH, hormonul lactogen, prolactina) este secretat de celulele eozinofile
adenohipofizare i prezint o polipeptid constituit din 198 aminoacizi. LTH menine secreia
progesteronului de ctre corpul galben gestaional. LTH influeneaz activitatea lactogen a glandei
mamare pregtit n prealabil pentru lactaie de ctre estrogene. Funcia LTH la brbai nu este cunoscut
cu certitudine. Se presupune rolul hormonului n creterea prostatei.

Hipersecreia LTH (hiperprolactinemia) este consecin a adenomului

hipifizar i se manifest la femei prin lactoree, amenoree i sterilitate, iar la
brbai mai evident prin hipoandrogenie, inhibiia spermatogenezei,
ginecomastie.
30.2. Fiziopatologia suprarenalelor
Glandele suprarenale sunt alctuite din dou pri cortical i medular. Partea cortical este
constituit din trei zone distincte: glomerular, fasciculat i reticulat care secret trei grupe de hormoni
mineralocorticoizi, glucocorticoizi i steroizii sexuali.
Celulele zonei glomerulare conin enzimele, care catalizeaz biosinteza mineralocorticoizilor
(principalul hormon mineralocorticoid este aldosteronul) - 3-beta-dehidrogenaza, 11-hidroxilaza i 18oxigenaza. Celulele zonei fasciculate conin aceiai garnitur de enzime, ns 18-oxigenaza este nlocuit
cu 17-hidroxilaza, care particip la sinteza glucocorticoizilor, principalul din care este cortizolul. Celulele
zonei reticulate sintetizeaz hormoni sexuali - androgene, estrogene i progestine.
Biosinteza hormonilor corticosuprarenalelor (CSR) este controlat de adenohipofiz prin ACTH.
ACTH controleaz sinteza glucocorticoizilor, a hormonilor sexuali i parial secreia bazal (cca 30%) a
mineralocorticosteroizilor. Materialul iniial pentru biosinteza hormonilor CSR este colesterolul prin
transformarea succesiv a acestuia n pregnenolon, progesteron i ulterior n corticosteroizi. Molecula
corticostreoizilor este reprezentat de structura ciclopentanperhidrofenantrenului. Din grupul
corticosteroizilor fac parte: dezoxicorticosteronul, corticosteronul, dehidrocorticosteronul, cortizonul,
hidrocortizonul, aldosteronul. Sinteza corticosteroizilor este catalizat de 11-beta- , 17-alfa- i 21hidroxilaz.
ACTH activeaz fosforilaza (transform glicogenul n glucozo-6-fosfat), regnereaz NADPH,
particip la formarea componentei intermediare pentru sinteza corticosteroizilor.
Hormonii CSR apar legai de proteina transportoare transcortina i numai o parte mic exist n
form liber. Metabolizarea hormonilor CSR are loc n ficat prin sulfo- i glucuronconjugare i prin
hidrogenizare, mataboliii fiind ulterior eliminai cu urina sau bila.
Mineralocorticoizii sunt reprezentai predominasnt de aldosteron. Aldosteronul secretat n snge este
legat de o alfa-2-globulin i transportat spre rinichi, unde influeneaz reabsorbia sodiului n tubii contori
distali. Concomitent cu ionii de sodiu sunt reabsorbii i ionii de clor i bicarbonat i amplificat secreia
ionilor de potasiu i hidrogen. Acest efect se manifest i n glandele salivare i cele gastrice. Efectul

mineralocorticosteroizilor indirect se traduce i prin creterea tonusului arteriolelor cu efect hipertensiv.

Degradarea excesului de aldosteron se efectuaz de ctre ficat prin conjugare cu formarea de compui
glucuronici.
Glucocorticoizii (GC) sunt sintetizai n zona fasciculat/reticular a cortexului adrenal i eliberai n
circulaie ca rspuns la un ir mare de stimuli stresani (inaniia, durerea, intervenii chirurgicale, emoii,
temperaturi extremale, leziuni celulare). Eliberarea este orchestrat de axa hipothalamic-pituitar-adrenal
(HPA), unde CRH acioneaz asupra hipofizei cauznd eliberarea de ACTH, iar ACTH ulterior stimuleaz
glanda adrenal n eliberarea de glucocorticoizi.
Glucocorticoizii au funcii vitale, fr de care organismul nu poate supravieui.
Glucocorticoizii (la om principalul este cortizolul, secreia zilnic a cruia constituie cca 12 mg;
cortizonul ocup doar 15% din secreia total) controleaz metabolismul glucidic, protidic i lipidic:
contribuie la absorbia glucidelor n intestin, stimuleaz glicogenogeneza n ficat, rinichi i muchii
scheletului, inhib utilizarea periferic a glucozei provocnd hiperglicemie, intensific lipoliza i
cetogeneza, dar concomitent contribuie la depozitarea grsimilor n regiunile selective ale stratului adipos
subcutan, stimuleaz sinteza proteinelor n ficat i concomitent intensific proteoliza, provocnd citoliza i
atrofierea (involuia) timusului, esutului limfoid i conjunctiv cu limfocitopenie, eozinopenie,
imnosupresie i efect antiinflamator, moduleaz turnover-ul oaselor cu osteopenie (osteoporoz). Un efect
proeminent al glucocorticoizilor este neoglucogeneza sinteza glucozei din aminoacizi. Datorit stimulrii
sintezei catecolaminelor i efectului permisiv pentru catecolamine glucocorticoizii exercit efect cardiotrop
pozitiv i particip la meninerea presiunii arteriale.
Glucocorticoizii posed un ir de efecte, care se manifest n condiii de stres sau la aciune
ndelungat:
efectul antiinflamator tradus prin aciunea stabilizant asupra membranelor citoplasmatice i a
organitelor celulare (n special a lizozomilor), inibiia eliberrii histaminei, serotoninei, inhibiia sintezei
prostagalandinelor i kininelor, inhibiia adeziunii celulare i sistemului complementului, inhibiia
emigrrii leucocitelor n focarul inflamator;
efectul antialergic i imunosupresiv rezid pe efectul antiinflamator i involuia esutului limfoid i a
timusului, limfocitoliz i limfocitopenie;
efectul antiproliferativ asupra fibroblatilor, antifibrogenetic (inhib sinteza colagenului) i
antiregenerativ, care poate reine reparaiaa defectelor tisulare;
efectele peptice stimularea secreiei pepsinei i acidului clorhidric, care la rnd cu suprimarea altor
efecte gastroprotective (inhibiia regenerrii mucoasei) poate contribui la ulcerogenez.
Impoprtana GC n reglarea metabolismului se eideniaz n sindromul metabolic provocat, cel
puin parial, de hipersensitivitatea la cortizol. Sindromul include o colecie de dereglri metabolice obezitatea i hiperlipidemia, hiperinsulinemia, rezistena insulinic i hipertensiunea arterial. Apoptoza
celulelor imune de asemenea este un proces reglat de GC. Mai exist i efectul GC asupra SNC care este
puin elucidat. GC au efect profund asupra dezvoltrii fetale, n special maturarea plmnilor fetali, i n
parturiie.
Zona reticulat sintetizeaz i secret hormoni androgeni (dehidroepiandrosteronul), cantiti
vestigiale de estrogene i progestine. Hormonii androgeni influeneaz dezvoltarea caracterelor sexuale
primare i secundare la brbai, posed efect anabolizant stimuleaz sinteza proteinelor n muchi.

Activitile biologice ale glucocorticosteroizilor se evideniaz cert n

diferite perioade de dezvoltare ontogenetic i n diferite stri fiziologice. n

97

aceste condiii capt o manifestare complet i efectele insuficienei sau

excesului de glucocorticoizi.
Rolul suprarenalelor n ontogeneza antenatal.
La primate i la om n ultimele 2/3 de gestaie glanda adrenal este
disproporional de mare i demonstreaz o cretere i activitate steroidogenetic
extraordinar ntr-o zon specializat denumit zona fetal. Dup natere zona
fetal involuioneaz rapid chiar i n prezena corticotropinei, care este
reglatorul fiziologic al secreiei steroizilor de ctre cortexul fetal. Probabil, zona
fetal este reglat nu de corticotripina hipofizar, ci de corticotropina placentar
i autoreglat de unii factori de cretere secretai local de suprarenalele fetale.
n perioada antenatal importana vital a hormonilor steroizi produi de
cortexul adrenal fetal const n reglarea homeostaziei hormonale intraurterine,
maturaia sistemelor de organe ale ftului i pregtirea acestora pentru viaa
postnatal, iniierea parturiiei, producia de gluco- i mineralocorticoizi ce
asigur autonomia ftului dup separarea de placent.
Monitorizarea gestaiei. Se cunoate antagonismul fiziologic al
estrogenelor i progesteronului n aciunea asupra uterului. Astfel, progesteronul
secretat iniial de corpul galben gestaional, iar ulterior de ctre placent,
menine gestaia prin susinerea calmului, linitei uterului. Estrogenele, din
contra, stimuleaz procesele necesare pentru parturiie, de ex., formarea
jonciunilor miometriale, dilatarea canalului cervical, stimuleaz contraciile
uterine. Astfel, gestaia este asigurat de concentraia mare de progestine i
minim de estrogene, iar parturiia - de micorarea concentraiei progesteronului
la finele gestaiei paralel cu stimularea secreiei i creterea concentraiei de
estrogene n uter. Deoarece sinteza estrogenelor placentare necesare pentru
parturiie este asigurat n conlucrare cu suprarenalele fetale, devine clar rolul
decisiv al suprarenalelor fetale n procesul de parturiie.
La mijlocul gestaiei zona fetal ocup 80-90% din volumul cortical total i
produce 100-200 mg de steroid androgenic C19 (dehidroepiandrosteron sulfat),
care cantitativ este principalul steroid al coretexulul ardrenalian fetal. (Cortexul
fetal mai produce i cortizol, care promoveaz maturaia sistemelor de organe la
ft, inclusiv plmnii, tiroida, intestinul). Steroidul C19 este sursa de sintez n
placent a estrogenelor. S-a dovedit ns, c steroidul C19 este sintetizat n
excluzivitate de zona fetal suprarenalian (placenta nu poate sintetiza steroidul

C19 din pregnenolon sau din progesteron din cauza absenei enzimei, ns poate
sintetiza estrogene din steroidul C19). n al treilea trimestru de gestaie cortexul
adrenal fetal expreseaz un nuvel nalt de enzim P450c17 i produce cantiti
mari de streoizi. Combinaia a dou ci biosintetice n aceste dou organe
cortexul adrenal, care sintetizeaz steroiudul C19 i placenta, care sintetizeaz
estrogene din steroidul C19 - se completeaz reciproc i formez un sistem
integral de sintez a estrogenelor. Or rolul cortexului fetal este de a asigura
placenta cu substratul C19 pentru sinteza de estrogene, formnd sistemul unical
feto-placentar.
Sincronizarea maturaiei fatului i iniierii parturiiei este crucial pentru
supravieuirea postnatal a ftului. S-a demonstrat, c creterea activitii axei
fetale hipotalamus-hipofiz-adrenale nu numai d start (trigger) iniierii
parturiiei, dar i concomitent stimuleaz maturaia orgenelor fetale pentru viaa
extrauterin. La om creterea secreiei cortizoliului din adrenalele fetale n
sptmna final a gestaiei iniiaza cascada de procese culminat de naterea
neonatului.
Cortizolul stimuleaz procesele asociate de pregtirea pentru viaa
extrauterin a ftului producia surfactantului de plmnii fetali, activarea
enzimelor n intestin, retin, pancreas, tiroid i creier, depozitarea glicogenului
n ficat. Astfel supravieuirea postnatal depinde de maturaia suficient a
organelor, ceea ce permite nou nscutului viaa extrauterin i independent de
placent.
Iniierea parturiiei. Spre finele gestaiei, n perioada de timp, n care
cortexul adrenal fetal sporete sinteza de steroizi C19, placent v-a sintetiza n
abunden estrogene. Concomitent involuia corpului galben conduce la
diminuarea sintezei de progesteron. Creterea concentraiei estrogenelor paralel
cu micorarea concentraiei progesteronului la finele gestaiei este indispenabil
pentru determinarea momentului parturiiei la majoritatea speciilor biologice.
Se consider, c CRH (corticotropine releasing hormone, corticoliberina)
servete n calitate de ciasornic care particip la determinarea duratei gestaiei
i momentului parturiiei, iar prin efectele sale directe i cele mediate de cortizol
particip la nsi procesul de delivrare. Pe lng hipotalamus, corticoliberina
mai este sintetizat i de placent. ncepnd cu sptmna a 28 de gestaie i
pn la delivrare crete brusc concentraia de CRH n circulaia periferic fetal

98

i maternal. S-a mai stabilit, c spre deosebire de feed-back-ul negativ

hipotalamic asupra secreiei CRH, n placenta uman glucocorticoizii sporesc
secreia CRH (feed-back pozitiv). Astfel, n preajma parturiiei crete
concentraia CRH n circulaia placentar ceea ce conduce la la creterea
produciei glucocorticoizilor fetali, iar acetea conduc la delivrare.
Datele despre prezena n miometriu i membranele fetale a receptorilor
pentru CRH, stimularea de ctre CRH a eliberrii PGF 2 din decidua i amnionul
uman in vitro, potenarea de ctre CRH a PGF2 i oxitocinei in vitro i in vivo
sprijin conceptul, conform cruia, la rnd cu cortizolul, singur CRH regleaz n
mod direct parturiia uman prin mrirea contractibilitii miometrului n
travaliu.
Concentraia CRH n plasma maternal este predicativ pentru femeele care
vor avea delivrare la timp, prematur sau postterm. Astfel, curba secreiei CRH la
femeele care au nscut prematur are maximul n perioadele mai timpurii ale
gestaiei, ceea ce coreleaz cu gradul de prematuritate observat la aceste femei.
Din contra, la femeele care au nscut postterm secreia CRH are maximul n
perioadele mai tardive ale gestaiei, ceea ce corespundea cu postmaturitatea
observat.
Dup naterea ftului rolul fiziologic major al cortexului adrenalian este
asigurarea cu glucocorticoizi, care menin homeostazia metabolic i rspunsul
la stres i cu mineralocorticoizi, care menin echilibrul hidric i electrolitic. De
menionat, c dei aceste funcii n perioada fetal sunt efectuate de steroizii
placentari, la primate axa fetal hipotalamus-hipofiza-suprarenale este apt s
rspund la stres prin creterea produciei de cortizol asemntor cu rspunsul n
perioada postnatal, iar n perioada trzie a gestaiei devine capabil s secrete i
aldosteron.
Rolul glucocorticoizilor n controlul rspunsului imun i inflamator.
Glucocorticoizii (GC) i glucocorticoid-receptorii (GR) de mult timp sunt
recunoscui ca modulatori eseniali pentru un ir mare de procese intracelulare i
comunicarea intercelular.
La mamifere rspunsul imun i inflamator este un proces fiziologic
complex, care are importan crucial pentru homeostazia i supravieuirea
organismului. Reglarea rspunsului imun i inflamator vizeaz asigurarea unei
reacii adecvate i la timp, ns fr de hiperreacie, ceea ce ar putea prezenta

pericol pentru organism. Se consider, c anume glucocorticooizii sunt

hormonii, care menine rspunsul inflamator i imun la nivelul optimal pentru
organism.
Dou ci de semnale celulare au fost identificate ca reglatori importani ai
imunitii i inflamaiei factorul nuclear B (nuclear factor NF-B) i cascadele
de semnale mediate de glucocorticoizi prin receptorii intracelulari
glucocorticoizi(glucocorticoid-mediated signal transduction cascades).
NF-B i receptorii glucocorticoizilor (GR) sunt factori inducibili de
transcripie cu funcii diametral opuse n reglarea rspunsului imun i
inflamator: NF-B mediaz activaia transcripional a diferitor citokine
proinflamatoare i a genelor angajate n imunitate, iar GR funcioneaz ca
supresori ai imunitii i inflamaiei inhib expresia majoritii citokinelor
activate de NF-B.
Factorul nuclear NF-B este recunoscut ca un factor intracelular ubicvitar ce
poate fi activat n diferite tipuri de celule. n celulele nelimfocitare NF-B se afl
n form de protein inactiv sechestrat n citoplasm. Activarea factorului NFB se efectueaz de numeroase semnale extracelulare proinflamatoare - virui i
proteine virale, lipopolizaharidele bacteriale, citokinele proinflamatoare de tipul
TNF - alfa, IL-1, IL-2, ageni ce altereaz ADN, stresorii oxidativi i a. n
momentul, n care aceti stimuli extracelulari acioneaza asupra celulelor se
activeaz calea de semnalare intracelular cu deplasarea NF-B activat spre
nucleul celulei. Concomitent crete dramatic activitatea transcripional a NF-B
activat. O dat activat NF-B se leag de sites-urile cromatinei i moduleaz
expresia genelor. Mai multe varieti de gene reactive la NF-B se includ n
rspunsul imun i inflamator provocat de semnalele proinflamatoare
extracelulare. Este bine studiat rolul NF-B n sistemul imun (dezvoltarea
limfocitelor, rspunsul inflamator, mecanismele protective), iar investigaiile
recente implic NF-B ca un reglator important al apoptozei i dezvoltrii
embrionare.
n celulele imune NF-B regleaz n mod pozitiv expresia unui numr mare
de gene angajate n imunitatea mamiferelor i rspunsul inflamator. Lista
genelor transcripional reglate de NF-B este impuntoare: factorii de cetere,
moleculele de adeziune celular, selectinele, citokinele IL-1,2,6,8, TNF, betainterferonul, limfotoxina, proteinele fazei acute (angiotensinogena, proteina

99

precursoarea amiloidului seric A), factorii complementului, imunoreceptorii,

receptorii limfocitelor T i MHC clasa I i II, factorii antiapoptotici.
Corticsteroizii acioneaz prin intermediul receptorilor specifici. Familia de
receptori steroizi include receptorii specifici pentru glucocorticoizi (GR),
mineralocorticoizi (MR), progesteron (PR), estrogene (ER). Toi membrii a
acestei superfamilii de receptori nucleari funcioneaz printr-un mecanism
comun similar, evolund n calitate de factor transcripional ligand-dependent ce
se leag de ADN i funcioneaz prin interaciunea cu aparatul bazal
transcripional.
n absena glucocorticoizilor receptorii steroizi clasici sunt reinui n
citoplasm n stare inactiv, fiind asociai cu proteinele reglatoare a ocului
termic. Conformaia inactiv a GR demonstreaz o afinitate nalt pentru
liganzii steroizi. Odat incorporai n celul glucocorticoizii se leag de
receptorii citoplasmatici inactivi i produc activarea acestora, care const n
modificarea conformaiei receptorilor, disocierea de la proteinele reglatoare de
oc termic i hiperfosforilare. Receptorii activai sunt translocai rapid spre
nucleul celular, unde se leag de secvena specific a ADN denumit
glucocorticoid-reactiv. Aceasta induce sau crete transcripia genei int,
prezumativ prin interaciunea cu aparatul transcripional bazal.
Glucocorticoizi i receptorii glucocorticoizilor regleaz genele
imunitii, genele metabolice, canale i transportori.
Aciunea general a GC const n inducia inhibitorilor genelor
proinflamatoare (gena IB, care inhib NF-B) i supresia genelor imunitii i a
genelor proinflamatoare- expresia citokinelor proinflamatoare, care sunt cheie
reglatoare a rspunsului imun i reaciei inflamatoare IL-1,2,3,4,6,8,10,12 din
epiteliul pulmonar, limfocitele periferice etc., TNF i IFN din limfocitele
periferice, E-selectina din epiteliul pulmonar, moleculele adezive (ICAM-1,
ELAM-1) din epiteliul pulmonar i celulele endoteliale, ciclooxigenaza 2
(furnizoare de PG), inhibitorul NO-sintetazei din hepatocite.
GC iduc mai multe gene metabolice tirozinaminotransferaza,
glutaminsintetaza,
glicogensintetaza,
glucoza-6-fosfataza,
glutaminaza,
fibrinogenul, colesterol-7-hidrolaza, argininsuccinatsintetaza, arginaza din ficat,
ob/leptin din adipocite, transportorul ileal al acizilor biliari, canalele de sodiu

din plmnii fetali, acvaporina 1 (eritroleucemia la oareci) endotelina din

miocitele vasculare, beta-2-microglobulina din ficat.
NF-B i GC sunt antagoniti fiziologici. NF-B este factorul transcripional
cheie - proimun i proinflamator, iar GR activat de ligand sunt supresori
puternici a imunitii i inflamaiei.
Rolul glucocorticosteroizilor n reacia stres.
Secreia GCs este rspunsul endocrin clasic la stres. n pofida acestui
fapt rmne controversat rolul GCs n stres.
Conform viziunii lui Hans Selye GCs este mediatorul stresului, care
permite manifestarea sau stimuleaz stres - rspunsul. Din contra, un punct de
vedere revizionist postuleaz, c GCs supreseaz stres rspunsul prevenind
superactivitatea patologic (reaciile hiperergice).
Aciunile GCs sunt proiectate asupra sistemului cardiovascular, volumului
lichidelor, imunitii i inflamaiei, metabolismului, proceselor neurobiologice i
reproduciei.
n viziunea contemporan esena fiziologic a hipersecreiei GC induse de
stres nu este protecia contra factorului stresogen, ci protecia organismului de
efectul reaciilor de aprare activate de stres. GC ndeplinesc aceast funcie
prin readucerea la adecvat a reaciilor de aprare exagerate, care singure
amenin homeostazia. Alegoric stresul se prezint ca un incendiu, reaciile de
aprare sunt apa utilizat n stingerea focului, iar GC au rolul de a preveni dauna
eventual produs de ap.
Reacia stres parcurge cteva faze (unde).
Prima und a stresului apare n timp de secunde dup aciunea factorului
stresogen i include: 1) creterea secreiei de catecolamine (CA) n SN simpatic;
2) cu 10 secunde mai trziu survine eliberarea CRH hipotalamic n circulaia
portal; 3)scderea secreiei hipotalamice de gonadoliberine (GnRH) i n scurt
timp dup aceasta scderea secreiei gonadotropinelor hipofizare; 4) secreia
prolactinei (PRL) i a somatotropinei (STH); 5) secreia glucagonului. n caz
de hemoragie prima und include de asemenea i secreia arginin-vasopresinei
(AVP) i a reninei de ctre rinichi (la ali stresori are loc doar secreia moderat
de AVP); acest rspuns este specific, deoarece pierderea fluidelor (cum se
ntmpl n hemoragie) trebuie analizat ca o faet aparte a stresului.

100

Secreie rapid a hormonilor din unda 1 exercit majoritatea efectelor sale

prin mesagerii secunzi intracelulari timp de la cteva secunde pn la cteva
minute.
A doua und, mai nceat, include secreia hormonii steroizi. n timp de
minute secreia GC este stimulat, iar cea a steroizilor gonadali inhibat.
Deoarece aciunea steroizilor este genomic aceasta se manifest doar peste o
or de la nceputul reaciei stres, iar diminuarea nivelului steroizilor reproductivi
apar doar peste cteva ore. Efectele din unda a doua mediate de steroizi sunt: 1)
mobilizarea energiei spre muchii ce exercit efort (de ex., prin mobilizarea
energiei stocate, inhibiia stocrii de mai departe a energiei, gluconeogenez); 2)
creterea furnizrii substratului energetic spre muchi prin creterea perfuziei
muchilor; 3) creterea perfuziei cerebrale i utilizrii locale de glucoz cu
ameliorarea activitii cognitive; 4) stimularea funciei imune; 5) inhibiia
funciilor reproductive i comportamentale (declinul rapid al comportamentului
sexual proceptiv i receptiv la ambele sexe i pierderea ereciei la masculi);
6)inhibiia apetitului i consumului hrnii. n cazuri particulare (hemoragia cu
pierderea de lichide) rspunsul include de asemenea retenia apei prin
mecanisme renale i vasculare.
Glucocorticoizii n funcie de concentraie i de faza stresului exercit
aciuni diferite: aciune permisiv, stimulatoare, supresiv i preparativ.
Aciunea permisiv a glucocorticoizilor este primul mecanism defensiv,
prin care organismul se opune stresului i pare avantajoas pentru medierea
rspunsului la stresor. Ea se caracterizeaz prin faptul, c GC n concentraii
fiziologice (secreia bazal) amplific aciunea catecolaminelor, secretate n
prima und a rspunsului sters; din contra, lipsa GC n perioada antrerioar
stresului atenueaz rspunsul la stresor.
Aciunea stimulatoare a glucocorticoizilor este de asemenea avantajoas n
mediaia rspunsului la stresor i const n faptul, c nivelul de GC indus de
stres stimuleaz (amplific) aciunea hormonilor din prima ind a rspunsului
sters i reaciile fiziologice timpurii provocate de stresor; abolirea nivelului nalt
de GC indus de stres atenueaz rspunsul fiziologic la stresor.
Aciunea supresiv a glucocorticoizilor vizeaz evitarea stres-rspunsului
exagerat (supraloviturii), care poate fi nociv pentru organism i const n
faptul, c nivelul nalt de GC indus de stres inhib aciunea hormonilor n prima

und de stres-rspuns i modificrile fiziologice induse de aciunea stresorului;

abolirea nivelului nalt de GC indus de stres amplific rspunsul fiziologic la
stresor cu consecine eventual patologice.
Aciunea preparativ a glucocorticoizilor modific calitatea stresrspunsului repatat i const n faptul, c nivelul nalt de GC indus de stres
interacioneaz cu hormonii primei unde de rspuns a stresului ulterior (repetat)
i modific rspunsul timpuriu la stresul repetat; abolirea nivelului nalt de GC
indus de stres modific rspunsul fiziologic la aciunea repatat a stresorilor.
Modularea poate fi mediatorie sau supresiv.
Toate aciunile enumerate se manifest n ansamblu i sunt rare cazurile, n
care aciunea GCs const doar dintr-un efect (de ex., permisiv, supresiv,
stimulator sau preparative). Principial toate pot avea loc n funcie de
concentraia GCs, curba doz-efect, de receptorii prin care se efectueaz
aciunea.
Deoarece efectele GCs se manifest din momentul ce hormonii se leag de
receptorii si, perioada latenrt este de la cteva minute pn la cteva zile, iar
aciunea hormonului dureaz de la cteva ore pn la zile i sptmni n
dependen de durata vieii mARN i proteinelor ce transmit efectul. Durata
aciunii hormonilor poate avea influen major asupra rspunsului. Excesul de
GCs este beneficial sau fr consecine nocive timp de cteva zile, ns devine
fatal n cazul, n care dureaz mai mult.
Or GCs in aprarea primar a organismului prin evitarea superloviturii i
reduc efectele potenial nocive ale primei aprri.
Activitile biologice ale GC n stres.
Majoritatea organismelor i sistemelor fiziologice sunt susceptibile la
aciunea GCs. Cele mai bine studiate efecte ale GCs sunt urmtoarele: tonusul
cardiovascular, volumul lichidelor i rspunsul la hemoragie, imunitatea i
inflamaia, metabolismul, funciile neurale i comportamentul, reproducia.
Effectele cardiovasculare a GCs constu n creterea presiunii arteriale,
frecvenei cardiace i debitului cardiac cu redistribuirea sngelui pentru muchi
prin constricia vaselor renale i mezenteriale i dilatarea vaselor muchilor
scheletici. Aceste efecte ale GCs se datoreaz efectului inotrop pozitiv al GCs i
aciunii lor permisive pentru catecolamine. Efectul permisiv al GCs pentru
catecolamine se traduce prin creterea sintezei de catecolamine n structurilr

101

adrenergice (induc fenilalanin-N-metiltransferasa (PNMT), prelungesc aciunea

CA n jonciunile neuromusculare prin inhibiia recaptrii catecolaminelor din
fanta sinaptic i prin micorarea nivelului periferic de COMT (catecol-Ometiltransferasa) i MAO (monoaminoxidaza) enzime, care degradeaz
catecolaminele, prin mrirea sensibilitii sistemului cardiovascular (mresc
capacitatea de legare i afinitatea receptorilor adrenergici n muchii netezi
vasculari, a receptorilor G cuplai cu proteinele i cresc sinteza de cAMP induse
de CA. n mod indirec, prin inhibiia sintezei de PG, GCs blocheaz efectul
vasodilatator al acestora. n majoritatea cazurilor GCs faciliteaz interaciunea
simpatic, iar efectul fiziologic predominant este creterea permisiv a activaiei
cardiovasculare n stres. Astfel prin aciunea sa permisiv GCs mediaz
componenta cardiovsacular a stresului. Mobilizarea de ctre GCs a tonusului
cardiovascular constituie adaptaia vital la stres. Diferii stresori demareaz
activaia cardiovascular; acest efect este primordial mediat de SN simpatic, iar
GCs amplific acest efect. nlturarea GCs abolete rspunsul cardiovacsular la
stres.
Hemoragia este un stresor special diferit de alte feluri de stres prin
creterea secreiei argininvasopresinei (AVP) i reninei, cu vasoconstricie i
reinerea apei. Crucial pentru hemoragie este hiperseceia (supralovitura) de
AVP, care rezult vasoconstricie n circulaia hepatic i coronarian. Aceasta
produce ischemie i ulterior insuficien coronarian i hipoglicemie profund
(lipsa perfuziei hepatice minimalizeaz gluconeogeneza). GCs indirect inhib
secreia AVP i astfel limiteaz rspunsul vasoactiv la hemoragie. Din punct de
vedere al homeostaziei importana supresiei de ctre GCs a rspunsului la
hemoragie const n protecia organismului de eventualele leziuni sau moartea
provocat de mecanismele defensive proprii.
Aciunea imunosupresiv i antiinflamatoare a GCs const n inhibiia
sintezei, eliberrii i eficacitii citokinelor i a altor mediatori ce promoveaaz
reacia inflamatoare i umun. Aceasta include IL-1,2,3,4,5,6,12, IFN-gama,
mediatori i enzime inflamatoare aa ca histamina, eucosanoide, oxid nitric,
colagenaze, elastaze, activatorul plasminogenului. GCs reduce sinteza
eucosanoidelor prin inhibiia expresiei formelor inducibile de ciclooxigenaza-2.
GC inhib sinteza de molecule de adeziune intercelular (ICAM-1), prezentaia
antigenului i expresia proteinelor MHC de clasa II, reduc activarea i

proliferarea T i B celulelor, supreseaz chimiotactismul limfocitelor,

monocitelor i granulocitelor cu reducerea acumulrii celulelor fagocitare n
focarul inflamator. GCs de asemenea conduc la atrofia timusului i alte esuturi
limfoide prin iniierea apoptozei n precursorii celulelor B i T i n celulele
mature.
Aciunile metabolice. n stres nivelul glicemiei se ridic rapid, parial prin
mobilizarea din rezerve, prin inhibiia nmagazinrii, prin dezvoltarea rezistenei
insulinice. Aceste modificri sunt induse de CA, glucagon i somatotropin.
Efectul proeminent al aciunii GCs este hiperglicemia prin stimularea apetitului
de ctre nivelul jos de GCs, stimularea glicogenolizei i neoglucogenezei prin
intermediul glucagonului i CA, ceea ce constituie rspunsul imediat la stresor;
stimularea gluconeogenezei i depozitrii glicogenului n ficat, inhibiia
transportului i utilizrii periferice a glucozei, mobilizarea lipidelor prin lipoliz
n adipocite i a aminoacizilor prin inhibiia sintezei de proteine i stimularea
proteolizei n muchi. GCs i insulina au aciune opozit asupra glicemiei i de
asemenea asupra apetitului, gluconeogenezei, transportului glucozei, atrofiei
muchilor, sintezei de proteine, lipolizei, lipogenezei; totodat GCs i insulina
sunt sinergiti n depozitarea glicogenului n ficat i lipogenez. Nivelul crescut
de GCs mresc concentraia insulinei. Hipercortizolemia cronic (de ex., b.
Cushing) provoac atrofie muscular pronunat, acumularea i redistribuirea
grsimilor, are aciune diabetogen.
Efecte neurobiologice. n cteva secunde stresul crete utilizarea glucozei
de ctre creier. Factorii stresani faciliteaz formarea memoriei.
Stresorul inhib comportamentului reproductiv. Aceasta include declinul
concentraiei portale de GnRH i secreiei de gonadotropine hipofizare n
primele minute. Ca consecin are loc atenuarea rapid a capacitii erectile i
declinul proceptivitii i receptivitii sexuale la ambele sexe. n prima und
hormonal acest efect este mediat central CRH inhib fiziologia i
comportamentul reproductiv, iar administrarea antagonitilor CRH parial
reverseaz supresia secreiei de LH indus de stres. Opiaii eliberai n stres de
asemenea supreseaz reproducia i, la fel ca i CRH, inhib secreia GnRH. SN
simpatic are proprieti antireproductive blocheaz erecia iniiat de
stimularea parasimpatic. Or GCs dereglez fiziologia reproductiv prin
micorarea secreiei GnRH i a LH, prin reducerea reactivitii gonadelor la LH

102

i micorarea concentraiei receptorilor LH. Probabil, aceste efecte nu sunt

provocate de concentraiile bazale de GCs. Astfel, adrenalectomia la animalele
nestresate nu ridic nivelul de testosteron, ceea ce indic c dozele bazale de
GCs nu sunt suficiente pentru dereglarea reproduciei. Administrarea a 20-100
mkg/kg/zi de dexametazon timp de 5 zile nu micoreaz nivelul bazal de LH la
masculi, n timp ce 500 mkg fac aceasta n mod dramatic.
30.2.1. Hipo- i hipersexcreia glucocorticoizilor.
Cauzele hipersecreiei glucocorticoizilor, n afar de reacia stres, sunt
procesele hipotalamice (hiperproducia de CRH) , hipofizare (hiperproducia de
corticotropin) sau procesele din suprarenale cu sinteza excesiv de
glucocorticoizi (respectiv hipercorticism teriar, secundar i primar).
Manifestrile hipercorticismului reies din activitole biologice ale
glucocorticoizilor i constu n: osteoporoz, obezitate specific, hipertensiune
arterial,
atrofia timusului i esutului limfoid, ulceraie sau recidivarea
ulcerilor preexistente gastrice i duodenale, imunosupresie, rezisten sczut la
infecii,
hiperglicemie cu tolerana sczut la glucoz, limfocitopenia,
eozinopenia, dereglri reproductive i sexuale.
Cauzele hiposecreiei glucocorticoizilor pot fi procesele hipotalamice,
hipofizare i suprarenaliene. Din afeciunile suprarenalelor mai frecvente sunt
traumele, hemoragiile severe, hemoragia n organ (apoplexia), infecii grave
(septicemia), tuerculoza, metastaze tumorale, intoxicaii, procese autoimune.
Se manifest prin astenie nervoas i muscular, hipoptensiune arterial,
colaps, insuficien cardiovascular, hiponatriemia i retenia potasiului, diaree,
anorexie, pierderi ponderale, hipersecreia ACTH cu hiperpigmentaia pielii (n
insuficiena primar; n insuficiena secundar i teriar nivelul ACTH este
sczut), rezistena sczut la stres, infecii, predispoziia la boli alergice.
30.2.2. Hipo- i hipersexcreia aldosteronului
Hiperaldosteronismul poate fi primar i secundar. Hipoaldosteronismul
primar prezint tumoarea hormonsecretoare a suprarenalelor i se manifest prin
fenomene renale (oliguria i ulterior poliuria) i neuromusculare (astenie
muscular, parestezii, convulsii) i cardiovasculare. Dereglrile metabolismului
hidrosalin constu n retenia sodiului (hipernatriemie) i pierderea potasiului.
Aceasta conduce la ieirea din celul a potasiului cu intrarea n celule a sodiului,

ceea ce provoac hiperhidratare intracelular, inclusiv i a endoteliocitelor, ceea

ce, la rnd cu sensibilizarea vaselor fa de catecolamine, conduce la ngustarea
lumenului vaselor cu hipertensiune arterial. Activitatea cardiac se deregleaz
consecutiv hipokalieimiei.
Hiperaldosteronismul secundar este consecutiv hipovolemiilor sau
ischemiei rinichilor cu activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron,
degradarea insuficient a aldosteronuli de ctre ficat i acumularea n exces a
acestuia.
Hipoaldosteronismul se ntlnete mai rar i este n relaie cu defecte
enzimatice n suprarenale, adrenalectomie, dereglarea mecanismelor de activare
a sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Se manifest prin pierderi excesive
de sodiu cu urina, hiponatriemie, reinerea potasiului ci hiperkaliemie, astenie
muscular i nervoas, hipotensiune arterial, bradicardie, bloc atrioventricular.
30.2.3. Hipo- i hipersecreia corticosteroizilor sexuali.
Forma congenital a hipersecreiei corticoizilor sexuali este cauzat de
hiperplazia congenital a suprarenalelor i se manifest prin modificarea
organelor sexuale la natere izosexual la biei i heterosexual la fete. La
biei se manifest prin testicule mici, penis dezvoltat, pilozitate pronunat,
oprire n cretere. La fete survine pseudohermafroditism, intersexualitate,
hipertrofia clitorisului cu aspect de penis i a labiilor mari, pilozitate pubian
androgen, voce ngroat, hirsutism.
Alte forme de hipersecreie sunt cauzate de tumori ale
corticosuprarenalelor, hipersecreia ectopic de corticosteroizi sexuali,
insuficiena de 21-hidroxilaz cu scderea secreiei cortizolului, hipersecreie de
ACTH i stimularea sintezei androgenelor. Se manifest la biei prin
azoospermie (forma feminizant), atrofie testicular, iar la fetie prin atrofie
utero-genital, lipsa dezvoltrii glandelor mamare, amenoree, inversiunea
instinctului sexual, virilism, hirsutism.
Sindroamele adrenogenitale sunt n relaie cu secreia de ctre suprarenale a
androgenelor i estrogenelor. Manifestrile clinice depind de sex, vrst i de
hormonii secretai n exces (androgene sau estrogene) i se manifest prin dou
forme izosexual i heterosexual. La brbai secreia excesiv de androgene
(androstendion i adrenosteron) provoac inhibiia secreiei hormonilor
gonadotropi cu atrofierea ulterioar a glandelor sexuale. La femei are loc

103

atrofierea caracterelor sexaule primare, involuia caracterelor sexaule secundare,

masculinizarea, musculatur viguroas (aciunea anabolic a androgenelor). La
biei are loc pubertaia precoce, iar la brbai se evideniaz efectul anabolic.
Hipersecreia estrogenelor provoac la fetie pubertaie precoce, la brbai
involuia caracterelor sexuale secundare, feminizarea.
30.3. Fiziopatologia glandei tiroide
Hormonii tiroidieni. Sinteza hormonilor tiroidieini const din cteva procese. Iniial tireocitele
capteaz din snge i concentreaz ionii de iod. Iodul alimentar provine din apa potabil, din sarea iodat i
din pine (de ex., n SUA), din medicamente, din dezinfectantele ce conin iod, din preparatele de contrast
radiologic. n genere aportul de iod este de cca 200-500 mcg pe zi. n regiunile geografice cu o caren
sever de iod aportul zilnic poate constitui doar 10 mcg. Iodul alimentar este rapid absorbit din intestin n
snge i mpreun cu iodul extras din tiroxin (T 4) la deiodinare constituie pool-ul extraglandular al iodului
anorganic, echilibrat dinamic cu glanda tiroid i rinichii. Cantitatea de iod captat zilnic de tiroid din
snge este de cca 100 mcg. Perioada de njumtire a iodizilol n plasma sanguin la persoanele fr
afeciuni renale este de 2-5 ore. La subiecii normali care consum zilnic cca 150 micrograme de iod
clearance-ul iodului este de 10-25 ml pe minut; clearance-ul renal este de 30 ml pe minut; acesta rezult
predominant din filtraia glomerular, deoarece nu exist date despre secreia tubular sau transportul activ
al iodului.
Ionii de iod sunt incorporai n tiroid contra gradientului de concentraie. Aici ei sunt transferai n
compui organici de ctre peroxidaza tiroidian i eliminai din celul n lumenul foliculului. Concomitent
n reticulul endoplsmatic granular are loc sinteza polipeptidei tireoglobulina. Tireoglobulina este proteina
matrice pe care se sintetizeaz hormonii tiroidieni n glanda tiroid. Tireoglobulina este o glicoprotein
care incorporeaz i conine cca 110 radaicali ai tirozinei i are funcie de iodinare. Tireoglobulina
sintetizat n reticulul endoplasmatic ulterior este de asemenea eliminat prin exocitoz prin partea apical
a membranei citoplasmatice a tireocitului n lumenul foliculului. Tireoglobulina este locul de incorporare a
iodului n tireoglobulin i de asambalre a iodtironinelor din iodtirozine cuplul din dou molecule de
diiodtironin rezult tetraiodtironina (T4, tiroxina), iar cuplul diiodtironina i monoiodtironina rezult
triiodtironina (T3). n tireocite proteazele cliveaz tireoglobulina n molecule de tetra- i triiodtironin, care
sunt secretate n circulaia sanguin i limfatic.
Sinteza hormonilor tiroidieini este reglat de hormonul tireotrop (TSH) (mecanismul extratiroidian)
i de concentraia iodului n snge (mecanismul intratiroidian). Hormonul tireostimulant (TSH) este o
glicoprotein secretat de celulele bazofile adenohipofizare. Secreia hormonului titeostimulant este reglat
la nivel hipotalamic de ctre tiroliberin, iar la nivelul adenohipofizei de ctre hormonii tiroidieni (forma
liber) prin mecanismul de retrocontrol negativ. Mecanismul intratiroidian const n urmtoarele. La
aportul excesiv de iod acesta inhib incorporarea ionilor de iod n compuii organici i reduce sinteza
hormonal (efectul Wolff-Chaikoff), iar n caz de caren de iod tireoglobulina este puin iodat, crete
raportul MIT/DIT, este faforizat sinteza de T3 n raport cu sinteza de T4. Or exist un mecanism
adaptaional destinat de a produce un hormon de activitate biologic mai mare - triiodtironina.
TSH interacioneaz cu receptorii specifici de pe membrana tireocitelor, stimulnd prin intermediul
mesagerilor secunzi intracelulari captarea i oxidarea iodului, incorporarea acestuia n tireoglobulin,
proteiliza tireoglobulinei i formarea hormonilor tiroidieni T4 i T3. Aciune stimulatoare asupra secreiei

hormonilor tiroidieni au alimentele proteice, temperatura joas, ntunericul, gestaia, parturiia, lactaia; din
contra temperatura nalt, lumina puternic inhib activitatea tiroidian.
Hormonii tiroidieni tetraiodtironina (T4) i triiodtironina (T3) circul n snge sub form legat cu
proteinele transportoare - TBG (thyroxine binding globulin) sau albumin; variaia formelor de transport
modific bilanul hormonal. Astfel, n cazul n care TBG este crescut, crete i concentraia de T 4 total
paralel cu concentraia normal de T 4 liber (de ex., n gestaie, la administrarea de hormoni estrogeni sau
progestativi); dac nivelul de TBG este dimunuat scade de asemenea i concentraia de T 4 total n timp ce
concentraia de T4 liber este normal (n sindromul nefrotic, ciroza hepatic).
Metabolismul periferic al hormonilor tiroidieni este efectuat de trei enzime, care catalizeaz
deiodinarea hormonilor tiroidieni n esuturi. Deiodinaza tip I este responabil de deiodinarea T 3 n T3;
aceast enzim produce aproape n excluzivitate T 3 circulant n snge. Deiodinaza tip II are aceiai aciune
i este expresat n creier, hipofiz, esutul adipos i n placent. Deoarece activitatea deiodinazei tip II
crete odat cu micorarea disponibilitii de T 4, se consider, c activitatea acestei enzime reprezint
mecanismul homeostatic de meninere a produciei de T 3 n esuturile periferice, inclusiv i n placent la
gravidele cu hipotiroidism, ceea ce asigur ftul cu cantitatea necesar de tiroxin necesar pentru
organogenez. Placenta mai coine i deiodinaza tip III, care convertete T 4 n T3, iar T3 n T2.
Aciunea biologic a hormonilor tiroidieni. Triiodtironina este hormonul tiroidian primar, iar
tetraiodtironina (tiroxina) servete n calitate de precursor pentru sinteza de T 3 prin deiodinare sub aciunea
iodtironin deiodinazei. Conversia periferic a T 4 n T3 servete la stabilizarea nivelului de T 3 circulant.
Nivelul seric de T4 joac rol suplimentar n homeostazia hormonilor tiroidieini. n strile caracterizate prin
concentraia joas de T4 n ser din cauza deficienei de iod crete activitatea iodtironin-deiodinazei n
creier, ceea ce rezult amplificarea conversiei T4 n T3 i compensarea parial a deficienei de hormon prin
mrirea activitii acestuia.
Interrelaiile T4-T3 capt o imnportan deosebit n perioada dezvoltrii antenatale a creierului.
Creierul este deosebit de bogat n tipul II de iodtironin-deiodinaz. Creterea activitii acestei enzime la
animalele hipotiroidiene n scopul meninerii nivelului intracelular de T 3 sugereaz, c interaciunea T3 cu
receptorii specifici nucleari este o etap critic n medierea aciunii acestui hormon asupra creierului.
T3 este fixat de receptorii nucleari T3R cu o afinitate mai mare pentru T3 dect pentru T4, iar
interaciunea hormonului cu receptorii iniiaz cascada de evenimente nucleare, care rezult amplificarea
sau inhibiia expresiei acelor gene, de care s-a fixat complexul T 3-T3R.
Rolul hormonilor tiroidieni maternali n dezvoltarea creierului fetal este crucial. Studiile au
demonstrat, c la embrionul uman cu hipotiteoidism transferul transplacentar maternal-fetal asigur cca 2550% din necesitile de T4 pentru dezvoltarea normal a ftului. Ca rspuns la scderea concentraiei de T 4
crete activitatea tipului II de 5-deiodinaz n creierul fetal, ceea ce asigur meninerea nivelului normal
sau aproape normal de T43n creier (dar nu i n alte esuturi). Deoarece dup natere dispare sursa
maternal de T4 aceti copii pot avea un nivel normal de dezvoltare intelectual doar la un tratament
prompt nceput chiar de la natere.
Hormonii tiroidieni posed efecte metabolice, funcionale i morfogenetice.
Efectele metabolice constu n intensificarea proceselor oxidative, creterea consumului oxigenului
n muchi, miocard, ficat, piele, creterea termogenezei (efectul calorigen) prin deccuplarea oxidrii i
fosforilrii. Hormonii tiroidieni intensific lipoliza i inhib lipogeneza, activeaz sinteza colesterolului
concomitent cu intensificarea utilizrii i eliminrii din organism a acestuia. La fel ca i adrenalina
hormonii tiroidieni intensific glicogenoliza, inhib glicogenogeneza, contibuie la proteoliz i
neoglucogenez.
Hormonii tiroidieini activeaz sistemele simpatoadrenal i cardio-vascular, stimuleaz eritropoieza,
secreia glandelor digestive i apetitul.

104
Efectele morfogenetice constu n dezvoltarea somatic, formarea SNC n perioada embriogenezei i
postanatal timpurie.
Estimarea funciei glandei tiroide se efectueaz prin explorarea funciei bazale sau dinamice a
tiroidei; captarea i distribuia intratiroidian a iodului radioactiv; efectele periferice ale hormonilor
tiroidieni. Dozarea static include msurarea iodemiei sau ioduriei timp de 24 ore; analiza formelor libere
T4 liber (normal 11-23 pmol la litru) i T 3 liber (normal 3-8 pmol la litru). (De menionat, c n cazul
prezenei anticorpilor anti- T3 se mrete artificial valoarea T3 liber.). Pentru practica cotidian este
suficient dozarea T4 i TSH. Din alte probe fac parte: tireoglobulina, care este dozat pentru
monitorizarea cancerului tiroidian i care este crescut i n unele forme de tiroidit, la fumtori, la gravide,
la persoanele cu gu, n prezena anticorpilor anti-TG i sczut n tiretoxicoze.
Calcitonina secretat de celulele C ale tiroidei poate fi dozat prin determinarea att a secreiei
bazale, ct i celei stimulate prin administrarea pentagastrinei. Hipersecreia calcitoninei permite
diagnosticarea hiperplaziei celulelor C, a carcinoamelor tiroidiene medulare; ea poate fi crescut n tiroidita
cronic, insuficiena renal, n hipercalciemie, hipergastrinemie.
Msurarea cheltuelilor totale de energie n condiii bazale (metabolismul bazal) prin calorimetria
indirect este de asemenea un indiviu al secreiei tiroidiene.
Teste dinamice. Administrarea intravenoas a 2OO g de TRH (Thyrotropin-Releasing-Hormone)
rezult secreia de TSH cu maximumul peste 30 minute. Testul cu TRH apreciaz reactivitatea tireotropului
adenohipofizar, care depinde de integritatea celulelor tireotrope, de nivelul hormonemiei excesul de
hormoni tiroidieni endo- sau exogeni inhib rspunsul tireotrop. Rspunsul tireotrop permite diferenierea
hipotiroidismului central hipofizar (secundar) de cel periferic (primar). Lipsa rspunsului la TRH n
perioada tratamentului guei sau cancerului tiroidian cu hormoni tiroidieni mrturisete despre o inhibiie
fiziologic tireotrop.
Scintigrafia i curbele de fixaie.
Captarea iodului radioactiv de ctre tiroid necesit injecia de iod radioactiv (I 131 sau I123), se
exprim n procente de iod captat n raport cu doza total administrat (normal 20% ctre ora a 6, 40%
ctre 24 ore) i reflect secreia hormonal bazal, care este ridicat n caz de hipertiroidism. Aceast prob
este contraindicat gravidelor i copiilor, n suprancrcarea organismului cu iod (medicamente iodate),
Scintigrafia izotopic ofer o imagine a glandei i se efectueaz cu Tehneiu 99, ns doar scintigrafia
cu iod radioactiv corespunde imaginei funcionale a glandei. Astfel se poate de studiat aspectul funcional
al unui nodul, care poate fi fierbinte n caz de hiperfixaie sau rece n caz de hipofixaie.
Dozarea autoanticorpilor anti-peroxidazici (anti-TRO) este informativ n 80% cazuri de tireoidit
Hashimoto, anticorpii antireceptori TSH (IgTS) i antitireoglobulinici (anti-TG) se depisteaz n 80% de
cazuri de boala Basedow. Tot oadat 10% de subieci normali posed anti-TG i anti-TPO fr patologie
tiroidian.

Hipertiroidismul.
Hipertiroidismul este un sindrom de hiperfuncie tiroidian cu excesul de
hormoni tiroidieni sau cu efecte tiroidiene (gradul avansat se numete
tioreotoxicoz). Se disting trei forme de hipertireoz: primar prin afecini
primare ale tiroidei (adenom hormonal secretor), secundare prin afeciunea
tireotropilor hipofizari (adenom hipofizar activ) i teriar prin afeciunea
celulelor neurosecretoare de TRH ale hipotalamusului. Cea mai frecvent form
este gua difuz toxic, patogenia creia const n elaborarea de anticorpi

tiroidstimulatori (reacie alergic tip V), care interacionnd cu receptorii TSH

de pe membrana tireocitelor activeaz secreia hormonilor tiroidieni.
Concomitent prin feed-back negativ hiperhormonemia inhib secreia TSH
hipofizar.
Hipertiroidismul reprezint o consecin a hiperfunciei totale sau a unei
pri a glandei tiroide. Entitatea nozologic cea mai frecvent este boala
Basedow, care prezint o hiperfuncie tiroidian autonom de natur autoimun.
Patogenia const n stimularea excesiv de natur autoimun a tiroidei
independent de adenohipofiz de ctre anticorpii anti-receptori membranari
(receptorii pentru TSH). Consecinele hiperstimulrii tiroidiene sunt hiperplazia
parenchimatoas cu infiltraie limfocitar i efectele periferice ale
hipertiroidismului.
Tireotoxicoza artificial i cea iatrogen poate fi indus de consumul
excesiv de hormoni tiroidieni (deseori clandestin, n special cu scop de slbire).
Hipertiroidismul de orice origine se manifest prin dereglri neurologice i
psihice, metabolice, cardio-vacsulare.
Dereglrile metabolismului energetic n hipertiroidism se manifest prin
decuplarea oxidrii i fosforilrii n mitocondrii, diminuarea sintezei de ATP,
creterea concentraiei de ADP i fosfor anorganic, intensificarea energogenezei
i calorigenezei, creterea metabolismului bazal. Metabolismul glucidic se
caracterizeaz prin activaia fosforilazei hepatice cu intensificarea
glicogenolizei, depleia ficatului de glicogen, intensificarea utilizrii periferice a
glucozei, activarea hexokinazei i intensificarea absorbiei glucozei din intestin,
hiperglicemie. Activarea ciclului pentozofosforic de ctre hormonii tiroidieni
conduce la sinteza de NADPH. Totodat se activizeaz i insulinaza hepatic,
degradarea accelerat a insulinei i deficiena acestui hormon, ceea ce
stimuleaz secreia insulinei, care fiind ndelungat poate epuiza funcional
pancreasul endocrin. Dereglarea metaolismului proteic const n intensificarea
catabolismului proteinelor, bilan negativ de azot, excreia intens de azot,
potasiu i fosfor cu urina, hiperazotemie pe seama azotului rezidual,
hiperaminoacidemie, atrofia muchilor striai, osteoporoz). Dereglarea
metabolismului lipidic se manifest prin sensibilizarea fibrelor simpatice din
esutul adipos cu lipoliz intens, accelerarea lipolizei n ficat, inhibiia
lipogenezei din glucide, intensificarea cetogenezei, hipercetonemie, cetonurie.

105

Manifestrile neurogene se traduc prin creterea excitabilitii SNC, a

sistemului vegetativ simpatic cu efectele specifice.
Manifestri cardiovasculare constu n creterea concentraiei de betaadrenoreceptori n cord i hipersensibilizarea organului la aciunile adrenergice,
degradarea hormonilor tiroidieini cu formarea de produi denumii
pseudocatecolamine. Aciunea cardiotrop a hormonilor tiroidieni const din
suma aciunii cardiotrope pozitive i a efectelor metabolice n miocard
intensificarea proceselor oxidative, decuplarea oxidrii i fosforirii, depleia
rezervelor de glicogen i creatinfosfat, crete coninutul de acid lactic. n
rezultat survine hiperfuncia cardiac tahicardia, creterea excitabilitii,
fibrilaie atrial, hipertrofia miocardului, iar tahicardia n asociaie cu
dereglrile metabolice conduce la degenerescena miocardiocitelor
(miocardiodistrofie), insuficiena circulatorie cardiogen.
n hipertiroidism crete i tonusul arteriolelor cu hipertensiune arterial.
Semnele clinice cardinale ale hipertiroidismului sunt slbirea rapid
paradoxal alturi de apetitul pstrat sau chiar cu bulimie,
slbirea
predominant a muchilor proximali (de ex., m. quadriceps cu simptomul
taburetei subiectul aezat pe scaun nu se poate ridica n picioare), miastenie;
tahicardie constant n repaus cu ritmul sinuzal (100-130 pe minut), care se
agraveaz la efort, dispnee la efort, gua difuz omogen cu implicarea ambilor
lobi tiroidieni, privire strlucitoare, simptoame palpebro-retractile retracia
pleoapei superioare cu apariia limbului cornean de sus, asinergia oculoparpebral la privirea n jos concomitent cu mrirea limbului cornean de sus,
clipire rar; exoftalmie simpl (este prezent n 85% de cazuri fr a fi specific
pentru b. Bazedow; n tiroidit Hashimoto incidena simptomului este de 10%).
Exoftalmia se datoreaz unui edem a muchilor retrobulbari, care mping n
afar globul ocular, fcnd apariia limbului cornean de sus i de jos.
Din alte simptoame fac parte iritabilitatea, comportament instabil, tremor
i gesturi stngace, oligohipomenoree, osteoporoz n special n menopauz,
astenie sexual, impoten i ginecomastie la brbai, termofobie, sete. Este
caracteristic mixedemul pretibial datorat infiltraiei edemaioase i inflamatorie
a jambei la nivelul crestei tibiale.

Hipotireoidismul.
Hipotireoidismul este starea caracterizat prin insuficiena hormonilor
tiroidieni i(sau) prin diminuarea efectelor tiroidiene. Hipotiroidismul poate fi
primar (defecte congenitale n sinteza hormonilor, afeciuni primare ale tiroidei,
procese inflamatoare, autoimune, tiroidectomia, radioterapia, carena de iod),
secundar (afeciuni hipofizare cu insuficiena tireotropinei) sau teriar (afeciuni
hipotalamice cu insuficiena TRH).
Hipotiroidismul la copii se traduce prin cretinism tiroidian, iar la aduli
prin mixedem.
Hipotiroidismul se manifest prin dereglri ale metabolismului energetic
(diminuarea proceselor oxidative, scderea metabolismului bazal), glucidic
(diminuarea activitii fosforilazei cu acumularea de glicogen n ficat,
diminuarea activitii hexokinazei cu dereglarea absorbiei glucidelor din
intestin, diminuarea oxidrii glucidelor cu deficitul de oxaloacetat, a ciclului
pentozofosforic cu deficitul de NAPH i n final cu intensificarea cetogenezei cu
hipercetonemie, cetonurie, acidoz metabolic), lipidic (hipercolesterolemie i
ateromatoz), proteic (diminuarea anabolismului proteic concomitent cu
intensificarea catabolismului).
Mixedemul congenital sporadic are drept cauz hipo- aplazia glandei tiroide
i se manifest prin subdezvoltarea somatic i psihic cretinism tireopriv,
idiotism.
Cretinismul endemic este n relaie cu deficitul de iod n solul i apele
anumitor regiuni geografice. La rnd cu dfeficitul de iod n patogenia
cretinismului endemic mai au importan i unele substane exogene cu aciune
tireostatic excrementele animalelor domestice, care conin substane
tireostatice, substane sintetice tioureea, tiouracilul, tiocianurile,
sulfanilamidele i a. Concentraia joas a hormonilor tiroidieni n snge conduce
la hipersecreia TSH cu efectele specifice hiperplazia tiroidei (gua, aciune
goitrogen, strumogen).
Hipotiroidismului la aduli. Insuficiena tiroidian la aduli poate fi
consecin a distruciei glandei tiroide, tiroidectomiei, medicamente ce inhib
funcia sau proliferarea tiroidei, ingerarea iodului radioactiv, tiroidita autoimun,
senescena cu scleroza tiroidian, dereglarea congenital a hormonogenezei,
utilizarea antitiroidienelor, afeciuni hipofizare cu deficiena de TSH, afeciuni

106

suprahipofizare cu deficiena de TRH. Hormonemia tiroidian joas se poate

ntlni n denutriie, deficit congenital de TBG, n prezena anticorpilor
antihormonali.
Hipotiroidismul periferic este mai frecvent de origine organic: congenital
i achiziionat iatrogenie (iod radioactiv, tiroidectomie, radioterapie),
autoimun (tireoidita Hashimoto), funcional congenital, care se manifest n
perioada adult, suprancrcarea organismului cu iod, antitiroidienele de sintez,
litiul.
Patogenia manifestrilor hipotiroidismului ine de deficiena efectelor
hormonilor tiroidieni.
Manifestrile cutanate constu n infiltraie cutano-mucoas, mixedem,
anasarca, piele uscat, rece mai ales n regiunea extremitilor, edem dur cu
degete reci, figur umflat, edemaioas, rotungit, pleoape albe i edemaioase,
buze violete cu pielea galben, macroglosie, unghii frmicioase, pr rar,
alopeie, depilaie axilar i pubian, senzaie de frig i hipotermie.
Manifestri cardio-vasculare sunt bradicardia, zgomote cardiace surde,
cianoza buzelor, pericardit, megalocardie, microvoltaj cardiac i dereglarea
repolarizrii miocitelor, aterome coronariene.
Din manifestrile respiratorii fac parte dispnea, hipoventilaia alveolar,
pleurezia.
Dereglri neuro-psihice se manifest prin astenie intelectual, reacii
ntrziate, pierderea memoriei, somnolen, micri lente, sedentarism,
indiferen, pasivitate, depresie, psihoze halucinatorii, diminuarea sexualitii,
parestezii, coma mixedematoas cu hipotermie.
Din alte manifestri se nregistreaz crampe musculare, miopatie
hipertrofic (mioedem), constipaii, balonare abdominal, ileus paralitic, ascit,
menoragie, hiperprolactinemie i galactoree, extinderea eei turceti din cauza
hiperplaziei celulelor tireotrope.
n snge se depisteaz hipercolesterolemie, anemie microcitar,
normocitar i deseori macrocitar, n caz de hipotiroidism periferic (primar) are
loc creterea concentraiei plasmatice de TSH (> 6 mU/L), scderea T4 sau
valori normale de T4 dar cu diminuarea raportului T4/T3 (insuficien tiroidian
de rezerv), iar n hipotiroidismul central (secundar) scderea concomitent a
T4 i TSH. Testul cu TRH permite diferenierea hipotiroidismului hipofizar de

cel suprahipofizar: reacia secretorie de STH a hipofizei la administrarea

tiroliberinei denot hipotiroidism hipotalamic (teriar), iar lipsa reaciei
hipotiroidism hipofizar (secundar).
Gua simpl prezint mrirea n volum a corpului tiroidei fr de leziuni
inflamatorii sau degenerative i fr dereglri secretorii. Etiologic gua se
clasific n congenital, endemic, sporadic i experimental.
Gua prin dereglri congenitale ale hormonogenezei este n relaie cu
absena iodurilor, deficitul incorporrii iodului n compuii organici, absena
dehalogenazei, anomalii ale tireoglobulinei.
Gua endemic afecteaz cel puin 10% de populaie din regiunea deficitar
de iod. (Se vorbete despre gua endemic doar n cazul, n care este afectat cel
puin 10% de populaie). Aceste arealuri geografice nu sunt obligatorii regiunile
muntoase. Factorii etiologici sunt numeroi: aportul zilnic de iod mai puin de
50 mcg; goitrogeni naturali care elibereaz tiocianuri (brassica, manioca),
malnutriia i poluani, ereditatea, radiaia).
Gua sporadic atac n special femeele adolescente, dezvoltarea fiind
favorizat de diferite etape a vieii genitale.
Gua experimental se instaleaz n tireoidectomia parial, tratamentul
cu antitiroidiene de sintez, iod, litiu, pierderi urinare de proteine ce leag
hormonii tiroidieni (sndromul nefrotic).
Gua spontan sau cea experimental provocat de carena de iod sau prin
administrarea antitiroidienelor de sintez reprezint rspunsul hipofizei la
deficiena de hormoni tiroidieieni prin stimularea retroreglatorie a secreiei
hormonului tireotrop. Acesta este un mecanism de compensare, care const n
hiperplazia tiroidei sub aciunea tireotropului i permite meninerea
eutiroidismului.
Dereglarea secreiei tireocalcitoninei. Tireocalcitonina este secretat de
ctre celulele C parafoliculare, care intr n componena sistemului APUD.
Calcitonina are efect antagonist cu cel al parathormonului inhib osteoclatii
contribuind la transformarea n osteoblati, frneaz rezorbia osului, are efect
calciuretic, intensific formarrea de 1,25-dihidroxivitamin D i absorbia
calciului din intestin.

107

30.4. Fiziopatolgia gonadelor

30.4.1. Fiziopatologia testiculelor.
La majoritatea speciilor animale toate aspectele reproduciei sunt
controlate de hormonii secretai de ovare i testicule. Aceste funcii includ:
formarea genotipului sexual n perioada embriogenezei, formarea fenotipului
sexual n perioada postnatal, care include maturaia sexual n perioada
pubertaiei, diferite forme de comportament sexual tipic pentru fiecare sex,
atracia sexual i potena.
La om steroizii gonadali sunt responsabili de diferenierea fenotipic
sexual, maturaia sexual, libidou i poten. Comportamentul sexual la om mai
include i identitatea de sex, perceperea eu-lui masculin sau femenin, rolul
comportamental conform sexului (sexul social sau identitatea social), diferite
procese prin care identitatea sexual este demonstrat altor indivizi. Se
consider, c conmportamentul sexual la om este mai complex, dect la alte
specii i c identitatea sexual este determinat n mare msur i de factorii
sociali i psihologici.
Dezvoltarea sexual n ontogenez. Embrionii de ambele sexe se dezvolt
ntr-o manier identic pna la apte sptmni de gestaie, dup ce dezvoltarea
anatomic i psihologic diverge. Dezvoltarea sexual normal a embrionului
depinde de trei procese succesive. Primul proces include determinarea sexului
genetic n momentul conceperii (XX sau XY). Al doilea proces include
formarea sexului gonadal sub influena informaiei codificate n cromozomii
sexuali gonada iniial indiferent se difereniaz n ovare sau testicule.
Procesul final include translaia sexului gonadal n sexul fenotipic. Feminizarea
tractului genital se produce n prezena ovarelor sau n absena gonadei
masculine funcionale n aceste condiii are loc dezvoltarea ductului mulerian
mugurele tractului genital femenin i inhibiia ductului volfian mugurelui
tractului genital masculin, iar n sum se dezvolt fenotipul sexual femenin.
Masculinizarea tractului urogenital i a genitaliilor externe masculine necesit
testiculele funcionale i secreia a trei hormoni cu trei aciuni succesive:
hormonul antimulerian, testosteronul i dihidrotestosteronul (metabolitul 5redus al testosteronului). Hormoinul antimulerian sintetizat n testiculele fetale
produce supresia ductului mulerian i astfel prevene dezvoltarea uterului i a
trompelor uterine la brbai. Testosteronul sintetizat de testicule circul n

plasm i transform ductul volfian n epididim, vasa deferenia i veziculele

seminale. Dihidrotestosteronul format predominant n celulele int din
testosteron induce formarea uretrei masculine, prostatei i genitaliilor masculine
externe.
Dereglarea oricrui din aceste trei procese poate cauza dezvoltarea
sexual anormal, care rezult dereglri a sexului cromozomial, gonadal sau
fenotipic.
Rolul hormonilor sexuali n controlul libido-ului i potenei la om.
Din punct de vdere biologic steroizii exercit dou tipuri de efecte
comportamentale: efecte organizaionale i activatoare. Efectul organizaional
este exercitat de hormoni la etapa de organogenez i const n modificarea
dezvoltrii anatomice a creierului n conformitate cu specia, ceea ce imprim
ireversibil anumite modele stereotipe de comportament, care, fiind imprimate,
se manifest i n lipsa hormonilor sexuali. Efectele activatoare constu n
suscitarea anumitor activiti sexuale discrete (de ex., comportamentul
copulativ) i necesit prezena perpetu a steroizilor pentru manifestarea
deplin. Aceast delimitare este convenional. Astfel, efecterle organizaionale
pot fi latente n absena hormonilor sexuali, iar efectele activatoare asociate pot
persista i dup castraie.
Libidoul sau dorina sexual este definit ca necesitatea biologic pentru
activitatea sexual i repezint atracia sexual instinctiv, exprimat tipic prin
cutare sexual (vntoare sexual). Intensitatea libidoului este variabil la
diferii indivizi i chiar la unul i acelai individ n diferite perioade de timp.
Bazele psihologice ale libidoului sunt puin cunoscute. Din factorii determinani
fac parte activitatea sexual n trecut i prezent, anturajul psihosocial, receptorii
dopaminergici ai creierului i mduvei spinrii, hormonii gonadali.
Potena este abilitatea de a efectua un raport sexual complet. Ea include la
brbai reacia specific la excitanii erogeni prin erecie penial suficient
pentru penetraia vaginal, activitatea fricional de durat optimal i
ejacularea. Aceste funcii sunt influenate de hormonii gonadali. Astfel, la
brbai castraia prepubertal, nainte de secreia androgenelor, previne
dezvoltarea atraciei sexuale, n timp ce castraia brbailor aduli produce un
declin al comporatmentului sexual, ns doar ocazional un brbat castrat poate fi
capabil de copulaie timp de 2 ani dup castraie. Tearpia substituitiv cu

108

androgene a brbailor hipogonadali restabilete rapid atracia sexual. Faptul,

c administrarea inhibitorilor aromatazei la masculii maimuelor castrate
afecteaz atracia sexual dovedete rolul crucial n atracia sexual a
metaboliilor estrogenici ai testosteronului dar nu a nsi testosteronului.
Evidena rolulului androgenelor n reglarea comportamentului sexual la om
este sprijinit i de dependena libidoului de concentraia seric a
testosteronului, ns aceasta este mai veridic la btrni, dar nu la tineri. Nivelul
nalt de testosteron poate scurta perioada de laten a ereciei stimulat de
factroii erogeni lafel ca i perioada de refracteritate, iar restabilirea nivelului de
testosteron la brbaii hipogonadali restaureaz interesul sexual, scurteaz
latena i refracteritatea, crete frecvena i magnitudinea ereciilor nocturne.
Din contra, sistarea terapiei cu testosteron la brbaii hipogonadali conduce la
declinul libidoului n 3-4 sptmni cu scderea ereciilor spontane.
La femei anihilarea secreiei ovariene prin ovariectomie sau n menopauza
natural nu are efect esenial asupra activitii sexuale. Explicaia const n
faptul, c paternul sexual femenin odat fixat n ontogenez devine hormonal
independent. Este posibil, c atracia sexual la femei este dependent de aceiai
hormoni, ca i la brbai, adic de androgene. Deoarece ovariectomia nu
influeneaz formarea androgenelor adrenaliene, aceasta nu afecteaz nici
atracia sexual. Din contra, hipofizectomia sau adrenalectomia cu sistarea
secreiei androgenelor la femeele castrate anterior diminueaz dorina sexual.
Se consider, c androgenele adrenaliene la femei au efect direct asupra dorinei
sexuale
sau
acioneaz ca prohormoni pentru sinteza n esuturile
extraglandulare a altor hormoni steroidieni, care pot menine atracia sexual n
lipsa hormonilor ovarieni.
La brbaii castrai n esuturile extraglandulare din androgenele
adrenaliene se formeaz cantiti considerabile de estrogene, dar foarte mici
cantiri de testosteron, care doar la unii brbai aduli castrai pot fi suficieni
pentru a menine libidoul i potena.
Or steroizii gonadali joac un important rol n atracia sexual la masculii
tuturor speciilor i controleaz atracia sexual la femele i posibil la femei.
Identitatea sexual i rolul comportamental sexual la om este fundamental
diferit la brbai i femei. Rolul comportamental sexual este influenat de

factorii culturali i sociali, ceea reiese din diferite activiti a ambelor sexe n
diferite societi.
Rolul hormonilor sexuali n erecia penial. Erecia penial este rspunsul
final la multipli stimuli erogeni pshogeni i senzoriali din sursele imaginative,
vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile i din sursele reflexogene genitale,
care provoac cascade de fenomene neurologice i vasculare, care conduc la
tumescena penil i rigiditate suficient pentru penetraia vaginal.
Erecia este asociat cu modificri eseniale psihologice i fizice,
inclusiv deteptarea sexual, tumescena testicular, dilatarea bulbului uretral,
mrirea glandului i dimensiunilor circulare ale penisului, hiperemia pielii mai
sus de epigastru, piept, fese, erecia mameloanelor, tahicardie, hipertensiune,
hiperventilaie, miotonie general. Modificrile locale penile sunt consecin a
vasodilataiei parasimpatice sub aciunea inpulsurilor din SNC sau sunt
rezultatul aciunii reflexe ca rspuns la stimulaia aferent local a nucleelor
parasimpatice sacrale. Se considera, c androgenele moduleaz reactivitatea
centrilor nervoi la aciunea stimulilor erogeni. Datele noi atest implicarea
androgenelor gonadale n modularea ereciei penile prin intermediul reglrii
locale a secreiei de NO (monooxidul de azot este un viguros fsctor relaxant al
musculaturii vaselor sanguine, ceea ce produce hiperemie arterial).
Experimentele au demonstrat reducerea NO-sintetazei (NOS) n esuturile penile
la castraie i restabilirea rezervelor de NOS la substituirea androgenelor.
Aceasta a respins dogma veche despre faptul, c androgenele acioneaz doar
prin modularea central a libidoului.
Datele despre influena androgenelor asupra frecvenei ereciei reflexe,
non-erotice de asemenea susin rolul aciunii periferice a androgenelor la om.
Studiile recente pe obolani au demonstrat rolul dihidrotestosteronului i nu a
testosteronului n modularea local a cii NO-cGMP. Faptul, c androgenele
amplific tumescena penil nocturn (NPT), dar nu i erecia ca rspuns la
stimulii erotici, sugereaz existena cilor centrale androgen-sensitive i
androgen-insensitive pentru controlul ereciei.
Erecia penial este n relaie cu scderea rezistenei n patul vascular al
penisului i creterea ulterioar a afluxului arterial, ceea ce conduce la
supraumplerea cu snge a corpilor cavernoi. Creterea dramatic a afluxului
arterial penil de 25-60 ori conduce la tumescen. Astfel, presiunea

109

intracorporal n stare flaccid a penisului este de 10 - 15 mm Hg, n faza

iniial a ciclului sexual presiunea intrapenil se modific modest i rmne la
acest nivel pn la atingerea maximului circumferinei i volumului penisului.
Cum numai penisul devine erect, presiunea n corpul penisului crete rapid pn
la cca 90 mm Hg. Contracia muchilor perineali rezult creterea ulterioar a
presiunii intrapenile mai sus de 120 mm Hg (presiune suprasistolic), care
rezult rigiditate complet i elevaia penisului mai mult de 90 grade referitor la
membrele inferioare. Dup ejaculare i orgasm presiunea n corpul penil declin
rapid, iar volumul revine la starea flaccid.
Androgenele serice pot juca rol i n reglarea tumescenei penile nocturne
(nocturnal penile tumescence, NPT), care reprezint erecia spontan (cca 70%
din rigiditatea total) ce apare n faza paradoxal a somnului (REM). Fenomenul
apare n 4-5 reprize pe noapte cu interval de cca 90 min, iar fiecare episod
dureaz cca 30-45 min; durata total este de 90-180 min pe noapte (20-25% din
durata total a somnului. Numrul i durata episoadelor scade cu vrsta de la
6,8 - 4 la 13 ani pn la 3,5-1,7 episoade la 70 ani, iar timpul total de tumescen
scade pn la 25% de cel de la 13 ani. Majoritatea viselor asociate la episoadele
de tumescen penil au coloratur erotic. Erecia la deteptare este tumescena
asociat la ultimul episod de tumescen dar nu este n relaie cu umplerea
vezicei urinare.
Administrarea substituitiv a androgenelor restabilete TPN la brbaii
hipogonadali i la btrni. Antidepresantele i antihipertensivele influeneaz
TPN. Trazodonul, antidepresantul cu aciune complex, inclusiv i cu inhibiia
recaptrii serotoninei, prelungete durata TPN, iar amitriptilina (antidepresant
triciclic) i mianserina scade amlitudinea i durata TPN.
Promoia copulaiei prin testosteron pare a fi mediat de creterea eliberrii
dopaminei n area medial preoptic, posibil prin sinteza de NO. Rolul activrii
dopaminergice n stimularea comportamentului sexual la om este susinut de
urmtorul fapt:
administrarea apomorfinei, bromocriptinei (agoniti ai
dopaminei), provoac erecie penil spontan; utilizarea precursorului
dopaminei levodopa se asociaz cu creterea libidoului, revenirea ereciei
spontane sau a emisiilor nocturne la 2030% de pacieni cu boala Parkinson
tratai cu acest agent; utilizaarea agenilor antidopaminergici provoac scderea
libidoului i disfuncii erectile n 50% de cazuri.

Ejacularea este controlat de inervaia simpatic a organelor genitale i

apare ca resultat al activitii arcului reflex spinal. Ejacularea const din dou
procese succesive: emisia i ejacularea propriu zis. Emisia const n
depozitarea lichidului seminal n uretra posterioar prin contraciile simultane
ale ampulei vas deferens, a veziculelor seminale i musculaturei netede a
prostatei. Ejacularea adevrat este expulsia lichidului seminal fluid din uretra
posterioar prin meatus.
Influena androgenelor asupra actului de ejaculare const n amplificarea
spematogenezei, secreiei seminale i prostatice, modificnd astfel volumul i
compoziia ejaculatului.
Orgasmul. La geneza orgasmului contribuie elementele fiziologice i
psihogene. Stimulii affereni generai de actul sexual i transmii de la organele
genitale prin nervul pudendal induc elementele fiziologice: contracia muchilor
netezi a accesoriilor organelor sexuale; senzaia inevitabilitii ejaculrii,
eliberarea presiunii n uretra posterioar, contracia bulbului uretrei i
perineului, contracii ritmice ale planeului pelvic, emisia spermei i ejacularea,
reversia tensiunii sexuale i modificrilor fiziologice generalizate. Neuronii
senzoriali corticali percep aceste evenimente ca plcere. Factorii ce influeneaz
subiectiv senzaia de plcere orgastic includ gradul excitaiei sexuale, noutatea
activitii sexuale, imaginea psihosexual a individului.
Detumescena. n aceast faz
penisul revine la starea flaccid.
Vasoconstricia arteriolelor i reversia evenimentelor n elementele contractile
ndeprteaz sngele de la corpii cavernoi i permit creterea drenajului venos.
Iniial viteza refluxului venos se mrete de cca 10 ori, ulterior atinge nivelul
pretumescent. Activaia receptorilor adrenergici penili locali este cel mai
important neuromecanism al detumescenei. Interferena cu aceast funcie prin
blocada alfa-1 receptorilor poate conduce la priapism erecie ndelungat
persisitent timp de 12 24 i mai multe ore.
Perioada refractar este perioada de timp, n care stimulii erogeni nu pot
provoca excitaie sexual i erecie penil. Durata fazei refractare depinde de
vrst, starea fizic a individului, anturajul psihologic. De menionat, c
viziunea tradiional despre aceea c orgasmul la brbai este urmat de
detumescen i refracteritate a fost cltinat, cel puin parial, de observaiile, c

110

unii brbai sunt multiorgastici - orgasme repetate fr detumescen i

refractaritate.
Secreia androgen, funcia sexual i vrsta la brbai.
Cu vrsta reactivitatea sexual la brbai scade, ceea ce se manifest prin
prelungirea timpului necesar pentru atingerea ereciei totale la stimuli erogeni
psihici i tactili. Faza platoului (excitarea sexual persistent) este de asemenea
prelungit, iar meninerea ereciei necesit stimularea genital continu.
Orgasmul i senzaia inevitabilitii ejaculrii devine mai puin intens.
Detumescena survine mai rapid, iar perioada refractar devine mai lung.
Volumul ejaculatului scade. Cu vrsta n vasele peniene scade numrul de fibre
nervoase ce conin NOS (NO-sintaza), scade rspunsul erectil la srtimularea cu
apomorfin, lafel scade i presiunea maximal intracavernoas.
Cu vrsta scade i concentraia n ser a testosteronului biodisponibil, scade
raportul dintre testosdteron i estradiol (pe ciontul scderii androgenelor i
creterii estrogenelor), crete concentraia globulinelor ce leag hormonii
sexuai, ceea ce conduce la creterea fixrii testosteronului circulant, scade
clearance-ul i reduce acumularea n esuturile reproductive a steroizilor activi
5-redui. De la vrsta de 40 i pn la 70 ani concentraia testosteronului seric
scade anual cu 1%. La persoanele hipogonadale are loc pierderea interesului
sexual i activitii sexuale, scderea volumului emisiei seminale, diminuarea
ereciei nocturne i matinale, scderea energiei i senzaiei de bunstare, iar
administrarea substituitiv a testosteronului conduce la amplificarea libidoului, a
potenei sexuale, mrirea ereciilor nocturne, ceea ce mrturisete faptul, c
deficiena sever de testosteron este cauza primar a difunciilor sexuale n
cazurile de hipogonadism i disfuncii erectile.
Hipogonadismul reprezint diminuarea funciilor asociate de gonade i
poart caracter specific n funcie de sex. Cauzele generale ale
hipogonadismului (masculin i femenin) sunt de ordin congenital (anomalii
cromozomiale, agenezia, disgenezia testiculelor) i de ordin dobndit (procese
patologice n hipotalamus, hipofiz, testicule).
Hipogonadismul masculin include hipofuncia epiteliului germinativ, ceea
ce conduce la sterilitate masculin sau hiposecreia celulelor Lezdig, ceea ce
conduce la hipoandrogenie.

Hipogonadismul prepubertal se manifest prin reinerea dezvoltrii sexuale

somatice (subdezvoltarea organelor sexuale i organelor-anexe, lipsa
caracterelor sexuale secundare) i lipsa manifestrilor comportamentului sexual
masculin (diminuarea sau lipsa libidoului, ereciilor). Ansamblul de semne
ntrunete sindromul de eunocoidism, caracterizat prin creterea excesiv n
lungime a oaselor membrelor, retardarea osificrii a cartilajelor,
microgenitalism, pilozitate scund n zonele specific masculine, subdezvoltarea
muscular, adipozitate subcutan cu arhitectur femenin.
Hipogonadismul postpubertal conduce la involuia caracterelor sexuale
primare i secundare cu declinul progresiv al comportamentului sexual
masculin.
Hipogonadismul femenin (starea hipoovarian) se caracterizeaz prin
dereglarea maturizrii foliculelor ovariene i(sau) a ovulaiei i dereglri ale
secreiei estrogenelor i progestinelor.
Hipoestrogenia se caracterizeaz prin reinerea pubertaiei, subdezvoltarea
(sau involuia) organelor sexuale externe i a anexelor, atrofia endometriului, a
epiteliului vaginal, hiposecreia glandelor vaginale, lipsa proceselor ciclice
hormonale i n organele sexuale, sterilitate. Lipsesc de asemenea i caracterele
sexuale secundare creterea excesiv a oaselor membrelor i retardarea
osificrii cartilajelor, pilozitatea corpului cu patern femenin, subdezvoltarea
glandelor mamare.
Hipergonadismul prepubertal se manifest prin pubertaie precoce att la
bii, ct i la fetie cu toate manifestrile specifice.
30.5. Fiziopatologia pancreasului endocrin
Pancreasul endocrin secret doi hormoni n cantiti apreciabile i cu activiti fiziologice distincte insulina i glucagonul.
Insulina este sintetizat de celulele beta pancreatice. Expresia genei insulinei n celulele beta
pancreatice este reglat de glucoz. Glucoza regleaz secreia insulinei prin intermediul sistemei sensibile
la glucoz ale beta-celulelor. Glucoza stimuleaz transcripia i stabilizeaz mARN al insulinei, provoac
eliberarea acesteia din granulele secretoare ale beta-celulelor. Secreia insulinei i C-peptidei este stimulat,
n afar de glucoz, i de aminoacizi (n special de arginin i lizin), corpi cetonici i acizi grai i se
efectueaz prin exocitoz.
Perioada de njumtire a insulinei n circulaie este de cca 30 minute. Ficatul reine cca 60% de
insulin, iar n rinichi se filtreaz cca 40% de insulin, care ilterior se reabsoarbe i este degradat n
epiteliocitele canaliculelor proximale.

111
Insulina particip la reglarea metabolismului glucidelor, lipidelor i proteinelor, transportul
transmembranar al ionilor i glucozei, replicaia i transcripia nuclear, diferenierea, proliferarea i
transformarea celulelor.
Insulina i glucagonul, hormonul principal contrainsular, menin homeostazia energetic a
organismului echilibrul dintre oferta de energie i necesitile reale ale organismului, moduleaz
metabolismul n cele dou stri ale organismului digestie (absorbia nutrienilor), care dureaz 10-15 ore
din 24 ore) i inaniia (starea postabsobional), care dureaz respectiv 9-14 ore. Deoarece organismul
consum energie perpetuu, iar ingerarea este discontinu, este important de a nmagazina surplusul de
energie parvenit n perioada digestiei (n ficat, esutul adipos i muchi) pentru a o utilizaa ulterior n
perioada de inaniie. Astfel regimul de stocare alterneaz cu regimul de mobilizare a nutrienilor.
Consumul celular al glucozei de ctre celule se efectueaz cu concursul canalelor transmembranare
hidrofile proteine transportoare (recetori) ai glucozei prin intermediul a dou mecanisme: transportul
activ dependent de gradientul ionilor de sodiu i difuzia facilitat. Respectiv aceste dou mecanisme de
transport sunt efectuate de dou tipuri de receptori pentru glucoz - receptorii dependeni de ionii de sodiu
(rinichi i intestin) i receptorii difuziei facilitate (n restul organelor).
Receptorii difuziei facilitate sunt de cinci tipuri, ns doar receptorii din muchii scheletici, miocard
i adipocite (receptori de tip 4) sunt reglai de insulin (aceste esuturi se numesc insulindependente), n
timp ce celelalte tipuri de receptori nu depind de insulin. (De menionat, c receptorii pentru glucoz din
celulele beta pancreatice, care particip la reglarea secreiei insulinei, sunt insulinindependente). Receptorii
insulinindependeni sunt localizai att pe membrana citoplasmatic, ct i citoplasm. Receptorii
insulindependeni (de tip 4) n lipsa insulinei sunt localizai n excluzivitate n citoplasm n componena
veziculelor citoplasmatice; stimularea celulelor cu insulin conduce la translocarea veziculelor cu receptori
spre membrana citoplasmatic i incorporarea n membran, formnd canale transmembranare. n rezultat
transportul transmembranar al glucozei n adipocite i miocite crete de 30-40 ori. La micorarea
concentraiei insulinei receptorii se desprind de membrana citoplasmatic i revin n citoplasm.
Transducia semnalului insulinic se efectueaz prin receptorul membranar, care reprezint o
piruvatkinaz, prezente aproape n toate tipurile de celule, dar n special n hepatocite (cca 250.000 pe o
celul), adipocite (cca 50.000 pe o celul). Interaciunea receptorilor cu insulina induce procesele de
transcripie a genelor specifice metabolice.
Principalii generatori de energie sunt glucidele i lipidele, mai puin importani proteinele i
aminoacizii.
Metabolismul decurge n funcie de starea organismului. Astfel, n perioada digestiei predomin
procesele anabolice nmagazinarea glucozei n form de glicogen (glicogenogeneza), scindarea glucozei
pn la alfa-glicerofosfat i acetil CoA, din care ulterior se sintetizeaz lipidele (lipogeneza). n inaniie
predomin glicogenoliza cu scindarea glucozei n ciclul Krebs pn la produsele finale i generarea de
energie, lipoliza cu eliberarea de acizi grai i oxidarea complet a acestora, proteoliza cu eliberarea de
aminoacizi i sinteza glucozei (gluconeogeneza) i utilizarea ulterioar a glucozei neoformate. Alternarea
strilor de digestie i inaniie (cel puin de dou ori n 24 ore) modific diameral direcia metabolismului.
De menionat, c enzimele-cheie ale lanurilor metabolice sunt controlate de insulin, glucagon, adrenalin
i cortizol.
Semnalele primare pentru revesarea proceselor metabolice sunt concentraia glucozei n snge i
modificrile echidirecionale ale insulinei i contradirecionale ale glucagonului. Efectele acestor hormoni
sunt antagoniste: insulina activeaza glicogensintetaza i inhib glicogenfosforilaza, n timp ce glucagonul
inhib glicogensintetazai activeaz glicogenfosforilaza. Insulina inhib neoglucogeneza stimulat de
gucagon, ns nu influeneaza neoglucogeneza bazal. Insulina stimuleaz sinteza de glucozo-6-fosfat iar
glucagonul defosforilarea glucozo-6-fosfatului; insulina stimuleaz scindarea glucozei pn la piruvat i

ulterior sinteza acizilor grai din acetil CoA, iar glucagonul inhib aceast cale metabolic. La rnd cu cele
menionate insulina n mod direct inhib secreia glucagonului. Insulina posed aciune anticatabolic
asupra proteinelor (inhib gluconeogeneza din proteine i aminoacizi) i aciune direct anabolic
contribuie la transportul transmembranar al aminoacizilor n celul i stimuleaz sinteza de ARN i
proteosintaze.
n hepatocite glucoza ptrunde prin receptorii pentru glucoz tip 2 independeni de insulin.
Procesele metabolice ale glucozei n hepatocite includ formarea de glucozo-6-fosfat prin concursul
glucokinazei (hexokinaza IV), care ulterior poate fi supus la trei procese: sinteza glicogenului, glicoliza
sau ciclul pentozofoforic. Acetil CoA format din glucoz este utilizat pentru sinteza acizilor grai.
Toate etapele metabolismului glucozei n hepatocite sunt reglate de insulin la nivel pretranslaional
(sinteza mARN) sau posttranslaional (sinteza enzimelor respective). Din genele reglate de insulin fac
parte: glucokinaza i ATP-citratliaza hepatocitelor, gliceroaldehiddehidrogenaza adipocitelor.
Efectele glucagonului asupra acestor procese sunt antagoniste. Efectul metabolic sumar va depinde
nu att de concentraia absolut a hormonilor, ct de raportul concentraiilor insulin/gluicagon.

30.5.1. Insuficiena insulinic

Insuficiena insulinic constituie veriga principal a patogeniei
diabetului zaharat insulindependent (DZID) sau diabetul tip I.
Diabetul zaharat tip I este n relaie cu deficiena de insulin consecutiv
reducerii populaiei de beta-celule pancreatice. Una din cauzele majore ale
DZID este inflamaia cu alterarea autoimun a insulelor Langherhans (insulit)
cu localizare specific excluziv n insulele formate din celulele beta, n timp ce
n insulele formate din celule producente de glucagon inflamaia lipsete.
Deficitul de insulin provoac multiple dereglri metabolice cu leziuni
severe ale structurilor organismului.
Dereglarea sintezei de glicogen i lipide este manifestarea metabolic
primordial i esenial a deficienei de insulin. Acestea sunt n relaie cu
micorarea indiciului insulin/glucagon. Consecina este incapacitatea ficatului
i muchilor de a sintetiza glicogen i a adipocitelor de a sintetiza lipide din
glucoz. n deficiena de insulin aceste organe chiar i n perioada digestiv
absorbional funcioneaz n regim de inaniie cu inhibiia proceselor
anabolice glicogenogenetice i lipogenetice i cu predominarea proceselor
catabolice glicogenolitice i lipolitice. Concomitent se intensific i proteoliza
cu neoglucogenez.
Tolerana redus la glucoz i hiperglicemia, intensificarea catabolismului
proteic, hiperlipidemia, angiopatiile i sindromul renal sunt semnele clinice
cardinale ale diabetului tip I.

112

Patogenia hiperglicemiei const n faptul, c n lipsa insulinei receptorii

pentru glucoz insulinodependeni de tip IV din hepatocite, miocite i adipocite
rezid n citoplasm, nu sunt expui pe membrana celular, din care cauz
glucoza nu poate fi asmilat de aceste celule pentru sinteza glicogenului i
lipidelor. Tolerana redus fa de glucoz reflect incapacitatea celulelor de a
asimila glucidele. Aceasta se explic prin faptul, c n deficitul de insulin
glicogensintetaza ficatului rmne n stare fosforilat neactiv, iar n plus
concentraia sporit de glucagon stimuleaz procesele de glicogenoliz. Din
cauza strii inactive a enzimelor glicolitice i a piruvatdehidrogenazei este
inhibat transformarea glucozei n acetil CoA i consecutiv sinteza de acizi grai
(lipogeneza). La concentraii mici de insulin se activizeaz i neoglucogeneza
din aminoacizi i glicerol.
Insulina intensific procesele de proteoliz, rezultatul fiind
hiperaminoacidemia, aminoaciduria, creterea concentraiei ureei i amoniacului
n snge.
Patogenia hiperlipidemiei (predominant pe seama lipoproteinelor cu
densitate foarte mic i a acizilor grai neesterificai) se explic prin faptul, c n
lipsa insulinei lipaza adipocitelor rmne fosforilat, neactiv, lipidele
alimentare nu sunt incorporate n adipocite, iar acizii grai nesolicitai sunt
transformai n ficat n lipoproteine cu densitate foarte mic. Creterea
concenraiei n snge a acizilor grai neesterificai (hiperlipidemie de transport)
este consecina mobilizrii intense a lipidelor din esutul adipos.
Hipercetonemia i cetonuria se datorete concentraiei nalte de acizi grai
n snge cu intensificarea beta-oxidrii i produciei abundente de acetil CoA,
care n lipsa insulinei nu se utilizeaz pentru resinteza lipidelor, ci pentru sinteza
corpilor cetonici aceton, acidul hidroxibutiric i acetilacetic.
Sindromul renal n hipoinsulinism const din glucozurie, care se datorete
hiperglicemiei nalte i concentraiei mari de glucoz n filtratul glomerular, care
depete capacitatea funcional a glucokinazei epiteliului canalicular (pragul
fiind de cca 180 mg/DL). Glucozuria antreneaz poliurie (diureza osmotic), iar
poliuria consecutiv polidipsia. Dezvoltarea microangiopatiei cu nefropatie
diabetic conduce la diminuarea progresiv a filtraiei glomerulare, ceterea
permeabilitii filtrului renal cu albuminurie. Cetonuria este consecutiv
hipercetonemiei.

Angiopatiile diabetice au n patogenie glicozilarea proteinelor - proces

propriu DZID, care const n asocierea nefermentativ a glucozei la
aminogrupele acizilor aminai cu formarea n peretele vascular a complecilor
din glucoz i proteine (cetoaminproteine). Glicozilarea modific conformaia
moleculei de protein, sarcina electric, modific funcia proteinelor, blocheaz
centrul activ. Angiopatiile diabetice afecteaz att vasele mici, ct i cele mari.
Patogenia general a angiopatiilor diabetice const n glicozilarea
proteinelor i alterarea membranei bazale a vaselor, degradarea componenilor
matricei intercelulare (colagen, fibronectine, proteoglicane, integrine). n sum
rezult remodelarea cu ngroarea membranei bazale.
Macroangiopatia n form de ateroscleroz cu afectarea predominant a
intimei vasculare se observ n cord, creier, picioare. Succesiunea de procese
nclude glicozilarea proteinelor, alterarea membranei bazale, eliberarea
citokinelor, activarea endoteliocitelor, miocitelor vasculare, fibroblatilor,
macrofagelor, infiltraia acestora cu lipoproteine, formarea plcilor
ateromatoase. Acest proces este favorizat de concentraia nalt n snge a
lipoproteinelor aterogene de densitate foarte mic, caracteristic pentru diabet.
Alt mecanism patogenetic al macroangipatiilor diabetice const n glicozilarea i
alterarea colagenului i elastinei din componena peretelui vascular, ceea ce
modific proprietile mecanice ale vaselor.
Microangiopatiile se ntlnesc la cca 1/3 din pacienii cu diabet zaharat,
atac predominant capilarele glomerulare cu rezoluia n glomeruloscleroz.
Componentul de baz a peretelui capilar n glomerulii renali o constituie
membrana bazal, pe de o parte a creia sunt aranjate endoteliocitele, iar pe cea
de a doua podocitele. Capilarele glomerulului sunt susinute de mezangiul
arboriform constituit din celule mezangiale i matrice. n diabet are loc
glicozilarea proteinelor, care ngroa membrana bazal i n ntregime peretele
vascular cu reducerea perfuziei glomerulului i vitezei de filtrare, cresc
permeabilitate capilarelor glomerulare cu albuminurie, hipertrofia matricei
mezangiale, ceea ce n sum conduce la obturarea complet a vaselor,
sclerozarea acestora glomeruloscleroza. n regiunea tubilor renali are loc
fibroza tubulo-interstiial. De menionat, c angiopatiile diabetice sunt privite
ca o dereglare a proceselor reparative, ndreptate spre reparaia leziunilor

113

membranei bazale i mezangiului provocate de factorii patogeni ai diabetului

zaharat.
Din alte forme de microangiopatii fac parte i retinopatiile.
Diabetul zaharat poate conduce la come cetoacidotice n insuficiena
absolut a insulinei, hiperosmolar n deficiena insulinic moderat i
lactoacidotic cu hipoxie, septicemie, oc cardiogen. (Supradozarea insulinei
poate conduce la coma hipoglicemic). Acidoza este i consecin a
hiperlactacidemiei n rezultatul incapacitii ficatului de a resintetiza glicogenul
din acidul lactic format n diferite organe.
Cauza primar a comei cetoacidotice este insuficiena absolut a insulinei
(n snge nu se depisteaz nici insulina, nici C-peptida). Se manifest prin
hiperglicemie (20-30 mMol/L), glucozurie, acidoz metabolic decompensat
prin acumularea n snge a corpilor cetonici (concentraia poate s creasc de
200 ori pn la 2 mMol/DL), lactatului, piruvatului; pH este mai jos de 7,0,
survine deshidratarea cu deficitul total de ap pn la 10% i micorarea
lichidului
intravascular
cu
25-30%,
hipovolemie
policitemic,
hemoconcentraie, hipotensiune arterial, insuficien circulatorie. Dereglrile
perfuziei conduc la hiponutriia i hipoxia miocardului cu insuficien cardiac.
Dereglrile reologice ale sngelui pot conduce la hipercoagulare.
Corecia patogenetic a homeostaziei n coma cetoacidotic urmrete
lichidarea deficienei de insulin, rehidratarea i resalinizarea organismului,
restabilirea echilibrului acido-bazic, restabilirea rezervelor de glicogen.
30.5.2. Insulinorezistena
Diabetul zaharat tip II se caracterizeaz prin disfuncia beta-celulelor
pancreatice i rezistena la insulin a majoritii esuturilor int perifeice:
muchi scheletici, ficat, rinichi, esutul adipos. Cercetrile genetice au
determinat, c la progenitura de la prinii cu diabet II se ntlnete primar ati
rezistena la insulin, ct i disfuncia beta-celuleor.
Deseori rezistena insulinic este sinonimizat cu incapacitatea
depozitrii glucozei la stimularea cu insulin msurat prin intermediul testului
hiperinsulinemie-euglicemie. (Crete tolerana la insulin, din care cauz este
mrit i doza insulinei neesare pentru meninerea euglicemiei). Ulterior atenia
investigatorilor
a fost concentrat asupra insulinorezistenei organelor

responsabile de captarea glucozei (muchi, esutul adipos). n afar de aceasta se

studiaz de asemena i lipoliza i producia de glucoz procese care sunt
inhibate de insulin. Or n insulinorezisten captarea glucozei este inhibat, iar
lipoliza i producia endogen de glucoz scap de sub controlul inslinei.
Pe lng muchi i ficat, esutul adipos este a treia arie metabolic de
aciune a insulinei. O implicaie major n metabolismul glucidic constituie
reglarea de ctre insulin a lipolizei i delivrrii n circulaie a glicerolului i
acizilor grai liberi (AGL). Glicerolul reprezint o surs pentru sinteza endogen
de glucoz, iar concentraia sporit de AGL contribuie la dezvoltarea
insulinoerezistenei muchilor. Or din rezistena esutului adipos la aciunea
antilipolitic a insulinei rezult eliberarea n exces a AGL i glicerolului, ceea ce
influeneaz nefavorabil homeostazia glucozei.
n insulinorezisten (la persoanele cu diabet II) crete considerabil doza
de insulin exogen, care stimuleaz captarea glucozei de ctre esuturi i inhib
producia de glucoz endogen.
Lipoliza este cel mai sensibil proces la insulin. La persoanele cu diabet
II doza de insulin, care inhib lipoliza este de 2-3 ori mai mare dect la
persoanele sntoase. Aceasta indic, c esutul adipos este la fel de sensibil fa
de insulin ca i muchii sau ficatul.
Or irul de procese aranjate n ordine descrescnd a sensibilitii lor fa
de innsulin este urmtorul: lipoliza producia endogen de glucoz captarea
glucozei.
Patogenia insulinorezistenei.
Insulinorezistena reflect defectul aciunii insulinei predominant n mucii
scheletici i ficat.
Cauzele majore ale insulinorezistenei muchilor n stadiul prediabetic
sunt: predispoziia genetic, obezitatea i hipoactivitatea fizic.
n insulinorezisten i diabet II au fost relevate defecte n lanul
semnalizrii insulinice. La nivel celular semnalizarea insulinic ncepe cu
fixarea insulinei pe receptorii celulari specifici, ceea ce stimuleaz
autofosforilarea subunitii intracelulare a receptorului. Reducerea autoactivrii
receptorilor insulinici de pe miocite i adipocite a fost depistat la paciienii cu
diabet II. A fost demonstrat, c obezitatea este factorul major ce contribuie la
instalarea activitii reduse a receptorilor insulinici, ceea ce sugereaz concluzia,

114

c reducerea activitii kinazice a receptorilor este secundar i consecutiv

obezitii, hiperinsulinemiei i hiperglicemiei.
Exist date convingtoare despre caracterul ereditar al diabetului II.
Genele candidai sunt: gena ce cloneaz recptorii insulinici, subunitatea
intracelular, proteinkinazele, glucokinaza hepatic, glicogensintaza,
proteinfosfataza.
Obezitatea i lipsa exerciiilor fizice sunt factorii majori ce contribuie la
dezvoltarea insulinorezistenei. S-a stabilit, c exerciiile fizice cresc
sensibilitatea la insulin independent de reducerea masei corporale i
modificrile n compoziia corpului. Astfel, la copiii de la prini cu diabet II
antrenamentul fizic timp de 6 sptmni mresc captarea glucozei i sinteza
glicogenului ca urmare a creterii sensibilitii la insulin.
AGL derivai din adipocite sunt implicai n patogenia
insulinorezistenei. n insulinorezisten scade efectul antilipolitic al insulinei,
care la rnd cu activarea sistemului simpatic provoac eliberarea AGL n snge.
AGL contracareaz efectele insulinei prin inhibiia captrii i oxidrii glucozei
n muchii scheletici i a creterii produciei de acetil-CoA.
n patogenia insulinorezistenei are importan i leptina hormon
derivat din adipocite. Leptina reduce masa corporal prin receptorii specifici
hipotalamici ce regleaz cheltuielile energetice ale organismului i senzaia de
saietate. Secreia leptinei este n relaie cu masa adipozitilor. Deficiena
leptinei sau defectul receptorilor provoac la roztoare obezitate,
hiperinsulinemie i hiperglicemie. La om mutaiile n sistemul leptin-receptori
sunt extrem de rare.
Rolul TNF-alfa n insulinorezistena dependent de obezitate. S-a
constatat, c TNF este apt de a deregla lanul de semnalare insulinic.

31. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI SANGUIN

31.1. Modificrile volumului total al sngelui
31.2. Procese patologice tipice i schimbrile reactive
n sistemul eritrocitar
31.3. Procese patologice tipice i schimbrile reactive
n sistemul leucocitar
31.4. Procese patologice tipice i schimbrile reactive
n sistemul trombocitar
Sngele ca un component structural al organismului
reprezint un sistem integral complicat, rezultatul final al
funcionrii cruia e realzarea principalelor procese
fiziologice nutriia, respiraia, secreia i excreia.
Sngele reprezint un esut lichid circulant constituit din
compartimentul solid (elementele figurate ale sngelui eritrocitele, leucocitele, trombocitele) i cel lichid (plasm),
substane organice i anorganice.
Datorit faptului c n sngele periferic sunt prezeni
anticorpi, antitoxine, material plastic i energetic, hormoni
i substane biologice active, precum i dtorit proprietii
fagocitare a leucocitelor sngele realizeaz de asemenea i
funcia de protecie i de integrare a oganismului pe calea
umoral. Sngele, realiznd multitudinea de fincii,
reprezint unul din cele mai importante esuturi ce asigur
meninerea homeostaziei organismului.

115

Prin urmare, cunoaterea proceselor patologice tipice i

schimbrilor reactive (calitative i cantitative), aprute n
organele hematopoietice i n sngele periferic, precum i
studierea patogeniei acestor procese i modificri, n mare
msur, vor contribuii la stabilirea diagnosticului corect i
efectuarea tratamentului raional nu numai al bolilor
sistemului sanguin dar i al altelor maladii.
31.1. Modificrile volumului sngelui circulant
31.1.1. Normovolemiile
31.1.2. Hipervolemiile
31.1.3. Hipovolemiile
Volumul total de snge la omul sntos constituie la
brbai aproximativ 5 5,5 litri, la femei 4 litri ( 7 - 8%
din masa corporal). n circulaie se afl aproximativ 3,5 4
litri (snge circulant) i circa 1,5 litri este depozitat n
ficat, plmni, vasele organelor cavitii peritoniale (snge
depozitat). n diverse stri patologice volumul sngelui
circulant poate fi normal, mrit sau micorat.
Raportu dintre volumul elementelor figurate ale
sngelui i volumul plasmei este denumit hematocrit, care
la brbai este egal aproximativ cu 48%, iar la femei 42%.
n funcie de corelaia dintre volumul elementelor figurate

ale sngelui i cel al plasmei se disting diverse forme

patologice tipice ale volumului total al sngelui.
Creterea sau scderea volumului total al sngelui
circlant sunt respectiv desemnate ca hipervolemii i
hipovolemii.
Creterea sau micorarea volumul sngelui circulant se
poate produce:
a) concomitent pe seama
numrului de elemente
figurate i volumului plasmei. n asemenea circumstane e
vorba de heper- sau hipovolemie simpl;
b) numai pe seama elementelor figurate (hepervolemie
policitemic, sau hipovolemie oligocitemic);
c) numai pe seama plasmei (hepevolemie oligocitemic
sau hipovolemie policitemic).
Strile n care nu se constat modificarea volumului
sngelui circulant, dar se micoreaz sau se mrete
numrul de elemente figurate sunt denumite respectiv
normovolemie
oligocitemici
normovolemie
policitemic.
31.1.1. Normovolemiile
Normovolemia oligocitemic - stare caracterizat prin
prin valori normale ale volumului sngelui circulant
concomitent cu hematocritul sczut mai jos de 36% i cu

116

micorarea numrului de elemente figurate (n cpecial al

eritrocitelor).
Cauzele normovolemiei oligocitemice sunt: deprimarea
eritrocitopoiezei, liza exagerat a hematiilor sau pierderea
acestora aprut ca rezultat al sngerrilor.
Manifestrile normovolemiei oligocitemice sunt
determinate de aciunea factorului nociv care a provocat
micorarea numrului de hematii. De exemplu,
normovolemia oligocitemic se instaleaz n faza de
compensare hidric a hemoragiei, volumul sngelui
circulant fiind conpensat pe seama deplasrii lichidului
interstiial n copartimentul plasmatic, ceea la rndul ei
condiioneaz micorarea vscozitii sngelui. Uneori
concomitent se poate constata i micorarea numrului de
leucocite ce conduce la diminuarea rezistenei organismului
sau de trombocite cu soldarea hipocoagulabilitii i cu
apariia sindromului hemoragic.
Normovolemia policitemic - stare caracterizat prin
valoarea normal
a
volumului sngelui circulant
concomitent cu creterea numrului de elemente figurate,
ceea ce duce la mrirea hematocritului mai mult de 48%.
Cauzele. De regul, normovolemia policitemic poate
s apar n urma transfuziei masei eritrocitare, leucocitare
sau trombocitare.
Manifestrile. Se caracterizeaz prin creterea
vscozitii sngelui, ceea ce la rndul ei conduce la

micorarea vitezei torentului sanguin, mai cu seam n

vasele microcirculatorii cu diminuarea intensitii
schimbului transcapilar al substanelor nutritive.
31.1.2. Hipervolemiile
Hipervolemia normocitemic (pletora simpl) stare
caracterizat prin mrirea volumului sngelui circulant
asociat cu valori normale ale hematocritului.
Cauzele. De regul, poate s apar pe o perioad de
timp foarte scurt n cazul n care se transfuzeaz
neargumentat un volum mare de snge sau apare ca o
reacie de compensare, de exemplu, la efectuarea unui efort
fizic intens i ndelungat.
Manifestrile. Se caracterizeaz printr-o intens ieire n
patul vascular a sngelui depozitat. n experiment a fost
demonstrat faptul c mrirea volumului total de snge cu 50
70% este uor suportat de animale, iar n cazul n care
aceast hipervolemie depete 150 - 200%, ea poate
conduce
la apariia diverselor complicaii ca:
decompensarea circulaiei sistemice, modificri reologice
ale sngelui mai cu seam n vasele microcirculatorii cu
asocierea hipercuagulabilitii, iar n unele circumstane se
poate solda i cu urmri mai severe - extravazarea lichidului
n cavitatea abdominal, pleural, perecardiac, formarea
de microtrombi etc.

117

Hipervolemia oligocitemic (pletora hidremic) - stare

caracterizat prin creterea volumului sngelui circulant
pe seama volumului plasmei, hematocrutul fiind sczut.
Cauzele. Hipervolemia oligocitemic apare n urma
reinerii apei n patul vasular fie ca rezultat al mririi
concentaiei adiuretinei, sau cauzat de perturbri ale
finciei rinichilor nsoite de reinerea apei n organism. n
unele cazuri poate s apar ca rezultat al aportului mrit de
lichide n organism (administrarea neargumentat, n
cantiti excesive a plasmei, constituienilor plasmei etc.),
sau n urma tulburrii metabolismului hidric nsoit de
hidremie.
Manifestrile. n experiment reproducerea pletorei
hidremice artificiale a demonstrat c administrarea
intravenoas rapid a soluiei izotonice de NaCl se poate
solda cu fenomene de tulburri generale ale circulaiei
sanguine, cu staz n mica circulaie, hemoragii n diferite
organe etc. Hipervolemia oligocitemic trebuie s fie
deosebit de diversele forme de hidremii a cror
particularitate const doar numai n diminuarea riziduului
mineral, fr o cretere a volumului tolal al sngelui.
Hipervolemia policitemic - stare caracterizat prin
prin creterea volumului sngelui circulant n special pe
seama mririi numrului de elemente figurate ale sngelui
ceea ce duce la mrirea hematocritului mai mult de 48%.

Cauzele. Hipervolemia policitemic poate s apar ca o

reacie de compensare aprut n urma hipoxiei cronice i
caracterizat printr-o intensificare reactiv a hematopoiezei
cu o diabaz pronunat a hematiilor n sngele periferic. O
atare hipervolemie se constat n toate maladiile la baza
crora st insuficiena de oxigen, de exemplu n bolile
cronice ale aparatului respirator, n insuficiena cardiac,
insuficiena circulatorie cronic, vicii cardiace etc.
Hipervolemia policitemic primar, de exemplu n boala
Waquez-Osler este determinat de
hiperplazia
predominant a seriei eritrocitare cu o proliferare pronunat
a tuturor elementelor figurate ale sngelui, formate i
maturizate n mduva roie a oaselor. n sngele periferic
concomitent se constat mrirea cantitii de hemoglobin,
creterea numrului de eritrocite, leucocite granulate i
trombocite.
Manifestrile. Hipervolemia policitemic se
caracterizeaz prin hiperfuncia cordului cu creterea
debitului cardiac i a presiunii arteriale, prin creterea
vscozitii sngelui i micorarea vitezei torentului
sanguin. Uneori se poate constata i o intens adeziune i
agregare plachetar cu formarea de microtrombi mai cu
seam n vasele microcirculatorii cu declanarea coagulrii
intravasculare diseminate. Vezi i Eritremia.

118

31.1.3. Hipovolemiile
Hipovolemia normocitemic ( simpl ) - stare
caracterizat prin scderea volumului sngelui circulant,
raportul dintre eritrocite i plasm fiind normal.
Cauzele. Hipovolemia normocitemic apare n primele
ore dup o hemoragie acut cauzat de lezarea vaselor, de
exemplu n ulcerul gastric, n tuberculoza pulmonar
activ, sau poate s apar n urma traumelor mecanice
asociate cu lezri de vase mari sanguine. Hipovolemia
normocitemic poate s apar i ca rezultat al depozitrii
unei cantiti mari de snge n ficat, splin, plexul
subpapilar, ceea ce conduce la micorarea volumului
sngelui circulant fr schimbarea volorii hematocritului (de
exemplu, n ocul traumatic, colaps etc. ). Manifestrile vor
depinde de caracterul cauzei care a provocat hemoragia.
Hipovolemia oligocitemic - stare caracterizat prin
prin scderea volumului sngelui circulant n special pe
seama micorrii numrului de eritrocite. Hematocritul este
sczut mai jos de 36%.
Cauzele. Hipovolemia oligocitemic poate s apar n
urma hemoragiei acute, mai cu seam n fazele n care
mecanismele de compensare sunt nc insuficiente. Aceasta
se explic prin faptul c n asemenea condiii volumul
sngelui pierdut nu poate fi substituit fie pe seama afluxului
de snge din depozitele sanguine, fie pe seama deplsrii
lichidului tisular n vase. Poate s apar i ca rezultat al

reprimrii eritrocitopoiezei (de exemplu, n anemiile hipoi aregeneratoare), sau n urma hemolizei patologice.
Hipovolemia policitemic (anhidremie) - stare
caracterizat prin micorarea volumului sngelui circulant
n special pe seama volumului de plasm, cu hematocritul
mrit i cu o creterea pronunat a vscozitii sngelui.
Cauzele. De regul, hipovolemia policitemic se
constat n maladiile la baza crora st deshidratarea
organismului (de exemplu, n dizenterie, holer, plasmoree,
diaree, supranclzire, voma incoercibil la gravide etc.).
31.2. Procese patologice tipice i schimbrile
reactive n sistemul eritrocitar
31.2.1. Dereglrile proceselor de difereniere i
proliferare a
seriei eritroblastice
Echilibrul eritrocitar nemodificat este meninut de dou
procese antagoniste eritrocitopoieza si eritrodiereza procese reglate n mod normal printr-un mecanism reglator
n care eritropoietinei i revine rolul primordial.
Hematopoieza - proces de formare i maturizare a
elementelor figurate ale sngelui. Hematopoieza are loc n
organele hematopoietice: mduva roie a oaselor, splin,
timus i nodulii limfatici. n mduva osoas, celula stem

119

pluripotent (CSP) se diferenieaz n dou ditrecii: celule

formtoare de colonii ale mielopoiezei (CFC-GEMM) i
celulele formtoare de colonii ale limfopoiezei (CFC-Li B i
T).
Celulele pluripotente ale mielopoiezei (CFC-GEMM)
n rezultatul diviziunii celulare, formeaz colonii de celule
predecesoare ale granulocitelor i monocitelor (CFC-GM),
colonii granulocitare ( CFC-G), monocitare ( CFC-M),
megacariocitare
( CFC-Meg), precum i celule
hematopoietice orientate n direcia formrii de colonii a
eretrocitelor burst (CFC-EBburst), din care rezult
coloniile de eritrocite eritropoietin-sensibile (CFC-Epo).
Eritrocitopoieza - proces de formare i maturizare a
eritrocitelor (hematiilor).
Se deosebesc urmtoarele procese i etape succesive ale
eritrocitopoiezei.
Diferenierea - proces hematopoietic, caracterizat prin
etape morfofunctionale care realizeaz transformarea celulei
medulare nedifereniate n element eritropoietic.
Etapele de difereniere a eritrocitelor sunt urmtoarele:
Celula stem pluripotent (CSP) ------> celula pluripotent
a mielopoiezei ((CFC-GEMM) ------>-celula formtoare de
colonii eritrocitare burst (CFC-EBburst) -----> celula
medular unipotent eritropoietin-sensibil (CFC-Epo)
---------> proeritroblastul.

Multiplicarea (proliferarea) - proces hematopoietic

efectuat prin mitoz i prin intermediul cruia se realizeaz
sporirea numarului de elemente hematopoietice.
Etapele
proliferrii:
proeritroblast
(I
ciclu
mitotic)------------> eritroblast bazofil
(2 cicluri
mitotice)---------> eritroblast policromatofil
(1 ciclu
mitotic).
Maturizarea (maturaia) totalitatea de prosece
morfologice, funcionale i biochimice pe care le sufer
eritroblastul pentru a se transforma n eritrocit matur.
Etapele de maturaie: eritroblast bazofil--->eritroblast
policromatofil-->
eritroblast
oxifil----->
reticulocit
medular---->reticulocit sanguin----> eritrocit.
Eliberarea ( diabaza ) - proces fiziologic hematopoietic
caracterizat prin eliberarea reticulocitelor din organul
medular n circulaia sanguin.
mportana acestor 4 procese ale eritrocitopoiezei nu este
egal pe ntregul ei parcurs. n etapele iniiale predomin
procesele de difereniere. Proliferarea se oprete n etapa
denumit convenional eritroblast policromatofil. Maturaia
ncepe n proeritroblast, dar continua n reticulocit nc - 2
zile dupa diabaz.
Reglarea eritrocitopoiezei. Eritrocitopoieza este
reglat printr-un dublu mecanism de conexiune invers

120

(feedback), precum i prin diverse mecanisme, actualmente,

puin studiate.
Este dovedit faptul c eritrocitopoieza poate fi stimulat
sau inhibat in dependen de necesitile de oxigen ale
esuturilor. Aceast reglare se realizeaz pe de o parte prin
aciunea eritropoietinei, iar pe de alta parte, printr-un
ansamblu de factori stimulatori sau inhibitori i de o mare
diversitate de receptori specifici lor ataai pe membrana
celulelor int respective ale eritrocitopoiezei. De exemplu:
factorii reglatori sunt citochinele care acioneaz prin
structura lor specific, iar uneori prin cooperarea cu ali
factori. Factorii reglatori acioneaz prin legarea de
receptori specifici, printr-o mulime de reacuii biochimice
care, n sfrit, se termin cu activarea reglatorului
intracelular - protein-kinaza C. Aceasta activeaz genele
care produc un ARN i proteinele necesare iniierii fazei S
a ciclului celular, a diferenierei celulare sau orice alt proces
comandat de factorul reglator. Numrul acestor factori
reglatori este mare i n continu cretere. Ctre aceti
factori se atrn: eritropoietina, factorul stimulator al celulei
stem, factorul stimulator al coloniilor granulomonocitare,
factorul stimulator al coloniilor granulocitare i al coloniilor
monocitare etc.
Producerea eritropoietinei este declanat de hipoxia
celular a aparatului juxtaglomerular, de hipoxia ficatului i
splinei. Unii autori au prerea c hipoxia ar activa o

enzim proteolitic tisular care, la rndul su, ar reaciona

asupra eritropoietinogenului plasmatic, determinnd
formarea eritropoietinei active. O alt ipotez, presupune c
hipoxia
ar
mpiedica
formarea
unui
factor
eritropoietininhibitor, n absena cruiaa eritropoietina
rmne activ.
Secreia eritropoietinei depinde att de presiunea parial
a oxigenului n esuturi, ct i de corelaia dintre aport i
consum al oxigenului la acest nivel. Aportul este determinat
de masa eritrocitar activa, iar ea, la rndul ei, determin
echilibrul dintre procesul de producere (eritrocitopoiez) i
cel de distrugere a eritrocitelor (eritrodierez).
Eritrocitopoieza n mduva roie a oaselor include 4
procese morfofiziologice succesive n timp. Acestea sunt
diferenierea, multiplicarea (proliferarea), maturizarea
(maturaia) si eliberarea (diabaza) hematiilor din mduva
osoas n sngele periferic.
Aceste procese sunt delimitate numai din punct de
vedere didactic, n realitate, ele se desfoar concomitent i
se completeaz reciproc.
Este foarte dificil de a determina daca aciunea unui
agent patogen se exercit asupra procesului de difereniere
sau asupra multiplicrii elementelor seriei roii. n ambele
cazuri rezultatul este acelai: apare hiperplazia sau
hipoplazia acestei serii celulare din mduva osoas.

121

A.
HIPERPLAZIA
REPREZINT
INTENSIFICAREA DIVIZIUNII CELULARE CU
MRIREA NUMRULUI DE CELULE N ESUTUL
RESPECTIV. HIPERPLAZIA N MDUVA OSOAS
SE
MANIFEST
PRIN
PROCESE
HIPERPROLIFERATIVE PRIMARE I PROCESE
HIPERPROLIFERATIVE SECUNDARE.
I. Procesele hiperproliferative
primare
sunt
determinate de leziuni primare la nivelul celulei medulare a
mielopoiezei caracterizate prin intensificarea diviziunii
celulare cu mrirea numrului de celule nedifereniate ale
seriei eritroblastice sau celei mieloblastice. De regul
procesele hiperproliferative primare aprute la nivelul
seriei eritroblastice constituie veriga patogenetic principal
a policitemiei adevrate.
2. Procesele hiperproliferative secundare mai frecvent
apar ca rezultat al hipersecreiei de eritropoietin, dei pot
fi i de origine neurogen i endocrin.
Hipersecreia
eritropoietinei
cu
intensificarea
eritrocitopoiezei i instalarea eritrocitozei secundare
absolute are la baza sa urmtoarele mecanisme:
a) aportul sczut de oxigen (de ex., n insuficiena
cronic a aparatului respirator, fibroze pulmonare, emfizem
pulmonar, tuberculoza pulmonar, pleurezia bilateral etc.,
ceea ce determin intensificarea eritrocitopoiezei cu
instalarea eritrocitozei secundare absolute .

b) insuficiena de transport al oxigenului de la plmni

la esuturi
( de ex., n stenoza arterei pulmonare,
insuficiena cardiac, n special a ventriculului drept, n
afeciuni nsoite de scderea cantitii de hemoglobin
circulant etc.),
c) dereglarea utilizrii oxigenului la nivelul esuturilor (de
ex., n intoxicaia cronic cu oxid de carbon, cu sruri de cobalt
etc.).
Din cele relatate rezult c procesul hiperproliferativ
poate fi atestat ca proces primar (de ex., n eritromieloze,
eritremii), pecum i ca proces hiperproliferativ secundar (de
ex.,n sindroamele determinate de
o hipersecreie a
eritropoietinei.
B. Hipoplazia n mduva osoas reprezint diminuarea
capacitii de difereniere a esutului medular cu reducerea
populaiei celulare i funciei proliferative. Hipoplazia poate
aprea n cadrul unor afeciuni ale mduvei osoase prin mai
multe mecanisme:
1. Prin nlocuirea esutului medular normal:
a) cu esut tumoral, de ex., metastazele tumorale
generalizate n leucemia acut, n limfoamele maligne
avansate, metastazele sistemului osos, etc.;
b) cu esut adipos ( de ex., n panmielopatia senil);

122

c)cu
esut conjunctiv fibros ( de exemplu, n
mieloscleroza
limfoid,
metaplazia
mieloid
cu
mieloscleroz etc.
2. Prin necroza medular - distrugerea esutului
medular normal care poate fi determinat :
a) de mecanismul toxic direct, de ex., aciunea toxic a
hidrocarburilor aromatice
benzenului, toluenului,
xilenului, a srurilor de aur etc.;
b) mecanismul alergic ( de exemplu, formarea de
anticorpi anticelule stem sau antifactori reglatori ai
hematopoiezei, formarea de anticorpi antieritrocitari i
antileucocitari etc. ).
3. Prin afectarea selectiv a seriei eritroidei ( de
exemplu, n anemia aplastic pur, nefrectomia bilateral,
nefropatile cronice, etc).
De menionat c att procesele hiperproliferative ct i
cele hipoproliferative ale seriei erotroblastice sunt
caracterizate prin modificri calitative i cantitative ale
hematiilor.
31.2.2. Modificrile calitative n sistemul eritrocitar
Modificrile calitative ale hematiilor se caracterizeaz
prin abateri de la morfologia eritrocitar normal fiind
sesizate sub urmtoarele 4 variaii patologice:
a) variaii patologice de mrime a hematiilor,

b) variaii patologice de form,

c) variaii patologice de culoare i
d) prezena diverselor incluzii eritrocitare.
a) Variaii patologice de mrime a hematiilor
Macrocitele sunt eritrocite cu diametrul peste 9m.
Macrocitoza fiziologic apare la nou-nscut n primele 2
sptmni de via. Macrocitoza patologic apare n toate
strile nsoite de creteri importante ale numrului de
reticulocite. De exemplu, macrocite se constat n anemiile
hemolitice ereditare nesferocitare, anemii aplastice, anemii
toxice ( cu benzol, aur, plumb, arsenic), n nefropatii
cornice, n unele cancere ( gastric, pancreatic), n
hemocromatoz, dup iradiere, dup tratarea ndelungat cu
unele medicamente: citostatice, antivirale, etc.
Prezena n frotiul sanguin a eritrocitelor cu dimensiuni
diferite poart denumirea de anizocitoz.
Microcitele sunt eritrocite cu dimensiuni sub valorile
normale. Microcitoz poate fi considerat fiziologic n
cazul n care microcitele nu depesc 20% din totalul
eritrocitelor, iar dimensiunile lor nu scad mai mult de 1-1,5
m. n microcitoza patologic mai mult de 1/4 din totalul
hematiilor au un diametru mai mic de 6 m i o suprafa de
100 m2 ( N=120/135 m). Coninutul de Hb este redus nu
numai din cauza volumului sczut al hematiilor, dar i din
cauza ncrcrii insuficiente a acestora cu acest pigment.

123

Microcitul, observat pe frotiul sanguin, de regul, are o zon

mai clar la mijloc, fiind numit eritrocit hipocrom sau
anulocit. Microcitoza se constat n anemiile hipocrome, n
unele talasemii i anemii hemolotice.
Megalocitele sunt eritrocite cu dimensiuni ce depesc
cu mult pe cele normale (diametru - 12-15 m) cu
semnificaie totdeauna patologic. Megalocitele sunt celule
ale eritrocitopoiezei embrionare - cellule care la oamenii
sntoi nu sunt depistate n sngele periferic.
Apariia megaloblatilor i megalocitelor n sngele
periferic denot tulburarea procesului de maturizare a
celulelor seriei eritroblastice a mduvei osoase.
Megalocitele pe frotiul sanguin sunt lipsite de zona central,
ntuct ele au form eleptic, aprnd colorate omogen i
mai intens dect eritrocitele normale.
De menionat c ncrcarea megalocitelor cu
hemoglobin constituie doar 1/3 din volumul eritrocitar,
hipercromia fiind doar aparent. Megalocitele se constat n
boala Biermer ca rezultat al mitozei atipice cu alterri
profunde ale procesului de proliferare, difereniere i
maturaie a hematiilor.
Schizocitele sunt fragmente de eritrocite de form
rotund sau neregulat cu diametru de 2 - 4 m. De regul
schizocitele pot proveni prin fragmentarea mecanic sau n
rezultatul fagocitrii pariale a eritrocitelor. Se constat n

hemolizele traumatice, microangiopatice,

feripriv i cea megaloblastic.

anemia

b) Variaii patologice de form a hematiilor

Sferocitele sunt eritrocite al cror diametru longitudinal
scade n favoarea celui transversal fiind nu mai mare de 6
m, mai intens colorate i lipsite de zona central clar.
Serocitele au o suprafa redus cu 20-30% fa de cea a
eritrocitelor normale. Aspectul sferic este determinat de
diverse modificri structurale aprute la nivelul membranei
eritrocitare (de ex., pierderea de substane din membrana
eritrocitar, conduce la imposibilitatea hematiilor de a se
lrgi sau ntinde, devenind sferice, cu plasticitate redus i
mai fragile. n soliii hipotone se hemolizeaz mai rapid
dect eritrocitele normale. Un numr mare de sferocite n
sngele periferic este caracteristic bolii MinkowskiChauffard. Vezi i Membranopatiile.
Drepanocitele sunt eritrocite n form de secer
ntlnite n talasemia-S. Forma de secer sau coas este
determinat de polimerizarea HbS cu aezarea moleculelor
de hemoglobin patologic sub form de baghete. Aceste
eritrocite sunt rigide, au aspect de lun nou, incapabile de a
traversa capilarele nguste ale splinei, fiind stagnate la acest
nivel i distruse.

124

Acantocitele sunt eritrocite asemntoare frunzelor de

acant. Forma este determinat de un defect genetic n
structura fosfolipidelor din membran eritrocitar.
Ovalocitele sau eliptocitele sunt eritrocite de form
oval, diferena dintre cele dou diametre este variabil dar
relativ constant. Forma oval e determinat de schimbarea
structurii conformaionale a proteinelor membranare.
Ovalocitoza se poate constata n boala Biermer, n anemii
feriprive, anemii careniale grave, n eliptocitoza ereditar.
Eritrocitele n semn de tras la int sunt eritrocite
patologice n care o mic cantitate de hemoglobina este
reparizat la periferia celulei i alta n centrul lor. Asemenea
eritrocite apar pe frotiul sangiun n talasemia major.
Poikilocitele reprezint eritrocite patologice de cele mai
diverse forme: form de virgul, stelu, corn, par, rachet
etc. Poikilocitoza denot o regenerare intens i patologic a
eritrocitopoiezei. Se constat n anemii hemolitice grave,
anemii careniale severe, leucemii acute etc.
c) Variaii patologice de culoare a hematiilor
Eritrocitele policromatofile i bazofile sunt eritrocite
tinere care n-au ajuns la maturizarea complet dup
expulzarea nucleului. Culoarea lor pe frotiul colorat este
roz-albstrie, roz-cenuie, sau roz-violet, fiind denumite
policromatofile. Dac eritrocitele au culoare cu nuan
albstruie, atunci e vorba de eritrocite bazofile. Un numr

mare de policromatofile n sngele periferic denot fie un

efort de regenerare intens, fie o tulburare a diabazei cu
ieirea pronunat n sngele periferic a eritrocitelor
imature.
Eritrocitele hipercrome sunt, de regul, megalocitele
constatate n boala Biermer. Creterea volumului
eritrocitului sau a grosimii acestuia face impresie fals pe
frotiu c ar fi suprancrcat cu hemoglobin. Megalocitele
avnd form eleptic, ele nu au zona clar central, fiind
astfel colorate omogen, mai intens dect eritrocitele
obinuite. De menionat c ncrcarea cu hemoglobin a
megalocitului nu depete nici 1/3 din volumul eritrocitar,
hipercromia fiind doar aparent.
Eritrocitele hipocrome sunt eritrocite mai palide pe
frotiul sanguin n comparaie cu cele normale. Hipocromia
apare n anemiile feriprive, anemiile posthemoragice
cronice, n talasemii, n anemii grave de alte cauze
(leucemii acute, neoplasme etc.). Eritrocitele intens
hipocrome sunt denumite anulocite, n care hemoglobina
este concentrat la periferie, centrul celulei fiind decolorat
i asemntor cu un inel.
Anizocromia reprezint stare caracterizat prin prezena
concomitent de eritrocite normocrome alturi de cele
hipocrome, dtorit ncrcrii lor inegale cu hemoglobin.
d) Incluziile eritrocitare

125

Corpusculii Howell-Jolli reprezint resturi de

cromatin nuclear rmas, n mod patologic,
n
cotoplasma eritrocitelor. Corpusculii Jolli n numr crescut
se constat dup splenectomie, n atrofii sau aplazii
splenice, talasemie, n toate anemiile grave, mai cu seam
n cea megaloblastic, constituind un semn important
diagnostic.
Iinelele Cabot sunt formaiuni filiforme ce apar pe
frotiul sanguin sub form de cerc, cifra 8, reprezentnd
resturi de membran nuclear care au rmas n cotoplasma
eritrocitelor. Inelele Cabot par a fi provinite din proteinele
fusului mitotic care au rmas neabsorbite dup terminarea
telofazei. Se ntlnesc n toate regenerrile intense
eritrocitare, n intoxicaiile cu plumb, anemiile
megaloblastice, n leucemii, cancere etc., reprezentnd
efectul
tulburrii mitozei i metabolismului celular
(eritrocitar).
Corpii Heinz sunt agregate intraeritrocitare de
hemoglobin denaturat oxidativ i repartizat neuniform
sub form de granule. Corpii Heinz se ntlnesc n
hemoglobinopatii cu Hb instabil, dup administrarea unor
substane medicamentoase cu proprieti oxidative, n
enzimopatii mai cu seam n deficiena de glucozo-6-fosfat
dehidrogenaz, n care corpii Heinz, fiind ataai pe
membrana eritrocitar, favorizeaz opsonizarea celulei
pentru fagocitoz i lezarea acesteia.

Granulaiile bazofile sunt punctaiile bozofile sub form

de granule de culoare albastr, rspndite pe toat suprafaa
eritrocitului. Granulaiile bazofile sunt alctuite din agregate
ribozomale, bogate n ARN. Se constat n intoxicaiile cu
plumb i n toate strile patologice n care este dereglat
sinteza hemoglobinei.
Siderocite sunt eritrocitele ce conin granule de fier
nehemoglobinic.
De menonat c i numrul mrit de reticulocite n
sngele periferic - reticulocitoza (mai mare de 20-25
reticulocite la o mie de eritrocite), la fel, reprezint o
schimbare
calitativ n sistemul eritrocitar, deoarece
apariia reticulocitozei denot
instalarea procesului
hiperregenerativ n mduva osoas.
De regul, schimbrile calitative ale eritrocitelor,
depistate n sngele periferic denot att instalarea
procesului regenerativ ct i celui degenerativ n sistemul
eritrocitar.
La omul sntos elementele figurate n sngele periferic
cantitativ sunt perfect echilibrate. Unele celule mor, altele
se formeaz. Multiplicarea celulelor hematopoietice
necesit o cantitate adecvat de enzime, coenzime, acizi
aminai, acid folic, vtamine B12 ,B6, cobalt, zinc, cupru etc.

126

29.2.3. Modificrile
cantitative n sistemul
eritrocitar
Schimbrile cantitative n sistemul eritrocitar pot fi
divizate n eritrocitoze, eritrocitopenii, i anemii.
31.2.3.1. Eritrocitozele
Eritrocitoza reprezint creterea numrului de eritrocite
(hematii) ntr-o unitate volumetric de snge (1mm3). La
femei numrul normal de hematii atinge cifra de 4 700
000/mm3 , iar la brbai variaz n jurul valorii de 5 500
000/mm3 . Deosebim: a) eritrocitoze primare i b)
eritrocitoze secundare (fig.31.1).
ERITROCITOZELE
PRIMARE
Eritrocitoza
primar
(Eritremia)
apare ca rezultat
al diferenierii
dereglate i proliferrii
nelimitate

S E C U N D A RE
Eritrocitoza
secundar
absolut
apare ca rezultat al sporirii sintezei
eritropoietinei micorarea presunii pariale a O2, boli ale sistemului
respirator, boli cronice ale sistemumului cardiac, hepatoma, mioma
uterului, fumatul, ischemia local
a rinichilor etc.
Fig. 31.1. Clasificarea eritrocitozelor

Eritrocitoza
secundar
relativ
apare ca rezultat al deshidratrii: combustii,
voma diareea,
poliuria sau al
redistribuirii
sngelui.

a)Eritrocitoza primar se constat n boala VaquezOsler, sin. policitemie adevrat, eritremie - afeciune
primar a mduvei osoase (leucoz cronic), caracterizat
prin hiperplazia total a seriei eritrocitare cu afectarea
celulei formtoare de colonii mixte (CFC-GEMM),
progenitoare a mielopoiezei cu o proliferarea patologic
nelimetat a acestei celule, dar care si-a pstrat capacitatea
de a se diferenia n toate cele 4 serii: granulocitar,
monocitar, megacariocitar, cu preponderen n cea
eritrocitar. Este caracteristic polimorfismul celular n
sngele periferic cu creterea numrului de eritrocite,
etiologicii:
Factorii etiologicii:
granulocite,Factoriitrombocite,
monocite
i cantitii de
- deshidratarea
- micorarea presiunii pariale a O
hemoglobin
.
- combustii
- boli cronice ale sistemului respirator
2

- diareea
- voma
- poliuria

- boli cronice ale sistemului cardiac

- hepatoma, mioma uterului, fumatul
- ischemia local a rinichilor etc.

Micorarea volumului
plasmei

Eritrocitoza
secundar
relativ

Proliferarea
nelimitat

Sporirea sintezei
eritropoietinei

Policitemia

Eritrocitoza primar
(Eritremia)

Fig. 31.2. Verigile patogenetice ale policitemiei

Eritrocitoza
secundar
absolut

Difereierea
dereglat

127

Etiologia i patogenia. Cauzele apariiei eritremiei pot fi

diveri factori biologici, chimici, fizici, cancerigeni, etc.
care -i pot realiza aciunea sa blastomogen prin
intermediul suprimrii activitii mecanismelor protective
antimutaionale cu dereglarea diferenierii celulei medulare
progenitoare mielopoiezei ( fig.31.2).
Intensificarea
procesului mieloproliferativ pate fi
constatat nu numai n mduva osoas dar i n splin i n
ficat, aceste organe hematopoietice fiind invadate cu celule
predecesosre ale mielopoiezei.

Manifestrile. Cu toate c n mduva osoas are loc

intensificarea vitezei de utilizare a fierului, sinteza
hemoglobinei ntrzie n comparaie cu viteza proliferrii
celulare, ceea ce explic hipocromia eritrocitelor.
Proliferarea intens este asociat i de o difereniere
defectuoas a celulelor seriei eritrocitare cu producerea de
celule cu rezisten mic ceea ce explic liza pronunat a
acestora chiar n faza diferenierii eritrobatilor. n punctatul
sternal se constat un numr mrit moderat de celule ale
seriei eritroide cu diferit grad de maturaie. Faza manifest a
eritremiei se caracterizeaz prin metaplazia mieloid a
splinei, pletora moderat, splenomegalie i hepatomegalie
n sngele periferic se constat un polimorfism celular:
eritricitoza primar, granulocitoz (neutrofilie, bazofilie,
eozinofilie), trombocitoza i monocitoz, ceea ce denot
antrenarea n procesul de hiperplazie i a celorlalte serii ale
mduvei osoase (fig.31.3).
Eritremia - hipervolemia policitemic
Eritrocitoz
Reticulocitoz

Leucocitoz
bazofil

Leucocitoz

Trombocitoz

Creterea
hematocritului

Creterea
cantitii de Hb

Leucocitoz
eozinofil

Leicocitoz
neutrofil

Fig. 31.3. Manifestrile hematologice ale sngelui periferic n eritremie

128

Durata de via a eritrocitelor poate fi normal, dar

poate fi scurt n cazul n care are loc sechestrarea acestora
n splin.
Uneori n stadiile tardive ale eritremiei se poate constata
procesul de mielofibroza posteritremic ce conduce la
apariia anemiei asociate de trombocitopenie.
n eritremie se constat creterea vscozitii sngelui i
ncetinirea circulaiei sanguine, tulburri funcionale ale
diferitelor organe i sisteme, mai cu seam a celui
cardiovascular. Hipertensiunea arterial aprut n eritremie,
pe de o parte este rezultatul hipervolemiei policitemice cu
mrirea volumului sistolic, iar pe de alt parte se dtorete
creterii rezistenei periferice a vaselor ca rezultat al
activrii
sistemului
renin-angiotenzin-aldosteron.
Activarea acestui sistem se poate produce de tulburri ale
circulaiei sanguine n rinichi.
b) Eritrocitozele secundare reprezint simptome ale
diferitelor stri patologice sau ale unor boli i caracterizate
prin mrirea numrului de eritrocite ntr-o unitate
volumetric de snge. La nlturarea cauzelor care au

provocat aceste stri patologice, numrul de eritrocite

revine la valorile normale. Eritrocitozele secundare se
clasific n absolute i relative.
Eritrocitoza secundar absolut - stare caracterizat
prin creterea numrului de eritrocite ntr-o unitate
volumetric de snge aprut ca rezultat al intensificrii
eritrocitopoiezei cu o ieire exagerat a hematiilor din
mduva osoas n sngele periferic.
Etiologia i patogenia. Cauza eritrocitozei secundare
absolute e intensificarea eritrocitopoiezei determinat de
sinteza sporit a eritropoietinei. La sporirea sintezei
eritropoietinei conduce:
a) aportul sczut de oxigen (de exemplu, n insuficiena
cronic a aparatului respirator, fibroze pulmonare, emfizem
pulmonar, tuberculoza pulmonar, pleurezia bilateral,
boala de altitudine, n care se constat i procesul
hiperproliferativ secundar n mduva osoas cu
intensificarea eritrocitopoiezei).
b) insuficiena de transport al oxigenului de la plmni
la esuturi ( de exemplu, n stenoza arterei pulmonare,
insuficiena cardiac, n special a ventriculului drept,
afeciuni nsoite de scderea cantitii de hemoglobin
circulant etc.),
c) ischemia rinichilor, splinei, sau ficatului;

129

d) creterea blastomatoas n rinichi, ficat i alte

organe hipernefroma, hepatoma, tumoare a stratului medular sau
cortical al suprarenalelor, cancer al uterului etc.
Prin urmare, eritrocitoza secundar absolut apare
secundar, are caracter adaptativ sau compensator, denumit
i eritrocitoz compensatorie simptomatic.
n sngele periferic se constat creterea numrului de
eritrocite, reticulocite (mai mult de 12 reticulocite la 1000
eritrocite). Spre deosebire de eritrocitoza primar se poate
atesta doar o tendin spre leucocitoz, fr trombocitoz, o
hipervolemie policitemic moderat cu creterea
vscozitii sngelui.
Eritrocitoza secundar relativ prin hemoconcentraie
stare caracterizat prin creterea numrului de eritrocite
ntr-o unitate volumetric de snge (fr intensificarea
eritrocitopoiezei), aprut ca rezultat al micorrii volumului
de plasm. De regul, reprezint un simptom n toate
afeciunile nsoite de deshidratarea organismului cu
hemoconcentraie (de exemplu, n dizenterie, holer,
plasmoree, diaree, supranclzire, voma incoercibil la
gravide etc.).
Eritrocitoza secundar relativ prin redistribuire
stare caracterizat prin creterea numrului de eritrocite ntro unitate volumetric de snge ca rezultat al redistribuirii
eritrocitelor n diverse regiuni ale patului vascular, fr a fi

stimulat proliferarea celulelor eritronului. O atare

eritrocitoz se atest n hipercatecolaminemie, stres, n
primele ore de dezvoltare a hemoragiei acute, avnd un
caracter compensator i instalat n urma eliberrii sporite
(diabazei) a eritrocitelor n sngele circulant din depozite
(ficat, splin, mduva osoas), determinat de aciunea
adrenalinei i noradrenalinei.
Eritrocitopenia - stare caracterizat prin micorarea
numrului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge
(mai jos de 3 500 000/ mm3 snge).
DE
REGUL
ERITROCITOPENIA
ESTE
NSOIT CONCOMITENT I DE MICORAREA
CANTITII DE HEMOGLOBIN N SNGELE
PERIFERIC,
STAREA
PATOLOGIC
FIIND
DENUMIT A N E M I E.

130

31.2.3.2. ANEMIILE
ANEMIE REPREZINT SIMPTOM, STARE
PATOLOGIC
SAU
BOAL
CARE
SE
CARACTERIZEAZ
PRIN
MICORAREA
NUMRULUI
DE
ERITROCITE
I
/SAU
CANTITII
DE
HEMOGLOBIN
NTR-O
UNITATE VOLUMETRIC (1MM3) DE SNGE.
31.2.3.2.1. CLASIFICAREA ANEMIILOR
DUP PATOGENIE, ANEMIILE SE CLASIFIC
N:
I.
ANEMII
PRIN
DEREGLAREA
DIFERENIERII I PROLIFERRII
CELULARE N
MDUVA OSOAS
CONSECUTIVE HIPOPLAZIEI.
II. Anemii prin dereglarea procesului de maturizare a
hematiilor.
III. Anemii prin dereglri ale hemolizei.
IV. Anemii prin dereglri consecutive pierderilor de
eritrocite.
I. ANEMII PRIN DEREGLAREA DIFERENIERII I
PROLIFERRII CELULARE N MDUVA
OSOAS CONSECUTIVE HIPOPLAZIEI
Anemia hipo- i aplastic constituie un sindrom
caracterizat prin lezarea primar a celulelor meduare

pluripotente
ale mielopoiezei (CFS-GEMM) ceea ce
conduce la suprimarea pronunat
a
hematopoiezei,
manifestat prin
tulburarea diferenierii i proliferrii tuturor celulelor
mduvei osoase mai cu seam ale seriei eritroblastice.
Anemia aplasic poate fi primar i secundar.
Anemia aplasic primar (ereditar), descris de
Fanconi reprezint o anemie transmis autosomal recesiv
i caracterizat prin aplazia selectiv a seriei eritroblastice
cu antrenarea n proces a seriilor granulo- i trombocitar.
La baza anemiei aplastice ereditare st disfuncia proceselor
reparative intranucleare ale AND-lui. Defectul ereditar,
caracterizat prin mutaii somatice uor fixate pe clonele
celulare medulare pot provoca n ele aberaii cromozomiale
determinnd repimarea sever a hematopoiezei.
Anemia hipo- aplastic secundar poate s apar n
rezultatul aciunii diverilor factori:
a) fizici - radiaiile ionizante;
b) chimici - fosforul i aurul radioactiv, colorani pe
baz de anilin, diverse substane medicamentoase levomicetina, butadionul, aminazina, citostaticele, etc.
c) biologici - viruii hepatitei, mononucleoza
infecioas etc.
Patogenia. n rezultatul aciunii factorilor etiologici
endogeni i exogeni se produce inhibiia acivitiei

131

proliferative i reprimarea diferenierii clonelor celulare

predecesoare mielopoiezei mai cu seam ale
eritrocitopoiezei.
Aplazia medular poate fi determinat i de
perturbri enzimatice n metabolismul acidului folic
care particip n sinteza bazelor purinice i pirimidinice
responsabile de structura normal a acizilor nucleici. n
aceste circumstane, sinteza acizilor nucleici, la fel, este
suprimat. Astfel procesul aplazic se poate extinde pn
la nivelul celulelor stem, reducnd activitatea
proliferativ a acestora. Sunt evedeniate urmtorele
mecanisme prin intermediul crora se poate instala
anemia hipo- i aplastic :
- micorarea numrului de celule stem sau
apariia de celule stem cu defecte structurale;
- modificarea micromediului hematopoietic n care se
afl celulele stem cu schimbarea ulterioar a funciei
celulelor medulare;
- perturbri ale funciei celulei stem, determinate
de mecanisme imune etc.
De menionat c noiunea de anemie aplastic
poate fi folosit numai n cazul n care se constat
micorarea concomitent n sngele periferic a
numrului de eritrocite (eritrocitopenie), leucocite

granulate (agranulocitoz ) i trombocite

(trombocitopenie) fig 31.4.

Anemia hipo- i aplastic

Eritrocitopenie
Reticulocitopenie

Bazofilopenie

Leucocitopenie

Trombocitopenie

Creterea
coninutului de fier
n serul sanguin

Micorarea
cantitii de Hb
n snge

Eozinofilopenie

Neutrofilopenie

Agranulocitoza micorarea considerabil sau lipsa leucocitelor granulate n

sngele periferic
Fig. 31.4. Manifestrile hematologice ale sngelui n anemia hipo- i aplastic

n mduva osoas se constat micorarea numrului

de celule ale seriei eritroblastice. Mai mult ca att, are
loc inhibiia procesului de difereniere i dispariia
megacariociilor.
n sngele periferic se constat o anemie sever,
reticulocitopenie, agranulocitoz, trombocitopenie cu
instalarea sindromului hemoragic.

132

II. Anemii prin dereglarea procesului de maturizare

a hematiilor
Procesul de maturizare (maturaia) a hematiilor
reprezint o totalitate de procese i modificri biochimice
care au loc n proeritroblast pentru a deveni eritrocit matur celul specializat funcional. n procesul de maturizare
hematia adult este lipsit de organitele celulare: nucleu,
reticul endoplasmatic, mitocondrii, precum i de diverse
proteine funcionale legate de aceste structuri.
Maturizarea proces fiziologic care asigur
eritrocitului o compoziie biochimic strict orientat n
vederea asigurrii principalului proces - transportului de
oxigen. Celelalte componente biochimice eritrocitare sunt
subordonate sarcinii funcionale principale - de a apara
hemoglobina de efectele perturbante i de ai menine
intact capacitatea funcional.
De menionat c maturaia normal prevede realizarea
integral a proceselor biochimice efectuate de hematiile
adulte, adic o perfect coordonare a unor procese care
intereseaz practic toate structurile celulare i n primul rnd
a acelora care asigur sinteza proteinelor. Mai mult ca att,
ea prevede i un aport suficient cantitativ al elementelor
care particip la biosinteza proteic n general i la cea a
hemoglobinei, n special: aminoacizi, porfirine, fier etc.
Prin urmare, tulburarile mecanismelor ce regleaz i
dirijeaz proteinosinteza, precum i lipsa sau aportul

insuficient de biocatalizatori i materiale necesare pot

declana diverse tulburri de maturaie ale hematiilor.
Procesul de maturaie eritrocitar poate fi dereglat prin
diferite mecanisme.
A. Prin defecte ereditare ale structurii membranei
eritrocitare ( membranopatii );
B. Prin defecte ereditate ale structurii i activitii
enzimelor eritrocitare ( enzimopatii );
C. Prin defecte ereditare ale structurii lanurilor
polipeptidice ale hemoglobinei ( hemoglobinopatii );
D. Prin tulburri ale sintezei acizilor nucleici (carena
de cobalamine i acid folic);
E. Prin tulburri datorate carenei de elemente necesare
procesului de biosintez a hemoglobinei de ex., carena de
fier etc.
De menionat c n sindroamele hemolitice cum sunt
membranopatiile, enzimopatiile i hemoglobinopatiile
procesul de hemoliz nu este afectat, dar este intensificat.
Liza hematiilor n aceste sindroame se produce ca rezultat al
unor modificri structurale ale componentelor eritrocitare,
ceea ce duce la dereglri ale procesului de maturaie.
Din punct de vedere logic i didactic, descrierea acestor
sindroame este inclus n dereglarile eritrocitopoiezei, dar
nu n cele ale hemolizei.

133

Dereglri ale maturaiei hematiilor prin

defecte
ereditare ale structurii
membranei eritrocitare
Membranopatiile grup de anemii hemolitice la baza
crora st defectul genetic n structura membranei
eritrocitare cu schimbarea formei si pierderea elasticitii
hematiilor.
Microsferocitoza - ( boala Minkowsky-Chauffard) se
caracterizeaz prin anomalii ale formei i volumului
eritrocitelor avnd la baz defect ereditar n structura
proteic a membranei acestora.
Patogenia. Forma biconcav a eritrocitelor este
determinat de o anumit cantitate de ATP n acestea. n
cazul n care nivelul de ATP n hematii e de 50% i mai mult
n comparaie cu cel normal, hematiile -i pstreaz forma
discoid. Dac n eritrocite cantitatea de ATP scade mai jos
de 10% fa de cea normal, hematiile -i pierd ionii de K+,
iar ionii de Na+ din spaiul extracelular ptrund mpreun
cu apa n eritrocite.
Principala perturbare biochimic n microsferocitoz e
schimbarea structurii primare a spectrinei - protein
fibrilar cu caliti contractile. Aceast protein n
sferocitoz este structural afectat. Acest defect structural al
proteinelor memranare conduce la o permeabilitate crescut
a membranei eritrocitare, cu pasajul ionilor de Na+ mpreun
cu apa n eritrocite. Ca urmare eritrocitele capt forma

sferic microsferocite, are loc reducerea diametrului i

suprafeei acestora, mai mult, aceste hematii modificate -i
pierd plasticitatea, sunt mici, aspre i foarte fragile.
Aadar, modificrile de membran, indiferent de forma
pe care a luat-o hematia determin stagnarea circulaiei prin
capilarele splenice, apariia unei susceptibiliti crescute la
hemoliz n condiiile de stagnare, activarea sistemului
macrofagal i distrugerea hematiilor la acest nivel.
La bolnavii cu sferocitoz se constat icter hemolitic,
hepatosplenomegalie, exces de bilirubin liber n sngele
periferic. Excesul de bilirubin liber este rezultatul
degradrii crescute a hemoglobinei n sistemul
reticulohistocitar.
Investigaiile de laborator evidenieaz o anemie
moderat, numrul
de
hematii
ntr-o unitate
volumetric, fiind de
2 000 0003 000 000/mm3, reticulocitoz i
policromatofilie.
Ovalocitoza i stomatocitoza sunt variante de
membranopatii proteindependente ce apar n urma unui
defect genetic autosomal dominant i caracterizate prin
schimbarea structurii conformaionale a proteinelor
membranare cu apariia n sngele periferic a hematiilor de
diverse forme (eritrocite ovale - ovalocite, eritrocite n

134

centrul crora exist o poriune necolorat asemntoare cu

forma gurii - stomatocite etc. ).
Acantocitoza este o membranopatie lipidodependent,
transmis autosomal recesiv i determinat de un defect
genetic n structura fosfolipidelor i acizilor grai din
membrana eritrocitar. n special, are loc inversarea
raportului normal (3/2) dintre lecitine i sfingomieline,
determinnd diverse schimbri morfologice ale hematiilor,
atribuindu-le o form zimat ca frunzele de acant. Se
manifest prin anemie hemolitic, retinit pigmentar etc.
Dereglri ale maturaiei hematiilor
ereditare ale structurii i
activitii enzimelor eritrocitare

prin

defecte

Enzimopatiile eritrocitare sunt determinate genetic de

defecte ale structurii i insuficienei activitii enzimelor
necesare pentru realizarea proceselor energetice n
eritrocite.
Hematiile sunt cele mai simple celule din organism cu
metabolism propriu i orientat n 2 direcii principale:
a) formarea compuilor macroergici (ATP) sursa
principal de energie produs n eritrocit prin procesul de
glicoliz anaerob i necesar pentru activitatea acestuia.
Desfurarea normal a glicolizei este condiionat de

activitatea enzimatic a diverselor enzime: piruvatkinazei,

hexokinazei, triozofosfatizomerazei etc.
b) meninerea activitii antioxidative (de protecie) fa
de aciunea oxigenului ce se conine n oxihemoglobin.
Pentru asigurarea potenialului reductor este necesar
formarea n cantitate suficient a glutationului redus ce
depinde
de
desfurarea
normal
a
untului
hexozomonofosfat.
Acest sistem metabolic include enzimele: glucozo-6fosfatdehidrogenaza, glutationreductaza, glutationsintetaza
etc. Insuficiena enzimatic a acestor enzime duce la
alterarea hematiilor i la scurtarea duratei lor de via.
Cele mai frecvente sunt enzimopatiile cu defecte
ereditare ale activitii enzimelor ce particip n: a)
procesul de glicoliz, b) ciclul pentozofosfat i c)
sistemul reductor.
Enzimopatii cu deficit de formare al ATP. La baza
acestei enzmopatii st deficitul ereditar de piruvatkinaz ce
se transmite recesiv autosomal.
n eritrocite unica cale de resintez a ATP-ului e
glicoliza, mai mult ca att, majoritatea energiei este
folosit n hematii pentru transportul de ioni. Astfel,
insuficiena
de
energie
condiioneaz
tulburarea
transportului transmembranar de ioni, manifestat printr-un
disbilan dintre raportul de ioni extra- i intraeritrocitar cu

135

un flux mrit de ioni n hematii, ceea ce conduce la o

hiperhidratare celular cu formare de sferocite, iar ca
consecin liza acestora. Apare sindromul hemolitic nsoit
de icter i splenomegalie. n snge se constat uneori
macrocitoz, alteori sferocitoz moderat.
Anomaliile ereditare asociate cu scderea potentialului
reductor i nsoite de liza hematiilor sunt: deficitul ereditar
n glucozo-6-fosfatdehidrogenaz i n glutation redus.
Enzimopatii cu deficitul ereditar n glucozo-6-fosfat
dehidrogenaz i n
glutation redus.
Rolul glucozo-6-fosfatdehidrogenazei e meninerea
glutationului n forma redus. Formarea glutationului
redus
implic
integritatea
cii
metabolice
a
pentozofozofosfailor. Prima treapt a acestei ci necesit
glucozo-6-fosfatdehidrogenaz care transform glucozo-6fosfatul n 6-fosfogluconat cu reducerea NADP n NADPH 2.
Acesta din urm
este disponibil pentru transformarea
(reducerea) glutationului oxidat n cel redus.
Hidrogenul din gruprile sulfhidrilice ale glutationului
redus mpreun cu peroxidazele asigur neutralizarea
peroxizilor organici i neorganici, ceea ce face imposibil
includerea lipidelor din membrana eritrocitelor n procesul
de peroxidare lipidic i astfel, prentmpin att lezarea
complexelor lipoproteice ale membranei eritrocitare, ct i
creterea permeabilitii acesteia.

Deficitul ereditar al glucozo-6-fosfatdehidrogenazei

conduce la tulburarea transformrii glucozo-6-fosfatului n
6-fosfogluconat, ceea ce la rndul su determin tulburarea
procesului de reducere a NADP n NADPH 2 cu diminuarea
formrii glutationului redus - principalului component al
sistemului antioxidant al eritrocitelor. Reducerea formrii
glutationului redus favorizeaz oxidarea peroxidic a
hemoglobinei i lipidelor membranare eritrocitare, creterea
permeabilitii membranei, fluxul crescut de ioni n hematii,
micorarea rezistenei osmotice a eritrocitelor i hemoliza
intravascular a acestora (fig.5.).

136

Deficitul ereditar n glucozo-6-fosfatdehidrogenaz

Dereglarea transformrii
glucozo-6-fosfatului n 6fosfogluconat

Tulburarea procesului de
reducere a NADP n NADPH2
cu diminuarea formrii
glutationului redus

Stimularea oxidrii
peroxidice a hemoglobinei i
lipidelor membranare
eritrocitare

Creterea permeabilitii
membranei, fluxului crescut de
ioni n hematii, micorarea
rezistenei osmotice a
eritrocitelor
Hemoliza intravascular

Contactul eritrocitelor (cu deficit

de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz)
cu substane ce posed aciune
oxidant (de exemplu, peroxizii
aciunea oxidativ a unor
medicamente - kininei, acidului
acetilsalicilic, subsanelor
antimalarice, folosirea n hran a
Vicium favum conduce la:

Oxidarea glutationului redus cu

formarea de complexe disulfide
ntre glutation i hemoglobin

Denaturarea oxidativ a hemoglobinei i methemoglobinei cu

precipetarea i formarea n eritrocite a corpilor Heinz
Plasticitate redus a hematiilor
Sechestrarea i hemoliza
intracelular

Fig.31.5. Patogenia hemolizei n deficitul ereditar al glucozo-6fosfatdehidrogenazei

Se presupune c contactul eritrocitelor (cu deficit de

glucozo-6-fosfatdehidrogenaz) cu substane ce posed
aciune oxidant (de exemplu, aciunea oxidativ a unor
medicamente - kininei, acidului acetilsalicilic, fenacetinei,
substanelor medicamentoase antimalarice, vitaminei K etc,
sau folosirea n hran a Vicium favum - favism) exercit,
fie direct, fie prin intermediul peroxizilor, oxidarea
glutationului redus cu formarea de complexe disulfide ntre
glutation i hemoglobin,
ceea ce
conduce la denaturarea oxidativ a
hemoglobinei i methemoglobinei cu precipetarea i
formarea n eritrocite a aa-numiilor corpi Heinz (fig.6).
Membrana acestor eritrocite devine aspr, cu o
plasticitate redus ceea ce face ca aceste eritrocite s fie
sechestrate i distruse la nivelul splinei.
Deficitul n glutation redus poate fi determinat i de
defectul ereditar al glutationsintetazei, transmis autosomal

137

recesiv. Trebuie de avut n vedere si posibilitatea apariiei

secundare a deficitului de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz,
constatat mai cu seam n hepatite, leucoze etc.
C. Dereglri ale maturaiei hematiilor prin defecte
ereditare ale structurii
lanurilor polipeptidice ale hemoglobinei
Hemoglobinopatiile (hemoglobinoze) - denumire
generic a unor boli ereditare, determinate de tulburarea
sintezei sau structurii hemoglobinei.
Molecula de hemoglobina este format din hem i
globin. Hemul contine fier, reprezentnd partea activ a
hemoglobinei, datorit proprietii sale de a se combina cu
O2.. Globina reprezint partea proteica format din patru
lanuri polipeptidice, doua cte dou fiind identice.
Sinteza diverselor lanuri polipeptidice ce intr n
componena globinei se desfoar dup schema general
de sintez a proteinelor. Mesajul genetic cuprins n secvena
nucleotidic a ADN-lui cromosomial este transmis prin
intermediul ARN-lui la nivel ribozomal i redat n secvena
aminoacidic a lanului polipeptidic. Fiecare lan
polipeptidic ce intr n componena hemoglobinelor
fiziologice este reprezentat la nivelul ADN-lui cromozomial
printr-o gen specific, notat cu numele lanului respectiv.

n structura moleculei de hemoglobin se disting 5 tipuri

de lanuri polipeptidice (, , , , ). Aceste cinci tipuri de
lanturi formeaz tot attea hemoglobine normale, care se
nlocuiesc una pe alta de la faza embrionar pn la cea
extrauterin .
a) hemoglobina embrionar se atest n prima lun a
vieii embrionare, denumit i Gower I, este format din
patru lanuri , (4).
b) hemoglobina embrionar Gower II, se atest dup
prima lun i persist pn la a 3-ea lun de via
intrauterin ( 2, 2 );
c) hemoglobina fetal (HB F) apare din a 2 lun de
via intrauterin. De la 3 la 6 luni de via intrauterin
prezint singurul pigment respirator eritroicitar, persistnd
pn la primele luni de via extrauterin;
d) hemoglobina A (de adult) apare din luna a 6a a vieii
intrauterine. Dup natere reprezint 98% din totalul de
hemoglobina, nlocuind progresiv hemoglobina F (fetal).
e) hemoglobina A2 de adult, constitute 2% din
hemoglobina total a adultului.
Orice lan polipeptidic al hemoglobinei este determinat
genetic de catre o gen separat. Exist genele , , , , i
. In procesul dezvoltrii sunt active numai genele care
determin tipul de hemoglobin caracteristic unei etape
date, celelalte fiind inactive. Se tie c un defect mutaional

138

al unei gene nu se soldeaz obligator cu schimbri n

celelalte gene: de exemplu, o mutaie n gena are ca efect
sinteza unui lan cu defect, care se gsete alturi de
lanurile normale sau .
Hemogiobinopatiile calitative reprezint boli ereditare
caracterizate prin schimbarea structurii oricrui lan
polipeptidic al hemoglobinei normale.
Drepanocitoza, hemoglobinoza S sau siclimia
reprezint o hemoglobinopatie calitativ n care tulburarea
de baz este reprezentat de prezena n eritrocite a HbS.
Boala se caracterizeaz prin anemie hemolitic ereditar
cronic la baza creia st anomalia genei structurale i ca
urmare rezult nlocuirea acidului glutamic cu valin n
lanurile ale hemoglobinei.
Etiologia i patogenia. Drepanocitoza este cauzat de o
mutaie genetic intervenit la nivelul genelor care
controleaz sinteza Hb i se transmite autosomal nelegat de
sex. Formele oxigenate ale HbA i HbS au aceeai
solubilitate. n timpul trecerii de la forma oxigenat la
forma redus, solubilitatea HbA scade la jumtate, n timp
ce aceea a HbS se reduce de aproximativ 50 de ori, lund
aspectul unui gel semisolid cu formarea unor cristale
alungite, filamentoase, numite tactoizi" care schimb
forma eritrocitului (eritrocitul devine alungit n form de

secer, fenomenul fiind denumit siclizarea hematiilor,

formarea de drepanocite).
Formarea de tactoide depinde de concentraia HbS n
hematii i de presiunea parial a O2 n snge. De exemplu,
dac concentraia de HbS n hematii e mai mare de 45%
atunci aceste hematii au o afinitate sczut fa de O 2, ceea
ce favorizeaz siclizarea la o presiune parial a O2 egal cu
60mmHg. Dac concentraia de HbS n hematii e mai mic
de 45% din totalul Hb, atunci modificri eritrocitare nu se
petrec det n condiii cnd presiunea parial a O2 n snge
scade pn la 20-10mmHg.
Modificrile n structura Hb i proprietile
fizicochimice ale HbS stau la baza fenomenului de siclizare
i totodat explic fiziopatologia celor dou sindroame
importante din drepanocitoz:
apariia hemolizei i
trombozelor vasculare.
Eritrocitele siclizate (drepanocitele) au o rigiditate
crescut, care nu le permite trecerea prin capilarele splenice
i hepatice fiind sechestrate i supuse hemolizei.
Fenomenul de siclizare este urmat i de creterea
vscozitii sngelui, care duce la ncetinirea vitezei de
circulaie cu apariia stazei i acidozei. Apare astfel un
adevrat cerc vicios: staza i acidoza----->stimularea
dezoxigenrii Hb---> favorizarea siclizrii eritrocitelor------

139

>creterea vscozitii sngelui--->ncetinirea vitezei de

circulaie------>staza i acidoza (fig6.).
Staza i acidoza

ncetinirea
circulaiei sanguine

Stimularea dezoxigenrii Hb

Favorizarea siclizrii eritrocitelor

Creterea vscozitii sngelui

Fig . 31.6. Cercul vicios n drepanocitoz

Un fenomen mai grav, aprut n drepanocitoz (mai cu

seam la copii), e apariia crizei aplazice, caracterizat prin
deprimarea funcional, temporar a eritrocitopoiezei. n
unele cazuri crizele aplazice pot fi nsoite i de o
eritrocitopoiez de tip megaloblastic.
Consecinele principale ale drepanocitozei sunt:
obturarea sinusurilor hepatice cu drepanocite, iar aceasta la
rndul su duce la hipoxie n perenchimul ficatului cu
declanarea procesului de substituire a celulelor hepatice cu
esut conjunctiv i apariia cirozei ficatului. n condiii de
hipoxie sau dup stresuri fizice mari pot aprea crize de
tromboze vasculare cu infarcte n diverse organe. n caz de

apariie a microtrombilor n vasele oaselor tubulare poate s

apar inflamaia aseptic a esutului osos cu deformarea
oaselor.
Prin urmare, volumul, localizarea, durata i gradul
perturbrilor vasculare pe deplin explic diversitatea
manifestrilor clinice aprute n drepanocitoz.
Hemoglobinopatiile cantitative reprezint perturbri
n care hemoglobina, avnd o structur normal a lanurilor
polipeptidice, se caracterizeaz prin blocarea parial sau
total a ratei de sintez a unuia din lanurile globinice sau
), rezultnd diminuarea cantitii hemoglobinei normale.
Hemoglobinopatiile cantitative
sunt denumite i
sindroame talazemice.
n dependen de lanurile globinice blocate ( sau )
se disting dou grupe de talasemii: - talasemia i talasemia.
- Talasemia se caracterizeaz prin lipsa total sau
parial a genei responsabile de sinteza lanului globinic
care este comun pentru toate hemoglobinele normale.
Insuficiena de sintez a lanurilor produce perturbri n
sinteza hemoglobinelor Gower-2, F, A, i A2.
n perioada embrionar, insuficiena sintezei lanurilor
este compensat prin sinteza lanurilor , care formeaz

140

tetrameri (4 ) i ca rezultat se formeaz aa-numita Hb

Bart,s.
Dup natere, insuficiena lanurilor este compensat
printr-o sinteza lanurilor , care la fel formeaz tetrameri
(4).
Hemoglobina ce conine 4 lanuri este denumit HbH.
Astfel, Hb Bart,s i HbH sunt marcherii - talasemiei.
Dup gradul de diminuarea a sintezei lanurilor i
dup gravitatea manifestrilor clinice se dicting 4 forme
de - talasemii.
1. Talasemia major se caracterizeaz prin lipsa total a
lanurilor n molecula hemoglobinei. n aceste situaii
nou-nscutul moare n perioada perinatal. .
2. Talasemia intermedia, numit i hemoglobinoza H
reprezint o afeciune de gravitate medie. n perioada
postembrionar mpreun cu HbH se determin i Hb Bart,s
40%.
3. Talasemia minor se caracterizeaz printr-un deficit
moderat al lanurilor . n eritrocitele copiilor nscui cu o
atare talasemie se constat doar 5-6% Hb Bart,s.
4. Talasemia minima sau talasemia surd se
caracterizeaz printr-un deficit de lanuri . Acest form
de talasemie nu este nsoit de anemie.

Patogenia. Veriga principal n mecanismul patogenetic

al -talasemiei este hipoxia care apare n rezultatul afinitii
crescute a Hb Bart,s i HbH ctre O2 . Hemoglobina H uor
se oxideaz i pe msura mbtrnirii eritrocitelor ea uor se
supune procesului de precipitare, ceea ce influeneaz
negativ asupra plasticitii membranei eritrocitare cu
sechestrarea acestor eritrocite n teritoriul splenic.
Prin urmare, eritrocitele cu HbH au un ciclu scurt de
via. Anemia este determinat de o distrugere pronunat a
hematiilor cu instalarea splenomegaliei.
-Talasemia se caracterizeaz prin tulburarea sintezei
lanurilor din hemoglobina A.
Patogenia. La baza manifestrilor clinice aprute n
toate formele de talasemii st hipoxia, care apare ca rezultat
al anemiei.
Starea anemic n -talasemie este cauzat de dou
procese patologice: eritropoieza inefectiv i hiperhemoliz.
Sinteza diminuat a lanurilor sau lipsa acestora, de
regul, este nsoit de o acumulare n exces a lanurilor
cu formare de precipitate intracelulare i cu deformarea
membranei hematiilor. Alterrile de membran a hematiilor
sunt detectate la nivelul circulaiei splenice, unde incluziile
unor eritrocite sunt reinute, iar eritrocitele sunt rentoarse n
circulaie cu deteriorri ale membranei, ceea ce explic

141

scurtarea duratei de via a acestor hematii i hemoliza

cronic fenomen persistent n -talasemie.
Micorarea numrului de eritrocite n sngele periferic
conduce la apariia hopoxiei. Se declaneaz un ir de
lanuri cauz-efect, de exemplu:
Liza
eritrocitelor
i
tulburarea
sintezei
hemoglobinei-----> apariia hipoxiei------> stimularea
eritrocitopoiezei.
Deficitul de lanuri ,-----> compensarea cu producerea
n exces de lanuri i ,------> mrirea cantitii de HbF i
Hb A2.
De menionat c raportul normal al lanurilor :
(++) este egal cu 1. n -talasemie acest raport este
ntotdeauna supraunitar: 2:1 sau 3:1.Creterea sintezei
compensatorii a lanurilor nu este uniform n toate
eritrocitele ceea ce duce la distribuiia neuniform a HbF n
eritrocite: unele eritrocite conin mai mult HbF, altele
numai urme; exist i eritrocite care deloc nu conin HbF.
Dtorit faptului c HbF posed o mare afinitate ctre
O2, acesta din urm cu greu este cedat esuturilor.
Hemoglobina fetal (HbF), fiind chiar n cantiti mari, nu
poate nltura hipoxia. Aceasta din urm sporete i mai
mult sinteza de eritropoietin.
De reinut c n -talasemie au fost izolate eritrocite
de talie mic, cu foarte puin HbF, cu multe incluzii

celulare i mari deteriorri morfologice. Anume aceast

categorie de eritrocitele cu posibiliti reduse de a
compensa formarea de HbF i cu mari alterri
provocate de excesul de lanuri sunt distruse
intramedular, ceea ce explic instalarea eritropoiezei
inefictive i cantitatea mare de produi rezultai din
degradarea hemului.
Excesul de lanuri conduce la precipitarea Fe++ din
lanurile i la tulburarea utilizrii fierului cu depunerea
lui n eritrocite n form de hemosiderin. Mai mult ca att,
are loc creterea considerabil a cantitii de fier n plasm
iar ca consecin apare hemosideroza organelor interne cu
tulburarea funciilor acestora.
Hiperhemoliza n splin duce la mrirea ei n volum
(splenomegalie). n sngele periferic apar eritrocite n
semn de tras la int i rmie de eritrocite distruse
(schizocite).
D. Dereglri ale maturaiei hematiilor prin tulburri
ale sintezei acizilor nucleici
Att proliferarea ct i maturizarea hematiilor este
posibil numai n condiiile unui metabolism perfect,
asigurat de o diversitate de factori necesari eritrocitopoiezei.
Deficitul unor factori metabolici determin dereglarea
maturizrii i apariia de anemii adeseori foarte severe. Cele

142

mai cunoscute sunt anemiile provocate de tulburarea

metabolismului ciancobalaminei, fierului, i acidului folic.
Metabolismul ciancobalaminei (vitaminei B12)
Vitamina B12 nu poate fi sintetizat n organism.
Acoperirea necesitilor vitale depinde de aportul alimentar
i mai ales de absorbia intestinal. Castle a dedus c
factorul extrinsec antipernicios din alimente se absoarbe
prin intermediul altui factor intrinsec din sucul gastric.
Factorul alimentar extrinsec a fost apoi izolat din ficat, i sa
stabilit formula chimic de ctre Hodgkin i denumit
vitamin B12 sau ciancobalamin.
Sursa de vitamina B12 este exclusiv alimentar. n
cantiti suficiente se afl n carne, mai ales n ficat. n
sursele alimentare vegetale cantitile de vitamina B12 sunt
foarte reduse. Ea este sintetizat i de ctre flora bacterian
din colon, dar aceast form nu poate fi absorbit n
intestin.
Rezervele hepatice de vitamina B12 la un adult sntos
sunt de 2000 micrograme, iar necesitdtile zilnice nu
depesc 1-5 micrograme.
Absorbia vitaminei B12 incepe prin extragerea din
alimente sub aciunea pepsinei gastrice. Odata eliberat din
substanele alimentare se unete labil cu factorul intrinsec
din sucul gastric. Acest factor este o glicoproteina cu masa
moleculara peste 200.000, secretat exclusiv de celulele
parietale gastrice.

Dupa administrarea de histamin se constat creterea

simultan a cantitii de factor intrinsec, de acid clorhidric i
de pepsin. Factorul intrinsec se unete cu vitamina B12 din
alimente i o transport pin la nivelul ileonului, unde o
pred unui receptor proteinic enteral specific, produs de
celulele mucoasei ileale. Receptorul mucoasei transmite mai
departe vitamina B12 la proteinele plasmatice transportoare,
denumite
transcobalamine. Vitamina B12 este apoi
repartizat n toate celulele, iar surplusul ei este stocat sub
forma de rezerve n ficat, splina i alte organe.
Anemia prin carena vitaminei B12
La baza acestei anemii st maturizarea defectuoas a
nucleilor eritroblatilor, aprut ca rezultat al tulburrii
sintezei acizilor nucleici determinat de carena n vitamina
B12 i acid folic (fig.31.7.).

143

Anemia prin carena de vitamin

B12 i acid folic
Defilobotrioza

Rezecia
gastric

Lipsa
gastromucoproteinei

Dereglarea absorbiei
viaminei B12 i acidului
folic

(Etiologie, patogenie, manifestri)

Enterite

Etiologie

Consumul exagerat
al viaminei B12 i
n perioada lactaiei
acidului folic

n perioada II- a a sarcinei

Patogenie

Dereglarea
sintezei
ADN
-lui
n
eritronormoblati
Manifestri

Reprimarea
maturaiei
eritronormoblatil
oror MacroAnizoHemati
citoz
poikiloi hipercitoz
crome

Ht
Hb
mrit
foarte
1 3,diminuat
Fig. 31. 7.1,4
Etiologia, patogenia i manifestrile hematologice

Instalarea
eritrocitop
oiezei
megaloblas
tice

Carena
de.
vitamin
a B12
Instalarea
i acid
eritrocitopo
folic
iezei
inefective

Leuc
o
cite
megaloblastic
gigan
te

Mega
-locitoz
n anemia

Hipoi
avitamino-zele
alimentare

Anemi
e i
trombo
citopen
ie
penie

EtioIogia. Cauzele comune pentru anemia prin carena

vitaminei B12 i acidului folic sunt :
a) carena vitaminei B12 i acidului folic n alimente;
b) carena factorului intrinsec" Castle mucoproteid
secretat de celulele parietale gastrice (de exemplu, n caz de
lezare a mucoasei gastrice, rezecia stomacului, distrugere a
mucoproteidei de catre autoanticorpi etc.;
c) malabsorbia vitaminei B12
i acidului foloc n
intestinul subire (de exemplu, n rezecia jejunului, n
enterite, diverticuloz, alcoolism etc.);
d) consumul excesiv al vitaminei B 12 i acidului folic (
de exemplu, n sarcin, difiloborioz etc);
e) depozitarea insuficient a vitaminei B12, de exemplu,
n afeciunile difuze ale ficatulu - hepatit, ciroz etc.
Dei a fost demonstrat cu certitudine rolul vitaminei B 12
ca factor antianemic, totui nu poate fi negat i rolul
factorului intrinsec. Astfel, la o serie de bolnavi sau putut

144

pune n eviden, att n ser ct i n sucul gastric, anticorpi

antifactor-intrinsec
i anticorpi anticelule parietale
gastriice. n baza acestor probe, anemia pernicioas sau
boala Addison Biermer poate fi connsiderat i ca o boal
autoimun. Sunt cunoscute anemii megaloblastice i n
cazul unei tulburri ale proteinosintezei cu modificarea
calitativ i cantitativ a proteinelor plasmatice care
transport vitamina B12. Pot s apar uneori anemii
macrocitare sau chiar megaloblastice n hepatopatiile
cronice, mai ales n ciroza hepatic, fiind determinate de
diminuarea rezervelor hepatice n vitamina B12.
Deficitul de vitamina B12

Dedicit de 5dezoxiadenilcobalamin

Dereglarea transformrii
aci-lui malonic n acid
succinic
Tulburarea sintezei mielinei
Lezarea neuronilor corticali i
cordoanelor posterioare
laterale cu apariia mielozei
funiculare cu instalarea
sindromului neurologic
manifestat prin:
- mers instabil
- amorire
- parestezie
- senzaii dureroase
- tulburri auditive i
- oculare
Fig. 31.8.

Dedicit de metilcobalamin

Dereglarea transformrii acidului

tetrahidrofolic n acid 5,10metiltetrahidrofolic

Dereglarea sintezei timidinmonofosfatului, acidului glutamic, complexelor purinice i

piramidinice
Dereglarea sintezei i sructurii
ADN-ului

Mitoza atipic cu instalarea

sindromului
gastrointestinal,
eritropoiezei
Verigile patogenetice ale deficitului de vitamin B
megaloblastice
12

P a t o g e n i a. E tiut faptul c structura normal a

acizilor nucleici este responsabil de proliferarea i
maturizarea celulelor epiteliale ale tractului gastrointestinal
precum i de eritrocitopoieza normoblastic.
Carena n vitamina B12 i acid folic conduce la
dereglri n structura acizilor nucleici cu apariia
urmtoarelor procese patologice: a) sindromul anemic, b)
sindromul gastrointestinal, c) sindromul neurologic
(fig.31.8)
Sindromul anemic este determinat, pe de o parte, de
tulburarea eritrocitopoiezei normoblastice, fiind nlocuit cu
cea megaloblastic, ca urmare a carenei de vitamina B 12 i

145

acid folic, pe de alt parte de mecanismul autoimun cu

formarea de autoanticorpi antifactor intrinsec i anticorpi
anticelule parietale gastriice ceea ce conduce la distrugerea
hematiilor mature.
Medulograma prezint modificri caracteristice.
Mduva osoas este hiperplazic, de tip megaloblastic.
nlocuirea eritrocitopoiezei normoblasice cu cea
megaloblastic (embrionar) se caracterizeaz prin
modificarea
maturizrii
hematiilor
cu
raportul
nucleocitoplasmatic n favoarea citoplasmei i apariia
megaloblastozei.
De menionat c megaloblatii i megalocitele n anemia
deficitar B12, numai dup forma lor sunt asemntoare cu
cele ale embrionului, dar din punct de vedere funcional
sunt de calitate inferioar cu un ritm mitotic trziat i cu o
distrugere pronunat a megaloblatilor n mduva osoas
(are loc instalarea eritrocitopoiezei inefective). n
medulogram sunt prezeni megaloblatii bazofili,
policromatofili i mai ales celor oxifili. ntr-un numr redus
sunt i eritroblati cu maturaie nuclear normal din care
rezult hematii normale.
Examenul sngelui periferic denot o anemie foarte
pronunat de tip megaloblastic cu un numr de hematii
sub 1.000.000/mm3 .

n sngele periferic se constat multe celule ale

regenerrii patologice - megalocite care sunt intens colorate
(hipercrome), cu dimensiuni mari (macrocite).
Indicele cromatic e mai mare de 1 (1,4-1,8), determinat
de prezena n snge a megaloblatilor i megalocitelor
celulelor cu volum mare, de form eleptic, lipsite de zona
clar central, fiind astfel colorate omogen, mai intens dect
eritrocitele obinuite, hipercromia fiind doar aparent.
n frotiul sanguin sunt prezente multe eritrocite cu
punctaie bazofil, cu corpusculi Jolly, inele Cabot,
poichilocitoza i anizocitoza (fig.31.9).

146

Sngele periferic n anemia megaloblastic

Prezena
megaloblatilor i
megalociilor
Eritrocitopenia

Punctaie
bazofil n
eritrocite
Poikilocitoz

Corpusuli Jilli
i
inele Cabot
Anizocitoz

Hipercromia
eritrocitelor

Hipercromia
eritrocitelor

Macrocitoz

Trombocitopenie
moderat

Eozinofilie
moderat

Neutrofile gigante,
polisegmentate

Fig. 31.9. Manifestrile hematologice n anemia megaloblastic

Are loc o diminuare a celulelor tinere ale seriei

eritrocitare - reticulocitelor i policromatofilelor. Rezistena
osmotic a hematiilor este sczut, durata lor de via nu
depete 4050 zile.

Numarul total de leucocite este moderat diminuat (3000

- 4000 mm3). n frotiul sanguin se atest neutrofile gigante
i polisegmentate, o moderat eozinofilie i o limfocitoz
relativ.
Trombocitele ating limita valorilor inferioare (100.000
120.000mm3) a numarului lor normal fr s prezinte
anomalii funcionale semnificative.
De menionat c examenul sngelui periferic poate s
argumenteze doar cu aproximaie apariia modificrilor mai
sus enumerate, deaceea este obligatorie efectuarea punciei
sternale.
Sindromul gastrointestinal. Vitamina B12 mpreun cu
acidul folic intervine n sinteza acidului metilmalonic - un
precursor al bazelor purinice i pirimidinice, a timinei i
timidinei constituieni necesari ai structurii ARN-ului i
AND-ului.
Carena acetor constituieni n structura acizilor
nucleici conduc la apariia mitozei atipice n celulele cu ritm
rapid de multiplicare cum sunt:
hematiile, celulele
epiteliale ale tractului gastrointestinal, limbii i glandelor
salivare etc., determinnd astfel apariia sindromului
gastrointestinal.
Acest sindrom se manifest prin focare inflamatoratrofice ale mucoasei linguale cu depapilarea acesteia,
realiznd aa-numita glosita Hunter. Se produc atrofii ale

147

mucoasei gastrice, esofagului, cavitii bucale, intestinului

subire, asociate cu dereglri secretorii, tulburri ale
absorbiei intestinale, ceea ce contribuie, n sfrit, la
agravarea deficitului vitaminic (apare cerc vicios).
Sindromul neurologic. O alt form metabolic activ a
vitaminei B12, denumit 5-dezoxiadenozilcobalamin,
regleaz sinteza acizilor grai, cataliznd sinteza acidului
succinic din acidul metilmalonic
Deficitul de 5-dezoxiadenozilcobalamin conduce la
mrirea concentraiei de acid metilmalonic care, pe de o
parte, tulbur sinteza mielinei, iar pe de alt parte posed
aciune lezant direct asupra axonului.
Se declaneaz procesul demielinezant al nervilor
periferici, se produce lezarea neuronilor corticali i celor
spinali mai cu seam a cordoanelor posterioare i laterale
ale mduvei spinrii cu declanarea sindromului neurologic,
manifestat prin modificri ale sensibilitii, ataxii i semne
ale mielozei funiculare.
Mieloza funicular se caracterizeaz la rndul su prin
halucinaii, mers instabil, parestezii, amoreli, senzaii
dureroase, tulburri auditive, oculare i motorii.
Anemia prin carena de acid folic
Carena de acid folic apare, de regul, n asociaie cu
carena de vitamina B i vitamina C.

Metabolismul acidului folic.

Aacidul folic este
constituiit din trei compusi organici: pterin, acid
paraaminbenzoic i acid glutamic. Funciile metabolice nu
sunt realizate de acidul folic dar de derivaii si. Astfel,
indeosebi la nivelul ficatului, acidul folic se transform n
acid dihidrofolic, apoi n acid tetrahidrofolic i, n sfrit, n
acid tetrahidrofolihidroximetilat - donator de grupri
metilice.
La toate aceste transformri particip vitamina B12 i
vitamina C.
Derivaii activi ai acidului folic, prin furnizarea de
grupri metil, au un rol deosebit n sinteza pirimidinelor mai
cu seam n transformarea uracilului n timina i apoi n
transformarea timinei n timidin.
Acidul folic intervine, prin derivaii si activi, n
metabolismul acizilor nucleici, contribuiind la efectuarea
normala a mitozelor, n sinteza complexelor pirimidinice,
iar mpreun cu vitamina B12 - n sinteza timidinfosfatului i
uridinfosfatului precum i n sinteza complexelor purinice,
histidinei, acidului glutamic i a altor compusi organici
vitali.
Spre deosebire de vitamina B12, intervenia acidului folic
n metabolismul fosfolipidelor este mult mai redus.
Sursele alimentare de acid folic sunt plantele verzi i
organele animale (ficatul, rinichii). De menionat c acidul

148

folic, sintetizat de bacteriile enterale, n intestin nu se

absorbe. Necesitile zilnice n acid folic pentru un adult
sunt n medie de 50 micrograme.
Rezervele organismului n acid folic sunt foarte reduse
i alctuiesc o valoarea aproximativ a 100 de raii zilnice,
depozitate mai ales n ficat.
Absorbia acidului folic are loc n jejun i ileon, fiind
independent de secreia gastric acid i fr intervenia
vre-unui factor proteinic analog factorului intrinsec.
Cea mai uor absorbit este forma libera a acidului folic,
eliberat din compuii organici alimentari n urma aciunii
enzimatice a conjugazelor, produse de enterocite.
E t i o l o g i a. Cauzele anemia prin carena de acid
folic
sunt tulburrile de absorbie, aprute n enteropatiile
cronice cu sindrom de malabsorbie, stenozele jejunale sau
ileale, infestare cu lamblii etc.
La instalarea carenei acidului folic n organism poate s
contribuie i necesitile crescute n acid folic pentru
metabolismul celular, cantitatea redusa a rezervelor din
ficat, precum i suprimarea procesului de sintez a acidului
folic.
Chiar dac enterocitele -i menin funciile de
absorbie, carena n acid folic poate s apar n rezultatul
consumului
competitiv de ctre flora microbian
patologic.

Se poate constata carena de acid folic i n sarcin, mai

cu seam n cazul n care consumul exagerat al acestuia este
asociat cu diminuarea rezervelor hepatice. Alturi de
dereglarea funciei de absorbie a enterocitelor, n anemia
prin carena de acid folic mai intervine i deficitul
enzimatic cu scderea conjugazelor, ce elibereaza acidul
folic din compuii organici alimentari precum i n cazul
unei tulburari a transformrii acidului folic n derivaii activi
(acid folinic, acid tetrahidrofolic).
Modificrile
morfologice
consecutive tulburrii
metabolismului acidului folic sunt, n general, asemntoare
cu cele aprute n anemia prin carena vitaminei B12 cu
unele variante, determinate de factorii etiologici i de cei
patogenetici.
De exemplu, n carena de acid folic lipsete gastropatia
atrofic i fenomenele neurologice. n schimb, leziunile
glosofaringiene i esofagiene sunt mult mai exprimate.
Modificrile n sngele periferic, aprute n anemiile
megaloblastice prin deficit de acid folic, sunt
asemntoare sau chiar identice cu cele din anemia
pernicioasa; se constat macrocitoz, anemie hipercrom,
anizocitoz, micorarea numrului de reticulocite,
trombocitopenie i leucocitopenie. n mduva osoas megaloblastoz.

149

Ca aspecte mai specifice, uneori pe frotiul sanguin se

observ eritroblati oxifili - situaie neobinuit n anemiile
megaloblastice prin deficit de vitamina B12.
Prin urmare, carena de acid folic trebuie suspicionat n
toate anemiile severe ntlnite la bolnavi cu sindrom de
malabsorbie sau n hepatopatii cronice, la gravide etc., mai
ales n cazul n care se constat sindromul gastrointestinal,
modificri glosofaringiene i esofagiene exprimate.
E. Dereglri ale maturaiei hematiilor datorate
carenei de elemente
necesare procesului
de
biosintez a
htmoglobinei
Anemiile prin carena de fier sunt determinate de
carena n fier - element absolut necesar procesului de
biosintez a hemoglobinei i eritrocitopoiezei.
Metabolismul fierului a fost detaliat studiat cu
ajutorul fierului marcat (Fe59). Studierea pistei parcurse n
organism de fierul radioactiv a dat posibilitate de a preciza
mecanismul absorbiei, transportului plasmatic, depozitrii,
utilizrii i eliminrii fierului n condiii normale i
patologice (fig. 31.10, 31.11,31.12 ).
n organismul uman cantitatea total de fier este n jur de
4 4,5g. Dintre acestea 69% revine fierului bivalent din
hemoglobin,28% - fierului depozitat, iar 3% intr n

compoziia mioglobinei i enzimelor heminice (citocromi,

catalaze, peroxidaze cu fier trivalent).
Fierul depozitat (28%) se afl: n mduv osoas (10%),
splin i muchi (10%), ficat (8%). Ferul depozitat n ficat,
splin i muchi este nglobat n feritin i hemosiderin.
Hemosiderina reprezint feritin deproteinezat i
denaturat ce se conine n macrofage i celulele Kupfer.
Necesitile zilnice de fier constituie 10mg pentru
brbai i 20mg pentru femei . n stomac, prin aciunea
acidului clorhidric i pepsinei fierul anorganic (hidroxid
feric) sau organic (combinat cu proteine) este eliberat din
alimente.
n mediul acid i sub aciunea substanelor reductoare
(acid ascorbic, acid citric etc.) fierul trivalent este
transformat n fier bivalent.
Absorbia fierului ncepe n duoden i n partea
proximal a jejunului. n enterocit, fierul bivalent (Fe ++)
stimuleaz sinteza unei proteine - apoferitina, care se
combin labil cu fierul i se transform n feritin.
Fierul
hemoglobinic
69%

Fierul
depozitat
28%

n mduva
osoas
10%

Fierul n componena mioglobinei i enzimelor (citocromi, catalaze, peroxidaze)

3%

n splin i
muchi
10%

Hemosiderin
este captat de macrofage
i de celulele Kupfer

Fe++
nglobat n
hemosiderin

Fig. 31.10. Repartizarea fierului n organism

n ficat
8%

Fe++
nglobat n
feritin

150

Astfel, fierul ajuns la eritroblati, printr-un ir de reacii

enzimatice este integrat n molecula de hemoglobin.

n stomac
Fe+++
este eliberat
din alimente i
transformat n
Fe++

Moleculele de feritin se deplaseaz spre polul vascular

al celulei epiteliale, unde predau fierul unei
betalipoproteine
plasmatice
transportoare,
numita
transferin. Aceasta este sintetizat n ficat, are masa
moleculara 90.000 i nu trece filtrul renal.
Transferina transport 85% din fier la mduva roie a
oaselor i 15% la depozite: ficat, splin, muchi i la toate
celulele organismului.
n mduva roie, transferina cedeaz fierul celulelor
reticulare macrofage, unde fierul este preluat labil, ca i n
enterocite, de o apoferitin i combinndu-se cu ea devine
feritin. Celulele reticulare transmit fierul eritroblatilor.

n duoden i jejun
Fe++
este absorbit n enrerocit
stimulnd sinteza
apoferitinei + Fe++ se
transfom n feritin

Transferina transport 15% de Fe++

n depozite ( ficat, splin, muchi, etc. )

Transferina transport 85% de Fe++

la mduva osoas cu cedarea acestuia
celulelor reticulare (macrofagelor), unde
Fe++ + apoferitina celulelor reticulare se
transform din nou n feritin , care cedeaz
Fe++ eritroblatilor pentru sinteza
hemoglobinei
Fig. 31.11. Circuitul ferului exgen n organism

Deplasarea
feritinei spre
polul vascular al
enterocitului

n snge
Predarea Fe++
din feritin
-lipoproteinei
plasmatice
transferinei
(tracporttoare
de Fe++)

151

n organism exist dou circulaii ale fierului, una

pornit de la absorbia enteral a fierului exogen, iar alta e
(circulaia fierului turnover") exclusiv intern, destinat
reutilizrii fierului endogen (schema la p. ). Aceast
circulaie este deosebit de intens. Zilnic sunt vehiculate
peste 3040 mg ntre diversele sectoare, cu treceri de la
starea ionic la cea combinat organic cu feritina,
transferina, hemoglobina, mioglobina, citocromii. Circuitul
fierului este aproape inchis, excreia fiind echivalent cu
absorbia.
Excreia de fier se produce prin bil, prin descuamarea
enterocitelor, celulelor pielii, prin transpiraie, iar la femei
i prin hemoragii menstruale.
Reglarea absorbiei de fier depinde de gastroferin, de
gradul activitii eritropoietice i mai ales de rezervele de
fier sub form de feritin.
Aportul mai mare de fier conduce la o sintez rapid i
crescut de apoferitin, absoarbindu-se mai mult fier. n

cazul n care necesitile de fier ale orgamsmului sunt

satisfcute,toat apoferitina din celulele mucoasei
intestinale este ncrcat cu fier.
Aadar, n cazul n care exist o cantitate crescut de
feritin intracelular, nu mai are loc sinteza de apoferitin i
absorbia de fier nceteaz. Se produce un blocaj al
mucoaseiintestinale. Dac ulterior apar din nou necesiti
de fier n organism, se produce deblocarea celulelor
mucoasei intestinale i fierul din feritin este eliberat i
preluat de transferina din snge.
Zilnic 30-40 mg de fier endogen

sunt vehiculate ntre diversele sectoare cu treceri de la starea ionic

la cea combinat organic cu feritina, transferina, hemoglobina,
mioglobina, citocromii
(reutilizarea fierului endogen circulaa fierului turnover")
Absorbia

Prin bil

Hemoragii
menstruale

Excreia

Transpiraie

Descuamarea
enterocitelor

Reglarea absorbiei de fier depinde de gastroferin i de rezervele

de fier sub form de feritin.
Aportul mare
de fier

Sintez rapid i crescut de apoeritin

Absorbia crescut a fierului

Surplus de apoferitin enterocitar ncrcat cu Fe++

( blocaj al mucoasei intestinale )
Diminuarea sintezei
apoeritinei

Diminuarea
absorbiei Fe++

Dac ulterior apar din nou necesiti de fier n organism, se

produce deblocarea celulelor mucoasei intestinale i Fe++din feritin
este eliberat i preluat de transferina din snge.
Fig. 31. 12. Cirulaia fierului endogen n organism

152

E t i o l o g i a. Cauzele ce pot provoca anemiile

feriprive pot fi foarte variate (
1. Aportul sczut, de exemplu alimentaia srac n fier.
2. Pierderi de fier, de exemplu n sngerri cronice
repetate, ulcer, cancer gastric, hemoroizi etc.).
3. Absorbia dereglat a fierului bivalent n tractul
gastrointectinal. Tulburarea acestui proces se atest n
gastrite cronice, enterocolite cronice, rezecii de stomac i
duoden etc.
4. Necesitatea crescut a organismului n fier cu consum
exagerat al acestuia, de exemplu la prematuri, sugari, la
adolesceni, n sarcin, n perioada de alptare.
5. Diminuarea sintezei transferazei (n hepatite cronice)
cu depunerea fierului n esuturi, ceea ce conduce la un
transpot insuficient al acestuia la mduva osoas.
6. Tulburarea depozitrii fierului (n hepatite, ciroza
ficatului).
7. Tulburarea utilizrii fierului din rezerve (n boli
inflamatorii cronice sau infecii cronice, n cazul n care
fierul este captat de ctre celulele sistemului macrofagal).
8. ncorporarea defectuoas a fierului n molecula de
hemoglobin, aparut ca rezultat
al insuficienei
hemsintetazei, ceea ce tulbur cuplarea fierului cu
protoporfirina n sinteza hemului. Anemiile aprute n
asemenea condiii sunt denumite sideroacrestice i,de

153

regul, constatate n intoxicaii cu plumb, oxid de carbon,

cianuri, fluor, carenele de piridoxin i n alte situaii n
care are loc inhibiia activitii hemsintetazei.
A n e m i a p r i n c a r e n a de Fe+
+

Etiologie

(Etiologie, patogenie, manifestri)

Dereglarea absorbiei
Fe++

Sngerri
cronice

Consumul exagerat
de Fe++

Dereglarea includerii Fe++ n hem

de

Deficit
ereditar
enzime

Intoxicie cu
plumb

Pubertatea

Lactaia

Sarcin

Rezecia
gastric

Aclorhidria

Enterite

Fibromiom
uterin

Ulcer
stomacal

Hemoroizi

P a t o g e n i a. Deficitul de fier n plasm i n celulele

organismului conduce la micorarea cantitii fierului n
mitocondrii eritrocariocitelor din mduva osoas. Aceasta la
rndul su inhib sinteza hemului, precum i combinarea
acestuia cu globina, ceea ce conduce la diminuarea sintezei
hemoglobinei. Mai mult ca att, deficitul de fier tulbur i
Dereglarea sintezei hemoglobinei
Patogenie
sinteza unor enzime: catalazei, glutationperoxidazei din
Instalarea
eritrocitopoiezei
Reprimarea
Hemoglobinizarea
eritrocite, precum i citocromilor i mioglobinei din celulele
inefective
maturaiei
hematiilor
insuficient a eritronormoblatilor
eritronormoblatilor
organelor parenchimatoase.
Manifestri
Insuficiena acestor enzime, mai cu seam, n eritrocite
la
apariia hipoxiei hemice i tisulare cu
Ht
Hb
SideroC-tea
cres- conduce
Hematii
AnizoPoikiloMicrodiminuat
foarte
penie
cut de fier n
hipocrome
citoz
citoz
citoz
declanarea proceselor atrofice i distrofice, exprimate prin
0,6-0,4
plasm
diminuat
n plasm
atrofii ale celulelor epiteliale ale tractului digestiv, prin
Fif. 31.13. Etiologia, patogenia i manifestrile hematologice n anemia feripriv
parestezii gustative, fisuri ale comisurii gurii, dureri i arsuri
n gt.
Sinteza insuficient de enzime antiperoxidante:
catalazelor, peroxidazelor, glutationperoxidazelor duce la
mrit

154

micorarea rezistenei hematiilor la aciunea peroxizilor cu

declanarea hemolizei i cu scurtarea duratei de via a
acestora. n anemia feripriv se mai constat i alte
simptome: paloare, pr friabil, unghiile devin plate,
concave i se rup uor, determinate de procesele atrofice i
de cele distrofice (fig.31.14.).
n mduva roie se constat o hiperplazie eritroblastic
moderat cu predominana eritroblatilor bazofili i
policromatofili. Se mrete numrul de eritrocite bazofile i
policromatofile. Un semn caracteristic n mduva roie
pentru anemia feripriv e micorarea numrului de
sideroblati eritrocariocite ce conin n citoplasm granule
de fier, repartizate difuz. n norm 20-40% din sideroblati
conin granule unitare, iar n anemiile feriprive aceste
granule practic nu sunt depistate.
Seria granulocitar este uneori moderat deviat spre
stnga.
Hemograma. Numarul total de eritrocite este totdeauna
Deficitul de Fe++ n plasm i celulele
sub 4.000.000/mm3, mai frecvent
n jur de 3.000.000/mm3.
organismului
Inhibiia sintezei
hemului i combinarea lui cu
globina

Inhibiia sintezei
hemoglobinei

Anemia feripriv

Deficitul de Fe++
n mitocondri
eritroblatilor
mduvei osoase

Acumularea de
peroxizi

Inhibiia sinte-zei
catalazei,
peroxidazei,
mioglobinei

Micorarea
activitii
sistemului
antioxidant

Leziuni celulare i tisulare

Fig.31.14. Patogenia leziunilor celulare i tisulare n anemiei prin deficit de fier

Micorarea numrului de eritrocite se poate explica, pe

de o parte, prin micorarea activitii proliferative a
mduvei osoase, iar pe de alt parte prin intensificarea
eriptopoiezei inefective.
De menionat c mecanismul patogenetic primordial n
anemiile feriprive este tulburarea sintezei hemogobinei.
Cantitatea de hemoglobin scade mai pronunat (sub 60g/l)
n comparaie cu numrul sczut de eritrocite care au un
aspect caracteristic - inelar (anulocite), determinat de
extinderea zonei centrale clare a acestora. Indicele cromatic
subunitar (0,5- 0,7) indic anemie hipocrom, iar diametru
periferic
redus al hematiilor (5 -n6sngele
microni)
anemie microcitar
(fig.31.15.).
Eritrocitopenie
moderat

Sideropenie

Poikilocitoz

Anizocitoz

Microcitoz

Hiporcromia
eritrocitelor

Fig. 31.15. Manifestrile hematologice n anemia prin caren de fier

155

Din cauza microcitozei hematocritul este sczut, chiar

dac numarul de hematii este aproape de valorile normale.
Coninutul de reticulocite n anemiile feriprive poate fi
n limitele valorilor normale ( 2%0), iar uneori mrit ( n
cazul n care bolnavii au fost supui tratamentului specific
cu preparate de fier). Mrirea numrului de reticulocite
poate fi constatat i n sngerri. O astfel de mrire a
numrului de reticulocite (reticulocitoz) e considerat ca
o reacie compensatorie.

III. Anemii prin dereglri ale hemolizei

Durata de via a hematiilor este de circa 120 de zile. n

condiii normale, pocesul de eritrocitopoiez este perfect
echilibrat cu procesul de hemoliz fiziologic.
Hemoliza fiziologic. Membrana eritrocitar reprezint
principala structur celular de care depinde intergritatea
eritrocitului. Ea este format dintr-un dublu strat lipoproteic,
dispune de o bogat compoziie biochimic i de un strict
aranjament al componentelor moleculare. Aceste proprieti
biochimice i structurale i asigur eritrocitului forma
specific de disc biconcav i capacitatea de a fi flexsibil,
rezistent la solicitrile mecanice i suficient de elastic.
n cele 120 zile de supravieuire, eritrocitele din
circulaie sunt supuse diverselor aciuni fizice i chimice. n
decursul celor 4 luni de existen, eritrocitele de circa 500
000 de ori traverseaz circulaia sanguin i parcurg o
distan de circa 150200 km din care aproape jumtate
prin capilare cu un diametru mai mic dect diametrul
propriu. Realiznd aceste traversri, eritrocitul normal este
supus unor deformri structurale reversibile ale integritii
membranei sale.
Aceasta se ntmpl, de exemplu, n splin, unde
eritrocitele traverseaz fenestraiile nguste care separ
cordoanele de sinusurile splenice. Mai mult ca att, n splin
hemaiile circul extrem de lent.

156

Eritrocitele btrne, traversnd prin aceste fenesraii

nguste, -i pierd o parte din suprafaa sa, sunt lipsite de
capacitatea de a-i rennoi forma, structura, factorii necesari
proceselor metabolice intraeritrocitare, devin fragile cu
elasticitate i flexibilitate redus. Astfel eritrocitele
mbtrnite -i pierd valoarea funcional, devin inutile i
sunt reinute n splin i supuse unui stres metabolic
insuportabil. Antigenicitatea determin un rspuns autoimun
cu formarea de autoanticorpi care nvlesc eritrocitele i
influeneaz fixarea lor pe receptorii macrofagelor splenice
cu fagocitarea hematiilor mbtrnite de ctre macrofage,
procesul fiind denumit hemoliz fiziologic intracelular
(extravascular).
De menionat c hemoliza fiziologic a eritrocitelor
mbtrnite este efectuat prin eritrofagocitoz i de
ctre macrofagele circulante (monocite), precum i de
ctre granulocite (neutrofile i eozinofile).
Macrofagele se gsesc pretutindeni n organism, astfel
c eritrofagocitoza i catabolismul hemoglobinei au loc la
orice nivel, dar mai cu seam n zonele de staz sau
circulaie ncetinit, n care macrofagele se gsesc n numr
mai mare (de ex., n sinusoidele medulare, n cele splenice,
hepatice etc.).
La nivelul splinei sunt reinute i distruse att eritrocitele
cu diverse defecte intracelulare: resturi nucleare (corpi
Howell-Jolly), cu Hb denaturat intraeritrocitar (corpi

Heinz), granulaii de fier (siderocite), ct i un numr variat

de eritrocite cu defecte de form (poikilocite, acantocite,
sferocite, ovalocite, schizocite, etc.).
n condiii normale, rolul splinei este secundar n
eliminarea eritrocitelor mbtrnite, rolul ficatului fiind,
mult mai amplu, ntruct debitul sanguin este de multe ori
mai mare dect al splinei. Prin ficat traverseaz 55% din
sngele debitat de inima i numai 5% prin filtrul splenic.
Totui, trebuie de menionat faptul c n ficat sunt reinute
numai eritrocitele foarte deformate.
n circulaia sanguin circa 5-10% dintre eritrocite
mbtrnite cu deformri pronunate mai cu seam cele ce
au rezisten globular mic pot fi supuse procesului de
distrugere n mod normal chiar la traversarea acestora prin
capilare, sau la aciunea forelor hidrodinamice asupra
acestor hematii fragile.
O alt legitate care trebuie s fie memorizat e faptul c
n condiii fiziologice, pierderile de hematii mbtrnite sunt
nlocuite de o producie egal de reticulocite n mduva
osoas, meninndu-se astfel numrul normal de hematii n
circulaia sanguin.
n condiii patologice locul de distrugere este n mare
msur influenat de gradul alterrilor hematiilor. De
exemplu, n alterri memranare eritrocitare uoare i
moderate distrugerea are loc n splina, la o alterare de un

157

grad mai mare la procesul de distrucie particip alturi de

splin i ficatul, iar cnd agresiunea este foarte sever
hemoliza este intravascular difuz.
Hemoliza patologic
Spre deosebire de hemoliza fiziologic, care se rsfrnge
numai asupra unui lot redus de eritrocite i se limiteaz
numai la eritrocitele ce au atins limita lor de existen (~120
de zile),. hemoliza patologic reprezint o distrugere a unui
numr supranormal de hematii pe unitate de timp i se
rsfrnge fr deosebire asupra tuturor eritrocitelor existente
n circulaie i mduva osoas, provocnd distrugerea
prematur i scurtarea duratei de via a hematiilor.
Rspunsul promt al organismului la o asemenea distrugere
de hematii pate fi compensat de o regenerare medular cu
meninerea numrului normal de hematii procesul fiind
denumit hemoliz compensat.
Dac capacitatea mduvei osoase de a acoperi pierderile
de eritrocite este depit e vorba de o hemoliz
necompensat
denumit
i
hemoliz patologic,
hiperhemoliz. Se instaleaz
aa-numita anemie
hemolitic.

Clasificarea anemiilor hemolitice

Dup etiologie deosebim:

- anemii hemolitice endoeritrocitare, cauzate de factori

endoeritrocitari i
anemii hemolitice exoeritrocitare, provocate de factori
exoeritrocitari (fig.31.16.).
Factorii endoeritrocitari :
defecte ereditare ale structurii
membranei eritrocitare, ezimelor i
hemoglobinei

Factorii exoeritrocitari :
factorii chimici, fizici, substanele
toxice, auto-, izoanticorpii etc.

Anemii hemolitice ereditare

Anemii hemolitice
dobndite
Prin anticorpi
- alloanticorpi
- autoanticorpi
cu excepia AHAI
idiopatice
Prin ageni chimici
Prin ageni fizici
Prin ageni infecioi
Prin factori traumatici
Prin medicamente

( Membranopatiile )
(face excepie Hb-uria paroxistic nocturn)
( Enzimopatiile )
( Hemoglobinopatiile )

Hemoliza se produce prepondederent intraceluar, fiind mediat

de macrofagele splenice.

Hemoliza se produce prepon

derent intravascular i intracelular fiind mediat de
complement .

Fig. 31.16. Clasificarea etiopatogenetic a hiperhemolizei

158

Anemiile hemolitice endoeritrocitare sunt cele cu

dereglarea eritrocitopoiezei, cu producerea unor eritrocite
cu defecte sructurale determinate de factorii endoeritrocitari
i n totalitate sunt anemii hemolitice ereditare (cu excepia
hemoglobinuriei paroxistice nocturne, n care alterarea
structural a membranei se produce n cursul vieii).
Anemiile hemolitice exoeritrocitare sunt dobndite n
cursul vieii i determinate de alterri ale mediului de via a
eritrocitelor (plasmei sau vaselor) i de aciunea factorilor
mediului ambient - ageni chimici fizici infecioi, factori
traumatici etc,. fiind n totalmente anemii hemolitice
dobndite cu excepia anemiei hemolitice autoimune
idiopatice, care apare n circumstane etiopatogenetice
evocatoare.
Anemiile hemolitice ereditare (endoeritrocitare)
De menonat c anemiile hemolitice ereditare
(membranopatiile, hemoglobinopatiile i enzimopatiile),
provocate de factori endoeritrocitari, au fost descrise i
parial explicate n subcapitolul Tulburrile maturaiei
hematiilor. Am inut cont de fapul c hiperhemoliza

patologic intracelular, cauzat de factorii endoeritrocitari

i constatat n aceste maladii ereditare apare secundar ca
rezultat al dereglrii maturaiei eritrocitelor, primar fiind
dereglat eritrocitopoieza.
Prin urmare procesul de
hiperhemoliz apare ca un sindrom secundar, ca un efect
determinat de cauza primar dereglarea matutaiei
hematiilor.
Etiologia i patogenia. Orice anemie hemolitic,
indiferent c este de cauz endoeritrocitar, ct i cele de
cauz exoeritrocitar, totdeauna sunt nsoite de o alterare a
membranei eritrocitare, iar ca consecin se modific forma,
plasticitatea, flexibilitatea hematiilor cu instalarea
hiperhemolizei. Hemoliza
provocat de factori
endoeritrocitari se produce preponderent intraceluar, fiind
Factorii etiologici: endo- sau exoeritrocitari
implicate mai multe mecanisme etoipatogenetice
(fig.31.17). Mrirea permeabilitii membranei eritrocitare pentru cationi
Pierderea ionilor de K+ , fosfai, i enzime cu acumularea n
interiorul eritrocitelor a ionilor de Na+ , Ca 2+ , compuilor
organici i apei.

Hiperhidratarea i tumifiierea hematiilor cu modificarea

formei hematiei (sferocitoza )
Apariia de hematii cu
variaii de form, mrime
i cu flexibilitate redus

Apaiia de hematii hiperhidratate sau cu defecte

brutale ale membranei
eritrocitare cu ruperea
ei

Sechestraea hematiilor
n splin i supuse
hemolizei intracelulare

Hemoliza
intravascular

Fig.31.17. Mecanismele hemolizei prin defect de membran

159

A. Defectele asociate cu membrana eritrocitar care la

rndul lor includ:
a) ataarea unor proteine serice la membrana
eritrocitar, de ex., molecule de anticorpi (IgG), molecule
de complement (fraciunea C3b) sau ambele. Macrofagele
recunosc" i rein eritrocitele pe care sunt fixate aceste
proteine. Hemoliza intracelular
mediat de IgG.
Anticorpii IgG se leag pe antigenele eritrocitare prin
segmentul Fab, iar extremitile Fc ale moleculelor de IgG

rmn libere i pot fi ataate pe receptorii fagocitelor

respective (granulocitelor neutrofile i monocitelor din
circulaie i macrofagelor din unele esuturi si organe).
De menionat c nu toate eritrocitele care ader la
macrofage sunt fagocitate. Aceasta se explic prin faptul c
macrofagul poate ngloba un anumit numr de eritrocite,
celelate fiind disprinse de pe macrofag. Unele dintre
hematii, care rmn nemodificate, vor pstra o durat
normal de via. Altele pot fi supuse fagocitozei pariale cu
pierderea unei suprafee limitate din membran, ceea ce
determin modificarea mrimei i formei hematiei. Ele
devin microsferocite rigidizate, care vor fi reinute n splin
i supuse din nou hemolizei intracelulare.
Hemoliza intracelular mediat de C3b
IgM sunt anticorpii capabili s fixeze cnmplementul pe
eritrocite. Structura lor de stea cu 5 brae permite, fixarea
moleculelor de C1q.
Anticorpii (IgM) posed capacitatea maxim de cuplare
cu antigenele specifice la temperatur sczut, fiind numii
anticorpi la rece". IgM, fixate pe eritrocite, capteaz
incontinuu moleculele de Clq din plasm. Ajunse n acest
mod pe eritrocite moleculele de Clq se activeaz i iniiaz
cascada reaciilor cii clasice de activare a complementului.
Principala etap pentru hemoliz este ataarea
componentului C3 pe eritrocit. Acesta din urm, este scindat

160

de convertaza C4b2a" n fragmentele C3a (care trec n

plasm) i n fragmentele C3b (care rmn pe eritrocit).
Formarea compusului C3b joac rolul primordial n
soarta eritrocitului, ntruct el se poate complexa cu
convertaza cii clasice pentru a forma un compus enzimatic
trimolecular - C4b2a3b, care activeaz componentul C5,
deschiznd astfel calea formrii unitii finale de citoliz
(complexul de atac al membranei"- C56789 ). Vezi i
Sistemul complimentului Vol.1. p.180.
ncorporarea eritrocitelor n macrofage i procesele
intracelulare ce urmeaz dup aceast ncorporare
determin mai nti de toate alterarea membranei
eritrocitare, urmat de precipitarea intracelular a
hemoglobinei, de catabolizarea eritrocitelor fagocitate i a
hemoglobinei cu descompunerea hemului i globinei etc.,
care, n ansambu, explic apariia unor simptome clinice i
biochimice caracteristice hemolizei intracelulare:
mrirea n volum a splinei (splenomegalia),
creterea cantitii de bilirubin indirect n snge
(hiperbilirubiemia indirect),
creterea cantitii de stercobilin eliminat cu materiile
fecale,
creterea cantitii de urobilinoizi eliminai cu urina etc.
b) alterri de form i de plasticitate ale hematiilor
care pot s apar la traversarea acestora prin vasele sanguine cu diametru mult mai mic dect propriul diametru,

ceea ce le supun unor modificri de form cu sechestrarea

hematiilor n splin i distrugerea lor prin hemoliza
intracelularl.
c) modificri ale permeabilitii membranei pentru
cationi care pot s apar la scderea proceselor generatoare
de energie, de exemplu la diminuarea ATP-lui, ceea ce va
conduce la o diminuare a expulzrii active a ionilor de Na+
din eritrocit cu acumularea pasiv a ionilor de Na + i apei n
interiorul eritrocitului. Aceasta va contribuii la modificarea
formei eritrocitului cu tendina celulei de lua forma sferic
i scderea plasticitii hematiilor, favoriznd sechestrarea i
distrugerea lor intracelular. n cazul n care modificrile
permiabilitii membranei sunt mai severe, are loc mrirea
volumului eritrocitelor, scderea rezistenei membranei
eritrocitare umflarea i distrugerea hematiilor in interiorul
vaselor (hiperhemoliza intravascular).
d) modificri ale proprietilor chimice ale membranei
eritrocitare la fel pot determina scderea rezistenei
membranei eritrocitare. De exemplu, blocarea sau oxidarea
gruprilor sufhidrilice din membrana eritrocitar deregleaz
transportul i metabolismul glucozei, precum i
permeabilitatea membranei pentru cationi. Mai mult ca att,
substanele care reacioneaz cu gruprilre sufhidrilice din
membrana eritrocitar au proprietatea de a reaciona i cu
gruprile SH ale globinei. Oxidarea gruprilor SH duce

161

la apariia corpusculilor Heinz pin precipitarea

hemoglobinei, favoriznd sechestrarea acestor hematii
fragile n splin i distrugerea lor intracelular. Vezi i
Dereglri
ale
maturaiei
hematiilor.

Membranopatiile.

Anemiile hemolitice dobndite

Anemiile hemolitice

Etiologie

Patogeniee
Scurtarea duratei vieii hematiilor deformate

Manifest
ri
Hb i
Ht
diminua
t
moderat

Hematii normo i hipocrome

Scurtarea duratei vieii hematiilor cu metabolism dereglat

R-ia
Cooms
---

Biliru
binem
f.liber

Boli
Autoautoimun anticor

dobndi
Izoanticorpi

Factori
mecanici
Valvulopatii
(valvul artif)

Venin
ul de
arpe
otravi
tor

Factori
infecio
i

Fenil
hidra
zina

Septicemia
(enterococ)

Factori
biologici

Eritrocitopatiile

Factori
chimici

Anemii hemoli tIce

te

Boala
hemolitic
anounscutului

hemolitice

Enziimopatiile

Talasemia

Hemoglobinopatiile

(Etiologie, patogenie, manifestri)

Membranopatiile

Anemii
ereditare

Seclimia

B. Anomalii ale enzimelor eritrocitare.

De exemplu, insuficiena enzimatic a glucozo-6fosfatdehidrogenazei,
glutationreductazei,
glutationsintetazei etc.(responsabile de realizarea proceselor
energetice n eritrocite) duce la alterarea hematiilor i la
scurtarea duratei lor de via. Vezi i subcapitolul
Dereglri ale maturaiei hematiilor Enzimopatiile.
C. Anomaliile hemoglobinei pot determina scderea
elasticitii i rezistenei globulare prin:
a) prezena hemoglobinei S, care mrete vscozitatea
coninutului hematic, modific forma, elasticitatea i
flexibilitatea hematiilor, ceea ce conduce la sechestraea i
liza intracelular a hematiilor.
b) prezena corpusculilor Heinz, care reduc de asemenea
plasticitatea hematiei cu reinerea ei n splin i dictrugerea
intracelular. Vezi i subcapitolul Dereglri ale maturaiei
hematiilor Hemoglobinopatiile.

Anemiile hemolitice dobndite sunt anemiile declanate

n cursul vieii de factori care pot produce hemoliza
intravascular i se gsesc n afara eritrocitelor.
Etiologia i patogenia. Factorii cauzali pot fi de diferit
origine: fizici, mecanici, chimici infecioi etc (fig. 31.18.).

Scurtarea duratei vieii hematiilor

aprut ca rezultat al leziunii
membranei eritrocitare
R-ia
Cooms
+++

Hb
uria

Policromatofelie

Reti
culocitoz

Fig. 31.18. Etiologia, patogenia i manifestrile hemtologice n anemii hemolitice

Anizo,
poikilocitoz

162

a) Factorii mecanici. Semnalul prezenei unei hemolize,

provocate de factori mecanici, este apariia eritrocitelor
fragmentate (schizocite, selenocite, hematii triunghiulare, n
forma de coaja de ou" etc.), care i-au pierdut fie o parte
din suprafaa membranei, fie o poriune de citoplasm.
Uniori hematiile pot fi supuse la traume n interiorul
vaselor, de exemplu, n
hemoglobinuria de mar
distrugerea hematiilor apare n urma stazei i a comprimrii
violente a vaselor prin contraciile musculare.
Prin efect mecanic se explic i sindromul hemolitic
ntlnit
n
anemia
hemolitic
trombotic
microangiopatic, purpura trombotic trombocitopenic",
n care apar modificri ale endoteliului, care devine rugos.

Hematiile din torentul circulator sunt lezate mecanic, cu

apariia de hematii fragmentate. La fel poate fi explicat i
liza hematiilor ce apare dup interveniile chirurgicale pe
vase (implantri de proteze vasculare, comisurotomii etc.).
n aceste circumstane, fenomenele de turbulen ale
coloanei de snge, determinate de vrtejurile torentului
sanguin, n mod mecanic pot contribui la fragmentarea
hematiilor. Dac fragmentarea este sever, distrugerea
hematiilor se produce intravascular. n cazul n care are loc
micorarea suprafaei eritrocitare, dar este meninut
volumul hematiei, are drept consecin o crestere a
sfericitii celulei. Acest fenomen repetat, conduce la
sechestrare splenic a hematiilor cu instalarea hemolizei
intracelulare;
b) Factorii chimici i medicamentoi pot aciona asupra
eritrocitelor prin mai multe mecanisme.
Unele substane chimice toxice au aciune direct asupra
constituienilor membranei eritrocitare, hemoliza fiind
direct proporional cu doza i durata expunerii toxicelor
respective. De exemplu, cloroformul, benzenul, toluenul
posed aciune lezant asupra gruprilor polare ale
lanurilor lipidice; tetra-decil-sulfatul (detergent) se fixeaz
pe cefaline; veninul de arpe (cobra) transform lecitina n
lizolecitin; fenilhidrazina, precum i dirivaii anilinici pot

163

produce hemolize prin oxidarea hemoglobinei n

methemoglobin.
Un alt grup de substane chimice toxice suprasolicit
mecanizme enzimatice celulare.
De exemplu, drogurile oxidante conduc la epuizarea
mecanismelor de meninere a hemoglobinei n starea redus
ceea ce determin formarea methemoglobimei i corpilor
Heinz.
Cuprul anorganic, acumulat n eritrocite provoac
inactivarea unor enzime ale cilor glicolitice, oxidarea
hemoglobinei i alterarea membranei eritrocitare.
Plumbul afecteaz sinteza hemoglobinei la toate trei
niveluri ale acesteia: inhib sinteza hemului, cuplarea
fierului cu protoporfirina i sinteza globinei.
c) Factorii nfecioi n producerea hemolizei pot fi luai
n coniderare mai ales n malarie.
Hemoliza din malarie este mixt: intravacular i
intracelular . Liza intravascular este produs de ctre
parazii care sparg eritrocitul dup desvrirea ciclului
intraeritrocitar. Hemoliza intracelular are loc n splin,
unde sunt reinute eritrocitele nglobate cu parazii. O parte
din aceste eritrocite sunt fagocitate. Asupra altora
influineaz un mecanism de extragere a paraziilor din
aceste hematii, dar care rmn cu defecte ale membranei
(eritrocitele
devin rigide, se sfericizeaz -i pierd

plasticitatea). La rentoarcerea lor n splin, aceste hematii

sunt reinute i supuse hemolizei intracelulare.
Factori infecioi care port produce hemoliza prin
aciune direct asupra eritrocitelor sunt stafilococii,
leishmaniile, clostridium welchii etc. Germenii elibereaz o
toxin (lecitina C), care, cuplndu-se cu lipidele din
membran, formeaz lizolecitine cu aciune hemolitic.
Infeciile virale provoac hemoliza prin mecanisme imune.
Mecanismele hiperhemolizei intravasulare.
Hemoliza intravascular (HIV) este mediat de sistemul
complement care produce liza eritrocitelor direct n vasele
sanguine. Una din condiiile principale n desfurarea
etapelor activrii complementului este prezena n numr
mare a fraciunilor acestuia pe eritrocit. S-a stabilit c sunt
necesare aproximativ 60 000 de molecule de C3 i 25 000
de molecule de C5 pentru a se forma 25 000 de molecule de
C5-C9.
Activarea complementului este mediat de IgM sau
(mai rar) de IgG. Ataarea moleculelor de anticorpi pe
eritrocite determin formarea complexelor de atac ale
membranei eritrocitare cu destabilizarea stratului bilipidic al
membranei, formarea de multiple perforaii n membran.
Prin aceste perforaii ale membranei din interiorul
eritrocitului ies n afar ionii de K + i hemoglobin iar n

164

eritrocit ptrund ionii de Na+ i apa cu tumifierea i liza

celulei.
Distrugerea intravasular a eritrocitelor conduce la
eliberarea n plasm a hemoglobinei (hemoglobinemia) care
disociaz imediat n dimeri .
Dimerii liberi strbat filtrul glomerular, fiind resorbii de
celulele epiteliale ale tubilor proximali ai nefronului. n
aceste cellule epiteliale dimerii liberi vor fi degradai, dar
numai n condiiile n care fierul posed particularitatea de
a rmne depozitat n citoplasma acestor celule sub form
de hemociderin. Astfel, celulele epiteliale, ncrcate cu
hemosiderin, n rezultatul descuamrii lor n lumenul
tubilor proximali, ajung n urina final - n sedimentul
urinar, hemosiderina fiind determinat n urin ( testul de
hemosiderin urinar).
Prin urmare, hiperbilirubinemia indirect i urobilinuria
sunt markeri ai hemolizei intracelulare i celei
intavasculare, n timp ce hemociderinuria este specific
numai hemolizei intravasculare.
Importan diagnostic au i 3 proteine din plasm care
pot fixa dimerii de Hb:
haptoglobina, ataat specific pe globin,
hemopexina i serumalbumina, ataate pe hem.
Haptoglobina este prima protein care leag dimerii .
Hemopexin capteaz moleculele libere de methem i le
transport la ficat unde vor fi metabolizate. Methemii ne

captai de hemopexin sunt preluai de surumalbumin cu

care formeaz complexe met-hem-albumin.
Aadar,
reducerea titrului haptoglobinei i
hemosiderinuria reprezint cei mai adevrai indicatori ai
hemolizei intravasculare moderate cu apariia n snge a
hemoglobinei
(hemoglobinemiei),
n
timp
ce
hemoglobinuria este semnalul unei hemolize intravasculare
severe.
Anemii hemolitice prin mecanisme imune
Anemiile hemolitice imune sunt boli n care se
constat anticorpi contra antigenelor, ataate pe
membrama eritrocitelor proprii. Anemii hemolitice
imune pot fi: izoimune i autoimune.
Anemia hemolitic izoimun apare ca rezultat al
perfuzrii eritrocitelor incompatibile, hemoliza acestora
fiind determinat de ctre anticorpii recipientului contra
antigenelor ataate pe eritrocitele donatorului.
Boala hemolitic a nou-nscutului reprezint anemie
hemolitic nnscut, la baza creia st conflictul
imunologic dintre ft i mam aprut din cauza
incompatibilitii antigenelor eritrocitare ale ftului i ale
mamei.
Etiologia. Factorii principali lezani sunt anticorpii
antieritrocitari. n eritrocitele omului sunt cunoscute mai

165

mult de 100 de antigene (izoantigene) unite n mai multe

grupe.
Deosebim 4 variante de anticorpi (Act) anti-Rh :
a) anticorpi complei (aglutinani) sunt IgM care
aglutineaz eritrocitele n ser fiziologic;
b) anticorpi incomplei (neaglutinani) sunt IgG care
glutineaz
eritrocitele n
soluii macromoleculare
(coloidale);
c) anticorpi incomplei evedeniai cu ajutorul testului
Coombs dup prepararea eritrocitelor cu tripsin;,
d) anticorpi incomplei evedeniai dup
prepararea eritrocitelor cu papain.
Patogenia. n majoritatea cazurilor anicorpii ani-Rh
ptruni la ft sunt anticorpii incomplei , determinai cu
ajutorul testului Coombs direct.
n cazul n care aciunea anticorpilor antieritrocitari este
de scurt durat, distrugerea eritrocitelor este mediat de
sistemul complement cu fragmentarea lor, fagocitarea
fragmentelor i hemoliza lor intracelular n splin.
Dac aciunea anticorpilor antieritrocitari este de lung
durat, anticorpii antieritrocitari incomplei, ataai pe
suprafaa eritrocitelor conduc la schimbri severe ale
permeabilitii membranei
eritrocitare cu modificarea
metabolismului n eritrocite. Are loc inhibiia sistemelor
enzimatice eritrocitare glucozo-6-fosfatdehidrogenazei i
piruvatkinazei,
micorarea
concentraiei
ATP-lui,

micorarea pH? Ph-lui?

a mediului intraeritrocitar ca
rezultat al acumulrii de acid piruvic, acid lactic etc. Aceste
modificri biochimice conuc la mrirea osmolaritii
intraeritrocitare, tumefierea i liaza intravascular a
eritrocitelor. Se instaleaz aa-numita form clinic
edemaioas a boli hemolitice a nou-nscutului,
caracterizat
prin
hiperhemoliz
intravascular,
hemoglobinemie i hemosideroz n celulele epiteliale ale
ficatului i rinichilor.
n patogenia formei adematoase a boli hemolitice rolul
primordial aparine hipersensibilitii celulare, determinat
de interaciunea limfocitelor T sensibilizate ale mamei cu
alergenele eritrocitare ale ftului. (vezi i Reacii alergice
tip IV Vol.1. p. 230 ).
n boala hemolitic a nou-nscutuli are loc o intens
hemoliz cu acumularea n snge a unei mari cantiti de
bilirubin neconjugat (fracia indirect).
Anemiile hemolitice autoimune
Anemiile hemolitice autuimune reprezint o grup de
afeciuni n care elementele figurate din snge sau din
mduva osoas sunt distruse de ctre anticorpi sau de ctre
limfocitele sensibilizate n urma interaciunii acetora cu
antigenele proprii neschimbate ale organismului.

166

n patogenia acestor anemii intervine ca element comun

existena unui strat de imunoglobulin pe membrana
eritrocitului, mai mult ca att acest eritrocit poate fi uor
supus complementului activat de complexul imun, ceea ce
duce la modificarea plasticitii, la declanarea sechestrrii
i hemolizei intracelulare.
Uneori, hematiile nu sunt antrenate n reactiile anticorpantigene straine, ns o molecul din structura eritrocitului
capt proprieti antigenice. Acest tip de reactie este
numit autoimun, iar anticorpii autoanticorpi.
Anemiile hemolitice autoimune dobndite, n
conformitate cu principiile imunoserologice pot fi:
a) anemii autoimune dobdite cu aglutinine incomplete
la cald, b) anemii autoimune dobdite cu hemolizine la cald
i
c) anemii autoimune dobdite cu aglutinine complete la
rece.
a) Anemii autoimune dobdite cu aglutinine
incomplete la cald. Aglutininele incomplete la cald
reprezint cea mai frecvent variant de anticorpi capabili
s produc dezvoltarea anemiilor hemolitice autoimune.
Aceti anticorpi sunt de clas IgG, mai rar de clas IgM i
IgA. Pentru fixarea acetor anticorpi pe membrana
eritrocitelor nu este obligatorie prezena fraciilor C 3 i C4
ale complementului.

Aciunea direct a autoanicorpilor asupra structurii

membranei eritrocitare conduce la apariia de perforri n
membran cu tulburri selective a pasajilui ionilor de Na+ i
K+, iar ca rezultat se schimb forma hematiei, se modific
coraportul dintre volum i suprafa a acestora, ceea ce
conduce la micorarea elasticitii, plasticitii hematiilor,
reinerea acestora n splin, declanarea procesului de
fagocitoz i hemoliza intracelular..
b) Anemii autoimune dobdite cu hemolizine la cald.
Hemolizinele la cald reprezint imunoglobuline (IgG)
care reacioneaz cu antigenele la temperatura corpului
(37oC).
Hemolizinele la cald produc att hemoliza eritrocitelor
donatorului ct i cele ale recipientului (bolnavului).
Reactia dintre autoantigenele eritrocitare i hemolizine
rezult cu
distrugerea (hemoliza)
intravascular a
hematiilor, cu hemoglobinemie i hemoglobinurie, cu
hiperbilirubinemie (fracia liber) i hemosiderinurie.
De menionat c anticorpii (Atc) de tip G sunt
evideniai cu ajutorul testului Coombs direct, care denot
prezena pe suprafaa eritrocitelor a autoanticorpilor
antieritrocitari.
Anticorpii aflai liber n ser se pot evedenia cu ajutorul
testului Coombs indirect dupa fixarea anticorpilor pe
eritrocitele strine. Aceti anticorpi sunt activi la

167

temperatura corpului, nu produc direct hemoliza, ntruct nu

fixeaza complementul, fiind numii i anticorpi incomplei
sau blocani. Anemiile hemolitice din acest grup pot s
nsoeasc diferite afeciuni autoimune (de exemplu,
colagenozele, periarteriita nodoas, lupusul eritematos
diseminat, etc.), diferite forme de cancer, infecii cronice
(broniectazii, hepatite cronice) etc.
c) Anemii autoimune dobdite cu aglutinine complete
la rece. n dependen de tipul, specificitatea i modul de
aciune a autoanticorpilor care provoac aceste anemii
deosebim dou entiti: boala cu aglutinine la rece i
hemoglobinuria paroxistic a frigore.
Boala cu aglutinine la rece este provocat de
autoanticorpi de clas IgM. Anticorpii activi la rece se
comport in vitro i in vivo ca aglutinine i acioneaz n
limite termice situate sub temperatura corpului (32C). Ei
sunt anticorpi dotai cu proprietatea de a fixa i a activa
complementul pe suprafaa eritrocitului. Activarea se
oprete la etapa C3b, care determin o hemoliz intacelular
prin ataarea i fagocitarea eritrocitelor la nivelul
macrofagelor hepatice - celulele Kupffer.
Hemoglobinuria paroxistic a frigore este provocat de
auto-Atc bifazici Donath-Landsteiner , reprezentnd Atc
de clas IgG, care se ataeaz pe antigenele (Atg)
eritrocitare la temperaturi sczute mpreun cu
complimentul. Acesta se activeaz pe suprafaa eritrocitelor

pn la etapa final cu formarea componentelor C5-C9 ,

provocnd in vitro i in vivo hemoliza intravascular.
d) Sindromul hemolitic n hipersplenomegalie
Sindromul hemolitic este frecvent present la bolnavii cu
hipersplenomegalie.
Hipersplenismul se caracterizeaz
prin prezena
splenomegaliei (mrirea n volum a splinei), nsoit, pe de
o parte, de hiperplazie medular, iar pe de alt parte de
hemocitopenie periferic, selectiv sau global.
Hipersplenisrnul reprezint un sindrom caracterizat
patogenetic prin hiper- i mai ales prin disfuncia splinei.
De aceea el nu poate fi considerat ca o entitate nozologic
anatomo-clinic.
Noiunea de hipersplenism este neles diferit. De
exemplu unii chirurgi consider c hipersplenisrnul este
sinonim cu hipertensiunea portal, argumennd aceasta prin
aglomerarea elementelor figurate sanguine n vena port.
Ali cercettori echivaleaz hipersplenismul cu exagerarea
finciei de sechestrare a splinei, excluznd din aceast
noiune hiperfuncia splenic indus de tulburrile
eritropoiezei, ct i citopeniile cauzate de mecanisme
imune. Din punct de vedere patogenetic, mai corect ar fi
concepia integrativ, care cuprinde att variantele
manifestrii clinice ct si disfunciile splenice.

168

Splina funcioneaz ca un filtru selectiv, care identific

eritrocitele cu defecte calitative ale maturaiei, eritrocite
alterate n circulaie sau mbtrnite.
n strile patologice funcia de selectare a splinei poate
fi perturbat, ceea ce conduce la pierderea capacitii de a
recunoate eritrocitele alterate, sechestrnd
la nivelul
splinei i pe cele normale.
Se tie c eritrocitele ncrcate cu anticorpi incomplei
nefixatori de complement sunt sechestrate n splin, iar
anticorpii fixatori de coniplement i aglutinilele reci,
favorizeaz captarea hematiilor n ficat. Microsferocitele
sunt reinute n splin, drepanocitele n ficat, iar hemoliza
eritrocitelor cu defecte severe ale membranei se petrece
ntravascular.
Prin urmare, aciunea splinei asupra eritrocitelor este
realizat de funciile ei manifestate prin hiper- i
dissplenism. De exemplu hemoliza exagerat din anemiile
hemolitice favorizeaz nmulirea i hiperactivitatea
elementelor reticulo-histiocitare care, la rndul lor,
promoveaz selectarea si sechestrarea eritrocitelor. Alteori,
tulburarea primar aparine mezenchimului splenic, care
sintetizeaz imunoglobuline i anticorpi. Aceti factori
acioneaz asupra elementelor figurate din circulaie,
pregtind eritrocitele pentru distrucia prematur.

Astfel de sindroame hemolitice se ntlnesc n

splenomegaliile din mieloleucoza cronic, hipertensiunea
portala, sarcoidoza splenic etc.
IV. Anemii prin dereglri consecutive pierderilor de
eritrocite
Hemoragia reprezint extravazarea unei cantiti mari
de snge, aprut n urma lezrii integritii pereilor vaselor
sanguine i care se caracterizeaz, pe de o parte, printr-un
complex de reacii patologice i prin reacii compensatorii
ale organismului pe de alt parte.
Cauzele care pot provoca hemoragia sunt diverse: a)
lezarea integritii vaselor sanguine ca rezultat al traumelor,
interveniilor chirurgicale etc., b) mrirea permeabilitii
vaselor microcirculatorii, de ex., n hipoavitaminoza
vitaminei C, boala actinic, c) micorarea cogulabilitii
sngelui etc.
Patogenia perturbrii funciilor organismului
n
hemoragie, mai cu seam n cea acut, cuprinde diverse
verigi i factori patogenetici legai n lan de tip cauz
efect, declannd o constelaie de simptome clinice
intercalate cu diverse procese patologice i
reacii
compensatorii.

169

Dup o hemoragie acut cu pierderi mari de snge are

loc scderea brusc a presiunii arteriale - colapsul, care la
rndul su include un ir de procese patologice cu mult mai
importate dect pierderea numrului de eritrocite (anemia).
La nceput, la fiecare unitate volumetric de snge pierdut,
nu se constat devieri pronunate n sngele periferic,
deoarece n rezultatul hipovolemiei i hopoxiei mixte,
aprute n hemoragia acut, organismul rspunde cu un ir
de reacii compensatorii.
Compensare cardiovascular ncepe chiar n primele
secunde dup hemoragie prin includerea reaciilor
compensatorii cardiovasculare orientate spre intensificarea
activitii cardiace i schimbarea tonusului i calibrului
arteriolelor. Stimularea activitii cardiace este declanat
de hipoxia mixt, care duce la activarea sistemului
simpaticoadrenal ceea ce determin apariia tahicardiei,
creterea volumului sistolic i debitului cardiac. Scderea
presiunii pariale a oxigenului n snge excit centrul
respirator, provocnd respiraia profund i accelerat.
Acumularea n surplus a metaboliilor vasoactivi cum ar fi
adenozina, prostaciclina, kininele conduc la dilatarea
vaselor microcirculatorii (arteriolelor) n organele de
importan vital creier i cord, astfel mrind n aceste
organe afluxul de snge.
Concomitent are loc i constricia vaselor arteriale din
esutul celular subcutanat, rinichi, organelle cavitii

peritoniale i muchi ceea ce determin o concordan

adecvat dintre volumul sngelui circulant i volumul
spaiului arborului vascular, meninnd astfel nivelul
necesar al hemodimamicii centrale n faza incipient a
hemoragiei.
Compensare hidric. Micorarea volumului sngelui
circulant conduce la hidropenie, iar aceasta, la rndul su,
determin hiperosmoza cu excitarea osmoreceptorilor
hipotalamici i stimularea secreiei de ADH, urmat de
efecte antidiuretice compensatoare, n vederea restabilirii
volemiei. Compensarea volemiei poate fi explicat n felul
urmtor.
E tiut faptul c hormonul antidiuretic (ADH) face
economie de H2O, iar aldosteronul de Na+ pentru
organism prin mai multe mecanisme:
a) ADH intensific reabsorbia H2O din tubii distali i
colectori prin mrirea permeabilitii membranei apicale a
celulelor tubulare. Mecanismul deplasrii apei din lumenul
tubilor distali n spaiul interstiial se dtorete aciunei
ADH cu participarea adenilciclazei i a AMP-ciclic n
stimularea sintezei unei proteine responsabile de formarea
canalelor pentru ap (aquaporinei-2) n membrana apical a
celulelor tubulare.
b) ADH constrict lumenul arteriolei aferene cu
micorarea filtraiei glomerulare;

170

c) De menionat faptul c hipovolemia determin i

scderea fluxului arterial renal, urmat de ischemie care
conduce la activarea sistemului renin-angiotenzinaldosteron, realiznd la rndul su reabsorbia activ a
ionilor de Na+ din urina primar cu instalarea
hiperosmolaritii plasmei ceea ce, la rndul ei, stimuleaz
secreia de ADH. Astfel, lanul patogenetic al compensrii
hidrice n hemoragia acut (la a 23 zi dup hemoragie) se
soldeaz cu restabilirea volumului sngelui circulant,
instalndu-se o normovolemie oligicitemic.
Compensarea proteic. n faza compensrii hidrice
volumul sngelui circulant
este restabilit pe seama
lichidului interstiial, cantitatea de proteine n sngele
periferic fiind diminuat ceea ce conduce la sporirea
proteinsintezei n ficat .
Compensarea medular. Hipoxia mixt aprut n
hemoragia acut coduce la stimularea sintezei
eritropoietinei care are loc n diferite celule ale nefronului,
n ficat i splin cu sporirea proliferrii i maturizrii
celulelor
hematopoietice,
mai
cu
seam
ale
eritrocitopoiezaei.
Anemia posthemoragic acut apare n urama
pierderii unei cantiti mari de snge ca rezultat al
traumaelor, interveniilor chirurgicale nsoite de tulburrii
ale integritii pereilor vaselor sanguine. Se caracterizeaz

printr-un complex interdependent de reacii patologice i

compensatoare ale organismului.
n primele 24 ore dup o anemie posthemoragic acut
se instaleaz o hipovolemiei normocitemic, indicele de
culoare
i nivelul hemoglobinei (Hb) ntr-o unitate
volumetric de snge fiind n limitele volorilor normale,
ntruct se produce o pierdee proporional att a plasmei
ct i a elementelor figurate ale sngelui.
La a 23 zi dup sngerarea acut se constat
micorarea numrului de eritrocite ntr-o unitate
volumetric de snge, Hb i hematocritului (Ht), dar
indicele de culoare rmne neschimbat, deoarece n sngele
periferic circul eritrocitele mature, eliberate din depozite.
Hipovolemia conduce la micorarea presiunii arteriale, iar
pierderea de hematii - la apariia hipoxiei anemice, care la
rndul su conduce la includera reaciilor compensatori
(vezi. Hemoragia). Volumul sngelui circulant
este
restabilit prin mecanismul compensator - ptrunderea
lichidului din esuturi n vasele sanguine, ceea ce contribuie
la nlocuirea
hipovolemiei
normocitemice cu cea
oligocitemic.
La a 4-5zi dup sngerarea acut se constat
eritrocitopenie, micorarea nivelului de Hb, hematocritului,
indicelui de culoare (mai jos de 0,85) i eritrocite hipocrome

171

(hipocromia), ceea ce reflect prevalarea procesului de

proliferae a hematiilor fa de cel al sintezei hemoglobinei.
La a 6-a zi dup sngerare n sngele periferic se
constat creterea numrului de eritrocite policromatofile,
reticulocite (reticulocitoza), metamielocii i leucocite
nesegmentate, ceea ce denot instalarea compensaiei
medulare. Se presupune c numrul de hematii pierdute
poate fi restabilit de mduva osoas n timp de 30-35 zile.
Principiile patogenetice de corecie a anemiei
posthemoragice acute const n: a) oprirea sngerrii, b)
restabilirea volumului sngelui circulant, c) restabilirea
masei eritrocitare.
Anemia posthemoragic cronic
Anemia posthemoragic cronic este rezultatul unor
sngerri nensemnate i repetate. Se atest n ulceraii
gastrice sau duodenale, ntr-un ir de afeciuni ca: polipii
intestinali, dismenoree, hemoroizi, etc. In aeeste situaii
organismul pierde cantiti de fier mai mari fa de cele ce
pot fi restabilite cu hrana. La nceput anemia este
compensat, iar ulterior dac ea persist timp ndelungat
rezervele de fier n organism sunt epuiezate ceea ce duce la
apariia anemiei fierodeficitare cu hipocromie i microcitoz
eritrocitar, cu hipoplazia sau aplazia mduvei osoase.
Deficitul de fier duce nu numai la dereglarea sintezei
hemoglobinei, dar i la dereglarea sintezei unor fermeni
respiratori, iar ca consecin la micorarea formrii de

energie. n sngele periferic se constat eritrocite cu

dimensiuni mici (microcitoz). Micorarea cantitii de
hemoglobin n eritrocite determin apariia eritrocitelor
hipocrome.
Prin urmare, veriga principal n patogenia anemiei
posthemoragice cornice e dereglarea sintezei hemoglobinei
aprut ca rezultat al carenei fierului n organism (Vezi i
Anemia prin carena de fier).
31.3.
PROCESELE
PATOLOGICE
I
SCHIMBRILE
REACTIVE N SISTEMUL LEUCOCITAR
Leucocitele sunt elementele figurate ale sngelui
implicate n aprarea organismului. La aduli numrul
normal de leucocite n sngele periferic atinge cifra de 6
000 8 000 leucocite/mm3 , n sngele nou-nscuilor 12
000 - 20 000 leucocite/mm3, iar la sugari 9 00012
000/mm3 .
Generaliti. Din punct de vedere morfofuncional
leucocitele prezint o populaie de celule foarte variat.
Dup morfoligia lor leucocitele pot fi divizate n dou
grupe:

172

a) leucocitele a caror citoplasma conine granulaii sunt

denumite granulocite, iar acesea dup aspectul nucleului
leucocote nesegmentate i leucocite segmentate;
b) leucocitele n citoplasm crora granulaia lipsete
sunt denumite agranulocite, iar dup aspectul nucleului se
mai numesc leucocite mononucleare.
Granulocitele constituie 67,5%, iar agranulocitele 32,5% din totalul leucocitclor. Leucocitele granulate, dup
particularitile granulaiei, se clasific n: leucocite
neutrofile (60-62%), eozinofile (2-4%) i bazofile (0,5-1%)
.
Leucocitele
agranulate,
la rndul lor, sunt
reprezentate respectiv de limfocite
(25-35%) i de monocite (5-7%).
Reprezentarea
procentual a tuturor formelor de leucocite poarta
denumirea de formul leucocitar.
Granulocitopoieza reprezint procesul de formare i
maturizare a granulocitelor.
Etapele de difereniere i proliferare a granulocitelor
sunt urmtoarele: celula medular stem------> celula
formtoare de colonii a granulocitelor i monocitelor (CFCGM)----->celula formtoare de colonii a granulocitelor
(CFC-G)-----> mieloblastul.
Maturaia granulocitelor: Acest proces ncepe de la
mieloblast, traversnd prin etapele: promielocit, mielocit,

metamielocit, granulocit nesegmentat i granulocit matur cu

nucleu segmentat i granulaii n citoplasm.
Reglarea granulocitopoiezei.
Granulocitopoieza
este efectuat prin mai multe
mecanisme:
- mecanismele umorale locale desfurate prin
intermediul:
a) granulopoietinei tisulare (cu aciune similar
erotropoietinei);
b) sistemului de factori inhibitori i factori stimulatori.
Factorii inhibitori blocheaz sunteza AND-lui i mitoza
la nivelul mielociilor, iar factorii stimulatori accelereaz
eliberarea n circulaie a leucocitelor medulare stocate
( metamielociilor i grnulocitelor nesegmentate);
c) sistemului chalon-antichalon. Chalonul blocheaz att
granulocitopoieza ct i dezvoltarea altor serii leucocitare,
iar antichalonul stimuleaz specific sinteza AND-ului
mielocitar;
mecanisme
neuro-endocrine:
componenta
mecanismului reglator nervos este reprezentat de centrii
simpatici ai granulocitopoiezei din hipotalamus. Gr.
Benetato a demonstrat c stimularea acetor centri cu
unde ultrascurte conduce la creterea numrului de leucocite
circulante i n acelai timp stimuleaz fagocitoza.

173

Stimularea secreiei de factor eliberator (CRF)

hipotalamic determin secreia de corticotropin
din
hipofiza anterioar care stimuleaz creterea secreiei de
glucocorticoizi.
Glucocorticoizii,
exercitnd
efecte
inhibitorii la nivelul mduvei osoase, conduce la apariia
eozinopeniei i limfopeniei. Totodat
hipofiza, prin
intemediul hormonilor
somatotrop i prolactinei,
stimuleaz granulocitopoieza .
Hormonili tiroideni i androgeni la fel stimuleaz
granulocitopoieza.
Splina poate stimula granulocitopoieza (prin secreia
factorului stimulator splenic), fiind totodat i locul de
distrugere a tuturor elementelor figurate ale sngelui.
Limfocitopoieza proces de formare i maturizare al
limfocitelor. Acest proces se desfur n:
a) mduva roie a oaselor, unde are loc diferenierea
celulelor formtoare de colonii limfocitare (CFC-Li B+T)
n limfocite pre-B si apoi n limfocite B;
b) timus, unde limfocitopoieza depinde doar de
vitalitatea celulelor stem;
) ganglionii limfatici i splin, unde limfocitopoieza
este antigen determinant.
Celula medular pluripotent este orientat n dou
direcii: una reprezentat de celula fofmtoare de colonii
mixte (CFC-GEMM) i alta de celula fofmtoare de colonii
limfocitare (CFC-Li T+B).

Limfocitele din sngele periferic provin din maturaia

acestora fie n timus, fie n alte esuturi limfatice. Se admit
n mod convenional urmtoarele etape ale maturizrii
limfocitelor: a) etapa progenitorilor limfocitari, b)
precursorilor leucocitari, c) limfocitelor mature, vergine sau
de repaus, c) limfocitelor mature activate de antigen i d)
etapa diferenierii terminale cu exprimare funcional a
limfocitelor.
Procesul de difereniere i maturaie a limfocitelor B
este efectuat n dou direcii : o direcie e transformarea
limfocitelor-B n plasmocite cu via scurt ce genereaz
efectori-B. O alt direcie asigur formarea limfocitelor-B
cu memorie, care se menin timp ndelungat n organism.
Populaia de celule B n mduva osoas este considerat
ca limfocite B premature. Din mduva osoas aceste celule
migreaz n ganglionii limfatici i splin, unde sunt
maturizate n limfocite B, care sintetizeaz IgM i IgD, mai
apoi maturizndu-se n limfocite B ce produc IgG i IgA.
S-a dovedit c limfocitele B au pe suprafaa lor receptori
(Ig) , specifici pentru determinantele antigenice, ceea ce le
fac s se deosebeasc de celelalte celule.
Limfocitele T (timocitele) au 3 stadii de maturizare: 1)
timocite timpurii T0 , timocite corticale T1 i timocite
medulare T2.

174

O parte din celule formtoare de colonii migreaz din

mduva osoas n timus unde sub aciunea hormonului
timozin se transform n limfocite T (imunocompetente) celule recirculatoare. Un numr de celule T, formate n
substana cortical a timusului, migreaz din timus.
Limfocitele T (att corticale ct i cele medulare) la
contactul cu antigenul i programate pentru al recunoate se
activeaz i se diferenieaz, formnd generaii de celule cu
diverse funcii:
- limfocite citotoxice ( Killer) recunosc i distrug
celulele infectate cu virus;
- limfocite Th ajuttoare, reglatoare (helper)
moduleaz rspunsul imun ajutnd activarea efectorilor B i
T, produc mediatori ai inflamaiei (interleukine) i factori
mitogeni (limfokine);
- limfocite Tc supresoare - induc supresia (inhib
rspunsul imun);
- limfocite T cu memorie, rmase n ganglionii limfatici
i activate, prolifereaz cu formarea de limfocite citotoxice
-Tk .
n splin i timus exist un numr nu mare de limfocite
T mature care nu recirculeaz, fiind responsabile de
multiplicarea populaiei limfocitare T , denumite limfocite
T amplificatoare.
De menionat c la omul sntos n sngele periferic se
constat 64% de limfocitele T i 36% de limfocite B.

Limfocitele au proprieti foarte specifice caracteristice

numai lor. De exemplu, limfocitele se pot transforma: n
monocite, celule epitelioide, limfoblati, fibroblati, pot
deveni celule formtoare de colonii, pot pri torentul
circulator i pot reveni din nou n snge.
Prin urmare, principalii mediatori ai imunitii sunt
limfocitele. Aceste celule, dotate cu specificitate
funcional, asigur protecia organismului de numeroi
ageni patogeni.
Durata de via a limfocitelor e foarte variat de la
cteva zile pn la 10 ani. Numrul de limfocite n esuturile
organismului aproximativ e de 40 ori mai mare dect n
sngele periferic. Asupra numrului de limfocite o influen
deosebit are iradierea. Sa dovedit c dup iradiere numrul
de lmfocitele B poate fi restabilit n cteva luni, n timp ce
limfocitele T, doar numai peste 35 ani.
Monocitopoieza proces de formare a monocitelor.
Celule mononucleare produse n mduva osoas din celule
stem specifice, dup care, trec pentru puin timp n snge
(12 ore). Dup aceasta trec n esuturi, devin funcional active i se transform m macrofage tisulare cu capacitatea
de a fagocita. Monocitele la fel ca i neutrofilele sunt
repartizate n poolul parietal i cel circulant, schimbndu-se
unul cu altul. De ex, la administrarea epinefrinei are loc
redistribuirea celulelor din poolul parietal n cel circulant.

175

Macrofagele totdeauna se afl n esuturile i cavitile

organismulu asigurnd recunoaterea agenilor stini,
secret substane biologic active, influieneaz migrarea
neutrofilelor,
stimuleaz
proliferarea
celulelor
mononucleare, iau parte n prezentarea antigenelor
limfocitelor-T, elimin
un ir de
mediatori ca:
prostaglandine, bradikinin etc.
De menionat faptul c macrofagele n focarul
inflamator vin la nceput ca monocite iar mai apoi se
transform n celule mari cu capacitatea de a sinteza astfel
de enzime ca: hidrolaze lizozomale, elastaza, colagenaza,
plasmina etc. Capacitatea bactericid a monocitelor e cu
mult mai mic dect a macrofagelor.
Trebuie de menionat c monocitele i macrofagele sunt
stadii funcionale ale aceluiai tip celular din sistemul
reticulohistocitar. Monocitele particip n rspunsul imun, n
fazele precoce, fiind ntr-un numr crescut i n unele boli
infecioase ca: malaria, tuberculoza, sifilisul .a.
Tulburarea leococitopoiezei poate fi exprimat prin
sporirea sau prin reprimarea leucocitopoiezei.
Leucocitopoieza sporit poate fi indus att prin
intermediul intensificrii procesului de proliferare reactiv
temporar cu o producere mrit de leucocite normale, ct
i prin hiperplazia tumoral, caracterizat prin creterea
numrului de leucocite patologic modificate.

Sporirea leucopoiezei cu caracter reactiv apare la

aciunea agenilor infecioi, complexului antigen-anticorp,
unor substane chimice. Leucocitopoiza poate fi sporit i
de surplusul factorilor stimulatori
ai leucopoiezei leucopoietinelor
(neutrofilo-,
limfocito-,
monocitopoietinelor), precum i de micorarea elaborrii
inhibitorilor acetor factori. n asemenea circumstane se
constat proliferarea celulelor leucopoietinsensibile ale
maduvei osoase cu accelerarea diferenierii lor ulterioare n
leucocite mature.
n funcie de aciunea factorului etiologic, depinde care
anume celule ale seriei leucocitare vor fi supuse
hiperplaziei.
S-a dovedit c endotoxinele bacteriene ale strepto- i
stafilococilor provoac intenificarea elaborrii, mai cu
seam a neutrofilopoietinelor, ceea ce condiioneaz
hiperplazia celulelor seriei granulocitare cu accelerarea
diferenierii predecesorilor granulocitopoiezei, maturizrii i
ieirii (diabazei) granulocitelor neutrofile din mduva
osoas n sngele periferic.
O modificare asemntoare a leucopoiezei se constat n
intoxicaii de origine endogen cu produsele descompunerii
tisulare (de exemplu, n hemoliza acut, hipoxie, infarct
miocardic, tumori maligne etc.).

176

Pentru maladiile cu caracter alergic e caracteristic

intensificarea producerii granulocitelor eozinofile i
accelerarea diabazei acestora din mduva osoas n snge.
Aceste modificri pot fi explicate prin capacitatea
limfocitelor (dupa stimularea antigenic) de a elimina n
surplus factorii stimuleni ai eozinofilocitopoiezei cu
sporirea formrii de granulocite eozinofile.
Se presupune, c sub aciunea unor virusuri i a
microorganismelor se poate amplifica elaborarea
stimulenilor de limfocitopoiez,
cu micorarea
concomitent
de inhibitori specifici ai proliferrii
limfocitelor. n afar de aceasta, are importan histamina i
alte substane biologic active, care sunt eliberate n reaciile
antigen-anticorp, stimulnd ieirea granulocitelor eozinofile
din mduva oaselor n snge.
Asemntor e i mecanismul de sporire a
monocitopoiezei
sub aciunea monocitopoietinelor,
formarea carora e stimulat de virui, microorganisme,
protozoare etc.
Sporirea leucocitopoiezei cu caracter reactiv sau de
origine tumoral conduce la apariia modificrilor calitative
i cantitative ale leucocitelor din sngele periferic.

31.3.1. Modificrile
calitative ale
leucocitelor
n sngele periferic se pot constata
urmtoarele
modificri calitative:
- prezena n sngele periferic a celulelor imature din
etapele de difereniere i proliferare care n norm nu le
depistm n frotiul sanguin, de exemplu, mieloblati,
promielocii, mielocii, limfoblati, monocitoblati i alte
forme intermediare ale procesului de maturizare;
- vacuolezarea citoplasmei i (mai rar) a nucleului
leucocitelor neutrofile - semn caracteristic al degenerrii
severe a celulei, ce apare n septicemie, boala actinic,
abcese etc;
- granulaia toxic a neutrofilelor, determinat de
coagularea proteinelor leucocitare i constatat n frotiul
sanguin n caz de infecii i intoxicaii;
- apariia de neutrofile gigante cu hipersegmentarea
nucleelor leucocitelor prezint la fel un semn caracteristic al
procesului degenerativ depistat n frotiul sanguin n anemia
pernicioas, boala actinic etc.;
- hipocromatoz - pierderea capacitii nucleelor de a se
colora normal;
- prezena neutrofilelor lipsite de filamente
intersegmentare i cu nuclee picnotice;

177

prezena neutrofilelor cu picnoz accentuat

a
nucleelor- semn degenarativ caracterizat prin condensarea
structurii cromatinei nucleelor i cu micorarea
n
dimensiune a subsanei nucleare sau chiar a celulei;
prezena neutrofilelor cu granulaie
bazofil n
citoplasm;
anizocitoza leucocitar caracteristic mai cu seam
pentru neutrofile i depistate n frotiul sanguin n toxicoza
grav, septicemie, tuberculoz, anemia pernicioas etc;
Se mai pot depista n frotiul sanguin i diverse anomalii
constituionale leucocitare :
- anomalia Alder, caracterizat prin prezena de
granulaii azurofile mari i numeroase n neutrofile, n
eozinofile i bazofile;
- anomalia nuclear Pelgher, caracterizat prin
prezena de neutrofile adulte dar nesegmentate, nucleul
avnd forma de bob, elips, haltere etc. O astfel de
hiposegmentare rezult ca urmare a unui defect genetic
enzimatic responsabil de desfurarea normal a
diferenierii nucleului leucocitar;
- prezena aa-numitului fenomen LE (cells), care
include a) corpii hematoxilinici, b) aa- numitele rozete
i c) celule-LE.
- Celulele-LE nu sunt altceva dect un fagocit, mai
frecvent neutrofil, mai rar eozinofil sau monocit, iar

uneori un macrofag de natur limfocitar ce conine un corp

hemotoxilinic omogen.
- Corpii hematoxilinici reprezint formaiune nuclear
rotund, avnd dimensiunea unui leucocit cu consisten
omogen.
- Aa-numita rozet reprezint un cerc format din
leucocite ataat pe corpul hematoxilinic. Toate acestea sunt
semne caracteristice pentru unele afeciuni de natur
autoimun
(lupusul
erythematos,
sclerodermia,
dermatomiozitele, artritele reumatoide, hepatitele agresive,
ciroza etc.).
31.3.2. Modificrile cantitative ale leucocitelor
Modificrile cantitative ale leucocitelor sunt
exprimate prin leucocitoze i leucopenii.
31.3.2.1. Leucocitozele
Leucocitozele - reprezint creterea numrului de
leucocite ntr-o unitate volumetric de snge peste limita
maxim normal ( 9.000 leucocite/mm3 ).
Leucocitoza apare ca o reacie temporar a sistemului
hematopoietic la aciunea diverilor factori etiologici: fizici,
chimici, biologici. Deosebim leococitoze fiziologice i
patologice.

178

Leucocitozele fiziologice se constat n condiii

fiziologice de exemplu, la nou-nscui, gravide, dup efort
fizic mare etc.
Leucocitozele patologice pot fi de origine infecioas
(de exemplu, aprut n meningit, scarlatin, pneumonie
etc.), inflamatorie n diverse boli inflamatorii, toxic
exogen - n intoxicaii cu benzol, anilin), toxic
endogen n uremie, coma diabetic etc., posthemoragic
aprut dup sngerrile acute.
Patogenia. Leucocitoza se poate instala prin
urmtoarele
mecanisme:
a) leucocitoza prin intensificarea leucocitopoiezei cu
ieirea leucocitelor n patul vascular, ca rezultat al activrii
granulopoietinei tisulare, factorilor inductori care ar
accelera eliberarea n circulaie a leucocitelor medulare sau
ca urmare a micorrii sintezei unor factori inhibitori care ar
bloca mitozele la nivelul mielociilor. n aceste situaii are
loc creterea att a numrului de celule proliferative ct i
numrului de celule difereniate, leucocitoz fiind numit
leucocitoz regeneratorie sau absolut.
b) leucocitoza prin activarea blastomatoas a
leucopoiezei se instaleaz n cazul n care are loc aciunea
factorilor cancerigeni cu declanarea leucozei, leucocitoza
fiind doar ca o urmare a creterii att a numrului de

leucocite care se multiplic normal ct i celor blaste cu

ieirea lor din mduva osoas n sngele periferic.
c) leucocitoza prin redistribuirea leucocitelor n patul
vascular are caracter temporar i nu este nsoit de
intensificarea leucopoiezei i de mrirea numrului de
leucocite tinere. Se atest creterea numrului de leucocite
local, de exemplu, n vasele microcirculatorii ale
plmnilor, intestinului, ficatuli, n caz de oc traumatic i
anafilactic.
d) leucocitoza prin hemoconcentraie reprezint o
consecin a deshidratrii organismului de exemplu, n
diaree, voma incoercibil, poliurie etc.
n dependen de faptul pe seama cror leucocite are loc
creterea preponderent a numrului acestora se disting:
leucocitoze neutrofile, eozinofile, bazofile, limfocitoze i
monocitoza (fig.17. ).
Leucocitozele neutrofile (neutrofilia) - creterea
numrului de neutrofile n sngele periferic n cifre absolute
peste limita valorilor normale ( 6 000 6 500
leucocite/mm3), atestnd n hemogram peste 65% din
numrul total al leucocitclor.
Neutrofilia se
constat n: intoxicaii de origine
endogen, procese inflamatorii acute, hipoxie, infarct
miocardic, pneumonie, scarlatin, difterie etc.

179

Mecanismul de producere a neutrofiliei se explic prin

aciunea diverilor factori etiologici care
provoac
intenificarea elaborarii leucopoietinelor, iar ca urmare
rezult hiperplazia reactiv a celulelor seriei granulocitare
cu accelerarea proceselor de difereniere i maturizare a
celulelor granulocitare i
ieirea mai cu seam a
granulocitelor neutrofile din depozitele osomedulare n
sngele periferic. Proiferarea intens duce la mrirea
numrului de metamielocii i neutrofile nesegmentate n
sngele periferic. n legtur cu acesta o deosebit
importan au aa- numitele devieri nucleare spre stnga
i spre dreapta caracteristice leucocitozei neutrofil
Fig. 17. Clasificarea leucocitozelor
Creterea numrului de neutrofile intermediare imature
(a mielociilor, metamielociilor
i neutrofilelor
nesegmentate) e considerat ca deviere nuclear spre
stnga i invers, mrirea numrului de neutrofile
segmentate i celor polisegmentate poart denumirea de
deviere nuclear spre dreapta.
Leucocitoza neutrofil cu deviere nuclear spre
stnga moderat tip hiporegenerativ se caracterizeaz
print-o neutrofilie moderat ( 9000 - 10000 leucocite/mm 3),
concomitent cu creterea n formula leucocitar a
neutrofilelor nesegmentate (peste 5- 6%). Se atest, de
exemplu, n inflamaie.

Leucocitoza neutrofil cu deviere nuclear spre

stnga pronunat tip regenerativ se caracterizeaz
print-o
neutrofilie pronunt ( 13 000 15 000
leucocite/mm3), prin creterea n formula leucocitar a
neutrofilelor nesegmentate (peste 6- 8%) i a
metamielociilor (peste 2- 4%). Se constat n procese
purulente.
Leucocitoza neutrofil cu deviere nuclear spre
stnga foarte pronunat tip hiperregenerativ se
caracterieaz prin creterea exagerat a numrului total de
leucocite (30 000 40 000 leucocite/mm 3). n formula
leucocitar se constat neutrofile nesegmentate (peste 68%), metamielocii (peste 2- 4%) i 2% de mielocii; mai
mult ca att n frotiul sanguin se observ granulaia toxic a
citoplasmei neutrofilelor. O astfel de leucocitoz poart
denumirea de reacie leucemoid a rndului mieloid.
Reaciile leucemoide
sunt caracterizate att prin
creterea considerabil a numrului total de leucocite, ct i
prin creterrea numrului de neutrofile intermediare imature
(promielociilor, mielociilor), asemntoare cu cele aprute
n leucoze, dar care dispar din snge la nlturarea
factorului etiologic.
Etiologia. Reacia leucemoid a rndului mielod apare
la aciunea virusurilor, microorganismelor, substanelor
biologic active eliberate n reaciile imune sau alergice. Mai

180

frecvent se poate instala n bolile infecioase i parazitare,

septicemie, reumatism, intoxicaii severe, reprezentnd
doar un simptom hematologic al acestor afeciuni.
Mecanismul de producere poate fi explicat prin apariia
unui focar de hiperplazie reactiv n esutul leucopoietic cu
stimularea leucocitopoiezei fie prin intermediul stimulrii
sintezei leucopoietinei, fie prin intermediul micorrii
nivelului de factori inhibitori ai proliferrii.
Se disting mai multe tipuri de reacii leucemoide.
Reacia leucemoid a rndului granulocitar se ntlnete
mai frecvent n septicemie, tuberculoz, scarlatin, difterie,
pneumonie, procese purulente, colagenoze etc.
Dup tipul de celule ce invadeaz sngele periferic se
disting reacii leucemoide promielocitare, mielocitare i
limfocitare. Uneori n sngele periferic se observ i
mieloblati.
Reacia leucemoid tip eozinofil se constat n bolile
alergice, n ascaridoz, psoriaz, bolile imune i autoimune
situaii n care n sngele periferic se constat cantiti
mari de histamin, substane biologic active seea ce duce la
amplificarea elaborrii stimulenilor eozinofilopoiezei.
Reacia leucemoid tip monocitar se observ n bolile
cronice: tuberculoz, sifilis, pielonefrit etc.
Reacia leucemoid tip limfocitar
se atest n
mononucleoza infecioas, hepatita cronic agresiv,
colagenoze.

De menionat faptul, c reaciile leucemoide nu sunt

supuse unui tratament special, ntruct modificrile aprute
n sistemul hematopoietic dispar ndat dup tratamentul
bolii respective.
Leucocitoza neutrofil cu devierea nuclear spre
stnga tip regenerativ-degenerativ se caracterizeaz prin
creterea moderat a numrului de neutrofilele
nesegmentate, metamielociilor i prezena mielociilor.
Numrul total de leucocite este mrit, iar numrul de
neutrofile mature - diminuat. n frotiul sanguin se atest
neutrofile cu picnoz a nucleelor, vacoalizarea citoplasmei,
granulaia toxic. O astfel de leucocitoz se constat n
intoxicaii severe.
Leucocitoza neutrofil cu devierea nuclear spre
dreaptatip degenerativ se caracterizeaz prin lipsa sau
reducerea considerabil
n
formula leucocitar a
neutrofilelor tinere (metamielociilor i neutrofilelor
nesegmentate), asociat cu prezena n frotiul sanguin a
neutrofilelor gigante. n neutrofile se constat vacuolizarea
citoplasmei i hipersegmentarea nucleelor (5-6 i mai multe
segmente), ceea ce denot suprimarea activitii mduvei
osoase, fiind totoodat i un semn hematologic caracteristic
pentru anemia pernicioas, boala actinic i pentru alte
afeciuni cu caracter degenerativ.

181

Prin urmare, leucocitozele neutrofile reflect originea

microbian a altereiei, iar n intoxicaii grave denot
gradul distructiv al procesului patologic respectiv.
Leucocitoza eozinofil (eozinofilia) reprezint o
cretere a numrului de eozinofile peste 700
eozinofile/mm3.
Eozinofilia este o reacie specific a organismului la
ptrunderea proteinelor heterogene, limitnd leziunile de
complexele imune. De exemplu histaminaza eliberat din
eozinofil inhib histamina, fosfolipaza D inhib factorul
trombocitactivator, arilsulfataza B inhib substana de
aciune lent a anafilaxiei.
Factorii cei mai activi chimiotaxici pentru eozinofil sunt
complexele antigen-anticorp. Aciunea chimiotactic au i
enzimele proteolitice, fibrina i histamina. Eozinofilele
acioneaza la fel ca i neutrofilele la stimularea
chimiotactic produs de C5, C6, C7 precum i de IgG1.
Prin urmare, eozinofilia denot o hiperreactivitate
alergic, fiind atestat, de regul, n boli alergice, infestri
parazitare, dermatoze, astm bronic, urticarie, colagenoze,
insuficiena suprarenalelor, infarct miocardic (perioada de
nsntoire), alergia alimentar, leucoza mieloid cronic,
la administrarea de antibiotice, sulfanilamide, etc.
Leucocitoza bazofil (bazofilia) reprezint creterea
numrului de bazofile din snge peste 150 /mm 3 . Bazofilia
nsoete de obicei nivelurile crescute de IgE; se ntlnete

n leucoza mieloid cronic, policitemie, anemia

pernicioas, hipotireoz, diabet zaharat, hepatita acut
(perioada icteric) etc.
Scderea numrului de bazofile n sngele periferic se
observ n strile de stres, hipertiroidii, la administrarea de
corticosteroizi.
Limfocitoza reprezint creterea numrului de limfocite
peste limitele valorilor maxime 3 200 limfocite/mm 3 ,
fiind denumit i limfocitoz absolut.
Limfocitoza absolut primar cu valori maxime a
numrului de limfocite este ntlnit constant n leziunile
neoplazice ale seriei limfatice - leucoza limfoid cronic,
limfoamele nonHodgkiniene i Hodkiniene, n care alturi
de modificri numerice ale limfocitelor se constat i
atipismul celular al acestora.
Limfocitoza absolut secundar (reactiv) se poate
constata n infecii virale (de ex., n mononucleoza
infecioas, tusa convulsiv), n care limfocitoza este
asociat cu monocitoza. O limfocitoz reactiv moderat se
observ i n alte boli infecioase acute (de ex., n parotidita
epidemic, varicel, rubeol, rujeol etc.), n bolile
infecioase cronice (tuberculoz, toxoplasmoz, bruceloz
sifilis, i a.), n unele tulburri de metabolism ( rahitism,
hipertiroidie).

182

Limfocitoza relativ sau fals o numim n cazul n care

numrul total de leucocite este micorat sub valorile
normale, n timp ce valoarea procentual a linmfocitelor n
formula leucocitar crete pe seama micorrii valorii
procentuale, a altor leucocite de exemplu, a neutrofilelor.
Numrul absolut de limfocite nu depete
3000
limfocite/mm3.
Limfocitoza relativ se constat n afeciunile nsoite
de neutropenie, agranulocitoz, n bolile virotice, febra
tifoid .a., reflectnd o suprimare a granulocitopoiezei.
Monocitoza reprezint creterea numrului absolut de
monocite peste 800/mm3.
Monocitoza este ntlnit frecvent n diverse neoplazii
specifce (leucemiile monocitare i mielomonocitare), n
bolile mieloproliferative cronice (trombocitemia esenial,
policitemia vera, metaplazia mieloid etc.).
Monocitoza, de regul, reflect diferitele mecanisme,
prin care poate fi stimulat producia medular de monocite.
De ex., endotoxinele, antigenele tumorale i complexe
imune pot stimula limfocitele T i/sau macrofagele cu
producerea de factori stimulatori de colonii (FSC), care
favorizeaz diferenierea monocitelor din precursorii
medulari. Un astfel de mecanism explic monocitoza, care
se asociaz cu bolile infecioase.
Dintre bolile infecioase, n care se constat monocitoz
sunt
infeciile granulomatoase (tuberculoza i

histoplasmoza), listerioza, febr tifoid i paratifoid,

luesul, infeciile cu fungi i protozoare etc., n care
monocitele sunt implicate n procesul de fagocitoz.
O monocitoz moderat se constat la pacienii cu lupus
eritematos diseminat, precum i n unele boli ale tractului
gasrointestinal i ficatului (colita ulceroas, enterita
regional, colita granulomatoas, ciroza etc.).
Monocitoza poate fi ntlnit i n convalescena
infeciilor acute, n neutropeniile cronice, fiind interpretat
ca un semn de vindecare, de ex., n agranulocitoz. Se
constat monocitoza i n anemiile hemolitice autoimune, n
care eritrocitele nvelite cu anticorpi sunt distruse de
macrofagele splenice, n snge fiind observate monocite cu
eritrofagocitoz.
31.3.2.2. Leucopeniile
Leucocitopenia reprezint micorarea numrului de
leucocite mai jos de valorile minime normale 3000 4 000
leucocite/mm3 snge.
Leuccocitopoieza poate fi reprimat din cauza elaborrii
insuficiente a leucopoietinei sau din cauza carenei de
factori plastici, necesari leucocitopoiezei (carena proteic,
insuficiena cianocobalaminei i acidului folic etc.). O
reprimare a leucocitopoiezei se observ la aciunea radiaiei

183

ionizante, n metastaze tumorale, n alergia medicamentoas

etc.
Rerimarea leucopoiezei ca i intensificarea ei n
anumite condiii poate cuprinde toate seriile de leucocite,
sau, selectiv, una din aceste serii. De exemplu, sub aciunea
radiaiei ionizante are loc distrugerea tuturor leucocitelor
din esutul hematopoietic, n timp ce la administrarea
ndelungat a unor preparate medicamentoase mai cu seam
din grupul acidului salicilic (brufen, ibobrufen, amidopirinei
etc.) agranulocitoza apare ca rezultat al lezrii selective a
seriei granulocitare.
Cea mai frecvent e neutropenia micorarea numrului
absolut de neutrofile n sngele periferic mai jos de 2000
neutrofile/mm3snge. n cazul n care aceast diminuare
atinge
cifrele 200-300/mm3 , concomitent cu lipsa
eozimofilelor i bazofilelor, e vorba de o instalare a
agranulocitozei.
Neutropeniile pot surveni ca rezultat al:
reprimrii granulocitopoiezei,
lizei neutrofilelor n patul vascular i
redistribuiei neutrofilelor n diferite sectoare ale
organismului cu stocarea lor n depozite.
Neutropenia cauzat de reprimarea granulopoiezei.
Declanarea acestei neutropenii este legat de tulburarea
proliferrii, diferenierii i maturizrii celulelor "stem.
Poate aprea n cancer cu metastaze n mduva osoas sau

la aciunea mielotoxic a unor ageni fizici, chimici (de

exemplu, doze mari de radiaii ionizante, benzenul i
citostaticele produc
hipo- sau aplazie medular).
Neutropeniile condiionate de reprimarea granulopoiezei se
constat i n intoxicaii cu arsenic, mercur, aur etc.
n unele circumstane, neutropenia este cauzat de
carena unor factori necesari proceselor de proliferare i
difereniere
( de exemplu, carena de proteine, acizi
aminai, vitamina B12, acidul folic etc.). n cazurile grave
(de ex., n anemia aplastic), neutropenia se poate asocia cu
trombocitopenie i eritrocitopenie sever.
Neutropenia condiionat de liza neutrofilelor poate fi
constatat n diferite afeciuni nsoite de hiperslenism (de
ex., n ciroza ficatului, anemii hemolitice intracelulare), la
aciunea unor factori toxici infecioi, la aciunea
complexelor imune, anticorpilor antileucocitari etc.
Neutropenia de redistribuire se poate atesta n ocul
traumatic, fiind temporar i uor se poate schimba cu
leucocitoz.
Eozinopenia micorarea numrului absolut de
eozinofile n sngele periferic mai jos de valorile minime
80-100/mm3 . Eozinopenia poate fi constata n strile de
hiperactivitate
adrenocorticosteroid
din
cursul
interveniilor operatorii, traumatismelor, eforturilor fizice
mari precum i dup administrarea ndelungat a

184

glucocorticoizilor care au capacitatea de a inhiba

maturizarea eozinofilelor n mduva osoas. Micorarea
numrului de eozinofile n sngele periferic se ntlnete i
n peroada precoce a bolilor infecioase, n procesele
inflamatoare, n pneumonia acut, infarct miocardic etc. n
asemenea circumstane restabilirea numrului de eozinofile
denot apariia perioadei reconvalescente a bolii i nceputul
nsntoirii.
Agranulocitoza reprezint un sindrom hematologic
caracterizat prin micorarea considerabil sau lipsa
leucocitelor granulate n sngele periferic.
Poate fi primar de exemplu, n anemia aplasic, sau
poate aprea secundar la aciunea mielotoxic a unor
preparate medicamentoase citostaticele i antibioticele,
care oprim activitatea proliferativ n seria granulocitar
cu apariia unei granulocitopenii grave, uneori, asociate cu
trombocitopenie i anemie. n apariia agranulocitozei pot
interveni i unele mecanisme imune cu formarea de
anticorpi antileucocitari
(aglutinine, lizine ). Unele
medicamente formeaz complexe antigen-anticorp pe
membrana leucocitelor cu distugerea acestora.
Monocitopenia reprezint micorarea numrului de
monocite mai jos de valorile minime 270 monocite/mm3
snge. Monocite <150/mm3 snge se ntlneste n aplazia
medular, n unele leucemii, precum i la pacienii tratai cu
glucocorticoizi. Monocitopenia contribuie la creterea

sensibilitii organismului fa de infeciile cu fungi,

mycobacteria i unele microorganisme (fa de care
monocitele au rol de protecie), reprezentnd o diminuare a
rspunsului monocitar.
31.3.2.3. Hemoblastozele
Hemoblastozele reprezint un grup de tumori aprute
din celulele hematopoietice.
La baza apariiei hemoblastozelor st tulburarea
maturizrii leucocitelor provocat de blocarea diferenierii
acestora.
Tulburarea maturizrii cu sporirea leucocitopoiezei de
origine tumoral are loc sub aciunea factorilor cancerogeni
care pot provoca dereglri severe n procesul de multiplicare
i difereniere a celulelor hematopoietice, ceea ce duce la o
nmulire nelimitat a celulelor atipice cu capacitatea
sczut de maturizare. Ieirea leucocitelor imature din
mduva osoas n sngele perieric se explic prin
modificarea permeabilitii barierei osomedulare.
Hemoblastozele n care mduva osoas pretutindeni e
invadat cu celule tumorale provenite din esutul
hematopoietic i care determin lezarea difuz a mduvei
osoase sunt denumite l e u c o z e.

185

31.3.2.4. Leucozele
Leucoze reprezint afeciuni de origine tumoral
generalizat a sistemului hematopoietic, avnd n calitate de
manifestri proliferarea abundent a esutului hematopoietic
(hiperplazie), pierderea capacitii de difereniere i
maturizare a celulelor hematopoietice (analazie) i
invadarea organelor nehematopoietice cu celule tumorale
(metaplazie).
n sursele literare s-a nrdcinat termenul nvechit leucemie considerat ca sinonim al leucozei, avnd la baz
doar invadarea sngelui cu leucocite blastomatoase.
Utilizarea acestui termen, dup prerea lui . este
incorect ntruct la leucoze aparin i tumorile constituite
nu numai din leucocite, dar i din eritrocariocite,
megacariocite, mai mult ca att invadarea sngelui periferic
cu leucocite nu este un criteriu obligator n leucoze.
31.3.2.4.1. Etiologia leucozelor ca i a altor tumori este
multelateral studiat dar defenitiv nu e stabilit.
Actualmente exist mai multe teorii referitor la apariia
leucozelor.
Rolul radiaiei ionizante. n condiii experimentale, pe
animale de laborator se poate provoca leucoza prin
intermediul radiaiei ionizante. Sunt date care demonsreaz
creterea numrului de bolnavi cu leucoz dup tratamentul
efectuat cu raze Roentgen i cu izotopi radioactivi,
considerai ca ageni leucemogeni.

S-a dovedit la fel c radiaia ionizant posed

aciune lezant specific asupra cromozomilor din
celulele tumorale.
Rolul factorilor chimici. n experiment sa demonstrat
posibilitatea de a provoca leucoza la animale prin
administrarea unor substane cancerigene cum sunt:
metilcolantrenul i dimetilbenzantracenul. Se poate de
stimulat leucozogeneza cu metaboliii triptofanului i
tirozinei. Este dovedit c leucoza poate aprea mai frecvent
la lucrtorii care au contact direct cu benzolul i ali
solveni organici etc.
Rolul virusurilor. Exist date
experimentale
convingtoare ce dovedete originea virotic n apariia
leucozelor. n
rezultatul cercetrilor tiinifice
experimentale au fost descoperii viruii oncogeni gene
care instalndu-se n genom, pot influena proliferarea
incontinu a celulei.
n ceea ce privete originea virotic a leucozelor la
oameni, actualmente se pune n discuie cu toate c este
constatat originea virotica a limfomului Burkitt (virusul
Epstain Barr, ce conine ADN). La oamenii bolnavi de unele
forme de leucoza s-a evedeniat n celulele leucemice
enzima transcriptaza invers (ADN -polimeraza ARN
dependent) indicele indirect ce argumenteaz postulatul

186

c leucoza poate fi provocat de virusul oncogen, care

conine ARN.
Totodat a fost dovedit faptul c proliferaia crescut a
celulelor limfoide n limfomul Burkitt este determinat de
mutabilitatea crescut a celulelor cu apariia de mutaii
specifice, ceea ce dovedete originea mutaional, dar nu
infecioas a acestei tumori.
Rolul eriditii. n apariia leucozei poate avea
importan i particularitile ereditare ale hematopoiezei.
De exemplu sunt constatate cazuri de apariie a leucozei n
familiile unde sau mai nregistrat mbolnviri cu asemenea
forme de leucoze.
S-a constatat o frecven de mbolnviri de leucoz cu
mult mai mare la bolnavii cu anomalii cromozomiale (boala
Down, sindromul Klinefelter, Turner), la bolnavii cu defecte
ereditare ale sistemului imun etc.
A. , analiznd rolul factorilor etiologici n
apariia leucozelor face concluzie c orice form concret
de leucoz poate fi condiionat fie de factorii exogeni, fie
de predispoziia endogen, sau de combinarea acetor
factori. Mai mult ca att aceti factori de sine stttor nu
provoc leucoza, dar determin mutabilitatea crescut a
celulelor, ceea ce conduce la producerea de mutaii specifice
i formarea de noi clone mutante.
31.3.2.4.2. Patogenia leucozelor

Patogenia
leucozelor
include
elucidarea
urmtoarelor fenomene i procese patologice:
A. Atipismul tumoral;
B. Originea clonala in producerea leucozelor;
C. Progresia tumorala a leucozelor.
A. Atipismul tumoral. Prima particularitate in
patogenia leucozelor e transformarea programei genetice
normale a celulei in programa atipismului tumoral
determinat de schimbarile aparute in genom sub aciunea
factorilor cancerigeni.
n leucoze celulele normale din esutul
hematopoietic sunt nlocuite cu celule leucozice. Aceste
celule sunt doar numai asemntoare celor normale,
avnd structur cromozomial modificat ceea ce le
confer capaciti maligne.
Particularitile eseniale ale atipismului tumoral
include: atipismul de cretere, structural, biochimic,
funcional etc.
Atipismul de cretere se caracterizeaz prin faptul c n
mduva osoas se produce o ntinerire patologic a
celulelor hematopoietice, cauzat de o cretere difuz a
numrului de celule blaste leucozice atipice, alturi de cele
normale. Celulele atipice blaste n leucoze sunt doar numai
asemntoare celor normale. Ele se deosebesc printr-o

187

activitate proliferativ foarte mare, concomitent cu

reprimarea sau chiar blocarea procesului de maturizare.
Mduva osoas examinat prin puncie arat c peste
20% din celulele medulare sunt celule leucemice blastice".
n ele se constat o disociere dintre maturizarea nucleului i
organitelor citoplasmatice. Se atest prezena de corpusculi
Auer, o bazofilie pronunat a citoplasmei, o intens
granulaie azurofil, n timp ce diferenierea granulelor
secundare este tulburat.
Sngele periferic se caracterizeaz printr-un complex de
modificri:
1. Invadarea cu cu celule blaste a sngelui periferic
aprut ca rezultat al sporirii proliferrii celulelor atipice
leucozice. Este sporit diabaza (eliminarea celulelor din
mduva osoas) ca rezultat al permeabilitii mrite a
barierei histohematice.
Apariia celulelor
leucemice (blaste) n sngele
periferic denot cu certitudine instalarea leucozei, iar n
cazul n care are loc invadarea sngelui cu celule blaste
reflect instalarea formei acute a leucozei.
n dependen de numrul total de leucocite precum i
de numrul de celule blaste n sngele periferic deosebim
urmtoarele forme de leucoze:
leucoza leucemic, caracterizat prin mrirea
numrului de leucocite peste 100.000/mm 3 , asociat cu un
numr foarte mare de celule blaste n sngele periferic;

leucoza subleucemic, caracterizat prin mrirea

numrului de leucocite pn la 80.000/mm 3 asociat cu un
numr mare de celule blaste n sngele periferic;
leucoza leucocitopenic, caracterizat prin micorarea
numrului de leucocite mai jos de 5 000/mm 3 , asociat cu
prezena de celule blaste n sngele periferic;
leucoza aleucemic, caracterizat prin numrul normal
de leucocite 5000 - 6000/ mm3 , nu se depisteaz celule
blaste n sngele periferic, n schimb se mrete numrul de
leucocite atipice i de celule blaste n mduva osoas.
2. Apariia aa-numitului Hiatus leucemicussimptom hematologic n leucoza mieloblast acut,
caracterizat prin invadarea sngelui periferic cu celule
blaste alturi de celule mature, iar cele intermediare lipsesc
(de exemplu, sunt prezeni mieloblati i neutrofile
segmentate, iar promielociii i mielociii lipsesc), ceea ce
denot tulburarea diferenierii celulelor leucozice cu
blocarea maturaiei acestora.
3. Apariia aa-numitei asociaii eozino-bazofile simptom hematologic n
leucoza mieloid cronic,
caracterizat prin creterea concomitent a numrului de
leucocite eozinofile i bazofile n sngele periferic, ceea ce
denot maturizarea i diferenierea celulelor atipice blaste
ale seriei mieloide angajate n direcia eozinofilelor i
bazofilelor.

188

4. Apariia aa-numitelor amprente Botkin - Gumpreht

pete specifice (rmi nuclear de cromatin), aprute n
frotiile sanguine la bolnavii cu leucoza limfoid cronic ca
rezultat a labilitiei sporite a membranei nucleelor celulelor
limfoblaste la aciunea factorilor mecanici.
5. Apariia granulaiei azurofile i corpusculilor Auergranulaii azurofile mari i numeroase n citoplasma
neutrofilelor i formaiuni, avnd form de bastonae
asemntoare cu
cristale. Reprezint un simptom
hematologic caracteristic al leucozei acute mieloblaste.
Atipismul structural prevede pe de o parte schimbrile
ce au loc la nivelul celulei - forma celulei, mrimea ei i a
nucleului, coraportul dintre mrimea nucleului i cea a
citoplasmei (atipism celular), pe de alt parte schimbrile
coraportului cantitativ, adic a numrului de celule
leucozice i alte celule hematopoietice existente n leucoza
respectiv (atipism tisular ).
De exemplu, n leucoza acut mieloblast se poate
determina 3 populaii patologice de neutrofile circulante:
neutrofile care conin numai granulaie azurofil, dar nu
se formeaz granulaia specific secundar;
neutrofile care conin numai granulaie specific
secundar, dar nu se formeaz cea azurofil;
neutrofile cu granulaie specific secundar i cea
azurofil, dar aceast granulaie nu conine peroxidaz.

Toate acestea confirm faptul, c n leucoza acut

mieloblast are loc tulburarea diferenierii normale a
neutrofilelor.
Atipismul structural poate fi determinat de schimbri
aprute la nivelul genomului cu dereglri ale sintezei
acizilor nucleici, proteinelor, lipidelor i ai altor
constituieni necesari n procesele plastice. De exemplu, n
mieloblati (pn la terminarea fazei S a ciclului mitotic),
este ntrerupt sinteza de ADN - semn caracteristic pentru
leucoza mieloblast acut i cea cronic .
Atipismul biochimic n leucoza mieloblast acut se
caracterizeaz prin dereglarea sintezei unor enzime, de
exemplu, a
fosfatazei acide, mieloperoxidazei cu
perturbarea proceselor metabolice n care aceste enzime iau
parte.
n limfoleucoz limfocitele-B atipice pot sintetiza
umunoglobuline anomale (lipsite de legturi bisulfidice),
structura i componena crora se deosebesc de cele
normale (paraproteinemia).
n leucoze se constat disproteinemia - modificarea
coraportului
dintre
albumine
i
globuline
cu
supraproducerea (de ctre celulele leucozice) a
imunoglobulinelor. Toate aceste modificri pot fi explicate
prin schimbarea informaiei genetice n limfocitele atipice
cu mutaia i expresia unei gene mutante responsabile de

189

sinteza moleculelor proteice calitativ modificate, ceea ce

conduce la diverse tulburri de metabolism.
Atipismul funcional n leucoze reprezint o disfuncie
a celulelor leucozice care -i pierd activitatea sa
funcional, manifestat prin diminuarea activitii
fagocitare, dereglarea mecanismelor de realizare a
imunitii umorale i celulare cu instalarea la asemenea
bolnavi a strilor imunodeficitare, nsoite de o micorarea
pronunat a rezistenei anticancerigene i antiinfecioase.
Disfuncia celulelor leucozice este rezultatul perturbrii
procesului de maturaie a leucocitelor reflectnd totodat i
atipismul diferenierii blastomatoase caracterizat att prin
diminuarea activitii i schimbarea structurii enzimelor
leucocitare (enzimopatii), ct i prin modificri n structura
memebranei celulare (membranopatii). Mai mult ca att,
totalitatea de schimbri determinate de atipismul tumoral
condiionez i apariia diverselor manfestri nespecifice
aprute n leucoz.
De exemplu, inflamaia la bolnavii de leucoze
evolueaz cu predominarea reaciilor alterative, exsudative,
uneori ulcerative sau chiar necrotice. O asemenea evaluare a
inflamaiei n leucoze poate fi explicat prin reprimarea
pronunat a mecanismelor imune, suprimarea sintezei
anticorpilor, mrirea permeabilitii vaselor, etc. aprute ca
rezultat al formarii de focare extramedulare ale
hematopoiezei.

Febra aprut n leucoze poate fi explicat prin

eliberarea pirogenului secundar interleukinei-1, ca rezultat
al lizei intense a leucocitelor atipice, sau/i ca rezultat al
existenei mai ndelungate a infeciilor respiratorii i
urinare, ulceraiilor bucale etc.
Sindromul hemoragic n leucoze este determinat de
trombocitopenie, iar uneori poate s apar n urma
metastazrii intramurale, ceea ce face ca vasele s devin
poroase cu declanarea sngerrii.
Anemia i trombocitopenia are mecanism asemntor,
fiind determinate de suprimarea hematopoiezei normale,
aceasta din urm fiind
explicat prin urmtoarele
mecanisme:
- utilizarea intens de ctre celulele blaste leucozice a
substanelor necesare eritrocitopoiezei (de ex., a acidului
folic, vitaminei B12 etc);
- micorarea activitii proliferative a celulelor eritroide
(celulele leucozice blaste inhib eritrocitopoieza);
- instalarea hemolizei (celulele leucozice stimuleaz
formarea de anticorpi antieritrocitari i de limfocite Tkiller).
n leucoze se poate constata i hipocuagulabilitatea
sngelui, determinat de trombocitopenie, anemie i de
dereglri ale capacitilor plachetare hemostatice, induse de
celulele leucozice blaste.

190

B. Originea clonal n producerea leucozelor

reprezint a doua paricularitate important n
mecanismul de producere a leucozelor care presupune
c celulele leucozice reprezint anumite clone
adic colonii de celule provenite dintr-o celul mutant
cu caractere specifice ale acesteea. Mai mult ca att ele
au provenen din celula stem, uor ptrund n
sngele periferic i pot forma colonii pretutindeni n
esutul hematopoietic.
Formarea de colonii determin metastazarea chiar
de la nceputul instalrii procesului tumoral, ceea ce nu
se observ de exemplu, n caz de cancer sau sarcom,
metastazarea avnd loc doar n fazele tardive ale
acestora.
Exist date convingtoare c la baza leucozelor nu
st perturbarea activitii sistemului hematopoietic,
nici dereglarea maturizrii celulelor normale, dar
apariia la nceput a unei celule mutante, iar mai apoi a
mulimei de celule tumorale, adic a unei clone
leucozice.
C . Progresia tumoral este a treia particularitate
necesar n patogenia leucozelor. La baza progresiei
tumorale st variabilitatea crescut cromozomial a
celulelor leucozice, cecea ce duce la apariia de noi
clone mutante n clona tumoral primara, determinnd
astfel variabilitatea capacitilor tumorii respective.

Este dovedit faptul c din momentul leziunii

primare a celulei pn la transformarea urmailor ei n
celule tumorale trebuie s aib loc un ir repetat de
shimbri n aparatul genetic al celulei.
Prin urmare, progresia tumoral n esena sa
reprezint un mecanism de cretere, de amplificare a
intensitii de malignizare a procesului tumoral.
Hemoblastozele, de regul, n dezvoltarea lor
parcurg 2 faze: a) monoclonal,
numit forma
benign (forma uoar) a leucozei i b) policlonal forma malign (forma sever).
Deosebim urmtoarele legiti ale progresiei
tumorale:
1) transformarea leucozei monoclonale n cea
policlonal;
2) transformarea leucozei aleucemice n cea
leucemic;
3) metastazarea hematoblasozelor extramedulare n
mduva osoas;
4) metastazarea celulelor leucozice n organele la
distan de cele hematopoietice
i n esuturile
extrmedulare ;
5) reprimarea hematopoiezei normale cu apariia
anemiei, trombocitopeniei i leucocitopeniei;

191

6) nlocuirea celulelor difereniate cu celule blaste

denot trasformarea leucozei aleucemice n cea
leucemic;
7) pierderea specificitii citochimice a celulelor
blaste ceea ce le fac s devin neidentificate prin reacii
citochimice;
8) modificarea formei nucleelor celulelor blaste
de la cea rotund la o form neregulat cu o suprafa
mult mai mare;
9) metastazarea extramedular a hemoblastozelor
denot apariia unei noi clone de celule leucozice;
10) creterea rezistenei leucozei la tratamentul
citostatic
denot trecerea (transformarea) formei
monoclonale n cea policlonal; apare o etap calitativ
nou (mai sever, mai malign) n dezvoltarea acestei
tumori.
Aadar, progresia tumoral reprezint schimbrile
calitative aprute n structura celulelor leucozice ca
rezultat al variabilitii crescute a aparatului genetic ce
duce la instalarea formei tumorale policlonale cu
apariia i selecia de noi clone mutante.
Prin urmare, datele citogenetice care au confirmat
schimbrile cromozomiale n celulele leucozice i cele
experimentele ce au demonstrat transmiterea AND-lui
din celula leucozic n celula normal
cu
transformarea acesteia n celul leucozic, precum i n

conformitate cu legitile progresiei tumorale se poate

conchide c n patogenia leucozelor rolul primordial i
revine originei genetice mutaionale.
Este vorba despre mutaiile specifice (caracteristice
pentru fiecare form de leucoz aparte), responsabile pe
de o parte de proliferarea celulelor, iar pe de alt parte
de etapele de difereniere a esutului hematopoietic.
Astfel de mutaii specifice pot s apar numai n
cazul n care are loc mutabilitatea crescut a celulelor
normale sub aciunea nespecific fie a radiaiei
ionizante, fie a factorilor chimici, virusurilor sau chiar a
defectelor genetice ale celulelor hematopoietice.
La rndul su instabilitatea tumoral a genotipului
caracterizat prin apariia de celule mutante tumorale
duce la mutaii repetate cu selectarea de noi clone ce
posed noi caliti. Apare mai nti proliferarea
monoclonal ceea ce reprezint dezvoltarea leucozei
benigne. Mai apoi, n celulele leucozice apar din nou
mutaii specifice repetate cu selectatrea de noi clone
mutante autonome - subclone cu declanarea
proliferrii policlonale, instalarea progresiei tumorale i
leucozei maligne.
31.3.2.4..2. Clasificarea leucozelor

192

Unii savani clasific hemoblastozele n: a) leucoze

i b) hematosarcome.
La baza acestei clasificri st porvenena leucozei din
celulele hematopoietice ale mduvei osoase, iar
hematosarcomele sunt provenite din celulele
hematopoietice extramedulare. n afar de aceasta,
hematosarcomele se caracterizeaz printr-o cretere
tumoral local, celulele ne fiind rspdite prin sistemul
hematopoietic pn la apariia metastazelor. ntruct
originea neoplazic e unic pentru ambele grupe, ali
autori consider c ambele forme fot figura sub
denumirea de leucoz.
La baza clasificrii contemporane a leucozelor st mai
multe criterii de tipizare. Actualmente, o clasificare unic a
leucozelor nc nu exist. Totui, se poate de enumerat
urmtorele crirerii:
a) morfologia tipului de celule ce constituie masa
celular tumoral,
b) gradul de tulburare a procesului de difereniere a
celulelor leucozice att structural (structura nucleelor,
coraportul nucleocitoplasmatic), ct i citochimic (reaciile
citochimice specifice, n baza crora se pot diferenia
celulele seriei mieloide de cele ale seriei limfoide);
c) numrul de celule blaste n mduva osoas i n
sngele periferic, fenotupul umunologic i particularitile
genetice ale acestor celulle;

d) evoluia i gradul de exprimare a progresiei tumorale

a leucozelor.
De menionat c la baza clasificrii leucozelor n forme
acute i cronice pe prim plan st gradul de tulburare a
procesului de difereniere a celulelor n mduva osoas i
modificrile calitativ morfologice ale celulelor aprute n
sngele periferic, dar nu evoluia bolii.
A. Leucozele acute
Leucozele acute sunt foarte severe (maligne) cu
predominarea n mduva osoas a celulelor blaste atipice.
Dup denumirea celulelor blaste care predomin n mduva
osoas i n sngele periferic, precum i dup
particularitile citochimice ale acestora, leucozele acute se
pot subdiviza n: a) leucoze acute mieloblaste, b) leucoze
acute limfoblaste, c) leucoza acut promielocitar, d)
leucoza
acut
monoblast,
e)
leucoza
acut
eritromieloblast i f) leucoze acute nedifereniate
morfologic i citochimic etc (fig.18) .
a) Leucoza acut mieloblast e form cea mai frecvent
ntlnit la aduli. Frecvena acestei forme variaz de la 30
pn la 50% din numrul bolnavilor de leucoz.
De menionat faptul c n aceast form de leucoz
procesul de difereniere a seriei granulocitare este tulburat la
nivelul celulelor mieloblaste fiind caracterizat prinpr-un

193

dezechilibru dintre maturizarea nucleului i organitele

citoplasmatice a acestor celule.
Simptomul principal n leucoza acut mieloblast e
invadarea sngelui periferic cu celule blaste (80-90%).
Nucleele celulelor blaste conin multe nucleole. Citoplasma
lor conine granulaie azurofil i corpusculi Auer. Reacia
la mieloperoxidaz i lipide e pozitiv.
n mduva osoas numrul de celule hematopoietice
normale evident e micorat, n schimb predomin infiltrarea
cu celule leucozice.
n sngele periferic se constat anemie, granulocitoz
pronunat i trombocitopenie simptome hematologice ce
reflect perturbarea hematocitopoiezei normale n mduva
osoas.
n aceast form de leucoz se constat granulocite
foarte tinere (mieloblati), alturi de cele mature
(segmentate), ntre ele neexistnd celule intermediare
(promielocii, mielocii, metamielocii), fenomenul fiind
denumit hiatus leucemicus.
b) Leucoza acut limfoblast se caracterizeaz printr-o
proliferare necontrolat a celulelor progenitoare i celor
precursoare a seriei limfoide, nsoit de limfadenopatie,
osalgie, mrirea nodulilor limfatici i splinei. De regul se
atest la copii.
Se deosebesc trei forme morfologice de limfoleucoz
acut:

- leucoza microlimfoblast acut cu celule (L1) - celule

n care raportul nucleuocitoplasmatic al maturaiei este
mrit. Nucleul are forma normal i conine nucleole puin
vizibile. Limfoblatii au un diametru mic, numrul de
nucleole este redus, vacuolizarea citoplasmei e puin
pronunat, celulele blaste conin polizaharide i fosfataza
acid. Aceast form se constat la copii.
Fig.18. Manifestrile hematologice i clinice n leucoze
oriz.
- leucoza limfoblast acut cu celule (L2) - celule n
care raportul nucleuocitoplasmatic al maturaiei nu este
mrit. Celulele se caracterizez prin dimensiuni mari cu
nucleu secionat i nucleole clar vizibile. La coloraia
frotiilor cu sudan, lipidele n citoplasma celulelor nu sunt
identificate. La fel sunt negative i reaciile citochimice la
peroxidaz i esteraz. Glicogenul este repartizat n
citoplasm n form de granule. Aceast form se constat
la aduli.
- leucoza macrolimfoblast acut cu celule (L3) - celule
cu dimensiuni mari, cu nucleu oval i nucleole pronunate.
n celule se constat vacuolizarea citoplasmei. Aceast
form se constat la copii i la aduli.
Studierea marcherilor T i B de pe suprafaa celulelor
blaste a fcut posibil clasificarea leucozei acute limfoblaste
n urmtoarele forme:

194

a) forma tipic - reacionarea pozitiv la antiserul

specific pentru leucoz limfoblast acut;
b) forma celular T - are marcheri pe suprafaa
lifocitelor T; c) forma celular B - are Ig pe suprafaa
limfocitelor B;
d) forma celular (0) - limfocite cu nucleotidtransferaza
terminal.
Particularitile specifice histochimice ale leucozei acute
limfoblaste const n faptul c n celulele blaste nu se
determin peroxidaza, fosfolipaza,
n schimb este
caracteristic
reacia pozitiv la glicogen, ataat n
citoplasm sub form de granule n jurul nucleului. Este
strict negativ reacia la mieloperoxidaz i lipide. n snge
se constat anemie normocrom, crete viteza de
sediementare a eritrocitelor.
c) Leucoza acut promielocitar. n mduva osoas se
constat celule blaste atipice i foarte muli promielocii i
mielocii atipici. Citoplasma acestor celule e bogat n
granulaie de culoare violet-brun, situat i pe nuclee.
Granulaia conine mucopolizaharide acide. Celulele acestei
forme de leucoz conin un numr mare de lizozomi.
Citochimic se determin prin reacia pozitiv la peroxidaz,
fosfataza acid, lipide, esteraza nespecific. Glicogenul n
citoplasm e rspndit difuz.
d) Leucoza acut monoblast. Se ntlnete rar, foarte
puin se deosebete de leucoza mieloblast. n sngele

periferic la bolnavii cu aceast leucoz se constat un numr

mare de granulocite tinere. Celulele blaste au forma de bob
cu multe nucleole n nucleu. Citochimic se determin prin
reacia pozitiv la peroxidaz, fosfataza acid, esteraza
nespecific.
e) Leucoza acut eritromieloblast. Se caracterizeaz
prin hiperplazia celulelor seriei eritriode fr semne
evidente de hemoliz. Celulele blaste provin din celula
predecesoare mielopoiezei. Prin aceasta se explic
transformarea eritromielozei acute n cea mieloblast, iar
mai rar, i n cea mielomonoblast. n sngele periferic se
constat o anemie normo- sau hipercrom, fr
reticulocitoz,
n scimb n snge se depisteaz
leucocitopenie i trombocitopenie.
B. Leucozele cronice
Au o evoluie relativ mai benign, masa celular fiind
constituit din celule difereniate din toate etapele de
maturaie, dar cu o ntrziere parial a maturaiei.
Acumularea de celule cu grad diferit de maturaie, denot
persistarea mai ndelungat a fazei monoclonale.
Dup tipul de celule blaste depistate n sngele periferic
se deosebesc: a) leucoza cronic mieloid, b) leucoza
cronic limfoid, c) leucoz cronic monocitar, d) leucoz

195

cronic megacariocitar, e) eritromieloza cronic, f)

eritremia .a. (fig.18.).
a) Leucoza cronic mieloid se caracterizeaz printr-un
proces tumoral care afecteaz toate seriile mduvei osoase:
granulocitar, monocitar, i eritrocitar. Procesul poate fi
rspndit n ficat, splin iar n fazele avansate - n orice
esut. De menionat c n mduva osoas are loc infiltraia
difuz a esutului gras cu elemente mieloide, uneori se
constat focare vaste de necroze, n splin i nodulii
limfatici se constat atrofia esutului limfatic, permanent are
loc resorbia esutului osos.
n sngele periferic se constat o leucocitoz neutrofil
pronunat (10 000, 50 000, 100 000 leucocite/mm 3 . n
fazele avansate leucoza mieloid cronic capt semne
maligne: febra nalt
istovitoare, starea caectic
progresiv, dureri n oase, stare anemic pronunat i
slbiciune. De regul se constat mrirea n volum a splinei,
mai rar a ficatului, sangerri, determinate de micorarea
numrului de plachete n snge.
Cu toate c granulocitele se maturizeaz pn la
neutrofile segmentate, defectul aparatului cromozomial
(scurtarea cromozomului n perechea 22 cu translocarea mai
frecvent n perechea 9) conduce la micorarea capacitii
fagocitare a leucocitelor, la schimbarea coraportului
enzimelor n granulocite.

Un semn important n leucoza cronic mieloid e

prezena n formula leucocitar a ntregului rnd mieloid,
ncepnd cu celulele mieloblaste i terminnd cu cele
segmentate, procesul de maturaie a granulocitelor fiind
mai puin dereglat n comparaie cu cel din leucoza acut. n
sngele periferic frecvent se constat creterea numrului de
eozinofile i bazofile aa-numita asociaie eozinobazofil.
Pentru leucoza cronic mieloid este caracteristic
nestabilitatea aparatului cromozomial al celulelor leucozice
care conduce la apariia de celule noi, din clone noi, mai
maligne.
n fazele avansate are loc transformarea formei
monoclonale n cea policlonal.
b)Leucoza cronic limfoid are la baz proliferarea
neoplazic a celulelor limfoide din grupul limfocitelor B.
Astfel, n leucoza cronic limfoid, celule-B -i pierd
capacitatea de a se diferenia n celule plasmatice, ceea ce
conduce la reprimarea funciei de sintez a
imunoglobulinelor. Mai mult ca att, are loc i creterea
masei limfocitare totale (acumularea de limfocite leucemice
n snge, mduva ocoas, ganglionii limfatici, splin cu
mrirea n volum a acestor organe), ceea ce determin
criteriile morfofuncionale de baz ale leucozei limfoide
cronice.

196

Atipismul procesului limfoproiferativ poate fi explicat

prin faptul c aceste limfocite leucozice funcional se
deosebesc mult de limfocitele normale, aparinnd unei
singure colonii" celulare. Aceast populaie monoclonal
de celule leucozice intr n conflict cu populaia normal de
limfocite, care duce la scderea numrului de limfocite
normale, ceea ce determin diversitatea de dereglri severe
ale mecanismelor imune, din care cauz imunitatea umoral
e reprimat considerabil, ceea ce explic apariia diverselor
complicaii.
Infiltrarea maduvei osoase cu limfocite leucozice i
dezvoltarea reaciilor autoimune, determina apariia
insuficienei medulare (anemie, granulocitopenie i
trombocitopenie). n cazuri grave esutul mieloid din
mduva osoas poate fi substituit complect cu infiltrat
leucemic limfocitar (metaplazia) .
n sngele periferic se constat un numr mare de
limfocite, fiind prezente i prolimfocite unitare, uneori i
limfoblati.
Foarte frecvent se atest n frotiu aa-numitele umbre
Gumpreht, care nu sunt altceva dect amprentele nucleelor
limfocitelor distruse la pregtirea frotiului. Mduva osoas
din punct de vedere histologic se caracterizeaz printr-o
cretere difuz sau focar de limfocite.
n faza manifest a leucozei poate s apar citoliza
autoimun, mai cu seam a eritrocitelor i trombocitelor cu

dispariia reticulocitelor din sngele periferic i cu un

procent foarte mic de eritrocariocite n mduva osoas.
Deci, leucoza cronic limfoid poate fi diagnosticat n
baza numrului mrit de limfocite n sngele periferic i
instalrii procesului limfoproliferativ n mduva osoas.
Dac are loc proliferarea masiv a celulelor limfoide
care produc imunoglobuline M patologice cu infiltrarea
acestora n mduva osoas, splin i ganglioni limfatici,
atunci e vorba de apariia aa-numitei macroglobulinemiei
primare Waldenstrom,
caracterizat
prin sindromul vscos, ncetinirea
torentului sanguin, staza din vasele mici i sindromul
hemoragic. Ultimul este cauzat de
micorarea
coagulabilitii aprut ca rezultat al funciei insuficiente a
plachetelor, inhibate de macroglobulina format de
limfocitele leucozice.
Leucoz cronic monocitar se caracterizeaz printr-un
proces tumoral cu numrul
foarte mrit de celule
monocitare n mduva osoas i sngele periferic. n frotiul
sngelui periferic alturi de monocitele mature se constat
eritrocariocite i promonocite solitare. Semnul caracteristic
al acestei forme e nivelul crescut al concentraiei de
lizozim n snge i urin, precum i reacia pozitiv la
esteraza nespecific.

197

Leucoza
cronic eritromieloid se caracterizeaz
printr-un proces tumoral cu hiperplazia mduvei roii a
oaselor, prezena n sngele periferic a eritocariocitelor,
uneori i a promielociilor, mielociilor, eritroblatilor i
mieloblatilor. Apare o anemie normocrom cu o cretere
moderat a numrului de reticulocite n sngele periferic. n
punctatul splinei se constat semne de metaplazie, un mare
numr de eritrocariocite. Pentru leucoza
cronic
eritromieloid este caracteristic reacia pozitiv la fosfataza
acid.
Leucoza cronic megacariocitar reprezint un proces
tumoral predominant al seriei megacariocitare. n sngele
periferic se constat o hipertrombocitoz (800 000 1 000
000 trombocite/mm3), bazofilie i
trombocite
deformate.Uneori n ficat se poate constata infiltraia
mieloid i megacariocitar.
Leucoze cronice mieloide neidentificate. Alturi de
formele clasice ale leucozelor cronice exist i un grup de
leucoze cronice care nu pot fi identificate specific. n
aceste forme de leucoze se constat o hiperplazie
mieloid polimorfocelular n mduva osoas i o
bazofilie cu un mecanism nc necunoscut.
31.3.2.5. Limfoamele
Limfoamele reprezint un grup de tumori caracterizate
prin proliferarea blastomatoas local a esutului imfoid.

Deosebim limfoame Hodgkiniene i limfoame

nonHodgkiniene
A. Limfoamele Hodgkiniene denumite i boala
Hodgkin (Limfogranulomatoza) se caracterizeaz printr-o
proliferarea granulomatoas cu prezena n infiltratele
celulare din ganglionii limfatici a celulelor Shternberg celule gigante cu semne de diviziune a nucleelor.
n celulele Shternberg se constat nuclee (n numr de 23), ncongurate de o zon de cromtin lucid. La baza
limfoamelor Hodgkiniene st disfuncia limfocitelor T,
aprut ca o reacie autoimun la stimularea oncogen
(virusul), iar dezvoltarea reaciei de hipersensibilitate
tardiv apare secundar.
Mrirea n volum a ganglionilor limfatici cervicali este
una
din
primele
manifestri
clinice
ale
limfogranulomatozei.
n faza 2-a a bolii, n procesul prolifetativ sunt antrenai
ganglioni limfatici ataai pe de o parte a diafragmului. n
faza 3-ea pe ambele pri ale diafragmuli, iar n faza 4-a
are loc rspndirea metastazelor i n organele nelimfoide.
B.Limfoamele nonHodgkiniene reprezint tumorile de
origine limfoid i nelimfoid precum i tumorile
ganglionilor limfatici. Prezentm 2 forme mai frecvent
ntlnite.

198

Limfocitoamele sunt tumori, constituite din limfocite

mature i prolimfocite, provenite din populaiile celulare B
i T. Tumoarea are o structura identic cu cea a ganglionilor
limfatici. Limfocitoamele sunt considerate ca tumori
benigne.
Limfosarcoamele - sunt tumori maligne, constituite din
celule blaste ale seriei limfoide (limfobati
i
prolimfoblati).
S-a dovedit c sistemul imun are importan i n
dezvoltarea limfoamelor nonHodgkiniene, ntruct aceste
limfoame se pot constata la indivizii care timt ndelungat au
fost supui stimulrii imunologice sau tratamentului
imunodepresiv.
31.4. Procese patologice tipice i schimbrile
reactive n sistemul tromocitar
Modificrile cantitative i calitative ale trombocitelor
pot reflecta diverse devieri funcionale sau pot fi ca
consecin
a
leziunilor
sistemice
n
organele
hematopoietice.
Schimbrile reactive n sistemul tromocitar sunt nsoite
de multiple perturbri ale activitii vitale ale organismului
fiind reprezentate fie prin trombocitoz, fie prin
trombocitopenie sau prin schimarea particularitilor

funcionale ale plachetelor (trombocitopatii). Uniori toate

acestea variante patologice tipice pot fi asociate.
Trombocitul reprezint element figurat (anucleat) al
sngelui cu un grad nalt de difereniere, avnd un rol
important n hemostaz.
Trombocitopoieza include mai multe etape n cursul
carora celula stem medular multipotent se transform n
megacariocit matur.
Maturaia megacariocitului cuprinde urmtoarele
procese evolutive: poliploidizarea nucleului, maturai
citoplasmatic i eliberarea trombocitelor din citoplasma
megacariocitului.
Poliploidizarea nucleului, proces caracterizat
prin
endoreplicarea AND-lui nuclear. Procesul de poliploidizare
reprezint creterea, lobularea i segmentarea masei
nucleare
pn
la
aspectul
caracteristic
seriei
megacariocitare. Procesul de maturaie nuclear ia sfrit
odat cu dispariia nucleolului, fenomen care demonstreaz
tranziia de la megacarioblast la promegacariocit.
Maturai citoplasmatic, ncepe cu separarea de uniti
pretrombocitare prin intermediul unui sistem de membrane
provenite din invaginarea membranei citoplasmatice. n
afar de formarea i demarcarea unitilor pretrombocitare,
procesul de maturaie citoplasmatic se caracterizeaz i
prin apariia n granulele plachetare . depozite de glicogen.

199

Eliberarea
trombocitelor
din
citoplasma
megacariocitului se produce
atunci, cnd maturaia
citoplasmei a atins stadiul final.
Procesul de maturaie i eliminare trombocitar se
desfur ciclic, sub controlul trombopoietinei - factor
molecular cu aciune asemntoare eritropoietinei. Exist i
factorul molecular splenic dotat cu activitate inhibitoare
asupra trombopoietinei. Acest factor splenic reprim sau
acioneaz antagonist si competitiv asupra eritrocitopoiezei.
Dup eliberare, trombocitele tinere ajung n circulaia
sanguin unde, dup 12 zile de via, capt caracterele
morfologice i funcionale ale elementelor mature (plachete
circulante). Circa 1/3 din trombocitele tinere sunt reinute
n sinusurile splenice ntrun pool stagnant nainte de a fi
eliberate n circulaia general (plachete stagnante). O alt
parte dintre trombocitele endovasculare sunt aderate la
stomele endoteliului vascular (plachete marginate,
necirculante).
S t r u c t u r . Placheta este dotat cu o membran
lipoproteic, pe suprafaa crei pot fi ataai diveri
receptori: glicoziltransferaza receptor pentru colagen,
receptori pentru ADP, serotonin, adrenalin etc. Stratul
pufos", al membranei plachetare este format din
glicoproteine i mucopolizaharide, pe care sunt adsorbite
aminele biogene, factorii plasmatici ai coagulrii
(fibrinogenul, factorii V, VIII, IX, XI, XII), activatorii si

inhibitorii fibrinolizei etc., care alctuiesc aa-numita

atmosfera plasmatic periplachetar.
n citoplasma plachetei deosebim dou zone: a) zona
central dens granular - - granulomerul, i b) zon
periferic agranular - hialomerul.
Granulele citoplasmice ale plachetelor reprezint
organite celulare individualizate:
granulele , conin fibrinogen, fosfolipide, enzime
hidrolitice,
corpii deni, conin factorul 4 trombocitar, factorul 5
trombocitar (serotonina ), ATP, ADP i catecolamine;
granulele , conin enzimele care asigur glicoliza, i
metabolismul
energetic;
reprezentnd
echivalentul
mitocondriilor;
granulele , sunt echivalentul vacuolelor;
granulele , sunt echivalentul ribozomilor;
granulele , sunt rezervele de glicogen plachetar.
n zona periferic a citoplasmei, o sistem de
microtubuli joac rol de schelet plachetar. Microfilamentele
rspndite n citoplasm reprezint expresia morfologic a
trombosteninei - protein cu proprieti contractile,
asemntoare actomiozinei.
Citoplasma trombocitului delimitat de invaginri ale
membranei, comunic cu suprafaa celulei, realiznd
captarea din mediu a unor factori, de exemplu, a serotoninei

200

i eliminarea altora n cursul reaciei de eliberare a

hemostazei primare.
R o l u l f i z i o l o g i c al trombocitelor const n:
a) asigurarea
hemostazei
primare cu formarea
trombului alb parietal;
b) participarea n hemostaza secundar (la timpul
plasmatic) prin intermediul celor 9 factori plachetari;
n afar de hemostaz, trombocitele mai posed
urmtoarele funcii:
c) de protecie a endoteliului vascular (plachetele
ncorporate n stomatele endoteliului posed caracter
protector );
d) de transport a substanelor vasoactive (serotonina
sanguin n ntregime este transportat de trombocite);
e) de eliberare a factorilor chemotactici, bactericizi i
de permeabilitate (de ex., n reacia inflamatorie).
31.4.1. Trombocitozele
Trombocitoz reprezint o stare caracterizat prin
creterea numrului de trombocite n snge peste limita
normal ( 350 000 /mm3 ).
Trombocitozele pot fi divizate n reactive i sistemice.
Trombocitozele reactive pot fi atestate ca fenomene
fiziologice n perioada premenstrual, postopertorie (de
exemplu, dup extirparea splinei), n perioada de
metastazare a tumorilor la oase, n sngerri etc.

Trombocitozele reactive nu se menin timp ndelungat

i, de regul, sunt moderate. De menionat c trombocitoza
poate fi mai pronunat i atinge cifre mari dup extirparea
splinei. n astfel de condiii, trombocitoza poate fi
periculoas ntruct poate favoriza instalarea trombozei.
Trombocitozele sistemice pot s apar ca urmare a
leziunilor sistemice ale organelor hematopoietice. Mai
frecvent pot fi constatate n osteomieloscleroze, eritremie,
leucoza mieloid cronic i mielofibroz.
Cu toate c n aceste afeciuni numrul de trombocite
este foarte mare (uneori atinge cteva milioane/mm 3), totui
sngerrile aprute sunt legate de funcia inefectiv a
trombocitelor leucemice.
31.4.2. Trombocitopeniile
Trombocitopenie reprezint micorarea numrului de
trombocite mai jos
de 100 000 - 150 000/mm3.
Etologia i patogenia. Trombocitopenia poate s apar
ca rezultat al urmtoarelor procese:
a) reprimrii trombocitopoiezei,
b) distrugerei intense (lizei) a trombocitelor,
c) consumului exagerat de plachete sau
d) depozitrii abundente a plachetelor n splin.

201

(a) Reprimarea trobocitopoiezei conduce la apariia

unei trobmocitopenii absolute, determinat de perturbri ale
maturaiei megacariocitelor. Dereglarea maturaiei poate fi
cauzat de radiaia ionizant, de deficitul vitaminei B 12 , sau
acudului folic, de aciunea unor preparate medicamentoase
(de ex., a diureticelor tiazidice, de deficitul de factor
stimulator al coloniilor megacariocitare etc.
(b) Distrugerea intens de plachete poate s reflecte un
conflict autoimun, de ex., sindromul autoimun Werlghoff.
n aceste mprejurri, la bolnavi n sngele periferic se poate
depista anticorpi antitrombocitari. Trombocitopenia poate fi
atestat i n intoxicaii, infecii, precum i la la nou-nscui
n cazul n care autoanticorpii ptruni prin placent de la
mam produce aa-numita
trombocitopeniea nounscuilor.
(c) Consumul exagerat de plachete cu instalarea
trombocitopeniei de consum se constat n prima faz a
sindromului de coagulare intravascular desiminat.
(d) Depozitarea abundent de plachete n splin se
atest
n diverse stri patologice asociate cu
splenomegalia (de ex., n ciroza ficatului, hipertensiunea
portal etc).
Mai frecvent tromocitopenia reprezint o expresie a
tulburrii funciei aparatului megacariocitar (reinerea
procesului de fragmentare a trombocitelor), constatat n
purpura trombocitopenic - boala Werlghoff. n aceast

boal numrul de trombocite scade foarte pronunat (60

000/mm3 i mai jos), avnd un caracter stabil i progresiv.
Trombocitele sunt mari n dimensiuni, au o form atipic,
citoplasma bazofil i srac n granulaia specific. Din
punct de vedere funcional trombocitele n boala Werlghoff
nu sunt modificate ceea ce determin lipsa sngerrii la
bolnavii cu aceast maladie.
Este dovedit faptul c punctul critic de instalare a
sngerrii la aceti bolnavi e scderea numrului de
trombocite mai jos de 30 000/mm3. Micorarea numrului
de trombocite n sngele periferic conduce la tulburarea
coagulabilitii sngelui, exprimat prin mrirea timpului
sngerrii i tulburarea retraciei chiagului.
Trombocitopeniile sunt caracteristice i pentru strile
hipo i aplazice n mduva osoas, aprute n formele
grave ale leucozelor cronice mieloide i limfoide mai cu
seam la bolnavii tratai cu preparate citostatice.
31.4.3.Ttrombocitopatiile
Trombocitopatie reprezint o stare caracterizat prin
dereglarea capacitilor de adeziune, agregare i coagulare
ale plachetelor. La baza trombocitopatiilor stau defecte
stabile structurale i biochimice ale plachetelor.

202

Unul din aceste defecte e dereglarea eliberrii din

plachete a ADP-ului, tromboplastinei (FP3,) i serotoninei
plachetare (FP5).
Un alt defect const n lipsa rspunsului plachetar la
ADP. Micorarea capacitii de agregare poate fi cauzat i
de patologia organitelor plachetare (granulelor alfa, corpilor
deni plachetari etc). Astfel se micoreaz capacitatea de
adeziune i agregare plachetar. Vezi i Sindroamele
hemoragice n capitolul
Fiziopatologia echilibrului
fluidocoagulant.
32. FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
FLUIDOCOAGULANT
32. Fiziopatologia echilibrului fluidocoagulant
32.1 Hipercoagularea. Sindromul trombotic
32.1.1. Tromboza
32.1.2. Sindromul trombotic
32.2. Hipocoagularea. Sindroamele hemoragice
32.2.1. Sindroame hemoragice de natur
vascular.
32.2.2. Sindroame hemoragice de natur
trombocitar.
32.2.3. Sindroame hemoragice de natur
plasmatic.

32.2.4. Sindroame hemoragice determinate de

activarea
32.2.5. Sindroame hemoragice datorite activrii
exagerate a sistemului fibrinolitic.
32.2.6. Coagulopatii determinate de consumul
exagerat al unor factori ai coagulrii.
32.2.6.1. Principiile
terapiei coagulrii
intravasculare diseminate (CID)
32.2.6.2. Teste obligatorii pentru depistarea
sindromului CID
Echilibrul fluidocoagulant reprezint o integralitate de
procese fiziologice, care pe de o parte asigur fluiditatea
sngelui (funcia de autoconservare), iar pe de alt parte
prentmpin sau chiar stopeaz sngerarea din arborelul
vascular n caz de lezare a acestuia.
Echilibrul fluidocoagulant este asigurat de o diversitate
de procese fiziologice i biochimice foarte complicate, dar
mai cu seam de funcionarea armonioas a hemostazei
fiziologice, sistemului anticoagulant i celui fibrinolitic.
Hemostaza fiziologica reprezint o complixitate de
fenomene interdependente suprapuse n timp (adeziunea,
agregarea reversibil, agregarea ireversibil, metamorfoza
vscoas i coagularea propriu-zis) ce realizeaz formarea
chiagului cu sistarea sngerrii.

203

Sistemul anticoagulant. Coagularea declanat, fiind

un proces fermentativ ar trebuii s asigure trasformarea
ntregii cantiti de fibrinigen n fibrin. Totui, aseasta nu
se ntmpl datorit faptului c exist sistemul anticoagulant
cu inhibitorii si reprezentai de antitrombochinaze care
mpiedic formarea trombinei i antitrombine care, dup
formarea chiagului, adsoarbe restul de trombin, totodat
tronsformnd-o n forma neactiv, ceea ce mpiedic
procesul de formare a chiagului n afara zonei leziunii
vasului.
Sistemul fibrinolitic reprezint o totalitatea de reacii
care particip la
dizolvarea surplusului de cheag
(polimerului insolubil de fibrina), devenit inutil dupa
oprirea hemoragiei. De menionat c sistemul fibrinolitc nu
limiteaz realizarea hemostazei n locul leziunii integritii
vaselor ( n acest loc fibrinoliza este blocat), mai mult ca
att, odat cu finisarea procesului de coagulare are loc
dizolvarea surplusului de fibrin, limitnd astfel rspndirea
formrii chiagului n ntreaga circulaie sanguin.
Aceste procese biochimice, reprezintnd cascade
enzimatice" antagoniste cu participarea diverilor factori
celulari, tisulari si moleculari, specifici si nespecifici cu
aciune catalizatorie, activatorie i inhibitorie, se desfor
n mod continuu, la un nivel cantitativ perfect echilibrat,
realiznd echilibrul fluidocoagulant.

De menionat c hemostaza si fibrinoliza n condiii

fiziologice au caracter protector. Temporar poate predomina
unul dintre aceste 2 procese, pentru ca ulterior s
predomine cellalt cu reechilibrarea raportului normal dintre
ele. De ex., rspunsul hemostatic la un traumatism vascular
sau cel trombolitic la formarea unui microtrombus.
Hemostaza fiziologic include hemostaza primar, la
care iau parte vasele i trombocitele, realiznd oprirea
temporar a sngerrii prin intermediul formrii
trombusului plachetar parietal ireversibil i hemostaza
secundar sau coagularea propriu-zis, efectuat de factorii
plasmatici ai coagulrii.
Hemostaza primar reprezint prima etap n procesul
trombogenezei. Cauzele principale sunt : lezarea integritii
peretelui vascular, modificrile fizico-chimice ale sngelui
i ncetinirea curentului sanguin.
Aceast etap dinamic include aa-numutul mecanism
sau timpul vasculoplachetar care realizeaz stoparea
sngerrii din vasele microcirculatorii.
Mecanismul vascular ncepe cu leziunea aprut la
nivelul peretelui capilar, care produce n mod reflex
spasmarea acestuia, mediat de mediatorii vasoactivi
(serotonin, adrenalin, noradrenalin) cu ncetinirea
circulaiei n aceast zon secionat, fapt ce favorizeaz
reducerea lumenului vascular cu diminuarea debitului

204

sanguin i ncetinirea curculaiei sanguine - condiii

necesare pentru oprimarea sngerrii. Imediat dupa spasmul
vascular se include mecanismul plachetar cu declanarea
adeziunei trombocitelor la colagenul descoperit n locul
leziunii peretelui capilar. ntruct ambele mecanisme sunt
succinte i intercalate, n unele surse literare se descriu ca
un singur mecanism - mecanismul vasculoplachetar,
caracterizat prin adeziunea i agregarea plachetar.
A d e z i u n e a capacitatea plachetelor de a se alipi la
suprafee strine (la colagen). n primul rnd aceasta se
datorete faptului c n locul leziunii colagenul -i schimb
potenialul electric, n al doilea rnd, glicoziltransferaza de
pe suprafaa membranei plachetare se unete cu grupele
glicozile nesturate a colagenului (se instaleaz mecanismul
biochimic al adeziunei plachetare). De menionat faptul c
adeziunea plachetar poate fi efectiv numai n prezena
factorului Willebrand ( o parte din molecula proteic
complex a f.VIII plasmatic). n rezultatul adeziunei are loc
creterea activitii fosfolipazei plachetare care produce
eliberarea acidului arahidonic din fosfolipidele membranei
trombocitare. Prin intermediul ciclooxigenazelor plachetare
acidul arahidonic se transform n endoperoxizii PGG2 i
PGH2, care, la rndul lor formeaz prostaglandinele PGE2 ,
PGD2 , prostaciclina (PGI2 ) i tromboxanii TxA i TxB.
PGG2
excit
elementul
contrctil
al
plachetei
(trombostenina). n rezultatul contracii trombosteninei se

produce prima ieire plachetar cu eliberarea din plachete a

PGG2, corpilor deni ce conin ADP, factotului plachetar
(Fp4 ) etc., care, la rndul lor, iniiaz procesul de agregare
plachetar.
A g r e g a r e a. Sub aciunea ADP, PGG2, PGF2,
tromboxanei A2, Fp4 i Fp5 treptat trombocitele se alipesc
ntre ele formnd un chiag plachetar parietal, procesul fiind
denumit agregare primar reversibil.
n rezultatul agregrii primare are loc o serie de
modificari fizico-chimice ale trombocitelor, cunoscute sub
denumirea de metamorfoz vscoas plachetar,
caracterizat prin formare de pseudopode, prin dezintegrri,
agregri i formri de conglomerate ale trombocitelor, la
care particip i o mic cantitate de trombin format pe
calea extrinsec, procesul fiind denumit agregare
secundar cu formarea de tromb alb parietal ireversibil.
Mai mult ca att, metamorfoz vscoas conduce i la
mrire foarte pronunat a permiabilitii membranei
plachetare cu ptrunderea excesiv a Ca++ plasmatic n
plachete ceea ce conduce la activarea ATP-zei cu scindarea
ATP-lui i formarea de energie. Toate acestea mpreun
induc o contracie puternic a trombosteninei, n urma
creea are loc expulzarea din plachet a ntregului
cromomer cu ieirea tuturor factorilor plachetari: Fp 1, Fp2,
Fp3, Fp6, Fp7, Fp8, Fp9, procesul fiind denumir a doua ieire

205

plachetar. Aceasta din urm constituie atmosfera

plachetar factor necesar pentru declanarea urmtoarei
etape a hemostazei coagulrii propriu-zise sau timpului
plasmatic, denumit i hemostaza secundar.
Hemostaza secundar ( mecanismul plasmatic) sau
coagularea fermentativ propriu zis include urmtoarele
faze:
a) activarea tromboplastinei,
b) transformarea protrombinei n trombin sub aciunea
tromboplastinei,
c) transformarea fibrinogenului n fibrin sub aciunea
trombinei.
Activarea tromboplastinei (a)
i transformarea
protrombinei n trombin (b) sub aciunea tromboplastinei
se realizeaz pe doua ci:
c a l e a e x t r i n s e c - calea mai rapid de activare
a tromboplastinei care
dureaz (30 40 secunde). Ea
cuprinde urmtorele procese enzimatice:
1) f.III + f.VII + cefalina + ionii de Ca ++ = PI-1
(produsul intermediar - I),
2) PI-1---->f.X
= f. Xa,
3) f.Xa + cefalina = PI-2 (produsul intermediar 2),
4) PI-2 + f.V
= Tpomboplastina activ.
5) Tromboplastina activ transform protrombina
n trombin.

Astfel, complexul format din factorul Xa, V, + cefalina +

Ca nu-i altceva dect o cantitate redus de tromboplastin
activ (protrombinaz), generat pe aceast cale.
Sub aciunea acestei cantiti reduse de tromboplastin
activ din protrombin se formeaz i o mic cantitate de
trombim n zona leziunii vasculare, determinnd astfel
metamorfoza vscoas a trombocitelor cu formarea
trombului alb parietal ireversibil.
Aadar, trebuie de menionat c trombina format pe
calea extrinsec practic nu ia parte la transformarea
fibrinogenului n fibrin, ultima fiind realizat pe calea
intrinsec.
- c a l e a i n t r i n s e c - calea de activare a
tromboplastinei care decurge cu mult mai ncet (5-10
minute), ntruct ea reprezint o suit de procese enzimatice
catalizate n cascad. Mecanismul de activare a factorului X
i formarea tromboplastinei active pe aceast cale se
realizeaz cu participarea factorilor plasmatici XII, XI, IX,
VIII, , V, F3p i ionii de Ca++. Ea cuprinde urmtorele
procese enzimatice:
1) f. XIIa + f.XI + F3p + f. Fletcher + f. Fitzerald =
PAC(produsul activrii de contact)
2) PAC ----> f.IX = f.IXa,
3) f.IXa + f.VIII = PI-1 (produsul intermediar - I),
4) PI-1--- >f.X
= f.Xa,
++

206

5) f.Xa + F3p = PI-2 (produsul intermediar - 2),

6) PI-2
+ f.V
= Trombopastina activ
(protrombinaza).
Pe calea intrinsec, tromboplastina activ acionnd
asupra protrombinei o transform n 4 molecule de
trombin, pe cnd pe calea extrinsec se formeaz numai 2
molecule de trombin.
c) Transformarea fibrinogenului n fibrin sub
aciunea trombinei. Procesul cuprinde urmtoarele etape:
- formarea monomerilor de fibrin,
- polimerzarea monomerilor de fibrin,
- stabilizarea polimerului de fibrina,
- sinereza i
- retracia chiagului.
Formarea monomerilor de fibrin este catalizat de
trombin cu eliminarea a patru fragmente peptidice
(fibrinopeptizii A si B).
Polimerizarea se realizeaza la nceput longitudinal, iar
mai apoi transversal cu participarea F5p (serotoninei
plachetare). Rezultatul final al polimerizrii monomerilor
de fibrin const n formarea polimerului de fibrin
solubil n soluia de uree 5M, fiind denumit fibrina s.
Stabilizarea polimerului de fibrin are loc sub aciunea
factorul XIIIa, care face ca polimerul de fibrina s devin
mai rezistent la diverse aciuni mecanice, ntruct n urma

procesului de stabilizare are loc formarea fibrinei i

( fibrina insolibil n soluia de uree 5M).
Sinereza este urmtoarea etap, care include procesul
de condensare a fibrinei prin eliminarea treptat a apei din
spaiile intermoleculare ale gelului. n urma acestui proces,
chiagul fibrinos se micoreaz n volum, n schimb devine
mai omogen i mai rezistent.
Retracia reprezint etapa final n formarea cheagului
de fibrin caracterizat prin eliminarea nu numai a apei, dar
i a serului cuprins ntre fibrele fibrinei. n procesul de
retracie o importan deosebit are trombostenina
plachetar care asigur scurtarea i apropierea fibrelor de
fibrin, atribuiind cheagului o cretere pronunat a
rezistenei la aciuni mecanice chimice i chiar la cele
enzimatice - proprieti ce determin o hemostaz eficace
i stabil.
Astfel, coagularea declanat, fiind un proces
fermentativ ar trebuii s asigure trasformarea ntregii
cantiti de fibrinogen n fibrin. Totui, aseasta nu se
nmpl datorit faptului c exzist sistemul anticoagulant i
cel fibrinolitc care mai nti de toate nu limiteaz realizarea
hemostazei n locul leziunii integritii vaselor ( n acest loc
sistemul fibrinolitic este blocat), mai mult ca att, odat cu
finisarea procesului de coagulare are loc dizolvarea

207

surplusului de fibrin, limitnd astfel rspndirea formrii

chiagului n ntreaga circulaie sanguin.
Sistemul anticoagulant cuprinde anticoagulanii
primari i un ir de inhibitori ai procesul de coagulare.
A) Anticoagulanii primari sau circulani sunt:
antiprotrombinaza i antitrombinele. Antiprotrombinaza este
unic n snge i acioneaz specific doar asupra
tromboplastinei active, iar antitrombine sunt 4.
1. A n t i t r o m b i n a I (AT I) reprezint fibrina
propriu-zis care, dup formarea chiagului, adsoarbe restul
de trombin, tronsformnd-o n forma neactiv, ceea ce
mpiedic formarea trombusului n afara zonei afectate a
vasului.
2. A n t i t r o m b i n a II (AT II) reprezint o protein
plasmatic care formeaz un complex ireversibil cu
trombina, inactivnd aciunea acesteea. AT II constituie
aproximativ 25% din toat aciunea antitrombinic a
plasmei).
3. A n t i t r o m b i n a III (AT III) reprezint principala
protein plasmatic n mecanismul de inactivare a
trombinei. Ea constituie 75% din toat aciunea
antitrombinic a plasmei. Inactivarea trombinei se produce
n prezena fibrinogenului. n cazul n care AT III
acioneaz de sine stttor, procesul de inactivare a
trombinei se produce ncet, iar n prezena heparinei

procesul de inactivare e practic momentan, deaceea AT III

este denumit i cofactor al heparinei.
Mecanismul de inactivare a trombinei prin intermediul
AT III const n formarea unui complex ireversibil dintre
molecula de trombin i cea a AT III. Acest proces
ireversibil este datorat legturii chimice ntre centrul activ al
trombinei - serin i centrul activ al AT III - arginin,
activat de heparin . De menionat, c heparina, posed i
aciune inhibitoare asupra procesului de adeziune a
plachetelor prin intermediul mririi potenialul negativ al
acestora, ceea ce conduce la o ntrziere, la o ncetinire a
hemostazei vasculoplachetare. AT III posed aciune
inhibitorie i asupra foctorilor plasmatici ai hemostazei: VII,
IX, X, XI, XII, kalicreinei i plasminei.
4. A n t i t r o m b i n a IV (AT IV) corespunde
produilor degradrii fibrinei (PDF) - mono- i dipeptizii,
formai
n urma activrii sistemei fibrinolitice care,
acionnd asupra monomerilor de fibrin, conduc la
blocarea polimerizrii acesteea, mpiedicnd transformarea
fibrinogenului n fibrin.
B) Antifactorii reprezint inhibitori patologici, formai
ca rezultat al mecanismelor imune. De ex., antifactorul VIII
i antifactorul IX constatai respectiv n hemofilia A i B.
Aceti antifactori se pot forma n urma transfuziilor

208

repetate, ndelungate de concentrate plasmatice cu F VIII

sau IX. Antifactorii pot fi i:
- inhibitorii activrii protrombinazei ( antifactorii XII,
XI, IX, VIII, VII,),
- inhibitorii activrii protrombinei ( antifactorii V,
X,),
- inhibitorii transformrii fibrinogenului n fibrin
etc.
Sunt determinai i antifactori la tromboplastin, la F
III, F IX, XII, XIII etc. Aciune anticoagulant posed i
aa-numita proteina-C care deprim activitatea factorilor
plasmatici ( F.V i F.VIII ).
Sistemul fibrinolitic. Fibrinoliza poate fi fiziologic i
patologic.
Fibrinoliza fiziologic este un proces fiziologic,
declansat de fibrinogeneza fiziologic strict localizat cu
disoluia chiagului i degradarea enzimatic a surplusului
de fibrin, finaliznd astfel procesul de hemostaz
fiziologic.
Fibrinoliza patologica reprezint o generalizare a
reaciei fibrinolitice aprut n urma indadrii organismului
cu activatori, n condiiile n care mecanismele inhibitoare
devin insuficiente att cantitativ ct i calitativ. Astfel,
plasmina circulant -i exercit foarte pronunat activitatea
enzimatica, determinnd apariia unui sindrom proteolitic
deosebit de grav.

Componentul principal al sistemului fibrinolitic este

plasmina (fibrinolizina), dotat cu o puternica aciune de
hidrolizare asupra fibrinogenului i fibrinei, factorilor de
coagulare V, VIII, IX i protrombinei.
Plasmina se formeaz din precursorul inactiv al
plasminei (plasminogenul) sub aciunea activatorilor
tisulari i celor plasmatici.
Activatori plasmatici pot fi:
f.XIIa, urochinaza,
streptochinaza i C1q.
Activatorii tisulari ai sistemului fibrinolitic sunt prezeni
n toate esuturile, dar ntr-o cantitate mai mare se constat
n uter, rinichi, prostat, plmni, ganglionii limfatici. Sursa
principal de fibrinochinaze este endoteliul vascular.
Inhibitorii
procesului
de
fibrinoliz
sunt
antifibrinokinazele, inhibitorii proteazelor (contricalul),
precum i complexul heparin-antitrombin.
Procesul fibrinolizei cuprinde doua etape:
a) activarea plasminogenului cu conversiunea lui n
plasmina activ i
b) degradarea proteolitic a fibrinei.
a) Activarea plasminogenului cu declanarea procesului
de fibrinoliz poate fi cauzat de: stresul fizic i psihic,
hipoxia i necroza celular i tisular, staza venoas,
traumatismele vasculare, toate strile nsoite de o

209

hipersecreie de catecolamine, mediatori chimici, amine

biogene etc.
b) Degradarea fibrinei are loc prin intermediul actiunii
plasminei asupra moleculei de fibrin sau de fibrinogen
degradnd-o ntr-o serie de polipeptizi, denumii produii de
degradare ai fibrinei (PDF).
Procesul de dezintegrare a fibrinei parcurge n 3 etape.
n prima etap de la fibrin se desprind dou segmente
mici din lanul i dou segmente din lanul . Rmne un
segment mare denumit fragmentul X.
n etapa II-a de la fragmentul X se disprinde fragmentul
D i rmne fragmentul Y.
n etapa III-ea de la fragmentul Y se disprind
fragmentele E i D.
Astfel, dintr-o molecul de fibrinogen consecutiv se
formeaz cinci fragmente (X, Y, E, 2D), denumite produii
de degradare ai fibrinei (PDF).
Este dovedit faptul c activarea moderat a sistemului
fibrinolitic totdeauna este nsoit de o intensificare a
procesului de coagulare. Dac ns are loc o activare
pronunat i de lung durat a activitii fibrinolitice,
aceasta din urm, din potriv, produce o hipocoagulare
pronunat. Acest mecanism este foarte complicat i se
refer la toate fazele procesului de coagulare.

De ex., produsul de dezintegrare a fibrinei din prima

etap (fragmentul X) mpiedic formarea protrombinazei,
iar plasmina distruge factorii plasmatici V i VIII, ceea ce
duce la blocarea formrii trombinei.
Produsul de dezintegrare a fibrinei din etapa II-a
(fragmentul Y) inhib transformarea fibrinogenului n
fibrin.
Produii de dezintegrare a fibrinei din etapa III-a fragmentele D inhib polimerizarea monomerilor de fibrin,
fragmentul E inhib agregarea plachetar, iar plasmina are
aciune litic i asupra fibrinogenulu, ceea ce n ansamblu
mpiedic toate fazele trombogenezei. De menionat c
fragmentele X i Y sunt mai active dect D i E.
n condiii patologice sub aciunea diverselor cauze se
pot constata urmtoarele dezechilibre ntre procesele de
fibrinoformare i fibrinoliz:
a) declanarea procesului de hipercoagulare,
sindromului trombotic, cu formarea sporit de fibrin
(trombusul se formeaz i n vasele nelezate),

210

b) declanarea sindroamelor hemoragice, aprute ca

rezultat al procesului de hipocoagulare (trombusul nu se
formeaz i sngerarea nu se oprete ), sau ca rezultat al
fibrinolizei secundare (trombul format uor este distrus i
sngerarea se restabilete).
c) asocierea paradoxal a trombozelor i hemoragiilor cu
declanarea sindromului trombohemoragic, denumit i
coagulopatie prin consum, sau coagularea intravascular
diseminat (CID).
32.1 Hipercoagularea. Sindromul trombotic
Starea de hipercoagulabilitate este determinat de mai
multe mecanisme:
a) creterea concentraiei de procoagulani n snge (de
ex., se atest n diverse patologii nsoite de concentraii
mari n snge a catecolaminelor i glucocorticoizilor care,
la rndul lor, pot conduce la sporirea sintezei de fibrinogen
i protrombin. Se constat i n septicemie, n sindromul
comprimrii ndelungate a esuturilor moi, combustii
masive cu ieirea abundent a tromboplastinei tisulare, sau
n strile nsoite de hemoconcentraie cu creterea
numrului de trombocite i ieirea din acestea a factorilor
plachetari;
b) surplusul de activatori ai factorilor coagulrii, aprut
de ex., n caz de oc, septicemie, combustii etc.;

c) micorarea concentraiei sau oprimarea activitii

anticoagulanilor (de ex., deficitul antitrombinei III,
proteinei C i S, aprut n insuficiena hepatic, deficitul de
heparin n hiperlipoproteinemii etc.);
d) micorarea concentraiei sau oprimarea activitii
factorilor fibrinolitici (de ex., deficitul de plasminogen,
sau surplusul de antiplasmine
care inhib procesul
fibrinolitic).
E tiut faptul c n condiii fiziologice exist un echilibru
foarte fin intre sistemul hemostatic pe de o pate i cel
fibrinolitic i anticoagulant pe de alt parte.
Dezechilibrul ntre aceste procese duce la:
instalarea trombozei (sindromul trombotic), sau
la apariia diverselor sindroame hemoragice.
32.1.1. Tromboza
Tromboza reprezint un proces fiziologic, caracterizat
prin formarea n timpul vieii pe pereii vaselor sanguine i
ai cordului a unui conglomerat solid din elementele figurate
ale sngelui i din fibrina stabil i orientat n vederea
sistrii hemoragiei i restabilirii integritii pereilor
vasculari.
Permanent n organism are loc formarea de microtrombi
ca un proces compensator
orientat, spre stoparea
hemoragiei din vasele microcirculatorii fr a obtura

211

lumenul asectora. Dac, ns, formarea local de trombi este

excesiv, atunci tromboza poart caracter patologic,
manifestat prin obturarea cu trombi a vaselor din zona
respectiv.
Nu trebuie de confundat noiunea de tromb cu chiagul
sanguin. n primul rnd, trombul repezint o formaiune mai
solid i este foarte bine fixat pe peretele vasului, fiind
rezultatul hemostazei primare i celei secundare. Chiagul
sanguin, n comparaie cu trombul, e slab fixat pe pereii
vaselor sau se mic liber n vase, fiind rezultatul numai al
hemostazei secundare. n al doilea rnd, trombul se
formeaz numai n timpul vieii i numai n vasele sanguine,
iar chiagul se formeaz i n caviti, i post-mortem, i in
vivo, i in vitro.
Etiologia i patogenia. Factorii cauzali ai trombozei sunt
descrii nc n secolul trecut sub aa-numita triada lui
Virhow.
1) Leziunea endoteliului vascular. Se produce sub
aciunea agenilor fizici (trauma mecanic, curentul
electric), chimici (clorura de sodium, de fier, de mercur etc.)
i biologici (endotoxinele microorganismelor cu leziunea de
origine inflamatorie sau metabolic).
Leziunea endoteluilui vascular este considerat ca factor
primordial n declanarea trombozei, penrtu c ea iniiaz
activarea local a factorilor de contact", condiioneaz
creterea adeziunii plachetare, aprut ca rezultat al

dezgolirii fibrelor de colagen n zona leziunii, contribuie la

ieirea tromboplastinei tisulare care, n mod accelerat, pe
calea extrinsec, n prezena factorilor VII, V i X., este
convertit n tromboplastina activ.
n zona lezat a vasului protrombina, sub aciunea
tromboplastinei active, este transformat n trombin care
ntreine agregarea ireversibil a plachetelor. Totui, trebuie
de subliniat c sub noiunea de lezare a peretelui vascular
se are n vedere nu numai lezarea mecanic a acestuia dar
chiar i activarea endoteliului vasular, de ex., n septicemie
i diferite forme de oc, factorul necrozei tumorale poate
activiza trombogeneza i coagularea fr alterarea vaselor.
Aceasta se explic prin faptul c n asemenea condiii are
loc micorarea rezistenei trombocitare i inducia vscoas
la nivelul endoteleocitelor i trombocitelor. Mai mult ca
att, se presupune c alterarea vasului poate provoca
tromboza i fr ceilali factori ai triadei lui Virhow.
, 1989 a demonstrat c, n cazul n care are loc
predominarea factorilor hemostatici, alturai de o staz
sanguin ndelungat, formarea chiagului se produce i fr
lezarea vasului. Este clar c n astfel de circumstane sunt
incluse mecanismele coagulrii, dar nu ale trombogenezei.
2) ncetinirea curentului sanguin ( staza venoas)
este un factor secundar al trombogenezei care favorizeaz
procesul de coagulare prin intermediul hipoxiei, produilor

212

intermediari, acidozei locale, agregrii trombocitare i

eritrocitare etc. Acest factor este mai important n apariia
trombozelor postoperatorii n venele membrelor inferioare.
3) Factorii sanguini plasmatici i celulari sunt la fel
factori secundari ai trombogenezei care, prin creterea
concentraiei lor n snge, pot determina hipercoagularea.
Deosebim tromb alb, rou i mixt.
Tombul alb parietal este format n urma procesului de
adeziune i agregare a trombocitelor i leucocitelor, mai
frecvent ntlnit n artere, conine o cantitate minim de
fibrin i nu conine eritrocite, este predestinat pentru
stoparea hemoragiei din vasele microcirculatorii.
Trombul rou este constituit din eritrocite cuprinse n
filamentele de fibrin, format n cantiti mai mari n faza
hemostazei secundare, se formeaz mai repede i mai
frecvent n vene, este predestinat pentru oprirea hemoragiei
din vene i artere.
Trombul mixt rezult n cazul n care procesul de
formare a trombului a fost ntrerupt de mai multe ori cu
alternarea hemostazei primare i celei secundare, trombii
fiind constituiii din straturi albe i roii. E tiut faptul c
formarea de trombi n vene se constat mai frecvent dect n
artere i se explic aceasta prin fapul c circulaia sanguin
n vene e mai nceat, ceea ce favorizeaz procesele
fermentative ale hemostazei. . (1996) consider c
una din cauzele incidenei mrite a trombogenezei n vene

const i n faptul c venele sunt lipsite de receptori pentru

endorfine reglatori endogeni contrapui diverilor factori
cu aciune trombogen asupra vaselor.
Consecinele trombozei.
Gradul de obturare a lumenului vasului n mare msur
va determina severitatea perturbrilor aprute n tromboz.
Obturarea arterelor va conduce la formarea trombului n
artere i apariia ischemiei cu toate consecinele ei. De
exemplu, la obturarea rapid a arterelor are loc apariia
infarctului. n cazul n care ischemia se disfur mai
ndelungat are loc dezvoltarea circulaiei colaterale, ceea ce
mpiedic apariia proceselor distrofice.
Obturarea venelor va conduce la formarea trombului n
vene i la instalarea stazei venoase. Dac vena este
inflamat, iar trombul este intravenos i aderent la vas e
vorba de aa- numita tromboflebit . Dac, ns, vena este
neinflamat, atunci trombul ader parial la vas, prosesul
fiind denumirt flebotromboz n care trombul format are o
marcat tendin emboligen.
Rezoluia trombusului. Trombusul se poate solda cu
urmtoarele consecine:
1. Organizarea
trombusului, caracterizat prin
substituirea trombusului cu esut conjunctiv i trainic fixat

213

n vas. Gradul de dereglare a circulaiei sanguine va depinde

de diametrul trombusului i al vasului i de locul unde el a
fost format.
2.Transformarea trombusului n embol.
Trombusul desprins de la vas este trasportat cu curentul
sanguin n alte regiuni unde poate obtura vasele respective
i produce tulburri locale ale circulaiei sanguine.
3. Canalizarea trombusului. n cazul n care trombusul
e poros, iar presiunea sngelui n vas e mare, sngele poate
forma canal n trombus cu restabilirea parial a circulaiei
sanguine.
4. Ramolismentul purulent al trombusului. Infectarea
trombusului poate declana inflamaia purulent. De la trom
se vor desprinde particule mici cu trasformarea acestora n
tromboemboli care pot obtura vasele cu diametru mic, mai
mult ca att, ei vor contribuii la diseminarea
microorganismelor n diverse organe i esuturi.
5. Resorbia trombusului duce la restabilirea circulaiei
sanguine.
32.1.2.
Sindromul
trombotic
reprezint
o
hipercoagulabilitate sever cu extinderea procesului
hemostatic din zona lezrii vasculare locale, provocat fie de
un exces al mecanismelor hemostatice, fie de o deficien a
mecanismelor fibrinolitice i anticoagulante.

Starea de hipercoagulabilitate se constat la mrirea

concentraiei de trombin, tromboplastin, de fibrinogen,
factorilor XII, XI, VIII, V etc., la fel ca i n cazul n care
are loc creterea numrului de trombocite peste
400.000/mm3 snge. Mai frecvent
o astfel de
hipercoagulabilitate se poate instala n toate procesele
patologice nsoite de hemoconcentraie.
Hipercoagularea poate fi declanat i la administrarea
ndelungat de preparate medicamentoase, de exemplu, a
catecolaminelor, prostaglandinelor F2, E2, care stimuleaz
agregarea plachetar.
Uneori hipercoagulabilitatea se poate instala chiar la
tratarea trombozelor. De exemplu tratarea fectuat timp
ndelungat cu heparin duce la micorarea cantitatii de
antitrombin III, iar tratarea ndelungat cu preparate
fibinolitice, determin
micorarea cantitatii de
plasminogen. n aceste situaii hipercoagulabilitatea apare
ca rezultat al insuficienei sistemului anticoagulant i celui
fibrinolitic, situaie ntlnit frecvent n ateroscleroz, boala
hipertonic, infarct miocardic, stres ndelungat etc.
Astfel, trauma operatorie, complicaiile respiratorii i
hemodinamice, aprute n timpul interveniilor chirurgicale,
pot fi considerate ca factori de risc n instalarea strii de
pretromboz.

214

Indicii caracteristici pentru starea de pretromboz:

- scurtarea timpului de coagulare,
- scurtarea timpului de recalcifiere (timpul Howell)
- crererea toleranei plasmei la heparin,
- creterea concenraiei de fibrinogen n snge
- mrirea indexului protrombinic,
- micorarea activitii fibrinolitice a sngelui etc.
32.2. HIPOCOAGULAREA.
SINDROAMELE
HEMORAGICE
Starea de hipocoagulabilitate poate fi determinat de
mai muli factori prin diverse mecanisme: micorarea
concentraiei n snge a procoagulanilor, sinteza
insuficient sau calitativ modificat a procoagulanilor,
activarea exagerat a sistemului anticoagulant sau(i)
activarea
exagerat
a
sistemului
fibrinolitic.
Hipocoagulabilitatea determinat de aceste mecanisme se
manifest prin tendina ctre sngerri repetate care pot s
apar n urma unor leziuni nensemnate ( nepturi, teturi,
lovituri etc.), fenomenul fiind denumit sindrom hemoragic.
n cazul n care aceste sngerri se repet foarte fregvent
procesul poart denumirea de diateze hemoragice. n
dependen de etapele principale ale procesului de
hemostaz, sindroamele hcmoragice se pot clasifica n 5
grupe mari:

1. Sindroamele hemoragice determinate de alterri

structurale i perturbri funcionale ale vaselor din sectorul
microcirculaiei, denumite vasculopatii sau
purpure
vasculare.
2. Sindroame hemoragice determinate de micorarea
numarului de plachete sau de modificri calitative ale
acestora,
respectiv
denumite
trombocitopenii
i
trombocitopatii.
3. Sindroame hemoragice aprute ca rezultal al carenei
de factori ai coagulrii denumite coagulopatii.
4. Sindroame hemoragice determinate de un exces n
circulaie a anicoagulanilor.
5. Sindroame hemoragice datorite unei activiti
fibrinolitice excesive denumite sindroame fibrinolitice.
n dependen de etapele principale ale procesului de
hemostaz, sindroamele hemoragice pot fi de origine
vasculoplachetar i plasmatic. Primele dou grupe de
sindroame hemoragice (vasculopatiile, sau
purpurele
vasculare, trombocito-peniile i trombocitopatiile) formeaz
aa numitele sindroame hemoragice de origine
vasculoplachetar, iar gupele 3, 4, 5 sindroame
hemoragice de origine plasmatic.
Foarte rar sindroamele hemoragice apar ca rezultat al
deficienei unui singur factor (de ex., defectul peretelui
vascular n purpura Henoch-Schonlein). De cele mai multe

215

ori sindroamele hemoragice

sunt determinate de o
deficien a mai multor factori (de ex., insuficiena de
factori ai coagularii, trombocitopenia i creterea fragilitii
vasculare determin sindroamele hemoragice din bolile
cronice hepatice).

32.2.1. Sindroame hemoragice de natur vascular.

Vasculopatiile sau purpurele vasculare reprezint
sindroame hemoragice determinate de alterri structurale i
perturbri funcionale ale peretelui vascular, factorii
plachetari i cei plasmatici fiind, de regul, nemodificai.
Etiologia i patogenia. Vasculopatiile dup etiologie pot
fi ereditare sau dobndite. Aciunea patogen fie a factorilor
ereditari, fie a altor factori nocivi produc tulburari trofice la
nivelul peretelui vascular, de obicei, ale capilarelor,
determinnd creterea permeabilitii acestora, cu instalarea
sindromului hemoragic.
32.2.2.
Sindroame
hemoragice
de
natur
trombocitar.
Trombocitopeniile reprezint sindroame hemoragice,
aprute prin deficit de plachete fie ca rezultat al
trombocitopoiezei insuficiente, fie ca rezultat al distruciei
sau al consumului mrit al acestora.

Trombocitopenia poate s fie de origine primar

caracterizat prin formarea insuficient de plachete ca
rezultat al tulburrii funciei aparatului megacariocitar al
mduvei osoase de ex., n hipo- sau aplazia medular cu
cauze concret determinate ca: aciunea radiaiilor ionizante,
invaziei leucemice (de ex., n leucemii), aciunea izotopilor
radioactivi, virusurilor etc.
n unele circumstane trombocitopoieza insuficient
poate s apar i ca rezultat al deficitului de factori necesari
n maturaia celular ( de ex., deficitul de vitamin B 12, acid
folic etc.) cu formarea insuficient nu numai a plachetelor
dar i a celulelor celorlalte serii celulare din mduva
osoas.
Trombocitopenia poate s fie de origine periferic
caracterizat prin micorarea numrului de plachete n
sngele periferic i aprut ca rezultat al distrugerii
exagerate a plachetelor fie prin mecanism imunologic, fie
prin sechestrarea plachetelor i distrugerea acestora la
nivelul splinei cu instalarea hipersplenismului. n alte
cazuru, trombocitopenia poate s apar ca rezultat al unui
consum exagerat de plachete (de ex., n sindromul de
coagulare intravascular diseminat), sau n urma pierderii
trombocitelor (de ex., n hemoragii severe).
De regul, mecanismul imun se constat n
trombocitopenia primitiv (boala Werlhov), caracterizat

216

prin distrugerea plachetelor la nivelul splinei de

autoanticorpii antitrombocitari (IgG).
Trombocitopenia poate fi determinat i de o
hipersensibilizare aprut la aciunea unor substane
medicamentoase (de ex., sedativelor, sulfamidelor,
chinidinei,
chininei,
tetraciclinei,
preparatelor
antihistaminice etc.) care, acionnd ca haptene, mpreun
cu unele proteine plachetare formeaz autoantigene. Astfel,
anticorpii
n prezena haptenei acioneaz asupra
complexului
trombocit-medicament
cu
distrugerea
plachetelor.
Trombocitopenia se ntlnete i n disfuncii splenice cu
reinerea plachetelor normale i distrugerea asectora la
nivelul splinei (de ex., n hepatita cronic, ciroza hepatic
splenomegalic etc.). Mai mult ca att, n diverse boli,
nsoite de hipertensiunea portal, are loc stagnarea sngelui
portal ceea ce conduce la activarea sistemului macrofagal
cu elaborarea de macrofage i cu distrugerea intens a
plachetelor.
Ttrombocitopatiile reprezint sindroame hemoragice
determinate de modificrile calitative ale plachetelor. La
baza trombocitopatiilor
stau dou defecte plachetare
principale.
Prumul defect const n dereglarea reaciei
de
elibereare
din plachete a ADP i tromboplastinei
plachetare (FP3,).

A doua anomalie const n lipsa rspunsului plachetar la

ADP, fenomenul fiind denumit trombastenie.
Deci, n trombocitopatii i trombastenii apar att
tulburri ale formrii i acumulrii de factori trombocitari,
ct i tulburri fizico-chimice ale membranelor plachetare.
Ca rezultat se micoreaz capacitatea trombocitelor de a
adera la suprafaa vasului lezat i de a forma agregate, mai
mult ca att, aderarea plachetelor este posiil i la suprafaa
necolagen a endoteliului. n unele cazuri plachetele
funcional normale nu ader la collagen
din cauza
defectului ereditar al receptorilor
de pe membrana
plachetar ( de ex., defectul ereditar al receptorilor pentru
factorul Willebrand determin insuficiena procesului de
adeziune). n alte cazuri insuficiena procesului de adeziune
se constat fr tulburarea procesului de agregare, fiind
determinat genetic numai de deficitul factorului
Willebrand.
Micorarea capacitii de agregare poate fi cauzat i de
tulburarea procesului de eliberare din plachete a serotoninei
(FP5), de patologia granulelor alfa din plachete, precum i
de deficitul corpilor deni plachetari.
32.2.3. Sindroame hemoragice de natur plasmatic.
Coagulopatiile reprezint sindroame hemoragice
aprute ca rezultat al deficitului ereditar sau dobndit al

217

factorilor plasmatici ai coagularii. In functie de faza

predominant afectat a procesului de coagulare deosebim
urmtoarele coagulopatii:
A. Coagulopatii cu afectarea etapei de formare a
tromboplastinei (profaza).
B. Coagulopatii cu afectarea etapei de formare a
trombinei (faza I).
C. Coagulopatii cu afectarea etapei de formare a fibrinei
(faza a II-a).
A. Coagulopatii cu afectatarea etapei de formare a
tromboplastinei (profaza) include hemofiliile A, B, C.
Hemofiliile reprezint boli ereditare, aparute la biei,
dar transmise de ctre femei clinic sntoase. Hemofiliile
sunt determinate de sinteza insuficient sau lipsa complet a
unor factori plasmatici i se caracterizeaz prin hemoragii
abundente, provocate de cele mai mici traumatisme. n
dependen de natura factorului care lipsete deosebim:
hemofilia clasic A, hemofilia B i hemofilia C.
Hemofilia clasic A este cea mai frecvent (80-90%)
din numrul de hemofilii ntlnite. La baza acestei
hemofilii st defectul ereditar n sinteza globulinei
antihemofilice (FVIII), boala fiind manifestat n
dependen de gradul deficitului FVIII. n cazul n care
deficitul constituie mai puin de 50% manifestrile clinice,
de regul, lipsesc. Numai lipsa FVIII poate conduce la

instalarea unor hemoragii spontane repetate cu tendin la

recidive. Hemofilia clasic A se manifest prin hematoame
la nivelul esutului cutanat, muscular, articulaiilor precum
i prin hemoragii care apar dupa mici manipulaii dentare de
ex., dup extirparea unui dinte etc. Boala se transmite
recesiv, legat de cromozomul sexual X, cea ce face ca
boala s se manifeste la sexul masculin. La fetie hemofilia
se ntlnete numai n cazul n care tata e hemofil iar mama
e transmitoare.
Hemofilia B are la baz deficitul F IX.
Hemofilia C este determinat de deficitul F XI.
Sunt descrise i cazuri cu deficit ereditar ai fctorilor
plasmatici I, II, V, VII, etc.
B. Coagulopatii cu afectarea etapei de formare a
trombinei (faza I) apar n caz de leziuni hepatice,
nsoite de dereglarea sintezei protrombinei (f.II) i a
factorilor plasmatici (f.VII, f.IX, f.X) dependeni de
vitamina K, care are rol de coferment al unei enzime
carboxilante hepatice.
C. Coagulopatii cu afectarea etapei de formare a
fibrinei (faza a II-a). n fazele avansate ale tulburrii
funciilor hepatice se poate constata i hipofbrinogenemia
sau chiar afibrinogenemia. Hemoragiile apar n cazul n

218

care nivelul de fibrinogen este sub 1,5% i devin deosebit

de periculoase dup traumatisme sau n cursul interveniilor
chirurgicale.
Sunt descrise i aa-numitele fibrinogenastenii, boli n
care cantitatea de fibrinogen nu este modificat ns este
dereglat procesul de transformare a fibrinogenului n
fibrin. Aceasta se explic prin formarea de anticorpi
antifibrinogen. Dac are loc sinteza de fibrinogen cu
structur
modificat,
fenomenul
este
denumit
disfibrinogenemie. De menionat c hemoragiile pot aprea
doar n cazurile n care nivelul de fibrinogen scade sub
80mg%. Acest grup de coagulopatii include anomalii care
deregleaz procesul de polimerizare a fibrinogenului sau
procesul de stabilizare a polimerului primar de fibrin la fel
ca i deficitul de factor XIII ( f.stabilazator al fibrinei) ce
conduce la instalarea sindromului hemoragic caracterizat
prin cicatrizarea defectuoas a plgilor.
32.2.4. Sindroame hemoragice determinate de
activarea
exagerat a sistemului anticoagulant.
Exist sindroame hemoragice determinate de un surplus
n circulaie a anicoagulanilor. De ex., activarea exagerat
a sistemului anticoagulant apare n unele leucoze, boala
actinic, ocul anafilactic, boli autoimune nsoite de o
sintez sporit de heparin i de metabolismul proteic

dereglat cu formarea de proteine calitativ modificate, dar cu

aciune marcat anticoagulant.
O activitate mrit a antitromboplasminelor se atest n
hepatitele cronice, n endocardita bacterian subacut,
ciroza hepatic, tuberculoz etc., ceea ce determin starea
de hipocoagulabilitate n aceste maladii.
Este descris i
surplusul dobndit de factori
anticoagulani care inhib, n special, activitatea f.VIII,
constatat de ex., la bolnavii cu hemofilia A. O situaie
asemntoare se atest i la supradozarea protaminsulfatului
folosit n scop de profilaxie i tratament al trombozelor i
strilor de hipercoagulabilitate.
Este cunoscut faptul c starea de hipocoagulabilitate
poate aprea prin deficitul de aport, de absorbie i de
utilizare a vitaminei K, necesare n sinteza hepatic de
protrombin, proconvertin i factor StewartPrower.
32.2.5. Sindroame hemoragice datorite activrii
exagerate a sistemului fibrinolitic.
Sindroame fibrinolitice.
Sindroamele hemoragice datorite unei activiti
fibrinolitce excesive sunt
denumite i sindroame
fibrinolitice. Este cunoscut faptul c instalarea unei stri de
hipercoagulabilitate concomitent conduce i la stimularea

219

sistemului fibrinolitic cu liza surplusului de chiag sanguin

i restabilirea microcirculaiei.
Cauza nemijlocit ce conduce la apariia fibrinolizei
excesive este dezechilibrul dintre procesul de coagulare i
cel fibrinolitic cu predominarea fibrinolizei.
Deci, sindromul fibrinolitic se caracterizeaz printr-o
eliminare pronunat de activatori tisulari i vasculari ai
plasminogenului, cu o formare n exces de plasmin,
contribuiind astfel nu numai la scindarea fibrinei, dar i a
factorilor plasmatici V, VIII etc.
Activarea exagerat a sistemului fibrinolitic rezult fie
din eliberarea de activatori ai fibrinolizei din esuturile
lezate direct sau indirect de agentul patogen, fie din deficitul
inhibitorilor fibrinolizei. Uneori fibrinoliza exagerat e
localizat la nivelul cheagului sanguin, cea ce duce la liza
prematur a acestuia, cu hemoragie secundar. Alteori
procesele fibrinolitice se produc intravascular, cu
distrugerea excesiv a factorilor coagulrii i apariia
sindroamelor hemoragice severe.
32.2.6. Coagulopatii determinate de consumul
exagerat
al unor factori ai coagulrii.
Coagularea intravascular diseminat (CID) reprezint
o asociere parodoxal a formrii de trombi n vasele

microcirculatorii (cu scderea ulterioar a numarului de

plachete i factorilor coagulrii) i activrii ulterioare a
proceselelor fibrinolitice secundare (cu instalarea
hemoragiilor severe), tabloul clinic fiind determinat de
procesul care predomin.
Etiologia. Exist mai multe grupe de factori etiologici ce
pot conduce la declanarea sindromuli CID:
ptrunderea n snge n cantiti masive a
tromboplastinei tisulare sau a activatorilor acesteia din
organele bogate n aceste substane (de ex., din uter,
prostat, plmni, pancreas etc.),
tulburarea proprietilor reologice ale sngelui i
microcirculaiei (de ex.,n ocul traumatic, sindromul
hemoragic),
lezarea pereilor vasculari cu eliberarea de factori
declanatori din endoteliu, plachete, eritrocite i alte
esuturi cu accelerarea procesului coagulrii (de ex., n caz
de capilaropatii, septicemii, richetsioze etc.),
extinderea unei agregri masive de plachete n
microcirculaie ( de ex., n reaciile umune i autoimune,
acumularea de metabolii i substane biologic active (SBA)
cu accelerarea procesului coagulrii etc.).
Patogenia. Sindromul CID include urmtorele faze:
a) faza de hipercoagulabilitate;

220

b) faza de hipocoagulabilitate sau coagulopatie prin

consum, care la rndul ei include aa-numita faza de
tranziie sau hipoafibrinogenemie;
c) faza final.
Independent de factorul care a provocat sindromul
CID prima e faza de hipercoagulabilitate, caracterizat prin
formarea de trombi n sistemul microcirculator cu o evoluie
mai grav dac formarea de chiaguri are loc n plmni
rinichi i ficat. Dac procesul CID decurge generalizat i
sistemul fibrinolitic nu e n stare s scindeze aceste
agregate de fibrin, ncepe o epuizare a tuturor sistemelor:
coagulant, anticoagulant i fibrinolitic - se instaleaz a doua
faz denumit faza de hipocoagulabilitate sau faza de
coagulopatie prin consum.
Faza de tranziie se caracterizeaz prin istovirea
sistemului coagulant i celui aticoagulant. n aceast faz
are loc diminuarea numrului de plachete, i cantitii de
fibrinogen, antitrombin III, plasminogen i plasmin. n
schimb, factorii anticoagulani secundari formai n procesul
coagulrii - fragmentele peptidice A si B i produii de
degradare ai fibrinei X, Y, E, 2D sunt n snge n exces ceea
ce determin instalarea sindroamelor hemoragice grave.
Faza final poate s se dezvolte n dou variante: absolut
nefavorabil i relativ nefavorabil. Ultima variant se
constat n cazul n care se efectueaz o corecie reuit a
indicilor hemostziei, dar i n acest caz pot s apar

manifestri legate de consecinele trombozei n arborelul

microcirculator.
Aadar, sindromul CID se constat n traumatisme, n
caz de decolare prematur a placentei, n moartea
intrauterin a ftului, n oc, adenom al prostatei, leucemii
mieloide i limfoide, adenocarcinom, ciroza hepatic, n
interveniile pe cord efectuate cu circulaie extracorporal,
etc., adic n afeciunile n care se instaleaz o eliberare
marcat de factori tromboplastinici i activatori ai
fibrinolizei.
La instalarea CID este necesar de a lua n consideraie i
antrenarea n acest proces
a aa-numiilor factori
nsoitori n procesul de hemostaz cum sunt: kininele,
leucocitele, sistemul complementului etc. Funcia de
integrare a acestor factori nsoitori este realizat de FXII.
Activarea FXII are aciune stimulant nu numai asupra
procesului de coagulare dar i asupra sistemului fibrinolitic
i a celui chininoformator. Mai mult ca att, proteazele
tisulare i plasmina activeaz componentele C1 i C2 ale
complementului cea ce conduc la lezarea membranelor
celulare cu o ieire i mai pronunat a proteazelor .
Prin intermediul complementului i factorilor plachetari
n acest proces sunt implicate i leucocitele activarea crora
duc la o sintez i secreie suplimentar de mediatori
( leucotriene, factorul activator al plachetelor) i enzime

221

proteolitice. Substanele biologice active, n afar de

posibilitatea de a activa procesul de coagulare, mai posed
i aciunea de a realiza reacii cu caracter local sau
generalizat asupra musculaturii netede a vaseleor,
broniolelor, i intestinului ( de ex., leucotrienele conduc la
spasmarea broniolelor, vaselor pulmonare, cerebrale,
atrerelor coronariene).
Astfel, n organismul bolnavilor cu CID se acumuleaz o
cantitate foarte mare de catabolii proteici i SBA cu
marcate capaciti toxice. Se produce o explozie
proteazic ceea ce impune o terapie patogenetic raional
nlturarea din snge a acestor proteaze precum i
micorarea formrii acestora (prin intermediul administrrii
inhibitorilor proteazici).
Unii autori (.. i .. , 1989 )
consider c coagularea intravascular poate avea caracter
local cu formarea de trombi n sistemul microcirculator,
spre deosebire de tromboz n care formarea de trombi are
loc n vasele mari, dei n ambele cazuri factorii
declanatori sunt unici.
Mai mult ca att s-a constatat c sindromul CID nu
totdeauna parcurge cele 4 faze. Uneori el finiseaz la faza
de hipercoagulabilitate. n alte condiii are loc i activarea
procesului
fibrinolitic
combinndu-se
cu
hipercoagulabilitatea n diferite proporii. De ex., n
procesele tumorale coagularea intravascular local se

constat n vasele microcirculatorii ale tumorii primare, n

vasele organelor afectate de tumoare etc.
n patogenia CID persist mecanisme care cu greu pot fi
explicate. De ex., la declanarea CID n unele organe vasele
microcirculatorii totalmente sunt antrenate n proces, n alte
organe - parial, iar n a 3-ea variant - organele rmn
intacte. La fel nelmurit rmne i mecanismul declanrii
coagulrii intravasculare predominant locale - n unele
cazuri i celei predominant generalizate - n alte cazuri.
Prin urmare, aceste fenomene i variante ale coagulrii
n sistemul microcirculator (fie localizate sau diseminate)
trebuie s fie studiate i analizate nu izolat unul de altul,
dar ca un proces unic (unitar) foarte complicat denumit
echilibrul fluidocoagulant al sngelui, care include pe de o
parte hemostaza primar i secundar, iar pe de alt parte
sistemul anticoagulant i cel fibrinolitic.
32.2.6.1. Principiile terapiei coagulrii intravasculare
diseminate (CID)
Terapia patogenetic a coagulrii intravasculare
diseminate (CID) include:
terapia etiotrop - include nlturarea factorului nociv
care a provocat CID;
terapia patogenetic prevede corecia patogenetic a
principalelor verigi dereglate ale hemostaziei cum ar fi:

222

restabilirea volumului sngelui circulant n cazul n care

hemoragia continu;
normalizarea proprietilor coagulante, anticoagulante
i fibrinolitice ale sngelui, care include n faza iniial
oprimarea procesului de coagulare prin administrarea
heparinei, innd cont mai nti de faptul c eficacitatea
acesteea va depinde de prezena obligtorie n snge a
antitrombinei III. n al doilea rnd, heparina se va
administra n doze mici pentru a nu intensifica hemoragia,
restabilirea factorilor consumai prevede, din punct de
vedere patogenetic, transfuzia plasmei native care conine
cantiti necesare de antitrombin III, fibrinogen,
plasminogen i ali factori necesari. De menionat faptul c
transfuzia sngelui conservat de mult timp este
contraindicat, ntruct el conine un numr mare de
plachete i eritrocite deacum agregate, mai mult ca att, n
acest snge nu se pstreaz n starea activ muli factori ai
sistemului coagulant.
lichidarea consecinelor CID se efectueaz paralel cu
corecia acidozei metabolice, hipoxiei, dismetabolismelor
pentru a prentmpina instalarea insuficienei renale,
hepatice, respiratorii etc.
32.2.6.1. Teste obligatorii pentru depistarea
sindromului CID
A.. propune urmtorele teste obligatorii:

1. Dac sngele bolnavului se coaguleaz n eprubet n

timp de 8-10 minute sindromul CID lipsete.
2. Dac sngele bolnavului se coaguleaz n eprubet n
timp de 1-2 minute - se poate de presupus instalarea primei
faze a sindromului CID.
3. Dac sngele bolnavulu nu se coaguleaz n eprubet
i trombul strin se dizolv, aceasta denot oprimarea
coagulabilitii, dar procesul de fibrinoliz continu ( i
poate s se intensifice).
4. Dac sngele bolnavulu nu se coaguleaz n eprubet
i trombul strin nu se dizolv, aceasta denot epuizarea
tuturor sistemelor plasmatice ale hemostaziei.
5. Dac sngele bolnavului (3ml) adaugat ntr-o eprubet
cu trombin se coaguleaz ndat, aceasta denot c sngele
bolnavului conine cantitatea necesar de fibrinogen.
6. Dac sngele bolnavului (3ml) adaugat ntr-o eprubet
cu trombin se coaguleaz n 10 minute, atunci acest snge
conine doar 50% de fibrinogen n comparaie cu valorile
lui normale.

33. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI

CARDIOVASCULAR
33.1. Insuficiena cardiac.
3.1.1.Insuficiena cardiac prin alterri ale miocardului

223

33.1.2.Insuficiena cardiac prin perturbri ale umplerii diastolice

33.1.3.Dereglarea circulaiei coronariene. Insufuiciena cardiac
coronarogen
33.1.3.2. Mecanismele de alterare a miocardului n insuficiena
coronarian
33.1.3.3. Efectele reperfuziei postocluzionale ale miocardului
33.1.3.4. Insuficiena circulatorie cardiac coronarogen
33.1.4.Insuficiena cardiac prin suprasolocitarea funcional a cordului
33.1.4.1. Suprasolicitarea funcional a cordului
33.1.4.2. Mecanismele de compensare ale deficitului funcional
cardiac
33.1.5.Factorii patogenetici de baz ale insuficienei cardiace
33.1.5.1 Tulburarea aprovizionri cu energie a cardiomiocitelor
33.1.5.2
Alterarea aparatului membranar i a sistemelor
enzimatice ale cardiomiocitelor
33.1.5.3. Dezechilibrul hidroelectrolitic n cardiomiocite
33.1.5.4.Tulburarea reglrii neuroumorale a funciei cordului
33.2.1 Insuficiena mitral
33.2.2 Stenoza mitral .
33.2.3 Insuficiena aortic.
33.2.4 Stenoza aortic .
33.2.5 Insuficiena tricuspidian
3.2.6 Stenoza tricuspidian
33.2.7.Viciile cardiace congenitale
33.3.1. Aritmiii datorate dereglrii automatismului nodulului sinusal
33.3.2.Aritmii
datorate
dereglrilor
excitabilitii
miocardului.
Extrasistoliile
33.3.3. Aritmiile datorate tulburrilor de conductibilitate
3.5.Procese patologice n vasele sanguine. Tulburri circulatorii ca urmare a
insuficienei vasculare
33.5.1. Hipertensiunea arterial (HTA) sistemic
33.5.1.1. Hipertensiunea arterial esenial ( HTAE)
33.5.1.2. Hipertensiunile arteriale secundare (simptomatice).
33.5.2. Hipertensiunea n circulaia mic.

33.5.3. Hipotensiunea arterial

33.5.3.1. Hipotensiunea arterial patologic
Sistemul cardiovascular asigur irigarea optimal cu snge a organelor
i esuturilor conform necesitilor curente (suficiena circulatorie). Nivelul
circulaiei sanguine este determinat de mai muli factori: funciile cordului,
tonusul vascular, volumul sngelui circulant i proprietile reologice ale
sngelui. Pentru aprecierea cantitativ a suficienei circulaiei sistemice i
regionale este utilizat un ir de indici fiziologici, obinui prin investigaii
instrumentale sau determinai prin calcule (tabelul 1).
Tabelul 33.1.
Indicii de baz ce caracterizeaz funcia aparatului cardiovascular
Indicii
Tensiunea arteruial diastolic,
mm Hg
Tensiunea arteruial sistolic,
mm Hg
Debitul sistolic (n repaus),
ml
Debitul cardiac,
litri
Viteza circulaiei sanguine n arterele mari,
m /sec
Viteza circulaiei sanguine n capilare,
m /s ec
Viteza circulaiei sanguine n venele cave,
m /sec
Timpul de circulaie a sngelui,
sec

Valoarea
65-85
110-120
60-75
4,0-5,0
0,5-0,6
0,5-10
0,2
20-23

224

Tulburrile funciilor cordului, a tonusului vascular, modificrile n

sistemul sanguin pot conduce la perfuzia insuficient a organelor inferior
necesitilor curente i la dezvoltarea insufucienei circulatorii
Insuficiena circulatorie prezint o astfel de situaie, n care sistemul
cardiovascular nu asigur nivelul necesar al irigaiei cu snge a organelor
i esuturilor, nu asigur deci transportul spre ele cu snge a oxigenului i
substraturilor nutritive precum i nlturarea din esuturi a bioxidului de
carbon i altor metabolii.
n funcie de factorul patogenetic principal se disting urmtoarele tipuri
de tulbirri circulatorii:
tulburri circulatorii ca urmare a insuficienei cardiace;
tulburri circulatorii ca urmare a insuficienei vasculare;
tulburri circulatorii ca urmare a diminurii returului de snge spre inim;
tulburri circulatorii ca urmare a modificrii volumului sngelui circulnt i
a proprietilor reologice ale sngelui.
Insuficiena cardiac.
Insuficiena cardiac este o forma tipic a patologiei determinat de
incapacitatea cordului de a asigura debitul sanguin necesar acoperirii cerinelor
metabolice curente ale organismului. Insuficiena cardiac prezint una din cele
mai frecvente cauze de pierdere a capacittii de munc, invaliditii i
decesului pacienilor cu maladii ale sistemului cardiovascular.
Etiologia general a insuficienei cardiace. Multitudinea de factori
cauzali ce provoac tulburri ale funciei cordului i insuficiena cardiac, pot
fi mprii n dou grupe mari :
a) factori cardiaci
-procese patologice n miocard i consecinele acestora (hipertrofie
compensatorie, inflamaie, distrofie, ischemie, infarct, sclerozare);
- procese patologice n endocard i consecinele acestora (defecte
congenitale, inflamaie, sclerozare, tromogenez, stenozarea orificiilor,
deformarea i insuficiena velvelor);
- procese patologice n pericard i consecinele acestora (pericardit,
tamponada, sclerozarea, calcificarea);

- procese patologice n vasele coronariene (ateroscleroz, sclerozare,

stenozare, dereglrile tonusului vascular, tromboz, embolie);
- procese patologice n miocardul conductor i consecinele acestora
(inflamaie, distrofie, ischemie, infarct, sclerozare);
b) factorii extracardiaci:
- procese patologice n sistemul nervos central (emoii negative
frecvente, suprasolicitarea i epuizarea sistemului nervos);
- procese patologice n glandele endocrine (hiper- sau hiposecreia
tiroidian, suprarenalian);
- procese patologice n sistemul sanguin (modificrile volumului,
compoziiei i proprietilor reologice ale sngelui);
- procese patologice n aparatul respirator (inflamaie, emfizem pulmonar,
pneumoscleroz).
Patogenia general a insuficienei cardiace. n funcie de mecanismele de
aciune, multitudenea de factori cauzali ai insuficienei cardiace pot fi grupai n
trei categorii:
1) factorii ce lezeaz nemijlocit miocardul i provoac scderea
contractilittii i /sau eficienei contraciei;
2) factorii ce lezeaz nemijlocit cordul i provoac perturbri ale diastolei i
umplerii diastolice;
3) factorii ce provoac suprasolicitarea funcional a miocardului
(suprasolicitarea pompei cardiace prin rezistena crescut sau prin volum
crescut);
Leziunile nemijlocite ale miocardului cu dereglarea funciei de
contractilitate pot fi provocate de patru grupe de factori:
fizici (trauma miocardului, aciunea curentului electric etc);
b) chimici, inclusiv biochimici (concentraii crescute de substane biologic
active: adrenalin, tiroxin; doze exagerate de substane medicamentoase i
nemedicamentoase; substane ce provoac decuplarea oxidrii i fosforilrii,
inhibitorii enzimelor sau
inhibitoirii transportului transmembranar al ionilor
2+
de Ca la nivelul cardiomiocitelor; simpaticomimeticele, blocanii transportului
electronilor n lanul respirator al enzimelor mitocondriale etc);
c)biologici (microorganisme i/sau toxinele lor, paraziii).

225

d)insuficiena sau lipsa factorilor

necesari funcionrii normale a
cordului: oxigenului, substraturilor metabolice, enzimelor, vitaminelor; n
majoritatea cazurilor aceast lips este consecina insuficienei coronariene.
Insuficiena cardiac, care se dezvolt n rezultatul alterrilor nemijlocite
ale cordului se numete dismetabolic.
Leziunile nemijlocite ale cordului cu dereglarea umplerii diasolice au loc
n procese patologice localizate n miocard (boli infiltrative, fibroz cardiac,
amiloidoz cardiac, hemocromatoz, hipertrofie cardiac), endocard
(fibroelastoz) sau pericard cu scderea complianei miocardului, n stenoze
atrioventriculare sau a orificiilor venelor cave.
n toate aceste cazuri insuficiena cardiac se produce din cauza scderii
complianei cordului i disfunciei predominant diastolice, funcia sistolic fiind
mai puin perturbat. Umplerea diastolic deficitar poate s apar i n
tahicardii severe cu scurtarea diastolei.
Exist i forme mixte, n care alterrile miocardului (de ex., miocardita) se
asociaz cu suprancaracrea funcional a cordului (de ex., insuficien
valvular).
3.1.1.Insuficiena cardiac prin alterri ale miocardului
Insuficiena cardiac poate fi consecin a proceselor patologice ce
afecteaz nemijlocit miocardul. Aceste pot fi procese inflamatorii, distrofice,
necrobiotice, sclerozarea,
defecte ereditare, procese imunopatologice,
dishomeostazii elctrolitice, dismetabolisme etc.
Factorii lezionali iniiaz procese patologice tipice la nivelul membranei
celulare, nucleului, mitocondriilor, lizozomilor, ribozomilor, avnd ca
consecin tulburarea funciei membranelor celulare, penurie energetic,
dezechilibrri hidroelectrolitice, procese distrofice, necrobioz i necroz
celular.
O astfel de insuficiena cardiac se caracterizeaz prin diminuarea primar
a tensiunii parietale a miocardului, ceea ce se manifest prin scderea forei i
vitezei de contracie n sistol si relaxrii n diastol. Ca urmare a deficitului de
contractilitate cantitatea de snge ejectat in fiecare sistol (debitil sistolic) v-a
scdea, iar volumul endsistolic (volumul de snge restant, care nu este preluat
n sistol si rmne n ventricul) v-a crete. Cantitatea de snge, care se

acumuleaz n ventriculi la sfritul diastolei ulterioare crete ceea ce v-a

conduce la o dilatare exagerat a inimii (dilatare miogen). Debitul cardiac nu
mai poate fi meninut i se dezvolt insuficiena circulatorie ca urmare a
insuficienei cardiace dismetabolice
Insuficiena cardiac prin perturbri ale umplerii diastolice
Umplerea deficitar n diastol (de origine cardiac) prezint un
mecanism particular de genez al insuficienei cardiace.
Perturbri ale umplerii cordului n diastol au loc n alterri ale miocardului
care conduc la scderea compleanei miocardului ( hemacromatoz, amiloidoz ,
fibroz, hipertrofie), endocardului (fibroelastoz) sau ale pericardului (fibroz).
Umplere deficitar poate s apar si n stenoze
atrioventriculare sau a
orificiilor venelor cave. n toate aceste cazuri funcia sistolic este mai
puin compromis. Insuficiena cardiac se produce din cauza scderii
compleanei cardiace i disfunciei predominant diastolice. Din cauza umplerii
diastolice deficitare scade volumul enddiastolic, distensia fibrelor musculare
este minimal, i secundar, fora contraciilor cardiace scade (se tulbur
realizarea mecanismului Frank-Starling). Ambele aceste mecanisme conduc la
micorarea considerabil a volumului btaie i a debitului sistolic, avnd ca
consecin tulburri hemodinamice. Se instaleaz tulburri circulatorii ca urmare
a insuficienei cardiace diastolice .
Patogenie. Aceast form de insuficien cardiac apare n legtur cu
creterea rigiditii pereilor ventriculilor i tulburarea relaxrii lor.
n urma reducerii vitezei de relaxare a ventriculilor are loc micorarea
umplerii cu snge a lor n faza iniial a diastolei. Volumul enddiastolic sczut
determin scderea volumului btaie i a debitului cardiac, avnd ca consecin
tulburarea circulaiei sanguine. Creterea rigiditii la rndul su conduce la
majorarea presiunii enddiastolice. Aceasta mrete sarcina atriilor n sistol.
Presiunea n atrii crete, ceea ce determin dilatarea lor, creterea retrograd a
presiunii i staza sanguin n venele pulmonare.
Insuficiena cardiac diastolic este nsoit de tulburri metabolice n
miocard. Se tulbur asigurarea cu energie a structurilor contractile ale
miocardului. Din cauza deficitului de energie, transportul activ transmembranar

226

al electroliilor aste compromis, n special al ionilor de Ca 2+. Rentoarcerea Ca2+

n cisternele reticulului endoplasmatic devine dificil, din care cauz relaxarea
ventriculelor scade i mai mult.
Funcia contractil a miocardului la fel este compromis.
Contractilitatea miocardului scade n urma reducerii coninutului de ATP-ze,
modificrilor izoformelor de miozin i a proteinelor reglatoare.
Creterea rigiditii miocardului ntr-un mod anumit este determinat i de
coninutul sporit de colagen n miocard.
n tahicardii
severe cu scurtarea diastolei, n revrsri lichidiene
pericardiace, umplerea diastolic la fel este insuficient, deoarece inima nu
reuete sau nu poate s primeasc volumul necesar de snge. Spre deosebire de
miocardiopatii, n astfel de caziuri n miocard nu se constat modificri
organice, iar umplerea diastolic deficitar este funcional i nu organic.
Umplerea deficitar poate fi i de origine extracardiac (hipovolemie de
orice origine, vasodilataie generalizat, pneumotorax cu supap etc). n aceste
cazuri se produce insuficiena circulatorie, dar nu insuficiena cardiac.
Dereglarea circulaiei coronariene. Insufuiciena cardiac coronarogen
Inima este un organ cu activitate continu ceea ce face adaptibilitatea
miocardului la hipoxie foarte limitat. Din aceast cauz miocardul necesit
un echilibru strict dintre aportul de oxigen i substrate metabolice i
necesitile metabolice curente. Acest echlibru este asigurat prin funcionarea
mecanismelor de autoreglare a tonusului arterelor i debitului circuitului
coronarian.
Necesitile de oxigen n miocard sunt funcie linear a urmtorilor
factori:
- frecvena cardiac
- funcia contractil
- tensiunea parietal sistolic
Odat crescui, aceti indici majoreaz cerinele miocardului n oxigen
i substrate metabolice.
Aportul de oxigen la miocard este determinat de fluxul coronar. Rezult
deci, c ischemia miocardic poate s se produc fie prin reducerea fluxului

sanguin coronar, fie prin cerine excesive n oxigen a miocardului, fie prin
combinarea acestor dou mecanisme.
Aportul de oxigen poate s se tulbure i n cazurile, n care scade
capacitana oxigenic a sngelui ( anemie, methemoglobinemie etc)
Insuficiena coronarian este o form tipic a patologiei cardiace, ce se
caracterizeaz prin dezechilubrul dintre necesitile n oxigen i substrate
metabolice n miocard i aportul lor cu fluxul coronar, precum i prin eliminarea
inadecvat din miocard a metaboliilor, ionilor, cubstanelor biologic active.
Convenional, toate varietile de insuficien coronarian pot fi mprite
n dou grupe:
- reversibile ( tranzitorii)
- ireversibile
Tulburerile reversibile ale circulaiei coronariene se manifest prin
diferite variante ale anginei pectorele cu evoluie clinic stabil sau instabil.
E important de menionat, c episoadele repetate de insuficien
coronarian (chiar de scurt durat pn la 3-8 min) determin apariia n
miocard a focarelor de necroz i dezvoltarea ulterioar a cardiosclerozei
micronodulare.
Stoparea ireversibil sau reducerea brutal de lung durat a aportului
sanguin prin artera coronar, ntr-o oarecare regiune a inimii, de regul se
soldeaz cu mortificarea esutului respectiv infarct. n cazul n care pacientul
supravieuiete, poriunea necrotizat se substituie cu esut conjunctiv. Se
dezvolt cardioscleroza macrofocal.
33.1.3.1. Etiologia i patogenia insuficienei coronariene. Factorii cauzsli
ale insuficienei coronariene pot fi grupai n dou cetegorii:
1) factori ce determin dezvoltarea aa zisei insuficienei coronariene
absolute ( adic determinat de aportul insuficient al sngelui spre miocard).
Aceti factori provoac ngustarea sau obturarea complet a lumenului arterelor
coronare, i implicit, o reducere considerabil a afluxului sngelui arterial spre
miocard. Aceti factori mai poart denumirea de coronarigeni
2) factori ce determin dezvoltarea insuficienei coronariene relative.
Aceti factori provoac creterea considerabil a cerinelor i a utilizrii n
miocard a oxigenului i substratelor metabolice, care depesc aportul acestor

Factorii suprasolicitani

ingrediente prin coronare. Aceti factori se numesc necoronarigeni. . O astfel de

insuficien coronarian poate s se dezvolte att n cazurile arterelor caronare
modificate ct i nemodificate. Insuficiena coronarian de acest fel poate s se
dezvolte pe fundalul unui aflux coronorian normal sau chiar crescut.
Insuficiena coronarian absolut pote fi determinat de mai muli factori.
Mai frecvent acetea sunt:
1) Leziuni ateroscleroase ale pereilor arterelor coronare
2) Agregarea elementelor figurate ale sngelui ( n special ale hematiilor i
ale plachetelor sanguine) i formarea trombilor n arterele coronare.
3) Spasmul arterelor coronare la stimularea alfa-adrenoreceptorilor.
4) Dereglarea raportului dintre factorili endoteliali vasoconstrictori
(endotelina-1) i vasodilatatori (oxidul nitric, adenozina, prostaciclina).
4) Scderea presiunii de perfuzie coronarian (n tahicardii i bradicardii
severe, fibrilaii atriale i ventriculare, insuficiena valvular aortic, colaps,
compresia coronarelor cu o tumoare, cicatrice, corp strin).
Insuficiena coronarian relativ. Creterea semnificativ a consumului de
oxigen i a substratelor metabolice poate condiiona dezvoltarea insuficienei
coronariene i n cazul n care arterele coronare nu sunt modificate, precum i pe
fundalul unui aflux coronar normal, sau chiar crescut. Cel mai frecvent aceasta
are loc la aciunea factorilor urmtori:
1) Creterea excesiv a lucrului inimii. Aceasta poate aprea n efort fizic
exagerat, tahicardie de lung durat, crize hipertensive, hemoconcentraii
severe, hipervolemii. De menionat, c creterea excesiv a lucrului inimii, la fel
i cauzele ce o produc, de regul determin i activarea sistemului
simpatoadrenal.
2) Creterea nivelului de catecolamine n snge i miocard ( n stres,
feocromocitom hormonal activ etc). Excesul de catecolamine ( n special
adrenalinei) n miocard determin dezvoltarea efectului cardiotoxic, care se
produce consecutiv efectelor urmtoare:
consumului exagerat de oxigen i substrat metabolic i creterea
semnificativ a lucrului inimii;

Creterea presarcinii

Hipervolemia
Insuficiena
valvelor cardiace

Creterea postsarcinii

Policitemia

Hemoconcentraia

Hipertensiunile arteriale

227

Stenoze
aortice,
arterei pul
monare

Stenozele orificiilor
cardiace

Fig. 33.1. Factorii de baz ale suprasolicitgrii funcionale

a cordului

b)scderei randamentului proceselor de energogenez i n legtur cu

aceasta, consumul neproductiv a oxigenului i a substratelor metabolice;
c)scderea fluxului coronar din cauza micorrii timpului diastolei n
tahicardie.
33.1.3.2.
Mecanismele de alterare a miocardului n insuficiena
coronarian
Inima prezint un organ, cerinele metabolice ale cruia aproape integral
sunt acoperite de procesele aerobiotice, din care cauz este foarte vulnerabil la
hipoxie.
Aciunea oricror factori patogeni antreneaz mecanisme tipice universale
de alterare a cardiomiocitelor: tulburarea proceselor de asigurare cu energie a
cardiomiocitelor; generarea de radicali liberi i alterarea aparatului membranar
i al sistemelor enzimatice ale cardiomiocitelor; dezechilibrul hidroelectrolitic;
tulburrile mecanismelor de reglare neuroendocrin a funciei unimii. (Aceste
mecanisme vor fi analizate n detalii mai jos).
Tulburarea aprovizionrii cu energie a cardiomiocitelor prezint factorul
incipient i unul din mecanismele lezionale principale
n insuficiena

228

coronarian.
n cadrul insufucienei coronariene se tulbur reaciile de baz, care
asigur cardiomiocitele cu energie: resinteza macrofosfoergilor, transportul lor
din locul de sintez (hioloplasm i mitocondrii) spre structurile efectoare
(miofibrile, reticulul sarcoplasmatic, pompele ionice etc) i utilizarea lor.
n condiiile de ischemie foarte curnd se epuizeaz rezervele de oxigen,
ceea ce determin reducerea concentraiei de ATP i fosfocreatinei.
n insuficiena coronarian se tulbur nu numai energogeneza, dar i
transportul ei spre locurile de utilizare ( structurile efectoare). Una din cauzele
acestui fenomen poate fi pierderea de ctre cardiomiocite a izoenzimelor
creatinfosfatkinazei.
Pentru compensarea deficitului de ATP sunt mobilizate cile anaerobe de
producere a energiei (glicoliza anaerob), eficiena cror este mult mai redus i
nu compenseaz deficitul energetic. Ca urmare a intensificrii glicolizei
anaerobe n miocard cretere coninutul de lactat i ali metabolii intermediari se dezvolt acidoza metabolic. Acidoza intra- i extracelular determin
modificri eseniale ale permeabilitii membranelor pentru metabolii i ioni,
inhibiia enzimelor care asigur energogeneza, tulburarea sintezei structurilor
celulare, deteriorarea transportului ionilor i a substratelor metabolice.
Al doilea mecanism de alterare a cardiomiocitelor n insuficien
coronarian este alterarea membranelor i sistemelor enzimatice celulare.
Mecanismele principale de alterare a membranelor i enzimelor
cardiomiocitelor sunt urmtoarele:
1) intensificarea excesiv a proceselor de peroxidare a lipidelor
membranare i aciunea cardiotoxic a peroxizilor;
2)activarea excesiv a hidrolazelor cardiomiocitelor
(proteazelor,
lipazelor, fosfolipazelor) i incorporarea n membranele cardiomiocitelor a
produselor rezultate din hidroliza substratelor
(acizilor grai hidroperoxizilor lipidici);
3) inhibiia proceselor de reparaie a componentelor proteice i lipidice
membranare denaturate, precum i a sintezei lor de novo.
4) modificarea conformaiei moleculelor proteice i lipidice, care se produc
ca urmare a deficitului aprovizionrii cu energie a cardiomiocitelor;
5) tumefierea cardiomiocitelor cu extinderea excesiv i microalterarea

sarcolemei i a membranelor organitelor celulare

n ansamblu, alterarea membranelor i enzimelor de ctre factorii indicai
prezint veriga principal, deseori iniial a patogeniei insuficienei cardiace.
Modificrile fizico-chimice i conformaionale ale moleculelor proteice
(structurale i enzimatice), lipidice, fosfolipidice i lipoproteice determin
tulburri eseniale, deseori ireversibile, ale structurii i funciei membranelor i
enzimelor, inclusiv, a mitocondriilor, reticulului sarcoplasmatic, miofibrilelor,
sarcolemei i altor structuri ce asigur realizarea funciei contractile a inimii.
Dezechilibrul hidroelectrolitic n cardiomiocite este al treilea mecanism
patogenetic n insufuciena coronarian.
Insuficiena coronarian se caracterizeaz prin modificri eseniale
hidroelectrolitice n miocard: se tulburar coninutul i raportul dintre diferii
ioni extra- i intracelulari, repartiia intracelular a lor.
De regul dizionia se dezvolt consecutiv sau concomitent cu perturbrile
reaciilor de
asigurare cu energie a cardiomiocitelor, precum i la alterarea membranelor
i enzimelor lor. Dezechilibrul ionic la rndul su constituie temelia tulburrilor
excitabilitii, cuplarii electromecanice, contractilitii i relaxrii, ritmogenezei
( procese fundamentale ce se petrec n miocard, tulburrile cror sunt foarte
caracterictice pentru insuficiena coronarian). Baza modificrilor menionate o
constituie efluxul ionilor de potasiu din cardiomiocitele ischemiate, acumularea
n ele a ionilor de sodiu i calciu, hiperhidratarea lor.
Tulburrile mecanismelor de reglare ale funciei cordului reprezint de
asemenea un mecanism patogenetic al insuficienei coronariene
n cadrul insuficienei coronariene modificrile funciei cordului n
ansamblu i gradul de alterare a cardiomiocitelor depind nu numai de aciunea
lezional a factorilor patogeni ai ischemiei. n mare msur ele sunt condiionate
i de tulburrile mecanismelor ce regleaz activitatea cordului.
n cadrul insuficienei coronariene activitatea mecanismelor reglatoare, n
special celor simpatice i parasimpatice, sufer modificri eseniale, ns
neuniforme. La etapele iniiale ale ischemiei miocardului de regul ( dei nu n
toate cazurile) se constat activarea funciei sistemului simpatoadrenal. Aceasta
se asociaz cu creterea n miocard a coninutului de noradrenalin, i n msur
mai mare de adrenalin. n consecin se dezvolt tahicardia, crete debitul

229

cardiac, care de regul, scade imediat dup instalarea episodului de insuficien

coronarian. Dezvoltarea insuficienei cardiace se caracterizeaz prin scderea
concentraiei neuromediatorului sistemului nervos simpatic ( noradrenalinei) n
esuturile inimii. Aceasta este determinat, n special, de doi factori: n primul
rnd, scade sinteza noradrenalinei n neuronii sistemului nervos simpatic (n
norm circa 80% noradrenalin, care se gsete n miocard, se sintetizeaz n
neuronii sistemului nervos simpatic), n rndul al doilea - se tulbur recaptarea
de ctre terminaiunile nervoase a noradrenalinei din fisura sinaptic.
Paralel cu aceasta pot s se activeze i influenele parasimpatice. ns,
lund n consideraie c la etapele iniiale ale insuficienei coronariene
proprietile colinergice i adrenergice ale miocardului sufer modificri relativ
identice, efectele influenelor simpatice predomin. La etapele mai avansate ale
insuficienei coronariene deseori se constat reducerea n miocard a coninutului
de noradrenalin i meninerea nuvelului crescut de acetilcolin. Totodat se
constat bradicardia, scderea debitului cardiac, diminuarea vitezei de contracie
i relaxare a miocardului.
Or, tulburrile proceselor de asigurare energetic a cardiomiocitelor,
alterarea aparatului membranar i al sistemelor lor enzimatice, dezechilibrul
hidroelectrolitic, perturbrile reglrii neuroumorale a funciei inimii, determin,
n ultima instan, scderea considerabil a forei i vitezei de contracie i
relaxare a cordului.
33.1.3.3. Efectele reperfuziei postocluzionale ale miocardului
In ultimile decenii pe o scar tot mai larg sunt folosite diferite metode
chirurgicale i medicamentoase de lichidare a stenozelor sau a ocluziilor
ramurilor magistrale ale coronarelor.
Restabilirea fluxului sanvin prezint unul din cale mai eficace procedee de
ntrerupere a aciunii factorilor patogeni ce provoac ischemie i lichidarea
consecinelor negative, consecutive aciunii lor asupra cordului. La etapele
iniiale ale reperfuziei postocluzionale a miocardului deseori survin tulburri
eseniale ale ritmului cardiac (inclusiv fibrilaie ventricular), destabilizarea
tranzitorie a indicilor circulaiei sistemice i regionale, modificarea multor
parametri biochimici i electrofiziologici. Efectele patogene se datoresc
alterrilor suplimentare, induse de factorii reperfuziei i reoxigenrii.

Printre mecanismele principale de alterare suplimentar a cardiomiocitelor

din zonele reperfuzate pot fi menionate urmtoarele:
Aprofundarea ( agravarea ) tulburrilor asigurrii cu energie a celulelor
miocardului reperfuzat la etapele resintezei, tpansportului i utilizrii energiei
ATP. Supresiunea ( reprimarea) proceselor de resintez a ATP se produce, n
special, din cauza hiperhidratrii, tumefirerii i distrugerii mitocondriilor din
celulele miocardului reperfuzat. Aceasta din urm se produc din cauza edemului
osmotic al organitelor, extinderilor excesive i ruperii membranelor lor n
legtur cu acumularea excesiv n ele a ionilor (n special al calciului) i a
lichidului.
Creterea coninutului de calciu n mitocondrii este determinat de:
-intensificarea
transportului postischemic de electroni consecutiv
reoxigenrii mitocondriilor (energia de transport a electronilor n acest caz este
folosit pentru pomparea Ca2+ n mitocondrii);
-creterea n mitocondrii a coninutului de fosfor anorganic,
care n mod activ fixeaz Ca2+;
-funcionarea mecanismului H + - Ca2+ antiport.
Ionii de calciu nu numai c sunt hidrofili, dar i decupleaz oxidarea i
fosforilarea. n afar de aceasta, procesul de resintez a ATP scade i din cauza
efluxului de ADP, AMP i altor compui purinici din mitocondrii i
cardiomiocite n lichidul interstiial. Mecanismul de transport al ATP se tulbur
din cauza pierderilor enzimelor care asigur transportul ATP din mitocondrii
spre structurile efectoare ale cardiomiocitelor. Mecanismele de utilizare ale
energiei se tulbur din cauza reducerii ATP-azelor din cardiomiocite.
2)Majorarea gradului de alterare a membranelor i a enzimelor
cardiomiocitelor. Acessta prezint o consecin a:
-intensificrii, consecutiv reperfuziei, a proceselor oxigendependente de
peroxidare a lipidelor;
-activrii de ctre Ca2+ a proteazelor, lipazelor, fosfolipazelor i altor
hidrolaze;
-edemului osmotic i ruperii membranelor cardiomiocitelor i organitelor
lor.
3) Agravarea dezechilibrului hidroelectrolitic. Tulburrile reperfuzionale
ale proceselor de asigurare cu energie, alterarea membranelor i enzimelor

230

contribuie la acumularea n cardiomiocite a ionilor de sodiu i calciu, i implicit

a lichidului.
4) Scderea eficacitii influienelor neuroumorale de reglare a funciilor
cardiomiocitelor.
Deci, la etapele iniiale ale reperfuziei, se face posibil prelungirea i chiar
aprofundarea (amplificarea) alterrilor n zonele miocardice supuse reperfuziei.
33.1.3.4. Insuficiena circulatorie cardiac coronarogen
Insuficiena circulaiei coronariane i ischemia miocardic consecutiv are
ca consecin o serie de tulburri metabolice i srtucturale cu repercursiuni
serioase asupra performanelor funcionale cardiace.
n ischemia miocardic se tulbur att funcia diastolic, ct i cea sistolic.
Funcia diastolic. Consecutiv carenei de energie scade activitatea
pompelor ionice i ntrzie repomparea ionilor de calciu din hialoplasm n
reticulul sarcoplasmatic i n afara celulei. Acumularea excesiv a Ca 2+ n
hialoplasm prelungete contracia muscular, mpiedicnd, astfel, dilataia
diastolic. Scderea compleanei ventriculare i creterea rezistenei la umplerea
ventricular contribuie la creterea presiunii enddiastolice. Ca urmare scade
volumul enddiastolic ceea ce conduce la reducerea volumul btaie i a debitului
cardiac, contribuind astfel, la dezvoltarea insufucienei circulatorii.
Funcia sistolic. n ischemia miocardic se produce scderea funciei
contractile a miocardului. Scderea contractilitii sistolice are la baz deficitul
de ATP, acumularea ionilor H+ cu acidoz intracelular, care blocheaz
combinarea Ca2+ eliberat din reticulul sarcoplasmatic cu tropamina, mpedicnd
astfel cuplarea actinei cu miozina.
Ca urmare a scderii contractilitii inimii scade volumul sistolic i debitul
cardiac, ceea ce poate avea ca consecin insuficiena circulatorie. Unul din
mecanismele de compensare, orientat spre meninerea debitului cardiac, este
tahicardia. ns tahicardia, prin scurtarea duratei diastolei, agraveaz deficitul
fluxului coronar.
33.1.4. Insuficiena cardiac
cordului

prin suprasolocitarea funcional a

33.1.4.1. Suprasolicitarea funcional a cordului

Suprasolicitarea funcional a cordului poate fi prin rezisten i volum.
Suprasolicitarea funcional a cordului prin rezisten poate fi de origine
cardiac organic (de exemplu stenoza aortic sau a trunchiului pulmonar,
stenoza cilor de circulaie intracardiac a sngelui) i funcional (de exemplu
n cardiomiopatia hipertrofic obstructiv are loc obstrucia funcional a cilor
de circulaie intracardiac a sngelui). Suprasolicitarea funcional a cordului
prin rezisten de origine extracardiac are loc la creterea rezistenei perifrice
totale, opuse la flux (n hipertensiuni sistemice i pulmonare primitive sau
secundare). n aceast categorie se include i hipervscozitea sanguin. n toate
aceste situaii cordul asigur circulaia cu preul dezvoltrii unei presiuni mult
mai crescute, care s permit depirea obstacolului.
Suprasolicitarea funciuonal a cordului prin volum de origine cardiac se
produce n insuficiene valvulare, defecte septale.
Cauzele extracardiace de suprasolicitare cu volum cuprind toate situaiile
cu hipervolemie sau ntoarcere venoas crescut ( unturi arteriovenoase,
hipertiroidie, etc).
Insuficiena cardiac care se dezvolt n rezultatul suprasolicitrii
funcionale a pompei cardiace se numete hemodinamic
Astfel, suprasolicitarea funcional a cordului apare prin creterea
rezistenei pe care trebuie s o nving pompa (postsarcinii), sau creterea
volumului sngelui pe care trebuie sl pun n circulaie (presarcinii). n
ambele aceste cazuri cel puin n faza iniial contractilitatea miocardic este
normal, dar sarcina la care este supus cordul depete posibilitile sale
funcionale .

231
Factorii suprasolicitani
Creterea presarcinii

Hipervolemia
Insuficiena
valvelor cardiace

Creterea postsarcinii

Policitemia

Hipertensiunile arteriale

Hemoconcentraia

Stenoze
aortice,
arterei pul
monare

Stenozele orificiilor
cardiace

Fig.33.2. Factorii de baz ale suprasolicitrii funcionale a cordului

n suprasolicitri cronice se includ mecanisme care compenseaz deficitul
funcional cardiac, asigurnd nivelul circulaiei catre corespunde cerinelor
metabolice. n astfel de cazuri leziunea cardiac este compensat i insuficiena
circulatorie nu se instaleaz. Numai la depirea mecanismelor compensatorii se
instaleaz insuficiena cardiac i, secundar, insuficiena circulatorie. Odat cu
instalarea insuficienei circilatorii i aportului de oxigen insuficient, sunt
mobilizate mecanisme de compensare extracardiace (periferice), orientate, n
special, la asigurarea esuturilor cu oxigen.
n suprasolicitri acute (de exemplu n embolia pulmonar multipl)
mecanismele compensatorii nu reuesc s se dezvolte sau sunt puin eficiente,
din care cauz insuficiena cardiac se produce subit i respectiv se instaleaz
insuficiena circulatorie. Deoarece n suprasolicitri nu are loc o leziune primar
a miocardului, excluderea cauzei duce, teoretic, la dispariia insuficienei
cardiace .
33.1.4.2. Mecanismele de compensare ale deficitului funcional cardiac
n leziunile cardiace se includ mecanizme de compensare orientate spre
meninerea debitului cardiac i asigurarea optim a esuturilor cu oxigen .
Se disting trei grupe de mecanisme compensatorii.
1)Mecanisme compensatorii cardiace

imediate
- hiperfuncia predominant hetero- i homeometric
- tahicardia
b) tardive - hipertrofia miocardului
2) Mecanisme compensatorii extracardiace
a) imediate
-redistribuia debitului cardiac i centralizarea circulaiei
-creterea desaturrii hemoglobinei
- hiperventilaia pulmonar
b) tardive
- intensificarea eritropoiezei
- retenia hidrosalin
3) Mecanisme compensatorii neuroendocrine, care asigur integrarea
mecanismelor cardiace i extracardiace.
Mecanisme compensatorii cardiace
Mecanismele compensatorii cardiace asigur compensarea de urgen
(imediad) sau tardiv a deficitului funcional cardiac. Principalul mecanism
compensator cardiac este hiperfuncia cordului - hiperfuncia predominant
heterometric i hiperfuncia predominant homeometric.
Hiperfuncia predominant heterometric. O astfel de hiperfuncie se
constat la suprasolicitarea cordului prin volum (de exemplu, n insuficiena
valvelor semilunare aortice i ale trunchiului pulmonar, n insuficiena valvelor
bicuspidiene sau tricuspidiene). n astfel de vicii crete umplerea i presiunea
diastolic n ventriculi cu dilataia acestora. Creterea presiunii diastolice n
cavitile cordului v-a conduce la extinderea excesiv a miofibrilelor,
declanarea mecanismului Frank-Starling, avnd ca consecin o contracie mai
puternic - dilataie tonogen. Ca urmare crete volumul btaie i debitul
cardiac total. Compensarea are loc pe seama creterii, n special, a amplitudinii
contraciilor cardiace, fr modificri eseniale ale tensiunii parietale. Se tie, c
n condiii fiziologice volumul enddiastolic (volumul de snge acumulat n
ventricul la sfritul diastolei) constituie 110-120 ml. Dup ejecie, la sfritul
sistolei, volumul ventricular se reduce aproximativ cu 70% . Volumul de snge
restant (volumul endsistolic) n fiecare ventricul este egal aproximativ cu 40-50
ml. Cnd inima se contract mai puternic este ejectat o cantitate mai mare de

232

snge, din care cauz volumul endsistolic se reduce pn la 10 - 20 ml iar fracia

de ejecie crete. n cazul umplerii diastolice mari la o inim normal volumul
enddiastolic poate crete pn la 160-180ml. Prin mbinarea acestor efecte
volumul btaie poate crete la dublu, fa de valoarea obinuit. Astfel se
realizeaz compensarea. Acest mecanism este limitat de lungimea optim ( 2,22,3 m) a sarcomerilor. Dac alungirea lor nu depete 25% din valoarea
iniial se observ o funcie liniar dintre cantitatea de snge ce vine spre
ventricul i fora contraciilor cardiace. La depirea lungimii optime a
sarcomerilor are loc decuplarea filamentelor de actin i miozin cu scderea
forei de contracie.
Hiperfuncia predominant heterometric i dilataia tonogen prezint un
mecanism compensator central imediat la suprasolicitarea cordului cu volum.
Hiperfuncia predominant homeometric. Un alt mecanism compensator
al cordului este hiperfuncia predominant homeometric, care reprezint
creterea forei contraciilor cardiace ca rezultat al creterii tensiunii parietale
ns fr modificarea substanial a lungimii miofibrilelor (mecanism
homeometric de compensare). n astfel de cazuri se alungete timpul de
interaciune a filamentelor de actin cu moiozina.
Acest mecanism de compensare se include la suprasolicitri funcionale
prin rezisten (stenozarea orificiilor aortei, trunchiului pulmonar, orificiilor
atrioventriculare, hipertensiune arterial etc). n aceste cazuri n timpul sistolii
lungimea miofibrilelor crete nensemnat, ns crete esenial presiunea
intraventricular i tensiunea parietal la sfritul sistolei. Compensarea
volumului btaie are loc cu preul creterii forei contraciilor cardiace.
Dei n msur mai mic n hiperfuncia predominant homeometric se
include i mecanismul Frank-Starling. Astfel, n boala hipertensiv presiunea n
aort n timpul diastolei rmne crescut. Ca urmare, sistola obinuit a
ventricululului stng nu va ejecta volumul btaie normal, ceea ce va conduce la
creterea volumului endsistolic. Deoarece rentoarcerea venoas rmne aceeai,
volumul enddiastolic evident v-a crete cu fiecare sistol ulterioar. Astfel
adaptarea la suprasolicitri prin rezisten se realizeaz i pe seama
mecanismului Frank-Starling.

Aa dar, n astfel de hiperfuncii, compensarea se asigur nu numai cu

preul creterii presiunii enddiastolice i a tensiunii parietale (suficiente pentru
nvingerea rezistenei, opuse ejeciei, i meninerea debitului cardiac), dar i,
parial, prin mecanismul Frank-Starling. ns spre deosebire de suprasolicitri
prin volum, n cazul de fa o alungire mai mare a fibrelor cardiace v-a conduce
la o contracie mult mai puternic.
Din punct de vedere al consumului de energie mecanismele heterometric i
homeometric de compensare nu sunt echivalente.
La acelai volum de lucru inima consum mult mai mult oxign n cazul n
care sngele este ejectat mpotriva rezistenei crescute, dect la ejectarea unui
volum crescut i rezisten sczut. Aa de exemplu dac volumul de lucru s-a
dublat ca urmare a creterii duble a volumului enddiastolic, utilizarea oxigenului
n miocard crete cu 25%. Dac volumul de lucru s-a dublat ca urmare a
creterii duble a rezistenei opuse ejeciei, utilizarea oxigenului n miocard
crete cu 200%. Aceasta se lmurete prin faptul c n cadrul mecanismului
homeometric de compensare, pentru a depi rezistena opus ejciei, se cere o
cretere considerabil a presiunii sistolice, care poate fi obinut cu preul
creterii gradului i vitezei de dezvoltare a tensiunii miofibrilelor. Anume faza
contraciei homeometrice, care este cea mai costisitoare n ceea ce privete
consumul de energie, i prezint factorul primordial ce determin consumul de
ATP i utilizarea de oxigen n miocard.
Reiese, deci, c mecanismul heterometric de compensare este mai
econom, comparativ cu cel homeometric. Posibil prin aceasta se lmurete
evoluia mai favorabil a maladiilor cardiace, n care se include mecanismul
Frank-Starling, de exemplu insuficienele valvulare, comparativ cu stenozele
orificiilor.
Tahicardia. Tahicardia este al treilea mecanism compensator cardiac
(central) de utilizare imediat. Tahicardia apare n mod reflex n urma stimulrii
baroreceptorilor din venele cave i la creterea presiunii n atrii (reflexul
Bainbridge) i ca urmare a activrii simpatice n insuficiena cardiac.
Tahicardia este un mecanism care se include mai repede ca oricare altul pentru
compensarea scderii volumului sistolic i meninerea optim a minutvolumului. n astfel de cazuri debitul sistolic este sczut, ns debitul cardiac, n
rezultatul creterii frecvenei contraciilor cardiace, se menine la valori

233

normale. Astfel se realizeaz compensarea i insuficiena circulatorie nu se

produce.
Tahicardia este un mijloc de compensare puin eficient i energetic foarte
costisitor, deoarece n tahicardie consumul de oxigen n miocard crete
considerabil, iar randamentul metabolismului scade (crete procentul energiei
transformat n cldur). n plus, tahicardia se produce pe contul scurtrrii
diastolei, adic acelui interval de timp n care au loc irigarea cu snge a
muchiului cardiac Astfel, se creaz circumstane, n care aprovizionarea cu O 2
i energie a miocardului funcional suprasolicitat este compromis.
n tahicardii severe ( peste 150 bti pe minut) odat cu scurtarea diastolei
scade i umplerea diastolic a compartimentelor cordului (volumul
enddiastolic). Aceasta conduce la reducerea extinderii fibrelor musculare n
diastol, din care cauz eficiena sistolii scade. Respectiv se micoreaz i
volumul btaie, iar consecutiv i minut-volumul. Echilibrul hemodinamic nu
mai poate fi meninut - survine decompensarea i tulburarea circulaiei sanguine.
Deci, tahicardia, care n anumite limite menine debitul cardiac, este un
mecanism de compensare pentru inim nefavorabil, neeconomic, cu eficien
limitat.
n cazul n care solicitrile fizice depesc mecanismele compensatorii
survine insuficiena acut a cordului. Insuficiena acut a cordului se produce n
fibrilaia ventricular, tahicardie paroxistic, infarct miocardic, miocardit ,
embolia arterei pulmonare, tamponada inimii.
n astfel de cazuri se tulbur procesele de contracie i relaxare a
miofibrilelor ceea ce conduce la diminuarea forei i vitezei de contracie a
miocardului, creterea treptat a volumului restant i a volumului enddiastolic survine dilataia miogen. Dilataia miogen, spre deosebire de dilataia
tonogen, nu este nsoit de creterea volumului btaie i a minut-volumului. n
cardiomiocite la rnd cu perturbrile metabolice pot surveni i modificri
structurale, din care cauz chiar dac suprasolicitarea fizic este nlturat,
activitatea cardiac poate s nu se redreseze.
Insuficiena acut a inimii este nsoit de modificri eseniale ale
circulaiei scade volumul sistolic i debitul cardiac, crete presiunea venoas,
hipoperfuzia organelor, hipoxia esuturilor.
Hipertrofia miocardului.

La suprancrcri repetate sau de lung durat a inimii prin volum sau

rezisten, n miocard se produc modificri structurale, n urma crora masa
muscular a inimii crete survine hipertrofia. Hipertrofia miocardului se
produce pe seama mririi volumului fibrelor cu creterea numrului de uniti
funcionale n fiecare fibr, ns numrul total al cardiomiocitelor ramne
acelai.
n dinamica modificrtilor funcionale metabolice i sructurale ale
miocardului, n cadrul hipertrofiei compensatorii a inimii se evideniaz trei faze
principale (.Mee).
1. Faza accidental se dezvolt imediat, consecutiv creterii sarcinii. n
aceast perioad intensitatea funcionrii structurilor miocardului ( IFS) crete
deoarece are loc hiperfuncia inimii nc nehipertrofiate. Ca urmare a creterii
IFS se intensific energogeneza, se activeaz aparatul genetic al celulei, cu
intensificarea sintezei de ARN i, respectiv, a sintezei proteice. Crete volumul
de oxigen utilizat de o unitate a masei miocardice, crete fosforilarea oxidativ,
adic resinteza de ATP pe cale aerob. ns aceast resintez crescut de ATP nu
acoper cerinele, deoarece energia se cheltuie att pentru asigurarea funciei
crescute, ct i pentru asigurarea sintezei proteice intensificate. Se mobilizeaz
cile anaerobe de resintez a energiei. n miocardiocite dispare glicogenul, scade
nivelul creatinfosfatului, cantitatea de potasiu intracelular scade, iar n celul se
acumuleaz sodiu. Ca urmare a activrii glicolizei, n miocard se acumuleaz
lactatul. Consecina nemijlocit a activrii sintezei proteice este mrirea rapid,
n timp de cteva sptmni, a masei cordului i funcia crescut este distribuit
unei mase mai mari a structurilor efectoare, din care cauz IFS treptat se
rentoarce la nivelul ei normal.
Hipertrofia miocardului conduce la diminuarea sarcini funcionale raportat
la o unitate de mas muscular a miocardului pn la valoarea ei normal.
Intensitatea funcionrii structurilor se normalizeaz, avnd ca consecin
normalizarea proceselor metabolice n miocard.
2. Faza hipertrofiei ncheiate i hiperfunciei relativ stabile.
n aceast faz procesul de hipertrofiere este finisat. Masa miocardului e
mrit cu 100-120% i mai mult nu crete. IFS s-a normalizat. Schimbri
patologice n metabolismul i structura miocardului nu se constat, consumul de

234

oxigen, energogeneza, coninutul compuilor macroergici nu se deosebesc de

cele normale. Indicii hemodinamici s-au normalizat.
Normalizarea IFS face ca inima hipertrofiat s se adapteze la solicitri
crescute i timp ndelungat s le compenseze fr manifestri de epuizare ( de
exemplu n vicii cardiace compensate).
Inima hipertrofiat se deosebete de cea normal printr-un ir de
particulariti metabolice, funcionale i structurale, care, pe de o parte ofer
miocardului hipertrofiat posibiliti de a se isprvi cu suprasolicitrile de lung
durat, pe de alt parte creaz premize pentru apariia modificrilor patologice
n miocardul hipertrofiat.
Creterea diferitor structuri morfofuncionale n inima hipertrofiat este
dezechilibrat.
n cadrul dezvoltrii hipertrofiei miocardului n mod inevitabil este angajat
i aparatul nervos al cordului. Se constat funcionarea amplificat a elementelor
nervoase intra- i extracardiace, ns creterea terminaiunilor nervoase rmne
n urma creterii masei miocardului
contractil. Influienele trofice se
deregleaz, scade coninutul de noradrenalin n miocard, ceea ce conduce la
nrutirea proprietilor contractile ale acestuia - mobilizarea rezervelor
cordului devine deficil.
Creterea masei fibrelor musculare nu este nsoit de o cretere adecvat
a reelei capilare coronariene. Hipertrofia face ca masa miocardic tributar
fiecrui capilar s creasc, din care cauz n miocardul hipertrofiat se instaleaz
o insuficien coronarian relativ i, respectiv, hipoxia relativ - rezerva
coronarian la efort scade. ( s se dea schema).
Creterea masei inimii are loc ca urmare a mririi volumului fiecrei fibre
musculare ceea ce se asociaz cu modificri ale corelaiilor structurilor
intracelulare. Volumul celulei crete proporional cubului dimensiunilor liniare,
iar suprafaa crete proporianal patratului lor
(crete volumul fibrei raportat la suprafa), ce conduce la micorarea
suprafeei celulare, raportat la o unitate de mas a celulei. Lund n
consideraie, c n sarcolem sunt localizai receptorii proteici, enzimele ce
asigur transportul transmembranar al cationilor i al substratelor metabolice,
modificrile indicate contribuie la instalarea dezechilibrului ionic, tulburarea
metabolismului i funciei cardiomiocitelor.

Membrana celular are o deosebit importan n propagarea excitaiei,

cuplarea proceselor excitaiei i contraciei, realizat prin sistemul tubular i
reticulul sarcoplasmatic. Deoarece creterea acestor formaiuni n hipertrofia
fibrelor musculare de asemenea retardeaz, se creaz premize pentru tulburarea
proceselor de contracie i relaxare a cardiomiocitelor: ca urmare a reducerii
ieirii Ca2+ n mioplasm se compromite contracia, ca urmare a dificultilor
recaptrii Ca2+ n reticulum sarcoplasmatic - se tulbur relaxarea. Uneori pot
aprea contracturi locale ale unor cardiomiocite.
n procesul de dezvoltare a hipertrofiei, in faza iniial, masa mitocondriilor
se mrete mai repede comparativ cu masa proteinelor contractile. Astfel se
creaz condiii pentru aprovizionarea energetic suficient a cordului funcional
suprasolicitat. ns ulterior, pe msura agravrii procesului, mrirea masei
mitocondriilor rmne n urm de creterea masei citoplasmei. Mitocondriile
ncep a funciona cu suprancrcare maximal, in ele se produc modificri
distructive, eficacitatea funcional a lor scade, se tulbur fosforilarea oxidativ.
Aceasta conduce la nrutirea aprovizionrii cu energie a celulei hipertrofiate.
Ca urmare a micorrii relative a numrului de mitocondrii, a suprafeei
celulelor, reelei capilare i, implicit, a deficitului de energie i a substratelor,
necesare pentru biosinteza structurilor celulare, se tulbura asigurarea plastic a
cardiamiocotelor
( Vezi i cap. Procese patologice tipice celulare)
Inima hipertrofiat posed un aparat contractil crescut i, la etapele iniiale,
energetic bine asigurat. Aceasta d posibilitate de a ndeplini timp ndelungat un
lucru mult mai mare, metabolismul n miocard fiind normal. ns capacitatea de
a se adapta la suprasolicitri, diapazonul posibilitilor adaptative, la cordul
hipertrofiat, sunt limitate. Structurile intracelulare i tisulare dezechilibrate fac
inima hipertrofiat mai vulnerabil n condiii nefavorabile.
Toate aceste devieri n cordul hipertrofiat, n cele din urm contribuie la
micorarea forei contraciilor cardiace i a vitezei procesului contractil adic
la dezvoltarea insuficienei cardiace.
Aa dar, hipertrofia miocardului n suprasolicitri funcionale prezint, pe
de o parte, un mecanism destul de perfect de adaptare att n condiii fiziologice
ct i patologice, pe de alt parte particularitile metabolice, structurale i

235

funcionale, n miocardul hipertrofiat prezint o premiz a dezvoltrii patologiei

cardiace.
3. Faza de epuizare treptat i cardiosclerozei progresive.
Se caracterizeaz prin schimbri metabolice i structurale profunde care
treptat se acumuleaz n elementele contractile i energogeneratoare ale
cardiomiocitelor.
Cum a fost menionat, masa muscular tributat fiecrui capilar crete, la
fel crete i distana de la capilar pn la elementele utiliztoare de oxigen,
crete consumul de oxigen n condiiile unei reele coronariene nemodificate,
din care cauz n miocardul hipertrofiat se instaleaz o hipoxie relativ. Hipoxia
relativ prezint unul din factorii principali ce determin modificrile
metabolice i structurale, caracteristice acestei perioade. n cardiomiocite se
dezvolt procese distrofice, necrobiotice i necroz. O parte din fibrele
musculare pier i sunt nlocuite cu esut conjunctiv, ceea ce constituie
mecanismul de baz al cardiosclerozei
Ca urmare a cardiosclerozei masa elementelor contractile scade, din care
cauz IFS din nou crete, ceea ce iari v-a stimula hipertrofia elementelor
funcionale ale cardiomiocitelor nesclerozate.
Se tulbur aparatul reglator al cordului. Epuizarea progresiv a rezervelor
compensatorii conduce la apariia insuficienei cardiace cronice i insuficienei
circulaiei sanguine.

Hipertrofia compensatorie a cordului

Creterea neechilibrat a structurilor miocardului i consecinele lor
Retardarea
dezvoltrii
microvaselor
comparativ cu
creterea masei
cordului

Retardarea creterii
mitocondriilor
comparativ cu
creterea masei
miofibrilelor

Retardarea creterii
activitii ATP-azei
miozinelor comparativ
cu necesarul

C o n s e c i n e
-insuficiena
coronarian
relativ

-dereglarea
asigurrii cardiomiocitelor cu ATP

-scderea
contractilitii
miocardului

Intensitatea sintezei structurilor

cardiomiocitelor nu asigur
cerinele curente

-tulburarea proceselor plastice,

-miocardioscleroza
Fig.33.3 Mecanismele de baz ale decompensrii
inimii hipertrofiate
Mecanisme extracardiace de compensare ( periferice)
n cazul n care mecanismele de compensare cardiace sunt depite i nu
pot s asigure meninerea debituluii cardiac, sunt utilizate mecanisme de
compensare extracardiace.
Redistribuirea debitului cardiac i centralizarea circulaiei.

236

n insuficiena cardiac debitul cardiac i presiunea arterial scade, ceea ce

prin intermediul baroreceptorilor stimuleaz activitatea simpatic. Deoarece
vasele ce alimenteaz muchii, viscerele, pielea posed o inervaie simpatic
bogat, cu abunden de 1-adrenoreceptori, stimularea simpatic antreneaz
constricia vaselor acestor teritorii i redistribuirea debitului cardiac cu irigarea
preferenial a organelor de importan vital dotate predominant cu adrenoreceptori (creier, inim). Fluxul sanguin crescut n organele vitale
asigur cerinele lor metabolice n aceste condiii.
Creterea desaturrii hemoglobinei cu oxigen. Ca urmare a scderii
debitului cardiac se produc tulburri circulatorii cu instalarea hipoxiei de tip
circulator. Carena de oxigen n esuturi conduce la tulburri metabolice i
creteea concentraiei H+, ceea ce majoreaz disocierea oxihemoglobinei i
utilizarea mai eficace n esuturi a oxigenului disponibil.
Hiperventilaia pulmonar. Ca urmare a insuficienei cardiace n organism
se produce hipoxie de tip circulator, avnd ca consecin creterea concentraiei
CO2 i ionilor de hidrogen. Aceti factori stimuleaz direct i n mod reflex
centrul respirator cu efect de hiperventilaie pulmonar. Astfel este asigurat
restabilirea echlibrului dintre nivelul metabolismului i aportul de oxigen.
Constricia arteriolelor pulmonare. Acest mecanism se include n
insuficiena ventricular stnga, i este unul din mecanismele principale
orientate spre prentmpinarea dezvoltrii edemului pulmonar n astfel de
situaii. Ca urmare a creterii presiunii n atriul stng i venele pulmonare are
loc stimularea baroreceptorilor de la aceste nivele i generarea reflexelor
vasoconctrictorii, adresate arteriolelor pulmonare. Ca urmare a constriciei
reflexe a arteriolelor pulmonare, cantitatea de snge ce vine spre inima stng
scade scade presarcina inimii funcional slbit (reflexul . ). Astfel
inima cu rezerve funcionale reduse se isprvete cu sarcina fiziologic. ns
acest reflex majoreaz presiunea n artera pulmonar i astfel provoac o
suprasolicitare a ventriculului drept.
Intensificarea eritropoiezei prezint unul din mecanismele compensatorii
periferice de utilizare tardiv. Hipoxia esuturilor n insuficiena cardiac crete
sinteza de eritropoietine ( 80-90 % de eritropoietine se elaboraez n rinichi), iar
acetea la rndul lor cresc producerea de eritrocite. n consecin, capacitana
oxigenic a sngelui crete, coninutul de oxigen n sngele arterial crete,

asigurnd compensarea hipoxiei circulatorii. ns i acest mecanism este numai

relativ util. Cu creterea numrului de eritrocite crete i hematocritul i
vscozitatea sngelui, ceea ce prezint o suprancrcare suplimentar a inimii.
Intensificarea eritropoiezei i repunerea n circulaie a eritrocitelor
depozitate, la rnd cu retenia hidrosalin, prezint factorii de baz ce conduc la
creterea volumului sngelui curculant n insuficiena cardiac .
Retenia hidrosalin este un alt mecanism extracardiac de utilizare tardiv.
Scderea debitului cardiac n insuficiena cardiac este apreciat de ctre
volumoreceptorii sistemului arterial ca o scdere a volemiei, ceea ce antreneaz
o serie de mecanisme, care determin retenia de ap i sare. Astfel la stimularea
volumoreceptorilor, prin mecanisme reflexe, crete sinteza i eliminrile de
aldosteron.
La rnd cu aceasta n insuficiena cardiac, ca urmare a hipoperfuziei
rinichilor se activeaz sistemul juxtaglomerular renal cu descrcri crescute de
renin i creterea formrii de angiotensin II, care nemijlocit stimuleaz
celulele din zona glomerular a corticosuprarenalelor cu creterea secreiei de
aldosteron.
Sub influiena aldosteronului crete reabsorbia sodiului n
canaliculii renali distali, creterea consecutiv a presiunii osmotice a sngelui i
lichidului extracelalur.
Aceasta din urm stimuleaz osmoreceptorii
hipotalamici, care declaneaz eliminri crescute de hormon antidiuretic cu
scderea diurezei, retenie hidric i creterea volemiei. Aceasta agraveaz i
mai mult situaia, deoarece volumul crescut al plasmei majoreaz presarcina
inimii funcional insuficiente.
Un alt macanism compensator renal de utulizare tardiv are la baz
creterea eliminrilor de atriopeptin( factorul natriouretic atrial). Acest factor
este elaborat de miocardul atrial ca rspuns la tahicardie i dilatarea excesiv a
atriilor. Precum reiese din denumire, acest factor sporete eliminrile renale ale
sodiului. Atriopeptina inhib secreia reninei i eliminrile de adiuretin, ceea ce
contribue la eliminri crescute ale sodiului i apei cu urina. Astfel cantitatea de
lichid n organism se micoreaz, scade presarcina i, implicit, se amelioreaz
lucrul inimii.
Mecanismele compensatorii de reglare neuroendocrin
Reglarea neuroendocrin asigur desfurareaa coordonarea tuturor
mecanismelor compensatorii, att cardiace, ct i extracardiace. Activarea

237

neuroendocrin are loc ca urmare a modificrilor hemodinamice, n special,

modificrile de presiune n diferite sectoare ale sistemului circulator (creterea
presiunii n atrii, venele cave, venele pulmonare, receptate de baroreceptori);
modificri metabolice, survenite secundar tulburrilor circulatorii, detectate de
chemoreceptori etc. Aa de exemplu stimularea baroreceptorilor vasculari i a
chemoreceptorilor (stimulai de hipoxia tisular) declaneaz activarea
simpatic. Ca urmare a stimulrii simpatice se produc urmtoarele efecte:
tahicardia, creterea forei i vitezei de contractare i relaxare a cordului,
vasoconstricie periferic i redistribuirea debitului cardiac cu irigaie
preferenial a organelor de importan vital, stimularea secreiei de renin etc).
Activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron are loc ca urmare a
stimulrii barorecptorilor, scderii concentraiei ionilor de sodiu la nivelul
macula densa, activrii simpatice.
33.1.5.Factorii patogenetici de baz ale insuficienei cardiace
Insuficiena cardiac, aprut primar n urma leziunilor nemijlocite ale
miocardullui se caracterizeaz prin micorarea tensiunii, pe care o dezvolt
miocardul, scderea forei i vitezei de contractare i relaxare. Insuficiena
cardiaca, aprut secundar suprasolicitrilor funcionale ale miocardului se
produce consecutiv cardiosclerozei, i n n cele din urm la fel prin scderea
forei i vitezei de contractare i relaxare a miocardului.
Deci scderea forei i vitezei de contracie i relaxare a miocardului
prezint o consecin a insuficienei cardiace indiferent de factorii care o
provoac. Acest fenomen ofer posibilitatea de a formula urmtoarea concluzie:
n pofida diversitii cauzelor i unor particulariti ale etapelor iniiale ale
patogeniei insuficienei cardiace, mecanismele finale ale ei la nivel celular i
molecular - sunt identice. Printre ele, ca mecanisme de baz, se menioneaz:
1)tulburrile aprovizionrii (asigurrii) cu energie a cardiomiocitelor
2)alterarea aparatului membranar i a sistemelor enzimatice ale
cardiomiocitelor
3)dezechilibrarea hidroelectrolitic n cardiomiocite
4)tulburarea reglrii neuroumorale a funciei cordului.

Leziuni
nemijlocite
ale inimii
inimii

Tulburarea asigurrii
cu energie a
cerdiomiocitelor
Alterarea
membranelor i a
enzimelor
cardiomoicitelor

Suprasolicitrea inimii

Dezechilibrul
hidroelectrolitic n
cardiomiocite

Scderea forei i
vitezei de
contractare i
relaxare a
miocardului

Tulburarea reglrii
neuroendocrone a
funciei inimii

Insuficiena
cardiac

Mecanisme compensatorii
intra-i extracardiace

Fig.33.4 Verigile principale ale patogeniei

insuficienei cardiace.
1.5.1 Tulburarea aprovizionri cu energie a cardiomiocitelor
Dereglrile aprovizionrii cu energie a proceselor de baz ce au loc la
nivelul cardiomiocitelor ( n special a proceselor de contractie i relaxare) se
produc consecutiv alterrilor mecanismelor de resintez a ATP, transportului
energiei spre structurile efectoare ale cardiomiocitelor, i utilizrii energiei
compuilor macroergici fosfai n aceste strusturi. Reducerea sintezei ATP n
fond
se produce ca urmare a inhibiiei proceselor de oxidare aerob a

238

substratelor. Acest fenomen are loc din cauza c la aciunea majoritii factorilor
patogeni, mai nti de toate i ntr-o msur mai mare sunt alterate
mitocondriile.
n norm, n condiii aerobiotice, sursa principal de energie pentru
miocard o constitue acizii grai superiori (AGS). Aa de exemplu, la oxidarea
unei molecule de acid palmitic, care conine 16 atomi de carbon se formreaz
130( ! ) molecule de ATP.
Ca urmare a alterrii miocardului, sau la suprasolicitri ndelungate ale lui,
oxidarea AGS n mitocondrii se tulbur i sinteza de ATP scade. Sursa
principal de ATP n aceste condiii devine calea glicolitic (anaerob) de
scindare a glucozei, eficacitatea creea este aproximativ de 18 ori mai joas,
comparativ cu oxidarea ei mitocondrial i nu poate compensa deficitul
compuilor macroergici fosfai.
Totodat au fost semnalate dovezi, conform cror, insuficiena cardiac
poate s se dezvolte i n cazurile, n care nivelul de ATP este normal, sau acest
nivel scade neesenial. Aceasta are loc din cauza c se deregleaz sistemul de
transport al energiei din locul de producere a ei spre structurile efectoare,
utiliztoare de energie, n special spre miofibrile i reticulul sarcoplasmatic
Transportul energiei spre structurile efectoare este asigurat de ctre
sistemul de transport cu ajutorul creatinfosfatului cu concursul enzimelor:
1)ATP-ADP-translocazei (care realizeaz transportul
energiei ATP din matricea mitocondriilor prin membrana
intern a lor) i
2)creatinfosfatkinazei mitoicondriale, localizat la nivelul
suprafeei exterioare a membranei interne a
mitocondriilor ( care asigur transportul legturilir
fosfomacroergice spre creatin cu formarea
creatinfosfatului). Ulterior creatinfosfatul trece n citosol.
Prezena creatinfosfatkinazei n miofibrile i alte structuri efectoare,
asigur utilizarea efectiv a creatinfosfatului pentru meninerea concentraiei
necesare de ATP
Sistemul de transport al energiei n cardiomiocite se altereaz esenial de
ctre factorii lezionali, ce determin dezvoltarea insufucienei cardiace. La
aciunea factorilor patogeni, ce provoac insuficiena cardiac, n cardiomiocite

mai nti i ntr-o mai mare msur scade nivelul creatinfosfatului, i apoi, ntr-o
msur mai mic i a ATP. n afar de aceasta, dezvoltarea insuficienei cardiace
este nsoit de pierderi masive a creatinfosfatkinazei cardiomiocitelor. O
dovad a acestui fenomen este creterea activitii izoenzimei cardiace a acestui
ferment n serul sanguin. Lund n consideraie c circa 90% din cantitatea
total de energie este utilizat n reaciile ce asigur procesul contractil ( circa
70 % se utilizeaz la contracia miocardului, 15% - pentru transportul ionilor de
calciu n reticulul sarcoplasmatic i schimbul cationilor n mitocondrii, 5% pentru transferul activ al ionilor de sodiu prin sarcolem), alterarea
mecanismelor de asigurare cu ATP a aparatului efector al cardiomiocitelor,
contribuie la scdarea rapid i marcat a proprietilor contractile ale
miocardului.
Insuficiena cardiac ca rezultat al dereglrilor aprovizionrii cu energie a
miocardului poate s se dezvolte i n condiiile, n care producerea i
transportul de energie sunt suficiente. Aceasta poate avea loc ca urmare a
alterrii mecanismelor enzimatice de utilizare a energiei la nivelul
cardiomiocitelor, n special pe seama scderii activitii ATP-azelor. Aceasta mai
nti intereseaz ATP-aza miozinei, ATP-aza K+-Na+ -dependent din sarcolem,
ATP-aza Mg2+ - dependent ale pompei de calciu a reticulului sarcoplasmatic.
Ca urmare, energia ATP nu poate
fi utilizat de ctre aparatul efector al
cardiomiocitelor.
Aa dar, tulburarea asigurrii cu energie a cardiomiocitelor la etapele de
producere, transport i utilizare a ei poate fi att un moment declanator al
scderii funciei contractile a miocardului, precum i un factor esenial, ce
agraveaza depresiunea contractilitii.
33.1.5.2 Alterarea aparatului membranar i a sistemelor enzimatice ale
cardiomiocitelor
Mecanismele principale de alterare ale membranelor i enzimelor
cardiomiocitelor sunt urmtoarele:
1) Intensificarea excesiv a proceselor de oxidare peroxidic a lipidelor
membranare cu formarea de radicali liberi
i aciunea cardiotoxic a
produselor, rezultate din acest proces. Factorii principali ce contibuie la
intensificarea reaciilor de peroxidare a lipidelor n miocard sunt:

239

creterea n miocard a coninutului de factori preoxidani ( produselor

hidrolizei ATP, catecolaminelor, formelor reduse a metaboliilor i coenzimelor,
metalelor cu valen variabil, n special a fierului mioglobinic);
b) scderea activitii i / sau a coninutului factorilor de protecie
antioxidant a cardiomiocitelor att de origine enzimatic ct i neenzimatic
(catalazei, glutationperoxidazei, superoxiddismutazei, tocoferolului, compuilor
seleniului, acidului ascorbic etc);
c) excesul de substrat al oxidrii peroxidice cu radicali liberi ( acizilor
grai superiori, fosfolipidelor, aminoacizilor).
2) Activarea excesiv a hidrolazelor cardiomiocitelor ca urmare a:
acumulrii n ele a ionilor de hidrogen (ionii de hidrogen contribuie la
eliberarea i activarea hidrolazelor lizozomale);
acumulrii ionilor de calciu (Ca2+ activeaz lipazele,
fosfolipazele, proteazele libere i cele fixate pe
membran);
excesului de catecolamine, acizilor grai superiori,
produselor, rezultate din oxidarea peroxidic cu radicali
liberi, care activeaz fosfolipazele.
3) Aciunea detergent a produselor, rezultate din oxidrea peroxidic cu
radicali liberi i hidrolizei lipidelor. Produsele rezultate din aceste reacii se
incorporeaz n membrane, provocnd n ele modificri conformaionale i
contribuie la expulzarea din membran att a proteinelor integrale ct i celor
periferice (deproteinizarea membranelor), lipidelor (delipidizarea
membranelor), la fel i la formarea canalelor-clasterelor de permeabilitate
transmembranar.
4) inhibiia proceselor de resintez a moleculelor proteice i lipidice
membranare denaturate, precum i sinteza lor de novo.
5) Modificarea conformaiei moleculelor proteice i lipidice, care se produc
consecutiv deficitului aprovizionrii cu energie a cardiomiocitelor
6)Extinderea excesiv i microalterarea sarcolemei i a membranelor
organitelor miocardiocitelor, care se produce ca urmare a creterii presiunii
oncotice i osmotice intracelulare, determinat de excesul cationilor hidrofili
( Na+ Ca2+ ) , compuilor organici (lactatului, piruvatului, glucozei,
adenilnucleotidelor etc).

n ansamblu, alterarea membranelor i enzimelor de ctre factorii indicai

prezint veriga principal, deseori iniial a patogeniei insuficienei
cardiace. Modificrile fizico-chimice i conformaionale ale moleculelor
proteice (structurale i enzimatice), lipidice, fosfolipidice i lipoproteice
determin tulburri eseniale, deseori ireversibile, ale structurii i funciei
membranelor i enzimelor, inclusiv, a mitocondriilor, reticulului sarcoplasmatic,
miofibrilelor, sarcolemei i altor structuri ce asigur realizarea funciei
contractile a inimii.
33.1.5.3. Dezechilibrul hidroelectrolitic n cardiomiocite
Dezechlibrul ionic se caracterizeaz prin tulburarea raportului dintre unii
ioni n hialoplasm i organitele celulare (mitocondrii, reticulul carcoplasmatic,
miofibrile), n hialoplasm ca atare, i n sectoarele de pe ambele pi ale
sarcolemei cardiomiocitelor.
Diferii factori, care provoac insuficiena cardiac, tulbur aprovizionarea
cu energie i altereaz membrana cardiomiocitelor. Ca urmare, permeabilitatea
membranar pentru diferii ioni se modific esenial. Totodat se modific i
activitatea enzimelor ce asigur transportul transmembranar al cationilor. Ca
rezultat se tulbur echilibrul i concentraia ionilor. n special aceasta se refer la
transportul ionilor de sodiu, potasiu, calciu, magneziu, adic anume a acelor
ioni, care, n fond, determin realizarea a astfel de procese cum ar fi excitarea,
cuplarea electrochimic, contractarea i relaxarea miocardului.
n insuficiena cardiac scade activitatea ATP-azei K+-Na+ -dependente,
ceea ce conduce la pierderea din hialoplasm a ionilor de potasiu i acumularea
n cardiomiocite a ionilor de sodiu . Creterea concentraiei intracelulare de Na +
determin reinerea n mioplasm a Ca2+. Acest fenomen se datorete tulburrii
funcionrii mecanismului schimburilor ionice a sodiului i calciului. Acest
mecanism asigur schimbul a doi ioni de sodiu, care intr n celul, pe un ion
de calciu, care iese din celul i se realizeaz graie existenei unui cru
transmembranar comun pentru ionii de Na+ i Ca2+. Creterea concentraiei
sodiului intracelular, care concureaz cu calciu pentru naveta comun,
mpiedic ieirea Ca2+, contribuind astfel la acumularea ionilor de Ca2+ n
celul. Mai mult chiar, n variantele principale ale insuficienei cardiace
creterea coninutului de calciu intracelular este facilitat i de ali factori:

240

creterea permeabilitii sarcolemei, care n norm mpiedic influxul n celul a

ionilor de Ca2+ dup gradientul de concentraie ; diminuarea activitii pompei de
calciu n reticulul sarcoplasmatic, care acumuleaz Ca 2+; diminuarea capacitii
mecanismelor energodependente, responsabile pentru nlturarea Ca2+ din
sarcolem. (Vezi i cap. Leziuni celulare)
Acumularea excesiv a Ca2+ n hialoplasm, la rndul su, are cteva
consecine importante:
se tulbur relaxarea miofibrilelor, ce se manifest prin creterea presiunii
enddiastolice sau chiar stop cardiac n sistol ( contractura ireversibil a
miocardului) ;
crete captarea de ctre mitocondrii a ionilor de Ca 2+ , avnd ca consecin
decuplarea fosforilrii oxidative i scderea coninutului de ATP, ceea ce i mai
mult agraveaz alterrile determinate de deficitul energetic. n condiiile
deficitului de energie se intensific glicoliza i ca urmare are loc acumularea
ionilor de hidrogen. Excesul de protoni nu numai expulzeaz Ca 2+ din reticulul
sarcoplasmatic, dar i concureaz cu Ca2+ pentru situsurile de fixare cu
protamina. Toate acestea determin o scdere considerabil a funciei contractile
a inimii;
activeaz proteazele i lipazele Ca2+ -dependente, care, cum a fost
menionat, agraveaz alterarea aparatului membranar i al sistemelor enzimatice
ale cardiomiocitelor.
Acumularea n cardiomiocite a ionilor de sodiu i calciu contribuie la
hiperhidratarea hialoplasmei i organitelor cardiomiocitelor. n consecin are
loc destinderea excesiv a membranelor, nrutirea aprovizionrii celulelor cu
energie (n legtur cu intumiscena mitocondriilor, ruperea membranelor lor
dereglrilor suplimentare ale mecanismelor de transport i utilizare a ATP), ceea
ce sporete i mai mult alterarea membranelor.
n rezultatul hiperhidratrii crete volumul celulelor i a organitelor
intracelulare.
33.1.5.4.Tulburarea reglrii neuroumorale a funciei cordului
Influienele reglatoare nervoase i umorale n mare msur modific
procesele ce au loc n celulele miocardului. n situaii fiziologice ele asigur

mobilizarea i realizarea reaciilor adaptative, ajustarea imediat i tardiv a

funciei cordului la nevoile organismului.
n cadrul insuficienei cardiace, n formarea att a reaciilor adaptative ct
i celor patologice, un rol primordial se atribuie mecanismelor influienelor
nervoase asupra cordului (simpatice i parasimpatice)
Dezvoltarea insuficienei cardiace
se caracterizeaz prin scderea
concentraiei neuromediatorului sistemului nervos simpatic ( noradrenalinei) n
esuturile inimii. Aceasta este determinat, n special, de doi factori: n primul
rnd, scade sinteza noradrenalinei n neuronii sistemului nervos simpatic (n
norm circa 80% noradrenalin, care se gsete n miocard, se sintetizeaz n
neuronii sistemului nervos simpatic), n rndul al doilea - se tulbur recaptarea
de ctre terminaiunile nervoase a noradrenalinei din fisura sinaptic.
Una din cauzele fundamentale ale reprimrii biosintezei neuromediatorului
este scderea activitii tirozinhidroxilazei, enzimei, implicate n procesul de
conversie a tirozinei i biosintezei catecolaminelor. Diminuarea recaptrii
neuromediatorului de ctre terminaiunile axonilor sistemului nervos simpatic se
datorete, n special, deficitului de ATP (procesul recaptrii neuromediatorului
este energodependent), perturbrilor biochimice n miocard (acidoz, creterea
coninutului de potasiu extracelular), precum i consecina alterrii membranelor
terminaiunilor nervoase ale neuronilor simpatici. Insuficiena cardiac este
nsoit i de diminuarea efectelor cardiace, mediate de noradrenalin, ceea ce
denot scderea proprietilor adrenreactive ale inimii.
Una din consecinele principale ce rezuilt din diminuarea eficacitii
influienelor simpatice asupra miocardului este
micorarea gradului
flexibilitii i eficienei reglrii inimii. Aceasta se manifest, mai inti de toate,
prin scderea performanelor cardiace n diferite reacii adaptative, n special,
n situaii extremale.
Coninutul de acetilcolin neuromediadorului sistemului nervos
parasimpatic, precum i proprietile colinreactive ale inimii, n diferite etape de
dezvoltare a insuficienei cardiace, nu difer esenial de cele normale, sau cresc
nesemnificativ.
Consecinele insuficienei cardiace.

241

n cazul diminurii contractilitii ventricului stng (insuficiena

cardiac stng) crete presiunea de umplere n ventriculul stng ceea ce va
conduce la creterea retrograd a presiunii n atriul stng, venele pulmonare i
staza pulmonar. Ca urmare a stazei pulmonare poate aprea congestia
pulmonar, iar n cazuri grave - edem pulmonar. Ca rezultat al congestiei
pulmonare se produc tulburri ale difuziei gazelor la nivelul alveolelor ( se
lungete calea pentru difuzia gazelor) cu instalarea hipoxemiei i hipoxiei.
Ca urmare a insuficienei cardiace i diminurii debitului sistolic scade
debitul cardiac (minut-volumul) i se instaleaz insuficiena circulatorie i
n consecin - hipoxia circulatorie. Hipoxia la rndul su antreneaz un ir
de reacii compensatorii, orientate spre asigurarea organismului cu oxigen:
crete volumul sngelui circulant (pe seama intensificrii eritropoiezei i
repunerii n circulaie a eritrocitelor depozitate), se produce constricia
vaselor
periferice
i
redistribuirea debitului cardiac cu irigarea
preferenial a organelor de importana vital, dispneea etc.
Scderea debitului cardiac poate duce la insuficiena funcional a unor
organe (rinichi, ficat, creier).
n cazul deficitului contractil al ventriculului drept (insuficiena cardiac
dreapt) crete presiunea de umplere a ventriculului drept ceea ce v-a conduce la
creterea retrograd a presiunii n atriul drept, venele cave i staza venoas n
marea circulaie ficat, alte organe ale cavitii abdominale, membrele
inferioare.
Insuficiena ventricular dreapta survine, de regul, secundar unor
afeciuni ce produc creterea rezistenei periferice n mica circulaie (emfizem
pulmonar, pneumoscleroz etc).
Consecutiv stazei venoase n ficat se produce hipoxie hepatic i
proliferarea reactiv a esutului conjunctiv cu evoluie spre ciroz hepatica. La
rndul su ciroza hepatic va conduce la hipertensiune portal i staza venoas
n sistemul portal, inclusiv n intestinul subire, avnd ca consecin
malabsorbia intestinal.
Staza venoas n ficat se asociaz cu tulburri funcionale ale ficatului ( se
tulbur metabolismul glucidic, proteic, lipidic, pigmenilor biliari, funcia de
barier a ficatului).
Staza venoas n membrele inferioare prezint unul din factorii primordiali,

implicai n producerea edemelor cardiace (vezi cap.Edemele cardiace ) .

3.2. Procese patologice n endocard. Dereglarea hemodinamicii
intrcardiace.
Dereglrile hemodinamicii intracardiace se produc n valvulopatii
congenitale sau dobndite (vicii cardiace dobndite, defecte septale ventriculare
i atriale, persistena canalului arterial, persistena foramen ovale i altor
cardiopatii congenitale).
Etiologie general. Leziunile aparatului valvular al inimii apar de cele mai
multe ori ca urmare a proceselor inflamatorii ale endocardului. n urma
fenomenelor inflamatorii, mobilitatea valvelor scade, are loc proliferarea
esutului conjunctiv, care duce la organizarea procesului inflamator, sclerozarea
i insuficiena valvelor, sau la simfiza marginilor acestora i stenozarea
consecutiv a orificiilor
Leziunile valvulare prezint uneori un caracter distrofic, de exemplu n
alterri ateroscleroase a lor.
n unele cazuri insuficiena valvelor se produce ca urmare a lrgirii
excesive a inelului atrioventricular (de ex., la dilataia excesiv a ventriculilor),
prin afectarea muchilor papilari, prin afectarea cordajelor tendinoase.
Cardiopatiile congenitale n majoritatea cazurilor sunt rezultatul tulburrii
embriogenezei sub influiena factorilor nocivi de mediu.
De cele mai multe ori sunt afectate valvele inimii stngi. Leziunile valvelor
inimii drepte se constat mult mai rar.
33.2.1 Insuficiena mitral
Insuficiena mitral prezint regurgitarea sngelui n timpul sistolei din
ventriculul stng n atriul stng. Aceasta este cea mai frecvent patologie a
aparatului valvular al inimii i provoac tulburarea circulaiei sanguine.
n insuficiena mitral n timpul sistolei ventriculare o parte de snge din
ventriculul stng refluiez n atriul stng. Deoarece rentoarcerea venoas aste
normal, cantitatea de snge care se acumuleaz n atriul stng este mai mare
(sngele venit din venele pulmonare + fracia de snge suplimentar, refluiat
din ventriculul stng). Volumul crescut de snge n atriul stng conduce la
dilataia lui i creterea forei de contracie. n timpul diastolei ulterioare n
ventriculul stng ptrunde un volum mai mare de snge. Se produce o

242

suprasolicitare prin volum a ventriculului stng, dilataia lui tonogen cu

includerea mecanismului Frank-Starling de compensare. n timpul sistolei
ulterioare a ventriculului stng, datorit mobilizrii mecanismului FrankStarling, o cantitate mai mare de snge este preluat i ejectat ( o parte
refluieaz n atriul stng, iar o fracie mai mare n aort), astfel realizndu-se
compensarea.
n insuficiena mitral n urma regurgitrii sngelui n atriul stng scade att
tensiunea endsistolic n ventriculului stng, ct i raza acestuia. Conform legii
Laplace tensiunea parietal miocardic este produsul dintre presiunea
intraventricular i raza ventriculului. Deci tensiunea parietal a ventriculului
stng n insuficiena mitral scade, scade i cantitatea de energie necesar pentru
susinerea tensiunii parietale, ceea ce permite ca o mai mare parte din energia
contractil s fie cheltuit pentru scurtarea fibrelor miocardice. Datorit
reducerii tensiunii parietale a ventriculului stng, consumul de oxigen este
minimal. Astfel reducerea tensiunii parietale a venriculuilui stng permite
acestuia o susinere ndelungat a debitului cardiac i compensarea perfect a
echilibrului hemodinamic
Suprasolicitarea de lung durat a ventriculului stng i atriului stng
contribuie la hipertrofia compensatorie a lor. Ulterior ce produce cardioscleroza
i epuizarea ventriculului stng i insuficeina cardiac stng. Tulburrile
indicilor hemodinamici sunt similare celor din insuficiena cardiac survenit la
suprasolicitarea inimii prin volum.
Creterea volumului de snge n atriul stng, are ca consecin creterea
presiunii n atriul stng, care se transmite retrograd n venele pulmonare. Ca
urmare a creterii presiunii n venele pulmonare se produce congestia
pulmonar, iar n cazurile n care presiunea n venele pulmonare depete
presiunea coloidoosmotic ( mai mult de 25 mm Hg) lichidul extravazeaz,
formnd edem pulmonar.
Unul din mecanismele principale, orientate spre prentmpinarea
dezvoltrii edemului pulmonar n astfel de situaii, este constricia reflex a
arteriolelor pulmonare (reflexul K). Datorit acestei vasoconstricii
rentoarcerea venoas spre inima stng se micoreaz, astfel ventriculul stng,
funcional slbit, reuete s se isprveasc cu sarcina fiziologic, ceea ce

contribuie la micorarea presiunii n venele pulmonare i reducerea pericolului

dezvoltrii edemului pulmonar.
Creterea presiunii n venele pulmonare, la rnd cu spasmul arteriolelor
pulmonare, opune o rezisten suplimentar circulaiei n arborele trunchiului
pulmonar, din care cauz se produce o suprasolicitare prin rezisten a
ventriculului drept. Suprasolicitarea funcional de lung durat a ventriculului
drept are ca consecin hipertrofia acestuia. Deoarece rezervele funcionale ale
ventriculului drept sunt mult mai reduse comparativ cu cel stng, ventruculul
drept cedeaz foarte curnd, contribuind astfel la dezvoltarea insuficienei
cardiace globale i la tulburri hemodinamice dramatice.
33.2.2 Stenoza mitral .
Prezint leziuni ale valvelor mitrale, n care se produce un obstacol la
trecerea liber a sngelui din atriul stng n ventriculul stng.
n majoritatea cazurilor se produce ca urmare a proceselor inflamatorii la
nivelul valvelor bicuspidale i deseori este asociat cu insuficiena mitral. Ca
urmare a procesului inflamator are loc sudura comisurilor valvulare i
strmtorarea orificiului mitral.
Stenoza mitral produce un obstacol n trecerea sngelui din atriul stng n
ventriculul stng. Astfel are loc o suprasolicitare prin rezisten a atriului stng
cu includerea mecanismului homeometric de compensare. Hiperfuncia
compensatorie a atriului stng antreneaz hipertrofia compensatorie a lui. n
stenozele moderate, datorit hipertrofiei, atriul stng reuete s nving
rezistena opus i umplerea diastolic a ventriculului stng este normal. Mai
trziu ns, se dezvolt insuficiena atriului stng, presiunea diastolic n atriul
stng crete i se produce dilataia lui. Ca urmare a creterii presiunii n atriul
stng conduce consecutiv la creterea presiunii n venele i capilarele
pulmonare, vasoconctricia reflex a arteriolelor pulmonare (Reflexul ),
hipertensiune arterial pulmonar. Hipertensiunea arterial pulmonar opune
rezisten ventriculului drept fenomen care impune hiperdinamia ventriculului
drept i, ulterior, hipertrofia i dilatarea cavitii lui. n cele din urm poate
surveni insuficiena ventriculului drept cu instalarea insuficienei cardiace
globale.
n stenoze mitrale severe volumul de snge propulsat n ventriculul stng
scade, din care cauz umplerea diastolic, deci i extinderea miofibrilelor

243

ventriculului stng sunt insuficiente. n astfel de condiii mecanismul FrankStarling este compromis i fora contraciilor cardiace scade. Volumul btaie
scade i implicit scade i debitul cardiac, ceea ce determin scderea tensiunii
arteriale sistemice i tulburri circulatorii n astfel de patologii. Totodat, dup
cum a fost menionat, suprasolicitarea prin rezisten a ventriculului drept, n
cele din urm determin epuizarea funcional a acestuia, i instalarea
insuficienei cardiace globale
33.2.3 Insuficiena aortic.
Prezint nchiderea incomplet a orificiului aortic.Ca urmare a nchiderii
incomplete a orificiului aortic, n timpul diastolei are loc regurgitarea sngelui
din aort n ventriculul stng.
Volumul sngelui regurgitat din aort n ventriculul stng n timpul
diastolei este determinat de urmtorii factorii :
mrimea orificiului, prin care se produce regurgitarea;
rezistena vascular periferic i presiunea diastolic n aort (rezistena
crescut majoreaz regurgitarea, iar cea sczut diminueaz regutgitarea);
frecvena cardiac ( n bradicardie timpul diastolei crete, deci crete i
volumul de snge regurgitat n acest timp, n tahicardie volumul sngelui
regurgitat scade prin reducerea timpului diastolei;
proprietile diastolice ale ventriculului stng (n insuficiena aortic
cronic ventriculul se dilat treptat i se hipertrofiaz, compliana diastolic
crete, ceea ce permite acceptarea unui volum crescut fr creterea presiunii
diastolice; n insuficiena aortic acut ventriculul stng, n lipsa hipertrofiei i
dilataiei, va primi un volum de snge mai mic).
n insuficiena aortic ventriculul stng n fiecare diastol primete nu
numai sngele din atriul stng, ci i din aort. n consecin crete umplarea
diastolic a ventriculului stng, survine dilatarea lui tonogen i suprasolicitarea
prin volum. n astfel de situaii se include mecanismul heterometric de
compensare, hiperfuncia i ca rezultat, hipertrofia compensatorie ceea ce face
posibil meninerea echilibrului hemodinamic.
Hipertrofia cordului conduce succesiv la dezvoltarea cardiosclerozei cu
reducerea ejeciei sistolice, micorarea volumului btaie, creterea volumul
restant (endsistolic). Aceasta conduce la dilatarea miogen a ventriculului stng

cu scderea considerabil a performanelor sale. Se dezvolt insuficiena

circulatorie ca urmare a insuficienei cardiace stnga.
n insuficiena aortic consecutiv scderii presiunii diastolice n poriunea
iniial a aortei are loc scderea fluxului coronarian, ischemia miocardic,
contribuind astfel la producerea insuficienei cardiace i a insuficienei
circulatorii.
Dilatarea excesiv a ventriculului stng i a orificiului mitral conduce la
apariia insuficienei mitrale relative cu toate consecinele specifice.
33.2.4 Stenoza aortic .
Prezint un obstacol n calea ejeciei sngelui din ventriculul stng n aort.
Graie creterii rezistenei opuse ejeciei se produce suprasolicitarea
ventriculului stng prin rezisten cu includerea mecanismului homeometric de
compensare. Presiunea intraventricular i tensiunea parietal a ventriculului
stng cresc. Durata perioadei de ejecie crete, iar viteza contraciei i a ejeciei
se mresc. Hiperfuncia compensatorie predominant homeometric antreneaz
hipertrofia compensatorie a cordului. Cordul hipertrofiat dezvolt o for de
contracie mai mare, ceea ce face posibil nvingerea rezistenei i meninerea
debitului normal prin orificiul stenozat, prentmpinnd, astfel, dezvoltrea
insuficienei circulatorii un timp ndelungat.
n faza final a hipertrofii n miocard se creaz condiii ce determin
dezvoltarea cardiosclerozei. Ca rezultat funcia sistolic scade i se dezvolt
insuficiena ventricular stnga. n urma scderii ejeciei sistolice scade debitul
cardiac ceea ce determin scderea presiunii arteriale. Irigaia cu snge a
diferitor organe este compromis ceea ce determin tulburri funcionale ale
encefalului, rinichilor, ficatului etc. Scderea apreciabil a presiunii n aort
determin reducerea fluxului coronarian i ischemia miocardului, ceea ce clinic
se poate manifesta prin episoade de stenocardie.
n rezultatul nsuficienei contractile ale ventriculului stng crete volumul
sngelui restant, ceea ce va conduce la creterea presiunii i volumului
enddiastolic i dilatarea lui. Aceasta determin creterea retrograd a presiunii n
atriul stng i n venele pulmonare. Ulterior crete i presiunea n artera
pulmonar. Aceasta din urm determin hiperfuncia i hipertrofia ventriculului
drept, care fiind mult mai slab ca ventriculul stng, repede cedeaz, favoriznd
dezvoltarea insuficienei cardiace globale.

244

33.2.5 Insuficiena tricuspidian

Prezint nchiderea incomplet a valvei tricuspide n timpul sistolei
ventriculului drept, ceea ce permite trecerea sngelui din ventriculul drept n
atriul drept
Ca urmare a insuficienei tricuspidiane n timpul sistolei o parte de snge
refluieaz din ventriculul drept n atriul drept. Umplerea diastolic a atriului
drept va crete (sngele venit din venele cave + sngele refluiat din ventriculul
drept). n diastola ulterioar se produce o suprancrcare cu volum i
hiperfuncia predominant heterometric a ventriculului drept. Hiperfuncia
ventriculului drept antreneaz hipertrofiea acestuia.
Rezervele funcionale ale ventriculului drept sunt mult mai reduse
comparativ cu cele a ventriculului stng, deaceia n caz de suprasolicitri el
cedeaz mult mai repede. Survine insuficiena ventricular dreapt i o dilataie
ventricular suplimentar, care dilat i mai mult inelul tricuspidian, agravnd
astfel insuficiena tricuspidian deacum existent.
Creterea presiunii n ventriculul i atriul drept se reflect retrograd n
sistemul venei cave prin staza venoas n marea circulaie. n organe i esuturi
se produce hipoxie circulatorie, care la rndul su conduce la tulburri
metabolice i tulburarea funciei. Astfel, staza venoas n ficat conduce la
hipoxia parenchimului hepatic, procese distrofice i proliferarea reactiv a
esutului conjunctiv cu dezvoltarea cirozei hepatice cardiogene. Ciroza
hepatic, la rndul su, determin hipertensiune portal, extravazarea i
acumularea lichidului n cavitatea peritonial ascita.
Staza venoas n marea circulaie contribuie la dezvoltarea edemelor
periferice.
La regurgitaia tricuspidian moderat volumul de snge propulsat n artera
pulmonar este suficient. n cazurile n care presiunea n circulaia pulmonar
este crescut, volumul de snge propulsat n artera pulmonar scade simitor i
crete volumul de snge regurgitat n atriul drept. Aceasta se petrece din cauza
c n astfel de situaii ventriculul drept se va goli mai uor n atriul drept dect n
artera pulmonar, avnd ca consecin tulburri hemodinamice serioase n
ambele circulaii.
3.2.6 Stenoza tricuspidian

Stenoza tricuspidian prezint un obstacol n calea fluxului sanguin din

atriul drept n ventriculul drept. Ca urmare are loc creterea presiunii n atriul
drept i dilaterea acestuia. Creterea presiunii n atriul drept se reflect
retrograd asupra venelor cave, din care cauz se produce staza venoas n
viscere cu repercusiuni serioase asupra funciei acestora.
Scderea fluxului sanguin prin orificiul atrioventricular drept are ca
consecin scderea minutvolumului ventriculului drept deci i a fluxului
sanguin spre inima stng. Aceasta antreneaz neangajarea funcional
suficient a compartimentelor inimii stngi i tulburri hemodinamice serioase
( scade umplerea diastolic a ventriculului drept ceea ce determin scderea
volumului btaie i a debitului cardiac, scderea presiunii arteriale. Se tulbur
irigarea cu snge a viscerelor, ceea ce determin tulburri funcionale ale
acestora.
Staza venoas n marea circulaie determin hipoxia esuturilor i tulburri
metabolice n esuturi
33.2.7.Viciile cardiace congenitale
Genaraliti. La ft schimbul de CO2 i O2 se realizeaz la nivelul placentei.
Plmnii nu funcioneaz ca un organ specializat, din care cauz la ft circulaia
sanguin este unic cea sistemic. De la placent sngele prin vasele
cordonului ombilical nimerete n v. cava inferioar, atriul drept i de aici, prin
foramen ovale, o parte din snge trece n atriul stng, ventriculul stng, aort. O
alt parte de snge din atriul drept trece n ventriculul drept i mai departe n
artera pulmonar. Din artera pulmonar fracia major de snge prin canalul
arterial (Batolli) trece n aort i doar o cantitate mic de snge trece prin
plmni. (Sngele parvenit n atriul drept prin v.cava superioar urmeaz acelai
traseu). Din aort prin arterele ombilicale sngele nimerete n placent, unde se
realizeaz schimbul de gaze.
Dup natere canalul arterial i foramen ovale se nchid. Circulaia
placentar este deconectat prin separarea placentei. Astfel n perioada
postnatal se instaleaz cele dou circulaii independente n serie.
Etiologie general. n etiologia cardiopatiilor congenitale sunt implicai att
factorii de mediu ct i cei ereditari
n majoritatea cazurilor cardiopatiile congenitale sunt rezultatul tulburrii
embriogenezei sub influiena factorilor de mediu. Cea mai vulnerabil perioad

245

n aceast privin sunt primele 6-8 sptmni de sarcin. Factorii de mediu ce

tulbur embriogeneza pot fi fizici ( aciunea razelor ionizante), chimici, inclusiv
medicamente (citostatice, antibiotice, progesteron), intoxicaie alcoolic la
gravide, carena de vitamine sau microelemente, diabet zaharat la gravide,
factori biologici (infecii virale la gravide rubeola, herpes).
n aproximativ 10% din cazuri cardiopatiile congenitale prezint anomalii
ereditare i se produc ca rezultat al mutaiilor genice sau anomaliilor
cromozomiale. Aa de exemplu n sindromul Down se constat defecte septale
(atriale i ventriculare), persistena canalului arterial, tetralogia Fallot; n
sindromul Turner se constat coarctaia aortic, defecte septale ventriculare etc.
Deseori exist o asociere a factorilor de mediu cu cei ereditari
Patogenie general. n comunicrile intercavitare prin foramen ovale,
canalul arterial sau defectele septale se constat unturi stnga - dreapta sau
dreapta - stnga.
Direcia unui unt este determinat de urmtorii factori:
Diferena de presiune de o parte i cealalt a comunicrii;
Rezistena opus expulzrii sngelui din cavitile comunicante;
Mrimea comunicrii.
n unturile cu flux sanguin stnga dreapta ( unt arterio-venos)
tulburrile hemodinamice sunt determinate, n special, de suprasolicitarea prin
volum a ventriculului drept
(de exemplu n defecte septale atriale), a ventriculului stng (de exemplu la
persistena canalului arterial) sau suprasolicitarea poate fi a ambilor ventriculi
( cum se constat n defectele septale ventriculare). n astfel de situaii,
consecutiv suprasolicitrilor, se produce hipertrofia compartimentelor cardiace
respective cu evoluie spre cardioscleroz i insuficien cardiac.
n unturile cu flux sanguin dreapta stnga ( unt veno-arterial) patogenia
este dominat de hipoxemie. Hipoxemia se produce din cauza c n astfel de
unturi are loc amestecarea sngelui venos cu cel arterial. Pe de alt parte
hipoxemia aste determinat i de fluxul pulmonar sczut care se constat n
astfel de unturi. O parte din sngele venos nu trece prin plmni i schimbul de
gaze nu se efectueaz, ceea ce i mai mult accentueaz hopoxemia. Ca urmare a
hipoxemiei se instaleaz hipoxia esuturilor, care determin tulburri
metabolice, acidoz metabolic, dispnee, eritrocitoz absolut secundar.

Dereglrile ritmului cardiac.

Dereglrile de ritm sunt condiionate de perturbarea separat sau combinat
a principalelor fincii ale inimii: automatismului, excitabilitatii,
conductibilitii.
Nodulul sinusal, situat n atriul drept, este pacemaker de gradul I
(dominant), care n mod normal genereaz 60-80 impulsuri pe minut.
Automatismul nodulului atrioventricular (pacemaker gr II) este de 40-60
impulsuri pe minut, iar cel al fibrelor Purkinje (pacemaker gr III) - 15-40
imp/min.
La normal impulsul generat de nodulul sinusal se transmite atriilor i
ventriculilor, producnd excitaia i contracia acestora i pe parcurs descrcnd
pacemakerii de gr. II i III. Nodulul sinusal este numit pacemaker nomotopic, iar
orice pacemaker localizat n afara nodului sinusal este numit ectopic. Ritmurile
generate de aceti pacemakeri sunt numite respectiv nomotopic i ectopic.
Rspndirea normal a impulsului din nodulul sinusal i excitaia atriilor i
ventriculilor nregistreaz pe electrocardiogram (ECG) unde P, QRS i T
obinuite.
33.3.1. Aritmiii datorate dereglrii automatismului nodulului sinusal
Tahicardia sinusal.
Tahicardia sinusal se caracterizeaz prin creterea frecvenei contraciilor
cardiace.
Cauze. Poate fi provocat de urmtorii factori:
1) activaia influienelor simpatice asupra inimii (n efort fizic, stres
emoional, hipotensiunea arterial acut, creterea presiunii n atriul drept,
hipertermie, febr etc.);
2) diminuarea influienelor sistemului nervos parasimpatic asupra inimii
(la alterarea nucleelor subcorticale, nucleelor bulbului rahidian, a cilor de
conducere, a ganglionilor parasimpatici, n rezultatul scderii proprietilor
colinoreactive ale miocardului);
3) afectarea nodulului sinusal n procese inflamatorii, ischemie, necroz,
la aciunea direct a diferitor factori infecioi, toxici asupra nodulului sinusal).
Patogenie. Fenomenele electrofiziologice de baz ale tahicardiei sinusale
sunt scderea gradului de repolarizare, accelerarea proceselor de depolarizare

246

spontan diastolic lent i scderea potenialului prag a celulelor nodulului

sinusal. n aceste cazuri funcia de pacemaker e realizat la fel de nodulul
sinusal, ns frecvena cardiac e mai mare de 80/min. Propagarea impulsului
prin atrii i ventriculi nu e modificat, deaceea pe ECG se nregistreaz unde P,
QRS i T obinuite. Intervalul R - R e micorat dar egal.
Consecine. n tahicardii moderate crete minut - volumul, tensiunea
arterial i viteza circulaiei sanguine ceea ce contribuie la aprovizionarea
optim cu oxigen i substraturi metabolice a esuturilor i prezint un mecanism
adaptativ important n efort fizic, insuficien cardiac, hipotensiune arterial
acut etc.
Totui din cauza scurtrii diastolei i creterii exagerate a consumului de
oxigen utilitatea tahicardiei ca mecanism de compensare este doar relativ. n
tahicardii severe umplerea diastolic a ventriculilor este insuficient, din care
cauz nu tot sngele care vine spre ventriculi este pompat n circulaie i prin
consecin scde presiunea arterial sistemic. Cosecutiv crete presiunea n
atriul stng, care se transmite retrograd n venele pulmonare, determinnd,
vasoconstricia reflex a arteriolelor pulmonare i creterea rezistenei
pulmonare.
n urma scderii tensiunii arteriale i a debitului cardiac se produce
hipoperfuzia tuturor organelor i tulburarea funciei acestora. Astfel,
hipoperfuzia renal conduce la scderea diurezei i activarea aparatului
juxtaglomerular cu descrcri crescute de renin; diminuarea fluxului sanguin
cerebral duce la tulburarea funciei encefalului etc. n tahicardii severe
scurtarea diastolei diminueaz fluxul sanguin coronar, din care cauz se
produce ischemia miocardic cu episoade de stenocardie i scderea
performanelor cardiace.
Bradicardia sinusal.
Se manifest prin scderea frecvenei contraciilor cardiace mai jos de 60
bti/minut (dar nu mai puin de 30 bti /min), cu intervale egale. Funcia de
pacemaker o ndeplinete nodulul sinusal. n bradicardie scderea frecvenei
cardiace se datoreaz n special alungirii diastolei, n timpul ce durata sistolei
sufer modificri nensemnate.
Etiologie. Bradicardia sinusal poate fi privocat de urmtorii factori:

1)activarea influienelor vagale asupra inimii la excitarea nucleilor sau a

terminaiunilor nervoase a nervului vag ca urmare a creterii presiunii
intracraniene n meningite, encefalite, hemoragii intracraniene, tumori i comoii
cerebrale, creterea presiunii intraventriculare i a tonusului miocardului
( reflexul Bezold-Jarisch), la compresia globilor oculari ( reflexul DagniniAschner), compresia zonei bifurcaiei carotidelor ( reflexul Hering), plexului
solar etc.;
2)diminuarea influenelor simpatice asupra inimii (afeciunile
hipotalamusului, a cilor eferente, ganglionilor i terminaiunilor nervoase ale
sistemului nervos simpatic, scderea proprietilor adrenoreactive ale inimii;
3)aciunea nemijlocit a factorilor nocivi asupra celulelor nodulului sinusal
(trauma mecanic, hemoragii, necroz, factori toxici, substane medicamentoase
- chinina, digitalicele, colinomimeticele, opiaceele, diferii metabolii bilirubina liber, acizii biliari).
Patogenie. Sistemul nervos parasimpatic prin mediatorul su acetilcolina
reduce frecvena contraciilor cardiace prin prelungirea duratei de depolarizare
diastolic i prin creterea valorii potenialului diastolic maxim i n sum scade
excitabilitatea nodulului sinusal. La o aciune exagerat sau de lung durat
factorii etiologici enumerai pot s produc nu numai bradicardie sinusal dar
chiar stoparea tranzitorie a generrii impulsurilor n nodulul sinusal. O astfel de
situaie poart denumirea de refuzul nodulului sinusal, sinus arrest. Pe ECG
se nregistreaz o pauz lung (lipsa PQRST izolinie), care depete dou
intervale R - R normale.
Consecine. Bradicardia sinusal, n cazul n care frecvena cardiac scade
sub 40 contracii pe minut, poate determina scderea debitului cardiac, i
implicit, insuficien circulatorie. n bradicardii severe tulburrile
hemodinamice sunt similare celor din insuficiena cardiac - crete presiunea n
atrii care se transmite retrograd n venele pulmonare, ceea ce determin
vasoconstricie pulmonar i hipertensiune n mica circulaie. Ca urmare a
scderii debitului cardiac se produc tulburri circulatorii n diferite organe i
sisteme, determinnd dereglri funcionale n ele.
Aritmia sinusal.
Se caracterizeaz prin generarea neuniform a impulsurilor n nodulul
sinusal i intervale neuniforme dintre contraciile succesive ale inimii.

247

Aritmia sinusal respiratorie apare ca urmare a schimbrilor tonusului

vagal n diferite faze ale respiraiei - n inspir frecvena crete iar n expir
frecvena contraciilor cardiace scade. Aceast aritmie dispare la reinerea
respiraiei, efort fizic. E caracteristic, n special, persoanelor tinere, din care
cauz astfel de aritmie se numete aritmie respiratorie juvenil.
Aritmia sinusal nerespiratorie de obicei e determinat de afectarea
nodulului sinusal (n cardiopatie ischemic, miocardite, intoxicaie digitalic
etc.).
Pe ECG se nregistreaz intervalele R - R variate, diferena dintre cel mai
scurt i cel mai lung interval depind 10% din intervalul R - R mediu.
Aritmiile sinusale nu au repercursiuni asupra hemodinamicii sistemice
33.3.2.Aritmii datorate dereglrilor excitabilitii miocardului.
Extrasistoliile
Extrasistola prezint o contracie prematur a cordului sau a unor pri
ale lui, suscitat de un impuls venit din focar ectopic.
Cauzele apariiei focarelor ectopice pot fi: procese inflamatorii n
miocard(miocardite), ischemia miocardului, dishomeostazii electrolitice
(hiperkaliemia), acidoza, intoxicaii (nicotinice, alcoolice), tulburri
endocrine( hipertiroidism). Efect aritmogen au i unele medicamente
(digitalicele, cofeina , tiroxina) la supradozarea lor.
Patogenie. Unul din mecanismele patogenetice ale extrasistoliilor poate fi
urmtorul. Automatismul propriu al segmentelor subiacente ale sistemului
conductor cardiac (pacemakeri poteniali) se manufest la creterea capacitii
de generare a impulsurilor acestor zone ale miocardului. Aceasta se face posibil
la formarea diferenei de potenial ntre miocitele vecine din cauza finisrii
nesimultane a repolarizrii n ele, ceea ce poate s provoace excitaia n fibrele,
care au ieit deja din faza refractar. Acest fenomen se constat n ischemia
local a miocardului, la intoxicaii cu glicozide cardiace etc.
Conform legii inexcitabilitii periodice a cordului, muchiul cardiac nu
rspunde la numeroi stimuli de origine extranodal parvenii n perioada
refractar absolut. n cazul n care aceti stimuli parvin n perioada de
excitabilitate normal, dar naintea impulsului generat de nodulul sinusal, ei pot
provoca o depolarizare precoce i o sistol prematur a cordului. Dup aceast

extrasistol survine perioada refractar, proprie extrasistolei, care va mpiedica

rspunsul cardiac la stimulul ordinar de origine nodal. Din aceast cauz
extrasistola de regul este urmat de o pauz compensatorie, care poate fi
complet sau incomplet .
n dependen de localizarea focarului ectopic, din care pornete impulsul
extraordinar se deosebesc cteva tipuri de extrasistole: atrial, atrio-ventricular
i ventricular. Extrasistolele atriale i atrioventriculare se numesc
supraventriculare.
Extrasistolele pot fi monotope dintr-un singur focar, sau politope din
mai multe focare ectopice; solitare sau n grup, unice sau multiple (mai
frecvente de 5/ min).
n cazul n care extrasistolele alterneaz n mod regulat cu complexele
normale se vorbete de aloritmie. Aloritmia poate s se produc n urma
asocierilor complexelor normale cu extrasistole atriale, atrio-ventriculare sau
ventriculare. n patologia cardiac la om mai frecvent se nregistreaz trei
variante de aloritmii: bigeminia extrasistolia dupa fiecare complex normal;
trigeminia extrasistolia dupa fiecare dou complexe normale; cvadrigeminiaextrasistolia dupa fiecare trei complexe normale. Mai frecvent se constat
bigeminia.
ntruct unda de excitaie, aprut n locul neobinuit, se propag n direcie
schimbat (neobinuit), aceasta se reflect asupra structurii cmpului electric al
cordului i se manifest pe electrocardiogram. Fiecare tip de extrasistole are un
tablou electrocardiografic propriu, care permite de a determina localizarea
focarului ectopic de excitaie.
Extrasistola atrial.
Extrasistola atrial apare la un impuls ectopic din atrii, ns traseul acestuia
prin atrii este neobinuit. n cazul n care impulsul e generat n partea superioar
a atriilor, propagarea lui prin atrii nu e modificat substanial i pe ECG se
nregistreaz und P pozitiv; la un impuls din partea de mijloc und P este
bifazic sau aplatizat ; la un impuls din partea inferioar a atriilor und P este
negativ (din cauza propagrii retrograde a excitaiei ). Deoarece mersul
impulsului prin jonciunea AV i ventriculi nu e modificat, celelalte componente
ale complexului nu sunt schimbate.

248

Extrasistoliile atriale se caracterizeaz printr-o oarecare alungire a

intervalului diastolic T-P dup extrasistol, ceea ce are loc din cauza c
transmiterea retrograd a excitaiei descarc nainte de timp impulsul sinusal
normal. Urmtorul impuls atrial, ce apare peste un interval normal ntructva
rmne n urma de momentul terminrii excitaiei ventriculelor - pauza
compensatorie incomplet.
Extrasistolele joncionale ( atrioventriculare).
Se produc ca urmare a apariiei unui focar ectopic de excitaie localizat n
jonciunea atrioventricular.
Prezentarea electrocardiografic implic trei variante de extrasistole
joncionale:
1)extrasistole joncionale superioare - focarul ectopic este localizat n
partea superioar a jonciunii atrioventriculare. Deoarece excitaia suplimentar
se rspndete n atrii retrograd unda P este negativ i precedeaz complexul
QRS, ultimul avnd configuraie normal;
2)extrasistole joncionale medii - focarul ectopic este localizat n partea
medie a jonciunii atrioventriculare, din care cauz impulsul ajunge concomitent
la atrii i ventriculi. Unda P extrasistolic se contopete cu complexul QRS,
nregistrndu-se doar complexul QRS i und T nemodificate;
3)extrasistole joncionale inferioare - focarul ectopic este localizat n partea
inferioar a jonciunii atrioventriculare. Din cauz c impulsul ajunge mai nti
la ventriculi, apoi la atrii complexul QRS nemodificat este urmat de unda P
negativ. Extrasistoliile supraventriculare de regul sunt urmate de pauz
compensatorie incomplet.
Extrasistola ventricular.
Focarul ectopic este situat n unul din ventriculi. Acest umpuls
depolarizeaz iniial ventriculul, n care a aprut, apoi se rspndete spre
cellalt.
Pentru extrasistolele ventriculare este caracteristic lipsa undei P (deoarece
n acest timp nodulul atrioventricular se afl n perioada refractar absolut,
impulsul extrasistolic este blocat i nu se rspndete spre atrii), pauz
compensatorie de obicei complet i complexul QRS deformat.
Consecine. Gradul tulburrii circulaiei sanguine, provocate de
extrasistolie, variaz n funcie de localizarea focarului ce produce extrasistolia

i de durata manifestrilor acestuia. De exemplu n extrasistolia ventricular

contraciile ventriculilor pot coincide cu sistolele atriilor. n astfel de situaii
sistola atrial nu poate nvinge rezistena, opus de presiunea creat de sistola
ventricular. Deschiderea valvelor atrioventriculare devine imposibil ( se
produce ocluzia atriilor). Are loc creterea presiunii n atrii, dilataia lor
excesiv i refluerea sngelui din atrii n venele pulmonare.
Tahicardia paroxistic reprezint extrasistole consecutive de nalt
frecven aprute n grup. n acest caz ritmul normal instantaneu este ntrerupt
de un acces de contracii cu frecvena de la 140 pn la 250 pe minut. Durata
accesului poate fi diferit de la cteva secunde pn la cteve minute, ore, zile
sau chiar sptmni, dup ce tot aa de subit nceteaz i se restabilete ritmul
normal
La fel ca i extrasistolia, tahicardia paroxistic poate fi supraventricular i
ventricular. Segmentele distale ale sistemului conductor nu sunt capabile de a
reproduce frecvena nalt a impulsaiei provenite din poriunile proximale, din
care cauz n tahicardia paroxistic atrial majoritatea impulsurilor nu poate fi
propagat de nodulul atrioventricular. ECG n tahicadria paroxistic atrial are
aspectul unui ir de extrasistole din poriunea respectiv a atriilor, adic cu und
P pozitiv, bifazic, aplatizat, negativ, urmat de un coplex QRS i und T
nemodificate.
Fluterul atrial
Fluterul atrial este o tahiaritmie atriala regulat cu frecvena de 220-350 pe
minut (mai frecvent 280-300 pe min.). Ritmul ventricular poate fi regulat sau
neregulat. Mai frecvent ritmul ventricular este regulat cu frecvena aproximativ
de 150/min. n fluterul atrial fiecare und de excitaie cuprinde ntreg atriul.
Cauze. Mai frecvent apare n afeciuni organice ale cordului: cardiopatie
ischemic cronic, focare necrotice n miocard, valvulopatii, procese
inflamatorii n pericard, tulburri endocrine (hipertiroidism), intoxicaii
alcoolice cronice, supradozri digitalice.
Patogenie Mecanismele principale ce stau la baza producerii fluterului
atrial pot fi urmtoarele: micarea circular a unui impuls; reintrarea impulsului
pe ci multiple; unul sau mai multe focare ectopice de excitaie.
n rezultatul excitrilor frecvente i ritmice ale atriilor n fluterul atrial pe
ECG se nregistreaz unde frecvente (de la 200 pn la 400 pe minut) i ritmice

249

- unde F de fluter atrial. Aceste unde sunt asemntoare ntre ele cu aspectul
dinilor de ferestrui nu sunt separate de o linie izoelectric. Rspndirea
impulsului prin ventriculi e obinuit, deci complexul QRS i unda T sunt
nemodificate. Frecvena complexelor ventriculare QRS n fluterul atrial este
ntotdeauna mai mic comparativ cu frecvena undelor atriale F. n majoritatea
cazurilor spre ventriculi este condus fiecare al 2-lea, al 3-lea, al 4-lea impuls.
Consecine. n tahiaritmii cu frecven nalt ( mai mult de 160-180
bti /min) performanele cardiace scad considerabil din cauza reducedrii
duratei diastolii, consumului exagerat de oxigen paralel cu reducerea fluxului
coronar. Aceasta poate s rezulte insuficiena cardiac cu scderea debitului
cardiac, scderea tensiunii arteriale i tulburri hemodinamice severe.
Fibrilaia atrial.
Prezint o dereglare de ritm, n care excitarea i contracia atriilor ca
un tot ntreg este nlocuit cu contracii frecvente neregulate i necoordonate ale
diferitelor fascicule musculare ale atriilor sub influiena impulsurilor ectopice cu
frecvena de 350-700/min. Spre nodulul atrioventricular, ntr-o unitate de timp,
sosete un numr diferit de impulsuri din atrii. O parte din aceste impulsuri,
fiind foarte slabe, nu ajung pn la jonciunea atrioventricular i ventriculi, iar
o alt parte ajunge la nodulul atrioventricular n faza refractar. Din aceast
cauz numai o parte din impulsuri este transmis la ventriculi, provocnd
excitaia i contracia haotic a lor.
Deoarece n fibrilaia atrial nu exist excitaia atriilor ca un tot ntreg, pe
ECG lipsete unda P iar n locul ei apar undele f de fibrilaie, ce reflect
excitaiile solitare ale fibrelor atriale. Excitarea ventriculilor are loc neregulat,
ns n succesiune obinuit, deaceea pe ECG se nregistreaz complexele QRS
i unde T nemodificate, ns cu intervale R-R diferite.
Fibrilaia atrial poate fi permanent i paroxistic, apare preponderent la
afectarea atriului stng i duce la scderea dramatic a debitului cardiac (pn la
30% din iniial) i tulburri hemodinamice severe, mai pronunate comparativ cu
cele dun fluterul atrial.
Fluterul ventricular prezint o aritmie grav a ventrticulilor su frecvena
150-300 pe minut cu ritm regulat. Dei neeficiente din punct de vedere
hemodinamic, aceste contracii pot menine pe un timp scurt circulaia

minimal. Pe ECG se nregistreaz complexe QRS i unde T care confluieaz

formnd unde mari sinusoidale mai mult sau mai puin regulate.
Fibrilaia ventricular repreprezint contracii fibrilatorii haotice, rapide,
neregulate cu frecven 150-500 pe minut i este expresia unei depolarizri
ventriculare anarhice. Miocardul este funcional fragmentat n zone cu grade
variate de depolarizare i repolarizare. Contracia eficient a ventriculilor e
imposibil. Debitul cardiac este complet redus, tensiunea arterial scade la zero
i nu mai poate fi msurat. Din punct de vedere hemodinamic fibrilaia
ventricular se echivaleaz cu stopul cardiac. Pe ECG se nregistreaz unde
haotice,
neregulate,
cu
amplitudine
joas
i
form
diferit.
Aceste dereglri de ritm survin n perioada terminal n cardiopatii ischemice,
infarct miocardic acut, miocardite. Pot surveni i n embolia arterei pulmonare,
traume electrice, dishomeostazii electrolitice, crize tirotoxice etc.
Patogenia general a extrasistoliilor, tahicardiilor paroxistice, fluterului i
fibrilaiei atriale i
ventriculare include dou tipuri de mecanisme
electrofiziologice:
reentry (reintrarea repetat a impulsului), circulaia excitaiei;
formarea focarelor ectopice de automatism.
Reintrarea prezint un mecanism general de producere a aritmiilor
cardiace. Mecanismul principal al reintrrii este micarea circular a excitaiei,
care const n urmtoarele.
n condiii normale impulsul sinusal se rspndete n toate direciile, excit
ntreg miocardul ventricular i se stinge, n momentul n care toat masa
ventricular se afl n stare depolarizat, refractar. n diverse stri patologice
ale cordului se modific proprietile locale ale miocardului i propagarea
impulsului ntr-o oarecare direcie se oprete, adic undele de depolarizare se
transmit n jurul cordului ntr-o singur direcie. Aceste condiii sunt
urmtoarele:
1) lungimea mare a cii circulare - n acest caz impulsul revine n punctul
de pornire iniial peste un timp mai ndelungat i muchiul stimulat anterior nu
mai este refractar, din care cauz impulsul va repeta fr ntrerupere deplasarea
sa circular;
2) viteza mic de conducere a impulsului - n acest caz impulsul se va
ntoarce n punctul iniial de pornire peste un interval de timp mai mare,

250

muchiul stimulat anterior poate fi n afara perioadei refractare i impulsul poate

continua s circule fr ntrerupere;
3) perioada refractar scurt a muchiului - n acest caz la fel se face
posibil reintrarea impulsului n teritoriul anterior excitat.
Macanismele de formare a focarelor ectopice la fel sunt diferite. Mai
eseniale sunt:
fluctuaiile potenialului transmembranar;
potenialul vestigial;
curentul electric lezional local
Fluctuaiile potenialului transmembranar de repaus al celulei pot surveni
n urma aciunii diferitor factori (hipoxia, hipokaliemia, extensiunea mecanic,
hipoosmolaritatea, intoxicaiile etc). n cazul n care valoarea potenialului
atinge nivelul pragal, se produce depolarizarea rapid a celulei i generarea unui
impuls ectopic de excitaie.
Potenialul vestigial la fel poate declana formarea focarului ectopic de
generare a impulsului, n cazul n care acesta va atinge valoarea pragal de
excitare a cardiomiocitului.
Curentul electric lezional local apare n zonele miocardului cu leziuni
celulare. n aa mod ntre celulele vecine intacte i cele lezate se formeaz
potenial regional - focar ectopic de excitare .
n tahicardii paroxistice, fluter i fibrilaii atriale i /sau ventriculare
n miocard au loc tulburrile fizico-chimice i metabolice. O importan
primordial se atribuie excesului de K+ n spaiul extracelular, provenit din
cardiomiocitele lezate, acumularii de Ca2+ n spaiul intracelular, acidozei,
acumulrii n cardiomiocite a acizilor grai liberi i AMP-ciclic.
Cauzele principale ale perturbrilor electrolitice sunt tulburrile funciei
pompelor ionice dependente de energie a membranelor cardiomiocitelor i a
organitelor lor.
Creterea coninutului de lactat n miocard, la fel prezint un factor
important al aritmogenezei. Concomitent cu creterea coninutului de lactat n
miocard se constat micorarea potenialului de repaus, reducerea duratei
potenialului de aciune i micorarea amplitudinii lui, accelerarea fazei de
depolarizare.

Un rol important n aritmogenez se incrimineaz acumulrii de acizi grai

liberi n cardiomiocite. Creterea coninutului de acizi grai liberi n miocardul
ischemiat se datorete n special activaiei lipolizei sub influiena
catecolaminelor, captrii acizilor grai liberi de ctre cardiomiocite din plasma
sanguin, hidrolizei fosfolipidelor membranare. Baza efectului aritmogen al
acizilor grai liberi o constituie reducerea valorii potenialului de aciune.
33.3.3. Aritmiile datorate tulburrilor de conductibilitate
Proprietatea de a propaga impulsul o posed toate celulele miocardului,
ns n cea mai mare msur aceast proprietate o posed celulele sistemului de
conducere a inimii.
Etiologie general. Modificrile funcionale sau organice n sistemul
conductor cu dereglri de conductibilitate se pot produce n rezultatul aciunii
factorilor urmtori:
1)activrii influienelor parasimpatice asupra inimii i (sau) modificrii
proprietilor colinoreactive ale cordului ( efectul dromotrop negativ al
acetilcolinei);
2) leziunilor nemijlocite ale celulelor sistemului conductor al inimii
(necroza, hemoragii, traum chirurgical, tumori, cicatrice, extindere excesiv a
muchiului cardiac, intoxicaicaii cu alcool, nicotin, digitalice, chinidin, betaadrenoblocatori, toxine bacteriene, infecii virale, hiperkaliemie).
Tulburrile conductibilitii sinoatriale (blocul sinoatrial)
Blocul sinoatrial prezint o astfel de tulburare a conductibilitii, n care
impulsurile nu pot fi propagate din nodulul sinusal spre atrii. Se deosebesc
blocuri sinoatriale de gradul I,II i III (respectiv ncetinirea propagrii
impulsului de la nodulul sinusal spre miocardul atrial, propagarea parial a
impulsurilor i blocul complet cu reinerea tuturor impulsurilor generate n
nodulul sinusal). n ultimul caz activitatea electric i mecanic a inimii nu
poate fi declanat apare asistolia electric urmat de asistolia mecanic. n
absena influienelor sinusale (n majoritatea cazurilor) funcia de pacemaker e
preluat de nodulul atrioventricular, impunnd un ritm joncional de supleere.
Tulburrile conductibilitii intraatriale ( blocul intraatrial) .
n astfel de bloc se deregleaz propagarea impulsului pe cile conductorii
ale atriilor.

251

Deoarece nodulul sinusal e situat n atriul drept, excitarea atriului drept n

norm se produce ceva mai degrab, dect al atriului stng. Creterea
heterocroniei excitaiei n situaii patologice va determina grade variabile de
tulburare a conductibilitii intraatriale, lrgirea i croetarea undei P.
Tulburrile conductibilitii atrioventriculare ( blocul atrioventricular)
Tulburrile conductibilitii atrioventriculare se caracterizeaz prin
ntrzierea sau stoparea propagrii impulsurilor de la atrii spre ventriculi.
Tulburrile conductibilitii atrioventriculare se mpart n dou grupe mari:
blocul atrioventricular complet i incomplet. Blocul atrioventricular incomplet
la rndul su poate fi de gradul I i II.
n blocul atrioventricular de gradul 1 conducerea impulsului este
ntrziat, dar toate impulsurile sunt conduse. Pe ECG acest bloc se manifest
prin alungirea constant a intervalului P-Q. Rspndirea impulsurilor prin
ventriculi este obinuit, deci complexul QRS i unda T sunt normale.
Blocul atrioventricular gradul II poate fi de mai multe tipuri: tip Mobitz I (
cu perioade Wenckebach), tip Mobitz II, bloc atrioventricular 2:1, bloc
atrioventricular avansat.
Blocul atrioventricular gadul II tip Mobitz I se caracterizeaz prin
nrutirea progresiv a conductibilitii prin jonciunea atrioventricular pn
la blocarea complet a impulsului cu decderea unei contracii ventriculare. n
timpul pauzei ndelungate conductibilitatea atrioventricular se restabilete i
nodulul atrioventricular conduce cu uurin impulsul spre ventriculi. Ulterior
conductibilitatea atrioventricular iari se nrutete i se ncepe un ciclu
similar. Pe ECG nrutirea treptat a conductibilitii atrioventriculare se
manifest prin alungirea progresiv a intervalului PQ de la un complex la altul.
n momentul n care trecerea impulsului de la atrii spre ventriculi este complet
blocat, unda P nu este urmat de complexul QRS i se nregistreaz o pauz
lung. Dup pauz se constat cel mai scurt interval PQ i ciclul se repet.
Perioadele de alungire treptat a intervalelor PQ i decderea complexului
ordinar QRS poart denumirea de perioade Wenckebach. Deoarece trecerea
impulsului prin ventriculi nu e modificat, complexul QRS i T au un aspect
obinuit.
Blocul atrioventricular gradul II tip Mobitz II. Pentru astfel de bloc la fel e
caracteristic nrutirea conductibilitii atrioventriculare cu raportul blocrii

conducerii atrioventriculare 4:3, 3:2 , 4:3, 5:4 sau neregulat. Spre deosebire de
tipul Mobitz I pe ECG decderea complexului QRS nu este precedat de
alungirea progresuv a intervalului PQ. Intervalul PQ este constant (normal sau
alungit).
Blocul atrioventricular gradul II 2:1 se caracteriozeaz prin blocarea
fiecrui al doilea impuls sinusal i decderea a fiecrei a doua contracie a
ventriculilor. Pe ECG fiecare a doua und P nu este urmat de complexul QRS
i unda T.
Blocul atrioventricular gradul II avansat. n astfel de bloc
conductibilitatea prin jonciunea atrioventricular se tulbur n aa msur, nct
spre ventriculi nu sunt conduse dou sau mai multe impulsuri sinusale
consecutive, din care cauz decad dou sau mai multe contracii ventriculare.
Pe ECG un complex PQRS normal poate fi urmat de dou sau mai multe unde P
consecutive, la care revine un singur complex QRST.
Blocul atrioventricular gradul III, sau complet. Se caracterizeaz prin
ntreruperea complet tranzitorie sau permanent (ireversibil) a trecerii
impulsurilor sinusale spre ventriculi prin jonciunea atrioventricular, trunchiul
fasciculului Hiss rdcina ramificaiei acestuia.
n astfel de situaii activitatea ventricular sub influiena impulsurilor
provenii din nodulul sinusal nu este posibil i intr n funcie pacemakerii de
gr.II sau III, care preiau activitatea ventrucular. n aa bloc atriile sunt excitate
de impulsurile provenite din nodulul sinusal, iar ventriculii sunt excitai de
impulsurile provenite din centrele de automatism de gr.II sau III. Astfel atriile i
ventriculii funcioneaz independent, fiecare n ritmul propriu, frecvena
contraciilor atriale fiind mai mare. Pe ECG se nregistreaz unde P
independente de complexele QRS. Intervalele P-P i R-R sunt egale ntre ele,
constante, ns intervalul P-P ntotdeauna e mai mic comparativ cu R-R.
Consecine. n blocul atrioventricular nsoit de scderea considerabil a
frecvenei cardiace se constat tulburri hemodinamice severe. Astfel n
bradicardii ventriculare cu frecvena mai mic de 40 bti /minut debitul cardiac
scade n aa msur, nct tulburrile hemodinamice din organism sunt
asemntoare cu cele din insuficiena cardiac: crete presiunea n atriul stng i
retrograd n venele pulmonare, crete rezistena periferic n circulaia sistemic

252

i n cea pulmonar. Din cauza scderii considerabile a debitului cardiac se

produce hipoperfuzia rinichilor, encefalului.
O importan deosebit are momentul de trecere al blocului incomplet n
cel complet. Centrii de automatism subsideari intr n funcie abea peste un timp
oarecare dup ncetarea ptrunderii n ventriculi a impulsurilor din nodulul
sinusal. Aceast perioad poart denumirea de pauz preautomatic, n decursul
creia se observ asistolia ventricular. Din cauza ncetrii fluxului sanguin spre
encefal, apare hipoxia encefalului cu pierderea cunotinei, convulsii
(sindromul Morgagni-Adams-Stokes). Este posibil moartea, ns de obicei, la
restabilirea contraciilor ventriculare sub aciunea impulsurilor provenite din
centrele de gr.II sau III, fenomenele indicate dispar. Fenomenul se poate repeta
de mai multe ori.
Tulburrile de conductibilitate intraventricular.
Aceste blocuri reprezint ntrzierea sau oprirea propagrii excitaiei prin
una din ramurile fasciculului Hiss, ramificrile lor i fibrele Purkinje. Mai
frecvent se constat tulburarea propagrii impulsului n unul din ramurile
fasciculului Hiss, din care cauz astfel de blocuri se numesc bloc de ramur.
n cazul blocului complet n una din ramurile fasciculului Hiss ( bloc
monofascicular), excitaia se propag prin celelalte dou ramuri rmase intacte.
Aa de exemplu, n blocul complet de ramur dreapt, impulsul excit mai nti
ventruculul stng, dup care excitaia se propag prin ramificrile terminale ale
ramului drept, rmase intacte, i se rspndete n ventriculul drept. Propragarea
impulsului prin ventriculul drept se face m mod neobinuit, deaceea este
ncetinit.
Tulburrile de conducere localizate n ramurile fasciculului Hiss de regul
nu au repercursiuni negative asupra hemodinamicii.
33.4. Insuficiena circulatorie ca urmare a diminurii afluxului de
snge spre inim
Acest tip de insuficien circulatorie apare n cazurile n care spre inim
vine mai puin snge (hipovolemii serioase de orice genez, colaps arterial), sau
n situaiile, n care inima nu poate s primeasc tot returul venos (creterea
presiunii n cavitatea pericardic, reducerea proprietilor elastice ale
pericardului).

Prima situaie poate fi n hipovolemii serioase de orice genez ( hemoragii

acute, pierderi lichidiene severe) sau la dilataia brusc a vaselor (colaps). A
doua - la creterea presiunii n cavitatea pericardiac (acumulri de lichid). n
norm presiunea intrapericardic variaz n timpul respiraiei ntre - 5 i + 5 cm
H2O. Cel mai mult scade presiunea intrapericardiac n timpul sistolei
ventriculare.
n cazul n care presiunea intrapericardic este egal cu zero sau negativ se
creaz o presiune transmural eficient, care facilitaez distensia ventricular i
mobilizarea mecanismului Frank-Starling.
Creterea presiunii intrapericardice majoreaz presiunea diastolic
predominant n ventriculul drept.
Pericardul, practic nu influineaz funcia sistolic. ns n situaii
patologice, n cazul n care se produce o dilataie acut a inimii, efectul de
constrngere se manifest, n special, la nivelul ventricului drept.
Acumularea lichidului n cavitatea pericardic poate fi rapid i treptat.
Acumularea rapid de lichid n pericard apare n hemopericard traumatic, sau n
evoluii acute ale pericarditelor. Din cauza dinstensibilitii reduse a
pericardului, crete presiunea n cavitatea pericardiac, ceea ce mpiedic
distensibilitatea inimii n diastol cu scderea complianei, din care cauz
umplerea diastolic a inimii scade. Scaderea volumului enddiastolic este
asociat cu creterea presiunii enddiastolice. Creterea presiunii enddiastolice
antreneaz presiuni crescute n atrii, venele cave i n venele pulmonare.
Din cauza diminurii volumelor cardiace, scade mult volumul btaie, deci
i debitul cardiac. Debitul cardiac scade i din cauza dispariiei mecanismului
Frank-Starling, care n condiii de scdere pronunat a volumului enddiastolic
nu poate fi mobiluzat.
Ca urmare al reducerii debitului cardiac, scade presiunea arterial sistolic,
cea diastolic fiind normal, sau chiar uor ridicat. Meninerea presiunii
diastolice se datorete activrii sistemului renin-angiotensin-aldosteron, care, la
rndul su, se produce consecutiv hipoperfuziei renale.
Includerea mecanismelor de compensare, n astfel de situaii, se realizeaz
n mod reflex cu participarea semnalelor ce pornesc de la urmtoarelor arii
receptorii:

253

1) orificiilor venelor cave i pulmonare prin presiuni crescute la acest

nivel;
2) aortei i sinusului carotidian prin scderea presiunii n cile refluxului,
cu diminuarea efectului depresor;
3)pericardului prin stimulri intense de ctre presiunea intrapericardac
crescut.
La secionarea nervilor vag i celor depresori, precum i la excluderea
ariilor receptorii prin administrarea novocainei, mecanismele adaptative nu sunt
antrenate i dereglrile circulatorii evolueaz mult mai grav. La creterea rapid
a presiunii intrapericardiace ( tamponada cardiac) mobilizarea mecanismelor
efective de compensare, care contribuie la majorarea forei contractile a
miocardului
(mecanismele homeo-i heterometrice, efectul inotrop al
catecolaminelor) este puin eficace sau imposibil. Funcioneaz numai
mecanismul relativ slab i energetic risipitor de compensare i meninere a
presiunii arteriale tahicardia, la care, ulterior, se adaoga constricia vaselor
periferice.
n cazul acumulrii treptate a lichidului
n cavitatea pericardic,
funcionarea mecanismelor de compensare este mai perfect, din care cauz
tulburrile circulatorii survin mult mai trziu, i la revrsri lichidiene
intrapericardice mult mai severe.
3.5.Procese patologice n vasele sanguine. Tulburri circulatorii ca
urmare a insuficienei vasculare
Din punct de vedere morfofiziologic vasele sanguine se clasific n: vase
de compensare, rezistive, metabolice i de capacitan.
Vasele de compensare sunt reprezentate de aort i arterele de tip elastic i
mioelastuc. n sistol structurile elastice i colagenice ale acestor vase se extind,
acumulnd energie potenial, iar n diastol, graie elasticitii lor, revin la
forma iniial, comunicnd torentului sanguin energie cinetic suplimentar. n
aa mod vasele de compensare atenuezz oscilaiile presiunii arteriale i
transform propulsarea pulsativ a sngelui ntr-un torent mai uniform. Este
important faptul, c meninerea tensiunii funcionale permanente de ctre aceste
structuri nu cere consum de energie.

Vasele rezistive sau vasele de rezisten sunt arterele terminale, arteriolele

(ntr-o mai mic msur capilarele i venulele). Anume arterele terminale i
arteriolele, localizate n regiunile precapilare ale patului vascular opun cea mai
mare rezisten torentului sanguin. Rezistena opus torentului sanguin n vasele
rezistive se realizeaz datorit particularitilor structurale ale acestora ( perei
relativ groi comparativ cu lumenul lor i musculatur neted dezvoltat)
precum i capacitii structurilor musculare parietale de a se afla n stare de
tonus continuu i de a schimba activ lumenul vascular sub aciunea influienelor
neuroumorale. Prin aceasta se asigur ajustarea lumenului vaselor rezistive
volumului sngelui din ele, precum i irigarea constant i adecvat cu snge a
organelor.
Conform concepiilor contemporane, tonusul vaselor este determinat de
tonusul bazal i cel vasomotor.
Tonusul vascular bazal este determinat de capsula dur a vasului,
format din fibre colagenice i de factorul miogen acea parte de contracie a
pereilor vasculari, ce apare ca rspuns la aciunea intravascular a sngelui.
Tonusul vasomotor al vaselor depinde de inervaia simpatic
vasoconstrictoare i reprezint acea parte de contracie a pereilor vasculari, care
este determinat de efectul - adrenergic al catecolaminelor.
ntre aceste dou componente ale tonusului vascular exist dependen
direct - creterea componentului bazal cauzeaz i creterea celui vasomotor.
Vasele metabolice capilarele i venulele, prezint principala zon de
schimb bidirecional ntre snge i lichidul interstiial a apei, gazelor,
electroliilor, substanelor nutritive i metaboliilor.
Vasele de capacitan sunt reprezentate n special de vene. Datorit
distensibilitii lor pronunate venele sunt capabile de a internaliza sau expulza
volume mari de snge. n legtur cu aceasta ele pot juca rolul depozitelor de
snge. Circa 75-80% de snge se afl anume n aceste vase.
n sistemul vascular nchis modificrile capacitanei oarecrui component
n mod obligatoriu sunt nsoite de redistribuirea volumului sngelui. Din
aceast cauz modificrile capacitanei venelor, care survin n urma contraciei
musculaturii netede a lor, influieneaz distribuirea sngelui n tot sistemul
circulator i, implicit, direct sau indirect influieneaz parametrii generali ai
circulaiei. Venele sunt capabile de a depozita cantiti mari de snge, pe care-l

254

pot disponibiliza n cazul n care situaia o cere. Aceast capacitate este deosebit
de mare la venele hepatice, venele mari ale teritoriului splanchnic, venele
plexului subpapilar cutanat. Venele pulmonare la fel sunt capabile de a depozita
( pe timp scurt) i repune n circulaie cantiti mari de snge. Mobilizarea
sngelui din vasele de capacitan are loc att prin contraciile active ale
fibrelor musculare, ct i datorit reculului elastic pasiv.
O astfel de clasificare a vaseler determin specificul patologiei lor. Astfel,
ateroscleroza afecteaz predominant arterele de tip elastic i mioelastic, hipo- i
hipertensiunea arterial pot fi referite predominant la patologia vaselor de tip
rezistiv, iar tulburarea permeabilitii pereilor vasculari - la manifestrile
caracteristice patologiei vaselor metabolice.
Factorii determinani ai presiunii arteriale sunt: debitul cardiac (viteza
volumetric a sngelui) i rezistena periferic total opus la flux de vasele
rezistive.
Hipertensiunea arterial
Conform datelor OMS valorile normale ale tensiunii arteriale sistolice n
aort i arterele mari variaz ntre 110-130 mmHg iar ale celei diastolice - 65-85
mmHg.
n funcie de veriga
n funcie de modificrile
Toate variantele
dereglrilor presiunii
arteriale
sistemice se mpart n dou
patogenetic
incipient
debitului
cardiac
categorii: hipertensiune arterial i hipotensiune arterial.
Endocrine

Fig. 33.5. Tipurile hipertensiunii arteriale

33.5.1. Hipertensiunea arterial (HTA) sistemic

Hiperkinetice

Hemice

Eukinetice

Fig. 33.5 Tipurile hipertensiunii arteriale

Neurogene
Hipokinetice
Metabolice (hipoxice)
n funcie de
evoluia clinic

Mixte
n funcie de creterea
predominant a TA

Diastolice

Sistolice

Mixte

Benigne
Maligne

Hipertensiunea arterial prezint creterea persistent a presiunii sistolice

peste 140 i diastolice peste 90 mm Hg.
Hipertensiunea arterial ( TA) se clasific n baza mai multor criterii:
origine, mecanismul incipient de dezvoltare, valoarea debitului cardiac, tipul
creterii tensiunii arteriale, evoluia clinic. n funcie de origine se distinge
(hipertensine primar (esenial) i hipertensine secundar (simptomatic).

255

Ultima n funcie de veriga patogenetic incipient se clasific n hipertensine

endocrin, hemic, neurogen, metabolic ( hipoxic) i mixt.

33.5.1.1. Hipertensiunea arterial esenial ( HTAE)

n cazul n care se constat creterea valorii tensiunii arteriale n lipsa unor
cauze evidente se vorbete despre hipertensiunea arterial esenial (HTAE) sau
primar.
Hipertensiunea arterial esenial este patologia vaselor de tip rezistiv
cu o rspndire larg (75-90% din totalul hipertensiunilor arteriale).
Etiologia. Dei foarte frecvent (afecteaz aproximativ 10% din populaia
general), etiologia hipertensiunii arteriale eseniale nu este clar. Cauzele
posibile ale hipertensiunii arteriale eseniale pot fi:
suprasolicitri psihoemoionale cronice, emoii repetate cu colorit negativ;
defecte genetice ale membranelor celulare i ale pompelor ionice
membranare;
defecte genetice ale structurilor sistemului nervos vegetativ, implicate n
reglarea presiunii arteriale.
Dezvoltarea HTAE este facilitat de factorii de risc:
masa supraponderal (la circa 1/3 de obezi se constat hipertensiune
arterial)
2) diabetul zaharat (30-40% cazuri de diabet zaharat la vrstnici se asociaz
cu hipertensiune arterial.
3)consumul excesiv de sare.
4) suprasolicitare psihoemoional, situaii stresante puternice n calamiti
sociale seism, inundaii, incendii etc.
5)Hipodinamia (sedentarismul).
6)Abuzul de alcool i de cafea .
Patogenia HTAE este foarte complicat i insuficient elucidat.
n mecanismele de iniiere, meninere i progresiune HTAE sunt implicai
mai muli factori patogenetici: hemodinamici, neurogeni, genetici, endocrini i
umorali, reactivitatea vascular.

Factorii hemodinamici. Cum a mai fost menionat factorii determinani ai

TA sunt: debitul cardiac, volumul sngelui circulant i rezistena vascular total
(RVT). Deci, hipertensiunea arterial (HTA) apare n cazul n care crete
simultan debitul cardiac (prin creterea volumului sistolic i frecvenei
cardiace), volumul sngelui circulant i rezistena vascular total sau fiecare
parametru n parte.
Din factorii enumerai o deosebit importan n creterea TA se atribuie
rezistenei vasculare totale. Creterea rezistenei vasculare totale n HTA este
determinat de mai muli factori: stimularea simpatico-adrenal, activarea
sistemului renin-angiotensin-aldosteron, creterea sensibilitii vaselor la
aciunea vasoconstrictorilor, modificrile structurale ale arteriolelor.
Astfel debitul cardiac crescut pe de o parte i RTV crescut pe de alt parte
determin tensiune arterial crescut stabil.
Factorii neurogeni. Sistemul nervos central (SNC) i n cpecial poriunea
vegetativ a lui sunt antrenai nemijlocit n reglarea TA. n condiii
experimentale HTA poate fi iniiat de leziuni ale poriunii anteromediale
hipotalamice, a nucleului tractusului solitar i altor formaiuni.
Stresul emoional de lung durat conduce la hiperactivitatea centrilor
nervoi simpatici superiori (localizai n hipotalamus), ceea ce prin stimularea
alfa-1 adrenoreceptorilor fibrei musculare a vaselor produce constricia
arteriolelor i creterea rezistenei vasculare totale. Concomitent prin stimularea
beta-1 receptorilor cardiaci are loc creterea frecvenei i forei de contracie a
cordului i implicit a debitului cardiac. Constricia vaselor de capacitan
conduce la creterea ntoarcerii venoase, deci, i a debitului cardiac.
Constricia de lung durat a musculaturii netede ale vaselor de tip rezistiv
conduce la hipertrofia lor, ngroarea pereilor vasculari i reducerea lumenului
vaselor, ceea ce i mai mult crete rezistena vascular total. n cazul, n care se
reduce i lumenului arteriolelor aferente ale nefronilor, n patogenia
hipertensiunii arteriale sunt antrenai i factorii nefrogeni.
Sistemul renin-angiotensin aldosteron are o deosebit importan n
reglarea tensiunii arteriale i a echilibrului electrolitic, n special al Na+ i K+.
Stimularea beta-receptorilor adrenergici renali antreneaz hipersecreia de
renin n aparatul juxtaglomerular renal, care transform angiotensinogena n
angiotensin II (Ag-II). Angiotensina II posed dou efecte biologice principale:

256

aciune vasoconstrictoare, urmat de creterea rezistenei vasculare totale i

stimularea secreiei de aldosteron. Aldosteronul favorizeaz reabsorbia renal a
Na+ i apei, ceea ce conduce la creterea volemiei precum i la creterea
sensibilitii vaselor la aciunea agenilor vasoconstrictori, accentund astfel
HTA.
Pe lng aceste dou efecte principale Ag II mai are i alte aciuni:
stimuleaz receptorii simpatici centrali i majoreaz secreia de catecolamine,
stimuleaz hipertrofia miocitelor (inclusiv celor vasculare), activeaz secreia de
vasopresin, contracareaz aciunea factorului natriiuretic atrial, provoac
constricia arteriolei aferente, contribuind astfel la reglarea filtrrii glomerulare.
Factorii genetici.
n ultimii ani au fost descrise anomalii genetice ale mecanismelor
transportului transmembranar al electroliilor, n primul rnd al Na+ .
Acumularea de sodiu intracelular i apoi a Ca 2+ conduce la hiperhidratarea
celulelor musculare netede, ngustarea lumenului vaselor i creterea RVT,
precum i la hiperreactivitatea vaselor la stimuli presori att umorali ct i
neurogeni.
Ca urmare a alterrii sistemelor de transport transmembranar al Ca2+
concentraia intracelular a acestui ion crete, ceea ce determin vasoconstricie
i creterea RVT, deci i HTA.
n patogenia HTAE factorii genetici se pot realiza i prin expresia
patologic a genomului endoteliocitelor, n rezultatul creia se micoreaz
elaborarea vasodilatatorilor endogeni, produi de endoteliocite (monoxidului de
azot, prostaciclinei, prostaglandinelor vasodilatatoare etc).
Un rol important n patogenia HTA are hiperreactivitatea vascular
reacie vasoconstrictorie exagerat la aciunea stimulilor normali neurogeni sau
umorali. Aceasta depinde de starea membranei miocitelor vasculare,
concentrauia Ca2+ n hialoloplasm, interaciunea dintre agoniti i receptorii
vasculari. Mai importante sunt anomaliile membranare, determinate genetic, cu
alterarea pompelor ionice, din care cauz se tulbur transportul activ al Na+ , K+
, Ca2+. Astfel, creterea pe o perioad prelungit a concentraiei citoplasmatice a
Ca2+ .altereaz ciclul fiziologic contracie-relaxare cu reducerea relaxrii i
creterea tonusului vascular, ceea ce i determin scderea concentraiei prag de
substan vasoactiv, necesar pentru iniierea vasoconstriciei. Creterea

reactivitii vasculare poate fi i la diminuarea rspunsului beta-receptorilor la

stimulare cu agoniti i (sau) creterea rspunsului alfa-receptorilor vasculari la
aciunea substanelor vasoconstrictoare.
n HTA se produc modificri eseniale la nivelul arterelor i arteriolelor.
La nivelul arterelor de calibru mediu i a arteriolelor are loc remodelarea
muscular hipertensiv. Aceasta se manifest prin hipertrofia musculaturii
netede, determinate att de creterea tensiunii arteriale, ct i de intensificarea
activitii simpatice i creterea topic i n circulaie a concentraiei de
adrenalin i noradrenalin. Angiotensina II deasemenea stimuleaz creterea
fibrelor musculare netede vasculare. La ora actual se consider c Ag II se
unete cu un receptor AgII tip I n vas i ca rezultat are loc declanarea unei
cascade de reacii biochimice care n cele din urm activeaz expresia genelor,
sinteza de proteine, mitogeneza i hipertrofia.
n celula muscular neted a vaselor Ag II activeaz FGF (fibroblast
growth factor), PDGF( platelet derived growth factor) cu aciune mitogen
precum i TGF-Bi (transforming growth factor Bi), care stimuleaz hipertrofia
celular i moduleaz aciunea mitogen a FGF i PDGF.
Remodelarea hipertensiv a vaselor include i hiperplazia intimii, ceea ce
reduce lumenul vascular, accentund astfel creterea rezistenei periferice.
Endoteliul vascular sintetizeaz un ir de substane biologic active endogene
vasoactive, procoagulante i anticoagulante, promotori ai creterii celulare i
inhibitorii lor. Substanele vasoactive elaborate de endoteliul normal
(prostaciclina, monoxidul de azot (NO), heparinsulfatul) inhib creterea
celular i contribuie la meninerea structurii vasculare. Leziunile minimale
endoteliale conduc la pierderea proprietii endoteliocitelor de a sintetiza
inhibitori ai creterii celulare. Astfel de leziuni i disfuncii endoteliale se
produc n HTA, din care cauz n absena inhibitorilor creterii celulare, Ag II
exercit efecte directe de cretere a musculaturii netede vasculare.
Consecinele HTA. n HTA crete rezistena opus ejeciei sanguine, ceea ce
determin suprasolicitarea prin rezisten a ventriculului stng - hiperfuncia
predominant homeometric.
HTA favorizeaz aterogeneza att la nivelul vaselor mari elastice, ct i la
nivelul vaselor coronare, cerebrale i renale. Leziunile vasculare la nivelul
rinichilor determin ischemia renal care conduce la alterarea progresiv a

257

structurilor i funciei renale cu instalarea insuficienei renale. Ca urmare a

creterii TA n vasele cerebrale poate surveni ruperea vaselor i hemoragie
intracerebral. Valori presionale crescute pot determina apariia edemului
cerebral difuz i dezvoltarea encefalopatiei hipertensive.
33.5.1.2. Hipertensiunile arteriale secundare (simptomatice).
Hipertensiunile simptomatice sunt consecinele leziunilor primare ale unor
organe sau sisteme fiziologice, implicate n meninerea nivelului tensiunii
arteriale sistemice.
Cele mai rspndite HTA secundare sunt cele nefrogene (circa 14-20% din
totalul HTA), endocrine (circa 3%), neurogene (circa 2%). HTA secundare pot
s se dezvolte i ca urmare a aportului excesiv alimentar de sare, administrarea
preparatelor medicamentoase cu efect hipertensiv (adrenomimetice, hormoni
tiroidieni, vasopresin, analogii sintetici ai mineralocorticoizilor).
Hipertensiunea arterial nefrogen .
Se disting dou forme de HTA nefrogene:
Hipertensiunea renovascular (n ischemia renal)
Hipertensiunea renopriv.
HTA renovascular
Etiologie. Cauza acestei HT este hipoperfuzia renal de orice genez:
compresia arterelor renale de ctre o tumoare, cicatrice sau a ramurelor
arterelor renale n glomerulonerite,
ngustarea sau obturarea vaselor renale de factori endovasculari.
Patogenie. Mecanismul de dezvoltare a HTA renovasculare n mod
schematic poate fi prezentat n felul urmtor.
Sub aciunea a mai multor factori (diminuarea volumului fluxului sanguin
renal, recepionat de volumoreceptorii celulelor aparatului juxtaglomerular,
scderea presiunii de perfuzie n arteriola aferent a glomerulului renal sub 100
mmHg, scderea vitezei de circulaie a lichidului la nivelul zonei macula densa,
diminuarea distinderii celulelor granulare - baroreceptorilor intrarenali,
activarea simpatic n celulele aparatului juxtaglomerular crete simitor )
producerea reninei. (Sistemul nervos simpatic prin activarea betaadrenoreceptorilor celulelelor granulare renale nemijlocit stimuleaz sercreia
reninei).

Renina prezint o enzim care scindeaz angiotensinogenul

(alfa2 globulin seric, sintetizat n hepatocite) cu formarea decapeptidului
angiotensina I (Ag I), care nu are efecte vasogene. Sub influiena enzimei de
conversie Ag I este scindat cu formarea octapeptidului, numit angiotensina II
( Ag II). Procesul de conversie a Ag I n Ag II are loc predominant n plmni
(circa 50% de Ag II), n plasma sanguin i interstiiul renal (circa 10-20% de
Ag II).
Angiotensina II este cea mai puternic substan vasoconstrictoare
cunoscut n prezent. Efectul vasoconstrictor al ei depete de pn la 40-100
ori efectul noradrenalinei. Angiotensina II este inactivat de angiotenzinaze.
Efectul vasoconstrictor (hipertensiv) al Ag II se realizeaz prin mai multe
mecanisme: constricia musculaturii netede la nivelul arteriolelor n teritoriul
precapilar, activarea eliberrilor de catecolamine din terminaiunile simpatice,
creterea sensibilitii vaselor sanguine la catecolamine i alte substane cu efect
vasopresor.
La metabolizarea Ag II se formeaz angiotensina III (AG III) cu efect
cronotrop pronunat ceea ce conduce la creterea frecvenei cardiace, a debitului
cardiac i nivelului TA.
Pe lng efectele enumerate Ag II stimuleaz elaborarea i eliminarea
aldosteronului, care poteneaz reabsorbia din urin primar a Na+ - proces
realizat prin activarea enzimei succinatdehidrogenaza. Creterea concentraiei
sodiului n snge mrete presiunea osmotic a sngelui cu excitarea
osmoreceptorilor hipotalamici i elaborarea i descrcri crescute n snge a
hormonului antidiuretic de ctre nucleele supraoptice hipotalamice. Hormonul
antidiuretic crete reabsorba apei i conduce la creterea volumului de lichid n
patul vascular, ceea ce contribuie la creterea TA sistolice, adic se dezvolt
hipertensiunea arterial.
Concentraiile crescute de aldosteron crete sensibilitatea vaselor la
aciunea agenilor vasoconstrictori.
Astfel aldosteronul prezint veriga efectoare final al cascadei sistemului
funcional integru renin-angiotensin-aldosteron.
Hipertensiunea arterial renopriv
Rinichii secret o serie de substane cu proprieti vasodilatatoare, componente ale
sistemului hipotensiv (depresor) al organismului, insuficiena crora conduc la instalarea
hipertensiunii arteriale.

258

Scderea presiunii i a fluxului

sanguin renal

Stimularea sintezei reninei i

eliminrile ei n snge

Angiotensinogen-angiotensin I

Contracia miocitelor
arteriolelor

Creterea funciei
contractile a cordului

Enzima de conversie

Angiotensin II

Hipersensibilitatea arteiolelor la aciunea vasoconstrictorilor

constrictorilor
Activarea eliberrilor de:
a)catecolamine
b)endoteline

Fig. 33.6. Verigile patogenetice principale ale

HTA nefrogene vasorenale

Stimularea producerii de aldosteron

Realizarea efectelor renale i extrarenale ale aldosteronului
Creterea:
- rezistenei periferice totale
- volumului sngelui circulant
- debitului cardiac
Hipertensiunea arterial

Etiologia. Cauza HTA renoprive este reducerea parenchimului renal i

secreiei substanelor cu efect hipotensiv. Reducerea parenchimului renal poate
fi o consecin a extirprii unei poriuni de rinichi, renectomiei unilaterale,
necrozei rinichilor, nefrosclerozei difuze, hidronefrozei, polichistozei renale etc.

259

Patogenia. Mecanismul de dezvoltare a HTA renoprive const n

reducerea sintezei i descrcrilor n snge a factorilor cu efect antihipertensiv
prostaglandinelor i kininogenelor.
Prostaglandinele se elaboreaz n celulele interstiiale ale stratului medular,
situate n regiunea sistemului contracurent multiplicator a rinichiului. Din cele
dou grupe de prostaglandine renale - PGA i PGE, ultima este imediat
degradat, din care cauz aceasta este implicat, n special, n reglarea
hemodinamicii intrarenale. PGA, avnd o perioad de njumtire ndelungat,
sunt implicate n reglarea TA sistemice. n ansamblu, componentele
prostaglandinice i kininice ale sistemului renal hipotensiv sunt apreciate ca
antagoniti fiziologici ai sistemului renin-angiotensin-aldosteron.
Diminuarea efectului hipotensiv concomitent cu activarea sistemului
vasopresor renal (R-Ag-Al), determin prevalena sistemelor hipertensive i
dezvoltarea HTA nefrogene persistente.

Reducerea parenchimului renal

Deficitul prostaglandinelor
vasodilatatoare

Deficitul kininelor

Micorarea deitului
sanguin renal

Creterea reassorbiei
ionilor de Na+

Activarea sistemului
renin-angiotensin-aldosteron

Hipernatriemia
Hipervolemia

Creterea:
-rezistenee vascular periferic totale
-volemiei
-debutului cardiac

Hipertensiunea arterial

Gig.33.7 Verigile patogenetice principale ale HTA

nefrogen renoprive
Hipertensiunile arteriale endocrine
Hipertensiunile arteriale endocrine (endocrinogene, hormonal dependente)
n principiu se dezvolt prin participarea a dou mecanisme.
Primul mecanism se realizeaz prin creterea elaborrii, increiei i (sau) a
aciunei hormonilor cu efect hipertensiv. Al doilea - prin creterea sensibilitii
vaselor i cordului la aciunea acestor hormoni. Primul mecanism conduce la
formarea HTA, iar al doilea - la conservarea, stabilizarea nivelului crescut al

260

TA n hipertensiuni arteriale de alt origine, inclusiv, HTAE. n HTA cu evoluie

cronic ambele mecanisme se realizeaz de regul n ansamblu.
HTA n endocrinopatii ale suprarenalelor
Suprarenalele prezint organul endocrin principal, care asigur reglarea
nivelului tensiunii arteriale sistemice. Toi hormonii glandelor suprarenale ntr-o
msur mai mare sau mai mic particip la reglarea TA, iar n patologie sunt
implicai n formarea i stabilizarea HTA.
Variantele principale ale HTA suprarenalice sunt cele corticosteroidiene
i cele catecolaminice.

Hiperproducerea hormonilor
cu efect hipertensiv:
-catecolaminelor
-vasopresinei
-adrenocorticotropinei
-mineralocorticoizilor
-hormonilor tiroidieni
-endotelinei

Creterea sensibilitii
cordului i a vaselor fa
de hormonii cu efect
hipertensiv

Creterea:
-rezistenei vsaculare periferice totale
-volemiei
-debitului cardiac

Hipertensiunea arterial

Fig.33.8. Mecanismele patogenetice generale ale HTA

endocrine

Grupul de HTA corticosteroidiene include hipertensiunile provocate de

hiperproducerea hormonilor mineralocorticosteroizi i cele provocate de
hiperproducerea hormonilor glucocorticosteroizi.
HTA mineralocorticoidiene sunt determinate n special de hiperproducerea
aldosteronului.
Etiologie. Hiperaldosteronismul primar n majoritatea cazurilor se
datoraez unei tumoari hormonal active cu localizare n zona glomerular a
corticosuprarenalelor
sau
hiperplazia
acesteia
(sindromul
Conn).
Hiperaldosteronismul secundar este rezultatul activrii secundare a sistemului
renin-angiotensin-aldosteron (de ex. n insuficiena cardiac, renal) sau a
degradrii insuficiente a aldosteronului cu acumularea acestuia (de ex., n
insuficiena hepatic).
Patogenie. Creterea TA n hiperaldosteronism are loc predominant prin
efectul renal al aldosteronului, care const n final n hipervolemie, creterea
debitului cardiac i HTA.
HTA prin exces de glucocorticoizi.
Etiologie. Cauza hipersecreiei corticosteroizilor n majoritatea cazurilor
prezint hiperplazia sau tumoare hormonal activ a corticosuprarenalelor ( n
zona fascicular) - corticosterom.
Patogenia. Mecanismul de dezvoltare a HTA n hipersecreiei
corticosteroizilor poate fi pus n legtur cu dou efecte biologice ale
glucorticoizilor.
Glucorticoizii activeaz sistemul nervos simpatic i cresc reactivitatea
vascular la aciunea agenilor vasopresori. n plus, cortizolul stimuleaz
sinteza hepatic a angiotensinogenului, avnd ca consecin hiperactivitatea
sistemului renin -angiotensin- aldosteron.
Gglucocorticoizii posed i efecte aldosteronice, ceea ce determin retenia
hidrosalin, creterea volemiei i a debitului cardiac, contribuind astfel la
creterea TA.
HTA catecolaminice se dezvolt n rezultatul creterii persistente de
catecolamine n snge ( adrenalina, noradrenalina),.
Etiologie. Cauzele creterii excesive a catecolaminelor n snge de regul
sunt tumorile situate n medulosuprarenal (feocromocitom).

261

Patogenie. Noradrenalina stimuleaz n special alfa-adrenoreceptorii i mai

puin beta-adrenoreceptori i conduce la creterea TA prin vasoconstricie
arteriolar i creterea rezistenei periferice totale. Adrenalina stimuleaz att
alfa- ct i beta-adrenoreceptorii, din care cauz se produce att vasoconstricie,
ct i creterea lucrului inimii (pe seama efectelor cronotrop i inotrop pozitiv)
cu creterea debitului cardiac. Aceasta i determin HTA.
Rezult deci c, n cazul n care n organism crete n special nivelul
adrenalinei, HTA este predominant sistolic asociat cu tahicardie. Dac nivelul
crescut al catecolaminelor este determinat n special de noradrenalin, HTA este
sistolic-diastolic, dar cu tahicardie mai puin pronunat .
Catecolaminele, provocnd constricia arteriolelor aferente glomerulare
determin (induc) scderea presiunii de perfuzie n ele, i, implicit, activarea
sistemului R-Ag-Al. Includerea acestui mecanism poteneaz HTA, contribuind
la dezvoltarea HTA persistente.
HTA n hipertiroidii
Etiologia. Cauza dezvoltrii strilor hipertiroidiene i consecutiv a HTA
este hiperplazia sau o tumoare a tiroidei, nsoit de hiperproducerea i
eliberarea n snge a excesului de hormoni tiroidieni iodai.
Patogenie. Baza dezvoltrii HTA n hipertiroidii o constituie efectul
cardiotonic al tiroxinei (T4) i triiodtironinei (T3), care se manifest prin
creterea marcat a debitului cardiac. Creterea debitului cardiac se realizeaz
prin tahicardia pronunat (datorit efectului cronotrop pozitiv al T4 i T3 ), care
deseori ating 120-160 contracii pe minut, precum i prin majorarea volumului
btaie (datorit efectului inotrop pozitiv al hormonilor tiroidieni). n legtur cu
aceasta HTA n hipertiroidii poart un caracter hiperkinetic.
Hipertensiunea arterial n modificrile compoziiei sngelui
Modificrile compoziiei sngelui (creterea masei i vscozitii) la fel pot
determina dezvoltarea HTA. Aa de exemplu n boala Vaquez, n eritrocitoze
secundare, hiperproteinemii i alte situaii similare nu rareori (25-50% din
cazuri) se constat o cretere persistent a TA. Cauzele HTA n aceste cazuri
prezint creterea masei sngelui circulant (ceea ce determin creterea
rentoarcerii sanguine spre inim i n consecin majorarea debitului cardiac)
precum i vscozitatea mrit a sngelui. Vscozitatea crescut a sngelui

exercit o rezisten suplimentar fluxului sanguin. Aceasta stimuleaz funcia

contractil a miocardului, contribuind, astfel, la creterea debitului cardiac ceea
ce, posibil, poteneaz dezvoltarea HTA.
Integral, analiza rezultatelor cercetrilor, consacrate problemei etiologiei i
patogeniei hipertensiunilor arteriale permit trasarea unor concluzii generale.
1. n pofida multitudinii factorilor cauzali i complexitii patogeniei,
pot fi evideniate cteva mecanisme generale de formare a hipertensiunilor
arteriale: neurogen (central i reflexogen), endocrin, nefrogen i hemic.
2.Variantele clinice particulare ale hipertensiunii arteriale foarte rar se
dezvolt cu includerea numai a unui singur mecanism de cretere a tensiunii
arteriale. Dac factorul etiologic nu este nlturat la timp, n mecanismul de
dezvoltare a HTA de regul sunt antrenai i ali factori patogenetici, care
contribuie la stabilizarea hipertensiunii.
3. n procesul de dezvoltare a HTA, la rnd cu tulburarea mecanismelor
fiziologice de reglare a circulaiei i valorilor presionale, se constat i angajarea
n proces a factorilor patogenetici.
Primul fenomen se constat de regul la etapele iniiale ale HTA, al doilea
la etapele de stabilizare a TA la nivel crescut, hipertensiv. Din aceste mecanisme
fac parte, n special, formarea situaiei hiperactive (dominanei de excitaie) la
diferite etaje de reglare a TA sistemice, creterea sintezei i eliminrilor n snge
a factorilor cu aciune hipertensiv la rnd cu reducerea celor cu efect
hipotensiv, diminuarea pn la epuizare a sistemelor hipotensive de reglare a
presiunii arteriale, creterea excesiv a sensibilitii pereilor vasculari la
aciunea factorilor hipertensivi.
n mecanismul de instalare a hipertensiunilor arteriale o
importan esenial are nu numai activarea sistemelor presorii sau a factorilor
cu efect hipertensiv, dar i reducerea activitii sistemelor i aciunii agenilor
depresori. Mai frecvent rolul incipient n dezvoltarea HTA se atribuie
prevalenei mecanismelor hipertensive.
33.5.2. Hipertensiunea n circulaia mic.
Circulaia pulmonar se deosebete de circulaia sistemic prin presiunea
mai joas a sngelui. n situaii fiziologice presiunea sistolic n artera
pulmonar constituie 20-25 mmHg, iar presiunea medie - 10-17mm Hg, ceea ce

262

constituie doar 1/6 din presiunea arterial sistemic. Deoarece debitul sanguin
pulmonar este egal cu debitul sanguin din circulaia sistemic, rezistena total
din circulaia pulmonar este de aproximativ 6-8 ori mai mic dect rezistena
din circulaia sistemic. Respectiv i lucrul mecanic al ventriculului drept este
mai mic, comparativ cu lucrul ventriculului stng, deacea musculatura
ventriculul drept este mai puin dezvoltat.
n circulaia pulmonar se difereniaz presiunea sanguin n arborele
trunchiului pulmonar (precapilar) i presiunea sanguin n venele pulmonare
(postcapilar). Hipertensiunea pulmonar prezint creterea presiunii sanguine
n trunchiul pulmonar (presiunea precapilar) peste 30 mm Hg, iar a presiunii
medii peste 20 mm Hg. n majoritatea cazurilor hipertensiunea pulmonar este
secundar unor afeciuni difuze ale plmnilor.
Etiologie. Factorii cauzali care provoac hipertensiunea pulmonar pot fi:
scderea presiunii pariale a oxigenului n alveole, embolia ramurilor arterei
pulmonare sau obturarea capilarelor pulmonare, creterea presiunii n capilarele
venei pulmonare, procese patologice n parenchimul pulmonar (fibroza
pulmonar), creterea excesiv a debitului sanguin pulmonar.
Factorul principal care determin hipertensiunea arterial pulmonar este
creterea rezistenei opuse ejeciei sanguine din ventriculul drept. Acest
fenomen se produce prin mai multe mecanisme:
1)vasoconstricia pulmonar reflex;
2) reducerea anatomic a patului vascular pulmonar;
3) obstrucia vaselor prin factori endovasculari;
4) creterea debitului pulmonar;
5) scderea elasticitii vaselor pulmonare;
6) compresia vaselor pulmonare prin factori extravasculari.
Spasmul reflex al vaselor trunchiului pulmonar survine n suprasolicitri
emoionale, stres, embolia unei ramuri a arterei pulmonare, n hipoxie alveolar
( reflexul Euler-Liljestrand). Prin includerea acestui reflex se explic
hipertensiunea pulmonar la persoanele ce locuiesc la altitudini.
La etapele iniiale hipertensiunea pulmonar provocat de hipoxie se
dezvolt ca urmare a spasmului reflex al vaselor. Ulterior, pe msura dezvoltrii
mecanismelor compensatorii de lung durat la hipoxie, se includ ali factori
patogenetici, orientai spre creterea presiunii n vasele pulmonare: hipertrofia

musculaturii ventriculului drept, ca urmare a creterii ndelungate a tonusului

vaselor se dezvolt hipertrofia tunicii musculare a vaselor pulmonare,
policitemia absolut cu creterea vscozitii sngelui. Efectul vasoconstrictor al
hipoxiei hipobarice poate fi potenat de temperatura sczut a aerului la
altitudini prin activarea sistemului simpato-adrenal.
Constricia reflex a arteriolelor pulmonare ( reflexul ) se produce
n toate cazurile de staz venoas i cretere a presiunii n venele pulmonare
( hipertensiune postcapilar) n compresia a venelor pulmonare de o tumoare,
n stenoza sau insufisien mitral, insuficien ventricular stnga de orice
etiologie. Acest reflex, orientat spre micorarea rentoarcerii venoase spre inima
stng i prentmpinarea dezvoltrii edemului pulmonar, totodat mrete
rezistena opus circulaiei n artera pulmonar, contribuind la instalarea
hipertensiunii pulmonare.
Reducerea anatomic a patului vascular pulmonar se produce n
afeciunele parenchimului pulmonar (fibroz pulmonar, emfizem, silicoz,
tuberculoz).
n toate aceste cazuri scade capacitatea total a arborelui trunchiului
pulmonar, elasticitatea vaselor, ceea ce face imposibil mobilizarea de noi
teritorii vasculare n caz de cretere a debitului pulmonar ( de exemplu la efort
fizic), din care cauz tensiunea n artera pulmonar crete.
Creterea rezistenei opuse ejeciei sistolice are loc i la obstrucia vaselor
pulmonare prin factori endovasculari ( trombembolism pulmonar). n
trombembolismul pulmonar are loc creterea brusc a presiunii sanguine n
trunchiul pulmonar. Aceasta provoac excitarea baroreceptorilor vaselor
pulmonare i includerea reflexului Schwiegk-, pentru care este
caracteristic: scderea presiunii arteriale sistemice, bradicardie, repleiune
sanguin splenic cu splenomegalie i vasodilataie n muchii scheletici. Acest
reflex protectiv, orientat spre diminuarea fluxului sanguin n mica circulaie i
prentmpinarea dezvoltrii edemului pulmonar, n unele cazuri ( n care
reflexul este foarte manifest) poate conduce la stop cardiac i moarte.
Hipertensiunea n mica circulaie poate s se dezvolte i la creterea
debitului pulmonar.
Se tie c distensibilitatea vaselor pulmonare este foarte mare, din care
cauz creterile considerabile ale debitului pulmonar sunt atenuate i nu produc

263

hipertensiuni arteriale n mica circulaie. Hipertensiunea pulmonar de debit se

dezvolt numai n cazul, n care debitul pilmonar n repaus depete cel normal
cel puin de trei ori i aceast condiie este de lung durat. Astfel de situaii se
constat n cardiopatii congenitale, nsoite de unt important stnga-dreapta ( de
exemplu n defecte septale, persistena canalului arterial etc.)
Consecine. Creterea de lung durat a presiunii n circulaia pulmonar
are ca urmare hipertrofia i dilatarea ventriculului drept, cardioscleroza
consecutiv ceea ce definete cordul pulmonar
Hipertrofia i dilatarea ventriculului drept provoac deplasarea n timpul
sistolei a septului interventricular spre ventriculul stng, din care cauz se
tulbur funcia diastolic a ventriculului stng.
n urma dilatrii excesive a ventriculului drept inelul fibros tricuspidian se
lrgete, din care cauz apare insuficiena tricuspidian funcional.
Diminuarea debitului ventriculului drept antreneaz tulburri metabolice n
tesuturi cu hipoxie, hipercapnie i acidoz metabolic.
33.5.3. Hipotensiunea arterial
Hipotensiunea arterial prezint o scdere persistenz a tensiunii arteriale
sub valorile 110/65 mm Hg. n hipotensiune arterial vasogen scderea
persistent a tensiunii arteriale este determinat predominant de micorarea
tonusului vaselor de tip rezistiv.
n prezent se distinge hipotensiune arterial fiziologic i patoligic.
Hipotensiunea arterial fiziologic nu se asociaz cu alte devieri de la
norm i este apreciat ca o variant individual normal a tensiunii arteriale.
Se consider c n hipotensiune arterial fiziologic reglarea tensiunii
arteriale se realizeaz la nivel mai jos comparativ cu cel obinuit. Astfel de
hipotensiune mai frecvent se constat la indivizi cu fenotipia constituional
astenic. Hipotensiunea arterial fiziologic de asemenea se constat la sportivii,
care practic antrenamente permanente, locuitorii regiunilor alpine, tropicale,
transpolare.
33.5.3.1. Hipotensiunea arterial patologic
Hipotensiunea arterial patologic poate fi acut i cronic.

Hipotensiunea arterial patologic acut se constat n insuficiena

vascular acut, n hipovolemii severe, la reducerea brutal a debitului cardiac.
Insuficiena vascular acut se caracterizeaz prin prbuirea tensiunii
arteriale i venoase.
Etiologie. Insuficiena vascular acut nu este o entitate nozologic. Ea
poate aparea brusc, fiind o complicaie n cadrul evoluiei nefavorabile a
proceselor morbide deacum existente. Scderea rezistenei vasculare totale poate
aprea la aciunea asupra vaselor rezistive i de capacitan a diferitor ageni
patogeni: intoxicaiile infecioase i neinfecioase, remediile medicamentoase,
utilizate neadecvat (adrenoblocatori i adrenolitice), excesul substanelor
biologic active ( histaminei, adenozinei,serotoninei, razele ionizante, radicalii
liberi, hipoxia, tulburrile endocrine (insuficiena suprarenalelor) etc.
Scderea brusc a rezistenei periferice totale poate aprea i n legtur cu
stimularea excesiv a zonelor reflexogene depresorii i creterii influienelor
parasimpatice asupra vaselor, sau n legtura cu inhibiia neuronilor presori ale
centrului cardiovasomotor.
n cadrul insuficienei vasculare acute, din cauza incompetenei vaselor,
scderea dramatic a tensiunii arteriale nu poate fi compensat prin
vasoconstricie regional.
Patogenie. n insuficiena vascular n urma dilataiei reflexe rapide a
patului vascular se tulbur corelaia dintre capacitana patului vascular i debitul
cardiac ceea ce, la rnd cu scderea tonusului vascular, i mai mult contribiue la
scderea tensiunii arteriale.
Agenii cauzali micoreaz rezistena periferic total a vaselor prin
diminuarea tonusului neurogen i miogen a lor, la fel i prin scderea
reactivitii vaselor la aciunea agenilor presori.
De meionat, c n insuficiena vascular acut tulburrile echilibrului
hemodinamic se datoresc nu numai pierderii tonusului vascular, dar i
tulburrilor funciei inimii att sistolice ct i diastolice.
Manifestri. Insuficiena circulatorie cauzat de disfuncie vascular se
caracterizeaz prin:
-scderea presiunii arteriale, att sistolice, ct i diastolice;
-scderea volumului btaie i a minut-volumului;
-scderea presiunii venoase (fr staz venoas);

264

-micorarea vitezei circulaiei sngelui;

-scderea volumului sngelui circulant ca urmare a depozitrii sngelui i
extravazrii lichidului.
Insuficiena vascular acut constituie mecanismul patogenetic de baz al
ocului i colapsului vasogen.
Colapsul. Colapsul, la rnd cu ocul i coma, prezint o situaie extremal,
care amenin direct viaa i impune msuri terapeutice de urgen
n medicina practic mai utilizat este clasificarea colapsului n baza
factorului etiologic care l provoac. Dat fiind, c tensiunea arterial este
determinat de rezistena vascular total, de volumul sngelui circulant i
debitul cardiac, colapsul poate s se dezvolte i prin urmtoarele mecanisme
patogenetice: scderea brusc a rezistenei vasculare totale, de reducerea
volumului sngelui circilant i de scderea brutal a debitului cardiac. Astfel se
deosebesc: colapsul vasogen, hemoragic, cardiogen, infecios, toxic, actinic,
hipertermic, pancreatic, ortostatic, endocrin etc.
Scderea rezistenei vasculare
totale este consecina insuficienei
vasculare acute.
Scderea absolut a volemiei poate fi determinat de pierderi de snge n
hemoragii, plasmoragii ( n combustii), deshidratarea organismului de orice
origine (aport hidric insuficient, diaree, hiperhidroz, vom incoercibil,
poliurie masiv)
Reducerea primar a debitului cardiac poate fi o consecin a insuficienei
cardiace acute n infarct miocardic, tamponade, n unele aritmii, infecii i
intoxicaii grave i alte situaii patologice, care conduc la scderea funciei
contractile a cordului, sau la diminuarea ntoarcerii venoase i respectiv la
scderea volumului sistolic. n acest caz colapsul prezint o manifestare a
insuficienei cardiace acute.
Tulburarea funciilor fiziologice n insuficiena vascular
Insuficiena circulatorie acut de regul survine brusc, cu tulburri grave
ale circulaiei centrale i periferice, cu redistribuirea sngelui. Sngele se
acumuleaz la periferie i n depozitele de snge. Cum a fost menionat mai sus,
n insuficiena vascusar se produc tulburri grave ale circulaiei sistemice,
caracterizate prin micorarea volumului sngelui circulant i a vitezei circulaiei
sanguine, creterea depozitrii sngelui, diminuarea rentoarcerii venoase spre

inim, prbuirea tonusului arteriolelor i venelor, scderea brusc a rezistenei

periferice totale a vaselor. Scderea general a tonusului vascular nu poate fi
compensat prin constricia vaselor ntr-o anumit regiune a organisnmului din
cauza areactivitii vaselor la influiene vasopresorii. Tahicardia, care se
instaleaz ca o reacie de compensare a hipoxiei, agraveaz i mai mult situaia,
deoarece n tahicardie timpul umplerii diastolice se reduce, ceea ce i mai mult
scade volumul enddiastolic.
Consecutiv scderii presiunii de perfuzie, circulaia sanguin la nivelul
patului microcirculator ncetinete, i sngele stagneaz n capilare. n astfel de
situaii apare hipoxia de tip circulator, avnd ca consecin tulburri metabolice,
creterea permeabilitii membranelor vasculare i extravazarea lichidului cu
acumularea lui n spaiile interstiiale. Pierderile considerabile ale lichidului
intravascular agraveaz i mai mult hipovolemia. Hemoconcentraia, care se
produce consecutiv extravazrii lichidului, i nrutirea proprietilor reologice
ale sngelui pot s contribuie la agregarea hematiilor i a plachetelor sanguine,
cu dezvoltarea ulterioar a stazei i apariia microtrombilor, sindromului de
coagulare intravascular desiminat (CID).
n rezultatul hipotensiunii arteriale pronunate scade presiunea de filtrare n
rinichi, apare oliguria sau chiar anuria, cu instalarea insuficienei renale acute de
origin extrarenal.
n insuficiena vascular acut are loc depozitarea sngelui n vasele de
capacitan, din care cauz volumul sngelui circulant scade, scade rentoarcerea
venoas spre inim i umplerea diastolic a cordului. Ca urmare a scderii
volumului enddiastolic extinderea miofibrilelor n diastol este insuficient,
ceea ce conduce la scderea forei de contracie a inimii. Diminuarea
proprietilor contractile ale miocardului se produc i din cauza insuficienei
circulaiei coronariene, care se datorete scderii considerabile a presiunii n
aort n timpul diastolei. Toate asestea conduc la scderea volumului btaie i a
debitului cardiac i, implicit, la insufiiciena circulatorie.
n urma hiopoperfuziei cerebrale, n colaps se constat tulburri ale funciei
sistemului nervos central : stare de inhibiie general, slbiciune, slbirea
vederii, vjiituri n urechi, dilatarea pupilelor, uneori greuri, vom, convulsii. n
unele cazuri se pierde conotina.

265

Hipotensiunea arterial patologic cronic

Hipotensiunea arterial cronic patologic poate fi primar distonie
neurocirculatorie de tip hipotensiv i secundar (simptomatic).
Mai frecvent se ntlnete hipotensiunea arterial simptomatic.
Etiologie. Hipotensiunea arterial simptomatic prezint o consecin a
afeciunilor cardiace (vicii, miocardite, infarct miocardic), encefalice (contuzii),
pulmonare (pneumonie crupoas), hepatice ( hepatit, icter mecanic), endocrine
(Boala Addison), precum i a intoxicaiilor endo- sau exogene.
Patogenie. innd cont c tensiunea arterial depinde de debitul cardiac,
volumul sngelui circulant i tonusul vaselor rezistive, n plan patogenetic sunt
posibile trei variante hemodinamice principale de producere a hipotensiunii
arteriale:
prin insuficiena contractilitii cardiace;
prin reducerea volumului de snge circulant;
prin scderea tonusului vaselor rezistive.
n cazuri concrete patogenia hipotensiunii arteriale secundare prezint
particulariti specifice, n care unul sau civa din aceti factori patogenetici
joac un rol primordial.
Originea hipotensiunii arteriale neurocirculatorii (primare) este nc puin
elucidat. Se consider c factorul patogenetic al acestei forme de hipotensiuni
prezint suprasolicitarea proceselor nervoase corticale principale ( excitaiei i
inhibiiei), dizechilibrarea lor cu prevalena inhibiiei. Aceast inhibiie se
rspndete i asupra formaiunilor subcorticale (vegetative), inclusiv i asupra
centrului vasomotor. Diminuarea influenelor vasoconstrictorii, determinate de
prevalarea proceselor inhibitoare n centrul vasomotor, prezint cauza
nemijlocit a scderii tonusului vaselor de tip rezistiv, scderii rezistenei
periferice i a tensiunii arteriale .
Fundalul constituional leptosom ( astenic), pentru care este caracteristic
predominarea influenelor colinergice, prezint terenul dezvoltrii hipotensiunii
arteriale primare.
O variant clinic a hipotensiunii arteriale prezint hipotensiunea
ortostatic, caracterizat prin scderea brusc a tensiunii arteriale la schimbarea
poziiei corpului din clinostatism n ortostatism.

Patogenia hipotensiunii arteriale cronice patologice. Alterarea

mecanismelor, care regleaz tonusul vascular conduc la scderea tonusului
arteriolelor, lrgirea lumenului lor, scderea rezistenei vasculare periferice i
scderea tensiunii arteriale.
Datorit scderii tonusului arteriolelor o mare parte de snge stagneaz n
jumtatea inferioar a corpului, n special n capilarele teritoriului splanchnic i
a membrelor, din care cauz are loc micorarea rentoarcerii venoase spre inim.
Ca urmare a depozitrii sngelui n aceste teritorii, scade volumul sngelui
circulant minus decompensare circulatorie.
Datorit micorrii ntoarcerii venoase umplerea diastolic a ventriculilor
devine insuficient, ceea ce conduce la reducerea volumului btae.
Scderea tensiunii arteriale sub limitele normale, prin intermediul
baroreceptorilor, activeaz centrii cardiovasculari din bulb, stimulnd astfel
sistemul nervos simpatic. Aceasta conduce la tahicardie i vasoconstricie
periferic, care vizeaz irigarea suficient a organelor de importan vital.
Datorit tahicardiei, n majotitatea cazurilor, hipotensiunea arterial cronic este
nsoit de creterea debitului cardiac. ns toate aceste msuri nu sunt suficiente
pentru redresarea tensiunii arteriale.
Ca urmare a scderii tensiunii arteriale are loc reducerea irigaiei
cerebrale, diminuarea presiunii hidrostatice n glomerulii renali i presiunii
efective de filtrare, avnd ca consecin oligurie, iar n cazuri serioase anurie
cu evoluie spre insuficien renal

34. FIZIOPATOLOGIA RESPIRAIEI EXTERNE

34.1. Dereglrile ventilaiei pulmonare.
34.1.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor ventilaiei
pulmonare.

266

34.1.1.1.Procese patologice integrale i modificarea compoziiei

sngelui.
34.1.1.2. Procese patologice n arcul reflex respirator
34.1.1.3.Procese patologice n cutia toracic. Restricia
pulmonar extraparenchimal.
34.1.1.4.Procese patologice n parenchimul pulmonar. Restricia
pulmonar intraparenchimal.
34.1.1.5. Obstrucia cilor aeroconductoare superioare.
34.1.1.6. Obstrucia cilor aeroconductoare inferioare.
34.1.2.Manifestrile i consecinele dereglrii ventilaiei pulmonare.
34.2. Dereglrile difuziei gazelor n plmni
34.2.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor difuziei alveolocapilare.
34.3. dereglrile perfuziei sanguine a plmnilor
34.3.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor perfuziei
pulmonare.
34.4. Dereglrile transportului gazelor
34.4.1.Etiologia i patogenia general a dereglrilor tansportului
oxigenului i a dioxidului de carbon.

Sistemul respirator reprezint totalitatea de structuri anatomice cu funcie

integral de asigurare a organismuli cu oxigen i eliminarea din organism a
dioxidului de carbon. Sistemul respirator include: aparatul nervos (receptorii
nervoi, cile aferente, centrul respirator, cile eferente), muchii respiratori
(intercostali interni i externi, diafargmul, muchii auxiliari), cutia toracic
(vertebre, coaste, stern), pleura, plmnii (cile aeroconductoare, parenchimul
pulmonar), circulaia sanguin pulmonar.
Funcia de baz a sistemului respirator este respiraia extern, realizat prin
cteva procese: ventilaia pulmonar, schimbul de gaze alveolo-capilar, perfuzia
plmnilor cu snge i transportul gazelor spre / de la esuturi. Utilizarea

oxigenului n procesele celulare se numete respiraia intern (respiraia

celular).
Respiraia extern poate fi alterat de diferite procese patologice tipice
extrapulmonare i pulmonare.
Procesele patologice extrapulmonare includ procesele patologice integrale
(dismetabolismele, dishomeostaziile hidrice, electrolitice, acido-bazice,
dizoxiile, distermiile) i procesele patologice tipice localizate n sistemele
organismului - sistemul nervos central (traumatisme, hipertensiune
intracranian, edem cerebral, ictus, tumoare, inflamaie, congestie, ischemie,
anoxie, modificarea excitabilitii centrului respirator), sistemul glandelor
endocrine (hiper- i hipotireoidism, hiper- i hipocorticism, hiper- i
hipoinsulinism), sistemul cardio-vascular (insuficiena circulatorie n circulaia
mic i mare, hipoperfuzia pulmonar, hipertensiunea pulmonar), rinichi
(insuficiena renal), ficatul (insuficiena hepatic), sistemul

Tabelul
34.1.
Procesele patologice tipice i manifestrile specifice respiratorii
Procese patologice tipice
Procese patologice extrapulmonare

Manifestri
respirator

specifice

267

Procese patologice integrale: coma

cerebral,
endocrinopatii,
insuficiena
circulatorie, hepatic, renal, dismetabolisme,
dishomeostazii electrolitice, hidrice, acidobazice, distermii, dizoxii
Procese patologice n arcul reflex
respirator

ntreruperea
transmiterii
impulsurilor la nivelul receptorilor, cilor
aferente, centrului respirator, cilor eferente
bulbo-spinale, nervilor intercostali i diafragmali
Procese
patologice
n
jonciunile
neuromusculare, pareze i paralizii, contracturi
ale muchilor intercostali i diafragm
Procese patologice n scheletul cutiei
toracice: deformaii, osificarea cartilajelor,
anchiloz, rigiditate, reducerea elasticitii i
complianei
Procese patologice n pleur: efuzie
pleural, aderene pleurale, dezermetizarea
cavitii pleurale, hipertensiune intrapleural
Procese patologice n circulaia mic:
hipoperfuzia
pulmonar,
hipertensiunea
pulmonar
Procese patologice n sistemul sanguin:
hemoglobinopatii, enzimopatii, anemii
Procese patologice pulmonare

Procese
patologice
n
cile
Dereglri obstructive
Dereglri reactive ale ventilaiei pulmonare
aeroconductoare
superioare:
inflamaie,
pulmonare: hipoventilaie, hipo
dispnee, hiperventilaie, hipoventilaie, hipoxie
cicatrizare,
obstruare,
stenozare,
compresie
asfixie respiratorie, hipercapnie, respiraie periodic,
insuficien respiratorie ob
apneepatologice
n
cile
Insuficien respiratorie central Procese
aeroconductoare
inferioare:
inflamaie,
spasm,
Dereglri centrale ale ventilaiei pulmonare
obstruare
dispnee, hipoventilaie, hipoxie stenozare,
respiratorie,
Procese
patologice
n
parenchimul
Dereglarea difuziei alveolo-c
hipercapnie, respiraie periodic, apnee pulmonar: inflamaie, sclerozare, distrucie,
Hipopxie respiratorie fr hip
insuficien respiratorie central
edem, imbibiie, emfizem, atelectazie, reducerea
Insuficien respiratorie re
suprafeei alveolare
sanguin (hemoglobinopatii, anemii),
aparatul musculo-scheletal
(contractura i paralizia musculaturii respiratorii), pleura (hipertensiune
Dereglri
restrictive
ale intrapleural,
ventilaiei efuzie pleural, aderene, pneumo-, hidro- i hemotorax). De
pulmonare:
menionat, c procesele patologice extrapulmonare conduc la dereglarea
hipoventilaie,
hipoxie
respiratorie,
respiraiei
externe n condiiile pstrrii plmnilor n stare intact.
hipercapnie, acidoz respiratorie, apnee Procesele patologice pulmonare includ afeciunile cilor respiratorii
insuficien respiratorie restrictiv
superioare (inflamaie, tumoare, corpi strini, compresie, stenozare, obstruare,
cicatrizare), cilor respiratorii inferioare (inflamaie, spasm, edem, stenozare),
parenchimului pulmonar (inflamaie, congestie,edem, sclerozare, imbibiie,
infarct, distres respirator, distrucie cu reducerea suprafeei totale de difuzie).
Manifestrile specifice ale proceselor patologice extrapulmonare i
pulmonare
includ modificri ale respiraiei externe cu genez central (n
Dereglrile perfuziei pulmonare:
aparatului nervos), reactiv (rspuns la dishomeostaziile generale i
dereglarea transportului gazelor afeciunile

procesele
patologice
exrapulmonare), restrictiv (n procesele patologice
hipoxie circulatorie
localizate n cutia toracic, muchii respiratori, pleur, parenchimul pulmonar),
Dereglrile transportului gazelor,
obstructiv (n procesele patologice localizate n cile aeroconductoare),
hipoxie anemic
perfuzional i de transport al gazelor.
Procesele patologice tipice i manifestrile specifice respiratorii sunt
sumarizate n tabelul 1.
Patogenia general a proceselor patologice tipice este expus n
compartimentele respective din Fiziopatologia general. n compartimentul
prezent vor fi expuse n ordine succesiv procesele patologice care altereaz

268

ventilaia pulmonar, difuzia alveolo-capilar, perfuzia pulmonar i transportul

gazelor i manifestrile respiratorii ale acestor procese .
DEREGLRILE VENTILAIEI PULMONARE.
Ventilaia pulmonar reprezint schimbul de aer dintre atmosfer i spaiul
alveolar i include procesul de inspiraie i expiraie. Ventilaia asigur
vehicularea convecional a aerului din atmosfer n alveole i n sens opus - din
alveole n atmosfer.
Inspiraia const dintr-un lan de procese: excitarea centrului inspirator,
contracia muchilor inspiratori, expansia cutiei toracice, tranzitul aerului
atmosferic prin cile aeroconductoare, umplerea i extinderea alveolelor
pulmonare. Expiraia se efectueaz n mod pasiv sau activ.
Respiraia extern este regllat de centrul respirator. Centrul respirator
const din centrul pontin pneumotactic, centrul inspirator i centrul expirator,
ultimii situai n bulbul rahidian. O capacitate remarcabil a neuronilor centrului
respirator este caracterul spontan (automat) de generare ritmic a impulsurilor
nervoase n lipsa excitanilor din mediul ambiant sau cel intern.. Succesiunea
proceselor inspiraie-expiraie este asigurat de relaiile reciproc antagoniste
dintre neuronii inspiratori i cei expiratori - excitaia inspiratorilor inhib
expiraia i vice versa. Impulsurile parvenite de la receptorii periferici
(hemoreceptorii patului vascular, interoreceptorii musculari i scheletici) i
aciunea direct asupra centrului respiraor ale excitanilor chimici doar
moduleaz excitabilitatea centrului respirator, modificnd frecvena i
amplitudinea respiraiei.
Impulsurile nervoase generate de neuronii inspiratori transmise prin
cile eferente medulo-spinale predominant spre motoneuronii spinali segmentari
cervicali C4, (inerveaz diafragmul) i cei toracali T1-T12 (inerveaz muschii
intercostali externi)
iniiaz inspiraia. Jonciunea neuro-muscular este
colinergic. Contracia musculaturii inspiratorii rezult excursia (expansia)
cutiei toracice n toate direciile: sagital (ndepartarea sternului de coloana
vertebral), frontal (ridicarea unghiurilor costale n poziie orizontal) i
longitudinal (aplatisarea diafragmului). Rezultanta expansiei cutiei toracice
este mrirea n volum a acesteia. Plmnii nu contacteaza direct cu pereii cutiei
toracice, fiind separai de acetea printr-o cavitate virtual (cavitatea pleural) un spaiu capilar umplut cu o cantitate mic (cca 1 ml) de lichid lubrifiant, care

asigur o alunecare uoara a foielor pleurei. Presiunea n cavitatea ermetic

intrapleural este permanent mai sczut (negativ) dect cea atmosferic cu
deviaii n diferite faze ale respiraiei: la inspiraie diferena constituiee 6-8 cm a
coloanei de ap, iar la expiraie - 3-5 cm de ap. Din cauza presiunii negative
create n cavitatea pleural la inspiraie plmnii vor urma excursiile cutiei
toracice, spaiile alveolare se lrgesc crend o presiune negativ n alveole
comparativ cu cea atmosferic. Gradientul de presiune dintre atmosfer i
alveolele pulmonare (cu un exces de presiune n atmosfer) antreneaz
ptrunderea aerului atmosferic n alveole pn la egalarea presiunii
intraalveolare cu cea atmosferic. Paralel cu umplerea alveolelor cu aer are loc
extinderea pereilor alveolari cu excitarea mecanoreceptorilor situai aici.
Impulsurile nervoase generate de mecanorceptori prin feed-back inhib centrul
inspirator, ceea ce ntrerupe inspiraia.
Expiraia se poate efectua att n mod pasiv, ct i n mod activ.
La
persoanele sntoase n repaus expiraia se efectueaz n mod pasiv. Forele,
care asigur expiraia pasiv sunt multiple. Lichidul pleural posed o tensiune
superficial orientat spre centrul cutiei toracice (fora centripet), care
mpreun cu fora de gravitaie (greutatea toracelui ridicat la inspiraie),
elasticitatea muchilor, cartilajelor i reculul elastic al alveolelor pulmonare
rentorc cutia toracic la configuraia i volumul din repaus, comprimnd
plmnii i formnd un gradient de presiune dintre alveole i atmosfer cu un
exces de presiune n alveole. Aceasta duce la ieirea aerului alveolar n
atmosfer - astfel se efectueaz expiraia pasiv.

269

Tabelul 34.2. Indicii statici i dinamici ai rtespiraieiexterne

Indicii statici ai respiraiei externe
Capacitatea totala a plmnilor
Capacitatea vital
Volumul respirator
Rezerva inspiratorie
Rezerva expiratorie
Volumul rezidual

Indicii statici i dinamici ai respiraiei la brbaii tineri sntoi (valori

medii) sunt prezentai n tabelul 2.
Valorile indicilor respiraiei externe
34.1.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor ventilaiei
5,97 litri
pulmonare. Cauzele generale ale dereglrilor ventilaiei pulmonare sunt
4,78 litri
diferirte procese patologice tipice localizate att n nsi plmnii (procese
O,5 litri
patologice pulmonare), ct i extrapulmonar. Din procesele patologice
3,28 litri
extrapulmonare fac parte procesele ce afecteaz componenii aparatului
0,98 litri
respirator i procesele patologice integrale.
1,19 litri

Indicii dinamici ai respiraiei externe

Frecvena respiraiei n repaus
Torentul expirator maximal
Viteza maximal inspiratorie
Capacitatea maximal respiratorie
Minut-volumul ventilaiei alveolare n
repaus
Minut-volumul ventilaiei spaiului mort
anatomic

16 micri / minurt
500 litri / minut
300 litri /minut
130 litri /minut
4,9 litri m/inut
2,1 litri / minut

Expiraia activ (voluntar sau n hipoxemie) se efectueaz prin contracia

muchilor expiratori (intercostali interni i muchii peretelui abdominal).
Contracia mucilor intercostali interni exercit fore antagoniste muchilor
intercostali externi, ceea ce duce la retracia n volum a cutiei toracice.
Contracia muchilor peretelui abdominal mrete presiunea intraabdominal,
ceea ce deplaseaz splanhniile i diafragmul n interiorul cutiei toracice. Ambele
efecte mresc presiunea intratoracal, asigurnd gradientul pozitiv de presiune i
ieirea forat a aerului alveolar n atmosfer. Dup expiraie urmeaz pauza
respiratorie (apnee), cu care se ncheie ciclul respiraiei externe.
Ventilaia pulmonar este caracterizat de doi parametri: amplitudinea
(profunzimea) i frecvena respiraiei. Capacitile ventilatorii ale plmnilor
sunt determinate de particularitile anatomice ale aparatului respirator i sunt
estimate printr-o serie de parametri: indicii statici i indicii dinamici.

34.1.1.1.Procese patologice integrale i modificarea compoziiei sngelui.

Din parametrii biochimici ai sngelui, care sunt monitorizai de respiraia
extern face parte presiunea oxigenului n sngele arterial (PaO 2), presiunea
dioxidului de carbon n sngele arterial (PaCO2) i concentraia ionilor de
hidrogen (pH). La rndul lor aceti parametri biochimici ai sngelui vor
influena prin retroreglarea cibernetic (feed-back) respiraia extern n vederea
meninerii homeostaziei mediului intern.
La nivelul mrii presiunea parial a oxigenului n aerul atmosferic este de
circa 155 mm Hg, n aerul alveolar i sngele arterial - de cca 100 mm Hg, iar n
sngele venos - doar 40 mm Hg. Meninerea presiunii sczute a oxigenului n
aerul alveolar i snge comparativ cu atmosfera este o msur de protecie
contra aciunii toxice a oxigenului n concentraii mari asupra celulelor
organismului.
Coninutul dioxidului de carbon n aerul atmosferic constituie 0,03%, iar
presiunea parial - doar 0,22 mm Hg. n acelai timp presiunea dioxidului de
carbon n aerul alveolar i sngele arterial este egal cu 40 mm Hg, iar n
sngele venos cu 46 mm Hg. Astfel, presiunea dioxidului de carbon n aerul
alveolar depeste de aproximativ 200 ori pe cea atmosferic. Concentraia
mrit a dioxidului de carbon n snge asigur meninerea bilanului acido-bazic
la valoarea pH mediului intern egal cu circa 7,36 i constituie un parametru de
o importan vital mai superioar dect concentraia de oxigen. Se poate
considera, c ventilaia pulmonar menine n
mod activ concentraia
constant mrit de dioxid de carbon n alveole i respectiv n snge. Deviaiile
concentraiei dioxidului de carbon n aerul alveolar (i consecutiv n sngele

270

arterial) caracterizeaz starea ventilaiei pulmonare:

40 mm Hg normoventilaie, > 41 mm Hg hipoventilaie, < 39 mm Hg - hiperventilaie.
Concentraia ionilor de hidrogen n snge este exprimat prin logaritmul
zecimal negativ pH, care n norm este egal cu cca 7,36 (n celule 6,9).
Respiraia extern are rol extrem de important n reglarea prompt a echilibrului
acido-bazic prin intensificarea ventilaiei i eliminarea surplusului de dioxid de
carbon n strile acidotice sau prin atenuarea ventilaiei i reinerea n organism
a didoxidului de carbon n alcaloz. La rndu-i dereglrile primare ale ventilaiei
pulmonare conduc la acidoz i alcaloz respiratorie.
Parametrii biochimici ai sngelui monitorizai de respiraia extern PaO2, PaCO2, pH - sunt recepionai de chimioreceptorii patului vascular
concentrai predominant n corpusculul carotidian i corpusculul aortic.
Chimioreceptorii carotidieni i cei aortici rspund la micorarea PaO2, i pH sau
la mrirea PaCO2 prin intensificarea impulsaiei nervoase, pe care o transmit
prin caile aferente (fibrele nervului vag) n centrul respirator. Corpusculul
carotidian este de 7 ori mai sensibil dect cel aortic, iar excitaia lui iniiaz
concomitent mrirea frecvenei i aprofundarea ventilaiei pulmonare, n timp ce
excitaia corpusculului aortic provoac doar accelerarea respiraiei externe. La
rnd cu chimioreceptorii periferici exist de asemenea i receptori situai
nemijlocit n creier - chimioreceptori centrali. Destinaia receptorilor centrali i
periferici este diferit. Astfel, prin receptorii periferici se realizeaz
preponderent influena hipoxemiei asupra respiraiei externe, n timp ce
hipercapnia i acidoza acioneaz preponderent prin receptorii centrali, care
percep compoziia chimic a lichidului interstiial al nevraxului. n acest context
rolul receptorilor periferici const n meninerea reflexelor respiratorii n
condiiile hipoxiei acute severe, atunci cnd centrele nervoase se inhib din
cauza penuriei de energie i devin areactive la excitaia direct. Or receptorii
periferici pot fi privii ca ultima structur a reflexului respirator ce mai continu
s funcioneze n hipoxie grav. Faptul, c chimioreceptorii periferici nu
reacioneaz la modificrile nensemnate ale pO 2 n snge sugereaz concluzia,
c aceste structuri nu servesc pentru reglarea respiraiei externe n repaus sau la
efort fizic, ci doar n codiiile hipoxiei severe sau la dereglarea mecanismelor
centrale ale respiraiei.

Din procesele patologice integrale care pot influena respiraia extern

fac parte dereglrile severe ale activitii nervoase (coma cerebral),
endocrinopatiile (hipotireoidismul, hipocorticismul, hiper- i hipoinsulinismul),
insuficiena renal, hepatic, circulatorie, anemiile severe, dismetabolismele
(hipoglicemia, hipercetonemia), dishomeostaziile hidrice (exicoza, edemul
cerebral), electrolitice (hiponatriemia, hiperkaliemia), osmotice (hiperosmia,
hipoonchia), acido-bazice (acidoza, alcaloza), distermiile (hipo- i hipertermia).
Cauz exogen a dereglrii ventilaiei pulmonare este modificarea compoziiei
atmosferei hipoxia i hipercapnia atmosferic. Numitorul comun
dishomeostatic al proceselor patologice integrale enumerate mai sus este
hipoxemia, hipercapnia, hiper-H-ionia, iar efectul final paralizia centrului
respirator, sistarea respiraiei externe (apneea).

Hipoxemia reprezint micorarea presiunii oxigenului n

sngele arterial mai jos de 50 mm Hg. (V. cap.23 Fiziopatologia
medical , vol.1). Hipoxemia intensific ventilaia pulmonar,
dei ntr-o msur mai mic dect hipercapnia pur sau
hipercapnia n combinaie cu hipoxia. Hipoxemia grav
persistent conduce la inhibiia centrului respirator i la stop
respirator apnee. Din cauza sensibilitii mai mari a centrului
respirator fa de dioxidul de carbon comparativ cu
sensibilitatea fa de oxigen exhalarea excesiv a dioxidului de
carbon i instalarea hipocapniei micoreaz excitabilitatea
centrului respirator, inhib ventilaia pulmonar sau chiar
provoc apnee. Aceasta se ntmpl n hipoxia asociat cu
hipocapnie, n hiperoxemie (mrirea presiunii oxigenului n
snge), la inhalarea bolnavilor oxigenului pur ceea ce provoac
hiperoxemie i concomitent sracete sngele de dioxid de
carbon. Asociaia hiperoxiei cu hipocapnie micoreaz i mai
mult reactivitatea centrului respirator i poate conduce ciar la
inhibiia acestuiaa. n aceste cazuri pentru meninerea
excitabilitii centrului respirator se recomand inhalarea

271

carbogenului - melanjului de gaze constituit din 94% oxigen i

6% dioxid de carbon.
Hipercapnia reprezint presiunea crescut de dioxid de carbon n sngele
arterial (mai sus de 46 mm Hg). Ghipercapnia este rezultatul intensificrii
produciei de bioxid de carbon sau a reducerii elimunrii din organism a
acestuia. Hipercapnia este cel mai puternic excitant al centrului respirator:
hipercapnia antreneaz hiperventilaia, iar hipocapnia - hipoventilaie pn
chiar i la oprirea respiraiei - apnee. Astfel, creterea presiunii dioxidului de
carbon n sngele arterial de la 40 la 60 mm Hg mrete volumul ventilaiei
pulmonare respectiv de la 7 L/min pn la 65 L/min, iar presiunea dioxidului
de carbon n snge egal cu 70 mm Hg este maximal suportabil i mrete
ventilaia pulmonar pn la 75 L/min. Concentraia mai mare de 70 mm Hg
provoac paralizia centrului respirator i oprirea respiraiei. Din contra,
micorarea presiunii dioxidului de carbon n snge antreneaz diminuarea
reactivitii centrului respirator i pentru ali excitani (inclusiv i pentru
hipoxie) pn la paralizia centrului respirator i sistarea ventilaiei pulmonare.
H+ - hiperionia (acidoza) reprezint creterea concentraiei de ioni de
hidrogen n snge. (V. cap.22 Fiziopatologia medical , vol.1). Constana
concentraiei ionilor de hidrogen n snge este meninut de diferite mecanisme
homeostatice, unul dintre care este ventilaia pulmonar ce asigur eliminarea
surplusului de dioxid de carbon. Centrul respirator este extrem de sensibil la
devierile pH - micorarea acestui parametru doar co 0,1 uniti excit centrul
respirator i intensific ventilaia pulmonar cu 2 l/min, n timp ce mrirea pH
conduce la inhibiia centrului respirator i hipoventilaie. De menionat, c
paralel cu aciunea direct ionii de hidrogen influeneaz centrul respirator i
prin eliminarea dioxidului de carbon din bicarbonaii plasmei sanguine, ceea ce
rezult hipercapnie i hiperventilaie.
Hipoxemia, hipercapnia, aciodoza de orice origine conduc la modificri
reactive ale respiraiei externe: dispnee, respiraie profund i accelerat,
respiraie periodic, apnee, hipoventilaia pulmonar cu hipoxemie pur sau n
asociaie cu hipercapnia, hiperventilaia pulmonar cu hipocapnie.
Modificrile respiraiei externe ca rspuns la modificrile compoziiei
biochimice ale sngelui iniial poart caracter adecvat i vizeaz meninerea
homeostaziei prin ajustarea respiraiei externe la necesitile actuale ale

organismului. De menionat ns, c chiar i reaciile adaptative sau

compensatorii ale ventilaiei pulmonare pot conduce la diferite dishomeostazii
alcaloz respiratorie cu mrirea permeabilitaii vaselor sanguine cerebrale,
hipertensiune intracranian i edem cerebral. Modificrile debordante ale
compoziiei sngelui conduc la apnee moartea clinic.
34.1.1.2. Procese patologice n arcul reflex respirator
Receptorii periferici sunt surs de excitaie aferent, care asigur activitatea
ritmic a centrului respirator. Deficitul impulsurilor aferente se ntlnete la noinscuii prematuri i se traduce prin asfixie. n aceste cazuri este necesar
aferentaia suplimentar, de exemplu, prin excitarea mecanic a feselor,
picioruelor. Surplusul de impulsuri aferente rezult respiraia frecvent, dar
superficial cu mrirea ventilaiei spaiului mort anatomic i micorarea
ventilaiei alveolare efective. Surs de aferentaie excesiv pot servi procesele
patologice localizate peritoneu, plmni, piele.
Centrul respirator se caracterizeaz prin activitate de pacemaker
proprietatea de a genera spontan ritmic impulsuri nervoase eferente, sub
aciunea crora are loc suscitarea respiraiei externe inspiraiei i expiraiei.
Frecvena impulsurilor generate de centrul respirator este modulat de
neuroreceptorii periferici chimioreceptorii, care recepioneaz parametrii
biochimici ai sngelui (presiunea oxigenului, bioxidului de carbon, concentraia
ionilopr de hidrogen) i mecanoreceptorii muchilor respiratori, cilor
aeroconductoare, pleurei. n aa mod activitatea centrului respirator este ajustat
la necesitile actuale ale organismului n vederea meninerii homeostaziei
parametrilor biochimici.
Dereglarea activitii centrului respirator poate fi cauzat de procese
patologice localizate pe tot traseul reflexului respirator : neuroreceptorii, cile
aferente, centrii nervoi, cile eferente. Cauzele nemijlocite ale dereglrii
activitii centrului respirator sunt leziunile directe ale acestuia (n encefalit,
hipertensiuine intracranian, traume craniocerebrale, hipoxii severe, oc, coma,
hiperdozarea somniferelor, sedativelor, narcozei, drogurilor).
Din dereglrile activitii centrului respirator face parte micorarea sau
mrirea excitabilitii, paralizia.

272

Dereglrile activitii centrului respirator se manifest prin hipoventilaie

primar, apnee nocturn, apneizie, respiraie periodic, stop respirator. De
menionat, c afeciunile primare ale centrului respirator conduc la dereglri ale
ventilaiei pulmonare cu pstrarea potenialului funcional al aparatului
respirator (muchilor respiratori, cutiei toracice, pleurei, cilor aeroconductoare
i parenchimului pulmonar), ns acest potenial nu este solicitat.
Aparatul neuro-muscular respirator (pompa respiratorie, pompa
vital) include nervii i muchii intercostali, nervul frenic i diafragmul i poate
fi afectat la nivelul sistemului nervos central i periferic, la nivelul jonciunilor
neuromusculare sau nemijlocit a muchilor respiratori.
Paralizia diafragmului. Diafragmul este muchiul respirator major i de cea
mai mare importan vital n corpul uman (dup cord). Diafragmul este inervat
de nervul frenic originar din C4 (parial din C3 i mai rar din C5).
Disfunciile diafragmului sunt consecin a dereglrilor neurogene
(ntreruperea transmiterii impulsurilor din SNC) - trauma mduvei spinrii,
siringomielie, poliomielit, afeciuni pe traseul nervului frenic - trauma,
chirurgia toracal i cardiac, radioterapie, tumori (30% de cazuri),
neuroinfecii, anevrismul aortei, pleurezie, gua substernal, herpes, uremia,
infecii, diabet zaharat. Dereglrile funciei diafragmului mai pot fi cauzate i de
defecte anatomice congenitale (hernie diafragmal cu deplasarea organelor
abdominale n torace). Toate afeciunile enumerate pot interesa ntreg organul
(paralizie bilateral) sau doar o jumtate (paralizie unilateral).
Din procesele patologice ce afecteaz jonciunile neuro-mnusculare ale
diafragmului i muchilor intercostali fac parte intoxicaiile cu
anticolinesterazice, curare, toxin botulinic, nevritele, miozita.
Orice dereglare a funciei diafragmului i muchilor intercostali antreneaz
disfuncii ventilatorii prin reducerea excursiilor cutiei toracice i incapacitatea
de a crea o presiune negativ intratoracic suficient pentru efectuarea
inspiraiei. Incompetena muchilor intercostali poate fi compensat de
diafragm, n timp ce atenuarea sau lipsa contraciilor diafragmului sunt
irecuperabile. Caracterul decompensat al dereglrilor ventilaiei n afeciunile
diafragmului rezult din faptul, c n timpul inspiraiei suscitate de contracia
muchilor inspiratori intercostali are loc deplasarea diafragmului paralizat i a
splanhniilor n cutia toracic ceea ce anihileaz efortul respirator. Organismul

uman nu posed alte mecanisme eficiente pentru compensarea respiraiei

compromise de afeciunile diafragmului n cazul, n care excursiile diafragmului
sunt diminuate sau lipsesc. Astfel paralizia bilateral a diafragmului antreneaz
dereglri severe ale respiraiei insuficiena ventilatoare restrictiv cu
micorarea capacitii vitale i totale ale plmnilor pn la 50%, asfixie.
Paralizia unilateral a diafragmului decurge deseori asimptomatic.

34.1.1.3.Procese patologice n cutia toracic. Restricia pulmonar

extraparenchimal.
Capacitatea remarcabil a aparatului respirator este compliana
(distensibilitatea, capacitatea de extindere), care permite dilatarea cutiei toracice
i primirea aerului atmosferic n inspir. Compliana total a sistemului respirator
intact este suma algebric a complianei cutiei toracice i cea a plmnilor.
Compliana total este influenat de orice modificri n cutia toracic, pleur i
plmni. Deoarece volumul de aer inspirat este funcie direct a gradului de
complian a sistemului respirator reducerea complianei antreneaz insuficiena
respieatorie restrictiv.
Restricia pulmonar este reducerea complianei totale a aparatului
respirator pe seama reducerii predominante a complianei cutiei toracice
(restricie pulmonar extraparenchimal)
sau a plmnilor (restricie
pulmonar intraparenchimal). Restricia pulmonar de orice origine este
asociat de reduceea expansiei plmnilor i a indicilor respiraptorii statici i
dinamici.
Restricia pulmonar extraparenchimal este provocat de factori
extrinseci - afeciunile cutiei toracice, aparatului neuro-muscular, pleurei. n
dereglrile restrictive este micorat compliana total a sistemului respirator,
ceea ce reduce volumele pulmonare.
Afeciunile cutiei toracice care conduc mai frecvent la dereglri ventilatorii
sunt kifoscolioza, obezitatea, spondilita anchilozant, toracoplastica.
Afeciunile pleurei. Pleura (foia visceral i parietal) formeaz o cavitate
nchis ermetic, care prin deviaiile presiunii intrapleurale asigur excursiile

273

plmnilor. Afeciunile pleurei provoac deermetizarea cavitii pleurale sau

hipertensiunea intrapleural. n ambele cazuri are loc compresia sau chiar
colabarea plmnului, restricia excursiilor cu dererglri ventilatorii. Din cele
mai frecvente forme de afeciuni pleurale fac parte efuzia pleural,
pneumotoraxul, hemotoraxul, tumorile.
Efuzia pleural. Normal spaiul pleural conine cca 1 ml de lichid, formarea
cruia rezult din echilibrul dintre forele filtrante (presiunea hidrostatic n
vasele sanguine ale pleurei viscerale i parietale) i forele rezorbtive ( presiunea
oncotic n vasele sanguine i presiunea lichidului interstiial dependent de
drenajul limatic). Efuzia pleural prezint dizechilibrul acestor fore cu
predominarea filtraiei plasmei sanguine asupra rezorbiei filtratului i
drenajului limfatic. Efuzia pleural este prezentat prin transsudat i exsudat.
Transsudatul reprezint ultrafiltratul plasmei n cavitatea pleural cauzat
de afeciuni cardiace congestive, ciroz hepatic, atelectazie, sindrom nefrotic,
dializa peritoneal, mixedemul, pericardita constrictiv. Transsudatul se
caracterizeaz prin proprietile fizico-chimice (transparent sau opalescent,
vscozitatea mic), coninutul de proteine pn la 3%, puine celule, caracter
aseptic.
Exsudatul are origine inflamatorie:
pleurite de orice etiologie,
parapneumonie, tumori maligne, embolism pulmonar, afeciuni colagenice
vasculare, tuberculoza, sarcoidoza asbestoza, pancreatita, trauma, perforaia
esofagului, pleurita radiaional, medicamente. Diferenierea exsudatului de
transsudat se bazeaz pe determinarea proprietilor fizico-chimice, biochimice
i biologice i are importan diagnostic. Astfel exsudatul se caracterizeaz prin
concentraia absolut a proteinelor mai mare de 3%, iar coninutul proteinelor
serice n exsudat depete 50% din coninutul proteinelor n serul sanguin.
Activitatea lactatdehidrogenazei n exsudat constituie mai mult de 60% din
activitatea seric a enzimei, coninutul colesterolului este mai mare de 45
mg/dL. Exsudatul se caracterizeaz prin coninut sporit de celule (leucocite) i
este de regul septic (contaminat cu germenele patogen, care a produs
inflamaia). Exsudtul confirmat necesit examen citologic difereniat, coloraia
Gram, cultura bacteriologic, ceea ce furnizeaz informaie suplimentar
referitor la etiologia procesului inflamator.

Pneumotoaxul reprezint prezena aerului n cavitatea pleural ptruns prin

defectul peretelui cutiei toracice sau prin bronhul lezat ce comunic cu cavitatea
pleural. Comunicarea spaiului pleural cu atmosfera anihileaz gradientul de
peresiune dintre alveole i atmosfer i reduce sau face imposibil inspirul (n
pneumotoraxul bilateral).
Prezena lichidului (transsudat, exsudat, snge) sau a aerului n cavitatea
pleural reduce excursia plmnilor i micoreaz indicii statici i dinamici ai
respiraiei externe (volumul respirator, rezerva inspiratorie, minut-volumul
respiraiei) i conduce n final la insuficien respiratorie.
Concluzie. n afeciunile primare ale aparatuli neuro-muscular, a cutiei
toracice i pleurei are loc diminuarea eficacitii efortului respirator, reducerea
complianei i elasticitii structurilor sistemului respirator i n final reducerea
ventilaiei pulmonare. n aceste cazuri iniial este pstrat funcia centrului
respirator (ulterior odat cu instalarea dishomeostaziei gazoase i acido-bazice a
sngelui consecutiv se deregleaz i funcia centrului respirator, care
aprofundeaz fenomenele disventilatorii), conductibilitatea cilor respiratorii,
funcia de difuzie alveolo-capilar i perfuzia pulmonar. Ulterior ns sunt
afectate i aceste funcii (vasospasmul n alveolele slab ventilate conduc la
hipoperfuzie alveolar, modificarea structurii pereilor alveolari deregleaz
difuzia, asocierea proceselor inflamatorii la afeciunile restrictive obstrueaz
cile aeronductorii). n aa mod n final se instaleaz stri complexe cu dereglri
mixte restrictive, obstructive, difuzionale i perfuzionale.
34.1.1.4.Procese patologice n parenchimul pulmonar. Restricia
pulmonar intraparenchimal.
Spaiul terminal al ventilaiei pulmonare sunt alveolele - unitatea
difuzional a aparatului respirator. Numrul total de alveole crete de la circa
10 mln la naterea copilului pn la circa 300 mln la aduli. Paralel cu vrsta
are loc i mrirea n volum a alveolelor existente. Asociaia alveolelor
pulmonare cu diametrul mediu egal cu 0,25 mm i a capilarelor circulaiei mici
formeaz o suprafat total de contact de circa 80 metri patrai.
Alveolele, la fel ca i toate structurile cutiei toracice, posed dou caliti
eseniale compliana i elasticitatea.

274

Compliana (distensibilitatea) este capacitatea de a se exstinde sub aciunea

forei aplicate, ceea ce permite lrgirea volumului i umplerea cu aer atmosferic
a plmnilor n inspiraie. Dimunuarea complianei reduce extensibilitatea i
respectiv excursiile plmnilor survine restricia pulmonar, care conduce la
dereglri restrictive ale ventilaiei.

A doua proprietate esenial a alveolelor este elasticitatea capacitatea de a reveni la forma iniial dup ce au fost supuse
deformaiei n timpul expansiei pulmonare i umplerii cu aer.
Elasticitatea alveolelor este constituit din elasticitatea propriu
zis a alveolelor i din tensiunea superficial a lichidului ce le
acopere. Datorit prezenei n lichidul de pe pereii alveolari a
surfactantului (substana de natur fosfolipidic ce micoreaz
tensiunea superficial) elasticitatea alveolelor este valoare
variabil. Astfel, la extinderea alveolelor suprafaa lor se
mrete, iar concentraia surfactantului se micoreaz
(cantitatea constant de surfactant este repartizat pe o
suprafat alveolar mai mare). Aceasta mrete tensiunea
superficial i fora de elasticitate, ceea ce mpiedic extinderea
excesiv a alveolelor i le atribuie for de recul elastic. La
expiraie procesele decurg n sens opus: eliberarea alveolelor de
aer duce la micorarea volumului i a suprafeei acestora, iar
concentraia surfactantului se marete (cantitatea total de
surfactant este repartizat pe suprafaa alveolar micorat).
Paralel se micoreaz tensiunea superficial i fora elastic a
alveolelor, ceea ce mpiedic colabarea i adeziunea acestora.
Graie acestui mecanism chiar i la expiraia maximal pereii
alveolelor nu se lipesc unul de altul, iar n aleveole se pstreaz o
cantitate de aer numit rezidual.
Restricia pulmonar intraparenchimal este reducerea complianei totale
a aparatului respirator pe seama reducerii complianei i elasticitii plmnilor.
Se ntlnete n afeciunile difuze pulmonare i este rezultatul creterii excesive

a forei elastice a plmnilor neechilibrate de fora centrifug a cutiei toracice,

ceea ce conduce la reducerea tuturor volumelor pulmonare. Or restricia
pulmonar a ventilaiei rezult din micorarea reversibil sau durabil a
elasticitii i complianei parenchimului pulmonar.
Cauzele proceselor restrictive pulmonare sunt: bolile sistemice
(colagenozele - sclerodermia, polimiozita, dermatomiozie, lupusul eritematos
sistemic, artrita reumatoid, spondilita anchilozant), medicamente (nitrofurane,
aurul, ciclofosfamida, metotrexatul), radioterapia, bolile primare pulmonare
(sarcoidoza, vasculita pulmonar, proteinoza alveolar, pneumonia eozinofilic,
bronhiolita obliterant, organizarea pneumoniei), afeciunile cu prafuri
anorganice (silicoza, asbestoza, pneumoconioza, berilioza), fibroza pulmonar
provocat de metale grele, prafuri organice, fibroza pulmonar idiopatic,
pneumonia interstiial acut, pneumonia interstiial limfocitar, pneumonitele.

Consecin a proceselor restrictive este reducerea volumului respirator

proporional cu reducerea volumului plmnilor, dizechilibrul ventilaieperfuzie, untul intrapulmonar, dereglarea difuziei oxigenului, hipoxemia
moderat n repaus i hipoxemie sever la efort fizic. Ca rspuns la hipoxemie
survine hiperventilaia pulmonar, care urmrete meninerea minut volumului
respiraiei n condiiile umplerii reduse a plmnilor prin accelerarea frecvenei.
Consecinele mai tardive sunt inflamaia i fibrozarea parenchimului,
reducerea vasculaturii cu mrirea rezistenei periferice n circulaia mic,
hipertensiunea pulmonar, cordul pulmonar.Restricia plmnilor de orice
genez conduce la insuficien respiratorie restrictiv. Procesele restrictive se
prezint n mod comun prin reducerea indiciului numit capacitatea (volumul)
rezidual funcional (FRC, engl., functional rezidual capacity) - volumul de
aer n plmni n pauza respiratorie, atunci cnd muchii respiratori sunt
complectamente relaxai iar torentul de aer este oprit. Valoarea FRC este
determinat de echilibrul dintre fora elastic centripet a plmnilor i fora
elastic centrifug a cutiei toracice. Afeciunile restrictive ale plmnilor se
caracterizeaz prin reducerea FRC i a altor volume pulmonare ulterior
afeciunilor plmnilor, pleurei sau a structurilor cutiei toracice.

275

Restricia pulmonar conduce la micorarea umplerii plmnilor cu aer i

concomitent la reducerea suprafeei alveolare ventilate i perfuzate disponibile
pentru schimbul de gaze. Dereglrile restrictive se identific cu reducerea
volumului total, a capacitii vitale, a volumului respirator i volumului rezidual
funcional al plmnilor cu pstrarea rezistenei normale a cilor
aeroconductoare. n final se micoreaz capacitatea total de difuzie a
plmnilor i se mrete rezistenta vascular, respiraia devine frecvent i
superficial. n cazul, n care dereglrile restrictive sunt cauzate de alterarea
parenchimului pulmonar paralel este dereglat i procesul transferului transseptal
al gazelor, ceea ce clinic se manifest prin desaturaia sngelui cu oxigen, n
special la efort fizic.
Pneumoscleroza este procesul patologic tipic caracterizat prin creterea
abundent de esut conjuntiv n interstiiul pulmonar septurile interalveolare i
structurile adiacente, inclusiv i vasele sanguine. )V. cap.14 din Fiziopatologia
medical, vol.1).
Cauzele pneumosclerozei sunt procesele inflamatorii n parenchuimul
pulmonar (pneumoniile), dereglri hemo- i limfocirculatorii (hiperemie
venoas de lung durat, staza sanguin sau limfostaza), infarctul plamnilor,
imbibiia cu xenobioni antracoza, silicoza, asbestoza, distresul respirator acut,
inflamaiile alergice i a.
n patogenia pneumosclerozei (fibrozei) particip mai muli factori, dintre
care cel mai frecvent este inflamaia parenchimului pulmonar (pneumonite,
alveolite). Celulele participante la inflamaie (limfocitele, macrofagii,
neutrofilele) secret citokine care activeatz prliferarea fibroblatilor cu
hiperproducia de fibre colagenice.
Pneumoscleroza altereaz toate funciile aparatului respirator ventilaia,
difuzia, perfuzia. Astfel, creterea abundent a esutului conjunctiv reduce att
compliana, ct i elasticitatea parenchimului pulmonar cu micorarea
volumuluii respirator, hipoventilaie, creterea volumului rezidual. Concomitent
scade i capacitatea de difuzie a barierei alveolo-capilare fibrozate, se reduce
suprafaa total de difuzie. Ulterior, o dat cu antrenarea n proces i a
bronhiilor, are loc obstrucia acestora i dereglri ventilatorii obstructive.
Fibrozarea vaselor sanguine conduce la reducerea secuinii transversale totale a

vasculaturii circuitului mic cu instalarea hipertensiunii pulmonare, iar ulterior i

a cordului pulmonar.
Emfizemul pulmonar. Emfizemul pulmonar este o dilatare excesiv
permanent a spaiilor aeriene pulmonare distal de bronhiolele terminale. n
emfizemul pulmnonar are loc distrucia carcasului fibrilar a pereilor alveolari
cu destinderea excesiv a acestora, distrucia i micorarea numrului total de
alveole, reducerea suprafeei totale de difuzie, distensia capilarelor circulaiei
mici.
n prezent n patogenia emfizemului pulmonar este recunoscut ipoteza
dizechilibrului proteinaze / antiproteinaze. Cauza primar a dizechilibrului
potenialului protazic i antiproteazic n plmni este deficiena ereditar sau
achiziionat a antienzimelor proteazice sau creterea activitii proteazice n
alveole. n contextul acestei ipoteze distrucia parenchimului pulmonar este
rezultanta efectului reducerii proteciei antiproteinazice a plmnilor, a
excesului de proteinaze eliberate n plmni, sau a combinaiei ambilor factori.
Astfel emfizemul se prezinta ca rezultanta dizechilibrului dintre proteinaze i
antiproteinaze n favoarea proteinazelor.
n mod normal n snge circul o anumit cantitate de enzime, inclusiv i
proteinaze, provenite din glandele digestive exocrine (predominant din
pancreas). Aceste enzime circulante difuzionez din snge i se acumuleaz n
parenchimul pulmonar. O alt surs de enzime pentru parenchimul pulmonar
servesc celulele fagocitare (n special leucocitele polimorfonucleare), numrul
crora crete considerabil n procesele inflamatoare n plmni. Astfel n
parenchimul pulmonar se creaz un potenial proteazic reprezentat de proteazele
provenite din circulaia sistemic i colagenaza, elastaza i alte proteinaze
provenite din neutrofile i fagocitele mononucleare, care distrug matricea
extracelular a plmnilor (fibrele elastice i colagenice, substana
fundamental), micoreaz elasticitatea alveolelor i provoac emfizemul.
Potenialul proteinazic din parenchimul pulmonar este direct proporional
cu intensitatea procesului inflamator i este amplificat de agenii proinflamatori
(de exemplu, fumul de igar).
Aciunea nociv a enzimelor proteolitice din plmni este contracarat de
sistemul antiproteinazic, reprezentat prin diferite antienzime, care inhib
activitatea proteolitic i astfel menine integritatea parenchimului alveolar.

276

Funcia principal const n inactivarea proteazelor originare din neutrofile

(tripsina, elastaza, proteinaza 3, catepsina G) i eliberate n interstiiul pulmonar
n procesele inflamatorii. Elastaza neutrofilelor reprezint proteaza principal
responsabil de distrucia alveolar.
Activitatea antiproteazic total a alveolelor este reprezentat aproape n
excluzivitate (cca 95%) de alfa1-antitripsin (AAT). AAT este sintetizat
predominant n hepatocite; dup eliberarea din ficat ea circul neasociat n
snge pn la difuzia n lichidul interstiial i alveolar. Deficiena de AAT poate
fi ereditar i achiziionat.
Deficiena ereditar a alfa1-antitripsinei este una din cele mai rspndite
afeciuni motenite la reprezentanii rasei albe, care se ntlnete la 1 persoan
din 3-5 mii de indivizi. (De menionat, c printre defectele genetice letale
deficitul AAT este primul, al doilea i al treilea fiind respectiv fibroza cistic i
boala Down.). Defectul genetic conduce la incapacitatea ficatului de a sintetiza
AAT, nivelul seric sczut de AAT iar consecutiv i coninutul sczut al acesteia
n alveole. S-a constatat, c nivelul seric al AAT mai jos de 20-53 mmol/L
predispune la elastoliz cu emfizem panacinar timpuriu, iar riscul determinant al
emfizemului apare la nivelul AAT n ser mai jos de 1 mmol/L.
Cauza major a deficienei achiziionate de AAT este fumatul. Aciunea
nociv a fumului de igar const n declanarea proceselor inflamatorii n
parenchimul pulmonar cu emigrarea leucocitelor secretoare de enzime
proteolitice, n inhibiia direct a AAT, alterarea cililor epiteliului bronhial,
hiperplazia i hipersecreia glandelor bronhiale. Fumul de igar este singurul
factor exogen cu risc stabilit pentru emfizemul pulmonar. La fumtori riscul
dezvoltrii emfizemului este de 2,8 ori mai mare dect la non-fumtori.
Creterea mortalitii din cauza emfizemului a fost stabilit cu certitudine la
fumtorii cu stagiu mai mare de 20 ani.
Din alte cauze exogene a emfizemului pulmonar fac parte: infuzii
intravenoase de medicamente ce conin fibre de bumbac, celuloz, talc (de ex.,
metadon, metilfenidat), cocaina, heroina, imunodeficienele de diferit origine,
nfeciile cronice, SIDA, vasculitele, bolile esutului conjunctiv.
n lipsa AAT n alveole se creaz un dizechilibru dintre proteaze i
antiproteaze cu dezintegrarea pereilor alveolari, ceea ce diminueaz suportul
mecanic i capacitatea elastic a alveolelor. Diminuarea reculului elastic face

imposibil revenirea alveolelor n expir la volumul iniial are loc hiperinflaia

alveolelor, mrirea volumului rezidual pe seaama aerului care nu poate fi
expulzat din alveole nici chiar la expiraia maximal forat. Respectiv,
proporional cu creterea volumului rezidual, se micoreaz volumul respirator
i capacitatea vital astfel se instaleaz emfizemul pulmonar.
Emfizemul pulmonar se divide n centracinar, panacinar i paraseptal.
Emfizemul pulmonar centracinar ncepe n broniolele respiratorii i se
rspndete distal. Numit de asemenea i emfizem pulmonar centrilobular acesta
este n relaie cu fumatul i se dezvolt predominant n regiunile superioare ale
plmnilor.
Emfizemul pulmonar panacinar distruge uniform alveolele n ntregime i
este localizat predominant n regiunile inferioare ale plmnilor. Se observ la
pacienii homozigoi cu deficien de alfa-1- antitripsin.
n emfizemul pulmonar paraseptal (acinar distal) sunt alterate predominant
cile aeroconductoare distale, ducturile i sacii alveolari. Procesul este localizat
n jurul septurilor plmnilor sau pleurei. Dei debitul aerian este pstrat bulele
emfizematice apicale pot conduce la pneumotorax spontan.
Emfizemul pulmonar este asociat de regul cu bronita cronic, din care
cauz modificrile patologice apar nu numai n parenchimul pulmonilor, ci i n
broniile mari i medii. Bronita cronica se caracterizeaz prin mrirea n volum
i hipersecreia glandelor mucozale, prin focare de metaplazie scuamoas a
mucoasei bronhiilor, prin inflamie i ngroarea pereilor, abnormaliti ciliare
(hipo- sau achinezia cililor), hiperplazia musculaturii netede bronhiale.
Broniolele respiratorii, afectate la rnd cu bronhiile mai mari, demonstreaz
inflamaie mononuclear, ocluzia lumenului cu dopuri de mucus, metaplazie
celular, hiperplazia musculaturii netede, fibroz i deformaii. Astfel,
emfizemul pulmonar i inflamaia cilor mici se ntlnesc n asociaie
permanent. Aceasta, la rnd cu pierderea suportului alveolar, provoac
limitarea torentului de aer.
Emfizemul pulmonar se caracterizeaz prin mrirea volumului rezidual al
plmnilor, micorarea rezervelor respiratorii pe seama reducerii primordiale a
rezervei expiratorii, expiraie forat (dispnee expiratorie). n emfizem mai
intervine i mecanismul obturativ de supap - la inspiraie dopul de mucus
prezent n bronhiole este aspirat n alveole, iar n expiraie este rentors n

277

bronhiole, mpiedicnd expirul. n cazurile cronice durabile emfizemul

pulmonar devine ireversibil, ceea ce antreneaz modificri morfologice n
plmni, pn chiar i pneumoscleroza.
n emfizem moderat sau sever limitarea ventilaiei este n relaie mai mult
cu pierderea elasticitii dect cu inflamaia. Din contra, n emfizem mai avansat
limitarea ventilaiei este mai mult n relaie cu abnormalitile bronhiolare.
n emfizemul pulmonar concomitent cu distrucia alveolelor se dezvolt i
modificrile vasculare. Astfel n intima arterelor i arteriolelor apar fibre
musculare longitudinale anormale cu ngroarea stratului muscular i fibroza
intimei. Lrgirea venelor bronhiale poate cauza untarea venelor circulaiei
mari cu atriul stng.
Corecia patogenetic a dizechilibrului proteaze / antiproteaze const n
atenuarea aciunilor proinflamatoare generatoare de proteaze n alveole
(dezicerea de fumat - nu exist un remediu mai eficient pentru supravieuirea
acestor pacieni!), tratamentul astmului, prevenirea i combaterea infeciilor
respiratorii, sporirea produciei sau substituia AAT n ser. n prezent pentru
tratamentul deficitului de AAT este propus terapia substituitiv cu enzime, de
exemplu infuzii intravenoase sptmnale de Prolastin, care conine proteine
plasmatice umane, inclusiv i fracia antiproteazelor.
Atelectazia. Atelectazie (gr., ateles i ektasis desfacere incomplet) diminuarea volumului, colabarea i sistarea ventilaiei a unei pri sau a
ntregului plmn. n funcie de etiologie atelactazia se mparte n obstructiv i
nonobstructiv.
Atelactazia obstructiv rezult din obstrucia bronhiilor lobari sau
segmentari (respectiv atelectazie lobar sau segmenar). Ulterior obstrucia
bronhiilor sisteaz ventilaia poriunii respective a plmnului, gazele din
alveole sunt absorbite n snge, alveolele se colabeaz. La nceput perfuzia
acestor regiuni colabate continu, ns din lipsa ventilaiei totui survine
hipoxemia regional cu vasoconstricia reflex a vaselor regiunilor neventilate,
care diminueaz la minim perfuzia regiunii colabate.
Atelectazia nonobstructiv poate fi cauzat de mai muli factori: a)
pierderea contactului dintre pleura visceral i parietal, prezena n cavitatea
pleural a aerului, exsudatului, transsudatului, sngelui (atelectazia pasiv); b)
mrirea presiunii intrapleurale, compresia plmnului (atelectazia compresiv);

c) lipsa surfactantului, distresul respirator acut, pneumonita radiaional,

traumele plmnilor, pneumoscleroza i afeciunile infiltrative ale plmnilor,
care mresc tensiunea superficial a alveolelor, reduc compliana i provoac
colabarea acestora (atelectazia adeziv).
Din cauza deconectrii din ventilaie a unor regiuni pulmonare se
micoreaz volumul respirator i concomitent crete volumul spaiului mort
funcional astfel se instaleaz hipoventilaia cu toate consecinele
hipoxemie, hipercapnie. n regiunile neventilate vasele sanguine se contract
(vasoconstricia reflex), ceea ce rezult dereglarea echilibrului ventilaieperfuzie i hipoxemie suplimentar. n plus vasoconstricia n circulaia mic
conduce la hipertensiune pulmonar i ulterior la cordul pulmonar.
Reducerea parenchimului pulmonar are loc n pnemectomii, procese
distructive n plmni i de asemenea conduce la dereglri restrictive ale
ventilaiei pulmonare.
Edemul pulmonar. Edemul pulmonar reprezint acumularea excesiv a
lichidului de origine vasogen n interstiiul pulmonar sau n cavitatea alveolar.
Fiziologic exist un echilibru dinamic dintre procesul de extravazare a
lichidelor i drenajul limfei. Edemul reprezint dizechilibrul acestor procese cu
predominarea relativ a extravazrii fie prin mrirea primar a acesteia fie prin
reducerea drenajului limfatic. Iniial surplusul de lichid se acumuleaz n
septurile interalveolare (edem pulmonar interstiial) iar ulterior i n alveole
(edem pulmonar alveolar). Ambele procese deregleaz i reduc volumul
alveolar i capacitatea total de difuzie pulmonar.
Cauzele edemului pulmonar sunt diferii factori nocivi: a) factorii ce
provoac mrirea presiunii hidrostatice a sngelui n capilarele circulaiei mici
(factorul congestiv, edem pulmonar cardiogen); b) factorii ce mresc
permeabilitatea peretelui vascular (factorul membranogen, edem pulmonar
toxic) - inhalarea oxizilor de azot, fosgenului, n hiperoxie, aspiraia apei sau a
sucului gastric, endotoxinele, razele ionizante. n aceste cazuri edemul
pulmonar interstiial survine la presiune normal intracapilar; c) creterea
presiunii onco-osmotice n lichidul interstiial sau scderea presiunii oncotice n
plasma sanguin (factorul osmotic); d) blocul drenajului limfatic (factorul
limfogen). (V. cap. 18 din Fiziopatologia medical, vol.1). n toate variantele
patogenia edemului pulmonar depinde de factorul cauzal.

278

Ca rspuns la dezvoltarea edemului se includ diferite mecanisme antiedem.

Astfel permeabilitatea mai mic a epiteliului alveolar comparativ cu
permeabilitatea endoteliului vascular reine lichidul edemaios n spaiile
interalveolare i mpiedic ieirea acestuia n alveole. Formarea edemului
interstiial reprezint un factor ce frneaz evoluia acestuia n edem alveolar i
prin mrirea presiunii hidrostatice a lichidului interstiial, ceea ce sporete
rezorbia (intravazarea) lichidului edemaios, iar diluia proteinelor cu
micorarea presiunii oncotice n spsiul interstiial conduce la osmoza lichidului
n direcia patului vascular. Un mecanism compensator esenial n edemul
pulmonar este intensificarea drenajului limfatic i nlturarea surplusului de
lichid din spaiile intercelulare.
Edemul pulmonar influeneaz ventilaia pulmonar prin reducerea
spaiului alveolar, iar diluarea surfactantului reduce elasticitatea parenchimului
alveolar. Totodat prezena lichidului edemaios n alveole mpiedic difuzia
alveolo-capilar a gazelor, ndeosebi a oxigenului.
Congestia pulmonar.
Congestia pulmonar (hiperemia arterial i
venoas) are n calitate de verig patogenetic principal mrirea presiunii
sngelui n venele i capilarele pulmonare cu dereglri circulatorii n circulaia
mic i n vasele bronhiale din circulaia mare.
Creterea presiunii sngelui n bazinul arterei pulmonare, n capilarele i
venele pulmonare intensific filtraia lichidului vascular n interstiiu i alveole
(transsudaie, edem interstiial i alveolar). Edemul la rndu-i micoreaz
compliana alveolelor, mrete rezistena difuziei gazelor, mrete spaiul mort
alveolar (alveole, n care nu se efectueaz difuzia), mrete adausul venos cu
hipoxemie i hipercapnie arterial. n cazurile cronice are loc degenerescena
vaselor sanguine i a alveolelor - pneumoscleroza, concreterea vaselor cu esut
conjunctiv, micorarea capacitii circulaiei mici, hipertensiune n circulaia
mic, hiperfuncia, hipertrofia i incompetena ventriculului drept.
Congestia n venele bronhiale duce la tumefierea mucoasei bronhiilor,
ngustarea lumenului i mrirea rezistenei aerodinamice.
Un caz aparte de congestie pulmonar i edem pulmonar este insuficiena
acut a ventriculului drept - astmul cardiac.
Congestia pulmonar se traduce prin dispnee, hiperventilaie, dereglri
respiratorii restrictive i obstructive, dereglarea difuziei gazelor.

Distresul respirator acut la aduli. Distresul respirator acut (pulmon de

oc, boala peliculelor hialinice) reprezint un sindrom care include inflamaia
i infiltraia parenchimului pulmonar, mrirea permeabilitii barierei alveolocapilare, edem pulmonar alveolar, formarea de pelicule proteice ce acoper
suprafaa alveolar. Letalitatea de pe urma sindromului este de cca 50%. Cauze
a distresului respirator acut sunt sindromul coagulrii diseminate intravasculare,
combustiile, traumatismele masive, ocul hemoragic, cardiogen, anafilactic,
traumatic, aspiraia lichidelor (de ex., la innec), pneumoniile totale, transfuzii
masivele, microemboliile masive, agregarea uintravascuar a celulelor sanguine,
inactivarea surfactantului alveolar. Rezultatul aciunii acestor cauze este
creterea considerabil a permeabilitii membranelor biologice, inclusiv a
barierei alveolo-capilare, transvazarea abundent i inundarea alveolelor cu
lichid intravacsular bogat n proteine serice inclusiv i fibrinogen. Coagularea
ulterioar a proteinelor extravazate formeaz pelicule hialinice, care acoper
alveolele i geneaz difuzia gazelor cu instalarea hipoxemiei grave ce nu
cedeaz nici chiar la inhalarea oxigenului pur. Induraia pereilor alveolari
reduce compliana plmnului, iar inactivarea surfactantului conduce la
colabarea lui i formarea de microatelectaze numeroase.
Distresul respirator acut la copiii nou-nscui. Distresul respirator acut la
nou-nscui are la baz doi factori patogenetici majori: ischemia parenchimului
pulmonar i insuficiena produciei surfactantului alveolar.
Ischemia parenchimului alveolar cu hipoxie conduce la creterea
permeabilitii membranelor buologice i transvazarea abundent a lichidului
intravascular n spaiile interstiiale i alveole. Proteinele ce se conin n
transvazat, inclusiv i firinogenul, formeaz pelicule hialinice ce acoper
suprafaa alveolar.
Surfavctantul alveolar ncepe s se sintetizeze ncepnd cu sptmna a 20
antenatal, ns mai activ dup sptmna a 35-36. Aceasta explica incidena
mare a distresului respirator acut la prematuri. Pn la natere volumul
plmnilor copilului constituie cca 40 ml, iar la demararea respiraiei externe
cca 200 ml. Primul inspir necesit nvingerea forelor de coeziune a alveolelor
alipipte i forelor centripete ale tensiunii superficiale a lichidului intraalveolar.
Primul inspir se efectueaz fr de concursul surfactantului i necesit o
presiune transpulmonal de cca 40 mm Hg. Dup dezlipirea alveolelor produs

279

de primul inspir intervine aciunea surfactantului alveolar care micoreaz

tensiunea superficial a alveolelor, micoreaz efortul respirator necesar pentru
destinderea alveolelor i astfel faciliteaz micrile respiratorii ulterioare. n
insuficiena surfactantului tensiunea superficial a alveolelor este mare,
rezistena alveolelor la extindere este lafel mare, ceea ce necesit un efortul
respirator considerabil. La aceti copii dup primul inspir amplitudinea
respiraiei discrete progresiv n pofida contraciilor viguroase ale musculaturii
respiratorii. Se pare c muchii nu sunt n stare s desfac plmnii rigizi. n
funcie de gravitate procesul dureaz 4-5 zile, iar letalitatea maxim se observ
pe parcursul a primelor 2 zile.
Fopmarea de pelicule hialinice pe suprafaa alveolelor deregleaz difuzia
alveolo-capilar provocnd hipoxemie.
Concluzie. Consecin a afeciunilor primare ale parenchimului pulmonar
este restricia pulmonar intraparenchimal - reducerea volumului respirator
proporional cu reducerea volumului plmnilor, dizechilibrul ventilaieperfuzie, untul intrapulmonar, dereglarea difuziei oxigenului, hipoxemia
moderat n repaus i hipoxemie sever la efort fizic, insuficien respiratorie
restrictiv. Ca rspuns la hipoxemie survine hiperventilaia pulmonar, care
urmrete meninerea minut volumului respiraiei n condiiile umplerii reduse a
plmnilor prin accelerarea frecvenei.
Consecinele mai tardive sunt inflamaia i fibrozarea parenchimului,
reducerea vasculaturii cu mrirea rezistenei periferice n circulaia mic,
hipertensiunea pulmonar, cordul pulmonar.
Restricia plmnilor de orice genez conduce la insuficien respiratorie
restrictiv. Procesele restrictive se prezint n mod comun prin reducerea
indiciului numit capacitatea rezidual funcional (FRC, engl., functional
rezidual capacity) - volumul de aer n plmni n pauza respiratorie, atunci cnd
muchii respiratori sunt complectamente relaxai iar torentul de aer este oprit.
Valoarea FRC este determinat de echilibrul dintre fora elastic centripet a
plmnilor i fora elastic centrifug a cutiei toracice. Afeciunile restrictive ale
plmnilor se caracterizeaz prin reducerea FRC i a altor volume pulmonare:
volumului total, capacitii vitale, volumului respirator i volumului rezidual
funcional al plmnilor cu pstrarea rezistenei normale a cilor

aeroconductoare. n final se micoreaz i capacitatea total de difuzie a

plmnilor, se mrete rezistenta vascular. Clinic insuficiena restrictiv se
manifest prin desaturaia sngelui cu oxigen, n special la efort fizic, cu toate
consecinele.
34.1.1.5. Obstrucia cilor aeroconductoare superioare.
Cile aeroconductoare servesc pentru pasajul aerului atmosferic pn la
alveole i constituie sistemul aeroconductor (doar n bronhiolele respiratorii are
loc parial schimbul de gaze). Cile aeroconductoare constau din trahee, bronhii
principali, lobari, segmentari, bronhiole terminale i parial din bronhiolele
respiratorii. Ultimile se ramific n 2-11 ducturi alveolare, care formeaz sacii
alveolari, constituii din alveole - unitile funcionale ale schimbului de gaze.
Cile aeroconductoare sunt protejate de colabare de carcasul cartilajinos
prezent n bronhiile cu calibrul de pn la circa 1 mm. Toate structurile
sistemului aeroconductor pn la ducturile alveolare contin muchi netezi i
doar alveolele nu posed contractibilitate. Bronhiolele terminale i cele
respiratorii sunt dotate cu muchi netezi, ns sunt lipsite de suportul mecanic
cartilajinos, ceea ce face posibil spasmarea lor complet, aa cum se ntmpl
n astmul bronic.
Cile aeroconductoare posed rezisten mecanic aerodinamic. Lund n
consideraie faptul, c micarea aerului prin cile aeroconductoare poart un
caracter predominant laminar (doar n locurile ramificaiilor, a ngustrilor sau
lrgirilor micarea devine turbulent) ea poate fi descris prin ecuaia Hagen Poiseuille :
P
R= --- ,
Q
unde P este diferena dintre presiunea atmosferic i cea
intraalveolar, Q - viteza volumetric a aerului inspirat, R - rezistenta
aerodinamic. Rezistenta aerodinamic mai depinde nc i de densitatea
aerului inspirat: de exemplu, aerul comprimat are o densitate mai mare i din
aceat cauz opune o rezisten mai mare dect cea a aerului la presiunea
atmosferic normal. Or rezisten aerodinamic a cilor respiratorii este un
indice variabil, care depinde de diametrul cilor respiratorii (crete la ngustarea
bronhiilor), de densitatea aerului (crete paralel cu presiunea), de caracterul

280

micrii aerului (crete la trecerea de la micarea laminar la cea turbulent), de

viteza volumetric a aerului (crete proportional cu mrirea vitezei). Toate
acestea determin faptul, c la respiraia linitit rezistena aerodinamic a cilor
respiratorii este mai mic dect fora elastic a plmnilor, din care cauz
expiraia se efectueaz n mod pasiv. La respiraia energic i accelerat
rezistena aerodinamic depaete fora elastic a plmnilor, ceea ce necesit
energie suplimentar pentru efectuarea expiraiei forate. Rezistena
aerodinamic la rnd cu rezistena elastic a alveolelor i rezistena neelastic a
esuturilor toracelui determin efortul respirator - lucrul mecanic efectuat de
musculatura respiratorie.
Forma malor a dereglrilor funciei cilor respiratorii este obstrucia.
Obstrucie se numete mrirea rezistenei cilor aeroconductoare, care
mpiedic sau face imposibil ventilaia pulmonar survine insuficiena
respiratorie obstructiv. Obstrucia cilor respiratorii se clasific n funcie de
localizarea anatomic
i gradul ngustrii (stenozei) i n funcie de
biomecanica respiratorie:
1) obstrucia ce deregleaz concomitent inspiraia i expiraia:
a) strictura sau compresia cilor respiratorii suoperioare extra- i
intratoracice;
b)spasmul cu obstrucia cilor respiratorii mici (bronita obstructiv
cronic, astmul bronic);
obstrucie labil care depinde de faza i particularitile respiraiei
(inspiraia sau expiraia energic):
obstrucie predominant inspiratorie (paralizia coardelor vocale,
traheomalaceea n partea
extratoracic;
obstrucie predominant expiratorie (colapsul traheei n traheomalacea
intratoracic,
colapsul bronhial sau bronhiolar n emfizemul pulmonar).
n obstrucia cilor aeroconductoare are loc creterea rezistenei torentului
de aer ceea ce necesit un efort respirator mrit. Astfel, la micorarea razei
bronhiei de 2 ori rezistena crete de 16 ori. Din aceast cauz chiar i o
reducere neesenial a lumenului cilor aeroconductoare antreneaz o cretere
substanial a rezistenei. n acest context un pericol deosebit prezint cile

aeroconductoare proximal de bifurcaia traheei, pe seama crora revine cca 80%

din rezistena total a arborelui bronhial.
Obstrucia laringelui sau traheei (corpi strini, tumori, edem) antreneaz
dereglri letale de ventilaie asfixia. Asfixia reprezint insuficiena respiratorie
acut caracterizat prin dereglarea aportului de oxigen (hipoxemie) i a
eliminrii dioxidului de carbon (hipercapnie). n evoluia asfixiei se evideniaz
cteva perioade. Prima perioad se manifest prin respiraie accelerat i
profund cu prevalarea inspirului dispnee inspiratorie. Perioada a doua se
caracterizeaz prin micorarea progresiv a a frecvenei respiraiei cu pstrarea
amplitudinei maximale i prevalarea expirului dispnee expiratorie. n perioada
a treia la rnd cu scderea frecvenei diminueaz i amplitudinea respiraiei;
aceast perioad conduce consecvent la stopul respirator (pauza terminal),
urmat de restabilirea de scurt durat a respiraiei (respiraie agonal, terminal,
gasping) dup care se finalizeaz cu sistarea definitiv a respiraiei moartea
clinic.
n obstrucia bronhiilor mari (de ex., la creterea endobronhial a tumorii)
ventilaia regiunii respective a plmnului (lob, segment) este ntrerupt, aerul
sechestrat se rezorbe i plmnul colabeaz - survine atelectazia obstructiv.
34.1.1.5. Obstrucia cilor aeroconductoare inferioare.
Obstrucia bronhiolelor este veriga patogenetic principal a astmului
bronic i bronitei cronice obstructive. Se caracterizeaz prin ngustarea cilor
respiratorii mici (bronhii subsegmentari i bronhiolele terminale) provocat de
spasmul acestora, de acumularea mucusului i de tumefierea mucoaselor. n plus
expiraia este nsoit de o obstrucie suplimentar, patogenia creia const n
faptul, c cile aeroconductoare mici sunt lipsite de suportul cartilajinos, din
care cauz presiunea excesiv, care se creaz n plmni n timpul expiraiei le
compreseaz pn la gradul de colaps total. Acelai rol l joac i pictura de
mucus situat n orificiul bronhiolei, care se comport ca o supap - n timpul
inspiraiei este deplasat n direcia alveolelor ceea ce nu geneaz inspirul, iar n
timpul expiraiei este retras n bronhiol, pe care o obstrueaz mpiedicnd
expirul. Orice dereglare cronic a expiraiei duce la hiperinflaia plmnilor i
mrirea volumului de aer rezidual - emfizem pulmonar.

281

Rezumativ insuficiena obstructiv a respiraiei se caracterizeaz prin

mrirea rezistenei cilor aeroconductoare la inspiraie sau expiraie, dispnee
inspiratorie sau expiratorie, micorarea rezervelor respiratorii, mrirea
capacitii reziduale funcionale, hiperventilaie alveolar, compresia regiunilor
pulmonare hipoventilate, vasoconstricie i creterea rezistenei vasculare n
regiunile neventilate.
Astmul bronic sau hiperreactivitatea cilor aeroconductoare reprezint un
proces inflamator cronic a cilor aeroconductoare cu rolul patogenetic
predominant al celulelor - mastocite, eozinofile, T-limfocite, macrofagi,
neutrofile i celule epiteliale. La persoanele susceptibile inflamaia cauzeaz
episoade recurente de dispnee, respiraie genat, tuse, n special noaptea sau
dimineaa.
Patogenia astmului este complex i include 3 componente: inflamaia
cilor aeroconductoare, obstrucia intermitent i hipersensibilitatea bronhial.
Inflamaia cilor aeroconductoare n astmul bronic poate fi acut, subacut
sau cronic, iar prezena edemului sau mucusului contribuie la obstrucie i
hiperreactivitatea bronhiilor. Principalele celule identificate n inflamaia cilor
aeroconductoare care elimin mediatori inflamatori i alergici sunt mastocitele
i eozinofilele (secret histamina, factori chimiotactici, leucotriene,
prostaglandine, proteine cationice), macrofagii, T-limfocitele activate, care
menin procesul inflamator prin eliminarea de citokine, fibroblatii,
epioteliocitele, celulele endoteliale, care contribuie la cronicizarea procesului.
Aa factori ca moleculele adeziunii (selectinele, integrinele) au rol n
direcionarea procesului inflamator n cile aeroconductoare. n sum are loc
infiltraia peretelui bronhiolelor cu celule mononucleare i eozinofile,
hipertonusul musculaturii netede bronhiale,
hipersecreia de mucus,
descuamarea epiteliului, hiperplazia muchilor netezi i remodelarea cilor
aeroconductoare.
Obstrucia cilor aeroconductoare n astmul bronic este cauzat de
bronhoconstricie, edem, formarea de dopuri mucoase, remodelarea
(deformarea, ngustarea) cilor aeroconductoare. Gradul reversibilitii
obstruciei este funcie a modoficrilor structurale n cile respiratorii provocate
de inflamaie.

Hiperreactivitatea cilor aeroconductoare rezult rspunsul spasmatic

exagerat nespecific al bronhiilor la numeroi stimuli (temperatura i umiditatea
aerului inspirat, poluani atmosferici, efort fizic, psihogenii). De regul
severitatea clinic a astmului coreleaz cu gradul de hipersensibilitate a
bronhiilor.
Exist de asemenea i astmul (mai corect bronhospasmul) de efort,
patogenia cruia este controversat. Astmul de efort este condiionat de exerciii
sau activitate fizic viguroas. n acest caz efortul fizic servete n calitate de
trigger pentru spasmul acut al bronhiilor cu reactivitatea crescut. Se ntlnete
la persoanele cu astm dar i la cei cu atopie, rinit alergic, cistit fibrotic i
chiar la persoanele sntoase. Aceast form de astm este deseori ignorat de
clinicieni. Boala este probabil mediat de pierderea de ap i cldur din cile
respiraorii. Astel, cile respiratorii superioare suport temperatura aerului
inspirat egal cu 37C i umiditatea de 100%. n hiperventilaia evocat de efort
fizic (sau n hiperventilaia emotiv) nasul nu este n stare s asigure tranzitul
necesar de aer, din care cauz persoanele respir prin gur, ceea ce nu umezete
i nu nclzete destul aerul inspirat i provoc bronhospasmul. Lavajul
bronhoalveolar n aceste cazuri nu demonstreaz creterea mediatorilor
inflamatori.
Or n afeciunile obstructive iniial este pstrat ntreg potenialul
funcional al sistemului respirator (suscitarea i realizarea efortului respirator,
compliana i elasticitatea structurilor) cu excepia capacitii aeroconductoare a
plmnilor are loc mrirea reziistenei cilor aeroconductoare. Ulterior
consecutiv instalrii dishomeostaziilor gazoase i acido-bazice se deregleaz
funcia centrului respirator cu escalarea proceselor patologice pn la inhibiia
centrului i stopul respirator.
O consecin comun pentru obstrucia cilor aeroconductoare
superioare i inferioare este insuficiena respiratorie obstructiv.
Manifestrile i consecinele dereglrii ventilaiei pulmonare.
Dereglarea ventilaiei pulmonare se manifest funcional prin modificri
stereotipe, principalele fiind hipoventilaia alveolar central, hipoventilaia
secundar, hiperventilaia, apneea nocturn, apneizia, respiraia periodic,

282

dizechilibrul ventilaie / perfuzie, hiperventilaia spaiului mort, dispneele,

alcaloza i acidoza respiratorie, insuficiena respiratorie.
Apneea nocturn include dou noiuni: apnea obstructiv i apneea
central. Apneea obstructiv este cauzat de obstrucia la nivelul faringelui
(colaps faringeal), iar apnea central survine prin slbirea controlului nervos al
respiraiei. Obstrucia recurent a cilor respiratorii superioare n somn
reprezint o interaciune complex a mecanismelor anatomice, fiziologice i
neuromusculare faringele mic i compliant, presiunea transmural de colabare
generat de presiunea subatmosferic intralumenal mai mic dect presiunea
extralumenal, obezitatea, craniul brahicefalic, polipi, deviaii septale, tumori,
traume, stenoz. Se caracterizeaz prin episoade repetitive de apnee (mai mult
de 10 sec, ns rareori mai mult de 2 min) n asociaie cu desaturaia sngelui cu
oxigen, hipoxie, trezire din somn, sforit, hipersomnolen ziua. Patogenia
apneei centrale nu este cunoscut. Se tie doar c n apneea obstructiv se fac
eforturi ventilatoare, iar n cea central efortul ventilator lipsete.
Hipoventilaia pulmonar central poate avea caracter idiopatic sau este n
relaie cu afeciunile centrului respirator i ridicarea pragului de excitaie a
acestuia. Sindromul hipoventilator secundar se ntlnete la obezi (hipoventilaia
de zi), iar sindromul hipoventilator primar (sindromul Piquic) se observ la
persoanele fr obezitate.
Apneizie se numete respiraia cu inspir prelungit, convulsiv i cu
ntrzierea expirului. Patogenia acestei forme de dereglare a ventilaiei
pulmonare const n discordana interrelaiilor antagoniste a centului inspirator
i celui expirator i a activitii centului pneumotactic, iar rezultatul este
inhibiia tardiv a inspirului.

Respiraia periodic se caracterizeaz prin ntreruperea repetat, periodic

de scurt durat (cca 20 sec) a respiraiei. n mod normal la concentraia
constant de oxigen n snge volumul respirator i frecvena respiraiei n stare
de veghe variaz n limite mici cu modificri ale presiunii oxigenului n snge
ce nu depesc 2-3 mm Hg. n somn sau la sedaie respiraia devine mai
atenuat i iregular - au loc modificri periodice ale amplitudinei i frecvenei
respiraiei determinate de micorarea sensibilitii centrului respirator la stimulii
fiziologici, mrirea pragului de excitaie a acestuia, ceea ce necesit un grad mai
elevat de hipoxemie i hipercapnie i, respectiv, o perioada mai lung pentru
atingerea valorilor pragale. Acest fenomen de iregularitate a respiraiei devine i
mai pronunat n cazul dezechilibrului dintre perfuzie i ventilaie (de ex., la
pacienii cu emfizem pulmonar sau obstrucia bronhilor), hipoxemie arterial i
se manifest n repaus, dar mai ales n somn sau la sedaie. n aceste cazuri
survine respiraia periodic, caracterizat prin intermitena respiraiei cu
perioade de apnee mai lungi dect intervaluzl dintre dou cicluri respiratorii n
repaus.
Respiraia periodic Kussmaul n forma de respiraie adnca i regulat
(ritmic) reprezint hiperventilaia compensatorie n cazul acidozei metabolice de ex., n coma cetodiabetic, insuficiena renala cu uremie.
Respiraia periodic Cheyne-Stokes se caracterizeaz prin grupuri de
micri respiratorii cu variaii regulate ale profunzimii respiraiei de la
minimum la maximum ntrerupte de perioade de apnee. Aceasta este o form de
hiperventilaie i se observ n cazurile, n care excitabilitatea centrului
respirator este micorat, retroreglarea (feed-back-ul) centrului respirator
ntarzie i este necesar o cantitate mai mare de impulsuri nervoase de la
receptori (i respectiv un grad mai mare de hipoxemie sau hipercapnie) pentru a
suscita inspiratia, ceea ce explic perioadele de apnee.
Dereglarea raportului ventilaie/ perfuzie este o manifestare general a
restriciei i obstruciei pulmonare. Schimbul efectiv de gaze dintre sngele
circulaiei mici i aerul alveolar necesit dou condiii asociate: ventilaia
alveolelor i perfuzia capilarelor alveolare. Chiar i n respiraia normal nu
toate alveolele sunt ventilate n aceiai msur. Lafel i perfuzia sanguina a
plmnilor nu este uniform pentru toate regiunile anatomice ale plmnilor. De
ex., la persoanele sntoase n repaus lobii inferiori ai plmnilor sunt mai bine

283

ventilai dect cei apicali, n schimb lobii apicali sunt mai bine perfuzai. Din
aceast cauz raportul dintre ventilaie i perfuzie nu este egal cu 1 pentru toate
regiunile plmnilor dup cum reiese din calcule teoretice pentru ambii plmni
(minut volumul ventilaiei alveolare egal cu 5,1 litri/min raportat la debitul
sanguin al circulaiei mici egal cu circa 5 litri/min). n realitate la barbaii aduli
raportul total ventilaie / perfuzie pentru ambii plmni este egal n mediu cu
0,85 n repaus. O explicaie parial a coeficientului micorat este faptul, c n
repaus nu toate alveolele pulmonare sunt perfuzate. La efort fizic, n hipoxie
ventilaia alveolar crete n proporie mai mare dect perfuzia, cee ce rezult
mrirea coeficientului; din contra, n hipoventilaie coeficientul se micoreaz.
n patologia sistemului respirator se instaleaz diferite variante de dereglri
a raportului ventilaie/perfuzie. Procesele patologice cu staionarea aerului
alveolar (de ex., obstrucia bronhiilor i atelectazia obstructiv) conduc la
instalarea n alveolele neventilate a echilibrului difuzional staionar la nivelul
valorii compoziiei gzoase a sngelui venos (40 mm Hg de oxigen i 46 mm
Hg de dioxid de carbon) or sngele nu se arterializeaz. n procesele
patologice cu staionarea hemocirculaiei n circulaia mic (de ex., embolia unei
ramuri a arterei pulmonare) difuzia se echilibreaz staionar la nivelul valorilor
sngelui arterial (95 mm Hg de oxigen i 40 mm Hg de dioxid de carbon), ns
sngele arterializat nu parvine n circulaia mare.
Astfel schimbul de gaze nu se petrece n alveolele neventilate, dar
perfuzate, n alveolele ventilate, dar neperfuzate i n alveolele neventilate i
neperfuzate. Totalitatea alveolelor enumerate constituie spaiul mort funcional,
care mpreuna cu spaiul mort anatomic formeaz spaiul mort total. Efectul
final al dereglrii raportului ventilaie / perfuzie este hipoxemia arterial.
n condiii patologice disbalana dintre ventilaie i perfuzie poate avea
dou aspecte cu acelai rezultat final: ventilaia srac (sau zero) n plmnii
perfuzai (de ex., n atelectazie) i perfuzie srac (sau zero) n plmnii
ventilai (de ex., n suntul arterio-venos dreapta- stnga).
Modificrile ventilaiei i perfuziei pot aprea i n regiuni discrete ale
plmnilor (lobi, segmeni, lobuli .a.), formnd patru variante principale: a)
ventilaie normal / perfuzie normal; b)ventilaie normal / perfuzie srac;
c)ventilaie srac / perfuzie normal i d) ventilaie srac / perfuzie srac.

Cea mai frecvent cauz a raportului patologic ventilaie / perfuzie este

mrirea rezistenei cilor respiratorii cu emfizem delimitat (alveolele
hiperumflate nu pot expira) i micorarea complianei (extensibilitii)
alveolelor (de ex., compresia din direcia pleurei, fibroza parenchimului
pulmonar) - alveolele colabate nu pot inspira. Prezena n vecintate a
alveolelor hipo- i hiper ventilate cauzeaz scderea concentraiei oxigenului n
snge, ns puin influeneaz concentraia dioxidului de carbon. Aceasta se
explic prin faptul, c hiperventilaia declanat de hipercapnie asigur
eliminarea efectiv a dioxidului de carbon, nsa nu compenseaz deficitul de
oxigen. De menionat, c hipoventilaia alveolelor induce prin intermediul
reflexului alveolo-capilar spasmul vaselor alveolare i micorarea perfuziei n
aceleai alveole neventilate.
Consecinele ventilaiei i perfuziei neuniforme sunt:
1) hipoxemia arterial alturi de normocapnie (la efort fizic hipoxemia
scade);
2) dereglarea regional a perfuziei plmnilor cauzat de reflexul alveolocapilar n alveolele
neventilate;
3) mrirea spaiului mort funcional;
4) micorarea complianei dinamice i mrirea frecvenei respiraiei;
5) hipoxemia arterial care crete n somn (n respiraia atenuat distribuia
gazelor n diferite regiuni pulmonare devine i mai neuniform).
Hiperventilaia spaiului mort. Volumul total al sistemului aeroconductor,
ncepnd cu traheea i terminnd cu bronhiolele terminale, constituie spaiul
mort anatomic, deoarece aici nu se efectueaz schimbul alveolo-capilar de gaze.
Valoarea absolut a spaiului anatomic mort este egal la aduli cu circa 150 ml
i reprezint o mrime constant pentru diferite regimuri de respiraie
(profund, superficial, frecvent, rar). O importan fiziologic mai mare are
valoarea relativ a acestui spaiu n raport cu volumul respirator variabil. Astfel,
n repaus la o respiraie cu o amplitudine normal i cu volumul respirator egal
cu 500 ml spaiul mort anatomic egal cu 150 ml constituie aproximativ 30% din
volumul respirator. La o respiraie profund cu volumul respirator egal cu 3000
ml acelai spaiu mort de 150 ml va constitui doar 5%, iar la o respiraie
superficial cu volumul respirator egal cu 150 ml acelai spaiu mort va

284

constitui deja 100%. n ultimul caz este ventilat doar spaiul mort, ceea ce
echivaleaz cu asfixia.
La rnd cu spaiul mort anatomic exist i noiunea de spaiu mort
funcional, care cuprinde totalitatea de alveole neventilate/neperfuzate,
neventilate/perfuzate, ventilate/neperfuzate, n care de asemenea nu se petrece
schimbul de gaze. Spaiul mort funcional calculat prin pCO2 n snge este egal
n repaus cu 35% din volumul respirator, iar la efort fizic viguros - cu 20%.
Hiperventilaia spaiului mort survine fie la dereglarea primar a
ventilaiei pulmonare fie la dereglarea primar a perfuziei pulmonare. Cauzele
principale ale hiperventilaiei spaiului mort sunt urmtoarele:
torentul inegal de aer n regiunile adiacente hipo- i hiperventilate cu
redistribuirea torentului n direcia poriunilor hiperventilate; n rezultat
regiunile hipoventilate sunt i mai mult srcite de aer;
ventilaia alveolelor neperfuzate sau ventilaia alveolelor cu o rezisten
mare difuzional, n care schimbul de gaze este blocat; ulterior n mod reflex i
prin aciuni locale a serotoninei, histaminei survine bronhoconstricia
aleveolelor neperfuzate cu micorarea ventilaiei n aa mod aceste alveole
devin nu numai neperfuzate, ci i neventilate;
atelectazie perfuzia alveolelor neventilate; ulterior, la micorarea
presiunii oxigenului n alveole mai jos de 60 mm Hg, n mod reflex survine
spasmul vaselor n alveolele neventilate cu micorarea ulterioar a perfuziei n
aa mod aceste alveole devin nu numai neventilate, ci i neperfuzate;
lrgirea i ventilaia predominant a zonelor de tranzit aerian (alveolele
respiratorii i ducturile alveolare), cu hipoventilaia alveolelor (de ex., n
emfizemul centrolobular).
Efectul lrgirii i hiperventilaiei spaiului mort funcional const n
micorarea proporional a ventilaiei spaiului efectiv, n care se efectueaz
schimbul de gaze. La rndul su hipoventilaia spaiului efectiv micoreaz
capacitatea total de difuzie a plmnilor, ceea ce antreneaz hipoxemie i
hipercapnie arterial.
Dispneea. Dispnea este modificarea ritmului, aplitudinei i frecvenei
respiraiei externe, cu mrirea efortului musculaturii respiratorii; dispneea este
nsoit de senzaia subiectiv a insuficienei de aer (lipsa satisfaciei de la

respiraie). Dispnea poate fi permanent, inclusiv i n repaus sau doar la efort

fizic.
n funcie de cauzele declanatoare dispneea poate fi central, pulmonar,
extrapulmonar (cardiac i extracardiac).
Dispneea central este rezultatul modificrii excitabilitii centrului
respirator i a interrelaiilor dintre centrul inspirator, expirator i pneumotactic.
Factorii patogenetici ai dispneei pulmonare sunt mrirea rezistenei cilor
aeroconductoare (obstrucia), micorarea complianei pulmonare (restricia),
hiperventilaia spaiului mort, hiperventilaia n caz de hipoxemie pulmonar.
Patogenia dispneei cardiace rezid pe insuficiena debitului cardiac (absolut n
repaus sau relativ n raport cu necesitile metabolice crescute), hipoxemie
sever n caz de unt dreapta-stanga i a. Factorii patogenetici ai dispneei
extracardiace sunt hipoxiile de orice origine (n afar de cea cardiac), anemiile
i acidoza metabolic.
Pentru toate formele de dispnee sunt caracteristice devierile compoziiei
gazoase a sngelui (hipoxemie, hipercapnie, acidoz).
Caracteristicele eseniale ale dispneei sunt specifice pentru fiecare form
concret. Astfel, specifice pentru dispneea pulmonar sunt modificrile
rezistenei aerodinamice, a complianei plmnilor, modificarea capacitii totale
i volumurilor plmnilor. Dispnea extracardiac (de ex., n anemii de diferit
etiologie) se caracterizeaz prin micorarea concentraiei de hemoglobin, a
presiunii oxigenului n sngele arterial, mrirea coninutului de hemoglobin
redus, micorarea pH, micorarea bicarbonatului standard. Dispnea cardiac
este asociat de micorarea debitului cardiac i a diferenei arterio-venoase de
oxigen i dioxid de carbon.
Dispneile evolueaz n form de respiraie frecvent i profund, frecvent
i superficial, profund i rar.
Respiraia profund i accelerat (hiperpneea) este rezultatul creterii
excitabilitii centrului respirator n hipoxemie, hipercapnie, acidoz
nerespiratorie. Se ntlnete la efort fizic, hipoxie de orice origine, stres psihoemoional. Hiperpneea are caracter adaptativ sau compensator determinat de
hiperventilaia alveolar, creterea volumului respirator i a minut-volumului
respiraiei, ameliorarea hemodinamicei n circulaia mic. Hiperpneea poate
conduce i la modificri dishomeostatice (hipocapnie, alcaloz respiratorie).

285

Respiraia frecvent superficial (polipneea) are la baz inhibiia prematur

prin feed-back a inspirului. Se ntlnete n atelectazie pulmonar, hipertensiune
intrapleural, reducia capacitii vitale a plmnilor, prezena n alveole a
lichidelor, pneumonie. n polipnee se instaleaz hipoventilaia alveolar scade
volumul respirator concomitent cu creterea relativ a volumului spaiului mort
anatomic, se micoreaz minut-volumul respiraiei ceea ce conduce la
hipoxemie. La rnd cu aceasta diminueaz presiunea negativ intrapleural, ceea
ce nu favorizeaz returul venos spre cord. n plus dezavantajul repiraiei
accelerate i superficiale este majorarea efortului respirator cu scderea
randamentului, consumul ineficient de energie i n final aprofundarea hipoxiei.
Respiraia rar i profund (bradipneea) este rezultanta creterii
excitabilitii centrului respirator n combinaie cu inhibiia tardiv prin feedback a inspirului. Poate aprea la mrirea rezistenei cilor aeroconductoare
(stenoza), n hipoxia grav i durabil. Respiraia rar i profund are caracter
compensator (creterea volumului respirator menine minut volumul
respiraiei rare). Avantajul respiraiei profunde i rare este randamentul sporit al
efortului respirator. O dat cu micorarea amplitudinei bradipneea conduce la
micorarea ventilaiei pulmonare i insuficien respiratorie.
n dispnei se stabilete un raport modificat dintre fazele ciclului respirator
cu predominarea inspirului (dispnee inspiratorie, de ex., n stenoza cilor
aeroconductoare superioare) sau a expirului (dispnee expiratorie, de ex., n
astmul bronic).
Un simptom caracteristic subaprovizionarii organismului cu oxigen, care
nsoete dispneea este cianoza. Cianoza este coloraia albstrie a pielii i
mucoaselor (buzelor, urechilor, unghiilor) indus de mrirea concentraiei de
hemoglobin redus (neoxigenat) n sngele capilar (mai mare de 45 g/litru,
ceea ce constituie cca 25% din toat hemoglobina disponibil). De menionat, c
gradul cianozei mai depinde i de coninutul sngelui n reeaua de capilare
subpapilare. Astfel, n hipoxemia arterial asociat de eritrocitoz
compensatorie cianoza este mai pronunat, n timp ce n anemii i hemoragii
cianoza este mai puin pronunat. Cauzele cele mai frecvente ale cianozei la
copii sunt malformaiunile cardio-vasculare, iar la aduli - bronita obstructiv i
emfizemul pulmonar.
Hipoventilaia alveolar.

Un undice cantitativ al ventilaiei pulmonare este concentraia de dioxid de

carbon n aerul alveolar. Dioxidul de carbon format n metabolismul acizilor
grai i a carbohidrailor este ehalat de plmni n mod homeostatic cu
meninerea presiunii acestui gaz n snele arterial i aerul alveolar la valoarea de
39-41 mm Hg, ceea ce corespunde cu normoventilaia. Respectiv micorarea
sau creterea valorii acestui indiciu este interpretat ca hipeventilaie i
hipoventilaie.
Hipoventilaia alveolar este micorarea minut-volumului respiraiei
ulterior micorrii amplitudinei, frecvenei respiraiei sau a ambilor indici
concomitent. Se caracterizeaz prin creterea presiunii pariale a dioxidului de
carbon n arul alveolar mai sus de 41 mm Hg. Deficitul ventilaiei n raport cu
necesitile actuale ale organismului conduce la mrirea concentraiei de dioxid
de carbon i micorarea concentraiei de oxigen n sngele arterial (hipercapnie
i hipoxemie) i n aerul alveolar. n funcie de patogenie hipoventilaia este de
tip restrictiv i obstructiv.
n clinic se evideniaz mai multe forme de hipoventilaie central
primar i secundar, restrictiv, obstructiv.
n hipoventilaia alveolar central primar, patogenia creia nu este
cunoscut, SNC nu integreaz semnalele de la cimioreceptorii periferici care
funcioneaz normal, n schimb aceste persoane pot n mod voluntar s provoace
hiperventilaia i s normalizeze presiunea oxigenului i a dioxidului de carbon
n aerul alveolar i n snge.
Cauze a hipoventilaiei centrale secundare pot fi depresia reglrii centrale
(droguri, substane pentru narcoz, benzodiazepine, barbiturice), afeciuni
cerebrale (encefalita, traume, dereglri n nevrax).
Frecvente sun cazurile de hipoventilaie restrictiv provocat de afeciunile
restricia pulmonar extraparenchimal i intraparenchimal. n dereglrile
neuro-musculare este redus capacitatea vital i rezerva expiratorie ulterior
slbiciunii muchilor respiratori. Volumul rezidual se pstreaz.
n deformaiile cutiei toracice hipoventilaia apare secundar micorrii
complianei cutiei toracice cu reducerea inspiraiei. Spaiul mort alveolar nu este
mrit, ns raia volum mort-volum respirator este mrit datorit reducerii
volumului inspiraor.

286

O form particular i frecvent ntlnit a hipoventialiei este obezitatea. Sa stabilit, c pacienii obezi manifest o inciden sporit de defecte ventilatorii
restrictive - capacitatea total a plmnilor este redus cu 20%, iar ventilaia
maximal cu 40%, efortul respirator este mrit, producia sporit de dioxid de
carbon, compliana pulmonar sczut. i totui, n pofida particularitilor
expuse, cel mai important factor patogenetic al hipoventilaiei la obezi este, se
pare, defectul n controlul central al respiriei i anume reactivitatea sczut la
dioxidul de carbon i hipoxie.
n bolile obstructive cronice hipoventilaia alveolar obstructiv este
secundar mai multor mecanisme: micorrii volumului expirator forat mai jos
de 1L pe secund, micorrii reactivitii receptorilor la hipoxie i hipercapnie,
micorrii volumului inspirator, disfunciei diafragmului, fatigibilitii
musculare, hipeinflaiei.
Consecinele principale ale hipoventilaiei alveolare sunt determinate
patogenetic de doi factori: hipoxia alveolar i hipercapnia alveolar.
Hipoxia alveolar antreneaz hipoxemia arterial. Hipoxemia cronic duce
la stimularea secreiei de ctre rinichi a eritropoetinelor i intensificarea
eritropoezei, mrirea masei de eritrocite circulante, hipervolemie policitemic,
hemoconcentraie, mrirea hematocritului i a vscozitii sngelui, dereglri
microcirculatorii, pericolul trombozei i emboliei. Odat cu micorarea presiunii
oxigenului n alveole se declaneaz refexul alveolo-vascular, care contract
vasele sanguine, mrete rezistenta vascular pulmonar i conduce la
hipertensiune n circulaia mic chiar i n cazul debitului cardiac normal.
Ulterior hipertensiunea n circulaia mic poate fi cauza cordului pulmonal
(hiperfuncia, hipertrofia i, eventual, insuficiena ventriculului drept).
Mrirea concentraiei de dioxid de carbon n alveole conduce la hipercapnie
arterial, ceea ce antreneaz dilatarea vaselor cerebrale i mrirea debitului
sanguin cerebral. Irigarea abundent a creierului duce la hiperproducia
lichidului cefalo-rahidian cu mrirea volumului i presiunii intracraniene. De
menionat, c n acest fenomen rolul patogenetic i aparine anume hipercapniei,
deoarece restabilirea normoxemiei prin inhalarea oxigenului nu restabilete
tensiunea intracranian pn cnd nu este restabilit concentraia dioxidului de
carbon. Din cauz, c hipoxemia provoac o uoar mrire a debitului
coronarian, hipoventilaia alveolar rareori duce la insuficiena coronarian.

Hipercapnia este sinonimul acidozei respiratorii. n cazurile cronice ea este

parial compensat de bicarbonatul standard. Mrirea capacitii sistemelor
tampon rezult din modificarea raportului natriu / clor n favoarea natriului. De
menionat, ca n condiiile de hipoventilaie alveolar sensibilitatea centrului
respirator la aciunea dioxidului de carbon i ionilor de hidrogen este sczut. n
aceste condiii mai important devine reglarea respiraiei prin aciunea
oxigenului asupra corpusculilor carotidieni. Din aceast cauz, inhalarea
oxigenului curat n hipoventilaia alveolar cronic lichideaz hipoxemia i
poate aboli reglarea respiraiei prin corpusculii carotidieni, ceea ce reduce i mai
mult ventilaia alveolar pn la apnee, amplific hipercapnia i acidoza
respiratorie. Acelai efect are i administrarea sedativelor, substanelor
narcotizante, care chiar i n doze terapeutice pot duce la supresia respiraiei.
Din aceast cauz administrarea sedativelor i oxigenoterapia hipoventilaiei
alveolare necesit monitoringul perpetuu al respiraiei.
Hipoventilaia alveolar este de regul asociat de dereglri al ventilaiei /
perfuziei, din care cauz hipoxemia poate fi mai sever dect hipercapnia.
Acidoza respiratorie este un proces patologic integral provocat de
hipoventilaia alveolar. Din cauz, c producia de dioxid de carbon se petrece
intens, hipoventilaia pulmonar conduce la ridicarea prompt a presiunii lui n
sngele arterial (hipercapnia). Surplusul de dioxid de carbon conduce la
micorarea raportului HCO3 i PaCO2 (presiunea dioxidului de carbon n sngele
arterial) i scderea pH. Hipercapnia i acidoza respiratorie survine n cazul, n
care ventilaia pulmonar i eliminarea dioxidului de carbon din plmni este
mai puin intens dect producia acestuia n esuturi.
Acidoza respiratorie poate fi acut i cronic. Acidoza respiratorie acut
apare la dereglri severe ale ventilaiei i este provocat de depresia centrului
respirator n boli i intoxicaii, dereglri neuromusculare (miastenia gravis,
scleroza lateral amiotrofic, miodistrofie), de obstrucia cilor aeroconductoare
(astm bronioc, afeciuni pulmonare cronice obstructive n faza de exacerbaie).
n acidoza respiratorie acut presiunea dioxidului de carbon n sngele arterial
(PaCO2) este mai mare de 47 mm Hg (hipercapnia), iar pH mai mic de 7,35
(acidemia). n acidoza respiratorie acut compensarea apare n 2 etape: iniial
(timp de 1 or) are loc compensarea prin sistemele tampon celulare, ceea ce
mrete bicarbonatul seric (HCO3-) doar cu 1 mEq L pentru fiecare 10 mm Hg

287

de PaCO2 . Etapa a 2, care apare n 3-5 ore dup instalarea acidozei, reprezint
compensarea renal prin excreia crescut a acidului carbonic i reabsorbia
mrit de bicarbonat. n aceast perioad bicarbonatul plasmei crete cu 3,5
mEq L pentru fiecare 10 mm Hg de PaCO2.
Acidoza respiratorie cronic este secundar afeciunilor pulmonare cronice
obstructive. n acest caz hipoventilaia include mai multe mecanisme, inclusiv i
scderea reactivitii la hipoxie i hipercapnie, mrirea coeficientului ventilaieperfuzie prin lrgirea spaiului mort, micorarea funciei diafragmului, obezitate,
defecte ventilatoare restrictive (fibroza interstiial, deformaiile cutiei
toracvice). n acidoza respiratorie cronic are loc hipercapnia cu pH aproape
normal compensat de rinichi, dar cu mrirea bicarbonatului seric (HCO3- ).
Manifestrile clinice ale acidozei respiratorii nu sunt specifice i constu
din cianoz (hipoxemia), depresie mental, edemul retinei (papiledem).
Compoziia gazoas a sngelui: acidemia, pH mai mic de 7,35, PaCO2 >47 mm
Hg, hipoxemia, mrirea bicarbonailor serici, policitemie.
Hiperventilaia pulmonar
Hiperventilaia reprezint mrirea minut-volumului respiraiei. Deosebim
hiperventilaie alveolar i hiperventilaia spaiului mort. La valori egale a
minut-volumului hiperventeliia spaiului mort echivaleaz cu hipoventilaie
alveolar efectiv. n hipoxemii hipervantilaia are caracter adaptativ sau
compensator n aceste cazuri hiperventilaia este adecvat necesitilor
crescute ale organismului n schimbul de gaze. Exist ns cazuri, cnd
hipervantilaia decurge pe fondalul normoxemiei, are caracter excesiv i
depete necesitile organismului n schimbul de gaze (de ex., hiperventilaia
la excitaia direct a SNC).
Hiperventilaia alveolar conduce la micorarea presiunii dioxidului de
carbon n alveole i ulterior n sngele arterial, mai jos de 39 mm Hg. Scderea
presiunii dioxidului de carbon n sngele arterial reprezint
alcaloza
respiratorie. Din aceast cauz hiperventilaia i alcaloza respiratorie sunt dou
fenomene inseparabile.
Hiperventilaia alveolar, hipocapnia i alcaloza respiratorie survin n
cazul, n care ventilaia pulmonar i eliminarea dioxidului de carbon din
plmni este mai intens dect producia acestuia n esuturi.

Cauzele hipoventilaiei alveolare i alcalozei respiratorii sunt afeciunile

directe ale SNC (sindromul algic, anxietatea, psihoze, febra, accidente
cerebrovasculare, meningita, encefalita, tumoare, trauma), hipoxemia cu
hiperventilaie
compensatorie,
medicamente
(progesteron,
salicilai,
catecolamine, nicotina), endocrinopatii (gestaia, hipertiroidismul), stimularea
receptorilor din regiunea toracelui (pneumotorax, pneumonie, edem pulmonar,
embolism pulmonar).
Consecinele hiperventilaiei pulmonare sunt urmtoarele:
alcaloza respiratorie cu hipocapnie i micorarea n plasm a fosfailor
anorganici i a clorului, reducerea bicarbonatului standard i mrirea
concentraiei de lactat;
hipocalciemie cu hiperexcitabilitatea neuro-muscular pn la spasmul
tetanic;
dereglri de sensibilitate parestezii;
micorarea fluxului sanguin cerebral, coronarian, n piele (acrocianoz);
micorarea volumului plasmei i hemoconcentraia;
tahicardie;
mrirea rezistenei cilor respiratorii, n special la pacienii cu astm bronic.
Alcaloza respiratorie. Alcaloza respiratorie este provocat de
hiperventilaia pulmonar, care conduce la micorarea PaCO2 (hipocapnia) i
mrirea raportului HCO3-/PaCO2 cu mrirea pH (alcaloz). Hipocania se
dezvolt n cazul, n care plmnii elimin mai mult dioxid de carbon dect se
produce n esuturi.
Alcaloza respiratorie poate fi acut i cronic. n alcaloza respiratorie
cronic PaCO2 este sub limitele normale, ns pH este aproape normal datorit
compensrii renale.
Patogenia alcalozei respiratorii const n urmtoarele. n norm PaCO 2 n
sngele arterial este meninut n limitele 39-41 mm Hg. Hiperventilaia
persistent provocat de diferii stimuli, conduce la hipocapnie i alcaloz.
Hipocapnia acut reduce nivelul potasiului i fosfailor n plasm prin
acumularea acestor elemente n celule. Datorit asocierii calciului ionic la
albuminele serice nivelul calciului liber de asemenea scade; poate aprea i
hiponatriemia cu hipocloremie. Majoritatea manifestrilor alcalozei respiratorii
este condiionat de hipocalciemie. Investigaiile de laborator depisteaz

288

alcalemia (pH >7.44) i hipocapnie (PaCO2 <36 mm Hg). Alcaloza respiratorie

determin majoritatea manifestrilor hiperventilaiei alveolare i hipocapniei.
Insuficiena respiratorie. Insuficien respiratorie se numete sindromul
aprut la om n repaus i la respiraia spontan cu aer la presiunea normal
atmosferic caracterizat prin presiunea oxigenului n sngele arterial mai mic
de 60 mm Hg i a dioxidului de carbon mai mare de 46 mm Hg.
n funcie de etiologie i patogenie insuficiena respiratorie se divide n
insuficien respiratorie central, restrictiv i insuficien respiratorie
obstructiv.
Insuficiena respiratorie central survine la afeciuni directe ale SNC.
Insuficien respiratorie restrictiv survine la restricia ventilaiei ca
consecin a proceselor patologice localizate n aparatul neuro-muscular, cutia
toracic, pleur, parenchimul pulmonar. Insuficiena respiratorie obstructiv este
rezultatul obstruciei cilor aeroconductoare superioare sau inferioare.
n funcie de compoziia gazoas a sngelui insuficiena respiratorie se
divide n insuficien respiratorie hipoxemic (tip I) i insuficien respiratorie
hipoxemic / hipercapnic (tip II).
Insuficiena respiratorie tip I (hipoxemic) este rezultatul dereglrii
aportului de oxigen cu pstrarea capacitii aparatului respirator de eliminare a
dioxidului de carbon i se caracterizeaz prin hipoxemie, aportul redus de
oxigen spre periferie, consumul redus de oxigen i hipoxie celular.
Hipoxemia n insuficiena respiratorie se caracterizeaz prin presiunea
oxigenului n sngele arterial mai mic de 60 mm Hg (normal cca 95 mm Hg)
i este consecin direct a arterializrii insuficiente a sngelui n circulaia
mic.
Aportul total de oxigen spre periferia circulaiei mari se determin prin
produsul debitului cardiac i a coninutului de oxigen n sngele arterial. Ca
urmare a micorrii coninutului de oxigen chiar i n condiiile hiperfunciei
cordului i creterii debituluii cardiac aportul de oxigen este redus.
Consumul oxigenului se determin prin produsul debitului cardiac i
diferenei arterio-venoase de oxigen i este micorat din cauza micorrii
aportului de oxigen.
Hipoxia celular consecutiv micorrii aportului de oxigen conduce la
leziuni celulare proporionale cu penuria de oxigen i consecinele tipice

(leziuni ale membranei citoplasmatice, organitelor celulare, apoptoz,

necdroz).
Insuficiena respiratorie tip II (hipoxemic / hipercapnic) se caracterizeaz
prin dereglarea nu numai a aportului de oxigen, ci i a eliminrii dioxidului de
carbon. Insuficiena respiratorie tip II se caracterizeaz prin hipoxemie, aportul
redus de oxigen spre periferie, consumul redus de oxigen, hipoxie celular i n
plus prin hipercapnie cu presiunea dioxidzului de carbon n sngele arterial mai
mare de 45 mm Hg. Acumularea dioxidului de carbon conduce la acidoz
respiratorie. n acest tip de insuficien respiratorie leziunile celulare sunt
consecin a hipoxiei i acidozei celulare.
34.2. DEREGLRILE DIFUZIEI GAZELOR N PLMNI
Alveolele pulmonare sunt structurile, prin care se efectueaz schimbul de
gaze dintre aerul alveolar i sngele circulalaiei mici. Compoziia aerului
alveolar difer de cel atmosferic, din care cauz mai corect este denumirea
acestuia de melanj gazos alveolar. Presiunea gazelor n aerul atmosferic,
melanjul alveolar, sngele arterial i venos este prezentat n tabelul 3.
Tabelul 34.3.
Presiunea gazelor n diferite medii
Oxigen

(mm Hg )

Dioxid de ca
Hg)

Aerul atmosferic
Melanjul alveolar
Sngele venos
Sngele arterial

158
100
40
95

0,22
40
46
40

Consumul perpetuu de oxigen constituie circa 250 ml/min/om adult n

repaus, iar delivrarea de dioxid de carbon constituie circa 200 ml/min/om adult.

289

Ventilaia alveolar este procesul ce menine constana compoziiei gzoase a

organismului n stare de echilibru dinamic.
Unitatea funcional a schimbului de gaze este complexul histologic
format din bronhiolele respiratorii, ducturile alveolare i sacii alveolari
mpreun cu vasele sanguine i limfatice asociate. Ventilaia alveolar se
efectueaza nu att prin extinderea pereilor alveolari (suprafaa acestora crete
doar putin la inspiraie), ct prin descreirea cutelor alveolare, asemntoare cu
un sac de hrtie cu diametrul de 100-200 mcm. Timpul necesar pentru difuzia
gazelor prin pereii alveolari este extrem de scurt - doar 2-4 msec.
Caracteristicele eseniale ale complexului alveolelo-capilar din plmni
sunt prezentate n tabelul 4.

Aspectele cantitative ale difuziei se elucideaza prin legea lui Fick, care
stipuleaz, c torentul difuzional - cantitatea de substan ce trece printr-o
barier (m) este direct proporional cu aria barierei ( A ), cu gradientul de
concentraie ( Ca - Cv ) i cu coeficientul de difuzie (D, care pentru dioxidul de
carbon coeficientul de difuzie este de 25 ori mai mare dect pentru oxigen) i
invers proportional cu grosimea barierei difuzionale (L) conform formulei:

m= D

A
( Ca - Cv ).

L
Bariera alveolo-capilar este constituit din stratul de surfactant,
Tabelul 34.4.
epiteliul alveolar cu membrana bazal, endoteliul capilar cu membrana bazal,
Caracteristica general a complexului alveolo-capilar
stratul de plasm sanguin dintre endoteliu i eritrocit, membrana eritrocitului.
Citoplasma celular a eritrocitului reprezint o parte a barierei difuzionale cu
grosimea maximal egal cu 1/3 din grosimea eritrocitului.
Parametrul
Caracteristica
Valoarea
Posibilitatea de a asigura adecvat organismul cu oxigen depinde n mod
Numrul total
300 x 10 6
direct
de
capacitile difuzionale ale plmnilor i de compoziia aerului
Alveole
Diametrul total
280 mcm
Aria total
70 metri patrai inspirat. Capacitatea difuzional se msoar prin cantitatea total de gaz trecut
prin membrana alveolo-capilar n ambele direcii pe minut pentru gradientul
Grosimea medie a
0,36-2,5 mcm
de presiune de 1 mm Hg i este egal n repaus cu 250 ml de oxigen pe minut.
peretelui
(Mrimea invers a capacitaii difuzionale este rezistena difuzional).
Capilare
Lungimea medie
10,3 mcm
Semiperioada de fixare a oxigenului de ctre eritrocite este de 0,07 sec. Din
Volumul total
140 ml
cauza c oxigenul este fixat de ctre hemoglobin timpul perfuziei include i
Aria total
70 metri patrai timpul necesar pentru asocierea lui la hemoglobin. Din aceast cauz
Tranzitul sanguin
n repaus
0,75 sec
ntrzierea asociaiei la rnd cu mrirea vitezei circulaiei sngelui (i respectiv
La efort fizic
0,34 sec
reducerea timpului de contact dintre eritrocit i alveole) are acelai efect ca i
reducerea suprafeei de difuzie sau mrirea rezistenei difuziei. Fiecare din
Fora motric ce asigur difuzia gazelor din alveole n snge i n sens opus
factorii difuzionali enumerai devine factor patogenetic, care eventual poate
este gradientul de presiune n aceste dou compartimente, care poate fi calculat
micora capacitatea de difuzie a plmnilor i n final afecteaz schimbul de
n baza diferenei alveolo-capilare. Gradientul presiunii oxigenului constituie
gaze.
cca 45 mm Hg, iar al dioxidului de carbon - 6 mm Hg.. Vectorul difuziei este
Rezistena opus difuziei gazelor depinde de rezistena sumar a
ndreptat n direcia gradientului: din alveole - n capilar pentru oxigen i din
membranei alveolo-capilare membranei eritrocitului i de rezistena reaciei
capilar - n alveole pentru dioxidul de carbon.
oxigenului cu hemoglobina.

290

Din factorii care influeneaz difuzia gazelor fac parte: a) parametrii

fizici ai corpului capacitatea de difuzie crete proporional cu creterea maqsei
corporale, nlimei i suprafeei corpului; b) vrsta i sexul capacitatea
maxim la 20 ani, la brbai cu 10% mai mare; c) crete direct proporional cu
volumul plmnilor; d) crete la efort fizic.
n condiii normale gradientul alveolar end-capilar (diferena de presiune
a gazelor dintre aerul alveolar i poriunea distal a capilarelor alveolare) dup
svrirea schimbului de gaze constituie pentru oxigen i dioxid de carbon doar
1-2 mm Hg, ceea ce marturisete despre echilibrarea aproape complet a
presiunii gazelor din ambele pari a barierei difuzionale. (De menionat, c dei
gradientul alveolo-capilar de presiune a oxigenului constituie cca 60 mm, iar a
dioxidului de carbon doar 6 mm Hg , din cauza c coeficientul de difuzie i
viteza de difuzie a dioxidului de carbon este mai mare dect cel al oxigenului,
procesele decurg complet pentru ambele gaze). n caz de mrire a rezistenei
difuziei gradientul de presiune end-capilar se mrete, ceea ce denot
incapacitatea plmnilor de a arterializa sngele venos. Din cauza coeficientului
de difuzie diferit pentru oxigen i dioxid de carbon mrirea rezistenei difuziei
afecteaz n primul rnd oxigenul, ceea ce se traduce prin hipoxemie cu
normocapnie.
34.2.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor difuziei alveolocapilare.
Din punct de vedere al etiologiei i patogeniei pot fi evideniate
urmtoarele tipuri de dereglri ale difuziei pulmonare: prin ngroarea
membranei difuzionale, prin reducerea suprafeei alveolo-capilare i prin
combinarea acestor mecanisme.
Din afeciunile plmnilor, care reduc capacitatea de difuzie fac parte: a)
boala obstructiv cronic a plmnilor (bronita cronic, emfizemul pulmonar);
b) afeciuni pulmonare restrictive extraparenchimale i intraparenchimale; c)
edemul pulmonar; e) afeciunile vaselor pulmonare (embolia, tromboza,
vasculita, obliterarea).
ngroarea barierei alveolo-capilare. Dereglarea difuziei la ngroarea
barierei alveolo-capilare cu pstrarea suprafeei totale de difuzie se observ n
intoxicaii inhalatoare cu afeciunea primar a parenchimului pulmonar, edem

pulmonar interstiial i alveolar, distresul respirator acut, n stadiile timpurii ale

fibrozei pulmonare difuze, n pneumoconioz (silicoz, asbestoz, antracoz),
pneumonite, n senilitate. n aceste cazuri se pstreaz valoarea normal a
capacitii totale i vitale a plmnilor i rezistena vascular pulmonar
normal.
Reducerea suprafeei totale alveolo-capilare. Dereglrile difuziei
pulmonare sunt condiionate de micorarea suprafeei de difuzie, mrirea
rezistenei difuziei, reducerea capacitii totale de difuzie a plmnilor.
Consecine ale dereglrilor difuziei este mrirea gradientului alveolar endcapilar de oxigen (diferena de concentraie a oxigenului n aerul alveolar i n
poriunea distal venoas a capilarelor circulaiei pulmonare), ceea ce denot
difuzia insuficient a oxigenului i mrirea adausului venos la sngele
arterializat, care vine de la alveolele neefective, hipoxemia arterial, care se
agraveaz la efort fizic.
n caz de fibroz difuz a plmnilor sufer ntr-o msur anumit ntregul
parenchim pulmonar. Bariera alveolo-capilar este substituit cu esut
conjunctiv, ceea ce duce la reducerea complianei plmnilor i capacitii de
difuzie. Restricia micoreaz de asemenea i capacitatea total a patului
vascular (concreterea fibroas a capilarelor), ceea ce conduce la hipertensiune
n circulaia mic i cord pulmonal cronic.
Parenchimul pulmonar posed rezerve structurale i funcionale eseniale,
din care cauz abolirea chiar i a 2/3 de parenchim pulmonar n caz de
pneumonectomie puin deregleaz capacitatea de difuzie n repaus, iar
hipoxemia apare doar la efort fizic.
Din cauzele mai frecvente ale afectrii barierei alveolo-capilare fac parte
edemul pulmonar i congestia pulmonar.
Or dereglrile difuziei alveolo-capilare au loc la afeciunea primar a
parenchimului pulmonar cu pstrarea n faza iniial a capacitilor ventilatorii
i aeroconductoare ale sistemului respirator. Ulterior la dereglrile difuzionale
se asociaz dishomeostaziile generale gazoase i acido-bazice care n mod
secundar afecteaz ventilaia iniiind cercuri vicioase.
Manifestrile dereglrilor difuziei alveolo-capilare: hipoxie respiratorie,
hipercapnie, acidoz respiratorie, dispnee, hiperventilaie pulmonar
compensatorie.

291

Manifestrile dereglrilor difuziei alveolo-capilare sunt hipoxemia,

hipercapnia, acidoza respieratorie, dispnee, asfixie, hiperventilaie.
34.3. DEREGLRILE PERFUZIEI SANGUINE A PLMNILOR
Perfuzia circuitului mic asigur transportul convecional al gazelor
mpreun cu sngele din circuitul mic n circuitul mare i se efectueaz datorit
gradientului de presiune sanguin n ventriculul drept i atriul stng, Valorile
hemodinamicii n circuitul mic sunt prezentate n tabelul 5.
Tabelul 34.5.
Parametrii circulaiei pulmonare
Parametrii
Presiunea n atriul drept
Presiunea sistolic n ventriculul drept
Presiunea end-diastolic n ventriculul
drept
Presiunea sistolic n artera pulmonar
Presiunea diastolic n artera pulmonar
Presiunea medie n artera pulmonar
Presiunea n capilarele pulmonare
Presiunea n venele pulmonare

Valorile, mm Hg
5-8
15-28
0-8
10-25
5-16
10-19
5-15
9-15

Debitul sanguin prin plmni (circulaia mic) este egal cu cel din circulaia
mare i constituie aproximativ 5 litri/min n repaus. Rezistena vascular n
plmni este mai mic dect n alte regiuni ale patului vascular, ceea ce depinde
de diametrul mai mare i de tonusul mai mic al vaselor circulaiei mici
comparativ cu microvasele circulaiei mari. Mai muli factori mresc tonusul
vascular (i respectiv mresc rezistena vascular micornd debitul sanguin):
stimularea hemoreceptorilor carotidieni, activizarea ortosimpatica, histamina,
serotonina, angiotenzina. La efort fizic, febr i n unele afeciuni
extrapulmonare are loc dilatarea vaselor pulmonare. Spre deosebire de creier,
unde hipoxia, hipercapnia i acidoza provoac dilatarea vaselor sanguine, n

plmni aceiai stimuli provoac constricia precapilarelor, posibil prin

eliberarea local de histamin, serotonin sau prin intermediul ionilor de calciu.
Pasajul eritrocitului prin capilarele pulmonare ocup circa 0,75 sec, iar
pentru difuzia gazelor sunt suficiente doar 0,001 sec. La omul sntos schimbul
de gaze se efectueaz prin reeaua capilar pulmonar cu lungimea total de 2 x
106 metri, cu grosimea peretelui mai mic de 1 mcm i cu aria total de cca 70
m2. Vasele circulaiei pulmonare conin 140 ml de snge. Reeaua capilar
pulmonar este nconjurat de 2 litri de aer (volumul rezidual funcional).
34.3.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor perfuziei
pulmonare.
Dereglrile tipice ale perfuziei pulmonare sunt hipoperfuzia i
hiperperfuzia.
Din cele mai importante cauze ale hipoperfuziei pulmonare fac
parte hipovolemia, insuficiena cardiac cu diminuarea debitului cardiac,
stenozarea sau obstruarea arterelor pulmonare, untul dreapta-stnga.
Hipovolemia reducerea volumului total de snge circulant, se
ntlnete n hemoragii i deshidratri generale i conduce la hipoperfuzie n
ambele circulaii sanguine. Un caz extrem de hipoperfuzie este ocul.
Reducerea debitului cardiac cu pstrarea funciilor ventilatorii i
difuzionale se ntlnete n insuficiena cardiac de orice origine ceea ce rezult
hipoxemie arterial i hiperventilaie pulmonar.
Dereglrile obturative ale perfuziei pulmonare sunt cauzate de stenoza
sau ocluzia ramurilor mari ale arterei pulmonare sau de embolismul masiv al
vaselor mici pulmonare.
Embolia pulmonar. Embolia pulmonar reprezint obturarea vaselor
circulaiei mici cu emboli de diferit origine. Embolii pulmonari reprezint mai
frecvent trombi originari din venele profunde ale picioarelor, ns rareori i din
venele pelvice, renale, membrele superioare, cordul drept. Parvenind n plmni
trombii masivi se rein n bifurcaia trunchiului arterei pulmonare, n arterele
pulmonare principale sau n ramurile lobare dereglnd hemocirculaia. Trombii
mai mici continu migrarea distal ocluzionnd vasele minuscule la periferia
plmnilor.
Patogenia insuficienei respiratorii n embolismul pulmonar const n
mrirea spaiului mort alveolar pe seaama aleveolelor neperfuzate, ceea ce duce

292

la dereglarea schimbului de gaze cu hipoxemie i hipercapnie arterial. n aceste

cazuri ncetarea perfuziei duce la reducerea capacitii totale de difuzie
alveolar. Proeminente sunt dereglrile hemodinamice, exprimate prin mrirea
rezistenei vasculare pulmonare, hipertensiunea circulaiei mici, hiperfuncia i
uneori insuficiena ventriculului drept (cord pulmonar acut), micorarea
debitului cardiac primordial n circulaia mic, mrirea fluxului sanguin prin
anastamozele arterio-venoase pulmonare (untarea hemocirculaiei), mrirea
adausului venos, hipoxemia i hipercapnia arterial, hipoxia esuturilor.
Capacitile ventilatorii ale plmnilor, inclusiv i volumul respirator, rmn
neschimbate. n calitate de reacii compensatorii survine hiperventilaia
pulmonar att a alveolelor perfuzate ct i a celor neperfuzate. Ulterior din
cauza vasoconstriciei n regiunile neperfuzate survine contracia bronhiilor cu
hipoventilai obstructiv, n special la efort fizic. Tahicardia este o manifestare
stabil a hipoperfuziei. n cazurile cronice mai puin severe ns de durat mai
lung survine hipertrofia ventriculului drept depistat prin ECG i radiologie
(cordul pulmonar cronic).
Consecinele respiratorii ale emboliei pulmonare acute includ mrirea
spaiului mort, pneumoconstricia, hipoxemia i hiperventilaia. Mai trziu se
asociaz nc 2 consecine: pierderea surfactantului de pe suprafaa alveolelor
neperfuzate i infarctul plmnului. (Infarctul nu este o consecin frecvent
deoarece arterele bronhiale menin circulaia colateral.). Hipoxemia arterial
ine de dereglarea echilibrului ventilaie-perfuzie, de untul intrapulmonar,
reducerea debitului cardiac prin ferestruica oval deschis.
Consecinele hemodinamice ale emboliei pulmonare sunt reducerea ariei
transversale a patului vascular pulmonar, mrirea rezistenei pulmonare,
mrirea postsarcinei ventriculului drept. n cazurile n care postsarcina crete
sever poate surveni insuficiena ventriculului drept. n plus mecanismele
umorale i reflexe contribuie la constricia vaselor pulmonare, ceea ce mrete i
mai mult rezistena periferic n circuitul pulmonar. Statutul cardiopulmonar
atenuat n prealabil este un factor important care conduce la colaps
hemodinamic. Dup terapia anticoagulant rezoluia emboliei survine timp de 2
sptmni.
Cele mai importante cauze ale hiperperfuziei pulmonare sunt cele,care
provoac untul stnga-dreapta. n condiii fiziologice presiunea sngelui n

toate compartimentele stngi ale cordului este mai mare comparativ cu

compartimentele
drepte.
Din
aceast
cauz
orice
comunicare
intercompartimental conduce la untul stnga-dreapta cu predominarea
debitului pulmonar fa de cel sistemic. Cauzele suntului stnga-dreapta sunt
malformaiunile cardiace - defectele septului interatrial i interventricular,
persistena ductului arterial.
Defectul septului interatrial face comunicare direct dintre ambele
atrii. Din cauza c diferena de presiune n atrii constituie doar civa milimetri
ai coloanei de mercur, chiar i n cazul defectelor masive regurgitaia sngelui
din atriul stng n cel drept nu depaete 60-80% din volumul end-diastolic al
atriului stng. Calculele demonstreaz, ca n acest caz debitul pulmonar crete
pn la 16 l/min, iar cel sistemic scade doar pn la 4 l/min, ceea ce este
suficient pentru ntreinerea vieii. Mrirea de lung durat a hiperperfuziei
pulmonare, care n caz de defecte ale septului atrial poate ntrece de trei ori
perfuzia n repaus, puin modific respiraia. untul stnga-dreapta conduce la
coninutul excesiv de snge n vasele pulmonare i n cavitile cardiace.
Capacitile i volumele plmnilor se modific puin.
Defectul septului interventricular este mult mai grav dect defectul
septului atrial. Din cauza diferenei mari de presiune sistoloc n ambele
ventricule (n ventriculul stng presiunea este egal cu cca 140 mm Hg, n cel
drept nu depete 40 mm Hg) chiar i defectele moderate conduc la
suprancrcarea circulaiei mici pn la un grad incompatibil cu viaa.
Comunicarea aortei cu artera pulmonar n caz de persistena ductului
arterial conduce la untul stnga - dreapta. Deoarece n aort att presiunea
sistolic ct i cea diastolic este mai mare dect n artera pulmonar,
regurgitaia sngelui are loc pe tot parcursul ciclului cardiac - nu numai n
sistol ci i n diastol. Din aceast cauz pe lng mrirea debitului n circulaia
mic, persistena ductului arterial mai provoac i reducerea considerabil a
presiunii diastolice n aort (i mrirea respectiv a presiunii pulsative).

293

Hipertensiunea pulmonar mrirea presiunii sanguine n circulaia mic

este o caracteristic permanent a hiperperfuziei pulmonare. La rnd cu
aceasta se ntlnete i hipertensiunea pulmonar fr de hiperperfuzie.
Hipertensiunea pulmonar primar este consecin a proceselor n vasele
sanguine i se mparte n hipertensiune precapilar i hipertensiune postcapilar.
Hipertensiunea primar precapilar are drept cauze obturarea, obliterarea sau
spasmul arterelor i arteriolelor circulaiei mici n embolie, pneumoscleroz sau
spasm arterial. Hipertensiunea primar postcapilar reprezint propriu zis
hiperemia venoas n circulaia mic cauzat de insuficiena ventriculului stng,
stenoza mitral. n aceste cazuri hiperemia venoas n mod reflex (reflexul
Kitaev) conduce la spasmul arteriolelor cu instalarea i a hipertensiunii
pulmonare primare precapilare.
Hipertensiunea pulmonar secundar este ridicarea presiunii sistoloce n
artera pulmonar mai sus de 30 mm Hg sau a presiunii medii mai sus de 20
mm Hg ca consecin a dereglrilor pulmonare sau cardiace. Creterea presiunii
sanguine n artera pulmonar este consecin a
creterii debitului cardiac
pulmonar, a mririi rezistenei n patul vascular pulmonar sau a mririi presiunii
venoase pulmonare. Afeciunile cardiace produc hipertensiune pulmonar
secundar prin suprasolicitarea cu volum sau presiune (rezisten), ns
proliferarea ulterioar a intimei vaselor pulmonare rezistive adaug i elementul
obliterant. Cele mai frecvente cauze ale hipertensiunii pulmonare secundare sunt
afeciunile pulmonare. Modificrile perivasculare mezenchimale mpreun cu
vasoconstricia pulmonar este mecanismul hipertensiunii n pneumoscleroz.
Terapia hipertensiunii pulmonare secundare este ndreptat asupra cauzei i
efectelor secundare din sistemul cardiovascular.
Trei mecanisme fiziopatologice de baz constituie patogenia hipertensiunii
pulmonare secundare: vasoconstricia hipoxic, reducerea ariei patului vascular
pulmonar i suprasolicitarea cordului cu volum sau presiune.
Vasoconstricia hipoxic se ntlnete n bolile obstructive cronice,
hipoventilaie alveolar, apnee n somn, afeciuni pulmonare interstiiale,
reedina la altitudine, obliterarea vasculaturii pulmonare, hipertensiunea
portal, istosomiaz, anemia falciform, suprasolicitarea cordului cu volum sau
presiune, defecte septale intracardiace, disfuncia valvei mitrale. Vasoconstricia
hipoxic apare prin diferite aciuni asupra endoteliului arterei pulmonare i

miocitelor vasculare, inclusiv i n lipsa sintazei de monoxid de azot i

reducerea produciei subunitilor alfa a canalelor de potasiu voltaj-dependente.
Obliteraia vasculaturii pulmonare este provocat de diferite cauze care
micoreaz aria transversal a patului vascular pulmonar. La acestea se refer n
primul rnd afeciunile primare ale parenchimului pulmonar cu pierderea a mai
mult de 60% din vasculatura pulmonar total. Pacienii cu afeciuni vasculare
colagenice manifest o inciden sporit de hipertensiune pulmonar secundar,
n special cei cu sclerodermie sistemic, calcinoz, fenomenul Raynaud,
sclerodactilie. Creterea moderat a presiunii arteriale pulmonare apare secundar
i n embolismul pulmonar. n hipertensiunea pulmonar excesul maxim al
presiunii arteriale pulmonare nu depete 50 mm Hg i ced terapiei.
Embolismul pulmonar cronic rezult o hipertensiune progresant.
Dereglrile n ventriculul stng (suprasolicitarea cu volum sau presiune) pot
cauza hipertensiune pulmonar secundar.
Creterea debitului sanguin
pulmonar este cauzat de untul intracardiac stnga-dreapta la pacienii cu
defecte septale atriale sau ventriculare. Hipertensiunea n atriul stng cauzeaz
creterea pasiv a presiunii arteriale pulmonare sistolice care vizeaz meninerea
forei de propulsare prin vasculatur. Totodat hipertensiunea pulmonar
persistent conduce la vasculopatii. Aceasta poate antrena disfuncii secundare
ale ventriculului stng, dereglri ale valvei mitrale, pericardita constrictiv,
stenoza aortic i miocardiopatie.
Obstrucia pulmonar venoas este o cauz rar a hipertensiunii pulmonare
secundare.
Or afeciunile primare ale cordului i vaselor circulaiei mici deregleaz
perfuzia pulmonar n condiiile pstrrii funciilor ventilatorii ale aparatului
respirator. Ulterior survin i dereglri ventilatorii (bronhospasmul n regiunile
neperfuzate), ventilaia spaiului mort funcional, ngroarea pereilor alveolari
cu dereglri difuzionale, dishomeostazii generale.
Mrirea adausului venos. Dei destinaia circulaiei mici este arterializarea
sngelui venos, o parte din sngele venos parvenit prin trunchiul arterei
pulmonare ocolete capilarele alveolare i se vars direct n venele pulmonare,
rmnnd nearterializat. Acest volum de snge constituie aa numitul adaus
venos la sngele arterial. n norm volumul sngelui arterializat constituie 95%,

294

iar volumul adausului venos (cantitatea de snge venos care se amestec la

sngele arterializat n circulaia mic) - cca 5% din debitul cardiac n repaus.
Creterea adausului venos prezint o stare patologic cu micorarea
debitului sanguin pulmonar, micorarea coninutului de oxihemoglobin n
sngele arterial - hipoxemie (n norm cca 96% din hemoglobina sngelui
arterial este n form de oxihemoglobin).
Creterea adausului venos este cauzat de factori extrapulmonari i
intrapulmonari. Din cauzele extrapulmonare fac parte malformaiunile
congenitale cardiace i ale vaselor mari cu untul dreapta-stnga - revrsarea
sngelui din sistemul venelor circulaiei mici sau din artera pulmonar direct n
sistemul venelor pulmonare sau chiar n atriul stang. Un exemplu tipic de unt
dreapta-stanga este coneciunea unei vene cave la atriul stng. Aceasta conduce
la amestecul sngelui venos parvenit prin vena cav cu sngele arterial parvenit
n atriul stng din circulaia mic, iar debitul pulmonar este mai mic dect cel
sistemic. O alt cauz a mririi amestecului de snge venos sunt fistulele mari
congenitale arterio-venoase pulmonare, atunci cnd sngele venos din arterele
pulmonare se revars direct n venele pulmonare cu snge arterial.
Din cauzele intrapulmonare fac parte unturile congenitale arterio-venoase
intrapulmonare, creterea fluxului sanguin bronhial, care n mod direct mrete
adausul venos. Adausul venos crete practic n toate afeciunile pulmonare din
cauza dereglrii ventilaiei n alveolele perfuzate (alveole perfuzate dar
neventilate), n dereglrile perfuziei din cauza suntului direct arterio-venos
(alveole ventilate dar neperfuzate). n toate aceste cazuri are loc mrirea
spaiului mort funcional. Din afeciunile concrete fac parte atelectazia i
infiltraia plmnilor, care mresc amestecul venos din cauza perfuziei
alveolelor cu capacitate difuzional sczut care nu asigur schimbul de gaze.
Spre deosebire de unturile extrapulmonare, care induc hipoxemie grav,
mrirea amestecului venos prin unturile relativ mici intrapulmonare induc doar
o hipoxemie moderat, care se poate agrava numai la asocierea defectelor
serioase ale ventilaiei sau difuziei.
n amestecul sngelui venos la cel arterial raportul dintre oxihemoglobin i
hemoglobina redus din sngele arterial este determinat nu numai de gradul
afeciunii, ci i de coninutul de oxihemoglobin n sngele venos din circulaia
mare. Astfel, la efort fizic sau la micorarea debitului cardiac, atunci, cnd are

loc extragerea sporit a oxigenului de ctre esuturi, adausul venos mrete

hipoxemia arterial. De menionat, c mrirea adausului venos se ntlnete att
la micorarea perfuziei totale a plmnilor, ct i la micorarea doar a perfuziei
alveolare.
Manifestrile dereglrilor perfuziei plmnilor sunt hipoxemia, hipoxia,
hipercapnia, acidoza.
34.4. DEREGLRILE TRANSPORTULUI GAZELOR
Oxigenul difuzionat din aerul alveolar n sngele circulaiei mici
urmeaz a fi vehiculat pe cale convectiv pn la celulele - consumatoare, iar
dioxidul de carbon pe aceeai cale este vehiculat de la organe spre plmni.
Ambele gaze pot fi transportate n dou forme: dizolvate n snge i n form de
compui chimici. n condiiile obinuite (temperatura egal cu 37C, presiunea
parial a oxigenului ]n alveole - cu 100 mm Hg) cantitatea de oxigen dizolvat
n snge este de circa 0,3 ml oxigen/100 ml snge sau 15 ml n debitul cardiac
de minut, n timp ce organismul necesit 250 ml oxigen/min n repaus. Or
practic unica cale de asigurare a esuturilor cu oxigen este transportul n form
de compui chimici n asociere cu hemoglobina. Dioxidul de carbon este
transportat n form dizolvat, n form de carbohemoglobin i bicarbonai.
Oxigenul este transportat din plmni n circulaia mare n form de
compus chimic cu hemoglobina pe cale convectiv - perfuzia sanguin a
circulaiei mari. Hemoglobina reprezint o performan a evoluiei transportului
oxigenului prin urmtoarele proprieti: solubilitatea n ap, fixarea oxigenului
molecular la presiunea de 100 mm Hg (condiiile n plmni), cedarea
cvazicomplet la presiunea oxigenului de 40 mm Hg (condiiile n esuturile
circulaiei mari), capacitatea de a svri un mare numar de cicluri asociere disociere pe parcursul vieii eritrocitului (circa 4 luni).
Hemoglobina este o cromoproteid, care const din tetramerul proteic
- globina ataat la protoporfirina ce conine ionul de fier bivalent, de care se
fixseaz oxigenul sau dioxidul de carbon. La aduli hemoglobina este
reprezantat de hemoglobina adult HbA (engl., adult hemoglobin), care
constituie 95% din toat hemoglobina circulant. Molecula HbA const din 2
lanuri polipeptidice alfa i dou - beta. La ft hemoglobina este reprezentat
prin hemoglobina fetal HbF (engl., fetus hemoglobin), care conine 2 lanuri

295

alfa i dou gama. Pn la sptmna 34 de via intrauterin toat hemoglobina

este n form de HbF, apoi treptat ncepe sinteza de HbA, care nlocuete
completamente pe cea fetal ctre luna a 4 postpartum. Hemoglobina fetal are
o afinitate mai mare fat de oxigen, ceea ce permite extragerea lui din sngele
mixt ce scald vilozitile corionului.
Masa molecular a fiecarui monomer de hemoglobin este egal cu
16.000, iar a hemoglobinei tetramere cu 64.500. Cvazitotalitatea de
hemoglobin este concentrat n eritrocite, ceea ce pstreaz vscozitatea
sngelui relativ mic - circa 6 comparativ cu apa. (Calculele demonstreaz, c
dac toat hemoglobina din eritrocite ar fi suspendat liber n plasm,
vscozitatea acesteiea ar crete enorm, fcnd imposibil circulaia sngelui prin
capilare). nchistarea hemoglobinei n eritrocite o protejeaza de eventuala
filtraie prin filtrul renal. Coninutul de hemoglobin n snge constituie cca 120
- 160 g/litru de snge, iar cantitatea total de hemoglobin n snge este de cca
750g, ceea ce asigur necesitile n oxigen att n repaus, ct i la efort fizic
extremal.
Hemoglobina formeaz mai multe forme i compui chimici dup cum
urmeaz din tabelul 6.
Caracteristica compuilor principali ai hemoglobinei
Compusul
Hemoglobina
redus
(deoxigenat), Hb
Oxihemoglobina
(oxigenat), Hb(O2)4
Methemoglobina
Carbohemoglobina,
HbCO2
Carboxihemoglobina,
HbCO
Hematina, HbOH

Valena fierului hemic

Fe2*
Fe2+
Fe3+
Fe2+

Fe3+

Hemina, HbCl

Fe3+

Cl-

Asocierea oxigenului la hemoglobin rezult formarea compusului

Hb(O2)4, deoarece patru atomi de fier din molecula hemoglobinei leaga patru
molecule de oxigen. Prin urmare, 1 molecul gram de hemoglobin cu masa de
64.500 g leag patru molecule gram de oxigen cu masa de 128 g sau cu volumul
de 89,6 litri. (Conform legii lui Avogadro 1 molecul-gram de orice gaz ocup
un volum de 22,4 litri). Or 1 gram de hemoglobin leag 1,4 ml de oxigen, iar
capacitatea maximal de fixare a oxigenului de ctre snge este de circa 200
ml/litru sau 1000 ml pentru volumul total al sngelui circulant. Aceast valoare
constituie capacitatea oxigenic a sngelui.
Proprietile unicale ale hemoglobinei sunt reflectate de curba de
disociere a oxihemoglobinei - procentul de hemoglobin oxigenat n funcie de
presiunea oxigenului. Remarcabil este faptul, c aceast dependen nu este
linear, ci are o forma specific sigmoidal cu urmtoarele particulariti:
saturaia aproape total a hemoglobinei cu oxigen are loc la presiunea acestuia
de 100 mm Hg (condiiile din sngele capilarelor alveolare). n intervalul de
presiuni a oxigenului de la 100 i pn la 60 mm Hg oxihemoglobina nu
Tabelul 34.6.
disociaz, iar procentul saturaiei rmne aproape acelai (90%). Astfel
hemoglobina poate fi saturat chiar i la presiunea parial a oxigenului n aerul
alveolar egal doar cu 60 mm Hg, iar n aceleai intervale de presiune (100 - 60
Asociaia cu ali mm
atomi
Hg)ioxihemoglobina reine oxigenul i nu disociaz. Coborrea abrupt a
radicali
curbei (i deci disocierea oxihemoglobinei) se observ la presiunea oxigenului
de 40 mm Hg, adic n condiiile tipice pentru esuturile circulaiei mari, unde
este necesar cedarea oxigenului. Proprietile susnumite ale hemoglobinei
formeaz i un mecanism de autoadaptare i anume: cu ct mai intens decurge
O2
metabolismul tisular, cu att mai joas este presiunea oxigenului n esuturi i,
prin urmare, cu att mai intens va fi disocierea oxihemoglobinei. Or
capacitile hemoglobinei asigur asocierea optimal cu oxigenul n condiiile
CO2
existente n capilarele circulaiei mici i disocierea optimal a oxihemoglobinei
n condiiile existente n capilarele circulaiei mari.
CO
-

296

34.4.1.Etiologia i patogenia general a dereglrilor tansportului

oxigenului i a dioxidului de carbon.
Transportul oxigenului este influenat de factorii,care modific
proprietile hemoglobinei i curba disocierii oxihemoglobinei: pH, pCO2,
temperatura, structura hemoglobinei.
Acidoza (creterea concentraiei ionilor de hidrogen) n hipoxie sau la efort
fizic (acidoza metabolic) micoreaz afinitatea hemoglobinei fa de oxigen i
faciliteaz cedarea oxigenului de ctre oxihemoglobin (devierea curbei de
disociere spre dreapta). Din aceast cauz n esuturi n condiii acidotice
oxihemoglobina disociaz la concentraii de oxigen mai ridicate dect 40 mm
Hg, ceea ce mrete randamentul utilizrii oxigenului, mrete diferena arteriovenoas de oxigen i amelioreaz metabolismul oxidativ, inhibnd pe cel
anaerob. Pentru schimbul de gaze n plmni acidoza are un impact negativ,
deoarece devierea curbei disociaiei hemoglobinei spre dreapta impiedic
asocierea oxigenului de ctre hemoglobina i deci arterializarea sngelui. i
doar datorit reaciei cu sistemul tampon bicarbonat ionii de hidrogen se
asociaz la anionul bicarbonat HCO3- formnd acidul carbonic care este scindat
de carboanhidraz pn la ap i dioxidul de carbon exhalat n alveole n vasele
pulmonare acidoza diminueaz i astfel se restabilesc i capacitile
hemoglobinei de a asocia oxigenul.
Alcaloza are un efect contrar: curba disocierei oxihemoglobinei deviaza
spre stnga, facilitnd asocierea oxigenului n circulaia mic, dar impiedicnd
disocierea oxihemoglobinei n esuturile circulaiei mari la presiunea obinuit a
oxigenului de 40 mm Hg.
Hipercapnia (acidoza respiratorie) influeneaz disocierea oxihemoglobinei
prin creterea concentraiei de ioni de hidrogen, care se formeaz la disocierea
acidului carbonic i este similar cu cea descris mai sus pentru acidoza
metabolic. ns, spre deosebire de acidoza metabolic, hipercapnia are aciune
diametral opus n esuturi i n plmni: n timp ce n esuturi acumularea
dioxidului de carbon faciliteaz disocierea oxihemoglobinei i cedarea complet
de oxigen, n circulaia mic, datorit eliminrii dioxidului de carbon din snge
n alveole i micorrii concentraiei acestuia are loc restabilirea afinitii fa de
oxigen i arterializarea normal a sngelui. Se mai presupune, c dioxidul de

carbon ar avea i o aciune direct, micornd afinitatea hemoglobinei fa de

oxigen. Or hipercapnia creaz condiii optimale pentru disocierea
oxihemoglobinei n circulaia mare, ns mpiedic asocierea oxigenului n
vasele pulmonare.
Hipertermia general sau local (de ex., n muchii sceletului la efort fizic)
micoreaz afinitatea hemoglobinei fa de oxigen cu devierea curbei spre
dreapta i cedarea mai complet a oxigenului. La hipotermie curba de disociere
a oxihemoglobinei deviaz spre stnga, afinitatea ctre oxigen crete, ceea ce
reine cedarea oxigenului, micoreaz diferena arterio-venoas (arterializarea
sngelui venos), antrennd chiar hipoxia tisular. (Acest efect explic coloraia
roie a pielii la frig).
Anomaliile sau compuii neobinuii ai hemoglobinei influeneaz esenial
proprietile acestuia.
Hemoglobina fetal (HbF) spre deosebire de cea adult (HbA), are o
afinitate mai mare fa de oxigen i prin urmare face mai dificil cedarea
oxigenului n esuturi.
Formarea methemoglobinei la oxidarea fierului bivalent din
hemoglobin n fier trivalent induce incapacitatea hemoglobinei de a asocia
oxigenul, antrennd astfel hipoxia.
Monooxidul de carbon, fiind mai competitiv dect oxigenul, formeaz
cu hemoglobina un compus stabil, greu disociabil (carboxihemoglobina,
HbCO), care ulterior mpiedic asocierea cu oxigenul, provocnd de asemenea
hipoxia.
Alte forme de hemoglobin patologic, care se ntlnesc n talasemie,
anemia falciform de asemenea modific nefavorabil capacitile de fixare cedare a oxigenului.
Anemia micorarea concentraiei i cantitii totale de hemoglobin n
snge, rezult micorarea capacitii oxigenice rtotale a sngelui.
Transportul convectiv al oxihemoglobinei este asigurat de perfuzia
circulaiei mici (funcia ventriculului drept) i a circulaiei mari (funcia
ventriculului stng). Pe cale convectiv oxigenul parvine la celulele consumatoare deja peste circa 20 sec.
Din capilarele circulaiei mari i pn la celule oxigenul este transportat
dinnou prin difuzie. n esuturi sunt toate condiiile ce favorizeaz disocierea

297

oxihemoglobinei i cedarea oxigenului: presiunea joas a oxigenului (40 mm

Hg), presiunea ridicat a dioxidului de carbon (46 mm Hg) i surplusul ionilor
de hidrogen. Procesul de disociere a oxihemoglobinei se petrece n timpul aflrii
eritrocitelor n capilare - 2-3 sec. n acest rstimp oxihemoglobina ced circa
25% din tot oxigenul, pe care l conine (coninutul oxigenului n sngele
arterial este egal cu 200 ml/litru de snge, n sngele arterial - 150 ml/l;
diferena arterio-venoas care corespunde consumului tisular de oxigen
constituie 50 ml/litru de snge).
Aprovizionarea esuturilor cu oxigen este influenat de mai multor
factori: concentraia de hemoglobin n snge, capacitatea acesteiea de a asocia
oxigenul, capacitatea oxigenic a sngelui (cantitatea de oxigen ntr-o unitate de
volum de snge), debitul sanguin al organului, capacitatea de disociere a
oxihemoglobinei. Prin aceti factori i are loc ajustarea aprovizionrii
organismului cu oxigen la necesitile actuale.
Din cauzele ce deregleaz transportul oxigenului fac parte: anemiile,
membranopatiile, enzimopatiile eritrocitare, hemoglobinopatiile, insuficiena
circulatorie cardiac i vascular.
Cele mai operative din reaciile adaptatative (compensatorii) la hipoxie sunt
accelerarea disociaiei oxihemoglobinei i mrirea debitului sanguin n baza
reaciilor cardiovasculare. Celelalte reacii sunt mai inerte i intervin mai trziu:
mrirea volumului sngelui circulant, intensificarea eritropoiezei .a.
Oxigenul liber format prin disocierea oxihemoglobinei n capilarele
circulaiei mari ptrunde n spaiul interstiial preponderent pe calea difuziei.
(Cantitatea de oxigen transportat prin covecie mpreun cu lichidul filtrat din
capilare n interstiiu este neglijabil de mic comparativ cu oxigenul difuzionat).
Suprafaa total a capilarelor i venulelor circulaiei mari este de circa
1000 metri patrai. Bariera difuzional ce separ sngele de lichidul interstiial
eate constituit dintr-un strat de endoteliocite cu membrana bazal de diferit
structur (poroas, fenestrat i fisurat ) i respectiv de diferit permeabilitate.
Spre deosebire de substanele hidrosolubile, care difuzioneaz doar prin spaiile
intercelulare, cele liposolubile, inclusiv i oxigenul, difuzioneaz i transcelular.
Fora motric a difuziei este gradientul de presiune a oxigenului, egal
pentru capilarele circulaiei mari i interstiiu cu circa 55 mm Hg. Ptrunderea
oxigenului din interstiiu n celule se efectueaz de asemenea prin difuzie.

Transportul dioxidului de carbon.

Dioxidul de carbon se formeaz pe parcursul reaciilor metabolice n
mitocondrii, de unde difuzioneaz consecutiv n citoplasm, lichidul interstiial,
iar apoi n sngele capilarelor circulaiei mari. Difuzia dioxidului de carbon n
direcia gradientului de concentraie (presiune) decurge foarte energic graie
coeficientului nalt de difuzie. Transportul dioxidului de carbon din capilarele
circulaiei mari pn la plmni se efectueaz pe cale convectiv prin
vehicularea sngelui timp de circa 20 sec.
Din toat cantitatea de dioxid de carbon ieit n sngele capilarelor
circulaiei mari doar 10% rmne n plasm n form dizolvat fizic, n form
hidratat de acid carbonic i n form asociat cu aminogrupele proteice. Restul
90% de dioxid de carbon trece n eritrocite: 5% din aceasta cantitate rmne n
eritrocite n form dizolvat fizic (ionul de hidrogen format la disocierea
acidului carbonic interceluler este legat de hemoglobina redus), 21% se
asociaz cu hemoglobina redus, formnd carbohemoglobina iar restul de dioxid
de carbon (circa 64% ) este hidratat cu concursul anhidrazei carbonice pn la
acid carbonic (care de asemenea disociaz n ioni de hidrogen i de bicarbonat).
(De menionat, ca aceeai enzim particip i la reabsorbia bicarbonatului n
canaliculele renale, i la secreia acidului clorhidric de mucoasa gastric, i la
secreia bicarbonatului de ctre pancreas). Ulterior anionul HCO3 iese din
eritrocite n snge, fiind nlocuit cu ionul de clor, care intr din plasm n
eritrocit.
Astfel hemoglobina deoxigenat joac un rol dublu: pe de o parte
accept o cantitate de dioxid de carbon, iar pe de alt parte leag ionii de
hidrogen ce se formeaz la disocierea acidului carbonic. Acceptul ionilor de
hidrogen de ctre hemoglobin accelereaz reacia de hidratare enzimatic a
dioxidului de carbon i disocierea oxihemoglobinei i, n final, contribuie la
difuzia oxigenului din eritrocit i a dioxidului de carbon n eritrocit. Acest rol se
evideniaz cert la respiraia cu oxigen sub presiune nalt, atunci, cnd
cantitatea de oxigen dizolvat n snge este att de mare, nct satisface n
ntregime necesitile organismului, iar oxihemoglobina n capilare nu se
deoxigeneaz, ramnnd la 100% de saturatie. Din cauza lipsei hemoglobinei
reduse scade brusc transportul de dioxid de carbon i de ioni de hidrogen,
concentraia lor crete n esuturi i n snge (de ex., surplusul de 5 mm Hg de

298

dioxid de carbon n snge echivaleaz cu inhalarea amestecului de gaze cu

coninutul de dioxid de carbon egal cu 7%). Or n eritrocitele din capilarele
circulaiei mari au loc reacii chimice cuplate, ce au o importan esenial n
transportul oxigenului, dioxidului de carbon i a ionilor de hidrogen.
n capilarele circulaiei mici procesele descrise mai sus decurg n sens
opus. Dehidratarea acidului carbonic se efectueaz de asemenea cu participarea
anhidrazei carbonice, care are o aciune reversibil. Rezultatul final este difuzia
dioxidului de carbon din eritrocite n snge, iar apoi n alveole, iar a oxigenului
- invers.
Estimnd n linii generale eficacitatea transportului gazelor se poate de
constatat urmtoarele. Debitul total de oxigen cu sngele arterial este de
circa1,09 litri/min/organism, debitul de oxigen cu sngele venos - cu 0,84,
diferena arterio-venoas sau consumul de oxigen - 0,25 l/min/organism (doar
cca 23% din oxigenul total din snge este utilizat de organism).
Debitul venos de dioxid de carbon este egal cu 2,97 l/min/organism, debitul
arterial - 2,75, iar diferena arterio-venoas i delivrarea de dioxid de carbon - cu
0,22 l/min/organism (eficiena transportului este doar de 7%). Coeficientul
respirator (raportul dintre dioxidul de carbon format i oxigenul consumat) este
egal n mediu cu 0,88 fiind n dependen de substratul ce se oxideaz (lipide,
glucide sau proteine).
Dereglri eseniale n transportul dioxidului de carbon cu dezvoltarea
acidozei severe, chiar fatale, survin n condiii de hiperoxemie.
Dereglrile transportului ionilor de hidrogen
Concentraia ionilor de hidrogen n mediul intern al organismului este
meninut n mod homeostatic la valoarea pH egal n mediu cu 7,36, ceea ce
corespunde reaciei slab alcaline a sngelui. Transportul ionilor de hidrogen n
condiii fiziologice se efectueaz n form de acid carbonic i n asociaie cu
hemoglobina redus. Dereglrile transportului i a eliminrii din organism a
ionilor de hidrogen survin n hipercapnia atmosferic, n dereglrile respiraiei
(acidoza respiratorie), dereglrile funciilor renale (acidoza excretorie) i
dereglarea transportului de dioxid de carbon n hiperoxibarie.
Manifestrile dereglrilor transportului gazelor sunt hipoxemia,
hipercapnia, acidoza..

35. FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

35.1. Dereglrile motivaiei alimentare
35.2. Dereglrile masticaiei.
35.3. Dereglarea secreiei salivei
35.4. Dereglrile deglutiiei. Disfagia.
35.5. Dereglrile secreiei gastrice.
35.7. Chimostaza gastric. Refluxul duodeno-gastric.
35.8. Greaa. Voma fiziologic i patologic.
35.9.Dereglrile funciilor protective (antiulcer) ale stomacului.
35.10. Dereglrile funciei pancreasului
35.11. Dereglrile secreiei i evacurii bilei.
35.12. Dereglarea funciilor intestinului subire.
35.13. Dereglrile motilitii intestinului subire
35.14. Dereglreae funciilor intestinului gros
35.1. Dereglrile motivaiei alimentare

Hipo-anarexia micorarea sau lipsa complet a poftei de mncare.

Etiologia. Hipo- sau anarexia pote fi de origine neurogen emoii negative, situaii
stresante, n unele boli psihice, uneori la fetie n perioada pubertal. Din alte cauze fac parte
afeciunile hepatice, avitaminoziile, dishidriile, bolile infecioase cu reacii febrile pronunate,
hiposecreia i hipoaciditatea stomacal, hipotireoidismul. O form particular de anarexie
se ntlnete la copii n perioada neonatal din cauza suprasaturaiei copilului cu anumite
alimente - alimentare monoton, neraional.
Consecinele. Malnutriie, pierdere n greutate, constipaie, bradicardie, hipotonie
arterial, scderea temperaturii corpului, disproteinemie, dismetabolisme grave etc.

n cazul n care cauza nu este nlturat la timp, hiporexia i ndeosebi

anarexia provoac dereglri metabolice brutale uneori incompatibile cu viaa.
Hiperrexia - poft de mncare exagerat ; polifagia - ingerare excesiv de alimente.
Se constat n diabetul zaharat, tumori ale pancreasului endocrin (insulinoma),
tireotoxicoz, dup o perioad de subnutriie, hiperaciditate gastric, nevroze, neurastenii etc.

Bulimia ( foame de lup ) este ntlnit n caz de tumori cu localizare

n fosa cranian posterioar, isterie, distonii neurovegetative, distrofii
alimentare, rezecia cardiei stomacale i pierderea senzaiei de sa. n

299

consecin aceste persoane n timpul mesei ingereaz alimente pn cnd

apare voma esofagal.
Dizrexia poft de mncare denaturat. Se manifest prin ingerarea
unor substane nealimentare (var, cret crbune etc.) ; mai frecvent este
ntlnit la gravide, ceea ce, probabil, reflect insuficiena n organism a unor
minerale.
Polidipsia ingerare excesiv de lichide. Se constat n diabetul zaharat, diabetul insipid,
consumul preponderent de alimente solide i semisolide, consumul abuziv de sare de buctrie,
deshidratri severe etc.

35.2. Dereglrile masticaiei.

Masticaia - proces complex, ce const n tierea, fragmentarea, zdrobirea, i triturarea
mecanic a alimentelor solide i semisolide n gur, nmuierea, mbibarea lor cu saliv i
formarea bolului alimentar.

Tierea i fragmentarea hranei este realizat de ctre incisivi, zdrobirea hranei

de premolari, iar triturarea- de ctre molari.
Etiologia. Masticaia se tulbur n malformaii bucale ( gur de lup ),
anomalii de poziie a dinilor i maxilarului, afeciuni dentare (paradontoze
avansate, periostite alveolare, pulpite, pioree alveolar etc.), are slbesc
fixitatea dinilor. Stomatitele grave bacteriene, toxice, scorbutul asociate cu
excitaii dureroase reduc timpul de masticaie, micornd astfel eficiena acestui
proces. Masticaia se deregleaz i n cazul deschiderii insuficiente a gurii, n
caz de afeciuni labiale (inflamaii acute, plgi labiale, arsuri, retracii
cicatriceale posttraumatice sau postcaustice etc.), contracia muchilor maseteri
(trismus), n tetanos, afeciuni ale articulaiei temporo-mandibulare (plgi,
traumatisme, artrite, leziuni sau luxaii meniscale etc.). Leziunile cilor nervoase
afernte i eferente (paralizia nervului trigemen sau facial i ale centrului
deglutiiei afecteaz grav masticaia. Tulburarea masticaiei poate fi consecina
unor neuroze avansate, psihopatii etc.
Consecinele tulburrilor masticaiei. Consecutiv dereglrilor
masticaiei are loc deglutiia unor fragmente alimentare insuficient frmiate,
care pot leza mecanic mucoasa esofagien i gastric. Masticaia insuficient
diminueaz evacuarea coninutului stomacal.
Procese patologice dentare

Caria dentar- proces patologic, caracterizat prin distrucia progresiv a

esuturilor dentare dure (smalului, dentinei) cu formarea unui defect n form
de cavitate.
Etiologia. De cele mai dese ori caria este produs de microorganismele
din depunerile dentare, care atac substana dur a dinilor. O deosebit
importan este acordat microflorei streptococice din grupa A (Streptococus
mutans). Rolul etiopatogenetic a microflorei n caria dentar se confirm prin
faptul c la animalele amicrobiene nu se ntlnete caria dentar. Depunerile
dentare, agresiunea microorganismelor sunt favorizate de necores punderea
dintre specificul structural i funcional al aparatului dento-maxilar i caracterul
alimentaiei omului contemporan (hran bine prelucrat chimic i termic,
consum excesiv de glucide, componenii alimen duri substane minerale,
aminoacizi, etc.).
Patogenia. Apariia i dezvoltarea cariei dentare este determinat de
procesele de la suprafaa smalului ce vin n contact cu hrana i se spal cu
saliv. Saliva exercit aciune protectoare asupra smalului (curire i
remineralizarea, rol de tampon chimic, aciune bactericid).
Dereglrile
secreiei salivare contribuie la formarea tartrului dentar, compus n special din
poliglicani adezivi, produi ai scindrii microbiene a glucozei. Totodat la
scindearea glucidelor se formeaz acizi organici, care dizolv srurile minerale
din smal (cristalele hidroxiapatitei). Este dovedit faptul, c dizolvarea srurolor
minerale este precedat de dezintegrarea elementelor organice din smal (lamele,
membranele prismatice) de ctre microorganisme. Produsele dezintegrrii
protidice pot forma compleci, care mobilizeaz calciul din cristalele
hidroxiapatitei din smal i dentin.
Pe lng factorii exogeni n patogenia cariei un rol important le revine i
factorilor endogeni din pulp i structurile dentare dure. n tubii dentinuali,
unde se afl prelungirile odontoblatilor, ca i n smal, circul limfa, care
provine din pulp i asigur hrnirea structurilor dentare.
O anumit importan n patogenia cariei au modificrile distrofice din
celulele stratului periferic pulpar odontoblati, care n norm asigur
troficitatea esuturilor dure ale dentinei.
Paradontoza proces inflamator-distrofic al complexului de structuri, ce
nconjoar rdcina dinteleui (periodont, osul alveiolar, periostul, gingia),

300

manifestat prin rezorbie alveolar, pioree din pungile gingivale, slbirea

fixaiei dinilor i pierderea lor.
Etiologia. Un rol important n etiologia paradontozei l prezint
supratensionarea emoional i strile stresante din care cauz a i fost numit
maladie de adaptare. La apariia paradontozei contribuie i reducerea efortului
fizic general i masticator, microflora pungilor gingivale, subnutriia, n special
carena vitaminelor C i P. Rolul decisiv n dezvoltarea paradontozei aparine
factorului neuro-distrofic ct i tulburarea funciilor glandelor salivare. n cazul
unei troficiti neadecvate esuturile paradontului pot fi lezate de ctre enzimele
salivare (kalicreina, RNA-z etc.), ct i de factorii activi eliberai din leucocite.
Insufuciena de saliv i microflora contribuie la apariia tartrului dentar care
tulbur irigarea cu snge a esutului parodontului contribuind astfel la
dezvoltarea paradontozei.
Patogenia. Paradontoza este determinat de aciunea colagenazei
bacteriene i celei leucocitare. O anumit importan au unele tulburri
endocrine (hipogonadism, hipotireoz, hiperparatireoz, hipofuncie incretorie a
glandelor salivare).
35.3. Dereglarea secreiei salivei
Secreia salivar este asigurat de glandele salivare mari - parotide,
submaxilare, sublinguale i de glandele accesorii din mucoasa bucal. Glandele
salivare mari sunt glande tubulo-acinoase, alctuite din celule seroase, care
secret o saliv fluid ce conine amilaza salivar i celule mucoase,
productoare de mucin. Poriunea numit canal striat din conductele
excretoare, format din celule bogate n mitocondrii i prevzute la polul apical
cu microviloziti, particip la rezorbia unor ioni din saliva primar. Saliva
seroas impregneaz alimentele, le nmoaie ; cea mucoas contribuie la fomarea
bolului alimentar prin aderarea particulelor facilitnd astfel deglutiia.
Reglarea secreiei salivare se face prin mecanisme reflexe. Arcul reflex
include calea aferent (coarda timpanului, nervul glosofaringian i vag), calea
eferent este format din fibre vegetative parasimpatice i simpatice. Excitarea
parasimpaticului intensific secreia unei salive apoase, bogate n amilaz.
Stimularea simpatic diminueaz secreia salivei, care devine vscoas, bogat
n componeni organici. Centrii nervoi localizai n formaiunea reticular

regleaz secreia glandelor submaxilare i sublinguale i cei localizat n bulb glandelor parotide.
n 24 ore, n funcie de raia alimentar, se secret de la 0,5 la 1500 ml
saliv, care prezint un lichid transparent, filant prin prezena mucinei, uor
opalescent (graie fragmentelor de celule epiteliale i leucocitelor din saliv).
Densitatera salivei variaz n funcie de alimentele ingerate ntre 1,003-1,008 ;
ea este hipotonic comparativ cu plasma sanguin. pH ul salivei este cuprins
ntre 6 i 7 adic uor acid. Saliva conine 99,4 % ap i 0,6 % rezidiu uscat,
care const din substane anorganice (srurile de potasiu i de sodiu sub form
de cloruri, bicarbonai, fosfai) 0,2 % i substane organice (enzime, proteine,
substane azotate neproteice, resturi celulare descuamate din epiteliu i
leucocite) - 0,4 %.. Dintre enzimele salivare cea mai important este amilaza
care acioneaz asupra amidonului fiert sau copt i l descompune n dextrine cu
molecule din ce n ce mai mici amilodextrina, acrodextrina etc. Amilaza
salivar este activat de ionii de clor, pH-ul optim de aciune este de 6,8. La un
pH - 4,5, enzima se inactiveaz. Amilaza i continu aciunea n stomac pn
cnd bolul devine acid ( pH< 4,5).
Ctre proteinele salivare se refer proteinele plasmatice, imunoglobuline,
n special din clasa IgA, i IgM. n afar de IgA seric n saliv se afl i IgA
secretor format din dou molecule de IgA secretorie.
Lizozimul este o enzim care hidrolizeaz lanurile polizaharidice ale
membranei unor bacterii, ceea ce determin aciunea bactericid a lizozimei
asupra streptococilor, stafilococilor, micrococilor, proteus, brucela etc.
Kallikreina acioneaz hidrolitic asupra unor glicoproteine plasmatice
(kininogeni), elibernd kallidin i bradikinin cu aciune vasodilatatoare, care
intervenind local provoac creterea fluxului sanguin necesar n meninerea
secreiei salivare la un nivel ridicat.
Substana de cretere parotina este incretat de glanda parotid.
Administrat la iepuri scade nivelul calcemiei, activeaz calcificarea oaselor,
stimuleaz calcificarea dentinei i formarea matricei smalului dentar.
Urogastronul este factorul de cretere al fibrelor nervoase i epidermusului, care
a fost izolat din glandele submaxilare i din ganglionii lanurilor simpatice ale
unor roztoare i omului. Injectat oarecilor nou-nscui produce creterea

301

numrului i taliei neuronilor din ganglionii simpatici, fr a influiena creterea

ganglionilor senzitivi.
Hipersalivaia (sialoreea , ptialismul) secreia abundent de saliv
peste 2 l n 24 ore.
Dup origine poate fi:
a) fiziologic- la ingerarea alimentelor uscate i semiuscate, iritarea
receptorilor bucali cu fum de tutun sau gum, la copiii mici n timpul erupiei
dinilor, la gravide, n deosebi cnd sarcina este nsoit de greuri, poate fi
reflex condiionat. Secreia salivar este intens stimulat de ctre
colinomimetice (pilocarpin, fizostigmin);
b) patologic- n diferite afeciuni ale tractului digestiv i ale glandelor
anexe (leziuni gingivale i dentare, stomatite toxice provocate de intoxicaii cu
metale grele (Pb, Hg, Bi) sau cu metaloizi (I, As), proteze dentare ru adaptate,
angine, flegmoane amigdaliene, neoplasme bucale sau linguale, afeciuni
gastroduodenale (spasm cardial, ptoze gastrice, ulcere, cancer gastric, parazi
toze intestinale etc.), afeciuni hepatice (ciroze, colecistite cronice, diskinezii
biliare, etc.). Hipersecreia salivar se constat i n inflamaia urechii medii cu
iritarea corzii timpanice. Sialoreea apare n unele afeciuni neurologice cum ar
fi tabesul, paralizia bulbar, epilepsie, traumatisme craniene, boala Parkinson,
sindromul (AOP) - (adipozitate, oligomenoree, tumefiere parotidian), n
disfunciile endocrine (hipertiroidism, diabet, stri stresorice etc.)
Consecinele sialorerei depind de faptul, dac saliva secretat n exces
este nghiit sau se scurge din gur. n cazul, n care pacientul nghite saliva
apar tulburri ale digestiei stomacale din cauza neutralizrii sucului gastric de
ctre saliva cu pH ridicat. n cazul n care saliva se scurge din gur (tulburri de
deglutiie, paralizii bulbare, flegmoane periamigdaliene etc.), survin leziuni
labiale, cutanate, uneori deshidratri cu acidoz excretorie, hipovolemii severe.
Hiposalivaia - scderea pn la sistare complet a secreiei salivare
(hiposialie pn la asialie), cu uscciune consecutiv a mucoasei bucale
(xerostomie). Hiposalivaia poate fi:
a) fiziologic la btrni, n legtur cu involuia glandelor salivare, n
anumite stri emoionale (anxietate, fric), la ingerarea alimentelor lichide i
semilichide. La unele femei n menopauz se instaleaz o xerostomie tranzitorie,
caracterizat prin diminuarea lent a secreiei salivare, uneori nsoit de

modificri similare ale secreiei lacrimale, glandele fiind nereceptive la

administrarea pilocarpinei; la administrarea medicamentelor
parasimpaticolitice atropinei, care provoac hiposalivaie prin mecanisme
nervoase centrale;
b) patologic - n deshidratri severe, transpiraii abundente, diarei
profuze, vom incoieribil, poliurie, n febr, stri caectice etc. Edemele i
pleureziile provoac hiposialii prin micorarea volumului lichidelor
extracelulare. Parotiditele toxice exogene (intoxicaii cu Pb, Hg, Cu etc.), sau
toxice endogene (uremie, diabet, gut etc.), infecioase nespecifice, sau specifice
alergice la fel provoac hiposalivaie.
Stomatitele grave provoac uneori
ncetarea complet a secreiei salivare (achilie bucal), acelai efect fiind
observat i dup radioterapia tumorilor cervicale, dup tratamentul iniial sau
postoperator al tumorilor glandelor salivare.
Consecinele sunt: masticaie i deglutiie anevoioas, uscciune n
cavitatea bucal, activarea florei patogene (ca urmare a scderii coninutului de
lizozim), gingivite, eroziuni, ulceraii bucale, candidoz, carie dentar,
parotidite etc. Tulburrile n formarea bolului alimentar i n deglutiie sunt
urmate de leziuni faringo-esofagiene, tulburri ale digestiei gastrice i ale
tranzitului intestinal.
35.4 Dereglrile deglutiiei. Disfagia.
Deglutiia prezint un proces complex constituit dintr-o secven rigid
ordonat de reflexe, graie crora coninutul bucal strbate faringele i esofagul
ajungnd n stomac. Procesul deglutiiei are loc de 500-1200 ori pe zi, din care
de 50 ori n timpul somnului i numai de 200 ori n timpul meselor. Fiecare
deglutiie avnd durata de ctevai secunde, const din dou etape:
etapa voluntar sau bucal const n mpingerea bolului alimentar din
cavitatea bucal n faringe; n cazul alimentelor solide este precedat de
masticaie i insalivarea partuculelor alimnetare, desprinderea unui fragment din
coninutul bucal cu limba i formarea bolului alimentar, care este adus pe
suprafaa postero-dorsal a limbii n poziie pregtitoare.
Procesul deglutuiei ncepe cu nchiderea orificiului bucal prin
contracia orbicularului buzelor, masticaia se oprete, mandibula este stabilizat
prin contracia fasciculelor posterioare ale temporalului, respiraia este sistat.
Vrful limbii apas pe bolta palatin napoia incisivilor superiori prin contracia

302

milohioidenilor, poriunea bazal a limbii retractat se ridic de asemenea nspre

palatul dur, prin contracia muchilor hiogloi i stilogloi, iar maseterii se
contract, aducnd n contact arcadele dentare. Astfel, bolul alimnetar, situat pe
faa dorsal a limbii, este comprimat i mpins dinainte napoi, prin contracia
musculaturii intrinseci a limbii, iar istmul buco- faringian se lrgete prin
ridicarea vlului palatin i relaxarea musculaturii stlpilor vlului, permind
bolului s treac n faringe. Aceast etap este declanat i susinut de ctre
stimulii alimentari - mecano-, chemo- i termoreceptorii situai la nivelul
mucoasei cavitii bucale;
etapa reflex sau faringian este extrem de scurt (0,1 secunde). Stimularea
receptorilor buco-faringieni de ctre bolul alimentar declaneaz o serie de
reflexe coordonate de centrul bulbar al deglutiiei, care nchid cile
respiratorii i bolul alimentar nu poate lua dect calea esofagului.
Tulburrile deglutiiei- disfagia poate interesa att etapa bucal, ct icea
faringeal.
Etapa bucal poate fi tulburat n afeciuni inflamatorii buco-linguale acute
sau subacute nsoite de senzaii dureroase, pronunate; abscese dentare, glosita,
tuberculoz sau luesul lingual, angine, abscese periamigdaliene, hiposalivaie
pronunat etc. Neoplasmele linguale produc grave dereglri ale deglutiiei prin
limitarea motilitii limbii sau prin blocaj mecanic, la fel ca i anomaliile
congenitale ale limbii i ndeosebi ale palatului dur (gura de lup), leziunile
palatinale distructive luietice sau neoplazice, care provoac dificulti n
iniierea deglutuiei i refluri nazale.
Deglutiia se tulbur n afeciuni ale musculaturii masticatorii, miastenii
grave n legtur cu tulburrile transmiterii impulsului nervos la nivelul
jonciunii neuromusculare, leziuni periferice sau centrale, ale nervilor cranieni
(V,VII, IX i X.) care coordoneaz deglutiia. Cele mai grave tulburri ale
deglutiiei le provoac paralizia vlului palatin de origine neurotic sau central,
paralizia bulbar, abscese sau tumori bulbare. Leziunile acute ale istmului
orofaringian (postcaustice) sau consecinele lor tardive (stenoze) provoac
dificulti de trecere a bolului alimentar din gur n faringe.
Etapa faringian a deglutiiei se tulbur n inflamaiile acute faringiene,
stenozele cicatriceale, abscese reci retrofaringiene, prezena corpilor strini,
spondilitele cervicale tuberculoase, tumorile benigne sau maligne ale faringelui

care mecanic tulbur deglutiia. Leziunile nervoase centrale (dereglri

cerebrovasculare, parkinsonismul, siringomielia i poliomielita bulbar etc.) ce
diminu fora de contracie a constrictorului faringian i face imposibil
iniierea unei contracii peristaltice, care trece coninutul faringian n esofag. n
aceste cazuri vlul palatin nu se poate ridica normal i lichidele nghiite
refluiaz pe nas.
Abolirea reflexelor de aprare, laringiene, n caz de narcoz, intoxicaii
cu barbitu rice, morfin, n come uremice, hepatice, diabetice etc., permite
ptrundea n cile respiratorii a coninutului faringian cu consecine foarte
grave.
Mobilitatea laringelui n timpul deglutiiei este esenial pentru
desfurarea normal a timpului faringian de deglutiie, de aceea procesele
patologice ce imobilizeaz laringele, (carcinoame laringiene sau tiroidiene,
infecii cronice - lues, tuberculoz etc.) impiedic ascensiunea lui sub baza
limbii n timpul ct bolul alimentar strbate laringele, provocnd grave alterri
ale procesului deglutiiei
35.5. Dereglrile secreiei gastrice.
Stomacul prezint un segment dilatat al tractului digestiv superior
unde are loc depozitarea alimentelor, imbibarea lor cu sucul gastric, prelucrarea
chimic i mecanic i transformarea ntr-o suspensie neomogen foarte acid
(chim gastric) evacuat mai apoi ritmic n duoden. Cidul clorhidric i enzimele
gastrice, n special pepsinele, pregtesc chimul alimentar pentru digestia
intestinal final.
Absorbia gastric este minim deoarece celulele mucoasei intacte sunt
impermeabile pentru majoritatea componenilor chimului gastric (complexe
macromoleculare proteicie, polizaharide, toxine microbiene, ali compui
macromoleculari), ndeplinind astfel doar funcia de barier. Excepie fac apa i
unii electrolii, precum i unele substane liposolubile pentru care mucoasa este
permeabil n ambele direcii (de ex., etanolul). Substanele hidrosolubile
(glucoza, acizii aminai, urea, Na+, K+, Fe+, gazele etc.) se resorb din stomac n
cantiti neglijabile.
Digestia diverilor constitueni alimentari n stomac nu este final. Astfel
scindarea amidonului, nceput n cavitatea bucal sub aciunea amilazei

303

salivare, continu i n stomac pn cnd pH-ul coninutului gastric nu scade

sub 4,0. Digestia proteinelor are loc sub influiena pepsinei, ce devine activ
doar la pH-ul gastric sub 3,0 i dezintegreaz celulelor musculare i fibrele
conjunctive.
Pepsina scindeaz fragmentele polipeptidice de diverse
dimensiuni,elibernd nu mai mult de 15% din azotul aminic. Prin urmare marea
majoritate a proteinelor integre este evacuat n duoden, unde sunt scindate
pn la produi finali sub aciunea enzimelor proteolitice pancreatice i
intestinale. Digestia lipidelor n stomac este foarte redus, deoarece lipaza
gastric este activ doar la un pH 6-7 i inactiv n mediu acid. Emulsiile
naturale i artificiale sunt fragmentate de ctre HCl i pepsin n picturi mari
de grsime dificil digerabile. Aciunea lipazei gastrice scade odat cu creterea
numrului atomilor de carbon din structura acizilor grai, deaceea hidroliza
grsimilor, n care predomin acizii grai cu lan lung, este neglijabil la aduli
i redus la copii. Grsimile nedigerate, solide sau lichide, plutesc n coninutul
gastric evacundu-se mai apoi din stomac dup ceilali constituieni ai
chimusului.
Funcia secretorie a stomacului.
Sucul gastric prezint un amestec de ap, electrolii i proteine
plasmatice mpreun cu multiple elemente celulare ale mucoasei gastrice.
Cantitatea total de suc gastric secretat n 24 ore este de aproximativ 1200-1500
ml cu variaii dependente de diet i ali factori ce pot influiena secreia
gastric. Sucul gastric este un lichid incolor, opalescent sau transparent, n
funcie de cantitatea i calitatea mucusului, izotonic, cu densitatea de 10011010, pH 0,9-1,2, constituit n proporie de 99,4% din ap i 0,6% substane
anorganice (HCl, NaCl, KCl, fosfai de calciu i magneziu etc.) i organice
(enzimele proteolitice, lipolitice, lizozimul, ureaza, renina, factorul antianemic
intrinsec).
Controlul fiziologic al secreiei gastrice cunoate trei faze:
faza cefalic asigur o secreie moderat cu rol n pregtirea digestiei; este
realizat prin mecanisme reflex condiionate i reflexnecondiionate (la
excitarea receptorilor bucofaringieni de ctre alimentele prezente n cavitatea
bucal, masticaie i deglutiie) ;
faza gastric const din dou componente:

componenta reflex necondiionat, mediat de inervaia vagal cu

stimularea secreiei acide;
componenta umoral efectuat de gastrin, acetilcoloin i histamin;
faza intestinal inhib secreia i motilitatea gastric prin enterogastronul
secretat de mucoasa duodenal la contactul cu chimul gastric acid.
Hipersecreia gastric i hiperclorhidria
Hipersecreia gastric asociat cu hiperaciditate poate fi provocat de unii
componeni alimentari, care intensific producerea gastrinei stimulator
umoral al secreiei gastrice (cafeina, etanolul, srurile de calciu, aminoacizii).
Hiperclorhidria este caracteristic pentru sindromul Zollinger-Ellison tumoare
gastrinoproductoare, localizat n pancreas (65-75%), sau alte organe de
vecintate.
Hipergastrinemia provoac dou efecte sinergice:
hiperstimularea celulelor stomacale parietale cu hipersecreie hiperacid;
majorarea numrului de celule secretoare parietale.
La rndu-i excesul de HCl inhib secreia de gastrin, ceea ce prezint un
mecanism protectiv contra aciunii agresive a hiperaciditii. La pH egal cu 2,0
secreia gastrinei se stopeaz i totodat crete secreia mucusului alcalin, bogat
n bicarbonai (pH 7,36), iar mucoasa gastric absoarbe ionii de hidrogen.
Refluarea n stomac a coninutul duodenal bogat n bicarbonai lafel particip la
neutralizarea clorurii de hidrogen. De menionat, c acest mecanism este redus
de spasmul piloric provocat de hiperaciditatea gastric, ceea ce conduce la
chimostaz gastric,
pirozis, eructaie, uneori
vom. n condiii de
hiperaciditate gastric evacuarea chimului gastric n duoden se efectueaz n
porii mici, nsi chimul alimentar este minuios prelucrat mecanic i chimic,
din care cauz digestia i absorbia intestinal este excesiv, reziduul mecanic al
bolului fecal este redus ca volum i insuficient stimuleaz peristaltismul
intestinal, ceea ce rezult tranzit intestinal lent, constipaii frecvente.
Hiposecreia i hipoaciditatea. Anaciditate. Aclorhidrie. Achilie.
Aclorhidria este absena total a HCl n sucul gastric i este asociat de
anaciditate stomacal pH stomacal la valori neutre. Achilia stomacal este
lipsa complet a HCl i a enzimelor n sucul stomacal.
Aclorhidria se ntlnete sub dou forme:

304

a) aclorhidrie fals ca rezultat al hipersecreiei neparietale de mucus i

bicarbonai, care neutralizeaz aciditatea stomacal;
b) aclorhidrie adevrat, rezistent la stimularea cu histamin, gastrin,
insulin etc.; se ntlnete n cazul distrofiei masive a masei celulare parietale,
gastritelor atrofice, cancerului gastric difuz.
Cauzele aclorhidriei sun modificrile atrofice sau degenerative ale
mucoasei stomacale, n special ale celulelor parietale a glandelor fundice
ntlnite frecvent n gastritele cronice atrofice, formele infiltrative ale cancerului
gastric, avitaminoze, anemii, n stomacul operat, afeciuni hepatice etc.
n lipsa HCl pepsina rmne neactiv, ceea ce face imposibil scindarea
preliminar a proteinelor n stomac, iar mai apoi i scindarea i absorbia lor n
intestin. n final survine maldigestiea i malabsorbiea proteinelor.
Anaciditatea, hipoaciditatea stomacal favorizeaz colonizarea excesiv a
tractului gastro-intestinal cu flor bacterian, inclusiv i patogen, care
intensific procesele de fermentare i putrefacie n stomac asociate cu
dereglri dispeptice eseniale. Evacuarea chimului gastric n duoden este
accelerat, pilorul rmnnd permanent ntredeschis. Chimul gastric prelucrat
insuficient mecanic i chimic irit mucoasa intestinal, intensific
peristaltismul intestinal, accelernd pasajul coninutului intestinal cu
maldigestie, malabsorbie. Se instaleaz sindromul diareic cu steatoree,
hipovitaminoze, tulburri metabolice,
dizechilibru
hidroelectrolitic,
deshidratarea organismului, mai trziu subnutriie, pierderea masei corporale.
35.6. Dereglrile tonicitii i motilitii stomacului.
Hipertonusul i hiperkinezia stomacal se constat n
gastrite
hipertrofice i ulcer gastroduodenal asociate de obicei cu hipersecreie i
hiperclorhdrie. Procesul inflamator n mucoasa stomacal mrete excitabilitatea
plexurilor intramurale, ndeosebi a celui submucozal, cu efect vagal exagerat,
motilitatea stomacal este crescut. Radiologic stomacul are forma de crlig
cu volum redus. Undele peristaltice sunt adnci, rapide i frecvente.
Hipotonia i hipokinezia stomacal se ntlnete n gastrit atrofic,
gastroptoz, coninut sporit de grsimi n alimente, poate fi constituional la
persoanele astenice, n sedentarism cu un regim alimentar monoton ce inhib
activitatea motorie a stomacului. Poate fi rezultatul hipersecreiei intestinale a

peptidelor intestinale vasoactive i gastroinhibitoare, secretinei. Se manifest

prin refluxul coninutului stomacal n esofag i pirozis.
Sindromul postalimentar precoce - dumping. Sindromul dumping
deseori prezint o consecin a gastrectomiei pariale. n perioada postoperatorie
acest sindrom n cca 50% cazuri poart un caracter tranzitoriu, ameliorndu-se
progresiv, i numai n 10% din cazuri reprezenta o problem postoperatorie
serioas. Manifestrile precoce pot coexista cu hipoglicemiea postalimentar
tardiv. Dup vagotomie cu antrectomie sau operaie de drenaj incidena
sindromului dumping este apreciat intre 14-35%. Extinderea rezeciei i tipul
anastamozei faforizeaz apariiei sindromului dumping, acesta fiind de trei ori
mai frecvent dup anastamoz Billroth II. De regul, sindromul dumping apare
la 3-4 sptmni dup intervenie i dureaz cteva zile sau sptmni, rareori
durata acuzelor este de luni sau chiar ani de zile.
Factorul iniiator al acestui sindrom const n dereglarea funciei
pilorice ca consecin a rezeciei sau operaiei de drenaj, ceea ce permite
evacuarea rapid a alimentelor n segmentul jejunal proximal i declanarea
unui ir de reflexe cardiovasculare, vasomotorii i gastro-intestinale. n mod
normal, sfincterul piloric regleaz pasajul gastroduodenal i previne ncrcarea
hiperosmolar a segmentului duodeno-jejunal. n caz de gastrectomie cu
anastomoz gastrojejunal se nltur sfincterul piloric, ceea ce contribuie la
influxul rapid de lichide hipertonice n jejun, distensie jejunal cu declanarea
reflexelor vegetative, filtrarea rapid prin osmoz a lichidului intravascular n
lumenul intestinal i hipovolemie cu hemocontraie.
Un alt mecanism patogenetic posiibil const n eliberarea substanelor
vasoactive (serotonina, bradikinina), care conduc la apariia fenomenelor
vasomotorii. Ali factori importani n patogenia sindromului dumping pot fi
hipokaliemia postalimentar i hiperglicemia postalimentar timpurie.
Sindromul dumping se manifest prin hipovlemie cu un ir de reacii
vasomotorii manifestate prin hipotensiune arterial, tahicardie, uneori sincop,
transpiraie, paloare, eritem (datorit eliberrii serotoninei), dureri n regiunea
epigastric, greuri, vrsturi i diaree. Aceste manifestri apar peste cteva
minute dup alimentaie i dispar peste 20-60 de minute. n marea
majoritate a cazurilor au tendina de a se ameliora spontan sau sub influiena
reglementrii alimentaiei.

305

Refluxul gastroesofagal. Mai frecvent prezint o manifestare a

dereglrilor tonicitii i motilitii stomacului sau se ntlnete ca variant de
norm la sugari i chiar la aduli, manifestndu-se prin tranzitul retrograd al
coninutului gastric n esofag.
Drept cauz principal a refluxul gastroesofagal servete rezecia
chirurgical a sfincterului esofagian distal, cu alterarea mecanismelor esogastrice antireflux, la care deseori se asociaz i incompetena mecanismelor
pilorice antireflux.
Se manifest clinic prin pirozis i regurgitarea unui lichid acru sau amar.
Conseciele refluxului gastroesofagal depind de efectele nocive ale
coninutului gastric (HCl, pepsina, sruri biliare i enzime pancreatice), care pot
provoca esofagit peptic, ulcer esofagal i chiar stenoz esofagian i de
rezistena mucoasei esofagiene la aciunea peptic a sucului gastric, asigurat de
epiteliul pavimentos stratificat.
Agresivitate pentru esofag prezint lichidele gastrice refluate. La o
concen traie sporit de HCl, pH-ul esofagian poate scdea sub 2 i produce
leziuni ale mucoasei. Astfel incidena esofagitei are tendi de cretere la
persoanele cu hipersecreie i hiperaciditate gastric.
Prezana n lichidul refluat cu un pH 2,0 a pepsinei mrete la maximum
activitatea proteolitic i respectiv agresivitatea acestuia. Srurile acizilor biliari
lafel poteneaz efectele nocive ale acidului clorhidric i pepsinei, deoarece
mresc permeabilitatea membranelor celulelor mucoasei esofagiene pentru H+.
Un rol nociv au, probabil, i enzimele pancreatice.
Factorii protectori sunt multipli i foarte eficieni. Rezistena epiteliului
esofagian este relativ redus, pe cnd straturile profunde ale peretelui esofagian
sunt mult mai rezistente, ceea ce explic incidena relativ mic a ulcerelor i a
perforaiilor esofagiene. Secreiile esofagiene lafel sunt reduse, din care cauz
capacitatea lor de neutralizare a aciditii gastrice este mic, n schimb, mucoasa
esofagian, la fel ca i cea gastric, este impermeabil pentru H+, ceea ce
prezint un important mecanism protectiv.
Constituienii salivari, bicarbonatul i polizaharidele sulfatate,
neutralizeaz HCl i, implicit, inactiveaz pepsina, ndeplinind astfel un
important rol protector. Un alt mecanism de aprare, extrem de util, const n

micorarea timpului de contact al mucoasei esofagiene cu lichidul refluat prin

mecanisme fiziologice de epurare, n special prin intensificarea undelor
peristaltice secundare, care ntorc rapid n stomac lichidele refluate. Importana
acestui mecanism de protecie s-a dovedit prin faptul, c la pacienii cu esofagit
de reflux de regul sunt prezente i anomalii a motilitii esofagului distal din
cauza unor afeciuni ca scleroza sistemic progresiv, neuropatia diabetic etc.,
situaii n care contraciile esofagiene sunt slabe i insuficiente ca mecanisme
de epurare.
Mecanismele morfofuncionale gastroesofagiene antireflux dein un rol
fundamental n realizarea competenei sfincterului esofagian distal, n condiiile
existenei unui gradient de presiune pozitiv de-a lungul jonciunii gastroesofagiene. n cadrul acestor mecanisme se atribuie o importan mai mare
factorilor de rezisten mecanic, printre care menionm: unghiul cardioesofagian, ligamentul freno-esofagian, ligamentele marii tuberoziti ale
stomacului, mecanismul diafragmatic de valv, rozeta format de faldurile
mucoasei gastrice, presiunea paraesofagian a segmentului intraabdominal etc.
Cercetrile recente atest, c rolul principal n prevenirea refluxului
gastroesofagian aparine sfincterului esofagian, reprezentat la om de o zon de
2,5 cm situat la jonciunea eso-gastric. Aceast zon, neindividualizat
anatomic, n condiii de repaus se manuifest printr-o contracie tonic ce
asigur n norm o presiune de 12-30 mm. Hg, superioar presiunii abdominale,
care se opune refluxului.
Refluxul gastroesofagal idiopatic, este atribuit unei tulburri primare a
competenei sfincterului esofagian distal. S-au evideniat 3 tulburri funcionale
ale acestui sfincter i anume:
-incompetena sfincterian n condiii bazale, datorit unor tulburri ale
proprietilor funcionale ale muchiului circular al sfincterului;
-scderea presiunii sfincterului esofagian distal;
-printr-un mecanism nc necunoscut.
Refluxul gastroesofagal secundar poate fi ntlnit att n norm ct i n
unele stri patologice cum ar fi sclerodermia, dup interveniile chirurgicale
efectuate pe cardie (cardioplastic), gastrectomiile polare superioare, vagotomia
troncular, neuropatia diabetic i alcoolic determin afeciuni ale sistemului

306

vegetativ cu tulburti motorii esofagiene uneori incompeten esofagal

distal.
Sarcina, n deosebi ultimul trimestru, n 30-50% din cazuri este nsoit de
pirozis, reflux gastroesofagal datorit hipotoniei sfincterului esofagian distal.
Manifestrile refluxului gastroesofagal sunt pirozisul nsoit de dureri
retrosternale. De obicei ingestia de alcaline duce la dispariia pirozisului.
Regurgitaia de lichid acru sau amar n cavitatea bucal, nsoit de tus, poate
provoca aspiraia lichidului.
35.7. Chimostaza gastric. Refluxul duodeno-gastric.
ntrzierea evacurii gastrice cu staz consecutiv este cea mai frecvent
manifestare a tulburrii motricitii gastrice n legtur cu disfuncia tonusului
i peristaltismului gastric sau prezenei unui obstacol funcional sau anatomic la
nivelul pilorului.
Cauza cea mai frecvent a disfunciilor motorii a stomacului este
vagotomia chirurgical. Toate tipurile de vagotomie afecteaz motilitatea
gastric. ntrzierea evacurii coninutului stomacal poate fi provocat i de ali
factori cum ar fi durerea intens (colic renal sau biliar), interveniile
chirurgicale sau traumatismele abdominale, leziunile inflamatorii (pancreatita,
apendicita, peritonitele etc.). Acelai efect
pot avea i dereglrile
hidroelectrolitice n diabet, afeciuni hepatice, insuficien renal cronic, boli
ale sistemului nervos central (tumori cerebrale, poliomielit, tabes.) etc.
Disfuncii motorii gastrice sunt prezente n ulcerului gastric cu diverse
localizri: localizarea acestuia la nivelul corpului gastric conduce la ntrzierea
evacurii gastrice a chimului solid, n timp ce lichidele se evacueaz normal.
Tulburrile motilitii gastrice cu staz consecutiv, mpreun cu
tulburrile secretorii i refluxului duodeno-gastric, dein un rol important n
apariia i evoluia ulcerului gastric.
Obstrucia mecanic a pilorului la fel poate provoca dificulti n golirea
stomaului. n perioada neonatal obstrucia piloric este consecina hipertrofiei
stratului circular al musculaturii regiunii pilorice i a ngrorii fibroase a
submucoasei - stenoza hipertrofic a sugarului. Afeciunea se manifest prin
vrsturi n jet dup alimentare,ceea ce conduce la tulburri hidroelectrolitice i
denutriie. Cauza hipertrofiei nu este nc precizat. Se presupune, c aceasta
ar fi reacia compensatorie la o disfuncie a musculaturii antrale. La adult

stenoza piloric este consecina ulcerului gastric sau duodenal, a cancerului

gastric, a cicatrizrii leziunilor provocate de substane caustice, a aderenelor
extrinseci, neoplasmelor infiltrative (mai ales din pancreas), a leziunelor
inflamatorii.
Stenoza piloric se manifest prin dureri, adesea calmate prin vrsturi
abundente, cu un coninut abundent de lichide, uneori cu alimente ingerate la
prnzul precedent. Aceste vrsturi produc deshidratare, hipokaliemie, alcaloz
excretorie, hiperazotemie. n faza de atonie stomacul dilatat este incapabil de a
se contracta, radiologic arat ca o pung imens, atonic, plin cu lichid i
rezidiuri alimentare.
Refluxul duodeno-gastric deseori apare n legtur cu incapacitatea
sfincterului piloric de a mpiedica fluxul retrograd al coninutului duodenal n
stomac, ceea ce poate avea un rol important n patogenia gastritelor cronice i a
ulcerului gastric.
Fluxul retrograd al coninutului duodenal n stomac poate
fi i consecin a ulcerului gastric ca rezultat al contraciei duodenale
nesincronizat cu contracia antral, sau n cazul contraciilor duodenale rapide.
Dintre componenii agresivi ai coninutului duodenal capabili de a altera
mucoasa gastric fac parte srurile biliare, enzimele pancreatice.
35.8. Greaa. Voma fiziologic i patologic.
Greaa senzaie specific uman fr o definiie precis, termenul avnd
un sens fiziopatologic, psihologic, literar.
Etiologia. Exist o serie de factori ce pot provoca aceast senzaie cum
ar fi stimularea labirintic, amintirile neplcute, durerea etc.
Patogenie. Deseori greaa este asociat cu hipersalivaie, lcrimare i
alte fenomene vegetative (ameeli, midriaz, tahicardie, respiraie profund,
frecvent i neregulat). n acelai timp are loc reducerea peristaltismului
gastric, tonusul duodeno-jejunal crete, favoriznd refluxului duodeno-gastric.
Astfel are loc acumularea coninutului duodeno-gastric n corpul i fundul
stomacului, meninut prin apariia unei contracii la nivelul incizurii angulare.
Aceste contracii precedeaz expulzia, fiind de fapt nite micri respiratorii
spasmodice i abortive cu glota nchis, caracterizate prin divergena micrilor
inspiratorii ale musculaturii toracice i ale diafragmului fa de contraciile
expiratorii ale musculaturii abdominale. n cursul acestor micri poriunea

307

piloric a stomacului se contract, iar cea proximal se relaxeaz. Astfel

coninutul stomacal este orientat n sens retrograd.
Voma - evacuarea forat a coninutului gastrointestinal pe cale bucal.
Poate purta un caracter fiziologic, protectiv sau patologic.
Voma protectoare. Semnificaia protectiv const n nlturarea din
tractul digestiv a substanelor nocive de origine endo- sau exogen. Poate fi
ntlnit n caz de intoxicaii alimentare sau la acumularea excesiv a produilor
toxici n organism n insuficien hepatic, renal, administrarea unor
medicamente etc.
Voma patologic este consecina unor tulburri motorii, metabolice,
nervoase sau a obstruciei ale tractului digestiv la diferite niveluri. Dei factorii
etiologici care pot produce vrsturi sunt multipli, rspunsul emetic este
declanat prin reflexe ce se centralizeaz n trunchiul cerebral, actul vomitiv
fiind un fenomen somato-visceral integrat.
Patogenia. Voma include un complex secvenial de fenomene
neuromusculare, care pot fi reproduse experimental. La animale stimularea
electric a regiunii bulbare induce voma, iar distrugerea acestei regiuni face
ca animalul s devin refractar la stimulii emetici. Astfel s-a constatat, c
centrul de coordonare al vomei se afl n bulb n poriunea latero-dorsal a lui,
formaiunea reticular, n vecintatea centrilor respiratori, vasomotori, salivari i
ai defecaiei, nuclei cu care centrul emetic realizaz conexiuni neuronale.
Stimularea centrului emetic bulbar se produce uneori prin creterea presiunii
intracraniene, traumatisme craniene, tumori cerebrale, meningite. Vrsturile
produse prin iritarea direct a centrului bulbar nu sunt precedate de greuri,
iar participarea muchilor voluntari este modest -vrsturi n get.
Majoritatea vrsturilor sunt produse reflex prin impulsuri declanate de
la nivelul unor zone receptoare, de unde stimulii ajung pe ci aferente la centrul
bulbar al vomei.
Impulsurile emetice au trei zone de origine:
1. zona declanatorie chemoreceptorie (Chemoreceptive Trigger zoneCTZ) din vecintatea centrului vomei, situat la nivelul planeului ventriculului
IV ; aceast zon este stimulat direct de ctre substanele prezente n snge sau
licvor (insuficiena renal cronic cu uremie, acidoza diabetic, substane toxice
exogene i unele medicamente ca apomorfina, digitala, citostaticele), iar

distrucia acesteia abolete rspunsul emetic central. Tot acest centru mediaz i
vrsturile din cadrul chinetozelor;
2. receptorii din organele interne (tractul gastro-intestinal i glandele
anexe, arborele biliar, cordul, rinichii i ureterele, organele genitale, peritoneul)
la iritarea mecanic sau chimic. Experimental acest mecanism poate fi reprodus
prin administrarea oral a sulfatului de cupru, care posed o puternic aciune
emetizant prin excitarea receptorilor periferici din tractul gastrintestinal;
3. structurile nervoase suprabulbare (lobul central frontal, diencefalul
etc.), care mediaz aciunea unor stimuli psihogeni (emoii, dureri, discuii
despre subiecte neplcute, imagini disgraioase, vederea sngelui, mirosuri
dezagreabile), impulsurile labirintice (rul de mare, de avion, etc.).
Cile eferente sunt somato-viscerale, fiind reprezentate n special de
nervii frenici (inerveaz diafragmul), nervii spinali (muchii intercostali i
abdominali), nervii cranieni (musculatura faringelui, vlului palatin etc.), nervii
pneumogastrici (faringe, laringe, esofag, cardia, stomac etc.) i nervii simpatici.
Voma este asociat cu hipersalivaia, dilataia pupilar, transpiraie,
tulburrile de ritm cardiac,
inversarea peristaltismului intestinal, defecaie.
Consecinele vomei. Vrsturile, indiferent de mecanismele prin care se
produc, determin pierderea
coninutului
gastro-intestinal, compus din
alimente i secreii digestive. n cazul vrsturilor masive i repetate, se
produc pierderi hidro-electrolitice severe,
care
se
reflect
asupra
constantelor electrolitice i acido-bazice.
Hipokaliemia este consecina aportului alimentar sczut precum i a
pierderilor secreiilor digestive cu coninut bogat n potasiu. Pierderea
potasiului induce deplasri ionice secundare. Pentru compensarea hipokaliemiei
are loc afluxul K+ din celul, iar n locul lui n celul se acumuleaz H + ceea ce,
mpreun cu alte mecanisme, contrbuie la instalarea alcalozei metabolice.
Depleia de potasiu asociat cu alcaloza tulbur reabsorbia renal a
+
Na i K+, majornd eliminrile cu urina ale ambilor ioni. Pierderea de Na+
activeaz sistemul renin-angiotenzin-aldosteron, care accentueaz i mai
mult pierderea renal de potasiu, la rnd cu intensificarea absorbiei sodiului n
tubii distali. n caz dac acest cerc vicios se menine timp ndelungat, survin
modificri morfologice tubulare renale asemntoare celor ntlnite n
nefropatia kaliopenic.

308

Alcaloza se realizeaz prin mecanisme multiple. Pierderea sucului

gastric cu concentraie mare a H+, reducerea volumului extracelular i
hipopotasemia, cu deplasarea intracelular a H+, sunt principalii factori care
genereaz alcaloza metabolic. Depleia de sodiu se datoreaz pierderilor
digestive la care pe parcurs se asociaz pierderile renale. Consecinele
depleiei de sodiu sunt hiponatriemia, hipotensiunea arterial, micorarea
volumului sanguin, hemoconcentraia i activarea
sistemului
reninangiotenzin-aldosteron. Nivelul reninei i aldosteronului plasmatic cre te, n
timp ce sensibilitatea fa de mediatorii presori scade. Debitul sanguin renal i
filtrarea glomerular scade, crete coninutul de creatinin n snge.
35.9.Dereglrile funciilor protective (antiulcer) ale stomacului.
Ulcerogeneza gastric i duodenal.
Boala ulcerpoas prezint autodigestia mucoasei de ctre pepsina
proprie n przena clorurii de hidrogen ca consecin a dezechilibrului dintre
factorii care agreseaz mucoasa i factorii protectivi, cu funcie de contracarare
a agresiunei.
Factorii agresivi:
a. hipersecreia clorhidropeptic
b. infecia local cu bacteriile din grupa Helicobacter pylori
c. factori condiional agresivi
Factorii protectivi:
a. stratul neactiv de mucus i bicarbonai
b. stratul de celule epiteliale ale stomacului i de enterocite care produc activ
mucin i bicarbonai
c. patul microcirculator a mucoasei gastroduodenale.
Hipersecreia de acid clorhidric este factorul patogenetic principal n
ulcerogeneza gastro-duodenal, care poate avea loc n mai multe cazuri:
creterea numrului de celule parietale determinat de mecanism
genetic autosomal dominant, hiperpepsinogenemia, hipersecreiei de gastrin;
hipertonusul vagal asociat cu debitul bazal foarte crescut de acid
clorhidric, ce poate fi anilat prin administrarea anticolinergicelor sau prin
vagotomie;
sensibilitatea crescut a celulelor parietale fa de gastrin sau stimuli
vagali;

hipergastrinemia (de ex., nsindromul Zollinger-Ellison);

stimularea exagerat observat la bolnavii cu ulcer duodenal;
excesul de pepsin, enzim proteolitic activitatea optim a creia este
la un pH de 2-3,3;
- hiperpepsinogenemia 1 mai mare de 130 mg/litru (pepsina 1 este cea
mai agresiv i are cea mai mare activitate mucolitic); pepsina 1 constituie un
marker genetic cu transmitere autosomal dominant exprimat prin
hiperaciditate, creterea concentraiei serice a ei i gastrit superficial;
dereglarea concordanei dintre secreia sucului gastric acid i a coninutului duodenal
alcalin.
dereglarea compoziiei nveliului mucos al epiteliului stomacal micorarea
coninutului de mucoglicoproteide, care contribuie la procesele reparative n mucoas; aceste
mucoglicoproteide, numite surfactant gastric, acoper cu un strat subire mucoasa stomacal i
o protejeaz de factorii agresivi.

Helicobacter pylori (HP) constituie un factor de agresiune bacterian, care

intervine n ulcerogeneza gastric i duodenal. HP reprezint o specie
microbian adaptat la mediul acid i la particularitile mucoasei gastrice pe
care o colonizeaz, inclusiv i insulele de metaplazie gastric din esofag,
duoden. Ptrunde n organism pe cale oral cu alimentele i, mai frecvent, cu
apa.
HP posedi flagele ce i permit motilitatea i ptruderea prin stratul de
mucus. Se ataeaz specific la structurile lipidice din membranele celulelor
mucoasei gastrice. Factorii de patogenitate constituie enzimele i citotoxinele pe
care le secret. Enzimele patogene sintetizate i eliberate de HP sunt ureaza
(scindeaz ureea care se elimin prin mucoasa gastric genernd amoniu cu rol
inhibitor asupra ciclului acizilor tricarboxilici i metabolismului aerob al
celulelor mucoasei gastrice; atmosfera de amoniu din jurul germenului are rol
protector pentru el prin inducerea pH-ului alcalin), fosfolipaza A i proteaza )
diger mucusul i membrana apical a celulelor mucoasei gastrice i duodenale),
Citotoxina vacuolizant prezent la 65% din HP duce la formarea de
vacuole n celulele mucoasei. Tulpinile izolate de la bolnavii cu ulcer duodenal
sunt toate secretante de citotoxin vacuolizant.
HP produce ulcerul prin aciunea direct asupra celulelor mucoasei
gastrice i duodenale, urmat de un proces inflamator, ct i prin declanarea
secreiei agresive clorhidropeptice.

309

Inflamaia mucoasei gastrice se produce la aciunea toxinelor citopate i

este ntreinut de mediatorii inflamatori poteni, cum este factorul activator
plachetar, leucotriena B4 i fosfolipaza A2. Aceti mediatori sunt puternic
chemotactici i citotoxici, induc migrarea neutrofilelor i monocitelor n
mucoasa gastric antral, genernd leziuni inflamatorii active. Abundena de
neutrofile i monocite accentueaz leziunile mucoasei prin generarea radicalilor
liberi de oxigen.
Mecanismul ulcerogen indirect al HP const n creterea secreiei
clorhidropeptice. Bolnavii cu UD, HP+ prezint hipergastrinemie, care implic
hiperaciditate.
Drept factori condiional agresivi sunt considerai lipaza i bila. Bila
conine acizi biliari (AB), soluii hipertonice a diferitor complexe chimice,
acidul oleic, care posed aciune alterant asupra mucoasei stomacale. n caz de
refluxuri frecvente a bilei n regiunea antral a stomacului pot surveni leziuni a
stomacului. Refluxul duodeno-gastric al acizilor biliari produce gastrita de
reflux biliar, entitate caracterizat prin eroziuni gastrice multiple i sngerare
difuz. Mecanismul ulcerogen se datoreaz efectului detergent al AB (acidul
dioxicolic, acidul chenodioxicolic i acidul colic), iar isolecitina ce se formeaz
din lecitin sub aciunea bacterian la fel are efect mucolitic pronunat.
Ca
factori condiional agresivi exogeni pot servi prepartele
antiinflamatoare nesteroide, steroide, etanolul, nicotina etc. Nicotina i ali
componeni ai fumului de igar provoac vasoconstricie la nivelul patului
microcirculator al mucoasei gastrointestinale micornd astfel rezistent ei la
aciunea factorilor agresivi i implicit inhib procesele reparative. Totodat
nicotina diminueaz secreia bicarbonailor de ctre pancreas care la fel
micoreaz protecia mucoasei gastroduodenale fa de factorii ulcerogeni.
La apariia ulcerului gastroduodenal predispun i unele maladii cronice
cum ar fi afeciunile pulmonare, ciroza hepatic, insuficiena renal etc. n
afeciunile pulmonare se instaleaz acidoza sistemic, respectiv i a peretelui
stomacal. n ciroza hepatic, insuficiena renal scade gradientul pH-lui dintre
lumenul stomacal i celulele epiteliale din cauza intensificarrii retrodifuziunii
ionilor de H+ n mucoas.
Diminuarea factorilor de aprare constituie al
doilea mecanism patogenetic al ulcerogenezei.

Protecia mucoasei gastrice i duodenale de factorii agresivi reprezint

rezultatul final al unor mecanisme complexe de tip fiziologic i anatomic care
sunt capabile de a proteja mucosa gastroduodenal de agresivitatea soluiei de
HCl secretate n concentraii excesive.
Stratul neactiv de mucus i bicarbonai prezint prima linie de
protecie. Acesta prezint bariera mucobicarbonic sub forma unui strat ce ader
la membrana apical a celulelor epiteliale, are o grosime de 0,2-0,5 mm i
acoper cca 98% din suprafaa intern a stomacului i duodenului. n stomac
mucusul este secretat de ctre celulele mucipare, iar n duoden - de celulele
mucipare i glandele Brunner.
Funcia esenial a mucusului este protecia mucoasei gastroduodenale
prin formarea unui strat de gelatinizat i foarte viscos care mpiedic
retrodifuziunea ionilor de H+. Mucusul mai are i funcia de lubrifiere a
mucoasei. n plus pe suprafaa lumenal a mucusului se gsete un strat fin de
fosfolipide, iar n stratul de mucus exist micele de fosfolipide cu proprieti
hidrofobe, ceea ce mpiedic dizolvarea factorilor alterani i agresivi ce sunt n
marea lor majoritate hidrosolubili. Sinteza de mucus este stimulat local de
prostaglandinele de tip E, de colecistokinin i secretin i de inervaia
colinergic.
A doua linie de protecie gastric este situat la interfaa dintre
membrana apical a celulelor mucoasei gastrice i faa intern a stratului de
mucus i prezint secreia continuu a anionilor de 3, asigurnd astfel la
acest nivel un pH 7 comparativ cu pH 2 n lumenul stomacului i 5 la suprafaa
stratului de mucus.
Secreia de ioni 3
n mucosa gastric se efectuiaz de ctre
celulele mucipare, iar n mucoasa duodenal de ctre celulele de nveli. Ionul
bicarbonic se formeaz intracelular sub aciunea anhidrazei carbonice, care
catalizeaz reacia dintre CO2 (product al metabolismului local ) i H20. Debitul
gastric bazal de 3 este de 400 mEq/or. Stimularea nervoas a secreiei de
bicarbonat se face prin stimul vagal, iar local prin prostaglandina E2 i
polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP).
Astfel mucoasa stomacal i ntreine funciile sale protectoare prin
urmtoarele mecanisme:

310

concentreaz i reine ionii de 3 la suprafaa celulelor parietale n

stratul neactiv, mpiedicnd astfel difuziunea de mai departe a lor n
lumenul stomacului;
2) prentmpin contactul celulelor de acoperi cu pepsina i lipaza
gastric; tapeteaz particulele proaspete de hran, numai ce nghiite, protejnd
astfel nveliul stomacal de aciunea deteriorant a alimentelor aspre;
3) parial neutralizeaz ioni de + cu ajutorul glicoproteinelr ncrcate
negativ i a peptidelor mucoasei;
4) incorporeaz bacteriile, nimerite n lumenul stomacului i a
duodenului.
Linia a treea de protecie a epiteliului stomacal i a duodenului este
asigurat de ctre patul microcirculator sanguin. Perfuzia sanguin
aprovizioneaz celulele epiteliale cu ap, oxigen, substane nutritive i
regenerarea sistemelor tampon, fr de care celulele n-ar fi n stare s secrete
3 i mucus. n timp ce creterea secreiei gastrice intensific vdit
circulaia sanguin local i, respectiv, protecia ei fa de factorii agresivi,
scderea aciditii sucului stomacal micoreaz afluxul sanguin local i mucoasa
mai vulnerabil fa de aciunea factorilor agresivi.
Protecia celular a epiteliului gastric este asigurat de acidul arahidonic n
calitate de substrat pentru sinteza prostaglandinelor PGs i leucotrienelor. Aceste
substane sunt capabile de a stimula producerea de 3 i a mucusului,
sporesc microcirculaia n mucoasa gastroduodenal, oprim difuzia retrograd a
ionilor de + din lumenul stomacal n celulele epiteliale, stimuleaz restituirea
epiteliului lezat. La fel, PGs intensific filtraia capilaro-interstiial, ceea ce
contribuie la diluarea substanelor toxice n esuturile peretelui stomacal,
asigurnd astfel nc un mecanism de protecie a mucoasei stomacale.
Aciune similar o au i ali factori endogeni (glutationul, monooxidul
de azot) i exogene (antacidele, preparatele de bismut etc.).
35.10. Dereglrile funciei pancreasului
Secreia pancreatic. Rolul sucului pancreatic este esenial n digestie.
n 24 ore se secret cca 1500 - 4000 ml suc pancreatic incolor, apos, cu o
densitatea invers proporional debitului secretor ntre 1007-1012, izotonic i
cu pH egal cu 7 - 9. Compoziia cationic a sucului pancreatic este constant:

Na+ - 139-143 mEg/l, K+ - 6-9 mEg/l, Ca2+ - 1,7-2,3 mEg/l, n schimb,

compoziia anionic este foarte variabil. n perioada secretorie 3 este
ionul cel mai abundent, atingnd concentraii pn la 140mEg/l, ceea ce
explic alcalinitatea sucului pancreatic. Concentraiile 3 i ale Cl variaz
n sens invers n funcie de debitul secretor, dar suma celor 2 ioni este
constant i aproximativ egal cu totalul cationilor plasmatici. Rolul esenial
al secreiei hidro-electrolitice const n neutralizarea aciditii sucului gastric
evacuat n duoden.
Enzimele proteolitice, secretate sub form de precursori inactivi i
activate n lumenul intestinal, sunt reprezentate de endopeptidaze (tripsin,
chimotripsina A i B, elastaz, colagenaz, care acioneaz n mod specific
asupra legturilor
peptidice
din interiorul lanului polipeptidic), de
exopeptidaze (carboxipeptidaza A i B, aminopeptidazele, crora le revine rolul
de a detaa aminoacizii situai la captul lanurilor polipeptidice) i de nucleaze
(ribonucleaza, dezoxiribonucleaza, care rup legtura ester fosfat a ribozei sau
dezoxiribozei din nucleoproteine).
Tripsina se secret sub forma proenzimei tripsinogen, activate n condiii
fiziologice la
contactul cu enterokinaza
eliberat microvilozitile
enterocitelor. Reglarea activitii duodenale a tripsinei este controlat i de
formarea sau disocierea unui complex ntre tripsin i o-protein inhibitoare
(inhibitorul Kazal), secretat concomitent cu tripsina de ctre pancreas.
Chiomotripsina se secret de asemenea sub form de proenzim chimotripsinogen, activat de tripsina activ.
Colagenaza este enzim proteolitic elaborat de pancreas, care
hidrolizeaz cca 3% din legturile peptidice ale colagenului la nivelul prolinei,
hidroxiprolinei i glicinei. Enzim este secretat sub form inactiv i este
activat de tripsin.
Elastaza este elaborat de ctre pancreas sub form de proelastaz,
activat n duoden de ctre tripsin i enterochinaz. Elastaz are importan
decisiv n descompunerea fibrelor elastice.
Enzimele lipolitice pancreatice sunt reprezentate de lipaz, fosfolipaz
(lecitinaza) i colesterolesteraza. Lipaza, secretat sub form activ, acioneaz
doar asupra lipidelor emulsionate, n ordine descrescnd aspra tri-, di- i
monogliceridelor, hidroliznd de preferin legturile ester primare n prezena

311

srurilor biliare i a calciului. Aciunea lipazei depinde de natura acizilor grai

din componena lipidelor atacate. Viteza de hidrolizare este maxim pentru
acizii grai cu 4 atomi de C. Paralel cu alungirea lanului de C activitatea
lipazei diminu, stabilizeazndu-se n lanurile cu peste 12 C. Hidroliza atinge
stadiul de digliceride sau de monogliceride, care vor forma ulterior miceliile
complexe. Lipaza este mai activ n mediu alcalin, dar pH-ul su optim de
aciune variaz cu substratul. Activitatea lipazei pancreatice este foarte mare, o
singur molecul de enzim poate hidroliza pe minut 300 000 molecue de
substrat.
Enzimele glicolitice pancreatice sunt reprezentate de amilaz, care
scindeaz amidonul n dextrine i maltoz. Amilaz este elaborat la nivelul
granulelor zimogene ale celulelor acinoase, fiind secretat n forma activ. Ea
hidrolizeaz legturile 1-4 -glucozidice ale polizaharidelor (amidon i
glicogen), acionnd att la mijlocul ct i la extremitile lanurilor, fiind deci
concomitent endo- i exoamilaz. Aciunea optim a amilazei pancreatice este la
pH 6,5-7,2.
Cauzele tulburrilr secreiei pancreatice sunt urmtoarele: rezecia
gastric cu gastroenteroanastamoz, insuficiena de secretin n caz de
aclorhidrie, duodenite,
inhibiia funcional neurogen a pancreasului
(vagotomie, intoxicaie cu atropin), leziuni alergice ale pancreasului, intoxicaii
cu fosfor, plumb, miercur, cobalt, infecii (tifosul abdominal, paratiful,
tuberculoz); tumori pancreatice, obturarea sau compresionarea ductului
pancreatic.
Rezecia gastric cu gastroenteroanastomoz oprim secreia acid a
stomacului i a secretinei - hormonul responsabil de secreia hidro-bicarbonat
a pancreasului.
Vagotomia diminueaz sensibilitatea mucoasei intestinale la excitanii
fiziologici alimentari, diminueaz descrcrile de secretin consecutiv hipo- sau
anaciditii gastrice.
Tulburrile secreiei pancreatice pot fi determinate de reducerea masei
parenchimului secretor prin atrofie i scleroz acinocanalicular. Aceasta poate
avea loc n utodigestia glandular prin activarea anormal a enzimelor n
pancreas, urmat de leziuni inflamatorii acute, cu necroz i hemoragii
parenchimatoase (pancreatite acute), sau de leziuni inflamatorii subacute

repetate, care determin distrugerea progresiv a parenchimului exocrin i

nlocuirea lui cu esut conjunctiv (pancreatitele cronice).
Insuficiena sucului pancreatic are impact sever asupra digestiei, care n
asemenea cazuri sunt scindate doar parial de lipaza intestinal. Cea mai mare
parte a grsimilor (60 80%) nu se diger n intestin i se elimin cu masele
fecale - steatoree. Reducer sau lipsa tripsinei n sucul pancreatic tulbur i
digerarea proteinelor, dar ntr-o msur mai mic dect digerarea grsimilor (30
40%), ceea ce determin prezena n masele fecale a fibrelor musculare
nedigerate.
n lipsa amilazei pancreatice devine imposibil digerarea polizaharidelor
(amidonului, glicogenului) cu prezena n masele fecale a gruncioarelor de
amidon.
Insuficiena sucului pancreatic influieneaz consecutiv i absorbia
intestinal a grsimilor, protidelor, vitaminelor. Consecinele finale ale
insuficienei pancreatice exocrine sunt maldigestia,
malabsorbia i
malnutriia.
Autoliza pancreasului prezint o inflamaie necrotic-hemoragic sau
edematoas a glandei. Pancreatita hemoragic prezint o urgen medical i
necesit tratament intensiv.
Ca factori etiologici pot fi menionai: colelitiaza, strile postoperatorii
abdominale, traumatismele abdominale cu sau fr penetrare, ulcer peptic
penetrant n pancreas, infecii (febra tifoid, scarlatin, meningit), hepatita
infecioas, tumori cu metastaze n pancreas, obstrucia canalelor mari cu
parazii etc.
Veriga principal este ieirea sucului pancreatic din ductrile pancreatice
n parenchimul glandular i activarea precoce a enzimelor proteolitice i
lipolitice. Ptrunderea sucului pancreatic n parenchimul glandular se produce
prin creterea permeabilitii acinelor sau prin ruperea canalelor excretoare
sublobulare i prin ischemie i necroz tisular.
Leziunea iniial este localizat la nivelul epiteliului canalicular i astfel
enzimele secretate trec n interstiiu, provocnd inflamaie - pancreatita
edematoas. Ulterior, enzimele active produc ruptura barierei acinovasculare,
inducnd astfel necroza celular hemoragico-pancreatic. Perturbrile
vasomotorii (vasoplegie, hipotonie arterial sistemic) sunt ntreinute i

312

amplificate de activarea sistemelor kalikreinogen-kalikrein i bradikininogenbraidikinin cu instalarea sindromului de coagulare intravascular diseminat,
care ncheie cercul vicios, agravnd leziunele ischemico-necrotice. Eliberarea i
activarea tripsinei contribuie la acivarea elastazei, fosfolipazei i a lipazei.
Elastaza scindeaz fibrina, insulina i elastina din tunica medie a peretelui
vascular, provocnd astfel hemoragie. Fosfolipaza A transform lecitina n
izolecitin, care la rndul su determin scindeaz membranelor celulare.
Procesul de difuziune a sucului pancreatic se diferenciaz n 5 etape:
etapa intrapancreatic,
etapa de difuziune tisular,
trecerea enzimelor n circulaia sanguin i limfatic,
etapa toxemiei enzimatice
ncetarea aciunii patologice a enzimelor.
Din spaiile periacinoase sucul pancreatic are cteva ci de ieire:
canalul excretor, calea hematogen, limfatic, i mezourile sau spaiile
lacunare peripancreatice. Calea canalicular este blocat de stena i compresia
la nivel sub- i intralobulare, de aceea o parte din enzime se resorb n vasele
sanguine i limfatice. Parial sucul pancreatic se poate acumula n interiorul
pancreasului sub form de lacuri interacinoase sau bule gelatinoase
subcapsulare. Mai apoi, n urma proteolizei, capsula se rupe i sucul pancreatic
se scurge n afara glandei, n cavitatea peritoneal, n snge. Ajuns n spaiul
retroperitoneal sucul pancreatic provoac steatonecroz hemoragic a
straturilor esutului adipos, atac rinichii i suprarenalele conduce cu edem
congestiv i necroz hemoragic a acestora. n spaiul retroperitoneal sucul
pancreatic altereaz fibrele nervoase, vasele sanguine, ureterele, cobornd
pn n spaiul Douglas, fosele iliace, mai frecvent cea dreapt, provocnd
dureri similare celor din apendicita acut. Sucul pancreatic poate ataca colonul
transversal, provocnd edem congestiv i chiar necroz, congestie hemoragic a
ficatului. Astfel tubul digestiv este interesat n ntregime.
Din spaiul retroperitoneal prin hiatusurile diafragmatice sucul
pancreatic poate invada toracele mediastinul, provocnd pericardit, miocardit,
pleurezie hamoragic, microinfarcte ale segmentelor bazale pulmonare.
Un alt factor esenial n patogenia pancreatitei acute este reprezentat de
toxemia enzimatic cu lezarea tuturor esuturilor i viscerelor. La nivelul

creerului se ntlnesc
aceleai leziuni, caracterizate prin edem,
degenerescen mielinic, peteii, focare hemoragice i malacice, focare de
necroz n substana alb. Encefalopatia pancreatic n cea mai mare msur
explic tulburrile neuropsihice ce nsoesc adesea aceast afeciune grav.
Caracteristic pentru autoliza pancreasului este insuficien circulatorie
acut - colaps pancreatic, care evoluieaz rapid spre starea de oc,
manifestat prin prostraie sau agitaie, extremiti reci, colaps algid,
transpiraii reci i cleioase, puls filiform, hipotensiune arterial. ocul este
agravat de enzmemie, dezechilibrul hidro-electrolitic, toxemie enzimatic i
hiperexcitabilitatea nervoas.
Prognosticul este foarte sever - n forma hemoragic letalitatea variaz ntre 3
i 50% depinznd de terenul preexistent (vrst, obezitate, diabetul zaharat),
instalarea unor complicaii etc.
35.11. Dereglrile secreiei i evacurii bilei.
Hipocolia i acolia.
Bila mrete tonusul i peristaltica intestinal, manifest aciune
bactericid asupra florei intestinale patogene, i implicit stopeaz procesele de
fermentaie i putrefacie n intestin. Bila particip la digestia parietal prin
instalarea condiiilor favorabile de fixare a enzimelor pe membranele marginii
n perie a enterocitelor. Acizii biliari stimuleaz capacitatile absorbtive a
epiteliului intestinal.
Hipocolia este micorarea, iar acolia lipsa complet a bilei n duoden.
Hipocolia se instaleaz n caz de tulbuburare a proceselor de formare a
bilei n ficat hepatite infecioase sau neinfecioase, ciroz hepatic, dischinezia
cilor biliare etc., iar acolia - n caz de stopare a trecerii bilei prin cile biliare
(obturarea ductului holedoc cu calculi, helmini, stenoz cicatrizant, compresie
exterioar de ctre tumoarea pancreasului etc.).
n insuficiena sau lipsa de bil au loc dereglri eseniale, preponderent a
digestiei intraluminale a grsimilor i a absorbiei lor, pierzndu-se cu masele
fecale pn la 70-80%. Bila este absolut necesar n activarea lipazei
pancreaticee, la ntreinerea mediului alcalin n duoden, asigurnd astfel
activitatea optim a celorlalte enzime. n insuficiena de bil sufer absorbia
acizilor grai, proces ce necesit formarea lor n complexe hidrosolubile cu
acizii biliari. Respectiv se tulbur absorbia colesterolului, vitaminelor

313

liposolubile (A, D, E, K,), iar indirect i a acizilor aminai, i srurilor de calciu.

n plus are loc diminuarea peristaltismului intestinal, activarea florei patogene, a
proceselor de fermentaie i putrefacie, acumularea de gaze n intestin,
intoxicaie general, maldigestie, malabsorbie, malnutriie. Diminuarea
absorbiei vitaminei K conduce la sindromul hemoragic. Hipovitaminoza A se
manifest prin uscciunea tegumentelor i a mucoaselor. La copii hipocolia
poate favoriza dezvoltrii rahitului.
35.12. Dereglarea funciilor intestinului subire.
Intestinul subire deine multiple i complexe funcii fiziologice, printre
care cele mai importante sunt procesele de digestie i absorbie. Intestinul
subire deine un rol fundamental n procesele de digestie prin enzimele
marginii "n perie" i cele intraenterocitare, care hidrolizeaz oligomerii
rezultai din aciunea enzimelor pancreatice pn la stadiul de monomeri.
Procesele de absorbie sunt corelate cu cele digestive i se desfoar n cea
mai mare parte n intestinul subire. Chimul care trece prin valva iliocecal
practic este lipsit de substane energogenetice i plastice.
Efectuarea optim a proceselor de digestie i absorbie necesit contactul
coninutului intestinal cu sucurile digestive i propulsia lent a chimului spre
valva ileocecal realizate prin micrile segmentare, pendulare i peristaltice.
Motilitatea intestinului subire se manifest prin mai multe tipuri de
micri: segmentare, pendulare, contracii peristaltice, micri ale vilozitilor
intestinale i modificri de tonus.
Micrile segmentare sunt contracii inelare, care mpart intestinul n
segmente. Seria urmtoare de inele de contracie produce divizarea n dou
jumti a segmentelor delimitate anterior, n timp ce musculatura circular ce a
fost contractat se ralaxeaz. Micrile segmentare contribuie la amestecarea
coninutului intestinal i la facilitarea absorbiei.
Micrile pendulare sunt considerate ca fiind efectul contraciilor izolate
ale fibrelor longitudinale, asigurnd astfel alunecarea anselor una peste alta,
intervenind i n amestecarea coninutului intestinal. Aceste micri dureaz 3-7
secunde i creaz n intestin o presiune de 5-15 cm H2O.
Digestia intraluminal este preponderent asigurat de enzimele
pancreatice, componenii bilei i factorii specifici intraluminali, deoarece
activiatea amilolitic, proteolitic i lipolitic a secreiei intestinale provenite

din degradarea celulelor intestinale descuamate n lumen este extrem de slab.

Rolul digestiv al enterocitelor nu se exercit prin secreiile intestinale, ci in situ
la nivelul polului apical enterocitar i al "marginii n perie". Singura enzim
secretat de celulele criptelor Liberchun n lichidul intestinal este enterokinaza,
care activizeaz n lumenul intestinal tripsinogenul transformnd-ul n tripsin.
Suprafaa intestinului subire, mult amplificat prin prezena vilozitilor
i a criptelor Liberkuhn, este acoperit de enterocite, celule caliciforme,
celule Paneth i celule endocrine aparinnd sistemului APUD. Dispozitivul
structural specific de la nivelul polului apical al enterocitelor, alcuit din
microviloziti - marginea "n perie", amplific i mai mult suprafaa
mucoasei, care ajunge la 200-500 m2
Glandele intestinale secret un lichid bogat n enzime - sucul intestinal,
avnd rolul de a finaliza digestia produilor intermediari rezultai prin
aciunea enzimelor gastrice i pancreatice, pn la constitueni simpli
absorbabili de ctre vilozitile intestinale. Secreia intestinal este de
aproximativ 3000 ml/24 ore, supuse mai apoi absorbiiei n cea mai mare
msur. Secreia intestinal are pH de 7,2-7,6, este izoosmotic cu plasma i
conine Na+, K+, Ca2+ i anionii totali n concentraii constante, similare celor
plasmatice. Concentraia HCO3 n jejun este mai mic dect n plasm, iar n
ileon - mai mare. n lichidul intestinal se mai gsete mucus secretat de ctre
celulele caliciforme, mici cantiti de proteine plasmatice i IgA.
Majoritatea enzimelor sucului enteric sunt ataate la marginea n perie a
celulelor mucoase, unde interacioneaaz cu nuitrienii. Enterocitele conin
enzime proteolitice, lipolitice, glicolitice. Substanele proteice descompuse sub
aciunea pepsinei i tripsinei pn la peptide ulterior sunt hidrolizate de
aminopeptidazele intestinale, care desprinde din lanul polipeptidic aminoacidul
purttor de gruprii aminice libere. Dipeptidazele finiseaza proteoliza prin
descompunerea dipeptidelor pn la aminoacizi.
n intestin se elaboreaz i enzime, care continu descompunerea
nucleoproteinelor. Nucleotidele ajunse n ntestin sunt transformate sub
influiena fosfatazei n nucleozide, care la rndul lor sunt descompuse de
nucleozidaz n baze purinice sau pirimidinice i pentoze (riboz sau
dezoxiriboz).

314

La marginea n perie a celulelor intestinale este localizat lipaza

intestinal, care are o mare specificitate pentru monogliceride.
Amilaza intestinal are aciune similar cu cea salivar i pancreatic,
maltaza descompune maltoza n dou molecule de glucoz, lactaza desface
lactoza ntr-o molecul de glucoz i una de galactoz, invertaza (zaharaza)
scindeaz zaharoza ntr-o molecul de glucoz i una de fructoz. Nivelul redus
de lactaz se asociaz cu intolerana fa de lapte.
Stimularea vagului sporete secreia intestinal, n timp ce nervii
simpatici o inhib. n perioada digestiei n duoden se elibereaz un factor
umoral numit enterocrinin, ce stimuleaz secreia intestinal.
Digestia alimentelor ingerate i absorbia produilor simpli rezultai
din acest proces sunt funcii fundamentale ale intestinului subire. Pn a ajunge
n duoden alimentele sufer modificri chimice reduse; n stomac este doar
nceput digestia glucidelor i a proteinelor, aici realizndu-se mai ales
pregtirea fizic a alimentelor pentru digestia definitiv, care se petrece n
intestinul subire sub aciunea sucului pancreatic - digestia intralumenal i a
enzimelor situate la nivelul membranei enterocitare - digestia membranar.
Studiile histoenzimologice ale mucoasei intestinale i ale
microvilozitilor au evideniat prezena unor complexe enzimatice deosebit de
active, care pot degrada constituenii alimentari pn la produi simpli
absorbani. Aceste enzime, localizate n special la nivelul polului apical al
glicocalixului i a "marginii n perie" a enterocitelor din cele 2/3 superioare
ale vilozitilor, sunt sintetizate de ctre enterocite i fac parte integrant din
membrana lor. Unele substane alimentare, digerate parial n lumen sub
aciunea enzimelor pancreatice, sunt hidrolizate n continuare de ctre enzimele
de la nivelul apexului enterocitar, n timp ce alte substane sunt preluate
aproape nedigerate, digestia crora se realizeaz completamente de ctre
enzimele de la nivelul "marginii n perie" i al glicocalixului.
Produii rezultai din aciunea diverselor hidrolaze digestive mai apoi
sunt supui absorbiei
aproape n totalitate n intestinul subire printr-o
membran complex, constituit din urmtoarele straturi: stratul neagitat de
lichide, glicocalixul, care acoper microvilii, membrana enterocitar,
citoplasma, membranele laterale i/sau bazale enterocitare, lichidele
intercelulare, membrana bazal a capilarului vascular sanguin sau limfatic.

Stratul neagitat de ap avnd la om grosimea de cca 1 mm, acoper

suprafaa luminal enterocitar i reprezint o barier pentru difuziunea
unor substane dizolvate i a particulelor.
Glicocalixul este constituit dintr-o mpslire de filamente glicoproteice,
care se aterne pe faa extern a membranei apicale ntre i deasupra
microvilozitilor. Glicocalixul se comport ca un filtru, n care continu
procesele de digestie a nutrienilor intraluminali, care difuzioneaz lent spre
membrana enterocitar mpreun cu hidrolazele intraluminale.
Transportul intracelular prin membrana enterocitar apical al lichidelor i
substanelor dizolvate se efectueaaz prin mai multe mecanisme fizicochimice : difuziunea pasiv, difuziunea facilitat, transportul activ.
Malsecreia intestinal este provocat de dereglri nervoase centrale i
intramurale, n procese inflamatorii ( n duodenite, enterite, colite), n ulcerul
peptic duodenal.
Malsecreia intestinal se poate asocia cu dereglri motorii, maldigestie
i malabsorbie intestinal manifestate prin steatoree, creatoree, malnutriie,
hipo- i avitaminoze
Maldigestia intestinal reprezint tulburarea digestiei intralumenale
i/sau parietale, prezentnd astfel o component a sindromului de malabsorbie.
n alimentaie obinuit glucidele sunt reprezentate predominant de
polizaharide (amidon i glicogen cca 50-60%), dizaharide (zaharoza i lactoza
- 30%), monozaharide (hexoze- glucoza, fructoza, i pentoze- riboza, ribuloz,
xiloz - restul).
Digestia amidonului ncepe n cavitatea bucal, continu n intestinul subire i se
desvrete n echipamentul enzimatic al marginii n perie care hidroliziaz oligomerii rezultai.

Enzimele amilolitice sunt amilaza salivar i amilaza pancreatic.

Amilaza salivar iniiaz hidroliza amidonului n cavitatea bucal continundui aciunea i n lumenul gastric fiind, protejat de aciunea pH-ului acid de
nsui amidonul ingerat. Valoarea amilazei salivare n digestia amidonului este
mare la nou-nscui, deoarece la ei secreia amilazei pancreatice este mult
redus, i la pacienii cu pancreatit cronic n legtur cu diminuarea debitului
amilazei pancreatice. La maturi amilaza salivar deine un rol de pregtire
preliminar a amidonului pentru etapele urmtoare ale digestiei.
Amilaza pancreatic, enzim cu activitate hidrolitic maxim n digestia
macromoleculelor glucidice, acioneaz asupra legturilor interioare ale

315

amidonului i glicogenului, elibernd amiloza i amilopectina. n continuare,

amilaza hidrolizeaz amiloza n maltoz i maltotrioz, i amilopectina n
maltoz i maltotrioz, care se absorb cu un cotransport sodiu glucoz situat
pe marginea n perie a enterociutului. Astfel se realizeaz o concentrare a
glucozei n enterocit.
Unitatea de cotransport a glucozei sau galactozei este cuplat cu
dizaharidazele, astfel nct glucoza i galactoza eliberate din dizaharide se
absorb imediat prin membrana bazolateral, proces independent de
osmolaritatea n lumen. Fructoza se absoarbe prin difuzie faciliat printr-un
canal specific, negsindu-se nici odat n competiie cu glucoza i galactoza.
Glucoza, galactoza i fructoza captate n enterocit sunt eliberate n capilarele
sistemului portal.
Digestia i absorbia proteinelor se efectueaz prin digestia luminal,
care ncepe n stomac sub aciunea pepsinei, care acioneaz la nivelul
legturilor peptidice ntre aminoacizii aromatici. Valoarea digestiei gastrice
este nensemnat, elibernd maximum 15% din aminoacizii ingerai. Prin
aceasta se lmurete faptul, c persoanele cu aclorhidrie sau rezecie gastric
nu sufer de maldigestie proteic.
Digestia intestinal a proteinelor are loc sub aciunea proteazelor
pancreatice n cteva etape bine delimitate: secreia pancreasului exocrin,
digestia intraluminal a proteinelor, care rezult 30% aminoacizi i 70%
oligopeptide compuse din 2-6 aminoacizi, digestia membranar la nivelul
marginii n perie a dipeptidelor, tripeptidelor i oligopeptide rezultate din
digestia intraluminal.
Absorbia aminoacizilor n enterocit se face prin membrana apical prin
difuziune simpl, difuziune facilitat i prin mecanismul mediat prin crui,
de regul Na+. Transportorii cuplai cu Na+ sunt n numr de cinci i sunt foarte
specializai pentru aminoacizii neutri, bazici i acizi.
Absorbia di- i tripeptidelor se face printr-un transport specializat, prin
cuplarea cu transportul H+. Aminoacizii, di- i tripeptidele asigur necesitile
plastice ale enterocitului.
Di- i tripeptidele captate n enterocit sunt supuse hidrolizei n spaiul citosolic, n care exist o
tripeptidaz i dou dipeptidaze. Tripeptidaza scindeaz dipeptidul ntr-un aminoacid i un dipeptid, iar
aminodipeptidaza hidrolizeaz dipeptidele elibernd doi aminoacizi. Hidroliza enterocitar a di- i
tripeptidelor desvrete digestia proteinelor, transformndu-le n aminoacizi.

O parte din peptide evit digestiea de ctre peptidazele citozolice i nimeresc n circulaia portal
ca peptide intacte. Ficatul i muchii scheletici le hidrolizeaz prin peptid-hidrolazele ce se afl n
membrana lor celular, dar nu au sistem de transport intracelular. Aminoacizii sunt apoi elibirai n
circulaia sistemic.
Aminoacizii absorbii n enterocit i cei provenii din hidroliza intraenterocitar a di- i
tripeptidelor pot fi eliberai n afara enterocitului i prin capilarele din corionul mucoasei intestinale ajung
n circulaia portal, sau pot fi utilizai n sinteza de proteine i ca surs de energie pentru enterocit, care
posed astfel de capaciti.
n perioada digestiv aceste necesiti se satisfac din aminoacizi absorbii. n perioadele
interdigestive enterocitul capteaz din sngele capilar aminoacizii necesari, care au transportori specifici
aflai n membrana laterobazal n cuplu cu Na+.
Principala surs de energie pentru enterocit este glutamina captat de enterocit n cantiti mari.
Glutamina constituie aminoacidul de baz folosit ca surs de energie de toate esuturile cu capacitate de
proliferare rapid, cum ar fi enterocitele i limfocitele. n perioadele interdigestive glutamina este captat
pe membrana bazolateral de un transportor de N cuplat cu Na +.
Digestia lipidelor are anumite particulariti. Scindarea molelculelor hidrofobe de lipide neceset
transformri fizico-chimice anterior atacului enzimatic: emusionarea transformarea lipidelor n picturi
foarte mici cu o suprafaa total extrem de mare, ceea ce accelereaz scindareas i micelizarea formarea
de agregate cu substanele amfipatice (acizii biliari) cu suprafaa extern hidrofil, care se amestec uor cu
apa.
n cavitatea bucal lipidele se afl n faza uleioas n form de picturi mari nonemulsionate. n
procesul masticaiei i amesticul cu saliv are loc emulsionarea parial a picturilor de grsime. Pictura
de grsime emulsionat are la interfaa cu mediul apos un strat monolamelar de lecitin i colesterol cu
trigliceridele n interiorul veziculei. Trigliceridele sunt atacate de ctre lipaza lingual secretat de glandele
seroase. Lipaza lingual, spre deosebire de lipaza pancreatic, este activ i n mediul acid continundu-i
aciunea sa lipolitic i dup ce bolul alimentar ajunge n stomac. Lipaza lingual hidrolizeaz trigliceridele
cu lan mediu, transformndule n digliceride i acizi grai, care intr n componena picturilor
emulsionate. La nou-nscui n primul an de via, la care lipaza pancreatic practic este inactiv, lipaza
lingual diger 40-50% din grsimele ingerate. Valoarea funcional a lipazei linguale la adult este minim,
ea poate chiar i s lipseasc fr consecine maldigestive.
n stomac trigliceridele sunt scindate sub aciunea lipazei gastrice secretat de ctre celulele
fundice principale. n rezultat trigliceridele se hidrolizeaz elibernd din fiecare molecul de triglicerid o
molecul de acid gras neionizat i o molecul de diglicerid, care vor intra n structura picturei de grsime.
Valoarea funcional a digestiei lipidelor n stomac la aduli este nensemnat, n timp ce la nou-nscui
este destul de mare.
n duoden digestia lipidelor este efectuat de acizii biliari i enzimele lipolitice pancreatice.
Absorbia lipidelor prin mucoasa intestinal are loc n trei etape: captarea produilor de digestie
lipidic din lumen de ctre membrana apical a enterocitelor i ptrunderea lor n interiorul enterocitelor;

resinteza trigliceridelor, asamblarea lipoproteinelor i livrarea

lor n circulaie. Micelele complexe formate din acizi biliari,
lecitina, colesterol, acizi grai, lisolecitina i monogliceride
penetreaz membran apical a enterocitului, iar acizii grai
liberi sunt captai de membrana apical a enterocitului.

316

Captarea propriu-zis se face pentru acizii grai cu lan lung cu

ajutorul unor receptori proteine din membrana microvilar.
Maldigestia dizaharidelor.
Maldigestia lactozei este cea mai frecvent i se ntlnete sub dou
forme - congenital i dobndit.
Dereglarea congenial a sintezei de lactaz se manifest imediat dup
natere, la cteva ore dup alptare, prin diaree. Diarea persistent conduce la
deshidratare, tulburri hidroelectrolitice, pierderea n greutate. n alt form
transmis autosomal dominant activitatea lactazei diminueaz ncepnd de la 5
ani la populaia de culoare, iar la europeni - adolesceni i aduli,.
Toate afeciunele mucoasei intestinale, fie prin leziuni enterocitare sau
reducerea suprafeei de absorbie sunt nsoite de maldigestia dizaharidazelor.
Gastroenteritele infecioase acute se manifest prin malabsorbia dizaharidelor
i diaree, care ncepe la 1-2 ore dup consumul de alimente bogate n lactoz.
Maldigestia amidonului se ntlnete n predominarea n alimene a
amidonului cu digestibilitate redus. Din amidonul ingerat 2-20% nu este
scindat chiar i n condiiile unei secreii normale de amilaz salivar i
pancreatic. Puin se supune digestiei amidonul din fasolea uscat (21%), cartofi
(8,5%), pine alb (7,3%), porumb (6,6%), pe cnd amidonul din orez se
supune digestiei i absorbiiei la 99%.
Deficiena izolat de amilaz pancreatic este o form congenital. Ea
trebuie deosebit de ntrzierea sintezei amilazei pancreatice n primul an de
via. Criteriile de diagnostic al deficitului de amilaz pancreatic este
concetraie sczut de amilaz n sucul duodenal la aduli.
Maldigestia dizaharidelor are drept consecin acumularea i creterea
concentraiei lor n lumenul intestinului subire, ceea ce duce la creterea
osmolaritii coninutului intestinal i extravazarea lichidului intravascular n
lumen. Astfel n lumenul intestinal se acumuleaz un coninut bogat de
dizaharide nedigerate i o cantitate mare de ap i electrolii. Concentraia. de
Na+ este de 100mEq/l, iar cea de Cl- ajunge la 80 mEq/l. Astfel o cantitate mare
de lichide va trece prin valva ileocecal i va ajunge n colon. Capacitatea
absorptiv a colonului este limitat ceea ce i servete ca cauz a apariiei
sindromului diareic.

Maldigestia congenital a proteinelor este consecin a insuficienei

enzimelor proteolitice pancreatice. Absena izolat de enzime proteolitice se
tulbur digestia intraluminal a proteinelor, care
se manifest prin
subdezvoltarea fizic, hipoproteinemie, edeme i anemie.
Maldigestia dobndit a proteinelor prin deficiena enzimelor
proteolitice pancreatice se ntlnete n pancreatita cronic. Se manifest din
momentul n care debitul de enzime scade sub 10-15%. Insuficiena de proteaze
pancreatice se poate produce i prin lipsa de stimuli hormonali - insuficiena de
secretin i pancreozimin instalat n leziunile enterale, procese inflamatorii i
n enteropatia glutenic. Cauz a maldigestiei proteice poate fi inactivarea
intraluminal a enzimelor proteolitice de coninutul gastic acid ( sindromul
Zollinger Ellison), enterite cu diminuarea proteazelor din marginea n perie,
n sindromul
de intestin scurt, n deficitul peptidazelor enterocitare
citoplasmatice.
Maldigestia lipidelor poate fi cauzat de numeroi factori:
insuficiena secreiei i circulaiei acizilor biliari (tulburarea ciclului
enterohepatic);
- pierderea excesiv din intestin a acizilor biliari care depete
capacitatea sintetic a hepatocitelor, inactivarea fizic i chimic a
acizilor biliari (de ex., n condiii acide), transformarea lor n derivai
nonabsorbabili i pierderea excesiv a lor, tranzitul intestinal accelerat
micoreaz absorbia lor;
- insuficiena pancreatic exocrin cu insuficiena enzimelor lipolitice
(lipsa pancreoziminei i secretinei;
insuficiena de enterochinaz i imposibilitatea activrii proenzimelor
lipolitice
litiaz pancreatic, tumoarea canalului Wirsung sau a
capului
pancreasului i blocul scurgerii sucului pancreatic n duoden.
Malabsorbia intestinal (sindromul de malabsorbie, SM) reprezint
totalitatea dereglrilor digestiei intraluminale i parietale, captrii i
transportului enterocitar i livrrii n circulaia sanguin sau limfatic a unuia
sau mai multor produse rezultate din digestia intestinal a nutrienilor,
mineralelor i vitaminelor. Poate fi:

317

a) primar (congenirtal) - se manifest n copilrie; b) secundar

(dobndit) - consecin a afeciunelor intestinale, pancreatice, hepatice i altor
organe. De menionat, c malabsorbia poate fi att pur, ct i consecutiv
maldigestiei, fr dereglri propriu-zise ale absorbiei.
Dereglarea izolat a absorbiei se ntlnete n enteropatie ischemic,
infarct intestinal, enterite acute i cronice, atrofia mucoasei intestinale i
micorarea suprafeei absorbtive, boala Kron cu afectarea duodenului sau
jejunului, rezecie intestinal (sindrom de ans scurt), tulburri motorii
intestinale ce micoreaz timpul de contact a chimului alimentar cu mucoasa
absorbtiv, obstrucia cilor limfatice intestinale.
Malabsorbia poate fi selectiv (pentru un nutrient) sau total.
Malabsorbia monozaharidelor de regul este de origine congenital. Pe
lng malabsorbia celor trei monoze (glucoza, galactoza, fructoza), poate fi
ntlnit i malabsorbia sorbitolului.
Malabsorbia glucozei i galactozei este de origine congenital,
transmis autosomal recesiv i const n anomalia sau lipsa sistemului de
cotransport corelat glucoz-galactoz-sodiu. Din punct de vedere histopatologic
mucoasa intestinal este normal, activitatea dizaharidazelor din marginea n
perie este normal, absorbia fructozei lafel nu este afectat. Nou-nscutul cu
atare patologie prezint diaree sever n prima sptmn de via i tulburri
hidroelectrolitice. Ameliorarea se produce imediat dup ce este scos laptele din
diet cu introducerea unui regim alimentar pe baz de fructoz, fr glucoz i
galactoz.
Malabsorbia fructozei, care rezultat din digestia zaharozei sau este ingerat n form
liber cu fructele, conduce la acumularea acesteia n intestin, creterea osmolaritii coninutului
intestinal, reinerea lichidului manifestate prin diaree osmotic, intensificarea proceselor de
fermentare n prezena microflorei manifestate prin balonri intestinale.
Malabsorbia aminoacizilor de obicei nu provoac denutriie, deoarece absorbia i
hidroliza di- i tripeptidelor n enterocite aprovizioneaz organismul cu cantitatea necesr de
aminoacizi.
Malabsorbia selectiv de aminoacizi (blocarea absorbiei alaninei, serinei, asparaginei,
glutaminei, valinei, leucinei, isoleucinei, phenil-alaninei, tirosinei, histidinei, citrulinei) se
manifest prin semne generale, nespecifice - aminoacidurie marcat, lezuini cutanate
asemntore pelagrei, encefalopatie n legatur cu absorbia produilor toxici formai prin
digestie microbian a aminoacizilor neabsorbii. Malabsorbia fiecrui aminoacid are i
manifestri spwecifice. Astfel malabsorbia triptofanului se caracterizeazat prin ntrzierea n

cretere, colorare n albastru a scutecelor, hipercalciemie, malabsorbia metioninei - prin

convulsii, malabsorbia cisteinei, lisinei, argininei i ornitinei - prin cistinurie i nefrolitiaz.
Malabsorbia lipidelor prezint dereglarea transportului produilor de lipoliz de pe
membrana apical a enterocitului spre reticulul endoplasmatic neted, unde are loc resinteza
trigliceridelor, a lecitinei i esterificarea colesterolulu i pot fi oprite sau diminuate n lipsa
transportorilor proteici, ceea ce tulbur procesul de asamblare a lipoproteinelor. Steatorea
marcat, tulburrile livrrii lipidelor n circulaia limfatic, polihipovitaminoze, osteoporoza i
osteomalacea, anemia megaloblastic i fierodeficitar, modificri distrofice a tegumentelor i
unghiilor, edeme hipooncotice, atrofia muscular i insufucien poliglandular. reprezint
manifestrile comune ale acestei patologii.

Sindromul maldigestie i malabsorbie intestinal SMMI.

SMMI rreprezint expresia complex a dereglrilor funcionale
intestinale, consecin a interdependenei diverselor funcii i procese digestive.
SMMI survine la tulburarea n parte sau concomitent a digestiei
cavitare intestinale, digestiei parietale i absorbiei substanelor nutritive la
nivelul peretelui intestinal.
1. Tulburarea digestiei cavitare intestinale survine n urmtoarele
situaii: a)consecutiv modificrilor funciilor motorii i secretorii ale stomacului,
ce nu permite o pregtire corespunztoare a chimului gastric i nu asigur
condiii duodeno-jejunale de sterilitate relativ. Asemenea circumstane se
ntlnesc n stomacul operat (n deosebi rezecii cu anastomoze gastro-jejunale),
gastrite atrofice, atrofie gastric, sindromul Zolliger-Ellison, tumori gastrice; b)
n insuficiena enzimatic pancreatic cu dereglri n digestia lipidelor,
proteinelor, glucidelor; c) la reducerea pool-ului general de acizi biliari, care
duce la tulburarea proce sului de micelizare a grsimilor. Aceast situaie poate
fi ntlnit n colestaz intra- sau extrahepatic (obstacol mecanic), ciroze
hepatice (deficit de sintez a acizilor biliari), afeciuni ale ileului terminal, unde
n norm se absorb acizii biliari, rezecia ileonuluisindromul de intestin scurt
cu malabsorbia acizilor biliari, disbioza intestinal, care provoac
deconjugarea i hidroliza srurilor biliare pn la compui, care nu se supun
absorbiiei.
2. Tulburarea funciilor de digestie parietal care survine n urmtoarele
cazuri: a) n afeciunile mucoasei intestinale care limiteaz parial sau global
procesele digestive (enteropatii bacteriene, alergice, parazitare,
medicamentoase (antibiotice, etanolice etc), asociate de obicei cu leziuni

318

pancreatice i hepatice; b) n enzimopatiile ereditare cu maldigestie i

malabsorbie global sau selectiv de hidrocarburi, aminoacizi, grsimi,
vitamine, electrolii i minerale; c) malformaii anatomice; d) trtanzit intestinal
accelerat.
3. Dereglarea absorbiei intestinale i transportului normal al
substanelor absorbite n circulaia limfatic i venoas se ntlnete: a) n
afeciuni intestinale i extraintestinale (boala Crohn, limfoame, cancer, polipi,
enteropatia alergic, jejunoileitele ulcerative sau erozive, sprue, sindromul de
ans oarb, enterita medicamentoas.
35.13. Dereglrile motilitii intestinului subire
Slbirea peristaltismului intestinal este un fenomen frecvent n cursul
turburrilor funcionale ale intestinului. Aceasta apare n legtur cu lipsa sau
aciunea insuficient a factorilor mecanici i chimici, care ntrein peristaltismul
normal. Slbirea peristaltismului apare n urma tulburrilor neurogene, de ex.,
n cazul scderii excitabilitii aparatului receptor al intestinului, percum i n
procesele inflamatorii (mai ales cu caracter cronic).
Atonia intestinal se manifest clinic prin reinerea tranzitului intestinal
chimostaz, intensificarea absorbiei intestinale cu formarea unui coninut
intestinal semiuscat, care la un tranzit foarte redus poate provoca ocluzii (ileus).
Ocluziile intestinale sunt provocate de afectarea primar a motilitii
intestinale, obturarea
lumenului intestinal, dereglri ale macro- i
microcirculaiei intestinale, tulburarea secreiei i absorbiei intestinale cu
acumulare de lichide i gaze n lumenul ansei intestinale ocluzionate, blocul
chirurgical, tumoral sau cu cicatrice. Aceste cauze provoac distensia intestinal
cu acumulri intraluminale de gaze,
fluido-ionice, bilan hidroelectrolitic
negativ cu hipoosmie extracelular, tulburri acido-bazice, creterea presiunii
mecanice intraluminale, sechestrri lichidiene extravasculare. Din efectele
generale fac parte hipovolemia policetimic, hemoconcentraia, deshidratare,
toxemia, oc toxico-septic.
Creterea presiunei intraluminale pn la valori peste 20-40 cm col. de
ap (normal 2-4 cm ap), provoac compresia patului vascular arteriolocapilaro-venular cu dereglri microcirculatorii i ishcemice n peretele
intestinal, care agraveaz cu mult consecinele ocluziei.

Durerea este un alt element fiziopatologic ce antreneaz o serie de

fenomene, care n final comtribuie la apriia ocului. Sindromul dureros este
continuu, violent i deosebit de pronunat n caz de strangulare i infarct
enteromezenteric, manifestat prin abdomen acut.
Intensificarea peristaltismului se produce n urma diferitelor procese
inflamatorii din mucoasa intestinal, precum i n urma excitaiilor mecanice sau
chimice, provocate de alimentele grosiere, incoplect digerate, de produsele de
dezintegrare, de substane toxice. Deseori tulburrile motorii apar n urma
perturbrii funciei sistemului nervos i a sistemului endocrin. Astfel
intensificarea peristaltismului se constat n cazul unor emoii puternice,
sentimente de groaz. Undele de contracii apar pilorului i a duodenului i se
propag spre intestinul gros.
Intensificarea peristaltismului acceleraz deplasarea coninutului
intestinal pe traseul intestinului subire, reduce digestia i resorbia, accelereaz
evacuarea himusului n intestinul gros, unde se creaz hiperosmolaritate cu
filtraia abundent a lichidului intravacsular i n sum survine diareea. Diareea
este provoct direct prin intensificarea peristaltismului intestinului gros de
excitanii provenii din himusul nedigerat. Prezena nutrienilor n coninutul
intestinului gros intensific procesele de fermentaie i de putreficaie, iar
produsele acestora (indolul, scatolul, fenolul, amoniacul, metanul, hidrogenul
sulfurat) la rnd cu agenii infecioi i toxinele bacteriene produc intoxicaie
gastro-intestinal.
35.14. Dereglreae funciilor intestinului gros
Slbirea peristaltismului intestinal, indiferent de caracterul ei, duce la
constipaii atone ca urmare a relaxrii musculaturii intestinale. Din consecinele
hipotoniei intestinului gros fac parte constipaia i meteorismul, autointoxicaia
intestinal.
Meteorismul este acumularea excesiv de gaze n intestin cu balonarea
lui. n norm o parte din gaze ptrund n intestin mpreun cu alimentele
ingerate, o alt parte difundeaz din snge i parial se formeaz n rezultatul
proceselor de fermentaie i activitate vital a microflorei intestinale cca
500cm3 n timp de 24 ore.
Meteorismul se instaleaz n caz de slbire a peristaltismului intestinal,
intensificare a proceselor de fermentaie i putrefacie cu acumulare de gaze

319

(metan, hidrogen sulfurat, amoniac etc.). Gazele acumulate n intestin reprezint

o mas spumoas, constituit dintr-o mulime de vezicule mici nconjurate de
mucus vscos. Aceast spum acoper cu un strat subire mucoasa intestinal,
afectnd digestia parietl, micornd activitatea enzimelr digestive, diminund
procesul de absorbie intestinal, inclusiv i a apei.
Din punct de vedere etiopatogenetic meteorismul poate fi alimentar,
disbiotic, mecanic, dinamic, circulator, psihogen, de altitudine.
Meteorismul alimentar se dezvolt n cazul ingerarrii produselor,
digestia crora se petrece cu eliberarea excesiv de gaze (celuloz, pectin,
hemiceluloz), buturile carbogazoase, produsele ce intensific procesele de
fermentare intestinal (carne de oaie, pinea neagr), aerofagia.
Meteorismul digestiv prezint consecina dereglrilor proceselor
digestive - maldigestia i malabsorbia cu acumularea produselor incomplet
digerate, care fiind supuse aciunii microflorei intestinale formeaz n exces
gaze.
Meteorismul disbiotic este consecin a modificrilor n componena
microflorei colonice (disbacterioza). Excesul microflorei n intestinul subire
intensific degradarea produselor n etajele proximale ale tractului intestinal cu
eliberarea excesiv de gaze.
Meteorismul mecanic prezint reinerea eliminrii gazelor intestinale de
aderene, stenoze, tumori.
Meteorismul circulator are ca cauz tulburrile circulatorii locale sau
generale - colitele ischemice, staza venoas n marea circulaie, hipertenzia
portal. n rezultat se deregleaz funcia motorie i evacuatorie a intestinului, se
dezvolt disbioz intestinal.
Meteorismul de altitudine se manifest n condiii cu presiune
atmosferic sczut- ridicarea la nlime. n condiii de hipobarie gazele din
cavitile corporale nchse, i ndeosebi cele intestinale se dilat contribuind
astfel la creterea presiunii pariale a lor. Se instaleaz meteorism intestinal,
balonare abdominalu cu ridicarea diafragmei ce provoac dispnee. Devierea
diafragmei excit nervul diafragmal, provocnd senzaii neplcute n regiunea
cordului, tulburri reflectorii a ritmului cardiac.
Meteorism dinamic apare n hipotonie i hipokinezie intestinal
manifestat prin tranzit intestinal redus, intensificare a proceselor de

fermentaie, degajare i acumularea excesiv de gaze n intestin. Poate fi ntlnit

n pareze intestinale postoperatorii, intoxicaii, cu sruri a metalelor grele,
peritonit, vagotomie, sindromul intestinului iritat asociat cu dereglri motorii i
de coordonare a diferitor sectoare intestinale.
Autointoxicaia gastro-intestinal
n intestine predomin flora anaerob (Bacterio idis i Bifidobacterium)
i anaerobi facultativi. Colibacilii, bacteriile acido-lactice, streptococii
constituie cca 10% din microflor intestinal. La rnd cu activitatea simbiotic
flora intestinal ntreine procesele de fermentaie i putrefacie asociate cu
eliberarea de substane toxice. Acizii aminai se transform n produi toxici
hidrogen sulfurat, scatol, indol, crezol, fenol etc. Decarboxilarea aminoacizilor
formeaz n exces amine biogene: histamin, cadaverin, putrescin. Produsele
toxice parial sunt neutralizate n peretele intestinal de ctre aminooxidaze,
marea majoritate a lor se elimin cu masele fecale, iar restul fiind absorbite n
snge se supun proceselor de detoxificare n ficat sau se elimin cu urina.
Intoxicaia cu produsele toxice intestinale (autointoxicaia intestinal)
apare n legtur cu intensificarea proceselor de fermentaie i putrefacie i
suprasolicitarea funciei de detoxicare a ficatului (consumul excesiv de alimente
proteice), reinerea ndelungat a maselor fecale n intestin(constipaii, ileus),
insuficiena funciei de detoxicare a ficatului sau incapacitatea rinichilor de a
excreta substanele toxice. n consecin are loc autointoxicarea general a
organismului.
Autointoxicaia intestinal se manifest prin cefalee, pofta de mncare
sczut, anemia hipotonie arterial, micorarea rezervelor de glicogen n ficat
i hipoglicemie, slbiciune muscular, modificrile distrofice n miocard,
diminuarea forei de contracie a cordului, iar n cazuri severe poate surveni
coma cu sfrit letal.
Hipertonusul intestinului gros. Constipaia spastic.
Constipaiile spastice apar n urma spasmului ndelungat al muchilor
circulari ai peretelui intestinal, ceea ce creaz un obstacol n calea tranzitului
coninutului intestinal. Poate surveni n intoxicaii cu sruri de plumb, miercur,
unele medicamente (preparate ce conin fier, calciu, gangliblocatori etc.).
Constipaiile spastice pot aprea la aciunea unor factori psihogeni
(suprancordare psihic, depresia .a.).

320

n intestin se intensific absorbia apei, crete consistena maselor

fecale. Sporete activitatea vital a microflorei patogene, se intensific procesele
de fermentaie i putrefacie ce contribuie la acumalarea excesiv a produilor
toxici, care provoac autintoxicaie intestinal.
36.FIZIOPATOLOGIA FICATULUI
36.1. Insuficiena hepatic
36.1.1. Etiologia insuficienei hepatice.
36.1.2. Clasificarea insuficienei hepatice
36.1.3. Patogenia insuficienei hepatice
36.1.4. Studiul experimental al insuficienei hepatice
36.1.5. Tulburrile funciilor metabolice n
insuficiena hepatic
36.2. Tulburrile biliogenezei i biliosecreiei
36.3. Colestaza
36.4. Colemia
36.5. Acolia
36.6. Icterele i hiperbilirubinemiile
36.7. Litiaza biliar
36.8. Dereglarea funciei antitoxice a ficatului
36.9. Coma hepatic
Ficatul reprezint un important organ glandular al tubului digestiv cu
structur i funcii foarte complexe. Prin complexitatea de funcii pe care le
efectueaz acest viscer, pe dreptate, este denumit i laboratorul central al
organismului", ocupnd un loc indispensabil n meninerea homeostaziei
metabolice a organismului.
Substanele nutritive, ingerate cu hrana n tracul digestiv sunt supuse
proceselor de scindare i absorbie, iar n ficat - supuse proceselor metabolice
intermediare cu prelucrarea definitiv a proteinelor, glucidelor, lipideor i a
altor nutrieni necesari organismului. Majoritatea proceselor biochimice
desfurate n ficat sunt orientate spre meninerea constanei mediului intern al

organismului. Ficatul este dotat cu multiple funcii. Convenional aceste funcii

pot fi clasificate n cteva grupe.
Funciile digestive. Prin intermediul srurilor acizilor biliari, sintetizai n
ficat i eliminai mpreun cu bila n intestinul subire se produce activarea
lipazei, emulsionarea, scindarea i absorbia lipidelor i vitaminelor liposolubile
(A,D,E,K). Rezult c ficatul este un organ cu funcii indispensabile n
realizarea digestiei.
Funciile metabolice. n ficat are loc sinteza proteinelor penru export i
celor specifice (enzimelor, factorilor principali ai procesului de coagulare i
fibrinoliz), sinteza glicogenului, colesterolului, lipoproteidelor, oxidarea
acizilor grai i formarea de corpi cetonici, sinteza ureei i creatinei. n ficat are
loc metabolismul electrolitic, hidric, hormonilor, acizilor i pigmenilor biliari,
vitaminelor etc. Prin urmare, ficatul este organul cu funcii destinate meninerii
constanei mediului intern.
Funciile excretorii. Ficatul secret bila, iar mprun cu bila ptrund n
intestinul subire componentele acesteia: vitaminele liposolubile, colesterolul,
fosfataza alcalin, acizii biliari, necesari n digestia intestinal. Totodat cu bila
se excret i unii metabolii, de ex., bilirubina conjugat. Deci, ficatul este un
organ secretor i excretor.
Funciile de depozit. n ficat este depozitat plasma i elementele figurate
ale sngelui, vitaminele liposolibile (A,D,E,K), glucidele sub form de glicogen,
unele minerale de ex, ionii de fier, zinc, cupru, mangan etc., ceea ce denot c
ficatul ndeplinete i finia de deposit.
Funcia antitoxic. Ficatul efectueaz biotransformarea substanelor
xenobiotice i detoxificarea diferiilor metabolii toxici, formai pe parcursul
proceselor metabolice. Funcia antitoxic este denumit i funcie de
dezintoxicare, de neutralizare, de aprare, de barier a ficatului. Prin urmare
ficatul este organul de protecie chimic a organismului. n perioada embrionar
ficatul este i organul hematopoietic al ftului.
Noiuni terminologice. n condiii patologice, sub aciunea factorilor nocivi
(chimici, mecanici, infecioi, metabolii toxici etc.) funcile ficatului pot fi
dereglate. Dac n afeciunea ficatului predomin procesul inflamator, atunci
entitatea este denumit hepatit. n cazul n care predomin procesul distrofic,
entitatea poart denumirea de distrofie hepatic (hepatoz termen nvechit).

321

n dependen de faptul care esut este lezat preponderent (parenchimatos,

sau conjunctiv), respectiv, deosebim hepatite i hepatoze parenchimatoase i
hepatite i hepatoze interstiiale.
Hipoxia persistent n ficat conduce la substituirea celulelor hepatice cu
esut conjunctiv instalndu-se scleroza i ciroza hepatic .
n sfrit, alterarea n ficat poate fi extins i nsoit de multiple schimbri
structurale i tulburri funcionale. n asemenea condiii ficatul nu-i
ndeplinete funciile sale; se instaleaz sindromul complex denumit
insuficiena hepatic.
36.1. Insuficiena hepatic
Insuficiena hepatic reprezint perturbarea uneia sau a mai multor funcii
ale ficatului aprut ca rezultat al lezrii hepatocitelor; stare patologic
caracterizat prin necorespunderea posibilitilor de funcionare a ficatului fa
de cerinele organelor i sistemelor organismului.
36.1.1. Etiologia insuficienei hepatice.
Factorii etiologici care pot conduce la apariia insuficienei hepatice sunt
de diferit origine:
a) infecioas - viruii i bacteriile (pneumocicii, streptococii, spirochetele)
care provoac leziuni ale ficatului ( de ex., hepatita infecioas);
b)toxic aciunea hepatotoxic a diferitelor substane chimice neorganice
(de ex., a fosforului, mercurului, benzolului, plumbului etc.), a substanelor
chimice organice (de ex., a dirivailor alcanilor halogeni i a compuilor
aromatici, a alcoolului etc;
c) toxico-alergic aciunea hepatotoxic a diferitelor substane
medicamentoase. De menionat c un numr foarte mic de medicamente
(tetraciclina, grizeofulvina etc.) posed aciune hepatotrop direct asupra
hepatocitelor, alte preparate medicamentoase nu posed aciune lezant direct
asupra hepatocitelor, efectul patogen fiind exprimat prinr-un mecanism toxicoalergic, ( de ex., aciunea sulfanilamidelor, barbituratelor, antibioticelor,
ftorotanului, alfa-metildofa etc.);
d) autoimun de ex., hepata autoimun prut n urma introducerii
parenterale a seruriior, vaccinei; uneori hipersensibilizarea organismului fa de

unele medicamente sau fa de unele produse alimentare creeaz condiii de

leziuni celulare ale esutului hepatic prin mecanismul imun.
e) fizic sau mecanic aciunea radiaiei ionizante asupra hepatocitelor,
sau obturarea mecanic a cilor biliare cu calculi pot conduce la instalarea
sindromului colestatic cu consecine i dereglri secundare ale hepatocitelor.
g) alimentar - de exemplu, raia alimentar ce conine mai puin de 8%
proteine i asociat cu deficit de cistein sau vitamina E poate favoriza apariia
procesului de infiltraie gras a ficatului cu instalarea ulterioar a distrofiei grase
a acestuia;
f) hemodinamic de ex., tulburrile circulaiei sanguine fie cu caracter
local (ischemia, hiperemia venoas), fie cu caracter general ( de ex., insuficiena
cardiovascular) conduc la instalarea hipoxiei hepatocitelor, substituirea
acestora cu esut conjunctiv i dezvoltarea ulterioar a cirozei hepatice;
h) endocrin de ex., tulburrile endocrine aprute n diabetul zaharat,
hipertireoz, obezitate etc. pot perturba funciile hepatocitelor.
36.1.2. Clasificarea insuficienei hepatice
Agenii patogeni care conduc la lezarea ficatului pot exercita iniial
aciunea sa patogen asupra hepatocitelor unui anumit sector morfologic,
determinnd astfel tulburarea funciei hepatice respective (metabolice,
excretorii, antitoxice, circulatorii etc.). Mai mult ca att, aceste funcii au o
rezisten diferit la aciunea agenilor patogeni i fiind dereglate diferit
conduc la insuficiene disociate ale funciilor hepatice.
Prin urmare, n condiii patologice apare un asinergism ntre diferitele
funcii ale ficatului: unele funcii sunt insuficiente, altele normale, iar altele uor
alterate. Aceasta face s deosebim:
a) insuficiena hepatic compensat, n care funciile ficatului nu sunt
modificate ntruct are loc includerea mecanismelor compensatorii ale ficatului
determinate de rezervele morfologice i funcionale ale acestuia;
b) insuficiena hepatic parial compensat, n care funciile ficatului sunt
slab perturbate. Aceast perturbare depete mecanismele compensatorii ale
ficatului;

322

c) insuficiena hepatic decompensat (coma hepatic), n care se constat

o prbuire total a funciilor ficatului nsoit de dereglri ale homeostaziei i
de manifestri clinice foarte grave.
Insuficiena hepatic aprut ca rezultat al aciunii directe a agenilor nocivi
poart denumirea de insuficiena hepatic primar (de ex., boala Botkin).
n cazul n care insuficiena hepatic apare ca rezultat al altor dereglri,
aprute la distan de ficat (de ex., staza sanguin n insuficiena cardiac,
tulburri endocrine, tulburri aprute n helmintiaze etc. ), este vorba de
insuficiena hepatic secundar.
36.1.3. Patogenia insuficienei hepatice
Patogenia insuficienei hepatice poate fi reprezentat schematic prin
verigele patogenetice principale determinate de aciunea nociv a factorilor
hepatotoxici. Vezi fig.1.
Factorii etiologici
Lezarea parial a
membranei celulare

Schimbri
ale
arhitectonicii membranei
hepatocitelor
Intensificarea proceselor de
peroxidare lipidic cu for-

marea de radicali liberi

Creterea permeabilitii membranei celulare

Ieirea din hepatocite a

hidrolazelor lizozomale

Ieliberarea din macrofage

a factorului necrozant i
interleukinei-1

Lezarea total a
membranei celulare

Instalarea reaciei
inflamatorii i celei imune

Fig. 36.1.
hepatice

Formarea de autoanticorpi
i de celule-B kileri cu lezarea hepatocitelor i prin
mecanism autoimun

Verigele patogenerice ale insuficienei

Fiecare din aceste verigi patogenetice poate deveni dominant la o anumit

stadie de dezvoltare a insuficienei hepatice. Aceasta axiom fiziopatologic
trebuie s fie cunoscut i luat n consideraie mai cu seam n alegerea
tratamentului patogenetic.
36.1.4. Studiul experimental al insuficienei hepatice
Mecanismele patogenetice ale insuficienei hepatice au fost parial
elucidate datorit diverselor metode experimentale.
Fistula Eck direct const n efectuarea unei anastomoze ntre vena
port i vena cav inferioar, ligaturnd vena port deasupra anastomozei.
Afluxul de snge din vena port spre ficat este ntrerupt., sngele din vasele
tubului digestiv patrunde n vena cav inferioar, ocolind ficatul.
La animalele operate i hrnite cu carne dup 3-4 zile se instaleaz o
intoxicaie grav, manifestat prin ataxie, somnolen, convulsii tonice i
clonice, coma cu sfrit letal. Toate acestea sunt consecine ale perturbrilor
aprute n metabolismul proteic, caracterizat printr-un coninut crescut n snge
de amoniac toxic venit din intestinul subire i care n aa condiii nu este supus
procesului de sintez a ureei, ceea ce conduce la intoxicaie grav i modificri
aprute n sngele periferic: cantitatea crescut de amoniac i micorat de uree
n snge, dereglri n sinteza proteinelor, n metabolismul colesterolului,
dereglri n formarea bilei etc. Dac animalele sunt supuse unui raiei
alimentare lipsite de proteine, atunci simptomele enumerate vor aprea doar la a
10-12 zi dup operaie.
Aadar, instalarea fistulei Eck a permis cercettorilor n mod experimental
de a studia nu numai funcia antitoxic i de ureosintez a ficatului, dar i de a
stabili o serie de fapte care demonstreaz importana acestui organ n procesele
digestiei i ale metabolismului intermediar.
Fistula Eck retrograd propus de ... Se face anastomoz
ntre vena cav inferioar i vena port cu ligaturarea ulterioar a venei cave mai
sus de anastomoz. Aceasta d posibilitatea de a studia funciile ficatului n
diferite condiii de alimentaie. Mai mult ca att, aceast fistul a constituit baza
pentru elaborarea operaiei de extirpare total a ficatului.
Hepatectomia total se execut n 2 etape. La nceput se efectueaz fistula
Eck retrograd. n rezultatul acestei operaii are loc dezvoltarea i consolidarea

323

unor colaterale viguroase prin care o parte din sngele venos din partea
posterioar a corpului ocolind ficatul nimerete n vena cav superioar (prin v..
thoracica i v. mammaria interna). Dup 4 sptmni se efectueaz a doua
operaie, care const n ligaturarea venei porte cu extirparea ficatului.
n primele ore dup extirparea ficatului la cini apare adinamia, se
micoreaz cantitatea de glucoz n snge - hipoglicemia, iar n cazul n care
aceast scdere a glucozei e mai joas de 2,5 mmol/l poate s se instaleze
coma hipoglicemic cu sfrit letal.
Dac acestor animale li se injecteaz dup fiecare or glucoz, ele vor mai
tri nc 2040 ore. Pe acest fond n snge i urin se reduce coninutul de
uree, sporete cantitatea de amoniac i acizi aminai. Crete cantitatea de acid
uric n snge, n schimb alantonina (produs final al metabolismului purinic) n
urin se reduce. n serul sanguin scade concentraia albuminelor, protrombinei i
fibrinogenului, n schimb se mrete coninutul de bilirubin liber.
Aadar, prin intermediul acestei metode experimentale s-a dovedit
participarea ficatului la metabolismul glucidic, proteic, pigmenilor biliari,
precum i la coagularea sngelui. Hepatectomia total reprezint un model
experimental al comei hepatice.
Hepatectomia parial permite de a determina particularitile
regenerative ale ficatului. Este dovedit c extirparea a 75% din masa ficatului
nu va produce insuficiena lui funcional, mai mult ca att n timp de 28-30 zile
masa ficatului va fi restabilit pe seama proceselor hiperplastice compensatorii.
Metoda angiostomiei (E. S. London) reprezint un experiment cronic
prin intermediul cruia se poate recolta snge aferent i eferent al ficatului.
Aceasta permite de a studia funcia de detoxificare a ficatului i participarea
acestuia la diferite procese metabolice. Metoda angiostomiei din punct de
vedere tehnic se efectueaz n felul urmtor: n v. port i v. hepatic se fixeaz
canule metalice, captul liber al acestora este tras n afar prin peretele
abdominal anterior. Mai simplu este cateterismul venei hepatice, prin care se va
compara sngele hepatic eferent cu cel arterial.
Metoda angiostomiei a dat posibilitatea de a colecta sngele din diferite
vase ale ficatului, de a introduce unele substane n aceste vase cu studierea
biotransformrii acestora etc. Aceast metod a permis de a determina n

diferite condiii rolul ficatului n procesul bilirubinosintezei, n metabolismul

glucidelor, lipidelor proteinelor etc.
Devascularizarea ficatului conduce la pieirea animalelor dup 25-30 ore,
determinat de intoxicaia cu substane toxice din ficatul ischemiat, ptrunse n
circulaia mare. Metoda d posibilitatea de a studia evoluia i patogenia comei
hepatice.
Fistulizarea veziculei biliare i ligaturarea cilor biliare se efectueaz
cu scopul de a studia procesul de formare a bilei i de excreie a acesteia, iar
ligaturarea canalului coledoc este folosit ca model experimental de icter
mecanic. Metoda are scopul de a studia n hepatocite modificrile metabolice
aprute la aciunea hepatotrop a diverselor substane xenobiotice. Actualmente
n experiment este folosit ficatul bovinelor, porcilor, cinelor. Metoda de
perfuzie a ficatului izolat este binevenit nu numai pentru studierea rolului
ficatuli n metabolismul intermediar, dar i pentru elucidarea unor aspecte
referitore la transplantarea de organe.
M. Saragea (1982) a afirmat c gradul de afectare a diferitelor funcii ale
ficatului variaz n timp, cea ce permite a face conchiderea c n dinamica
disfurrii insuficienei hepatice apar aa-numitele unde evolutive, care
corespund remanierii (modificrii) parenchimului hepatic, manifestate prin
alternarea perioadelor de regenerare i recuperare a potenialului funcional al
ficatului, cu perioadele de alterare celular i deficit funcional.
Rezult c numeroasele teste utilizate pentru investigarea funciilor
hepatice nu au valoare dect n momentul efecturii lor, ntruct ele
investigheaz doar modificrile funcionale de o scurt durat (instantaneul
funcional) ale organului. Deci, din punct de vedere patogenetic, este necesar de
a efectua explorri periodice ale ficatului bolnav. Numai pe aceast cale este
posibil sesizarea particularitilor undelor evolutive" i dirijarea tratamentului
adecvat.
36.1.5. Tulburrile funciilor metabolice n
insuficiena hepatic
Insuficiena hepatic se poate considera ca o diversitate de procese
patologice tipice integrale. n aceast categorie de procese patologice sunt
incluse dereglrile metabolismului intermediar: a) proteic, b) glucidic, c) lipidic,

324

Micorarea
presiunii
oncotice

Creatina nu se transform n
creatinin

Ureei din NH3

Hiperamoniemiaa

Albuminelor

Hipercreatinemia
i creatinuria

Factorilor coagulrii

Sindrom hemoragic

Dereglri ale sintezei :

Paraproteinemie

Dereglarea metabolismului acizilor aminai cu lanuri disfurate i a aminoacizilor aromatici

Insuficiena hepatic

Hipoalbuminemie

Creterea n plasm a aminoacizilor

aromatici (tirozinei, triptofanului,
metioninei)

ca razultat al malabsorbiei acesteia. Toate acestea, explic apariia sindromului

hemoragic.

Micorarea n plasm a aminoacizilor cu

lanuri disfurate (leucinei, izoleucinei,
valinei)

d)hidroelectrolitic, e) vitaminic, f) hormonal, g) dereglrile circulaiei limfatice

etc.
a) Dereglarea metabolismului proteic (vezi i Dishomeostaziile
metabolice. Vol. I. p. 307). n insuficiena hepatic metabolismul protidic sufer
multiple tulburri (fig.2.):
- tulburri ale metabolismului acizilor aminai care se caracterizeaz pe de
o parte prin dereglarea procesului de transaminare n hepatocitele alterate cu
sinteza deficil a acizilor aminai neeseniali cu blocarea proteinsintezei, iar pe
de alt parte n asemenea condiii se produce o acumulare de aminoacizi n
snge nesolicitai n sinteza proteinelor; apare hiperaminoacidemia i
aminaciduria.
De menionat c n insuficiena hepatic are loc micorarea n plasm a
coninutului de acizi aminai cu lanuri disfurate (leucina, izoleucina, valina),
determinat de discompunerea acetora la periferie (n esutul muscular i cel
adipos). n schimb, coninutul de aminoacizi aromatici (tirozina, fenilalanina,
metionina) crete, din cauza sintezei diminuate a triptofanpirolazei n
hepatocitele alterate.
- tulburri ale sintezei albuminelor sunt primele modificri constatate n
insuficiena hepatic i caracterizate prin diminuarea concentraiei de albumine
n snge (hipoalbuminemie). n faza incipient a insufucienei hepatice
cantitatea total de proteine este neschimbat dtorit faptului c ficatul
sintetizeaz n mod compensator globuline. Aceasta din urm conduce la
diminuarea coeficientului albumine/globuline.
Sinteza diminuat de albumine poate fi explicat prin deficitul de ATPhepatic i tulburri ale ribozomilor. Mai mult ca att n sngele bolnavilor se
determin globuline cu proprieti fizico-chimice modificate, procesul fiind
denumit paraproteinemie.
Micorarea cantitii de albumine conduce la micorarea presiunii oncotice
a sngelui (hipoonchie), ceea ce contribuie la extravazarea lichidului cu
instalarea edemului interstiial. n insuficiena hepatic are loc i diminuarea
sintezei proteinelor specifice (protrombinei, proconvertinei, fibrinogenului etc.).
De menionat faptul c n sinteza factorilor coagulrii II, V, VII, X, un rol
important are vitamina K, care n afeciunile ficatului, la fel, poate fi diminuat

Edem
interstiial

n insuficiena hepatic se constat deasemenea i tulburarea procesului de

36.2. Dereglarea
metabolismului
transformare aFig.
creatinei
n creatinin,
ceea ceproteic
explic creterea concentraiei de
n insuficiena hepatic
creatin n snge (hipercreatinemie) i urin (creatinuria), n timp ce cantitatea
de creatinin eliminat cu urina se micoreaz.

- tulburri ale sintezei ureei, manifestate prin diminuarea sintezei acesteia,

ca rezultat al micorrii sintezei de enzime ale ciclului ornitin. n snge se atest
creterea concentraiei de amoniac (hiperamoniemia) cu instalarea alcalozei
metabolice, iar n fazele tardive encefalopatiei amoniacale..
S-a constatat c n insuficiena hepatic procesul de ureosintez poate fi
dereglat doar n cazul n care procesul alterativ cuprinde circa 80-85% din masa
total a esutului parinchimatos. Reiese c tulburri ale ureosintezei sunt
caracteristice pentru fazele tardive ale insuficienei hepatice.
Rezult c hiperamoniemia n insuficiena hepatic este datorat
perturbrilor de epurare a amoniacului n ciclul glutamic. Are loc eliminarea
insuficient a NH3 cu urina din cauza hipokaliemiei i hipernatriemiei
persistente n insuficiena hepatic.
b) Dereglarea metabolismului glucidic se refer la procesele de
glicogenogenez, glicogenoliz,
gluconeogenez i glicoliz (vezi fig3. i
Dismetabolismele glucidice Vol.1. p. 309).
Glicogenogeneza n insuficiena hepatic este primul proces energetic
diminuat. Este dovedit c orice leziune a celulei hepatice este nsoit de
destabilizarea membranelor celulare i de lezarea acestora care conduce la
mrirea permeabilitii membranei mitocondriale. Aceasta din urm duce la
intrarea ionului de Ca++ n mitocondri cu inhibiia fosforilrii oxidative ceea ce
conduce la micorarea de ATP i la sinteza diminuat a glicogenului din ficat.
Glicogenoliza n insuficiena hepatic este crescut din cauza hipoxiei i
acidozei. Glicogenoliza intensificat duce la scderea rezervelor de glicogen ale
ficatului i totodat explic mrirea concentraiei de glucoz n snge n faza
iniial a bolii (hiperglicemia din faza iniial). Gluconeogeneza n insuficiena
hepatic scade din cauza hipoxiei. Este dovedit faptul c hipoxia conduce la
devierea metabolic a acidului piruvic de la ciclu Krebs spre acidul lactic.
Hepatocitul alterat nu e capabil s transforme acidul lactic n glicogen. Crete
concentraia de acid lactic n snge (lactacidemia).

Tulburarea fosforilrii oxidative,

ATP diminuat
Glicogenogenez i
ATP
diminuat
Epuizarea
rezervelor de
glicogen

Hipoxia i
acidoza

Glicogenoliz
crescut

Devierea metabolic a
acidului piruviac spre
acidul lactic

Glucoliza
(la acid
piruvic)

Hiperglicemia (faza iniial)

325

Gluconeogenez
diminuat

Piruvicemia i
lactacidemia

Hipoglicemia (faza tardiv)

Fig. 36.3. Dereglarea metabolismului glucidic

n insuficiena hepatic

Glicoliza n insuficiena hepatic din cauza hipoxiei se oprete la stadiul de

acid piruvic. Are loc acumularea de acid piruvic n snge (piruvicemia). Ficatul
nu poate folosi acidul piruvic n ciclulul Krebs. Astfel, concentraia crescut de
acid lactic i piruvic explic instalarea acidozei metabilice ce apare n fazele
terminale ale insuficienei hepatice.
De menionat c n faza incipient a insuficienei hepatice glicemia este
meninut prin gluconeogenez din substane proteice (uree, albumin,
nucleoproteine etc.). Procesul de gluconeogeneza explic i hiperglicemia care
apare uneori n aceast faz.
n schimb, hipoglicemia apare numai n fazele tardive ale insuficienei
hepatice.
c) Dereglarea metabolismului lipidic (vezi fig.4.i Dismetabolismele
lipidice Vol.1. p. 329)
Dereglarea metabolismului lipidic n mare msur depinde de dereglrile
metabolismului glucidic i mai puin de dereglrile celui proteic. Lipidele ard
n flacara glucidelor.
Biosinteza acizilor grai sturai se produce direct din malonil-KoA cu
participarea enzimelor citoplasmatice, iar malonil- KoA se formeaz din acetil-

326

KoA plasmatic i oxidul de carbon sub aciunea enzimei acetil-KoAcocarboxilazei. Acetil-KoA reprezint produsul intermediar al scindrii
lipidelor, glucidelor i proteinelor. Prin urmare acizii grai pot fi cintetizai din
glucide i proteine traversnd faza de formare a acetil-KoA. nlturarea lanului
din acidul gras nesesit o cantitate mare de ioni de hidrogen. n condiii
fiziologice hidrogenul este furnizat de ctre enzima - dehidrogenaza redus
(NADP H2), format n ciclul pentozofosfat. Rezult c intensitatea sintezei
acizilor grai va depinde de intensitatea acestui ciclu. De exemplu, n esuturile
adipoase coraportul dintre ciclul pentozofosfat i cel glicolitic este de 1:1, n
ficat - 1:12, iar n esutul muscular metabolismul pe calea cuclului fentozofosfat
aproape c nu are loc.
Prin urmare, att sinteza ct i oxidarea acizilor grai sunt n relaii de
reprocitate cu utilizarea i oxidarea glucozei. n insuficiena hepatic se constat
dereglri persistente ale metabolismului glucidic, ce vor conduce i la dereglri
ale anabolismuli i ale catabolismului lipidelor.
n insuficiena hepatic se constat:
- manifestri de avitaminoze cu tulburri n digestia i absorbia lipidelor
alimentare i a vitaminelor liposolubile iar ca urmare apare sindromul de
malabsorbie a lipidelor cu instalarea manifestrilor de avitaminoze;
- diminuarea sintezei de fosfolipide cu diminuarea coninutul de substane
lipotrope i diminuarea sintezei de lipoproteine cu acumularea de trigliceride. n
aceste condiii, lipidele neutre se depun n ficat, realiznd infiltraia gras a
acestuia; vezi i Dereglrile metabolismului lipidic n organe Vol.1p.345;
- tulburarea oxidrii lipidelor caracterizat prin arderea insuficient a
lipidelor pn la CO2 i H2O, ntruct n insuficiena hepatic exist o utilizare
insuficient a glucozei;
formarea de corpi cetonici, determinat de lipoliza intens cu formarea n exces
a acizilor grai, oxidarea acetora i acumularea excesiv de acetil KoA
(acetat). Surplusul de acetil KoA este transformat n corpi cetonici acidul
-oxibutiric, acetilacetic i acetona. Acumularea de corpi cetonici conduce
la derivarea pH-lui sanguin spre acidoz. Se intaleaz cetoacidoza (fig.4).

Insuficiena hepatic

Dereglarea ciclului pentozofosfat

cu diminuarea
NADP. H2

Lipoliza intens
ca rezult at al depleiei glicogenunului n ficat

Diminuarea resintezei acizilor grai

Oxidarea intens a
acizilor grai

Deficit de
oxalacetat

Surplus de

Diminuarea sintezei
enzimei -oxi--metilglutaril-KoA-reductazei
n ficat
Scindarea -oxi-metilglutaril-KoA

Acetil- KoA

(acetat)

Formarea de corpi cetonici: n prima faz din 2 molecule de acetil-KoA

se formeaz acetoacetil KoA . Acesta din urm adeionnd nc o
molecul de acetil-KoA se transform n -oxi--metilglutaril-KoA care
se scindeaz n acetil-KoA i acid acetilacetic. Acidul acetilacetic prin
reducere formeaz acidul -oxibutiric, iar prin decarboxilare
acetona. Se instaleaz cetoacidoza.
Fig.36.4. Mecanismele cetogenezei n insuficienta hepatic

Corpii cetonici, impregnnd celulele cerebrale, conduc la blocarea

enzimelor (hexochinazelor), iar aceast blocare la rndul ei mpiedic
ptrunderea glucozei n celula nervoas.
Ca urmare se instaleaz sindromul insuficienei hepatocerebrale, nsoit de
o gam variat de manifestri nervoase.
n modificarea pH-lui poate influena i ali factori ca: incapacitatea
ficatului de a elimina valene alcaline prin bil, precum i incapacitatea ficatului
de a folosi acidul lactic, acidul piruvic, acidul acetic, corpii cetonici etc. pentru
sinteza glucozei;
- sinteza i esterificarea colesterolului n insuficiena hepatic este
dereglat. Fraciunea esterificat a colesterolului este diminuat ( pn la 10%
de la normalul de 6070%) sau poate fi complet absent, in timp ce

327

colesterolul liber crete. n formele avansate ale insuficienei hepatice scade i

colesterolul total prin diminuarea capacitii celulei hepatice de a-l sintetiza.
n insuficiena hepatic de origine obstructiv, colesterolemia total crete
pe seama colesterolului liber. Se consider c creterea nivelului de colesterol
n afeciunile ficatului nsoite de colestaz este cauzat de:
ptrunderea colesterolului din bil n snge;
sinteza sporit a colesterolului n ficat;
diminuarea activitii lecitincolesterol-acetiltransferazei enzim care pe
de o parte conduce la regurgitarea lecitinei din bil n snge cu eliberarea n
plasm a colesterolului din esuturi i creterea colesterolului liber, iar pe de alt
parte diminuarea activitii aceastei enzime conduce la diminuarea nivelului
colesterolului esterificat. (Ea este enzim care particip la transformarea
colesterolului liber n cel esterificat).
d) Dereglarea metabolismului hidroelectrolitic.
Unul din mecanismele dereglrii metabolismului hidroelectrolitic n
insuficiena hepatic const n faptul c din cauza lezrii hepatocitelor apare o
permeabilitate crescut a membranei acestora; are loc ptrunderea ionilor de Na +
n celul i ieirea ionilor de K+ din celul.
Un alt mecanism const n faptul c n insuficiena hepatic hepatocitele
alterate pierd capacitatea de a inactiva hormonii corticosteroizi, inclusiv i
aldosteronul; apare hiperaldosteronismul, ceea ce explic creterea reabsorbiei
ionilor de Na+ din tubii contori distali ai nefronului i din sistemul tubilor
colectori cu instalarea hiperosmolaritii interstiiale i intravasculare. Aceasta
conduce la excitarea osmoreceptorilor cu elibirarea hormonului antidiuretic,
antrenarea concomitent a reabsorbiei crescute de ap ceea ce explic
instalarea edemului interstiial i oliguriei. Totodat crete eliminarea prin urin
a ionilor de K+, ceea ce duce la hiperkaliurie i hipokeliemie.
n fazele tardive ale insuficienei hepatice se poate instala i hipertensiunea
portal cu bifurcarea volumului sngelui circulant (1/3 din sngele circulant este
depozitat n sistemul venei porte), ceea ce conduce la apariia hipovolemiei.

HIPOVOLEMIA

Sinteza sporit de
aldosteron

Hipertensiunea
portal

INSUFICIENA
HEPATIC

Inactivarea deficil

Permeabilitate

HEPATIC
Sinteza diminu-

crescut a
capilarelor

at a
albuminelor

Hiperaldosteronism

a aldosteronului

Reabsorbia activ
Transudaia
sporit

Hipoalbuminemie
Diminuarea presiunii oncotice

ASCITA

a ionilor de Na+
Hiperosmolaritate
interstiial

Hipersecreia de
adiuretin
Reabsorbia activ
i pasiv a apei

Fig. 36.5. Verigele patogenetice ale ascitei

Pentru a compensa restabilirea volumului sngelui circulant, n mod

reflector, se include mecanismul renin-angiotenzin-aldosteron cu creterea n
snge a concentraiei de aldosteron.
Apare o situaie cnd procesul compensator de rastabilire a volumului
sngelui circulant prin intermediul mecanismului renin-angiotenzin-aldosteron
poart caracter patologic, ntruct n asemenea condiii (din cauza
hepertensiunei portale intrahepatice) se produce o bifurcare mai marcat a
sngelui circulant cu formarea de ascit i hipovolemie persistent. (vezi i
Dishomeostaziile electrolitice Vol.1 p. 368.).
e) Dereglrile circulaiei limfatice. n insuficiena hepatic drenajul
limfatic este obturat la nivelul suprafeei peritoneale (de pe diafragm). Aceast

328

obturare se produce de regul prin precipitatrea fibrinei i a altor componente

proteice din lichidul de ascit. Drenajul limfaic defectuos conduce la
acumularea masiv de lichid n cavitatea abdominal (ascita).
Pe de alt parte acumulare de lichid n cavitatea abdominal se explic i
prin cantitatea de limf mrit care se pierde de pe suprafaa ficatului n
cavitatea abdominal. Mecanismele de producere a ascitei sunt reprezentate n
fig.5.
f) Dereglrile echilibrului acido-bazic. n fazele incipiente ale
insuficienei hepatice se poate instala alcaloza metaibolic. Aceasta din urm se
poate explica prin tulburrile ionice: ptrunderea ionilor de H + i de Na+ n
celul asociat cu excreia crescut a ionilor de H+, K+, Cl- la nivelul nefronului.
n fazele avansate se instaleaz acidoza metabolic, datorit alterrii
metabolismelor intermediare cu acumularea intens de acid lactic, piruvic, corpi
cetonici etc. ( Vezi i Dishomeostaziile acido-bazice Vol.1.p.410).
g) Dereglarea metabolismului vitaminic
n insuficiena hepatic, ca rezultat al alterrilor aprute la nivelul
organitelor celulare ale hepatocitelor, se produc diverse dereglrii ale
metabolismului vitaminic.
n rezultatul lezrii hepatocitelor are loc dereglarea sintezei i eliminrii
acizilor biliari, ceea ce rezult o absorbie deficil a grsimelor inclusiv i a
vitaminelor liposolubile.
E tiut faptul c n celulele Kupffer sub form de esteri sau sub form de
caroteni exist 95% din totalul de vitamin A.
Prin urmare, hepatocitul alterat pierde capacitatea de a transforma carotenii
n vitamina A, precum i capacitatea de a depozita vitamina A.
Un rol important n sinteza foactorii coagulrii II, VII, IX, X i V are
vitamina K. Aceast vitamina reprezint cofactorul microzomal al enzimei
hepatice - -carboxilazei. Proteinele supuse procesului -carboxilrii sunt
factorii coagulrii mai sus enumerai.
Prin urmare, n insuficiena hepatic deficitul n vitamina K, aprut ca
rezultat al malabsorbiei intestinale, va conduce la dereglarea sintezei factorilor
coagulrii II, VII, IX, X i V, ceea ce explic micorarea coagulabilitii
sngelui cu instalarea sindromului hemoragic.

De menionat c n ficatul alterat, va fi dereglat i sinteza cocarboxilazei

din tiamin (vitamina B1), ceea ce determin creterea concentraiei acidului
piruvic n snge. Totodat i metabolismul este lipsit de o important surs
energetic.
Diminuarea depozitrii vitaminei B6 n insuficiena hepatic rezult
dereglri n sinteza citocromei C (enzim oxidativ), ceea ce va produce
apariia diverselor dereglri metabolice n lanul respirator.
Deficitul de vitamin B12, aprut mai cu seam n ciroza hepatic, coduce
la dereglri n structura normal a ADN-lui cu dereglarea eritropoiezei
normoblastice i apariia de megalocite n sngele periferc.
36.2. Tulburrile biliogenezei i biliosecreiei
Este constatat faptul c hepatocitele elaboreaz permanent bil care este
depozitat n vezucula biliar, iar n perioadele digestive este evacuata n
duoden. Formarea i elibirarea bilei reprezint o funcie metabolic integral a
ficatului, avnd o deosebit importan n digestia intestinal inclusiv n
realizarea metabolismul lipidic.
Bila reprezint, pe de o parte un produs secretat de ctre hepatocite, adic
este
secret constituit din substane absolut necesare pentru organism
(fosfolipide, colesterol, acizi biliari etc.), iar pe de alt parte bila reprezint
excret - produs cu care din organism sunt eliminate substanele matabolice
balaste sau chiar toxice pentru organism (de ex.,. pigmenii biliari, eliminai n
totalitate cu materiile fecale, agenii patogeni, fragmentele celulare necrotizate
etc.).
Procesul de biliosintez este stimulat de nervul vag, de srurile acizilor
biliari, de norsecretin i de proteinele din intestin. Zilnic se elaboreaz 500 700ml bil hepatic.
Dereglrile biliogenezei se caracterizeaz prin modificri cantitative ale
bilei concomitent cu diverse schimbri n compoziia sa. Elaborarea de bil n
exces, practic nu se constat. Se ntlnete doar hipersecreia ca rezultat al
aciunii unor factori stimulatori ce determin relaxarea sfincterului Oddi i
contracia veziculei biliare cu eliminarea unei cantiti mai mari de bil n
duoden (de ex., aciunea colecistochininei).

329

De reinut faptul c bila ajuns n vezicula biliar prin absorbia apei i

electroliilor este mai concentrat (de 10-12 ori) n comparaie cu cea din ductile
hepatice. Sub influena colicistochininei i stimulilor vagali se evacueaz n
duoden bila cu o concentraie mai mare de constituieni ai acesteia (pigmenii
biliari, srurile acizilor biliari etc.), ceea ce n mare msur va determin i
aciunea fiziologic a acetora.
Dereglarea evacurii bilei poate surveni ca rezultat al leziunilor organice
ale cilor biliare, al obstruciei cilor biliare extrahepatice, proceselor
inflamatorii ale cilor biliare, precum i n urma compresiunii mecanice a cilor
biliare printr-un calcul sau printr-o tumoare.
Rolul fiziologic al bilei pentru organism const nu att n cantitatea ei, ct
n calitatea i inportana fiziologic a constituienilor bilei, mai cu seam a
srurilor acizilor biliari.
Fiziopatologia metabolismului srurilor biliare.
Srurile biliare (8590%) sunt resorbite n segmentul inferior al
intestinului subire i, pe cale venei port, reajung la ficat, iar 1020% se
elimin cu materiile fecale. Din precursori sterolici sub influena norsecretinei
i a unor proteine din intestin, n ficat are loc sinteza acizilor biliari primari"
acidul colic i chenodezoxicolic. Ei provin din colesterol i sunt convertii de
ctre o enzima microzomala n bilacil-S-CoA.
Sub aciunea enzimei bilaciltransferazei lizozomale acizii biliari sunt
conjugai cu glicina sau cu taurina, formnd aa-numitele srurile acizilor
biliari (glicocolatul i taurocolatul), eliminate din ficat prin bil.
Cea mai mare parte de acizii biliari este reabsorbit n ilion, prin difuziune
pasiv, iar o parte mai mic este reabsorbit n jejun, prin transport activ i
numai 1,5% din acizii biliari conjugai ajung n colon unde, sub aciunea
enzimelor bacteriene se formeaz acizi biliari secundari". De ex., din acidul
chenodezoxicolic rezult acidul litocolic care este eliminat aproape integral.
Acidul dezoxicolic difuzeaz parial n circulaie i ajungnd n ficat este supus
procesului de conjugare i eliminat din nou alturi de acizii biliari primari.
De menionat c resorbia intestinal efectiv regleaz prin efect feedback
sinteza necesar de acizi biliari. Totodat, pentru a menine cantitatea necesar
de acizi biliari este nevoe de o integritate morfofuncional a hepatocitelor, de o

dubl polaritate de care depinde metabolismul normal al acizilor biliari i

circulaia lor enterohepatic.
Mai mult ca att acizii biliari inhib sinteza intestinal a colesterolului, iar
rentori n ficat ei influeneaz i asupra neosintezei lor din colesterol. Rezult
c eliminarea excesiv a acizilor biliari cu materiile fecale conduce la
micorarea rezervelor de colesterol n vederea sintezei acizilor bilari. i invers,
n cazul n care are loc o rentoarcere sporit de acizi biliari n ficat, rezervele de
colesterol sunt mrite, ntruct el nu este solicitat pentru sinteza acizilor biliari.
Reiese c patologia metabolismului acizilor biliari depinde, pe de o parte,
de patologia intestinului i, pe de alt parte, de patologia ficatului. n asemenea
circumstane, perturbarea proceselor de formare i de evacuare a bilei va fi
nsoit i de o deficien a acizilor biliari manifest prin:
- dereglarea activrii lipazei pancreatice,
- dereglarea activrii chimotripsinogenului;
- dereglarea emulsionrii lipidelor;
- dereglarea absorbiei lipidelor;
- dereglarea absorbiei vitaminelor liposolubile;
- activarea proceselor de putrefacie,
- reprimarea digestiei proteinelor;
- diminuarea motilitii intestinului;
- sporirea secreiei gastrice;
- sporirea sintezei intestinale a colesterolului etc.
De reinut c excluderea chirurgical (de ex., segmentar) a ileonului se
soldeaz cu reducerea considerabil a sintezei acizilor biliari, ntruct anume
n ilion este reabsorbit cea mai mare parte de acizii biliari, mai cu seam a
taurocolului. Glicocolatul este resorbit n jejun .
n unele condiii, flora intestinal poate conduce la degradarea srurilor
biliare cu apariia de sruri biliare deconjugate care au o solubilitate redus
ceea ce determin i influena redusa asupra procesului de formare a miceliilor,
asupra digestiei i absorbiei grsimilor. Mai mult ca att, srurile biliare
deconjugate posed i efecte citotoxice asupra epiteliului intestinal (n
concentraii mari distrug enterocitul) ceea ce determin tulburarea respiraiei
oxidative, transportului transcelular, resintezei de trigliceride i colesterol etc.

N FICAT
este captat i supus
Dereglarea evacurii bilei conduce i la dereglri ale metabolismului
procesului de conjugapigmenilor biliari.
re cu 1 sau 2 molecule
Mecanismul formrii i eliminrii pigmenilor biliari.
de acid glucuronic cu
formarea de
n sistemul macrofagal mai cu seam n spin i macrofagii mduvei osoase
MONOGLUCURONID
hemoglobina, ieit din
hematiile distruse, este supus procesului dei DIGLUCURONID
metabolizare cu formarea n cascad a verdoglobinei, biliverdinei i bilirubinei. BILIRUBIN
(bilirubina conjugat)
n snge bilirubina se combin cu albumina fomnd un complex denumit
- este mai puin
albumin-bilirubin sau fracia neconjugat a bilirubinei, denumit i bilirubinatoxic
indirect(termen nvechit). Fracia liber neconjugat cu albumina, este solubil
- trece filtrul renal

330
N DUODEN
BILIRUBINA (conjugat) este
supus procesului de reducere
(se leag cu 2 atomi de H+ ),
transformndu-se n

MEZOBILIRUBIN
N INTESTINUL SUBIRE
MEZOBILIRUBIN este supus din nou
procesului de reducere (se leag cu 4
atomi de H+ ), transformndu-se n
UROBILINOGEN

N SISTEMUL
MACROFAGAL
Din hemoglobin
se formeaz:
VERDOGLOBINA
BILIVERDINA
BILIRUBINA
(liber)
- este foarte toxic
- nu trece filtrul renal
- trece bariera
hematoencefalic
- circul liber n snge
- reacia indirect
cu diazoreactivul Erlih

n lipide i insolubil n ap, este toxic, uor trece filtrul hematoencefalic i

- nu trece bariera
interacionnd cu fosfolipidele membranare ale neuronilor uor ptrunde nhematoencefalic
celulele nervoase cu instalarea encefalopatiei bilirubinice.
- reacia direct
De menionat faptul c fracia conjugat cu albumina nu trece filtrul renalcu diazoreactivul
Erlih
N INTESTINUL GROS
nu d reacia pozitiv cu diazoreactivul Erlih, nu trece bariera hematoencefalic
. se excret cu bila
UROBILINOGENUlL este supus
i deci nu provoc encefalopatia bilirubinic.
procesului de reducere (se leag cu 4
STERCOBILINOGENUL
atomi de H+ ), transformndu-se n
La nivelul polului vascular al hepatocitului complexul albumin-bilirubin
eliminat cu masele fecale
STERCOBILINOGENUL
STERCOBILINOGEN
este captat din snge i lipsit de albumin. Numai n aa fel, bilirubina liber
este supus procesului de
eliminat cu urina este suoxidare cu formarea de
este transportat n membrana reticulului endoplasmatic cu ajutorul ligandinei
pus procesului de oxidare
STERCOBILIN
cu formarea
(proteina Y) i glutationtransferazei.
A MASELOR FECALE
STERCOBILINEI URINEI
n membrana reticulului endoplasmatic al hepatocitului bilirubina sub
aciunea enzimei UDP-glucuroniltransferazei este conjugat cu
acidul
uridindifosfoglucuronic, formnd monoglucuronid bilirubin (MGB), care la
nivelul polului biliar traverseaz membrana hepatocanicular nimirind n bil. n
Fig. 36.6 . Schema formrii i elibirrii pigmenilor biliari
canaliculele biliare din 2molecule de MGB sub aciunea
enzimei
bilirubinglucuronudtransferazei se formez diglucuronid bilirubina denumit i
Fracia congugat a bilirubinei ptrunde cu bila n duoden unde este supus
fracia conjugat a bilirubinei sau bilirubina direct.
procesului de reducere (se cupleaz cu dou molecule de hidrogen)
Aceast fracie este solubil n ap, uor trce filtrul renal, d reacia
transformndu-se n mezobilinogen (urobilinogen).
pozitiv cu diazoreactivul Erlih, este mai puin toxic i nu trce bariera
Cea mai mare parte a urobilinogenului din nou este supus procesului de
hematoencefalic.
reducere (+2H2) cu formarea stercobilinogenului.
O parte mai mic de mezobilinogen (urobilinogen) este absorbit n snge
i prin sistemul venei port din nou nimirete n ficat unde este supus
procesului de dezintegrare cu formarea de pentdiopent i diglucuronid
bilirubin (circuitul hepatoenteral).

331

De meninut faptul c urobilinogenul la oamenii sntoi nimirete n

circulaia sanguin, doar n cantiti infime. Rezult c urobilinuria se poate
constata doar n patologie, de ex., n icterul hepatocelular, cnd procesul de
dezintegrare a urobilinogenului cu formarea de pentdiopent i diglucuronid
bilirubin totalmente este blocat, sau n cazul icterului hemolitic, cnd acest
proces este ngreuiat din cauza c hepatocitele sunt suprasolicitate n procesul de
captare a biliribinei libere. n asemenea
circumstane, cantitatea de
urobilinogen, necaptat de celulele hepatice, nimerete n circulaia sanguin i
rinichi, fiind eliminat cu urina (urobilinuria).
Cea mai mare patre a stercobilinogenului n intestinul gros este supus
procesului de oxidare(+2) cu formarea de stercobilin care n totalitate este
eliminat cu materiile fecale. O parte mai mic de stercobilinogen se absoarbe n
snge prin sistemul venelor hemoroidale, acolind ficatul, nimirete n circulaia
sanguin, rinichi i elimindu-se cu urina se oxideaz cu formarea de stercobilin
a urinei sau (actualmente n clinic) denumii i corpi urobilinoizi (denumire
generic a fraciei sumare a metaboliilor bilirubinei eliminai cu urina).
Aadar, perturbarea proceselor de formare i de evacuare a bilei se
manifest
prin urmtoarelor sindroame:
colestaza, acolia, colemia,
icterul, hiperbilirubinemia etc.
36.3. Colestaza
Colestaza reprezint o stare patologic caracterizat prin dereglarea
secreiei bilei. Ea poate fi primar (colestaza intrahepatic) i secundar
(colestaza extrahepatic).
Colestaza intrahepatic este determinat de dereglarea mecanismelor
biliosecretorii ale hepatocitelor. Ca consecin a colestazei intrahepatice apare
creterea concentraiei de acizi biliari n hepatocite, mai cu seam a acidului
chenodezoxicolic care coduce la schimbri n structura membranei hepatocitelor
cu alterarea acestora, precum i la inhibiia colesterolhidroxilazei - enzimei
responsabile de sinteza acizilor biliari. Rezult o biosintez diminuat a acizilor
biliari, cu toate consecinele respective.
Colestaza extrahepatic este cauzat de obturarea sau comprimarea cilor
biliare extrahepatice cu staza bilei n aceste ci; se instaleaz colestaza
extrahepatic care la rndul ei conduce la staza bilei n cile intrahepatice cu

ptrunderea ulterioar a bilei n vasele limfatice, circulaia sanguin ceea ce

determin apariia colemiei. Tulburrile aprute n colestaz sunt reprezentate
n fig.7.
COLESTAZA
Dereglarea
excreei
colesterolului

Dereglarea
excreei
acizilor
biliari

Hipercolesterolemia

Pruritul

Ateromatoza

Steatoreea

Deficitul de
vitamina A

Hipercheratoza

Deficitul de
vitamina K

Sindromul
hemoragic

Dereglarea
absorbiei
vitaminelor
liposolibile

Dereglarea
excreei
bilirubinei
conjugate

Icter mecamecanic,
materii
fecalii decolorate;

Urina
ntunicat
Deficitul de
vitamina E

Sindromul
astenic

Deficitul de
vitamina D

Osteomalacia

Fig.36.7. Tulburrile aprute n colestaz

36.4. Colemia
Colemia reprezint un sindrom complex determinat de ptruderea bilei n
snge. Se caracterizeaz prin creterea n snge a concentraiei tuturor
constituienilor bilei: acizilor biliari, bilirubinei conjugate, colesterolului,
fosfolipidelor etc.
Acizii biliari, acionnd asupra centrului nervului vag precum i asupra
nodului sinuzal, conduc la diminuarea numrului de impulsuri n nodului sinuzal

332

i la apariia bradicardiei sinuzale, diminuarea debitului cardiac cu instalarea

strii colaptoide (micorarea presiunii arteriale).
Acizii biliari excit terminaiunile nervoase ale pielii ceea ce provoc
pruritul. Ei uor leag ionii de Ca++ ceea ce conduce la tulburarea
coagulabilitii sngelui.
36.5. Acolia
Acolia reprezint o stare patologic caracterizat prin blocarea ptrunderii
bilei n duoden. De regul se ntlnete n caz de obstrucii sau comprimri ale
cilor biliare. Se manifest prin dereglarea emulsionrii, scindrii i absorbiei
lipidelor cu instalarea sindroamelor de maldigestie, malabsorbie a lipidelor
soldndu-se cu eliminarea abundent a grsimelor cu materiile fecale (
steatoree).
n acolie este dereglat i absorbia vitaminelor liposolubile, mai cu seam
a vitaminei K, ceea ce conduce la dereglarea sintezei factorilor coagulrii II,
VII, IX, X i V cu tulburarea coagulabilitii sngelui. Lipsa srurilor biliare n
intestin conduce la tulburarea multiplelor funcii expuse mai sus.
36.6. Icterele i hiperbilirubinemiile
Icterul reprezint un simptomocomplex caracterizat prin ngalbinirea
sclerelor, mucoaselor i pielii, aprut ca rezultat al creterii cantitii de
bilirubin n snge (hiperbilirubinemia).
Clasificarea icterelor. De reinut c icterul determinat de
hiperbilirubinemie este icterul adevrat. ngalbinirea tegumentelor poate aprea
i n urma consumului exagerat de morcovi, bostan, administrarea unor
substane medicamentoase, de ex, acrihinei etc. n asemenea circumstane e
vorba de icterul fals.
Aadar, hiperbilirubinemia este principalul simptom biochimic pentru toate
tipurile de icter, fiind instalat prin diverse mecanisme vezi fig.8:
a) prin hiperhemoliz cu o supraproducie de bilirubin liber;
b) prin captarea insuficient a bilirubinei lebere, cauzat de alterri ale
endoteliului sinusoidal i ale microvililor polului sanguin al hepatocitelor;

c) prin conjugarea insuficient a bilirubinei libere ca rezultat al deficitului

enzimelor microzomale de conjugare i al mitocondriilor furnizoare de energie
necesar conjugrii;
d) prin excreia suprimat a bilirubinei conjugate, aprut ca rezultat al
alterarii aparatului Golgi, a lizozomilor i a microvililor polului biliar al
hepatocitelor;
e ) prin regurgitarea bilirubinei conjugate n snge ca urmare a alterrilor
hepatocelulare sau a dereglrii procesului de
evacuare a bilei n duoden. n snge poate fi mrit cantitatea de bilirubin
liber sau/i de bilirubin conjugat.

B
I
L
I
R
U
B
I
N
A

ICTER
HEMOLITIC

1. Hiperhemoliza hematiilor
se constat n:
( anemia hemolitic, hematome, infarct miocardic)

I
C
T
E

2. Captarea

ICTER
PREMICROZOMAL

H
L
Fig.36.8. Clasificarea
E icterilor
I
B
P
E
R
ICTER
A

M I C R OZ O M AL
T

L
I
R
U
B
I
N
A
C
O
N
J
U
G
A
T

C
E
L
U
L
A

a) alterarea endoteliului
sinusoidal
b) alterarea microvilelor
polului
sanguin
se constat n: sindr. Gilbert,
hepatite acute i cronice, ciroz
3. Tulburarea capacitatii de
conjugare
a) deficitul enzimelor microzomale de conjugare
b) deficit de mitocondri furnizatori de energie pentru procesul de conjugare

(sindr.CriglerNajjar,icterul fiziologic)

O
B
I

defectuoasa

ICTER
POSTMICROZOMAL

I CTER
POSTHEPATIC

4. Insuficienta de excretie
a hepatocitelor
a) alterarea aparatului Golji
b) alterarea lizozomilor
c) alterarea microvilelor polului
biliar
( sindr. Dubin-Johnson, Rotor)
5. Regurgitarea in snge a
bilirubinei conjugate
a) alterarea hepatocitelor
se constat n:
ciroza biliar, hepatoz holestatic,
insuficiena hepatocelular

b) imposibilitatea evacuarii
bilei in duoden
se constat n: sindromul de colestaza,
calculi in caile biliare

Fig.36.8. Clasifivcrea icterelor

333

Hiperbilirubinemia (fracia neconjugat) este cauzat de urmtorii factori:

- hiperhemoliz;
- leziuni ale endoteliului sinusoidal;
- leziuni ale microvililor polului sinusoidal;
- deficit al enzimelor microzomale de conjugare;
- reprimarea funciei mitocondriilor - organite, responsabile de furnizarea
de energie.
Toi aceti factori vor contribuii la apariia aa-numitului icter acoluric,
ntruct bilirubina liber este impermeabil pentru filtrul renal.
n schimb, alterarea aparatului Golgi, a lizozomilor i a microvililor polului
biliar al hepatocitelor, precum i obstrucia sau comprimarea cilor biliare
extrahepatice vor determina apariia hiperbilirubinemiei (fraciei conjugate); se
instaleaz aa-numutul icter coluric; bilirubina conjugat, fiind solubil n ap,
uor trece filtrul renal i se elimina cu urina.
Dup patogenie deosebim:
a) icter prehepatic (hemolitic);
b)icter hepatic (hepatocelular), sau prenchimatos i
c)icter posthepatic (mecanic).
Icterul
prehepatic (hemolitic) apare ca rezultat al hemolizei sau
eritropoiezei inefective cu formarea n cantiti mari de bilirubin liber.
Etologia. Factorii etiologici sunt identici cu cei ce provoac hemoliza fie
intracelular sau intravascular (vezi i Anemiile hemolotice).
Patogenia. Hiperhemoliza este veriga patogenetic principal a icterului
prehepatic (hemolitic) cu instalarea hiperbilirubinemiei (fraciei libere), dei
aceasta din urm n icterul hemolitic se poate explia i prin alte mecanisme.
Unul din aceste mecanisme rezult din faptul c n acest icter
supraproducia de bilirubin liber depete cu mult capacitatea funcional a
hepatocitelor (apare o insuficien relativ a hepatocitelor de a capta i a
conjuga bilirubina liber).
Un alt mecanism const n faptul c factorii hemolizani pot poseda i
aciune hepatotoxic cu dereglarea proceselor de transport i metabolism al
bilirubinei libere. ntruct aceste mecanisme ale hiperbilirubinemiei sunt
determinate de alterri intrahepatice (la nivelul premicrozomal i microzomal al

334

ficatului) ele nu pot fi considerate ca mecanisme principale ale icterului

prehepatic (hemolitic).
Manifestrile. Cantitate mare de bilirubin liber captat n ficat duce la o
intensificare marcat a procesului de conjugare a bilirubinei libere. Se produce o
cretere considerabil i a cantitii de bilirubin conjugat (fig.9). Aceasta din
urm, eliminat mpreun cu bila n intestin conduce la formarea unui surplus
de urobilinogen, stercobilinogen i
stercobilin,
ceea ce determin
supracolorarea mareriilor fecale, icterul fiind acoluric (n urin nu se va depista
acizii biliari), truct
bilirubina liber, conjugat cu albumina, este
impermeabil pentru filtrul renal. n schimb, n urin se va constata o cantitate
mare de urobilinoizi (fracia sumar de stercobibilina+urobilina) cu
predominarea fraciei de stercobilin.

N CIRCULAIA

GENERAL

circul o cantitate mare de

N SISTEMUL MACROFAGAL

(liber)

din hemoglobin se formeaz:

o cantitate mare de
BILIRUBINA (liber)

BILIRUBINA (liber)
este captat i transformat

N
INTESTINUL
SUBIRE

BILIRUBINA

N FICAT

n BILIRUBINA (conjugat)
N URIN

fracia sumar
DE UROBILINOIZI
(stercobilin i urobilin)
confer urinei coloarea ntunecat

din BILIRUBINA (conjugat)

se formeaz mult
UROBILINOGEN

N
GROS

INTESTINUL

din UROBILINOGEN
se formeaz mult
STERCOBILINIGEN
(materiile fecale sunt
supracolorate)

Fig.36. 9. Metabolizmul pigmemilor biliari n icterul hemolitic

Mecanismul apariiei urobilinei n componena urobilinoizilor se explic

prin faptul c hepatocitele, fiind suprasolicitate de conjugarea bilirubinei libere,

nu sunt capabile de a transforma ntreaga cantitate de urobilinogen (circuitul

hepatoenteral) n diglucuronidbilirubin i pentdiopend, ceea ce determin
ptrunderea urobilinogenului (necaptat) n circulaia sanguin, rinichi i
eliminarea acestuia cu urina.
Icrerul hepatic (perenchimatos) este determinat de alterri complexe ale
parenchimului ficatului, manifestate prin dereglarea proceselor de captare,
transport, metabolism i excreie a pigmenilor biliari (fig.10.), precum i printro diversitate de simptome biochimice i clinice determinate de tulburarea
funciilor hepatocitelor alterate.
Etio1ogia. Factorii etiologici pot fi de origine infecioas (bacteriile,
viruii) i neinfecioas (substane organice i neorganice cu aciune
hepatotoxic, de ex., tetraclorura de carbon, arseniu, fosforul, toxinele
ciupercilor otrvitoare, unele substane medicamentoase - cloropromazina,
steroizii, tetpaciclina, dozele mari de alcool, anticorpii, limfocitele sensibilizate
etc.).
Patogenia. De menionat c caracterul i manifestrile aprute n icterul
hepatic vor depinde att de locul unde acioneaz factorul nociv, de gradul
leziunii, ct i de masa hepatocitelor alterate.

335

N CIRCULAIA GENERAL

circul
o cantitate crescut de
bilirubin (liber) i
o cantitate mare de bilirubin
(conjugat)

N FICAT
BILIRUBINA

(liber)
este captat i
transformat n
BILIRUBINA
(conjugat)

N SISTEMUL MACROFAGAL

din hemoglobin
se formeaz
o cantitate normal de
BILIRUBINA (liber)

N INTESTINUL SUBIRE
BILIRUBINA (conjugat)

moderat micorat
UROBILINOGEN
micorat dar totalmente
cu urina eliminat

Colestaz intrahepatic

Colemie moderat
Bilirubinurie, moderat
Urobilinurie pronunat

N INTESTINUL
GROS
se formeaz o
cantitate mic de
STERCOBILINIGEN
I STERCOBILINA
Materiile fecale sunt
slab coloarate

Fig.36.10. Metabolismul pigmenilor biliari n icterul hepatic

De regul leziunea poate ncepe cu schimbri n structura membranelor

celulare, cu modificri ale activitii enzimelor microzomale, fiind soldat cu
distrofia celulelor hepatice (sindromul citolitic).
n dependen de locul alterrii i de originea modficrilor fiziopatologice
icterul hepatic poate fi:
a) premicrozomal,
b) microzomal i
c) postmicrozomal.

a) Icterul hepatic premicrozomal apare n caz de leziuni ale endoteliului

sinusoidal al hepatocitelor, cu micorarea suprafeei de absorbie a acestora,
ceea ce conduce la scderea capacitii de captare i transportare a bilirubinei
libere n hepatocit. Aceast se explic prin sinteza diminuat a ligandinei proteina Y responsabil de captarea i transportul bilirubinei libere. Leziunea
endoteliului sinusoidal i a microvililor polului vascular al hepatocitelor
reprezint o disfuncie hepatic genetic determinat" (sindromul Gilbert) cu
schimbarea permeabilitii membranei hepatocitelor. n acest sindrom, din cauza
micorrii activitii enzimei UDP-glicuronidtransferazei este parial
mpiedicat ptrunderea bilirubinei libere n hepatocit. Apare o
hiperbilirubinemie moderat (fracia liber), urina i materiile fecale fiind
normal colorate.
b) Icterul hepatic microzomal se caracterizeaz prin tulburarea capacitii
de conjugare a bilirubinei libere aprut ca rezultat al deficitului enzimelor
microzomale i al mitocondriilor furniztoare de energie nesesar pentru
procesul de conjugare cu instalarea aa-numitului sindrom Crigler-Najjar. n
acest sindrom concentraia bilirubinei libere din plasm atinge valori foarte
mari. n cazul n care cantitatea de bilirubin liber n snge atinge cifrele 200
300 mmol/l, ea fiind solubil n lipide uor trece filtrul hematoencefalic i
interacionnd cu fosfolipidele membranare ale neuronilor uor ptrunde n
celulele nervoase cu instalarea encefalopatiei bilirubinice.
Este vorba de apariia icterului nuclear, ntlnit la nou-nscuii cu deficit
ereditar al glicuroniltransferazei i caracterizat printr-o intoxicaie foarte grav
incompatibil cu viaa. De menionat c la nou-nscui n prima sptmn de
via
se poate constata o micorarea temporar a activitii
glicuroniltransferazei ceea ce conduce la apariia icterului fiziologic tranzitoriu.
c) Icterul hepatic postmicrozomal apare ca rezultat al alterarrii
sistemului Golgi, a lizozomilor i a microvililor polului biliar al hepatocitelor i
se caracterizeaz prin deficit de excreie a bilirubinei conjugate.
Tulburrile excreiei bilirubinei conjugate spre capilarele biliare conduc la
ptrunderea parial a acestei fracii n snge (de ex., n sindromul DubinJohnson i Rotor). n aceste sindroame se constat hiperbilirubinemia (fracia
conjugat) i
bilirubinuria. Concomitent se micoreaz cantitatea de
stercobilin eliminat cu materiile fecale i cu urina.

336

Prin urmare, n patogenia icterululi hepatic deosebim 3 mecanisme

principale:
a) mecanismul hepatocelular, determinat de leziunea structurii cu
tulburarea finciei hepatocitelor i instalarea sindromului citolitic, care n sfrit
poate conduce la insuficiena hepatic;
b) mecanismul colestatic, aprut ca rezultat al colestazei intrahepatice la
nivelul hepatocitelor cu dereglarea metabolismului componenilor bilei ceea ce
poate complica sindromul citolitic. n acest situaie se constat bilirubinemie,
n scimb este redus eliminarea de urobilinoizi cu materiile fecale i cu urina;
c) mecanismul enzimatic, determinat de defecte ereditare cu tulburarea
activitii sau sintezei enzimelor responsabile de metabolismul intrahepatic al
bilirubinei. n aceste condiii funciile ficatului, care nu depind de metabolismul
pigmenilor biliari, sunt doar parial lezate.
Manifestrile. De menionat c n icterul hepatic orice lezare a
hepatocitelor va conduce la absorbtia invers a bilei (din cile biliare
intrahepatice - n snge) cu creterea bilirubinei conjugate n snge, mai cu
seam a monoglicuronidbilirubinei, format n hepatocite i prezent n bila
hepatic. Rezult c colemia i hiperbilirubinemia n icterul hepatic apare
primar n sngele venei centrale a lobulului hepatic.
Concomitent se constat i creterea concentraiei de bilrubin liber bilirubinemia (fracia liber), datorit activitii reduse a glicuroniltransferazei
din hepatocitele lezate.
Colemia va condiiona evoluia sindromului colemic, caracterizat prin
mrirea concentraiei n snge a tuturor constituienilor bilei:
hipercolesterolemia, colalemia (prezena acizilor biliari n snge) etc. De
menionat faptul c n icterul hepatic sindromul colemic este moderat n
comparaie cu cel pronunat aprut n icterul mecanic.
Apariia pruritului n icterul hepatic se explic nu numai prin aciunea
acizilor biliari, ptruni n snge, dar i prin aciunea substanelor biologic
active (histaminei, serotoninei, bradikininei etc.) care sunt insuficient
metabilizate i eliminate n snge din hepatocitele alterate.
Mai complicat este i mecanismul tulburrii coagulabilitii sngelui n
icterul perenchimatos, deoarece n afara aciunii acizilor biliari de a lega ionii
de Ca++, intervine i sinteza diminuat de proteine specifice (a protrombinei,

proconvertinei, accelerinei, fibrinogenului etc.), necesare n procesul

hemostazei, determinnd astfel apariia sindromului hemoragic.
Un smn specific n fazele incipiente ale icterului hepatic, determinat de
lezarea hepatocitelor e creterea n snge a nivelului transaminazelor hepatice
alaninaminotransferazei i aspartataminotransferazei ieite din hepatocite prin
membrana celular alterat.
Culoarea brun a urinei n icterul hepatic se explic prin bilirubinurie
(bilirubina conjugat permeabil pentru filtrul renal) i cantitatea mare de
urobilinoizi (stercobilin+urobilin) n urin cu predominarea fraciei de
urobilin, n timp ce stercobilina n urin se va constata n cantiti infime.
Urobilinuria exagerat n icterul hepatic apare n rezultaul perturbrii
procesului de transformare a urobilinogenului (circuitului hepatoenteral).
Acast perturbare se constat chiar n faza iniial a hepatitei acute virotice.
Urina supracolorat n primele ore de boal reprezint un simptom specific
esenial n diagnosticul precoce al hepatitei acute.
De menionat c n icterul hepatic cantitatea de bil excretat n duoden e
diminuat; apare hipocolia (micorarea cantitii de bil evacuat n duoden),
tulburrile digestive fiind mai puin exprimate dect n acolie (lipsa evacurii
belei n duoden), aprut n icterul mecanic.
n schimb, modificrile inflamator-degenerative n aceast form de icter
sunt mai pronunate, ceea ce determin dereglarea tuturor funciilor hepatice,
mai cu seam a metabolismului intermediar lipidic, proteic, glucidic etc.
Icterul posthepatic (mecanic) este determinat de creterea nivelului de
bilirubin conjugat n snge n rezultatul obstruciei, comprimrii sau obturrii
cilor biliare, cu instalarea sindroamelor de colestaz i colemie. Obstrucia,
comprimarea sau obturarea cilor biliare pot fi condiionate fie de formarea de
calculi n vezicula i cile biliare, de ex., n colelitiaz, fie de tumori ale glandei
pancriatice, sau de procese inflamatoare ale cilor biliare.
n aceste circumstane este mpiedicat ptrunderea bilei n duoden, iar
lipsa bilei din intestin (acolia) mai cu seam a srurilor acizilor biliari conduce
la dereglarea activitii lipazei pancreatice, la diminuarea procesului de
scindare, emulsionare i absorbie a lipidelor cu instalarea sinroamelor de
maldigestie, malabsorbie a grsimelor, cu apariia steatoreei etc. Mai mult ca
att, evcuarea insuficient a bilei n icterul mecanic va conduce la acumularea

337

bilei n cile biliare cu instalarea colestazei. n rezultatul colestazei are loc

dilataia ductililor i capilarelor biliare, cu rentoarcerea i ptrunderea inversat
a bilei concentrate din vezicula biliar i cile biliare extrahepatice n cile
biliare intrahepatice, spaiul Disse, n cile limfatice i apoi n torentul circulator
cu apariia sindromului colemic.
n rezultaul colemiei n snge ptrunde mpreun cu bila toi
constituienii acesteia. Se constat creterea coninutului de bilirubin
congugat, colesterol, acizi biliari conjugai, fosfataza acid, etc. Acizii biliari
provoca bradicardia i starea colaptoid, iar prin
excitaia terminaiunilor
nervoase ale pielii se explic apariia pruritului (fig.11).
N CIRCULAIA GENERAL

circul
o cantitate normal de
bilirubin (liber) i
o cantitate mare de bilirubin
(conjugat)

N FICAT
BILIRUBINA (liber)
este captat i
transformat n
BILIRUBINA (conjugat)

Colestaza extrahepatic
pronunat

Colemie pronunat

Bilirubinuria, pronunat,
colalurie

N SISTEMULMACROFAGAL
din hemoglobin
se formeaz
o cantitate normal de
BILIRUBINA (liber)

N
INTESTINUL
SUBIRE
bila nu ptrunde,
BILIRUBINA (conjugat)
lipsete,
nu se formeaz
UROBILINOGEN

N
INTESTINUL
GROS
nu se formeaz
STERCOBILINIGEN I
STERCOBILINA
Materiilee fecale sunt
decoloarate cu coninut de
grsimi (steatorea)

Fig.36.11. Metabolismul pigmenilor biliari n icterul mecanic

Acizii biliari acioneaz toxic i asupra sistemul nervos central, micornd

activitatea neuronilor inhibitori ai creierului, ceea ce determin excitaia

exagerat ce alterneaz cu depresiunea, somnolena ziua i insomnia noaptea

etc. Deoarece acizii biliari leag uor ionii de Ca++, ei vor interveni i n
mecanismul tulburrii coagulabilitii sngelui.
De reinut de asemenea c din cauza deficitului de absorbie a vitaminei K
apar tulburri de coagulabilitate
prin deficit de protrombin
(hipoprotrombinemie) cu instalarea sindromului hemoragic. Creterea nivelului
de colesterol n snge (hipercolesterolemia) conduce la depozitarea acestuia n
epidermis cu apariia aa-numitelor xantoame.
Pe fondalul acoliei, are loc reducerea activitii lipazei, tripsinei,
amilazei cu dereglarea digerrii protidice i celei glucidice, decolorarea
materiilor fecale (lipsete stercobilina),.
n lipsa acizilor biliari poate s apar i disbacterioza care contribuie la
intensificarea proceselor fermentative, iar ca rezultat apare meteorismul,
slbete perestaltismul intestinal, ceea ce duce la instalarea constipaiei. Uneori
constipaia poate fi alternat cu diareea din cauza slbirii proprietilor
bactericide ale bilei. n urin se constat bilirubinurie i cantiti mari de acizi
biliari (hipercolalurie).
n cazul n care staza biliar este de lung durat, ea poate determina i
apariia colestazei
intrahepatice cu creterea constituienilor bilei
n
hialoplasma hepatocitului, provocnd unele tulburri de metabolism. De ex.,
pot fi inhibate procesele oxidative i sinteza de ATP hepatic, iar paralel poate fi
stimulat consumul legturilor fosfatmacroergice.
Acizii biliari reinui acioneaz direct asupra reticulului endoplasmatic.
Pigmenii biliari, acionnd prin competiie pentru energie, inhib sintezele
enzimatice. n asemenea condiii icterul mecanic se poate asocia cu cel hepatic
cu o evoluie mai grav, uneori cu tendina de a evolua n insuficiena hepatic.
36.7. Litiaza biliar
Colelitiaza reprezint formarea de calculi n cile biliare cu preponderen
n vezicula biliar. De regul, calculii biliari sunt constituiii din colesterol,
pigmeni biliari, sruri de calciu etc. Deosebim: a) calculi colesterinici, b)
bilirubinici i c) micti.
a) calculii colesterinici radiari au volumul mic, forma oval cu suprafa
regulat sau uor rugoas. Se pot constata n absena inflamaiei i sunt

338

radiotranspareni. La tierea transversal a calculului se obsev centrul

cristalizat constituiit din pigmeni i sruri de calciu, iar la periferie calculul este
haurat cu linii radiare.
b) calculii bilirubinici apar n staza biliar, au culoarea ntunicat, volumul
mai mic dect la cei colesterinici, cu suprafaa neregulat. Se pot constata n
prezena inflamaiei, sunt multipli i radioopaci. De menionat c calculii
bilirubinici fr coninut de colesterol se ntlnesc foarte rar, ceea ce explic
rolul premordial al colesterolului n formarea de calculi biliari.
c) calculi micti, constituiii din colesterol, bilirubinat de calciu i
bicarbonat de calciu. Se constat mai frecvent n vezicula biliar, sunt multipli,
neregulai, avnd o suprafaa riguroas, uniori lefuit. Apar n rezultatul
inflamaiei veziculei i cilor biliare i sunt radioopaci. Foarte rar se ntlnesc
calculii biliari de culoare alb, foarte duri, formai din masele proteice, rmie
celulare mbibate cu srurile de calciu. De regul, sunt rezultatul modificrilor
inflamatorii n cile biliare.
Etiologia i patogenia. E tiut faptul c n bil acizii biliari menin
colesterolul n starea lichid. Micorarea concentraiei acizilor biliari n bil
este elementul litogen principal, care conduce la nstabilitatea colesterolului n
soluia coloidal a bilei i la sedimentarea acestuia.
Diminuarea acizilor biliari n bil se constat n caz de inflamaii datorit
exsudatului inflamator, bogat n albumine cu sarcin electronegativ, n caz de
infecii care pot produce modificri ale pH-ului i a ncrcturii electrice a
coloizilor din bil, n rezultatul stazei biliare, hipercolesterolemie etc.
n asemenea circumstane se micoreaz solubilitatea acizilor grai,
bilirubinatului de calciu i bicarbonailor de calciu, ceea ce favorizeaz
sedimentarea colesterolului i formarea de calculi biliari.
36.8. Dereglarea funciei antitoxice a ficatului
Biotransformarea reprezint funcia de protecie chimic a ficatului
(denumit i funcia antitoxic,), efectuat n hepatocite prin intermediul
sistemului enzimatic al reticului endoplasmatic agranulocitar i mitocondriilor.
Funcia antitoxic este destinat detoxificrii substanelor toxice de origine
endo- i exogen.

Reaciile biochimice ce stau la baza biotransformrii sunt foare variate.

Prin intermediul proceselor de glicurono- i sulfoconjugare, acetilare,
metilare, decarboxilare, dezaminare, oxidare, reducere .a., hepatocitele
transform metaboliii toxici, substanele hepatotoxice n produi netoxici sau
mai puin toxici, eliminai din organism cu materiile fecale i cu urina.
De ex., amoniacul metabolit foatre toxic este detoxifiat n ficat prin
intermediul aa-numitei sinteze protectoare a ureei.
Metaboliii toxici de tipul indol, fenol, scatol sunt supui procesului de
sulfoconjugare. Bilirubina liber, prin procesul de glicuronoconjugare, este
transformat n bilirubina conjugat. Compuii conjugai sunt inofensivi i se
elimin cu urin.
n ficat sunt metabolizai hormonii corticoizi (pn la 17-cetosteroizi),
hormonii tiroidieni, hormonii androgeni i estrogeni (gonadici i suprarenali),
aldosteronul i hormonul antidiuretic, pigmenii i acizii biliari, o serie de
substane presoare i depresoare, histamina i acetilcolina, substanele provenite
din putrefacia intestinal, unele medicamente sulfamidele, analgeticele
antibioticele etc.
De menionat c n procesul de biotransformare unii compui netoxici sau
puin toxici pot devini mai toxici. De ex., sulfanilamidele supuse n ficat
procesului de acetilare devin mai puin solubile si uor sunt sedimentate n cile
urinare ceea ce conduc la dereglarea funciilor rinichilor. Mai toxic pentru
bolnavii cu boli hepatice e consumul de alcool etilic, ntruct oxidarea acestuia
n ficatul alterat se soldeaz cu formarea n cantiti mari a unui metabolit foarte
toxic - aldehida acetic care din cauza blocrii procesului de oxidare a
grupelor aminice nu se trasform n acid acetic.
De reinut c celulele hepatice posed i capacitatea de a capta selectiv din
snge i de a elimina prin bil unele substane strine ne fiind supuse
transformrilor biochimice. De ex., celulele Kupffer capteaz din snge diferii
coloranti, substane coloidale, fiind apoi eliminate prin bil, deoarece ele sunt
impermeabile pentru filtrul renal.
Mai mult ca att, celulele Kupffer, prin intermediul fagocitozei active
nltur din snge diferii ageni infecioi, substane corpusculare, complexele
antigen-anticorp, fragmentele celulare necrotizate, etc., fapt ce explic rolul

339

funciei imune protectoare a acestor celule (denumite i macrofage fixate ale

ficatului, celule stelate ale ficatului, reticuloendoteliocite).
Prin urmare, n insuficiena hepatic invadarea organismului cu metabolii
toxici, cu substane hepatotoxice este cauzat i de biotransformarea insuficient
a ficatului caracterizat prin:
- dereglarea catabolismului hormonilor steroizi (diminuarea nivelului de
17-cetosteroizii n urin, n schimb n snge va crete nivelul de corticosteroizi
cu manifestri clinice asemntoare celor din sindromul Cushing - striuri ale
pielii, faa mongoloid, hirsutism etc.);
- acumularea n snge a metaboliilor toxici (amoniacului,
neiromediatorilor fali, aldehidei acetice, fenolului, scatolului, indolului, etc. cu
instalarea apariia comei hpatice;
- tulburarea metabolizrii ADH-lui i aldosteronului cu retenia de ap i
tendin la edem interstiial generalizat;
- tulburarea detoxificrii hormonilor estrogeni, ceea ce determin la brbai
atrofie testicular, sterilitate, ginecomastie, depilare etc;
- blocarea metilazelor, urmat de diminuarea sintezei creatinei, adrenalinei,
metilnicotinamidei, acetilcolinei i soldat cu tulburri n transmiterea sinaptic
neuromuscular;
- reducerea sintezei acidului hipuric din acid benzoic i glicocol;
- incapacitatea ficatului de a neutraliza excesul de histamin cu apariia
hipotensiunei, vasodilataiei capilare, exsudaiei, precum i pruritului.
Aadar, tulburrile funciei antitoxice, aprute n insuficiena hepatic vor
determina o acumulare a produilor de degradare metabolic i o incapacitate
parial sau total a ficatului de a-i neutraliza, genernd modificri la diferite
niveluri: molecular, celular, tisular, la nivel de organ ceea ce determin variata
expresie clinic a insuficienei hepatice, inclusiv i a comei hepatice cu
prbuirea tuturor funciilor ficatului.
36.9. Coma hepatic
Din punct de vedere patogenetic se disting trei tipuri de come hepatice:
- com hepatocelular, n care mianifestrile clinice sunt rezultatul
tulburrilor profunde ale funciei hepatocitelor datorit unor leziuni grave ale
acestora;

- coma amoniacal din encefalopatia portocav i

- coma prin tulburri hidroelectrolitice.
Patogenia. Manifestrile clinice din cursul comei hepatice sunt o
consecin a produilor toxici care acioneaz la nivelul celulelor organismului
n general i al celulelor nervoase n special. Un rol deosebit se acord NH 3 i
produilor toxici din intestin. Datorit anastomozelor portocave, frecvent
ntlnite n insuficienele hepatice (n special cele cirotice), NH 3 i ceilali
produi toxici din intestin ocolesc ficatul ptrunznd direct n circulaia general
i de aici n structurile celulare.
Toxicitatea amoniacului este n funcie de concentraia lui celular i mai
puin de cea sanguin, existnd o toleran individual pentru acest neurotoxic
ce depinde, printre altele, de starea funcional anterioar a SNC.
Tubul digestiv este sediul principal de formare a NH3 care rezult din
hidroliza bacterian a ureei.
O parte din NH3 este absorbit la nivelul mucoasei intestinale i transportat
prin intermediul sngelui port la ficat unde este extras i stocat cu glutamin
pn cnd este utilizat n sinteza ureei sau a proteinelor.
Ficatul are i capacitatea de a elibera amoniac n cursul degradrii
compuilor azotai i a dezaminrii aminoacizilor.
Organismul poate neutraliza NH3 prin dou ci metabolice:
- ciclul ornitin care neutralizeaz amoniacul formnd uree;
-ciclul glutamic care neutralizeaz NH3 formnd glutamin; vezi si fig.12.
n ciclul ornitin
80% de NH3
se transform

NH3
ajuns n
FICAT
100%

Acid glutamic

UREE
3/4

1/4

n ciclul glutamic
20% de NH3 n
prezena ATP-lui i
glutaminsintetazei

NH3
n intestin

Glutamin

NH3
n RINICHI
Fig.36.12. Circuitul schematic al NH3 n organism

340

n insuficiena hepatic o parte din NH3 intestinal ocolete ficatul, nclusiv

ocolete i aceste dou cai metabolice care neutralizeaz amoniacul. Se
realizeaz astfel o hiperamoniemie cu aciune toxic asupra sistemului nervos
central.
n mod normal la nivelul celulei nervoase NH 3 este transportat prin
intermediul acidului glutamic, care captndu-1 reversibil l transform n
glutamin.
Cantitatea mrit de NH3 din insuficiena hepatic, solicit la un moment
dat ntreaga rezerv de acid glutamic. Apare necesitatea de a sinteza cantiti
mrite de acid glutamic, care poate fi realizat pe seama acidului
alfacetoglutaric. Astfel, acidul alfacetoglutaric este sustras din ciclul Krebs.
Devierea acidului alfacetoglutaric duce la:
- scderea acizilor tricarboxilici din ciclul acidului citric;
- acumularea de piruvat i lactat;
- reducerea consecutiv a consumului de oxigen;
- scderea ATP-lui din cauza creterii sintezei de glutamin;
n final, sustragerea acidului alfacetoglutaric n afara ciclului acidului citric,
conduce la dereglarea echilibrului ciclului Krebs cu diminuarea fosforilrile
oxidative i metabolismul cerebral n genere.
Pe lng NH3 mai sunt i ali factori care particip la lezarea neuronului i
care explic astfel patogenia comei hepatice. n aceste condiii la intoxicaia
amoniacal se adaug aminele biogene, acizii grai cu lanuri scurte, dereglrile
metabolismului proteic (hipoalbuminemia), tulburrile coagulrii, cetoacidoza,
modificrile
echilibrului
acidobazic,
modificrile
electrolitice,
hiperlactacidemia, hiperpiruvicemia, hipertensiunea portal precum i
perturbarea tuturor celorlalte verigi ale metabolismului intermediar, realiznd n
ansamblu tabloul dinamic al comei hepatice. (v. i Coma v.I. p.471).

37. FIZIOPATOLOGIA RINICHIULUI

37.1. Dereglrile filtraiei glomerulare
37.2. Dereglrile reabsorbiei canaliculare
37.3. Dereglrile secreiei tubulare
37.4. Dereglrile evacurii urinei
37.5. Dereglrile funciei endocrine a rinichilor.
37.6. Insuficiena renal.
Funcia principal a rinichiului este mentinerea homeostaziei mediului
intern i anume a homeostaziei hidrice,
volemice i homeostaziei
hemocirculaiei, homeostaziei electrolitice (concentraia n lichide a ionilor de
Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfai), presiunii osmotice, echilibrului acidobazic
(concentraia ionilor de hidrogen). Rinichii particip n metabolismul proteic,
glucidic, lipidic, incret renina, chinine, eritropoetine, prostaglandine i 1-25dihidroxicolecalciferol (1-25-(OH)2D3). Prin eliminarea urinei rinichii menin
concentraia optim n mediul intern a metaboliilor intermediari i finali.
Multiplile funcii ale rinichilor sunt efectuate de structurile specializate ale
nefronului - unitii morfofuncionale de baz a rinichiului. Principalele procese
prin care nefronul efectueaz funciile homeostatice sunt filtraia glomerular,
reabsorbia canalicular, secreia canalicular, evacuarea urinei prin cile
urinifere, secreia endocrin de substane biologic active.
Nefronii constu din arteriola aferent, care se ramific n cca 50 capilare
paralele, formnd glomerulul renal. Capilarele glomerulului conflueaz n
arteriola eferent, care ulterior se ramific dinou n capilare. Doar capilarele
formate din arteriola eferent conflueaz n venule. Capilarele glomerulare sunt
acoperite de un strat de celule, care formeaz capsula Bowman, care la rndu-i
trece n tubul proximal. n cavitatea capsulei Bowman are loc filtraia lichidulu
din capilarele glomerulare.
Tubul proximal continu n ansa Henle, situat adnc n parenchimul
rinichiului, unele anse ajungnd pn la suprafaa medularei renale. Fiecare ans
este alctuit dintr-o poriune descendent i una ascendent. Pereii poriunii

341

descendente i a jumtii iniiale a celei ascendente sunt foarte subiri i din

acest motiv segmentul este numit segmentul subire al ansei Henle. Restul
poriunii ascendente a ansei Henle care se ndreapt din nou spre cortical are
pereii groi ca i celelalte poriuni ale tubului urinifer; aceast parte a ansei
Henle este denumit segmentul ngroat al poriunii ascendente.
La nivelul cortexului mai muli tubi distali conflueaz i formeaz tubul
colector cortical, care se ntoarce din nou de la stratul cortical la cel medular,
devenind tub colector medular, numit simplu tub colector.
ntregul sistem tubular al rinichilor este nconjurat de o reea de capilare
provenite din arteriola eferent i denumit peritubular. Cea mai mare parte a
capilarelor reelei peritubulare nconjoar tubii proximali, distali i colectorii
corticali. Din poriunile mai profunde a reelei peritubulare se desprind ramuri
capilare lungi, numite vasa recta, ce intr adnc n stratul medular nsoind
ansele Henle, iar ulterior se vars n venele corticale.
37.1. DEREGLRILE FILTRAIEI GLOMERULARE
Filtraia glomerular reprezint procesul de filtrare a lichidului din
capilarele glomerulare n cavitatea capsulei Bowman prin filtrul renal. Lichidul
care se flitreaz prin glomerul n capsula Bowman este numit ultrafiltrat
glomerular.
Filtrul renal este constituit din trei straturi suprapuse. Primul strat al
filtrului renal este format de endoteliul capilar strpuns de numeroi pori cu
diametrul de 50-100 nm, prin care nu pot trece doar celulele sanguine. Al doilea
strat este membrana bazal, constituit dintr-o reea tridimensional de
glicoproteine nconjurate de matricea intercelular; membrana bazal posed o
sarcin polianionic negativ. La microscopia electronica membrana bazal
apare uniform i, probabil, prezint o sit fin, ce reine proteinele plasmatice
cu masa molecular mare. Al treilea strat este cel mai fin filtru constituit din
epiteliul capsulei Bowman, care n locurile de contact cu capilarele glomerulare
formeaz numeroase piciorue, de unde vine i denumirea lor de podocite.
Prin mpletirea acestor piciorue se formeaz fante intercelulare cu
dimensiunile de 20-50 nm umplute cu sialoprotein. Glicocalixul micoreaz i
mai mult permeabilitatea filtrului renal, lsnd s treac doar macromoleculele
cu raza de 1,5 4,5 nm. Lund n consideraie faptul, c glicocalixul are

ncrctur negativ el prezint un filtru selectiv mult mai drastic pentru

proteinele plasmatice polianionice (ncrcate negativ), dect pentru cele neutre
sau ncrcate pozitiv. Aceasta explic reinerea selectiv n snge a albuminelor.
Selectivitatea permeabilitii filtrului renal depinde de caracteristicele
substanelor care filtreaz: de masa molecular, ncrctura electric i
configuraia steric a moleculelor, starea lor de hidratare, vscozitatea plasmei,
gradientele presiunilor hidrostatice i coloidosmotice transcapilare i gradientele
de concentraie ale substanei pe cele dou fee ale filtrului renal. Substanele cu
masa molecular de pn la 5200 filtreaz la fel de uor ca i apa, dar din
proteinele cu masa molecular de 69000 filtreaz doar 0,5% din numrul de
molecule.
Putem considera c membrana glomerular este aproape
impermeabil pentru proteinele plasmatice , dar are o permeabilitate foarte mare
pentru toate substanele micromoleculare dizolvate n plasm. Filtratul
glomerular are aproape aceeai compoziie ca i lichidul care filtreaz n
interstiii prin poriunea arterial a capilarului - nu conine celule sanguine,
practic nu conine proteine (doar 0,03% proteine), conine substane
micromoleculare organice i anorganice n concentraie practic egal cu
concentraia acestora n plasma sanguin. Ultrafiltratul plasmei sanguine din
cavitatea capsulei Bowman poart denumirea de urin primar.
Filtrarea glomerular este un proces fizic, determinat de interaciunea
urmtoarelor fore: presiunea hidrostatic intraglomerular, presiunea
coloidosmotic din capilarele glomerulare i presiunea intracapsular.
Rezultanta interaciunii dinamice a celor trei fore determin presiunea
efectiv de filtrare (PEF), care se poate calcula dup formula
PEF= Ph- ( Po + Pc), n care:
Ph - presiunea hidrostatic n capilarele glomerulare (cca 70% din valoarea
presiunii arteriale sistemice - 70-80 mmHg); Po - presiunea coloidosmotic a
proteinelor plasmatice din capilarele glomerulare - cca 25 mmHg;
Pc- presiunea intracapsular determinat de presiunea intrarenal creat de
capsula fibroas inextensibil a organului i de presiunea ultrafiltratului (cca 10
mmHg).
Calculat astfel presiunea efectiv de filtrare variaz n limitele de 30-40
mmHg.

342

Volumul sumar al fitratului a doi rinichi constituie 125 - 130 mililitri pe

minut, ceea ce corespunde unei cantiti de 170- 180 litri de filtrat glomerular n
24 ore. Acest volum este rezultatul filtrrii a 1000- 1500 litri de snge care trece
zilnic prin rinichi.
Debitul filtrrii glomerulare rmne n mod normal constant, datorit
mecanismelor de autoreglare. Debitul filtrrii glomerulare influeneaz i
procesele de reabsorbie canalicular. Astfel la un debit de filtrare foarte sczut
lichidul tubular va traversa tubii uriniferi att de lent nct practic se va
reabsorbi n totalitate i rinichii nu vor mai fi n stare s elimine substanele
reziduale. La un debit de filtrare mrit fluidul va trece att de rapid prin tubi
nct nu se vor putea reabsorbi substanele necesare organismului.
Pn n prezent nu exist metode de detreminare direct a valorii filtratului
glomerular. Acesta se determin indirect, cu ajutorul metodelor clearance.
Clearance-ul este volumul de plasm depurat n fiecare minut de ambii rinichi.
Determinarea filtrrii glomerulare se realizeaz cu ajutorul unor substane ce
corespund urmtoarelor cerine:
trec liber prin filtrul renal;
sunt biologic inerte;
nu se reabsorb i nu se secret prin tubii uriniferi;
nu se metabolizeaz i nu se depoziteaz n rinichi sau n alte organe;
nu sunt toxice i nu inflieneaz funciile renale;
pot fi dozate cu precizie n snge i urin.
Substana care indeplinete aceste condiii este inulina - un polizaharid
vegetal cu greutatea molecular de 5 200.
Clearance-ul inulinei se determin dup urmtoarea formul:
Vp = u x Vu / Cp, unde:
Vp - volumul de plasm n ml epurat timp de un minut (clearance-ul); Cuconcentraia inulinei n urin, mg./dl;
Vu- volumul de urin, ml/ min; Cp - concentraia inulinei n plasm, mg/dl.
Astfel calculat, clearance-ul normal este egal cu 125- 130 ml/ min. Micorarea
clearance-ului denot micorarea capacitii de filtrare a glomerulilor renali.
Filtraia glomerular poate suferi modificri cantitative i calitative.
Modificrile calitative constituie devierile concentraiei substanelor filtrate n
urina primar sau apariia n urin a substanelor, care n norm nu se filtreaz.

Din modificrile cantitative face parte intensificarea sau diminurea vitezei

de filtraie i respectiv a volumului filtratului.
Filtraia glomerular poate fi influenat de factori renali i extrarenali. La
rndul lor factorii extrarenali pot fi suprarenali i subrenali.
Micorarea filtraiei glomerulare
Din factorii suprarenali ce micoreaz filtraia glomerular fac parte:
1) hipotensiunea arterial sistemic, chiar cu pstrarea presiunii
arteriale n limitele eficienei autoreglrii; scaderea presiunii arteriale sub 70
mm Hg (oc de diferit genez, insuficien circulatorie cardiac, insuficien
vascular, deshidratare, hemoragii) este nsoit de scderea presiunii efective de
filtraie i a debitului sanguin renal cu sistarea filtraiei glomerulare. (De
menionat, c n patogenia anuriei n cadrul ocului are importan i alterrea
ischemic a rinichiului, iar n insuficiena cardiac decompensat se tulbur
refluxul venos, ceea ce favorizeaz edemul parenchimului renal cu creterea
presiunii intrarenale i respectiv descreterea presiunii efective de filtraie);
2) obstruarea, compresia sau obliterarea arterelor renale (tromboz,
embolie, ateroscleroz) cu micorarea debitului sanguin renal, a presiunii
intracapilare i micorarea presiunii efective de filtraie;
3) hipertonusul sistemului simpatoadrenal, hipersecreia de catecolamine
medulosuprarenaliene sau excitarea aparatului simpatic renal, hipersecreia de
renin, care conduc la constricia arteriolei aferente a glomerulului renal,
scderea presiunii intracapilare i reducerea presiunii efective de filtraie;
4)micorarea lumenului arteriolei aferente (boala hipertensiv,
arterioloscleroz) diminueaz debitul sanguin glomerular, scade presiunea
intracapilar i consecutiv reduce presiunea efectiv de filtraie;
5)mrirea presiunii coloidoosmotice a sngelui (deshidratri, administrarea
preparatelor proteice) micoreaz filtraia glomerular prin micorarea presiunii
efective de filtraie. (Procesele patologice suprarenale ce afecteaz filtraia
glomerular - V. capitolele respective n Fiziopatologie medical, vol.I)
Din factorii intrarenali ce micoreaz filtraia glomerular fac parte:
micorarea masei nefronilor funcionali cu reducerea ariei de filtrare
(procese inflamatoare, necroza, nefrectomia, hidronefroza);

343

cauze intraglomerulare ce reduc debitul sanguin glomerular (proliferarea

endoteliului capilarelor i celulelor mezangiale cu ngustarea lumenului
vaselor);
sclerozarea glomerulilor i scoaterea acestora din procesul de filtraie;
ngroarea membranelor bazale ca rezultat al precipitrii complexelor
imune ceea ce mpiedic filtraia;
n bolile colagenice sistemice, vasculite generalizate. (Procesele patologice
intrarenale ce afecteaz filtraia glomerular - V. mai jos)
Cauzele subrenale sunt factorii, care creaz dificulti n calea evacurii
urinei prin cile urinare:
nefrolitiaza;
obstrucia sau strictura ureterelor si a uretrei;
hipertrofia prostatei. (Procesele patologice subrenale ce afecteaz filtraia
glomerular - V. mai jos)
Obstacolul de lung durat n calea evacurii urinei conduce la creterea
presiunii n capsula Bowman cu scderea considerabil a filtraiei glomerulare
pn chiar la sistarea filtraiei.
Consecinele finale ale scderii filtraiei este oliguria (oliguria critic
incompatibil cu viaa este micorarea cantitii de urin eliminat sub 400 ml n
24 ore),
dishomeostaziile generale (hiperhidratarea, hipernatriemia,
hiperkaliemia, acidoza, hiperazotemia.

Creterea filtraiei glomerulare

Cauzele posibile ale creterii filtraiei glomerulare sunt:
dilatarea arteriolei aferente ceea ce conduce la creterea presiunii
intracapilare, a presiunii efective de filtraie i sporete cantitatea de filtrat (de
ex., n stadiul de ridicare a temperaturii n febr);
constricia arteriolei eferente concomitent cu tonusul normal al arteriolei
aferente, ceea ce conduce la creterea presiunii intracapilare (la administrarea
dozelor mici de adrenalin, n stadiul incipient al bolii hipertensive);
creterea presiunii arteriale sistemice peste valoarea de 200 mmHg, ceea ce
depete limita de autoreglare a presiunii n capilarele glomerulare i conduce
la sporirea proporional a volumului filtratului glomerular i a cantitii de
urin eliminat;
hipoproteinemie absolut (inaniie, insuficiena hepatic, proteiunurie
masiv) sau relativ (hiperhidratri, resorbia edemelor) cu scderea presiunii
coloidosmotice a sngelui i respectiv cu mrirea presiunii efective de filtraie.
Consecina final a mririi filtraiei glomerulare poate fi (n funcie de
reabsorbia canalicular) poliuria, care la rndu-i conduce la deshidratare i
dishomeostazii electrolitice.
Modificrile calitative ale filtratului glomerular
Modificrile calitative ale filtratului glomerular in de compoziia lui
chimic.
Proteinuria glomerular. Proteinele din urina primar sunt de origine
plasmatic i sunt determinate de creterea permeabilitii filtrului renal ca
consecin a proceselor alterative, inflamatorii sau degenerative (nefropatii
glomerulare), a hipoxiei nefronului (insuficiena cardiocirculatorie, compresia
rinichiului sau torsiunea pediculului renal).
Gradul alterrii filtrului renal coreleaz cu permeabilitatea i pierderea
selectivitii, ceea ce se traduce prin creterea masei moleculare i cantitii
totale de proteine filtrate. Astfel, rinichii sntoi filtreaz n 24 ore 5-30 grame
de proteine cu masa molecular mic, care ulterior sunt reabsorbite n tubii
renali aproape totalmente, iar proteinuria fiziologic constituie nu mai mult de
100mg/24 ore.

344

Leziunile glomerulare uoare determin proteinurii selective, n care

albuminele reprezint 85% din proteinuria total, iar restul - globuline cu masa
molecular mic (alfa 1-globuline, siderofilin). Leziunile glomerulare grave
antreneaz proteinurii masive, neselective cu prezena n urin a transferinei,
IgG, IgM i -lipoproteine. Se consider c nu exist corelaie direct ntre
selectivitatea i valoarea cantitativ a proteiuriei. Proteinuria selectiv este
frecvent ntlnit n sindromul nefrotic cu glomerulii aparent normali sau cu
leziuni minime.
Substratul morfologic al proteinuriilor l constitue leziunile focale sau
difuze ale membranei bazale, ns gradul afeciunii nu coreleaz cu
selectivitatea sau valoarea proteinuriei.
Dup modul de manifestare proteinuriile glomerulare sunt intermitente i
permanente. Proteinuriile glomerulare intermitente sunt induse de modificrile
hemodinamicii renale: pe de o parte, scade fluxul sanguin i consecutiv filtratul
glomerular cu creterea permeabilitii membranei bazale glomerulare, iar pe de
alt parte, diminueaz mecanismele de reabsorbie tubular a proteinelor ca
urmare a reducerii fluxului sanguin peritubular. Dup atare mecasnism
patogenetic se dezvolt proteinuria ortostatic i lordotic, proteinuria la frig,
proteinuria de staz.
Proteinuriile glomerulare permanente au substrat organic determinat de
procesul patologic respectiv (glomerulonefrite acute i cronice, amiloidoze,
diabet zaharat, colagenoze).
Hematuria
n condiii fiziologice cu urina se elimin pn la 2000 eritrocite ntr-un
minut, iar depirea acestui numr constituie fenomenul patologic denumit
hematurie. Semnificativ, hematuria poate fi provocat de numeroase afeciuni
generale (boli infecioase acute i cronice, insuficien hepatic, colagenoze,
avitaminoze), afeciuni renale (nefrite acute i cronice, nefrolitiaza,
nefrocalcinoza, oxaloza, tuberculoza, hidronefroza, infarctul renal, traumatisme
lombare), afeciuni ale cilor urinare (litiaza vezicouretral, tumori maligne i
benigne, polipi vezicali, malformaii vezicouretrale etc).
Hematuriile de origine glomerular se caracterizeaz prin asociere cu
cilindrii hematici. Mecanismul fiziopatologic ale hematuriilor glomerulare
const n diapedeza eritrocitelor prin filtrul renal hiperpermeabilizat.

Leucocituria glomerular
Leucocituria este un semn general ale afectiunilor renale i a tractului
urinar, fiind ntlnit mai frecvent n infecia cilor urinare i mai rar n
procesele degenerative renale sau n glomerulonefrite. Leucocituria asociat cu
hematurii i cilindrurii este de regul de origine glomerular. Ea se explic prin
diapedeza abundent a leucocitelor prin membrana filtrant n cadrul
glomerulonefritei cu component exudativ. Leucocituria mai mare de 100 n
cmpul de vedere al microscopului se numete piurie.
Lipuria glomerular
Lipuria reprezint prezena n urin a diferitor fracii de lipide. Lipuria
este consecina tulburrilor metabolice generale n cadrul sindromului nefrotic i
a degenerescenei lipidice a epiteliului tubular.
Procese patologice intrarenale ce altereaz filtraia glomerular.
Glomerulonefritele acute. Glomerulonefrita este inflamaia n focar sau
difuz a glomerulilor renali.
Cauzele glomerulonefritelor pot fi factorii biologici (bacterii - streptococi,
stafilococi, enterococi, pneumococi, meningococi, Salmonella thyphi,
Treponema pallidum, Yersinia enterocolitica; virusul hepatitei B sau C, HIV,
rujeolei, varicelei, parotitei infecioase, viruii Epstein- Barr, ECHO-,
Coxsackie; rickettsii; parazii - malarie, toxoplasmoz, trichineloz.
Glomerulonefrit poate aparea n cadrul diabetului zaharat, amiloidozei,
colagenozelor (LES, poliartrit reumatoid), vasculitelor, n afeciuni tumorale,
dup administrarea unor preparate medicamentoase (antibiotice, anticonvulsive,
preparate cu coninut de Au, Bi, Hg), ca complicaii postvaccinale, n dereglri
circulatorii (pericardita constrictiv), tromboza venelor renale.
Patogenie.Leziunile glomerulare pot aprea prin mecanisme imune (cele
mai frecvente), metabolice, hemodinamice, toxice, infecioase s a .
Leziunile imune fac parte din diferite grupe de reacii alergice: reacii
citotoxice citolitice tip II (depunerea n glomeruli a autoanticorpilor contra unor
antigene din componena glomerulilor (de ex., anticorpi contra membranei
bazale glomerulare); reacii alergice tip III (compleci imuni circulani) sau
compleci imuni formai in situ, intraglomerular; reacii alergice celulare tip IV
cu participarea limfocitelor sensibilizate. Astfel, autoanticorpii antiglomerulari
depistai n sindromul Goodpasture sunt specifici pentru un antigen din lanul

345

alfa3 al colagenului de tip IV din componena membranei bazale glomerulare i

alveolare. Aceti epitopi sunt ascuni n interiorul moleculei de colagen, ns
sunt demascai sub aciunea unor factori nocivi (infecii, hidrocarburi s. a. ),
care denatureaz molecula de colagen.
n afara de anticorpii antimembranari n glomerulonefrit se mai
evideniaz i ali autoanticorpi de ex., autoanticorpii antiendoteliali, care n
glomerulonefrite i vasculite altereaz celulele endoteliale , mrindu-le
capacitatea de a fixa leucocite.
Antigenii din complecii imuni circulani pot fi exogeni (streptococi,
parazitari, virusul hepatitei B sau C, substanele chimice - sruri de mercur, aur)
sau endogeni (neoantigeni tumorali, crioglobuline, nucleoproteide,
tireoglobulina).
La un raport cantitativ optim dintre antigeni i anticorpi, se formeaz
compleci imuni precipitani, care sunt fagocitai de macrofage; la excesul
antigenului se formeaz compleci imuni, care nu sunt fagocitai, circul n
snge i se depun n diverse organe, unde iniiaz reacii alergice alterative.
Depunerea complecilor imuni circulani n rinichi este favorizat de suprafaa
endotelial mare, fluxul sanguin abundent, afinitatea electrostatic sau
structural cu componenii structurali ai filtrului glomerular.
Complecii imuni circulani se depun subendotelial sau n mezangiu, iar
complecii formai in situ se localizeaz subepitelial.
Dup depunerea complecilor imuni n glomerul urmeaz etapa de alterare
a glomerulului prin activarea sistemului complementului, a factorului Hageman,
sistemului coagulant i fibrinolitic cu iniierea reaciei inflamatorii. Reacia
inflamatoare este asociat de hiperpermeabilitate capilar, emigrarea
leucocitelor, activarea plachetelor, activarea factorului Hageman, conversia
plasminogenului n plasmin, care la rndul su activeaz complementul astfel
se ncheie cercul vicios, care perpetueaz procesul. Un fragment al factorului
Hageman activeaz kalikreina pna la bradikinin (amin vasoactiv) ceea ce
accentueaz i mai mult leziunea celular. Nu n ultima instana are loc activarea
proceselor de peroxidare a lidelor. Agresiunea prin radicali liberi a oxigenului,
proteaze, limfokine. Mai trziu se produce o transvazare de fibrin i o
organizare a acestea.

Polimorfonuclearele emigrate n glomerul elibereaz substane biologic

active (serotonina, histamina), care faciliteaz acumularea complecilor imuni,
enzime lizozomale care altereaz structurile glomerulare. Eliberarea
constituenilor trombocitari (adenozintrifosfatul, serotonina, prostaglandinele,
factorul antiheparinic i de agregare) crete permeabilitatea vascular,
favoriznd afluxul complecilor imuni i a leucocitelor.
O consecin general a procesului este proliferarea celulelor epiteliale i
mezangiale, din care cauz muli glomeruli sunt blocai, iar glomerulii rmai
neblocai devin hiperpermeabili.
Manifestrile glomerulonefritei depind de localizarea leziunilor la nivelul
nefronului:
- leziunile endoteliale i afectarea subendoteliului i membranei bazale
conduc la agregarea leucocitelor, microangiopatii trombotice, vasoconstricie,
blocul glomerulului; afectarea difuz bilateral a rinichilor antreneaz
insuficiena renal acut;
-leziunile mezangiale determin proteinurie, hematurie ;
- leziunile membranare subepiteliale conduc la proteinurie important;
-leziunile celulelor epiteliale conduc la apariia insuficienei renale rapid
progresante.
Glomerulonefritele cronice. Din punc de vedere al etiologiei i
patogeniei
se mpart n dou grupe mari - primare i secundare.
Glomerulonefrita cronic primar are ca baz existena unu focar de
infecie streptococic cu producia permanent de anticorpi antirinichi. n
patogenia glomerulonefritei cronice secundare se discut intervenia a dou
mecanisme reacia alergic de tip IV (celular) i reacia alergic de tip III (cu
compleci imuni).
Glomerulonefrita cronic decurge cu predominarea proceselor proliferative
- dezvoltare abundent a matricei mezangiale, care este neomogen, coninnd
depuneri proteice, lipidice, fibre de colagen, depuneri granulare constituite din
imunoglobuline G i complement. Uneori se observ depuneri focale
subepiteliale, alterarea pedicelelor, focare de proliferare epitelial n interiorul
crora se gsesc depozite de fibrin ca expresie a coagulrii intravasculare.
Celulele endoteliale prolifereaz ngroind peretele capilar. Tubii sufer procese
degenerative i atrofice induse de reducerea circulaiei peritubulare. Aceste

346

modificri morfologice i dereglri funcionale ale nefronului reprezint

substratul hematuriei microscopice, proteinuriei, hipertensiunii arteriale,
edemelor, reducerii capacitii funcionale renale.
Din manifestrile generale ale glomerulonefritei cronice fac parte
urmtoarele.
Hipertensiunea arterial este consecina mai multor mecanisme ce
conduc la ischemia rinichiului - ca rezultat al leziunilor vasculare
(arterioloscleroza, proliferarea i ngroarea endoteluiului, blocul capilarelor cu
leucocite, compleci imuni, microagregate i trombi). Ischemia nefronului
declaneaz sinteza de renin care apoi induce formarea de angiotenzin i
hipertensiunea arterial. Din alte mecanisme patogenetice ale hipertensiunii
renale face parte pierderea de ctre rinichi a capacitii de a inactiva substanele
presoare, deficitul sintezei de substane vasodilatatoare cu aciune local
(prostaglandina E2).
Proteinuria i hematuria sunt consecine a creterii permeabilitii
membranei glomerulare. Proteinuria poate avea ca consecin carena proteic,
pierderea siderofilinei i anemia, iar pierderea urinar a imunoglobulinelor i
complementului rezult imunodeficiene secundare.
Leucocituria este rezultatul emigrrii leucocitelor din patul vascular n
cavitatea capsulei Bowman.
Cilindruria este prezena n urin a pseudostructurilor cilindrice formate n
tubii renali din eritrocite, leucocite, proteine, lipide, sruri, care se filtreaz n
cantiti excesive n cadrul procesului inflamator.
Oliguria consecutiv scderii filtraiei glomerulare se datorete reducerii
numrului de glomeruli funcionali i creterii numrului nefronilor lezai.
Anemia se explic prin micorarea secreiei de eritropoetin de ctre
rinichiul lezat, carena de Fe i proteine, cauzat de anorexie, vom, deprimarea
eritropoezei sub influiena produilor toxici, intensificarea hemolizei (toxic,
infecioas).
Retenia hidrosalin (edemul, ascita, pleurezia) se explic prin aciunea
factorilor oncoosmotici hipersecreia aldosteronului suscitat de hipoperfuzia
renal cu retenia sodiului i proteinuria cu hipoproteinemie i scderea presiunii
coloidosmotice n snge. La toate acestea se adaug hiperpermeabilitatea

capilar, creterea hidrofiliei tisulare, acidoza excretorie, hiperemia venoas

cardiogen i a.
Hipoproteinemia (hipogamaglobulinemia, hipo-1globulinemia), hiper-2
i hiper--globulinemia relative se datoresc n mare msur proteinuriei. La
factorii ce accentueaz
tulburrile metabolice sus numite se asociaz i
malabsorbia proteic, incapacitatea ficatului de a compensa prin sintez
pierderile crescute de proteine etc.
37.2. DEREGLRILE REABSORBIEI CANALICULARE
Capacitile de absorbie ale diferitor segmente tubulare nu sunt
echivalente.
Epiteliul tubului proximal. Celulele tubului proximal (pn la ansa
Henle) asigur reabsorbia a 65% din filtratul glomerular total. Epiteliocitele
tubului proximal manifest un metabolism intens, conin un numr mare de
mitocondrii care asigur procesele extrem de intense ale transportului activ de
substane. Partea apical a membranei citoplasmatice a celulelor epiteliale ale
tubului proximal este dotat cu microviloziti i proteine transportoare care
realizeaza co-transportul substanelor absorbite din lumenul tubular n interstiiu
(glucoza i aminoacizii) i antiportul substanelor secretate din snge n tubi
(ionii de hidrogen).
Segmentul subire al ansei Henle. Epiteliul segmentului subire al ansei
Henle este bogat n celule cu margine n perie, dar care conin doar cteva
mitocondrii, ceea ce indic o activitate metabolic redus. Poriunea
descendent a segmentului subire a ansei Henle este foarte permeabil pentru
ap, ns posed o permeabilitate moderat pentru uree, sodiu si ali ioni.
Poriunea ascendent a segmentului subire este mai puin permeabil pentru ap
dect poriunea descendent.
Segmentul ngroat al ansei Henle. Celulele epiteliale ale segmentului
ngroat al ansei Henle sunt similare celor din tubii proximali. Ele sunt adaptate
pentru transportul activ al sodiului i clorului din lumenul tubular n interstiiu,
fiind practic impermeabile pentru ap i uree.
Tubul distal este mprit n segmentul de diluie i poriunea terminal.
n segmentul de diluie se reabsoarbe foarte uor o mare cantitate de ioni, ns
tubul este impermeabil pentru ap i uree. De aceea, acest segment contribuie la

347

diluarea lichidului tubular la fel ca i segmentul gros al ansei Henle. Epiteliul

poriunii terminale a tubului distal i a tubului colector este impermeabil pentru
uree, i astfel ntreaga canitate de uree trece n tubul colector pentru a fi
eliminat cu urina definitiv. Ambele segmente absorb masiv sodiul cu
concursul aldosteronului. Poriunea terminal a tubului distal i tubul colector
cortical conin celule epiteliale speciale, numite celule intercalate, care secret
ionii de hidrogen prin mecanism activ contra gradientului de concentraie,
controlnd astfel echilibrul acido-bazic al lichidelor organismului.
Poriunea terminal a tubului distal i a tubului colector este permeabil
pentru ap doar n prezena hormonului antidiuretic, fiind impermeabil n
absena acestui hormon, ceea ce reprezint un mecanism de control al gradului
de diluie a urinei i meninerii homeostaziei hidrice.
Reabsorbia i secreia tubular
Pe parcursul pasajului filtratului glomerular prin sistemul tubular renal,
epiteliul tubular reabsoarbe din filtrat peste 99% de ap, precum i cantiti mari
de glucoz, aminoacizi, electrolii i alte substane. Substanele reabsorbite trec
n interstiiu i de aici n capilarele peritubulare i astfel se rentorc n snge, n
timp ce concentraia acestora n urin scade. Alte substane sunt secretate din
snge n tubii renali, iar concentraia lor n urina tubular crete. Reabsorbia i
secreia prin epiteliul tubular au loc prin pinocitoz, difuziune liber, difuziune
facilitat, osmoz, prin potenial electrochimic i transport activ.
n tubii renali unele substane sunt n exclusivitate reabsorbite (glucoza),
altele sunt supuse ambelor procese reabsorbiei i secreiei (Na, K), iar unele
substane sunt doar secretate (creatinina). Cea mai mare parte de substane sunt
reabsorbite la nivelul tubilor proximali (cca 80%) - n ntregime glucoza, mari
cantiti de ap (85%), ionii de Na i ali cationii, acizii aminai (98%), Cl (99%), HCO3- (80%), PO43- (95%), K+ (100%), ureea (60%).
Reabsorbia fiecrei substane are mecanismele sale specifice.
Reabsorbia apei i a electroliilor.
La nivelul tubului proximal sodiul i apa sufer un proces de reabsorbie
activ. Reabsorbia sodiului la nivelul tubului proximal, numit reabsorbie
obligatorie, este activ, cu consum de energie i este cuplat cu retrosorbia
pasiv obligatorie a apei. La nivelul ansei Henle se reabsorb 6% din apa
filtratului, n tubul distal 9% i la nivelul tubului colector 4%.
Reabsorbia

apei la nivelul tubilor contori distali se efectuiaz n prezena hormonului

antidiuretic (vasopresina). Vasopresina acioneaz asupra receptorilor specifici
V2 de pe membrana citoplasmatic a epiteliocitului, activeaz adenilatciclaza
intracelular cu sinteza AMP-ciclic, care stimuleaz reorientarea agregatelor
intramembranare n membrana lumenal i incorporarea n membran a
canalelor proteice, prin care apa poate s treac liber.
Reabsorbia bicarbonatului se realizeaza ntr-un mod particular.
Bicarbonatul din urina primar se leag cu ionul de hidrogen secretat n tub cu
formarea acidului carbonic. Uilterior acidul carbonic disociaz n ap i dioxid
de carbon, care difundeaz n interstiiu, unde se leag cu ionul de hidrogen,
formnd acidul carbonic, care din nou disociaz n ioni de hidrogen i
bicarbonat.
Ionii de calciu i de magneziu se reabsorb activ, iar mai muli anioni, in
special ionii de clor, se reabsorb prin difuzie pasiv ca rezultat al gradientului
electric care rezult din reabsorbia cationilor.
Tulburarea reabsorbiei apei n tubii proximali poate fi rezultatul
coninutului sporit de substane osmotice nereabsorbite, ceea ce condiioneaz o
diurez osmotic (diabetul zaharat, la administrarea diureticelor osmotice ca
ureea, manitolul sau a furosemidului, care inhib reabsorbia ionilor de Na).
Micorarea reabsorbiei apei n tubii distali i colectori e determinat de
insuficiena hormonului antidiuretic, distrofia epiteluilui tubular i
inreceptivitatea la acest hormon (diabetul insipid). Deoarece tubii colectori
trec prin stratul medular al rinichiului, patologia interstiial (amiloidoza,
scleroza renal) va conduce la tulburarea reabsorbiei apei.
Reabsorbia sodiului. Pe suprafaa bazal i lateral a celulei epiteliale
tubulare se conine un sistem de ATP-aze, care scindeaz ATP-ul i folosete
energia eliberat penrtru a reabsorbi ionii de sodiu din celul n interstiiu i n
acelai timp, pentru a transporta ionii de potasiu n celul. Deoarece din celul
prin ionii de sodiu sunt scoase trei sarcine electrice pozitive dar cu ionii de
potasiu sunt repompate numai dou sarcini pozitive, interiorul celulei va avea
un potenial negativ. .
Transportul activ secundar se realizeaza prin intermediul multor tipuri
de proteine transportoare de sodiu localizate n celulele epiteliale. Intrarea
sodiului n celul este cuplat cu transportul glucozei i aminoacizilor (co-

348

transport). Ionii de clor sunt reabsorbii prin co-transport n poriunea ngroat

a segmentului ascendent a ansei Henle.
n poriunea descendent a ansei Henle ionul de Na este secretat. n
poriunea ascendent a ansei are loc retenia de ioni de H i potasiu, datorit
excesului de sarcin negativ produs de reabsorbia activ a sodiului. La
aceasta se adaug i mecanismul activ de secreie a K, prin intermediul ATPazei Na/ K dependente.
n cadrul acidozei n ansa ascendent, la fel ca i n tubii proximali, este
eliminat mai mult ionul de H dect ionul de K.
n tubii distali reabsorbia sodiului este reglat de aldosteron. Cel mai
important stimulator al secreiei aldosteronului este scderea raportului de Na i
K plasmatic. Aldosteronul acidific urina i alcalinizeaz plasma. Reglarea
secreiei de Na este important att pentru homeostazia osmotic ct i pentru
cea acido-bazic, avnd n vedere c aceti ioni reprezint 90% din totalul
cationilor extracelulari.
Potasiul, care este reabsorbit la polul apical al celulelor epiteliale a tubilor
proximali mpreun cu Na i apa, este ulterior secretat n poriunea ascendent a
ansei Henle i n tubii distali mpreun cu H n schimbul ionilor de Na.
Eliminarea K n tubii distali i colectori crete odat cu creterea concentraiei
intracelular a acestuia, la fel i sub influiena aldosteronului, care reine n
acelai timp sodiul. Atunci cnd concentraia extracelular de K crete, acesta
difundeaz n celulele epiteliale ale tubilor distali i colectori. O secreie pasiv
a ionilor de K este determinat i de electronegativitatea tubilor uriniferi
produs de reabsorbia ionilor de Na.
Tulburarea reabsorbiei Na se determin n insuficiena de aldosteron sau
blocarea aciunii aldosteronului de ctre inhibitori (aldacton). O mare cantitate
de ioni de Na se pierde n cadrul alterrii sau atrofiei epiteliului tubular, ceea ce
va conduce la deshidratri. Dereglarea reabsorbiei ionilor de sodiu i a
bicarbonailor se atest n cadrul tulburrilor proceselor de acido i
amoniogenez la nivelul epiteliului tubular, ceea ce va conduce la instalarea
acidozei. n aceste cazuri incapacitatea rinichilor de a reabsorbi ionii de Na se
traduce prin dishomeostazii osmotice, hidrice i acido-bazice.
Fosforul anorganic se reabsoarbe proximal n proporie de 80%-90%, iar
calciul - 96% din cantitatea filtrat, restul fiind eliminat cu urina definitiv.

Transportul transtubular activ al fosforului este inhibat de parathormon (care

favorizeaz reabsorbia calciului) i de hormonii corticoizi (care inhib i
reabsorbia calciului). Vitamina D stimuleaz reabsorbia fosfailor. De
menionat, c reabsorbia calciului este influenat de calciemie (la concentraia
calciului n snge sub 8 mg/dL reabsorbia este stimulat, iar peste 10 mg% inhibat).
Reabsorbia substanelor cu valoare nutritiv:
n filtratul glomerular se conin cinci grupe de substane cu valoare
nutritiv deosebit pentru organism: glucide (glucoza), proteine, aminoacizi,
ionii acetoacetat i vitaminele. Toate aceste substane sunt reabsorbite complet
prin transport activ n tubii proximali.
Reabsorbia proteinelor. Prin filtrul renal n decurs de 24 ore trec cca 30
g de proteine. Aceasta ar reprezenta o pierdere masiv pentru organism dac ele
nu ar fi readuse n snge. ntruct macromoleculele proteice au dimensiuni prea
mari pentru a fi transportate prin mecanisme obinuite, trecerea lor prin
membrana celulei tubului proximal se realizeaz prin fenomenul de pinocitoz.
Proteinele nglobate n epiteliocit sunt scindate la nivelul endolizosomilor, iar
produii de hidroliz aminoacizii, trec n circulaia general prin polul
contralumenal al celulei tubulare. n filtrat mai sunt prezente i proteinele
secretate de nefron - uromucoidul, mucoproteinele din componena membranei
bazale glomerulare i produii de degradare a fibrinei.
Proteinuriile tubulare se explic prin scderea reabsorbiei tubulare a
proteinelor filtrate glomerular, consecin a inflamaiei, distrofiei (amiloidoza,
scleroza) sau descuamrii epiteliului tubular, tulburrilor limfocirculaiei n
rinichi.
Reabsorbia tubular a glucozei
La concentraia normal n snge (cca 100 mg/dL) glucoza este complet
reabsorbit pe pascursul primei treimi a tubului proximal i n urina definitiv
lipsete.
Mecanismul reabsorbiei glucozei este urmtorul. Hexokinaza din
membrana celular a tubului proximal transform glucoza n glucozo-6-fosfat,
care intr n celul, iar sub aciunea ulterioar a glucozo-6-fosfatazei glucoza
este eliberat de esterul fosfat i rentoars n snge. Pn la concentraii de 170-

349

180 mg/dL glucoza este n ntregime reabsorbit; cantitatea ce depete aceast

glicemie pragal nu mai poate fi reabsorbit i rmne n urina definitiv
survine glucozuria. Depirea pragului renal de reabsorbie a glucozei este
mecanismul glucozuriilor n hiperglicemiile fiziologice i, parial, n diabetul
zaharat. Glucozuria antreneaz diureza osmotic, reducerea volumului de
lichide extracelulare cu stimularea reabsorbiei tubulare a ionilor de Na i
glucoz, cu hiperglicemie secundar i scderea temporar a glucozuriei.
Hiperglicemia rezultant din acest proces nchide cercul vicios. Acesta este
mecanismul patogenetic major n comele diabetice hiperosmolare i
noncetonice.
Scderea reabsorbiei glucozei poate fi determinat de carena ereditar a
enzimelor responsabile de reabsorbia glucozei (de ex., hexokinaza). n cazul n
care deficitul de trasport transtubular al glucozei este durabil se vorbete de
diabet renal glucozuric, mecanismul cruia const n reducerea transportului
maxim de glucoz.
Glucozuriile cu hipoglicemie se observ n adenoamele pancreatice cu
hiperinsulinemie, deoarece insulina are efect inhibitor asupra glucozo-6fosfatazei renale.
Glucozuriile n intoxicaii (uree, Pb, Hg) se explic prin efectul toxic
direct asupra componentelor sistemului de transport transtubular. Astfel,
diabetul renal ntlnit n intoxicaiile cu fericianur de K este consecina
efectului toxic asupra hexokinazelor renale.
Reabsorbia aminoacizilor
Reabsorbia tubular a aminoacizilor se efectueaz prin mecanisme
active specifice fiecrui grup de aminoacizi cu afinitate specific fa de
transportor. Mecanismele de reabsorbie a aminoacizilor funcioneaz prin
difuziune n virtutea gradientului de concentraie. Fiecare aminoacid are un
anumit punct tubular n care valoarea reabsorbiei este egal cu valoarea
difuziunii; cu ct punctul de echilibru este situat mai proximal de tubul contort,
cu att eliminarea urinar a aminoacizilor respectivi va fi mai tardiv i mai
redus chiar n condiii de suprasolicitare a funciei tubulare.
Creterea eliminrii cu urina secundar a aminoacizilor se numete
aminoacidurie. Aminoaciduria apare n cadrul defectelor ereditare a enzimelor

ce asigur transportul glucozei la nivelul tubilor proximali, n bolile renale cu

alterri tubulare. Excreia excesiv de aminoacizi
s-a depistat n cadrul catabolismului intens n combustii, n afeciuni
hepatice. Unele grupe de aminoacizi au mecanisme comune de reabsorbie.
Astfel n cadrul tulburrii ereditare de reabsorie a unui aminoacid (cistinei), se
tulbur i reabsorbia altor aminoacizi (lizina, arginina, ornitina).
Defectul sistemelor enzimatice a epiteliului tubilor proximali apare n
sindromul Fanconi, manifestat prin dereglarea reabsorbiei aminoacizilor,
glucozei, fosfailor cu instalarea acidozei. Pierderea fosfailor conduce la
apariia rahitismului rezistent la vitamina D (diabetul fosfat).
Reabsorbia tubular a ureei
Urea este reabsorbit n proporie de 40% prin mecanisme pasive, care
acioneaz pe tot parcursul sistemului tubular, n funcie de gradienii de
concentraie tub - spaiu peritubular i de fluxul urinar. Rata excreiei urinare a
ureei este direct proporional cu concentraia sanguin i invers proporional
cu permeabilitatea tubului distal.
Tulburrile procesului de reabsorbie a ureei pot fi urmare a unui
dezechilibru glomerulotubular cauzat de leziuni ale glomerulului cu eliminri
mici de uree n ultrafiltrat, dar sunt uneori i consecine a patologiei strict
tubulare. Hipercatabolismul proteic asociat cu modificri hidroelectrolitice
importante, care suprasolicit funcia tubular determin retenia ureei n snge.
Hemolizele acute, bolile infecioase grave, arsurile, deshidratrile, diareele sunt
stri, n care este depit capacitatea de reabsorbie tubular a ureei i retenia
acesteia n snge.
Procese patologice ce deregleaz reabsorbia tubular
Afeciuni tubulare ereditare
Diabetul insipid nefrogen are la baz o anomalie ereditar, transmis
dominant i legat de sex i se caracterizeaz prin areactivitatea epiteliului
tubului contort distal la aciunea hormonului antidiuretic, ceea ce deregleaz
reabsorbia apei i conduce la poliurie. Se presupune c la baza procesului
patologic st un deficit enzimatic, astfel nct ADH-ul fixat pe celulele tubulare
nu poate activa receptorii citoplasmatici i ulterior adenilatciclaza i sinteteza de
AMP-ciclic - mesagerul permeabilizrii tubului distal fat de ap. Lipsa de
rspuns la ADH ul administrat exogen limiteaz localizarea leziunii, fie la

350

nivelul receptorului, fie la nivelul enzimelor implicate n sinteza AMP-ului

ciclic.
Diabetul renal glucozuric reprezint o tubulopatie ereditar n care
glucozuria apare la valori normale ale glicemiei. Se deosebesc dou forme
clinice ale diabetului renal glucozuric- diabetul renal glucozuric obinuit,
substratul cruia sunt nefronii cu leziuni importante i cu perturbarea procesului
de reabsorbie activ proximal i diabetul renal glucozuric, substratul cruia
este populaia nefronal cu leziuni severe i tulburri ale mecanismului de
transport al glucozei.
Rahitismul rezistent la vitamina D este un sindrom care poate fi ereditar
sau dobndit. Boala se manifest prin rahitism (la copii) sau osteomalacie (la
aduli), cu hiperfosfaturie i hipofosfatemie, hipocalciurie i cu creterea
activitii fosfatazei alcaline n snge. Ca mecanism patogenetic a rahitismului
rezistent la vitamina D se presupune existena unui deficit n sistemul enzimatic
al transportului tubular a fosfailor asociat cu pierderea capacitii de rspuns la
vitamina D i parathormon. Se consider, c ar avea loc i un deficit al
absorbiei de calciu i fosfai la nivelul intestinului printr-un hiperparatiroidism
secundar.
Cistinuria este o anomalie ereditar cu transmirtere recesiv. n formele
severe se caracterizeaz prin eliminarea urinar crescut a patru aminoacizi
dibazici - cistina, lizina, arginina i ornitina. Concentraia plasmatic a acestor
aminoacizi rmne normal.
Sindromul de Toni - Debre Fanconi este o tubulopatie complex
congenital sau dobndit (prin intoxicaii cu metale grele).
Mecanismul
modificrilor funcionale sunt determinate de blocaje enzimatice n celulele
tubilor proximali sau existena unor afeciuni cu deficit enzimatic secundar.
Deficitele enzimatice localizate la nivelul sistemelor transportoare mpiedic
generarea i utilizarea n ciclul Krebs a energiei necesare proceselor de
transport. Consecinele pierderilor fosfailor, glucozei i aminoacizilor stau la
baza simptomelor clinice - poliuriei, constipaiei, rahitismului vitaminorezistent
(la copii) sau osteomalaciei (la aduli).
Sindromul Hartnup este o afeciune familial transmis printr-o gen
autosomal recesiv. Boala se manifest printr-o simptomatologie asemntoare
pelagrei. n urina acestor bolnavi unii aminoacizi ca alanina, serina, asparagina,

glutamina, valina, finilalanina, tirozina, triptofan, histidina i citrulina se gsesc

n cantiti foarte mari, alii, ca taurina, glicina, cistina, acid glutamic, lizina n
cantiti normale sau moderat crescute.
n sindromul Hartnup se constat tulburarea absorbiei intestinale i
reabsorbiei tubulare a triptofanului, precum i diminuarea tranformrii
triptofanului n nicotinamid. Consecina acestor tulburri este, pe de o parte,
aminoaciduria, pe de alt parte - producerea unor cantiti crescute de indican
care se elimin cu urina.
Diabetul salin renal (pseudohipoaldosteronismul) face parte din
tubulopatiile cu transmitere autosomal recesiv. Este caracterizat prin pierderi
urinare de sare n condiiile unui aport normal ca urmare a insensibilitii
tubilor la aciunea aldosteronului. Lipsa rspunsului tubului n diabetul salin
renal localizeaz procesul fie la nivelul receptorului tubular, fie la nivelul
transmiterii informaiei de la receptorul aldosteronic la efectorul tubular. Ca
urmare se instaleaz hiponatriemie, hipocloremie i hipocalcemie, vom,
anorexie, oprirea creterii somatice, tegumente palide, adinamie, ascensiuni
febrile.
Sindromul Bartter (hipokaliemia cronic ereditar) este o afeciune cu
transmitere recesiv. Boala are ca substrat o hipertrofie a aparatului
juxtaglomerular i se traduce
prin hipokaliemie si hiperpotasiurie,
hipernatriemie, alcaloz. Veriga principal patogenetic este reducerea
volumului de lichid extracelular (prin diureza osmotic antrenat de ionii care
nu se reabsorb), cu creterea reninei plasmatice, cu tensiunea arterial normal
(prin eliminarea de prostaglandine E), sporirea secreiei de aldosteron i alcaloz
hipokaliemic.
Tendina de excretare a Na+ se manifest prin scderea volumului
extracelular, ceea ce va activa sistemul renina - angiotensin - aldosteron,
hiperaldosteronism secundar cu reabsorbia ionilor de sodiu n schimbul ionilor
de K, hipokaliemie.
Sindromul Lowe (sindromul oculocerebral) este o afeciune ereditar cu
transmitere recesiv legat de sex. O serie de manifestri extrarenale (ntrziere
statuto-ponderal, osteoporoz, retardare mintal, hipotonie muscular, areflexie
tendinoas, cataract, glaucom i nistagmus) este asociat leziunilor tubulare
proximale (proteinurie, hiperaminoacidurie, glucozurie, fosfaturie) i distale

351

(eliminri masive de acizi organici neaminai, scderea capacitii de concenrare

a urinei, acidoz hipercloremic i hipercalciuric cu scderea capacitii de
reabsorbie a bicarbonailor. Histologic se determin tubi atrofici, fibroz
interstiial focal, hialinizri glomerulare.
Dereglarea mecanismelor de diluie i concentrare a urinei
Diluia i concentrarea urinei reprezint dou procese, prin intermediul
crora se realizeaz fie reinerea electroliilor (procesul de diluie), fie
economisirea de ap (procesul de concentraie). Economisirea de electrolii n
procesul de diluie se realizeaz prin eliminarea exesului de ap cu cantiti
mici de electrolii. Economisirea de ap prin procesul de concentrare se
realizeaz datorit eliminrii exesului de elctrolii cu cantiti mici de ap.
Elementul fundamental al mecanismelor de diluie i concentrare a urinei
este reprezentat de variaiile concentraiei osmolare a interstiiului renal, care
crete progresiv n direcia cortico-medular: n regiunea corticala egal cu 300
mOsm-l, iar n cea medular i papilar - 1200- 1400mOsm-l. Meninerea
acestui gradient este posibil datorit urmtoarelor particulariti:
impermeabilitii pentru ap i permeabilitii pentru ionii de Na a
segmentului ascendnt a ansei Henle;
dependenei permeabilitii epiteliului tubular de hormonul antidiuretic;
dependenei reabsorbiei distale a Na de aldosteron;
difuziunii ureei din tubul colector n interstiiu.
Mecanismele care fac posibil diluia i concentrarea urinii depind de
activitatea difereniat a segmentelor tubului urinifer, de particularitile irigaiei
sanguine peritubulare i a esutului interstiial, toate aceste structuri formnd o
unitate morfofuncional. Funciile acestei uniti pot fi tulburate de hiposecreia
hormonului antidiuretic (diabetul insipid), n polidipsie cu consumul exagerat
de ap, la lezarea direct a tubilor, n boli renale cronice (pielonefrite cronice,
uropatii obstructive, nefrite interstiiale cronice).
Osmolaritatea urinii definitive variaz mult - rinichiul normal elaboreaz
urin cu osmolaritatea ntre 1005- 1035 mOsm-l , ceea ce se numete
normostenurie.
Hipostenurie (diureza apoas) este o tulburare a mecanismului de
diluie i concentrare a urinii caracterizat prin elaborarea urini cu o

osmolaritate mai mic dect cea a plasmei . Aceasta se ntlnete n

hiperhidratri, diabet insipid, faza compensat a insuficienei renale cronice i se
asociaz cu poliurie. Poliuria hipostenuric poate fi consecina leziunilor tubilor
contori distali, incapabili de a concentra urina hipotonic din segmentul
ascendent al ansei Henle. Urina hipotonic trece n tubii colectori, care nu mai
posed capacitatea de a concentra urina, aceasta eliminndu-se neconcentrat.
Hipostenuria mai apare datorit areactivitii epiteliului tubular la aciunea
hormonului antidiuretic.
Izostenuria este o tulburare a mecanismului de diluie i concentrare a
urinii, caracterizat prin eliminarea urinei definitive cu osmolaritatea egal cu
cea a plasmei sangvine deproteinizate. Aceast tulburare apare n cadrul
leziunilor difuze ale epiteliului tubilor renali, a canalului colector; leziunilor la
nivelul ansei Henle. n acest caz nu se efectuaz trecerea ionilor de Na fr ap
n interstiiu i diluia (hipotonizarea urinii ) n ramura ascendent a ansei
Henle, la fel nu este posibil nici hipertonizarea interstiiului.
Hiperstenuria se caracterizeaz prin elaborarea urinei cu osmolaritatea
peste 1035 mOsm-l i se ntlnete n strile de deshidratare, n diabetul zaharat
i a. Aceast tulburare nsoete de obicei oliguria.
Sindromul nefrotic
Sindromul nefrotic reprezint un complex de simptoame caracteristice
dereglrii funciilor tubulare proteinurie tubular, hipoalbuminemie,
disproteinemie, hiperlipidemie i edeme. Sindromul nefrotic se poate dezvolta
primar, precum n cazul nefrozei lipoide, glomerulonefritei membranoase,
glomerulonefritei membranozoproliferative. La copii s-a depistat sindrom
nefrotic congenital. Sindromul nefrotic secundar se dezvolt n cazul
glomerulonefritei cronice, amiloidozei, nefropatiei gravidelor, n boala serului,
artrita reumatoid, n intoxicaii cu sruri de metale grele s.a.
La baza sindromului nefrotic de orice etiologie st alterarea podocitelor
i membranei bazale glomerulare de complexele imune, sedimentarea
amiloidului, a maselor hialino- fibrinoase i creterea permeabilitii filtrului
glomerular pentru proteinele plasmatice.
Mecanismul creterii permeabilitii filtrului glomerular n nefroza lipoid
const n pierderea sialoproteinelor din membrana filtrant, care menine bariera
electrostatic i mpiedic filtrarea moleculelor de proteine polianionice. Prin

352

filtrul glomeruluar hiperpermeabil n urina primar se filtreaz albuminele (pna

la 15-20g n 24 ore), ceea ce determin hipoproteinemia (hipoalbuminemia).
Concentraia proteinelor plasmatice se reduce pna la 30-20 g/l.
Hipoalbuminemia, la rndul su, determin scderea presiunii oncotice a
plasmei i extravazarea lichidului n spaiul interstiial. Hipovolemia
consecutiv induce excitarea volumoreceptorilor cu eliminare de aldosteron, a
osmoreceptorilor cu eliminarea hormonului antidiuretic i activarea sistemului
renin-angiotensin-aldosteron, cu reinerea apei i a ionilor de Na n organism.
n cadrul sindromului nefrotic n snge paralel cu hipoalbuminemiea
crete coninutul 2- i - globulinelor, se dezvolt hiperlipidemia prin
acumularea lipoproteinelor cu densitate joas i foarte joas, crete nivelul de
colesterol i fosfolipide. Ca factori patogenetici primordiali, ce contribuie la
instalarea hiperlipidemiei, se consider scderea activitii lipazei lipoproteice i
creterea funciei lipoproteinsintetic a ficatului. Lipoproteidele parial se
filtreaz n urina primar, apare lipiduria, iar acumularea proteinelor i lipidelor
n urina primar conduce la distrofia epiteliului canalicular.
Ca rezultat al creterii permeabilitii filtrului glomerular, cu urina
definitiv se elimin i alte substane proteice, aa ca transferina,
imunoglobulina G, antitrombina III, factorii plasmatici ai coagulrii - IX, XI,
XII. n rezultatul pierderii acestor substane la bolnavii cu sindromul nefrotic se
dezvolt tromboembolii, scade rezistena imunologic, apar anemii deficitare de
Fe, hipovitaminoze D i C, hipocalcemie.
Complexul de simptoame descris se refer mai mult la tabloul clinic al
sindromului nefrotic primar. n cazul sindromului nefrotic secundar sunt
prezente i simptoamele specifice bolii, pe fondalul creia s-a dezvoltat acest
sindrom.
37.3. DEREGLRILE SECREIEI TUBULARE
Secreia activ a ionilor de K n schimbul reabsorbiei active a ionilor de
sodiu ncepe n tubul distal i continu i n tubul colector. (Ionii de Na se pot
schimba i cu ionii de H n conformitate cu necesitile actuale ale
organismului). Schimbul ionilor de Na i K se realizeaz n urma modificrilor
gradientului lor de concentraie, prin intermediul unei pompe Na - K, care
reabsoarbe sodiul din tubi i elimin din celul n urin ionii de H sau K. La

aceasta se asociaz i transferul de Cl-. Ionii de Na sunt schimbai pe ionii de H

n caz de acidoze, iar pe ionii de K n caz de alcaloze. Astfel, creterea
concentraiei de K n snge n alcaloz induce creterea secreiei renale a
aceluiai ion, ns inhib secreia ionilor de H, care reinndu-se n snge scade
valoarea pH ului pn la valori normale. Din contra, scderea concentraiei
ionilor de K n snge n acidoze induce scderea secreiei tubulare a aceluiai
ion, ns crete secreia ionilor de H, ceea ce va conduce la alcalinizare i la
normalizarea pH-ului.
Amoniacul se formeaz din glutamin sub influiena glutaminazei n
epiteliocitele tubilor pe ntreg parcursul cu excepia segmentului subire a ansei
Henle. Acceptnd ionul de hidrogen secretat n lumenul canalicular, NH 3 se
transform n ion NH 4+. Ionul de amoniu se combin cu clorul urinar i se
elimin prin urin sub form de clorur de amoniu conform reaciei: NH 4++ Na+
Cl- = NH 4+Cl- + Na+. n schimbul ionului de amoniu se reabsoarbe ionul de
sodiu.
Procesul de amoniogenez contribuie la eliminarea din organism a
valenelor acide n schimbul valenelor alcaline i la meninerea echilibrului
acidobazic.
n caz de micorare a masei nefronilor funcionali, de exemplu n
insufuciena renal cronic, secreia ionilor de hidrogen scade, deoarece viteza
filtraiei glomerulare este sub nivelul de 40 ml/ min, ceea ce se soldeaz cu
acumularea ionilor de hidrogen n snge i dezvoltarea acidozei excretorii.
Acidoza cronic, la rndul su, conduce la progresarea patologiei renale.
n bolile caracterizate prin alterri tubulare se deregleaz procesul de
secreie a ionilor de hidrogen i formarea ionilor de amoniu, ceea ce micoreaz
rezervele bazice din organism. Incapacitatea canaliculelor renale de a secreta H +
i de a reabsorbi bicarbonaii conduce la apariia acidozei canaliculare distale i
proximale.
n cadrul acidozei canaliculare distale se deregleaz funcia de acidulare
a urinii, determinat de incapacitatea poriunii terminale a nefronului de a regla
gradientul H + ceea ce conduce la micorarea excreiei amoniului. Se presupune,
c aceste dereglri depind de deficitul sistemelor enzimatice de transport
determinate ereditar. Ca sindrom, acidoza distal poate fi ntlnit n

353

hipergamaglobulinemie, hepatit cronic activ, hiperparatireoz primar,

uropatii obstructive.
n acidoza proximal este tulburat capacitatea canaliculelor de a
reabsorbi bicarbonaii. Patologia poate avea caracter ereditar (boala Wilson,
cistinoza) sau se ntlnete ca sindrom n bolile sistemice i la administrarea
preparatelor diuretice inhibitori ai carboanhidrazei (diacarb). n cadrul acidozei
tubulare proximale se tulbur nu numai transportul ionilor de hidrogen, ci i a
substanelor reabsorbite proximal - glucoza, fosfaii, acidul uric i aminoacizii.
Complexul tulburrilor enumerate se atest ca sindromul Fanconi.
Secreia ionilor de H n tubul contort distal i n cel colector se efectuaz
activ, mpotriva gradientului de concentraie. Aceast secreie contribuie pe de o
parte la recuperarea ionilor de sodiu, pe de alt parte - la eliminarea acizilor din
organism, care asigur meninerea n limitele normale a pH-ului sanguin.
Secreia ionilor de H st la baza procesului de acidifiere a urinii. Ionii de H
devin liberi n celula tubular sub influena anhidrazei carbonice care
catalizeaz sinteza acidului carbonic din CO2 i H2O. Acesta din urm disociaz
n H+ i HCO3- . Schimbul ionic se efectueaz prin dou mecanisme principale:
1) schimbul ionic dintre H+ i Na+ n procesul de reabsorbie a
bicarbonailor (descris mai sus);
schimbul ionic dintre H+ i Na+ prin transformarea fosfatului disodic
(Na2HPO4) din lumenul tubular n fosfat monosodic (NaH 2PO 4). Astfel, un ion
de Na este reabsorbit n schimbul unui ion de H, care se elimin prin urin sub
form de fosfat monosodic (acid) conform reaciei: Na 2HPO 4 + H+ = NaH 2PO 4
+ Na+. Ionul de Na se combin cu ionul HCO3- i trece n snge sub form de
bicarbonat de sodiu, iar fosfatul acid se elimin prin urin. Atunci cnd pH- ul
urinar atinge valoarea de 4,5- 4,8, transportul ionilor de H se oprete i acesta se
acumuleaz n organism.
37.4. DEREGLRILE EVACURII URINEI
Vehicularea urinei pe traseul urinar poate fi blocat de diverse procese la
orice nivel: la nivelul tubilor renali, a bazinetului, ureterelor, vezicei urinare,
uretrei. Consecina final a blocului evacurii urinei este nefropatia obstructiv
i uropatia obstructiv.

Nefropatia obstructiv este genericul, care ntrunete totalitatea de leziuni

renale aprute consecutiv (secundar) obstruciei tractului urinar. Severitatea
lezrii parenchimului renal depinde de natura, localizarea i durata obstruciei,
de presiunea urinei proximal de obstrucie.
Uropatia obstructiv este genericul, care ntrunete modificrile structurale
aprute n tractul urinar (nu n rinichi) proximal de locul obstruciei. Poate exista
izolat, fr leziuni parenchimatoase sau n asociere cu nefropatii.
Nefropatiile obstructive
Cauzele nefropatiilor obstructive sunt toi factorii, care mpiedic scurgerea
normal a urinei: urolitiaza, adenomul prostatic, tumoare pelvin, tumoare
extrinsec sau intrinsec a cilor urinare, bride vasculare sau fibroase etc.
Veriga principal patogenetic a nefropatiilor obstructive este creterea
presiunii urinei n cile urinare i consecutiv n tubii renali pn la capsula
Bowman. Aceasta micoreaz gradientul de presiune intracapilar i
intracapsular, ceea ce diminueaz, iar la dispariia gradientului sisteaz filtraia.
La fel exist un gradient de presiune proximo-distal pe traseul cilor urinare,
care asigur vehicularea urinei prin sistemul tubular, calice, bazinet, ureter i
vezic. Cnd fluxul urinar este interceptat la orice nivel al tractului urinar,
vehicularea urinei distal de obstacol se oprete. Datorit distensibilitii i
structurilor valvulare tractul urinar extrarenal acumuleaz o cantitate de urin
protejnd sistemul tubular intrarenal de presiunea anormal crescut. Pe msura
acumulrii urinei n volum ce depete distensibilitatea cilor urinare efectul
protectiv diminueaz i crete presiunea intratubular pn la valori egale cu
presiunea intracapilar cu sistarea procesului de filtrare. Presiunea
intrabazinetal persistent crescut comprim i lezeaz parenchimul renal mai
nti n regiunea papilei renale, iar ulterior i ntreg parenchimul survine etapa
alterrii organice a parenchimului renal.
n nefropatia obstructiv frecvent apare pielonefrita, care reprezint factorul
patogen secundar. Necroza papilar, expresie maxima a suferinei esutului renal
din cadrul nefropatiei obstructive este efectul comun al obstruciei i infeciei
urinare.
Una din cauzele frecvente ale patiilor obstructive este urolitiaza.
Urolitiaza

354

Etiologia. Cauzele nefro- i urolitiazei convenional pot fi clasificate n

dou grupuri:
1. cauze exogene:
consumul apei ce conine o cantitate exagerat de ioni de Ca;
consumul alimentelor hipovitaminizate (n special deficitul vitaminei A).
factori infecioi: infeciile cilor urinare, tractului digestiv, a aparatului
genital.
2. Cauze endogene:
tulburrile metabolismului (podagra, boala mielomic);
endocrinopatii (disfucii tiroidiene i paratiroide).
Condiiile de baz pentru dezvoltarea uro- i nefrolitiazei pot fi:
micorarea coninutului urinar de solubilizani ce menin srurile urinare n
stare dizolvat (ureea, creatinina, xantina, citraii) i de inhibitori ai cristalizrii
srurilor (pirofosfat anorganic);
creterea n urin a coninutului de ageni ce declaneaz procesul de
cristalizare a srurilor (mucoproteine, sruri ale acidului piruvic, colagen,
elastina);
modificarea pH- ului urinei : la un pH egal cu 5,0 sedimenteaz
preponderent srurile acidului uric, la pH 7,0 srurile de amoniu i fosfatul de
Ca;
creterea concentraiei srurilor n urin;
5) tulburarea evacurii urinei - urostaza.
Patogenia. Patogenia urolitiazei n prezent nu are o interpretare univoc.
Reieind din faptul, c pietrele urinare constau dintr-un component organic
i unul mineral, pentru explicaia dezvoltrii nefrolitiazei au fost propuse dou
teorii.
Conform teorii de cristalizare procesul de formare a calculilor este iniat de
cristalizarea srurilor cu includerea ulterioar a componenilor organici (fibrina,
colagenul).
Conform teoriei coloidale se consider, c la nceput se formeaz matricea
organic i pe aceast matrice are loc cristalizarea srurilor.
Urina este o soluie cu coninut bogat de substane dizolvate n
concentraii ce depesc cu mult limita lor de solubilitate. Echilibrul fiziologic a
concentraiei substanelor litogene i a inhibitorilor cristalizrii srurilor i

formrii de calculi reprezint factorul ce menine srurile n stare dizolvat i

previne sedimentarea lor. Dereglarea acestui echilibru este mecanismul
patogenetic principal al calculogenezei. Exist legiti generale ale litogenezei
comune pentru toate cazurile. n plus mai exist o serie de particulariti
litogenice, etiologice i clinice caracteristice urolitiazei infantile. La copii
urolitiaza apare frecvent pe fundalul diferitor malformaii congenitale n
aparatul urinar i n diferite perturbri metabolice, condiii prin care afeciunea
progreseaz rapid.
Litiaza renal debuteaz n contextul infeciilor aparatului urinar sau se
asociaz la infeciile aprute primar, uneori fiind dificil a preciza relaiile de
cauz - efect. Noiunea de calculi infecioi presupune concremente constituite
din fosfat de magneziu, fosfat de amoniu i apatite carbonice n formarea crora
se implic decisiv infeciile aparatului urinar.
Un factor absolut indispensabil pentru constituirea calculilor infecioi
este scindarea rapid a ureei sub aciunea ureazei bacteriene pn la amoniac i
dioxid de carbon. Doar n prezena acestei enzime rezervele alcaline ale urinei,
concentraia de amoniu, bicarbonatul i carbonatul devin suficiente pentru
cristalizarea triplu fosfailor i apatitei carbonice. Ureaza este secretat doar de
unele bacterii, deaceea multiplicarea lor n urin, constituie veriga patogenetic
principal a calculogenezei. Se cunosc peste 45 de specii microbiene
productoare de ureaz, cel mai frecvent (72%) , fiind izolat Proteus. Mult mai
rar se identific Klebsiella Pseudomonas i alte specii. (De notat c cel mai
frecvent agent patogen al infeciilor aparatului urinar - Escherihia coli nu
produce ureaz.).
Este evident faptul, c toi factorii ce predispun la apariia infeciilor
urinare, inclusiv anomaliile de dezvoltare ale organelor aparatului urinar,
refluxul vezico-ureteral, disfunciile neurogene ale vezicii urinare, sunt
concomitent i factori de risc pentru dezvoltarea uroliilor infecioi. Pe de alt
parte, nlturarea acestora diminueaz mult incidena recidivelor infeciilor renourinare i astfel i recidivele urolitiazei.
Calculii metabolici sunt consecin a dismetabolismelor general asociate cu
eliminarea n exces cu urina a diferitor metabolii: ionii de calciu, oxalai, citrai,
acidul uric, cistina i a.

355

Hipercalciuria poate fi consecin a imobilizri ndelungate, hiperdozrii

vitaminei D, acidozei tubulo-renal, hiperparatireoidismului primar i a.
Hipercalciuria primar este n relaie cu absorbia exagerat a calciului la nivel
de intestin, care determin creterea moderat a calciului n lichidele
extracelulare, suprimarea produciei de parathormon i ca urmare inhibiia
reabsorbiei calciului n tubii renali. Hipercalciuria renal reprezint un deficit
de reabsorie tubular a calciului - primar sau dobndit, care determin
incapacitatea rinichilor de a reine calciul, acesta eliminndu-se n exces cu
urina.
Hipocitraturia reprezint o verig substanial a lanului patogenetic de
evoluie a Ca-urolitiazei. Calciul ionizat formeaz compleci cu citraii, care se
prezint ca inhibitori de mare for ai cristalizrii oxalailor calcici din urin.
Hipocitraturia manifest este un semn premontoriu de acidoz tubular, care
adesea asociaz nefrolitiaza. n pofida celor stabilite, examemele strii acidobazice la pacienii cu urolitiaz calcic recidivant i hipocitraturie nu se atest
stare de acidoz metabolic pregnent. Ulterior s-a depistat c n procesul de
reglare a excreiei citrailor este esenial nu att acidoza sistemic, ct acidoza
intracelular din epiteliul tubilor proximali, care suprim transportul natriului
citrat prin marginea n perie. Deperdiiile urinare de bicarbonai cu descindere
n acidoz intracelular i hipocitraturie se pot induce i prin administrarea
excesiv de calciu.
Monitorizarea proceselor de precipitare a srurilor de Ca este o
prerogativ a inhibitorilor proteici de cristalizare a substanelor dizolvate n
urin. Printre acetea se consemneaz glicozaminoglicanii, nefrocalcina,
uropontina, glicoproteina Tamm- Horsfall, litostatina renal. Mecanismele
principale care se opun proceselor de litogenez sunt cele de inhibiie a srurilor
de Ca, ncastrare a cristalelor, regenerarea uroteliului e prevenirea aderrii la
acesta a srurilor.
Hiperoxaluria constituie un factor litogen cu pondere mai
mare n raport cu hipercalciuria. Pna la 90% de oxalai urinari sunt de origine
endogen, constituind produi metabolici finali ai unor substane, n primul rnd
al carbonailor i al acizilor aminai. Se evideniaz hiperoxaluria primar i
secundar.
Hiperoxaluria primar este o maladie ereditar cu transmiterea autosomalrecesiv. n funcie de caracterul defectului enzimatic aceast patologie include

dou variante. Prima presupune deficitul de enzim hepatic alanin-glicoxilataminotransferaza cu excreie urinar a acizilor oxalic, glicolic i glicooxalic. A
dou variant este cauzat de carena D- gliceratdehidrogenazei. Pentru aceast
variant nu este caracteristic hiperexcreia de acid glicolic i glicooxalic.
Hiperoxaluria secundar sau exogen se poate iniia prin consum exesiv
de acid oxalic, absorbie intens de oxalai n tubul digestiv, n urma diferitelor
afeciuni intestinale sau dup intervenii chirurgicale pe tubul digestiv.
Absorbia de oxalai la nivel de intestin este un proces pasiv, n mod
normal absorbindu-se pn la 10% din cantitile ingerate. Calciul ionic formez
cu acidul oxalic un complex dificil solubil, ceea ce limiteaz absorbia
oxalailor, n timp ce deficiena calciului favorizeaz absorbia oxalailor.
Concentraia calciului intestinal poate fi redus n carena alimentar, consumul
alimentar excesiv de acizi grai liberi care leag calciul, n afeciuni ale tubului
digestiv, intervenii pe intestin. Toate cele enumerate constituie fundalul
favorabil absorbiei de acid oxalic liber i deschideri spre hiperoxalurie.
Hiperuricozuria se consider un factor esenial de risc pentru iniierea
nefrolitiazei urice. Hiperuricozuria se ntlnete att pe fondal de
hiperurichemie, ct i la valori normale ale acidului uric n snge.
Una din premizele studiate recent al produciei excesive de acid uric este
deficitul enzimei hipoxantinguanidinfosforiboziltransferaz. n funcie de
gradul acestui deficit, se constat un diapazon foarte larg de semne clinice,
sistematizate ca sindromul Lesch- Nyhan. Boala se manifest prin coreartroz,
diferite tulburri neurologice i poate determina insuficiena renal deja n
perioada infantil.
Excreia exagerat a acidului uric poate fi i de origine renal n acest
caz hiperuricozuria evolueaz n lipsa hiperuricemiei. Hiperuricozuria poate fi
adesea un element al afectrii globale a transportului tubulo-renal, caracteristic
unor stri morbide (sindromul Fanconi, boala Willson, cistinoza etc.), dar poate
fi i secundar ca o stare de hiperhidratare i hiponatriemie.
Hiperuricozuria este un factor de risc pentru formarea concrementelor de
oxalai calcici. Este o deducie sugerat de excreia crescut de acid uric ce
caracterizeaz funcia renal a bolnavilor cu forme grave de urolitiaz prin
calciu oxalic. Uraii pot constitui nucleele de precipitare a calciului oxalic,
epiuznd inhibitorii naturali ai cristalizrii srurilor dizolvate n urin.

356

Acidul uric este sintetizat din xantin sub aciunea enzimei specifice
xantioxidazei. Aadar, un deficit ereditar al denumitei enzime poate determina
concentraia supranormativ a xantinei n snge i urin. Potenialul nefrotoxic
al xantinel rezid din naltul su clearance filtraional i reabsorbia practic
imposibil. De cele mai dese ori xantinuria este de natur iatrogen fiind
provocat de blocarea xantinoxidazei prin alopurinol indicat n hiperproducia
de acid uric. Un semn caracteristic al xantiuriei este coloraia n oranj a urinei.
Cistinuria este o afeciune familial cauzat de defectul genetic al
absorbiei tubulare a cistinei i ai altor aminoacizi dibazici: lizinei, ornitinei i
argininei.
Cistinuria clasic, care se transmite recesiv-autosomal trebuie
difireniat de cistinuria izolat, de imaturitatea tubulor renali ai nou-nscuilor,
de aminoaciduria generalizat (sindromul Fanconi) i de acidemiile organice.
Asocierea frecvent a cistinuriei la o serie de alte dismetabolisme nu exclude
prezena uroliilor din calciuoxalat i acid uric, cistina nsi constituind nucleul
de cristalizare a acestor sruri.
Consecinele nefrolitiazei sunt hidronefroza, nefroscleroza, pielita,
pielonefrita, abscesele renale.
37.5. DEREGLRILE FUNCIEI ENDOCRINE A RINICHILOR.
Funcia endocrin este exercitat de aparatul juxtaglomerular al rinichiului,
care incret renina, factorul vasodilatator medulina, eritropoetina i
kininogenine.
Renina este o enzim proteolitic sintetizat de ctre celulele granulare
juxtaglomerulare. Eliberarea reninei n circulaia sangvin este declanat de
stimuli provenii la nivelul diverselor formaiuni ale aparatului juxtaglomerular.
Renina eliberat n sngele circulant iniiaz o cascad de reacii metabolice
conform schemei din fig.1. Rezultatul final este conversia angiotensinogenei
inactive n angiotensin activ.
Actualmente la sistemul renal renin-angiotensin s-au mai adugat
adevrate sisteme renin-elaboratoare depistate i n alte organe. Astfel de
substane renin-like denumite izorenine au fost semnalate n glanda
submaxilar, uter i placent, lichidul amniotic, limf, peretele arterelor i
miocardului, esutul nervos i mai ales n hipofiz i epifiz.

Reglarea secreiei reninei la nivelul aparatului juxtaglomerular se

realizeaz prin intermediul mai multor factori:
fluxul sangvin renal;
variaiile sodiului plasmatic i urinar;
volumului sangvin total;
- modulaii ale activitii nervoase vegetative.

PRERENINA
FACTOR
DE
ACTIVARE

ANGIOTENSINOGEN
(2 globulina)

RENINA
ANGIOTENSINA I
ANTIRENINA
ANGIOTENSINA II
ANGIOTENSINA III

ANGIOTENSINAZE
Fig.37.1. Componentele sistemului renin- angiotensin

357

Rolul sistemului renin-angiotensin. S-a constatat c angiotensina activ

are dou aciuni necontestate: efect vasoconstrictor i aldosteron-eliberator. n
afara aciunii proprii angiotensina exercit o serie de aciuni mediate de ctre
catecolamine i aldosteron. Sistemul renin- izorenin-angiotensin se comport
ca un sistem hormonal unitar. Diverii excitani fiziologici (ischemie,
hiponatriemie, hipovolemie, hipotensiune etc.) determin eliberarea de renin i
izorenin tisular, urmat de creterea coninutului de angiotensin cu efectele
vasculare, metabolice i comportamentale generale ce se ntregesc i se
completeaz reciproc. Prin aciuni vasoconstrictoare, aldosteroneliberatoare i
stimulatoare asupra sistemului simpatoadrenal, sistemul renin-angiotensin
determin creterea rezistenei periferice i volemiei, genernd asfel
hipertensiunea arterial. Creterea presiunii arteriale poate s apar fie ca reacie
compensatoare tranzitorie n caz de hipotensiune, hipovolemie, ischemie renal,
fie ca fenomen persistent ntreinut de alterarea morfofuncional a
parenchimului renal.
n afar de implicaiile prin efecte vasoconstrictoare n diferite
sindroame hipertensive, sistemul renin- angiotensin se manifest i prin
perturbarea secreiei normale de aldosteron. Activitatea reninei plasmatice
prezint valori crescute n diverse forme de hiperaldosteronism secundar nsoite
de hipertensiune i edeme.
Eritropoetina. n urma hipoxiei n circulaia sistemic apare un factor cu
aciune stimulatoare asupra eritropoezei. Acest factor a fost denumit factor
stimulator al eritropoezei (FSE) sau eritropoetin. S-a precizat c eritropoetina
este produs n cea mai mare parte la nivelul rinichiului.
HIPOXIA

RINICHI

FICAT

ERITROGENINA

GLOBULINA

PLASMATIC

ERITROPOETINA

ORGANE HEMATOPOETICE
Fig. 37.2. Formarea i efectele eritropoetinei
Referitor la mecanismul de formare i la efectele eritropoetinei s-a
determinat o analogie cu sistemul renin- angiotensin i plasmakinine.
Eritropoetina s-ar produce ca i angiotensina i plasmakininele biologic active n
urma aciunii enzimatice asupra unei globuline plasmatice.
Deasemenea se poate afirma, c eritropoetina face parte din grupul
polipeptidelor plasmatice, biologic active. Stimularea eritropoezei prin
eritropoetin determin creterea volumului globular sanguin n timp ce
angiotensina i plasmakininele intervin n reglarea volumuli plasmatic.
Factorul vasodilatator renal
n zona medular a rinichiului s-au pus n eviden celule interstiiale
ncrcate cu lipide. Acestea au toate caracterele unor celule secretoare i sunt n
strns legtur cu vasa rectae i cu tubii uriniferi. Faptul c celulele respective
au proprieti secretoare i c ncrcarea lor cu lipide variaz, a atras atenia
asupra posibilitii ca acestea s aib rol n producerea i eliberarea de lipid
renomedular antihipertensiv.
Prostaglandine.
La nivelul rinichiului s-au pus n eviden mai multe tipuri de
prostaglandine. Scheletul tuturor acestor substane au la baz structura chimic a
unui acid gras nesaturat cu 20 atomi de carbon - acidul prostanoic. n cercetrile
efectuate s-a demonstrat, c medulina este alctuit din mai muli componeni
de natur lipidic printre care PGE2 i PGF1-alfa i PGA2. Dintre acestea

358

aciunea vasomotoare cea mai marcat o posed PGE 2. Studiile ulterioare au

precizat, c n zona medular a rinichiului se gsesc i alte prostaglandine cum
ar fi PGF2- alfa.
Odat sintetizate la nivelul rinichiului, prostaglandinele sunt imediat
catabolizate enzimatic de ctre 15- hidroxiprostaglandindehidrogenaz.
Prostaglandinele acioneaz n doze foarte mici, de ordinul nanogramelor.
Aciunea lor difer de la un organ la altul. Activitatea rinichiului este intens
influenat att la nivelul polului vascular ct i tubular de ctre prostaglandine.
La nivelul arterei renale prostaglandinele pot induce o puternic vasodilatare,
reducnd rezistena patului vascular renal. Modificrile hemodinamice renale
determin atfel o cretere a fluxului plasmatic renal, debitului urinar i excreiei
sodiului. Efecte similare produc PGA1 i PGA2. Mai mult, efectele
hemodinamice ale prostaglandinelor la nivel renal sunt selective, producnd o
redistribuie a fluxului sanguin renal: creterea fluxului sanguin n zona cortical
i scderea debitului sanguin la nivelul medularei.
La nivelul tubului urinifer, prostaglandinele determin o scdere a
reabsorbiei sodiului i eliminarea crescut cu urina a acestuia.
Enzime kininformatoare
Kininogenele (de ex., kalicreinogenul), eliberate n snge acioneaz
asupra unei globuline plasmatice (kininogen) cu formarea unor substane
biologic active de tipul bradikininei. Imediat dup formare, plasmakininele sunt
rapid inactivate de catre carboxipeptidaze (kininaze) prin desprinderea argininei
din lanul polipeptidic.
KALICREINOGEN
KALICREINA

KININOGEN

PLASMAKININE
KINAZELE
Fig.37.3. Schema kalikreinogen- kinine.
Formate n torentul circulator, plasmakininele i manifest efectele
multiple, inclusiv vasodilataia i creterea permeabilitii capilare. La nivel
renal aceste efecte sunt prezente n plenitudinea lor.
S-au descris fenomene de adevrat competiie ntre polipeptidele
vasoactive la nivelul capilarelor renale i din circulaia general. Un exemplu
elocvent este echilibrul dinamic ce se instaleaz ntre sistemele reninangiotensin i cel plasmakininic.
n funcie de predominarea activitii proteolitice a kalicreinei sau a
reninei asupra alfa2 globulinei plasmatice rezultatul va fi sinteza
plasmakininelor (de ex., bradikinina) sau angiotensinei, cu aciuni vasculare
antagoniste, ceea ce asigur meninerea irigaiei glomerulare n limitele
homeostatice.
37.6. INSUFICIENA RENAL.
Evoluia proceselor patologice din rinichi, lafel ca i a unor procese
suprarenale i subrenale, poate rezulta insuficiena renal.
Insuficiena renal reprezint sistarea temporar sau persistent a
funciilor rinichilor i se caracterizeaz prin dishomeostazii generale metabolice,
hidro-electrolitice, acido-bazice i circulatorii. n funcie de evoluia clinic
insuficiena renal se difereniaz n acut i cronic.
Insuficiena renal acut (IRA)
Etiologia i patogenia IRA. Insuficiena renal acut poate fi consecina
att a proceselor patologice renale (cu afeciunea parenchimului renal), ct i a
proceselor patologice extrarenale (prerenale i postrenale).
Din factorii etiologici prerenali fac parte factorii ce altereaz perfuzia
renal i consecutiv filtrarea glomerural, fr a produce (cel puin iniial)
modificri structurale n rinichi. La baza perturbrii funciei renale st deci
mecanismul ischemic. n cazurile n care hipoperfuzia renal este sever i de

359

lung durat pot aprea i leziuni de diferite grade ale parenchimului renal - n
acest context la factorii prerenali se asociaz i procese patologice intrarenale.
Un prim grup de factori etiologici prerenali a IRA include:
- hipovolemia marcat n hemoragii masive, deshidratare (diaree, voma
incoercibil, fistule digestive, abuz de diuretice, diabetul insipid i zaharat,
transpiraii abundente, arsuri, hidropizii);
- scderea debitului cardiac n infarct miocardic acut, embolie
pulmonar, miocardite etc;
- afeciuni vasculare (obstrucie reno-vascular arteroial sau venoas);
- vasodilataia sever sistemic n oc de diferit etiologie, septicemii,
tratament cu hipontensive;
- vasoconstricia renal ndelungat n tratamentul cu adrenalin,
ergotamin etc.
Scderea fluxului sanguin renal care nsoete toate procesele patologice
enumerate duce la redistribuirea fluxului sanguin intrarenal spre medular i cu
ischemia corticalei, ceea ce reduce filtraia glomerular. Restabilirea fluxului
sanguin renal poate normaliza filtraia, ns hipoperfuzia renal sever i
ndelungat genereaz leziuni glomerulare i necroz tubular acut. n aceast
faz, refacerea fluxlui sanguin renal nu mai amelioreaz funciile renale. Cu ct
ischemia este mai sever i prelungit, cu att leziunile tubulare ischemice sunt
mai grave. Leziunile renale ischemice sunt datorate penuriei energetice,
influxului ionilor de Ca n celule, acidozei intracelulare, alterrii activitii
pompelor ionice, disfunciilor mitocondriale. Celulele tubulare necrozate pot
produce obstrucie tubular i astfel mecanismul de baz ischemic se poate
complica cu un mecanism obstructiv secundar.
Factorii etiologici renali ai insuficienei renale acute sunt cei cu aciune
nefrotoxic toxine exogene i endogene. Efectul toxic este funcie direct a
concentraiei, durata expoziiei i este influenat de factori predispozani.
Cele mai importante toxice nefrotrope sunt cele exogene: solveni
organici, metale grele, toxine din ciuperci, substane de radiocontrast,
chimioterapeutice, antibiotice, analgezice.
Substanele nefrotoxice produc leziuni ale epiteliului tubular mai exprimate
la nivelul tubilor contori, care permit o retrodifuziune masiv a filtratului
glomerular cu apariia oligurei. Celulele descuamate sau detritusul celular ca

rezultat al aciunii toxinelor poate obstrua tubii i astfel contribue la asocierea

mecanismului obstructiv secundar. Mecanismul obstructiv explic oligoanuria
ca manifestare a insufucienei renale prin obstacolele mecanice la nivelul tubilor
uriniferi. Ulterior scderea filtraiei glomerulare este consecina creterii
presiunii hidrostatice din tubii uriniferi i capsula Bowman, ce poate egala
presiunea de filtrare glomerular.
Dintre substanele endogene care pot produce IRA menionm:
hemoglobina n liber circulaie, provenit din hemoliz i mioglobina din
snge, provenit din distrucia muchilor scheletici, care se filtreaz n glomerul
i ulterior se precipita n tubii renali obstrundu-i, cristale cu depunere
intrarenal (calciu,oxalai, acid uric) cu acelai efect.
Aciunea factorilor postrenali ai insuficienei renale acute const n
obstrucia cilor urinare de un obstacol ce mpiedic eliminarea normal a
urinei. Din acetea fac parte : tumori, calculi, stenoze, cheaguri de snge.
Mecanismul de baz al producerii IRA n aceast situaie este obstrucia cilor
urinare cu creterea presiunii hidrostatice i reducerea consecutiv a filraiei
glomerulare. Obstrucia cilor urinare determin i reflexe vasomotorii cu
redistribuirea sngelui intrarenal i ischemie cortical asociat; mecanismul
secundar este cel ischemic.
Manifestrile insuficienei renale acute.
Principalele sindroame ntlnite n cadrul IRA de orice etiologie sunt:
sindromul urinar, umoral i clinic.
Principalele manifestri care alctuesc sindromul urinar sunt tulburrile
diurezei i a capacitii de diluie i concentrare a urinii.
Tulburri diurezei se manifest prin reducerea diurezei n perioada de stare
a IRA sub 350-400 ml/zi (oligurie), ajungnd n formele severe sub 50 ml/zi
(anurie). Oliguria poate dura pn la 2-3 sptmni, dar uneori poate depi o
lun de zile, situaie n care intr n joc necroza tubular, glomerulonefrita,
vasculita. Dup faza de oligoanurie diureza ncepe s creasc treptat, procesul
trecnd apoi ntr-o faz de poliurie (datorit receptivitii sczute la ADH a
celulelor tubulare regenerate recent). Poliuria sever duce la tulburri
hidroelectrolitice grave, uneori cu consecine letale.
Tulburrile funciilor renale de diluie i concentrare a urinei se
manifest prin izostenurie, concentraia sczut a electroliilor n urina

360

definitiv datorit alterrii mecanismului multiplicator n contracurent ce st la

baza concentrrii urinei. Treptat, paralel cu convalescena, se reia capacitatea de
diluie astfel c poliuria este hipostenuric, iar ulterior se reia i capacitatea de
concentrare.
Sindromul umoral include tulburri hidroelectrolitice i acido-bazice.
Sistarea funciilor renale de meninere a constantelor biologice n limite
normale, apar o serie dishomeostazii
hidroelectrolitice i acido-bazice pe
fundalul reteniei metaboliilor azotai de diferit grad.
Retenia metaboliilor azotai se datoreaz att scderii filtraiei
glomerulare, ct i hipercatabolismului proteic. Se nregistreaz creterea
concentraiei de uree (rata de cretere a este de 10-20 mg%/ zi n formele
necomplicate i de 20-100mg%/ zi n formele hipercatabolice), creatinin (cu o
rat de cretere mai lent), acid uric, aminoacizi.
Tulburrile hidroelectrolitice reiese din oligo-anurie i se manifest prin
hiperhidratare global (dac aportul de ap este superior pierderilor) sau la
hidratarea extracelular (dac aportul sodic este crescut). Mai rar apare
deshidratarea n fazele de poliurie postanuric.
Tulburrile electroliilor sunt variate:
- sodiul este frecvent sczut (hiponatriemie cu hipoosmolaritate);
consecin n special a unui aport hidric excesiv;
- variaiile clorului urmeaz pe cele ale sodiului, cu excepia pierderilor
digestive, n care se pierde mult clor;
- potasiul este de obicei crescut (hiperkaliemie), chiar i n absena unor
surse exogene de potasiu; n formele complicate (septicemie, hemoliz,
distrucii tisulare) rata creterii kaliemiei este mai mare i poate determina
tulburri de ritm i de conductibilitate la nivel de miocard cu modificri
caracteristice pe ECG;
- calciemia este de regul sczut i se datoreaz hiperfosfatemiei,
hipoalbuminemiei i tulburrilor de hidroxilare renal ale vitaminei D, cu
scderea concomitent a absorbiei intestinale calciului;
- magneziul este crescut moderat;
- fosfaii i sulfaii sunt crescui.
Tulburrile acidobazice se caracterizeaz prin acidoz metabolic
datorit suprimrii mecanismelor renale cu rol n meninerea concentraiilor

ionilor de hidrogen n limite constante. Fluxul de ioni de H n tubii renali este

mult sczut sau abolit, iar paralel apare un consum al bicarbonatului de sodiu de
ctre substanele acide renute.
Sindromului clinic variat i include tulburri ale funciilor vitale.
Difunciile respiratorii sunt reprezentate n special de tulburri ale ritmului
respirator (respiraia Cheyne-Stokes), a frecvenei i amplitudinei (respiraia
Kussmaul); se pot ntlni n hiperazotemie i n acidoza metabolic.
Semnele cardiovasculare sunt manifestate prin modificri ale tensiunii
arteriale - hipertensiunea arterial n caz de retenie hidrosalin, tulburri de
ritm consecutive diselectrolitemiei sau miocarditei asociate, uneori chiar
insuficiena cardiac.
Semnele digestive se ntlnesc la 50% din pacieni i sunt reprezentate
de greuri, vrsturi, diaree, anorexie i, n formele grave, de hematez sau
melen ca consecin a ulcerelor stresogene.
Semnele neuropsihice, care sunt rezultatul aciunii substanelor toxice
retenionate, acidozei metabolice sau edemului cerebral, manifestndu-se prin
astenie, cefalee, convulsii tonico-clonice.
Tulburrile hematologice sunt reprezentate de anemie, rezultat din
scderea eritropoezei pe de o parte, i de un anumit grad de hemoliz pe de alt
parte, leucocitoz (chiar i n absena infeciilor) i trombocitopenie.
Tulburrile de hemostaz prezente n mod constant, se datoreaz unor
defecte calitative n funcia plachetar, deficitului de formare a trombocitelor i
perturbrilor n sinteza unor factori de coagulare. Aceste tulburri agraveaz
evoluia IRA cu hemoragii digestive asociate.
Insuficiena renal cronic (IRC). Insuficiea renal cronic (IRC) este
rezultatul distrugerii lent progresive a nefronilor.
Etiologia IRC. Majoritatea nefropatiilor cronice ereditare sau
dobndite, pot evolua spre IRC, aceste cauze avnd o variabilitate n incidena,
dependent de unele zone geografice.
Cele mai frecvente cauze de IRC sunt:
- afeciunile glomerulare primare i secundare: inflamaie, necrozare,
sclerozare, leziuni autoimune, colagenoze (lupus eritematos sistemic etc.),
afeciuni tumorale sau metabolice (glomerulosleroza diabetic);

361

-afeciuni tubulo-interstiiale reprezentate de pielonefrit cronic, nefropatii

metabolice (hiperuricemii sau hipercalcemii), nefropatii n intoxicaiile cronice
cu medicamente sau metale grele, nefropatita cronic obstructiv;
-afeciuni vasculare renale: tromboza venelor renale, stenoza arterelor
renale, nefroangioscleroza, periarteriita nodoas ;
-procese distructive extinse n parenchimul renal (tumori renale,
malformaii congenitale - rinichi polichistic), inflamaii cronice specifice.
Patogenia IRC. Patogenia disfunciilor renale din cadrul IRC sunt explicate
de diferite concepii patogenetice : teoria "anarhiei nefronilor " i teoria
"nefronului intact".
Conform teoriei "anarhiei nefronilor" funcia renal este asigurat de
ctre toi nefronii, indiferent de gradul leziunii, de unde rezult o heterogenitate
funcional marcat.
Teoria "nefronului intact", acceptat de majoritatea specialitilor,
pune accent pe rolul nefronilor rmai intaci din punct de vedere
morfofuncional. Datorit nefronilor intaci echilibrul glomerulo-tubular al
rinichiului se menine o anumit perioad n limite normale faza compensat.
Pe msura ce numrul nefronilor restani diminueaz, efortul realizat de ctre
fiecare nefron n parte crete. Atunci cnd nefronii restani nu mai reuesc s
realizeze pe deplin funciile renale survine faza decompensat, cu evoluie
progresiv spre stadiul de uremie terminal.
Evoluia clinic a IRC reflect procesele de compensare i decompensare.
Stadiul I iniial, stadiul de compensare deplin, este adesea latent din
punct de vedere clinic, probele funcionale glomerulo-tubulare sunt uor
perturbate, dar nu apar tulburri homeostatice. n aceast perioad, nefronii
funcionali restani sunt peste 50% din populaia total de nefroni. Stadiul II se
caracterizeaz prin retenie azotat compensat. Meninerea homeostaziei se
realizeaz iniial prin "poliurie compensatorie. Reducerea numrului de nefroni
funcionali sub 25% antreneaz tulburri hidroelectrolitice i acidobazice.
Stadiul III, decompensat, presupune o reducere sub 25% a populaiei nefronilor
funcionali i se manifest prin accentuarea reteniei azotate i amodificri
biologice cu un tablou clinic polimorf.
Stadiul IV, uremie terminal, cu
nefronii restani sunt sub 10%, caracterizat prin oligo- anurie, retenie azotat
exprimat i alterri profunde ale homeostaziei cu manifestri clinice polimorfe.

n acest stadiu supravieuirea este posibil doar cu dializa permanent sau

transplantul renal.
Sindroamele din IRC au diferit patogenie.
Sindromui urinar. Odat cu trecerea procesului n stadiul al doilea, apare o
poliurie prin diurez osmotic electrolitic, la care poate contribui i ureea.
Dup ce i capacitatea de diluie a urinii este perturbat, poliuria devine
izostenuric (de densitatea plasmei deproteinizate). Treptat, pe msura ce
numrul de nefroni scade, poliuria va trece n oligurie, iar n stadiul final n
anurie.
Sindromul metabolico-umoral este constituit din creterea azotemiei, care
reprezint, pn la un punct, un mecanism compensator, creterea concentraiei
creatininei, a acidul uric, care poate determina apariia unei nefropatii
interstiiale ce agravea funcia renal. Toxinele uremice, substane rezultate din
metabolismul normal sau modificat, se acumuleaz i produc efecte toxice. Cele
mai importante toxine uremice sunt reprezentate de acidul guanidinsuccinic,
poliamide (putrescina), fenoli i derivai fenolici, peptide cu masa molecular
medie i chiar concentraiile crescute de parathormon.
Tulburrile echilibrului hidroelectrolitic. n evoluia IRC pot apare
deshidratri (n faza poliuriei compensatorii) sau hiperhidratri (n fazele oligoanurice). Concentraiile plasmatice ale electroliilor se pot modifica n funcie
de etapa evolutiv: - natriemia se menine n limite normale pn la stadiile
avansate de IRC; n fazele avansate apare retenia de Na; pot aparea i
hiponatremii prin pierderi extrarenale de Na.
- kaliemia poate crete n fazele finale ale IRC, mai ales prin asocierea cu
un catabolism mai accentuat (febr, infecii) sau prin hemoliz i alte distrucii
celulare. Tulburrile echilibrului fosfo-calcic duc la apariia osteodistrofiei
renale. Dintre mecanismele principale de apariie ale acesteia menionm
perturbarea metabolismului vitaminei D3, hiperfosfatemia cu creterea reactiv
a secreiei de parathormon, acidoza metabolic i retenia de metabolii toxici.
Tulburrile echilibrului acidobazic se manifest prin acidoz excretorie
ca urmare a reducerii excreiei ionilor de H la nivelul tubilor renali i uneori prin
pierderi de bicarbonati.
Tulburrile metabolice i de transport transmembranar. n stadiile
avansate de IRC, se constat o scdere a activitii ATP-azei Na-K datorit

362

toxinelor uremice acumulate n organism. Ca urmare apar tulburri de transport

electrolitic prin membrane, care conduc la acumularea Na intracelular,
deprimarea reabsorbiei tubulare renale de Na i creterea excitabilitii
neuromusculare.
Metabolismele intermediare sunt de asemenea tulburate. S-a constatat o
cretere a insulinemiei (datorit excreiei renale sczute) cu posibilitatea
apariiei hipoglicemiei. n aceste situaii se observ o cretere a concentraiei
plasmatice de STH i glucagon, tulburri ale transportului transmembranar al
glucozei cu tendin spre hiperglicemie.
Metabolismul lipidic este i el perturbat. Datorit scderii activitii unor
enzime (lipoproteinlipaza, lipaza hepatocitar) are loc diminuarea
catabolismului lipoproteinelor cu creterea consecutiv a nivelului seric al
acestora i apariia hiperlipoproteinemiei secundare (mai ales de tip III i IV). Sa mai observat o aterogenez precoce i accelerat ce nu depinde de vrst sau
sex.
Modificrile metabolismului proteic const n accentuarea
catabolismului cu hiperaminoacidemie consecutiv.
Sindromul clinic
Modificrile n aparatul respirator n evoluia IRC sunt reprezentate de
edemul pulmonar uremic determinat de creterea permeabilitii capilarelor
pulmonare i de insuficien venticular stng. Avnd o evoluie cronic, acest
edem pulmonar poate duce pe lng transudaia pulmonar i la apariia unor
depozite de fibrin n interstiiu, cu evoluie spre fibroz. Frecvent n cursul IRC
este afectat pleura (pleurite, colecii pleuroase seroase sau hemoragice).
Modificrile cardiovasculare, alturi de complicaiile infecioase,
reprezint una dintre cauzele principale de mortalitate n IRC. Cardiopatia
ischemic este frecvent ntlnit datorit procesului de aterogenez accelerat.
Cardiomiopatia uremic, cauzat n special de toxinele uremice,
favorizeaz, alturi de cardiopatia ischemic, apariia unor tulburri de ritm sau
de conducere (blocuri artioventiculare de diferit grad) i, cu timpul, conduc la
insuficien cardiac.
Depozitele pericardice de uree sau acid uric detremin inflamaia acestei
seroase (pericardit).

Hipertensiunea arterial apare la peste 70% de bolnavi cu IRC sever. n

patogenia acesteia se pune accent pe retenia de ap i sodiu, cu creterea
volemiei i a rezistenei vasculare periferice.
Modificrile digestive vizeaz toate segmentele tubului digestiv i n
mare msur sunt provocate de ureea, care se elimin prin intestin i, sub
aciunea florei microbiene locale se transform n substane toxice (carbonatul i
carbamatul de amoniu).
Apar ulceraii de diferite grade ale mucoasei bucale i ale limbii, modificri
ale gustului i o halen amoniacal. Leziunile esofagiene i gastro-duodenale
completeaz simptomatologia i sunt de multe ori cauza unor hemoragii
digestive.
S-au descris de asemenea tulburri de absorbie intestinal.
Modificrile osteoarticulare sunt expresia tulburrilor metabolismului
fosfo- calcic i se manifest sub forma osteodistrofiei renale, caracterizat prin
tulburri de cretere i dezvoltare ale oaselor, osteomalacie, osteoporoz,
osteoscleroz sau osteita fibroas. Hiperurichemia poate determina leziuni
articulare de tip gutos.
Modificrile hematologice vizeaz, n special, apariia unei anemii
hiporegenerative, al crei grad depinde de boala care a condus la IRC. Anemia
este datorat deficitului de sintez al eritropoetinei, inhibiiei toxice a sistemului
hematopoetic, malnutriiei, deficitului de fier i folai precum i asocierii unor
episoade hemolitice sau hemoragice.
Modificrile hemostazei se manifest prin fenomene hemoragipare
(echimoze, purpur, epistraxis, hemoragii digestive, intracraniene etc.) produse
ca urmare a tulburrilor trombocitare i de sintez a unor factori de coagulare.La
baza lor st acumularea de toxine uremice n organism.
Modificrile imunologice se caracterizeaz prin alterarea funciei de
aprare imun specific i nespecific, genereaz o inciden crescut a
complicaiilor infecioase.
Tulburrile neuropsihice apar ca i consecina a toxinelor uremice, a
tulburrilor acidobazice asociate, sau a edemului cerebral i sunt reprezentate de
astenie, apatie, tulburri de vorbire sau vedere, iritabilitate, semne de neuropatie
periferic etc.
Coma uremic reprezint faza clinic terminal cu manifestri variate.

363

Se consider c responsabile de manifestrile clinice ale uremiei ar fi

aciunea toxic a substanelor aromatice reinute n organism, tulburrile
hidroelectrolitice i acido-bazice (deshidratarea, hiperhidratarea, acidoza).