Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUZA
IAI
FACULTATEA
DE FILOSOFIE
Coordonator ID:
ASISTEN SOCIAL
Volumul VI
nvmnt la distan
Anul III
Semestrul 2
CUPRINS
MANAGEMENTUL I EVALUAREA
PROGRAMELOR DE ASISTEN SOCIAL ..................79
Conf. dr. tefan COJOCARU
ASISTENA SOCIAL
A COPILULUI MALTRATAT
Lect. dr. Gabriela IRIMESCU
CUPRINS
I. Perspective teoretice
I.1. Perspectiva biologic
I.2. Perspectiva psihopatologic
I.3. Perspectiva sistemic
I.4. Perspectiva social
I.5. Perspectiva feminist
Scop:
- s ofere studenilor noiuni, explicaii i aplicaii necesare abordrii problematicii asistenei
sociale a persoanelor victime ale abuzurilor intrafamiliale.
Obiective:
-
Evaluare
a) criterii:
o modul de nelegere a cunotinelor;
o parcurgerea lucrrilor bibliografice recomandate;
o aplicarea cunotinelor n practic.
b) modaliti:
o coninutul cursului: examen scris, 50% din nota final;
o teme: 40% din nota final;
o din oficiu: 10% din nota final.
Gabriela IRIMESCU
Shainnes (1979) prezint masochismul ca un proces care implic trsturi socioculturale i nu de instinct care se subordoneaz forelor primare (libidoului). Brbaii
violeni tind s-i foloseasc violena ca pe un mecanism de intensificare a Eului,
deoarece repertoriul lor de comportamente non-violente este foarte limitat.
Alte teorii psihologice susin c violena n familie este o deviere a comportamentului auto-distructiv dinspre sine spre alt persoan. De exemplu, brbaii care se
simt frustrai i pot exterioriza sentimentele negative asupra soiei i a copiilor,
Gabriela IRIMESCU
10
11
Gabriela IRIMESCU
12
13
Gabriela IRIMESCU
14
15
Gabriela IRIMESCU
16
se construiete o relaie tensionat, care poate dura luni sau zile, perioad n care
apar incidente minore pe care victima, n special femeia, le suport ncercnd s-i
calmeze partenerul. Dac sunt experimentate cel puin dou incidente succesive,
sentimentele negative ale victimei vor spori concomitent cu contientizarea
dificultilor de prevenire a altor forme de violen. Unele dintre victime ncearc s
17
Gabriela IRIMESCU
se activeaz violena. Victima poate fi agresat fizic, psihic sau sexual timp de mai
multe zile. Aceast faz se caracterizeaz prin declanarea necontrolat a tensiunilor
acumulate n prima faz. Lipsa controlului asupra comportamentului este indicat de
intervenia celei de a treia pri (poliie, vecini, prieteni, rude);
se caracterizeaz prin calmarea celor dou pri implicate n relaia violent i prin
comportament tandru din partea agresorului. Acesta devine iubitor, atent, poate oferi
daruri, poate formula scuze i promisiuni i poate ncerca satisfacii sexuale
(Walker, 1984, 1995)
Unii feminiti au manifestat preocupri n legtur cu folosirea ciclului,
18
(8)
(1)
PUTERE
(4)
I
CONTROL
(5)
(3)
(2)
(6)
(7)
Gabriela IRIMESCU
Limite
Explicaiile patriarhale sunt criticate ca fiind unidimensionale i fixiste. Cnd
patriarhia este privit ca variant unic explicativ, este demonstrat c nu suport
schimbri de-a lungul timpului i culturii. De exemplu, un studiu realizat n Mexic
despre violena ntre soi i puterea cstoriei, a artat c dominaia soului nu este nici
universal, nici insurmontabil (Cunningham i colab., 1998).
Featherstone (1997) pledeaz pentru perspectiva prin care se vd poziiile
genurilor/sexelor ca fiind subiecte ale schimbrilor constante i redefinite, nu statice.
Autorul sugereaz folosirea conceptul de dominare dect a celui de putere, deoarece
creeaz un context mai potrivit n cadrul cruia s poat fi exersat vulnerabilitatea i
dependena caracteristice relaiilor violente.
Dutton (1994) a fost unul dintre criticii analizei feministe. El spune c, dac
violena n familie este un produs a patriarhatului, de ce unii brbai i abuzeaz soiile
n timp ce alii nu o fac. Dutton susine, de asemenea, c analiza trebuie s includ o
recunoatere a variabilelor individuale cu condiia ca explicaiile individuale s fie
privite n cadrul contextului patriarhal, fr raionalizri sau scuze.
Concluzii
Nici o perspectiv nu poate explica pe deplin violena n familie i nu poate
oferi un model de intervenie unic. Astfel:
20
Perspectiva teoretic
Nivelul interveniei
Schimbri
Biologic
Psihopatologic
Sistemic
Individual
Individual
Cuplul i/ sau familia
Grupuri sociale, media,
norme sociale, indivizi
Norme i atitudini sociale,
cadrul legislativ i politic
Organice
Simptomatologie psihiatric
Performane interpersonale
Moduri de gndire, comportamente,
performane interpersonale
Atitudinea fa de femeie, dinamica
puterii i controlul relaiilor, inegaliti
ntre genuri (economice, politice etc.)
Social
Feminist
fiecare teorie poate asigura, prin definiie, o explicaie logic a determinanilor propui ai violenei n familie i fiecare dintre acestea are cel puin
un suport empiric;
s-au semnalat i diferenele mari ntre diferitele studii teoretice, dar pentru
intervenie este necesar centrarea pe elementele comune;
21
Gabriela IRIMESCU
22
2. Factori limitativi
Studiile au artat existena unor factori ce limiteaz, reduc gradul de violen
familial (Germain,1994). Astfel de factori au fost definii de LADO n 1997 ca:
factorii care tind s limiteze violena mpotriva femeilor inclusiv puterea femeii
n afara casei, puterea economic i politic, implicarea activ n comunitate,
prezena unor grupuri de munc sau solidaritate formate numai din femei i
existena unor locuri unde femeile pot fi departe de violen, cum ar fi
adposturile i casele prietenilor sau ale membrilor familiei.
Raportul APA (1996) privind violena n familie identific urmtorii factorii de
risc (individuali, familiali, socio-culturali) i factorii protectivi ai violenei familiale
(Bergamn, Plum, 2003).
FACTORI DE RISC
individuali / familiali
socio-culturali
Factori biologici sau
Convingeri culturale
neurofiziologici (temperament, privind n legtur cu
afeciuni cerebrale)
dreptul la autoritate al
brbailor
Invaliditi fizice sau mentale
Acceptarea btilor
conjugale
Consul de alcool sau drog
Srcia
FACTORI PROTECTIVI
Expunere la un numr mai
mare de comportamente
pozitive dect negative.
Stim de sine crescut,
rezisten psihic.
Relaii bune cu colegii,
recompense din activiti
profesionale i suplimentare.
Interaciunea familiei cu
familia lrgit i comunitatea.
Empatie i sprijin maternal
puternic
Relaii apropiate cu un adult
din afara familiei.
Empatie i respect pentru
ceilali.
Aptitudini sociale puternice.
Implicarea membrilor familiei
n activiti comune i
independente.
23
Gabriela IRIMESCU
Violena n familie reprezint orice aciune fizic sau verbal svrit cu intenie de
ctre un membru de familie, mpotriva altui membru al aceleai familii, care provoac o
suferin fizic, psihic, sexual sau un prejudiciu material (legea 217/25 mai 2003).
Din studiul situaiei infraciunilor svrite n 2002 (raport al Ministerului de
Interne din 05.03.2003) rezult c majoritatea faptelor comise ntre membrii familiei le
constituie cele de omor, tentativ de omor, loviri cauzatoare de moarte, pruncucidere,
vtmare corporal grav, vtmare corporal, viol, act sexual cu un minor, perversiune
sexual, corupie sexuala, incest, tlhrie, abandon de familie (art. 305, Cod Penal,
numai lit.a prsirea, alungarea sau lsarea fr ajutor, prin expunerea la suferine
fizice sau morale), rele tratamente aplicate minorului i punerea n primejdie a unei
persoane n neputina de a se ngriji. Din totalul de 26.890 asemenea infraciuni, n 2115
autorii i victimele au fost soi sau rude apropiate, reprezentnd 7,86%.
Nr.
crt.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Infraciunea
Omor
Tentativ de omor
Loviri cauzatoare de moarte
Pruncucidere
Vtmare corporal
Vtmare corporal grav
Act sexual cu un minor
Viol
Perversiune sexual
Corupie sexual
Incest
Tlhrie
Abandon de familie (numai lit.
13
a din art. 305)
Rele tratamente aplicate
14
minorului
Punerea n primejdie a unei per15
soane n neputin de a se ngriji
TOTAL GENERAL
Total general
infraciuni comise
540
431
133
40
7309
1187
288
1100
141
136
43
3615
11577
1029
8,88
77
44
57,14
273
2,19
26890
2115
7,86
24
Din cele 2115 infraciuni intrafamiliale, au fost victime 2182 de persoane, dintre care:
minori 852 (39,04%), dintre care: 570 cu vrsta ntre 0-14 ani i 282 cu
vrsta ntre 14-17 ani;
Majori
61%
Barbati
29%
Femei
71%
Minori
39%
cu varsta
14-17 ani
33%
cu varsta
0-14 ani
67%
Infraciunea
Total
Omor
Tentativ de omor
Loviri cauzatoare de moarte
Pruncucidere
Vtmare corporal
Vtmare corporal grav
Act sexual cu un minor
Viol
Perversiune sexual
Corupie sexual
Incest
Tlhrie
Abandon de familie (numai
lit. "a" din art. 305)
Din care
0-14 14-18
ani
ani
Victime majori
Din care
Total
Femei
Brbai
Total
victime
25
3
2
44
40
4
2
28
5
6
40
0
19
2
1
44
14
2
2
14
0
2
22
0
6
1
1
0
26
2
0
14
5
4
18
0
173
79
37
0
340
75
1
19
0
0
13
4
109
29
19
0
235
52
1
19
0
0
13
3
64
50
18
0
105
23
0
0
0
0
0
1
198
82
39
44
380
79
3
47
5
6
53
4
589
401
188
587
461
126
1176
25
Gabriela IRIMESCU
Victime minori
Nr.
crt.
14
15
Infraciunea
Total
Din care
0-14 14-18
ani
ani
Victime majori
Din care
Total
Femei
Brbai
Total
victime
55
39
16
56
10
852
570
282
1330
943
387
2182
Dintre cei 2105 de autori care au svrit infraciunile intrafamiliale, 386 aveau
antecedente penale (18,33%), 761 erau sub influena alcoolului (36,15%), 33 sufereau
de boli psihice(1,56%), 7 erau toxicomani (0,33%) i 918 se ncadrau n alte situaii
(43,61%).
26
27
Gabriela IRIMESCU
28
29
Gabriela IRIMESCU
30
sunt prezeni mai mult de doi dintre urmtorii factori de risc: dispute
privind custodia copiilor, relaii multiple, arestri pentru violen nondomestic, nivel sczut de colarizare, probleme la locul de munc, probleme financiare, probleme de relaionare (de exemplu, nu are prieteni);
agresorul cu risc mediu
este descris ca persoana la care se regsesc mai mult de doi factori de
risc, de exemplu: abuz asupra copiilor, separri multiple sau partener care
a abandonat familia, relaii ntmpltoare multiple, plngeri ale victimei
agresate, amenzi/ arestri pe motiv de violen domestic, alte infraciuni
n antecedent, fr prieteni, n familia de origine comportamentul abuziv
era acceptat, unul/ unii dintre membrii familiei au suferit/ sufer de boli
mentale, comportament violent n afara familiei, abuz de substane, gnduri de sinucidere;
abuzatorul cu risc nalt
poate fi orice agresor, care are unul dintre urmtorii factori de risc:
ofense comise pe timpul separrii, probleme medicale, arestri pe motiv
de violen domestic, probe admise pe perioada arestrii, tentative de
suicid sau omor, abuz de substane n antecedent sau intoxicri n
momentul agresiunii, negarea oricrei agresiuni sau infraciuni, refuzul
de a-i elibera partenerul. Risc nalt nsumeaz cei asupra crora nu se
poate exercita o form de controlul n ciuda consecinelor sau interveniilor, sunt considerai a fi nepotrivii pentru tratamentul comunitar i sunt
recomandai pentru sentina de ncarcerare. Alt grup de agresori cu risc
nalt, cuprinde pe cei a cror via este disfuncional i care sunt obsedai de victimele lor.
Cordova, Gottman, Jacobson, Rushe, Cox (1993) sunt convini c exist dou
tipuri de agresori identificai n funcie de schimbarea ritmului cardiac.
Un tip are un ritm accelerat al inimii n momentul cnd agreseaz (tipul 2), n
timp ce cellalt are un ritm descresctor al inimii (tipul 1). Ei sugereaz c grupul din
urm angajeaz o violen mai sever, sunt mai predispui s comit fapte violente n
afara violenei familiale, sunt abuzivi emoional, au observat violen n familiile de
origine i sunt dependeni de droguri.
Atunci cnd se cunosc multiple aspecte n legtur cu tipologia abuzatorilor,
urmtorul pas pare a fi testarea ratei de succes a programelor de intervenie, funcie de
tipul de abuzator, dar chiar dac tipologiile prezentate pot s asiste planificarea
tratamentului, nu pot asigura o validitate predicativ ridicat pentru recidivism.
Walker (1995) afirm c o bun tipologie poate servi mai multor funcii: s ne
indice care tip de abuzator este necesar pentru o intervenie de scurt durat, care tip
rspunde interveniei psiho-educaionale i necesit terapie ndelungat i care trebuie
s ajung n penitenciar. Aceeai autoare susine c a sosit momentul s se treac de la
perspectiva unidimensional despre abuzator la nelegerea multidimensional a abuzatorilor i a relaiilor abuzive.
31
Gabriela IRIMESCU
pe cei care au comis alte crime i abuzuri n cadrul familiei i care ar putea fi
diagnosticai ca avnd personalitate antisocial.
preocupri obsesive;
n ceea ce privete femeia victim, s-a conturat un portret specific care cuprinde
urmtoarele trsturi:
32
neglijare/agresivitate fa de copii.
Abuzul fizic const n atingeri sau contacte fizice dureroase ndreptate asupra victimei
sau celor dragi victimei: copii, prini, frai, i, de asemenea, const n intimidarea ei
fizic (Munteanu, 1999, p. 70). Violena fizic ncepe cu gesturi i loviri care intesc
victima i pot duce pn la crim. Abuzul fizic ia multe forme incluznd: mpingerea,
plesnirea, trasul de pr, rsucirea braelor, provocarea de vnti, desfigurri faciale,
contuzii, arsuri, bti, lovituri de pumn, aruncarea n victim cu diverse obiecte,
folosirea armelor, izbirea de perei i mobil.
Violena fizic include i distrugerea bunurilor care aparin victimei sau pe care
cei doi parteneri le stpnesc i le utilizeaz mpreun. Abuzul poate avea ca rezultat
fracturarea oaselor, producerea unor serioase rni sau desfigurri. ntr-un numr mare
de cazuri abuzul fizic se produce prin folosirea diverselor arme de foc sau a altor
obiecte contondente. n cele mai grave situaii abuzul fizic poate duce la moarte. Din
nefericire, pentru multe femei viaa lor se afl ntr-un pericol real i constant.
(Majoritatea atacurilor au loc noaptea. Cnd cei trei copii ai mei dorm, eu l atept s
vin. Parc triesc cu o bomb cu ceas. Ateptarea, nelinitea, sosirea lui acas,
dispoziia n care va fi, ntrebarea dac va mnca sau i va arunca cina pe perete, se
vor trezi copii speriai i nspimntai, va drma iari mobila?(Family Violence
Professional Education Taskforce, 1991, p. 62).)
Abuzul fizic este cea mai frecvent ntlnit form de abuz. Ca o form particular a abuzului fizic este abuzul asupra femeii gravide. ntinderea exact a acestui
fenomen este nc o necunoscut, informaiile pe care le deinem fiind doar ntr-o form
empiric. Totui, din ipotezele teoretice deinute, violena asupra femeii gravide are o
larg ntindere n teritoriul relaiilor de familie. Din nefericire, aceast practic are
consecine negative att asupra femeii, ct i asupra ftului (este una dintre principalele
cauze de avort) i, ulterior, asupra dezvoltrii normale fizice i psihice a copilului.
33
Gabriela IRIMESCU
Abuzul emoional este cel mai des ntlnit i se regsete ca i parte component a
tuturor formelor de abuz. Dei precede i acompaniaz celelalte forme de abuz, acesta
se poate manifesta i izolat prin: injurii, ameninri, intimidri, uciderea animalelor
domestice preferate, privarea de satisfacerea nevoilor personale eseniale (mncare,
somn etc.).
Dac aceast violen pare mai puin criminal, mai uor de suportat de victim,
efectul tririi ei de durat este dezastruos la nivelul stimei i ncrederii de sine al
victimei. Din punct de vedere psihologic exist o varietate de situaii abuzive cum ar fi:
ironii i jocuri rutcioase, umilire, ignorare, gelozie, ameninri, terorizri, izolare,
blamarea victimei, etichetarea, impunerea dependenei, lovirea pereilor sau a meselor
cu pumnul de ctre parteneri. Imaginea de sine se construiete la confluena cu ce cred
ceilali despre tine, ce crezi tu despre ceilali i ce crezi tu despre tine (Muntean, 1999,
p. 70).
Femeia a crei imagine de sine, sub presiunea violenei partenerului, este
afectat i devalorizat devine neputincioas n a-i organiza viitorul, foarte multe dintre
aceste victime ajungnd n atenia medicilor psihiatri din cauza apariiei unor boli
nervoase.
Abuzul emoional cuprinde ase componente importante:
34
Frica
Femeile abuzate se afl ntr-o continu team cu privire la sigurana lor fizic
sau psihic. Tratamentul abuzator sau iminena unui atac aduc cu ele o intens
senzaie de teroare i fric generat de potenialele rniri, de poteniala atingere a
integritii lor fizice sau chiar a decesului;
Depersonalizarea
Aapare cnd atitudinea i comportamentul partenerului o determin pe femeie s
se considere un obiect fr energie, resurse, nevoi sau dorine. O form a depersonalizrii se manifest cnd partenerul cere femeii s-i schimbe exprimrile
externe ale personalitii sale conform dorinelor i nevoilor abuzatorului (de
exemplu, un brbat poate cere soiei/ partenerei s se mbrace i s se fardeze
dup bunul lui plac, ignornd stilul i dorinele femeii). O alt exprimare a
depersonalizrii se produce prin manipularea strii fizice a femeii (prin obligarea
de a consuma tranchilizante) (LADO, 1989, p. 50);
Privarea
Este o experien obinuit pentru femeile abuzate, ca rezultat al cererilor i
controlului exercitat de partenerul abuzator. Privarea economic i social sunt
formele cel mai des ntlnite. n cazul celei economice, abuzatorul i asum
dreptul de a folosi sau de a aloca veniturile familiei dup propriile dorine, fr a
fi principalul aductor de venituri al acesteia (de exemplu, o femeie poate avea
dou slujbe pentru a ntreine familia i a satisface ateptrile partenerului)
(LADO, 1989, p. 53);
Suprancrcarea cu responsabiliti
Aceast component a abuzului emoional este una dintre cele mai subtile i
dificil de identificat pentru femeile care o experimenteaz. Suprancrcarea este
suportat de femei zi de zi, cnd acestea i consum energia pe plan emoional
i fizic pentru a-i menine relaia i familia, fr nici o compensare a efortului i
energiei de ctre parteneri, care cer ca femeia s aib responsabilitate deplin
asupra ncercrilor de meninere a relaiei;
Degradarea
Cuprinde o varietate de atitudini ale partenerului: femeilor li se spune n mod
repetat c sunt stupide, urte, mame nepricepute, c nu se ridic la nivelul
ateptrilor din punct de vedere sexual, c sunt incompetente i li se impune
respectarea sistemului de valori al abuzatorului. Degradarea este greu de
acceptat i cauzeaz sentimente de ruine i scdere a stimei de sine (Kirkwood,
1996, p. 46);
Abuzul social este rezultatul rolului sexual rigid conturat de ateptrile sociale fa de
femeie i brbat, o barier n calea valorizrii resurselor femeii n afara familiei i un
cadru care favorizeaz agresarea ei pe planul vieii private i intime.
n cutarea unor soluii pentru a evita agresiunile i n lipsa unui sprijin din
afar, femeia i va sista activitile i relaiile sociale care nu plac partenerului su. De
fapt, aceast situaie este un cerc vicios: pentru a evita violena, ea se izoleaz n situaia
de victim a violenei i devine tot mai vulnerabil i expus.
35
Gabriela IRIMESCU
36
repetenia este cu 50% mai mare n mediul rural dect n mediul urban; cei mai muli
suplinitori necalificai i desfoar activitatea n colile steti etc. (Roth-Szamoskzi,
1999, pp. 62-63).
Abuzul instituional este cel prin care unele autoriti, uniti medicale, coli opereaz
n moduri discriminatorii sau nu respect drepturilor copilului i ale omului, n
general.
Cei care abandoneaz coala sunt, n marea majoritate, copii din familiile srace
sau aparinnd minoritilor naionale defavorizate. Aceeai categorie de copii ajung cel
mai des n instituiile de ocrotire unde exist riscul unui abuz, comis uneori chiar n
numele instituiei.
37
Gabriela IRIMESCU
38
a) Abuzul fizic
Presupune folosirea forei fizice de ctre cel care ngrijete copilul (printele,
tutorele, printele de plasament, baby-sitter), avnd ca rezultat vtmarea
copilului. Categoria copiilor abuzai fizic i include pe cei care au fost rnii n
mod deliberat, precum i pe cei rnii datorit insuficientei supravegheri.
Gelles i Straus (1996, p. 26) prevd dou stadii de dezvoltarea a pattern-urilor
abuzive i de facilitare sau inhibare a factorilor compensatori sau destabilizatori ai
abuzului: expresivitatea violenei n abuzul fizic, vzut ca modalitate de reducere a
tensiunilor acumulate, dar i ca reacie de rspuns la aciunea violent a altei persoane
asupra abuzatorului i legitimitatea actului violent explicat prin folosirea forei n
situaii sociale speciale.
Pentru a deosebi abuzul de accident2 trebuie cunoscute cteva caracteristici ale
abuzului:
- existen unei perioade lungi i inexplicabile de la incident pn la prezentarea la medic (n cazul unui accident prinii se adreseaz medicului ntr-o
or, maxim dou);
- existenta unor rapoarte medicale anterioare, rniri, accidentri;
- diagnosticul pus de medicul care a examinat copilul confirm abuzul (de
exemplu, cazul copiilor ari cu igara de concubinul mamei/ violena fizic
asupra copilului de ctre concubinul mamei ambii oligofreni);
- prinii nu ofer o explicaie coerent i concis n legtur cu leziunile
copilului;
accidentarea copilului este neintenionat i se refer la rnirea acestuia atunci cnd adultul este mai
puin precaut fa de riscuri (oboseal, stres, furie) i nu const n acte sadice, premeditate.
2
39
Gabriela IRIMESCU
40
Operational definition of Child Abuse and Neglect, DSHS, Washinton State, 1993.
Stadializare prin coloraie :
imediat la cteva ore de la producere: rou ;
timpuriu la 6-12 ore de la producere: albastru ;
trziu la 12-24 ore de la producere: violet nchis ;
la 4-6 zile de la producere: verzui nchis ;
la 5-10 zile de la producere: verzui deschis spre galben.
41
Gabriela IRIMESCU
n toate formele de abuz se evideniaz reacii psihosomatice care pot deveni cronice i
care chiar dac sunt trite subiectiv (neobiectivate medical) ele pot reprezenta o
suferin real, modificnd ntregul comportament n funcie de simptomatologia
acuzat. Prin urmare, ocul traumatic este o reacie laborioas i periculoas care
nsoete abuzul.
Medicina psihosomatic actual a pus n eviden cu certitudine c agenii
traumatici, pe lng modificrile lezionale specifice, produc o serie de reacii generale
ale organismului care sunt denumite generic stare de oc. Simptomatologia ocului se
caracterizeaz n primul rnd prin fenomene nervoase i somatice. Fenomenele nervoase
sunt de natur vegetativ i psihic. n al doilea rnd, se petrec reacii hemodinamice a
cror intensitate este variabil, datorndu-se hemoragiei i colapsului. Glandele
endocrine reacioneaz i ele la traume, n special glandele suprarenale, care n timpul
ocului revars n snge o mare cantitate de adrenalin i noradrenalin. Datorit
tulburrilor neuroendocrine i umorale vor aprea dereglri metabolice grave. ocul
reprezint, aadar, o reacie a organismului la alterarea echilibrului su cu mediul, avnd
drept urmare declanarea unor mecanisme de aprare, iar pentru a se constitui ocul
traumatic necesit un interval de timp situat ntre momentul producerii leziunilor
generatoare de oc i momentul instalrii simptomatologiei clinice (Punescu, 1995, pp.
95-107).
5
42
b) Abuzul sexual
Presupune implicarea de ctre adult a copiilor dependeni, imaturi, a adolescenilor, n activiti sexuale pe care nu le neleg i la care ei nu sunt n msur
s consimt n cunotin de cauz sau care violeaz normele tradiionale ale
vieii de familie. Termenul de abuz sexual asupra copiilor este un termen generic
ce acoper mai multe tipuri de comportamente abuzive ce nu implic neaprat
contact fizic direct, dar sunt considerate tratamente abuzive din punct de vedere
sexual. Dintre formele de abuz sexual menionm: nuditatea, exhibiionismul,
palparea, masturbarea, penetrarea sexual pe cale oral, genital sau anal, contact
sexual simulat, hruirea sexual, exploatarea sexual (Araji, S., 1997, p. 35).
Se includ n categoria abuzului sexual toate formele de relaii i comportamente
hetero- sau homosexuale, de la atingerile cu caracter sexual la penetrare, n care sunt
implicai un adult i un minor, persoane nrudite sau nu. Chiar i atunci cnd relaiile
sexuale dintre un adult i un copil par s fie liber consimite i nu au o component de
recurgere la for, se folosete tot noiunea de abuz sexual.
Atunci cnd agresorul este minor, diferena de vrst care nseamn totodat un
nivel superior de maturitate psihic de la care se vorbete despre relaii de tip abuziv
este de cinci ani.
n cadrul familiei, abuzul sexual se numete incest, iar n afara familiei, se
numete pedofilie. Tipurile de incest (Laviola, M., 1992) cele mai des ntlnite sunt: tat
cu fiic sau tat vitreg cu fiic vitreg, urmate de tai cu fii sau tai vitregi cu fiii vitregi.
i incestul ntre frai biologici i cel ntre frai vitregi este la fel de des ntlnit, mai ales
n forma mai puin grav de activitate de explorare.
Modelul de nelegere a abuzului sexual asupra copilului se bazeaz pe patru
precondiii ce trebuie s apar nainte ca abuzul s se poat instala. Finkelhor (1996, pp.
68-69) analizeaz factorii care apar n cadrul fiecrei precondiii, dar i relaiile la nivel
individual i socio-cultural.
43
Gabriela IRIMESCU
Precondiii
Motivul pentru
a abuza
Depirea
barierelor
interne
Depirea
inhibitorilor
externi
Factori
Aciuni individuale
Congruena - dezvoltarea emoional;
emoional - nevoia de control;
- retrirea traumei/ a durerii;
identificarea narcisist.
Apetit
- experien sexual
sexual
traumatizant n copilrie;
- imitare;
- atribuirea eronat a
apetitului sexual;
- anormalitate biologic.
Blocajul
- conflict Oedipian;
- frica de femei adulte;
- experien sexual
traumatizant cu adult;
- probleme n cstorie.
- alcoolul;
- bolile psihice (psihozele,
dezordinea impulsiv);
- lipsa inhibiiilor incestului
n dinamica familiei.
- absena mamei;
- mama nu este apropiat de
copil;
- mama este dominat sau
abuzat de tat;
- izolarea social a familiei;
- oportuniti neobinuite de
a fi singur cu copilul;
- lipsa supravegherii copilului;
- condiii improprii de locuit.
Aciuni socio-culturale
- necesitatea masculin de a
domina i de a fi puternic n
relaia sexual.
- pornografie;
- portrete erotice ale copiilor
n reclame;
- tendina de sexualizare a
nevoilor emoionale.
Summit (1983) delimiteaz cteva stadii ale abuzului sexual i numete aceste
situaii Sindromul acomodrii copilului cu abuzul sexual (Lopez, G., 2001, p. 53).
Autorul ia n considerare n principal copilul i ofer posibilitatea nelegerii modului de
adaptare, de obinuire a copilului cu abuzul sexual.
Stadiul 1: pstrarea secretului
nici un copil nu este vreodat pregtit s fac fa abuzului sexual produs de
un adult. Copilului i se poate spune direct acesta este unicul nostru secret sau acest
44
lucru poate fi lsat s se neleag. antajul, ameninarea, mituirea sunt deseori folosite
pentru a menine copilului frica de a dezvlui. Copilul se simte lipsit de ajutor i nu face
dect s se complac n situaia respectiv.
Stadiul 2 : sentimentul neajutorrii
exist un dezechilibru al puterii ntre adult i copil, copilul se simte lipsit de
ajutor i prins ntr-o capcan, acesta trebuie s se supun adultului i nu poate spune
NU. n locul strigtului de ajutor, singura lui arm este s se prefac adormit n sperana
c totul se va termina.
Stadiul 3 : imposibilitatea de reacie i de obinuin
n ciuda sentimentului de vinovie pe care l are, agresorul se simte ncurajat
de faptul c nu exist o reacie prompt, agresiv din partea copilului, ceea ce conduce
la repetarea abuzului. Copiii folosesc un procedeu numit gndirea detaat de realitate,
pentru a face fa realitii dureroase. Singura persoan care poate opri abuzul este cel
care abuzeaz, deci copilul se va comporta bine dac vrea ca abuzul s fie oprit, ceea ce
nseamn c trebuie s accepte toate solicitrile sexuale. Copilul ncepe s se simt
vinovat de a fi provocat ntr-un anume fel abuzul. Victimele adulte descriu cum, copii
fiind, se simeau responsabili deoarece ele erau motivul pentru care familia rmnea
unit.
Stadiul 4 : dezvluirea abuzului sexual
Dezvluirea poate avea loc imediat dup abuz sau la o perioad mai mare de
timp. Astfel, dezvluirea poate lua mai multe forme:
- copiii pot face declaraii largi, ambigue care pot fi interpretate ca simptome comportamentale (de exemplu, Se ntmpl o mulime de violuri
acum n Iai); un alt simptom comportamental este cnd un copil mic
ncearc s simuleze un act sexual cu un alt copil;
- copii pot face declaraii adulilor/ prietenilor c au fost abuzai sexual.
Scopul acestora este de a testa reacia asculttorilor dac cel care
ascult este ocat sau are o reacie de repulsie, copilul poate spune c a
minit , dar astfel de declaraii directe arat c ceva s-a ntmplat;
- schimbri semnificative n comportament: izbucniri comportamentale,
accese de furie, insomnii, fric de a rmne acas singur cu agresorul,
frica de a merge la culcare. La adolesceni apare consumul de alcool
exagerat, fuga de acas sau prostituia;
- apariia unor boli: enurezis, boli venerice sau chiar o sarcin.
Stadiul 5 : implicarea anumitor servicii de specialitate, n funcie de
reacia prinilor.
Aprecierea gravitii faptelor se face n funcie de:
- vrsta copilului, cu ct aceasta este mai mic cu att faptele sunt considerate
mai grave;
45
Gabriela IRIMESCU
relaia dintre abuzator i victim, fapta fiind cu att mai grav, cu ct relaia
abuzatorului cu victima este mai strns;
tipul actului sexual la care a recurs agresorul;
durata abuzului, un singur eveniment are un efect mai uor de suportat dect
situaiile abuzive care se ntind pe o durat mare de timp;
gradul forei aplicate, fapta fiind cu att mai grav, cu ct fora utilizat este
mai mare.
46
c) Abuzul emoional
Abuzul emoional este cel mai greu de definit dintre toate formele de abuz i
poate s apar n situaii foarte diferite de via. Poate fi definit ca o atitudine
sau aciune cronic a prinilor sau altor persoane ngrijitoare, care duneaz sau
mpiedic dezvoltarea unei imagini de sine pozitive a copilului (Killn, 1998, p.
32). Const n afectarea grav a dezvoltrii copilului prin atitudinea i comportamentul prinilor. Este atacul unui adult asupra dezvoltrii contiinei de sine i
a competenei sociale a copilului.
Categorizarea diferitelor forme de abuz emoional poate fi fcut pe baza tipului
de situaie la care copilul este expus.
Respingerea intenionat, repetat a copilului, manifestat prin nerecunoaterea
consecvent a nevoilor i meritelor sale constituie o form specific de abuz emoional.
Ea exprim negarea legitimitii dorinelor
copilului i transmiterea ideii c el este lipsit
de drepturi, e dependent de adult, inferior i
lipsit de sperana de a fi acceptat (Goodman,
Scott, 1997, p.160).
Terorizarea copilului pe cale verbal
pentru inocularea fricii de consecinele grave
ale actelor lor creeaz acestuia imaginea unei
lumi terifiante, ostile. Ameninrile adultului
se pot referi la pedepse neprecizate, dar
nfricotoare, care pot pune n pericol pe
copilul nsui sau pe o persoan iubit de el,
un animal sau un obiect ndrgit. Aceast
atitudine este frecvent n cazul abuzului
sexual, n care adultul abuziv folosete o
47
Gabriela IRIMESCU
48
49
Gabriela IRIMESCU
d) Neglijarea
Neglijarea const n forme de rele tratamente prin care se omite asigurarea
nevoilor biologice, emoionale i educaionale ale copiilor, punnd astfel n pericol dezvoltarea lor fizic, emoional, cognitiv i social (Roth-Szamoskzi,
1999, p. 79).
Neglijarea mai este definit ca reprezentnd condiiile n care persoana responsabil de ngrijirea copilului, fie intenionat, fie din neatenie, permite copilului s
experimenteze suferine care pot fi evitate i/ sau nu reuete s asigure una sau mai
multe condiii care sunt eseniale pentru dezvoltarea capacitilor fizice, intelectuale i
emoionale ale unei persoane (Gaudin, 1993, p. 4).
Carene de cretere i dezvoltare:
neasigurarea de ctre prini (prinii cu probleme psihice, stri depresive sau
care i-au pierdut locul de munc, prinii cu probleme maritale sau care
50
51
Gabriela IRIMESCU
Neglijarea sexual:
pune copilul n situaia de risc pentru a fi abuzat. Copilul nu este protejat i
educat de cei care-l ngrijesc i poate fi supus activitilor sexuale ale adulilor,
unor materiale pornografice, ntr-un mediu promiscuu, nepotrivit pentru un copil
(Muntean, 2003, p. 698).
Neglijarea emoional:
ngrijirea i afeciunea inadecvate neglijarea evident a nevoii copilului de
afeciune, sprijin emoional, atenie, refuzarea ngrijirii psihologice, refuzarea
asigurrii tratamentului necesar i disponibil pentru problemele emoionale sau
de comportament ale copilului n acord cu recomandrile unui profesionist,
ntrzierea n ngrijirea psihologic eecul n cutarea sau asigurarea tratamentului necesar pentru o problem emoional sau de comportament a copilului, problem pe care ar fi recunoscut-o orice persoan neavizat ca necesitnd
ngrijire psihologic de specialitate (depresie cronic, tentativ de sinucidere
etc.). Alte tipuri de neglijare emoional: alte neglijri ale nevoilor emoionale
ale copilului care nu au fost clasificate mai sus (restricii exagerate evidente,
ateptri nepotrivite fa de vrsta/ sexul copilului sau nivelul de dezvoltare etc.).
Este uor de deosebit nereuita prinilor de a le asigura copiilor hrana potrivit,
mbrcminte, securitate, protecie, o igien corespunztoare i o vaccinare
periodic din cauza srciei de cea a prinilor/ persoanei de ngrijire a cror
singur scuz este lipsa de empatie i de dragoste pentru proprii copii;
Abandon i supraveghere inadecvat:
comportamentul prinilor care-i abandoneaz copiii prin excluderea lor din
familie, trimiterea acestora pe strad sau dezinteres pentru creterea i ngrijirea
adecvate. Legislaia romneasc cu privire la declararea judectoreasc a abandonului a stabilit la ase luni perioada maxim de timp dup care un copil este
declarat abandonat6. Din punct de vedere psihologic declararea abandonului la
ase luni de dezinteres din partea prinilor biologici (ncetarea oricror forme
de legturi i raporturi afective normale) reprezint un alt mod de maltratare a
copilului, prin neglijarea nevoilor lui de interaciune cu un adult de referin
(Muntean, 2001, p. 250).
Consecinele neglijrii
Numeroase studii au identificat probleme semnificative de dezvoltare n cazul
copiilor care au fost supui unei ngrijiri inadecvate i neglijrii.
Pornind de la teoria ataamentului, cercettorii au reuit s demonstreze c acei
copii neglijai i abuzai eueaz n dezvoltarea unor ataamente sigure fa de prinii
6
Copilul aflat n grija unei instituii de ocrotire social sau medical de stat, a unei instituii de ocroire
legal constituite sau care este ncredinat unei persoane fizice n condiiile legii, poate fi declarat prin
hotrre judectoreasc ca abandonat, ca urmare a faptului c prinii si fireti s-au dezinteresat de el n
mod vdit, pe o perioad mai mare de ase luni, Codul familiei, Editura Lumina Lex, Bucureti, 1993, p. 59.
52
neglijeni i/ sau abuzivi. Din cauza ostilitii, respingerii, ateniei insuficiente acordate
nevoilor lor, aceti copii dezvolt ataamente anxioase, nesigure fa de prinii sau
persoanele care i ngrijesc. Aceast lips de ataament sigur ntrzie abilitatea copilului
de a explora mediul i de a dezvolta sentimente de competen.
De asemenea, teoria nvrii sociale a fost utilizat pentru a explica diferenele
existente ntre copiii abuzai i cei neglijai. Copiii neglijai par a fi, n general, mai
pasivi i mai retrai din punct de vedere social, n timp ce copiii abuzai sunt mai
agresivi i mai activi. Teoria nvrii sociale sugereaz faptul c, n cazul copiilor
neglijai, comportamentul este preluat de la comportamentul mai puin activ i mai
retras pe care l observ la modelul lor, n timp ce copiii abuzai nva s imite
comportamentul mai agresiv al prinilor lor.
Copiii de vrst colar neglijai ntmpin grave dificulti n nvare.
Performanele lor colare sunt mult mai sczute dect ale copiilor abuzai fizic sau
nemaltratai, mai ales n ceea ce privete cititul i matematica. Lipsa de stimulare
intelectual n mediul familial neglijent pare a avea efecte semnificative asupra
limbajului, care este deficitar.
Delicvena juvenil este adesea asociat cu abuzul asupra copilului i cu
neglijarea. Este cunoscut faptul c exist o
inciden ridicat a abuzului i neglijrii n
cadrul populaiilor delincvente, precum i
o inciden ridicat a delicvenei n rndul
adolescenilor maltratai.
Consecinele negative ale neglijrii
asupra dezvoltrii copilului nu sunt inevitabile. Au fost identificai factori care fie
diminueaz, fie agraveaz efectele neglijrii asupra copilului. Stabilitatea mediului
familial constituie un factor pozitiv, diminund efectele negative ale abuzului n
timp ce multiplele plasamente, stresul cotidian i depresia prinilor contribuie la
agravarea consecinelor neglijrii, acionnd negativ asupra dezvoltrii.
53
Gabriela IRIMESCU
54
Etica relaiei n echip gestionarea informaiilor este mai grea atunci cnd ele
sunt mprtite unui grup lipsa discreiei este o traum pentru copilul
n situaie de abuz , iar discernmntul actorului social n stabilirea
circumstanelor n care el va transmite i discuta datele despre cazul pe
care l are n grij, reprezint msura profesionalismului i competenei
sale i are trimitere la valori morale ca dreptul la intimitate, demnitate i
respect al persoanelor implicate (Rosenzweig i Verdier, 1956; Palicari i
Jourdan, 2001).
Decizia n echip cere ca rivalitile i orgoliile s fie depite, iar n activitatea lor,
profesionitii sociali au nevoie s fie nelei, motivai i susinui pentru
a putea duce povara grea i plin de ncercri emoionale reprezentat de
situaia de abuz asupra copilului (Ionescu, ., 2001).
modelul lucrului pe caz (unitatea de intervenie este copilul-victim, adultulagresor i familia sau instituia care constituie mediul abuzator).
55
Gabriela IRIMESCU
sensibilizarea comunitii;
Pentru o intervenie bine planificat, cele trei modele, mai sus menionate, care
implic, la rndul lor, diferite niveluri ale sistemului social se vor mbina i completa
reciproc. Kari Killn (1993), n lucrarea Copilul maltratat, afirma c o intervenie
eficace, centrat pe consolidarea suportului social de reea, necesit implicarea
profesionitilor n vederea soluionrii problemelor i a sprijinirii cu competen a
familiilor.
Dup Kempe (Spnu, 1998, p. 78), percepia la nivel comunitar a maltratrii are
o structur stadial. Stadiul I se caracterizeaz prin negarea faptului c ar exista
maltratare fizic, psihic sau sexual la un nivel semnificativ. Cazurile de maltratare
vizibil sunt atribuite fie prinilor cu psihoze sau drogai, fie unor persoane strine care
nu au nici o legtur cu comunitatea. n stadiul al II-lea comunitatea ncepe s acorde
atenie formelor de maltratare (copii cu echimoze, fracturi), cutnd mijloace pentru a
face fa mai eficient inteniei adulilor de a abuza fizic de copii. n stadiul al III-lea se
acord mai mult atenie sugarilor care nu prezint o dezvoltare normal i care sunt
maltratai. Sunt recunoscute unele forme de maltratare, de exemplu otrvirea. n stadiul
al IV-lea comunitatea recunoate maltratarea emoional, fizic, neglijarea precum i
gsirea de ap ispitor. n stadiul al V-lea comunitatea ia cunotin de existena
copilului maltratat sexual, iar n stadiul al VI-lea comunitatea garanteaz fiecrui copil
un cmin decent, hran, precum i ngrijirea preventiv i curativ de nalt calitate.
56
comportamente de supra-adaptare: super-copil (cei cu performane comportamentale apreciate de cei din jur), copii grijulii cu prinii (situaie n care
asistm la inversarea rolurilor), copii pierdui-apatici (cumini);
57
Gabriela IRIMESCU
Activitatea
Colectarea informaiilor
de la cel ce semnaleaz
cazul
Analiza datelor
Planul evalurii iniiale
Colectarea datelor
b) Investigare/
Evaluare iniial
Analiza datelor
Colectarea datelor
Evaluarea
copilului i a
familiei
58
Analiza datelor
Rezultate
Informaii complete i relevante de la
cel ce raporteaz cazul i din surse
colaterale.
Determinarea prelurii cazului.
Determinarea urgenei investigaiei.
Identificarea persoanelor ce vor fi
intervievate i n ce ordine, ce
profesioniti vor fi implicai.
Informaii clare i precise obinute de
la copil, familie, agresor, surse
colaterale, rapoarte, evaluri i alte
nregistrri.
Determinarea validitii sesizrii.
Determinarea riscului repetrii
agresiunii n viitor i elaborarea unui
plan de siguran pentru copil.
nregistrarea cazului sau nchiderea lui.
Informaii complete i precise legate
de cauzele neglijrii i abuzului i
efectele asupra copilului.
Identificarea schimbrilor necesare
pentru a reduce sau elimina factorii de
risc, tratamentul necesar copilului,
nevoile familiei i prognosticul de
schimbare.
Consens cu familia.
Raport de evaluare.
Etapa de caz
c) Intervenia
Activitatea
Dezvoltarea planului de
intervenie cu familia
Implementarea planului
de servicii
d) Evaluarea
interveniei
Reevaluare
Rezultate
Identificarea sarcinilor, serviciilor,
interveniei pentru atingerea scopurilor, limite de timp, responsabiliti.
ndeplinirea sarcinilor i scopurilor,
activitilor care duc la reducerea sau
eliminarea riscurilor i la tratarea/
diminuarea efectelor acestora.
Continuarea/modificarea planului sau
nchiderea cazului.
a) Semnalarea abuzului
A semnala situaia unui copil abuzat nseamn deja a-l proteja. Pentru a gsi o
soluie corespunztoare n faa unei situaii de risc i/ sau de abuz, trebuie ca aceasta s
fie semnalat mai nti serviciilor competente. n practic ns un numr semnificativ de
cazuri nu sunt semnalate sau sunt semnalate prea trziu, atunci cnd consecinele asupra
copilului sunt deja prea grave sau chiar ireversibile.
Factorii care sunt n relaie cu semnalarea: factorii de tip legal; caracteristicile
profesionistului (a. formaia profesional statistic, semnaleaz abuzul n primul rnd
medicii colari, urmai de pediatri i generaliti; b. valorile morale); experienele
anterioare de semnalare; caracteristicile victimei se semnalizeaz mai repede cazurile
de abuz n care victime sunt copiii foarte mici; tipul de maltratare abuzul fizic grav i
abuzul sexual sunt cel mai frecvent semnalate; caracteristicile maltratrii frecvena,
gravitatea, actualitatea/ neactualitatea n media; relaia dintre persoana care maltrateaz
i copilul respectiv; gradul de dependen a copilului; calitatea probelor i indiciilor.
Semnalarea unui caz de abuz asupra copilului o poate face un membru al
familiei, un vecin, un profesionist (medic, cadru didactic, asistent social etc.) ctre
Serviciului Public Specializat de Protecie a Copilului, Serviciul pentru Copilul Abuzat
i Neglijat ce asigur: msurile de protecie, sesizarea organelor abilitate pentru a
dispune msuri de sancionare pentru prinii sau susintorii legali care i abuzeaz
copiii, consilierea psihologic, social i juridic pentru fiecare caz prin abordare
difereniat, sprijinirea copiilor pentru a diminua efectele abuzului i neglijrii,
schimbarea mentalitii privind exercitarea drepturilor i obligaiilor parentale, precum
i a interaciunii dintre prini i copii etc.
b) Evaluarea
Evaluarea se raporteaz la noiunea de risc, la pericolul pe care-l reprezint o
situaie dat pentru copil. n acest sens, scopul evalurii este aprecierea existenei
vreunui pericol pentru copil i a gradului de periculozitate a factorilor care pun n
pericol dezvoltarea fizic sau/ i psihic sau chiar viaa copilulu (Roth-Szamoskzi ,
2001, p. 53).
59
Gabriela IRIMESCU
60
motivarea interviului folosind informaiile furnizate de copil sau elemente observabile pentru a stabili motivul pentru aceast ntlnire;
Construirea relaiei
-
Maniera de abordare a copilului este determinat de vrsta copilului i tipul abuzului suferit.
61
Gabriela IRIMESCU
62
63
Gabriela IRIMESCU
Evaluatorul poate intra n jocul copilului, prin construirea unor scenarii care
reproduc activiti cotidiene ca luarea mesei, baia, statul pe oli, pregtirea pentru
culcare etc. Copilul poate fi invitat s demonstreze prin jocul cu ppuile sau figurinele
de animale cum sunt ele splate de mama sau tata, cum i unde sunt culcate, cnd se
trezesc i altele asemenea. Unii copii se arat nfricoai n unele din aceste situaii i
proiecteaz pe seama figurinelor folosite propriile lor experiene (nu las ppuile s
doarm, le pedepsesc, le amenin cu pedepse pe care le-au trit i ei).
Se va semnala anxietatea, agresivitatea, frica sau evitarea exprimat de copil, dar
jocul va demonstra existena abuzului numai atunci cnd copilul va face efectiv
demonstraia relelor tratamente la care este supus.
n majoritatea cazurilor, jocul este un element esenial n efortul profesionistului
de a ctiga ncrederea copilului, iar elementele proiective care pot indica maltratarea
copilului sunt puncte de pornire importante pentru relevarea circumstanelor faptice ale
situaiei de maltratare.
Intervievarea frailor
Scopul acestor interviuri este de a evalua nivelul de vulnerabilitate al frailor, de
a culege informaii despre natura i gravitatea abuzului i de a obine informaii
suplimentare cu privire la familie informaii utile n evaluarea riscului de abuz asupra
copilului identificat i a frailor si.
Exemple de informaii pe care un manager de caz trebuie s le obin de la frai:
caracteristicile, comportamentele i sentimentele frailor; informaii despre presupusul
abuz; dac au fost i ei abuzai i dac da, cum, unde, cnd, ct de des i pentru ct timp;
alte informaii despre prini (ex. sentimente i comportamente frecvente, probleme,
msuri disciplinare i relaiile prinilor n afara cminului); alte informaii despre
funcionarea familiei, dinamica i caracteristicile ei; informaii care nu au putut fi
obinute de la copilul identificat sau confirmarea unor informaii culese n timpul
interviului iniial de la copilul identificat.
Intervievarea printelui / ngrijitorului nonagresiv
Scopul acestui interviu este aflarea informaiilor pe care printele le tie despre
presupusul abuz, culegerea informaiilor legate de riscul abuzrii i determinarea
capacitii printelui de a proteja copilul (copiii), dac va fi cazul.
Exemple de informaii pe care un manager de caz ar trebui s le culeag de la
printele nonabuziv: descrierea presupusului abuz; sentimente privind abuzul i
serviciile sociale; acceptarea versiunii copilului despre ceea ce s-ar fi ntmplat i cine
este ngrijitorul responsabil de acest lucru; capacitatea de a proteja copilul i opinia sa
privind vulnerabilitatea copiilor; sentimente, ateptri i perspective privind copilul
identificat i fraii si; descrierea caracteristicilor, sentimentelor i comportamentele
copiilor; metode de disciplinare i relaia cu copiii; relaia cu presupusul ngrijitor
64
65
Gabriela IRIMESCU
comunicrii, precum i atitudinile gestuale i corporale manifestate de printe i rspunsurile copilului la aceste manifestri non-verbale menionate.
Responsabilitatea asistentului social este de a observa copilul identificat, fraii,
prinii, familia i mediul.
Scopul observaiei const n identificarea naturii i structurii interaciunilor care
se stabilesc ntre membrii familiei. Utilizarea unui ghid de observaie, ca i n cazul
interviului, reprezint o necesitate pentru o abordare coerent, logic i organizat a
dinamicii familiei.
Competenele familiei sunt evaluate, din punct de vedere sistemic, i n funcie
de modul n care familia funcioneaz n prezent raportat la evoluia sa anterioar.
Genograma i harta eco sunt alte dou tehnici ce pot oferi informaii n acest sens.
Genograma sau arborele familial descrie tipurile de relaii i evenimentele care
s-au desfurat de-a lungul generaiilor. Naterea, decesele, divorurile, crizele i alte
evenimente semnificative de via pot fi nregistrate pe scurt. O prezentare de caz poate
fi condensat n cteva pagini. Genograma se completeaz de ctre asistentul social
mpreun cu familia i ajut la dezvluirea regulilor nescrise ale familiei, secretelor,
tabuurilor. Citirea unei genograme pe mai multe generaii poate conduce la sesizarea
anumitor evenimente care se repet n familia respectiv cu o anumit frecvena
(creterea copilului de ctre mame singure, abuzul fizic, divorul etc.). Genograma este
un instrument utilizat n nelegerea dinamicii familiilor i caracteristica sa principal const n
descrierea relaiilor inter-generaionale ntr-o familie; utilizarea unor coduri a cror descifrare
este menionat ntr-o legend ajut la exprimarea schematic a relaiilor inter-generaionale cu
relevan pentru istoricul social.
Pentru realizarea genogramelor, asistentul social trebuie s stabileasc raporturi
autentice de comunicare cu membrii familiei, ceea ce conduce la diminuarea treptat a
semnificaiei miturilor i tabuurilor aduse de generaiile trecute care pot crea obstacole n
rezolvarea problemelor. Observaia, ca i ascultarea activ sunt metode prin care asistentul
social contribuie la sprijinirea familiei realiznd o proiectare grafic a relaiilor din interiorul
familiei sau a raporturilor familie ca sistem cu alte sisteme, coordonnd astfel procesul de
schimbare n cadrul familiei.
Harta eco precizeaz locul unei persoane sau a familiei sale n contextul
social.
Pentru formarea unei imagini mai clare asupra mediului familial se mai pot
utiliza, de ctre profesionitii din echipa interdisciplinar, teste i scale ca de exemplu:
Inventarul de simptome indicatoare ale abuzului, Scara coeficientului de stres parental,
Inventarul riscului de violen sexual, Inventarul de simptome indicatoare ale traumei
la copii, Scara pentru depistarea abuzului i traumei etc. (a se citi bibliografia
recomandat).
66
c) Intervenia
Intervenia n cazul abuzului asupra copilului este una sistemic, copilul fiind
parte a sistemului familial, accentul punndu-se pe modificarea relaiilor copilului cu
ceilali membri ai sistemului. Intervenia se centreaz pe urmtoarele dou direcii:
juridic (stabilirea unei msuri de protecie a copilului i stabilirea unei msuri corective
pentru abuzator) i recuperator9 (centrat pe copil, pe abuzator, pe familie).
Rezultatul optim n cazul copiilor supui unor rele tratamente de ctre proprii
prini ar fi ca, dup intervenia n familie, aceasta s rmn intact i copilul s poat
tri n siguran, cu un bun suport emoional, n cadrul propriei familii. Aceasta depinde
ns de o serie de factori care privesc: printele abuzator (gravitatea abuzului comis,
msura n care printele accept responsabilitatea faptelor comise, numrul i severitatea celorlalte eventuale probleme ale sale alcoolism, comportament violent, boal
psihic, deficien mental); printele care nu a comis abuzul (modul de reacie n urma
descoperirii comiterii abuzului asupra copilului, calitatea relaiei sale cu victima,
dependena sa de persoana care a comis abuzul, numrul i severitatea celorlalte eventuale probleme ale sale alcoolism, comportament violent, boal psihic, deficien
mental).
Pe baza analizei se pot desprinde urmtoarele tipuri de decizie: familia rmne
intact, separarea membrului abuzator de familie, copilul este plasat temporar n afara
familiei, ndeprtarea copilului n mod permanent din familie.
Terapia este arta i tiina care ajut copiii s-i neleag sentimentele, gndurile i comportamentul, s
nvee s-i controleze acest comportament i s-i mbunteasc interaciunile cu ceilali. Este o art
deoarece necesit creativitate, intuiie i spontaneitate din partea terapeutului i este o tiin pentru c
terapia copiilor abuzai i neglijai se bazeaz pe teorie, cercetare i studii clinice.
- Terapie individual de obicei, este prima introducere a copilului n tratament. Este o oportunitate a
copilului de a interaciona cu un adult i de a dezvolta o relaie care constituie un model pentru
relaiile adult/ copil. Scopul terapiei individuale este nelegerea i integrarea acelor experiene care
afecteaz dezvoltarea, interaciunea i sigurana. Terapia individual este util n sprijinirea
dezvluirii abuzului/ neglijrii, ajutnd copilul s identifice probleme legate de experiena lor i s
rezolve probleme interpersonale.
- Terapia de grup este util n mod special pentru diminuarea izolrii, mbuntirea abilitilor sociale,
monitorizarea i intervenia n cazul modelelor de comportament problematice. Beneficiile
adiionale ale terapiei de grup includ: normalizarea experienei prin ascultarea sentimentelor
similare i reaciile victimelor n caz de abuz, dezvoltarea tehnicilor de socializare, stabilirea
sentimentului de apartenen.
- Terapia familial este cea mai util atunci cnd familia este dispus i capabil de a vedea abuzul sau
neglijarea ca o problem a tuturor membrilor familiei. Terapia familial este o oportunitate de a
explora roluri i relaii, de a ajuta membrii familiei s recunoasc impactul pe care l au
comportamentele lor asupra fiecruia dintre ei i mrete coeziunea familial. Se poate facilita
astfel rezolvarea problemelor i se poate mbunti comunicarea ntre membri.
9
67
Gabriela IRIMESCU
Fptuitor
Informaii pozitive
Membrul
familiei
care ofer
suport
Informaii
pozitive
Informaii
negative
Tipul I
Informaii negative
Tipul II
Obiective:
- reducerea la minimum a riscului
repetrii abuzului de ctre
fptuitor, prin ndeprtarea
acestuia de lng copil i
acordarea unei terapii
individuale;
- terapie individual pentru
copilul abuzat;
- terapie individul cu printele
care ofer suport copilului;
- terapia cuplului: persoana
fptuitoare - persoana care
ofer suport;
- reunirea familiei i continuarea
terapiei familiale.
Tipul III
Obiective:
- terapie individual pentru
copilul abuzat;
-terapie individul cu printele
care ofer suport copilului;
- terapie individual cu
printele fptuitor.
Obiective:
- terapie individual pentru copil suport pentru trauma suferit
i pentru separarea de prini;
- terapie individual pentru ambii
prini; reabilitarea printelui
care nu a comis abuzuri va
permite revenirea copilului n
familia proprie i reevaluarea
situaiei;
- terapia cuplului;
- terapia familiei;
- reunificarea gradual a familiei.
Obiective:
- decderea din drepturile
printeti;
- terapia individual a
copilului;
- terapie pentru prinii
substitut.
Tipul IV
Msura de intervenie cea mai des folosit const n scoaterea copilului din
mediul abuziv i plasarea temporar a acestuia n afara familiei. Msura este uneori
68
traumatizant pentru copil, acesta trind dilema celui abuzat, dar i a celui ndeprtat din
familie.
Plasamentul const n ncredinarea copilului unei persoane, unei familii, alta
dect cea biologic sau unei instituii specializate. Familie poate fi compus din membrii familiei lrgite sau din membrii comunitii locale care i asum responsabilitatea
creterii i educrii copilului. Hotrrea de plasament este luat de Comisia pentru
Protecie a Drepturilor Copilului (a se vedea legislaia recomandat).
Criterii care stau la baza deciziei de plasament: gravitatea abuzului i pericolul
iminent la care este supus copilul (de exemplu, rele tratamente aplicate minorului,
neglijare fizic, medical, abandon, copii cu fracturi multiple, dependena mamei de
substane psihoactive etc.); vrsta i deficiena copilului copiii sub trei ani i copiii cu
handicap fizic sau mental sunt foarte vulnerabili.
Deoarece separarea de familia natural, chiar i pentru o perioad scurt de timp,
are unele efecte negative n ceea ce privete ataamentul, conducnd la fragilizarea
ataamentului dintre printele natural i copil sau la formarea unui ataament anxios,
este necesar evaluarea foarte atent a situaiei familiale i a modului n care sunt
satisfcute nevoile copilului. n acest proces trebuie urmrite urmtoarele elemente:
relaia copil printe: efectele distrugerii unui ataament solid creat ntre copil i
printe pot fi mai mult negative dect pozitive; istoria maltratrii: identificarea
incidenei (numrul de cazuri noi semnalate ntr-o anumit perioad de timp) i a
prevalenei (numrul total de cazuri att cele noi, ct i cele vechi care ofer o
imagine mai clar a fenomenului la nivelul comunitii); capacitatea prinilor de a
satisface nevoile de baz ale copilului: se va realiza n special evaluarea prinilor cu
deficiene fizice sau mentale i a prinilor care sunt dependeni de alcool sau drog;
disponibilitatea prinilor de a oferi ajutor suplimentar: se va urmri cine st cu copilul
n timpul ct prinii sunt la serviciu sau dup ce copilul vine de la coal.
n timpul plasamentului copilului este necesar desfurarea unui plan de
intervenie destinat mbuntirii relaiei copil-printe dup rentoarcerea copilului n
familia natural. Acest plan trebuie s cuprind: durata plasamentului; achiziiile prinilor n aceast perioad; aciunile specifice cu prinii naturali, cu prinii de plasament,
n scopul pregtirii copilului pentru rentoarcerea sa n familie; n tot acest timp, familia
natural va fi monitorizat, evalundu-se gradul de progres. Sprijinirea familiilor de
plasament n ngrijirea copiilor abuzai sau neglijai, dup se bazeaz pe urmtoarele
principii10: un copil ar putea avea nevoie de o familie substitut oferit de serviciile
sociale, atunci cnd nici prinii naturali, nici familia extins nu pot satisface nevoile de
dezvoltare ale copilului; familia de plasament trebuie s fie o familie sigur, stabil i
protectoare; atenia familiei de plasament trebuie concentrat asupra satisfacerii nevoilor imediate ale copilului, sprijinind evoluia familiei naturale a copilului i rentoar10
Substitute Care Providers: Helping Abused and Neglect Children, manual al Centrului Naional pentru
copilul abuzat i neglijat, SUA, 1993, p. 6
69
Gabriela IRIMESCU
cerea copilului n aceast familie atunci cnd va fi posibil; datorit faptului c familia de
plasament devine parte a familiei extinse a copilului, aceasta trebuie s negocieze
relaiile care sprijin prinii naturali i scopurile plasamentului; fiecare familie este
diferit mutarea ntr-o alt familie constituie ntotdeauna un oc cultural pentru copil;
asemnrile etnice i culturale, ct i relaiile continue dintre familii fac mai uoare
schimbrile att pentru copil, ct i pentru familii; fiecare copil are dreptul s primeasc
ngrijire i servicii adecvate i are dreptul de a fi pregtit pentru autonomie i pentru o
via independent.
Separarea de prini i ataamentul fa de familia de plasament
n ciuda faptului c se ncearc o mbuntire a situaiei copilului, unii prini
nu sunt capabili s le asigure o ngrijire corespunztoare. n aceste situaii, trebuie s se
asigure un alt mediu de ngrijire. Atunci cnd se crede c prinii vor fi n stare n
curnd s asigure copilului ngrijirea corespunztoare, sunt necesare scurte plasamente.
De asemenea, copiii sunt plasai temporar i n instituii de ngrijire a copilului pe
timpul unei perioade de evaluare sau de pregtire pentru plasarea n familia substitut.
Aceste plasamente presupun separri care au ca rezultat manifestarea, mai mult sau mai
puin intens, a sentimentelor de disperare, durere, anxietate i furie. mprejurrile separrii pot avea consecine mai grave asupra dezvoltrii copilului dect separarea propriuzis.
Exist tendina de a crede c ntotdeauna exist un ataament de care trebuie
inut cont. Calitatea ataamentului este legat i de capacitatea pe care au avut-o prinii
de a se angaja n relaia cu copilul, calitate ce trebuie evaluat. Dac copilul este mic i
ataamentul slab, iar evaluarea specializat concluzioneaz c ntoarcerea la prini nu
este recomandabil, este mult mai important facilitarea stabilirii unui ataament sigur
fa de prinii de plasament. Acetia devin mai apoi prinii psihologici ai copilului.
Aceasta nu nseamn c nu este important pentru copil s tie de unde vine i de ce a
ajuns acolo unde este.
Este important s fim sensibili la ceea ce copilul transmite despre nevoia
contactului cu prinii si i celelalte persoane din reeaua anterioar. Ct de extins va fi
contactul i cum se va desfura, depinde de o serie de factori: necesitile copilului
legate de vrst, calitatea ataamentului fa de prini, capacitatea prinilor de a-i
ndeplini sarcinile, dac este bine pentru copil s se ntoarc acas i limitele pe care
prinii de plasament trebuie s le fixeze. Planificarea contactelor trebuie s se fac n
funcie de nevoile i interesele copilului. Contactul este important pentru continuitate,
pentru copil i pentru pstrarea ataamentului.
Munca cu copilul care trece prin procesul de separare de prini i angajare n
relaia cu noii si ocrotitori.
n aceast perioad este foarte important munca asistentului social cu copilul
care trece printr-o situaie de criz. Ajutorul pe care copilul l primete n aceast
perioad nesigur pentru el are consecine considerabile asupra dezvoltrii sale viitoare.
70
71
Gabriela IRIMESCU
evalueze posibilitile lor, resursele i limitele legate de rol. Anticiparea viitorului rol
este important. Exist trei funcii ataate rolului de printe de plasament: funcia
educatorului i ngrijitorului, funcia de printe de rezerv, funcia coechipierului.
Unii autori cred c o important parte din obligaiile acestor prini const n
ajutorul acordat copilului pentru a depi momentele trite nainte de mutarea sa n
familia de plasament. Copiii aflai n plasament au nevoie de ajutor pentru a face fa
tristeii datorate separrii de familia i reeaua lor social.
nelegerea comportamentului i nevoilor copilului un copil care a fost
abuzat i neglijat, deseori recreeaz situaii similare i reacii copil-printe de tipul celor
pe care le-a mai trit. O important funcie a prinilor profesioniti este s ofere
copilului o experien nou n care s nu i se confirme copilului experienele lui
anterioare. Acest lucru necesit implicarea total a prinilor profesioniti, care trebuie
s neleag trecutul n urma cruia copilul are un astfel de comportament, pentru a fi
capabili s relaioneze cu el fr s-i confirme ateptrile negative. Adesea copilul va
regresa. Acest proces se poate petrece dup o perioad de lun de miere. Prinii
profesioniti au nevoie de ajutor pentru nelegerea acestui proces. Muli prini de
plasament au avut de a face cu anumii copii care la nceput s-au adaptat bine, dar dup
un timp au devenit dificili i i-au fcut s treac prin ncercri grele. Aspectul negativ al
ambivalenei poate fi exprimat prin agresiune i respingere sau depresia copilului.
Prinii de plasament trebuie s fie capabili s ajute copilul s se pregteasc
pentru vizitele prinilor lui i, de asemenea, ei trebuie s ajute copilul i dup vizite,
atunci cnd copilul i exprim sentimentele sau n cazurile n care prinii nu-i
respect promisiunea de a-l vizita (Killn, 1998, pp. 419-433).
d) Evaluarea final
Varietatea tipurilor de intervenie utilizate n protecia copilului implic
raportarea rezultatelor la criterii foarte diferite, adaptate caracteristicilor clientului i
specificului muncii.
Evaluarea este un proces complex, menit s contribuie la mbuntirea practicii.
Pentru ca evaluarea s poat fi considerat eficient, ea trebuie planificat de la
nceputul interveniei. Deci, proiectul unei intervenii va trebui s cuprind indicatorii
evalurii, indicatori msurabili care s indice schimbarea.
De exemplu, n evaluarea eficienei plasamentului unui copil abuzat inem
seama de urmtoarele: s-a respectat durata stabilit iniial, n familia natural s-au
eliminat / s-au minimalizat cauzele care au condus la msura plasrii copilului n afara
familiei, s-au atins obiectivele de intervenie n favoarea copilului evaluate la niveluri
diferite: sntate, educaie, relaii interpersonale, dezvoltare emoional, creterea stimei
de sine, reducerea nivelului de stres etc.
72
73
Gabriela IRIMESCU
larg pentru profesionitii din sectorul public i privat abilitat; cooperarea cu ONGurile; crearea unui dispozitiv departamental de culegere a semnalrilor; crearea unui
serviciu naional telefonic 24h/24h (hot-line) teritorial.
Acest serviciu naional telefonic va putea s permit alturi de alte aciuni
elaborarea unui studiu anual de evaluare a prevalenei fenomenului de abuz, care s
conduc la ajustarea strategiilor i, totodat, la alctuirea unor sinteze prezentate
periodic
a) Prevenirea primar
Msurile de prevenie primar se adreseaz populaiei n totalitatea ei.
Ameliorarea condiiilor de locuit, a condiiilor de munc contribuie, n mod general, la
reducerea situaiilor de criz familial, situaii creatoare de situaii de maltratare,
precum i la prevenirea abandonului i instituionalizrii.
Specifice sunt msurile care particip la protecia mamei i copilului: educaie
pentru dezvoltarea parentalitii, a relaiilor afective mam-copil nc din perioada
prenatal, n cadrul centrelor de planificare familial, a centrelor de sntate, ONG-urile
care se ocup de educaia adolescenilor i prinilor; ajutor la domiciliu asisten de
pediatrie etc.; mbuntirea calitii ngrijirilor acordate copiilor din centrele de
plasament, alte uniti de ocrotire medico-sociale, spitale/secii de pediatrie; creterea
calitii serviciilor acordate n cree i de ctre asistenii maternali, pregtirea temeinic
a acestora nainte de a lua copilul n plasament; dezvoltarea i nfiinarea unor noi
aezminte pentru femeile gravide i tinerele mame izolate sau n dificultate, care s
funcioneze dup standarde de calitate convenabile integrrii lor sociale ulterioare i
care s creeze condiii pentru prevenirea abandonului; maternitile reprezint un loc
privilegiat pentru prevenia primar, favoriznd nc nainte de natere stabilirea unor
relaii afective pozitive ntre prini n special mam i nou-nscut. Tot aici, n acelai
scop, pot fi organizate, pentru gravidele cu risc, programe de educaie care s previn
i/sau s atenueze interaciunile dizarmonice mam-copil. Maternitatea poate, de asemenea, s fie un catalizator n realizarea reelelor de susinere/ suport social.
Prevenirea abuzurilor sexuale se realizeaz i prin combinarea unor aciuni
diverse: educare real a opiniei publice prin difuzarea de filme i prin difuzarea unei
brouri/pliant destinat familiilor; programe destinate copiilor care sunt nvai s-i
fac respectat corpul atunci cnd sunt acostai de un potenial agresor; formare iniial i
continu a tuturor profesionitilor care se ocup de copii; rolul colii este n acest caz
preponderent. Fr ndoial, ar trebui s se conceap pe viitor programe de educaie
pentru via, care s se adreseze copiilor i adolescenilor, care s fac n acelai timp
educaie pentru rolul de viitori prini i educaie sexual.
74
b) Prevenirea secundar
Prevenia secundar este legat n mod mai direct de domeniul medico-social.
Aceasta cere realizarea unor intervenii eficiente, pe ct posibil chiar nainte de apariia
situaiei de recuren a maltratrii. Se preconizeaz, date fiind rezultatele mult mai bune
obinute prin aceast practic, ca aciunile de prevenire s fie orientate ctre perioada
sarcinii i cea neo-natal, la familiile cu risc i/sau n dificultate. Se acord atenie
tuturor situaiilor particulare, evocatoare de maltratare.
Prevenia secundar include, de asemenea, o serie de iniiative reuite care se
pun n prezent n practic progresiv sub impulsul ONG-urilor i a Direciilor de
Protecie a Copilului: servicii de sprijin telefonic, locuri de ntlnire i informare pentru
prini, centre de primire a mamelor maltratate, etc.
c) Prevenirea teriar
La limita dintre prevenire i terapie se situeaz aciunile al cror obiectiv l
constituie evitarea recidivei situaiei de maltratare i, mai ales, de limitare a apariiei
sechelelor. Aciunile de prevenire nu-l vizeaz numai pe copilul victim a violenei, ci i
pe fraii i surorile lui.
Prevenirea la nivel teriar a abuzului nseamn c prin aciuni bine conduse, cei
care au fost abuzai s nu devin la rndul lor agresori i s perpetueze ciclul
transmiterii transgeneraionale.
Un astfel de model este cel al folosirea familiei de sprijin, a prinilor voluntari
ca strategie complementar ce permite prelungirea interveniei realizate de profesioniti.
Membrii familiei de sprijin pot oferi sfaturi, susinere i acompaniere n viaa cotidian
mai ales pentru c se gsesc n afara circuitelor obinuite de intervenie (centre de
protecie a copilului, justiie, servicii sociale).
Familiile de sprijin sunt acele persoane sau familii care au fost special
selectate, pregtite i evaluate n scopul ocrotirii copiilor. Familiile de sprijin trebuie: s
ofere copiilor ocrotire, afeciune, ncredere i siguran; s ofere educaie i ngrijire,
prin experiena vieii de familie, pentru copiii a cror prini se afl n imposibilitate,
temporar sau pe termen lung, de a face acest lucru; s ofere sprijin copiilor pentru a
depi experiena traumatizant a separrii, a pierderii sau experiena negativ a
instituionalizrii; s ajute copilul s depeasc posibilele dificulti emoionale i de
comportament; s pregteasc copilul pentru reintegrare, adopie sau pentru viaa
independent; s ncurajeze meninerea legturilor copilului cu familia natural i s
colaboreze cu aceasta n stabilirea planurilor legate de copil (cu excepia cazului n care
acest lucru este cu totul contraindicat).
Rolul familiei de sprijin este de a consolida factorii de protecie ai fiecrui
membru al familiei int pentru a le reda sperana.
75
Gabriela IRIMESCU
Pentru prinii din familia int, efectele acestui tip de prevenie teriar sunt:
sentimentul de control asupra educaiei propriilor copii, nsuirea unui rol valorizant de
printe, reducerea crizelor familiale, folosirea unor strategii mai bune de rezolvare a
problemelor, apariia momentelor de complicitate cu copiii i mbuntirea calitii
vieii de familie.
Pentru copiii din familia int, prezena familiei de sprijin le permite s triasc
ntr-un mediu familial mai sntos, s nvee s mprteasc momente agreabile cu
prinii, s capete stim de sine, s-i nsueasc strategii mai bune de adaptare etc.
Ca limit a modelului ar putea fi amintit faptul c neprofesionitii se substituie
profesionitilor fr a integra ntotdeauna aciunile lor ntr-un plan de intervenie.
76
MANAGEMENTUL I EVALUAREA
PROGRAMELOR DE ASISTEN
SOCIAL
Conf. dr. tefan COJOCARU
CUPRINS
Introducere
I.
II.
Anexa
Metodologia elaborrii proiectelor de intervenie
79
tefan COJOCARU
Evaluarea formativ
Evaluarea formativ este preponderent intern i are rolul de a mbunti
serviciile oferite i de a aprecia n ce msur programul se desfoar conform
planificrii iniiale, oferind totodat repere pentru modificri ce pot fi realizate pe
perioada derulrii programului; acest tip de evaluare se realizeaz nc din stadiile de
80
nceput ale programului, iar aceste cercetri formative sunt direcionate de ntrebri
specifice referitoare dezvoltarea sistemului de servicii, selectarea [grupurilor sau
beneficiarilor, n.n.] int i la structurarea interveniei (Rossi i Freeman, 1993, p.
135); astfel, ntrebrile cercetrii nu au doar rolul de a obine informaii legate de aceste
aspecte, ci i direcionarea personalului implicat n derularea programului ctre
pstrarea i ncurajarea practicilor pozitive, de succes i schimbarea unor aciuni care nu
conduc la obinerea rezultatelor dorite. Evaluarea formativ poate conduce la redefinirea
modalitilor de intervenie i a practicilor utilizate, la urmrirea modului n care sunt
realizai indicatorii de performan, ea nsi fiind o form de control al calitii
(Hahn, Lavery, Stevenson, 2006, p. 15). Unul dintre obiectivele evalurii formative este
cel de verificare a conformitii, fiind parte a procesului de evaluare prin care se
urmrete verificarea n teren a modului n care sunt desfurate activitile i dac
acestea sunt conform planificrii i datelor oferite de implementator n rapoartele de
monitorizare reprezint o oglind a activitilor desfurate. Un avantaj, deloc de
neglijat, al evalurii formative este posibilitatea de a opera modificri n implementarea
programului i adaptarea acestuia n funcie de rezultatele obinute pn la etapa
intermediar de evaluare. Criteriul pertinenei, utilizat n evaluarea formativ, urmrete
s msoare dac aciunile desfurate pot atinge obiectivele propuse, dac aceste
obiective au fost atinse pe perioada de implementare ca un rezultat al aciunilor
ntreprinse. Aa cum subliniaz autorii manualului evalurii al National Science
Foundation (Westat et. al, 2002), evaluarea formativ are dou tipuri semnificative: a)
primul ce se orienteaz asupra implementrii conform planificrii realizate iniial n
cadrul proiectului i b) al doilea, urmrete s msoare progresul realizat n atingerea
obiectivelor propuse. Indiferent c se refer la evaluarea implementrii sau a
progresului nregistrat n cadrul programului, evaluarea formativ urmrete evaluarea
procesului; de accea, o distincie pe care o face evaluarea procesului este diferena
dintre activitile actuale ale proiectului i populaia care a beneficiat de servicii i
activitile intenionate i populaia int (Hahn et. al, 2006, p. 19), fiind o form de
verificare a modului n care au fost realizate activitile n concordan cu ateptrile
precizate iniial n conceperea proiectului. Cu alte cuvinte, evaluarea formativ
reprezint un proces de verificare a coerenei dintre proiectul iniial i modul de
implementare a programului. Deseori exist confuzii ntre evaluarea implementrii i
monitorizarea programului; de obicei, evaluarea implementrii este un proces intern de
verificare a modului n care se desfoar activitile n acord cu filosofia programului,
pe cnd monitorizarea reprezint un proces continuu de verificare i msurare a
indicatorilor stabilii pentru obiectivele programului realizat la iniiativa finanatorilor.
81
tefan COJOCARU
Evaluarea sumativ
Evaluarea sumativ reprezint o form de msurare a rezultatelor finale ale
programului, fiind un proces realizat mai ales cu participarea unor evaluatoricare nu au
fost implicate n implementare, rezultatele obinute neputnd fiind modificate datorit
finalizrii programului. Evaluarea sumativ reprezint o form de msurare a impactului
programului asupra beneficiarilor i asupra mediului n care acesta s-a desfurat i
urmrete s determine dac activitile programului influeneaz populaia int i
conduce la schimbrile dorite n comportamentele i / sau atitudinile acesteia (Hahn et.
al, 2006, p. 23). Atunci cnd se realizeaz evaluarea sumativ a unui program derulat,
este foarte important s se identifice aciunile care au condus la schimbrile acestea de
comportament i de atitudine, ca rezultat al programului. Criteriul eficacitii utilizat n
evaluarea sumativ ofer modalitatea de evaluare a obinerii rezultatelor din perspectiva
obiectivelor programului, cu alte cuvinte msoar gradul de atingere a obiectivelor
propuse. Este un criteriu orientat ctre rezultate. Criteriul eficienei este poate cel mai
cantitativist criteriu deoarece urmrete msurarea modului n care activitatea
desfaurat produce rezultatele ateptate n cadrul celui mai bun raport calitate /cost
posibil. Astfel, evaluarea programului se face n funcie de ntregul sistem acional i cel
administrativ. Acesta este criteriul care pune n balan activitatea profesional
desfurat n cadrul serviciilor oferite i costurile necesare pentru derularea activitilor
necesare atingerii obiectivelor propuse. De aceea, criteriul eficienei ia n considerare
cheltuielilor efectuate pentru deservirea numrului de beneficiari ai programului. Unii
evaluatori utilizeaz acest criteriu i pentru determinarea efectelor pe care le au
serviciile sociale n reducerea unor cheltuieli ale altor instituii. De exemplu, evaluarea
eficienei unui serviciu de prevenire a abandonului i instituionalizrii poate fi calculat
intern prin raportarea valorii totale a cheltuielilor la numrul total de clieni deservii i
82
Planificarea evalurii
Utilizarea modelului cadrului logic al programului n evaluare
Pentru analiza felului n care modelul cadrului logic este utilizat pentru evaluare,
considerm c modul n care sunt definite elementele programului direcioneaz
sensurile i formele n care se realizeaz evaluarea programelor sociale. Astfel, aa cum
sunt definite de ctre United Way of America (1996), elementele cadrului logic sunt
urmtoarele:
1.
Resursele programului (inputs): sunt factorii interni ce determin atingerea
obiectivelor proiectului prin asigurarea condiiilor de desfurare a
activitilor. Acestea pot fi: personal, voluntari, bani, timp, echipamente,
suporturi de curs etc. Tot n categoria resurselor sunt incluse i constrngerile
i regulile impuse de legislaie, de situaiile specifice ale beneficiarilor sau de
ctre finanator.
2.
Activitile programului: reprezint ceea ce se desfoar pentru realizarea
activiti cu resursele existente; rezultatele acestora sunt vizibile n serviciile
oferite i includ tehnicile i tipurile de intervenie. De exemplu, consilierea
prinilor pentru reintegrarea copiilor n familie, programe de educaie
parental, grupuri de suport etc.
3.
Servicii oferite n cadrul programului (outputs): sunt rezultate sau produse
imediate al activitilor desfurate i care msoar n termeni cantitativi
activitile realizate pentru implementarea programului. De exemplu,
numrul edinelor de consiliere oferite prinilor, numrul orele de educaie
parental de care au beneficiat prinii, numrul ntlnirilor realizate n cadrul
grupurilor de suport, numrul materialelor de informare distribuite, numrul
de participani la cursurile de educaie parental, numrul participanilor la
edinele de consiliere etc. Astfel, n aceast categorie se msoar ceea ce se
face, iar indicatorii msurabili se refer doar la operaionalizarea obiectivelor
de implementare.
4.
Rezultatele programului (outcomes): exprim beneficiile i schimbrile
produse la nivelul indivizilor sau grupurilor int n urma participrii la
activitile programului. Acestea msoar impactul programului asupra
beneficiarilor, att la nivel individual, ct i la cel macrosocial, lund n
analiz rezultatele ateptate i intenionale, precum i pe cele neateptate sau
perverse.
83
tefan COJOCARU
(Inputs)
Rezultate
(Outcomes)
Perspective
ale evalurii
Activiti
Servicii
( Ouputs)
Pornind de la aceste elemente eseniale ale programului putem atribui un anumit tip
de evaluare fiecrui element, putem identica urmtoarele patru forme: a) evaluarea
resurselor i a modului n care acestea au fost gestionate, b) evaluarea implementrii
programului, c) evaluarea serviciilor oferite i d) evaluarea impactului.
5.
Evaluarea resurselor i a gestionrii acestora se refer la verificarea
modului n care au fost utilizate resursele programului n comparaie cu
planificarea realizat iniial exprimat n propunerea de finanare, a
respectrii regulilor privind utilizarea resurselor conform legislaiei n
vigoare, a prevederilor legale privind realizarea procedurilor de achiziionare
a anumitor produse i echipamente, a regulilor privind regulie referitoare la
folosirea voluntarilor sau a prevederilor din codul muncii.
6.
Evaluarea implementrii reprezint acel tip de evaluare care urmrete s
msoare modul n care sunt aplicate anumite tehnici de intervenie,
respectarea eticii profesionale n interaciunea cu beneficiarii, aprecierea
modului n care se aplic anumite strategii i metode de intervenie, analiza
documentelor care justific aciunile realizate etc.
7.
Evaluarea serviciilor se refer la msurarea i analiza rezultatelor imediate
ale aciunilor ntreprinse, cuantificarea activitilor n care au fost implicai
beneficiarii programului, evaluarea serviciilor oferite i a accesibilitii
acestora pentru membrii grupurilor int crora li se adreseaz programul,
84
Scopurile evalurii
La fel ca orice proiect, planificarea evalurii trebuie s fie direcionat de
obiectivele stabilite iniial n acord cu recomandrile celor care doresc aceast evaluare
(finanatori, implementatori, factori de decizie etc.) i care se circumscriu intereselor de
a nelege care au fost efectele derulrii programului asupra organizaiei
implementatoare, asupra populaiei i grupurilor int, asupra comunitii etc. Totodat,
un obiectiv important al evalurii este de a sprijini mbuntirea serviciilor oferite n
cadrul programului, de a oferi informaii bazate pe analiz care s direcioneze
programul ctre zone mai sensibile i care nu au fost luate n considerare, de a ntri
prin argumente tiinifice bazate pe date i informaii din teren practicile dovedite
85
tefan COJOCARU
86
beneficiarilor i ale personalului care ofer servicii acestora, pentru c modurile diferite
de definire a participrii construiesc un univers la nivel sociolingvistic i al practicilor
dezvoltate n cadrul programului. Definiiile operate de ctre persoanele implicate n
desfurarea activitilor sunt eseniale pentru procesul de evaluare pentru c n cadrul
aceluiai program ntlnim definiii diferite operate de persoanele implicate, iar diferite
organizaii pot folosi indicatori diferii pentru msurarea obiectivelor stabilite n cadrul
programului. n aceast etap a planificrii evalurii este important identificarea
caracteristicilor publicului int cruia i sunt orientate rezultatele evalurii, pentru
articularea evalurii cu interesele acestuia i pentru obinerea informaiilor care vor fi
utilizate pentru deciziile privind desfurarea n continuare a programului. n formularea
ntrebrilor se ine cont de relevana acestora pentru programul evaluat, de importana
aspectelor urmrite prin elaborarea ntrebrilor. Deseori, pentru identificarea celor mai
relevante aspecte ale programului este utilizat evaluarea participativ, prin care sunt
implicai informatorii cheie n elaborarea designului evalurii, n culegerea datelor i n
interpretarea datelor, acetia fiind considerai parteneri ai evaluatorilor. Pentru
cunoaterea programului, evaluatorii iniiaz i particip la etapa de documentare n
care sunt implicate persoanele de referin ale programului: personal angajat, beneficiari
i informatori cheie. ntrebrile evalurii sunt elaborate n urma acestui proces de
documentare i reprezint un rezultat al negocierii i consensului ntre evaluator i cei
care sunt interesai de evaluare.
Pentru a descrie logica programului i legturile dintre servicii i rezultate, TaylorPowell, Steele i Douglah justific utilitatea ierarhiei evidenei elaborat de Bennett,
considernd c primele trei nivele se refer la implementarea programului i
urmtoarele patru la rezultate [impact, n.n.] (1996, p. 6):
Nivelul 1: Resursele utilizate pentru derularea programului se refer att la cele de ordin
material i financiar, ct i la cele legate de personalul angajat, inclusiv voluntari.
Nivelul 2: Activitile desfurate se refr la toate activitile realizate de ctre echipa
programului i partenerii acestuia pentru atingerea obiectivelor intenionate.
Nivelul 3: Participarea beneficiarilor urmrete s surprind modul n care sunt
implicai beneficiarii n realizarea activitilor i ndeplinirea obiectivelor, modalitile
de lucru care-i ncurajeaz s participe, nivelul de accesibilitate al serviciilor,
diversitatea persoanelor implicate, frecvena participrii la diferite activiti,
amplitudinea interaciunilor dintre beneficiari etc.
Nivelul 4: Reaciile participanilor acesta este primul nivel al impactului programului
i se refer la rspunsurile beneficiarilor fa de serviciile primite n cadrul programului,
satisfacia fa de rezultatele obinute, acceptarea i respectarea contractului cu
furnizorul de servicii, atitudinea fa de personal i fa de ali beneficiari etc.
Nivelul 5: Cunotinele, opiniile, abilitile i aspiraiile beneficiarilor orice program
i propune sprijinirea membrilor grupului int pentru dezvoltarea unor deprinderi i
abiliti, creterea nivelului de cunotine, schimbarea atitudinilor care genereaz
comportamente ineficiente social, redefinirea situaiilor particulare de ctre beneficiari.
Aspiraiile i dorinele beneficiarilor programului reprezint n sine indicatori ai
modului n care se raporteaz la realitate, construiete aceast realitate i acioneaz
pentru urmrirea obiectivelor proprii propuse. n majoritatea cazurilor, persoanele
afectate de diverse probleme definesc situaiile personale n termeni de disfuncie utiliz-
87
tefan COJOCARU
88
Culegerea informaiilor
Aceast etap reprezint procesul de consultare a surselor de informare
reprezentate de persoane care cunosc programul (beneficiarii care sunt considerai cea
mai important surs de obinere a datelor, personalul care ofer servicii, informatori
cheie) i de documente oficiale care au fost elaborate pe parcursul derulrii acestuia
89
tefan COJOCARU
90
91
tefan COJOCARU
Anticiparea nonrspunsurilor
n orice proces de evaluare exist riscuri legate de participarea subiecilor la cercetare,
de interesul i dorina acestora de a oferi informaii sau de imposibilitatea de a gsi
subiecii respectivi; de aceea, n organizarea demersurilor pentru evaluare trebuie s
inem cont de aceste riscuri. Taylor-Powell consider c un nivel de 30% al
nonrspunsurilor este realistic (1998, p.5) i acesta trebuie luat n considerare atunci
cnd se stabilete mrimea eantionului i cnd se analizeaz datele. Dac evalum un
program de consiliere a tinerilor seropozitivi HIV prin care au fost oferite acest serviciu
unui numr de 275 de beneficiari i utilizm un eantion statistic cu o marj de eroare
de 10 %, atunci vom avea un eantion format din 74 de subieci; dac inem cont de
anticiparea nonrspunsurilor (estimat la 30 % din totalul subiecilor), atunci trebuie s
mrim eantionul la 105 subieci pentru a pstra aceeai marj de eroare. Aceast logic
poate fi aplicat n orice program de evaluare cnd se dorete utilizarea unor tehnici
cantitative de culegere a datelor (chestionarul, de exmplu). Un alt exemplu, dac dorim
s evalum un program de prevenire a abandonului copilului care a oferit servicii unui
numr de 6.000 de persoane, pentru aplicarea unui chestionar n rndul populaiei
investigate prin care se obin date de la un eantion reprezentativ, cu o marj de eroare
de 5 %, atunci valoarea acestui eantion este de 375 de subieci (n situaia n care nu
sunt anticipate nonrspunsurile); dac inem cont de rata nonrspunsurilor a subiecilor
92
(fie c nu doresc s participe la evaluare, fie c nu sunt gsii etc.), atunci numrul
persoanelor stabilite pentru investigare este de 535 de persoane.
93
tefan COJOCARU
Pentru aplicarea acestei strategii de eantionare n cazul unei populaii numeroase este
dificil de urmrit selectarea subiecilor extrgnd din urn numele fiecruia; de aceea, se
apeleaz la selectarea subiecilor folosind tabelele cu numere aleatoare, care cuprind
suite de numere aleatoare i care pot fi utilizate n varianta tiprit a acestora sau prin
selectarea automat utiliznd computerul: cnd se dorete realmente utilizarea practic,
n mod riguros, e eantionrii simple aleatoare, e preferabil s se recurg la un procedeu
ce reproduce, n condiii aproape perfecte, exigenele matematice; este vorba de aanumita procedur a tabelelor cu numere aleatoare (Rotariu i Ilu, 1997, pp. 131-132).
Un tabel cu numere aleatoare se prezint astfel (asemenea tabele se gsesc n orice carte
de statistic):
94
unui eantion utiliznd tabelele numerelor aleatoare este inutil, pentru c nu exist
informaii detaliate ale membrilor grupurilor int crora le sunt adresate mesajele.
Eantionarea sistematic
Aceast procedur de eantionare este considerat a fi cvasialeatoare pentru c
se ndeprteaz ntr-o anumit msur de cerinele seleciei probabiliste (Mrginean,
2004, p. 156). Numit i metoda pasului sau a intervalelor egale, acest tip de eantionare
presupune alegerea subiecilor dintr-o list utiliznd un anumit criteriu rezultat din
raportul dintre populaia total i mrimea eantionului. De exemplu, dac evalum un
program de intervenie pentru persoanele de vrsta a treia fr locuin care beneficiaz
de serviciile oferite de un adpost de noapte, iar numrul beneficiarilor n perioada de
timp evaluat este de 2000, iar mrimea eantionului pentru o eroare de 5 % este de 333
de persoane, atunci pasul sau intervalul este 6; utiliznd lista beneficiarilor, alegem la
ntmplare primul numr pe lista subiecilor (care este pus la dispoziie de ctre
furnizorul de servicii care implementeaz programul), constituind punctul de plecare n
selectarea celorlai subieci; dup care continum selectarea celorlalte persoane
urmrind acest interval, adic din ase n ase persoane trecute pe lista respectiv.
Reducerea calitii probabiliste a eantionului selectat utiliznd metoda pasului este
datorat i de erorile care pot conduce la sub sau suprareprezentare, chiar dac subiecii
sunt trecui n ordine alfabetic; exist anumite nume caracteristice anumitor etnii sau
poate aprea o dominan a anumitor nume pe lista beneficiarilor. De aceea, pentru a
apropia aceast strategie de eantionare de una simpl aleatoare sunt utilizate mai multe
ci, cum ar fi: realizarea iniial a unor liste aleatoare cu beneficiarii programului, sau n
cazul populaiilor mari se utilizeaz eantionarea multistadial, alctuind liste cu
beneficiarii numai pe anumite zone stabilite iniial, selecia acestora fcndu-se n
funcie de zona de apartenen (n cazul nostru, poate fi fcut o selecie n funcie de
domiciliul persoanelor), de sex etc. n procesul de selectare a subiecilor urmnd metoda
pasului este util construirea unei rezerve de subieci care pot fi consultai n situaia n
care o parte din eantionul iniial nu poate fi contactat sau refuz s participe la
evaluare. Mrginean (2004, p.156) consider c o rezerv realist poate fi gndit la un
nivel 10-20% din valoarea eantionului iniial.
Eantionarea stratificat
Eantionarea prin stratificare este o strategie care mparte populaia care este
inclus n procesul de evaluare a programului (de exemplu, populaia beneficiar a unui
program sau populaia int a unei campanii de informare-educare-comunicare) n
diferite grupuri sau straturi n funie de anumite caracteristici relevante pentru evaluarea
respectiv (cum ar fi: sex, vrst, locaie etc.) dup aceast operaie se poate construi un
eantion probabilistic pentru fiecare strat n parte. Utilizarea acestei strategii de
eantionare este recomandat atunci cnd exist diferene semnificative ntre diferite
straturi selectate n funcie de anumite caracteristici, cum ar fi vrsta. De exemplu, dac
95
tefan COJOCARU
Vrsta
Numrul
beneficiarilor
% din total
Valoarea
eantionului
20-30 ani
180
31-40 ani
145
41-50 ani
90
51-60 ani
60
Total
475
37,9
83
30,6
67
18,9
41
12,6
27
100
218
96
Nr. total de
beneficiari
% din nr. total
de beneficiari
Nr. de subieci
n eantion
Maternitatea A
Maternitatea B
Maternitatea D
Total
1300
Maternitatea
C
1100
1700
900
5000
34
26
22
18
100
125
96
82
67
370
Eantionarea multistadial
Aceast strategie de eantionare urmrete realizarea seleciei unitilor de
analiz n mai multe etape, pentru asigurarea unei eficiene sporite n culegerea datelor,
mai ales dac este vorba de o dispersie ridicat a populaiei, scopul principal l
constituie reducerea costului i timpului reclamate de culegerea informaiei (Rotariu i
Ilu, 1997, p. 136). Chiar dac la prima vedere, aceast strategie de eantionare seamn
cu cea stratificat, mai ales c unele criterii de selecie pot fi ntlnite n ambele forme
de eantionare, exist deosebiri n ceea ce privete modalitile de organizare i de
selectare a subiecilor. n primul caz este vorba de o mprire a populaiei totale n
funcie de anumite criterii i selectarea subiecilor din fiecare subgrup construit, n cel
de-al doilea este vorba de realizarea direct a unor eantioane n funcie de anumite
criterii ce i-au n considerare dispersia populaiei investigate. De exemplu, dac
urmrim s evalum serviciile oferite familiilor adoptatoare din Romnia, n diferite
etape ale adopiei, n cadrul unui studiu naional, putem avea dou strategii diferite. n
cazul eantionrii stratificate, putem selecta populaia total n subgrupuri n funcie de
judeul de domiciul i / sau anul realizrii adopiei, calculm repartiia acestora pe
judee i pe ani, dup care construim eantioane aleatoare n cadrul fiecrui subgrup
construit. Astfel, eantionul propune o repartiie a persoanelor care vor fi chestionate la
97
tefan COJOCARU
nivelul fiecrui jude, n funcie i de anul realizrii adopiei. Pe de alt parte, dac
urmrim s realizm aceast evaluare utiliznd strategia evalurii multistadiale,
datorit dispersiei mare a populaiei care urmeaz a fi cercetat, putem selecta cteva
judee pilot care fac parte din eantion, dup care construim eantioane locale n funcie
de anul realizrii adopiei, de exemplu. Chiar dac un eantion multistadial este mai
puin reprezentativ, la volum egal, dect unul simplu aleator... ndrznim totui s
spunem c eficacitatea practic a acestui tip de eantionare prevaleaz asupra
inconveninelor teoretice, eantioanele multistadiale fiind extrem de des folosite n
anchete i sondaje, pentru ameliorarea reprezentativitii lor procedndu-se aproape
ntotdeauna la mbinarea cu eantionarea stratificat... (Rotariu i Ilu, 1997, pp. 136137).
Eantionarea multifazic
Eantionarea multifazic presupune construirea unui eantion iniial cruia i se
aplic un instrument de culegere a datelor, de obicei foarte simplu, dup care, n funcie
de datele obinute sunt construite i alte eantioane n cadrul grupurilor identificate, care
sunt investigate n profunzime. Eantionarea multifazic const n esen, n alegerea,
iniial, a unui eantion de dimensiune mare, la nivel cruia se aplic un instrument de
cercetare mai simplu, eantion care la rndu-i se supune unor operaii succesive de
eantionare, determinndu-se astfel loturi din ce n ce mai mici, crora li se aplic (i)
alte instrumente, de regul tot mai complexe, mai subtile i deci mai sofisticate
(Rotariu i Ilu, 1997, p. 137). Aceast strategie de eantionare este folosit n mod
special pentru investigarea din ce n ce mai profund a temei stabilite pentru evaluare, n
mai multe faze, innd cont de informaiile oferite de subieci n diferite stadii de
cercetare, i mai ales n ceea ce privete combinarea metodelor cantitative i calitative.
De exemplu, dac iniiem o evaluare la nivelul unui jude a unui program de asisten
maternal pentru a evalua calitatea condiiilor de via ale copiilor plasai n aceste
familii i dificultile cu care acestea se ntlnesc n procesul de integrare social a
copiilor putem constitui un eantion la nivel judeean care s reprezinte ntreaga
populaie de asisteni maternali, dup care aplicm un chestionar care s culeag
informaii generale despre condiiile de via ale copiilor n asisten maternal. Dup
analiza datelor obinute, se pot constitui eantioane pe subgrupuri, care pot fi calculate
n funcie de caracteristici ale copiilor, precum: subgrupuri de asisteni maternali
formate n funcie de vrsta copiilor aflai n plasament, subgrupuri de asisteni
maternali care au n plasament copii cu dizabiliti, copii seropozitivi HIV, grupuri de
frai etc. La acest nivel al subgrupurilor pot fi pot fi construite eantioane calitative, iar
persoanele alese n eantion vor fi consultate utiliznd tehnici calitative, cum ar fi
interviul comprehensiv, focus grupul, observaia etc. Dac se introduc i alte criterii de
selecie, precum perioada de edere a copilului n familia de asisteni maternali, etapa de
vrst n cadrul ciclului de via familial, atunci se poate opta pentru utilizarea studiului
de caz n cadrul subgrupurilor construite. Eantionarea multifazic poate fi considerat
i un demers al evalurii, al organizrii i realizrii unei evaluri multifazice,
constituind o orientare a evalurilor n domeniul asistenei sociale.
98
Eantionarea pe cote
Aceast strategie de eantionare se aseamn cu eantionarea prin stratificare, n
sensul c se utilizeaz anumite criterii de mprire a populaiei, obinndu-se indicaii
pentru operatorii de teren n ceea ce privete caracteristicile subiecilor care vor fi
consultai. Acest lucru face ca eantionarea pe cote s fie considerat una nealetoare n
sensul c evaluatorii nu pot alege la ntmplare persoanele care vor fi consultate, ci
trebuie s urmreasc limitele pentru selecie stabilite n procesul de eantionare. Dac
n eationarea prin stratificare, construirea eantionului pe straturi avea rolul de a stabili
numrul de subieci pentru fiecare strat, dup care n cadrul fiecrui strat era aplicat o
metod aleatoare de selecie, n cadrul eantionrii pe cote, fiecare categorie de
persoane este bine definit, stabilindu-se n mod clar caracteristicile acesteia. n
evaluarea programelor se utilizeaz strategia eantionrii pe cote pentru c furnizorul
serviciilor evaluate dispune de date detaliate ale beneficiarilor, astfel se poate realiza
selectarea acestora n funcie de repartiia pe cote a beneficiarilor. De exemplu, dac
pentru evaluarea unui program de educaie sexual i contraceptiv se opteaz pentru
utilizarea unui eantion pe cote i se cunoate c din totalul beneficiarilor acestor
servicii 70 % sunt femei i 30 % brbai, iar 46 % sunt din mediul rural i 54 % din
mediul urban, atunci structura eantionului n funcie de aceste caracteristici este
urmtoarea:
Femei
Barbati
Total
Rural
129
55
184
Urban
151
65
216
Total
280
120
400
Femei
Barbati
Total
Rural
133
51
184
Urban
147
69
216
Total
280
120
400
99
tefan COJOCARU
100
identificate judeele cu cea mai mare, respectiv cea mai mic, rat de instituionalizare a
copiilor sau a plasrii n sistemul de asisten maternal. Evaluarea poate urmri
identificarea strategiilor de prevenire a abandonului care au fost urmrite n fiecare
dintre cele dou judee selectate, analiza factorilor care au influenat obinerea
rezultatelor extreme i rspunsurile oferite de sistemul de protecie la solicitrile
cazurilor sociale respective. Dup cum putem sesiza, alegerea cazurilor extreme ofer
informaii preioase necesare modelrii practicii n aceast sfer a serviciilor sociale. n
analiza cazurilor extreme sau deviante de la medie pot fi utilizate mai multe strategii: a)
pe de o parte, sunt analizate caracteristicile fiecrui caz n parte, factorii care au
determinat succesul sau insuccesul, analiza modelelor de lucru i de intervenie,
indicatorii i instrumentele utilizate n monitorizarea activitilor, progresului i
rezultatelor; b) pe de alt parte, analiza poate urmri stabilirea codurilor i a
indicatorilor care sunt urmrii n cele dou dou cazuri specifice, studiul comparativ al
similitudinilor i al diferenelor din perspectiva indicatorilor urmrii.
Dac, de exemplu, studiem eficiena managementului de caz n domeniul
proteciei copilului, msurabil n funcie de gradul de atingere a finalitilor planurilor
individualizate de protecie este necesar studierea statisticilor oficiale la nivel naional
n legtur cu realizarea acestor finaliti. Astfel, stabilim unitatea de timp la care ne
raportm aceste date, apoi identificm direciile generale de asisten social i protecia
copilului cu cea mai mare i cea mai mic rat de reintegrare familial (aceasta pune n
relaie numrul de copii reintegrai familial cu cei existeni n sistemul de protecie a
copilului), cu ratele extreme n ceea ce privete adopia copiilor abandonai i judeele
cu valori extreme ale ratei de integrare socioprofesional a tinerilor cu vrste peste 18
ani i care au prsit sistemul de protecie. n urma acestei selecii, putem identifica ase
zone n care vor fi aplicate diferite tehnici calitative de culegere a datelor, cum ar fi
interviul, focus grupul, observaia, analiza documentelor etc. i combinarea acestora
conform principiului triangulrii metodologice. n situaia n care resursele financiare,
umane sau de timp nu ne ofer posibilitatea analizei celor ase cazuri extreme
identificate, atunci se poate opta pentru cazurile pozitive, respectiv cele cu rezultatele
cele mai bune din ar n sfera reintegrrii familiale, a adopiei i a integrrii
socioprofesionale a tinerilor din sistemul de protecie a copilului. Aceast opiune ne
ofer posibilitatea de a identifica punctele tari ale practicilor personalului, ceea ce poate
constitui un model care poate fi replicat i de alte instituii, fiind un factor de motivaie
att pentru personalul care a participat la obinerea rezultatelor deosebite, ct i pentru
cei din instituiile care nu au fost incluse n eantion.
n situaia n care este dificil de a selecta cazurile extreme, pentru evaluarea
programului se apeleaz uneori la cazurile deviante. Acestea reprezint cazuri are
variaz mult fa de media cazurilor i reprezint unele cazuri neobinuite; studierea
acestor cazuri are anumite limite date de faptul c acestea pot fi considerate limite
neobinuite care au nevoie de anumite condiii speciale pentru a se manifesta, iar
succesele extreme sau eecurile extraordinare pot fi discreditate ca fiind prea extreme
sau extrordinare pentru a produce informaii utile (Patton, 2002, p. 234). Dincolo de
aceste limite generate de caracterul extraordinar al cazurile respective, studierea
acestora ne poate ajuta s nelegem, s descriem i s explicm anumii factori care
particip la realizarea acestora.
101
tefan COJOCARU
Eantioane intensive
O alt strategie de eantionare este cea conform creia sunt selectate cazuri care
pot oferi date calitative necesare pentru evaluare practicilor i a rezultatelor
programului. Patton consider c acest tip de eantionare are aceeai logic a cazurilor
extreme, dar mai puin accentuat pe extreme; un eantion intensiv consist n cazuri
bogate n informaii care manifest intens fenomenul de interes (dar nu extrem) (2002,
p. 234). Autorul menioneaz faptul c atunci cnd vorbim despre eantion intensiv
alegem cazuri exemplare, dar nu neaprat neobinuite, aa cum sunt cele extreme sau
deviante.
n situaia n care nu dispunem de suficiente date pentru selectarea cazurilor
extreme, putem apela la selectare unor cazuri intensive, cazuri specifice care ne pot
oferi foarte multe informaii relevante pentru programul evaluat. De exemplu, dac sunt
evaluate efectele pe care le are traiul copiilor n familii substitutive (de asisteni
maternali), pot fi selectate cazuri specifice n funcie de diferite criterii relevante pentru
identificarea acestor efecte, cum ar fi durata de edere a copilului n familia substitutiv,
existena sau nonexistena copiilor biologici n familia de plasament, etapa ciclului de
via n care se afl familia de asisteni maternali, proveniena copilului aflat n
plasament, numrul de plasamente consecutive ale copilului etc. Pentru selectarea
cazurilor intensive este necesar cunoaterea detaliat a problematicii care urmeaz a fi
evaluat i documentarea de tip explorativ n cadrul programului care urmeaz a fi
evaluat, att prin discuii i interviuri de tip comprehensiv realizate cu personalul
implicat n implementarea programului, ct prin observaii ale beneficiarilor i a
interaciunilor acestora cu personalul care le ofer servicii, interviuri i chiar focus
grupuri. Deseori, acest tip de eantion este utilizat n evalurile cu scop explorativ al
programelor pilot pentru c informaiile i strategia cercetrii este determinat de
noutatea cazurilor studiate i profunzimea datelor obinute.
102
Eantioane omogene
Acest tip de eantionare se folosete pentru selectarea cazurilor similare avnd
ca scop descrierea n profunzime a subgrupurilor (Patton, 2002, p. 235); astfel, atunci
cnd evalum un program destinat unor categorii diferite de beneficiari, se construiete
un eantion format din mai multe subgrupuri omogene. De exemplu, dac evalum un
program de educaie parental apreciativ destinat diferitelor categorii de prini, sunt
selectai subieci pentru fiecare categorie de beneficiari, prini care au copii de vrst
mic, copii cu dizabiliti, copii seropozitivi HIV, copii adoptai etc. Astfel, pentru
fiecare categorie de beneficiari se pot organiza focus grupuri care s surprind
percepiile participanilor la grupurile de educaie parental apreciativ, studierea
elementelor similare i a celor difereniate n practica cursurilor, evidenierea efectelor
pregtirii asupra prinilor participani la aceste programe de instruire i dezvoltare
personal. Acesta strategie de evaluare utilizeaz cu precdere focus grupul care se
adreseaz unor grupuri omogene de indivizi; un grad nalt de hetorogenitate a grupului
diminueaz ansele de obinere a unor informaii relevante, pentru c, n acest caz,
interviul de grup prezint riscul de a deveni un grup de discuii, grup de dezbateri etc.
103
tefan COJOCARU
104
105
tefan COJOCARU
106
107
tefan COJOCARU
108
109
tefan COJOCARU
Bibliografie
Birckmayer, J.D., Weiss, C.H., 2000, Theory-based evaluation in practice: what do we
learn?, Evaluation review, 24 (4), pp. 407-431.
Chelimsky, E., 1978, Differing perspectives of evaluation, n Rentz, C. C. i Rentz, R.
R. (eds.), Evaluating Federally sponsored programs: new directions for program
evaluation 2, pp. 19-38, Jossey-Bass, San Francisco.
Chen, H.T., 1990, Theory-driven evaluation, Sage Publications, Thousand Oaks.
Chen, H.T., Rossi, P.H., 1983, Evaluating with sense: the theory-driven evaluation,
Evaluation Review, vol. 7, pp.283-302.
Cojocaru, ., 2005, Metode apreciative n asistena social. Ancheta, supervizarea i
managementul de caz, Polirom, Iai.
110
111
tefan COJOCARU
Rotariu, T., Ilu, P., 1997, Ancheta sociologic i sondajul de opinie. Teorie i
practic, Polirom, Iai.
Scriven, M., 1967, The methodology of evaluation, Rand- McNally, Chicago.
Smith, M.F., 1983, Sampling considerations in evaluating cooperative extension
programs, Florida Cooperative Extension Service, Gainesville, Florida.
Stake, R.E., 1967, Countenance of educational evaluation, Teachers College Records,
vol. 68, pp. 523-540.
Strauss, A., Corbin, J., 1998, Basics of qualitative research. Techniques and
procedures for developing grounded theory, Sage Publications, Tousand Oaks,
California.
Stufflebeam, D.L., 1983, The CIPP model for program evaluation, n Madaus, G.F.,
Scriven, M.S., Stufflebeam, D.L., Evaluation models: viewpoints on educational and
human services evaluation, Kluwer, Hingham, pp. 117-141.
Taylor-Powell, E., 1998, Sampling, Program development and evaluation,
Cooperative Extension, University of Wisconsin Extension, Madison, Wisconsin, pp. 110.
Taylor-Powell, E., Steele, S., Douglah, M., 1996, Planning a program evaluation,
Program development and evaluation, Cooperative Extension, University of Wisconsin
Extension, Madison, Wisconsin, pp. 1-20.
United Way of America, 1996, Measuring program outcomes: a practical approach,
Alexandria, Virginia, SUA.
Weiss, C.H., 1972, Evaluation research: methods of assessing program effectiveness,
Prentice Hall, Englewood Cliffs.
Weiss, C.H., 1997, How can theory-based evaluation make greater headway,
Evaluation Review, Vol. 21 (4), pp. 501-524.
Westat, J. F., Frierson, H., Hood, S., Hughes, G., Katzenmeyer, C., 2002, The 2002 user
friendly handbook for project evaluation, The National Science Foundation, Directorate
for Education and Human Resources, Division of Research, Evaluation and
Communication, Arlington.
112
INTRODUCERE N PROBAIUNE
CUPRINS
Introducere n probaiune
sistemul
n modernitatea timpurie sensul disciplinrii prin educaie este de ...a modela minile elevilor, de a le
inculca virtui.....i de a folosi puterea de a pedepsi n scopul salvrii sufletelor lor, datorie pentru care
dasclii erau responsabili n faa lui Dumnezeu P.Aries (1996), Centuries of Childhood, Pimlico,
London, p.242-243;
115
Doina BALAHUR
116
Stone, Lawrence (1987) : On the Past and the Present Revisited , London, 1987, p.10 citat n David
Garland Punishment and Modern Society , University of Chicago Press, 1993, p.5
3
Foucault, M ( 1997) A supraveghea si a pedepsi. Naterea nchisorii , Buc., Ed,Humanitas
4
Vezi, D.Balahur (2001) Fundamente Socio-juridice ale Probatiunii , Ed.Bit
Introducere n probaiune
117
Doina BALAHUR
ntrebarea care se pune rmne este dac mai pedepsim i dac da, cum i
n ce
temei?
118
Ernie Thomson (1997) "Brutalization Effect of the Death Penalty and Imprisonment" Homicide Studies,
Vol.1,No.2, pag.87
7
Jeffrie G.Murphy (1995) "Crime and Punishment : Where does Repentance Fit?" in Responsive
Community. Rights and Responsibilities. Vol.5, Issue 4, pag.19
8
ibidem
Introducere n probaiune
R.A.Duff (1998) "Punishment and Repentance" Future Research Quarterly 12, Nr.8, pag .34
J.Murphy, lucr.cit.pag.21
11
ibidem pag.23
10
119
Doina BALAHUR
12
120
Tyler, T.R (1990) " Why People Obey the Law : Procedural Justice, Legitimacy, and Compliance, New
Haven, CT: Yale University Press, p.5
13
Tyler, T.R (1998) "Beyond Self-Interest : Why People Obey Laws and Accept Judicial Decisions" in
The Responsive Community. Rights and Responsibilities", Vol.8, Issue 4, pag.44.
ibidem pag.45
14
Bailey, W; Peterson, R (1994) "Murder, Capital Punishment and Deterrence : a Review of the Evidence
and an Examination of Police Killings" Journal of Social Issues No. 53, pag.71
Introducere n probaiune
121
Doina BALAHUR
122
A.Case; L.Katz (1998) "Crime Control" in International Social Science Journal, no.236, p.66
ibidem, pag. 67
Introducere n probaiune
vreodat deoarece
22
Dahrenforf, Ralf (1998) :"A Precarious Balance: Economic Opportunity, Civil Society, and Political
Liberty" in A:Etzioni (ed) "The Essential Communitarian Reader" Rowman and Littlefield Publishers,
New York, p.81.
23
ibidem p.83
24
ibidem
25
ibidem.p.85
123
Doina BALAHUR
dintr-o societate care deja i-a marginalizat, devinind astfel o ameninare. Cei care-i
permit pltesc pentru protecie. Cei care nu pot plti pentru protecie devin victime."26
Numeroase cercetri au realizate dup anii 80 vorbesc despre "noua srcie
urban" care afecteaz n special tinerii. Dac n perioada postbelic, pn n anii 70,
omajul era temporar, de scurt durat, atzi el afecteaz un procent semnificativ dintre
tineri din unele ri dezvoltate. omajul s-a schimbat de la lipsa tranzitorie a unui loc de
munc, la absena endemic, de lung durat. Pe acest fond se nregistreaz o corelaie
pozitiv ntre creterea ratelor infracionalitii n rndul tinerilor i absena unui loc de
munc.
ntre cauzele care au generat dificultile majore ale tinerilor de a intra pe piaa
european a forei de munc, marginalizarea i excluderea lor, o analiz recent27
indica :
-
ndeprtat. Lipsa siguranei, spune Cohen este aceea care le unete pe toate trei.
26
ibidem
European Offender Employment Forum, "Basic Skills for Offenders", Paris, Martie, 1999.
28
Bauman, Z (2000) : "Modernitatea lichid", Buc., Ed.Antet, p.160
27
124
Introducere n probaiune
ncredinarea pe garanie implica existena unei a treia pri care i asum n mod
voluntar sarcina de a supraveghea comportamentul infractorului n comunitate.
Activitatea consilierilor de probaiune att n Anglia ct i SUA este efectul
29
125
Doina BALAHUR
126
Introducere n probaiune
Doar dup primul rzboi mondial a nceput s ctige teren ideea de pregtire i
experien profesional, i odat cu ea faptul c suspendarea trebuie s se asocieze cu
supravegherea. Astfel, n timp ce n cadrul sistemelor common law probaiunea s-a
dezvoltat trecnd de la o poziie informal la integrarea sa ntr-un cadru politico-juridic,
n rile Europei continentale s-a petrecut un proces opus, supravegherea s-a grefat i
asociat cu sistemul reglementat de dreptul penal al suspendrii executrii pedepsei.
Extinderea probatiunii n ntraga lume, n special dup anii 80, a generat variaii
semnificative, att la nivelul reglementrilor juridice ct i al practicii efective a
reintegrrii i supravegherii comunitare. Aceast varietate -i lips de unitate a
reglementrilor i a practicii- este efectul condiiilor socio-culturale i al politicojuridice diferite la nivelul crora s-a implementat aceast sanciune comunitar. Totui,
n ciuda multitudinii de orientri i curente existente astzi n probaiune, ea conserv o
serie de invariante, comune de-a lungul timpului i diferitor culturi, care trdeaz
originea comunitar a acestei sanciuni. ntre acestea, dou, consider Robert Harris
(1997,p.50)36, se impun:
a.) reglementarea probaiunii ca activitate constructiv de reintagrare a
infractorului n comunitate
b.) iar pe de alt parte, o anumit atitudine "de iertare simbolic" din partea
comunitii.
Abandonarea proiectului statului bunstrii, dup anii 80, rentoarcerea la ideologia
utilitarist-contractualist cu accentul su pe individualism i responsabilitate n-au lsat
neafectat nici sfera politicilor penale. Individul este privit ca o persoan raional care
rspunde pentru actele sale. Libertatea i autonomia personal sunt valorile centrale ale
vieii sociale. Ele nu sunt limitate dect de respectarea libertii egale a celuilalt.
Infraciunea reprezint o nclcare a ndatorilrilor izvorte din contractul social pentru
care individul trebuie s rspund. Conform acestei opiuni ideologice individul este
cauza problemelor sociale i nu efectul acestora. Rezult c drepturile victimei i ale
comunitii - la reparaie i siguran- sunt situate deasupra drepturilor infractorului.
Pe acest fond caracterul punitiv al sanciunilor neprivative de libertate va trece n
prim planul politicilor penale. ncepnd cu anii 80, accentul s-a pus, n primul rnd pe
supraveghere, reabilitarea trecnd pe un plan secund, sau fiind chiar absent din unele
programe. Probaiunea tradiional a fost considerat o msur mult prea slab fa de
varietatea tipurilor de infraciuni i infractori. De asemenea, unele sisteme penale au
recurs,
36
din
nou,
Harris, R lucr.cit.
masiv
la
nchisoare.
Costurile
ridicate
ale
ncarcerrii,
127
Doina BALAHUR
128
Introducere n probaiune
37
Klaus, J.F. (1998) : Handbook for Probation Services. Guidelines for Probation Practitioners and
Managers, United Nations Publications, No.60, Rome, London, p.12
38
United Nations (1993) Commentary on the United Nations Standard Minimum Rules for NonCustodial Measures (The Tokyo Rules). New York: United Nations
129
Doina BALAHUR
Justiia juvenil este un concept larg care acoper astzi o varietate de practici,
reglementri normative interne i internaionale precum i sisteme diferite ca origine i
tradiie, dar care au aceleai obiective: acordarea unui tratament diferit de acela al
adulilor copiilor care intr n conflict cu legea penal.
Ideea i practica tratamentului penal distinct acordat copilului - justiie juvenil- sa conturat treptat, n Europa, ncepnd cu secolul al XVII. Constituirea sa se leag de
un complex de schimbri detectabile n modernitatea timpurie. ntre acestea, un rol
esenial l-au avut descoperirea copilului i a copilriei, conturarea ideii de familie
(P.Aries, H.Cunningham, etc ), instituionalzarea educaiei i, nu n ultimul rnd,
apariia unor micri de reform penal care au vizat raionalizarea i umanizarea
pedepsei.
Ele au corectat treptat o ndelungat tradiie n cadrul creia tratamentul copiilor i
tinerilor care au comis infraciuni nu diferea de acela al adulilor. La nceputul secolului
al XVII lea minorii care au comis fapte penale puteau s fie omori, deportai,
condamnai la pedeapse privativ de libertate pe aceeai durat i n aceleai condiii cu
ale adulilor.
Delumeau39 (J. Delumeau, 1997) descria, dup o gazet german din
1603, execuia a doi copii de 14 i 15 ani :
ntr-un articol dintr-o gazet german din 1603, consacrat executrii a doi
diavoli derbedei de 14 i respectiv 15 ani vinovai de a-i fi otrvit tatl i
unchiul car erau bei precizeaz : Tot tineretul s-a adunat s asiste, fiind
convocat de autoriti, cci este bine pentru tineret s ia aminte la asemenea
J. Delumeau
130
39
Introducere n probaiune
Au nceput prin a-i dezbrca pe cei doi biei, care apoi au fost biciuii n aa fel
nct sngele le curgea din belug pe pmnt. Apoi, clul le-a nfipt n rni fiare
nroite n foc. Atunci au scos nite urlete absolut de nenchipuit. Dup aceea le-au
tiat minile...Execuia a durat cam douzeci de minute; asistau biei, fete i o mulime
de oameni maturi Toi admirau n aceste cazne drapta judecat a lui Dumnezeu i luau
aminte la un asemnea exemplu.
Aa cum evideniaz cercetarea socio-juridic, depenalizarea i flexibilizarea
sistemului de msuri i pedepse care se pot aplica copiilor infractori s-a realizat treptat fr ns ca privarea de libertate s fie vreodat total eliminat ca opiune- odat cu
nceputul sec.al XIX. Secolul al 19 lea a nregistrat - att n Europa ct i n Statele
Unite - un curent de gndire autointitulat "progresiv i reformist" care a pledat pentru
limitarea caracterului excesiv al pedepselor i pentru reglementarea unui nou tratament
penal al infractorilor copii i tineri, diferit de acela al adulilor. Ca efect al presiunilor
exercitate de aceste micri, ncepnd cu prima jumtate a sec. al 19 lea, n Europa au
avut loc, treptat, o serie de schimbri40 care au creat premisele ndeprtrii
delincvenilor minori i tineri de pedeapsa tradiional, privativ de libertate Mai larg,
ele au marcat nceputul unui proces de reform a sistemelor justiiei penale, o trecere
treptat de la pedeaps ca rzbunare la echilibrul dintre fapt, circumstanele personale
i sanciunea pronunat.
ntre primele msuri care au vizat crearea unui regim distinct pentru copiii care
comit fapte penale istoriografia menioneaz organizarea colilor de re-educare i a
colilor industriale (Anglia, Olanda, Frana, etc). n colile industriale erau trimii
copiii considerai a fi "n pericol moral" - n special vagabonzii i copiii strzii- chiar
dac nu comiseser nici o infraciune precum i minorii care au comis infraciuni.
Funcionarea acestor coli s-a ntemeiat pe modelul pedepsei, nu pe acela al educaiei i
reabilitrii. De exemplu, n Anglia, internarea ntr-o coal de reeducare era precedat
de o perioad de ncarcerare de minimum 14 zile. Aici erau adui de regul copiii sub
vrsta de 16 ani pentru o perioad nu mai mic de doi ani i nu mai mare de cinci ani.
Aceste coli observa, Bedingfield, au devenit adevrate centre de pregtire pentru hoii
profesioniti.41
40
O sintez a istoriografiei care s-a ocupat de acest process este realizat de Hugh Cinningham n
Children and Childhood in Western Society (Longman, 1998) Capitolul 6 Saving the Children, c.1830c. 1920
41
Bedingfield, D (1998) : "The Child in Need. Children, the State and the Law", London, Jordan
Publishing Ltd, p.467
131
Doina BALAHUR
42
132
Bedingfield, D (1998) : The Child in Need.Children the State and the Law ; Jordan Publishing, , p.467
** Instituiile Borstal - deinerea ntr-o instituie Borstal a fost conceput ca o msur penal, menit s
evite ncarcerarea, ce putea fi pronunat de magistrai pentru copii i tinerii ntre 16 i 21(din1936 pn
la 22 de ani; iar din 1961 vrsta minim a fost cobort la 15 ani) de ani pentru o durat nu mai mic de 1
an dar nici mai mare de 2 ani. Disciplina n acsemenea instituii era foarte strict.
Introducere n probaiune
Romnia, Rusia, Spania, Elveia, Marea Britanie, i Statele Unite.43 Sub impactul
acestor micri pentru drepturile copilului i al reglementrilor internaionale a
Drepturilor Omului ideea tratamentului, educaiei i reabilitrii infractorilor minori i
tineri s-a regsit, n diferite forme, n majoritatea legislaiilor penale din sec.XX.
Filosofia care a ntemeiat tratamentul copiilor delincveni n legislaiile penale
naionale a conservat, cu anumite variaii i nuane, idea originar a primelor misiuni
filantropice, de intervenie asistenial, recuperatorie. Ea a fost ntrit, n prima
jumtate a secolului XX, de ideologia welfar-ist care considera c societatea are o
culp n eecul unor copii i tineri de a se integra i prin urmare i o responsabilitate
pentru recuperarea i integrarea lor. n acord cu aceast filosofie, minorul n conflict cu
legea penal nu trebuie tratat ca un infractor adult cruia i se aplic o pedeaps pentru
fapta comis ci ca un copil care este victima unor erori de ndrumare i educaie.
Intervenia n cazul acestor minori trebuie s fie centrat pe tratament i nu pe sanciune.
Aceast filosofie paternalist a dominat, pn n anii 70 abordarea i tratamentul
delincvenei juvenile n majoritatea sistemelor penale occidentale44.
Dilema referitoare la regimul delincvenilor minori i tineri - pedeaps sau
tratament- n-a fost ns niciodat tranat. Analiza comparat evideniaz faptul c
soluiile au nclinat fie ntr-o direcie sau n cealalt n funcie de ratele delincvenei
juvenile, de presiunea public i de politicile penale guvernamentale. De multe ori
diferenele dintre tratamentul penal al copiilor i adulilor au fost doar de grad i
intensitate a pedepsirii. n timp, poziia celor care au pledat pentru tratament i educaie
nu a mai putut fi integral ignorat. n unele legislaii aceast dilem a luat forma
disputei dintre profesionitii legii i cei ai asistenei sociale. Juritii (magistraii n
special) au pledat pentru meninerea unei filosofii retributive (chiar dac minimale),
pentru valoarea de prevenie pe care o reprezint fie i o scurt perioad de deinere ( n
instituii speciale pentru minori i tineri). Asistena social dimpotriv, a pus accent pe
natura benefic a comunitii i familiei n ndeprtarea copiilor i tinerilor de conduita
infracional, pe sanciuni i msuri neprivative de libertate, a pledat pentru valorile
unei filosofii centrat pe bunstarea copilului.
n aceste circumstane, n sec.XX, cel puin pn n anii 70-80, majoritatea
statelor occidentale i nord americane au tratat copiii care au comis infraciuni ca o
43
Mackel, R.A (1990) Save the Babies : American Public Health Reform and the Prevention of Infant
Mortalitz, 1850- 1929 , Balitimore and London, p.101-9 citat in H.Cuninngham, Children and Childhood
in western Society since 1500, Longman, London, p.153
44
O analiz detaliat asupra justiiei juvenile precum i asupra dezvoltrii unei filosofii a justiiei juvenile
este realizat de Kevin Haines i Mark Drakeford n lucrarea Young People and Youth Justice
133
Doina BALAHUR
134
(Macmillan, London, 1998); Vezi n special Cap.II :Juvenile Justice: a Recent History i Cap.III
Developing a Youth Jusice Philosophy.
45
Radzinowicz, L; Hood, R (1990) : "The Emergence of Penal policy in Victorian and Edwardian
England" (vol.5 of The History of English Criminal Law and its Administration from 1750), p.622 citat n
D.Bedingfield, "The Child in Need. Children the State and the Law", 1998, Jordan Ltd, p.462
46
United Nations Standard Minimum Rules for the Administration of Juvenile Justice (The Beijing
Rules) adopted bz General Assembly resolution 40/33of 29 November 1985
Introducere n probaiune
135
Doina BALAHUR
136
50
Introducere n probaiune
137
Doina BALAHUR
Art.8
Orice persoan are dreptul s se adreseze instanelor de judecat competente mpotriva
actelor care violeaz drepturile care-I sunt recunoscute prin constituie sau prin lege.
Art.9
Nimeni nu poate fi arestat, deinut sau exilat n mod arbitrar.
Art.11
(1) Orice persoan acuzat de un delict este prezumat nevinovat pn cnd vinovia sa
va fi dovedit n mod legal n cursul unui proces public n cadrul cruia I s-au
138
51
Adoptat de Adunarea General a O.N.U. prin rezoluia 217 A (III) din 10 decembrie, 1948
Introducere n probaiune
139
Doina BALAHUR
Adoptat i deschis spre semnare de Adunarea General a Naiunilor Unite prin Rezoluia 2200A (XXI)
din 16 decembrie 1966. Intrat n vigoare la 23 martie 1976, conform dispoziiilor art.9. Romnia a
ratificat Protocolul la 28 iunie1993 prin Legea Nr. 39 publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea
I, nr.193 din 30 iunie 1993.
54
Adoptat prin rezoluie a Adunrii Generale a Naiunilor Unite, n cea de a 44-a sesiune, la 15 decembrie
1989. Romnia a ratificat acest protocol la 25 ianuarie 1991 prin Legea nr.7, publicat n Monitorul
Oficial al romniai partea I, nr.18 din 26 ianuarie 1991.
55
Adoptat i deschis spre semnare de Adunarea General a Naiunilor Unite prin Rezoluia 39/46 din
10 decembie 1984. Intrat n vigoare la 26 iunie 1987 conform dispoziiilor art.27(1). Romnia a ratificat
Convenia la 9 octombrie 1990 prin Legea nr.19, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I,
nr.112 din 12 octombrie 1990.
53
140
Introducere n probaiune
PACTUL
INTERNAIONAL
CU PRIVIRE LA
DREPTURILE
CIVILE I POLITICE
CONVENIA CU
PRIVIRE LA
ELIMINAREA
TUTUROR
FORMELOR DE
DISCRIMINARE
FA DE FEMEI
PACTUL
INTERNAIONAL
CU PRIVIRE LA
DREPTURILE
ECONOMICE SOCIALE
I CULTURALE
CONVENIA
INTERNAIONAL
CU PRIVIRE LA
ELIMINAREA
TUTUROR
FORMELOR DE
DISCRIMINARE
RASIAL
DECLARAIA
UNIVERSAL A
DREPTURILOR
OMULUI
CONVENIA MPOTRIVA
TORTURII I
ALTOR TRATAMENTE
CRUDE, INUMANE
SAU DEGRADANTE
CONVENIA CU
PRIVIRE LA
DREPTURILE
COPILULUI
141
Doina BALAHUR
Una dintre preocuprile constante ale Naiunilor Unite -aa cum deja am subliniat- a
fost aceea de a dezvolta un sistem coerent de standarde i valori n domeniul
Drepturilor Omului. n cadrul acestui proces se nscrie i efortul susinut al Naiunilor
Unite de a reglementa i proteja drepturile copiilor aflai n diferite situaii - incusiv n
conflict cu legea. Aceast preocupare s-a materializat n elaborarea unor standarde
menite s ncurajeze statele pri s dezvolte la nivel naional un subsistem penal
centrat pe particularitile copilului care a comis fapte penale i pe nevoile sale de
socializare i reinserie comunitar. n opinia noastr, aceste standarde i valori,
prezente n diferite convenii, reguli sau declaraii, i demonstreaz eficacitatea doar pe
fondul interpretrii i implementrii n complementaritatea lor referenial cu sistemul
universal i indivizibil al Drepturilor Omului. ntre aceste documente adoptate sub
egida Naiunilor Unite, de referin n materia drepturilor copiilor aflai n conflict cu
legea sunt:
a.) Regulile i Standardele Minime al Naiunilor Unite cu privire la Administrarea
Justiiei Juvenile (Regulile de la Beijing, 1985);
b.) Convenia Naiunilor Unite cu privire la Drepturile Copilului (1989);
c.) Regulile i Standardele Minime ale Naiunilor Unite cu privire la Protecia Copiilor
care Ispesc o pedeaps Privativ de Libertate (1990);
d.) Ghidul Naiunilor Unite cu privire la la Prevenirea Delicvenei Juvenile (1990,
Ghidul de la Riyadh);
e.) Regulile i Standardele Minime ale Naiunilor Unite cu privire la Msurile
Neprivative de Libertate (1990, Regulile de la Tokyo), etc.
n sintez, principiile eseniale promovate de standardele justiiei juvenile
reglementate n sistemul Naiunilor Unite56 au n vedere:
Prevenirea infracionalitii prin intermediul justiiei sociale, accesului la
educaie, la pregtire profesional, la activitii culturale i recreative;
Respectarea drepturilor infractorilor minori;
Dezincriminarea faptelor penale comise de copii i reglementarea unei vrste
minime pentru rspunderea penal;
142
Introducere n probaiune
56
Young People in Conflict with Law in Young People in Changing Societies, Regional Monitoring
Report No.7-2000, Innocenti Research Centre, Florence, Italy, p.83
57
Regulile de la Beijing folosesc termenul de "juvenile" . n Regula 22.(a) el este definit drept "un copil
sau tnr care beneficiaz, n acord cu prevederile unui anumit sistem juridic, de un tratament diferit de
acela al adultului"
58
http://www.unhchr.ch/html/menu3/h_comp.htm
143
Doina BALAHUR
a.) Primul obiectiv (mai apropiat de o filosofie penal restitutiv, ntemeiat pe valorile
reintegrrii) se refer la promovarea bunstrii copiilor i tinerilor care au comis
fapte penale. Acesta este principalul obiectiv al acelor sisteme juridice n cadrul
crora de tratamentul infractorilor minori i tineri se ocup instane specializate (
pentru
144
Introducere n probaiune
prezum c nu are capacitatea de a nclca legea penal" (art.40., alin.3, lit.a), dar
solicit statelor pri s reglementeze n legea naional aceast vrst. Regulile de la
Beijing stabilesc un principiu orientativ conform cruia " vrsta rspunderii penale nu
va fi fixat la un nivel prea redus, inndu-se cont de maturitatea emoional, mental i
intelectual a copiilor" (Rg.4.1). Comitetul Naiunilor Unite pentru Drepturile Copilului
a apreciat c vrsta de 10 ani (Anglia i Wales) pentru rspunderea penal este
inacceptabil de redus, dei aceast vrst, i uneori chiar mai redus (7 ani) se
ntlnete n mai multe ri industrializate (Elveia, unele state Nord Americane).
Diferenele ntre ri sunt semnificative. n unele state, legislaia nu reglementeaz nici
o vrst, rspunderea penal, debutnd, potenial, de la natere.
145
Doina BALAHUR
10
12
13
14
15
16
18
Australia
Saint
Ethiopia
Nepal
Canada
Algeria
Bulgaria
Rep.
Argentina
Begia
Tasmania
Kitts
Iraq
N.
Honduras
Benin
China
Ceh
Azerbaijan
Columbia
Bngladesh
Sri-
Philipine
Zeelanda
Jamaica
Frana
Croaia
Danemarca
Belarus
Costa-
Barbados
Lanka
Nicaragua
Korea
Guinea
Germania
Egipt
Bolivia
Rica
Sierra
Maroc
Niger
Ungaria
Finlanda
Chile
Ecuador
Cipru
Leone
Uganda
Polonia
Italia
Islanda
Cuba
Guatemala
Ghana
Marea
Senegal
Japonia
Lagos
El salvador
Mexico
Britanie
Togo
Libia
Maldive
Indonesia
Panama
Venuatu
Tunisia
Mauritius
Norvegia
Mongolia
Peru
Irlanda
Paraguay
Peru
Micronesia
Uruguay
Iordania
Romnia
Sudan
Portugalia
Kuweit
Rusia
Suedia
Spania
Liban
Rwanda
Myanmar
Slovenia
Namibia
VietNam
Nigeria
Yemen
Pakistan
Yogoslavia
Belize
Hong
Kong
Ukraina
Sudan
Siria
Thailanda
TrinidadTobago
Zimbabwe
146
Introducere n probaiune
care s
prin acest act copiii de peste 10 ani pot fi obligai la repararea daunelor precum i la
munc neremunerat n serviciul comunitii;
guvernul a propus, de asemenea, impunerea unor restricii pentru minorii sub 10 ani
care comit infraciuni (de a se afla n anumite locuri, de a se ntlni cu anumite
persoane, de a prsi domiciliul ntre anumite ore);
guvernul i-a propus s menin aspectele punitive ale sistemului justiiei juvenile i
a cutat, n acelai timp, s fie mult mai receptiv fa de victime, etc.
Cercetrile comparative n domeniul justiiei juvenile consider c singur,
Juvenile Justice (2000), Innocenti Digest, Innocenti Research Centre, Florence, Italy, p.5
Hood, R; Shute, S; and Wilcox, A (2000) : "The Parole System at Work: A Study of Risk Based
Decision-Making",London, Home Office Research Study (202),
60
147
Doina BALAHUR
148
61
Juvenile Justice (2000), Innocenti Digest, Innocenti Research Centre, Florence, Italy, p.11
Introducere n probaiune
ibidem, p.12
http://www.unhchr.ch/html
64
15th Plenary Meeting of The Economic and Social Council , 24 May 1989
63
149
Doina BALAHUR
b.) Regulile de la Beijing deschid calea unei noi nelegeri i precum i a unui nou
tratament juridic al
150
Introducere n probaiune
151
Doina BALAHUR
tensiunea dintre
valorile polare ale celor dou filosofii: reabilitare versus pedeaps proporional cu
gravitatea faptei; asisten versus represiune; protecia individului versus protecia
comunitii; etc
Una dintre obligaiile prevzute de Regulile de la Beijing se refer la reglementarea
unei game ct mai largi i flexibile de sanciuni (Rg.18.1) astfel nct instituionalizarea
s fie doar o soluie de ultim instan. ntre acestea sunt recomandate:
hotrrile de supraveghere;
probaiunea;
munca n comunitate;
compensaia i restituirea; amenzi penale;
consilierea i terapia de grup;
decizii de asisten alternativ;
decizii de internare n centre educaionale, etc.
Regulile de la Beijing reglementeaz, de asemenea, standardele de pregtire
profesional ale celor care sunt implicai n soluionarea cauzelor cu minori. Ele
subliniaz necesitatea pregtirii profesionale continue n acest domeniu, prin cursuri
speciale, astfel nct personalul implicat n cauzele cu delicveni minori s-i menin i
mbunteasc permanent competena n acest domeniu (Rg.22.1). "Pentru toate aceste
persoane o este necesar o minim pregtire n drept, sociologie, psihologie,
criminologie i tiinele comportamentului. Aceast pregtire este tot att de important
ca i specializarea organizaional precum i independena autoritilor competente n
cauzele cu minori."65
Partea a patra, Tratamentul Non-Instituional, reglementeaz implementarea
hotrrilor adoptate de autoritatea competent. Deciziile adoptate n cauzele cu minori
tind s influeneze, pe termen lung, viaa celui n cauz ntr-o msur mult mai mare
dect n situaia infractorilor majori. Din acest motiv, implementarea hotrrilor se va
realiza de ctre organisme specializate, al cror persoanl are pregtirea profesional
necesar, prevzut de Reguli (Rg.23.1). De asemenea, se prevede obligativitatea
152
65
Introducere n probaiune
asigurrii asistenei nevoilor minorului, pe toat durata procedurilor, astfel nct acesta
s poat beneficia de locuin, de continuarea colii i a pregtirii profesionale, de un
loc de munc, etc. Aceste msuri sunt menite s faciliteze procesul de reabilitare i
reinserie a minorului n comunitate ( Rg.24.1).
Regulile de la Beijing, prevd, n cea de a cincea parte, obiectivele, principiile i
normele care trebuie s guverneze tratamentul instituional al minorilor care au comis
infraciuni (Tratamentul Instituional). Obiectivul fundamental (Rg.26.1) al asistenei i
tratamentului instituional al minorilor care au comis infraciuni este de a favoriza
reintegrarea lor comunitar prin "asumarea unor roluri
productive i constructive
Adoptat i deschis spre semnare de Adunarea General a Naiunilor Unite prin Rezoluia 34/180 din
18 decembrie 1979. Intrat n vigoare la 3 septembrie 1981. Romnia a ratificat Convenia la 26
noiembrie 1981 prin Decretul nr.342 publicat n Buletinul Oficial al Romniei, partea I, nr.94 din 28
noiembrie 1981.
66
153
Doina BALAHUR
199068.
154
Introducere n probaiune
Convenia asupra Drepturilor Copilului a fost ratificat de Romnia prin Legea nr.18 din 1990,
155
Doina BALAHUR
drepturile.
Document caracterizat de ctre uniii autori ca o adevrat Cart a Drepturilor
Copilului, Convenia se articuleaz in jurul a patru principii fundamentale, formulate in
articolele 2, 3, 6 i 12 : principiul non-discriminrii; principiul interesului superior al
copilului; principiul dreptului la via supravieuire i dezvoltare; principiul consultrii
i respectrii opiniilor copilului.
Tratamentul copiilor care au comis fapte penale trebuie interpretat n coroborare
cu aceste principii fundamentale, cu ntraga list a drepturilor reglementate de
Convenie, precum i de toate celelalte documente internaionale n materia Drepturilor
Omului.
n ce privete tratamentul copiilor n conflict cu legea, Convenia se ntemeiaz
pe un set de principii i valori care trimit, precumpnitor, la o filosofie restitutiv. Ele
pledeaz pentru constituirea la nivel naional a unor sisteme alternative care asigur un
tratament diferit al copiilor care au svrit fapte penale. Art.40, alin 3 din Convenie,
prevede n acest sens faptul c statele pri vor cuta s promoveze i s elaboreze legi,
proceduri, s nfiineze autoriti i instituii special concepute pentru copii suspectai,
acuzai sau dovedii a fi nclcat legea penal. Implementarea acestei dispoziii oblig
statele, n primul rnd, s reglementeze vrsta minim a rspunderii penale -i s
prevad n legislaie faptul c sub aceast vrst faptele penale comise de copii nu sunt
incriminate penal (art.40, alin.3, lit.a). n al doilea rnd, aceast dispoziie oblig statele
pri s adopte msuri, astfel nct, ori de cte ori este posibil, s trateze aceti copii fr
a recurge la proceduri judiciare, cu condiia ca drepturile omului i garaniile legale s le
fie pe deplin respectate (art.40, alin.3, lit.b). Convenia pledeaz pentru reglementarea
unor proceduri sau instituii speciale menite s evite contactul copiilor cu instanele
judiciare. Fr a le numi ca atare, Convenia recomand statelor nfiinarea instanelor
pentru copii sau a unor organisme para-juridice abilitate s se ocupe de copiii n conflict
cu legea. Legiuitorul internaional accentueaz obligativitatea statelor de a asigura
respectarea drepturilor reglementate de
alternative.
Statele pri au de asemenea obligaia de a asigura o varietate de msuri
alternative la instituionalizare. ntre acestea art.40, alin.4 menioneaz deciziile de
supraveghere, consilierea, probaiunea, asistena alternativ, programe educaionale i
156
Introducere n probaiune
(ii)
(iii)
(iv)
(v)
(vi)
(vii)
Balahur, D (2001) : "Protecia drepturilor copilului ca principiu al asistenei sociale", Buc, Ed.All Beck
157
Doina BALAHUR
158
Introducere n probaiune
h.) detenia va fi asigurat n spaii cu minime msuri de siguran sau chiar fr, iar
numrul de copii deinui va fi ct mai redus cu putin, n scopul realizrii unui
tratament individualizat;
i.) locurile de detenie vor fi descentralizate i integrate n mediul socio economic i
cultural al comunitii, etc
Regulile cuprind un preambul i o anex structurat n cinci pri care descriu lista
standardelor de organizare, funcionare i management al locurilor special amenajate
pentru deinerea copiilor care au comis fapte penale. Sunt, de asemenea, precizate
drepturile copilului pe toat durata privrii de libertate, obligaiile care revin
resposnsabililor locurilor de deinere, activitile i programele de reabilitare n care
sunt integrai copiii, msurile disciplinare care se pot lua mpotriva copiilor n aceast
perioad durata i natura lor; etc
D.) Reguli i standarde minime ale Naiunilor Unite cu privire la sanciunile
neprivative de libertate: Regulile de la Tokyo.
Consacrarea expres a sanciunilor i msurilor comunitare, n legislaia
internaional a Drepturilor Omului, s-a realizat prin adoptarea de ctre al VIII lea
Congrea al Naiunilor Unite cu privire la Prevenirea Infracionalitii i Tratamentul
Infractorilor, a Regulilor i Standardelor Minime pentru Msurile Neprivative de
Libertate- numite, la recomandarea Comitetului pentru Prevenirea i Controlul
Infracionalitii, Regulile de la Tokyo.71 Ele reprezint cadrul normativ-juridic
internaional al reglemetrii:
a.) saciunilor i msurilor neprivative de libertate.
b.) al implementrii i administrrii msurilor comunitare.
c.) al standardelor de pregtire a personalului abilitat s lucreze n acest domeniu.
d.) al politicilor de implementare a acestor sanciuni.
e.) al cooperrii internaionale n materia prevenirii nfracionalitii i a
tratamentului infractorilor.
Regulile de la Tokyo, reprezint nu numai o nou reglementare internaional ci
consacr mutaiile majore intervenite la nivelul filosofiei penale i criminologiei. Ele
transpun sub forma normativitii juridice de Drept Internaional al Drepturilor Omului
principiile i valorile paradigmei justiiei restitutive. Aceast coresponden - ntre
filosofia penal restitutiv i reglementarea de Drept internaional al Drepturilor
159
Doina BALAHUR
160
71
Adoptate de Adunarea General a Naiunilor Unite prin rezoluia 45/110 la cea de a 68a sesiune
plenar din 16 decemmbrie 1990; www.un.org/recs/45/110
Introducere n probaiune
Regulile recomand, ca ori de cte ori este posibil, poliia, procuratura sau alte
agenii care se ocup de cazurile penale s poat, pe baza legii, (Seciunea a II a, Faza
pre-procesual ) s dezvinoveasc infractorul, dac aceast decizie vine n sprijinul
proteciei societii, prevenirea infraciunilor i promovarea respectului pentru drepturile
victimei (Rg.5.1)
Integrarea acestor noi valori i principii presupune modificri eseniale la nivelul
legislaiilor penale naionale, reglementarea unor noi instituii care s permit derularea
tuturor etapelor procesual penale cu respectarea drepturilor actorilor implicai n
comiterea unei infraciuni: victim, comunitate, infractor. n acest scop autoritile
naionale competente vor avea la dispoziie un spectru larg de msuri neprivative de
libertate ( Seciunea a treia: Procesul i Condamnarea). n decizia pe care o adopt
instana trebuie s ia n consideraie nevoile de reabilitare ale infractorului, protecia
societii precum i interesele victimei.
161
Doina BALAHUR
162
72
Introducere n probaiune
163
Doina BALAHUR
Elaborarea
Politicilor
Evaluarea)
reglementeaz
cercetarea,
164
Introducere n probaiune
ntreg ansamblul
http://www.un.org/recs/45/112
165
Doina BALAHUR
166
..
Introducere n probaiune
14. Ori de cte ori mediul familial stabil nu poate fi asigurat iar eforturile comunitii de
a asista prinii nu d rezultate, iar familia lrgit nu poate mdeplini acest rol, vor fi
adoptate msuri alternative de plasament sau adopie.
Graham, J; Bowling, B. (1995) "Young People and Crime", Home Office Research Study (145), cap.7
167
Doina BALAHUR
168
75
Farrington, D (1996) : "Understanding and Preventing Youth Crime", Joseph Rowntree Foundation,
p.27
Introducere n probaiune
76
UNICEF (2000) "Young People in Changing Societies" Regional Monitoring Reports, No.7, Innocenti
Research.. Centre, p.85
169
Doina BALAHUR
170
Introducere n probaiune
77
Pe baza unei proceduri reglementate de art.44 din Convenia cu privire la Drepturile Copilului,
Comitetul pentru Drepturile Copiilor face comentarii i recomandri pe marginea rapoartelor pe care
statele pri au obligaia s le remit la doi ani de la ratificarea Conveniei i ulterior din cinci n cinci ani.
Comentariile pe care le citm se refer la statele n tranziie ale cror rapoarte au fost revizuite pn la 15
iunie 2000. Pe lng comentariile i recomandrile cu caracter general Comitetul face referiri i
recomandri speciale fiecrui stat n parte.
171
Doina BALAHUR
172
78
Cantwell, N (2000) : "Nothing More Than Justice", in Juvenile Justice, Innocenti Digest, No.3, p.17
Introducere n probaiune
ale omului; jurisprudena dezvoltat este cea mai extins n comparaie cu orice alt
sistem internaional.
Elaborarea "Regulile Europene cu privire la Sanciunile i Msurile
Comunitare"80 a avut trei scopuri principale :
a.) s stabileasc un set de standarde care s dea posibilitatea legislaiilor naionale
s reglementeze i s aplice eficient sanciunile comunitare, neprivative de
libertate.
b.) s realizeze un sistem de garanii mpotriva nclcrii drepturilor omului ale
infractorilor supui unor asemenea sanciuni;
c.) s creeze un ansamblu de reguli necesare celor care sunt rspunztori de
implementarea i administrarea acestor msuri.
Ele au fost considerate o completare la Regulile Europene referitoare la regimul de
Detenie n nchisori (European Prison Rules) adoptate n 1987.
Regulile europene n materia msurilor comunitare se ntemeiaz, de asemenea,
pe valorile i principiile justiiei restitutive. Opiunea pentru termenul de "msuri i
sanciuni comunitare" a fost considerat mai transparent la semnificaii n comparaie
cu aceea de "msuri alternative", sau "msuri neprivative de libertate" i mult mai
sugestiv cu privire la natura lor, diferit opus, fa de sanciunilor privative de
libertate. Prin elaborarea lor - sublinia W.Rau
81
79
www.coe.int
www.coe.int
81
Rau, W (1997) : "European Standards in the Area of Community Sanctions and Measures" in R.Ville,
U.Zvekic, J.Klaus, Promoting Probation Internationally, Rome/London, pag.182
80
173
Doina BALAHUR
174
Introducere n probaiune
175
Doina BALAHUR
membrii. La ora actual Consiliul Europei are 55 de membri. ntre acetia sunt i ri
ex- comuniste. "n ce privete membrii vechi - observa W.Rau82 - n-a fost nevoie s fie
depuse eforturi speciale pentru a-i convinge de utilitatea sanciunilor i msurilor
comunitar. Sistemele lor penale prevedeau deja o palet larg de alternative
neprivative de libertate n momentul n care au fost adoptate regulile. Din acest motiv
ele s-au ocupat n special de reglementarea unor garanii juridice ale infractorilor.
Situaia noilor membrii este diferit. Cei mai muli nu au nc un sistem coerent de
sanciuni i msuri comunitare. Reglementarea acestora ntmpin dificulti de
acceptare din partea personalului oficial din domeniul justiiei i din partea publicului.
Ei se confrunt, de asemenea, cu lipsa de resurse umane i materiale i a infrastructurii
necesare implementrii sanciunilor i msurilor comunitare."
n Romnia progresele legislative n materia reglementrii sanciunilor i
msurilor comunitare sunt timide, dei este membr a Consiliului Europei din 1994.
Aplicarea lor - n limitele nguste ale legislaiei existente- s-a realizat ca efect al aciunii
societii civile, sprijinit i coordonat de o de specialitate, recent nfiinat, din cadrul
Ministerului Justiiei i cu asistena - material, financiar i tiinific- decisiv a Know
How Fund de la Ambasada Regatului Marii Britanii i Irlandei de Nord la Bucureti.
Specialistii din Marea Britanie au fost o prezen constant, contribuind la formarea
profesional i managerial a celor care i desfoar activitatea n domeniul
probaiunii.
176
82
Introducere n probaiune
Bibliografie
177
ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE
I ASISTENA SOCIAL A
BOLNAVULUI PSIHIC
CUPRINS
I. Introducere
II. Definiii i precizri terminologice
III. Elemente de pshihopatologie
III. 1. Semiologia senzaiei i percepiei
III. 2. Semiologia ateniei
III. 3. Semiologia memoriei
III. 4. Semiologia gndirii
III. 5. Semiologia imaginaiei
III. 6. Semiologia voinei
III. 7. Semiologia starilor afective
III. 8. Tulburari de personalitate
III. 9. Schizofrenia
III.10. Tulburrile de intelect
V. Bibliografie
VI. Resurse on - line
Elemente de psihopatologie
introducere n psihopatologie;
I. INTRODUCERE
Ordin nr. 374 din 10/04/2006, publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 373 din 02/05/2006, privind
Lege nr. 487 din 11 iulie 2002 a sntii mentale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice,
publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 589 din data: 08/08/2002, art. 5, a.
3
Lege nr. 487 din 11 iulie 2002 a sntii mentale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice,
publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 589 din data: 08/08/2002, art. 5, b.
2
181
Lege nr. 487 din 11 iulie 2002 a sntii mentale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice,
publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 589 din data: 08/08/2002, art. 5, i.
5
Lege nr. 487 din 11 iulie 2002 a sntii mentale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice,
publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 589 din data: 08/08/2002, art. 5, c.
4
182
Senzaia
este un act psihic elementar mono-modal de realizare a imaginii singulare a unor
nsuiri ale obiectelor i fenomenelor lumii nconjurtoare
acest proces psihic elementar se produce n urma aciunii obiectelor i fenomenelor
lumii materiale asupra organelor de sim
prin intermediul analizatorilor intero,extero i proprioceptivi excitaia se transform
n senzaie n momentul n care ajunge n scoara cerebral
senzaiile reprezint izvorul iniial al tuturor informaiilor noastre.Ele nu sunt copii
ale nsuirilor obiectelor i fenomenelor, ele sunt imagini subiective ale lumii
obiective.
Percepiile
sunt definite ca procese senzoriale elementare, care se disting prin sintetism,unitate
i integritate, rednd realitatea obiectual n imagini de ansamblu
Psihopatologia senzorialitii
Tulburri cantitative
Hiperestezia reprezint o coborre a pragului senzorial determin o
suprasensibilitate la excitani care pn atunci nu erau percepui. Este trit ca o
impresie de cretere a intensitii.
Hipoestezia este o cretere a pragului senzorial. Individul afectat manifest o
receptivitate sczut la stimuli.
Tulburri calitative
Iluziile se manifest ca o reflectare denaturat a obiectelor i fenomenelor, fiind
ntotdeauna generate de un stimul / excitant real. Sunt definite i ca percepii false.
Iluziile pot fi ntlnite :
la normali n diferite circumstane externe;
la bolnavi cu tulburri funcionale sau leziuni ale receptorilor;
la bolnavi cu stri febrile, boli infecto-contagioase;
183
hipomneziile
amneziile
184
confabulaia
ecmneziile
anecforie
iluzii de memorie evocri eronate ale unor fenomene sau aciuni, trite n
relitate de bolnav, dar care nu sunt ncadrate n timpul i spaiul real n care ele
s-au petrecut sau nu sunt recunoscute de bolnav ca trite sau netrite;
criptomnezia nerecunoaterea, ca fiind strin, a unui material literar, artistic,pe
care bolnavul le-a citit sau auzit n realitate, dar pe care n mod iluzoriu l
consider c este al lui i din acest motiv - este necesar s fie deosebit de
plagiat. Se ntlnete n: schizofrenie, psihoz paranoic;
falsa recunoatere dubla contiin. Ea const n a recunoate ceea ce de
fapt bolnavul nu recunoate. Se ntilnete n : surmenaj, stri de obnubilare, stri
maniacale, schizofrenii.
185
186
se ntlnete n - schizofrenie
-
tulburri de contiin
2. Tulburrile de coninut ale gndirii sunt cele mai interesante pagini ale
psihopatologiei, pentru c discursul bolnavului psihic, rspunsurile sau relatrile sale
frapeaz n cea mai mare msur interlocutorul.
n analiza coninutului gndirii sunt necesare unele precizri noionale i anume
precizarea accepiunii de idee : dominant, obsedant, prevalent, delirant.
1. ideea dominant: prin reversibilitatea ei se nscrie n sfera normalului. Dup o
discuie, lectur,spectacol, o idee se poate detaa i se impune ntr-un anumit
moment al gndirii.
2. ideea obsedant : idee ce izbucnete, irupe, asediaz gndirea i se mpune
contiinei dei este n dezacord cu ea. Stranie i contradictorie situaiei i
personalitii insului, acesta i recunoate caracterul parazitar sau patologic,
lupt pentru nlturarea ei, de multe ori fr a reuii s o nving.
Obsesia se poate prezenta sub patru forme:
obsesiile ideative : intoxicaia prin idee. Boala lui De ce, poate, dac.
Bolnavul este ntr-o perpetu pendulare asupra eventualitilor posibile, se
ntreab, analizeaz, revine.
187
188
Fobia este o stare de fric cu obiect bine precizat, spre deosebire de anxietate care este o stare de team,
lipsit de obiect.
189
Fiind susinut de gndire (al crei element esenial este) avnd origine n
reprezentri, imagineiea poate fi considerat ca un proces psihic de prelucrare,
transformare i sintetizare a reprezntrilor i idilor n scopul furiri unor noi imagini i
idei. Psihopatologia imaginaiei este n strns legtur cu psihopatologia gndirii,
modificrile sale de aspect cantitativ i calitativ precum i tulburrile sale fiind n
strns legtur cu dezvoltarea i respectiv cu tulburrile gndirii.
O form de exaltare imaginativ este realizat de mitomanie. n debilitatea mental
mitomania are un rol compensator al insuficienei cognitive
190
natura
intensitatea
fora
labilitatea
coninutul
adecvarea motivaional sau motivarea delirant
191
192
Dac persoana s-a comportat mai nti normal i ncepe la un moment dat s se
comporte anormal se spune c are o tulburare mental
Dac ns comportamentul su a fost ntotdeauna la fel de anormal cum este i n
prezent se spune c are o tulburare de personalitate
Ceea ce la vrsta adult denumim tulburare de personalitate, la vrsta copilriei
este denumit tulburare de comportament
193
Semne
Nu fac confidene
Vd nelesuri ascunse
Tind s fie ranchiunoi i contraatac rapid
Au o purtare formal
Sunt lipsii de umor i serioi
Au idei preconcepute
Nu cred n loialitate sau fidelitate
Lipsii de cldur
Curteaz excesiv pe cei cu rang nalt sau puternici i exprim dispre fa de cei
slabi
Genereaz la alii fric sau conflict
Pot fi implicai n grupri extremiste
Semne
Au activiti solitare.
Nu se simt bine n compania altor persoane i pot s manifeste un contact vizual
deficitar.
Nu are prieteni sau confideni, numai rude de gradul I.
Nu au aparent nici o nevoie sau dorin de legturi cu alii, dar pot s fie foarte
ataai de animale.
194
Semne
Sunt superstiioi .
Lipsa prietenilor.
Afect inadecvat.
195
Semne
Bolnavii sunt ntotdeauna n criz.
Gesturile, amenintore sau actele auto-distructive, auto-mutilante sau
suiccidare sunt frecvente.
Relaiile cu alii sunt tumultoase.
Se nfurie cu uurin.
Sunt uneori manipulativi, uneori n mod evident pentru oricine.
Imaginea de sine este instabil.
Tind s aib episoade micropsihotice.
Bolnavii nu tolerez s fie singuri. Se angajeaz n eforturi frenetice de evitare a
abandonului real sau imaginar.
Seimminte cronice de gol luntric.
Sunt impulsivi n privina banilor i sexului i se angajeaz n abuz de
substane, ofat periculos.
Semne
Sunt cooperani i dornici de a fi ajutai.
Tind s fie plini de culoare, cutnd atenia i seductori.
Manifest comportament dependent.
Din punct de vedere emoional pot s fie superficiali sau nesinceri.
Vorbirea poate s fie dramatic.
Adesea sunt sugestionabili.
Simpatici chiar sociabili.
Se folosete constant de aspectul fizic pentru a atrage atenia.
Consider relaiile pe care le are drept mult mai intime dect sunt.
196
Semne
Au un sentiment grandios al importanei de sine.
Se asociaz senzaia de a fi special i de a i se cuveni.
Fantezii nelimitate de succes, putere, strlucire, frumusee sau iubire ideal.
Recepioneaz critica sau nfrngerea cu furie sau cu depresie.
Lipsit de empatie.
Solicit admiraie excesiv.
Semne
Preocupare excesiv cu ordinea, incluznd regului, reglementri i sistematizri.
Perseverena, care atinge adesea nivelul ncpinrii.
Cnd deciziile trebuiesc luate intuitiv, indecizia devine o problem.
Perfecionismul este frecvent.
Caut s dein controlul asupra lor i asupra situaiilor n care se gsesc.
Le lipsete spontaneitatea.
Sclavi ai amnuntelor.
Prefer rutina n detrimentul noutii.
Stil avar de a cheltui .
Semne
Sunt uor de rnit sau jignit.
Sunt retrai social.
Sunt dornici de implicare social.
Este prezent un complex de inferioritate poate interpreta comentariile ca fiind
dispreuitoare sau negative .
197
III. 9. SCHIZOFRENIA
198
apud Petru Arcan i Dumitru Ciumgianu, (1980) Copilul deficient mental, Ed. Facla, Timioara, p. 21
Roca, Mariana, (1967) Psihologia deficienilor mentali, Bucureti, Ed. Didactic i Pedagogic, p.8.
199
200
Verza, Emil, (1998) Psihopedagogie special, Bucureti, Ed. Didactic i Pedagogic, p. 27.
201
dect ntr-un cmin coal. Deprinderile, dobndite, ale acestora, le dau posibilitatea de
a ndeplini anumite cerine simple, dar necesit n continuare o supraveghere din partea
familiei sau a instituiilor speciale.
4. Deficiena mental de gradul III idioia
Aceast form a handicapului mental constituie forma cea mai grav i mai este
ntlnit i sub numele de demen.
Coeficientul de inteligen al acestor persoane este situat sub 20.
Somatic, idioii prezint frecvente malformaii ale corpului, de cele mai multe
ori fiind prezente mai multe, ceea ce indic de la prima vedere, existena anormalitii.
Sistemul imunitar al acestora nu este rezistent, astfel nct orice infecie poate
provoca moartea. De altfel, s-a constatat c puine persoane cu astfel de handicap triesc
mai mult de 19 ani.
Nivelul cogniiei este redus destul de mult. Astfel, limbajul se rezum la
monosilabe, cazurile n care ei folosesc cuvinte ntregi fiind izolate. Gndirea este i ea
limitat, idiotul stabilind doar relaii ntre trebuinele de baz i obiectele uzuale.
Atenia este involuntar pentru perioade scurte de timp, iar senzaiile i percepiile sunt
inexistente. Datorit inexistenei acestora, ei nu sufer dureri iar uneori au tendina de a
mnca orice fiindc le lipsete simul gustativ. Activitatea psihomotric se rezum la
simple acte sau gesturi reflexe i de aceea ei nu pot executa acte ale micrii i hrnirii,
necesitnd n totalitate sprijinul i supravegherea unor persoane competente.
TEM:
1. Vizitai o instituie de educare sau ocrotire a copiilor cu deficiene mentale
(coal special, centru de plasament etc.) i notai pe o pagin observaiile
dumneavoastr cu privire la particularittile de relaionare ntre copii cu handicap
i ntre copii i adulii din centru (angajai, prini sau alii).
202
203
Ordin nr. 374 din 10/04/2006, publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 373 din 02/05/2006, privind
204
205
206
12
Lege nr. 448 din 06/12/2006, Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 1006 din 18/12/2006, art 50-
55
207
208
1. Centrele-pilot13
Centrele-pilot sunt institutii de interes public cu personalitate juridica, care au
rolul de a asigura la nivel judetean sau local aplicarea politicilor i strategiilor de
asistenta speciala a persoanelor cu handicap, prin cresterea sanselor recuperarii i
integrarii acestora n familie ori n comunitate, i de a acorda sprijin i asistenta pentru
prevenirea situatiilor ce pun n pericol securitatea persoanelor cu handicap.
In vederea realizarii atributiilor ce le revin, centrele-pilot indeplinesc exclusiv
functia de executie prin asigurarea mijloacelor umane, materiale i financiare necesare
implementarii politicilor i strategiilor privind protectia speciala a persoanelor cu
handicap, prevenirea i combaterea marginalizarii sociale a acestora, precum i pentru
integrarea lor socio-profesionala.
Principiile care stau la baza activitatii centrelor-pilot sunt:
a) principiul egalitatii de sanse;
b) principiul respectarii demnitatii;
c) principiul asigurarii autonomiei;
d) principiul asigurarii intimitatii;
e) principiul asigurarii confidentialitatii;
f) principiul abordarii individualizate a persoanelor cu handicap
g) principiul implicarii active i depline a beneficiarilor;
h) principiul cooperarii i parteneriatului;
i) principiul recunoasterii valorii fiecarei fiinte umane i valorizarii ei, indiferent
de handicap.
Structura organizatorica a centrelor-pilot, numarul de personal, precum i
bugetul se aproba, dupa caz, prin hotarare a Guvernului, hotarare a consiliului judetean
sau local, dupa caz, hotarare a organelor de conducere ale organizatiilor
neguvernamentale sau ale celor care au ca obiect de activitate i protectia speciala a
persoanelor cu handicap, precum i ale cultelor recunoscute, potrivit legii, n Romania,
pe baza fundamentarii realizate de comitetul director.
Ponderea diferitelor categorii de personal, respectiv personal de conducere, de
specialitate, administrativ i de ingrijire, se stabileste prin ordin al presedintelui
Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap.
Hotarare nr. 329 din 20 martie 2003 pentru aprobarea regulamentelor-cadru de organizare i
functionare a institutiilor de protectie speciala a persoanelor cu handicap, Monitorul Oficial nr. 228 din 4
aprilie 2003
13
209
210
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
a)
b)
c)
d)
211
212
213
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
Ministerul Sntii, Instructiuni nr. 1 din 28/07/2003, de aplicare a Normelor privind organizarea,
functionarea i finantarea unitatilor de asistenta medico-sociale, aprobate prin H.G. 412/2003 Monitorul
Oficial nr. 599 din 08/22/2003
214
psihica sau sociala, nu au posibilitatea sa isi asigure nevoile sociale, sa isi dezvolte
propriile capacitati i competente pentru integrare sociala.
Internarea n unitatile de asistenta medico-sociale este recomandata de catre
unitati sanitare cu paturi i este conditionata de evaluarea medico-sociala prealabila,
efectuata n conformitate cu grila de evaluare medico-sociala aprobata prin
reglementarile comune ale Ministerului Sanatatii i ale Ministerului Muncii,
Solidaritatii Sociale i Familiei.
Evaluarea medico-sociala a persoanelor cu nevoi medico-sociale se face n
unitati sanitare cu paturi de catre personalul medico-sanitar al acestor unitati si,
respectiv, de catre serviciul public de asistenta sociala din cadrul unitatilor
administrativ-teritoriale n care isi au domiciliul persoanele respective.
Internarea n unitatile sanitare cu paturi n vederea evaluarii medicale se
efectueaza n conformitate cu reglementarile legale n vigoare privind conditiile
acordarii asistentei medicale n cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate.
Unitatile de asistenta medico-sociale asigura servicii medicale, servicii de
ingrijire i servicii sociale.
Serviciile sociale de care pot beneficia persoanele internate n unitatile de
asistenta medico-sociale sunt urmatoarele:
a) asigurarea unui nivel maxim posibil de autonomie i siguranta;
b) asigurarea unor conditii de ingrijire care sa respecte identitatea, integritatea i
demnitatea;
c) asigurarea mentinerii capacitatilor fizice i intelectuale;
d) asigurarea consilierii i informarii atat a asistatilor, cat i a familiilor acestora
privind problematica sociala (probleme familiale, psihologice i altele
asemenea);
e) interventii pentru prevenirea i combaterea institutionalizarii prelungite;
f) stimularea participarii la viata sociala;
g) facilitarea i incurajarea legaturilor interumane, inclusiv cu familiile proprii;
h) organizarea de activitati psihosociale i culturale;
i) identificarea mediilor n care poate fi integrata persoana internata timp
indelungat.
Serviciile sociale sunt asigurate de personal specializat, angajat al unitatilor de
asistenta medicosociale sau al serviciilor publice locale de asistenta sociala. n unitatile
de asistenta medico-sociale care nu au medici proprii angajati, serviciile medicale
necesare pot fi asigurate prin contractarea acestora cu furnizori publici sau privati.
Unitatile de asistenta medico-sociale pot functiona i n regim de spitalizare de
zi, furnizand atat servicii medicale, cat i servicii sociale.
Atributiile asistentilor sociali angajati ai unitatilor de asistenta medico-sociale
sunt urmatoarele:
a) elaboreaza proiecte de interventie n scopul prevenirii i combaterii
institutionalizarii pentru fiecare persoana internata;
215
Lege nr. 487 din 11 iulie 2002 a sntii mentale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice,
publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 589 din data: 08/08/2002, art.25
15
216
217
o Orice persoan cu tulburri psihice are dreptul la cele mai bune servicii medicale
i ngrijiri de sntate mental disponibile.
o Orice persoan care sufer de tulburri psihice sau care este ngrijit ca atare
trebuie tratat cu omenie i n respectul demnitii umane i s fie aprat
mpotriva oricrei forme de exploatare economic, sexual sau de alt natur,
mpotriva tratamentelor vtmtoare i degradante.
o Nu este admis nici o discriminare bazat pe o tulburare psihic.
o Orice persoan care sufer de o tulburare psihic are dreptul s exercite toate
drepturile civile, politice, economice, sociale i culturale recunoscute n
Declaraia Universal a Drepturilor Omului, precum i n alte convenii i tratate
internaionale n materie, la care Romnia a aderat sau este parte, cu excepia
cazurilor prevzute de lege.
o Orice persoan care sufer de o tulburare psihic are dreptul, n msura
posibilului, s triasc i s lucreze n mijlocul societii. Administraia public
local, prin organismele competente, asigur integrarea sau reintegrarea n
activiti profesionale corespunztoare strii de sntate i capacitii de
reinserie social i profesional a persoanelor cu tulburri psihice.
o Orice persoan cu tulburare psihic are dreptul s primeasc ngrijiri comunitare,
n sensul definit de prezenta lege.
o Orice pacient cu tulburri psihice are dreptul la:
recunoaterea de drept ca persoan;
via particular;
libertatea de comunicare, n special cu alte persoane din unitatea de ngrijire,
libertatea de a trimite i de a primi comunicri particulare fr nici un fel de
cenzur, libertatea de a primi vizite particulare ale unui consilier ori ale unui
reprezentant personal sau legal i, ori de cte ori este posibil, i ale altor vizitatori,
libertatea de acces la serviciile potale i telefonice, precum i la ziare, la radio i la
televiziune;
libertatea religioas sau de convingere.
o Mediul i condiiile de via n serviciile de sntate mental trebuie s fie pe ct
posibil ct mai apropiate de viaa normal a persoanelor de vrst
corespunztoare.
Lege nr. 487 din 11 iulie 2002 a sntii mentale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice,
publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 589 din data: 08/08/2002, art 35-39.
16
218
o Pentru petrecerea timpului liber orice pacient cu tulburri psihice are dreptul la:
a) mijloace de educaie;
b) posibiliti de a cumpra sau de a primi articolele necesare vieii zilnice,
distraciilor sau comunicrii;
c) mijloace care s permit pacientului s se consacre unor ocupaii active,
adaptate mediului su social i cultural, ncurajri pentru folosirea acestor mijloace
i msuri de readaptare profesional de natur s i uureze reinseria n societate.
o Pacientul nu poate fi obligat s presteze o munc forat.
o Activitatea efectuat de ctre un pacient ntr-un serviciu de sntate mental nu
trebuie s permit exploatarea fizic sau psihic a acestuia.
o Studiile clinice i tratamentele experimentale, psihochirurgia sau alte tratamente
susceptibile s provoace vtmri integritii pacientului, cu consecine
ireversibile, nu se aplic unei persoane cu tulburri psihice dect cu
consimmntul acesteia, n cunotin de cauz, i cu condiia aprobrii de ctre
comitetul de etic din cadrul unitii de psihiatrie, care trebuie s se declare
convins c pacientul i-a dat cu adevrat consimmntul, n cunotin de cauz,
i c acesta rspunde interesului pacientului.
o Din momentul admiterii ntr-un serviciu de sntate mental fiecare pacient
trebuie s fie informat de ndat ce este posibil, ntr-o form i ntr-un limbaj pe
care s poat s le neleag, asupra drepturilor sale, n conformitate cu
prevederile legii, iar aceast informare va fi nsoit de explicarea drepturilor i a
mijloacelor de a le exercita.
o Dac pacientul nu este capabil s neleag aceste informaii i att timp ct
aceast incapacitate va dura, drepturile sale vor fi aduse la cunotin
reprezentantului su personal sau legal.
o Pacientul care are capacitatea psihic pstrat are dreptul s desemneze persoana
care va fi informat n numele su, precum i persoana care va fi nsrcinat s i
reprezinte interesele pe lng autoritile serviciului.
o Persoanele care execut pedepse cu nchisoarea sau care sunt deinute n cadrul
unei urmriri sau al unei anchete penale i despre care s-a stabilit c au o
tulburare psihic, precum i persoanele internate n spitalul de psihiatrie ca
urmare a aplicrii msurilor medicale de siguran prevzute de Codul penal
primesc asisten medical i ngrijirile de sntate mental disponibile, conform
prevederilor legii.
219
V. BIBLIOGRAFIE
Anderson David, (1989) Social Work and Mental Handicap, British Association of
Social Workers
Arcan, Petru; Ciumgeanu, Dumitru, (1980) Copilul deficient mental, Ed. Facla,
Timioara
Baias, A., Flavius; Avram, Marieta, (1994) Legislaia familiei, Ed. All, Bucureti
Ceobanu C., Diac G., Hriuleac A. (1996) Conotaii psihosociale ale deficienei
mentale, Iai, Editura A 92,
Ciofu, Carmen Interaciunea prini-copii, Editura Medical Amaltea, Bucureti,
1998
Coaan, Aurelia; Vasilescu, Anton, (1988) Adaptarea colar, Ed. tiinific i
Enciclopedic, Bucureti
Constantin Rusu (coord.) (1997) Deficien, incapacitate, handicap ghid
fundamental pentru protecia, educaia special, readaptarea i integrarea socioprofesional a persoanelor n dificultate, Bucureti, Editura Pro Humanitate
Cosmovici, Andrei, Iacob Luminia (1998) Psihologie colar, Iai, Editura Polirom
Coulshed, Veronica Practica asistenei sociale, Editura Alternative, Bucureti,
1993,
Department for International Development (DFID), Disability, Paverty and
Development, februarie 2000
Helander, E. (1992) Prejudice and Dignity, UNDP
Hewett F.M. (1977) Education on Excepional Learners, Boston, Allyn and Bacon.
Ionescu, erban, (1975) Adaptarea socio-profesional a deficienilor mental, Ed.
Academiei RSR, Bucureti
Krefting, Douglas (2001) Understanding Community Approaches to Handicap n
Development, Editor: Handicap International,
MacMillan, D. L. (1982) Mental Retardation n School and Society, Boston, Little,
Brown.
Manea Livius, (2000) Protecia social a persoanelor cu handicap, Bucureti,
Editura ansa
Mnoiu, Florica; Epureanu, Viorica, (1996) Asistena social n Romnia, Ed. All,
Bucureti
Miftode Vasile, (1999) Fundamente ale asistenei sociale, Bucureti, Editura
Eminescu
Miftode Vasile, Rahmania Nadji coord, (1999) Asistena social n perspectiv
interdisciplinar, Baia Mare, Editura PROEMA
Moroanu, C, Serbina I, (1996) Autoritatea tutelar i protecia copilului, Iai,
Editura Moldogrup
Moroanu, C, Serbina I, (1998) Protecia copilului i practicianul social, Iai,
Editura Moldogrup
220
221
222
CUPRINS
I. Indicatori demografici - semnificaii medico-sociale
1. Natalitatea (N)
2. Fertilitatea
3. Avortul
II. Morbiditatea
III. Mortalitatea
1. Mortalitatea general
2. Mortalitatea specific pe sexe, grupe de vrst i cauze ale morii
3. Mortalitatea infantil
4. Mortalitatea copilului mic (Child mortality)
5. Mortalitatea matern
1) Natalitatea (N)
Natalitatea, ca indicator demografic, se definete prin raportul dintre numrul de
nscui vii nregistrai ntr-o perioad definit de timp i numrul de locuitori ai
teritoriului n care s-a produs acest fenomen.
Natalitatea ca fenomen demografic reprezint suma unor evenimente demografice (naterea de fei vii), produse ntr-o perioad bine determinat (semestru, an,
deceniu) i ntr-o populaie bine definit (cea care a generat evenimentul demografic).
De obicei se utilizeaz natalitatea anual, a crei valoare este semnificativ pentru
analiza exact a amplorii fenomenului demografic respectiv.
Natalitatea # [Numr de nscui vii/Numrul de locuitori ] x 1000
Nscutul viu este definit, conform Organizaiei Mondiale a Sntii, ca fiind
produsul de concepie extras sau expulzat din corpul mamei, indiferent de vrsta
sarcinii, care dup separare prezint cel puin unul din urmtoarele semne de via:
respiraii spontane, bti ale cordului, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia
unui muchi supus voinei, indiferent dac placenta a fost expulzat sau nu i indiferent
dac cordonul ombilical a fost secionat sau nu *).
Naterea este asistat n instituii medicale specializate n asistena gravidei i
nou-nascutului (materniti) i doar n cazuri excepionale (natere precipitat, imposibilitatea gravidei de a se adresa spitalului, calamiti naturale care mpiedic accesul) la
domiciliu sau n servicii medicale de prim linie (dispensare medicale). n aceste
situaii, personalul medical care acord ngrijiri gravidei n aceste circumstane (medicul
generalist i/sau moaa) este obligat sa ia legtura cu serviciile de ambulan pentru
trimiterea n condiii de siguran a mamei i copilului la maternitatea cea mai
apropiat. Internarea n serviciile specializate de obstetric-ginecologie se impune
datorit evoluiei naturale imprevizibile a strii de sntate a mamei i nou-nscutului
precum i pentru realizarea unor manopere medicale preventive (vaccinare etc.). Recent,
Ministerul Sntii din Romania a adoptat o serie de norme privind nsemnele de
Aceast definiie are importan medico-legal i medico-social, delimitnd clar fa de situaia unui
nscut mort (ft mort nainte de nceperea travaliului) sau a naterii unui ft care la inceputul travaliului
avea via dar care a murit n timpul naterii, inainte de separarea de corpul mamei. De asemenea,
situaiile incerte, ambigue, cnd moartea unui ft imediat dup separarea de mam era considerat ca fiind
natere a unui ft mort pe motiv c moartea s-a produs nainte de terminarea ultimei etape a naterii
(expulzarea/extragerea placentei i ligaturarea cu secionarea cordonului ombilical) sunt clarificate prin
aceast definiie.
*
225
Rzvan MIFTODE
226
227
Rzvan MIFTODE
NATALITATEA
() (1995-2000)
22,7
11,3
25,5
14,4
23,3
38,8
22,4
18,7
10,2
9,3
11,9
10,1
10,4
8
9,9
11,9
12,4
23
8,9
10,5
12,6
9,5
9,2
19,5
37,3
44,5
52,4
228
Semnificaia economic
O natalitate ridicat asigur o ntinerire a populaiei, fenomen benefic pentru
dezvoltarea economic general prin asigurarea forei de munc, primenirea potenialului creator i lucrativ al naiunii, scderea cheltuielilor pentru sntate, handicap,
asisten social sau pensii. Pe de alt parte, o natalitate ridicat n contextul unei
societi napoiate economic, cultural-educativ, social i politic reprezint o problem
mpovrtoare, dificil n a fi asistat i soluionat. Creterea populaiei tinere atrage
dup sine o serie de cheltuieli importante necesare pentru asistena mamei prenatal i
postnatal, asisten medical preventiv i curativ a copilului, asisten social,
aezminte pentru educaie (cree, coli, licee) precum i probleme sociale necesar a fi
prognozate (locuri de munc n viitor, asigurarea accesului la studii superioare etc). O
societate srac va face fa cu greu cerinelor ridicate de o asisten a copilului
conform normelor internaionale, iar problemele sociale, educaionale i medicale grave
ar putea fi lsate nerezolvate n acest context. Se impune, mai ales n regiunile/rile cu
astfel de probleme, intervenia administraiei centrale pentru reglarea ratei naterilor i
adoptarea unei politici nataliste adecvate obiectivelor de dezvoltare viitoare, problemelor curente sau dificultilor prognozate.
Semnificaia medical
Natalitatea ridicat impune rezolvarea unor probleme specifice din punct de
vedere medical/sanitar. O populaie tnr numeroas necesit o serie de servicii medicale particulare, cum ar fi activitatea preventiv (vaccinri-imunizri, profilaxia
rahitismului, a bolilor endocrine sau nutritionale medicina copilului, medicina colar)
i curativ (servicii de pediatrie la toate nivelele), precum i servicii specializate
229
Rzvan MIFTODE
2) Fertilitatea
Este un indicator mult mai specific al fenomenului naterilor, raportnd numrul
de nscui vii la numrul populaiei feminine de vrst fertil (15 49 ani).
Fertilitatea general # [Nr. Nscui vii/Nr. Femeilor fertile] x 1000
Fertilitatea specific pe grupe de vrst raporteaz numrul de nscui vii din
mame de o anumit vrst la numrul mamelor de vrsta respectiv.
Fertilitatea specific (pentru grupa de vrst 20-24 ani) # [Nr.nscui vii din mame
de vrsta 20-24 ani/Nr.femeilor de 20-24 ani] x 1000
230
Mame adolescente
Femei singure
(celibatare/divorate)
Femei fr venituri
Naterea prematur
Naterea prematur reprezint o problem major de sntate public, fiind
asociat cu mortalitate perinatal, morbiditate neonatal i handicap. Incidena naterii
premature este n legtur cu asistena medical a femeilor de vrst fertil i modul de
nregistrare a naterilor, n ultimii 15 ani s-a constatat o cretere a incidenei naterilor
premature, n special nainte de 28 sptmni de sarcin.
Factorii de risc asociai sunt sarcinile aprute prin terapie reproductiv asistat,
ovulaie indus medicamentos, nateri multiple, vrsta mamei > 34 ani, stressul i stilul
de via. Pe de alt parte, mbuntirea asistenei medicale n sfera neonatologiei a
permis creterea ratei de supraveuire a nscuilor prematur, n special n ultimii 15 ani.
Pe de alt parte, se suspicioneaz implicarea infeciei puerperale n declanarea
prematur a naterii. Infecia la femeia gravid pare a determina un risc crescut nc din
primele luni de sarcin (infecia ar favoriza instalarea unor anomalii ale produsului de
concepie, defecte n jonciunea feto-placentar etc.).
Exist 3 situaii principale de natere prematur: naterea indus medical
(iatrogen declanarea este recomandat de echipa medical 25% din total), ruptura
prematur a membranelor (25% din total) i declanarea spontan prematur a naterii
(50% din cazuri).
Naterea prematur este clasificat n:
- naterea prematur foarte precoce (< 28 sptmni de sarin) (asociat cu
mortalitate i morbiditate neonatal foarte ridicate)
231
Rzvan MIFTODE
3) Avortul
Definiie
Avortul reprezint extragerea sau expulzia din corpul mamei a produsului de
concep]ie, n primele 22 sptmni de sarcin.
Clasificarea avortului
1. Avortul spontan
2. Avortul provocat:
a. avortul terapeutic
b. avortul la cerere
c. avortul ilegal
3.1. Avortul spontan
Definiie:
Avortul spontan reprezint o ntrerupere spontan, independent de voina
mamei sau a unei tere persoane, a sarcinii nainte de termenul de viabilitate a
produsului de concepie.
Riscul unui avort spontan la o femeie, care nu prezint antecedente, este de 15%.
La femeile care au prezentat un avort spontan n antecedente, riscul unui AS repetat este
de 20%, iar dac a prezentat dou AS consecutive acest risc ajunge la 35%.
232
Cauze
a) Materne: afeciuni uterine (anomalii anatomice ale uterului, endometritele, insuficiena istmicocervical, modificri anatomice ale miometrului); afeciuni
anexiale (inflamaii sau tumori ale anexelor uterine), cauze generale (boli
infecioase sau endocrine materne, factori imunologici).
b) Externe: carenele alimentare, intoxicaiile exogene, traumatismele.
Factori de risc
- antecedente personale, afeciunile inflamatorii ale uterului, chiuretajele
cavitii uterine n antecedente, evoluia complicat a perioadei de luzie sau
post-avort.
Tabel 3: Cauzele avortului spontan; factori de risc
Cauze materne
Cauze externe
Factori de risc
233
Rzvan MIFTODE
a. Avortul la cerere
Se realizeaz prin intervenia medicului, la cererea mamei. Motivaiile care stau
la baza unei astfel de opiuni sunt n principal de natur psiho-afectiv, fiind consecina
unui comportament sexual neprotejat i a unei neglijri a regulilor planificrii familiale/
lipsei unei conduite contraceptive.
Tabel 4: Cauzele avortului la cerere
Cauz
Psiho-afectiv
Socio-profesional
Economic
Moral
Planificare familial
Particulariti
- relaie perturbat cu partenerul
- lipsa instinctului matern
- lipsa unei casnicii (sarcin din flori)
- tulburare afectiv
- status socio-profesional instabil, nesigur
- educaie profesional n derulare
- planificare profesional anterioar
- dificulti socio-profesionale ale consortului
- resurse financiare limitate
- omaj/pauperizare
- femeie singur
- adulter
- sarcin n afara cstoriei
- avortul ca metod de planificare familial
b. Avortul terapeutic
Const n ntreruperea cursului sarcinii n urmtoarele circumstane:
- continuarea sarcinii pune n pericol evident sntatea sau viaa mamei
(sarcina agraveaz boli pre-existente ale mamei sau declaneaz afeciuni
grave a cror evoluie este exacerbat prin meninerea n continuare a
sarcinii);
234
235
Rzvan MIFTODE
(3) Dac prin faptele prevzute n aliniatul (1) i (2) s-a cauzat femeii nsrcinate vreo
vtmare corporal grav, pedeapsa este nchisoare de la 3 la 10 ani i interzicerea unor
drepturi, iar dac fapta a avut ca urmare moartea femeii nsrcinate, pedeapsa este
nchisoarea de la 5 la 15 ani i interzicerea unor drepturi.
(4) n cazul cnd fapta prevazut n aliniatul (2) i (3) a fost svrit de medic, pe lng
pedeapsa nchisorii, se va aplica i interdicia exercitrii profesiei de medic.
(5) Tentativa se pedepsete.
(6) Nu se pedepsete ntreruperea cursului sarcinii efectuat de medic:
a) dac ntreruperea cursului sarcinii era necesar pentru a salva viaa, sntatea sau
integritatea corporal a femeii nsrcinate de la un pericol grav i iminent i care nu putea
fi nlturat altfel;
b) n cazul prevzut n aliniatul (1) litera c), cnd ntreruperea cursului sarcinii se impunea
din motive terapeutice, potrivit dispozitiilor legale;
c) n cazul prevzutin aliniatul (2), cnd femeia nsrcinat s-a aflat n imposibilitatea de
a-i exprima voina, iar ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice,
potrivit dispoziiilor legale.
Date statistice
Romnia deine un nedorit loc frunta n topul rilor cu rata cea mai mare a
avorturilor. Dup Revoluia din decembrie 1989 s-a ridicat interdicia de efectuare a
avortului la cerere. n consecin, n anul 1990 s-au nregistrat peste 1 milion de avorturi
la cerere. Dup aceast dat, se constat o scdere progresiv a amplorii acestui
fenomen, proporional cu creterea eficienei aciunilor de educaie sanitar i planificare familial, implementrii unei noi conduite demografice (comportament demografic
contient) i apariiei de generaii tinere de femei, mai puin dispuse s apeleze la astfel
de metode.
Dac n prima parte a deceniului trecut rata avorturilor s-a meninut la valori
mari, peste 50.000 anual, din 1996 numrul avorturilor a sczut permanent, n 2000
ajungnd la 250000. Cu toat aceast scdere impresionant, ara noastr se menine
nc n topul rilor cu cea mai mare rat a avorturilor. Explicaiile acestei stri de fapt
pot fi urmtoarele:
- existena nc a unei slabe educaii sanitare a populaiei feminine (contientizarea nc insuficient a riscurilor manevrei, a repercusiunilor asupra
sntii fizice, psihice i reproductive etc.)
- receptivitatea redus a populaiei feminine la mesajele educaiei sanitare,
stare de fapt care este n strns legtur cu nivelul precar al cunotinelor n
acest domeniu.
- slaba instruire n ceea ce priveste regulile planificrii familiale
- accesibilitatea redus la metode contraceptive moderne, datorit costurilor
ridicate, persistenei unei mentaliti nc tradiionale n ceea ce privete
utilizarea lor, nencrederii n eficiena acestora etc.
Spre exemplificare, citm din Raportul Naional de Dezvoltare Uman 2001
2002, ntocmit sub patronajul OMS:
236
PREVALENA
CONTRACEPIEI (%)
61,9
60,2
70,4
76,2
68,8
25,2
65,6
70,1
63,2
85,9
74,6
60,2
74,7
73,7
63,8
55
63,9
67,5
77,4
82
76,4
72,9
13,7
237
Rzvan MIFTODE
Numai 63,8% din femeile de vrst fertil din Romnia au utilizat n cursul unui
an o metod de contracepie, nivel mai mic dect media european (70,1%) i chiar fa
de rile nvecinate (Bulgaria 85,9%, Moldova 73,7%, Ukraina 67,5%, Ungaria
77,4%).
Consecinele avortului
a) Consecine fizice
- la nivelul aparatului reproductor: leziuni ale organelor genitale (sinechii
uterine, leziuni ale mucoasei i peretelui uterin, inflamaii cronice, infecii
locale, hemoragii)
- generale: sterilitate secundar, hemoragii masive cu oc, infecii generalizate
septicemii)
b) Consecine psiho-afective i familiale
- femeia poate dezvolta un sindrom post-avort, caracterizat prin tulburri de
somn, de afectivitate, stri depresive cu grade variate de intensitate (mergnd
pn la tendine suicidare), tulburri de alimentaie. Aceste manifestri pot
influena ntr-att calitatea vieii, nct s fie necesar intervenia psihologului sau a psihiatrului pentru rezolvarea acestei probleme. Se impune, de
asemenea, consilierea pre- i post-avort.
- Afectarea relaiilor n cuplu; un avort efectuat fr consimmntul partenerului (care totui nu este obligatoriu!) poate determina o criz conjugal
conducnd chiar la ruptur afectiv. Acest risc trebuie abordat n cadrul
consilierii pre-avort.
- Avortul mpiedic dezvoltarea familiei i limiteaz dimensiunile ei;
- Relaia cu ceilali copii. Avorturile repetate determin o perturbare a sentimentelor materne, astfel nct n timp se poate dezvolta la femeia respectiv
o aa-numit stare de anestezie afectiv manifestat specific asupra
copiilor. Dac avortul (avorturile) nu au fost precedate de naterea unui
copil, exist riscul ca femeia respectiv s nu mai dezvolte ulterior dorina de
a procrea (disiparea instinctului matern).
c) Efectele asupra societii
- avortul implic cheltuieli suplimentare din bugetul familiei si al sistemului
sanitar. Indiferent de motiv, ntreruperea sarcinii presupune manopere medicale care cost. Chiar dac, de exemplu, avortul la cerere se pltete, tariful
este mult mai mic dect costurile pe care le implic (aici excludem responsabilitatea medicului, care oricum nu poate fi cuantificat n bani). Complicaiile care apar necesit, lafel, mari cheltuieli.
238
TEME:
239
Rzvan MIFTODE
II. Morbiditatea
Incidena bolilor se poate calcula att pentru bolile acute care se vindec complet, ct i pentru bolile care o dat aprute nu se vindec (bolile cu evoluie cronic).
Prevalena bolilor, semnificnd persistena mbolnvirii n populaia respectiv,
nu poate lua n calcul dect bolile cronice; prevalena nu se poate aplica n cazul bolilor
acute, care dispar dup o anumit perioad de timp (bolnavul sevindec).
Incidena mbolnvirilor # (Nr. Cazuri noi de mbolnvire/populaia teritoriului) x 100
Prevalena mbolnvirilor # [Nr. cazurile existente de boal (noi,
vechi)/populaia teritoriului)]x100
Cazul nou de mbolnvire este evenimentul nou aprut i nregistrat o singur
dat pe toat perioada de evoluie a sa.
Din punctde vedere al succesiunii i persistenei unei anumite boli, se identific:
- boli a cror apariie se repet de-alungul vieii, dup ce s-a vindecat prima
apariie: infecii, traumatisme etc;
- boli care, o dat aparute, nu se mai repet, deoareceprima mbolnvire nu s-a
vindecat (boli cronice).
240
241
Rzvan MIFTODE
TEME:
242
III. Mortalitatea
1. Mortalitatea general
Mortalitatea general reflect frecvena deceselor ntr-o populaie dat, ntr-o
perioad de timp bine definit.
Se calculeaz raportnd numrul total de decese ntr-o populaie la numrulo
populaiei respective.
Mortalitatea general # (Numrul total de decese/ Numrul populaiei) x 1000
Mortalitatea general ia n calcul toate decesele nregistrate ntr-un teritoriu,
indiferent de vrsta la care s-a produs, sex, cauze ale morii.
Mortalitatea general depinde de:
- structura pe vrste a populaiei: cu ct populaia este mai tnr, cu att
mortalitatea general este mai redus;
- tipul de morbiditate nregistrat n populaia respectiv. Prevalena ridicat a
bolilor cronice degenerative predispune la un nivel mai ridicat al mortalitii
generale.
- nivelul de dezvoltare socio-economic a populaiei respective; rile dezvoltate au o mortalitate general mai redus, n ciuda ponderii importante a
populaiei vrstnice;
- gradul de dezvoltare a serviciilor medicale de urgen i al ngrijirilor la
domiciliu;
- nivelul de educaie i instruire a populaiei.
n funcie de mediul social, mortalitatea este mai ridicat la populaia din rural,
situaie explicat prin ponderea mare a populaiei vrstnice, nivelul de trai i gradul de
asisten medical.
243
Rzvan MIFTODE
3. Mortalitatea infantil
Mortalitatea infantil reprezint numrul de decese nregistrate la copiii 0 1 an
raportat la numrul de nascui vii ntr-o perioada de timp determinat (semestru, an,
deceniu). n mod obinuit, pentru evaluare se utilizeaz MI anual.
Mortalitatea infantil (MI) # (Nr. Decese 0-1an/Nr. nscui vii) x 1000
Mortalitatea infantil (MI) este unul dintre cele mai semnificativi indicatori
medicali i demografici pentru aprecierea gradului de dezvoltare socio-economic i a
serviciilor medicale a unei populaii/regiuni/ri. Alturi de indicatorii mortalitate
matern, speran de via la natere i durata de via cu sntate deplin, MI poate
oferi chiar la o analiz sumar indicii apropiate de certitudine a strii sistemului de
asisten socio-medical dintr-o ar.
244
MI neo-natal # (Nr. Decese nou-nscui 7-28 zile/ Nr. Nscui vii) x 1000
245
Rzvan MIFTODE
n anul 2003 rata MI n Romania a fost de 16,1 la 1000 nscui vii, conform
datelor raportate de Centrul Naional de Statistic i Ministerul Sntii. n comparaie,
n 2002, MI a fost de 17,3. Valorile cele mai ridicate s-au semnalat n judeele Vaslui
(24 la mie), Constana (23,8 la mie) i Ialomia (23,4 la mie), iar cele mai sczute au
fost nregistrate n judeele Cluj (8,2 la mie), municipiul Bucureti (10,0 la mie), Ilfov
(10,2 la mie) i Olt (10,4 la mie).
n anul 2003, rata mortalitatii neonatale (din prima luna de viata) a depit 50%
din structura mortalitii infantile. Acest fenomen s-a datorat ponderii ridicate (aproximativ 47%) a copiilor nscui prematur din totalul copiilor decedai sub 1 an. Principalele cauze de deces le-au constituit: bolile respiratorii, cauzele perinatale (malformatii
i defecte genetice precum i prematuritatea* sau dismaturitatea**.
Analizele efectuate de Ministerul Sntaii arat c majoritatea deceselor < 1 an
s-au petrecut n mediul spitalicesc (70%), iar 25,3% s-au produs la domiciliul copilului.
Decesul sugarului la domiciliu este un fenomen frecvent i ngrijortor, cauzele
identificate fiind legate de evoluia supraacut a bolii (53,5% din cazuri),
accidente soldate cu decesul subit al copilului (10,1%), lipsa de adresabilitate a
prinilor la serviciile medicale, tratamentul iniiat de prini sau binevoitori
fr consultul unui medic. O pondere alarmant o reprezint accidentele
domestice crora le caz victim inclusiv sugarii ( intoxicaie cu monoxid de
carbon mai ales n mediul rural, incendii, asfixie prin inhalare de corpi strini
sau cu obiecte, traumatisme soldate cu contuzii grave etc.). Judeele unde s-au
semnalat cele mai multe decese 0-1 an la domiciliu, au fost, n anul 2002:
Brila, Giurgiu, Iai, Bacu, Ialomia i Constana.
Mortalitatea nregistrat la domiciliu este favorizat n primul rnd de lipsa de
educaie i de prevedere a prinilor sau persoanelor care au n ngrijire pe
sugari, lipsa unei culturi sanitare solide,utilarea defectoas, primitiv chiar a
multor locuine (n special n mediul rural), nivelul de trai foarte sczut,
alcoolismul i violena prinilor. n al doilea rnd, accesibilitatea redus la
serviciile medicale n unele localiti rurale constituie, de asemenea, o cauz a
acestui fenomen.
n primul semestru al anului 2004 s-a constatat o cretere a MI, i anume 19,3,
fa de 17,6 n aceeai perioad a anului 2003 (1006 decese fa de 908 decese).
MI a fost i se menine mai crescut n mediul rural (22,7) comparativ cu
mediul urban, unde s-a nregistrat o MI de 15,8 (date valabile pentru semestrul 1
2004). Aceeai surs relev c singurele judee la care se constat o valoare a MI <8
copilul nscut prematur: copilul nscut nainte de data estimat a naterii la termen (38 42 saptamani
de sarcin)
**
copilul nscut dismatur: copilul nscut la termen dar care are o greutate la natere mai mic dect 2500
grame (considerat greutate minim normal)
246
sunt Giurgiu i Ilfov. La polul opus se situeaz Covasna i Ialomia, cu valori ale MI
>30. n sud-estul rii se constat valori peste media naional.
n ceea ce privete indicii specifici ai MI, se constat creteri la toi cei 3
indicatori utilizai i anume: MI precoce a crescut de la 5,5 la 6,9, MI neo-natal
de la 8,6 la 9,5%, iar MI post-neonatal de la 8 la 8,8.
Mortalitatea infantil pe plan mondial
n perioada 1995-2000, la nivel mondial n s-a nregistrat o MI de 61 , cu
variaii mari ntre continente i regiuni: n Europa (10) i America de Nord (7) s-au
nregistrat nivele mici ale MI, n timp ce Africa (97) i Asia (60) au prezentat
valori foarte ridicate ale MI. Nivele ridicate s-au nregistrat i n Oceania (29) i
America Latin i Caraibe (36).
Tabel 6: Mortalitatea infantil n diferite regiuni ale globului, nregistrat n
perioada 1995-2000 (OMS)
Regiune/ar
Mondial
Regiunile cele mai dezvoltate
Regiunile cel mai puin dezvoltate
America de Nord
America Latin i Caraibe
Africa
Asia
Oceania
Europa
Europa de est
Europa de Nord
Europa de sud
Romania
Bulgaria
Ungaria
Moldova
Serbia i Muntenegru
Turcia
Rusia
Bosnia-Heregovina
Frana
Germania
Italia
Iran
Irak
Rwanda
Somalia
Mortalitatea infantil ()
(1995-2000)
61
8
67
7
36
97
60
29
10
15
6
8
20
15
10
20
15
47
17
15
6
5
6
41
95
121
133
247
Rzvan MIFTODE
Endogeni
Exogeni
248
Caracteristici
- Vrstele extreme ale mamei (<18 i > 35 ani)
- Rangurile extreme ale naterii (prima i > a 4-a natere)
- Bolile mamei (diabet, TBC, sifilis)
- Medicamente utilizate n sarcin
- Carene alimentare
- Accidente obstetricale
- Operaia cezarian
- Vrsta copilului
- Sexul masculin
- Greutatea copilului la natere (prematuritatea i dismaturitatea)
- Factori de mediu (radiaii, temperaturi sczute/excesiv de
ridicate, bacterii, virusuri, substane chimice etc.)
- Factori socio-economici:
- Familie dezorganizat
- Locuin insalubr
- Educaie precar a prinilor
Mondial
Romania
Bulgaria
Ungaria
Moldova
Serbia i Muntenegru
Turcia
Rusia
Bosnia-Heregovina
Frana
Germania
Italia
Iran
Irak
249
Rzvan MIFTODE
250
5. Mortalitatea matern
Definiie (OMS):
Decesul unei femei n timpul sarcinii sau ntr-o perioad de 42 zile dup terminarea
sa, oricare ar fi durata sau localizarea ei, prin orice cauz determinat sau agravat
de sarcin sau de ngrijirile pe care le-a solicitat, dar nici accidental, nici
ntmpltoare
Mortalitatea matern se calculeaz raportnd numrul de decese mam nregistrate ntr-o perioad de timp definit (semestru, an, deceniu) la numrul total de
nateri (vii i mori) nregistrat n aceei perioad de timp.
n mod obinuit, mortalitatea matern se calculeaz la nivelul unui an.
Tabelul 9 arat nivelul mortalitii materne nregistrat n diverse regiuni ale
lumii (Sursa:OMS)
Tabel 9: Mortalitatea matern (1995-2000)
Regiune
Mondial
America Central i Caraibe
Africa
Asia
Europa
Bulgaria
Frana
Italia
Germania
Moldova
Romnia
Serbia
Turcia
Ukraina
Mortalitatea matern
Nr. Decese mam % (la 100.000 nateri)
529000
400
22000
190
251000
830
253000
330
1700
24
20
32
120
17
25
5
55
8
20
36
110
49
15
11
1000
70
140
35
251
Rzvan MIFTODE
Regiune
Ungaria
Marea Britanie
SUA
Iran
Irak
Mortalitatea matern
Nr. Decese mam % (la 100.000 nateri)
15
16
85
13
660
17
1200
76
2000
5
252
253
Rzvan MIFTODE
Sperana de via la
natere masculin (ani)
68,4
68,7
68
69,7
69,3
75,9
75,6
76,8
41,9
59,1
66,5
43
41,9
Sperana de via la
natere feminin (ani)
76,8
75,3
75
74,9
76,4
83,5
86
82,5
43,4
63,1
71,7
45,7
46,8
254
Se observ valori aproape egale ale acestui indicator att pentru rile din Estul
Europei, ct i pentru cele din Vest. De asemenea, decalajul nregistrat ntre cele dou
regiuni la indicatorul SVN se menine i n ceea ce privete sperana de via cu
sntaate deplin (9-10 ani diferen). Explicaia trebuie cutat att n ceea ce privete
gradul de dezvoltare a serviciilor medicale din cele dou regiuni, dar i diferenele
privind nivelul de trai, calitatea serviciilor de medicina muncii, caracteristicile locurilor
de munc, i nu n ultimul rnd, diferenele de educaie referitoare la atitudinea persoanei fa de propria sntate.
255
Rzvan MIFTODE
Tabel 12: Estimarea la natere a anilor cu sntate deplin pierdui de-a lungul vieii
ara
Ungaria
Bulgaria
Romania
Serbia
Bosnia
Frana
Germania
Italia
Apar decalaje ntre rile care fac parte din Europa de Est (exemplu Ungaria i
Bulgaria versus Romania, Serbia si Bosnia). Valorile mai mari ale indicatorului,
nregistrate la populaia de sex feminin se explic prin sperana de via la natere, care
este n mod constant mai ridicat la acest grup populaional, posibilele argumente fiind
deja enumerate.
256
Anchetele medicale efectuate n populaia unui teritoriu sau n unele colectiviti: grdinie, coli, uniti militare, uniti economice etc. (cuprinznd
toat populaia sau numai un eantion). Aceste anchete se pot realiza retrospectiv (n urm), transversal (la un moment dat) sau prospectiv (n evoluie).
257
Rzvan MIFTODE
TEME:
Bibliografie
1. Virgil ora, Ilie Hristache, C-tin Mihescu, Demografie i statistic social,
Bucureti, Ed. Economic, 1996.
2. Vasile Miftode, Fundamente ale asistenei sociale, Bucureti, Ed. Eminescu, 1999.
3. Holt Romnia, Consilierea gravidei i a tinerilor mame, Iai, Ed. Lumen, 2002.
4. Vasile Miftode, Populaii vulnerabile i fenomenul de auto-marginalizare, Iai, Ed.
Lumen, 2002.
5. Ctlin Zamfir, Politici sociale n Romnia, Bucureti, Ed. Expert, 1999
6. Valeriu Rugin, Curs de Medicin Social, 1986, Litografia UMF Iai.
7. Ancel PY, Lelong N, Papiernik E, Saurel-Cubizolles MJ, Kaminski M, History of
Induced Abortion as a Risk Factor for Preterm Birth in European Countries: Results
of the EUROPOP Survey, EUROPOP, Hum Reprod 2004; 19:734-40 (Epub 2004
Jan 29).
8. Salihu HM, Shumpert MN, Slay M, Kirby RS, Alexander GR, Childbearing
Beyond Maternal Age 50 and Fetal Outcomes in the United States, Obstet Gynecol
2003;102(5 Pt 1):1006-1014.
9. Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, et al; Threatened Abortion: A Risk Factor for Poor
Pregnancy Outcome, a Population-Based Screening Study, FASTER Consortium,
Am J Obstet Gynecol 2004;190:745-750.
10. Friese K, The Role of Infection in Preterm Labour, Br J Obstet Gynaecol 2003;
110 (Suppl 20): 52-54.
11. Burguet A, Kaminski M, Abraham-Lerat L, et al., The Complex Relationship
Between Smoking in Pregnancy and Very Preterm Delivery. Results of the Epipage
Study EPIPAGE Study Group, Br J Obstet Gynaecol 2004;111:258-265.
258
12. Hedderson MM, Ferrara A, Sacks DA, Gestational Diabetes Mellitus and Lesser
Degrees of Pregnancy Hyperglycemia: Association With Increased Risk of
Spontaneous Preterm Birth, Obstet Gynecol 2003;102:850-856.
13. Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer BM. Low Maternal Weight, Failure
to Thrive in Pregnancy, and Adverse Pregnancy Outcomes, Am J Obstet Gynecol
2003;189:1726-1730.
14. Smith GC, Pell JP, Dobbie R, Interpregnancy Interval and Risk of Preterm Birth
and Neonatal Death: Retrospective Cohort Study, BMJ 2003;327:313.
15. Neggers Y, Goldenberg R, Cliver S, Hauth J, Effects of Domestic Violence on
Preterm Birth and Low Birth Weight, Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:455-460.
16. Moutquin JM, Socio-Economic and Psychosocial Factors in the Management and
Prevention of Preterm Labour, Br J Obstet Gynaecol. 2003;110(Suppl 20):56-60.
17. Saurel-Cubizolles MJ, Zeitlin J, Lelong N, Papiernik E, Di Renzo GC, Breart G,
EUROPOP Group Employment, Working Conditions, and Preterm Birth: Results
From the EUROPOP Case-Control Survey, J Epidemiol Community Health
2004;58:395-401.
18. Lumley J, Defining the Problem: the Epidemiology of Preterm Birth, Br J Obstet
Gynaecol 2003;110(Suppl 20):3-7.
19. Moutquin JM, Classification and Heterogeneity of Preterm Birth, Br J Obstet
Gynaecol 2003;110(Suppl 20):30-33.
22. WHO Statistical Information System (WHOSIS).
259
Rzvan MIFTODE
factori socio-economici
2. Factorii interni
sunt factori caracteristici individului; ei sunt prezeni din momentul concepiei
(factori genetici), n timpul sarcinii sau ulterior n decursul vieii individului. Sunt
factori nemodificabili, iar influena lor asupra sntii nu poate fi modificat dect n
unele situaii.
260
3. Factorii socio-economici
caracterizeaz particularitile comunitii respective i i pune amprenta
asupra evoluiei sntii membrilor ei de la nastere pn la moarte. Sunt factori
modificabili, depinznd de nivelul de dezvoltare general a societii respective, dictat
la rndul ei de trsturile politice, de ornduire social, de politica economic i
sanitar, cultural i educaional.
Un raport al OMS (2004) evalueaz relaia ntre dezvoltarea general i situaia
socio-economic i politic pe de o parte i starea de sntate la nivel global pe de alt
parte.
Se consider c anual milioane de oameni din pturile cele mai srace mor din
cauze care ar putea fi prevenite sau tratate (boli infecioase cum ar fi SIDA, tuberculoza
sau malaria, complicaii ale sarcinii sau perinatale, boli infecto-contagioase la copii, boli
determinate de tutun sau malnutriie).
De asemenea, mortalitatea la copiii mici < 5 ani a atins nivele foarte ridicate,
majoritatea deceselor fiind determinate de boli care ar fi putut fi prevenite i tratate; n
anul 2000, 11 milioane de copiii sub 5 ani au decedat prin astfel de cauze, din care peste
8 milioane au fost copii sub 1 an (iar din acetia, peste jumatate au murit n prima lun
de via). Majoritatea deceselor au fost produse de un numar mic de infecii, factorul
predispozant fiind malnutriia (n 60% din decese). OMS apreciaz c mortalitatea
infantil ridicat poate fi considerat un factor predictiv asupra falimentului unui stat,
alturi de lovitura de stat, razboiul civil sau alte schimbri neconstituionale de regim
politic. O soluie pentru reducerea mortalitii infantile este de a scade rata naterilor i
261
Rzvan MIFTODE
262
263
Rzvan MIFTODE
n ultima perioad, al cror pre este prohibitiv pentru majoritatea bolnavilor; la acest
aspect se adaug lipsa oricrei dezvoltri a industriei farmaceutice n aceste regiuni
(unele ri import pn la 100% din necesarul de medicamente i materiale sanitare). O
soluie ar fi ncurajarea industriei farmaceutice pentru producia de generice, mpreun
cu suportarea unei pri importante a preului de ctre rile dezvoltate, urmnd ca
populaia beneficiar s acopere doar costurile marginale ale acestor produse.
1. Bolile cardiovasculare
Romnia ocup locul I n Europa n ceea ce privete numrul de decese prin boli
ale aparatului cardio-vascular. Mortalitatea specific prin boli cardio-vasculare a fost, n
2003, de 670 decese la 100.000 locuitori, comparativ cu 240-250 decese la 100.000
locuitori n rile Uniunii Europene. Practic, bolile cardio-vasculare reprezint aproape
60% din patologia ntlnit la populaia din Romnia, n comparaie cu de exemplu
0,01% ct reprezint tuberculoza, SIDA sau decesele 0-1 an. Bolile cardio-vasculare,
mpreuna cu bolile cerebro-vasculare, determin cel mai mare numr de decese n
Romnia, ara noastr situndu-se pe un nedorit loc I la nivel mondial. La barbatii intre
45 74 ani, cea mai frecventa cauz de deces este reprezentat de patologia coronarian
(conform datelor prezentate de American Heart Association).
Pe plan mondial, bolile cardiovasculare provoac aproximativ 17 milioane
decese, reprezentnd aproape 30% din totalul deceselor, conform statisticilor OMS
pentru anul 2003. Din acestea, aproape 80% s-au nregistrat n rile cu dezvoltare slab
sau medie, i se prognozeaza ca pentru anul 2010, ele s constituie principala cauz de
deces n aceste ri.
Prin incidena i prevalena crescute, prin numrul mare de decese produse i
prin costurile imense necesitate de tratamentul i recuperarea supraveuitorilor accidentelor cardiace i cerebrale (complicaiile cele mai de temut ale bolilor vasculare),
precum i prin costurile derivate din medicaia, urmrirea i asistena medical de
urgen impuse, bolile cardio- si cerebro-vasculare reprezint o problem major pentru
ntreaga lume.
Dei sunt considerate boli ale civilizaiei moderne, afeciunile vasculare nu mai
reprezint de mult timp apanajul rilor dezvoltate; n momentul actual, 86% din
incidena total se nregistreaz n rile subdezvoltate sau mediu dezvoltate.
264
Cauzele care determin apariia acestei patologii deriv att din caracteristicile
individului (ereditate, constituie fizic, comportament, personalitate, sex, boli asociate)
ct i din trsturile societii n care triete acesta (religie, tradiii, sistem socioeconomic i politic, sistem educaional i cultural). Majoritatea factorilor de risc
implicai n geneza bolilor cardiovasculare sunt modificabili, adic pot fi controlai,
ameliorai sau chiar suprimai de ctre intervenia contient a individului.
265
Rzvan MIFTODE
vindec, dar complicaiile vasculare specifice acestei boli pot fi prevenite prin conduit
terapeutic adecvat.
Sexul brbaii sunt mai predispui la dezvoltarea BCV i mai ales a HTA i
cardiopatiei ischemice acute (infarct miocardic acut, moarte subita sau
aritmii cardiace severe). Aceast predispoziie se poate manifesta ncepnd
cu vrstele tinere; n Romnia mortalitatea la tineri prin HTA i IMA este de
3-5 ori mai mare la sexul masculin fa de sexul feminin (Tabel 1).
Anomaliile congenitale cardio-vasculare reprezint cauza cea mai frecvent
a deceselor prin IMA la aceast categorie de vrst (P. Godeau, Traite de
Medecine, 1992). Femeile de vrst fertil (pn la menopauz) sunt mai
puin vulnerabile fa de BCV, datorit proteciei asigurate de hormonii
feminini (estrogeni si progesteron). Pe de alt parte exist i ali factori care
protejeaz femeia fa de dezvoltarea precoce a unei suferine cardiace:
adresabilitatea mai mare la servicii medicale (comparativ cu barbaii), rata
mai redus a tabagismului i alcoolismului, alimentaia srac n lipide i
glucide. Dup instalarea menopauzei, exist o tendin de egalizare a morbiditii i mortalitii prin BCV la ambele sexe.
266
267
Rzvan MIFTODE
Diabetul zaharat (DZ) att DZ insulino-dependent ct i cel non-insulinodependent (clasificare care ine cont de necesitatea sau nu de a administra insulina pentru controlul valorilor glicemiei) reprezint un factor
major de risc pentru apariia unor boli grave cardio- i cerebro-vasculare,
renale, nervoase i metabolice asociate.
n ntreaga lume se constat creterea alarmant a diabetului de tip 2
(neinsulino-dependent): 150 de milioane de persoane sunt afectate, iar
aceast cifr s-ar putea dubla pn n 2005. Acelai lucru se poate spune
pentru strile prediabetice, caracterizate prin creterea toleranei la glucoz
(glicemie anormal pe nemncate), ca i pentru sindromul metabolic. Acest
sindrom este de aproximativ 4 ori mai frecvent dect DZ tip I i asociaz o
obezitate central (obezitate de tip troncular cu creterea circumferinei
abdominale, o rat anormal de ridicat de lipide (ndeosebi a trigliceridelor)
i hipertensiune arterial. Sindromul metabolic are drept origine excesul de
grsime, ndeosebi la nivelul abdomenului, larg favorizat de modul de via
sedentar i o alimentaie inadecvat, la care se adaug o anumit susceptibilitate genetic.
Datorit multiplelor complicaii i a prognosticului cu totul rezervat, apariia
DZ la o persoan a fost comparat n gravitate cu instalarea unui infarct
miocardic la o persoan aparent sanatoas.
268
269
Rzvan MIFTODE
270
fac insuficient, precipitnd apariia crizelor de HTA, angor pectoral, sau mai
grav a ocluziei coronariene acute cu infarct miocardic. Hipersimpaticotonia
concomitent strii de stres poate precipita tulburri acute de conducere i
ritm ale inimii, nsoite de alterri hemodinamice, unele foarte grave (oc
cardiogen, moarte subit).
Atitudinea fa de propria sntate. Se inelege prin aceasta att conduitele
adoptate de-a lungul vieii i care pot constitui ele nsele riscuri pentru
sntate (alimentaie greit, alcoolism, tabagism, lipsa odihnei, spiritul de
competiie) ct i adresabilitatea pe care o are individul pentru serviciile
medicale preventive i curative. Aceast adresabilitate este rezultatul att al
educaiei pe care persoana a primit-o din familie, a modelului motenit i
asumat contient de atitudine parental fa de serviciile medicale, ct i al
informaiei oficiale oferite de sistemul de asisten sanitar, a politicii
medicamentului, a cooperrii i comunicrii cu instituiile medicale. Individul trebuie sa fie format n ideea ca el insui este responsabil pentru
propria sntate i ca reglementrile privind medicina muncii i asigurrile
medicale l oblig la o conduit preventiv. n momentul de fa sistemul
asigurrilor de sntate din ara noastr este axat n principal pe finanarea
actului medical curativ i ntr-o msur mai mic a activitilor preventive.
Exist un dezechilibru ntre bugetul de cheltuieli pentru spitalizri, tehnici
diagnostice i terapeutice de mare anvergur (dar i extrem de costisitoare
pentru etapa actual), medicamente, i bugetul de cheltuieli pentru programe
de prevenie, educaie sanitar a pacienilor, informare medical. Acest
dezechilibru poate fi totui explicat prin morbiditatea peste medie nregistrat la principalele boli cronice degenerative, a accidentelor, bolilor
infecto-contagioase, a patologiei copilului i a femeii. De asemenea, prevalena ridicat a bolilor cronice la categoriile defavorizate de populaie
(vrstnici, pensionari) impune n acest moment cheltuieli mai mari n sfera
medicinei curative.
III. Factorii de risc ambientali / de mediu
Autorul consider c industrializarea, urbanizarea, gradul de dezvoltare economic, globalizarea pieei alimentare, nivelul de dezvoltare a serviciilor medicale, inclusiv accesibilitatea la servicii medicale, tradiiile i modelul familial al vietii domestice
constituie factori care pot modifica n timp prevalena BVC.
n ceea ce privete factorii care in de progresul social i economic (industrializarea, dezvoltarea urban, nivelul tezaurului unei societi/comuniti), trebuie
subliniat de la nceput c acetia au un rol benefic n general asupra calitii vieii
individului. Pe de alt parte ns, exist un revers materializat prin modificri ale
ritmului vieii cotidiene, a circulaiei pe piaa forei de munc, a resurselor care trebuie
271
Rzvan MIFTODE
272
femei care supraveuiesc dup aceast limit (care reprezint limita medie de supravieuire la brbai).
Referitor la sexul masculin, atrage atenia mortalitatea prin IMA la vrste tinere,
comparativ cu femeile: de 3 ori mai mare la grupa 20-24 ani, de 4 ori mai mare la grupele 30-34 ani i 40-49 ani i de 5 ori mai mare la grupele 25-29 ani respectiv 35-39 ani.
Tabel 1: Mortalitatea specific prin boli cardiovasculare (BCV) la sexul masculin i
feminin (1998) (sursa: Buletinul informativ OMS)
Mortalitatea specifica (decese la 100.000 locuitori)
Boli
Hipertensiune
Infarct miocardic
Insuficien
cardiovasculare
arterial
acut
cardiac
M
F
M
F
M
F
M
F
525,81 366,03
35,11
32,92
92,03
38,75
165,5
128,04
Numr de decese pe grupe de vrst i sex
Grupa de
vrst
0-1 an
1- 4 ani
5-9 ani
10-14 ani
15-19 ani
20-24 ani
25 29 ani
30 34 ani
35 39 ani
40 44 ani
45 49 ani
50 54 ani
55 59 ani
60 64 ani
65 69 ani
70 74 ani
75 79 ani
80 84 ani
> 85 ani
18
6
4
14
29
67
187
294
642
1595
2596
3064
4967
8215
11112
13969
12418
9077
12559
18
2
6
9
28
27
95
105
190
526
959
1352
2450
4792
8047
13330
16700
14592
22145
0
0
0
0
0
1
2
9
19
56
112
124
246
483
798
1079
1000
735
875
0
0
0
0
0
2
1
1
12
23
58
95
188
414
750
1376
1686
1399
1870
0
0
0
2
2
23
76
130
281
662
1015
1095
1473
1910
2122
2019
1371
731
736
0
0
0
0
1
7
15
34
55
150
249
280
518
820
1129
1466
1441
874
874
0
0
2
2
5
9
47
58
134
364
643
867
1594
2892
3945
4970
4282
2758
3315
0
0
0
4
8
4
34
34
68
181
389
531
1010
1982
3268
5214
6027
4642
6191
Total
80833
85375
5539
7875
13648
8207
25887
29587
273
Rzvan MIFTODE
Grupa de
vrst
0-1 an
1- 4 ani
5-9 ani
10-14 ani
15-19 ani
20-24 ani
25 29 ani
30 34 ani
35 39 ani
40 44 ani
45 49 ani
50 54 ani
55 59 ani
60 64 ani
65 69 ani
70 74 ani
75 79 ani
80 84 ani
> 85 ani
Total
274
0
0
0
4
8
4
34
34
68
181
389
531
1010
1982
3268
5214
6027
4642
6191
29587
0
0
2
2
5
7
21
29
57
150
229
273
410
582
656
702
497
251
237
4110
0
0
0
4
8
3
12
15
37
80
179
196
305
463
610
761
737
431
454
4268
0
0
0
0
0
0
1
3
4
18
28
47
79
120
150
218
196
103
95
1062
0
0
0
0
0
1
2
3
4
5
15
21
35
99
145
243
264
170
205
1212
275
Rzvan MIFTODE
276
277
Rzvan MIFTODE
la populaia foarte srac a planetei. n acelasi timp, costurile pentru ngrijirile medicale
sunt foarte ridicate, deturnnd o mare parte din deja att de sracele resurse destinate
sntii din aceste zone.
Din punct de vedere social, situaia morbiditii cardiovasculare din aceste zone
defavorizate se rsfrnge dramatic i asupra structurii i funcionalitii populaionale.
Bolile cardiovasculare afecteaz n principal populaia de vrst medie, activ nc.
Apariia i dezvoltarea BCV la aceast populaie are drept consecin dislocarea din
mediul muncii a unui procent important al forei de munc, cu efecte economice
dezastruoase asupra individului i a membrilor familiei sale.
Ca instrumente de lucru pentru scderea prevalenei complicaiilor BCV n
aceste zone defavorizate, programul OMS prevede: msuri de scdere a factorilor de
risc i a consecinelor economice i sociale determinate de acetia, dezoltarea de standarde medicale axate pe raportul cost/eficien n managementul BCV, aciuni globale
de cretere a capacitii rilor de a face fa criteriilor de calitate n asistena BCV;
supravegherea i evaluarea factorilor de risc i, nu n ultimul rnd, dezvoltarea unor
reele intestatale, interregionale i globale de cooperare i control a acest maladii.
278
Brbaii sunt cel mai afectai de aceast patologie; cei mai expui riscului sunt
muncitorii necalificai care depun eforturi fizice grele n anumite profesii, mediul
profesional poluat, fumatul.
BPOC este o boal invalidant, n stadiile avansate manifestndu-se printr-un
sindrom de insuficien respiratorie asociat cu suferina multi-organic (cerebral,
cardiac, digestiv), decesul survenind de obicei printr-o complicaie (infecie pulmonar, insuficiena cardiac acut, hipoxie cerebral cu stop cardio-respirator, pneumotorax). Managementul BPOC genereaz mari cheltuieli (circa 2000 miliarde lei prin
spitalizri, tratamente, invaliditate temporar sau permanent etc.).
Cauzele BPOC sunt multiple. Se suspicioneaz att o component genetic
(predispoziie pentru dezvoltarea n timp a unei afeciuni pulmonare ca parte a acestui
sindrom de obstrucie pulmonar) ct i numerosi factori externi: fumatul (n primul
rnd), poluarea atmosferic, mediul de munc, noxele industriale, infeciile bronhopulmonare repetate i tratate incorect).
Fumatul. n SUA, fumatul asociat cu vrsta adult reprezint riscuri cumulate
pentru mai mult de 85% din cazurile de BPOC. Alterarea funciei respiratorii de ctre
fumat a fost dovedit prin numeroase studii, fumtorii prezentnd n plus mai frecvent
simptome respiratorii suprtoare (tuse, expectoraie trenant, respiraie dificil). De
asemenea, declinul parametrilor respiratori (explicabil prin naintarea n vrst) este mai
accelerat la fumtori comparativ cu nefumtorii.
Poluarea aerului. Dei este un factor important de risc, ponderea sa n deteriorarea funciei respiratorii este mai redus dect implicarea fumatului. Poluarea poate
avea mai multe surse: ncalzirea ncperilor cu combustibil solid n asociere cu o
ventilaie nesatisfctoare, mediul de munc poluat cu vapori sau pulberi (siliciu, praf),
poluarea prin gazele de eapament etc.
Astmul bronsic
Reprezint un sindrom care apare la persoane cu susceptibilitate genetic,
caracterizat prin crize paroxistice de dispnee (respiraie dificil) reversibile spontan sau
sub tratament.
Prevalena AB n populaie este ridicat: n Romnia se estimeaza c ntre 7 i 8
% din populaie sufer de diverse forme clinice de astm (circa 1 milion de persoane); n
SUA, 12 milioane de oameni au astm bronic; aceast boal reprezint principala cauz
de spitalizare a copiilor i de absenteism colar.
Dei mijloacele terapeutice s-au dezvoltat i au devenit mult mai eficace, totui
mortalitatea prin AB prezint o cretere permanent. Acest fapt se datoreaz n primul
rnd opiunilor inadecvate de terapie i n doze ineficace, atitudini favorizate de evoluia
279
Rzvan MIFTODE
280
Pneumopatiile ocupationale
Sunt afeciuni legate direct de inhalarea unor substane prezente n mediul
profesional (Merck Manual 2002).
Substana incriminat poate fi de natur solid, lichid, gazoas, solubil sau
insolubil; sediul cantonrii acestor substane este reprezentat de cile respiratorii
superioare (nas, faringe) sau inferioare (alveole pulmonare).
Efectele penetrrii i nmagazinrii substanelor din mediul profesional sunt
multiple i de gravitate variabil:
- rinite cronice
- cancer nazal
- cancer faringian
- cancer pulmonar sau pleural
- pneumoconioze (pneumopatii determinate de inhalarea i depozitarea substanelor strine la nivel pulmonar)
Nu toate persoanele care sunt expuse acestor substane dezvolt o boal
profesional respiratorie. Riscul este variabil de la persoan la persoan, cele mai
expuse avnd un deficit prealabil de epurare alveolo-bronsica a subsantelor strine
inhalate.
281
Rzvan MIFTODE
prognosticul de multe ori dramatic al unora dintre acestea. Unele mbrac forme severe,
necesitnd spitalizri repetate i uneori intervenii chirurgicale. Caracterul cronic i
invalidant genereaz un numr important de concedii medicale sau pensionri survenite
la vrstele cele mai productive (se constituie ntr-o adevarat patologie a vrstelor
active) i produc pierderi premature de viei omeneti (mortalitatea specific ocup, de
exemplu, locul al 4-lea n cadrul mortalitii generale n ara noastr).
Factori cauzali
Pentru cele 4 categorii mari de boli digestive cronice (ulcerul, hepatopatiile,
colopatiile i pancreatitele) factorii cauzali sunt multipli; unii sunt comuni acestora, alii
sunt specifici fiecrei categorii de boal, iar altele sunt consecina existenei anterioare a
unei alte boli n sfera digestiv sau a altui organ (de exemplu, insuficiena cardiac
dreapt se insoete n timp de afectarea ficatului, cu apariia cirozei cardiace).
Factorii cauzali pot fi grupai:
- factori ereditari
- factori imunitari
- factori toxici
- factori infectioi
- factori provenii din mediul de via sau profesional
- factori iatrogeni (medicamente, intervenii diagnostice sau terapeutice etc.).
Aceti factori rareori acioneaz izolat; de cele mai multe ori, n patogeneza unei boli
digestive cronice se ntlnesc mai muli factori cauzali, acionnd sinergic sau cumulat.
Pentru boala ulceroas, n prezent se apreciaz c 2 factori sunt ncriminai n
producerea acesteia: infecia cronic cu Helicobacter pylori i utilizarea de antiinflamatorii nesteroidiene (aspirina, indometacin, diclofenac, fenilbutazona etc.) i chiar a
obinuitului paracetamol.
n cazul gastritelor cronice, n afara celor 2 factori mentionai mai sus, se
adaug factorii fizici (iradierea i substanele corozive), parazii (nematode), alcoolul i
fumatul. De asemenea exist o corelare cu alte boli care favorizeaz apariia unei
gastrite de nsoire (anemia prin deficit de vitamina B12, unele boli de sistem: sarcoidoza, amiloidoza, tuberculoza).
n producerea gastritelor i a ulcerului gastro-duodenal, s-au incriminat, ca
factori favorizani: ingestia de alimente fierbini/reci, alimentele acide, picante,
condimentele, prjelile, afumturile, consumul exagerat de legume sau fructe proaspete,
dulciurile concentrate, aluaturile proaspete. Alcoolul poate produce i ntreine suferina
gastro-intestinal.
Enteropatiile cronice sunt determinate de o serie de factori cauzali sau
favorizani: greeli alimentare, dieta vegetarian, parazitozele digestive cronice, intolerana la glucide, inflamaiile cronice ale mucoasei intestinale, disfuncii pancreatice.
Hepatitele cronice sunt produse n special de infecia cronic cu virusuri
hepatitice (B, C, D etc.), toxice (medicamente, toxice industriale), alcool etc.
282
283
Rzvan MIFTODE
284
terapeutice poate conduce la consecine dintre cele mai grave pentru pacient i anturaj:
agravarea suferinei, decompensri frecvente, alterarea comportamentului cu apariia de
conduite antisociale, degradarea continu a statutului social si profesional etc. Trebuie
subliniat c terapia crete ansele de recuperare i reinserie a pacientului psihic, cu
condiia ca cel n cauz s respecte regulile de dispensarizare, de prevenie a recidivelor
i prin abordarea unui mod de via adecvat.
Categorii populaionale cu risc
Orice om poate dezvolta, de-a lungul vieii, o suferin psihic. Fiecare etap a
vieii prezint factori care pot favoriza dezechilibre psiho-afective de intensitate i
durat variabile.
Copiii i adolescenii sunt categorii vulnerabile la factorii nocivi din exterior
(familiali, colari, afectivi), putnd dezvolta uor diferite forme de suferin psihic. n
special conflictele familiale, divorul sau decesul unuia din prini, modificrile hormonale, a nfirii, influena grupului, pot produce devieri comportamentale i de caracter
la aceste vrste.
Adulii prezint riscul de a dezvolta tulburri psihice, datorit presiunilor exercitate de responsabilitile majore care le revin, problemele legate de profesie, de somaj,
conflictele familiale, prsirea cminului de ctre copii etc.
Vrstnicii sunt o categorie foarte expus pentru aceast grup de boli; factorii
care favorizeaz aceast vulnerabilitate in de modificrile intervenite n structura
familiei i a relaiilor familiale, n statutul profesional, dar i deteriorarea progresiv a
funciilor organismului (pierderea treptat a autonomiei, a funciilor organelor de sim, a
activitii cerebrale).
Tabelul 2 rezum factorii care favorizeaz tulburrile mintale.
Tabel 2: Factori favorizani pentru tulburrile mintale
Categoria
populaional
Factori favorizani
Probleme familiale:
- disoluia familiei
- un singur printe (mama)
- supraveghere rigid
- carene educative: o educaie prea liber, absena
imaginii tatlui sau o imagine devalorizat a acestuia
- carene afective: lipsa de comunicare cu prinii, abuz
fizic sau sexual
Copii i adolesceni
285
Rzvan MIFTODE
Categoria
populaional
Aduli
Vrstnici
Factori favorizani
Singurtatea
Condiii grele de lucru: presiunea ierarhic, responsabiliti importante, munca slab remunerat
Climat de insatisfacie
naintarea n vrst
mbtrnirea
Vduvia
Clasificare:
I. Tulburrile nevrotice: corespund tulburrilor de comportament de care
pacientul este contient i le relateaz la teri (inclusiv la medicul curant).
Constituie exemple ale nevrozei depresia persistent, angoasa profund i
prelungit, senzaia de ru general, comportamentul obsesional, tulburrile
relationale. La copil se traduc prin tulburri de adaptare colar i/sau
tulburri de vorbire.
II. Tulburrile psihotice: sunt mult mai severe dect nevrozele, manifestndu-se
printr-o pierdere a contactului cu realitatea. Pacientul nu este contient de
boala sa, negnd chiar diagnosticul.
III. Tentativa de suicid i suicidul. Considerat o suspendare acut a instinctului
de conservare, suicidul survine n cele mai multe situaii pe fondul unor
probleme psihice cronice, mai mult sau mai puin exteriorizate, sau ca reacie
la o situaie de criz fa de care autorul nu gsete rezolvare.
IV. Tulburrile mentale de origine organic. Corespund unei atingeri a funciei
cerebrale secundare unui traumatism, boli infecioase (meningita, encefalita)
sau maladii degenerative (boala Alzheimer). Pot apare i suferine somatice,
strns legate de boala psihic (exemple: ulcerul peptic de stress, angorul
pectoral etc.).
286
287
Rzvan MIFTODE
4. Cancerul
Cancerul reprezint una din cele mai redutabile boli cunoscute n medicina
modern. Aceast boal afecteaz aproape orice organ sau esut al organismului uman,
fundamentul morfopatologic constituindu-se n nmultirea fr control a celulelor, care
capt caractere anormale, pierzndu-i n acelai timp funcia lor iniial. Se produce n
timp o nlocuire a esutului normal, funcional, cu un conglomerat de celule atipice,
afuncionale i cu nmulire accelerat, cunoscut sub denumirea generic de tumor.
Procesul patologic evolueaz iniial local, n interiorul organului afectat, ulterior
producndu-se fenomenul de metastazare, adic de dispersie i localizare a celulelor
canceroase n tot organismul. Tumora canceroas (malign) trebuie difereniat de
tumora benign, care dei reprezint tot o proliferare anormal a celulelor nu are
evoluia agresiv a tumorii maligne i nu determin metastazare, avnd, n consecin, o
evoluie mult mai puin periculoas.
n prezent noiunea de cancer este utilizat pentru mai mult de 100 maladii,
incluznd tumori maligne localizate n diferite esuturi i organe, cum ar fi snul,
creierul, stomacul, colonul, plmnul, pielea, cavitatea bucal, organele genitale, sistemul osos, ficatul i pancreasul. Tot n cadrul bolilor maligne sunt incluse proliferrile
maligne ale celulelor figurate ale sngelui (leucemii) precum i transformrile maligne
ale celulelor sistemului limfatic (sarcoame, limfom malign Hodgkin sau non-Hodgkin).
288
289
Rzvan MIFTODE
290
291
Rzvan MIFTODE
osteoatropatia hipertrofic, unele menifestri dermatologice se pot constitui de asemenea n sindroame paraneoplazice.
Date epidemiologice generale
Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, cancerul provoac anual
peste 7 milioane de decese (12,5% din totalul deceselor). Aproape 20 milioane de
oameni sufer de cancer, prognozndu-se o cretere a numrului acestora n urmatorii 20
ani, pn la 30 milioane de cazuri.
Anual sunt diagnosticate 10 milioane de cazuri noi; se apreciaz c incidena va
crete pn n anul 2020 la 15 milioane de cazuri noi/an.
Aproape 60% din pacienii cu neoplazii provin din rile n curs de dezvoltare
sau rile srace.
Se consider c aproximativ 1/3 din totalul cazurilor noi diagnosticate anual ar
putea fi prevenite.
Referitor la organele afectate primar de acest proces, OMS semnaleaz o
cretere a cancerelor digestive (de colon i rect), cancerul de sn i prostat, n timp ce
se constat o inciden din ce n ce mai scazut a cancerului gastric.
Exist o corelaie ntre incidena cancerului i statutul socio economic: o
inciden crescut la clasele sociale cele mai defavorizate i cu o educaie precar. De
asemenea, rata supraveuirii este mai scazut la aceste categorii de persoane.
Metode de prevenie
Sunt semnalate corelaii i cu tipul de diet alimentar sau cu gradul de solicitare
fizic. Obezitatea ar fi asociat cu o cretere a incidenei cancerului esofagian,
colorectal, de sn, uter sau rinichi. O dieta bogat n fructe ar avea rol protector fa de
riscul unui cancer oral, esofagian, gastric sau colorectal. De asemenea, controlul
greutii corporale i evitarea regimului alimentar bogat n grsimi animale i glucide
pot constitui mijloace eficiente dovedite pentru scderea riscului apariiei cancerului.
Exerciiile fizice regulate ar reduce riscul de cancer de sn sau colorectal. n
schimb, consumul regulat de alcool ar mri riscul de apariie a cancerului cavitii orale,
laringelui, ficatului i snului.
Conduita preventiv trebuie s conin i renunarea la fumat, evitarea excesului
de alcool, evitarea contactului cu noxe cu potenial carcinogen (hidrocarburi, solveni,
vopseluri, clor etc.), nlturarea factorilor poluani. O alimentaie bazat pe produse
proaspete, neconservate, cu legume i fructe n cantiti suficiente, o bun vitaminizare,
evitarea regimului exclusiv vegetal, constituie de asemenea o atitudine preventiv
eficace. Tabelul 3 ofer o orientare n ceea ce privete msurile generale care pot fi
luate pentru scderea riscului de cancer.
292
Risc sczut
Semnificativ
Activitatea fizic
(pentru cancerul de colon, sn)
Risc crescut
Supraponderalitatea si
obezitatea (cance de esofag,
colorectal, sn, uter, rinichi
Probabil
Fructe i legume
(pentru cancerul oral, stomac,
colorectal)
Posibil/insuficient
293
Rzvan MIFTODE
Condiii particulare
Brbat >40 ani, fumtor
Semnificaie posibil
Cancer pulmonar
Femeie n postmenopauz
Orice vrst
Leucemii, limfoame
Orice vrst
Cancer al pielii
Orice vrst
Melanom malign
Adult, vrstnic
Lipsa unei cauze decelabile
Cancer pulmonar
Neoplasm colo- rectal
Adult
Neoplasm colo-rectal
Sex feminin
Neoplasm mamar
Urina cu snge
Adult
294
fiecare 3 ani (ntre 18-40 ani), dupa care anual; mamografie (o examinare de
referin ntre 35 40 ani, dup care la 1-2 ani ntre 40 49 ani i anual dup
vrsta de 50 ani)
- cancerul de col uterin: testul Papanicolau, recomandat anual, la femeile ntre
18 65 ani;
- pentru toate tipurile de cancer genital: examinare ginecologic la 1-3 ani ntre
18 40 ani, apoi anual;
- cancer pulmonar: nu se recomand de rutin radiografia pulmonara sau
examenul sputei;
- pentru cancerul de prostata: tueul rectal i test pentru antigenul prostatic
specific (PSA) anual dup 45 ani;
- pentru cancerul colo-rectal: testul de depistare a hemoragiilor oculte, anual
dup vrsta de 40 ani.
Cu cteva excepii, toate testele de screening sunt destul de costisitoare, astfel
nct punerea n aplicare a screeningului ar presupune suportarea de ctre beneficiari a
acestor costuri sau de catre organizatori sau instituia tutelar (minister, Guvern, DSP,
Case de asigurri).
n unele cazuri, de exemplu, pentru cancerul pulmonar s-a renuntat la realizarea
unor screeninguri datorit evoluiei infauste a acestei maladii, chiar n condiiile unei
descoperiri i terapii precoce.
La polul opus se situeaz screeningul pentru cancerul mamar, cancerul de col
uterin, cancerul cutanat sau cancerul de prostat, care i-au dovedit eficiena. n alte
cazuri, cum ar fi cancerul gastric, chiar dac o aciune de screening s-a dovedit
eficiena, costurile sunt att de mari nct poate fi aplicabil doar n sistemele socialeeconomice foarte bogate.
Consecinele asupra pacientului i sistemului de asisten medico-social
Cancerul este o boal cu evoluie cronic, n marea majoritate a situaiilor. Chiar
dac tumora a fost extirpat prin metode chirurgicale, pacientul trebuie supus unor
manopere i protocoale post-diagnostice i post-chirurgicale adesea greu de urmrit i
greu de suportat. Chimioterapia i/sau radioterapia post-operatorie se nsoesc de reacii
adverse greu de combtut, care pun n dificultate hotarrea pacientului de a continua. De
asemenea, aceste intervenii terapeutice (absolut necesare pentru asigurarea unor anse
mai mari de vindecare) necesit mare rigurozitate din partea pacientului i mult
determinare. Uneori pacienii, exasperai de disconfortul trit la fiecare edin
terapeutic, au tendina de a renuna la aceste tratamente (iar unii chiar renun), anulnd
n acest fel tot ce s-a ctigat pn n momentul respectiv, i diminundu-i n acelai
timp ansele de supraveuire.
295
Rzvan MIFTODE
296
Serviciile de
medicin preventiv
Rol
- aciuni de prevenie la nivel comunitar: educaie sanitar,
controlul alimentelor, monitorizarea polurii mediului;
- programe de screening
- educaia populaiei pe teme specifice: autocontrol, control
medical periodic, identificarea factorilor de risc etc.
297
Rzvan MIFTODE
Instituie
Medicul de familie
Ambulatorul de
specialitate i
spitalul
Serviciile de
psihologie/psihiatrie
Asistena social
Primriile,
Consiliile locale,
Prefecturile
298
Rol
- educaia pentru sntate a asigurailor proprii;
- controlul periodic a anual
- identificarea persoanelor cu risc crescut
- depistarea precoce a bolii i consilierea pacientului
- dispensarizarea pacienilor diagnosticai i tratai;
- consilierea pacientului i familiei
- asistena pacientului la domiciliu (ngrijiri comune sau ngrijiri
paliative)
- diagnosticul exact i instituirea terapiei
- monitorizarea evoluiei pacientului
- comunicarea i cooperarea cu medicul de familie
- raportarea cazurilor la DSP i Ministerul sntii
- dezvoltarea serviciilor de ambulator pentru dispensarizarea de
specialitate a pacienilor cu cancer
- realizarea de protocoale, ghiduri si scrisori metodologice
destinate ealoanelor primare sau serviciilor de aceai nivel
- cooperare interdisciplinar
- dezvoltarea serviciilor de asisten oncologic
- dezvoltarea serviciilor de asisten de profil pentru pacieni i
familiile lor
- consiliere si psihoterapie
- protocoale de conduit fa de pacientul cu neoplazie maligna
- identificarea problemelor pacientului i familiei sale
- consiliere profesional, familial, de re- integrare sociala
- soluii pentru depirea dificultilor materiale
- asisten a serviciilor domestice (nsoitori, personal de sprijin i
ngrijire etc.)
- sprijinirea periodic a pacienilor cu situaie material precar
dezvoltarea unor servicii sociale performante i specializate n
asistena persoanelor cu handicap, dizabiliti i a pacienilor cu
boli maligne invalidante
- sprijinirea proiectelor locale de dezvoltare a serviciilor medicale
oncologice;
- dezvoltarea serviciilor de ngrijiri la domiciliu
- acordarea de asisten juridic, administrativ pentru persoanele
cu cancer
Concluzionnd:
- odat cu apariia terapiei radiologice i chimioterapice, cancerul i-a pierdut
aura de maladie incurabil i echivalent a morii;
- exist forme de cancer cu evoluie limitant sub tratament (chiar curabile),
exist ns i forme de cancer cu evoluie rapid ctre deces;
- aciunea preventiv i de depistare precoce rmne modalitatea cea mai ieftin
de limitare a fenomenului;
- pacienii cu cancer reclam probleme multiple care trebuie soluionate n
cadrul unei echipe interdisciplinare.
299
Rzvan MIFTODE
Accidentele se pot produce n orice mediu (mediul casnic, coli, pe strad etc.),
survin n general n circumstane bine definite i au ageni cauzali mai uor de
identificat.
Cele mai frecvente sunt:
- accidentele de circulaie (rutier, feroviar, aviatice)
- accidentele casnice (rniri, arsuri, electrocuii)
- accidentele de munc (de exemplu, 85% din populaia activ a rilor
dezvoltate ESTE expus la cel puin un accident n decursul vieii active).
- accidente n agricultur (mecanice, chimice, rniri provocate de animale,
insecte, reptile)
- cderi de la nlime
- intoxicaii/otrviri involuntare
Evenimente tragice semnalate n ultimile decenii au condus la apariia i
dezvoltarea unei noi seciuni a medicinei de urgen i anume asistena medical n caz
de dezastre i calamiti naturale.
Calamitile naturale cuprind:
- cutremurul de pmnt, alunecrile de teren, cderile de corpuri cereti.
Cutremurul de pmnt i impactul cu asteroizi/meteorii pot produce adevarate
cataclisme naturale.
- uragane, taifunuri, furtuni puternice
- seceta prelungit/inundaiile devastatoare (produse indirect i prin
intervenia/lipsa de intervenie a omului)
- modificri climaterice: nclzire global (favorizat i de intervenia omului)
- distrugerea stratului de ozon i creterea efectelor nocive ale radiaiilor solare
- deertizarea (favorizat de lipsa de intervenie a omului)
Dezastrele sunt produse de calamiti naturale (neinfluenate sau puin influenate de intervenia omului) sau prin intervenia direct a omului. Dezastrele produse prin
intervenia direct a omului (DIDO) sunt reprezentate de:
- conflicte armate cu arme convenionale sau neconvenionale (arme nucleare,
chimice, biologice)
- actele teroriste
- dezastrele ecologice (poluarea atmosferic, a apei si solului)
- accidente nucleare si chimice
- inundaii (defriri masive, modificri ale formelor de relief)
Date din Romnia
- anual se nregistreaz peste 250000 cazuri noi de traumatisme i otrviri;
ponderea cea mai mare o au cderile, accidentele de munc i transport,
incendiile, accidentele casnice;
300
%
31
23
8
6
4
3
1
1
0,1
23
Mecanismele prin care se produc morile violente cuprind o palet larg (Tabel 7);
datele sunt extrase din raportul Reelei de Medicin Legal din Romnia. Predomin
301
Rzvan MIFTODE
agresiunea cu un corp dur,asfixiile mecanice (sugrumare, sufocare, spnzurare, submersie, compresie toraco-abdominal etc.), intoxicaiile, electrocuii etc.
Tabel 7: Mecanismele de producere a morilor voiolente
Mecanisme de producere a morilor violente
Lovire cu corp dur
Asfixie mecanic
Intoxicaii
Arsuri
nghe
Electrocuie
Lovire cu corp ascuit
mpucare
Explozii
Alte mecanisme
%
37,5
35
11
3,1
2,6
2,3
2,2
0,5
0,2
4
Nr. sinucideri
2933
3174
3318
3541
3967
3120
3486
302
Accidentele de munc
Definiie:
orice accident survenit cnd victima se afl sub responsabilitatea angajatorului (la
locul de munc, cu ocaza deplasrii n timpul lucrului sau pe traseul de la locul de
munc la domiciliu).
Sunt din ce n ce mai numerose i mai grave, determinnd un numr apreciabil de
decese, numeroase cazuri de handicap, numeroi rnii.
n consecin, accidentele de munc genereaz un cost economic foarte ridicat.
n mod obinuit, instituiile publice medico-sanitare i companiile de asigurri trebuie s
plateasca cheltuielile legate de prevenie, tratarea victimelor, pensiile de invaliditate,
indemnizaiile de concedii medicale; economia pierde, de asemenea, numeroase zilemunc, ceea ce scade productivitatea.
n Romnia s-au nregistrat n anul 2002 304 decese prin accidente de
munca. Acest nivel este mai sczut dect cel nregistrat n anii precedeni (445 decese in
1994, 479 decese in 1996). Aceast tendin poate fi explicat prin reconversia
industriei grele i extractive, care n mod constant furnizau numrul cel mai mare de
decese prin accidente la locul de munc.
Cauze principale:
- utilizarea unor maini periculoase (uzate, lipsa dispozitivelor de securitate) sau
n cazul efecturii unor munci periculoase (minerit, construcii etc.)
- condiii grele de munc: ritm prea mare, zgomot, temperatur excesiv,
intemperii;
- cauze umane: necunoaterea pericolelor datorit inexperienei, neinstruirii sau
nerespectrii normelor de protecia muncii, oboseal, neatenie, alcoolism
(acesta cauzeaz circa 15% din accidentele de munc).
Categoriile profesionale cele mai expuse:
- construcii (mari antiere), metalurgie, transporturi, minerit, industria forestier;
- muncitori necalificai;
- muncitori sezonieri, stagiari sau ucenici;
- personalul muncitor tnr.
Soluii pentru limitarea accidentelor de munc:
1. instituirea unei reparaii particulare morale i economice din partea asigurrilor
sociale n cazul accidentelor de munc i bolilor profesionale (care n mod
normal ar trebui finanate exclusiv prin cotizaiile patronale):
- gratuitatea ngrijirilor medicale
- indemnizaii de ntrerupere a muncii, din prima zi a invaliditii pn la
reluarea lucrului;
- ajutor de invaliditate sau deces
303
Rzvan MIFTODE
304
305
Rzvan MIFTODE
306
307
Rzvan MIFTODE
Metode de prevenie
Tabel 9: Metode de prevenie a accidentelor de circulaie
Subiect
Conductorul
auto/Pieton
Calea de rulare
Autovehicolul
Metode de prevenie
- control psihologic periodic, att pentru obinerea permisului de
conducere ct i pe parcurs
- controlul strii generale de sntate (evidenierea bolilor sau
strilor care nu permit conducerea autovehicolelor)
- educaia rutier periodic (cursuri, seminarii) inclusiv la coli;
- informare rutier i sensibilizare prin mas-media asupra
riscurilor de accident
- nsprirea pedepselor pentru nclcarea regulilor de circulaie i
a comportamentului riscant la volan (inclusiv pentru consumul de
alcool, droguri, existena unor boli grave sau cu evoluie
imprevizibil)
- modernizarea oselelor (semnalizare, carosabil, linii de centur
sau ocolire a centrelor populate)
- limitarea vitezei maxime admise
- interzicerea accesului pietonilor, biciclistilor, caruelor pe
oselele cu trafic intens/drumuri naionale
- servicii de siguran rutier
- controlul strii tehnice
- accesorii i mbuntiri privind sigurana (semnalizare, centura
de siguran, limitatoare de vitez, airbag-uri i sisteme
antiderapaj etc.
308
309