Secia: Neurologie

Spitalul

Date de identificare a pacientului:

Nume i prenumele pacientului:
cum prefer s i se spun:
vrsta , sex: M
data internrii , data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul
secia unde e internat asistenta medical care v e mentor
nlime*1 greutate* temperatur*
puls* respiraie* TA*

Date generale despre pacient:

motivele spitalizrii:
boli recente:
operaii recente:
alte probleme de sntate (boli, malformaii):
fumat: da/nu numr de igri/ zi: de ci ani fumeaz:
alergii: alimentare:
medicamentoase:
alte alergii (ln, sintetice, etc.)

Repere ale strii de sntate:

Greutatea: subponderal
apetit: exagerat inapeten selectiv pentru:
grea:

vrsturi absente

dentiie: carii:

protez parial

tegumente: temperatura ? culoare ?

edeme: absente, de tip cardiac cu urmtoarele caractere diet special:
balonare:
scaun: numr:

zgomote intestinale:
consisten: I

folosete acas laxative:

antidiareice

Se completeaz la primul contact cu pacientul

se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientului

ultimele 6 luni

ultimele 6 luni

miciuni/ zi:

miciuni/ noapte: disurie

nicturie

enurezis

, alte modificri

urin normocrom
respiraie: frecven tip regulat
transpiraii diurne
somn: numr de ore/ zi insomnii
capacitatea de a comunica: normal
tulburri de vorbire

auz

modificare

vedere

precizai care sunt

Gradul de independen:
total independent , trebuie mbrcat, se poate deplasa singur
i poate folosi membrele: superior stng

superior drept

inferior stng

inferior drept

i efectueaz igiena personal: singur

Personalitatea:
orientat temporo-spaial da/nu
tipul de personalitate: melancolic
autopercepere: modificat de spitalizare
surse de stres: spitalizarea

vizitele familiei

perceperea viitorului

relaia cu:
ceilali membrii ai familiei
cu ceilali pacieni
cu personalul sanitar
nivel de educaie:
gradul de igien personal:

Caracteristici specifice:
Percepia senzorial: auditiv vizual olfactiv gustativ
Motilitate activ adecvat

- afectat n regiunea

Fora muscular: adecvat

- afectat n regiunea

Staiunea biped: adecvat

- afectat

Mersul: adecvat

- afectat

Atrofii musculare:

n regiunea

Pareze sau paralizii:

n regiunea

Coordonare motorie: adecvat

Torticolis:

spasme

- afectat
convulsii

Sensibilitate: adecvat

- afectat n regiunea

Migren:
scrisul:
Emisia i articularea cuvintelor: : adecvat
Starea de contien: prezent

- afectat

alterat

Diagnostic:
Medical:
Probe de laborator:
Explorarea
Valori determinate

a.
b.
c.
d.

Data cnd valoarea

s-a normalizat

explorri radiologice:
investigaii complementare
medicaie
regim alimentar
D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii

1. D

I:

proprii

delegate

2. D

I:

proprii

delegate

3. D

I:

proprii

delegate

Valori
normale

4. D

I:

proprii

delegate

5. D

I:

proprii

delegate

6. D

I:

proprii

delegate

7. D

I:

proprii

delegate

8. D

I:

proprii

delegate

9. D

I:

proprii

delegate

10. D

I:

proprii

delegate

Evaluare