Sunteți pe pagina 1din 153

IMSP Institutul Oncologic din Moldova

USMF N. Testemianu
din Republica Moldova

Ion Mereu
Iraida Iacovlev
Diana Eftodi

TUMORILE CUTANATE
MEZENCHIMALE:
EPIDEMIOLOGIE, CLINIC,
MORFOLOGIE

CHIINU, 2013

CZU: 616.5-006.3-07
M 59
Autori:
Ion Mereu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, Catedra
Hematologie i Oncologie, ef Laborator Oncologie General a IMSP IOM
Iraida Iacovlev, doctor habilitat n medicin, profesor universitar
Diana Eftodi, doctor n medicin
Recenzeni:
Aghiniei-Zbrazca Anca, profesor universitar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Grigore T. Popa, Romania
Clim Constantin, doctor n medicin, confereniar cercettor, IMSP
Institutul Oncologic

Lucrarea este destinat medicilor oncologi, managerilor n sntate,


dermatologilor, medicilor de familie, studenilor, rezidenilor.
Sunt argumentate aspectele epidemiologice, clinice i morfologice ale
tumorilor cutanate de origine mezenchimal i optimizarea procesului de
diagnostic a acestor tumori.
Se argumenteaz noul domeniu multidisciplinar dermatooncologia i
managementul serviciului dermatooncologic in Republica Moldova.

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii


Mereuta, Ion.
Tumorile cutante mezenchimale: epidemiologie clinica morfologie / Ion
Mereuta, Iraida Iacovlev, Diana Eftodi. Chisinau : S. n., 2013 (Tipogr.
"Print-Caro"). 152 p.
Bibliogr.: p. 117-131 (234 tit.). 100 ex.
ISBN 978-9975-56-108-2.
616.5-006.3-07

Ion Mereuta, Iraida Iacovlev, Diana Eftodi

ISBN 978-9975-56-108-2.

CUPRINS
INTRODUCERE ...................................................................................................................... 6
Capitolul I.
VIZIUNI CONTEMPORANE ASUPRA TUMORILOR CUTANATE
DE ORIGINE MEZENCHIMAL (cercetare bibliografic) ....................................... 11
1.1. Ontogenia organului cutanat ................................................................................... 11
1.2. Morfofiziologia organului cutanat .......................................................................... 12
1.3. Definiia i evoluia criteriilor de clasificare a TCOM ........................................ 15
1.4. Particulariti epidemiologice ale TCOM ............................................................. 17
1.5. Particulariti clinico-morfologice ale TCOM ...................................................... 23
1.6. Posibiliti actuale n diagnosticul TCOM ............................................................ 35
1.7. Dermatooncologia o tiin interdisciplinar de actualitate i perspectiv ..... 37
1.8. Concluzii ................................................................................................................... 39
Capitolul II.
METODE DE INVESTIGAII ......................................................................................... 41
2.1. Caracteristica general a cercetrii ........................................................................ 41
2.2. Metodologia de cercetare a materialului clinic ..................................................... 43
2.3. Metodele utilizate n diagnosticul tumorilor cutanate de origine mezenchimal .... 45
2.4. Prelucrarea matematico-statistic a materialului investigativ ............................ 47
2.5. Concluzii ................................................................................................................... 48
Capitolul III.
PARTICULARITI EPIDEMIOLOGICE ALE TUMORILOR CUTANATE
DE ORIGINE MEZENCHIMAL N REPUBLICA MOLDOVA ........................... 49
3.1. Morbiditatea prin tumori cutanate de origine mezenchimal n
R. Moldova i ponderea tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne n
structura general a tumorilor cutanate maligne ................................................................. 49
3.2. Incidena tumorilor cutanate de origine mezenchimal benigne n conformitate
cu tipurile histologice ............................................................................................................ 51
3.3. Incidena tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne n conformitate
cu tipurile histologice ............................................................................................................ 54
3.4. Repartizarea tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne conform
sexului i grupelor de vrst ................................................................................................. 55
3.5. Repartizarea tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne conform
zonelor economico-geografice ale R. Moldova ................................................................... 57
3.6. Concluzii ................................................................................................................... 60

Capitolul 4.
PARTICULARITI CLINICE
ALE TUMORILOR CUTANATE DE ORIGINE MEZENCHIMAL .................... 62
4.1. Particulariti clinice ale tumorilor cutanate de origine mezenchimal benigne .. 62
4.2. Particulariti clinice ale tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne .. 64
4.2.1. Sarcomul Kaposi ................................................................................................... 68
4.2.2. Dermatofibrosarcomul .......................................................................................... 71
4.2.3. Fibrosarcomul ....................................................................................................... 75
4.2.4. Leiomiosarcomul .................................................................................................. 75
4.2.5. Angiosarcomul ...................................................................................................... 76
4.3. Concluzii ................................................................................................................... 78
Capitolul V.
PARTICULARITI HISTOPATOLOGICE I IMUNOHISTOCHIMICE
ALE TUMORILOR CUTANATE DE ORIGINE MEZENCHIMAL .................... 79
5.1. Sarcomul Kaposi ...................................................................................................... 79
5.2. Dermatofibrosarcomul protuberans ........................................................................ 86
5.3. Fibrosarcomul .......................................................................................................... 89
5.4. Leiomiosarcomul ...................................................................................................... 91
5.5. Angiosarcomul .......................................................................................................... 91
5.6. Concluzii ................................................................................................................... 94
Capitolul VI.
OPTIMIZAREA PROCESULUI DE DIAGNOSTIC
AL TUMORILOR CUTANATE DE ORIGINE MEZENCHIMAL ....................... 95
6.1. Algoritmul de depistare i diagnostic precoce al TCOM ..................................... 95
6.2. Algoritmul de diagnostic imunohistochimic al TCOM ........................................ 99
6.3. Managementul serviciului dermatooncologic al pacienilor cu TCOM ............ 102
6.4. Concluzii ................................................................................................................. 105
REZULTATE OBINUTE I CONCLUZII ................................................................ 106
RECOMANDRI PRACTICE ....................................................................................... 116
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................... 117
ANEXA 1 ............................................................................................................................. 132
Caracteristici epidemiologice i clinice ale pacienilor cu TCOM
ANEXA 2 ............................................................................................................................. 145
Brevete de invenii i inovaii

LISTA ABREVIERILOR
AS angiosarcom
CIMO Clasificarea Internaional a Maladiilor pentru Oncologie
DAB diaminobenzidin
DFSP dermatofibrosarcom protuberans
FS fibrosarcom
HE hematoxilin i eozin
HHV herpes virus uman
HIV virusul imunodeficienei umane
HM hematoxilin Mayer
IMSP IO Instituia Medico-Sanitar Public Institutul Oncologic
LMS leiomiosarcom
SK sarcom Kaposi
TCOMB tumori cutanate de origine mezenchimal benigne
TCOMM tumori cutanate de origine mezenchimal maligne
TCOM tumori cutanate de origine mezenchimal
OMS Organizaia Mondial a Sntii
USG ultrasonografie

Ce este mai profund in om,


e pielea
Paul Valery

INTRODUCERE
Tumorile maligne ale pielii, prin morbiditatea crescut i prin gravitatea
potenial a lor, reprezint un domeniu de interes tiinific i o problem de
importan medico-social. Acestea constituie circa 25% din totalul tumorilor
maligne i sunt reprezentate n mare parte de tumorile de origine epitelial
(90-94% din cazuri), urmate de tumorile de origine melanocitar (aproximativ
5% din cazuri) i tumorile de origine mezenchimal (aproximativ 1-5% cazuri)
[20, 194, 232]. Creterea morbiditii prin tumori maligne cutanate n plan
mondial este caracterizat prin sintagma epidemia silenioas a secolelor
XX-XXI. Ultimele decenii au nregistrat o cretere a incidenei carcinoamelor
cutanate cu 4-8% anual n SUA, Canada, Europa i Australia, iar incidena
melanomului s-a dublat la fiecare 10 ani n rile cu populaie alb [66]. Aceast
situaie poate fi explicat prin participarea mai multor factori: creterea expunerii
la soare, modificarea modului vestimentar, longevitatea populaiei, diminuarea
stratului de ozon. Pe parcursul ultimilor ani n Republica Moldova, ca i n
majoritatea rilor europene, incidena tumorilor maligne este ntr-o cretere
moderat, iar tumorile maligne ale pielii se plaseaz pe locul patru pentru populaia
masculin i locul trei pentru cea feminin, n structura morbiditii prin tumori
maligne [1].
Datorit incidenei nalte, carcinoamele i melanomul cutanat sunt studiate
aprofundat la nivel mondial i naional. n acelai timp, literatura de specialitate
estimeaz foarte puine relatri integrale privind tumorile de origine
mezenchimal. n Republica Moldova lipsete o analiz epidemiologic, clinicohistopatologic i imunohistochimic studiat n dependen de tipurile histologice
ale tumorilor cutanate de origine mezenchimal i arealul geografic.
6

Tumorile cutanate de origine mezenchimal reprezint un grup eterogen de


tumori derivate din esuturile conjunctive moi, non-epiteliale, dispuse n
straturile subepidermale ale pielii i caracterizate prin diversitate clinicomorfologic. Acestea sunt considerate de ctre unii autori, parte component a
tumorilor esuturilor moi cu localizare n dermul cutanat, unde se gsesc vase
sanguine, vase limfatice, muchi piloerectori ataai la cte un folicul pilos,
formaiuni nervoase [40, 89, 194, 211]. Conform localizrii anatomice, tumorile
maligne ale esuturilor moi (sarcoamele) se pot dezvolta n organele viscerale
(15%), retroperitoneu (15%), esuturile moi superficiale i profunde ale
extremitilor i trunchiului (60%) sau n regiunea capului i gtului (10%).
Sarcoamele cutanate reprezint 5-10% din totalitatea sarcoamelor [179].
Datorit spectrului larg histologic, terminologia TCOM este foarte vast.
Existena multitudinii de forme nozologice a condiionat dificultatea clasificrii
tumorilor esuturilor moi ale pielii i ridic n continuare unele controverse n
rndurile savanilor. n prezent, n plan internaional, este utilizat clasificarea
OMS a tumorilor esuturilor moi din anul 2002 i clasificarea OMS a tumorilor
pielii din anul 2005 [90, 135].
TCOM maligne sunt rare, avnd incidena 30 la 1 milion populaie, iar cele
benigne se ntlnesc destul de des, cu incidena de 100 ori mai mare, adic 3000
la 1 milion persoane [50]. n dependen, n primul rnd, de tipul histologic al
TCOM maligne, evoluia bolii este foarte variat, iar rata supravieuirii de 5 ani
constituie circa 65-75%. Dei majoritatea tumorilor apar spontan, au fost totui
identificai unii factori de risc, precum: factori genetici, imunodeficiena, iradierea,
factori de mediu, infecii virale [87, 126, 133, 152, 173, 195, 225].
Studierea morbiditii prin tumori, a demonstrat c TCOM maligne i
benigne n Rusia reprezint 21,7% din tumorile pielii, iar TCOM maligne n
SUA reprezint 8% din tumorile cutanate maligne nregistrate n cancerregistrele din ar [28, 221]. Un studiu efectuat in SUA pe un lot de peste 12
mii pacieni diagnosticai cu TCOM in perioada 1992-2004, a evideniat
urmtoarele tipuri histologice: sarcom Kaposi (71,1%), dermatofibrosarcom
protuberans (18,4%), histiocitom fibros malign (5,3%), leiomiosarcom (2,2%),
angiosarcom (1,6%) [194]. Conform acestui studiu, incidena pentru toate
tipurile histologice ale TCOM a constituit 24,4 la 1 milion persoane, iar incidena
calculat n particular pentru tipurile histologice, la 1 milion persoane, a fost
urmtoarea: pentru sarcomul Kaposi 17; dermatofibrosarcomul protuberans
4,5; histiocitomul fibros malign 1,5; leiomiosarcom 0,6; angiosarcom
0,4 [194].
Multiple studii confirm, c sarcomul Kaposi este cea mai frecvent
tumoare cutanat malign de origine mezenchimal i cuprinde n mediu
43,5% dintre acestea. Numrul de cazuri mondiale de sarcom Kaposi estimat
in 2002 a fost aproximativ 65 000 [176]. Studiile contemporane susin, c
7

sarcomul Kaposi este un neoplasm al endoteliului limfovascular infectat cu


HHV 8, care reprogrameaz genele responsabile de reglarea dezvoltrii vaselor
limfatice [115].
Dermatofibrosarcomul protuberans, de asemenea, ocup pondere nalt printre
TCOM, dei reprezint doar 0,1% dintre toate tumorile maligne i 1% dintre
sarcoamele de esuturi moi (profunde i superficiale). Cercetrile epidemiologice
au stabilit incidena acestei tumori de 0,8-4,5 cazuri la 1 milion persoane anual
la nivel mondial [37, 48, 70, 97]. Studii recente au estimat incidena anual a
dermatofibrosarcomului protuberans de 4,2 cazuri la 1 milion populaie n SUA
i 3 cazuri la 1 milion populaie n Frana [70, 158].
Necesitatea studierii aprofundate a tumorilor cutanate, inclusiv a celor de
origine mezenchimal, este condiionat de creterea incidenei lor n ultimul
timp. Analiza datelor din literatur privind domeniul de cercetare abordat,
demonstreaz elucidarea insuficient a TCOM att n aspect epidemiologic, ct
i de diagnostic clinic i histologic. Deoarece TCOM reprezint un grup eterogen
de tumori, i nu o singur entitate independent, este evident c metoda adecvat
de tratament nu va fi aceeai pentru toate tipurile histologice de tumori, astfel
aprecierea tipului histologic se afl n corelare cu stabilirea ulterioar a tacticii
corecte de tratament. De asemenea, exist o categorie de pacieni reprezentat,
n primul rnd, de sexul feminin de vrst tnr i medie, care se adreseaz
primar la dermatolog, cosmetician-dermatolog sau chirurg, inclusiv in clinici
private. Uneori aceti pacieni cu tumori cutanate sunt tratai chirurgical n afara
Institutului Oncologic, fr a se ine cont de necesitatea efecturii obligatorii a
examenului histologic, ca urmare fiind stabilit un diagnostic clinic eronat [18].
Acest fapt impune sporirea vigilenei oncologice prin aprofundarea cunotinelor
n domeniul respectiv. Analiznd cele relatate, se contureaz problema cu privire
la identificarea aspectelor epidemiologice, clinice i morfologice ale tumorilor
cutanate de origine mezenchimal, care ar avea impact pozitiv asupra depistrii
precoce, stabilirii dignosticului i aprecierii tacticii de tratament.
Autorii i-au pus scopul: studierea aspectelor epidemiologice, clinice i
morfologice ale tumorilor cutanate de origine mezenchimal i optimizarea
procesului de diagnostic al acestor tumori.
Au fost determinate urmtoarele obiectivele:
1. Elucidarea aspectelor epidemiologice ale tumorilor cutanate de origine
mezenchimal, inclusiv identificarea incidenei i ponderii lor n structura general
a tumorilor cutanate maligne in Republica Moldova.
2. Determinarea spectrului de tumori cutanate de origine mezenchimal
benigne i maligne prin identificarea i sistematizarea tipurilor histologice.
3. Evidenierea particularitilor clinice ale tumorilor cutanate maligne de
origine mezenchimal i evaluarea corelrii diagnosticului clinic prezumtiv cu
diagnosticul histopatologic definitiv.
8

4. Aprecierea particularitilor histopatologice, imunohistochimice i


determinarea criteriilor de diagnostic diferenial al tumorilor cutanate de origine
mezenchimal.
5. Elaborarea unor strategii i msuri pentru optimizarea procesului de
diagnostic al tumorilor cutanate de origine mezenchimal.
Noutatea tiinific a rezultatelor obinute:
1. Pentru prima dat n Republica Moldova a fost efectuat un studiu complex
cu privire la epidemiologia, tabloul clinic i morfologic al tumorilor cutanate de
origine mezenchimal.
2. Un moment inedit a fost aprecierea incidenei TCOM benigne i maligne
i ponderii TCOM maligne n structura general a tumorilor maligne ale pielii in
Republica Moldova.
3. A fost evaluat spectrul tipurilor histologice ale TCOM benigne i maligne,
care formeaz un grup eterogen de tumori.
4. Au fost evideniate particularitile manifestrii clinice a bolii n dependen
de tipul histologic al TCOM maligne.
5. Prin analiza corelrii ntre diagnosticul clinic prezumtiv i diagnosticul
histopatologic definitiv de TCOM, a fost argumentat importana efecturii
obligatorii a examenului histopatologic al piesei postoperatorii.
6. Au fost evideniate principalele particulariti histopatologice i
imunohistochimice ale TCOM. Prin aprecierea rolului anticorpilor pentru
vimentin, CD 34, CD 31, CD 68, D2-40, desmin, actina muchilor netezi ca
markeri de difereniere n TCOM, a fost elaborat algoritmul de diagnostic
imunohistochimic al TCOM.
7. O iniiativ de premier a fost argumentarea necesitii implementrii i
dezvoltrii unui domeniu medical multidisciplinar, neabordat n Republica
Moldova ca o entitate clar definit, dar esenial n diagnosticarea i tratamentul
tumorilor pielii dermatooncologia. A fost formulat conceptul serviciului
dermatooncologic in Moldova, a fost elaborat modelul de management
dermatooncologic al TCOM, a fost elaborat algoritmul de depistare i diagnostic
precoce al TCOM.
Semnificaia teoretic i aplicativ a lucrrii. Lucrarea se inscrie in
cadrul strategic al Programului Naional de Combatere a Cancerului n
Republica Moldova i strategiei de cercetare a laboratoarelor tiinifice
Oncologie general i Morfologia tumorilor ale IMSP Institutul Oncologic.
Rezultatele obinute n lucrare scot n eviden importana cunoaterii tipurilor
histologice ale TCOM i particularitilor lor, pentru stabilirea corect a
diagnosticului clinic i confirm rolul decisiv al investigaiilor histologice i
imunohistochimice. A fost remarcat tangena ntre domeniile oncologie i
dermatologie, ceea ce permite de a revedea ntr-o nou abordare datele despre
neoformaiunile pielii, prin dezvoltarea dermatooncologiei ca domeniu
9

interdisciplinar, cu scop de depistare a tumorilor cutanate de diverse origini,


inclusiv celor de origine mezenchimal. Au fost propuse unele strategii noi
in domeniu: managementul dermatooncologic al TCOM, a fost elaborat
algoritmul de depistare i diagnostic precoce al TCOM, algoritmul de
diagnostic imunohistochimic al TCOM.
Prin evidenierea particularitilor epidemiologice, clinice i morfologice ale
TCOM, cercetrile din lucrare faciliteaz efectuarea diagnosticului diferenial
ntre diverse neoformaiuni cutanate, moment de mare importan n abordarea
corect a tacticii de tratament. Datele obinute n rezultatul studiului completeaz
cunotinele medicilor oncologi, morfologi, dermatologi, epidemiologi, medici
de famile, chirurgi referitor la tipurile histologice ale TCOM, incidena i ponderea
acestora n structura general a tumorilor maligne ale pielii, aspectul clinic al
tumorilor. A fost demonstrat importana analizei histologice i imunohistochimice
utiliznd anticorpi pentru vimentin, CD 34, CD 31, CD 68, D2-40, desmin,
actina muchilor netezi ca markeri de difereniere a TCOM. Constatarea
discrepanei de 35,7% ntre diagnosticul clinic prezumtiv i cel histopatologic
definitiv, ct i depistarea a 18,6% pacieni cu TCOM maligne tratai chirurgical
iniial n alt instituie medical dect Institutul Oncologic, fr analizarea
morfologic a piesei postoperatorii, demonstreaz elocvent necesitatea efecturii
tratamentului chirurgical n instituie oncologic specializat cu examinare
obligatorie histopatologic a pieselor postoperatorii i sugereaz necesitatea
optimizrii procesului de diagnostic al TCOM i sporirea vigilenei oncologice.
La moment, s-au acumulat suficiente argumente pentru a recomanda conlucrarea
interdisciplinar a specialitilor dermatologi, oncologi, morfopatologi la nivelul
instituiilor medico-sanitare publice i celor private prin organizarea unor activiti
practice de prevenire i diagnosticare precoce a tumorilor cutanate, inclusiv celor
de origine mezenchimal (elaborarea unui Program naional de combatere a
tumorilor cutanate maligne n R. Moldova, campanii naionale de depistare a
tumorilor cutanate, educarea continu a populaiei privind factorii de risc n
apariia tumorilor cutanate i vigilena oncologic). De asemenea, se vede necesar
conlucrarea la nivelul catedrelor Oncologie, hematologie i terapie de campanie
i Dermatovenerologie n cadrul USMF N. Testemianu, pentru ameliorarea
calitii pregtirii profesionale, prin introducerea n procesul didactic a orelor de
specializare a medicilor n domeniul dermatooncologiei i organizarea unor
activiti tiinifice interdisciplinare n aceast direcie (seminare, conferine etc.).
Autorii

10

Capitolul I.
VIZIUNI CONTEMPORANE ASUPRA
TUMORILOR CUTANATE DE ORIGINE
MEZENCHIMAL
(cercetare bibliografic)
Pielea constituie o structur de nveli a organismului i reprezint cel mai
mare organ al corpului uman, fiind implicat n meninerea sntii i a unei
stri de echilibru intern ale organismului, n prezena unor factori constant
variabili. La o persoan de statur mijlocie, suprafaa pielii este de circa 1,5-2m2,
reprezentnd aproximativ 16% din greutatea total a corpului (ntre 11-18 kg).
Grosimea tegumentului variaz ntre 0,2-4 mm n funcie de aria topografic,
sex i vrst. Cele mai groase tegumente le prezint palmele i plantele (2-4mm),
iar cele mai subiri pleoapele (0,2 mm). Prin legturile funcionale pe care le
are cu esuturile i organele interne i prin componentele care intr n structura
ei complex, pielea ndeplinete funcii importante de nveli protector, aprare,
neutralizare a substanelor chimice nocive, excreie, reglare a temperaturii
corpului, sensibilitate, funcia imunologic, este un rezervor de celule
embrionare [125].
1.1. Ontogenia organului cutanat
Organul cutanat ia nastere de timpuriu n cursul embriogenezei, din cele dou
componente embrionare: foia ectodermic (din care se dezvolt epidermul i
anexele) i foia mezodermic (precursoare a dermului i hipodermulului) [182].
In primele 30 de zile de gestaie pielea embrionului se transform din
ectodermul unistratificat nedifereniat n stratul epidermal, jonciunea dermoepidemal, derm i hipoderm.
Epidermul se dezvolt din luna a 2-a de via intrauterin, structura sa devenind
complet n lunile a 7-a i a 8-a ale sarcinii. Melanocitele iau natere din
melanoblatii crestei neurale, migreaz n derm, iar dup 11-12 sptmni de
11

gestaie ajung n epiderm i dobndesc proprieti melanogene, cu dezvoltarea


unui aparat enzimatic specific, in jurul lunii a 5-a.
n derm sunt prezente la nceput celule mezenchimale nedifereniate,
structurate pe de o parte in sistemul fibrilar, iar pe de alt parte in elemente
celulare, n ordinea apariiei fiind histiocitele i fibrocitele, ulterior mastocitele
[88].
La nceputul perioadei de gestaie, dermul e slab dezvoltat, fiind reprezentat
de multiple focare de celule mezenchimale, nglobate ntr-o matrice scund n
colagen din acid hialuronic bazofil. Treptat, dermul devine mai puin celular din
contul mririi cantitii de fibre de colagen i fibre reticulare. Ctre a 12-a
sptmn de gestaie, vasele sanguine ncep s prolifereze, dar nu formeaz
reele bine organizate pn la finele embriogenezei. Deja n a 5-a sptmn se
depisteaz formaiuni nervoase n derm, care ulterior proliferez i formez o
reea de fibre fine, ce au ca terminaii receptorii senzitivi (receptori de contact,
Meissner in dermul superficial; receptori de presiune, Pacini in dermul profund
i hipoderm) [125].
La termenul de 60-70 de zile a dezvoltrii embrionului se contureaz straturile
epidermului, transformandu-se in epiteliu pavimentos stratificat. Tot in acea
perioad, grania dermo-epidermal, care era plat, ncepe a se ondula, formnd
viloziti ale epidermului. Acestea sunt rezultatul invaginrii a mii de papile
dermale, ce conin structuri ale reelei capilare. Anexele pielii se dezvolt ntre
lunile a 3-a i a 5-a, aparatul pilo-sebaceu fiind reprezentat la nceput de germenele
folicular, care conine un strat germinativ, ulterior apare papila folicular i bulbul,
iar in final firul de pr, care devine aparent n luna a 5-a. Glandele sudoripare
i sebacee apar cu ncepere din luna a 4-a, primele dintr-un mugure epidermic,
care se nfund n derm, celelalte din poriunea lateral a mugurelui folicular
[190].
1.2. Morfofiziologia organului cutanat
n structura pielii, compus din 3 straturi, intr att esuturile epiteliale ale
epidermului, anexelor cutanate (glandele sudoripare, glandele sebacee, prul,
unghiile) i sistemului melanoformator, ct i esuturile conjunctive ale dermului
i hipodermului (figura 1.1) [125]. Existau i opinii mai vechi ale unor autori
care susineau c, pielea este constituit numai din epiderm i derm, hipodermul
fiind un esut conjunctivo-adipos de legtur cu organele subiacente [231].
Epidermul are origine ectodermic i este un epiteliu pavimentos, stratificat
cu cheratinizare, ondulat, aflat n continu regenerare, alctuit din cinci straturi
de celule suprapuse, denumite din profunzime spre suprafa: bazal (germinativ),
spinos, granulos, lucidum, cornos. Toate straturile provin din stratul germinativ,
ale crui celule, pe msur ce se multiplic, sunt mpinse spre suprafa,
schimbndu-i necontenit forma i structura. S-a apreciat c 90-95% din celulele
12

Fig. 1. Structura pielii


componente ale epidermului sunt keratinocite, 4-5% melanocite, 4-5% celule
Langerhans i < 1% celule Merkel [114].
Dermul este o structur conjunctiv n care se adpote o bogat reea de vase
sangvine, limfatice i terminaii nervoase. Prin derm trec i canalele excretorii
ale glandelor sudoripare, precum i firul de pr la care este anexat glanda sebacee.
Se disting dou zone ale dermului:
- dermul papilar (superficial), care este situat imediat sub membrana bazal,
reprezint aproximativ 1/5 din grosimea total a dermului i este mai bogat n
celule (fibroblaste, fibrocite, mastocite, histiocite, celule Lagerhans) decat in fibre
(colagen, elastin, reticulin);
- dermul reticular (profund), denumit i dermul propriu-zis, care cuprinde
4/5 din grosimea total a dermului, conine mai puine vase sanguine, dar mai
multe fibre de colagen, de asemenea fibroblaste, mastocite, terminaii nervoase,
vase limfatice, anexe epidermale.
Dermul este constituit dintr-un esut conjunctiv lax. Att dermul papilar, ct
i cel reticular sunt formate din aceleai componente histologice i anume:
a) Substana fundamental (matricea intercelular i interfibrilar), care ocup
spaiile dintre fibre i celule, are o structur amorf i ndeplinete funcii
importante n formarea scheletului, susinerea, sprijinul i alimentarea esuturilor.
Biochimic este constituit dintr-un amestec de mucopolizaharide, proteine, sruri
minerale, ap. Originea substanei fundamentale este dubl: celular i vascular
[88].
b) Fibrele conjuctive, care sunt de 3 tipuri:
- Fibrele de colagen sunt cele mai numeroase, reprezentand principalul
component fibrilar al dermului (70-80%) i fiind singurele care se evideniaz
13

prin coloraia de rutin HE. Fibrele de colagen sunt grupate n fascicule ce


formeaz benzi ondulate, alungite i ntretiate n toate direciile. Fibrele sunt
constituite din fibrile, care, la randul lor, sunt formate din protofibrile. Ele se
caracterizeaz prin flexibilitate i rezisten la factorii mecanici i fizici.
- Fibrele reticulare sunt fibre fine, a cror structur macromolecular se
aseamn cu cea a colagenului. Fibrele de reticulin sunt dispuse n form de
grilaj. Ele formeaz o reea n substana fundamental a dermului in apropierea
vaselor sanguine, sunt responsabile de elasticitatea pielii.
- Fibrele elastice produse de fibroblaste reprezint un conglomerat de fibre
separate printr-o substan amorf lipomucoproteic. Aceste fibre sunt subiri,
sinuoase, mai mult sau mai puin anastomozate. Ele reprezint 1-3% din derm,
dar au rol funcional enorm prin rezistena i elasticitatea pe care o confer pielii.
Sunt compuse din aminoacizi, dintre ei cel mai important i cel mai prezent este
glicoproteina [129].
c) Elementele celulare sunt reprezentate de: fibroblaste cu aspect alungit;
elemente histiocitare, dintre care unele sunt fixe, iar altele mobile, rotunde;
mastocite. n numr mic n derm se pot ntlni i limfocite, monocite, plasmocite
cu amplasare, n special, perivascular, i celule cromafine (palide i de form
alungit). Celulele conjunctive sunt puin numeroase, presrate rar, situate n
substana fundamental i n ochiurile reelei conjunctive i sunt reprezentate de
dou categorii de celule: autohtone i imigrate din alte esuturi [88].
Elementul celular principal al dermului este fibroblastul. Aceste celule
sintetizeaz componentele matricei intercelulare: colagen, elasina. Colagenul
constituie 70% din masa dermului i e reprezentat de colagenul de tip I (85% din
colagenul total) i de tip III (15%). Renoirea populaiei de fibroblaste are loc
datorit celulelor stem mezenchimale proprii ale dermului, dar i celulelor stem
ale mduvei osoase, ce ajung la piele prin fluxul sanguin [223].
Prin structura i componentele sale, funcia dermului este variat i complex:
asigur elasticitatea, tensiunea, rezistena la presiune, protecia mecanic a pielii,
nutriia, termoreglarea prin modificarea fluxului sanguin n vasele sanguine din
derm i transpiraie prin glandele sudoripare ecrine, asigur sensibilitatea pielii
datorit localizrii terminaiilor nervoase n derm, intervine n repararea i
remodelarea tegumentului.
Deoarece epidermul nu conine vase sanguine, dermul este responsabil de
nutriia pielii, fiind strbtut de numeroase vase sanguine i limfatice, organizate
n dou plexuri. La grania dermo-hipodermic se afl plexul vascular profund,
din care se desprind vertical vasele comunicante, care ajung in plexul vascular
superficial, situat in dermul papilar [190].
Inervaia pielii este asigurat de terminaii nervoase libere, ce se dispun n
plexurile: hipodermic, dermic profund i superficial, precum i de terminaii
nervoase incapsulate.
14

Hipodermul reprezint esutul adipos subdermic, prezentat sub form de lobuli


delimitai de septuri fibroase provenite din derm, specializat n sinteza i
depozitarea intracelular a grsimilor, cu rol de protecie mecanic i termic
pentru organism i, n acelai timp, un suport pentru formaiunile glandulare,
foliculare, vasculare i nervoase [125, 231].
1.3. Definiia i evoluia criteriilor de clasificare a TCOM
TCOM sunt tumori relativ rare, derivate din esuturile conjunctive moi, nonepiteliale, dispuse n straturile subepidermale ale pielii i caracterizate prin
eterogenitate clinico-morfologic.
Termenul mezenchim are origine greac (mesos mijlociu, enchyma
amestec) i definete esutul conjunctiv embrionar, ce ia natere prin proliferarea
liber a celulelor mezodermului i ocup toate spaiile ntre epitelii. Originea
mezenchimului este preponderent din mezoderm foia mijlocie a embrionului,
situat ntre ectoderm i endoderm. Celulele mezenchimale au form fusiform
sau stelat, fapt ce indic migrarea lor din locul de origine spre ariile, n care se
vor reagrega i specializa. Acestea sunt cele mai pluripotente celule ale embrionului
care, ulterior, prin difereniere n diverse localizri, vor da natere diferitor tipuri
de esut conjunctiv, musculaturii netede, endoteliului vascular i celulelor
sanguine. Termenul sarcom definete tumorile maligne de origine mezenchimal
i are, de asemenea, origine greac (sarcos carne) [109, 114].
Existena multitudinii de forme nozologice a condiionat dificultatea clasificrii
tumorilor pielii i ridic pn n prezent unele controverse n rndurile savanilor.
Datorit spectrului larg histologic, terminologia TCOM e foarte vast. Criteriul
de baz pentru cercetarea comparativ a multitidinii de tumori cutanate ar fi
existena unei clasificri coordonate i acceptate la nivel internaional, ce ar
corespunde cerinelor naintate de oncologi, dermatologi, morfopatologi, chirurgi,
radioterapeui i specialiti n statistica medical. Evident, o clasificare ar deveni
comun i unanim acceptat, doar dac la baza ei este pus principiul
etiopatogenetic. Pn n prezent, datorit neclaritii n etiologia i patogenia
multor tumori cutanate, a dilemelor cu privire la termeni i nozologii, majoritatea
clasificrilor prezentate de autori n diferite ri sunt bazate pe principiile
histologice i histopatogenice [182].
n diverse perioade de timp, cele mai acceptate i recunoscute clasificri ale
tumorilor cutanate au fost cele propuse de J. Jadassohn (1914), J. Darter (1930),
W. Lever (1948), A. C. Allen (1954), . . (1958), . .
(1973) [21, 22]. Fiecare dintre ele constituia corectarea i completarea
precedentelor clasificri, prin precizarea particularitilor morfologice ale
tumorilor. J. Jadassohn, J. Darter, W. Lever i-au concentrat atenia asupra
tumorilor cutanate epiteliale i abia n anul 1954, A. C. Allen a elaborat o
clasificare, n care, pentru prima dat au fost evideniate i neoformaiunile
15

dermului, incluznd vicii de dezvoltare, tumori benigne i maligne de diverse


origini pigmentare, vasculare, neurogene, derivate din esutul conjunctiv,
muscular, adipos.
Cercetrile savanilor rui n domeniul tumorilor cutanate timp ndelungat
rmneau n urma celor internaionale. Excepie a constituit monografia lui
. . publicat n 1958, ct i lucrarea
compus din mai multe volume ,
care descriau doar cele mai rspndite tipuri de tumori cutanate, cele
mezenchimale fiind lsate n umbr. Un aport important n oncologia
dermatologic a avut publicarea n anul 1973, aproape simultan, a dou monografii
fundamentale in diagnosticarea tumorilor cutanate:
de . . i
de . . [22, 24]. Atunci tumorile i leziunile pseudotumorale ale
pielii au fost divizate din punct de vedere morfologic in 3 categorii mari in
dependen de histogeneza lor: 1) tumori de origine epitelial, ce se dezvolt din
elementele epidermului i anexelor cutanate; 2) tumori de origine
neuroectodermal; 3) tumori de origine mezenchimal fibroblastice, lipoblastice,
angioblastice, mioblastice i hematopoietice. n acest grup, de asemenea, au fost
incluse neoformaiunile dezvoltate n piele, precum leiomiomul din elementele
musculare ale pereilor vasculari i glomus-angiomul. Ulterior, n 1977,
. . a publicat monografia
, care rmne n mare parte actual i
fundamental n domeniul respectiv pn n prezent [21].
n cercetrile epidemiologice ale tumorilor maligne o importan deosebit o
are viziunea comun asupra proceselor tumorale. n anul 1950 Asociaia
internaional de combatere a cancerului a pus nceputul studierii sistematizate
i organizate a rspndirii geo-demografice a tumorilor maligne. Din anul 1960
cercetrile epidemiologice ale tumorilor maligne au fost preluate de ctre OMS,
iar din anul 1966 n aceast activitate s-a implicat i Agenia Internaional pe
problemele cancerului din or. Lyon. Un aport incontestabil n aprobarea unanim
a nomenclaturii tumorilor cutanate a servit Clasificarea histologic a tumorilor
cutanate, elaborat de OMS n 1974. Unii autori, totui, consider clasificarea
OMS imperfect din cauza divergenelor savanilor cu privire la histogeneza
tumorilor cutanate. In 1996 . . a propus clasificarea clinicomorfologic a neoformaiunilor epiteliale i malformaiilor de dezvoltare ale pielii,
n baza clasificrii lui . . , dar parial modificat i completat [22,
23]. Dar i aceast clasificare a tumorilor cutanate este incomplet, deoarece nu
conine tumorile non-epiteliale (mezenchimale) i leziunile pseudotumorale ale
pielii.
Treptat, odat cu acumularea datelor contemporane despre ultrastructura i
particularitile imunohistochimice ale tumorilor cutanate, s-au schimbat prerile
16

savanilor cu privire la histogeneza unor forme nozologice cunoscute de mult


timp i au fost descrise tipuri noi de tumori, ceea ce a condus la apariia ediiei a
doua a Clasificrii histologice a tumorilor cutanate a OMS n anul 1996.
TCOM pot fi considerate parte component a tumorilor esuturilor moi,
localizate in straturile pielii, dezvoltate preponderent din structurile dermului
[40, 89, 194, 211]. Datorit acestui fapt, TCOM se regsesc att n clasificarea
tumorilor esuturilor moi, ct i n clasificarea tumorilor pielii, editate de OMS
[90, 135]. TCOM cu origine din esuturile moi superficiale, adic din piele, au
evoluie clinic mai favorabil dect tumorile esuturilor moi originare n straturile
mai profunde [137, 194].
Apariia unui volum semnificativ de informaie, n baza studiilor moleculargenetice i citogenetice n ultimii 10-20 de ani, a avut impact asupra nelegerii
biologiei tumorilor i a dus la apariia unei clasificri noi a tumorilor esuturilor
moi, adoptat de OMS n 2002 i utilizat n prezent n plan internaional [90,
109]. Cele mai importante schimbri n clasificarea respectiv in de categoriile
comportamentului biologic i specific dou tipuri distincte de tumori cu
malignitate intermediar: 1) local-agresive; 2) rareori metastazante. n aceast
clasificare sunt incluse unele tumori foarte controversate, precum: histiocitomul
fibros malign, care, de fapt, este considerat sarcom pleomorf nedifereniat;
hemangiopericitomul, tumoare pe care multiple studii o calific drept tumoare
fibroas solitar. Totui, pentru a nu cauza confuzii n practica clinic cotidian
a medicilor, grupul de lucru al OMS a evitat s introduc schimbri eseniale n
nomenclatur, meninnd n continuare scopul de studiere aprofundat a acestor
tumori. Clasificarea tumorilor esuturilor moi, adoptat n 2002 a recunoscut
unele entiti noi, care au fost cercetate detaliat, dup apariia clasificrii
precedente din 1994, iar tendina de subclasificare minuioas i clinic relevant
a tumorilor esuturilor moi este pstrat n continuare.
1.4. Particulariti epidemiologice ale TCOM
Tumorile maligne ale pielii reprezint circa 25% din toate tumorile maligne
aprute la om [20]. Carcinomul bazocelular, carcinomul pavimentos i melanomul
malign sunt mult mai frecvente decat tumorile maligne mezenchimale ale pielii,
care constituie aproximativ 1-5% dintre toate tumorile maligne [194, 232]. Spre
deosebire de TCOMM, care au incidena 30 la 1 milion populaie, TCOMB se
ntlnesc destul de des, avnd incidena de 100 de ori mai mare, adic 3000 la
1 milion persoane [50].
n structura morbiditii prin tumori maligne a populaiei din Rusia, tumorile
cutanate maligne non-melanomice reprezint 11,9% i ocup primul loc pentru
ambele sexe, 9,8% pentru populaia masculin (locul III dup cancerul pulmonar
i gastric) i 13,7% pentru populaia feminin (locul II dup cancerul mamar).
Conform acestor date, tumorile cutanate non-melanomice sunt reprezentate atat
17

de tumorile de origine epitelial, ct i de cele non-epiteliale (mezenchimale),


fr a fi stipulat ponderea fiecrui grup n parte [26, 27].
Un studiu recent din Rusia, orientat spre aprecierea morbiditii prin tumori
cutanate n dependen de tipurile histologice, a demonstrat c predomin tumorile
epidermale (61,7%), urmate de tumorile esuturilor moi ale pielii (21,7%), tumorile
melanocitare (12,6%), tumorile esutului limfoid (3%), tumorile anexelor pielii
(1%) [28]. Dintre acestea, majoritatea sunt tumori benigne (61,1%), mai puin maligne (35,2%) i potenial maligne (3,7%).
n SUA tumorile non-epiteliale reprezint 8% din tumorile maligne cutanate
inregistrate in cancer-registrele din ar [221]. Un studiu efectuat n SUA ce
include 12114 pacieni diagnosticai cu sarcoame cutanate n perioada anilor
1992-2004, a demonstrat c incidena acestora este mai nalt la reprezentanii
rasei de culoare (30,8 la 1 milion persoane anual) comparativ cu persoane de
ras alb (25 la 1 milion persoane anual) [194]. Printre tipurile histologice, cel
mai frecvent se ntlnete SK (71,1%), urmat de DFSP (18,4%), histiocitom fibros
malign (5,3%), LMS (2,2%), AS (1,6%), FS (0,2%). Raportul brbai:femei
constituie 25,5:1 pentru SK, 0,9:1 pentru DFSP, 4,7:1 pentru histiocitom fibros
malign, 3,7:1 pentru LMS, 2:1 pentru AS [194]. Conform datelor literaturii
mondiale, sarcoamele esuturilor moi sunt rare i se ntlnesc mai des la brbai
(0,9-4,3 la 100 000 persoane, calculat la varsta medie pe glob) decat la femei
(0,7-2,6 la 100 000), iar variaiile internaionale ale incidenei sunt nesemnificative
[211]. Sarcoamele cutanate reprezint 5-10% din totalul sarcoamelor.
n dependen, n primul rnd, de tipul histologic al TCOMM, evoluia bolii
este foarte diferit, iar rata supravieuirii de 5 ani este circa 65-75%. Dei
majoritatea tumorilor apar spontan, au fost totui identificai unii factori de risc,
precum: factori genetici, factori de mediu, infecii virale, imunodeficiena,
iradierea, edemul limfatic cronic, expunerea la substane chimice, inclusiv
ierbicide, iradierea terapeutic anterioar [87, 126, 133, 152, 225]. De exemplu,
edemul limfatic cronic dup mastectomie radical poate fi cauza dezvoltrii AS
pe fond de imunosupresie local [195]. De asemenea, au fost descrise cazuri de
apariie a AS cutanat peste 18 luni dup radioterapie pentru cancer mamar sau pe
fondalul unor cicatrici ale pielii [173].
Cea mai frecvent TCOMB vascular este hemangiomul, care poate fi capilar
i caveros. Hemangiomul capilar se dezvolt n rezultatul proliferrii celulelor
endoteliale, afecteaz n mod egal ambele sexe, iar n 1-2% cazuri se ntlnete
la copii [32]. La majoritatea pacienilor debutul procesului tumoral este n prima
lun de via, la ceilali nu mai trziu de vrsta de 9 luni [32]. In 75,6%
tumoarea este identificat la natere sau n primele luni ale copilului, n 24,4% la vrst mai mare.
Sarcomul Kaposi este cea mai frecvent TCOMM (n mediu 43,53%),
conform studiilor internaionale. Exist 4 forme ale SK: 1) clasic; 2) iatrogen;
18

3) endemic (African); 4) HIV-asociat, etiologia crora este studiat de mai


multe decenii. Descoperirea unui nou tip de virus Herpes in 1994, numit human
herpesvirus 8 (HHV) sau herpesvirus asociat cu sarcomul Kaposi, care este un
cofactor dobandit in dezvoltarea SK a deschis noi orizonturi de cercetare,
tratament i prevenire a tumorii [61, 140, 191]. Tot mai mult se presupune c
SK este un neoplasm al endoteliului limfovascular infectat cu HHV 8 care
reprogrameaz genele responsabile de reglarea dezvoltrii vaselor limfatice
[115]. Dup cum susin savanii Ariyosi (1998), Goedert (2002), Grossman
(2002), cofactorii genetici i/sau de mediu au rol important n declanarea SK
clasic dup infectarea cu HHV, ceea ce modific legtura ntre seroprevalena
HHV i incidena tumorii. Pe parcursul secolului XIX, SK era considerat o
afeciune rar, dei la sfritul secolului XIX nceputul secolului XX se
inregistra o inciden crescnd [49]. SK se ntlnete preponderent la brbaii
n etate n Europa de Est i regiunea Mrii Mediterane. n America de Nord i
Europa de Nord aceast tumoare este mai rar [52, 193]. n rile Africii Centrale
n anii 50 ai secolului trecut s-a nregistrat o inciden nalt a SK endemic
(African), iar din 1979 a crescut incidena printre persoanele imunocompromise,
precum recipienii de transplante de organe [178] i persoane HIV-infectate
[234]. Numrul de cazuri mondiale de SK n 2002 a fost estimat la aproximativ
65 000 [176].
Incidena SK de tip clasic este influenat de localizarea geografic, etnie,
perioada de timp, vrst, sex. Din cauza faptului c SK tipic evolueaz lent,
deseori este dificil aprecierea exact a debutului bolii, prin urmare este dificil
diferenierea corect a incidenei de prevalen. De obicei n cancer-registre sunt
nregistrate toate formele SK i doar unele ncercri au fost fcute de a diviza SK
clasic de celelalte tipuri, in special de SK asociat cu SIDA.
Variaii etnice i geografice
Dei se cunoate c SK clasic se ntlnete frecvent la populaia bazinului
Mrii Mediterane i la evrei, nu este bine elucidat dac acest fenomen reflect
caracteristici etnice sau geografice. Cercetrile efectuate n SUA au demonstrat o
inciden crescut a tipului clasic al tumorii printre evreii nscui n rile Europei
de Est i bazinului Mrii Mediterane, menionnd, totui, c urmtoarea generaie
de evrei din America are risc mai mic de a dezvolta tumoarea, comparativ cu
prinii lor imigrai n SUA [193]. Populaia din Israel este una dintre cele mai
afectate de SK de tip clasic, astfel inregistrandu-se 2107 de cazuri timp de 39 ani
(n perioada 1960-1998) cu un raport brbai:femei de 2,33:1 [105]. Valori similare
ale incidenei SK clasic, ns estimate pe perioade mai scurte, s-au nregistrat n
sudul Italiei [67, 68, 96]. Mai muli savani (Gao et al., 1996, Chatlynne i Ablashi,
1999, Schulz, 1999, Antman i Chang, 2000) au condus studii n baza populaiei
statului Israel, care este un centru al imigranilor din diverse ri, i au relevat
morbiditate variabil printre imigrani sugernd un rol important al diferenelor
19

geografice n prevalena HHV [94]. De asemenea, s-au constatat valori identice


ale incidenei SK clasic la evreii nscui n Israel i la predecesorii lor, fapt ce
sugereaz existena unui agent infecios ca factor de risc, care e transmis vertical
sau dobndit pe parcursul vieii [118].
Incidena SK clasic n rile europene difer mult. Cifre mici au fost nregistrate
n Marea Britanie (0,14 la 1 milion populaie brbai i femei), Danemarca (0,4
la 1 milion brbai i 0,22 la 1 milion femei); indici medii n Frana, Spania,
Suedia (4,0 la 1 milion brbai i 1,4 la 1 milion femei); valori mai inalte in
Italia (10,5 la 1 milion brbai i 2,7 la 1 milion femei), Grecia (5,8 la 1 milion
brbai i 3,7 la 1 milion femei) [78, 96, 103, 111, 218]. Cea mai nalt inciden
n Europa a fost nregistrat n Italia n rndul populaiei a 2 insule mediteraniene:
Sardinia (24,3 la 1 milion brbai i 7,7 la 1 milion femei) i Sicilia (30,1 la
1 milion brbai i 5,4 la 1 milion femei) [42, 67, 71, 96]. Valorile relativ inalte
ale morbiditii prin SK din ultimul timp n regiunile industrializate din nordul
Italiei sunt atribuite numrului mare de imigrani din sudul Italiei, unde incidena
este foarte nalt [95]. De asemenea, multiple cercetri demonstreaz inciden
nalt a SK printre italienii imigrai n America de Nord i America de Sud
[193]. n mod similar, inciden nalt a fost observat n Australia printre
imigranii din Marea Britanie, din Europa de Sud i de Est, dei, n general,
incidena SK era mic n aceast ar (0,29 la 1 milion brbai i 0,09 la 1 milion
femei) [103, 124]. n SUA n perioada precoce epidemiei de SIDA, incidena SK
era mai mare (2,9 la 1 milion brbai i 0,7 la 1 milion femei) comparativ cu
Marea Britanie i Australia, ns mai mic dect n Europa de Sud [52]. n America
de Nord in anii 50 ai secolului XX practic nu exista SK la persoanele de culoare,
dar inciden nalt era printre imigranii din regiunea Mrii Mediterane i Europei
de Est [52, 193].
Tendine n diferite perioade de timp
Datele mai multor studii sugereaz o inciden crescut a SK clasic n anii
1960 mijlocul anilor 1970 [78, 112, 118]. Totui exist unele dubii cu privire la
acest fenomen, nefiind absolut clar dac numrul cazurilor de SK clasic s-a mrit
cu adevrat sau, de fapt, a sczut numrul erorilor de diagnostic al acestei tumori.
Incidena crescut nregistrat timp de dou decenii pn la apariia epidemiei
de SIDA se datoreaz, probabil, nu doar ameliorrii n anii 1960 a serviciului
medical acordat i serviciului statistic de nregistrare a informaiei medicale, dar
i inducerii iatrogene a deficienelor imune (de exemplu, administrarea
corticosteroizilor etc.) [39, 159, 178, 219]. n ultimul timp exist o tendin stabil
de cretere a incidenei SK printre persoanele ce au primit anterior tratament
imunosupresiv i transfuzii sanguine [78].
Diferene de vrst
Cnd durata medie a vieii era mai mic dect n prezent, SK clasic era
diagnosticat la vrsta 40-60 ani i doar sporadic la vrsta de pn la 30 de ani.
20

Varsta medie de diagnostic a SK clasic in anii 50-60 ai secolului trecut a fost


intre 60-70 ani. In lume au fost descrise cazuri ocazionale de SK la copii. Conform
studiilor desfurate n Europa i SUA, doar 4-8 % cazuri de SK clasic se ntlnete
la persoane sub varsta de 50 ani [96, 112, 218]. Varsta medie de debut a bolii in
Israel este 67 ani (variind ntre 11-98 ani) cu variaii nesemnificative n dependen
de ara de origine a persoanei [117, 118]. In perioada 1961-1989 in Israel 13%
cazuri luate la eviden reprezentau persoane cu vrsta pn la 55 ani i 0,3%
cazuri cu vrsta pn la 15 ani.
Diferene de gen
Mai multe studii au demonstrat incidena crescut a SK clasic printre brbai
comparativ cu femeile, fapt ce sugereaz c genul este un factor de risc n apariia
tumorii [96, 103]. Aceast particularitate a fost observat chiar de ctre savanii
care au descris-o iniial Kaposi i De Amicis. nainte de apariia cancerregistrelor naionale cu nregistrarea datelor statistice, raportul brbai:femei era
considerat 10-15:1. Studiile epidemiologice au dovedit c acest raport este mai
mic: n SUA 4:1, n Israel raportul constituia 2,6:1 pentru evreii nscui n
aceast ar i 4,3:1 printre imigranii evrei din Europa Central [118]. n general,
cercetrile demonstreaz c raportul brbai:femei este mai mic n populaia cu
inciden mic a SK [103, 112, 124].
Neoplasme primare multiple, incluzand SK clasic
Asocierea SK clasic cu alte tumori poate servi drept indice clinic al unui
mecanism imunologic alterat. Asocierea SK cu limfomul non-Hodgkin, limfomul
Hodgkin, mielomul multiplu i melanomul malign a fost descris acum 100 de
ani, nainte de apariia epidemiei de SIDA [116, 119]. Au fost conduse mai multe
studii n SUA i Suedia ce au inclus pacieni cu tumori sincrone sau metacrone,
dintre care o tumoare era SK non-SIDA-asociat [51, 78]. Conform cancerregistrelor naionale ale rilor de nord i certificatelor de deces ale pacienilor
din Marea Britanie a fost descoperit o tendin de dezvoltare mai frecvent a
limfomului non-Hodgkin dup diagnosticarea SK clasic, comparativ cu indicii
prognozai [103, 110]. n Italia nu a fost evideniat un atare fenomen, iar datele
clinicilor din SUA au demonstrat c riscul apariiei unei patologii maligne (n
special limfom non-Hodgkin i leucemii) este de 20 de ori mai nalt la pacienii
cu SK clasic n anamnez [91, 119].
O atenie deosebit se acord n ultimul timp tumorilor fibrohistiocitare ale
pielii, n special diagnosticului diferenial al lor [227, 228]. Numeroase subtipuri
histologice ale neoplasmelor mezenchimale dermale/subcutanate cu difereniere
fibroblastic, miofibroblastic i histiocitar se regsesc n ultima clasificare a
tumorilor cutanate (OMS, 2005) i deseori pot fi ntlnite n combinaie n cadrul
aceleiai tumori, iar denumirea tumori fibrohistiocitare exprim similaritatea
morfologic a celulelor tumorale cu fibroblasele sau histiocitele din care au
originea [86, 135].
21

Dermatofibrosarcomul protuberans reprezint circa 0,1% dintre toate


tumorile maligne la om, ns este una dintre cele mai frecvente TCOMM i este
principalul reprezentant al tumorilor fibrohistiocitare maligne. Pentru prima dat
tumoarea a fost diagnosticat clinic de Taylor n anul 1890, iar n 1924 a fost
descris ca entitate nozologic aparte de ctre Ferrand i Darier, care au numit-o
dermatofibrom progresiv sau recidivant [212]. Hoffman a inventat oficial termenul
dermatofibrosarcom protuberans in anul 1925.
Fiind o tumoare a esuturilor moi cu localizare cutanat, au fost efectuate
numeroase studii pentru determinarea ratei DFSP n cadrul sarcoamelor de esuturi
moi. Savanii Kransdorf, Chang et al. au apreciat rata DFSP ntre 2 i 6% din
totalul tumorilor de esuturi moi [60].
Incidena DFSP la 1 milion populaie, estimat n diverse cercetri este
urmtoarea: conform savanilor Bendix-Hansen et al. 0,8, conform lui Tsu et
al. 4,5 in Marea Britanie, conform altui studiu bazat pe datele cancer registrului
regiunii West Midlands din Marea Britanie incidena DFSP este 1,8 [48]. Datele
lui Ah-Weng et al. n 2002 au demonstrat c incidena DFSP este 2,1 la 1 milion
populaie masculin i 1,5 la 1 milion populaie feminin, ceea ce confirm
presupunerile anterioare ale savanilor c DFSP se ntlnete mai des la brbai
decat la femei [37]. Studiile epidemiologice efectuate de Koh et al. in 1995, Gloster
n 1996, Criscione i Weinstock n 2007 au stabilit c incidena DFSP este de
0,8-4,2 cazuri la 1 milion persoane anual [70, 97]. Un studiu recent bazat pe
datele a 9 cancer-registre din SUA din perioada anilor 1973-2002, indic incidena
anual a DFSP de 4,2 cazuri la 1 milion populaie [70]. Conform datelor cancerregistrului populaiei din Frana din perioada 1982-2002, incidena DFSP
constituie 3 cazuri la 1 milion persoane anual [158].
DFSP este o tumoare local agresiv cu o rat nalt a recidivrii. Majoritatea
recidivelor apar n primii 3 ani dup excizia primar a tumorii. Dei metastazele
sunt rare (1-4%), aproape ntotdeauna acestea sunt asociate cu recidivare local
i prognostic nefavorabil. Majoritatea pacienilor cu metastaze decedeaz timp
de 2 ani. Rata supravieuirii de 5 ani pentru pacienii cu DFSP constituie 99,2%
[56, 138].
Diferene de vrst
Dei exist o mare variaie n vrsta pacienilor, tumoarea apare predominant
la aduli de la 20 pn la 50 ani [141]. n baza unui lot de 159 pacieni tratai la
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center din SUA, Bowne et al. au estimat
vrsta medie a pacienilor fiind de 39 ani (ntre 12 i 79 ani) [55]. Uneori
tumoarea apare la copii, foarte rar la nou-nscui sau chiar n perioada
prenatal [55, 62, 144, 145, 146, 149, 181, 188, 206, 216, 217, 224].
Morbiditatea prin DFSP la copii este, probabil, subestimat, deoarece muli
pacieni sunt diagnosticai n adolescen, dei boala a debutat n copilrie.
DFSP la copii clinic poate semna cu o plac atrofic, angiom, neurofibrom
22

[62, 149]. Spre exemplu, Weinstein et al. au descris 6 cazuri care iniial nu au
fost recunoscute ca DFSP [224]. Specialitii au remarcat, c aceste leziuni,
aparent inocente, pot fi neglijate mult timp [149].
Studiile recente efectuate de Ah-Weng et. al confirm datele mai vechi
prezentate de Taylor, Helwig i McPeak et al., demonstrnd c vrsta la care
pacienii cu DFSP se adreseaz primar la medic este ntre 30 i 50 ani, n mediu
36 ani [37]. Timpul de la apariia tumorii pn la adresarea la medic se extinde
de la cteva sptmni pn la decenii, cel mai des avnd durata de civa ani.
Au fost descrise cazuri de existen a tumorii timp de 50 ani (Hoffman, 1925) sau
chiar 70 ani (Phelan, Juardo, 1963). In 30-50% cazuri diagnosticarea tumorii are
loc peste 10 ani de la apariia ei pe piele. n timpul graviditii tumoarea i
intensific dezvoltarea.
Diferene de sex
Conform unor studii, inclusiv ale lui Lindner et al. i Bowne, nu exist
predilecie de gen n apariia DFSP, distribuirea conform sexelor fiind aproape
egal [55, 141]. Alte studii susin c exist o uoar predominare masculin. De
exemplu, un studiu vast, care include 902 pacieni cu DFSP, condus de Rutgers et
al., a evaluat c 514 (57%) pacieni erau brbai i 388 (43%) femei, raportul
brbai:femei constituind circa 3:2 [196].
Diferene de ras
Cercetrile precedente au descris cazuri de DFSP la persoane de toate rasele,
fr a evidenia vre-o predilecie rasial. Totui, un studiu recent, condus de
Criscione i Weinstock n 2007, a descoperit o inciden aproape dubl la persoane
de culoare (6,5 cazuri la 1 milion populaie) comparativ cu incidena la persoane
de ras alb i caucazieni (3,9 cazuri la 1 milion populaie) [70]. O variant
pigmentar neordinar a DFSP, numit tumoarea Bednar a fost depistat,
predominant, la pacienii de culoare [188].
1.5. Particulariti clinico-morfologice ale TCOM
Clasificarea tumorilor vasculare se bazeaz pe structura lor histologic, innd
cont de evoluia clinic i gradul de anaplazie a celulelor tumorale. n mezenchim,
la etapele iniiale ale embriogenezei, se evideniaz un grup de celule, supranumite
in unele surse ca insuliele vasculare, care ulterior sunt supuse unor schimbri
complicate i duc la formarea endoteliului vascular [109, 231]. Tumorile vasculare
au la baz proliferarea elementelor vasculare i pot fi clasificate n conformitate
cu linia de celule (celule endoteliale, celule glomice, pericite), cu dimensiunile
vaselor din care proliferez tumoarea (capilare, venule, arteriole, vene, artere) i
cu tipul lor (vase sanguine, limfatice) [63, 82, 132, 165].
n ultimul timp, n literatura de specialitate, au aprut noi descrieri i precizri
cu privire la histogeneza unor tumori vasculare, de exemplu, a
hemangiopericitomului. De asemenea, au fost evideniate tipuri noi ale tumorilor
23

vasculare, ce au asemnare histologic cu SK, cum ar fi hemangioendoteliomul


caposiform, limfangioendoteliomul benign i altele [82, 115, 123, 130].
Cea mai frecvent TCOMB a vaselor sanguine este hemangiomul, elementele
cutanate caracteristice ale acestuia fiind nodulul sau placa de dimensiuni 1-8 cm
[82]. Se pot ntlni leziuni multiple. Culoarea formaiunii tumorale este roieaprins (n caz de localizare superficial) sau viinie-nchis (n caz de localizare
profund). Palpator se apreciaz tumoarea de consisten moale sau destul de
dur, n dependen de componentul ce predomin n procesul tumoral vascular
sau conjunctiv. De obicei tumoarea este localizat pe fa i gt, mai rar pe membre,
trunchi i mucoasa cavitii bucale. Uneori poate cuprinde o ntreag regiune
anatomic. Histologic se determin proliferarea celulelor endoteliale n vasele
dermului i esutului adipos subcutanat. Cu ct mai superficial este localizat
tumoarea, cu att mai pronunat este proliferarea. n cazul localizrii profunde,
proliferarea poate lipsi [32]. n stadiile iniiale tumoarea e compus din cordoane
de endoteliocite, ce prolifereaz, n care, pe alocuri, se pot vizualiza spaii foarte
inguste. In stadii mai avansate lumenul capilarelor este mai lat, iar endoteliul e
aplatisat. n stadiul de regresie n stroma tumoral se dezvolt esut fibros, care
compreseaz i nlocuiete capilarele nou-formate. Acest fapt duce la retragerea
i chiar dispariia focarelor tumorale [33]. Rareori poate aprea hemoragie profuz
din tumoare. Avansarea procesului poate duce la transformarea hemangiomului
capilar n cel cavernos. Hemangiomul cavernos afecteaz n proporii egale brbaii
i femeile. Clinic se prezint printr-o formaiune de consisten moale spongioas,
suprafa neted, ns poate fi lobular, cu hipercheratoz sau verucoas. n cazul
localizrii profunde se apreciaz culoare obinuit a pielii, iar cnd tumoarea are
un caracter exofit culoare roie cu nuan cianotic. Se localizeaz mai frecvent
n regiunea articulaiilor. Histologic se determin caviti largi, tapetate cu celule
endoteliale aplatisate i umplute cu snge. n tumoare pot fi implicate vene,
capilare i vase limfatice. Se cunosc 2 tipuri de hemangioame: cu difereniere
arterial sau venoas a peretelui vascular. Primul tip se ntlnete mai rar, apare
de obicei la aduli. Din cauza pereilor ngroai ai vaselor, tumoarea are culoare
violacee. De asemenea, n profunzimea dermului se gsesc multe vase nou-formate
de tip arterial. n procesul dezvoltrii tumorii sunt implicate toate elementele
peretelui vascular. n special, este pronunat i neuniform hiperplazia
elementelor musculare ale vaselor care, totui, i pstreaz lumenul.
Hemangiomul cu difereniere venoas se caracterizeaz prin prezena n derm i
hipoderm a unor caviti de form neregulat, tapetate cu un strat de endoteliocite
aplatisate, desprite una de alta prin fascicule. Uneori, n urma proliferrii
adventiiale, aceste fascicule se ngroa [32, 132].
Sarcomul Kaposi este o patologie vascular cu potenial malign sczut
reprezentat cel mai frecvent prin leziuni cutanate. Aspectul morfologic al SK
obinuit este comun pentru toate cele 4 forme epidemiologice ale SK [37].
24

Leziunile cu localizare extracutanat ale SK, deseori, difer histologic de analogii


lor de pe piele, de exemplu recent a fost descris SK in situ, ce afecteaz vasele
limfatice mediastinale [130]. n ultimele decenii, totui, exist tendina de lrgire
a spectrului histologic [120, 201]. Ca urmare, a crescut numrul variantelor clinice
i/sau histologice ale SK, descrise n literatur, iar pentru simplificarea cercetrii
leziunilor cutanate din SK, a fost propus divizarea acestora n 4 grupe mari: 1)
leziuni ordinare ale SK, evideniate n progresarea bolii (stadiul de pat, plac i
nodular); 2) variantele SK descrise in literatura mai veche (SK anaplazic,
telangiectazic, cateva variante limfedematoase; 3) variantele SK descrise mai
recent (SK hipercheratozic, cheloidal, micronodular, asemntor granulomului
piogen, echimotic i intravascular; 4) leziunile SK aprute ca urmare a
tratamentului (de obicei in regresia bolii, rareori in agravare) [100].
Tabloul histologic al SK cutanat obinuit (tipic), ce se dezvolt de la pat
spre plac i n final stadiile nodulare este bine cunoscut de ctre morfopatologi
[35, 197].
Variante descrise in literatura mai veche
SK anaplazic, uneori denumit SK pleomorf, este puin descris n literatur,
posibil, datorit faptului c e rar ntlnit. Aspectul malign al SK, caracterizat
printr-un numr crescut de mitoze i pleomorfism celular a fost descris pentru
prima dat n 1959 de Cox i Helwig. Particularitile histologice anaplastice
au fost descrise n baza urmtoarelor forme ale SK: clasic, African i
SIDA-asociat [59, 69, 163, 199]. SK anaplazic este clinic remarcabil prin
agresivitatea sa local, tendin spre invadare n profunzime i capacitate
metastatic crescut. Tumorile cu trsturi histologice anaplastice asociate cu
SIDA apar mai des in regiunile anatomice periferice. Diagnosticul diferenial
histologic se face cu multiple alte neoplasme maligne cu celule fusiforme,
inclusiv unele sarcoame (de exemplu, LMS, rabdomiosarcom cu celule fusiforme,
tumoarea malign a tecii nervilor periferici, FS), melanomul apigmentat cu
celule fusiforme i carcinomul cu celule fusiforme [101, 102]. AS ar putea fi
luat, de asemenea, in considerare, in special, dac sunt identificate eritrocite
printre celulele fusiforme considerabil atipice. Pentru a diferenia entitile
menionate mai sus i a confirma prezena SK deseori e necesar un tablou clar
al reaciilor imunohistochimice [102]. Nu se exclude faptul c, o parte din
cazurile de SK anaplazic descris n literatura mai veche, nainte de apariia
imunohistochimiei, s nu fie de fapt cazuri adevrate de SK.
SK limfedematos este reprezentat prin cateva variante, care pot avea un aspect
clinic neltor, asemntor unei pustule. Terminologia utilizat n literatur pentru
aceste variante este confuz. A fost fcut o ncercare de a clasifica aceste entiti,
ce includ variantele asociate cu vasele limfatice dilatate (SK asemntor
limfangiomului i limfangiectazic) i/sau variante caracterizate prin edem dermal
superficial (SK pustulos superficial i intraepidermal) [172].
25

SK asemntor limfangiomului, numit i SK limfangiomatos, este o variant


rar, ntlnit n toate patru grupe epidemiologice ale pacienilor cu SK
[123,157,172,185]. Aspectul morfologic asemntor limfangiomului poate aprea
n leziunile din stadiile de pat, plac i nodular [172]. Se consider c aceast
variant se ntlnete n mai puin de 5% din cazurile de SK [72]. Dei multe
surse nominalizez c Ronchese i Kern sunt primii care au descris aceste leziuni
in 1957, primul caz apare in literatura de specialitate in 1923, prezentand o
femeie cu varsta de 66 ani cu leziuni pustuloase pe piele, histologic fiind analogice
limfangiomului circumscriptum [54].
SK limfangiectazic se prezint histologic intratumoral i peritumoral prin
vase limfatice dilatate cu perete subiat, care sunt mult mai mari decat in SK
asemntor limfangiomului, dar mai puin neregulate i anastomotice [172].
Limfangiectazia pronunat din dermul superficial poate da natere leziunilor
pustuloase (pseudo-pustula).
SK pustulos a fost descris pentru prima dat la nceputul secolului al XX-lea
[50]. Leziunile pustuloase se observ frecvent n cadrul SK limfedematos, ns
nu este semn obligatoriu [50, 159]. In majoritatea cazurilor, termenul pustulos
are mai mult semnificaie clinic dect histologic, odat ce pseudo-pustulele
apar ca urmare a limfangiectaziei i/sau SK asemntor limfangiomului, implicnd
stratul superficial al dermului [172]. Aceste pustule tensionate sunt observate
clinic datorit edemului peritumoral n stratul superficial al dermului. n alte
cazuri, totui, pot aprea pustule veritabile subepidermale i intraepidermale, n
concordan cu SK, care se observ clinic datorit progresrii pustulei
subepidermale sau datorit resorbiei edemului limfatic i reepitelizrii pustulei
subepidermale [172].
SK telangiectazic a nregistrat puine cazuri descrise n literatur, de exemplu,
la un brbat cu timom i miastenia gravis supus tratamentului de lung durat cu
imunosupresive [208]. Termenul telangiectazic se datoreaz telangiectaziilor
semnificative asociate multiplilor noduli cutanai i nu particularitilor histologice
ale tumorii. Histopatologic, se observ trsturi obinuite SK nodular, fr ectazii
vasculare remarcabile pe fundal [208].
Variante contemporane
SK hipercheratozic (verucos) este o variant clinico-morfologic rar, care
poate fi indus de edemul limfatic al esuturilor moi la pacienii cu SIDA [38,
108]. Epidermul frecvent fibrozat este acoperit de acantoz epidermal verucoas
i hipercheratoz. ns, tumoarea se poate localiza relativ profund n derm,
accentund insuficiena biopsiilor superficiale prin rzuire pentru stabilirea
diagnosticului. Ocazional, schimbri epidermale verucoase pot fi ntlnite la
examenul histologic al SK asemntor limfangiomului. Rareori, aceste schimbri
pot implica intregul membru inferior, manifestandu-se ca elefantiasis verucos
[198]. nsi edemul limfatic cronic poate da natere hiperplaziei epidermale
26

veruciforme i hipercheratozei, nsoite de activitate fibroblastic crescut,


subierea pereilor vaselor sanguine i limfatice din derm [184].
SK cheloidal este o variant extrem de neordinar a SK, n literatur fiind
raportate doar cateva cazuri clinice in anul 1994 [202]. Leziunile sunt dur-elastice,
aranjate liniar [120]. Din punct de vedere histologic, se remarc o expansiune
dermic prin colagenul dens, hialinizat, cu o oarecare asemnare cu un cheloid.
Se consider, c n aceast variant neobinuit a SK citochinele au un rol cheie
n evoluia schimbrilor stromei cheloidale [202].
SK micronodular este o variant recent descris, caracterizat histologic printro proliferare mic, neincapsulat, circumscris a celulelor fusiforme n dermul
reticular. Dei n lucrarea lui Kempf et al. sunt descrise leziuni cutanate
micronodulare la un pacient cu SK clasic, leziuni similare sunt ocazional intalnite
i in SK asociat cu SIDA [128].
SK asemntor granulomului piogen este un nou tip al SK, caracterizat prin
leziuni nodulare i micronodulare mici, superficial localizate, care pot fi
proieminente, provocnd formarea unui manon epidermal periferic [222].
Leziunile traumatizate pot fi supuse ulcerrii, se poate asocia inflamaia i, de
aceea, poate fi confundat cu granulomul piogen adevrat. Situaia poate fi i mai
complicat, deoarece granulomul piogen veritabil poate nsi adposti zone
kaposiforme. SK asemntor granulomului piogen trebuie, de asemenea,
difereniat de angiomatoza bacilar, deoarece aceasta poate adopta uneori o
structur similar granulomului piogen la vizualizare la putere mic a
microscopului [101, 102].
SK echimotic se caracterizeaz prin proliferare intradermal a leziunii, nsoit
de o larg extravazare a eritrocitelor [203]. Purpura pronunat deseori umbrete
particularitile histologice ale SK situat subiacent. n diagnosticul diferenial
trebuie de inut cont i de hemoragia intratumoral, cauzat de nsi procedeul
biopsiei. Clinic aceast variant a SK asociat cu SIDA se manifest prin pete
cutanate, asemntoare petelor din pitiriazis sau unei echimoze [45, 203].
SK intravascular a fost evideniat prin cteva cazuri n literatur, inclusiv la
4 pacieni cu SK clasic i 2 cu SK asociat cu SIDA [143]. Examinarea histologic
a acestor puine exemplare a demonstrat o proliferare exclusiv intravascular
solid a celulelor fusiforme. Reaciile imunohistochimice pentru desmin i actina
muchilor netezi a confirmat proliferarea intravenoas. Diagnosticul diferenial
histologic se face cu hiperplazia endotelial papilar intravascular, granulomul
piogen intravenos, fasciita intravascular, angioendoteliomul intralimfatic papilar
(tumoarea Dabska) i miopericitomul intravascular [171].
Variante ale SK influenate de tratament
SK regresiv este, de obicei, consecina administrrii tratamentului retroviral
la pacienii HIV-infectai [177, 229]. Particularitile clinice ale regresiei tumorii
includ: aplatisarea leziunilor, reducerea dimensiunilor, schimbarea culorii de la
27

rou-aprins la macule brun-oranj, delimitarea conturului leziunilor nodulare [84].


n unele cazuri, unica dereglare histopatologic este creterea densitii capilare
n derm n jurul vaselor native ale dermului i anexelor cutanate, nsoite de un
infiltrat perivascular din celule plasmatice mari. Regresie complet sau parial
a leziunilor SK poate fi obinut, de asemenea, dup administrarea preparatelor
chimioterapice [169,170]. Examinarea histologic a leziunilor parial regresate
denot celule fusiforme reziduale n jurul vaselor native din straturile mijlociu i
superior al dermului, ct i reducerea semnificativ a numrului celulelor fusiforme
tumorale in dermul nou-format [170].
Rareori, se dezvolt SK progresiv in urma tratamentului cu corticosteroizi, cu
retuximab sau in cadrul sindromului inflamator al reconstituirii imune, remarcat
la pacienii HIV-infectai supui terapiei antiretrovirale [168].
Angiosarcomul este o tumoare malign rar, aprut din celulele endoteliului
vaselor sanguine i limfatice, caracterizat prin tendin crescut la metastazare
i sensibilitate sczut la tratament. Ponderea acestei tumori n structura
sarcoamelor este de 1-4 % [47]. Aproape 60% din AS afecteaz pielea i esuturile
moi, iar 40% ficatul, oasele, splina, glanda mamar [85]. n toate cazurile, AS
se dezvolt din celule endoteliale [63, 137, 165]. Clinic se deosebesc 4 tipuri ale
tumorii: 1) AS asociat cu staz limfatic cronic a membrelor; 2) AS idiopatic al
feei i prii piloase a capului; 3) AS primar al glandei mamare; 4) AS cutanat
postradiaional.
Sinonime ale AS asociat cu staz limfatic cronic a membrelor sunt:
limfangiosarcomul, limfangioendoteliomul malign, sindromul Stewart-Treves.
Acest sindrom a fost descris n 1948 de oncologii americani Stewart i Treves n
baza monitorizrii a 6 pacieni cu elefantiazis al membrelor superioare aprut
dup mastectomie. n 90% staza limfatic a membrului superior e precedat de
mastectomie, pe motiv de cancer mamar. Mai rar aceasta apare in urma traumei,
infeciei sau sindroamelor congenitale [161], afectand membrele inferioare [148].
Se presupune c dezvoltarea AS pe fondul stazei limfatice e condiionat de unii
cancerigeni ce se acumuleaz n cantiti mari n membrul afectat n condiiile
drenrii limfatice insuficiente, factori angiogeni, dereglarea imunitii locale,
aciunea radiaiei ionizante. Totodat, apariia tumorii n afara ariilor de iradiere
sugereaz ideea, c radiaia ionizant este doar un cofactor ce mrete riscul
dezvoltrii stazei limfatice de fond. Conform datelor literaturii de specialitate,
AS apare la 0,45% femei ce au supravieuit peste 5 ani dup mastectomie. Staza
limfatic se dezvolt pe parcursul primului an dup operaie, dar tumoarea
peste 1-27 ani (n mediu 10 ani) [167]. Unele studii au evideniat perioade similare
de dezvoltare a AS pe fond de staz limfatic dup tratamentul maladiei Hodgkin,
melanomului sau cancerului de col uterin, la bolnavi cu varsta medie de 62-68
ani. AS asociat cu staza limfatic cronic se localizeaz mai des n regiunile
humeral, cubital, mai rar - pe antebra, uneori pe peretele anterior al cutiei
28

toracice sau membre inferioare. Leziunile pot fi solitare sau multiple. La debutul
bolii elementele cutanate au culoare violacee i seamn cu echimoze. Cu timpul,
leziunile se mresc n dimensiuni, conflueaz, formeaz un nodul polipos cu
suprafaa erodat sau ulcerat, cu eliminri sero-hemoragice. Uneori, procesul
patologic poate cuprinde toat suprafaa umrului i cutiei toracice [233].
AS idiopatic se ntlnete mult mai rar dect AS asociat cu staza limfatic
cronic, iar pn n anul 1983 n literatur erau descrise 80 cazuri [139]. Tumoarea
se manifest printr-un nodul solitar, de form neregulat, de culoare violacee sau
roie intens. Se dezvolt mai des pe partea piloas a capului dect pe fa. La
periferia tumorii pot aprea noduli satelii mici. Tumoarea ulcereaz, rapid se
extinde pe suprafaa capului, pe fa i gt. Durata medie a vieii este 20 luni
dup stabilirea diagnosticului [139]. Tumoarea metastazeaz repede n ganglionii
limfatici cervicali, apoi n plmni i ficat. Histologic, la periferia leziunii,
elementele tumorale sunt mai difereniate i formeaz structuri vasculare, care,
deseori, anastomozeaz ntre ele i sunt tapetate cu unul sau mai multe straturi
de celule endoteliale mari de form cubic.
Dermatofibrosarcomul protuberans, numit i dermatofibrosarcomul DarierFerrand, este o tumoare malign cutanat de origine mezenchimal, nodular
sau multinodular, cu potenial metastatic redus, ns tendin nalt de recidivare
i agresivitate local [134]. Etiologia tumorii nu e clar definitiv, ns unii
cercettori susin, c n 10-20% cazuri ea se dezvolt pe pielea traumatizat prin
combustii termice i chimice, terapie radiant, intervenii chirurgicale repetate,
n locurile vacinrilor, pe fond de cicatrice postcombustional sau dup contact
cu compui de arsenic [37, 43, 200]. Se consider c celula de origine a DFSP
este o celul stem dermic sau o celul mezenchimal nedifereniat, ce are
trsturi fibroblastice [83, 207]. Diverse surse susin c n rolul celulei de origine
pretinde a fi fibroblastul, miofibroblastul, histiocitul, iar majoritatea autorilor
consider c celulele de baz ale DFSP sunt fibroblastele cu sintez activ de
colagen ntr-o reea citoplasmatic bine dezvoltat. Cu timpul, celulele canceroase
prolifereaz ntr-un mod imprevizibil, asimetric, infiltrarnd dermul i esuturile
subcutanate, inclusiv esutul adipos subcutanat, fascia, muchii, oasele [131].
Celulele tumorale sunt caracterizate prin translocare cromosomial t (17;22) i
imunoreactivitate pozitiv la vimentin i CD34 [81, 122].
Primele cercetri ale DFSP, conduse de Pack i Tabah (1951), Taylor i Helwig
(1962), McPeak (1967), Roses (1986), Hajdu (1979) au relevat c tumoarea apare
mai frecvent pe regiunile superioare ale trunchiului, in special regiunea
supraclavicular [192]. Conform datelor lui Taylor i Helwig, Chang et al.,
localizarea de preferin a DFSP este spatele, regiunea humeral, mai rar
membrele superioare i nc mai rar faa, partea piloas a capului, membrele
inferioare, organele genitale externe [60]. Cteva studii menioneaz, c 42-72%
de tumori apar pe trunchi, 16-30% membrele superioare, 10-16% regiunea
29

capului i gtului [58, 81]. Rezultate asemntoare au fost obinute de Enzinger


i Weiss, studiind un lot de 853 pacieni. Conform acestora, cea mai afectat
parte a corpului este trunchiul (47%), membrele superioare (20%), membrele
inferioare (18%), capul i gtul (14%) [86]. Dei DFSP se dezvolt deseori pe
trunchi, totui pielea glandelor mamare nu e o localizare frecvent [56, 79, 183,
213]. Aceste cazuri necesit atenie deosebit n efectuarea diagnosticului
diferenial cu tumorile glandei mamare.
Din cauza progresrii lente, diagnosticarea tumorii poate fi ntrziat. Lindner
et al. au estimat, c evoluia simptomelor clinice a durat ntre 6 luni i 30 ani (n
mediu 6,4 ani) pn la adresarea pacientului la medic [141]. Bowne et al. au
determinat urmtoarele dimensiuni ale tumorilor: < 5 cm la 134 pacieni (84%),
5-10 cm 21 pacieni (13%), > 10 cm 4 pacieni (3%).
Microscopic, DFSP se prezint prin celularitate nalt, compus din celule
fusiforme uniforme, uor atipice, cu nuclee alungite i hipercromatice, aranjate
radial, formand un aspect de fagure de miere, atunci cnd infiltreaz esutul
adipos subcutanat [162]. Cele mai evidente particulariti histologice ale DFSP
se determin la periferia tumorii, unde celulele tumorale se extind ca nite tentacule
printre fibrele normale de colagen, septurile esutului adipos, fascie i muchi
[97, 186]. Aceste proliferri nu pot fi vizualizate macroscopic i pot fi greu
apreciate histologic, deoarece mimeaz esutul adiacent dermal i/sau septurile
de esut conjunctiv [230]. n stroma tumorilor primare i recidivante se pot
vizualiza schimbri mixoide [57]. Celulele tumorale nconjoar etan anexele
cutanate, fr a le distruge. La debutul bolii, n stratul superior al dermului se
poate vizualiza o zon ngust, format din fibre de colagen aranjate compact,
reprezentnd o zon de demarcare ntre infiltratul neoplazic sau inflamator al
dermului subiacent i epidermul intact [141]. Aceast zon limitrof este numit
grenz zone (din l. german grenze linie de hotar, limit) i poate fi
identificat histopatologic n mai multe afeciuni cutanate (neoplasme, granulom
eozinofilic facial, lepr).
n forma de plac a DFSP se vizualizeaz celule tumorale nguste cu nuclee
mari, alungite, nglobate aproape uniform n stroma de colagen, paralel suprafeei
pielii, n timp ce figurile mitotice sunt rare. n forma nodular a DFSP
particularitile histologice sunt mai evidente, iar gradul atipiei celulare e mai
nalt dect n forma de plac. Forma nodular se caracterizeaz prin prezena
unor benzi scurte de celule fusiforme intersectandu-se radial. Celulele au
pleomorfism nuclear sczut, iar elementele secundare, precum celule gigante,
siderofagi, celule ale inflamaiei cronice sunt rare.
Aprecierea histologic a extinderii locale a tumorii poate fi dificil din cauza
fibrozei sau schimbrilor aprute intraoperator. Radicalitatea operaiei se apreciaz
prin excizia integral a proliferrilor digitiforme, care se extind de la masa
tumoral spre periferie. Se consider, c excizia neradical a acestor proliferri
30

oculte mrete rata recidivrii DFSP la pacienii, care sunt considerai operai
radical.
Din punct de vedere morfologic, DFSP este o tumoare variabil, n literatur
fiind descrise cateva tipuri rare de tumori, care au fost considerate drept variante
histologice ale DFSP: DFSP cu ariii de FS; DFSP cu ariii de FS i schimbri
mioide/miofibroblastice; DFSP cu arii de histiocitom fibros malign; DFSP mixoid;
DFSP cu celule granulocitare; DFSP atrofic; DFSP sclerozat; fibroblastom cu
celule gigante; tumoarea Bednar; DFSP combinat. Majoritatea variantelor
morfologice ale DFSP nu se deosebesc prin evoluia clinic, dar trebuie cunoscute
pentru a le diferenia de alte tumori [227].
Transformrile de FS sau histiocitom fibros malign n DFSP sunt fenomene
rare, dar cu certitudine pot exista [90, 226]. ntr-un numr mic de cazuri DFSP
conine arii de sarcom, n care atipia celular este mai pronunat, cu nuclee
hipercromatice i mai multe figuri mitotice. Pe parcursul ultimilor decenii au
fost efectuate cateva studii ale DFSP cu arii de FS sau histiocitom fibros malign,
care au constatat, c schimbrile de sarcom n cadrul DFSP reprezint o form de
progresare a tumorii, asociat cu pronostic mai nefavorabil, recidivare i
metastazare mai frecvent comparativ cu DFSP ordinar [57, 77, 80, 99, 154,
214, 230].
DFSP cu arii de FS este o form neoplazic ntlnit n 10-15% cazuri, n
care se regsesc n combinaie schimbri microscopice de DFSP, ct i de FS [55,
210]. Szollasi et al. au evaluat aspectul clinico-morfopatologic al DFSP ordinar
i al DFSP cu arii de sarcom (FS sau histiocitom fibros malign) [214, 215]. Durata
monitorizrii pacienilor a fost suficient, incluznd cel puin 3 ani postoperator
perioad, n care apar majoritatea recidivelor [99, 154]. Studiul a inclus 87
cazuri de DFSP, dintre care n 8 (9,2%) cazuri s-au evideniat schimbri de sarcom
(5 cu arii de FS i 3 cu arii de histiocitom fibros malign). Nu s-au evideniat
diferene vdite cu privire la localizarea tumorilor i vrsta pacienilor cu DFSP
ordinar i celor cu DFSP cu arii de sarcom. n toate cazurile s-a recurs la tratament
chirurgical prin excizie lrgit a tumorii, iar indicele recidivrii a constituit 15%
pentru DFSP ordinar. n cazurile DFSP cu transformri, ariile de sarcom au
constituit o parte important (25-70%) din volumul tumorii [214]. Diagnosticarea
histopatologic s-a bazat pe descrierile savanilor Weiss i Goldblum [227, 228].
DFSP ordinar const din celule tumorale uniforme, fusiforme cu nuclee nguste,
aranjate radial, cu depozitri intercelulare de colagen i capilare mici ntlnite
pe toat suprafaa. Ariile superficiale ale tumorii conin mai puine celule, iar
celulele fusiforme sunt separate prin fibre de colagen. n poriunile mai profunde
ale tumorii, celulele fusiforme prolifereaz i extind septurile fibroase dintre lobulii
adipoi, formnd aspectul fagurelui de miere. n ariile de FS se apreciaz
celularitate sporit, celulele nu sunt aranjate radial, ci fascicular, iar fasciculele
se intersecteaz n unghi de 45. Nucleele celulelor tumorale n aceste arii sunt
31

mai mari dect n DFSP ordinar. n ariile de FS se determin polimorfism moderat


cu activitate mitotic crescut. Deseori, ariile de FS se gsesc n partea subcutanat
a tumorii i nu n derm.
Goldblum et al. au studiat 18 cazuri de DFSP cu arii de sarcom, inclusiv 17
DFSP cu arii de FS i 1 DFSP cu arii de histiocitom fibros malign, dintre care
15 erau tumori primare i 3 recidive tumorale. Ariile de sarcom au constituit
20-80% din volumul tumorii intergre (in mediu 60%). In toate 18 cazuri ariile de
DFSP erau imunohistochimic CD34 pozitive, iar n 9 cazuri i ariile de sarcom
erau CD34 pozitive [99].
Un alt studiu, bazat pe 27 de cazuri de DFSP, a depistat c 4 cazuri reprezentau
DFSP cu arii de FS [77]. Monitorizarea pacienilor timp de 12-125 luni a relevat
apariia recidivelor locale repetate la 2 din cei 4 pacieni cu DFSP cu arii de FS.
Un pacient a dezvoltat metastaze pulmonare i a decedat peste 49 de luni dup
stabilirea diagnosticului. La ceilali 2 pacieni nu s-a atestat recidivare sau
metastazare a tumorii primare. Tumorile recidivante s-au caracterizat prin mrirea
ariilor de FS, densitii celulare, atipiei celulare, activitii mitotice. Reaciile
imunohistochimice au relevat CD34 pozitiv in toate cazurile in ariile de DFSP,
iar in ariile de FS n 3 cazuri. n baza datelor proprii i revederii literaturii,
Daz-Cascajo et al. au concluzionat, c DFSP cu arii de FS este o variant rar de
DFSP, cu potenial mai nalt de recidivare i metastazare, comparativ cu DFSP
ordinar [77].
Rareori, DFSP conine arii focalizate de histiocitom fibros malign. Savanii
au decis ca tumorile, ce au particulariti ale histiocitomului fibros malign,
pleomorfism celular difuz pronunat i atipie nuclear s fie considerate
fibroxantom atipic - dac procesul e limitat la nivelul dermului sau sarcom
pleomorf dermal - cnd e implicat i stratul subcutanat. Spre regret, nc nu s-a
stabilit care ar fi numrul de celule atipice sau pleomorfe, ct i gradul atipiei,
drept criterii de difereniere ntre DFSP i sarcomul pleomorf. Celulele tumorale
pot avea pleomorfism uor i atipie n unul sau dou cmpuri microscopice, iar
tumoarea totui rmne clasificat ca DFSP. Dac atipia i pleomorfismul e mai
sever, tumoarea e considerat sarcom pleomorf sau DFSP cu schimbri de sarcom
pleomorf [214, 228].
Fibroblastomul cu celule gigante este considerat de mai muli autori o variant
juvenil a DFSP, fapt confirmat prin aspect morfologic similar cu DFSP,
coexistena lor ocazional, translocare cromosomial identic, pozitivitatea
markerului imunohistochimic CD34, tendina spre recidivare frecvent. Dei mai
rar ca in DFSP, in fibroblastomul cu celule gigante se pot intalni arii de FS [98].
Studiile efectuate de Enzinger, Shmookler i discipolii lor, le-au permis s
concluzioneze, c exist suficiente dovezi morfologice, imunofenotipice,
moleculare, ce confirm legtura ntre DFSP i fibroblastomul cu celule gigante
[121].
32

DFSP atrofic este o variant a DFSP, ce prezint mai mari dificulti n


diagnosticare datorit aspectului clinic neordinar. Leziunea are suprafa neted, posibil
cu o plac violacee n centru. Savantul Fujimoto a remarcat, c dei aspectul clinic al
DFSP atrofic se deosebete de DFSP ordinar, tabloul histologic corespunde cu DFSP,
iar dermatologii, oncologii, morfopatologii trebuie s in cont de aceasta [93].
Tumoarea Bednar este o variant pigmentat a DFSP i constituie circa 5%
din toate tipurile de DFSP. Tumoarea a fost iniial descris ca neurofibrom
pigmentat, iar particularitile citogenetice erau pn nu demult necunoscute. Se
caracterizeaz prin prezena scund (1-5%) a melanocitelor dendritice n cadrul
unui DFSP ordinar. Hiroshi et al. au identificat un cromosom inelar supranumerar
n tumoarea Bednar, care este compus din secvene ale cromosomilor 17 i 22,
demonstrnd, c tumoarea Bednar i DFSP au particulariti cromosomiale
identice [109, 164].
Studiile citogenetice ale fibroblastomului cu celule gigante i tumorii Bednar
demonstreaz c acestea au origine similar cu DFSP i, mai probabil, sunt variante
morfologice ale DFSP, dect entiti nozologice separate [205]. Au fost descrise
puine cazuri de prezen concomitent a schimbrilor de FS i pigmentate n
cadrul unui DFSP [53].
Evoluia clinic a DFSP este lent, ns cu siguran progresiv, cu apariia
multiplilor noduli satelii, invadare local agresiv i recidivare frecvent dup
intervenie chirurgical, ns metastazare rar (1-5%) [127, 151]. Tumoarea poate
recidiva repetat peste muli ani dup nlturarea tumorii primare. n literatur
sunt nregistrate variaiii mari ale ratei recidivrii (13-60%) [97, 151]. Printre
factorii predispozani ai recidivrii se numr: subtipul histologic, indicele mitotic
nalt, celularitatea, mrimea tumorii, localizarea n regiunea capului i gtului,
recidivare precedent [55, 79, 147]. Formele obinuite ale DFSP, inclusiv variantele
mixoide, rareori metastazeaz i cauzeaz decesul pacientului. n acelai timp,
DFSP cu arii de FS sau de histiocitom fibros malign metastazeaz n circa 15%
cazuri i sunt cauza letalitii n 5,8% cazuri [104, 154].
Se presupune, c rata recidivrii depinde de mrimea tumorii, dar n special
de radicalitatea tratamentului chirurgical. Tratamentul de elecie al DFSP este
excizia cu margini lrgite a tumorii, care menine rata recidivrii sub 10% [141].
Exist divergene ntre prerile savanilor cu privire la relaia ntre mrimea
tumorii i marginea exciziei chirurgicale. De exemplu, Roses et al., Ratner et al.
neag interdependena acestor doi parametri [186, 192]. Parker i Zitelli, din
contra, au demonstrat c tumorile cu dimensiuni pn la 2 cm pot fi excizate n
siguran la distan de 1,5 cm de la marginea tumorii, iar tumorile mai mari de
2 cm trebuie excizate la hotarul de 2,5 cm [175]. n mediu, rata recidivrii DFSP
ordinar dup excizie local lrgit constituie 18% [228], inclusiv pentru tumorile
din regiunea trunchiului aceasta variaz ntre 0-21% [55, 209], iar din regiunea
capului i gtului 50-75% [106, 209].
33

De obicei, n tumorile recidivante se pstreaz structura tumorii primare, ns


unii autori consider, c recidivele tumorale degenereaz n forme mai agresive,
cu arii de FS, cu potenial mai nalt de metastazare regional i la distan [48,
80, 99, 154, 192, 228]. Invadarea tumorii n fascia profunda i straturile subiacente
ei, mrete riscul recidivrii postoperatorii. Acest fapt a fost demonstrat de savanii
Hobbs, Roses, Parker i Zitelli, prin efectuarea exciziei micrografice (tehnica
Mohs) a tumorilor, ce invadau fascia profunda, stratul muscular pn la periost
[113, 175, 192].
Studiile anterioare relateaz, c majoritatea recidivelor apar n scurt timp
dup excizia tumorii: 50% din recidive se nregistraz n primii 2 ani postoperator,
iar 80% - n primii 3 ani. Durata medie de apariie a recidivelor, conform savanilor
Chang et al. constituie 38 luni (1-100 luni), conform lui Bowne et al. 32 luni,
Smola et al. 21 luni (6-36 luni) [55, 60]. Uneori, tumoarea recidiveaz, peste o
perioad mai ndelungat, chiar de 20 ani dup excizia tumorii primare [37,
192]. Cel mai des recidiveaz tumorile localizate n regiunea capului i gtului,
posibil, datorit dificultii tehnice mai mari de asigurare a radicalitii operaiilor
pe aceste regiuni [43, 147]. Mai muli autori susin, c excizia tumorii controlat
micrografic (tehnica Mohs) este metoda optim de tratament chirurgical, urmat
de indici sczui ai recidivrii [37, 97, 107, 186]. Haycox et al. au revzut literatura
de specialitate mondial existent pn n anul 1997 i au evideniat, c rata
recidivrii, n diverse studii, a fost 2,4-8,3% la pacienii supui exciziei tumorii
controlat micrografic [107]. Studiile mai recente ale lui Gloster et al., Ratner et
al. i Ah-Weng confirm indicele mic al recidivrii DFSP dup excizia controlat
micrografic prin metoda Mohs [37, 97, 186].
Dei este local agresiv, DFSP metastazeaz foarte rar. De obicei, metastazarea
tumorii este precedat de evoluie ndelungat a bolii i recidivare multiplu
repetat. n mediu, riscul metastazrii consituie 5%, inclusiv 1% - n ganglionii
limfatici regionali i 4% - metastaze la distan. Acest indice este mai mare n
cazul exciziei incomplete a tumorii sau prezenei ariilor de FS n cadrul DFSP.
Smola et al. susin, c riscul metastazrii consituie mai puin de 1%, iar Roses et
al. i Rutgers et al. au estimat acest indice fiind de 4-6% [192, 196]. Afectarea
ganglionilor limfatici regionali reprezint un semn de pronostic nefavorabil i
majoritatea pacienilor decedeaz timp de 2 ani. Plmnii sunt cea mai frecvent
localizare a metastazelor hematogene, aprute uneori tardiv, chiar peste 9 ani
dup excizia tumorii primare. Au fost descrise i cazuri de sfrit letal din cauza
invadrii directe a tumorii n esutul cerebral [43].
Leiomiomul este reprezentantul benign al tumorilor esutului muscular [135].
Se prezint macroscopic sub form de nodul solitar sau multiplu, bine delimitat,
ce variaz ca mrime de la civa milimetri pn la 20-30 cm, are consisten
ferm [29, 32, 50, 85]. Microscopic se observ esut muscular neted fr atipie,
dispus n vrtejuri, formnd nodulii bine delimitai, asemenea esutului conjunctiv
34

n fibrom i FS. Leiomiosarcomul (LMS) este o tumor malign localizat n


orice structur ce conine esut muscular neted (n piele, peretele vascular, spaiul
retroperitoneal, uter, organele genitale externe) i nu se dezvolt n urma
malignizri leiomiomului [36, 133]. LMS subcutanat reprezint 2-3% din
sarcoamele esuturilor moi superficiale i apare de obicei din peretele muscular
al venelor mari. Macroscopic are dimensiuni variabile de la mici pn la foarte
mari, de culoare alb pe suprafaa de seciune. Microscopic, tumora este format
din celule musculare netede, alungite, cu citoplasma fibrilar [150, 180, 220].
Modelul de cretere este specific: benzi i fascicule alternante de celule
intersectandu-se chiar in unghi drept pe suprafaa de secreie; prezena unui numr
mic de mitoze i celule mari, bizare [89, 92, 109, 137].
1.6. Posibiliti actuale n diagnosticul TCOM
Examenul histologic rmne a fi cea mai concludent prob de diagnostic a
tumorilor cutanate, avnd rol decisiv pentru diagnosticul diferenial. Uneori,
chiar i diagnosticarea histopatologic a TCOM este dificil, din cauza mai multor
factori: incidena mic a tumorilor, originea lor din celule embrionare primitive,
ce permite dezvoltarea multiplelor tipuri morfologice, anaplazia morfologic,
eterogenitatea populaiei de celule n cadrul unei tumori. Noutile tehnice
intervenite n ultimii ani au facut ca metodele moderne (microscopia electronic,
imunohistochimia, citogenetica) s devin un sprijin puternic pentru laboratoarele
de histopatologie. Totui, probabil, nici o alt tehnic nu a revoluionat
morfopatologia n ultimii 50 de ani, precum a fcut-o imunohistochimia [40, 65,
109, 137, 179]. Progresele din imunohistochimie au permis descoperirea unei
mari varieti de subtipuri de sarcoame, ceea ce a dus la diminuarea erorilor de
diagnostic. n diagnosticul pozitiv al tumorilor de esuturi moi (mezenchimale)
i diferenial (stabilirea fenotipului tumoral al diferitelor tipuri de tumori i a
tipului tumoral benign sau malign), n prezent se utilizeaz multipli markeri
imunohistochimici, dintre care mai frecvent pentru tumorile stromale vimentina,
S 100, CD 34, CD 117; tumorile musculare actina muchiului neted, desmina,
calponina; tumorile vasculare CD31, CD34, factorul VIII; pentru tumorile de
nervi periferici proteina glial fibrilar acid, neurofilamente, enolaza neuronal
specific; pentru tumorile neuroendocrine cromogranina, sinaptofizina; pentru
tumorile mezoteliale calretinina, antigenul de membran epitelial, citokeratina
5/6; markeri epiteliali citokeratinele CK 5/6, CK 7, CK8, CK 19, 34E12,
MNF 116; markeri pentru angiogeneza tumoral CD105, VEGFR 1, VEGFR
2; factori de proliferare Ki 67, PCNA, p53 [75, 155, 189].
CD 34 (antigenul celulei precursoare hematopoietice) este o protein
transmembranar glicolitic, exprimat n celulele stem hematopoietice, celulele
endoteliale vasculare, unele subgrupe de fibroblaste, observate in special in
regiunile perivasculare i perianexiale n piele i esuturi moi [34]. Vasele limfatice
35

de obicei prezint o expresie mai slab [155]. CD 34 este expresat ferm n SK i


variabil n AS i hemangioendoteliom epiteliod (n 50% cazuri). Reactivitatea
CD 34 ntr-o serie de tumori stromale gastrointestinale, lipidice, fibroblastice i
sarcom epitelioid, de asemenea, i limiteaz valoarea n calitate de marker celular
endotelial, dar extinde aria de aplicare a sa in determinarea subtipurilor altor
tumori mezenchimale [65].
CD 31 este considerat cel mai specific marker pentru tumorile vasculare, deci
cel mai sensibil pentru celulele endoteliale. CD 31 este exprimat in toate celulele
endoteliale, trombocite i subgrupe de celule hematopoietice [63, 82, 132]. Totui,
histiocitele pot fi uneori pozitive, constituind o capcan ascuns n diagnosticul
imunohistochimic [153]. CD 31 se determin n 80-100% cazuri de AS, SK i
hemangiom, ns poate fi pozitiv i n unele tipuri de carcinom, mezoteliom, ct
i n artrita reumatoid [73, 142, 166]. De asemenea, tumorile vasculare epitelioide
(hemangioendoteliomul epiteliod i angiosarcomul epitelioid) sunt pozitive n
85-95% cazuri [74, 75, 132, 155].
Uneori, este dificil diferenierea histologic ntre tumorile fibrohistiocitare
benigne (dermatofibrom), tumorile fibrohistiocitare maligne (DFSP) i alte tumori
benigne cu structur fibrohistiocitar (neurofibrom, leiomiom, fasciita nodular).
Imunohistochimic, tumorile fibrohistiocitare expreseaz vimentina, cheratina,
desmina, proteinele neurofilamentelor, CD 68, factorul XIIIa, ns nu exist
markeri specifici care le difereniaz cu certitudine, de aceea depistarea acestora
se efectueaz prin metoda excluderii altor tumori n procesul diagnosticului
diferenial. Totui, markerul CD 34 (antigenul celulelor precursoare
hematopoietice) este pozitiv n DFSP, fapt ce l difereniaz de alte tumori
fibrocitare [34]. FS nu expreseaz CD 34, astfel CD 34 este negativ n ariile
respective in cadrul DFSP cu arii de FS [99].
Factorul XIIIa (F-13a, fibrinaza) este forma intracelular a factorului
stabilizator al fibrinei, producerea cruia poate fi inhibat de procesul neoplazic.
Este expresat de celulele histiocitare de tipul dendrocitelor, care mai expreseaz
CD 34. Factorul XIIIa este pozitiv n dermatofibrom i negativ n DFSP. Pentru
diferenierea DFSP de tumorile epiteliale (inclusiv, carcinomul spinocelular) sunt
utilizai markerii epiteliali citokeratinele, iar pentru diferenierea DFSP de SK
markerii endoteliali, precum Ulex europaeus Lectin, factorul Von Willebrand
(factorul VIII) [122].
CD 68 se determin n lisosomii monocitelor, neutrofilelor granulocitare, ct i
in hepatocite, celulele parenchimului renal, melanocite; astfel, poate fi expresat in
orice tumoare, ce conine granule de lizosomi sau fagolizosomi. CD 68 este pozitiv
in 50% cazuri de histiocitom fibros malign, de aceea nu poate fi considerat marker
imunohistochimic specific, ce dovedete originea histiocitar a tumorii [75, 98, 216].
Anticorpul monoclonal anti--actina muchiului neted reacioneaz cu
izoforma a actinei muchiului neted i marcheaz specific celulele musculare
36

netede, celulele mioepiteliale i miofibroblatii, determinnd apariia


imunomarcajului citoplasmatic. Acest marker este expresat in tumorile originare
din esutul muscular neted, ns poate fi expresat i n fibromatoz, fasciita
nodular, bogat n miofibroblaste, i leziunile mioepiteliale [76, 92]. Studiile au
demonstrat, c leiomiomul i LMS prezint, aproape ntotdeauna, reacie pozitiv
la actina muchiului neted, iar n 70% reacie pozitiv la desmin [174]. S-a
dovedit, c leiomiomul i LMS nu reacioneaz la CD 34, dar pot avea reacie
pozitiv la citokeratine, antigenul epitelial membranar, proteina S-100, Leu-7
[156].
1.7. Dermatooncologia o tiin interdisciplinar de actualitate i
perspectiv
Creterea semnificativ a incidenei cancerului cutanat n ultimele 3 decenii
este caracterizat prin sintagma epidemia silenioas a secolelor XX-XXI.
Aceast situaie poate fi explicat prin participarea mai multor factori: creterea
expunerii la soare, modificarea modului vestimentar, longevitatea populaiei,
diminuarea stratului de ozon [187, 204]. Pe parcursul ultimilor ani in Republica
Moldova, ca i n majoritatea rilor europene, incidena tumorilor maligne este
ntr-o cretere moderat [26, 27, 64].
O parte semnificativ dintre tumorile pielii (de origine mezenchimal,
epitelial, melanocitar) constituie, n continuare, o provocare pentru lumea
medical internaional, iar singura posibilitate de mbuntire a calitii
diagnosticului i tratamentului in acest domeniu este colaborarea permanent
intre centre specializate oncologie, dermatologie, morfopatologie. Aceste
recomandri sunt evideniate n ghidurile internaionale moderne, dedicate
patologiilor respective [44, 46, 179]. Complexitatea i variabilitatea mare a
leziunilor cutanate benigne, premaligne i maligne a constituit, o lung perioad
de timp, un factor de ntrziere nu doar a diagnosticului individual, dar i a
posibilitii de obinere a unor date structurate, cu privire la criteriile comune de
prognostic.
La baza fondrii dermatooncologiei ca specialitate a stat fuziunea celor dou
specialiti fundamentale: oncologia i dermatologia. Necesitatea dezvoltrii
acestei discipline a devenit evident cnd, n pofida numeroaselor rezultate
obinute la nivel global, nu se putea face o evaluare prognostic i predictiv,
datorit lipsei unor criterii unificate de caracteristici diagnostice [31, 44, 64,
160]. In ultimul timp, in unele ri, predomin tendina de conlucrare a
specialitilor, unificat n societi naionale i internaionale de dermatooncologie.
nfiinarea acestora este motivat, pe de o parte, de necesitatea reunirii specialitilor
cu preocupri comune, n dorina schimburilor de idei pe aceeai tem i pentru
a tinde mpreun spre performane maxime profesionale. Pe de al parte, apare
necesitatea unei evidene la nivel naional a diferitor forme de tumori, inclusiv
37

TCOM, prin elaborarea unui registru naional al tumorilor maligne cutanate. Un


alt obiectiv ine de necesitatea ridicrii nivelului educaional sanitar al populaiei,
n ideea prevenirii i depistrii precoce a tumorilor maligne cutanate [160, 204].
n Europa funconeaz Asociaia European de Dermato-Oncologie, care este o
organizaie independent non-profit dedicat promovrii, coordonrii i
mbuntirii activitilor clinice, de laborator i de cercetare n domeniul tumorilor
cutanate, inclusiv prevenirea primar i secundar, depistarea precoce,
diagnosticul clinic, cercetare clinic i experimental. In Romania, in anul 2010,
a fost constituit Societatea Romn de Dermato-Oncologie, membrii creia sunt
oncologi, dermatologi, anatomopatologi, chirurgi. Preedintele societii, prof.
Cosgarea R. susine, c Romnia se consider una din puinele ri europene care
nu are eviden statistic complex i corect a tumorilor cutanate, de aceea
dezvoltarea dermatooncologiei este esenial n prezent [3]. De asemenea, se ine
cont de dezvoltarea laturii oncologic-chirurgicale. Chirurgia dermatologic
oncologic ia amploare n clinicile medicale private atat peste hotare, cat i n R.
Moldova [46, 136].
n Rusia, n baza seciei de dermatovenerologie a Institutului Clinic tiinific
al regiunii Moscova in numele lui M. F. Vladimirskii (), in anul
1984, prof. .. a nfiinat laboratorul dermatooncologic, care n
1988 a fost redenumit ca secia de dermatovenerologie i dermatooncologie,
condus in prezent de o persoan notorie n acest domeniu prof. .
[23, 25, 31]. In Republica Moldova tumorile cutanate, inclusiv cele de origine
mezenchimal sunt tratate n IMSP Institutul Oncologic n seciile Oncologie
general, Oncopediatrie, sub conducerea prof. Mereu I., ct i n seciile Cap i
gt, Microchirurgie, conduse de acad. brn Gh.
Rezultatele bune ale tratamentului sunt direct proporionale cu diagnosticarea
precoce a tumorilor pielii, ns nu ntotdeauna se reuete atingerea acestui obiectiv
[41]. innd cont de posibilitile contemporane ale medicinii i de localizarea
vizual a tumorilor cutanate maligne, indicii depistrii lor se consider sczui.
Un studiu din Rusia a stabilit, c doar 64% din dermatologi i mai puin de 50%
din medicii clinicieni, nefiind oncologi sau dermatologi, au reuit s stabileasc
corect diagnosticul clinic de melanom malign cutanat [30]. Din numrul total de
pacieni supui controlului profilactic de orice profil, doar 10,7% constituiau
bolnavii cu melanom i 19% cu alte tumori cutanate maligne [27]. In prezent,
n multe ri dezvoltate, se desfoar aciuni de amploare n vederea specializrii
medicilor nu doar de profil general, dar i de specialiti nguste pentru
depistarea tumorilor cutanate maligne, iar pentru lrgirea orizontului de cunotine
al populaiei, pe larg se utilizeaz mass-media electronic.
In anul 2003, in Rusia, s-a incercat unificarea celor dou servicii, cnd
dermatovenerologii din Academia Medicala I. M. Secenov din Moscova,
i Institutul de Cercetri tiinifice n dermatologie i imunopatologie
38

din Ural mpreun cu oncologii din Institutul Oncologic de Cercetri tiinifice


in numele lui P. A. Herzen din Moscova, au publicat ndrumri metodice ale
Ministerului Sntii din Federaia Rus, dedicat algoritmului activitii comune
a serviciului dermatologic i oncologic la toate etapele de acordare a asistenei
medicale specializate bolnavilor cu patologie oncologic a pielii. Pentru prima
dat a fost expus tactica de tratament, profilul i nivelul instituiei medicale,
principiile monitorizrii ambulatorii ulterioare, delimitand rolul serviciului
dermatologic pentru suportul domeniului oncologic [28, 29, 30, 31]. ns, aciunea
nu poate fi considerat pe deplin finalizat, fr aprobarea unor documente
normative ale Ministerului Sntii, n baza principiilor propuse. Printre
publicaiile importante n acest domeniu, trebuie menionat lucrrea
(sub redacia . -, . , . ,
2005), fondat pe material clinic i morfologic unical, pe metode de diagnostic i
tratament al tumorilor i leziunilor pseudotumorale, elaborate n Rusia i peste
hotarele ei [25]. In Republica Moldova studii referitoare la diagnosticul,
tratamentul, managementul, morfopatologia, epidemiologia tumorilor cutanate
sunt conduse de ctre savanii autohtoni brn Gh., Mereu I., Cernat V.,
Iacovlev I., Ciornii A., Grejdianu T. [1, 2, 7, 14, 16, 17, 18, 19]. Primele colaborri
ntre serviciul oncologic i cel dermatologic au fost iniiate de prof. Mereu I. i
prof. Muet. Gh., consolidate prin editarea unei monografii cu privire la depistarea
tumorilor cutanate [13].
1.8. Concluzii
1. Tumorile cutanate maligne constituie o problem medical cu impact major
socio-economic, ocupnd locul III-IV n structura morbiditii oncologice n
Republica Moldova i fiind asociate cu morbiditate i mortalitate n cretere.
Tumorile cutanate maligne sunt reprezentate in mare parte de tumorile de origine
epitelial i melanocitar, mai puin de tumorile de origine mezenchimal
(TCOM) i neuroectodermal. TCOM se dezvolt din esuturile conjunctive moi,
non-epiteliale, dispuse n straturile subepidermale ale pielii i pot fi considerate
parte component a tumorilor esuturilor moi cu localizare n dermul cutanat.
2. Particularitile epidemiologice ale TCOM sunt condiionate de vrsta,
sexul, starea imunologic i patologiile comorbide ale individului, precum i de
un ir de factori suplimentari: apartenena etnic i rasial, aria geografic, mediul
ambiant, modul de via, ereditatea, factori virali. Conform datelor literaturii
internaionale, incidena medie pe glob a TCOM maligne este 30 la 1 milion, iar
a celor benigne 3000 la 1 milion persoane, adic de 100 de ori mai mare.
3. Multiple studii demonstreaz c TCOM reprezint un grup de leziuni
polietiologice, cu manifestri clinice i morfopatologice variabile n dependen
de tipul histologic al tumorii. Efectuand reviul literaturii de specialitate, am
constatat o diversitate de opinii cu privire la termeni i nozologii, condiionate
39

de neclariti cu privire la etiologia i patogenia unor TCOM. Divergenele


savanilor cu privire la histogeneza tumorilor cutanate creeaz uneori dileme n
tactica de conduit diagnostic i terapeutic.
4. Dintre TCOMM cel mai frecvent intalnit este SK. n prezent nu exist
clasificri histologice acceptate ale SK, fiind descrise doar unele corelaii clinicomorfologice i particulariti histopatologice ale acestor leziuni cutanate.
Manifestrile cutanate neobinuite i cele maculare incipiente ale SK necesit
examinri minuioase pentru a nu fi confundate cu alte patologii cutanate
oncologice, dar i cu leziuni cutanate non-oncologice.
5. Prin analiza revistei literaturii de specialitate a fost evideniat existena
unor probleme in depistarea, diagnosticul precoce i evidena TCOM. Diagnosticul
se bazeaz pe examenul morfologic, iar metodele imunohistochimice constituie
un ajutor suplimentar pentru diagnostic i clasificare. Studierea insuficient a
TCOM argumenteaza interesul sporit din ultimul timp fa de aceste tumori.
Importana i actualitatea cercetrii este relevant prin necesitatea completrii
lacunelor existente n domeniul dermatooncologiei, cu referin la TCOM.

40

Capitolul II.
METODE DE INVESTIGAII
2.1. Caracteristica general a cercetrii
Studiul a fost efectuat n baza laboratoarelor tiinifice Oncologie general
i Morfologia tumorilor ale IMSP Institutul Oncologic din Republica Moldova.
Conform datelor registrului seciei Morfologia tumorilor, in perioada ianuarie
2004 decembrie 2010 au fost investigate histologic piese tisulare obinute de la
5044 pacieni cu tumori cutanate, inclusiv: 2646 tumori maligne de origine
epitelial, 685 tumori maligne de origine melanocitar, 1708 tumori de origine
mezenchimal (inclusiv 129 maligne i 1579 benigne), 5 tumori maligne de
origine neuroectodermal. Reieind din scopul lucrrii i pentru realizarea
sarcinilor trasate, n studiul aspectelor epidemiologice a fost analizat numrul
total de bolnavi cu tumori cutanate maligne de origine epitelial, mezenchimal,
melanocitar i neuroectodermal, diagnosticai la IMSP Institutul Oncologic pe
parcursul celor 7 ani. Astfel, pentru studierea indicilor epidemiologici ai TCOM,
inclusiv ponderii TCOMM in cadrul tumorilor cutanate maligne, studiul a cuprins
in total 5044 bolnavi cu tumori cutanate, dintre care 1708 cu TCOM (benigne
i maligne), iar studierea aspectelor clinice, morfologice i imunohistochimice sa axat n special pe cei 129 pacieni primari luai la eviden cu diagnosticul de
TCOMM confirmat morfologic pe durata anilor 2004-2010.
Studiul s-a realizat in mai multe etape:
Etapa I Strategia efecturii cercetrii
Definirea problemei, scopului i obiectivelor studiului.
Determinarea volumului, dimensiunilor eantionului de studiu i materialelor
de cercetare.
Elaborarea listei indicilor specifici, ce reflect dimensiunile studiului
descriptiv i analitic al pacienilor depistai cu TCOM pentru populaia Republicii
Moldova.
Etapa II Acumularea materialului
Elaborarea registrelor de acumulare a materialului de studiu.
Extragerea informaiei din documentele oficiale de eviden: fia medical
41

a bolnavului n staionar (formular nr. 003/e), fia medical a bolnavului de


ambulator (formular nr. 025/e), rezultatul investigaiei histopatologice (formular
nr. 014/e).
Completarea anchetelor, care conin datele de identificare ale pacienilor
cu TCOM (nume, prenume, patronimic, anul naterii, domiciliul); data internrii
primare; diagnosticul clinic prezumtiv; acuzele prezentate la internare;
informaia din anamnesticul maladiei; expunerea examenului clinic; rezultatele
investigaiilor instrumentale i de laborator; data i volumul interveniei
chirurgicale suportate.
Etapa III. Prelucrarea informaiei
Gruparea i sistematizarea materialului acumulat pentru studiu in tabele
analitice.
Calcularea indicilor cantitativi i calitativi ai cercetrii.
Prezentarea grafic a rezultatelor cercetrii.
Etapa IV. Analiza i evaluarea rezultatelor obinute n cadrul studiului
Evaluarea morbiditii prin TCOM benigne i maligne a populaiei Republicii
Moldova in conformitate cu tipurile histopatologice.
Evidenierea particularitilor morfologice ale TCOMM i determinarea
particularitilor clinice la pacienii depistai cu aceste maladii neoplazice.
Etapa V. Argumentarea tiinific a aspectelor epidemiologice, clinice i
morfologice ale pacienilor cu TCOM
Studiul epidemiologic a vizat distribuia bolnavilor dup:
forma nozologic;
vrst;
sex;
mediul de provenien (urban, rural);
zonele economico-geografice i unitile administrativ-teritoriale ale
Republicii Moldova;
anii nregistrrii pacienilor cu tumori respective;
sporul de cretere n dinamic.
Studiul clinico-evolutiv s-a bazat pe:
istoricul bolii;
durata de la apariia primelor simptome pn la adresarea primar la medic;
repartizarea pacienilor n dependen de instituia medical la care s-a
efectuat tratamentul chirurgical iniial;
corelarea ntre diagnosticul clinic prezumtiv i cel histopatologic definitiv;
tratamente anterioare efectuate i eficiena lor;
frecvena recidivelor primare, secundare, teriare etc. i intervalul de la
ultimul tratament;
asocierea TCOMM cu alte patologii oncologice sau imunodeficitare;
localizarea anatomic a tumorii;
42

aspectul clinic al tumorii: culoarea, consistena, suprafaa, dimensiunile,


marginile;
prezena tumorii solitare sau multiple;
prezena sau lipsa ulcerrii.
Pentru studiul histopatologic s-a inut cont de urmatorii parametri:
clasificarea histopatologic a tumorilor pielii (OMS, 2005) i esuturilor
moi (OMS, 2002);
protocolul descrierii macroscopice i microscopice a piesei postoperatorii;
tipul histopatologic al TCOMB;
tipul histopatologic al TCOMM;
histogeneza altor tumori cutanate maligne: epiteliale, melanocitare,
neuroectodermale;
imunofenotipizarea tumorilor prin aplicarea anticorpilor monoclonali
pentru aprecierea particularitilor histopatologice i imunohistochimice ale
TCOM.
2.2. Metodologia de cercetare a materialului clinic
Studiul efectuat s-a bazat pe elaborrile tiinifice moderne pentru studierea
particularitilor epidemiologice, clinice i morfologice ale TCOM. Drept unitate
de estimare (eviden) statistic s-a considerat persoana domiciliat n mediul
urban sau rural, selectat pentru a reprezenta colectivitatea statistic examinat,
care este pacient cu tumor cutanat malign indiferent de originea ei, inclusiv
cu TCOM malign sau benign diagnosticat in IMSP Institutul Oncologic in
intervalul de timp 2004-2010.
Cercetarea descris n lucrare, dup caracterul su, este descriptiv (integral
i selectiv reprezentativ) i analitic.
Cercetarea epidemiologic descriptiv integral s-a efectuat n funcie de
persoan, loc i timp, utiliznd trei tipuri de comparaii: 1) demografic (vrst,
sex); 2) economico-geografic (Nord, Centru, Sud); 3) temporal (2004-2010).
Prin studiul integral a fost efectuat analiza tipurilor histologice ale TCOM benigne
i maligne la pacienii diagnosticai n IMSP Institutul Oncologic n intervalul
de timp 2004-2010, ce a permis s determinm frecvena acestor maladii n diferite
zone economico-geografice ale Republicii Moldova.
Cercetarea selectiv-reprezentativ a pus n eviden variabilitile distribuiei
pacienilor cu TCOM n dependen de forma nozologic, topografia tumorii,
intervalul de timp de la apariia maladiei pn la adresarea la medic, instituia
medical la care s-a efectuat tratamentul chirurgical iniial, particularitile clinice,
morfologice, imunohistochimice. Studiul selectiv s-a realizat n funcie de timp,
loc i persoan. A fost luat n considerare metodologia de cercetri descriptive
asupra parametrilor epidemiologici ai tipurilor histologice ale TCOM, pentru
populaia Republicii Moldova.
43

La proiectarea eantionului de studiu epidemiologic descriptiv s-a inut cont


de urmtoarele principii generale:
n primul rnd, am utilizat eantionarea probabilistic, adic toi membrii
populaiei analizate au posedat probabilitatea de selecie cunoscut, fiind mai
mare decat zero;
n al doilea rnd, eantionul a fost autoponderat, deci nici o component a
populaiei nu a reprezentat intenionat o proporie mai mare sau mai mic n
ntregul eantion dect proporia sa n populaie.
Selectarea eantionului reprezentativ a fost realizat n baza urmtoarelor
principii de lucru:
1) unitile care se extrag din totalitatea de origine nu trebuie s se repete;
2) unitatea de cercetare trebuie s fie aleatorie pentru totalitatea statistic
general;
3) rezultatele obinute trebuie s fie concludente pentru intreaga colectivitate
statistic.
Volumul eantioanelor reprezentative pentru studiul epidemiologic descriptiv
al pacienilor cu TCOM maligne i benigne diagnosticai n intervalul de timp
2004-2010 a fost determinat utilizand formula irevocabilitii selective, propus
de Mureanu P. [15]:

N t2 P q
N x 2 t 2 P q

(2.1)

unde:
n este volumul eantionului reprezentativ; numrul de pacieni cu TCOM
maligne sau benigne ce alctuiesc eantionul de cercetare epidemiologic;
N numrul totalitii generale a pacienilor cu TCOM maligne sau
benigne cu diagnostic confirmat histologic in intervalul de timp 2004-2010;
t 1,96, criteriul Student (t) pentru atitudinea nivelului de confiden
de 95% ;
P i q probabilitatea i contraprobabilitatea de apariie a fenomenului
cercetat;
x2 este eroarea limit admis; acceptm eroarea de 0,05 (x2 = 5%);
Luand in considerare faptul c n este maxim cnd produsul Pq este
maxim i innd cont de faptul c 0 d P d 1 i q = 1 P, produsul este maxim
atunci cand P = q = 0,5.
In cazul TCOM benigne, introducnd cifrele n formul obinem:

1579 1,96 2 0,5 0,5


309
1579 0,05 2 1,96 2 0,5 0,5

In cazul TCOM maligne, introducand cifrele n formul obinem:


44

129 1,96 2 0,5 0,5


95
129 0,05 2 1,96 2 0,5 0,5

Astfel, volumul necesar al eantionului reprezentativ pentru studiu constituie


309 pacieni cu TCOM benigne i 95 pacieni cu TCOM maligne cu diagnosticul
confirmat histologic.
ns, pentru obinerea unei veridiciti ct mai nalte, n studiu au fost inclui
toi cei 1579 de pacieni cu TCOM benigne i 129 cu TCOM maligne, care au
fost diagnosticai i nregistrai in intervalul de timp 20042010 in laboratorul
tiinific Morfologia tumorilor al IMSP Institutul Oncologic.
Metodologia de structurare a prezentei investigaii tiinifice s-a fundamentat
pe compararea formelor clinico-morfologice, diagnosticate in conformitate cu
Clasificarea Internaional a Maladiilor pentru Oncologie (CIM-O), ediia a treia,
dezvoltat de un grup de lucru reunit de IARC/OMS (publicat n limba romn
in 2005), prin care bolnavii cu TCOMM au fost divizai n loturi de studiu n
dependen de forma nozologic: 40 (31,0 %) pacieni cu DFSP; 57 (44,2 %)
SK; 14 ( 10,9 %) FS; 11 (8,5 %) LMS i 7 (5,4 %) AS. Toi pacienii au fost
supui interveniei chirurgicale de diagnostic (biopsie excizional) sau tratament
(excizie sau electroexcizie cu sau fr autodermoplastie) a tumorii pielii.
Tratamentul a fost individualizat, urmrindu-se satisfacerea a cel puin dou
imperative: terapia sa fie curativ i s antreneze o minim repercusiune
funcional i estetic.
2.3. Metodele utilizate in diagnosticul tumorilor cutanate de origine
mezenchimal
1. Metode de apreciere clinic a procesului tumoral.
a) Acuzele la adresarea primar (prezena tumorii, prurit, disconfort, ulcerare,
sangerare etc.).
b) Anamnesticul maladiei (durata, evoluia simptomelor, adresrile anterioare
la medic, tratamentul suportat, rezultatele investigaiilor citologice i morfologice
anterioare etc.).
c) Examenul clinic (inspecia i palparea tumorii, palparea ganglionilor
limfatici regionali).
2. Metode de excludere a metastazelor (USG ganglionilor limfatici regionali,
USG organelor interne, radiografia cutiei toracice, alte investigaii prin indicaii
individuale).
3. Metode de apreciere a patologiilor concomitente (SIDA, etc.) conform
indicaiilor individuale.
4. Examen histopatologic al piesei postoperatorii.
5. Examen imunohistochimic al tumorilor care prezint dificulti n stabilirea
diagnosticului histopatologic.
45

Mai detaliat vor fi descrise doar investigaciile de diagnostic specific, utilizate


in lucrare.
Examenul histopatologic
Examenul histopatologic al esuturilor excizionate este tehnica cu cea mai
mare specificitate, ce pune la dispoziie detalii tisulare i celulare de nalt
rezoluie. Toate TCOM (1741 piese postoperatorii de la 1708 pacieni) incluse n
studiu, au fost investigate histologic. n acest scop, dup descrierea macroscopic,
piesele tisulare au fost fixate n soluie de formalin 10%. Materialul biologic
excizional a fost ulterior prelucrat pentru includerea la parafin deshidratat in
soluie de alcool cu concentraie crescnd, incubat n xilen i inclus n parafin.
Din piesele incluse n parafin au fost tiate seciuni seriate cu grosimea de 4 ? m
cu ajutorul unui microtom rotativ, fiecare seciune fiind transportat pe o cascad
de ap din dreptul cuitului microtomului ntr-o baie de ap rece. De aici seciunile
au fost culese cu o lam din sticl i depuse pe suprafaa unei bi de ap cald
(39C). Aici suprafaa seciunilor s-a ndreptat iar nainte de topirea complet a
parafinei, seciunile au fost preluate pe lame acoperite cu polilizin. Seciunile
tisulare obinute din blocurile de parafin au fost colorate cu Hematoxilin i
Eozin. Piesele tisulare prelucrate au fost stocate n arhiva seciei Morfologia
tumorilor a IMSP Institutul Oncologic.
Examenul imunohistochimic
Pentru studiul imunohistochimic am utilizat acelai material biologic folosit
i pentru investigaiile histologice, care reprezint TCOM confirmate
histopatologic prin investigaiile de rutin descrise anterior.
Imunohistochimia reprezint un grup de procedee de imunomarcaj, capabile
s demonstreze prezena diverselor substane n celule, bazate pe capacitatea
anticorpilor specifici de a se lega de antigenele corespunztoare, reacia fiind
vizibil numai cnd anticorpii sunt etichetai cu un marker, care fie absoarbe, fie
emite lumina, producand, astfel, contrast sau culoare. Tehnica de
imunohistochimie propriu-zis a cuprins un algoritm standard, cu unele variaii
n funcie de anticorpii folosii:
Pentru reaciile imunohistochimice, seciunile obinute din blocurile de
parafin au fost deparafinate n bi de xilen i bi de alcool. Deparafinarea
secciunilor a nceput cu plasarea acestora n termostat la temperatura de 57 C
timp de 60 min, urmnd dizolvarea parafinei n dou bi succesive de xilen, cte
10 min in fiecare, rehidratarea in baie de alcool (cate 10 min in fiecare baie) cu
concentracie descrescnd (100%, 96%, 80%, 70%) _i n dou bi succesive de
ap distilat.
La urmtoarea etap s-a efectuat demascarea antigenelor din seciunile
tisulare, care const n plasarea lamelor cu secciuni ntr-un vas care concine
solucia pentru demascare (Epitope Retrieval Solution, cod K 5204, Dako) i
incubarea in cuptorul cu microunde la 95-97?C timp de 30 min.
46

Pentru evitarea colorrii nespecifice de fond a urmat blocarea peroxidazei


endogene cu ap oxigenat 3% timp de 5 min.
Dup splarea n ap distilat timp de 5 min, s-a efectuat incubarea cu
anticorpii monoclonali primari (anticorpi pentru vimentin, CD 34, CD 31,
D2-40, CD 68, desmin, actina muchilor netezi) timp de 40 min la temperatura
de camer.
Dup splarea cu soluie tampon (Wash Bufter, Dako) de 3 ori cate 5 min, a
urmat aplicarea sistemului de vizualizare EnVision/HRP/DAB (Dako), care
conine anticorpi secundari i cromogenul 3,3? - diaminobenzidina (DAB).
Durata incubrii cu anticorpi secundari a fost de 40 min i a vizualizrii antigenului
cu DAB de 10 min.
Dup aceasta a urmat splarea cu ap distilat, colorarea nucleelor celulare
cu hematoxilina Mayer i acoperirea seciunilor cu lamele, aplicandu-se pentru
lipirea acestora balsamul de Canada.
Pentru imunofenotipizarea sarcomului Kaposi au fost aplicai anticorpii
monoclonali la vimentin (clona V9, Dako), CD 34 (clona QBEnd10, Dako) i
D2-40 (clona D2-40, Dako). Cazurile ce reprezentau dermatofibrom cu suspecie
la malignizare au fost investigate cu anticorpii primari pentru vimentin (clona
V9, Dako), CD 68 (clona KP1, Dako) i CD 34 (clona QBEnd10, Dako). Pentru
efectuarea diagnosticului diferenial ntre leiomiosarcom i alte tipuri histologice
ale TCOM, n special pentru diferenierea de fibrosarcom au fost aplicai anticorpii
primari la vimentin (clona V9, Dako), desmin (clona D33, Dako) i actina
muchilor netezi (clona 1A4, Dako). Pentru imunofenotipizarea angiosarcomului
am aplicat anticorpii pentru vimentin (clona V9, Dako), CD 34 (clona QBEnd10,
Dako), D2-40 (clona D2-40, Dako), CD 31 i actina muchilor netezi (clona
1A4, Dako).
2.4. Prelucrarea matematico-statistic a materialului investigativ
Rezultatele investigaiilor au fost prelucrate computerizat prin metodele de
analiz descriptiv. Pentru prelucrarea datelor primare a fost utilizat motorul
tabelar Excel din pachetul MS Office XP la computerul personal. Analiza statistic
a materialului a constat n gruparea i sistematizarea datelor primare, calcularea
ratelor, indicilor de proporie i raport, crearea irurilor variaionale, aprecierea
mediei aritmetice, devierii standard, erorii standarde a ratelor i mediei. Aprecierea
semnificaiei statistice n cazul indicilor cantitativi s-a realizat prin calcularea
criteriului Student (t). Pentru aprecierea semnificaiei statistice n cazul indicilor
calitativi s-au utilizat criteriile Fisher i hi-ptrat, pentru indicii cantitativi
pragul de semnificaie. Calculul matematic a fost efectuat aplicnd programul
statistic Primer of Biostatistics, Version 4.03 pentru computerul personal. Prin
metoda de comparaie au fost obinute rezultatele studiului clinic n funcie de
47

sex i grupa de vrst. La prelucrarea statistic s-a aplicat un set de operaiuni,


efectuate prin procedee i tehnici de lucru specifice: sistematizarea materialului
primar s-a realizat prin procedee de centralizare i grupare statistic, n urma
crora s-au obinut indicii primari i seriile de date statistice; estimarea
parametrilor i verificarea ipotezelor statistice s-a efectuat prin calcularea erorilor
i gradului de veridicitate p. Prezentarea datelor statistice s-a realizat prin
procedee tabelare i grafice.
2.5. Concluzii
1. Rezumnd cele expuse mai sus, menionm c studiul nostru este bazat pe
analiza rezultatelor investigaiilor i tratamentului a 5044 pacieni cu tumori
cutanate, inclusiv 129 pacieni cu TCOM maligne i 1579 cu TCOM benigne,
2646 cu tumori de origine epitelial maligne, 685 cu tumori de origine
melanocitar maligne i 5 cu tumori de origine neuroectodermal maligne.
Toi pacienii au fost investigai i tratai n IMSP Institutul Oncologic din Moldova
in perioada anilor 20042010.
2. n scop de diagnostic au fost utilizate metode eficiente i performante,
precum examenul histopatologic i imunohistochimic, rezultatele crora au servit
drept baz pentru elaborarea unor algoritme de diagnostic al acestor tumori.
3. Studiul a fost realizat pe un eantion reprezentativ, cu utilizarea metodelor
i procedeelor metodologice conform scopului i obiectivelor preconizate.
Materialul acumulat a fost analizat statistic, ceea ce a permis sistematizarea datelor,
formularea concluziilor i recomandrilor practice. In concluzie, selectarea
eantioanelor reprezentative ale cercetrii permite s confirmm, c rezultatele
studiului efectuat sunt veridice i pot fi aplicate n practica i tiina medical.

48

Capitolul III.
PARTICULARITI EPIDEMIOLOGICE
ALE TUMORILOR CUTANATE DE ORIGINE
MEZENCHIMAL N REPUBLICA MOLDOVA
3.1. Morbiditatea prin tumori cutanate de origine mezenchimal in
R. Moldova i ponderea tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne
n structura general a tumorilor cutanate maligne
Pe parcursul celor 7 ani de studiu au fost supui interveniilor chirurgicale,
investigaiilor histologice i au fost nregistrai n secia Morfopatologie a IMSP
Institutul Oncologic 1708 pacieni cu TCOM, inclusiv 1579 (92,40,6%) cu
tumori benigne i 129 (7,6%0,6%) cu tumori maligne (P<0,001), raportul
acestora constituind 12,2:1 (tabelul 3.1, figura 3.1).
Tabelul 1. Repartizarea pacienilor cu TCOM conform grupului histologic
Grup histologic
TCOM maligne
TCOM benigne
t
p
Total

Numr abs.
129
1579

1708

%m
7,60,6
92,40,6
99,9
<0,001
100

n scopul aprecierii locului i ponderii TCOMM n structura general a


tumorilor maligne ale pielii n Republica Moldova, a fost efectuat o analiz a
tuturor tumorilor maligne ale pielii, tratate chirurgical i nregistrate n laboratorul
Morfologia tumorilor al IMSP Institutul Oncologic in perioada anilor 2004-2010.
Rezultatele studiului sunt prezentate in tabelele 3.2, 3.3, A 1.1, A 1.2 i figurile
3.2, 3.7. n total, n aceast perioad au fost nregistrate 3465 cazuri de tumori
maligne cutanate. Cele mai frecvente au fost tumorile cutanate maligne de origine
epitelial 2646 cazuri, 76,40,7% i incidena cumulativ n perioada studiat
de 73,8%ooo. Aceste tumori au fost reprezentate in 24,80,8% prin carcinom
49

Fig. 2. Structura TCOM (%)


pavimentos, 72,50,8% carcinom bazocelular, 1,10,2% carcinom metatipic,
1,60,2% carcinom al anexelor cutanate. Pe locul doi n aceast structur s-au
plasat tumorile cutanate maligne ale sistemului melanocitar, reprezentate prin
melanomul malign 685 pacieni, 19,80,7% i 19,1%ooo. S-a constatat, c
ponderea TCOMM a constituit 3,70,3% din numrul total al tumorilor cutanate
maligne n perioada studiat, reprezentat prin 129 pacieni i 3,6%ooo. Ultimul
loc n aceast structur include 5 tumori cutanate maligne de origine
neuroectodermal (0,10,06% i 0,14%ooo), reprezentate prin tumoarea Merkel.
n total, incidena cumulativ a tumorilor cutanate maligne pentru perioada de
studiu a constituit 96,7%ooo, media anual fiind de 13,8%ooo.
Tabelul 3.2. Repartizarea tumorilor maligne cutanate conform histogenezei
Histogeneza tumorii
Mezenchimal
Epitelial
Melanocitar
Neuroectodermal
Total tumori

abs.
129
2646
685
5
3465

%m
3,70,3
76,40,7
19,80,7
0,10,06
100

Raportul numrului de pacieni cu TCOMM nregistrai n perioada de studiu,


fa de numrul total de pacienii cu celelalte tumori cutanate maligne (nonmezenchimale), nregistrate n aceast perioad constituie 1:26, fa de tumorile
cutanate maligne de origine epitelial este 1:20 i fa de melanomul malign
1:5. n dinamic, s-a atestat o cretere a incidenei tumorilor cutanate maligne de
la 447 (12,4oo) n a. 2004 la 551 (15,4oo) n a. 2010, sporul de cretere
fiind +23,3% (tabelul A 1.2). Rezultatele studiului confirm o cretere a incidenei
tumorilor pentru fiecare tip histologic n parte. Numrului total al TCOMM a
crescut de la 15 (0,42oo) in a.2004 la 23 (0,64oo) in a.2010 cu un spor in
50

Fig. 3.2. Ponderea TCOM maligne n structura general a tumorilor


maligne cutanate
cretere de +53,3%. De asemenea, s-a atestat creterea numrului total al tumorilor
cutanate maligne de origine epitelial de la 346 (9,6oo) n a.2004 la 422
(11,8oo) n a.2010 cu un spor cretere n aceast perioad de +22%. Indicii
respectivi ai melanomului malign au crescut n aceast perioad n cifre absolute
de la 86 (2,4oo) n a.2004 pn la 105 (2,9oo) n a.2010 cu sporul de cretere
de 22,1%.
Tabelul 3.3. Raportul tumorilor cutanate maligne de origine mezenchimal
i non-mezenchimal
Originea tumorilor
Tumori maligne cutanate de
origin e mezenchimal
Tumori maligne cutanate de
origine non-mezenchimal
Total

N. abs.
129

%m
3,7 0,3

3336

96,30,3

3465

100

3.2. Incidena tumorilor cutanate de origine mezenchimal benigne n


conformitate cu tipurile histologice
Repartizarea TCOMB in conformitate cu tipurile histologice i dinamica
incidenei lor, a relevat c cel mai frecvent tip histologic a fost hemangiomul,
diagnosticat n 888 cazuri, ce constituie 56,21,2% n structura general a
TCOMB, incidena cumulativ n perioada 2004-2010 fiind de 24,8%ooo, iar
incidena medie anual n intervalul de timp menionat a constituit 3,6%ooo. Pe
locul doi s-a plasat dermatofibromul, pentru care indicii enumerai anterior au
fost urmtorii: 538 numrul absolut de cazuri i 34,11,2% ponderea in
structura TCOMB, 15,0%ooo incidena cumulativ a tumorii n perioada de
studiu i 2,1%ooo incidena medie anual. Locul trei a fost ocupat de fibrom, cu
indicii respectivi: 57 cazuri, 3,60,5%, 1,7%ooo i 0,2%ooo. n ordine descrescent,
51

aceti indici au fost mai mici pentru lipom, fibrolipom, angiofibrom. Dintre acestea
mai rar s-a intalnit angiofibromul, respectiv in 17 cazuri, cu 1,10,3% in structura
TCOMB, incidena cumulativ a perioadei studiate 0,47%ooo i incidena medie
anual 0,07%ooo. Alte tipuri histologice, ntlnite i mai rar au fost reunite ntro rubric comun, care a constituit 1,7% din TCOMB. Indicii epidemiologici
menionai sunt reprezentai grafic n figura 3.3 i tabelele A.1.3. i A.1.4. In
total, incidena cumulativ a TCOMB n perioada de studiu a constituit 44,3%ooo.
Anual au fost nregistrai n mediu cte 225 pacieni cu TCOMB, incidena medie
anual fiind de 6,3%ooo.

Fig. 3.3. Repartizarea TCOM benigne conform tipurilor histologice


Studiul nostru a relevat creterea incidenei TCOMB de la 4,9%ooo in a. 2004
pn la 7,4%ooo in a. 2010, sporul de cretere constituind +52,3% (tabelul A 1.3,
A 1.4, figura 3.4). Fibromul, lipomul, fibrolipomul i alte tipuri histologice au
nregistrat sporul de cretere de +66,6%, dermatofibromul: +59%, angiofibromul:
+50% i hemangiomul: +46,5%.

Fig. 3.4. Dinamica incidenei TCOM benigne inregistrate in 2004-2010 (% ooo)


In total, TCOMB au afectat preponderent femeile (62,11,8%), mai rar
brbaii (37,90,7%), P<0,001. Aceti indici au variat n dependen de tipurile
52

histologice. Cea mai mare variaie femei:brbai a fost apreciat n caz de lipom:
87,56,7% la femei i 12,56,7% la brbai (P<0,01), urmat de fibrolipom,
respectiv cu 78,67,7% i 21,47,7% (P<0,001), dermatofibrom 69,32,0% i
30,72,0% (P<0,001). Raportul afectrii sexului feminin fa de cel masculin a
fost mai mic n cazurile de fibrom 59,66,5% i 40,46,5% (P<0,05),
hemangiom 57,01,7% i 43,01,7% (P<0,001). Numai angiofibromul a fost
nregistrat mai frecvent la brbai (58,811,9%) decat la femei (41,211,9%)
(P<0,5) (tabelul A 1.5).

Fig. 3.5. Repartizarea TCOM benigne conform sexului


Repartizarea tipurilor histologice ale TCOMB in conformitate cu grupele de
vrst este prezentat n tabelul A 1.6 i figura 3.6. Rezultatele studiului au relevat
c, TCOMB au fost diagnosticate la vrsta <19 ani n 173 cazuri, ce constituie
11,00,8% din totalul pacienilor cu TCOMB. Cei mai nali indici n acest grup
de vrst revin fibromului (21,15,4%), urmat de dermatofibrom (12,61,4%) i
lipom (12,56,7%). n grupul de vrst 20-29 ani au fost nregistrate 220 cazuri,
ce constituie 13,90,9%, indicii cei mai mari revenind dermatofibromului
(19,51,7%), angiofibromului (17,69,2%) i fibromului (15,84,8%). n grupul
de vrst 30-39 ani au fost 231 bolnavi (14,60,9%), cel mai frecvent fiind
diagnosticat angiofibromul (23,510,3%), dermatofibromul (18,41,6%) i
fibromul (17,55,0%). n grupul de vrst 40-49 ani s-au nregistrat 224 pacieni
(14,20,9%), iar cei mai mari indici au fost stabilii pentru angiofibrom
(17,69,2%), lipom (16,77,6%), fibrom (15,84,8%). Grupul de vrst 50-59
ani a ntrunit 241 pacieni (15,30,9%). Indicii cei mai nali au fost n cazurile
de dermatofibrom (18,27,6%), fibrom (15,84,8%) i hemangiom (13,71,2%).
n grupul de vrst 60-69 ani s-au nregistrat 208 cazuri, ce constituie 13,20,8%,
iar cel mai frecvent au fost ntlnite urmtoarele tipuri histologice: hemangiomul
(14,61,2%), fibrolipomul (14,36,6%) i fibromul (14,04,6%). Grupul de vrst
70-79 ani a ntrunit mai puini pacieni 157 (9,90,7%). Hemangiomul s-a
plasat pe primul loc (13,51,1%) n acest grup de vrst, locul doi revenind
angiofibromului (11,87,8%), urmat de fibrolipom (10,75,8%). TCOMB au fost
53

diagnosticate cel mai rar n grupul de vrst de 80 i mai muli ani 125 pacieni
(7,90,7%), iar n dependen de tipurile histologice acest indice a fost mai inalt
pentru fibrolipom (14,36,6%), urmat de hemangiom (13,01,1%) i lipom
(12,56,7%). n concluzie, putem meniona, c TCOMB au fost nregistrate cel
mai frecvent n grupul de vrst 50-59 ani (15,30,9%), iar cel mai rar s-au
intalnit la varsta de peste 80 ani (7,90,7%).

Fig. 3.6. Repartizarea pacieniilor cu TCOM benigne conform grupelor de vrst


3.3. Incidena tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne in
conformitate cu tipurile histologice
Studiul cuprinde 129 pacieni cu diagnosticul de TCOMM, confirmat morfologic
pe parcursul a 7 ani (2004-2010). Pe primul loc, n ordine descrescent, n structura
tipurilor histologice ale TCOMM se plaseaz SK, nregistrat n 57 cazuri
(44,24,3%), cu incidena cumulativ a perioadei studiate de 1,6oo (figura 3.7).

Fig. 3.7. Repartizarea procentual a tipurilor histologice ale TCOM maligne


DFSP s-a inregistrat n 40 cazuri (31,04,1% i 1,1oo), FS 14 cazuri
(10,92,7% i 0,39oo), LMS 11 cazuri (8,52,4% i 0,3oo). Cel mai rar, in
7 cazuri, a fost nregistrat AS (5,42,0% i 0,19oo).
54

Pe parcursul anilor de studiu s-a atestat o cretere a numrului total al acestor


tumori de la 15 n a.2004 pn la 23 n a.2010. Respectiv, a crescut incidena
TCOMM de la 0,42oo la 0,64oo, cu un spor n cretere de +53,3% (figura
3.8). Incidena medie anual pentru TCOMM a constituit 0,5%ooo, anual fiind
diagnosticai n mediu cte 19 pacieni cu tumori respective.

Fig. 3.8. Dinamica incidenei TCOM maligne n anii 2004-2010 (%ooo)


Evaluarea incidenei medii anuale n dependen de tipurile histologice ale
TCOMM a demonstrat, c cel mai frecvent a fost SK (8 cazuri sau 0,24%ooo),
urmat de DFSP (6 cazuri sau 0,16%ooo). In mediu anual au fost inregistrate cate 2
cazuri de FS i 2 LMS, incidena medie anual constituind respectiv cte 0,04%ooo.
Cel mai rar a fost AS 1 caz in mediu anual sau 0,02%ooo (tabelul A 1.2).
Analizand dinamica indicilor epidemiologici pentru fiecare tip histologic in
parte, am constatat, c pentru LMS sporul n cretere a constituit +100% de la
1 caz (0,03%ooo) in a.2004 la 2 (0,06%ooo) in a.2010 (tabelul A 1.7). Pe locul doi
n aceast ordine s-a plasat DFSP de la 4 (0,11%ooo) la 7 cazuri (0,19%ooo),
sporul de cretere constituind +75%. Pentru FS sporul de cretere a fost +50%
de la 2 cazuri (0,06%ooo) pn la 3 (0,08%ooo). O dinamic pozitiv, dar mai
lent s-a depistat n caz de SK de la 7 (0,19%ooo) la 10 (0,3%ooo) cu sporul de
cretere +42,8%. n cazul AS nu a fost apreciat nici o dinamic, deoarece
incidena (0,03%ooo) a rmas la acelai nivel, sporul n dinamic constituind 0%.
3.4. Repartizarea tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne
conform sexului i grupelor de vrst
Repartizarea pacienilor cu TCOMM conform sexului a demonstrat afectare
egal a brbailor i femeilor, ntruct sexul masculin a fost reprezentat de 65
persoane (50,44,4%) i cel feminin 64 persoane (49,64,4%), P>0,5. Un criteriu
important in studiul epidemiologic este repartizarea TCOMM conform sexului i
vrstei n dependen de tipurile histologice (tabelul A 1.8, A1.9).
SK a afectat 33 de femei (57,96,5%) i 24 de brbai (42,16,5%), P<0,05.
DFSP s-a intalnit mai frecvent la brbai 24 cazuri (60,07,7%), mai rar la
55

femei 16 cazuri (40,07,7%), P<0,05. FS a fost inregistrat, de asemenea, mai


frecvent la brbai 9 cazuri (64,3 12,8%) comparativ cu femeile 5 cazuri
(35,712,8%), P<0,05. LMS s-a ntlnit la 6 brbai (54,515,0% ) i 5 femei
(45,515,0%), P<0,05. Dintre cele 7 cazuri de AS, care este cel mai rar tip
histologic in acest lot de studiu, 2 cazuri au fost nregistrate la brbai
(28,617,0%) i 5 la femei (71,417,0%), P<0,05. Astfel, s-a constatat, c dei
n structura general a TCOMM, brbaii i femeile sunt afectai cu aceeai
frecven, totui, unele tipuri histologice (FS, DFSP, LMS) au afectat mai des
brbaii, iar altele (AS, SK) femeile (figura 3.9).

Fig. 3.9. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne conform sexului


Din numrul total de 129 pacieni cu TCOMM, 6 persoane (4,61,8%) au
avut vrsta pn la 19 ani, 8 (6,22,1%) au fost in grupul de vrst 20-29 ani,
ali 8 (6,22,1%) in grupul de vrst 30-39 ani. n grupul de vrst 40-49 ani
au fost nregistrai 21 pacieni (16,33,3%), n vrsta 50-59 ani 30 (23,33,7%),
in varsta 60-69 ani 27 (20,93,6%), iar n grupul de vrst de peste 70 ani 29
cazuri (22,53,7%) (tabelul A 1.9, fig. 3.10).

Fig. 3.10. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne conform grupelor de vrst


56

Analiznd corelarea ntre tipul histologic al TCOMM i vrsta pacientului,


am constatat, c SK a afectat cel mai frecvent persoane de 70 i mai muli ani
(36,86,4%), 50-59 ani (26,35,8%) i 60-69 ani (19,35,2%). DFSP a afectat
mai des pacieni mai tineri, cu vrsta de 40-49 ani (32,57,4%), apoi pe cei cu
varsta de 50-59 ani (22,56,6%) i 60-69 ani (20,06,3%), iar grupele de varst
20-29 ani i peste 70 ani au fost afectate cu aceeai frecven cate 7,54,2%. FS
a fost nregistrat cu aceeai frecven n toate grupele de vrst cte 14,39,3%.
In cazurile de LMS, grupele de vrst 50-59 ani i peste 70 ani au fost cele mai
afectate cate 27,313,4% fiecare, iar 40-49 ani i 60-69 ani cte 18,211,6%.
AS s-a intalnit in majoritatea cazurilor (57,118,7%) la 60-69 ani, celelalte grupe
de vrst au ntrunit cte 14,313,2% fiecare, cu excepia grupurilor de vrst
pn la 19 ani, 40-49 ani i peste 70 ani, n care nu a fost nregistrat nici un caz.
In concluzie, in majoritatea cazurilor (66,7%) TCOMM au fost diagnosticate la
vrsta de 50 i mai muli ani i doar n 33,3% cazuri pn la 50 ani.
3.5. Repartizarea tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne
conform zonelor economico-geografice ale R. Moldova
Repartizarea pacienilor cu TCOMM in conformitate cu mediul de provenien,
prezentat n tabelul A 1.10, demonstreaz, c 100 pacieni au fost din mediul
rural (77,53,7%), restul 29 (22,5%3,7%) din mediul urban (P<0,05). Conform
tipurilor histologice, aceti indici au constituit respectiv pentru SK 78,95,4%
i 21,15,4% (P<0,01), DFSP 80,06,3% i 20,06,6% (P<0,01), FS
71,414,0% i 28,612,0% (P<0,05), LMS 72,713,4% i 27,313,4% (P<0,05),
AS 71,417,0% i 28,617,0% (P<0,05). Deci, analizand separat tipurile
histologice ale TCOMM, fiecare dintre ele a afectat mai frecvent populaia din
mediul rural, comparativ cu cel urban. Conform repartizrii procentuale pe zone
economico-geografice ale Moldovei, s-a constatat, c majoritatea pacienilor erau
din zona de Centru (46,5%), mai puini - din zona de Nord (27,1%) i zona de
Sud (26,4%) (tabelul A 1.11, figura 3.11).

Fig. 3.11. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne conform zonelor


economico-geografice ale R. Moldova (%)
Analizand corelarea intre tipurile histologice ale TCOMM i zonele
economico-geografice, am constatat, c n zona de Nord cel mai frecvent a fost
57

SK (37,18,1%), apoi DFSP (25,77,3%) i LS (17,26,3%). In zona de Centru


pe primul loc a fost SK (45,06,4%), locul doi DFSP (38,46,2%), locul trei
FS (10,03,8%). Zona de Sud a fost reprezentat n 50,08,5% prin SK,
23,57,2% DFSP, 11,85,5% FS.
Prezint interes repartizarea TCOMM la 100 000 populaie (figura 3.12).
Cea mai nalt inciden cumulativ a TCOMM pentru perioada anilor 20042010 s-a inregistrat in zona de Sud 6,2%ooo, urmat de zona de Centru
5,6%ooo i zona de Nord 3,4%ooo.

Fig. 3.12. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne conform zonelor


economico-geografice ale R. Moldova (% ooo)
Studiul a continuat prin repartizarea la 100 000 populaie a pacienilor cu
TCOMM conform unitilor administrativ-teritoriale ale celor 3 zone economicogeografice ale R. Moldova.
In zona de Nord aceti indici au fost mai mari n raioanele Glodeni 6,4%ooo, ce
constituie 11,45,3% n structura general a zonei, urmat de Ocnia 5,3%ooo, respectiv
8,64,7%, Drochia 4,4%ooo i 11,45,3%. Unitile administrativ-teritoriale ale
zonei de Nord cu cei mai mici indici au fost: Edine 1,2%ooo i 2,82,8%, Briceni
2,6%ooo i 5,73,9%, Rcani 2,8%ooo i 5,73,9% (tabelul 3.4).
n zona de Centru indicii cei mai mari au fost n raioanele: Dubsari 8,9%ooo,
ce constituie 8,33,6% in structura general a zonei, Rezina 5,7%ooo i
5,02,8%, Nisporeni 5,0%ooo i 5,02,8%, oldneti 4,6%ooo i 3,32,3%,
Criuleni 4,1%ooo i 5,02,8%. Unitile administrativ-teritoriale ale zonei de
58

Tabelul 3.4. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne conform unitilor


administrativ-teritoriale ale zonei de Nord (%, % ooo)
Unitate administrativ
Bli
Briceni
Dondueni
Drochia
Edine
Fleti
Floreti
Glodeni
Ocnia
Racani
Sangerei
Soroca
Total:

n abs.
5
2
2
4
1
3
3
4
3
2
3
3
35

% m
14,35,9
5,73,9
5,73,9
11,45,3
2,82,8
8,64,7
8,64,7
11,45,3
8,64,7
5,73,9
8,64,7
8,64,7
100

%ooo
3,4
3,6
4,3
4,4
1,2
3,2
3,3
6,4
5,3
2,8
3,2
3,0
3,4

Tabelul 3.5. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne conform unitilor


administrativ-teritoriale ale zonei de Centru (%, % ooo)
Unitate administrativ
Chiinu
Anenii Noi
Clrai
Criuleni
Dubsari
Hanceti
Ialoveni
Nisporeni
Orhei
Rezina
Streni
oldneti
Teleneti
Ungheni
Total:

n abs.
24
1
0
3
5
3
4
3
3
3
3
2
3
3
60

%m
40,06,3
1,71,6
0,0
5,02,8
8,33,6
5,02,8
6,73,2
5,02,8
5,02,8
5,02,8
5,02,8
3,32,3
5,02,8
5,02,8
100

% ooo
3,1
1,2
0,0
4,1
8,9
3,2
4,0
5,0
2,4
5,7
3,3
4,6
4,0
2,6
5,6

Centru cu cei mai mici indici au fost: Clrai 0,0%ooo i Anenii Noi cu 1,2%ooo
i 1,71,6% n structur (tabelul 3.5).
Cei mai nali indici n zona de Sud s-au inregistrat in raioanele Leova
7,4%ooo i 11,85,5% n structur, urmat de raionul Basarabeasca 6,8%ooo i
5,94,0%, Taraclia 6,7%ooo i 8,84,8%, Cueni 6,5%ooo i 17,66,5%.
59

Unitile administrativ-teritoriale ale zonei de Sud cu cei mai mici indici au


inclus: Cahul 1,6%ooo i 5,94,0% n structur, Cantemir 3,2%ooo i 5,94,0%
(tabelul 3.6).
Tabelul 3.6. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne conform unitilor
administrativ-teritoriale ale zonei de Sud (%, % ooo)
Unitate administrativ
Basarabeasca
Cahul
Cantemir
Cueni
Cimilia
Leova
tefan-Vod
Taraclia
UTA Gguzia
Total:

n abs.
2
2
2
6
3
4
3
3
9
34

%m
5,94,0
5,94,0
5,94,0
17,66,5
8,84,8
11,85,5
8,84,8
8,84,8
26,57,5
100

%ooo
6,8
1,6
3,2
6,5
4,8
7,4
4,2
6,7
5,6
6,2

3.6. Concluzii
1. In perioada anilor 2004-2010 in IMSP Institutul Oncologic au fost
diagnosticai anual n mediu cte 19 bolnavi cu TCOMM, iar n dinamic s-a
nregistrat un spor de cretere a incidenei anuale de +53,3%. Ponderea TCOMM
constituie 3,7% n structura general a tumorilor cutanate maligne, acestea fiind
precedate de tumorile de origine epitelial i melanocitar. n cadrul TCOM,
tumorile maligne constituie 7,60,6% i au incidena medie anual de 0,5%ooo,
iar cele benigne 92,40,6% (P<0,001), cu incidena medie anual de 6,3%ooo,
raportul lor fiind de 1:12. Cele mai frecvente tipuri histologice ale TCOMB au
fost hemangiomul (56,21,2% i incidena medie anual 3,6% ooo ) i
dermatofibromul (34,11,2% i 2,1%ooo).
2. TCOMM au fost reprezentate de urmtoarele tipuri histologice: SK
(44,24,3% i incidena medie anual 0,24%ooo), DFSP (31,04,1% i 0,16%ooo),
FS (10,92,7% i 0,04%ooo), LMS (8,52,4% i 0,04%ooo), AS (5,42,0% i
0,02%ooo). TCOMM au afectat, n general, cu aceeai frecven brbaii i femeile,
iar repartizarea conform tipurilor histologice a demonstrat c FS, DFSP i LMS
s-au ntlnit mai frecvent la brbai, iar AS i SK la femei. Majoritatea TCOMM
(66,7%) au afectat pacienii cu vrsta de peste 50 ani i doar n 33,3% cazuri
persoane cu vrsta pn la 50 ani, demonstrnd c vrsta naintat reprezint un
factor de risc in dezvoltarea acestor tumori.
3. Repartizarea pacienilor cu TCOMM n conformitate cu mediul de
provenien a demonstrat, c 77,53,7% pacieni au fost din mediul rural, restul
22,53,7% din mediul urban, (P<0,05). Conform repartizrii procentuale pe
60

zone economico-geografice ale Moldovei, s-a constatat, c majoritatea pacienilor


erau din zona de Centru (46,5%). Cea mai nalt inciden cumulativ a TCOMM
s-a inregistrat in zona de Sud 6,2%ooo, urmat de zona de Centru (5,6%ooo), iar
cea mai mic inciden a fost nregistrat n zona de Nord (3,4%ooo). Repartizarea
pacienilor cu TCOMM la 100 000 populaie conform unitilor administrativteritoriale ale celor 3 zone economico-geografice a fost urmtoarea: n zona de
Nord indicatorii cei mai mrii au revenit raionului Glodeni (6,4%ooo), in zona
de Centru Dubsari (8,9%ooo), in zona de Sud Leova (7,4%ooo).

61

Capitolul 4.
PARTICULARITI CLINICE
ALE TUMORILOR CUTANATE DE ORIGINE
MEZENCHIMAL
4.1. Particulariti clinice ale tumorilor cutanate de origine mezenchimal
benigne
TCOMB s-au prezentat prin formaiuni tumorale nodulare, cu contur regulat,
de obicei fr infiltrarea esuturilor din jur, majoritatea dintre ele caracterizate
prin cretere lent i doar unele cu un tempou de cretere mai rapid. Aceste
tumori sunt bine delimitate, pot fi chiar incapsulate, au culoare i structur
microscopic identic cu esuturile din care provin, sunt de consisten variabil
(dur adesea n caz de tumoare pediculat, bine incapsulat, format din celule
conjunctive adulte, foarte bogat n esut conjunctiv dens; moale cnd conine
esut conjunctiv imatur cu dispoziie lax sau esut adipos).
Cele 1579 TCOMB au fost repartizate in conformitate cu localizarea anatomic
(figura 4.1). Conform rezultatelor studiului, TCOMB au afectat preponderent
regiunea capului i gtului 379 cazuri (24,01,1%), regiunea membrelor
inferioare 351 cazuri (22,21,0%) i a membrelor superioare 283 cazuri
(17,90,9%). Partea anterioar a toracelui cu peretele abdominal i partea
posterioar a toracelui au fost afectate cu aceeai frecven respectiv 253
(16,00,9%) i 257 (16,30,9%) cazuri. Cel mai rar intalnite au fost leziunile
multiple 56 cazuri (3,50,5%) (figura 4.2).
Analizand TCOMB prin corelarea tipurilor histologice cu localizarea
anatomic a lor, s-a constatat, c fibromul afecteaz cel mai frecvent regiunea
capului i gtului (28,06,0%), partea posterioar a toracelui i membrele
inferioare fiind implicate cu aceeai frecven cte 24,65,7% (tabelul A 1.12).
Dermatofibromul a afectat, in primul rand, regiunea membrelor inferioare
(29,91,8%), urmat de partea posterioar a toracelui i partea anterioar a
toracelui cu peretele abdominal, care s-au nregistrat aproape cu aceeai frecven
17,57,5% i 16,91,5%.
62

Fig. 4.1. Repartizarea topografic a TCOM benigne


Angiofibromul n majoritatea cazurilor a fost localizat n regiunea capului i
gatului (47,112,1%), mai rar pe membrele inferioare (29,411,1%) i membrele
superioare (23,510,3%).
Lipomul cel mai frecvent s-a intalnit pe membrele inferioare (33,39,6%),
apoi n regiunea capului i gtului (20,88,3%). Partea anterioar a toracelui cu
peretele abdominal i partea posterioar a toracelui au fost afectate cu aceeai
frecven cte 16,71,6%.

Fig. 4.2. Repartizarea TCOM benigne conform localizrii anatomice (%)


63

In cazurile de fibrolipom in primul rand sunt afectate membrele inferioare


(39,39,2%), mai rar membrele superioare (25,08,1%) i partea anterioar a
toracelui cu peretele abdominal (17,97,2%).
Hemangiomul a afectat cel mai frecvent regiunea capului i gtului
(29,31,5%), urmat de membrele superioare (20,01,3%) i membrele inferioare
(16,51,2%).
4.2. Particulariti clinice ale tumorilor cutanate de origine mezenchimal
maligne
TCOMM sunt deseori denumite sarcoame, termen care include pe de o parte
noiunea de neoplazie mezenchimal, iar de alt parte pe cea de malignitate.
Acest termen reunete un grup de tumori distincte din punct de vedere al originii,
evoluiei clinice i respectiv, al abordrii terapeutice. Din acest motiv am analizat
particularitile clinice i histopatologice ale celor 129 TCOMM att ca un grup
integral, dar i detaliat, n dependen de tipul histologic, rezultatele studiului
fiind descrise in subcapitolele respective.
TCOMM pot avea cele mai diverse localizri, de aceea am studiat repartizarea
lor in conformitate cu localizarea anatomic (tabelul A 1.13, figura 4.3).

Fig. 4.3. Repartizarea topografic a TCOM maligne


64

Localizarea tumorilor n regiunea membrelor inferioare a fost constatat la


46 pacieni (35,74,2%), membrele superioare au fost afectate n 20 cazuri
(15,53,2%). Leziuni multiple s-au inregistrat, de asemenea, in 20 cazuri
(15,53,2%) i trebuie de menionat, c acestea au fost reprezentate de SK.
Tumorile au fost localizate n regiunea capului i gtului n 18 cazuri (13,93,1%),
partea posterioar a toracelui 13 cazuri (10,12,6%), i partea anterioar a
toracelui i peretele abdominal 12 cazuri (9,32,5%). Astfel, TCOMM au fost
localizate cel mai frecvent pe membrele inferioare, urmate de membrele superioare,
apoi regiunea capului i gtului (figura 4.4).

Fig. 4.4. Repartizarea TCOM maligne conform localizrii anatomice (%)


Repartiznd TCOMM conform dimensiunilor s-a constatat, c din numrul
total de 129 pacieni, 48 pacieni (37,24,2%) au avut tumori de dimensiuni
pn la 2 cm (tabelul A 1.14, figura 4.5). Tumori cu dimensiunile 2-5 cm au fost
depistate la 46 pacieni (35,64,2%), tumori de 5-8 cm la 25 pacieni
(19,43,5%). Ultimul loc revine tumorilor de dimensiuni mai mari de 8 cm,
inregistrate in 10 cazuri (7,82,4%). Astfel, majoritatea (72,8%) TCOMM au
avut dimensiuni <2 cm i 2-5 cm. Analiza mai detaliat a dimensiunilor tumorilor
in conformitate cu tipurile histologice este redat n subcapitolele respective.
n scopul aprecierii evoluiei TCOMM, s-a efectuat o analiz a lor n corelare
cu durata de la apariia primelor simptome pn la adresarea primar la medic
(tabel A 1.15, figura 4.6). Cel mai des pacienii au fost diagnosticai n perioada
2-6 luni 31 cazuri (24,0%3,8%). 26 bolnavi (20,23,5%) s-au adresat la medic
n primele 2 luni de la apariia primelor simptome, 21 (16,33,3%) in perioada
6-12 luni, 19 (14,73,1%) in perioada 1-2 ani. Adresarea tardiv la medic, n
65

Fig. 4.5 .Repartizarea TCOM maligne conform dimensiunilor


perioada 2-5 ani de la apariia primelor simptome a fost nregistrat n 18 cazuri
(14,03,1%), iar in perioada de peste 5 ani in 14 (10,92,7%). Astfel, in
majoritatea cazurilor (60,5%), perioada de la apariia primelor simptome pn la
adresarea la medic a constituit pn la 12 luni, iar durata mai mare de 12 luni a
fost in 39,5% cazuri.

Fig. 4.6. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne n conformitate cu


durata de la apariia primelor simptome pn la adresarea la medic
Pentru aprecierea posibilitilor i corectitudinii diagnosticrii pacienilor,
am efectuat o analiz a bolnavilor n dependen de instituia medical, unde a
fost efectuat tratamentul chirurgical iniial (tabelul A 1.16, figura 4.7).
n majoritatea cazurilor (105 din 129, ce constituie 81,4%3,4%) pacienii
au fost diagnosticai i tratai chirurgical iniial n IMSP Institutul Oncologic, iar
24 pacieni (18,63,4%) n alte instituii medicale (P<0,001). Aceste cifre impun
necesitatea sporirii vigilentei oncologice a medicilor din toate instituiile medicale
din Republica Moldova, pentru a depista maladiile oncologice i a ndrepta ct
mai timpuriu pacienii la IMSP Institutul Oncologic, care la moment rmne
unica instituie medico-sanitar public specializat n domeniul oncologiei n
ar.
Dintre tipurile histologice ale TCOMM, am concluzionat c cel mai des a fost
tratat iniial la Institutul Oncologic SK n 94,72,9% cazuri, urmat de AS cu
85,713,2%, LMS 81,811,6%, DFSP 70,07,2%, iar ultimul loc aparine
FS 57,113,2%. Indicele cazurilor operate iniial n alte instituii medicale a
66

fost apreciat cel mai inalt pentru FS (42,913,2%), urmat de DFSP (30,07,2%),
LMS (18,211,6%), AS (14,313,2%) i SK (5,33,0%), (pentru DFSP, LMS,
AS i SK, P<0,001; iar pentru FS, P>0,5). O analiz mai ampl, separat pentru
fiecare form nozologic este relatat n subcapitolele respective.

Fig. 4.7. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne n dependen de


instituia medical, la care s-a efectuat tratamentul chirurgical iniial
De asemenea, pentru aprecierea posibilitilor i corectitudinii diagnosticrii
clinice a TCOMM, a fost analizat corelarea diagnosticului clinic prezumtiv cu
diagnosticul histopatologic definitiv (tabelul A 1.17, figura 4.8).
La 83 pacieni (64,44,2%) dintre cei 129 cu TCOMM, a fost stabilit
diagnosticul clinic prezumtiv de sarcom (cu sau fr specificarea tipului
histologic), inclusiv n 56 din aceste 83 cazuri (67,5%) a fost apreciat o
coinciden total (cu menionarea tipului histologic al tumorii), iar n celelalte
27 cazuri (32,5%) a fost menionat diagnosticul clinic prezumtiv de sarcom fr
specificarea tipului histologic.
In 23 cazuri din 129 (17,83,4%) a fost stabilit diagnosticul clinic prezumtiv
de alte tumori maligne. In restul 23 cazuri (17,83,4%) a fost apreciat diagnosticul
clinic prezumtiv de tumori benigne, deci acesta nu a coincis cu diagnosticul
definitiv histopatologic de TCOMM. Acest fapt demonstrez necesitatea absolut
a efecturii investigaiilor histopatologice dup intervenii chirurgicale n toate
cazurile de TCOM i sporirea vigilenei oncologice.
Studiul a inclus i analiza cazurilor de TCOMM, precedate de alte tumori
maligne (tumori maligne primar multiple) sau asociate cu HIV/SIDA (tabelul A
1.18). Din numrul total de 129 pacieni, au fost depistai 7 pacieni (5,41,9%),
care au avut alte tumori maligne pn la cele cutanate maligne mezenchimale,
incluse n studiu. Astfel, n 2 dintre cele 7 cazuri (28,6%) tumoarea precedent a
67

Fig. 4.8. Repartizarea TCOM maligne n dependen de tipurile histologice i


corelarea diagnosticului clinic prezumtiv cu diagnosticului histopatologic definitiv
fost de asemenea cutanat i de aceeai origine mezenchimal. Acestea au fost
2 cazuri de SK care au precedat intr-un caz DFSP (1 din 40 pacieni cu DFSP
sau 2,52,4%) i n alt caz AS (1 din 7 pacieni cu AS sau 14,313,2%), respectiv.
In celelalte 5 cazuri din 7 (71,4%), tumorile maligne aprute pn la TCOMM
incluse in studiul actual, au fost de alt origine i localizare. ntr-un caz, SK a
fost precedat de limfom non-Hodgkin (1 din 57 pacieni cu SK sau 1,81,7%). n
alt caz, DFSP a fost precedat de cancer al buzei inferioare (1 din 40 pacieni cu
DFSP sau 2,52,4%). In 2 cazuri, LMS a fost precedat de alte tumori maligne,
inclusiv unul (9,18,6%) de cancer al glandei mamare i unul (9,18,6%) de
cancer al glandei salivare. In cazurile de FS, nu au fost inregistrate tumori maligne
primar multiple.
De asemenea, 3 bolnavi cu SK din 129 cu TCOMM (2,31,3%), aveau maladia
imunodeficitar HIV/SIDA. Astfel, frecvena asocierii SK cu HIV/SIDA constituie
3 din 57 sau 5,22,9%, fapt ce coreleaz cu datele din literatur i confirm rolul
imunodeficienei n etiopatogenia acestei tumori.
4.2.1. Sarcomul Kaposi
SK este o tumoare malign vascular multifocal, manifestat prin formaiuni
multipigmentate ale pielii. De obicei, SK clasic se manifest primar prin macule
bine delimitate, rou-albstrii, indolore, aprute cel mai des in regiunile distale
ale membrelor inferioare. Leziunile iniiale n form de pat i plac, deseori
seamn cu esutul de granulaie. n majoritatea cazurilor formaiunile cresc lent
i pot fuziona formnd plci mai mari. Totui, leziunile solitare rareori progreseaz
spre dezvoltarea tumorilor nodulare, fungiforme, de culoare roie-brun. Cu
68

timpul, formaiunile se pot eroda, sngera i chiar ulcera. La debutul bolii se


atest afectare unilateral, ns ulterior se manifest tendina de apariie bilateral
i multifocal a leziunilor, cu rspndire centripet. Odat cu progresarea bolii,
culoarea formaiunilor devine brun i suprafaa verucoas sau hipercheratotic.
n stadii avansate se dezvolt plci vaste, parial erodate i ulcerate, ce afecteaz
picioarele, minile sau chiar ntreaga suprafa a membrelor. Spre deosebire de
leziunile angiomatoase, ce au consisten moale i spongioas, tumorile n
stadii mai avansate sunt dure i solide. Deseori e prezent edemul esuturilor
nconjurtoare, n special la nivelul membrelor inferioare, care uneori precede
leziunile cutanate. Ca i leziunile cutanate, edemul este iniial unilateral, apoi
implic simetric ambele membre. n afar de manifestrile cutanate, pot fi afectate
mucoasele, mai des a cavitii bucale i tractului gastro-intestinal. Implicarea
organelor interne n SK clasic este rar: conform datelor din literatur
aproximativ in 10% cazuri [49, 102, 123], iar in studiul nostru nu s-au intalnit
astfel de cazuri.
Dintre 57 pacieni cu SK, 33 au fost femei (57,96,5%) i 24 brbai
(42,16,5%), P<0,05. Analiza SK n dependen de localizarea anatomic a
constatat afectarea membrelor inferioare in 42,16,5% cazuri, leziuni multiple
au fost nregistrate n 35,16,3 cazuri, iar dou regiuni anatomice capul i
gtul, i membrele superioare au fost afectate n proporii egale, reprezentnd
cte 8,83,7% cazuri. Trebuie de menionat, c afectarea multifocal este o
patricularitate specific a SK, spre deosebire de alte TCOMM.
S-a remarcat, c majoritatea (63,26,4%) leziunilor au fost de dimensiuni
mici, pn la 2 cm. n 29,86,1% cazuri leziunile au avut dimensiuni 2-5 cm i
restul 7,03,4% au fost cu dimensiunile 5-8 cm.
Evaluarea duratei de la apariia primelor simptome pn la adresarea la medic,
a determinat c pacienii cu SK s-au adresat mai des n perioada 2-6 luni
(31,66,2%), 1-2 luni (24,65,7%), mai rar in perioada de 2-5 ani (14,04,6%).
Celelalte perioade au fost nregistrate i mai rar. n majoritatea cazurilor, n 54
din 57 cazuri (94,72,9%), SK a fost supus iniial tratamentului chirurgical la
IMSP Institutul Oncologic i numai n 3 cazuri (5,33,0%) n alte instituii
medicale (P<0,001).
Analizand corelarea diagnosticului clinic cu cel histopatologic, am constatat
coincidena lor n 38 din 57 cazuri verificate morfologic (66,66,2%), in care a
fost stabilit diagnosticul clinic prezumtiv de sarcom (cu sau fr specificarea
tipului histologic), inclusiv in 37 cazuri (64,96,3%) a fost stabilit diagnosticul
de SK, iar 1 caz (1,81,8%) sarcom (fr specificarea tipului histologic) (tabelul
4.1). n celelalte 19 cazuri s-au depistat divergene ntre diagnosticul clinic i cel
histopatologic. Astfel, in 9 cazuri (15,84,8%) diagnosticul clinic a reflectat o
alt tumoare malign, inclusiv 6 cazuri (10,54,1%) carcinom cutanat, 3 cazuri
69

(5,23,0%) melanom malign; iar in 10 cazuri (17,55,0%) a fost stabilit


diagnosticul clinic preoperator de tumoare benign, inclusiv 7 cazuri (12,34,3%)
hemangiom, 1 (1,81,8%) angiofibrom, 1 caz (1,81,8%) papilom i 1 caz
(1,81,8%) tumoare benign, fr specificarea tipului histologic.
Tabelul 4.1. Corelarea diagnosticului clinic cu cel histologic la pacienii
cu sarcom Kaposi
Diagnosticul clinic
abs.
%m
Sarcom Kaposi
37
64,96,3
Sarcom
1
1,81,8
Melanom malign
3
5,23,0
Carcinom cutanat
6
10,.54,1
Hemangiom
7
12,24,3
Angiofibrom
1
1,81,8
Papilom
1
1,81,8
Tumoare benign, fr
1
1,81,8
specificarea tipului histologic
Total
57
100
Conform datelor din literatur, menionate n reviul literaturii studiului nostru,
este cunoscut i descris asocierea SK cu patologii imunodeficitare, inclusiv
tumori maligne sau HIV/SIDA. Am constatat, c SK a fost precedat intr-un singur
caz din 57 (1,81,7%) de o alt patologie malign, reprezentat prin limfom
non-Hodjkin. Prezint interes, de asemenea, 2 cazuri din 129 TCOMM
(1,61,1%), in care SK a precedat alte dou tumori de origine mezenchimal,
incluse in studiul actual: intr-un caz DFSP i n alt caz AS. In rezultatul
analizei celor 129 pacieni cu TCOMM, maladia imunodeficitar HIV/SIDA a
fost determinat la 3 bolnavi (2,31,3%) cu SK. Frecvena asocierii SK cu HIV/
SIDA constituie 3 cazuri din 57, adic 5,22,9%.
Prezentm un caz clinic, care este reprezentativ pentru tipul clasic de SK cu
afectare cutanat, forma generalizat.
Caz clinic: Pacientul B., a. n. 1952, este la eviden la IMSP IO din ianuarie
2010 cu diagnosticul: Sarcom Kaposi, forma generalizat cu afectarea pielii
membrelor superioare i inferioare (figura 4.9).
Cu suspecie la un proces malign, neidentificat morfologic, al pielii membrului
inferior stng, cu afectarea preponderent a regiuniii talocrurale stngi, in ianuarie
2010 s-a efectuat electroexcizia tumorii. Histologia 4532-33/10: sarcom Kaposi cu
ulcerare. Macropreparat: lambou cutanat cu dimensiuni 5x4 cm, n centrul cruia
se determin o formaiune tumoral cu diametrul 1,2 ni de culoare roz-surie.
Peste un an, in ianuarie 2011 pacientul a fost internat repetat cu afectarea
tumoral a pielii membrului superior stng, preponderent a regiunii humerale
70

stngi i s-a efectuat excizia tumorii pielii regiunii humerale stangi. Histologia
1430-2/11: sarcom Kaposi. Macropreparat: pe piele se determin o formaiune
tumoral bine delimitat dur, de culoare roie cianotic, cu dimensiuni 1,2o2
ni. Postoperator pacientul a fost consultat de chimioterapeut i recomandat
tratament polichimioterapic.

Fig. 4.9. Aspectul clinic al leziunilor de SK la pacientul B.


4.2.2. Dermatofibrosarcomul
DFSP s-a manifestat clinic ca tumoare nodular sau multinodular,
caracterizat prin cretere infiltrativ lent n straturile subiacente, cu tendin
nalt de recidivare local dup tratament chirurgical. DFSP s-a intalnit mai
frecvent la brbai n 24 cazuri (60,07,7%) i n 16 cazuri la femei (40,07,7%),
P<0,05.
Tumoarea a avut aspect clinic de plac proieminent indurat sau nodul
indurativ dermal i subcutanat. De obicei tumorile sunt solitare, dar pot fi i
noduli multipli grupai pe o anumit regiune a corpului. Conform studiului nostru,
DFSP a fost localizat n 22,56,6% pe partea posterioar a toracelui. Trei regiuni
anatomice capul i gtul, partea anterioar a toracelui cu peretele abdominal,
membrele inferioare au fost afectate cu aceeai frecven, fiecare reprezentnd
cate 20,06,3%. Mai puin, n 17,56,0% cazuri au fost afectate membrele
superioare. Iniial apare o papul asimptomatic, care mai des este ignorat.
Tumoarea se poate mri treptat pn la nodul proieminent sau se poate transforma
ntr-o plac atrofic sau sclerotic. Pot fi evideniate dou stadii clinice ale
neoformaiunii. Stadiul de plac se caracterizeaz prin apariia unei plci
indurative, posibil elevat, asimptomatic, dup structur pare a fi cheloidal
sau sclerodermal. Tumoarea e mobil n raport cu straturile subadiacente. Acest
stadiu tumoral poate dura civa ani sau chiar zeci de ani. Ulterior pe suprafaa
plcii se formeaz noduli indolori de dimensiuni variabile. Nodulul e acoperit de
piele intact la suprafa, neted, tensionat, subiat, de culoare variabil de la
71

brun rocat pn la rou cianotic sau violacee, frecvent cu teleangiectazii sau


hiperemie. Este caracteristic tendina de infiltrare n derm i stratul adipos
subcutanat fr a proiemina n exterior i doar uneori poate aprea ulceraie,
hemoragie, durere. In studiul nostru, DFSP a avut cel mai des, in 42,57,8%,
dimensiuni de 2-5 cm, in 32,57,4% dimensiuni 5-8 cm, 17,56,0% constituie
tumorile cu dimensiuni mici, pn la 2 cm, iar restul 7,54,2% cazuri revin
tumorilor mai mari de 8 cm.
Deseori tumoarea de dimensiuni mari, multinodular rmne a fi indolor
local i nensoit de simptome generale, ceea ce tergiverseaz, probabil, adresarea
la medic. n acest context, studiul nostru a confirmat c pacienii cu DFSP se
adreseaz la medic de obicei tardiv, n perioada 2-5 ani de la debutul clinic al
bolii n 22,56,6% i chiar peste 5 ani in 20,06,3% cazuri. Acest fapt se
datoreaz probabil evoluiei lente a tumorii. Adresarea la medic n perioada de
2-6 luni se nregistreaz n 17,56,0%.
Analiza bolnavilor in conformitate cu instituia medical, unde s-a efectuat
tratamentul chirurgical iniial a demonstrat, c 28 din 40 pacieni cu DFSP
(70,07,2%) au fost operai iniial la IMSP Institutul Oncologic, iar 12
(30,07,2%) n alte instituii medicale (P<0,001). DFSP a fost precedat de alte
tumori maligne in 3 din 40 cazuri (7,5 4,1%), inclusiv intr-un caz de SK, in
alt caz de FS i n ultimul caz de cancer al buzei inferioare (tabelul A 1.18).
Studierea corelrii diagnosticului clinic prezumtiv cu cel histologic definitiv,
prezentat n tabelul 4.2, a elucidat, c doar n 22 din 40 cazuri (55,07,8%) de
DFSP s-a apreciat diagnosticul clinic prezumtiv de sarcom, inclusiv in 13 cazuri
(32,57,4%) DFSP, 2 (5,03,4%) FS, 7 (17,55,4%) sarcom. Alte tumori
maligne au fost apreciate in 8 cazuri (20,06,3%), inclusiv 6 (15,05,6%)
Tabelul 4.2. Corelarea diagnosticului clinic cu cel histologic la pacienii
cu dermatofibrosarcom
Diagnosticul clinic
abs.
%m
Dermatofibrosarcom
13
32,57,4
Fibrosarcom
2
5,03,4
Sarcom
7
17,55,4
Melanom malign
2
5,03,4
Carcinom cutanat
6
15,05,6
Hemangiom
2
5,03,4
Fibrolipom
2
5,03,4
Angiofibrom
2
5,03,4
Dermatofibrom
2
5,03,4
Nev pigmentat
1
2,52,5
Papilom
1
2,52,5
Total
40
100
72

carcinom cutanat, 2 (5,03,4%) melanom malign, iar tumori benigne in 10


cazuri (15,06,8%), inclusiv 2 (5,03,4%) hemangiom, 2 (5,03,4%)
fibrolipom, 2 (5,03,4%) angiofibrom, 2 (5,03,4%) dermatofibrom, 1
(2,52,5%) papilom i 1 (2,52,5%) nev pigmentat.
Un criteriu important pentru DFSP reprezint recidivarea tumorii. Conform
studiului nostru, la 15 (37,57,6%) din numrul total de 40 pacieni cu DFSP
s-au inregistrat 33 recidive tumorale, inclusiv la 10 pacieni (25,06,8%) a fost
nregistrat o singur recidiv, la 1 pacient (2,52,4%) 2 recidive, la 3 bolnavi
(7,54,1%) 3 recidive (tabelul A 1.19). Un interes deosebit prezint un pacient,
la care s-au dezvoltat 12 recidive, de aceea prezentm acest caz clinic.
Caz clinic: Pacientul H., anul naterii 1955, este la eviden la IMSP Institutul
Oncologic cu diagnosticul: Dermatofibrosarcom al pielii capului T3N0M0 St III.
Stare dup tratament chirurgical repetat. Recidivare repetat a tumorii.

Fig. 4.10. Aspectul clinic al tumorii la pacientul H.


Datorit progresrii locale continue a procesului tumoral, a fost supus
tratamentului chirurgical repetat prin electoexcizie a tumorii pielii (cu/fr gref
cutanat, n dependen de caz) n anii 2004-2010 de 12 ori. Rezultate histologice:
20412-16/04; 54906-11/05; 3738-41/07; 54706-11/07; 71363-9/07; 44104-05/
08; 23938-42/09; 48812-18/09; 67145-9/09; 18692-3/10; 43880-3/10; 67305-7/
10: Dermatofibrosarcom.
Clinic, la fiecare adresare la medic in perioada 2004-2010 se determina
formaiune tumoral nodular cu dimensiuni variabile de la 0,5x1 cm pn la
8x4 cm, de obicei plasat la hotarul esuturilor proprii cu grefa pieloas aplicat
anterior, de consisten dur, mobil, indolor, localizat n regiunea parietal
pe stnga sau/i parieto-frontal sau/i parieto-occipital (figura 4.10). Ganglionii
limfatici regionali intaci.
Cea mai relevant a fost, n opinia noastr, intervenia chirurgical, efectuat
la 22.11.2007: electroexcizia tumorii pielii capului cu suplinirea defectului prin
gref cutanat liber (figura 4.11, 4.12). Macropreparat histologic: formaiune
subcutanat cu dimensiuni 5,5x9cm, nlime 2 cm, la secionare de culoare
albicioas, cu margini clare.
73

Fig. 4.11. Secven intraoperatorie. Efectuat electoexcizia tumorii


in limitele esutului vizual sntos, n profunzime pn la periost.

Fig. 4.12. Secven intraoperatorie. Grefa cutanat prelevat n prealabil


de pe braul drept este aplicat pe defectul tegumentar
al regiunii parietale a capului.

74

4.2.3. Fibrosarcomul
Studiul nostru a inclus 14 cazuri de FS, care s-au prezentat clinic printr-un
nodul indurativ dermal i subcutanat, solitar, de consisten dur, uneori ulcerat,
care a afectat preponderent membrele superioare (42,913,2%), mai puin
membrele inferioare (28,612,0%) i partea posterioar a toracelui (21,410,9%).
FS, ca i DFSP, a fost nregistrat mai frecvent la brbai 9 cazuri (64,312,8%)
decat la femei 5 cazuri (35,712,8%), P<0,05.
Tumoarea a avut mai des dimensiunile 2-5 cm (35,712,8%). Tumorile cu
dimensiuni 5-8 cm i mai mari de 8 cm au fost stabilite respectiv n cte
28,612,1%, restul 7,16,9% au fost tumori de dimensiuni <2 cm.
Pacienii cu FS s-au adresat la medic cel mai frecvent (42,913,2%) in perioada
6-12 luni de la apariia primelor semne ale bolii. Adresabilitatea in perioadele
2-6 luni i 1-2 ani a nregistrat cte 21,411,0%. Restul 14,39,4% reprezint
pacienii care s-au adresat la debutul bolii, adic n perioada 1-2 luni de la apariia
simptomelor. FS a fost iniial operat la IMSP Institutul Oncologic doar in 8 din
14 cazuri inregistrate (57,113,2%), iar in celelalte 6 cazuri (42,813,2%) in
alte instituii medicale, de unde au fost ulterior direcionai la Institutul Oncologic
pentru aprecierea corect a diagnosticului i tacticii de tratament (P>0,5).
Studierea corelrii diagnosticului clinic cu cel histopatologic la cei 14 pacieni,
reprezentat n tabelul 4.3, a elucidat: FS a fost apreciat preoperator ca i sarcom
(cu sau fr specificarea tipului histologic) la 11 pacieni (78,55%), inclusiv 3
(21,411,0%) FS, 7 (50,013,4%) sarcom i 1 (7,156,9%) DFSP. Un
pacient (7,156,9%) a fost diagnosticat preoperator cu o alt tumor malign
carcinom cutanat, iar la 2 pacieni (14,39,3%) s-au apreciat tumori benigne,
inclusiv la 1 (7,156,9%) fibromatoz agresiv i la 1 (7,156,9%) higrom.
Tabelul 4.3. Corelarea diagnosticului clinic cu cel histopatologic
la pacienii cu fibrosarcom
Diagnosticul clinic
Fibrosarcom
Sarcom
Dermatofibrosarcom
Carcinom cutanat
Fibromatoz agresiv
Higrom
Total

abs.
3
7
1
1
1
1
14

%m
21,411,0
50,013,4
7,156,9
7,156,9
7,156,9
7,156,9
100

4.2.4. Leiomiosarcomul
LMS a fost diagnosticat la 11 pacieni, inclusiv la 6 brbai (54,515,0%) i 5
femei (45,515,0%), P<0,05. In majoritatea cazurilor tumoarea a avut aspect
clinic de nodul solitar bine delimitat, situat in profunzimea pielii, dur la palpare,
75

doar ntr-un caz tumoarea a reprezentat un conglomerat intradermic din civa


noduli, iar n alt caz a fost dureroas i ulcerat. n 5 cazuri (45,415%) tumoarea
a fost localizat pe membrele inferioare, in 4 (36,414,5%) in regiunea capului
i gtului, urmate de partea anterioar a toracelui cu peretele abdominal i
membrele superioare respectiv cu cate un caz (9,18,7%). Tumoarea a avut
dimensiuni 2-5 cm in 4 (36,314,5%) cazuri, formaiuni cu dimensiuni <2 cm
s-au intalnit la 3 (27,313,4%) pacieni, iar cele cu dimensiunile 5-8 cm i mai
mari de 8 cm au fost apreciate respectiv in cate 2 cazuri (18,211,6%).
Cu referin la timpul adresrii pacientului la medic dup apariia simptomelor,
am constatat: perioadele 1-2 luni i 1-2 ani au fost apreciate cu una i aceeai
frecven cte 3 cazuri (27,313,4%), urmate de perioada 2-6 luni cu 2 cazuri
(18,211,6%). Cate un pacient (9,18,7%) s-a adresat n urmtoarele 3 perioade
de timp: 6-12 luni, 2-5 ani, 5 i mai muli ani.
LMS a fost tratat iniial chirurgical la IMSP Institutul Oncologic in 9 din 11
cazuri (81,811,6%) i numai 2 pacieni (18,211,6%) au fost operai iniial n
alte instituii medicale (P<0,001). Studierea asocierii TCOMM cu alte tumori
maligne, a scos n eviden, c LMS a fost precedat in 2 cazuri (18,211,6%) de
alte tumori maligne, inclusiv intr-un caz (9,18,6%) de cancer al glandei mamare
i n alt caz (9,18,6%) de cancer al glandei salivare.
Analizand corelarea diagnosticului clinic prezumtiv cu cel histopatologic,
am constatat: la 6 pacieni (54,515,0%) a fost apreciat diagnosticul prezumtiv
de sarcom, inclusiv la 2 (18,211,6%) a fost stabilit iniial diagnosticul de LMS
i la 4 (36,414,5%) sarcom (fr specificarea tipului histologic). Ceilali 5
pacieni (45,515,0) au fost diagnosticai cu alte tumori maligne, inclusiv 3
(27,213,4%) melanom malign i 2 (18,211,6%) carcinom (tabelul 4.4).
Tabelul 4.4. Corelarea diagnosticului clinic cu cel histopatologic
la pacienii cu leiomiosarcom
Diagnosticul clinic
Leiomiosarcom
Sarcom
Melanom malign
Carcinom
Total

abs.
2
4
3
2
11

%m
18,211,6
36,414,5
27,313,4
18,211,6
100

4.2.5. Angiosarcomul
Tumoarea se poate prezenta prin leziuni solitare sau multiple, dar in acest
studiu toate cele 7 cazuri s-au manifestat clinic printr-un nodul solitar, de form
neregulat, consisten dur-elastic, de culoare violacee sau roie intens. La
debutul bolii elementele cutanate au culoare violacee i se aseamn cu echimoze.
Cu timpul leziunile se mresc n dimensiuni, conflueaz, formeaz un nodul
76

polipos cu suprafaa erodat sau ulcerat, cu eliminri sero-hemoragice. Din


numrul total de 7 cazuri de AS, care este cea mai rar dintre TCOMM incluse n
studiu, 2 cazuri au fost nregistrate la brbai (28,617,0%) i restul 5 la femei
(71,417,0%), P<0,05. Tumoarea poate afecta orice regiune, deseori apare pe
fondalul unui edem limfatic al esuturilor. Studiul nostru a confirmat afectarea
frecvent a membrelor inferioare, care s-a nregistrat n 5 (71,417,0%) cazuri,
iar partea posterioar a toracelui i membrele superioare au fost afectate egal
respectiv in cate un caz (14,313,2%). In 3 (42,818,7%) cazuri tumoarea a avut
dimensiuni 2-5 cm, in 2 (28,617,1%) dimensiuni 5-8 cm, iar tumorile cu
dimensiuni mai mari de 8 cm i respectiv mai mici de 2 cm au fost in cate un caz
(14,313,2%).
n 3 (42,8%18,7%) cazuri, pacienii s-au adresat la medic n primele 1-2
luni de la apariia primelor simptome. Ali 2 pacieni (28,6%17,1%) s-au adresat
in perioada 6-12 luni, un pacient (14,3%13,2%) in perioada 2-6 luni i nc
unul (14,3%13,2%) in perioada 1-2 ani.
6 (85,713,2%) dintre cei 7 pacieni cu AS au fost operai iniial la IMSP
Institutul Oncologic i numai 1 (14,313,2%) n alt instituie medical
(P<0,01). Intr-un caz din 7 (14,313,2%), AS a fost precedat de alt tumor
malign, reprezentat prin SK.
Studierea corelriii diagnosticului clinic prezumtiv cu cel histopatologic, a
elucidat c la 6 (85,7%13,2%) din 7 pacieni cu AS a fost stabilit diagnosticul
clinic preoperator de sarcom, inclusiv 1 (14,313,2%) AS, 2 (28,617,1%)
DFSP, 1 (14,313,2%) FS, 1 (14,313,2%) limfosarcom i 1 (14,313,2%)
sarcom, fr specificare histologic i numai ntr-un singur caz (14,313,2%) sa apreciat diagnosticul clinic de tumor benign fr specificarea tipului histologic
(tabelul 4.5).
Tabelul 4.5. Corelarea diagnosticului clinic cu cel histopatologic
la pacienii cu angiosarcom
Diagnosticul clinic
Angiosarcom
Sarcom
Dermatofibrosarcom
Fibrosarcom
Limfosarcom
Tumoare benign
Total

abs.
1
1
2
1
1
1
7

%m
14,313,2
14,313,2
28,617,1
14,313,2
14,313,2
14,313,2
100

77

4.3. Concluzii
1. TCOMB au afectat preponderent regiunea capului i gtului (24,01,1%),
regiunea membrelor inferioare (22,21,0%) i regiunea membrelor superioare
(17,90,9%). Cel mai rar intalnite au fost leziunile multiple (3,50,5%). Analiza
indicilor n dependen de tipurile histologice a constatat, c angiofibromul,
hemangiomul i fibromul s-au ntlnit cel mai frecvent n regiunea capului i
gatului, respectiv in 47,112,1%, 29,31,5% i 28,06,0%. Fibrolipomul, lipomul
i dermatofibromul au afectat, in primul rand, regiunea membrelor inferioare,
respectiv in 39,39,2%, 33,39,6% i 29,91,8% cazuri.
2. TCOMM au fost localizate preponderent (35,74,2%) pe membrele
inferioare. Clinic, leziunile s-au manifestat prin diferite aspecte, n dependen
de tipurile histologice, confirmnd eterogenitatea clinico-morfologic a TCOMM.
Tumorile au avut predominant (72,8%) dimensiuni mici i medii, adic <2 cm i
2-5 cm, restul 27,2% au fost tumori mai mari de 5 cm. Excepie au constituit
cazurile de FS, deoarece cea mai mare parte a tumorilor (57,2%) au avut
dimensiuni mai mari de 5 cm. In 7 cazuri (5,41,9%) TCOMM au fost precedate
de alte tumori maligne, inclusiv la 2 dintre aceti 7 pacieni (28,6%) s-a atestat
asocierea tumorilor maligne de aceeai origine mezenchimal. SK s-a dezvoltat
in 3 cazuri din 57 (5,22,9%) pe fondalul maladiei imunodeficitare HIV/SIDA.
3. In majoritatea cazurilor (60,5%), perioada de la apariia primelor simptome
ale TCOMM pn la adresarea pacientului la medic a constituit pn la 12 luni,
iar durata mai mare de un an a fost apreciat n 39,5% cazuri.
In 81,43,4% cazuri, pacienii cu TCOMM au fost supui tratamentului
chirurgical iniial n IMSP Institutul Oncologic. Analiza acestui criteriu n dependen
de tipul histologic, a evideniat c SK a fost operat iniial n IMSP Institutul Oncologic
in 94,72,9%, AS in 85,713,2%, LMS 81,811,6%, DFSP 70,07,2% i FS
57,113,2%. In celelalte 18,63,4% cazuri pacienii cu TCOMM au fost operai
iniial n alte instituii medicale, apoi direcionai la Institutul Oncologic.
4. Corelarea diagnosticului clinic prezumtiv cu cel histopatologic definitiv de
TCOMM, a demonstrat coincidena acestora n 64,44,2%, in care era stabilit
diagnosticul clinic de sarcom (cu sau fr specificarea tipului histologic). In
17,83,4% diagnosticul clinic prezumtiv corespundea altor tumori maligne, iar
in restul 17,83,4% tumorilor benigne. Evidenierea divergenelor intre
diagnosticul clinic prezumtiv i cel histopatologic definitiv (n 35,6% cazuri),
cat i depistarea unui numr semnificativ (18,63,4%) de pacieni tratai iniial
n diverse instituii medicale din ar i nesupui examinrii morfologice,
demonstreaz necesitatea tratrii pacienilor cu TCOMM intr-o instituie
oncologic specializat, cu verificare histopatologic obligatorie a pieselor
postoperatorii i sugereaz necesitatea sporirii vigilenei oncologice.
5. Analizand cele mai frecvente forme clinice ale TCOMM (SK, DFSP, FS,
LMS, AS), am cutat s analizm mai departe i corespondentul lor histopatologic.
78

Capitolul V.
PARTICULARITI HISTOPATOLOGICE
I IMUNOHISTOCHIMICE ALE TUMORILOR
CUTANATE DE ORIGINE MEZENCHIMAL
Tabloul microscopic al TCOMB este descris in literatura de specialitate, nu
este foarte controversat i nu a prezentat probleme majore in plan de diagnostic
histologic. In acealai timp, TCOMM, spre deosebire de TCOMB, prezint un
tablou histopatologic mult mai variabil i complicat, naintnd unele dificulti
in stabilirea diagnosticului.
5.1. Sarcomul Kaposi
SK s-a manifestat clinic ca leziuni cutanate, colorate cianotic sau brun inchis,
reflectnd n majoritatatea cazurilor faza evolutiv a procesului patologic (macul,
papul, nodul), avnd, ns, in unele cazuri un aspect limfangioectatic,

Fig. 5.1. SK cutanat. Dermul conine un


focar tumoral voluminos cu mici arii
hemoragice i depuneri de hemosiderin.
Epidermul de la suprafaa pielii formeaz
proeminene acantozice. HE x 100.

Fig. 5.2. SK cutanat, constituit din


celule fusiforme i spaii intercelulare
cu eritrocite. HE x 400.

79

teleangioectatic, hiperkeratozic (verucos), de leziune buloas, formaiune


cheloidal sau formaiune asemntoare cu granulomul piogen, uneori cu ulceraie.
Manifestrile neobinuite i cele maculare incipiente ale SK au necesitat examinri
microscopice minuioase pentru a nu fi confundate cu alte patologii cutanate.

Fig. 5.3. SK cutanat. Printre celulele


fusiforme, care formeaz fascicule, se
observ spaii cu eritrocite i
hemosiderin. HE x 200.

Fig. 5.4. SK cutanat, in care sunt


prezente numeroase capilare.
HE x 100.

Fig. 5.5. SK cutanat, constituit din


fascicule de celule fusiforme i
numeroase vase, unele cu aspect matur.
HE x 100.

Fig. 5.6. SK cutanat, n care se observ


structuri vasculare cavernoase i
formaiuni glomerulare, alctuite din
celule conjunctive i multiple capilare
cu diametrul mic. Structurile
glomerulare se extind deseori in
lumenul vaselor dilatate. HE x 100.

80

Cum am constatat histopatologic (fig. 5.1-5.6), in SK se produce multiplicarea


vaselor dermale, proliferarea celulelor fusiforme, asemntoare cu fibroblastele,
extravazarea hematiilor, depunerea pigmentului hemosiderinic i infiltrarea limfoplasmocitar a dermului.
Stadiul de pat, ce reprezint faza iniial n evoluia SK cutanat, este probabil
cea mai predispus variant histologic de a cauza dificulti diagnostice.
Vizualizarea la putere mic a microscopului evideniaz un derm ncrcat sau,
posibil, dermatoz inflamatorie uoar. La examinare mai minuioas se vd
semnele unui subtil proces vaso-formator compus din spaii vasculare nou-formate
asemntoare unor fisuri sau puin zimat, ce pot fi remarcate n imediata
vecintate a vaselor native ale dermului i anexelor cutanate. Proeminena acestor
structuri vasculare microscopice in lumenul canalelor neoplazice mai dilatate
reprezint un semn caracteristic. n derm deseori este descoperit disecarea
fasciculelor de colagen de ctre spaiile vasculare asemntoare unor fisuri i
alineate de un strat de celule endoteliale aplatisate, cu diferit grad de extravazare
a eritrocitelor. Canalele nou-formate deseori conin eritrocite. De asemenea, pe
fundal este remarcabil un uor infiltrat celular inflamator, compus din limfocite
i plasmocite, frecvent nsoite de macrofagi plini cu hemosiderin. Celulele
mononucleare mai sus amintite au tendina de a se concentra n jurul vaselor
native ale dermului i structurilor anexelor pielii.
In cele mai incipiente forme maculare ale SK, leziunile s-au prezentat ca
infiltrate limfo-plasmocitare pseudo-granulomatoase cu numeroase vase in derm,
unele fiind lrgite cu proliferri endoteliale n lumen. Astfel de leziuni puteau fi
confundate cu dermatoze inflamatorii. ns prezena proliferatelor vasculare cu
vase orientate paralel dermului, extravazarea eritrocitelor, asociat cu formarea
depunerilor de hemosiderin, indicau prezena unui SK incipient. In acesta, neovascularizarea se caracteriza prin apariia vaselor cu perei fini, constituii din
endoteliocite voluminoase, alungite, cu nuclee hipercromice. La periferia
formaiunilor tumorale puteau fi prezente vase cavernoase (sinusoidal dilatate) i
formaiuni pseudoglomerulare (aglomerri de capilare), uneori proeminente n
lumenul vaselor dilatate. n plus la proliferrile vasculare, n formele timpurii
ale SK se depistau uneori mici aglomerri de celule fusiforme, considerate ca
structuri caracteristice pentru acest sarcom. Aglomerrile respective erau uneori
foarte minuscule, se depistau cu greu la examinarea microscopic a tumorii. n
cazurile cnd existau dubii cu privire la prezena fasciculelor de celule fusiforme
i diagnosticul de SK era incert, s-a recurs la investigaiile imunohistochimice.
n stadiul de plac al leziunilor SK, tabloul histologic este caracterizat de un
infiltrat dermal mai difuz, nsoit de mai multe celule i ocazional extinderea
procesului n esutul adipos subcutanat subadiacent. Celulele atipice tind a fi mai
alungite i aranjate n fascicule scurte, uneori ntmpltoare. Fasciculele secionate
transversal demonstreaz o nfiare similar unei site. Se observ puine
transformri mitotice i pleomorfism nensemnat nuclear sau celular. Frecvent
81

se vizualizeaz globule hialine intracelulare i extracelulare, care probabil


reprezint eritrocite uzate. O cercetare minuioas frecvent va scoate n eviden
autonglobarea, prin care un eritrocit se conine n interiorul unei vacuole clare
paranucleare n citoplasma unei celule endoteliale alungite vizualizate n seciunea
transversal. Multiple canale vasculare disecate ce conin eritrocite ocup dermul
implicat i iari se evideniaz pe fundal celulele caracteristice inflamaiei cronice,
reprezentate de celule plasmocitare n amestec cu hemosideroz i pigment liber
de hemosiderin. De asemenea poate fi intlnit semnul proliferrii vasculare care
a fost descris mai sus. Diagnosticul diferenial histologic se face cu angiomul
glomerular, hemangiomul hemosiderotic intit, hemangiomul microvascular i
acroangiodermatita (pseudo-sarcomul Kaposi).
In formele mai avansate de SK, cele papulare i nodulare, histopatologic au
fost evideniate aglomerri mai voluminoase dect in formele maculare incipiente,
de celule fusiforme, fine i lungi, care erau aranjate n structuri fasciculare, situate
n jurul vaselor i anexelor cutanate. Fasciculele de celule fusiforme se intersectau
haotic, conineau spaii fisurale cu eritrocite. Uneori, celulele fusiforme erau
voluminoase, conineau nuclee atipice i mitoze ocazionale, nsoeau proliferatele
vasculare, constituite din capilare de calibru mic. Printre fasciculele celulare
voluminoase i proliferatele vasculare se situau infiltrate limfo-plasmocitare i
depuneri de hemosiderin.
Forma nodular a SK de obicei nu cauzeaz dificulti de diagnostic. Rareori,
totui, o mic leziune nodular ulcerat a SK poate fi confundat cu granulomul
piogen. SK nodular este expus unei extinderi n derm prin proliferare celular
variabil, relativ circumscris a celulelor neoplazice fusiforme aranjate n fascicule.
n canalele asemntoare unor fisuri, printre celulele fusiforme se conin eritrocite.
Dei examinarea munuioas poate scoate n eviden mitoze ocazionale, celulele
lezionale sunt relativ monomorfe. Globulele hialine pot fi vzute fr efort,
corespunztor fenomenului autonglobrii. n materialul prelevat prin trepan-biopsie
sau biopsia excizional, dermul de lng nodulul tumoral deseori prezint schimbri
asemntoare stadiului de plac a SK, fapt ce confirm, c leziunile n stadiile de
pat, plac i nodular formeaz o continuitate morfologic. La periferia unor leziuni
nodulare ale SK se pot vedea spaii vasculare mai dilatate, care amintesc tabloul
caracteristic pentru hemangiomul cavernos. Aceste canale largi, congestionate sunt
parte integral a leziunii, fapt confirmat prin colorare pozitiv imunohistochimic
a membranei endoteliale a nucleelor pentru HHV-8 antigenul nuclear latent 1.
Nodulii cutanai mari deseori se supun ulcerrii. Biopsia superficial prin
rzuire a acestor leziuni poate ridica n faa morfopatologului dificulti de
diagnosticare, deoarece piesele histologice pot conine doar exsudat inflamator
cu esut de granulaie subiacent; acesta poate fi confundat cu granulomul piogen.
Diferenierea ntre celulele fusiforme de esutul de granulaie i celulele lezionale
din poriunea superioar a SK de nodulul subiacent al SK poate fi dificil, dac
nu chiar imposibil fr ajutorul imunohistochimiei. Anticorpul pentru HHV-8
82

antigenul nuclear latent 1 i markerul celular al endoteliului limfatic D2-40 poate


fi foarte util n acest caz. Utilizarea acestor markeri este preferabil comparativ
cu markerii vasculari mai puin specifici precum CD31 sau CD34, deoarece acetia
nu uureaz recunoaterea formaiunilor lezionale sau non-lezionale celulare
endoteliale. Rareori, la asocierea SK cu SIDA, n cazul prezenei concomitente a
unui agent patogen facultativ (de exemplu, criptococoz), e imposibil stabilirea
diagnosticului n baza materialului superficial al biopsiei. Din aceast cauz,
biopsiile superficiale prin rzuire nu sunt binevenite. Leziunile care potenial ar
putea fi confundate histologic cu SK nodular sunt angiomatoza bacilar, alte
tipuri vasculare (de exemplu hemangiomul cu celule fusiforme i
hemangioendoteliomul kaposiform), tumorile fibrohisiocitare (de exemplu
variantele celular, angiomatoas i atipic ale histiocitomului fibros, DFSP),
melanomul cu celule fusiforme i alte cteva neoplasme mezenchimale cu celule
fusiforme (de exemplu, LMS cutanat).
Forma nodular ulcerat de SK s-a ntlnit la un brbat tnr, bolnav de
SIDA. Multiple macule i noduli se situau n pielea corpului. Histopatologic a
fost constatat o proliferare abundent de celule fusiforme, care formau fascicule
voluminoase. Printre celulele fusiforme cu nuclee atipice se intalneau eritrocite
i depuneri de hemosiderin. Fasciculele celulare infiltrau toat grosimea dermului
i erau nsoite de infiltraie inflamatorie cu limfocite, histiocite i plasmocite.
Epidermul coninea arii ulcerate, acoperite cu mase necrotice.
n reaciile imunohistochimice, efectuate pentru imunofenotipizarea SK, au
fost utilizai anticorpii anti-vimentin, anticorpii CD 34, anticorpii D2-40. Pozitive
la vimentin (figura 5.7) au fost fibroblastele esutului conjunctiv, care erau, de
regul, mai numeroase n dermul papilar i n regiunea subepidermal a dermului
reticular; au fost pozitive de asemenea endoteliocitele vaselor peritumorale
(capilarelor, arteriolelor i venulelor). n unele vase intratumorale cu pereii foarte
subiri i n unele fascicule de celule fusiforme, vimentina a fost slab pozitiv sau
absent.
Pozitive la CD 34 (figura 5.8, 5.9, 5.10) au fost endoteliocitele vaselor
peritumorale i intratumorale: vaselor din papilele conjunctive subepidermale,
vaselor sinusoidal dilatate de la marginea tumorii, capilarelor intratumorale de
calibru mic. Celule fusiforme CD 34 pozitive s-au intalnit in unele structuri
fasciculare din interiorul tumorii. Menionm, c proporia capilarelor CD 34
pozitive i a fasciculelor fusiforme CD 34 pozitive din interiorul tumorii a fost
mai mare in formele incipiente de SK, decat in cele avansate. In formele tumorale
avansate celulele CD 34 pozitive se reduceau numeric i uneori completamente
lipseau in ariile intratumorale.
Pozitive la D2-40 (figura 5.11, 5.12, 5.13, 5.14) au fost endoteliocitele din
majoritatea vaselor intratumorale i celulele fusiforme din majoritatea structurilor
fasciculare. Fasciculele celulare voluminoase au fost intotdeauna D2-40 pozitive.
Nu expresau D2-40 numeroase vase de la periferia tumorilor, inclusiv cele
83

sinusoidal dilatate, unele fascicule de celule fusiforme de la marginea nodulilor


tumorali, de asemenea majoritatea vaselor din esutul peritumoral. n papilele
conjunctive subepidermale, capilarele limfatice D2-40 pozitive se intalneau
ntr-un numr mic printre toate vasele papilare, care bine se evideniau prin
imunocoloraia anti-CD 34.

Fig. 5.7. SK cutanat. Vimentina


este expresat de celulele conjunctive
intervasculare. Coloraie
imunohistochimic, DAB x 400.

Fig. 5.8. SK cutanat. Multiple vase


de calibru diferit expreseaz antigenul
endotelial CD 34. Coloraie
imunohistochimic, DAB x 100.

Fig. 5.9. SK cutanat. Celulele


fusiforme din fascicule i pereii
vasculari expreseaz antigenul
endotelial CD 34. Coloraie
imunohistochimic, DAB x 400.

Fig. 5.10. SK cutanat. Multiple


vase de calibru foarte mic i capilare
dilatate, pozitive la CD 34. Coloraie
imunohistochimic, DAB x 400.

84

Fig. 5.11. SK cutanat. Expresie pronunat


a markerului endotelial limfovascular
D2-40 n pereii vasculari i celulele
fusiforme intervasculare. Coloraie
imunohistochimic, DAB x 400.

Fig. 5.12. SK cutanat. Fascicule de celule


fusiforme, pozitive la D2-40. In centrul
imaginii este prezent un vas sanguin,
care nu expreseaz D2-40. Coloraie
imunohistochimic, DAB x 400.

Fig. 5.13. SK cutanat. Fascicule de celule


fusiforme, pozitive la D2-40, cu
numeroase vase de calibru foarte mic.
Coloraie imunohistochimic, DAB x 400.

Fig. 5.14. SK cutanat. Fascicule


voluminoase, constituite din celule
fusiforme D2-40 pozitive. Coloraie
imunohistochimic, DAB x 400.

Odat cu creterea severitii procesului tumoral, se producea acumularea


progresiv a celulelor care expresau D2-40, att n fasciculele din interiorul
tumorii, ct i n fasciculele tumorale periferice; se observa prezena frecvent a
fasciculelor din celulele D2-40 pozitive cu formarea intrafascicular a
numeroaselor lumene vasculare mici cu diametrul de 3-10 mcm.
85

n cadrul dezvoltrii SK se produce reducerea numeric a capilarelor sanguine


i acumularea progresiv a vaselor limfatice, manifestat prin creterea densitii
limfovasculare i prin proliferarea accentuat a endoteliocitelor care nu sunt apte
de a forma lumene vasculare. Din aceste date imunohistochimice reiese, c n SK
se produce reprogramarea angiogenezei n direcia limfangiogenezei abundente.
5.2. Dermatofibrosarcomul protuberans
DFSP a fost diagnosticat la 40 pacieni, inclusiv la 15 (37,5%) s-au dezvoltat
recidive de DFSP. Toate tumorile primare i recidivante au fost investigate histologic.
DFSP s-a manifestat macroscopic ca plci proeminente indurate sau noduli
multipli, colorai roietic sau violaceu, uneori ulcerai. Microscopic, tumoarea a
fost constituit din fascicule de celule fusiforme de tip fibroblastic, aranjate in

Fig. 5.15. DFSP cutanat. Tumora este


constituit din celule fusiforme, dens
impachetate, orientate in diferite
direcii. HE x 200.

Fig. 5.16. DFSP cutanat cu un


aranjament al fasciculelor de celule
conjunctive in vartejuri. HE x 400.

benzi ondulate i vrtejuri (figura 5.15-5.18). Diferenierea celulelor fusiforme a


fost deseori foarte variabil, uneori ntlnindu-se celule cu nuclee mari hipercrome.
Atipii monstruoase i mitoze s-au ntlnit ntr-o proporie redus. Infiltrate cu
celule mononucleare (limfocite, plasmocite) s-au intalnit numai in rare cazuri.
Tumorile nu aveau limite nete, disociind la periferie esutul adipos i fibrele
musculare striate. Epidermul de la suprafaa tumorii era de regul atrofiat, uneori
infiltrat de celulele tumorale i ulcerat. O angiomatoz pronunat se observa la
periferia tumorilor situate n limitele dermului. Unele tumori depeau, totui,
dermul, infiltrnd esutul adipos al hipodermului.
Recidivele tumorale, constatate la 15 pacieni, de asemenea au fost investigate
microscopic, ns n acestea nu au fost observate careva particulariti structurale
86

Fig. 5.17. DFSP cutanat, manifestat


prin diverse grade de difereniere a
celulelor conjunctive i rare mitoze.
HE x 200.

Fig. 5.18. DFSP cutanat, constituit din


celule fusiforme mici i rare celule cu
nuclee voluminoase. HE x 200.

Fig. 5.19. Dermatofibrom cutanat,


constituit din celule conjunctive
vimentin -pozitive, orientate in diferite
direcii. Coloraie imunohistochimic,
DAB x 100.

Fig. 5.20. Dermatofibrom cutanat cu


celule conjunctive vimentin-pozitive,
distribuite uniform. Coloraie
imunohistochimic, DAB x 400.

neordinare. De menionat doar prezena n recidive a infiltraiei limfocitare


periferice mai pronunate dect in tumorile primare.
La doi pacieni a fost suspectat o eventual transformare a dermatofibromului
n DFSP i a fost necesar investigarea imunohistochimic a tumorilor. Au fost
utilizai anticorpi pentru vimentin, anticorpii CD 68 i anticorpii CD 34. In
ambele cazuri, dermatofibromul s-a manifestat ca un amestec de fibroblaste i
87

histiocite cu o expresie pronunat a vimentinei (figura 5.19, 5.20), printre care


s-au intlnit spaii nguste de matrice extracelular transparent (fr cromogen).
Pozitive la CD 68 au fost numai o parte de celule, numai histiocitele repartizate
neregulat i aglomerate mai frecvent n mici grupe celulare (figura 5.21, 5.22).
Prin coloraia imunohistochimic cu anticorpi CD 34 s-a constatat o densitate
mare de vase cu endoteliul CD 34 pozitiv i absena n ambele dermatofibroame

Fig. 5.21. Dermatofibrom cutanat cu un


numr moderat de histiocite care expreseaz antigenul macrofagic CD 68.
Coloraie imunohistochimic, DAB x 100.

Fig. 5.22. Dermatofibrom cutanat, in


care sunt prezente histiocite CD 68
pozitive. Coloraie imunohistochimic,
DAB x 400.

Fig. 5.23. Dermatofibrom cutanat cu


numeroase capilare CD 34 pozitive. Tumora
se caracterizeaz prin absena celulelor
conjunctive, care expreseaz CD 34.
Coloraie imunohistochimic, DAB x 100.

Fig. 5.24. Dermatofibrom cutanat


constituit din celule conjunctive CD 34
negative. Antigenul CD 34 este expresat
numai de endoteliul vascular. Coloraie
imunohistochimic, DAB x 400.

88

a fibroblastelor imature, care expreseaz CD 34. Astfel a fost infirmat


transformarea sarcomatoas a acestor tumori cutanate (figura 5.23, 5.24).
5.3. Fibrosarcomul
Histologic, FS afecta toat grosimea dermului i infiltra esutul adipos
subcutanat, era constituit din fibroblaste neoplazice i fibre colagene n cantitate
variabil (figura 5.25, 5.26). Fibroblastele alctuiau fascicule orientate n diferite
direcii. ntre fibroblaste erau situate fibre colagene abia detectabile. ntre fascicule,
spaiile erau mai largi i mai colagenizate. n 4 din 14 cazuri (28,6%), s-au
intlnit spaii cu mixomatoz i infiltraie limfocitar, cu prezena fibroblastelor
cu forma stelat (cu multiple apofize citoplasmatice). n unele arii tumorale,
fibroblastele neoplazice erau deosebit de polimorfe, cu nuclee hipercromice i
diviziuni mitotice. De regul, mitozele erau rareori intalnite, fiind ceva mai
frecvente n ariile de mixomatoz.

Fig. 5.25. FS cutanat, constituit din


fibroblaste neoplazice i fibre colagene.
Tumora se caracterizeaz prin prezena
celulelor cu polimorfism nuclear i al
mitozelor. HE x 200.

Fig. 5.26. FS cutanat cu o mare


densitate celular, cu fibre colagene
abia detectabile. HE x 200.

Dou cazuri de FS cu tendina spre eozinofilie a celulelor fusiforme au fost


investigate imunohistochimic pentru diferenierea de LMS. n acest scop au
fost utilizai anticorpii pentru vimentin, desmin i pentru actina muchilor
netezi. n ambele cazuri, reacia imunohistochimic la vimentin a fost franc
pozitiv n majoritatea celulelor fusiforme (figura 5.27), iar reacia la desmin
a fost totalmente negativ (figura 5.28). n celulele neoplazice fusiforme,
expresia actinei muchilor netezi a fost absent (figura 5.29, 5.30), fiind pozitive
la actin numai pericitele capilarelor. Menionm, c n FS exist un numr
89

Fig. 5.27. FS cutanat, constituit din


celule franc pozitive la vimentin.
Coloraie imunohistochimic,
DAB x 100.

Fig. 5.28. FS cutanat. Se observ


prezena mitozelor printre celulele
neoplazice, care nu expreseaz
markerul miocitar desmina. Coloraie
imunohistochimic, DAB x 400.

Fig. 5.29. FS cutanat, constituit din


celule care nu expreseaz actina
muchilor netezi (actina este expresat
numai de pericitele capilarelor).
Coloraie imunohistochimic,
DAB x 200.

Fig. 5.30. FS cutanat. Printre celulele


actin negative se intalnesc capilare cu
pericite care expreseaz actina muchilor
netezi. Este indicat un capilar imatur,
lipsit de pericite pozitive de actin.
Coloraie imunohistochimic, DAB x 200.

redus de capilare imature, fr nveli pericitar (figura 5.30). Astfel, expresia


de celulele neoplazice a vimentinei i absena expresiei desminei, ct i a actinei
muchilor netezi, sunt particulariti imunofenotipice ale FS, utile pentru
diferenierea acestuia de LMS.
90

5.4. Leiomiosarcomul
LMS s-a prezentat macroscopic ca o formaiune cutanat nodular cu diametrul
de diferite dimensiuni, fiind dureroas i ulcerat ntr-un caz, iar in alt caz fiind
conglomerat intradermic din civa noduli. Exist dou subtipuri ale LMS cutanat,
ce se deosebesc prin localizarea tumorii. Se consider c forma superficial,
dermal de leiomiosarcom apare din muchiul arrector pili, iar forma profund,
subcutanat a LMS se dezvolt din musculatura neted a peretelui vascular.
Microscopic s-a constatat o proliferare de celule musculare netede, manifestat
prin formarea fasciculelor de celule fusiforme cu citoplasm eozinofil, de
dimensiuni variabile i diferite grade de imaturitate (figura 5.31, 5.32). Se
intlneau celule fusiforme foarte lungi i celule n diviziune mitotic. De regul,
polimorfismul celular nu a fost de un grad pronunat. Variabilitatea morfologic
a celulelor neoplazice a fost, ns, foarte accentuat n ariile tumorale periferice,
ndeosebi n zonele de invazie a esutului adipos hipodermic. n aceste arii, celulele
deveneau deosebit de alungite, de dimensiuni mari, cu nuclee mari hipercromice,
fiind intlnite uneori celule multinucleate i celule cu mitoze patologice.

Fig. 5.31. LMS cutanat, constituit din


celule eozinofile fusiforme cu nuclee
de dimensiuni variabile, cu mitoze in
unele celule. HE x 200.

Fig. 5.32. LMS cutanat, caracterizat


prin prezena mioblastelor cu
dimensiuni sporite printre celulele
fusiforme. HE x 400.

5.5. Angiosarcomul
AS s-a prezentat macroscopic ca un nodul violaceu cu diametrul de diferite
dimensiuni. La secionare, tumora infiltra toat grosimea dermului, invada esutul
adipos hipodermic i uneori producea ulceraii la suprafaa pielii. Microscopic, AS
prezenta canale vasculare cu lumen neregulat, limitate de celule endoteliale
neoplazice i mase compacte de elemente celulare sarcomatoase (figura 5.33, 5.34).
Tumora s-a caracterizat printr-un polimorfism celular i tisular vdit, alctuit din
91

celule fusiforme, rotunde sau poligonale, care erau grupate in cordoane in unele
arii sau formau capilare i structuri fisurale n alte arii. Celulele structurilor vasculare
au avut un aspect anaplazic vdit, erau constutuite din nuclee mari hipercromice i
o citoplasm redus ca volum, i se aflau uneori n diviziune mitotic.
Cercetrile imunohistochimice au fost efectuate n trei cazuri de AS cu structura
solid puin vascularizat pentru diferenierea de alte tipuri histologice ale TCOM.
Pentru imunofenotipizarea AS am aplicat anticorpii pentru vimentin, CD 34,
CD 31, D2-40 i pentru actina muchilor netezi, cu scopul identificrii prezenei
pericitelor microvaselor i a celulelor musculare netede din pereii vaselor de
calibru mare.

Fig. 5.33. AS cutanat cu multiple


capilare formate dintr-un singur strat
de endoteliocite neoplazice (angioblaste
tumorale). HE x 400.

Fig. 5.34. AS cutanat, in care sunt


prezente capilare cu aspect matur, cu
numeroase eritrocite in lumen.
HE x 200.

Vimentina a fost expresat de celulele i vasele tumorale, indicnd originea


mezenchimal a tumorii, ns nu i histogeneza vascular a acesteia. Aplicarea
anticorpilor CD 34 i CD 31 a permis diferenierea AS investigate de alte tumori
mezenchimale.
Expresia CD 34 a fost manifestat de endoteliul multiplelor vase i de o parte
de celule intervasculare (figura 5.35). Microvasele CD 34 pozitive au fost foarte
numeroase in toate ariile tumorale, au avut un lumen cu diametrul variabil, deseori
fiind de dimensiuni foarte mici. Acestea au fost intotdeauna prezente in ariile
tumorale solide, n care la coloraia obinuit cu HE microvasele nu se vizualizau.
n spaiile intervasculare erau prezente unele celule fusiforme i apofizate, care
expresau CD 34. Un astfel de marcaj este caracteristic fibroblastelor imature i
celulelor precursoare ale endoteliocitelor vasculare. CD 34 negative au fost
limfocitele i plasmocitele care erau deseori prezente n AS.
92

La imunocolorarea cu CD 31, de asemenea, au fost marcate vasele tumorale i


celulele intervasculare (figura 5.36). Reacia imunohistochimic cu anticorpii CD
31 a fost mai sensibil dect imunocolorarea cu CD 34, privind imunopozitivitatea
celulelor intervasculare. Acestea s-au marcat ntr-un numr mult mai mare cu CD
31. Printre celulele marcate, s-au intalnit numeroase celule neoplazice cu nuclee
mari deformate, n care erau prezeni unul sau doi nucleoli voluminoi.
Prin imunocolorarea cu D2-40 a fost depistat prezena microvaselor de tip
limfatic n dou din trei AS investigate imunohistochimic (figura 5.37). Vasele
D2-40 pozitive de calibru mai mare conineau n lumenul su eritrocite, deci
aparineau reelei hematovasculare, dei manifestau un fenotip limfovascular.
Altfel spus, AS poate s manifeste n unele cazuri ambele direcii de difereniere
a endoteliului, att una hematovascular, ct i una limfovascular.
Coloraia cu anticorpi pentru actina muchilor netezi a permis identificarea
la periferia tumorii a vaselor mari (arteriolelor i venulelor) cu tunica muscular
actin-pozitiv, uneori a capilarelor mature cu nveli exterior pericitar, pericitele
fiind de asemenea actin-pozitive (figura 5.38). In ariile centrale ale tumorilor,
vase mari actin-pozitive nu au fost depistate. Majoritatea microvaselor s-a
prezentat fr pericite, numai n unele fiind prezente poriuni actin-pozitive. Deci,
pericitele erau prezente, ns nu nconjurau totalmente microvasele. Unele celule
fusiforme i apofizate, probabil miofibroblastele, au fost pozitive la actin i s-au
intalnit mai frecvent la periferia tumorii. Astfel, AS este constituit din microvase
anastomozante imature, lipsite de pericite sau cu prezena acestora numai n
unele segmente ale peretelui vascular. Probabil, prin imaturitatea i permeabilitatea
mare a microvaselor se explic prezena ariilor hemoragice n aceste tumori.

Fig. 5.36. AS cu microvase i celule


intervasculare, care expreseaz CD 31.
Coloraie imunohistochimic.
DAB x 400.

Fig. 5.35. AS constituit din


numeroase microvase care
expreseaz CD 34. Coloraie
imunohistochimic. DAB x 400.

93

Fig. 5.37. AS cu microvase pozitive la


markerul limfoendotelial D2-40.
Coloraie imunohistochimic.
DAB x 400.

Fig. 5.38. AS cu prezena la periferia sa a


structurilor pozitive la actina muchilor
netezi (de sus n jos: tunica muscular a
venulei; capilar matur; miofibroblaste).
Coloraie imunohistochimic. DAB x 400.

5.6. Concluzii
1. Tabloul microscopic al TCOMB nu este foarte controversat, de aceea nu a
prezentat probleme majore in plan de diagnostic histologic. TCOMM, spre
deosebire de TCOMB, au naintat unele dificulti n efectuarea diagnosticului
diferenial, care au fost soluionate prin metode imunohistochimice.
Histopatologic, SK a inaintat probleme de diagnostic in stadiile sale incipiente,
DFSP a fost uneori cu greu de difereniat de analogul su benign, de
dermatofibrom, n unele cazuri a fost necesar aplicarea tehnicilor
imunohistochimice pentru diferenierea LMS de FS, iar n cazurile de AS cu
structura solid puin vascularizat pentru diferenierea lor de alte tipuri tumorale
de origine mezenchimal. n acest context, s-a impus caracterizarea
particularitilor morfologice i imunohistochimice ale TCOMM.
2. Studiul histopatologic i imunohistochimic a relevat n mod clar c, SK
are abilitatea de a dezvolta leziuni cu diferit structur histologic. E important
de a avea capacitatea de a recunoate aceste variante pentru a evita stabilirea
unui diagnostic eronat i conduit inadecvat a pacienilor afectai. Expresia
antigenelor D2-40 n celulele fusiforme i capilare, permite identificarea SK
incipient i diferenierea lui de alte tipuri histologice ale TCOM. Testele
imunohistochimice la vimentin, desmin i actina muchilor netezi sunt utile
pentru diferenierea FS de LMS, iar aplicarea anticorpilor CD 34 confirm sau
infirm malignizarea dermatofibromului cutanat. n AS poate fi ntlnit o dubl
difereniere a endoteliocitelor, n direciile hematovascular i limfovascular.
Coloraia cu anticorpi pentru actina muchilor netezi permite identificarea la
periferia tumorii a vaselor cu tunica muscular actin-pozitiv, AS fiind constituit
din microvase anastomozante imature.
94

Capitolul VI.
OPTIMIZAREA PROCESULUI DE DIAGNOSTIC
AL TUMORILOR CUTANATE DE ORIGINE
MEZENCHIMAL
6.1. Algoritmul de depistare i diagnostic precoce al TCOM
Studiul nostru i-a atins, pe de o parte, scopul prin stabilirea aspectelor
epidemiologice, clinice i morfologice ale TCOM i, pe de alt parte, a trasat
linii directe spre evidenierea managementului optim al acestor tumori, cu
elaborarea algoritmului de depistare, diagnostic i diagnostic diferenial al TCOM.
De exemplu, n SK dificultile de diagnostic in n special de diagnosticul
diferenial dificil cu alte leziuni de tip Kaposi-like. O alt arie aflat ntr-un con
de umbr datorit multitudinii de informaii nesistematizate pn la acest moment
este cea a leziunilor aflate la grania dintre malign i benign. Considerm c,
identificarea unui algoritm de depistare precoce i diagnostic al pacienilor cu
TCOM va facilita lucrul clinicienilor n acest sens i va permite evaluarea i,
eventual, implementarea unor programe mult mai specifice i eficiente de
profilaxie i depistare precoce, cu reducere consecutiv a costurilor n viei
omeneti i resurse financiare.
Dei dermatooncologia abia recent i-a conturat numele, aceasta reprezint
un domeniu tot mai alarmant. Dup cum am demonstrat n capitolele anterioare,
uneori pacienii cu tumori cutanate maligne sunt tratai chirurgical n afara
Institutului Oncologic i neexaminai morfologic, ca urmare fiind stabilit un
diagnostic clinic eronat, fr a ine cont c diagnosticul definitiv poate fi stabilit
doar n baza examenului histologic. n ultimul timp, tot mai muli pacieni cu
neoplazii cutanate, n special, femei de vrst tnr i medie, se adreseaz primar
la dermatolog, cosmetician-dermatolog, inclusiv in clinici private [18]. De
asemenea, practica contemporan demonstreaz c, deseori, pacienii cu tumori
cutanate maligne sunt tratai la chirurg de profil general i nu sunt luai la eviden.
Acest fapt impune sporirea vigilenei oncologice i educarea sanitar a pacienilor,
dar i aprofundarea cunotinelor n domeniul respectiv a medicilor i constituie
95

motivul, pentru care am elaborat algoritmul de depistare precoce i diagnostic al


pacienilor cu TCOM (figura 6.1).
Prima etap n algoritmul de depistare precoce i diagnostic al pacienilor cu
TCOM ine de competena medicului, la care se adreseaz primar pacientul:
medic de familie, dermatolog, chirurg. Scopul acestei etape este de a diferenia
pacienii oncologici de cei neoncologici, aplicnd urmtoarele metode: colectarea
acuzelor i anamnesticului bolii, examenul clinic al pielii i esuturilor subcutanate
(inspecia, palparea tumorii), palparea ganglionilor limfatici regionali.
Examinarea pielii de ctre medic i istoricul medical al pacientului (anamneza)
rmn a fi principala metod la etapa primar de examinare. Printr-o inspecie a
bolnavului se poate depista tumora primar (dimensiunea, forma de cretere i
mobilitatea ei), creterea ganglionilor regionali i mobilitatea lor. Considernd
faptul c neoplasmele de piele afecteaz diverse regiuni anatomice, n dependen
de tipul histologic (conform studiului de fa, SK, LMS, AS afecteaz mai des
membrele inferioare, DFSP partea posterioar a toracelui, FS membrele
superioare) acestea urmeaz a fi examinate minuios. Se va ine cont c n 15,5%
cazuri, TCOMM sunt reprezentate de leziuni multiple, afectand pielea mai multor
regiuni anatomice, astfel nu trebuie ignorat inspectarea ntregii suprafee
tegumentare.
Stabilirea corect a diagnosticului primar de tumoare cutanat malign, este
una dintre funciile de baz ale serviciului dermatologic n caz c pacientul se
adreseaz primar la dermatolog. Cunoaterea insuficient a semiologiei tumorilor
cutanate maligne, n special, n fazele iniiale ale bolii, de ctre dermatologi, dar
i de ctre medicii de alte specialiti, neefectuarea examenului citologic sau
histologic, existena rspunsurilor fals-negative n caz de interpretare incorect
citologic toate acestea tergiverseaz procesul de diagnosticare a tumorilor
cutanate maligne in timp optim. Bolnavii cu manifestarea afeciunii tumorale
sunt ndreptai la consultarea oncologului raional, unde vor fi supui investigaiei
la etapa urmtoare pentru precizarea diagnosticului.
A doua etap n algoritmul de depistare precoce i diagnostic al pacienilor cu
TCOM ine de competena oncologului raional. Scopul etapei const n aprecierea
existenei i rspndirii procesului tumoral. Metoda de atingere a scopului: tuturor
bolnavilor li se efectueaz un complex standard de msuri diagnostice, care permit
precizarea rspndirii reale a afeciunii tumorale, inclusiv examenul clinic al
pacientului (colectarea acuzelor i anamnesticului bolii, examenul clinic al pielii
i esuturilor subcutanate - inspecia, palparea tumorii, palparea ganglionilor
limfatici regionali), la necesitate se va efectua examenul citologic obinut la puncia
sau de pe suprafaa ulcerat a tumorii primare i investigaii cu scop de excludere
a metastazelor (puncia ganglionilor limfatici regionali + examen citologic, USG
ganglionilor limfatici regionali i organelor interne, radiografia cutiei toracice,
etc.).
96

Fig. 6.1. Algoritmul de depistare precoce i diagnostic al pacienilor cu TCOM


Dup efectuarea ansamblului de msuri, prevzute n etapa a doua de
diagnostic, n cazul suspectrii TCOM, pacientul va fi ndreptat la instituia
medical specializat Centrul Consultativ Diagnostic al IMSP Institutul
97

Oncologic, unde se va confirma/infirma diagnosticul. Scopul etapei a treia const


in colectarea materialului pentru efectuarea examenului citologic (obinut la
puncia sau de pe suprafaa ulcerat a tumorii primare, ct i puncia ganglionilor
limfatici regionali dac acetia sunt depistai) sau histologic (prin prelevarea
materialului de biopsie). Rezultatele preconizate pentru aceast etap constau n
determinarea apartenenei histogenetice a tumorii.
La etapa a patra se efectueaz cercetarea tumorii primare n conformitate cu
structura ei histologic i gradul de rspndire a afeciunii. Aceti doi factori
influeneaz esenial programul individual de cercetare a pacientului concret.
Etapa respectiv se realizeaz n staionarul IMSP IO i include colectarea
materialului pentru examen morfologic, obinut prin metoda chirurgical optim
(biopsie excizional, excizie sau electoexcizie a tumorii) selectat n funcie de
caz. Efectuarea obligatorie a examenului morfologic al piesei postoperatorii este
suplimentat la necesitate cu examenul imunohistochimic.
De rnd cu optimizarea procesului de depistare i diagnostic precoce a TCOM,
se impune educarea continu a populaiei privind factorii de risc n apariia
tumorilor cutanate i dezvoltarea vigilenei oncologice, fapt realizat n condiiile
asistenei medicale primare, de ctre medicii de familie, oncologi, dermatologi.
Autoexamenul pielii reprezint cea mai bun modalitate de diagnostic precoce al
modificrilor cutanate, care pot indica debutul tumorilor pielii, inclusiv al
TCOMM. Se va explica publicului larg, c autoexaminarea pielii poate uor
identifica i suspecta tumorile cutanate, inclusiv benigne, maligne sau leziuni
proliferative care in timp se pot transforma in tumori maligne (afeciuni
precanceroase).
Vigilena oncologic a medicului este decisiv. Att medicul de familie,
medicul specialist, ct i medicul care practic n clinic privat sau public
trebuie s cunoasc valoarea diagnostic real a diferitor metode de examinare i
s fie apt de a adopta programe individuale de examinare. IMSP Institutul
Oncologic va contribui la ridicarea nivelului vigilenei oncologice a medicilor i
instruirea continu a acestora. Se propune formarea n cadrul Centrului Consultativ
Diagnostic al IMSP Institutul Oncologic a unui Centru Informaional
Dermatooncologic, care ar deveni un ansamblu format din medici de familie,
dermatologi, oncologi, medici din sfera privat, bolnavi, i crearea Registrului
bolnavilor cu tumori cutanate, care ar cuprinde informaii, analize, evaluri i
decizii in cazul tumorilor cutanate. Informaia elocvent i furnizat la timpul
potrivit este sursa cheie n depistarea precoce a cazului i va fi transformat n
decizie corect de tratament.
Indicii depistrii active a tumorilor cutanate maligne n cadrul tumorilor cu
localizare vizual, nu coincid cu posibilitile contemporane ale medicinii. Pentru
mbuntirea calitii diagnosticrii, n plan mondial se utilizeaz metode
moderne de conlucrare interdisciplinar n cazurile complicate de dignostic, care
98

sunt binevenite pentru aplicare n practic i n R. Moldova. De exemplu, odat


cu dezvoltarea telemedicinei, aceasta ar putea devini parte component a procesului
de diagnostic.
n ultimul timp n dermatologie tot mai des se prefer metodele neinvazive
de diagnostic, iar performanele acestora rezid din faptul c acestea nu sunt
nocive sau dolore. Dezvoltarea recent a tehnicilor optice pune la dispoziie
vizualizarea in vivo a pielii, neinvaziv i de nalt rezoluie, care contribuie la
depistarea precoce i efectuarea diagnosticului diferenial al tumorilor cutanate.
Aceste tehnici includ dermatoscopia microscopic de suprafa, dermatoscopia
cu microscopie epiluminiscent, microscopia laser confocal, scanarea pielii,
stereo-, video-dermatoscopia, ultrasonografia cutanat de frecven nalt, skinviziometria, evaluarea imagistic Laser Doppler a sistemului capilar, tomografia
optic coerent, termografia cu cristale lichide a suprafeei cutanate .a. De
interes pentru tumorile pielii sunt tehnicile dermatoscopice folosite frecvent in
special in clinici private, fapt care impune motivarea instituiilor medicale
publice specializate s implementeze mai pe larg n practic metode moderne
de diagnostic al tumorilor cutanate. Totui, trebuie de inut cont c aceste metode
performante de diagnostic pot fi suplimentare, i nicidecum n detrimentul sau
cu ignorarea examenului histopatologic al tumorii. Creterea incidenei TCOM,
i implicit a costurilor economice pentru societate, alturi de mbtrnirea
populaiei argumenteaz necesitatea preveniei i a tratamentelor mai puin
costisitoare. La momentul actual, cea mai eficient modalitate de scdere a
incidenei tumorilor maligne cutanate rmne prevenia sub diferite forme, care
intete att depistarea timpurie ct i ali factori (reducerea expunerii la factori
nocivi, radiaii ultraviolete, etc).
6.2. Algoritmul de diagnostic imunohistochimic al TCOM
Examenul histopatologic a relevat c cele 1708 TCOM investigate n aceast
lucrare, s-au prezentat prin diferite tipuri histologice, cele mai numeroase fiind
tumorile fibroblastice i vasculare. Majoritatea TCOMB s-au prezentat printr-un
aspect microscopic tipic, bine cunoscut. In schimb, TCOMM provoac uneori
dificulti cauzate de multitudinea tipurilor de celule i au necesitat n unele
cazuri investigaii aprofundate, inclusiv imunohistochimice, pentru soluionarea
problemelor de diagnostic diferenial. Examenul histologic rmne a fi cea mai
concludent prob de diagnostic a tumorilor cutanate, dar progresele din
imunohistochimie au permis descoperirea unei mari varieti de TCOM, ceea ce
a dus la diminuarea erorilor de diagnostic. Valoarea incontestabil a metodelor
imunohistochimice in identificarea tipurilor histologice ale TCOMM, efectuarea
diagnosticului diferenial, excluderea n unele cazuri a malignizrii
neoformaiunilor benigne, ne-a permis elaborarea unui algoritm de diagnostic
imunohistochimic al TCOMM (figura 6.2).
99

Fig. 6.2. Algoritmul de diagnostic imunohistochimic al TCOM maligne


Diagnosticul imunohistochimic al TCOMM se realizeaz n cteva etape. La
etapa iniial a acestui proces persist scopul de a confirma sau infirma originea
mezenchimal a tumorii. Aceasta se realizeaz prin utilizarea anticorpilor
anti-vimentin, care este un marker fibroblastic i evideniaz proteinele
citoplasmatice ale celulelor de origine mezenchimal. Dup cum s-a menionat
mai sus, principalele componente ale esutului conjunctiv sunt fibroblastele,
miofibroblastele i matricea extracelular, ce conine colagen. Fibroblastele i
miofibroblastele produc procolagen i colagen, care imunohistochimic se manifest
prin reacie pozitiv la vimentin. Markerul respectiv este expresat atat in tumorile
100

benigne, ct i n cele maligne originare din esuturile conjunctive. Astfel, reacia


pozitiv la vimentin confirm c tumoarea are origine mezenchimal, ns nu
precizeaz i histogeneza acesteia.
Urmtoarea etap a procesului de diagnostic imunohistochimic are ca scop
aprecierea histogenezei tumorii. Aceasta se realizeaz prin aplicarea markerilor
specifici, n conformitate cu dignosticul prezumtiv de tumoare vascular,
fibrohistiocitar sau muscular:
- anticorpii CD 34 marker care decoreaz endoteliul vaselor sanguine, vaselor
limfatice i fibroblastele imature;
- anticorpii CD 31 marker al endoteliului vascular;
- anticorpii D2-40 marker al endoteliului limfovascular, care e specific numai
pentru celulele endoteliale ale vaselor limfatice;
- anticorpii CD 68 marker care evideniaz histiocitele;
- desmina i actina muchilor netezi markeri expresai n tumorile originare
din esutul muscular neted.
n cazul suspectrii unei tumori vasculare (SK, AS) se aplic anticorpii pentru
CD 34 i CD 31, care sunt markeri ai endoteliului vascular i pentru D2-40
marker al endoteliului limfovascular. Expresia pozitiv a acestor markeri confirm
diferenierea endotelial a tumorilor i le difereniaz de alte TCOMM. In cazurile
de SK examinate imunohistochimic, dermul cutanat era bogat in vase CD 34
pozitive, majoritatea fiind capilare sanguine, iar capilarele limfatice D2-40 pozitive
erau puin numeroase. n cadrul dezvoltrii SK se produce reprogramarea
angiogenezei n direcia limfangiogenezei abundente. Astfel, densitatea mare de
capilare limfatice D2-40 pozitive cu prezena intervascular a celulelor fusiforme
D2-40 pozitive sunt repere importante in diagnosticul SK incipient.
Imunocolorarea cu CD 34 i CD 31 a permis diferenierea AS de alte tipuri
histologice ale TCOMM, iar imunocolorarea cu D2-40 a permis depistarea
prezenei microvaselor de tip limfatic, ceea ce sugereaz c AS poate s manifeste
n unele cazuri ambele direcii de difereniere a endoteliului hematovascular
i limfovascular. n AS, prin aplicarea anticorpilor pentru actina muchilor netezi
a fost identificat prezena pericitelor microvaselor i a celulelor musculare netede
din pereii vaselor de calibru mare. Diagnosticarea tumorilor vasculare deseori
este dificil, de exemplu, n cazurile de AS care poate imita structura morfologic
a tumorilor epiteliale.
n cazul suspectrii DFSP sunt utili anticorpii CD 34, care expreseaz
endoteliul vascular i fibroblastele imature i anticorpii CD 68, care evideniaz
histiocitele (macrofagele tisulare). Din cauza lipsei markerilor imunohistochimici
specifici pentru tumorile fibrohistiocitare, diagnosticul diferenial se efectueaz
prin metoda excluderii altor tumori. Totui, markerul CD 34 este pozitiv n celulele
conjunctive ale DFSP, fapt ce l difereniaz de omologul su benign
(dermatofibrom) i de FS. n cazurile de dermatofibrom examinate
101

imunohistochimic, antigenul CD 34 a fost expresat numai de endoteliul vascular,


fiind depistate numeroase capilare CD 34 pozitive. Tumora se caracterizeaz
prin absena celulelor conjunctive, care expreseaz CD 34, ceea ce a permis
excluderea malignizrii ei i diferenierea de DFSP.
Pentru diferenierea FS de LMS se utilizeaz anticorpii pentru desmin i
pentru actina muchilor netezi, care sunt markeri miocitari. In cazurile
imunohistochimic investigate, FS a fost constituit din celule neoplazice negative
la actina muchilor netezi, aceasta fiind expresat numai de pericitele capilarelor.
Totui, capilarele imature, lipsite de pericite, au fost negative la actin.
Diagnosticul de certitudine al LMS, fiind tumoare de origine muscular, este
confirmat prin reacie pozitiv la desmin i actina muchilor netezi, n timp ce
reacia la CD 34 este negativ.
6.3. Managementul serviciului dermatooncologic al pacienilor cu TCOM
n rezultatul cercetrii, putem remarca, c o mare parte din patologia cutanat
constituie nc o provocare pentru lumea medical naional, dar i internaional,
iar o posibilitate de mbuntire a calitii n acest domeniu este sporirea vigilenei
oncologice i colaborarea permanent ntre centre specializate (oncologice,
dermatologice, morfopatologice). n ultimul timp, predomin tendina de conlucrare
a specialitilor, prin diverse metode, inclusiv formarea societilor internaionale
i naionale de dermatooncologie. Dermatooncologia, ca specialitate reunete cele
dou specialiti generatoare oncologia i dermatologia, datorit faptului c o
mare parte din patologia dermatologic este reprezentat de leziuni tumorale cutanate
benigne, dar i premaligne. Este vorba despre un grup de maladii aflate n continu
cretere ca inciden i prevalen, care constituie, de fapt, segmentul
dermatooncologic. Astfel, funciile serviciului dermatologic n sfera sa tangenial
cu cel oncologic, in de ameliorarea depistrii i diagnosticrii precoce a pacienilor
cu TCOM i reprezint una dintre verigile importante n cadrul managementului
dermatooncologic al TCOM pe care l propunem, precum ilustreaz figura 6.3.
Managementul dermatooncologic al TCOM presupune conlucrarea strns a
specialitilor dermatologi i oncologi pentru a consolida verigile vigilena
oncologic i depistarea tumorilor. Spre regret, cu unele excepii, acest fapt
se realizeaz doar la nivel de contacte personale i nu este reglementat prin acte
legislative sau normative. In practica dermatologilor, tumorile cutanate se intalnesc
cu frecven variabil, n dependen de originea tumorii: tumorile de origine
epidermal 55,4-61,7% din adresabilitatea cu tumori cutanate, tumorile de
origine melanocitar 12,6-13,2%, tumorile anexelor cutanate 1-7,7%, tumorile
limfoproliferative 2,8-3%, tumorile de origine mezenchimal 20,9-21,7%.
Celelalte verigi ale procesului de management in de competena specialitilor
oncologi, care sunt responsabili de confirmarea diagnosticului clinic, tratament,
monitorizare i eviden statistic, dar i morfopatologi responsabili de
102

Fig. 6.3. Managementul serviciului dermatooncologic al pacienilor cu TCOM


confirmarea diagnosticului histopatologic i efectuarea diagnosticului diferenial
complicat prin metode imunohistochimice (figura 6.3).
Exist mai multe criterii n favoarea alinierii R. Moldova la tendinele moderne
internaionale de conlucrare a specialitilor oncologi i dermatologi, de unificare
in lupta contra tumorilor maligne cutanate, prin abordarea acestora in cadrul
serviciului interdisciplinar numit serviciu dermatooncologic. Aceste criterii sunt:
- Incidena nalt a tumorilor cutanate;
- Complexitatea i diversitatea mare a tumorilor cutanate (benigne, premaligne,
maligne) condiionat de spectrul larg histologic (tumori de diverse origini epitelial, melanocitar, mezenchimal, neuroectodermal);
- Adresabilitatea variabil a pacienilor la specialiti din diferite domenii
(oncolog, dermatolog, cosmetician, chirurg, medic de familie);
- Amplificarea utilizrii metodei chirurgicale, precum i apariia altor metode
de tratament a tumorilor cutanate benigne in clinici medicale de stat neoncologice
i private, fr a ndrepta ntotdeauna la examen morfologic, ceea ce denot c
activitatea medicilor in aceste centre medicale neoncologice nu este sistematizat,
ignorandu-se uneori principiile i doctrinele oncologice;
- Depistarea, conform rezultatelor studiului nostru, a unui numr semnificativ
(18,6%) de pacieni cu TCOMM tratai iniial n diverse instituii medicale din
ar i nesupui examinrii morfologice;
- Dificultatea efecturii diagnosticului diferenial, soldat prin stabilirea
eronat a diagnosticului clinic, fapt confirmat prin discrepana apreciat n studiu
de 35,6% ntre diagnosticul clinic i cel histologic al TCOMM.
Scopul strategiei de management dermatooncologic, abordat n studiul actual,
este de a ridica nivelul IMSP Institutul Oncologic ca centru de referin i baz
103

de norme i reglementri n domeniu. Obiectivele strategice de management n


practica cotidian de depistare i diagnosticare a TCOM necesit aciuni n
urmtoarele direcii de baz:
- Introducerea unei orientri concret definite n managementul serviciilor i
eforturilor ndreptate ctre mbuntirea calitii activitii medicilor de diferit
profil, pentru depistarea precoce i diagnosticarea TCOM.
- Informarea populaiei despre necesitatea meninerii vigilenei oncologice,
despre posibilitile de diagnostic i tratament al TCOM, ct i despre spectrul
de servicii acordate de ctre IMSP Institutul Oncologic n aceast privin.
- Aplicarea strategiei de management att la nivel central, ct i la nivel
teritorial, plus o cooperare permanent i eficient ntre toate verigile sistemului
medical naional.
- Actualizarea i prezentarea periodic a rezultatelor asociaiilor de specialitate
in vederea estimrii eficacitii strategiei de management i completarea ulterioar,
la necesitate, in vederea obinerii unor indicatori ct mai eficieni.
- Asigurarea accesului facil i direct la serviciile incluse n aceast strategie
n msur identic pentru grupele de risc la nivel urban i rural, indiferent de
numrul acestora, statutul social, numrul de specialiti din teritoriu.
Rezolvarea problemelor din dermatooncologie trebuie s fie complex i s
includ aspecte de diagnosticare, curativ-profilactice, tiinifice, organizaionalmetodice, didactice. Pregtirea specialitilor n domeniu necesit crearea unei
baze metodico-didactice, editarea manualelor, compendiilor, ghidurilor,
monografiilor pentru medicii dermatologi i oncologi. n mod corespunztor, se
impune necesitatea implementrii unor programe multidisciplinare de predare la
nivelul studiilor universitare pentru a putea asigura o pregtire calificat a
medicilor in acest domeniu. Dezvoltarea dermatooncologiei in R. Moldova s-ar
putea contura ca o linie de predare n nvmntul medical superior la nivelul
studiilor de licen, urmat de dezvoltarea programelor de doctorat i postdoctorat
n domeniu. Se recomand conlucrarea la nivelul catedrelor Oncologie,
hematologie i terapie de campanie i Dermatovenerologie n cadrul USMF
N. Testemianu, pentru mbuntirea calitii pregtirii profesionale, prin
introducerea in procesul didactic a orelor de specializare a medicilor in acest
domeniu i organizarea unor activiti tiinifice interdisciplinare (seminare,
conferine etc.). De asemenea, se recomand conlucrarea interdisciplinar a
specialitilor dermatologi, oncologi, morfopatologi la nivelul instituiilor medicosanitare publice i celor private prin organizarea unor activiti practice de
prevenire i diagnosticare precoce a tumorilor cutanate, inclusiv celor de origine
mezenchimal (elaborarea unui Program naional de combatere a tumorilor
cutanate maligne n R. Moldova, campanii naionale de depistare a tumorilor
cutanate maligne, educarea continu a populaiei privind factorii de risc n apariia
tumorilor cutanate i vigilena oncologic).
104

Introducerea n practica naional a noiunii de dermatooncologie poate


contribui la:
- Deschiderea posibilitilor de colaborare direct ntre specialitii din diferite
domenii medicale (dermatologie, oncologie, morfopatologie), care au tangen
profesional datorit unor patologii, n vederea pregtirii unei reele
dermatooncologice funcionale i utile;
- Facilitarea accesului specialitilor la cele mai noi informaii tiinifice
naionale i internaionale i discuii specializate, care ar permite de a avea o
viziune clar asupra tendinelor actuale la nivel global;
- Ridicarea nivelului nvmntului superior medical prin furnizarea calificrilor
relevante in domeniul dermatooncologiei, ceea ce ar contribui in timp la reducerea
depistrii tardive a tumorilor cutanate, pierderilor umane, economice i sociale.
6.4. Concluzii
1. TCOM reprezint o arie puin cunoscut din patologia dermatooncologic,
datorit incidenei relativ sczute a acestora comparativ cu tumorile cutanate nonmezenchimale. Pentru optimizarea procesului de diagnostic al TCOM am elaborat
unele strategii i programe etapizate: algoritmul de depistare precoce i diagnostic al
pacienilor cu TCOM, algoritmul de diagnostic imunohistochimic al TCOM maligne,
managementul serviciului dermatooncologic al pacienilor cu TCOM. Astfel,
progresele din imunohistochimie au permis identificarea tipurilor histologice ale
TCOM, efectuarea diagnosticului diferenial, excluderea n unele cazuri a malignizrii
neoformaiunilor benigne, fapt ce a dus la diminuarea erorilor de diagnostic.
2. Problema tumorilor cutanate maligne, inclusiv a TCOM, se impune tot
mai mult n atenia diferitor specialiti oncologi, dermatologi, cosmetologi,
morfopatologi, chirurgi, radioterapeui, chimioterapeui. Interesul acestora este
susinut de incidena nalt a tumorilor cutanate maligne i de importana
confirmrii morfologice i imunohistochimice a diagnosticului. Existena unui
numr mare de pacieni i diversitatea nalt a patologiei oncologice cutanate nea permis s propunem abordarea tumorilor cutanate n R. Moldova ntr-un sistem
unitar specializat numit serviciu dermatooncologic, fapt care ar alinia medicina
naional la tendinele moderne internaionale. O posibilitate de mbuntire a
calitii n domeniul depistrii i diagnosticrii precoce a tumorilor cutanate
maligne (de origine mezenchimal, dar i epitelial, melanocitar) este colaborarea
permanent ntre centre specializate (oncologie, dermatologie, morfopatologie).
3. n baza investigaiilor efectuate, conchidem c studiile noastre permit
perfecionarea diagnosticrii TCOM nu numai n cadrul IMSP Institutul
Oncologic, dar i n cabinetele medicilor oncologi din raioane, dermatologilor,
medicilor din reeaua general public i din instituiile private. n urma utilizrii
raionale a metodelor de diagnostic, se reduce termenul pentru investigaiile
pacienilor, ceea ce contribuie la economisirea timpului i scutete pacienii de
investigaii repetate i inutile.
105

REZULTATE OBINUTE I CONCLUZII


Actualmente, noiunea TCOM se afl n faza de clarificare a contururilor sale
n aspect terminologic, devenind un teren pentru discuii cu o diversitate larg de
opinii. n condiiile autohtone, n premier s-a efectuat un studiu aprofundat
referitor la unele aspecte ale TCOM. Datele statistice din literatura de specialitate,
cu referin la TCOM sunt incomplete i controversate din cteva motive.
O prim cauz de divergene statistice const n faptul, c n diferite perioade
de timp existau diferite principii de eviden a acestor tumori. Fiind tumori
originare din esuturile moi (fibros, muscular, ale vaselor sanguine) ale pielii,
TCOM sunt pe de o parte tumori cutanate, dar pe de alt parte pot fi considerate
parte component a tumorilor esuturilor moi cu localizare n straturile pielii,
preponderent din structurile dermului [40, 89, 194, 211]. Din acest motiv,
TCOMM in Moldova nu sunt incluse in rapoartele statistice ca tumori ale pielii,
ci ca tumori ale esuturilor moi, iar din cauza raritii lor, nu se regsesc n
rapoartele statistice ca unitate nozologic aparte.
Creterea incidenei prin tumori maligne cutanate a impus revizuirea
sistemului de colectare a informaiei i de nregistrare a cazurilor de TCOM
maligne. Pentru ca cercetarea epidemiologiei tumorilor maligne ale pielii s fie
ct se poate de ampl i veridic, conform studiului efectuat, considerm necesar
includerea TCOMM (SK, DFSP, FS, LMS, AS) n structura statistic a tumorilor
cutanate maligne, efectuat n instituiile oncologice specializate i responsabile
pentru evidena maladiilor oncologice, ct i monitorizarea acestora ntr-o ramur
specializat a oncologiei dermatooncologia.
n al doilea rnd, n literatura de specialitate internaional i n studiul nostru,
a fost remarcat tendina creterii morbiditii, ceea ce poate nsemna nu numai
o cretere a incidenei, ci i o ameliorare a diagnosticrii. Este vorba de aplicarea
in ultimii ani a metodelor performante, precum este imunohistochimia, ca tehnic
complemetar cu morfopatologia n diagnosticul de certitudine i diagnosticul
diferenial al tumorilor cutanate.
n al treilea rnd, complexitatea i variabilitatea mare a leziunilor cutanate
premaligne precum i a celor franc maligne (de origine mezenchimal, precum
106

i epitelial, melanocitar) a constituit, o lung perioad de timp, un factor de


ntrziere nu doar a diagnosticului individual, dar i a posibilitii de obinere a
unor date structurate cu privire la criteriile comune de prognostic.
Tumorile maligne cutanate constituie circa 25% din totalul tumorilor maligne
i sunt n mare parte reprezentate de tumori de origine epitelial (n 90-94% din
cazuri) i mai puin de tumori de origine mezenchimal (n 1-5% cazuri) [20].
Pe parcursul ultimilor ani n Republica Moldova, ca i n majoritatea rilor
europene, incidena tumorilor maligne este ntr-o cretere moderat. Tumorile
maligne ale pielii se plaseaz pe locul patru pentru populaia masculin i locul
trei pentru cea feminin n structura morbiditii prin tumori maligne [1].
Datorit incidenei nalte, carcinoamele i melanomul malign cutanat sunt
studiate aprofundat la nivel mondial i naional. n acelai timp, analiza datelor
din literatura de specialitate, demonstreaz elucidarea insuficient a TCOM n
diverse aspecte: epidemiologic, de diagnostic clinic i histologic. Necesitatea
studierii aprofundate a TCOM este condiionat, de asemenea, de creterea
incidenei lor n ultimul timp, concomitent cu celelalte tumori cutanate.
Scopul lucrrii a constat n studierea aspectelor epidemiologice, clinice i
morfologice ale TCOM i optimizarea procesului de diagnostic al acestor tumori,
inclusiv prin elucidarea aspectelor epidemiologice ale TCOM in Republica
Moldova, determinarea spectrului de TCOM i sistematizarea lor n conformitate
cu tipurile histologice, evidenierea particularitilor clinice ale TCOM, studierea
particularitilor histopatologice i imunohistochimice, analiza corelaiei ntre
manifestrile clinice i histopatologice, precum i determinarea criteriilor de
diagnostic diferenial al TCOM. Aspectele menionate au fost studiate pentru
prima dat n Republica Moldova. Studiul nostru a fost efectuat in baza
Laboratoarelor tiinifice Oncologie General i ATI i Morfologia tumorilor
ale IMSP Institutul Oncologic din Moldova, incluznd pacieni diagnosticai n
perioada anilor 2004-2010. In total, pe parcursul a 7 ani, conform datelor
registrului seciei Morfopatologie au fost investigate histologic piese tisulare
obinute de la 5044 pacieni cu tumori ale pielii inclui n studiu. Au fost
diagnosticai i tratai chirurgical 1708 pacieni cu TCOM, inclusiv 1579 (92,4%)
benigne i 129 (7,6%) maligne. Raportul TCOMB:TCOMM, conform
studiului, nostru constituie 12:1. Aceste date nu corespund unor date din literatur,
care descriu incidena TCOMB de 3000 la 1 milion populaie i a TCOMM de 30
la 1 milion populaie, raportul lor fiind 100:1 [232]. Frecvena mai mic a
TCOMB, nregistrat n studiul nostru, poate fi explicat prin faptul c o mare
parte dintre acestea sunt tratate chirurgical n alte instituii medicale, inclusiv
private, nu sunt direcionate la IMSP Institutul Oncologic i nu sunt evideniate.
Reieind din scopul lucrrii i pentru realizarea obiectivelor trasate, in studiul
aspectelor epidemiologice au fost inclui 1579 pacieni menionai cu TCOMB i
3465 pacieni cu tumori cutanate maligne, inclusiv cei 129 menionai cu TCOMM.
107

Studierea aspectelor clinice, morfologice i imunohistochimice s-a axat n special


pe TCOMM.
Printre TCOMB cel mai frecvent s-a intalnit hemangiomul (56,2%),
dermatofibromul (34,1%), fibromul (3,6%). Este necesar de menionat, c
hemangiomul este cea mai frecvent TCOMB descris i n literatura de
specialitate [32].
Anual au fost nregistrai n mediu cte 225 pacieni cu TCOMB, incidena
medie anual pentru perioada de studiu constituind 6,3%ooo. Incidena TCOMB
a crescut de la 4,9%ooo n anul 2004 pn la 7,4%ooo in anul 2010, sporul de
cretere fiind de +52,3%.
Conform unor surse din literatur, TCOMB afecteaz n mod egal ambele
sexe [32], iar rezultatele studiului nostru au apreciat c TCOMB au fost inregistrate
preponderent la femei n 62,1% cazuri i n 37,9% la brbai, fapt care
confirm variabilitatea lor n diferite populaii.
TCOMB s-au intalnit cel mai frecvent n grupul de vrst 50-59 ani consituind
15,3%, iar cel mai rar in grupul de varst de 80 i mai muli ani, constituind
7,9% cazuri.
Conform localizrii anatomice, TCOMB cel mai des au fost localizate in
regiunea capului i gtului 24,0%, membrele inferioare 22,2%, membrele
superioare 17,9%. Partea anterioar a toracelui cu peretele abdominal anterior
i partea posterioar a toracelui au fost afectate cu aceeai frecven cte 16%
fiecare. Cel mai rar intalnite au fost leziunile multiple, care au inregistrat 3,5%.
Un studiu recent din Rusia, axat pe stuctura morbiditii prin tumori cutanate
n dependen de tipurile histologice, a demonstrat c predomin tumorile
epidermale (61,7%), urmate de tumorile esuturilor moi ale pielii (21,7%), tumorile
melanocitare (12,6%), tumorile esutului limfoid (3%), tumorile anexelor pielii
(1%) [28]. n majoritate, acestea sunt tumori benigne (61,1%), mai puin tumori
maligne (35,2%) i mult mai rar tumori potenial maligne (precursorii
melanomului i afeciuni pretumorale) (3,7%) [28]. In SUA tumorile non-epiteliale
reprezint 8% din tumorile nregistrate n cancer-registrele din ar [221].
n scopul aprecierii locului i ponderii TCOMM n structura general a
tumorilor cutanate maligne n Republica Moldova, a fost efectuat o analiz a
3465 tumori cutanate maligne, tratate i nregistrate pe parcursul perioadei de 7
ani, incluse n studiu. Pacieni cu TCOMM au fost 129, ceea ce constituie 3,7%
n structura general a tumorilor cutanate maligne i 3,6%ooo incidena
cumulativ n perioada de studiu. Pacieni cu tumori cutanate maligne de origine
epitelial au fost 2646 (76,4% n structur i 73,8%ooo), iar cu melanom malign
685 (19,8% n structur i 19,1%ooo). De asemenea, au fost nregistrai 5 bolnavi
cu tumori maligne neuroectodermale (0,1% n structur i 0,14%ooo). Incidena
medie anual a tumorilor cutanate maligne non-mezenchimale a constituit
13,8%ooo.
108

Astfel, cel mai frecvent s-au nregistrat tumorile maligne de origine epitelial,
pe locul doi cele de origine melanocitar, locul trei TCOMM, urmate de
tumorile neuroectodermale. Raportul TCOMM la tumorile cutanate maligne de
origine non-mezenchimal constituie 1:26, iar raportul TCOMM la tumorile
cutanate maligne de origine epitelial este 1:20.
Incidena total a tumorilor cutanate maligne a crescut n dinamic de la
12,4%ooo n anul 2004 pn la 15,4%ooo n anul 2010 cu sporul de cretere
+23,3%. Incidena TCOMM a crescut respectiv de la 0,42%ooo la 0,64%ooo, sporul
de cretere constituind +53,3%. Pentru tumorile cutanate maligne de origine
epitelial incidena a crescut de la 9,6%ooo pn la 11,8%ooo cu un spor de
cretere de +22,0%. Indicii respectivi pentru melanomul malign au constituit
2,4%ooo i 2,9%ooo cu sporul de cretere de +22,1%.
Printre 129 pacieni cu TCOMM, conform tipurilor histologice, pe primul
loc n ordine descrescnd se plaseaz SK, nregistrat n 57 cazuri (44,2% i
1,6%ooo), urmat de DFSP cu 40 cazuri (31,0% i 1,1%ooo), FS cu 14 cazuri
(10,9% i 0,39%ooo). LMS a fost nregistrat n 11 cazuri, ce constituie 8,5% i
0,3%ooo. Cel mai rar, doar in 7 cazuri, a fost inregistrat AS cu 5,4% n structur
i 0,19%ooo.
Incidena medie anual pentru TCOMM a constituit 0,5%ooo, fiind nregistrai
in mediu cate 19 pacieni anual. Cel mai frecvent a fost inregistrat anual SK (8
pacieni i incidena medie anual 0,24%ooo) i DFSP (6 bolnavi i 0,16%ooo).
Rezultatele studiului nostru coreleaz cu publicaiile de specialitate, care susin
univoc, c SK reprezint cea mai frecvent TCOMM i cuprinde n mediu 43,5%
dintre acestea [176]. Conform studiului nostru acest indice constituie 44,2%.
Repartizarea TCOMM in conformitate cu zonele economico-geografice ale
Republicii Moldova a relevat, c mai des au fost nregistrai pacieni din zona de
Centru 46,5%, mai puin din zona de Nord 27,1% i zona de Sud 26,4%.
Cei mai mari indici ai TCOMM, calculai la 100 000 populaie, s-au inregistrat
in zona de Sud 6,2%ooo, urmat de zona de Centru 5,6%ooo, iar ultimul loc
revine zonei de Nord 3,4%ooo.
n unitile administrativ-teritoriale ale zonei de Nord cei mai mrii indici
au fost nregistrai n raioanele Glodeni 6,4%ooo, Ocnia 5,3%ooo, Drochia
4,4%ooo, Dondueni 4,3%ooo, iar cei mai mici n raioanele Edine, Briceni i
Rcani. n zona de Centru, n ordine descrescnd s-au plasat raioanele Dubsari
8,9%ooo, Rezina 5,7%ooo, Nisporeni 5,0%ooo, oldneti 4,6%ooo i Criuleni
4,1%ooo. Cei mai mici indici n aceast zon s-au inregistrat in raioanele Clrai,
Anenii Noi, Hnceti. n zona de Sud cei mai nali indici s-au nregistrat n
raioanele Leova 7,4%ooo, Basarabeasca 6,8%ooo, Taraclia 6,7%ooo, Cueni
6,5%ooo, iar cei mai mici n raioanele Cahul i Cantemir.
Cercetrile tiinifice, efectuate n baza populaiei diferitor state sau chiar a
aceluiai stat, au relevat o morbiditate variabil etnic i geografic [94].
109

Rezultatele studiului nostru confirm variabilitatea geografic, menionat n


literatura de specialitate.
Din numrul total de 129 pacieni nregistrai n intervalul de timp 20042010, brbaii constituie 65 persoane (50,4%) i femeile 64 (49,6%), iar
repartizarea in conformitate cu tipurile histologice a demonstrat, c FS, DFSP i
LMS se intalnete mai frecvent la brbai, iar AS i SK la femei. Rezultatele
studiului nostru nu corespund cu unele publicaii din literatur. De exemplu, mai
multe studii au demonstrat o afectare de aproximativ 2 ori mai mare a brbailor
decat a femeilor [52, 78, 96, 103]. n acelai timp, n unele ri, conform studiilor
efectuate, nu sunt mari diferene ntre raportul brbai:femei pentru pacienii cu
TCOMM [118]. Cu privire la SK, cercetrile mondiale au demonstrat c raportul
brbai:femei este mai mic n populaia cu inciden mic a SK [103, 112, 124].
Repartizarea TCOMM conform grupelor de vrst n studiul nostru a relevat
c cel mai frecvent sunt afectai pacienii cuprini n grupul de vrst 50-59 ani
(23,3%), urmai de cei de vrst 70 i mai muli ani (22,5%), apoi grupul de
vrst 60-69 ani (20,9%). Astfel, majoritatea pacienilor (66,7%) au fost cu vrsta
50 i mai muli ani i doar 33,3% au fost pn la 50 ani, inclusiv cu vrsta 40-49
ani au fost 16,3%, restul grupurilor mai tinere s-au inregistrat cu mult mai rar.
Este necesar de menionat, c vrsta medie de debut a bolii variaz de-a lungul
timpului. De exemplu, cnd durata vieii era mai mic dect n prezent, SK clasic
era dignosticat la varsta 40-60 ani. Actualmente, varsta medie de debut a bolii in
Israel este 67 ani i doar n 13% din persoanele luate la eviden au vrsta pn
la 55 ani, populaia acestei ri fiind cea mai afectat de SK la nivel mondial
[117, 118].
Repartizarea TCOMM n dependen de localizarea anatomic a demonstrat,
c regiunea membrelor inferioare a fost afectat n 35,7%, membrele superioare
in 15,5% cazuri, leziuni multiple pe corp au fost de asemenea in 15,5%, urmate
de regiunea capului i gtului 13,9%, apoi partea posterioar a toracelui
10,1% i n ultimul rnd, cu 9,3% a fost afectat partea anterioar a toracelui cu
peretele abdominal anterior.
n opinia noastr, mai relevant este analiza repartizrii TCOMM conform
localizrii anatomice n dependen de tipurile histologice. Studiul nostru a
constatat c SK a fost localizat n 42,1% pe membrele inferioare, leziuni multiple
au fost nregistrate n 35,1%, iar n regiunea capului i gtului i membrele
superioare s-au inregistrat cate 8,8%. DFSP a fost localizat in 22,5% pe partea
posterioar a toracelui. Capul i gtul, partea anterioar a toracelui cu peretele
abdomenal anterior i membrele inferioare au fost afectate de DFSP cu aceeai
frecven cu cte 20,0%. FS s-a inregistrat preponderent pe membrele superioare
cu 42,9%, mai rar pe membrele inferioare 28,6% i partea posterioar a toracelui
21,4%. LMS a fost localizat in 45,4% pe membrele inferioare, in 36,4% in
regiunea capului i gtului, urmate de partea anterioar a toracelui cu peretele
110

abdomenal anterior i membrele superioare respectiv cu cate 9,1%. AS s-a


ntlnit n 71,4% pe membrele inferioare, iar pe partea posterioar a toracelui i
membrele superioare respectiv in cate 14,3% cazuri.
Studiind TCOMM conform dimensiunilor, am constatat, c n 37,2% tumorile
au avut dimensiuni de pn la 2 cm, in 35,6% dimensiuni 2-5 cm, in 19,4%
dimensiuni 5-8 cm. Ultimul loc revine tumorilor cu dimensiuni mai mari de 8
cm, inregistrate in 7,8% cazuri. Analizand tipurile histologice in parte, am
constatat, c DFSP, FS, LMS i AS au avut preponderent 2-5 cm (respectiv 42,5%,
35,7%, 36,3% i 42,8% n cadrul fiecrui tip histologic studiat separat), iar SK a
avut n majoritatea cazurilor (63,2%) dimensiuni mici, pn la 2 cm. Astfel,
majoritatea (72,8%) dintre toate TCOMM au fost cu dimensiuni < 2 cm i
2-5 cm.
Analiza TCOMM n conformitate cu durata de la apariia primelor simptome
pn la adresarea la medic, efectuat n scopul aprecierii evoluiei tumorilor a
evideniat, c n majoritatea cazurilor (60,5%), durata a constituit pn la 12
luni, iar in 39,5% cazuri s-a apreciat durata mai mare de un an. Din numrul
total de 129 bolnavi cu TCOMM, in perioada < 2 luni de la debutul clinic al bolii
s-au adresat 20,2% pacieni, 2-6 luni 24,0%, 6-12 luni 16,3%, 1-2 ani
14,3%, 2-5 ani 14,0%, iar peste 5 ani de la apariia simptomelor 10,9%
pacieni.
Considerm c este relevant evaluarea acestui indice (durata de la apariia
primelor simptome pn la adresarea la medic) n dependen de tipurile
histologice ale TCOMM. Pacienii cu SK au fost diagnosticai mai des (31,6%)
n perioada 2-6 luni de evoluie a bolii. DFSP a fost depistat cel mai frecvent
(22,5%) in perioada 2-5 ani. FS a inregistrat cel mai frecvent (42,9%) durata de
6-12 luni. Pentru AS durata de 1-2 luni de evoluie s-a ntlnit cel mai des (42,8%).
innd cont de faptul, c uneori TCOMM evolueaz lent, este dificil
aprecierea exact a debutului bolii, prin urmare este dificil diferenierea corect
a incidenei de prevalen. n mai multe ri, de obicei, in cancer-registre sunt
nregistrate toate formele de SK i doar unele ncercri au fost fcute de a diviza
tipul clasic al tumorii de celelalte tipuri, in special de SK asociat cu SIDA.
Pentru aprecierea posibilitilor diagnosticului i corectitudinii tacticii
tratamentului pacienilor cu TCOMM inclui n studiu, am efectuat o analiz a
acestora n dependen de instituia medical, unde s-a efectuat tratamentul
chirurgical iniial. n majoritatea cazurilor (81,4%) stabilirea diagnosticului i
tratamentul chirurgical iniial s-a efectuat n condiiile IMSP Institutul Oncologic,
iar 18,6% au fost operai iniial n alte instituii medicale. Aceste cifre confirm
necesitatea sporirii vigilenei oncologice n rndurile medicilor din toate instituiile
medicale din Republica Moldova pentru suspectarea TCOM i direcionarea ct
mai timpurie a lor la IMSP Institutul Oncologic, care la moment rmne a fi
unica instituie medico-sanitar public specializat n domeniul oncologiei n
111

ar. Analiznd acest indice n dependen de tipurile histologice ale TCOMM,


pe care l prezentm n ordine descrescnd, putem concluziona, c 94,7% dintre
pacienii cu SK, 85,7% dintre cei cu AS, 81,8% cu LMS, 70,0% cu DFSP i
57,1% cu FS au fost tratai iniial la Institutul Oncologic. Cazurile operate
iniial n alte instituii medicale au fost cele mai frecvente printre pacienii cu FS
(42,8%), urmat de DFSP (30,0%), LMS (18,2%), AS (14,3% ) i SK (5,3%).
Asocierea SK clasic cu alte tumori poate servi ca indicator clinic al unui
mecanism imunologic alterat. Asocierea SK cu limfomul non-Hodjkin, limfomul
Hodjkin, mielomul multiplu i melanomul malign a fost descris nc cu 100 ani
n urm, nainte de apariia epidemiei de SIDA. Au fost efectuate mai multe
studii n SUA, Suedia i alte state, ce au inclus pacieni cu tumori sincrone sau
metacrone, dintre care o tumoare era SK non-SIDA-asociat [51, 78].
n studiul nostru am depistat 7 pacieni (5,4%) cu TCOMM precedate de alte
tumori maligne i 3 pacieni cu TCOMM asociate cu HIV/SIDA, ce reprezint
2,3% cazuri din totalul de 129 bolnavi sau 5,2% din pacienii cu SK. Aceste date
confirm informaiile prezentate n reviul literaturii al studiului nostru despre
asocierea SK cu maladia imunodificitar HIV/SIDA i rolul imunodeficienei n
etiopatogenia SK. n ultimele decenii n lume se nregistreaz creterea incidenei
SK printre persoanele imunocompromise, precum recipienii de transplante de
organe i persoane HIV-infectate [178, 234]. De asemenea, un interes deosebit
prezint 2 din cele 7 cazuri incluse n studiu (28,6%), n care TCOMM
diagnosticat n perioada de studiu a fost precedat de o alt tumoare cutanat
malign de aceeai origine mezenchimal.
n scopul aprecierii posibilitiilor stabilirii corecte a diagnosticului TCOMM
in condiiile instituiei oncologice specializate, am efectuat o analiz a
concordanei diagnosticului clinic prezumtiv cu diagnosticul histopatologic
definitiv. Astfel, diagnosticul clinic prezumtiv de sarcom (cu sau fr specificarea
tipului histologic) a fost apreciat n 64,3%. n 35,7% s-a constatat discrepan
ntre cele dou diagnostice, dintre care n 17,8% s-a stabilit diagnosticul clinic
preventiv de alte tumori maligne, iar in restul 17,8% de tumori benigne.
Aceste date demonstreaz elocvent necesitatea efecturii tratamentului in
instituie oncologic specializat cu examinare histologic obligatorie a piesei
postoperatorii. O analiz mai ampl n aceast direcie, n conformitate cu
tipurile histologice ale TCOMM, a stabilit coincidena diagnosticului clinic de
sarcom cu diagnosticul histopatologic de SK in 66,7% cazuri, DFSP 55,0%,
FS 78,7%, LMS 54,5%, AS 85,7%.
DFSP este o tumoare local-agresiv cu o rat nalt a recidivrii. Majoritatea
recidivelor apar n primii 3 ani dup excizia primar a tumorii. n literatur sunt
nregistrate variaii mari ale ratei recidivrii (13-60%) [97]. Studiul nostru a
depistat 33 recidive la 15 din 40 pacieni (37,5%) cu DFSP, fapt ce coreleaz cu
datele literaturii in domeniu.
112

SK s-a manifestat macroscopic ca leziuni cutanate colorate cianotic sau brun


nchis, reflectnd n majoritatatea cazurilor faza evolutiv a procesului patologic
(macul, papul, nodul). Cum am constatat histopatologic, n SK se produce
multiplicarea vaselor dermale, proliferarea celulelor fusiforme, asemntoare cu
fibroblastele, extravazarea hematiilor, depunerea pigmentului hemosiderinic i
infiltrarea limfo-plasmocitar a dermului.
Manifestrile neobinuite i cele maculare incipiente ale SK au necesitat
examinri microscopice minuioase pentru a nu fi confundate cu alte patologii
cutanate. In cele mai incipiente forme maculare ale SK, leziunile s-au prezentat
ca infiltrate limfo-plasmocitare pseudo-granulomatoase cu numeroase vase in
derm, unele fiind lrgite cu proliferri endoteliale n lumen. n formele mai
avansate de SK (papulare i nodulare), histopatologic au fost evideniate
aglomerri mai voluminoase dect n formele maculare incipiente, de celule
fusiforme, fine i lungi, care erau aranjate n structuri fasciculare, situate n jurul
vaselor i anexelor cutanate.
Forma nodular a SK de obicei nu cauzeaz dificulti de diagnostic. Rareori,
totui, o mic leziune nodular ulcerat a SK poate fi confundat cu alte patologii.
In asemenea cazuri diagnosticul diferenial s-a efectuat prin reacii
imunohistochimice, care au evideniat reducerea numeric a capilarelor sanguine,
creterea densitii vaselor limfatice i proliferarea accentuat a endoteliocitelor
care nu sunt apte de a forma lumene vasculare.
DFSP s-a manifestat macroscopic ca plci proieminente indurate sau noduli
multipli, colorai roietic sau violaceu, uneori ulcerai. Microscopic, DFSP a fost
constituit din fascicule de celule fusiforme de tip fibroblastic, aranjate in benzi
ondulate i vrtejuri. Diferenierea celulelor fusiforme a fost foarte variabil,
uneori intalnindu-se celule cu nuclee mari hipercrome. Recidivele tumorale,
constatate la 15 pacieni cu DFSP, de asemenea au fost investigate microscopic,
ns n acestea nu au fost observate careva particulariti structurale neordinare.
De menionat doar prezena n recidive a infiltraiei limfocitare periferice mai
pronunate dect n tumorile primare. n cazurile suspectrii transformrii
dermatofibromului in DFSP, a fost necesar investigarea imunohistochimic a
tumorilor. In aceste cazuri dermatofibromul s-a manifestat ca un amestec de
fibroblaste i histiocite cu o expresie pronunat a vimentinei. Prin coloraia
imunohistochimic cu anticorpi CD 34 s-a constatat o densitate mare de vase cu
endoteliul CD 34 pozitiv i absena fibroblastelor imature, care expreseaz CD
34. Astfel a fost infirmat malignizarea acestor tumori cutanate.
LMS s-a prezentat macroscopic ca o formaiune cutanat nodular, uneori
dureroas i ulcerat, alteori ca un conglomerat intradermic compus din civa
noduli. Microscopic s-a constatat o proliferare de celule musculare netede,
manifestat prin formarea fasciculelor de celule fusiforme cu citoplasm eozinofil,
de dimensiuni variabile i diferite grade de imaturitate.
113

FS s-a prezentat macroscopic ca noduli mici de duritate variabil, uneori bine


conturai, iar alteori fr o delimitare net, cu ulcerare frecvent a pielii. Histologic,
tumora afecta toat grosimea dermului i infiltra esutul adipos subcutanat, era
constituit din fibroblaste neoplazice i fibre de colagen n cantitate variabil.
Cazurile de FS cu tendina spre eozinofilie a celulelor fusiforme au fost investigate
imunohistochimic pentru diferenierea de LMS. n aceste cazuri reacia
imunohistochimic la vimentin a fost franc pozitiv n majoritatea celulelor
fusiforme, iar reacia la desmin a fost totalmente negativ. Astfel, expresia de
celulele neoplazice a vimentinei i absena expresiei desminei sunt particulariti
imunofenotipice ale FS, utile pentru diferenierea acestuia de LMS.
Imunohistochimic, in FS, printre celulele tumorale actin-negative s-au intalnit
capilare cu pericite pozitive la actina muchilor netezi.
AS in majoritatea cazurilor infiltra dermul, invada esutul adipos hipodermic
i uneori producea ulceraii la suprafaa pielii. Microscopic, AS prezinta de obicei
canale vasculare cu lumen neregulat, limitate de celule endoteliale neoplazice i
mase compacte de elemente celulare sarcomatoase. Cercetrile imunohistochimice,
efectuate in cazurile de AS cu structura solid puin vascularizat, pentru
diferenierea de alte tipuri tumorale ale TCOM, au evideniat, c AS este constituit
din microvase anastamozante imature lipsite de pericite sau cu prezena acestora
numai n unele segmente ale peretelui vascular. Prezena ariilor hemoragice n
AS poate fi explicat prin imaturitatea i permeabilitatea mare a microvaselor, ce
permit diferenierea de alte tipuri de tumori.
Existena unui numr mare de pacieni i diversitatea nalt a patologiei
oncologice cutanate ne-a permis s propunem abordarea tumorilor cutanate n R.
Moldova intr-un sistem unitar specializat numit dermatooncologie, fapt care ar
alinia medicina naional la tendinele moderne internaionale.
Considerm c, identificarea algoritmului de depistare precoce i diagnostic
al pacienilor cu TCOM va facilita lucrul clinicienilor n acest sens i va permite
evaluarea i, eventual, implementarea unor programe mult mai specifice i
eficiente de profilaxie i depistare precoce, cu reducere ulterioar a numrului
pacienilor depistai tardiv i respectiv, a resurselor financiare necesare pentru
tratament.
Dei examenul histologic rmne a fi cea mai concludent prob de diagnostic
a tumorilor cutanate, o metod performant, precum examenul imunohistochimic
i-a dovedit valoarea incontestabil n identificarea tipurilor histologice ale
TCOMM, efectuarea diagnosticului diferenial, excluderea malignizrii
neoformaiunilor benigne, ceea ce ne-a motivat s elaborm algoritmul de
diagnostic imunohistochimic al TCOMM, n care sunt implicai anticorpii
anti-vimentin, CD 34, CD 31, CD 68, D2-40, desmin, actina muchilor netezi.
Evidenierea aspectelor epidemiologice, clinice i morfologice ale TCOM pe
parcursul studiului ne-a permis sistematizarea rezultatelor i valorificarea lor
114

prin crearea unor strategii de optimizare a procesului de diagnostic al TCOM:


elaborarea algoritmului de depistare precoce i diagnostic al pacienilor cu TCOM,
algoritmului de diagnostic imunohistochimic al TCOMM, managementului
serviciului dermatooncologic al pacienilor cu TCOM.
1. n R. Moldova au fost diagnosticai n mediu anual cte 19 bolnavi cu
TCOM maligne, incidena medie anual fiind 0,5%ooo, iar sporul de cretere a
incidenei anuale n perioada 2004-2010 de +53,3%, ct i 225 bolnavi cu TCOM
benigne, cu indicii respectivi 6,3%ooo i +52,3%. Ponderea TCOM maligne n
structura general a tumorilor cutanate maligne a constituit 3,7%.
2. TCOM maligne au fost reprezentate prin urmtoarele tipuri histologice:
sarcom Kaposi (44,2% n structur, cu incidena medie anual 0,24%ooo),
dermatofibrosarcom (31,0% i 0,16%ooo), fibrosarcom (10,9% i 0,04%ooo),
leiomiosarcom (8,5% i 0,04%ooo), angiosarcom (5,4% i 0,02%ooo). Cele mai
frecvente tipuri histologice ale TCOM benigne au fost: hemangiomul (56,2%, cu
incidena medie anual 3,6%ooo), dermatofibromul (34,1% i 2,2%ooo).
3. TCOM maligne au afectat cu aceeai frecven brbaii i femeile, n special
(66,7%) persoane cu vrsta de 50 i mai muli ani, majoritatea tumorilor (72,8%)
au avut dimensiuni pn la 5 cm i au fost localizate preponderent (35,7%) n
regiunea membrelor inferioare. TCOM benigne au afectat mai frecvent femeile
(62,1%) comparativ cu brbaii (37,9%), preponderent grupul de vrst 50-59
ani (15,3%), fiind localizate n 24% n regiunea capului i gtului, 22,2% pe
membrele inferioare, 17,9% pe membrele superioare i mai rar n alte regiuni
anatomice.
4. Cercetrile imunohistochimice cu utilizarea anticorpilor anti-vimentin,
CD 34, D2-40 permit identificarea sarcomului Kaposi. Testele la vimentin,
desmin, actina muchilor netezi sunt utile pentru diferenierea leiomiosarcomului
de fibrosarcom. Aplicarea anticorpilor pentru vimentin, CD 34, CD 68 confirm
sau infirm malignizarea dermatofibromului, iar anticorpii pentru vimentin,
CD 34, CD 31, D2-40, actina muchilor netezi permit diagnosticarea
angiosarcomului.
5. Constatarea divergenelor ntre diagnosticul clinic prezumtiv i cel
histopatologic definitiv in 35,6% cazuri, ct i depistarea unui numr semnificativ
(18,6%) de pacieni cu TCOM maligne tratai chirurgical iniial n diverse instituii
medicale din ar i nesupui examinrii morfologice, demonstreaz necesitatea
sporirii vigilenei oncologice i direcionrii tuturor pacienilor cu suspecie la
TCOM maligne n instituie oncologic specializat pentru verificare
histopatologic obligatorie a diagnosticului i tratament optimal specific.
6. Pentru optimizarea procesului de diagnostic al tumorilor cutanate, inclusiv
celor de origine mezenchimal, este necesar abordarea lor printr-o viziune
comun a specialitilor oncologi, dermatologi, morfopatologi i conlucrare, prin
dezvoltarea unui domeniu interdisciplinar specializat dermatooncologia.
115

7. n rezultatul soluionrii problemei preconizate n tez, a fost elaborat


algoritmul de depistare i diagnostic precoce al TCOM, algoritmul de diagnostic
imunohistochimic al TCOM, managementul serviciului dermatooncologic al
TCOM. Aceste strategii ofer perspectiva mbuntirii diagnosticrii clinice,
morfologice i imunohistochimice a TCOM, diminuarea dificultilor i erorilor
de diagnostic al acestor tumori.

RECOMANDRI PRACTICE
1. Se recomand includerea TCOM maligne n structura evidenei statistice a
tumorilor cutanate maligne, efectuate n cadrul instituiilor oncologice specializate
responsabile pentru evidena maladiilor oncologice.
2. Pentru a spori eficienca procesului de depistare i diagnostic al TCOM, se
recomand introducerea in practica medical a oncologilor, dermatologilor,
morfopatologilor i medicilor de familie a modelelor de examinare a paciencilor,
conform algoritmelor de depistare precoce i de diagnostic imunohistochimic
propuse in studiu.
3. Se recomand efectuarea reaciilor imunohistochimice cu utilizarea
anticorpilor anti-vimentin, anticorpilor CD 34 i anticorpilor D2-40 pentru
imunofenotipizarea sarcomului Kaposi i soluionarea diagnosticului diferenial
in cazuri dificile.
4. n cazurile de suspecie a malignizrii dermatofibromului i efectuarea
diagnosticului diferenial cu dermatofibrosarcomul, este necesar investigarea
imunohistochimic cu anticorpi pentru vimentin, anticorpi CD 68 i anticorpi
CD 34.
5. Pentru diferenierea leiomiosarcomului de alte TCOM, sunt recomandate
investigaii imunohistochimice cu utilizarea anticorpilor pentru vimentin,
desmin i actina muchilor netezi.
6. Se recomand aplicarea anticorpilor pentru vimentin, CD 34, CD 31 i
D2-40 pentru imunofenotipizarea angiosarcoamelor n cazuri de difereniere
histopatologic dificil cu alte tipuri histologice ale TCOM.
7. Constatarea unor deficiene n diagnosticarea pacienilor cu TCOM maligne,
ne permite s recomandm implementarea strategiei de management al tumorilor
cutanate, inclusiv celor de origine mezenchimal, prin abordarea lor n cadrul
unui serviciu interdisciplinar dermatooncologic i conlucrarea interdisciplinar
a specialitilor oncologi, dermatologi, morfopatologi la nivelul instituiilor medicosanitare publice i celor private. Implementarea modelului de management al
serviciului dermatooncologic va contribui la ridicarea nivelului IMSP Institutul
Oncologic ca centru de referin i baz de norme i reglementri n domeniu.

116

BIBLIOGRAFIE
1. Cernat V., brn Gh., Damacan G., Gabunia M. Managementul
serviciului oncologic din Republica Moldova. n: Buletinul Academiei de tiine
a Moldovei, Chiinu, 2010, 4(27), p. 11-16.
2. Cerni A., Iacovleva I., Bogdanscaia N. i al. Aspecte morfologice ale invaziei
tumorale. Conferina oncologilor din Moldova. 1995, p. 58-69.
3. Cosgarea R. Dermato-oncologia, o perspectiv interdisciplinar. n:
Oncolog-Hematolog.ro. 2011, nr. 16 (3), p. 7.
4. Ghidirim N. Etiopatogeneza tumorilor maligne. Oncogeneza. Concepii
moderne. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, Chiinu. 2007, 1 (10),
p. 96-99.
5. Ghidirim N. Oncologie clinic. Curs de prelegeri pentru studeni i rezideni.
Chiinu, 1998. 306 p.
6. Grejdianu T. Epidemiologia cancerului. Chiinu, 2007. 340 p.
7. Grejdianu T. i al. Epidemiologia tumorilor maligne a populaiei ce locuiete
n diferite zone ale RM. n: Materialele Conf. Omul, informatizarea, sntatea.
Chiinu, 1997, p. 127-130.
8. Hartea D. The spectrum of mesenchymal tumors of the skin. In: Curierul
Medical, nr.4 (316). Chiinu, 2010, p. 6-10.
9. Hartea D., Mereu I., Iacovlev I. Particulariti clinico-diagnostice ale
dermatofibrosarcomului protuberans. n: Culegere de articole i teze, Congresul
III Naional de Oncologie. Chiinu, 2010, p. 199-201.
10. Hartea D., Iacovlev I., Cerni A. Particulariti clinico-morfologice i
imunohistochimice ale sarcomului Kaposi. In: Buletinul Academiei de tiine a
Moldovei, nr.4 (27). Chiinu, 2010, p. 226-229.
11. Hartea D. Dermatofibrosarcomul protuberans: aspecte clinicoepidemiologice mondiale i naionale. n: Anale tiin. ale USMF
N. Testemianu, ed. XI, vol. 4. Chiinu, 2010, p. 196-199.
12. Mereu I., Iacovlev I., Hartea D. Tumorile vasculare ale pielii parte
component a tumorilor de origine mezenchimal. n: Anale t. USMF
N. Testemianu, ediia XI, vol.4. Chiinu, 2010, p. 190-195.
117

13. Mereu I., Muet Gh., Tcacenco E., Hartea D. Managementul


oncodermatologic n depistarea precoce a tumorilor cutanate. Chiinu, 2009. 112 p.
14. Mereu I., ibrn Gh. Managementul n oncologie. Actualiti i
perspective. n: Materialele Conferinei 125 ani ai Spitalului Bli, 1997,
p. 91-93.
15. Mureanu P. Manual de metode matematice n analiza strii de sntate.
Bucureti: Editura Medical, 1989. 573 p.
16. Sofroni D., brn Gh., Cernat V. Aspecte manageriale ale serviciului
oncologic n Republica Moldova. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei,
Chiinu, 2006, 3 (7), p. 304-309.
17. brn Gh., Cociug G., Sofroni M. i al. Ghid clinic de oncologie.
Chiinu, 2003. 828 p.
18. brn Gh. Starea actual i problemele asistenei oncologice a bolnavilor
cu tumori ale regiunii capului i gtului n R. Moldova. n: Buletinul Academiei
de tiine, 2007, 4(13), p. 17-33.
19. brn Gh., Mereu I. Cancerul: vigilena oncologic n activitatea
medicului de familie. Chiinu, 2006. 245 p.
20. .., .. .
. , 2004, . 365-366.
21. . .
. : , 1977. 211 .
22. . . .
, 1973. 240 .
23. . . . : , 1980. 274 .
24. . ., - . ., . .
. : , 1973. 252 .
25. - . ., ., . .
: , 2005. 872 .
26. .., ..
2006 .
. . . , . 19, 2 . 1, 2008. 154 A.
27. 2009
( ). . .., ..,
.. , 2011. 260 A.
28. . .
. . . . . ,
2009. 177 A.
29. .. : .
: , 2006. 166 .
30. .., .., ..
.. . , 2008. 61 .
118

31. .. .
: . 2. 2006, . 3-6.
32. ., ., . . : . : , 1999. 1248 A.
33. . ., . ., . . .
. - . : , 2003. 496 A.
34. Abenoza P, Lillemoe T. CD34 and factor XIIIa in the differential diagnosis
of dermatofibroma and dermatofibrosarcoma protuberans. In: Am J
Dermatopathol, 1993, vol. 15, p. 429-434.
35. Ackerman A., Gottlieb G. Atlas of the gross and microscopic features.
Kaposis sarcoma: A text and atlas. Lea & Febiger, Philadelphia, 1988, p. 2972.
36. Agale S. et al. Primary cutaneous leiomysarcoma. In: Indian J Dermat.
2011, vol.56 (6), p.728-730.
37. Ah-Weng A. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans treated by
micrographic surgery. In: British Journal of Cancer, 2002, vol. 87, p.13861389.
38. Allen J., Redfield R., Gomez R. Lower extremity lymphedema caused by
acquired immune deficiency syndrome-related Kaposis sarcoma. In: J Vasc Surg.
1995, vol. 22, p.178181.
39. al-Sulaiman M., al-Khader A. Kaposis sarcoma in renal transplant
recipients. In: Transplant Sci. 1994, vol. 4, p. 4660.
40. Alvegard T., Berg N. Histopathologi peer review of high grade soft tissue
sarcoma: The Scandinavian Sarcoma Group experience. In: J. Clin. Oncol. 1989,
vol. 7, p.1845-1851.
41. Anderson R. Skin Tumor II: Melanoma. In: Select. Read. Plast. Surg.
1992, vol. 7, p.1-35.
42. Ascoli V. et al. Cause-specific mortality in classic Kaposis sarcoma: a
population-based study in Italy (19952002). In: Br J Cancer. 2009, vol. 101,
p.10851090.
43. Barnes L., Coleman J., Johnson J. Dermatofibrosarcoma protuberans of
the head and neck. In: Arch. Otolaryngol.1984, vol. 110, p. 399-404.
44. Basset-Seguin N. Whats new in dermato-oncology?. In: Ann Dermatol
Venereol. 2011, vol. 138, suppl. 4, p. 253-262.
45. Bassioukas K. et al. Hemorrhagic Kaposi sarcoma. Successful treatment
with IFN-alpha. In: Eur J Dermatol. 2004, vol. 14, p. 3740.
46. Beikert F. et al. Performance profiles of German university dermatology
departments. In: J Dtsch Dermatol Ges. 2012.
47. Benda J., Al-jurf A., Benson A. Angiosarcoma of the breast following
segmental mastectomy complicated by lymphedema. In: Am. J. Clin. Pathol. 1986,
vol. 87, p. 651-655.
48. Bendix-Hansen K. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans. A clinicopathological study of nineteen cases and review of the world literature. In: Plast
Reconstr Surg. 1983, vol. 17, p. 247252.
119

49. Beral V. Epidemiology of Kaposis sarcoma. In: Cancer Surv. 1991, vol.
10, p. 522.
50. Beyeler M. et al. The spectrum of mesenchymal skin neoplasms
reflected by the new WHO classification. In: Onkologie. 2004, vol. 27,
p. 401406.
51. Biggar R. et al. Incidence of Kaposis sarcoma and mycosis fungoides in
the United States including Puerto Rico, 1973-81. In: J Natl Cancer Inst. 1984,
vol. 73, p. 89 94.
52. Biggar R. et al. Risk of other cancers following Kaposis sarcoma: relation
to acquired immunodeficiency syndrome. In: Am J Epidemiol. 1994, vol. 139, p.
362368.
53. Bisceglia M. et al. Pigmented fibrosarcomatous dermatofibrosarcoma
protuberans (Bednar tumor). In: Pathologica. 1997, vol. 89(3), p. 264-273.
54. Borroni G. et al. Bullous lesions of Kaposis sarcoma: case report. In: Am
J Dermatol. 1997, vol. 19, p. 379383.
55. Bowne W. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: a clinicopathologic
analysis of patients treated and followed at a single institution. In: Cancer. 2000,
vol. 88, p. 27112720.
56. Bulliard C. et al. Subcutaneous dermatofibrosarcoma protuberans in skin
of the breast: may mimic a primary breast lesion. In: Pathology. 2007, vol. 39,
p. 446-448.
57. Calonje E., Fletcher C. Myoid differentiation in DFSP and its
fibrosarcomatous variant: clinicopathologic analysis of 5 cases. In: J Cutan Pathol.
1996, vol. 23, p. 3036.
58. Cavus.olu T, Yavuzer R, Tuncer S. Dermatofibrosarcoma protuberans of
the breast. In: Aesthetic Plast Surg. 2003, vol. 27, p. 104-106.
59. Cerimele D. et al. Anaplastic progression of classic Kaposis sarcoma. In:
Dermatology. 1997, vol. 194, p. 287289.
60. Chang C., Jacobs I., Salti G. Outcomes of surgery for dermatofibrosarcoma
protuberans. In: Eur J Surg Oncol. 2004, vol. 30, p. 341345.
61. Chang Y. et al. Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDSassociated Kaposis sarcoma. In: Science, 1994, vol. 266, p. 18651869.
62. Checketts S. et al. Congenital and childhood dermatofibrosarcoma
protuberans: a case report and review of the literature. In: J Am Acad Dermatol.
2000, vol. 42, p. 907-913.
63. Choi I., Lee S., Hong Y. The new era of the lymphatic system: no longer
secondary to the blood vascular system. In: Cold Spring Harb Perspect Med.
2012, vol. 2(4).
64. Chong K. et al. High Risk Skin Cancer Program. Cutting edge in medical
management of cutaneous oncology. In: Semin Cutan Med Surg. 2012, vol.31(2),
p.140-149.
120

65. Cohen P., Rapini R., Farhood A. Dermatopathologic advances in clinical


research. The expression of antibody to CD34 in mucocutaneous lesions. In :
Dermatol Clin. 1997, vol. 15, p. 159-176.
66. College des Enseignants de Dermato-Venereologie de France. Tumeurs
cutanees epitheliales et melaniques: carcinomas cutanes; melanomas. In : Ann.
Dermatol. Venereol. 2005, suppl. 10.
67. Cottoni F., De Marco R., Montesu M. Classical Kaposis sarcoma in northeast Sardinia: an overview from 1977 to 1991. In: Br J Cancer 1996, vol. 73, p.
11321133.
68. Cottoni F., Montesu M. Kaposis sarcoma classification: a problem not
yet defined. In: Int J Dermatol. 1996, vol. 35, p. 480483.
69. Craddock K., Labonte S., Ghazarian D. Anaplastic Kaposi sarcoma
resembling epithelioid angiosarcoma in an HIV-positive man. In: Eur J Dermatol.
2008, vol. 18, p. 358359.
70. Criscione V.D., Weinstock M.A.. Descriptive epidemiology of
dermatofibrosarcoma protuberans in the United States, 1973 to 2002. In: J Am
Acad Dermatol. 2007, vol. 56, p. 968-973.
71. Dal Maso L. Classic Kaposis sarcoma in Italy, 1985-1998. In: Br J Cancer.
2005, vol.92, p.188193.
72. Davis D., Scott D. Lymphangioma-like Kaposi sarcoma: Etiology and
literature review. In: J Am Acad Dermatol. 2000, vol. 43, p.123127.
73. De Young B. et al. CD31 immunoreactivity in carcinomas and
mesotheliomas. In: Am J Clin Pathol. 1998, vol. 110, p. 374-377.
74. De Young B. et al. CD31 immunoreactivity in mesenchymal neoplasms of the
skin and subcutis: report of 145 cases and review of putative immunohistologic markers
of endothelial differentiation. In: J Cutan Pathol. 1995, vol. 22, p. 215-222.
75. De Young B., Wick M. Immunohistologic evaluation of metastatic
carcinomas of unknown origin: an algorithimic approach. In: Semin Diagn Pathol.,
2000, vol. 17, p. 174-193.
76. Dewar R. et al. Best practices in diagnostic immunohistochemistry:
myoepithelial markers in breast pathology. In: Arch Pathol Lab Med. 2011, vol.
135(4), p. 422-429.
77. Diaz-Cascajo C. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans with
fibrosarcomatous areas: a clinico-pathologic and immunohistochemical study in
four cases. In: Am J Dermatopathol. 1997, vol. 19, p. 562567.
78. Dictor M., Attewell R. Epidemiology of Kaposis sarcoma in Sweden prior
to the acquired immunodeficiency syndrome. In: Int J Cancer. 1988, vol. 42, p.
346351.
79. Dimitrios M. et al. Late local recurrence of dermatofibrosarcoma
protuberans in the skin of female breast. In: World Journal of Surgical Oncology.
2010, vol. 8, p. 48.
121

80. Dowd J., Laidler P. Progression of dermatofibrosarcoma protuberans to


malignant fibrous histiocytoma: report of a case with implications for tumor
histogenesis. In: Hum Pathol. 1998, vol. 19, p. 368370.
81. DuBay D. et al. Low recurrence rate after surgery for dermatofibrosarcoma
protuberans: a multidisciplinary approach from a single institution. In: Cancer.
2004, vol. 100, p. 1008-1016.
82. Dudley A. Tumor endothelial cells. In: Cold Spring Harb Perspect Med.
2012, vol. 2(3).
83. Elgart G. et al. Bednar tumor (pigmented DFSP) occurring in a site of
prior immunization: immunochemical findings and therapy. In: J Am Acad
Dermatol. 1999, vol. 40(2 Pt 2), p. 315317.
84. Eng W., Cockerell C. Histological features of kaposi sarcoma in a patient
receiving highly active antiviral therapy. In: Am J Dermatopathol. 2004, vol. 26,
p. 127132.
85. Enzinger F., Weiss S. Fibrohistiocytic tumors of intermediate malignancy.
In: Stamathis G. Soft tissue tumors. St. Louis: Mosby, 1988, p. 252268.
86. Enzinger F., Weiss S. Soft tissue tumours. St. Louis: S. V. Mosby, 1988, p.
545-580.
87. Eriksson M., Hardell L., Adami H. Exposure to dioxins as a risk factor for
soft tissue sarcoma: a population-based case-control study. In: J Natl Cancer Inst.
1990, vol. 82, p. 17851786.
88. Fichard A., Chanut-Delalande H., Ruggiero F. Le syndrome dEhlersDanlos : larchitecture matricielle en question. In : Med Sci (Paris). 2003, vol.
19, p. 443-452.
89. Fletcher C.D.M. Soft tissue tumours. Diagnostic Histopathology of Tumors.
London: Churchill Livingstone, 2006.
90. Fletcher C.D.M., Unni K., Mertens F. Pathology and Genetics of Tumours
of Soft Tissue and Bone, World Health Organization (WHO) Classification of
Tumours. Lyon: IARC Press, 2002.
91. Franceschi S. et al. Survival of classic Kaposis sarcoma and risk of second
cancer. In. Br J Cancer. 1996, vol. 74, p. 18121814.
92. Franquemont D. Muscle-actin antibodies. In: Am J Clin Pathol. 1993,
vol. 99, p. 353.
93. Fujimoto M. et al. Atrophic dermatofibrosarcoma protuberans: a case report
and review of the literature. Dermatology. 1998, vol. 196(4), p. 422-424.
94. Gao S.et al. Seroconversion to antibodies against Kaposis sarcomaassociated herpesvirus-related latent nuclear antigens before the development of
Kaposis sarcoma. In: N Engl J Med. 1996, vol. 335, p. 233241.
95. Geddes M. et al. Birthplace and classic Kaposis sarcoma in Italy.
Associazione Italiana Registri Tumori. In: J Natl Cancer Inst. 1995, vol. 87,
p. 10151017.
122

96. Geddes M. et al. Kaposis sarcoma in Italy before and after the AIDS
epidemic. In: Br J Cancer. 1994, vol. 69, p. 333336.
97. Gloster H., Harris K., Roenigk R. A comparison between Mohs
micrographic surgery and wide surgical excision for the treatment of DFSP. In: J
Am Acad Dermatol. 1996, vol. 35, p. 8287.
98. Goldblum J. Giant Cell Fibroblastoma, Dermatofibrosarcoma Protuberans,
and Fibrosarcomatous Change. In: Pathology Case Reviews. 2002, vol. 7, issue
4, p.127-132.
99. Goldblum J., Reith J., Weiss S. Sarcomas arising in dermatofibrosarcoma
protuberans. A reappraisal of biologic behaviour in eighteen cases treated by
wide local excision with extended clinical follow up. In: Am J Surg Pathol. 2000,
vol. 24, p. 11251130.
100. Grayson W. A re-appraisal of vascular proliferations in human
immunodeficiency virus infected patients. In: S Afr Dermatol Rev. 2006, vol. 6,
p. 4857.
101. Grayson W. My approach to: The HIV-positive skin biopsy. In: J Clin
Pathol. 2008, vol. 61, p. 802817.
102. Grayson W., Pantanowitz L. Histological variants of cutaneous Kaposi
sarcoma. In: Diagn Pathol. 2008, vol. 3, nr. 31.
103. Grulich A., Beral V., Swerdlow A. Kaposis sarcoma in England and
Wales before the AIDS epidemic. In: Br J Cancer. 1992, vol. 66, p. 11351137.
104. Gu W. et al. Congenital dermatofibrosarcoma protuberans with
fibrosarcomatous and myxoid change. In: J Clin Pathol. 2005, vol. 58,
p. 984986.
105. Guttman-Yassky E. et al. Epidemiology of classic Kaposis sarcoma in
the Israeli Jewish population between 1960 and 1998. In: Br J Cancer. 2003, vol.
89, p. 16571660.
106. Haas A., Sykes J. Multispecialty approach to complex
dermatofibrosarcoma protuberans of the forehead. In: Arch Otolaryngol Head
Neck Surg. 1998, vol. 124, p. 324327.
107. Haycox C. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: growth
characteristics based on tumour modeling and a review of cases treated with
Mohs micrographic surgery. In: Ann Plast Surg. 1997, vol. 38, p. 246 251.
108. Hengge U., Stocks K., Goos M. Acquired immune deficiency syndromerelated hyperkeratotic Kaposis sarcoma with severe lymphoedema. In: Br J
Dermatol. 2000, vol. 142, p. 501505.
109. Hiroshi Iwasaki et al. Pathology of soft-tissue tumors: Daily diagnosis,
molecular cytogenetics and experimental approach. In: Pathology International.
2009, vol. 59, p. 501521.
110. Hjalgrim H. et al. Epidemiology of classic Kaposis sarcoma in Denmark
between 1970 and 1992. Cancer. 1996, vol. 77, p. 13731378.
123

111. Hjalgrim H. et al. Epidemiology of Kaposis sarcoma in the Nordic


countries before the AIDS epidemic. In: Br J Cancer. 1996, vol. 74,
p. 14991502.
112. Hjalgrim H. et al. Risk of second cancers in classical Kaposis sarcoma.
In: Int J Cancer. 1997, vol. 73, p. 840843.
113. Hobbs E. et al. Treatment of dermatofibrosarcoma protuberans with Mohs
micrographic surgery. Ann Surg. 1988, vol. 207, p. 1027.
114. Holbrook K., Byers P. Skin is a window on heritable disorders of
connective tissue. In: Am J Med Gen. 1989, vol. 34, p. 105-121.
115. Hong Y. et. al. Lymphatic reprogramming of blood vascular endothelium
by Kaposi sarcoma-associated herpesvirus. In: Nat. Genet. 2004, vol. 36(7),
p. 683-685.
116. Iscovich J., Boffetta P., Brennan P. Classic Kaposis sarcoma as a first
primary neoplasm. In: Int J Cancer. 1999, vol. 80, p. 173177.
117. Iscovich J., Boffetta P., Brennan P. Classic Kaposis sarcoma in Arabs
living in Israel, 1970-1993: a population-based incidence study. In: Int J Cancer.
1998, vol. 77, p. 319321.
118. Iscovich J., Boffetta P., Winkelmann R. Classic Kaposis sarcoma in
Jews living in Israel, 1961-1989: a population-based incidence study. In: AIDS.
1998, vol. 12, p. 20672072.
119. Iscovich J., Boffetta P., Winkelmann R. Classic Kaposis sarcoma as a
second primary neoplasm. In: Int J Cancer. 1999, vol. 80, p. 178182.
120. Jessop S. HIV-associated Kaposis sarcoma. In: Dermatol Clin. 2006,
p. 509520.
121. Jha P. et al. Giant cell fibroblastoma: an update and new cases from the
Armed Forces Institute of Pathology, in honor of Dr. Franz M. Enzinger. In: Ann
Diagn Pathol. 2007, vol. 11(2), p. 81-88.
122. Kahn H., Fekete E., From L. Tenascin differentiates dermatofibroma
from dermatofibrosarcoma protuberans: comparison of CD34 and factor XIIIa.
In: Hum Pathol. 2001, vol. 32, p. 50 56.
123. Kalambokis G. et al. Lymphangioma-like Kaposis sarcoma with gastric
involvement in a patient with lung cancer. In: J Eur Acad Dermatol Venereol.
2005, vol. 19, p. 653654.
124. Kaldor J. et al. Epidemiological characteristics of Kaposis sarcoma prior
to the AIDS epidemic. In: Br J Cancer. 1994, vol. 70, p. 674676.
125. Kanitakis J. Anatomy, histology and immunohistochemistry of normal
human skin. In: European Journal of Dermatology. 2002, vol. 12, nr. 4,
p. 390-401.
126. Karlsson P. et al. Soft tissue sarcoma after treatment for breast cancer
a Swedish population-based study. In: Eur J Cancer. 1998, vol. 34,
p. 20682075.
124

127. Kasper B. et al. Imatinib mesylate in a patient with metastatic disease


originating from a dermatofibrosarcoma protuberans of the scalp. In: Anticancer
Drugs. 2006, vol. 17, p.1223-1225.
128. Kempf W. et al. Micronodular Kaposis sarcoma a new variant of
classic-sporadic Kaposis sarcoma. In: Dermatology. 2004, vol. 208, p. 255258.
129. Kielty C., Sherratt M. Elastic fibres. In: J Cell Sci. 2002, vol. 115, p.
2817-2828.
130. Konstantinopoulos P., Dezube B., Pantanowitz L. Morphologic and
immunophenotypic evidence of in-situ Kaposis sarcoma. In: BMC Clin Pathol.
2006, vol. 6, p. 7.
131. Kricorian G. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans growing around
plantar aponeurosis: excision by Mohs micrographic surgery. In: Dermatol Surg.
2000, vol. 26, p. 941945.
132. Kuzu I. et al. Heterogeneity of vascular endothelial cells with relevance
to diagnosis of vascular tumours. In: J Clin Pathol. 1992, vol. 45, p. 143-148.
133. Launonen V. et al. Inherited susceptibility to uterine leiomyomas and
renal cell cancer. In: Proc Natl Acad Sci USA. 2001, vol. 98, p. 33873392.
134. Lautier R., Wolf H., Jones R. An immunohistochemical analysis of
dermatofibrosarcoma protuberans supports its fibroblastic character and
contradicts neuroectodermal or histiocytic components. In: Am J Dermatopath.
1990, vol. 12, p. 25 30.
135. LeBoit Ph., Burg G., Weedon D., Sarasin A. WHO Classification of
Tumors. In: Pathology and Genetics of Skin Tumours, IARC Press, Lyon,
2006.
136. Lee Y., Baron E. Photodynamic therapy: current evidence and
applications in dermatology. In: Semin Cutan Med Surg. 2011, vol. 30(4),
p. 199-209.
137. Legase R., Leroy J. Comparative electronmicroscopic study of cutaneous
and soft tissue tumors. In: Ultrastruct. Pathol. 1987, vol. 11, p. 161-173.
138. Lemm D. et al. Current treatment options in dermatofibrosarcoma
protuberans. In: J Cancer Res Clin Oncol. 2009, vol. 135, p. 653-665.
139. Leoni A., Cogo R., Visono A. Angiosarcoma of the scalp-face. In:
Dermatologica. 1983, vol. 166(5), p. 257-260.
140. Levy J. A new human herpesvirus: KSHV or HHV8? In: Lancet. 1995,
vol. 346, p. 786.
141. Lindner N. et al. Revision surgery in dermatofibrosarcoma protuberans
of the trunk and extremities. In: Eur J Surg Oncol. 1999, vol. 25, p. 392397.
142. Longacre T., Rouse R. CD31: a new marker for vascular neoplasia. In:
Adv Anat Pathol. 1994, vol. 1, p. 16-20.
143. Luzar B. et al. Intravascular Kaposis sarcoma a hither to unrecognised
phenomenon. In: J Cuta Pathol. 2007, vol. 34, p. 861864.
125

144. Maire G. et al. A clinical, histologic, and molecular study of 9 cases of


congenital dermatofibrosarcoma protuberans. In: Arch Dermatol. 2007, vol. 143,
p. 203-210.
145. Maire G. et al. Fusion of COL1A1 exon 29 with PDGFB exon 2 in a
der(22)t(17;22) in a pediatric giant cell fibroblastoma with a pigmented Bednar
tumor component: evidence for age-related chromosomal pattern in
dermatofibrosarcoma protuberans and related tumors. In: Cancer Genet Cytogenet.
2002, vol. 134, p. 156-161.
146. Marini M. et al. Congenital atrophic dermatofibrosarcoma protuberans.
In: Int J Dermatol. 2001, vol. 40, p. 448-450.
147. Mark R. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans of the head and neck:
a report of 16 cases. In: Arch Otolaryngol Head Neck. 1993, vol.119, p. 891896.
148. Marsch W. Das Stewart-Treves Syndrom: ein Hemangiosarkom bei
chroninischem Lymphodem. Ultrasrtukturelle Analyse differenter klinischer
Entwicklungsstadien. In: Hautarzt. 1987, vol. 38 (2), p. 82-87.
149. Martin L. et al. The atrophic variant of dermatofibrosarcoma protuberans
in childhood: a report of six cases. In: Br J Dermatol. 1998 vol. 139, p. 719-725.
150. Massi D. et al. Primary cutaneous leiomyosarcoma: clinicopathological
analysis of 36 cases. In: Histopathology. 2010, vol. 56(2), p. 251-262.
151. McArthur G. et al. Molecular and clinical analysis locally advansed
dermatofibrosarcoma protuberans treated with imatinib. In: J. Clin. Oncol., 2005,
vol.23, p. 866-873.
152. McClain K. et al. Association of Epstein-Barr virus with leiomyosarcomas
in children with AIDS. In: N Engl J Med. 1995, vol. 5, nr. 332, p. 312318.
153. McKenney J., Weiss S., Folpe A. CD31 expression in intratumoral
macrophages: a potential diagnostic pitfall. In: Am J Surg Pathol. 2001, vol. 25,
p.1167-1173.
154. Mentzel T. et al. Fibrosarcomatous (high-grade) dermatofibrosarcoma
protuberans. Clinicopathologic and immunohistochemical study of a series of 41
cases with emphasis on prognostic significance. In: Am J Surg Pathol. 1998, vol.
22, p. 576587.
155. Miettinen M. Immunoreactivity for cytokeratin and epithelial membrane
antigen in leiomyosarcoma. In: Arch Pathol Lab Med. 1988, vol. 112,
p. 637-640.
156. Miettinen M., Lindenmayer A., Chaubal A. Endothelial cell markers
CD31, CD34, and BNH9 antibody to H- and Y-antigens - evaluation of their
specificity and sensitivity in the diagnosis of vascular tumors and comparison
with von Willebrand factor. In: Mod Pathol. 1994, vol. 7, p. 82-90.
157. Mohanna S. et al. Lymphangioma-like Kaposis sarcoma: report of
four cases and review. In: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006, vol. 20,
p. 9991032.
126

158. Monnier D. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: a population-based


cancer registry descriptive study of 66 consecutive cases diagnosed between 1982
and 2002. In: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006, vol.10, issue 10,
p. 1237-1242.
159. Montagnino G. et al. Clinical features and course of Kaposis sarcoma
in kidney transplant patients: report of 13 cases. In: Am J Nephrol. 1994, vol. 14,
p. 121126.
160. Mortier L. New breakthroughs in Oncodermatology. In: Ann Dermatol
Venereol. 2010, vol. 137 suppl. 4, p. 158-164.
161. Muller R., Hajdu S., Brennan M. Lymphangiosarcoma associated with
chronic filarial infections. In: Cancer, 1987, vol. 59, p. 179-183.
162. Nakanishi G. et al. A novel fusion gene of collagen type I alpha 1 (exon
31) and platelet-derived growth factor B-chain (exon 2) in DFSP. In: Eur J
Dermatol 2007, vol.17 (3), p. 217-219.
163. Nayler S. et al. Pleomorphic Kaposis sarcoma: Characterisation of an
under-recognised variant of Kaposis sarcoma. In: Mod Pathol. 2000,
vol. 13, p.13A.
164. Nishio J. et al. Supernumerary ring chromosome in Bednar tumor
(pigmented DFSP) composed of interspersed sequences from chromosomes 17
and 22: a fluorescence in situ hybridization and comparative genomic hybridization
analysis. In: Genes Chromosomes Cancer. 2001, vol.30, p. 305309.
165. Nitta Y. et al. Phenotype of tumor lymphatic vessels is a prognostic factor
in human tongue squamous cell carcinoma. In: Oncol Lett. 2011, vol. 2(1),
p. 79-83.
166. Nonogaki S. et al. Markers of vascular differentiation, proliferation and
tissue remodeling in juvenile nasopharyngeal angiofibromas. In: Exp Ther Med.
2010, vol. 1(6), p. 921-926.
167. Ohsawa M. et al. Use of immunohistochemical procedures in diagnosing
angiosarcoma. In: Cancer, 1995, vol. 75, p. 2867-2874.
168. Pantanowitz L. et al. Histological characterization of regression is
acquired immunodeficiency syndrome-related Kaposis sarcoma. In: J Cutan
Pathol. 2004, vol. 31, p. 2634.
169. Pantanowitz L. et al. Matrix metalloproteinases in the progression
and regression of Kaposis sarcoma. In: J Cutan Pathol. 2006, vol. 33,
p. 793798.
170. Pantanowitz L., Duke W. Lymphoedematous variants of Kaposis
sarcoma. In: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008, vol. 22, p. 118120.
171. Pantanowitz L., Dezube B. Kaposis sarcoma: progression, exacerbation
and regression. In: Cancer Research Journal. 2008, vol.2, p.111-121.
172. Pantanowitz L., Duke W. Intravascular lesions of the hand. In: Diagn
Pathol. 2008, vol.3, p. 24.
127

173. Parham D., Fisher C. Angiosarcomas of the breast developing


postradiotherapy. In: Histopathology. 1997, vol. 31, p. 189-195.
174. Parham D., Reynolds A.,Webber B. Use of monoclonal antibody 1H1,
anticortactin, to distinguish normal and neoplastic smooth muscle cells:
comparison with anti-alpha-smooth muscle actin and antimuscle-specific actin.
In: Hum Pathol. 1995, vol. 26, p. 776-783.
175. Parker T., Zitelli J. Surgical margins for the excision of
dermatofibromasarcoma protuberans. In: J Am Acad Dermatol. 1995, vol. 32,
p. 233 236.
176. Parkin D. The global health burden of infection-associated cancers in
the year 2002. In: Int J Cancer. 2006, vol. 118, p. 30303044.
177. Parra R. et al. Regression of invasive AIDS-related Kaposis sarcoma
following antiretroviral therapy. In: Clin Infect Dis. 1998, vol. 26, p. 218219.
178. Penn I. Secondary neoplasms as a consequence of transplantation and
cancer therapy. In: Cancer Detect Prev. 1988, vol. 12, p. 3957.
179. Pisters P., Weiss M., Maki R. Soft-Tissue Sarcomas. Cancer Management:
A Multidisciplinary Approach. In: Medical, Surgical & Radiation Oncology, 2011.
180. Pol R. Leiomyosarcoma arising in a small pox scar. In: World J Surg
Oncol. 2012, vol.10, p.148.
181. Price V. et al. Imatinib mesylate: an attractive alternative in young
children with large, surgically challenging dermatofibrosarcoma protuberans. In:
Pediatr Blood Cancer. 2005, vol. 44, p. 511-515.
182. Prost-Squarcioni C., Heller M., Fraitag S. Histologie et histophysiologie
de la peau et de ses annexes. In: Ann Dermatol Venereol. 2005, vol. 132,
p. 8S5-48.
183. Ramakrishnan V. et al. Atypical dermatofibrosarcoma protuberans in
the breast. In: Breast J 2005, vol. 11, p. 217-218.
184. Ramdial P. et al. Lymphedematous HIV-associated Kaposis sarcoma.
In: J Cutan Pathol. 2006, vol. 33, p. 474481.
185. Ramirez J., Laskin W., Guirart J. Lymphangioma-like Kaposi sarcoma.
In: J Cutan Pathol. 2005, vol. 32, p. 286292.
186. Ratner D. et al. Mohs micrographic surgery for the treatment of
dermatofibrosarcoma protuberans. In: J Am Acad Dermatol. 1997, vol. 37,
p. 600613.
187. Reinhold U. et al. Attitudes and recommendation on vitamin D and
impact on sun protection practices among German general practitioners evaluated
by the network of dermato-oncologists. In: Oncol Lett. 2012, vol. 4(6), p.13921396.
188. Reis-Filho J. et al. Pediatric pigmented dermatofibrosarcoma protuberans
(Bednar tumor): case report and review of the literature. In: Pathol Res Pract.
2002, vol. 198, p. 621-626.
128

189. Ren S. et al. D2-40: an additional marker for myoepithelial cells of


breast and the precaution in interpreting tumor lymphovascular invasion. In: Int
J Clin Exp Pathol. 2011, vol. 4(2), p.175-182.
190. Rogers G. Hair follicle differentiation and regulation. In: Int J Dev Biol.
2004, vol. 48, p. 163-170.
191. Roizman B. New viral footprints in Kaposis sarcoma. In: N Engl J
Med. 1995, vol. 332, p. 12271228.
192. Roses D. et al. Surgical treatment of dermatofibrosarcoma protuberans.
In: Gynecol Obstet. 1986, vol. 162, p. 449552.
193. Ross R. Kaposis sarcoma in California. In: J Natl Cancer Inst 1985,
vol. 75, p. 10111015.
194. Rouhani P. et al. Cutaneous soft tissue sarcoma incidence patterns in the
U.S. In: Cancer, 2008, vol. 113, issue 3, p. 616-627.
195. Ruocco V., Schwartz R., Ruocco E. Lymphedema: an immunologically
vulnerable site for development of neoplasms. In: J Am Acad Dermatol. 2002,
vol. 47, p. 124-127.
196. Rutgers E. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: treatment and
prognosis. In: Eur J Surg Oncol., 1992, vol. 18(3), p. 241-248.
197. Sangueza O., Requena L. Malignant neoplasms. Kaposis sarcoma. In:
Pathology of vascular skin lesions. Clinicopathologic correlations. Humana Press,
New Jersey, 2003, p. 217235.
198. Sathyakumar S. et al. Images in HIV/AIDS. Elephantiasis nostras
verrucosa secondary to Kaposi sarcoma: a rare case. In: AIDS Read. 2008, vol.
18, p. 8182.
199. Satta R. et al. Anaplastic transformation of classic Kaposis sarcoma:
clinicopathological study of five cases. In: Br J Dermatol. 2001, vol. 145, p. 847849.
200. Schneidman D., Belizaire R., Mark R. Arsenic expressure following by
the development of dermatofibrosarcoma protuberans. In: Cancer. 1986, vol. 58(7),
p. 1585-1587.
201. Schwartz R. et al. Ecchymotic Kaposis sarcoma. In: Cutis. 1995, vol.
56, p. 104106.
202. Schwartz R. et al. Keloidal Kaposis sarcoma. In: Dermatology. 1994,
vol. 189, p. 271274.
203. Schwartz R. Kaposis sarcoma: an update. In: J Surg Oncol. 2004, vol.
87, p. 146151.
204. Sibaud V. et al. Dermatologic adverse events of the new targeted
anticancer therapies used in oncodermatology. In: Ann Chir Plast Esthet. 2012,
vol. 57(2), p.106-113.
205. Sirvent N. Genetics of DFSP family of tumors: from ring chromosomes
to tyrosine kinase inhibitor treatment. In: Genes Chromos Cancer. 2003, vol. 37,
p. 1-19.
129

206. Sjoblom T. et al. Growth inhibition of dermatofibrosarcoma protuberans


tumors by the platelet-derived growth factor receptor antagonist STI571 through
induction of apoptosis. In: Cancer Res. 2001, vol. 61, p. 5778-5783.
207. Snow S. et al. Dermatofibrosarcoma Protuberans: A Report on 29 patients
treated by Mohs micrographic surgery with long-term follow-up. In: Cancer. 2004,
vol. 101, p. 2838.
208. Snyder R. Telangiectatic Kaposis sarcoma. Occurrence in a patient with
thymoma and myasthenia gravis receiving long-term immunosuppressive therapy.
In: Arch Dermat. 1982, vol. 118, p. 10201021.
209. Sondak V. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: what is the best
surgical approach? In: Surg Oncol. 1999, vol. 8, p. 183189.
210. Stojadinovic A. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans of the head and
neck. In: Ann Surg Oncol. 2000, vol. 7, p. 696 704.
211. Storm H. Cancers of soft tissues. Division for Cancer Epidemiology,
Danish Cancer Society, Copenhagen, 2007.
212. Suit H. et al. Radiation in management of patients with
dermatofibrosarcoma protuberans. In: J Clin Oncol. 1996, vol. 14, p. 23652369
213. Swan M. et al. Late recurrence of dermatofibrosarcoma protuberans in
the female breast: a case report. In: Br J Plast Surg. 2005, vol. 58, p. 84-87.
214. Szollosi Z. et al. Transformed dermatofibrosarcoma protuberans: real
time polymerase chain reaction detection of COL1A1PDGFB fusion transcripts
in sarcomatous areas. In: J Clin Pathol. 2007, vol. 60, p. 190194.
215. Szollosi Z., Nemes Z. Transformed dermatofibrosarcoma protuberans: a
clinicopathological study of eight cases. In: J Clin Pathol. 2005, vol. 58,
p. 751756.
216. Terrier-Lacombe M. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans, giant cell
fibroblastoma, and hybrid lesions in children: a study from the French Federation
of Cancer Centers Sarcoma Group. In: Am J Surg Pathol. 2003, vol. 27, p. 27-39.
217. Thornton S. et al. Childhood dermatofibrosarcoma protuberans: role of
preoperative imaging. In: J Am Acad Dermatol. 2005, vol. 53, p. 76-83.
218. Touloumi G. et al. The epidemiologic profile of Kaposis sarcoma in
Greece prior to and during the AIDS era. In: Int J Cancer. 1997, vol. 70,
p. 538541.
219. Trattner A. et al. The appearance of Kaposi sarcoma during corticosteroid
therapy. In: Cancer. 1993, vol. 72, p. 17791783.
220. Tumer G., Castilla C., Lambert W. Its not just who you are, its also
where you are: the cutaneous leiomyosarcoma dilemma. In: Skinmed. 2012, vol.
10 (1), p. 40-41.
221. United States Cancer Statistics: 2004 incidence and mortality. U.S.
Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and
Prevention; National Cancer Instit., 2007.
130

222. Urquhart J., Uzieblo A., Kohler S. Detection of HHV-8 in pyogenic


granuloma-like Kaposi sarcoma. In: Am J Dermatopathol. 2006, vol. 28,
p. 317321.
223. Van der Rest M. Collagen family of proteins. In: FASEB J. 1991, vol. 5,
p. 2814-2823.
224. Weinstein J. et al. Congenital dermatofibrosarcoma protuberans:
variability in presentation. In: Arch Dermatol. 2003, vol. 139, p. 207-211.
225. Weiss R. et al. Human herpesvirus type 8 and Kaposis sarcoma. In: J
Natl Cancer Inst Monogr. 1998, vol. 23, p. 5154.
226. Weiss S., Goldblum J. Fibrohistiocytic tumors of intermediate
malignancy. In: Enzinger and Weisss soft tissue tumors, 4th ed. St Louis: Mosby,
2001, p. 491-534.
227. Weiss S., Goldblum J. Malignant fibrohistiocytic tumors. In: Weiss SW,
Goldblum JR, eds. Enzinger and Weisss soft tissue tumors, 4th ed. St Louis:
Mosby, 2001, p. 535570.
228. Weiss S, Goldblum J. Enzinger and Weisss Soft Tissue Tumors, 5th
edn. Philadelphia, PA: Mosby, Elsevier, 2007.
229. Wit F. et al. Regression of AIDS-related Kaposis sarcoma associated
with clearance of human herpesvirus-8 from peripheral blood mononuclear cells
following initiation of antiretroviral therapy. In: AIDS. 1998, vol. 12,
p. 218219.
230. Wrotnowski U., Cooper P., Shmookler B. Fibrosarcomatous change in
dermatofibrosarcoma protuberans. In: Am J Surg Pathol. 1998, vol. 12,
p. 287293.
231. Wysocki A. Skin anatomy, physiology, pathophysiology. In: Nurs Clin
North Am. 1999, vol. 34(4), p. 777-797.
232. Zahm S., Fraumeni J. The epidemiology of soft tissue sarcoma. In: Semin
Oncol. 1997, vol. 24, p. 504514.
233. Zen H., Choti M. Angiosarcoma. In: Cutaneous Oncology. 1998,
p. 861-872.
234. Ziegler J., Katongole-Mbidde E. Kaposis sarcoma in childhood: an
analysis of 100 cases from Uganda and relationship to HIV infection. In: Int J
Cancer. 1996, vol. 65, p. 200203.

131

Tabelul A 1.1. Repartizarea tipurilor histologice ale tumorilor cutanate maligne diagnosticate in perioada 2004 2010
(abs., %, %ooo)

ANEXA 1
Caracteristici epidemiologice i clinice ale pacienilor cu TCOM

132

133

Tabelul A 1.2. Dinamica incidenei i sporul de cretere al tumorilor cutanate maligne diagnosticate n perioada 2004 2010
(abs., %ooo, %)

134

Tabelul A 1.3. Repartizarea anual a tumorilor cutanate de origine mezenchimal benigne (abs., %, % ooo)

135

Tabelul A 1.5. Repartizarea tumorilor cutanate de origine mezenchimal benigne conform sexului (abs., %)

Tabelul A 1.4. Dinamica incidenei i sporului de cretere a tumorilor cutanate de origine mezenchimal benigne
(abs., %, %ooo)

136

Tabelul A 1.6. Repartizarea tumorilor cutanate de origine mezenchimal benigne conform grupelor de vrst (abs., %)

137

Tabelul A 1.7. Repartizarea anual a TCOM maligne in perioada 2004-2010 (abs., %, %ooo)

138

Tabelul A 1.9. Repartizarea TCOM maligne conform grupelor de vrst i tipului histologic (abs., %)

Tabelul A 1.8. Repartizarea TCOM maligne conform sexului i tipului histologic (abs., %)

139

Tabelul A 1.11. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne conform zonelor economico-geografice ale R. Moldova (abs., %)

Tabelul A 1.10. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne conform mediului de provenien (abs., %, % ooo)

140

Tabelul A 1.12. Repartizarea tipurilor histologice ale TCOM benigne conform localizrii anatomice (abs., %)

141

Tabelul A 1.14. Repartizarea TCOM maligne conform dimensiunilor (abs., %)

Tabelul A 1.13. Repartizarea TCOM maligne conform localizrii anatomice (abs., %)

142

Tabelul A 1.16. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne in dependen de instituia medical la care s-a efectuat
tratamentul chirurgical iniial

Tabelul A 1.15. Repartizarea TCOM maligne n dependen de durata de la apariia primelor simptome
pn la adresarea la medic (abs., %)

143

Tabelul A 1.18. Asocierea TCOM maligne cu alte tumori maligne (tumori maligne primar multiple) sau cu HIV/SIDA

Tabelul A 1.17. Corelarea diagnosticului clinic prezumtiv cu diagnosticul histopatologic definitiv la pacienii cu TCOM maligne

144

Not: Numrul total al pacienilor cu DFSP = 40; numrul total de recidive nregistrate = 33 la 15 bolnavi.

Tabelul A 1.19. Repartizarea bolnavilor cu recidive de DFSP in conformitate cu timpul apariiei recidivelor
dup tratamentul chirurgical precedent

ANEXA 2
Brevete de invenii i inovaii

145

146

147

148

149

150

151

Ion Mereu
Iraida Iacovlev
Diana Eftodi

TUMORILE CUTANATE MEZENCHIMALE:


EPIDEMIOLOGIE, CLINIC, MORFOLOGIE

Design:
Leo Axinte

Tipar: Print-Caro
2013