Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
USMF N. Testemianu
din Republica Moldova
Ion Mereu
Iraida Iacovlev
Diana Eftodi
TUMORILE CUTANATE
MEZENCHIMALE:
EPIDEMIOLOGIE, CLINIC,
MORFOLOGIE
CHIINU, 2013
CZU: 616.5-006.3-07
M 59
Autori:
Ion Mereu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, Catedra
Hematologie i Oncologie, ef Laborator Oncologie General a IMSP IOM
Iraida Iacovlev, doctor habilitat n medicin, profesor universitar
Diana Eftodi, doctor n medicin
Recenzeni:
Aghiniei-Zbrazca Anca, profesor universitar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Grigore T. Popa, Romania
Clim Constantin, doctor n medicin, confereniar cercettor, IMSP
Institutul Oncologic
ISBN 978-9975-56-108-2.
CUPRINS
INTRODUCERE ...................................................................................................................... 6
Capitolul I.
VIZIUNI CONTEMPORANE ASUPRA TUMORILOR CUTANATE
DE ORIGINE MEZENCHIMAL (cercetare bibliografic) ....................................... 11
1.1. Ontogenia organului cutanat ................................................................................... 11
1.2. Morfofiziologia organului cutanat .......................................................................... 12
1.3. Definiia i evoluia criteriilor de clasificare a TCOM ........................................ 15
1.4. Particulariti epidemiologice ale TCOM ............................................................. 17
1.5. Particulariti clinico-morfologice ale TCOM ...................................................... 23
1.6. Posibiliti actuale n diagnosticul TCOM ............................................................ 35
1.7. Dermatooncologia o tiin interdisciplinar de actualitate i perspectiv ..... 37
1.8. Concluzii ................................................................................................................... 39
Capitolul II.
METODE DE INVESTIGAII ......................................................................................... 41
2.1. Caracteristica general a cercetrii ........................................................................ 41
2.2. Metodologia de cercetare a materialului clinic ..................................................... 43
2.3. Metodele utilizate n diagnosticul tumorilor cutanate de origine mezenchimal .... 45
2.4. Prelucrarea matematico-statistic a materialului investigativ ............................ 47
2.5. Concluzii ................................................................................................................... 48
Capitolul III.
PARTICULARITI EPIDEMIOLOGICE ALE TUMORILOR CUTANATE
DE ORIGINE MEZENCHIMAL N REPUBLICA MOLDOVA ........................... 49
3.1. Morbiditatea prin tumori cutanate de origine mezenchimal n
R. Moldova i ponderea tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne n
structura general a tumorilor cutanate maligne ................................................................. 49
3.2. Incidena tumorilor cutanate de origine mezenchimal benigne n conformitate
cu tipurile histologice ............................................................................................................ 51
3.3. Incidena tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne n conformitate
cu tipurile histologice ............................................................................................................ 54
3.4. Repartizarea tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne conform
sexului i grupelor de vrst ................................................................................................. 55
3.5. Repartizarea tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne conform
zonelor economico-geografice ale R. Moldova ................................................................... 57
3.6. Concluzii ................................................................................................................... 60
Capitolul 4.
PARTICULARITI CLINICE
ALE TUMORILOR CUTANATE DE ORIGINE MEZENCHIMAL .................... 62
4.1. Particulariti clinice ale tumorilor cutanate de origine mezenchimal benigne .. 62
4.2. Particulariti clinice ale tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne .. 64
4.2.1. Sarcomul Kaposi ................................................................................................... 68
4.2.2. Dermatofibrosarcomul .......................................................................................... 71
4.2.3. Fibrosarcomul ....................................................................................................... 75
4.2.4. Leiomiosarcomul .................................................................................................. 75
4.2.5. Angiosarcomul ...................................................................................................... 76
4.3. Concluzii ................................................................................................................... 78
Capitolul V.
PARTICULARITI HISTOPATOLOGICE I IMUNOHISTOCHIMICE
ALE TUMORILOR CUTANATE DE ORIGINE MEZENCHIMAL .................... 79
5.1. Sarcomul Kaposi ...................................................................................................... 79
5.2. Dermatofibrosarcomul protuberans ........................................................................ 86
5.3. Fibrosarcomul .......................................................................................................... 89
5.4. Leiomiosarcomul ...................................................................................................... 91
5.5. Angiosarcomul .......................................................................................................... 91
5.6. Concluzii ................................................................................................................... 94
Capitolul VI.
OPTIMIZAREA PROCESULUI DE DIAGNOSTIC
AL TUMORILOR CUTANATE DE ORIGINE MEZENCHIMAL ....................... 95
6.1. Algoritmul de depistare i diagnostic precoce al TCOM ..................................... 95
6.2. Algoritmul de diagnostic imunohistochimic al TCOM ........................................ 99
6.3. Managementul serviciului dermatooncologic al pacienilor cu TCOM ............ 102
6.4. Concluzii ................................................................................................................. 105
REZULTATE OBINUTE I CONCLUZII ................................................................ 106
RECOMANDRI PRACTICE ....................................................................................... 116
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................... 117
ANEXA 1 ............................................................................................................................. 132
Caracteristici epidemiologice i clinice ale pacienilor cu TCOM
ANEXA 2 ............................................................................................................................. 145
Brevete de invenii i inovaii
LISTA ABREVIERILOR
AS angiosarcom
CIMO Clasificarea Internaional a Maladiilor pentru Oncologie
DAB diaminobenzidin
DFSP dermatofibrosarcom protuberans
FS fibrosarcom
HE hematoxilin i eozin
HHV herpes virus uman
HIV virusul imunodeficienei umane
HM hematoxilin Mayer
IMSP IO Instituia Medico-Sanitar Public Institutul Oncologic
LMS leiomiosarcom
SK sarcom Kaposi
TCOMB tumori cutanate de origine mezenchimal benigne
TCOMM tumori cutanate de origine mezenchimal maligne
TCOM tumori cutanate de origine mezenchimal
OMS Organizaia Mondial a Sntii
USG ultrasonografie
INTRODUCERE
Tumorile maligne ale pielii, prin morbiditatea crescut i prin gravitatea
potenial a lor, reprezint un domeniu de interes tiinific i o problem de
importan medico-social. Acestea constituie circa 25% din totalul tumorilor
maligne i sunt reprezentate n mare parte de tumorile de origine epitelial
(90-94% din cazuri), urmate de tumorile de origine melanocitar (aproximativ
5% din cazuri) i tumorile de origine mezenchimal (aproximativ 1-5% cazuri)
[20, 194, 232]. Creterea morbiditii prin tumori maligne cutanate n plan
mondial este caracterizat prin sintagma epidemia silenioas a secolelor
XX-XXI. Ultimele decenii au nregistrat o cretere a incidenei carcinoamelor
cutanate cu 4-8% anual n SUA, Canada, Europa i Australia, iar incidena
melanomului s-a dublat la fiecare 10 ani n rile cu populaie alb [66]. Aceast
situaie poate fi explicat prin participarea mai multor factori: creterea expunerii
la soare, modificarea modului vestimentar, longevitatea populaiei, diminuarea
stratului de ozon. Pe parcursul ultimilor ani n Republica Moldova, ca i n
majoritatea rilor europene, incidena tumorilor maligne este ntr-o cretere
moderat, iar tumorile maligne ale pielii se plaseaz pe locul patru pentru populaia
masculin i locul trei pentru cea feminin, n structura morbiditii prin tumori
maligne [1].
Datorit incidenei nalte, carcinoamele i melanomul cutanat sunt studiate
aprofundat la nivel mondial i naional. n acelai timp, literatura de specialitate
estimeaz foarte puine relatri integrale privind tumorile de origine
mezenchimal. n Republica Moldova lipsete o analiz epidemiologic, clinicohistopatologic i imunohistochimic studiat n dependen de tipurile histologice
ale tumorilor cutanate de origine mezenchimal i arealul geografic.
6
10
Capitolul I.
VIZIUNI CONTEMPORANE ASUPRA
TUMORILOR CUTANATE DE ORIGINE
MEZENCHIMAL
(cercetare bibliografic)
Pielea constituie o structur de nveli a organismului i reprezint cel mai
mare organ al corpului uman, fiind implicat n meninerea sntii i a unei
stri de echilibru intern ale organismului, n prezena unor factori constant
variabili. La o persoan de statur mijlocie, suprafaa pielii este de circa 1,5-2m2,
reprezentnd aproximativ 16% din greutatea total a corpului (ntre 11-18 kg).
Grosimea tegumentului variaz ntre 0,2-4 mm n funcie de aria topografic,
sex i vrst. Cele mai groase tegumente le prezint palmele i plantele (2-4mm),
iar cele mai subiri pleoapele (0,2 mm). Prin legturile funcionale pe care le
are cu esuturile i organele interne i prin componentele care intr n structura
ei complex, pielea ndeplinete funcii importante de nveli protector, aprare,
neutralizare a substanelor chimice nocive, excreie, reglare a temperaturii
corpului, sensibilitate, funcia imunologic, este un rezervor de celule
embrionare [125].
1.1. Ontogenia organului cutanat
Organul cutanat ia nastere de timpuriu n cursul embriogenezei, din cele dou
componente embrionare: foia ectodermic (din care se dezvolt epidermul i
anexele) i foia mezodermic (precursoare a dermului i hipodermulului) [182].
In primele 30 de zile de gestaie pielea embrionului se transform din
ectodermul unistratificat nedifereniat n stratul epidermal, jonciunea dermoepidemal, derm i hipoderm.
Epidermul se dezvolt din luna a 2-a de via intrauterin, structura sa devenind
complet n lunile a 7-a i a 8-a ale sarcinii. Melanocitele iau natere din
melanoblatii crestei neurale, migreaz n derm, iar dup 11-12 sptmni de
11
[62, 149]. Spre exemplu, Weinstein et al. au descris 6 cazuri care iniial nu au
fost recunoscute ca DFSP [224]. Specialitii au remarcat, c aceste leziuni,
aparent inocente, pot fi neglijate mult timp [149].
Studiile recente efectuate de Ah-Weng et. al confirm datele mai vechi
prezentate de Taylor, Helwig i McPeak et al., demonstrnd c vrsta la care
pacienii cu DFSP se adreseaz primar la medic este ntre 30 i 50 ani, n mediu
36 ani [37]. Timpul de la apariia tumorii pn la adresarea la medic se extinde
de la cteva sptmni pn la decenii, cel mai des avnd durata de civa ani.
Au fost descrise cazuri de existen a tumorii timp de 50 ani (Hoffman, 1925) sau
chiar 70 ani (Phelan, Juardo, 1963). In 30-50% cazuri diagnosticarea tumorii are
loc peste 10 ani de la apariia ei pe piele. n timpul graviditii tumoarea i
intensific dezvoltarea.
Diferene de sex
Conform unor studii, inclusiv ale lui Lindner et al. i Bowne, nu exist
predilecie de gen n apariia DFSP, distribuirea conform sexelor fiind aproape
egal [55, 141]. Alte studii susin c exist o uoar predominare masculin. De
exemplu, un studiu vast, care include 902 pacieni cu DFSP, condus de Rutgers et
al., a evaluat c 514 (57%) pacieni erau brbai i 388 (43%) femei, raportul
brbai:femei constituind circa 3:2 [196].
Diferene de ras
Cercetrile precedente au descris cazuri de DFSP la persoane de toate rasele,
fr a evidenia vre-o predilecie rasial. Totui, un studiu recent, condus de
Criscione i Weinstock n 2007, a descoperit o inciden aproape dubl la persoane
de culoare (6,5 cazuri la 1 milion populaie) comparativ cu incidena la persoane
de ras alb i caucazieni (3,9 cazuri la 1 milion populaie) [70]. O variant
pigmentar neordinar a DFSP, numit tumoarea Bednar a fost depistat,
predominant, la pacienii de culoare [188].
1.5. Particulariti clinico-morfologice ale TCOM
Clasificarea tumorilor vasculare se bazeaz pe structura lor histologic, innd
cont de evoluia clinic i gradul de anaplazie a celulelor tumorale. n mezenchim,
la etapele iniiale ale embriogenezei, se evideniaz un grup de celule, supranumite
in unele surse ca insuliele vasculare, care ulterior sunt supuse unor schimbri
complicate i duc la formarea endoteliului vascular [109, 231]. Tumorile vasculare
au la baz proliferarea elementelor vasculare i pot fi clasificate n conformitate
cu linia de celule (celule endoteliale, celule glomice, pericite), cu dimensiunile
vaselor din care proliferez tumoarea (capilare, venule, arteriole, vene, artere) i
cu tipul lor (vase sanguine, limfatice) [63, 82, 132, 165].
n ultimul timp, n literatura de specialitate, au aprut noi descrieri i precizri
cu privire la histogeneza unor tumori vasculare, de exemplu, a
hemangiopericitomului. De asemenea, au fost evideniate tipuri noi ale tumorilor
23
toracice sau membre inferioare. Leziunile pot fi solitare sau multiple. La debutul
bolii elementele cutanate au culoare violacee i seamn cu echimoze. Cu timpul,
leziunile se mresc n dimensiuni, conflueaz, formeaz un nodul polipos cu
suprafaa erodat sau ulcerat, cu eliminri sero-hemoragice. Uneori, procesul
patologic poate cuprinde toat suprafaa umrului i cutiei toracice [233].
AS idiopatic se ntlnete mult mai rar dect AS asociat cu staza limfatic
cronic, iar pn n anul 1983 n literatur erau descrise 80 cazuri [139]. Tumoarea
se manifest printr-un nodul solitar, de form neregulat, de culoare violacee sau
roie intens. Se dezvolt mai des pe partea piloas a capului dect pe fa. La
periferia tumorii pot aprea noduli satelii mici. Tumoarea ulcereaz, rapid se
extinde pe suprafaa capului, pe fa i gt. Durata medie a vieii este 20 luni
dup stabilirea diagnosticului [139]. Tumoarea metastazeaz repede n ganglionii
limfatici cervicali, apoi n plmni i ficat. Histologic, la periferia leziunii,
elementele tumorale sunt mai difereniate i formeaz structuri vasculare, care,
deseori, anastomozeaz ntre ele i sunt tapetate cu unul sau mai multe straturi
de celule endoteliale mari de form cubic.
Dermatofibrosarcomul protuberans, numit i dermatofibrosarcomul DarierFerrand, este o tumoare malign cutanat de origine mezenchimal, nodular
sau multinodular, cu potenial metastatic redus, ns tendin nalt de recidivare
i agresivitate local [134]. Etiologia tumorii nu e clar definitiv, ns unii
cercettori susin, c n 10-20% cazuri ea se dezvolt pe pielea traumatizat prin
combustii termice i chimice, terapie radiant, intervenii chirurgicale repetate,
n locurile vacinrilor, pe fond de cicatrice postcombustional sau dup contact
cu compui de arsenic [37, 43, 200]. Se consider c celula de origine a DFSP
este o celul stem dermic sau o celul mezenchimal nedifereniat, ce are
trsturi fibroblastice [83, 207]. Diverse surse susin c n rolul celulei de origine
pretinde a fi fibroblastul, miofibroblastul, histiocitul, iar majoritatea autorilor
consider c celulele de baz ale DFSP sunt fibroblastele cu sintez activ de
colagen ntr-o reea citoplasmatic bine dezvoltat. Cu timpul, celulele canceroase
prolifereaz ntr-un mod imprevizibil, asimetric, infiltrarnd dermul i esuturile
subcutanate, inclusiv esutul adipos subcutanat, fascia, muchii, oasele [131].
Celulele tumorale sunt caracterizate prin translocare cromosomial t (17;22) i
imunoreactivitate pozitiv la vimentin i CD34 [81, 122].
Primele cercetri ale DFSP, conduse de Pack i Tabah (1951), Taylor i Helwig
(1962), McPeak (1967), Roses (1986), Hajdu (1979) au relevat c tumoarea apare
mai frecvent pe regiunile superioare ale trunchiului, in special regiunea
supraclavicular [192]. Conform datelor lui Taylor i Helwig, Chang et al.,
localizarea de preferin a DFSP este spatele, regiunea humeral, mai rar
membrele superioare i nc mai rar faa, partea piloas a capului, membrele
inferioare, organele genitale externe [60]. Cteva studii menioneaz, c 42-72%
de tumori apar pe trunchi, 16-30% membrele superioare, 10-16% regiunea
29
oculte mrete rata recidivrii DFSP la pacienii, care sunt considerai operai
radical.
Din punct de vedere morfologic, DFSP este o tumoare variabil, n literatur
fiind descrise cateva tipuri rare de tumori, care au fost considerate drept variante
histologice ale DFSP: DFSP cu ariii de FS; DFSP cu ariii de FS i schimbri
mioide/miofibroblastice; DFSP cu arii de histiocitom fibros malign; DFSP mixoid;
DFSP cu celule granulocitare; DFSP atrofic; DFSP sclerozat; fibroblastom cu
celule gigante; tumoarea Bednar; DFSP combinat. Majoritatea variantelor
morfologice ale DFSP nu se deosebesc prin evoluia clinic, dar trebuie cunoscute
pentru a le diferenia de alte tumori [227].
Transformrile de FS sau histiocitom fibros malign n DFSP sunt fenomene
rare, dar cu certitudine pot exista [90, 226]. ntr-un numr mic de cazuri DFSP
conine arii de sarcom, n care atipia celular este mai pronunat, cu nuclee
hipercromatice i mai multe figuri mitotice. Pe parcursul ultimilor decenii au
fost efectuate cateva studii ale DFSP cu arii de FS sau histiocitom fibros malign,
care au constatat, c schimbrile de sarcom n cadrul DFSP reprezint o form de
progresare a tumorii, asociat cu pronostic mai nefavorabil, recidivare i
metastazare mai frecvent comparativ cu DFSP ordinar [57, 77, 80, 99, 154,
214, 230].
DFSP cu arii de FS este o form neoplazic ntlnit n 10-15% cazuri, n
care se regsesc n combinaie schimbri microscopice de DFSP, ct i de FS [55,
210]. Szollasi et al. au evaluat aspectul clinico-morfopatologic al DFSP ordinar
i al DFSP cu arii de sarcom (FS sau histiocitom fibros malign) [214, 215]. Durata
monitorizrii pacienilor a fost suficient, incluznd cel puin 3 ani postoperator
perioad, n care apar majoritatea recidivelor [99, 154]. Studiul a inclus 87
cazuri de DFSP, dintre care n 8 (9,2%) cazuri s-au evideniat schimbri de sarcom
(5 cu arii de FS i 3 cu arii de histiocitom fibros malign). Nu s-au evideniat
diferene vdite cu privire la localizarea tumorilor i vrsta pacienilor cu DFSP
ordinar i celor cu DFSP cu arii de sarcom. n toate cazurile s-a recurs la tratament
chirurgical prin excizie lrgit a tumorii, iar indicele recidivrii a constituit 15%
pentru DFSP ordinar. n cazurile DFSP cu transformri, ariile de sarcom au
constituit o parte important (25-70%) din volumul tumorii [214]. Diagnosticarea
histopatologic s-a bazat pe descrierile savanilor Weiss i Goldblum [227, 228].
DFSP ordinar const din celule tumorale uniforme, fusiforme cu nuclee nguste,
aranjate radial, cu depozitri intercelulare de colagen i capilare mici ntlnite
pe toat suprafaa. Ariile superficiale ale tumorii conin mai puine celule, iar
celulele fusiforme sunt separate prin fibre de colagen. n poriunile mai profunde
ale tumorii, celulele fusiforme prolifereaz i extind septurile fibroase dintre lobulii
adipoi, formnd aspectul fagurelui de miere. n ariile de FS se apreciaz
celularitate sporit, celulele nu sunt aranjate radial, ci fascicular, iar fasciculele
se intersecteaz n unghi de 45. Nucleele celulelor tumorale n aceste arii sunt
31
40
Capitolul II.
METODE DE INVESTIGAII
2.1. Caracteristica general a cercetrii
Studiul a fost efectuat n baza laboratoarelor tiinifice Oncologie general
i Morfologia tumorilor ale IMSP Institutul Oncologic din Republica Moldova.
Conform datelor registrului seciei Morfologia tumorilor, in perioada ianuarie
2004 decembrie 2010 au fost investigate histologic piese tisulare obinute de la
5044 pacieni cu tumori cutanate, inclusiv: 2646 tumori maligne de origine
epitelial, 685 tumori maligne de origine melanocitar, 1708 tumori de origine
mezenchimal (inclusiv 129 maligne i 1579 benigne), 5 tumori maligne de
origine neuroectodermal. Reieind din scopul lucrrii i pentru realizarea
sarcinilor trasate, n studiul aspectelor epidemiologice a fost analizat numrul
total de bolnavi cu tumori cutanate maligne de origine epitelial, mezenchimal,
melanocitar i neuroectodermal, diagnosticai la IMSP Institutul Oncologic pe
parcursul celor 7 ani. Astfel, pentru studierea indicilor epidemiologici ai TCOM,
inclusiv ponderii TCOMM in cadrul tumorilor cutanate maligne, studiul a cuprins
in total 5044 bolnavi cu tumori cutanate, dintre care 1708 cu TCOM (benigne
i maligne), iar studierea aspectelor clinice, morfologice i imunohistochimice sa axat n special pe cei 129 pacieni primari luai la eviden cu diagnosticul de
TCOMM confirmat morfologic pe durata anilor 2004-2010.
Studiul s-a realizat in mai multe etape:
Etapa I Strategia efecturii cercetrii
Definirea problemei, scopului i obiectivelor studiului.
Determinarea volumului, dimensiunilor eantionului de studiu i materialelor
de cercetare.
Elaborarea listei indicilor specifici, ce reflect dimensiunile studiului
descriptiv i analitic al pacienilor depistai cu TCOM pentru populaia Republicii
Moldova.
Etapa II Acumularea materialului
Elaborarea registrelor de acumulare a materialului de studiu.
Extragerea informaiei din documentele oficiale de eviden: fia medical
41
N t2 P q
N x 2 t 2 P q
(2.1)
unde:
n este volumul eantionului reprezentativ; numrul de pacieni cu TCOM
maligne sau benigne ce alctuiesc eantionul de cercetare epidemiologic;
N numrul totalitii generale a pacienilor cu TCOM maligne sau
benigne cu diagnostic confirmat histologic in intervalul de timp 2004-2010;
t 1,96, criteriul Student (t) pentru atitudinea nivelului de confiden
de 95% ;
P i q probabilitatea i contraprobabilitatea de apariie a fenomenului
cercetat;
x2 este eroarea limit admis; acceptm eroarea de 0,05 (x2 = 5%);
Luand in considerare faptul c n este maxim cnd produsul Pq este
maxim i innd cont de faptul c 0 d P d 1 i q = 1 P, produsul este maxim
atunci cand P = q = 0,5.
In cazul TCOM benigne, introducnd cifrele n formul obinem:
48
Capitolul III.
PARTICULARITI EPIDEMIOLOGICE
ALE TUMORILOR CUTANATE DE ORIGINE
MEZENCHIMAL N REPUBLICA MOLDOVA
3.1. Morbiditatea prin tumori cutanate de origine mezenchimal in
R. Moldova i ponderea tumorilor cutanate de origine mezenchimal maligne
n structura general a tumorilor cutanate maligne
Pe parcursul celor 7 ani de studiu au fost supui interveniilor chirurgicale,
investigaiilor histologice i au fost nregistrai n secia Morfopatologie a IMSP
Institutul Oncologic 1708 pacieni cu TCOM, inclusiv 1579 (92,40,6%) cu
tumori benigne i 129 (7,6%0,6%) cu tumori maligne (P<0,001), raportul
acestora constituind 12,2:1 (tabelul 3.1, figura 3.1).
Tabelul 1. Repartizarea pacienilor cu TCOM conform grupului histologic
Grup histologic
TCOM maligne
TCOM benigne
t
p
Total
Numr abs.
129
1579
1708
%m
7,60,6
92,40,6
99,9
<0,001
100
abs.
129
2646
685
5
3465
%m
3,70,3
76,40,7
19,80,7
0,10,06
100
N. abs.
129
%m
3,7 0,3
3336
96,30,3
3465
100
aceti indici au fost mai mici pentru lipom, fibrolipom, angiofibrom. Dintre acestea
mai rar s-a intalnit angiofibromul, respectiv in 17 cazuri, cu 1,10,3% in structura
TCOMB, incidena cumulativ a perioadei studiate 0,47%ooo i incidena medie
anual 0,07%ooo. Alte tipuri histologice, ntlnite i mai rar au fost reunite ntro rubric comun, care a constituit 1,7% din TCOMB. Indicii epidemiologici
menionai sunt reprezentai grafic n figura 3.3 i tabelele A.1.3. i A.1.4. In
total, incidena cumulativ a TCOMB n perioada de studiu a constituit 44,3%ooo.
Anual au fost nregistrai n mediu cte 225 pacieni cu TCOMB, incidena medie
anual fiind de 6,3%ooo.
histologice. Cea mai mare variaie femei:brbai a fost apreciat n caz de lipom:
87,56,7% la femei i 12,56,7% la brbai (P<0,01), urmat de fibrolipom,
respectiv cu 78,67,7% i 21,47,7% (P<0,001), dermatofibrom 69,32,0% i
30,72,0% (P<0,001). Raportul afectrii sexului feminin fa de cel masculin a
fost mai mic n cazurile de fibrom 59,66,5% i 40,46,5% (P<0,05),
hemangiom 57,01,7% i 43,01,7% (P<0,001). Numai angiofibromul a fost
nregistrat mai frecvent la brbai (58,811,9%) decat la femei (41,211,9%)
(P<0,5) (tabelul A 1.5).
diagnosticate cel mai rar n grupul de vrst de 80 i mai muli ani 125 pacieni
(7,90,7%), iar n dependen de tipurile histologice acest indice a fost mai inalt
pentru fibrolipom (14,36,6%), urmat de hemangiom (13,01,1%) i lipom
(12,56,7%). n concluzie, putem meniona, c TCOMB au fost nregistrate cel
mai frecvent n grupul de vrst 50-59 ani (15,30,9%), iar cel mai rar s-au
intalnit la varsta de peste 80 ani (7,90,7%).
n abs.
5
2
2
4
1
3
3
4
3
2
3
3
35
% m
14,35,9
5,73,9
5,73,9
11,45,3
2,82,8
8,64,7
8,64,7
11,45,3
8,64,7
5,73,9
8,64,7
8,64,7
100
%ooo
3,4
3,6
4,3
4,4
1,2
3,2
3,3
6,4
5,3
2,8
3,2
3,0
3,4
n abs.
24
1
0
3
5
3
4
3
3
3
3
2
3
3
60
%m
40,06,3
1,71,6
0,0
5,02,8
8,33,6
5,02,8
6,73,2
5,02,8
5,02,8
5,02,8
5,02,8
3,32,3
5,02,8
5,02,8
100
% ooo
3,1
1,2
0,0
4,1
8,9
3,2
4,0
5,0
2,4
5,7
3,3
4,6
4,0
2,6
5,6
Centru cu cei mai mici indici au fost: Clrai 0,0%ooo i Anenii Noi cu 1,2%ooo
i 1,71,6% n structur (tabelul 3.5).
Cei mai nali indici n zona de Sud s-au inregistrat in raioanele Leova
7,4%ooo i 11,85,5% n structur, urmat de raionul Basarabeasca 6,8%ooo i
5,94,0%, Taraclia 6,7%ooo i 8,84,8%, Cueni 6,5%ooo i 17,66,5%.
59
n abs.
2
2
2
6
3
4
3
3
9
34
%m
5,94,0
5,94,0
5,94,0
17,66,5
8,84,8
11,85,5
8,84,8
8,84,8
26,57,5
100
%ooo
6,8
1,6
3,2
6,5
4,8
7,4
4,2
6,7
5,6
6,2
3.6. Concluzii
1. In perioada anilor 2004-2010 in IMSP Institutul Oncologic au fost
diagnosticai anual n mediu cte 19 bolnavi cu TCOMM, iar n dinamic s-a
nregistrat un spor de cretere a incidenei anuale de +53,3%. Ponderea TCOMM
constituie 3,7% n structura general a tumorilor cutanate maligne, acestea fiind
precedate de tumorile de origine epitelial i melanocitar. n cadrul TCOM,
tumorile maligne constituie 7,60,6% i au incidena medie anual de 0,5%ooo,
iar cele benigne 92,40,6% (P<0,001), cu incidena medie anual de 6,3%ooo,
raportul lor fiind de 1:12. Cele mai frecvente tipuri histologice ale TCOMB au
fost hemangiomul (56,21,2% i incidena medie anual 3,6% ooo ) i
dermatofibromul (34,11,2% i 2,1%ooo).
2. TCOMM au fost reprezentate de urmtoarele tipuri histologice: SK
(44,24,3% i incidena medie anual 0,24%ooo), DFSP (31,04,1% i 0,16%ooo),
FS (10,92,7% i 0,04%ooo), LMS (8,52,4% i 0,04%ooo), AS (5,42,0% i
0,02%ooo). TCOMM au afectat, n general, cu aceeai frecven brbaii i femeile,
iar repartizarea conform tipurilor histologice a demonstrat c FS, DFSP i LMS
s-au ntlnit mai frecvent la brbai, iar AS i SK la femei. Majoritatea TCOMM
(66,7%) au afectat pacienii cu vrsta de peste 50 ani i doar n 33,3% cazuri
persoane cu vrsta pn la 50 ani, demonstrnd c vrsta naintat reprezint un
factor de risc in dezvoltarea acestor tumori.
3. Repartizarea pacienilor cu TCOMM n conformitate cu mediul de
provenien a demonstrat, c 77,53,7% pacieni au fost din mediul rural, restul
22,53,7% din mediul urban, (P<0,05). Conform repartizrii procentuale pe
60
61
Capitolul 4.
PARTICULARITI CLINICE
ALE TUMORILOR CUTANATE DE ORIGINE
MEZENCHIMAL
4.1. Particulariti clinice ale tumorilor cutanate de origine mezenchimal
benigne
TCOMB s-au prezentat prin formaiuni tumorale nodulare, cu contur regulat,
de obicei fr infiltrarea esuturilor din jur, majoritatea dintre ele caracterizate
prin cretere lent i doar unele cu un tempou de cretere mai rapid. Aceste
tumori sunt bine delimitate, pot fi chiar incapsulate, au culoare i structur
microscopic identic cu esuturile din care provin, sunt de consisten variabil
(dur adesea n caz de tumoare pediculat, bine incapsulat, format din celule
conjunctive adulte, foarte bogat n esut conjunctiv dens; moale cnd conine
esut conjunctiv imatur cu dispoziie lax sau esut adipos).
Cele 1579 TCOMB au fost repartizate in conformitate cu localizarea anatomic
(figura 4.1). Conform rezultatelor studiului, TCOMB au afectat preponderent
regiunea capului i gtului 379 cazuri (24,01,1%), regiunea membrelor
inferioare 351 cazuri (22,21,0%) i a membrelor superioare 283 cazuri
(17,90,9%). Partea anterioar a toracelui cu peretele abdominal i partea
posterioar a toracelui au fost afectate cu aceeai frecven respectiv 253
(16,00,9%) i 257 (16,30,9%) cazuri. Cel mai rar intalnite au fost leziunile
multiple 56 cazuri (3,50,5%) (figura 4.2).
Analizand TCOMB prin corelarea tipurilor histologice cu localizarea
anatomic a lor, s-a constatat, c fibromul afecteaz cel mai frecvent regiunea
capului i gtului (28,06,0%), partea posterioar a toracelui i membrele
inferioare fiind implicate cu aceeai frecven cte 24,65,7% (tabelul A 1.12).
Dermatofibromul a afectat, in primul rand, regiunea membrelor inferioare
(29,91,8%), urmat de partea posterioar a toracelui i partea anterioar a
toracelui cu peretele abdominal, care s-au nregistrat aproape cu aceeai frecven
17,57,5% i 16,91,5%.
62
fost apreciat cel mai inalt pentru FS (42,913,2%), urmat de DFSP (30,07,2%),
LMS (18,211,6%), AS (14,313,2%) i SK (5,33,0%), (pentru DFSP, LMS,
AS i SK, P<0,001; iar pentru FS, P>0,5). O analiz mai ampl, separat pentru
fiecare form nozologic este relatat n subcapitolele respective.
stngi i s-a efectuat excizia tumorii pielii regiunii humerale stangi. Histologia
1430-2/11: sarcom Kaposi. Macropreparat: pe piele se determin o formaiune
tumoral bine delimitat dur, de culoare roie cianotic, cu dimensiuni 1,2o2
ni. Postoperator pacientul a fost consultat de chimioterapeut i recomandat
tratament polichimioterapic.
74
4.2.3. Fibrosarcomul
Studiul nostru a inclus 14 cazuri de FS, care s-au prezentat clinic printr-un
nodul indurativ dermal i subcutanat, solitar, de consisten dur, uneori ulcerat,
care a afectat preponderent membrele superioare (42,913,2%), mai puin
membrele inferioare (28,612,0%) i partea posterioar a toracelui (21,410,9%).
FS, ca i DFSP, a fost nregistrat mai frecvent la brbai 9 cazuri (64,312,8%)
decat la femei 5 cazuri (35,712,8%), P<0,05.
Tumoarea a avut mai des dimensiunile 2-5 cm (35,712,8%). Tumorile cu
dimensiuni 5-8 cm i mai mari de 8 cm au fost stabilite respectiv n cte
28,612,1%, restul 7,16,9% au fost tumori de dimensiuni <2 cm.
Pacienii cu FS s-au adresat la medic cel mai frecvent (42,913,2%) in perioada
6-12 luni de la apariia primelor semne ale bolii. Adresabilitatea in perioadele
2-6 luni i 1-2 ani a nregistrat cte 21,411,0%. Restul 14,39,4% reprezint
pacienii care s-au adresat la debutul bolii, adic n perioada 1-2 luni de la apariia
simptomelor. FS a fost iniial operat la IMSP Institutul Oncologic doar in 8 din
14 cazuri inregistrate (57,113,2%), iar in celelalte 6 cazuri (42,813,2%) in
alte instituii medicale, de unde au fost ulterior direcionai la Institutul Oncologic
pentru aprecierea corect a diagnosticului i tacticii de tratament (P>0,5).
Studierea corelrii diagnosticului clinic cu cel histopatologic la cei 14 pacieni,
reprezentat n tabelul 4.3, a elucidat: FS a fost apreciat preoperator ca i sarcom
(cu sau fr specificarea tipului histologic) la 11 pacieni (78,55%), inclusiv 3
(21,411,0%) FS, 7 (50,013,4%) sarcom i 1 (7,156,9%) DFSP. Un
pacient (7,156,9%) a fost diagnosticat preoperator cu o alt tumor malign
carcinom cutanat, iar la 2 pacieni (14,39,3%) s-au apreciat tumori benigne,
inclusiv la 1 (7,156,9%) fibromatoz agresiv i la 1 (7,156,9%) higrom.
Tabelul 4.3. Corelarea diagnosticului clinic cu cel histopatologic
la pacienii cu fibrosarcom
Diagnosticul clinic
Fibrosarcom
Sarcom
Dermatofibrosarcom
Carcinom cutanat
Fibromatoz agresiv
Higrom
Total
abs.
3
7
1
1
1
1
14
%m
21,411,0
50,013,4
7,156,9
7,156,9
7,156,9
7,156,9
100
4.2.4. Leiomiosarcomul
LMS a fost diagnosticat la 11 pacieni, inclusiv la 6 brbai (54,515,0%) i 5
femei (45,515,0%), P<0,05. In majoritatea cazurilor tumoarea a avut aspect
clinic de nodul solitar bine delimitat, situat in profunzimea pielii, dur la palpare,
75
abs.
2
4
3
2
11
%m
18,211,6
36,414,5
27,313,4
18,211,6
100
4.2.5. Angiosarcomul
Tumoarea se poate prezenta prin leziuni solitare sau multiple, dar in acest
studiu toate cele 7 cazuri s-au manifestat clinic printr-un nodul solitar, de form
neregulat, consisten dur-elastic, de culoare violacee sau roie intens. La
debutul bolii elementele cutanate au culoare violacee i se aseamn cu echimoze.
Cu timpul leziunile se mresc n dimensiuni, conflueaz, formeaz un nodul
76
abs.
1
1
2
1
1
1
7
%m
14,313,2
14,313,2
28,617,1
14,313,2
14,313,2
14,313,2
100
77
4.3. Concluzii
1. TCOMB au afectat preponderent regiunea capului i gtului (24,01,1%),
regiunea membrelor inferioare (22,21,0%) i regiunea membrelor superioare
(17,90,9%). Cel mai rar intalnite au fost leziunile multiple (3,50,5%). Analiza
indicilor n dependen de tipurile histologice a constatat, c angiofibromul,
hemangiomul i fibromul s-au ntlnit cel mai frecvent n regiunea capului i
gatului, respectiv in 47,112,1%, 29,31,5% i 28,06,0%. Fibrolipomul, lipomul
i dermatofibromul au afectat, in primul rand, regiunea membrelor inferioare,
respectiv in 39,39,2%, 33,39,6% i 29,91,8% cazuri.
2. TCOMM au fost localizate preponderent (35,74,2%) pe membrele
inferioare. Clinic, leziunile s-au manifestat prin diferite aspecte, n dependen
de tipurile histologice, confirmnd eterogenitatea clinico-morfologic a TCOMM.
Tumorile au avut predominant (72,8%) dimensiuni mici i medii, adic <2 cm i
2-5 cm, restul 27,2% au fost tumori mai mari de 5 cm. Excepie au constituit
cazurile de FS, deoarece cea mai mare parte a tumorilor (57,2%) au avut
dimensiuni mai mari de 5 cm. In 7 cazuri (5,41,9%) TCOMM au fost precedate
de alte tumori maligne, inclusiv la 2 dintre aceti 7 pacieni (28,6%) s-a atestat
asocierea tumorilor maligne de aceeai origine mezenchimal. SK s-a dezvoltat
in 3 cazuri din 57 (5,22,9%) pe fondalul maladiei imunodeficitare HIV/SIDA.
3. In majoritatea cazurilor (60,5%), perioada de la apariia primelor simptome
ale TCOMM pn la adresarea pacientului la medic a constituit pn la 12 luni,
iar durata mai mare de un an a fost apreciat n 39,5% cazuri.
In 81,43,4% cazuri, pacienii cu TCOMM au fost supui tratamentului
chirurgical iniial n IMSP Institutul Oncologic. Analiza acestui criteriu n dependen
de tipul histologic, a evideniat c SK a fost operat iniial n IMSP Institutul Oncologic
in 94,72,9%, AS in 85,713,2%, LMS 81,811,6%, DFSP 70,07,2% i FS
57,113,2%. In celelalte 18,63,4% cazuri pacienii cu TCOMM au fost operai
iniial n alte instituii medicale, apoi direcionai la Institutul Oncologic.
4. Corelarea diagnosticului clinic prezumtiv cu cel histopatologic definitiv de
TCOMM, a demonstrat coincidena acestora n 64,44,2%, in care era stabilit
diagnosticul clinic de sarcom (cu sau fr specificarea tipului histologic). In
17,83,4% diagnosticul clinic prezumtiv corespundea altor tumori maligne, iar
in restul 17,83,4% tumorilor benigne. Evidenierea divergenelor intre
diagnosticul clinic prezumtiv i cel histopatologic definitiv (n 35,6% cazuri),
cat i depistarea unui numr semnificativ (18,63,4%) de pacieni tratai iniial
n diverse instituii medicale din ar i nesupui examinrii morfologice,
demonstreaz necesitatea tratrii pacienilor cu TCOMM intr-o instituie
oncologic specializat, cu verificare histopatologic obligatorie a pieselor
postoperatorii i sugereaz necesitatea sporirii vigilenei oncologice.
5. Analizand cele mai frecvente forme clinice ale TCOMM (SK, DFSP, FS,
LMS, AS), am cutat s analizm mai departe i corespondentul lor histopatologic.
78
Capitolul V.
PARTICULARITI HISTOPATOLOGICE
I IMUNOHISTOCHIMICE ALE TUMORILOR
CUTANATE DE ORIGINE MEZENCHIMAL
Tabloul microscopic al TCOMB este descris in literatura de specialitate, nu
este foarte controversat i nu a prezentat probleme majore in plan de diagnostic
histologic. In acealai timp, TCOMM, spre deosebire de TCOMB, prezint un
tablou histopatologic mult mai variabil i complicat, naintnd unele dificulti
in stabilirea diagnosticului.
5.1. Sarcomul Kaposi
SK s-a manifestat clinic ca leziuni cutanate, colorate cianotic sau brun inchis,
reflectnd n majoritatatea cazurilor faza evolutiv a procesului patologic (macul,
papul, nodul), avnd, ns, in unele cazuri un aspect limfangioectatic,
79
80
84
88
5.4. Leiomiosarcomul
LMS s-a prezentat macroscopic ca o formaiune cutanat nodular cu diametrul
de diferite dimensiuni, fiind dureroas i ulcerat ntr-un caz, iar in alt caz fiind
conglomerat intradermic din civa noduli. Exist dou subtipuri ale LMS cutanat,
ce se deosebesc prin localizarea tumorii. Se consider c forma superficial,
dermal de leiomiosarcom apare din muchiul arrector pili, iar forma profund,
subcutanat a LMS se dezvolt din musculatura neted a peretelui vascular.
Microscopic s-a constatat o proliferare de celule musculare netede, manifestat
prin formarea fasciculelor de celule fusiforme cu citoplasm eozinofil, de
dimensiuni variabile i diferite grade de imaturitate (figura 5.31, 5.32). Se
intlneau celule fusiforme foarte lungi i celule n diviziune mitotic. De regul,
polimorfismul celular nu a fost de un grad pronunat. Variabilitatea morfologic
a celulelor neoplazice a fost, ns, foarte accentuat n ariile tumorale periferice,
ndeosebi n zonele de invazie a esutului adipos hipodermic. n aceste arii, celulele
deveneau deosebit de alungite, de dimensiuni mari, cu nuclee mari hipercromice,
fiind intlnite uneori celule multinucleate i celule cu mitoze patologice.
5.5. Angiosarcomul
AS s-a prezentat macroscopic ca un nodul violaceu cu diametrul de diferite
dimensiuni. La secionare, tumora infiltra toat grosimea dermului, invada esutul
adipos hipodermic i uneori producea ulceraii la suprafaa pielii. Microscopic, AS
prezenta canale vasculare cu lumen neregulat, limitate de celule endoteliale
neoplazice i mase compacte de elemente celulare sarcomatoase (figura 5.33, 5.34).
Tumora s-a caracterizat printr-un polimorfism celular i tisular vdit, alctuit din
91
celule fusiforme, rotunde sau poligonale, care erau grupate in cordoane in unele
arii sau formau capilare i structuri fisurale n alte arii. Celulele structurilor vasculare
au avut un aspect anaplazic vdit, erau constutuite din nuclee mari hipercromice i
o citoplasm redus ca volum, i se aflau uneori n diviziune mitotic.
Cercetrile imunohistochimice au fost efectuate n trei cazuri de AS cu structura
solid puin vascularizat pentru diferenierea de alte tipuri histologice ale TCOM.
Pentru imunofenotipizarea AS am aplicat anticorpii pentru vimentin, CD 34,
CD 31, D2-40 i pentru actina muchilor netezi, cu scopul identificrii prezenei
pericitelor microvaselor i a celulelor musculare netede din pereii vaselor de
calibru mare.
93
5.6. Concluzii
1. Tabloul microscopic al TCOMB nu este foarte controversat, de aceea nu a
prezentat probleme majore in plan de diagnostic histologic. TCOMM, spre
deosebire de TCOMB, au naintat unele dificulti n efectuarea diagnosticului
diferenial, care au fost soluionate prin metode imunohistochimice.
Histopatologic, SK a inaintat probleme de diagnostic in stadiile sale incipiente,
DFSP a fost uneori cu greu de difereniat de analogul su benign, de
dermatofibrom, n unele cazuri a fost necesar aplicarea tehnicilor
imunohistochimice pentru diferenierea LMS de FS, iar n cazurile de AS cu
structura solid puin vascularizat pentru diferenierea lor de alte tipuri tumorale
de origine mezenchimal. n acest context, s-a impus caracterizarea
particularitilor morfologice i imunohistochimice ale TCOMM.
2. Studiul histopatologic i imunohistochimic a relevat n mod clar c, SK
are abilitatea de a dezvolta leziuni cu diferit structur histologic. E important
de a avea capacitatea de a recunoate aceste variante pentru a evita stabilirea
unui diagnostic eronat i conduit inadecvat a pacienilor afectai. Expresia
antigenelor D2-40 n celulele fusiforme i capilare, permite identificarea SK
incipient i diferenierea lui de alte tipuri histologice ale TCOM. Testele
imunohistochimice la vimentin, desmin i actina muchilor netezi sunt utile
pentru diferenierea FS de LMS, iar aplicarea anticorpilor CD 34 confirm sau
infirm malignizarea dermatofibromului cutanat. n AS poate fi ntlnit o dubl
difereniere a endoteliocitelor, n direciile hematovascular i limfovascular.
Coloraia cu anticorpi pentru actina muchilor netezi permite identificarea la
periferia tumorii a vaselor cu tunica muscular actin-pozitiv, AS fiind constituit
din microvase anastomozante imature.
94
Capitolul VI.
OPTIMIZAREA PROCESULUI DE DIAGNOSTIC
AL TUMORILOR CUTANATE DE ORIGINE
MEZENCHIMAL
6.1. Algoritmul de depistare i diagnostic precoce al TCOM
Studiul nostru i-a atins, pe de o parte, scopul prin stabilirea aspectelor
epidemiologice, clinice i morfologice ale TCOM i, pe de alt parte, a trasat
linii directe spre evidenierea managementului optim al acestor tumori, cu
elaborarea algoritmului de depistare, diagnostic i diagnostic diferenial al TCOM.
De exemplu, n SK dificultile de diagnostic in n special de diagnosticul
diferenial dificil cu alte leziuni de tip Kaposi-like. O alt arie aflat ntr-un con
de umbr datorit multitudinii de informaii nesistematizate pn la acest moment
este cea a leziunilor aflate la grania dintre malign i benign. Considerm c,
identificarea unui algoritm de depistare precoce i diagnostic al pacienilor cu
TCOM va facilita lucrul clinicienilor n acest sens i va permite evaluarea i,
eventual, implementarea unor programe mult mai specifice i eficiente de
profilaxie i depistare precoce, cu reducere consecutiv a costurilor n viei
omeneti i resurse financiare.
Dei dermatooncologia abia recent i-a conturat numele, aceasta reprezint
un domeniu tot mai alarmant. Dup cum am demonstrat n capitolele anterioare,
uneori pacienii cu tumori cutanate maligne sunt tratai chirurgical n afara
Institutului Oncologic i neexaminai morfologic, ca urmare fiind stabilit un
diagnostic clinic eronat, fr a ine cont c diagnosticul definitiv poate fi stabilit
doar n baza examenului histologic. n ultimul timp, tot mai muli pacieni cu
neoplazii cutanate, n special, femei de vrst tnr i medie, se adreseaz primar
la dermatolog, cosmetician-dermatolog, inclusiv in clinici private [18]. De
asemenea, practica contemporan demonstreaz c, deseori, pacienii cu tumori
cutanate maligne sunt tratai la chirurg de profil general i nu sunt luai la eviden.
Acest fapt impune sporirea vigilenei oncologice i educarea sanitar a pacienilor,
dar i aprofundarea cunotinelor n domeniul respectiv a medicilor i constituie
95
Astfel, cel mai frecvent s-au nregistrat tumorile maligne de origine epitelial,
pe locul doi cele de origine melanocitar, locul trei TCOMM, urmate de
tumorile neuroectodermale. Raportul TCOMM la tumorile cutanate maligne de
origine non-mezenchimal constituie 1:26, iar raportul TCOMM la tumorile
cutanate maligne de origine epitelial este 1:20.
Incidena total a tumorilor cutanate maligne a crescut n dinamic de la
12,4%ooo n anul 2004 pn la 15,4%ooo n anul 2010 cu sporul de cretere
+23,3%. Incidena TCOMM a crescut respectiv de la 0,42%ooo la 0,64%ooo, sporul
de cretere constituind +53,3%. Pentru tumorile cutanate maligne de origine
epitelial incidena a crescut de la 9,6%ooo pn la 11,8%ooo cu un spor de
cretere de +22,0%. Indicii respectivi pentru melanomul malign au constituit
2,4%ooo i 2,9%ooo cu sporul de cretere de +22,1%.
Printre 129 pacieni cu TCOMM, conform tipurilor histologice, pe primul
loc n ordine descrescnd se plaseaz SK, nregistrat n 57 cazuri (44,2% i
1,6%ooo), urmat de DFSP cu 40 cazuri (31,0% i 1,1%ooo), FS cu 14 cazuri
(10,9% i 0,39%ooo). LMS a fost nregistrat n 11 cazuri, ce constituie 8,5% i
0,3%ooo. Cel mai rar, doar in 7 cazuri, a fost inregistrat AS cu 5,4% n structur
i 0,19%ooo.
Incidena medie anual pentru TCOMM a constituit 0,5%ooo, fiind nregistrai
in mediu cate 19 pacieni anual. Cel mai frecvent a fost inregistrat anual SK (8
pacieni i incidena medie anual 0,24%ooo) i DFSP (6 bolnavi i 0,16%ooo).
Rezultatele studiului nostru coreleaz cu publicaiile de specialitate, care susin
univoc, c SK reprezint cea mai frecvent TCOMM i cuprinde n mediu 43,5%
dintre acestea [176]. Conform studiului nostru acest indice constituie 44,2%.
Repartizarea TCOMM in conformitate cu zonele economico-geografice ale
Republicii Moldova a relevat, c mai des au fost nregistrai pacieni din zona de
Centru 46,5%, mai puin din zona de Nord 27,1% i zona de Sud 26,4%.
Cei mai mari indici ai TCOMM, calculai la 100 000 populaie, s-au inregistrat
in zona de Sud 6,2%ooo, urmat de zona de Centru 5,6%ooo, iar ultimul loc
revine zonei de Nord 3,4%ooo.
n unitile administrativ-teritoriale ale zonei de Nord cei mai mrii indici
au fost nregistrai n raioanele Glodeni 6,4%ooo, Ocnia 5,3%ooo, Drochia
4,4%ooo, Dondueni 4,3%ooo, iar cei mai mici n raioanele Edine, Briceni i
Rcani. n zona de Centru, n ordine descrescnd s-au plasat raioanele Dubsari
8,9%ooo, Rezina 5,7%ooo, Nisporeni 5,0%ooo, oldneti 4,6%ooo i Criuleni
4,1%ooo. Cei mai mici indici n aceast zon s-au inregistrat in raioanele Clrai,
Anenii Noi, Hnceti. n zona de Sud cei mai nali indici s-au nregistrat n
raioanele Leova 7,4%ooo, Basarabeasca 6,8%ooo, Taraclia 6,7%ooo, Cueni
6,5%ooo, iar cei mai mici n raioanele Cahul i Cantemir.
Cercetrile tiinifice, efectuate n baza populaiei diferitor state sau chiar a
aceluiai stat, au relevat o morbiditate variabil etnic i geografic [94].
109
RECOMANDRI PRACTICE
1. Se recomand includerea TCOM maligne n structura evidenei statistice a
tumorilor cutanate maligne, efectuate n cadrul instituiilor oncologice specializate
responsabile pentru evidena maladiilor oncologice.
2. Pentru a spori eficienca procesului de depistare i diagnostic al TCOM, se
recomand introducerea in practica medical a oncologilor, dermatologilor,
morfopatologilor i medicilor de familie a modelelor de examinare a paciencilor,
conform algoritmelor de depistare precoce i de diagnostic imunohistochimic
propuse in studiu.
3. Se recomand efectuarea reaciilor imunohistochimice cu utilizarea
anticorpilor anti-vimentin, anticorpilor CD 34 i anticorpilor D2-40 pentru
imunofenotipizarea sarcomului Kaposi i soluionarea diagnosticului diferenial
in cazuri dificile.
4. n cazurile de suspecie a malignizrii dermatofibromului i efectuarea
diagnosticului diferenial cu dermatofibrosarcomul, este necesar investigarea
imunohistochimic cu anticorpi pentru vimentin, anticorpi CD 68 i anticorpi
CD 34.
5. Pentru diferenierea leiomiosarcomului de alte TCOM, sunt recomandate
investigaii imunohistochimice cu utilizarea anticorpilor pentru vimentin,
desmin i actina muchilor netezi.
6. Se recomand aplicarea anticorpilor pentru vimentin, CD 34, CD 31 i
D2-40 pentru imunofenotipizarea angiosarcoamelor n cazuri de difereniere
histopatologic dificil cu alte tipuri histologice ale TCOM.
7. Constatarea unor deficiene n diagnosticarea pacienilor cu TCOM maligne,
ne permite s recomandm implementarea strategiei de management al tumorilor
cutanate, inclusiv celor de origine mezenchimal, prin abordarea lor n cadrul
unui serviciu interdisciplinar dermatooncologic i conlucrarea interdisciplinar
a specialitilor oncologi, dermatologi, morfopatologi la nivelul instituiilor medicosanitare publice i celor private. Implementarea modelului de management al
serviciului dermatooncologic va contribui la ridicarea nivelului IMSP Institutul
Oncologic ca centru de referin i baz de norme i reglementri n domeniu.
116
BIBLIOGRAFIE
1. Cernat V., brn Gh., Damacan G., Gabunia M. Managementul
serviciului oncologic din Republica Moldova. n: Buletinul Academiei de tiine
a Moldovei, Chiinu, 2010, 4(27), p. 11-16.
2. Cerni A., Iacovleva I., Bogdanscaia N. i al. Aspecte morfologice ale invaziei
tumorale. Conferina oncologilor din Moldova. 1995, p. 58-69.
3. Cosgarea R. Dermato-oncologia, o perspectiv interdisciplinar. n:
Oncolog-Hematolog.ro. 2011, nr. 16 (3), p. 7.
4. Ghidirim N. Etiopatogeneza tumorilor maligne. Oncogeneza. Concepii
moderne. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, Chiinu. 2007, 1 (10),
p. 96-99.
5. Ghidirim N. Oncologie clinic. Curs de prelegeri pentru studeni i rezideni.
Chiinu, 1998. 306 p.
6. Grejdianu T. Epidemiologia cancerului. Chiinu, 2007. 340 p.
7. Grejdianu T. i al. Epidemiologia tumorilor maligne a populaiei ce locuiete
n diferite zone ale RM. n: Materialele Conf. Omul, informatizarea, sntatea.
Chiinu, 1997, p. 127-130.
8. Hartea D. The spectrum of mesenchymal tumors of the skin. In: Curierul
Medical, nr.4 (316). Chiinu, 2010, p. 6-10.
9. Hartea D., Mereu I., Iacovlev I. Particulariti clinico-diagnostice ale
dermatofibrosarcomului protuberans. n: Culegere de articole i teze, Congresul
III Naional de Oncologie. Chiinu, 2010, p. 199-201.
10. Hartea D., Iacovlev I., Cerni A. Particulariti clinico-morfologice i
imunohistochimice ale sarcomului Kaposi. In: Buletinul Academiei de tiine a
Moldovei, nr.4 (27). Chiinu, 2010, p. 226-229.
11. Hartea D. Dermatofibrosarcomul protuberans: aspecte clinicoepidemiologice mondiale i naionale. n: Anale tiin. ale USMF
N. Testemianu, ed. XI, vol. 4. Chiinu, 2010, p. 196-199.
12. Mereu I., Iacovlev I., Hartea D. Tumorile vasculare ale pielii parte
component a tumorilor de origine mezenchimal. n: Anale t. USMF
N. Testemianu, ediia XI, vol.4. Chiinu, 2010, p. 190-195.
117
31. .. .
: . 2. 2006, . 3-6.
32. ., ., . . : . : , 1999. 1248 A.
33. . ., . ., . . .
. - . : , 2003. 496 A.
34. Abenoza P, Lillemoe T. CD34 and factor XIIIa in the differential diagnosis
of dermatofibroma and dermatofibrosarcoma protuberans. In: Am J
Dermatopathol, 1993, vol. 15, p. 429-434.
35. Ackerman A., Gottlieb G. Atlas of the gross and microscopic features.
Kaposis sarcoma: A text and atlas. Lea & Febiger, Philadelphia, 1988, p. 2972.
36. Agale S. et al. Primary cutaneous leiomysarcoma. In: Indian J Dermat.
2011, vol.56 (6), p.728-730.
37. Ah-Weng A. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans treated by
micrographic surgery. In: British Journal of Cancer, 2002, vol. 87, p.13861389.
38. Allen J., Redfield R., Gomez R. Lower extremity lymphedema caused by
acquired immune deficiency syndrome-related Kaposis sarcoma. In: J Vasc Surg.
1995, vol. 22, p.178181.
39. al-Sulaiman M., al-Khader A. Kaposis sarcoma in renal transplant
recipients. In: Transplant Sci. 1994, vol. 4, p. 4660.
40. Alvegard T., Berg N. Histopathologi peer review of high grade soft tissue
sarcoma: The Scandinavian Sarcoma Group experience. In: J. Clin. Oncol. 1989,
vol. 7, p.1845-1851.
41. Anderson R. Skin Tumor II: Melanoma. In: Select. Read. Plast. Surg.
1992, vol. 7, p.1-35.
42. Ascoli V. et al. Cause-specific mortality in classic Kaposis sarcoma: a
population-based study in Italy (19952002). In: Br J Cancer. 2009, vol. 101,
p.10851090.
43. Barnes L., Coleman J., Johnson J. Dermatofibrosarcoma protuberans of
the head and neck. In: Arch. Otolaryngol.1984, vol. 110, p. 399-404.
44. Basset-Seguin N. Whats new in dermato-oncology?. In: Ann Dermatol
Venereol. 2011, vol. 138, suppl. 4, p. 253-262.
45. Bassioukas K. et al. Hemorrhagic Kaposi sarcoma. Successful treatment
with IFN-alpha. In: Eur J Dermatol. 2004, vol. 14, p. 3740.
46. Beikert F. et al. Performance profiles of German university dermatology
departments. In: J Dtsch Dermatol Ges. 2012.
47. Benda J., Al-jurf A., Benson A. Angiosarcoma of the breast following
segmental mastectomy complicated by lymphedema. In: Am. J. Clin. Pathol. 1986,
vol. 87, p. 651-655.
48. Bendix-Hansen K. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans. A clinicopathological study of nineteen cases and review of the world literature. In: Plast
Reconstr Surg. 1983, vol. 17, p. 247252.
119
49. Beral V. Epidemiology of Kaposis sarcoma. In: Cancer Surv. 1991, vol.
10, p. 522.
50. Beyeler M. et al. The spectrum of mesenchymal skin neoplasms
reflected by the new WHO classification. In: Onkologie. 2004, vol. 27,
p. 401406.
51. Biggar R. et al. Incidence of Kaposis sarcoma and mycosis fungoides in
the United States including Puerto Rico, 1973-81. In: J Natl Cancer Inst. 1984,
vol. 73, p. 89 94.
52. Biggar R. et al. Risk of other cancers following Kaposis sarcoma: relation
to acquired immunodeficiency syndrome. In: Am J Epidemiol. 1994, vol. 139, p.
362368.
53. Bisceglia M. et al. Pigmented fibrosarcomatous dermatofibrosarcoma
protuberans (Bednar tumor). In: Pathologica. 1997, vol. 89(3), p. 264-273.
54. Borroni G. et al. Bullous lesions of Kaposis sarcoma: case report. In: Am
J Dermatol. 1997, vol. 19, p. 379383.
55. Bowne W. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: a clinicopathologic
analysis of patients treated and followed at a single institution. In: Cancer. 2000,
vol. 88, p. 27112720.
56. Bulliard C. et al. Subcutaneous dermatofibrosarcoma protuberans in skin
of the breast: may mimic a primary breast lesion. In: Pathology. 2007, vol. 39,
p. 446-448.
57. Calonje E., Fletcher C. Myoid differentiation in DFSP and its
fibrosarcomatous variant: clinicopathologic analysis of 5 cases. In: J Cutan Pathol.
1996, vol. 23, p. 3036.
58. Cavus.olu T, Yavuzer R, Tuncer S. Dermatofibrosarcoma protuberans of
the breast. In: Aesthetic Plast Surg. 2003, vol. 27, p. 104-106.
59. Cerimele D. et al. Anaplastic progression of classic Kaposis sarcoma. In:
Dermatology. 1997, vol. 194, p. 287289.
60. Chang C., Jacobs I., Salti G. Outcomes of surgery for dermatofibrosarcoma
protuberans. In: Eur J Surg Oncol. 2004, vol. 30, p. 341345.
61. Chang Y. et al. Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDSassociated Kaposis sarcoma. In: Science, 1994, vol. 266, p. 18651869.
62. Checketts S. et al. Congenital and childhood dermatofibrosarcoma
protuberans: a case report and review of the literature. In: J Am Acad Dermatol.
2000, vol. 42, p. 907-913.
63. Choi I., Lee S., Hong Y. The new era of the lymphatic system: no longer
secondary to the blood vascular system. In: Cold Spring Harb Perspect Med.
2012, vol. 2(4).
64. Chong K. et al. High Risk Skin Cancer Program. Cutting edge in medical
management of cutaneous oncology. In: Semin Cutan Med Surg. 2012, vol.31(2),
p.140-149.
120
96. Geddes M. et al. Kaposis sarcoma in Italy before and after the AIDS
epidemic. In: Br J Cancer. 1994, vol. 69, p. 333336.
97. Gloster H., Harris K., Roenigk R. A comparison between Mohs
micrographic surgery and wide surgical excision for the treatment of DFSP. In: J
Am Acad Dermatol. 1996, vol. 35, p. 8287.
98. Goldblum J. Giant Cell Fibroblastoma, Dermatofibrosarcoma Protuberans,
and Fibrosarcomatous Change. In: Pathology Case Reviews. 2002, vol. 7, issue
4, p.127-132.
99. Goldblum J., Reith J., Weiss S. Sarcomas arising in dermatofibrosarcoma
protuberans. A reappraisal of biologic behaviour in eighteen cases treated by
wide local excision with extended clinical follow up. In: Am J Surg Pathol. 2000,
vol. 24, p. 11251130.
100. Grayson W. A re-appraisal of vascular proliferations in human
immunodeficiency virus infected patients. In: S Afr Dermatol Rev. 2006, vol. 6,
p. 4857.
101. Grayson W. My approach to: The HIV-positive skin biopsy. In: J Clin
Pathol. 2008, vol. 61, p. 802817.
102. Grayson W., Pantanowitz L. Histological variants of cutaneous Kaposi
sarcoma. In: Diagn Pathol. 2008, vol. 3, nr. 31.
103. Grulich A., Beral V., Swerdlow A. Kaposis sarcoma in England and
Wales before the AIDS epidemic. In: Br J Cancer. 1992, vol. 66, p. 11351137.
104. Gu W. et al. Congenital dermatofibrosarcoma protuberans with
fibrosarcomatous and myxoid change. In: J Clin Pathol. 2005, vol. 58,
p. 984986.
105. Guttman-Yassky E. et al. Epidemiology of classic Kaposis sarcoma in
the Israeli Jewish population between 1960 and 1998. In: Br J Cancer. 2003, vol.
89, p. 16571660.
106. Haas A., Sykes J. Multispecialty approach to complex
dermatofibrosarcoma protuberans of the forehead. In: Arch Otolaryngol Head
Neck Surg. 1998, vol. 124, p. 324327.
107. Haycox C. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: growth
characteristics based on tumour modeling and a review of cases treated with
Mohs micrographic surgery. In: Ann Plast Surg. 1997, vol. 38, p. 246 251.
108. Hengge U., Stocks K., Goos M. Acquired immune deficiency syndromerelated hyperkeratotic Kaposis sarcoma with severe lymphoedema. In: Br J
Dermatol. 2000, vol. 142, p. 501505.
109. Hiroshi Iwasaki et al. Pathology of soft-tissue tumors: Daily diagnosis,
molecular cytogenetics and experimental approach. In: Pathology International.
2009, vol. 59, p. 501521.
110. Hjalgrim H. et al. Epidemiology of classic Kaposis sarcoma in Denmark
between 1970 and 1992. Cancer. 1996, vol. 77, p. 13731378.
123
131
Tabelul A 1.1. Repartizarea tipurilor histologice ale tumorilor cutanate maligne diagnosticate in perioada 2004 2010
(abs., %, %ooo)
ANEXA 1
Caracteristici epidemiologice i clinice ale pacienilor cu TCOM
132
133
Tabelul A 1.2. Dinamica incidenei i sporul de cretere al tumorilor cutanate maligne diagnosticate n perioada 2004 2010
(abs., %ooo, %)
134
Tabelul A 1.3. Repartizarea anual a tumorilor cutanate de origine mezenchimal benigne (abs., %, % ooo)
135
Tabelul A 1.5. Repartizarea tumorilor cutanate de origine mezenchimal benigne conform sexului (abs., %)
Tabelul A 1.4. Dinamica incidenei i sporului de cretere a tumorilor cutanate de origine mezenchimal benigne
(abs., %, %ooo)
136
Tabelul A 1.6. Repartizarea tumorilor cutanate de origine mezenchimal benigne conform grupelor de vrst (abs., %)
137
Tabelul A 1.7. Repartizarea anual a TCOM maligne in perioada 2004-2010 (abs., %, %ooo)
138
Tabelul A 1.9. Repartizarea TCOM maligne conform grupelor de vrst i tipului histologic (abs., %)
Tabelul A 1.8. Repartizarea TCOM maligne conform sexului i tipului histologic (abs., %)
139
Tabelul A 1.11. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne conform zonelor economico-geografice ale R. Moldova (abs., %)
Tabelul A 1.10. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne conform mediului de provenien (abs., %, % ooo)
140
Tabelul A 1.12. Repartizarea tipurilor histologice ale TCOM benigne conform localizrii anatomice (abs., %)
141
142
Tabelul A 1.16. Repartizarea pacienilor cu TCOM maligne in dependen de instituia medical la care s-a efectuat
tratamentul chirurgical iniial
Tabelul A 1.15. Repartizarea TCOM maligne n dependen de durata de la apariia primelor simptome
pn la adresarea la medic (abs., %)
143
Tabelul A 1.18. Asocierea TCOM maligne cu alte tumori maligne (tumori maligne primar multiple) sau cu HIV/SIDA
Tabelul A 1.17. Corelarea diagnosticului clinic prezumtiv cu diagnosticul histopatologic definitiv la pacienii cu TCOM maligne
144
Not: Numrul total al pacienilor cu DFSP = 40; numrul total de recidive nregistrate = 33 la 15 bolnavi.
Tabelul A 1.19. Repartizarea bolnavilor cu recidive de DFSP in conformitate cu timpul apariiei recidivelor
dup tratamentul chirurgical precedent
ANEXA 2
Brevete de invenii i inovaii
145
146
147
148
149
150
151
Ion Mereu
Iraida Iacovlev
Diana Eftodi
Design:
Leo Axinte
Tipar: Print-Caro
2013