Tezarezumat

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN
REZUMAT TEZA DE DOCTORAT

STUDIUL LEZIUNILOR CUTANATE PIGMENTARE MELANOCITARE FOLOSIND TEHNICI DE DERMATOSCOPIE DIGITAL
Coordonator tiinific: Prof. Univ. Dr. Ion Bordeianu
Doctorand: Dr. Tudorel Poalelungi
Constana 2011
Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital
Cuvnt nainte,
Am ales tema de doctorat despre dermatoscopia leziunilor pigmentare melanocitare sub impulsul unei fraze pe care am citit-o cu ani n urm, Nobody should die of melanoma, o fraz celebr a cunoscutului i regretatului dermatopatolog american Bernard Ackerman. Sub ndrumare Prof. Univ Dr. Ion Bordeianu, am realizat de timpuriu ce nseamn rezecia i reconstrucia dup tratamentul chirurgical al melanomului malign i ct de dificil este abordarea oncologic ulterioar cnd diagnosticul a fost tardiv. O rentlnire dup muli ani cu Prof. Univ. Dr. Ion Bordeianu, unul din cei mai importani profesori care mi-au marcat formarea medical i propunerea acestuia de a aborda o tem de grani ntre dermatologie i chirurgie plastic a devenit realitate. i mulumesc d-lui Prof. Univ Dr. Ion Bordeianu pentru competenta ndrumare i stilul personal de a stimula i ambiiona. Recunotin mentorilor mei din perioada specializrii n dermatovenerologie (dr. D. Marian, regretatul dr. M. Ivan, Prof. Univ dr. Dan Forsea, Conf. univ. dr. Mariana Costache, As. D. urlea, Spital Clinic Colentina Bucureti). Un merit deosebit n obinerea unui feedback al aspectelor histopatologice l-a avut colectivul Laboratorului de Anatomie patologic a Spitalului Clinic C.F. Constana i colectivul Laboratorului de Anatomie Patologic Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana. Apreciere personalului Clinicii de Chirurgie Plastic i Microchirurgie Reconstructiv, Spital Clinic Judeean de Urgen Constana i nu n cele din urm colaboratorilor din Ambulatoriul de Specialitate C.F Constana (As. Vali orcariu, As. Costache Constantina, As. G. Ionescu, medici, asistente i asisteni). Cu alese mulumiri minunatei mele soii (Lavinia), copiilor (Mihai i Irina), pentru nelegere i sprijinul acordat. n ncheiere trebuie s aduc un prinos de mulumire mamei mele care m-a nvat credina i mi-a art ce nseamn voina.
Dr. Tudorel Poalelungi
Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin
CUPRINS
PARTEA GENERAL
I.ASPECTE GENERALE ANATOMICE SI HISTOLOGICE ALE PIELII. .5 II. BAZELE BIOLOGICE I GENETICE ALE PIGMENTRII CUTANATE.. .5 III. CLASIFICAREA LEZIUNILOR PIGMENTARE MELANOCITARE.......................6 IV. NOI CONCEPTE N GENEZA NEVILOR I MELANOMULUI.....8 V. DERMATOSCOPIA.10 VI. NOUA CLASIFICARE A NEVILOR MELANOCITARI.25 VII. ASPECTE DERMATOSCOPICE N EVOLUIA NEVILOR.. ...25 VIII. METODE I TEHNICI DE ANALIZ AUTOMATIZAT A IMAGINILOR DIGITALE DERMATOSCOPICE.........................................................26 IX. BIBLIOGRAFIE SELECTIV PARTEA GENERAL..........................................28
PARTEA SPECIAL (PERSONAL)

X.PREAMBUL. IPOTEZA DE LUCRU.......32 XI.PROTOCOLUL STUDIULUI....32 XII. REZULTATE....41 XIII.STUDII DE CAZ...50 XIV. DISCUII.55 XV.CONCLUZII...57 XVI.BIBLIOGRAFIE SELECTIV PARTEA SPECIAL.59
COORDONATOR TIINIFIC: Prof Univ. Dr. Ion Bordeianu Clinica de Chirurgie Plastic i Microchirurgie Reconstructiv Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Constanta Facultatea de Medicin Universitatea Ovidius Constanta Tel: tel/fax: (+40) 241- 672899 Email: ion_bordeianu@hotmail.com DOCTORAND: Dr. Tudorel Poalelungi Medic specialist dermatovenerologie Spitalul Clinic C.F Constanta Ambulatoriul de Specialitate Cabinet Dermatovenerologie Tel: (+40) 741152742 Email: dermatologieconstanta@yahoo.com Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin
PARTEA GENERAL
I. ASPECTE GENERALE ANATOMICE I HISTOLOGICE ALE PIELII Pielea este cel mai mare a organ al organismului . Are o suprafa mare, care msoar aproximativ 2m2 si aproximativ 16% din greutatea corporal. Este compus din 3 straturi de esut: epidermul la exterior i dermul si esutul celular subcutanat la interior. Aceasta are, de asemenea, o serie de accesorii, incluznd structuri ca: prul, unghiile, glandele sudoripare i sebace. Aceste structuri, dei situate n derm, strbat epidermul i se proiecteaz la suprafaa pielii. Stratul de celule bazale al epidermei este format n cea mai mare parte din keratinocite care sunt fie n diviziune fie n repaus. Melanocitele reprezint ntre 5-10% din populaia de celule bazale. Aceste celule sintetizeaz melanina pe care o transfer prin procesele dendritice n keratinocite. Melanocitele sunt cele mai numeroase la nivelul feei i alte zone fotoexpuse i sunt de origine din creasta neural. Mai multe aspecte vor fi detailate n capitolele urmtoare. [2]. II. BAZELE BIOLOGICE I GENETICE ALE PIGMENTRII CUTANATE Melanocitele sunt celule specializate n sinteza de melanin, pigmentul care ofer pielii si prului coloritul lor distinctiv. La om, marea majoritate a melanocitelor sunt plasate n epiderm i n foliculii piloi. De asemenea sunt prezente i n alte zone anatomice, mai ales ochii si urechea intern. La om, pigmentarea pielii este rezultatul sintezei de melanin de melanocitele epidermice i distribuia de melanin n keratinocite [3]. n epidermul uman, melanocitele reprezint mai puin de 10% din ntreaga populaie de celule epidermice. Melanocitele interacioneaz fizic, prin intermediul dendritele cu keratinocitelor vecine. Melanina este coninut n melanozomi care sunt transferai de-a lungul dendritele de la melanocite la keratinocite, iar acest transfer de melanozomi este fundamental pentru pigmentarea pielii normale. Interaciunea fizic a melanocitelor cu keratinocitele a dus la conceptul de unitate de melanin epidermic, care subliniaz importana comunicrii ntre aceste doua tipuri de celule pentru pigmentarea normal [4]. Rolul fotoprotectiv al melaninei este mpotriva deteriorrii ADN-ului indus de RUV i implicit mpotriva carcinogenezei. Aceast funcie important a melaninei este Universitatea Ovidius Constana 5
Facultatea de Medicin
susinut de multe studii epidemiologice care demonstreaz o relaie invers ntre pigmentare i riscul de cancer de piele, inclusiv melanom [10]. Pigmentarea cutanat este rezultatul unui proces complex, care este reglementat de o serie de factori, care sunt fie sintetizai la nivel local, la nivelul pielii, fie la distan, transportai la piele prin sistemul circulator. II.1 Factorii endocrini Importana factorilor endocrini este demonstrat de modificrile pigmentare observate n anumite condiii fiziologice i patologice care implic modificri endocrine, cum ar fi sarcina sau boala Addison [11, 12]. II.2 Factorii paracrini i autocrini Un rol pentru factorii paracrini i autocrini n reglarea pigmentrii cutanate a fost susinut de observaia apariiei clinice a hiperpigmentrii postinflamatorii. II.3 Factorii genetici si de mediu Studiile genetice efectuate n diferite populaii din Europa de Nord i Australia a artat c gena MC1R uman este extrem de polimorf, sugernd importana acestei gene n determinarea pigmentrii constitutive la om. Pn n prezent, mai mult de 35 variante alelice ale genei MC1R au fost identificate, dintre care majoritatea sunt mutaii punctiforme care au ca rezultat o singur substituie de aminoacizi. Interesant, gena de tip slbatic MC1R predomin n rndul populaiilor din Africa [17] Factorii de mediu majori care afecteaz pigmentarea uman sunt RUV solare. Este important de menionat c supravieuirea melanocitelor este benefic doar dac este nsoit de stabilitate genomic, altfel acestea ar deveni melanocite predispuse la transformare malign. (21, 22]. III. CLASIFICAREA LEZIUNILOR PIGMENTARE MELANOCITARE Proliferrile melanocitare sunt compuse din unul sau mai multe tipuri de celule: melanocite, celule nevice, celule melanomice, fiecare dintre acestea pot fi localizate n epiderm sau n derm. Pentru ca nevii pot simula melanomul att din punct de vedere clinic i ct histologic, criterii care disting ntre nev i melanom sunt de o importan critic [23]. III.1 Clasificarea OMS a tumorilor pigmentare melanocitare Melanomul malign melanom malign superficial (pagetoid) melanom nodular melanom pe lentigo malign melanom acral lentiginos 6
melanom desmoplastic melanom pe nev albastru melanom pe nev congenital gigant melanomul copilului melanom nevoid melanomul persistent (recurent)
Tumori melanocitare benigne nevi congenitali melanocitari tipul superficial noduli proliferativi n nevi congenitali leziuni melanocitare dermale pata mongoloida nevul Ito si Ota nev albastru nev nevocelular albastru nev compus macule melanotice, lentigo simplex, nev lentiginos nev displazic nevi cu localizari specifice acral genital nev Meyerson nev melanocitar persistent (recurent) nev Spitz nev pigmentar spinos Reed nev cu halo [24]
IV. NOI CONCEPTE N GENEZA NEVILOR I MELANOMULUI IV.1 Geneza nevilor. Modelul migratiei Este general acceptat c nevogeneza cutanat este un eveniment localizat care apare exclusiv n epiderm i/sau derm. Descoperirea de nevocite circulante n sngele periferic sugereaz c ar putea fi implicat un proces metastic benign. Se pune problema rolului diseminrii limfatice i hematogene au unor celule nevice progenitoare imature n dezvoltarea nevilor nodulari (agregarea de melanocite nevice n nodulii limfatici) i a nevilor eruptivi. Acest posibil mecanism este descris n Fig. 3 Fig.3 Modelul metastazrii benigne
[adaptat dup Andrew L] Melanocitul progenitor (1) se transform n nevocit imatur progenitor (2). Nevocitul progenitor sub influena factorilor de mediu proliferez ntr-un nev (3), alternativ ptrunde n circulaia limfatic (4) i prolifereaz ntr-un nev nodular (5) sau scap sechestrrii (6) i ajunge n circulaia sistemic (7). Celula progenitoare nevic va continua s circule (8) pn cnd o mutaie sau condiii de mediu vo favoriza implantarea n piele (9) i va rmne dormant pn cnd factorii de mediu vor stimula proliferarea ntr-un nev (10). Leziunile cutanate pigmentare melanocitare au numeroase i distincte pattern-uri morfologice.. Lund n considerare fenomenul epidermotropic n melanomul metastatic n care celulele tumorale pot prolifera focal n derm i migra n epiderm ca i dovezi recente despre celulelor nevice circulante, este raional s considerm nevogeneza ca un proces metastatic benign [25] n concluzie diseminarea nevocitelor progenitoare prin circulaia limfatic i hematogen ar putea juca un rol n nevogenez i n geneza melanoamelor. [26]
IV.2 Geneza i progresia melanomului. Clark si colab. au emis un model constnd premalignitate i malignitate progresiv. Progresia melanomului i metastazarea este tradiional modelat ca un proces n etape cu un eveniment iniial mutagenic aprut n melanocitul epidermic care ulterior sufer noi mutaii ce duce la proliferare i formare de nev, nev displazic (Fig.5). Fig. 5 Progresia melanocit-nev-melanom ntr-o serie de stadii de
[adaptat dup Bennett [28] Comparativ cu teoria tradiional care spune c melanomul deriv din melanocite difereniate, modelul celulei stem sugereaz c mutaiile iniiale se acumuleaz ntr-o celul stem inactiv. Fig.6 Modelul celulei stem inactive
[adaptat dup J. M. Grichnik] Celula stem melanocitar(1) se implanteaz n derm (2). Cnd este necesar s renlocuiasc melanocitele n compartimentul epidermal aceste celule (2) migreaz i se implanteaz n stratul bazal (3. Acestea prolifereaz i se difereniaz n melanocite mature (4). Ulterior melanocitele mature sunt eliminate prin stratul cornos (5). Mutaii Universitatea Ovidius Constana 9
Facultatea de Medicin
pot apare la orice nivel dar pentru leziunile cu cu component dermal, mutaiile vor apare n celulele dermice (2). Pentru leziunile epidermice mutaiile pot apare n celulele epidermice (3) sau n celulele dermice care au migrat complet n epiderm. Celulele mutante vor ncerca sa urmeze ci de difereniere normal, incluznd eliminarea celulelelor n exces prin stratul cornos. Anumite mutaii vor duce la o migraie dermal aberant inclusiv de-a lungul nervilor i vaselor de snge (6) Celulele din derm ar putea acumula mutaii adiionale (7). Dac celula stem iniial include numai mutaii pentru un nev, mutaiile ulterioare pot conduce ctre un melanom pe nev. Dac celula stem originar include mutaii specifice melanomului, ulterior aceste mutaii vor creea noi subpopulaii tumorale. Celulele nonaderente (din leziunile benigne i maligne) pot scpa n sistemul limfatic (8) Unele dintre aceste celule vor adera la ganglionul limfatic i pot migra in capsula ganglionar. Celulele stem-like pot pasa ganglionul limfatic i trec n circulaia sistemic (9) ca o celul mutant (1). Aceast celul poate ulterior reintra n derm (2) sau alte esuturi i procesul se reiniiaz. ECTIVE V. DERMATOSCOPIA Dermatoscopia, cunoscut i ca dermoscopia, microscopia cu epiluminiscen, microscopia de suprafa, microscopia cu lumin incident este o metod in vivo neinvaziv pentru evaluarea leziunilor pigmentare melanocitare (i nu numai) cutanate i ale mucoaselor. n 1951 Leon Goldman a fost primul care a introdus microscopia de suprafa a pielii ca procedur diagnostic pentru evaluarea leziunilor pigmentare cutanate. n 2000, un consens via internet s-a axat pe reproductibilitatea i validitatea algoritmilor i aspectelor dermatoscopice [35]. Tehnica dermatoscopic folosete vizualizarea prin mrire optic cu obiective 10X sau mai mari a aspectelor morfologice care nu sunt vizibile cu ochiul liber. Fig. 7 Exemple de sisteme optice folosite n practica curent
10
Cel mai folosit instrument n dermatoscopie este dermatoscopul portabil. Avantajele sale sunt: folosirea facil, costul relativ mic, si marirea fix a leziunilor cu un obiectiv 10X sau 20X, suficient pentru o evaluarea de rutin n practica curent [31]. Un studiu a artat ca pentru medici fr experien i competen precizia diagnostic poate fi mai mic dect simpla examinare clinic [39]. Dermatoscopia poate identifica leziuni suspecte neidentificate de examinarea clinic. O atenie deosebit trebuie dat leziunilor cu un istoric schimbtor (n culoare, dimensiuni, form simptome, etc) sau unei leziuni ce difer clinic de alte leziuni ale pacientului, (the ugly duckling sign), i acele leziuni care arat clinic ca melanomul [41]. V.2 Dermatoscopia digital. Stadiul actual Sistemele computerizate care utilizeaza imagini dermatoscopice numite si sisteme de dermatoscopie digital, au un randament mai bun de diagnosticare dect cele care folosesc imaginile clinice. Sistemul DANAOS a colectat 2218 de imagini cu leziuni pigmentare care au fost analizate cu ajutorul unei reele neuronale, rezultatele fiind similare cu cele obinute de dermatologi cu experien [50]. S-au propus diverse tehnologii incluzand dermatoscopia non contact: 3Gen DermLite B magnifying viewer si putere de marire de +30X cu analizarea pattern-ului vascular. Actual s-a lansat un sistem portabil HandyScope, o asociere ntre Iphone 4 i un dermatoscop portabil. Acest sistem (Fig.8) este capabil s capteze i s stocheze imagini de mare rezoluie folosind i o aplicaie software pusa la dispoziie de Apple. De asemenea exist posibilitatea de a trimite imediat imaginile via internet pentru o a doua opinie. Fig. 8 Handyscope
[adaptat dup http://www.handyscope.net/] Utilizarea de camere digitale ieftine ataate la dispozitive tip 3Gen DermLite II (Fig.9) ncepe sa devin extrem de popular, de aceea este nevoie de a dezvolta
11
aplicatii software ieftine cu precizie mare diagnostic att pentru medic ct i pentru sistemul de sntate Alt avantaj l reprezint posibilitatea diagnosticului computerizat, bazat pe analiza computerizat a imaginilor digitale [30,58]. Sistemele de diagnostic automatizate nu necesit prezena clinicianului, diagnosticul baznduse pe algoritmi automatizai. V.3 Bazele fizice n optica cutanat Pentru a avea o mai bun nelegere a utilizrii dermatoscopului i a dermatoscopiei n diagnosticul si studiul leziunilor pigmentare melanocitare este necesar prezentarea principalelor aspecte de fizic optic la nivel cutanat Traseul luminii la nivelul pielii normale este descris de de Anderson i Parrish [59] i poate fi analizat n Fig. 10. Figure 10: Ci optice n piele
[adaptat dup Takanori] O parte a luminii incidente este reflectat la suprafaa pielii. Restul luminii penetreaz n straturile pielii. n epiderm rar se ntlnete o mprtiere, absorbit de melanin. n derm lumina este mprtiat de fibrelele de colagen i absorbit de hemoglobin. V.4 Semiologia dermatoscopic a leziunilor cutanate pigmentare melanocitare 1. Reeaua = Structur asemntoare unei pnze de paianjen constnd din linii maro sau negre i guri hipopigmentate formnd o configuraie ca un fagure de miere.
12
tipic = -este o reea regulat, cu linii i ochiuri regulate, relativ strmt, de culoare brun cu nuane de la nchis la deschis, de regul de la centru progresiv ctre periferie.
atipic = -este o reea neregulat, cu linii de diferite dimensiuni, ngroate, ntrerupte, distruse, cu ochiuri neregulate, mrite, lrgite, distribuite neregulat pe suprafaa leziunii, cu zone colorate neuniform, cu margini abrupte la periferie, distribuie asimetric, corespunde unor papile dermice lrgite i neregulate.
negativ = liniile reelei sunt mai late i mai deschise la culoare dect gurile reelei lrgit = este o cretere n lime a liniilor reelei pigmentare a leziunilor melanocitare. Prezena de reea lrgit i multiple puncte albastre-gri multiple in lentigo malign i melanom in situ permit acestei metode sa detecteze majoritatea dintre aceste leziuni. 2. Puncte/globule = structuri maro, negre, gri, albastre, sferice sau ovoide cu diameter variabile (globule 0,1 mm, puncte< 0,1 mm;), agregare de pigment n stratul cornos, epiderm, jonciunea dermo-epidermic sau dermul papilar. Pentru a fi considerate criteriu n melanom trebuie sa fie neregulate ca form, culoare i dimensiuni n interiorul leziunii
multiple puncte albastre-gri n ariile de regresie melanofagele pot fi gsite n faza acut. Sunt vzute ca puncte albastru-gri descris morfologic ca i granulaie pepper-like. Cnd melanofagele sunt abundente pot forma vlul alb-albastru Deoarece regresia este un criteriu obinuit n melanomul extensiv n suprafa. Punctele albastre-gri sunt gsite n 45% din cazuride melanom invaziv i au o specificitate de 91%. Este un criteriu ntlnit obinuit n melanom pe lentigo malign.
multiple puncte maro Agregare focal de puncte maro ce reprezint histopatologic celule melanomice intraepidermale (suprabazale). Se ntlnesc n 30% din melanoame i au o specificitate de 97%. punctele/globulele negre 3. Pete (blotches) = arii astructurale de orice culoare ce ocup mai mult de 10% din leziune. n melanom sunt arii asimetrice distribuite n interiorul leziunii. 4. Striuri (striuri ramificate, curgere radial i pseudopode = proiecii digitiforme la marginea leziunii rsrind din reeaua pigmentar sau tumora solid, reprezint cuiburi de melanocite la nivel joncional.
13
Pentru a fi considerat criteriu de diagnostic n melanom striurile trebuie s fie neregulate i distribuite la marginea leziunii. striuri ramificate. Sunt expresia unei reelei pigmentare alterate n care reeaua este rupt. Histologic sunt reprezentate de creste interpapilare pigmentare remanente i puni/cuiburi de melanocite din epiderm pn n dermul papilar. curgere radial. Proiecii digitiforme la marginea leziunii, ca extensii liniare a unei reele pigmentare existente sau ca extensie direct dintr-o tumora solid. pseudopodele. Acestea sunt proiecii ca nite piciorue la marginea leziunii. Pot emerge dintr-o reea pigmentar sau dintr-o margine pigmentar solid. 5. Vl alb-albastru vl alb-albastru peste o arie elevat= pigmentare alb-albastr confluent cu margini neregulate peste care se suprapune o suprafa opac asemntoare sticlei pisate. regresie - vl alb-albastru peste o arie macular = pat hipo/depigmentat sau arie cicatriceal-like cu o zon periferic albastru-gri i/sau peppering (granule grialbstrui), reprezint melanin liber n derm sau particule fine de melanin n melanofage, i ngroarea cu fibroz accentuat n dermul papilar. 6. Depigmentarea cicatriceal-like Faza cronic a regresiei poate fi vzut ca o cicatrice. Depigmentarea cicatriceal like este vzut ca arii extensive neregulate, albe, bine definite. Se ntlnete n 36% din melanoamele invazive i are o specificitate de 93%. Depigmentarea cicatriceal-like ar trebui difereniat de arii hipomelanotice gsite n mod obinuit n leziunile cutanate. 7. Pattern vascular atipic = structuri vasculare neregulate distribuite de-alungul unei leziuni date, vzute estompat n ariile de regresie. Pot fi ntlnite variaii ale pattern-ului vascular atipic: vase liniare neregulate, corespund neovascularizaiei; vase punctiforme, perpendiculare pe suprafaa cutanat; vase polimorfe, vase multiple neregulate n diametru, lungime i form, incluznd (vase punctiforme, liniare neregulate, n virgul, ac de pr). 8. Structuri crisalid = arii n leziune mai albe dect pielea din jurul leziunii, strlucitoare sub lumin polarizat.
14
9. Culori multiple (5-6) n melanomul nvaziv melanina se gsete din stratul cornos pn n dermul mijlociu. Prezena neovascularizaiei + melanina formeaz multiple culori. Pentru a fi un criteriu semnificativ trebuie sa fie 5 culori din 6 (rou, maro deschis, maro nchis, negru, gri, albastru). Cinci sau ase culori sunt ntlnite n 53% dintre melanoamele invazive cu o specifictate de 92%. 9. Gestalt = este un termen din psihologie. El provine din limba german, unde Gestalt-nseamn o form, figur, configuraie. V.4.1. Structuri dermatoscopice n leziunile nevice Fig.12 Reeaua. pigmentar tipic
[Imagistic personal 10X 100X] Fig.13-14 Globulele n pietre de pavaj
[Imagistic personal 10x-100x]
15
V.4.2 Structuri dermatoscopice n melanom Fig.15 Reea atipic (cerc alb), striuri ramificate (cerc galben) i pseudopode (cer rou), puncte i globule atipice (chenar negru)
[Imagistic personal 10x-100x] Fig.16 Structuri crisalid Fig.17 Vl alb-albastru
[Imagistic personal 25X-50X-100X] Fig. 18 Pat de cerneal periferic Fig.19 Vase atipice
[Imagistic personal 25X-50X-100X]
16
Fig.20-21 Leziune colorat albastru oel omogen sau cu nuane, specific n nevul albastru.
[Imagistic personal 10X-20X] V.5 Algoritmi diagnostici n dermatoscopie Patru din cei mai populari algoritmi dermatoscopici sunt: Analiza pattern-ului, Regula ABCD, regula Menzies, 7 point check list. Regula ABCD Pentru prima data s-a raportat o sensibiltate de de 92% si specificitate de 91%. [71]. Acest sistem este cteodat modificat pentru a include informatii despre schimbrile morfologice raportate de pacient numit Regula ABCDE crescand sensibilitatea de la 90 la 93%. [72]. 7-point checklist (retea pigmentara atipic, vl alb-albastru patern vascular atipic, striuri neregulate, puncte/globuli sau structuri de regresie) a demonstrat o sensibilitate mare de 95%, si o specificitate de 86% [73]. Menzies si colegii au dezvoltat o metoda bazat pe numrul de culori, simetriei pattern-ului, i una sau mai multe caracteristici pozitive [76]. Sau raportat pe aceaste tehnici o sensibiltate de 92% si specificitate de 71%. [74, 75, 76] Recent a fost propus un algoritm suplimentar (Algoritmul Blinck) pentru identificarea unei leziuni ca fiind malign i luarea deciziei de biopsiere/excizie [79], Acest algoritm se adreseaz i leziunilor non-melanocitare. Algoritmul BLINCK Se rspunde la 6 ntrebri n urmtoarea ordine: B Benign
17
Este leziunea recunoscut imediat ca i leziune benign la examinarea clinic i dermatscopic, similar cu alte leziuni prezente n acea parte a corpului? Ex. Lentigo solar, keartoz seboreic, dermatofibrom. Dac rspunsul este DA nu se mai ia alt decizie. Dac rspunsul este NU atunci se procedeaz dupa cum urmeaz. L Lonely - Singura Este leziunea clinic i dermatoscopic singura de acest tip n acea regiune a corpului Ex. Semnul Ugly duckling rauca cea urt? Da=scor 1 Nu= scor 0 I Irregular - Neregulat Pentru o leziune pigmentar dac leziunea este neregulat i are asimetrie n pattern-ul pigmentrii i mai mult dect o culoare? Pentru leziunile nepigmentare exist un pattern vascular neregulat? Da=scor 1 Nu= scor 0 N & C Nervous and/or Change - Ingrijorare i modificri in timp ale leziunii Dac pacientul este ngrijorat c leziunea ar putea fi cancer? Dac pacientul sau alt observator cred c leziunea s-a modificat n timp? N.B. Scorul total este 1 dac la una sau amndou ntrebri rspunsul a fost DA K Known clues - Indicii cunoscute Are leziunea unul dintre urmtoarele 7 indicii de malignitate? Reeaua atipic Pesudopode sau striuri segmen Puncte, globule sau mase negre periferice Arie astrcutural excentric Culoare albastr sau gri cu distribuie neregulat Vase polimorfe, fin arborsecente sau glomerulare Leziunile acrale pattern de anuri paralele sau pigmentare difuz maronie neregulat Da=scor 1 Nu= scor 0 Interpretare: un scor 2 . Leziunea trebuie biosiat/excizat
18
V.5.1 Analiza de pattern (Gestalt, configuraie morfologic). Locaia, concentraia i distribuia unor structuri dermatoscopice ca: reeaua pigmentar, puctele/globulele, striuri, vl alb-albastru, regresia, hipopigmentarea, petele i structurile vasculare pot forma pattern-uri globale sau pot forma pattern-uri unice specifice leziunilor. Mai mult dect att aparena general a culorii, ordinea arhitecturii, simetria configuraiei morfologice i omogenitatea (algoritm CASH) sunt importante n diferenierea leziunilor benigne de maligne [69, 70] Diagnosticul dermatoscopic se bazeaz pe un algoritm, dermatoscopic n dou trepte. Fig. 22 Algoritm analiza de patern
[Adaptat dup algoritm pentru diferenierea leziunilor melanocitare vs. nonmelanocitare n acord cu propunerea Board of the Consensus Netmeeting. Adaptat dup Argenziano G et al. J Am Acad Dermatol 2003;48, 679-93.32] Algoritmul C.A.S.H Algoritmul CASH (culoarea, arhitectura, simetria, i heterogenitatea/omogenitatea) n dermatoscopie includ o caracteristic nefolosit anterior n algoritmi, i anume, arhitectura. Este complementar Analizei de pattern Arhitectura ordonat/dezorganizat deriv din conceptele actuale n ceea ce privete biologia neoplasmelor melanocitare benigne vs. maligne [69, 70]
19
Definiie CASH C = culori puine vs multe A = arhitectur ordonat vs dezordonat S = simetrie vs asimetrie H = herogenitate vs. omogenitate Tabel 4 Algoritmul CASH Criterii Suspiciune de Melanom Sczut Culori Arhitectura dezorganizat Simetrie Heterogenitate Nevii: -arihitectur organizat -prolifereaz organizat ntr-un numr i dimensiuni limitate -nevocitele sunt intr-o stare de senescen pe termen lung -nevocitele sunt controlate de organism. Melanomul: -arhitectur dezorganizat -cretere autonom necontrolat -melanocitele melanomice nu mai comunic cu keratinocitele i melanocitele adiacente i astfel sunt incapabile s produc o leziune ordonat. -melanocitele melanomice scap de controlul organismului. Dezordinea arhitectural este evaluat i definit printr-un termen Gestalt (Pattern, Configuraie) V.5.2 Regula ABCD Acest model descris de Stolz et al. n 1994 a fost dezvoltat pentru o apreciere cantitativ (scor) i a rspuns la o ntrebare crucial n dermatoscopia leziunilor pigmentare melanocitare: este leziunea benign, suspect sau malign?. Bazat numai pe patru criterii dermatoscopice aceast metod este uor de nvat i aplicat. Aceasta mbuntete performana diagnostic a leziunilor cutanate pigmentare n special pentru cei cu mai puin experien. 1-2 Medie 3-4 Crescut 5-6 marcat
absent/uoar moderat bi-axial 1 structur
mono-axial absent 2 structuri 3 structuri
20
Tabel 5 Criterii ABCD Criteriu Descriere Scor Factor A asimetry (0- Pe axe 1.3 2) 0 1 2 n contur, structuri i culoare B border (0-8) Margini estompate sau taiate 0.1 drept, regulate sau neregulate n 8 cadrane: 1 2 3 4 5 6 7 8 C color (1-6) 0.5 Negru Brun inchis Brun deschis Albastru-gri Rosu Alb D dermoscopic 0.5 Reteaua pigmentara structures (1-5) Zone astructurale Puncte Globule Striuri Scor dermatoscopic total SXF Interpretare Se obine un scor intermediar pentru fiecare criteriu care se nmulete cu un factor de corecie i rezult un scor dermatoscopic total (SDT). < 4,75: leziune melanocitara benign; 4,75 - 5,45: leziune melanocitar suspect, nev displazic (necesit urmarire clinic si dermatoscopica); 5,45: leziune cu un nalt grad de suspiciune de a fi melanom malign. V.5.3 Regula 7-check point List (7CPL) 7CPL este un algoritm diagnostic furniznd un scor cantitativ i o simplificare a analizei de pattern datorit unui numr mic de criterii de identificat. Pentru fiecare criteriu major prezent se acord 2 puncte, pentru fiecare criteriu minor se acord 1 punct. Un scor total de 3 puncte permit diagnosticul melanomului cu o sensibilitate de 95. Imaginile dermatoscopice sunt evaluate dupa 7 criterii standard (Tabel 6). Aceste criterii au fost selectate datorit asocierii frecvente cu melanomul i pentru substratul histopatologic [75] Scorul total se interpretez dup cum urmeaz: Interpretare: Scor total 7CPL <3 = leziune pigmentar melanocitar nonmelanom Scor total 7CPL >3 = melanom malign Total
21
Tabel 6 Criterii dermatoscopice 7CPL Criterii majore Reea pseudoreea Vl albalbastru Structuri vasculare Scor (2) Absent 0 Tipic 0 Atipic 2 Absent 0 Prezent 2 Criterii minore Pigmentarea Scor (1) Absent 0 Regulat 0 Neregulat 1 Absente 0 Regulate 0 Neregulate 1 Absente 0 Regulate 0 Neregulate 1
Striuri
Scor total 1
Puncte i Absente 0 Virgula 0 globule Inelare 0 Ramificate, dilatate 0 n ac de par 0 Capilare din zone de regresie 0 Punctiforme 2 Liniare, neregulate, polimorfe 2 Structuri de Absente 0 regresie Prezente 1 Scor total 2
Interpretare: Scor total = Scor total 1+ Scor total 2 Scor 7CPL >3 = melanom malign V.5.4. Metoda Menzies de diagnostic al melanomului malign Deoarece Analiza de Pattern necesit experien, a fost pus la punct o metod dermatoscopic simplificat pentru diagnosticul melanomului, adecvat pentru clinicieni fr experien Se definesc 2 criterii negative cu sensibilitate sczut pentru melanom (0%) i 9 criterii pozitive cu specificitate mare (>85%) pentru melanom. Tabel 7 Criterii dermatoscopice Metoda Menzies Elemente pozitive (trebuie sa fie cel Elemente negative (nici unul nu trebuie putin unul prezent) sa apara) vl alb-albastru simetria pigmentrii multiple puncte brune prezena unei singure culori pseudopode striuri depigmentare cicatriceal puncte/globule negre periferice multiple (cinci, sase) culori multiple puncte albastre/gri, granulare reea pigmentar lrgit. V.5.5. Noi criterii de diagnostic dermatoscopic al melanomului malign Semnul Poppyfield- Cmp de maci
22
n ultimul deceniu s-a observat n mod repetat o sngerare caracteristic a MM n timpul dermatoscopiei. n cazul n care se preseaz dermatoscopul pe tumor se observ mici pete de snge rubinii cu un diametru raproximativ 0,2 mm, ce seamn cu un cmp de maci, semnul poppyfield".[80] Fig. 23 Melanom amelanotic semnul poppyfield".
[dup Henrik F. Lorentzen, Dermatoscopia de imersie arat picturi rubinii.]. V.5.6 Modele dermatoscopice n nevii pigmentari reticular difuz, reticular localizat reticular cu hipopigmentare central reticular cu hiperpigmentare central astructural omogen reticular periferic cu globule centrale globular periferic cu reea central globular (inclusiv n petre de pavaj) multicomponent (simetric)
Prin contrast melanoamele au tendina s devieze de la modelele benigne descrise anterior. Fig. 29 Modele dermatoscopice n melanom 1+2 - reticular dezorganizat 3+4 - reticular cu hiperpigmentare periferic 5 - astructural -pat hiperpigmentar sau hipopigmentar 6 - reticular globular dezorganizat asimetric 7 - globular dezorganizat 8 - multicomponent - trei sau mai multe structuri distribuite asimetric [81]
23
Fig.30 Melanom cu pattern multicomponent
[Imagistic personal 10X] Leziunile faciale, palmare, plantare, genitale n aceste locaii exist criterii dermatoscopice speciale folosite pentru diagnosticul precoce al melanomului. Lentigo malign Lentigo malign (LM) este un subtip de melanom in situ. Este o leziune pigmentar frecvent in pielea expus solar la pacientul varstnic (fa, cervical) Dezvoltarea unei papule sau nodul n 5% din cazuri de LM nseamn evoluie spre stadiul invaziv respectiv spre melanom pe lentigo malign. [82, 83, 84] Fig. 33 Modelul de progresie n lentigo malign
(adaptat dup H. P. Soyer)

24
VI. NOUA CLASIFICARE A NEVILOR MELANOCITARI Lipsa de consens ntre clinicieni i histopatologi din cauza amestecului de caracteristici clinice i histopatologice folosite pentru a defini diferiii nevi melanocitari subliniaza nevoia unui sistem mai bun de clasificare pentru aceste leziuni benigne. O nou clasificare a fost propus de Argenziano et al n 2007 ia n calcul aspectele dermatoscopice ale acestor leziuni, frecvena utilizrii va afirma dac clasificarea este util i fra discuie aceasta va evolua n timp [94] Dermatoscopia adesea permite un diagnostic precis a diferite tipuri de nevi melanocitari bazndu-se pe cantitatea i distribuia pigmentului. Noua clasificare are 7 grupuri. Clinicienii pot sa o foloseasc ca s descrie caracteristicile dermatoscopice ale nevilor melanocitari. [94 ] VI.1 Clasificare dermatoscopic a Nevilor Melanocitari 1. Nev globular (congenital) 2. Nev reticular (dobndit) 3. Nev Spitz/Reed starburst 4. Nevus albastru (omogen) 5. Nevi cu localizari particulare 6. Nevi cu aspecte particluare 7. Leziuni melanocitare necalsificabile VII. ASPECTE DERMATOSCOPICE N EVOLUIA NEVILOR. Evoluia nevilor melanocitari este complex i multifactorial implicnd att factori constituionali ct i factori de mediu. Dermatoscopia este o tehnic in vivo pentru evaluarea aspectelor morfologice ale nevilor, permind identificarea unor caracteristici bine corelate cu criterii histopatologice, fcnd din aceasta o valoroas metod de a observa n timp modificri tisulare fr efectuarea biopsiei. De aceea dermatoscopia a asigurat noi perspective privind diversitatea morfologic i evoluia pattern-ului nevilor. Caracteristicile dermatoscopice a nevilor la copii sunt clar diferite de cele la adult. Corelarea acestor evoluii cu mutaii generice specifice este raportat de diveri autori astfel. Se raporteaz o rat mare de mutaii n gena BRAF printre leziunile prezente la tineri i la leziunile ce au o dinamic mare de cretere. [110, 111, 112] Studii viitoare de analiz a alterarii genetice n nevi ar lua n considerare clasificarea lor funcie de pattern-ul dermatoscopic i faza de cretere.
25
VIII. METODE I TEHNICI DE ANALIZ AUTOMATIZAT A IMAGINILOR DIGITALE DERMATOSCOPICE Dermatoscopia este folosit ca metod de diagnostic de aproape 30 de ani Exist ncercri n ultimul deceniu de interpretare automat a imaginilor dermatoscopice folosind analiza computerizat. Acest efort este justificat de valoarea diagnostic dovedit a dermatoscopiei dar n acelai timp i de dificultatea n interpretare, subiectivitatea i variabilitatea interpretrii umane [121, 122]. n plus s-a crezut i se sper c analiza imaginilor poate aduce noi informaii care ar putea rezolve limitrile dermatoscopiei, cea mai important fiind diferenierea ntre nevul displazic i melanomul in situ. Att n dermatoscopia tradiional ct i n analiza automatizat, imaginile digitale servesc ca baz pentru analiz medical i diagnostic. Sunt cteva companii care ofer soluii software complexe (Ex. Mole Expert, MoleMAX i DDAX3)Aceste aplicaii ce au ca obiectiv s ajute practica clinic. Se observ c toate sunt soluii software de stocare, manipulare de date deci sunt de fapt baze de date multimedia. Cel mai mare succes este notat n n Australia, ara cu cea mai mare inciden a melanomului, unde sistemul Solarscan este folosit n aproape toate clinicile de dermatologie [124]. Capturarea i stocarea imaginilor: Problemele date de reflectarea luminii datorit sursei incorporate n dermatoscop sunt rezolvate prin folosirea unui lichid de imersie sau a luminii polarizate. Imaginile digitale capturate folosind un fotodermatoscop au o nalt rezoluie i permit o analiz precis a diverselor structuri identificate la nivelul leziunilor cutanate pigmentare. Preprocesarea imaginilor Inainte de analiza unui set de imagini trebuie realizat o preprocesare a tuturor imaginilor Aceast procesare este necesar astfel nct toate imaginile s aib aceleai caracteristici. Filtrarea. Segmetarea. Descompunerea culorilor . Cea mai utilizat activitate de filtrare const n separarea de informaii redundante de informaii relevante. Exemplu cel mai simplu o reprezint binarizarea
26
imaginii. Aceasta este una din operaiunile de baz cnd procesm orice imagine. Aceasta se bazeaz pe o imagine n scala gri (folosete 2 culori alb i negru). Pentru a obine o imagine binarizat se folosete o metod de segmentare numit praguire (thresholding). Binarizarea sau prguirea (thresholding") imaginilor este un caz special al ntinderii maxime a contrastului ntre dou imagini a i b pentru care a = b. Fig. 50 Imagine original Fig. 51 Imagine binarizat
Pe o imagine binar se pot efectua variate operaiuni ca: masurarea lungimii, segmentarea determinarea numrului de elemente coninute, analizarea formei, calcularea simetriei, aflarea centrului de greutate Analiza automat este nc o provocare activ n imagistica medical i computer vison. Fr un program de segmentare perfect multe aplicaii nu vor reui sa ating o bun performan n clasificarea leziunilor cutanate melanocitare. Melanoamele maligne au tendina de a exprima multe culori i fiecare culoare poate avea o form neregulat. Cercetarile actuale i viitoare vor conduce probabil la stabilirea celor mai buni algoritmi i soluii informatice care sa rezolve multe limitri i ntrebri la care astazi dermatoscopia nc nu are soluii i rspunsuri.
27
IX. BIBLIOGRAFIE SELECTIV PARTEA GENERAL Not:

bibliografia este n ordinea citrii din textul integral al tezei Imaginile i tabelele din rezumat sunt notate conform textului integral al tezei
2. David J. Gawkrodger Dermatology An Illustrated Colourtext. Churchill Livingstone Reprinted 2003, ISBN 0-443-07140-3 3. Pathak MA, Jimbow K, Fitzpatrick T. Photobiology of pigment cell. In: Seiji M, ed. Phenotypic Expression in Pigment Cells. University of Tokyo Press, Tokyo, Japan, 1980, pp. 655670. 4. Fitzpatrick TB, Szabo G, Seiji M, Quevedo WC. Biology of the melanin pigmentary system. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freeberg IM, Austen KF, eds. Dermatology in General Medicine. McGraw-Hill, New York, NY, 1979, pp. 131163. 10. Gilchrest BA, Eller MS, Geller AC, Yaar M. The pathogenesis of melanoma induced by ultraviolet radiation. N Engl J Med 1999;340:13411348. 11. Levine N, Hori Y, Kubota Y. Acquired hypermelanotic disorders. In: Levine N, ed. Pigmentation and Pigmentary Disorders. CRC, Bota Raton, FL, 1993, pp. 211238. 12. Nerup J. Addisons diseaseclinical studies. A report of 108 cases. Acta Endocrinol (Copenh) 1974;76:12741. 17. Scott MC, Suzuki I, Abdel-Malek ZA. Regulation of the human melanocortin 1 receptor expression in epidermal melanocytes by paracrine and endocrine factors, and by UV radiation. Pigment Cell Res 2002;15:433439. 21. Klein-Parker HA, Warshawski L, Tron VA. Melanocytes in human skin express bcl-2 protein. J Cutan Pathol 1994;21:297301. 22. Plettenberg A, Ballaun C, Pammer J, et al. Human melanocytes and melanoma cells constitutively express the bcl-2 proto-oncogene in situ and in cell culture. Am J Pathol 1995;146:651659. 23 Elder, David E.; Elenitsas, Rosalie; Johnson, Bernett L.; Murphy, George F. Lever's Histopathology of the Skin, 9th Edition Chapter 28, Benign Pigmented Lesions and Malignant Melanoma Lippincott Williams & Wilkins 2005 25. Andrew L. Ross,1 Margaret I. Sanchez,1 and James M. Grichnik, Nevogenesis: A BenignMetastatic Process? International Scholarly Research Network ISRN Dermatology Volume 2011, Article ID 813513, 3 pages doi:10.5402/2011/813513 Review Article Accepted 8 March 2011])
28
30 Braun RP, Rabinovitz HS, Oliviero M, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol 2005;52:10921. 31 Ruocco V, Argenziano G, Soyer HP. Commentary: dermoscopy.Clin Dermatol 2002;20:199. 35 Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions: results of a consensus meeting via the Internet. JAmAcad Dermatol 2003;48:679 93. 39 Binder M, Schwarz M, Winkler A, et al. Epiluminescence microscopy. A useful tool for the diagnosis of pigmented skin lesions for formally trained dermatologists. Arch Dermatol 1995;131:28691 40 Zalaudek I, Ferrara G, Leinweber B, et al. Pitfalls in the clinical and dermoscopic diagnosis of pigmented actinic keratosis. J Am Acad Dermatol 2005;53:10714. 41 Bowling J, Argenziano G, Azenha A, et al. Dermoscopy key points: recommendations from the international dermoscopy society. Dermatology 2007;214:3 5 58 Malvehy J, Puig S. Follow-up of melanocytic skin lesions with digital total-body photography and digital dermoscopy: a two-step method. Clin Dermatol 2002;20:297 304. 69. Henning JS, Dusza SW, Wang SQ et al. The CASH (color, architecture,symmetry, and homogeneity algoritm for dermoscopy. J Am Acad Dermatol 2007 Jan;56(1):4570 J. Scott Henning, Jennifer A. Stein, Jensen Yeung, Stephen W. Dusza, Ashfaq A. Marghoob, Harold S. Rabinovitz, David Polsky, Alfred W. Kopf, CASHAlgorithm for Dermoscopy Revisited Arch Dermatol. 2008;144(4):554-555. 71. Giuseppe Argenziano, Iris Zalaudek Recent Advances in Dermoscopic Diagnostic Technologies, 2007 European Oncological Disease 72 Kittler H, Seltenheim M, Dawid M, et al. Morphologic changes of pigmented skin lesions: a useful extension of the ABCD rule for dermatoscopy. J Am Acad Dermatol 40: 558-62, 1999. 73. Dal Pozzo V, Benelli C, Roscetti E. The seven features for melanoma: a new dermoscopic algorithm for the diagnosis of malignant melanoma. Eur J Dermatol 9: 3038, 1999. 74. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, et al. Epiluminescence microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. Comparison of the ABCD rule of dermatoscopy and a new 7-point checklist based on pattern analysis. Arch Dermatol. 1998 134(12):1563-70.
29
75. Argenziano G, Catrical C, Ardigo M, Buccini P, De Simone P, Eibenschutz L, Ferrari A, Mariani G, Silipo V, Sperduti I, Zalaudek I. Seven-point checklist of dermoscopy revisited. Br J Dermatol. 2011 Apr;164(4):785-90. 76. Menzies SW, Ingvar C, Crotty KA, et al. Frequency and morphologic characteristic of invasive melanomas lacking specific surface microscopic features. Arch Dermatol 132:1178-82, 1996. 79.http://dermoscopymadesimple.blogspot.com/2010/09/blinck-algorithm.html) 80. Henrik F. Lorentzen, Kaare Weismann, Kristian Rossen, Henrik Klem Thomsen ,,Poppyfield Bleeding: a New Dermatoscopic Sign and its Histopathological Background Acta Derm Venereol 2007; 87: 149151 81. The Unified Dermoscopy Algorithm International Study UDA http://uda.dermoscopyids.org/tutorial/Revised%20Pattern%20Analysis%20Tutorial/index.html) 82. H. P. Soyer G. Argenziano R. Hofmann-Wellenhof R. H. Johr Color Atlas of Melanocytic Lesions of the Skin, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007 83. Volker Paech, Hans Schulz, Zsolt Argenyi, Thilo Gambichler, Peter Altmeyer, Compendium of Surface Microscopic and Dermoscopic Features Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008 99. Breitbart M, Garbe C, Buttner P et al. Ultraviolet light exposure, pigmentary traits and the development of melanocytic naevi and cutaneous melanoma. A case-control study of the German Central Malignant Melanoma Registry. Acta Derm. Venereol. 77, 374-378 (1997). 110. Thomas NE. BRAF somatic mutations in malignant melanoma and melanocytic naevi. Melanoma Res 2006; 16: 97103. 111. Lin J, Takata M, Murata H et al. Polyclonality of BRAF mutations in acquired melanocytic nevi. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 14231427. 112. Viros A, Fridlyand J, Bauer J et al. Improving melanoma classification by integrating genetic and morphologic features. PLoS Med 2008; 5: e120. 121. Binder M, Schwarz M, Winkler A, Steiner A, Kaider A, Wolff K, Pehamberger H. Epiluminescence microscopy. A useful tool for the diagnosis of pigmented skin lesions for formally trained dermatologists. Arch Dermatol 1995;131:286-91 122. Stanganelli I, Burroni M, Rafanelli S, Bucchi L. Intraobserver agreement in interpretation of digital epiluminescence microscopy. J Am Acad Dermatol 1995;33:5849
30
123. European Consensus-based Interdisciplinary Guideline (2009), Developed by the Guideline Subcommittee of the European Dermatology Forum, from://www.euroderm.org/download/guideline_on_malignant_melanomaaktuel-2.pdf 124. Menzies S.W., Leanne Bischof, Hugues Talbot, et al. The Performance of SolarScan. An Automated Dermoscopy Image Analysis Instrument for the Diagnosis of Primary Melanome. Archive of Dermatology, 2005 pp. 1388-1396.
31
PARTEA SPECIAL (PERSONAL)

X. IPOTEZ DE LUCRU. PREAMBUL Cancerul cutanat i n mod special melanomul este o afeciune care se dezvolt foarte rapid n societatea modern, nregistrnd o cretere de 20% n fiecare an. Astfel in Europa central se estimeaz o incidena este ntre 8-14/100.000 locuitori, n sudul Europei ntre 3-10/100.000 iar n Romania de aproximativ 5 cazuri la 100.000 locuitori [1]. Scopul oricarei tehnici imagistice folosit n leziunile cutanate pigmentare este s diagnosticheze care leziuni sunt melanocitare i care nu, iar dintre leziunile melanocitare s afirme care sunt maligne i care sunt benigne. Dermatoscopia este utilizat n mod frecvent ca metod de diagnostic n ultimii 30 de ani. Diagnosticul medicului specialist cu competen n dermatoscopie este de acuratee dar ia timp si efort. Numai experii i sistemele automatizate pot avea o sensibilitate de ~90% [2]. Exist un consens european care recomanda folosirea tehnicilor avansate computerizate ca suport adiional n procesul de diagnosticare a melanomului malign [5]. XI. PROTOCOLUL STUDIULUI Cercetarea de fa este un studiu analitic experimental i comparativ ntre 2 metode: metoda standard a dermatoscopiei tradiionale care folosete algoritmi diagnostici i o metod automatizat utiliznd o aplicaie software de procesare i analiz a imaginilor. XI.1.Material i metod: Iniial au fost luai n eviden, toi pacienii ce s-au prezentat n perioada mai 2008 August 2011 n regim ambulatoriu la Cabinetul de Dermatovenerologie Ambulatoriul de Specialitate, Spitalul Clinic C.F. Constanta, pentru o leziune cutanat pigmentar. Tuturor pacienilor nrolati n studiu l-i s-au aplicat urmtorii pasi succesivi folosind urmtorii algoritmi, de difereniere a leziunilor pigmentare melanocitare vs. nomelanocitare.
32
Au fost exclui din studiu toi pacienii care prezentau la diagnosticul clinic histiocitom, moluscum pendulum, papiloame virale, vegetaii veneriene tip papuloz bowenoid, melasma, granuloame piogenice, veruci vulgare. O dat ce s-a stabilit diagnosticul preliminar de leziune pigmentar melanocitar s-au colectat i alte date adiionale folosind chestionarul EuroMelanoma Risk. La final numai pacienilor examinai i histopatologic (standard de aur) l-i s-au evaluat acurateea algoritmilor i criteriilor dermatoscopiei standard versus analiza automatizat. Tehnica experimental a presupus folosirea unui sistem de fotodermatoscopie portabil, a unui mediu de stocare (PC tip Laptop) i a unor aplicaii software de procesare i analiz a imaginilor dermatoscopice. Fig. 55 Dermatoscopul DermLite II Multispectral E
Este un microscop portabil cu epiluminiscent (pocket epiluminiscence microscopy -PELM) pentru vizualizarea leziunilor cutanate in vivo de putere mare i claritate crescut. Am folosit urmtoarele aplicaii software: Aperio's ImageScope Viewer National Instruments Vision Assistant 7.1 XI.2 Obiective Compararea i validarea ca teste diagnostice ai algoritmilor diagnostici ai dermatoscopiei standard vs algoritmi digitali ai imaginilor leziunilor pigmentare melanocitare maligne vs benigne. Activiti: S-au analizat anumite criterii dermatoscopice specifice leziunilor benigne i maligne, s-a calculat sensibilitatea si specificitatea alturi de pondere, valoarea predictiv pozitiv i negativ a acestor criterii.
33
Criteriile de diagnostic ale dermatoscopiei standard au fost comparate cu scorul rezultat dup rularea unui script a 3 algoritmi automatizai generai de Aplicaia National Instruments Vision Assistant 7.1. Pn acum aceast aplicaie a fost i este folosit n: electronic, pentru inspectarea circuitelor integrate, producia de bunuri, inspectarea culorilor creioanelor, defectelor lemnului folosit la fabricarea mobilei, industria farmaceutic pentru aprecierea degradrii comprimatelor etc. Niciodat nu a fost folosit n analiza imaginilor dermatoscopice. XI.3 Parametrii evaluai. Instrumente de lucru. Parametrii cheie evaluai au fost criteriile dermatoscopiei standard de diagnostic diferenial i de identificare a leziunilor melanocitare benigne vs. maligne: I. XI.3.1 Analiza de Pattern a avut de identificat indicii de malignitate i benignitate. Indicii maligne: reea atipic;, striuri (curgerea radial si pseudopode); puncte si globule atipice (prezente n periferie, rosii, neregulate n form i dimensiuni); pat de cerneal (blotch) periferic vl alb albastru, peppering, structuri de regresie; arii periferice astructurale brune; vase atipice. Indicii benigne: reea localizat sau difuz, reea periferic cu hiperhipopigmentare central, -retea periferic cu globule centrale, numai globule, -globule periferice cu reea central. XI.3.2 Algoritmul CASH adiional de evaluare n analiza morflogic apreciaz riscul de malignitate n funcie de 4 criterii: culorile, arhitectura, simetria, heterogenitatea. Acestea sunt criterii combinate cantitative i calitative. XI.3.3 Regula ABCD, combin criterii calitative i cantitative cu o apreciere matematic, prin acordarea unui punctaj unor criterii specifice de inmulit cu un factor de corecie ce exprim ponderea acelui criteriu n scorul final. XI.3.4. Calcularea Scor 7PCL Pentru criteriile majore se aloc 2 puncte, criteriilor minore se aloca 1 pct XI.3.5 Calculare algoritm BLINCK de luare a deciziei de excizie biopsie Scor total 3 puncte din 4 hotrte biopsia sau excizia leziunii, Indiferent de parametrii identificai am folosit ImageScope penru identificarea corect a diferitelor structuri, pentru masurarea n sistem real acestora iar ImageJ l-am folosit pentru diverse simulri digitale pentru a nltura posibili factori de confuzie i eroare.
34
Exemple de utilizare a aplicaiei ImageJ funcia Inspector 3D comparativ ntre o leziune malign vs. benign. Fig. 66 Melanom malign invaziv Se observ mprirea n trei zone de distribuire a culorilor una de piele normal, i dou n leziune cu calcularea automat a poziiei fiecrei culori cu diverse nuane i frecvena de apariie n imagine.
Fig.67 Nev globular. Se observ distribuia culorilor n dou zone de distribuie, piele normal i leziune
XI.3.6 Instrumente automatizate de procesare a imaginilor dermatoscopice XI.3.6.1. Algoritmul Pattern Matching (superpoziia unui ablon n scal gri) Efectueaz o identificare/comparare ntre un ablon morfologic digital predefinit i morfologia digital a imaginile leziunilor cutanate melanocitare, preprocesate i transformate in scal gri monocromatic (fr variaie cromatic). Rularea Algoritmului va gsi o suprapunere dac ablonului predefinit va fi localizat iar scorul de suprapunere este egal sau mai mare dect scorul minim. Rezultate Dup cercetarea imaginii se obin diverse informaii despre coordonatele X, Y a abloanelor identificate n funcie de centrul leziunii, unghiul de rotaie a ablonului n imaginea analizat, i scorul de identificare
35
Fig. 69 Compararea unui ablon repezentnd reeaua atipic i analiza ntro leziune malign.
Se observ prezena a 3 zone identificate cu un scor ntre 729 i 741 indeplinind criteriul minimal de identificare a cel puin a 3 abloane cu un scor minim de 700 plasnd leziunea ntr-un risc ridicat de malignitate. XI.3.6.2 Algoritmul Color Pattern Matching (superpoziia unui model de culoare) Caut i identific suprapunerea unui ablon predefinit ca malign sau benign cu morfologie digital de tip RGB, peste poriuni sau structuri dermatoscopice n imaginile analizate. La scorul minim de 700 , identificarea 5 abloane n leziuni a fost considerat test + pentru malignitate. Strategia de identificare Specific cum caracteristicile culorii i modelului de culoare sunt folosit n procesul de analiz. Sensibilitatea culorii Factorul de corecie Scorul ponderat al culorii (Color Score Weight), determin procentul de contribuie a scorului culorii la scorul final al algoritmului. Aplicaia folosete scorul ponderat al culorii pentru ncadrarea final a suprapunerii ablonului. Rezultate Se afieaz urmtoarele informaii dup cercetarea imaginii i identificarea ablonului.
36
Fig. 71 Rulare color pattern matching n melanom
S-a obinut identificarea a 4 abloane (referina de 5 abloane) ceea ce a corespuns pentru o leziune malign conform setrilor predefinite XI.3.6.3. Algoritmul color location (localizarea culorilor) Localizeaz culori n imaginea analizat. ablonul l reprezint o regiune de interes sau o imagine predefinit. Identificarea 5 abloane la scorul minim de 700, n leziuni a fost considerat test + pentru malignitate. Strategia agresiv: cut culoarea dominant dint-un ablon pentru a identifica ablonul n imaginea de analizat. Fig. 72 Rulare color location n melanom
Se observ identificarea a 5 abloane cu specificaiile indeplinite ceea ce confirm diagnosticul de malignitate..

37
Realizarea script-ului The Vision Assistant nregistreaz sub forma unui script paii de procesare a imaginii, parametrii i setrile specificate pentru fiecare pas. Scriptul se poate rula ulterior pe o singur imagine sau o colecie de imagini. Acesta poate fi modificat i salvat. XI.4. Populaia surs. Subiecii studiai Aspecte epidemiologice Dup efectuarea ex. Histopatologic au rmas pentru evaluarea final un numr de 112 de pacieni de la care au fost selectate un numr de 113 imagini dermatoscopice (unul dintre cazuri fiind diagnosticat cu al doilea melanom de novo la un an i jumtate de la diagnosticarea pentru un prim melanom malign primar) corespondente leziunilor excizate, care au fost evaluate n vederea atingerii obiectivului principal cercetrii de fa. Din cele 113 leziuni s-au confirmat histopatologic ca fiind melanoame 12 leziuni, restul fiind leziuni nevice benigne sau nevi displazici (5) sau nevi cu caracter special (nevi albatri 3). Fig.76 Distribuia n funcie de examenul HP
Melanom invaziv infirm at IHC
Melanom am elanotic
Melanom in situ
Nevi jonctionali 0 10 20 30 40 50
Nr. Cazuri
Din punct de vedere dermatoscopic distribuia cazurilor supuse evalurii finale situaia a fost dup cum urmeaz.
38
Fig. 79 Pattern dermatoscopic vs. vrst

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-15 ani
15-30 31-45 46-60 ani Nev globular
>60
Nr. Total
Nev reticular
Nev cu patern mixt
Excizia leziunilor (20 % din cazurile studiate) a fost efectuat n regim de ambulatoriu de ctre autorul cercetrii pentru leziunile identificate dermatoscopic ca fiind leziuni nevice, iar pentru leziunile prezumate dermatoscopic ca fiind maligne i pentru cazurile prezumate benigne dar care la cerere au solicitat intervenia ntr-un serviciu de chirurgie plastic, excizia a fost efectuat de Prof Univ dr. Ion Bordeianu, n clinica de Chirurgie Plastic i Microchirurgie Reconstructiv a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Constanta. Examenul Histopatologic a fost efectuat fie n departamanetul de anatomie patologic Spital Clinic C.F Contanta, fie in departamanetul de anatomie patologic a Spital Clinic Judeean de Urgen Constana. O parte din leziuni care au necesitat IHC au fost evaluate n Institutul de Patologie Victor Babes Bucureti, un caz a fost diagnosticat ca melanom amelanotic, i a fost evaluat ulterior clinico-terapeutic la spitalul AKH Viena. XI.5 Instrumente de evaluare pentru validarea testelor de diagnostic S-au aplicat formule de calcul la un tabel de contigen 2X2 pentru validarea testelor diagnostice si deasemenea pentru validarea indiciilor dermatoscopice, calculndu-se: specificitatea, sensibilitatea, Likelihood ratio (LR), (raportul ntre probabiliti Valoarea predictiv pozitiv (VPP) Valoarea predictiv negativ (VPN), Prevalena. Tabel 26 Tabel de contigen 2X2 Melanom Test+ TestReal + (a) Fals (c) Nev Fals + (b) Real (d)
39
Pentru calcularea automatizat am folosit aplicaia MedCalc - versiunea 11.6.0 [12, 13] Pentru evaluarea automatizat caracteristicile, constantele i funciile acestor algoritmi au fost stabilite pe baza unei arhitecturi decizionale computerizate care a inut cont de evaluarea suprapunerii unei configuraii a culorilor sau a unui ablon repetitiv ales din lotul studiat. XI.6 Limitri i erori poteniale Exist limitri i diferene de interpretare n dermatoscopie observate ntre nceptori i experi. Dermatoscopia are o sensibilitate i specificitate mare numai folosit de medici cu experien [14, 15]. Analiza computerizat a imaginilor poate fi vzut ca o a treia fereastr in vivo de analiz complementar examenului clinic i examinrii dermatoscopice. Este posibil ca aplicaia sofware s recunoasc aspecte digitale, i s analizeze internsitatea culorilor ntr-o leziune unde ochiul uman nu poate i astfel sa creasc acurateea diagnostic a clinicienilor cu experien [17 ]
40
XII. REZULTATE XII.1 Validarea testelor dermatoscopice standard Analiza de Pattern Reeaua atipic Fig. 4. Sensibiltatea si specificitatea reelei atipice
100%
10%
Melanom Nev
1%
Retea atipica Retea atipica prezenta absenta 50% 1,96% 50% 98,04%
Melan om Nev
Comentarii: Avnd o specificitate de 98,04% constatm c lipsa reelei atipice ca indiciu singular poate exclude melanomul prin identificarea cu acuratee a pacienilor diagnosticati cu nevi. De asemenea sensibiltatea de 50% arata ca jumatate din pacienii cu melanom pot exprima reeua atipic n leziune. Asimetria Fig. 82. Sensibiltatea i specificitatea asimetriei n 2 axe
100% 80% 60% 40% 20% 0% Melanom 80% 20%
90,20%
Asimetria 2 axe Simetrie
9,80% Nev
Comentarii: Cu o specificitate de 90,2% nseamn c quasi-constant un pacient cu o leziune pigmentar melanocitar ce prezint simetrie n 2 axe este nev. Probabilitatea ca un pacient cu o leziune pigmentar melanocitar simetric n 2 axe sa nu aib melanom
41
este de 97,87%. De asemenea invariabil prezena simetrei cu o specificitate de 90,2% identific invariabil leziunile nevice. Probabilitatea ca un pacient cu o leziune pigmentar melanocitar simetric sa nu aib melanom este de 98,90%. Vl alb-albastru (o pigmentare albstruie-albicioas) Fig. 84. Sensibiltatea si specificitatea vlului alb-albastru
150% 100% 50% 0% Nev Melanom Val alb-albastru + 1,96% 70% Val alb-albastru 98,04% 30% Nev Melanom
Comentarii: Avnd o specificitate de 98,04% constatm c lipsa vlului alb-albastru este invariabil asociat cu diagnosticul de leziune nevic. n acelasi timp probabilitatea ca o leziune pigmentar melanocitar la care se identific vl alb-albastru s fie melanom este de 77,78% iar proporia n lotul de pacieni ce au fost confirmai cu melanom a fost de 70%. Fig. 86. Sensibiltatea si specificitatea policromaziei
100% 80% 60% 40% 20% 0% Test + 3-6 culori Test 1-2 culori Melanom 90% 10% Nev 9,80% 90,20% Test + 3-6 culori Test 1-2 culori
Comentarii: n lotul studiat probabilitatea ca o leziune pigmentara melanocitar sa fie melanom dac se identific ntre 3-6 culori este de 47,37%, avnd o sensibilitate de 90% (proportia pacientilor cu melanom din totalul pacienilor bolnavi a cror leziuni au
42
avut ntre 3-6 culori). Probabilitatea ca un pacient care are leziuni pigmentare melanocitare la care se identific doar 1-2 culori, sa fie nev, este de 99,92%. Pigmentarea neregulat (arii pigmentate n negru, maro, i/sau gri cu form i distribuie neregulat) Fig. 88. Sensibiltatea si specificitatea pigmentare neregulat
100% 80% 60% 40% 20% 0% Pigmentarea neregulata + Pigmentarea neregulata Melanom 90% 10% Nev 20,59% 79,41% Pigmentarea neregulata + Pigmentarea neregulata -
Comentarii Probabilitatea ca o leziune ce prezint pigmentare neregulat sa fie melanom este de 30%. Proporia pacienilor cu melanom care prezint pigmentare neregulat este de 90%. Probabilitatea ca o leziune care nu prezint pigmentare neregulat sa fie nev este 98,78%. Striuri (curgere radial sau pseudopode),structuri liniareneregulate confluente sau nu necombinate cu liniile reelei pigmentare prezente focal i distribuite simetric la periferie (cerc rou) Fig. 90. Sensibiltatea i specificitatea striurilor neregulate
100% 80% 60% 40% 20% 0% Striuri Striuri + Melanom 60% 40% Nev 98,04% 1,96%
43
Comentarii: Prezena de striuri la doar 40% dintre pacienii cu melanom cu probabiltatea de 66,67% ca un pacient cu o leziune ce prezint striuri sa aib melanom indica striurile ca un indiciu de importan medie n diferenierea leziunilor maligne de benigne. Probabiltatea ca un pacient cu o leziune pigmentar melanocitar fr striuri sa aib o leziune nevic este de 94,34%. Vase punctiforme -vase mici ca un vrf de ac semnific vase verticale vzute n nev Fig.92 Sensibiltatea si specificitatea vase punctiforme
100% 80% 60% 40% 20% 20% 0% Melanom 9,80% Nev 80% 90,20% Vase punctiforme Vase punctiforme +
Comentarii: Proporia de melanoame ce prezint vase punctiforme este de 20% iar probabilitatea ca un pacient cu o leziune pigmentar melanocitar ce prezint vase punctiforme sa aib melanom este de 16,67%. Totusi prezena vascularizaiei punctiforme trebuie sa ridice ntotdeauna un semnal de alarm ntr-o leziune hipopigmentat pentru excluderea unui melanom amelanotic. Melanomul amelanotic este op form[ rar[ de melanom greu de diagnosticat datorita coloraiei roz crnoase i care ncalc regula general sau ali algoritmi de diagnostic al melanomului malign [18]. Concluzii Analiza de pattern Reeaua atipic, structurile alb-albastre i asimetria s-au dovedit criterii puternice i utile cu o specificitate i sensibilitate crescut confirmate de multiple alte studii. [1925]
44
Regula ABCD Fig.93. Sensibiltatea si specificitatea SDT
100%
50%
STD>5,45 STD<5,45 Melanom 90% 10% Nev 11,78% 89,22% STD>5,45 STD<5,45
0% STD>5,45 STD<5,45
Comentarii Folosind doar civa parametrii, destul de uor de folosit, aceast metod are capacitatea de a pune un diagnostic corect de melanom ntr-o proporie important. [19, 23, 24] REGULA 7CPL Fig. 95. Sensibiltatea si specificitatea 7CPL
100% 80% 60% 40% 20% 0% 7CPL>3 7CPL<3 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Melanom Nev
Comentarii Atribuind puncte i clasificnd indicii dermatoscopice n categorie major i minor 7CPL nregistreaz o sensibiltate crescut sustinut de o valoare predictiv pozitiva crescut. [5, 6]
45
Metoda Menzies Fig. 96 Sensibiltatea si specificitatea Metoda Menzies
100% 50% Menzies 0% Menzies Menzies + Menzies + Melanom 10% 90% Nev 87,25% 12,25%
Analiza comparativ Algoritmilor diagnostici Fig.97 Validarea comparativ a testelor diagnostice

400% 300% 200% 100% 0% Sensibilitate Specificitate MENZIES 7CPL Regula ABCD 90% 90% 90% 87,25% 95,00% 89,22% VPP 40,91% 64,29% 45% VPN 98,69% 98,96% 98,91%
MENZIE S 7CPL Regula ABCD
Comentarii: Cu o sensibiltatea egal si specificitate comparativ cu ceilali algoritmi 7CPL s-a dovedit a fi cel mai eficient n identificarea melanomului, avnd valoarea predictiv pozitiv cea mai ridicat. [20, 21] Fig. 98 Analiza pattern vs. Algoritmi diagnostici
300% 250% 200% 150% 100% 50% 0% Regula ABCD Menzies Policromazia Asimetria 2 axe Striuri
VPN VPP Sensibilitate Specificitate
46
Comentarii: Cu o sensibiltatea similar algoritmii diagnostici per total sunt superiori anumitor indici dermatoscopici studiai individual la analiza de pattern. Reeaua atipic, striurile i vascularizaia punctiform au sensibiltate sczut luai n mod singular. Totusi n anumite cazuri cum ar fi: melanomul in situ si superficial sau n melanomul amelanotic fac diferena fa de o leziune benign chiar dac algoritmii diagnostici nu cuantific malignitatea. [20-25] XII.2 Validarea algoritmilor automatizai 1. Identificarea automatizat a reelei atipice folosind algoritmul pattern matching. Algoritmul a folosit urmtoarele setri: Scorul minim de identificare: 500. Pentru validarea testului s-au folosit urmtorii parametrii: scor ntre 500-1000 cu 5 identificri a clasificat leziunea cu risc mediu i ridicat de a fi leziune malign. Fig. 100 Validare identificare automatizat reea atipic
Sensibilitate Specificitate LR+ LRPrevalenta VPP VPN Comentarii:
50.00% 72.28% 1.80 0.69 10.62% 17.65% 92.41% bel
21.09%-78.91% 62.48%-80.72% 0.94-3.45 0.39-1.23 5.61%-17.82% 6.76%-34.53% 84.20%-97.16%
Din 101 leziuni nevice algoritmul a avut rezultat negativ pentru identificare reelei atipice conform parametrilor proiectai la 73 dintre leziuni. Rezultatele fals pozitive au fost ntlnite la nevii cu pattern mixt i nevii reticulari de mai mari dimensiuni care exprimau dermatoscopic reeaua la periferia leziunii. La leziunile confirmate ca maligne algoritmul identific reeaua la jumtate din cazuri Avnd o specificitate de 72, 28% algoritmul de identificare a retelei atipice reuete s identifice 70% din leziunile melanocitare ca fiind nevi. La fel ca i n evaluarea dermatoscopic standard sensibiltatea de 50% arata c jumtate din pacienii cu melanom pot exprima reeua atipic n leziune.
47
Probabilitatea ca un pacient cu o leziune pigmentar melanocitar la care algoritmul nu identific reea atipic sa fie nev este de 92,41%. 2. Identificarea leziunilor maligne vs benigne cu ajutorul color matching Algoritmul a folosit urmtoarele setri: Scorul ponderat al culorii: 1000, Scorul minim de identificare: 700,
Sensibiltatea culorii: foarte mare, Strategia de cautare foarte agresiv. Identificarea 5 abloane n leziuni a fost considerat test + pentru malignitate. Histograma i reprezentarea spaial a ablonului are urmtoarele caracteristici: Tabel 59 Validare model culoare Sensibilitate 66.67% 34.89%-90.08% Specificitate 77.23% 67.82-84.98% LR+ LRPrevalenta VPP VPN 2.93 0.43 1.71-5.01 0.19-0.97
10.62% 5.61%-17.82% 25.81% 11.86%-44.61% 95.12% 87.98%-98.66%
Comentarii: In melanoamele pe leziuni preexistente testul a dat rezultate fals pozitive iar n leziunile nevice globulare probabil datorit componentei dermale au fost nregistrate rezultate fals negative. Cu o sensibilitate de 66,67 acest algoritm poate identifica leziunile maligne cu o acuratee mai mare dect examinarea clinic pentru observatori independeni. 3. Identificarea leziunilor maligne vs benigne cu ajutorul algoritmului de localizare a culorilor color location Algoritmul a folosit urmtoarele setri: scorul minim de identificare: 700, Sensibiltatea culorii: foarte mare, Spectru culorii: mare sensibilitate, Strategia de cautare foarte agresiv. Tabel 61 Validarea locaia culorilor Sensibilitate Specificitate LR+ LRUniversitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin
83.33% 51.59%-97.91% 94.06% 87.52%-97.79% 14.03 0.18 6.20-31.73 0.05-0.63 48
Prevalena VPP VPN
10.62% 5.61%-17.82% 62.50% 35.43%-84.80% 97.94% 92.75%-99.75%
Comentarii: Identificarea policromaziei i a culorii albastre cu diverse nuane reprezint un criteriu extrem de valoros att n evaluarea diagnostic standard ct i n cea automatizat cu valori ale sensibilitii i specificitii comparabile. Dintre cele trei algoritmi automatizai locaia culorilor are sensibilitatea i specificitatea cea mai mare dublate de o valoare preditiv pozitiv crescut.
49
XIII. STUDII DE CAZ Melanom vs. Nev joncional C.M. 69 Sex: F Tip piele: III Istoric: Pacienta afirm c de 5-6 ani a observat apariia unei leziuni pigmentare la nivel lombar i care n ultimul an i-a modificat dimensiunile asociind prurit intermitent. Nu a sngerat. De notat expunere solar regulata n ultimii 30 ani. ASPECT MACROSCOPIC/DIAGNOSTIC CLINIC La nivel lombar dr. se observa o placa pigmentara cu ~3/3 cm de culoare bunnegricioasa cu aspect de melanom malign extensiv in suprafata. Fig. 128 Macroscopic Fig, 129 Macroscopic
Fig. 130 Asimetrie
Fig. 131 Globule atipice
50
Fig.132 Vl alb albastru
Fig. 133 Striuri radiare
Tabel 77 Regula ABCD:
Criteriu A asimetry (02) B border (0-8)
C color (1-6)
D differential structures (15)
Descriere Pe axe 0 1X2 in contur, structuri si culoare Margini estompate sau taiate drept, regulate sau neregulate in 8 cadrane: 1 2 3 X4 5 6 7 8 X Negru X Brun inchis X Brun deschis X Albastru-gri Rosu X Alb X Reteaua pigmentara X Zone astructurale X Puncte X Globule X Striuri radiare
Scor 2
Factor 1.3
Total 2,6
0.1
0,4
0.5
2,5
0.5
2,5
Scor dermatoscopic total Interpretare > 5,45: leziune cu un inalt grad de suspiciune de a fi melanom malign
51
Tabel 78 REGULA 7 CHECK POINT LIST (7CPL): Criterii majore Retea (pseuoretea) pigmentara Val alb-albastru Scor (2) Absenta 0 Tipica 0 X Atipica 2 Absent 0 X Prezent 2 X Absente 0 Virgula 0 Inelare 0 Ramificate, dilatate 0 In ac de par 0 Punctiforme 2 Liniare, neregulate, polimorfe 2 Capilare din zone de regresie 0 Scor total criterii 4 majore Criterii minore Pigmentarea Scor (1) Absenta 0 Regulata 0 X Neregulata 1 Absente 0 Regulate 0 X Neregulate 1 Absente 0 Regulate 0 X Neregulate 1
Striuri
Structuri vasculare
Puncte si globule
Structuri de regresie Scor total criterii minore Scor total 7CPL
Absente 0 X Prezente 1 4
Interpretare: Scor total 7CPL =8 Diagnostic 7CPL: n observaie Melanom malign Tabel 79 Metoda Menzies Elemente pozitive (trebuie sa fie Elemente negative (cel putin 1 nu cel putin unul prezent) trebuie sa apara) X val alb-albastru simetria pigmentarii multiple puncte brune prezenta unei singure culori Absente pseudopode X striuri radiare depigmentare cicatriceala X puncte/globule negre periferice X multiple (cinci, sase) culori X multiple puncte albastre/gri X retea pigmentara largita. Diagnostic Menzies: In observatie Melanom Malign
52
Diagnostic Final: Melanom Malign Analiza automatizat a artat urmtoarele: Fig. 134. Algoritm pattern matching
S-au identificat 6 suprapuneri cu un scor care a variat de la 531 la 653 ntrunind criteriu de identificare pentru reeaua atipic. Fig. 135 Algoritm 2 color pattern matching
A ntrunit condiia care spune c identificarea 5 abloane n leziune reprezint test pentru malignitate.
53
Fig. 136 Algoritm 3 Color location
S-au identificat 7 suprapuneri cu un scor peste 700 condiie indeplinit pentru malignitate. S-a aplicat Algoritmul BLINK: Scor total 4 puncte din 4 Interpretare: leziunea trebuie excizat S-a efectuat excizia chirurgical, iar examenul Histopatologic a relevat urmtoarele: fragment cutanat cu proliferare de celule nevice cu dispozitie nodulara , bogat pigment melanic intracelular si interstitial, marcata proliferare de celule bazale cu caracter solid. transe de sectiune laterale si profunda libere. Diagnostic : nev melanocitar jonctional n agitaie S-a recomandat imunohistochimie care a afirmat ulterior diagnosticul de Melanom malign invaziv Concluzie: Toate metodele att ale dermatoscopiei standard ct i algoritmii automatizai au pledat pentru malignitate. Totui examenul histopatologic nu a fost tranant, necesitnd investigaii adiionale. O colaborare mai bun clinician dermatoscopist - histopatolog este de ateptat s nlture semnele de ntrebare i amnarea diagnosticului de certitudine, chiar i in lipsa imunohistochimiei.
54
XIV. DISCUII Rezultatele obinute n cercetarea de fa sunt comparabile i diferite fa de alte metode astfel. Kittler i colab. au obinut o acuratee a a diagnosticului de 87% folosind scorul dermatoscopic total aplicnd regula ABCD [26]. In lotul studiat acurateea diagnosticului a fost de 88,4% cu o VPP de 45%. Argenziano i colab. au comparat diveri algoritmi diagnostici pentru leziuni clinice dificiele i au obinut rezultate foarte bune cu metoda 7-point checklist (Sensibilitate de 95% i specificitate de 75%) [27]. n cercetarea de fa la aplicarea algoritmului 7PCL s-au obinut o sensibilitate de 90% i o specificitate de 95% (probabil datorit unui numr mai mic de leziuni dificil de diagnosticat). O cercetare din 2003 folosind o metod de segmenatre ce a vizat analiza unor parametri digitali ca (nivelul de gri, culorile i parametri de textur) a relevat urmtoarele: Au fost analizate 369 de imagini, 93 de melanoame i 276 nevi. Algoritmul folosit a reuit sa identifice melanoamle cu o sensibilitate de 100%, i a identificat nevi cu specifictate de 99%) [28 ]. n lotul studiat numai algoritmul color location matching de localizare a culorilor a atins o performan similar pentru specificitate, i o sensibilitate net inferioar metodei de mai sus (cel mai probail datorit unui numr insuficient de imagini studiate). Un review din 2010 despre analiza automatizat a imaginilor dermatoscopice se concentreaz asupra principalelor sisteme de procesare i ajunge la urmtoarele concluzii. Metodele de diagnostic computerizat asistat propuse difer unele de altele, i depind de aspecte digitale extrase din imagini i de aspectele selectate pentru clasificare. n ciuda multiplelor publicaii care afirm creeterea acurateii diagnosticului folosind aceste instrumente comparativ cu metodele clinice, eficiena acestor sisteme depinde de o baz de date foarte larg [29,30]. Multe studii nu sunt comparabile datorit lipsei de standardizare a imaginilor. Folosirea unor baze de date selective fac sistemele aplicabile numai n condiii experimentale. .Un studiu recent multicentric n 13 centre europene a validat ca test de diagnostic o reea neuronal n diagnosticul de cancer cutanat. [31]. O abordare experimental diferit de a demonstra fezabilitatea unei analizei automate a imaginilor dermatoscopice n diagnosticul melanomului a fost descris de Burroni i colabfolosind 2 clasificatori statistici diferii n dou centre dermatologice
55
diferite [32]. Gerger a combinat un sistem de numrare automat cu un algoritm pentru a diferenia leziunile pigmentare melanocitare maligne de benigne [38]. Observaii preliminare ale lui Oka i colab. au definit o analiz discriminativ liniar de analiz a unor parametrii dermatoscopici [33]. Studiul lui Seidenari i colab definesc o metod de evaluare automatp a culorilor n imaginile dermatoscopice [34]. n concluzie toate aceste studii au artat ca actualelle sisteme de analiz propuse sunt capabile s recunoasc corect melanoamele recunoscute cu certitudine i clinic, dar au o capacitate limitat sa discrimineze ntre leziunile de grani i melanomul n stadii precoce (melanomul in situ sau T1, Indice Breslow < 1mm. [35]. Astfel diagnosticul asistat de computer asigur deocamdat puine beneficii unui clinician cu experien. Este dificil deocamdat de simulat ntr-un algoritm matematic experiena clinic, cunotinele extinse ca i alte interferene ale unui clinican cu experien astfel nct un sistem expert s ajung de rutin la o bun performan. Totui luand n considerare experiena acumulat peste tot n lume, i poate chiar i experiena acumulat n cercetarea de fa cred cu trie c ntr-un viitor ct mai apropiat, asocierea ntre noile tehnologii de tipul telefoanelor inteligente la care s se asocieze o aplicaie expert va fi capabil s joace un rol determinant n screening-ul leziunilor pigmentare cu potenial letal, repectiv melanomul., i astfel s fie atins visul marelui dermatopatolog Bernard Ackerman care spunea c nimeni n-ar trebui s moar datorit melanomului.
56
XV. CONCLUZII 1. Dermatoscopul reprezint astzi stetoscopul dermatologului. Acesta relev noi i fascinante dimensiuni morfologice a tumorilor cutanate pigmentare i nonpigmentare, mbuntete recunoaterea i altor afeciuni n dermatologia general. 2. Detectarea melanomului rmne cea mai important indicaie a dermatoscopiei iar n screening-ul pentru melanom scopul dermatoscopiei este s maximizeze detectarea precoce i n acealai timp s minimizeze exciziile nenecesare a tumorilor benigne cutanate. 3. n ultimii ani, studii randomizate au dovedit definitiv c dermatoscopia permite mbuntirea sensibilitii diagnostice n melanom comparativ cu examinarea clinic prin 3 elemente: prezena precoce de semne dermatoscopice vizibile n melanom cu mult nainte de apariia aspectului clinic clasic, verificarea mai atent a leziunilor aparent banale clinic, atitudinea proactiv a clinicienilor n monitorizarea pacienilor. 4. Dermatoscopia deschide o nou dimensiune n morfologia clinic a leziunilor pigmentare melanocitare i permite unui medic bine instruit s-i mbunteasc precizia n diagnostic a leziunilor pigmentare melanocitare n general i a melanomului n special; suntem pe punctul de a trece de la diagnosticul clinico-patologic la diagnosticul clinico-imagistic. 5. Evaluarea dermatoscopic a leziunilor pigmentare melanocitare n mod etapizat folosind diverse tehnici dermatoscopice si aplicnd diversi algoritmi diagnostici este o metod de diagnostic validat ce reueste sa afirme un diagnostic n timp real prehistologic; 6. Diagnosticarea prehistologic de certitudine a leziunilor pigmentare melanocitare joac un rol important n luarea deciziei terapeutice, deoarece ofer informaii despre aspectul leziunii si caracterul ei n vivo n afara biopsiei 7. 8. 9. Tehnica dermatoscopic rmne nc greu accesibil (n lipsa unui training adecvat) n zona de interes a dermatologiei, chirurgiei plastice, chirurgiei generale; Dermatoscopia digital permite stocarea si regsirea usoar a imaginilor dermoscopic i deschide perspectiva pentru teledermatoscopia asistat de calculator; Diagnosticul automatizat a leziunilor pigmentare melanocitare va duce la schimbri importante n gestionarea tumorilor cutanate pigmentare melanocitare ;
57
10.
Rmne ntrebarea dac este posibil stabilirea de corelaii ntre anumite regiuni
de interes sau indicii dermatoscopice identificai n leziune si aspectele digitale ale imaginilor leziunilor; 11. Rspunsul la ntrebarea de mai sus a fost dat ntr-o msur convingtoare prin aces studiu unde s-a folosit un program software de analiz automatizat i algoritmi care nva calculatorul s caute caracteristici digitale repetitive ntr-un set de imagini ce reprezint leziuni care anterior au fost confirmate diagnostic de alte metode (Ex. Histopatologic). n viitor doresc s continui aceste cercetri preliminarii care s se materializeze n realizarea unor aplicaii capabile s identifice automatizat leziunilor cutanate pigmentare melanocitare maligne vs. benigne.
58
XVI. BIBLIOGRAFIE PARTEA SPECIAL Not:

bibliografia este n ordinea citrii din textul integral al tezei imaginile i tabelele din rezumat sunt notate conform textului integral al tezei
1.J. Ferlay, D.M. Parkin, E. Steliarova-Foucher. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J Cancer 2010;46(4):76581. 2.Menzies S.W., Leanne Bischof, Hugues Talbot, et al. (2005) The Performance of SolarScan. An Automated Dermoscopy Image Analysis Instrument for the Diagnosis of Primary Melanome. Archive of Dermatology, pp. 1388-1396. 3.Menzies S.W. (1999): Automated Epiluminescence Microscopy: Human vs Machine in the Diagnosis of Melanoma. Arch. Dermatol. 135, 15381540 4.Fikrle T., Pizinger K., (2006) Digital analysis of dermatoscopical images of 260 melanocytic skin lesions; perimeter/area ratio for the differentiation between malignant melanomas and melanocytic nevi, Eur. Acad. Derm.Vener. 5.European Consensus-based Interdisciplinary Guideline (2009), Developed by the Guideline Subcommittee of the European Dermatology Forum, Available from: http://www.euroderm.org/edf/images/stories/guidelines/guideline_on_malignant_m elanoma-aktuell-2.pdf 6.Perrinaud, O. Gaide, L.E. French, J.-H. Saurat, A.A. Marghoob, R.P. Braun Can automated dermoscopy image analysis instruments provide added benefit for the dermatologist? A study comparing the results of three systems, Journal Compilation _ 2007 British Association of Dermatologists British Journal of Dermatology 2007 157, pp926933 12.Bicu C. Medicina bazat pe dovezi. Stetoscop, 2004, 33-34, 25. 13.Bicu C. Medicina bazat pe dovezi. Stetoscop, 2005, 35, 35. 17.Stephen Gilmore, Rainer Hofmann-Wellenhof2, Jim Muir1, H Peter Soyer, Lacunarity Analysis: A Promising Method for the Automated Assessment of Melanocytic Naevi and Melanoma , PLoS ONE | www.plosone.org, October 2009 | Volume 4 | Issue 10 | e7449, 18.Melanoma Treatment Guideline for Patients National Comprenhensive Cancer Network and the american Society, 21 july 2008.http://www.rutlandskin.com/Melanoma%20guidelines%202008.pdf
59
19.Carli P.; De Giorgi V., Massi D.; Giannotti B.The role of pattern analysis and the ABCD rule of dermoscopy in the detection of histological atypia in melanocytic naevi British journal of dermatology ISSN 0007-0963 2000, vol.143, n0.2, pp. 290-297(30 ref.) 20.G. Argenziano; C. Catrical; M. Ardigo; P. Buccini; P. De Simone; L. Eibenschutz; A. Ferrari; G. Mariani; V. Silipo; I. Sperduti; I. Zalaudek Sevenpoint Checklist of Dermoscopy Revisited The British Journal of Dermatology. 2011;164(4):785-790 21.Haenssle HA, Korpas B, Hansen-Hagge C, Buhl T, Kaune KM, Rosenberger A, Krueger U, Schn MP, Emmert S., Seven-point checklist for dermatoscopy: performance during 10 years of prospective surveillance of patients at increased melanoma risk J Am Acad Dermatol. 2010 May;62(5):785-93. 22.Kittler H. Dermatoscopy: Introduction of a new algorithmic method based on pattern analysis for diagnosis of pigmented skin lesions, Dermatopathology: Practical & Conceptual 2007;13(1):3. 23.Menzies SW, Ingvar C, McCarthy WH. A sensitivity and specificity analysis of the surface microscopy features of invasive melanoma Melanoma Res 1996; 6: 55-62. 24.Stolz W, Rieman A, Cognetta AB, Pillet L, Abmayr W, Hlzel D, et al. ABCD rule of dermatoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanoma. Eur J Dermatol 1994; 4: 521527. 25.Zalaudek I, Argenziano G, Soyer HP, Corona R, Sera F, Blum A, Braun RP, Cabo H, Ferrara G, Kopf AW, Langford D, Menzies SW, Pellacani G, Peris K, Seidenari S; The Dermoscopy Working Group. Three-point checklist of dermoscopy: an open internet study. Br J Dermatol. 2006 Mar;154(3):431 27.Argenziano, G; Fabbrocini, G.; Carli, P.; De Giorgi, V.; Sammarco, E.; Delfino, M. Epiluminescence microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. Comparison of the ABCD rule of dermatoscopy and a new 7-point checklist based on pattern analysis. Arch. Dermatol. 1998, 134, 15631570. 28.Gerger, A.; Pompl, R.; Smolle, J. Automated epiluminescence microscopy: tissue computer analysis using CART and 1-NN in the diagnosis of melanoma. Skin Res. Technol. 2003, 9, 105110. 29.Boldrick, J.C.; Layton, C.J.; Nquyen, J.; Swetter, S.M. Evaluation of digital dermoscopy in a pigmented lesion clinic: clinician versus computer assessment of malignancy risk. J. Am. Acad. Dermatol. 2007, 56, 417421.
60
30.Burroni, M,; Sbano, P.; Cevenini, G. Dysplastic naevus vs. in situ melanoma: digital dermoscopy analysis. Br. J. Dermatol. 2005, 152, 679684. 31.Hoffmann, K.; Gambichler, T.; Rick, A.; Kreutz, M.; Anschuetz, M.; Grnendick, T.; Orlikov, A.; Gehlen, S.; Perotti, R.; Andreassi, L.; Newton Bishop, J.; Csarini, J.P.; Fischer, T.; Frosch, P.J.; Lindskov, R.; Mackie, R.; Nashan, D.; Sommer, A.; Neumann, M.; Ortonne, J.P.; Bahadoran, P.; Penas, P.F.; Zoras, U.; Altmeyer, P. Diagnostic and neural analysis of skin caner (DANAOS). A multicentre study for collection and computer-aided analysis of data from pigmented skin lesions using digital dermoscopy. Br. J. Dermatol. 2003, 149, 801809. 32.Burroni, M.; Corona, R.; DellEva, G.; Sera, F.; Bono, R.; Puddu, P.; Perotti, R.; Nobile, F.; Andreassi, L.; Rubegni, P. Melanoma computer-aided diagnosis: reliability and feasibility study. Clin. Cancer Res. 2004, 10, 18811886. 33.Oka, H.; Hashimoto, M.; Iyatomi, H.; Argenziano, G.; Soyer, H.P.; Tanaka, M. Internet-based program for automatic discrimination of dermoscopic images between melanomas and Clark naevi. Br. J. Dermatol. 2004, 150, 1041. 34.Seidenari, S.; Pellacani, G.; Grana, C. Computer description of colours in dermoscopic melanocytic lesion images reproducing clinical assessment. Br. J. Dermatol. 2003, 149, 523-529. 35.Emre Celebi, M.; Iyatomi, H.; Schaefer, G.; Stoecker, W.V. Lesion border detection in dermoscopy images. Comput. Med. Imaging Graph. 2009, 33, 148 153.
61

Tezarezumat

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tezarezumat

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN

REZUMAT TEZA DE DOCTORAT

Coordonator tiinific: Prof. Univ. Dr. Ion Bordeianu

Doctorand: Dr. Tudorel Poalelungi

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Dr. Tudorel Poalelungi

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

PARTEA SPECIAL (PERSONAL)

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

[Imagistic personal 10X 100X] Fig.13-14 Globulele n pietre de pavaj

[Imagistic personal 10x-100x]

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

[Imagistic personal 10x-100x] Fig.16 Structuri crisalid Fig.17 Vl alb-albastru

[Imagistic personal 25X-50X-100X]

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

absent/uoar moderat bi-axial 1 structur

mono-axial absent 2 structuri 3 structuri

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Fig.30 Melanom cu pattern multicomponent

(adaptat dup H. P. Soyer)

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

IX. BIBLIOGRAFIE SELECTIV PARTEA GENERAL Not:

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

PARTEA SPECIAL (PERSONAL)

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin

Studiul leziunilor cutanate pigmentare melanocitare folosind tehnici de dermatoscopie digital

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin