Nr.Crt.

Companie

Adresa e-mail

(1)

(2)

(3)

Nume

(4)
Rangu

Nota: Nu se completeaza cu diacritice si majuscule(cu exceptia situatiei in care se preci

(4) se va trece numele de familie (cu majuscule)

(6), (7), (8) conform CI/BI
(12),(13),(14) din Registrul Intermediarilor n asigurri i/sau reasigurri (se va trece obligatoriu ce
(15) doar n cazul conductorilor executivi ai brokerilor de asigurare i/sau reasigurare (se va trece
(16) Tip curs
CPA
Calificarea profesionala a persoanelor care urmeaza sa lucreze in domeniul di
PCA
Pregatire continua a intermediarilor in asigurari
CPExB
Calificarea profesionala a conducatorilor executivi ai brokerilor de asigurare si
PPCExB
Pregatirea profesionala continua a conducatorilor executivi ai brokerilor de as
(17) Data la care se solicit examinarea (conform programrii IMA), coloana formatata tip data z/l/a
(18) se va completa localitatea in care se va sustine examenul fara cratima, acolo unde este cazul
(19)coloana formata tip data
(20,21,22) Elemente de identificare pentru plata taxei

Prenume

(5)
Claudiu - Razvan

Locul nasterii

Nume Judet
Numar Sector
(locul nasterii)

(6)
Pascani

(7)
Iasi

a situatiei in care se precizeaza altfel)

ri (se va trece obligatoriu cel putin un cod pentru cazul persoanelor care urmeaz programe de pregtire p
i/sau reasigurare (se va trece obligatoriu functia detinuta: Director Executiv; Administrator)

aza sa lucreze in domeniul distributiei produselor de asigurare

vi ai brokerilor de asigurare si/sau reasigurare

r executivi ai brokerilor de asigurare si/sau reasigurare, persoane juridice
oloana formatata tip data z/l/a
atima, acolo unde este cazul

Adresa de domiciliu (inclusiv

localitate,judet/sector)
(8)
Pascani

CI

CNP

(9)
1930322225899

Serie
(10)
MX

Nr.
(11)
968316

az programe de pregtire profesional continu; pentru persoanele care desfaoar activitate de bancassur
ministrator)

Cod RAF

Cod RAJ

Cod RBK

Functia de conducere
(denumire)

(12)

(13)

(14)

(15)

oar activitate de bancassurance se va trece codul:100 (se vor completa doar caracterele numerice, de exem

Denumire Furnizor

Cod unic furnizor

S.C. Pro Fiduciaria S.R.L.

F-0032

Tip curs

(16)
CPA

terele numerice, de exemplu ptentru RAF 123456 se va trece in tabel 123456; pentru RBK 023 se va trece 02

Data
examen

Localitate
examen

(17)
12/15/2015 IASI

(18)

Data platii
taxei IMA

Suma platita

(19)

(20)
250

; pentru RBK 023 se va trece 023 respectiv RAJ 12345 se va trece 12345)

Nume platitor

(21)
Rangu Claudiu

CNP/CIF
platitor
(22)
1930322225899