Subsemnatul (a) _________________________, domiciliat in _____________________
localitatea ______________________, str. __________________________ , nr. ______ bl. _____________ , sc. ________, ap. _______ , sector __________, judet _________, cod numeric personal ___________________________________, declar pe proprie raspundere ca datele urmatoare sunt reale, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale. I. Persoana care contribuie la intretinerea mea si pentru care sunt de acord sa beneficieze de coeficientul de deducere personala suplimentara pentru intretinerea mea, conform Ordonantei Guvernului nr.73/1999 privind impozitul pe venit. Numele si prenumele ________________________________________ Cod numeric personal _______________________________________ Gradul de rudenie ___________________________________________ II. La data declaratiei realizez un venit in suma de lei/lunar, de _____________________ reprezentand ________________________________ Ma oblig sa anunt de indata persoana de la pct.I, in cazul in care vor intervene schimbari in situatia venitului realizat. Data