Protocol clinic standardizat pentru medicii de familie

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

CIM 10: I10 - I13

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL LA ADULT

Categoria Optim Normal Normal nalt HTA gr 1 HTA gr 2 HTA gr 3 HTA sistolic izolat TAs <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 TAd <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90

Hipertensiunea arterial: tensiunea arterial persistent egal sau mai mare de 140/90 mmHg, n repaus, la persoanele adulte n condiii de cabinet medical.

Screening-ul pentru HTA conform vrstei:

18 ani cu TA optim i normal o dat la 5 ani; 18-40 ani cu TAs 130-139 mmHg i TAd 85-89 mmHg anual

Msurri standardizate cu aparate recent calibrate Evalueaz riscul cardiovascular global i iniiaz tratamentul Evalueaz riscul cardiovascular adiional i alege tactica tratamentului conform riscului Investigaii paraclinice

nu
crescute ale TA

da
Durata HTA, nivelul TA maxim i de lucru Elemente de hipertensiune secundar Factori de risc Simptome ale leziunii de organ Terapie antihipertensiv anterioar Factori personali, familiali i de mediu Semne sugestive pentru HTA secundar Semne sugestive pentru leziune de organ Dovezi de obezitate visceral

Anamnez

funcie de diferite tipuri de msurare TAs n cabinet sau n spital La domiciliu Monitorizarea 24 de ore Ziua Noaptea 140 130-135 120-130 130-135 120

TAd 90 85 80 85 70

obligatorii (de rutin): Glicemie jeun Colesterol total Trigliceride jeun Acid uric Creatinin Hemoglobin i hematocrit Analize urinare i microalbuminurie Electrocardiogram n funcie de posibilitile de efectuare LDL-colesterol HDL-colesterol Potasemie.

Excludei pe criterii clinice i de laborator cauzele HTA secundare Calculai riscul adiional pentru pacienii cu HTA
2. Semnele de afectare subclinic a organelor-int (AO)
La ECG: indice Sokolow-Lyon 38 mm sau La EcoCG: indice mas miocard VS crescut ngroarea peretelui arterial sau plci de aterom La Eco art. carotide grosimea intima-media (IMT) 0,9 mm Velocitatea carotido-femural a undei pulsului 12 m/s Indicele tensional glezn/bra 0,9 Afectare renal Creatinina seric uor crescut: (B: 115-133 mol/l; F: 107-124 mol/l)

3. Diabetul zaharat
Glicemia jeun 7 mmol/l repetat sau Glicemia postprandial 11 mmol/l

1. Factorii de risc
Nivelurile TAs i TAd Nivelul TA pulsatile (la vrstnici) Brbai (B) 55 ani Femei (F) 65 ani Fumatul Dislipidemia: Colesterol total 5 mmol/l sau LDL-colesterol 3 mmol/l sau HDL-colesterol: B 1mmol/l , F 1,2 mmol/l sau: Trigliceride 1,7 mmol/l Glicemia jeun 5,6-6,9 mmol/l Testul de toleran la glucoz alterat Obezitatea tip abdominal (circumferina abdominal B102 cm; F 88 cm) Istoric familial de afeciune cardiovascular prematur (B < 55 ani; F < 65 ani)

4. Afeciunea cardiovascular sau renal constituit condiii clinice asociate

Afeciunea cerebrovascular: Accidentul vascular cerebral ischemic Hemoragie cerebral Accident ischemic tranzitoriu Afeciunea cardiac: Infarct miocardic Angin pectoral Revascularizare coronarian Afeciunea renal: Nefropatie diabetic Disfuncie renal (creatinina seric B > 133; F > 124 mol/l); proteinurie (> 300 mg/24 h) Arteriopatie periferic Claudicaie intermitent Retinopatie avansat: Hemoragii sau exsudate Edem al papilei nervului optic

sau Clearance-ul creatininei < 60 ml/min (formula (140-vrsta) x masa corpului (kg) x 1.22/creatinina seric ( mol/l)) Microalbuminuria 30-300 mg/24 ore sau Raportul albumin/creatinin: (B 2,5; F 3,5mg/mmol)

arterial
Ali factori de risc, leziuni organice subclinice sau afeciuni Nici un alt factor de risc 1-2 factori de risc Normal Normal nalt

Tensiunea arterial (mmHg)

Indicaiile pentru consultaia specialitilor

HTA gradul II HTA gradul III
De urgen: Hipertensiune malign Hipertensiune sever (> 220/120 mmHg) Complicaii iminente. Pacientul se consult pe loc! Cauze posibile: HTA secundar Nivel sporit al creatininei serice Proteinurie sau hematurie Debut sau agravare brusc a hipertensiunii Rezisten la tratament ( 3 med. n doze adecvate) Vrsta tnr (<20 de ani) HTA care necesit tratament la persoanele <30 ani Probleme terapeutice Intolerana la mai multe medicamente Contraindicaii la utilizarea mai multor medicamente Nerespectarea indicaiilor medicului de familie Variabilitate neobinuit a TA Posibila HTA de halat alb HTA n timpul sarcinii Alte situaii speciale (HTA la vrstnici etc.)

HTA gradul I

Risc mediu populaional Risc adiional mic

Risc mediu populaional Risc adiional mic Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt

Risc adiional mic Risc adiional moderat Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt

Risc adiional moderat Risc adiional moderat Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt

Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional foarte nalt

3 factori de risc; Risc adiional sindrom metabolic; leziuni organice subclinice; moderat diabet zaharat Risc adiional Boal cardiovascular foarte nalt sau renal constituit

Algoritmul terapiei medicamentoase n HTA 55 ani Pasul I Pasul II Pasul III Pasul IV Hipertensiune rezistent
A: inhibitor ECA C: blocant al canalelor de calciu

GRUPELE DE MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE PREFERABILE, N FUNCIE DE CONDIIILE CLINICE ASOCIATE

55 ani C sau D
Afectarea subclinic a organelor int Ateroscleroz asimptomatic Microalbuminurie Disfuncie renal Condiii clinice asociate AVC n antecedente IM n antecedente Angin pectoral Fibrilaie atrial recurent permanent IRC/proteinurie Angiopatie arterial periferic Situaii speciale HTA sistolic izolat (vrstnici) Sindrom metabolic Diabet zaharat Sarcin Grupele de medicamente IECA, ACC, ARA ACC, IECA IECA, ARA IECA, ARA Orice agent care scade TA B, IECA, ARA B, ACC Diuretice, B, IECA, ARA, Antagonotii aldosteronici ARA, IECA B, ACC nondihidropiridinici IECA, ARA, diuretice de ans ACC Diuretice, ACC IECA, ARA, ACC IECA, ARA Metildopa, labetalol, ACC, B

A sau B*

A sau B*+C sau D A sau B*+C +D Adugai sau -blocant, sau spironolacton, sau alt diuretic
B: -adrenoblocant D: diuretic din grupa tiazidelor

*Terapia combinat cu B i D mai frecvent poate induce diabetul zaharat, n compariie cu alte combinaii.

Strategiile de monoterapie versus terapie combinat

Diureticele

adrenoblocantele

Antagonitii receptorilor angiotensinei

adrenoblocantele Inhibitorii ECA

Antagonitii canalelor de calciu

AVC: accident vascular cerebral ARA: antagoniti ai receptorilor angiotensinei IRC: ACC: antagonitii canalelor de calciu IECA: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II B: beta-adrenoblocante

cele mai raionale combinaii combinaii admisibile nu exist dovezi

CONTRAINDICAII N ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ANTIHIPERTENSIVE

Grupe de medicamente Diuretice tiazidice Contraindicaii absolute Gut Contraindicaii relative Sindrom metabolic Intoleran la glucoz Sarcin Boal arterial periferic Sindrom metabolic Intoleran la glucoz Atlei i persoane active Boal pulmonar cronic obstructiv Tahiaritmii

Indicaii pentru alte medicamente n HTA

Prevenia primar Acid acetilsalicilic: Doza - 75 mg/zi, Vrsta 50 de ani TA < 150/90 mmHg, Leziune a organului-int, Diabet zaharat sau Risc cardiovascular nalt i foarte nalt Statine: (< 4,5 mmol/l) Vrsta < 80 de ani Risc cardiovascular nalt i foarte nalt, Prevenia secundar n HTA (inclusiv pacienii cu diabet de tipul 2) Acid acetilsalicilic: Tuturor pacienilor, cu excepia prezenei de contraindicaii. Statine: 80 de ani i o concentraie a colesterolului total 3,5mmol/l.

Beta-adrenoblocante

Astm bronic Bloc artioventricular (gradele 2 sau 3)

Antagoniti ai canalelor de calciu (dihidropiridine)

Antagoniti ai canalelor de calciu Bloc atrioventricular (grad 2 sau 3) (non-dihidropiridine) Inhibitori ai enzimei de conversie Sarcin Edem angioneurotic a angiotenzinei II Hiperkaliemie Stenoz bilateral de artere renale Antagoniti ai receptorilor angiotensinei Diuretice (antialdosteronice) Sarcin Hiperkaliemie Stenoz bilateral de artere renale Hiperkaliemie

INIIEREA

T RA TA MENTU LUI N RAPO RT CU G RADUL DE RISC ADIIONAL

TA normal TA normal nalt HTA gradul I HTA gradul II HTA gradul III

Ali factori de risc, leziuni organice subclinice sau afeciuni Nici un alt factor de risc 1-2 factori de risc 3 factori de risc; sindrom metabolic; leziuni organice subclinice; diabet zaharat Boal cardiovascular sau renal constituit

PERIODICITATEA DE SUPRAVEGHERE A PACIENILOR CU HTA DE CTRE MEDICUL DE FAMILIE

TA normal nalt - anual. HTA de gradul I - anual. HTA de gradele I i II cu risc adiional mic - anual. HTA de gradele I, II i II cu risc adiional moderat i nalt de dou ori pe an. HTA de gradele I, II i III cu risc adiional foarte nalt de patru ori pe an.
Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Hipertensiunea arterial la adult (PCN - 1). Elaborat: mai, 2009

Nu sunt necesare intervenii Corecia* Corecia*

Nu sunt necesare intervenii Corecia* Corecia* + TM

Corecia* 2-3 luni apoi TM#

Corecia* 2-3 spt. apoi TM#

Corecia* + TM imediat Corecia* + TM imediat Corecia* + TM imediat Corecia* + TM imediat

Corecia* 2-3 spt. Corecia* 2-3 apoi TM# spt. apoi TM# Corecia* + TM Corecia* + TM

Corecia* + TM imediat

Corecia* + TM imediat

Corecia* + TM imediat

Corecia* + TM imediat

Corecia* - corecia stilului de via; TM - tratamentul medicamentos; # - dac TA nu se normalizeaz

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 205 din 08.07.2009 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Hipertensiunea arterial la adult .