Universitatea Babe-Bolyai Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei

DIAGNOSTIC SI INTERVENIE LA COPII

Sem I

Conf. Univ. Dr. Anca Dobrean

Date de identificare ale cursului : Numele cursului : DIAGNOSTIC I INTERVENIE LA COPII Codul cursului : Psy 3325 Anul : III ; Semestrul I Tipul cursului : Opional Numr de credite : 4 Pagina web a cursului : www.psychology.ro Date de contact ale titularului de curs: Nume: Anca Dobrean Birou: str. Republicii, nr. 37 Telefon:0264-434141 Fax: 0264-434141 E-mail: ancadobrean@psychology.ro Date de identificare curs si contact tutori: Asistent de cercetare drd. Raluca Anton Asistent de cercetare drd. Raluca Igna diagnosticinterventiicopii@psychology.ro Proiectul va fi trimis pn n data de 20 ianuarie 2012 pe adresa de email diagnosticinterventiicopii@psychology.ro Toate mesajele legate de aceast disciplin se vor trimite doar pe adresa diagnosticinterventiicopii@psychology.ro Ore de consultaii conf. univ. dr. Anca Dobrean: joi 10-12, Institutul de Psihologie, str. Republicii nr 37. Consultaiile fa n fa vor avea loc n data de 19 noiembrie 2011, ora 15, Amfiteatrul Zorgo i 14 ianuarie 2012, ora 13, Amfiteatrul Mrgineanu. Condiionri i cunotine prerechizite nscrierea la acest curs este condiionat de parcurgerea i promovarea urmtoarelor discipline Psihologia dezvoltarii si Psihodiagnostic. Cunotinele dobndite prin aprofundarea acestor discipline sporesc considerabil accesibilitatea temelor propuse n acest curs. n totalitatea lor, aceste prerechizite vor fi foarte utile n rezolvarea sarcinilor de lucru i, respectiv n promovarea examenului de evaluare final. Descrierea cursului Cursul de Diagnostic si Evaluare Clinic la Copii face parte din pachetul de discipline fundamentale ale specializrii psihologie, nivel licen, din cadrul Facultii de Psihologie i tiine ale Educaiei a Universitii Babe-Bolyai din Cluj-Napoca. Cursul are ca obiectiv formarea cunotinelor de baz n ceea ce privete modalitile i variantele de evaluare, identificare i diagnosticare a tulburrilor care pot aprea n cazul copiilor. Organizarea temelor n cadrul cursului Cursul este structurat pe urmtoarele module de nvare, prezentate n continuare: Sisteme de clasificare a tulburrilor psihologice la copii, Comportamentul alimentar la copii, 2

Experienele traumatice la copii i adolesceni, Dependena de substane n cazul copiilor i adolescenilor, Promovarea sntii mintale la copii. Nivelul de nelegere si, implicit, utilitatea informaiilor pe care le regsii in fiecare modul vor fi optimizate dac, n timpul parcurgerii suportului de curs, vei consulta sursele bibliografice recomandate. De asemenea, rezolvarea sarcinilor de lucru presupune parcurgerea referinelor obligatorii, menionate la finalul fiecrui modul. Formatul si tipul activitilor implicate de curs Parcurgerea modulelor descrise va presupune att ntlniri fa n fa (consultaii), ct i munc individual. Consultaiile, pentru care prezenta este facultativa, reprezint un sprijin direct acordat dumneavoastr din partea titularului si a tutorilor. Acestea vor presupune prezentarea teoretic a informaiilor fiecrui modul. Pentru fiecare modul, dumneavoastr vei parcurge materialele bibliografice obligatorii. Vor exista doua sarcini obligatorii, discutate i detaliate la fiecare dintre cele dou consultaii. Grila de notare si enunul acestora vor fi specificate la aceste ntlniri. Modalitatea de notare si, respectiv, ponderea acestor activiti obligatorii, n nota finala v sunt precizate n seciunea politica de evaluare i notare. Pe scurt, avnd n vedere particularitile nvmntului la distan dar i reglementrile interne ale CFCID al UBB parcurgerea i promovarea acestei discipline presupune antrenarea studenilor n urmtoarele tipuri de activiti: a. consultaii pe parcursul semestrului vor fi organizate dou ntlniri de consultaii fa n fa; prezena la aceste ntlniri este facultativ; b. realizarea a dou sarcini de lucru obligatorii, anunate cu cel puin 30 de zile naintea datei de depunere a acesteia, trimise tutorilor n conformitate cu calendarul disciplinei. Materiale bibliografice obligatorii n suportul de curs, la finalul fiecrui modul sunt precizate referinele bibliografice obligatorii. Sursele bibliografice au fost astfel stabilite nct s ofere posibilitatea adncirii nivelului de analiz si, implicit, comprehensiunea fiecrei teorii, facilitnd nelegerea i aprofundarea temelor de studiu abordate n fiecare modul. Acestea pot fi accesate la Biblioteca Centrala Universitara LUCIAN BLAGA, ClujNapoca. Bernard, M. & Ellis, A. (2008). Terapia rational emotiva si comportamentala in tulburarile copilului si adolescentului. Editura RTS, Cluj Napoca. Doepfner, M. (2004). Copilul hiperactiv i ncpnat. Editura ASCR. Vernon, A. (2008). Ce, cum cand in terapia copilului si adolescentului. Manual de tehnici de consiliere si psihoterapie. Editura RTS, Cluj Napoca. Materiale si instrumente necesare - staie sonorizare (pentru curs) - laptop - videoproiector - materiale xeroxate pentru activiti seminar Calendarul cursului Sunt programate 2 ntlniri fa n fa (consultaii) cu toi studenii. Consultaiile online vor avea loc n zilele de luni de la ora 19 la 20 i joi de la ora 10 la 11, prin intermediul yahoo messenger (ID: diagnosticinterventiicopii)

Pentru prima ntlnire se recomand lectura atent a primelor dou module; la cea de a doua se discuta ultimele trei module i se realizeaz o secven recapitulativ pentru pregtirea examenului final. De asemenea in cadrul celor doua ntlniri studenii au posibilitatea de solicita titularului i / sau tutorilor sprijin pentru sarcinilor de lucru obligatorii. Pentru a valorifica maximal timpul alocat celor doua ntlniri se recomand parcurgerea obligatorie a cel puin a uneia dintre sursele bibliografice de referina, pe suportul de curs. La fiecare dintre aceste dou ntlniri vor fi prezentate detaliat sarcinile obligatorii i termenul limit de predare a lor. Politica de evaluare si notare Evaluarea finala se va realiza pe baz unui examen gril desfasurat in sesiunea de la finele semestrului III. Nota final se compune din: a. punctajul obinut la acest examen n proporie de 70% (7puncte) b. evaluarea sarcinilor obligatorii de pe parcurs 30% (3 puncte, adic 1.5 puncte / sarcin). Instruciuni suplimentare privind modalitile de elaborare, redactare, dar i criteriile de notare ale lucrrilor, v vor fi furnizate de ctre titularul de curs sau tutori n cadrul ntlnirilor fa n fa. Rezultatele finale vor fi puse la dispoziia studenilor prin afiaj electronic. Elemente de deontologie academic Studenii care susin examene de mrire de not sau restante trebuie s prezinte toate sarcinile aferente cursului. Fraudarea examenului sau a sarcinilor de lucru de pe parcursul semestrului se penalizeaz prin exmatriculare. Proiectele copiate, discuiile sau colaborrile n timpul examenelor se sancioneaz cu nota 1. Nepredarea lucrrii scrise de ctre un student care se prezint la examen este sancionat cu nota 1. Orice material elaborat de ctre studeni pe parcursul activitilor va face dovada originalitii. Studenii ale cror lucrri se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptai la examinarea finala. Discuiile sau colaborrile n timpul examenelor se sancioneaz cu nota 1. Nepredarea lucrrii scrise de ctre un student care se prezint la examen este sancionat cu nota 1. Contestarea notei primite la examen se face n scris, la secretariatul facultii, n termen de 48 ore de la afiarea rezultatelor. Nota final la disciplina respectiv este cea obinut n urma contestaiei. Studeni cu nevoi speciale Studenii afectai de dizabiliti motorii sau intelectuale pot contacta titularul cursului sau tutorii pentru a li se acorda materialele de studiu necesare si suportul informaional necesar. Titularul cursului si echipa de tutori i exprima disponibilitatea, n limita constrngerilor tehnice si de timp, de a adapta coninutul i metodelor de transmitere a informaiilor precum i modalitile de evaluare (examen oral, examen on line etc.) n funcie de tipul dizabilitii cursantului. Adresa contact titular de curs : ancadobrean @psychology.ro Strategii de studiu recomandate Pentru fiecare modul, studenilor li se recomand s citeasc notiele de la curs i capitolul aferent din minim una din crile prezentate la bibliografie. Realizarea sarcinilor obligatorii va facilita nelegerea i aprofundarea cunotinelor din aceste module. Lectura 4

fiecrui modul i rezolvarea la timp a lucrrilor de evaluare garanteaz nivele nalte de nelegere a coninutului tematic i totodat sporesc ansele promovrii cu succes a acestei discipline Modulul 1 SISTEME DE CLASIFICARE A TULBURRILOR PSIHOLOGICE LA COPII - DSM I DC:0-3 SCOPUL acestui modul este de a v familiariza cu cele mai importante sisteme de diagnostic ale tulburrilor psihice ntlnite la copii. OBIECTIVE: Parcurgerea acestui modul v va ajuta s: Cunoatei tulburrile psihice specifice perioadei de vrst 0-3 ani Cunoatei tulburrile psihice specifice perioadei de copilrile i adolescen

STRUCTURA MODULULUI SISTEMUL DC:0-3 Axa I: Tulburri clinice Tulburarea de Stres Post-traumatic Tulburarea de Deprivare sau Maltratare Tulburrile Afective Reacia Prelungit de Doliu Tulburri de Anxietate n copilria mic Depresia n copilria mic Tulburarea Mixt a Expresivitii Emoionale Tulburarea de Adaptare Tulburri de Autoreglare a Procesrii Senzoriale Hipersensibilitatea Subresponsiv Cutarea Stimulrii Senzoriale / Impulsivitate Tulburarea de Somn Tulburri ale iniierii somnului Tulburri ale meninerii somnului Tulburri de alimentare Tulburri de Relaionare i Comunicare Tulburarea de Dezvoltare Multisistemic Axa II: Clasificarea Tulburrilor de Relaionare PIR-GAS Axa III: Condiii i tulburri medicale i de dezvoltare Axa IV: Stresori psihosociali Axa V: Funcionarea emoional i social DSM-IV-TR PROBLEME DE EXTERNALIZARE Tulburarea de conduit, 5

Opoziionismul provocator Tulburarea de deficit de atenie / hiperactivitate PROBLEME DE INTERNALIZARE Tulburri de anxietate Tulburri afective Tulburarea de ataament reactiv a perioadei de sugar sau a micii copilrii TULBURRILE DE ELIMINARE Encoprezis Enurezis ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILRIEI SAU ADOLESCENEI Mutismul selectiv Tulburarea de micare stereotip Probleme ale abilitilor mentale, de nvare, de comunicare i cognitive PATTERNURI DE SIMPTOME ATIPICE: TULBURRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE Tulburarea autist Tulburarea Rett Tulburarea dezintegrativ a copilriei Tulburarea Asperger DC:0-3 Clasificarea diagnostic a sntii mentale i a tulburrilor de dezvoltare ale copilriei timpurii de la 0 la 3 ani: DC:0-3, publicat n 1994, a fost realizat pentru a rspunde la nevoia unei abordri sistematice, bazate pe dezvoltare, a problemelor de sntate i a dificultilor care apar n primii 4 ani de via. Crearea DC:0-3 reprezint prima ncercare a unui grup de clinicieni experi de a formula o schem util care ar putea completa, dar nu nlocui, cadrele de clasificare existente, cum ar fi Manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale a Asociaiei Psihiatrilor Americani (DSM-III-R, 1987) i Clasificarea internaional a maladiilor a Organizaiei Mondiale a Sntii (ICD 9). Cei care au dezvoltat DC:0-3 au cutat s ia n considerare noile cunotine privind: (1) factorii care contribuie la paternurile de dezvoltare adaptative sau dezadaptative (2) semnificaia diferenelor individuale n copilria timpurie. Scopul lor este acela de a oferi criterii de clasificare care ar putea avansa comunicarea profesional, precum i conceptualizarea i cercetarea clinic. Versiunea revizuit, dezvoltat la o decad dup publicarea sistemului original de clasificare, ofer o reformulare a criteriilor de clasificare, ncorporeaz cunotine noi din practica clinic i ncearc s clarifice anumite arii de ambiguitate. DC:0-3 a fost realizat cu intenia de completa abordrile de diagnostic existente ale sntii mentale i tulburrilor de dezvoltare a sugarilor i a copiilor mici. DC:0-3R continu aceast intenie. DC:0-3 a rspuns la eecul DSM de a include (1) suficient acoperire a sindroamelor din copilria timpurie care necesitau atenie clinic sau (2) suficient consideraie pentru trsturile de dezvoltare ale tulburrilor timpurii. n cei 9 ani de la publicarea DC:0-3, clinicienii au folosit acest sistem pentru clasificarea tulburrilor din primii 4 ani, gsind mai multe aspecte utile pentru perioada precolar. Acest pattern de utilizare a

rezultat din nevoia clar de a integra DC:0-3R cu criteriile DSM-IV (APA, 1994) pentru copiii mai mari.

Conceptualizarea clinic n perioada de sugar i n copilria timpurie

Atunci cnd discutm despre conceptualizarea clinic cu privire la sugari i copii foarte mici, autorii DC:0-3 au fcut dou observaii cheie: Evaluarea i clasificarea diagnostic sunt ghidate de ideea c toi copiii au propria lor dezvoltare i manifest diferene n performanele motorii, de limbaj, cognitive, afective i de interaciune. Toi sugarii i copiii mici particip la relaii. Cele mai semnificative relaii ale copiilor sunt cele cu membrii familiei de obicei. Familiile, la rndul lor, particip la relaii cu comunitile lor mai mari i cultura lor (Emde et al, 2005). Orice intervenie sau program de tratament ar trebui s fie bazat pe o nelegere complet a copilului i a relaiilor copilului pe ct posibil. Presai de timp, clinicienii pot fi tentai s i focalizeze atenia asupra unui numr limitat de variabile, lund foarte puin n considerare alte influene asupra dezvoltrii. Clinicienii ar mai putea fi tentai s evite evaluarea acelor arii din funcionarea copilului unde nu sunt dezvoltate instrumente bune, sau acolo unde exist lacune n propria lor pregtire. Dei aceste tentaii sunt de neles, orice clinician care este responsabil pentru realizarea unui diagnostic complet pentru un sugar sau un copil mic i pentru planificarea unei intervenii, trebuie s ia n considerare toate ariile relevante ale funcionrii copilului. Clinicianul este obligat s aplice cunotinele cele mai valide din domeniu pentru fiecare arie de funcionare n parte, pentru a evalua att punctele tari, ct i punctele slabe ale copilului i familiei. Un clinician are nevoie de un numr de edine pentru a nelege cum este nivelul de dezvoltare al fiecrei arii de funcionare al fiecrui sugar sau copil. Cteva ntrebri puse prinilor sau celor care au grij de copil despre fiecare arie de funcionare pot fi potrivite pentru screening, dar nu pentru o evaluare complet. De obicei, aceasta implic: Intervievarea prinilor despre istoria de dezvoltare a copiilor Observarea direct a funcionrii familiei de exemplu, dinamica familiei i prinilor, relaia dintre printe i copil. Strngerea de informaii, prin observaie direct i raportri, despre caracteristicile individuale ale copilului, limbaj, cogniie i exprimare afectiv. Evaluarea reactivitii senzoriale i a procesrii, a tonusului motor i a abilitilor de planificare motorie. Pe lng investigarea tulburrilor clinice, datele dintr-o evaluare complex ar trebui s ne dea noiuni preliminare despre: Natura dificultilor copilului i a punctelor sale tari, incluznd nivelul de capacitate de adaptare i funcionare n ariile majore de dezvoltare (social-emoional, relaional, cognitiv, de limbaj, senzorial i motorie), n comparaie cu dezvoltarea relaionat cu vrsta.

 Contribuia relativ la competenele copilului i la dificultile diferitelor arii evaluate (relaii familiale, modaliti de interaciune, caracteristicile de dezvoltare) Un plan de intervenie extins care s abordeze 1 i 2 de mai sus. DC:0-3R continu sistemul de clasificare multiaxial care a fost att de util n conceptualizarea clinic. Utilizarea sistemului multiaxial pentru conceptualizarea clinic se focalizeaz pe atenia clinicianului asupra factorilor care pot contribui la dificultile pe care copilul le poate avea, pe abilitile sale de adaptare, i ariile adiionale de funcionare n care intervenia ar putea fi necesar. Etichetele pentru axele DC:0-3R sunt n esen aceleai ca n DC:0-3, incorpornd anumite schimbri n formulare, aa cum ni s-a recomandat de ctre utilizatori (Emde et al, 2005). Acestea sunt: Axa I: Tulburri clinice Axa II: Clasificarea tulburrilor de relaionare Axa III: Condiii medicale i tulburri de dezvoltare Axa IV: Stresori psihosociali Axa V: Funcionarea social i emoional Este responsabilitatea oricrui clinician care este pltit s realizeze un diagnostic complet i s planifice o intervenie corespunztoare pentru un sugar sau un copil mic s ia n considerare toate ariile relevante pentru funcionarea unui copil utiliznd ultimele cunotine din acest domeniu. Aceste arii includ: Prezentarea simptomelor i a comportamentelor; Istoricul de dezvoltare funcionarea trecut i prezent din punct de vedere afectiv, al limbajului, cognitiv, motorie, senzorial, familial i relaional; Paternurile de funcionare ale familiei, cele culturale i ale comunitii; Prinii ca indivizi; Relaia dintre printe i copil i paternurile de interaciune; Caracteristicile constituionale i de cretere a copilului Caracteristicile afective, de limbaj, cognitive, motorii i senzoriale ale copilului. Mai mult, este important s lum n considerare istoricul psiho-social i medical al familiei, istoricul sarcinii i naterii, precum i condiiile actuale de mediu i stresorii. Evaluarea standardizat a dezvoltrii, dac este necesar, ar trebui s se bazeze ntotdeauna pe procesul clinic descris mai sus. Asemenea evaluri pot fi indicate atunci cnd sunt cel mai eficient mod de a rspunde unor ntrebri specifice i atunci cnd copilul este suficient de interactiv i poate rspunde cerinelor testului (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003). Axa I: Diagnosticul primar Diagnosticul primar ar trebui s reflecte cele mai proeminente caracteristici ale tulburrii. Unele comportamente dezadaptative observate la copii sunt descrise n mai mult de o singur categorie stabilit ca diagnostic primar pe axa I. Pentru c un copil mic, fa de un adult, este capabil numai de un numr limitat de paternuri comportamentale sau de rspunsuri la dificulti sau la stresori, cum ar fi simptome somatice, iritabilitate, retragere, impulsivitate, temeri i ntrzieri n dezvoltare, este inevitabil o anumit suprapunere.

Urmtoarele recomandri vor asista clinicianul n determinarea diagnosticului care are preceden: 1. Tulburarea de stres traumatic ar trebui s fie considerat ca prim opiune dac este clar c emoiile sau comportamentul perturbat al copilului nu ar trebui s fie prezente fr stresul unui eveniment copleitor sau a unei traume repetate. 2. Tulburrile de autoreglare ar trebui s fie luate n considerare dac exist o dificultate senzorial, motorie, de procesare, organizaional sau de integrare, clar din punct de vedere constituional sau al dezvoltrii. 3. Tulburarea de adaptare ar trebui s fie considerat ca diagnostic dac problemele prezentate sunt minore sau de durat scurt (mai puin de patru luni), i sunt asociate cu un eveniment de mediu clar. 4. Tulburrile afective ar trebui luate n considerare acolo unde nu exist o vulnerabilitate constituional sau de dezvoltare clar, nici un stresor sever sau o traum, i acolo unde dificultile nu sunt minore sau de durat scurt. 5. Tulburarea de dezvoltare multisistemic i tulburarea de deprivare sau maltratare, care implic paternuri cronice dezadaptative, ar trebui s precead alte categorii, cum ar fi tulburrile de autoreglare sau cea de stres post-traumatic. Cu alte cuvinte, aceste dou tulburri sunt excepii de la regulile generale listate mai sus. 6. Tulburrile de relaionare ar trebui s fie luate n considerare atunci cnd o dificultate anume apare numai n relaie cu o anumit persoan. 7. Nu utilizai axa I dac singura dificultate implic o relaie i nu sunt simptome independente de acea relaie. 8. Diagnosticul de tulburare de deprivare sau maltratare ar trebui rezervat pentru o ngrijire inadecvat din punct de vedere fizic, psihologic i emoional. 9. Simptomele comune, cum ar fi problemele de alimentaie sau de somn necesit evaluarea bazei acestor dificulti, cum ar fi o traum acut, tulburarea de adaptare sau tulburri de autoreglare. Alimentaia i somnul pot fi probleme de sine stttoare. 10. n rare cazuri, copiii pot avea dou condiii diagnostice primare. 11. Atunci cnd este dificil s se decid ntre dou sau mai multe diagnostice de pe axa I atunci cnd s-ar potrivi bine i un al doilea diagnostic atunci poate fi indicat i un al doilea diagnostic ca i condiie de excludere. Caracteristicile proeminente ale diagnosticului de pe axa I sunt prezentate mai jos. Mai mult, este oferit i o descriere narativ a fiecrui diagnostic care apare la nceputul fiecrui studiu de caz care ilustreaz acel diagnostic. Pentru descrieri mai detaliate, cititorul ar trebui s consulte DC:0-3 (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003). Tulburarea de Stres Post-Traumatic Un continuum de simptome relaionate cu un singur eveniment, o serie de evenimente traumatice relaionate sau cu stres cronic. 1. Retrirea traumei manifestat prin: a. Joc post-traumatic b. Reamintirea recurent a evenimentului traumatic n afara jocului. c. Comaruri repetate. d. Distres la reamintirea traumei. e. Comaruri sau disociere. 2. Aplatizare afectiv sau interferen cu perioada de dezvoltare: a. Retragere social marcat. b. Reducere ariei emoionale. 9

c. Pierderea temporar a abilitilor de dezvoltare dobndite anterior. d. Scderea jocului. 3. Simptome de arousal crescut: a. Teroare de somn. b. Dificultatea de a adormi. c. Somnambulism repetat. d. Dificulti atenionale repetate. e. Hipervigilen. f. Rspuns exagerat de tresrire. 4. Simptome care nu au fost prezente nainte: a. Agresivitate fa de ali copii, aduli sau animale. b. Anxietate de separare. c. Teama de a merge la toalet singur. d. Teama de ntuneric. e. Alte frici noi. f. Comportamente autodistructive sau masochiste. g. Comportamente sexuale i agresive. h. Alte reacii non verbale, cum ar fi simptome somatice, ticuri motorii, semne pe corp sau durere. Tulburri afective Se focalizeaz pe experiena copilului cu simptomele, care sunt o caracteristic general a funcionrii copilului i nu sunt specifice unei situaii sau unei relaii. Tulburri de anxietate n copilria mic Niveluri de anxietate sau team dincolo de reacii ateptate fa de dezvoltarea normal. 1. Frici multiple sau specifice. 2. Anxietate de separare excesiv i fa de strini. 3. Anxietate excesiv sau panic fr un eveniment activator clar. 4. Inhibiie excesiv sau constrngerea comportamentului. 5. Lipsa dezvoltrii unor funcii de baz. 6. Agitaie, plns incontrolabil, tulburri de somn i de alimentaie, impulsivitate i alte comportamente. Criteriu: ar trebui s persiste mcar dou sptmni i s interfereze cu funcionarea copilului. Reacie prelungit de doliu 1. Copilul plnge, strig sau caut printele lips, refuznd alinarea. 2. Retragere emoional, letargie, expresii faciale triste, lipsa interesului n activiti specifice vrstei. 3. Alimentaia i somnul pot fi perturbate. 4. Regresie n dezvoltare. 5. Restrngerea ariei afective. 6. Detaare 7. Sensibilitate la stimuli care i amintesc de printe. Depresia n copilria mic 10

Stare afectiv deprimat sau iritabil, asociat cu pierderea interesului i/sau a plcerii pentru activitile specifice vrstei, cu o capacitate diminuat de a protesta, cu plns excesiv i diminuarea interaciunilor sociale i a iniiativei. Tulburri de somn sau alimentaie. Criteriu: trebuie s dureze mcar dou sptmni. Tulburare mixt a expresivitii emoionale Dificulti persistente de exprimare a emoiilor potrivite pentru o etap de dezvoltare. 1. Absena total sau aproape total a unor sau mai multor tipuri de emoii. 2. Aria restrns a expresivitii emoionale. 3. Intensitate perturbant. 4. Emoii opuse fa de natura situaiei. Tulburarea de identitate de gen a copilriei Devine manifest n timpul perioadei sensibile de dezvoltare a identitii de gen (ntre 2-4 ani). 1. Un patern persistent i puternic de identificare cu genul opus: a. Afirmarea repetat a dorinei de a fi, sau insistena c este de genul opus. b. La biei, preferina pentru mbrcminte pentru fete; la fete, insistena de a purta haine specifice bieilor. c. Preferina de a juca rolul unui copil de sex opus sau fantezii persistente de a fi de sex opus. d. Dorina intens de a participa la jocurile sexului opus. e. Preferina puternic pentru colegi de joac de sex opus. 2. Disconfort persistent cu sexul pe care l are sau sentimentul de nepotrivire cu sexul pe care l are. 3. Absena unei condiii medicale psihiatrice. Tulburarea de deprivare sau de maltratare a copilriei 1. Neglijare sau abuz persistent din partea prinilor, de natur fizic sau psihologic, care submineaz simul de baz al siguranei sau ataamentului. 2. Schimbri frecvente ale persoanei primare de ataament sau indisponibilitatea acesteia. 3. Alte probleme de mediu care afecteaz ataamentul stabil. Tulburarea de adaptare Perturbri situaionale uoare sau pasagere legate de un eveniment clar, i care nu dureaz de mai mult de patru luni. Tulburri de autoreglare Dificulti n auto-reglarea fiziologic, senzorial, atenional, motorie sau afectiv i n organizarea unei stri de calm, de stare alert sau a unor emoii pozitive. Trebuie s fie observat mcar o dificultate senzorio-motorie sau de procesare din lista de mai jos, pe lng simptomele comportamentale. 1. Supra sau subreactivitate la sunete foarte nalte sau foarte joase sau de intensitate crescut. 2. Supra sau subreactivitate la lumin puternic sau la imagini noi i ciudate. 3. Defensivitate tactil i/sau hipersensibilitate oral. 4. Subreactivitate la atingere sau durere. 5. Nesiguran gravitaional. 11

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Sub sau suprareactivitate la spaii deschise. Sub sau suprareactivitate la temperatur. Tonus muscular precar i instabilitate muscular. Deficite calitative n abilitile de planificare motorie. Deficite calitative n abilitatea de a modula activitatea motorie. Deficite calitative n abilitile motrice fine. Deficite calitative n procesarea auditiv i verbal. Deficite calitative n abilitile de articulare. Deficite calitative n abilitile de procesare vizo-spaial. Deficite calitative n abilitile de atenie i focalizare.

Tipuri de tulburri de autoreglare Tipul I: Hipersensibil Temtor i precaut Negativist i sfidtor Tipul II: Subresponsiv Retras i dificil de abordat Absorbit de sine Tipul III: Dezorganizat motor, impulsiv Tipul IV: fr alt specificaie Tulburarea de somn Numai probleme prezente; sub trei ani; fr alte dificulti de reactivitate sau de procesare senzorial. Copilul are dificulti n iniierea sau meninerea somnului; poate avea i probleme de calmare sau de a face fa tranziiilor de la un stadiu de arousal la altul. Tulburarea de alimentaie Copilul arat dificulti n stabilirea unui patern de alimentaie regulat, referitor la tipurile de alimente i la cantitile potrivite. Absena unor dificulti generale de autoreglare sau ali precipitani interpersonali (cum ar fi separarea, negativismul, trauma). Tulburri de relaionare i comunicare 1. Conceptualizarea DSM-IV a tulburrii pervazive de dezvoltare sau 2. Tulburarea de dezvoltare multisistemic Tulburarea de dezvoltare multisistemic (MSDD) 1. Afectarea semnificativ a funcionrii, dar nu n totalitate a abilitii de a forma i menine o relaie social i emoional cu o persoan de ataament primar. 2. Afectarea semnificativ a formrii, meninerii i/sau dezvoltrii comunicrii. 3. Disfuncionalitatea semnificativ a procesrii auditive. 4. Disfuncionalitatea semnificativ a procesrii altor senzaii sau n planificarea motorie. 701. Paternul A Aceti copii sunt fr scop i nu relaioneaz cu ceilali o bun parte din timp, cu dificulti severe n planificarea motorie, astfel nct i cele mai simple gesturi intenionate sunt dificile. 702. Paternul B Aceti copii sunt capabili n mod intermitent de relaionare i de a face gesturi simple intenionate din cnd n cnd. 703. Paternul C

12

Aceti copii au un sentiment mai persistent al relaionrii, chiar i atunci cnd sunt evitani sau rigizi. Axa II: Clasificarea tulburrilor de relaionare Axa II ar trebui folosit numai pentru a diagnostica dificulti de relaionare semnificative. Acestea pot aprea concomitent cu alte comportamente sistematice ale copilului, dar nu sunt sinonime cu acestea. Acest lucru nseamn c pot fi prezente simptome serioase la un copil fr o patologie de relaionare, iar relaiile pot fi patologice fr simptome manifeste din partea copilului. Astfel, clinicianul ar trebui s realizez c un copil cu un diagnostic primar pe axa I nu trebuie neaprat s aib un diagnostic de tulburare de relaionare pe axa II. Problemele de relaionare pot proveni de la copil, de la printe, de la interaciunea unic dintre copil i printe, sau din contextul social mai larg (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003). Decizia dac este prezent sau nu o tulburare de relaionare trebuie s in seama de trei aspecte ale unei relaii: Calitatea comportamental a interaciunii, reflectat n comportamentul fiecruia dintre membrii diadei Tonalitatea afectiv a diadei Implicarea psihologic sau semnificaia comportamentului copilului pentru printe. Supra-implicare Implicare fizic i/sau psihologic exagerat 1. Printele interfereaz de multe ori cu scopurile i dorinele copilului. 2. Printele domin copilul. 3. Printele are cerine necorespunztoate din punct de vedere al dezvoltrii. 4. Copilul pare confuz, nu se difereniaz. 5. Copilul are comportamente submisive sau foarte compliante, sau comportamente opozante. 6. n interaciunea cu printele, copilul pare s aib ntrzieri n abilitile motorii i n limbajul expresiv. Sub-implicare Implicare fizic i/sau psihologic precar sau sporadic. 1. Printele este insensibil sau nu rspunde. 2. Lipsete consistena dintre atitudinile exprimate ale printelui fa de copil i calitatea interaciunilor observate. 3. Printele ignor, respinge sau nu alin copilul. 4. Printele nu reflect adecvat comportamentul copilului 5. Copilul nu protejeaz copilul adecvat 6. Interaciunile dintre cei doi nu au feedbackul necesar din partea printelui. 7. Printele i copilul nu par relaionai, 8. Copilul pare nengrijit din punct de vedere fizic sau psihic. 9. copilul pare s aib ntrzieri n abilitile motorii i verbale Relaie de tip anxietate / ncordare Tensionat, constrns, cu un sentiment sczut al bucuriei mutuale. 1. Printele are o sensibilitate mare la stimulii din partea copilului, este hiperprotectiv 2. Atingerea copilului poate prea ciudat sau ncordat. 13

3. Relaia poate implica interaciuni verbale sau emoionale negative. 4. Temperamentul copilului sau abilitile sale de dezvoltare nu ntrunesc ateptrile prinilor. 5. Copilul poate fi prea compliant sau neobinuit de anxios. Relaie de tip furie / ostilitate Dur, rece, de multe ori i lipsete reciprocitatea emoional. 1. Printele poate fi insensibil la stimulii copilului. 2. Printele interacioneaz cu copilul cu bruschee. 3. Copilul poate prea speriat, anxios, inhibat, impulsiv sau agresiv. 4. Copilul poate avea comportamente opozante sau sfidtoare fa de printe. 5. Copilul poate avea comportamente agresive sau solicitante fa de printe. 6. Copilul poate avea comportamente de team sau de evitare fa de printe. 7. Copilul poate avea o tendin spre comportamente concrete. Relaie mixt Combinaia trsturilor descrise mai sus. Relaii abuzive a. Relaii abuzive verbal b. Relaii abuzive fizic c. Relaii abuzive sexual Axa III: Condiii i tulburri medicale i de dezvoltare Axa III ar trebui folosit pentru a nota orice diagnostic fizic (medical sau neurologic) i sau diagnostice de dezvoltare aparinnd altor sisteme de diagnostic. Acestea includ Manualul de Diagnostic i Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie, (DSM-IV), Clasificarea internaional a maladiilor (ICD 10, 1992), Manualul de Diagnostic i Statistic pentru ngrijirea primar (DSM-PC), Versiunea pentru copii i adolesceni, al Asociaiei Americane de Pediatrie i clasificri specifice utilizate de patologi ai limbajului, terapeui ocupaionali, fizio-terapeui sau ali specialiti n sntatea mental. Axa IV: Stresori psihosociali Aceast ax este inclus pentru a ajuta clinicianul s ia n considerare diversele variante de severitate ale stresului psihosocial care sunt direct sau indirect prezente n viaa unui sugar sau copil mic. Impactul ultim al unui eveniment stresant sau al unui stres durabil depinde de trei factori: 1. Severitatea stresorului (intensitatea i durata acestuia, precipitarea stresului iniial, frecvena i impredictibilitatea recurenei acestuia); 2. Nivelul de dezvoltare al copilului (vrsta cronologic, istoricul socioemoional, vulnerabilitatea biologic la stres, i puterea egoului); i 3. Disponibilitatea i abilitatea adulilor din mediul de ngrijire, de a servi drept cadru protectiv, i de a ajuta copilul s neleag i s fac fa stresorului.

Clinicianul ar trebui s identifice sursa sau sursele de stres psihosocial asupra copilului (de exemplu, plasamentul ntr-o familie adoptiv, o boal proprie, boala

14

unui printe, venituri insuficiente, mediu violent) i s evalueze impactul general al stresorilor psihosociali asupra copilului: Nici un efect evident. Efecte uoare tensiune, anxietate, dar nu interfereaz cu adaptarea general a copilului. Efecte moderate afecteaz adaptarea copilului, dar nu n aspecte eseniale legate de relaionare i comunicare. Efecte severe deteriorare semnificativ n arii eseniale ale dezvoltrii. Axa V: Nivelul funcionrii emoionale i de dezvoltare Aceast ax abordeaz modul n care copilul organizeaz experienele afective, de interaciune, de comunicare, cognitive, motorii i senzoriale, reflectate n funcionarea sa. Sunt oferite apte niveluri de dezvoltare, fiecare fiind caracterizate de un proces esenial. Sunt oferite i intervalele de vrst la care ncepe s se dezvolte fiecare abilitate. Este important de notat c n timp ce procesul care constituie diverse niveluri de dezvoltare emerge iniial ntr-o progresiune, odat ce un copil a trecut de vrsta ateptat pentru ca un proces s fie evident, copilul poate arta aceste procese n diferite grade (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003). Aceste niveluri sunt: Atenie mutual (toate vrstele) Capacitatea copilului de a arta interes spre mediul nconjurtor prin privire i ascultare; abilitatea diadei (printe - copil) de a fi ateni unul la cellalt i de a rmne calm i focalizat pe ceva. Implicare mutual (observabil ntre 3 i 6 luni) Capacitatea de implicare emoional, vzut n priviri i n alte gesturi care aduc un sentiment de plcere i de implicare afectiv. Intenia de interaciune i reciprocitate (6-18 luni) Capacitatea de a cauza i realiza interaciuni, de a trimite semnale i de a rspunde cu un scop la semnalele altei persoane; implic paternuri senzorio-motorii i o arie de nclinaii emoionale. Comunicarea afectiv (peste 18 luni) Capacitatea de a utiliza reprezentri mentale, evideniate n joc i limbaj, de a comunica teme emoionale. Elaborarea reprezentrilor (peste 30 de luni) Abilitatea de a elabora un joc imaginar i de comunicare simbolic a unui numr de idei care merg dincolo de nevoile de baz i care se ocup de intenii mai complexe, dorine sau emoii; idei care nu trebuie s fie conectate logic. Diferenierea reprezentrilor I (peste 36 de luni) Abilitatea de a face fa unor intenii complexe, dorine i sentimente n jocul imaginar i n comunicarea simbolic, n care ideile sunt relaionate logic; abilitatea de a distinge i de a face trecerea de la jocul imaginar la realitate. Diferenierea reprezentrilor II (peste 42 de luni) Abilitatea de a elabora jocuri imaginare i comunicare simbolic, caracterizat de trei sau mai multe idei, relaionate logic i care conin concepte legate de cauzalitate, timp, spaiu. Evaluarea nivelului emoional i de dezvoltare a copilului ar trebui bazat pe observaii ale copilului n interaciune cu fiecare dintre prinii acestuia sau cu persoanele principale de referin. Spre finalul evalurii, ar trebui cuantificat i calitatea interaciunii cu copilul.

15

Clinicianul ar trebui s aib n vedere nivelul de funcionare emoional sau al dezvoltrii la care copilul a ajuns, dac acesta este potrivit vrstei, ct de mult pot fi susinute i condiiile de care ar avea nevoie copilul pentru a le atinge pe deplin. Clinicianul ar trebui s aib n vedere urmtoarele ntrebri pentru fiecare nivel: A atins copilul abilitile ateptate la vrsta lui n ceea ce privete funciile acestui nivel? Poate rspunde copilul la un nivel potrivit pentru vrsta lui la o varietate de situaii, incluznd diverse stri afective sub stres? Poate copilul s rspund la un nivel mai potrivit atunci cnd printele susine interaciunea prin oferirea unei facilitri senzorio-motorii? Poate s rspund copilul mai potrivit dac printele reduce nivelul de stres sau scade ambiguitatea mediului? Trebuie ca printele s aib abiliti speciale pentru a activa reacii potrivite vrstei? Scala PIR-GAS Scala de evaluare global a relaiei printe-copil (PIR-GAS) ofer o modalitate de evaluare a funcionrii printe-copil care variaz de la bine adaptat (90) la foarte grav afectat (10). Evalurile PIRGAS mai mici de 40 sunt considerate ca diagnostice de tulburri de relaionare (Emde et al, 2005). 90 Bine adaptat Relaiile printe-copil din aceast arie funcioneaz foarte bine. Sunt plcute de ambele pri, fr un distres susinut. Acestea susin adaptarea la circumstane noi i sunt non-conflictuale pe msur ce printele i copilul fac fa stresorilor din via. Relaia promoveaz n mod clar dezvoltarea copilului i a printelui. 80 - Adaptat Relaiile din aceast arie funcioneaz bine, fr stres semnificativ pentru nici unul dintre parteneri. Interaciunile sunt reciproce, sincrone i adaptative n mod rezonabil. Progresul n dezvoltarea partenerilor nu este mpiedicat n nici un fel de paternul de relaionare care este destul de bun pentru ambii parteneri. 70 Perturbat Unele aspecte ale funcionrii din aceast relaie sunt mai puin dect optime; copilul i printele pot tri distres trector sau care dureaz pn la cteva sptmni. De exemplu, un copil cu o boal fizic minor nu doarme bine de cteva nopi i i extenueaz prinii; sau prinii se mut ntr-o cas nou i sunt mai puin ateni la copil, care este mai puin capabil de a se auto-regla n contexte nefamiliare. 60 Semnificativ Perturbat Relaiile din aceast arie de funcionare sunt ncordate, dar n mare parte adecvate i satisfctoare pentru parteneri. Conflictele sunt limitate la una sau mai multe aspecte problematice. Att printele ct i copilul pot experienia distres i dificultate timp de o lun sau mai mult. Relaia menine o flexibilitate adaptativ, pe msur ce printele i copilul par s negocieze provocrile cu succes. Un printe poate fi stresat de perturbare, dar nu este preocupat n general de relaia schimbat, considernd-o ceva de ateptat i considernd c nu va dura mult. De exemplu, un copil dezvolt refuzul de a mnca pentru prima dat dup naterea unui frate. 16

50 Cu distres accentuat Relaiile din aceast arie de funcionare sunt mai mult dect trector afectate, unul sau ambii parteneri resimind distres n cadrul relaiei. Printele i copilul menin o doz de flexibilitate i cteva caliti adaptative, dar conflictele exist n mai multe arii de funcionare, iar rezolvarea e dificil. Progresul n dezvoltarea diadei pare puin probabil dac relaia nu se mbuntete. Prinii pot s nu fie ngrijorai de acest mod de relaionare. Nici printele, nici copilul nu manifest simptome exterioare care s sugereze perturbarea. De exemplu, un copil este stresat frecvent cnd mama sa ignor semnalele de a ncetini hrnirea. Alte domenii de funcionare nu arat probleme de interaciune sau distresul copilului. 40 Perturbare Relaiile din aceast arie de funcionare par s plaseze diada la risc semnificativ de disfuncie. Calitile adaptative ale relaiei ncep s fie umbrite de caracteristicile problematice ale relaiei. Dei nu sunt foarte vechi, aceste probleme par mai mult dect trectoare i ncep s afecteze experiena subiectiv a unuia sau ambilor parteneri. De exemplu, printele i copilul se implic n certuri sau lupte de putere n mai multe domenii, inclusiv hrnirea, mbrcatul i mersul la somn. Dei printele i copilul ncearc s aib interaciuni plcute, acetia merg de multe ori prea departe, determinnd distresului unuia dintre ei, sau a ambilor. 30 Tulburare Relaiile din aceast arie de funcionare sunt caracterizate de interaciuni dezadaptive i stabile i de distresul unuia sau ambilor parteneri n contextul relaiei. Interaciunile sunt rigide, mai ales dac implic distresul unuia sau ambilor parteneri i sunt marca relaiilor perturbate. Dei n general conflictuale, interaciunile pot fi i grav necorespunztoare din punct de vedere al dezvoltrii, fr conflicte deschise. De exemplu, un printe deprimat caut repetat confort din partea copilului, cutnd activ comportamente de ngrijire din partea copilului. 20 Tulburare sever Relaiile din acest interval sunt sever compromise. Att printele ct i copilul sunt semnificativ stresai de relaia n sine. Caracteristicile dezadaptative de interaciune sunt rigide. Modurile de interaciune par foarte vechi, dei debutul poate fi insidios. ntr-o asemenea relaie foarte perturbat, o parte semnificativ a interaciunilor sunt conflictuale. De exemplu, tatl i copilul interacioneaz frecvent ntr-o manier conflictual. Tatl nu impune limite pn cnd nu devine furios, moment n care bate copilul. Acesta devine sfidtor, iar tatl se enerveaz tot timpul pe copil. 10 Foarte grav afectat Relaiile din aceast arie de funcionare sunt foarte grav dezorganizate. Interaciunile sunt afectate att de mult c sugarul este n pericol de rnire fizic. DSM-IV-TR Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a patra revizuit (DSM-IVTR) a Asociaiei Americane de Psihiatrie (2000) DSM-IV se ocup de clasificarea tulburrilor mentale. Sunt mai multe lucruri care trebuie luate n considerare pentru a nelege la ce se refer aceast afirmaie. n primul rnd este denumirea de tulburare mental care se refer la criteriile pe baza crora este luat o decizie c exist o tulburare mental. Mai trebuie luat n considerare relaia dintre tulburrile mentale i ali factori: caracteristicile observabile ale indivizilor, afirmaiile lor, teoriile cauzelor i prevenia tulburrilor mentale. 17

n DSM-IV, fiecare dintre tulburrile mentale este conceptualizat ca un sindrom comportamental i psihologic semnificativ clinic, care apare la un individ i se asociaz cu un grad de distres (de exemplu un simptom dureros) sau dizabilitate (funcionare afectat n unul sau mai multe domenii) sau cu un risc semnificativ crescut de a suferi durere, dizabilitate, moarte sau pierderea libertii (DSM-IV, 1994). Criteriul A pentru majoritatea diagnosticelor DSM-IV identific sindromul relevant pentru fiecare diagnostic. Un sindrom este ceea ce muli studeni tind s considere ca fiind trstura definitorie pentru o tulburare mental, dar mai sunt i alte elemente la fel de importante i eseniale. Discutarea atacului de panic, care este folosit ca element central al mai multor tulburri anxioase, const n mai multe tipuri de semne i simptome care apar mpreun. Aceasta este prezentarea clasic a unui sindrom. Discutarea tulburrilor afective ilustreaz utilizarea cerinelor de timp. Un sindrom depresiv major este caracterizat prin cerina ca o grupare de simptome s fi aprut pentru minim dou sptmni, fiind identificat ca episod depresiv. Mai exist i criterii de excludere identificarea altor probleme (tulburri mentale sau o condiie medical general) care ar putea preceda un anumit diagnostic (House, 1998). O tulburare este apoi identificat ca un sindrom care ndeplinete anumite criterii adiionale. n DSM-IV cerinele principale pentru ntrunirea diagnosticului sunt dovezi ale unui distres personal semnificativ, ale afectrii funcionrii n diverse domenii, sau ale unui risc personal de a pierde ceva.

Tulburrile mentale nu sunt singurele probleme clasificate n DSM-IV. Sunt luate n considerare diverse dificulti n relaiile umane i alte condiii care ar putea cauza dificulti n adaptare i funcionare, pentru c aceste probleme sunt aduse frecvent n atenia clinicianului. Aceste Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice ofer o gam de larg de circumstane problematice n vieile persoanelor care sunt evaluate. Multe din aceste condiii sunt printre cele mai frecvente probleme vzute de clinician sau consilier. Aceste probleme sunt vzute ca importante n DSM-IV i sunt coduri pentru acestea, dar nu sunt considerate tulburri mentale din punct de vedere al definiiei DSM-IV. Aceste probleme nu sunt tulburri mentale pentru c nu ntrunesc cerinele de baz pentru o tulburare mental distres semnificativ, afectarea funcionrii sau un risc pentru sntate. Aspectul definitoriu al acestor condiii este c n judecata clinic cer o atenie special. O operaionalizare uoar a acestei idei ar fi dezvoltarea unui plan de tratament pentru a aborda una sau alta din aceste condiii, sau includerea problemei ca un obiectiv specific de tratament n planul de intervenie pentru o tulburare mental relaionat. Identificarea uneia sau mai multor condiii n diagnoza unui copil sau adolescent nu cere o justificare att de formal, dar exist implicaia clar c acestea sunt probleme serioase pentru tnr i justific acordarea de atenie. Acestea sunt discutate detaliat mai jos (House, 1998). Un criteriu general n identificarea Altor condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice, precum i n adugarea unui alt diagnostic la tulburarea identificat deja este existena unei alte probleme destul de severe pentru a fi n centrul tratamentului. De exemplu, o tulburare de somn nu ar fi n mod normal diagnosticat la un adolescent cu tulburare depresiv major pentru c problemele de somn sunt simptome de depresie; totui, dac tratamentul problemei de somn este considerat a fi n centrul tratamentului, poate fi pus un diagnostic independent. CLASIFICAREA MULTIAXIAL 18

ncepnd cu DSM-III n 1980, sistemul de diagnostic al Asociaiei Psihiatrilor de Americani a fost structurat n jurul a 5 axe sau categorii de informaie (vezi urmtoarea not aplicativ). Abordrile multiaxiale ale diagnosticului au fost recomandate ca un mijloc de a asigura o evaluare mai complet a fiecrui client ca persoan per ansamblu de a ncuraja o vedere de ansamblu asupra adaptrii i funcionrii, nu numai luarea n considerare a ctorva simptome. Fiecare dintre ediiile ulterioare ale DSM au suferit modificri uoare ale coninutului axelor, dar structura de baz a rmas intact. Termenul de ax poate duce n eroare cititorul dac este interpretat ca variabil continu sau dimensional. Numai una din axe, axa V, Evaluarea funcionrii globale, constituie o scal continu. Celelalte axe implic diverse clasificri categoriale ale mai multor tipuri de informaie: probleme clinice acute, caracteristici stabile ale individului, condiii medicale i stresori din mediu. AXA I: TULBURRI CLINICE I ALTE CONDIII CARE SE POT AFLA N CENTRUL ATENIEI CLINICE Partea major a DSM-IV este coninut de diagnosticele de pe axa I. Acestea sunt condiii clinice acute care de obicei aduc clientul n atenia examinatorului. Majoritatea tulburrilor de pe axa I sunt vzute ca probleme care s-au dezvoltat n viaa clientului la un anumit punct (debutul), cauzeaz distres ntr-un interval de timp (evoluia) i sunt rezolvate prin cursul natural al evenimentelor sau prin tratament (remisiunea). De obicei, primul diagnostic nregistrat pe axa I este presupus a fi problema care a adus clientul n atenia examinatorului (sau n cazul unui copil, ce a determinat printele s caute ajutor clinic). Mai sunt incluse pe axa I i probleme de comportament sau situaionale care justific implicarea profesional, dar care nu cad n categoria definiiei DSM-IV pentru tulburrile mentale. Aa cum se noteaz mai sus, clasa condiii adiionale care se pot afla n centrul ateniei clinice lrgete raza aplicaiilor DSM-IV. Des numite codurile V (vedei urmtoarea not aplicativ), aceste condiii permit examinatorului s abordeze ngrijorri foarte reale n vieile multor copii i adolesceni probleme cum ar fi conflicte familiale, abuz fizic sau sexual, omaj, probleme de identitate.

AXA II: TULBURRI DE PERSONALITATE I RETARDUL MENTAL Lund n considerare informaia diagnostic inclus pe axa II, cititorul va concluziona c intenia este de a include aspecte mai stabile i durabile ale adaptrii clientului care i-ar putea influena adaptarea. Informaiile de pe axele I i II constituie diagnosticul propriu-zis pentru sntatea mental. Axele care rmn sunt folosite pentru a nregistra informaii adiionale despre client i ajut la o nelegere mai bun a problemelor clientului i a situaiei acestuia. AXA III: CONDIII MEDICALE GENERALE Scopul axei III este includerea informaiilor despre condiii fizice prezente care sunt potenial relevante pentru nelegerea sau managementul unui caz. Aceti factori pot s fie de natur etiologic sau nu (de exemplu lovituri la cap asociate cu demena etiologice; 19

diabetul ca un aspect important n ntririle de tip mncare nonetiologic). Axa III poate fi utilizat pentru a nota probleme fiziologice care se presupune c sunt importante (semne minore neurologice). AXA IV: PROBLEME PSIHOSOCIALE SAU DE MEDIU Axa IV este utilizat pentru a nota problemele psihologice, sociale i de mediu care contribuie la adaptarea i tulburrile clientului. Versiunea curent presupune c examinatorul noteaz informaia legat de mediu, care este considerat a fi relevant din punct de vedere clinic pentru dezvoltarea sau exacerbarea unei tulburri mentale, sau dac a devenit n sine punctul central al interveniei. Sunt oferite nou categorii generale de luat n considerare, iar examinatorul este rugat s specifice circumstanele exacte care au cauzat distres copilului. Perioada tipic de referin este ultimul an, dar examinatorului i se d libertatea de a considera i evenimente mai ndeprtate n timp dac acestea contribuie la nelegerea cazului. Pentru anumite tulburri (de exemplu tulburarea de stres post-traumatic) ar putea fi necesar s includem informaii sau evenimente nainte de ultimul an. AXA V: EVALUAREA GLOBAL A FUNCIONRII Evaluarea global a funcionrii (GAF) de pe axa V reflect judecata global a examinatorului asupra strii de sntate mental a copilului i a adaptrii acestuia pe o scal ordinal de la 0 la 100. Evalurile GAF sunt bazate pe funcionarea psihologic, social sau colar (sau ocupaional); circumstanele de mediu, oportunitile i deprivrile nu sunt luate n considerare atunci cnd sunt fcute evalurile GAF. Evalurile GAF sunt fcute pentru timpul curent, dar pot fi fcute i pentru perioada cu cea mai bun funcionare din ultimul an (aceasta ar putea constitui prognosticul pentru progresul copilului sau adolescentului) sau din oricare alt perioad. Scalele de evaluare global au fost incluse n cele dou ediii anterioare ale DSM-IV i sunt derivate din literatura clinic i empiric care le susine fidelitatea, validitatea i utilitatea (Goldman, Skodol & Lave, 1992). Axa V ofer oportunitatea evaluatorului de a face o sumarizare nivelului de adaptare al clientului. Acest lucru poate fi foarte valoros n notarea progresului clientului sau adolescentului, evalund rspunsul la tratament i documentarea schimbrilor subtile n statut. Scala ofer posibilitatea de a ncadra adaptarea ntre limita superioar i eecul total al acesteia.

PROBLEME DE EXTERNALIZARE

Majoritatea trimiterilor copiilor de ctre prini sau profesori ctre psihologii colari au n vedere comportamente de ncrcare a regulilor (Shamsie & Hluchy, 1991). Prezentarea lui Doll (1996) a unor studii epidemiologice au evideniat c tulburrile comportamentale ale DSM-III i DSM-III-R (tulburarea de conduit, opoziionismul provocator i tulburarea de deficit de atenie / hiperactivitate) sunt printre cele mai frecvent diagnosticate tulburri psihiatrice la copii, i au fost folosite mai multe etichete n literatur pentru a descrie copiii care nu-i ascult prinii, care acioneaz n contracie cu ateptrile unui anumit context, sunt agresivi cu copiii de vrste similare i stric cooperarea celorlali copii cnd acetia se joac.

20

Au nceput s se acumuleze tot mai multe dovezi c aceste probleme sunt persistente, de obicei devin mai grave n timp i prezic multe efecte negative pentru copil pe viitor. Alte studii au artat c aceste tipuri de probleme sunt dificil de tratat i c interveniile tradiionale au o utilitate limitat. Alte dovezi au confirmat unele temeri ale clinicienilor: aceste probleme comportamentale sunt asociate cu abuz de substan i cu probleme de personalitate la aduli. Problemele de comportament disruptiv rmn unele dintre cele mai dificile arii de lucru ale psihologilor. Problemele de comportament disruptiv n context colar se manifest n raporturi repetate cu colegii, profesorii i alte persoane din context colar. Copiii cu aceste probleme sunt cei care sunt cel mai frecvent corectai i certai pentru comportamentul lor public (House, 1998). Diagnostice sau probleme frecvent asociate care ar trebui luate n considerare sau excluse cnd un copil pare s aib CD, ODD sau tulburare de comportament disruptiv FAS includ: ADHD, tulburri n legtur cu o substan, tulburri de nvare, retard mental, abuz i/sau neglijare. Explicaii alternative pentru problemele de conduit care ar fi trebuit excluse, cuprind tulburrile medicale, istoricul recent de leziuni sau lovituri la cap, expunerea la neurotoxine cunoscute i tulburri psihotice. Scalele de evaluare comportamental completate de prini i profesori pot fi foarte utile n stabilirea apariiei comportamentelor disruptive sub limita normal a intervalelor de vrst stabilite. Diagnosticul diferenial ntre diversele posibiliti va necesita date din interviuri clinice sau structurate. Pe lng nclcrile grave ale regulilor, un alt aspect critic care trebuie luat n considerare n ceea ce privete CD este faptul c se caut un pattern de comportamente, i nu acte izolate, chiar dac acestea sunt foarte grave. n practic, orice ntrebri despre diagnosticul de CD sunt aproape ntotdeauna rezolvate cu trecerea timpului. Tinerii cu CD sunt patologic incapabili s-i controleze comportamentul, chiar i atunci cnd recunosc n mod clar c este n interesul lor s fac acest lucru. Dac problemele de comportament opozant nu au atins intensitatea unor nclcri grave ale regulilor, atunci diagnosticul primar va fi ntre ODD i tulburarea de comportament disruptiv FAS. (Un diagnostic de CD precede diagnosticul concurent de ODD; asumpia este c toi copiii cu CD vor avea i ODD). Avnd n vedere c multe cazuri de copii cu ODD vor involua spre CD, graniele ntre cele dou clasificri pot fi dificil de trasat (Biederman et al., 1996).

PROBLEME DE INTERNALIZARE PROBLEME DE ANXIETATE Anxietatea este o experien uman ubicu, iar simptomele de anxietate sunt comune la copii i adolesceni, pe msur ce reacioneaz la situaii de dezvoltare familiale, sociale, academice i personale. Atunci cnd agitaia, tensiunea i alte reacii anxioase devin intense, prelungite i afecteaz activitatea mai mult dect normal, exist posibilitatea unui diagnostic de tulburare anxioas. Sumarizarea lui Doll (1996) a studiilor epidemiologice a evideniat c tulburrile anxioase sunt printre cele mai frecvente la copiii colari.

21

n majoritatea tulburrilor DSM-IV, pot aprea simptome de anxietate. Dar cnd acestea sunt prima manifestare a dificultii, putem conceptualiza problema ca o potenial tulburare anxioas i apoi s cutm sindroame specifice, cum ar fi atacurile de panic sau agorafobia, reaciile obsesiv-compulsive sau reaciile de stres acut posttraumatic. Distincia ntre simptome, sindroame i tulburri este foarte util aici. Simptomele de anxietate sunt comune tuturor copiilor n momente i circumstane diferite. Sindroamele anxioase, grupuri de simptome care apar mpreun, apar mai puin obinuit i pe intervale mai scurte de timp. Atunci cnd un sindrom anxios este prezent pe o durat minim i cauzeaz distres personal semnificativ sau afectarea funcionrii, cerinele eseniale ale unei tulburri anxioase sunt ndeplinite. Capitolul Tulburri anxioase al DSM-IV aduce la un loc majoritatea sindroamelor i tulburrilor din acest sistem de clasificare care au n vedere simptome anxioase. Pentru copii i adolesceni, principalele categorii adiionale sunt anxietatea de separare, tulburarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de personalitate evitant. nelegerea bazei biologice a anxietii a crescut foarte mult n ultimele cteva decenii, prin cunotinele despre sistemele neurologice i neurohormonale implicate n experienierea tensiunii, anxietii, temei sau panicii. Mai multe simptome fizice apar de obicei n reaciile anxioase: tensionarea musculaturii striate, tremurul muscular, schimbrile n transpiraie i salivare, rata cardiac crescut, tensiunea arterial crescut, schimbrile de temperatur ale extremitilor, modificarea activitii gastrice, i a activitii cerebrale. Toate acestea au fost investigate. Pe lng extinderea cunotinelor noastre despre ceea ce este anxietate, aceste modificri fizice au oferit mai multe mijloace de evaluare a anxietii. Au fost dezvoltate mai multe modaliti de msurare a tensiunii pentru investigaii de laborator. O realizare potenial semnificativ a fost recunoaterea faptului c diferite msurtori fiziologice ale anxietii nu pot covaria perfect i c exist un grad mare de variabilitate individual n modalitatea de rspuns a oamenilor prin canale biologice diferite atunci cnd li se prezint stimuli anxiogeni. Dei categoriile diagnostice prezente se bazeaz n mare parte pe caracteristici subiective raportate i comportamente observate, exist posibilitatea foarte real ca formulrile diagnostice viitoare s fie bazate pe sisteme biologice diferite care mediaz rspunsurile anxioase. Aspectele comportamentale i motrice ale anxietii implic evitarea i evaziunea observate la un individ atunci cnd este confruntat cu stimuli care evoc fric. Anxietatea intens este de obicei o experien aversiv, iar reducerea fricii funcioneaz ca o ntrire negativ. De exemplu, copiii confruntai cu un cine nspimnttor al vecinilor vor fugi de acesta; apoi ei vor evita s mearg la vecini pentru a nu se mai confrunta odat cu bestia. Evitarea este ntrit prin reducerea arousalului. O formulare conceptual comun a problemelor de anxietate este aceea c acestea sunt rspunsuri de control exagerate, care nu mai sunt funcionale. Dei evitarea pericolului este n general adaptativ, reacii excesive la pericole supraestimate tind s cauzeze prea mult distres sau s limiteze adaptarea eficient. Aspectele cognitive ale anxietii reflect o distorsiune a proceselor mentale superioare, nsoite de creterea tensiunii i de arousal. Gndirea, raionamentul abstract, planificarea, rezolvarea de probleme sunt toate afectate de nivele mari ale anxietii. Atunci cnd studenii ne spun c ei tiu mai multe dect arat notele lor, exist de obicei adevr n raionalizarea lor. Anxietatea interfereaz cu procesele lor cognitive. Dei muli adolesceni spun c ei au o performan mai bun sub presiune, dovezile susin de obicei punctul opus de vedere.

22

n final, exist experiena fenomenologic sau subiectiv a anxietii care este foarte familiar multora dintre noi. Exist senzaia de team, disperare, groaz pe care nu o putem controla. Putem tri senzaii de sufocare, teama de moarte iminent, anticiparea unei catastrofe, pierderea controlului asupra respiraiei, vorbirii sau coordonrii. Anxietatea este parte a vieii umane i majoritatea oamenilor cunosc mai bine dect i-ar dori aceast condiie. Adolescenii, ca i adulii, pot nva s surprind aceast experien subiectiv cu ajutorul scalelor de evaluare, iar copii pot nva instrumente similare, cum ar fi termometre pentru fric. O complicaie n evaluarea tulburrilor anxioase i a altor probleme de anxietate, mai ales la copii, este aceea c multe din manifestri se ncadreaz n spectrul experienei subiective. Copiii ar putea fi grav afectai de team, ngrijorare, tensiune; dar dac ei nu exprim aceste emoii, sau dac nu au loc manifestri comportamentale de evitare sau evaziune, sau de schimbare a nivelului de performan, prinii i profesorii pot s nu-i dea seama de suferina copilului. Dificultile inerente n evaluarea experienelor private, mai ales ale copiii mici, necesit ca examinatorii sa exploreze atent afirmaiile sau comportamentele care ar putea sugera probleme de anxietate. Indicaiile din partea copiilor sau adolescenilor cu privire la problemele de anxietate ar trebui s cntreasc mai mult n judecata clinic dect negarea lor din partea aparintorilor (Cantwell et al., 1997). Rmnnd contieni c anumite temeri sau chiar frici extreme sunt comune i trectoare la muli copii, psihologii colari ar trebui s fie sensibili la indicaiile de simptome anxioase pentru c acestea pot fi foarte persistente n viaa unui copil, cauzeaz un grad mare de nefericire, sau contribuie la eecurile din viaa personal, social, colar. Prerea noastr este c problemele de anxietate sunt subdiagnosticate la copiii colari. Adulii nu i dau seama de probleme, sau le atribuie vicisitudinilor normale ale dezvoltrii (House, 1998). PROBLEME AFECTIVE Natura i manifestarea problemelor afective la tineri au primit mult atenie n ultimele decenii. Ideea unei perturbri grave a dispoziiei ca problem clinic la tineri, mai ales la copii, a fost foarte dificil de acceptat pentru unii cercettori, dar s-a ajuns la tot mai multe dovezi care atest c problemele afective apar i la copii. Mai mult, datele acumulate arat c dei simptomele depresive la copii au anumite particulariti de dezvoltare, conceptualizarea general a depresiei pentru aduli este aplicabil i la copii i adolesceni (Kashani, Holcomb & Orvaschel, 1986; Ryan et al., 1987). Se cunosc mai puine lucruri despre manie i despre tulburrile bipolare la copii i adolesceni, dar au loc progrese i aici. Capitolul Tulburri afective din DSM-IV cuprinde majoritatea sindroamelor i tulburrilor din acest sistem de clasificare unde problema clinic primar este dispoziia afectiv. Pentru copii i adolesceni, principalele categorii adiionale sunt formele de tulburri de adaptare care implic perturbri afective i doliul (care nu este o tulburare mental). DSM-IV definete mai multe sindroame afective, care sunt apoi folosite pentru mai multe tulburri afective. Sindroamele afective identificate sunt episodul depresiv major, episodul maniacal, episodul mixt i episodul hipomaniacal.

Tendine n dezvoltare. Dei sunt dovezi ale unor corelaii semnificative ntre diverse tulburri afective, aceste grupri de simptome pot fi ntlnite ca i fenomene distincte la copii (Keller, 1994; Simeon, 1989). Contientizarea tendinelor n dezvoltare este 23

foarte valoroas, mai ales n contexte colare, unde un copil poate fi urmrit pe parcursul mai multor ani. Tulburarea distimic are de multe ori cea mai mic vrst de debut dintre tulburrile afective i poate fi identificat uneori de la grdini (Kashani, Allan, Beck, Bledsoe & Reid, 1997). Unele cazuri de tulburare distimic au un curs intermitent sau continuu pe parcursul vieii unei persoane, n timp ce altele evolueaz spre o alt tulburare afectiv. Cu ct mai timpuriu este debutul tulburrii distimice, cu att este mai mare comorbiditatea altor tulburri mentale. n aproximativ 70% din cazuri de debut timpuriu al tulburrii distimice, persoana va dezvolta TULBURAREA DEPRESIV MAJOR (Birmaher et al., 1996). TULBURAREA DEPRESIV MAJOR tinde s fie episodic, iar tulburarea distimic poate sau nu s fie evident n timpul perioadelor de recuperare din TULBURAREA DEPRESIV MAJOR. n final, ntre 20% i 40% dintre adolescenii cu diagnostic de TULBURARE DEPRESIV MAJOR vor dezvolta tulburarea bipolar I ntr-un interval de 5 ani. Tendinele de dezvoltare sunt de asemenea clare n ceea ce privete tulburrile bipolare la copii i adolesceni. La acetia, simptomele maniacale nu debuteaz ca la aduli brusc, diferit de dispoziia anterioar, rspunznd la tratament i fr simptome ntre episoade (Geller & Luby, 1997). Debutul la copii poate fi insidios i cronic, cu ciclarea rapid a caracteristicii dominante; acest lucru a contribuit cu siguran la recunoaterea limitat i la subdiagnosticarea tulburrii bipolare la copii i adolesceni.

Comorbiditatea. Comorbiditatea este regula mai degrab dect excepia pentru tulburrile afective aa cum sunt definite n DSM-IV, complicnd activitatea evaluatorului. Birmaher et al. (1996) raporteaz c printre tinerii cu TULBURARE DEPRESIV MAJOR, 40-70% au un alt diagnostic psihiatric, 20-50% din ei avnd dou sau mai multe diagnostice comorbide. Cele mai frecvente tulburri comorbide cu TULBURAREA DEPRESIV MAJOR sunt tulburarea distimic, tulburrile anxioase, ADHD i alte tulburri de comportament disruptiv, tulburri n legtur cu o substan. n cazurile n care sunt alte probleme comorbide tot de intrenalizare, este dificil de stabilit un diagnostic independent. Un alt obstacol se refer la dificultile metodologice asociate cu evaluarea problemelor emoionale versus perturbrile de conduit la copii, i de multe ori numai o evaluare repetat care implic mai multe persoane ca i surse de informaii poate ajuta la clarificarea diagnosticului. Regula general este clar: simptome izolate de anxietate pot fi considerate ca parte a TULBURRII DEPRESIVE MAJORE; totui, trebuie pus diagnosticul de tulburare anxioas dac se remarc o anumit condiie care ndeplinete criteriile pentru una dintre tulburri. O evaluare a situaiei tulburrilor bipolare la copii i adolesceni (Geller & Luby, 1997) evideniaz frecvene mari ale comorbiditii cu alte probleme de comportament. Printre copiii evaluai cu o tulburare bipolar, aproape 90% au un istoric de ADHD, printre adolesceni prevalena fiind de 30% (Geller et al., 1995). Tulburarea de conduit a fost diagnosticat la aproximativ 22% dintre copii i la 18% dintre adolescenii cu o tulburare bipolar. Aceste rezultate strnesc ntrebri conceptuale: sunt tulburrile ADHD i de comportament disruptiv o manifestare a debutului tulburrii afective, sau sunt condiii comorbide? Tulburrile anxioase sunt comune la copiii (33%) i adolescenii (12%) cu tulburri bipolare (Geller et al., 1995). Avnd n vedere multiplele i frecventele asocieri ntre comportamentul maniacal i alte dificulti, este foarte important luarea n considerare a altor posibile diagnostice atunci cnd evalum tineri cu tulburare bipolar. Cuantificarea experienei subiective a dispoziiei prin utilizarea de scale de evaluare poate fi foarte util n monitorizarea cursului tulburrilor afective. Acordul ntre evalurile 24

copiilor i ale prinilor este foarte sczut (Cantwell et al., 1997), iar evalurile simptomelor fcute de copii ar trebui s cntreasc mai greu dect cele fcute de prini.

TULBURAREA DE ATAAMENT REACTIV A PERIOADEI DE SUGAR SAU A MICII COPILRII (REACTIVE ATTACHMENT DISORDER -RAD) RAD este o tulburare mental pe axa I din cadrul altor tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau ale adolescenei, care const n relaionarea necorespunztoare ntre un copil i un printe sau tutore din cauza ngrijirii patologice flagrante. Este dat mult atenie n formularea criteriilor definirii obiective a ngrijirii patologice. Aceast tulburare are dou subtipuri: inhibat (eecul de a iniia sau de rspunde la interaciuni sociale conform ateptrilor) i dezinhibat (sociabilitatea indiscriminativ sau lipsa de selectivitate n alegerea persoanelor de ataament). RAD ar putea aprea n asociere cu probleme de alimentaie (tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii, pica, ruminaia), ntrzierile n dezvoltare, precum i cu maltratarea copilului, abuzul sexual, neglijarea copilului i problema relaional printe-copil (coduri V). Diferena dintre RAD i tulburrile pervazive de dezvoltare const n medii sociale suportive n ultima categorie, precum i n alte grupri de simptome specifice tulburrilor de dezvoltare.

TULBURRILE DE ELIMINARE DSM-IV ofer pentru diagnostic dou tulburri de eliminare: encoprezisul i enurezisul. Nu exist date privind reprezentri atipice sau cazuri care nu ntrunesc criteriile pentru cele dou categorii (de exemplu, incontinen urinar frecvent n cazul unui copil de 4 ani cu inteligen medie, care duce la conflicte familiale, distres emoional pentru copil i afectarea relaiilor cu cei de aceeai vrst). Seturile de criterii prezentate sunt clare i in cont de distinciile funcionale susinute de literatura de specialitate referitor la frecvena incidentelor, vrsta la debut, patternul diurn-nocturn, i istoricul continenei. Trebuie subliniat c enurezisul, prin definiie, nu este cauzat de boal sau de anomalii structurale (cum este cazul incontinenelor organice); titlul complet din DSM-IV este enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale). Cercetrile arat c enurezisul exclusiv nocturn pare s aib o baz biologic, i difer de incontinena urinar asociat cu infecii i tulburri somatice. Att enurezisul ct i incontinena intr n atenia profesorilor i a psihologilor colari. Este important s ne asigurm c o evaluare medical corespunztoare a eliminat posibile cauze organice. Se pare c enurezisul poate fi un simptom timpuriu pentru debutul diabetului la adolesceni, i de asemenea pentru anemia Hb-SS (ICD-282.61) sau tulburri asociate. Dei cazurile de incontinen urinar organic sunt rare la copii (unii estimri sugereaz c 5% din toate cazurile care implic urinarea n pat sau pe haine implic boli somatice sau anomalii structurale), intr n responsabilitatea tuturor profesionitilor care se ocup de copii s se asigure c aceste cazuri sunt identificate clar i sunt tratate.

25

ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILRIEI SAU ADOLESCENEI Mutismul selectiv Mutismul selectiv mai este numit i tcere voluntar. Acesta este un pattern interesant care se manifest mai nti n perioada colii primare. Copilul n cauz este n stare s vorbeasc (fiind observat n alte circumstane) dar alege s nu o fac n cel puin un context social, cauznd probleme sociale sau educaionale. Dei mutismul selectiv este discutat adesea n contextul dificultilor de comunicare, aproximativ dou treimi din copiii cu mutism nu au alte caracteristici neobinuite legate de vorbire. Problema pare a fi mai degrab una de tulburare comportamental dect una de dificultate de comunicare. Aceast perspectiv este susinut de un studiu recent realizat de Dummit et al. (1997), care arat c mutismul selectiv apare n contextul tulburrilor de anxietate. Steinhausen & Juzi (1996) arat c timiditatea i tulburrile de comportament de internalizare sunt cele mai frecvente caracteristici dintr-o serie de 100 de cazuri de mutism electiv conform DSM-III. Mutismul selectiv poate fi comorbid cu fobia social; n acest caz vor fi diagnosticate ambele tulburri. Un studiu realizat pe dou regiuni colare din Suedia prezint o prevalen mai mare dect cea estimat anterior aproximativ 18 cazuri din 10.000 de copii cu vrste ntre 7-15 ani (Kopp & Gillberg, 1997). Asocierea mutismului selectiv cu reticena social, att n cazul prinilor ct i al copiilor, poate mpiedica detectarea acestei probleme (Kopp & Gillberg). Tulburarea de micare stereotip Tulburarea de micare stereotip const din micri motorii repetitive nonfuncionale, aparent impulsive. Aceste aciuni pot duce la auto-leziuni, caz n care se adaug la diagnostic specificaia: cu comportament de autovtmare. Acest tip de comportament este adesea asociat cu tulburri pervazive de dezvoltare, iar diagnosticul pentru tulburarea de micare stereotip se pune separat. Tulburarea de micare stereotip poate fi de asemenea asociat cu retardul mental, iar diagnosticul poate fi pus simultan cu acela de retard mental dac aciunile stereotipe sau de autovtmare sunt suficient de problematice pentru a necesita tratament.

PROBLEME ALE ABILITILOR MENTALE, DE NVARE, DE COMUNICARE I COGNITIVE Problemele abilitilor mentale, de nvare i cognitive se regsesc n 4 zone din DSM-IV: retardul mental, tulburrile de nvare, tulburrile de comunicare i deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive. (Dou coduri V, funcionarea intelectual de limit i problema colar, pot de asemenea s fie aplicate n unele cazuri.) Primele trei arii se regsesc n capitolul Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen, n timp ce a patra este acoperit ntr-un capitol separat numit Tulburri somatoforme. TULBURRILE DE NVARE I PROBLEMELE ASOCIATE

26

Conform majoritii discuiilor legate de probleme de nvare, DSM-IV definete o tulburare de nvare ca fiind existent atunci cnd performana individului la testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic sau expresie grafic este substanial sub ceea ce este ateptat la etatea, colarizarea i nivelul de inteligen al individului (pag. 49). Aceasta este una din puinele categorii unde se discut explicit despre testri psihologice i despre substanial sub ca reflectare a discrepanei a dou abateri standard sau mai multe, ntre msurtorile realizrilor academice i abiliti (inteligena testat). Cu toate acestea, rmn unele aspecte nerezolvate privind modul n care se operaionalizeaz conceptul de tulburare de nvare. Acesta este conflictul central care apare n ncercarea de a stabili graniele problemelor de nvare. O performan colar slab poate fi cauzat de o multitudine de influene. O tulburare mental per se nu este nici necesar i nici suficient pentru a explica eecuri colare. DSM-IV a slbit exigena privind majoritatea regulilor de excludere pentru tulburrile de nvare. n contrast, fa de ediiile precedente, DSM-IV permite diagnosticarea acestor tulburri n paralel cu deteriorrile senzoriale, motorii, neurologice i intelectuale, ns numai dac discrepana ntre performana abilitilor colare ale copilului i nivelul intelectual general este semnificativ, i nu poate fi explicat de alte deficite specifice sau alte limitri. Aplicaiile practice ale stabilirii n paralel a diagnosticelor de retard mental i tulburri de nvare sunt limitate; sunt ndreptite doar cazurile speciale (de exemplu, retard mental moderat i o tulburare de nvare foarte sever). Pe de alt parte implicaiile conceptuale sunt semnificative. Diagnosticele tulburrilor de nvare sunt scrise n DSM-IV ntr-o manier mult mai flexibil dect n ediiile anterioare, cu o cretere semnificativ a responsabilitii examinatorului de a evalua atent fiecare caz individual. Clasificare tulburrilor de nvare din DSM-IV reflect dificultile principalelor arii academice. Sunt oferite trei categorii specifice i un diagnostic rezidual: dislexia, discalculia, disgrafia i tulburarea de nvare FAS.

Tulburarea de dezvoltare a coordonrii Tulburarea de dezvoltare a coordonrii este singura din cadrul tulburrii aptitudinilor motorii care apare n capitolul Tulburri diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen; este identificat ca fiind o deteriorare n dezvoltarea coordonrii motorii care interfereaz semnificativ cu performanele colare sau cu activitile cotidiene. Aceast categorie nu este cauzat de o condiie medical general, iar diagnosticul nu este pus n paralel cu cel de tulburarea pervaziv de dezvoltare. Poate fi diagnosticat mpreun cu retardul mental, dar gradul de necoordonare trebuie s fie mai mare dect cel ateptat la o caracteristic asociat MR. Aceast tulburare poate fi diagnosticat n paralel cu ADHD. TULBURRILE DE COMUNICARE Tulburrile de comunicare sunt de asemenea incluse n capitolul Tulburri diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen. Aceast seciune acoper mai multe probleme de limbaj i vorbire ntlnite adesea la tineri: tulburare de limbaj expresiv, tulburare mixt de limbaj receptiv i expresiv, tulburare fonologic, balbism i tulburare de comunicare FAS. Aceste diagnostice sunt toate codate pe axa I. Tulburrile de comunicare pot fi asociate cu tulburrile de nvare i cu probleme cognitive. Legtura dintre problemele de citit i un istoric anterior de probleme 27

de articulare i limbaj au fost discutate mai sus. Tulburrile de comunicare pot fi sechele ale unui traumatism cerebrale la copii (Jordan, Ozanne & Murdoch, 1990; Jordan, Murdoch, Buttsworth & Hudson-Tennent, 1995). La copii, o afazie dobndit trectoare poate fi asociat cu o condiie medical general, cum ar encefalita sau traumatismele cerebrale. Dac problemele de limbaj persist i dup perioada de recuperare din condiia medical general, atunci s-ar putea pune un diagnostic de tulburare de comunicare. Tulburrile de comunicare care survin n urma unui traumatism cerebral pot persista perioade de timp extinse i pot avea implicaii importante pentru adaptarea social i colar. O vrst mic n momentul traumei i o severitate mare a traumei sunt asociate ambele cu o prognoz proast (Yorkston, Jaffe, Polissar, Liao & Fay, 1997). Tulburrile de comunicare ce survin n urma unui traumatism cerebral pot implica att producerea limbajului oral ct i a celui scris (Yorkton et al., 1997), iar un diagnostic de tulburare de exprimare n scris poate fi garantat. Sunt prezentate cteva tulburri principale ale limbajului: tulburarea limbajului expresiv i tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv, precum i tulburarea fonologic i balbismul. Problemele de vorbire pot fi diagnosticate n paralel cu retardul metal sau cu tulburri neuronale care implic deficite senzoriale de vorbire sau motorii, dac perturbarea vorbirii este mai mare dect cea ateptat n cazul condiiilor comorbide. Tulburarea fonologic prezint interes pentru muli psihologi colari, pentru c un istoric de dificulti de pronunie este comun n unele cazuri de tulburare a cititului, i ar putea ajuta la identificarea unui pattern de procesare fonologic al dizabilitii de citire. Problemele de pronunie, care adesea se mbuntesc sau se rezolv odat cu vrsta, sunt asociate cu o varietate de probleme de dezvoltare paralele (Coplan & Gleason, 1988). Norme mbuntite pentru evaluarea claritii vorbirii la precolari (Coplan & Gleason, 1988) ar trebui s faciliteze cercetarea legturilor dintre dezvoltarea vorbirii, a limbajului, cognitiv i comportamental. PATTERNURI DE SIMPTOME ATIPICE: TULBURRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE Conceptualizarea majoritii tulburrilor severe de comportament din DSM-IV reflect interaciunea a dou considerente: (1) apariia calitativ distinct i foarte perturbatoare a semnelor i simptomelor (de exemplu, simptome psihotice, deficite comportamentale semnificative, auto-stimulare sterotip); i (2) aspectele temporale ale tulburrii (vrsta la debut, durata). Tulburrile pervazive de dezvoltare (PDD) implic perturbri majore a diverse aspecte ale dezvoltrii normale receptivitate social reciproc, comunicare, un repertoriu comportamental complex sporit i de asemenea un debut la o vrst fraged cu sau fr o perioad precedent de dezvoltare normal. Tulburrile psihotice implic simptome caracteristice (idei delirante, halucinaii, dezorganizare comportamental profund, simptome negative) care apar pentru diferite perioade de timp (mai puin de o lun, 1-6 luni, mai mult de 6 luni). Tulburarea autist Cea mai investigat dintre PDD este tulburarea autist. Efectul schimbrilor produse de DSM-IV este reducerea populaiei de copii care prezint tulburare autist la un grup de copii mai omogen, cu multiple i severe probleme de receptivitate social, dezvoltare de limbaj, i elaborarea unui comportament direcionat spre scop. Tulburarea Rett

28

Aceasta este o categorie nou n DSM-IV i se distinge de alte PDD prin mai multe simptome, vrsta debutului, raportul dintre sexe: scderea dezvoltrii craniului, micri stereotipe ale minilor, micri slab coordonate ale trunchiului, vrsta debutului este ntre cea a tulburri autiste i cea dezintegrativ a copilriei, iar toate cazurile cunoscute sunt fete. Aceasta este o tulburare care se ntlnete rar n contextele colare tipice. Harris, Glasberg & Ricca (1996) ofer o analiz a simptomelor care difereniaz tulburarea Rett, autismul i Tulburarea dezintegrativ a copilriei. Fetele cu aceast tulburare realizeaz un contact vizual intens, hiperventilaie, inerea respiraiei, scrnitul dinilor, comportamente care nu sunt tipice pentru autism. Regresia care caracterizeaz tulburarea Rett apare mai devreme dect aceea vzut n Tulburarea dezintegrativ a copilriei, unde apare o perioad de funcionare tipic mai lung. Retardul mental este tipic la copiii cu tulburarea Rett i trebuie pus ca diagnostic separat dac apare. Tulburarea dezintegrativ a copilriei (CDD) Tulburarea dezintegrativ a copilriei este un diagnostic nou n DSM-IV, dei conceptul de form sever, regresiv de PDD a mai fost discutat n literatur (Volkman & Rutter, 1995). Caracteristica definitorie a Tulburarea dezintegrativ a copilriei este o pierdere sever a abilitilor de comunicare dobndite, a relaiilor sociale, a comportamentului adaptativ i a jocului, dup mcar 2 ani de dezvoltare aparent normal. Comportamente similare ntlnite n literatur au mai fost numite sindromul Heller, demen infantil, psihoz dezintegrativ sau tulburare dezintegrativ. Dei exist studii care susin validitatea acestui diagnostic, Tulburarea dezintegrativ a copilriei este tulburare rar i nu este observat n contexte colare obinuite. Volkmar, Klin, Marans & McDougle (1996) au realizat o comparaie ntre autism, tulburarea Asperger, Rett, Tulburarea dezintegrativ a copilriei, i PDD FAS. Tulburarea Asperger Aceasta include afectarea rspunsurilor sociale i un repertoriu restrns de activitate orientat spre un scop, dar este caracterizat de o dezvoltare normal a limbajului i nu include deficiene n dezvoltarea cognitiv, n abilitile de autongrijire sau comportament social dezadaptativ. Un efect pozitiv al adugrii acestei categorii la DSM-IV este c va duce la o baz empiric mai bun pentru c se difereniaz mai bine fenomenele autiste. Tulburarea Asperger a fost conceptualizat de unii ca form moderat de autism, iar de alii ca o problem unic (Volkmar, Klin, Marans & McDougle, 1996). Retardul mental nu este tipic copiilor cu tulburarea Asperger, ns se pot observa destul de des probleme de nvare. Limita ntre tulburarea Asperger i copiii cu autism cu o funcionare bun, i ntre tulburarea Asperger i copiii cu tulburri de comunicare rmne destul de vag, evaluarea fiind o adevrat provocare (Harris et al., 1996; Semrud-Klikeman & Hynd, 1990). Volkmar, Klin, Marans & McDougle (1996) sugereaz o aplicare mai riguroas a criteriilor DSM-IV sau ICD-10, care s ajute la clarificarea limitelor dintre aceste categorii. n aceast arie practicienii vor trebui s urmreasc atent noile studii care vor clarifica criteriile de diagnostic. Prognosticul pe termen lung al copiilor cu tulburarea Asperger rmne neclar.

29

SUMAR Acest modul prezint principalele tulburri care pot fi identificate n copilria timpurie, i apoi n copilria trzie sau n adolescen, cu referire la cele dou sisteme de diagnostic importante, DSM-IV-TR i sistemul DC:0-3. Astfel, cele mai importante diagnostice care trebuie avute n vedere atunci cnd este consultat un copil sau un adolescent sunt: Dup DC:0-3, axa I, Tulburri Clinice: Tulburarea de Stres Post-traumatic, Tulburarea de Deprivare sau Maltratare, Tulburrile Afective, (Reacia Prelungit de Doliu), Tulburri de Anxietate n copilria mic (Anxietatea de separare, Fobia specific, Tulburarea de Anxietate Social, Tulburarea de Anxietate Generalizat, Tulburarea de Anxietate Fr alt specificaie),Depresia n copilria mic (Tipul I: Tulburarea Depresiv Major, Tipul II: Tulburarea Depresiv FAS), Tulburarea Mixt a Expresivitii Emoionale, Tulburarea de Adaptare, Tulburri de Autoreglare a Procesrii Senzoriale (Hipersensibilitatea - Tipul A: temtor/precaut, Tipul B: opozant - , Subresponsiv, Cutarea Stimulrii Senzoriale / Impulsivitate), Tulburarea de Somn (Tulburri ale iniierii somnului, Tulburri ale meninerii somnului), Tulburri de alimentare (Tulburarea de Alimentare a Reglrii Strii, Tulburarea de Alimentaie n legtur cu Relaia printe-copil, Anorexia Infantil, Aversiunea la Alimente, Tulburare de Alimentare asociat cu o Condiie Medical, Tulburare de Alimentare asociat cu afeciuni ale tractului gastro-intestinal), Tulburri de Relaionare i Comunicare, Tulburarea de Dezvoltare Multisistemic. De asemenea, sunt prezentate i celelalte axe: Clasificarea Tulburrilor de Relaionare, Condiii i tulburri medicale i de dezvoltare, Stresori psihosociali, Funcionarea emoional i social. n ceea ce privete sistemul DSM-IV-TR, au fost prezentate axele, probleme de externalizare, de internalizare (anxioase i afective), tulburri de eliminare, mutismul selectiv, micarea stereotip, tulburri de nvare, tulburri de comunicare, tulburri pervazive de dezvoltare.

Exemple de sarcini de evaluare: a) b) c) d) 1. Reacia prelungit de doliu cuprinde simptomele: Restrngerea ariei afective. Emoii opuse fa de natura situaiei. Comportamente autodistructive sau masochiste. Defensivitate tactil i/sau hipersensibilitate oral. 2. Tulburarea de Stres Post-Traumatic cuprinde simptomele: Dificultatea de a adormi. Dificulti atenionale repetate. Detaare Tonus muscular precar i instabilitate muscular.

a) b) c) d)

30

TEM Descriei similaritile i deosebirile dintre sistemele de diagnostic DC:0-3 i DSM-IV pe care le-ai remarcat parcurgnd acest modul. Tema nu va depi jumtate de pagin A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rnd. Data limit de depunere v va fi comunicat ulterior pe site-ul facultii. Adresa la care putei cere lmuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed. rev.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (1994a). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Biederman, J., Faraone, S. V., Milberger, S., Jetton, J. G., Chen, L., Mick, E., Greene, R. W., & Russell, R. L. (1996). Is childhood Oppositional Defiant Disorder a precursor to adolescent Conduct Disorder? Findings from a four-year follow-up study of children with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1193-1204. Birmaher, B., Khetarpal, S., Brent, D., Cully, M., Balach, L., Kaufman, J., & Neer, S. M. K. (1997). The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): Scale construction and psychometric characteristics. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 545-553. Cantwell, D., Lewinsohn, P. M., Rohde, P., & Seeley, J. R. (1997). Correspondence between adolescent report and parent report of psychiatric diagnostic date. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 610-619. Doll, B. (1996). Prevalence of psychiatric disorders in children and youth: An agenda for advocacy by school psychology. School Psychology Quarterly, 11, 20-47. Emde, R.N., Egger, H.L., Feninchel, E., Guedeney, A., Wise, B.K., Wright, H.H. (2005). Zero to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. National Center for Infants, Toddlers and Families. Washington. Geller, B., & Luby, J. (1997). Child and adolescent Bipolar Disorder: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1168-1176. Geller, B., Sun, K, Zimerman, B., Luby, J., Frazier, J., & Williams, M. (1995). Complex and rapid-cycling in bipolar children and adolescents: A preliminary study. Journal of Affective Disorders, 34, 259-268. Goldman, H. H., Skodol, A. E., & Lave, T. R. (1992). Revising Axis V for DSM-IV: A review of measures of social functioning. American Journal of Psychiatry, 149, 1148-1156. Harris, S. L., Glasberg, B., & Ricca, D. (1996). Pervasive Developmental Disorders: 31

Distinguishing among subtypes. School Psychology Review, 25, 308315. House, A. (1998). DSM-IV Diagnosis in Schools. Jordan, F. M., Ozanne, A. E., & Murdoch, B. E. (1990). Performance of closed head-injured children on a naming task. Brain Injury, 4, 27-32. Jordan, F. M., Murdoch, B. E., Buttsworth, D. L., & Hudson-Tennent, L. J. (1995). Speech and language performance of brain-injured children. Aphasiology, 9, 23-32. Kashani, J. H., Allan, W. D., Beck, N. C. Jr., Bledsoe, Y, & Reid, J. C. (1997). Dysthymic Disorder in clinically referred preschool children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1426-1433. Keller, M. B. (1994). Course, outcome and impact on the community. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89, 24-34. Kopp, S., & Gillberg, C. (1997). Selective Mutism: A population-based study: A research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 257-262. Lieberman, A., Wieder, S., Fenichel, E., (2003). A Guide to Zero to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood in Assessment and Treatment Planning National Center for Infants, Toddlers and Families. Washington. Shamsie, J., & Hluchy, C. (1991). Youth with Conduct Disorder: A challenge to be met. Canadian Journal of Psychiatry, 36, 405-414. Volkmar, F. R. (1996). The disintegrative disorders: Childhood Disintegrative Disorder and Rett's Disorder. In F. R. Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental Disorders in childhood and adolescence. Washington, DC: American Psychiatric Press. Volkmar, F. R., Klin, A., Marans, W. D., & McDougle, C. J. (1996). Autistic Disorder. In F. R. Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental Disorders in childhood and adolescence. Washington, DC: American Psychiatric Press. Volkmar, F. R., Klin, A., Schultz, R., Bronen, R., Maran, W. D., Sparrow, S., & Cohen, D. J. (1996). Asperger's syndrome. Journal of the American Academy of child and adolescent Psychiatry, 35, 118-123. Volkmar, F. R., & Rutter, M. (1995). Childhood Disintegrative Disorder: Results of the DSMIV autism field trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 1092-1095. Yorkston, K M., Jaffe, K M., Polissar, N. L., Liao, S., & Fay, G. C. (1997). Written language production and neuropsychological function in children with traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78, 1096-1102. World Health Organization. (1992a). Manual of the international statistical classification of diseases and related health problems (10th rev., 3 vols.). Geneva: Author. World Health Organization. (1991). International classification of diseases - clinical modification (9th rev., 4th ed., 2 vols.). Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services.

32

Modulul 2 TULBURAREA DE ATENIE I HIPERACTIVITATE

SCOPUL acestui modul este de a v familiariza cu principalele caracteristici ale deficitului de atenie i hiperactivitii (ADHD) OBIECTIVE: Parcurgerea acestui modul v va ajuta s: Cunoatei problemele de atenie care apar cel mai frecvent n copilria timpurie Cunoatei caracteristicile hiperactivitii Cunoatei caracteristicile comportamentului opozant Cunoatei modaliti de intervenie n cazul acestei tulburri

STRUCTURA MODULULUI

33

1. Tulburarea de atenie i hiperactivitate 1.1. Definire i istoric al tulburrii 1.2. Deficite clinice n ADHD 1.3. Date epidemiologice n ADHD 1.4. Perspectiva developmental n ADHD 2. Evaluare i diagnostic clinic n ADHD 2.1. Evaluare i diagnostic clarificri conceptuale 2.2. Paradigma DSM abordarea categorial a ADHD 2.3. Paradigma de evaluare bazat pe date empirice abordarea dimensional a ADHD 3. Interviul clinic 4. Scalele de evaluare comportamental

1. Tulburarea de atenie i hiperactivitate

1.1. Definire i istoric al tulburrii Tulburarea de atenie i hiperactivitate (ADHD) (APA, 2004) sau sindromul hiperkinetic (HKD) (WHO, 1992) este o tulburare de dezvoltare caracterizat printr-un patern extrem, pervaziv i persistent de inatenie, impulsivitate i hiperactivitate. Prin definiie, tulburarea se manifest naintea vrstei de 7 ani, ns simptomele pot fi identificate cu uurin ncepnd cu vrsta de 5 ani i adesea nainte de 2 ani (Taylor i colab., 1991). ADHD este o tulburare neurobiologic i una dintre cele mai studiate n patologia copilului i adolescentului, dar n ciuda acestui fapt continu s rmn controversat n privina etiologiei i a managementului. ADHD are un impact major asupra dezvoltrii, afecteaz funcionarea n domenii diverse: academic, social, emoional. ADHD persist i n adolescen i viaa adult dac 34

nu este tratat la timp, constituind un factor de vulnerabilitate pentru dezvoltarea altor forme de patologie. Adesea tulburarea este nsoit de comportamente de tip antisocial, delincven i dificulti de adaptare colar respectiv anormaliti n dezvoltarea personalitii la vrsta adult, cu implicaii sociale i economice majore. Datorit schimbrilor aprute n conceptualizarea acestei tulburri, ceea ce astzi numim ADHD, definiia i criteriile diagnostice ale acesteia au suferit numeroase modificri. Aceste schimbri sunt rezultatul progresului cercetrilor riguroase care provin mai ales din domeniul tiinelor cognitive, al neurotiinelor i geneticii. Dei prima referire la hiperactivitate sau la copilul cu ADHD poate fi ntlnit n poemele germanului Heinrich Hoffman n 1865, creditul de a fi introdus studiul tiinific al acestei tulburri revine lui Alfred Tredgold (1908) i George Still (1902). Abordarea lui Still. ntr-o serie de prezentri fcute n 1902, Still descrie cazurile a 43 de copii ntlnii n practica sa clinic, copii care erau n cea mai mare parte a timpului hiperactivi, extrem de emoionali, rezisteni la cele mai cunoscute practici educative, i cu o capacitate de atenie extrem de sczut. n ceea ce privete deficitele legate de acest ultim aspect, Still a preluat ideea lui William James (1890) care considera c un astfel de deficit al funciilor atenionale poate fi un element important n controlul moral al comportamentului. Dei recunotea c mediul putea fi una dintre variabilele care s determine comportamentul acestor copii, Still (1902) considera c principala cauz ar constitui-o factorii nnscui. Concluzia pe care o formula era c aceti copii aveau trei deficite majore: a) o slab relaionare a sistemului cognitiv cu mediul; b) un deficit moral al contiinei i c) un deficit la nivelul funciilor inhibitorii (p. 1011). La fel ca i studiile epidemiologice de astzi, Still afirma c aceast tulburare este ntlnit mai des la biei dect la fete n raport de 3 la 1 i c simptomele acestei tulburri apar n general naintea vrstei de 8 ani, dar cel mai adesea naintea copilriei timpurii. Este important de reinut c Still nu includea n categoria copiilor cu un deficit n controlul moral al comportamentului pe acei copii care au nu au beneficiat de o educaie corespunztoare. Still postuleaz astfel o predispoziie biologic a acestei tulburri, predispoziie care poate fi ereditar sau asociat unor tulburri neurologice pre- sau postnatale. Astfel autorul considera posibile 2 modaliti explicative ale acestei condiii: una care se referea la scderea pragului inhibitiv n rspunsul la stimuli i a doua care se refer la aa-zisul sindrom al deconectrii corticale cnd intelectul era disociat de contiin ca urmare a unor modificri neuronale. Mai mult chiar, el considera c orice factor care ar fi putut determina leziuni cerebrale (sau modificri neuronale) ar putea constitui o cauz pentru acest deficit n controlul moral. Tredgold (1908) i mai trziu Pasamanick, Rogers i Lilienfeld (1956) vor utiliza aceast teorie a leziunilor cerebrale pentru a explica tulburrile de comportament i dificultile de nvare. Att Tredgold ct i Still considerau c metoda de tratament cea mai eficace o constituia combinaia dintre practicile educaionale i medicaie, ns n msur doar s amelioreze aceast condiie. n America de Nord, ceea ce numim astzi ADHD a nceput s fie vehiculat o dat cu apariia epidemiilor encefalitice care au aprut n 1917-1918. n aceast perioad medicii erau confruntai cu o serie de cazuri n care mai ales copii care supravieuiser n urma acestor encefalite prezentau o serie de sechele cognitive i comportamentale (Cantwell, 1981; Kessler, 1980; Stewart, 1970). Diverse studii (Ebaugh, 1923; Strecker & Ebaugh, 1924; Stryker, 1925) identificau, la vremea respectiv, la acei copii multe din simptomele pe care astzi le etichetm ca ADHD. Astfel, aceti copii erau descrii ca avnd dificulti majore ale alocrii resurselor ateniei, cu dificulti n controlul activitilor pe care le desfurau, sub aspectul impulsivitii, apoi deficite n domeniul funciilor mnezice i la 35

nivelul integrrii sociale. Severitatea acestor simptome comportamentale era att de mare nct copiii erau orientai spre programe educaionale speciale. n ciuda prognosticului extrem de negativ privind dezvoltarea lor, o serie de programe comportamentale sistematice au demonstrat un efect pozitiv n evoluia acestor copii (Bender, 1942; Bond & Partridge, 1926). Corelaiile observate ntre diferite leziuni cerebrale i simptomele comportamentale de tip ADHD au determinat o serie de investigaii care s descifreze relaia dintre acestea. ncepea astfel perioada etichetrii copiilor cu simptome de tip ADHD ca avnd leziuni cerebrale (brain-damage syndrome). Notabil pentru perioada respectiv a fost recunoaterea similitudinilor dintre simptomele de tip ADHD i comportamentul primatelor care aveau sechele la nivelul lobilor frontali (Blau, 1936; Levin, 1938). Ablaii ale lobilor frontali la primate se fceau nc din 1876 (Ferrier, 1876), iar exprimarea comportamental a acestora includea hiperactivitate excesiv, slab capacitate de a menine interesul pentru o sarcin (deficit de atenie). Anii 50 au nsemnat apariia unor serii de cercetri (Laufer et. al., 1957) care ncercau s investigheze mecanismele neurologice ale simptomelor de tip ADHD. Aceste cercetri etichetau ADHD ca Sindrom hiperkinetic. Chess (1940) definea hiperactivitatea astfel: copilul hiperactiv este acela care realizeaz activitile de zi cu zi la o vitez mai mare dect majoritatea copiilor sau acel copil care este permanent n micare, sau ambele situaii. O dat cu includerea tulburrii n ediiile DSM aceasta a suferit modificri succesive impuse att pe baza unor argumente teoretice ct i empirice. Progresul acestora va fi detaliat n capitolul 2.

1.2. Deficite clinice n ADHD Deficitele primare n ADHD sunt: inatenia, hiperactivitatea i impulsivitatea.

Deficitul atenional vizeaz att deficite la nivelul selectivitii ateniei ct i la cel al capacitii de concentrare. Atenia selectiv se refer la capacitatea de focalizare a copilului asupra stimulilor relevani pentru sarcin i de a ignora stimulii irelevani. Distractibilitatea este semnul unei atenii selective reduse. Concentrarea ateniei se refer la capacitatea de a menine atenia asupra unei sarcini pentru o perioad mai lung de timp. n cazul copiilor ADHD se pot observa ambele tipuri de tulburare a ateniei (Doepfner et al., 2006). Deficitul atenional este caracterizat de faptul c sarcinile pe care le are copilul sunt finalizate foarte rapid sau nu sunt duse la bun sfrit. Acest lucru poate fi observat mai ales n activitile care reclam efort intelectual susinut. Copiii oscileaz frecvent de la o activitate la alta, pierzndu-i repede interesul fa de activitatea n desfurare i dedicndu-se alteia. Fac deseori greeli de neatenie n realizarea temelor sau a altor activiti. Munca lor este deseori dezordonat i superficial. Dac aceste caracteristici ale ateniei sunt extrem de discordante n raport cu vrsta i nivelul de inteligen ale copilului, 36

atunci ele pot constitui un semn de exclamare. Hiperactivitatea const o activitate motorie neregulat i exploziv, o nelinite excesiv care apare mai ales n situaiile n care copilul trebuie s stea relativ linitit (Dopfner et. al, 1996). Hiperactivitatea este spre exemplu agitaia i nelinitea pe care o prezint copiii cnd stau pe scaun. Copiii nu pot s stea aezai, linitii atunci cnd sunt implicai n activiti, se car sau alearg n momente nepotrivite. Hiperactivitatea poate fi exprimat n mod difereniat n funcie de vrst i de gradul de dezvoltare al copilului. n cazul copiilor mici trebuie s fim ateni n stabilirea diagnosticului. Copiii mici i cei de vrst precolar care au aceast tulburare se difereniaz de ceilali prin faptul c sunt tot timpul n micare, indiferent de context. Ei alearg, ies pe u nainte de a-i lua jacheta, sar sau se car pe mobilier, fug prin cas i au dificulti n participarea la activitile de grup (de exemplu n a asculta o poveste) organizate n grdini. Elevii demonstreaz un comportament asemntor, dar mai puin frecvent i mai accentuat dect copiii mici sau precolari. Le este dificil s stea linitii. Ei se ridic frecvent, alunec de pe scaun sau atrn de marginea lui, se joac nervos cu obiectele, lovesc cu minile i mic picioarele tot timpul, se ridic deseori de pe sca-un n timp ce iau masa (Sass i colab., 1996; Organizaia mondial a Sntii 1991). Impulsivitatea se manifest ca i dificultatea / incapacitatea n a atepta i a amna dorinele. Astfel, copiii rspund nainte ca ntrebarea s fie adresat, ntrerup i i deranjeaz pe alii provocnd probleme n clas sau n grupul de copii; i ntrerup pe ceilali, i deranjeaz, le iau jucriile. Impulsivitatea poate duce la accidente (de exemplu rsturnarea unor obiecte, ciocnirea cu alii, atingerea unui obiect ncins, etc.) i la un interes crescut fa de activiti potenial periculoase, copiii neinnd seama de posibilele consecine. Impulsivitatea este tendina de a urma primul impuls de aciune i de ncepe o activitate nainte ca ea s fie suficient de bine gndit sau explicat (Dopfner et. al, 1996). Alturi de simptomele primare, copiii cu ADHD i alte probleme asociate (vezi pentru detalii Dopfner et. al, 1996 i Ellis & Bernard, 2007): Deficite la nivelul funciilor executive; Probleme de interaciune social n relaia cu copii; Comportamentul opozant; Performan mai sczut la testele de inteligen; Probleme de dezvoltare i de performan colar; Tulburri emoionale; Convingeri iraionale, printre cele mai frecvente amintim: toleran sczut la frustrare, autoevaluare global negativ (de sine i a altora), cerine absolutiste pentru sine, alii i via, catastrofarea.

1.3. Date epidemiologice n ADHD Datorit schimbrilor n abordarea ADHD, a diferenelor culturale raportate la aceast tulburare, a lipsei unor teste unice de diagnostic, studiile epidemiologice indic o frecven ntre 5 pn la 10% a ADHD n populaia general. Diverse studii raporteaz valori diferite ale frecvenei ADHD n populaia general, acest fapt fiind datorat n parte criteriilor de evaluare i diagnostic utilizate. Valorile frecvenei ADHD n populaia general 37

sunt mai mari (pot ajunge pn la 20%) dac ele sunt calculate pe baza rezultatelor la scalelor comportamentale (analiz care nu reclam cu necesitate un diagnostic psihiatric).

Tabelul 1.1 Frecvena (dup Swanson et. al., 1998)

ADHD/HKD ara (fr a

cadrul

populaiei

generale

Primul autor, anul Criteriile Diagnostic comportamental diagnostic psihiatric) Satin, et. al. 1985 Shekim, 1985 Shaywitz, 1987 et. DSM-III ADD/H

Vrst Sex Frecven a (M/F) a reprezenta 6-9 9 10 9-12 3-12 6-8 5-11 5-11 cu M M/F M/F M/F M/F M M/F M/F necesitate 24% 12% 23% 17% 11% 17% 18% 11%

USA USA (MO) USA (CT)

al. DSM-III ADD/H et.al. DSM-III ADD/H

Velez, et.al. 1989 Bhatia, et. al 1991 Taylor, et. al. 1991

DSM-III ADHD USA (NY) DSM-III ADD/H DSM-III ADD/H India UK (Londra)

Baumgardner, et.al. DSM-IV ADHD Germania 1996 Wolraich, 1998 et. al DSM-IV ADHD US (TN)

Diagnostic DSM (cu includerea i a unor co-morbiditi) Satin, et. al. 1985 Anderson, 1987 Offord, 1987 et. DSM-III ADD/H DSM-III ADD al., DSM-III ADD/H DSM-III USA Noua Zeeland Canada 6-9 11 4-16 M M/F M/F M/F 8% 7% 6% 9% 38

Bird, et. al 1988

Puerto Rico 4-16

ADD/H Taylor, 1991 Leung, 1996 et., DSM-III ADD/H al., DSM-III ADHD UK 6-8 M M 5% 9%

R Hong Kong 7

Diagnostic ICD (cu criterii severe, fr includerea co-morbiditilor) Gillberg, 1983 et. al., ICD-9 HKD Suedia Germania Germania UK 5-12 8 13 7 M M/F M/F M M 2% 4% 2% 2% 1%

Esser, et. al., 1990 ICD-9 HKD Esser, 1990 ICD-9 HKD

Taylor, et. al. 1991 ICD-9 HKD Leung, et. al., 1996 ICD-9 HKD

Hong Kong 7

Se poate observa (tabelul 1.1) ns o frecven ntre 5 i 10% a diagnosticului psihiatric ADHD cnd sunt respectate criteriile de includere a tuturor criteriilor, durata n timp a simptomelor, i o frecven de doar 1-2% pentru sindromul hiperkinetic (HKD), cnd diagnosticul este mai strict i se face pe baza criteriilor Clasificrii Internaionale a Maladiilor (ICD-9). Studiile epidemiologice indic un raport de 1 la 3 % n ceea ce privete diferena ntre sexe pentru ADHD, bieii fiind mai frecvent identificai cu aceast tulburare. Aceast diferen este dovedit ntr-o diversitate de studii, explicaia ei este ns diferit. O serie de cercetri (Brown, Abramowitz, Dadan-Swain, Eckstrand & Dulcan, 1989) au investigat manifestrile comportamentale ale simptomelor ADHD la fete i la biei i au observat c fetele prezint simptome mult mai internalizate (anxietate, depresie) dect bieii i astfel acceptana lor social este mai mare. Dac lum n considerare acest argument se poate susine c diferena ntre sexe la ADHD nu este una real, ci este una ce ine mai mult de o problem diagnostic. Recent, un studiu de metaanaliz asupra diferenelor de gender la ADHD, realizat de Gaub i Carlson (1997) formuleaz concluzia c nu exist diferene semnificative ntre bieii i fetele cu ADHD n ceea ce privete impulsivitatea, performana colar, funcionarea social, controlul motor fin sau factori de natur familial (pregtirea profesional a prinilor). Diferenele gsite se refer la faptul c fetele erau mai puin hiperactive i prezentau mai puin simptome externe (agresivitate, tulburri de comportament). Putem concluziona c n ciuda unei prevalene de 3 la 1 n favoarea bieilor, studiile pe eantioane clinice nu au gsit nici o diferen semnificativ ntre bieii i fetele cu ADHD.

1.4. Perspectiva developmental n ADHD

39

Deoarece deficitele clinice primare n ADHD pot constitui la un moment dat la dezvoltrii caracteristici ale unei etape de dezvoltare, este important sa cunoatem care sunt principalele modaliti de manifestare a acestei tulburri la diferite vrste. Vom discuta n continuare evoluia tulburrilor hiperchinetice la copii i adolesceni. Vrsta sugarului i copilria timpurie. Copiii mici care au caracteristici temperamentale atipice, un nivel crescut de activitate, probleme de somn, dificulti de nutriie i o stare de iritabilitate prezint un risc mai crescut de a dezvolta tulburare hiperchinetic (Doepfner, 2006). Aceasta se ntmpl n special atunci cnd persoana care se ocup de copil nu reuete s depeasc neajunsurile determinate de temperamentul nefavorabil al acestuia i cnd au loc interaciuni tensionate, negative ntre prini i copil. Majoritatea copiilor hiperchinetici se evideniaz prin hiperactivitate, un registru atenional redus i printr-un comportament de tip opozant de la vrsta de trei ani. Este dificil de stabilit ns pragul dintre acestea i registrul atenional, agitaia motric corespunztoare vrstei, muli dintre copiii agitai de trei ani nu dezvolt ulterior o tulburare hiperchinetic. Frecvent sunt asociate i ntrzieri n dezvoltarea motric, cea a limbajului i a percepiei vizuale. n privina evalurii i diagnosticului, exist foarte puine proceduri validate pentru diagnosticul tulburrii nainte de 3 ani. . Vrsta precolar. Dezvoltarea la vrsta precolar este caracterizat de schimbri rapide i complexe. Copiii se dezvolt ntr-o multitudine de domenii, iar aceast cretere i maturare este dependent pe de o parte de factorii biogenetici, iar pe de alt parte de experienele de interaciune cu mediul. Un diagnostic al ADHD la vrsta precolar trebuie s in cont de manifestrile normale de dezvoltare la aceast vrst i s ia n considerare simptomele care sunt diferite de aceste manifestri frecvena, intensitatea, severitatea. Este important de reinut faptul c majoritatea copiilor identificai cu ADHD au prezentat simptome specifice acestei tulburri la vrsta precolar (Barkley, 1990b). Dei simptomele de inatenie, impulsivitate i hiperactivitate se manifest la vrsta precolar, doar o parte dintre copii sunt identificai ca avnd ADHD. Acest lucru se poate explica cel puin pe baza a dou argumente: n primul rnd att prinii, ct i educatorii confund aceste comportamente cu caracteristicile de dezvoltare specifice vrstei, iar n al doilea rnd sarcinile din grdini cu care se confrunt copilul nu solicit imperativ controlul comportamentului aa cum se va ntmpla ulterior la integrarea n coal; acesta este unul dintre motivele pentru care cele mai frecvente cereri de diagnostic al copiilor cu ADHD se fac la vrsta colar mic (n clasele primare). Cel mai adesea, diagnosticul la vrsta precolar este cerut atunci cnd problemele comportamentale sunt att de mari nct societatea nu le mai tolereaz (Weiss & Hechtman, 1993, p. 22). Lakey (1997) susine faptul c un interviu structurat realizat cu prinii i evaluarea pe baza scalelor comportamentale n mediul precolar constituie un demers valid n identificarea simptomelor ADHD la vrsta precolar. Corelatele ce in de specificul manifestrii ADHD la vrste timpurii sunt prezentate n tabelul 1.2. O analiz a acestora ne indic faptul c precolarii cu ADHD prezint o varietate de simptome, n domenii diverse. Este important de reinut faptul c fiecare copil poate diferi de altul n ceea ce privete numrul i severitatea problemelor care apar la un moment dat, dar cu toate aceste, precolarii cu ADHD constituie un grup heterogen nc de la vrste timpurii (Teeter, 1998). Vrsta colar mic. O dat cu debutul colii, problemele copiilor hiperchinetici sporesc n mod brusc, deoarece sunt confruntai cu solicitri crora nu le pot face fa. Simptomele de inatenie devin cel mai adesea vizibile o data cu intrarea in clasa I. 40

Performanele colare sunt sczute n absena unui deficit intelectual. Cele mai mari probleme din perioada colii primare sunt legate de atenie, comportamentul de tip opozant, precum i de hiperactivitatea motric, n special n clas n timpul predrii. n aceast etap apar frecvent i tulburri de relaionare cu cei de aceeai vrst, deficite de randament colar, paternuri comportamentale antisociale (minciun, furt), crize de furie i o stima de sine sczut; timpii de tranziie sunt foarte dificili Adolescena. ADHD continu n adolescen n 50% pn la 80% din cazurile diagnosticate Impulsivitatea creeaz premisele angajrii n comportamente riscante la adolesceni; dificultile n relaionarea social se menin. Problema nou care apare la aceast vrst este compliana la tratament. Caracteristicile adolescentului cu ADHD sunt: Stil de via dezorganizat; Patern cronic de scdere a performanei colare; uitare cronic; Probleme de management al timpului; Simptome depresive; Stri de anxietate; Schimbri brute ale strilor emoionale; Comportament riscant (ex. abuz de alcool i droguri, accidente); Toleran sczut la frustrare; Probleme cu managementul furiei; Tulburri de somn; Dificulti de concentrare a ateniei; Integrare sociala deficitar 2. Evaluare i diagnostic clinic n ADHD

2.1. Evaluare i diagnostic clarificri conceptuale Din punct de vedere etimologic, termenul de diagnostic (gr. diagnostikos - capacitate de a distinge; de la dia - ntre; gnosis - cunoatere) denot o activitatea de cunoatere (David, 2006). Diagnosticul poate fi abordat din mai multe perspective. n sens restrns, reprezint termenul medical pentru clasificare (Guze, 1978); aceast abordare este reprezentat de categoriile nosologice cuprinse n Manualul de Diagnostic al Tulburrilor Mentale i de Comportament (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM); Clasificarea Internaional a Bolilor, seciunea Boli Mentale, (International Classification of Diseases ICD). Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihologici ai subiectului uman, cu relevan pentru diverse activiti. Psihodiagnosticul clinic vizeaz cunoaterea factorilor psihologici cu relevan pentru sntate i boal. Cunoaterea acestor factori psihologici se realizeaz prin procesul de evaluare (clinic n cazul nostru) (David, 2006). Psihodiagnosticul n sensul stabilirii de categorii nosologice este un diagnostic formal (Achenbach & Rescorla, 2001). Putem spune c un diagnostic este predictiv dac pe baza lui se poate stabili cursul unor comportamente ulterioare, i implicit se pot trasa linii de intervenie eficace sau dac ajut la clarificarea unor factori etiologici privind un anumit 41

sindrom. n afara sensului de clasificare, diagnosticul are i un sens larg care poate fi definit ca o formulare sau o concluzie privind natura sau cauzele unui fenomen (Woolf, 1977); aceast accepiune constituie o integrare comprehensiv ale datelor pe baza crora se pot formula planuri pentru intervenie. n general, aceste formulri diagnostice se bazeaz pe date complexe despre persoana evaluat, n particular despre copii, prinii sau aparintorii acestora, etc. n ambele accepiuni, diagnosticul se bazeaz pe o serie de date care trebuie obinute despre un anumit caz. Dac ne-am referi la psihodiagnostic din perspectiva validitii acestuia, nici clasificrile diagnostice, nici formulrile diagnostice nu pot fi mai valide dect datele pe care ele se bazeaz. Evaluarea este procesul de colectare de date despre un caz; pentru gruparea acelorai cazuri pe baza trsturilor lor distinctive a fost propus termenul de taxonomie, iar pentru conceptualizare a fost propus termenul de formulare a cazului (Achenbach, & Rescorla, 2001). Dac se consider evaluarea ca procesul de identificare a caracteristicilor distinctive, iar taxonomia gruparea informaiilor pe baza acestor caracteristici este evident faptul c evaluarea i taxonomia sunt interdependente sub mai multe aspecte. Datele de evaluare sunt necesare pe de o parte pentru a construi taxonomii valide, care s cuprind caracteristici definitorii ale cazurilor individuale, iar pe de alt parte pentru a putea ulterior atribui cazuri taxonomiilor construite. Clasificarea ADHD poate fi conceptualizat din cel puin dou perspective (Achenbach, & Rescorla, 2001): prima are la baz tradiia clasic, clinic, n care clasificarea este una categorial i poate fi regsit n DSM; acest tip de clasificare are la baz consensul dintre experi - cercettori i practicieni privind caracteristicile definitorii ale unei tulburri. Cea de-a doua abordare este derivat pe baza unor studii empirice, cantitative i reflect o ncercare mai general de a clasifica problemele care apar la copii. Aceste clasificri au la baz desprinderea empiric a problemelor i apoi stabilirea unor scoruri critice de decizie (engl. cut-off scores) privind existena unei tulburri. Pentru a exemplifica modul n care evaluarea i taxonomia sunt relaionate cu practica i cercetarea psihologic (sau a serviciilor conexe) vom prezenta n continuare cele dou abordri.

2.2. Paradigma DSM abordarea categorial a ADHD DSM-IV i alte clasificri similare ale psihopatologiei sunt construite de ctre comitete de experi care analizeaz i apoi propun criterii de diagnostic pentru diferite tulburri. Categoriile diagnostice sunt discutate, selectate i apoi formulate prin dezbateri, negocieri i apoi revizuiri. Ulterior sunt generate criterii diagnostice pentru determinarea caracteristicilor necesare ale unui caz pentru a i se putea atribui un anume diagnostic. Prima i a doua ediie a DSM (DSM I i DSM II) ofereau foarte puine categorii diagnostice pentru a decupa psihopatologia copilului; mai mult, majoritatea categoriilor prezente erau narative. 42

n cazul ADHD, prima ediie a DSM nu face nici o referire la ADHD. Aceast ediie a DSM cuprinde un numr de 112 tulburri mintale. n cea de-a doua ediie, DSM II (APA, 1968) cuprinde un numr de 163 de tulburri; ntre ele regsim o categorie numit Tulburri comportamentale n Copilrie i Adolescen, n cadrul acestora deficitul de atenie i hiperactivitate apare sub eticheta de Reacie hiperchinetic a copilriei, aceasta fiind caracterizat prin hiperactivitate, distractibilitate i o lips de concentrare a ateniei, ntlnit n special la copiii mici, cu meniunea c frecvena acestor comportamente scade o dat cu vrsta. Cea de-a treia ediie a DSM (DSM III, APA, 1980) a fost modelat, cel puin pentru unele categorii de diagnostic ale patologiei adultului pe cercetri i studii experimentale, principalul scop fiind acela de a se mbunti fidelitatea clasificrilor diagnostice. DSM III (APA, 1980) introduce criterii diagnostice explicite i reguli de decizie pentru a formula un diagnostic. nlocuirea descrierilor narative ntlnite n DSM-I i DSM-II cu criterii explicite a constituit un pas important spre clarificarea deciziei diagnostice. O dat cu publicarea DSM-III (APA, 1980) s-a renunat la abordarea ADHD pe baza reaciei hiperkinetice a copilriei trecndu-se la conceptualizarea ei sub forma tulburrii de atenie (cu sau fr hiperactivitate). Noua operaionalizare era mult mai complet dect cea din DSM II deoarece introducea i deficitele de atenie ca fiind importante n diagnostic, propunea criterii comportamentale mult mai eficiente i operaionale, specifica un anumit numr de comportamente care trebuiau a fi regsite pentru a pune diagnosticul, adugndu-se criteriul ca aceste simptome s apar nainte de 7 ani i s se manifeste de cel puin 6 luni. Ceea ce a fost ns mult mai controversat se refer la crearea subtipurilor de tulburare de atenie (ADD) n funcie de prezena sau absena hiperactivitii n: a) ADD cu hiperactivitate (ADD+H) i b) ADD fr hiperactivitate (ADD-H). La vremea respectiv existau cercetri empirice i date extrem de puine pe baza crora s se poat crea aceste subtipuri, astfel c au fost demarate o serie de cercetri care vizau testarea experimental a tipologiei stabilite. Dup publicarea n 1980 a DSM III au fost realizate o serie de studii care au determinat schimbri n abordarea categoriilor de diagnostic. Pentru unele categorii ale psihopatologiei copilului, criteriile au la baz studii care testeaz clasificrile diagnostice incluse n DSM-III-R i ulterior n DSM-IV (Lahey et. al, 1990; McBurnett et. al., 1993). Ediia a treia revizuit a DSM, DSM III-R (APA, 1987), schimb abordarea propus anterior i nu recunoate ca entitate dect ADD+H. ADD-H nu a mai fost identificat ca subtip al ADD, fiind menionat doar ca o categorie minimal sub eticheta de tulburare de atenie nedifereniat. Aceast reorganizare a fost argumentat pe baza faptului c nu existau suficiente cercetri care s susin dou categorii distincte. Se poate identifica astfel ncercarea celor care au formulat criteriile DSM III-R de a cere validarea empiric a categoriilor care urmau a fi incluse n DSM (Spitzer, Davies, & Barkley, 1990). Modificrile fcute n DSM-III R sunt semnificative sub urmtoarele aspecte (Barkley, 1998): (1) renun la 3 liste de simptome, aa cum erau prezente n DSM III, i include o singur list care cuprinde simptome ale celor 3 dimensiuni (inatenie, hiperactivitate i impulsivitate); (2) simptomele s-au conturat pe itemi derivai empiric din cadrul unor scale de evaluare adresate prinilor sau educatorilor, fiind supui unor studii care s analizeze sensibilitatea, specificitatea i puterea de discriminare a ADHD fa de 43

alte tulburri (Spitzer, et al. 1990); (3) specificarea clar de aceast dat a faptului c simptomele trebuie s nu fie asociate unor caracteristici de dezvoltare ale copilului; comportamentul copilului trebuie doar s difere semnificativ prin aceste simptome de alii copii de aceeai vrst; (4) permite coexistena tulburrilor afective cu ADHD. Ediia a IV-a a DSM, DSM-IV (1994) este utilizat actual n diagnosticul ADHD. Criteriile diagnostice incluse n DSM-IV sunt cele mai riguroase i mai bine derivate empiric din istoria diagnosticului clinic al acestei tulburri (tabelul 2.1). Tabelul 2.1. DSM-IV (APA, 1994) - Criteriile diagnostice pentru ADHD A. Fie (1) sau (2) (1) ase (sau mai multe) din urmtoarele simptome caracteristice neateniei au fost persistente n ultimele 6 luni, fiind inconsistente cu nivelul de dezvoltare: Inatenie (a) nu acord atenia cuvenit detaliilor sau fac greeli nepermise la coal, la serviciu sau n alte activiti; (b) are adesea dificulti n susinerea ateniei n munc sau activiti recreative (jocuri); (c) adeseori pare c nu ascult atunci cnd i se vorbete; (d) de multe ori nu urmeaz instruciunile i nu poate duce la bun sfrit temele sau ndatoririle la locul de munc; (e) are adesea dificulti n organizarea muncii (ndatoririlor) i a activitilor; (f) evit, dezaprob sau este refractant la propunerile de implicare n activiti care necesit susinere mental ( cum ar fi temele sau lucrul suplimentar); (g) adesea pierde lucruri absolut necesare pentru ndeplinirea ndatoririlor i activitilor (jucrii, obiecte colare, creioane, cri sau unelte); (h) este adesea foarte uor distras de stimuli externi; (i) uit lucruri simple legate de activitile zilnice. (2) ase (sau mai multe) din urmtoarele simptome caracteristice hiperactivitii - impulsivitii au fost persistente n ultimele 6 luni, fiind inconsistente cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitate (a) i agit minile sau piciorele sau se foiete pe scaun; (b) adesea i prsete locul din clas sau nu st aezat n situaii n care trebuie s atepte; (c) de obicei alearg sau se car n situaii n care este neadecvat un asemenea comportament (n adolescen sau la maturitate acest comportament poate fi interpretat ca o consecin a lipsei de stare); (d) are dificulti n implicarea n jocuri sau activiti ce trebuie fcute n linite; (e) este tot timpul pe fug sau se comport ca i cum ar fi motorizat; 44

(f) de obicei vorbete n exces; Impulsivitate (g) obinuiete s rspund nainte de terminarea ntrebrii; (h) are dificulti n ateptarea rndului; (i) adesea i ntrerupe pe ceilali, ntrerupe conversaiile, intervine n jocuri; B. Simptomele care sunt identificate s fie prezente nainte de vrsta de 7 ani. C. Unele simptome s fie prezente n dou sau mai multe contexte (ex. la coal [sau locul de munc], i acas) D. Simptomele trebuie s determine dificulti de intensitate clinic n funcionarea academic, social sau la locul de munc E. Simptomele nu trebuie s fie datorate tulburrilor pervazive de dezvoltare. Schizofreniei, sau altor tulburri psihotice i s nu poat fi puse pe seama altor tulburri mintale (ex. tulburri afective, anxietate, tulburare disociativ sau tulburare de personalitate) Tipuri: ADHD, tip combinat: dac att criteriile A1 ct i A2 sunt prezente ADHD, predominant Neatent: dac criteriile specificate la A1 sunt prezente, dar nu i cele de la A2 ADHD, predominant Hiperactiv-Impulsiv: dac criteriile specificate la A2 sunt prezente, dar nu i cele de la A1 Not: Pentru persoanele (n special adolesceni sau aduli) care au simptome ce nu corespund n totalitate criteriilor, se va specifica n remisie parial. n formularea acestora, experii au pornit de la analiza riguroas a literaturii de specialitate. Barkley (1998) apreciaz c ultima ediie a DSM este net superioar celorlalte aducnd urmtoarele argumente: (1) itemii reinui sunt extrai, pe baza analizei factoriale, din scalele de comportament existente i prezint o validitate adecvat n ceea ce privete diferenierea ADHD de alte categorii (Spitzer et al., 1990); (2) subtipurile ADHD prezente n DSM-IV au la baz analize factoriale i validri de construct (Lahey, et. al. 1994) fiind consistente cu cele dou dimensiuni identificate n cadrul scalelor comportamentale (DuPaul, 1991; DuPaul, Anastopoulos, et al., 1997; Goyette, Conners, & Ulrich, 1978); (3) numrul simptomelor necesare a fi prezente s-a stabilit pe baza unor studii empirice (Lahey et al., 1994); dei DSM-III-R a utilizat studii similare (Spitzer et al., 1990), acestea nu au fost att de riguroase ca cele care au vizat criteriile DSM-IV; (4) specificarea faptului c simptomele menionate trebuie s fie ntlnite n mai multe medii (acas, la coal, la locul de munc); (5) DSM-IV conceptualizeaz ADHD n termenii DSM-III cu excepia faptului c ADD-H este ADHD, tipul predominant Neatent; 45

(6) specificarea clar a faptului c simptomele identificate trebuie s fie prezente nu doar ca numr, ci i ca intensitate, interfernd cu activitatea de zi cu zi a persoanei. Altfel spus, nu este suficient ca o persoan s fie mai hiperactiv sau s aib ocazional probleme de alocarea a resurselor atenionale, ci aceste deficite trebuie s interfereze de o manier semnificativ cu activitatea zilnic, mpiedecnd buna ei derulare. Clasificarea DSM are la baz un model descriptiv i reprezint o clasificare a bolilor sau o nosologie, ns nu este singura clasificare a psihopatologiei. Una dintre alternative este Clasificarea Internaional a Bolilor elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (ICD-10, 1992). Conform ICD-10, tulburarea este operaionalizat sub denumirea de tulburare hiperkinetic (cod F90) i poate lua urmtoarele forme: F90.0. Tulburare a activitii i ateniei; F90.1. Tulburare hiperckinetic de cconduit; F90.8. Alte tulburri hiperkinetice; F90.9. Tulburare hiperckinetic nespecificat. Cele dou sisteme de diagnostic prezint concordan n mai multe privine: Persistena simptomelor timp de cel puin de ase luni; Problemele apar naintea vrstei de apte ani; Simptomele se manifest n dou sau mai multe arii de activitate (de exemplu la coal, respectiv la locul de munc i acas) sau (conform ICD-10) i n alte locuri, n care copiii pot fi observai (de exemplu la controlul medical); Trebuie s existe indicii clare asupra funcionrii sociale, colare sau profesionale deficitare O diferen fundamental ntre clasificarea DSM-IV i ICD-10 const n aceea c ICD-10 prevede un diagnostic combinat pentru acele tulburri care apar mpreun, n timp ce DSM-IV stabilete criterii diferite (Doepfner et al., 2006). Astfel, unui copil care ndeplinete att criteriile de tulburare hiperchinetic, precum i cele de tulburare a comportamentului social (de exemplu cu comportament de tip opozant, recalcitrant), i se va acorda, conform ICD-10, diagnosticul de tulburare hiperchinetic de conduit (F90.1), iar conform DSM-IV dou diagnostice separate. Conform ICD-10, copiilor cu deficien mental cu o puternic hiperactivitate motric i cu un pregnant comportament repetitiv i stereotip li se pune diagnosticul de tulburare hiperactiv cu deficit intelectual i stereotipii motrice (F84.4). n DSM-IV nu este prevzut o astfel de categorie. Din punct de vedere funcional, paradigmele DSM sau ICD pot fi descrise ca funcionnd dup principiul top-down (de sus n jos), aa cum indic Figura 2.1. Analiza pornete de sus n jos i are la baz conceptele diagnostice ca punct de pornire pentru diferitele categorii de tulburri. Ulterior, experii selecteaz un numr de simptome pentru a defini tulburrile respective; de exemplu nu ascult sau se mic mereu sunt cteva exemple de simptome pentru ADHD.
ABORDAREA TOP-DOWN A PSIHOPATOLOGIEI PORNETE DE LA CATEGORII

STABILETE CRITERII

46
ADHD TC

Figura 2.1. Abordarea Top-down a evalurii i taxonomiei n psihopatologie (dup Achenbach, 2001) (TC = tulburare de conduit) Astfel pentru ca o persoan s poat fi diagnosticat pe baza DSM - IV cu ADHD trebuie s prezinte minim ase simptome de inatenie sau hiperactivitate-impulsivitate care sunt persistente n ultimele 6 luni i au intensitate clinic. De asemenea este menionat faptul c aceste simptome trebuie s se manifeste naintea vrstei de 7 ani, s poat fi identificate n mai multe contexte (ex. coal i acas). Aceste criterii sunt uniforme indiferent de vrsta copilului sau de sexul acestuia. Astfel criteriile sunt aceleai att pentru un biat de 14 ani ct i pentru o fat de 4 ani. n cazul adulilor, criteriile se pstreaz, doar c ele includ i analiza mediului ocupaional. Criteriile DSM de decizie sunt suficient de explicite n sensul c precizeaz cte simptome trebuie s fie prezente pentru a diagnostica o boal. Cu toate acestea DSM nu specific procedurile prin care se poate stabili dac un simptom este prezent, respectiv dac acel simptom provoac un deficit anume, adic dac este suficient de sever nct s poat fi considerat c interfereaz cu funcionarea normal a persoanei. Astfel, cei care realizeaz evaluarea pot s difere mult n privina modului n care determin dac un simptom este prezent i dac acesta cauzeaz o deficien semnificativ clinic. Pornind de la cele cteva neajunsuri deja menionate putem enumera cteva aspecte referitoare la DSM-IV care vor trebui reanalizate din perspectiva datelor teoretice existente cnd se discut despre ADHD (Barkley, 1998): (1) Msura n care ADHD - tipul predominant Neatent (ADHD-I), este unul similar n privina manifestrilor deficitul atenional cu celelalte tipuri, sau are o structur aparte. (2) Msura n care ADHD - tipul predominant Hiperactiv Impulsiv (ADHD-H/I) este unul distinct de ADHD - tipul combinat (ADHD-C), sau este un precursor ontogenetic al acestuia. Studiile (Hart, Lahey, Loeber, Applegate & Frick, 1995; Loeber, Green, Lahey, Christ, & Frick, 1992) au indicat faptul c la vrsta precolar, tipul predominant Hiperactiv Impulsiv este cel mai adesea diagnosticat, iar la vrsta colar tipul ADHD-Combinat. (3) Cum sunt analizate simptomele innd cont de dezvoltarea ontogenetic. Ct de relevante sunt acestea la vrste diferite i cum se apreciaz de nseamn neadecvat din punct de vedere al dezvoltrii? (4) Msura n care criteriile DSM in cont de manifestrile relativ diferite ale ADHD n funcie de gender. O serie de studii (Achenbach & Edelbrock, 1983; DuPaul, 47

1991; Goyette et. al., 1978) indic faptul c severitatea simptomelor este mai mare la biei comparativ cu fetele; dac este aa n ce msur criteriile DSM-IV pot ine cont de aceste diferene? (5) Cerina ca simptomele s fie prezente naintea vrstei de 7 ani ridic dificulti deoarece nu exist studii care s indice msura n care aceast vrst este una critic, iar n cazul diagnosticului la aduli este adesea dificil ca acetia s i reaminteasc cu exactitate msura n care simptomele au fost prezente naintea vrstei de 7 ani. Sumariznd, putem spune c paradigma DSM pornete de la categorii diagnostice, iar apoi stabilete criterii pentru a putea analiza msura n care un anumit subiect corespunde unei categorii specifice. Fiecare criteriu este judecat n termeni categoriali ca prezent sau absent; dac sunt prezente caracteristicile definitorii cerute unei categorii, atunci se poate spune c boala exist. Probleme apar atunci cnd se investigheaz prezenta sau absena unui simptom; interviurile sau scalele ncearc s ofere o metod valid i fidel, ns ele nu sunt susinute ntotdeauna de date psihometrice acceptabile.

2.3. Paradigma de evaluare bazat pe date empirice abordarea dimensional a ADHD O alt modalitate de a evalua este aceea de a analiza modul n care se combin sistematic, n eantioane largi din populaie unele probleme i apoi de a forma clase, categorii nosologice sau sindroame pe baza acestor asocieri. Acesta este principiul care st la baza paradigmei de evaluare bazat pe date empirice (EBE). n cazul psihopatologiei copilului, aceast paradigm a fost prima dat propus explicit n anul 1978 de ctre Thomas Achenbach. Este important de menionat faptul c aceast conceptualizare nu este una cauzal, identificarea unor sindroame, nu presupune c tim deja care este cauza acestora, sau c avem teorii despre ele; o dat evideniate ns, putem s trecem la cutarea factorilor etiologici sau a celor mai adecvate teorii (Figura 2.2).
ABORDAREA BOTTOM-UP A PSIHOPATOLOGIEI
PROBLEME ATENIONALE COMPORTAMENT AGRESIV
TULBURRI DE CONDUIT

Nu se poate concentra

Nu poate sta aezat

Instig

Provoac ceart

Minte

Fur

SINDROAMELE SUNT DERIVATE STATISTIC PE BAZA ASOCIERII PROBLEMELOR

48

PORNETE DE LA PROBLEME

Figura 2.2. Abordarea Bottom-up a evalurii i taxonomiei n psihopatologie (dup Achenbach, 2001) Se poate observa c acest tip de abordare este unul de jos n sus (engl., bottomup) n sensul c analiza se realizeaz de la baz spre vrf; mai precis sunt investigate iniial problemele cu care se confrunt copilul, apoi modul n care acestea se grupeaz i apoi se ajunge la sindroame. Itemii, care reflect problemele, formeaz scalele de evaluare pe baza crora subiectul sau aparintorii acestuia apreciaz msura n care aceste probleme sunt prezente. Pentru a identifica msura n care problemele tind s se grupeze, sunt evaluate eantioane largi de persoane i apoi pe baza analizei statistice multivariate pot fi decelate grupe sau sindroame; acestea sunt descriptive i ne informeaz despre prezena simultan a diferitelor simptome. Raiunea pentru care unele probleme tind s apar simultan poate fi una preponderent genetic, sau poate fi datorat unor evenimente stresante, sau a unor carene ale mediului. Unele sindroame pot s reflecte tulburri, iar altele pot exprima trsturi sau stri, reacii ca modele de adaptare situaional. Unele dintre sindroamele derivate empiric au corespondent direct n rndul categoriilor nosologice DSM. De exemplu, analiza statistic a evalurilor pe baza scalelor a determinat existena unui sindrom care poate fi etichetat ca probleme atenionale, analog categoriei ADHD din DSM i care coreleaz semnificativ cu diagnosticul DSM. Analiza statistic a sindromului de probleme atenionale, n cazul evalurilor realizate de educatori a determinat la decelarea unui subgrup de probleme analoge celor prezentate n DSM sub eticheta de ADHD predominant hiperactiv-impulsiv sau neatent (Achenbach, 1995). n afara sindroamelor care au corespondent DSM, abordarea empiric propune o serie de sindroame care nu se regsesc n DSM, respectiv o alt categorie de sindroame care pe baza studiilor empirice s-au dovedit relativ independente, ns DSM-ul le combin. Comportamentele agresive i delicvente au fost gsite ca fiind separate n majoritatea studiilor care analizau empiric problematica psihopatologiei copilului (Quay, 1986). Cu toate acestea, ambele tipuri de sindroame sunt combinate ntr-unul singur n clasificarea DSM-IV, n cadrul tulburrilor de conduit (CD). Astfel, un copil poate fi clasificat ca avnd CD pe baza problemelor de agresivitate sau a celor relaionate cu delicvena, ns DSM-IV nu face nici o distincie ntre ele, chiar dac empiric sunt diferite. Mai mult, existena unei corelaii ntre cele dou tipuri de tulburri a determinat accentuarea studiilor legate de comorbiditate, ncercnd s abordeze problema din perspective diverse, ns era poate util realizarea unor analize fine a criteriilor diagnostice i doar apoi analiza co-morbiditii. Componente ale unei evaluri bazate pe date empirice Achenbach (1995) propune urmtoarele componente ale unei evaluri bazate pe date empirice: (1) (2) Utilizeaz proceduri standardizate pentru a identifica problemele pe care le percep diferii evaluatori, pe baza unor eantioane largi dintr-o populaie. Datele obinute sunt analizate cantitativ pentru a se putea detecta asocieri ntre

Analiza sindroamelor derivate empiric va face subiectul unui capitol ulterior

49

problemele identificate. (3) Sindroamele sunt derivate pe baza identificrii modului n care se asociaz problemele. (4) Constructele sunt formate prin derivarea itemilor comuni din mai multe surse de evaluare. (5) Constructele sunt definite operaional n termenii unor scoruri standard determinate pentru fiecare surs de informaie. (6) Scorurile standard sunt derivate pe baza caracteristicilor participanilor i a surselor de evaluare. (7) Noile cazuri pot fi evaluate pe baza acelorai proceduri care au fost utilizate n derivarea i operaionalizarea constructelor. Evaluarea bazat pe date empirice recurge la un demers psihometric att n conturarea cadrului conceptual ct i a celui metodologic. Comparativ cu o abordare care asum apriori faptul c psihopatologia este conceptualizat n categorii cu limite clar stabilite, abordarea bazat pe date empirice privete msurarea caracteristicilor comportamentale i emoionale ca un pas esenial n determinarea a ce trebuie considerat patologic, a modalitii optime de conceptualizare a psihopatologiei precum i a modului n care cineva poate fi considerat ca avnd o tulburare (Achenbach, 1995). Msurarea n acest caz implic cuantificarea variaiilor care apar n cadrul unui fenomen. Procedurile de evaluare caracteristice acestei paradigme sunt utilizate att n contexte clinice ct i de cercetare. Brown i Achenbach (1995) identific mai mult de 75 de domenii n care a fost utilizat aceast paradigm. Utilizarea acelorai proceduri standardizate n domenii diverse permite compararea respectiv generalizarea rezultatelor.

2.4. Model de psihodiagnostic i evaluare clinic a ADHD Ca orice model de diagnostic nosologic, modelul de psihodiagnostic i evaluare clinic a ADHD prezentat n continuare vizeaz (David, 2006): ncadrarea tabloului clinic al copilului ntr-una din categoriile nosologice DSM sau ICD (identificarea criteriilor diagnostice i diagnostic diferenial); Particularizarea, detalierea i sintetizarea datelor culese anterior pentru a nelege mai bine dinamica fiecrui individ respectiv implicaiile pentru intervenie, dincolo de categoria nosologic n care a fost ncadrat tabloul su clinic. ncadrarea tabloului clinic al copilului ntr-una din categoriile nosologice DSM sau ICD vizeaz: 1. Identificarea, pe baza procedurilor de evaluare validate tiinific a criteriilor diagnostice stipulate n sistemele de clasificare. Acest lucru impune: a. Identificarea simptomelor primare din ADHD. Simptomele primare sunt cele centrale, specifice i persiste ale unei tulburri. n cazul ADHD acestea sunt: inatenie, impulsivitate, hiperactivitate; b. Identificarea simptomelor asociate ale ADHD. Simptomele asociate ale unei tulburri au aceeai etiologie ca i cele primare, ns nu sunt definitorii pentru tulburare. De exemplu, la unii copii cu ADHD poate apare comportamentul agresiv, ns agresivitatea nu este o caracteristic definitorie (simptom primar 50

n ADHD). c. Identificarea simptomelor secundare din ADHD. Simptomele secundare sunt consecine ale simptomelor primare i a celor asociate; n ADHD aceste ar fi: problemele de integrare social, dificulti de adaptare colar, etc. 2. Diagnosticul diferenial; ADHD trebuie delimitat de urmtoarele condiii i tablouri clinice (Doepfner i colab., 2000b): 1. Paternuri comportamentale specifice vrstei la copiii activi. n special n copilria mic poate fi dificil de difereniat ntre simptomele tulburrii hiperchinetice i paternu-rile comportamentale specifice vrstei (de exemplu plimbatul prin ncpere, glgia). 2. Simptome hiperchinetice n cazul suprasolicitrii colare. Simptome de inatenie se nregistreaz deseori la copiii care frecventeaz o coal ce nu corespunde abilitilor intelectuale pe care le au. 3. Simptome hiperchinetice n cazul stimulrii colare insuficiente. n cadrul orelor de curs, poate aprea neatenia i la copiii cu abiliti intelectuale ridicate n cazul unui mediu colar nestimulativ. 4. Simptome hiperchinetice n cazul deficienei mentale. Simptome de deficite atenionale, dar i de agitaie crescut i impulsivitate se ntlnesc n general la copiii cu retard mental. n principiu i aceti copii se pot diagnostica cu tulburare hiperchinetic cnd simptomele sunt mai pregnante dect s-ar putea atepta pe baza retardului mental sau a deficienei mentale. 5. Simptome hiperchinetice ca i consecin a condiiilor psihosociale deficitare. Copiii care provin din medii dezorganizate prezint dificulti n comportamentul direcionat. n orice caz, aceste simptome se atenueaz relativ repede atunci cnd copilul triete pentru o perioad mai mare de timp ntr-un mediu bine structurat. 6. Paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii cu tulburri de comportament de tip opozant se pot mpotrivi realizrii anumitor sarcini sau lecii care presupun efort i atenie din partea lor, deoarece nu se conformeaz solicitrilor celorlali. Comportamentele de evitare a realizrii temelor colare n cazul copiilor cu tulburri de comportament de tip opozant sunt greu de difereniat de simptomele asemntoare care apar la copiii cu tulburare exclusiv hiperchinetic. Diagnosticul diferenial este ngreunat i de faptul c alturi de tulburarea hiperchinetic se dezvolt n plan secundar paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii care au doar tulburri de comportament de tip opozant nu manifest celelalte simptome tipice deficitului atenional i agitaiei motorii pregnante. 7. Excitaie psihomotorie i tulburri de concentrare n cazul tulburrilor afective i a celor anxioase. Aceste simptome sunt uneori greu de difereniat de hiperactivitate i de tulburrile de atenie din cadrul unei tulburri hiperchinetice. Diferenierea poate fi realizat innd cont de evoluie: tulburrile hiperchinetice au o evoluie continu cu debut la vrsta precolar, iar tulburrile afective apar n general mai trziu i au o evoluie mai fluctuant. 8. Dac simptomele de inatenie ncep s se manifeste dup vrsta de 7 ani i tulburarea nu evolueaz relativ constant, atunci nu este vorba de o tulburare hiperchinetic, ci mai degrab de o tulburare afectiv, de una anxioas, disociativ, de personalitate sau de o tulburare indus medicamentos (de exemplu prin bronhospasmolitice). Psihodiagnosticul clinic al ADHD se realizeaz prin procesul de evaluare clinic n 51

care se utilizeaz metode diverse. Cele mai frecvente proceduri de evaluare psihologic sunt: interviul clinic, scalele de evaluare comportamental, testele psihologice; procesul de evaluare se finalizeaz cu redactarea raportului psihologic. Pentru un diagnostic i o evaluare clinic validate tiinific nu ne intereseaz dect acele probe psihologice care msoar factori psihologici care n literatura de specialitate au fost identificai ca fcnd parte din relaia tablou clinic/sntate pozitiv mecanism etiopatogenetic/de sanogenez (David, 2006). 3. Interviul clinic Cele mai frecvent ntlnite proceduri de evaluare a criteriilor diagnostice (DSM sau ICD) ale ADHD sunt interviurile clinice. Interviul clinic n ADHD implic att prinii ct i copilul, iar ideal i educatoarea/ nvtoarea sau dirigintele; informaiile obinute astfel din surse multiple pot fi comparate i integrate de clinician n vederea stabilirii diagnosticului. Interviul clinic urmrete urmtoarele aspecte (Iftene, 2008): Clarificarea simptomelor psihopatologice, a momentului i manierei de debut i a evoluiei problemelor; Identificarea antecedentelor personale ale copilului i antecedentele heredocolaterale: - Ci membri din familie sunt afectai - relevant pentru determinismul genetic; - Istoricul sarcinii i al naterii (creterea fetal, toxemia, sngerri sau infecii severe n timpul sarcinii, diabet sau istoric de epilepsie la mam, alte boli materne sau traumatisme, starea de nutriie a mamei), consumul de medicamente, tutun, alcool sau droguri la mam, vrsta gestaional, complicaiile la natere, greutatea copilului la natere; - Antecedentele de dezvoltare (psiho-motorie, limbaj, ataament, problemele de alimentaie i somn); - Informaii legate de temperamentul copilului; - Antecedentele patologice ale copilului, istoricul de epilepsie sau ticuri, tratamentele urmate (n special anticonvulsivante, antihistaminice, simpaticomimetice, steroizi), iar dac este adolescent, istoricul de psihoze este important. Informaii despre climatul familiei (conflicte ntre prini, mediu ostil familial, carene afective, educative, stil parental etc.).

3.1. Tipuri de interviuri clinice n funcie de gradul de structurare a ntrebrilor, interviurile pot fi: libere, semistructurate sau structurate. Interviul clinic liber este orientat spre subiect i are la baz ntrebri care s verifice prezena sau absena unor simptome pe baza a ceea ce subiectul evaluat declar. n cazul adulilor, este binecunoscut deja sistemul de interviu DIS (Diagnostic Interview 52

Schedule) (Robins, 1989), iar n cazul copiilor sau adolescenilor exist interviul numit DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) (Schaffer et. al., 1996) sau DICA (Diagnostic Interview Schedule for Adolescents) (Reich et. al., 1992) de evaluare a prezenei simptomelor DSM. Cnd s-a analizat validitatea acestor interviuri s-a constatat c aprecierile copiilor despre simptomele pe care ei le declar nu coreleaz cu evaluarea clinic sau cu date obinute din alte surse (Costelo, Edelbrock, Dulcan, Kalas & Klaric, 1984; Jensen et. al, 1995), s-a evideniat de asemenea c ele nu au o fidelitate test-retest adecvat, i c adesea copiii nu neleg natura ntrebrilor formulate, mai ales cnd acestea vizeaz timpul apariiei i duratei simptomelor (Breton, et. al., 1995). Interviurile clinice semistucturate i cele structurate sunt orientate spre date i constituie o alternativ la cele orientate spre subiect. Ele au la baz protocoale structurate, care solicit (1) analiza modului n care persoana intervievat a neles natura ntrebrilor; (2) informaii relevante asociate fiecrui simptom; (3) evaluarea severitii fiecrui simptom pe baza unui protocol specificat. Interviurile clinice semistructurate ofer clinicianului posibilitatea de a utiliza judecata clinic pentru a decide prezena sau absena unui simptom. Este important de menionat c judecata/discernmntul clinic joac un rol semnificativ n a stabili dac aceste criterii sunt prezente sau nu. Cu alte cuvinte, n cazul unui copil care prezint o dispoziie afectiv depresiv (tristee) evident, criteriul tristee va fi cotat ca adevrat, chiar dac el sau ea neag c s-ar simi trist/. Interviurile clinice structurate au avantajul c pot fi aplicate de orice persoan, fr a avea un training clinic deoarece structura i succesiunea ntrebrilor este una fix (exact), evaluatorul neavnd permisiunea de a modifica ceva. Aceste interviuri sunt utilizate n principal n studii care necesit diagnostic clinic la un numr mare de subieci (ex. studii epidemiologice), costul pentru administrare fiind mai sczut dac evaluarea se realizeaz de ctre persoane care nu au o formare clinic. Unul din punctele forte ale instrumentelor semi-structurate fa de cele structurate ine de faptul c evaluatorul poate s aud un da ca rspuns, dar s l resping dac el consider acest lucru adecvat din punct de vedere clinic (Matzner et., al., 2007), pe cnd interviurile complet structurate sunt obligate s accepte un da. Aceasta nseamn c ele vor fi prea generale, vor genera prea multe diagnostice, i prea muli fali pozitivi. n cadrul unui interviu semistructurat, judecata clinic permite clinicianului s resping diagnosticele care ar satisface teoretic criteriile dar care, de exemplu, nu cauzeaz o deteriorare semnificativ. Muli copii se pot teme de persoane vrstnice, dar clinicianul poate decide c acetia nu prezint o problem. Cele mai frecvent ntlnite interviuri clinice n diagnosticul tulburrilor copilului i adolescentului sunt sumarizate n tabelul 3.1: Tabelul 3.1. Interviuri clinice utilizate n diagnosticul tulburrilor copilului i adolescentului Interviu Tip Durata aplicrii 1-2 ore 1-1.5 ore Vrsta 6-18 ani 6-18 ani Surse Printe i copil Printe i copil

KID-SCID Semistructurat (Matzner et. al., 2007) SCICA Semistructurat (McConaughy & Achenbach,

53

2001) DISCIV(Shaffer et al., 2000) CAPA (Angold et al., 1995) ADIS-IV (Brown, Di Nardo, & Barlow, 1994) DICA-IV (Reich et.al., 1997)

Semistructurat Semistructurat Semistructurat

1-2 ore

6-17 ani

Printe i copil Printe i copil Printe i copil intervievai separat Printe i copil Printe i copil intervievai separat Printe i copil intervievai separat

40 de 6-17 minute ani 3 ore 7-17 ani 1-2 ore 1,5 ore 6-18 ani 6-18 ani

Semistructurat

KSADS-IV Semistructurat (geller et. al., 1991) ISCA (Kovacs, Semistructurat 1997)

45 minute 8-17 2.5 ore ani

Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID) (Matzner et. al., 2007) a fost adaptat n limba romn; coordonarea acestui proces s-a realizat de ctre David, D. (2007), instrumentul fiind disponibil n limba romn. Mai multe detalii despre acest lucru se gsesc la adresa www.rtscluj.ro.

3.2.Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KIDSCID) Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID) (Matzner et. al., 2007), este un instrument semistructurat proiectat pentru a genera diagnostice pediatrice conform DSM-IV. Avnd la baz versiunea pentru aduli a SCID, KIDSCID este mprit n mai multe module, fiecare modul evalund o anumit clas de tulburri., acestea fiind: Tulburrile de Comportament Disruptiv, Episoadele Afective i Psihotice, Tulburrile Afective i Psihotice, Tulburrile Anxioase, Tulburrile n Legtur cu Alcoolul i Substanele i Tulburrile de Adaptare. KID-SCID este destinat spre a fi administrat de ctre clinicieni specializai n sntate mintal i permite diagnosticarea unor tulburri psihiatrice generale i pediatrice n conformitate cu Manualul de Diagnostic i Statistic, ediia a IV-a.

3.2.1. Recomandri privind utilizarea KID-SCID Prezentm n continuare cteva recomandri de care evaluatorii trebuie s in cont n administrarea interviului clinic (Matzner et. al., 2007): Instrumentul este un suport n realizarea unei evaluri clinice obinuite. Exist pericolul de a cdea n capcana tratrii KID-SCID ca pe un chestionar, codnd pur i simplu rspunsurile pacientului. Acest lucru este incorect. ntrebrile amors constituie doar direcii 54

generale pentru stabilirea gradului de satisfacere a criteriilor. n realitate evaluatorul nu pune ntrebri, ci stabilete dac sunt prezente criteriile. Astfel el ar trebui ntotdeauna s se opreasc i s citeasc mai nti coloana central pentru a nelege ce trebuie s afle, iar apoi s abordeze ntrebrile amors din acea perspectiv. Tabelul de codare/evaluare arat astfel: ? COP PAR ALT OPT 1 2 3

? nseamn informaie insuficient, 1 nseamn fals, 2 nseamn sub prag (acordai atenie acestei rubrici; majoritatea situaiilor de fidelitate sczut apar atunci cnd un pacient este cu puin sub sau puin deasupra limitei), iar 3 nseamn adevrat cu siguran. Mai precis: Rndul COP din tabel este pentru codarea pe baza interviului cu copilul, i include toate sursele de informaie din timpul interviului cu acesta, inclusiv, aa cum am artat mai sus, observaiile evaluatorului asupra copilului. De la 9 ani n sus, un copil poate rspunde de obicei la ntrebrile amors. Cu ct copilul este mai mic, cu att v vei baza mai mult pe observaii pentru a stabili satisfacerea criteriilor. Rndul PAR este pentru interviul cu printele. Din nou, bazai-v pe judecata/discernmntul clinic, nu doar pe un da sau nu din partea printelui. Mai ales n cazul copiilor mici, este recomandabil s intervievai printele i copilul mpreun. Punei ntrebri printelui i codai pe linia PAR, n timp ce observai copilul i codai pe linia COP. ALT se refer la TOATE celelalte sursele de informaie, ca de exemplu, fie medicale vechi, rapoarte ale profesorilor, prieteni, membrii ai familiei, etc. La rubrica OPT clinicianul sintetizeaz toat informaia adunat. Dac apar contradicii, rmne la latitudinea acestuia s decid n ce msur copilul satisface cu adevrat criteriile. Exact ca n orice interviu clinic obinuit? Deoarece nimeni nu deine un algoritm pentru a combina informaiile obinute de la prini, profesori i copil, acest lucru depinde de dumneavoastr. inei minte c att prinii ct i profesorii identific aproximativ 10% dintre copii ca avnd probleme, dar este vorba de dou eantioane de 10% diferite! Fr suprapuneri! Rubrica optim este cea care se utilizeaz pentru a stabili dac pacientul prezint tulburarea. ncercai s realizai un interviu ct mai natural posibil. Citirea ntrebrilor amors ntr-un mod rigid ca i cum ar fi un sondaj de opinie va plictisi repede. Utilizai Seciunea Imagine de Ansamblu pentru a cunoate copilul mai bine, astfel c i ncercai s o parcurge ca pe o simpl discuie. Nu punei o ntrebare al crei rspuns l tii deja. Adesea printele sau copilul v va oferi i alte informaii atunci cnd rspunde la o ntrebare 55

(de ex., la ntrebrile despre comaruri rspunde c nu doarme bine). De asemenea, n cazul ntrebrii pentru Opoziionismului Provocator privind blamarea celorlali, copilul poate oferi singur informaia c nu minte niciodat. Prin urmare, nu va mai fi nevoie s punei ntrebarea referitoare la minciun din seciunea pentru Tulburarea de Conduit. Acordai o atenie deosebit instruciunilor din subsolul rubricii de codare. Dac obinei un 1 ntr-un punct cheie, putei sri peste restul modulului. La nceputul anumitor module se poate bifa nu i trece peste modul n ntregime. Modulul referitor la consumul de substane / alcool (G) reclam, de asemenea, o atenie deosebit. Codarea se face diferit, fiind prezentat la capt. Aceast seciune este complicat, iar clinicianul trebuie s se asigure c tie ce face. Dei KID-SCID-ul complet este foarte lung, se ntmpl rar ca un interviu s dureze mai mult de aizeci de minute. KID-SCID este conceput pentru a fi uor de tolerat de ctre copii. ntrebrile sunt naturale i exist posibilitatea de a sri peste unele seciuni pentru a scurta lungimea interviului. De exemplu, dac un copil neag orice consum de substane sau alcool, aceste seciuni sunt complet ignorate. 3.2.2. Caracteristici psihometrice ale KID-SCID n procesul de elaborare KID-SCID au fost generate date pilot pentru a determina dac fidelitatea interevaluatori e adecvat. Ca prelucrare statistic pentru fidelitate s-a folosit ICC 2,1. Datele au indicat o fidelitate interevaluatori excelent n cazul modulului Comportament Disruptiv, obinndu-se un coeficient de 0.84 pentru Tulburarea Opoziionismului Provocator i Tulburarea de Conduit, respectiv de 1.0 pentru ADHD. n cadrul unui studiu preliminar care a avut ca obiectiv evaluarea fidelitii test-retest pentru diagnosticele de Comportament Disruptiv i Anxietate ntr-o populaie clinic. (Matzner, Silva, Silvan, Chowdhury, & Nastasi, 1997), s-au obinut urmtorii coeficieni kappa: Tulburri de Comportament Disruptiv: Tulburarea de Hiperactivitate i Deficit Atenional: 0.84; Tulburarea de conduit: 0.84; Tulburarea Opoziionismului Provocator: 0.63. Tulburri anxioase: Fobie Social: 1.0; Tulburare de Anxietate de Separare: 0.66, i Tulburare de Stres Posttraumatic: 0.44. Pe baza datelor existe, putem spune c acest instrument poate fi utilizat n practica

clinic

4. Scalele de evaluare comportamental Scalele de evaluare comportamental constituie instrumentul necesar n orice proces de evaluare al ADHD. Din punct de vedere teoretic, ele au jucat un rol important n construirea clasificrilor psihopatologiei copilului (Achenbach & Edelbrock, 1978). De asemenea ele au reprezentat mult vreme modalitatea de a analiza relaia dintre diferite corelate academice i problemele sociale sau comportamentale (Elliot & Gresham, 1989, Frentz, Gresham & Elliot, 1991). Din punct de vedere practic, scalele de evaluare comportamental (SEC) sunt utilizate n principal ca a) instrument primar, de screenig; b) monitorizare a unei intervenii; 56

c) de asemenea, o serie de studii menioneaz utilitatea practic a acestor instrumente pe baza faptului c adesea, cea mai rapid reacie pe care o poate avea un psiholog colar sau clinic este aceea de a oferi acest instrument spre completare ca urmare a cerinei unui educator sau printe de a evalua un copil (Elliot, Busse & Gresham, 1993); n aceast situaie evaluatorul poate avea deja, pe baza scalelor, un cadru de analiz a cazului. McConaughy & Skiba (1993) identific nc dou avantaje ale utilizrii scalelor: a) majoritatea cuprind un numr substanial de itemi care acoper o arie larg de probleme potenial relevante i astfel extind contextul nelegerii cazului; b) agregarea itemilor n scale derivate empiric faciliteaz adesea evaluarea i analiza sindroamelor care tind s fie comorbide. Frecventa utilizare a acestor instrumente are la baz urmtoarele argumente: a) standardizarea formatul de prezentare al itemilor este unul standard, i permite astfel compararea comportamentelor diferiilor copii; b) au la baz (cele acreditate) studii de fidelitate i validitate care atest valoarea lor psihometric; c) ofer norme bazate pe eantioane largi, reprezentative la care pot fi raportate performanele unei persoane evaluate; d) au un format similar pentru diferii evaluatori prini, educatori astfel se poate realiza comparativ analiza comportamentului copilului n diverse medii; e) economia sunt uor de completat de prini sau educatori; n afara avantajelor prezentate anterior, SEC au cteva limite pe care trebuie s le avem n vedere atunci cnd utilizm aceste scale: SEC constituie msuri ale funcionrii actuale ale unei persoane, ns ele sunt descriptive, nu ofer informaii privind etiologia sau cauzele problemelor identificate; SEC reflect percepii ale problemelor mai degrab dect msuri obiective ale acestora. Deoarece aceste scale cer diferiilor evaluatori s prezinte msura n care apare un anumit comportament, cel mai adesea ateptrile lor, percepia despre o anumit tulburare pe care o are copilul, diferite prejudeci pot influena modul n care comportamentele sunt evaluate. Tocmai de aceea, informaiile cu aceste scale trebuie preluate din mai multe surse pentru a confrunta msura n care evalurile ar putea fi distorsionate respectiv ele trebuie completate cu informaii din alte surse de evaluare.

4.1. Caracteristici ale SEC Calitatea unei scale de evaluare are la baz mai multe caracteristici pe care le vom discuta n continuare. La o prim vedere, cele mai multe SEC ofer o impresie de simplitate datorit n principal uurinei cu care ele pot fi administrate i cotate. n termenii caracteristicilor psihometrice i a interpretrii rezultatelor SEC sunt instrumente complexe; astfel caracteristici psihometrice cum ar fi validitatea i fidelitatea care sunt analizate n cadrul instrumentelor de evaluare cognitiv trebuie prezentate i n cazul SEC. Vom discuta n continuare cteva aspecte fundamentale care trebuie avute n vedere atunci cnd utilizm SEC. 57

Analiza modului n care evaluatorii interpreteaz frecvena unui comportament. Dac analizm unul dintre comportamentele incluse ntr-o SEC, de ex. Nu respect regulile, un elev poate s aib acest comportament de trei ori pe zi, iar altul o dat pe zi; cei doi elevi se comport diferit, ns un educator , atunci cnd i se cere s evalueze acest comportament pe o scal de la 0 la 2 (0=niciodat, 1=uneori, 2=Foarte adesea) acesta va putea evalua ambii elevi ca avnd 1. Un al treilea elev care manifest acest comportament de 6 ori pe zi va fi evaluat cu 2, educatorul considernd comportamentul ca fiind foarte frecvent. Se poate spune c precizia evalurii cu SEC nu este exact, este mai degrab relativ, iar ea trebuie susinut de metode mai directe. Astfel, unele SEC explic semnificaia valorilor de pe scal. De exemplu, 0 poate nsemna apariia comportamentului de 2 sau 3 pe sptmn, 1 poate nsemna apariia comportamentului de 2 sau 3 pe zi, 2 poate nsemna apariia comportamentului mai mult de 4 sau 5 ori pe zi. Evalurile comportamentale sunt judeci care pot fi influenate de mediu sau de standardele comportamentale ale celui care realizeaz evaluarea. Este cunoscut faptul c anumite comportamente se pot manifesta diferit n funcie de mediul n care se gsete individul. Aceast variabilitate individual accentueaz rolul pe care l ar mediul n determinarea comportamentului, fapt ce a determinat o serie de cercettori s caracterizeze diferite comportamente ca fiind specifice unui anumit mediu, i deci ele nu constituie trsturi (Achenbach et. al., 1987; Kazdin, 1979). Mai mult, ceea ce se adaug influenei mediului constituie standardele de comportament pe care le consider importante cei care realizeaz evaluarea. Dat fiind faptul c evalurile pe baza SEC pot fi rezultatul diferenelor situaionale, respectiv a standardelor comportamentale diferite ale celui care realizeaz evaluarea, este recomandat ntotdeauna utilizarea mai multor evaluatori (ex. prini, educatori) respectiv evaluarea comportamentului n mai multe contexte (ex. acas, coal). Corelaia ntre evalurile fcute de evaluatori diferii asupra comportamentului aceluiai copil poate fi adesea moderat (Achenbach et. al., 1987). Acest lucru apare datorit influenei a) faptului c o serie dintre comportamentele considerate problematice sunt dependente de un context / mediu specific; b) erorii de msurare, mai precis orice msurare a unui comportament nu este perfect, are o eroare asociat; c) tipului de evaluare utilizat - majoritatea SEC vizeaz frecvene ale unui comportament, ns adesea sunt importante n afara frecvenei i durata respectiv intensitatea acestora. Lipsa unui acord perfect ntre diferii evaluatori nu trebuie a fi considerat o limit a utilizrii SEC, ci mai degrab o recomandare n a utiliza evaluri complementare tocmai pentru a surprinde variabilitatea comportamental. Modul de exprimare a trsturilor unei persoane este dependent de factori diveri, ns sexul acesteia trebuie considerat a fi o variabil demn de luat n seam. Cercetrile care analizeaz competena social a unui copil sau funcionarea sa social-emoional au identificat c o serie de variabile cum ar fi caracteristicile fizice, aptitudinile atletice, nivelul de dezvoltare al limbajului, backgroundul familial i sexul pot influena modul n care diferii evaluatori apreciaz frecvena unor comportamente n SEC (Halle, 1985; Hops & Finch, 1985). Dintre toate aceste variabile ns, sexul persoanei evaluate este cel care apare sistematic ca variabil moderatoare; din aceast cauz interpretarea performanelor la SEC trebuie s aib norme care s in cont de sexul persoanei evaluate.

58

4.2. Standarde de evaluare ale SEC Calitatea unui instrument de evaluare psihologic depinde de mai multe caracteristici. Pornind de la standardele impuse de Asociaia Psihologilor Americani (APA) precum i de studiile de specialitate din domeniu (Edelbrock, 1983; McCloskey, 1990; Wilson & Bullock, 1989) vom discuta n continuare principalele caracteristici pe care trebuie s le ndeplineasc un instrument (n particular SEC), i anume: a) fidelitatea; b) validitatea; c) utilitatea. Fidelitatea unui instrument reprezint n sens larg gradul n care acesta este lipsit de erori de msur (Anastasi, 1976). Cel mai adesea, fidelitatea este analizat pe baza coeficienilor de corelaie. Consistena intern se refer la fidelitatea din cadrul testului; estimarea acesteia este necesar pentru SEC derivate teoretic, dar nu i pentru cele derivate empiric aa cum sunt cele elaborate de Achenbach (1991). O valoare a consistenei interne pentru SEC mai mare dect 0.90 este considerat excelent (Elliot, Busse, Gresham, 1993), iar o valoare cuprins ntre 0.80 i 0.90 poate fi considerat satisfctoare. n cazul analizei fidelitii test - retest ne intereseaz stabilitatea n timp a unei msurtori. Altfel spus se analizeaz modul n care coreleaz performanele la o SEC obinute la dou evaluri diferite i reprezint una dintre elementele de baz ale calitii unei SEC. Un coeficient de fidelitate test-retest > cu 0.80 este considerat unul adecvat pentru o SEC, indicnd o bun stabilitate n timp a msurtorilor, iar un coeficient de fidelitate testretest > cu 0.70 este acceptabil pentru intervale de timp mai mari de 6 luni. Corelaia interevaluatori se refer la consistena evalurilor realizate de mai muli evaluatori, acest aspect al fidelitii putnd varia ntre 0.25 i 0.75 n funcie de contextul n care este evaluat comportamentul respectiv n funcie de percepia persoanei care realizeaz evaluarea. Validitatea este definit ca fiind calitatea inferenelor pe care le putem realiza pe baza performanelor obinute la un instrument de evaluare (Messick, 1995). Cel mai adesea, n cazul SEC sunt analizate urmtoarele aspecte ale validitii: Validitatea de coninut este analizat cel mai adesea pe baza analizei de ctre experi a semnificaiei itemilor care alctuiesc o SEC. Validitatea de construct este analizat cel mai adesea pe baza analizei factoriale. Validitatea de criteriu cuprinde adesea analiza validitii predictive respectiv a validitii concurente. Prima exprim msura n care pe baza performanei la o SEC se pot realiza predicii prind comportamentele viitoare, iar cea dea doua reflect msura n care rezultatele la SEC (predictor) coreleaz cu rezultatele la un criteriu, att predictorul ct i criteriul fiind msurai concomitent. Utilitatea se refer cel mai adesea la aspectele practice ale unei SEC. Sunt analizate aici economicitatea scalei, timpul necesar completrii ei, nivelul de dezvoltare al abilitilor lingvistice pe care trebuie s le posede un evaluator pentru a putea completa scala, necesitatea unui training privind modalitatea de aplicare, cotare i interpretare a rezultatelor la scal. Pentru a atinge parametri adecvai prezentai anterior, evaluarea psihopatologiei 59

copilului i implicit a ADHD trebuie s utilizeze instrumente (1) standardizate; (2). care s se bazeze pe date normative relevante; (3). Care s poat permite compararea rezultatelor din surse multiple.

4.3. Problematica surselor de evaluare Evalurile realizate de persoane diferite cum ar fi prinii, educatorii sau autoevalurile (n cazul adolescenilor) au avantajul c ofer informaii despre aceleai comportamente, ns analizate n contexte diferite. Cu toate acestea, datorit acestei variabiliti a condiiilor n care diveri evaluatori cunosc copilul, adesea evalurile acestora nu se suprapun (Achenbach et. al., 1987). Rolul prinilor n evaluarea ADHD Studiile epidemiologice recente indic faptul c aproximativ 17-22% dintre copiii i tinerii de vrsta sub 18 ani, prezint probleme comportamentale, emoionale sau de dezvoltare. Copiii reprezint cel mai larg segment din populaie cu risc ridicat pentru dezvoltarea unor probleme emoionale i comportamentale. Principale argumente care susin acest fapt sunt urmtoarele: 1. Baza real a celor mai multe probleme n copilrie. Majoritatea problemelor copilriei ncep ca oricare un traseu atipic de dezvoltare i devin problematice cnd persist mai mult dect este de ateptat. (ex. insomniile devin tulburri de somn, activitatea excesiv poate fi recunoscut ulterior ca hiperactivitate) (Mash & Terdal, 1988; Ronen, 1997). 2. Schimbrile spontane ale dezvoltrii. Copiii prezint o serie de schimbri rapide din punct de vedere motric, emoional i al abilitilor cognitive. Aceast instabilitate poate sta la baza tulburrilor comportamentale i emoionale ale copilului (ex. Tulburrile de dispoziie i furia n adolescen). 3. Dependena i vulnerabilitatea copilului fa de persoana care-l ngrijete. Adiional, dorina de manifestare a independenei (n copilrie) duce la necesitatea interveniei datorit dificultilor de interaciune i relaionare pe care le au copiii, n special cu adulii. Aceast situaie devine mai acut cnd aceeai aduli care ar trebui s protejeze copilul sunt responsabili pentru strile lui de distres. Pornind de la faptul c deficitele reale din copilrie reprezint adesea un bun predictor pentru persistena lor la vrsta adult (Kazdin, 1988), diagnosticul timpuriu i intervenia precoce devin eseniale. O surs important de informaii o reprezint prinii copilului care trebuie implicai de fiecare dat n evaluare. Wolfendale (1998) arat c prinii au un rol important n evaluarea copilului deoarece ei : 1. Realizeaz observarea constant i evaluarea comportamentelor copilului, a dispoziiilor, preferinelor, obiceiurilor din timpul mesei, somnului precum i relaia cu prietenii. 2. Cunosc reaciile copilului fa de o serie de persoane i evenimente. 60

3. Au competena de a descrie copilul psihologului colii, medicului, profesorilor sau altor persoane cu care lucreaz copilul. Prin urmare prinii pot transforma sarcinile de rutin n acte de evaluare, care trebuie incluse n evaluarea complet a copilului. Datele din literatur, pornind de la un program de intervenie timpurie din Marea Britanie pentru prinii copiilor cu probleme speciale (programul Portage, Wolfendale, 1997) sugereaz faptul c obiectivitatea informaiilor obinute de la prini poate fi comparat cu datele de la specialiti (dac urmeaz un plan corect formulat). Aceasta deoarece accesul unic al prinilor n mediul familiar poate duce la creterea calitii elaborrii profilului psihologic al copilului (Iftene, 2003). Rolul educatorilor n evaluarea ADHD Una dintre sursele de informaii n evaluarea ADHD o constituie investigarea mediului colar1. Deoarece ne intereseaz ca simptomele caracteristice deficitului s fie transsituaionale, profesorii constituie o surs de informaie relevant, iar acetia pot oferi informaii utile n diagnosticul ADHD (Abikoff, Gittelman & Klein, 1980; Atkins, Pelham & Licht, 1985; Young & Klein, 1981; Atkins & Pelham, 1991). Acest fapt are la baz urmtoarele: a). Copiii stau la grdini i apoi la coal n medie 4 - 6 ore pe zi, 5 zile pe sptmn, 36 de sptmni pe an. Dac analizm numrul de ore pe care educatorii l au la dispoziie pentru a cunoate copilul observm c este vorba de un interval de timp semnificativ. b). De asemenea, avantajul educatorilor n evaluarea copiilor, n comparaie cu prinii este acela c primii au posibilitatea de a compara comportamentele unui copil cu cele ale altor copii de aceeai vrst i gender. c). Unul dintre motivele pentru care ADHD este identificat mai ales n jurul vrstei de 7, 8 ani, o dat cu integrarea copilului la coal este acela c aici se confrunt cu sarcini structurate, n care trebuie s i aloce resursele, iar educatorii pot evalua calitatea alocrii acestora n mod eficient (Campbell, 1985). d). Mai mult, educatorii au posibilitatea de a observa copilul n situaii diverse sarcini structurate, joc liber, n interaciune cu colegii, toate aceste constituind situaii naturale de manifestare a comportamentului ntr-un studiu realizat de Stiggins (1992), s-a observat faptul c o treime din timpul profesorilor este alocat evalurii elevilor; iar 50% activitatea psihologilor colari este saturat n evaluare (Stinnett, Havey, Oehler-Stinnett, 1994; Wilson & Reschly, 1996). Pe baza acestor date se poate observa faptul c educatorii sunt implicai consecvent n proceduri de evaluare, astfel ei pot constitui o surs relevant de date despre comportamentul copiilor. Este important s menionm faptul c evalurile realizate de educatori trebuie integrate ntr-un sistem comprehensiv care s cuprind i alte informaii despre funcionarea copilului. Nu putem realiza un diagnostic adecvat, doar bazndu-ne pe datele oferite de educatori. Se tie faptul c mai ales copiii indisciplinai, sau cei care nu se supun regulilor pot fi adesea evaluai de educatori ca hiperactivi sau neateni (Schachar, Sandberg & Rutter, 1986). Cel mai adesea, rezultatele evalurilor realizate de educatori sunt coroborate

Cnd vorbim de mediul colar ne referim aici att la grdini ct i la coal

61

cu informaii obinute din alte surse. n concluzie, putem spune c o combinare a surselor de evaluare este necesar n cazul ADHD tocmai pentru a decela un pattern stabil al simptomelor, cu att mai mult cu ct acesta este invocat n toate studiile care abordeaz evaluarea ADHD. Ceea ce ne intereseaz atunci cnd realizm aceast coroborare a datelor provenite din diverse surse este msura n care simptomele sunt stabile, c apar sistematic, indiferent de mediul n care se manifest, chiar dac prezint modaliti diferite de manifestare.

4.4. Clasificarea scalelor de evaluare comportamental n funcie de domeniile pe care le evalueaz, literatura de specialitate ofer n general dou tipuri de scale de evaluare: scale de evaluare comportamental globale, respectiv scale de evaluare comportamental specifice. SEC globale cuprind itemi caracteristici unor probleme comportamentale multiple; ele sunt utile pentru a restrnge aria de evaluare a problemelor pe care le poate avea copilul. Dac ne confruntm cu un caz despre care nu avem informaii iniiale, utilizarea unei SEC globale, va restrnge de la nceput ipotezele de investigat. De asemenea, prin faptul c includ itemi variai, ele pot fi utilizate atunci cnd dorim evaluarea comorbiditii unor probleme. SEC specifice sunt construite pentru a evalua probleme comportamentale specifice; ele vizeaz n general unul sau dou sindroame. Utilitatea acestor scale rezid n faptul c realizeaz o evaluare mai detaliat a problemelor adresate, oferind mai multe informaii despre dificultile specifice pe care le are o persoan. Miles (2000) indic faptul c scalele de evaluare a comportamentului sunt cele mai utilizate instrumente de evaluare n ADHD. Ele sunt o parte vital a evalurii ADHD, deoarece ofer date normative despre nivelul simptomatologiei n contexte multiple (ex. acas, la coal). Pe baza analizei literaturii de specialitate privind scalele de evaluare a ADHD am identificat existena urmtoarelor instrumente: a. Scalele Conners (Conners et., al., 1997) - CRS-R (3-17 ani) b. Scalele Iowa Conners (Loney & Milich, 1982) (6-12 ani) c. Chestionarul Swanson, Nolan i Pelham - SNAP IV (Swanson, 1992) (5-11 ani) d. Scala SWAN (Swanson et. al., 2001), (5-11 ani) e. Scala SKAMP (Wigal et. al., 1998) (7-12 ani) f. Scala DuPaul (DuPaul et. al., 1998) ADHD RS-IV (5-18 ani) g. Scalele Vanderbilt (VADTRS & VADPRS) (Wolraich, et. al., 2003), (6-12 ani) h. Scala ADHD-SRS (Holland et al., 2001), (5-18 ani) i. Scalele Brown - BADDS, (Brown, 1996), (3-18 ani) j. Scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001), (2-59 ani) k. Chestionarul SDQ (Goodman, 1997), (4-18 ani) 62

Toate aceste scale au informaii legate de proprietile lor psihometrice precum i norme pentru diferite populaii. Deoarece n limba romn nu exist studii care s realizeze o adaptare a unor scale de evaluare comportamental a ADHD, instrumente necesare n procesul de evaluare, vom prezenta n continuare dou scale de evaluare comportamental adaptare de noi pe populaia romneasc: a. 2 scale ale sistemului de evaluare Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001); b. 2 scale ale chestionarului ADHD-IV, DuPaul (DuPaul, 1997) Opiunea pentru adaptarea acestor scale s-a realizat pe baza urmtoarelor argumente: a. s prezinte indicatori psihometrici adecvai; b. s existe studii teoretice sau empirice care s ateste utilitatea acestor scale n procesul de evaluare a ADHD; c. s fie recent publicate; d. s aib forme paralele pentru evaluarea simptomelor n medii diferite; e. s fie economice n privina timpului de aplicare sau a informaiilor obinute privind diagnosticul (ex. s ofere pe baza acelorai informaii date despre comorbiditate). Att scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla 2001) ct i chestionarul ADHD-IV, DuPaul (DuPaul, 1997) respect fiecare dintre criteriile amintite. Scalele Achenbach sunt scale globale care evalueaz i alte sindroame n afara ADHD, facilitnd astfel analiza comorbiditii, fiind de asemenea unul dintre cela mai recunoscute sisteme de evaluare, iar ADHD-IV, (DuPaul, 1997) evalueaz simptomele ADHD conform structurii DSM-IV. SUMAR Deficitiul de atenie i hiperactivitate, cu toate c este o tulburare destul de recent diagnosticat la copii, a fost suficient investigat pentru a se putea stabili un protocol clar de evaluare, diagnostic i intervenie. Elementul esenial al diagnosticului este dat de colaborarea ntre specialist, printe i educator / profesor, astfel nct s poat fi surprinse caracteristicile eseniale ale copilului i medii diferite i n situaii diferite.

Exemple de sarcini de evaluare: 1. Deficitele clinice n ADHD sunt: a. hiperactivitate b. anxietate c. impulsivitate d. neatenie 2. n ce perioad sporesc n mod brusc problemele copiilor cu ADHD:

63

a. adolescen b. vsta colar mic c. vrsta precolar d. vrsta colar medie

TEM: Realizai o analiz teoretic a principalelor probleme de adaptare colar a copiilor cu ADHD.

BIBLIOGRAFIE:

Dopfner, M. & colab. (2006). Program de interventie pentru copiii cu hiperactivitate si tulburari de comportament adresat psihologilor THOP. Editura RTS, Cluj Napoca.

Doepfner, M. (2004). Copilul hiperactiv i ncpnat. Editura ASCR, Cluj Napoca.

Ellis, A., Bernard, M. (2007). Terapia rational emotiva si comportamentala in tulburarile copilului si adolescentului. Teorie, cercetare, practica. Editura RTS, Cluj Napoca.

Modulul 3

64

COMPORTAMENTUL ALIMENTAR LA COPII

SCOPUL acestui modul este de a v familiariza cu principalele tulburri de comportament alimentar i alimentare la copii. OBIECTIVE: Parcurgerea acestui modul v va ajuta s: Cunoatei problemele de alimentaie care apar cel mai frecvent n copilria timpurie Cunoatei problemele de alimentaie care apar cel mai frecvent n copilria trzie i n adolescen.

STRUCTURA MODULULUI

SISTEMUL DC:0-3 Tulburri de alimentare Tulburarea de Alimentare a Reglrii Strii Tulburarea de Alimentaie n legtur cu Relaia printe-copil Anorexia Infantil Aversiunea la Alimente Tulburare de Alimentare asociat cu o Condiie Medical Tulburare de Alimentare asociat cu afeciuni ale tractului gastro-intestinal DSM-IV-TR TULBURRI DE ALIMENTARE I DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Pica Ruminaia Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii TULBURRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Anorexia nervoas Bulimia nervoas

DC:0-3 65

Tulburri de alimentare

Acest diagnostic, cu simptome care se pot evidenia la diferite vrste, ar trebui luat n considerare atunci cnd copilul nu-i poate stabili un comportament de alimentaie stabil cnd copilul nu i poate regla alimentaia n concordan cu senzaiile de foame sau saturaie. Dac aceste dificulti apar n absena foamei i/sau n prezena unor factori de precipitare, cum ar fi separarea, negativismul sau trauma, clinicianul ar trebui s aib n considerare un diagnostic de tulburare de alimentaie. Tulburrile specifice ale copilriei, cum ar fi Pica sau Ruminarea sunt descrise n DSM-IV-TR. Tulburarea de Alimentare a Reglrii Strii Acest diagnostic necesit ca TOATE CELE 3 criterii de mai jos s fie ndeplinite: 1. Copilul are dificulti n a atinge i a menine o stare de calm n timpul hrnirii (este prea adormit, prea agitat ca s mnnce). 2. Dificultile de hrnire apar n perioada de nou-nscut. 3. Copilul nu reuete s ia n greutate sau slbete. Tulburarea de Alimentaie n legtur cu Relaia printe-copil Acest diagnostic necesit ca TOATE CELE TREI din urmtoarele criterii s fie ndeplinite: 1. Copilul nu manifest semnele adecvate din punct de vedere al dezvoltrii pentru reciprocitatea social (de exemplu implicarea vizual, zmbetul, gnguritul) n timpul mesei. 2. Copilul are un deficit de cretere semnificativ. 3. Deficitul de cretere i lipsa de relaionare nu se datoreaz exclusiv unei tulburri fizice sau unei tulburri pervazive de dezvoltare. Anorexia Infantil Acest diagnostic necesit ca TOATE CELE 6 din urmtoarele criterii s fie ndeplinite: 1. Copilul refuz s mnnce cantiti adecvate de alimente mcar o lun. 2. Debutul refuzului mncrii apare nainte de vrsta de 3 ani. 3. Copilul nu spune c i este foame i nu prezint interes pentru stimuli alimentari, dar este interesat de explorarea sau interaciunea cu printele. 4. Copilul are un deficit de cretere marcant. 5. Refuzul mncrii nu urmeaz unui eveniment traumatic. 6. Refuzul mncrii nu se datoreaz unei condiii medicale. Aversiunea la Alimente Acest diagnostic necesit ca TOATE 4 din urmtoarele criterii s fie ndeplinite: 1. Copilul refuz s mnnce anumite mncruri cu gust, textur sau miros specific.

66

2. Debutul refuzului apare la introducerea unui nou tip de mncare (de exemplu, poate bea un anumit tip de lapte i refuz un altul, mnnc morcovi dar refuz mazre verde, bea lapte, dar refuz hran pentru copii). 3. Copilul mnnc fr probleme atunci cnd i se ofer mncrurile preferate. 4. Refuzul copilului cauzeaz deficite nutriionale specifice sau ntrzieri n dezvoltarea oral i motorie. Tulburare de Alimentare asociat cu o Condiie Medical Acest diagnostic necesit ca TOATE 4 dintre criteriile de mai jos s fie ndeplinite: 1. Sugarul sau copilul iniiaz mncatul, dar manifest distres n timpul alimentrii i refuz s continue. 2. Copilul are o condiie medical pe care clinicianul o consider cauza distresului. 3. Managementul medical amelioreaz problema, dar nu o elimin. 4. Copilul nu atinge greutatea necesar sau slbete. Tulburare de Alimentare asociat cu afeciuni ale tractului gastro-intestinal Acest diagnostic necesit ca TOATE 4 dintre urmtoarele criterii s fie ndeplinite: 1. Refuzul mncrii urmeaz unui eveniment major aversiv sau unor afeciuni repetate ale faringelui sau tractului gastro-intestinal (de exemplu necare, vom, reflux, inseria unor tuburi nasogastrice sau endotraheale) care determin distres intens copilului. 2. Refuzul de a mnca are una dintre urmtoarele forme: a. Copilul refuz s bea din sticl, dar accept mncarea cu linguria. (Dei copilul poate refuza s bea din sticl atunci cnd este treaz, poate bea din sticl atunci cnd doarme sau e somnoros). b. Copilul poate refuza mncarea solid, dar accept sticla. c. Copilul refuz orice alimentare oral. 3. Stimulii care i amintesc de evenimentul traumatic cauzeaz distres, manifestat prin una din urmtoarele: a. Copilul arat distres anticipativ atunci cnd este pus n poziia pentru mncare. b. Copilul opune rezisten cnd printele se apropie cu sticla sau mncarea. c. Copilul se opune nghiirii mncrii care i este pus n gur. 4. Refuzul mncrii este o ameninare pe termen lung la starea de nutriie a copilului.

Not: Acest diagnostic nu ar trebui folosit atunci cnd problema de alimentare se datoreaz n primul rnd Tulburrilor Afective, de Adaptare, de Stres Posttraumatic, de Deprivare / Maltratare sau Tulburrii de Relaionare. Dac probleme organice sau morfologice afecteaz abilitatea copilului de a mnca sau de a digera mncarea, clinicianul nu ar trebui s foloseasc acest diagnostic ca primar. Clinicianul trebuie s indice condiia medical respectiv pe axa III. Totui, pentru o perturbare a alimentrii care a avut originea ntr-o dificultate organic i care continu dup rezolvarea acesteia, poate fi adecvat diagnosticul de Tulburare de alimentaie.

67

DSM-IV-TR TULBURRI DE ALIMENTARE I DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Acestea se afl n capitolul tulburri diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen i n capitolele Tulburri de comportament alimentar, Factori psihologici care afecteaz condiia medical i Alte condiii care ar putea fi n centrul ateniei clinice. Dac cititorul gsete acest aranjament confuz, acest lucru se ntmpl tocmai pentru c aa stau lucrurile. ncercnd s gseasc o alternativ la aceast organizare, Kerwin & Berkowitz (1996) sugereaz reclasificarea tulburrilor de alimentaie n dou mari grupuri: (1) tulburri de alimentare i de comportament alimentar ale sugarului i copilului i (2) tulburri de comportament alimentar. Ei consider c aceast organizare este consistent cu datele care indic apariia lor la populaii diferite i lipsa de continuitate ntre ele. Mai mult, logica autorilor implic o mai mare omogenitate a acestor dou mari grupri care poate fi susinut de datele empirice. Simptome de tulburri comportament alimentar ar putea aprea ca problem primar sau asociat cu alte tulburri mentale. De exemplu, o cretere sau o scdere semnificativ n greutate sau apetit poate fi un simptom al TULBURRII DEPRESIVE MAJORE, distimiei sau al tulburrii depresive FAS; pierderea apetitului poate aprea i n contextul anxietii generalizate, iar ritualurile care implic mncarea n tulburarea obsesiv-compulsiv sau schizofrenie. Totui, caracteristica esenial a tulburrilor de alimentaie i a celor de comportament alimentar este dificultatea asociat cu consumul de alimente i dieta. Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale sugarului sau copilului apar prin definiie la copii, pe cnd tulburrile de comportament alimentar apar mai frecvent n adolescen sau la vrsta de adult. Trebuie meninut atenia fa de alte posibile tulburri mentale asociate (House, 1998).

TULBURRI DE ALIMENTARE I DE COMPORTAMENT ALIMENTAR LA SUGAR I COPII Trei diagnostice specifice sunt n capitolul DSM-IV care prezint tulburri diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen: pica, ruminaia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii. PICA Pica este consumul de substane non-nutritive timp de minim o lun. n trecut se identificau substanele mncate: geofagia (pmnt), coprofagia (fecale), tricofagia (pr). Ocazional, pica nu este ceva neobinuit sub 2 ani i nu trebuie diagnosticat ca atare dect dac comportamentul este problematic. Aceasta poate aprea mai degrab la copiii cu ntrzieri n dezvoltare i cu medii puin stimulante. O ngrijorare major este riscul de otrvire, mai ales cu plumb, care este foarte toxic. Pica poate aprea ca simptom asociat al neadaptrii (tulburare pervaziv de dezvoltare sau schizofrenie) sau al tulburrilor neurologice (sindromul Kleine-Levin). n aceste cazuri, un diagnostic de pica trebuie pus numai dac tulburarea este destul de serioas pentru a fi n centrul ateniei clinice.

68

RUMINAIA Implic regurgitarea i remestecarea mncrii, mai ales la sugari sau la copii foarte mici. Apare dup o perioad de comportament alimentar normal i dureaz mcar o lun. De multe ori exist o asociere cu ntrzierile n dezvoltare. Dac este asociat cu o tulburare pervaziv de dezvoltare sau retard mental, ruminaia nu trebuie diagnosticat independent dect dac presupune un tratament focalizat pe aceasta. Dac apare n timpul anorexiei sau bulimiei nu trebuie diagnosticat separat. Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii Aceasta reflect o problem de cretere non-organic pentru o perioad de mcar o lun, nainte ca un copil s ajung la 6 ani. Este nevoie de o evaluare biologic atent pentru a exclude cauze medicale. Dup aceast excludere, pot fi luai n considerare i ali factori care pot face ngrijirea dificil, cum ar fi abiliti inadecvate sau inadaptarea din partea prinilor. Din nou, problema trebuie s debuteze nainte de 6 ani.

TULBURRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Sunt incluse trei tulburri n acest capitol: anorexia nervoas, bulimia nervoas i tulburarea de comportament alimentar FAS. Cea mai util categorizare a acestor tulburri la adolesceni i la aduli nu este nc pe deplin stabilit i nc se mai fac cercetri. Este nevoie de studii longitudinale care s dezvluie complexitatea comportamentului alimentar disfuncional, precum i multiplele asocieri cu alte tulburri mentale (House, 1998). Anorexia nervoas (AN) AN reflect o pierdere a greutii normale (sau eecul de a atinge greutatea ateptat la o anumit vrst), asociat cu o team morbid de a nu se ngra, o perturbare a imaginii corporale, i amenoree la fetele care au avut prima menarh. AN este una din tulburrile mentale cu o prevalen mai mare la femei dect la brbai, iar debutul acesteia este de multe ori n adolescen; ns ngrijorrile n legtur cu imaginea corporal i greutatea se dezvolt nainte de pubertate (Sands, Triker, Sherman, Armatas & Maschette, 1997). DSM-IV subliniaz c termenul anorexie (pierderea apetitului), este de multe ori o denumire greit; majoritatea femeilor cu AN nu au lipsa poftei de mncare, ci teama excesiv de a nu se ngra. Imaginea persoanei cu AN care se folosete de voma indus nu este tocmai corect. Unele persoane cu AN au comportamente de purgare vom indus, folosirea laxativelor i diureticelor, sau clismelor, ns cel mai frecvent comportament este acela de restriciona mncarea excesiv, uneori n asociere cu exerciii fizice pe o durat lung. Criteriul clinic de diagnostic este o greutate sub normal. S-au raportat asocieri frecvente ntre AN i episoade depresive majore, fiind astfel necesar evaluarea tulburrilor afective la o persoan cu tulburri de comportament alimentar. Suicidul este un alt factor care contribuie la mortalitatea asociat cu AN, astfel c acesta trebuie atent evaluat. AN este o tulburare mental care amenin viaa persoanei, att din cauza complicaiilor medicale asociate cu nfometarea, ct i din cauza riscului pentru suicid. La pacieni aduli cu AN se poate ntlni comorbiditatea cu tulburrile de personalitate de tip (obsesiv-compulsiv) sau OCD, care este mai frecvent la aceste persoane (Thornton & Russell, 1997). Dei AN este observat mai des la femei, nu trebuie uitat faptul c 5-10% din cazuri sunt brbai. Mai mult, proporia de biei ar putea fi mai mare n cazurile cu debut n 69

copilrie (Bryant-Waugh & Lask,1995). Criteriile DSM-IV pentru AN au anumite limitri pentru biei i pentru fetele care nu au avut menarh. Autorii au sugerat criterii de diagnostic alternative pentru a aborda aceste cazuri, ns examinatorul trebuie s menioneze dac n diagnostic a folosit alte criterii dect cele DSM-IV. Bulimia nervoas Aceasta presupune ngrijorri excesive legate de greutatea corporal, asociate cu pierderi temporale ale controlului asupra alimentrii, fiind consumate cantiti imense de alimente, de obicei hipercalorice. n ciuda acestor episoade de mncat compulsiv, se menine o greutate normal, de obicei prin mecanisme compensatorii de purgare (vom indus, diuretice, laxative, clisme, exerciii excesive, post total) pentru a elimina caloriile consumate. Comportamentele de purgare sunt periculoase din punct de vedere medical, unul dintre factorii care contribuie la mortalitatea prin BN fiind stopul cardiac brusc asociat cu dezechilibrul de electrolii cauzat de purgare. Printre problemele medicale se mai ntlnete i afectarea dentar grav cauzat de vom. Problemele de comportament observate n asociaie cu BN includ depresia i comportamentul de suicid, precum i comportamentul automutilant. S-a remarcat un uz mai mare de substane, care n combinaie cu BN prezice alte comportamente impulsive la fete furtul, suicidul, activitatea sexual (Wiederman & Pryor, 1996). Tulburrile de personalitate pot fi mai frecvente la persoanele cu BN dect cu AN, de exemplu tulburarea borderline. i BN este o tulburare care amenin viaa persoanei, iar vrsta tnr a pacienilor poate mpiedica identificarea acestor comportamente dezadaptative care pot fi letale. n BN cu debut n copilrie sunt observate probleme asociate ca depresia i o imagine de sine precar (Bryant-Waugh & Lask, 1995). Tulburare de comportament alimentar FAS Aceast categorie rezidual este utilizat n cazurile clinice care nu ndeplinesc toate criteriile necesare pentru o tulburare specific. Ea poate fi util la copii, unde 25% din cazuri nu pot fi clasificate dup DSM-IV. Bryant-Waugh & Lask (1995) au gsit anumite patternuri atipice, cum ar fi tulburarea emoional de evitare a mncrii, mncarea selectiv i sindromul de refuz pervaziv. O alt tulburare propus n DSM-IV este tulburarea de mncat compulsiv, care presupune ingerarea unor cantiti mari de mncare, asociat cu pierderea controlului i distres, fr a avea comportamentele compensatorii din BN. Acest pattern poate fi clasificat deocamdat ca tulburare de comportament alimentar FAS.

SUMAR n ceea ce privete sistemul de diagnostic DC:0-3, tulburrile care se pot ntlni n copilria mic sunt Tulburri de alimentare (Tulburarea de Alimentare a Reglrii Strii, Tulburarea de Alimentaie n legtur cu Relaia printe-copil, Anorexia Infantil, Aversiunea la Alimente, Tulburare de Alimentare asociat cu o Condiie Medical, Tulburare de Alimentare asociat cu afeciuni ale tractului gastro-intestinal. Mai departe, sistemul DSM-IV-TR, face diferenierea ntre tulburri de alimentare i tulburri de comportament alimentar. n prima categorie se ncadreaz pica i ruminaia, ar n cea de-a doua anorexia nervoas i bulimia.

70

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Pica este consumul ..

de

substane

timp

de

2. AN este o tulburare mental care amenin viaa persoanei pentru c

TEM Descriei principiile de intervenie validat tiinific pentru una dintre tulburrile de alimentaie sau de comportament alimentar la copii, la alegere. Tema nu va depi jumtate de pagin A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rnd. Data limit de depunere v va fi comunicat ulterior pe site-ul facultii. Adresa la care putei cere lmuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed. rev.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (1994a). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Bryant-Waugh, R., & Lask, B. (1995). Annotation: Eating Disorders in children. Journal of Child Psychiatry and Psychology, 36, 191-202. Emde, R.N., Egger, H.L., Feninchel, E., Guedeney, A., Wise, B.K., Wright, H.H. (2005). Zero to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. National Center for Infants, Toddlers and Families. Washington. House, A. (1998). DSM-IV Diagnosis in Schools. Kerwin, M. E., & Berkowitz, R. I. (1996). Feeding and eating disorders: Ingestive problems of infancy, childhood, and adolescence. School Psychology Review, 25, 316-328. Lieberman, A., Wieder, S., Fenichel, E., (2003). A Guide to Zero to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early

71

Childhood in Assessment and Treatment Planning National Center for Infants, Toddlers and Families. Washington. Sands, R., Tricker, J., Sherman, C., Armatas, C., & Maschette, W. (1997). Disordered eating patterns, body image, self-esteem, and physical activity in preadolescent school children. International Journal of Eating Disorders, 21, 159-166. Thornton, C., & Russell, J. (1997). Obsessive compulsive comorbidity in the dieting disorders. International Journal of Eating Disorders, 21, 83-87. Tumuluru, R., Yaylayan, S., Weller, E. B., & Weller, R. A. (1996a). Affective psychoses: I. Major Depression with psychosis. In F. R. Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental Disorders in childhood and adolescence. Washington, DC: American Psychiatric Press. Wiederman, M. W., & Pryor, T. (1996). Substance use and impulsive behaviors among adolescents with Eating Disorders. Addictive Behaviors, 21, 269-272. World Health Organization. (1992a). Manual of the international statistical classification of diseases and related health problems (10th rev., 3 vols.). Geneva: Author.

Modulul 4 EXPERIENELE TRAUMATICE LA COPII I ADOLESCENI

SCOPUL acestui modul este de a explora efectele experienelor traumatice la copii i adolesceni. OBIECTIVE: Parcurgerea acestui modul v va ajuta s: Cunoatei principalele trsturi ale unei experiene traumatice Distingei ntre reacia de doliu i reacia traumatic. nelegei efectele unei experiene traumatice la diferite vrste.

72

STRUCTURA MODULULUI I. EXPERIENELE TRAUMATICE I.1. Ce constituie o experien traumatic? II.2. Care sunt cele mai traumatice experiene la copii? EFECTUL EXPERIENELOR TRAUMATICE. II.1. Cum sunt afectai copiii de experienele traumatice? II.2. Experiene / reacii traumatice la sugar i copilul mic (0-3 ani). II.3. Dezvoltarea post-traumatic. I. EXPERIENELE TRAUMATICE Fiecare persoan trece n via prin diverse experiene. Unii dintre noi ns experieniaz uneori evenimente ieite din comun, evenimente asociate cu un nivel ridicat de solicitare i care chiar amenin viaa. Ce constituie totui o experien dificil, ieit din comun i ce anume reprezint o experien traumatic? I.1. Ce constituie o experien traumatic?

Conform DSM-IV constituie o experien traumatic un eveniment ce implic moartea efectiv sau ameninarea cu moartea, ori o vtmare serioas sau o ameninare a integritii corporale proprii; faptul de a fi martor la un eveniment care implic moartea, vtmarea sau ameninarea integritii corporale a altei persoane; a afla despre moartea violent sau inopinat, despre vtmarea serioas, ori despre ameninarea cu moartea ori vtmarea suferit de un membru al familiei sau de un alt asociat apropiat. Definiia este ns una restrictiv putem spune. Este destul de dificil s gsim o descriere a unor evenimente care s constituie o traum pentru toat lumea. i dac gsim probabil cteva astfel de evenimente, va fi dificil s spunem unei persoane care dezvolt stres posttraumatic n urma unui eveniment pe care nu l-am inclus n list c experiena prin care a trecut nu a fost una traumatic. Unii autori fac o distincie la nivel subiectiv ntre stres i traum i propun o definiie operaional. Atunci cnd anxietatea atinge un nivel la care individul nu-i mai poate face fa i este ameninat integritatea fizic sau psihologic a acestuia, vorbim de traum (Lieberman & van Horn, 2008). Printre evenimentele considerate n general traumatice se numr: moartea violent a cuiva drag foarte apropiat (copil, partener de via, printe), abuzul sexual, ameninarea vieii n diverse situaii (rpire, ameninare) etc. Efectele acestor experiene asupra dezvoltrii ulterioare a individului expus la ele nu este ns determinat doar de evenimentul n sine, ci de modul n care individul i interpreteaz acest eveniment. Astfel, interpretarea influeneaz alegerea unor rspunsuri adaptative sau dezadaptative la o situaie traumatic. II.2. Care sunt cele mai traumatice experiene la copii? Ne putem pune problema dac, n cazul copiilor, exist un repertoriu mai mare de experiene care i pot afecta traumatic. Dac considerm copiii ca fiind mai sensibile la stres prin prisma procesului lor incomplet de dezvoltare i nvare, am

73

putea considera c ei pot fi afectai ntr-o manier traumatic de o gam mai larg de evenimente. n cazul copiilor poate fi mai relevant definiia operaional, subiectiv a experienei traumatice. Aadar o descriere nu prin prisma elementelor ce definesc un eveniment traumatic, ci a experienei subiective ce circumscrie triri emoionale traumatice. S nu uitm ns elementele eseniale ale ameninrii integritii fizice sau psihologice care produce o fric prea intens pentru ca un copil s-i poat face fa. Acestea fiind spuse, ce putem totui considera ca eveniment traumatic? Copii pot experienia ca fiind traumatice incidentele violente, separarea de un printe n urma unui divor sau de ambii prini ca urmare a plasrii copilului n asisten maternal, moartea subit a unui membru al familiei sau un membru al familiei aflat n faz terminal a unei boli incurabile, expunere la abuz fizic sau sexual, incendii, inundaii, cutremure .a., a fi martor la o crim sau act extrem de violen etc. O distincie important este cea ntre reacia de doliu i traum. Adesea aceti doi termeni sunt folosii ca echivaleni, dar n realitate cei doi termeni descriu stri fundamental diferite. n tabelul de mai jos sunt sintetizate cteva diferene ntre cele dou care ne pot ajuta s distingem dac un copil experieniaz o reacie de doliu (eventual una prelungit) sau trece printr-o experien traumatic. DOLIU Reacia generalizat .... TRISTEEA Visele tind s fie cu persoana care a decedat i nu sunt asociate cu stres n timpul desfurrii lor nu sunt comaruri. Ele strnesc tristeea dup trezire. n doliu, copilul experieniaz o durere legat de pierderea suferit. Dac apare distructiv. furia, de obicei nu TRAUM Reacia generalizat ... TEROAREA n traum visele sunt despre propria persoan, copilul viseaz c el moare, c este rnit. Visul este trit cu anxietate.

n traum, durerea se leag de teroarea resimit i de sentimentul de neputin i teama pentru siguran. este n traum furia poate fi adesea distructiv, copilul poate ataca pe cei din jur sau se poate auto-rni.

II.1. Cum sunt afectai copiii de experienele traumatice?

Gurwitch, Silovsky, Schultz, Kees, Burlingame (2008) au realizat o sinteza a celor mai frecvente reacii la traum care apar n cazul copiilor de vrst colar, cu diferenierea a trei categorii: colari mici (coala primar), vrst colar medie (coala general) i vrsta colar mare (liceeni).

Reacii posibile la traum n cazul elevilor de vrst colar mic 1) Anxietate, team i ngrijorare legat de sigurana proprie i a altora (ex. prinii). 74

2) ngrijorare cu privire la recurena evenimentului traumatic 3) Nivel ridicat al distresului iritabilitate, vicreal 4) Modificri comportamentale: a) Nivel crescut de activitate b) Concentrare sczut c) Retragere / izolare d) Accese de furie e) Agresivitate f) Absenteism 5) Acuze somatice (ex, dureri de cap, de stomac) 6) Modificri n performan colar. 7) Recrearea evenimentului (ex. n joc) 8) Reactivitatea crescut la sunete (ex, sirene, avioane, tunete, zgomote puternice) 9) Comentarii sau ntrebri referitoare la moarte. 10) Modificri ale somnului 11) Modificarea apetitului 12) Lipsa interesului pentru activitile obinuite 5) Frecven crescut a comportamentelor negative (ex, sfidare) sau a emoiilor negative (ex, tristee, fric, furie) 6) Comportamente regresive (ex vorbete ca un bebe, urinatul n pat) 7) Comentarii ce descriu ur sau furie.

Copiii de vrst colar medie n plus fa de reaciile descrise mai sus pot s mai apar: 1) Emoii legate de rzbunare 2) Probabilitate mai mare de a discuta detalii morbide. 3) Discuii repetate despre eveniment 4) Impact negative asupra ncrederii n i percepiei celorlali, cu reacii n acest sens n special fa de cei care sunt diferii. 5) Negarea impactului evenimentului.

Copiii de vrst colar mare (liceu) n plus fa de ce s-a descris pn acum, mai pot s apar: 1) Emoii legate de rzbunare, dar i de vulnerabilitate. 2) Risc crescut de consum de alcool i droguri, risc crescut de a dezvolta dependen. 3) Discutarea evenimentului cu detalii specifice.

II.2. Experiene / reacii traumatice la sugar i copilul mic (0-3 ani).

75

Mai sus ne-am referit la reaciile traumatice la copii de vrsta colar. Ne putem pune ntrebarea dac apar reacii traumatice la copiii mai mici? Copiii ntre 0 i 3 ani experieniaz evenimente traumatice? Au capacitatea cognitiv de a procesa un eveniment traumatic li a rspunde cognitiv-emoional la traum? Cercetrile n acest domeniu la grupa de vrst 0- 3 ani sunt foarte puine. De fapt exist foarte puine date pentru copii sub 6 ani n ceea ce privete cercetarea sau evaluare experienelor traumatice (Jenkins & Bell, 1997). Aceti copii trec prin evenimente traumatice, n mod clar exist copii ntre 0 i 3 ani sau ntre 0 i 6 ani care triesc n familii unde exist abuz, care trec prin proceduri medicale durerroase, care au accidente etc. Nu este clar ns care sunt reaciile lor la stres i n ce msur rspund ei la acei stresori extremi. Exist unele studii ce arat efecte fiziologice ale unor experiene stresante la sugar nivel crescut al hormonilor de stres, inclusiv cortizol (Gunnar, 2002). De asemenea la copii mici poate s apar o reactivitate crescut la stimuli, perturbarea somnului sau dificulti n hrnire. Tulburrile de ataament sunt considerate uneori a fi consecina unor experiene traumatice timpurii (Lieberman & van Horn, 2008).. Exist studii care arat unele efecte ale experineelor traumatice la copiii ntre 0 i 3 ani. Dezvoltarea cognitiv de la acea vrst nu permite ns encodarea evenimentului ntr-o maneier similar copiilor mai mari, astfel c nu apare propriu zis un stres posttraumatic. Reciile care apar sunt mai ales fiziologice. Rmne de stabilit dac tulburrile de ataament reprezint efecte pe termen lung ale unor experiene traumatice foarte timpurii. Sunt necesare mai multe studii n acest domeniu. II.3. Dezvoltarea post-traumatic.

Acest concept poate suna ciudat cnd l auzim pentru prima dat. Adic cum, s te dezvoli dup o traum? Oamenii sunt afectai negativ de traum, nu mai sunt niciodat la fel. Despre copii spunem c sunt marcai pe via. ntr-adevr de foarte multe ori dup o experien traumatic oamenii nu mai sunt la fel, dar asta nu nseamn ntotdeauna c sunt mai ru dect au fost. n unele cazuri dup o experien traumatic, urmeaz un traseu de dezvoltare pozitiv, net superior fa de perioada anterioar traumei. Cum este posibil acest lucru? Totul ine de modul n care interpretm, nelegem, gsim un sens i o semnificaie experienei prin care am trecut. Mare parte din psihoterapia unei persoane care a trecut printr-o traum implic tocmai acest fapt. Gsirea sensului i semnificaiei evenimentului. Cele mai multe persoane nu gsesc un sens, nu neleg de ce li s-a ntmplat acest eveniment negativ tocmai lor. Persoanele care ajung s se dezvolte dup traum sunt cele care reuesc s gseasc o semnificaie. Aceast semnificaie poate fi una religioas, sau poate nsemna gsirea unor noi valori, a unor noi scopuri n via. Foarte frecvent vedem persoane care au trecut printr-o experien dificil i care apoi se implic pentru a ajuta alte persoane aflate n situaii similare: supravieuitori ai unor boli grave se implic n strngerea de fonduri pentru cercetarea i gsirea unor tratamente mai bune. Persoane care trec prin evenimente violente sau violuri se implic n schimbarea legislaiei sau a procedurilor de salvare n astfel de cazuri pentru a eficientiza activitatea i a reduce suferina celor implicai. Muli copii pot deveni ambasadori pentru ali copii care trec 76

prin experiene similare ca cea prin care au trecut ei. Interveniile psihoterapeutice adresate acestor copii ar trebui s urmreasc nu doar recuperarea copilului din simptomele i reaciile traumatice, dar i s-i ajute s se dezvolte la un nivel ct mai nalt dup o astfel de experien. SUMAR Copiii pot trece printr-o serie de experiene traumatice, care s le pun n pericol viaa sau integritatea fizic sau psihologic. Conteaz de asemenea i modul n care ei interpreteaz experiena nu doar evenimentul prin care trec. Copiii de diferite vrste pot avea diferite reacii la stres. Sunt puine date n ceea ce privete reacia copiilor mici la experiene traumatice, iar efectele pe termen lung ale acestor experiene nu sunt clare. Dei n general trauma are efecte negative, unele pe termen lung, n unele cazuri, copiii se pot dezvolta post-traumatic.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Copiii de vrst colar pot reaciona la traum prin ......................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ................................................................................................................. 2. Dezvoltarea posttraumatic este ................. ..................................................................................................................................... ...........................................................................................................................

TEM Divorul constituie o experien traumatic pentru copil? Argumentai rspunsul dvs. n ce condiii poate constitui sau nu poate constitui o experien traumatic? Tema nu va depi o pagin A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rnd. Data limit de depunere v va fi comunicat ulterior pe site-ul facultii. Adresa la care putei cere lmuriri este cea de tutore.

77

BIBLIOGRAFIE Lieberman, A.F. & Van Horn, P. (2008) Psychotherapy with Infants and Young Children, The Guildford Press, New York. Gunnar, M.R. (2002) Reactivity of the hypothalamic pituitary adrenocortical system to stressors in nomral infants and children. Pediatrics, 90, 491 497 http://www.apa.org/practice/ptguidelines.html http://www.istss.org/resources/children_and_trauma.cfm http://www.tlcinst.org/trauma.html

Modulul 5 DEPENDENA DE SUBSTAN LA COPII I ADOLESCENI

SCOPUL acestui modul este de a v familiariza cu problematica consumului i dependenei de substane la copii i adolesceni. OBIECTIVE: Parcurgerea acestui modul v va ajuta s: Cunoatei noiunile fundamentale din domeniul dependenei de substan. nelegei particularitile acestui comportament la copii i adolesceni. nelegei efectele consumului de substan asupra dezvoltrii.

78

STRUCTURA MODULULUI I. Dependena de substane noiuni fundamentale. I.1. Ce este dependena de substane? I.2. Dependena de substane, adicia sau abuzul de substane? II. Particularitile consumului la substane la copii i adolesceni II.1. Consumul de substane la copii i adolesceni ct de frecvent este? II.2. Care sunt cele mai frecvente dependene care apar la copii i adolesceni? III.3. De ce consum substane copiii i adolescenii? III. Efectele dependenei de substan asupra dezvoltrii. III.1. Efectele asupra dezvoltrii copilului. III.2. Efectele asupra familiei. I. DEPENDENA DE SUBSTANE NOIUNI FUNDAMENTALE

I.1. Ce este dependena de substane?

Elementul esenial al dependenei de o substan l constituie un grup de simptome cognitive, comportamentale i fiziologice indicnd c individul continu uzul substanei n pofida unor probleme importante ce decurg din acest uz. Persoana cu dependen de substan consum n mod repetat substana, iar acest consum repetat duce la toleran, sevraj i un comportament de luare compulsiv a drogului. Mai simplu spus, consumnd o substan, de exmplu alcool, n mod repetat organismul se obinuiete cu aceats substan. Dac la nceputul perioadei de consum persoan se simea bine i avea o senzaie euforic dup trei beri de exmplu, treptat acest numr crete pn cnd se consum cantiti foarte mari. De multe ori senzaia euforic, senzaia de bine pe care muli consumatori o raporteaz la nceput nu mai apare, dar totui consumul nu poate fi stopat, substana trebuie luat n fiecare zi aceast situaie descrie comportamentul de luare compulsiv. n cazul n care persoana stopeaz brusc consumul, apar o serie de simptome (tremor, transpiraii, palpitaii etc.), o senzaie de ru, care poate fi experieniat subiectiv ca o stare de nelinite, de agitaie, anxietate, panic etc. Aceast situaie descrie sevrajul. Simptomele dispar dac persoana consum substana de uz. Manualul de diagnostic a tulburrilor mentale descrie criteriile de diagnostic care trebuie ndeplinite pentru a diagnostica o tulburare de uz de substan.

Criterii pentru dependena de substan (DSM IV) Un pattern dezadaptativ de uz de alcool / substan care duce la deteriorare sau detres semnificativ clinic manifestat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele i care survine oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni: (1) toleran aa cum este definit de oricare dintre urmtoarele: (a) necesitatea de cantiti considerabil crescute de alcool / substan pentru a ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit (b) efect redus considerabil prin continuarea uzului aceleiai cantiti de alcool / substan. (2) abstinen, manifestat fie prin (a), fie prin (b): (a) cel puin DOU dintre urm-toarele: -- hiperreactivitate vegetativ (de ex., transpiraie sau puls peste 100). 79 -- tremor marcat al minilor -- insomnie -- greuri sau vrsturi -- agitaie psihomotorie -- anxietate

I.2. Dependena de substane, adicia sau abuzul de substane?

Probabil c ai auzit n diverse contexte aceti doi termeni i v ntrebai dac exist vreo diferen ntre acestea sau dac termenii sunt echivaleni. Cel mai adesea n limbajul uzual ei sunt folosit ca termeni echivaleni. Termenul de adicie este folosit de obicei ca referin pentru comportamente nocive cu o component farmacologic. ntr-un sens mai restrns, termenul denumea doar persoanele cu adicii fiziologice la diverse substane, de cele mai multe ori substane ilegale. n ultimii ani ns termenul a fost folosit ntr-un sens la larg, iar semnificaia sa include acum orice substan sau comportament cu nalt valoare de ntrire, care este experieniat subiectiv ca fiind dificil de modificat sau oprit. Altfel spus, dac o persoan consum cantiti mari dintr-o substan sau realizeaz foarte frecvent un comportament, iar experiena sa subiectiv este c trebuie s fac acest lucru i nu se poate opri, foarte probabil avem de-a face cu o adicie. Totui, nu toi cercettorii sunt de acord cu aceast definiie a termnului adicie.

n ceea ce privete termenii de adicie i dependen de substane, unii autori i diverse sisteme diagnostice (DSM-IV) nu fac o distincie clar ntre aceti doi termeni. Mai multe socienti profesionale americane au fcut ns distincia ntre aceti doi termeni i cer ca ea s fie recunoscut i introdus ca atare n urmtorul DSM (American Socienty for Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Medicine, 2006). Astfel, adicia s-ar referi la o tulburare primar, cronic, neurobiologic influenat de factori genetici, psihosociali i de mediu n dezvoltarea i manifestarea sa. Este caracterizat de comportamente care includ una sua mai multe dintre urmtoarele: control deficitar asupra substanei de uz, uz compulsiv, continuarea uzului n pofida efectelor nocive i nevoia imperioas de consum (craving). Dependena s-ar referi la o stare de adaptare care se manifest printr-un sindrom specific de servraj care are loc atunci cnd consumul este ntrerupt abrupt sau doza este sczut. 80

n ceea ce privete abuzul de substan acesta se refar la situaiile de consum dezadaptativ, dar nu sunt satisfcute criteriile de dependen.

Criterii pentru abuzul de substan (DSM IV) A. Un pattern dezadaptativ de uz de substan care duce la deteriorare sau distres semnificativ clinic, manifestat prin unul (sau mai multe) dintre urmtoarele i care survin n decursul unei perioade de 12 luni: (1) uz recurent de substan ducnd la incapacitatea de a ndeplini obligaiile rolului major la serviciu, la coal sau acas (2) uz recurent de substan n situaii n care acesta este periculos fizic (de ex., condusul unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci cnd este afectat de uzul de substan) (3) probleme legale repetate n legtur cu uzul de o substan (de ex., arestri pentru tulburri de conduit n legtur cu o substan) (4) uz continuu de o substan n ciuda faptului c are probleme sociale sau interpersonale persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de efectele substanei [de ex., certuri cu soia (soul) referitoare la consecinele intoxicaiei, bti].

II. PARTICULARTILE CONSUMULUI DE SUBSTANE LA COPII I ADOLESCENI

Probabil c aceast alturare de termeni pare ciudat pentru unele persoane. De obicei cnd discutm de dependen de substan i adicii nu ne referim la copii i adolesceni. Din pcate problema dependenei de substan apare i la copii i adolesceni. n ceea ce urmeaz vom discuta ct de frecvent este acest fenomen, care sunt consecinele acestuia asupra dezvoltrii i ce particulariti apar n cazul copiilor i adolescenilor.

II.1. Ct de frecvent apare fenomenul dependenei la copii? n 2006, Statele Unite ale Americii s-a realizat un studiu naional pe tema sntii i abuzului de droguri. Statisticile rezultate n urma acestor studii sunt ngrijortoare: aproximativ 14.3% din populaia peste 12 ani a ncercat cel puin o dat cocaina, iar cifrele sunt mult mai mari n ceea ce privete marijuana, alcoolul i fumatul, considerate substane mai uoare. Pentru ara noastr exist un raport de evaluare a situaiei consumului de droguri n Romnia, realizat de Agenia Naional Antidrog n 2005. Raportul a fost realizat pentru populaia de peste 15 ani aa c avem date sugestive pentru adolesceni. Tabelul de mai

81

jos prezint procentajul din populaia Romniei cu vrsta ntre 15 i 24 de ani care consuma n 2005 diversele substane menionate.

Situaia consumului de Romnia n 2005 (ANA) Grupa de vrsta 15-24 ani igri Alcool

droguri

n Procentul populaiei care a consumat cel puin o dat n via 61,8% 81,8%

Antidepresive, tranchilizante i 7,8% barbiturice fr prescrpiie medical Cannabis Cocain Heroin Ecstasy Amfetamine 2,7% 0,4% 0,3% 0,8% 0,3%

Datele prezentate se refer la consumul de substan i nu la abuzul de substan. Diferena este important ntruct ceea ce considerm patologic la adult este dependena de substan, iar simplul consum, cel puin n ceea ce privete alcoolul i tutunul nu este considerat a fi o problem. Simplul consum al acestor substane n cazul copiilor i adolescenilor reprezint ns o problem oricum am privi lucrurile: pe termen scurt, mediu sau lung. Studiul populaional ntreprins n SUA n 2006 arat c 40% dintre persoanele care au consumat alcool nainte de vrsta de 13 ani au dezvoltat dependen de alcool, comparativ cu doar 10% dintre persoanele care au nceput s consume la vrsta de 17 ani. Se pare aadar c consumul de substan la vrsta copilriei / adolescenei reprezint un predictor puternic pentru dependena la vrsta adult. Mergnd mai departe cu consecinele consumului de alcool, se pare c, n Statele Unite cel puin acesta ucide de 6 ori mai muli adolesceni dect alte droguri ilegale. Parte din aceste decese se datoreaz diverselor activiti n care se implic adolescenii dup ce consum (bti, comportamente riscante, condus etc.). Raportul ANA din 2007 compar datele din 2005 cu cele constatate n 2007 n cea ce privete consumul substanelor n rndul elevilor / studenilor. Din pcate s-a constatat o cretere a procentului de studeni / elevi consumatori de droguri (de la 11% la 16%). 82

Raportul din 2007 ofer i alte date referitoare la numrul minorilor care rspund penal (doi minori cu vrsta de pn la 14 ani si 149 cu vrste cuprinse ntre 14 18 ani) cercetai n cauze de infraciuni comise sub influena drogurilor. Din pcate acest numr se situeaz la un nivel relativ ridicat, fiind de 5,55% din totalul persoanelor cercetate. Organizaia Salvai Copiii a desfurat n ultimul trimestru al anului 2004 i primul trimestru al anului 2005 un studiu intitulat Consumul de droguri n rndul tinerilor din Romnia . Populaia int a fost reprezentat de tinerii cu vrsta cuprins ntre 11 i 22 ani, mrimea eantionului la nivel naional fiind de 2.500 respondeni. Rezultatele au indicat faptul c la nivelul ntregului eantion, cei care au consumat vreodat un drog ilegal reprezint 4%. Pe categorii de vrst, prevalenta consumului de droguri de-a lungul vieii era de 1,1% pentru copiii n vrsta de 11 -14 ani, 3,3% pentru tinerii n vrsta de 15-18 ani i 10,8% pentru tinerii n vrst de 19 - 22 ani. n cazul consumului experimental, marijuana a fost drogul cel mai des menionat (2,5% dintre respondeni), urmat de calmante (0,5%) i heroin (0,4%). Prevalena consumului de droguri n ultimele 12 luni, n funcie de drogul consumat a nregistrat valori de 0,7% pentru marijuana, 0,4% pentru cocain, 0,2% pentru ecstasy. Toate aceste date reprezint ns o estimare ntruct datele reprezint autodeclaraii. n plus, un numr mare de persoane cu dependen nu-i declar problemele

II.2. Care sunt cele mai frecvente dependene care apar la copii i adolesceni? Dup cum se observ i din datele ANA din 2005, cele mai frecvente substane de uz sunt tutunul, alcoolul i abia apoi alte substane medicamentele i drogurile ilegale. Lucrurile stau probabil la fel i n cazul copiilor. Cea mai frecvent substan de uz nicotina, raportul ANA din 2007 indicnd un consum al acesteia cu o prevalenta de 74% n rndul elevilor / studenilor. Urmeaz consumul de alcool i abia apoi consumul de droguri ilicite. Majoritatea copiilor ncep consumul de substane cu ceea ce gsesc prin cas (63% dintre copii americani care au recunoscut c au consumat o substan au declarat c la primul consum au gsit substana n casa lor sau a prietenilor), astfel c substana aleas depinde mult de mediu i de resursele la care copilul are acces. Astfel, cei din familii cu resurse financiare mai importante, care au adesea bani de buzunar pentru care nu trebuie s dea socoteal cu privire la modul de cheltuire, adesea devin dependeni de droguri ilicite care sunt mai scump de achiziionat. Copiii din familii mai modeste care nu au resurse financiare importante, recurg mai adesea la alcool sau substane mai ieftine de procurat medicamente, substane volatile care se inhaleaz etc. Practic, la fel ca i adulii, copiii i adolescenii pot dezvolta dependene la orice substan, n funcie de mediu i resursele la care are acces. De multe ori ns o substan deschide ua pentru consumul alteia mai periculoase. Studiul naional din 2006 din Statele Unite, a artat c adolescenii care consum alcool au un risc de 50 de ori mai mare s consume droguri dect cei care nu beau. Aceast constatare este explicabil prin prisma faptului c alcool anuleaz capacitatea unei decizii care s permit adolescentului s discrimineze ntre bine i ru.

83

III.3. De ce consum substane copiii i adolescenii? Exist numeroase modele explicative care ncearc s identifice diveri factori, de la cei genetici pn la cei psihologici i ambientali care influeneaz dezvoltarea unei probleme de dependen de substan i meninerea ei. n acest capitol vom ncerca doar s nominalizm civa factori specifici copiilor i adolescenilor. Cel mai frecvent factor incriminat ca fiind responsabil de consum la adolesceni este presiunea grupului de prieteni. Presiunea grupului are ns efecte diferite asupra adolescenilor n funcie de nevoia acestora de a fi acceptai i apreciai, de imaginea lor despre propria persoan, eventualele sentimente de inadaptare, de a nu-i gsi locul etc. De asemenea episoadele depresive la adolesceni pot constitui momente de vulnerabilitatea n care s nceap astfel de probleme de consum. Anxietatea social poate fi un factor de vulnerabilitate, consumul contribuind la o anumit relaxare a adolescentului i la o senzaie, cel puin subiectiv, c se integreaz mai bine n grup i c se comport mai curajos, mai adecvat. General spus, mai multe probleme psihologice pot constitui momente de vulnerabilitatea n care poate ncepe consumul de substane, vzute ca un soi de rspuns, un mecanism (dezadaptativ) de adaptare la stres. Uneori ns, simpla curiozitate de a ncerca ceva nou i dorina de integrare ntr-un anumit grup pot fi suficiente pentru a declana consumul. S ne amintim aceast situaie i s ncercm s nu ne formm un anumit stereotip al consumatorului de substane (doar persoanele slabe consum droguri) care s ne influeneze modul n care i privim i poate n care acionm (fiind persoane slabe, oricum nu pot fi ajutate prea multe, nu prea avem ce face). Situaia este ns mai complicat atunci cnd ne referim la copiii mai mici. De ce apare la ei consumul de substan? De cele mai multe ori la vrste mici (sub 14 ani) consumul apare n situaii de neglijare sau abuz din partea familiei. La aceast grup de vrst consumul este frecvent la copiii care triesc pe strzi sau la copii care au prini consumatori. Acetia adesea gsesc resturi de substane consumate de prinii lor i ajung s consume la rndul lor. Datele statistice disponibile, referitoare la consumul de droguri licite si ilicite n rndul copiilor fr adpost sunt furnizate de organizaia Salvai Copiii pe baza unui studiu cu tema Consumul de droguri n rndul copiilor si tinerilor din strad, realizat n Bucureti n anul 2002 i publicat n anul 2003. Principalele concluzii ale studiului indic urmtoarele: 90% dintre cei chestionai fumeaz, vrsta de debut fiind 9-10 ani 95% dintre participanii la studiu au declarat c au consumat sau obinuiesc s consume buturi alcoolice, vrsta de debut situndu-se n jurul vrstei de 11-12 ani 70% dintre copii i tineri au declarat c inhaleaz zilnic substane volatile, nc de la vrste foarte mici (7-10 ani) Injectarea heroinei ncepe la 11-13 ani, iar prevalena consumului de heroina de-a lungul vieii este de 31,4%. Dintre respondenti, 11,5% au afirmat ca nu mai consuma heroin, 19,8% au declarat ca nc mai consum, iar 13% dintre subieci au fost evaluai ca fiind dependeni. Aadar, n cazul acestor copii vorbim adesea de nvarea unui comportament dezadaptativ ntr-un mediu de cele mai multe ori ne-adecvat (consum, vagabondaj, abuz sau neglijare). O ntrebare interesant este cea referitoare la cum privesc copiii consumatorii de droguri i cum i explic ei motivele acestui consum. n cadrul studiului menionat mai sus, ntreprins de organizaia Salvai Copiii, pentru a determina care este opinia tinerilor referitoare aceast problem, autorii au realizat focus-grupuri. Majoritatea rspunsurilor (ex: Sunt bolnavi, Sunt drogai) au indicat ca tinerii apreciaz consumatorii de droguri ca fiind persoane bolnave. 84

III. IMPACTUL CONSUMULUI DE SUBSTAN ASUPRA DEZVOLTRII Consumul ndelungat de substane are efecte pe termen lung chiar i n cazul adulilor. Experiena confruntrii cu dependena de substane poate modifica permanent traseul de dezvoltare al unui copil, dar poate afecta i familia acestuia. III.1. Efecte asupra dezvoltrii neuropsihice

Consumul ndelungat de substane are impact pe dou planuri: psihosocial i fiziologic somatic. Modificrile fiziologice induse de consumul de substane poate afecta anumite regiuni cerebrale i duce la diferite deficite (inclusiv deficite de nvare pe termen lung). Descrierea lor face obiectul mai multor lucrri de specialitate din domeniul neurotiinelor i disciplinelor medicale. n plan psiho-social, dezvoltarea poate fi afectat prin faptul c adolescentul sau copilul care se confrunt cu aa ceva poate rata anumite etape de nvare a unor deprinderi sau abiliti de baz (ex. depinderi sociale, relaiile cu persoanele de sex opus). De asemenea poate s apar abandonul colar i s fie apoi nevoie de reintegrarea copilului n mediul colar. O problematic foarte important este cea a dificultilor ce deriv din stigmatul social asociat consumului de substan. Comportamentul persoanelor cu dependen este sever modificat, ei ajung de cele mai multe ori s-i piard prietenii. O dat cu popularizarea problemei de consum, n cazul copiilor i adolescenilor izolarea este cu att mai mare prinii prietenilor i rudelor de aceeai vrst ncep s interzic acestora contactul cu drogatul. Astfel, adolescentul sau copilul este izolat, iar singurul grup care-l mai primete i n care se poate integra este cel al consumatorilor de droguri. Aceast situaie reprezint adesea un factor puternic care menine consumul de droguri. Persoanele cu astfel de probleme sunt adesea marginalizate n societate i au dificulti n integrarea socio-profesional chiar i dup ncetarea consumului. Aceste efecte se rsfrng uneori i asupra familiei.

III.2. Efectele asupra familiei

Dependena de substan reprezint o problem psihologic cu impact masiv asupra celor din jur. Dac tulburrile anxioase sau depresive afecteaz mai ales persoan n cauz i ntr-o msura mai redus pe cei din jur, cnd vorbim de dependena de substan lucrurile nu stau deloc aa. Acest lucru este cu att mai adevrat cu ct cel afectat de consumul de substan este un copil. ntreaga familie este afectat pe plan psihologic, dar i financiar, social, n cazuri extreme chiar siguran fizic este problematic.

85

Din pcate de cele mai multe ori problema dependenei este descoperit relativ tardiv de familie. La nceput, adolescentul funcioneaz nc bine n rolurile sale (acas, la coal) iar prinii nu observ modificri majore. Eventual, observ un nou prieten care vine mai des n vizit, dar nu au cum s bnuiasc ncotro se ndreapt copilul lor. Din pcate cu ct viaa de familie este mai solicitant, cu ct prinii lucreaz mai mult i sunt mai puin acas, cu att mai tardiv se descoper problema consumului de substane i a unei eventuale dependene. Prinii nu sunt pregtii s fac fa unei astfel de probleme i nici nu pot face fa singuri. Din pcate, stigmatul social asociat cu dependena de substan, i mpiedic pe muli prini s cear ajutor i astfel ei ncearc s fac singuri fa problemei, bineneles cu rezultate minime atunci cnd vorbim de dependen. Familiile care se confrunt cu o adicie a unui copil sunt sever afectate. Prinii se simt vinovai pentru problema copilului lor, se pot nvinovi reciproc i astfel ajunge la un conflict n cadrul cuplului. Nu de puine ori astfel de familii se destram. n cazuri de adicii severe se poate ajunge la conflicte puternice ntre adolescentul cu adicie i restul familiei. Prinii se pot simi furioi sau neputincioi vznd c nu-i pot determina copilul s se opreasc din consum. Distresul asociat acestei situaii a determinat n cele mai multe ri nfiinarea unor grupuri de suport pentru prinii copiilor cu adicii. Pot fi afectai i ceilali copii din familie care fie pot ajunge i ei consumatori, nvnd de la fratele sau sora care consum sau pot ajunge s comit diverse acte ca ncercare de a atrage atenia i asupra sa, nu doar asupra copilului afectat de problema consumului de droguri. n funcie de modul n care ei vor interpreta situaia prin care trece familia pot dezvolta alte probleme psihologice (anxietate, depresie, furie etc.), dar pot de asemenea s se dezvolte pozitiv, implicndu-se n diverse domenii ce ncearc s combat consumul de droguri. Impactul poate fi i unul financiar, prinii fiind adesea nevoii s suporte consecinele financiare ale modului n care adolescentul i obine drogul. Foarte frecvent adolescenii fur obiecte de valoare din cas pe care la valorific, iar apoi ncep s fure de la vecini sau strini. Prinii sunt nevoii s acopere pagubele materiale ale acestor fapte, dar i s suporte atitudinile moralizatoare ale celor din jur. Dac concluzionm tot ceea ce am spus pn acum, putem observa c problema consumului de substan exist la copii i adolesceni, efectele sunt extrem de importante i costisitoare nu doar pentru cel care consum ci i pentru familie. Ne putem ntreba acum ce se poate face. Interveniile medicale i psihologice menite s opreasc consumul de substan au o eficacitate moderat. Din pcate recderile, reluarea consumul apare de multe ori, iar consumul n copilrie / adolescen, aa cum am vzut reprezint un risc de a dezvolta dependen la vrsta adult. Aadar poate c, n cazul copiiilor sunt mai necesare interveniile de prevenie a acestor probleme i crearea unor resurse (psihologice, servicii sociale) pentru prinii care se confrunt cu astfel de probleme. Capitolul urmtor va aborda tocmai problematica promovrii sntii mentale la copii, tocmai pentru a preveni diverse probleme psihologice, inclusiv cele de dependen.

SUMAR

86

Consumul de substan se ntinde pe un continuum discret de la consum ocazional la abuz de substan i ajungnd la dependen de substan. Dac n cadrul adulilor consumul ocazional nu este considerat patologic, lucrurile nu stau la fel i n cazul copiilor. Dependena de substane este un fenomen care apare n rndul copiilor i adolescenilor. Efectele simplului consum asupra dezvoltrii pe termen scurt, mediu i lung sunt extrem de importante i pot fi fatale. Consumul de substan afecteaz puternic ntreaga familie pe plan psihologic, social i chiar financiar. Este nevoie de intervenii de prevenie a consumului de substan, de servicii pentru managementul dependenei de substan la copii i adolesceni i de servicii de suport (informaii, servicii) pentru familiile celor afectai.

Exemple de sarcini de evaluare:

3. Dependena de substane se refer la ............................................................. ................................................................................................................................. Abuzul de substane se refer la ......................................................................... ..................................................................................................................................... ........................................................................................................................... 4. Simplul consum de substan este problematic n cazul copiilor pentru c ......... ..................................................................................................................................... ...........................................................................................................................

TEM Muli prini se plng de unele aa zise dependene moderne la copiii lor. Cel mai frecvent vom auzi de dependena de calculator, dependena de televizor sau dependena de ciocolat. Ce credei? Aceste comportamente pot constitui dependene? Ct de mult nseamn prea mult? Cutai informaii tiinifice pentru a v formula argumente care s v susin prerea. Aceste comportamente pot fi dependene sau nu? Tema nu va depi o pagin A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rnd. Data limit de depunere v va fi comunicat ulterior pe site-ul facultii. Adresa la care putei cere lmuriri este cea de tutore.

87

BIBLIOGRAFIE American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Medicine: Definitions Related to the Use of Opioids for the Treatment of Pain. American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Medicine, 2006, www.ampainsoc.org/advocacy/opiods2.htm U.S. Dept. of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Office of Applied Studies. NATIONAL SURVEY ON DRUG USE AND HEALTH, 2006 [Computer file]. ICPSR21240-v3. Research Triangle Park, NC: Research Triangle Institute [producer], 2007. Ann Arbor, MI: Inter-university Consortium for Political and Social Research [distributor], 2008-01-09. doi:10.3886/ICPSR21240 http://www.salvaticopiii.ro http://www.ana.gov.ro/rom/upl/RN_rom_07.pdf http://www.ana.gov.ro/rom/Interior%20carte%20ROM.pdf

Modulul 6 PROMOVAREA SNTII MENTALE LA COPII

SCOPUL acestui modul este de a v familiariza cu programe validate tiinific de promovare a sntii mentale la copii. OBIECTIVE: Parcurgerea acestui modul v va ajuta s: Cunoatei principalele programe de educaie raional-emotiv existente nelegei modalitile prin care se poate realiza promovarea sntii mentale la copii

STRUCTURA MODULULUI FUNDAMENTUL PROGRAMELOR RAIONAL-EMOTIVE 88

IMPLEMENTAREA REE Abordarea Informal Lecii REE Structurate Conceptele REE Centre de nvare REE Integrarea n Curricul EDUCAIA YCDI

Mai mult dect oricnd, n colile de azi sunt necesare programe validate tiinific, comprehensive, adaptate nivelului de dezvoltare, concepute s promoveze competenele sociale i emoionale i s previn/reduc problemele comportamentale sau emoionale, inclusiv sub-performana colar. Din fericire, exist acum un numr tot mai mare de programe colare promitoare, care se centreaz pe nvarea social i emoional a copiilor i adolescenilor, concepute pentru a echipa tinerii cu o palet de abiliti sociale i emoionale considerate necesare succesului academic, strii de bine emoionale i relaiilor pozitive (vezi Zins et al., 2004, pentru un review). Printre acestea se afl curricula PATHS (Greenberg et al., 2004), Proiectul de Dezvoltare a Copilului (Schaps et al., 2005), Programul de Rezolvare Creativ a Conflictelor (Brown et al., 2004), Programul Rezolvrii de Probleme (Shure, 1996) i Gndete nainte (Larson, 2005). Este recunoscut n prezent c nvarea abilitilor sociale i emoionale este central, att pentru starea de bine social i emoional, ct i pentru realizrile colare (Bernard, 2006; Zins et al., 2004). De asemenea, se pune accent tot mai mare pe promovarea inteligenei emoionale a tinerilor (Goleman, 1995; Mayer i Salovey, 1997). Bernard (2005a) a delimitat o serie de standarde pentru nvarea social i emoional (ce se ateapt ca elevii s tie i s fac n domeniul nvrii sociale i emoionale), care sunt considerate eseniale pentru starea de bine emoional, pentru succesul la coal i n via i pentru relaiile interpersonale pozitive, incluznd responsabilitatea social. Review-uri recente au indicat faptul c programele colare eficiente, pentru nvare social i emoional au caracteristici comune. Este o practic bun ca profesorii, cu suportul psihologilor i consilierilor, s-i nvee pe elevi abiliti sociale i emoionale, n lecii formale, ca parte integrat a curriculei. Totui, este recunoscut c pentru ca elevii s nvee aceste abiliti generale, experienele de nvare social i emoional trebuie s fie prezente n activitile colare zilnice, inclusiv n timpul instruirii colare i de-a lungul anului. Alte caracteristici ale programelor: (a) sunt de lung durat, (b) sintetizeaz un numr de abordri eficiente, (c) se centreaz asupra rolului emoiilor i dezvoltrii emoionale, (e) ofer o atenie crescut tehnicilor de generalizare a nvrii, (f) ofer training continuu i suport pentru implementare i (g) utilizeaz msurtori multiple i n momente diferite de follow-up pentru evaluarea eficienei (Greenberg et al., 2004; Zins et al., 2004). Albert Ellis a iniiat, la mijlocul anilor 1950, aplicarea terapiei raional-emotive i comportamentale (REBT) n tratamentul copiilor i adolescenilor. De la debutul REBT i a derivatei sale educaionale (Educaia Raional-Emotiv), acestea au fost utilizate ntotdeauna ca programe de nvare socio-emoional. Ellis, care a susinut mult timp utilizarea REBT n coli, a accentuat importana curriculei preventive, concepute pentru a ajuta tinerii s se ajute pe ei nii prin nvarea conceptelor pozitive socio-emoionale. 89

(Ellis, 1971, 1972). Din 1971 pn n 1975, Ellis i colegii si au dezvoltat gndirea raional n cadrul unui program de prevenie de nvare socio-emoional, implementat pe lng materiile standard, n cadrul colii Living School, o mic coal privat ce se afla n Institutul pentru Studii Avansate n Psihoterapie Raional (Acum numit Albert Ellis Institute). coala a prosperat civa ani, timp n care membrii echipei au descoperit c nu doar terapeuii, ci i profesorii, pot educa principiile REBT la clas pentru a ameliora starea de bine emoional a copiilor. Pe baza strategiilor eficiente de gndire, emoie i comportament care erau predate n cadul acelei coli, Knaus (1974) a dezvoltat un curriculum care educa copiii n spiritul modelului ABC al REBT. Bedford (1974) a scris o scurt poveste accentund legtura dintre gnduri, emoii i comportament, iar Waters (1979) a creat o carte de colorat care ncorpora principile raionale. De atunci, au fost dezvoltate alte curricule (Bernard, 2001, 2005; Gerald i Eyman, 1981; Vernon, 1989a, 1989b, 1998a, 1998b, 1998c) care nva copiii s-i dezvolte abiliti de gndire critic, s diferenieze ntre fapte i asumpii, s fac distincia ntre gnduri i emoii, s relaioneze gndurile cu emoiile, s identifice motivul tulburrii emoionale, s disting ntre credinele raionale i credinele iraionale i s nvee s le dispute pe cele iraionale. Educaia Raional-Emotiv (REE) a fost o prezen de lung durat n domeniul programelor colare pentru sntate mental i a fost ntotdeauna utilizat ca form de prevenie, promovare i intervenie, centrat pe copii i adolesceni i pe problemele lor (Knaus, 1974). Punctul ei central a fost ntotdeauna eliminarea credinelor iraionale asociate cu probleme emoionale, comportamentale i de performan i promovarea credinelor raionale asociate cu competena social, emoional i profesional. Datele de cercetare acumulate n patru decenii a indicat c REBT are un efect pozitiv atunci cnd este utilizat n coli, cu populaii clinice i cu populaii non-clinice (DiGiuseppe et al., 1979; Gonzales et al., 2004; Hajzler i Bernard, 1991).

n prevenie, programele REE sunt utilizate pentru prevenirea dezvoltrii credinelor iraionale i emoiilor i comportamentelor disfuncionale (Vernon, 2006a, 2006b). REE ajut copiii de toate vrstele s recunoasc efectele auto-distructive ale credinelor iraionale i efectele benefice ale credinelor raionale. Mai recent, ntr-un program bazat pe REBT, Educaia YCDI (You Can Do It! Education) (Bernard, 2001, 2003, 2004, 2005), copiii ntre 4 i 18 ani sunt nvai Obiceiuri Mentale Pozitive (credine raionale), emoii i tendine comportamentale asociate, despre care Bernard a constatat c duc nu doar la o stare de bine emoional i relaii pozitive, dar contribuie n mare msur la performana colar; aceste abiliti sociale i emoionale includ ncrederea colar, persistena n sarcin, organizarea, colaborarea i reziliena emoional. De asemenea, cnd tinerii sunt echipai cu abiliti de rezolvare de probleme, incluznd sloganuri raionale i abiliti de disputare, ei reuesc s difuzeze potenialele situaii problematice, care ar putea conduce spre rezultate mai vtmtoare. n scop de prevenie, programele bazate pe REBT sunt utilizate cu grupuri de copii, fiind centrate pe ntrirea credinelor raionale i a abilitilor de auto-management care ajut tinerii s i utilizeze la maxim potenialul nnscut, prin minimizarea emoiilor negative, disfuncionale i a credinelor iraionale i prin maximizarea efortului lor i a strii de bine (Vernon & Bernard, 2008).

90

n ceea ce privete intervenia, REBT beneficiaz de o cercetare ndelungat i cu rezultate favorabile (Hajzler i Bernard, 1991), ca form de intervenie 1:1 sau n grup pentru tinerii cu probleme psihosociale i de sntate mental (anxietate, stim de sine sczut, probleme comportamentale). Se pare c, REBT este utilizat mai frecvent la persoane cu probleme de internalizare dect de externalizare (Terjesen et al., 1999). Cnd se lucreaz cu copii care manifest tulburri de internalizare sau externalizare, practicienii REBT recunosc nevoia de soluii multisistemice care cuprind ntreaga ecologie a copilului.

Fundamentul programelor raional-emotive

Procesul de dezvoltare impune din ce n ce mai multe provocri i tinerii trebuie s se confrunte cu complexitatea societii contemporane, pe lng provocrile normale de dezvoltare cu care se confrunt n diferite grade. Tinerii de azi cresc prea repede, prea devreme i dei sunt mici din punct de vedere cronologic, ei sunt expui la probleme pentru aduli, prin media i Internet, precum i n experienele lor de zi cu zi. n ciuda acestei expuneri, muli nu sunt nc echipai, din punct de vedere al dezvoltrii, pentru multe din problemele cu care se confrunt. Unul dintre motive este c, att copiii ct i muli dintre adolesceni, funcioneaz emoional la nivelul stadiului pre-concret de dezvoltare cognitiv, fapt ce are implicaii semnificative pentru modul n care percep evenimentele i care i predispune la o gndire iraional n forma suprageneralizrii, toleranei sczute la frustrare, cerinelor absolutiste i evalurii globale negative (Vernon & Bernard, 2008). Pentru un numr tot mai mare de tineri, confruntarea zilnic cu combinaia de probleme de dezvoltare i probleme situaionale mai severe, cum sunt variatele forme de disfuncii familiale, abuz, pierdere, srcie, lipsa locuinei, este mult prea mult pentru a face fa. Ca o consecin a ncercrilor lipsite de succes de a se confrunta cu aceste probleme, poate s apar neajutorarea, depresia, suicidul, tulburrile alimentare, sarcina n adolescen i abuzul de substane (McWhirter et al., 2004; Vernon i Clemente, sub tipar). Adevrul este c muli tineri nu vor beneficia de servicii de sntate mental i chiar la cei care beneficiaz de ele, eficiena abordrii tratamentului este uneori chestionabil. Aceti factori, alturi de recunoaterea faptului c cei mici au nevoie mai mare dect oricnd de mecanisme de coping, sporesc necesitatea unei abordri mai proactive. Cu 30 de ani n urm, Pothier (1976) a susinut problema preveniei, artnd c suntem n pericol de a irosi resursele noastre majore dac nu iniiem i nu susinem programele preventive de sntate mental. Pothier a susinut puternic implementarea programelor preventive de sntate mental n coli, ca modalitate de a ne asigura c toi copiii beneficiaz de un mediu de nvare care promoveaz dezvoltarea cognitiv, social i emoional. Din nefericire, acest lucru nu avut loc n aa msur nct s vedem o descretere, nu o cretere, a comportamentelor autodistructive, ca suicidul, automutilarea, tulburrile alimentare i probleme asemntoare.

Educaia Raional-Emotiv

91

Educaia Raional-Emotiv (REE) este n mod special adecvat ca i curricul de prevenie din cteva motive: (a) principiile pot fi uor transferate n lecii care i nva pe copii conceptele REBT fundamentale, (b) este o abordare comprehensiv; prin identificarea cogniiilor iraionale care perpetueaz problema, copiii ctig o mai bun nelegere a modului n care pot s-i schimbe emoiile negative i comportamentele autodistructive, (c) leciile mbin o varietate de metode cognitive i comportamentale n livrarea leciilor, (d) conceptele pot fi adaptate unor niveluri de vrst diferite i la etnii diferite, (e) principiile utilizate fac ca beneficiarii s se fac bine nu doar s se simt bine, (f) este o abordare orientat spre abiliti, care echipeaz copilul cu strategii cognitive, emoionale i comportamentale pentru viaa de zi cu zi, att n prezent ct i n viitor (Vernon & Bernard, 2008). REE se bazeaz pe asumpia c este posibil i dezirabil s nvei copiii s se ajute singuri s fac fa vieii mai eficient. Nucleul REE este format din prevenia tulburrilor emoionale prin oferirea instrumentelor de coping. Principiile fundamentale REBT c problemele emoionale rezult din convingerile eronate asupra evenimentelor i nu din evenimentele nsei, c aceste convingeri eronate, iraionale, pot fi disputate, rezultnd n emoii mai moderate, sntoase i n comportamente funcionale formeaz esena programului REE, alturi de modelul A-B-C-D-E i de abordarea credinelor iraionale: evaluare global negativ, cerine absolutiste i toleran sczut la frustrare. Spre deosebire de alte programe educaionale, REE ajut participanii s preia controlul asupra vieii lor, n primul rnd prin a-i ajuta prin nelegerea legturii dintre convingeri, emoii i comportamente i apoi prin a-i nva c dei poate nu reuesc s schimbe ali oameni sau evenimente din viaa lor, pot exercita control asupra propriei persoane. Avnd n vedere realitile cu care muli tineri se confrunt, aceast abordare pragmatic i ajut s fac schimbri care sunt sub controlul lor, ceea ce, n acelai timp, le va ameliora calitatea vieii. n urmtoarele seciuni, vor fi descrise o serie de modaliti de implementare a REE, urmate de exemple de lecii i aplicaii ale acesteia.

IMPLEMENTAREA REE Exist patru abordri de baz n implementarea programului REE: abordarea informal (momentul adecvat nvrii), leciile de educaie raional structurate, centrele de nvare i integrarea n curricul. Fiecare are meritele ei. n mod optim, toate cele patru abordri ar fi utilizate, pe lng practicarea i modelarea conceptelor REBT n mediul copilului.

Abordarea Informal Asumpia de baz a acestei abordri este c profesorii i prinii vor surprinde momente adecvate nvrii, pentru a introduce i ntri conceptele gndirii raionale. Exist numeroase modaliti prin care acest lucru poate fi realizat: cu ntreaga clas, individual sau cu un mic grup de copii.

92

De exemplu, s presupunem c un profesor napoiaz un test i este evident c aproape toi copiii sunt suprai pentru notele mici. n acest moment, profesorul poate introduce conceptul gndirii raionale la clas prin a-i ntreba pe copii ce spun notele despre ei: i fac persoane mai bune sau mai rele? Aceste note mici nseamn c vor avea ntotdeauna o performan slab la examene? Doar pentru c nu au avut o performan bun la un test, acest lucru nseamn neaprat c nu vor avea performane bune la materie? O not mic este cel mai ru lucru care li se poate ntmpla? Acest tip de disputri ajut copiii s evite evaluarea global negativ, catastrofarea i suprageneralizarea. Urmtorul pas ar putea fi a-i ntreba ce puteau s fac, dac era ceva de fcut, pentru a-i mbunti nota, ceea ce ar putea rezulta n stabilirea adecvat a obiectivelor pentru urmtorul examen. Similar, aceast abordare poate fi utilizat i individul. Selina, o fetia n clasa a 4-a, devenea frecvent suprat cnd nva ceva nou. Ea i arunca creionul, i rupea foile i pur i simplu nu-i realiza sarcina. ntr-o astfel de situaie, cnd profesoara a abordat-o i a ntrebat-o ce s-a ntmplat, Selina a rspuns Este prea greu Nu voi nva acest lucru niciodat. Profesoara a realizat unele disputri: a ncercat vreodat nainte s nvee ceva i a reuit? Doar pentru c ceva este dificil, acest lucru nseamn c ar trebui s renune? Dei Selina a rspuns adecvat acestor ntrebri, ea a rmas frustrat, astfel c profesoara a desenat dou fee vorbitoare. n prima, ea a listat credinele iraionale ale Selinei: Este prea greu Nu voi nva acest lucru niciodat. Pe a doua a ajutat-o pe Selina s identifice autoverbalizri raionale: Este greu, dar va trebui doar s lucrez mai mult pentru a nva; Nu-mi place s nv lucruri grele, dar pot suporta s lucrez cte puin. Profesoara a instruit-o pe Selina s pstreze aceste imagini n banca ei pentru a-i aminti de aceste lucruri cnd se simte frustrat i vrea s renune. Ca i tem de cas, profesora i-a cerut Selinei s citeasc The Little Engine That Could, o carte care descria cum un mic tren cnta Cred c pot, cred c pot n timp ce ncerca s urce un munte, i s se gndeasc la modul n care aceast poveste se aplic situaiei ei.

Abordarea informal poate fi utilizat de asemenea n grupuri mici. De exemplu, n timp ce un profesor se plimba pe hol, el a observat un grup de elevi certndu-se ntre ei. Pe msur ce se apropia de grup, a auzit tot felul de acuzaii aduse unei persoane: Eti o prieten oribil, egoist . . . i-ai furat iubitul Kantinki i nu te vom ierta niciodat pentru acest lucru. tim c tu ai lansat toate zvonurile despre noi i le vom face i pe celelalte fete s se ntoarc mpotriva ta i nimeni din clas nu va mai vorbi cu tine niciodat. Profesorul a dorit s aplaneze aceast situaie, aa c a dus grupul ntr-o clas goal i le-a cerut s-i spun mai mult despre ce s-a ntmplat. Pe msur ce vorbeau, el a nceput s dispute unele asumpii: unde era dovada c ea a nceput zvonurile? tiau sigur c ea a furat prietenul celeilalte fete? Aveau att de mult putere nct s ntoarc pe toat lumea mpotriva ei? Pentru totdeauna este un timp foarte, foarte lung chiar cred c nu vor mai vorbi cu ea niciodat sau le va trece n final suprarea? Aceste disputri au prut s ajute la scderea intensitii emoiilor i au pus problema ntr-o perspectiv mai bun iar n final, ele au ajuns ntr-un punct n care au putut comunica mai eficient despre cum s-au simit i au ascultat cealalt variant a povetii.

93

n fiecare dintre aceste situaii, dac profesorul nu ar fi intervenit, problemele s-ar fi complicat i ar fi interferat cu abilitatea copiilor de a se concentra la coal. Mai mult, pn ar fi fost abordate convingerile subiacente, problemele s-ar fi perpetuat. nlturarea problemelor de la rdcin prin aceast abordare informal ajut la prevenirea acestui lucru. Pentru a utiliza aceast abordare, este necesar o nelegere profund a principiilor de baz i a procesului de disputare REBT. n plus, este important s realizm c dei poate fi mai uor s spui copiilor cum s se simt sau ce s fac pentru a rezolva o problem, este recomandat ca ei s-i rezolve problemele, prin ghidare corespunztoare. Odat ce ei reuesc s-i dispute credinele iraionale, ceea ce va avea ca rezultat emoii moderate, sntoase, ei se afl ntr-o poziie mai bun pentru a cuta alternative i a dezvolta un plan de rezolvare a problemei.

Lecii REE Structurate A doua abordare, cea structurat, se refer la o serie de lecii de educaie emoional, care pot fi prezentate unor grupe mici de copii sau ntregii clase de copii. Spre deosebire de leciile colare, n cadrul acestor lecii nu se dau note, deoarece accentul este pe aplicarea personal a conceptelor. Totui, avnd n vedere importana testrii eficienei n prezent, profesorii pot dezvolta modaliti eficiente pentru a msura dac aceste concepte au fost sau nu atinse, din moment ce achiziia abilitilor este de asemenea o parte inerent a leciilor. Leciile de educaie raional-emotiv sunt de obicei experieniale, cu o mare implicare a elevilor n interaciunile de grup, ceea ce crete probabilitatea ca cei mici s fie angajai n activiti. Conceptele sunt deduse din utilizarea unor metode ca, simularea, jocurile, jocul de rol, activiti artistice, biblioterapie, discuii ghidate, muzic i activiti de scriere. Adiional se petrece timp discutnd despre ce a avut loc n cadrul leciei, astfel nct, prin ntrebri ghidate, copiii s stpneasc coninutul.

Conceptele REE Leciile REE sunt dezvoltate n jurul urmtoarelor concepte de baz: acceptarea necondiionat de sine, emoii, convingeri i disputarea convingerilor (Vernon, 2004). 1. Acceptarea Necondiionat de Sine. REE accentueaz importana dezvoltrii unui concept de sine realist, incluznd acceptarea noiunii de slbiciuni personale precum i de puncte forte. Un element cheie este nvarea ideii c valoarea unei persoane nu ar trebui echivalat cu comportamentele ei i a conceptului c oamenii sunt fiine failibile, care fac greeli i trebuie s accepte faptul c nu sunt perfeci. 2. Emoii. O component critic a leciilor REE este nvarea legturii dintre gnduri, emoii i comportamente. Este de asemenea important dezvoltarea unui vocabular emoional, nvarea controlului reaciilor emoionale exagerate, dezvoltarea abilitii de evaluare a intensitii emoiilor i de difereniere ntre modaliti funcionale i disfuncionale de exprimare a lor. Este important a nelege c emoiile se pot schimba, c acelai eveniment poate avea ca rezultat emoii diferite, n funcie de cum este perceput i c este natural s ai diferite emoii. 94

3. Convingeri. O component cheie a REE este c exist dou tipuri de convingeri, raionale i iraionale. Covingerile iraionale au ca rezultat emoii negative care conduc spre comportamente autodistructive. Aceste convingeri iraionale se manifest n forma de baz prin expresia trebuie i intr n trei mari categorii: cerine absolutiste fa de sine, fa de alii i fa de lume. Cerinele absolutiste fa de sine se refer la ideea c trebuie ntotdeauna s ai o performan bun i s ctigi aprobarea altora, i dac nu este aa, eti incompetent, lipsit de valoare i merii s suferi. Cerinele abosutiste fa de alii implic ideea c oamenii cu care te asociezi trebuie s te trateze frumos, cu consideraie i corectitudine, i dac nu este aa, ei sunt lipsii de valoarea, ri, nenorocii i merit s fie pedepsii. Cerinele absolutiste fa de lume se refer la condiiile n care trieti, care trebuie s fie plcute, lipsite de neplceri, sigure i favorabile, i dac nu sunt aa, este groaznic, oribil i de nesuportat. Credinele raionale sunt utile propriilor scopuri i au ca rezultat emoii moderate care ajut persona s i ating scopurile, ele sunt preferine realiste care rezult n comportamente constructive (Dryden, 1999). Scopul procesului de disputare este de a nlocui credinele iraionale cu credine raionale. 4. Fapte versus Presupuneri. Este, de asemenea, important ca cei mici s neleag diferena dintre fapte i presupuneri. Aflndu-se n stadiul concret, copiii i muli adolesceni interpreteaz cu uurin evenimentele n mod eronat, nereuind s disting ntre fapte (nu a stat lng mine) i presupuneri (este furioas pe mine i nu vrea s fie prietena mea). Datorit naturii lor impulsive, este tipic pentru cei mici s acioneze conform presupunerilor i s-i creeze mai multe probleme cnd alii reacioneaz la reacia lor exagerat. 5. Disputarea Convingerilor. Conceptul de disputare, un punct de referin al teoriei, atrage dup sine nlocuirea credinelor iraionale cu credine raionale pentru a obine o manier mai funcional de gndire, ceea ce duce la rndul ei spre emoii mai moderate i la comportamente mai utile propriilor scopuri. Procesul de dispurare poate lua diferite forme: disputri funcionale sau chestionarea utilitii convingerii iraionale (Bernard, 2004b; Ellis i MacClaren, 1998), abordarea Socratic, n care ntrebrile ofer clienilor insight privind iraionalitatea gndirii lor (Dawson, 1991); abordarea didactic, n care sunt explicate diferenele dintre credinele raionale i credinele iraionale (Ellis i MacClaren, 1998), disputri empirice, care ajut persoanele s evalueze aspectele factuale ale credinelor lor, disputri logice, care ajut oamenii s vad ct este de ilogic escaladarea dorinelor nspre cerine absolutiste, i utilizarea exagerrilor i umorului. Aceste tipuri de disputare pot fi prezentate direct n lecii REE pentru copii sau ele pot fi ncorporate n lecii n care copiii nva s utilizeze diferitele tipuri de disputare. Aceste concepte fundamentale formeaz esena leciilor REE, dar este vital ca ele s fie prezentate corespunztor nivelului de dezvoltare al copilului. De exemplu, este adecvat utilizarea termenilor raional i iraional cu adolesceni mai mari, dar cu copiii mai mici termenii de nelept i nenelept pot fi mai uor de neles. De asemenea, copiii mai mici nu vor nelege conceptul de disputare dect dac le este prezentat ntr-o manier foarte concret, cum ar fi utilizarea unui dialog al ppuilor, cu una din ppui fiind neneleapt i una neleapt. Similar, n timp ce adolescenii pot nelege mai repede cum credinele iraionale au ca rezultat emoii negative i comportamente disfuncionale, copiii mai mici au nevoie ca aceste concepte s le fie prezentate ntr-o manier foarte concret, cum ar fi realizarea unui lan din hrtie pentru a ilustra vizual cum gndurile nenelepte creeaz emoii negative care au ca rezultat alegeri comportamentale inadecvate. 95

Este de asemenea important s prezentai conceptele ntr-o manier secvenial pentru a asigura o stpnire mai bun a acestora. Cel mai bine este s introducei aceste concepte n uniti. De exemplu, prima unitate poate fi acceptarea de sine necondiionat, unde vor fi introduse toate conceptele referitoare la acest lucru, apoi unitatea convingerilor i aa mai departe. Este recomandat, de asemenea, s existe un progres secvenial al leciilor n cadrul unitilor specifice, astfel nct conceptele s poat fi introduse i extinse. De exemplu, n unitatea pentru emoii, distincia dintre emoii funcionale i disfuncionale precede conceptul mai dificil c emoiile deriv din gnduri. De asemenea, cnd se prezint convingerile, la primul nivel se face distincia dintre fapte i presupuneri i apoi se trece spre noiunea de credine raionale i iraionale. De asemenea, leciile ar trebui s urmeze o structur similar, dup cum este descris n continuare. Centre de nvare REE Profesorii de coal elementar i gimnazial stabilesc adesea centre de nvare, unde elevii desfoar independent activiti pentru a-i ntri conceptele prezentate n clas sau pentru a introduce noi idei. Activitile REE pot fi uor ncorporate n acest tip de format prin fie de lucru, activiti scrise sau jocuri. De exemplu, povetile lui Waters (1979) Coloreaz-ne Raional, sunt potrivite unei astfel de activiti a centrului de nvare. O copie a unora dintre poveti poate fi plasat n centru, alturi de hrtie i creion. Dup citirea uneia sau mai multor poveti, elevii sunt instruii s scrie o poveste raional pe baza unei experiene proprii. Alte activiti bune pentru centru implic a cere elevilor s scrie poezii raionale umoristice sau s creeze cartonae sau postere raionale pentru camera lor, s conceap cntece amuzante care s-i ajute s fac fa emoiilor negative, s fac o scenet cu ppui raionale, sau s se joace un joc n care trebuie s identifice autoverbalizrile raionale care s-i ajute s se confrunte cu furia sau anxietatea nainte de a trece la un nou nivel. Profesorul este limitat doar de creativitatea lui n conceperea activitilor centrului. Acestea ar trebui s fie antrenante i s poat fi realizate independent. Integrarea n Curricul O alt abordare REE este integrarea conceptelor ntr-un curriculum de materii existent. Cnd se pred literatura, profesorii pot selecta i discuta poveti care prezint personaje ce rezolv probleme raional sau i exprim emoiile ntr-o manier sntoas. Subiectul tematicilor poate fi legat de contientizarea aspectelor ce in de propria persoan, cum ar fi realizarea greelilor, identificarea punctelor forte i punctelor slabe, costul i beneficiile perfecionismului. Leciile de vocabular i gramatic ar putea include vocabulare ale cuvintelor pentru emoii i definirea lor. Leciile privind studiile sociale s-ar putea centra pe valorile personale i sociale i pe nelegerea raional a conceptului de corectitudine aa cum se aplic n grupurile sociale i n justiie, de exemplu. Elevii pot examina practicile raionale sau iraionale ale politicienilor, diferena dintre fapte i presupuneri n campaniile politice, sau conceptul toleranei crescute la frustrare aa cum se aplic liderilor politici. Integrarea n curricul este mai puin direct dect o lecie structurat, dar este o modalitate viabil de a ntri conceptele raionale i de a le integra n structura colar. Dei poate prea ciudat i forat iniial, odat ce profesorii devin familiari cu conceptele REE, vor considera c integrarea devine mai natural. 96

EDUCAIA YCDI Eucaia YCDI (You Can Do It! Education) (Bernard, 1995, 2001, 2002, 2003a, 2003b, 2004a, 2004c, 2005a) deriv din diverse teorii psihologice i educaionale precum i din REBT i terapia cognitiv-comportamental, ce identific abiliti i dizabiliti sociale i emoionale, asociate cu starea de bine, performana i relaiile interpersonale ale elevului. Obiectivele YCDI, prezentate n Fig. 1 sunt duble: (a) s elimine dizabilitile sociale i emoionale care duc spre o varietate de probleme psihosociale i de sntate mental i (b) s dezvolte abilitile sociale i emoionale despre care cercetarea a indicat c duc spre succes la coal i n via i spre relaii interpersonale pozitive (vezi Fig.1). O examinare atent a acestui model va scoate la iveal 12 Obiceiuri Mentale negative care sunt asociate cu diferite dizabiliti emoionale, cum este furia, anxietatea, depresia i evitarea muncii. De asemenea, exist 12 Obiceiuri Mentale pozitive ce susin abilitile sociale i emoionale. Multe dintre aceste Obiceiuri Mentale sunt re-etichetri ale setului fundamental de credine raionale i iraionale descris de Ellis, ntr-un limbaj mai adecvat copiilor. Alte Obiceiuri Mentale negative i pozitive sunt distilri ale diferitelor cogniii disfuncionale i funcionale identificate de alte teorii CBT, incluznd teoria atribuirilor (Dweck i Elliot, 1983; Weiner, 2000), teoria locusului de control (Bat-tal i BarZohar, 1977; Rotter, 1966), a neajutorrii nvate i optimismului (Seligman, 1975, 1991), a auto-eficacitii (Bandura, 1986, 1997; Zimmerman, 1991), a stabilirii obiectivelor (Ames, 1992; Lange i Adler, 1997; Schunk, 1996), a motivaiei interne (Spaulding, 1993) i a rezolvrii de probleme cognitiv-interpersonale (Spivack i Shure, 1974; Spivack et al., 1976). n literatur sunt raportate cercetri ce susin asumpiile centrale ale YCDI (Bernard, 2006, pentru un review complet). Rezultatele arat c tinerii care au probleme de performan sau probleme comportamentale au ntrzieri n dezvoltarea abilitilor sociale i emoionale i manifest mult mai multe dizabiliti sociale i emoionale n comparaie cu tinerii care nu au tulburri psihosociale.

97

FIGURA1. Modelul Educaiei YCDI (Bernard, 2005a) SUMAR Programele colare eficiente, pentru nvare social i emoional au caracteristici comune. Este o practic bun ca profesorii, cu suportul psihologilor i consilierilor, s-i nvee pe elevi abiliti sociale i emoionale, n lecii formale, ca parte integrat a curriculei. Totui, este recunoscut c pentru ca elevii s nvee aceste abiliti generale, experienele de nvare social i emoional trebuie s fie prezente n activitile colare zilnice, inclusiv n timpul instruirii colare i de-a lungul anului. Alte caracteristici ale programelor: (a) sunt de lung durat, (b) sintetizeaz un numr de abordri eficiente, (c) se centreaz asupra rolului emoiilor i dezvoltrii emoionale, (e) ofer o atenie crescut tehnicilor de generalizare a nvrii, (f) ofer training continuu i suport pentru implementare i (g) utilizeaz msurtori multiple i n momente diferite de follow-up pentru evaluarea eficienei. Educaia Raional-Emotiv (REE) a fost o prezen de lung durat n domeniul programelor colare pentru sntate mental i a fost ntotdeauna utilizat ca form de prevenie, promovare i intervenie, centrat pe copii i adolesceni i pe problemele lor. Punctul ei central a fost ntotdeauna eliminarea credinelor iraionale asociate cu probleme emoionale, comportamentale i de performan i promovarea credinelor raionale asociate cu competena social, emoional i profesional. Datele de cercetare acumulate n patru decenii a indicat c REBT are un efect pozitiv atunci cnd este utilizat n coli, cu populaii clinice i cu populaii non-clinice. n prevenie, programele REE sunt utilizate pentru prevenirea dezvoltrii credinelor iraionale i emoiilor i comportamentelor disfuncionale. REE ajut copiii de toate vrstele 98

s recunoasc efectele auto-distructive ale credinelor iraionale i efectele benefice ale credinelor raionale.

Exemple de sarcini de evaluare: 1. Dai exemple de trei obiceiuri mentale pozitive i trei obiceiuri mentale negative care se regsesc n programul educaional YCDI. 2. Care sunt modalitile de implementare a educaiei raional-emotive?

EXERCITIU Descriei o activitate de tip raional-emotiv pentru o problem de internalizare a unui copil sau adolescent. Tema nu va depi jumtate de pagin A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rnd. Data limit de depunere v va fi comunicat ulterior pe site-ul facultii. Adresa la care putei cere lmuriri este cea de tutore.

99

BIBLIOGRAFIE Ames, C. (1992). Classrooms: Goals, structures and student motivation. Journal of Educational Psychology, 84, 261-271. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewoood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The Exercise of control. New York: W.H. Freeman. Bar-Tal, D. and Bar-Zohar, Y. (1977). The relationship between perception of locus of control and academic achievement. Contemporary Educational Psychology, 61, 181199. Bedford, S. (1974). Instant replay. New York: Institute for Rational Living. Bernard, M. E. (1995). Improving student motivation and school achievement: A professional development program for teachers, special educators, school administrators and pupil service personnel. ONT, CA: Kindle and Associates, p. 320. Bernard, M. E. (2001). Program achieve: A curriculum of lessons for teaching students how to achieve success and develop social-emotional-behavioral well-being, 2nd ed., Vols. 1-6. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group. Bernard, M. E. (2002). Providing all children with the foundation for achievement and socialemotional-behavioral well-being, 2nd ed. Priorslee, Telford (UK): Time Marque. Bernard, M .E. (2003a). Developing the social-emotional-motivational competence of young people with achievement and behavior problems: A guide for working with teachers and parents. Oakleigh, VIC: Australian Scholarships Group. Bernard, M. E. (2003 b). The You Can Do It! education mentor ing program, 2nd ed. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group. Bernard, M. E. (2003c). Investing in parents: What parents need to know and do to support their children's achievement and social-emotional well-being. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You Can Do It! Education, Priorslee, Telford (ENG): Time Marque. Bernard, M. E. (2004a). The You Can Do It! early childhood education program: Developing social-emotional-motivational competencies (4-6 Year-Olds). Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You Can Do It! Education, Priorslee, Telford (ENG): Time Marque. Bernard, M. E. (2004b). The REBT therapist's pocket companion for working with children and adolescents. New York: Albert Ellis Institute, p. 245. Bernard, M. E. (2004c). Emotional resilience in children: Implications for Rational-emotive Education. Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psycho therapies, 4, 3952. Bernard, M. E. (2005a). Program achieve: A curriculum of lessons for teaching students to achieve and develop social-emotional-behavioral well being, Vols. 1-6., 3rd ed. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You Can Do It! Education, Priorslee, Telford (ENG): Time Marque. Bernard, M. E. (2005b). 77/6? You Can Do It! Education images resource CD program. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group. Bernard, M. E. (2006). It's time we teach social and emotional competence as well as we teach academic competence. Reading and Writing Quarterly, in press. Brown, J. L., Roderick, T, Lantieri, L., and Aber, J. L. (2004). Trie Resolving Conflict Creatively program: A school based social and emotional learning program. In J. 100

E.Zins, R. P., Weissberg, M. C. Wang, and R. P. Walberg, (eds.), Building academic success on social and emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College Press. Dawson, R. W. (1991). REGIME: A counseling and educational model for using RET effectively. In M.E. Bernard (ed.), Using rational-emotive therapy effectively: A practitioner's guide. New York: Plenum Press, pp. 112-132. DiGiuseppe, R., Miller N. J., and Trexler, L. D. (1979). A review of rational-emotive psychotherapy outcome studies. In A. Ellis and J. M. Whiteley (eds.), Theoretical and empirical foundations of rational-emotive therapy. Monterey, Calif: Brooks/Cole. Dryden, W. (1999). Rational-emotive behavioral counseling in action (2nd ed.). London: Sage. Dweck, C. S. and Elliott, E. S. (1983). Achievement motivation. In PH. Mussen (Ed.), Handbook of child psychology (Vol. 4, 3rd ed.). New York: John Wiley, pp. 643-691. Ellis, A. (1971). An experiment in emotional education. Educational Technology, 11, 61-64. Ellis, A. (1972). Emotional education in the classroom: The living school. Journal of Child Psychology, 7, 19-22. Ellis, A. and MacClaren. C. (1998). Rational-emotive behavior therapy: A therapist's guide. Atascadero, CA: Impact. Gerald, M., and Eyman, W. (1981). Thinking straight and talking sense. New York-Institute for Rational-Emotive Therapy. Goleman, D. (1995). Emotional intelligence. New York: Bantam Books. Gonzalez, J. E., Nelson, J. R.. Gutkin. T. B., Saunders. A., Galloway, A., and Shwery, C. S. (2004). Rational-emotive therapy with children and adolescents: A meta-analysis. Journal of Emotional and behavioral Disorders, 12, 222-235. Greenberg, M. T, Kusche, C. A., and Riggs, N. (2004). The PATHS Curriculum: Theory and research on neurocognitive development and school success. In J. E. Zins, R. P., Weissberg, M. C. Wang. and R. P. Walberg, (eds.), Building academic success on social and emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College Press. Hajzler, D. 1, and Bernard, M. E. (1991). A review of rational-emotive outcome studies. School Psychology Quarterly, 6, 27-49. Knaus. W. (1974). Rational-emotive education: A manual for elementary school teachers. New York: Institute for Rational Living. Lange, G.W and Adler, F. (April 1997). Motivation and achievement in elementary children. Paper presented at the Biennial Meeting of the Society for Research in Child Development, Washington, DC (ERIC Document Reproduction Service No. ED 413 059). Larson, J. (2005). Think first: Addressing aggressive behavior in secondary schools. New York: Guilford Press. Mayer, J. D., and Salovey, P. (1997). What is emotional intelligence. In P. Salovey and J. D. Sluyter (eds.), Emotional development and emotional intelligence: Educational implications. New York: Basic Books. McWTiirter, E., Shepard, R.E.. and Hung-Morse, M.C. (2004). Counseling at-risk children and adolescents. In A. Vernon (Ed.), Counseling children and adolescents (3rd ed.), Denver, CO: Love Publishing, pp. 311-354. Pothier, PC. (1976). Mental health counseling with children. Boston, MA: Little, Brown. Rotter, J.B. (1966). Generalized expectations for internal versus external control of reinforcement. Psychological monographs, 80, (Whole No. 609). Schaps, E., Battish, V, and Solomon, D. (2004). Community in school as key to student growth: Findings from the Child Development Project, In J. E. Zins, R. P., Weissberg, M. C. Wang, and R. P. Walberg (eds.), Building academic success on social and 101

emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College Press. Schunk, D. H. (1996). Goal and self-evaluative influences during children's cognitive skill learning. American Educational Research Journal, 33, 359-382. Shure, M. (1966). I Can problem Solve: An interpersonal cognitive problem-solving program. Champaign, 111: Research Press. Seligman, M.E.P. (1975). Learned helplessness. San Francisco, CA: Freeman. Seligman, M.E.P. (1991). Learned optimism. New York: Knopf. Spaulding, C.L. (1993). Motivation in the classroom. New York: McGraw-Hill. Spivack, G., Platt, J. and Shure, M. (1976). The problem solving approach to adjustment. San Francisco: Jossey Bass. Spivack, G., and Shure, M. (1974). The social adjustment of young children: A cognitive approach to solving real problems. San Francisco: Jossey Bass. Terjesen, M., Doyle. K., Rose, R.. Sciutto, M., lovine-Calabro, E. and Zampano. G. (1999). REBT in the schools: A review and implications for school psychologists. Poster presented at the 107th annual convention of the American Psychological Association (APA: Division 16). Boston, MA. Tur-Kaspa, H., and Bryan, T. (1995). Teacher ratings of the social competence and school adjustment of students with learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, 28, 44-50. Vernon, A. (1980). Help yourself to a healthier you. Washington, DC: University Press of America. Vernon, A. (1989a). Thinking, feeling, behaving: An emotional education program for children. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (1989b). Thinking, feeling, behaving: An emotional education program for adolescents. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (1998a). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive, and self-development, grades 1-5. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (1998b). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive, and self-development, grades 6-8. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (1998c). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive, and self-development, grades 9-12. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (2002). What works when with children and adolescents: A handbook of individual counseling techniques. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (2004). Counseling children and adolescents (3rd ed.), Denver, CO: Love Publishing. Vernon, A. (2006a). Thinking, feeling, behaving: An emotional education curriculum for children (2nd ed.; Grades 1-6). Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (2006b). Thinking, feeling, behaving: An emotional education curriculum for adolescents (2nd ed.; Grades 7-12). Champaign, IL: Research Press. Vernon, A., and Clemente, R. (in press). Assessment and intervention with children and adolescents: Developmental and cultural considerations. Alexandria, VA: American Counseling Association. Waters, V. (1979). Color us rational. New York: Institute for Rational Living. Weiner, B. (2000). Intrapersonal and interpersonal theories of motivation from an attributional perspective. Educational Psychology Review, 12, 1-14. Zimmerman, B.J. (1991). A social cognitive view of self-regulated academic learning. Journal of Educational Psychology, 81, 329-339. Zins, J. E., Weissberg, R. P., Wang, M. C, and Walberg, R. P. (2004). Building academic success on social and emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College Press. 102

GLOSAR DE TERMENI:

Adaptativ = care servete scopurilor i dorinelor de dezvoltare armonioas a individului. Antonim dezadaptativ. Cogniii iraionale = procese cognitive inflexibile, neconforme cu realitate, inutile i ilogice. Cogniii raionale = procese cognitive flexibile, conforme cu realitate, nutile i logice. Comportament = n sens larg, este orice activitate pe care o realizeaz un organism, intern sau extern, care este observabil i msurabil Comorbiditate = prezena concomitent a dou sau mai multe tulburri. Diagnostic primar = reflect cele mai proeminente caracteristici ale tulburrii. Dezvoltare posttraumatic = procesul de depire a stadiului iniial de dezvoltare, pretraumatic, prin gsirea sensului i semnificaiei experienei traumatice i utilizarea acesteia pentru dezvoltarea proprie. Dependena de substan = un grup de simptome cognitive, comportamentale i fiziologice indicnd c individul continu uzul substanei n pofida unor probleme importante ce decurg din acest uz. Emoii funcionale = stri afective cu caracter adaptativ fa de dezvoltarea individului. Emoii disfuncionale = stri afective cu caracter dezadaptativ fa de dezvoltarea individului. Program de educaie raional-emotiv i comportamental = program utilizat pentru prevenirea dezvoltrii credinelor iraionale i emoiilor i comportamentelor disfuncionale. Semn = caracteristic obiectiv a unei tulburri care poate fi obiectivat de ctre specialist. Simptom = caracteristic subiectiv a unei tulburri. Tulburare mental = sindrom comportamental i psihologic semnificativ clinic, care apare la un individ i se asociaz cu un grad de distres (de exemplu un simptom dureros) sau dizabilitate (funcionare afectat n unul sau mai multe domenii) sau cu un risc semnificativ crescut de a suferi durere, dizabilitate, moarte sau pierderea libertii (DSM-IV, 1994)

103