Medicin Dentar

TraTaMenTul gangrenei pulpare siMple nTr-o eDin versus Dou eDine sTuDiu clinico-sTaTisTic
Moraru iren, BTiosu Marilena Disciplina odontoterapie-endodonie, Facultatea de Medicin Dentar, uMF craiova rezumat Dei medicina dentar modern se bazeaz mult pe prevenirea apariiei cariei simple sau a complicaiilor acesteia, sunt foarte numeroase cazurile n care pacienii se prezint n cabinetul de medicin dentar cu gangren simpl sau complicat. Scop: Scopul studiului este de a urmri apariia reaciilor i complicaiilor post-tratament, la dini cu gangren simpl tratai ntr-o singur edin sau n dou edine, obturai cu dou tipuri de sigilani endodontici i conuri de gutaperc prin tehnica condensrii laterale la rece. Material i metod: n studiu au fost inclui 144 de dini monoradiculari diagnosticai cu gangren simpl, ce au fost mprii n dou loturi egale pentru a fi tratai ntr-o edin sau n dou edine. Aceti dini au fost obturai prin tehnica condensrii laterale la rece, utiliznd dou tipuri de sigilani endodontici, unul pe baz de eugenol i altul pe baz de rin epoxidic. Rezultate: Am urmrit apariia durerii imediat post-operator, la o zi dup ncheierea tratamentului endodontic. Am obinut o prevalen p=0,513 de apariie a durerii n cazul dinilor tratai ntr-o singur edin respeciv p=0,430 pentru dinii tratai n dou edine. Concluzii: Nu am obinut rezultate diferite privind apariia durerii posttratament, semnificative statistic, indiferent de metoda de tratament aleas sau tipul de sigilant endodontic ales. cuvinte cheie: gangren simpl, metode de tratament, durere post-terapeutic, sigilani endodontici. TreaTMenT oF siMple DenTal gangrene in a single session versus Two sessions - clinical sTaTisTical sTuDy abstract Although modern dental medicine is based more upon the prevention of simple dental cavity or its complications, there are many cases where patients come to the dental surgery with simple or complicated dental gangrene. Purpose: The studys purpose is to follow the reactions of post-treatment reactions and complications on teeth with simple gangrene treated in a single or multiple sessions, obturated with two types of endodontic sealers and guthaperca cones using the technique of cold lateral condensation. Material and method: In the study there were included 144 monoradicular teeth diagnosed with simple gangrene, that were divided into two equal lots to be treated in one or two sessions. These teeth were obturated with the technique of cold lateral condensation using two types of endodontic sealers, one eugenol-based and another epoxidic resin-based. Results: There was followed the appearance of immediate post-operative pain, one day after finishing the endodontic treatment. There was obtained a prevalence p=0,513 of pain appearance in the case of teeth treated in a single session respectively p=0,430 for teeth treated in two sessions.

76

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1

cercetare fundamental
Conclusions: There have not been obtained different results regarding the appearance of post-treatment pain, statistically significant no matter the chosen treatment method or the type of endodontic sealer. Keywords: simple dental gangrene, treatment method, post-operation pain, endodontic sealers. introducere Principalul scop al medicului dentist ce realizeaz un tratament endodontic este de a preveni apariia complicaiilor post-tratament (durere, parodontite apicale) sau de a trata leziunile periapicale deja aprute prin mijloace conservatoare. O parodontit apical nu poate apare ca o complicaie a gangrenei, dac tratamentul acesteia s-a fcut corect. Pentru tratamentul gangrenei simple sau complicate cu parodontit apical se recomand efectuarea unui tratament n dou sau chiar mai multe edine [3]. Efectuarea tratamentului pentru astfel de afeciuni ntr-o singur edin a fost recomandat pentru prima dat de ctre cercettori americani n urm cu civa ani, dar aplicarea lui i rata de succes post-tratament sunt controversate. S-au realizat numeroase studii care au ncercat s confirme una din cele dou metode de tratament ca fiind cea cu mai multe rezultate pozitive pe termen scurt sau lung, dar rezultatele sunt variate, neajungndu-se deocamdat la o concluzie ferm [18,19]. Factorii care influeneaz luarea deciziei de a realiza tratamentul endodontic ntr-o singur edin sau mai multe sunt: prezena complicaiilor parodontale, dureri, episoade acute cu fenomene inflamatorii, edeme de vecintate, disponibilitatea pacientului (posibilitatea de a participa la fiecare edin programat de ctre medic), dar i experiena clinic a medicului, istoricul medical al pacientului, consideraii anatomice loco-regionale (posibilitatea efecturii unui acces endodontic corect) [16]. scopul lucrrii Acest studiu i propune nregistrarea apariia reaciilor i complicaiilor imediat post-operator (dup o zi de la finalizarea tratamentului), la dini cu gangren simpl tratai ntr-o singur edin sau n dou edine, obturai cu dou tipuri de sigilani endodontici i conuri de gutaperc prin tehnica condensrii laterale la rece. Material i metod Studiul a fost efectuat analiznd evoluia posttratament a 144 de dini monoradiculari tratai ntr-o singur edin sau n dou edine, respectiv n loturi egale, obturai cu conuri de gutaperc prin tehnica condensrii laterale la
Articol intrat la redacie n data de: 12.01.2009 Primit sub form revizuit n data de: 01.10.2009 Acceptat n data de: 05.10.2009 Adresa pentru coresponden: irenmoraru@yahoo.com

rece i cu dou tipuri de sigilani endodontici. Pacienii au avut vrste cuprinse ntre 20 i 40 de ani, sntoi clinic, att femei, ct i brbai. Acetia s-au prezentat n cabinetul de medicin dentar, o parte fiind diagnosticai cu carii profunde complicate cu gangren simpl, iar alii prezentnd obturaii incorect adaptate marginal, iar dinii respectivi aveau o coloraie gri-cenuiu (diagnosticul este unul singur: gangrena simpl). Am efectuat teste de vitalitate prin metoda termic, cu temperaturi sczute i am obinut rspunsuri negative pentru toi dinii cuprini n studiu. Pentru a avea certitudinea c nu exist i procese apicale asociate s-a efectuat un examen radiologic. Pacienii au fost mprii aleator n patru grupe de studiu n funcie de tehnic, de tipul de sigilant utilizat i numrul de edine de tratament: Aa, Ab, Ba, Bb. Dup determinarea lungimii de lucru, att cu ajutorul unui apex-locator, ct i prin metoda clinicoradiologic, am realizat tratamentul mecanic utiliznd tehnica telescoprii regresive cu ajutorul acelor tip K-File, efectund i splturi cu hipoclorit de sodiu 2,5%. n final, dinii au fost obturai aa cum reiese n tabelul 1. Obturaia coronar s-a fcut cu un ionomer de sticl fotopolimerizabil. Dinii pacienilor din grupa B au fost tratai n dou edine. ntre cele dou edine am realizat un tratament medicamentos intracanalar cu past de hidroxid de calciu obinut prin amestecul pulberii de hidroxid de calciu cu ser fiziologic, aplicat cu un ac Lentulo. La nivel coronar s-a aplicat o bulet de vat steril i ionomer de sticl fotopolimerizabil. Hidroxidul de calciu a fost meninut n canale 10-14 zile. n cea de-a doua edin acesta a fost ndeprtat prin tratament mecanic, asociat unor splturi endodontice cu hipoclorit de sodiu 2,5%, lucrnd n permanen pe dini izolai de sistemul de dig. Dinii au fost apoi obturai prin tehnica anterior descris, utiliznd cele 2 tipuri de sigilani endodontici respectiv pentru grupele Ba, Bb. Att pentru grupa A, ct i pentru grupa B, am efectuat radiografii de control pentru a verifica corectitudinea obturaiilor radiculare. Pacienii au fost chemai pentru control la 1, 7, 14 zile de la efectuarea obturaiei de durat. Semnificativ pentru studiul nostru este interogatoriul din ziua 1 posttratament, n cursul cruia am urmrit apariia durerii, asociat unor fenomene inflamatorii i dac pacientului i s-au administrat analgezice. Am considerat semnificativ apariia durerii n ziua 1 post-operator, deoarece la 7, respectiv 14 zile post-operator nici unul din pacieni nu a mai acuzat durere sau senzaie de disconfort. n plus scopul studiului este acela de a decela diferene n ceea ce privete

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1

77

Medicin Dentar
Tabelul 1. Repartiia grupelor de studiu n funcie de tehnica i materialele utilizate pentru obturaia endodontic. grupa Tratament Tehnica sigilant Aa Pe baz de eugenol ntr-o edin Gutaperc condensat Rin Ab Ba Pe baz de eugenol lateral la rece n dou edine Bb Rin

frecvena apariiei durerii post-operator, comparnd cele dou metode de tratament, ntr-o edin, respectiv n dou edine, utiliznd 2 sigilani endodontici diferii. rezultate n urma interogatoriului din edina de control, la 1 zi dup efectuarea obturaiei endocanalare, am obinut urmtoarele date, centralizate n tabelul 2:
Tabelul 2. Distribuia pe grupe a cazurilor de apariie a durerii imediat post-operator n funcie de tipul de sigilant endodontic utilizat. Siglant pe baz de Sigilant pe baz de eugenol rin epoxi durere + durere - durere + durere 1 sedin 20 16 17 19 1 2 sedine 19 17 12 24 2 A B

deci nu avem corelaie ntre factori. Coeficientul chi ptrat nu depete valoarea prag pentru o ncredere de 95%, cnd OR e diferit de 1. Deci, rezultatele obinute arat c tipul de sigilant utilizat nu influeneaz apariia durerii imediat posttratament, indiferent de metoda de tratament ntr-o edin sau n dou edine. Am ncercat apoi s vedem dac exist o corelaie ntre tipul de tratament ales (o edin sau dou edine) i apariia durerii imediat post tratament. n urma interogatoriului efectuat am nregistrat datele redate n tabelul 5.
Tabelul 5. Distribuia pe grupe a cazurilor de apariie a durerii n funcie de metoda de tratament, ntr-o edin sau n dou edine.
1 sedin Siglant pe baz de eugenol Durere+ 20 Durere- 16 2 sedine Siglant Sigilant pe baz pe baz de rin epoxi de eugenol 17 19 19 17 Sigilant pe baz de rin epoxi 12 24

ncercnd s aflm dac exist o corelaie ntre apariia durerii i materialul sigilant utilizat pentru obturaia endodontic, am prelucrat statistic datele dup cum se observ n tabelele 3 i 4. n intervalul de ncredere al OR exist valoarea 1,

Aceste date au fost prelucrate statistic, dup cum reiese din tabelele 6 i 7.

Tabelul 3. Prelucrarea statistic a datelor referitoare la cazurile de apariie a durerii atunci cnd se utilizeaz drept sigilant endodontic un material pe baz de eugenol. Siglant pe baz de Odds ratio t eugenol durere + durere OR 1,118421 0,111918 1,96 1 sedin 20 16 sigma 0,473239 -0,81563 1,039466 2 sedine 19 17 interval de ncredere 0,44236 2,827707 Chi ptrat 0,553846 Prag 3,84 0,95 Tabelul 4. Prelucrarea statistic a datelor referitoare la cazurile de apariie a durerii atunci cnd se utilizeaz drept sigilant endodontic un material pe baz de rin epoxi. Sigilant pe baz de rin Odds ratio t epoxi durere + durere OR 1,789474 0,581922 1,96 1 sedin 17 19 sigma 0,486266 -0,37116 1,535004 2 sedine 12 24 interval de ncredere 0,689933 4,641344 Chi ptrat 0,5 Prag 3,84 0,95 Tabelul 6. Prelucrarea statistic a datelor referitoare la cazurile de apariie a durerii atunci cnd se utilizeaz metoda de tratament ntr-o singur edin. 1 sedin Odds ratio t Siglant pe baz Sigilant pe baz de OR 1,397059 0,334369 1,96 de eugenol rin epoxi Durere+ 20 17 sigma 0,473239 -0,59318 1,261918 261918 Durere16 19 interval de ncredere 0,552568 3,532188 Chi patrat 5,6 Prag 3,84 0,95

78

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1

cercetare fundamental
Tabelul 7. Prelucrarea statistic a datelor referitoare la cazurile de apariie a dou edine. 2 sedine Odds ratio Siglant pe baz Sigilant pe baz de OR de eugenol rin epoxi Durere+ 19 12 sigma Durere17 24 interval de Chi ptrat durerii atunci cnd se utilizeaz metoda de tratament n t 2,235294 0,486266 ncredere 5,4613 0,804373 -0,14871 0,861819 1,96 1,757455 757455 5,797664 Prag 3,84 0,95

n intervalul de ncredere al OR exist valoarea 1, deci nu avem corelaie nici ntre aceti factori (tipul de tratament durere). Rezultatele noastre arat c nici tipul de tratament ales nu are o influen implicit asupra apariiei durerii post-tratament. n ceea ce privete prevalena durerii, am obinut p = 51,3% pentru lotul tratat ntr-o edin i p = 43% pentru lotul tratat n dou edine. Din lotul total de 144 de dini tratai la 68 a aprut durere post-tratament, p = 47,22%. Am obinut deci valori apropiate ale prevalenei pentru ambele tipuri tratament efectuate. Discuii Realizarea unui tratament endodontic n caz de gangren are drept scop principal eliminarea microorganismelor de la nivelul spaiului endodontic. Acest lucru se realizeaz prin izolarea corect a cmpului operator, instrumentare adecvat combinat cu splturi cu hipoclorit de sodiu 2,5 % i medicaie intracanalar cu hidroxid de calciu, n cazul tratamentului endodontic n dou edine. Fenomenele inflamatorii sunt dependente de contaminarea bacterian a esuturilor periapicale prin instrumentare, dezinfectare inadecvat a canalului, recontaminarea bacterian a sistemului canalar, ca rezultat al unei obturaii coronare incorecte sau datorit unor factori generali [4,14]. Tratamentul endodontic poate fi urmat de complicaii imediate sau pe termen lung. n complicaiile imediate includem ca reacia inflamatorie cu durere [13]. Durerea imediat post tratament este cea mai frecvent complicaie ce apare n tratamentul endodontic. O msurare a intensitii acesteia este practic greu de realizat, factorul subiectiv influennd percepia pacientului. S-au ncercat clasificri prin orientarea pacientului de ctre medicii investigatori ce au oferit criterii clare, specifice pacientului [3,11]. Din aceste motive nu am ncercat s urmrim intensitatea durerii i disconfortului, ci doar am nregistrat apariia lor n prima zi post-operator. Am nregistrat o prevalen a durerii cu valori apropiate pentru tratamentul ntr-o edin i n dou edine. Rezultatele noastre demonstreaz o inexisten a unei corelaii ntre numrul de edine i apariia durerii post-tratament, ca i ntre tipul de sigilant utilizat i apariia unei sensibiliti post-obturaie. Am obinut rezultate

comparabile, fie c am tratat dinii ntr-o edin sau n dou edine, fie c am utilizat sigilant pe baz de eugenol sau sigilant pe baz de rin epoxi. Studiul lui Ghoddusii et al. [6] obine rezultate asemntoare cu rezultatele noastre. Eficacitatea tratamentului ntr-o edin sau n dou edine este similar, majoritatea complicaiilor fiind similare ca frecven, dei pacienii cu tratament efectuat ntr-o singur edin pot avea o mai mare frecven i intensitate a fenomenelor inflamatorii, necesitnd tratament cu antiinflamatorii i antialgice [6]. Studii similare demonstreaz corelaii ntre tipul de tratament i apariia durerii post-tratament [5,7,11,14]. Este posibil ca n cazul tratamentului ntr-o singur edin timpul de lucru s fie mai lung i acest lucru s determine apariia unui rspuns inflamator post-tratament manifestat subiectiv prin durere i disconfort. Incidena fenomenelor inflamatorii n termen scurt este mai frecvent la pacienii cu tratament efectuat ntr-o singur edin. Lara Figini [5] citeaz alte trei studii asemntoare ce au obinut acelai rezultat [5]. Durerea post-obturaie a fost mai frecvent la grupa cu tratament ntr-o edin, dect la grupa cu tratament n dou edine. Diferena poate fi explicat de urmtorii factori: dinii tratai ntr-o edin au fost mai puin manipulai i obturaia a fost fcut imediat dup prepararea canalului i nu s-a obinut o mai bun dezinfecie a canalului, iar n grupa cu tratament endodontic n dou edine, dei s-a folosit medicaie intracanalar cu hidroxid de calciu i ap distilat este probabil o recontaminare prin obturaia temporar. Durerea a fost mai frecvent n primele 24 de ore de la tratament i a sczut rapid ulterior [14]. Rezultate similare sunt obinute i de ali autori [1,2]. De asemeni, rezultate contradictorii apar n literatur i n privina influenei tipului de dinte asupra frecvenei apariiei durerii post-tratament, molarii fiind ns cel mai frecvent asociai cu apariia durerii, datorit complexitii lor anatomice [10]. Acest fapt ne-a determinat s lum n considerare doar dini monoradiculari pentru a ncerca o simplificare a variabilelor n studiu. n ceea ce privete existena unor eventuale corelaii ntre tipul de sigilant endodontic folosit i apariia durerii post-operator, rezultatele altor studii sunt asemntoare cu cele obinute de noi [8,10], n sensul c nu exist o diferen semnificativ statistic. Alte studii [16] raporteaz apariia durerii dup folosirea sigilantului pe baz de eugenol,

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1

79

Medicin Dentar
subliniind faptul c acesta determin un rspuns inflamator din partea esutului periapical, chiar n cazul folosirii unor cantiti mici de sigilant. Alte studii [15] asociaz apariia durerii att cu tipul de sigilant, ct i de efectuarea obturaiilor cu depire, interpretat ca suprainstrumentare, cu mpingerea dincolo de apex a detritusului dentinar contaminat i a microorganismelor, ducnd la apariia durerii postoperator. Pacienii cuprini n studiu au fost dispensarizai i urmeaz s fie monitorizat evoluia pe termen lung a acestor obturaii. Studii recente [9,12] arat c nici pe termen lung nu apar diferene majore ntre frecvenele de apariie a durerii post-operator. concluzii Numrul de cazuri de durere post-tratament a fost mai mare n cazul pacienilor cu tratament ntr-o singur edin i cu obturaii endodontice utiliznd sigilant pe baz de eugenol, dar nu a existat o diferen semnificativ statistic fa de celelalte cazuri de durere post-tratament nregistrate n 24 de ore de la efectuare obturaiei endodontice. Utiliznd aceeai tehnic pentru tratamentul mecanic, i anume telescoparea regresiv, n aceleai condiii de izolare, am obinut rezultate similare n ceea ce privete numrul de dini cu fenomene dureroase post-terapeutic.
Bibliografie 1. Al Bashaireh YSM, Al Negrish AS Postobturation pain after single- and multiple visit endodontic therapy. A prospective study. Journal of Dentistry 1998;26:227-32. 2. Al Negrish AS, Habahbeh R. Flare up rate related to root canal treatment of asymptimatic pulpally necrotic central incisor teeth in patients attending a military hospital. Journal of Dentistry, 2006;34:635-40 3. Cohen Stephen, Burns C. Richrad Pathways of the Pulp, 8th Edition, St. Louis: Mosby, Inc. 2002. 4. Imura N., Zuolo ML. Factors associated with endodontic flare-ups: a prospective study. Int endod Journal 1995;28:261-5 5. Figini Lara, Lodi Giovanni, Gorni Fabio, Galiani Massimo Single Versus Multiple Visits for Endodontic Treatment of Permanent Teeth: A Cochrane Systematic Review, JOE 2008;34(9), 1041 1047 6. Ghoddusi J., et al Flare-ups incidence and severity after using calcium hydroxide as intracanal dressing. NY State Dent J 2006;72:24-8 7. Jorge Erica et al Detection of periapical lesion development by conventional radiography or computed tomography, Oral Surg Oral Med Oral pathol Oral Radiol Endod 2008;106:e56-e61 8. Kayaoglu G., Erten H., Alaam T., rstavik D. Short-term antibacterial activity of root canal sealers towords Enterococcus faecalis. Int Endod J. 2005 Jul; 38:483-8 9. Molander A., Warfvinge J. et al Clinical and radiographig evaluation of one and two-visit endodontic treatment of asymptomatic necrotic teeth with apical periodontitis: a randomized clinical trial. J Endod 2007;33:1145-8 10. Ng YL et al Prevalence of and factors affecting postobturation pain in patients undergoing root canal treatment. Int Endod J 2004;37:381-91 11. Oginni Adeleke, Udoye C. Endodontic flare-ups: comparison of incidence between single and multiple visit procedures in patients attending a Nigerian teaching hospital, BMC Oral Health 2004 4:4 12. Penesis VA et al Outcome of one-visit and two-visit endodontic treatment of necrotic teeth with apical periodontitis: a randomized controlled trial with one-ear evaluation. J Endod 2008;34:251-7 13. Perquin CW, Hazebroek-Kamschreur AA, Hunfeld JA et al Pain in children and adolescens: a common experience. Pain 2000;87:51-8 14. Risso P.A. et al Postobturation pain and associated factors in adolescent patients undergoing one and two-visit root canal treatment, J dent 2008;36:928-934 15. Siqueira Jr JF et al Incidence of postoperative pain after intracanal procedures based on an antimicrobial strategy. J Endod 2002;28:457-60 16. Suebnukarn Siriwan et al A Bayesian decision support for assessment of endodontic tratment outcome, Oral Surg Oral Med Oral pathol Oral Radiol Endod 2008;106:e48-e58 17. Tai KW, Huang FM, Chang YC Cytotoxic evaluation of root canal filling materials on primary human oral fibroblast cultures and permanent hamster cell line. J Endod 2001; 27:571-3. 18. Trope M, Delano EO, rstavik D Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis:single vs multiple visit treatment, J Endod 1999;25:345-350. 19. Tronstad L., Asbjrnsen K., Dving L. Et al Influence of coronal restorations on the periapical health of endodonticallz treated teeth. Dent Traumatol 2000;16:218-21

80

Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1