ENDODONIE

11

DIAGNOSTIC I PERSPECTIV TERAPEUTIC

LEZIUNE ENDO-PARODONTAL CU AFECTARE
EXTINS PARODONTAL. PREZENTARE DE CAZ
Diagnosis and treatment planning endodontic-periodontal lesion
with severe periodontal involvement. Case report
Asist. Univ. Dr. Monica Voiculeanu, Prof. Dr. Andrei Iliescu, Prof. Dr. Bogdan Dimitriu,
Asist. Univ. Dr. Mihaela Grigore
Departamentul Endodonie, Facultatea de Medicin Dentar,
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Leziunile cronice periradiculare de origine endodontic pot fi greu de difereniat de leziunile specifice din
parodontitele cronice marginale. Aceste tipuri de leziuni parodontale au origine endodontic, ns dein
caracteristici histopatologice i infecios-inflamatorii similare cu cele din boala parodontal (inflamaia
aparatului de susinere dentar). O leziune parodontal cu origine endodontic apare cnd agenii patogeni,
toxinele i produii de metabolism toxici de la nivelul spaiului endodontic migreaz prin foramenele apicale
i periradiculare. Astfel, apare un rspuns inflamator al esutului parodontal (apical i marginal). Clinic i
radiologic se va surprinde o leziune parodontal de origine endodontic, periapical, dar care se poate
extinde de-a lungul suprafeei radiculare, n cazul pluriradicularilor, incluznd zona de furcaie. Afectarea
ariei de furcaie reprezint una din provocrile importante n terapia endodontic a dinilor cu afectare
parodontal.
Cazul clinic prezentat susine importana secvenei diagnostic, prognostic, plan de tratament i meninerea
pentru 2 ani a unui molar inferior cu sever afectare parodontal. Leziunea endo-parodontal de natur
endodontic implic afectarea parodoniului apical, periradicular i interradicular. Secvenele clinice descriu
importana etapei de diagnostic pentru configurarea prognosticului i a planului terapeutic. n practica clinic,
rezultatul terapiei endodontice adecvate confirm, de regul, diagnosticul preliminar al unei leziuni endoparodontale.
Rezultatele susin importana unui diagnostic de acuratee, de regul, dificil de stabilit leziunea primar
endodontic cu afectarea secundar a esutului de susinere se poate remite cu succes n urma unui
tratament endodontic adecvat. Recuperarea suportului osos de la nivelul ariei de furcaie este posibil dup
terapia endodontic nonchirurgical. Rezultatele sunt raportate la dimensiunea radiologic i clinic. Cu
siguran, analiza CBCT (tomografia computerizat cu fascicul conic) poate fi util pentru monitorizarea pe
termen lung.
Cuvinte cheie: diagnostic, prognostic, analiz, sondare parodontal profund,
monitorizare, secvena (terapeutic), diagnostic diferenial

ABSTRACT
Periradicular lesions of endodontic origin may be radiographically indistinguishable from periodontal disease.
Some periodontal lesions are endodontic origin but have the histopathologic characteristics and infectious-inflammatory nature of periodontitis (inflammation of the teeths supporting tissues). A periodontal lesion of endodontic
origin arises when pathogens, toxins and toxic metabolites present within the endodontic space migrate through
the apical and lateral periradicular foramina.This provokes an inflammatory response of the periodontium. Radiologic and clinical examination will reveal a periodontal lesion of endodontic origin typically at the root apex, but the
lesion may extend along the lateral surface of the root. In multirooted teeth, these type of lesions may also develop in furcation areas. Furcation involvement presents one of the major challenges in endodontic therapy for
teeth with periodontal involvement.
The purpose of clinical case was to asses the diagnosis, prognosis, treatment plan and the 2-year survival of tooth
with severe periodontal involvement. The endodontic-periodontal lesion was the endodontic origin and affecting
the apical, periradicular and interradicular periodontium. The aim of the present case report is to demonstrate the

Adres de coresponden:
Asist. Univ. Dr. Monica Voiculeanu, Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
E-mail: monica.voiculeanu@gmail.com

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR. 3, AN 2014

157

158

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR. 3, AN 2014

importance of the diagnostic procedures in the prognosis and treatment planning. In clinical practice, endodontic
treatment outcome confirms the preliminar diagnosis of endo-periodontal lesion.
The results showed that accurate diagnosis may be particularly difficult, but primary endodontic lesions with involvement of the attachment apparatus can be successfuly healed by performing adequate root canal treatment.
Resolution of furcal bone loss was seen after nonsurgical endodontic therapy. The results are limited by radiographically and clinically point of view. Definitely a CBCT (cone beam computed tomography) analisys could be
helpfull for a long term follow up.
Keywords: diagnosis, prognosis, analysis, deep probind depth, follow up,
planning, differential diagnosis

INTRODUCERE
n practica clinic este uzual distincia ntre
diagnosticul endodontic i cel parodontal, n timp
ce, deseori, rezultatul terapiei confirm eventual
diagnosticul endo-parodontal. Prognosticul terapiei
adresate unui astfel de diagnostic combinat este
dificil de asumat. Aspectele clinice descrise ulterior
aparin unui studiu clinic n care protocolul terapeutic a inclus terapia endodontic pentru dini cu
diferite grade de afectare pulpar/apical, afectare
sever parodontal (PD >6 mm) i/sau a zonei de
furcaie, n absena terapiei parodontale complementare. Criteriile de excludere ale studiului au
cuprins perforaiile, fisurile/fracturile, resorbiile
interne i externe radiculare.

FIGURA 1. Imagine clinic preoperatorie aspect

vestibular fistul paramarginal cronic

PREZENTARE DE CAZ
Cazul clinic care susine articolul de fa surprinde un context endodontic atipic situaia clinic preliminar constituind, de fapt, rezultatul
unei tentative de reluare a terapiei endodontice petrecute anterior. Pacienta cu vrsta de 33 de ani s-a
adresat departamentului de specialitate n scopul
evalurii i al unui posibil tratament pentru primul
molar drept mandibular. Istoricul medical a fost
apreciat ca fiind nesemnificativ, ns istoricul dentar
a fost util n formularea unui diagnostic i a unui
posibil plan de tratament. Nu s-au identificat detalii
legate de traum sau parafuncii, ns elementul
important descoperit a fost tentativa unei reluri de
tratament endodontic n urm cu 4 luni.
Evaluarea clinic a regiunii examinate (46) a
surprins: edem vestibular de dimensiune redus,
corespunztor zonei de furcaie, sensibilitate n urma percuiei verticale, dar i a percuiei laterale,
prezena unei fistule cronice, recurente, paramarginale (Fig. 1), sondarea parodontal vestibular
(PD) profund 11 mm (Fig. 3), sondare profund
la nivelul zonei de furcaie cu acces vestibular,
mobilitate dentar, adenopatie satelit.
Examenul radiologic preliminar a surprins prezena unei leziuni cronice periapicale extinse la
nivelul ariei de furcaie (Fig. 2).

FIGURA 2. Examen radiologic preoperator rx preop

radiotransparen periradicular i interradicular

S-a considerat ca etap obligatorie, premergtoare stabilirii diagnosticului, prognosticului i

posibilului plan terapeutic reconsiderarea statusului actual al molarului, din perspectiva necesitii
unei noi terapii, adresate defectului extins endoparodontal. Mare parte din studiile asupra terapiei
combinate, n cazul leziunilor endo-parodontale (2)
aduc n discuie importana diagnosticului i a planului de tratament din perspectiva terapiei care
implic un grad de dificultate ridicat, costuri mari i

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR. 3, AN 2014

159

un timp lung dedicat terapiei n sine, dar mai ales

monitorizrii.
Diagnosticul preliminar leziune primar endodontic cu afectare secundar parodontal (tip I)
oblig un diagnostic diferenial de acuratee fractura radicular vertical (VRF) sau leziunea primar
parodontal. n acest context, att etapa de diagnostic, ct i etapele terapeutice propriu-zise s-au
desfurat n ntregime asistate de magnificare
(MO) microscop clinic operator. Diagnosticul
microscopic i documentarea clinic fac parte din
etapele obligatorii n abordarea clinic performant
actual (Fig. 4).
FIGURA 5. Imagine radiologic postoperatorie rx postop
monitorizare radiologic la 11 luni de la debutul
tratamentului endodontic

FIGURA 3. Test diagnostic sondare parodontal

vestibular (PD) profund 11 mm preop.

ghidat) i terapia implantar. Planul de tratament

propus a fost terapia endodontic nonchirurgical
urmat de monitorizare de lung durat, fiind posibil n orice moment abordarea parodontal
complementar.
Terapia endodontic s-a desfurat n acord cu
tehnicile actuale, incluznd magnificarea (MO),
iluminarea, dispozitive ultrasonice (US), apex locator, sisteme rotative, dispozitive performante pentru irigarea canalelor radiculare, medicaie endodontic, dispozitive de condensare vertical la cald
a gutapercii toate acestea fcnd posibil i predictibil rata de succes a acestui tip de terapie.
Odat ce parametrii clinici s-au echilibrat, curnd dup prima etap de tratament, abordarea clinic s-a considerat a fi corect. Monitorizarea clinic i radiologic a urmrit secvena 11 luni (Fig.
5), 15 luni (Fig. 6), 18 luni (Fig. 7) recuperarea
tisular fiind posibil la nivelul ntregii zone

FIGURA 4. Imagine clinic intraoperatorie (magnificare

MO microscop operator); analiza podelei camerei
pulpare i confimarea anatomiei spaiului endodontic;
diagnostic microscopic excluderea liniilor de fisur/
fractur i a perforaiilor la nivelul podelei camerei pulpare

Alternativa terapeutic sugerat i prezentat

pacientei a fost extracia, GBR (regenerare tisular

FIGURA 6. Monitorizare radiologic la 15 luni

160

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR. 3, AN 2014

FIGURA 7. Monitorizare radiologic la 18 luni recuperare

tisular considerabil la nivelul ntregii zone periradiculare,
precum i la nivelul zonei de furcaie

periradiculare, precum i la nivelul zonei de furcaie.

Timpul acordat monitorizrii iniiale a fost de 24
de luni, aceasta fiind i rata de supravieuire minim
considerat la debutul tratamentului. Parametrii
parodontali fiind n limite normale la finalul terapiei, precum i pe parcursul etapei de monitorizare,
prognosticul s-a considerat a fi favorabil fiind
posibil abordarea protetic i redirecionarea spre
acest departament.

DISCUII
Perioada de monitorizare clinic i radiologic a
surprins recuperarea defectului osos chiar i la
nivelul ariei de furcaie n prezena tratamentului
endodontic (RCT), fr asocierea tratamentului parodontal secundar. Molarul a fost considerat, astfel,
tratabil i restaurabil, terapia propus fiind, din
perspectiv biologic, justificat n raport cu alternativa terapeutic iniial (extracie, GBR, implant).
n condiiile prezenei unei fistule de origine endodontic, care poate sugera afectarea profund
parodontal primar, diagnosticul diferenial poate
fi, n mod particular, extrem de dificil de stabilit.

CONSIDERAII CLINICE
1. Diagnosticul fracturii verticale radiculare (VRF)
poate fi extrem de dificil de stabilit, dac linia de

fractur/fisur este incomplet n aceast situaie formularea diagnosticului reprezentnd o

real provocare pentru clinician. Aceste tipuri
de fracturi/fisuri sunt imposibil de identificat
utiliznd o imagine radiologic standardizat
(2D). Apelnd chiar la tehnologia actual, CBCT
(cone beam computed tomography), analiza care ofer un cmp tridimensional (3D) al ariei
interesate fracturile/fisurile longitudinale pariale pot fi nedetectabile. Identificarea clinic a
liniilor de fractur i a direciei lor de extensie la
nivelul structurii radiculare reprezint, de regul, o sarcin extrem de dificil pentru clinician.
Microscopul operator (MO) devine indispensabil
n acest context, att pentru excluderea diagnosticului diferenial, ct i pentru documentarea
clinic.
2. n susinerea diagnosticului preliminar al leziunii endo-parodontale de origine endodontic,
cu afectare parodontal secundar, este necesar
a fi cunoscute i excluse, pe rnd, diagnosticele
difereniale posibile: fractura vertical radicular
(VRF), perforaiile radiculare/la nivelul podelei
camerei pulpare, fisurile/fracturile n aria podelei camerei pulpare, resorbiile radiculare, leziunile parodontale primare.

CONCLUZII
1. Preoperator, diagnosticul leziunilor endo-parodontale este necesar a fi stabilit cu mare acuratee
i poate fi confirmat postoperator, cnd terapia
endodontic (RCT) nonchirurgical poate induce stabilizarea structurilor parodontale sau recuperarea complet a acestora.
2. Planul de tratament include terapia endodontic
nonchirurgical ca prim etap, obligatorie, urmat de monitorizare ndelungat (selecia cazului clinic prezentat a luat n considerare criteriul timpului acordat pentru monitorizare 24
de luni). n funcie de modificarea parametrilor
parodontali, terapia parodontal poate interveni,
complementar.
3. Rezultatele obinute se raporteaz la perspectiva
clinic i radiologic (2D). Cu siguran, analiza
CBCT (tomografia computerizat cu fascicul
conic 3D) poate fi util n monitorizarea fidel,
de nalt calitate i de lung durat.

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LX, NR. 3, AN 2014

161

BIBLIOGRAFIE
1. Langeland K., Rodrigues H., Dowden W. Periodontal disease,
bacteria, and pulpal histopathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1974; 37:257-270
2. Rotstein I., Simon J.H. The endo-periolesion: a critical appraisal of
the disease condition. Endodontic Topics 2006;13:34-56
3. Kipioti A., Nakaou M., Legakis N., Mitsis F. Microbiological finding
of infected root canals and adjacent periodontal pockets in teeth with
advanced periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;
58:213-220
4. Gorni F.G., Gagliani M.M. The outcome of endodontic retreatment:
2 year follow up. Journal of Endodontics 2004; 30:1-4
5. Tamse A. Vertical root fractures in endodontically treated
teeth:diagnostic signs and clinical management. Endodontic Topics
2006; 13:84-94
6. Rivera E.M., Walton R.E. Longitudinal tooth fractures: findings that
contribute to complex endodontic diagnoses. Endodontic Topics 2007;
16:82-111
7. Seltzer S., Bender I.B., Ziontz M. The interrelationship of pulp and
periodontal disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963; 16:14741490

8. Kobayashi T., Hayashi A., Yoshikawa R., Okuda K., Hara K. The
microbial flora from root canals and periodontal pockets of nonvital
teeth associated with advanced periodontitis. Int Endod J 1990;
23:100-106
9. Simon J.H.S., Glick D.H., Frank A.L. The relationship of
endodontic-periodontal lesions. J Peridontol 1972; 43:202-208
10. Orstavik D., Qvist V., Stoltze K. A multivariate analysis of the
outcome of endodontic treatment. Eur J Oral Sci 2004; 112:224-230
11. Goldberg F., Massone E.J., Soares I., Bittencourt A.Z. Accesory
orifices:anatomical relationship between the pulp chamber floor and
the furcation. J Endod 1987; 13:176-181
12. Waerhaug J. Healing of dento-epithelial junction following
subgingival plaque control II:As observed on extracted teeth.
J Periodontol 1978; 49:119-134
13. Friedman S. Prognosis of initial endodontic theraphy. Endodontic
Topics 2002; 2:59-88