Diverticulul duodenal periampular - implicatii n patologia bilio-pancreatic M. Grigoriu, R. Palade, C.

Lutic (Chirurgia, 105 (1): 37-43)

Introducere Primul caz de diverticul duodenal (D.D.) a fost mentionat de Chomall n 1710, dar un raport detaliat se datoreaz lui Morgagni din anul 1762. La acea vreme, D.D. erau priviti ca o curiozitate anatomic, fr a bnui c ar putea avea implicatii patologice aparte (1). JT Case public n 1913 primele imagini radiologice, efectuate cu substant de contrast, care puneau n evident D.D. cu diferite localizri. Diverticulii periampulari (D.P.A.), cunoscuti si sub denumirea veche de diverticuli de fereastr duodenal (D.F.D.), constituie o entitate aparte fat de cei cu alte localizri duodenale sau digestive. Prezenta lor are un rsunet patogenic important asupra functionalittii arborelui biliar i a pancreasului, problem mult discutat n literatura de specialitate, n paralel cu aspectele legate de indicatia terapeutic. n cadrul tractului digestiv, duodenul ocup locul doi ca frecvent a diverticulilor, dup colon. Rareori sunt ntlnite cazuri la nivelul jejunului, ileonului sau stomacului. Incidenta D.D. depinde de modalitatea de diagnostic, ajungndu-se n anumite statistici, efectuate la persoane n vrst, chiar la 25 %. Astfel, n statisticile radiologice, D.D. sunt ntlniti n timpul tranzitului baritat la 0,5-6 % din cazuri. Cu ocazia colangiografiilor intraoperatorii (chirurgie deschis sau laparoscopic), D.D. sunt diagnosticati la 3-5 % din bolnavi. La pacientii crora li s-a efectuat ERCP diagnostic sau terapeutic, incidenta este raportat ntre 9 i 23 %. ns frecventa maxim este constatat n studiile necroptice, 16-33 % (2). Marea majoritate a D.D. sunt clinic latenti. Rareori produc o simptomatologie aparte, de regul consecint a complicatii-lor. De aceea, se impune diagnosticarea lor precoce. Sunt clasificati n dou categorii: primari i secundari. Diverticulii secundari sunt de fapt fali diverticuli, consecint de regul a leziunilor ulceroase severe, fiind dilatatii lumenale excentrice prestenotice. Cel mai frecvent sunt ntlniti la nivelul duodenului I, fiind consecinta evolutiei ndelungate a unui ulcer stenozant postbulbar (3, 4). Adevratii diverticuli duodenali sunt cei primari. Acetia din urm apar cu incident crescnd dup vrsta de 50 de ani. Cu frecvent mai mic ei sunt ns ntlniti i la vrste tinere, chiar la 20-30 de ani. Studiul prezentat, fiind retrospectiv si randomizat, se bazeaz pe un lot de 204 pacienti, la care sa efectuat ERCP. S-au diagnosticat 34 cazuri de D.D. (17%), procent care ni se pare semnificativ, chiar surprinztor. n toate cazurile, procedura endoscopic a fost indicat pentru o suferint a cilor biliare, respectiv sindrom de colestaz, icter, angiocolit. Marea majoritate D.P.A. au fost identificati la pacienti cu vrsta peste 60 de ani (80%). (Fig. 1) Predominenta mai mare la un sex sau altul este diferit notat n statistici. Cele mai multe ns nu constat diferente majore de frecvent ntre sexul feminin i cel masculin (5,6,7). n cazuistica noastr s-a nregistrat o predominent a sexului masculin cu 59 %. (Fig. 2) Majoritatea sunt ntlniti la nivelul duodenului II pe marginea medial a acestuia (85-90%), restul de 10-20 % (dup altii chiar 30 %) fiind depistati n portiunile III i IV ale duodenului (8). Pot fi izolati sau multipli, de regul doi, rar trei. n aceste cazuri, sunt localizati att n duodenul II ct i n duodenul III sau IV. n sapte observatii, D.P.A. diagnosticati n studiul nostru (20,5%) au fost nsotiti i de alti diverticuli doudenali cu alte localizri: cinci n duodenul III i doi n duodenul IV. Dimensiunile D.D. variaz de la ctiva milimetri la ctiva centimetri (n medie, 20 mm). Cei cu diametre mari sunt ntlniti mai ales pe marginea lateral a duodenului II i III. (Fig. 3)

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Anatomie patologic D.D. sunt protruziuni sacciforme ale lumenului duodenal, al cror perete este format doar din mucoas i submucoas, ce au herniat printr-un defect al stratului muscular (absent la nivelul diverticulului). Locul de minim rezistent poate fi indus de: Traiectul intraparietal al coledocului, canalului Wirsung i/sau vaselor nsotitoare; Absenta congenital a stratului muscular; Tesut pancreatic heterotopic (9). Au o form relativ sferic, uor turtit, comunicnd cu lumenul duodenal printr-un orificiu de obicei larg. Cnd diametrul orificiului scade sub 60 % din cel al cavittii diverticulare, aceasta ncepe s retentioneze resturi alimentare, amplificnd mult riscul aparitiei complicatiilor. (Fig. 4 a,b,c)

Figura 4A

Figura 4B

Figura 4C

Din punct de vedere al raporturilor cu papila Vater se diferentiaz (10): diverticulul periampular (D.PA.) ce contine papila i coledocul intramural. Constituie varietatea cea mai frecvent, care este corelat n mod direct cu patologia cilor biliare extrahepatice. Papila poate fi localizat oriunde n diverticul, dar cel mai frecvent este identificat pe planeul acestuia. Mai rar, o gsim pe unul din peretii laterali ai diverticulului. diverticulul juxta-ampular (D.J.A.), atunci cnd papila este adiacent, la maximum 2 cm de diverticul. Implicatiile sale n generarea unei patologii biliare sunt mai reduse. (Fig. 5 a,b,c)

Figura 5A

Figura 5B

Figura 5C

Tabloul clinic Marea majoritate a D.P.A. sunt asimptomatici pentru o lung perioad de timp. Datorit modificrilor de peristaltic i evacuare duodenal, pacientul poate prezenta disconfort abdominal localizat n epigastru, hipocondrul drept sau periombilical, cu iradiere n spate interscapulo-vertebral. Simptomatologia poate fi accentuat/produs de alimentatie i ameliorat de vrstur sau de o anumit postur. Fiziopatologic, mecanismele incriminate n producerea simptomatologiei D.P.A. sunt: modificarea anatomiei locale, cu angularea coledocului terminal i perturbarea dinamicii de evacuare a bilei i sucului pancreatic; compresia i/sau stenoza portiunilor terminale ale coledocului i ductului Wirsung, cu staz secundar n amonte si dificultti de eliminare n lumen a secretiilor; afectarea peristalticii duodenale; evacuarea incomplet a pungii diverticulare, cu exacerbarea florei microbiene locale; staza biliar i pancreatic ofer conditii favorabile pentru litogenez, colangit, icter mecanic i pancreatit acut recurent sau cronic. Complicatiile sunt cele care produc de regul o simptomatologie mai zgomotoas i determin prezentarea la medic. Astfel, sunt cunoscute: Icterul, de obicei de intensitate moderat, persistent sau ondulant, poate fi produs de perturbri ale eliminrii bilei, compresiei asupra CBP, disfunctiei ampulare, unei litiaze concomitente, angiocolitei. Litiaza CBP se poate manifesta prin dureri n hipocondrul drept, stare febril, frisoane, icter. D.P.A. favorizeaz litiaza autohton a CBP, riscul de aparitie la acesti pacienti fiind de dou ori mai mare dect n rndul populatiei generale. n timpul ERCP, la un sfert din pacientii vrstnici, de peste 60 de ani, cu litiaz CBP, a fost depistat i un D.P.A.. n acelai timp, peste 50 % dintre bolnavii cu D.P.A. au avut i litiaz CBP. Angiocolita asociat icterului a fost notat la 31% din pacientii cu litiaz CBP si D.P.A.; Pancreatita acut recurent indus de disfunctia sfincterului Oddi; Pancreatita cronic, manifestat prin sindrom algic, scdere ponderal, diaree cu steatoree; Diverticulita i perforatia - apar prin evacuarea dificil a diverticulului, ca urmare a unui orificiu ngust de comunicare cu lumenul duodenal. Datorit stazei alimentare se produce inflamatia, ulcerarea i chiar perforatia peretelui diverticular (mai frecvent retro-peritoneal, mai rar intraperitoneal). Perforatia este cea mai rar complicatie, dar i cea mai grav (11, 12). Se manifest initial prin durere paraombilical-dreapta i evolueaz spre abces retroperitoneal sau peritoni acut generalizat. Sunt citate i rare cazuri de fistul duodeno-colic sau duodenojejunal, dup episoade repetate de diverticulit, cu plastron peridiverticular evacuat secundar n lumen. Desi nu am ntlnit nici una din aceste complicatii, n trei cazuri (9%) am observat

persistenta resturilor alimentare n punga diverticular la peste 12 ore de repaus digestiv complet; Hemoragia, secundar inflamatiei mucoasei, se exteriorizeaz n mod obisnuit prin melen de amploare medie. De obicei, se oprete spontan. n absenta stazei, ulceratiile intradiverticulare mai pot fi determinate si de incluziuni de mucoas gastric ectopic, fiind favorizate de consumul de AINS. (Fig. 6)

Figura 6 Figura 7A Figura 7B

Diagnosticul Tranzitul baritat constituie modalitatea cea mai frecvent de diagnostic a diverticulilor duodenali. Este necesar ns ca timpul duodenal de examinare radiologic s fie atent i corect executat, n incidente specifice. Se pot preciza date importante ca localizarea topografic, dimensiunile, retentia de bariu. Uneori, substanta baritat poate persista i peste 6-8 ore. n unele situatii este dificil diferentierea unui D.D. cu dimensiuni mici de un ulcer postbulbar. (Fig. 7 A,B) Endoscopia digestiv superioar. Video-endoscopia cu vedere axial poate identifica pn la 75 % din D.D.. Cei situati n duodenul III sau IV scap practic diagnosticului endoscopic. Duodenoscopia cu vedere lateral este mai performant n ceea ce privete rata de diagnostic. Ofer de asemenea n plus informatii esentiale cu privire la pozitionarea papilei, traseul intradiverticular al coledocului, etc. (Fig. 8 a,b,c) ERCP depisteaz un numr mare de diverticuli, cel mai frecvent pe cei care au produs simptomatologia bilio-pancreatic. Incidenta D.D. descoperiti cu ocazia unui ERCP variaz n statisticile de specialitate ntre 7 i 18 %. n experienta noastr, pe un lot de 204 pacienti la care s-a practicat ERCP, au fost diagnosticati 34 D.P.A., reprezentnd o incident de 17 %; Tomografia computerizat i RMN-ul eventual i cu substant de contrast, devin utile n diagnosticul complicatiilor (diverticulit i perforatie). Ele apar ca o colectie lichidian sau lichidian-gazoas, interpus ntre duoden i capul pancreasului. Cnd ntreg diverticulul este plin cu lichid, poate mima imaginea unui neoplasm chistic al pancreasului cefalic (13).

Figura 8A

Figura 8B

Figura 8C

Tratamentul Mai putin de 10 % dintre D.D. sunt simptomatici i numai 1-5 % dintre ei necesit tratament chirurgical, justificat de natura complicatiilor survenite (perforatie, sngerare masiv). Diverticulectomia extraduodenal, pe cale clasic sau laparoscopic, se poate efectua n orice localizare, cu exceptia ferestrei duodenale i const n excizia diverticulului urmat de sutura peretelui mono/ dublu plan sau cu stapler. Cnd identificarea intraoperatorie este dificil, D.D. pot fi localizati prin marcaj preoperator sau endoscopie intraoperatorie. Diverticulectomia transduodenal se adreseaz D.D. situati pe D II. Excizia i sutura peretelui se fac sub controlul cateterizrii papilei (14). Diverticulita recurent, perforatia si hemoragia ntlnite n D.D., pot constitui si o indicatie de rezectie gastric cu gastrojejunoanastomoz pentru excluderea duodenului din tranzitul digestiv si evitarea stazei alimentare n interiorul pungii diverticulare. Papilosfincterotomia endoscopic (PST) este indicat la pacientii cu D.P.A. si suferint biliar si/sau pancreatic. Poate fi urmat dup caz si de alte manevre precum: extractia calculilor, protezarea unei tumori sau a canalului pancreatic, etc. (Fig. 9 a,b,c)

Figura 9A

Figura 9B

Figura 9C

Primul timp al ERCP, canularea selectiv a CBP, este potential mai dificil dect n mod obisnuit. Papila este de obicei tras n interiorul D.P.A., porul papilar fiind adesea ascuns, deviat n jos sau lateral. Esential este ca directia sfincterotomiei s fie corect orientat, iar lungimea acesteia corelat cu proeminenta papilei. CBP juxta-ampular e deseori puternic angulat, fcnd dificil canularea selectiv. Acest lucru a fost constatat de noi la 15 pacienti din cei 34 diagnosticati cu D.P.A. (44 %). Modificarea traiectului distal al CBP a reprezentat n acelai timp principala cauz a eecurilor de canulare.

Aceasta a fost posibil la 87 % din pacienti, fat de 92 % n lotul general de ERCP. La nceputul experientei noastre, canularea selectiv a papilei aflat ntr-un D.P.A., a fost realizat doar n procente modeste, de circa 50 %. Pe msura acumulrii experientei i odat cu renuntarea la canula standard n favoarea sfincterotomului, rata de succes a crescut considerabil. Modificarea curburii, a permis ajustarea pozitiei fat de papil i odat ptruns n CBP, sfincterotomia a urmat ca un gest firesc. Dup efectuarea colangiografiei, marea majoritate a pacientilor au necesitat papilosfincterotomia pentru extractia de calculi i/sau pentru leziuni de papilo-oddit stenozant, fibroas. n experienta noastr, rata de reuit a sfincterotomiei a fost de 83 %, fat de 89 % n lotul general de ERCP. (Fig. 10) Atunci cnd a fost diagnosticat un neoplasm de pancreas sau de cale biliar principal s-a plasat o protez biliar transtumoral. n aceste cazuri nu a fost nevoie de regul de o sfincterotomie prealabil. Dup canularea selectiv necesar colangiografiei, sfincterotomul a fost schimbat cu un fir-ghid, care ulterior a servit pentru introducerea stentului tip Amsterdam de 8,5 sau de 10 Fr. Papilosfincterotomia a ridicat cele mai delicate probleme, datorit urmtoarelor cauze anatomopatologice: Dificultatea orientrii corecte a sfincterotomiei ntr-o papil deformat, cu raporturi anatomice profund modificate. Cel mai greu a fost abordat papila situat profund n cavitatea diverticulului. Spatiul de manevr cu sfincterotomul n acest caz este foarte redus. Adncimea sfincterotomiei e greu de apreciat de cele mai multe ori, peretele diverticular fiind subtire. Reperele au fost reprezentate de limita proeminentei propriu-zise a papilei si aspectul colangiografic al regiunii juxta-ampulare (15,16). Profunzimea sfincterotomiei a fost n general mai limitat, ceea ce a determinat i scderea procentului de extractie al calculilor, comparativ cu lotul general al ERCP. n conditiile n care sfincterotomia a fost abordat cu atentie i precautie, am reuit s nu avem accidente majore ca perforatia sau sngerarea important. Frecventa pancreatitei acute post operatorii a fost similar cu a lotului martor de ERCP. (Fig. 11) Se poate nota totui c formele uoare, rapid rezolutive n 24-48 de ore, au fost consemnate cu o frecvent mai mare n lotul pacientilor cu diverticuli periampulari. Morbiditatea i mortalitatea nu au prezentat diferente semnificative ntre cele dou loturi de pacienti. (Fig. 12)

Figura 10

Figura 11

Figura 12

Concluzii 1. Considerm c astzi, n era chirurgiei minim-invazive, se impune reconsiderarea rolului D.P.A. n patologia biliopancreatic. 2. S-a dovedit c D.P.A. sunt corelati n mod cert cu o frecvent mult crescut a patologiei biliopancreatice, ntre care cele mai importante sunt: litiaza CBP, papilo-oddita stenozant, pancreatita acut recurent i pancreatita cronic. n studiul nostru, pe un lot de 204 pacienti cu

suferint biliar sau pancreatic, s-au diagnosticat 34 cazuri de D.P.A. (17%), procent care ni se pare semnificativ. 79 % din observatii au fost consemnate la vrste de peste 60 de ani. Pe ansamblul lotului de 204 bolnavi, la 25 % din pacientii peste 60 de ani cu litiaz CBP, a fost depistat i un D.P.A. n acelai timp, peste 50 % dintre bolnavii cu D.P.A, au prezentat i litiaz CBP. Papilo-oddita fibroas, stenozant a nsotit 37 % din D.P.A. 3. Modificrile fiziopatologice incriminate n producerea acestor afectiuni se datoreaz: angulrii coledocului terminal i modificrii anatomiei locale cu perturbarea dinamicii de evacuare n lumen a bilei i a sucului pancreatic. Acest aspect ni se pare deosebit de important deoarece l-am notat la 24 de pacienti (71%) si n acelasi timp a constituit un factor major de dificultate si uneori de esec al canulrii selective a papilei; compresia i/sau stenoza portiunilor terminale ale coledocului i ductului Wirsung duc la compromiterea functiei de eliminare a secretiilor digestive. n studiul nostru, am consemnat dou cazuri de pacienti tineri, cu D.P.A., ce prezentau episoade repetitive de pancreatit acut; peristaltica duodenal este perturbat; evacuarea incomplet a pungii diverticulare, cu exacerbarea florei microbiene locale, explic aparitia diverticulitei, hemoragiilor si perforatiei. Desi nu am ntlnit nici una din aceste complicatii, n trei cazuri (9%) am observat persistenta resturilor alimentare n punga diverticular la peste 12 ore de repaus digestiv complet; staza biliar i pancreatic ofer conditii favorabile pentru litogenez, colangit, icter mecanic i pancreatit cronic. Colangita asociat icterului, a fost notat la 31% din pacientii cu litiaz CBP si D.P.A. 4. ERCP diagostic i terapeutic devine o procedur evident mai dificil n prezenta D.P.A. Atentia sporit i experienta endoscopistului sunt ns factori decisivi care fac ca, pe ansamblu, s nu apar diferente notabile n ceea ce privete succesul terapeutic. Procentele de reuit ale canulrii selective, sfincterotomiei, extractiei de calculi, pot fi apropiate sau chiar similare cu cele din loturile standard de ERCP, dar la aceste rezultate se ajunge numai prin acuratete tehnic, suficient experient i executie meticuloas a menevrelor. 5. Morbiditatea i mortalitatea, legate direct de procedura endoscopic n prezenta diverticuilor periampulari, nu au nregistrat diferente semnificative fat de lotul general al pacientilor cu ERCP. Bibliografie 1. Kirk AP, Summerfield JA. Incidence and significance of juxtapapillary diverticula at endoscopic retrograde cholangio-pancreatography. Digestion. 1980;20:31-5. 2. Farkas IE, Preisich P. Endoscopic sphincterotomy in juxta-papillary diverticula. Dig Dis Sci. 1986;31:239S. 3. Boix J, Lorenzo-Ziga V, Aaos F, Domnech E, Morillas RM, Gassull MA. Impact of periampullary duodenal diverticula at endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a proposed classification of periampullary duodenal diverticula. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006;16(4):208-11. 4. Chiang TH, Lee YC, Chiu HM, Huang SP, Lin JT, Wang HP. Endoscopic therapeutics for patients with cholangitis caused by the juxtapapillary duodenal diverticulum. Hepatogastroenterology. 2006;53(70):501-5. 5. Naranjo-Chavez J, Schwarz M, Leder G, Beger HG. Ampullary but not periampullary duodenal diverticula are an etiologic factor for chronic pancreatitis. Dig Surg. 2000; 17(4):35863.

6. Zhang WZ, Xu MC, Shi ZH, Yang YL. Relationship between juxtapapillary duodenal diverticula and biliopancreatic diseases in patients over 60 years old. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2003;23(9):952-3. 7. Christoforidis E, Goulimaris I, Kanellos I, Tsalis K, Dadoukis I. The role of juxtapapillary duodenal diverticula in biliary stone disease. Gastrointest Endosc. 2002;55(4):543-7. 8. Zajac A, Solecki R, Kruszyna T, Krzeszowiak J. Duodenal diverticula and choledocholithiasis in own material. Przegl Lek. 2005;62(12):1398-400. 9. Fujii K, Fujioka S, Kato K, Machiki Y, Kutsuna Y, Ishikawa A, et al Recurrent bleeding from a duodenal diverticulum 8 years after endoscopic treatment: case report and review of the literature. Hepatogastroenterology. 2001;48(40):1058-60. 10. Tsitouridis I, Emmanouilidou M, Goutsaridou F, Kokozidis G, Kalambakas A, Papastergiou C, et al. MR cholangiography in the evaluation of patients with duodenal periampullary diverticulum. Eur J Radiol. 2003;47(2):154-60. 11. Zoepf T, Zoepf DS, Arnold JC, Benz C, Riemann JF. The relationship between juxtapapillary duodenal diverticula and disorders of the biliopancreatic system: analysis of 350 patients. Gastrointest Endosc. 2001;54(1):56-61. 12. Schnueriger B, Vorburger SA, Banz VM, Schoepfer AM, Candinas D. Diagnosis and management of the symptomatic duodenal diverticulum: a case series and a short review of the literature. J Gastrointest Surg. 2008;12(9):1571-6. 13. Madanick RD, Barkin JS. Juxtapapillary duodenal diverticula and biliopancreatic disease. Am J Gastroenterol. 2002;97(7): 1834-5. 14. Tham TC, Kelly M. Association of periampullary duodenal diverticula with bile duct stones and with technical success of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy. 2004;36(12):1050-3. 15. Garca-Cano J. ERCP cannulation of a hidden papilla within a duodenal diverticulum. Endoscopy. 2008;40(Suppl 2):E53. Epub 2008 Feb 26 16. Castilho Netto JM, Speranzini MB. Ampullary duodenal diverticulum and cholangitis. Sao Paulo Med J. 2003;121(4): 173-5.