Anatomie patologică

BC este o boală infl. cronică care poate

afecta oricare dintre segm. tract.

gastrointestinal, de la cavitatea bucală până

la anus, dar are o tendinţă particulară de a

afecta ileonul terminal + colonul ascendent

(boala ileocolonică)

(Fig. 32.38)

Boala poate fi prezentă doar la o mică

porţiune de intestin, de ex. ileonul

terminal, / discontinuă, în arii multiple ale

intestinului separate de porţiuni intestinale

cu structură normală (skip lesions)

Poate de asemenea să implice colonul în

totalitate (pancolită/colită totală), uneori fără

lez. macroscopice ale intestinului subţire

Este de asemenea asoc. cu apariţia fisurilor

si fistulelor perianale

(Cadranul 32.37)
CU poate afecta doar rectul (proctită), se

poate extinde proximal + să includă colonul

sigmoid + colonul descendent (colita

stângă) / poate să cuprindă colonul integral

(colită extensivă)

(Fig.32.39)

La unii dintre aceşti pac. există de

asemenea infl. ileonului terminal distal

(ileita de reflux)
Modif. macroscopice

în BC, intestinul afectat este de obicei

îngroşat + deseori ingustat

Ulcerele profunde + fisurile de la niv.

mucoasei prod. aspectul de „piatră de

pavaj”

Prezenţa fistulelor + a abceselor intra-

abdominale reflectă caracterul penetrant al

bolii
Un semn precoce este ulceraţia aftoidă la

niv. colonului evidenţiată prin colonoscopie

(Fig. 34.40)

în timp ulcerele devin mai largi + mai

profunde, cu distributie focală, ceea ce

conturează aspectul de „piatră de pavaj''

CU mucoasa este eritematoasă, cu aspect

inflamator + sângerează uşor (este friabilă)

În formele severe de boală pot fi prezente

ulcere extensive iar mucoasa inflamată

adiacentă poate căpăta aspectul de polipi

post-inflamator (pseudo-polipi)

în boala colonică fulminantă, de orice tip,

mucoasa este distrusă în cea mai mare

parte, lăsând doar câteva insule de

mucoasă edemaţiată (insule edematoase) +

apare ditalaţia toxică (megacolonul toxic)

ln cursul proc. de vindecare mucoasa poate

să revină la normal deși de obicei se

constată cicatrici reziduale

Modif. microscopice

în BC, infl. se extinde la toate straturile

(transmural) intestinului

în CU se observă o infl. superficială limitată

la mucoasă
în BC, există o creştere a nr. cel.lor infl.

cronice + a hiperplaziei limfoide, iar la 50-

60% dintre pac. sunt prezente granuloame

Aceste granuloame sunt agregate non-

cazeificante de cel. epiteloide + cel. gigante

Langhans

în CU mucoasa prez. infiltrate de cel. infl.

cronice în lamina propria

De asemenea, abcesele criptice + depleţia

cel. caliciforme pot fi întâlniteAceste 2 boli

pot de regulă fi diferenţiate atât pe baza

datelor clinice și radiologice + pe baza

diferenţelor histologice observate în

biopsiile din mucoasa rectului + colonului

(Cadranul 32.38)

Uneori diferentierea între cele 2 entităti nu

este posibilă, în special dacă biopsiile sunt

obţinute în faza acută, astfel că aceşti pac.

sunt consideraţi a avea de colită nedeterm.

Testarea serologică pt. anticorpii anti-

citoplasma neutrofile (ANCA) în CU si

anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae

(ASCA) în BC pot fi utile în diagn. diferenţial

deși uneori un diagnostic precis poate fi

stabilit numai după examinarea

specimenelor de colectomie
Sunt cazuri la care diferenţierea între BC +

CU nu poate fi făcută nici după examinarea

specimenului de colectomie pac. fiind

interpretat ca având colită nedeterm.

Manif. extraintestinale

Acestea apar în ambele patologii

(Cadranul 32.39)

Complicaţiile art. sunt cele mai comune!

artropatiile periferice sunt clasificate în:

- Tipul 1 (pauciarticular) atacurile sunt

acute + auto-limitante ( <10 sapt.) + apar cu

recăderi ale BII; sunt asoc. cu alte manif.

extraintestinale.

- Tipul 2 (poliarticular) artropatia durează

mai mult (luni până la ani), este

independentă de activ. BII + de regulă

asoc. cu uveita

Manif. art. + extragastrointestinale ale BII

sunt reprezentate în Cadranul 32.39

Există o asoc. a HLA ORB7*0703 cu artrita

pauciarticulară a art. mari în CU și BC + a

HLAB44 cu artrita simetrică a art. mici.

HLA-B27 se asoc. cu sacroiliita

Diagnostic diferenţial

Trb. excluse alte cauze ale diareei iar

coprocultura (incluzând + testarea toxinei

Clostridium difficile) trb. întotdeauna

realizată
Simpt. care persistă pt. o perioadă mai

lungă de 5 zile sunt însă puţin prob. a fi

cauzate de gastroenterita de cauză

infecţioasă

Analiza microscopică a scaunului pt.

patologii parazitare precum amoebiaza trb.

să fie realizată la pac. cu istoric relevant de

călătorie
BC trb. să fie luată în calcul la toţi indivizii

cu malabsorbţie de vitamine (ex. anemie

megaloblastică) / malnutriţie / copii cu de

creştere deficitară

Tuberculoza ileocolonică este comună în

ţări în curs de dezvl., precum India, ceea ce

face dificilă diagn. BC

Microscopia + cultura TB a oricărui ţes.

disponibil este esenţială în aceste ţări

Uneori sunt necesare trialuri terapeutice

antiTB

Limfoamele pot uneori să implice ileumul +

cecumul, fiind însă rare în populaţia de pac.

cu risc de BII

Boala Crohn

Tablou clinic

Simpt. majore sunt diareea, durerea

abdominală + pierderea în greutate

Simpt. constituente de indispoziţie + astenie

+ anorexie + greaţă + vărsături + febră

uşoară pot fi prezente, iar la 15% dintre

pac. simpt. gastrointestinale pot lipsi

Deficitul de creştere + întârzierea pubertăţii

pot fi principalele manif. cu care se prez.

Copii
În ciuda naturii recurente a acestei

patologii, unii pac. au un stil de viaţă

aproape normal

Pac. cu boală extinsă au frecv. episoade de

recurenţă + progresează de la infl. la

stricturi + perforaţie

Aprox. 50% dintre pac. vor necesita

rezecţie intestinală în primii 5 ani de la

stabilirea diagn.
Manif. clinice sunt foarte variabile + depind

parţial de regiunea intestinală afectată

Boala poate debuta insidios / acut

Durerea abdominală poate fi colicativă,

sugerând obstrucţie, dar de obicei nu are o

caract. specifică

uneori în boala colonică este prezent doar

un disconfort minimal
Diareea apare în 80% din cazuri iar în

boala colonică va conţine de obicei sânge,

ceea ce va face dificilă diferenţiere de CU

Steatoreea poate fi prezentă în boala de

intestin subţire

Diareea poate fi cauzată și de malabsorţia

acizilor biliari, care apare ca urmare a

rezecţiei ileale / a bolii ileale

BC poate debuta ca urgenţă, cu durere

acută în fosa iliacă dreaptă, mimând

apendicita

Dacă se efectuează laparotomia, se va găsi

un ileon terminal edematos + eritematos

Alte cauze ale ileitei acute includ infecţii ca

Yersinia / TB

BC se complică cu boala anală + perianală

dar în 25% dintre cazuri poate fi simpt. de

debut, precedând simpt. colonice / de

intestin subţire

(vezi Cadranul 32.37)

Fistula enterică - de ex., în vezică, vagin /

perete abdominal - apare în 20-40% din

cazuri

Examen obiectv

Modif. de examen obiectiv sunt reduse, cu

excepţia pierderii în greutate + a malnutriţiei

Ulceraţia aftoasă la niv. gurii este adesea

întâlnită

Ex. abdomenului poate fi normal, deși

sensibilitate +- o masă se găseşte

ocazional în fosa iliacă dreaptă

Masa se datorează fie aglutinării anselor

intestinale inflamate fie prezenţei unui

abces care poate prod. iritaţie la niv.

muşchiului psoas
Anusul trb. întotdeauna examinat pt. identif.

excrescenţelor anale edematoase, a

fisurilor / abceselor perianale

Manif. extraintestinale ale BII trb. evaluate

clinic corespunzător

(vezi Cadranul 32.39)

Investigaţii

Teste sanguine
Anemia este frecv. + poate fi anemie

cronică simplă, normocitară, normocromă

Poate să existe + o deficienţă de fier +- olat

În ciuda implicării ileonului terminal în BC,

anemiei megaloblastice prin def. de vit. B12

este rară, deși niv. seric de B12 poate să fie

sub limita inferioară a normalului

- Val.ridicate ale VSH + PCR sunt întâlnite,

precum + niv. ridicate de leucocite +

trombocite

- Hipoalbuminemia este prezentă în

formele severe de boa Iii ca parte a rasp.

de fazei acute la infl. asoc. cu PCR ridicat

Biochimia hepatică poate fi anormală.

- Hemoculturile sunt necesare în cazul

suspiciunii de septicemie.
- Testele serologice pot releva anticorpi

perinucleari ANCA (pANCA) negativi +

anticorpi ASCA pozitivi (vezi p. 1201).

Teste de scaun

Coproculturile, inclusiv testul pt. toxina C.

difficile, sunt necesare ori de câte ori

diareea este prezentă

Microscopia pt. paraziţi este esenţială la

pac. cu un istoric relevant de călătorie

Calprotectina fecală + lactoferina sunt

ridicate în boala intestinală activă

Calprotectina fecală este utilă + în

monitorizarea BII

Endoscopia + imagistica radiologică

Colonoscopia se realizează dacă se

susp. afect. colonică, cu excepţia pac. care

prez. boală severă (la care o

sigmoidoscopie limitată, fără pregătire

anterioară, ar trb. realizată)

Constatările variază de la ulceraţii uşoare,

neuniforme, superficiale (aftoide), la

ulceraţii larg răspândite + profunde care

realizează aspect de piatră de pavaj

(vezi Fig. 32.40)

Eval. endoscopică a ileonului terminal este

esenţială la toţi pac. cu suspiciune de BC

2 biopsii ar trb. realizate în 5 zone,

incluzând rectul + ileonul terminal

- Endoscopia gastrointestinală

superioară este neces. pt. a exclude afect.

esofagiană / gastroduodenală la pac. cu

simpt. Relevante

Este efectuată din ce în ce mai frecv. la toţi

pac. în momentul diagn. pt. a defini cât mai

precis extensia bolii ca + ghid pt.

prognosticul ulterior

-Investigaţii imagistice a intestinului

subţire sunt obligatorii la toţi pac. cu

suspiciune de BC

Tehnica utilizată va depinde de

disponibilitatea + expertiza locală

Tehnicile utiliz. includ bariu pasaj,

examinare CT cu substanţă de contrast

orală, ecografie de intestin subţire /

enterocliză RMN

O alterare asimetrică în aspectul mucoasei

cu ulceraţie profundă + zone cu îngustare /

restructurare pot fi decelate

Cu toate că boala este de obicei limitată la

ileonul terminal (vezi Fig. 32.41), alte zone

ale intestinului subţire pot fi impl., apărând

lez. focale cu intestin normal între zonele

afectate
Imagistica axială permite diagn. sepsisului

extraintestinal la pac. cu simptomatologie

acută, fiind preferată în această situaţie

- Ecografia, metodă non-iradiantă pt. eval.

activ. bolii în ileon + colon, poate fi realizată

de gastroenterologii pregătiţi în mod

adecvat, la patul pac.

- RMN perianală / ecografia endoanală se

utiliz. pt. eval. bolii perianale.

- Capsula endoscopică se utiliz. la pac.

cu BC când examinarea radiologică este

normală. Prezenţa stricturilor intestinului

subţire constituie contraindicaţie la eval.

prin capsulă endoscopică.

- Examinările cu radionuclizi cu leucocite

marcate cu indiu / techneţiu sunt utiliz. în

anumite centre pt. a identifica infl.

intestinului subţire + colonului / pt. a localiza

abcese extraintestinale.
Activ. bolii

Aceasta poate fi evaluată folosind

parametrii simpli precum Hb, nr. de

leucocite, markeri inflamatori (VSH, PCR

ridicate + nr. de trombocite) + albumina

serică. Indicii de activitate clinică (ex.

Indicele de Activitate BC / Indicele Harvey

Bradshaw) sunt utilizaţi în studiile de

cercetare. Calprotectina fecală + lactoferina

sunt markeri simplii, ieftini, non-invazivi de

activitate a bolii în BII + aceste teste au

valoare + în predicţia rasp.ului / eşecului la

Tratament.

Tratament medical al bolii Crohn

Vezi Cadranul 32.40. Consideraţii

generale Scopul Tratamentui este

inducerea + ulterior menţinerea remisiei

clinice + realizarea vindecării mucoasei

spre a preveni progresia bolii + complicaţiile

ulterioare. Cauze alternative pt.

simptomatologie, precum gastroenteritele,

sepsisul extraintestinal, alte cauze de

stricturi, boala gastrointestinală funcţională /

malabsorbţia de săruri biliare trb. excluse

înainte de începerea terapiei

imunosupresoare. Pac. cu simpt. uşoare +

fără dovada unei afectări extensive pot

beneficia numai de Tratament simptomatic.

Fumatul trb. oprit. Anemia, dacă este ca +

consecinţă a def. de vit. B12 , acid folic /

fier trb. tratată cu medicaţia

corespunzătoare. Pac. cu intoleranţă la

fierul oral trb. să primească substituţie cu

fier i.v.. Maj. pac.lor pot fi trataţi în regim

ambulator, cu toate că afectările severe

necesită spitalizare iar profilaxia

trombembolismului (vezi p. 1013) ar trb.

realizată la toţi pac. internaţi.

Inducţia remisiei

Glucocorticosteroizi

Aceştia sunt utilizaţi în mod uzual pt. a

induce remIsIa in puseele moderate +

severe de BC (doze de prednisolon oral 30-

60 mg/zi). Formele de boală ileocecală

uşoare spre moderate ar trb. tratate cu

corticosteroizi cu eliberare controlată,

precum budesonid, care are o

disponibilitate sistemică redusă + este

asoc. cu o frecvenţă + intensitate redusă a

efectelor sec. steroidiene. Ratele de

remisie/rasp. global variază de la 60% la

90%, în funcţie de tipul, localizarea +

extensia bolii. Steroizii ar trb. evitaţi la pac.

cu boală penetrantă intestinală / sepsis

perianal.

Aminosalicilaţi Aceştia au fost folosiţi în

practică dar sunt foarte puţine dovezi care

sprijină eficacitatea lor în BC.

Antibiotice Antibioticele (ciprofloxacină /

metronidazol) sunt utiliz. pt. Tratament

complicaţiilor sec. din BC (ex. abcese /

boală perianală).

Nutriţie enterală exclusivă Aceasta

reprez. Tratament tradiţional în formele

moderate spre severe de BC din practica

pediatrică, dar sunt sub-utiliz. la adulţi din

cauza problemelor de complianţă la dieta.

Dacă sunt utiliz. ca unică sursă de nutriţie

pt. 28 de zile, ratele de inducţie ale remisiei

sunt similare cu cele obţinute la Tratament

cu steroizi. Cu toate acestea ratele de

recidivă sunt mari, în mod particular la cei

în care există afect. colonică.

Boală refractară / fulminantă Pac. cu

simpt. care nu rasp. la terapia

convenţională ar trb. reevaluaţi pt. a

exclude un diagnostic alternativ precum

strictura / abcesul penetrant. La pac. cu

boală limitată la ileonul terminal, rezecţia

chirurgicală este o indicaţie utilă. La cei cu

afect. extensivă remisia ar trb. indusă cu un

agent anti-TNF, ca monoterapie /, de

preferat, în combinaţie cu un

imunosupresor precum azatioprină (vezi

mai jos). Menţinerea remisiei Toţi pac.

necesită monitorizare regulată pt. a exclude

infl. intestinală persistentă. Pac. cu boală cu

prognostic bun (vârstă înaintată la

diagnostic, fără boală perianală, ulceraţie

limitată, non-fumător) pot să nu necesite

terapie de întreţinere. Pac. cu boală cu

prognostic defavorabil (vârstă tânără la

diagnostic, afect. extensivă a intestinului

subţire, ulceraţie profundă colonică, boală

perianală/rectală, fumător) / care se

acutizează după ce terapia de inducţie este

întreruptă, necesită imunosupresie de lungă

durată. Scopul terapiei de întreţinere este

de a preveni progresia bolii, precum + pt. a

reduce necesarul de corticosteroizi, care

poate fi asociat cu multiple efecte sec..

Terapiile care induc vindecarea mucoasei

au efecte mai bune în timp. Toate terapiile

de menţinere necesită monitorizare atentă

pt. a asigura un control optim al bolii + pt. a

preveni eventualele efecte adverse. Dacă

există dovezi de activitate continuă a bolii,

ar trb. confirmată aderenţa la Tratament +

optimizarea dozelor / ajustarea terapeutică

realizată.

Terapii de menţinere convenţionale

Acestea includ azatioprină (AZA; 2,5

mg/kg pe zi), mercaptopurină (MP; 1,5

mg/kg pe zi) / metotrexat (25 mg o dată pe

săptămână până la remisie, apoi reducere

la 15 mg pe săptămână) (vezi Cadranul

32.40). Tratament de lungă durată cu

aceste medicamente este necesar, întrucât

rata de recădere la întrerupere este

ridicată. Educaţia pac.lor privind efectele

adverse + monitorizarea adecvată pt.

complicaţii este esenţială + poate creşte

aderenţa la Tratament. Enzima cheie

implicată în metabolismul AZA + MP este

tiopurin metil transferaza ( TPMT,

thiopurine methyl transferase). Această

enzimă are variabilitate genetică mare iar

deficitul poate duce la niv.uri circulante

ridicate ale nucleotidelor tioguanine cu un

risc ridicat pt. depresie medulară. Testări

ale activ. TPMT sunt disp. + ar trb.

efectuate înainte de Tratament. Deficitul de

TPMT nu este singura cauză de supresie

medulară iar hemoleucograma la 3 luni ar

trb. efectuată la toţi pac.. Masur.

metaboliţilor poate fi efectuată pt. a evalua

aderenţa la Tratament + pt. a asigura

dozarea optimă.

Agenţi anti-TNF Aceştia au un beneficiu

clar în inducerea + menţinerea remisiunii

pac.lor cu BC. Sunt indicaţi la pac. cu boală

refractară la terapia imunosupresoare

convenţională. Terapia precoce cu anti-TNF

este indicată în cazuri selecţionate de boală

cu prognostic defavorabil (vezi mai sus).

Sunt utilizaţi + pt. a trata afect.a complexă

perianală/rectală după ce colecţiile septice

au fost drenate. Agenţi anti-TNF disponibili

includ infliximab (anticorp monoclonal

chimeric anti-TNF-cx lgG1), adalimumab

(anticorp monoclonal uman anti-TNF lgG1)

+ certolizumab pegol (un fragment Fab'

PEGilat al unui anticorp anti-TNF uman).

Aceştia neutralizează TNF-cx solubil, se

leagă de TNF-cx legat membr.r + induc

apoptoza celulară imună, de+ mecanismul

de act. exact nu este cunoscut. În trialuri

clinice, aceştia au avut efect de reducere a

necesarului de cortizon (steroidsparing

effect) + au dus la refacerea aproape

completă a mucoasei la o tremie dintre pac.

pe termen lung. Astfel a dus la scăderea

necesarul spitalizării + al chir.. Aceşti agenţi

ar trb. folosiţi întotdeauna în mod regulat,

ca terapie de menţinere, întrucât sunt mai

puţin eficienţi + induc form. de anticorpi

anti-agent dacă sunt folosiţi ep.ic. La pac.

naivi la azatioprină, terapia combinată

creşte eficacitatea + reduce

imunogenicitatea. Utiliz. lor ar trb. limitată la

clinicieni experimentaţi în maganementul

BC, întrucât sunt asociaţi cu complicaţii

importante, incluzând infecţii oportuniste

(precum TB), demielinizare + malignitate.

Terapii biologice noi Terapiile biologice

noi pt. Tratament BC includ terapia cu

integ- rine anti-a4B7, vedolizumab, care

acţ. prin reducerea recrutării leucocitare în

intestinul inflamat. Acesta este folosit la

pac. cu BC moderat-severă activă care sunt

intoleranţi la un agent anti-TNF / la care

agenţii sunt contraindicaţi, / la pac. care au

un rasp. incom- plet / nu mai rasp. la

agentul anti-TNF. Terapiile ţintite pe

IL·12/IL·23, precum ustekinumab, se

folosesc pt. a trata BC activă moderat-

severă la acei pac. care nu pot avea / au un

rasp. incomplet la un agent anti-TNF.

Risankizumab este un anticorp monoclonal

uman ţintit pe sub- unitatea p19 a

interleukinei-23, momentan în trialuri de

fază a 3-a pt. pac. cu BC activă moderat-

severă. Studii preliminare recente folosind

oligonucleotida anti-sense orală,

mongersen, au arătat rez. promiţătoare pt.

Tratament bolii Crohn active. Acest agent

iniţial se leagă + ulterior degradează ARN-

ul mesager SMAD7, restabilind astfel

semnalizarea TGF-􀂈1 + reducând prod.ţia

de markeri pro-infl.. Studii de fază a 3-a

sunt în lucru. Ozanimod este un agonist

oral al recept. sfingolipaza-1-fosfat

(sphingosine-1-phosphate receptor)

subtipurile 1 + 5 care scade limf. circulante

activ., aflat momentan în trialuri de faza a 3-

a pt. Tratament bolii Crohn moderat-severă.

Descoperirile în imunologia mucoasei au

arătat existenţa unei multitudini de ţinte ce

pot fi urmărite pt. a reduce infl. + simpt.

bolii. Numeroase terapii în cercetare se

concentrează pe inhib., supresia / alterarea

diferenţierii limf. T.

Abordarea chirurgicală a bolii Crohn

Studii anterioare introducerii agenţilor

biologici arată că până la 80% dintre pac.

vor necesita o intervenţie chirurgicală pe

parcursul bolii. Cu toate acestea, chirurgia

ar trb. evitată dacă este posibil + să fie

efectuate doar rezecţii limitate întrucât

recurenţa (15% pe an) este aproape

inevitabilă fără terapie profilactică de

menţinere. Indicaţiile chir. sunt: eşecul

terapiei medicamentoase, cu simpt. acute /

cronice care prod. alterarea sănătăţii

complicaţii (ex. dilatarea toxică, obstrucţia,

perforaţia, abcesele, fistula enterocutanată)

retard de creştere la copii în ciuda

Tratamentui medicamentos prezenţa

colecţiilor septice perianale; se face consult

sub anestezie, colecţia este drenată + un

tub de dren este montat. La pac. cu boală

de intestin subţire unele stricturi pot fi

dilatate (stricturoplastie), în timp ce altele

necesită rezecţie + anastomoză. Este

esenţial de a lua în considerare terapia

postchirurgicală de menţinere la pac. cu

rezecţii ileocolonice + anastomoze. Toţi

pac. trb. să renunţe la fumat. Există dovezi

că o cură de 3 luni cu metronidazol reduce

rata recăderii. Pac. cu risc mare de

recădere (chir. în antecedente, fumători,

boală penetrantă la momentul primei

intervenţii) ar trb. evaluaţi pt. terapie

imunosupresivă de menţinere. Pac. ar trb.

să efectueze o ileocolonoscopie pt. a

evalua anastomoza având în vedere

posibilitatea recurenţei la 6 luni

postoperator, terapia viitoare putând fi

convenită cu Pac.. Când BC colonică

implică întregul colon iar rectul este cruţat /

minim afectat, o colectomie subtotală cu

anastomoză ileorectală poate fi efectuată.

O rată de recurenţă de 60-70% în ileon,

rect / ambele este de aşteptat; cu toate

acestea, 2 3mi dintre aceşti pac. păstrează

un rect funcţional pt. 10 ani. Dacă întreg

colonul + rectul sunt afectate, o

panproctocolectomie cu ileostomă

terminală este intervenţia standard. Pac. cu

BC nu se pretează pt. anastomozele cu

realizarea unui rezervor ileal (pouch

operation) (vezi p. 1207), întrucât recurenţa

la acest niv. este mare.

Complicaţii asoc. cu ileostoma includ:

- complicaţii mecanice

- deshidratare, in particular dacă intestinul

subţire rămas este scurt

- complicaţii psihosexuale

- disfuncţie erectilă la bărbaţi + scăderea

fertilităţii la femei (datorită intervenţiilor

chirurgicale precedente)

- recurenţa BC.

Prognostic
Maj. pac.lor au doar lez. infl. la diagnostic,

de+ până la 20% dintre pac. se vor

prezenta cu boală complicată, incluzând

stricturi + forme penetrante. Netratată, evol.

naturală a bolii este progresivă, de la infl. la

stricturi + boală penetrantă care vor

necesita intervenţii chirurgicale. Până la

50% dintre pac. vor necesita o rezecţie

chirurgicală în primii 5 ani de boală. La pac.

cu prognostic defavorabil ţinta este de a

iniţia precoce terapia agresivă. Cu toate

acestea, estimarea prognosticului la

momentul diagn.ui nu este uşoară. Fact.i

asociaţi cu un prognostic defavorabil sunt

vârstă tânără la momentul diagn.ui ( <20

ani), boală intestinală extensivă, afect.a

perianală importantă + ulceraţiile profunde

la indexul colonoscopic.

Colita ulcerativă

Tablou clinic

Simptomul major în CU este diareea cu

sânge + mucus, însoţită uneori de

disconfort în abdomenul inferior. Manif.ri

generale includ indispoziţia, astenia +

anorexia cu scădere în greutate, de+

aceste aspecte nu sunt la fel de severe

precum în BC. Mai pot fi prezente ulceraţii

aftoase la niv. oral. Boala poate fi uşoară,

moderată / severă (Cadranul 32.41) + la

maj. pac.lor are o evoluţie cu remisiuni +

exacerbări. Întinderea afecţiunii este

limitată la rect (proctită), la cadrul colonie

stâng / extensivă (vezi Fig. 32.39). Proctita

este caract. de emisii frecv.e de mucus +

sânge cu caracter urgent + tenesme. În

mod normal simpt. generale sunt limitate iar

scaunul, când este prezent, poate fi solid.

Cu toate acestea pac. sunt sever afectaţi

de frecvenţa scaunelor. Într-un atac acut de

CU stângă / extensivă, pac. au diaree cu

sânge cu emiterea de până la 10-20

scaune lichide pe zi. Diareea apare +

noaptea, cu un caracter urgent +

incontinenţă care afect. sever pac.. Pac. cu

o exacerbare acută a colitei (vezi Cadranul

32.40) necesită internare urgentă în

vederea terapiei intensive. Megacolonul

toxic este o complicaţie majoră asoc. colitei

severe acute. Radiografia abdominală pe

gol evidenţiază un colon cu pereţi subţiri,

dilatat, cu un diametru mai mare de 6 cm;

este plin de gaze + conţine pseudopolipi

(mucosal island) (Fig. 32.42). Acesta este

un stadiu periculos al bolii avansate, cu

iminenţa perforaţiei + mortalitate ridicată

(15-25%). Chirurgia de urgenţă este neces.

la toţi pac. la care dilatarea toxică nu s-a

remis în 48 de ore, cu terapia intensivă

corespunzătoare. Diagn. diferenţial include

colita infecţioasă, de ex. cu C. difficile +

citomegalovirus.

Examen obiectiv

În general, nu există semne specifice în

CU. Abdomenul poate fi uşor destins /

sensibil la palpare. Tahicardia + febra sunt

semne de colită severă + necesită

internarea. Anusul este de obicei normal.

Tuşeul rectal va evidenţia prezenţa

sângelui. Sigmoidoscopia este modificată,

decelând mucoasa inflamată, sângerândă +

friabilă. Foarte rar rectul este cruţat, cu

proctoscopie normală.

Investigaţii

Teste sangvine

- Leucocitele + trombocitele sunt în mod

obişnuit ridicate în atacurile moderat-

severe, iar anemia feriprivă este prezentă.

- VSH + PCR sunt frecv. ridicate; biochimia

hepatică poate fi modificată cu

hipoalbuminemie în cazurile severe.

- pANCA poate fi pozitiv. Diferă astfel de

BC unde pANCA este negativ (vezi p.

1202).

Teste fecale + toxina C. difficile

Acestea ar trb. efectuate întotdeuna pt. a

exclude o cauză infecţioasă a colitei.

Microscopia fecală pt. a exclude amoebiaza

este obligatorie la pac. cu un istoric relevant

pt. călătorii. Calprotectina/ lactoferina fecală

poate fi ridicată.

Colonoscopia
Endoscopia cu biopsii din mucoasă este

standardul de aur pt. diagn. CU.

Colonoscopia permite totodată aprecierea

activ. + a extinderii bolii. La pac. cu colită

cronică, cromendoscopia este utilizată pt. a

exclude displazia. Colonoscopia completă

ar trb. evitată în atacurile severe pt. a evita

perforaţia; în locul acesteia, o

sigmoidoscopie flexibilă fără pregătire

prealabilă ar trb. folosită pt. a confirma

diagn..

Imagistica
O radiografie abdominală pe gol este

esenţială la pac. cu atacuri severe acute pt.

a exclude dilatarea colonică. Cu toate

acestea, extinderea bolii nu este apreciată

corect folosind aceasta metodă. Alte tehnici

imagistice sunt rar folosite pt. eval. pac.lor

cu CU întrucât endoscopia este de preferat.

Totu+, infl. peretelui colonie este

evidenţiată prin ecografie, alături de

prezenţa lich.ui liber în cavitatea

abdominală.

Tratament medical al colitei ulcerative

Oricând este posibil, pac. cu BI I ar trb.

trataţi în centre specializate în B11 cu

acces la o echipă multidisciplinară. Pilonul

principal în Tratament formelor uşoare +

moderate de orice extindere este un

aminosalicilat cu act. topică în lumenul

colonie. Gruparea functională activă al

acestui medicament este acidul 5-

aminosalicilic (5-ASA), care este absorbit în

intestinul subţire. Prin urmare, diferitele

preparate de acid aminosalicilic sunt

concepute să elibereze 5-ASA activ în

colon. Acest lucru se realizează prin

legarea 5-ASA printr-o legătură azo la

sulfapiridină (sulfasalazină), 4-

aminobenzoil-􀃮-alanină (balsalazidă) / chiar

la 5-ASA (olsalazină), acoperirea cu un

polimer sensibil la pH, gruparea 5-ASA în

microsfere / o combinaţie a acestora.

Legăturile azo sunt descompuse de

bacteriile colonice pt. a elibera 5-ASA în

colon. Modul de act. al 5-ASA în B11 este

necunoscut, probabil implicând calea de

semnalizare a recept. intracelular gamma

activat de proliferatorul peroxizomilor

(PPAR, y intracellular peroxisome

proliferator-activ.d receptor). Aminosalicilaţii

s-au dovedit a fi eficienţi în inducerea

remisiunii în boala uşoară până la moderat

activă + în menţinerea remisiunii în toate

formele de boală. Există, de asemenea,

dovezi că sunt chemopreventive pt.

cancerul colorectal asociat CU. 5-ASA

poate provoca rareori boli renale.

Proctita
Supozitoarele 5-ASA sunt Tratament de

primă linie. Steroizii topici sunt mai puţin

eficienţi decât prep. cu 5-ASA. 5-ASA oral

poate fi adăugat pt. a creşte ratele de

remisie. Unele cazuri de proctită nu rasp. la

Tratament cu 5-ASA + necesită prednisolon

oral.

Colita stângă

Prep. topice de 5-ASA sunt Tratament de

primă linie. Adăugarea unui 5-ASA oral va

creşte ratele de remisie. Pac. care nu rasp.

la acest Tratament / prez. agravarea

simptomatologiei necesită prednisolon oral.

Pan colita

Pac. cu simpt. uşoare până la moderate pot

fi trataţi cu un preprarat oral de 5-ASA la o

doză adecvată. Adăugarea unei clisme cu

5-ASA creşte ratele de remisie. Pac. care

nu rasp. la acest Tratament / prez.

agravarea simptomatologiei necesită

prednisolon oral.

Colită refractară/severă, de orice

extindere
Pac.ii cu colită refractară la terapiile

convenţionale standard trb. u;măriţi pt. a se

asigura aderenţa la terapie, confirmarea

colitei active + excluderea infecţiilor,

inclusiv biopsiile pt. excluderea reactivării

colitei cu CMV. Pac. ar trb. apoi să

primească terapie biologică fie cu un agent

anti-TNF (infliximab, adalimumab /

golimumab), fie o terapie anti-integrină

(vedolizumab), / tofacitinib, un inhibitor oral

al Janus kinasei 1-3, care a devenit

disponibil în 2018 pt. Tratament adulţilor cu

CU forma moderat până la sever activă.

Pac. cu colită severă (vezi Cadranul 32.41)

+ cei care nu rasp. la prednisolon oral trb.

internaţi la spital + trataţi iniţial cu

hidrocortizon 100 mg i.v. 6 ore + cu

heparină cu greutate moleculară mică s.c.

pt. prevenirea tromboembolismului. Trb.

efectuate investigaţii pt. confirmarea

diagn.ui + excluderea inf.i enterice (vezi mai

sus) + administrare de terapie de susţinere

(suport hidric + nutriţional administr.e

enteral, dacă este necesar). Incidenţa inf.i

cu C. difficile concomitent la pac. internaţi

pt. colită severă este în creştere. Aceasta

este asoc. cu o creştere semnificativă a

morbidităţii + trb. exclusă. Starea clinică a

pac.lor trb. monitorizată zilnic (febra,

tahicardia, frecvenţa scaunelor) + trb.

analizat zilnic hemoleucograma, PCR,

ureea + electroliţii. Radiografii abdominale

repetate sunt necesare dacă evol. nu este

favorabilă. Succesul / eşecul Tratamentui

medical al unui ep. sever de CU trb. să fie

apreciat de un gastroenterolog cu
experienţă + de un chirurg specializat în

domeniul colorectal. Dacă pac. nu au rasp.

la Tratament corticoterapie i.v. administr.

timp de 3 zile, este neces. fie o terapie

medicală de salvare, fie o intervenţie

chirurgicală. Dacă pac. rasp. la

corticoterapia i.v., aceasta trb. schimbată

cu corticoterapie orală după aprox. 5 zile,

iar apoi redusă treptat până la oprire în 8-

10 sapt.. Toţi pac. care au fost internaţi pt.

colită severă trb. să înceapă terapie de

întreţinere pe termen lung cu o tiopurină

(azatioprină/mercaptopurină).

Terapia de salvare

Terapia de salvare pt. evitarea colectomia

este neces. la pac. cu un CRP mai mare de

45 mg/L / mai mult de opt scaune/zi după 3

zile de Tratament cu hidrocortizon i.v..

Continuarea monoterapiei cu corticosteroizi

va întârzia colectomia inevitabilă + va

creşte mortalitatea. Terapiile de salvare cu

beneficii clare dovedite în studiile clinice

controlate sunt ciclosporina 2 mg/kg pe zi

administr.ă i.v. sub formă de perfuzie

continuă / terapie de inducţie + menţinere

cu infliximab. Pac. cu ulceraţii extinse pot

necesita doze de inducţie de infliximab mai

mari. S-a demonstrat că pac. cu niv.e

scăzute de albumină au o rată de rasp. mai

mică la terapia de salvare. Aceste terapii

trb. folosite doar de către gastroenterologi

cu experienţă, care fac parte dintr-o echipă

multidisciplinară alături de chirurgi

specializaţi în patologia colorectală. Pac.lor

trb. să le fie rapid întreruptă corticoterapia

odată ce terapia de salvare a început, pt. a

reduce morbiditatea. Cei care rasp. la

terapie, trb. trataţi cu ciclosporină orală / cu

perfuzii suplimentare de infliximab, în

funcţie de caz, o dată ce terapia de

întreţinere cu tiopurină este începută.

Terapii noi

Alicaforsen este un inhibitor al moleculei de

adeziune intracelulară-1. În studii clinice

Alicaforsen +-a demonstrat eficacitatea în

Tratament colitei ulcerative distale precum

+ a infl.i rezervorului ileal (pouchitis). Un

trial utilizând transplantul autolog de cel.

stern în BC refractară - eval. terapiei de

intensitate joasă (ASTIClite) este în

desfăşurare. Se caută să se evalueze dacă

transplantul de cel. stern, cu un regim de

Tratament de intensitate scăzută, poate

reduce simpt. + activ. BC + poate

îmbunătăţi calitatea vieţii, în comparaţie cu

îngrijirile standard actuale. Studiul va

evalua, de asemenea, siguranţa procedurii,

mecanismele impl. în reconstituirea imună

+ dacă pac. care se confruntă cu boală

recurentă după transplantul de cel. stern

vor rasp.e la Tratamentele care nu au

funcţionat anterior. În sfâr+t, studiul î+

propune să evalueze siguranţa +

eficacitatea pe termen lung la pac. supu+

unui transplant de cel. stern pe o perioadă

de cel puţin 4 ani.

Tratament chirurgical al colitei ulcerative

În timp ce Tratament CU rămâne în primul

rând medical, chirurgia continuă să aibă un

rol central, deoarece poate fi salvatoare de

vieţi, este curativă + elimină riscul de

cancer pe termen lung. Principalele indicaţii

pt. chir. sunt colita severă care nu rasp.e la

terapia medicală + boala refractară la

terapia de lungă durată. Alte indicaţii sunt

enumerate în Cadranul 32.42. În centrele

de expertiză, chirurgia laparoscopică este

adesea folosită pt. a îmbunătăţi durerea

postoperatorie, timpul de recuperare +

aspectul cosmetic. În boala acută,

colectomia subletală cu ileostomie finală +

conservarea rectului este intervenţia

chirurgicală de elecţie. Într-un timp ulterior

Pac. are mai multe opţiuni chirurgicale care

sunt preferabil de efectuat într-un centru

colorectal de specialitate. Acestea includ

proctectomia cu ileostomie permanentă; pt.

a evita o ileostomie permanentă, se poate

construi un rezervor ileoanal (Fig. 32.43).

Rezervorul ileoanal este anastomozat la

anus la niv.ul liniei dentale după excizia

rectului rămas. Totu+, o 3me dintre pac. vor

prezenta „pouchită'; infl. mucoasei

rezervorului cu simpt. de diaree,

hemoragie, febră +, uneori, exacerbarea

manif.rilor extracolonice (Fig. 32.44).

Incidenţa pouchitei este de 2 ori mai mare

la pac. cu colangită sclerozantă primitivă +

este ridicată + la pac. ANCA pozitivi cu

ileită retrogradă anterior efectuării

colectomiei. 2 3mi din cazurile de pouch ită

vor reapare, fie ca recidive acute, fie ca

forme cronice neremise. Pilonul principal al

Tratamentui sunt antibioticele (metronidazol

cu / fără ciprofloxacină). Tratament nu este

întotdeauna satisfăcător + poate fi neces.

folosirea corticoterapiei. Prebioticul VSL #3

s-a dovedit a fi eficient în prevenirea

apariţiei pouchitei + în menţinerea

remisiunii la pac. cu pouchită tratată cu

antibiotice pt. a induce vindecarea

mucoasei.

Evoluţie + prognostic

O 3me dintre pac. cu proctită infl. distală

datorată CU vor dezvolta mai multe lez.

proximale, iar 5-10% chiar pancolită. O 3me

dintre pac. cu CU vor avea un singur ep.,

iar ceilalţi vor avea o evoluţie recidivantă. O

3me dintre pac. cu CU vor face colectomie

în următorii 20 de ani de la diagnostic.

Cancerul în bolile infl. intestinale

Pac. cu CU + boală Crohn extensivă au o

incidenţă ridicată în dezvl.a displaziei +

ulterior a cancerului de colon. Riscul de

displazie este legat de extensia + durata

bolii, precum + de prezenţa infl.i la niv.ul

mucoasei netratate. Istoricul fam.l de

cancer colorectal + prezenţa colangitei

sclerozante primare cresc, de asemenea,

riscul. Strategii adecvate de screening

colonoscopic, conform ghidurilor, sunt utiliz.

în multe centre, de+ beneficiul nu este cert

dovedit. Un studiu condus timp de 40 de ani

de supraveghere colonoscopică pt.

neoplazie în CU, efectuată la Spitalul St

Mark's din U.K., a sugerat că

supravegherea poate avea un rol

semnificativ în reducerea riscului de cancer

colorectal avansat + cancerul colorectal de

interval.

Mortalitatea în bolile infl. intestinale

Studiile efectuate demonstrează că

mortalitatea în CU este similară cu cea a

populaţiei generale. Cele 2 excepţii sunt

pac. cu colită severă, care au o mortalitate

puţin mai mare în primul an după diagnostic

+ pac. cu vârsta peste 60 de ani în

momentul diagn.rii. De+ în prezent nu este

clar dacă există o mortalitate generală uşor

mai mare la pac. cu BC, s-a dovedit că cei

cu boală jejunală + ileală extinsă + cei cu

afect. gastrică + duodenală au o mortalitate

relativ mai mare.

Colita microscopică

Pac. cu acest grup de afecţiuni prez. diaree

apoasă cronică / fluctuantă. De+ caract.le

macroscopice ale colonoscopiei sunt

normale, rez.le histopatologice ale biopsiei

sunt anormale. Există 3 forme diferite de

colită infl. microscopică:

- CU microscopică. Există un infiltrat

inflamator cronic în lamina propria, cu

dezorganizarea arhitecturii criptelor +

depleţie a cel.lor caliciforme, cu / fără

abcese la niv.ul criptelor. Tratament este ca

+ pt. CU; mulţi pac. rasp. la Tratament doar

cu aminosalicilaţi.

- Colita limfocitară microscopică. Există

lez. epiteliale de suprafaţă, important

infiltrat limfocitar în epiteliul de suprafaţă +

numeroase cel. mononucleare în lamina

proprie.

- Colita colagenosă microscopică. Există

un strat de colagen subepitelial îngroşat

(>10 μm) adiacent membr. bazale + infiltrat

inflamator în lamina proprie cu limfocite +

cel. plasmatice precum + cel. epiteliale de

suprafaţă deteriorate. Este o afecţiune care

predomină la femeile de vârstă mijlocie / la

vârstnice + este asoc. cu o varietate de

afecţiuni autoimune (artrita, boala tiroidiană,

sclerodermia cutanată limitată + ciroza

biliară primară). Incidenţa atât a colitei

limfocitare microscopice cât + a celei

colagenoase este ridicată la pac. cu boală

celiacă + acest diagnostic trb. exclus.

Tratament colitei microscopice + a celei

colagenoase este de obicei cu budesonidă.

Există de asemenea dovezi despre

beneficiile utiliz. de aminosalicilaţi,

preparate care conţin bismut +, dacă sunt

refractare, se admin. prednisolon +

azatioprină. Un nr. mic de pac. cu colita

microscopică limfocitară + colagenoasă

prez. concomitent + malabsorbţie de acizi

biliari. În acest caz administr. de

colestiramină are un prognostic favorabil.