Sunteți pe pagina 1din 330

v

CHIRURGIA DE URGENTA
SUB REDACIA Praf. dr. dac. C. CALOGHERA

Aut .. r i:

ICon!. dr. doc. I. ATANASF..5CUI . prof. dr. doc. C. CALOGHERA. con!. dr. G. CRIM AN, dr. A. BARZEA NU, dr. D. BORDO$, elr. SUSANA D U MELE, dr. V. ENE, <Ir.
C. NICA. dr. T. NICQLA

~
II U

cun

I~ ~

'1 1 '

IUDO

1 /111"11/1 , /IIII/U /cl : "


,1('(ul { 'ull'drd Ch ll'U!'Wlc I JI M ~' (,IIIJ Nnpocn,
'101 1),', HCI('. C r ll/U ll Mlrclolu

.'I(l/ , I)r, 'l'rnllUl Chlrllcnnu,

Ded i cm acea s t carte Profesorului ION MURE A N,

creatorul din

coli i

de chi rurgie

Timi oara.

PREFATA

Acordarea

asistenei

medicale cazurilor de

urgend

cOnstitui_

ulla din cele mai importante obligaii ale intregului personal mcdico-sonitaT din tara noastr. Chimrgia de urgen pUne chirul'gulni probleme dificile de diagnostic i ele tratamen t i ti angajeaz, {n cel mai inalt grad, responsab"ilHatca. Soarta bolnavilor cu urgene chirUl'vicale se hotrte adesea tn cUeva ore i depinde, tn mare msur, de competena i promptitudinea chinl rglLltti .

Din aceste motive, chirltrgului, care acord asisten de tLrgen, i se cer multiple caliti. : o bun prcglitire teoretic, inclusiv cunoaterea ultimelor ac1l1riii in acest domeniu, experien , raionament lucid i corect, sim cUllie, contiinciozitate, hotrire in luarea deciziilor i o tehnic operator/e Jow'te bun, Superficialitatea i improvizaia in aceas t specialitate
poL avea co ns ecin e tragice, l n cazurile foarte comptexe i, dijicite, experiena acumula t e e-o l Lungul anilor, examinarea repe tatiI a bolnavului, utilizarea ra/ionallf a ;ra m/Jr ilrilol' pa/'C/clinicc, simlll clinic permit chintrguhti s adopte atiLltd/II (I(r cOI'ectli, s sesizeze ora chirurgical (chiar dac tabloul clinic nn ('Rle ('()mplct conturat ) i s evit e temporizarea care, adesea, este ilW I, il
i /)( ,Wk li [U (/ s.

PI'(/cticarea Chirurgiei de

urgen

constituie o

{naU coal

(/e chi-

" In 'o /c, O inalt coal a responsabilitii medicale, in primul rfn(/ J(l ele

prow/cr co nt.iil//, i o modalitate excelent de formar'c a


1I11'111CIII:l/.i, pc plan p!'ofesiollal i moral.

pel'so na liUiii

('11;"1/1'0;0 dc urgen este tot odat U110 dintre cele ma i "'umoas e spcC'lolildl./ (d e p!'oJei>'ilwii noastre, pclltm c ea permite, pri n eforturi deosebit!', MlluMea v ieii multor bolnavi. r;loboranw acest'ei lucrri s-a fcut din dorina de a pune la dispozi/10 1)/('(i'ic ilO1' din I.am noastr o car/:e care sd t'l'ateze problemele p1'Odice {(' {JOI (' r/(' (rsi ~lt'lta bolnavilor cu afe ciuni chirlLrgicale aC/Lte, ma;, ales ct'f fII "reze" t lipso clill litel'Cltura medical romolleascd a 1Inei astfel ele lu('r{.ri .~ I ' r('S;'IIltr, at.ft tit practica med.ico-chirurgicaI, elt i t n fnv,tlmlntlll 1111'1/;('01 sltpcrior. Lucrarile Chirurgia de urgen de Marius Teodorescu, ap(1rutii fI/. 1943, ! Urgene le medico-chirurgicale de Ion TW'ai i cOlab" aprltll' tu HM2, Cut fost lltile la vremea lor, dar sInt d epit'e n prezent. / ,llcrW'''a 110astr cuprinde afeciunile Cicul,c i tl'aumatismelt> care n u cr,~/l.lf. de rcgnla , o i.n./,ef'vcn/-ie c/ti.rurgicaltl de u.rgelll,, i care, lIccfecIilo/ll ICI /.imp, poaLe {(rlce la pierdere(! boLllavultli Salt la II/varii/; 1(111'(/ (. c('~t l/i a. Vol,umlll, c" p1'ofit de chimrgie glmcmUi, cupTil/de nrgcn(de (/p(ll'/i u1u (/ nccsI.d. specialitlli , culc ClpoI{.I,nlncl aUor speciatitiI, i (I1ClI.roc/t/rll,rgil' , (J , I( 1. " Ofl(ll1Tl o /ngie, orl,opecJic) un alt fost i/l.cLTI ,~('.

(' ltl/IV/{(;/ ,I

m:

IJllca:N')'Jl

LISTA ABREVIERILOR

,,, rlil/m e ic Irci d eccnii chirurgla de 1II'ge"I.(r (1 /)cn efidat de prog"efII (II/ es(.cz/(' i in Tocmi.mare i , CCi W'11l(/I"e, Ci fost introdu s tit ",. ' /' rlll ('/lIJlta /. (/,,(/ic(lt acestor problcme. / Ir'r ll{'j";/l. clll -SC o a/)o1'c1nre pl'nctic, accentul S - (L pus aStipra proble111' /111' /1 diagnostic i a S Il pra cOlle/uitei te ra peul ice. 1' trr II/lI(rl'/o de urg cfl ll. chirurgical, tn gener(ll, i n domeniul abdo/l1+ /lu/1I1 cr("lIt chimrgictil, tit special, diagnosticul precoce are o import"an IJ/"h'l / fltlt,(" el jlillc/ cheia succesului terapeutic. In consecin, la fiecare Ir/I//II/ (ru j(,\ t subliniate modali.tile de stabilire precoce CI diagnostic1L1/1 D/(lrJlltW icul clife rclliol este t.ratat, de asemen ea , cu atenia cuvenit. IIllm/im'a t crapcuticli, incluzind pregtirea preoperatode, alegerea rWlIlrl,,(r/ ZII/ opCI'ator, allestezia, elementele de telmi.cit operatorie specifice IHIII 'lItl'lor, ca i fno,ijirile postoperatorii, constituie al doilea aspect fun1mlj(!l lttrl o l lllcrllrii. i este tratat fn detaliu. Datele de anatomie ]XlLoloIrll, J/I- /()patv1.o(Jie, ctiopatogcni.e nu au fost expuse dedt in mstLI'a in II, tI /JII (('ou ser" j pentru fnelegerca general a problemei i, mai. ales, /1 + 11/11/ II/olJQrarea diagnosticulu i i jundamentaren tratamentului.. ('n pl/.o/f'lc citrf.ii nu !o.',t fcclactate de ctre chi.rurgi CIt e,l:perien in '1r Il'I/'U'tl ri(' lIrgcnf. i Cit preoc!tpl'i de cerceI-are tn domeniul respecti.v. " ~ I fIII r('(711% o si ntez<1 filtre date l e rezultote din expeliella i cercetril e (/t nI' 1>"01>rll i. cele culese din literatura medical romaneasc<l i i'l1' lIfI/lo rral fl. I.tr II(,fOl'c capitol sfIIt redate cOl1tl'i. bl1iile v aloroase ale colii. chi1"' (1/('(1/ 11 ,() mn" e li i, in special, ale colecti vltlui chirurgical de la Spita,, / r/I' "'(II' II/lf Bncllre !i i, lJi.nefneles, ale colii chiruIgieale timior ollC. fII I/lemn) sfII t e."l:pltse concepiile i ati.tudin"ile clasice, unanim (lCIt/rlnl ll, I."ltfllclu -se controversc le i. achiziiile de ultim adi, corc It-alt ,,1 FIII '" 1 )'(lc!ic(I curCII tit, perllnt a oferi cititorilor 1Ul ghici practic clw. 1It 1/"III,lItl/l/l/l! ('l)lItl"overs(l tr sn.t )ecomandate acele al.itltdini care s-an do11'/ 1/1 bl/II/ + fII r.t' pcrienlo ollf.oTt/I1/i sau stnt acceptat-e de cittre major'Han r /llIlm IIm'. (h illlt ~11t cit:' lIq,:cn tl se adreseaz, il! pdTlt1l11lld, celol" ce se prl'ui" .1 1" '111/" 11 dd/"II/"oie (ml'{/ici. secundari, intenli., stagiad ), clar i. celor ce r/fl"'/nl dlil'lIl'Jlo ele 11rg e llf i cOl'e, sperihn, pot gsi in ea rspunsu1' la 1/11.1/, IImbll 'lI/!' cu cm'e sllli confruntai. (' o// $IIIt'/"l1m cli aceast Zucrare va IL util , de asemenea, tuturor me JId/III ' (,(JI'(' JOII cel dinttl contactHI cu bolnavuZ n urgen (medici de TlWw 111/1111 (j/'III'I'(IIlf, lutcmiti) i studenilor {n medicin. /o'/ln1 (/li/O/flUf c<1 prezentul volum 11U/i are mICIe li.psuri. i vorn lua 1/ I/ilrlll o ll'lI/1a /loUI de olw~ rva/.iill' jlLdicioasc core se vor face. A//trfllm i P<' accost.i'i cale mulumirile 1!.oasl.l'e tut.urol col/))' C/lr(' ./f ' /III " Jiltul fII rNI!i ;:ar('(I (lerst<,; cllrf.i. Sp,.,.r"" rll /11(;/"(/1'('(1 1I1l(/sll'li, care s(' h1SCri(' pe' /.inia mlOr sw~t1JI1I( I' ill'I)(' rI/llft"! fn (If'('.~t (/O/JU'I/;II , ou cOllt.ri l.mi In per!CI.:/ioHw'ea asisten/ci 111(' 1/1'1// f' /11' lII'Urll ((1 cI/ /1 ,n /"fC IlOa .~t rit.

1"//'

rI'fI/l~(l I ('

A.C.N.=anus eonl!a naturii C.B.P.=cnlca bilar principalii C.P.C.P.E. = cord pulmonar cronic postcmboUc
C.E.C.=circulnie exlracor;pol"cal

C. P .K. = crea tinfosIoki naZQ D.M. = divcrticul Meckel E,P.A=t>mbolia pulmonar acut H.P. = hipcrtensiunea portal H .R.P. = hcmntomul rclroperi toncal H.D.S.=hcmru:agia digestiv sup erioa r li.H. =hC'lnia hiatal LA.A.=ischcmia acut abdominal 1.t\.P.=ischmnia acut. per i feric !.C.A. = insuIieien. ciL'CI..llatorie acut .... I.P. - indicc de protrombin I.P.P. - ilellsul paralitic postoperatOt I.R.A. - insulidcn-a respiratori<: acut L.D .H. = laclleodehidrogcnaza P.A. - p<1flcrcntta ocul.ti P.A.P. = panercatita acut postopcmtorie P.D.C. = perloraia dinstaUc a colonului P.L. = perilonitn local i zat IISB. '"' mptura spontan a splinei n..s.V.S . ~ rl!ptu!'a spont.Jn il vaselor spUne! S.E.U.R. = sai"c!na cX"tnautcrin rupt S.I.P. - si ndromul de Irita i e peritoneal S.P.I. - stnbillznrea pnewnatic intern T.V.A ... tt"OmlJoza venoas acut

Ilr!)r, I)r. DO<'. c . C'ALO(;1II';UA

CUPRI NS
PREFATA LISJ'A ABREV IERILOR
7

"
i esutului

1. lnfecliile chirurgicale acute Id /'. C. N ica)


Infeciile

acu le c hirurgicale ale dermului


o o',

celular subcutanat ...

~7

.J

Erlzipelul

17

v J.' urunculul ~ Carbunculul (Curunculul antracoid) ...,Hidrosadcnita ... .,.. F lcgmonul (celullta acut difuz) '1' Abccsul ca ld
0.0

liP

ro "

21i

2il
23 28)

o,J Pannri!!lc

...., l n[cciilc ac ute ale m1inil .,. Limfangitn.i adcnita a c ut

., Gangrena

gazons!

'"

32)

Mastlt!!]c acule (abcescle mamare)

35>

2. Traumatismele toracelui (d/'. V. Ene)


A. Traumatismele Jnchise ale loracelui J. Lcziunile traumatice ale p eretelui toradc II . Lczlunilc t rnwnatice ale pleurei III. Lcziun ile pulmonare 1v. Lcziun[ie .par ietopul mopare V. Iliupturi ic traheobroni~ ... V I. Traumatismclc esofag,ului VII. Trallm atisme le cardiopericardicc Inchise V III. Lcziunile traum<lJtice ale aortei t orncice IX. Rupturile traumaticc ale diafraglnulul II . ' I'ruumatlsmelc deschilSc ale toracelui J, Ph'lglle tOl'a cclui I I. Pll'ij.llle esofngu lui III. I'lllgilr c OI'(lul\li, pCriclh'd ului i vaselol' lllari IV. l'llI.gilc din(rn:gmulul V, Chllolorucl'l r trn1lmnlic
0'0

"

45

62 70 7J

15
7H

nt
85
117

!lI
!II !!Il

fJn 102

10:1
1011 IOU

(', Alt.' \!L'I{t"n\c In c hlru ~i!l. lom clci1 1, I'lll'urno l orn)(\ll SI)Ont:l n

C'UI'UJNS
SI)ontull 111 , O POI'Ii\ll tic III"Qlln\ll In llCnlQptltlllc 1V. ]( "ln ll,\,cn\1I d e tlqjen \li II , PIl(:lImOlfll,.J losUnu l

'l<
l11uslvc
11 5 118

CUPJl/NS

"

3.
", 'h llilll llHlI1(' lo

Urgcn ~ ete

abdominale
'liP
13.3

'1\ 11(-11111 Ht'!H' I'nl <' (1<, dlug nosti c i lratament (Prof, C. Calog/ICI'a) , .

(Ihdomi nole (OI'. C. Nica) ('uIIIII<I{' I'tl\ll I(Cllc ral c .. , 1 ~'Ul ll ll nll . lllel c s tomncului
'l'r llll1l\nU . rnclc duodenului

133 fJ8
138

'1'"l1 ulh,It1 I/111Clt' IntestinulUI subi r e i ale mez.cntc!"lI lui 1, .. ,,1 111111( Inlcslinu lu l /,( I'OS ,. ltu l)l\I r n fl <'1I11l1ul ,,' r''''lll rnnll ~ m(' l {' s plinei ., 'I'l'n\l1l11lllsmclc panc retlsului , 'l'I Il\lIIlnt llllllelc rinich iului 11 ('IIIII IOlllu l r C'lropCl'Uoncal (H.R.P.) Ind l hllwl du Il"lt,I\l e ))erilonC1! l11 (S ,l.P.) (prof. C, CCllogh c1"CI) ~ l'I'I'ltoll ll{'!c ne ute d i!u7.e 1 )I'imltivc 1 .. rornll u IIlcel"ului gasl Z'Oduodenal i li ulcerului pcplic poslopcmtol' "I, !- t lln'r ll l R,IlIt rodllod l.'lUlI pe,'fo.-at i homoz'agic ,. ...q )('lld ld tn IIcu lli ,'nl('('llItlttll C' ncule ,., ,.. ('1)1 (111111\('1(- (IInglocolltclc) a cule
1'('dlo!lHu blllnrn.
'p

141
143

...

145 1

152 156
156

Alt(! Clluze I'urc de hcmot.:tgil lntrapl.'rltoneulc In timpul S::I1"Cin1i (O\'. A, nllrzcanll) , .... , ... '" ,.. .., ... .., Sindromul torsi unll de organ (Con!. C. Crfa n.) Sindronmi suprullcut (Cont. G, Crion) Terapeutica In p.ancreatltn acut Co mplleuii abdominale postoperlltorii precoce i imediute (OI', 1'. Nfcola) Infeciile extcnsi.ve postoper<ttorii nle peretelui abdominal Evisceraille postoperntoril ... '" ,., .. , ,.. . .. Dezunlrile de anaslomozc i fistuleJc d igestive postopcrutorii Ulcera!lle digestive acute ale strcsulul operat or Oclllzillc postoperatorii . . , '" ". ,.. '" ,.. , .. Hemoraglile postopcrntorii in chlrurgla abdominnlll Pancreatita acut postoperatorle ,..... , .. Complicaii c onsecutive ingestiel de corpi strini (Dr, T . Nfcolo)

Juli
37:1

380
39,1

400
400
-1]1

'U7 432
4~]

011:'
4.'i]

-157

4. Urgente n proctologie (dr. D.


TrnuJ"l'Ullismele rectului .. , Corpi strini lntrarectali Prolapsul rect8l strangulat .Abct:scle perlanale ... Chlst\ll pironidal abcool'lt Tromhozn hemoroldal exter n (Hematomul perianal) Hemoroizii prola-bai i strnngulai Hem o ragia dup hemoroidcctomie }'isura unal i! acut .. ,

Bordo)
4G:,
... ,165
4(JQ

lu9
175 18 1 J9 7

19.9
213

4G!l '173

1'1'1for n\la Intcstlnalil din febra tifoid 1iI1I1l1llId lll', d lve rticulllc 1'1'1for n\ln dlv<'rllc ulu1ui Mcckel (D.M.) 1\ 1I1' ll lI n nr \lill 1l11.'zcnlcl'lc 1"'I'fl)l'lI\II1<' {1I (l ~ln t ire riie c olonului 1'I'd lun\lpJ(' loc,zli7.alc ,., '" .. , .. , 1" 1>1 1''1" /ojl llt'(' n ln/oj irc I nfec lolls<.' a rule (ConI. G. CrfQ n ) l ' h1'll.,lplllxul ~'h '/oj!llnllli i I1I!amenlu llil lnrg 1',' rllol'll l ('I(' de Qrl g ine f{o nltnl l1 1'1'1flll'lIll1 l(' ulerlne C'. III" (1II"f tlun l) ,'/II'" ('n l'(' 1)ot d"lel,ninn sindrom ul d(' irila l lC' peri toncaJIi. {Pl"Of,
C' ('(I/()yhM'lJ) .. ,

220 223 227

47<
'175 470

229
231 236 238
2~O

417

5. Urgenlele vasculare

[ConT dr. Tlfla;;asescu-I


481 50:1 50:!

249)
2~9

251

252
254
259

' 1. IlI rllI .. IlItc'~UIH111' (I'h'. 1), /Ja r/fOI) 0.111'111111 11I('(' lIl1lr(' (),' ItI'l,111tt ,Ihllllll\{'<' .. , 11 111111 tjl 1'\11'1111"01111 81l'11l\Iluinte (l)I", D, 1Jordo) IItmll /'lllt'I'lIe Ijl evcn trnll slrlmgulnte lI 11rnll In t l' rne .'I lr nllRulnle II. IIw uulll1 h , II'ue~Uvo H III)Cr!OHl'(' (1l .0.s,) (OI', A, I/df:,'u nu) .'11111'11111 ")(11'1111\('1' 111/\ l'llpl /\ (I)r, A , JMrZI'/IIII1)

20 t 201

:m!!
298

200 311"

:!lc "l
3r1f1

'J'raumatismele arteriale Fizioplltologie ... TraumaLlsmcle arterelor cel'vicale Traumutisme le arterelor a bdomlnnle Isch(O'1llia acut ,perifel"ic Fiziopatologie Diagnostic Tralament ... Ischcmia acuUI nlxlominal {l.A.A.} Fiziopatologie Diagnostic Tratament ... Tclmicll e mobolcctomiei mezcntcrlce supcdoare ... Tehnica h ynS8-uluJ llOl"lo111czcntcr ic sl~perl or I1.l1pturn ancvl'lsm\llu! de norlil nbdomlnnl\s Fizlopatolo,l/Io DJIlj.ln osl!<' .. , .. , .. ,

'"

!jon
506
5 14
~22

5:1;,

5:1:' "0 ,..U


:"1:'10 :'052
1'11'15 I'IM\ 5:111

CUflWNS
'1','u!nlll t'1l1 ,., ... ... . .. I tlRrljlrcn lnt r'uopcrntorll' I"I{I'lJlr'Cn poeLopcrnlOr le 'i (!l1\hO~" venonslr. II('UUI. (T.V.A,) .'ltlOSlnlololile 1lIf161 rlOlltlc ... .., ... ... .. 'I' r flt nmcnt ,., tlltolln l)lrlmOtln r/\ nc utft (E,P .A.)
~'I~IOlln tOloR!C

559

5'" 565
567

""

571 577 500

1
INFECIILE

1 )!nWflOII t lc 'l' rlltnll1c nl ...

590

... ... ...

592

...

5!J7

CHIRURGICALE ACUTE
DE

6. Asis'enJa de urgen a arsurilor (dr. T. Nicola)


Ar
~llllh,

lt'I'rnlcc

1\1 >I II Ilo 1 h lmi{'l'

I\r"url ll' ,'I('t'lrlcc I\t,ll\llll{' In poll t rnumntizu il

611 619 620 620

dr. C. NICA

7. Milsuri de terapie intensiv in chirurgia de urgent (d/". Susalla Dumele)


n b olnnvulul 111 urgen 'r IlIl1l1H'II I\1 1 InsurlClcne i pulmonare .. , '1 (' IWI tllt'dln r, n.Clll~cllnrcn cardlorcsplrllloric t/ll nrrl('11 1111 /joc lllu\ 111 chil'urgla de urgen ~_llrl Ilo tcrftllic Intensiv.'!. fn urgl!ll1c le c hirurgicale 5uI'venite In bol nav4i
MI't' l unl ,..,,,I!t(11'1'/1 fttncl onn l ll

625 628 638 6 43 cu


6~ 8

cronl cc

8. Politraumatismele (d/'. Susana Dumele)


Inl l inl/!. II l>ollIrllmnntlzn l ulul i mllsul'il c de meni n e re Il vl lnli) .. ' hI MI . (j~ t k\l1 1('"loHu l i Irl'n .. h lznrca mll.~ t1 rilOJ' terapeutice II_III lI'rupruUc('
~n lll /tr'I' 1I

lu nc!ll o r

ti,

055 050 057

INFECIILE ACUTE CHIRURGICALE ALE DERMULUI I ESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT

Aceste inf-ecii sin t provocate, in general, de ctre coei (5tafilocaei sau streptococi). In acest capitol vor fi trata'.e u rm toarel e infeci i acute; - erizipelul sau dermita s treptococic ; - furunculul i carbuneu!ul (ful'1.Incutul antracoid), - infecii care cuprind foliculul pilos i glanda sebacee a pielii (aparatul pilosebaceu) ; - h idrosadeni ta - inf1amaia acut a glandelor sudoripare ; - flegmonul (celulita acut); - abcesul cald; - panariiu1 ; infeciile acute ale minii ; limfangita i limfadenita
"CU l ;

gangrena gazoas; mastitele acute. In continuare ne VOm referi, detaliat, asupra formelor enunate.

ERIZIPELUL
Erizipelul este o infecie 10scut, contagioas, nsoit de mnnifc~t.thi generale importante, c nI'lldel'izal prin pt'oducerea unei
p!(\( i inflamatol'ii, oare cupl'inae IC/{lImcntelc i ('at'e prezint un bl ll'clet eurtlctct'isllc 16l hnplicaJile de nnltu'r\ ehh'lu'gieo l;."! ale ;)('(" ile\ bolt tli nl lelJule util de !opI
, ' hlr l""I~ d ~ \lrll~nl.

('nlfl

tul c streptococul, agentul palogen al infeciei, se poate grefa pe o plag operatorie, cit i pentru cl\ frecvent el'izipelul complic evoluia unor plgi seplice, netratatc. Inocularea s t reptococic se poate face chiar la nivelul unei simple excOl"iaii -cutail1-at.e. Pe fondul unei s tri de s nt\. tate aparent apare, in mod brutal, o alterare a strii generale, concomitent cu o ascensiunc febril li, care poate merge pin Iti 40 o, Bolnavul prezint toale semnele lIncl impregnri scptice acute: fri son, cefalee intens, inapeten, minlgii. Semnele locale snt precoce i patognomonice. Elementul de diagnost ic este pla('a erizipelaloasl'i, care se constituie in primele ore, la inceput la locul de penetrnlc al gel'menului (plag, excoriaic), apoi capt un caracter exlen ~lv , sub forma unui eritem edemalos 111 tegumentului. lnfecia ponte m brAca uneori forme grave, ('(\ 1n el'izipelul serpigirws. in care leziuni1e cutanate (ac fldevul'atc "salturi" la distan..'I., nel'cs pedind cvoluia excentri(', din oprOflpc tn aproa pe, Dintre formcl e carc nc('c:'ll l(\ o intervenie chiru!'gicnli\ scmn a Ulm forma fli t'tenulan"\ i formu flegmonoa so , carc cvo lucu ....li "MI'o s upu ra ie, p\'CCllm il formn unngrenoasli, fOMlc J(l'fivil. 'frntflll1{'n tul consli\ , 1n lIflll'[l uncl nnllhlolc -

" I I'pll
11,7\

'II/UV I /UiA
('I I

m:

II U U~;NT;\

JNj.'j.:C IJU';

CJl1JWllQ I CA!A'; A C'U'J'R

dOZQ nlllJ'l

do

pcnl clJlnl\

IIUli

uite lI nllblotJ co "u SPC('w

IIU H mllul' bnc tcdcld (lImpiclllm1,

o){ II('lIh,n). i din np li cu ii locale, de 2 :1 oI'! pc :-:1, (' II sOl u ii nntiseptice IIt l lip ,a1rool Iaci nt, rivllool,
Itl (I ! O'IC P l.

10 fOI mu flic tcnu lnr se VOI' Il'ul /. I hlnu'Sleu l, prin deschidere 1;1 Ncrl 1lo, toule pus tuleie sau flic!tIIHT I(', c hl(\1' dac au lichiel clar.
1)111'" (tl / lpdui este de tip gangrc110" , t!',tllUl1Ct1 Lul VII consta din in-

d / ti t'lt
/1

Ul ui

1111 tll 'III H lj

Inq4'i. curc 5[1 asigure eficient, !:l plarca lo cal

\1 "IUl\ lrllol' ('U apti ox igenat<i, sohl\ 1I flllthl ~'pti('('. lI()ITlllV~d Vtl fi izolat, datol'it[\ J)(\lknl!il\l1 (le <,on laminare. Starea ~1'1I(\I ' (\ l fL ultcml poate impune Ill n'II II' j do rc(' ('hilibt'fll'c volemic (tm lll \ 11 l'I'h- lnl oidc, snge etc.).

I" UHUNC ULUL


I,'\u'u o<,ulul est e o
infec ie

10-

care l'u prindC' fo ll<-ulul pilo-sebaccu i ' llli. IW nlanlfcstfi clinic prin pl'oelUl 1,,'l'll \Inci oc('\,oze locale numit h1Ll'hln!l 1(1 J , ":U()/o(}le . Printre cauzele Jo('il h I r" voll l'nntc sint inC l'iminate I1crOltH\lmntlsmelc (gralajul) i IIp'l/' \lllcllglcnc locale a pielii. To!Iri M ])(I II'{'('c, dc obicei, pe fondul t' tI,,"1 h'I'('ll rnodifC'at, cel mai fl'ccv.ult tit' "/\( 1'(' diabet i mai 1'(\1' de d llr 'l II lto ~t/hl pntologice, ('Utn nI' (1 !II 1'111111, hlpl.'l'col' licislnul, ('orcn~ n l t' Illdr ltl vc i vitmniniee cIr. 1,11 10('111 de formarc al fUl'u n1 ,,1,,1111 npn rc o zo n limil.aW de 1'1111 \111, (t lln ~l C inso~ctc cu o scn "11110 PI 'lIrlglllOn"t'i .~I o durere t \l111 It, vle-. ZO lltt ('I'ilf'mnlom:;l\ ~c

"/111\, dulOdtll . . tnfilococului,

"oll ofonzl\ dllt ol'l tl\ ccJcmu lul .,i ::le II'om:i fol'lnl\, in t1rm ll. tOfll'clc zile , In11'-0 tumefac i e, ce esle c entral de un fi " de pI'. AccaM zon con IraM se tl'ansfOl'm necrolicopurulon(. inll'-o mic pus tul situat la s uprafa, d enum it burbion . DlII'bionul se poate elimina spontan int re a 7-a i a 10-a zi de la debutul inflamaiei, du p care se produce vindecarea. Semnele eUnice ale fur unculului sint, in general, model'ate. In afara d urerii locale, dac fenomenele de retenie !li nt mai mari, furun culul devine voluminos i poate apare o stare febril i frisoane. Mult m ai alarmante i greu de stpnit sint complicaiile lui, cci, netratat, infecia poate s se propage printr-un proces de difuziune, din aproape n aproape, la esutul celular subcu tanat i s apar un abces . De asemenea infecia poate difuza pe cale limfatic, detenninnd limfangit sau adenit ac ut. Prin complicaiile pe care le pot da, unele 10calizri ale fU1'uncuIelor au un potenial evolutiv foarte grav. Astfel, furunculul buzei superioare sau al nasului se poa te complica cu tromboflebit a sinusului cavemos. Procesul tl'Omboflebitic se pr opag prin intermediul venei Iaci ale unghiulare i a venei o!la lmice . De la un furuncul in rctenie se poate produce o difuziune a infeciei pe cate s anguin. In cadl'ul acestei f:epti copioemii pot apal'e loculizuri metustatice, articulare, pel'irenule, cercbrule etc. Tratamcn tul. TIeluliv puine fUl"un culc ujung ~Il fie cle~chif,e i dl'cnllle chirul'gi('o1. Tn ('azu l f\! 1'1I1lf'ulelOi' n fOI'I1HIl"e ::;e VOI' "plic-a pnmllllllenle umede ('li I.lpl1 nl('oolizu\lI, I'OmnZlllnn ~II LI ('cai de

mueel. Da c burbiollul esle vizibil, l;C va extrage cu ajulorul unei pensc, odat cu firul de pr ca1'e-l
centreaz. Aceas t manevr ofer

un drenaj suficient al focarului. Nu este indicat expl'imarea burbionului pentru c acesta nu se detaeaz decit in momentul in care necroza central este bine delimitat. Stoarcerea fUl'unculului produce, pl'in traumatism local, s oluii de continuitate tisular i poate favoriza difuziunea infeciei in es utul celular subcuta,,~ t (flegmonizfll'e local). In cazu l furunculilor situai la nivelul feei, antibioterapia poate fi necesa r pentru a mpiedica evoluia infeciei. In localizarea nazal se pot introduce tampoane de vat muiate in alcool 96, care se vor schimba tot la Cteva ore. Tratarea diabetului, dac este cazul, vaccinoterapia cu vaccin antistafilococi c sau autovaccin s int necesare pentru a preveni recidive1.e, aUfoeI foarte frecvente.

CARBUNCULUL
'(furunculul antracoid)
Are o localizare predilect in regiunea cefei i spatelui. Este, de Capt, o aglomerare de furuncuie, n care infecia a cuprins n s i hipodermul. Apare totdeauna pe un teren predispus: diabelic, obez, vrstnic, sub forma unui placard delimitat, pe care se observ o mulime de pustule, fiecare central de un folicul pilos. In ansamblu, s uprafaa pielii pare ciuruit de ctre miei zone de necroz, avind aspectu l unui fagure.

" In profun~itne procesul S lI pUl'aliv mel'ge pnii lu nivelul fusciei subiucente ; in egu tul celulul' subcutanat exis t un proces de flegmonizare important . Semnele generale determi nate de carbuncut sint mult mai severe decit la furun cul. Febra, (I'isonul, starea de lip septic insoesc evoluia l ocal a Iezi unii, care are tendin spon tan spre fistulizare multipl. 'l'ratamentul chirurgical : se aplic carbunculelol' multifis lulizate. Principiul tratamentului esle de a extirpa, in bloc, tot pt'oces ul patologic - in s uprafa pina la esut sntos, iar in profun zime pn la fascie. Defectul realizat dup,l excizie se va vindeca per se CUrt dam prin granulaie lo cal i epitelizare. Dac lipsa c utanat esle n ti ns , se poate recurge dup aseptizarea plg ii la acoperirea e li grefe de piele libere. Ca.rbunculii m ici pot fi doar incizai printr-o incizie in cruce. Lambourile rezultate se decoleaz apoi de pe fascie i li se excizeazii toate e suturile necrotice. Cavitatea se spal cu a p oxigenat i rivonol sol. 1%0, apoi se meeaz cu tifon mbibat in a ce eai soluie.

HIDROSADENITA
Este o infecie chit'urgico ltl fi'ecvent ntlnit in serviciile ambulatorii sau in cabinetele de policlink.

Este, ele fapt, o infl ama ie (t glandelor sudol'ipm'e ali(! oxilei, l'ealizindu-se un. abce!l local foa lte

10
(!tl r(' I'OS i destul de
( '/lI'ft('tol'l ~ ti ('
(l"I~ tendina

CllIRUIWIA. DE URGPJNTA
volumin o~.

INFECllLE

CfllRURGICALE ACUTE

21

pentru hidrosadenit

la recidiv local, flM Hul c{\ 10 ncclai bolnav putem It'tlln Iczl uni in faze diferite de

Iwn l,,\l r ! aboosc in formare, hi(l t' f) ~ n{lonlt e in cizale sau altele I.flnlt- t n fu za ele cicatrizare. Simptomatologia esle ase
Ilulnn lOlll'(J (' LI cea a furuncululu.

III momenlul dnd procesul nflaII cuprins i hipoderrnul, Ihll'{\rllc incep ::;ii iradieze. In acest 1<11'1(1111 Ill1potcna funcionalU , 1 fll\'m l)ndui homolalcl'ul poate fi
11l1l1() I'

jlI'(:zo nU\ lii

j)l'ovO('u lc de orice
'/'1'(11071l(!ntu.l
r ' {!~t' l ' vn t

~c datoreaz durerii micare.

forl11elor

chi.ntrgical este colectate. In

11('('1\10 6 Ilu D ~ii, inciziei i drenajului fi e::;!,c prefcmbilii excizia in

1110(" t orc va interesa t.egumentul ,,1 hlpodcJ'mul afectat. Plaga se


11I',tl (IC!4rhisli.
i

se

mccaz,

F'LEGMONUL (('('Iulita
S pre
acut difuz)

deosebil-e de

aOCesul

('tllll bin(' delimitat, Clegmonul se

l'IIl'IL('I(' I'Ii'.eui'.l\ prin tendinta diIu1':11 II tit II lrlfcciei n esuturi, pe l'I It I' h' invudeaz{\ i necrozeaz{l Ilhi! Il I'cnliza o col ec ie propl'iuIhHt AWmtu l patogen este, de obilltl, 1111 t'trcplococ in Clsocierc cu ,dllrt101'oc'ul i chim' Cll germeni IlIlllt'I'(J!J l, ilU' focarul infecios dc1)11!t'l lzI1 10 ~csut.u l cel ulm' subcuIIIIHIL C'1I 1'.'Icterul extensiv al infl'l,tll'l delcl'Inim1 o stare generalii 11111' 1 (\, dclcl'Ininnd tabloul unui '111 tll lliliom ~(>P I!'otoxi(', II0II l'1 fi de intrHl'c o I'U I>I'C ;-lu LI, In H('!1('l'HI, IIr('l(' pl f\g! j'On

ntriii tisulare intinse sau impunse, sau zone unde se l'ealizeaz un s paiu inchis prolund (perineu) 14, 5, 3J. Uneori flegmonu l se declaneaz de la inflamai a unei burse seroase subiacen te, fr a exista nici o soluie de continuitate tegumentar. Flegmonul poate fi superficial (preaponevroUc) sau profund (subaponevrotic), Tn unele cazuri, cu o evoluie deosebit de gt'8v, procesul inflamato!' poate fi totol~ constituindu-se un flegmon pre- i subaponevrotic, Difuziunea flegmon ului se face de-a lungul traiectelol' conjunctive, anatomice i spaiilor celulogl' soase interias<;:,iale. tntr-o faz iniial a evoluiei esuturile apar infiltrate, edemaiate, fr puroi pe seciune, esuturile avind aspect slninos, de carne fi art. Dup incizie se scurge un lichid cu caracter de exudat fibrinos, Dup 48 de ore de la debut, datorit necrozelo1' tisulare, in esuturi apar spaii pline cu pUI'oi, dar mai ales cu detritusu ri necrotice. SupUl'aia propriu-zis apare dup 5-{) zile. In aceast perioad infecia poate difuza, dup cum am vzut, la d i stan i s cuprind{, intreaga extremitate, In aceast faz flegmonul poate fi cu greu stpnit chiar cu mijloacele cele mai dl'astice de tratament.

tuze cu
plgile

Considerm c tot atit de important ca i intervenia chirurgical primar este urmrirea atentA a evoluiei acestor plgi i

Tratamentul

jlegmonului,

Tratamentul cel mai eficace este rcprezentat, bineineles , de ctre ml.ismile preventive. Rezolvarea chil'Ul'gicaW corect a oncarei plugi nnfrnctuoase, cu distrugeri tirmhll'e, dcbl'idarca plugilor imPUTlSC, 1\ blll'riilelor incipicnte, pI'evin dif\l7Ht'('1I inf. ct: iei, Clcgmolti l'1I1 ('II

t'L

a plAgilor operatorii. Cel mai mic semn de infecie ne oblig a lua msuri imediate; rrirea firelol' de sutur, dac plaga a fost nchis per primam, sau chiar deschiderea plgii pe toat l ungimea ei. RecoItarea secreiei din plag pentru testare i antibiogra m este foarte important pentru orientarea tratamentului antibiotic ulterior. Tratamentul curativ. Starea general, uneori foarte alterat, impune msur i ele reanimare \n flegmoanele ntinse [17], Bolnavul va trebui reechilibrat volemic i hidroelectrolitic (!>inge, soluii de glucoz i ser fizi ologic, antihiolerupie). Tratamentul se va incepe cu antibiotice cu spectru larg (am pici!i mi, gentamicin, n doze mari, <1 gr i respectiv 80 mg/24 h ), apoi se va continua conform antibiogl'amei. Principiul tratamentului chiI'urgical local al flegmonului este de a inciza i drena larg zona fleg monizat [17, 18]. Zonele necroza le trebuie excizate pn n e sut sntos [26J. esuturile trebuie !'I pi'late din abunden cu soluii nntiseptice i aplicate pansamente u mede. Pansamentele vor fi schimbute frecvent , ori de cite ori snt h ribibate cu sec reii purulente. esuturile, la care necroza :-;c instalead\ ulterior, vor fi exci; nle fn aceeai manier, Tn flegm6anele ntinse se pot instala sp1/lIml continue (lle plgii cu soluii HnH'lcpli re, {'CIrc flpoi vor fi ClSI,il'i'lic pl'intl'-11I1 :-;islcm de tuburi . ll ."ln le In lin ,'l slem Ilspirativ,

Tratamentul antibiotic amcmult prognosticul vitnl i func:onal nI unor bolnavi cu fie/.!moane ntinse ale ext l'emiuiilol . Totui , in faa unei infecii cu O mare putere de p,'opagore s pre rdcina membl'ului, profund , antrennd o s tare gene l'al gravli, care nu poate fi st pnit prin mijloace clasice, nu vom ezita in fa~a ultimei alternative de tratament, aceea a amputaiei membrului In esut sntos 117, 19, 26J.
lioreaz

ABCESUL CALD
locelu lur subcutanat, determinat de slufi lococ sau sll'eptococ, la care uneO1'i se pot aduga i anaerobi. Abcesul se prezint sub forma unei cavili bine deUmitnlli de esuturile din jur, plin de C'on inut purulent. Aspectul i mirosul pUl'oiului depinde de ger menii care au generat colecia i anume : fUI'1 miros , dac este de origine s tnfi1 ococic ori stl'eptococic, sml r ll miros I]lutrid, dac tn puroi g~slm
calizat , situat

Este o

infe cie purulent

in

esutul

flor microbian anaerob,

cu o slorc de febr, M son, dureri locale, care sint eu att mai evidente, cu cit nbecs\t! este mai voluminos. Local, sn t descrise ~ semn(' clasicc : rubor, dolol', cnIOt, tUn1 Ol' , Diagnosticul flbcesului ('lIld nu este dificil i d in arest PUlwt de vedel'e e l nu delirA deloc Pl'() ~ bleme in Illfljoriltltea cnwl'l lor, AbceRele situate profund pot nVCII inSii mult timp () evo lui e IOI'pld/\ cu sImptomatologie lornli\. minlrn tl
genel'al infl uenahi

Abcesul

debuteaz

" (1(1 "h lf'el

CllIRUIlGIA DE URGENTA

INrECJ'IlLE CHiRURGiCALE ACUTE

~ I \11 \ Ctlul urllol' ~ 1' 1 \1 1l011!'

O sensibilitate di scret tHll 'Cr!lre grad de infiltrare al


supl"uiacente) fiind preun slndl'om septic (fe-

hrn .tu IIp 8epUc, anemie, leucociIm,rt). Do obicei asemenea abcese IIclt'l\Inle fJvo lueaz spre complicaII I()("nlc ~ i generale g t'ove 116J. Cornl nutc"ul nre ten dina evolu!Iv" ~:t\ IIC deschldi\ la exterior (fislt1llv.lu'c) H lllI i\. se deschid, in fl!fw lc do topogl'afie, ntr-o caviIftltJ h{ll'OIU.;1\ ( pcrltoneaI, pleural),

tezin de preferat este cea general, Lv, Incizia abcesului se fa ce la locul de bombnre maxim. Inainte de golirea complet a cavit ii se va preleva secreia purulent pentru antibiogram. Trebuie si! avem g rij ca in timpul interveniei s explorm minutios cavitatea golit i s rupem septurile fibroase care, de obicei, compartimenteaz abcesul (fig. 1).

P AN ARIIILE
Sub acest nume sint grupate toale infeciile de gravitate mai mare sau mai mic de la nivelul degelelol" Snt frecvent ntlnite pentru c apar cel mai adesea dup{J mici traumatisme (inep turi, zg'l'i eturi). Infecia poate cupl'incle orice zon a degetului. Din acest motiv varietatea lor anatomopatologic este foarte mare:

tlt!It' I.n lntnd apari ia unei pel'ilonlt(l NA\ I plclI l'czii secundare. In-

ftectC1wlal'. La examenul degetului constatm o flicten ce conine lichid purulent. Flictena se formeaz elin dccolarea tegumentului prin acumularea secreiei purulente, dar poate sil reprezinte nu mai ceea ce se vede dintr-un panariiu n buion de c<'ima , deci dintr-un panari iu profund care are tendina ele a se cxterioriza.
ERI'l'E.~ ATOS

Panariiul

"

fl'I'\l n 1'0 poale generaliza sub rOn l111 l.cp\l C'cmiel sau sept.icopioIltr\h'l.

FALANGA

FLIC'rENULAR

I\ IJC'cSolc ~ uperficiole se pot ~I ,'1 1 I'omplka eu procese de lim1 rllll~! I1/\ i adcnltll regionalii sau, pr lntr n neCt'ozit cutanatii , si\ se IIt"( hltl(t ~ pontnn la exterior,
'/'/'(I / omclltul abcClrltlut cold.

j)(\cll ubcesu l nu este colectII! , In fC(; ll.l l ocn l se pl'ezint nuI\\ hl HU IJ rOl'ma unui infiltt'at i n 1111" I I'(\Z 1< 0 ponte neel'ca un tl'alunlt'nl (I/'O r/it':

'~G
Fig. 1. Explolarea caviUl\ ii unui abces fesier.

, r, .

DlSTALA
SUPERFI-

~.'

CIALE

PANAlllII ~ FALANGA
MEDIE

CUTANATE

SU8CUTA-

NATE

SUBUNGHIAL I PERiUNGHIAL ANTRA.COJD

PULPAR AL FALANGEI MIJL.

AL FALANGEI

PROXIMALE

FALANGA

OSOASE

PROXIMALA

PROFUNDE { ARTICULARE
TENOSTNOVIALE

{'()In PI'('!'iC umede alcooH'lill' ,

Cavitatea se fl zio tcrnpie sub form{\ de scop l"esol'bitiv); I'lldiotcra pic antiinfla-

spal

cu

ap

Pan ariiul eritematos. Infectia ~e dezvolt in grosimea dermului, avind aspectul unei pete eritematoase la locul de inoculare,

~~ -_.~.

-=-

\ il llIl'IC' \lI ' !p (('\1 11 1111111"1(1,

o:x igenat i soluie antiseptic, apoi se dreneaz cu un tub gros i se meeaziL Antibioterapin nu este necesar dect in situaiile n care

G~
Fig, :!.
Pana ri iu

'l'ot 1n IIccostii perioad se pil i IIdmlnis ll"ft untibiotice, cu " 111 '1 !t' 1I IUII.l', pe cole genernli\ suu (1I t' IIIt' f{'l"lIl) prin bloca j peri focul. 1)/1('1'1 nb('csul C!:iLe coledat ~I il, ' lIi 't' l1 \ fnpt ne pulem convinge Ilt In l,)w mcnul loco l, care punc in
Ilv llll'lIlt"L fludllcnu in cenlrul forIlIullunll, SUtl, cl1I('1\ nlx'csul cste II U' \ ,'ofund , pl"in pUl1(,tic cxploI IIllli I'I "U UII W' g lO!; vom in tii. II 1l"l tilllt1('n!l1l r hll'\Il'Rkal. An4'~ -

s epticotoxic. In doza de antibiotice va fi mare i administrat pe cale general. Pansamentele trebuie repetate ori de cite ori sint mbibate cu secreii purulente ; protejal'ea legumentelor cu so luii nn1iseptice contribuie la vindecare. Importante!:ite de n s tabili ~n ev o luia abcesului momentul in care ('o Jecio purulent il este bine eOIHilHuitl\, deci C'uvltu!ca nhcelSu1111 t"llc formaU\.

exist

o stare

aceast s ituaie

in buton d e

cltmnfi.

Fig, 2.
dureroas

PanarJlu

flIcte nulal.

spontan i la apsare . Nu :ll'C nevoie de trutamcnt C'hinlfglcnl. Pansamen tele IOclile cu so l\lic IIntiseptlcii de rlvunol 1% , dur, de obkel, la rezoluia in rCl'i('!.

Panariiu! lmghial, lnflamase porute loc<1l1"'<l fie )Cl'iun ghial, fie subunghial. In forma periunghial infecia se dczvoll In locul de ncopcrire nI unghlei Cll repliul cutnnnt sub fOl'l11a unei tIIctene, K~te fow'le dureros i poale ('uprlndtl unghia de J\II' Imprejur (Impct1111J
ia

pedu nuh ia 1),

.
,
T" rOl'mll s ubunghialti purolui I,C utili r:mlono1 in spaiul suhIUl l1h llll, fi e ('l\. CI fuzat de la un

CHIRURGIA DE UHGENT .-l

INFECIILE CHIRURGICALE ACur};

(>ml/lrll ill pcdunghial netJ'ntat, fie


('11 M- 11 dezvo ltat primitiv prin ino('U] III O IIc pli cl\ s ubunghial. Dac
111'

durere este mare, Pulpo degetului este in tensiune, cu aspect de flegmonizare (caracterul areolat al e sutului pul par nu permite realizarea unei colecii) (fig. 5).

(" Ilo tra tol , at'c o

;te
. ,"/" '
;,1: 1

tendin

mar-

?-

... '

'

(:~~"~;~\;
.,-,'

~~
Fig. 5.
Panal'iiu p~lpar.

,,r.,tA' '~~,>..; ~ , , ' ''\' I~I. '. ,. 1


I
\

,,ni

Poale evolua spre fisLulizare la exterior, dai' poate determina i o osteit Il falllogetei.
PaMriiile mbcutallate ale !alangei II i [(medii i proximale)

de o osteit, fie de un sechest.ru osos al fal angei. Inflamaia fiind cronic, local consUltm doar prezena unui traiect fistu los. La explorarea lui cu sonda butonat vom constata c instrumentul se Iov'ete de os. Diagnosticul de cert.itudine este ns radiologic, clieul evideniind un sechestru osos falag lnn i un pl'Oces de osteit cu decalcifiere. Panarfilit articular este o fonn de panariiu, n care infecin este localizat la nivelul articulaiilor interfalangiene i intermetacarpofalangiene. (sau intermelatal'so), realiznd li-se Un proces de artrit. Se soldeaz, de obicei, cu compromiterea grav a fun c i onalitii articulare.

Pana1'lUlc tcnosi!Jovial,'.
ii

Sin !

"

formele cele mai grave de panuri profunde. Este vorbn uici cit' tenosinovitele acute file dcgetelOl' 2, 3, 4, care ali o sinoviali1 IimiinUL numai la degete. Degetele 1 Iji !i prezint sinoviale care se intind pn in treimea infel'ioani a nnl ebraului, iar infIamaia lor duce III un flegmon al tecilor sinovialc ole miinii. Tenosinovita acut se ponle instala fie ca urmare a unei il1 oculri directe (printr-o plag in e pat de exemplu), fie prin prOJlUgal'ea infeciei de la un panal'i i ll netratat sau tratat incorect (eel mai frecvent pulpar), Pentru fi inelege mai bine sim ptomatologia i evoluia nce'itui tip de panariiu tl'ebuie S:l re-

I
nr'('!l l frl

'F'I". -1.

Pa nal'iiu

[H('I C'IlUluL' peri-

uny hiaL

(,.d u III (TO I1l l' IZmC, procesul puIII HIII -'11) pr'Opflgn la falangel dnd CI u~ h'!tf\, ('arc, la rindul ei, va in11"~ I I Hl pro('cs u! inflamatar.
[ Inn n l' iiilc cronicizate in <1\1 In una din marginile

1I! 1~l h lHh' 110


( Itl lh r01'l11f1

tesut de
uo r

granulaie

unui mugur

dirnos),
opac

('III t' IItnucr c:v;.i


III d1pl'lt l n(!

('OUl ) , f'f '~ (\(. t n g r oa rc,

(boldomiInl' unghia prczintc'i un p1'o-

devenind mobilitate n

patul

WIHhlul , !'mun'iOul antrClcoid. Nu este IIlkcvft clecl l un furuncul ni degelulul, tll'zvo!tal pe faa dorsal, la
I'full'ldnn unui roHeul pllos.
Pww";;IIL plllpar. Tnfe c ia s e dl'\l.voll /\ 1n pulpa degetu lui. F.slc fond!! dll r('!'O cl ntoriUl. faptului colI. s,

","l1 v H ('ll z nlll

1111111101 nu pOlite dlfuzo Ijl din !l('{'!l l de pllllmll1ltll!f', de

sint mai rare, dar grave, pentl'u c pot difuza spre spaiile interd igitale. Sint mai evidente pe faa dorsal a degetelor (mai decolabil), prezentindu-se sub forma edem ului dureros local. Panariiilc proJuf1.de. AceSle panariii, in funcie de localizare, sint de fapt procese infIamatorii acute ale esutului osos, ale ar ticulaie i i ale tendoanelor. Locali71lt'ca oso a s de!ermin o osteit a falangei (pana1'iill osos). Localizarea articular dezvolt un proces artritic fie interfalangian, fie intermetacarpofalangian (panariiu articular) , iar dac procesul infecios cuprinde teaca teoooanelor, npal'e un proces ele tenosinovit acuhi a degetelor (panari iu tenosinovial). POIwriild osos este, de o\)icei, o i nfec~ie neglijat a esuturi lor moi nle degetului, eare In mod ~, C' ('undll!' (1 (updns i osul. PrOce~ ILI tllLptu'nt! v { ic inl!'c i nut 's fi e

Fig: 6. Anatomia teel lor sllovi (l J~ ale degetelor miniI.

"

C HIlW UGIA 01-:

U R GENA

lNFECTIll.E CHIRURGICAl.e ACUTE

21

hJll l"lIm ('1' lcncu sinoviald se PI'C-

~ 1 1l 1 t'l. din pund de vedere flnato1111 1" I' /l un ('anal scros prin cnI'e I ' IIII'INI/.li lcnt!ol1ul. Acest cnnul se

tdt/\ t' ltprlm, intre extremitatea (11',1,111\ (\ fulongei dislale (pe faa flI\lf'I'l onr'l\) i pin la nivelul artil' Ulhlh'l Intcrmetacarpofalangiene. Cu nlh: cuvinte, teaca sinovlal se " rlll ('ldr /ltil pc faa anterioar a
('(' 11 11' :1 Il!' tl c ulnli i pe fa a ante1101111\ fi fn longci 2 i 3. In dreptul rlllrul,/c lOl' lenea este ntrit de

rl lll ll' oonzl de esut fibroconj uncII v d n "\l1 :)I', ('are jo ac rol de s pri-

v mte funeluri de sac ale sinovialei. 1n procesul de tenosinovit, pUl'oiul care se gsete in teac pune in tensiune aceste funduri de sac, mai ales la nivelul celui proxima L Din acest motiv durerea es te perceput n anumite zone in dreptul articulaiilor intedalangiene i la baza degetelor pe faa palmar . Simptomatologia m<li cuprinde n afara zonelor dUl'eroase de care aminteam i o poziie tipic antalgic a degetului tn crlig, Extensia lui este foarte dU l'eroas.

fe nomene inflamatolii iniiale, de tip roogestiv, acestea pot ceda sub influena unol" pansamente umede cu soluii antiseptice. 'Panariiile flict enulm'e se trateaz prin deschidel'ea .i rezecia fli ctenei, dup care se aplic un pansoment umed .

se d ecoleaz de pe baza unghicl, iar aceasta se reze c, relativ uor, pentru c este parial decolnt fl. Se aplic o meii local, apoi li n pansament umed.
Panariiil e

slLbtm ghiale

b en c~

de acela i tip de anestezic . Dupil aceasta Il'ebuie procedat In

ficiaz

.
"In meI" la baz" degctuJui.

" "

JIn penln] tendon in


II 1,) li: Il'.
(1I Pll !111
I Il ' U('u laiilol'

micarea

de

Tratament1ll

palwriiilor.

lntl'e ccle 2 zone ntrite n


se
afl

ade-

Tratamentul trebuie s fie adaptat etapei in cnre am surprins infecia. Dac nu snt dect

Fig. fi. Ane:stezie

local

,'.
Panariiul periHnghial neceanestezie pentru tratarea lui. Anestezia se face prin infiltraie la baza degetului n inel. Pent.lu lI-atarea lui cored trebuie descoperit baza unghiei, prin 2 incizii, care merg n prelungiren marginilor laterale ale unghei. Dup aceea lamboul creat sit

extirplirea unghiei. Se contl"OIe;:lzl'I in continuare patul unghia! pent ru ca s nu rmn nici un rest ('01' nos, care ar putea intreine o sup uraie ulterioar . Se apUcit un pansament umed. Panari"iul pulpar-o AnesteziH este de acelai tip ca cea descl'isr1 mai nainte. D<l c su puraia es te

~!I

",
~ '1
.; ."

(\
II

--./
1 '111 7, ti
~I

., ' .

, ,

') 1

' I !.

- - -::....-=-

. "
~

II. C'lI ulurell 1.olH lo[' dllrcr'o ll!JO In lt'n()M lnovllll 11('11111 II d<,ge(('l!) L" II

"

( " C{
111 1v.

Fig. v. 'l'rlltalllt' ntul

Pll1l31'1hllui

per'iUlllfhlnl.

Ju('uIlZl.llfl, in cizia se face dil'ect in fOrlLl ', dup,' ce n prealabil epidernllil s upndoccni se excizeaz. MarHln llc ph\g ii trebuie s rmn
(i~'s(' hl ~c

"

CHIRURGIA DE UJWENTA

INJo'ECIIl.E

CUlRURGICALE ACUTE
pustul
fangH i

dlt' IIO] Cfi N 1CC,

11 se asigura un In acest scop este 1l11\0 ('U buzele plgii s fie exci-

pentru

telol'. Dup ce procesele inflamatorii acute s-au stins, fistula .i s upuraa cronic se rezolv prin ndeprtarea sechestrului. De: notat c vindecarea panat:iiiIor osoase, corect tratate, se face in aproximativ 2 luni [27 ].
Artrita
supurat

c uI de inoculare, apare o ea trebuie incizat.


Forma
jlictenurar,

adenopatie Hxllm'l\

ho

"

molatet"aI.

"/1 mlll'ginnl. Pana riiul 1<:

pulpar

a degete lo r.

dlfu7. }le incizcaz fie prin doml Indz!! situate laleral, fie printr-o Ind zlo in valv sau semivalv . Tnll 'c bu zele plgii se plaseaz o ItI {'r'I AflU un dl'enaj cauciucat fiJfOI'm d in deget de mnu. PaH{lr i'iil e subcutanate ale Jll((wOd mijlocH i ptoximale se Inrlf',C[I't.{1 dup o linie trasat de MII1'(' hlClin, dup care plaga se el! cncnzl\ cu lanul de cauci uc. p(/1I.ol'i, iilc profunde. La p<>.1IIII ' Il ilc de tip osos (cu proces de tl'l ll' llfl) (l"(, bu ie s[\ se respecte prin! t'lphll dup care se va trata n-

Se trateaz prin imobilizm'ea segmentului afectat in poziie funcional pe o atel Cramer. Punerea in repaus a artic ulaiei poate fi suficient pentru vindecare dac i se mai adaug i antibioterapiH. Continuarea procesului supurativ sau fenomenele de retenie local survenite n evol uie oblig la incizii i rezecia capetelor articulaiei. Vindecarea se produce cu preul pierderii funcionalitii articulaiei degetului.

Tenosinovita degetelor.

A-

ceasta beneficiaz de incizie pe linia lui Iselin i drenaj transfixiant cu lam de cauciuc.

La nivelul bazei degetelor, de obicei pe faa palmar, se gsete o flicten purulent n dreptul unui clavus palmar. Percolul acestui tip de infecie palmar este legat de posibilitatea ca infecia s difuzeze n spaiile intermetacarpiene i s dea un flegmon profund, In alt ordine de idei, flictena poate fi doar ceea ce se vede de la un abces profund in buton de cma. Tratamentul se face prin incizia i excizia marginilor plgii la locul de bomba re, anestezia fcndu-se in spaiile interosoase sau, in situaia abcesului in buton de cma, prin deschide.,. l'ea i drenal'ea spaiului interdigitaL F'Hruncn[ul minii este o inf lamaie a foliculilor piloi de pe fa a dOl"sal a miinii i are un trata ment identic cu al oricrui furuncuL
Flegmoanele profunde: ale

Propagarea procesului Infc {'~ se poate face i 10 nivellii articulaiei pumnului (arldlii 1 '/1 diocarpian), unde radiogrAfie Hl' pot evidenia zone d'! distrul;lo
ios
osoas,

uplkl\ din antibioterapie, caro lre bule s fie asigurat in doze 111111'1 , Dac tenosinovita este SuplIl'lti li, se vor face incizii dup schcmn do mai jos (fig. 11, 12),
const

Tratamentul Care se

\ 1\ = \ \ie-

INFECIILE

ACUTE ALE MINII

,"III, W, Il 'II n. T,'ul nmenlul chirurgicnl ul 1'lIllIlI' l\lu lu l subeu lunnl ni falungci proxlnlUlc.
II' I1I1

"

,
Illl1p colcc ia

prim

purulenl:I,

i l'll).{llrlnd CV[J('\131'C'U pUl'Oi'lllui, tlll Pll f'1lI'C ~e I.rIl leaz sechcsII III (lIlOU,

In dzln pentl'u drcnul'ea se('I ( I11 0 r pllrlllcnie esto ~H' d ll(\ pC' f{'('l(' lul<il'ulc

Acest tip de infecie- mbrac dou forme principale: forma superficial i forma profund. Infeciile superficiale pot fi de tip eritematos, flictenular sau de tip furuncul al minii. Forma eritematoas se manifest cu fenomene de inflama i e de obicei la locul de inoculare ,,1 infeeiei, sub form de roea . e<'Udur i edem. Micflrile minii sin t dureroase, lm obilizal'ea minii n poziie fun cionnl pe o ntel Cl'l1m mer . i antilJioC.crnpi,'l snt su fkj<mle
p{'nl1'u slingcr'cn
infe c iei. Dac

CCH dctl l c
dO~Il -

pC' J)(\I'('llr'ml ll'ltl lun cntulul, In 1 0-

minii, Se includ aici toate infeciile situate n zona subaponevroUc a miinii. La acest nivel procesul inflamator poate cuprinde tecile sinoviale ale degetelor 1 i 5, determinnd o tenosinovit ~c ut, sau poate evolua n spaiile celuI oase ' ale minii ca un flegmon celuI os. Iat mai jos, in mod sintetic, a ceast varietate de infecii : Tenosinovitele acute se car acterizeaz prin imobilizarea dul 'eroas a degetului n semiflexie !1i senzaia de pulsatilitate local (d e-a lungul degetelor) dac t.eno~ inovita este simplu loca1izat. In momentul cnd infecia a difuzat in !;paiile celuloase ale mlinii (ienos inovita difuz) edemul se dezvoll ,I mult, flpol'e tl'cneul de lil11 .

\~y~/ I \ ~"/----\K t'--' \ _ _''/ ~'''' I \ / ", , , \ "'\


'\

I \

lP~ )
\\ II li ,1 (/

\
~
'....-.

\
)

.-

. ~

.-. ...

Fig. 11. Traiectul inclzillol' pulm fH'{' In


tenosinovita aculfi.

Inciziile trebuie s ajllllJ(/\ pIOa la colecie i sA o c!n:llll':t.u, Dup aceasta mna va fi imobll l zatit in poziie funcional,
Flegmonul r egiI/nil 1('11(1/'('

('ol'cspunde

infec i ei

('III'lIdcl'is1iC'

zonei l(mnl'(' , este ruptlll ('li !Ilf(,'c ',

tn

CmRUIlG1A DE U I? Gf:!!I ;1

l N /o' l-:C11l.E

CI1IIWRGICAU: ACl1n:
acut

I
I

I
\

un clavus, Comisul'll este lrgi, bombeaz i este sen si bil. Incizia pentru drenal'ea co leciei se fa ce la acest nivel clare pe comisur sau prin incizie i contrajncizie la acest nivel, apoi drendj ,ClI tub de cauciuc.
Flegmonul dorsal al mUnii.
~ ------

\
\ \

J
/

I
II

/
I"hl. 1:1. "I'UI('clu! incizlci digitale In tcnosl novila acut.

Este mai rar, fiind insoit intotdeauna de un ,edem impolta,nt, la nivel'Ul feei dOl'Sale.a minii care este foorl:e importJaot, deoarece ,pielea la acest ni'Vel pooed o lax'ilbaie tn-m-e, Cal'e face s fie uor decolabil. Tratament'ui const in incizii cu contraindzLi. i d reJhl.j cu lam ~a acest nivel. Infeciile degetelor i labei piciorului beneficiaz de aceleai principii de tratament.

L1MFANGITA

ADEN[TA

ti u nu

depete

pUca de

opoziie

ACUT
Reprezint un proces de propagare a infeciei la vasele i gan glionii limfatici. Proces ul de lim, fangit i adenit acut este prezent in apropierea porii de intrare a infeciei , reprezentind etaprl ei regional (Menegaux) . Limfangita constituie in acest proces calea de propagare a infeciei, iar adenita procesul infe c ios cantonat i barat la nivel ul ganglionilor limfatici. Pentru ca infecia canalelor limfatice i a ganglionilor s se produc, trebuie s existe o so luie de eontinuitote cuta nat, care poate fi atit df= mic, ncit s treac.1 neobservate'. FIOt'a mrrobian este formalii, de obicei, din Htafilo('oc sau strcplococ, dci ol"t'c m(Tob ponle fi l"C"'~ ponsabil dc infec ie ,

1)f)I[{'clui. Tratamentul const 1111111' O lnr! zlc transfixiant a acesI(!I I'('l-f luni i drenaj cu lam de
(' IIILt'I\I(',

" '{('(J',IO(IIIClc

/1111,,1111'('. Colectia
( 'o hw in

regiunii mediopurulent este


dar

~ lIl11ilfl in regiunea mccliopalmar;1, '111' (' bombcnz i este dureroas.

esto

s uba ponevro tic,

pOll h' tu'l. trnvcrSC2C aceas t bariel'ii li\ ~ui s(' eviden ieze sub piele. La IClI' 1I1 de bombure maxim se f ace

CI Ind7.Jt' pornlcl cu spaiile inter111/111111(' ?I ~c ( kenCflZ cu lamA de


1'11111'111(', '.'/I'(}IIWWW[C

La in ceput sint interesate in procesul infl amator vasele mici limfatice din grosimea pielii; este vorba de aa-zi sa limfangit retic ular. In jurul plgii apare zon er itematoas, ca.re dispare la ap sare. Zona este corespondent cu un proces de vasod ilataie activ din focarul inflamator. In aceast zon se poate dezvolta, printr-un proces de penneaie, un edem important care este mai evident in zonele cu esut lax. Procesul inflamatol' al zonei reticulare se poate propaga i la vasele tronculm'e, vase colectoal'e limfati ce, Procesul de limfangit t roncular face legtu ra ntre poarta de intrare a infeciei i ganglionii regionali. Clinic, infIamaia trunchiurilor colectoare limfatice se traduce prin a pariia unor trasee edtematoase ce pleac de la nivelul plgii spre r ..1dci na membrului sub forma tlnor cordoane dure i dureroase. Limfangita troncular poate evolua s pre rezoluie dac focarul primar este tratat chirurgical i i n fccia este jugulat, Dac fOcarul persist, procesul de limfangit va evolua, iar infectia canalal' va depi peretele, ln acest fel apare un proces de perilimfangit i celulit, iar de-a lungul tt'aveelol' limfatice se pot constitui mici abcese (limfangit troncular supurat) sau mici zone de necroz centrate de flictcn hemoragic (limfangita gan-

g renoas).

)'cgitmii

itI/nIL". Se Nlroclerizeaz l'IIII l':IIJ'{ln tr,fe(' ~ici In s paiile intc,'d l' fIt1l1f' 1'11 unnare fi difuzrii in-

comiprin 10-

Limfangita troncular este nsoit de semne generale de infec ie (febr, dureri locale i pe traiedul cOl'doanelor llmfatice). 1n limfangitn troncular trcbuic deosebil[l de erizipel (zonn de crllem este moi lat sub form de cordoane) i ele t.romboflebilo
nccast faz

re'( ' lt 1 de la O teac sinovifl!rl (h I IH),'l lnovl lll ll<:utfl fi degetelor :t :1 4), tic In mod direct de 1/\

cu proces de pcl'lflohit:' i celuliliL La ni velul ganglionilor regio nah poate apat'c, Inc<'l. dc In prim a faz Il inflamaici Jimfa(iec (1l1l1 fangila reticulur), un Pl'o ("c~ (Il' adenit pe ca le hematogen<i. De obicei ins<'l. adenitU :-iC d('I voIt ca un proces reacti v l'on<;C('U tiv propagrii infeciei de-li lun g ul vaselor limfatice, realizind un III blou anatomodinic de limfad cnil,1 acut. Proces ul de adenitt t.l<'uW apare ca o mas tumol'al mai m ull sau mai puin voluminoas[l, silualu la nivelul grupelor gHngliolltll'c. sensibil spontan i la palpul'l', Aces t tablou corespunde dom' unul proces de odenit conge ~ Ul/ iI , ("111(' poate fi remh; spontan c!uC'u S HI" I'III de infecie a fost tratat:' . 1,;"o1 1.1 tl\ , adenita poate lua o fonml . . u pu rat, Dac bariera gangliolla r. i ('.'11" depit, i nfecia se cnntonC:lztl III esutul celular pel'iganglionar , St' r e alizeaz adenoflegmonul C'II o ul tim etap de evoluie a p rc)('c)/uhd infecios. Ganglionii devin n ('~I, adereni de pielea, care se modl Ci c (eritem local). Tntl'-o cluptl mai avansat apare f1u cll1cn\a Il) cal. Dac tratamentul ehit'u l').j1 cal nu este instituit, colec ia pl! rulent poate fistuliza la piclu , Tratamentul, Lhnfangitn acu t reti cular i tronculUl'Il ('on gestiv beneficiaz de tl'l1l(u l1\'1I 1 com:iervatol' : com pree rc('i, /lnl1 bioterupia, Limfangila Ir0111'u11l1'11 s upurat trebuie tratat prJn CVIl cuarea roleciilar, AdenorlcUnlOll ll1 se trateaz prin incizie i clrcnuj III orice colecie. Fistullzl1rllQ nHlI tiple (de obicei ca urmare (1 UliUl ' adenite nespecifice) benefichti'.lI lI(' excizie in bloc, 1n toule etilp<'lc <Il' tretJament &Le oblig'l.llori-c Irutll reu chirurgicnh1 eorcc1i'1 ti pOrii dt' intrarc Il infc('iei.
M

"

"
De un pl'ognostic deosebit de rezervat , gungTena gazoas rmne In f'on linuare cea mai gl'uv din11'{' i n fec iile chirurgicale (2, 8, 11J. Agen ii etiologici ai gangrelu'l Hnzonsc snt germeni anaerobi, ci t' Ilpui clost ridin, la care se pot INwln uneori i aCl'obi piogeni. Gangrena gazoas se caracter1 Z<':l ?1I prin tulburri generale fO/ll' te t:{1'l\Vc, pe fondul unei taxen1 11 ~cv crc, iar 10e<'l1 prin necroza \t" .IL lllrilor infectate [15]. Semnul pn loll nomonic local il reprezint C' 1 ' c p1tnia ga:was a esuturilor [8,
II, I 'I, J51.

CIlIIWRG IIi DE URGENTA

J N"'Et'1/U~

CWnUJWJCM,I..' ACUT/';

GANGRENA GAZOASA
edemul
secrei i. Dac esu turilor,

fie

prin

aceste plgi nu sint tratate corect sau dac sint insuficient tr atate, aceasta favorizeaz dezvoltarea gangrenei gazoase. Patogenie. Dezvoltarea pracesului gangrenos este legat de condiii locale i generale. La nivelul plgii, care reprezinhl poarta de intrare pentru ca germenii anaerobi s se dezvolte, snt necesare nite elemente favol'izante i anume : trebuie S[l existe un oarecare grad de anoxie tisulun:l i de necroz tisular ischem i c, datorit

Pentru producerea III1r1H l'onei gazoase sint necesari 2 flll 'lod cliologici : o fIor micrO1111 11111, de lip anaerob, denumit 1)1 {t; luric, datorit faptului c se U !'l 'lc tc s ub form de spori in p min i (uibrion se ptic, b. hemol-iti( ' U ,~, 1,. perfrigcnsJ i terenul local !'I'n ll'zen lat cel mai frecvent de o plaw' fi e su tu ril or moi, orice sol u h' de conHnuitate fiind susceptlhllti dc u se complica cu o gan111'1'111\ gazoas. Totui, anumite pli\/ll sint predisnusc la contaminan 'tI ( ' \1 gel'meni anaerobi; este \'o rha de plflgile zdrobite, anfracluOIl',c !;li murdrile din contactul 1'11 pfl mfnlul. cu atit mai mult cu I'\ t l'l<, ~Int, In acclAi timp, i profllrHI(' . De l'cmHrcat c n ultimul Ilmp nu fost semnalate gangrcne ){IWlH'1C clutc elc germeni neclo'ltl'ldl('T'i. "'l'nl1'1.1 poten~ialul 101' de (1 (' I:ILllgrclW sint cunoscule pliigile d t'lllhran Le nlc extn-emi-ti\ilor , Cfll'C 1I IIl'll' ~(' HZi\. 111 profun zime masa 111UI,t' ulnrl\, l'<!allzi!1(1 la acwt nivcl ( ' ,LVltrl l ',ponlnn !twhlAO sml pl'ln

r~'/.iotogie.

unor esuturi detaate i devitalizale, fie in urma ligatui'ilor vascuIare, la care se adaug condiii pentl'u realizarea unei cav iti nchise (plag punctiform, profund). Aa cum am vzut, la dezvol:tarea anoxiei tisulare poate contribui chiar i flora aerob local, care COnsum oxigen [24, 271 Toate aceste condiii distrug ceea ce se numete bariera local ele aprare fa de invazia microbian. Dac toate aceste fenomene analomopatologice locale au loc pe fondul unor condiii generale favorizante din stare de oc, boli mela- , bolice (diabet, uremie) sau snt favorizate de unele localizri care au populaie microbian cutanat saprofit sau septicitate natural ridi cat, ca zonele perinea l i ischiol'ectal [21, 3], exist condiii pentru dezvoltarea gangrenei. Starea de toxemie constatat in cursul acestei infecii se datol'ete toxinelor claborate de flora microbian unaerobli. Aceste toxine sint histoli!l( o, hcm olitkc, ll1 iolitice, nClIl'Olilkc 'il tot odlllll fourle difui'tmtc.

Efeclu l p,'oleolith: local duce la necl'ozu tisulal', iar clistrucia tisulal'.i detelminii apari ia infil\.raiei gazoase cu erepitaiile caroclerist ice. AlUltomie patologi.c. I nfeci a g angrenoas dezvolt local 3 feno mene anntomopatologice : edemul, inliltratul gazos i neCl'oza ti sular. Zona cupl'ins de gangren se ca racterizeaz prin apariia pe supl'afaa pielii a unor flictene cu lichid tulbure hemoragic, iar esu turBe au un aspect de came fi art, fiin'(! infiltraLe edematos abundent. Jndzind la acest nivel, se elimin o cnntitate apreciabil de sel'ozilate cu miros putrid, precum i O eantitate de gaze cu acelai miros. Caracteristic pentl"U leziunea de tip gangrenos este tocmai absena puroiulul, aa cum l cunoatem clin infecii le localizate, (abces, furunCu l etc,), In care se adaug necroza esu turilor [8]. Semnele clinice Debutul fenomenelor clinice este de obicei bl'Usc i survine la citeva zile dup producerea pl gi i. Semnele locale sint cele care a trag n primul rind atenia pl'in : reapal"ia dUl'erilot' la nivelul pl g ii i pel'ceperea senza iei de tens iune local dureroas. Din cauza edem ului local pansam entul, care pn atunci a fost bine suportat, devine pr'ea strTlS. Odat pansan1cntul nlturat, primul aspect eare ne izbete este infiltraia edetllatons a esuturilor. Dac plago fIl'e buzelc perfect a frontate, set'l-eatia local poate I.itpsi, dar }Ia deschiderea ei instl'umentar cu sc-op de a explora, din esuturi se <:curge un lichid seros cu mil'os putrid [28]. Aspoctul tegumentelor este C'twncted stic mannOl'at, palid, daI" clementul ('el mu important de
, 1 htrurllin lift
"I'.~n,.

diagnostic este dat de (.'lCpJlII~11I localil u esuluril o ). Uneod lIl'CtlSltl


infiltraie gazoas este marcat, Incit determl1ll1

"

utIL

du

la perl'll ie un veritabil timpunlsm (Mc .. negaux). De asemenea l'udloUrurill zonei pune in eviden emUzomll 1 s ub form de benzi clare, Illel'l~intl spre r d cina membl'ului. Semnele gerlerale rcull zclIz tabloul clinic al unei toxomil ~r: 1 ve. Starea generalii fi bolnl.lvulul este alterut.ii cu febrii inalt": 1/1 nceput domin agitaia, apoi hC instaleaz adinamia. FenomcncllJ de insuficien\l dl'<:ul'a torle si nI importante (hipotensiune, 111111( '1 11' die). Dispneea este ticccntuuln, respiraia fiind supel'ficia lli i 1'11_ pidA (de tip toxic). Intolcrun\1I III gestiv total i ollgul'ln (ol11plt, .. tcaz acest tablou gl'Ov. Evoluie. EvoluiI! bolII l "l h\ rapid i netl'alatil gan/{renll ('I I prinde rapid ntreg segm ont ul (1" membru. Starea genernll\ 'le 11111' reaz progresiv, bolnavul dc('cdlll,1 in 1-2 zile cu fenomene dc Inl-\\ 1 ficien circulatorie ncut/\ . 1~:d',lrl i forme cu evol uie mul hml!1, unde decesul s Ul'vjne clup/\ 5 Il zile. Cu cit i nfeci n gangl'enoll"ll\ s-a fcut mai aproape de p roelu('I' rea leziunii primare, cu aUt evo luia bolii va fi mui grllvi\. i llIul rapid<l. Diagnosticu.l gangrenal ~a zoase se slubilete atit pc I1I11.n semnelor genenllc , dt i locuit' Instalat'ea unei sttlri gencralc pl'O fund aIterale in evolui a {,.'l1 nlet\ Il unei plgi, la care sc adaugli 10('11 1 perceperea gazelor ~ub fOI'mli de crep it o ii in esuturile invoclnldt pli"lgii, orientcaz spre diugnos ll l', In prezena unei f1semeneu lIi:lot"llJ d este indispensabil , am din punt'l ele "cdo)'c diul,l'nostk l'it III t01"l 1

,.
lX'lILlc, HU se focit lestnl'en bacter'iol0Hk 120j. '/' r{l f (j mCll t ni.
('0 1

CIlIl/UIW I /1 DE UHG T;NT A

INf'ECTTI/..E CN lrlUI?GI CA LG /1 Cu n;

moi important

mai efi-

('1 11'(' {"lle II'Hlamenlul pI'oCilactic. 111 l'icl cn fl gun g'l'enei gazOflse prin-

tri.' lI,fec\lHc chirurgicale este le/[11\1\ dll'cd de corectitudinea actului 1(,J'lipeutic chirurgica l p l'imar.

La cel mai mic semn local, la cea mai mic suspiciune, vom deschide larg plaga. O asemenea m sur<i nu poate fi co nsiderat niciO(lat inutil sau in adecvat, dac exJst cel mai mic motiv. Pentru plgile contaminate de la inceput, este obligatorie i necesar atit a ntibioterapia, ct i serolerapia a ntigangrenoas preventiv .

reechllibrare hidt'oelectl"olitic cu so luii cristaloide (glucoz , ser fiziologic) ; - combaterea acidozei metabolice cu soluii de bicol'bonat ;

- adminis tt'areH de sl nl-l"~ . plasm<i elc. Complicaiile de tipul lnsuficienei renale acule ce pot SUl'veni vor fi tratate in servi r ii du profil.

"

'J'I'cbuie respectat principiul d u pl\ ('ore la orice plag anfrac1uou!:!" trebuie cxcizate larg toate 1 {,!iutul'i lc nccl'ozate, iar atunci ('1m l oH io pl'ofundit, trebuie debri(1IItr\ pina in pro funzime i dl'enat
1 1I'H 111 , 15,10, 20,22]. 1

MASTITELE ACUTE (abcesele mamare)


Procesele i'l1f.lamatorU acute, situate la nivelul glandei mamare, au fost clasificate de ctre Chassaignac i Velpeau in masLite i
pammastiLe,

Tratamentul curativ cuprinde o terapeutic general i aHa


loc al .

Ph'g ll c mu rdrite, posibil l'ontwnlnnlC closlriclian, se vor


lr'n1(1 <lupi'! principiile cunoscute 111'111 ~ pl\ lill'C din nbunden , la in('{'Pli l r u upu i spun, apoi cu so-

lul ll Imlisc ptice (sol. rivanol 1%0)' Pll\gil c mici, dar profunde, IWOlhl80 prin inepare, mai ales in IlWdlu cx lcm favorizant (cmp, (l nutlut'l publice, arter l'utier), ',0 VOI' dcbddn chirurgical i nu se
VOI ' lIulUJ'a ,

Tratamentul local, care, de asemenea, se poate aplica depinde de ntinderea procesului gangrenos i de localizarea lui. Dac leziunea este limitat, se vor practica excizii largi .i debridri n profunzime, Drenajul .i oxigenarea vor fi asig urate prin expunerea ci t mai a plat a plgii [1 5, 22]. Plaga va fi splat abundent cu ap oxigenata
i soluie antiseptic.

1 .. 10 preferabil ca la cea mai ': 11 \11'11 I1lU.;picluno privind evoluia I olnplknl " II od c{uei pl ugi s nu o II lltll l'l'h n de la in ceput, operaie ce ti i ' pOlite fII ce tntl'-un al doilea IImp, lJonlud le elo amputaie trauII !Jl Udl , C Ol'ocl1\to, nu vor fi io!'Idne jJl' !' primClnl, cci zdl'obirile 1I ~lIlll1n' i lInoxln realizat de inl ' hlclt'n~1I (H'Jn otic
fi

plgii

sinI!

i 'Olldlll

ce favorizeazt"1 apariia HIIIII{I'(IH' I. O ulM Iie deosebit va trebui lIi"f1l't lntll, (Ic asemenea, calitii (l1 I1I1C'nttl1u i, ('arc nu Irebuie s 1l1/II fIII hH'h<.'m ln nt ~I sl\. permit,i. dre11111('11 Il{'('! oiilol'.

In ultimul timp fol osi rea oxigenoterapiei hiperbare (6- 10 ol'e/ 24 h) a ameliorat mult pl'ognosUcul gangreneL Examenele bacteriologice au confirmat absen a bacililor gram negativi du p un tratament de 4 ore la 2,5 atm, de O2 [2, 12, 13. 24]. In cazurile de extensie masiv, cu o propagare rapid a gangren ei, nu se va ezita n faa soluiei de amputaie a extl'emi t ii, aceasta fiind singura salvare. Amputaia se va face in es ut s ntos . fr a acoperi bontuL cu lambou cut anat n exces sau a-l su tura [8]. Concomitent trebuie inceput sau continuat tralanw ntllt
general; ,

UI'IllIi.dl'CII 7.ilniC', atenti'l, i III l1(lvolu do 2- 3 ol'i pe zi a pUigilot 1" .Il' molod a cea mai s igmti de II /11 11 '1 11'111<10 dezvOHllJ'ea infecie\.

seroterapie nntigangl"cnoas (HO 000 unill\ i); _ antibiotcl'npic In dOl'e mnt"i (penlC'l li nfl 10 000 000 - 100 miI. 21/h) i nll c IlntlhloUcc);

Mastitele snt infecii acute ule glandei mamare, iar paramastitele ale es uturilor perimamare. Paramastitele au fost impl' lite n superficiale sau premamare Iii profunde sau intramamare, dup Iaportul anatomic n care procesul inflamator se afl fa de gland, Circumstanele de apariie nle abceselor mamare snt legate, In special, dt! perioada de aIpbat-e. elm' pot aprea i in afara alptrii. In timpul alptl'ji infecia se pmpag la gland de la nivelul mamelonulJ.rui, de regul de-<a lungul 'Unui canaa galamofor, n urma llljOl'Otraluna~.ismeloT din timpul supwlui. De aceea se mai numesc i galactoforite acute, EXlst mai mulle modaliti de propagare a In fe c iei : 1. Germenii patogeni pot pfltl"tlnde prin canalele galactofore i Sti dea in prima etap natere In o galactoforWi (inflamaie locaIIzatii la nivelul canalului galactofO I) care, apoi. se poate transforma Inll'-lIn abces mamar. 2. In ada mam u r glandei o spblicee se pot in flml1u, dind nl\ ~' ICre In chiste S /IU nb('t.' so file gl iln dclol" lui Monlgorncry ,

3. In fine, la fel ca i pen tJ'u alte zone ale organismului , odc'o soluie de continuitate de la nivC'lui legumentelor mamare (eroziuni, plag infe ctat) poate duco la propagarca infeci ei in e ,.; ulul grsos premamar i s dea IHl5tc ro la abcese. Acestea sl nt vel'itao\l{'!e paramastite i nu sint lefJnlo tlo perioada de a lpta re.
Anatomie patologiclf. Pl imn

abcesului mamar esto 1'0de un infiltrllL inflatl1lllor , dac inflamaia debutenz.t In esuturile perimamHre. sau de 1'1\tre o inflamaie a canalelor gaiu!", tofore (galactoforit ncutii), dur'rl inJecia se cantoneaz la n ivc lui glandei propriu-zise. Att infilll"atele inflamntodi din esu tul celulogd\sos, cit i 1!1llactoforita acut, pot retroced a sub tratament sau pot evohla mai d(' parte spre abces, Abcesele mamare pot fi u nlC'c sau multiple, rezultind din de1.voltal"'fl in f oenre sUcceE;ive a Infeciei. Dup topogl'afi-c pot fi MIperfidale (sub('ulj;an.!~te), pro fundo (retromamare sau ehiar rotropeetorale i inlraglundulul"e). i\hresele proprii ale glandei (inlraglnndu Jare) pot difuza in ararll glt\l\clc l, prc sau retromamtLI (fig. 1:1) . SCJl1l1dc dill;c('. Tn pcd ondll de nl:1ptme, bolJ)llVll plC'Zlt,ttl mod brll sC' O s lw'o febl"\li\, rri ...otHlU ,,1 () II Clw n!(' de lC'mll\lne III ni vellil
prezentat

elap Il

'n

..
abcedare
1'0as,

CIIlRUIlGlA DE URGENTA

INFECIILE

ClIlJW IlCI CA LE IlCU'/'t.

cu sensibilitate dureevident in abcesul mamar.


m,aexist

Tratamentul abreselor
mare.
Atit timp clt nu
leeie

o co-

t'llI. 1:1. LO('litir.!l I'L'U uhcc~{'IO !' Il1UIl1U r e.

Itlnulul, ('UI'O O m piedec s n.lp

LO('lI l, mumcla c~te mrit in \'UIIl M, Rcno;ibilll. Ducli abces ul esle


It !/ ('

profund (In l roglandullw), tegumen-

It'It' IIlnl nemod ificate


1('11\
ip

nu

exis t

IhntlUlijit icli cu mlenopatie.

Ab{'l' HC']C

su perficiale SllU cele


dnci\
cvoluca7.

1'lttJlI(lw ld ulul'o,

~l pr'. 1 h UPI ' lIfllli, mod ifi c

local 10-

matol' se poate n cerca un tratament conservator : - ca o prim msur. snul trebuie golit de lapte prin exprimare sau aspin l1e cu pompa (este de preferat a ceas t ultim modalitate, mai pui n trau ma ti zant i dureroas) ; - snul va fi suspendat intr-un pansament. Aceas t msur reduce mult din se nzaiile dureroase, de obicei foar te vii ; - local se aplic corn prese reci sau pung cu g hea; - antibioterapie. Abcesele consti tuite se vor trala prin inci zie, apoi golirea cavitii i drenaj cu t ub i me. Incizia pentru golirea abcesului t rebuie f c u t n aa fel incit s nu sec i o ne ze canalele galadofore. Abcesele superficiale, in-

con s ti tuit (in filtrat inflalocal SilU galactoforit acut)

diferent in ce cadran se afl, se dreneaz printr-o incizie rad iar (incizie care. fiind paralel cu direc ia canalelo t galactofol'e, nu le inte rcepteaz); abcesele cadranului central pot fi d renate printr-o incizie perial'eolm' sem icircular . In abcesele situate profun d (paramastitele profunde, retroglandulare s au t'etropectorale) inci zia cea mai potrivi t este cea submam8l-, aceast inci zie avind multiple avantaje : poate fi l arg, asig u r un dre naj declv eCicace i, mai ales, este estetic , fiind ascuns de glanda rnarna r. Cavita-

tea abcesului se exploreaz dlgllul, des fiin i nd u-se toale seplul'llc lIhcesului. Se va s p l a cu a p olC lgcnal i soluie de rivanol 1%0, upol se va dtena cu tul; i me. '1't'QbUle avut in vedere i posibililutea existenei unui abces in Im t oll
ele
cmacl.

"

Ablactalea terapeuiicl1 este obligatorie, cci reduce congcf.llin glandei, care ar fa vori za clifuziunca i nfeciei (anlipirin 2 gr/zi + sln1otolin 1-2 mg!zi 1.01. la carc sc adaug testosleton 10 mg/zi). Pansamen tele VOI' fi crc('tuate zilnic.

BIBLIOGRAFIE

1. ALEXAND ER J. \V . ALT EM.EIER W. A. : Pen icilin profilax ie of e;lperimen/ol .ttaph iIoeocro i wo und infe ction, ,.S.G .O ... . 1965, v oi . 120, Gram negative septicemulS treatement, ,.Ann . Surg~ , H167, voI. 166. P<.lg. 530. 3. BRIG H TMOItE J.: P erian.aI gas producing infectimu of nonclo_ 8t ridial oriJill, " TI rit. J. SUl"g", 1972, voi. 50, pag. 100. 4. BAMUL'r J. F., MORIN A ..

6. URINZEU P .: .'Iim/III c li nic

,f miII

HI U l\(JI11t' lt, ('III'C ~ Inl infilll'ulc, I"rltl l', et'l temulou.<;c. Sc nslbililflleo

pag. 243 . 2. ALTEMElER W.:

d ia gnWl icuIuL I::t:1. F'nda, 'I'l ru' oara, 1973. 7. CUL LOUGH C. J ., 1\1('. W"~;I: J.I,II M. Ii .. NEALE M. ,1., 111,;1\ 1111 G. R. : Th e intll/ r ll Ce of 1 )(1111<'11/11
o /~

cx perime llUt!

UJOIPt cu n/flml

1 ''11(' 1l1!1'(II1l" In ,Icest n ivel.


j ,1I

cx pdmnl'cn mamclonului
infceiu

IIplli \' pUI'o i, clud'i


jlHlhlltlllllUI'

este cn-

'\. '/j~
.~Hl\'''
!Iii C

1IIIImti '-IIm lupte, durii nbccsuJ este

natian with staphy/ococl ; St ll ;/I , ' ~ with chl'omic catgu t 0114 !/l Oll u/l I</menl uyIOII c/olure, " IJ I'II . J. SlUg.~, !f177, voI. (H, Jlllg. 1:10 . 8. DARKE: S. G.. ANN M . IONO,

(semn ul lui Bud in). Tn ((1'1.lI1 Hbec!iclor curc cuWhul Il 111111'0 purte d in glandil. dluUIH)'III! 'ul tlifcrcnllli trebuie sll '.tl rudl, ln 1 mul dnd, e u rna ~'lil H >I; 1I II I'1 I1 f)lIlII t OWll1, unde i n~il dUl'crCH t'wlIUI 1"1 1t' Iiliii mieii, cx l l;'i un
l 'tI "111 (11I ' l!('\C'I ' h , !i{'

...

" ... II

/1

'~\

"'1.....

\'

v'"

/ .'

MOU LI N Il... KRAF'T F. x., BRUN M.. CHIlAROU X B .. NEIDHAHDT ,1. H.: Le s l e.~i01u ollverles gr(ltc ,y du peri/lee au

S LACK W. K. : Gn.! ,9(I nyrmlt1 ulld


rclat ed iufcLtiOll, c!asjfj ('(IUI)II, clin lcal featu rI!.' /lud a('/Io/('IJ V ,' mallllgemerl/ (llld 1II01'/allt1/. Ar',' pori of 88 CIlM'.', "BIrt. J . ,<;ur'l.ll,", 1!'l77, voI. G4. \:NIg. 10'1. O. DEVIC G., OA lmE ,1., ( a :'I.. A IN .1 A l)ruIl0.~ d'ullc septkllmla ti "" terobt/c/cl" e/ot/col', ~r~yon ('hh ", 1070, voI. 60. 1),'Ul. 1 )1fl. lO. GRoEGOIU O L. A.: lAI IlIfll /'t l(1II qulrurgkal, ..Chb. d d UI'I.I/tUIIV", !U71, voi. '17, pa". ~OO.

III legu m cntelol'


~.

'il IIU W'llj llli POIII'tll de in ll'nl'c {l in/('!'(h'l (1'111(11(\(\, l'l'O'l. i ul'C {'Ulunntli),

COUr! tl c .~ trlwrnati j mes ab(/omi no-pelvfn e.\, "Lyon Chir.~ , 1075. voi, 72, p.ng. 1. BAXTE1l. CJ-I .: SUl'flicn/ mamIgem,.mt

of
~'I,iC

~of t

f bs llC
All'l{'I".",

nll cllOpllll ll c~le 11(' t!\lft' rOl!'u'I In I'a lul masll lpl (':LI',' i 110111111 011"(', 1\\1 al'{' I('ndln n "'pl'('
1)1. h',l'Tllt'IH'1I

Cll n .,
'oi In l'l/.le' Intllttr" ,1 !/u ll!llllmtJr!i [/I' nllll Iltj' lltm(t ni)! ;'''I ullil .II lnml('l .

In/ectf(J11I, "Sun:-. 1!l72, vo I. 52. pag.

Clil'. Ami"'.". 1!17:!, 1483.

voI. 52.

pliU.

"

CHIIWHGIA DE URGENTA

11 , 1I1 '\'C IICQC.K C., DEMELLOF F" HA C I..IN J. ; Gangrcnc infectia"". .,!:illrg. Clin, N. Amer,", 1975, voI. r,!l. pag. 1289, 1:' I Hl N'I' ' rH .. LINSEY M. K., GlUS1..15 O., SONNE M., JyWETZ E. : 'fIul e//cet of Differing Amoiont O :I'/{JCII 'rensloll.t on Wound InIc('!um , ..Ann, Surg.", 1915, voI. 101, Ilag. 35. l:l lllVJ N T. T.: HYPrbor!c oxigen fll(' rlillU in experimental stopllylafOt'C(l 1 Ili/cetion, ~nrit. J. Surg.",
J007, voi. 51, pag. 5U5.

CJOVERNACHE F., GIURGM V.,


BLEAHU M., ANTOFIE D. : Cun
gren

gozoas4

recidillant

sp:mlall .

14 ,IAKO .F'"

zemcu G.:
de

Consideraii
gangren C1I -

.,Ch!rurgis", (Duc-.), 1966, voI. 15. J>..'lg. 933. 21. pruSCu A., PALADE R.., Gangrena gazoosii perineo-sCTotal, "Chirur,la". (Buc.), 1978, vol. 27, png. 4. 22. P RADO E. T ., DRUM fi. M .. SUNA C., VINUELAS E., PERDOMO G. F., DE VECCHI J,: Infec_ ciones gaseo$a5 i no dostridritl!es, ~Chlr. del Uruguay~, 1977, voI. 47, pag. 192. 23. PA'l'EY D. R, 'l'HACKRAY R.: In-

2
TRAUMATISMELE TORACELUI
DE

IIIHjJril ln111~ caz

Hl/lutil lJrogrNv conscci 1lii a 101111; JICf)m01~ gazoa post injec io

Jected Adenolymphoma: a New Partid Syndrome, "lkit. J. SUl'g.",


1970, vol. 57, pag. 559. H. D.: lnfection clostri~ drlale p08t-trallmatiquc, "Lyon Chir.", 1972, val. 68, pag. 86. 25. REA. W. J., WYRICK W.: Necrotizi1l9 fa.~ciitas, nAnn. Surg.", 1970, voI. 172, pag. 957.

dr. V. ENE

24.

IW.1'CHn~

11(11, "Chil'l1rgia", Duc" 10(;5, voI. 14. jlllll. H5. I n. 1.I'~I) IN G HJ\M M. Cli., TEHIlJANI " ' , A.: Dlllgnosis, clinica! COlLrse und IrculemCII( of aCl/te derma! 1J(lIIyn'ne, .. Urit. .r. Surg.~, 1975, \'Ill. 0:.1, png. 364. 16 MAilTI NEZ D., GONZAI...EZ M., GONZALES J. A., REDONDO M .: S"IIIIr"lnie e li cldrurgic, ftLyon (" hll.", Ifl13, voI. 76, 1>" g. 187. 1 17 ~It IIn:LLI Il., TORT!;;ROLO E., S IINA C., DERTULLO M ., V J ~ ">J tJI',LAS F.., PUotCHEIl H ., FISC IiEn T. l\I.: Cclu !fl!.1 necroel:(1111.' , "Chir. dcJ Ur uguIIY", 1977, \'.,IA7. IlaI-!. 197. III ~ IOHE.L [ ... I Il., UHUM L., TOnTE.. 1!00.O K, l'OMJ J. , D~ VECHI 1,., I'I':!U)OMO G. F'., FISCHEH '1', 1\1. : NI'CTosi.~ prOflre.1Va [)(I('letJWII! ,11 llergcn, "Chir. de! VruI( lIu .y ", 1977, voI. 47, pnlI. IIH. III, MI;A 1)E ,1. \V., BAnUEIl C., VgI... I.. EIl M. : Necrotlz!n} /nj,:ct!oll.y of ~ III)1'ut(HICOI1S tfuw' (IlHI f(ISC"!(I, " I\nn. Snrll." , HHHI, voI. HlO.
111111 . :.!H.

26. IlA Y A.; Studiu l

bacteriologie

al

p/ugii operatorii. Inte resul exciziei


i curirii plgii la sfritul opera/iei, ~Lyon Chir. w , 1969, val. 65, pag. 432.

27. RADULESCU P.: Curs de chirUrgie, Litografl.a Institutului de Me(\i~ clnn Timioara, 1975, pag. 153. 28. SMllfH N. fi.: Gas in the wound. '''h at doc s it m ean, nSurg. CUn. N. Amcr. w , 1975, val. 55, pag. 1289.
29. SWAIN Mc. B.; Clo3tridial intections of the abdominal wall; rewlelll of 10 casc.l, "Ann. S\lrg.~, 1!)(;(i, voI. 163, pag. 859. 30. 'l'HAOEP!:,LLI M., GORBACH S. L .. DltQlDO P. W.: Abdominal

trauma, aILacl"ob<'s and antibh:J-

tic",
))111-(.

"S.G.O.",

J963,

val.

137,

HO.
l~. fJonarf ,~,

:11.

IISOI..J'I'SEVA

:'0

N IT\lJ.I~<.jt'\J

1'01 . MAIUlA1tl 1 , 11.11':

nIlO""

"'1 .. ,

.1()F(' I~

'1'.

" ' N('U

II,

V.: OII ~ubcllla~ " VI.'Stfllk lIf l.... , 11171, voI. U, IIAM. 132.

fi

tuturor

i\<;iSllena medico-chirurgical trau matizailor i a

('clol' lorndd. in f;peci al, incepe cu pl'imulll julOl' In locul accidentului, t-(' ("O.,tin-uii < '!poi pe timpul kanspOl,tului i se efectueaz in mod inlemiiv in serviciile de chirUl"gie
I:l'cncr alt\
~i ~ au toracic

'l'raumulislllele !oruciee (1(' '1ch ise, in tiln itc f,'ccven l i n I'I\'~" boaiele trecute i cunoscute . . ub form de plgi de ,"zboi, se Cltl " llI" ~ tel'izeaz prin pre zen a unor solutii de con tinuita te a legumentelor { '{' pot varia de la o simp l excodath:,
pn

unde

exist

la plgi transfixiante " 1 .... ln1 ':lc

servicii de I'eanimare, dotate cu IIpiu'alul'."t !o>pecia l. Internarea directii fi ll'aumatizailor toracici in H cc\ia de chirurgie toracic, aa ('um tIJ'ut statis tica noastr, asi){ 1I1'L'I o vindecare mai rapid i mai funcional il acestora. Asistena medico-chirurgi('aI nu se va acorda dect n urma cfcctullt'ii unui examen clinic rapid. dar sistematic. Toracele poate prezenta leziuni ale conintorului (peretele s lcrnoCQstal i diafragm) i ale v iscerelor (pl m n, cord, vase mal'i. urbore traheobronic, esofag), Clasificarea traumatismelOi' tOl'acice se poate fa ce dup criterii plltogenice, nnntomice i fiziopato logiee, Clas ifica rea patogenic mpa r~e tnlUmatl;mele loracice n inchiRe i deschise, in raport cu starCII tegumentelOi' de la 10eul impactului.
Traumatismele toracke n-

provocate de arme albe (C"ull, baionet, topor), de c'orpuri as("u ite (tabl, siic:hi, achii) SilU HI"lllt' de foc" In statistica noa s tr de 2:17 cazuri tratate In clinkt\ intr'o unii 1968- 1977 HIn gsit ( fi( C'flWtI (63%) cu lntumntismc IOl"udcc tII" chise; 66 cazul"i (30% ) ("U 1I"II\IIn ll tisme toracicc deschise ~i 20 ('HI,IlI'I (7%) cu politruumatisme" Clasificarea anal o mic al"U 111 vedere faptul dacii. este nfeeta! unul sau mai multe ol'gu ne tOI'1"1

dce deodat i ea orie nteu z chi rurgul asupn\ diagnosticl'i1 l,'()"Ct"tI'


i

asu pra tm lamen lului adecvat, Noi am adaptat ace as t c\1l<; lfil'ar'(' la aspectul anatomo- paloloE(lc ni leziuni10r ntlnite in dini cl\ .I IIm descris urmtoarele gl'Upc de Il' ziuni expuse in plana nI'" J" - leziuni monool"juniee : 1'11 rietale, pleurule, pulmonal'c ped

chise poi Ii provoca'' prin: deeeIcnll'C (strivil'ea toracelui de VQIII '1 ul mninii n timpul unei CQle'l iIJ n i). ('ornprcslune (stI"ivirea 101'1:u elui Intre dUlll'i C'orpuri dure), prin leziun interne mec8'lice, tCl'mirc sau {'him !f'e ~i prin me('nni,... mc mi"te,

c81"dice, tl"aheobl"on~ke, ruptul i cardiace, ale ,!Odei , ale e sofuuulul, ale canalului \.orack, ale cliHfl 'II~( mu lui;
Iezi uni biol'gllnice : Pfl!'l(' ,
i

topleurale, pleuropulmonnr'o l"acopuhnol1ul"e ;


Iezi unI

11)pu

tI'iOlwmic'c:

l'iciopleuropulrnonorc; - Iezi uni plul"loqunle(', a"tunci cind pc 1n~ IC1.iunllc .pn


,"ietopleul"opulmonul'e se MllIlIJ,!,\

L. LEZ IUN I )11 /)1-1 0

P.lRI L IA LE

"O

UL

1 TORACE
7

INCHIS
23 coz.
24 C
2Je.

LEZIU NI

PA RIETALE

'8e.

~
\
11.. c.,

5. LEZ/UNI PLE URO-P0LMON 10 c

6 c.

3 c.

~
5c.

(l \~
J C.

2, LEZIUNI PLEURALE

19 caz.

6. LEZ/Uivl PAR IETO- PULMON lOc

($
lO c

6c

3c

6c.
3 LEZIUNI PULMONARE 3
~

L. c.

LEZ IU NI TORACe - P LEU RO - PULMONARE

"
,~

$'
2e
1'1 1I11~1I I

n
1, T <>rIL ('l!'

In
.

~
..

o ,*'
~\
~
(

21

COL

le
\ "I),,wl IIn h\'l rH U ludiolollic
,,1 1'III I I I1UII ~ "II"I () I'

( .

1 1I1',,, ,'lu l

\111 111 _;

TnAUMA7't S !tHJ/~ E TOnAC~t..UI

II TORACE DESCHIS
t

r Z IUNt

PARtE

ro .

PL EURA !.E

52 ca z.

13 c.
1 FZ /UNf

36c.

:1 c

PARtE roPLEURO PULMONARE IL.

caz.

';

.~

":

~
L. c.

*'
8 c
2 c.

Icziunl ale unuia sau mai multor organe viscerale. La cele J 51 cazuli ale noastre cu traumotisme toracice nchise, leziunile s-au grupat astfel: - leziuni parietale 23 cazuri - leziuni pleurate 19 cazuri - Iezi uni pulmonare 3 cazuri - leziuni parietopleurale 65 cazuri ,- Iezi uni pleuropulmonare 10 cazuri - Iezi uni toracopulmonare 10 cazuri leziun toracopleuropulmonal'e 21 cazuri. PI gile toracice deschise se im port in: -- plgi tOl'8cice nepenet rante, C81'e afecteaz numai pe('etele, fr s ating pleura; - plg i toracice penetrante, care s trbat fie numai pleura pa-

produc o comunicnre 111tre cavitatea pleural i mediul ex tern, fie i pleura !ii plmlnul, dnd leziunea este mult mai gravA . La cele 66 cazuri cu lraurl1(ltisme deschise din statistica non ~ tr, leziunile s-au grupat In : Iczluni. .pal";'etopleUl'u']iC in 52 caZUl; fii in Iezi uni pnrietopleuropuhnonl.lrc n 14 cazuri. PIgile toracice penetrant!.! se numesc oaJ"/)e. cind au nlllllrli orificiul de intrare, i truIIsji:d ante, cind au i orificiul de ieilc . Clasificarea fiziopatologiel1 are la baz criteriul funcionnl i cuprinde: - t1'8Umatisme toracice ftmi tulburri ale funciilor vitale; - traumatisme tOl"flcke ('U tulburri ale funciilol' vitale i - tl'aumalisme torncice ('lI oprirea tempOl'ar a funciilor vi tale (stop cardiac snu respil'ulor) . Vom trece acum la descrierea sistemati c a leziuni10r In traumatismele torncelui , puni nd accent pe tI'fltamentul ) 01'.

rlelal i

"

A. TRAUMATISMELE NCHISE ALE TORACE LUI 1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PERETELUI TORACIC
ln acest S'Ubcapit{)l vom descrie contuziile toracice, fl'acturile costaJe simple, rradurile sternuJui ~i voletele. J. COllluziile tOl'acelui. Acestea pot fi de dou fel uli : c'onluzii :-; imple i -conluzii
prin compresiune, fr Iezi uni cutanate. a. Con tuziil e simp l u ale tor ace 1 li i. Contuzia :-;impl poate fi de diferite grade, fn funcie de greutatea i supra faa forei de impnct. Ea ponte fi produs direct, pdn nciunen unu l corp conton.dent asupra tOI"l.IC'clui, i indirect, prin proiecltll"cl\ 10)"n celui asupra unui COrp dur (cAde reu de la nlimc, strlvitc clf.). Astfel pulem con:-;tllln urmfttonl'{'h' 'l H pcc le morbide:

nI P O LI RAU MAT I S M E 20 c.
I 'IUII~1I 1. Aspo.:;dul anatomo-radiologic altraumulislllcJor lorac(.'lui :

111. Toruce deschis; IU.

PolitrnumnU sm~

20 c.

.'1
r!lIl'{'I'C fun' ompl'cn l il 1cN\UlHlt d lll'lI, (,xl\ecrbaUi. 1 mi elll'e 0
III HI
t ("I I}l l' lI ~ic ; exco da ie

(;I//UIIIIO IA

DJi; U IIG ",:NTA

TII \ UMNrl SM f;U: T () UA (,,'f; S.11I

'"
tu rile costale sin t prezente In \)2% d in CHZUl'i. In fraclurarea coaslclo!' ill lCl'vn dou mecanisme: 1. Cind ocul este di l'cl'I, d1n a!(lr nuntru, deter min ;"1 fr,ldurli 'in veci n tatea punctului d l,! im pact (fig, 15 A), iar ftagmente ll' costale au un unghi asc uit inji untl'U, ele (sau unghiul lor) putind leza pleura i plm'i nu l. 2, Cind ocu l este indit'c<,t, prin compl'esiune la d i sta n, (,uJ'bll costal se exagereaz i se produll' fractura dinuntru in a f~n',i (fi gura 15 B), Este sit u a i a lorrH'clu l comprimat de volan. Fraclurile III acest caz snt caracterizate fi e pr'ln lipsa de deplasare a capetelor ('Ih tale, fie prin deplasarea 101' in nxul coastei. Locul cel mai ob i nu it t' ~! \I ' segmentul posterior sau nxilll l' id arcului costa!.

cind

corpul
puin

\'pnlClIldcn l
pl'!lfllll

'fi lovit Mngen ial; {'C'himaz s impl cu su-

mnl mult sau mai

t n lhllltl ;

hcm ul oame

co lecii

1\ (\I '()~ on/.ttl! " ol ente , uneori 11 1 1I1e, ll)C'rglncl pin la 0, 5

impor1, s itua-

\10 In ('IU'O 5tnt cunoscute sub n u111(\1(' cit' r('I'ifr$at lraumatic (Mo11 '1 l ,nvlI!{>{'); I'llplul'i musculare subte-

U"IlIUn ll1l'C', t n tllnile la muchiul lwl'lO!'n\ i 10 dors nlul mare.

Hilnplol'l'lolo!ogia es le domiIl/li n {Il' <lUl'cre !;li de


jen

rcspira-

101 h', J)llIijllosticul este s usinut de !\I ltltllncztl, de examenul local, 1'1 (' (' Unl i de un examen geneml IIl\lnnlln ~ IL Radioscopia i r ad ioIP'"rhr pu lmonorii VOI' completa dl\\('I(' obicdive. d iuUnd s sesi1 1' /(\ O ('olcc ~i e pleu ral sau un pnt'll1n()lOI'.;)x t1'a umaiic In 101'111 111 (1, () alcnie deosebit se va lIi 'OI'{IIl bOlna vilor n vil'st , n spe(\i. \ t' rnfll':Cmll lo ilol', obezilor, sili1 ' 1 1 11 1\1{' I '{' u I O iI OI' , ('flI'e P1'czint In 111011 oll\n ult. o insuficien l'espiI IIlm'h- (' I'on id 'i , ' \','alflJllcntu l va fi ind ivitlllllll / llL d~lpti leziun e i bolnav, ])U"CI'CO si m pl se va COlU11111 1' ('II Hl1nlgetice i infilt l'aii 101111 .. (' U IH)VO('llinli 1 %, x Uin 1 % II UII 11011 It rorlc, !lipcreslezia cutaII/tin H(' V II rombnlc cu prinie, 1 00IIpll " 'I'I ' U UUI'OW sau unguent 1,II'U III Y I. Sel\l'lI se va mhninistl'u cl l'W I' jlllJlI I tb1. I ':x('or illiile vor fi Iratate 10j '/I\, p1'l1l11' o lo ulet minuioa s .1 a 1'\1111 'II plInsnmenl USl'ot (cu pucl rn ci r 'I lI lfIl1111dl'\, de s tl'c plomicin
' . 1111

Coleci ile se rosanguinolenle , de tip Morel-Lavalce, vor fi tralate local, prin puncii in citcuit inchis, i n stilaii de s t re ptomi cin 1 g+hidrocortizon o fiol, pa nsamente compresive, Dac epan<1 mentul are tendin de refacere i, mai ales, de su prainfecie, se va cirena i se va efectua aspirai e c ontinu cu i nsti l a ii de antibiotice pe dren, In acest caz se vor administra an tibiotice ca : penicilinkl 1-2 milioane/zi, ampicilin ] -2 g/zi etc, Rupturile musculare mici vor fi tratate cu infiltraii locale cu xilin 1% sau Boieil forte, In caz de hematom secundar, vor fi efectuate pun cii evacuatorii i se va asigura repausul muchiu l u i respirator, b, Coniollziile tora cice p r in c ompresiune, fr leziuni c u t anate s au vis cer ale, Contuzia to1'acelui prin compresiune reprezint forma particul a r de traumatism care survine pl'in apsar ea toracelui intre dou fo re (vagoane) sau intre o fo r i o rezi s ten (vehicul i zid sau trecerea unui vehicul peste torace), Dei a c eas t compresiune nu pr Oduce leziuni ana tomice, ap81" t otui, tulbur ri hemodinamice nsoite de cianoza prii superioare a toracelui, a g tului i a feei. Cianoza feei este cunoscu t sub numele de masca echi motic a lui MORESTIN, Cianoza este dat de staza venoas , fiind provoca t de apneea in ins piraie profund i de mpingerea singelu i n sistemul cav superio1'. Pe ln g staza perifer ic, manifestah1 prin inj ectarea conjunctivcl or, hemoragii relinen e i lulbunki viwnle, se produce i o s imt f'erebl'ul l\, ('arC duce la h ipo-

prin in s u fi C'ienl1 n~s pi l'ato l'i e de li p Cheyne-S lockeJ:i, ag ita i e i, adeseori, chiar pl'in pierderea cuno tinei.

T ratamen tu l n aceste cazuri n adminislrarea de oxigen, cardiotonice i doze mari de diuI'etice de tipul fUl'o semidului, Ul'm rindu-se 'in principal o rapid decongestionare ce rebral,
cons t

2, Fracturi.le costale simpl e,

Fraclurile costale simple snt ce-l.e ce afec t-eaz stflllotura osoas a torace-lu i i 11>\1 snt n soite nici 'de Iezi uni subi'acente ,pleu~ ropulmonare, In practi c se ntlnesc fracturi uni- sau pluricostale, Frecvena lor in statis tica noastr se ridic la 23 cazuri (14 in dreapta, G n stinga, 3 bilaterale) , adic 1G% din cazurile cu traumatisme toracice nchise, Pe ntreg lotul de traumatisme toracice nchise, frac-

Fig, 15. Mecanismele ce intervin n iractura cosluli'i : A. Traumatism lu telul; n, Traumatism


su[:ltal.

I'mpl n .. tJ'u),

x lc, A( 'NI .. ln (lin \U'm !"1 se

1 l' de an1

OI

ClltnURG / A
j;> ,'c('ven o

or. II /WIi:NTA
poziiei

'I'IlAUMAT / SMI-;U: T r JUA ('/': U I /

.,
Codeinu
Dionin

11(\ () d( '"

fra('\.udl or costule <.le alta II cutiei torape fiecare cons t in parte CI put em tuwliza sistematic cu aju1\,,'\1 1 fI~f . [fi.

tuse, de !:ichimborcfI
prin
palpaie.

SIlU

"'"1

p!II' tO ~I

l) ln "rcas tA figuni se despllnll lIl'Illlllonl'cle :

lon lc toastcle pot fi fl'acIUI'l1lt" Insii in proporii diferite; eC1I mnl puin fracturat (,,te I'oo'l ln 1, u rma t in ordine !'I'{'SC '!n(!11 dc coas tele X, II, IX ,,1 11(, 1n (.'ccn ('e
pri v ete frecvena

( "'I'l lclol' ('U cole mai multe frac1t lr l, , ons tlll[ul1 cii ca pivoteaz pc

1"'II'I II:-1c Il V- II in s tinga In d r't' lIplll.


Nllln(lru[ cuzul'ilor

a VI-a

cu frac-

t uri . o'll ul o este cu

puin

mai mare

In d t'l'ILPl u (55 CLlZUri ) f u de s tinHU (n i t'UZlIl' ). ln schimb num r ul h fLf 'tUl'1l0r ('os lnlc individualizat III 1l1l1,l11V c ~ lc m a i JlWl'e in s tinga (-1, ~ I). dcdt t n dreapta (3, 7).

devine scul't, tahlpnei c. Crepitaia se percepe prin presiune cu dou de gete la nivelul focarului de fractur. Micrile anonnale ale capetelor costale apar tot p('jn presiune digital in vecintatea locului de impact. A lturi de simptomalologia de mai sus diagnosticul mai este susinut i de anamnez, de suprafaa contuz, adesea cu excoriaie la locul impactului, sau de sufuziunile sanguine ce apar subcutan sau decliv de zona impactului. De mare ajutor in ev idenie rea unor fractul'i costale este manevra clasic de apsare a toracelui ntre dou miini fie din ateroposterior , fie din lateral. Examen ul radiologic confirm existen a fl' acturilor, precizeaz numru l i sediul focarelor de frac-

Respiraia

---'[- - --

-~---~HHHt ~i::f-~~-~~~-~-~-~-=~:~=--------1-- ~ I-- -- ---- - --

--3 - - -- -

-t!

---- - - - - - -

'" " ."

~'-

~:-"..J,

r'---'V _! _____

,,

'.

>_: ;_-_-_--_7 -

\~~:_-;~I .,

OIOXJ:tJ

" "

1.

Fig . 16. }'retven \u lracturllol' pe fiecare coast.'1.


tu r i mpreun cu examenul clinic am n unit exclud posibilitatea unui poli t.raumatism. Examenul l'ilcliologic trebuie repetat la inlerval ele 1- 2 zile, pentru a descoperi tin cven tuul I'cvt1,'sat tlcumulat ntre ti mp,

t '11 1 h-, fl'lwlul'H ('o!:i tal se ca1 11I1"I11 !/1'1I7,1'\ prin semne eseniale : ' 11111 it i 1 ( ' l'epil u ie i m ic I'i onol'', U1 U! I' Idu tn pc[clol' f'osta lc jn foca1111 !l I: fl'lld.ul'i\. DUl'crca cste vie In( 'H !It' In 1I('d dcnt i cste c)(uccr1111111 !I l' ll1 i~d'\I' llc ,cspi l'ntorll. de

Evolutiv, fl'iJ ctul'1:1 se C'onso li 15-20 zile, Durerile vii din primele zile diminu progresiv pen tru ca in ziua a 7-a, odalf\ cu formal'ea calusului fibros, s de\'i ml sUlde. Compli caiile cele mai f recvente snt cele pulmonare, care survin cu predilecie la bolnavii in " l-st, tabagici, emfizemato sau broni tici. La aceti bolnavi, durerea provocat de fractur duce la o reducere mai accentuat a amplianei loracice, fapt ce are ca -unnare hipovent-i1aia alvco l ar cu hipoxic i hipercapnee, Pe de alt parte, tot durerea es te aceea care, mpiedicnd tusea i expectoraia, i pe terenul patologie de moi sus face s apsni n s<;urt timp ncrcarea bronic ns oit frecvent de atelectazii segmen tare sau lobare. Dac la aceasta se adaugci s uprainfec ia, bronhOl'eea va crete, hipoxia i hipereapnea se VOI' accent ua i cercul vicios al lui CQURNAND se inchide : nct'care traheobronic hi poven tila ie - hipox ie - c rete- rea secreiilor cu accenluarea hipove ntilaiei i a hipoxiei etc, Se realizea z astfel plminul umed posttraumatic. cu insuficien respiralorie acut i cu un pt'ognostic foarte rezervat. Tratamentul {rscturilor simple se red uce la lupta contra durerii, care la bolnavii insuficieni resp1'atori cronici nseamn i prevenirea ncrcrii traheobronice. Pentru suprimarea durerii vom folosi antalgice simple ca algooalmin, 'Pyran, aspirl,n sau prafuri mixte cu unntoarea comdeaz n
poziie:

0,0 1 ~
O,()!;

0,0" U
g

Luminal

Rp _

Pynll'1 Fenaceti nl\


C hil '" III., ,1(1 ''''II ~n\n

0,3 g

0,2 g

care se vor administra de :3 ori pe zi. Tratamcn tul salutar il COllstituie i nfiltra i ile cu xiii n snu nOvocain 1 %, cu Boicil forle sau cu a lcool-novoca in i zri. Tehnicile utilizate vor fi Ul'rn toarele : - infiltraie direct in fo('urul fracturii ; - infil t rai a nervului in tcrcostal la nivelul arcului cosla1 posteriOl' ; - infilti'n i a paravel'tebnll l't a ner vului spinal, dup procedeu l dr, ROHRICH. Aceast 'li I ti m l'1 tehnic const n inlroclucerefl acului de anestezie paravel'tebl'al 111 1 cm in extel'ior ul upofi1.elol' spInoase i ptr und erea oblic in Mim1, urmrindu-se margin ea superi rH.lI'11 a apofizei tran svel-se, DUpi'1 depdirea ei cu 1 cm, se inslileaz !; cm Xilill{\ 1 %, f r pericol ('a anestczicul s pirund prin gaura intcrvertebral (fig. 17). Aceas t tehnid l d rezultate in toate cazurile. Ea se poate utiliza i acolo unde exis tit o puhi p leurit i unde i n fiHrai a obi nuit nu fi dat rezultate bune, Infiltraiile cu novo ca in so pot repeta mai multe zile n ir i chiar de mai multe ori pe zi dac bolnavul a cu z dureri insu por labile, Alcoolo-novocainizarea o folosim numai dac infiltraiilc cu x ilin nu dau o relaxare !;uficle ntl\ , Tehnica noastr con s t in efertuarea mai inti a unei infi1traii (' Il 2- 4 mI novo ca in 1 % a nervului intercostal dup care, pe uecloi ac, se vor instila 2- 3 mI alcool 33%, In ceea cc privcte bnndajul toracic, dei OANCF.A, GRRMI\ IN

'0

CllllWIlGIA DE UUGEN'IA

TJlAIJMA. 'I'I ,9Ml':U'; '1'OflA C/-:/. UI

~~I (j'.

17. Anestezic

paravertebra l

dorsalli (procedeul Dr. Rohdch).


impact'izail:, Aceast imobilizare, mpiedicind expansiunea costal n inspiraie , va reduce mobilitatea anormal a capetelor costale din zona fracturat i, in final, va combate durerea, Dac nu se in e cont de tehnica i ndica t, imobilizarea este iluzorie i durerea, cu toate consecinele ei, rmne necontrolat . Aplicnd tehnica de mai sus, bolnavul, de i imobili zat, va putea s tueasc i s expectoreze uor datorit aciunii de piston a d iafragmuluL Bandajul trebuie s fie unilateral cu punctele de sprij in, anterior i posterior, pe hemitoracele sntos i niciodat sA nu fie executat ch'cular. Accentum nc o dat acest lucru, fiindc majorHatea bolnavilor ne-au sosit n serviciu cu bandaje circulare, fcute cu iei la baza toracelui. Acest tip de bandaje cauzau ntotdeauna bolnavuhli mai mult ru dedt nsu~i traumatismul. Socotim tolWji c el estc conlraindiellt In bolnuvii cu simfiz plcurnlil, c!('oIl/'(>c'o mlci\riJ c dio-

III ol\ autol'i s u s in c este inutil i ('hIOl' periculos , din experiena 1)1)1111 11' /\ rezu lt ns c el aduce IUII (' lIol'l\ ri s uferinei dureroase a ho ln nvl lor . I nu provoac complil ' hll pu]monm'c l'edutabile. 'l'chniC/l lu i necesit indemIlH I'1) IJI I'cspcclureu 1'llIlfll\1I :
Ill rlll lll ~ lc
urmtoarelor

se va efectua mai intii o Il nervilor intercostali


material

dlo YOIIH de impact;

:.0 vu folosi ca
HlIrlplf1'lL lut;

se va imobi1i7.a intreg hetidhwll('clc ('u zona fradurat. Imo1J1I1 \(/II'oll VII de p i coloana i linia cu 10 efi, iar in fnl l !r nc VIl c1Iprinde cite o coast
M I ~'I'IlHJI\ median

III /'iI 1 i in jos de zona dureroas; r-!

.fl'8f,1lnului fII nd reduse, tuSea i expectol'ula var fi ajutut.e numui de micrile toracelul. In practi c uceste pl'ocedee de combatere a dureril trebuie Modate fiindc , dispersat, nici unul nu reduc complet durerea i n u ca lmeaz tlnxietatea bolnavului. Cu lotul proscrise sint barbituricele .i opiaceele, care au un efect respirator depresiv, Aerosolii constituie un adjuvant util n favori zDrea expectoraie i. Ei snt compui dintr-un a ntibiotic, un bl'onhodilatalor i un flu idifiant bronic. Aerosolii trebuie repetai ele mai multe ori pe zi. Kineziterapia prin exerciii ele tuse i de eliminare a secl'eiilor bronice ele mai multe ori pe zi, prin m asaje i tapotaje, prin redres area respiraiei i mobilizarea rapid a bolnavului au un loc importnn t in combaterea complicaiilo!' pulmonare. Tratamentul complicaiilor co nst, in primul rnd, n prevenir ea lor prin combaterea durerii, faci lital'ea expectoraiei, administrarca profilactic de antibiotice, lndircarea traheobronic reclam un tratament activ i rapid fr de care bolnavul se e p uizeaz progresiv pn la oprirea respiraiei i a cordului. Tratamentul se va incepe cu aspiraie nasotraheal a sec reii1or, mmat, n cazul cind nu se p t'oduce o ameliorare clinic, de
bro nhoaspira ie . Dac ncrcarea

Sechelele fnlc turil or costnl .;, !:> imple sint minime. Colusul'ile C:O~ M tolc si nt rar dureroase ..ti 10 10nl1" i utunci nI' putea ridica pl'oblemn re7.cciei lor Suu pc cea!.l ncrvilot, intercos lali respectivi.
3. J<'ractul'Uc St C1'lt1lhti.

"

Orice fOl' puterni c ( CIl de exemplu pl'oieclurea toracelul pc volan, cderea unei bare metalle!.!, o lovitur de co pit .a.), Aci o nnd asupra peretelui nnteriOl' al tOI'Bcel ui, poate pl'ovoca fra ctu ra sternu lui. Datele anamnestice, durerea, tumefacia. uneori o echimOl".fL I) HlI chiar o deformaie fi regiunii uhitmi de crepitaie i de ml curcn anormal a fragmentclOl' sternll lt' stabilesc diagnosticul de fl'll<"lur;\ stemal. Radiogl'afin de fui! Iii, mai ales, cea de profil VOI' con(jl'mli dac fmctura este cu sau ffl1'i\ deplasare. Fractura si mpl li stCt'I\ UM lui nu prezint o gravilutc deO',('M bit . Ea se poate asocia in sii ('li It'ziuni a le organelor vecine : pcd ~ card, miocard, aOl'1Il, urech iu t\, pleur i de aceea ingl'ijirell tlnul h'aumatiznt stemal e un act de mare responsabilitate, med! cu lf\ i
judiciar,

dwia succesului consh\ in ('li care se ruleaz IJIIl lcl lI de I'om plnst, rula re care trcIml l) HII :-le execute n timp ce bolIIIIVUt r Nte in apnee, dup expil'u\11 "('('lIstri mnnevl' se va repeta P II n{'('II I'O band l'ulnntJ In pnl'te. 1,11 .'lft l"5it se vn o bine o imQltllll"'II'I' /1 hcmlt O mrcl\1i fn ;':01111
Iwh'1I1 1nm'(IH

8e repet, se va recurge la traheotomie i asisten ventilatorie


pe rmanent.

Pe lng ~s"piraii l'epetate se VOl" adminis h'u oxigen pe sond, nnlibioti ce multiple i n doze mari, confOl'm an tibiogramei , i tOn ice ('ordinee.

In ceea ce privete 11'I\ t[l men~ tul, fractura fr deplasnre n10d o leZi>tme benign se 1tralcn7.lt 4"r\1 med icamente anlalgice i infiltraI! locale cu xi lin 1 %. Fl'nclLlra CII deplasare (fig. 18) care, mai IIlc!! III femei, ridic i probleme de ol'dln estetic, se rezolv prin oBleollln M tez (fig. 19). 4. Voletelc IOI'(tCiCf'. Voletele toracice sin t ZOIl(J mai mult sau moi puin inti Me 1110 peretelui tOl'3cic dC!iolidnrlzulc li" acesta prin fracturi multip le ( '()~ IM tflle MI U stern ocoslnlc i {'U1"l: co ptilll

1 .'
mic ri

CI I Il t!J IIUJ/t J)j,; UJU;j':NTA

autonome , Ele ('Qns ti luie elemente eseniale n studiul traumatism-eloI: toracioe, deoarece prim tulburrile grave ce le provoac In schimburile respiratorii au risc vital pronunat, reclam o sanc i
une
c tCN!peuHc rapid, eficient
i calificat.

,"IU 10. 1 "I'ndul'U corpul ui sternal cu


df'p lol;lll !'Ca cll pc tcl or.

De aceea, nu este de mirare i-au fost dedicate numeroase l ucrri {24, 25, 26, 41, 49, 52, 58, 63J i chiar congrese de chirurgie [.28} n care s-au pus la punct problemele de fiziopatologie i s-au precizat cele mai bune metode de tratament. Clasic se descriu yolete posterioare, laterale i anterioare. a) Voletele post e riDar e. 1n acest tip de volete liniile de fractur snt situate intre rahis i linia 8xilar mijlocie. Fiind acoperite de musculatur, ele au un grad de mobilitate foarte sczut. b) VoI e tel ela t era 1 e. Ele snt limitate prin dou linii de fractur: una parasternal i alta pe arcul costal mijlociu. ; n practic liniile de fractur 1 nu sint drepte, ci foarte neregulate, deoarece coastele cu fracturi unifocale alterneaz cu altele cu fracturi plurifacale. VaIetele laterale snt cele mai frecvente i au o mobilitate foarte mare. Tulburrile respiratorii sint i mai grave, cnd sint cuprinse coastele pe care se inser diafragmul. Exist i volete costale bilaterale, caz n care gravitatea
c rete.

'=J

rr ~J'W

L~P lr

.~ Cl~

'.lil'
I'.!.'I

.~ :.. Id

.. ~ :,

~l'i:
"1
~

~'J

.,

,. -u,~

n!~(: ~ ? .. . ,1

.:.~ .\)

."

'dl ~ "
'U 11; 01 'i
1 "
...~ .oi

-~ 'f. u

. .
,.

1: j, ,-' r~'~ ~ .

'"

.~

~l"

., 'i

~ i;l'
a,

I","

10

A"l'1 u ~l

l'1I;': el u ptl O'll('oRin lC'z!\.

c) Voi e tel e an t eri o ar e. Frecvena lor crete odat cu aceea a accidentelor de circulaie . VoIetele anterioare detaeaz o parte a plastronului sternocostal prin dou linii de 'fractur adesea si metl'ice, unele mai apropiate (\'0-

----------

,) \~

.
le i o Rtcrnocondrale), altele mai ntlcpl'u'!alc (vaIetele sternocostale), linII eore st nt unite cu o a treia linie de tl'ucturl1 s tcl'oal transver" .. Il\, Aceste vaIete sint extrem de I/I'flVC rlindc au o mobilitate foarte mrn'{', Inr gravitatea lor crete cind l'ocxlsl./\ i fractura celor dau!!
('\nv l('ulc.

CIWWnGIA DE UllGt:NA

T~,AUMATI SMEI..I': ] 'O RA c el.U I

.
Examenull'udlogrn ri c Vll l){ll' .. mile inventarierea fl'acturiIOl' ro'! .. tale i va e vi denia s tm'eu orgun{' lO subiacente, r ]i'iziopatologia voleLelol' Ofi l I' in funcie de cele :1 moduri de PI'{-'.. zentare : angrenate, nfundate I mobile. Voletele angrenate I ('ole postel'ioare vor anLl'en a un dcfi dt respirator l'edus numai din (,(ill ~H durerii. Voletele infundate du r , atit prin durere ct i pdn ('O ltl presiune toracic, la ca re :-,e pot asocia leziuni viscerale, la in \lfi ciena cardiorespirulorie , Voletele mobile pl'czintii mi" cri paradoxale n cUl'sul J'cspll'/Iiei, care vor influe n a grav mO('/l nica ventilatorie. F'i zio pnlol0J!l fI acestor micri a fos t -cxplknll1 {\t1 M. LE BRrGAND cu ajulon!l tii ' mto arei sch i e (fig. 23). Din aceas t sc hi I' c i c~(' dl in ti mpul respi rai ei nerul Pl'nchl leaz dintr-un pliimin in all ul du tariM mi c rilor paradoxn lc IIlp voletului. In ins pil'aie nerul 11'('( '1 1 din pl minu l colabat fn plA ml n\l1 sntos, iar n expiJ'ai c VII UIl111 1 drumul invers. Leziunile anatomice vOI' ;tI' nera dezechilibrul eal'diorespil'llllll' prin urmtoarele mecani sme : - tulbun'iri vcn lilolol'li II! duse de : re s piraiu pal'fldoxull"l, Il .. colapsul pu]monol', de nerul 1 11 )(> dular, ele n cii rcarea ll'ahcolll'oll ic, de ineficiena dillrrngm ulul, de epan~amentele pl e ul'llle I (Il' durere; - tulburlit'i ril'cululorll ('III! zate de : hemoragii, de comprc'I lll nea inimii dl'epte, prin l'evtlnm\(,ltl pleurale, de contuzie mIO(,UI'<lI('1"I : - tulbun'iri de vcntl1ullt' perfu zie , prin ruptu l ("ii hem ou lo

C'ombinind diversele linii de


(. tlC'lul'i Re m ai pot inclividualiza i

r.ltu tipuri de voIe le (fig. 20), elinII C rnr'c vOm cit a pe cele mai des '1\1111111(' ; voletele anlerolatel'ale, in I ' I \!'~ liniile de frac turi snt situate hllnlt' rnl, llnu pc m'cul costal anteI Itw ~ I fl lta pc arcul costal mediu 111 lH'mltoruccl u i opus; hcmivoletul este o portiun e mobil Il peretelui toracie cuIklllR !nl r'c linia de fractur antel'Ionl'/\ i cart ilajcle sternocostale, ( '111' (' prin clnslicita lea lor constit(lln O fi dou a linie de mobilitate. I !(lm\ vo lctelc au o mi c are paraclox llllI pnrlicu lar ele poart n I'HlC rfo..,c hidcrca porii e la nivelul 111111\1 de fra ctur i balamaua la Itlv.' I(L ('orlilajeloI'. Recunoatem I Ii! 'n ll vn lc tul an terior cind linia de (fudUl'1i I ntcres ea z arcurile cosIld!' IIl1t{'!'iOl.UC i bc,lamaua o foruU'lufl. I':u' tilajele din aceeai parte 1'1 1 ltl'1I11voletu l con tralateral cind IInln d(' Iructuni trece la nivelul 1 'llI't1Iajl' lor dintl-o parte, iar balaIJII!J UI (' fixul<1 pe cartilajele din PU! ' l l'a O pU ~i.' ; vole1ul anterior .,en cuil'f l'\S{'u (DO R), CUl' C are liniile de '1'II('tur(1 sltullle bilateral pe arcu111(' ('ostnlc pORlerioare ; - voletul f'o mplex "en puz~,-1<'u, dr/lcz-!s ele BA UMAN, form at II ln voleto latCI"Illc bill.lterfllc i un vOI<lt onterlor ;

voletul prin zdr obirea toracelui SaU "atdie", cunoscut i sub numele de torace moale. Acesta reprezint forma cea mai grav. Lipsind rigiditatea toracic, el are micri anarhice i bolnavul sucomb de obicei naintea oricrei posibiliti de acordare a ajutorului ; - voletul fixat 1.accroche" nu se depisteaz clinic. lnstabilitatea patietal se poate produce n s in orice moment in primele zile i poate transforma bolnavul intl'-un insuficient respir ator, pn atunci compensat (fig. 21 i fig. 22) , Pentru precizarea eliagnostieului oricrui traumatizat trebuie pacien tului s i se fa c un examen complet: se va cutn s se precizeze stal'ea leziunilor toracice, a celor extratoracice, precum i 1n-

pra a nlecedcnlclor bronhopulmoIHll'Q i cardiace ale acestuia. Jmj>l'ejbrrile accidentului, punctul de impact i violena acestuia vor orienta, de asemenea, examenul i vor permite s se pl'evad importana leziuni10r profunde.

Jo'ig. 22.

Acelai

caz dup ll 3 zilc cu volet mobil (dezangrcnat).

'i').q.

Fi!:!. ZI. Volet ll llg renat (accroche).


s uficiena lor funcional. Interogatoriul rapid al bolnavului sau al apariniilorilol', in caz c bolnavul este comatos, ne va da indicaii f1suprn s t rii de sn tate obi nuit.t n b'ouma1l7nlulul, i tn special aSu-

Examenul clinic va arta un bolnav ocat, cu mucoase i tegumente paIide, cianoza extremiti lor, transpiraii reci, dispnee, puls tahicardie, hipotensiune. La ins pecie se vor observa micrile paradoxale ale peretelui toracic din zona de impact core la inspira i e se nfund i se expansioneaz la expiraie. La palpare se constaUI cr epitnii i micri anormale ale fragmentelor costale. Durerea se accentueaz la palpare, la tuse, la schimbri de po ziie.

"

ClllJWIW /A DE

UIWEN~\

Tll .'lUMtI'/'J.'iMJo.:U; l'ORACJo:LU l

"
Fig. 2.3. Respiraie paradoxalA: A. In in spiraie; B. In e xpiraie.

tensiune
pulmonar, hipersecreie alveolar-hipoxemie;

1111111 ti (' oxigcneazi\ g reu In n ivelul pllhlllll Ului, tran"portul ei ct re \\''lI Jtud fiind astfe l i mai mult
1H'!'LIlI'lml. 1n I OHlc aceste Cflzul' ap(lrc lI \pU\:\' lllia. ('"re este primttm mof!1'1/,~ tll

multiple

ecrcul'j

VICIOase

1'/1

ILII

fadOl' esenial de gravitate.


dac

A, \'11'>1 1\ hipoxic,

nu c

comb

- i dou descrise de POISVERT [citat de 4], i anume: - ventilaia paradoxal mrete hipoxia, care genereaz hiperventilaia, Aceasta, la rindul ei, mrete ventilaia paradoxal, i

\11\ ,\ I';IJ)I<I, v a duce la hipoxie tiSlIlal'l\ gl'IWl'lltOIlI'C de ncidoz meta-

accentua

hipercapneea, care va
hipersecl'e ia bronic.

holld! I)ifirultiiilc de primenire 1I1t 1II'I' \I1ui 1I1vcohll' duc la o ab~,CII h \lt, incompl et:"\. El oxigcnului i, 111 HI'l'lu.'ii Ump, la o eliminnre insurld t'llla de ('O~, fapi ce c reeaz Htlol(lt, i hipcl'capncc. Acellsla din
\11 tll l\ ('sic I'cs ponsabili1 ele iulbuIlIrI ,{'rclwalc i metabolice grave. 111 fl'lu l w'cs la VOI' lua natere ur11I1I(1)1I1'('lc ('cre'ud vidom;e :

Aceast hipersecreie va mri ncrcarea traheobronic i va duce

miocardului du('c, m ;;;i i ntii , In tulbu rri de ritm , apoi la fibrilaie !;ii chiar la stop cardiac, Suferina sistemului nervos central provoac tahipnee sau, dimpotriv, bradipnee, creeaz starea de com sau de agitaie i, prin aceasta, creterea anoxiei. Se ajunge rapid la o stare de epuizare a bolnavuO.ui, Suferina renal este, n general, mai puin dramatic decit precedentele i apare mult mai tardiv, Pe ling mecanismele de mai sus TRIMBLE C. [citat de 28] adaug i rolul hipoearbiei n accentuarea insufidenei respiratorii po~t.t raumati<:e, Am descris mai sus multiplele mecani~me ale agravrii insu ficienei cardiorespiratorii postirnumatice, genel'ate de voletul mobil. Fenomenele d e mai sus se agraveaz la politraumatizai i mai ales la cei cu leziuni craniene. In evoluia local a voletelor men ionm c dac bolnavul scap accidentelor vitale, consolidarea lor se va face ntotdeauna prin nfu nciare. Consolidarea voletelol' dureaz nlre 20- 40 zile. In gene1"1'11, dup 10--15 zile, focarele de fr act ur se incl e iaz , iar micarea paradoxal<i se I'educe la osci1aii fn mas sau in oblon (13 ], d isprnd apoi cu totul cind focarele se
osifi c,

Suferin u

aplica in tII 'gen ('hlo r 10 locul 11('cidentului i VO I' ('on1;to tiin : - oprirea hemoroglel, nUl I ales ale celei de la 'n ivelul ctlll i11' aeriene superioa re; - eliberarea crUl ol' HcrlllrlC superioare; - imobilizal'ea volet.lllul, prin ap sarea manual" SIIU ('U m rl teriale improvizate (pem", pll llll,n, hain fcu t sul sau chior o $:l'IIIII I"I intl'Odus sub bra) ; - cu1col'ea bolnavu lui ))n partea lezat ; - calmarea durerii pri n 1111 talgice minore.
b) lngrijil'i
iHll'a s IJiI (I I/('I\~1I

"

Cnd 'bolnavul a ujun ~ in llpl\..:d , gestu'l'ilc terapeutice VOI ' fi \,fl, ' tuate n ordinea impol't:m\ f' 1 vllll'tt : evacuaren unIII h(,til o lorax ; c1renaj ul unui pn\'\I111()\!l rax sufocant; - elibel'al'eu dlilol' JIt'rl/'llI' superioare prin <l ~ p i r a tie r1ll';01l1l heal, prin intubnic snu, dm 'fI aceasta nu se poate CXC('UIIl, ptln lraheoslomie de Ul'gcnl1 ;
adminbtnll'cII III' o'lIg\'11

pe

sond ;

- calmarea durerilor Plll'iI' tale prin infiltraia ncrvilor' 111\('1' costali, urmnd unul din PI'O('('c!('l'll '
enunate;

un ul dC~(' l'i H de ('QURN/\ND Idlnl cit' 21 hlpoxl(' hlpcl'-

la scderea ventilaiei alveolare i la accentuarea hipercapneei. Consecinele redutabile ale hipoxiei i ale hipercapneei accentuate de aceste cercuri vicioase vor avea o influenll nefastii asupra organelor sensibile la lipsa de oxiaen, elim sint : mio('ordul, creiorul .I l'inil'hllll.

Tratament1l1 valctelar vizeaatit restabilirea fiziologiei normale a toracelui i a organelor ce le conine, precum i sup rimarea or i c rei cau7.e a dezechilibrului cardiorespirato\', Tratamentul cons t din Inllsud de pl'im ajuto\' i ingrijiri intrC\spitaliceli. 11) Mil.mr; ele prim (ljutOl' , Pl'imcle gc ~ tl1l'l terapeuti ce se VOI'
z

- restabilirea cehll UJrlllll1 volemi(' pl'n tran sfuzii, Iwrrwdl , vitamine, avnd g l'ijil HlI Il(' mC'lItl nem pe versanlul nCRtlllv ni ('0111 pens;:"trii hiddce penlru Il nu rlUpl'1I lnctu'ca plmnul : - Se va introduce o H onll11 gastl'id't pentl'll combulCI'CH {lIHI(l1l siei gastJice i l'cdlll'cn ftlO( '\h 'l clinfl'ugmului ; - se vu pro('ceJ u In ndmlnll trm'eH de oCl'oso li expc(' lOr 'H nl tiI' 2 :Ioripezi;

- pentru combaterea hipertlc('rcUcl nlveolare, se vor administ 1 dh.II'C L1ce i eO'rtlcoizi ; '1\ - se w\ insUlui administrat t'(\ de unliblo lice cu spectru larg , ){'IIII ll combaterea s uprainfeciei, I'~s tc preferabil ca bolnavul IlUIln l{' de 1\ fi dus la pal s treac prln t,cl'vleiul de radiologie, pentru II ti t Impdml.l pe film imaginea
NI.II(' tfl a si tun~iei de la nivelul tol'I\('clul. !)UpI' t.:C am stabilit p!'in exarllliliirl c lin ice i I'acliologice ntreHI I! Inventar al leziunilol', vom 111f'C III imobilizarca voleLului. In fI('{'Ht !lCOp pot fi utilizate metode dlfpr!lc ('/ 1 :

"

ClftHUUCirA VE

U/lGf:NA

rr/tAUMA 'l'J SMf:l~Jo;

'l'OUACI':I.Ul

prin intermediul mai mult recute transversal j - prin intermediul unor fire groase trecute pe sub stern ; - prin intermediul unor fire trecute n jurul a dou perechi de cartilaje costale ; , tOI'
bro~e

1, ll'l.lcrunea extern; :.::. s tabilizarea prin fiXato81'C


ll'<!('I' I1C;

ree coasteI, fie "aveugle", i intr-un caz ,'ii n a~t'Ul se poate deschide pleura; - un alt procedeu mai U O I' se realizeaz prin trac iun e a pe una sau pe mai multe broe trecute prin gl'osimea peretelui moale (fig. 24 Bl. Dei procedeul prin traciune are meritul prioritii, i se reproeaz astzi foarte multe deficiene ca : faptul c este greu suportat de bolnav, este ineficace i nefiziologic, este expus i nfeciilor, firul trecut prin prile moi adeseori le s ecioneaz, se imobilizeaz un ntreg hemitorace, bolnavul nu mai poate fi examinat clinic i radiologic e tc. toate c erinele unei ideale, deoarece prin mijloace simple i la indemina ori cui duce la o imobi1iz8re complet a voletului cu respectarea rigidit ii toracice, Vom cita urmtoarcle procedee: - trecerea de fire de nailon pe sub coastele, care se vor fixa pe un arc metalic, iar acesta, la rndul lui, va fi inglobat ntr-o cu ir as de ghips ; - stabilizatorul lui ZAGDOUN i grilajul lui CHABROlj constau "l prinderea fiecrui fr agment costal cu o pens speci al i solidarizarea lor de un pod extern ; - tJ'ecerea unor broe in stea in s uprafaa voletului care constituie o s intez ,,8 minima" i care permite i o traciune extem ; - - procedeul cir. O, CONSTANT iNESCU (fig, 25), care realizeaZ<l an('orarea i fix area voletului cosla! l a o placii extratoraciclt ce se sprijinll pe regiunea snli l.onrezolvri

din jurul volelului, fi xate ce RC face cu ajutorul unor cl'oete tl'ecute pe sub coastele frnclurnlu, Prin acest procedeu voletu l, plllcu i toracele form eaz un tot ce so mic mpreun, urmind fi:.d olog lll normal a respiraici i favori "tnd astfel stabilizarea volelului In condiii anatomice.

"

3. ost cosinlezfI; II, s ta bilizorea pneumalic 1nlNn/i (S.P. I.); fi , metode com binate. TII t'ele ee urmeaz vom anan'/l, 10 paJ'te, aceste metode. 1. 'I'rac/il/nea extern. Pmce11"('10 vuril,l ~rl dup situaia vo11I11l1u l : vo letele rlnterioare stemo('o', blt, ( fi g, 24 A) s1nt!ixate i tq)I)1 1l'II'Il' verti cal cu aj utorul unui c,tL hlu 1r'('('uL pcstc un scripete de ('rll(1 lI1tml\ g l'cu t i de 3-5 kg la 111( 'c,plil ,~I ('III'C, mai tirziu, vor fi III h''101'utC lt'optat. Traciunea se va Iltl'u tlni' timp ele aproximativ :l l'Iiql\flrnlnJ. Vo ]elclc s tc!'OHle se pot fixa pdn unu l din urmtoarele ptOl'Nlcu : pl'in intcl'lnediul unol' "'ftrl lc ' ." p~' ialc, caro prind fiecarc 1l llIrf!lnc II ~te r 'nuilli (ccle mai folo,11 11' rMelele sint: VANDEllPOO'n :N, ('OUIlN"UD NII';H) ;
SliU

2. Stabilizarea prin jixatoare externe. Aceast metod pare s


indepline asc

:'
"

:: :: :: ':
"

'i " ': "


"

l:

externfl ; sternului ; a l prin fi r trecut pe sub s\crn; b) prin fire trecute In jurul eartilajelol' casta le, B, Traciune lateral: a) prin fire trecute in jurul coa~telor; b) traciune pe o bro trecut prin grosimea peretelui toracic,
A.
Tl'aciunca

Fig, 24. Procedee de

traciune

Fig. 25. Aparatul de fix[ll'c cxlcrnl1 "Dr. 0, Constantinescu",

GAR-

prin intel'mediul unor trecute vertical pl'in esutu rile prestemale ctre apendicele xjfoid i care fac, in acela i timp, i O os teosi n t ez a stern ului. Voletele lalerale pot fi imobiUzate folosind diverse procedee: - un procedeu const din treccrea unu i fir central sau a mai muliol' fil'C de l'clon in jm'ul unei ('ofLs le din centru l voletul ui, trecere ('ul'o:;e VfL cfcctun fie prin denudnbl'oe

Dintre neajunsurile ll('l'slpl metode menionm faptul eli fiind practicat "aveuglc", pot fi luz: ltt' plem3 i plmnul cu posibiiitulPII form arE epan amentelol', De H '! (' menea mijloacele dc fixaic mcn~I M nute mult timp pot dc C' lanl.llnr(,( ii in lungul fire lor S IlU croct('!OI' i pot pl'oduce iritaie cutllnutl"l liulJ placa toracicil.

3, Osteosinteza costaUl
f'acotomia, Indi ca iu

~i

In

osleo!ntl' zel

implic autoJnut i indicaia loI'Hcotom iei. Indica i a lon\rotomh, i 1'111 ' parc d'l este astzi \!IlIlnim !I('('CP !1l1(i 1(1,8,24,213, 2Ci, :W, 2!J. 4 1, 'il/,

/lll, r)IIJ 111 I'czolvarca trauma(i rntd ur' I()z'udcc mari, cu vaiete moblll', dlllll' i 1/\ bolnavii m ai in yhlol n 'il ( ' t! antecedente patologice 11\11 111011 11 re, Jll'lndpul clc i nd i caii ale 10IllI u!fllnlvl sint:

l l ~,

"

CmUU HGIA m; UHGf:N'I' A

TI? (W M 1\ '/'1 SAII~'I..f; T 0 1/ AC};!. rf 1

n, T O!'IIC'otomia reanim atoare


hu l ll'hl t'1 (' ti maximum de urgen !Wll ltll ,'Ofllc'crOIt unei hemaloze drfldlul'c In ur m toa rele afeciuni : I llp l lll'! ('(lr'dlocc, hemol"fLgii g r'ave,

p ll' l'(lpl'l tlcl'ic nc comprcsive, hernii


rllll rr'numn 1j('c. reducerea rftldtl II valet.elol' ~ i
" \'('l lllclllL'f1

snge-

h. ']'onlcolom ill de indicaie {'U viza reparatorie. ~klJ pltl uC'cs!cin este de Il evita I l l Url :c('1101c f u nc i ona le. Se va 1)11\('11('0 In evacu area unor chinUlU I tlin\t'- Lln hem otorace blocat,

ru l unei ma lIll rotative dintr-o pilde in alta H foc8l'ului, la aproximati v 3 cm de acesta. Se va proceda astfel la liecare focar n parte, La o coast trebuie controlate toate locarele ns nu este nevoie s fie int rite to ate coastele fracturate, La sf rit se va ince rca cu mina soliditatea voletului. i foc8reJ e cartilaginoase pot fi consolidate b'eCnd bl'oa di n coast pn n stern, La fe l se poate proceda i cu f l'aeturile costa le, - sutul'a focarelol' cu nailon e un procedeu cate l as ntotdeauml o mobilitate de balama in

1nll' u n pncUl11otoracc recidiva t, in fl'w l'{\oI unui volet 1nfun'dat, el'C, TII ('(>(>11 ce ne prive te. consiIIl'I't'l11 (',' tOl'l1cotomi a es le rcco1IIIIIUhlhilfl in toole voletele mobile, dtlt)/u '(' (' C I I Vl'1ll convingerea c un vuhlt nu pOll1e fi niciodat singura 1 hUlf' (','cntil de un oc puternic ,'/ ,,1 pu lin~l\ rezolvarea voletelo!' III Iri (ls l('01o intC7.n vo m rezolva atit 1I '/ lulll lo visceral e ce nu au ajuns iri '11 rit' exteriori zare clinic , 114 11I1\(' U m i u rm l'ile 101' sechelare, I"/'o('e(l('cle de osteosintez ,. Inl nlulUple : 111ccpcm cu procedeul lui 1l0 1l (rlll , 2n a) 125, 26, 27], care t" h' It'I mIIi ('llnoscut in lilera tll r, J '~ I 1'011'1111 din efectuarea unei to1'I"lolOIIIIi Ifl l'j{i (' u deschiderea cav lll l ll ploul'IIlc; du p." aceea se in11()( !1I1 '(' ( I c~ dul sub flrcmiJc ('oslui" IlI'n ll'u II repera 10nte focn relC' tltl fru ('t'url\. PcnlJ1u l'ep..1rar(!n locartllm' do rl'll('lunl se uI.l1l 7.eozl\ bl'oII Id t 1 I([Nwhncr, scurte, dUl' /II'Oflse (Nr' I A 2~), ('(U'C' fi e 11'(>(' eu ojl1!o-

r;d!0'J%r1=~ "<fi': d

~*(~~~
Fig, 26, Procedee de
cos ta l:

o~toosin te z

a) Procedeul OOR; b) Sulur cu agl'a-

re; c) Procedeul VAN DOOREN; d) Ligaturi pe bro intem; e) SuiurA cu sr m ,

focar, Dac solici trile respiratorii sint puternice, VOI' prOvoca persisten a mi crilor paradoxale n paravan sau VOI' fa ce s se rup fi rele de Icgl1tur din focore ; - su lul'II eli un" RUli douli IIHl'ufl' mc-tnlkc (fi/-!. 26 b) ;

s ulur<l cu aparatul UKL; VAN DOOHEN (fig, 26 c) utili zea 7.. lame metalice, C8i'e snt prinse pe fa a extern a coastei i la care eschilele sint fixate prin ligaturi ; - introducerea de broe lungi care s ncarce elementele intermediare a d ou focare (figura 26 d) ; - sutUl'a capetelor de fr actur cos tal cu srm de oel (figura 26 e) o cons ider m un procedeu bun, pe carc l-am aplicat i noi cu deplin succe,<;. Protezele parietale artificiale suple sau semisuple [1 , 13J sint de do u tipuri; - grilele metalice foarte fine din vitalium, prezentate fie ca simple reel e, fie ca es tur metali c, snt binc tolerate i redau soliditatea breei ; - grilele din material sintetic, tip Crinop laqu(~ , sint puin mai rigide, dar nu s int la fel de bine tolerate. Pl'otezele artificiale rigide pot fi din plci de metal (tantal, vitalium) sau din material sintetic (acril, ivalon), Ele s int comandate dinainte, dup fonna necesani , ca i pentru stern, ECHAPASSE [28] a utilizat recent fortacril, care, ca i la protezele dentare, trebuie preparat extemporaneu i trebuie s incorporeze barete metalice pentru fixare, deoarece fOl'tacl'ilul se las greu perforat. Valetul stemal anterior poale fi imobilizat pl'in ; - intJ'oducerea unor broe verti cale ; - fixarea unei plci metali ce pe faa an terioar a sl ernului ; - introducerea unui cui Kl'Inischel' Sa li !3ik her. -

P rocedeul nostru de o <; le O!';J n ~ tez con5t[, in toracotom in dUlilel\. cu deschiderea cavitii plcmale , n inspectarea organelor inlel'1lO unnat dc inventarierea fOCat'Clo r' de fractu d costa le, Folosim sil'ln fl moleabil de oel. Fiecarc fOCHl' este tratat dup procedeul RADULESCU, cu reze c ia capetelor <:0$tale eschiloase i sutma 101' cap la cap, tJ'eci nd sinna la 2 cm d i s tfl rlj de focar i rs u cind - o pe fafl ClC te m a coas tei. Se procedeaz n acest fel cu fiecare focar in parle (fig, 27) . Avem grij s nu c!eperiostm fragmentele costale i s n\.l le7.m vasele inlercostale. Vom s e c iona i nervii intercoslali cor espu nztori .

"

.-

f
\

Fig. 27.

VOle t cnsial fi xat pr'ln o';lposlntC7..'\.

Fragmentele mai mobile 10 vom consolida cu fire pCl'icostnl<, de coastele intacte, In tervenia lOC te rmin Cll dublu dren a] pi cu rul i cu drenajul ex tel'll intrc plan\J ~ riIe cosiale i musculare, Tonle c!rcnu l'ile VOI' fi raeordale In O sUl'sli dc as piraie continut! .

l'
A cc lni

c mnunGIA Df: URGENTA

TlIAUMATlSMR/~ t; T Olltl CJ-; I.UI

procedeu il folos im

111 tI ~crn . L inia de fractur o nete~ :.r 11l1 moi In lii pl'in secio nare cu ferl\~l l l'fl lll G ig ll i apoi procticm o (1111)111 o:-:tcos inte z .

Rezultatle.
Mortalitatea in voletul tovacic izolat, dup ESCHAPASSE i colab, [281, este de 4- 5%, ajunge la 10- 15% cind coexist leziuni abdominale asociate i de 50% la crnniotoracici gravi. In stat.istica noastr am g sit 24 volete mobile dintre care 3 sternocostale i 21 laterale, In toate cazurile s-a efectuat toracotomia cu osteosintez a voIetului. Am obinut rezultate bune in 22 cazuri (92 % ) i am inregistrat 2 cazu ri de deces (8 %).

- Iezi uni plelll"opnrielopulmonare ; - Iezi uni pleuroviscerale.


J, Leziunile pleurale simple.

4. StClbilizarea

pneumatic

IIjll'rIIl'I (8 .1>.1.). S.P.I. a fost descricir AV I;:nv, MARSCH i BEN! ION !n I !J :ill ~i apare ca o metod

r\l:II'lo tlc<!u{'.itoare. rn cazul ei nu ("Ile nevoie de toracotomie, proceI!! '\I! ore-rind to toda t i o omeo!. Iulle de calitate.

Tn scopul instituirii S.P.I., bolnav ul c!'ile intubal pe gur sau prin lmhcolomic i meninut pe un 1'('< pl l'flIOl' mecanic capabil s ('Il'\''/O O presiune pOZitiv intrato1 l'fI. 'f'j'u lul11enlu! dureaz 3- 4 'lld tll\p lllmln i. ChiuI' din perioada de Ul'lIt'I'Ulll':IU'C a metodei s-au consta-

II. LEZlUNILE TRAUMA TICE ALE PLEUREI


Leziunile tmumatice ale pleurei se manifest prin rev~ tele pleurale, care pot fi gazoase (pneumotorace), hemoragice (hemotorace), chiloase (chilotorace) sau chiar bilioase (biliotorace). Dup cum se vede, aceste epana mente nu aparin pleurei, ele tr deaz suferina altor organe nvecinate, dar sint descrise ca i cind ar fi o suferin p,opde. O pleur in prealabil simfizat este scutit de asemenea complicaii. Natura revrsatelor trdem: orgo-ooI lezat: pn.'e umotoraxul - o leziun e ,pulmonar, chHororacele - o leziune a oan-a}ulud toracic, I-lemQtorax:ul ins poate avea o etiologie parle-Ud, 'pulmonlar sau mixt. Aoeast We'e ne-a condus la urmtoarea s'istematizare a lezi'unUor pieuraIe; leziuni pleurale simple; Iezi uni plcuroporietalc; Iezi uni plClu'opulmonorQ:

lu t unele inconveniente i compli(l'lll ('il: dtll'a'll lunR de imobili' III l', !! tc nozll t l'l.lheal, supl'llinfecIlO l)l'onhopu !mon n I', fixarea vflio lullli fn pozi ia nfundat . ' 1'l1li 11..' fU' Nl l ca a u f,lcut ca utilizat ,'II 1.'1 sr1 ~ u scitc numeroase
dltwull.

fi, Ml lt odc

combinate.

Mai

1I1111hl ('o H ti U "cvcnit as t zi la fi'1111" /1 h l nj(CI"ind Il voletului, dar

Acesle leziuni trec adesea neobservate i snt greu de controlat. Leziunile pleurale simple sau izolate s-ar putea manifesta printr-un hemotorax mic, provenit din dezlipirea unei simfize sau din ruperea unei aderene. Tot datodt unei contuzii toracice, pleura ar putea reacion a printr-un exuelat pleural cu limiocite 100% i RivaIta negativ. Aceste leziuni se trdeaz prin dureri la baza hemitoraxului, jen respiratorie, tuse s eac, iar radiologic prin tergerea sinusului costodiafl'agmatic unisau bilateral. Nu necesit un tratament deosebit, ci numai urm rire ladiologic. In statistica noastr am gsi t un numr de 19 cazuri, pe care, din lips de alte leziuni de vecin tate pari etal sau pulmonar, le-am etichetat ca pleurale simple. Ele au fost in 10 cazuri in dreapta, 6 n stinga i n 3 cazuri bilaterale.
2. LezilLnile pleuro par i etale.

Fig. 28. Fracturi costale cu hcmotoru'f drC!pt.

III' ul"lIcn 1i , ci numai dup ce holnl lVlIl II fost echilibrut 2- 4 zile pl' S,P.1. H invers, S.P.T. este IIU 'Iwll lln\l 1:1 In('[1 3-5 zile d up os111 1

In traumatlsmele toracice coexistena leziunilol" parietale (contuzii , fracturi costa le, volete etc.) cu hemoloraxul pleural hemolateral este destul de frecvent ntlnit (figura 28). In statistica noas1.tr -ea a fost gsi t n 65 cazuri (50%), din care 24 n dreapta, 23 in stinga i 18 bilaterale. Formarea hemotoracelui este posibil datorit rupturii pleurei parietale de ctre capetele costale eschiloase i vrsrii n cavitatea pleural a singelu i provenit din pachetul vascular intercostal, din venele mamal'e internc, din alte vu<;e padetale lezatc lu dndul lot'

" ,m, ln \c..l\.


A('('lul proccdeu combinat ponte I'callza la un bolnav al 1"111'111 vo lel n fost tratat cu fixatotlll (' ~ \ t'l"n (dr. O. CONSTANTIN \';S('U) 1;11 ('lIruin, nflindu-se in Imlllfj dcn \1I rC!'l pimloric, i sc poate I' h'du il InUl loracotomie, apoi pouh' 11 PUM pe S.P.I., pln la rCV\'n lrI..'n f'O ll1plClll A co n tii nei i u Iwmulo:t.ei.

1.1'

tot prin acel ai mecanism . l"omw rea hemotoraxului este in ('OIH' OI' dan cu gravitatea leziunil ol' VI1 '\' culare i este favorizat de prc .. lu nea negativ intrapleural . Intilnim hemotoraxu!'1 mlr-I, mijlocii i mari. Acestea din ul'mi'l depesc uneori 31 de snge. I le motoraxul poate fi uni- sau bil :! teral. Dac hemotorax urile miri nu amenin v iaa, in schim b {'ele mij locii i mai ales cele mari, ('li i cele bilaterale pot pune in peri col viaa bolnavului prin fen omene complexe asociate cu oc hipovolc mic de compresiune asupra plflm! nului homolateral, asupra organelor mediastinale i asupra pllllnf nului controlntel'al, ducind rcpcl\o la hipoxie i insuficien cfll'dlo respiratorie acut. Examenul clinic arat un bol nav ocat: mucoase palide, du noza extremitilor, dispnee, nn xietate, tran s piraii reci, tahipnt't', tensiune arterial cu maxima sub BO mm Hg, puls Iiliform i tflhklll' clic. Gsim o malitate lcmnO l1stl II hcmHoraxului, inr mdiogl'l1rlu

"'CIl li oJ)lIc'iln te a proape 8 intregu(U


hll horn! lOrnx cu deplasarea mee nli llnului. Puncia vn con firma ll cll/lHllos tl(u1. lIemoglobina i heIli lItO('I'lIu l indic{\ grad ul anemiei.
I':volu )n

Cl1l lWRG t l1 DE UI1GF , 'I' A \

TRI1UMATI SM EL E rORI1CE l .. U I

depinde de
i

m rimea

III;tllolOJ'w<lI l ui
IIUIU IJIIl r{>,

de

gradul

de

fII

runl'io

llu'(' II pl e urei pal'ietale. In acest 'lI' tic leziuni coagularea are loc

Posibil lll.llea coag ull'ii este de suprafata de deco-

tmumatizatului, cure va fi realii:ahl prin intern are in s ecia de chi ru rgie, Metodele de tratament sint: puncie pleUl'al ; - pleul'otomie ; - toracotomie ; - inlocuirea pierderilor prin transfuzii de snge i m as macromolecular,

fll lr- lln procent mult mai mare. p" OI'('.'lul de coag ulare poate cuprind e uncol'i o mare parte din rrl l l ~ll 'ln n/o{ uin ii, s ituaie in. care pri n pun c le nu se poate preleva dt'dlo mi cii purte din lichid. AlteOl'l , In'1l1 , cvocuorea se face cu 11.,111 ln fl, l n a fon) de depozitcle de rl ll1'ln (\ ('o J)Crs istti pc pereii cavi-

Nccvocua t, un hematom mare pont e resorbi lilsnd ns pe loc o I tlwo ure plellral ,i ce poale duce 1(1 ('II I(' lfic-l'i lm'dive cu reducerea 1' ltp'lI ' l l tl li vilule, Un hemotol'ax mijloci u sau tHltt'(', Ilccvucuat, poale duce la (1I/111t11 ;(nrCfl unui hem otorax opac, 1'\1 o t'ou jli groas ele culcifieri, 1', 111' I){' l1ng faptul cfl p rovoac 'fJ't tVf' lIulburlLl'i in dL!la1l1~c respI1'lltOl!e>, va s ri l' i, peste ani, cu Hl qWltlt1 rC c ie i Iis tuli zrl t'c li'aheoh I'OIHj IC'l\ SII U pal'ic taUi, Hemotor3" ti ('u cheaguri sanguine declan1/('11 0'. (\ Imctl lnl alterarea li tr ii ge11\",111 0 prin reso rbia ele toxine ]W(llc-l('I', ('fire o manifesti'l pl'in rl'ht'li, vomllimcn te, umeeli, ano~\ 'tlo 0 [ (' . F onomene co rc nu vor t,t'dn dp<"i l dupll evacuarea chi l'ur1l1('1I1 1'l 11 ('}H'ngului. Turdiv va duce ll1liupralnFc<:Ue i la empiem tOI'U1'11" 11\ Ilo il de tont sl rnptom atoloNI'

Ui i!.

In toate tipurile de hemotoI'ax trata mentul se ncepe prin puncii evacuatol'ii n circuit nchis , Locul pun c i ei se va fixa sub ecran i va corespunde l.1ou1 punct central al suprafeei determ inate de opacitatea hemolor8x ului pe perete. Aceast manevn'i este obligatorie, deoarece nu ntotdeauna locul de acum ulal'e corespunde punctului decliv al sinusului. Pu ncia se va face cu un ac gros de 2 mm i cu ajutol'u l un ui robinet cu dou c i. Prin puncle se pot rezolva hemotoraxele mici i mijlocii. In cazul unui hemotOl'ax mare (in cm'e bolnavul este ocat) se va fa ce o pun cie exploratorie, pentru a se vedea d ac singele nu este coagulat i pe acel a i loc se va executa i pleurofomia. C O:1<:; derm ac east metod mai judicioas fiindc evacuea z conin u

in mod obinuit d o u procedee de pleurotomie : - unul , mai rapid i mai elegant, pe traca!', cnd introducem n CrIvitate un dl'en N6laton, nr, 17 sau 18 ; - altul, pe pens (fig . 29) ; acesta const di ntr-o incizie de 1,5-2 cm i cu pensa ori cu foarfeca se di sociaz musculatura i se p erforeaz pleura, Odat pensa put run s n cavitatea pleural, se a pa <; cu d ou degete de l a mna s tin g pe esuturile din jur, pentru a nu se inll'ica planurile (apoi se s('oate pensa) i se introduce
U tiliztlm

drenuJ din ca uduc ele O/O n1tll montat ntr-O all.i penSii i dil'ceionat de jos n sus. J3rcu tIC strnge in jurul drenu lui cu o S II tur, care, n aceloi timp, fl xol1 O'.I1 . i drenul la perete. Dren ul se ] ' /1 co rderlz la un sistem dc Hs pi1'U [ (' con tinu cu 4 borcane ('urc au fO'lL In prealabil stcril izale. Este indi ca t 10l'ocolom lll "d'embh?e" in hemotol'axul SUrD cant i toxic, la fel in_ hemorllUl1l pe l'Sis ten t, Aceasta se obscl'vf\ III tu bul de dl'en, cu o scu rgore ('on t in u de snge proas pt, atunci cnd mijloacele de reanimflre nu

"

Il lu ('I\I'ttl'lnr!Hti cl1,

'l'I'Ulml1Cn 11 1) h('motOl'Rxt II11 i Irnpll l1t' o uupruvcghlll'o lIlon\ 1'l '1

tul mai rapid , decomprirn organelc coIabate i le red funciei normale, Totodat arat cantitatea de singe ce tJ'ebuie nlocuit i, n ultimii in sta n , i ndic pel'sistena hemoragici i gravitatea Iezi unii. ' Plcul'olomia se va executa fie pe musa ele operaie , fi e ele urg en la patul bolnavului, (' li condi~iu C II in (,Hzul dIn u r m sti fie ]'(" Ipe(' tnl<, loale m;'\"UI'i1e de
HlIl' p '1[r.
~

Fig, :}!) , Pl'ol'cd ('u d e Inlt'odu('(' J 'c


(h"Ulllh'

li

d l'('n1.l lui po

p{'n ~fI ,

,I!' "'11"0 111

,u
Il'!l I/I' ~(' Hf\ I )ld l1.

CIIlIWIWI JI

/)f,'

UJW I':N ,/"l

rHA U ",IIT/SIUEU,' T () UA CJo; /.,II/

61
aew.t pc opal, i se va admlnlhll'Il oxigen pc sond -'ii i se V;I cfcl"luu o pu n cie evacuatorie In <:rcuit i nchis. Dac,'\ pliiminul nu w'e 1<,'11dinii de revenire la pel'etc, se Vii executa o pleurolomie pe troc.1I' .i drenul va fi l'acOl'dat la un :-:htcm de as pi raie continui:i, Tn ca z dl nici cu aceast ultirn(l metod nu obinem un rezullal fa vol'l.lbil in~ h'-un interval de 3- 5 zile, se Vll trece la loracotomie -'ii la rezolv area chil'urgicol a Iezi linii pUJlIlOnal't~ sau bronice. b) H e m o p n e u m ot 0 r a x u 1 este o lezune m ai gravi\ decit pneumotoraxul 6'imphl, fiindc a ici se aSQCiaz{1 i rupturII pulmonar singel'indil. sau chial' ruptura unui va,> imporlnn t. PC' cazuistica noastra l-am intiln it il1 10 cazuri. Fiziopatologic, gravitiltcil tll' mopneumotoraxului inc de ('on secinele mecanice asupra fun<"\iei cardiOl'es piratorii , la core se nd;luR:'t urmrile grave ale ocului hipovo lemic, Ambele componen te se ~ u meaz , contribuind la compre,~ ill nen p ulmonului i media!:iti nului, in general, i a circulaiei de in toarcere, n special. pl u., s\' ponte ntlni ncrcarea arbol (' lui bl'o n i c provocat prin hemoptizil abundente sau, io caz de fhlul:i pleurobronic, prin eVa('lWI'C" coninutului pleural hcmonlgi( Simptomntologia hemoplH' umotol'nxul'ui este C'Omp l-ex[1 !;.i (\1 depinde de mrimea pungii, c!p gradul hemor-agiei, de felul pneu motoraxului, precum -'ii de tipul leziunii pal'enchimatoase, Un ht' mopneumolol'ax mic ,u'e o 1lI;lni festare discret, ('u junghi, I1h{', ob05ea[,'\, l.loani di~pnec, "III"! s pu te sanguinolenlc. Un h emo

d<ll c'c

Icn ~iunca

arIcs

!-kcJpul

IOI'lIco tomici

este

I' VIII 111':W dlOl"lgul, s S lltUl'(~ZC va-

IiI.Ii- , ~.,\ ('ur(l ~C bil10 pel'CU cuvitli p, III Il pfllrll'C ('li ser fiziologic cald ,, 1, plin II I'CIWj , H nduC:[1 cit mai li II' PI'dl' pl(\rnfnul la perete. tn ace11L ~ 1 timp ('li va ,'C7.o)va prin Q5tao"l lIt l"(\ 'II eve ntualele fracturi sau vulu\l1 ('o'llulc eu rc au generat heI IHIIII~I{I

ln lo('ldl ca pierdel'i1ol' se va
('u manevrele 1111'11 1'1(1(-1110 dcsel'j sc mai sus .~i se \'01 Ilcl ml nl fl lrn !lUt lichide macl'OIllflll'I'uIH I'C, dt .'$ i :-.ngc izogrup. In l 'tl l I II' VI I 'iO( 'O n s t ri c ic pcrifericii,

mn (>(llabat, clar ficrat, ('u \imita pel'j{cricil convex, }u o depflt'tal'C v ariabil fQ <le pell'ctclc tOI'< ock, Pneumotoraxul SItfocWlt in n[\tel'e ca urmare a unei bree pal'enchirnatoase largi Rau printt'-un mecanism cu su pap. In acest din urm caz, acumularea aerului e favorizat de tuse i aspectul radiolog ie arat un plmn ratatinat la hii, neaerat, cu limita perifedcfl uo\' concav, iar mediastinul intreg este deplasat cflll'e partea
sntoas.

f'H 'P ('Oll('om itcn t

'u; VII Pl'o('cdll 1(1

descoperirea

\-l1 lll [I'II :l'Iu'C, 1 vcnci rCInUl'aie sau 1 l'ul plel'l zllrca pc I:\C a venei sub(1
l ' III VII'III III'O,

Presiunea pozitiv din cavitatea pleUJ'ul se va repercuta asupra debitului circulaiei d e inloal'cere, pe care-I reduce considerabil, ca i asupra ventHaiei pulmonare, creia ii produce o
restrici e maxim.

Se va admini stra, de 1I' 1(' lIi (' rI OIl, ox ige n pc :-;on(I;.\ i se ' \01 ('ulnu i dUl'c l'ilc cu antalgice, ,\ t ,('./lnlil e plcuropltlmoII'U'" I ,('i'l unlle pl cul'opulmonare PO'I lt l'IIIIIl\CI\ke fiU tl'udcaz pl'in ]lrlt'llIrlol or'll'C HIIU hcmopneurno1111 III(

II)

Il Il C II m ot o

l'

ace 1 e

I"rlll 1'1,1 11I1t! IIdcscn cauzat ele o IlIpl l ll ,1 plll plwhlrnatoas.1 superfiI lidli "r HI, Infli n11", de o veritabil

111111\1 1"11 tl ll1Vllr' l'ldlhll,

li

plflmiml lui p"odus de o


II

t onl('c lui

('u

glota

1"I 'I lopl\ lologi(' pnclIl1'lotot'axul


I 1 1111111111 II' 1111 t I'c ncnzll

tulburri

UtIL \' P 1I h' fUllr ' ici

C'1Il'(liorcspiratoIII Odu\ll 1 ('rC-'itcl'CU presiunii '11

tllll I'IIVlllll t'1l pleural, plminul 140111111 '\'111 h (' r-olubeHz purial sau loial PllI'Ulllolorlixul poate n 1 (1111111'11"111, dnd picrderile aeriene IIU "llIl l1luri 'il se nj lLllJ.fe la un I'llrllllwlI Intl'l' presillnilC' pulm or llll"l' IJI ('('Ii' p\(wmlp. As pectul 1'11 rllolol{l r' 11,'/11(\ In II('[",! ('flZ 1111 pl:'l

Din punct de vedere an ulomopalologic deosebim diferite [01'me de pneumotorax : - pneu motoraxuL total cnd plminul ntreg este cobbat la hil ; - pneumotol'axu l bridat <:ind ntre p leura visceral i cea padetal exist aderene ; - pneumotoraxul partial sau inchistat - cind restul pl mnului este simfizat. Pneumotoraxul parial poate avea diferite locali zri' : apical, bazal, anterior sau poste1"ior, uneol'i chiar inler::;d:wral; pneumotol'Uxul bilateral - cind poate mbrca diferite aspecte. Simptomatologiu V8 depin de de forma pnellmoloraxului. In pneumotoraxul mic, in('hista1, bolnavul se va plnge de jun,Lfhiltl"i n hem itorncele res pecLiv, dispnee 111 eforl", luse !;cac.1. 1n plH'umolo r HxlIJ tot al, dar t'om}J('rrsul, felloll1ellC'le dC~ ('l' i foie

mai M 1S vor fi mai inlense, in s pecial d!;pneea va fi chiar i n repaus, si tuaie care oblig bolnavul s;:"\ s lea la pat. In pneumoloraxul bilateral, bolnavul prezint insu fi cie n respiratol'ie cu dispnee, danoz, tahipnee, transpil'aii red, fenomene care se ntlnesc i n pneum atOl'axul s ufOCant. Ne vom coovirlge ele prczena aerului prin pel'cuie, cnd vom gsi timpanism, iar la aURcultaie vom gsi un murmur vezicul<u' abolit pe suprafata co respunztoare p rezenei ae,'ului. Examenul l'adiologic va ('Onfinna diagnosticul i va stabili exact. ml"mea i forma pneun1otoraxului . 1n evoluia p neumotOl'axului vom ntlni situaii deosebite: a-;t fel, in pneumotoraxul compensat evoluia spontan va merge ncet s pre l'esol'bia aerului i revenirea plmn ului la perete. 1n pneumotoraxul su focant, ns, evol uia sp ontan sfrete cu insuficien cardiOl'espiratol'ie acul, ('8/'e duce bolnavul foarte repede spre exitus, Tra!amentul pneumotol'axului su focant vizeaz evacuat'ea de urgen~ a epanamentului gazos, Ca prim 'a jutor, in fa:,"! un,ui accidentat cu pneumotorax sufocant, nu vom intrzia s introducem n spaiu l intercostal un ac ct mai gros, care Va evacua cantitatea de aer sub presiune pn la egalizarea presiunilor inll'apleurale i cea a l mosferic. Bolnavul apoi este trans po rtat la un serviciu de urgen <'L T ranspo,tul se va face cu accidentat ul aezat n poziie sem i ezind,

ro

tn serviciul de Ul"genu, dup ce '>-a efectuat o mdiogl'afie in p07.i~e verticul, bolnuvul e'ite

pncumotomx. llHU'C. ('C Or-IIpi:! 111111 .1

" I'uv ltnlefl cu colabal'ea

C IIJJwnGli\ DI<: UJlCEN , 1


accentuat

T HAU MA"l'l .')MELE

'J 'onA C E/~ U I

ti pl !"tmtnu lul, se \ ' H maniCesta cu (, II I /lI'U clinic ultera t , cu t.ahi-

Im{ll{', lnhlpncc, dis pnee, tuse cu " li" l w/'torn lc sanguinolenUi, ca re ".>!r'IU1H rOl'm L\ uneori in hcmo ptizi i
111 11'1 H ubur,dcn t c. Un hemopneun\1
IIH1IW'tl X ('ompresiv va ela di spnee,

t'l lItl Ol(1 , Illhi(,flnlie, puls filifol'm, '1' A, ( "\1 m ax.ima 70/80 mm H g. I n JII' lIlopncl.lmoloraxul compresiv, IH' molll'nmn va indica un grad de IUI"ml (' murC'ul, spre d eosebire de IIIWIL1l'\o l Omccle compresiv sim -

pi n un de vom avea, dimpot ri v, o n constantelor sanguine. n.utllogl'aria va ar ta prepondpl'('l, \n unuln dintre cele dou
n('~ hH'C

l1 p lll' l elr cpll numente. Cind pneu IlHl! rm'lx u1 pI'e(lom in . vom avea

1111

l' p n l1 Umcnt lichidian discret. 1)1\('1"1 avem dc-a faee cu o ruptur pulmon/U'l\ mai imporlant, e pan~l ll lll'nl lli Jichidian ul'c in dauna
' Il uri,

IUWUIlIOIOi'(I,,<u llli. 1n hemol'ag iile rpnnu mcnlul lichid ian va 1'I~pllnd (' pin~l la 2/3 din hemito1'l1'1( IJI pncumoloraxlIl VI,1 fi impili" 1nH pl'e virfu ri, unde va protlUI'I' o bOll1bnre a fosei supracIavi\.t ll nt'(' , :-;f\ ll s ub l.egumen1e, dind un 1'1l1fli'(',n 1lubculunat. La nivelul Pili f\I whlmului pulmonar se pot 'IH II,\r.!l1 zone de opacifiel'i de di(I'rl lp 1nlindcl'i, mergnd pin la 1I 11'11'I'Itlzl i lobm'e sau pulmonare, AI I'I{'l'lmdlle I.Ipal' in urma obs t l'u1' 11 Iwonhlllol' respective cu eheuW ll11 Ilntll!lllnc sau eu !lccretii sanH,dno!r'nl(', pc care bolnavu l nu le 11111 1 PI)ulo cxpcctora, I)udl in fo rme le mici ne pu11'11\ l!IJI('plll In o l'e sorbie, in ~ 1 11111\11 In ('(-le mHl'i oricc tem pori .111" V tI !lpod ansele unei evo lui i fllll1l,' In I\('esle Icziuni grnv(' ('011HIl I IiI' ('(1 ktnu<,lu i esle mult nw i I'l\l' 11111111l1ft, fll"dt'ft 1I(,\II11Ullll'l'lI luI !'I ( '

p rod uce ntr-o cavitate cu pereii netezi, Cal'e mpi edic formarea coagulului, Ne putem ate pta, n s, oricnd s se pr oduc suprainfecie cu transfO't'mal'Ca hemo!:ora."'{'Ului n piotorax, fapt ce va duce la o slbire i mai important a organismului. Fiind vorba de hemotorax , resor bi a sngelui se va face lsnd pe loc depozite de fibrin, ce vor duce i aici la organizarea s imfizelm', a pahipleuritelor, a fibrotoraxului i a calcifi crilo r pleurale ntinse, Cli efecte tardive negative asupra f uncie i ventilatorii. ]n acelai timp leziunile pulmonare subiacente val' evolua spre s upura1e broni c{1 sau parenchimatoas, dnd na t ere la bl'oniec t azii sau la abcese pulmonare. Tratamenlul va fi variabil n funcie de mrimea pungii i de gravitatea hemoragiei. In p ungile mici se vor facc pun cii evacuatorii n circuit inchis, ur m rin d aducerea plmi nului la perete, In h'emopneumotol'anlll grav bolnavul va trebui culcat in poziie s emie zind , Se va proceda la administrarea de oxigen, hemostatice, antibiotice i se va efectua o pleurotomie de urgen. In cazudle cu 'Pneumotorax rompte"Siv i cu oc hipovolemic se VOI" administra singe izogru p i soluii macromoleculare n pel'fuzl ~ continue , Hemol'agiilc foarte abundente, ca i Iuitele mari vor necesita o tor acotomie de urgen cu SCOp reanimatol'. In aceste cazuri se va face inventarul leziuni10r pulmonare care VOI' fi rezolvate dnd priorilale leziunilol' vasculal'e, La nivelul plflmin ului se vor pute a efeclua, n func ie dc Iezi un i, su l u1'f1 de pat'enehim, l'c/cc ii atipice de panmd\m, s\l lul' de vase mari sau Iiga lu l" d(' vas(' s~g mcnla l' (>, lobc('-

"
l'ltplUl"ile pal'en<:himatoase suu d e zonele atelectazice ; - l ulbul'."1l'i le ci rcululod l cauzate de ocul hipovolem ic, (:u compresiunca asupra cuilor de in toarcere dat ele un valet InCun dat, de un hemopneumotorax nwsiv sau compl'esiv, de hipovcnli lllii. Ins talarea pl minul u i de oc ( 'II pel'iurbrile funcionale caraclcrh tice : scd el'ea amplianci, nUent rea raporlulu i perfuzie/venlillljp ,
sc d erea PaO ~ i creterea Pu('O J vor con tribui i mai mult la Pl'()

lomii i, n m od e xce pional, pneum oneclomii , 4, Lezillnil c toracopleuropul11l(marc , Acestea sn t leziuni1e cele mai com plexe i prezint un indice de gravitate exc epional , mai ales cnd fiecar e organ aduce n scen leziunea ca racteristic cea mai seve",), ca : va letul toracic asociat cu hemopneumotol'axu l com pl'esiv i ('U plminul de oc (fig, 30), Ele sint generate de un impact puternic produs prin lovire, strivire sau cde r e de la nl i me pe o supl'afa du r, Fiziopatologia es te destul dc co mplex. Vom gs i aici respiraie paradoxal drM\ de voletul batant cu aerul pendulm' i ncrcarea
broni C consecutiv,

Fig. 30, Lczillni triorganicc : fracturI . co!;wlc, hcm"tor3X i a tclcctazie.

Hipoxia predomin prin: - t.ulbul'flri ven tilatorii induse de dmcrc, d e compresiu ne p ulm on a r prin volet i prin hemopneumoto!'H"<, de nc r carca bl'onk;:l (' li :=;eel'(' ii 'i i cu sI nge, el o

d ucel'ea hipoxiei i la agl'avt\\,(';\ hiperca pniei. Dac nu se iau m ilsuri urgente, loate aceste met'ilnisme vor duce rapid la l.RA. ,~ i Le.A., cu atit mai repede (' \1 cit cele trei leziuni asociate sini elI n (rc cele mai grave, Sim ptomatologia depinde (/<, im pact, de rez i st ena ol'gnn\!;tnl1 lui, d e ntinderea leziun ilOl', In Iezi unile mici - rrflclurl costale cu un pneumotOl'8X snu ( ' II un hemop ne umotorax parial f;il\l total, dar compensa t, cu leziun l pulmonare care nu se vd I'fldlolo gic - vom ntlni pe primul plllll durerea, apoi dispneea , lUf;cn, Bo l navul este deplasabil. In leziuni1e mal'i, cupl'iT1 zilld un volet infundat Cll hCIllOp nOl1 motorax mare, cu leziuni pul mo nare intinse de tipul u nci coniu111 sau a l unei rupturi pal'en chim tltoosc moderate, vom intil ni: tul burri respiratorii mai sevel"t" ntreinute de durere, de com p,',' siunc asupra pal'enchimului ~ \J b , iacent, de tuse cu expeclol'nie ~ I\!I guinolentii, dispnee, anxieLute. TII pozi i e culcul{1 bolnavul este Ill ult mai echilibrat. In Iezi unile UI'fiVC ('li vol(' l baiflllt, cu ruptur puhn onlln'i tl1 IInstl, vom a vea de la tn('~r)Ut IJ

70

CI/IIWItG I A f) F U RCi/" : :NTA


oc' gravA, bm n,~ic .

TII A t fj\', /1 'J'/ SAf ELI;; ,/,QUA Ct:U I /

"
ul'miitonl'e, Ca Ul1llOI'C. d ls pnrci i ini-ialli esle urmat de l.I U\ , grav, clll'e nu cedeaz In oxlJ.{I' n8re s ub S,P.I., i dC<."esul poate surveni prin s top respil'tltor. Tl'atamentul in contu~iilc li mita le este s imptomatic : codcnul, pyran, alindor, In c<:mtuzi ile :-,ev<."I'f' cu I.R.A., h emoptizii mm'i, ~i ('u hiper s ecreie broni c , tnltamrnlul se Va incepe prin inl ubaic \I'llw heal;) pe cale oral sau nazalil " IIU prin traheotomie. J\ceastil mf.lne vni va permite eliberarea clil/Of" aeriene Rupel'ioare i posibilitulrll administrrii de oxigen ~ ub pn' siune. S e VOI' face perfmdi ('li II chide macI'omoleculal'e, i nindlH1 ll permanent la o balan nCglltl vlI, pentl'U a nu s upmi ncltrcn un pl11 min a cI'ui valoare funci o lllll l\ 1) vom testa pel'ltla'lcnt p rin dO"111 t'lI gar,elor i, in special, Il rllO~ d[Jl singele arteriaL Se VOI' adm ln l:.It"u antibiotice in doze mari In tlr.o p profilactic, tinl1du-se ('ont eii or lt Il su pra infecie este exl rem de ped culoas, Administl';Jrea de heml sucCnat de hid rocortizon in do ... /! mari (400- 500 mglzi) i fcnilbulu zon VOI' grbi rCRol'bi;1 i VOI' combate miel'olrombozelc vcnWIH , t' Se vor administl'a cardiotonkl" diuretice, aerosoli expectornntl 111 fluidifi anti, Atunci cnd ('on ltnlll este Jocalizahi la un lob i 1H'10 0 ptizia este mare, periclitincl v llllt bolnavului, se poate recurijl' ('li rezultate foarte bune 18 e:x crt':tO
2, I-Iematomu! ll1l!mOIlM 8(11/ hemoragw intraplllmO ll<1l'lf ( '1)1)'.1..\

cu inciirCHren Bolnavul nu I)(Ul! f: :-;t'i cx peclol'eze s ecreiile i tII t' ' CT1 / l1iH de s ufocllre, cianoz, dIIl PIlUC, pul s filiform, T .A. max. 1,1'1'l lIl fI , l1 ' un s pinlii reci, adesea u lm lt!)1 III I'C, I;~volll jl.l c ben ign, in forllW ' (' s imple. ins ea are o not 1'1 11 (\ do Hgravare J'apid dac l e' 1 111 11 110 ('clol' t rei organe asociate '11n l import/lnte, In caz de leziuni 1I11111('l'nlo dCCCBul s urvine aproape lrill'(Unt du pil occi dent. TI'Htnmen lul va depinde de Hl'lI vl!n lcn 10ziuniloJ' i de intl'ica11'/\ It)l', T oale formele necesit II\' II 1r11C'rnurca bolnavilor pentru 11 fi HUl> s upmvoghc re medical 1)t' l'tll ttncn tl\ , 1n lc zi uli iJe mici !:le va avea In \ {'C!t,' I'C t'om balcre"l durerii cu 1U111l1f{ke, I) C va proced<J la infil tlrll! de nervi intcreos tali, evenh Uil I l i imobilizal'ca cu ben"j ade~ Ivt" p UIH' ii evucuHtorii in cir~uit I ndII" , HI,l VOI' administ!'a expectoIIIII!!' I'I Ull ('al man ie al e tusei, toIII/ It J(('IH'I'nl c, unlibio ti ce, oxigen ' I;ncl f\, 111 ('IlZ (,;1 predomin leIII II1l1 t' !orl\('ko (' li un pneumotorax h hU III un hcmopneumolorux totul , Pt' Jlr1gii tratamen tu l de mai Iol l', \ Imi l'C('lIrgc imediat la pleul'olumii t'U u'opin l i c continu i la 1 t.,1111'('[1 hldJ'o eledrolitici'i sau a '01 I ii ,,' ( " 'lrHlH1.Iinc. Dae<"! predomi n 1o'/ llIniJt' pulm onUl'e i r ele pleul'ld, ', I'c IIngl'l plcul'Otomie se va II t't l ' III lrllheolomie pentru n uura ('VIII 'IU LI '('H s ('rl' ciilor sanguinolente 'il /1 lt'dH Ilbel't ntca d\ilor aeriene '111 1)1'1"10111 t', Emfiz('m u l s ulxutanllt, 1 tlll' IIIH:OI'i pofltc fi g~~llnt, nli 1 'nlllt lit' I'u pl ura pulrtlollnr:l. !ji 1\I frl\pltH 1n t.'slliud pl'in breelc 1111'111'01010('1 ('(' de o tuse pUlf'I'nldl, VlI ti I"l'mln pl'lll Inl,'odUI' ('I't'I, dt'

111/1 1f' do /lIljlJl'clul

uel' groase s ubcutanat n regiunea pectoral sau prin microincitii ale fasciei cerv icale superficiale, ,tn Jeziunile g rave cu volet mobil, cu oc hipovolemic i cu ncrcare bronic, toracotomia se im pune de lII"gen. Se vor I'eZ01Vfl mai intii leziunile pulmonare i hem oragiile parietale (vase mamure interne, artere intercostaJe), Se va face osteosinteza voletului costal. Bolnavul va rm ne m ai departe intubat oro-nazal sau prin traheostomie i, in caz c l,R.A. continu, se va pune citeva zile pe S.P,L Concomitent cu toracotomia ca i dup aceasta, se va acorda o at en ie deosebit inlocuirii pierderilor sanguine, eliberd i ci lor ae1'ene s uperioare, precum i adminbt rri i permanente de oxigen, Pl'ofilaxia infe c iei se va face prin udministrare de antibiotice,

alveole, Din punct de vedere anutomol.' linic deosebim lIrmtom'ele leziuni pulmonare: contuzii pulmonare, h ematoame intrapulmonare, chb;te pulmonare, rupturi pulmonare i pl Amin de oc, 1, Contuzia pulmonar, numiUl impropriu pneumonie posttra um<lJic,

fire o

iflltin'del'e.i

,,1'

ITI. LEZIUNILE PULMONARE


Dei este cel m ai voluminos organ al toracelui , ocupind 314 din volum, plminul nu particip la traumatism ele acest uia proporio nal cO mrimea lui fiind ferit atit de peretele tOl'aci c, cit i de structura sa elas tic, Pe ling mecanismul direct de impact i de striv ire, asupra pJ{lInnului mai activeaz, n cazul 10viL'ii, o und de oc care ~e transmite diferit n tr-un mediu cu doU!) faze - una gazoas i u nrr liehirll\, Datorit /I('estui fapt, anatOJlloplltologir vom gl'isi modifij~ri linte de leit '(,11 ~lnR elui din V fl~O 'ii de II'll '{'1I tlel'ulul din lJl'onho-

profunzime proporional cu s<!vel'ita't!en impactuJui, An~ltomopatologic se curacb:~l'i ze az{l plin ruperea unor vase pulmonm'c sau bron.ice, care provoa('[\ o hemoragie difuz in intedorul parenchimului. Schimburile gazoa<;e sint pel'turbate sau supri mn1e ra urmare fi edem ului pulmor,nr apI'ut in zona condens at, Simptomatologia clinic este p :'lin caracteril>tic. In fOimele uonre ea se trdeaz prin t use, expeetol'aie mucoasa i striuri sanguinolente, uoar dispnee. In formel-e mai gNl.ve, dispneea estf) pe primul plan, cu tuse i hemoptizie, tahipnee, uoar cianoz. R a~ diogl'afia arat o condensare pulmonar a crei intensitate scade, ctre periferie prezentindu-se un contur difuz, Locul ei corespunde imp.1ciului parietal, Opacitatea poate cuprinde uneori un lob sau un plmn ntreg. In co ntuziile bilalel'ale imaginea radiologi c mbrat' aspectul unor opaciti in f ulgi de zpad, Evoluia acestor contuidi este in funcie de intinderea i profunzimea lor, Cele mici se vindedi fr sechele. Imaginea radio10gidi poate persista 7- 10 zile, dup.'l care dispare, l snd uneori o condensare liniar sau stelat, Cele ntinse pot s aib O evoluie d r-nmatic, Condensm'ea pulmonnr{l lillli!~lt i neomogen n prima zi s e in tinde i se intensific in zilel e

dintr-o acumulare de singe tntr' () cavitate p ulmonar cl'eal<i <1(' \In traumatism, Aceui;tii Uf Ot'l1 u lU este destul de I'al'li, i flutor l 1'11

BALMOS, BROCARD, OANeJ.;i\ ,a, 14, 15, 3:1, 40], pe rnurgln(lu


unor
observa ii

singul;u'e, In('cnrd'i

" lii\ explice


('IL/,~L(J

Cfl/R URGIA DE U IWENTA

Tfl.A UM.'I 'fISN 1.;[,1': T O R i I CI'; /A JI

7.1
lent, La auscultaic apm' ZOlle 111 tinse cu munnur vcziculur dlm l nuat ~ Cll suflu tubal' i cu I1m ln umede ronflante, pe loalti SUPl'lL faa pu lmonar.

etiologia, evolui a i lI'fliumenLul ci. P rima descdere a to~ \' Ulcu l de SERGENT i PHOUST in 1019, sub termenul de
Ilc m at icc plellropulmonare.

Anatomopatologic, hematoamc lc l'i fnt CHv it i uni- sau multilo('llll1!C, cu pe reii unfractuoi, pline
{'U ('h cugu ri sang:uine. Ele pot fj unlro, mul\.iple, bilaterale, situate In locu l impactului sau la distIlOi\. Cinci si nt mici se pot r eH i sponlutl, in 15- 20 zile. Ele w'b poi dl mlne ns inchis tate i ne<l11Ig'nosticatc imediat, putnd 1'iti 1('(1 Jllui trziu probleme de diagnos tic d iferenia!, mai ales at unci dnel [raumaUsmu! este omis din nnlcccclenLc. Dac o bronhie este Inlcrcsnl, atunci evol uia merge ne spre evacuare prin hemoptizie, n e s pre supnlinfecie i abcedare, Si mptomatologic, in afar de dlllpncc i durere t oraci c, comune Imull1oli smelor toracice, heOlopti7.lu c~tc singura expresie a hemaIOllnl cloL Examenul radiologic va 1 '\1110 in eviden ei o opacitate rot\l mll\, (' U cont ururi nete i, n geIWI'III , de dimensiuni mici. Tn u\z ele hematoame mici, d luHllO'l \.ieate la timp, l.lbinerel.l de 111 uri('C I.ritlnment s ub s uprave,:1 11'1'(' (llcnt ar duce la posibilitat"fI te l'ger ii s pontane, In caz de 1I('lIw tollll'le mari, cu te ndinil la n upI' lI l nfce ii sau cu h emoplizii uhll ndcnle ~i ele hema toame cu Iltll/-fllos !ic incert se va recurge la IOI'm'otom ic i cxc l'ez, :J, Chist,lIl plllmOIlClI' tl'C! nmaI/t' c'Il c o ('f1vitate in tra pulmonartl ('l' npm'c ciupi! un tn\uma ti sm torJH'I(', In lil cra tul'iI. s nt consem,utle oh~ e/'vl! ii m ulti ple apar i lui 0 1.M I!:I1 i LALEMAND, B AI.(')IUM i Z IMM !o:nMAN Id l. de 41 , }\('o.'ll dllst este mal 0\1008-

"',,rI

cut i s ub denumirea de pneumotomx posbVraumatic, C histul pu lmonar tramnati<: se con sider a fi o bul de emfizem apru t in mma unei ru pturi pulmonare sau ca rezultat al evidrii unor focare necrotice din interiorul unei condensri , au al uoui hem atom, s Evol u( in chistului pulmonm' posltrau mati c este, de obicei, benig,n, existind pos'ibilirtatea s dispar s pontan, Alteori el se s uprainfecteaz i ure o evoluie , asemntoare unui abces pulmonar. In a cest caz necesit un t ratollent s u s inut cu antibiotice, expectoI'ante, cu r pos tu ral, iar n caz de e ec al trat am entului medicamenLos, se v a ind ica un tra tament ch irurgical de tipul exerezei atipice sau al exerezei lobare, 4, Rupturile pulmonare, Sint leziuni posttraumati ce produse prin d ou mecanisme : prin explozie sub presi une i p rin despicare sau strpun gere . Leziunile prin explozie snt m ai profunde, ajungind pn la pecliculul segmentat' sau lobar. Prin lezarea unor vase importante, ele ca p t un as pect de gravitate deosebit, Leziunle prin despicare sau s trpungere sint perifel'i re i pot fi produse d e capetele es('hilou,>c a le unor fractur i cos tale, Acestea d in urmil a u, in general, o evoluie mu i benign , Simptomatologia d inicii n rupturilor pulm on are se m anifesh'i. pri n durere, dispnee, tuse cu expeclol'aie sa n guin ol el1t i' eianoz. tn formele f' rave, hemoragia mas i v duce rapid la inundare bron i c, cu semne de hipoxemie, to a<;emenen cazul'i evolui a pqate fi letrtl'; , nacliolo~ie .. e Vll tt'aduce pri n OPlt('lIl1 tc, mni mult H nu IlIn! po-

cu hemopneumotol'ax partial. Tratamen tul const n combaterea dmerii prin antalgice minore, combaterea tusei cu codenal, b emostatice, repaus la pat, oxigen, antibiotice profil actic, De asemenea se impune toracotomia, La deschidel'ea torl.lcel ui, r upt ura pu lmonar este ad esea m ascat de cheaguri sanguine dup nd e p r tare;a crora rm ne o p l ag h emora~pca cu microfistule bronice , T ratamen t u l cons t n debridarea pl g ii, e fectuarea u nei h emosta ze i aerostaze, ~i nchidel'ea prin s ut ur cu fi re n lan sau prin capi tonaj, In rupturile mari, profunde, se poate trece la ex erez de tipul unei reze ci i atipice sau 10b ectomii, 5, PliimhUll de soc a fost descris pen tru prima d~t de HARDA WAY n 1967 i se caracterizeaz prin Iezi uni ntinse anatol1lopa tologice, crora le corespun de clin ic LR A. gra v, foart e ]'ezist ent la tratam ent, Etiologia sa este foarte v ariat , 1n prim ul r ind el apare n st rile de o c, dup traumatisme severe toracopulmonare, dat, se mai ntl ne te i n o cul infeci os , ocul alel 'g ic etc, Anatom opatologic i corespunde un pli1min indurat, e dematQs i neaerat, in ('are sint deserise macroscopic erleme ale pereilor n!,Veolari j mcl'Oembol ii n circulaia pulmon ar, T oa te acestea due l a o alterare a raportului pel'fui' i :! ventilaie, la scde rea PaO:! i la creterea PaCO~, Simptom atologia pl mi n u l u i de oe se in ~ la leaz du p 2- 4 zi le de la traum utism, CII dispnee, IIn xietnte, dana7/) e -::tr'cmil,W lol', tuse cu CXP l'f'tol'nie se l'o'iangu inototal
S~IU

in ntins,

Radiologic cOlll;la\'{ull opu(' 1 bronhopulmonare multiple in ambele Cmpuri pulmonarc. Tl'atamenlul ~ste foar te dirl I.~l i trebuie efectuat ele un Hll" cialist. E l are n vedere ('ombllll ' rea hipoxiei , a tulbu rrilor mkr() circulatorii, a tulbul'ril o r cil'('u ll! tarii i prevenirea micl'olroml)o/ (' lor. Bolnavul va fi culca t l a pat in po .: iie mai delicut Sc va Cf(!{'\Ud o traheotomie, care va pCl'lnl, .. evacuarea cu rent a secrolillol' bl'onice i ad ministrarea ('ontl'll ',[ d e oxigen pe eanui<'i, Se vor w l ministra antibiolice asoc'!a l{' i III doze mari, cardiolon ic'c, mlo rlllll i d iuretice; se vor adminislra, d .. asemenea , Hydergin ( 1/2 IHI I I' ~1 cOl'p/zi) i Dexlran 40. Ba lan a lichidelor perfu J'1I11' trebuie s rmn uor nCUlltl \'1I Din tratam ent nu trebu ie ~, II lipseasc heparina (1 mg/kg cOI'p l;>l) i papaveri n (4 mg/kg ('orp/zl) .
tj

IV. LEZIUNILE PARIETOPULMONi\l1Jo:


Leziunilc parielopulmoJJ lu [' s nt Iezi uni posttl'I1UJ1Htli ce, ('111 ' 1 in t ereseaz num ai perctele lOJ'Jli ' l~ i plmnul. Pleuru nu csle i n !('1 C' sa t, fie dat o rit unui irnp([('t d.' intem;itate ma i sl abil, ( 'Ul'C nil d~ ruptura vreunui organ ~i dcc'l n it'! a pleUl'ei, fie, de cele ma i lIlu lh' ori, dlllo l'i t fap t ului ('ti C :11111
fi za t. situa i e

Anntomopatologi c, il1 !}rhnll (cind p leu ra nu (' H n lm

fracturi castale unlt ,c !iau multiple, cu focare de rl'l\rlul'll. fril deplasare, iar la ni vc lu l plminulu i vom observa o w nluzic pulmona r sau un hemalam hlchi slal (fig. 31 i 32). In cea

" "). vom Inl

ClllIWIIWA Vt: lJ IWf~N1'A


U~ i

'l'IlAU M A 'rI S M Jo; U : T>() l lACJo: Ll I I

de a doua
simfizat),

situaie

(dncl pleura este

FiU :U. FI'(letul'fI coslalli (C.,


pulmonu!'iI..

congestie

leziuniJe torueopulmonure si nt dintre cele mai variate i mai grave, p utnd C'oexistn forme variate ca: un volet cu ruptur pulmonar, un valet cu ptflmin de oc etc. Fiziopatologie, in astfel de leziun vom nt-ilni hipoxia dat de prezena voletului cu I'cs piraie paradoxa l , pe de o parte, i hipoxia n treinut de leziunile puhnon8l'e subiacente i, posibil, de 1ncrcare a bronic printr-o hemoptizie abundent, pe de alt;:'! parte" In sch im b VOI" lipsi complicaiile pleut'ei ca : hemopneumotoraxul compresiv cu aciu ne direct msupra cilo l' de intOarcel " cil'culotoe rii, cu compresiune pe ambii pHim ni i cu componenta nu mai puin i mportant a oc ului hipovolemic> Simptomatologia va cuprinde si mptoamele combinate ale unei conluzii toracop ulmooare ca: durere, anxieta te, dispnee, transpiruii reci , extremiti cianotice, s pute hemoptoice etc> Examenul l'adiologic va pune n evidenil imaginea Iezi uni lor pm>enchimatoase i num ru l focarelor de
fractu r> Evoluia va fi ben ign, n fOimele cu fracturi simple ~i ccntuzii pulmonare limitate, daI> va fi ngrijortoare n formele grave, mai ales cind hemopt.izia este ab un den t i bolnavul nu are puterea s expectore ze datorit '111c rcI"jj bronice, res piraiei paradoxale ~i apariiei hiperse crei.ei i hipo ventilaiei.

cu Jl i Hnrl 1%. Se VOI" mui udminif;ira unn toHl'ele medicamente: alindol" sau fenilbutazon, expeclornnte i antibiotice cu scop profilactic. 1n cazurile g rave se '\'<.1 efe(lua o intubaie sa u o traheo~ tomie de urgen pentru eliberarea c i l or aeriene supe rioare. Se v a imobili za un volet prin una din metodele c unoscute. Se vor prescrie hemostatice, pel'fuzii . i li ch ide macromoJ eculare i sedative uoure" rn prezena unui volet balan t sau ~ i a unor Iezi uni pulmonare de tipul rupturilol' pa ren ch imatoase se va recurge nentirziat la toracotomie care va rezolva la faa locului Jez:iuniUe pulmonare i se va termina eu osleosinteza fr adurilol' cos1ale.

V. RUPTURILE
TRAHEOBRONICE

}-'I u :I:!

A\:du ~l c u ~ dln

1)['0 [1] .

Tratflmentul va fi difel't fOrma lr<lumatismului. 1n formele benigne se va combale (lUI>erea eu algocalmin, pyrnn ~I U pl'in lJlo(>lIju l nCl'v ilor inlCI"t'ostllli
dup

Rupturile trahco bronice ntoate Iezi unile toracice care dau o solu ie de continuitate l a n ivelul traheei, bronhiilor principale sau a bronhiilor lobm'e" Tennenul genel'ic de rupturi i nclude instl, pe ln g rupturile pl'Opriu-zi e, i fisurile care interesea7..i numai partea membranoa s, . fraeturile care a fectea7",j partea car til nginoa ;;i , precum i perforaii le eare se produc n ambele struduri - i aceasta deoarece tO<l'lE au a(.~eai consecine i l'i dir' at-elea.i probleme terapeutice. Le;d unile tra heobron i ce par s fi e destul de rar observate. Dup COHNU [20] ele sint mai puin freev cnte dect rupturile de
globeaz

ao d.,. Tn Ci;tzui..,th;H noastl'fl \' 1\. <.pur n :1 cuzuri (2,:1% 1~: tl o P l d o geniu parc s fie cxplicattt pl"in :.! mecanisme care m: io neaz ~ l nHlI tan i si nt ntlnite la indi vizII ti nel"i un mecanism de st d v ire II traheei intre stern i coloan!l vm' tcural i altul de exp lo:r, ie favurl zat de hipedensiunea d in inlerlo rul arborelui aeria n. Tn t r- un u l ,1111 cazurile noa t re, in care twddt:1l11l1 a fo st cau zat in urma unei lovltlld de macara, factoru l exploziv ... u sumat cu O lovitur putcnll d l 1/1 nivelul stemului, deourcce a m Ul' sit 'Un fl-agme:nt de 2-3 (1n' rl 111 pori unea membran oas,' a brol1h ll'\ sue drepte, complet deta:lt In !I ) race, precum i o l'uptUri1 totlli rl II acesteia> Hipeltensiunea ilcri dl clln III bOl'ele res pirator (glola IH>h bH fi i moment ul accidentul ui ) es\(' \II I faelol' f l'lvodzant impo rtant flin d!'I \ datorit ei rezult deschidereI! I intinderea brutall. 11 bifUl'(' all' l i traheob ro ni ce ea re in I1\ol11en lul compresi unii <.mtrenea7tl i tnllt' prtarea plminilor de li nia ttH' d ian{l. to aceast s ituffie t I'HIH'I 'a e s trivit direct intre !ol \.crn .'ii ( ' U( pul vertebral (ciocan i nict)vHI;\). Rupturile prin ex plozie I1lul pot fi provocate fie in urm,'l :- pm gerii baJoanelor umflate in l 'I( ( '( "1 de la sond a de intubnic, ne {II' 1(1 an estezicu l utili zat. Perforaia poate $Ul'vl'nl 111 UI"ma u lilizdi in tempestivt' II bronhoseopului sau a unei pCr u'" introduse pe tubul de bronhos('op , Notm aici cazul unei bolnl1vIl care, n.ainte cu 20 tie a ni, Pl"C:fflI11:1 o stenoz;.i a bronhiei pdndpll lt stng i i urma un lmt ament I.lndll scopie ce viza dilalm>ell bronhl(ll Dup mai mult e edine reuite, 111 o n o u inCCI'care sonda lTlClolld\ /1

"

" perfoml peretele intern

CHlRURGIA DE URGENr ,{

T/MUM /1T /SMEU: TOIIA CJo: LUJ

11

al bronh iel ~lI.c i pericardul, determinInd un hcmopericard compresiv 111 o inundare bronic controlate1 1 cu !'fil' il lelul. '1\1/' Iluplurile traheobronice IWOVOII('i\ o mortalitale globul[t in an% elin N IZUri, din care jumtate In Ol' In prima or de la accident. Huptmile t.raheobron ice sint de f recv en egal la stinga i la dl'l'upta. Pe 264 cazuri, DOR i I'olnb. ldt. de 901 gsesc 88 rupturi pc bronhia dreapW, 92 pe stnga, ;Ifl Ieziuni lraheale i 16 Iezi uni i' ~l or(\gienc asociate. Leziunea este total cnd este d l'culuni, cu ndeprtal'ca Cii peteInl', fii parial, cnd brea e sem('I1'cul nrli, oblic;:! sau longitudina l . I':u poute fi cQmplet, CJ;l.d intel'eM'lIzl\ toale 3 tunicile i deschide lI'ahce/l in med iastin, sau incompielii ('ind m ucoasa e indemn , Elementele interesate pot fi ]n(llc lc cart.ilaginoase, membrana InlC'rr nt"!ilaginoasll sau peretele II l\' I\I\)rfln 05 posterior, Si nt descrise 3 tipuri ele le;t lnnl : fi s ura cm'e interesea7.ii pel'('t(' [l' mcmbranos posterior, frac1\11"u In nivelul inelului cartilaginos 111 l'up\.ul'a care se produce la nive111 1 mcmbrunei intercal'tilaginoase, In evoluia 101" , fi surile se ci1 ' 1I11'i 7e nz f,ir sechele, In schimb, fl"lU'tul"ilc i rupturile evo lueaz Il jlI"{' :-. lcnozrl. Stenozele bronice 111('(Jl1lplcle favorizeaz,\ apariia l)l"o!lied:lziilol" ru su purnie, iar fII [)Ht'clwhim a foco relor ele pnL'ulllonic i pioselerozu, Iezi uni 1' 1\1"(' devin 1"<lpid ireversibi le . 1n steno!.e le bl'onicc romplctt', dutorit,i mpturii legturii 1'11 t'xleriol'ul, nm;e l c de Ru pl'n in(<'I' l(' R tnl nJ)l'onpe cXC'h mc (N 1 COD 1;11 UH I,:nl) [I 'i l. de tlII1 'II n l'('rlU'{'I'1'

a conduclului aeria n va reda fun cionama tea 'plminului ch iar dac mult timp a fost exclus i atelectaziat. Tulbururile in funciile ventilatorii i cardiocirculatorii datorit l'upturilor traheobronice constau in. urmtoare le: - {n faza iniial, datol'it prezenei pneumom ediastinului , pneumotOl"<lxului compresiv unisau bilatel'al i atelectaziei pl m i nului l'esPe'Ctiv, pretlom i n hipoxia ventilatorie, ulterior se ad'a ug hipoxia rezultat din tulburrile circulatorii prin compresiune asupra circulaiei 'de intoarcere, prin diminuarea debitului cat'dia<: 'i prin efectul. de unt; - in faza secundar, mUl'cal de inslalarea stenozei complete a unei bronii sue, se ajunge, d e asemenea, la o insuficien(:\ l'espiratorie acut pI'in excluderea unui pJ.min i apariia fenomene lor de unt, dar i la tulburri circulatorii datorit at r acie i importante a mediastinului de ctre pl flminui ateleclaziat. Man if es trile clinice, evolui a leziunilol' i problemele terapeutice corespund dup DOR, FORSER i LE BRrGAND unor perioade distin'c le : - o perioad i nii al, care cuprinde primele 6 sptmni i rare, la rindul ei, se imparte i n 3 faze: o faz imediat n primele ti ore de la accident; _ o faz precoce, care se intinde in prim.ele 6 zile; - o faz tardiv, care incepe din 7.iUA a 7-a i dUl'az pin la sfi l'i tul spt minii a 6-a. In lI('cn.s bl 1\ :l-a rnzll are loc apa riia f('nom('lwlor inflmnnlorii ;

_ o per i o ad secundar, care se prelun gete pn la sfri tul anului, n care au loc lransform l'ile anatomice cu sl enoze cicaIl'iciale ; _ o perioad tardiv, ce urmeaz dup primul an i n care a u loc apariia complicaiil-or t8l1'd ive cu suprainfecie i accentuarea tulburrilor cardiorespir<ltorii, In prima perioad scena clin ic va fi dominat de trei grupe de semne: j , sindrom ul gazos ; 2 sindromul hemoragic; 3. sindromul excluderii respiratorii . 1. Sindromul gazos este reprezentat prin pneumotoraxul compresi.v sau nu, uni- sau bilateral, emfizemul mediastinal i emfizemul subcutanat. Toate aceste elemente asociate pledeaz penb'u o fut aeria n care este cu atit mai mare, cu ct si nd romul este m ai important. 2. Sindromul hemoragic se ntlnete in cea 25% din rupturile traheobr onice i este reprezentat de hemoptizie, Aceasta este n camtitate l"eduG, dar, daLolitii rupturii unei adere bronice, poate deveni i abundent. 3. Sindromul excluderii pulmonare este clat de imaginea radiologic i clinic a plmnului retractat i alelectaziat, plmn care rmine imobil cu toat aspil'aia continU{1 pe un dren corect plasat n cavitatea pleural. Toale aceste trei semne pot fi nStl nlilnitc i in rupturile parcnchimal oase. Din aceasl{1 cauz la un anumit traumatizat toracie d iferen \n ntre o leziune p;n'enchi malon'>il ~i o ll'zi unc trahcolJl'on~i('a nu "(' !lol1lp s labili pc \)az: l

ex amenului clin ic, T pl'cd:ltll I'n n diagnosticului elementele cit' pll" z umie sint: traumatism violcnllo un individ tntll' cu fl'u r tuJ'H prImi' lor coaste, cu prezen a sindromul uI gm~os n tripl a soclnie (pnouOl O torax, pneumomedias lin 111 omri .. :-.em subcutanat), ale lcclazla pul monani 'imobi,I la "l'Spirn ic {'(ml,l .. nu i semnele clinice eO Irl\dt'l1'1f1 o mare insuficient,-' l'e s pll"J\ tol' lI~ ca: dispnee, agitaie, cianozll, Irnntl pi rai i reci, Elementul de cC l'titudinp ti constituie n s bronhoscop lu (I h '!' tuat n urgen de un cndo'lropitd antrenat, Dup VANDOOREN In 2j, In cal.urile foarte grave hl'0t1hml('o p lli trebuie efectuat in RHIII tll' li l~' raie n prezena 1JJ1cst('i' iH ulill ~ I l a chirurgului. Simptomatolog ia l'uplmlloL traheobronice d in fa/Ch. /11'1'\111 ' clare i tardive sc (,Ol"m'lcI'!:fI'/l/ti pl"n dispnee, la cel mai ml' l,r" rl, cianoza extremWiil Ol' , itma C' lI 1' '1; pectoraie purulenti'L, !11ui 1111" 111 poziia decliv <l bOlnuvulul, fl'I J1'l'l sepUrii, anemie, sC',\dcl'p In j{l ' ( \ 11 tatc i sliibirea forei fhd('L', Ilud l' acestea snt semne ('o in so c'~(' 1111 bolnav cu supul"aic bronhopl11tuo nani, i pe care tra lamentulill IUL tibiol.ice nu-l amOIlOl'('ll'l:l \1,,('\1 tempol'ar, Examenu l radioloHc' (riU, ,1,1 ) at'flIt o .retl'ac ie ~. h{'milOl'ax ll[1I1 rcspectiv, cu dosen pUlm OI\IlI' 11111 1 accentuat ~au o alolcc'lu zt' lolll ll'li a u pulmonarii. lo::xamell![ \)I '(lnllo srople: ne va con firmll o in111)(ln t' tll' stcnozll eicatl"dnl.~ la niv('hll 11111" bronhii ele gradul [ saI! [1 ' [\ )11111 acesto semne, plus 11I1I1I1l1l(':lI1, III' VOI' du('e la dia~nosti('ul fii' 1'11 ])1111';1 t l'ahcobronid\ po" ll rUILLl lll lld1 1-11 eompli c'a ii supul':\ll vo,

"

CUIR UUG I A m; UUGf,'N'I'A

'/'I UWM I'I'I .')Mf:U: '/'O ltA( ' f,'/,1


A

FIM

.13.

n t dl'i.' twI. c

ll id ropncumotora x drept CII pulmonan-j 1;i r el ra c e cos1"'\1 1>lur

1111/1 dupit

de bron hie princi-

pal dreapt.

hlll(' efectual ele urgen. In rup11 1I 'll c lineare sau n fi s Ul'i se poate fllc'r un t ratamen t conservalOl',

Tratamentul r upturilor 1raIw o lJronice lolal e sa u pariale tre-

Inlcl'ven ia pl'ecoce pune rlmu probleme: una a cii de (11)01'(1 i alta a ventilaieL Calea !Il' Hhonl se va face prin toracotoII lip pO!-\ LcroJl1teral de partea brQnh it) le/ilie.

Problema vent il aiei i mbrac, II . I indul ci. dOllii as pecte ; dacii leziunea intereseaz PIIl'\N,1 medi an a Iraheei.i nu este ((11111 \1 , son du poale fi introdus 111111 c!('pm'tc d e fi s ur i blocat : da c leziunea interes eaz ellt'cna Sti U bronhia prin cipal, M)l1 da VI I n inlroduslj n bronhia M ilrH\lOll"u1 fie pc cale oral,l, fie
Ill'in plug.i, 1 (,Illt'o lu l eri li(' il ('oo ~ tituj e ';I IHl ll{'I'ClI bo lnllvu lui In deeubil la11'1'11 1. P('nll'u H('CI\S! 1I cste ncceSl\r
:,1 1 'j ( '

])t'!Il'\i('c O IOrl\('o torn i(' .,<\ ]11

volee", urmat de CL'i lup;n'ea bree i lrohea le cu degetul i impingerea sondei in brooh'ia snto.:'l.s . Dup ce s-a trecut de acest momelllt crit ic i respiraia este 'a silgnJraM , vom efwbua hemos.baza i VIOm p reg ti repararea plgid, 1'11 fisuri. f r'acbUri i t"llpturi pariale, l'i utul'a rea breoei s-e va face prin fil'e separate, Se VO'I' SUltura, de asemene a, i fis'll,ri1e e'Sofagielle, dac ex is l , 10 l'uptuli totale de bron hie se va Pace () l'epm'are .prin s utur cap la cap, T ehnica acestei iJl1 tel'yenii (fig, 34) co nst , n primul I'nd, n l'cgularizarc- buzelOl' ambelOl,' caa pete, apoi se va proceda, cu a,juI.orul runuia sau a dou fi re de s utur, la mkol'urea cap tuluisu periol' (cel cu diametrul mai mare), Se v or pune apoi " fire de fi xa ie la 1/2 cm, de buzele plg ii , doua s us i dou jos: Se vor trece apoi fi rele de sut ur echidistantate prin marginile plgii i fiecare fir va fi pus pe o pens . Cnd toat cirC'um i e ri na a fost pl'egatiUi p ent ru etanare , se reiace conductul prin nn odat'ea mai intii a fil'elor de fixa i e i abio dup aceea se l ea g firele pro priu-zise de ~ utur Secontroleaz elaneitatea s ut ul'ii pr.i'n ins'ufloa i.e. Pi-erideri1-e a.eriene sesizate se etanea z.:"1 prin wt'u.ri pn lift nchiderea enne\!i'C a pllgu . Cooreclarea unei ruptu ri bronice se poate fa ce i prin reimplantarea u nei bronhii intermec! iw'c in curenei. Timpul ideal pen tru restaurarea bl'On ic es te n pl'imele G zile , Dup aceea intervine inflamaia i suplllAi a cure fa vorizeaz apariia fi stulelor. Repara rea stenozelor, a cicaIn'id lnl' H len01lunLc Hau prnc !J{\ ll'Iea

"

Fig'. :N. ncsutural'cD. bronhie cap la cap: A . Trecerea flrelOl' de Iixa i e ; B . SutUl"~ cu Ii r c n " U " ; C,

A~Il!'d,

finll l,

unei exereze pentru bt'Oniectazii (fig. 35), se va face dup {j luni, deci atunci cind fenomenele infl amatorii au cedat.

P e lng trat umen llli OPI'I'II bolnavul v a trcbui t-; upr,lv(' gheat cu atenie, m lmin iH t ri lld u 1 oxigen pe sond. Jn ('az de trld!" core "bronic, se va filCc 1)1'011110 a'> piraie sau tt" aheotomie, SI' VOI' administra perfuzii dc li chi(l (' IIlIi cromoleculare, se VOI' Pl'C~C I'i{' tll l tibioti ce in doze mori, se VOl ' fllC'l ' act'osoli ex pectorunU i :--.c va {'om bate durerea. Ul'lndrca bolnavu lu i Vd a vea n vedere i pl'obabil il,tlt'oI apari iei unei fist ule de fir,
t Ol',

VI. TRAUMATISM ELE ESOFAGULU J


L ezi u nile tl'aum ati{'c 111(' l' ~U1' fagului sint f\s \i\zi mai fl'C'('v('nlt ' ('a urmare fi c reterii II 'UIll l111 tismelor loracice ,~i n ('rc~ Il' 1'l1 cxpl o rrilor instrumcntil lc !'nelu c'iofugicne,

FiII. :ti. ASI-lct'l radiologil' Itll'div in pncu*

l1\O!\('{t(\me

el l'c'apt

'U'/, lll din

(ilo(

:1:').

"

cmRU RG]A DE U llCI-:NTA

1'lt~lUMATIS M ELH

TOIlACf:L U I
-.-J

Din pu nct de vedere eUolaUk, lexiu nilc lraurnali ce ale e50fuuu lui se pol clasi fi ca astiel : Iezi uni lraumatice in( 111 :;0 ;

Iezi uni Lraumatice


"I\lse ;
pcrforaii

des-

esofagiene; t'u ptm'i spontane. (;t'uvitalea acestor leziuni (;t(' ('on diionatii de: - friabilitatea pereilor e 50fanului, care nu s uport o fo r Illoi mUt'c ele 0,5 kg/cm 2 ;
i nfeci a gra v

ce se pro-

duce n mcc!iastin prin l'evrsal'e a ('o n ~inulullii esofagian bogat in (l on'l acrobli i a naerob ; - pncumomediastinul, care m,i l'e~tc s up m faa de infecie; - p Cl' foJ'ai a pleural, cnre tlWH\' Cflz s itu a i a prin apariia 1'\lpidi\ a crn piemului cu anaerobi. Semnele clinice apar imediat d llpfL perftwuic, cind bolnavul III'uZ'. O jcnil la degluti ie i dureri I'NI'O!-. lC'I'n,t1c n :-:ona res pecti v. I )llpi1 f"ilcvn zile de la accident .11),11'.' febro. de t i;p septic, io~ o illl de frisoane i transpiraii 1"1'\'1, durerile se accenlueaz, bol1111\; \11 sC'ade n greutate, prezint l'lllfl"lcm subeu lllnat lalerocervical. 1 ~'w 111{'nul bal"itat va pu ne in evidc-n\ 1i loC'ul fi stulei ~ i punga me11I11 ol<1. Examenul radiosco pie '1t1n 11I'l lla prezen a pneu111omediastinuIlll Ijl, ('jncl ex i s t , pre zena pneurtlfllol"l\xu lui sau a corpilor stJ' ini. Se r!C's("l"iu u!'1nUloarele t ipuri dl' It'/ luni :
1. Hnpflltil e c!wfaglllui.

cu durere exacerbat la deglutiie i febr septic. Se complic rapid cu abces: paraesofagian, m ediastinit i fistu}{t cutanat, b) Rup tu ra e s o f ag uluL loracic sU,p,el1'10r este de obicei o ruptur{l esotraheahi., In statislica lui DOR [cit. de 101 intilnim 16 rupturi esofagiene la 36 rupturi traheale, c) Rup t u r a e s o fa g ului to ra cic i n fe r ior se produce datorit refluxului c oni "Dutului gastroc, prin presiunea bl'utal asupra abd omenului. 2. Rllptw'a spontan a esoSe
jag1/.1ui.,

rar,

manifest

"
li ti(l.

mioca!'dic, pneumotoraxul spontan etc, Esofagografia cu lipidiol va preciza diagnostic:ul. Se pare c p'rimul caz celebru de ruptur s pon tan fi esofagului a fost a11 ui AT1LA, cai'e a murit avind aceeai simptomatologie, vrst uriie violente a u sUl'venit dup ingerarea upe-i ca n tilti mari de carne. Evoluia , in lipsa diagnoslicului i a tratamentului chirurgical imediat, este grevat de decesul" a peste 25% din cazuri in primele 24 ore de la acciden.t. Tralamenlul chirurgical trebuie fcut de urge n n. primele 6 ore.
3. Fi st"ulel e esotra heole,
d ou esobronice i

antibiotel'llpio; echilibl'nl'e hldroelc('lI o~

\cCSICH apoI' mai mult 10 I!IH'd, tn Ul"IllU lIn or ll'oumatisme lorli(" fl-I.' foarle pu lernicc i insotcsc fl'I'I" l'l1 [ rup turil e lrnheulc. a) Il li P t \1 r a c fi o faR u1111 l ' <' l' V 1(' :11 ("il(' (Jc ~'lJl t de

Este o afeciun e rani, descris de BOERHAAVE n 1724 i de aceea mai e c u noscut sub nu mele de sindromul BOERHAAVE. Din puncl de vedere etiologic, ruptura s pon ta n a esofagulu i n se amn o so luie de continuitate inlre 2 i 10 cm, surve nit pe un esofag normal, fr contribui s unui factor extern traumatizant, ci numai prin m rirea presiunilor intraesofagiene in tim pul vl's turilol' violente, Contribuie la ruptur fora exerci tat. d~ pereii esofagului i starea peretelui esofagian. O asemenea ruptur spontan a esofagului este mai frecven t la persoane in tre 50 i 60 de ani. Simptomatologia este deosebit de g rav : dureri a troce retrosternale, cu iradieri n gt, omopl ai i epigastru, dureri care survin dup..'! vrs turi 'I1olente, stare de oc cu palpit nii, tran s piraii reci, h ipotensiune. Dingnosticul ci i ferenial se fm'C ('II ulcerul gU 'itrocluodcn al p<,l'fol'i1I, pCl"ltonlttl flC'utii , lnfarelul

Leziuni1e asociate ale acestor organe snl ex plicate prin rapartUl'ile anatomice strinse dintre ele. La baza producerii lor stau atit plgile create prin arme albe, ct i traumatismele toracice in ('hise, pute mice, Simptomul cel mai caracteristic in comunicaii esoh'aheale es.te tusea iritativ ce apare dup ingeslia de alimente i, mai ales, dup ingestia de lichide. Esofagoscopla, bl'onhoscopia i esofagograma ca i eliminarea alimentelor ingel'ate prin luse sint elemente de certitudine in sus i nerea diagnosticului. Tratamentul lraum atismelor esofagiene val'iaz{1 dup forma
anatomopatologic. foraiilol'

Tratamentul plgilor i peresofagiene cons t in: - inchiderea breei ; - punerea esofagului In repaus prin gaslroslomie penlru alimentare ~i interzicerea nghiirii salivei ; -- drenn jul mediastinului ; e Chlrurllc Il'
lirlonii

Ca in loate pedoraiile sup tice abdominale, Inchiderea l.m.)~ (l se va face de urgen{\ In pl'lmclo G ore. In plugile asociate cu lcziunl f\le a ltor organe mcdia"tinall', III' genia chirurg ical e"tc impus;"\ rl l' aceslea .i su tura breei eSO fi.l l!hl1\ se face secundar, dar in limJ> \111 1 Sutu ra perfora i ei esofn git'l ll' se face in dou straturi: murOI I': 11 se sutul'caz cu fire seprll',dc <1(\ catgul crom at i planul l1lU ~('UIIlI cu fire neresorbabile. Toraeotol11i., posterolateral dreapt esle !'('( 1) ' mandabil in 314 din esofngul tn racic superior, iar loracotomiu po"terola ler al stng n 114 in fC1hll' Toracotomi a postel'ola leralli sllllj(ll este reco m a nda t, de aSeml.'lWII, 111 fistulele e sobronice stingI, unIII! se poate aplica i artificiul <1(' t\'ll nic efectuat de ZITTI [0 5J ('U t"! dicarea arcului aOI'tic. In fi slu ll'l t' esobronice, dup punerea tn evI den a leziunii, se sutlll' ea 7.~ tirparat esofagul i lrahccn snu bl'onhia ~i se izoleaz Cu ~{, ~ \ll pleura!. In perforaiile esofagicne 1<11 pl'acardiale se recomand(l pro('{' eleu! THAL, care const in pln!>!t la breei cu luberozita lea mlll'p I I stomacului. Cioci bolnavul njllllijl' la spital dup un interval mltl mare de tim p, s ulurn breei nu mal este indicat i se recurge fii: In drenaj toracic i gastroslomi e H. tll .ejunotomie, fie la o ex.cludol'j' bipolar a esofagului I'eali ... atll prlil esofagostomie cer vicahi ~I snpl'lI car dial i gas lrostomie. 1n pl"lmul caz, dup 3 luni se va fucc o ,' III turii a brcei, im' in al dollra j'lI/, se va tI'ece la csofogoplnstio tlUp/1 un ul din procedccll' I'unoseu t(',

"

ClIlRURG I , l v/': URGI!:N'fA.

TRAUMATISMEIJE TOJl .... CELUI

/ ,1

PllOcreo. in repus a esofaguintroducerea unei sonde

lui HC Vfl face prin:

m-ogllll trlce : ....... gastl'ostomie ; - jejunostomie ; - cxt'izie bi polar.


Primul procedeu este folosit fn fisurile i perforaiile mici i (IUI'Croase, 10-1 2 zile. tn plg ile mari sau septice Ij(- va I'ccurgc ns la unul din procedeele chirurgicale, Postoperator se va executa hlltlulul'ca drcnajului spaiu lui mcdln"tinnl, plasnd ca p tu l sondei ln cd ia ~ lInalc sub leziune. In ace111 ~ 1 Ump se va drena i cavitatea plcu l'ulti.. Am bele drenuri VOi' fi "fU'onlalc la o surs de as piraie ('On linui1. Se vor administra antiIJlo Uec in doze mari atit pe drerllH'l, ctl i pUl'cnteral i se va echiIIli1'u bolnavul hldl'ic, electrolitic IJ I H nnguln, in funcie de evoluie.

VIl. TRA UMATISMELE CARDIOPERICARDICE !NCHISE


('onlllziile tOl'acicc pot de11"'1111011 lezluni cnrdiopericardice 'II lezhm i a le vaselor mari in medlfl'llin. rntel'esul cUllon tel'ii acesIti!' lc"l unl se datoreaz, pc de o !llllle, rl'cc ven ei lor sporite i, pe d~l 1 111/\ patte, gravil ii lor. Mecunl "1lllcl c de producere si nt mulllple " ("orn plC')(c. clar mai importante /l1I,t mmiltourelc trei: l'nd c:utln tome!eii C slIplJ (1/\ lInorl), coretul poate fi ('ompl<Jl ~ l1'lvlt intre fl \.CI'I' ~I co lonn " vNlchrolt\ ;

cind ocuri le sint violente (torace contra volan ului unei main i, de exemplu) chiar i in cazul unei cutii toracice rigide, dece leraia brusc este suficient ca s produc o l ovi tur violent a cordului de stern i, ca atare, s produc Iezi uni grave cardi ace; - hipel'tensi unea n aod , tntilnit n deflagraii sau n explozii de bombe, poate fi atit de ridica t i de brusc, incit poate produce rupturi ale crosei Bortei i chia r ale inimii. Oricare di ntre cele trei mecanisme poatc sta la originea I'upturilor cOl'dului. Fiziopatologie, tarn pOl~3 d a pericardic este elementul cel mai frecvent intilnit, care se reali zeaz cu cantit i mici de singe, da t o ri t lipsei de elasticitate a pericardului. Ea duce repede la hipoxie, prin corn presiune asupra sistemului circulator de intoarcere (\'ehe, at riu! d rept, ventricul drept). In ruptura miocardului, c u ruptUl'i de pericard, mai ales cnd leziunea se produce n dreapta, hipoxia se produce atit prin oc h ipovolemic, datorit scu rgerii singelui in cavitatea pleUl'al, cit i prin compresiune pulmonar i cea a circulaiei de intoarcere. Ilipoxia poate s apar i ca unna re a unei insuficiene urdiace, care, la rindul ei, a fo st determina t de rupturi valvulare, septale sau de tromboza artel'elor coronare. Anatomoclinic se pot distinge urmtoarele tipuri de Iezi uni ; 1. Lezilmile pericardtllui Lezi unile posttraumatice ale pericardului insoesc in mod ob i nuit pe cele ule cordului i joac un rol imporhmt In evolui a aces101'11. l .czlunl1c pos Unll.ltnnlkc i1,()1111(' nil' P{']lf",d lliui s ini relativ

rare i pot mbrca unntoarele aspecte: 8. Tamponada cor du1 u i se produce prin acumulare de singe in pericard. Aceasta reprezint s ituaia cea mai grav, deoarece prin acumularea de singe in pericard crete presiunea din interiorul acestuia, strangulind astfel cordul i , in special. atriile. Umplerea in complet a atriilor va genera c reterea presiunii venoase din trunchiurile sistemice i din cele pulmonare ducind la insuficien cardiac hipodiastolic prin tamponad, Simptomele clinice in insuficiena cardiac hipodiastolic snt: stare de oc cu hipotensiune i tahicardie, cord mare cu zgomote surde, hipertensiune venoas sistemic cu jugulare turgescente, ficat mare, dur eros, hipertensiune venoas pulmonar cu hiluri de staz, raI uri bronice i cl'epitante bazaIe, tuse cu spute hemoptoice. Tratamentul de elecie const in puncie pericardic cu evacual'ea complet a epanamentului. Dac singera,'ea se oprete pr in hemoslaza s pontan a punctului de singerare, toat simplomatologia d ramatic de mai inainte dispare treptat i definitiv odat cu tenninarea pun cie i. Dac tamponada se reinstaleaz lent, punciile se vor repeta. Atunci cind dup pun cie starea cli nic a bolnavului nu se amelioreaz , SE:mn c hemoragia este mare, se va recurge la tocacotomie prin una din cele dou ci principale de Ilcces : toracotomie
1ransste rnal longitudinal

Fig. 36. Tehnica suturll plilgllor cunlu lui i vaselor mari :


a) Su tu r pe pensII; b) Sulm!\. 1le {l1'fJl,t,

(M[GINIAC) sau toracotomie anter otale rul (SAUERBRUCH). Apoi se vn desch ide pcricanJul i se va fRec ~ lItlll' n mIO(';\ l'(lulul (fii!. 30)

sau, dac este cazul, J'cptl l'arCtl VI I sului corona ran. b. Pe l' i cal' d i t a h (' III 0ragic cronic (efnd ll c ~ moragia se reconstituic lent) . S" va recurge la tomcotomic cu pod carootomle, se VOl' evacua ch('ltl!:l'u riIe i se va c u t a sursll sl ngcrilrll. Pentru a preveni formarea unei pericardite constrldive, opc l ':ll n se termin cu pericat'dectomlc c. PCl'icardita in fi II mat ori e. Acest tip de IC'l.iuM survine i n Cazul unei i r it a li n A(' 1'0l1sei pcricurdului dup I'C~O I' lJ lll unu i hemntom. Sl mptomnt olo({11I c'lle " Imllul'i\ sindromuluI DrC:'lHlc l':

"

CmRURGIA DE U!"9EN<;'l

lj'U AUMATISMBLE 1'OIlt1.C~;LUI

pcl'l e ordlt cxudativ cu subfebril lt U i evoluie spre resorbie

II pontnnl\. Tratament.ul este anti-

Ir,rlnrn olor, cu antibiotice i cortiZ luI' tn ee c medical se va trece OIl, III I'{\zolvul'ca chirurgical, prin pur!NII'cI("c lomie. d. P c l' i car d i t a p u r uIon t fi, Apare ca urmare a supl' olnCcc\lci cheagurilor i se lra1('Il7.ft p!'in dre naj , antibiotice
i ,

ovcntual. pCl'icardectomie. C. Pericardita co oil 1 l' 1 c t iv se i n stal eaz peste luni Sau ani, fie ca urmare a organlzl\rii tardive a unor hemalonme In lt'upcric8l'dice incomplet 1'esol'bUc, fi e, mai frecvent, ca urmare li pCdcorditelor purulente. Simptomulolog la este cea din in s uficiena
t'flI"dlndl. hipodi asto li c, IntII lent.
ns

insta-

Tratamentul ei const n pcI'kor'dcclomie, 2. Lczitmile cordltlui o. Contuz ia cord ului Knu lrlfal'ctul tra u matic ('Omllll din dislruci a arhitecturii mIOf'orcl!ce i a circu l a iei coronarhmc 1'0 o ntindere v a riabil i /11' 0 ('O urmare afectarea contracti hlll t d li miocardului. In funcie de '01'111 tl'fiumati ~ mului, a ceas t le:.- llIllC se paate vindeca fr sechele N(lU panle inregistr a tn'm toarele
('volu il : insuficiena cardlac ,

r'u pl\u'(1 cordului, embolii arteriale IXlI'I rel'ice, anevrism venlricular (,t{', Simptomatologia nu esle eor'ocICt'iSlbi:cl\. Dureri'l e pl1eoo1'd1a'1e, ItrlbUl'lIrilc de ritm, instabilitatea t0t1 !110nrMI, precum i tulburrile de rOnc!urcre cu semne elcClroeal'dlOU l'lIfi rc de hwhemie m iocl.\rdi di tlM 'I' au upllrut In Jeg:Uurl\ ('II ll'llumntlsrn ul, au O Vll!OI1I'P dtO'IObll {!.

b. Rup t ura cor d u l ui este mai frecvent ntlnit la nivelul ventriculilol' i mai rar la nivelul atriilol'. Rupturile venlrieulare sint de cele mai multe ori le tale. In schimb ruptur ile auriculare, cnd pericardul este intact, beneficiaz de tamponada acestuia pentru Il fi rezolvate chirurgical. Pun cia pericardic va arta o refacere rapid a hemoragiei i toracolomia se impune cu maxim urgen. Supl'avegherea i tratamentul sin t acele89 ca i n infarctul acut al miocardului. El const n repaus absolut, oxigen, carc1iotonice, opiacee, c. Anevr i sm ul v ent l' i eu Iar este o compli ca ie tardiv a contuziei miocardului. ducnd la apariia unei asistolii necontrolabile, Cind este un aneVl'ism puin ntins se va u rmri medical, un anevrism mare va fi excizat chirurgical, in s fr prea mari anse de vindecar e. se p t ud. Le z i u n i 1 e lu i interven tricul a r constituie o fo rm par ticular de ruptur miocardic locali z at la septul interventticular. In acest caz poate fi vorba de o ru ptur primar sau de una sec undar unui infarct septal traumatic. Diagnosticul e evocat de apariia unui suflu precordial in tens, tahicardie, hipotensiune, dispnee i nt ens , dureri precordiale i cianoz, Evolui a sprc insuficien c ard i ac este regula . EK.G arat o leziune miocardic s eptal. Dimensiunea rupturii se poate determina prin angiocardiogrufie. Corectarea chirurgie-ulA se impune. c. LC1. i uncn s cptu l u i i n tel' li tI"I a 1 se descoper llnn-

tombpa tologic, Se man i fest prinh'':'o d ila ta ie rapid a inimii drepte i a a rterelor pulmonare prin unt !:> tryg-drept. . 3. LeziJ.mile traumatice vea-

lnsuficieTi~ll

tmZare , ,

. ..

Din statistica lui URBACH leit, de 12] efectuat .pe un lot ele 25 5 de cazuri reiese c 151 bolnavi au suferit leziuni traumatice pe :,igmoidele aort.ice, 77 cazuri pe valvele mitrale, 15 cazUI'i pe val\'ele tricuspide i 12 cazuri pe sigmo~dele pulmon8l'e. .
Insuf i ciena 80rtic

t ra um a ti c , prin ruptura vnlve lor i'gmoide, -este IX! departe cea

P i ti i a n tI' n li iOOl'te ran' 'ii nli ne('e~ill1 0pCffI\U fiind bine toleral. 1 n su f i l: i c n [1 p li 1'11 o naH'\ tl'aumaticl:\ c<; te, <0 1 as.cmenen, bine compensull't: AJ'itmia l e pQst\.r it\lm nU c e, ' Se poale intiln i un bl oc' IItriU ventricular compl et dupll O ronltl zie sau o hemoragie subend of'nr" dicli in regiunen ra'icicolulul lui HIS. Apare o brad icm'dic Ur{'u to ' lerat i necesit fi xarCfI lIIl\1l pace-malcer.

11'1('\1 11' m a li c n. Nlle

"

mai frecvent leziune de acet tip,

Survine mai ales ntre 50- 70 , de ani. daloriU'L unor val ve ateromaloase, care cedeazr, ~a un cfort putenl ic, Clinic se traduce prin cluI'eri p~corda let dispnee 'Cu. asisto-. lie acut i pal pitaii. La auscultaie se percepe un suflu diastolic intens, dublat de unul presistolic. 8KG arat hipertr'Ofia cu supra inc rcarea ventriculului s'tirtg. Catelerismul cardiac va stabili diagnosHcul. Evoluin aclesea este le tal . Tratamentul const fie in sutUnl I"Upt~rii valvulare, fie n nlocuirea ntreguhli aparat valvular.
Ins u fici e na mitral

VIII. LEZlU NILlc TRAUMAT ICI, ALE AORTE[ TORAC lc.: I':
Ruptura trauma!ic!\ fi 11/111 " 1 toracice constitui e o pl"oblC'rnl'\ ,din ce in oe mai import<liIlt.. ])l~pl\ N I'; VEUX t48 ] aceas ll't Jezi'une (,':ili' ~I\ s it autopsie in 0- 10% din!I'(.' !I(t ccs-ele srurveniie in ut'ma u ('~,ldtl\1 telor de Circulaie. Dar 10- 20 % dintro 11('\'1/11 t.raumatiza i au supra v i e ui! 111111 mult de o orii, timp in c llr" 'HU' " pu tut interveni ~a l valo l', Etiologia leziunilor tl'o umu llrl' ale aortei toracice o constituie (~I.' e eler ril e brutale in cUI'su l 11('('1 dentelor de aulomobil. Tn nO% din cazuri ele se asociazi\ cu flltC It, ziuni I Ol'acice. Analomin patologic!"1 OI'nl!l' (,tt rupturile de la nivelul 1\01'1el Int lTIice sint cele moi frecvente (O ri~l,
dup NEVEU X) [18],

t ra u ma t i c , P atogenia invoc o compl'esiune brusc a ventriculului sting la finele diastolei. Cel mai adesca are loc d ezinseria unui m uchi papilar sau r uptura mai multor cordaje. Clinic se percepe un suftu sistolic iracliind spre axili\.." O to l eranil mai bun in aparen va duce tol ui rapid spre un ~ firit dramatir. Angiografia este necesfll' pen tru precizarea diagnosUc'ului, iar opern ia precoce se im pune.

fiO%,

dllJljl

OANCEA 149} i se cxpll rl't 1 111 11' ac-eea c islmul es le :'-01111 de lel{A

(80rta des<,cnchm t ) i partea mobilA (crosa norI ei). Aproape intotdeauna se InI1Illc'1 tc o rupturA unic, cu mar" 11'1 ,wtC i perpendicular pe axul In/U'C fi i vnsului. Raportat la cirf umterlnn ilortei, ruptura poate fi tit.! ('e le mui multe ori complet ~:'ml capetele se retract !pin la 6- ti cm). Ruptura este ins incomplc!!\ atunci cind se afl situat pe con(,'nvitnten crosei i lezeaz numftl mediu i intima. In evoluia rupturii islmice fre di~ tin g dou situaii: cea mai rre cv ent este hemomediastinul Ill llSi v ('U po:-: ibiliti de perforare lnlraplcmu l, i cea mai puin (recvcntlt este obliterarea lumenului \'asului prin trombui mobili....1.\1 din .nn'CvrismuJ. posttrombot'ic
fix

" tlm\ in tre partea

CIIJRUIlGIA DE URWJNTA

'rRIIUftlATISMELf: TOIlA C!' ,.. U/

17

/lI

~J()rte i.

Clini c deosebim fonne acute ,,1 rorme eronicc, Formele acute !lC('CSlttl un diagnostic urgent.. Semnele indirecte care pledeaz pen tru o ruptur aonicA snt: accidente p rin d ece leraie, puls mai UII I\ In c lIl'otid i radial i absent In t{'Jl1urnlfi, lrg irea mediastinului Rupt' rior oi):)er.... atil pe radiogl'afie Ijl hcmomediasti nul pus in evi( le n :'! pl'in pun cie, Semnele de certitudine ni le dl\ rll1glografia. Cateterismul arte!'I n! decluat pe cale femural sau mdlllrA ne va furniza dale foar le lIr,.or de intel'pretat.. Cu riscuri mai plllnc, ~ mgiografia venoa~{\ ne va t UI J 1izn ncel eoi dale importante, Tnltnmenlul aces tor leziuni Impune lorurolomla de urgeni\ I$i I'Ci'O!VI\I'Ct\ co ntinuitii Hl'lcrialc. Intcr v en ia se Va efc('tua stlb cirl'llllllc extl'ncol'pOl'colfi,
1<'01'111('1(' ('I'(J11i( 'c,
/Ili

care au beneficiat de tratament chirurgical. Ele sint rare fiindc bolnavul a scpat de la moarte prin dou mprejurri favorabile; exsanguinarea care n-a avut loc datorit rezi'Slten.ei ooventi<.'eil O:OTtice i .ruptura sectmdar a hemQmediastinuhri , .care nu s-a prod\ts dartorit rezistenei rplcUt'ei parie~ tale. Examenul radiologic deseopen'i eclazia istm ului i operaia se impune pentl'U a preintmpina ruperea secundar a anevrismului. Tehnica chirurgical a repar rii ruptulilor aortei este bine rod ifi<.:at, In caz de ruptur i stmic, intervenia se face prin toraootomie lateral sti ng prin spaiu] 4 intercostal. In 'rupturi pariale, s.utura direct e simpl (fig, 36), lOlr in rupturi complete, cu dep[II'tru'ea capetelo!', se pune problema u.nei interpoziii cu protez de dacron, Metodele de excludel'e vasculurti snt urmtoarele: - clampare dJ1ecl timp {le 20 minute; - hipolermie moderat de 32 OC 'Cu clampaj timp de 45' ; - unt inert intre cras i 80'1'1.1. t..c>rad'c descendenrt. ; - unt pulsatii ntre atriu i artera femural ; - circulaia extracol'pol'eal'
parial.

cloci'on, Circuluill exlracorporeol se va face aici pentru perlu2ia (;e~bra1 separatli prin c<lnularea Inmchiurilol' plimitive.

Sflngli a diafrogmului, A f.l ~c C'( -

IX. RUPTURILE TRAUMATICE ALE DIAFRAGMULUI


Hemii!e tra'umat'i~ ale diafr.aw n u1ui s int oonsecti'live ~.Jnei soluii de 'conti.n'tlitate <a diafr.agmtr.hli, rezultLnd dintr-u.n traumatiSm inchis sau deschis . Traumatil;mU!l inchis poate fi direot, prin fraMuri coolaJe etc., i indiN!Ct, prin .'Om~i'Unep aWJQ~,inal sau toracic datorit accidentelo:' de Cr<.'wa ie sau cderil(l1' de la nlime. Traumatismul deschis este l'Cprczentat prin plgi tol'j){:oabdominale pl'oduse de arm alb."} sau de arm de loc, Frecvena rupturilor diafragm ului este in or etere, Ea survine adl"SeoJ'i in co.n tuziilc abdominale s.cvcre in 2% din cazuri, dar i in cont.uziile pulmonare in 1 % din cazu ri, Cea maj frecvent cauz dup.."i POPOVICI [5JJ o. oonstiluie acddentele rutiere n 53% din cazuri, c~derlle de la ini'ilime n 22;J1o i alte accidente ele munc, spol'iive etc. in 25% din cazuri, Mecan ismul declanrii ruptudi are ca element pl'incipal hiperpresiunea abdominal, iar bl'ea se produce in diafragm fiindc(\ OC-esta este peretele cel mai slab. Po:i'..iia anatomicii a ficatului va proteja cupola dreapt ti diafragmului, iar po z iia oblic a feei lui, in fel'iou re ele la dreapta prc s tinga , v .. oli en ta prcsiUnNt sprc cupolll

Aspiraia .i pIt'undel'cn PI'0Ill'('~ I

pli clL. pi'edomillsrea cons ldCI'IlUlll\ Il mpturilor hcmic}ia/l'RgmuluJ HUnU (95%). Dc!ol'marca loro('cj!.'i l'li t4"\ al doilea (aclor Jmpqrtan t i co Qx plic{\ mecanis mul rupturii ('On 80<'11tive unui traumatim tOrlld ,.,

Circulaia extracorporen l parialtl intre artel'a i vena femu raUl care Asigur oxigenarea singe-

/'\mmwulc

<II'

IYlIII

m li it tim jl,

ros t

s in~urcle

lui sub c1ampaj, in timp ce inima pel'fuzeaz partea supe rio ar ('li singe (lxigenat de bolnav, este PI'Ocedeul de elec(ie, In caz de dezins erie a V(lSeIOl' mari (cal'otid, subclavie) nborclul se face prin cervico-slemo10l11c. Repa l'area se fil ('C !le prin sul.ur[L , cind c posibil, n( prin ir,lcl'1 l1ed iu l \ln ui gre fon ele

fi organelor al>dominnlc in /'lIvllatea pleural sint fav ol'izntc do : hemidiafl'ogmul sting. de mllL'i JY\('lL breei i de gradientui de prc~ i un lJ P1.e ul'opel'itoneal, eate in in sp lrn~ l(! profund crele de la 7 In 20 i chial' la 100 Cm ap . Hernia diafl'agmat1cA pont. interesa oricare din Ol'glLl1CJ C III).. dominale, cu extcpia I'inkhilol' 1;1 1 a organelor mC'ului bA7in , T '. IIIL ' n ga, ordinea fre c venei eti l,, : ", 10_ macul, colonul, epiploon ul, Inl('",11 nul subire, s pllno , Tn cJreuplu, L liP turile mari sau mic! permit II'", t '" rea n tOl'ace a intreg ului ri ru l (I\('patotorax total) sau uncol'l IlUJlllil a unei pri din cI ( hcpnt olo r ll"~ parial). In acc!'; te cazul' l'u plurJJ ~ di'ilfragmului drept mal ptrmlt trecerea unor viscel'e ca ; u0l:I'hlul drept al colonului. colooul IrOll oc " vers, stomac, intestin Sl lbJl'lI, epiplon. Anatomopalologic eICistA du sic dou tipuri de lez.lunl II'lLllrnll .. tice diafl'agmalice : r'uptu rilc ('tipI') lei i dezinsertiilc fren o('o!ittd.' Foarte I'(U' se IniilneRc l'uplU/ II.! d iafragmuilli la nivelul 1)(11 I cardului. 1. Ruptur n ('llp u l,,1 este leziunea cea mal fre cv cnl l~ Il ci\rei pl'edomi 'nan In stlrlJ.{1L I"'ltH de 73% (NEVEUX) [47 ]. HLiplul1l" cupolei pot fi de 3 tipuri : - radiale, I'U punN (1(' pl.' cal'e l'flhid if\11 ('ele mfli fl'l' rv(' lIlt.): ccntru le; - t'()'.la le s ou ontC]'()lnh'rl1l"

"

c-

Jluptul'ilc' din dreapta sint la r(,\ (li ('elc din stinga. 2. Dcz'inscl' iile f ren (J (' o s t fi 1 e snt, de obicei, laIl' mlr (pc o lungime de 15-20 cm), ILI\ 1cdool'c sau antcrolaterale, dar 111 t/:I eli n cazuri pot interesa lo'a rc IrHI Clr lllc cas tule, elibernd astfel ('upo ln de toate ieg turile peri( (' 1'1 ('(:,

~1 1
CHIIWI?G!,l DE U nGfJNTA
r]' UA U M 1l "'/!)fII f:I ,t.: 'I'O Il ,.l(.'f;LU/

In m od obinuit ,'uptmll ciI/! ' [I'[tt::muli cli esle comp l e t ('tnd c * I~I ~ t(\ o com un icare liber fnt!'u ('/I vi talea tOl'acicl'l i [l bdomino lt'i . ,lHnl descrise fns i cazuri mal I'{U'C tit' ruptur incomple li1 cu SCl'OU!-L l\ pc rltoneal intact, rurc al' puteil "'i; evolucze \.ardiv s pre dc zvo 1t n!(' ~\ unei hernii dia fl'ugmaticc ('U ~ IL ( ' peri1oneal.
1n evoluia
l'uplul'iOl'

"

3. R LI P tur i 1 e per i c a l'ti I (' c apm' nu m ai n m od excep\lono l i sint extrem de rare. Se po t Intilni dom1 s ituaii; fi e c este vOl'lm de !'uplura unei cupol e, care ponte atinge i zona de in s erie a p('d<'llrdulu i, f ie c se produce d C'/ln,> cr i fl complet a pericad:lu:' lu i de pe di~. fragm.
t1,

dlt!

FI,. 38.

Acelai

Ruptu l'i le

bi!at:e-

caz din profil . . '.

'. i

r' Il 1 c, ~n r e ati ng cele dOI,.l ,cu pole, tllnt , de asemenea, exce p iona l de
I lIl'tl,

Fig. 40. Acelai caz dil). profLI. .se ob~ sl' r\' bu la gastric !ntL e cord L lltem.
<. '.

".

"

F IIl

3'1. 1I 1'1nl. ' '

IICl~troinh' ..llnulll po'!\

ng.39. J1(' rni c Ilnsll"!eft intl'npcrlc3rclicli..

Ir n ti mo tiri\.

FiI:.

Fi~

"1.

A('('lui

coz dupli rezolva re ehl !llrgicalll.

fragmului se disU ng trei IU i' Q , : - fa za i media t SUli IHI Ul i'l , care apare imediut clup< Hcdrh'nL l Dolnavul prezint fenom ene dv c){' posttra umatic, oc hipovolcm\(', Ja care se a daug t ul bu r r i rcs plrllln rii importante ca: di!'pnN" C'll\ noza, respiraie parodo'(oltl : - faza la1.C!1 li\ S:IU CI'fum" ' s ~ instaleaz dupi\ di s pnrllfl .(1II(1 lui, dnd impl'esia ul1('i I cll\1tllu ll l Ea pOate du!'aluni i ( hia l' 1\111. ( ' (1 timpul toracele devine globulo'! , Ilir abdOmenul foarte suplu, Oti lndl \:'iscerele abdomina le li pi erd (1'\"11 tat"'dreptul la domiciliu, AceCll f\' !lomen este mai vizibil clacil /\('(1 c1enttil a survenit n copil ill'it, Ii i IL l'~mas neobsel'vil t; - fa za obstl'lIeli v'l M h1 lill l! fes t prin semne de odu~i('. nll]J~\ POPESCU [51] 17 % elin 1'111\11' 1 ajung l a slrangulare. O form partieuhH';l dc' ( 'V U luie a unui ll'<lumolism dlu f l'lL,l{ maUc o rcprezinttt ruptul'a 10 I I(~I timpi. In aceste situaii ex ist;' inl i a l un traumatism la nivelul ('111>0 lei d iafragm atice, ior h ern ln ~ l' \'IL ins tala dup un in terval lllJcr rll l timp. Diagnosticul ('linie c~tc fil " l peetul pl'n unul elin ul'm i'l towf'1 1i semne: - ex islen\a u nei r(''1 l'l l'lI ll nbdominnlc parnc10xn le ;

PO
- pon;:tpcrca .... ..gomOlelor hi(Il Oht'rlCO 1n torace ;
d i spariii,! maUtii

CIIIJWllGtA

m:

lJ1lGl':N1't\

TR..AUM A'/' lSMl';1.1~

TORAG'l'; U Jt

O I

he-

pliU. C ;
IIn~p"nl" ll '

"llernflrca matit;1ii cu In nivelul bemitorace-

1'1 \

~ltn l(;

IlIl plngel'Cn matiti\ii cnl'IIlo( l' 'n podea opu s leziunUol' (IInlll\HJl1Htir'C.

'['oale aceste semne sint disC 'UIlIIA!c , tim' prezena lor 10 un l,an\1 10 l'llf'oaUdolllinal ne vo sensih\II JII 111 v(ldcrOu existenei unei 1'11111,"'1 (1I1lf1 'llumnticu i ne va de' t"nlno ~H't H llcltilm o radiografie o h Imn.'olul. Pentru ti ne da eleIIII 'IIIIJ IO ,'O('(}SIII'O dlugnoslicului. "lulli)iP'ufl ll trebuIe efectua t in ()I 11 oII ln tl:>m. In cazul rupturii ,., tfl\~L n\.l ~e VA vedea cupola diafrfl!J)'w lul i bu la de gaz a stoma('ului PlIl'l en lnfeJ'l.Ollr il hemitoI',W ('1111 t'u pdnde imClgini anormale, ( ' flt 1'\ '!fl ('onUmlll cu celc nbdomittftl" , l)ldrn!nul va il impins spre ,,1dul hemlloril('elui . i este mai (1 1 (Icdt ('ci o pu ~, FOl'llixul gas).,11' \.r'I, IIp/u'e /'11 o darcficre uria, r n i ur"l clf'i , bine dcJimitut in sus, cu 111\14'1 tic Ikhld , Uneol'i c1arefierile '11 11 1 mu ltipl e i mod, evocind hnus-

111'1/ ' l 'oloIlUJIIi.


Pllnt'io cx plol'l.Ilorie va r albi RliU pl'eleveazi.\ un lichid ) ti t' II:tl.i\ /{u:>\.rlcll, cu aspect de za l Il., 1'I ,r('1 1. J)H'w jul ba ritlll, d i:4l)l(l b;u'j1111;\ ~J pnoum opel'iloneul sn t me1, ~II'lt; 1'('10 mai sigul'e de dingno.<:1\4< a l I'llpturilor , l'llwnaticc alc t Illnf, HHmullli. 'I'mtt\lllcnlui ('si c chirul'g ical Ii i 11lh' l' vc niu se impun c f\ fi cfec1111 \\ ,\ !'it 111111 urgent. Dupi, rcnni1II111('a pl'lalllbll" a I'uni tuilli, sc 1)11111' 111'01111'111:1 nll'f( i' l'li l\10111('nlu-

tnlm'

lui operator, a cii de nbord i [1 tratamentului leziunilor asociatE', 1. Intervenia de U1'gen este indicat in : - lulburl'i respiratorii i cil'culatol'ii importante; - trangularea herniei ; - apariia unor fenomene peritoneale posibil generate de o leziune a visce!'elol'. .a m i2. 1 n t e r v e n i a n a t este indical n : - rupturA diafragm<)t)efj mic, fr o simptomatologie gl'av ; - Iezi uni asociate craru()e rebrale sau vertebrale, Tactica chiru rgical utilil'.al de noi este urmtoarea; interveni.m de preferil) pe cale toracic prin tOl"acotomie Pin spaiul Vll sau VIII intercostal. Desfacem aderenele dintre organele herniate i organele toracelui. Eliber'~ apoi aderenele contr.8ctate Cli buzele plgii diafragmatice, Reducel'ea organelor in abdomen este precedat de inspe(.)a chirurgical a acestora i ev.enual de )rgirea breei diafragmatice, Intr-un al doilea timp se va proceda la refacerea diafragmului cu fire separate de nailon, Dadi exis t defecte ale diafragmului, se poate recurge la repararea lui cu plas de nailon, sub form de ~ tec, sou la plastia de diafragm cu lambou pediculat din peri card, procedeu utilizat i de noi in 2 cazuri, cu rezultate bune, Se nchide apoi toracele, lsndu-se un dl'en pleural. Dnc un organ abdominal a fost lezat, acesta va fi tmlal fie prin liirgit'efl. inciziei spre nbdomcn, flc pri n lnporotomic imcdiatii <;c<'u nc! nn1.

B. TRAUMATISMELE DESCHISE ALE TORACE LUI 1. PLAGILE TORACELUI


P1gile rani

toca'COpleuropulmo-

nare snt -create de ageni vulne-

cu for de penetraic, care, tipul i profunzimea leziunii , ridic o problemati c deosebiti. in ceea ce pl'ivete simptomatologia, fiziopatologia i, mai ales,
dup
evoluia,

Etiologic, agentul cauzal cel mai frecvent ntilnit n plgile 10racopuhnonat'e il constituie in strumentele ascuite care difer i ele dup felul \.raumatismului. Astfel, in accidentele rutiere vom gsi fragmente de tabl, cioburi de sticl; in traumalismele prin agresiune vom nltln i cuit, bliceag, foarfece, furc etc. ; n accidentele de m un c plgile .Sint cauzate de s(.'h ije, cuie, sirme, diverse alte unelte ascui le; in plgile prin arme de foc - gloane, a1ice sau schije, In timp de pace statistica
nOO5"t.r nregistreaz .frecven a

m ai l'idicat a pl6.gilor prin armil alb.'l, fa de plgile prin arm de foc (65% i respectiv 15%), Din tre aceste plgi un procent insemnat. (65%) au prezentat un caracler medico-legal, cele mai multe dintre ele fiind provocate prin agresiune sau autoagresiune. Agentul cauzal cel mai frec vent intlnit n timp de rzboi c!',fe arma de foc (gloan e, schi je) i nu mai un procent neinsemnat se clnllll'Cflzii al'melor albe (baionclil, snhie e1<',), Din punct de ,"ederc anlllotlHlPl llo]ogic pli'gilc 10l':woplllmo

nare difer in funcie de lIucn lll l vulnerant care le-a provocat, d(' traiect i de profunzime, ClwMlcn rea acestor plgi CUPR1ANOV ['21] o condiioneaz de prezen: 1 pneumotoraxului care poate ti 1n chis, deschis i cu supap, gl mIII imparte pl gile in sagitalc, fron ~ tale, oblice i longitudinale. Aspectul leziunilor Vlll'ia y.ll ins la plgile produse pl'in at m~' alb, fa de cele produse de III'rn t\ de foc, In practic vom intilni plflgl parietale, plgi parietoplcu l'opul mon are i pl gi cu torncC' dc'whh in continuare, Primele dou fclu!"! du pl:'\HI, datorit el asticitii tegumcntc!tw , dup un timp se vor inchldt Il! suprafa i vor cvolua intr-ull mod simi181' cu cele <"Ile lont{'{'!tll inchis, 1. PIgile parietale se in lll nese sub dou forme: a) Plgi pal'ietul., ca l'e intere seaz numai tegumentele i pi\r lll' moi, fr leziuni sehele tk\' Acestea sint produse de Hrmt'll' albe i, mai rar, prin ~('hIJe Hali gloane, curc i-au pierdut f ora , b) P 1 ti g i 1 e par I c t fi II' cu lezarea se hclctull1J, care sint produse dc gloane i, t i I special, dc schije, intcl'escuzi'l CO BN telc, sternul. cJavicula i mal alt'>! omoplatul. Lezarcfl schclctid\ (/\1";' pi'\.tl'Unclet'(~fl fl'fl/.(rncntcJol" c.,1t'111 10o~e n cavitatell lomddl III'U 11 U' tn special in pl;igilc pa rif'tul l' tUI I
g('n~i:lle ,

1/'1

CIl1UUllUlil I) E U HW;.v' rA

'/'ltAI ' M . ' '/'/ 8 M 1<;1,1': '/'( )///)( '1'; /,111

2. fI/lfg ll e
111 0 11(11'(' ~ t I hnJ :('r, ~ lnlc ,

po";etoplew'opul -

pot cl.as ifica tn plt'lgi o(lrbc i transfixiante, ;1) P lliigi' le tanfle~ I li I (1, ('U a tingerea . perlfc ri"c , a

)MlIllh1411ul, antreneaz pierderi m ld dC' MInge ,~ i aer L evolueaz, (1111('('1 , ben ign ;

ti.,

b) Pli\g ile oarbe, cind


.. Int p t'od use de antie albe, pot fi un ice tinu multiple, uni1alerale sau' hl lulOl'{l Je, Ele po t produce Iezi uni prorunde I n parenchimul pulmoII nr ,

dIn d

n a tere

la un .hemopneu-

lIIulol'W\. uni sau bilateraL Bernolurl 11l.ul J >onte fi generat alU de le.,.

vwse parietale impor-, de lezarea , ul'or vase I U \ lllr\(' h imn l o u ~ e mari . segmeptare HIl U IObl1l'(:, Jn aceste cazuri hipo-' :"( [n ..,1 h ipovolcmia tre-luie combMuie ('LI toa t energia. Bcmopti7.111 III ('mfizcl)1ul subcutanat sint, tip n"~' n H.m t'a , prez~ n te, . Phigile oarbe p roduse de N1111111 \0 i srhije sint deosebit de "'1'0\ o, Ele (Ll1 o poart,1 de intrare ('11111, )n nivelul tegumentelor, tlUl ld;l nm pl'c nta agentului: 1'0hllUlil de dI mensiuni mici - pen It II HJonn\e, n eregulat cu pierd"ll III' :,ub .. l an fi - pentru schije, 1)(11111 !ttl rll ptului etr piele(l are '- d 1 !1I',tle1tl l1e ma i murc dec t pl 11nll~ 11k ulibill('e nte (muscu l at ul'[l, pl~ utili), dimcn:,;iunca leziunii tegu11I1' II \1rlt ri VII fi mult mai mic dedl pr npori il c leziirii peretelui toI'I wk Ijl II parenchimului pulmonar, 10''11 h lkle ('ostale pol fi antrenate dt, IIw' ntlll vulncl'at i impreuni! po l Pt'Otltu'o rupturi importante la IIIvI'Ilil pnl'c l1 chimului pulmonar, 1'1 1 ' /," :loldeaz.1 cu hemopneumo11 t OI'll '( rnmilv, Tn pUiglle onr'be 1I111un\l<le H srhijcle pierzindu- i Ul! rlll ~ 1I vor dlmine fn toruce, T n ri ect \1 1 p l1 lm Ollfll' 111 ucostOI' phlgi urc
Ylt! 1' 11 UIlOl'

1,111 1(', ('Il

fOI'm a unui canal, care se umple cu cheaguri, cschile cas tale, fragmente vestimental'e sau alte elemente Iuale din drum ca : pmnt, iarb, pietricele etc, Iri jurul t~'a iedtilui i mai ales Spre periferia ll1i se produce un edem interstiiu l prin , cxtravazare de pl asm i o a tele:dazie cu - induraie a ' intregii zone. ' " . Evoluia poate fi grevat.:1" n cllri~d de o infecie favorizat' !de p<itrunc1erea germenilor pat6geni prin plag i ntreinut apoi . !=le t'oq)uhle str i ne din canal. P I gile produse prin arm CU alie pl"ezint r upturi ale tegumenlelor - in special ale perEitelui toracelui. In schim b, in IPI5.rh'ilfl nJkele pierzindu-i fora ajun'ii\n numr redus i ca atare vor pFo, c!t\C'e numai leziuni minore (fi-. gura 42). Cu toate acestea extr8i{~'-

"

Fig. 43. Conluzie

pulmonar

prin

plag

mpucat.

Fig. 44. Plag Impucat ll : (ulfJool ul d e intrare cu halou anll'alot! ('.

Fig. '12,

Plag

prin

arm

de foc cu alice.

rea 101'

ntmpin dificulti,

c'ci

ele se in C Ol-pOl'Cazu n esuturi i nu pot fi extirpate in totalitate: c, P 1 g i 1 e t r a n s fix i ~ el n le (fig, 43) sint produse pd n
glorrnc,

descdindu-li-se un ofifi-

ciu ne intrare (mic i rotund) i un olifidu de ' ieire (cu dimensiuni m'ai mari i cu margini neregulate), Cind traumatismul este pro ~ dus din imediata apropiere, leziunile allatomppatologice de mai sus sint in versate (fig, 44 i 45), i aici vom gs i aceleai elemente anatomopatologice, ca i la plgile oarbe, mai puin agentul vulnerant. 3, PIgiic cu torace deschis in continuare sint pl'oduse prin ex,plozii sau prin schije mai mari. In aceste cazuri plaga este larg de.schis, Hisnd s se vad plmi n ul lezat, i aerul iese i intr n peur cu zgomot (traumatopnee), }'''iziologia acestor plgi este in general asemntoare cu cea desCl'i s la traumotismelc nchie a le tOl'acell1i, fiindc i n acest caz un rol principal il jou<:'ll he-

Fi~ .

45. Plagll i mpu.,cut : orHld ul de l ('~ h"{' ,

" Inolornxul
!l.'1cmenen
o fer

CHlIWnG1A DE URW: NTA


PIgile penetfante pleuropulmonare vor !prezenta simptomele caracteristice manifestate. in primul rind, prin hemoragie bipolar - una extern, la nivelul pl gii sau al plgilor tegumentare, i alta intern, trdnt de hemoptizie. Examenul clinic i r adio logic va pune in eviden - in lipsa adel'enelot' pleurale un hemotorax: de gravitate variabil,l. Emfizemul subcutanat vari'atil ca intindere, d-e la cin::umscris in jurul plgii, pn la gigant, deformant. Acesta din u rm are loc, in prezena aderene lot' pIelllale, cind tot aerul este impins subcutanat. PneumotOl-axul este initial deschis in toate cazurile, dar dup ce plaga se inchide el se va comporta ca un pneumolorax in chis. in unele cazuri rare, in pneulllotoraxul cu s upap, pe lng mecanismul de s upap pulmonar, se mai admite i un mecanism de .... upap parietal. Pneumoloraxul hipertensiv estemai l.arintlnit i mai puin sufocant, iiindc{l, dator it,i plgii, o parte din aer va fugi sub esutul'i ~i va slbi presiunea intra pleural. Pneumotoraxul deschis in continuare este mai grav i are ca semn patognomonic trecerea aerului prin plaga toracic la fiecare micare respiratorie i mai puternic la tuse. Dac plaga are un diametru mic, scu rgerea aet'ului este n soit de un zgomot 1l ie rlJt01. A ceti bolnavi au dureri mari, snt agitai, anxioi , ('u senz nie de moarte iminenUi. Ei slnt (Iispncid, cianotid, tahipneici i lahie8nli c. 1n loute IIce!;te cazuri e<iel1lul Plilmonlll" se instaleaZtl rapid .

rHAUMATISMEr,t: TOIlA- eL'LUI

i pneumotoraxul. Pe plgi se poate grefa ins u~r Infcc1u.

Unele date mai particulare le fiziopatologia pneumotoraxului deschis. ln acest caz comunicareu llbel' a cavit ii pleurale cu (lerul atmosferic determin o alteI'MC important a mecanismului l 'cs piraiei, care duce in scurt timp la Instalarea ocului pleuropulmonar. Cauzele ocului pleuropulmonal' dup CUPRIANOV 121] sint
u r' mto81'ele : - ptrunderea

aerului in C8vilulea pleural, care duce la pozillvarea presiunii i la iritarea


lC l'minoiilor nervoase cu o aciune l'C flcx catastrofal asupra apara-

tul ui cardiovascular; - impingerea mediastinului (tl trc partea sntoas, care provO[lcii comprimarea
('\r('ul l.l iei i

stinjenirea

111

de ntoarcere; pendularea mediastinului

res piraie;

- Ies piraia paradoxal care 1110 (a urmare ngreunarea func\1('1 c!.lrc\iorespirntorii; - accelerarea respiraiei supcdicinle i diminuarea suprafee i n'''pirntorii, altuIi de durere i hlpovolemie, pot grbi apariia 11lpoxiei i hipercapneei; - aparii a infeciei cu ins 1aIIU'ea fenomenelor ocului toxicoH l'ptlC vn agrava i mai mult si1uaia n1nitului. Semnele clinice atestA, de ohieci, importana leziunilol". In lC 7.lunile purietale vor predomina durere" i hemoragia extern. Un control al plgii ne va orienta asuPl'!) grmlului de penetraie. ConIrolul Iutllologic se impune pentru II ne <,onvlngc de pl'o(unzlmeu lC7.1 unl l.

Examenul clinic va constata caracterul plgl1or, Examenul radiologic va pune n eviden fracturile costele, hemotoraxul i pneumotoraxul precum i Rituaia parenchimului pulmonar. Va arta, de asemenea, un hemo- sau un pneumotorax bilateral. Intr-un caz examenul radiologic ne-a artat un hemotorax drept, dei plaga era situat parasternal stng. Traiectul lezional prin lovitur de cuit arta o p trundele prin spaiul IV intercostaI stng, mergea oblic retrosternal i ptrundea n pleura dreapt. Acolo se colecta singele proveni t din leziunea arterei mam81'e interne stngi. Tot examenul radio logic va pune in eviden i va localiza prezena agenilor vulnerahi in cazul plgilOl oarbe, In funcie de acesle simp": toarne, sint cunoscute in clinic<1 trei categorii de rnii: - cazuri uoare - n care predomin plgile nepenetl"ante sau puin penetrante in plmin, caracterizate prin durere, dispnee moderat, tuse, hemoptizie mic. Examenul toracelui arat o plag mic, Cu discret emfi zem in jur, iar radiologic se depisteaz o hemoragie mic ~i un pneumotOlax nchistat ; - cazuri de gravitate mijlocie ; rnitul este ocat, palid, anxios, uneori agitat, prezint respiraie superficial i semne de ncrcare bronicti, hemoptizii. Examenul clinic i radiologic al'at semne de revrsat pleural (hemo !ii pneumotorax), leziune pulmonar i emfizem subcutanat; - cazuri gl'ave (imediat snu rapid agr8vnte), ('u p ncumotorn'(
prezen a i

sufocaht sau deschis, cu htm(ll (lu ll abundente i care se prezin ht de oblti!l tn stare de colaps (fig. <tU). In caz de lezare a unui vas 11l1pOi'~ tant, rniii pot muri in scurt timp prin oc hipovolemic sau pl" n incArcare bronic masiv.

"

Fig. 46. Toracotomle bilateral tntl' lln timp pentru hemopneumotol'l\x hllo\!'
rlll.

In evoluia acestol' pUpi apar frecvent complicaii septl<'t' PIgile 'Pulmonare penetl" 11111 ' .i cele care intereseaz perifcd h plminului evolueaz bi ne .5i I1 U necestll dect ingrijiri chirurg ll'lll u simple. PIg ile cu Iezi uni profu nd! ' interesind vasele i bronhiilc hl Iare au un prognostic vital I~FII'!' vat i evaluarea l"iscuhli se (11(' \ ' numai dup loracotomia de lI! gen. Complicaiile infe c ioase pnl fi precoce sau tardive. Cele pn' cace sint empiemul, pneun1onh' ~ I bronhopneumonia generate de nHl bi!izareu corpului strin. Tntfamehtul plfigllol' II~P\' netr.'l ntc cons!" elin CAlmarett dUI'''' "li prin lnfiltra H ule n('l'vIlOI' j"

v;
h' lcosl oli i prin infiltraia buzclQI' pWgli , dup aceea se execut dcbridnrco cu restaurarea anal o:' Hlkfl [1 planurilor. To cazul leziunilor peneh'on to Ll'atmnentul se iI1cepe de la
lun II 1l('C'iden tului, se
continu

(;// 1/(/)110111 OE UIWE N 'J' /I

'l'H.o:1VMA1'/SMEr,f; 'I'O HA CE I,U /

timpu l transportului i se definitlVi'IIZtl in secia de chirurgie. I.a locul accidentului, pl{lgile miei se inchid printr-un pnnsaJIl('nt ('Il leucoplast, iar plgile cu trnumatopnee se inchid cu fei rulanl{', rn cazurile grave, transportlll ~c va executa cu autosalvare t1tJlalli cu aparatur pentru reani111111' 0 i cu un nsoitor competent, ('1\1' (' sti poat rezolva o aspiraie 1l ' lihcobronic, o decompl'esiune pu lmonori\ i s poat efectua O I 'e"' plraic artificial i un masaj l'fu-ell ne in caz de stop cardiorespi m \ol. Aceleai condiii se cer i Iwntru asigurarea transportului { lInh'~ un serviciu ce U1'gen chi~ I w'glctl\ n altul de speciali tate tOl'{l("lcil in vederea unor intervenII ('hlrUl'gicale mai pretenioase. Pcntru cazurile grave, odat nJun~c in secia de urgen chiI'III 'U ICflI se instituie un tratament t'UI'{' vizeaz: reechilibrarea circulator\(';

reechilibrarea
rll' ;

respirato-

combaterea durerilor ; efectuarea unui examen r'II(Hologic, pe ct posibil in ortoIrl ntl!im,

Reechilibrarea circulatorie no VII incepe prin catetel'izarea veIIcl !iubclaviculare pe ac sau prin c1('~('opcrirea safenei in pliea in~{i\lnul!l , Se vn lua tensiunea arlednlll i se VOI' efectua grupa sanj,(lIlnl'l i hemogl'llma, Se va admi nl"lnl dup lIceca singe izogrup in

jet continuu i pc o altii ven soluii macromoleculare i cristaloide. Reechilibl'area respiratorie se va fa'ce in Ordinea cerut de mprejurri. Dac predominiri. crc~rea traheobronic, se va pi'oceda mai inti la intubaie sau ttaheostomie, daC hipoxia este datorit unui bemopneumotm'ax compresiv, se va proceda mai intii la drenajul pleural i aspiraie continu. Se va adm inistra continuu oxigen umidificat. Combaterea' durerii se va face prin blocajul nervilor intercostali. Dac examenul radio logic va arta leziuni pulmonare uoare, iar hemopneumotoraxul va fi s.\ pnit prin gesturile chirurgicale de urgen instituite pn acum, se va trece la debridarea chirurgical a plgilor parietale. Operaia se incepe cu degresarea tegumentelor din jur i badijonarea lor cu tinctur de iod sau cu metosept, Se face anestezie 1 0co regional cu :dIin 1 % i se procedeaz la ndeprtarea cu grij ' a corpurilor strine (pmnt, buci vestimentare, schije, eschile osoase etc.), Splarea plgii se va face cu ser fiziologic sau cu soluie antisepUc, n s niciodat 'cu ap oxigenaf, fiindc ptrunderea ei n cavitatea pleural poate duce la embolii gazoD-se. Se excizeaz apoi esuturile necrozate, se face hemostaza i se sutureaz planurile anatomice, In cazurile grave, un oc hipovolemic cu pl~ penetrant oarb sau transfixiant, sau in cazurile unde dup!1 drenaj hemoragia persi s t i reechilibrarea circulalorie nu se produce dup transfuziile masive, sau in cazurile cu pne umolornx deschis, se va

tl'cee In efectuarea tOl'acotomiei de UI'~enil i la rezolvarea leziunilOl' 'in tUpite in plag , dind prioritate hemostazei. In plgile oarbe sau translixian le, ('are devitalizeaz plfimnul dilre periferia tunelului creat, se poate efectua rezecia a tipic a teritoriului respectiv '(figurile 47 i 48),

Noi s intem de prere c.'". orice corp str in restant in torace trebuie indep dat ct moi curfnd posibil, fiindc nu se .tie cum vor evolua Iezi unile din jurul lui. Dup rezolvarea leziunilor pulmonare se va proceda la aeroslu;o:i\ i hemostaz perfect , se VEl drena cavitatea pleural anterior . i posterior, i odal cu inchiderel! toracelui se va h'uta i plaga
subs tan parietal

"

Fir;. 47. Evidcn\ic'rctl ll'aiectoriei glonu l ui

cu pierderi mari de snt greu de rezolvat chirlll'gical i necesit de multe ori transportul rniilot' in servkii de specialitate, tn urgenn aceste plgi pot fi inchise temporar, pentru ca r(mitul si'! SllPOI'to trao5JportuJ de transfer, fie prin meajul pleural in dop ele a mJXt nie al lui DE:PAGE, fie prin pneumopexie, Procedeul lui DgPAG J~ (figura 4D) const n introduc'Cl'en tn p lag a unui scule plin ('11 mn terisl moale in jurul cm ia se vor etana buzele plgi i . Aerul VII fi eliminat cu ajutorul unui dren c!{'cliv sau prin mai multe exuflttll

iniial. PIgile

Fiu, 49. AlI l uport'3 FII: 48. AN' I0 't1 ('I\';'; dU lljl
1 ('hlr"".clll (I II UTIII' ul II
I"t n'( ie

brc<'1

pU1'lcLn lo prin

ullpkl1.

lIletoda I)F:I'AGK

..
Innlnte de a st ringe ultiIllele fil 'c . Pneumopexia const in t'l'llupnrcn plgii cu pal'enchim plllmOtllll', procedeu carc este to1111 ncrl zlo logic .
~d fOI ' nlC

CllfJWIlG/i\ DE unO~; /II 1'A

'/'/1 " ' I Al /I'/'/SM f:I,I'; TO I( II C";LU I

Inchide rea definitiv a brelomt!ec ))(' va face fie cu lampedicul ate din

I){H II'I lllu:-,c'uhu'c

pretam] , dorsal sau diafraglll, fie ('U !.fl'cron din fascia lata, cu gref(m {'ulunul lotal prelevat din pie1 ('11
abdo m inal

f; UU

gl'efon

din

plt']f' conserv at, fie pdn ulilizaI '~' ,l, mIII pu\in recomandat, a unui /fIMclIl In fc)l'fn{t dc plac din ma(t- rlul pl aN Ile-. In chiderea cutanat
VII 1I('N:Blt a, de u-;cmcnca, decol a-

KIRBY-JOHNSON), fie prin tOl'aI.:otomie bilateral succesiv. 2. Falsele hernii Iraumatice ale plminului se intlnesc de asemenea rar in plgile deschise .de toracelui. Ele sint formale dintr-un segment pulmonar periferic, care n cursul unui puseu expirato!' se angajeaz in brea parietah1 i se blocheaz acolo, Este ceea ce se produce n mod deliberat inLI'-o pneumopexie. In aceste C8L.UI"i traumatopneea a fost suprima t, dar teritoriul pulmonar respectiv, da(! nu e redus rapid, se nec!'Ozeaz i va trebui extirpat fie prin lobectomie, fie prin eXe'rezn
atipic. Complicaiil e tardive, cum snt: piosclerozele, abcesele pulmonare, bron i ect aziile - generate de gloanele sau schijele r mase in torace - pot fi rezolvate dup o pregtire prealabil in serviciile de chirurgie toracopulmonar .

e mfizem mediustillu!, hematell1ci'..lt mod eratii . Plrlgile f'hit'urgicalc ale e~o fltg ului se pot produce occidental, <:ind se o pereaz pe uite organe din tOnice (pImln, cord, canal tol'UeiC) i se lezeu;>:{l esofagul. Astfel de co mplicnii, dup pneumonectomii, sint descrise de ENGELMAN i colab. [cit de 49], Noi am ntlnit un cnz de fistu l esotraheaUI dup<\ pneumonectomie dreapt i tOI'acoplastie, care ns s-a vindecat s ponlan, In cele ce urmeaUV ne l vom opri asupra uno!' leziuni ale esofugului :
SWt

Cos t p"ea blulnl l\, I~:vo lll lft fl ('C"'\W' pel'fo l" ll il depinde mult dc IU tl,'1 rnea lo!'.
PLGI LE

'"

II I.

CORDULUI, PERICARDULU I I VASELOR MARI

1('11 i ltd ll ren~'a in .plag a unor IllIlLho,Jl'[ cutnnate udeseu destul (1(' Intinl;>c, ('C vor fi dl'enate
tlt'pnrul.

1, Perforoiile insLrllmentale iatro gene,

Plgi le cf!nlloperic/ln ll ('( ... \1 11 destul de frecvenle, repl'ezenlfn ll 1- 4 % in raport cu tonte pl(\f~I1I' toracice ,~i 70/0 n I"opol'l ('u pl11 1(Il11 penell'ante ale tont<:clui. 1':10 '11 111 deosebit de gmve, Cu lonle 1 1 1(111 1<'('' numrul n upravicuito ri l o l ' 1\

:>/1(1 1 11

Su('ccsnl depinde de aspira,'upidl\ il pWmnului, de fixarea lu I la PCl'ctCJC ncorOl'mat i de ('ll rnbulC I'cu cnergic a infeciei pl ClIl';rl c ~ au u plgii. Lmnbourile ('lItflnolc nccrozale vor fi indepr IUl e i inlo('uitc in con diii de asep11 11' perfc c t, Ph\gile toracelui des('III ,., pot ofer i i unele aspecte partl ('uJnrc pc ('are le vom reda 111/11 jos : 1. P higiJe bilatcrale cu piel'eloI'! n1;l1'i de subs tan ajung fmu 'le 1'1\1' inll'-un !Serviciu de chiHII'l{le fiindr rniii mor prin inM uflcicn,\ l'cspirntorie acut la Inc'ltl ILeridcnt.ului sau n timpul truns pOI'lu lui. S ingurul mijloc de II mentlne in viau ace.ti rn ii il .'(lnstituie respiraia gunl la gur, luI' odnlfl ujuni in serviciu l de Ul'lIc ni\ li se va face l'espil'aie 1I !-1 ' ~ tntil i vor fi tOi'ucotomizai de 1Il'/.cc nI1, Operaia va fi efectual<1, dupli s itua ia plgii, fie prin toroI'tllomic t ronflvers ol (procedeu l
in

II. PLGILE ESOFAGULUI


PIgile esofagului sint provocate fie prin arme nlbe, fie prin arme de foc, Ele snt n soite de pl gi ale organelor din jur: trahee. vene, artere. De multe ol'i simp tomatologia gl'uv a acestor organe o mascheaz pe cea a esofagutui. De aceea se impune ca, dup repararea unOr plgi ale organelor mediastinale, chirurgul s verifice ntotdeauna i slarea esafogului. EsoCagografia' va confirma dingnosticuL PIgile esofagului 10l'iH'i(' sin~ n so ite de dureri retm:-. lCI'Jlulc, d is fagie , tempemt tu'<i,

Snt cele mai fl'e cvente leziuni traumatice ale esoCngului i se produc in cursul manevrelor endOS<'Opice, care nu cn scop efectuarea unntoal'elol' examinri: - esofagoscopie, cind inciden.:"l" p; rforaiilor val'iazu de la ] % pma la 2%, - gastroseopi e ; - bl'onhoscopie sau intubaii traheale ; - dilataii esofagiene penIrtl s lricturi postcaustice. Perforaiile insh'umentnle se pl'Oduc, de obicei, la gu ru esoCagului i mai rar la nivelul defileului bronhoaortic sau in regiun ea care iei. 2. Perforai.ile prin corpi
strilli,

Se p roduc mai frecvent la copii i In btrini. Dintre cele mai frecvente corpuri strine nmintim : oasele de pete, oase de animale, p rol:cze dentare, ace, inte, doburi de s ticl etc, Corpurile strine pot perlol'a i in momentul extnlgeri i 101 mai ales d uc tiU dat ,'eac ii ', innnmlllol'ii in jur i mancvl'u Il

pe msura or,([lnizul"ii ll'l1ll 'lPWLu lui cu salvarea, li l'ezol vl\1'I1 /1Ij('!, te-ziei . i l'Cuni mril i It uli ll/I\I II unor tehn'ici -chlrurgi(llc 1ll00!t',!'IW , Agentul vulnel"!Ult t'l:l 111111 obinuit n timp de pu('e c!, I(I anll l! alb c uitu l sau pumnuluI , iar in timp de rzboi 01 '1111' 11' (!tI foc - gloan ele , sch ijel e, 1,<'> '1.1111111; ' cele mai grave le crcellzl\ mut 11t". cele din ul'm, Leziunile produse dep ind tii ' felul agentu lui vu ln el'unl. In II II '! ) ce proiectilele pot lezfl ('01'(1\,1 VI' nind d in oricare cl irC('i(', lll' tIlt'lt' albe, datorit lungimi i 10" Ilml t- III', a ting corclu l in 80% din ('11"',111'1 p1'l11 aa-numita zon pel'C'U1 0Il"il II lui ZEIBLER, zon si luatA In Pili h'lI stngl.\ n siernului la nlvelul ,pll iilor 4 i 5 intercos lale, 1,('zluoll, ' pleurale i pleul'opulmonlll"(, 11U10 esc adesea pe cele c8l'cllop('t'l I'ru dice. Leziuni1e ClI l'di opOl'kal'dli ti si nt variate: PI gi i e pOl' lruIil II ) u i itlsoesc obinuit pc ('cl\- ") ,, ('ol'd ulu. Le:1.iunilc l"I.Olnlc ,,1111 fOOl'te nu'e. Acesteu pot ucnct'I1 III dl'lliUli\ de zile sau ('hitll' de 'Il\p

'fltAUM/l 'I'ISIoH,'/.,E TOHAC~;I" IJI


,,~

101

CHiRURGIA

m;

URGeNA

penlru a impjedica rclamponarcn Ulmin\ de la dnta accidentului, un hClTlopericilrd, o pericardit evoluIIvll posttraumatic<i sau chiar o
PC \' ( 'lIrd i i su purat.

P\{lgile cord ului se Im part dupii criteriul topografic ~I ni profunzim ii. PJgile venhiculare snt cele 111I'I i frecvente reprezentind 70% (N "CLERIO) [cit. de 49] din toate pl l1f5ilc cordului. Ventriwlul sffi.ng (' areelol cel mai des din cauza poz l ~i ei nnlerioare. PIgile ati-jale r(' prc z inl 9- 10% din total, iar dintre acestea snt mai frecvente plnuile atriului drept. PIgile vasculare intrapel"i{'fl t'lIiee se ntlnesc in 2% din C81 111'1 .

alungit. Cateterismul ,va arta o PVC tie Hi cm ap, <.''ea ce Vii. ronfirm a diagnosticul. PUflI:'ia pericardic va p releva singe. In fOl1na cu hemotorax predomin semnele hemol'agiei: pa_ lom-e, obnubilare, tra n spiraii i extremit i l'eci. tahipnee, tahicardie, T.A. foar te sc<1z u t. Radiologic se constat un hemo torax masiv, mai frecvent n stinga i deplasarea mediastinu lui ctre partea controlateral.

imobil

C<trdi"ac.

Lcziun il e arterelor eoronare

'1 lnl {'ele mai grave, deoarece provonefi isehemia miocardic . Dup pl'ofunzimea interes 1 pCl'ctclui cardiac, se deosebesc: '11 - ph1gi nepenetrante, prop rII pcl'c ilor ventricularj; - phlgi penetranie, care IIftwtl'n:r.tl toat grosimea pereteluI, p;'itrunzind n cavitatea cardlll('fI ;

Tratamentul plgilor cardiace deschise ca i n traumatismele nchise ale cordului reprezint urgena chi ru rgical cea mai s ever. Pacientul va fi transportat imediat in sala de operai e, unde concomitent se VOI" lua urmtoa I'ele msuri: intubaie, eliberarea c ilor aeriene superioare, oxigen sub presiune, catetel'i7,area venelor pentru determ inarea P.V.C" perfuzii, transfuzii, sond,1 gastric i
vezicul.

- plgi tral1~ fi xian te In care "W'Il I111 vulncrunt traverseaz de duu(t ori peretele cardiac Uicinc! dOll l f'omu nicri ale cavit ii ca\'(Unre t u cavitatea pericardiac. Dupfl simptomatologie c1eo']('!>lm forme cu hemoperic<'lrc1 i (01 '111(' ('u hcmotorux. 111 forma cu h emopericard, h(mnclc tEllnponadci se instaleaz rnpld dup 200- 300 mI [50]. ' 1 'l"IIumlllizaii sini in Oc cu tentli. PlllidrH'innotict'l i prez i nt triada 1111 BEC!C: hlpolcnsillnea fr tahi ('Il/'ll i(' c'ol'cspul1 )'l'l loare, creterea pll'~ hlni\ venoase i asurzi ren zgo1I1(11{'loJ' (/HdiHI('. nndi o~-;('o pl(' ~c (lh~rrvfl lin ('ur<l ('lI volum r'lt' ~{' ut,

Detamponal'ea cordului va fi pl'imul gest din partea chirurgului, tiut fiind c rezultatele spectaculoase se pot obine dup evacuarea a num ai 20 mI din con in utul pericardului. Toracotomia se va efectua de urgen prin s paiul IV antel'olateral sting i va fi urmat de pel'icardotomie , anterioar frenicului. Pasul urmtol' const.."\ din evacuarea cheagului i p rinderea corduilli in pumn pentru a opri hemoragia i a explora plaga cardincii. S ulura plgii ventri culare se va efectua pe deget pentru a opri sau limita hemoragia. S~tura sc va facc intotdeauna cu ace (ltJ"a~lmntice. DUptl cardiornfie, \11'meaz(\ inchid erCI] pericardului cu fire ( 1I s hul~utC. l s nd in s o oor(lUni!-II\'{' 1/11 /'11 1:'1 ('l] ('lIvilateu plcUI':\hl

.Descoperirea unor corpi 511"11ini sau' ~ezi'l.ll1il ;:alvulal', . oare nu se pot rezolva n condiii de urgen , impune orie ntarea cazurilor spre servicii de specialit ate, unde VO I" fi reoperate sub protecia circula iei extracorporeale. Stati ~1jca noastrEl privind plgile cordul ui cuprinde un numr de 3S cazuri, dintre care 14 cazuri prin agresiune, 13 cazuri prin arm alb, 1 CflZ prin arm de foc i 1 caz de accident produs prin schij meta~ic. Dup criteriul topografic: leziLi.nile au interesat . pericai'dul in lo.at.e cazurile 000%), vent l'i-cu~ele in 12 cazuri (80%). i airiile Jn 3 coturi (20 %). Dup cr ileriul profunzimii plIJUe au fos t oarbe in 9 .cazuri (60% ), transfixiante {n ' 4 cazuri (30%). . Leziunile asociate s-au gs it n \lrm1.oal'ele organe: lobul su perior sting n 2 cazuri, lobul inferior s,ti.ng in 2 c.uzuri, Iobul mediu 1 caz, diafragm 1 caz, stomac 1 .c az i splin 1 caz. , Toate cazurile au fost rezolvate prin cardiorafie, iar rezultatele au fost urm t oarele: vindec ri in 14 cazur? (93,SrQ) i deces 1 q.? (6,5.%) . . Vom ilus tra aceste rezullllte pl>in ' prezenta rea . urmtoarelor
dou observaii:

Cazul /lr, ' 1 : bolnav.ul C.G. (F..O. 4729 din H1(0) ~e , intemeazD. de urgenii, prezentnd o plag penctrant tororic n spaiul . IV intercostal sting pal"astemal. La. examenul clinic se .constat : bolnav pAlid, .ocul, jnron~lient, cu tt'lncla Bcck prezentli, T.A. - 50 mmrlg.

DivgllOSUcu l clln!!' eslo plugtl n ('orclului, provocolll pl"in urml\ ullJlI, Se intel'vine pri n tOl'uco lomlc sLingll, tn spai ul V intcr'C05ttll, In . tl'-aopet.1tot' se ooru.1.at: tampo~ nada cordul:ui ~p!"in revl'lrsat nllllRl v sanguin intrapcl"i-ca'l'dic. bl'e~ll IX'" ric3l'drc blocat de 'Un <:hoog, I'e~ lknruotomie longitudinalll kl'tlll . Dup<'I evacuarea l'evn;alulu1 R tlll ~ guin intrapericarclir !-iC ton.'ltll tl\ o plag de aproximativ 2 cm t\ VfJll t.riculului drept. Se execut s u tUl'iI cu fire separate ncrcsOl"bubilc, P-eti.cardul se inchide C\.l fiN' izolate. Drenaj pleUl'lll uspir'utiv , Intl'aoperatol' se produce slOp ('1 '1 " diac, resuscitai prin masaj curd llli" In evo l uia poslopcrolorio li rU~1I lui intervine un proces osleomlt' ll tic costal , care se rezolvI!. <:hlllo' gieal. Bolnavul PUI 'uscle ~Iplt tll\ll dup 10S zile, ffin' UClLi'.C, Cazul n,.. 2: IJolnovul IP .,t , 30 a ni (F.O: 3184 elin 1072) Int(\J" nat in stare de oc ('1'.A. 40 111111 1r l~ ) cu plag t,MaW n s pn ~ iul V inll'l costal, triada Bcck i scmnul Mo" dor prezente; se intel'vino ('U 111/1 xlm urgen cu dingnostl cu l tI{, plag a cord ului, oc CUl'dlogclI ilt' com pensat, pl"n 101'0co lomi0 11 11 le rolatel'al in s paiul V Intel' costal. Se consiat hCl1lolol'ux I 1'" mopericard. Pel'irlll"clotomlc, 1l1I,,1 ratie. Lo. in specie ~e ,l{~clc o I,JII g a v-entricu lului st,Ing d'C :1 ('111, care se s u~.u reazil. Se m,,1 W'lHcLtl o plag diafl'agmatic/l, care SU~O I'C/lIt\ diagnosticul de plagli plul'ivJ~'I' l'al;:1 toracoabdomil,uUI. Dup tet'minarea timpului tol'acic se excc1.,Illi lopul'utoml(' , 1-)11 constati!. o plng ;."\ peretelui \ln1" .. I'ior gflstrie i o lc7.lune L I'!lumall r'll 11.1 nivelul polului RlIpel'lor III ~pll

'"
ne!.

C lflU UUGIA m; URml N'/'A


S~

'I'U/'JI I "" , I 'l'l SM}; ' , ~;

'I'(mA (,' };I, I I /

10.'

\! ,'(ccutil 8utUI'I,I

plgii

gas-

trlt C ~i splenectom ie in hil. Evolu ie fuvo rabiH\, bolnavul prii set e Il pltn llli vindecat dup 21 zile.
PUigUe v aselor mari de la bMo cOrdulHi. Importana i simptomntologia plgilor vasculare depind etc tipul plgii (inepat, bre "1H'~lnl;\ sau total), de mrimea Vlhll !ui (aorUI, arter pulmonar , Ml('I'1l ~u bclllvic ula rli etc.), de topowntin segmentului vascular lezat
( I ntrll pedrtll'dic,

intramediasti-

nnlfl M IU inll'u pletll'aI). O plag n\cpnlfl poate trece neobservat clnrtl C in so it;:) de o hemoragie mll'!\. O plngl\ U1'mal/1 de o tamponndh per i canlic sau mediasti nal PC l'miie r {m itu lui o s upravieuire tl lIflrl~n tl' p en tru a fi tran'Sportat i opt l'n t. 1n schimb o plag de aort Nn u de arter pulmonar care co(' '(IR III ( 'U o plag parietopulmonar V/\ producc moartca ril.nitului n11'- \11\ timp scurt, pl'i n exanguinal'e. ('Inci o pern i o e posibil, topog mqu plri!;ii exlerne, simptomatologia dlnl "1'1 I I'ndiogTafin, VOI' s tabili uhm tlu l tOl'fu'C cel m ai adecva t. In 'll 'le-" t'a z IOl'aco lom ia va fi la rg Pl lllli u II perm ite in plag o lumin N\.rl/'Ien tli iy:i gesturi I'apide. Sulura V II' t !t)l' se \'lI face pc pens sau pe f/q)t'1 i ope ra ia se va incheia cu Ir H, Pt, , ' ln tuturor ol'g'tmelor tOl'acice 1$1 \ II d l'ennj pleura!.

IV. PLAGILE DIAFRAGMULUI


Al'este plUgi snt cunoscute i IIl1mele de pl g i toracoobdom inlth" fldn~ traioeclul ,loc de,!.ermin/ll, de obkci, de un agent ('uuza! IItllc', IIltel't~seoz in fl ce l ni t imp to/'I u \)

racele, diafragmul i abdomenul. Plgiie loraeoabdominale snt di.n tre cele mai grave, fii ndc dau leziuni pluriviscerale, urmate de oc traumatic i h emoragie, la cme se adaug tulburri severe cardiorespiratorii i mai tirziu ocul septic. Ele snt destul de frecvente, reprezentnd 23-25% din totolul plgi101' toracoabdominale. In timp de rzboi, plilgHe diairagmului sint prodwse prin s[\bU, baionete, g loane, s<:hije el<:. Ele se prezint sub fonna unor plgi mari, profunde, cu lezarea grav.) a mai multor organe i sint de o g ravitate excepional, In timp de pace, pl gile diafragmului sint produse de cuite, corpuri ascu ite i mai rar de gloane, au o profunzime mai mic, snt lc:wte organe mai puine i posibilitliiJe unui tratament chirurgical snt mai la indemin, Din punct de vedere an.:'llomopatologic, plgiIe diafl'agmului pot fi penetrante, oarbe Sali transfixiante. In majoritatea cazurilor, orificiul de in trare este toradc (n 9 din 10 cazuri) dup BETTS [cit. de 47J i mai rar el e a bdominal. PI{lgile toracoabdominale, fiind la baZa toracelui, dau lcziuni pleuropulmonare relativ benig ne. PIgile eardiopericardke pot fi n s fatale. Pel'fOl'area stomacului sau a intestinului poate duce .i la complicaii plcurale septice foorte grave, Leziunile abdominale snt la fel de importante i ele varia7",,"i dup hipocondrul respectiv. 10 dreapt,j) va fi lezat fica tul, care in functie de profun zimea in ep.."it u rii poate da hemol"llgii abdominale i tornclce foarte grnve i greu de
~tiipinl t.

Ficatul este organul nUns tll 60% din cazuri. Dac un proiectil Ji ('o ntlnu curSil dup ce a lezat fkatu l, el poate atinge duodenul, unghiul colic drept, polul superior a l rinichiului etc. In stinga se pot produce Iezi uni grave prin perioraia stomacului, colonului trans ~ vers, atlngind s pUna i rinichiul. Leziunile diafragmatice sin t intHllitC in special pe cupol, Hernia diatragma tlc (mai ales in stnga) este conseci na obligatol'e a plgii ace!l'tuia. Gravitatea acestor hernii este d at de tendin a lor marentii spre strangulare, Diagnosticul unei plgi toracoabdominale difel ' de la caz la caz. El este evident atunci cind pl;.Iga toracic e larg deschis, l ~ sind s se observe organe abdomi nale herniate ca : epiploon, colon etc. sau cind prin plag se scurge singe amestecat cu secreii apa!-i ~ nnd organelor abdominale, Da c orificiul de inlrore este tora-de i nu las S{i se vad.l in interior sau dac este abdominal i nu se tie dac d iafl'agmul e per~ f orat, diagnosticul nu se impune, ci trebuie preclzat. In elaborarea diagnosticului va il'ebul s ne conducem dupa semnele mai mult sau mai puin s pecifice fiecrei caviti. Sim,ptomatologia abdominal c uprinde: durerea, contractul'a, he,natemeza, hematurie, durerea in umeri mai ales la ridicare, dispari i a matiti hepatice datorihl pneumopentoneului, durerea la tu eul Douglas-ului, matltatea in fla nC\lli etc, Semnele dl.afragmului se b' de-n;w prin dispnee i prin dUl'eri rn p\mctele fl'enlce,

Sem nele de plalli't IOI'ual<'ft Ii(' mnnifesU, prin : dis pnee, durere. hemoptizie, hemo sau pncumnlofax, t.use etc, Examenul fudi ologlc: cslu l't!! care elucideaz diagnosticul, pl'ln constatarea unui corp s trin in nI).. domen (cu poart de intrare tOI'll cic), a unui rpneumopel'itolle u , existen a unui h'idropr..eumow I'IJ)f ,i colabar'Ca pl mi nu l u i , hcmopneumopcricard etc, EVolu i a rniilor torHC'oabdominali este gr av ,i ele obicei lctn lr, prin oc hemoragie, prin jmillfJ cien cardiorespil'alorie, pt'in pc!'\ . tonit i mai rar prin stranguJnrell unei hernii. PIg lIe toracoabdominalu aII indicaii de in te rvenii de Uq~C lll\ , Reanimarea bolnavul ui se VII f!\\,ij prin i concomitent /' IL ,wtlll operato!' , Calea de abord, ca i 111 l'apl toIul pl''Ccedent, este dictntll de partea lezat, de preponderen\fl lezrii organelo!' dintr-o eavitnte S fill alta, de pl'efedna chirul'gului, do posibili h'iile operfltodi ale servi ciului respecti\'.

v. CHILOTORACELE
TRAUMATIC
Chilolo raccle traumal.i(' cstl' Iim fei n C'avitnLcH pleural n unna }czrii c"n nluhll toracic, care este cel mni vol um l nos trun'c hi limfatic al ('orpulu L El colecteaz limfn s ubdinrraurr'lll ~ tic, toracic i cel'vlcnUi. Canalul torneic ilii m"C oriUI nea in cisterna lui PECQUI~T, t.1 tuat inaintea celei de a doull ve)' , tebre lombrll-e. PAt runde In tOra".
revrsarea

101

CHlRUHGlA DE URGENT"I

TU AUMAnSM nf: ,/,(1I1AC f : I.,I} 1

/fir.

lungul aortei i n dreapta ei, upol urmeaz. . i faa postero-intern n OI'terel 6ubclaviculare stngi i se vBI'S1l printr-o cras n confluentul Jugulosubdnviculm', Dei bine ascuns in rnediastinul posterior, el este oxpus totui traumatismelor pl'lr1 diferite mecanisme pe toat lungimea so. Din punct de vedere etiolo1(1('. rupturile cRnalului toracic sint uneori spontane, f~- o cauz precls. Mai frecvente sint in s leziunile latrogene prin secionarea accldentalil fi duelului n cursul unor Intorvenii cervicotorac:ice sau to1 'lIconbdominale. ro sfrit lezarea lrnumnlic prin strivire sau in urnUl un.ci seciuni prin cuit in1e1'esCllzil, de obicei, mai multe organe ilIe mcdiastinului posterior i mai rftr intilnim leziunea izolat Il canulului loracic, Anutom opatologic, leziunea (,l'Inlllulul lomcic poate fi parial tinu lotalA i are loc mai intotdeau~ 110 :;imultan cu lezunea pleurei. Lhn!u se scurge n cavitatea pleurnld clrellpt, dar snt i cazuri cind chll otol'ncele apare bilateral de la In ('c pul. In rupturile spontane, limfa ti C' pOlite acumula mai intii [n mcdlUHllnul po.stedor cxtrapleural ca npo i, t'upind pleura, s dea chiloIOI'llrelc . 1n rhilotoracele spontan semIH\II' plcurHlc de debut cnraderislI('" pieurczl!lol' obinuite lipsesc
d{~

(h~-n

spontarw, din ('a rc un cnz cu chilotorace bila teral i unul posttraumatc, a cons tat din pleurotomie cu aspiraie con tinu i instilaii
(le medicaie s imfizant.

Dinll'e acestell cel mir! s i/tu!'


co n s t In ligoturn cnnal ulul torll('If' $ttb i deasupra fi sLulci. Pentru 1' (' pamrea mai uonn1 a leziunH ~c VII

chiloto1'8cele traumatic revrsatul pIcurul se instal eaz "''1'<1pid, depinznd de mrimea leziu:nii. Diagnosticul de certitudine'se stabi l ete prin pun cU, prin anali:i-. chim i c i prin limfografie, La pun ce se preleveaz un lichid lactescent, op..'llescent, care con ine lipide i tl',igliceride.. .in procente ridicate (peste :lO%.lipide i 90% lrigli ceride), Revl'sa t ul este abundent, Cli tendin de l'efaC:rc rapi d, 'fapt care duce la altCrm'ea shirii .gen erale intr-un timp foarte scu" rt. Diagnosticul difenmial rf.orcbuie Mout (."lI liehidel-e chHlf6rme, C'~re dup E'V ANS au un coninut:
de l i.pi<l-e J
tereaz

. """" ' In

>

'\it<

Fig. 50, 'Chilolorace drept.

'"

penh'u acest tratament, deoarece n toale cazurile uln obinut rezultate bune doar in J4~3 0 zile. In pL'mele 5-7 zile pierderile de lichid chilos snt Il"i.ari, variind intre 200-500 mI pe z i. Dup acest interval ele devin tot mici p n dispar cu totuL Mecanismul pare s fie c1ubh.t : pe de o patie, procesul de c,itnl izare pl-eUl'8li\ red-uce treptat m Virtatea -n jUl'ul orilidulwi. i, pe de alt ,p arte, ol'iiici'll'l ins1.l:i pare !ii! S micol'eze i se nch itle sub
Pledm

mar.

as-p!raia continu.

dee .tehnice

Se descriu i alte procein tratamentul chilotoi-acel ui.

injecta cu 3- 4 ore inainte do opo 1,5 mI albastru EVANS !n vasele limfatice de pe fnl\ dOt'su l.l a piciorului. In acelai timp 1)0 [ 1111 vului i se va da Se) in gcreze sl\1 1n tin, care va ptrunde n ('(lna li ii limfatic colorat in albastru . Implantarea captulul d!lH /l1 in vena azygos este un proecd ('11 funci onal, dai' dificil de execut ,,1 Sutul'a cap la cap este tch nic dificil i adesea inutil . In general se intervlno pc partea dreap t, unde chiiotol'llC'l:111 e mai frecvent. 1n stingII cluc'lu l tOI'ade se descopel'[' in s pu[u l It, tel'aortoesofagian sau in 11'!U"ghlu ! lui PQlRIER inupoio ul'l(H'cl H\lh daviculare.
raie

BIBLIOGnA~'IE:

J. ANp'RF...A.'iSI.N 13.. CO~UlI..LAUD J. P., VACANT 1.. MILHIET : La reCOn8lilru io ,1 par "rothe.~e de 1(1 . parai thoracique, ~AJ.U\. Chir.

tiques, ,,1'0111n0I1 voI. 14, p."1g. 113.


~.

ct Cocur", HI m.

UAUMANN J.; Rdmp/OIt.lntloll I,u

cheale de 10 brOlwlie IIrO/II' 111111


l erec aprr$ rupl.nrc I rt'ltlfllaf\Q II.'. MPOlUllOil et COC llr~ , HlMl, v().1 1~ , f).1g. 225. O. BAUMANN .1.: Jl'proJlo)' du Irldl l' ment des yr{lnll.~ Irallm;'llblllj's !Il!
tI~OTax,

Thor.

et

C.'lrdio-V,'1.SC.",

1!)69,

sub . 3 g%, snt pui;n abund'enrbe, se refac let1Jt i n1J ..a.l ~

voI. 8,

p.ag. "87.

nh!(ocL A bin cnd

revrsatul fi

lu rlt I~l'opo rtii, bolnavul ' ncuz

IP'\llIllI\e tn hemit9nlccIc respectiv, dl" pl1cc I oboseal[1 la eforl StelIlf"lli'ltlC' vom ('onstata mntitale i dl ll J)lIl'iln mUl'mu!'ului veziculnr, liu' I'udlologlc vom ovcn uspcctul IIIIC! plcureT.ii Il marII covltl\l (I~ . r.O).

a boh'lvulw. LimfQgrafia arat loou.l lezhmii pe traieq-lu! (anaJuhli. ' .' S,tarea cliniC/ii a bolnavulu.i .se altel'eaz<i rapid prin pierderea mflsiv de lipide i pl'otide, Chilptofacele nu se il1fe<"!.cn %~ , deom:ece Jimfa arc putere bfl('lel'itidii mare. Trntnrhcntul rrecLuat In ('ele 3 ('nzur! nle n OU'I!r' l'. :! ('u ruPllu'l
general

starea

2, 'AUBIN - HESSF: LFSOBRE R.: -. 1.es jract;o'CA (/1' C'6t es patlw/o_


gique,~, _Bt'v. Prnt.'\ 1975, voL ~.:;, JX\g. 2505. :l, IlABAIAN'I'Z P. : Diagnostic el t r ai_ , tem,,'!! II,'. /nJllmatismr.s pleuropulmunulre,~ ,., d e3 cJXlIJ.Chemcnt~ ' Uquidmr 1"1 f)1IZ'/'IIX, "Med. ci Hy g.", 1006, nI'. 24. pali 81A. ... Ui\ LMI':.8 A" '[' II":W~NE'T A .: 1/(0 nU: lom.'3 ,."rlmQno/rel ImUIIHI

A..

voI. 14,
7.
B l~JAN

P(loj.

,.Poumo'll et C(}(,l1r~. 1\l l1n, 221.

L., 21T1'J K: U"tN'I/U r pulmonan:. j:dlt. AClu.ltulhl n.S.H., BI1()1 II .. UJ78. 8. 1I1NR:'r J. 1>,: Jt,'rI:l/10.~ de :? r(U II,.

.,.ti.

IralmWll/.I'n('~ !lU,tI'O('fllil'" Ir/lll d.'~ par flioracotomlc d'ur'fItlll('fI. K1\II'

'00
mOI) el Coeur u,
I>nt!. 213.

C/II HuuG JA DE URW;l4'I'. \

TI/AIJMA'I'/SMJo; /., /;; ,/,OIlACE I. I) /

Hl7
2~.

1956, voI.

14,

.. ChiI'\Ll'J,:la ",

Buc., 1977,

voI. 26.
&Oie;

"Il.cv.

Prllt....

1975,

voI.

41.

I~ A'I'AIU I~:'I '

M .:

Ojchlrur"

b'OIl
(1 1" ' "

U. nUXH G.; Ullplurc.~ j.rac/lt!o-bronch 'qrJ '~S' .. Rev. Med.". 1910. voI. Il , l).(l". 2 075. 10 HI,(X' II C., NEVEUX J. J.: f'1I~U mol ora,l" ci lu~molllora:l: traumatlQ!h',~, "lli!\'. Ml-d,", 1978, voI. l~.

pag. 373. 21. CORNU Y. C,:

p..11!. 427.

d llqlw IranltJotlquc

lralt lle

Le" jo ns du

respiralolre-s -s uperieurc! CQJMe\'1I tiue 01l:C trouT1Wti"mu lerm.i, du tllOrax, "M.oo. ct Hyg.", :t!lGG,
\'01. 24., p..'lg. 615. 22. CUPTUANOV A. r., LIBOV L. S.: P!f}lIc plcllropulrnonarc, f":n. tIe Stat, UUCl;.r~ti. .1952. 23. CZIZAR Z., HORNIAK B., GH-AUH M., NAGY FR.: Evoluorec gct:h clj?lor tardil'e dup troum.:uismdl! IO racice, ,.Ilev. Med .... 1965, val. Il.

))111:/.2 087.
11 . 111..QN'DJ-:i\ U Pl-!. [lupturC8 trou mllllqu N de l'aOl'"/ c thoradque, .. "nil. Ch il.. Thor. Cardiova~"('.", I~H, val. J, pag, ;19 1. 1:1, 11I. ()NDJo:AU PH.: l,CI IMluma flfme. /.~rm el rordw -perk:ar1I 1 4".'If, .. H~'v. P !'(l t", 1967, voI. 18.

30. roRS1'EH K , M.ou: L., FRO~n:'S K ct ASSQUAD M.: Dlx-"fl pt ob se Tl'otion s de grand" tr(l.uma lism e~ fer me! (!tI. thorax, "Poumon et Cocur.", 1958, voI. J.4., pag. 153. 31. G AFRITA A., BUCUR Al.: Priml11 nju(or n urgenele medica-chirurgicale, Ed. Mll!tor, Bucureti.
1976.

"uccel
p81(,

/K1r

luiurc

HI'01.UnOn et Cocur~,

fUlmi tlltlt l' . IOM. \11)1. H .

lU.

42 . LOlTVlLLE Y.: l.c& I'ol()u IIWl (lf I quel, "Itev. M ed.", H170. voI. I I. pag. 2013. 43, MAHATM CH.: ],cs ccu'//l o ,)/rH I" operabJes COII" ..'C!ltillf~1 t tu,)' IrUII
mati.rf1les Ih oraciqw'.

32. C ERMAIN A. , IJlSSON A. : Froetu ...

fl'"n "' .
voI.
:I ~ ,

pag. 14. 24.. DA N ICICO

1.:

PoUtraumatizll~i.

re! des c:6ie" '" implel et leur tr(l.j . tement, "Il.ev. PI':It..., 1975, voI. 25, pag. 2 +49, 33. Ga BBON H.: SurgeYl/ al the che"t,
Ed. Saundcrs, Phlkldelphia, 1962. 34 . B AZAN E.: te 3/ons traumatlque graves dl/ parenchymc pulmo. Jla.irc, "Rev. Med.", 1970, voI. :t5, pi3g. 2 OBI.

ci pag. 811 .

~Mc.d.

H yg....

19136,

..., l\lARTIN T. : L e., fro ct'IITl!' d i1

('Il l tl,f

I>CIII. 3 4$3. 1;1 IIIIJ(:ANO, Le, H. : NOUI.ICGU Traiti , rll: 'I'lllul/qrr c (; h.frur/llrole, Ed. M (.....~OIl, !'ads, J973, voI. 111. I~ , III11l:AN[), LE, H.: Phy$lupatnolofile !le! fnlcturc., de c6te.t, "Rev. .'I'o1.. 1975, voI. 25, p ;lg. 2~11.
M ,

Diagnostic
Simil'joarn

i con-duit

tcrapellt"U.'l1,
l'!)(lG ,

Mcdioal..r,

voI. li, pag. 135.

25. DAUM.E'J' PH., MICHF.L J.:

tii?", voI. 25, pag. 2495. 4.5. MATHEY J,: Qu elqu,' ~ plal .t~ II., poitrlnc, "Il.ev. M ed .". lU10, voI. 11. pag. 204:1.
4.6. MI!:RLIER M" HO,JM; RlANDA K.: Fr/ld.ll fj"
cxtremc.~,

chez l'<!"nfane,

~ R.ev . p""t.~ ,

Tf;II.II-

mati..sme thoracique ovec t.'O!l!t antericlIT (raHee par osteosynth-ese


immedi(lt e, "Po\!nlOn et 19S8 val. 14 , p ag. 219.
26. DOR J.: LI!-'
Coem'~,

It "
dl' ~

MI

1'1 IJl I(X; l\I tD 1-1 .,


1.1',f

MONOD O ..

GAL-

35. H.E.RTZOO P., BURGO'r P. et PER~ SONNE C. : Un c<u de ruptme traumatqu.e dc la bron.ch.e satLChe
!}(luchc lroltie par o1l.(Utomou termin.o-l ermlmlle, "Poumon et Coeur w , 1958, voi. 14., pag. 193.

tnt.'.
I0 7 ,~,

,,!lev.

1' )'fL I. ~,

voI. 25, pa/:. :t 50 1.

I..oNlo:m:c CH..

BROQUJ.: r G. :

h;"Hl lomc", int rapll/mollairc:r ,w,j troumatique pseudo-turnaN W ,!', " Ile-v. ~'Ia t\c. Mal. Bcsp.", 107:1. voI. l. pag. 1 JGO. III (1\ I.OC Hf~rtJ\ C., CAnA 8., NrC ..... l"., O PH.I.':iONI V., MOOQEANV ..... : C I/cua r,'flcxH in leg tura eu ).Iltigll/ t.:ardiace, "Tlml.'jo.11"a Metlk' tl il.", 1!l7G. "11'01. 21. pay. 9.

volets thorocil{Uc",
M ,

"Lyon C hir. po1g. ~D.

1968,

voI.

G4 ,

36, ~UESCU

27. DOn J., OInCLERC M .. CHAUVINZ


G., MERMET 13., KRET'l'MANN P., LEONARDELLI M. et .....MO-

O. 'r., CAPATINA V .. NICULESCU GH., GIURGIU T. : Chirurgio arborelui bronic, Ed.

Les t.nmmatisme.~ 9roue.~ du thoro.1::. Pwce de !'ostea_ " ynthe8e dans Iffir tralt e1llent
ROS J. Z.: (o'pro}W!
Prcsse p.1.g. 519.
100
MC'd.~ ,

Acoof."mid R.P.Il." BILCU~ti, 1960. 37. l'NCZE D. i coJ,1b. : Plogft traheal,

H. NEVEUX Y. J.: f:.l~UIIII'Jl 1'1 lron,,11 lance d'un bleue JlOIII'l ilrll U'IIII tra!tmatumes f}ral le: du lllOt(I,t. dans les",8 prrmll:lf.' hl'lIrn, ~Tlev . Mcd. w , H170, 11111. II . pag. 2091.

48.

Nl~VEUX

17 . ( ' /d ,OG IlERA C.: l'atolog1e chirurlIle-old. J~ilogt..11i.1 I.M. Timioara, 1970. \'01. 1. cdi\in .'1 11 ..... 1. IH. ('A IU'l NI$AN C., STAN A.: PatoI/lgla dlirurgical a toracdul. l-::d.
MC<c:Ilt"..!lIi\.
1(1, f
Jhl.C\ln:'ll.

c<Is),

nNouve11e
VQI. 1,

..Chirurgi,,", UILC~ 1976, vol. 25, pag, 4.51. 38. JUVARA 1. i <:0100.: Herne dia -

Y. ,1.. nLOC I\ C: .: /l1I1! lurc! Iraumatiqu t"., du dllfl/)II'U fl me. "Rev. Med.... 1970. \1'1)1. II .
]l.1g. 206:1.

1972,

Jragmatlcd dreoplCf pesttrauma ~Chirurgi.') M, Buc" 1973, 22, p,'"Ig. 1031. 31). )( 01'8 15 L., MOTSESeU M., VIDI_ CAN M. : Plog4 ~netrant a t)entrieulullti drept cuociat cu. h.wlo_ WlrJ/orWlI (le orlglne hepaUc/f, "CJ\irurgi.u", Buc., 1976, vol. 25, PilI!. 127. <1 0. LANGL01S P.: Le, lerian, vUceMic.' thoracfqu es chez leI graMI /raunWltl.sm.e", "Itcv. Prat... , 1007.

IlcCf.

49. NEV EUX Y. J ., KI.EFnm ":.: ',n rllplurll~ trallllul/lqu u d. 1'11011 ;1

28. DOR V" OHRESSER PH., LEON.AR-

\'01.

1971.

II 1\I'tnB G.:

les/OIM VQSCUICJlr,' ~ eIHfothor{l c1qu.c8 CO II.lll"U IiL!;''''' (W tr(lumol/.\"IIWS ferllt~ 8 nIt thorax, ~Mcod. ct. Hyg", lfIti.G. " nI. 24. pag. 614.
l,u

DEI...LI M. , AUTRAN P., KREITTMANN r., DOR J,: La place (u la tlwracotomie dans les grands trou

thoradque,
50.
OANO~A

~ ltcv .

Med.",

10711.

val. Il. .pag. 2057.


T. : Traumatlsm'll,: 101'0
~mit;.\l'i\,

moti.1mes

fermes

du

thora:l:,

clee, Ed.
51. PArrEL

BIIO Hl'l!lJU, IIl7 IS.

~O

{'Or,1AN C" SCUJl..FJ A., MlCU V.,


Y.AltA n.: /o'i. tuJII o.' $o-troh cal/f ("(1 111',.,, 11014. f) p ... r atll rI"d,.tatil.

"Lyon Chir,", 1961), vol. 135, pag.607. 29. ESCHAPASSE R., GAILLARD G., J-'OURNIAL G., DERTHOMlEJ.J et

.r. CI... : 1'laWoyer tl U /O" tl UI ' de !-u tlwracotom.ie /'ur{)otne'l 11011 ~ le.' plaiel du eoeur, .. l'l't"'~ " Mcd,M, 196-5, voI. 7.1, 1)01". 7011.
i ~. :

,1

il"" 1'01,.1 ,

H k:NH.Y ~~.:

Que 1011t-fI S(1c#\i1" Ihoradqu .., en 1!fI!i,

52. J>OPOVIOl 1. CU.


dlal''(J!l m all e

lI e""I"

vot

17, Pn(j'. 2

8~9,

pod' r<llInltL'lrtl ,

1/111 ft C hlnU'J(ln, Ouc .. . 11173, voI. 22, 1 )(% 581. !I ~ , lUm';T M ,: l, e.'ioru vucerales tho.
l 'rlc fO'tlrS

(.' I/I /WUGI A

m;

UUGlwr.l T I1AUMtlTtSMJo;LB TO I/II (; Jo:I,U I

et abdominale" (l3sociees

UUl' !r(zdure: de c6te3 (diagnostic ('1 Irol l6l11 enl), .. Rev. Pmt.''. 1975, vo I. 25, pag. 2427,

59, TO'ry L.: ' Grands trau,Jmlti$mc$ f ermes et thoro.coto m ie, .,poumO:l el Coeur.", 1957, voI. 14, 'pag; 169. 60. TOTY L., ISRAEL B." . ' CHEVASSU L., LECHrEN J.: Chyloth{nl.1: LrallmetiqlU1 ' bilateral pa.r con.tll-

1. PN EUMOTORAXUL

SPONTAN
Pneumotorax ul spontan este

don ferme", "Pow.non

ct-caeur, ~,

';4 , I!OUGEAU J., COLIN M" LEOJ...E.Il.G p ,: A'propoa 'du mode de !Orllwlfon de., helllatomes 1'lllmonolre3, "lIev, Franc. Mal. Rcsp .", 1074, voI. 2, pilg. 003, '1 :'1 , SAEC&s'<:;ER ~~, : Con.clusWl'I>.I et rea'p.ropOl des IrflulIIlIll,, 'II!'S Ja thorax, con secuIIJ ~ nux accidelll! de la circulatia u r ul ldrt', ftMcd. el, H yg .... 1966. voI. :N , PI1,:(. a2~.
/II)

1958, voi. 14, pag. 183. 61. 'I'OURAINE R. el: colab: Le, chylothorox par tmumati..tme fermes, ~Rev. Franc. Mal. Rcsp."; 1974,
voI. '2, pag. 977.

o ",tare patologieii.

cara c terizat

62. TURAl 1., POPOVlCI Z, : Rupturile


trallflwtice ale eso!agului, ~Ch i rUl'gill", 1970, voI. 19, pi'lg, 280, 63. VAND09REN M,: Re! l ex!~, 1 sur trou CO ntu..rio1l.t thoraciques graves, .. PoulTlon et Cocu r.~, 1958, vo1. 14, pag. l73. 64. VULL1ET F,: Dcgat& parietOOll:t' graves oonlCcutif& au.x tmuma-

mtlN/w ' w gen era les

SAUVAGE n., LE U1IGAND E, ct VAN I)1o:!lPOOTEN C .: Trai/emen t du yrand c3 t roll1llatbme! fermes du thol"(J~:, " Po\lJnon ct 'Cocur,",
Iw,sf!, ....01. H . I)ng. l21,

Usmes !ernlts du thorax; re, tlOlets tlwraciqucs et letrr traitement, ~Mcd. cl Hyg.", 1006,

tl 7, ,"";:IlNV II ., VOI')JTLIN R. et MA'1'11 f: 1. : Uc/lexl on, a'propo! de Clu elCl uo.\' thoracol omfes systematlqu oJI P O!~1" plaies ele guerre 1'leuro ,mlmOllal re, .. Poumon el CoCOll r,", 1!l58. voI. 14, pag. 163,
DA ,'JlJTEU 1., 'J'IlOI ANESCU r, .~\ co 1I1h, : 11I{/!'('ptHr (le lfl"gen e trauf11M Q/oglct', l::d. Medical, Ull CU-

voi. 24. pag. 8 17.


65. WARIDEL D,: LeI rupturcs tra llmatiqlle.t du ctvaphragme, ~M ed.

et Hyg , ~ "lOOO, voI. 24, pag; 807, 66. ZlT'l'r E., IONESCU L., TEJo')\
NESCU-M1NDRU C., (ADARfIU

S.:

Particlllariti1i

de

tehnic /!

p rin' prezena unei colecii gazo..'lSe in CHvitatea ple ural, manifes tat, de obicei, printr-o simptomatologie dramatic, considerat ca o compli caie a unor boli pleul'opulmonare sau ap rnd ca o boal independent la persoane fr antecedente patologice p ulmonare. Frecve na lui a crescut i n ultimul timp. Da c pentru autorii clasi ci tuberculoza a constituit in e Xcl,usivitate cauza pneumotoraxul ui spon tan , i n prezent, afeci u oile netuberculoase il genereaz i n m area majoritate a cazurilor. . ' Etiologic, afeciunile pulmonar.e care determ in apa ri i a pneumotoraxului spontan, intilnite i pe sta1t.istica noas t r pe 350 cazuri ntre 1963- 1978, snt urmtoa rele: tuberculoza pu l m onar, dis(ro!iile buloase i alte afeciuni.
a) Tuberculoza
pulmonar

- sclel'oemfiy.cmu l pulmonar, in 17 caZlll'i ; - broniectm: iilc, in fi cazud; - si lico7.ele i pneumoconi ozele, in 9 cnzuri ; - cancerul bronhopul111 0n al', in 3 cazuri. Apari i a pneumotol'llx u lu l spontan in cancerul bro nh opu lm o~ nar poate constitui un semn n'velator. Patogen ia pneumolol'axu lui spontan tuberculos este osemi'tn il toal'e, in principiu, cu cea din (I li e
afeciuni.

'"'

chlrll11Jical elotraheal",

intr-un caz de ft.ttuk'J.


~Chir\l.rg:Ia".

Duc.,

"'fiti.

t97~.

197G, vo!. 25, opag. 271. '

C. ALTE URGENE IN CHIRURGI A TORACICA


' ),

P(' HI1f,l'i\ \lrgcnc tt-aumatice, 111 nive lul tOl'lL{'l) lui pu tem intilni tn ulplka ll ilie urlOt' afeciuni Ilpnrl'nl(' HUli inapurenle, .care. prin 1111 11\11111 lor bl'ulal duc la inslal aH'U 1111 01' fCOOln cnc dc In !{ ufldcn;'

1'lIl'dhwcspll'ulOl'ic I1I' UU\ .'1 Utl d e oc

hlpovoICm \t'

HUli

tox lcose pU c

prin aceasta pun in pericol" ' viaa bolnavului. 'Dintl'e aceste a'feciuni vom cita ,p neumotoraxul swntan, pneumomedinstinul spontan', .he. , mopti ziile musive, precum i alt e I 'o mplicu i i ale unor boli toracopulm onnl'c S IlII pos topcra torli .
,

< lre azi la noi in a r o pon dere mi('il in etiologia pneumotoraxulur spontan. In statistica noast1'[1 ClI fi fost intl nil il numai n fiO cazuri, reprezen tnd t 7%. b) IJistrofiile Duloasc p!llIIW1Htr e sin t l'eprezentate prin: - b ulele congen itale, care ~ n j mai rar ntilnite; - bulele ctigate, care stau In ul'igineu majoritaii cnzurilor lIon<;tre, in numr ele 240, reprez(' ntind 70%. C') Alte: afeciuni le-am inlil Il il i n 40 Cil ZUl'i (J:l%), dup cum
ll l' me a ~i'l

H<;lmlll (!1'l.lI li

b r on ic ,

in

1()

Perforarea pleUl'ei visc'omle are loc prin dQu mecanismc : - fie de la pl mn la plcll !'!1, dat Ol'it unei afeciu ni pulmonlll'c: - fie de lu picu riI. d \tl' l' plmin, cum este cuzul in pl <:uI'c ziile purulente , Pentru inslalarec:t u nui pn{'lI ' motOl'ax spontan mai si nt ne('(JS!1 I'(' dou cond iii pri ncipale; - exi ste na unui r Q<'!U' cit, mi.nimu r ez isten la nivelul plcl! rei viscerale i pUl'cll C'himu lul ~ \ll) corti cal ; - in t erveni ~1 brusl';1 {l unui element decl ana to!' cum ni' fi : efortul fizic, tuse snu anumlto l'l' flexe neurodistz-ofi cc. In tubet'culozi\ locu l dc /IIi nim rezisten esle repl'cztlnt:lt de o c avern buloas , de un nodul subpleural sau de o bu l Cmflze matoas pel'ifocalU, In pn cllInolo raxul artificial fistula pleurobt'011 ieii se produce ('fi urmare a tind lt'aciuni p utem iee de c tI"e () udel'en pleur al pe pcrete le lul orul al unei cnverne ll1w'glnl.llc , Analomopll lo loJ.!'i (', diH LI"orl ile huloi.lsc pol im brlka unn t'l lO!l
1(, 1(, u o; pO('IC :

1/0

CHlRUUG1 A DE URGENTA

'''/ MIJ MAT1SM EL~; roU A C~: /~ tl/

III

tI ( , t ' l ~ c

blehud
;

sau

M.iei,

de-

de MULLER ;

_
d t'

bule cicatriciale, descrise vczicule cu


s upap,

1 ~1~C' 1 [I~ H

de-

1'1('1'1-,('

dc KJAEGAARD.

i\outomoclinic sint cunoscute mGtOut'c lc forme de pneumotoI'I IX Hpon tan: tolal sau parial, unl\l\tcrnl sau bilateral, echilibrat SlIll Hu focnnt. El poate fi nsoit de Q Plm umcnte lichidiene seroase, 1 l('Il'lOI'ng ice sau purulente, cazuri in ('UI'O este cunoscut sub numele (1(' hld ro pneumotorax, hemopneu111

ll1olol'{"Llc

piopncumotorax.

Deosebim

pneumotoraxul

tl pontlln la copii, la adun: i la vh'Rl nlci. La brbai e mai frecv(> nt decit la femei (in raport de n! I in statistica noast r ). Semnele cli nice snt in con('ord un ~lI eli de butu l . i mrimea plingi!. I')cbu tul pneumotoraxului Pl ponlan es te cel mai fre cvent bru~ 1111 , ('U jun ghi puternic, dispnee i !n~u {jl'icnll cardiorespiratorie acu~ In, Dehutul insid ios sau inaparent H(' Tnll i nete mai r ar i, mai ales, Iti vlrHt nici. In cazurile in care pnf'ulnotol'uxu l este bilateral, {I('e'l lo rcnomene snt de un dra1l1l,lllmn puternic, care s olicit intCl'vcll in cu maximum de urI/l'nl\ , Am intilnit pneumotoraxul hilulCI'nl in 21 cazuri. I':xnmenul obiectiv va contHu ln limpanism i abolirea murInur'ului vcziculal' in hemitoracele ufcdnt. In cazul in care pleura pudetnili He rupe printr-un mecani sm om'CC[lI'C, cmfizemul subcl1!llIlul este prezent i poate ajunge uneori III dimensiuni uigantc lii dcfOl'rull nlC, I':xlltnenul 1'0ello101-l1(' VI I ('Oll/1(' 1111111 pl ' c zcn 1l pn clItl10lol'll x "lul

spontan i, odat cu el, vor putea fi observate gradul de cola bare fi pIminului, care in pneumotol'nx ul sufocant este complet atelectaziat i tasat la mediastin, prezena unui epanament plettral , deplasarea mediasti nului, pl"E!\.:um i eventuale leziuni in pnrenchim . Examinrile d inamice radio~ logice snt deose bit de importa.nte fiindc;, VOr consemna stadiul evoluiei boUi. Tot examenul radiologic. pri n datele ce le pu ne la d ispoz i ie, sla bilete in bun parte afeciunea de baz care a generat pneumolol'axul spontan. Vom ilustra acest fap t' C\l ajutorul imagin ilOl' radiogl"Jiice dup cum" urme az: - pentru tuberculoz pledeaz Iezi unile nod ulnre pulmonare a picale, leziu nile infiltrative tuberculoase sau leziunile cavitare. Pr ez ena bacilului Koch in spul sau n lichidul pleural va con fi tm a. diagnosticul (fig. 51) ;

c1udent

penlr u
va

b l'on i cc l m: l i,

ii

('UI1 bronhol-flwll ll

(flg, 54):

Fig. 52. pneumotorax spontan drept cu


utclcctazic pUlmonarfl.

eons emnm

pentru as lmu l bronic emiizemul pulmonar a parut la vrst tin r i simptomatologia clinic (fig. 53) ; -

Fig, 54. PncuJllo10l'ax SOrllllll l h' n.11\1\(I


bronlcctnlldl.

- pentr u neopla.'mllrl IIIIHI hopulmonar s e va aVCfl n \, ('(\ CI' I I prezena tumo rii SUli (.UIlHllllor' pulmonare (fig, 5fl).

}"ig. 51. lIidropnculilotorax spOlltan n lubt'l'culoza pulmonal'H.

pentru dis tJ"ofiile bu loa'> e aspectul normal al pl mi nului contl'oJuterul i fapl ul eli boala ti debulul brusc, i n plin..l san l\ lllh' IIpl ll'f'n trl (fi I!. n);
pledeaz

10'1",. ~:;, PI1 ~Ul1ln t(jr'u x Sl)Onlun 111111 11 II.. l1utUl'lI n~()pll1 y.kri ( nll'l (\~ t u~(' lIulml!

fIII,

~:I ,

I'IIt'UtlloIUI'UX IIPOlltllll NUn!! ,

nn,'(').

'"
Cu lljutol'ul examenului 1'8dlol oglc vom evita erorile de diagIIOS ti(, si mptomatologia fiind ase1 1Iflnll tO<lrc cu cea din unele afecti un i eU!'c
s imuleaz

CI/lIWf1GU\ DE UIWt:N'fA

'/' I/ A U M A 'fjSM II'I,f: '/'0 11 ItCt;l.I ' I

II I pentru
rugous,

<$fi,

pneumotora-

' III I- po n h m ; acestea sint: chislul u{'d an pulmonar g igant, descris de I'I\ Il.MeLf:E, cunoscut i sub nut' H~ l c de chist-bolon, ce ocup, d e obil'ci, un p lmn ntreg. dar arc to tu i parcn chim n virf i in simt'iul t'ostocliafragmaUc (fig. 56);

bolnu vul, se VOt' ndministrG CUI'd iol.onlcc, Cazurile de pneuillolorax r.pontan simplu, parial !:Iau total, \' 01' fi h'atatc lol ptjn pleurotomio i dl'cnuj, cfectuatc dup tehnica
ob i.~nuit ,

f.l

ob ine

SUpt'O'[\

Plcurotomia i aspiraia vor fi men i nu te timp de 1- 10 zile, timp in care, pentru grbiren .i cOnsolidarea simfizei, se va introduce in pung pe dren medicaia
cle7Jnfectant i iritant.
da[1

pe zi,

Obinuim s introducem, strepto micin 1 g

+ pe-

Fig, 57. Chist. aerian gigant n 1/2 inferi oar stng,

Fi.: !il., C!Jbjt acriun gigant d rept sjmuII nd un pnt,> umotoL'ax.

care torace gigant, ('UI'e es te o afeciune rar, carac1('rj l' iLt f, prin pt'czena unei bule de l'mfizem. ce ocup{, un lob nLrcl~ In eadrul unui emfizem
(W lIp{, numai o pade din ( fi,~ . :/7) ; cmIizemul lobal'

f lLhtul

aerian

voluminos,

P neu motor axul spontan sufocant uni- sau bilateral necesit unele msuri rapide de prim ajutor, cum sint: _ p unerea bolnavului n poziie s emiezind : - oxigenoterapie; _ introducerea unui ac gros. lransparietal, in cavitatea pl eural pentru a evacua aerul i a echilibra presiunea; - in lipsa unui ac, se va inciza peretele intercostal cu un instrument ascuit, creindu-se o bre ce va face orificiul de
supap<i,

jllllmonul',

Tratamentul pn cu motol'llx ulu i ... po ntun ('onstitui(' O Ut'UPOl' 111('111('0 chlt"urgl('Hl tl

1n serviciul de chirurgie, bolnavul va fi dus la reanimare i, tot in urgen, du p efectuarea unei radiog!'afii toracice la pat, se va introduce un. dren, care va fi rut'orc!al imediat la un sistem de u'ipi1'llic , 10 acelai Ump se va adI11lnislm oxigen pe s ond nazal, Sl' V II p('hllibrn hid1"oelectroliti c

nidlin 400,000 U sau solvolicin, u n flacon, sau kanamicin 1 g etc. Dac exist mai multe pungi suu dac pneumotoraxul este bila~ teral "d'emblee ll se va face o pIeuI'otomie dubl unilateral sau pleurotomie bilatera l , Ind icaiile chirurgicale se pot !ezumo. la trei condiii : - recidiva pneumoU>l"8xului tratat anterior cu succes prin cxuflaie sau dl'enaj ; - constatm'ea ,'adiografic il unDl' mlCl anomalii care explic picrdet'ca gazoas: bule, chisle aeriene; - eecu l unui drenaj corect. Tehnica operatorie const in lOl'flcotomle, extirparea focarelot' fis tuloase, mpreun cu emfi zemul b ulos, care le-a generat, prin rez ecii t.ttipice cu UKL sau chiar prin exereze lobare, la care se adaug pleurectomia parietal prec onizat de GAENSLER i STRIEDER, pentru a asigura simfizarea pKimnului i evitarea recidivelol'. Pentru asigurarea simfizelor . i pentru Il nu risca o hemoragie dup pleurectomia pal'ietal, H, Le BRIGAND recomandii fre,'al:ca pll"urel parietaJe cu un burete as ~ pr,I SJlL s('udflciiri ("'LI bisturiul,
,,'1\,1111.11' d. urUI' LA

Tratamentul hic1t'O i plOpneumotoraxulul nu pune pl'O" blcmc deosebite. Tmtamen tul hemopn eulll o" tOI'uxului spontan se VIl faoe In funcie de etiologia varlnt n 110mOl'3giei. Aceasta poate provtJn l din ruptura unor nch~ l-en o vmwulariza~, din ruptu ra unui ILtlCvrism 8rtedovenos pu lmOll nt' sub.. cortical, din ruptUl'H unul MU vl'ism aortic sau din C(lUZ!! lLJ"wl hemopatii necunOscute, Tehnica openl1ol'lc ('0118 t l1 ! II loracotomie, evncU!lrca sInge lu i ~ I cheagul'ilor sanguinc i rezo! v!t I(UI cauzei hemoragicl. rn ( 'fI'l, "1\ tnl "U' gse te o ('llllZU ehirurglt'n lfl II li tl mOl'ogiei, trebuie SI' fU('l)tIl \n vII1tigaii pentru depis\lll'{,u IWilH).. patiei. Din. staUs ti crL noas\.r'fI rC;f,uUI1 c s-au efectuat unniltOILl'el{" ti pUIi de i n terve nii : - pleurotomie H mplll, ftl i 260 cazul' ; - plcmotom ii multipl e Llttl laterale, in 38 cozuri ; - plcurotomii bilntel'olc, in 31 cazuri; - decorticarc cu fi s lulOt'U fie, in 4 cazuri; - dccorHcarc ('U J'{'/,t tl' t 1t, atipic, in 14 ('(Jzuri; - lobectomie sU pt'r!Ot ll ti dreapt, 1 caz ; - loracolomie eli f b llllUl'I1 fie in 2 cazuri. Hezultatelc obinute IlU ro' !! u rm{ltoitrelc : vindccai 32n ('1I;(ltt'l (9 J %): - s lai onad 7 ('u:tutl (2%) : ('ulw t'l dlh'edui

(' 'II, ),

"

'"
11. PN EUMOMEDIASTINUL SPONTAN
Pncunlomedias linul sau emn ;<:{'IlHtl tllcd last inn\ const<l in p (" llrld(lI"cU aerului 'n mediastin . " :~l(' un ~ i n dt'On1 I'm, carc impune d\ulUI'/,:a sistematicli : - In copil, a unui corp strin Inlrubr'onic necunoscut: - In adult, a unei rupturi
It 'nh('ohro n ic-e
sti ia!.

CHlIWRGIA DE VnGBN'fA

'/'I/il U M it 'I'/.~ M ,,; I, ~; '1'011 /1CC'U' I

",
tivc ('onl n rllllpral( :-;;11 1 11 IllIhl'(I! d e ('<'Lire t'h e:rqul"ilc l 'W'C !le (III' me.l:-il.
Dei !TH'(ani ~ rn lll

nare in dou:I tipuri : margilwlc ,i petrU-fi oI/ale. Primele s nt n con lact cu vase pulmonare din es utul inte r -

Celelalte snt u:' ile prin pori, care permit p rintr-ull mecanism de supap s limiteze presiu nea
intmalveol ar.

sau. tl1lli hi nc , 1;1 tnlhl'oslollli c, t'urc fire nvnnlnjul rJ dceornpdrnii mcdin"tinu l i s<'adc prcsiunpiI inll'<ln lveo larii. Oticc ngplVHl"e !oi urveniU, brull11 ntr-un pn t'u momcdi(\',tiln Spo"lliln lt-ebni-e S,-I ne a lrag IIlcn ia asupl"a po:-.ibilitul. ii apariiei unui pneuillolonlx sponlan.

III' tIlll l '\\11

sau esofagiene.

Dupn. CTIAPMAN, patru IH'mrU! permit diaqnostieul de emfI '/('m mediaslinaI : crnfizcmul subcutanat 10( 'U!l i'lIt la n ivel ul reg iunilor supl'af'llI v1 411Ian~ :-;;i cervicale; - semnul lni HAMMAN, CIII'(' ('onsl., din cn3pitai.i sau poclIir llri perceptibile de-H lungu l nHlI'uinil htingi "l sternului, ritmate do 11.\1 11 11(\ eonllllu i; diminuarea matit.ii carilllIl'l' ;

In special , aspectu l 1'UdloHl'llfl<,1 l.ot'ac icc c;:u-e din f~\ mnta 1111 elLtblu conlnr nI a rcului hOlllt' :;.i !Il inimii, in!' d in profil Il1'uLl () t'\1lIi'fiel'e relroslcrnal, A I,\lmi dc fOrmele benignc n it, pnt'wnomediaslinului , in cal'e 11\1 gf\~im decit semnele de mai sus, l' ~I .. 1(r :;.i forme g ruve dalol'jt[l comIl rf'~itlnii

i,

Deci, orice crelere fi pres iunii inlnmlveo!are m <, rginalc poate uneori s duc la ruptura accstor alveole , Cll di fuzaren aenllui. n esutul interstiiul pulmonar, Apoi aerul meu de-a lungul tecilol' pecivaseulare pnii la hil i de aid trece n mcdiflstin.La acest nivel aerul poate sciipa : n sus, ctre esutul subcutanat, supl'D.clavicu lal', axilar i cel'vic~ll prin intermediul lecilor vaselol' gitului ; - in jos. c tre s pai ul retroperiton c:l! . In fOl'mele grave, epanamen tu l aerian compl'i m vasel e mediastinu l ui , ducind la jena cil'culaiei de intoarcere, lal de ce MACKLIN cO:tsid e r dou po~ i bilitti de npari\ioe a pnellm otol'axu lui s pon tan: 1, O scdere a fluxulu i sanguin pul monar ntilnit;) n: stc-

III. OPERATII DE URGENTA fN HEMOPTIZIILE MASIVE


I 'o mp li euie

Hernopti zia ma~ava este o a unor afe ciuni pulmonar'e, care pune n pc!'icoi vi<la

bolnavului.

Hcmop Uzia, n mod nOl"mal,


se Irateaz medi('a l. Tn cazurile n

l dl'C ea nu rspunde h\ h'atamen tul 1I1edicul, se repet % ilnic n cun tihlti mad, evolu ind SpiC oc hemo!'agie, se recom a nd Ira lmnen t ul
j'h inugieal.

noza
n ar

mediaslinale prin epan-

I UlH ' IlIU!

guzos, C':1 I'e se tnanifesUj


n dUI'cre
rctrosternaJ

prin
di~pn('c In 11Sfi xic ;

pulmonar , e mbolia pu lmoetc. 2. O cretere a presiunii intraalveolarc, ('are se !selc i.n: expirul cu g lota inC"his<."l .'ji in
vrs[llu t".

; corc mcrge un('-

ori pin,\

o danozl' cu c!istcnsia vcIn'Io I' ('{'t'v<'nJe, J;; ti Il pnl oge ni 1', PI'nll'1l MA('I{ J ,IN pnt'lIln omC'dJn,.tln u l
H I.(lnlltll
111'(' () p \'" plkl ll('

fi :-iopll lo

T nrtamentul ce <le a plic;] este de forma ('linieiL Tn formele b enigne e'ite sufie-ient un 1I'II1amcn t com;cl'va lor : I'epau'; lil p'1L, seda t.ive; tl'lllwnen Lu J ('1ll1Zl'i d('l'lan.'j'a loHl'c (t use, vom:"1 eli '.), TII rOlilH'l(' ~e\'ct'c he vu ['cfum'ie

10UII 'I' 1 Impul'l(' 11 1\'('011'111 f}1111ll1l ':1

{' I I I"W'

In 11I('(llll'd I110101ll1(' \'t'I'\i\'/lU,

H.czult atele obinule pL"n tra1,Imenlui C'hil'u rgiC'F\l ~Il h emopti ziei sl:11 greu de evaluat, dcoarece tl Uln!':j nu fa c o di !oiU nei e ('lan! in lre m icile ,~i marile ranl i tii i de singe ('are <'1;lr;"\e\.erizeaZi! o hemopti zie. A!:lifel, 'iI!:OIT i colah. [34] de finesc hemoptizia mHsi\[1 pornin d de la cantitatea de 200 mi/z i; AMIKANA i colab. l:JI o eOl1!oi ideni de la 100 m lh i, iar GARI.ON i eo lah. [cit. de 34 ] au efe("t"uat re7. cc:ii pulmonare lII'ge n penlru hemopl ii de fiOO mL'21 ore :;.i m ai tll(jl". COMAN i MICU { \!II par ",t, fi e mui realiti Cnd :-iusin cii lI'cenni ..,mu! m Ol' ii in h emopliziile l~I\.I VC c~ w expli<.... li nu atit pl"'I1 v!l lwnll\ sil1/o!c lu i pierdut, f"t mai Hlt'lI pt'n o h~ l l'l!( iu bl'on hil'i primi

ue

se jntil nc~ t (' frec;vcn l. !n hl'!!wplt ziile fll/ucn1( ()w(', el pOli l' fi 1I1'f'I' P 1<11 ~i in ('<Id rll l tem:t1il'ii 1101l"ln'l l1 m[l:lu rn in (';\l'C Ul'me;rza l!llO! lu' moplizii mal'i on ted oal'('. 1';Liolo,r~jH cea miii fll'\'\I''I1.1 a h ernorliziilOl" mw.;ive (',, 1(' l'l'PI/' zentat[t de tubcnuloza IWtlVU ~, i nactiv, 11l11W1.:"1 de al1ceslll plIlTtIfl nal', neoplaSIll L pll!mon.rl , 1uIIll tl iectn".iile i micOl'cl(' pllhllO Ii U l' MeC'ani s nul hl'lI\Op(J, li llll' ma<;ive se expli c[t prill difNI' n\1I ciI! pl'esiune dint rc {('II' dl/ll,l dn'n lai i pllimonolre. J)u (orild IlI nd lf! dlL"ilor HrliltornojJdlo1nl'.! l' ti., III ni l v el ul \csuLt!\lli plllfl l(O'Ii1I, r in 11 111 ' ia pulmonar.) f'tUH'\. r) l J.I . ' 1' li' duce, n timp fC titt .. ,lt\~i,1 'll .. !t, mi c cj'e~lc dudfJd 1:1 rlllaLltl'1I a naslotno",elor unlfl hop,:1 ni !PI,I)"!' Ace'>le anastomoz~ '('d l')!, i 111\1 II! cnd pre"i lll1ea (Un drndll\LI ,i ,Il' mi(>J (>re)'c n C01l in ll ;rr~', r.l\'u l l znd apfu'itid hernol'<\Hiilo l' 1(>t1l111 i u hernop(i ziiloJ'. Tnllamcnlu l IW '1wrLi,I,lrll' masive este lu ncepiil nwrlkl11 ",1 el se va efectua ('Il I)wtllt II\\,~ ~I procedeele obinuite 1 II hl' llIll s tati ce asocia le, ndm i nio.;lrrrll' dhl 6 n fi o re , ("(xl'entll , 11";\11('11111:1<1 111 ", <'ompl'ese rc(j pe 101';\11', ,111111\'11111 ic r ece, pozi ie semi'1l'zilu lll, 1' 111 fizcm SU111'11Ianal eli :lOn r;n(lI rll l' o x igen, pnclI mopel'itoncu , I Mtl l1i ie d e adrcnalim1 1% O,:! fiii IlItl II trahcl ll, ir,fi ltL'lliil g:1I11/1lorl111111 slel<ll , miC'l'olrans fll %i i, 111111 IJt d bl'On~iei pl'in('jpa lc II pl(lm!I1It1111 h{'lllliplOi(' (U sOIHI!~ r" ngn tl ) Pl l
1)!'41111tl)o.;!'\11'
( , t(',

",
I';cc ul
I uco mund

TIUI!) fiI It '/'J8M ~;Lf; '/'01/ A (; t: 1.I JI

CElIRURGIA VE UJW~N1';'

'"
nav,l, A,O" dc 40 nnl, Hllrol'lild (II'

terapiei de mai sus tratamentul chirur-

Ult'lI1.
Intervenia

\u'I% nll\
('II \l1

chirurgical de hemoptiziile masive ju s tificat din mai multe

In

IIIIJl lvC :

- ele nu reacioneaz la traIh lllcntu i medical; - pcricli lcaz viata bolna\.' u lul prin t?ocu\ hipovolemic sau

pli n
11<' 1111\ ;

insuficientii

respiratorie

- procentajul mortalitii n ht'rlloptizillc mn."ivc netratate chiI uq:!CllI este de 50 % din totalitnIt'Il (o1.ul'tlor, iar in cele cu hcmopll "tt mn ~ ivc (de peste 600 ml/24 h) l' , ldlc In 78% (GARZON); - in schimb, procentul rnOt'1, .1II 11 ~ii la bolnavii tratai prin OPt'.'utle esle , neglijabil; astrel ('OMAN, pc 5 cazuri, nu lnregisII t'u"J\ n ici lm deces ; in timp ce (;A II ZO N i calah., pe 35 cazuri 1111 17% decese.
\'I lliVH

Aces te forme de boal ridic pl'obleme core merit o I III ' 11 l 0 d eosebit: stabilirea diaghl ! II IO pti~lci,

1H)'I t1I 'u lul pt'eopcrator i a originii

riscului UP"IItIOI' i indi caia operatorie. I',intru stubilil'cU diagnoliticului se VH l'x nOllnu bolnavul cit mai rapid III tii Inul complet cu putin pen1111 /1 IlC cviln erorile de diag11 w,II('U/'c ('u afec i un ile cardiace !Lf!lIloplOIi'ar1\.C', cum sint: hiper1I11I'II\I1lt'1I arleriaJ:'i, insuficienn 111 1rllHdl, unomalii cardiace ciiIIPI'ecierea
\' i'l1l t' ('Ir,

Pentru

fi

se s tabili originea

1I1' lll oplli'C' j sc \'01' evita cvcnlu;.l-

Ittl,' t'rod eu cpistaxlsul d\iIor acI lt' ll(' HI'Ill'riouI'O i ('II hcm oraulill! 111/{t'!llIVl' , J;xn lncnul l>l' on ho logil' \''' 1.' Irlll11'o pt'nl-tuhii P<'IIIIU 11I1'l'l zl l 11'11 !Iwult!l l' xlU'l Iti tllrr/lt'l trr!1 Trr

cazUl'ile grave, bronhoscopia se va face chiar pe masa de operaie i va fi unnat de intubaia bolnavului cu o sond. Carlens. 'l'ehnicile chirurgicale au evoluat in decursul timpului. In perioada colapsoterapiei In tuberc u l oz s-au aplicat cu mult succes: f renicectomia, tOI'acoplastia clask i pneumoextrapleuralul. Aceste tehnici au fos t urmate de ligatura de arter pulmonar .i cavernectomia. Astzi se practic curent rezeciile pulmonare de tipul lobectomiei i pneumonectomiei. Statistica noastr cupdnde numeroase cazul' care nainte cu 15 ani au fos t tratate prin tehnici de colaps - pneumoextrapleul'ul i toracoplastie obinndu-se adesea rezultate spectaculare, Ligatura de arter pulmonar intl-odus prima dat de RIENHOF am praclicat-o la 2 bolnavi cu rezultat bun imediat, dar nefavorabil turdiv, Cavernedomia in scop hemostaUc am efectuat-o la 3 bolnavi la care n momentul respectiv nu se putea efectua o alt in tervenie. Hemoptizia s-a oprit i ulterior s-au proctica t toracoplastie in dou cazuri i lobectomie intr-un caz. Cazu] rezolvat prin cavernectomie i lobectom ie superioar dreapt a fost o femeie, a.A" n vrst de 43 ani, suferind de tuberculoz policavitm' bilatenrl (fig. 58), la care S-I.\ practicat o caverneclomie superioar drellptu. Dupil 5 luni de lmllllllcnt locul ~i ge neral S-(I efecluat o lobcl'tomie s uperi oal'
drcupl

tu bC l'culolll. pulmonar s Unft(\. o perutil cu lobec lomle Sll pc l'l our(\ s tin giL. Dup 3 ani SUI'vlne o rc d ~ cliv,,! in lohul restant (flg, 60) In'{o itei de hemoptl zii intermitenta :jl in cantit i modemte, pentru ra l'e se face tratament timp de 2 uni. t n

I
Fig. 58,
Tuberculoz eavitar

li'

apicu lli

bilateral"".

!
"
:Fig. fiO. '1\!bcrc uloz e!1v]tal'fr IIpll'llI l1 sUngii. fII situ dup lohcclomi~' 1I1llir
d oa r.

r , r

fiI:", !i!J. A cel ai caz dup bilobcclomic


superioar,

(fiU. fIU). Hf>z('l'\illc.' pulmonare le-tim

pl'lll tl(';tl nllt p en tru lubo rl'ulo ... 1 ('IlZ, l)Cn ll-u ubnl'! p rdtl101 1111'

:ji pent r u neoplasm pulmonnr - 1 ('uz, Up(h'im Hld rn~111 cu luher('1\lozli ill ( '1\1'0 o!-.te vorba de o 001-

2 ('o;mrl, cit

}'IU , I;l. AceIai cal'. (lupt. pnt'll"lI'I1t'~

lomle lt<'n'lllv(\ ,

I/ ,

CIlIIII )/{(;J11

m;

uJIm;NTA

'/'11 ,111 i\f \ '1' /,.,. i\f /,; 1, 1'; '1'0/ 111(' /,; /,11/

",
o
~ llbgl ' lIpti fi 1,1('11 1.01' IWllHl

ultimul l imp hemor>li 7.iile au deveni t nbuodcnle ~i bol nava a ac('(' ptol o in t ceve ni e de pn eu monectomic itemlivil :-.lhg,-I : rezultHtul Il fn..,t bun (fig, CiJ),

[v.

RELNTER VENII

DE URGENTA IN CHIRURGIA TORACICA


He inlel'ven\iilp "nt defil1ite r11C'lodc ope!'atorii dlinu"gic:lle, prllc"t kulc pc Ul' bolnav operal ma i Inainte i la care ',(' I'CimCl \ioe, fi e dI n UI'.lZ: \ compJien iiJol' adului Ollt'!':ttol' pdmnr, fie (: in {';tlli'a e\oluil'i ndil\' o l'abilc ,1 p I"o('e~lll11i
in iial.

tl'l-I- SAli exl n1pll"1II'alc, ndenoputie hilani. p:'o])ele \ e '1tilnlorii Ole boln avulu j, HfUn-ltC"l hell1o"i llzel, fibrinoli zH lOIal;.''' ~per'ilktl in1 erveniilor pllhn ollwe ele. Di n aces te motive hemora gi a pos lop' I"~''(J1'll' POdlC fi ('Ollsider<.tt ele inlere~ A'l',r., i de intc!'es ('h i I"U l',l.4i c'a!.
a) liemo /,(.l(l i.l

de

interes

i LTI, a"re

unele

partir-uJ aritil i

Iil

II lfnhi d

demne de rele"<l1 : e~l e allllndenlJ, n.:ungnd u neo)'; pn11 a 1)i - 21, n pl imelc 21 Ore: f'Ca Illai ma re C;.\Jl\jIule ~e produc'o n primele {J ol'e du p operaie; 'l',A. se me n ine cl: hilib"ult\ snu ~e l'ce<:hililJl"eaztl I'apid sub <I\illnea t"'l'1:.f' l zi ilor i peduzii !o r ; bolnnnll CIrc ~cmn e dhcrete ele ~o (' hipo\'olemie : I';}diologi<" n t'avitalea 101":1. kli nu ,"e o1)o.;e1"\"-\ lole ( ':i ~'an~uin e s au
cheag-ul"i .
Am <cI'ttt~IL mCli "'11" ('tI una din ('auzele p l indpale ,Ilo hernomuiei pOslopcl"<llorii O ron"Wu ie fibril1Olil'a 10f(J Ll, e'\ plki.\h,i ))lin c:re~ t el'ea a ctivilfl:i fibrinolili(e i n Itrmn s6i(Icdi ('ollC'enl! '<lli ei de fibrinogen p rin lil'u a CC'f'nt ll altl. Fibr inoliza ... e explif'tl asttlZi pr in faptul ('ii p ulmon ul e<ile unul el in orgHnele ('ele miii boqa te n ac l.inltori ti"u lnri ai fibl"inolizei. ('are lran<; form,I pln"minogcnul in p la .<;miml. Noi tim inllnit n (' linidi 3 CIl7.Ul'j ('li fibrino li l'tl , dup[t interventii l"claUv pu i n <;ocil f) le, dar ('urc aLI indu<; o de('olnre pleural intinstl (2 ("HZUl'i ('U lobedomie ,o.; ul)rio<-lrtl c.,jing:'1 :-:;i o ('hi s le(~ l om ie drcnp UI) in ("arc lJoln'-!\' ii nil do('c(1111 pri n hemol"l ll'ie nc('onll'Olalli!J.. In !n,de He'l'"le (,II,uri s-a reinlC'rvC'nil de IJl"J.!en il la a 10 ore de I II (lpcl'o~i(' i, j..!dsindu-sc o bcIlHlI'lIj.jit' fu sl/ lJ/'UJII/U, ~ - au CrC('LtlHl

P('nlnl ( "o mpli('ajl1 e adului opl'l'lilor, 1 t'j ')l \,.'!'veniile "e eser'ut. l II .. 111'111'1'1,1, ill1cdi<l1 1<1 ('ca 8- 10 1111' tiI' III pl'lmil aperi/i e: pref'oce, !II' lu 12 Ol'e 1:1 dto\[t i'ilc, i s el 'IIIUI IlI'I', pi nA la ~- :l l un i de la pl'llll/l opl' n lie. . ]'I'I1II'll o\"ol ui H nefmol'nbili\ II prw'('..,u liii morbid inii a ll'einlel' \'I'nill(" in ehirurl-!ill 10rflc-l("-1 s e {" ('(uli! , du ohit-t,i. {u n~c(', dar n un (' ll' si llla~ii ..,c impun i I"einlerVl 'lllii (fI' 1/I'Y('I1/(I . ln tonlinullre \'0111 IIt'''.'I'ie IInele forme de reinIN \ ('n Oi de llI',l!;ena . 1, ffl'lIlO/'(/Oi(l. Prin l re I'eintct"\ I'IIIHI" (.II"C ~, C o;\e('ul.:1 dc urJcn [ti , iiil edi ill, sa \! ])I"c('o('e, un l oc lU1JlI1I1I1I1I il ()('up:1 ('ele da l orute 111' 1rlor agi (' i, IlcJlll,)riJ.L!ia cHte o ('om plic"aie uhi,;-nl li til in OIX'ra\iilc p ~' !OI':I{'C ,"?i 1", 11' r,,\'ori i'1I1a de fOllrlo multe ('1111/(': vir,,111 bolnn vui lli, :icxul, Il f')I '\i ll l1('1I ele bnz;'\, in k rvl'n~ia t,r.,. tll ll trl, pn'/Pn \il 1It!C'I"t.:n\('lcw in -

inw dil1l. l'e l'('('Ul ri prin metode fibrinolilke i ri brinogenoliti co, ('onslfltindu-"c el C \ 'Orba de o fibl"inoli?;l 11('1\' (1 " s-au adminblrut irriediat Tr:tsylo l 2')0000 u, la inlerval de J OI'C, fibrinogen liman 2 g, singe conservat izogru p, oxigen .i s- a procedut h\ bUl'ajul ('H\,itii lor af'ice cu com prese. Cu 101 acest I.l'aiamc.'lt hemol'ngin n-H p ;11 11l fi shipnil. b) lIemoragia c himrgical ure multiple cauze, unele cunoscute, .. Itele nu. Dintre ca uzele c unost'\I1e vom e n umera: deraparea li.,. J.!aturii, c<hlere<1 tl'Ombilor, crete J'(!;l ten-;i'unii arteri:.tl , he m on 1aie cu d1Cag, tllue"C'llloza, s upuraiil e pulmonare, cancerul pll lm o~ Jlar ele, Semn ele h emoragiei ch iru!"I'kalc "'nt dale de ~Ot'u l hipovolemic, caracterizat prin pie r derea mnRivii de snge, prbuil'e a te nsiuniI, puls mic .i ncceler<1t. tra nspiI',l ii reci, dis pnee, a'~it aie hipoxictl. pierderea (un o~ ineL :\ce... le fenu mcne sur vi n brulai <'ind hemora..<Jia "e prod uce n urm a de ra[Xl.ri i lioa/urii de p e un \ a'" important. In eJinf',-l ;lIn inlilnit u n caz 0pf::'a l cu lobcl'lomie inferio<.ml dreapl:1, penlru "echest rH i c p ul: r1wn al'ii, La o orii de la lel'ln im lrea operntiei se pl'oduce o hemorngie 1ll;1" ivtl (21 s nge n 1;;' ), 1 301nHvul (,,, te l'efl(lu ~ pe mflS<\ de ope r aie n r-;lnr e de O'" h ipOyolclIlit', ..,e I'cdes('hide plng;) .i ..,e <,onlo;ltlL;1 derl.lparen ligatu l'i de pc orlen\ sis t em i {'(~i (C pl'oven ea din aorl .. abdolll inal:1, II"nn"di,lfragmn l ie{1 .'ii ('1\1"C iri ga "<'Ulnentu l pulmonnl' scdlestl'at, Arlcrn, de dimeno.;iunCIl unei artere I'nc"nlc, a fosl. pe nsattl, ligu l ul'i d ti f) i holna vul ;t fosl s nl\' nl.

ragii s int cele ('uuznt<, d(' (';\111'1 1'11 tl'ombuo.; udlol', Sub ,\('\lur'('11 111111 ponumenlului cOlllpre~ j v iii Il I,ult' l'ii p res iunii nrlcdale i l l l raopl'l I I tor, IInele \ 'n" e, ('U nrl l'I '('II' 11111'1 eos tale, nrl erele UrOl1f'l' ~ II U \ l' nele intcrscgmenl[I !'c, il OPI'I"11' s ingera l"c a i scap;.1 alo;!fl'! C oll trv!u lui efecluat inai n le d<' i l ll'h ldt' ll1l1 loraeclui. Singel"lIrea In('ep(' du p,1 1" echililwtll'en lensional d ~j I ;ah'l 1'1 1 trombusurilol" adic',"! la II Iil Illi ' de ia intervenie. Sin i lt! 'I!lOIllIfI I nsoite i ele c h cag l.d {'ilrl' 111'/'1' sittl redeschidcrcil de 1 1 1"J~ l' lI \i'l Adesea in nstft'1 (i(' 111"l1or gii nu ~ e g ,he~tc ('aIJi'/I 'ii dltl 111'/"11 motiv hemorugi,l poul(' I ('C ldh', 1 Arest tip d p h{'lllOr,I;'il 1 ,1111 intHnil frc('\'cn! du])" ]lIWlIIl IIlII"I' t omii (e le s un, in In 'i l ' I dilllll.'IIII), da r i dupii rerc,'\ ii ~'!'~:III "ld l ll l', (n special penli'u I ll b('l'I"lllm.;'1 Tn doutl ('tlI.U rL ' ;1 rl'i1l 1N\! I' nit de dte dou ;1 ()ti, in 111 11' 1111 ('11/ de trei ori. rn astfel de ('1I i' 1I1'1, II { ' fi iII nu se g{lsc.l c un \'11', IIIlIIIJ '" 1'11111 S[I explke hem Onll{ill, \ {Il' \11'111 11 Iigut lll'u le din nOII tOllt l' \)Olll \lrlhl vu!:>cul tlre, hilu l'c i pl'rlr\'!'ic'l' 1/1, 'Il mod obligalol"ll, p:lC"h( '11I1 111/11111 11 i ntel'l1.
JlI I ' C' 1l! l' 111'11 intllnl'''I' ,,. In -! mai rar. J';l c ali l'on~;I1\ull 1'lIlIlpll caia ,"edulnbilil 11 Opl'l'iI\ liltll .tI' I'CI lnps (pnctl1l10C'\ll'i lp IC\II'i\1 1,'1 1111/11 1

H e intervcniill'
M'

tru hemonlgii

moextr,m1tI~{,ll l o pcri ()',I/]l), 1'1111 ' 'i . II

efectuat in \.1Im il (l! l:i :!O 1 111 1111 lubcn'ulor<l pl ilmonllril , Enl vOl"bu dc h('I1101111111 f II so ite de {~ lel\!'lIl' masiv!' ( 'jI rl'lIl ) rnene de O<' hipovolC'l1li c i II I' ~ I\I ' lo'\ic, h cmornuii II p tll'U \(' rl '{' C'V ITll l 10 :lG Or e d up:'\ ope r n il',

1:'(1

CII/lwa c.; fA D t: URGEN'1,,1


Ueintervenia

"/lAI ' M _1T/ ,'';Mf'II;

"() II M ~:I , IJJ ':

se efectua la -1" ore de la operaie i consta in It'duschlderea plgii , evacuarea l'heflRlIlui i s plarea pungii cu ser fl rJologlc, 1n cUnica noastr, pe 240 opel'll\H de pncumoextrapleural s-a lt'ln te l'ven it pent/'u extragel'ea II II ~nlinl a cheagurilor in 10,1 % din ('u zurl, isI' pe 30 cazuri de extl'nrnuc;culoptiostal n 2,5% din
( tllur\. 2, Fistula
bl'onic, O alM com plica i e care necesit o reinterv cn i e de urgen o constituie apadlll fistule i brollice dup lobec.~<:

._ a_o."

oM"'

'"

tornI! sau pneumonectomii. Dohiscena bontului bronic nl1'tlUC dup sine o insufi cien I'{ "'lp\rotol'ie grav la care se va uc'Il\lgn, dup 1- 2 zile, un empiem, 1n pung CU fen omene de oc sepIIrolox i<', Evident c fenomenele iiI' mnl sus V OI' fi extrem de grave (1 '1(1 ('''Itc vorba de o fistul b.'on.,Id\ dupll pneumonectomie. DepislAr(' JI rnpld:l a acestei complicaii
\'It

Fig, 62, Cavitatc neclomic stingii

\'csla nt dup
co mplit'at

pncumocu fislul [1

broni c ,

F ie. &1 . P roccdt:u original

ue su lur ex lr8 mucoas a

bo nlului bl'Ollllk,

(\UC'O In

l'ci n t ervenia

de u\'-

('uro va consta in recups lJo"tultd bronic, redl'enajul cavi[~l\ ('u ll s piraie continuli i instillllli de Ilntibiot.ice. 1n imag inile alturate (fi", H2) se vecie cavitatea l'estant f I( pn('omonectom ie sting dup np,u' l iu ns tulei broni ce cu impinW ' l'('t1 medl nstinului ct re dreapta, " Imi (tlg, 63) rezultatul o\)inu t dnpl' rcsuturarea bontului prin Ilt'()('('dcu! original de su tur extrflm\lt'Oll~l\, Procedeul este redat in rll!, 01 , Dup nct:!ast opcl'ule evoIuliu c~ te bu n atit clinic, r it ~j
1'" (1101 0~ lc ,

J{tllll\,

Fig. 63.

A~'('lai

l'a)'; uupii resuturarc

bl'on~iC'.

riia

C'1nd

dehi sc enn

bontului

hnll'f1I(' nu Apf1l'e loto} el prin mi

(.'oft at\l!" . du('lnd mui fnnl In up:\

empiemului i uneori la deoperatorii, atitudinea chirurgului este ele stpnire R empicmului prin dl'enaj decliv, prin rcsutm"nrea plgii, eventu,,1 pe tiren local. spltlflturi ?ilnire p.-in meloda dublului drenaj (unul
hi sce na plgii

s upraspinos .i altul postel'Obazal), antibiotice apli cate local, echiliurare hidroelectrolitic, transfuzii de snge, vitamine etc . Dac fi!:>tula este larg, generind o in s uficien respiratorie g l'llv, i empiemul nu se poate st;:\pini, aplind pericolul dezunirii plgii prin s upu rnie, nu ne r mine dect s.\ facem o fenestraie H pungii, ad ic s desfacem o parte din plag 'ii s aplicm un tratament local atit al fistulei, cit i al empicmului. Fistula bl'onic va trebui ni IrabaM ziin k, iaT -eu'Vi1,'abea :wmoic va fi burai<\ cu cOmprese mbibat.e ('u ant ibiolit'c pentru il impiedica s('pal'eo IlcnLlui pe fi stula bl'Oo ic, Pluga :se VfI pansli separat i f>e VII pune paAsmnent tompresiv

peste torace. Dup l'ocdli!llmul lI ~ bolnavului se va putou tl'O('O III o l'eintervenie consUncJ din 'isllll, I l'a fie, toracoplastie hlllnsl\ 'II I1HlH culoplastie. Am avut dou cazuri lI'uLut' l pl'n fenestraio pentt'U fI ~ll ul l\ bronic dup pncul11onc('!otllln pentru tubercuJoz<l. Intr- un ('uz 11111 obinut vindecare, int" ('clillult ( ' ti I s-a soldat cu eo c.
3. '1'orsiunea lolJUor
.>1111)(' /' /IJI/

este o altA compllcalc C/ll'C tII ! poate produce dupA lobectOllllo In ferioar{l in tinga i dupll. lobo('( o mie Infel'oanl in dl'Cflplu, Lobul superior, nvfnd lili J)lt dlcol mai lung, prin moblll'llll"t'f1 bol l'lavului pos lopel'nlor se poatll torsiona tn jurul axului, ducind III
ob.'Itrucin bl'oni ('u i

Hhl1:lI

VI'

u,
!il.te

C I I/H III/UI \ /)/, I ' H(; !';,\'"I', I

'J"IlIl IJM \'I' I ,'oI"H:U; 'I'()II.H'J.; I ,fl l

, ~~ I
XII I,n
('Uhl:l"('~

nOi, :t Outolitrl arestui dubl\l oiJIl!. Sl' "il lyodllf'C un edell1 pul1l1l,nllJ' ma"'\' ('U ntclcC'I <l zic i ('u "Inj:l'llll'l':\ "c('re iil or b t'on_~i ('e, eJenil' d(' ('(\1'1.' \'01' ('I'Nl lerenu l apa riii gW11!l'enci pulmonnl'c i a tlno!' Iw IIW,'tf!ii ~pon\(ln e genc!'Ule de

ll111-q v, ltl'jntcncn\i<-l \ ,1 tl'('j)Uj cfeet\I,lt,1 de Imlal ee R--lI descoperit IUt"''''!..::1 lompli(':"Ilie i vn ('o:lsla. in J1lll'llln OI\f>dom ie ilel'uti\"il. Am n tl1n\t un si'l,l.!lll' (;l~ {'are S-LI l'e/.01\f1f b\"clI'ahil prin pneumoneetomic, !tf'r(\tiV(1 sthl~ii , -1. Jh>l'I1ia organr/o/' abdomi/111 1/' fI! torace ronstitui e o A I1 {'wnplkaie ce poate s apariL dupa !0!'1If'oInmotom ie stng, prlt' (h'itlnirea pl~ii rJiafl'flgmatice (fi)!, n:,), nei nte rvenia Cf<te soluia ti,. 1llj".<:>ni pt:'nll'll r-omb~lteren Jnsllfi('i"nei (Hrdiot'espil:tlorii in... !aln!'-l b]"Ut,,1 ~i pentru prevenirea /K'nlonilC'i :;;i odvzici intestin nl e.
fi. PI1('lImolnr(!.t'I,l

K \JU .<;;ON: l'U/l,107l(l"11 rC$l'cll o71 mfl.~,~itlc Iw mop lysi." ,~"\IJ'~cr)''', l:liO, voI. 1i7. PIl!:. G33. 5, A RTZ (', J'~ HAll DY J. D. Com pliruliflr tIt chirurgf.l i t ralamen _ tII ! lOr, 1;i!1, Modicnhl, Buc tll'cti, 1969. : u, BAU:M.ANN ,1 .. VERDOUX P .. nRUTEL P. : De'ux ca!! d e l /gatuTc dc . /'a rl, > 1'<) 111/17 I"1.!:lJI.airc gauc/te pO llT 1:,11WIXlgk au C01fTl d.'i'xer;'ses JX~rll clLr$, .,POlunon ("\. Coe ur", j[lljl . voI. 17. pac:. 267. 7. Bl~A L"(,II\YJ' M .. P \ 'I'1'F: F ., H EAUCHAN1' <;:.: / e 1)))(>1011OIIIe-

I\"n\lonlll .11' ("h1

J'""

rll T 'ul('. Il lICltl'!" ;tl, 111/)11,

l!jas ti 'l
Coe'tl!~.

.pon!ane.

,.Po\llnon

el

Fig, (;.1.

l !, I'n :!' J!<i ,\minV ... I'm.: lil d llpil I) nt 'lin !O:~ \'<' tom i!' ~t 11';:1.

sj)onlu71

JIf' l!jumfltuI Imi<' , Dupi'" pneumon l 'l Imnip, apariia unui pneumotoI 'U" .. pontml pe pl'-Ilninl.ll unic sau 1,111111' il unei plcure%H acu te snt ""uc'otHt,, de a<;cmenea. uJ'gene ch i-

rUl'gicaJe, eurc trebuie rezoh'ate pdn dl'enaj i a<,piraic ("on t inu(.. In flsemenea situaii medicul trebuie Sil c xamine7.C r apid i eu fl lenie cazul, fii ndcil ('on fu:< ia ('u infard ul miocllrdi<', ('u em bolin pu lmonarei , cu O infceie re <;pint!ol'e de alUi nallll'J e "le foanc po... ihih'l, da\', b a [cl a ~i timp, i roade pcdculoa<;;l. dcnat'c('e inl!'Zie apli-

J!li;" vol. 31, pa~ . 83. 8. SfNET 1. p , (!I; <'Olob. : L e$ $m-dila7lt c/l lJ IIC8 u... rien,~ d ... ren/ant "t d e Jlourl...'son, .. Ro"'", Pr"t .... 1963. vo1. I~ . p a g. 175.

16, C' l n t A'!1 W, rtOB I':Wr 1\1 f; ",huI1 41 },ldmrJnuff'. 1""II!U "'41If>~ "u-r " , d/ny nostic l t $lIr k Iml' ,'ul" "' , "MC'x1. ei Jl y~.". 1IJ7!!, VlJl, :1:1, pm', 1770, J7. COMAN C., ,<;'!'AN A, r. 11 {'IJ V! ,_, .1\ '11(, '\ AI.: ('onldlmll Ifl 11'1l /lIra , i ll{/u'lI/JilI' ~ I rnl"'"'~'1 11"('(1> li(~lrilor ptlLmo/Ullr ('il.~ ,11:" ,1 opel'll!c), " Pnellmoftiziolol'!'I", 111'/'/ vol. 26. png. 2~:I , 18. COMAN C .. MlCl 1 V " 01""'111 1! 1 1.1'I1BA. Mi\Jl.U"\ J. ,Jt"li'\ A Contribu ii 111 I rQ IIL1 /",,,'u l 1I/II'U motorl!.nllui ~""mlo1l ,,../I"ml r/" c':I/iz(,llt, ,.('111n1 I !!; (II t, .1, 1'111, v-o!. ::'1\. p . l,I"(, '1.1,

O. BOL"'I1N C.: A,\'red,~ actualea d es pkllrl'sles t/l,b ,' r,"1I1,' u~ r~, .. M oci. et Hy!( .... 1075, vo1. 33. p l[l:, 3G5 .

19. CO'f.\N C .. ,\lI e\l VT, /'Ih't/li l/l Il (( '/"rylllii tI (' n," II'II{'1 I""tllll II,' mO,' Ii...--1 i f/m/', 111 MrI" nl/'l/ li ln! lm"'-)Il.{1 1'11, .. 1'111'1111,.,1,',/.1,,,(1,,",
H)77, vnl. 2(;. IXI)', 1:' 20, CO\I.I\N C .. (:E()!!c,..",n nu!!, GETA . DQHRINOV I I , ll1r.ll'1"ll ll l ~'I LlI-w\, Fi\ nO Jl.: hllll/,'HI ,1111'/ I\ O,~/i.C(' fi tl'rl~p. ,t<1i .' Iii,' dd~ru

ro.

clIrea unor metode chir urgicale


sa1\"<lloal'e.

BOlJ'TJN C' .. CARAN I"\'O P .. VlAI...LAT .T ."n. : La thOlf1C(l$CfI /)i'l ; La p1 /lre dun. le d illg Il O,~ti c de s pJcllT.',\ie.t chrol! i ques . .. XOIlVcllC P,c ...~e Mcd.~. UH8, voI. 7, pag, :JG61 ,

ri/oOr (11'1'1('11(.' '''1'/1>11'111'''.' III ",,,II. ~P~x1io1t!n ~, W71, \,(,!. :W, 1111/:, ,U ,I
21. GOLO GAN 1.: I'."llr"!n ,"" fiI,rilloasil. 1~1, " , dk:Jlll 1111' I
1'('<.-:i. J!}~8,

11. BitIGl\.:-ID LE II. ' N o!/t'f'11U Tnlil e rle T ellll'qne C/t imrf/k a/t' , Ed. :\fa$5011. P aris. 1~73. voi, III.
!2, CARP INI$AN C. i col a!.>, : 'fl nn oril c i ch.sh lJ"ile rued iQ,'IiII Ul ll (e ri d e/lliilJC 240 c azuri oper-<lti' ), "ChlnlJ'f!i[l ';, 1970. voI . .1 0, .I}ug. 865.

B I AI, IOGRi\FIE

22. HX fIl!;(; j\NU 1.. 1'" I 'II ",,1,' d/,d, '/I i 1',,-..wl oyi,' IllI"/i""I". I\I .. !I C'1I1<1. !'iuCU1'l"'i U, I'JMl, \', ,1

,.

13
,i" \Il!n:l l A , O.' I l Prut'tc('

c:\nPJNl;\)'\

tllor/H'i<" SUrflrry, 1 ;:':1. Arnold, Londl'n, l !l~ fl. "(('I\IlD.! . L " PNI'TI~ r. el ('01 a!). : Flm/,' 1'''''1I>nOll!ol'(I,r .~po nlu')('. , 11 11 I/lI" , ('(,rn'IIllio'I ,' m('/. ' ON)lorr!'/II" ,y, ,'I 'flllllio'l f'( Il'lliI NH,"IlI, w!I,'\' 'l' Uh(I'I.', l!l7:!. voI. :W.
{HI ,:,

of

1 . :1I

3. AMlRANA M" ~' nNJ'!m n.. 'l' Il{_ .'-;(;IlWELL 1' .. ,/ AN1S '1 .. BLOOM [lERG A.' ;II( (/(J Ir.il'e "uryil"fll I1/'pm(J..h 10 .~/jllifie(jlll I!c1l!OI)ly.Ii., in 1'011 i, ".~ wilil lJlllmO<llll'Y IlIbr'rt'lI loNI ,. H,'\', II (""1) , ..1\ 111. l1h .. 1.9(;11. \'Il i 1)11, ]lll/.:. 1Il7. ~. !\\''1'0:-.:1O A ., (;AltZON 1\1., ('!';IlBUTI. 1\'1., (;O\I!t1N 1\ . I\ .. \!II,E~:

('. i rolnb. C onl d bul ii In .tt1H/iul di/li,c i !er',pcutic


al pliimil!u/u i, 19G2, voI. 1L pag, 17.

2:1. .lAt BFlt'l' d(' 11/,:\11,1 1 11 1\1 II", Ili l'.~ (/('.~ ("U,,(,I"~ lIiuI,II''''I''''' 1iqu('.\ ciI(" 1'('''/11111, I ,,>1 ('!ll> ,
11)1;7.

"

/1/ c/l i ~f'ul!l i (lI'l'iml


~ Ftizi()1ogi[l" ,

voI. (i3, P:II(, :'!1 1,

14. ('ARP I Nl$AN C ..')'TA'" A.: Pu/o-

21. K O!JJtlt\.'-i' 1\ , t't !\(;On<'( : I I\NN I," A.' ti PJ"lJllO$ tirI 11 "1 1111 " rlljJ
1)l!r(lJ1l!utlf/II('.~
pU,Y/"11i

loy fn {h/rllrfji,'il W Il Wl'llc<'lui, Eri . ?<11'<!icnlli. B UCIJro"i li, 1071.

11/10 111/ . "

Hl. CARPINI,';>i\N C .. STi\N 1\., Ni\ U_ N ... '-;(;U S.: Ilei ll lcl l'<'Ilj ii r,l c h l. f lll'yiu 1,1,'1Il0/, 1/ll)IO/l(lrll. A!

tie nOC U" A l.fX' /'., 1. ~'1l11 (]lIr". lUMI, voI. IH , pw:, !i1!!I,
2;,. I...i\NJm n C' IEn

c..

,1.. GllJo:N!I':1l II , MI.I I HO,')S I(:NO I. (' , I'l

130t
ln~ I3VQUDl,~

C II IH U I1(1IA DE UROgNT A

A. : "'prop03 de J al,.,crva tiOfu de 1mcum01"cd io8!in 110tl tralwlotiqut du jeulle enfam


t't

3 1. P ONCET E .. AN'l' IER CII. NA NCY P H ., TROTOUX J. : Eml)/I//leme sO'uscutane cervicaJ at mediastinal reveIa nt un COrps eutl'an gel' bron-ch iq1tc meconnu. Apr opo$ de deux observatfons,
~Ann. Oto!aryng. Chir. Cerv. Fac.", 1972, val. 89, pag. 5'33.

du nOllrriuon, "Ann. Ped.", 1~70, voI. li, pag, .8. 241. LUliJU N. G.: Medicin I nfern, Ed. MOOloolli, Bucureti, HI57, vol. IV. 27. MIRCEA N., JlANU EM., FURTUN~~U

D., ALEXlU O. : Terapia


~Pneu

plleufllotoraxu hli 6pontan,

m mtlziologie", 1977, voI. 26, Jl(lg. 235. 28. MOG A A" BRUCKNER I. : Medic/nil Inte rn , &1. Didac tic i pedagogicil, BUCllreti. Hlti7, val. 1. 20. MUZ lCO J., FAURE J. P., PODl~un H., DUBOS A.: Drainage medi cal du pericarde, "Nouvelle I'L'C&S C Med.", 1978, voI. 7, p ag. J660. 30, PAPAIOANNOU AN.: A 61 mple
operation for Ihe p<llIiative trateme llt of tracheoesopltageal futula riU t Ilie cancer, "T, Thor.ac. Car-

32. QUENU J.: TraiM de tcchnique clil_ rurgiNlie, Ed. Mnsson. Poaris, 1901, \..:11. III. 33. VOlN EA MAIUNESC U i colab.:
Ffbrinoliza,

3
URGENELE

&1. Academiei n.s.n.,

ABDOMINALE
DE

Bucurejti, 1973.
34. YEQH C . 8., H UBAYTAR Il. T., FORD J. 'p..f" WYLIE R N.: Ttea
temen t of massive IicmOrrhage in IlUlmonary tubere iliosi, "J. Tho~

!ac. Car{\iovIISC Su rg.", 1967, . v o1. 54, pag. 503. 35. ZITTI E., lLIF.oSCU O. T.: Trata
mentul ch irurgical al empiemu/lI

(cu IQU fifrif

fistul bron.ic) dllp ~Chi'rurgia",

dlovnsc, SUri.", !wg.88 1.

1965,

voI.

49,

pne1lffio nectomie,

1975, voI. 2, pag. 431.

prof. dr. C. CALOGHERA dr. C. NICA dl'. D. BORDO dr. A. BARZEANU conl. dr. G. CRIAN dr. T. NICOLA

PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC I TIl ATAMENT


In practica
ele

cure,l{l,

urgen-

sligera natlll'a drmnei abdomillHlt'

ch irurgicale abdominale sint (.'1.1I1osouLe sub numele de nbuomclt acut c/tirltrgicol.

In

,wcas\ noiune

snt ('u-

prinse IOlllc sincll'oamele abdominale a<;ule, din care bolnavul poate fi sah'1.Il numui prin i n lenr enia ehirurgknhi efectuaU\ n timp util. Timpul util. n cazul urgen elor chirurgicale, vadazu de la o afec iune la alta, dar, de cele mai

)'eccnt instalat.c, De stabilirCI1 cliagno~tk (l ilii pl'e<-oC-e sali mai bine s pus, in f; Ii'.1 ulil, depinde: ul'gena inlen enj('i : alegerea (':Iii de n('( (' prepal'ativele PI'('!)lll'l'll torii ; i, in ultim in Slun fi, - ~ansele de snh'III'{' II hol navului.
Afeciuni1e dJirurai('ull' (1 11 l' pot determina un ;11,donll'1I ,11'111 snt multiple, ele POl fi in..,il ~t' lI pate in cinci mari :-;inr!I'Odm{' , 1. Sindromul tie irit I\ I!' pel'itoneaUi ; U, Sindromnl oC'lIIi'iv :

multe ori, este vorba de tUl interval care ~ mii~oar in ore.


Jn f a a u nLli caz, pe care il presupunem ab,-l omen aeut j diag-

no-:tl'ul

parcul'~e

2 etape:

-- n pl';ma etap'';i urmeaz s st abilim cu ~rtitudin4L.iliagn.os tkul de abdomen acu t; aceasta cs te o etopJ obligatorie. de ea depi llzi nd viaa bolnayului ~i, de regu hi., deebiv{\ pentru int.er ventie ; - in a doua etapei unneaz,i s stabili m diagnosticul de sind t'om i chim' ele afeciune (di <li:,'T1.ostic cauzal <l I abdomenului ac'ut) , Aceasta este o etap impol1ant, dm' nu h oLrtoare, Penlm a formula diagnosticul de abdomen acut sau de sindrom, nu trebuie sti ateptm ca tabloul "linic sa fie complet contural. Diagno~ticul in ace~t cnz, d ei sigur, poa te fi tardiv. E,,(c necc'Sur "li (',iut[11ll S[\ t nm,1nurwhjem semne le de debut Urlcol', ilwOn1I>letc, dur cm'c m' pol

Irr. Sind romul

IH~mnr:'Hl ,

1 V, Sindromul de lon'III'!" f i organelor normale sali a lutlWt'lhH, V. Simll'OlTIul abdomirHlI suproHI.."Ut.. Unii autori c\blinH \11\ fii VI-lea sindrom acuL abclomill . 1 11(, originc \\I scul.a l ' ~i chim' IIJI III VII-lea ~ inul'om, al)(lomt'nui ,1(' lIt traull1atic, ln I~Ibloli l elinic' al Hildonl{' 11111ui acu t, elUlerCiI ,d)(lulil' lu l(1 este simptomul central, (Olllllll 1 ,1 pleco<'e nI tutUl'Or simlroanl!'lol abdominf1le ucute, (T. Turai ). Durerea abdomi nfll(l, tll"~ i ("111' un simptom ('om un fii tuturo j' .In dro<.Ullclol' abdominnlc ( I('ule, t'll I 1I1 este identic.1 cn m[\nil(! ~ l an' , 1).'

It('CCU studiul durerii


l\J'P

'"

ClilRUnGIA DJo;

IJUG~;,\l'fA

UfiGEN'I'f: AU/:JOMINA1. E

abdominale

o mure importan diagnostic. In m'csl sens se au in vedere pal'tif ' ul ru-tliilc durerii, modul ei de hpIII'l\lc.-.iD lcnsitale, iradierea etc. 1)(1 plldll : durel:e" colicativ,'i din udu)\in inlcs li naUi prin obturaie (", Il' nl.:t dircrt{\ de durerea 1anciIlonlli i persis tent din ulcerul pcdlll'l ll sau de cea din apendicita lII 'ut il, n {',hei intensitate crete
prOHl'cs l v.

'I','oIJUic s ~inem seama de I l'f\( in i n div i dual la durere. Este


\' III'osc'ut, de pild,

faptul c fe meile ""podl1 mni bine durerea i!N1t bJh'bn i i. Vom line i'icuma, de asemerlt:JI, ('II uncod la femei (TI'. Roea
111 <,olnb.) roHetl

apendicular sau llllll\rll i slnell'omul ocluziv pot fi de naturii. dischinelic. In aceste


11 11, II I ii,

"i 111. ol'vcn . ii/, e chil"Urgicale

tII'

(lvdo'lll ell llllti ,~,tr-ic t aCI/t , I, l J)MI~ i il '(mci ii inJJ'omullli. clinic t ~ I ul hlpcl/cucocitozei.l , , . Aceast
l ' IUlll

t,.

1II'OC' llii

trebuie pract;c<lte doar

cu atil mai 111011, In bolnavele care prezin t l'U II('()Illilcnl o fA Z a c tiv de nevl o:di, bolnnvelc crestat.e abdomiIInl , holnnvc lc cu anamnez,;; ginel'IJII)u je-cndocdn ncurcat,). Acroplarea ra pid a intel'Ho ie i pante fi o prob care coorI,'mii reulitntea obiectiv a durerii :,1 Inleo$;ltalca ci. Din contr, refu1.11 1 itllcrvcnici pune sub semnul tnl ll'hfu'jj uneori intensilatcu sufel'Inl'1. De aceeH nu se va ndminisltll'rYlcdk uiH Ilnln lgi c i, cu atit Inol puin, opilK'ce. inainte ca mcdlllli !1i1~ i oxpdme opinia l'Ii'i upl'a d lu l~n()!'!t1('ulu i, pe baza elemenleJOI' rlln111utc de st udiltl durerii ' 11lI lom inn 1(', AnIUHnl'I,1 I,i ('lwndn Ol'eil bo1!lI 1\ /11\1 1 11'('\)u\(' ~u, H lahilelllH'fl <l ndl
I nd ktl lc refer,

se

durerea aUdominal este proous<i de o afeciune abdominal me<lical foarte dureroas, doI' care nu necesit tratament chirUl'gica1 (abdomen acut medicul), sou de una chirurgical. Trebuie, de asemenea s se diferenieze durerea cu sediu real n.bdomi,illl1, de cea reflect,attl asupra abdomenului de la o leziune extraabdominal, mai ales toraciciL Pentru aceasta din ur m pledea z i ex ist ena altor semne ale unor afeciuni toracica. Dac anamneza es te compelent i bine condus poate furni;m deseori elemente sufi ciente pentru diagnostic. Se vor trece in revi~t o serie de afeciuni care se pot manifesta cu dureri vii abdominale, fru s fie urgene chirurgicale. Astfel ne vom gindi la ; afeciuni toracce ; infar"Ctul miocardi c pe fata diafragmatic ; pneumonl!! lw.,al ; pel'icaryita ; pleurezi a dialragmat~. afeciuni i sindrotlme acute abdom inale care in de domeniul medicinii in terne: colica biliari'l ;
eOIrcarenat

pcl'istaItlsmului vizibil , a unor odriel! herniare, mai largi sau ocupate, aprarea muscular sau chiar contl'actul'H. Nu se va omite tueul"reC'tal i/sau vaginal. La nevoie se va recul'ge la puneia abdom inal, i nind <,ont de indicaiile i contraindicaiile ei, preCUm i la examinl'i simple sau speciale de laborator i, mai ales, la examenul radiologic, Trebuie remarcat c exist o simptomatologie minim, care evoc un sindrom sau altul din componena abdomenului acut. In cadrul acestei simptomatologii minime, durerea este semnul comun pentru fiecare sindrom, urmat apoi de un semn caracteristic sidromul ui respectiv {1. oca i). Astfel VOm avea: - pentru sindromul de iritaie peritoneal : durere i contractur abdominal. Contractura abdOminal este semnul patognomonic; el indic in mod categoric inciC.:ltl'ici,
(1

scop didactic, are totodattl. rolul lit'l uureze sistematizarea dntelol' In vederea dingnostlcului. 1)ur, In practica curent, situalll nu so PI'Czint totdeauna am de c lur , :;;1 alte semne - aa cum S-H nmlnUt - snt importante i trebuie cl\u~ tate i recunoscute contribuind 11'1 1 fel la diagnosti c. Anamneza va cuta, cu dhl
cernmint, obinerea

'"

max imullii

tervenia chirurgical;

d merile utero-ovariene ; entemcolita acut ; colicR s aJ~ , Totu i vom trece n revis t i afeciunile gener ale care pot simulC1 un abdomen acut: gripn i a l~ viroze, febra tifoid elco O atenie mare se va acorda examinri! clinice minuioase i sistematice, care, n caz ele dubiu, se va repeta dup un intel'vul scurt de timp. ExnmclHl I flbdom~nului se va fu('o lnll'-o online pI'ccisri, 'rotIle me tocle le ('lIn1<'e dUliice VOI' fi foloH Iwn lJ'll a tlcs lw prct:e!'i\n lInor ltl!

- pentru sindromul ocluziv, formula diagnostic este; durerea i oprirea tranzitului intestinal Semnul caracteristic este, deci, oprir.ea tranzitului gazo-fecai ; - sindromul hemoragic, fie cli este vorba de hemoragie intern s au intern exteriorizat, se caracterizeaz prin: durere i semne de oc hemoragie cu anemie acut; sindromul de 'tQrsiune de organe si tumori: durere i tumor abao1n1mrta ]Ja1pabil ; - sindromul abdominal suprnacu t. n fine, care nglobeaz p<lncrentita acut .i infal'ctele viscerale, se carac terizeai prin d ul'cre i oc cu tendin la decompensllre. Aoeastii rprCi'.cntaI'C (dup l'uI'oi i eolnb,), rOMtc schematicil in
II
("h hl""~

de elemente mai ales func ~i o nul o : greata, vrs_~rile, hen:tatem ozII , ~na, ciclul, tranzitul lntesUnnl, ca i momentul i partieuladtllilu debutului afeciunii, Iar cxam(Jlwl clinic atent va decela semnele 1 0' cale i/sau generale cm'p, In ton textul clinic respectiv, pol. fl V I 'I ~ (1 sem ni ficaie diagn o!; Ucli, Uneori simptomn.lolof./III t'lI .. nic este estompul/1 do vlnllll, tii ! timpul scurs de In debut pt nll III examinare. Alteol'l accmltn l'fl lo In ~ tricat, penh'u c subslI'u lul c~ht dat de o dubl leziune, de plldtl hemoragie i perfornie, ('w 'c nJll Uzeaz un sindrom mi xt HtIU ('hlrw complex dad"! se ul:Iocinzu i "U Il leziune extraabd omlnnlil (poli traumatism). Esenial este ca sri ]'cl{' vruH n tabloul clinic, uneori eomplt' .'C i confuz, elementele care plNhw l.II pentru diagnosticul ele al.)(lo men acut. Este foarte importont pCI,lrn via a bolnavului ca pdmclc mft'l ml de pregtire i terapie ~i\ flo (:on comitente cu activltaten del:lfn"u rat pentru stabilirca dln~noljtl('l/ lui. Ne referim In instulureo urwl as piraii gastl'oduoc\ennle, fl tlIlOl perfuzii, a oxigenoteraplel Olt'. In ceea ce privete lnlervCll li1e care se adre s eaz afeciunilor flbdomenu lul acut, In genera l, (' \1 unele ex cepii, se folosesc tehnh'lIo

fIn ","onta

."
f' unoscule din chirul'gia practicat lu r'Cce. A titudinea difer ns in {'eCO ce privete momentul o era10" core este, de regul, de urgen . n hl' ca !l i in chirurgia clasic trebuIe Iii!. se respecte fr nici un fel de concesie prevederile asepsiei. Important pentru salvarea hOln avu lui este timpul scurs de la dohu t pn la operaie, cu suhim p l\l'lt'ile lui: interval debut-internare, _ interval internare-opet'f\\i e.

CIllIWRCIA DE UI1GEN'I'A

U/tGf:r.J f~ AIJOO I\II N I IU:

'"
bine ~:i. fie 511 pnwcghcnl In ('un U nuare la rcanimarc. Bolnavul va Ii a ezn t In PIL I , in poziia n core se imte r cl 111 (\\ confortabil, daci\. nu exis tl\ vn.() contraindicaie evidcnW . Se va comba te dU l'c l'cn (' U medicamente cnre sA nu influCIl eze reluarea peristalticii . iJolllft vui este aspirat, i se aclminis lIl'llIfI antibiotice s au/ i alt mcdir' lI l ~' funcie de afe ciu n e, este urm rit cu atenie pentru surpt'intlOlf'f1 In timp a apariiei un or cvcnt\lILh'

Trebuie

s remarcm c t,e-

intervalul debut-internare ('hlrurgul nu l poate influenIn, intervalul internare-intervenie, 1 n ~;1, trebuie judicios i eficient folo:; lt pentru examinare in vederea
H ll bilil'ii diagnosticului, pentru 1'cl ('('hilihl'<ll'c i pentru preparativele prcoperatorii ale pacientului. Indiferent de afeciunea pent I' U ('fi re intenionm s interveni m. IndHe rent de urgena interw nV el, o s umar pregtire a bolnuvu lul este necesar. A ce as t pregtire presupune ,'(' puusul la pat al bolnavului, 101l'- un sol on moderat nclzit, recol1111'1 10 pentru examinrile de rutin ~ l Inst ll inrea unei peduzii i a asJllt lI~ici. pregtirea corespunzto{lre
II

Dac

rapi{l intensiv are pentru unele sindroame (de pild hemoragia intern) o deosebit valoare diagnostic, iar pentru toate sindooamele ab_ dominale acute, o mare valoare terapeutic, contribuind intr-o m Sur nsemnat, altun de actul chirurgical. care are un rol decisiv, la salvarea vieii bolnavului. In funcie de sindromul sau de afeciunea pe care le presupunem c au determinat abdomenul acut, inte rv enia poate fi : - de extrem urgen (hemoragie intern prin sarcin extrauterin rupt sau splin rupt etc.) ; _ de urgen (perforaie In peritoneul liber) ; sau _ urgen amnat (pancreatit acut i chiar ocluzia prin t1bturaie).

prin inlubaie orolrah e al , d ur sin t s itu a ii 'in care anestezia local[Lesle de ales, de pild: hernia strangul at la btrni. Alegerea inciziei nu este totdeaun.a 'Uoar, Ea .poarte f.i intit pe leziune, cind diagnosticul preoperator este sigur, sau poate fi median supra i su bombilical, cind n-avem un diagnostic sigur preoperator i intenionm s-I preciz m prin explorarea operatorie. Dup ce am deschis abdomenul i am fcul o bun izolare a buzelor plgii pn la peritoneu, dup re am aspirat revrsatul i am recoltat din revrsat pentru examin ri bacleriologice, trecem la explorarea aten t a organelor abdominale, incepnd cu cel pe care-l presupunem afectat. Odat operaia terminat, se pune problema drenajului i a inchiderii. Majoritatea interveniilor de urg en pretind lsarea unui d renaj. Plasarea lui va ine seama de locul de elecie pentru fiecare li p de operaie. In luarea deciziei pentru dreIl<t re sau nedrenare, considerm c n u i-au pierdut valabilitatea, cu toate achiziiile moderne din ultimele decenii, concluziile Congresului francez de chirurgie din anul 1927, form ulate astfel de CADENAT i PATEL: "dnd operaia s-a de sfurat in condiii tehnice bune, l'cspectndu-se principiile unei asepsii cit mai ingrijite, dac nchidel'ea peritoneului este asigul'at i Ca1lza inocuIrii acestuia este aSa/tat, drenajul nu-i gsete indicaia. altfel rmine aproape irl(lispensobi.L" (citat de C. Andreoiu). Bolnavul operat pentru o afeciune abdominn1l1 O1cut[1 C t(' ),

'Il

complicaii.

Msurile de lerfl pie vizeaz in acea s t etap

inl ('IlH lvi\ pO"llOP('"

lcgumen1ek>r i aminisharea un ('! prcan es~i. Dac este vorba d(> holnavi n vrst, tarai, sau IIfc(' iunca este de natur inflamatode sau a1"e i o flstfel ele componel1UI, se VOI introduce nc preOPC'I'I\\.or ant.ibioticele. Ace'>le msuri ofer posibilillll.en Ca inlerven ia s se execute pC un pacient cit mai bine pl'egl\.tJt, 'J'l'ciJuio avut n vedere, 1nsl1, c tl tH fJl"fiba ex c es iv, cit i 'intil'zlcr'(>11 CXf'csivr1 in cfectunt'otl inlCI' v(lo\ lcl pot fi ne fu ste,

Evident este c intotdeauna vom ine seam de afeciune: astIeI o hernie strangulat cu ans intestina l, care poate duce n cteva oloe la gangrena a nsei, nu va fi operat in u rgen am nat. De aceea tend ina unor chimrgi de a atepta pn dimineaa, indiferent de afeciune, cu argumentul c in curs ul zilei dispun de un confort ch irurgical mai bun, este o mare
greeal.

Instrumentarul este acelai C9 la chimrgia clasic la rece, dar totdeauna h'ebuie s avem o rezelv s uficient de instm mente pentru evenluala reconsiderare intraoperatode fi diagnosticului, deci i o. terapiei. ln ceea ce privete anestezia, ncenslo In principiu tlebuie s fie cit mal puin loxicft pentru bolnav i ('()modil penlnl chirurg. Se prefertl, <lQ regulA, uncstezia general;)

ralode precoce: _ menlner c lI 1'l 1(\l1"01l1l11 II balanei hidroclecll"olili C'(' , III \Wl mul rind clupii npr 'Cf'!O 1L pl(H I"t"1 derilor ; _ prevenirc:\ ("om pl!t'I L\ !! !ol pulmonal'e i ulinwc ; - diureza; _ motililalea i eV!Ll'lwr'(lh intestinal ; plC(OO' ,1 _ mobiliza rea eventu al heparinol cl"npic p('nl l LI prevenirea Irombol.ei .I IL ('11\ho!l(,\ Va fi, de nscmcneH, lII'mArit A cu mare atenie e vo lu ia lor-u!11 II plgii: infecia plg ii, dchiH l'('n\1L ei sau chi ar evi sceraia . Cu toate progresele ''''111111 nate care 5-au realizut 'in diugll l)'L !I eul .i tratamentul IIbdollH'llUltrl acut chil'urgical, se ("o r, ~ tnt fl ' rL d \ o mortalitute operatoric i postl'IW ratorie insemrwt, in funcie' tin afeciune, de vil'stii, de Iln'lHll SCUIS de la debut la inslulnrolL U'u tamenlului intensiv i 1\ OI)('rl1~h; ! i de al.i factori carc trebulo flllil' IL I bine cint[u'ii cind sc nprcduzll l'lrl cuI operator i nn cs lez1l', ILdl d \ a ns elc de )-;ulVllre li bolnllvlLhrl.

III

CI/IIUlUe rA
BIBLIOGRAFIE

m:

UIlGr.NTA

1, ANDREOiU C" nADULESCU m., ANDROOlU C. C.: Din neajun.mrl/I) {h'cnajuluf in chlrurgia abflomhllll/l , "Chirurgla", 1971, voI. 20, pag, 229. 2. CII~VI1J~L .1. p" RICHARME J.: Chirurgie, Ed. M-osson, ParIs. 1008, voI. II, 1>. 463, 491, 501. 3. MO NDO ll H.: Diagnostic" urgent". Abdomen, ];:d. Masson, Paris, 100.5. " MlI1.C IO I U C .. IONESC U G., TRE-I"I~A ~:. , PEIlENI V., lOANE S. : 1' ,'obl""Io".t d u d/llg nostfc et d'utt/ludll tlurrOl)Cutlquc dan' I'obdamll)l nlt:lue chlrurglcale, "Areli.

Unlon Med. Balkan!que~, 1975, voI. 13, pag. 315 . 5. ROeA TR., CIUREL M., BALANESCU 1.: Particulariti ale ur
genelor

abdominale

"Chirurgia", pag. 81. 6. SHEPHERD A. J. : A Concle SurgeJl/ o/ the Acute Abdomen, Ed, Ch. Livlngstone, Londro, 1975. 7. TEODORESCU M.; Chfrurgla de urgend, Ed. Prometcu, Bucuretl, l!)43. 6. TunAI 1.: Urgcnele medi.co-chfrnrolcalc, Ed. de Stat pentru Iileratur tHni!ic, Bucureti, 1952.

femel, Buc., 1%5, vol. 14,


la

TRAUMATISMELE ABDOMINALE CONSIDERATI! GENERALE


Noiunea de >traumatism abdominal s-a modificat in ultimii nn i, din anumite puncte de vede re. Tot mai rar ntlnim astzi eontuzii abdominale izolate. Marea mujoritate sint asociate cu alte le... iUJli, fncadrindu-se n tabloul clin ic al politraumatismului. Din lI('est motiv cele dou mari sind l"oame ale abdomenului acut posttl"llumatic, hemoragia intraperitoo cal i peritonita, care, de fapt, reprezint indicaiile majore ale cxplorilrii chirurgicale, nu apar 1nlotdeauna cu o deosebit clariInle, cu toate c, leziunile intraabdom inale se dovedesc a fi d in ce n ('C mai complexe i mai grave. Se poate afirm a c politrauIllutismele genereaz tablouri clinice din ce in ce mai confuze, n ('l1re d ificultile de diagnostic lezionul sint maxime.

exi s t i

pcnetranh\, i n Ilcell!1tii H ItIlI1\It! lcziuni visecml(',


Frecvena.

DacA nu r'(follii l

la contuzio abdomenului, lrt'IJlIh remarcat c din 100 de euwl'l rUl mai in 1 : 10 Iezi uni le sint Ilr1'l II 1111 \ la cavitatea perHoneali\ , Lu Il() % din acci dentai exi stA mloc!II1 (' 1\: ' traabdominale: ('I/l ni ono, 101'11('11 '1', ale extremitil or . ansu, deC'! , (u lin pCilllllllI matizat s fic pul'l fltol 'ul U1HH II I ziuni viscerale Il!)(! ollilnulo 1'1011' In tu i relativ mir-fi , rH!d('pfl"ln fl 10 % , Dup frecvcn ~!\ sint ('11 110.01 cute urm{ttoarele lezlul1l ulttlo minale : - Jeziuni IIlxlomlnllll' 1'"1 1\ 10% ; - leziuni ubdomlllul( "II asocieri lczionn}(' 111) % {abdomen + (']<lnl'l1 :.JO% :
abdomen + lOI' lI('I' 1111 zin + cxll'CmltJ\ll 70%)

Clasificare,

defini;ie.

'Il.1li. Incad reaz

dou aspecte ehmce ; ~~~t-~;:i:

ContuzWe abdomenutui. Se
aici toate Iezi unile par ietale sau viscerale care res pect intcgritnten tcgumenleloi".
PUigilc abrlomclllllui. Presu-

pun obligatoriu o soluie de continuitate la nivelul pielii. Daci'\. plaH!l intel'esenz:'l .~i periloneul, eu e.,> le

In ceea ce p!"ive t e ] (Jlnlll~ 111 aUngerilol" viscenl1c, il1 t!OU 1 11 l' 1 imi din cazuri este intGI('tl/l l Url viu cer parenchimatos, lut" Inll" n 111' ime un viscct' cu lumen . A,'1'1II1tl1 diferen ine de faptul ('fI CJI/-lll nele pline (ficat, s plini'l, Ptlll("1"C\/I ~, rinichi) sint compamt.iv nUtI r!"fl gile i mai fixe decit oq:HlHllc, cavltare. Studiu eli.llie. Tnbloul !'Ilidl1 al unui tlaumaUznl abdol11lrwl ('Ilin cu aUt mai necumclerlstlc 1;1\ IIl ul polimorf Cll cit sint moi l11ulhl It\ , luni !!.Sodutc. Af'estel\ din \!!"I II i\

/ ," /

CtWWRG IA DE: URG ENTA

unCf:NTt: JlUDOMINAU:

"1'1

pOl, de multe ori, di slrage atenia cxnminn torului de In abdomen, dlllo l'illl munifcsh1rilor clinice mai "llollloloase, CCC:J cc domin in primele momente as pectu l clin ic al accidl' nlnlului este ocul primar, Gra\ ltntcu S ti este v ariabil, dar o col' f" l ponde n/i In1t'e amploarea lui i II INlunilol' visccmle exi s t a pr08ro tnlotdenunn, intcrvenind, ns, i f) H ode de al i faclori ca : virsta l)o II1 IIVlllul, l'carlivitatea oqianisII1 UIII I 111, IIlul a les, circums tanele p1' 0(\\1 ( ('1'11 IIC'dclentului, !joGul primul' este de fapt un ~UI '..uJ.Lc X t se ponte instala chiar trlldl nu cx istt\ nici o leziune traumutil A ('11 oriee stare de oc, treIl \!ie, in si\ tnllat co res punztm' tn UI dirl primele momen te, pentru d i pune in pericol viaa acci dental uhli !;l i in <.Icelai timp, dac ar (''(l/l ta Iezi uni v iscerole, poatc modl rl f'lL ta bl oul dinic, m ascind unele 'U'ln IH ' pc baza c[\ro!1Ls -a ~~a ',I!lhlli diagnosti cul de leziune inti !Iubi Inmi na l[l, Astfel, contrlJ.ctul'U ah(!l1II1inllW este mai puin evitlf'nt!\ s nu poD te chiuI' s nu se lw.tnl<'zc duc starea de oc ("It(' Wllv, Pc de a ll [1 parte, aceast 5tal'e dp !;l0(' pOli te fi a tribuiti\ n mod f'I' OIULt unei leziuni viscel'ale i ponte duf'c la o lapa rotomie inu1t1;1, Din m'cst motiv <lu p;:' accident, dlW{1 nu (lste O situa ie pl'esan U\, ',In t ncee>al'e 3- 4 ore de observare l 'onti n\lil, n ('aJ'C timp, sub un tl'fIthmcnl II ntioc, tabloul cli n ic se va ('lul'irk ll , I)n('li nu snt Iezi uni vis(t'l atI', starea J.l'eneralli a accidenhltLllu l sc va mbunt i, meninin du ~1t' In eonlinuare. Duc exist<.i It'i' lun l Villf'C\'IIIC, ~(' vor ('ontlll'll rllIl 'l('m IiO f' lI n l('(' ('111'(' pol fi m' u ~

pate, n funcie de viscerul lezat, in dou mari sindroame : - sindromul de hemoragie il1tel'O posltraum atic ; - sindromul de irit a ie peritoneal,', Rezult, deci, c rs puns ul sau lipsa de rspuns la terapia corect antiocpoat e constrwlo proM de orientare diagnOstic aln aceast perioad d e observare, in afar a reechilibdl1' volemice (glucoz, ser fizio logic sau eventual singe i:logrup), este contrHinc1icat orice administrare de an talgice majore de tipul Inortinei sau a derivailor ei, deoarece se mp iedec apal'ii a i installlrea contl'adurii musculare, semn patognomol1ic de cea mai mure importan pentru in d icaia de interv enie chirurt,rical,

ln cele ce urmeaz n e vom opl'i det aliat asupra celor dou sindroame m enion a te m ai sus, Sindromul ele iritai e pcritoneaM, Apare ca urmare a re vl's rii in cavitatea pel'itoneal a unor lichide biologice iritante sau septi'~ ,(coninut gastric, intes tinal sau eolic, bil, urin, snge etc.) printr-o leziune vi sceral . Se va dezvolta in conseci n o periton it acut[l posttl'aum a tic, cu atit mai rapid cu ct lichidul este mai septic, Cel m a i important sem n clin ic este contractura pal'ie tal abdominal . Musculatura peretelui an le1'ol' este rigid, efe l emn, pe 1 0a\[1 su pr afaa. In primele ore d e la ac{'ident conlt'adma poate fi limilat;\ numai ntl'-O anumit zon a s uprafeei abdom inale, corespunzind, de obicei, proieciei ol'ganulu i lezat, tn urm toarele ore eU!iC gcnel'Hlizen zl1 in SIi rapid, Graclul i rila ~ ic i peritoncole, derl

nI eontl'actllrii, de pinde aHt de nalU!'H chimicii fi revrs atului, cit !;li de septidtatca lichidului respecti v i i.\ tim pului scm's de la l\C"ctden 1. Evideniel'ea acestui semn cste deosebit d e importan t , deoan:ce chiar dac nu exist alte munifest ri clinice, numai preze na contl'actul'ii - cu att mai mult cu cit ea nu poate fi explica t de le" iuni extl'aabdominale ale (oracelui , a le coloanei vertebrale sau ale peretelui abdomin al - obJig'l. la c'fel'!u8re a unei Japarotomii eXlplol'nlOl'ii. Instalarea contn'\Ctudi pade !ale trebuie s u rpri ns ct mai precoce, prin examinal'ea r e peta t In intervale regu late a nbdom Cnll 1ui. IIl'erea este co nsta nt in 111n d romu e ir itaie pel'itonealu, rund foarte vie n c din primele momcnte, La nceput intr-un punct fi x, corespun zind cu zona de ap T rc muscularfl, ea 'fl se genera1ii'c flz I'Upid in urm toarele ore, Unelc iradiel'i ale ei sint evocatoare : durerea in bani a pancrealI1ei acule posttrnumatice, cea din luMi l'ul :-;!ing din l'J.!.Dtul'a splell ic :I etc, In a cel ai sens, de mare impO l' t<:m di agn ostic este durerea { 'on s latat la tue ul rectal sau VflS<'mllU! clin ic

gin ul , (ol'e!-;pum:lml Iritu i('] rml clul u i de s(\e Dougla~ . In rupturile gns1l'irc 'ii, IIlul ales ale colonu lu i, p!l\nmd('r('u unei cantit i im pol'tllntc de 11('1 ' S ~lb cupoln diafrllgmati cl1 clu ct' IH dispw'H,ia mat.it, (ii PrtJIUO!Wl lrf', datorit pneum operit oncll iui t'vl dt>nlabit a tit clin ic cH i 1 '/1 diologi c, Toate aceste semne ('11"\ 1, se mod ifi c n timp ea intCMItIlI.( j sau topogrufie, od al<1 cu 1I/f111vn rea peritonitei. Unele din ele hLl tend in a de a diminutl (111111 I'LHn este contl'actura i dlll'('I'('1 1 IIln lo , m i nal), altele, in !'>('h fmIJ, (pIli!' }':! i c1istensia abd o11linll lfl) d uvlrl d\11 ce in ('c mai evld t'nle. 01 1]'11 III tll j ore cl G la accldt'lll, 111!Jl ou l 1'lIllh l este dOm inat de o ,,1111'1' ~riL v l\ tlI l o c septicotoxif', ('onll'III '11Irll [111 rietal nu mai este 1 '11111 11'1" 1] ' 1 1( net ca n prim ele 0 1'(', fiind 11 111) cuiti:"! cu d istensia II lxJOrHf\r"lu lul Matitatea pl' chepl\lic,~ d1r'l)1I1 II complet, tJ'8nzitul intcH linul II /I II sent, iar In au se u!\ai c 1iP~, t "l(' "uo motele intesti nale, Pu n'''11 1't'rJI'lU\ determin{1 vn1l1 tuI'i inl'I){'I,,'lllllt,. care, in final , t'Hpf\tli ('111'111'11 1 1 Iecal oid , I a t schematic dlnnmkn III 1" , lol' mani!estc1d dini<'c, III dlfl'lll., intervale de l a 1t"lI.Ull Utl'1II1 '
6-24 Ol'C
3
in'lcnsitntca
Cl'('tc

1-43 orc
2

1
I
al'C
<
TlIU'ZC,

24

>In

(Ir,'

0\11'('1'('

intens i

]()('aliza t<'I

[(',Iu1l1\\11 Nil .lIull I.~I 1'1 ...'111' /'l1 lIhIJ ,


cllrll ~t1,

rk'vrllind

f"Il II'II('llll'll 1); Il'i .'\1\ IfI


~1j]IlI'I (,:tl('

Cl'CtC' In
il1t(' n ~ i t.. kl 1

(''1\c (!C'ncrilll _

ll'l'I>l,1\ ('''II'
[lr ln J\II
d i ~[('1i~lfI

zu lll, fCI'mil
PI"<'/!'1111\

/,1),1 0111"1111

llllut\lltJl

PI't'1.1'tlll1
II b~(' t1I : ,

Silii

r[m l'll'

10\ '('1' 1\ t 1111 tii

IJl'f' h,'pnUc':1

,"
1
I."-"Urot'lteni"

CliIJwnGIA DE URGENTA

U I? G f:N''R

tllJ/)OMI NAU;

"7
E x trugerea chiUI' il unei eun mieL de f5 ng-c ::Iau al [tIjj!1l 1 t i . chid coc exish' numui cintariti' pC r foraiei unor organe, repl"e1. lnl l\ t') indicaic absolut de intol'von tlli ch i rurg ical. Practicnd ind l d in primele momente puncin abdom inal , dac ea estc pozitivll, so :-> (' UI. teaz perioadu de ateptare fi UlH11' se mne clinice, care s decld ft o Inparotomie eJq)loralol"ie. Puncia abdominahl ncguU vtl nu exclude existena unor le11t1l11 intraabdominale, In accastii ~l tu H ~ ie se va pun ciol1a in lonto ceh' patru cadrane ale pel'ctelul n!Jd n mina!. La nevoie punc;o pon tu fi repetat dup un intel'val d o lirIII ). Este contl'aindkttl Il Ml t'ft'c ' tua o puncie abdominnl ft II' 1101 navii ce au 1n antccedenl 0 Intt l,( venii chirurgi cnlc pc IIIJ(l OIlI\1II sau da c exi s t o dit; lenslO lI\)do minal accentuat. [ndicelo de po zitivitate al punc\i c i a]),lom lnl1I0 este dependent, n pl'imul l'lml, th! o cantitnte insufi cic.,tft do IIi ni{\! acumulat in pcl'ltoncli (:III\) 500 mI). 1n ll('es!e situaii ''0 1 0 >1.)111 rccurge la punei a Cll Jnvuj Pl'!'!!!) neal, intl'oducind un c,-ltol('I' pt' trocal'ul de puncie prin ('l\l'C Nft s pa l cavitatea peritonealil ('II /I{' I' fiziologic. Lichidul se l'en.... pll(i I,ll dac;l el este hem ol'1lgic, pWH'\I" poate fi consideraltr pozlUvll. Urom-aUa Lv. csle Indlt'nlll Iri lraumansmelc lombu!'e, Tn 11'11\1 matismele splinei , prcr um i III pl{lgilc pene!ranle ('fI!,C fii' Pll1t'fl inie!'csa rinichii. Ul'olrnUIi (Iii In ) formaii utile tim despre I'lnlchll tl traumatizat, cit i de",prc c'(ll ('011 trulotel'<l1. In cuz CI) H itUlllu Intl'lI opcl'fllorie oblig In ncrJ'c('lollllo I \lI'ogl'l\fia nu fi fo.<; l (,'(c<'tunl(\ Pl{l opcl'f\lo!' ('Il. trebuIe p!'arlknU\ ('\11111' pe mm;n de oporaie,
tH.i

1.
tn

2]
crctere

tn

cretere

in

c L''C'terc

I'u llftll

l:lhlcnrdic
n o nnal crescut

In cre<itcre
nOJ'fllnlA sau
cresC'llt

devine foarte rapid, IiIorm

Ifi-

'J't>Tl\llf'rlllu r n

sau

od<lt cu alterarea strIi geneMle, poate s creasc mult sau s scadii intens, !nlocuiete

ll[,lt'llSl li

nb

(lomlnolll

a bsent stIU mic

norma l sau uor crescut

con-

tradut'a

abdominal

rndl..J2o.v!rraY fllaliC8. Poale


t

.\[,w/ronllll da hemgragie in-_ fi evi-

nni din pri mele momente,

dacA

Inh' np?rito~eal. este f/l'riVn . T uccsle s ltuall, aCCldenl' t/Il u l prc zi n tJ imediat dup trauh t1 111 (WflHln

JlIn thm

IIml C' , ('u


t onfl lu ocn lUI1 1l\, (' LI
tcndinl1

la

scdere.

'l'lmlC' HCC!i lc semne po t fi ntribuite

1 hw(' pul :; Irii de oc primar, daI' 11 111 111'11l /'l to::u'clc 01'C starea general "1'1 nlt c rc"zil. in stalindu-se un tahlou (I I' [lg ll.!JtiQ
( '1' I II CI'

p~ihomotorie

din

mni accentuat, datorit 111\0'( 1\-[ ('("rebl'olc. DolnilVul este livid, dls pncir i (lcuzfl o sete Pbl.11 :1 .nU:.f1, LI! e xam enul locol=a1 a t1( !I(I(' tlIi!ui , fwcslll este de!itins , cu 1, I'n'llhil itlll(' d ifllz.."\. La t ueul recInl Mi II v fl~ i n al, putem constata 1)( 111\1>111'('11 [WlCJlll'ilor de sac i s en ~ 1l11J1111uLt> ioca\li. In aceste condi ~ (II , dnc'!!. Il'Al u1l1cn tui de echilibrare volt 'm lcl\ nu se in.s titue rapid, def'l"w l ~(' PI'oc!u ('e pl'in stop eardin c. C'tnd Iruumntismu l a produs (l IN: l\lnc mi c-li, plel'dcren volcmir,\ tie fll('(' t.roptat, j.:ll' hemoperiloneul IIjul1 l1"-' In un \'O ltllll importan t <Ion, dupl' dtC'vn orc . In 1I('C'mllf\ !1('l'lolltl/\ do In('('p\lt, dluuntmlll 'lll

de hemoragie intern este greu de afil'mat. Mult timp TA i puls~se menin la valori acceptabile mai ales dac accidentatul se afl sub tl'atament de l'eechilibrare VQl emi c , -Pentru a surprindc primele semne ale hemoragie!, bolnavul h'ebuie examinat la intervale scurte {lO'-15 ' }, notndu-se tensiunea artel'ial, pulsul i dimcza, precum i st.al'ea local a abd omenului. Aceast pel'ofld poate fi utilizat pentru inves tigaii mai am nunite in vederea unei indi c aii clt mai ,precise de laparotomie.
Mijloacel e de investigaie in a bdomenu l acut tra umatic. Prin-

In primelc orc nu arc voIO f\J'e prca mare, Numai dup 0- 12 orc, l'nd se pl"oduce hemodiluia, hemaloeritul dcvine semnificativ. Det ermina rea omilazelor treImie fcut de l'utin, la toi tnmma lizaii ubdominuli . Creterea v[\IOl'ii lor in urin i singe, fr a fi o indicaie propriu-zis de laparotomie, sugereaz existena unei pancreatite traumatice i ndreapt f\ tenia spre explol'area, in continunre, a duodenului. E."Cplorri racliologice. Rac1iografiile se vor efectua, dac starca general a accidentatului o permite, nc din pl'imele momente ilIe sosirii in spital. Numai radioj../I'o fierea tuturor zonelor traumatiw te, incepind cu craniul i termir'lnd cu extremitile , permite a se np l'~cia dacici. exi s t Iezi uni osoase ('IlI'C altfel al' scpa examenului ('lln ic,
Radiografia a bdominal simpUl, pc gol, efectuat in picioare,

ll'e aceslea

menionm: examhtd

de laborator {hematocritul}, explorri ra.diologi-cc (urografia Lv., aorl:ogrufia se l ectiv), pUlllc ia abdominala, l.1'pal'oscopia etc. HemCltocritul es te u n lest deQ ~ ebit de important pcntm evalual'ea umli bolnav cu abdomen lIC'ul IrUl lmatic, Urrn<'it'il'ea lui dinamiC'i\ permite o aprccierc col ' ed Il picl'dc1'iJ ol' snnguine, indi('i nd In n('e lai timp dUCi' rCCf'hili I)('nl'("fl volemkli. c-; te crka('c

Nnl! 11\1 .

precum i n decubit dOl'sal, lateral drept i lateral sting, la fel ca 1/1 radiografierea toracelui, pot orc d informaii preioase asupra nhdomenului superior i al diafmgrnei; pneumoperitoneul, existe na unor nivele hidroaericc, a unor cor pi strini radioopaci intranhd omi nali sau intratoracici, PI'C('um i pneumotor8xul sau exis!('ll :1 unei hernii diafragmalice ('onsecutive traumatism ului pof?i tlc.'1copel'ile de In inccput.. PlI 1tctia abdominaL este una d in ('de ma i valOl'oase mijloace de ellllgno<; 1ic. Este o melodii simpl.:i, nl'('C'siUnrl doul' o scringi\ i un m' (1(' p'1ncUe i pon te fi pI'ac ti cul;' ImC'dli,', dtlpr, ~O: il"efl H('d(i(Jntnl\1lI11.

'"

,.

Cllf/W IWIA

m;

u llm:N,!, _ !

I /H(,'/':N'I'I'; AIJf)(}A/INlIl.fJ
('\1

ll l'ogl'hri" poale fi PI"(~ CCd [lt[1 (le I'w '{}(j rujia infedoortl , injecta1('.1 !. ub:illlnei de conlrast Mdn(111 -' (' direct In vena fCll1ul'nlii. (';'11(' O oxo minllrc util n fnlclu1'1\ .. do bm:in la core bl:lnuim Je1'111111 Vhj('Cl'tl lc SUlI prezena unui IWlIlI rlOrYI t'c!rOpcriloneal. O evenluni" r llplun'\ ele vezic tll'inol' 1" 1.11(' fi evideniat.:"1 lIl'Jnl'ind timp ili dRtogrufi(' ni cxaminl'ii sau, 11'1"11 ('C ('s ic prefel'abil. se poate l, r l'C'LUIl o d stogl'ufie I'cll'ogl'od{1. !\()I'l oOl'aJicl sdectiv este o 1ll\l'f'!lll{u l r vulo l'oas , CUI-e ns in (Ulullll! Ilc' ul'I.(cnll nu no este la

c:hidc pa tologice este un elemcnt suficient pent.ru a indica o inter"_ venie chirurgicahi de mgen.t

s puilll

,'c lr-opel'ilonelll

[G ,

H'\, 271, I\IHI/olliie ])nl.olugicli" Apc('~ 1.t~l t' IInntolllopnlologic.-e inti lni le pot fi g rupatc in doui\ ctltegori de

TRAUMATISMELE STOMACULUI
Leziunile gastrice s nt rar intilnite ca urmare a unei eontuzii abdomi nale, ns organul e~te destul de frecvent interesat in plf'lgile penetrante [36J, mai ales de tip toracoabdominal. In aceste din urm[. situaii plaga intel'eseaZ<l mlli ales polul s uperiol' (lomix, faa posterioar a cOl'pului gastric)" Revrsarea coninutului gastric se soldeaz cu o peritonit imedia t n care tabloul clinic cugeneralizat i

It,t lvnl : - hemaloamc ale peretelui (I('ntlmite intrull1urale, i - I"uptvl"i aie peretelui dllo~ dr nnl, ("UI'C!iC impart, la rndul lOt, In Intrapel"itoneale ~i ,"etl"operilon enlc" Co ndiiile ca o l'uplun1 duoeh'Jwlil s apar snt complexe fiind Icgute ele un moment de relux;lI'c III peretelui abdominal an. t{'rlo r pc cflre se proiecteazii o 10vlh ll"li din dircctia anteroposteri. 0111'1\ In al"a duodcnului. O condi. lc !(lvOl'iznntil !:le I"CulizCazii dac~ lo\.itw"1I se produce n timp co d\1odenul C!':ito dC!itins d e gaze dn tori tll lnC'hldedi pilor"ului Iii con('()Jo ilc nt il unghiului duodenojejOl1/l1 ('Il l1I'/llUre a tru c iunii mu. ("hlt llui lui Treit.z" Tabloul clinic este polimorf /;Ii ncc"uruct eristie" Lipsa unui ta. blO II elUl' determin de cele mai IllU!t(J ol" ('H diagnosticul s fie nt ll"tln t, difkil de stabilit" Se ajungc "Il, In cele mai mul1e cazuri, le~ :r lunoa !':i Iie o descoperire ope. I'utol"ie"
/-lematomlll parieta clllouenui

h)d"lH ln(\, Aduc'c un


lli'll l lnl Ilt

aport

im-

op",li lod i In IWPHtll'('. s plcnic-e sau renale [5]. Ptr ',( I'n,a s ubstanei de COntrast ~ \Lh f0 1'1l111 unei Incune, in i nteriolui tlUtl (''( I('d oru l arici organului II " pile' ti v t'Hlc O indi ca ie sigurfl de I II pl ill (1 I'n 1 '('I1('hi nHl tousu " t.(lIJI'II'o,~copi(l esle dificil de I'",f',"uliil In uqeni\ , dar oier- un fl \ lIrllt1j 1!1I'Ol11.cs Lubil fa~' ele ccJeJrdlt' lnvf'stlgn ii" Permite o obser\IU (' directii t i eu v it tii periloneale ,,1 /1 ol'J./II!l elor din abdomen" Este '"cllI-lIl rl In 11("ole situaii in C'<Ire n lip'"/! 1LIHli di "gn o~tic dar snlem "hll1ld l fi pradic,1 o laparotomie " "p tondodC', ca Insi periculoas,,1 1)tI11!1\! Vllllii nC'cieientatului_ l ,npIII"O!l('opul poate exam ina III II,oe l l'OI1V<,nabil o mare parle a IIIj,,'lIIlI'lol" I"llvlLil ii peritoneale Iii ),11 ,LWHlll.l' I.C direct o eventualii II 'I.lll rll' , Hl' ponle as tfcll.lprccia sed iul, Ilw l'imca i fonn a Iezi linii. ( 'blaJ' ductl leziunca prop1'iu-zis{1 1111 PUl ltt' fi ob~e , 'vatil, riind !iituattl fii u ll r\t' ~OIH' lna('('c..,ihilc lap!ll'oH'IIPlllul, <InUl- faptul l'!\ qp eon!'tatrt PII' / ('Tltli Hl lll r ~'I\11 I-IUU 11 111101' li .

pl'cd z<l l'(~a indicaiei s ituaia unol' rupturi

prinzind contractm8 abdominal un pneumoperito-

nou important sint foarte evidente_ Tratamentul plgilol' gastrice const in sutu r dup avivarea buzelor plgii, urmat de toaleta ca vitii peritoneale i drenaj "

TRAUMATISMELE DUODENULUI
Snt rare (reprezint aproximativ 10% din totalul leziunilol' organelor cavitare), dar au o gravitate deosebit [6, 7, 27, 38J" In marea majoritate a cazurilor, truumatismeJe intereseflz poriunea fi doua ~i a treia a duodenului. De remorcat c intr-un procent opreciabil de cazUl:l (20%) leziunea poate fi ~itu a t pe faa posterioar a duodenulu i, existnd o comuniC'iII"C

directii

fi

lumen ului intestinal

p'I h' mui rar intlnH i evolueaz,-' rllr(1 fenomcne clinice zgomotoa!i IlIlI P de Ill oi multe zile" Nu detel"1I11!1i\ r"eacie periioneul, ci dom" ti I cnsibilitate n aria duodenalil. ("I(' tcrc;:; lui brusc in volum puate nntrenll fenomen e dc steIl m"; ,~ cluodenalii, tradus prin viiI". I'>l1 tlll"i alimenlarc i biJioase 17, 10, t :q" De II."ICmcncu un hemntolll dez. \o llllt 'in drcptul HIllPllici Vater JlIJ(llt' (Iu ('(' In ocluziu ci i lu I l pn ~ Illll \llwi Ider ll1e('unir'" Singurul

e loment de diugnos Lic tlt'lc c XlIIn e . nul I'adiologic ('U s ubs tUl1 ll dl) contras!.. preforlJbll Uchldil, (' /lI'C cviden~hlZl1 o Htenozii li duodenu lui In dreptul hcm ntOlllului I I:n Exnmin1"ile de lubomtoJ' pot fi s ugestive "in mod indirect pl"lntr~ o cl"Ctcl"e a valodl lIInilazclOI" tlm,1 s-a produs, in l.l('c ln i timp, () ("()TI~ tuzie a purl.c!"easului. Huplul"a intr"ilperilonelll lj Il duoc\enului es te, de ilHcmcnCn, gr'cu de diagnosticat. Tabloul !'Il. nic este ns mult m<li viu, mut alarmant, H emnelc de Oc s int pn' ~ :t.enie, exist,1 contraciuni nb<1 oml. na l , iar examenul radi ologic' Pl' gol al regiunii a bdominale j"XJllhl surprinde exi s tena unul pnClIUH).. peritoneu" Tonte ilC tCH olJll HI1 Jll1 C!l chirurg s<1 inlcl'viOl! ('u rlIIll(1I0liU cui de sin"drom de iri la\I{' pI' I'll o neal pl"in leziune d(' ol'lIllll cavitar-o Lezi unile l"elropcrilo"Clllc I,{' manifeshl mai eslompol din punl'! de vedere clinic i sInt dHkl1 IIf' descoperi t <,hiar- in timpul ul1I' l lapar-atomii exploralorii /Iii" DIIII! nostcul preoperulOI" poato fi (' V(' II tuai bnuit da(',1 exi ~ t;l O dU! ('/'1 1 permanen t 1n zona peri()m bllkul.1 pe fondu l unui pel"itoni~tn pel'M III lent, la care sc nciulIgJ o JC'\I('o!"! toz~ importantt. i cv('nllln l /) ('11"/ tore a valOl"ii amililzelul""
l'ratmnen(lll chinn"Oi('IJI
'1'1"1\

'"

tamentul loziunilor duodCIl;tl(. (' ".! I I complex i trebuie ;)(bptnt tlpiIITl I de leziune C'onsl<Jt,,1i1. F~l ('\lpT"lntll' trei timpi cseniali : - cxplol"l\l'cu duodc!lulul 1 11' ambele fc~c !ii il ('clorlult(, OJ"j"!lI1lI' din ellvilalell pcl"iloncllhl :
- tnt!UI'Ca C'hir'w"f[klliei PIiI pdu-zHll a lcziunilor' d uoeloll.Hlr ,
pruct!t'Hl'CIl Ulwl inlel"VI'1)

tii ('omplerncnlut"(, a vfnd ("u

IIl'O p

" 'I(i~:N 'I'I~

,1IJ1)O MI NJH.. f:

1<'
prolcJorcn sutul'ilol' duodenule i pI'cve nlrcn pnncrcatitei acute post!1'/llImnticc {6}.
fr

c mRURGIA DE URGENTA

'"
foi ('a
i l c ~ iunll c

trepe tuut!'\ lu ngi mea Sa. Organul nu este IIces l b ll cxn min l'ii vizuale dect PO PO I ' ! un c o. de }n nivelul lui D. 1:1 1 IJ ~ . Gen unchiul inferior, poriu11('11 n Ire ia i a patra snt acopej'1!o. DI n acest motiv, pentru exp]I)I'UI'CU 10 1' este ne c esar efeduaI ('II un ei dccolllri coloparietale a J)CJ l ll unl! asce ndente. Calonul, imJlI IllInl'l eu ultimele anse ileale este IlIl plnH In jos i S pl'O s tinga. RidiC'tH'('1I <,o lon ului tronsvers, adu II/d ., In HC'C IIBl ll. manevr de deco1!U'c, pOl'm ite examinarea feei an!('!'IOnt'O fi d uodenului pe toat
IHL lo ftlc ull't foarte
minuios

l ~x plornl'eo

duodenului

I lInn il1lcn su.

I"u\a poste ri oa r, retroperito1H'1I1n. vn putea fi contl-ol at numai fhlp(\ decolurca duodenopancreat ldt , i\rcas t decolare trebuie s ' 1 fll lfldent de larg, pin in (' (lt l ' pl llt ve ne i ('ave inferioare, Dup 1' \ lI llI lnm'ca completf\ a duodenului, NO vor explor a i celelalte 01'I I"n\' f'III'C, eventual, snt lezate : PII Jl I'I'I'Hl:IUJ, fi catul, cile biliare " '(\ I'I'I1t', l'inichiul drept, 1f" H tomul 'i nlramural t1'ew lull(' lrwlznt ~l evacuat dac este \'olll minos i comp1'esiv mai ales iii nlvl'lul umpulci vateriene. Eva('11 11 1 \ ' 11 se va face pl'int1'-o incizie 1-I'Jlllll l1HC ulal'l"l la locul de bombare IIIl1 xlrn l1 , apoi refacerea peretelui M I'rlJllHlH ullll" Dac concomitent (.' ",, 101 \(\ i fen omene de retenie bi11udl. fie ponle practica un {kenaj (1" II'I'n, 111 d illol' blilorc fie prin t,' 11 11 lub K"hl', fie pl'intr-o cole(1, ltm lomlo.
Ilu }ltl/I'II, '
I " t ,'(1 ]lCI' It () m; ll te

(1 (/UQflt'IIIII,1/ dll('fL M IImlll,t C', /.0 lnL

interesa toat circumfepot fi suturate pl'imar, Se vor aviva i regulariza marginile plgii, dup care se su tureaz transversal n dou planuri, pre-. ferabil cu ac atraumatic. La orice sutur pe duoden este recomandabil s se asocieze o metod de decompresiune, pentru a o proteja. Din acest motiv, nc in timpul interveniei se va plasa la vedere o s ond de aspiraie nasogastri c duodenalu pin sub nivelul sutul'ii , pentru evacuarea coninutului duodenal de la acest nivel. Pentru decompresiunea duodenului, deasupra sutUl'ii se poate practica o gastrotomie minim [6J, rn cazul c exis t cel mai mic dubiu asupra viitorului sutul'ii practicate, se recurge la sClirtci rcuitarea duodenului printr-o GEP [O, 7]. Intel'ven i a se va termina prin plasarea unui drenaj de contact in dreptul sutul'ii i toaleta cavitii peritoneale, Ruptui'ile circulare cu distrugeri ntinse ale peretelui duodenal benefici az de montaje complexe, atit cu scopul de a scoate din circuit zona su tul'at, cit i pentru faptul c prezena pancreasului impiedic o mobilizare suficient a bonturilor duodenale, pentru a se putea I'ealiza o sutur fI' tensiune, Ruptura com plet supraampular trebuie tratat prin infundarea ambelor bonturi duodenale, restabilind circuitul digestiv printr-o GEP [6, 7] (fig, 66). In rupturile subampulal'e capi'\tul proximal poate fi implantat terminolalel'al n jej un, iar circuitul diges tiv va fi restabilit prin11'-0 gnSll'ojejunos lomic, Desigur c,:l tn UC CU3t!1 H iluaie cuplltul dit'ltol
rina,

d U cnll1 vn pu teti fi ex ti r pat , Iti Oll I"JvoI O, ptnt'\ i n dr'e ptlll llOghiulul eluodc. ojcjunollO,7J. m P hig il c cu defect important oi pel'ctelul duodcllUl, situate pc (n u n ntC l'i 08l' cu cJil'ecie longitudlnnld, pot fi acoperite dup pro('cdc ul Tomoda pl'intl'-o duodeno-

[I,;o('lnto

' I\('

(' oi

modnli lnien in t n \Um nUsm clc duo dCll Olc si'l rii ml nil. I'Idl cl.llll., t nlr'(! 20- 35% (2].

TRAUMATISMELE INTESTINULUI SUBI.RIC I ALE MEZENTER ULUI


Majoritatcn le7.iunilol' Inl ('.'1tinale apar Cll U1'mare a unei lov ituri dit'ecte asupra masei intcs tl nale cc ocup o mal'o 3 11pl'llfu ll In spatele peretelui anterior ni o\)c!omenului, fiind din aces t punc 'L ll c vedere expuse tl'flumuU :Hl1ll!1I 1 (fig. 67), In urma 1e ~ lunli ptWrO , 'rl ~

~,.""'\....:.'
l\\\"'\,_

.~

'IjGO, H.upturii duode nalli ~ubn mpul nr tratat prin GEP,


laterola t el'al.

~'I " ,

In unsa fol osi t pendefect ului, ct i cl uodcnului trebuie excluse din ('! rcuitul digestiv, Hupturile limitate ale feei ,'Olropcl'toneale ale duoclenului se l "/Ile a z prin sutur , dup avivaren buzelor plgii. Pentnl eCeclua"NI H ulurii in bune condiii este necesar s realizm o mobilizare tH llI ci cnt H duodenului pl'in r1ecoIn re duoden o pan cl'eatic [O, 27]. In CI ('o~ l e situaii, pc ]lng metodele ti u dccompresiune amintite, est e c 'Icni o l s asiguni m un drenaj larg II I tl paiului l'etl'opel'iloncul pentl'u rl trnpiedieu dczvolhH'ea rell'opcriIlcens t s ituai e 11'0 acoperirea

jcjunos tomie

la n 1te!.

TOl.lle s ulurile se fne' ('u fire IU','cRorbnbile sepurate, in unul /!tIU d o u 1>1ratUl'i. 1n caz /ii se cxcI' utll tlou ti simturi, primII! se fllrc C'I I f!t 'e InvC'I':Jnnte , I>'I :-; lulll p01ll0 pel'ntol'lc, ,'ctrOR Jlf' rl lonltll hltial'rl i el1 i' itnlllif'iI, Il!

FI II, 07. M{'cunhu"l l ti i

c 'c'rt dr'

]ll'odw','r..

1\

10 '

'1 lul1\t'n' I ntl".lInl.I I',

'"
lI vt' se dm:volLti semnele unei iri1/1\11 I)cd loncale. Dac pedoraia ("aC micti, ca poate fi blo cat de ('('t lr'c nllc tlT1!:iC i semnele de perilon lt(l nu moi apar. Pe rs i s t totui

' /fIlWRC IA

m: II UW:NrA

I ilie; ~;NT~; 11Ij/)() /If I N 11 1 1 ':

'"
Imle 'c", ehll'ul'f{h'1l11' II \(, ll ziunilol' cons ln tate : _ tOfl lelu de finitl vn. II ('"vl ~ tii perilonealc ; - <I'iigul'8\'ca tlnul el l'('tllIJ peritoneal ex tens iv. Toaleta pdmun1 11 !'!1vit l \ ll peritoneale, imediat duptl IlIpltrll tomle, este indispensubilli P('llt1'1I a putea explora apoi co rCI'L tnll'lll! cadrul co!ic, Prczen n mut('d J1or fecale i a singc lui 'in UUd OIllHII semnaleaz,i existen~a un ei lezll llii a intestinului gros dc \.ip pC l'fol'/I tiv, Coninutul va fi aspil'llt, 1111' cavitatea pc1'itoneall\. spl'tlol i"l II huH dent cu ser fiziologiC' (ol cl. In (" OII tinuare se va explol'tl Inlr"l'J{ ('/1 drul colic, incepind ( ' 1.1 rurul III 1('.' mioind cu nmpL1lu r'('(' lul!\ , I.( ,~I .. nile pe Cfll'C 10 tn tfl nlrn 11111\ variate: - Conlu ziu falit-Ii Pl'j'il ll pune o seroas pcl'itoll call' 1111111111 , dar pot exista leziL1ni tii" li lrulll lui muscular i mucOs. 'l'ulh\lI 'li l'i ltl de vasc ulari za ie 10('1I1n. , c u ('m 'l' 11e\ soldea .. contuzia pnl'l e ln)fI, put .. duce la necl'oza pUl'celnrl\ II ptll 1\ ilor colici i p erIoro lu ~ (,( \lIHII\I" ,1. - Plaga colici\ simpl d, 11111 ar sali anfmctuoas1\ este, rit' 0111 cei unic. _ Lcziunile ('ornpll'1'(' 1'11 prind, in acelai timp, III I1It' /~ m terul, devitalizarcu p()I'c ll()J' III Hei fcndu-se pe o s upl' u rll ll tll Uns, Tol nici se inC'm]r('JI,,/'t /1 1 pedoraiile multiple, cluju(t'. Un aspect deosebit II l'C'I" (' zint plgi le feei rell'Op{'l'lloIWIIIIi a colonului, Cl:u-e pot fi mld, el lll' de o gravitate excepionul/\ dutu rilli retropel'j\onitci pe CIII'C o tit, volt,\ ca urmare ti contlunln /ldl !> poiului relropel'itonclIl ~'U ('O II i nutul intes tinul.

o "c" "l bllitolc dUl'ero as~i a bdomi11(11 1\ , mai ulcs la palpare, i, n fi11/11 , tobl0 1l1 clinic s e va constitui

sutUlcazi\. fiecare pode. Rezeclu intes tin ului cu anastomoz[1 lerminoterminal este rezervat d oal' pentru Iezi uni grave ale ansei care coexist cu cele ale mezen tel'ului, periclitnd viabilitatea intestin ului (fig. 68).

LEZIUNILE JNTESTIN ULUI GROS


l ntel'esarea colonului inIr-un traumatism abdominal este i nUlnit intr-un procent de 3- 5% fiind mai frecvent atinse poriu nile sale fixe [18J. Leziunea colic este de o gravitate deosebit dator it coninutului hiperseptic, care, ca urmare a perforaiei traumatice, dezvolt in cavitatea abd ominal o pe ritonit grav, adesea fata l. Septicitatea l'evrs atului coHc determin apariia foarte rapid a unor semne clinice care traduc, dup cum spuneam, dezvoHarea unei pel'itonite positraumatice. Durerea este foarte vie i localizat la nivelul zonei interesate n traumatism, dar se generalizeaz repede. Contractura abdominal este net i reprezint o indica ie precoce de intervenie chirurgical. La examenu l radiologic se evideniaz un pneumoperitoneu important datorit abundenei gazelor din colon. Dacii leziunea este mic i perforaia este bloca t.. rapid de organele vecine, semnele clinice sint foarte srace
[18J.
Tratamentul chirurgical. De precQcitatea interveniei depinde in mare msur prognosticul vi t.al al bolnavului. Lapal'otomia me~ d ian, c lare pe cicatricea ombilical, eventual prelun git cranial sa u caudal, este suficient, Actul chirurgical trebuie s respecte u\'mtol'ii timpi: - toaleta primar[\ a cavi tfiij peritoneale ; - explol'tu'ea minuioas[1 " leziunilor pe Intreg cadrul rolic;

In t,cnsu l dez v olt rii unui abces n11'(' Il nse le intestinale. Pn(>u llloperitoneu! apare mai 11I1'{1Iv. ln aprox imativ 90 % din (' 1I7.1I1' i , tll primele fi ore de la acci((('n t nu l'lO evideniaz a er sub {'u polo din rlng mati c. Pl1nc ia abdominal este 1'0v('lntoul'c d a c ex tragem lichid inl("/fIiM I cu tent bilioasn.
'I'ral.amcnLul chirurgical. In('1/ ln t e se va alege esle cea medl nni\ , incfIJcc nd cicatricea ombj-

l''! .>( w,{'~~~n

\i~

1\\

.'lill~ . . . l<T"\\\-~ . . .... I,

B
Fig. 68. A. Tratamentul leziunilor intestinale prin exclzie!li sutur t ron5Vcr~ s al ; B. Tratamentul leziunilol' ciajalc prin rezec ie segmentar i anasto11101,
termina-termi naI.

l1('ulll , Acc/ls l incizie permite exp101'111,(,0 p c toat ..' lungimea anU(\I<)I' Intc~ t lnale.
Uil

Explorarea este mom e nt deosebit de important fi i /LC'tulul chirurgical. Ansele trebu ie <,xlllni nate pe toat lungimea lc)!' d l" HPI'Oape !n aproape, evalu1nd lolodntrl i starea mezenteruIId. Se incepe cu unghiul duodenoJI'Junfll i se termin cu valvula II('(l('cCII In.. Se examineaz cu aten\Il' mu l IIle~ marginea memslenic II In testinu lui, unde mezentel'ul PO(\I(' musc'U exi s tena unor leziuni pun(t iforme. Ph'\gile !:o imple se s utureaz5 11 ' lIn H v(' I'~1I 1 in unul-dou planuri, ('II fll'o scpHI'o te ne resol'babile dup IIvlvlIl'en i l'cg ularizal'ea m arHlnllol', Se pol intilni in,*, i pl gi tlwlllplc, ctajnte, pe o lungime V31'I1I\)11l'l 1 inlcstirHllui. Da('{l ele sint .1 H ufldcnL de ndeprtnte unele ele Idt('lc i lllczcntCl'tl1 esle intact, se

Spiilarea cav itii pel'itoneale cu ser fiziolo gic i un clrenaj suprapubian ncheie intervenia. to ceea ce pri vete leziunile mezenterului, trebuie amintit aici posibilitatea s se produc clevitalizarea unei poriuni de uns , dac dezinseria ei se face pe o lungime mai mare de 2 cm. Aceast dezinsel'ie trebuie, deci, tra tat print::-o rezecie cuneiform a mezenterului traum atizat i. a ansei intestinale aferente. Este important ca rezecia mezenterului s se fac in esut sntos, pent.ru c alt(el exishi riscul dezunirii suturii intes tinale prin tulburri de vascularizaie consecutive unui proces ae tl'Omboz arteriovenoas po,>ttraumatic.

..
2. Vech imea acestor leziunL

ClI1n UHG l i l DE UIlGf;NA

Ul .l ~N T r:

. I IIlX) MI J\! iI/ . ~;

'l'roll lmCll1u l chirurgical PI'Opl'1u- zls o11cziunilol' colice t.rebuie

udnplat In fun c ie de : 1. Tipul i topogl'afia leziu111 1 rons t utalc;

FI g. 69, ColoraIie [ransvcrsaU\.

practica totui sulura in dou siraturi cu fir neresol'babil, sutur ce va Ii protej at de colostomie in amonte. Leziunile complexe beneficiaz de reze cie colic dac stn t recente. Traumatismele colonului drept se pot trata prin hemicolectomie dreapt urmat de ileotransversotsomie (fig. 71), iar cele ale colonului transvers , prin colectasting va fi leziunilor ntinse ale colonului descendent. Anastomoza colocolic trebuie protejat printr-un anus temporar pe transvers. PIgile vechi, n care exi s t un proces de peritonit neglij at i o stare general alterat, unde, de asemenea, vitalitatea pereilor colici este compromis, trebuie rezolvate prin intervenii cit mai simple i rapide, Se va proceda, in aceste situaii, la exteriorizarea segmentului coHc h'aumatizat i la rezecia lui urmat de efectuarea unui anus I:n eav de puc. Anastomozele pentru restabilirea cirrezervat

llpol cu o so luie dc untiblolicc, n eliluic marc, estc impor tanti'! pentru O


(le n tfl cu fi ziologi c
ev oluie favora bil ulte rioA r.

~C I '

~i

'"
b'xam c/t,II, cli nic in /lfu!'!)
evidenierii semnelor dc l1emOl'11 gie , prezentc in pesic :.1 /4 dbl ( ' II zuri l4 , 14] ; bolnav palid, tl'l\ll ~ p l rat, acuzind o se te intensll, CII pu lH r idica t i T,A. pr build :-;fHl In continu gcde rc, poa tc fi re ve ln iOa)'e i constatarea unei sens ibi li ii mai acceniuate in hipocondl'lI l drept sau in fla.Qc, irfldiinc1 fl~('cn dent spre umru l drepL Dud\ p rl n examen ul cli nic descoperim tI) dreptul ariei hepat.ice semn ele lUlill fra cturi costale (de obicei O l:.l) sau echimoze i e sco !'i o li ('lIl' C ates t un impatllocal, probnbiliiu tea unei Iezi uni hepatice, rarc l'j explice tabloul de hemol'ugie III te1'O<1, este mai mare. Diagnosticul esle dl fld l , toiu i, la poHi1'uumatiwl, l11a\ I\lc'i la cei cu traumat.isme CI'UII!H( 't ' I {'" brale - aflai in com'" :illli 10 cel Cll Jeziuni ale torucelu. In aceste situa ii, in ml\sw'lI n care starea general a lI('ci dcll totului o permite, examenul ('lini!' va irebui completat de e:vplorlfrll l' poraclillice, Vom alege acele explor:'\l'I. care pot fi efectuate cel mal nlphl , sni simple i au Un indi ce de pazi tivitnte suficient de ridica t, fiind f r risc pentru accidental.

IreOllie

mie segmen tara. Hemicolectomia

La plgile simple recente j:lG cind timpul scurs de la interJ,


\' c,lI' ln ch irurgical

Drcnajul este obligatoriu, el SI) fi e exlen~iv sau s pe\'miW chiar un lavaj continuu al ca\'i ll'iii perlolleule. Antibioterapia postoperatorie Vil fi cond u s dup antibiograma Jic'hidului septic recoltat cu ocazia i nte r ven i e i. Pin la obinerea nccslor date, :,e recomand antibio_ tice cu speclru larg, cu efect bacl el'idd, pe sel'n gram negativ: c1oramfenicol, kanamicin, Morta1itat-ea in t raumat,ismele rolire atinge 20% IlS, 33, 35].

la traumatism

tl ll es le mui mare de 3 ore,

mai

Hlc8 cincii. sint pe cec ori ascendent, d upil. avlVfll'ca buzelOr plgii se va
tlll !l'\ 'in

RUPTURA FICATULUI
Tl'aumatismul h epatic r mine una din Iezi unile viscerale ronrte grave. Ficatul arc o anatomie complex, baz at in principal pc \10 sis tem arhitectonic de tip v mwular, din care cauz majoritatea hemor agiilor intraperitoneale, Ic/.Ultale din lezi unea pal'enchim ului hcpatic, sint abundente. Tabloul clinic este domin at de !-indromul de hem oragie in1(' t'll."I , Fr a exist a ntotdeauna un paralelism rigw'os, amploarea h emoragiei este propor i onal , de l'l'g ul, cu intinderea leziunilol' heptl tk e [5 , 4, 14]. Cele mai grave sini leziunile \ <1 'H;,lor mari, aferen ie l;I.lU efcl'enie r[('a t\l llli (vena porti), urtcl'U hcpuI it'''', \'enele suprahepatice) clelerlilinind a proape in totdeauna o heIlHlI nHie mpidi"l fatal l23, :12]. Alle ori pierderile volem icc ~Il nl de mai mlcl"l amploare, permi\ 1111 1 I n t cl' v cn in (hi ru rgicnh"l.

!lulCfl practica colorafia transverdou s traturi (fig. 69). Lo pl gile simple, dar vechi, !Ind o exista un proces de peritoulli\ gr av i o stare genera l alte1 n, duc poriunea de colon le'!ll ~1 11i' es le pc un segment mobil, se
\"11 \'x- Icriol'iza in acest fel, perfora-

'J~~~
~ ~~
I

"~-....:"\' .,." ',..::.--.. ' '~" .. )~~ 1 \\\111, "./;: ~.(>

~II\ ).'-rf'
t:\
~
veche cx-

~ rf!#
Fig, 71. Leziuni coll ec multiple
dreapt i
moz ilcocollc

P"ncia abdominafcj

c~tc \UI

~'jH'.

70. Leziu ne

coli c

pc colonul ascendent tratate prin

kl'lo r b:ulll

transformulJ,l in anus

hemicolectomle

('ontm naturii.

anastotermino-termi-

oal .

1111 ('ollc Il'lmsformndu-se in coIWllOm ic (fig. 70). In situaia in care

h'l l\1nllc pcl"lorativc sln t in zone


il ie t'udrun ulul colic, Care nu pot ii
t ! t' I'lorl,w lc, na

cum este

poriu

tLl'n ICnnJnuh'\

li

s ig mei sau eolonul

tlt"lI'('ndc nt pin[, Iu slgmi'l, se va

cuilului colic nu snt l'ecomnndate. datorit procesului de peritoni t care pune in pericol etaneitatea SUiUl'ii. Intervenia trebuie terminat printr-o toalet definitiv a cavili\il peritoncale. S plorea abun-

examen de mure valoare diugnosti CI"l [4, 14J. Este Un proceei eu 1'11pid , simplu ele executat In oriro servit'il! de chirurgie, I\re un indit'e de pozitivilale ~ u fi ci cnt de ridi(' u~ i fCir;l l'i'icuri pentru boln av. (VezI tehnica, i nd i c uii i c0l1truindicll(11 la 'png. 137), Extragerca rhial' a 1 -2 IlII de sinltc din ('8\'i l!llen pcri lon('u ltl eglc ,..,u fid en t6 pentru il indic-a (J cxplorarc ehi rnrciru li"l ul'l{cnlli II

l'

(hll ll 'I/I(' ,1 .. "'III' n \ o

1111

C//lIWJ1G IJI

m;

U RGE/ltrA

{/1t(; lmE

A fJ J)()1\1l Nil U:

,<7

I'hvlll\tll per itonenle, nc de 1(1 80" In'j\ n('ddcnlalu lui in spital. Ilndiognlfia abdomi na L pe 11(11 PUI'C 111 eviden leziunile gri]uJlllul ('oslo l, (!'/lcturi ale coloanei IU Hl ('I I I11t.C locali z ri (bazin etc,). O (l xpl0l'rll'C ele un deosebit 111 1(' I'l"l {' ~ IO w-I,eriogrufiu selectivc! 11 1' I>l lIkl'l , }\('ca s t exmninUl'c prel(lrlt! orl'jll, dco ltfel i greu realizahUli I"on diii de u rgen , nece!'I lHI o l l'usii de arteriografie prin ('/,l(-ICI' i /lptll'attll'A adecvat (sedtlWflf), A l'c ovan tajul de a putea J)I('('1111 tnllndc\'ca leziun ii hepatii i l '1 ' ('hlnl' sed iul 'ilcestei leziun. I h l u/lIlIll(' ,'CII ofer cla te eseniale 11(''4 1)1'(1 fll 'tC l'n hep atic , V aloarea I I( '(' ~ hll ex plOl'l' ri este esenial !l('I, 1t' U (1 puteo pune diagnosticul ilO hcmot'ogie in1l'aparen chima1(111'\/\ 'UiU s ubcapsula r [5,4, 14], Aceclii valoare diagnost ici\

'n

11

(u {\

((I]XU'oscopia de urgenjj ,
((11 ('n i

11 111"

lr,

pen t ru a r lcl'iogru-

fin /iCl hwll vt\, tllnl n eccsare apal'aIlIt , ~ ~ I PI'I'H onal ('li experlen\1:i in IU l"I Ii\ (lx nrnlnlll'i, 1Il t O I'v cn in chil'lu'gica lii IreIl1do l\n rit' pl'(-'redr1lt1 de cll cv u m{lIIlIrI olJIl l/ldo!'i 1. Deosebit de im pol'IlItl I (,,, 1(' H Ilvem la dispoziie o n 11I1It! lhll' ~lUfjdc nt ele singe izo!l"up, hH'nl zil in p realabil la lem jll'l' lll llI'" tll' :17 C (pentru a pl'e-

Vl'tll f!I )I'llll l o ve ntricular)

i s5

1)l1\i'1ll utlm ln istm acesl ~ i nge pe UI! ('1111'1('1' de un c:\lihru convenah ll , IJlII' odll '~ pin" in vcnn cavil f,ll111'1I0111'! 1 1111, Un ni doilea ca Ietet' \'11 fi Il\tl'O(IIi S pim1 I' venn ravi'\ Illrllf 'lomi\ , ( '11 / "(1 rit, o/w)'{/. Tnri zill m\)(1 11111 /1 J.l lIPI'!I{)I))!Jilicll\{l, prelu ng ili\ H\l hom h l!l! ni, o fer de r(-'le mll /I \llltl' ori o lu min ii "ufid cntil pl'n 11 11 Imlm'l'lI d ll1'ul'j.{lrnlt'l Il le.,o\\l111 Inr h\'I>"II ..(" nltl !,X'nlr'U Itlbul

stng, cit i pentru cel drep t [8]. Permite o explorare bun a intregii caviti peritoneale i rezolvarea leziunilor i la alte organe concom itent traumalizate (splin, intestin, colon, mezenter), Poate fi prelungit spre torace i transformat ntr-o tOl'acofrenolaparot"omic dac situaia topografic a Iezi unilor o cere (faa posterioar a lobului drept, leziunea venelor suprahepatice), In acest caz plasdrea u nu i s ul sub baza toracelui i un uor decubit lateral sting "'nt foarte utile (5J, Lapa rotomia median a fost suficient in 75,5 % din cazurile operate in clinica no a<;tr, Explorarea abdominal tl'eImie pre cedat de aspirarea hemoperitoneului, care trebuie m surat pentru a aprecia cit mai exact pierderile, n vederea unei echilihrri volem ice corecte, Ins pecia i palparea suprafeei hepatice este suficient in majOlitatea cazul'i lol' pentru a s tabili sediul i intinderea leziuniloJ'. Am:ecierea exact a leziunil0G.....!n... ven.tarierea 101' complet_~...s1Lun moment esenial al actului _chirUIgical. Mobilizarea ficatului, secio nind ligamentul rotund, ligamentul fI'iunghiular i cel s upel'jor, este indispen s abil pentru abordare~1 in bune condi iuni a leziunilor situate pe faa posteri oa r sau infel'io8 1', Este preferabil de a mobil iza nratui n acest fel, decit a-l traciona inlempes Uv, ceen ce al' putea dure la o cUc\Ul'n important a \"enei ('ave infrriom'c, cu jenOl'en r-il'culnrei de intoul'('elc, cxistnd a... tfel pcricolul de ~ Iop rordiac. Dncu hemol'ng ;\ c<; tc ahund ent i i n un (!ll i,.. ravill\ tii pcri to!lcnle fiC menine chilll ~ u b a<;pilntin 'iingrlrli, (On!I'Ollll pcdieu lil or

vn.,>culal' este ind is pensabil. Mane-

"l'a Plingle (prinderea pediculului


hcpatic nt!'e degetc) permite in aceas t situai e opl"irea temporar a hemoragiei i aspirarea cavitii peritoneale, Declampal'ea intermitent a pediculului perrnile observarea sediului hemol'agiei. Dac ns hemoragia con tinu chiill' n timpul pen"[Irii pediculului, vor t r ebui explo!'flte venele s uprahepfltice, Alegerea m etode i de hemostuzi. Soluiile chi rurgicale trebuie adaptate n primu l r ind leziunii I"onstatate, Hematomul " u):x:apsular ~c lra teaz conservator, De obicei el :o.e l'csoarbe ulterior, clar poate H se rup secundar in peritoneu, c1etel1'llinnd un hem opel'itoneu, sau in cil>e biJiare, antrenind o h~mo bi li~ de obicei inalnt~ de ziua a 5-a {1 6] , SutUl'a s impl cu fire de catg ut gros, plasate in "U" poate fi folosil:; pentru plgile lineare, d a c nu exist pierdeore de pm'ell'chim hepatic. Dac leziunea es le limitat i pe s uprafaa organ ului, clar situat In \l'- o I'egiune gl'CU abordabiUl, poate fi folosit (de necesitate) tamponamentul n su prafa cu me i aplicarea de bUl'ete hemostatic, :? roeedeul este cont raindicat n pl g ile hepatice profunde, deoarece d uce la pei"icolul infec i ei intl'ahepotice i a extensiei neerozei ele parenchim. Aplicm mea pe supr afaa ficatulu i dup ce, n prealabil, am apliool pe supra faa sngcrind ll un bUl'ele hemostatic, Pent.ru pl C e profunde, anlgil fmd'Uoasc mclod~1 CH1"C convine mujoril<lii s Huaiil ol' C'ite (/"bl'ie/IIr('CI -(> xci z i c-c[re/l (1;,

Acenstl\ lllC'tod .'i pCl'InlC' eli m\IHll'C'n C' 'i H(l1dltl l ' n('c'l'o/.tl lc ~li

I'ealizarea unei h emostazc If. \'edere. Pl aga h e pat it va fi a~ pl, It (l de cheaguri i e s uturi dett, i.l lt" va fi s plat cu ser fi zioloRiC' ('~Id, iar fragmentele detaate, in pel'i('ol de li se necroza ulterior, VOI" fi In ~ deprtate prin digitoclu7.ie, Mctoda permite, in (lcolul timp, O hemostaz seleclivii 1,1 o bilio ~ taz eficient, carc poille fi con trolat printr-o colangiog-r ,I r!(-' intl'aopel'atorie fie IransC'oled 'l tid \ urm at de colecistoslomie, fiC' prin p u nc ia coledocului , urmnl ..l d{' drenaj coledocian pe lub }-\ I'I\I' [19,25]. Pentl'u leziuni mai in\i n'iP ~ I' poate practica rezc c in h<'p;111I-1I atipic,\ : este de fopt o dl'Ili'ld Il 'fI larg{1 fi zonelor trnumn1 i:1nt{', plnt"l n esut sn tos , Este cr!<'IH'{, PI'II tru Iezi unile siluate llHt!'gll1lll , 11'1' VO I' li i n acest fel exdzn1e. In fine, rcze cia hcp(lfi(''(J ,.(' , glat penb:u leziuni foarle t n tlll',i' necesit in afara unei ciii de lIho rd largi (de tipul toracofrcnol npnl'Uhl miei) o bun mobilizare II ficu Lulul, precum i un control va~('Ldllr pt'I TI l a penlru o eventualii h emo!1LIIII provizorie El marilor tnllH'hi llll a fere nle i eferentc 12, 11, :n, 4 1,32]. Rezec"a hepalic.1re/{IIIl.;1 l' ,It, inc\i<'at in Iezi unile vase lor ~ 11 1H'( \ hepatice eure nu pol fi HlILlI l'al1' 1;<1 a cinor liga l un\ dc lcl'mlnll 1111 infarct de tip venos pc tt'l'ilot illl de drcnnj a ferent, pl'e('ulll ~ i tll It' ziuni ale pcdif'olului, soldll l(' !'lI Il gilluri vn'wulul'e is('!1Cll1illnl(', SiilW/,ii Xl1t:CIl'/(H"('. I':lu ' 1" 1l' fe l':1 Iii leziuni (lle a1'le l'el I1l'PIiU l ll, venci por le, \'onclol" .'\ up1'll1\ <'p, ll ht' ~ i d'\ilol bilillt'c c.\ ll"ul1upII II! '1' PI'-Ig lle arlc rci IWPlltll'{' ti I ' Imi l ' Irllln1<' pe dt po'!\\)l l \>1 In Il'"

.,
111111'(\1'(:11 flu x ului lIl'lcl'iul : fie 1"e-

ClfllWnGIA
tul bh1iar, dac lezate cile

1Jl::

U IlGF.NA

UIIC f1N'I'f: ,tIl/l)() /I11 N / I U:

'"
2fi-:JO % dlll <"tI?: ud, deI c 1 I(l l1 v '(' bine pl'olcjntll tn lojn lill do ('11 11 \\ grilaju l cos l nl i peretel e nh(\olll! n ul anteriot', Organul cs le lezat fie 1n \11'111 11 unei lovitul'i directe la nIvelul 1111 Zei hernitor<lcclui sting, fie prlu c[,dorca i p l"oiecta."CH uC'rldentlll\l lui pe o s uprufu dUI'lI, Cu \H' ll1/ lI'', ruptura se pl'oclurc fi e pl'1n nld vit'e, nlre agentu l vulnel'lIhll i ('O Ioan<1, fi e prin izbil"cn de ultlm!'!!\ coaste, Un rnccrmSrn PlU'l k ulll1' III le:dunilot, splcnice es te dczin NC l ' l tl ei de la nivelul pcd iro lu lui Vll'I('\I Iar n enzul ci.l dol'ilol' d o I I ~
in lime,

pndnd nrtern prin s impla sutur, dlldl 1\('('a<;18 es te posibil, fie prin , cs lnblli l'cu con tinuitiiii vasului cu ujutorul un ui grefon venos elin sarMn Inlcm sau de lip pl'oj,etic

in 1mumalism snt biliare intl'ahepatice sau extrahepatice; putem u tiliza n acest scop colecistul (colecistectomia) sau, mai eficace, co~

un ('On lrol insufi cient al hcm ost/lw ze i in clll'~ ul inte rv en iei chirurg i ~

421 l.czi unile venelor supl'shepaIh'o !.Inl lom'te grave. Ele nu pot fi I Z'lI l lltc d ccil printr-un abol'd larg (tor/wofl'cno!aparolomie). GravitaIl'n unor asemenea Iezi uni con s t 11\ rnp lul ('li plaga vascular este Zl ptonpp In\ 01.(lcoUn8 mixtli.-supralu'pnll('Q('lI vl1 i con trolul hemoraUIt, lI'c bu lu s;'i fie bipolat, pe vena (!Ivll Inrol'lool'l\ i su peri o ar. Dn('t\ t'ontt'Olul inferior al he' 1Io r'IINlo l nu es le posibil s se fac

/.I~.

0-

Fig, 72, Ruptur a coledocului h'atat prin CQlorafie i dl'Cnaj Kehr.

njutoJ' u l unei sonde speciale cu introdus in vena ca v inr(- ,l o.H'li, obordarca venei pentru j('lil l;t[u'(,)H hcrnostllzei se va face illlpil (lc('oltll'eo duode nopan"U

hnlonn

111'l llldt. ('onl l'ol ul s uperior a l hemo1"111111'1 .,(, VII inecl'ClI pc cale tora-

I'k n, 111 nI ve lul implanlftr ii venei


['HV('

Jnf.,t'jon l'c in atl'iul drept prin


fi

!H,rl('ill'dotomic, Se poate te'lllta in


('onlltHIIU'C' o cIampHre lateralii

Y"rlp! {':tV(' i ~ utllrLl breei vascu1111\', Tn ultim.'1 in s!lInt,1 se va I'e1'llI'h(' III lignlun\ venei supl'ahepa1111', ',ulul'a vcnei cave i re zecia

led acul, plasind un dl'enaj Kehr s ubire. Acest drenaj va fi lsat pe loc minimum 10 zile, urmnd ca inainte de s upt"imarea l ui s efectum colangiografie ele control 125]. Vom ncheia aclul chirurgical pdn spla re a riguroas a cavitii pel'itoneale cu ser fi ziologic c~llel, ncleprtind unnele ele singe i cheagurile eventuale i plasarea unor drenaje, Drenajul cavitii peritoneale t rebuie s fie extensiv, eficace, Se dren eaz atit subhepatic, ct i in tedrenohepatic, de preferin as pirativ.
Dl'enaj ul aspirativ al
caviUiii

cole, mni a lc~ dup tamponmnen t. Moi It'ccvent, hemol'Ugia npHl 'e secun d flJ' , ca Ul'mfll'e a nc cro~ zei hepatice i infeciei locale, Ne C l'oza septic a fi ~ c 11 t ul u i este cea mai frecvent com plicaie, fiind determinat ele nect'oza i s uprainfecia unor e su Lud hepatice devitalizate in ut'rna Im u matismului i debt'idate inSlL fi ~ den t [2 , 4, n, 13J. Infecia pal'en~ chimului se poate dezvolta i se{'u ndar prin propagarea de la o l e ~ ziune vi sceral (colon, intestin), reprezentind un foca r septic, sau clntorit[\ s upuraiei intt'einut de o fi ~ lul biliadl. Tabloul clinic poate evolua s pre o peritonit, un abces subfren ic s nu o stare se pticemicii pentru care va trebui s se inter~ vinil n timp util. Tratamentul trebuie si:i fie {'om plex, sii. cuprind o (lntibioterapic n doze mari admin istrarea de s inge, corlico tel'<lpie, substituen te hepa tice, Fi st ulele bil iare <lU d iminuat mult n urma drenajului
sh t e ma!icalcilorbiliarentl.au~

TrflUIlHllismul OI'~I Ht lll ul ('Ih' ul'mat dc o importantI"! lWrIl OI'II/C!t1 inll'nperitol1ealii, 'J'lIblolil I'l llll~' V/I cuprinde, ded , sem nf' do h('IH(lI'H g ie nl cI'm1, III ('1\1'0 /'l{> IIdu\1UI"! 1011 \11 nele localo tll u It'/lllrn Hll ll nlu!td ,

Hipovolemiu. LlC'ul,lI l1(' It'I\{llIt'('

prin paloal'e, InU1 s pi t'lI ll. ~,otl! 1111 pel'iOasi1, ('oncomilcnt ('U M'lId ", PII t e ns iunii Hl'tot'ul e i o tnhl"/H'(\It,
impodant ,

l,a palpHl'en IIIl{\ClIllI'

ul ll 'rioarli

ti

pal'enchi muilli hepatie


cilor

Ilh t 11'1'Iioriui ve Ici ligaturalc,

111(10 il('

biliare cxtrahe-

IHllil'I' ~'nt I'Ccunoscll te dup Scur1( 111 ('II d C' b il loiau prin colangiogl'a _

rll' Inl t'l lopcmtol'ic, Lezlunca cole4'1111111\11 ~{' trulcaz(. prin SU1UI';:'I, iol' dud\ Ic:dlln ilc sint extinse pri n ('0l"d "\('(' lorn i(> f3], ('o lcc!ot'ul trebuie Illltm'nl, plasindlt-~;c concomitent 1111 d l'(' llllj I<chl' penlt'l,l Pl'olc('iLl IH durli (fiI(, 72) , Drenajul lJiliflt, l''1 I1 ' (",('ni lll P(,IlI!'tt li ('vila O fi s~

tOt'acice este obligatoriu dup tor <tcofreno laparotomie, Complicaiile postoperatol'ii sn t relativ frecvente; (40-50%) din totalul operaiilor (13), Cele mai grave constituie: -- hemoragia; - n CCl'oza se ptic;l sau asep ~ tic a fica tului traumatizat; -- fist ula biliar':i. H e mor a g i (1 poate con tinUH "au poate reaparc n cvoluia illl edi:.ll;1 pos.loperalol'ie, trdnd

matismcle g ru ve sint pot aprea l:Iecundare Important,

hepatice, Mult mai pel'itonitele biliare, ce ca urmare a erodrii a unui can al biliar

nului con~tllllttl1 O ~C'n.'lI1JlJilltll' III hipocondrul s ting, durel'C'1I il'Ud lltld pin In nivelul umfirullli SUIl/{ 1:11 ' se HC'cenlueu zl1 in ini'pil' ]Jl'Orllnd ~I
este cauza1,1 ele irilul!l P<'I'!tOllltll lui i hemicliufragmului sltn/{, /)\1 l"Crea poate II\ cn ini'Ll i o 11I'1/{ 11111

TRAUMATISMELE SPLINEI
SpHna estc organul parenchi rnntos cel mai frecvent afectat In conLuzia abdominall\ 120]. La 100 de l!'lIuma!i smc cu lc:tiuni visccI'nle, ilpliMI este IUp111 in I~Ht{'

costlliii i n H('casti'l s lll tn ll' 1'111('111 constata dlilll' exi.'ltcnll 111'11'1 C'UII tl'l:\clul'i mus('uJarc IO('II!JZlIlI' Il\! peretele abdominal s uo('o .. 11I1 slh t!! Da ('~i hemot'altin nu \ "1 11 ' marc, .poate exista o PCI' IOjldi\ asim,plomntiC'il .'Iau ('u IH.lIl IIl(' ti!! llore (atl'ibuitc de obicei , contU1h'l tonrckc), dup;'! ('are tn Illod 1>111',1' fl pnr semne le ele hemomgie Inll'l'tlt\ Pun('lll nbdomlnull\ po;t.IUvA t'ccomand,"1 o intel'vcnle fii' \11 ~(cn t l\. pentru C''\:I.'Itcn\a urnI! 111'1tt1l

,,"
peritoneu. dtulc 1m,i\
P Ullci a

(; I1I11I1UO I "

m;

UUt if;,VTI

UUI,f."NP."

, t IJVOM ' N/l' ,~."

,,,
ponle fi favorh:u \(\ IIt' {l le jerll. o stoll'lRC' uh d 111 spre dl'euptll, Aducerea 1n plllJ.ll\ li splinei este uneori posibil ii i 1)1.'1 '. mite o ligalu n'l. la vederc II pcdl colului spIen lc i exnminlll'ca c'fl1l1 pancreasu lui care poa te fi In!t.'f ! ' sa t i n trnul1lutisll1 (fig. 75), Onf'll
tl'Hc iune
m a ne v r

vll Hlcn 1)11('/1 c::. tc pos ibil, i ~ tarea ge111'1111/\ II lIf'tldrmlatului o perm ite,

prc1.cn o pC I' itoneal .

ncgoti vi't n u exstng clui in ca-

110 VII efect ull o I'lldiogl'afie toracQIIhdlJrnlnnlii., f,k."j preparare, ce ne IH III ponte furn i za;

hlpomobililate di a fragmat ld'l '1 l1nf.(i\ ;

hcmid iafra(,l111 s ting mai 1'!tllr !lI. lIupluru splin ei se Li'aduce 1)(' tll e ul l'ucliogl'afi c p!'in terge1,'1\ ('onIUlulu i orgllnului, dep lasat t' fI tl) Nlluld fi s tomacului pre<'um 'il /1 flUlIrc\ ('olice In jos [16]. AI/Mumie pato l ogic. Leziunll c ('O le putem inutni snt

vllr!cdu :
Iltlil

eontuzia splinei, cu rupH uhcnpsuloni a paren-

(Illlllului ; I up lUt'tI s plinei , cu inlereMl ul';\ ('/q)'lu lcl ;


l'I IPt l ll'{t N I fr ag mentarea PIII"TH 'ldl11lllul ~ plcni c ; (ic ... l nf.c t ' i'l ol'ganu lui din IWll!I'l1lul SI' U v{\S(.'ulm',

splinei se soldea z IWnlulom subcapsular, ce se d .'/vo l! J'1 1n ptU 'cl1('himu! ol'lJ<tnului. I>lr, hC 't"ll motiv, spUna es le m,idt 111 volum, Nu exl~tl\. hemopcrloIIt'lt, l'll p'l uln fiind inljlccll\. , In aceasIn /,l htu\lc , d iug no~l.irul nu PO~ltc fi ' I!hhltlt Ill'd!. pc bnZIl unei arleriolIt1dll ,(,]((' n vc. c<II'e e v ideni az un 1 tii Oj uhslun\ci de contras t in in111 Ihllunil ti mbrei ::;plenice 1 , 15, :J!I). '1 I'on llt fi l o tuI revcln!ollt'C o splinii dU t (' 1 011'11'\, C 'lll'e (Tcte rapid n voIUIll, toiul H UI'venind in urma unui II fl\!lilllUP-ltn minol'. llcma !omul I1ulwhp!mlu l' se poate !'llpe secund lll. de obicei intre o 2-0 i a 7-a :rJ cit, III ll'ltum tlt.ism [301 i determln !"1 IIplll'lln unul hetlloperilonell,
('0I1LIl/ l a
(\1

1Ir1

rea li z nd aa- numita r upturii n doi timpi fi ol'ganului [30, 44). Celelalte trei cventualiti descl'se mai nainte si nt urnw te ele dezvoltarea unui hemoperitoneu important. Dac leziunea este mi nOr i hemoragia este mic, si ngele scurs se va organiza ntr-un hematom perisplenic, care treptat oate ocupa ntreaga loj splenicii. n cazurile leziunilol' ntinse, hemoperitoneul se constituie rapid, detet'minnd dezvoltarea unei insuficiene circulatol'ii acute, Inainte de a interveni chirurgical, este util a se efectua o urografie intravenoasA, Asocierea C\l un tl'aumatism rena l este posibilii n 4- 10% din cazuri [20]. Urografla pl'coperatorie va permite ~ apreciem nu numai dac exisU't un t raumatism renal concom itent (s ubsta na de contrast fiind in afara ariei renale), ci totodatii sli apreciem fun cionalitatea rinichiului contralateral. Tratamentul chir'u,-gical, Indiferent de amploarea leziunBor, nu se poate conta pe o hemoslaz<"i s pont an la nivelul OI'ganului. Singuru1 Iratamen t indicat este splenec lomia. Fragilitaten naturalfl fi pfI\'ent:himului nu permite suturfl ol'ganului .i nici me.ajul hemostatic. Laparotomia median supnlom biii cal , care pel'mite explorarea i a celodalte organe d in etajul supramezocolic, prel ungit ~1 dupii nevoie subombilical, este suficient. Dac spUna este mare ~all aderentii de diafrngm, pentru o mai bu n luminIi in cmpul operator, se poate prelungi captu l dist.\l tii inci ...iei pe direcie orlzon1al spre (J uncul stng sau se poate b l'an ;) o incizie tmn!'lVersuJ(1 pe mijloNll ind zi ei mcdiunc (fi~, 7:1 A i H),

Acest lip de incizie are avu l1tl.lj ul (' pennHe bun vizualiznl'c i n .. ltor organe ce al' putea fi le ",nl c in ace lai timp (coada pancl'ea.., ul lli. l'inichiul stng, stomac, eolonul transvers sau descendent).

.4

LI/, i3. i l i Il w p m'otomic median suprn i subombUical cu branare transversal spre hlpocondrul sting.
Dup aspil'aia coninutului cavitii peritoneale, se eX'lnli neaz splina evideniindu-s e U 1)OJ' sursa si ngerl'ii, Palparen

h cm Oltic al

pel'mite

apreciel'e

mai

exa ct

Fig. i5, Ligatu\'a pC'dkollilul 111,1011 10

n ICLiu nilol' .

Splenectomia se incepe prin mobilizarea organului I\tl"oducind min:-l intre faa convex lateral i d infragm rsturninc1 organul spre dl'enp ta i n fa (fig, 74), Aceast.ii

ligamentul gustrosple nit este tiI gust, trebuie tlvut grijli ('II ! n tim , pul ligalul"ii vl.\:-;elol' H('llI"to ~I 111 1 se lezeze marc u curburl'i II stOllll1 eului, Dae exisl:.' o contuzl t' C ,)II comitent a cozii pan('I't.'fI!,ultll. aceasta poate fi I'ezccatl'l, pl'l1dl cindu-se o splenopnnrrcll tc(' lfl/llI (' s tngi\. Dup splcncrlomie S(' VII ('O ii tl"ola din nou hem os l nzn :,i /u \' 11 proceda In loaletu lojei !-i plc'IIIt" Se explol'eaz:tl n con linUlll'(' i II' lelall e organe ale c<lviUII II fi ii dominale, Pentru Il pl'eveni dc,wn ltlll'lIli unui abces ~I.lbfl"cni e sllnu, IlI ' ll11il\ in lojo splenlrl'l lin drclwj, pJ,t'ft' I'fibil nspirntl v. Aeest n pcrmlt(' II supraveghere eficare a ev('n LlIlllt'
101' sl ngc d\rI !n pl'imelc Ol l' tI~, III interve n ie . In cvolulu P0'l(()j)('!!1

fl~

ii

r'l loIJlll/.llnU ~p li!l('1

torle es tc Indi('lIt de:-;eol'1

f 'lI,

rlnpll

,"
1 ,'lmclc 24 dc or e, si, se ins tituie ,
h(pur'lno lc t'llpia (5000 u . la 8 ore)

CIII/WI7Glt1

m:

UI?Gf.'N'f' 1

UIlG fJN'f'f;

AII1)O I\1I NA I , ~:

III T
ocu lui

pe ntru fi preven i lrombozu ~ plunicc dllp liga tur .

venei

'ntAUMATISMELE PANCREASULUI
S int. I'flr In(!nite in contuziile 1 )d olIIinal c ( 1 2%) , dup a li au11 lo d 1:1>1 1 d1im' s ub l % , clar atinger 1\11 PUI H'I'Cnlh.:!\ este o l eziune deo-

'Hlhll (1(> II' lI vl\ , di n dou motive: \'i!\' 111'10111'0 !l1lo ldcul,lna insoit de lo" hml ilie organelor elin vecinfl lnte, tllJlI 11103 al e
i

duoden ului
grav)
.i

aceaoo;Ui situaie este intactti, dm' traumati smul esle Ulmat de edem loca! i aproape ntotdeauna de dezvO'l tal~a ',--mui hematom ffilbcaps uIaI'. In traumat.ismel:e mai grave carpsula i parenchimul pot fi rupte . Lezi'llne a s e produc-e m ai fl'CVen t la nivelul 'COrpului panereaSJului, putnd fii parial sau totaltl. Dawrupwra este tot.al. fragmente le pot fi complet det aate sa u s ingul"llii punct de l.egbur dintl'e .ele s l reprezinte canal1.l1 Wirsung. De obirei vasele s plenice l~n iJn,laci.e . FOCat"1.11 lezion<ll poate fi mascut d:e:un importan t hematom perig]~ndular [28] {fi gura (6) .

c.., lc domin nlIl de semnele

('III't' est.e

ceOl mai

In l. put Ind fi in leresa te insii

[21, je-

Ju,I1t11 ~ HU ~p!ina sau Ql'i-eure alt OI 'IJI IlI. 1\1 doilcn c lemen t de g ravititlu 11 CO t1 /l IHulc pancrca til a ac ut pn'llll'lll lmnll d\, ('ilrc se POl."llC dezvulln eh lr l" c1upn o contuzie minor

Il Hllll HII'l . !)!n ilcm;t moUv, fi ecare ti lL\lnll d Imn pan(,l"catic trebuie

('on'lldc r'Ht

~i,

In

consecin ,

ltatat

(' II () !>1I11 l' t"cn l. il acu t

polenial.

ori lezitlmecanism ~ 1 1l tl lr' lv lr'C :1 nlllndci pe corpurile vl'l'lol)I'(IIO I n (:II,:ul unei lovituri n t .' /[ 111111'11 ('pi l( llst r ic . EfecLul haullllll.llllllll llli pOli te fi accentuat de llIH'h' l11 ort1cnLc, cind printr-o I Ip](' r'I II'{' InllinLc ~au n poziie e 'ltll dt\ , lH IC'll' lc abdominal este . '
11 111 .'(111

1)(. ('ole mai multe .111 11 11('1 prodtl(' pdntr-un

, ....
.'
Fig. 7G. Ilu plm;'i transversal{\ c ompl e t . u pun("J"casnllli n zona corpului,

' 11l(l/.Om.;I' patologict.: <I ~PCC Itll I (,l'.Iolln l esle foar le variat, m :ltl lInci 111 111njoriltllC(L cazurilor (J (' IIIl ('()I'(! lI n .l\ c u natura i inlen111 1111('11 1.I"IIlIn1util1mu lui . 1,(''1.i IIlH'n con mlt i simpl II ' 'fl li) ('on ll1-l'l ~ 1 f.{lHl"\(lcl. On!Y.'ml n It. .

traumatismu llii pll net"entic evo lueaza in 'C lupe. l ,iI incepu t ~tilren ge nerOll !"1

Tabloul dinic al

pl'jm m. In aceas l prima pel"ioadl1 nu consbtnm nici un fenomen parli r ular care s semnaleze exhtena lllH!i atingeri pancrealice. Singurul element de diagnostic precoce fi poate oferi dozarea amilazelol", (!lI"e cresc rapid dup traumat.i s m [15]. Dac nu exist alte Iezi uni importante pentru a indica o lapElrotomi-e pl'ecoce {semne ale un ei hemoragii intraperitoneale grave, ('ontractura abdominal cu pneurn operitoneu) sub tratamentul ant iac, s tarea general a accidentatu lui se arnelioreaz. Ace as t perioadel iniial este tn'l11 at apoi de un interval liber, (u o s tare general satisfctoare, (iLre poate sii dureze ele la citeva o le la 24 de ore [15]. De obicei la :-;f1 ri tul acestui interval se instaleaz o durere violent n regiunea epigas tric, apar vrsturi frecvente i starea general se altercazii din nou. ocul reapare pe pl"m ul plan, este foarte important i 1ezistent la tratament. Aceast lccde re CI evoluiei bolnavului esle deter minat, n principal, de procesul de pancreatit acut ce :-;e dezv oft in urma distrugerilor tisulare i vasculare. Prin ruptura 1~1 ~\'1de i s- au eliberat protodiastai': ele, n s pecial t ripsinogen care in ucost interval s-a activat n t rip!, jn i cleterTnin un proces de auto! j z ac ut CI glandei. ocul traumedic este urmat, dup acest inte tval liber, de ocul enzirnatic al pancreatitei acute. In aceast perioarl5 diag nosticul de leziune g lrr '1 d u lar este sugerat ele doza rea nm illzelor ('ale elting o valoare maXi1l1:1 att in snge, dt !-ii !n lll'in,j II I De asemenea leucoci l.ozll e~l(' Jll 1 e, ali ngi nd f,' oc\'ent vlllol"\ in

n1 I11 C,

jur de , 5- 20 mii lcucodto pt' Dl.l lol"i lfl dczvo1liirll Pl'/) ccsului de pnn cl"ca li Ui., in ('tl vit !! tea pel"itoneol npm'c u n lkhid (((. reac i e. O p unc i e ubdoml ll!d n pl'actic at n acest mom cnt c ... trage u n li chid serohemoragk, III activitate amilazi c foarte d
c1ic al .

l'inncl seama de fH zc lc cvolu tive ale a(eslui tip dc tm umil tism, precum .5i de pan crcntl ln acut n dezvolt are, cu toa te ('om plicaiile ei imediat.e ~i trrrd i\'l', tratameniul trebuie s fie adclv;!!, s pecific, medicochirurgical. Tratamentul medical, (are , 1 fost expus detaliat la cu pit ohd Pancreatit acut. vj 7~u com b, l terea strii ele .50c, rc ~ tnbllll'o n echilibrului hemod in m111c i ll1('{' trolitic, precum i combnLel'o/i IIpli riiei.i dezvoltrii pl.lllc/'calltf'l acute posttraumatice : - corticoferapia s ub fOI'!l1,\ de hemisU'ocill1M de h.i-elrocol'LJzon este indicat fiind prezente 1111' bele tipuri de oc: tl'a umatlc ~l enzimatic; - medic aia anlisecl'c tolll"\', parasimpaticolitic de tip ntropl!1 fL 4 mgl". la 24 ore, sau i mai efi ew'l' probantina 15mgr. la 8 orc ltc buie asociat obligatoriu; antienzime : tl'a!:J ylol 300000-800 000 u. pe 24 ore in travenos. Antibioterapia cu spectru larg i medicai a anUhisLurnini r d trebuie s completeze terapln . La aceasta se adaug!! aspil'n\ 11I gastric continw:'! i regimul li jeune,
Tratamentul chirurgieol,
Iil ~

parotomia, va fi practicat cii m,d precoce, prcfcrabil dup scoult, 1l'1 1 bolnavul ui din o c. De obil "(,I,

I
Int{:I'v inc dotoritii unei li trl !" 1 ijcnct'u lt:! i n eon tl nU(t clclcl'o1' 111' ('. fi u pn1'ii e i unor !:lemne abdo,nl l1(\lo d o ]lerilonil<'i s au chrlll' deW'ln l not l de m c ninercll unei su"il"i II t' p(' r ltonll-l lll, carc al' putea sem 111\111 pO!il blllla tc a unor lcziuni duo(lullI llu bl oC'lIlo. Inciziu supraomui Ilru lfl ]wc lun g it o fer o bunii l umin" pentru cxplol'H1'CCI paocreaH u l. Lu cl c'Id l iderea cav i tii peul
1,0

'" 111.,1\,

(.' //I/ W/W / A

m;

UUW:NTA

U /{( ,!.'N "I' I-:

I 1If)(}{lfI N JII. f:

tom j28].

:-.ubcap~ ular

Capsu1a

retropedto rlC'ul pancr eotki"\ e:-.lc

intacl<.

I'l lo,1cole se 111'11111


!lUI!

$.{scte,

de obicei,

I 'Hrltlt nl t! II p l'crhtbili'1 de singe sau


rIl Ltl ~( I ,lir101clll, iar pc seroase, n J('!l III I'l\dl'lcin a mezenterului. 11 1(' ptU! l!I' ICl p ..m crcatice, se

In

t'(lI\' ,!nl t'l Jll Ullcroa<., c pete de citaPI\Plllonc('l'ozli , nu'o alesUl ex isI(ntli u nul proc'Cs de pancl'catiU't IH'ul l\ .

I;:" pl orarea ct i red il panl'u" ''> \lhJl se> poate e rectua fie t.ravt't't.ln,1 1I1!lIme n tul gus trot'olic, fie 1 )l'ln ei{'('O IU1'C rol.oeuliploie<i, Slo II lhl 'l l1 t'tl lc tr,dcp{u'lnl r n m al, iar ("01011\1 1 11'lll uo!V('rs cl1udal , Pen tru
r"mulllI/u 'eli

fetei

postedofl re

11

Illh ru ld M' irw izea:t/\ per itoneul II HII g(n ll Inlel':de n D 2 i se decolo ' h il bl ond duodenopan creat ic Npt'r ' ~.t l n/{a pin in dreptul venei I'U \'I' Inf<'I'1 01ll'c (Illnncvl'H Koehel'). ('u w 'cu<; lli oelli' ie ~ e v a exp iUi, . ii i duodenul ( 'IIl"C es te frceVMI! Itl tl' I"l'''1I1 in t rHllJnulism [2 1l Ol'l cc hcm .. tom lUCi d va IreIn d (n ~ ,('(';lt ! evacual pc11tru c:.i .. 1 p41lrll' n ~(" lTld c leziu ni core ne<:c_ " Hu !t'ulnrl1cnt chirurgka l. Proced .. ,' lr r ' hln1l"l" C"ule trehuie adapI n lr ' IIp\ll\1l <Il' lez iune eonstH 111 11\ I I ~ I , ('ollluz ia pnn('rca li el!. se ('[l lai "'11"1('11/.. 1 prin edem local al
1 ullll'l, (lr
I">](>/('n ll

unol'

e chimo ze,

111111 mllll HlIli mui puin intinse, /fI, 1'\ t'nI H"I, t''Chlclltll l\Jwl hCI11I1 ~

Pl'Oblema care se ridic in este de a . ti dil('[i t raumatismul a lezat totui n profu nzime canalele pancreatice, PI'Oducnd o ruplu r sau o contuzie a lor, mascate de lama d e parench im aparent intact. A fost recomnn dat pen t ru acest motiv wirsungogra!ia, care, ns, nu poate fi efect uat decit prin duodenotom ie i cateteriSrn retrograd [15J. Dezavan taj ul acestei intervenii corn;tfi tocmai n obligativitatea duodenotomiei, cu]'e tran s fo rm t raumatis!Uul pancreatic intr-un traumatiSm combina t duodenopan creatic. 1n plus d e Ht-eas ta, procesul de J}<'"lnc rea tit ac u t poate duce la compromiterea suturii duodenale . i dezvoltarea un ei fist ule grave. In mod practic hematomul trebuie dh;ecat i evacuat pen1ru a putea examina glanda i pentru a putea trata orice COntuzie sau dilacel'are ce ar fi ascuns de hematom (12, 28]. In lipsa unor lez iun i care s necesile un tratament chirurgical s pecific, se va infiltra s ub capsula panereati c xilin 1 %, la care se adaug hem isuccinat de hidrocortizon .i, eventual, antienzi me. 1n dreptul capsulotom iei se va p lasa un dren aspirativ (fi gura 77) [15]. Sp l area cavitii peritoneale cu ser fiziologic cald este util pen t ru c<1 reduce iritai a serousei peritoneale detenninaHi de con tactul cu sucul pancreatic. Unii a utori l'ecomand efectuareo con com itent a unei colecistostom ii sau <'o ledocotom ii urmaUI d e drena j Kehl', penh'u acelea.i 1'1.1iuni l'a i In pan rreutHa acut{l . l.a I.lccidenta ii virstnici cu (arc rC:-lpimtol'ii, unde luind de aspiraie
acea st s it uaie

nHi'(]farin g ltll1 ,i , It' (uvod zil instu ~ lartm u nei i nfec ii bronhopulmo~ nun!', saLI la bolnavii care prezin t lj l 11n tmurnatism loracic asociat cu

mii i It"! s tingi i I"uptudl (W rd (un) , udicii pcntl 'u frilwn enLul dl !lln l, urmat de n chiderell bontulu i P]'O x imal dO Cli ucesla se poate ('on serva (fig. 78- 79). De usemc n('H au fost practica le su lul'u c analulu I Wirsung pc tub t utore (PelleJ l' r, l )

'"

sau inlubaia canalonl dup sflr)!' .. tcrectornic (Doubilct.) Icit. de 1::1 [, DuodenopanCl'ellLee tollliil hC v a indica doar dac{1 e x i s t Iczllln ! ireversibile ale blocu lui duoden o.. pan ereatic !.21J. 1n acea s t silufllio
~~, ~,

i i. Infi ltrarea eupsulei pancrcariee i d l'~najul asp;raliv al lojei pan(' rcatice.

lul bu rri de ventila ie, se poate del lua o gastrostomie minim p e t l.l b Petzer. In rupt urile totale ale g landei. cu s au fr interesarea canalu lui pancreatic prin cipal , t1'atarn-c n1 ul chirurgical local este obliJu toriu. Exh,t foarte multe tehnici chi rurgicale pentru rezolvarea lu ph nilol' p ancreasul ui, care, de In pl, a u ncercat s se adapteze d lvc!'selor tipuri de leziune. Trebuie de la inceput sublinia 1e trei aspecte de ta c tic chi!'Iu l-' ica l'-l : - s utura glandei nu este ind icat.ii, cci fenomenele de au toliz lom lii o fac nesigur; - rupturile pal'iale se tratenzii conservator, exciznd even ~ Illal zonele de esut necrolic, dac le"llUnea este aproape de potcoava duoclenu li"l, Dac leziunile se urui lu nivelul cozii pancreasului, se poate proceda lu o s pleno p ancl"1~l.\ l('l'tomie sting'-' ; - da c ruptul'R este loial, In! 'l lli'ind d ed ~ i ('nna liii p:ml'rea-

I
Fig. 70. lluplW' compld l1 11 plIn, ' .." 1 1 sulu; cu ntrerup er ea WII'!;Unll ulu I i I'UplUZ'H JlC' Dt.
,,""-,

...

"

.. .:'. ~'\
,
".',

"

')

... '

1, '
~ '

.. /

Fig. 7~J. Tl'atumcntul l'uplul'li pann I' II MI lui p l"i n splcnopancn::u tC('Iomh ' /l tf llW t\

I II' ' C PI'IH'lid\ splcnopn n("l"clIt c('l o

fragmentul dis tai va Ci l"ei rnpllll1 tat ntr-o ans,\ inles tinnl.\ in ".v l! prin tr'-o P1111 CI'cu tico jeju nQsI,)m II' [21], penl]U a preveni inslnllln'lI d iabetulu i. La m:cslc inlurvcn \lI !re lu rl!' aSOl:.:it.te rJrellaju l b1l11l1' (('OICj'iI, lO ~ toJllil" SUU t"olcdo<'lom !o ('11 ti 1 ' '1

'" nuJ

C/rtlWI1G1A Dt: UIlG Kf\'T"

--

I rl,'Ulm.,.I': AIJI)UMIN .... t..t:

1!l1

KcJlI')

gastr'ostornia de as-

pl1'H l (>.

N l~ VII

D,,('l\ dllodenul esle suturat practica i o GEP pentru

N ('on!CI'en din circuitul digestiv a 1I1'("l lulll. Drcnnjul aspirativ in fo1'1 11' V II ('om plcta intervenia.

Cu toate procedeele foarte vlIl'lntc de tratament, gravitatea \locului generat de t raumatismul n1lln(!c i determ inil nc o mortalilll l(' ,'idic"t." in jur de 40% [26].

TRA UMAT1SMELE HmlCHIULUI


Stu tistic rinichiul este orga11\11 ec l mai frecven t afectat n

('onltl'l.illc abdominale. Aceast Int'l don l\ C'1'Ct:\CU tii es te explicat /lIft lIe s ituai a sa l o mba r i reII Opnl'il ol'CI.l!l\, cit, mai ales, de (lIpllll ('1,\ marca majodtale a trauil H I! I ll llwlOl" ~C cxtel'iorizeaz prin ht'lllhludc. ('onluzia renal poate 111' 11111 ll lH.:i loviluri cJil'ecte n rerhUH' l t lOruro1ombar[t sau lom1 '11 Tn IL.., trcl ele situaii l"inichiul )111 l"l lt pl'(' '1 nt in tre Cal-pul contOndent

-5i coloa na vertebral 5au apoIizelc tran svel'se_ ;\natomie patologic_ Lezlunile po5ttraumatice s int foarte \'[1ri a te , Ele merg de la simpl fisu d pnii la detaarea t raumatic a I'in<'hiului din pedicolul s u renul. In general trebuie d eosebite _ leziuni n care capsula renal este intact i Iezi uni n care capsula este afectat . . Scheparc1 d urmtoarea clasifi cm-e fi leziunilol' I-enale IpO _ sibile : - contuzia s ubcapsula1' fi parenchimului ; - ruptura su bcapsular a parenehimului; - ruptura transcapsulanl a pal'ench imului ; - nlptura pielic ; - ruptu!'fl parenchimului combin at ('u ru ptura pielic ; - smulgerea rinichiului elin pedicolul s u vascular. 1'abloll[ clinic, Este dOminat de triucla oc, hema turie .i hematom relroperitoneal. Exi s t o leg tur dil'ect intre p rezena acestor elemenle in tabloul clinic .i tipul leziunii l-enaIe,
Smnne clinice majore

'i
~" Ruptu r

1, Hllptllr p iel\ell

I P"I'zcnt
grav

"

.,
n1.'lSi vll

,
\nn.tt.rlat 11 1'lllO~ nul ]ll'''n'
\lrJl1()~

parcllchima-

masivll
absentlt

IJ JtP+lnrlltJ','1l

IO:N'I i .piclicli

li. Smulgel.'Ca pcd iculul ui rennl sa \1 nlp~u-

grav hipo\'o!cmic

mnrc,
rapkl

cu

fl c:wollnn'

".1 vasclOl' renal e

Dintre cele trei semne clinice amintite, hematuria i hematomul perirenal sint consecina di]'ecti\ a h'aumatismului. Hematurin este prezent n 98% din Iezi unile renale. tn schimb hemalomul peri renal nu se fOl'meaz ded t i n co ndiiile exis tenei unei ru pluri a capsulei renale, Concomitent cu aceste dou[t rnanifest{lri clinice apare durerea lo mba r i conh'actul'a lOcal _ Din pun ct de vedere al gra\it ii, leziunile I-enale pot fi da~ ificHte n trei fOI'me clinice : - contuzii renale benigne; - conluzi renale de gravitate medie; - contuzii renale deosebit de gl'ave_ Marea majoritale (95% ) apa r' i n primelo\' dou f orme cli ni ce. Diag nosticul de leziune renal tre buie precizat printr-o serie de m ijloace de explorare, Rad iografia simpl i urogl-afia, (1.1 atit mai mult cu cit pot fi cfeduale chiar imediat d up internarea b olnavului, ofer datele cele mai p I'eioase_ PI-ezen a substanei de contrast in afara ariei renale s ublini az ru ptura capsulei orgaIlului i dezvoltarea unui hematom peri renlll. Rinichiul mut urogra ri (' este un uit a~peC't ('e poate fi intilnit Ir8lwilol'iu, legat fiind doar de

bolnuvuJui iii itI> renale, Ab:ICI1\ fl imagmu renale poate in ~e nHlI l ns t o todat i un traull1n\l!jlll 1 '(' nal grav (ruptura peclko lu llil renal), Urogl'afia este, In 1II ' {'lul timp, un excelent mijl oc' dc liPI{' ciel'e a ana tomici i rur1qi{,1 rlnl chiului contralateral , Arteriogrnfia renn !11 ('1'1 1" ti investigaie de finee , POlII 11 fi efectu at chiar la bolna vul In Iti potensiu ne i clarifi cli sltUflll1l 111111 tomolezional il rinichiului 1 11\11 urografic (leziun i ale pcdko lulu l vasculal" compl'e iun c ex lOl'nll 1)1' bazinet , obsh-ucia e;lUo]' Ill'ln,ll" hipotensiunea
sena s ecreiei

cu cheilguri)_

,.

,;

Vr, !o;U'C(l IezI uni! r(' nole

_1n traum aUsmele {' li dc tll ~,ltl ale pal'enchimului renal, IIl'lel'l n grafia a d uce date esen iale dc~pl t' fragmentele devitnJizale.
1'mtamen.tul cltirrlr'u1ntl

,
( "Mllul'll'
KU oc..t'p su!.a-

oo

hcmatllrie

H.I1.P _
5

"
ftc:oI:lus sou <lbront l1edus sau
ilb'>('lI t

.,
prezent

,lai'

,
~

rl'l ti 1)1I1 t'I1(' hllllu]lIi 1111111111'(1 <rI1 1 )('Dpsu ]orli

retllJS11

ab5en t suboap.'>IIlar.
Umpi
Exist posibllital(!(l formrii un ui

prc7,cnti'i [\al'

lTucll

hcrnatorn periren.al In 2
1111111111'1\ 1'('1\1111\
I

j,(lI'.'nrhlmnto.'1Rl!

PI'czcnt, de

prC7.1'ntll.,
ln1U'('

jll'O)cnt, pontc hin mar I


proporii

l~. 'uv itaic

'I)('([i(', dur fie jlllo;'U' lIu,-nVII IJI' IIUI"('UI1l

Trebuie in stituit de Ul'R'en fl durll' n formele foarte grave, cind 111 tel'ven ia are in primlll dnd 1111 scop hemostatic (5 % din ('IIZUrl) . In aceste s ituaii ('01\ (1 111111 care trebuie adoptat" cos te cit, I I ps tra pe cit JX>sibii rinkhiul , n'lI lizind in acelai timp o hel11 o" IlI /li eficace, Se poate I-CCUI'J(C lu 111111 ponamentul Cll mcll SUl! III :n tllll ll parenchimului l-cnnl nlund dnd exist phlgi ale dnifohiulul. TII In\umutism ele cu l'uplul'l C'IIII I

1/011

ClfllwnGIA m: (lHGr; N"/" \

[ f Ur,'f.,"N'fI': AIJ/)O MI NII U ;

J.~U

pll'l(' foC va putea pn1dica nefrecloml u ptu'liHl;j i numai in ultimii. 1r1u lu!1l\ nefl'cctomin: nici o ner,.{'('tom ic nu se va efectua fr t'onlrolul urografic al rinichiului 4 '{'m t t'(lllItel'a 1. Tl'ebuic subli niat nc o dat ('11 , IndHel'cn l d e amploarea inler\'(' n ~ lc l .pc care o pra'cticm, 'UraUl'll rin osto obligatorie chiar dac 1',1 ~{' {'xoC'u I pc masa de operaie. Rin ichiul se poate aborda fie [lI' ('fi l e l om bar, fie prin lap81'Olo-In ll' m cdinn lrans peritoneal. UlIl nlII Inc'lzie, dei poate nu ofer t'f)lIfOl'tlll o pc mtor obinut de o lomho l01l1ie, mc morele avantaj cil p"l l1lllp ('hirurg ului si, examineze loulil ('Hvilolea peritonea l i s II 'lI l('zO even tualele leziuni asot'l ul", 1)11C,1 I, timpul lombotomiei ul)'lI' I'vll m in s prin hanspal'ena IWllt onc ului si nge sau alt lichid Pliloloj{k it, abdomen, vom pracI I('tI (') broA ~i vom explora cavita1"/1 p<'l'ltoneo ll\, 1 -;"H("\11l1ea hemat.omului pe_ 4 li "11 111 t)'<,buie f c ul1i cit mai compllt, pontl' u 11 pl'e"eni procesul de rllll'o?(' loen1" l"etl"o peritoneal. 1n ('n;~ de leziuni intraabdorrd u l1 1 (l~1(,)("i .... le, tratare .... acestora 0
1>1'11I 1('IIZI\,

IrEMATOMUL Itl':T l<OPERITONEAL

(!lR.P.)
111 tl Plltllil ('e ILl l ogriiso~
(11111'111.

J)rrlrle~lc

co l ecie hcma ( ic

retropel'i-

TII nWl'ea majoritate o r8ZUIll m' ~1 (' tll'zvo ltli. CA urmare a unui Ilillllllllll Hm abdominal, dar pan(e
11\ 1'11 i

o etiologie ne!mumat i('11,

Ioarte diversi:\, Pe o statistic<i publicat de Clinica II Chirurgie in 1972, cupri nzind 45 de H.R.P., 89% (40 de cazuri) aveau o origine troumatic<l i 5 (11 %) el'au netraumatice. In cazul traumatismelol' abdominale. hemoragia retroperitoneaM este ntlnit ntr-u n procen t relativ mic de 2-3% . Procentul crele dac la conluzia de abdomen se adaug leziuni ale scheletului (bazin, coloan vertebral) pentru c H.R.P. apare ('a o compli caie n fracturii de bazin intr-un p1"Of'ent de 10%, deci relativ ridicat. Hemoragia poate avea originea atit n Iocarul ele fractu !' pl'opriu-zis, ct i pri n lezarefl unol' vase ale pelvisului. Hem3tomul este cu atit mai ft'ecven t i mai voluminos, cu ct fractura este mai co minutiv. El apare n 25% din ca zu l'ilc de fracturi ale bazinului, cind sn t 2 oase fractura te, i in Pl'Oporie e'e f:2.5%. pentru 3 sau .j ramu l"i fracturate, pentru c in aceastii situaie este interesat aproape constan t arcul vac;cular obturator (mai ales in fl'actura ramurii ischiopubiene). Odat cu Iezi unile O~Dase sau din cauza lor se pot pl'Oduce i Iezi uni ale v<1selm' mari din bazin care contri buie sau stau la originea unOr H.R.P. foarte gtave. TJemorugia retroperitoneal5, (le origine l'enfll, reprezint o fi doua ra uz,1 COl frecven . In legAtUl'ii cu aceus ti:\ etiologie trebuie deosebite de la inceput: , ~) H,RP. de origine lt')lImalJca; b) II.RP. peri ren ale 1iJlOnIane, can~ (u prind mai multe circ um s tane eliolog('e, organul dc-

tet'mlwnlL al hemoragici fi.i.nd rinj ('hiul. Se includ aici: - H.R.P. de origine tumom l ; Hemalomul p~rirenal "pontan (Sindromul Wunderlich): Hematomul peri renal, aa-zis sw,:mtan, legat de fapt de unele afeci uni de sistem ca II.T.A., aterosclel'oza, leucem ia, hell1ofi li a; - H. H,P. de origine suprarcnal[1. Pentru ca un traumatism renal S{l se soldeze ClI H .R.P ., trehllie ca el s produc ruptura capsulei renale i a parenchimului, ';nu a vaselor din pediculul renal. Hemol'agiile sponta ne din ,; paiu L pedren al snt extrem de I'ure i pot avea la origine trei ('aUZe : - anevrismul rupt, situat la nivelul am'tei abdominale, i mai !"!lI", In nivelul arterelor iliace; - tumori suprarenale, de diferite ol'igini , rinic'hiul hidronefrotic ; perirenal, - hematomul ~ pontan propriu-zis descris pent!"u p rima dat Ge ctre WunderBch in 1856, care l num ete apo-

Hcmatomul poat e ('(hl ltW can titi vari abile de singe , Olt, ~ c est punct de vedere H.RP IIj putea fi clasificat n [~8 1 : - more - intinzUldu-<'>l' d(' la fundul de sac D ougln", plhi In pol ul superior rena l, in pn \i ul subdiafragmatic ; - mijlocie, cinti hem OI'.~I,1 nu depete polul inferior al !'l nichiului ; - mici, cind hemoragia esli' localizat numai la nivelul bazilul lui, nedepind spin a iliaci\ lin i I' rosuperioal', sau este sihwt In jurul d iferitelor organe, de ollic'd Jezate (pel'iduodenopan(,l"cati(', mI' zenteric, perirena l). 1[cmat olllH I poate masca, "I.unci dncl es t" Uns, leziuni ale unor OI'I[UI1(' 1 '41 '('11 peritoneole (duod en, I'l1id11, pli n Cl-eas, vase mari - ven ll ('/lV I1 , II I tera iliac, 301'la, tll'c lOl ' 1'11', ), care pot Ii surSA hcmmuul(1,

'Il

In

situaia

u nei

hemnrllgll

plexia

spontan

a capsulei renale,

H.R.P. lraumatic este, de reg ulil, ntlnit la virste tinere, II.R.P, netraumatic se ntlnete la vi t'S te mai naintate, cind cauzele e tiologice determinanle snt mai frecvente. Anatomic patologici!. La examinare hemaLotnul ne apare ca o bOll1bare a spaiului retroperitoIleal, iar la palpi.l1'e se poale per('epe senzaill ele f1u ct.uen , dac,i (' X HI.i\ o ('olepie delimiUMl, sau de Imrl'Le, dnr~ 1l.H,P, este difuznl pc o mal(' S \lprllrl l ~ 1\ in s paiul 11 p ,

active, hematomul oclall''t f onll ili are tendina de a difu za in ~ I)lt \i \l l retl'operitoneal, ajungind dlLu' In afara lui i coool'nd pn lu 1'(lIlft cina coapsei (t.-avel"sind !-i pilU nl pelvisubpedtoneol), unde' ;'111111 ' sub form a unei ech i moze !-itUl II" censionind in Illed iastin snU ... ull pleunl pat'ietalit De asemenea un helll ;llorll care se dezvoltfi ini\inl in " p1l\1111 pelvsu h pcl'itoneal ponte difulii ascendent pin,j In l'['idl' nn 1l1('/l'!1 tel'ului, determinind o [')lIt'('z,i in
teslinal

impol'tanl6. Existenta lel.iun ilOl' IIH(lr lllll' in tra SHII exlrllnbdominld('

are o dcosebiUt itnporl,m \11 dilll ~ nos tidi, lel'lIpcLl\i ('l\ .~l proHnos lkO A('c~te lezillni se inlilne,,{.' Itll r\l11 proeonl de aprox imatIv (iO %
dlfldl
Dillgnostit'ul de' II,H ,P j", 1(' Puflo m gft<;1 SPlllll(' nll \ flh '

IIJO

(,' IIIIII IUC: I.rL I)f I I UG~;N'I'.>t

/JJlO~;Nrll.'

IIU/)()M I NA I.I::

,0/

Il;/lun llor asociate hematom ului, (l'III'l' pentru inceput pot domina IllblOll1 clini c), cit i manifestri dl rccte sau fnd irecle, legale de pl'cZC n\fl hemoragiei n spfliul reIlopcd tonetll. Dntorit faptului c creterea III,mnlomului se realizeaz pe .. " umrl unci importante pierderi volemice, i n tabloul clinic apar ,,('IllIlO de hemoragie intern postIr u umnl! c (ag itai e psihomot orie, "1 ,le, hipo tensiune, tahicardie, paIId lt nlc a ccen tu at, hematocrt n ',('(I{lrl'O), :,,('mne carc nu sint cu ni11111' R pc c lfl'c hemalomului, dai' It llfl!! I d cn iu despre e x i ste na unei l;Il lrllC I1 CU VC de hemoragie. Od ultl cu cret erea hematoIllUl l iI , c u difu:r.iunea lui- in spaiul il ]1, pot a p r ea unele manifestri pn lp r'il. J)ure rC[l es te unul din sem111' 1(' ('\Ini('e c<lle mai importante i uwl rl'CCvOl,tc (9 I % din cazuri pe 11111, IINI nou,sln1). 1)(, 'Hu!te ori locali:;.area ei ( '01' (' punde sediului hematomului . 1n Il'Jtlulleu l o mbal', cu iradieri '. lIn; /t'gil1nea inghinnlii, pentru l1('l'Ulllomul pcd rcnal, sau locali,aH( 1,\ ClHjul infedol' abdomin al, 1'\ 1 pmwt maxim dea< mp"u spinei PIlIlI'III I, penlru hematoamele 1",1\\(n('. [n Iwcs.te din urm s ituaii 1\I .~ 4.l111 vllHinul poale constata o hOlllblll'O ti fu ndului de sac DouHin!" ('Il l'e e<; te foarle sen sibil, iU t" 1\1~(, 1I1 I'e{'\ul evideniaz o ma s 111 /1111(', lI11terionn1 ,'cdului. Un tl r' tlU I doosebit de importani (pe ('I Iri' do multe ori ne bazLlm alulwi ('''ul lIf1rnll\m exi st enn unui II II P,) ('sle pnre . . n inteslinuh', (', lIt' 1) ('onti llurl pc cea I'dlcx ,\ !lwi IlI'IllU11aLid\ peste lim ll a fi zio10/l l! 1\ d(' ~<\ 'III 01'(' I':u lIpill'C da-

lorit[1 iritaiei tennnaii!or nervoase vagos impatice de la nivelul rd flcinH mezenterului i, d atorit duratei sale, poate avea consecine grave pentru accidentat. Pareza se poate m eni ne 6-7 zile i este asoci at cu dislens ia marcat abdom inal . Chiar dup reluarea tranzitului, am constatat c abdomenul rmn e in continuare destins. Caracteristic 1n aceast situaie este a bsena nivelelor hidroaerice pe radiografia abdom i nal pe gol, dar eventuala e xisten a unei leziuni intraperitoneale concomitentc trebuie av ut m ereu in vedere. Mult mai importante pentru stabilirea diagnosticului snt semnele lOca le . Unul dintre cele mai importante sem ne il reprezint palparea hematom ului. In hem atoamele de onglne re n a l se poa te descoperi o t ume!iere lombar, care de multe ori se intinde i in flanc pn spre pelvis, In hematoamele pelviene \'0luminoase se poate palpa o mas s uprapu bi a n sau la nivelul regiuni l pel'neale i a feei interne a coapsei , masa hematom ului. In sprijinul stabilirii diagnosHcului mai trebuie utilizate i alte mijloace de invest i gai e . Urmrirea dinamic a hematocritulu este un indidu valoros al pierderilor volemice i ind irect, al mrimii hematom ului; in ace lai timp el poate apreci a eficacitatea l'eechilibrl'ii volemiee i foa rte important, ne sesizea z{l as upra c on tinu rii h emorag iei prin scdc rca p rogres iv a valorii lui. Este deosebit de ulii, at.un ci i'nd e pO!:libil, S{l !:le efeclueze o serie de in vestigaii porae!inicc, care po t udu('(' e impoduntCl cont rib uie

10 ~ tnbi1iren atit n dillf,l llosticul ui dc 11.11 .P ., cit i a sur!:lei hemol"i.Igiei. 'l' l'cbuie !:lii incepem cu investij:.!n li simple, rapide, netraumati:lu nte : _ l'<ldiografia abdominotorode<\ de fat i!. i profil ; _ pu ncia abdom inal in cele" cadrane ; . _ cavografia, urmat imedi!!t de urografie i cistografie; _ iar n cazul plgilor abdominale penetrante, stabograma, adih'i in troeh.lCerea intraabdominal{1 de s ub s tan de contrast pe t raiectul plfigii abdominale. _ In cazul H.R.P. aceste in\'c~tiga ii pot ar{lta : _ pre z en a leziun ilor osoase ale bnzinului sau coloanei vertebnlle ; _ pun c ia abdominal, poziti V{I, grube te luarea atitudinii chirurgicale, scu rtind perioada de o t cpta,'e <.l unor scmne clinice care ~<1 decid,) laparotomia explor atorie. tn cazul bnuieli i unui hem atom RP" nu vom ereclrl1a punclin in zona bnuit de ext'iJndere a helYl;0ragie i retroperitoneale, pen"'Il a evita puncie fals poz i tiv , Dac p uncia este alb , aceasta nu ne d dreptul la nici o conclll1.ie. O metod relfltiv s impl, dar ('ore ofen' date importante pentru diagnostic dac H .R.P, este consecin ll unei le:;.iuni renale, e ste urogmfiu. Prl'ZCn~d s ubstanei de conl l':1'1 t 11 lIfaru ariei renale este un l->('ml'l Vl tl OI"OS in favoa rea unui II B.P. pcl"lrenn l. Penil'l1 diagnosti('ul hClI1 ol"Ugiilo l' din s paiul pe lv in s lI bpcl'loncu l vom pnH'tie{\ d!'ito' UI',IIin l"l'l roHt"udl't, {'f\ rC' an:' d u blul (IV,Hllu] d\ l'U mlllt\ 1n11"-un pro('cnL

tnliemnnl (d ar nu tOlnl) bnn\llnlll unei rupturi vezicu le ~I oror/\ \m/l gini indirec te ale pl'czcn ~e l hr ll 1fl tomului, prin fuptul cii dcte1"l1l lnl\ deplasUri! s{vu -nm ptl'U\nl -aloe Imu~:1 nil nldiog l"'aHcc a ~ ....icii. Pentru c i cuvografio CrCt. tuat de urgen poate tin Inro," maii utile (deplasri ale axu lui vascular, eviden i c l'ell unei ruptud vascularc), se poote incc pl' l'U aceasta i se va con tinuu cu timpu l urografic. Angiografia selccti vll vu puteo fi efectuat numai d a('tL :illl ~ rea generalii a bolnavului () PCt'4 mite, Cateterul va fi intl'oduf; tiu partea opu s Ll'aumo.ti ~ll1u l llL ])u('/\ hematomul fire In origine o le"l ul1\) vascul ar (fraciul'l't de ImO',ln, 1\1' 1. mezcnterice, rena le ('1.(',) mllt! u !t" .. matomull1i se va OPHCtr!O (' II R ... \ll) s tana de con tntSl. 1 Mai muJoL tle<.'ft, altt, 1l1l..t 1 )" grafia poate e v i d en i u in 1(( '\,11111 1 timp o leziune a fi catu lu i, sp1111l'1, rinichiului. T rebuie relllfl1'('fl1 c'rt aceast investigatie trcbui{' (,f('(' tuat numai la lin boln uv ( ' \1 \('0 !:liune a1'lerial bun i in c'ondl\ lll\l unei dot[lr cOl"e!:lpun:;.;'\tonre. Evo l uin 11.R,P. esle dorlll nat de procesul de degrada l'l' ('Oll tinuu a singelui reviir~al in spu\ ll1l relroperitoneal i de re ~o rb\in 1111. Daci'I decesul acddentfltuhrl nu survine illl edi nt S1IU in pl'ill1{,I(' zile dup acciden t ('a urmaI'(", (' \11 mai adeseu, a unor lcz i\1ni llsodu h, grave in aranl unci evo luii J'\tW muie, Il,H..P. se poute ('ompli c'u VII : _ S Upul' ll ia lo{'a lJ't dnc.f\ hematomul se su prainfeC'lcll'lf\ fltl obieei ele la o leziune pel'fOI'nl.lvll v i sce ral de vecinfLtulc (:(\\ mul ados ea colkli, duodenulli) ; _ ruplurll l1.H.P, In ('Hvllll t('i pl'I'i lonl'Hil\ , dind naql l'l'lJ III \III ht !11 10 Iwrit0I1l'lL. ('11 !'it rupt\lrl l II n~

"

1'1111111111 .. III. "',,"" Ift

,"
10(' lu O dl ::; hmil miii mm'e de mo1i1(lli lul rOl'rnllrii lui, cu atit toxic!nleu H !nclui ajuns in
/joc'u l dcdunlllOI" cu

CH11W/lG/A

lJ};

URm:NTA

UnGf:N'j'J'; AUDOM/NAU;

cavitatea

1 X'l'it oncnlii este mal mare, datorit


I)l"fWU'I u lui de hemolizA local, iar aceast oca1'10 pOlite fi Illolital ;

liposclcl'oza

retroperito-

1H'1 ! se poille dezvolta 'in timp, la 1I1

d lll lu n!li pc locul hcmatomului.


'f'mlu7Jl(ml.ul I/,U.P. Principii ' 1111(11'016. Tl'Ullllncnlul hematomu\ III rCll'Q pCl'l loncal n'imine nc un 11'1 1'('('\ llIillpr/l rl"ll']..liu nu s-a ajuns In () Ull tll1lmltatc de preri i /lllIlllIlnl. IJNllil I;IO(,: lJl Il'llumaLic ~i hemoragie,

111

pl'lma clupil tl'ebuie COm-

,,1

monlnute fun c iile

vitale (res-

p lrlll l(' i ('i ('cul llie), dadl ele snt


/tI'IIV ('om pl'omise la politraumati~lI ll l l purtiHOJ' al unui H.RP.

Unnou<o;1I upOi sti s tabilim inilk"Uu {ICI lt, tcl'vcnie, Ks le o elap Illf1dl l1. d ru' botl'tdl onre pentru J)r'OJlr i(JII \ln rIbaI no,v ului. Din H<'CSt punc t de vedere 1(lm.lth'r,1m ('/1 pot ex ista dou siIlmll pI' l!w ipale, II.H ,P. este w:iociat cu le~ IIIIII Inlnlll bdoll1in ole i In disI l lItll

{J~I ,'i lfl

un II.RP,

fr

le-

vl llrd /I '\0( 'III1e,


])11(",' cxlsU't leziuni asociate lnlr'lu i! >dornino le, IUPE II'C\tomia este ohllHII[ ol'l C .~! Intervenia va trebui /1" 1I '1U1 v(> I\('cste leziuni care pot /'1 111, fII 11('0 111/11 timp, In originea rOl'IIl nrll IWIl1I1 Lomulu i. I)u('/\ 11\1 exi<;(l1 Iezi uni IlS0d"It" II rn1l1 l'rcn ,:!tcnt,l a bolnnvului , II 1 1lodul111 elim l'ils pllndc la II 'ulutll('nlu l sur;inllt dc reunirn9r'e, 1)1 , ' r' lIlII 'il Hplll'in III dczvollur'clI III HlI' !II'ml1\' I'Ilnl('(' Pl'Opl'iI ILie he1I11l1 001I1I1\r\ h lili 'Iumlll' lnd!l'l.'dl" de

obicei de compl'csiune asupra diferitelor' organ.e, toate desfurate pe fonpul unei hipovolemii acute, pot fi n (-ele din urm o indicaie de explorare chi rurgical. Una din etapele eseniale ale tratamentului H,R.P. e.')te de a ~ta bili ct mai precoce originea hemoragiei, aceasta deoarece din acest punct de vedere sint hematoame la care indicaia chirurgical este absolut i urgent, i alt.ele la care indicaia chirurgical este relativ, Din prim a categorie fac pac te hematoamele de origine v85cular, rezultate fie in m'ma u nei fracturi de bazin sau fi unei plgi penetranle abdom i nale, fie detenninate de ruptura s pontan a unor anevrisme a marilol' vase din spai ul retroperitoneal, Hematoamele de ongme renaJ, determinate de Iezi uni ale pe_ diculului renal, care Cresc rapid in volum, i se asociaz cu un sindl'Om de hemoragie intern grav, intr in aceea,i categorie, In a doua categorie sn t incluse hematoamele de orig ine oso85,1, fr Iezi uni viscerale, Cnd interventia este decis uici de evoluia s!rjj generale a bolnavului i de evolui a lui local, O alt situaie se poate ivi n cazu l cind din efectuarea investiga iilot, nu putem stabili o sursii pt'ecis,! a hemoragiei reb'operilo!leale, dat, starea general a boln avului este bun, In acest caz nc vom abine, cel puin pentru moment, de la o laparatomie exploratorie, mai ales dud i obi nem o ~mc Iiorare evidentil li stflrli de ('C.' n lJolnavului. C'e HIil.1Ldinc vom Iuti in ftll.a unul II.H ,P, de'l(opel'i t <'lI o{',l7.i/l ll qJl1r'l1loll1l{'1 ?

- trebuie apreciat n c la nceputul interveniei cit mai exact posibil volumul hematom ului, apoi vom trece la explOl'area cavitii pel'itonea le i t ratarea leziunilor viscerale, La sfritul intet'veniei ~ e va controla din nou hematomul ; - dac volumul acestuia este st aionar sau a crescut pui t). , (avind o tensiune artel'alii bun pe masa de operaie) ne abinem de a-l explora; - dac, dimpotriv, volumul lui il devenit considerabil, tensiunea arterial msurat continuu
;: t1'at existen a

'"
Am conslntal in unnu li('l''ItU! tratament o redueeJ'c n dlu'nLl- 1 medii de reluare n !nll1zllului Intestinal, i nu am scs i'l.uL UP IU ' lliL insuficienei renal e chitu' dupfr prbu id tensionale dc IU/1W' durat (10-12 ore), Nu am notat ni('i o ('Oll1pJi C'II ie local imputnbilfl {H'{'s!('! metode, Dac sursa hemalomulu i nun fost descoperit 1n timpu l expJoJ'lll'ii operatorii, putem opti! JX'n,tr'u una din ul'mlofll'eJe alte1'1lnll vc tit: t,'alament: - evacuat'ea hcmntoJllulul, care o vom pradicu ori el e dlu 01'1 este posibil, indeosebi cind bOfll benz cu singe lichid .'111\1 dH'lLjflll'! Evacuarea poate UUril Jl'hl r <'lL SUl'sei hemoragici, e!irl' nu VlI plll Wr fi niciodat completli pe tout" Intinderea hematomului, cflf'l %011\'1\' de infiltraie buretoa!o;l\. al o s Pl1 lu lui retl'operitoneHI nu pol fi evacuate, E xist pericolu l ('U In tenl/L liva de eVIlCU81'e fi hemat om ului ~Ij'l lezm Ol'gllne importante, f /h ,i Il sesiza acest fapt: ureter, duo<!t'n , vase mari. de flceen IlceA . . . li1 nUII1t' vr trebuie pl'ac!icaU'\ CLI 1(\11[11 atenia i cu mult blndee, - Drenajul aSpil'11tiv al " pi! iului retl'operitoneol. Ar('s l 1'111 nu este posibil decit darl\ dupil ('x plorare i plasarea (h'cnaju llil 11111 l'ef cut integritatea pel'lto!H'ulu\ parietal. Meajul local nu ('.. Il' indica t mai ales dac;) hnuilll Il s urs osoasil sau pl.ln{,l'eatirli . M\''1r, esle un fO car dc infecie 10CIiI II, 'i l II .'I pin ll idtativi'i pCl'ln;:mcnlfl pl'n l11L "'plLliu l l'etropel'iloneul , DtIP" ntt''1, lj I><H up;.ir-ea f,lkl ulc 'Pltll('l'{'< , [11 '1', Il'lu nl'i Ido hem o!'ll;.!le!.

unui robinet des-

chis sintem obligai s explorm Im'g spai ul R.P, pentru a afla surstl hemol'agiei. In timpul explorri! sint posibile dou eventualiti : - sursa hemoragiei 3 fost recunoscut ; - sursa h emoragiei nu este gs it cu toat explorarea minui uas a spaiului retropel'itoneal. Dac sursa h emoragiei este tlescope dt, tratamentul chirurgical va avea ca scop oprirea hemoragiei cu mijloace specifice (sutUi'a v asculal', excizie de Qt'gan, sutura l ui), in funcie de etiologie, Dadi nu gsim o ca uz evident, lsm un drenaj relropel'itonea l aspirativ, care s verifice eficacitatea hemostazei. Aceasta pet'mite s se poat supraveghea o e \'entu~tl l'elu3l'e a hemoragiei i vu diminua d istensia spai u lui l'Lroperitoneal, anihilind una elin C'uuzele meninerii ocului. Foarte util este iofillraia cu JlOvocuim1 a spai u lui ret roperi toncal. lo aces t scop se poate plasa un tub de polietitcn 1'etropcdlonenl pc unde :..e po(\le perfuza pn In !'t'hItLI'('U tnm :rilutui o sol uie de
/l /lv(jc'HlrH'i 0,25%,

".
BIBLIOGRAFIE
1, 1JA'LJ\'I'RI~ J., 'J.'ISSOT E., GUlUET

lilUI~JNp;

..Il lIJ{JAII N. II. J.'


I'or/al \' .,fll , "A n n , St!~II , ~, voI. 1111 , I)a~ , ~HJ,

Cl1IlWUG l l l lJf.' U/?GJ...'NT. t

'"
IIJl~,

10, GA J.\IlII';LL1': t., '1' 1m O LI';V m : ,J. : 'l' r(IUIIWli klllil U"{lI'l' rl~ la l .ill!, tiu
l'ana6a~. J)!jQ( I ~ n o.p(l n ct(l l (>rl(J

9. CORDANO J . S.,

GAReIA R. D. :

mia d'url(>!I('C, .Lyon Chil'.''' 197/1, vo I. 68, JlN:. 1.

Il. : !lnncn!a(cclomie gall che pou r I rmwlOlIsme du pancroo.~, "Lyon 1111',, 11)72, voI. 68, p ag. 59. :1. I}ANCU V. E., PAPAY Z., CSIKI N.,
1I0 ILN YAK 13., KE$ZT ENDAU f,f

Roturo r etrOper itoncal de d,w, d en e, par Iraumatlsme ccrrado de abrlomen, "C hir. del Urugu...1Y",

1';, VINC.HEl, L.:

E vo luia

hepa-

1976, vo I. 40, p ag. 164. 10. CORLEY R. D., NORCROSS W. J., SHOEMAKER N. C.: 1'rau-nultlc
Injuri es to Ihe Duodenum. A re port of 98 Patients, "Ann. StD'g.",

19. GER lNJJ:;HE P., PIIILlPPE M .: Un cas (/.'JlemCllo1)le SO ll S-Cupw!a!r e de la rate diagn oSl!qlle par arte rlogmplde . elective de Z'ar/ ere , spleniqu a, ,.Lyon Chir.", H171, voI. 67, pa);. 6.1.

21. MOUW\Y A .. VI(;NA 1 J .. 'l'I,(~' :(rl ' .. 1-:., f'AlJl1.1': II,: HI\I/Iatv m,' ' <JIU CII I'$ III.lIlrI'. IrUIlIIIII II(,IIfl8 tiu foi .. , ,, 1 YOIl Chil',", .. Jj)7:t, voi '11 , pnu. 235.
28. Jl,fE I11 D INO K. A., DII..I..oJ\ 111l II :;N H., CA UNNOCK K E:. : Tit.! /'liU cellt 0/ IUTfJl<;al blllfllll (/ crOUl III'" ~!O Il. fr! Ili e Illell<lf/emOIlJ II/ Ilu" , tra uma, MS.G.O.... 11)(1:1, VII! 1 1', pnu. 265.
29. NASIO ,1.: !ll/Ill llrll dIlOdllllU/l(l ,

II'I'/omfllor spre I! ep atectom ia reOIOln /,o /rli il l.ob(lrll III Clillica d e (,hlrllryla " 'l'irgu.- l\fltrc, .Chirllrj!1;1". IH71, voI. 20, pag. 1 07~.

;1 IIlnlJLfo;SCU A., DOTESCU V., BO'I 'F.<)(.' U M .: Rup/ urIl e trrlUmatlce 1111 ("olr('llll , .. Chil'urgl<l~> 1972, voI. ~ 1, j)llg. 343. IILII)AHU P.: 'l'raumatisme hepa/11.'1' ,
l~d.

1915, vo!. 181, pag. 92. 11. CROSTWAI'l' R. W ., ALLEN J. E., MUGA r., BEALL A., BAXEY
M. : The sUl'glcal menagement of 640 con,secutiue live r lnjurics in dvilian proctlce, "S.G.O .~, 1962, vo!. 114 , pag. 650. 12. DELGADO H., CEPELLT.NI R.,

20. Gn.!:\oIO UD ?o.1., ESCAT ,J., SAURY R, GOUZ I J. L., LAZOR'l'HES F.: Refle:r: ion ci !lropos de hulI obser v II/ions de le.dotl.' /.rOlwwtiquc.1 d,l pancreas, ~Lyon Chir. u , 1970, voI. 66, p.ng. 180. 21. GUI LLET E., LA FA UR.l~: A. R up
inra

"Chirul'gla", Bue'., 1000, !U'. 1, pllg. 1.

vnl

IX

30. NI:;l\GOI:: G II.: lIuJ)Jljrll r flufIIlMU( lui, '1'('7.(1 (1(' donor/ll, I 1\1 T I
miolll'l\ ,

du

trau7/lotisme

c610n tran sverse, ll0r abdominal ferm />,

31. N ICA C.:


li NI I .

A cndcm ici
HI77.

RS.n.,

B U CUI"(>:li,

II. (,;, C AJ .oC: H 8H I\, C. N rCA, G. CIU ::lAN, ItODrCA HRIS'fEA: Semn /I/ro{lll ,wO(flwsUci! n hematomului fll trO / H'd/all N I I fn cadTullrll l!7n(l " ~ m"'Or (Ibdominale, "C hirllrg.ia", (Ilu('.), 1!l69, voI. 18, pug. 901-908.

SARASUA A. : 1'raumatlsme. re na/ es, "Chir. deI Ul'uguay", 1976, voI. 46, pag. 334.

"Lyon Chlr.~ , pag. 451.

1971,

voI.

67,

W'I;!. H.'lIw /()!IW/ 11'11U1",1I1il ..../ufllil 1'1, ,,,,, ~/ ,I/Hl,/ m , II

taf,

'I'I'z{t dl' d orlm'n l,

I M ' ,',

22. HELLSTROM G.: C/osed liver 111jUrlJ. A c/i niCIII and experiment al
gtuliy. A cala U n-iv ers itatis Ul1~a lien.fI ,Abst ract.s of Uppsala, ,.Dis

m!om'l\ ,

l!ln,

13. DESJYQUES P ., MIGUET B., KALONJY 'l'H,: Un nouveau cas d'hern-a l om e dissequant trumua . tique du duodenum d fo rme ocdu siuc, "Lyon Chir.", 1971, voI. 6" jl"g. 209. 14. DEVI C G., GARDE J" GELAIN J.: Ruptur e traumatique du pan cre as,

sartations in l\'icdcci ne", 1965.

23. KA DAR D.:

COI!t ri b 1lii

/n studiul

n. C,

("A I.OGl II ~nA , C. No iCA , A. M Q_


{iO F:AN U :

Problemc$ tlleropell_ 11(/1 /1'8 dr.~ '/t!nwtOrrtC8 r et roprhi.


IOI/ etU/r,

rupt1<rii trauma/ice de spli ml In cadrul traumatismdor abdomi nale, T ezA de dodorat, 1. M. Timioara,

l'Union M('dlc:,lc lJlIlknniquc", 1!J73, V'O !. II, p.I/oI. 7!J- 82 .


de

~AI'('hivcs

1973.

'1, (:. ('A I..<X alEIlA, C. NI CA , O. O NI_ ,';;"E I : Trlllwwllsmclc lzepallce _


nm"lII crni i tcrapc u~ lce, volumul ('WlldAtulrll ~ T l"l1lnn atisl1l('k abdo_ !llinll lc", (;raiovn T lsm nn a , ~4 2,~.X.I075, pag. 12.

Chir.... 1910, val. 66, p,'"lg. 14(). 15. DEVIC G., GARDE J., GELAIN J.:
Rupture tNlUmat'ique Incom.p lete (Iu (/uooenUJ/I- avec hematom e Iiissequon/ iutramurol oeclusi/, .Lyon Ch ir.~, 1-911, voI. 67, pag. 3.

~Lyon

24. LEONARDI L. S .. 'M ON'TOVANI M., MEDEI-ROS R. R., MORISOT PH.: L esfoll traumatiqllc~ con co
mi/ entes du p(J1!creas et d" duo (!enJlm, "Lyon Chir.~, 1!J75, v oI. 71,

32.0ANCEA '1'., I\O("ANEA!.A I l, MAnlNESCU 1\ .. C'OJ O(' ,';/\ V. A ~ pecl (' c lin lcr # II'r(l/)/'IIIII'" (/1,. lte rll/ ei rI !(lfJ'fl,f/III(1/1r' r. /rrwwut /l''' , "Chirllrg-ia", Bile'.. In7'1, v.,1. :/11, pal(. 23. 33, OUn:A.NU C., CIUT A M, I'(ll ' /1 , M!\ B.CI:L A DUM I'I' IU\J: 1II!!lIl"!1 !l la tardil."j (/u/11I TUIIIIITrI Irt"""'( !lciI ar' spll nll , .. Chl t'>lllRII", /l uo ., HI77, vo I. 26, pll~. I{};I.
34. PAnVI N S., SM!TII 1). /0:., I\,'~ IJI ; I I W. M ., V I11 Gl LIO Il , w.: 1','11'" ti veneu o/ PeritollNII 1,(IPIiIIII In JJI!I1I~ JlbrlOllllllll/ '/" '(11111111, ~AIlIi Surg.", 191~, voI. 1111, Ptlll, ;lnn,

Hi. FONTAINE J.
~llperlellrt!

L.,

FOU CHEI1 G.:

iJXl8. 32. 25. MALLET G., PAILLOT

n.~ ROLD I

n, C IIAMPl iTIl.;(t J .,
(" 1, .. (iIJI IA~A U n

~' AUnr.

G., DU1)~~LAS _

Rupture de fartC re mescntcrlque soc on/afre J lin fT<l ll

JlAN I) A., }iIAIlTY F., JA CQUO'f

J. V.,

SIl,"': O., '~U ESAI)A ('I L , LJ:o:TQU.

<ar. : IruJit'flli ou .1 priori. 11(' /'W{t1rl O[lr(IIJllir (/(In~ It!' ('01lt uwilm, (/(' /'II/) rllllllllll. " I~yon ('h ir'.", 111711, \'1)1. 7':., 1'/11-1 . l~;l.
I\J.( )N
Ifllrl'~

matismr f erllle (la !'abd01/lrn, "LYOIl Chi r.", 1970, vo!. UIi, paR. 2119. 17. GA UHIELL E C., TH EO LI:;Y IU; J .: IIcl/Gt,'etomf<os pOUT lesiOlI 1'lIu_ IH(II! (11W gr(lI' a tin fole, "J. dt! ('hlr", 1!J7:l, vo!. OU, 1 )1\j.(. (lI.

elampage e.rperime ntal de I'ar tera htpatiquc, Note expe rfmen clampage t a[eCOmlllmen l aire ma /71.lerlll (rOis heu re~, Msloll s 'dst oJogi(llje~ el u Jlrastrll ctura les,

35. PACHn:n ] 1. L., DJlA(; /':lI S, ( a II , }~R1~ Y N., LI';F'I,F!tJ!t n.: '/'!/I"" II! Jic In jllrl,', of lI!e I'o,fll l \ " /11 , "Ann. SlZl'~.", val. )f/ll, 1, .pag. :183- :Hlr..

"Lyon Chir.",

1~13,

'VO!. O!J, p ng. O.

36. PA PAHAGl 1,;.,


PO VICI G H ..
ptW/.1

,C;OA IH: M,
VINT!l~ A J, '

26. MAT'I'OX K. L., F..SPAIM Il" BEAL A. C . : Tr(W l"lw ti c ln jury t o Ili e

c JJl!ittl"'~

fiulI ' oi'

"','mu

1'11 ti .

,,,
Irau mntl(luo
Chil'.~ ,
(Iti

C Hll tII/lO JA
I:o lon ,
[Jug.

m:

U ftGB N'fA

"Lyoll

1073, voI. 60,


A.,

428.
GH FJ)R~

:17. I 'JNKAS

SEMOV,

43 S'1:l~ }'ANCi)VICJ !J., NJ'HANASESCU 1., DIM U LESeU V" KLEITMANN M. : /lupt urile retroperitonea l e ale

GU IEV: 1 1i.~ ion trau.matiqu es de .. /'utllluTllen ct !lll (lw,uenum, "Arch. d c l'Ulllon MCdianlc Balkanique", HIn. voL 15, pag. 5. :m. I'Q,p QV Icr CH., VIN'l'ILA 1., NEAGU T.: Awccte chirurgi('(lle, trfafflelll chirw'giea! in fet lullite traumat!c c alc co/em!lll/,

dll()tlcnultl!, ,,1'imiou{'a Ml-><licn}.", J959, voI. 4, pag. !Il. 44. TESorAS P., BE.NICHOU J., B BNH.fu\fQU M" CHANZY M,: L a

SINDROMUL DE IR):f ArIE PERITONEAL (S.I.P.)


&te >unul diln cele 5 sin dl'<.rame a le 'l bdomenuhli acut chi l'u r i:,ricHI, ('ure !:le datoreaz iritaiei i 'in flamaiei sel'oasei periloneale, 8M,e cel mai frecvent sindrom inlIJnH in clinica chi ru rgical pen l l 'll' (' este comun tinui numr impO'r1;mt de boli abdominale acu te i com plicate, A n a tom i a pe l' i ton e u1 LI i, Peritoneu! este cea mai ntin~11 seroas din organism, avi nd o su prafu egal cu aceea fi pielei (1,701 2) i, n flcelai timp, cea mai c:omplex{" ci'lci altI'! ' sel'oase, ca: plcul'i't, pericardul, arahnoida nu invelesc dect u n s ingul' organ, pct'l6nell} este in !'aport c:u o ITIulin~e cle viscere, foarte ' diferite ca fonn, vol um , mijloace de fi xul'e
i I"o ninut.

chirurgie. hepatigue avcc e:t-elllsfol1 va~rulaire . Bases experimentales, 'l'elmique et premfers Te.tult(I'.t,
.,J, de png, 19.
C hil', ~,

t97u,

vol.

I ti,

"Chirurgi.a", 1970, voI. 25, pag, 3.


: 11),

I'OPOV rcl G H., SOAHE M .. V INT/LA 1.: Lczllmilc trollTlIatice ulc slomnc1!lui, "Chinu"!::ia", Duc., 1078, voI. 27, pag. 4.

45, UDUDEC M" FOGAS C., COVACtu p" DID INA V ARSA NDA N: Ruphepatice vi ndecate sutur/!, "Chil'\lI'gill", 1!t72, voI. 21, pag. 5 19, 4u. VALLS A,: TraulII(.Iti.tme.t de Hiflar/O, "Chil'. de! UruguBY", 1!l7G,
turu

artere!

pril~

Inti nderea more a J}Crllone ua l u i, precu m i bog ia in tel'octJplOrila!' s i explic in ITIfIt'C m rlS\II't\ carw:..'tc'l'ul de g'l'nvitute 111 pCl'iliJ nitelOl. Perl oone1l1 al'e o iri gi t ic 1>0 gnt;] , d at de ramUl'i ale aOI' t.ei ni).. dominale, cu o reea ('npilnrt\
ci!, din r t: suhenclolc lllll :'1 " peritoneului numai o pltl'h' i'~l h' Iu nc iona hl n co n dij i fl zl ulo./ ll ' tt , Procesele septice periIOt1CIt! O pul determina ns de::K'hidel'CII tn Ir!' gului sedo" vasculu l'. A('(!lIt fl.'lIl) men, alt u ri de alte tulbut'lll'i VII socil'culatorii, conlrlbuie In In~ l/I larea ' hipovolemi el n c lll'~ u l pori tonitelol', Singele venos se eVI\('\It'flz!1 prin vena porl i ve l10l ('/l vli Inro
eaua vascuJar
doar,

" O. SC' I-fEWgMMLE K. ; O perotive tceh. 71lq ue s iri pa/lI;reos injuric$, ~ B l1-

foa de dens . Trebuie

rei n ut

lctiJl de la Soeie't6 In!(>rnuiio nale


de Chinu-gie", 1975.
.11 , SOARE M' I P OPOVIO! GH. : LeziulIile duodcno-pan creatice n trau II'wtb me/ e abdom e nului. COl1!icl c-

47, VIALA

\'0 L. 46, pag, 115. ,1. ,J" PH.ILIPPJ~ M., EVR EUX M . ; Interet de la seiniigr(Jphie cI'urgel!ce (/a n" l es rup/.IIres occ ulte: de la rate, Preuuta

1'(1/ 11 c linice i t era peutice, ..e hir urgia", W78 , voi, 27, p;lg, :139,
4 ~,

,"iOU5tfl:;LLE J"

'lllANM I~H U ..

VUILLAltD p" J UVALON L. : OeI/x Cl/ de !esi ons ttau malique' Ile 1(1 r nle rUt ectes par l'arteriof)raphk , "Lyon Chir.", 1972, \'01. 68, pag. 57,

(1$, "Lyon Chir.", 1971, vo i, 67, pag. 380. 48. V!NTI L A 1" POPOV I CI GH" M A RCELA DIMITRIU, OLTEANU C, : PUll c ia eXl'lorotorfe (l cavi td ii

t ian a'un

peritonea!c

abaomenul (lCll t

clliT urgical (studil\ 1)(! 100 cnzur-i vC'I'ificllte operator) , ~Chil'\lrg'ia " , Buc" 1968, voI. 17, pag, 543,

Peritoneul este fOl'mat dinn contact li tim ('u organele abdominale, i o foi\<' pal'ietalil, ('are tapeteaz fa a in l f.!rn a pereilor abdominali. Pl'n conti nuit atea acestor dou foilC se cl'eeazii o cavita te virtuu l ("nvit alea pel'itoneal, Sel'oasu pel'itonenl ndeplinele multiple funcii: de r esorbie, ele s ecl'e ie, de protecie, cea m{-'l(";,lni.c, de w>C'rnen>el\, oontribui e In Ii xm'cu citii ' i la mobilitatea 01'HII ,,('IOI' ilbdominale, facil iteaz,l m\f' I'ilc pcl'lstnltiee ilIe tubului dl 'lct-:liv, Ilre 1010dll l<1 i o fUlwlc
t.r ~ o foi vi sceral, ':'I'pOI' llinl nntllnferion sli.

Sistemul limfa tic ul I>('rlhl ne ul ui este fo ade dezvoJ UIt. PI'III orificiile dintre ('elule denumlt o tit' Rekli nghausen Ollr;, limfatiC{, Hlili stomatc exis t o leglul'i1 <l lrt'C' lt1 i ntre cavitatea perilonea lft i ('111,1 lat'ele limCatice subperitonclll c (''' /'(1 se vars n duclul toracic, Reeaua limfaticf!, IIllllul'l fiti cea va~('ula r[l, explici'! tl1l1t'CII Pl t tere de resorbie a sc roo sel pcl'llo neale, Se disting cind (";'\\ prln!'1 paie de (h'emlj li m fntl (", I)lnlt'" acestea , cele mai impol'lntllO H lnl ('ulcn l~tl'ost.crnol, p el'lcl-lo'nn1nJltl
~I tnll1 :-:.di n ft'n ,l.pn nli C',

'"
n l('

CItIlWII(,'/A Df~ UnGI';N1' t l


J)r 'c n ll j~ll

UU(~~; N1'~;

Jl I I I)() MI N tll~ ~;

l/l ll

lirnfali c pCl' iIOnCo]


deosebit

.'nplltl\ o Im pod lln t


( ' o v ill\ i l

in

t' w "H tl evo l u i ei pro('cse!Ol' sepUce

peril oncale. fluxului limfalic in ('u/lI l pcd ton lte lor se ns oete de o i! f\ V(' I'f'l tll'C mas iv in circulai e B 11 11('1 ('ftn t iltl -i de p rodu i toxiei . fo('I'c;' tcrCIl

1'11 1' (\ 111 ]('I'o l)l one, kinine v BSoactive,

pollpc ptl dc elc.


1111
l nc rvni n peritoneului p arie{"i !f' cl ot l1 d e ne r vii rahidian!,

I rll' I 'I'H fi pe ritoneului visceral 11 (' !r l /l t<,mul s im policoparasimpalic

numc roH.'iclc plexuri nermel'g de-a lungul arte1I\lor , dr In grmgli onii preverteV/)Wl(l (1 11 1'0

pr1ll

Il l'flll In VIH t'C. Nervii samatiel ('C Iln\Hltn lt ~cnzo iilc 'tactile i dur f\ l' O/l 'j (' .

Dn(':'L n ceea ce
ti nl [I1'('n ll\

prive te

in-

vn t lll m\ C' t'o biun perHoneul posed

lcndlnlil de a opri in(ectin IH lh~ nd o t e linl, intercepia patoIUj/l d \ Jll1 I VOll'1(\ t)rC o tendin la !llh l/ huh l Vn'l tilntca 70nci recop10111'(\ pr ('fll'O pcl'itoncul o repre.. 1111 1 (()Il r f'rfl o Ilw rC amploare fe1 1I0 IlHII 1('!t1l' pnt ologicc din curs ul 1)4' ri t 011 ltl'lor. O mn!'C' PMlc din pro priet-: ti \. , fl / loloU\C'(' [l le perit oneului det l\ 11 111 11 (',IJ'H(,te l'i s!irj le sale anH-

tiltld! !' l\ 1t'1.0U I'Il(', lig amente le i epi _ pl ohtll'lP 1111 O m:Il'C importani in 1U , I ~ Ut' f ll'l'n '1 tnbililL1ij viscerelor tllll ('lI vJtulC'H nbdominahl; pc ele HItU Plll lt-, ( :'(j f; l ena acestor Co\,11) 11 \\11111 , (il Iii rlnsti cit"tea perito(1('l llu l IH' rn11i 1)1'~,l11clor pc rflrc le III V I'I,I III o ():lI'ccarc mobilita te \'l (pl '1I1 nl Ul lI' lc t'hiur Inarc) i variu l1 dt, vo lum ('C' :,ul'vjn in ('ursul w, tl v ll t1 \l o f fi ziologice, I .MII/{'lI riic pprht"ltiec i v ,, ~ Il u llh' d(> volum alo fiCijmenlelor 111hu lll i dl ~I ("l tlV ~ Inl fuv odzH tc i

unei ce umedea7. suprafata peritoneului, reducind coefici entul de fre care pin la O, In c a.vitat~a abdominalcl exish\ o presi une pozitiv e('hivaIcnt a 15-20 mI ap, Din cauza presiunii intraabdom inale, viscerele tind s ia s n afar, dar crniUl'a much ilor abdominali, .di.,afragmu l i ridictorii anali .o.pun rezisten. Presunea i ntraalxlominaI nu este constan t, ea vadaz in funcie de: poziia corpului. presiunea static a viscerelor pline, pl'esiunea atmosferic, presiunea organelol" cavitare dup . gradullor de pleniiudine, modifkrile survenite in con inutul abdominal. Unele cauze patologice duc lam rirea accentuat a presiunii abdominale : usea, constipaia, mictiunile dificile solici l<. o mai mare opoz iie din partea musculaturii abdominale. Fi.ziop<ltologia S.l.P. Per iton eul ~u'e cteva padicularit\i care explic com plexitatea fenomenelOl' Iiziopatologice, i anume: - are o ntindere excepio nalii, ceca ce confer o gravitate deosebit oricrei agresiuni difuze n cflvitatea peritoneal. Complex ilatea an a t omic a pliurBor p,eritoneale favorizeaz1 ac iu nea' - de lim ita r~ i localizarc a infecmhr ; - peritoneul este permanent ex pus la infecii datorit vecinti.lii cu viscerele abdominale, dintre Cfl.re o m ore parte cort in germeni microbieni : -'- pel'iloneul se earac1.c rizeLlz(l prinh'-o <I<:t iv i ta te an tjinfeeti oasl1 eompensatoric, care [t.'.igurfl ('lI v llii JX!'l'itO!1c(llc o ;.t$epH real. ie Ce!'ectliri lc ndualc asu.Pl"f1 plL101lC'nlei pel'ltonlt c lor nu dio.;('ut :1
prin
prezena permanent fi

s eelocii

('c g ermen patogen M fie seleciQ i n a t pen t ru Cll s se obin peritonita expcrime:1toI, ci su bstanfl c{u'e se adaug acestui germen pentru I'euitn infecie i [8], Peritonita este, deci, o infeci e care s-a realizat da torit ad u grii de facto d extramicrobieni ce j ooc in patogenie un rol decisiv. Cind o perIoraie vars n peritonet,l un lichid caustic, sucuri digestive sau materii fecale etc., agre~ siunea le zeaz scroasa i preg~ Le te microbilOI' terenul corespu n~ zillor pentru aciune a lor [8J. In faa agresiun ii micro~ b iel'l.e, pelitoneul reacioneaz prin pu.terea sa secretorle, formnd un exsudal al c rui c oninut leucoci~ tai' ure o mare putere bactericid, co ninnd anticorpi care neutralizeazt produii microbieni toxici. Exsudatul fibrinos fixeaz grme~ nit ,~i localizeaz in fe c ia; acelai lucru 11 face i epiploonul. Dar puterea d e neutralizare este comple~ l M de enorma putere de resorbi e a peritoneu lui , care expli c n b un pal"le i a pari i a sind romului toxic din peritonit. , Bogata inervaie a peritoneu~ lu i expli c s indromul de iritaie pc riioneal, care uneori mbracii [onne drama ' ice. Fenomenele J'eIlcxe snt provocate prin transmiterea influxului n el'vos p 2 cale senziti v, rahidian a - pentl"U peritoneul parieta l i p ~ cale vegetativ, mai ales :-. im pntic , pentt'u peritoneul visCCl'lIl. Clasic se descriu trei categO;'jj ele reacii senz itive reflexe: - pcntru iri l<.'Iie limitatii , r car'ii locale ca: durere, con l!'actur i Plll'uli:t.iu ~egmentu lui in te . . ll-1nl in!el'esnl :

- pentru il'itnll Impol'lunt C' difuze apl.ll reucil genCl'nlo (' li contractur gcnernlb:o tu, htpcrQm l!cutana t , ileus paral ill c, cu Opt'l rea tranzitului intes ti n a l, i s UHhl p rin atinget'ea diufrngmu lui; - penh'u iritu ii m al"! genl' I'aliwle apar l'efl o ii gcncl"!lle : .. dl derea T ,A., accelenH"eH puh;ulu l i a ritmului rcspintlol', tnll"~ o VI'C IIH' ce l'cettorii acordau im po l 'lnn ,{\ numai acesto!' fenomene l'efle )Ce, excluzind rolul eventual ul toxltw lor ptrunse in ci rcu l a i e , de undp o cu noa tere im;uficienli1 a portu l" bl'ilo\' lichidiene, Irilaia peritoneului, elup/\ cum am vzut, duce In p/ll'lrll ~ 1 1I unui segment a l lilb ulu i dilf("IU\', mai mult sau mui PU it1 1t,ttlW, Iii la distensia lui consccut,lv;'l, ((' 110 men local re fl ex, Starling Il fOl'JllUlnt (' fi () lCJll I faptul c inflamatia s el' ofl~ c l pod toneale este unllalu de pnndlzlu muscula turii netede subiacenlp, Aceas t dis tensie /1 sel"O(I'w\ viscerale intestinale produ('o III ri ndu l ei il'ilarea intcl'orcrcptot"ll tl l' peritoneali, punct de plem)'c II unor reflexe nocivc ce po t jll'Q voca moaden bolnav ului. At onlu intestina l , con sec ut i v pOl'nlli'.il' l muscllatuZ"ii intes tinale, Pl'in opl'l rea materiilor i gazelol', pl'in II('U mularea de secreii digestiV(' !II lumenul intestinal, spoli u;.o i'l OI~H nisl1lul de lichide i OIC('tl'oll\l, dnd nnt-ere sindromu lui Ul~101'1I1 carc se adaug la efectele nelll'O vegetative, Dislcns<1 intestinul ui .se mllrelc astfel prin aClImullll'l'1l secl'e iilor n lumenul inlC.'l tll'tll i ccrcu l vicio.<; .se 'Inchide, La nccl.l~ tn se aclllugl1 cnQl'Olil S IlPl'llflltl de l'csot'b!c 11 pe!'lt o 111'11101, ('111'0 fl1('e f;l\ trcad\ fll ('\t'~
i

110
(' lIJ I\ ~I A IW I'Ig ulnr1 i Jimftll! cd JlI'oe l O I'
subile.

(' 11/1111/1(1 1 I

m:
lor

IIIU1t:IV f \

u m,fo;N1' f.' Alm01l1/1V 1/, 11

'71
hb

prin

fOl'll11.1

lungfl

~l

de

la

un

viscc r

<hH> clc tOx.i<"c ~ i j,{crmcn ii, ceea ee ll)(.pl1 d\ nlterArea parenchim ului hCI)lLL!C, ]'cnlll. Supl"lll'cnai i pulrll L nr, )n
Ollp~1 C;.-

Laurence, mceanis-

fI'do pulologic al pCl'itonitelor pllin perfomlle. diferii n raport cu tdl0 1o):iu 101'. El le grupeaz din flt'(>~ t pun ct ele vedere in trei mari
Illul

\'ntc,:orU : 1, Pcrttonltelc chimice


( , tLtr~ II ('c,

sau
de

dO' tipul

pcdol'aiei

ulre!' f.l0 strodllodcnul, unde esle v(lI'bll do o al'sud" eh lmlc<1 intern

Aderenele i bI'idele' ~i nl rfU' congenitale, aproape ntotdeauna inflamat6l'ii dup peritonite- i intervenii abdominale. Deci, apare evident rolul agresiunii inflamatorii , dar i )'0luI unei predispoziii indiv,iduale. Mijloc de aprare contra d:if u :r.iun ii infeciei i de localizare' fi pl'oceselol' septice, aderenele, ofer marele inconvenient c 1mpie<I-ee perisot.allj:ismu} i dau mai tirziu bl'ide care pot crea cudurl i :-:itrongulri'. Complicaia 'lor cea mai vent este ocluzia mecanic,

domin,,1 ; a) prin rietnlt\ ; b) p l'in


fOl'flie.

difuziune
ruptur efl'ucin

trans pa sau
pel"-

- prin abdominal:
a)

peret elui

I'UptUl':'\ d(: OI'U(l11 C'uv llm' 1n unnn unei p liLgl sau ('ontu ,,!! Hbdo~ mlnaIe; - dupil intervenII opcntlll ~ ..ii, mai ales cind comport un IImp septic,
An.a.lomia
patologic

$,l.J I

III

h \, f'II 'O \

fl 7.lopatologie esle asecndotelinh\ este

mflnftlollN' ('U cea {\ arsurllor chi-

mir",

S llpl'llrn~lI

1!\i'II I){lblld t'li\ rezi ste la aciunea ('hlmlcft II s ucurilo!' digestive (11(' 1). efl pllm'cle se altereaz i ph.t nl In ('nvllalea pCl'itoneal un VO !11Il1 bnpol' \.unl ele lichid, bogat !Il proteine, ase m n tor plasmei. l le' hl'\'!ll fonc! de ars ur chimic se tl\ liJl'flJ)mH' Infec ! 1.I sec unc!(\l', la IlIln ht'l lnuvlll nu poate face fa du!ol'1 ll1 {'ondlUilor locale i generule PI'OllfllC', j:!, POl'ltonilele baderiene -

frecprin mecanismul unei hernieri interne pl'intr-un orificiu strmt, :-:iau volvulus intestina!. Semnele 101' clinice sint n,ecat'actel'istice n afara complicaii lor. Ca mijloc de preven ire menionm: peritonizarea i hemostuza minu i oas, evacuarea c;heag urilor, manevre blnde, tehnic aseptici.i, dl'enaj limitat i f~r
mee .

!IIOlo lip pel'fon\ ~ ia ilcul joas, IIpl'ndlc'uln1'l1 sau colic, CII re au r!'1ll1 plllul oJ(ic de infecie, ;1, P('l'iton1lele mix,Le, ...11 (,n l lii pl'otntlp este pel'fol'aia 011M' I 11l1csliuule volvulllte. Ele aso1'111 /0 hl\.lIldu la de lich ide agresive 1'1 1 hWflZill tox inicii hipersepUc In !III ~ iUblc{'t !n prcnlabil, dezechililinII pl'in o<:luzie. fo'llt:lopntologia peritoneului 111 111 l'idi<:l\ o problema irnportanh'i Ii i lI oume, ndel'enele . Aderentele H1 nl '\I'oli\rl anol'ntlle, 1'ibrinoase IIi HI rtbro!lt-\c, ntro dou suprafe e Iwrltonclllc. Bddele l"epl'ezlnt~ o vllrlt' lnte lndlvid~1II117.1\lA Il llderen-

Se consider, n general, d"\ fOl'lnarea aderenelor este o reacie fiziopatologic a seroasei periton'e ale pdn iritaia in tel'oreceptOl'ilol' de ctre pl'ocese inflamatorii provocate de infecii de vecintate, de .substan e chimice, pulbere inerl" (talc), corpi str ini (tub de cauciuc, me) sau prin uscarea seroasei (!um e intimpli. n evis-

eera ii.
In principiu trebuie reinut cii orice cauz intern sau extern~i care se opune mi crllol' organelor din cavitatea pcritoneal provoac!1
aclel'ene,

Etiologia S. I.P. Tnfecia peritonculu i se poate p"odu('e :

1ri.lumatic ; b) operatorie, pe cale sang uin - n curs ul septicemiilor, Cele mai frecvente infecii peritoneale i au ol'iginea in perforaia organelor cavitare. La nceput, imediat dup pedoraie, per:lonita este lo ca lizat, pentru ca "pai s se generalizeze, Pentru ca s se generalizeze este nevoie de o revrsare continuil i masiv de lichid septic, aa cum se intimpl n cazul peritonitelo}" prin perforaie, Infeciile, cu punct de plecare de la un viscer abdominal, in or(]inea frecvenei sint: - perforaii ale apendicelui, stomaoului, apoi veziculei biliare, sib:rmei, u terului etc, ; -rupturi de a bcese ale viscerelor pline (ficat, pancreas etc.) ; - infecii ale peritoneului prin iiltr8l-e print r-un pel-ete patologic (de la leziuni neperfol'ative ale apendicelui, veziculei bilinre, intestin in oduzie etc.). - infecii ale peritoneului prin propagare direct de la uter, tl"Om pe - calea limfatic - peritoneu. In Cl'8 ce pl'i vete infedarea peritoneului. pornind de la peretele abdomhal, se poate produce prin: - t.mumatism abdominal cu plngiL penetrantiL septic, sau cu

Leziunile ' sel'Oasei domin la n ivelul peritoneului visceral, care este hipervascularizat, ngroat, t:lIematos, acoperind ansele intcst.lnlll(J care snt roii i destinse. Me1.ollrile i epiplooanele sint ingro lliu i edemaiate. Foia p8rietah'\ nu este afectat deci t tardiv, Purnli zia fibrelor musculare netede, ('urc insoesc inilamaia peritoneului, explic meteodsmul. Revrsatul peritonenl In ("1111 tUate variabil , poatc fi : lu\1wrt' i.inodOl, sau pUlulent. i fetid !iUU co ninin d bil (cholcpcl'i tont.'\I), sau resturi alimentarc. Alleol'l II chidul peritoneal are lin con inut mucofibl'inos datorit des('u:lm/u'f l cndoteliului pel'itoneal. Clasificarea S.I.P. PC'ril.Qn ltele se impart in : - ~loute primitive; pdn in fecie a peritoneului Cll pneu mococ, stl'eptococ, enterococ ck, ~1 1lt mai rar ntlnite; - acute secundare; :-:i inll'l.'l(' mai fl'ecvente, cu ol'iginile (,t'lt, mai diverse prin: a) pedornli vis{"crfllc ; b) prin propagare Cii U! ' )t\IU ' O a unei inflamaii a viscerelor Intl'aperitoneale sau acelca ale es u _ tului celular subperitoneul; c) pL'in l'upturi irltrapol'l lo_ neale a ooleciilol' supul'atc (ude noflegmoane mezenteri<.-e, dll Kh' sau piosalpingi.te SUpllI'Clte, f!surllh' S Ul! rupte, hidl'o sau pionetl'O'I ll rupt inll'upcritonenl),

'I'oale aceste Iezi uni pot da; p crilon!tc difuze; pCl'ilon ite difuze Intii, daI' (nn' Ilpoi evolueaz spre In(hl~ IHI'f\

'"

(' 1111111/(('" I I

m:

fi ucJ1\'('1'1' II
U /I(,'f:N'I'f: AIJJ)OJl II NIIU;
J/l
rU!lrl o-

pcl'ilonile inc histale de la

1rwcpul prin

adcl'cne

anterioare.

I I
I

FOr1lLcie clinice ale S.f.P. '1"3-

hlolll <'lIn ie este 1n funcie de rendlv ll fllc l.l ol'ganismului, de vrsta, c!f' tnr'clc organice, de duratp S('lll'S(i de la debut, precum i de lJ'nlnmcntul insti tuit inainte de 1)I'('d"nl'cn cJiagnoslicului. ln nfuni dc form a tipic de !lI'rllOnlU\ lI('u1<1 difuzu. supuratu i ('\1 lublou r li nie bine conturat, t'~I !; l.lI i nUc forme d inice care
Il'(\huic ('uno~c ute : - ~ fOi'nHl clinicil de perito11\11\ JllU '>C'I,l l , tren an tii sub influ-

l'Cc('hillbrlil'ii i mai ales a flllL1IJ\olol'llpici int em, ive, cu lipsa ('flnll'II('ludi 'ii cu balonare, care POI1\(, (lu('c 10 tntIrzie rea diagnost li-III III i 1.'(,ln men tu lui; pl'l'ilonitn blt. l'in ilor, se 1l1l1l1!f<''ll l"l Pl'il1 semne ter s e, dar ,'-;11' rOl\l'I(' grnvli ,~i poate fi rapid lIloJ'tHII1, ('onlm('t u ru este foarte I HI ~hl Illut'('nll'l, J\('cu s I pel'itonit pOli i!' tll ll' ven i ciupi! un ulcel' sau ,tIH't1(IJdlfl pCl'fol'ahi, dar i dup flllJr(\ IIfoidi\., tubcl'culo:'.u i cance,' dll!p'ltlv pcrroJ'ot : pc!'ltonitn gencralizat cu p W1I'1 d(' pl(.'(,HI'C genii nI. S indl'oItllli 1)('!'l lon iti( apill'(' dUp!.l mctro1t1\("<l!H 1If'1l1li sau in Ul'nHt unui p lOlH tlpl nx pCl'fOrHt sou ('his l de OVf U I'II"!. Diugno<; Uru l cste l'cln' Il\' ',I ntplu ; femeic N I trecut geniInl, an(''(cle fa ude scns ibile la tu~ t 'll . fonlruclul'l'l jousrL pl'l'itonitcle dup Avorluri provrtC'llto; 1'1 <, clAlt>rcsr flc uncl p l"rfOl'n ll Il("('\dimlnl(' n utel'ului In
t'nn

Umpul tenlati vei de fl provoca lin avo l'L, fie infectrii cavit ii ulcdoe prin in strumente i manevre seplice, Se ca racterizeaz printr-o mal'e g ,'avitnte, care uneori ia un mers supraacut cu oc toxicosejJtic, Germenul mai des intilnit este streptococul, mai rar microbi anaerobL rn acelai grup al pel'itonitelor postabortum intr i pel'itonitele aseptice, produse prin s ubs tane causlice, LeziunUe produse de substan e caustice pot ajunge pn la necroza total a peretetui uterin cu perforaie, Dintre s ubstan ele folosite n scop abortiv, mai des se ntlnete: apa cu s pun, tinctura de iod i s oluiile de nitrat de argint. - peritonitele posttrauma_ tice se pot produce dup trautn atismele neperfomnte ale peritoneului abdominal. Ele se datoresc; de regu l , ,rup turii u01Ji v.iscer cavitar. Ele au fost descrise la capitolul
'1'I'CiUmat-isme
Indicaii i indi ca ie

recchilibral'cil nllJ;l ;

an tibi otcmpia. Elementul ele baz,i al tratamentului il reprezint intervenia


chirurgical

de nrgell,

abdominaLe, principii de tm-

o operatorie de urgen i este de dorit ca aceas t indicaie s,1 se fac in faza de iritaie peritoneal, cind rezultatele snt optime. Obiectivul urm rit de katament este supt'imarea sursei de infeci e, ndeprtarea cit mai compleiii a ,'evrsatului pel'itoneal i prevenirea peritonitei reziduale, Redum In con tinuare dup T, '.rural i colab, sch ema gen eral fi h'alamentului pel'itonitelor acute diful':e, Aeeftst"n cuprinde patru elemcnte ; actul operalo l' ; reechilibrarcn melabo!iru;

tament, Peritonitele reprezint

Taotica i tehnica operatorie trebuie adaptat strii generale a bolnavului i condiiilor locale, ln ,!,~ neral leziunile ireversibile se h'ateaz prin exerez, iar revrs a tele i coleciile delimitate prin drenaje, Momentul operalor il hot rte starea general fi bolnavului, dar, de regul, este de urgen, cu excepia situai iim' ca de pild de ulcer perforat i ocluzia intestinol prin obturaie, unde se poale ncepe ca pl'egtire preoper8torie cu as pirai a, Anestezia, de preferat, trebuie s fie cea mai inofens iv pen. tnz bolnav i comod pentru chi1'U!'g, Aceste condiii le ndeplinete anestezia general cu intubaie o!'o-traheal.

Se poate folosi i rahianesteZi A, dar bolnavul s nu fie in in_ slJ ficie nli circulatode acut, ia!' opel ;a i a s nu He de lun g durat (ded este o anestezie bun mai ales n peritonitele apendiculare i genital e) . La nevoie se poate folosi i anestezi a loca l la bolnavii foarte grAv i cu o interve nie de scurhl
durat,

max lm c poatc dC l ol'mh,n plwulIl.llt inci7.iei. Diugnos ti cu l va fi ('onrlJ'JlIHI sau revizuit int!'Hoj)Cmlol' prin (,~ , plorllt'cn dirccttt, tln crl Incl)'lu () permite, dar i dup nAtlU'lt, U'l peetul i mi l'Osul I'evi'll'sntu lul (tI<' ros, seros lUlbure, :-;el'OPlII'U!('l1t, purulent, snngu inolent, rC('/tl nl!l) , Corectarea intl'aopcz'utOl'lc n d1ttl-l nosticului ne poate oblign In H('!lhn barea inci ziei. In ceea f'e privete 1C')' lllllt 'I I, chiar dac o depi s tm d u In 111(',. putul explonirii, vom rarc O vl'I"l ficare minui oa').l intl'upcd 1011('111 11 pentru eventtw le lei' lunl WIt){'luti' Referit ot' la /,r(II (l1II ('IIII1/ 1'" anti.biotice, Ilces ln ponto fi irt'lwntl preoperatol' in ('(l n tit alC' IlWrI', IIw 'll se cunoate elill g J,o~llc- lIl Iii 111 meaz a se openl, J\n llhl oll' I'lIpIH p oate fi i lo('ahi intmopi'I'HloJ III Iti so luie , utili zind an ti blolk\l tII resorbie mi c fn peritoncu , J\ ld l bioterapia se poate fol o'l l IiI \11"111 metoda de il'iga ie - d]uli~i! (\'1'11 pag. 179), Poslopcralor se VI I orlmJlIl lj. tra antibioticul spee;Jfic fl ul'el 1111 crobiene, dc tenninatll prin Hnl]
biogram.

Drenajlll c(mil ll ii /I('d/ II neale, Aprecierea nC('csJlil!l III, '


najului sau a nedt'c nnjllluJ VII II n fun cie cln :-.11111 1\ 111 dal. Se va ine SCamu (1(' nrUIlHlI1 afectat, ele star'ea pel'itOtlNlIu l, .Ii ' natura revrsatului. rn ('azul I'1 nd dl'enajul este necescll" \t'cbuli' I'i", pectate urmtoflrele pri ndpll ' - s se golcasc'u prii! I\'lpl ra ie n 1impul opernic>i 1n I t 'lI mai mare parte lichidul 1'('V(lI'HItI, d in care vom f ,lce Cxamen IIHI,It , l'iolo,q iC' di rect, cultUI';'1 ~I 1I1111hlo Wlllml;
rezolvat

Calea de .acces, este dertelmide cu n oa terea sau necunoa terea afeciun ii care a determinat p el'ilon ita. Deci poate fi o cale de a('('es i n tit[! ~a u o laparotomie med Un ex plol'atorie, Dat' chin\' fni d i. lgno.sti(' sig uI" topogra fia durerii
l1at

,,,
d t'e nul sft fie plasat in
(It'cplu l fOCHl'ului, cind se bnuiete

(;J1I/WIWI/I

m:

UUGf;N,/, A

I I U ( It.; NT ~;

.II /j/)O M I N/l 1 "; ...

'"
Pcl'itonira PIi C// U/ ococi<:lI , Se ntlne te ma i frccvellt In fetie. 1).gen t u l cauzul este pnl'U m ococul in-ea (J5ulat. tn u farll tit' (', 1lea h emaloge n de inocu ]urc li 1 )(:ril oneu lui, ('omuni\ tuturor pod lO nitelor di f uze de la un fO<1I1I ' ol'ofar ingi..m s a\ 1 pu lmonw', la aceast pel'ilonWi fi-n insistalllluit asupl'a cii canalicu lare oscend cnttl (vagil1ou t erotubar) l a fetitcl e ('\1 igienil defici!ar~1 i cu un p l! atc'IIM lin a l vaginll iui In acellslil. vlr'ltll Desigul' c[1 in t nl In cli :-l(' lI~h' IJI calea limfa!i(~1 Iran'ldiH fl 'IlJ ll\lulh'tI ele la o afe ciu ne pl l!UI'll ltl ~1I1\ 1 pilI monan'i (pel'itoniU\ pn CIIIlH)('(wld1 sec und ar in cursul unol pnl'11I1 1f1 nii sa '.! alt focal' pn-cumo{'odK') Infectaren p el'ilonculul /'II' poate realiza i de 1:1 o I' nl(' I' II~' pneumococici:i (prin trnVcrl\ll l'Cn 1'0 ,'e tclui alterat al intcstinu lul) PI'\' cum i d e la o ne frittl ClUlO<.. ('u lfl sau necunoscu t la copil. Pel'tonila pneumo("o/'il'.1 la adu li se ntl nete ex('c piollul A n li t o In o put. o 1 o J( I (' este vOI'ba de o uti ngel'e p~ l'i t ll neal genel'aliull<"1 Cll unsc < 'onl(l':-l t.ionate, edemoiale, fal se 11I0m brane, puroi cl'cmos gulUcn \'('lzlIl in can tit.ate mare, Din pun'Ct <le vedere (' I I ni c, debutul 'E!ste brllsc .!lI t11'llIll,1 tic, -cu durere abdomina! 1'I inH' !1 "fI jllnghiul (Lbdom ;mrl dcs(')'l.'l tit' Di euklfoy, pen tru aSell1 .'l n:lrOII ( ' l! debut.ul pneumoniei, vl1l'sL'tlud Ijl c\ im~e I'ebel" foarte fotid, f(I)I'Il ] m::lre, raa roie h ir'>C I'C ll1i(,tI 'Uill rionoti N.i , dar n u pC'rltoIlICIl II1. Putem :-;l\ lntllnim <II PI'O t!n)IHllC evm'a tOnt 'C hCl pc~ lublll!,

pl'in
C];':11

plag, se pot folosi conll'ainbine plasate, n aa fel nCt

(./\ dniol'l iI Icziunilor locale


I X't ' lrol~ll

exist

s,' nu cudeze drenurile ;


- drenajul se pst reaz atta liimop cit fU ll!Ci()nle3.z, iar suprimarea Jui (nu d intr-o dat, c'i t repta t) se va face cind n u m ai aduce secreie in pansament datori t s lingerH focarulu i inflamator pedtoneal i au di spr u t fenomenele clinice locale i generale ale PE;rtonitei. Reechilibrarea m etabolica i f uncional vezi n acest scop cap, "Msul'i de terapie inten ~ iv in chirurgia de urgen ,
tt

PERITONlTELE ACUTE DIFUZE PRIMITI VE


Sul> accast. OOoumire snt I'cull ite acele pel'itonite Care nu sint consecinta unei perloraii vis('Cra lc, a u1lll1i proces jrularn aool' al ( ' f\vH ii peritoneale sau a unei p l g i abdominale penetl'ante, Sint num a i ap arent primitive, pentru !'li n realitate sint secundare unui foc",r infec ios minim i ascuns, Peritonitele primitive azi sint il1t.il nite mult m ai rar i au o evoluic cu mult m ai benign datorit intr.od l1cerii pc scar larg a antiIJiotel'apiei, care mpiedi c apariia lor ca o comp li caie a unor p rocese J'cptice cu alt localizare sau determin v in decarea 101' n cazul n ('ure totui s-au d ezvoltat.
I mpot"t fma c unoaterii i I'e-

unui nou

rei RlI.

I:iC

revi.irat, ca astcreeze un traiect pen tru

M'III'HOI'CU rc vl'sotulu i la exterior ; - d t'emll din material plasIII' (''Ilo Illoi putin i r itan t dect dre-

l1 ul d in couciuc i acesta din urm Ilwl e fi cient i mai puin i ritant d<"C1 l (ll'en-arjul cu mee; - se va ine seama de locudl(l de olccie pentru fiecare afectiuno pentru ca plasarea drenaju111 1 N il

ne eficient;

pentru a nu infecta plaga

IHrr!<' tll lll pl'in tre<lerea drenurilor

BIBLIOGRAFIE

1. CA I..QGHERA C,: Curs de chirurfii ... , Liwg:~:.:Ifi.:l 1. M. Timioara,

"Rev.

Prat,~,

196~,

"01.

1~

H , IN
:1.

val.

rv,

p. 177.

('m; V nl~L

J. P.,
De l.

RICHARME H.

elilnlry l ;!,

Masson,

Pari s,

paS'. 41 1. 7, L AURENCE G.: Pllysiologie d u pe rlt o lne , " Rl!v. Prat.~ , 1969, voI. 14, pag. 415. 8. LA U R~ C E G . Physio-patllologie

10011, voI. II , P. 483.

;1. ( 'I).'rn.:.5CU N., IU::PTA V.: Fizio


/)(Jlologiu

peritoneulu i. Conside,,5pit.."1lul", 1000,

r/I/II ge n erale,

pa", 78,

1:1/ LIANO A.: Clinica


I"1Jr} lu ,

!J terapeu-

tlctl (pdrurg ica, Urgencia ,1 CII clll-

des pcritonitcs par PC1-jOrutiOIl. Ded u.ct ions tllerupeutiq nes penerttles, " Rcv. Prat.~, 1969, v oI. 14, pag. 423. 9. LAURENCE G.: Posibili/es el li mlte3 du dra i nag e dans le.~ IleTitanit c" par perforation , .. Rev .
Pl"'t.",
196~,

1!:c.1. E l Ah:mJ,

Bucnos

voI. 14, pag, 4.31.

10, Nt\NA A ., MlRCIOIU C" PAN A C ..

A\rcs. lUOO, p. Il.


~

KAUFMAN A: Tratamentu ! pe-

II .IAN 1. V,: [mpotri va drenajll l!d

[fI p,' ritonUc !c plIndcnic genera


IIzuk, voI.
Se,luni!

rltonltetor purulcnte gelzer(ll i:!a te , voI. Sesiunii tiinifice a LM.F.


Cluj, 1055, p . 178. Il. TURAI I.: Urgen e l e ellirurgil'ale, Lirto~.aria l.M.F. Buetln"!;;ti, \'II):!, voI. 11, p, 62- 1)().

St iintiflcc a

I .M Y, C!u;, 1955, p. lM.

Il I ,AllH.~:NCF: G. P erltoll/(('S (jlgui~~ por perloratlon. lutrodll("/ l on,

lor const n fap tul c lrotate corect, conservator, de reg u l se pot vindeca fr operaie. P eritonitele primitive si n t u n imCl'obie ne i se intilnesc mai ales la copiii s ub 10 ani, cu predilec i e la fetie. Germenii ntl ni i snt in 2/3 din -cazuri slreptococu l i n tr-o treime pneumococul. In cazuri izolate au fost intiln ii i al i germ eni: pneumob a('ilu l FriedHinder, enterococul, stafilococu l etc. Palogenia nu este clar. Au fos t emise mai multe ipoteze, Calea hematoge n pare s fic ,principala cale de inoculare a peritoneului in majoritatea cazul'_ IOf', De aceea pcritonitele primitive se mai numesc i hematogene, tn cele ce ul'tneaztl vom onuJiUL fO I'mele de peritonitc Heu te di fu ze pl'imltive,

( 'unoa terii

I I /{(:~;N'J'I\'

,"
({'fulce, ungint'\., iritaie meninUCfllll. s torc d e confuzie, delir, hi-

II J/J()MIN

t/ . ~;

'/7

(; lflllUU(;lIl Dt:
ritonit pncum oco ci c

fJHGt.NTtI

poate evolua

: 20000- 50000 leu('odle. ln singe, pneumococul poate fi i'l.ol ul 1n faza de debut perii 0ncnl. l ,u examenul abdomenului dOn1ln<'l , rnui ales , dislensia nbdoII dnlll t'l , ap[Il'aren muscular este UencfH Uzu l,"t, dar moderat, sau IIIl{'ol'i o s enzaie ele rezisten p s IOIl"iI.. La tu eul rec tal, s ensibili-

pcl'lcucocit oz

n trei limpi : _ un stadiu acut, care corespunde formei de peritonit acut difuz . cu tabloul clinic cel mai pregnant; - un stadiu de remisiune,' n care fenomenele clinice se atenueaz;

Iu te

pronunat
Pun c ia

a fundului de sac
abdominal

I)()uuln ...

- un s tadiu de abcedare care corespunde formei nchistat'e n jurul zilei a 10-a i a Il-a, cind
co lecia circumscris fislulizeaz

poate

('x, lI'IIRf' un lichid pUI'ulent, iar exa-

IIH'IHl I bacteriologie poate depista


lIrl U'f'!'Illcn unic Gram pozitiv; cult tim ~l

inocu la rea la cobai pot CQn-

fl r'lllu pL'ezena pneumococului. 1:}C lli lcn \a gcrmenilor multipli ple' dl'h ZA pentnt peri/onita secundar .

A n alo mo c lini c se de'I'nu doull formc :

- forma nchi slat : colecii pUl'ulente delim il flte prin false Ilwmbmnc groasc (peritonite cirI Urll fl('!'ibe). P uroiu l este de culoare VPrt:ulc, de (onsis ten densfl cu d{'po~ ite de flbriml, Evoluia este 10nl" 'i i ben i gn (mortalitateu ]0% dl lpll nohr), merge spre flslulizttre l, nontIllH"i In 8,-10 zile: extern la llivc llll 1cgu mentului sau ombili('(11 111 ~a u intern,\ Intr-o ans inteslinnHl. SB U vag in, - l orm a nein ca ps ulat, difll ";1. E volu ie rapid i g rav, cu put'! m i<" accelerat, temperatur lnlll1.l . danoz , agitaie, abdomen IJII101101, hinerestezie, tendin la {oil ll1s. mortalitate Inl:iemnat. Semnele generale foarle I{ravc es lolllpcaz[\ evoluia sindroIll ului pedtoncal. Accste forme fl1WlOlllodi nice pot n Joii fOI'me evoluli vc, adid\ pot II I'('C <il' la uno In ul1iJ A!J1fcl. O pc-

prin cicatricea ombilical sau prin piele, Diagnogticul se pune pc miinunchiul ele semne : apariia la copii mai frecvent, existena PI'Odroamelol', debut brusc etc. Nu exi s t semne patognomonice ale peritonilei pneumococice, Diagno st icul diferen i a 1 trebuie fcut cu : - enterocolita acut; - febra lifoid ; _ i nvag i na ia intestinal. Diagnosticul diferenial cu afeciuni1e de mai sus, n general, nu comport dificulti deosebite. Trebuie luat, de asemenea, n considerare o pneumonie bazaUI dreapt, dar aici predomin semnele respiratorii, iar radiografia este concludenl. Cu deosebit atenie i pli n de responsabilitate este excluderea unei peritonite a pendiculare, care este mult mai frecvent. decit periton itele primitive. Pentru peritonita primitivii pledeaz pl'oclromul eventual cu herpes i llngin, prezena ld soanelol' i a hiperieucocitozei, contractura model'at, absena dUl'elii localizate, prezena evenlual a titlei 1.Ilbuminmii (nc froz[\). Diagnos ticu l

.. IH UI' nu c ~ t c pl"eu fn:>cvcnt i C Onl JXH'U1 O murc d\s pundcre pentru 1\ nptll pt'n ll'l l IIhstcnli c, de aceca se tl Jwrcnzft in dubiu de d iagnos tic, IIllli ales din clIuza riscului tempo1'\i'lIrii unei flpendi cite pedomlc, PCI";tollit(t st1cplococic. Esle, de asemenea, foarte rar In liln iUi. Poate surven i In raport ( 'U evo luia unci scadatine, dar loii dc la alt focar str eptococic (ang illl.', erizipel, o tit , infecii puel'pcrale etc,). Simptomatologia este aceea a IIn ci periton ite dHuze, Fenomenele di nice snt in ~ mai puin intense ~i mai putin severe dect cele obSl'I"Vate n pel'itonitele pneumoeoeice. in peritoneu se gi:i.sete un 1'e\' ~ln;at abundent sel"opurulent, nemirositor, uncori hematie, fni ralse membl'ane i fr tendina la inchista l'e. S nt descrise trei f o I' m e (' l in i c o-e voi u tiv e : - forma su praa c ut, hiper_ ~cptic i hipertoxic, cu evoluie gr av; domin simptomatologia
g cneral toxi c i tendina l'apicl

(I udndu -sc i el e In 1 'lIfru'h; (UII .. lt;tminatll, La b,'rba i es te cxCC p~I()1I1I 1(\ loi i in acesl caz pcl'ilonllu :ie l'clIlI ZCU:~{I pc cale he matoij'cnft de h, II epic1idim il blcno rugi c/\. Debutul esle Il lm'mur'l i 1110 mo1.05. c;u dureri vii in nbdollll'lIll1 mIIi ales inferior, fade ::! (' I'\I\p l ll , temperatur marc, pu ls mic', Ahc\o 111enul este balol,at, da]" fi\l'il ('UII IracturiL Starea gencml" Inlll p u in m arcat, Facicsul roz f'OIlJ!!, ', lI v este tipic acestei perilonit c. I';vtl hl i u este benign, La examenul genitn\ \'UI\'11 este tumefiat, congesl ionfll i\ , '11 ecreie verzui-c]"clllotlsi'I, l'X PI'('hlti a vulvovaginitci ilrl11u l(onol!)cII'I'. In secl'e ia vaginHl1l !-le ('vh lt"I \1 1I/11 diplococul Neisl-iCrill. Hevrsatul perll on('111 11111 \1 len!:, gros, galbcn -vl'l"i'.u lll Vtl hlllI/u, de obicei, rapid (24 411 tit' UI") s pre pelviperitoni1c dcllm lt nlt ,,1 incapsulate. Dup s tinf./orOIl PI'II('I ' su lui inflamator acul pot I li ili t re Iezi uni reziduale, pclvi p('l'Il.ort! te plastice, carc se pot 1'('111'\1 11 111 periodic,
Tra/.amentul
1r 1 imi.iive. Dup disputa inll'C illll'! V 11 I' io n.ili i abstenioni1i, l'xpl'dl'lllll c linic acumulat a dovedit t11 JII! tomenlul 'conSCl'vl:ltOl' es te nwl I II ional . i a dat re7.ul1l1l(> l )lulI' III

la colaps; - forma acut, tipic ca manifestare clinic i de gravitate medie, cu semne generale mai puin mal'cale, dar tabloul pel'itoneal complet; - fo rma s ubacut, cu si mp1omatologie mai te81-s i tendinl s pre IOcali7.are s pontan a rev[lrsatului, Pcritonita goltococic, Se intlnete la femei tinere, Calea genital (vflgin - uter trom pe) de propagare spre peritoneu fiind evidentu. Se poate ntlni i la fetie, infcc ia asce nden t proU
Chlrul'II\~

J)1'1/tOIiIt 1'/ II"

diagnostic sigur, mai ale'! du!).1 In traducerea antibio1craplci, rlll(\ d .. rezu llatele adesea clc(.'c p\l oIL IIlL1 1' ale interveniilor. ]n raportul din ID ;lI )a ( '(/11 gl'esul Asodaici 1"I",\!1( 'CZ l' tit' ( '111 l'ul'gie Brechot ~i No,,(.JI )!lU,l lllll au Bcris: "dia gllOs 1iC:lIl r' .~ II' IJI/ ~J bit, (/01' crourcfI I'slr' IfI f/'ll'" f''''/I <it' CI o evita". Li! {el !Hul mi t dulllu,

(Iu 111"1:1'1'1'10

'"
.'Il' deduclli'l\

('lll/nllUIl / I 1)/\
intcl"ven~ i a de ]"o\'ihotrt lemporizarea

1I1/(;~;N,/,

IIIUlf:N'/'I';

lI/ll/lJ\flN \/ , 1';

/fU

... Ie, Do(';1 s-a

'11 ll'lllnmcnt COI1!':icrvatol' se va urInd .'1 fOUt'Ie de apl'Oupe evolu ia

"II I; lrulillncnt

in caz de agra-

VIII 'C', intervenia.

Indiferent de opiunea pentru 11'IIIHmcnlu l ('onservato!' sau chi1 \II'JiI('l d, opiune '

de
i

SII< I,ll'una

cflJ'e esle legat sau dubiul de diag-

nostlc:. de formu

anatomoclinidt

ele studiul evolutiv al pel'itonitei, o h(' I'ic de msul'i suplimentare. dar In dl"pcn!)ubile, vizeaz l'eechilibraI(' U hidl'oclcclrolitic i comba le1 {'II ~{)(,lI ll1i.
("/III! I' t' ohin

re;.mltalelc bune in ultimele decenii n 11'lIlnl1Hln lul peritonitelol' primiIl vl', Indiferent cind'! esle implicnt hll ll nu ~i ac tul chirurgical, se da101'('<';(' uti'ljzl'ii antibiolcl'apiei (n dO/c i dli de administrare eit mai ('f)l'(''1punz/ltofll'e sens ibilitii gerIllt'1 1Ullli), eOl'ectdi dezechilibrel or IlUH1()I'ale i com baterii ileusului Pllrnlitk pl'in aspira i e co ntinu, 1)111' ('um in fna unei periloIlltl' J l".;ronsabilitatea ob in erii de 1/1 IIdul ('hil'ul'gical este mare, se l'lWlll'I{(' rrerve nt la intervenie, In Ilt't"ll ('IlZ se pl'Hrlic.\ o incizie in fO'\11 Illa('{\ dreaplA (apendicita pel'f01 'u l1\ fiirHI incl'iminat cel mai Irl'( 'v I'nl), Se a<;pir lichidul eure ("l lc Inodor (foarte fluid, d ac este ,..tl ('ptcwO(', suu ge laUnos verzui. fi 111'11\0'1, da('li este pneumococ), Daci] 1", 11' IIpl'ndiC'il pedol'at , liehidul li II' 11111'()~ sterronrl. Toaleta periIIIIH'IIII'I trebuie sI\. fie rom' te minu\11111'11\, ('U o ranUI!1 el e m;pin\ie el e 1)1111i'\ ('4tlilllt e, in toalo punctele (1"('11 \'{', Controlul npcndkelui este prlllwl obi<'di v v iza \. Duc Hccstll (,,,t ,, indt'l11n, :.;(,' v(' l'Ific',1 pl'czena 1111111 {'VCnLUHI (I ivel'tivul MC('kcl

[)('illtrcl

pcdorat, o sal pillgiW puru lcnl,i, o ad en i t. mezen teriefi pel'forat cir . Lipsa unui focar p eritonea} ne ob lig la exam enul extemp0l'aneu al pUi'oi ul ui. I dentificarea unui germen unic ne autorizeaz s inchidem abdomenul cu un mic dl'en sau fr dl'enaj. 1n general, drenajul este discutabil n peritonitele primitive, pentru c adel'ene l e l blocheaz, iar pe de alt parte, chiar el favol'zeaz aderenele (deci miil'ele riscul ocluziei postoperatorii) sau ch iar decubil us-ul pe anscle intes tinale i pe va~e. In perilonita pneu m ococicll drena j ul nu pare s fie util. In peritonila streptococicl' pUl'oiul abunden t i fluid ca i altel'aiile marcate ale peritoneului pot justifica ch'enajuL Dac drenm, vom prefel'a locul cel mai decliv, eventual printr-o cont l'aincizie, in acest caz dl'enul Irebuie meninut pos lopemlo!' cel mu lt 3- 4 zile, Dr nul cel mai bu n pare s fie cel m elalic, cu gu l'i laterale, care permite introducerea unui tub mai su b ire, prin care se face asp iraie
continu,

OO'1'Coltll'll motnlJ1I 11('\', ut lll:d nd pl upl'lt'\ i\ \llll fI(' II I fUl'iune pl'in tlC'I'Ofl'il1 , p l'nll II !l1etllbolislIlUI 10111(' i alUllit

llelllizill'oll t('hnlt li I, .. tp w:iiglll'atf\. (ve/i r l~, II 1) p,llI ll'-un tub de lntnl l'() II 11 ('111 clulu l do idgniu II ll dl/l\, plasut n cpi,L(lIsl)'u pn 111111\ mcclianl\ i dOlli'\ \\lhurl <l( ; evacuare in fJOI1 ('\ll'l H rO'I I', ali respectiv n s palll{' ]111111 '141 colice, Tubul'ilc stnt Inll'()( 111l i l n peritonea prin mII'! IlId/.!I, legumentul Ctun'll'l 'Il!\1 lu ',1' in j uru l tubu lu i. Volumul cJ(, It'tg all: (' IIc' de ap]'oxim,\tiv ti I IW :~ I II! " In tempcrfllul'" 1l( 'ltltlulul cip 20 C, Coml>Oi'i ln 1\ ('11111 11 11(1 de di,di zi\ II'lHl1ll' lI'il(. 111 m\O<1l'eil : Nil ( 1rl,1 ul1':q ), Cb ( 104 1111':q), ('11 (:1 1I11':q) ,

In peritoneu se dep u n anlibiotice, puin sau l;eloc difuzi bil e

\, 1". illl, 1)l'(!rHljuL Douglas-ului pc

prin seroasa perito~leal (cloramfenicol sau coli micin) , Se poate introduce in peritoneu i gentamicnii, in nd seama de sta rea fun cional renal,

nu l1\ n pcritonitelc gcncrali~,atc (DuPii. A. Giuliano),

!:ulc ubdomi-

~I 1~ ':
ii
"

Nu este reco manda t, de principiu, npcncliceclomia in plin~'t p el'itonih\, PClll'u un apendice in-

riie n care n s el fost ndcp "ll'l; ll, nu a avut COI1SCcnc llotflbile J:::-galc de flpendicectomie, DaCII PU .'>-0 fcuI apendi cedom ic, nu vom uita :.;.1 111enio n<'im l!f'c ... t !11('] 'U pc biletul de ie i n' d in spita l. demn, 1n
( 'p.

111 1972, R. Colin i colab. au propus in tratamen t ul perlon ite101' difuze pl'imitive sau secund are met oda de irigaie - dializ(l con('C pul[\ ca un d l'enaj activ 'in v(' t!creu : _ intl'odur'erii de ll11ti\)ioliec puin ~; r.l nedHuzobile prin scrOLiSII !wl'itollcn][\ (dol'llmfenicol, co ll lllidll) ; _ CV1!etllkii fibrinei !;oi, il 11l"( ']' 1/,(,101' t'mlm'c;

~ \ l' J ""'-'fl
::
1 " ':' ',1

:7(\ (

"\-

.',1'

-..,' .....

-"

FiU, II I. ])1'f'nllj "i!lJnuJ hl, ,1\-Il,'\ll 1"'11


(Ulwnl,',

~. . ..
/:.

':

' Nil

C //IIII/ulll , I /)/,; lI/Hit; N'j' 1 IJllwmT"; A 1I00,'IINA I,f;

Acelal (35 In I~q) , 111111'0'111 60 mg MII. FI('('w'e fla con de perfuzie i un hH' I ( dQl':)mfenj(.lol i I g coIIHlkln IHimu l de admin :sh'<ll"e : I II ll' u III :1 Ol'e: :10' p t runderea ii111111111111 In p eritoneu, l sat acolo '1 lin., lipol evacu are 30' p ]'n (lI'e]1/11 1"11'/1111 do aplicare <l m etodei i II (II rl /IIP. Urllli'ir ]'ea b il w"ulu i 1lIl'lu\)oll c ('fi i n orice di a liz. Tnd,ldcrca phlgii este ele preIt'l III ,fi 1,(' fn c;:i inll'-un plan. mai "l i" flIII'H (qte vOrba de laparulo" '11' liH'dlallf\, [)('nlru a nu lsa s p a\11 ~ lIp 'h l\(' nll1t'e. 1,11 (lL% l.Iriie \' zute trziu, 1'1 : 11(', M IU ('fire (IU fos t ul'm 1
1\'1 ( I,n m I';q), '1

riie C'1l lI'!ltamenl conservator, putom const.at a uneori O colecie 10('fllizalft supura l , .i chiar inchisl<tt, mai a les htre simfiza pubi an,'1 si ombilic. flu ct ua ie a tumefaciei, Jeurod toz. febr cu oscilaii mari. Practicm la locu l d e elecie (maximum de flu ctu aie) inci7i a .i cll'enaju l cole ciei. In acest caz nu esle vOrba de o intervenie d e urge n din prima zi, ci o i n tervenie pent ru sechele. P"ognosticul in prezen t este, in general, fa vorabil datorit antibiolc"apiei i l'eechili brrii hidl'Oelectrolitice. Inain te de era an tibioticelol', rezultatele erau nefavor a bile, mortalitatea pn la 90 % t n un ele statistici (Budele).

'"
ur!JclIl ~ ,

II. MON IJon II .: Abrlo l7l;:rll .


19U5.

f) 1 (lOIIO.,tlc~ ~ l-~d.

M:rSSoOn~,

Pa ris.

1. C, /0''''1101 fII tru/M1l ClIllrI pml/li IIltdor o c ul ll tllfu%l'. ~Ch!I'!I'I(III" , B.uC'UrU'i tl, lUU:!, \'01. 12, I)[I.I{. :11:1

12. NA NA A., MIRClOlU C., P M~A C., p OP M. : 'rra lamen tul uellLal (l I ,lerltonJeelor pu.rtllen!e o r'u/e difuze, HChlrurgla~, HI59, vo I. 2, pag. 500, 13. NANA A., M IRCIOJU C" PAN,\ C., KAUFl\.1AN A.: Tratamcnt!:/ pe
rUon itclor purn/entc generalizate ,

17, POPOVlC I N., P ON:;SCU Il." 1'0 POVIC I CII. GII. , nusu 1)., c.a,j MlE S .. CONEAC S" NIC() I ,A I': AL,: PrOble m e (/1' dlllg llOlrk " I r ataT1lf'flt fII /lc rf tOlliedll (!i'U/. difu%c. "Chh'w'sia", H lI r u''t~lI, 100:1, \'01. 12, a)/, :15:1.
18. SEN'EQUE J ., C IIA'I'EJ.,dN (: 11 : Tralte d e tI,erupcutf(IIIC c/d, urui CIi/C, ,,&1. Mao;..,on", PUI'ls, JOOI. \'01. III, png. !Il,

Sesiunea
H

tiinific

I.M. F. Cluj.

1955, pag. 173. NA NA A., MIRCJOIU C.: Deu x ca.~ de p!!r!/onitc il enterocoques, ~ Mcm. Acut! . Chir." , 1974, val. 74.
]Jil.!-!.

HI. TEODORESCU M, : Cltil'l/rgia (1" III {l e nr, F.d. PJornch.."lI. Illl (lllr~' 1 t l,

3:! 1.

HI NO H.A P. F.: Ope rative Surg e ry prmci]lles and technfqes, "E.r:!.

ULBLIOCBA }' IF.

"N I Iltl :.1,) 1U (', uADU L ESCU TR., ANIlIIIX) H ! ('. C.: Dirl neajunsu . ,11.- 1I/.'/lo ) lIll1i in chlrurglll obrlo

6, DEMIDOV G. I. : O cla!ijicatii pere tonUl !, "Hi l'ul'g h iia", HI77, voI. 53. pag, 26.

Loa & F'cbigcr" , Phil(ldclphi,l, 197.2, pag. 360. lil .'APAHAC I E., CERCH EZ P ., M iH AELA CIORGIAN: Experien a Ile ultimii 2 ani o Clinicii de Cld, rurg ie de Urgen a Spital ulu i

1043. :20, T URA I l. : UJ'r/(m ',{)/1l III Or/ieU 1'Ir1110' gi cal c. !':t.1. (i<' .<';\n! IWl11 i111 IIl~II~1 !II":.!, \..tml ~t il n\ifi(' 11. IJll tlI l'I'.~\t. pJg. 270. 21. VA RNA AL., S/\ND OVI{ I ('" JU pec /c de actualitat e In ,Ioritulllfll p neumococ/cii Ia COJ1U, .. Chlnll'" gln", BUC'UI'l'tl, voI. 13. p rut . (Il.

111 1/1/1111,
",nI,

..('hll'lIl'Ria
I)atl. u n.

M ,

llu('., /1171.

:.m,

111,,\1111, [, .1. p ,

1-ll llltfl/l.'

IlI C II AHME .1.: Prf'jJara/iol1 (w.\' "IU ru, /1 ,1 ,' 1 eO llrl des L'<!/ILre.t h"~/" tnl () 1I11II'I'I'~iwir<.' ! , E{1. Mas, _o u. 1"' I' I~ . HlI;A. "01. II, pa". 4A:J,

7. OREVINA A. L, CONOVALDV N. L MACAROVA J,: Somc pro, blcm" of sl/rgical foc/ies i n post, 0/l<!l'ath.:e peritaniti.!, "Ves\nik Hil'ul'g h ii, 1977, val. 119, pag. 16. Il. ECO;olOMU TH., RODICA ROLLEA, PAPALlCEFF T.: PeritolliteJe pllcllmacadcc la capii, _Ch i!'urgi.1", lluc., HlG~. val. 1:!. p{lg. ~:~. !). C I UI~IANO A, : Clinica Icra))ClIJictl qllirnrglca. Urgencias CII c/drlll'VI(I, l;;d. El Atcnoo, BUC-llQS AirC's,
WflU ,

PERFORAIA ULCERULUI GASTRODUODENAL I A ULCERULUI PEPTIC POSTOPERATOR


PCl' fOnlia

4111 , :'10 1.
:1 (11.'0'11"<';( II N.: 1'f'l'i/QniUI pl'imitid! IrlJlIIWIJdt"'/, "C hirlll'Rin" , Hu('" II'tl!'i, \'01. t t. ]1:'/1. :!:m. 4 ,'(lI,IN 11.. It HA IH,: 1'11 .. SELLi\M I A 1: lrI!JurllH/ IIi(rI!I~(' p,ml' dr(lj '11'1/1' III'/If lIulIs le.Y llerilOlil/ e.~ 1/ 1111111 ~ 1/('11 ,. ,'11/1.,(,(' s. ..C: h i /'III'S 1 , c" 11/ 1:'. 1'1'1 1111, pal: . 10li.
/1

este o comp li-ea ie


frecvent i

n u lceru lui, < t(}mu l'. le


(II rodle

acut,

n \ r-o p ropor ie de 2.-> din loiI! %, luI ulcerelor operu te.


Pe rfornia I.Ilcel'ons

se tr,U\ -

10.

ll~ jAN

p. 1. V, 1.: ImjJotl'it:a dl' c /lajul!d

1' 1"'111. 1'11 ,: ('/!irl/1'gl{

1/'/O'}I'/1( , ,

I II ' l uX'I"',

I'ad,.

\!176.

p.

:I!l~.

i'l ped/ollireic "HJ'ulclitC gell,.,ra lI ~ alc, Scsiunea liin\ iIi cii . 1.111 {o'. Cluj 1!),j5. p. H' 2.

cu care apare n depinde foarle IIlu ll de profilul :;erviciului r espectiv . 1. MUl'efln (1951) a intilnit H('el\~t<\ C'ompli f' i1ie ntr-o propol'\11' do 1;'% . iar col ectivul nos tru (1fI7::!) lucrind inlr-o clinic cu profii d t' 1I1',-!c n l\ Il ~ nll ln it pcdol'aia
s lati ~ ti c i

Fl'ccvem a

ne.'}te mai ales In b lU' b lli, riUl' tn' buie remarcat eli fl'cf'v ('n~n I!i III fem ei este in crelere n u lll nH '!(' dou decenii. As trel in 1!! 711 1111\ intilnit 10% u1cct'c pcdo!'ill(' 111 femei, rutii de O,!; % !'il sp<,d fli'.\ 1. MUJ'C'llnins ! atistjc il s ndln t\Jfi l . 1.11 Cemei pc rforcllz:'I mai de'! \I!I 'I' 1 (,1" I l'-\ lr lt'e. .(l

I ~;!

eHI/WHGrA DE U1?GI::NT A

"/IU /,:,'rp: JIU/X)M ' N I l U:

III"
om bili C'(lI n c i n lm' ('~lnd ad(>',"11 III' dt regiunea vednll { 'U f elJllnl ul (:osh,1. : oal'te evidel'lil.:l, 1n pdIIH'\t! F ore, contnlMlIrn sc nlt' tlllt'HZil 1'11 ti mpul !;ii d is paro It'e p la l I) t' !tIU S UI' re se in"ta lellZll p(>l'I'oll illl , 1 i fa ce apnri iu blllonll l"l'II , 1011'1' dnn pa rezei ahdomin! II(' D a torilu ('ollll'Hl' l uril , pur !!! I pa rea Ilbdorn en uhl i 1" ~ 1 respiratorii es le nIJll!iln, 1t'~ , pl ,,', devenind de tip ( OS I;l!. lliperesteziu I IILI '!I r! 1, mai Hle~ cpigasl rktl. - Di sp al'iin mlt li t, 'lii lr 'p,1 tice (l a p c rcu i c) prin plH'1 11lH1PI' riton eu n t'irt't! 70% din ('JI:fUrl 'il care ponte fi pus 11 l' vldi'Il(1I fII 1 c1 iologic, _ DUI'(: rt' In 111 \ ('111 1 111 111 111 lui de saI' Dougla". Semncle gC' IH'rHI (' ,flrl 1/'\'1/11', in (i<;rordu n :l ('U ln !l'Il,.ll /1! PI, riu rerii i li eontnw!ul'i, PuIIlU I, lt'lli pel'a lura, tens iunCll lII'tl'rlnln 111 n('ep ut s int n orma le, apo i 11\1 ])il 1:! 21 de 01'(' unnellz;\ t'volu \ lI . din peritonit, Sirn ptomutologi ti 111 ('('1'('1111 pepticc postopenllorii IX'rfOlll!l ' c'>te Hsemlinlon rc rel{'j pC' 1'111 t' fi inlilnim h ulccl'ele ~~n~lr()d tltltll' n ule perforate, tintele ('()UH'11W/,H tivf' fLim izind in ronna\ll W,lIJ1I'1I OPCI'H ' d pl'cll1cri!il t(Hu'(>, Hczull:i CI' penlt'll Iwr rll l'll iile u!cc l'on ~e tipif't" n jl('I'!t(J]1(111 1 liber , diagnos ti cul n u pl 'c zlnl l"l 111 1,1 un fe l de difil,tlilni('. SlInpl(II HllI'l" csen ifll o : cJurerca ('nt'lIt li'l'hllldl, f'on lruriurn i nnlccccl{'nl('I(' III( l' rouse sint pc deplin s lIri('lcnll' pl' ll Iru punerea di;]gn()~Ii(,1I1111 t ll IIUI l'l'a m njoritllte Il ea Z\II'1I01' ( '1' 11, lullt' Joii l1lplollmc si ni lII,(,t";o rIl ',1 ~I I 'I'V''',,' IJltnll'u !'()rll plf>IIII('1I 11 1 LI()l1 ll1 \ ('111111'

LJkc rul duodena! pel'foreaz[t In;! 1 rl'o('venl; in s tatis tica noas tr p{' rf()I ' !) ~ia u lccl'ului duoden al o intil nim clc :1,5 or i mai f recven t de { il II (-l'1ui ga~ ld c. A cest raport nu pllu l(' fi s tabilit n s c u mare e xactIllI l (', p:mtl'll c deli mita ,'ea in t rau PI'ru lOl'ic fl stomacu lu i de d uode n 1", 11' di fi c il , datorit ca lozit ii Illu l ales , care !'fte1'g e demarcarea 1I 1I1I !omic i in consecin duce In o m fllzic ea localizare intl'e ulce1'111 d llot!cnal i cel pilodc. V tl'~ 11I de pred ilecie o perIo11111 ul('('roase In Ixirbai este in1' 11 I!:!I) 10 an i (50,7% din observa(1111' 1l 01l'i tl 'C), iar 10 femei, mai ales d1lp.t 10 <le lin !. j\('cus U\ comp licai e este nti ln lt n ceva l1lai fr ecve nt prim "( 11',1 ~i tomnna, da r datele s ta ti::;ti i.' n u s in t su ficient de semnifi1'11

1\('

l/lll/om ic patologicc'i. Ulcerul pl'dlll (>1Iz(\ in virtulea procesul ui p,llo luU k, ('a re distruge progresiv, "li n! 1'11 s lrat, peretele gaslroduo11 11 Pt,rfo l'tlia este a proape tol1'/11 tl pUlm. 1 unk,i, mai a les pe faa an11'l'Iom{\ II lui DI sau pe faa ~11 14' 1 ill11rl1 11 micii ClI rburi gastdee. Dlame!ru! perfol'aiei este \' lI l'lIlh ll : de la o gitm iili e de al" (1 111111), Iluli ,l les la 1Iicereie duodl' IWl l', plnl\ la perfol'a i i gigantice ( 1 :' / 'In) , UkcreJe g astri ce pcrfo1uit ' 1 dl' obicei, un di ameil"ll 1\/, 111111 11 1111\' , 1'I111 1 nil<, P C l'fOI'H i c i s int ~u 'I:i pll' . II I! iIlHr()_~:lle :;;i indurulc, ('on 1111 111 p l' l'fol'lllci rotund .sa u oval, 11111'01'1 IlIlirgin il e n cregu late, Il(> viinmlul, daloril!\ ad clll!ui 1>lIIII1I(1I' jl' pe ('arc 'il con tinc, /lre 111\ (1(('1'\ Il'l tali v putem il' :1~\lPI'1I IJI't'llnm'llllrJ, pl'Od udnd ('(' li m IIi hll l'II'Hl 1'01111'1]('1\11'(\ .. lldmnilwl l\

din tre toate s indroam ele de iritaie ~ (abdomen de lemn) , Lichidul rev rsat este diferi t , in functie de sediul gastric sau duodenal al pel'loraiei, de g radul de plen itudine gast ri c .i de ti mpul ce s-a sc urs de la momen t ul pel'fo laiei. Jn cele duoden ale, lich idu l a re u n caracter mai mult bilios, .pe cind fn rele gastrice are o tent bili oa<; mai puin intens, mai mult cenu. ie, avind miros caraclel'istic, acid , de fermentaie i eventual resturi alimental'e, Lichidul revrsat este fo :.trte puin populat miCl'obian n primele ore, dar foarte l'::pede dcvine se pti c. Iei r ea coninutu lu i gas t ric prin perforaie este insoi t'c1e iei rea de gaze n cav i tatea pe rito:-reu_ lu i. care se adunii in partea cea mai ridicat (pne umoperitoneu). A n a t om o e i i n iese disting elomi fe l uri de perforaii : - pel' fo ra ia in peritoneul liber, cel mai fl'ecvnl, i ca re netratat duce d e l''Ogu l la periton i t : - pel'foraia aroperi li"l ce un organ n vecinat, care poate evolua spontan SIl U cu tratament conserva'lor ctre vindecarea complicaie i (pel'foraiei), dar nu -'ii a bolii, s au s pr'e s up uraie (abces subhcpatic et c,). Diagnosticul n form a sa tipi c este uor, pentru c tabloul clini c este cO l'ac t el'istic, Bolnavul, aclesea lmlr, este ndus de urgcntl p entru un sindrom abdominal [tc'ul, apurut n moci brulal. Diagllosf iC/ll s e hnzcaz(\ pc : a) T Il t (' l' o g fi tOI' i li : . . durere violcn t(t epigH'>l!'('d Mll ll In hipoc'olldrul dl'C'pl, 111111 "III' 111 r O'lH IlIn('/\ dJ'f'nplli, ('II

Irilclil'l'e c ventual postel' io<:lr[t, a pi'l(le pumnal IwritlJlwu l a lui DieulaLo};) n epig r ,II'Il, durerc ('{u~ este exacerhdlll de i.ngeslia de lichide; -... trec-ut epigns tric dureros, III Hi I ndep I 'ltl l ~;a~1 !TIai a propia t, II I i numai s indrom dispeptic, d iagnos ticat ca .i u lcer n 85- 90 % din !', !'/oI Ui. In 10- 15% din cazuri nu t.la~ im nici un fel de trec u t u lceros, P ( 'IJo l'aia constituind prim ul ~, implom s au simptomul de debut II I u nui ulcer pin a t unci asimplurnntic, De remarcat c in antecet l(>nlcle bolnavilor pu tem uneori Illli ll1i in te rven ii p en tru u lcer H II ~ t rod uodenal , mai frecvent in1I'l' vel1 tii nepatoge nice (sutu!'':!, C:!'~ P, rezecie de excludere) i n !lI od ex cepiory.ol interven ii radil /t lt, ( rezec i e sau vag otomie), dar 111 ('arc a ap rut u n ulcer peptic IHI'iloperttlor. _ v[u's turi n circa 50% tiin ( flZUI', m ai f recvente in ulcelu i (\:Iod ena!. Jn perIol'aia g as11i{',l, lichidele se golesc in perilonC11 "i vi'irstur ile s nt mai rare, b) Exa menul obiec1u l u brusc (I0 VitlL1'll

m"

.l.U. :

.. (onl l'a('tura abdominal, "('l lI n ul palognomon ic al iritaie i 1 )(! 1 ll\.om~a le, apare brusc, este vioak'n ta , dc mare intens itate, cum nu t!l lililim n alt a fe c iu ne abdomiJllI l:1 ac'u !ll , Contl'actura este viziblll' (Ilbdomen imobil i excavat) 1/1 pn lpabil (abdomen de leJJtrl), (\ 111' pOlite fi ceva mai diminuatil leI fl' l1H'\ SHU b{l ll'ni. La indivizii )(I'1I:;;i es le Inui gre u de pus in evidt'Jl, I.Ea L's ~e mfl'xim la locu l IIrlll/ lrolnavul H ~ imit durel'cfI 11\ Il iu Iii, TII p rillw lt' 01'(' ron ll'll('lul'll 1",1(' aproHlli' 1n!uldC'lIunu su p n l

111 sa Pl'C('IZ<lm intrnopcl'ator diagIlo',li r ul;

'"

CIllRURGIA DE II H(;f';.\"I" 1

, /f(l f:N'P; 11/JI)O MIN j IU;

1N1

Tratam entul ulcel'ului perfo-

rat

vizeaz dou

obiective;

- cu orice sindrom abdomi11111 fle ul, dar mai ales cu sindroInul de i ritaie pe ritoneal; aici It't'buic s fim ateni pentru c se pot. face confuzii regretabile cu tll v{'!'Ne ('olici, hepatice, nefretice, lnll>!)tinfllc, sa lurnine, confuzia 501-

- salvarea imediat a vieii bolnavului; - tJ'utal'ea (vindecarea) definitiv a bolii (calitatea rezultale101' ndeprtate).

dlnclu-sc cu o lapamlomie nejustifi r II!.'\.


(' li

ruptura

spontani\

Il

11lIl (' hiu[u drept al abdomenului ~I HI ('II hCllHltomul tecii drepilor.

1 ll1cnul lo('al ';\"u


'1f l!lul

care

depisteaz

I'uptul'ii sa u un inceput de
formaiunea

j'{'hl nw"n , sau

care

bo ml){'u :t,i\ In perete poate fi util [)('1111'( 1 precizarea c!iagnosticului. ])0 reinut cii in dubiu de

In principiu, al doilea obiectiv t rebuie subordonat primului i nu trebuie acceptat un risc vital mai mare pentru o eventual funcie mai bun, Tratamentul conscrva t j v (metoda Hermann Taylor, inaugurat in 1945) const in ; - aspiraia coninutului gastric pe sond nasogastric; illl.ti.Qiotice ;
-~ve;

(tlIIHT1os lir
1Ilf'll

ca re se

aplic

tuturor

hidl'atare-p,arenteral,

M ItUII(iilol' de suspiciune de abda-

!L('u l C'hi l'u rgical es lc prefera1111 (\ o lHplll'lLlomic cxploratorie ullll\. tlNtt una Int'divfi, pl('lll'ila clinfJ'Hg matic i PII t'lluwnin lohului illfel'ol' drept; 10 IIII'~ I{' ~ itllOii i ritai a perito111'111111 dillfrHgmatic i a nervilor IlItt'f('()slnli duce l a contl'actul'a p\ 'I'I'I('1 nbdominal s uperior, Lip1i1 " I'~\t' III !I('eli bolnnvi nelinitea bolllll vlilu i din perfora1ia ulce(1)11 "1 1. To plus este pl'czenh\ hipel'I' lIlill i trebuie C'utate semnele 1 1'~, ]lir 'nl ot'i rlinice i l'adiologice, ";"ollt/.io, in lipsa tl'atlllncntullli r'hirlll'r,iC'al sau conservator, V/I 11l\'r,~e spre peritonit punlII'nlll, 1'111'(' se inslnlenz[l in medic clllprl :l'] h i ~ p!' e exilus, I'1'00llosl ieul cste n fun c ie !II' PI'f'('or'ilntC'1l c1i:lt./noslkullli i, IIPI'I, cI{' inH talarea timpuric n I.l'Il1lllllt'lltului, Mol'tnlitntCII rl'C'\{' ('\1 nl'('jlr(' ol'fl de 1nlll'..:IC'I'C' II diilJ.!IloHt\c'ului.

se realizeaz prin plasarea pe cale nazal a unei sonde rig ide, de aspiraie gastric, pn in partea decJiv a stomacului , poziie care va fi controlattL l'adiologic. Penneabilitatea ei vn fi verificat din jumtate in jUIlHitate de or. Se VOI' administra sedative uoare; atropin i antalgice, dar se vor evita opiaceele, Metoda Taylor are ca obiectiv acoperirea spo ntan a pedomi ei. In gen eral este puin apreciat de chirurgi. Dezavantajele metodei (onstau in ; - "[scul dezvoltrii unor fLbf'Cse subhepatice i subfrenice; - l'iscul diagnosticului eronat. care las[\ Sti evolueze o apen.,. c1icit<l pedol'ultl; - 1'scul de a soroti drept ulcere perfomte vindecate, C(1ZUI'i ('arc il - fiU avut in l'cali tate o PN rOI"ll\if' (p"; {'la lo-perfo],l\ ii tr.. tat( J))'i'l 11', pi1'll\i(') ,
Aspiraia

Noi foJo!-tim aceasl{1 tnetodtt III mod excepional in perforaiH III Icroas , n unele situa ii dispej ,d t', dnd din cauza virstei ,i altor ,Ir l'(' iuni grave (cal'diopatii de,,,m pensate, ins ufi cien hepatic, lII" ufi cien ren al acut sau croIIi, .1 tratamentul chil'lII'gical ar fi ) wl'v at de u n risc foarle mare. I-:vo lll ia bolnavului trebuie urm j 11.1 de lin chirUl'g competen t, gata ,1 interv in , El apreciaz evoluia ,u!ltracturii , se asigur ele eficiena ,1 ,pi raie i ,j urmrete diminuarea dllrerii. Dac metoda este eficace, I,o lnavul, dup 4- 6 ore, se lini,1I,~te, abdomenul devine suplu, du1, 'I"('il diminu pn la dispariie, ,'~" menine aspiraia 3 zile, dup "" I'C se reia treptat alimentaia, Din co ntr, dac fenomenele p"ls islil , bolnavul trebuie operat, Tn general colaborarea bolna\'Iilli i este obligatorie, Bolnavii 11I'IV Oi , care nu pot tolera sonda i ,'l in' o smulg, nu pot beneficia de
ttw lod , III,. I I

Metoda Taylor este contrain'in ulcerul pepUc postoperaInr pe rfOi'at, pentru c acesta poate n localizat pe ansa eferent a anas\oIllOi'ei ,i in acest caz aspiraia IHI C'ste eficient. Este. de asemenea, contraint\i<' nt in cazurile vzute tardiv dUpi) 12 orc (in stad iu de perito11 II tl) , in perforaii1e survenite duptl mas, ca i in perforaiil e H"ocinte cu hemoragie sau Cll steIlOZrl, SI1 U dOd"l se s uspecteaz un I1NlplHK m gastric perIm'at, Cu excepia deci a unor sitUI1\ii, ('lire in pnwtici'i sint foarte 1 '[11'1'. in<!irtlm lratamentul ('hirur1/1('111 ]':1 nu e ~ te ele ex:lremf'l Ul'~t l ' n(l , ('II in hp11l01'nglc, i pcrmit(' II [11('/{I\ tIL'(' prNlp(' I'ntol'ie II bolllli

vu lui de 1 -2 ore (llspim\,!c. f! C'(l tll'U, hidruture), 'l'rfltamentlll ehll'ul'" g i cal. E..,tc, cleei, clnr cll in mII rea majoritale ti ('uzul'loJ' ('li <lln,( nostic de ulcer pcdornt se vn In ter\'eni chirurgical. Anestezia de ele('ie C's le 1(' ,1 genera l , prin in\1ubaie Ol'olrn heal, In sit uaiile In ('I."II'e IHa Itl/, punem de asemenea ancH ....Il, tUI ll' poate recurge la nncstezin 101 '111 11 sau cea l'ahidian, Incizia: mcclinn{1 supl"lIombl lical, eventual prelung il fL i :-luI> om bilical. ExpLorat'ea inll"!lOpNiltlll'lll efectuat cu atenie i (!(' llt'l l\ l1 \l l, dup aSpil"Hi:1 Ikhidlliui t'I' Vllnw t pentru a fa ce lu mlnl\, V II 1)1 "1\:11 sediul exact ni Iczi l1llll i pllrtll Il laritile sale (dimCll!1 hlltl. 1'0111111 , prezena calo z it ii), d lll';1 11111 1 exi st i alte 10('1l!iZ!IL'i Idl 't'IOIIII" concomilenle (chiar perfol'ntll nllli tiple i simu Jlane), {'antilul{'11 ~lllu pectul lichidu lui I'cvi.lrsnl ::i pl"l' zen a gazelo\' intrapcl"i ionC'Il]1' C 'lI l 'l~ scap odat cu dcseh ide n'n ]>(,1"1 toneulu i. Vom fi ateni si'l IHi tlt'II'1I 1 cu vederea o eventualtt !WIrora \1t' a feei posterioAre fi stomllC'I1 1L11 ,'II revrsat in bUl'sa otnC'ntnli\. 1111 edem al micului epiploon n(' VII fa ce s bnuim o pei'fol'lllp II rql1 posterioare, Aceast IO('lIli ... nt(l li pel'fonliei nu cstc ex('cplollI11/\ Este descris, de n.,emen('iI, rll o ~l' tua.ie l'fl.l'isiml\, dor posibil fl , Iwrro rai n in pleul';) sn u perlrurcl U 11111\1 ulcer esolagirm sali juxln- rul'(l1u l, fUrtlrcv{lrsnt tn pel'itoncu, Trecem npo i Ifi IrcJ/ rHlll'IIIH/ cllil'lI1'fliC(j1 propdll -Z/8, S , nu nbnndonaL {i<' IllUil ii VI'(' IlH' ml'lod('lr HH ,zi'!!' tir 111(('1" 11

' I/Ud':N/,/': ,\II J)()/II/N

'u;

'"

'"
Inte (gll'l l ros lomia prin ori fi ci ul de
I wdOl'HjC
1> 10111111 ,

CIIIIWI?G IA 0/: U HW:N,/,.ll

Neuman n) ~1I'1

jcjuno-

M(' foddc folosi te i n prezent


tU' ln l(Jar t in palcntivc !ii I'llCli cnl e.

Metode- pa lcat ive: 11) sul ul'1] lj impl a pcrfOl'aiei


1I1 (' l'J 'OIl')C ( pra c ti cat prima 0"1'[1 d<l M lkll l\l ~), cu diver$e va!'::m te

il\'["".f~~ :.. P's- :/.. ~,~" ~''~'" :~~\\.~ ,'ffw,;!"lAII~ " ~::.:\\\ 11:\ ~ ,~
;:J~'\ ' ~~\\ 1,,1[,/
,("'III"'~ '"ik{l'! ' 1"."llhl l l/,V;I., ' ..'~ ~ r '11 1 \",('.\.. 1 '>- ' ':

Il'!m I('c . P rimul StlC<'CS operator <!lIpt\ s lIlu ...' a parine lui I-Iaussncl'
( 11!114!). Dezavan t ajul metodei con-

I ~ "i.-i: fff
."
,

~,: . '.;: .": ,

,C . /1 "I

, \'- ',~", - ," ;glo..{ -:-:~,


,-.

'

'

' \,,~\\' ,\ ",'1:, \\\'t (/

"\"
,

~\

,1

C\

'{

C'

tl'l In !Xls ibiJilateo dcs fa cel'ij suhuli (n~l. II:J).

Il) SILlunl
I OUtl l' (' IL fi l'(l

pel'foraiei

u lccburs

Fig. 84. Su tUI'U pcrlOralici cu nfundal'e"


(Dup

FiI:, 86.

Epiplon o pla ~t i c fr

scpal'nte sau n
i

A. Giuliano),

foraiei. (D u p

sulurtl p<."r A. Giu liano),

1!tlnl1lfl de fnfunc1Ut'. Metoda pre1!l 1!1IIl'C


pcrIo raie

caloztnte

1l11 d 1. nit fel lnfulllinrea ri sc s IIl){lI!ltczc lutllcnul n locali z rile


tlllod{'tlnlc.

In

Hrcns l evenluali-

I'IW II:' :;11 1111'[\ si umili a pel'forll\i('i lIl, 1."


HJhW ([)l1 P il. A. Glulilltlu).

111 11 ', H<.: ~ llLl complementar

ohliga-

lodll t re buIe sl\ Fie o gnsll'oenlcl'o11111 1!IIOIHO:dl (fig, 114), 1') HIiIIII'H (' u epiplooplaslie (prll1 tlloblllz/U'cn i upoi fi x urea pl' Iwl'forul c II unul rl'lln j d in mi
1, 11 f; " 'U
I IOp \ II"1110 ll l .... '

Ill nrclc ('pl ploon), J '}pip\o, n Vlll lt:IJlll c'o llI.()lld l\

rii sututii f l'{\ s{llll1oc!ifilG'e -calibruT in loca1i7.!ril e duoden ale el'e pcrf()raiei (fig. 85). Sutura este executat"'i. cu un. ac intesti nal curb, cu f ire neresol'babi1e. S i nt descrise m ai multe variante tehn ice de a pla<;a firul care trebuie s obtu reze perfor aia . ExisUi I'iscu l ca firele s laie es u turile fl'iabi le, de aceea se recurge la manevre complementare de acoperire (infund al'e n b urs, excizia perfol'aiei cu calozitatea adiacent<l. al doilea strat de suturi sau e pip lon oplasti.e), Metodele paleative sint indicate la : - bolnavii foarte tineri, cu leziune minim ac ut, fr calozitate i cu pedoL'n ia aprut brusc. ca pl'imu manifes tare a afeciunii ; in mulle elin aceste situaii metodele pitlealive pol duce la vindeeorea C'o mpli c oiei i fi bolii. Es te vorbA in u('c.ste ca zuri de bolnavi nl'Sl ud i l\i ('a le:.- iun e, tip secrctOl', li p I'i;'ueli v, Ic:.-i u ni osociate, e li ul( ''I'U ('lire, dupil l'x pl'esill rcridtll fi

lui Bo!four

"se /la se pcrfr)f(I/(' i

mor 8uturatc",
- bolnavi in vinA ..i, 1r1l .. 1\!. cu stare general aUcratli, 111 C'HI '!' din cauza riscului anes lezlc'o-I'1I 1 rurgical nu v l'em s prelung im !1C '~ tul operator ex ecutind o opcl ' ail' rad icalii. I n ceea ce ne pri v e te , IH ( ' fi M zudl e l a care indi cm opernin P !l ~ li ativii , pr fel'm sut'lll'a <'u cpi ~ pl{)noplastie. Metodele radi c': ll\' rezol vu atit complicai a, <"L i boala; a) rezecia gas tric; primd
rezec i e gast d c pentru o pedol'n ~ ie ulceroas a fos t execulnl ll ti I'

Keetley

de B r i.'mncr n IB!JII , Incella l l ,

dependen t unul de

flf.l 85. Sulurn P{'I' forH\i <.'i

(' ti

{'pipl!)no.

plMUC,

I. Iacobovici i 1. Mureall , pl' baza rezultatelor excelente ob i nule ele Judin, au p ledat inc,1 din 1933, la Congresul Naional dl' Chirmg ie, pentru reze ci e in tratamentul ulcerului gas trod uodt'lli ll perfol'n l de i nu au extin s-o C' OI Opt'!'H\ ie de I'u timi, inlnd ronl In " }lOC'l! I't'~pe(' ti vl'i d e timpul pl'c:.-en

IY'

"
.r

----_. ,;,,,,.-.
-

G' /IIJ!UI?G! 1 1)1'; U JI(.'[': NT JI

UIWEN1'I'; 1I/JJ)()MI N , lLf:

19 1

>.

; '. .. - ."dF.--'-'-,.- .... :- f.-,'

"

. ;Ilo I I
--;",/:.!

'.

" It-, 1

:;~;~ \; t/,' __
~,~
\

/'

II,

~-~-_\;: ""\.""\\~"_
"o

~\~.

,/

0'

. . ,,
'1 "

~.',I.' '1' J\,,,

~/?~..-:"'~\i- 4.':;;"~\ V::-. : ', .~ ..

", ,, "'\!"'; , "')I;{,I.


,i'
I

, ! . ,,\~I.; ,;; f'\'~'l;

" - _J \ .. . S '.' '\\.\ :;' >' ,;.


\

,,1',' :', ',-

"' "1.',11 '::'l;:-> ,... '", .",. /-' "". ""'>,-., I~

~ ~"'"
'1 .'" ",. 1
iL "
. . "'.

'1.( > 1 '), ''1" , ''W .. , , \. x:


I '

L __
I .'
III r

/' .: y J,}.. :/;>;-S;-;., ,1')


},
~---_.

".
J

" ',,,;;~. '~ , {""',"'. '(~ \ ' ) :

' ~1{';':i\\'i> ' ~ .~


.;..

41
,,//(1

~'/ :~?/f JJt~~~~~y; ,Y/f/' I


,

'~';~\\0" . ' . '\d .. \\~\,~,


Ii ....

"1

) \'

/'

.'.".

(((Il) .. I:, ~ ':

'

,'11/1

.:

"' 1 ,

'~'::' ., , .. ;
I

' ., <'o ", ,./

e,.

"

, ': '- " ." '

,':: ).;'}'t::oj;/ (-

"

,Io(' v ; :" . ."'(r /~. ':" ; " . " " .,' ,~ ~, ~ '.','" '>""..... __ .i.;.tt - ," '.. ... _'''\. , ~_ """ _ _., _ _

"'L"~; i ".""

;? i"" . ":-r(" ":~' r';h~" ~' ' / ".oi: : '.' ')''''~~,i,!-'{;':<;,-.t . ./ ,,'./0"': fi. ; ; (/;- '[)'" "

. .;. "':.Ir' '' .fI /' ~ ...y : "-.~ . .,.,~ ')_.


t,,:"

~
J ',',
~I

'~ .

'"

'\\,' .

.,.'\\ '* "


,

.,('1-- ~,\\\",$"\il ~:.- :..


,(.
: .J<
\ ' ,_

(j

'. ",/"', ,.,/ 1\ : " ,,-1"" 1 . ..


' l

,.,/1~

/'-2,;; -"1.'" . ,,'j"'~"'J~'; I\

,,...

'<.~

r1"\".

f)'
,.
"1

."'.'i.lM-

-'7'

. "

r.(f\ ,',IJI ~ .

_ - - - - - -. .,. -' _\ " /' ."'.....,-,.. ':(" \ 1


fI :, '\';- " .
I

1f

,(1"'-" . ~.\,>

rtl1)S~

/'

.,

/~\\ J~" '"' ~~<


X;.

J ,ri;;;,

il~ Y:' "W' ~

,1

~7~~

. ~. ;

" ;: M', R" ""' 1"" ( Il~~~~{ '\ l I??"~"'''/'-:AlI'')'',', '1 \-'('oi.))r' 41~ 'i"I "~' f"'''\o1'/ l' \'
~
-r. , ,
I

)".

'~A':Ij"\', \\\ -t;;-:-<'''''~ "f~


I( ( ' ,II

' , . . ~"r_' ,-.\ ",1 ~'! ;<-. . r' ..-~/ . ," ,;y " " ((. . . ....
J
I

., .,::_

I
>

,1

., ,-\~"":'A
---"'~~'

2_-'"....:..::. __~:.:.

'..

f-'"

4,,/, ' .... '...

,..L.! \)

l,

YO'.

,
,,1

,~;;:; ;, -~ :t.;'''' _' _ ....

XI

\..., /i" ""


,,'"

~I

..
-

.,o,

_ ~':;..J.

l\:l

,P, '
'

'\ (T.~. ~ ~ t:...~


~., ~

1 ,oI ' ,. ~\"'''

"'-. \
"-

"

~\

;:~ ,'" ~ ,) " 11,


;",

'? '

,
~. .

\
<1

:.,,~,(.

.'

Fig. 87. Exdzic-sutu r pentru ulcer gastric (pc mica curb'Jrli) po.rforat.

j?.t-

'.p,

f,

) r<:'; ,', '," ),'" , 1 ~:.~..!.J"C

:..J. ~ ) ~

>-..-r"'_) 1 T. [

~ ~ ~., ' " ," " ,....

/\,1" , ~J

t '.,.

")i " " ,-:(: -.::L1~ I~ . \~"

,,

r- ' ,'~' ....':> '


I

1_(\\ ' . ,o<

( ___"":- t<- j

Fig. as, Ul cer duod c nul l>crfOl-rll : (-... ci za ulccrului cu p iioroplllsUt: (Dup A . G lu lia no) .

IlllJi, Cdl ip, confort ch irurgical. 1n (lN '('nl ilc fi i 7, aceas t operatie a (lortl innL ca m etod lel'apeuli c,1 n Ilh 'l'I'ul g W tl'oduodena l pedon lt. j b) vngotomia Il'Oncular{1 inMl lili l de :

Deceniul al 8-lea se c81'acteriprin extinderea vagotom iei, mai ales a celei tronculare, in tratamentul ulcerului gastroduodenal perforat .
zeaz Jlldicaiile

metodelor

ope-

cxcizia ulcerului

piloro-

mtorii.

plus Ue (fig. 88, 89, 80) ;

sulura ulcerului cu gHs tro-

l 'ti lt' l'Oll!1a::;tomo%;

unt ropilol'eclom ic cu "e" IIIIJ1111'on ('ontinuiUiii, prefel'abil


fllIp il Pc nn. C'lIr'c:-;;1 cupl'i ncW n pl(-.l 1 de 1 excrc:l.c"l Iii ulcerul pl'IrOl'ill. c'l V II~(otomi;t supl'usell'l'!iva
itl',CJ \11I1 de :

s utUl'n .. impbi a ukcI'111lli :


"' \1\'111-.1 ( '; 1

t'pi'pl ollopla ... l iC' ,

- H.ezecia este prefe rat mai ales in unntO<JI"ele si tuaii : ulcere perforate cu localizare gastric; perforaie de dat l'eeent (pl'imele 1218 ore) ; n ulcel'e multiple: pel'foraic de calibru mflre, pe mi ca eur1wn"i , greu aC'ecsihil su lu rii ;

\: .(~
"..--.......

,,'

,:::-.~

y'
" ' il

, "1

'J

-,

), \'

FI II" WJ. Pllo ropltu;li" 1!dll("('kc .. M 11,u !l , 1 lw ntnl U!" " l' !luncl,'nul PI'I' fu!'ul

"- . /

I'I:!

C IIIWiUG l.'l DE U J?Ge'NT" IJIlGENTt: , I/)IX)M IV ,I/,I:

VagDtomia o putem indica in ulcerele duodenale perforate, n urmtoar ele s ituaii : - perforare de dat recentii (pl'imele 12- 18 ore); - ulcere duodenale situate prea la dreapta; - leziune cu C'alozil<l le mic i care poate f i excizat pentru a fi urmat de pilol'Oplas tie ; - leziune cu calozitate foarte mare, aspect tumoml inflamator, care nu poate fi nde pfirtat prin rezecie, dar Cal'e poate li ahburat prin swlur cu epi,plonoplas tie ; - u lcel'e pedorale la tube l'cu loi.

:?(1~\\
1" \'

'"

i"114 DO

Vlluotolllie
('('1'

lrU l1l'ular,1 i cxcizie-

plloll" [()I1,le Ilnlc l'iOHI',' Judd pen tru lIlduodcnul Ix'dorul.

Ulcerul peptic postopel'alor per/orat (poate su rveni d up


GEP i mult mai rar dup rezecie sau dup vagotomie) are tabloul clinic bine cunoscut al u lcerului pel'fol'at, in plus n antecedentele bo lnavului gsim exh.tena unei opcrilii pentru ulcet', Avem la dispoziie urm.'itoarele posibilit i de solu ionare chirurgical:

diagnostic dubios, intl'<Joperalol' ni Iezi unii


imposibilitatea de a

~~~

1,

=7fF\

o diferentia categoric de neoplasm; hemorugie asociatii


pc rforuiei (ind icaia

Fig.91. Ulcer pcplic jejunlll pcrforal, cxcizia ulccrului


ine aspi l'aia i alim en ta i a parenleral timp de 72 de o re, se vor ad-

sulmil

Hbsolutfl) ; ulcerul culos pedomt, tn situa iile in care este posibil':\ nfundat'Ca bontului c!uodenol sau annstomoz;:i gasi ro
duodenal,

V Il It o lo miii va n execu111111 In IOlllc sit uaiile n (,al'C dadUI ,;'1 pilStl'flll1 intC'f(I'Halen .mat o1111('n II "tOl1l1lcului, 1'-1 IJulnllvi cu un 111'I ' ul ult'Cl'os ~i eventual vCl'irical !'lInii' !ii rad ioloJ,jil:, dm' In l'a re \ 11'111 "li cfe('lulirn o interventie 1'11 11' SII (llll1inucze s uustOlr1 ia l uddltrdt'[1 i, <led, s(\ prcviM\ posi bili1IIIt'II Il'ddivci.

a) s ut ura simpl a perforaiei (fig, 91) ; b) vagotomie tronculan'i cu sutUl'a perforaiei ; c) rezecie gastrojejunal cu J'estabilirea continuitii dup unul din procedeele clasice. 1n ceea ce p rivete d l' e n aj li 1, dei exi s t (lrgum filnte mpotdvu, noi i nem cont de cele care sint pentru a drena, L-am utilizat in nwjol'itatca cowl'i lor (tirca 90%), Nu am avut neajunsuri din C-HU:t.H unui d l'cnaj cOl'cet pl asat. 1~:v(Jlfl.li(J postopcrcrt01'ic, de I'('g ull' , esle s impl la cazurile opcmit' in pl'illll']t' I:! OI'C, Se Vi. mcn-

ministra antibiotice, se va relua a limentaia treptat, in cepind din ziua a 4-a i a 5-a,
Complicaiile

postoperatorii
rare clupi\ pentru ul -

sint

astzi, in general, int(>l'veni ile p racticate Totui

cel'. perforat, torie


i

secin

se mai consemneaz: pa1'eza gast ri c postoperaileusul paralitic ca o confi e a pedlonitei evolutivc,


aspkaia

fie

(j

vagotomiei:

gas-

trkil ('onlinu ,~i ins'iSlbcnt, anltilJioli<.:ele, ~ hH,b l 'al'~<l hidri",'i. i clt'rlro\i,tjai Sin,t foarte 'utile; - abt;;csele rcziduale in Dou.l:! J:I~ , rosll illlld, dreapt, mczorclin( , hepu\.lC' s uu subfrcnh', T nbloul c,]j r1i(' dl~ ('olc('le odntil <,ontuml,
U
('hll UlII I~ t.I~

este necesar desehidcr'cu i tl r'c najul ei ; - oclu7.ifl postoPCI'UIOl'll'. mai ales de tip met;;uno-inf1umutu l', trebuie iden tificatli, spre 11 nu fi confundat cu o pmcz.' poslopcrn torie prelungit i pretindc, de II 'l C menea, intervenia; - fislu lele; g l'U Vilflt<'1I lor depinde de ol'iginea lor; o !l lItul'll ti perfo1'alei, cure s-a reI/LICHI, VII duce la un abces subfl'enk mul j ' /ll' la a peritonitil. Un bont duadenul sou o IIn11l1 tomoz desUicut. l'epl'ezlnti\ o H I ~ tuai e mai g l'av, In Ctll'O ]'('Inler' ven ia aro puino anso du II 1nc hldC! fi s tula pl'in su t ur sC('undrm'l po ~ estltur i de calitHtc pr'onstr'l, In aceste situu \1I !It' pot o1J lIn e Stlf'('('<;C pdn n " plJ'llle I tl pfI ~

I11l4nnlft

I/U 'e ( 'li so lu i e d e acid lactie bine dil'ija lu la n ivelul ris tu lei, prin HllI:; pcn durea a limcntll iei orale i lI'lIUUJ '1\]'ca une i ali menta ii parentcmle de cel p ui n 2500- 3000 cal! :c!'[ h. Succesele po t fi spect aculoase. (Vezi eupitolul Fh tul el e digestiv e
JlnSloperat orii.)

'"

(,' I/II t/J IlGtI l fJf: U UGf: r.. j' A

II(I 'm 'f' ~:

Alln() M/ lI/ ,. I I.~;

IP,'
va l, O .

(20 % ). Dintre ace ti a 101 pina la 12 ore de l a pedol'a ie cu 9 d ecese i 49 o p e rai du p 12 ore de la perfora i e cu 21 de decese. Pentru a ilustra ati tudinea i

rll q'l la ~ ,

(11 11(', ),

1000,

/J(' r/ url/l il /or {J(/II/l'fIllrr oll,' II/l I,' Iri


CI',O/I II/' III tlrw l'/ ~I

1)/11(, :ll n ,

nll,,"'J/,

11 /1 ,

HeZll1late .

H c('olll iui
rOli~1.1

e ra I'cd u labillt, duci nd, ele reg u l , In deces. Prima vindecare prin trala-

P n la s fritul trecut, periora ; a u1ceconsidera tii co mpli ca ie

r ezultatele noas tre, redm statistica no as tr de ulcer gastroduodenal perfora t pe deceniul 19G8H)77. 1n a cea s t pe ri oad au fos t tra tate 555 ulcere perforate , din tre care 550 operate (3 cazuri refuzfl in terven i a i la 2 obser v a i se apli c metoda Tay lor). T at statistic
s itua i a :

I\ON O J\'I O C: . M , N J\ CCII II::HO r-. I. : Surg ll'/Il tr ~>(IIrJli' 1I1 0 / per /o rll !l:I11 u ll'l' l' in A r u l/li (C llniclIl a nd st(l 1I.\t h'/il Ilw.MlI fja t! on), ,.Chi r, GMt l'o<;n \ ," , 1!"l72, vo!. 6, p ag . 224 ,

rm' rl l ('hirurgica l a un ui ulcer per-

r()l'al, in Fr a na, a parine lui Mi I /l a ud , in a ll ul 1894 . P n atunci in

nu fusese s emnalat rlld o vinclecm'c fl aces tei compl i1'11 \11 (Mondor).
tu ('U<'UI a r

C h ia r n 1910, pl'ogr'c seJe nu f o c sJ)ctacu lom;e ; din '17 bo lna vi op e ra i pen lru ulcer p"dOl"fll, :36 au decedat. 19 28, 8 sau 9 bolna vi d in 1() / ' ti u lce r per[onll se vindec . ('In ve l, in 1955, la J50 uIcere pl'lrOl'lI te operate are 30 de decese
l'I'lI lr

rn

50,7% sin t ntr e 21- 40 ani ; 94,8 % sint b rb ai i 5,2% femei; 77,3 % s nt ulcere duode nale. Ca tip de operai e s-au pr actical 59,1 % l'ezecii gastrice ; 26,8 % vagotomii ; 14,1 % su tul'i ale pel'fora i ilOl-.

(l. (' ALO G Ir EHA C .. B MtZE A NU 1\ .. IJOJ1.00 D , : Ex pe ri e n a IlOa s/ l'(l III 1I lce rlJ ! yllstrod lw d ena! p er/ora l. ..C hI111rg ia", (13 1;C,), W68, vo1. 17, rw g , 255. ('A I.,oca mH.A C .. K L A I T'M AN 101., BO J1.DOS D " J ICM AN L ,; Uul n' polr/o re ( h ez les / e mmes In
Mo:lcrn
GD.stroc ntcrolog~',

"Ch in wg io", (11111 ,), 111110, v,,1 I' . P:lg, 173, 15. FON'I'A I N E Il " 1I 11 I!\"I , ': 0 , DANe; G .. IJ I\Jl1' II (: ,: / ,'(I1/,h <l U OI] con ti'lII C n II! m,w li'I ,' ,1 ,. TI/yl ur "our "Icel'o flll "t, /) !I '({JII "

ila i p er/arc

(' 1/

p/' I'II 'II!(, '

IIhr",

.. L yon Chil" " , 1\1(13. voI. r1H, 1'(11.1. 6 S2.

113, Fo...<n'EH .1" ,J0l19 TON

1) , ,/II II11A N G , j l- ; flwiled C onh'lI Urr /l , .,WUl 1<1 J OIlI'nnl o f $U I'.I!f'IY", 1\177, '0', ,1. 1, pag, 52:1_

Ed,

ScIHlillluCl'.

S t l1ltgD.l't

New

York , UII3!l, pag, 307,

MOrtalit atea operatorie a fost


de 4,6% .

Il ('A LOG H E RA C,: Patolo,qia cll lrl! r{JIc!llil, L Hog rafi a J. M, T imioa ra , 1977, v o I. TI, pug, 30, u. COSl'ESeU N.: React ivitat ca para b io t icil a st omoc u ltri operat p ell tr U ulcer pe rlornt p rill n/ unda re, Ded u c ii tera peu t ice, "C h i ru rgia~, (Uue,), 1% 1, va l. 10, pag, 392, I(l (X) NSTANTI NF.$CU FLOREANU LIA.NA , M IRCEA L u c rA: P I'O bl l! m e le i rezultatel e anali zei
p rii! ca/ eu/nt or elect ronic 1,M, /I, 360 (1 216 cazu ri d e 11lccr per/omt, Int er nat e fI! Spita lu l d e Hr ~ 01,,, /(1 111 a/! u l 1970, L itogl'ufia I. M .I~, Bl.lC\ll'\.'li ti, png, 22!l. 11. n RJ'RI E PH, : C hir Ur gie cl' u rgellcl'_ 1;~1. Mosson, Pari s, !!lUi, pag. '110.

17, FH U.JINA V " TON I TZA l ' (' fl/ II p HI'aii conl'o m ll ,'11/ ,' /11.,.1,,, nI 1.,1 ,, (111 1!lr'erull,1 '}IJ!I/T'ollllr)I/1lI1111 , ru l'sin", (B llr, \, 1fiiiI! .",,1 1'. P[w . 1 08~_
18, (; I U L IANO 1 ,: C lill/ I'n \

1/ /0' 1'11 11"11


' ''~ ,ti i I ld
II w' u "~

ti ca q uil'urgk/l, lI ' f/"ll(

l'l/rglo, F:C:1. " El Al t' II1")", Ail'Cs, 1006, I)~I , tH ,


zec ia 90 81rkl1 Il lJu zh 'lI fII

J!1. G H ER ASIM 1\'1 " II/Hu n i ( ;II

1/,'

I"., JII

raJ/n gIIsLrut/ u(I(/;' I! (I/d , ,,( ' flLr '!!1 g-11l", lum, vo!. 10, pu,:_ 1 nll ~
20, HOllTOLOi.,.ml N" 1 '1111(' (1 '1'11 V lc e r ul gllstro{/ rl o!lm lil i I'," fllllli D lapll o,l ic ~I I NIIIIllINr l In (',,,, ! c rillla l' ell /!' 1( ., /ut/fllI ~I " " 111 1111 1.' r ea boli i UI I',>I'O(lIl ", I'~ I , ti.' ,' iI.1 p l L it Cl'a t urii tIIl!\H I{'I\ , 1I 1U' 1'1' II , 195 1. pag, 122,

D TB L tOGRM 'TE

1. A L I'; X JU

0 " t'UH.T U N f.SCU 8., 1',\ CE$C U E. : L e: l'lIgo tonlies, 1 ,:<1, r-.l llSS01l, Paris, Ed ltlon de

I"AI'lld & nlc Iic la IMpllbJ.lqlle 50dll l !slt, (l e HOIl Il1 (\ ni r, JJ lIC'; IL'C''1 t, 11 !70, ;,:, III\N C U K , t ,IANA S IIl E'l'EANU: Stll/l i ul ('i lIr ic "i ,\'I(l II .~ I ! e n I IJi'r/ oruj/llor ulceru l ul f)(J ' ~rod uodt"1(!/ ; /1 I IIJ 1'/1': 11 1'1 , ,~':iJl i t..1hil ", I OO~!, v o I.
II;':,
IlU ~ . I~ !I,

7'ratamentu l u /cerul ui ga3t roo u()~ de llal per/orat n cond iiile ServiciI/ irI/ de Ch irurgie a l Spita l ll ~ Illi n I'. 1 PLoi e ti, "Ch i-rurgia", ,(Buc, ), 1!'l68, vaL 17, pag, 26 1.

I l. IJ !l AGST EI)'I' r... R.: Fogat olny in I li e S!l rg it'a! 'I' rf'atmellt 0/ Pell / Ie U lCe r , "SllI'g, Cli :l. N. Amc!' ," , 1[1(;13, val. 4(i, pag, 1153.

2 1. IACOUOVIC I L M llln~;l.\N " 'l' ra lumc lIllIl 1I11'.'rl' lo r ~1" \ l rIO/ lu" ,k nu lc p,' r/lJ/'lltoo In : ,, 1111 1"\1'111 1
ce lui de ni l V ~ I (' n ('o l1 gn' ~ ~ II \IOI 11111 d(' C I1 I I'11 I'I(I.,", '1'11 10 '111 '/ , 1111

;1

1IInIl I.J '~-;('U

A" ILE AN A III OU1.1 '-;(' 11, TI <.; AN Ul;i I 11I 1 ':' HU c n ,'

4, B IDULl".8CU A. , HORJlo:A 'r., G Hl GOH.f: p " ALBU L" MOCA NU V " T! O A NU 1., DRAcA N !. : 7'r atammttu l chi ru rg ical al U ! C/'~ ru i ui (Jlu /r/ e i tluadel!ll l (F.l'l'e rI(' lI lo ,'j, 'rr>l d ulu l C'lIirrtryil'(I ' oi S p l/ulul u i N r , I 1) l ol. '~tI).
,.('lIi-

/ :1. D U])r.,Ji;Y

II, : H am ilt o n Ha ll cll',~ ~; m c rl ('1I C Y SIII'rJ f' I'Y, 1 ;',(1, .1, Wri gl1 t, nr i ~ lol Hl77, C! d i(ia a 10-1\, IX1~ , :!I.\Il,

" M ad el'n'l", J)n g , ~ 1 7,


22. !MPI':HA'I'I L ..

1111 ('111'<"lt l.

111 ,1;1,

F II U C A 'I' H .. 1 1.ANG I\ V" EI ( AlW '1' , CONS'l' A NTI NO V l( ' 1 A, HM)QI 1' , K I'.L I':M EN V ,' Slliulu / dtl! ' {/ ~ U"' U ('/11 1'1/1'1/ 1../

At.' 1'1 1:11 I 1 , 1\1 A \ HI N AC'C10 F.: 'I'/!l' 11" 11/111,' 111 " ' I'o m ' l l/ C .'" dlw" nlW/ II I( ,' , 1'101 ,II llt 1'.,,'1 ro'/xI! r oI Il u' ' l' d ')II urui l!tl! t lmlll (/rr ll (l k ) !JIU/, /I' 1'1111"11/11111

IVlt/lOut r!ralltll}l:, "SueBCI'Y in Il.11y", 1971, voI. 7, pag 28!}, :./:1. I ON I;~SC U N. a ., Li\zAR A. , IIU~

'"

C II IIH/UU! I\

m;

UJlG/>;NA

U HO Y.N'I'J>: IIIIl)()MI NIII ,f.'

' OI
~ O.

Il/ cerulu! fl er/orOt , "Chlrurglu", (Bue,), 1955, voI. 4, pag. 63.

32.

MIESCU V.:

'>c rJoraii/e

ga stro -

dUo<J c fwle "rodll se fn timpul e.tam ellIl/u! harltat, "Ct,ujul Medical", 1976, voI. 49, pali. 2~ .

:'4. ION ESCU A L ., COn.NELEAC E., BUBOC I U 1., MOJSA V., RADAU CflANU P., ITICOV ICI M., Tl1UCOJOCARU r.: TratalII/mluL uiceruilli gostrodUQdenal per/orat, nOh i rurg[Il~, Buc., 1968, vo!. 17, p<tg. 277.
}o~ t:M

n.,

1., CALOGHERA C., ELIAN N., PANAITESC.U C .. CRJ,';iAN G. : Rezultatele fnd eplir. tute ale trotamclltll1ui chirurgical in ll/ce nll gaMrie per/arat , "Chlrurgi(l~, (Buc.), 1\156, voI. 5 pag. 196. 33. MUREAN I. ADAM E., CALOGHERA C .. BUC';)A N., JICMAN L., CUBOLTEANU FL.: GWltropilarc<:tomia de :rdltderot! in tratametlMlI ulce rulu! duooot!n.al, Simpozionul cu -te-ma St omacul operat,

MU RE t\N

41.

4l1.

43.

:,m.

MANDA CHE:

FL.,

GrLORTEANU
Con~lder<l t ji

M " MATE:F...sc U D.:

a;tul)ra IlC nwrogi!lor gastrice ta r("I'jI (/Ul.N'1 lrlce r perforat i 8!t!U-

,,(' hll' lu-gin", Uuc .. 1959, voL 8, jlllll. 235.


/'0 1,

Sinain, 196.1, png. 21. 34. MUREAN 1., CALOG HERA C.: Rezultate tardit'e ia lineri. op4!ra i pentru tI/cer oastroduodenal
perfarat.
"Timio :u'a Medl cn I",

44 .

men/ul f:ldr l1rg i, al (lI p .ir/a!"(I/l llu" gu.l/rodrwdoJ/wlc lu r f!U . Ploieti (/95/ - 1958), "ChilU IJJIIl.", 1900, voI. 9, pag. 379. B.USSU '1'., BULUCEA A.: Ulcc ruf gastradIlO(le,~al {n copii, "Timiom1l Mcdicalu", 1956, voI. 3, pag. 1. SBURLAN L.: Asupra !indrom ldui (/e cant:am iten(l Ilemorog/e c u perlaT(lic lI ulC e rul gastrod1w dlmal, "Chirurgin~, (Buc.), 1961, voI. 10, pag. 409. S!:CARD "~ o L., REY A., FL.'\ BEAU F.: Tratam entul chlrurg! ca l al IdcTldu i duot/enal per/arfl/ , .. J. Chlr.~ , voI. 113, pag. 50. S KOVGAARD S.: '. ate re!ulh 01
1llCCTotISC

TO N !TZA 1'., 'fANA.')I'; V ., HUli DE;.SCU C,,: C OII .d li lJ rll/1l fll lI/" U lI/ cc rel o r f}(ls / rotlu ()(lo UIll ,' p ll r/u ro/c , "Ch!I"lH-gjn", (1II1C. ), IlHld, \'01. 15, I)n~ . 597. 4D. T!!X)DOnr-:sc U M .: C hl!"ln'fj la 1/ 11 urgenta, &1. I'romct uu, Jh wlI l'ctl, 194:1. 50. 1'UItAI 1.: U"ge tl/d o m edic" ('/,1111 1
gicale, I~l. ( le Stat pentru 111l'111 t ur ~tlltl!fi ell, Uu otrr(:~ l!, /11.11,

pag. 282. 51. T U RAI 1., PAI'i\Ht\ G I 1 ':.: CIIIIIII ata stomacului, 1;:<1. A r.,elp u ll>"! 52.

perJorotetL fluat/enal ulcer trea/ et! by simple .W!lfre, "World J.

R.S.n.., DlICUl"Cti, I06~, l.. CIUIIJ':L M., OMjC' III I'; VIe i 1.: U k cruL gu"t,.ofilloll,'nlli per/aruL IIt;O/lr ri/, ,,(' h!rUlI(I,,", (Duc.), I!~i-I, v oI. 1:1, pil i!, >1:1, 53. UDUDF.C 1"11. : COIlII'iI)u/1I III (' !/U /I (1
UR.t\'[
i

:!!I . M A NI)AClIE FL.. VASI LIU :M., Al.lnAM I;:SC U N" Du~n TRU C.:

COlii/II/tii tcr0l' cuU cf! in IIl ce nt! OII SII'Ie i duoucl!(J! per/orat, ,.( I1 ll1 u'I:l o", Ihle" 1008, voI. 17, 1)1Il! , :1\1,
~1

voI. 9, pag. 37. 35. MULHOLLAND J. Ii ., ELLtSON E. H., FRlESEN S. R.: Mana gemen t o/ l'erfol"m cd duoden(l/ ul_ cer, &1. Saundcl"S, Philadelp hia ,

1957, pag. 63. 36. NANA A .. : Indicai ile


chi rurg ica l in

trata~n'ulu i

Surg.", 1!)77, val. 1, pag. 521. 4"1. S pATARU T., NICODIM 1., TELE A GH.: Ct)lI!ideraH o.!upra 113 cazuti de ulcer ga.~trO(/lIodenal )l': "/orol, " Chirur gin", (Buc.), 1960, "01. 9, pag. 523. 46. &'TOICA T.: A n/rectomla a! aciatll
cu, t:agatamia n tratamentl!!

IrM(U/lelllul

ul l'l\I (t!Qr

n,'~IHI

cllJOc/(' llfr/l' l)('r/ ()T(r/I', '1'\'1/\ tii! ti,,,

"' 11\ 1..1\ 10.:'1'

Jo:DELMANN G.: L, '~ IJr o b/hllfl~ du trnHemen t d es HI(;'I/'.' perJo rc $ gostro-drwde /!Iut .r, ft EcI. Mnsson", Paris, 1948.

,1.,

boala

uleeroa!.

ul -

ConsflHuirca M edical de la Hl1-nc<loarn, 17-16 -aprilie 1954.


37. NANA A., ? Il RCIOIU c., P ANA C., DOBOC AN 1. : Unele cOn.8iderol ii osupra peri/anitelor generalizate
prin jlcr/araia 1~lcerulul duoderlo/, "Ch.irurgia~, gll3tro-

ceTlIJui gastric

iluodenal,

~ II

M1("U 1, Z I~ J CU ILf~A, H E Il.[lAN 011., .r AIU(.AS CH., VASl[.J':'S(' U 1, : c.:onsl(/erCi/ ii (."!( privire la II " /Je r/Of lliil ulc eroase ga stralIu ot/m lill /' , .. Chi l" ll lg ln ~ , Duc., 196 1, \101. 10, png. 731. MO Nl)On Il.: Dlalil!Qslka nrg(:nt ~ - Ilbdolll!;l ll, 1::.c1. Mnsson, Put"is,

Mediclilli, Bucureti, pag. 136. 47. TJncoVEAKU P. E.,: Ulce rul gastric i duadena/ per/arat. Stl/dln

Ed. 1976,

toral, T i ll1 J.~oata, !\I"I I. 54. VA IL S. S.: Modl/re/lr l/c 1I/,Oi llful ll/ ncr1'OS a! stoll!rl/:u!ul 1"' %111'11/ lu ulcCTtll duvl/ e lwl, IIlb!. A l/III Rom. 8ov., sc-c\ln M l.'d kl nr\. 1\1 1'1 55. .. . Vaga/amin fII /!'(l /UUI< 'nlld lllccrului ga~trfc # (Iuot/mill/, 1\
2-n Co nsfillllln' de Ch!I'\II'IIII' iiI'

la Brlil ln, 27- 28 lun ll' IM n. 56 : \ 'o/% lltla III tI'O/MIII' II/II! II I ce ru/u! gfllltrodu~de u(!l. ('ol" lf.l tuifc d e Chil"lu'gle, I! l'ftlln,!lI I I mal 1970.

(Buc.),

anotomoclinie i terapeutic. de doctornt, lai, 1979.

Tez

1963, voI. 12, pag. 333. 36. NGUYEN VAN DUC, LE VAN TlEN : Cons iderat-It asupra tratamentulll! Ill cerclor gost r orll/oc/en a le pe rfara/e, "Chirurgia ", (Buc.),

~tI,

CH'Rtl~ ~~AR ~

DA. SORIN COLO~

COo~OGlCA

100:1, pnu. 18:1.


:II!

M!! III':.';lAN 1., M UCU TA A., BRA N Z I':I ) 1' ., /'l"Oh/('1II1l ulC/i relor IH' r / mull', " CIII1"\u'/-:!n", BIlC., 1!J-t3. voI . ~O . IXlg. 017.
t. l\ lJ n; AN

1962, voI. 11, 1:h 27. 1g. 30. Pr~mESCU C. , G~nG~:sc.ti


Partl cu/ar/Mli
i

M.:
ime_

I"czultaie

ULCERUL GASTRODUODENAL PEllFOllAT I HEMORAGlC


c u ii

:tI

M .,

1., III~AND U R, MARIN ('AL()(:m:lIA C'., I\TANA -

dintI' ole vag%mlei in chlrtl r~,ia de urgen/ii a u/ccrulrli duoden<l l , "Chl!'1II"Ulll~, IOOfl. val. 17, pa". 1l1:!. 40. l'OnUM IIAI W 1 l'OP8Jo:.A C .. ':.. NICOl,Al1 FI., P ANA S.: 'J"~lltl -

,') II ) D.,

(;A$PAH N.:
nOI"l'"

/';11011/1/11

1Illlurl/,, 1I

hl

tcrap/'utlNI

Asocierea celor dou compli ale ulrc!'ului gastroduodellOlI, pe ling raptul c rcpl'czint o f\j tunic de o grovitute deoscbltll,

genereaz o ~i mpl omnlo l og l c 1111' 1' 1 ltilonrc, ~ devin:a'i un co!"! (1(. 11\

11\l)lou l ("linie cJIISif' 111 h ClllOI'l lg ll'l .') 1 l"ltwfol'H\ici, Im' pc plnn lCrI'Ixl\!

IU'
unele probleme de tact Ll'fL, PI'C- , \nlra- i pm;topel'3.1or. Aso('icl'ca hemol'agiei i a PCI fOL'u lici ~e poaLe instala concotni te nt, ne !)uc('esiv, hemoragia fllnd s uc('cdatiI la scurt interval (p!nfl In :l s li pUirnni) d e perforaie. In mod exC.'c p i onal, perfo ra ia pre(,t'lle hcmOl'ogi a.
ridiC'

e ll/IW/i(;lA m; UllGJo:N'I"Jl.

U IIt ,Jo;NTI': , IIJVI) MI N l I LJo;

'"
lIlBl~l OG J!AF ll ;:

III'

Tndumentul
aceast

de

elecie

asociere

este

ndeprtarea

de complica ii ulcerului, fie

Si mptomatologia este rareori bine contul'u t<1.


A prare a

mus-

('u lru'li nu este totdeauna ev ident, probabi l din ('I) U%iI e fedului tam)X1l1 ni s n g elui ftS UPI'H s u cului gas\J'i\' hl'i d .

1n aSOI'Lc rea concom iten t '!JIIU de s('ud':i durat a h emoragiei ('IL pc l'f o l'lI i a. hemoragia poate s nil
M':

printr-o rezecie gastric, fie prin excizia lui, nsoit de vagotomie i un procedeu sau altul de drenaj gastdc . Vrsta naintat.:"1 ~i starea general foarte altel'at ne p oate oblig<l la simpla excizie a ulcel"ului urmat de s utunl sau chiar sutUI"U hemostatic a perfol'aiei, Sutura , in ac est caz, trebuie s fie nu numai de operculme, ci i de hemostaz. Oricum, obliterarea cu un simplu dop epiploic nu este satisfctoare.

1. ADAr.1 E.,
tiei

CHlA N

G.,

NICA

c.;

A.~ode,.ea

hemoragici i per/ora I! llkere!c gaHtrOOllooenllk,

Naiollflol de G(l ~1 rocn 19137, voi. 1, png. J tU. 2. f lll lCA T. : l/cmm-agiile digestive su per ioar e, E ri. I.M.F. Bnrl1rc-;;ti, 1957. pnr. 158. :1. (: HINBEnG A. A . ' 'rlw sd~ction of the opeTil /v e techniqllC in dlw{' l"o lo;,tic" ,

.. Collgn:sul

d erwl ulcer ("011J!'1f"u!<'d UlIUl jJ erJmatio,j (Jud h,' m ()r"I(JII~', " Vestnik Hil"lu'g ii", 1971 , voi, 11 11, p;lg. 25 .

4. SBUHLAN L.: Asupra


d e ("fHl co mi! c nlii
llc,-jor(lli c
png.
40~1 .

.~ JIlIlI"UI"1I11<1

/r ;> mOfllfJl..

('11

i ll

1/1 (',"]"111

flU~l r",JII II

de nal, ,.C hinll"gin", 11161 ,

1'01 , 1(1 ,

ex lcl'iorizeze

totdeauna,

fIInd l)bsC I' Vlll,"\ cloar n timpul in\I 'I' wn \ lci pri n prezen a singelui iti ('I IV IlIlI4,'11 pcri t onc al sa u in

It\ 1t'll! J1\ ,


pol atrage 1111011\111 i e VU('1I posibilitatea aceslt 'l Ilui Jil' ( 'orn plkull sn t p e rs is,"ht t!'l IlC lc

r :u'C

It'II \!! dUI t'l"ii, febrH ~i prezena 111\1'\ III\d I'on lraduri epiga'::i lrice II I lUI ull 'cl'os in pltm" hemoragie. i

S{) II'nclc de (.'c rlilucline s nt f iII 11I i' ule ele pI'czen a pneurnopel"iIOIII' lrllli 1 (:'i illl1cnul rudiol og ic i 11 1)1"1' / 1'11\ 1 s il'l~ c l\Ji lu ; I s piraia gas1
IIIt 1\ H illi III punc la abdomenului. Hlul lolfl"u fl;r IlIJclominali1 pe gol se Ir l lP llt ll' ('U lin exame n de rutin in IOlltl' 11.1). dureroase. Asp inliu j[1irll'l lrt In hemorag ie sau pedon.l\It' i II d l)vedit. f,1 r indoia]i"r va10111/'U. 1,11 hemol"lIgid pO<.lte < lduce II I plll s beneficiu l de a preveni t'VI'n tl!1I 1 p<'l' r o rnia .

Un s tudiu al nostru pe intervalul H153- 1965, pe un numI" de 1885 ulcel"e gastroduodenale tratate, con s tat ca s-au inregistrat 24] cazul" cu hemoragii i 580 cu pedoraie ; din acestea, 10 cazuri au prezentat asocierea acestol' dou complicaii. Frecvena laI" n statistica noas tr este de ],7% fa{1 de ulcerele p erforate, 4,1 % fa de ukel'ele hemoragice i de 0,5% fai'i de totalul ulcerelol" gastroduodenale. S-a executat rezccia de 7 or i eu un sing ur deces prin evisceraie, la un bolnav cavitar . 1n dou cazu I'i s-a practicat s utUl'a hemostatietl a perfol"11iei, urm <\t de v indecme. Tnh"- un s ingur ( '<lZ, n ('me pedol"<l ia a precedat hemorngin, s-a int erven it pentru abces s u lJ.... fr enie, clar hemol"llgia pers istcnt:r ce s- a in s talat pos topcmtor il dus
la deces ul bo ln: lvu lui.

APENDICITA ACUTA
DejiJliie. i '~.;j("

Apen'didta aelJMl

bian

O afeciune chil'uI'gical ('a" i l( ' le J"iz at pl"in inflama ia apen,!j"l.' lui Beo-cecal. Ea reprezinul \IlHI di n cauzele cele mai frecvente de ~ uferin abdominal; poate
ev o l uie ac ut sau cronicii, ronna acut determinnd numrul I'd ma i mare de intervenii aR~oIllinnle de urgen. .,.r.. \ Frecve nta . Apen d icita 'a cr.1Ui

virule nlll. , I nfc('lll n1l< '10 biaM! :;e . loc<llLl.eazJ , 1n pl'l II 1111 1.nd, la nivelul foli r' ulil ol" 111"1)(/"111( ,1

din sti'alul
Dou

~ ubrn u("os .

ipoteze Ilwelln',i'j

~rl

]' :0,:

',vc,", o

o~ ! c numit b~ala ti.ne re ii daolj{t..1

rrc{"ve nei cu cm'e se nmne,'?hf_ n pe)"ioada de via, core spunzind ( ' 1\ perioada de maxipl cfezvoltm'e II s btemului limfalic:':\~ ..J Ape:1 didta acu tl.\ este nti i) iti' mai f n~cve n t la ! udoles<,eni, ciCl I' nu e~te rar la orice vrstii, pi n{1 la v rs tele extreme. 0;u aec\'1I~ i frecven ~e ntlne te am -

an

bele

~ cxe .

Pa/ogcJI;u apendif'itei este dorn\n" lii de i n f ecie, iur perTfoni1a II pelldiru l"rfl c:-\tc o pel"ltonihi \):,1 ':' ('' h'rinnli, pl"Ovo('lIl!i de o fJ OI'~ mlt'ro-

plice mecnnismul prin ( 'iIl"C ,({t'l' tlW nU patogen i p u ll"llild in !X't"{, \tltl apendkul'<\T" : ipolJez<.l erHl oj.\<.'I,1I (1 11 ' '".erogenfi) ' i ipotet;n h(m,atol!l'lI/\ IpoCez" endogenl\ ((' nlt' lo \1en{I), susinuta mIIi IIlt'.'I il(' Aschoff, afirmi, (,rl germcJl II p!! tl'uncl din lu menul apcndk('\ltl III perete s trbltlind i infe(,tln (l 111 11 coasa. Aeeusl[1 ipotezl'i e" l<.' (tJ! IHI (leI"81,1 ele majorilai cli 11 orll ol' 1I\ d rep t cal ea ob inuit de In fl.!( '\k , lpo~e z a h ema to/.1enf\ pr'(>lln(l t, cii piitnmdcrcn in fec iel in 1'1\1'1' tele apcndku la r , I"espe( 'li v 111 tr! VI' lui IolkuU101'limfoizi, se J" C'H IJ /,('lI /t1 pc ('a le 's<l nguin (L J\peticll('l l rr III' putea fi in acest c a z I11l1nlf{' ~ ' /lI ' f'lI l oca l (\ uliei IhfeC'\ii J(C llr'l'u ll' ":xhdfr ~\Ilele dovezi dinlr't' i \'"'(
]Jr-1'I11H 'nt.Hlc

a s upl 'l l

vc l'ldld l ll lt

'IlO

Clf/J /U/W / A DE URm;NTJl


puin

URC ': NpJ AOJJO MIN I 1U:


termin an 'rena (apendicita gHt1gl"enoasli, ..a ocul respectiv se produce perfol'a ia apendiculal', urma t de pel'ilonita localizat sau genera lizat. Cnd necroza este circ ular i cuprinde baza apendicelui, se produce o amputai e spont an a organuJui. Leziunile apendiculare se pot exinde i la cec, care poate avea un aspect flegmo n os, in mod excepi ona l gangrenos, Evolu ia i extinderea perilonit-ei depinde de intervalul de tim p in care se produce gangrena i perforaia, de v iru l ena gennenilor, de pozii a apend icelui, de participarea la procesul de limitare ti infec iei epiploonului i a organelor inveCnate. Cnd pedoraia s-a produs len t i infecia este mai pu in virulent , se produce un exsudat cu multii. fibrin, care creeaz adeI'ene !ntre organele vecine, realiznd un baraj in jurul procesului inflamator apendicular, Aceast perforaie lent ge nereaz o peritonit circum sc ris (localizat),

'0/
co nstituie blocul sau plnsll'o nlll apendicuJar, In primele zile alo formrii sale, aderenele intl'C 0 1 'gane sint nc fibrinoase i pol fl desfcute fr{t crem'ea unor SUPI'Ufee denudate i hemol'agll. Leziunile apendicelui blocul sint variabile de la apendicit congestiV'.1 , pin In apendicita perforat. Blocul ap('ndiculal' ponte ]'cgresa i prin procesul de resorbi o s disparii complet. AltdnUi, fnsll, el poate abceda, constituind un nbces 8Qendiculal' (vezi in acest sens capitolul Pedtonite locali zate), Dac nu este deschis chi l'ul'gical, abcesul apendicmlm' se [>Otlt(' deschide spontan la exterlOl', suh form de fistu l, ntr- un 01')(1111 cavital" (intestin, uter, vczlClI, vugin) sau, rareori, in marcll 0lwl 11li o
pe ri t oneal,

Ipotezel hernn\.o ge ne, cel Iru unele O b<i C]'VHii.

pennu

I nflmnn i n apendicular

{'tl to pt'ovocnhi de un agent cauzal Itl!l't'Qhlun uni c, ci de o flor asoc'lttlt\ i ex trem de variat, Bacilul ('\) 11 ('s ic pl'Czent n majoritatea ca-

ZLll'lIor, All\luri de el se ntlnesc dlploeod, <mterococi, streptococi. l)u]Jr'I Mo,t:lt~ Kohn, streptococul rnvQ]'!zcnz(i JJ fmB:l'Cn ~apen dicula r , ,1111' ('OIlUlldlul Ieziunile periapen(1 It'ulm'C, Se mal pol intilni in ell7.\ 11 I mal nu'c pneumococul i UCif' lIl , In t' In fOt 'mcle grovc exist o fI 'I ()( ' l f t!C In ('ore particip i gel'111(1 .,1 III HI\t1~ I'c n e i }azoase (perfl'in/lIHI ,f, f raa/If,i, fl l ,~ iformi3, ramosltS, ' 1(1(' / 1 aCf'ofJI!IW8, cLos17'idi1l1n we,\1 (' /chil Cir,), / Ti.]:'"

AHilud de
p l' e ~ llI l li

rllUZ([

(J1li'1It'1 p'" ~l ('llu Ze ftlVoriz~l'nto r ei)! l'h 'lltulo 0'1111 tIIes de fa ctori mec'IIII It' 1 Inultlpli c<WOro li se atribuie ['{Jhrl do 11 c!pd[mI)H procesul inf1aIIl\lt ( l1'

{I'tl I t'nlt ZlIrc"

C8l'e repcnttpcndlcltei acul~,


dctcrminant

infec ie,

1n npctt'ldl(ijM.ne

pri!1J ~le7JU:ni

limfatici, ea se extinde in profunzime i in suprafa, Apendicele trece pl'intl'-o faz de congestie (apend icit congestiv) , apoi, dac{l procesul inla matol' continu, apar microabcese in peretele apendicular, care dcvine infiltrat, iar apendicele in intregime este tumefiat (apendicita flegmonoas), Ambele aceste faze evolutive (apendicita congest iv i fleg monoas ) snt I"evers ibile, Dac Iezi unile i continu evolui a, urmeaz faza evolutiv il'eversibil, lllicl'oabcesele pal'ietale cresc n d imensi un i, conflueaz i conslitu ie fioe o apendicit su purat s au se deschid n lumenul apendicul81' a crui comunical'e cu cecul este obturat, pl'OduC'ndu-se in acest caz empiem ul apendicular, Alteori procesul inflamatol' determ in tromboze arteriale, situaie care m'e de regu l drept co n s ecin necroza parietal limitat, mai 1'81' extensiv, . In focaI'ele de necroz pi\trune! germeni anaerobi, care de.J. L

SimptomC/lologia
acut tipic.

f,n

in nu fl

devin ,pori ele \l1 tl ;U fi e prin rcol h:an'!8 aa-zi '{', ,.ul j '(I/ ' Hal IlI clli sc .,.,. ipoteza lui Ilh\\tluroy ' i Rrin ucc<\St{l' cl'e1.11('11 vlnJl\'nMi ge l'qH nilor <Iflar iti /Ilull V I~[~1ltl it in lumcnul a~ l"\ dlt-lI! fU ', Frwtol"il mccfl nic~ pot fi,fom.:l e

hit! mll(joft~ol C 'lII"C

perlm'are rapid, in nu pennite mi jloacelor de a prare s creeze barajul de organe l;I i se va produce o peritonit geneO
~ch i mb, ]'a lizat"

",.,h'll,
IIIIIJ

<I l rl'l'HI

:, ('Qr p\

:;Ll'lHni, , cpprollL

hl'\do,
1'1 iri

paruzil. , iJ). csti

('Ol'pilol' :;Ir~ini, d nct. t"on trnctille lui I 'VII\'I"'lt:lh I'orpnl s li'/iIn il) (C'~C', III ' I'/\'I t", IU; Tl,~nlfp !".trl p~"lptr-/) co111'1 IlJkl1t1 l{'ulnn1, flh',I( tenomene 1 IltflflllW\ otll. ". I I I /11I(llmniA p(llnt(lQiclf, l,}d)f(':IHIII 1[(' t!P(l~ Ilr p~'ovt.:nl lnfcc\ll1\ tii' II, ]l11.\('OI\lII\ S II1I ele In ' ron)uH~

uit '

T'l ('ul\l l

IIPI 'Il\llr ''''ll'

f' 1~

l'i'"

"J)\'II~II( Itll ,'0'\,.01 (" 'IlUi r(\\ ~ ( II i'qp l'Ol,lI nll\\url,

IWl'fo -

Chiar fr pedOl-aie, in apendici tele acute apare de cele mai ll'wlte ori in peritoneu un revrsat, la in cep '.l t seros, apoi tulbure, a ('"lrui res o rb i e se produce de reg u i<l dup i nterven ie, spre deosebire de revrsa tel e purulente, a d u'or evo lu ie e"te mai complex , In unele s ituaii de crize repeta 'c de apendicit acut , chiar numai congcstiv i cu reac ie de baraj din podea epiploonului i n 0]''''1100101' din jlll", 'inainte dc ; 1 ajunge apcnd ircle la p<! I' forale ~ l'

Apendicita ilcuti\ RO manifest clinic prin criza apencJ/ ~ cular. care re unete dou cotcgoI'n de simptoame, locale lji genl' ralle : a) Simptomele lo Cal e alctuiesc triada dUl'el'onsll II lui Dieulafoy ; - Durerea provo ca t, eur'o trebuie cu t attl cu blinde e fie 111 rrlvelu'l RlfllOl' puncte dUl'cl'O.:'l."'e !i,lIl mai bine zis o ~on du rcroasA In nivelul fosei iliace dreptc, Ccl mltl caracteristic punct dureros cH lo cel descris de Mac Burney - III mij locul liniei spinoombilicalo dre pte. Dureren spont an in (0:111 iliac{l dreaptc'i este, de ilsemcnCIl , un element caracteristic 01 crlz('1 elpend iculare, I niial, durerca est(l d i fuz, ch iar ('U oareCiJre Pl'cl>OlIN d e ['('nll epigastridj , apoi, dupl\ d N \('VII ore, se ('on('entrea~lI fn f~1I 111 111':' d l'capt;l , Un cori durCI'cn

lUI

( /11/111/,/ , ) /)/,;

IIJ1(;~:NT , 1

IJUI ,I';NP: , 11ll)()MINI I U ;

1(1 1

Upll1(! brww. In plinl\ Si\ni\ tatc, dlll',

114' I Cj.luhi. arc un debu t i nsidi os . IX' rundul unui d is('onfod tlbdomi~ nul 1$1 :-.e nt'ccn lueazi\ treptat. Dur'{'I't'.1 " pon(l1n[\ este mai aterHwlii

di na

In rq>tnd\citele simple

mai

in-

len ,rl In l'e lc gangrenO fil;e. Aprl!'iwca musculani locaIlml1'l lu n ivelul foS i iliace ell'eple

la l'on l l'oolele repe'ate denot ten :-;p re at;ravitrea proces ului i nflama tOl', ln form ele hi pel'toxiee, num rul leucocitel or poale fi normal gau cu tendin la leucopen ie ; - v iteza de sedimen tare CI hematiilor es te, de asemene<l,
crescut. CJ'e~terea

cot' m :-;i hipCI'VIIS('ultld zalic , Slm -

pOli te meq.(c pin ii la cOn t nlclu r. I\p.\nwcl.l muscu lar'il poate lipsi la

tllrcpu l,

in

acest cal. manevr a

Iiltun bt-'I'g. care ronsti'i in decompIr" tu nell b l' use fi peretelui abdo-

1'/11 4'

cutanaLt'i., printr-o IIClI'rlhllllltle cxcesi vil a tegumente10l rO'lcl iliac'c drepte. ' r'\l~Cul redal sau vaginal ne
ti C
f'!1.mf'tet'zeaz

mlnnl, es te poziti va. l lipcrestezia

vu fll l ' ni;~H informa ii IJ'iUPl'rt fun(l lIltd de SilI ' Douglas. 11) S 1 rn p I o mei e g en cI' II I t' .. In l pl'ovocntc de toxiinfecII1I pl ('{'rd ft de In npcndice,

I':ht "t nl lInnlonl'cle: WCh l,i i vrsturi; pl'e('I'd \ ltH'OI 'j Hpariin dut'erii ; ('oll!i tipain snu eHareea; \11 'b\l\l' I1'lcn l lomlt ('il fenomenul ()l!I ~ !lld t In apend idl fl c.s te cunsti jlll t1a, API U llili dhll'eci ~ernn ifi di ' ("I,.tt'II',1I \Inel ('ornplC'lIii, de 1'e'i ulu 1111 Hlwc'i il! Doug llls, care profiIII (' t'dl'm !lI pere tclu i redfl l. feb ra nu e:-;Ic pt'cn mAre, TII fO I mcll' grllvc UrCH pinii la :19, 1"1 '1 11'11 poute li psi la bll'ni i in rOI 111"1(' hipcrtoxic-e. Ea :-;('ilde bl'u!;(' dlltl ~ I' pl'odu('c pet'forail.l apend\I~' lli l tlHU fi sluli zllrca u nui ab('es Ilpl'm lll-ulul' 1n1r- \lll O)'J.!Hl1 C'llvi tn r. pul s ul es te, de obicci, n1<li 111 1t'lf'I'ul, Illct'/.!ind in l'Ol1CO I 'dn!l i\ /'U Il1f('('1i 1 peritoneului i tem pe\1 11111'11 ; Icul'odl o/!\ C'ite aprollJ>C 1ntl)ldt'(I\1111L prei'C'n lft, l 'I'c.~I{'I'{'n ci

febre i, a leucodtozei, a V.S.H. - ului h blocul apendi cular, traduce, de regul, alx'cdarea ga . Clasificare - forme clit ~ ice, Clasificarea apendicitelor acute se poate face dup: - gravitate, respectiv gradul de alterare pa t o logic al apendicelui i ex ten sia procesului inflamatOl' ; - situai a lopograiic a <lpenclicelui; - virsta i sexul boln avilor. ClasHicarea du p:'i grad ul (le alterare pato log ic al apendicelui, respec:t iv dup evol uia lezi unilol". C u toate c n u est e o regu hi absolut, n majol'it a tea cazul'lol' fenomenele clini ce merg paralel cu grad ul de alterare patologic a l organului. O clasificare bun, Q}WC ine seanul ele aspectul clini c i de stadiul anatomic evolutiv al apendicitei acu le, este cea a lui J. lacobov ici . Apendicita acut dup aceast clasificare poate fi : a) Endogen sau enlerog en, cnd procesul inflamator este limi tat numai la pere lele apendicular, Aceast<i f ormi'\ are urmtoarele s ubgl'upe : _ apendidlu <leut,l simplA, cunges t.iv sau ('a l anll<'l mkroseopr' se ('fll'n('\cl'zeaz prin preze n a un ol' infilt l'ute leucocitare i hipcI'tro fi a folirulilol' invada1i de poli n \lc-le:l1'c, iar m[l ('l"Os(opi<- prin

pltlmatologin es te de int ensitate mc>dic i de obir-ei tipkli. - apendicita Ilegmonoas<'l, t-. upuratii !iau puru l ent, micl'oocopic ~ e caracterizeaz pri n prezena unor mCroabccse pal'ietale apendic-ulare, re?,ultate din aglomerarea In li mfatic.:e a leucocitelor. In apendidta flegmonoas, apendicele es te mrit in volum, t UJ'gescent i friabil, mucoasa este violacee, iar in lumenul apendicuIar se poate gsi lin lichid piostel'coral. Dac p Ul'oiul cal'e se adun t n lumenul apendic.:ular nu se poate cv~ ua n cec, de pild din cauza unui coprolit ostial , l'ewlt cm pil'mul apendic/l/ar, - apendicita gangl'enoa s C::i te rezulta tu l progresiunii proL'e_ sului inflamatol', care detennin Iromboze arteriale i necroze parielaIc in care ptrund germeni unael'obi. b, Exogen si tu ai e n ( 'tii e pl'Ocesul s upurativ a depit p ere ii apen di celui, cu urmtoarele s ubgl'upe : - apendicita cu perito n it I Ol' Hliza t ; - apendicita cu peritonit gcnera!izat{\ cu diferitc stadii in J uncie de aspectul l'ev,:lt'salului i g ravitatea evol u iei; pel'i ton it seroas ;
pe ritonit pur ul ent;

cj lii

periton it putrd ; peri<tonit toxi'c, ::iemne locale terse ,

schimb cele sint fourte pronunate, i g rave: t ahicardie, hipolensiune, subfebrilitate 37,2~ 37,5 <l e, HtUI'C gencl'i' lci alteratii, tcnd in\ \ la ('olnps,

cu n generale

apendidtu ('U pl'I'!nW'!l(1 1 pl;l'il i<'i'\ (hlo<'l11 HUU p hl'lll'tllIl ll apendiru IH r) . - a pend icit a ('u 1 )(\r1hmWI generaliza t in doi timpi (pl'l n dl" , chide l'ea abcesulu i in tHvitlLtC'1I IW ' dtonealtl) se c.:Ul'acter!zollzl\ pl'ln tl'-O C I'i/ neti"\ de apendil'lltl. 1\1 '~ mat[( ele limiLarea simptolllltoltll ', apoi reapal"i i a simpt Ot11 ut o loj(kl (leule (momentu l pel'forfldl) ; dl'H I' ori cauza pet"forl'ii Cl-oll' p ili g alivul. In ceea ce p] ' i ve te /'/fI('ld apelldicular, acesta deb l~telLi'l1 (':'1 ti cr i z de intensitate mijloC'le, DII!"I citeva zile criza nu c.:cde,'171\, dUI' 1111'1 nu ~e agraveaw, A 4 li, a fi -II 11, dupa debutul bolii, pl'ln plIl]}!!I'\' , cons tatm in fosa ilin C'i\ dl'l'lIpl n /1 :formaiune tumo]'lI h\ <1\11'1'1' 0111111, ru deli mitatfl , fixul li III ]I11J1\tt\ zime. Restul alx.lolllcnullll c'Ih' II C' dureros i :,u p l ll. Tem\>Cl'ut llt'l l \III cileaz i nt re 38- :)11 0(' :-;UII ~ lI lJrl' brilitate, p u ls corespunzH tOl', IIn \hil nc rcat, bolnavul eo.;lc ('01l'l1l ])1 11 Blocul apendiC'ulul' c' I' \' II II' ap roximativ pim\ in Zlllli it 1\ II, apoi rm n e sta i onu!' ind\ c-Ih' VI I zile, clup CU!'e <loull cvcn lu :tlltll\1 sn t posibile . .1<.:1 poatc rCj(rcs(l pll\1 1 la resol'b i a c.:ompleh1 SI I\I, tllll contrtl, se transfol'llu1 intr \) ( 'Olt l( ie purulen t- (abecsul apt'Jl dkl l Iar). Evolu ia s pre {'OIC('\!tl t' !,\ , anun prin inlensif('a r('a t! 1I1\'\" in fosa i1iac dreiLplii, (']'c~ tc ]"(tL fi' brei, a puhului, il leu('ol'i lo/'t'l '11 apar ii a fluctua :c i, ~'ec a ('C tI('!\oll' c a\)cesul s-a cons titui l. 011]),1 PI ) /' i~ia anatomidl a npendkl'l ul, IJI!) eul i, respec tiv, abecsul pot UVI'l\ difel'ite l ocalizl"i, ln upendldltl ]'etr ocecal , de pild, lIu('csu l tll' VII dczvo lt a ctr e l'el:l'ilinCIl !Oln lWlll, VlI ILvca con Iad ('U pcI'c tei( I \"11 Imita ILb( 'e~ u l p ed rCll!\1.

'04

"I UIWUl.... U I IJI; IlIiGJ;N'{' .1

/IIlGJo;NP; I1/JDO/lIJNA /,};

.In.,

Ollpll lo{'n!i znn::u apendh.:elui


10('

d C~i('r iu

urml\ loan:!le

forlne

c lln{re

upendidta pelvian!"c, CU f"lIomcne de iritaie a le organelor d lll bnzln, H imultnd cectocolila, 00Htn S(tll sulpingita acutl1 ;

{Tundc i de cete ombilicale. Intensitatea simptomelor in apendi ciba <a ctvt cu sediu het'niar poate s,l simule;.:e s trang ularea hern iaru : - apendicita la stinga SUlvine foarte rar n leg t ur cu o anomalie congen i tal de inversiune a viscerelor abdom inale. Aceastfl fo rm se poate confunda cu sigmoid ita sauJi perisigmoidita. Dup considerentul de vrstii i sex, apen dicitele acute pot avea unele pa rticula riti: a) a.p ..endicita acut la copii se manifest adesea .ca o inf-ecie ac ut, cu convulsii, unTIat de fe br i vrsluri.

inH ltura ('U ma l mult.1 llu l"i ll ~l\ fls tIcl i alte a fectiuni cu cllre $-fIr putea con fund a o apen di cit acut: purpur, rujeol, oreion, herpes ~oste . ', adenit in fosa iliac , peritonita gonococic la fetie, Tra tamen tul cu antibiotice a me liorea z starea ge1J.QLal, dar areaezavantajul c se poate ajunge in citeva zile la peritonit generali zat, puin zgomotoas, aste nic. T . Russu rem arc pe b u n dreptate c diagnosti cul de apend i cit acut la copii se face nc cu intirziere, astfel se explic procen-

luI mare de apendicite gangrenoase

1111', !t l. 1'0:l.I llu tl llcndlcclui ,'


(dllpn /1. Gerotu).

npPtldid ln
C II I II ~\ C'

pOa\l' con funda cu o

l'etrocecaI, colic

li Pi n'l I(n

apClldiC'ila s ubhepatic si111(1I('lIz(l {'o1i(n hepalicl1 sau flegIIlOI I UI !,>t'dndrelic dtlcft este fomte Iltl',h'I'loHI'I1 ; tlW'lIdldln mczoccJlac,i, dn cl Iqwndit I'lc ('!-o le situat spre li 11111 III/'dlllnl'l . l!lo('(1I format in ju1111 III{ <,sl e s itunt profund, sub 1I11 >!Clt, Inlc,s llnulul subilc. Deseo ri t'VO]lJ('IIZ1'1 s ull f0I11111 unei orluIII flll'>otlh' (h' rebni. IIp<,ndidlll hCJ'Olun1, npcntlln'll' tn 1U'(>st ('I1Z este gsit inII 1111 nul' hl'nli:lI", IllFl i fl"e cvent in l\I' rl1ll1e I nKhlnnJ~.. urma te de rele

Anamneza corect gs ete aproape ntotdeauna, cu 2- 3 zile inainte de criza de apendicit, c;:i bolnavul Il prezentat: pierderea pofiei de mncare, tu l burri de tranzit, oon s li pai e - sau, mai frecvent, di a ree i g l'ea{l, Du rerile abdorrJnale sint mai difuze, depind regiunea apendi cul ar. Car acteristic acestor durel"i este intensitatea lor noc turn. Copiii snt agitai, se zvrcolesc, flecteaz coapsa dreapt pc abdomen . O fOl'm c linic rar, dar grav, esU! forma toxic,'i , cu stare gene l'al alterat, facies pamntiu, danozu extremit ilor, semne 10eale terse. La in terven ie se g<1set e o apendicit<1 gangrenoas. Apendicita copiilor poate lua uneori aspectul de tulburri ga<;LroinLestnale sau de sindrom fe bril I'inofaringian. Se poa te ('onfunda, de asemenea, cu enl.el'o<'olit acut, cu pneumonia dreapttl, ('u limCadenita mezcnteri cll, cu invuginaia lnte!)linnhi, cu mcckelito acut. Pen tr u ex aminalc, C'opilu l 'rcbu ie clezlm1cnt C'ompl et. Se pot

pe rforate, ca re se opereaz. b) apendicita acut la btr ni - simptomele sint mai pu i n alarmante, pentru c organismul reaCionea z mai slab i mai trziu decit la tineri; poate debuta cu tulbur ri dispeptice necaracteristice, tem peratura este p'uin crescut, iar durelea i ap ra rea muscular .., nt atenuate; aprarea muscular d ei al enuat ex i s t cons tant i lrebuie cu utat cu g rij . Suferina apendicular poate ll1.erge citeva zile cu simptomatologie minim i s aju n g la fo rme :matomice grave, mai a les dac s-a ins tituit un tratament cu antibiotiee, d ndu-i un aspect clinic aparent benign. Apendicita a cut la b tr ni mbrac, de obicei, aspectul a dou fo rine clinice particulare: - forma oclu:dv ; manifestfuile sint de oc1uzi-e, se o pere az (u acest diagnostic i se gse t e o npendicit<:'l pedorat ; - form a tumoral (pseuc1ollf'o plnz i c) cu evoluie lent, fr fc brfi, pin In constituit'eu unui h lo(.' apenclicullll", cu re se C'on fu ndii ('li o tumon'i ncoplaz l c.

c:) upcndiC'itn (I("tlU\ In r{JlIwJ se descrie c:o o f01"l111\ clln\{'!\ p,u ticlllm' , din cauza legiHurilol' (O pot exista intre inflamaia a]JCnd l celui i CI h'ompei, i intre Ilpend l cit i gravidit a te . Cen de-u doua si tuaie r idi c mai multe pl"oblcnw. DUrel'ea este confundnt adesen (u coHcile uterine, cu oonlrac ~iilc ull' l'ului , da.' acestea nu sint i n so it o ele fe br. Dup luna fi IV-a de sHrdnfl , durerea apendicu lari' este situn lll mai sus. La pal pa rca atent..' pc 1111 abdomen slab putem .s const.atl\m contracia unil a tera l a uterului : utile snt urmrirea leucocitozcl i a temperaturii. Deci zi a opcrnlm'j() nu este uoar. Pe de o pw'Iu ex i s t r iscul de aV<!l'1 dad l Inil" venim, pe de fi lM l>ill"LC II'I"C'\l1 d( 1 peritonit dac nu JnlCl"v<'nh ll iti Iezi unile apend ir'1l1ill"{' ('VO!tIl'/I 'i' In primele lun i ele surdnii, fll 'l,l, apendicita se poate opern flll"li. 11 no preocupa ele sarei n<:'l, in /.I c c'/I'I lil etap avol"tul este n1t' . In apropierea lc."menulul, d iagn osticul difercn~ial (U {'omrll ca iile glav i ditflii este d ifi d l tII dubiu este mai pl'udent 5,1 opcrt illl cu concursul i sub supmvegh(>I'\'jI obsletricianuluL Da c situaia esle prC'IWll.l\ i ne aflm inainte de tmvllllu, tII cercm s nu-} declanm . ])ndl IIU a flm in plin travaliu SUlI d lll 'll acesta s-a dec1anut, exceu tll m fi i lataia pentru a termina tl"I\VIII1111, apoi apli Cm forcepsul i in rlnlll operm apendirita acut ~au 1 "X'r! tonita apen dicu lan'i. Diagnost icul poz itiI.) i {I/(Ifl nos/le/ll difcrcntia~. Dillgnosl lt'u! e'lte relativ uor n majorlta ten ( 'II zul"ilor, alteori d ifi C'1I In {'clc clOw\ vrs le cxtreme, in c'unml fl l1l'dnll :-,1 II I Il'hui'ic! i in fonnt'lt IO'lIc-(',

" HI
. 1111 111 pOl iII (11 ('(' 1III , !l1'(jilOIJ!L

('III/IIIW,'/ \ II/-,'

1I1/(,'~; 'I: I'{\

I/(I~,'N'P,'

\1I11{)MIN / Il. f,'

ZIII

{uwrmaio ilie upcn-

cll ~ cnll'rici, a inloxiNlici eu pl um b, (,Ill'(' pot debuta eu ('oJI'i in jU I\1J-

1 Out'l'U ele diagnostic es\.e ':I

tic gt'lIvll, pentru eli face ben ign[1 111111 (' Il IlJ' ml\d g ruvisillle. In multe cazu ri sediul upentlkt1 l, vlr::. to bolnavu lui ~ i s imptolu IIllllolo.!lu nClipidi ne oblig s eliIlllnlllll { Ilte afec i un i cu care se !>1H\10 ('O/l rllndu , Afcc illnile la care trebuie "Iii nu Hlnd lm in vederea diagnostiI iliui dlrcrcnial se pot grupa In1h'J : ti) Afec i u. uJ. medi" llle .: POL determina durel'i abt!1/lll lnuJu trl fosu itiac dreapUI si1t1 \,! lind upcndicltu. 1n aceast caIl'lJol'lO Intl' gripa i alte vil'oze, luHt'!1 rorlllH lor gasiro-in te s tinal ; 111 l!1't'H ti lLuuii, febra este de retC I:\IIH COlII le l'It/i cat i in e~uda senu llJlllll!ll ulldominale nu gsim II IJ,l rl,I ('11 1l111f1C ulal'l\, lellcocitele In! III 1l1l1itC nonnille ::;a u gs im 1 Ilh,,' hi ~l( ' opc I1 Io; malaria, care 11111 II tnH 11\' o\ltll ele <IU1eri abdomi111111 ', (1 11' fd,l l'{\ tii C Caractere parti1 1 111 111 (': ICll/lwlismul poliarticular 41 1 111 (U nHllnl r'C~l;.lll abdominale i "1lIlilolIllll ilbdom inlll din curs ul pili pili ('1 n.:umatoide l-lenoch, in II! 1", 1 1'11 " no 1I11IIi{ atenia durerile I \'uliluLold(' i petele purpurice din JIII"III Ut'lllllw hllor i coatelo\'. Ill' U -lcmcnea ar fi o confu.. II' I"\UJ'{'Lllbilll. s,l cons iderm ",,'pl r,pl' IHlldtll. o ufcciune tOI'H11,(1 1'11 01 11'(' I'1II'C ribunct abdomiIlul plll'llmOnin, bnmhopneunlo,tllI, plVllt'lili (lmfrllg"matTc, Pl'eI POl ! Iot'lIl lI<:, lol' rL':->pira torii, febru 111 "11 \ 1 :111 ' {', {.'vcntulliui hcrpcs la111111, p" I11 IH'IW I I'udiologil' VOI' ol'i1'11111 d lll ! pHl~ ik\lL '1',I'b"lt, fll\. ne gind im .';oi III I'u .JlIllliu lt'lI 110('1 l'nl('l'o('olitc, rl
IIlnll' ()
ure~'\lUne uouni ~i

ilbdo111cnulul, clar IH area:->ta din urmu lipse~'e feh:'II. b) 1\ fer i uni leu l' o ~ 0g i (' e de O':iemenea le vom elimina: pi.c lila, pielonefl'ita, liti3,W renalli cu colic. Sediul dUl'erii i iradierea sa, tulb urJ Ii1e de miciuneJ urografia i e~u.ul de urin[\ snt deseori caracteristice, Cnd insu rm ne dubiu a::>uprH diagnoslicului n tre o colic renJ.li\ i o apendici t acut, nu vom e 7 it~ s intel'venim. c) A f e c i LI nil e g e :l il ale "f e m i n i ne (salping"ihi acut, ruptura tubar n sarcina extl'autel'in, ruptura unui foli cul ovarian) ca i fenomenele fiziolo gice mai intense (coUcile uterine menstl'uale sali desfurarea unui avort spontan) trebuie diferenL.tte de apendicita acut, Princip..lla cale de a le diferenia const in examenul gef"lilal i analiza alH{!llunit a datelor comemorative. d) Trebuie, in fine , s ne g:ndim la a ( e c i uni a b dom in ale ehi r ti .. g i c al e. Astfel, adeni la mezenteric i dive:rticu1L4"1 ~c keLpot simula o apendicili) acut diagnosticu l fiind pu de regul n ace~ te euzUl'i intraopet"utOI". D:Jrerea cu localizarea mai median i mai d ifuz ar pleda pentl"u aceste afeciuni, dar i o apendicit mezoceliac poate w.'eiL aceeai simptomatolog ie durel'oa',~L, Confuzia nu este grav,"!, pen\.ru cii intelvenlia esle la fel ele nece," 1\'[1 i in cliverticulita Meckel. Dit)gnostieu l diferenial va e1illlinu, ele ilSemenea, nu tOCI!I[t uliO\', urcc'iunile rec'ale : tiflit<t, pcI'i( iflila, ncoplus111Ul de ('ce, ace,la din Ul'mt\ poute sim ula un bloc' HJX'ncli('\.llnr, Ne vom gndi ~i lu
li

lulcu dreapt

po" lhlli l llleli ullui lllcCI' pUl'rornl III I'jlI'r <llfu i' iu f1 clI l'cvflrsutului gmj ll'o duo(!('nal f,C fIIce de-a lungul " lm\lului pal"ietoeolic drept. In Cllzul'i rll rc va trebui s d l rCl'cn i cll1 apendicita acut de pCl'itonita genera li za t i chiar de ol'luzia inlestin alii (vezi apendicita III bii lrini) sau de o pancreatit
\t ('lI l u,

rUI '~ic'i11 ~i ('OI1 fl lfl In OpC I'II\!it pt'I'('O('C, I{i s('ul tcmporizflrll IlI'('1\ mure pentru l'a dneva s l\ - l III ()

..,to

In toate cazul"ile de dubiu, Ill iru d ac'-\ nu avem s i gurana diagno.., ticului de apendicit a cu l, impOl'lant es te s facem diagnostic de
I rl lerven i e, adic s recu noatem

nn tablou clinic ee TiC~tect o afC('\tunc la care intervenia este obliI~ utol'ie , fa de unul la cal'e ope!'iIia este con lraindicat. Evolupe i. complicaii. EvoIII~ia apenclicitei acute este imprev iz ibil. Uneol'i repausul, punga 1'\1 ghea, regimul hidric pot delcrrnina remisiunea fenomenelor, In s aceast atitudine de reinere, didat de motive majore, ne oblig la o supl'flveghel'e foarte ate n t i I:t i ntervenie la ol"ce schimbale ele tahlou cli nic, [n evoluia apendicitei acute ncopelate pot surveni n afara f'omplicniilor perfol'at.ive cu periton it genel'ali zat sau localizat ~ i a lte c.'Omplicaii grave. Astfel pot apal'e complicaii i nfe cioase ilbdominale: abcesele subfrenice In aproximativ 2-3 sptmn i dupu criz, abcesul ficatului, pilertebHa cu abcese miliare ale ficatulu i. Complicaiile infecioase pleul'opulmonare snt i ele reduLabile, Es te vorba de pleurezia pul'ulent{1 i abcesul plmnului. In nlW snt posibile, clar i excepio nale: septicem ia, septieopioemia, tl'0111 boza venoas;l etc, 1'l'ot((mentlll, Tl'alat1len tlll apcndieitei ut'ute este nllmlli ('h; -

a::;He! dc nhipunderc, ('u IIll t 111111 mult e l! <'1t uneori cx isli"l ncCQII eOrd atla dinico-U1Htomic'll, lU I' evol u ia unei crize apcnditu lnl'c este pradi c impl'Cvi zi bi lit, 1 n ci c ai i l e i n t c 1 'v C n ie i. Vom opela imcd i{!l ('(' s-a pl'Cci7.at < li-agnostil'u! dc III)(.'n didt a"Cut, oricOl'C ar fi timplll cnd ~l nceput criza i o ric:lI'C ar fi stadiul h carte a aJuns bOllla . Ix' la aceast regu,! fa ce cxecjlil' blocu l ape ndio'Jlar, InesupUl'<lt , Cele mai bune rezultulc ::;0 obin pl'in operaia n\('uti\ prec'm'c, cnd Iezi-unu'le ~inLt Inc..l limilal(' , In situatiilc ('U du",:rl J! IL II'I , cu stare generalfl inrlut:'II\lIllI 11 111 la oameni vlrstniri, o Oi,,'crlll'O ]11'l' gtire preoperalodc de fl(, lIl' ll\. du lat este necesar, Se VOI' nclr,,! nisll'a calmante, dar Heel.lsln !Hllnul dup punerea diagnos tieului, nn tibio!iee cu spectru larg, p crfutic, aspiraie i un examen gcncrul ('() l'ed pentru fi pl'cC'iza d'i('lIrl1 .... anestezice i operatorii. BolnavlI l nu se ma i alimenteaz{1 i nu Illfll ia lich ide cind s-a holtLl'i1 il1t('I' "enra, Anestezia ruminl' la alegerea ehirul'gului, n (olnb", , 11 ' \1 cu anestezistul, de re'~ulfl ~i ('\1 acordu l bolnavului. Se PO}ltc u U liza anestezia localil., spinlll,.'!, pc ridul"al f;au generalu, I';st.c hilH' ('II atunci c'1d presupunem \J :->itud\ie complicat, anestezia :->{i ne as iglll'\' confortul necesar pen\!'u li pulclI explora i rezolva in condi ii 11I1I1\' ('azu l, im holnavul s,1 suporte 1'11 IlIlii bine adul operatOl' evclltuld lulJOl'o'-',

'"

se va ud.apta la al bolnavului. r,(1 persoanele obeze i la bI' Il/Ili Cli o musculatur putemicl\ t.<' v n prefera incizia Jalaguiel' (l'OI'Cs punde cu incizia Kammcl'er III A m c l" c<l.i Lena nder in Gel'
Il

1n c Iz i

lIpul

con s tituional

IIHlIl ln).

", ' ~ ~~ iti"


~.

' l
, ,. .' ,.,' ~; .
.

(' /1111 11 /1(1111 m; 'I1IU~; N 'I',1

IInr;';NTI;;

A/JDO,\"'N"'~ ~;

.' .
~

.
.

...~., -.

j~>,
..:{~

,\,.~,"

1 R .. ...
:;. .:' . ,1.

La tineri.i la p ersoanele IIl nl>c, incizia Mac-Burney este d e \ e le mai multe ori suficie nt. Dup aspirarea eventualului I ('vnrs at peritonea!, recoltare pen11'11 examen bacteriologie i 1estll re, .i jzolare cu comprese a ma d! ('llViti pcd.loneale se explol'('azli apcndicele. Dac aspectul Sll.lI nu justifictl simptomatologifl (' Ilnic'i'i pe care el prezentat-o bolnav ul, avem obligaia s ex plorm in ('OI,Unuul'c cu at en i e, pentru a 1111 (rece pe ln g o alt cauz a StIf ( 'I' lnci de('t presupusa apendicit. 1n Ot'CW"\[1 9il\Ju.a ~ ie saru/.i IDl. ~ [tllfl[{l tn ('.1 l'e apcndicele este UIOII fll x)I'(l nhi[ pl'i-n 'inci,zia iniial [)l II"'!l1 t l' C<'C la p relungirea indziei M III Illtft Ind zic necesar pentru UII holu\lonnlo cH lcziunii desroperite ( 11 11'('1' ga.;tl'()([uodenal !(>8rforat,
p lo~, ;tlpl ll X . <'Olccis tiM acut

gunelol' care fiU blocut i fi x at opendioole, Oii de cltc ori eslc posibil. bontul apendiculal' va fi lnfundul cu un fir cil'cu1ar sau cu fire lzolate. Dac bontu l flpcndi culnr JlII se poate infunda (cec c!\I'lonO:-l etc.), nu form neuprol 1n ~ fundarea,

'"

. "

:'{
'-':'"

~~'

'~~~ \ ' :~~


'>4,~~'

..5

Fig. 97. Ligatura mc:t.Oului apendicular.

Fig. 94. In ci~ia tegumcntuJui i a aponcvrozci oblicului mare.

Fig. QQU. TnfundUL'('U IJ() \\t\llul apcncllc\1lm'.


ViI!. !l8. Ligatur la ba z a apendicelui i InsAilarea firului pentru burs.

etc,).

Fig. 95. Disoclcrca musculaturii.

I';.. lc de .. ubliniat ctl in siluat lt l In ( 'fU'O Iim g1lsit o alt leziune, l"dC hinC' l o tui su scoatem apenIIII('\(' pcnlnl a nu del'uta alt chiI lI l jf ('lire in viitor al' examina bolnH vI ll n o.. tI'U.

Dnd \. osle vorba de o apendldtll llrut!1 sc vn fIIce explorarea l)/'n1l'11 Il stabili bilan ul lczional ,

apendicelui, dac este liber ', 1111 rl'(IIL, S (' Vii incerca cu dcliCillu\t' dC'gajarea mezoapcndicelui, 1111' In ('az de exterio rizare dWcil[l, r-l ' v n pl'oc'cdu t:1.1 preoauii su pli IIwn!m'e pentru Il nu rupe !\pcncl i"(')1.' 'lUU rnczoul su. Tn caz de

po ~ lllH

fig. 99 A. Tnfundarea bontuilii

upcnd k ular, in

burs ,

Fig, , 00, !n('jlit!('I'rfL pCI'1tonr\l1111 1

npcndicc retl'ocecal, dac exterio1'l'.::ll"ca IlU e<;te posibil SaU eslc (\1 ricil, sc va proceda In apendi('cI'lomln I'clrograd. Cu nccasW

FI!:. 9tl. Ind'd u

p~riloncului.

OI':I:t C s e Va explora i s taI'C" 01'J4 t 'hh Ul ll l1I de 'Hllenl"

Dacu s-a cazut pc un ILhl 'C'1 i apendicelc estc I:/I'OU de J.(1I~~ 1t (false membrane etc,) aspirAm pir rolul i plas m un dr-enaj,

IlO

"/tIRUIWIA DE Unm:Nl'A

1I/l0ENTS AOOOMINALE

"I

1111'. 101. Suturu ;'

mu ~ul(ltul'li.

Tn ceca ce privete c/renajuI, (1'01)\1[0 ndopt,at o atitudine elecUvll : tn npcoclicitele acute nepcrrOl'ote i cu revrsat relativ (lIennJlIl este i nutil.

clar

to genora l se poate
III (11,,(,l1l1j cind :

renuna

fi) nelul operoto!' a Iost corect NI: o(' ut II 1 i d sigurana efi nu se (V('tc o tw u inCcc ie (deschidere tic 1I0nt upcn dlcull.\l', flstule etc.) ; h) !Hl efectuat o aspi raie /'ft IIlul ('o mplct fi lichidullii din p('rltoncu !;II eventual S-D s plat III C('finlc perltoneul cu ser rizioloUl<' ctl l ehl In care s-a solubilizat IlnUblolicul. Aceast curire me('S ull('I' nu :<;c poate facc, de obicei, dl'rlt tll pdmul s tadiu nI pcritoni(Ci
('lI

I'CVl\I'Sot
,

pcritonco} ncpu-

1 II1t' 111

1>110 impo1'l,an t de ['cumintit, ' co ro fac dl'('rlHJIlI h1dllipcn.s.ll.bll in I cgtu rii. ('11 111111 fa ('lod cnpublH sil tnlt'clnil Inroc' ln tl\vltfti pcrlloncnlc. II) ('tn(\ 1 >CI'Sistll fOCArul dc tllll'C lncl'c fi i Infeclel (upcnd\cc IH,{,I'II"'pnl) :
tit' H/l(1n101l('fI, s ituaIIle

b) cInd dup suprimarea Sll!'sei de infecie ne in'doim de etaneitatea inchiderii ( burs nesigur, imundare dificil) : c) in dcperitonizri intinse ale seroasei peritoneale, cnd g sim esuturi sfacelate, false membrane aderente i abundente sau in altel'ri grave locale ale peritoneului parietal; d) in abcesele localizate ale peritoneului parietal. In general dac aspirai.a lichidului revrsa t a fost bine realizat , este de ajuns un drenaj cu tub de cauciuc sau de material plastic plasat laterocolie, Acesta va fi meninut ct timp funcio neaz (dreneaz) i se va scurta treptat. Se va evita drenajul cu mee sau cu sac Mikulitz. De regul depunem an tibiotire cu spech'u larg i diluie mare n peritoneu i le administrm citev- zile i pe cale general. a In ceea ce privete sulUl'a tegumentar, indiferent c drenm sau nu, aceasta trebuie s fie foarte larg . plasind doar unu1dou fire de apropiere sau chiar lsind plaga tegumentar deschis. Dac g.sim Iezi uni coexistente, atitudinea este urmtoarea: fa de adenopatiile mezenlerice nu se face nici o mane vr chirurgicaHi (in mod excepional in dubiu de diagnostic se poate l-e<:Oltfi un ganglion pentru examenul histopatologic) ; in caz de descopedl'c (j unui diverticul Meckel, aces-Ia se va rezec.u, dac nu este perito oih' generali?A1t i dac nu necesit.' o enleredomie. In ceea ce privete blocul apendicu lnr, acesta va fi tral (\t cu repaus 10 pat, l'Cglm hidric :)i tn conUnullrc l'Cghn de c ruare , CVCI\hlHl p UIlRI\ el!
ghenll

dl'OO.ptu i onlibiotice. Dac sub \i"all.lmen t blocul are tend i n la I ('so rbic, bolnavul va fi externat 1)01 rechemat dup 3- 4 luni pentru IIJ>endirectomie. Dac din contr I1 pnr semne de supuraie (durere Ilud pl"OnunaI), creterea n volum a blocului, fluctuen, leucoI'ilo ...., febr V.S.H. crescut, tullIuril ri de tranzit, la tueul rectal ~ n u genital se poate simi eventual ('npiltul inferior al blocului, care (Osle sensibil - nseamn c blo('u l a abcedat i trebuie s-I desIhidem . (Vezi i capitolul PeritolIi/e localiz:ate.)
Complicaii postoperato1'ii.

tua i e in te r venia

pl'CCOCC,

~I cdl

tem pod zarea, de verificat cu (lten ~ ie ?Ona operat , de )'cfllcul mlrlll io s toaleta perHoncalli i de In !l l ~ l ~ lat un drenaj corespunzlHor. 3. Ocluzia meco/to;ll!IOllla.
o

t orie.

1. Hemoragia postoperatorie

poate apare prin: - desfacerea sau deraparea Ii~alurii de pe mezoapendice : _ si ngerare progresiv din11'- 0 zon de decolare. Se manifest prin hemoragie pe lubul de dren, sem ne de anenl;e ac ut i reacie peritoneal 10( ' lliza t. Prezena acestei simptol1H1tologii ne oblig s reinterverdm pentru hemostaz. HemoraHiiLe mici se complic cu infecie pcdtoneolA (a 4-0., a 5-0 zi) sau cu abces in Douglas (o 8-a, a 10-a zi). Prezen a drenajului nu mpiedic hemostaza, dar ne ajut s-o descoperim mai uor.

Mai dificil este s itU ll ((1 ,,1 cu prognostic mai l'eZCI' Vflt, dll('(\ la reinterven ie in lo('ul pcl'iloultei generalizate gsim culbud de peritonit intre ansele inlestln(\lc, cu false membrane, cu ucoHI1'i i cudri de ans. Vom cva('ua ('01 ('('iile, vom reaeza orelonul nn!-loliJ intestinale dup toaleta pcl'ltOIlCIIlui , vom depune antibiotlCQ In (I l.. luie mare, dar posiblllln\('u {\{j 1\ face noi fenom ene mC('Ullolnrl./llll/I ' torii persist. 4. Abccsele Sub rl'MI<'I'. !'\l lj hepatice, in fosa i1l o.c dl't'liplll, In Douglas. (Descrierea dcb .. k1 11'1 aU, Capitol'lll Pedtoltite locallzatn ,) 5. Fistule clupll HP(,11di<'lIl\
acut.

2. Peritonita

postoperatorie

in (osa ilif'efl

poate surveni la un bolnav nedrelH,t sau la unul care a fost drena t. Se manifest cu aprare muscular , lempe ratur, leuco citoz . Se poaic datora fie evoluiei in continuare li pcritonitei (chiar dac bolnavul Il Cost drenat), fie desfocerii unui \)ont apcn.dicular care Il fost suu nu tnfunda l, ori unui punct al fiI'ulul tn bursil cnrc II pcrforat ce 1'111. Rste de pr'Cfernt in ncca,sti\ ~i

Ele pot fi : _ purulentc (genCI'lllo pl'lli pl'e7.ena unui ab~s in pol'O\(' 111111 n fosa iliac dn~aptti) ; - de corp strin (Ore IW I'l' sorbabile, tampon uilat, roproll l) ; - stercoralc (de orlu1nll lI(' c a l sau ileaI ). (Vezi in n ('('~I ~ '1('111'1 Capitolul Fistllle postoJ)(!rat fll'll I Acestea pof avea ilrepl l'fHII.O : Il gatura arteriolei, care it'lgl\ funuul cecului, fir perforant pl'in {'ce ~ n\l pro~sul de tiflit. 6. Apendicita acltur ,IfI jltl apcndiccctomie ill compLotl1 (ml('1'0 upendicil aculi1). Cauza 1I 1)IH'llol acestei complicaii este II,rlUIIlIII'('U unui bont neinfundal SOli II ex ll'('~ mHl\~1I dls lale (v1I'lul) core 11-11 rU1"1 In IImpul npcndl<.-e<.'tolllioi i II 1 '1\

II I/(HIN .,.I'''

AJ/IH}MIN I I.~:

,IT
('O l,1! (r"J l tlJ'" In I rull w rlf. III III'M /" 1000 r m:ul'l OI'CI'(lrIJ) , ,,'';(\11111 ~ 1 oorccl l\rl -, 1. M. 'J'JmIIfOMII, 1Il0/l11,

:n2
ITILIi

C 1JIIWHGM

m:

UHGENA

/1),

dl'~pt(!). TI't'bu.i.e
1I(,.'C ru;t;"i

'fiIxol de pcl'i"taJ.'l.oul fosei iliace


'. lV'Ut in cventlUllitate l'ar

vedel'e

pentru decizia opern\.ol'ie n faa unui tablou cUn lc ('are evoc apendicita I1rulll In un bolnav apendicechlllll zn l .

Tn fine, cviscemtia. ca o excepional, care !>OlIte sU I'veni la un virstnic. larat, (' U pcrltoniUi genern lizat. R ('~w lt(ltc . Statistica lui J. Setlcqllc i CI1, Chatelin: perioada I !)II 3 1tJ53 la un total de 2413 Il PC n (/ldl c, 2)):] apen.dicite acute cu II (~ , " %) clecesc din care 4 reope7,

e ventufllitate

I ' IL ~ I

i colab., II.'}% din deceselc s urvenind dup aj}cmli ecclomie afecteaz bolnavii In virs l{t ; fat de morlnlitatea glo_ IJ/dr'l ele I ,2 ~ %, p elCienii peste 45

lUI deced at. Dup A M. fleever

ani au prezentat o mOl'talitate de U,9%. In ceea ce pl'ivete experiena noastr, n pedoada 1969-1978 s-au operat 4 568 apendicite acute: - congestive 2672 (58,49 %) ; - flegm onoase 1118 (24,47%) ; - gangrenoase 415 (9,08 %); - gangrenoase perforate 363 (7,49%). Din 4560 apendicite, 879 (19,24%) au fost complicate: - cu peri tonit loca1izat.:1l 307 (6,72%); - cu pelitonit generalizat.:'i 572 (12,52%). Mortalita tea global a fost de 0,32% (15 decese). Toate decesele au survenit la bolnavii cu perio
nit generalizat.

C['lJLIA'NO A ~: {'linlcll II II'T/II'I''' d (,'o Qulrll,'olcul. UrfllJnclo$ 'Hl ehi Tllrglll, F l:I, 'l ,J, Atcn co. BucnO!l

A IJ'('fI, 1006,

p"~.

W,
A.:

I)og, 535,

I I Z IlURAVLEV V. Ilo n" follulVn!l

Compliru ope ra/lonJ for

10.

$~;ICAJW

T" G n.AD,iNA I~U V.. n.A.DULESC(J '1.1 ,. M.AIlIN M. 1\ :

I(t

(lente IIppendlcltic in. iluure,! illllivlduaJJ wllh rcn~1X>rary dfJabilllY. " JJjrurghl!a", lOI3J, voI. 2, pag. 92, MONOOR H,; Diognostic3 urgen/ ~. Abdomen, Ed . Masson, Paris
100-'), pag, 55.

1I1JCndlci/u (l (; ulll IJo./lrJlC lI llk rr lomie . "Ch il'ju'uio", '003, voI. 12,

'p ag. 433.


20, SDURLAN L. : U,. m lf. r Jf ,., III)iHlIIII''', tomlllor Inrompleltl, "C'h lrul'jlltI" , 1000, voI. 10, pali, :141.

II MURE';>AN J.; Curs de chirtlrgie Ab<lomeTl1/1, " Litogralia 1. M, Ti mloora , 1956, \"01. 1, pag, 332.
M

21. SENEQlJE

J .,

CII NII~:I.iIIN

( :11 ,

MiUREAN

r"

BUCA N"

M .. CALOGHERA

c.:

MARCU

Trait i! <I a tIl6ropCIII!(/lI tl cI, l, ur ,icale, Ed. Masllon, Pu!'I., 1001 . voI. II.l, pag. 389. 2Z , SIGIi:L B .. WOLJ-:lt' l' M . W .: A/'IIII" dicHe, (ll'rr., III'W'",lIt'I!(" IQ1I1I" " .. J. Chil',", 1000, vo i , 10. I> U, ~ \.IO. U

Contr!b!Jfii

la I rat amentlll chirurglcal al /Is1 IIIe/or stcrcom lc 'osl apendicec-

IOlllle, ,,stu d ii

i cerectri",

'Dimloal'a (J05~1959).

I. M. pag. 262.

23. S IMIICI P .; 1;:11: 111" ,,1/ 1' 1/(1 Int" 8ti nalil , J 'JI, M rcl kllltl, 11U1~ 1
l'c ll ,

rld"""'<1

1'1, NORA F.: Operative .tUrgery "rlndplc.! and techn lqu ea, &1.
Lea & Febig('r, Phi lildclph ia, 1!l72,

197D. l) n,[. 207,

pag. 476. Id, QU ENU 1., PERROTilN J.: TraiM de


BiBLIOGRAFIE
l eehnlque chiru.rgicale, ,,&1, Ma.~ .'ion", Paris, 1!l55, val. V I, pag. 793.

24. TQVAHU D., UUltIJlAN/\ M, ( '1/11 sid era/II IIsllprll -u /iC/l(lIdllll UI' IU " dupif apendlc,ct omll l l/('om ' l/"/ II, ,,5])11..1h,I", lOO G, voi, 711, IUII! , :/4'/

11,
1. .... , .'~ON n; 111 ., DUMITRESCU I.; A" ""dk'fu (lCufi! dupd < <ilpendi _
("'/'/ 0171 1/''',

'\OI-IN~'R

.,Chlrurgla", IOU:I. voI. II , pag. Ion,

(Duc.),

5. OALOGHERA C. Patologie chirur_ gical. Litografia 1. M. 'rimiollrll, 1977, val. II, pag. 175,
6. CAlNDEA A .: Contribuii la trata _ mentul apendfdtei acnte, ,,Spltn-

A. : Apc lldlcile n PATEL J ., L EG i<:R L. : Palhologle chinlr(!ieu le, &1. M'a sso!), P<lris, 1071 , pOH, 752.

25. TURAl J.: U"yclI//JII' TII('llko ('/III", gica/c, &1. ciI:! Stnl ))1. l.Jll'rhllIIll tlln lfl c , IIlICU I ' ('~ lI, 1fIn:!, 1 111I(
288,
2D, TURAT 1. , CERCHEZ J'; , '!'I';('O V T .: J?1.~tul c lc ('1;/'(1111 dUlltI II/!IIII llice<:l oml(', ..Chl"lll'.IIIII", !IW1 1, \'ul, 10, pU ':':. 117 ,

2. I) II OC~ p " C IIAB/tu']' Il.. Ap(J/I(/icitI' In IA;;.)A RB; C hi rurgie d'ur, :('I1('C, E :C1. Masson. P-IlrIS, 1936,
PO l(. !l17,

lEI IW SSU 1'., nQ.C;;IANU 1. : Erorile in d ia gnosr!c1!l IIpl'lId idtci aC1ll e lu

lui", 1927, "1'. 3.


7. D1.'TRIE PH.: Chirurgie d'urgerwc,

:. { ' AI ,()(: /[ i<:nA C'., lJlHOJU 1.: A,1eII -

(//iit/l lu blliri lll, .. 1'imi ~1l1 r1l Mcd l<'nlll ", J9{12, voI. 7, png, 78,
~

(.AI.(>(;m;IlA C"

CJUnFl9CU C.:

A,WII(/Idln perforutll. (CF/I' j'/1 <,Ofl-

IIld.' ruf/( /lI' marf/" WI/ ('.rp" "'ml{d ('11 111('1/ /1 Cldrurf/II'(lle).

.:" ml

1/00.1 Mcdk,I1I\", HHI", '11


I' /I~,

val.

12,

1:1

Ed. Masson, P.'llis, 1976, pag. 423. 8. GEORGESCU P., POPOVICI S .. ~IUNTEANU 1., GJ::ORGESCU G., PANTEAN F" MIHAI M.; 1'ra. /am ent!d ehinlrgi ca L fdr dr ena) 01 peri/onitelor 0llend lculare, Con si deral il Jl:::Jo/Jatologlce aaupr/I florei microbiene, ..Chirurgin". 'H157, voI. 6, pau, 236, !l, GEIlOTA O,; 1I,)(llIdldta _ sll.l/liu wwtom!c i CIIIlIr.:, F:d. (' Ultlll', 1
'N11\!nn.11I1, /lurw'{'lI, 1!l2().

COLECIST IT ELE ACUTE


Definiie:
('f ..

Co.Jeeis tita acu tii

afeciune caracteriza ti! prin Irlflnmain ,"1Clt1tt .'1 vezioo lci bilirrre

1A.- o

'1' tiC dczvolki i n majoritatea c azudlor pc sul", tl'll l litini'ic.

Datoritil ahpcdclol' N ule 1'11 nicc polimorfc, Il sub.stmtu lul (11111 torn opatologic val'iil(, nil H-I I plI (lt l elabora de- a I Ltn~11 1 111'1101' o (,mII peu!.ictl unitnril.

/l I '
J~'I, io7Jatog c1Li(l. (Du pti A. A. I\IlIANOF i colab.) [3[. TI'ci CH uze ctlcn iolc stau la baza inflmnai c i

(' IIIIIIIII( I/JI

m ; IJ/WI:1N't"

II I1W:N'I' /': J1jjD(JM lNIl/ . f:


I P'a\IC, cu tendln/1 pc rlo rnle,

",~
HULI

loc:n!izul, Itmltl/.l tl\ de un bloc pcrlcolecistl c sau spre pcrltonitil f)i 118r generalizat,

la gWlgrcnl1

vcziculei biliare: 1) cnuze..lllecanice: calcul Hnu calcuH care bl ocheaz 'in mod hrul.ol cJsti cul sau infundibulul; 2) tfillze chil11i ~ : inflamai a v('/ieulcl pnn reflux ascendent al /'l utu lui pancreatic ; infec\In vin pc sau IIm/atleti. }""'aclorii patogenici favoriI nn \ pot fi gru p.. "li in patru ca.teHorll : 1) Iilluzu vezicular: facto1111 lavorlzant ele departe, cel mai rl f'('" vent ; 2) diverticuloza intramutI('ule
fi
1'1111'1 ;

Forme clinice particulare: a) Formele icterice - secundare, in primul rind litiazei co]cdociene, dar i angiocolitei, fr suport litlazic. sau unei oddile scleroose, Prezena icterulul pretinde, in afar de colecistectomie. eXlplol'area prCQperatorle -('olangio ~ gra fic sau/i instrumental a C.B.P. ; b) Q.olecistita gangrenoa.sll la vfrstnici, cu semne locale puine. dar semne generale grave de toxemie, Diagnosticul este dificil, dar cea mai mic suspiciune de colecistit gangrenoas pretinde interven.
ie chirurgical;

In formele grave de cole-cisIltA


aC'Ut rein atenia;

a) semnele

funcionale:

J) tu lb urrile vasculare: ar!('l1n l(', venoase sau prin compre"Iul\o ; '1) tul bur rile neul'ogene care pul t!OICl'm lnu o atonie vezicular IlIIlnntnd (,) s tnzti mecanic il bilei 1r1 \' (':o\(>tllli ceea ce duce la modiflt ;1HIO ('o lnpoziiei bilei sau la o !lI'.lunle n s rlncterelor biliare care fltvnrb:(,f\zll un reflux ascendent al Po lII 11111 0 1' pnnel"ea!i c .~i duodenal. Fllrmc'l e ollotomo-clillice: fH!UU\ ca taral ; fl c ul~ fiegmonoas (pere_ It,\! - \ 1'/\('llI uI" este edemaiat i 1l1I'/l ntll wosimea sa mi cl'oil hI .'1 . ,) :
rOI 11\111 1' 11

'n

- cmpiemul colecistic (tmnsplll'ulcnltl u co ninutului (olt.'ClsU1.H


( IC'

VI1/1t 'uI IW) ;

gangl'enoasd fi unei 'IO IW " pC"l"otelul vcziClilat' sau CI v""lIc'ulol !n Intl"eglme) evoluenz(, 'IPI il flNrOl'nlc ru pedlonltil biHor"
(Hhl>4.'l'Ilil
rl'llnzi't vctedl\

c) Colecistita emjizematoasti de aer n vezicula bilial'i' la examenul radiologic). Este vOrbn de o infecie cu anaerobi - de regul la un diabetic. Febra, staren general alterat, semnele locale uureaz diagnosticul. Radiologic se observ prezena de aer 1n vezicul cu eventual nivel hidra-aeric. c.B.P. este invi zibil (la radiog,'sfia fr substan de contrast) ceea ce exclude o fistul bilio-digestiv patologic sau anastomozJ bilio-digestiv, Operaia este de urgen. Prognosticul este rezervat. d) Colecistita ac/tt postoperatorie. Ridic(, probleme de diagnostic pentru c simptomatologi3 sa se intric in parte cu evoluin postoperatorie. Diagnosticul in cole-cislilfl acut nu prezint de regul dlficu lUli i se bazeaz, in primlll rind, pe simptomatologia clinic!1. Problema important se refern In stablllrcl.l semnelOr clinice i de ll.loomtol' ("u ajutorul clirora 5e deosebesc fOI'mcle uom'c de ('el~
(prezen

durere vie, intens, cu ('{tlac ler de CQlic sfisicloarg, it':Q,tli nt5 tn e.e.i~astru i J\JJIlk,; ~rc unie i vrslurile,j b) semnele obiective: - constituirea unui hidrops ,'c..icular dureros; - apariia contracturii chiar localiz at care nu cedeaz la antlspastice ; c) Qejiifl~~ generale - febr, ar mai friso!Iul oolemn, semn posibil de perfoI'n ie sau de I.lngiocoli t, mai ales du('i'i apare i un subicter; - pulsul frecvent; - oligurie ; - leucocitoza foarte mare: 1 20 OOO/mm 3 . !iNu se poate vorbi de dificult\i speciale de diagnostic la bolIIflvu l in vrst. ln unele cazuri 1ns bolnavul in vrst este internnt cu diagnosticul complicaiei pricinuite de colecist.ita acut ganl(l't'noas, complicaie care apare mai f recvent i mai rapid dect la perso..,\nele tinere i care agraveaz prognosticul, [ Diagnosticul diierenL} se

"

mes

roce cu :

toracice : pn~ baza l dreapt i pleurezia dl l.l lragmatic insotItA de febra i de o discret aprare muscular-Zi Jnler('Os taI, dar ne va orienta prezena semnelor respiratorii i Imagin en radiologic ; - ~cciuni urologice; ~ lon efrita acUt, col1ca renal; in uClirfi de sIndromUl urnar, iradierea durerii i urografia ne VOI' SCI,\,j pcntl'lL diognostIc ; mon ia

afeciuni

- ~ 1 <;tL:ut Q~ r'Qp1~: pon il'u aces t diagnos tic plec\euz : h'Cculul ulceros, upi'u'uL'ca CI.lI'e I'(!pedc ,Il! vine genentli:~ut , debutul brutJll, absena Iebl'ei ; - aW!1dicit{! acut Cli bcdlll subhepat\.i~ se poate confunda eu colecistila acul - d ifclcnlcrc\I este dificil, dar nu impos ibil ; - QapcrMtila . QC'It, cm'e trebuie i=ea luat In conslder(U'c, mai ales c poate compliCII o co lecistit acut, este vorba de Ionml clinic de colecistopancl'eotHl1. Colecistita acut, cfU'e trn beae aspectul empiemului snu ni hidropsului veziculm' i se pu lpeaz ca o fOl'm o iun e tn hipof'O lldrul drept, o vom deosebi do t li morile din flan cu l drc pt ; lurn om renal, chist al copulul pnn ('I't'IIsului, chiste ovnricnc (' Il /1(' (111/ nalt, prin aceea c fOl'llw l llnlh.l ca t'e in de coleds t ffi C CO I'p {'O lllllii cu ficatul pe cUI'e il urmetlz(\ III micrile lui lcgalc de I'C8 pll'\1!Q , Complicaii. Complicll \i llc t'Olecistitei acule sint multiple , I ad~seoL'i foarte gra ve, I ni ruirca lor utmge 1I\('n l ll asupra unol" posibiliti evolll ll vu de temut, Subliniem mai alCfl : - perforaiile : locnll7f11l', ducind la abcese subfrcnice HUli ]11 abcese subhepa\ice, sau blo{'uJ"l abcedate; - fistulele bilio ~dlgest lv(, : care pot duce la ileus billol' i ungiocolite r~cidivanlc; - angiocolltele, CU!'{! pot ajunge in unele cazuri ptn In ungiocolita ul'Cmigen (Coroli) ; - pancrea titu ; - abcese alc ficutului ; - coledocol1Unzfl : - colcdocite sclcl'ozunlc i s tenozl.lnle; - hemobillo.

i! I U

(,' I///(I}/lO I A

m;

IJ IWk:N'I' tI

I I UG~:NT~;

AI.I J)O/l II N , I L~;

1 11

Pcste 1/:1 (:l!i,fl%) din bo ln avi


co mpHC<l ii grave i fiectu'c din lIccs le compl icaii ngt'eueazii tratamentul chir urgical, mt"lrele 01101,n modalita tea operatorie i fntun cc prognosticul funcional i

r'!l e

v!tn1.
'l '1'alament.
Dup prerea

nOllstl'1' orice colecisti t acut, nvlnd n vedere c nu putem prevcdcn evoluia ei, trebuie obligator tl pltallzal i dac nu se poate nt otdeuunll Intr-o secie de chiruril ie , cel puin intr-un spital care are 1,11 H(l(' l o de chirul'gie, 10 Jau u nei coledstite acute tl( \ I'Idi ('l"I (lau!"1 probleme: 1. S iobilil'ca indicaiei de 11 lILmenL medical sau chirurgical; 'n 2. S ti\bi lil'Nl "orei c:hirurUI ClIl c",
Co ntiidcl'aiile care vor sta la 1 1 ;11 ~c lec j ei mionale a pacieni)1 \' 101' pC'ntru tralamentul medical sau j'Il1l 'lll'Uirfl i i ;lpoi pentru cei cu Il l dl r flic .'hirul'gi cal,

stabilirea

1l1l )ll"Ic n tu l u l operator, includ certi_

ludlnOfl diflgnosticului sau incertihl (lln on lui, severitatea leziunilor IIIH\tol11opalologice presupuse, evo~
OI"

pl'ocesului n primele 48 de nsociel'ea altor condiii, I\t 'C ~l lt, prc mise pennit individuali~ ~.f I I ' {J 1I trHlnmcnlu lui la cazul cli'il

11I~ ln

0 1('

ci nt.

Tl'fl lnmentul medical nu pO le fi elc principiu, El poate fi de ll n C'{,l'.s ltnlc, 'in primul rnd n faa IIllu l holnav vi rstnic foarte tarat, 11 dl l'ul shll'c c!lrdio!'spiratol'ic, de pll dll, nu poate fi ameli orat. Dar 1,11 Ifi IlcC'.'1 tn, in (aa unei leziuni 11'(1V(Jl',', lhlle, evidenle (perforaie), IIlI v n opcra cu loat. riscurile
(' :<111 1('111 0. 1)0 1I::.iCmCnCil s e

bnuim un s ubstrat li Ua;,;.it; la c:al'e sperum o vindecare cu l'csti tuie ad integ rum, Celelalte cazuri de colecisUt;."\ acut{l, dup prerea noastr, au o indic aie chirurgical net i singura problem care se ridic C6tC momentul operator. Sub aspect terapeutic, co le cistita acut nu poate i nu trebuic pus pe acelai plan cu apendicitfl acut i deci s se intervin imediat (de urgen) i sistemfltic. Exist totui o categorie de coledsti le acute, este drept un procent relativ sczut, care se del.'Rteaz net pdn marea lor gravitale . Ele Pl'etind un !ldtaillent chil'llrgical de urgen. Este vorba de formele perfo rutive, cu peritonit, cele ocluzive (ileus biliar), colecistopancreatitele , angiocolita uremigen. Numai la aceste fonue, operaia indicat (in urgen) este licit, Dup M, Rigo i colab. per(oraia vezicular se ntlnete cu o frecven de 2,5% (0,6% la adulii tineri, 12,5% la vrstnici peste 60 ani). Dar mortalitatea operatorie pentru aduli -este de 9,5%, pe cnd la v1rslnici de 26,'2%. Cel-e mai m'..llte colecis tite acute, i cu att mai mult cele cu substrat litiazic, au indic aie chirurgical categoric, dar n u

care nu
i

NU justificn!

lt'l zi nu mai Intrii in dbcu!e , Ea ntunci de insuficien tele tehnice ilIe anesteziej i rcu nimrii.

Se confru ntil in consecin in pl't!zent dou atitudini: operaia )Jrecoce pentru care noi optm i
"peraia tardiv (nmnat) , dup

hti-llge:rea

urgent.

S-au purtat discuii ndelun gate, s us inute de argumente, cu privire la .,.,o1'a interveniei", S-au conturat opinii difel'ite influenate de observaiile clinice dar i de cond iiile i mijloacele pc care chirurgii le-au avut l a dispoz iie.

va incerca un

l1'ull11nenl f'onsc)'valiv la PCr::;OI.I11('10 rOIU'le tlnerc lu Pl'imu crizu hl

Opel'uia "In rece" (pla nifi cn Ul), in vogtl. (IC'um 40 de ani, IlS-

fenorneneJ.or inf.lamato l'ii, nu mai devreme de 6 sp\l. mini'. Prima este cea care recomandc:i efectuarea operaiei in primele 72 ore de la internare, deci la :!- 5 zile de la debutul real al afectiunii. Aceasta este operaia precoce, Interv.alul liber de la interno re , pn la operaie de 1- 3 zile, ('~te suficient pentru a determina bil anul patologic, a stabili riscul, II completa diagnosticul, a reface /'i larea generalii a bolnavului i deci pentru a-l pregti pentru intervenOlt care trebui-e s fie complex (i nclusiv explorarea cii biliare pI'incipale i rezolvarea eventuale10 1' ei suferine) . Din punct de vedere anatomopatologic n in d i caiile ope raiei Iwecoce trebuie s intre in mod obligatoriu; - colecistiia flegmonoas cu fcbr , leucocitozf\, aprare lo_ caliz a t : - hidropsul i empiemu l vezicular ; - colecistitele acule cu apal"i i(l subict-erului i cele cu apariOa p "obelor pancreatice pozitive. h perioada 12-72 ore care precr de int erven ia, un tratament iJ~le"" siv poate restabili funciile PCI'tTbRle. Autori cu experien in prolJlem ii (Mo llet -Gur, Uglov, KeI11cndk, Arianoff) ajung lu concl\1;r, j l1 rccupcrn)"ea anClt'() mic i

colccis lulu! nu 1:'1 dec'il In f01'OIQhJ uanre L.'1 bolnnvii tinerl i numlll pc vezicule ctlrc nu co nin cul('ul l. Ameliorrile clini('c prodllSc <Iltr'atamentul cu antibiot,icc ~tnt In eltoare, neexist nd o CQrCS!)QII den real cu le%iunile llnn10ftll)pa tologice (Cerota, Mandadw) . Din pun ct de vedere 1'91111) logic, bolnavul accept Il1ni UliUl' idee a interven i ei (IpropJlIle, .Il! ct un interval mai lu ng ele II ~ tept.are, Din punct de veciel'c t ellll l!-, toi autorii care au adoptal Idcl'lI unei intervenii pre<."Occ, JIU ('UII smtat uurina discc i -ei vczloullc \ datorit edemul ui influmn t.ol', ( It , poale
dat re'!nt, spre clcos cbil'c (\ 0 tii
secia mai dificil[1 duplt lin !t 1l(' I', val de 8- 10 zile, n c;H zul Ic:.r lulii lor constituite. Ed cmul din pl' \n l~11 1 2- :1 zile pragreseazu n lplu 11 ])1 1\ congestie v asculadl, faz!'\. In (' UII ! d isec ia poate fi ingrcunul. dll l;ltn gerare i care IXJatc ducc la rt'l II 1I 1 ale c ii biliare principale, ctnd 1\1 1 incearc execulareu hemost~ i l',ol. Pentru bolnavii vf r stn!d, Iii care este cunoscutii lendin l\ ti \II Il evo luie cu compli c aii mlljo!"(', III care nu prezintii !nrc d eo,'1obl tt" operaia prcoce este de Pl'l'fVI'lIt Ace ti bolnavi S UPOI"l Ll grOI1 l 'Olli plkaiile colecls Wtclor 1I('ule, IW nerale d-e tempol"i:dlri ncjwl l lfl("liii Nu factorul vrst es te h otfll'!tO l', ci factorul timp. Obiectivu1 chil'urgical VII fi acela de a se l'ealizl:.\ jnt.r~ un 1'111 1 gur timp o interv en i c radi{'u ll\ 1,1 1 com plet (colecistectomi c). '1'1 '(' buie depistate COncomitent 1.0 1l!1' Iezi unile coexistente (ale C.I.J.1'.), Colecistostom iu va fi J"cll1ul ll {'a o modalitatc cxcepliol1u lfl Iii bolnavii virs tni('j .~ i (' u miII'! (lP t f'

f.u n c lonaUI Il obi l,e

c,'

: 1/1

( ' /111111//(.'/ , 1

m~

U/((,'};N'I'.I

U/I( , FN'I'J';

l/lDOIII/NItU;
dtsec~1I

11/1

HUII I

f unc ionale,

la

cure un uc l

('/lb11111icu! mui amplu ar pulca fi foun.tl d scnnl, sau cind datoliW

locl.\lc dificile la aceeai Nt!<'I:O rlC d e boln avi, chirurgul inlH)I.LI clc o colecist.ectomie anc\OIOd!iA i l:U si ngerat'e abundent. ('o lccistostom ia va fi o operaie llUIllUI de necesitate, pentru c de:"1 pn)cedeul poate fi salvator, in urwlc cazuri nu trebuie s uitfim ('r'l ('1 nu tnsoa mn un tratament (h'hnlt,lv, i etl de regul va trebui III Ulu I de o noud intervenie, Tn pl'lItli e;\ interveniile care 1.11 V(lI' Odl'<'Sli coleeis lilci acule i/ /UIU ('O mpJl ('niilor sale pot fi astfel
/L hlh:motJzo le:

IL l tU ll lci

E x pel"i cn o dinic{1 ucumuJ ut5 impune o concluzie general pentru a preveni apariia colecistitei acute, una din complicaiile l'Cdutabile ale liUazei biliare, Pom.ind ele la faptul c la majoritatea colecistitelol' acute substratul este sigur litiazic, este necesar s operm litiazele cunoscute nainte de apariia complicaiilor, oricare ar ii virsta pacientului. Creterea mOl-t"alitii este efectiv consecina concomitenei vir'stei avansate, il mai marii severiti a litiazei bilial'e de lung durat i a temporizrii nejustificate a formei sale acute.

C.13.P.

G.J).P., explorarea pdn palp.Il'c ti i a capului pancreasului. O vezicul destins (calcul Inclavat in bazinet sau cistic) este hi ne s fie puncionat (examen lmclel'iologic i antibiograma aspirai ul ui vezicular) pentru a uura r1lQ,oevrele ele ectomie, Vom trece apoi la efectuarea ("Olt'Cjstectomiei, de preferin cea direct, care evit riscurile unei

dindlc lil pcri('U 1 0llllC


i

la

n i velul in(undlbululul

dt;lku-

(olcch> lcctomia si mpl. I';:'h ' o poraia de care benefi eiuz ('e le mni multe cazuri; b) colecisteclomia, plus o int O l'vcn lc pc calea biliar princi[lf.lfL (cu drelHlj exlern Kehr, cu "11\1 (111'1\ papllosfinctel'Olomie, sau tLllI.1'I tomo:r1'\ blliod i g es Uv) ; (') l'oledstos lom ia, in situa i i

n)

!)Fie c este mut sau simptomatic(!, litiaza biliar este o maladie ev olutiv i evoluia sa notu mUI este evident ctre complic(lcolah.). rn acest sens este edificatoare o statistic a lui Strohl i Difenba'll [cirtat dup 25], oeare au ul'mrit in timp de 5 ani evolu ia lit!azei veziculare i au constatat c din 100 cazuri, 16,2% fac co)ccistite acute, ]2,8% liti az coledocian, 3,8 % pancreatite acute, 2% se m align i zeaz. Deci, peste ] /3 din Iitiazele veziculare fac complicaii foarte grave i furnizeaz un procent insemnat de mortalitate i morbiditate postoperatol'ie.
(M. Riga
Conduitl'i practic n caz de decizie operatorie. Calea de acces
ie" i

lui, de obicei nglobate Intr ' lU I proces de pediculitli. Este explorat., in eontinUfll'C, vizual i palpatot', pedicolul hcpn_ t ic. La cel mai mic dubiu snu dncl\ boln avu l a avul in antecedente U1\ episod icteric, vom fa ce colanl(low grafi a peropel'alorie. tn CtlZ de Imposibilitate tehnic de a fu ('(> o ('O .. langiografie i dac dubiul persist, vom efectua o coledocotoml(' exploralorie i vel'ficl)l'c Il11lLni w mental, altfel ris cm s lllsfnll pf' loc un eventual calcul, cu tonlo consecinele sale evolutivc netn.'ilc. Lczlunile exlslente: coleda l gangrenos, colecist Ilcgmonos blocat parial, ingropat!n potu l heptl . tic -etc., mpiedic uneorl {)xO(I L If!rea unei operatii rcgll.llc. Slnhinl nevoii s procedm In I.Icc:!le ( '[ 1 " zuri atipic, Deschidem i CVIlf'UI"lLlI un calcul mo.re din InCul1c1lbul, ri dicm fundul veziculei pentrll ('II apoi s putem diseca mai u or bon -

l '~ l ~ p l onal{'.

Se l'cmu rct. c i ncidena coIc'cl'- h'f'lom i('i simple descrete cu vI ... In: (.'11 dt ateptm mai mult C / .."\ UIX'I'!hn, cu aLU ope raifl risc 'H 111\ t\tj mul l"Omplex i in consedll \" Ului urCI.l (M. Rigo i colab.). In ~taListi ctt cl.inicii noastre, ( 111(13 78) lu 2675 BU nze biliare, IIm nvul 1210 (~J,!l %) colccistitc 11('1110, Dintre ()('('ste<l, lUD (15,3%) I\U fO'l L fOL 'me l-Il'<lVe, care au ridi c'lLl rwohh..me dificile de tratoment ,1 LIlIlLllnl/uc !;ii au f,urnizul un nuLn fLr hHlomnul de decesc, Se lmpun'C deci n opera mal {luvrC mo p!'ln colcch;tectomie simpUL, frwln lo I'n ('OLT1plicnillc s{, ne('('fi III' 1) Luellt'l\ OPCI'iltorie mal rom plmo'.

cea mai convenabil a ca zului- dat mediana - la persoanele slabe i fn caz de diagnostic inoert, la1.el'aM la persoanele obeze sau cu unghi cplgash'ic lourle 18rg. Se face explorarea minui oas fi leziunilol" veziculat'e i perivczlculul"c, elibcnlt"eu vczicu.lei de mlercne sou de organele curo au bloCllt-o, pUllcren In evlden n

Fii!". 102. <.'O\('('!1I1I'I'tlOllllll.

:!!/1

'mur mGlA DE UlI Gf<:N,/,A.


I IUG I.:N.,."; AuDOMINAU;

tul vC7jculm', c(eetutlm in exLremis In lIcoclnzn Prlbrnm etc. Este permis orice m ,Ulevr de comoditate pentru a n l tura vczlculn biliar i a menaja la mad mU11l pedicolul hepatic, 1n cazuri rare, din considerCr1\,o ex puse mai inain te, putem I~c urgc la oolecistostomie,

Pe drept cuvfnt Nana i Mit"cioiu afinn ; "muli dintre bolnavii btrini nu mor de pe urma tnter ve niei, ci din cauza afeciu.nii lor bitiare, pe care se grejeaz o serie de complicctii, pentru care

'"
skll'c de mICl'oalx'<'MJ d is pel'S'a te in tot ficatul cOMHtultt hepatita su pul'aI, Abcese lc h\11 are pot conflu8 i [n l.I(:t."Sl ('i1 Z 11t' formeaz abcese hepatice mIII'!,
Aceast

a fost (n prea tirziu", iar 1. Oanlcico conchide: " De aceea letalilatea r idicat a cazurilor operate tardiv ar trebui s se adauge, cel p'lin in parte, la eecurile i letalitatea tratamentu lui, conservator".
treprirls

inte rve nia chirurgicaL

COLANGITELE (ANGIOCOLWELE) ACUTE


Colangik'1 (angiocolita) ac ut este inn am-aia acut a c ilor biliare, care apare ca o complicaie a litiazei biliare, a unei an,astom01.e biliodigestive sau secundar in flamaiei parenchimului hepatic, a coledstului, fi pancreasului. cazuri mre colangita acu t poate ii i prim i tiv, Jn fecia se poate produce pe cale ascenden t canali c ular sau descen dent he matogen, prin gCI'menii adui pe calea venei porte sau arterei hepatice (stl'eptocod, stnfi1ococi, pneumococi, bacili ti fiei, enter ococi, colibacili). 1n antecedentele bolnavilOl' cu colangit putem gs i uneol' boli infecioase: feb r tifoid, ditteric, pneumonie, npencJicit , amigcJaliltl. Peotl"U {'fi s se produci! inflalll'<l i a cilor biJ'iaJ'le, esle nevoie de factori sau s itu a ii favol'i zantc, de pild ; lezlll'ca m ucoasei de Cli lrc rull'llli ori p an.lz ii suu

rn

FIII" 1(lJ. C"l<'t'j " tmt.omi a.


Interveni a

es1e

term in at

pllnlr'"un drcnnj larg su bhe pa tic.

Tngl'lj ll'ea postoperarorie se VII \,o r(>1'1 In : cornbater'Ca in con tiII1IUl'O II Infcr' icl (nnlibiotice la in("(;puL (' li s p ecLru larg, apoi dup I n dll,ft ln nntibiogramei), mobili~ I U {' P " l' ('O('O, s tlp r"aveghere I'espintl odc (ma i nles la bolnavul n vll"l"), (X'hili brul"e hidroelectrolitld\ (' U lll'rn (u'il"ea oton1,1 a diul'czci, 'Il Ipl"H v('g ! 1('1'{>t1 clrcn nj ului. M ()I"t (lW flten. ()pcrat'Ol'ie C!'>le In rlllwt i(' d(' romplic<l iile rolecisIIh'l !I('lII C, dt' vrsh', ele timpul ' ,(' \II' ~; de III debut :;;i pin;i a rost fne I'NllntnL ('flzul I'hinll'gului.

modi fi c..,1' chimice ale bilei. Dar factorul cel mai im !X)rtant pent.ru II'fmsfoli11Urea in infec i e patent (:) te liUaza biliaru, De aceea colangita acut survine mai frecvent in litiaza 00hxloculu i, in tumori ale capului pancreasului i in stenoze i tumori fi le papilei care determin staza hi li ar prin obstacol mecanic. Colangita a cut este, de reJ.t ul , generalizat, adic se ntinde pc toat lungimea cilor biliare ,! t!it intru, ci t i extt"ahepatice, ' Anatomia patolo gic, Se deH crju colangite catarale, supurate ,'ii t,Aangren{Jase, Colangita cat'aral este form a ('ca mai benign , Mucoasa este hiperemiat, tum efiat, cu celule descuamate, Submu cpitcliale COMa este infiltrat cu leucocite i li mfocite, S-a emis prerea c tumefaci.l:\ c ataral a mucoasei ar putea determina obstl'uci a c ilor biliare principale dar, mai ales, a ramifi<"<l iilor intrahepatice (ideI' catami), Eppinger, ns , a dovedit c kLeru l cataral este datorat leziun ii celulei hepatice i nu obstru rii canalelor biliare, Colangita supurat sau purulcniil esle, de regul , secund ar liliazei i nfectate a C,B.P, sau :;;ec undar tumol'ilor neoplazice ori innamatorii ale capului pancreasul ui. Mucoasa se descu ameaz i se ulcereadl. Bila este purulent . S e pot fonna abcese in lrahepati ce miliare, di:;;emina le pe lot ficatul. F jrolul este mrit in volum , de ('onRi ste n l:i moale, iar s ub capsu hi se observ" nodu li u ri -glbui <It' d jfnilc lll ,ir imi.

Colangita gangl'cnoos({ se
l'acle rizeaz

('/1 -

prin constilu iren < h! puncte sau zone de necroz In pc r etele cilor bili ul'e. Procesul necroZ8nl se p Olllft extinde la venl.l port i determln l! o pileflebit su pur a l, Se pol. I'M ~ stitui abcese intrahepatice, s llbr,'{, ~ niee, subhepatiee, pel'itoniw In chistat e sau gener alizate, lichidu l pe l'itoneal avind un aspect blll npurulent. 1 Studiu clinic. Colan !~ik!(' acute se Cfll'f1cterizeazi'i pri n lI"\ simptoame ; dw'ere, febrIL, !eli.'!', Febra nu lipsc!ite nl<"lodlltfl Aspectul febrei es te de Sll PIII/lthl , fHnd precedat de fl'isonll c, 1111' II ' terul apare la 2- :3 zile dl lp.. ('t' \/1I 1 durel'oas, El esle variabil 10 111 tensitate, in fun c ie de pot'IllUllhl lila tea c ilm' bilimc, La examenul clini c 1 ()("1I1 ('un , s batm exi stenfl unu i fient IllUII', sens ibil la presiu ne, Starea generaM se altc!'(,Hl'.fl, determina t fiind de inteJlHit td('1I procesului inflamatol', de J(l"av llH ' tea i extinderea leziunilo!', tI ' l coafec1:'area fkatUl-tlil i :1 IritUI' organe. Apar concom itent tulhll dl l l
digestive, greuri , vr'SLud, 1l1'11 !"it, oligurie, hipcrbilil'ubem ic. 11'11 cociloz, V ,S.H. cresc u t,
Evolui a i prog nos Lil-lI J In colangitel e acute ganbl"J.'enon,,>'-' Illn \ severe i n ciuda msuril o r tC I'H ~ peutice pot conduce la un ~ f!rl l lelaJ prin in su ficien heplll il'll, se pt icemie, pcl'iloni hi, oc In '(]I'o septi c. Di(lYHO,~ ti c lIl ele ('Ol:rIlJ.l llll II C'\\\,\ (' '1 1(' I'clntiv uor ele shllJllIt

:!12

CIIIIWfW I ,t

m: UI?GE/VfA

rIllGfJNTf: A/JDOMfNM" t-:


1\ldroc l cd!'OIlUc i dc s uslnO['cn (,{lI'espunz tourc a fun c ici hepatice

':;.f

pe baZfl t.dadel simplomatice Ilm inUte. Trebuie s ne gindim i la diagnos ticul afeciunii primare f',:n-e a generat lColangita (o afeciune biliar preexis tent, o anas. lom07.li biiiodigestiv an terioa r IiflU o infecie cu caracter general). Se va ine cont c colangilele secundare sint cele mai frecvcn te. Diagnosticul d ifereniat se va fncc cu : - malaria care prezint un lip de febr asemntor i deseori O R lal'c su bicteri c. La m alarie vom de pista ns hem atozoarul pa11I ~ trll in si nge; - alte stri seplice i supuru ii de vecintate pot simula tabloul colangitei, dar caracter ul {ebloci, abs ena ictel'ului vor orienta c1 iugnosticul. Tratamentul. In colangitele fI('ule ca tarale simple, tratamentul vn fi med ical, anlibioterapia fiind pc primul plan. In cazul n care

chirurgical, nu VOm intirzia sA intervenim (dezobstrucia coledoeului pentru litia z, demonta rea

cauza

pl'imal'

colan gitei

este

Ij l [cnale.

lmei anastomoz.e biliodigestive defectu oase etc.) . In orice caz un dre_ naj coledocian eficien t este de cele mai multe ori salutar, dac am asigurat vacuiLatea C.B.P. i permeabilitatea papilar. Bineineles c tratam elltul chirurgical va fi sus inut de anlibioterapie specifi c , de echilibmre

PERITQNITA BIJ.!AM.
Peritonita biliar se caracteprin prezena bilei infectule in cavitatea peritoneal. Bila ajunge n cavitatea petilo neal prin perforaia veziculei, 11 C.B.P., a cilor biliare intrahepatice sau O leziune a parenchimu lui hepatic (peri tonita biliarA prin rerforaie), sau n absen a unei j"JCrforaii de .ci bHiare ori plag he patic (peritonita biliar fr
l'i:r.eaz
M

per(oraie).

~'ill'. 101. I)!'(' nujlll cu lub !\('llr /(1 colc'chllll iu i

Pelitonita bilia r prin periopoate fi consecutiv rupturii tl'aumatice a cilo r biliare sau a fiM ('almui ori perforaia este consedn a unui proces patologic. Cel mai frecvent perioreaz colecistita ~angrenoas , totui in cazurile mai rare, i neoplasmul de vezicul. Sediul cel mai frecvent al per foraiel este fundul veziculei. Bila revrsat in peritoneu poate fi galben-verzuie clar, a lt dat este purulent sau noroioas, ('hia1' cu calculi. Peritoneul este hiperemiat, cu false membrane fibrinopurulente. Perforaia survine, de obicei, In virste mai inaintate. Din punct de vedere clinic poate debuta sub aspectul unei colici biliare sau a unei colecistite acute. DW'erea este violentA, cu localizare in h ipo~drul dl'epb, cu Jl"adierile caracteristice .din colic, dor treptat diIuzeaz intii tn Iose lI.hr.;i. dreapt, apoi tn tot abdomenul. P uls ul i temperatura la tnNll'a ie

put ninl nCn1cxJlflcato, Hpol 11j"' ll\ tohlcurdin i febra. La inspecie cOMlotllm !rll f) bilitnte rC5Qi!:atoJiQ_u .hl po<:'ond l:u lUI drept, Iar la pul porc Up"rH l'l.l muscular, la inceput.- locnllzatt\, apoi ge ner ulizat. Pe m s ur ce sc inl:llu l('R111 peritoni1a, apt'm'cn mus('ulu n' ('(1 .. deaz . Abd omcnu J devIne fOI, III\ metcorizat, iar tranzi tul illl C;<ll lntll este complet oprit. Diagnosticul nu esle l1 ~ ()t. , mai ales dac nu cxisti\ un tr('(\tll bili al'. S uspi cl onm , de obiceI. P('l' foraia unui uleel' duodcnal !HIII II unei apendic1te subhcpntJ<,c. La un litiazic In vlt~tll IW vom gndi la o perfo l'n l(' ('!nd ('11 lica este foarte intcn'll'l, tll\t(,t('t\ crete progresiv !ii /.\ PIlIt' ('(mll'U t tura muscular. In ~tcnc l'(l 1 IlHl' ltVlt rea brutal a unei <.'O lechllilc !I("lI ltJ evoc perfOl'aja, pOT1r!'cniltn l\t'u \ t"I sau ileusul blliar. Tratamentul . Pre 1.e n~ n '1(1, ,\ neIOI' eviden te ele ldtnl c pollto neal ne ob1lg la Inlcl've nl l l <lll urgenA. Se Incepe Cli CVH(lI. IIt '1I prin aspi r aie il l'evl\I':'IlIl.ulll l. r' !lol explorareo lcziunilol'. Dnd't t' III! vorba de o per/ora\lc VCi'.I('III !H't"I, colecistedom in este opcr nlll tiI' pl'Cferat cu exce pi a ~ lt \lll\lI l !lI' foarte grave, bolnavi v l ~t n\ C'I "111' o s ituaie l oca l dlflcl1f'1 ('HI,\1 Il" oblig la o colecistoslom lc. AC'(ll1l1\tt se practi c dac este pO!il bll (']\1111' prin orificiul de pcrfol'Ol'c. Prezena unui edem vet'!.u l. care disodaz pcdicollil he pl\l k, s ugerea1. perforaln C.D.P. In caz de perfol'Ol'C R C. lI II , dup evacuarea de evcnluoll ("111 cull Il colcdocullll, se vn (n('(' ('011 troluL :pcrmcnblll(l\ll pnp1l rl1'(' ~I opol un drcnoj coledocllln.

1:3"

C1I1/lUl1G IA
litia zic ,

ve

uuw;~qtl

I I /lr. l; '\TI~

IIIWOl\flN .1U:

Stnt posibile W1COri per foraII pc (,fl nalc inh'ahepatice. E.'CamiI Hl I ~a cu t:ttcl1ie a feei convexe a f1cnlulu i sau a feei sale inferioare, pllTlC In eviden mica e fl'acie pe llnde i zvo r te bila. In caz c!\ prima examinare nu 1\ pus In evi den o perforaie a (fi Il Ot, biliarc intra sau extrahepaUc.'C, nu et i chetm cazul drept peritonH biliar fr perforaie, pn

neopla"mul de ci bilim'(' sau pancreas, pancreatita acutlt. N ,'. S~a u emis mai multe ipotozl! asupra origin ii bilei din peritoneu : fie o perfora\ie minim, care se in chide spontan n mod rapid i In intervenie n-o mai gsim , fie pl'll
pe lmeai e ("bi la transpird pe tII treaga supmfa" se roa s a vezicl/-

II!)('i\ vezicula biliarii nu este 10,'uit:) i nu prez inl leziuni parie~ tule apat'ente. Este necesar explo1"1lI"i'a coleclocuJui pentru calculi, Instalarea unui drenaj coledocian ~; l\U instituirea unei anostomoze hiliodigestive n caz de cancer de , ap al pancreasului. Toaleta cavitii peritoneale va fi minuioas. In rest vor fi

luate il celea.i msuri postopcruto rii ca i la peritonitu bill.ul'li prI n perforaie i mai ales instltul'CII unui clrenaj subhepalie eficient. Prognosticul este gra v. In caz de P .A. evident:'! se VII pt'oceda fa de pancreas in funcie de leziunile anatomo-patologicl.! pe care le prezint (vez i capito lul I'ancteatita acut).

'"

Iei" -

Il lI:un veti fi cat colang iografic


I' U

nlbns tt'u de metilen posibilitatea lLI,cl cf t 'llc ii ct de mici. 1\ tunci cnd este vorba despre (1 pOl' rom ic a cilor biliare intrah('pilt!rc, tJ'cbuie s clt. utm absta('viul blli a\" su biacent, s as igurm un dt'Clwj cO ledocian, s executm ('o lccistcctomia i s s uturm perrO l'n io ca nalar.

I
.

Toaleta peritoneului va fi prin aspirarea bilei rellrfl1llc (tiC va recolta pentru exaV Jl1(\nul bnclol"lologic i testare) i I lJ) flr'C'nu j Bu bhcpalk va fi plasat In hunll poz i ie, I'"IostopeJ'ulor se vor adminis11'1\ ImUblot.icc, se va asigura o IULI)(I hldl'nlHI'C purentel'ah'i i o asplJ'r\lc UU'ill'icu pn la reluarea IJerl/l l l ll Lism ul ui.
minuioas

Sch umaker). permeabililate palologicA a peretelui vezicular ar pu tea fi explicat ; - printr-un proces inflarnntor, urm at de mici necroze Cfll'C realizeaz o stal-e de porozitate n peretelui veziculal' prin care filtl' ea7. bila. Aceast stare parolog ic ar putea s pr-ecead perf6roia prin gangl'en ; - prin reflux pancreaticovezicular (Bl ad) ; fel'menii pancreatici ptrunzind in vezicul determin d ou procese; o necroz( dig estiv a peretelui, care devine poros i permeabil, sub influena fClwenilor pancreatici activi, care, in acelai timp, modific i structura coloidal a bilei, care devine
Aceast diali za bi1 .

BIBLIOGRAF I E

1. AN DREOIU C., VASILESCU

nADULESCU TR., TR" ANDREOIU

Taia cilor biliare e:rlrohel)(1l1rn, ~Chirurgia", Buc., 11)72, voI. 21,

C.C.: Consideratii generale a.suVra tratamentului chirurgical In colec!stita acut, "Chirurgia~ ,


Bucureti, 1966, voI. 15, . ag. 981. p 2. AlUANOFF A . A., VIELLE G., ARIANQ}'!-' V" NOUZARDAN J. : La cholecllstite aigue eSt - cUc line urgence chirurgicale?, "Clujul Medical", 1971, voI. 50, pag. 13. 3. CALOGHERA C.: Patologie chirurgical, LitograCia 1. M. Timioara, 1977, vo1. Il !, pag. 4(1. ... CALOGHER/\. C" BORDO D.: Indicaii tera peutice in colc<:istita

pag. 645. 8. DANlcrCO 1.: Iu problema (!tltu din ii mcdica-o::hlr1/rglcalf' !n rul,. cistita act/tII, ~Ch i rllrl(ln", JIUl' , Hl57 , val. 6, pag. 531. 9. DA.NlOICO 1., DRtNZl-jU P., 'I'I ': FANOVICI B., SAnMI'~':HU C" ' ATANAS&'iCU T.: TrotwlI/' lll ul chirurgical al colecbtltelor uel/III In legtur (.""u 110 C<l:wrl (J1 )fIr(lI fT, ..Stud i i i CCl'('ctl'tI"i", 1. M. 'n,.,\ ~oJrn, 1056, pag. 421. 10. DF:'fRrE PH.: C/tirul'f}le {/'UTfJI'Il("', Ed. Masson, Paris, W7il, 1 )0/:. 4 ;1!~ Il. DUDLEY Il. A. F.: /lumI/tor! BailelJ'& Emergencv S1lrg .. rl/, ";I\' 1977, "d
II

PfIr'HoHUa biliard fr pe,-Jo~


"(Iti tl

IflllJldlll'cu

hllll Jrzl lln i


1,111111',

situa ia patologic n care cHv i tll H peL'tonealc cu n~ n produs Ml' existen a unor

esle

Refluxu l sucului pancl'eatic n vezicu l se poale produce in obstrucia ca lcu10as sau spastic a papilei. Clinic, simptom atologia este s imil ar cu cea d in perforaia
bil ia r.

calcul{xuli . Ex perienta i punctu l

de vedcrl) a l Clini ci! II Chiru ,oj calc T i mioara, .. Timioara MedicaW", 1005, v oI. 10, pag. :18:1. 5. CALOGHERlA C., MOGQEANU A., N LOA C., ARDEI .. EANU V.:

J. Wright, Bristol, 10-a, pag. 409,

12. FlRlCA T H., MUN'TEAN U V.

" ,.

L'Uius

ollialTc,

.. ArehiW's

de

pel'foratlve

pe

sistemul

Vczicu lu i cile b iliflr() exI'IOl'ntc ('u atenie nu prezint perfCJI'H tk :-n u 'io luie de continuitate ('vldc.'nl:'i . SU l'vino mai Cl'ccven t la \ In,tl' mui tl10intllte Iar vczicula hlllnl'i\ poute ~[i nu fie nfe-elnlt\ SIIU .. /\ flt' ('Oncomitcnl/\ cu oolC<'istltu

Diagnosticul exact nu esle posibi l inainte de operaie. Punci a exploratorie ne arahi c este vOrba de o peritonit bilinr.
'J'ra /a mcnLul .
Prez ena ta~

blou lu i cli nic de iritaie perito/lcalli ne obligtl In interven ie de ul 'gcni\. Dup nspil'lll-ea bi lci I'evl'u 'I'n'le tn ('{lv j'latIJn !:>CI'itlCm.call"'l, se vu pra('tku ro]eC'Jstcdom ln , him'

I'Union Medicale Balkuniquc", 1970, voI. 8, pag. 61 3-616. 6. CALOC.;HFRA C., CRIAN G., MO~ . GOEANU A., TF..QDOnESCU ),{ . : Con.s ldera/ii cllnico l('ral)CU ~ /kc asupru m!g locollldor, "TilUI~OIlI"II Medic;)ll\", 1071, voI. Iti, P:l.II. :!:l5 :H:!. 7, eAPA-rINA J., ('ZP."!'VOll.l PI' rJwnlW w' lltil /) IJ IIII'(1 Ji1rll 1)1" '/0
,~ ( 'lIlnll"l~

T!tani/cle biliare, .. Chlr((1"~In", Buc., 1957, voI. 6, pag. 1l4!\.


13. rJRlCA 111., M UNTI':ANU V" PUIU R., l LIESOU G., nO':';NNII E.: E.rperk'ljo ClInlrll C'llIrUffJI cale din Sllilalul de {/rflrll/II fII tratomentul coleel-Itltel /'U l l', ..('h!nu'ijia", l1u('., 1957, voI. II,
p,I~. ~:H1.

11 (:JI 'T.IA'lO A
,,,II,II,I/!I' ..

C/lukn II j('rfl/W"I/I"/I /lrl/"rtdu1 "U "/111 tit

,In 1",,"Il\A

:Wl
",Ia, l;;d. 81 At cnl"O, l}Ut'IlO!

'III/W /W IA DE

UllG~:N

/,/1

11/U lf,'N J'J-.' .A/II)()l\II N l l.~.'

"" /
\'01. ~1,

Alrc., 1000, pog. 194 .~I 2:11. IIt IOm~scU AL., UUHOCIU 1.. MOlSA V.. n,ASAUCEANU P., BUl'NARU L, 'I'ILEA G. : Con31dCTCl U cliniCe ,1 Ilwo /Jelltica a.$llpra pe rllonlte lor bilia re, "C hil"urgiu~, Duc .. 1912, voI. 2 1, pllS. 35. 16, J UVA ItA r. : Co lecl:Utele oCllle, ,,.'"ipl talu I 1959, nr. 1, p. 1. 11 J UV AllA 1., FU X 1., ZUGRAVU D.:
M ,

24. Mfo; rI.CADI f')ll M . ; TI'alle nullt dl'l cholecystlte , al(lueJr !!thla&IQ!fC' fn $ENE~UE J.: Tralte de Ih (.' /o Ileutlq!l c chIrurgicale, Ed. ~(IS ron, Pat'ils, 1961, voI. IV .. Pas. 31)1.

,,('III I'\l r lll a", pnl!.2111.

I lue.,

10711.

2:1.

MUREAN j'a fia

r. : Cur~ de chirurgie _ Abdomenul, partea a II-a, Uto

:11 HUNS1;:n. C" PAC:~5 C., MI l.II~'I ' M " MII .IF:Il E'I' P.: 1.1'S c!loleCt/sl iles aigtl i! ~ (i jorme occ/u liue, A jlro l.aJ d e npu f observalio/l.s, ,.Lyon

'10.

C11\ 1":', 1972, val. 68, pag. 42.


1/ SEICArlU 'r., GRAD1NARU V.: p e-

41.

1. M. Timioa ra, 1955. 26. M UREAN 1., ADAM E., TOMES(;U l. : Lltiaza biliard i cancerul l''''' mitiv al veziculei b iliare, comuni

rllonllde

b iliare,

~ Via ta

l1ledi~

('n"lM, HJGO, val. 7, pag. 17.


/fI. ,90SA C . G . !ii col,'lb. :

42.

COll t"ibui

la problema cOleci " l1

It'I (l Cllle. Probleme d e in (Ucatt, mll uel/ll e terapeutic, rezultat e, ,,('hl"urgla", Buc., 1951, voI. G, IUIII. !14~. ti! ,1\iV A!!I\ 1. IlADULE$CU D.,
l 'I!I,'i{.'U A.: Pro bleme m edico 1'I1I1'HI'o ica lc de patologie /le/lata

111

/.l l/Iorll, "Ee! . Medica lii", Bucurc ti, I j)(j!), p. Il. 1~A'I ',':i S. A. .. KUDLA A. 1\., LEVIT~
SKV N. A .. CHUMAK D. A., TSI~

cat la .,Zilele Medicale ilIe Rc~ ciunll Bana t" - Timiollra, Secia ChLrurcie, 3.VIJ I.l955. 21. M.UREAN 1., BUCA N., BLA N'D1.1 R., MAR'rIN A.' Pcritonitele bl lIare, "Timioara M edical", 1'.lti3, vol. 8, pag. 33. l8. M(JRE.';>AN 1., CALOGHElRA C., MARCU M., POP Z . . Am/ulillea noastrli lali de mucoollo Prl
Im"lr'~

Pathogenie et de la cho/eClJstitc ai!)uc. P,l ude c!!n:que et c.rperimenIroltement


.. J..yon Chi1.~, 1910, vol. GO,

43.

W le,

"VI/I\ n MI'(llr ul ll", 1110 1, \111] ti , png.55 \1. ,<4rANTC HEV G. : ('o ildul ll' ,'t (PI" t/qul' <iIm" la /IIhlllJl" oU/n" ,', " Al't'h ivCli dn l'Un lon M,1 ,101 1I1, Balkaniqul''', 1008, v oi li, IMI! . 1 :1~, 'i'EODOn &~CU M. : Chll'ur{ll(l d ,' '" gell/il, ~Ed. P l'olllelNI", Il lU"L"'"jll , 19H. TURAI 1.: Urgentele 1l!('{//('fl ('/d,."r gicalc, ~d. de Sla l 1)('11 11'\1 1111-1'/' tur tii ni f id"i. B lI ('lII"/~tI, llt''1:', pag. 200. VAYRE: P., DELi\.VIERIII: 1'11 , III! RAN M.: E:rudc (')'ll(\rlm('utn /I!

pa g. 95. t'l S"I'ATATtU T., CRISTIAN V. : ConI r l1w/l la indicaiile tralament!(ltd


dd rurgica l al colecistilei

des manilcstotion.~ thologiq ues et

(\!IlItuUl() 1""
'111]J<~lopntlHIIIP

acute,

giqlws de.' c o l lictl.~ti/('., al(lIl, L~, .. ,1 Cllir.", 1001, voi. 111,1':\1: , 11 :1

in tratamentul c(J! ecisti/dQr'


"Chi.rurgie", 1Juc.,

c1~h'uTpica l e,

KltQVIC H V. 1. L .: Sanie aS/leCIs 0/ l u,.t/Ie(11 la ctle" iI~ tlie (r'eatmenl "1 (le ut Cl cholc(.lI~tit i J, Vcst"ik II lrul'~ h ll'", 1077, voI. 118. I)og. 23.

19G 1, val. 10, pag. 203.

PERFORAIA INTESTINAL OlN PEBRA TlP O II JA


Aceas\.. complicaie a fe brei ll foidc a devenit rar de cind s-a Inll'Od us vaccinarea preventi v .i, um pu tea s pune, ch iar excepi onal do In int rod ucerea antibioterapiei. F l 'ecven a cu care perfo11 'IIZli u k-el'a iile in febra t ifoid \' fll'ln7.iI inh-e 2-5% . Survine mai f, c<,vcnt la ad ul i dect la copii. Pedora ia se poate prod uce In odcare peri oad a febrei tifoid<>, 111 pri mii Sfl ptm in, in convales/ ('0 \11 s ali re cid iv, dar cel mai f!"('('ven t in s ptm na a 3-3, a 4-a. ( 'u rit pedoraia survine m ai tirt lll, ('U lltt !iansele de vindecare llf nL 11ln i mal"i. Dre pt ('auze fnvori'l!clote a le pl 'l'ron liC'i au fos t incriminate (";tllJnatis1ll(:lc a bdominale, pr(:1"1' 11 \11 ilsl"'BJ"i:!.i lor in lubul digesliv,

:10.

I.: OJtOU:V B. A., P1KOV$K I

1).

C.:

('I' I'IIIIr, proble rnJ Conccrnillg thc I Hr"I(./ll lr('(l t fllenl of acule cllole

"II,III,'s, "lIi rliltl hia", 19G1, val. 37,


POli, 13.

21

KOIJllIAS U.,

i\LAN'I'ONAKIS S ., I'AJ'AIWANC EU)U E., PAPr ~ O t\NNOU K.: Spllll!cterectom fc OII I"IlQledoco duo<IelloJlomic dans

",,, f'om pllqld!s riCii IlIhfose$ bilioi ~ II'.', "Arch..iv~s dtl J'Unlon Mcdl ~ ("n It, lIalkun lquC''', 1973, vo!. 11, 1)(1 11 , 11.
:l~ ,

20. NAN A A, M1RCIOIU C.: Coleehl /. tele acute, " Chirurgia~ , D'J.c., 1931, voI. G, pag. 512. 30. NOREMB ERG - CHlAHVIANI N. E. : Anal/lis of .wrgical treat m,'nl of acute colecystites pat/ent!, .. HI rurghiia", 1900, voL 36, Pas. 53, 31. OL:TVI ER. CL.: Cholecy~tites ca /l' u ~ l eusps aigue" fn SICARD A. i rol ab. : Pathologi chi rurgiC'tlle, Ed . Masson, Paris, 1971, pag. G32. 32. PA'TEL J. eL.. Lithiase rk la t'oie bi/iair'" principale in SIOARD A. , MIALi\.HET J.: Pathologie c/lirur. g/call', Ed. Masson, Paris, 1971.
:lJ. QUENU ;J.,

Allatomic patologic(!. I\'!'fo are sed iu l de e l C'(' lc 111 !l0l' iu nea tenn in al n ileonulul ~l (>1 111
I'ai a

conseeutiv

ul ce ra i e i lIIwl

1'111.1'1 II

lui Payel', dar poate li 1<1\" ,llI t lll.1, de asemenea, pc apendl , (' ""11 IMI un d iv.erticu l Meckel.
La Beon perfo1'[l. ~in (',,11' le!!"!! li znt:1 pe m arginea lib('J'lI i 1"1111' ori pe marginea in'iCl' i<,! 111 / ' ' I'!!
te ri ce. Ea are ao.; p ee lu l plllldlrUl"Il1 , cnd se p1'odu('o pe Un folir'111 , ,,II l a1" i ebte li n iar sau Il'nli(,1l111 1d, cncl esca!'a se produ("C pl' pl /kll\1I

Mt\,o;l .oV 1'. N., AVOCI L. V.' 'file ~ur[lk/jl Irea ltu Cll1 of (lClllt.' ('011 . lyM I/t'.Y, " II I"\I!'J(iia", 1 ~)()P I , voI. :17,
ImI-! O .

LYG UE J.. DUBo..'iT C II . : TraiUe de technique ch/nlr. gicale, Ed. Masson, Pmjs, 1'159. vo I. VI I, pag. 12 2. 1.'i8.

lui Payel'.

De l'eguJi'I ex i sUI o ~iJlI[\ 111L pe1'fol" u i c, (l aI" in dl'C'll 10 % 11111 cHzu ri giis im PCl"fOl"fli l 11lllltipl/'
Pel"ete le ruj
pCI' for uiei m n inl, fL"iabil , In~cs linl1l l1l

3" . nADVU:.scU
l li'u.lII/

M.,

SE)[CATlU T.
"Spltnlu l ", l'l(i2,

d l/I III

:1:1.

J\ 1l) I.IIOLLAN/J ,1. M .. ~L l~IS ] SON K II .. F li lkSj';N S. IL: (.' ltrT CIII S,II'olrell JI!(IIl (I(I('frl l ' llt, Ed ..<:;nun ( It ' r ~ , l'hlln!h' lphln, W!\7, pal:. 17.

hlH /ll",

c"tt, In flwnnt, i'd l'


f'oon ('tJ (X"lII"tiI1l14 !
\1';I,tl\ltll'lI

:l.'.

va l. 80, pag. ;l:I,1. It \OIJLI':.sC'U rl., DHAGOMI1H~'>(' \ l r.; ('ol,' ('/Ml la /\('u l ll 1II'IItin.z!I'fI,

Ilq l l11\lu !>OI11l.IVull1i,

admi nis lnu'clI

tin in('onvonlrnl pcnt.Nl

II .. dls nH" plll'gnt!vc etc.

1\11 f'hil'\1\"gh'al.

St ru/ilt clinic. Pot exista ~(' mn c prodl'omale, care anun 1 1I)I'O p!~I'Cn pedol'uiei (meteoris m u;,: agcl'GI, elim'ei pl'ofuze, intensifi~ C'lIrca zgomotelor intestinale). In perforaia instalat, simptomele sint <le rperitonil' generali zn lft. Semnul de ilebut este ~e
l('11
violent

'"

e Hl/tu llQ IA DI<;


d i cula r,

U IW~:NT/I

r ' //n ,.JNTf: il III)(lM I.VJ1 IA:

in """1'eglun~ei

UlrlC'c ilrcpte sau In J.-urur ombilicu1~11. Conlractura muscw. ~ dei pl'czcn![1 in formele grave nu arc
InlC'n',ilutca din perforaiile de IItt" OnigblC. Se olribuie o malle imporlIu lllI pcn ll'u diflg nosticul perfOl'atlt, l, lllodtric l'ii brute a pulsul ui fii 11 lC'mpcmlurii ce se produce la 1111 rnamOl ll dat in cursul febrei tiroltl(, . Apa re, deci, t ahiCardia-it IllpolCl:mi}l. O valoare-In fel e
tl1H1

eo

(l1'0

constatarea unei

leueQ-

(.( Lo)'c ele [5- 20 OOO/mmc, care inI tl i ' Il]{'lc lcucopenia ob in uit ti II n dlol', 1n plini\ e vo luie a bolii, orlC\! dU I'cI C in Iosa iliac dreapt, (wll ..., ('on l l'aM ul' parie tal cu tahi~ I'IIIIII{' i hiperleucocitoz cu poli11I1t'!C'O:t.i\ ('vocll eventualitatea unei
IK;I

fOI'lItiL

1.11 l'."Hlllcn ul l'adiologic vom 1'1\\1111 pnCjlll1Q1l,criloneul, semn ca ~ plt tll pc nll'u di agnosfic,penll'u cii pot ('xls ln i sindl'(){Hne pseudo-per~ fOl'ulivo fl\rri pneumopedtoneu leHU l(' de Icziuni de ileit.l lific, Slngul'a problem diagnos!I('II ('~lt(' ('onsla lm'eil unei pcrito1111(' pl'ln IX'rfol'nic la o form amImlllhll'l<, II bolii, deci necunoscut, 1,,. 1 t l't'ven i e, tns , caroderu 1 n Illll( IOIl('O pl<- III lczillnilO!' este ovo4'/l 10!' : llf'ilid sel'opul'1I1ent in peritnn('u, pel forflie lenticulflrii a<;('undl su b f ulse membrane, fJ/(j{J!lm;licltl e1i/er(,l/, ia l se VII fIIIi' (' U pNltonil <, uc'u te difui'e de I1lIn t'lloloUil', mai olrs {'u ('Cu npen-

doI' contexlul clinic in care se produce orientea:.>. s pl'e diagnosticul de perforaie tiric, Tratamentul este chirurgicaL Int e rvenia tI'ebuie practicatti cit mai precoce i n soit de suri energice de I'eanimare : aspiraie gastrointestinal, a ntibiotel'S pie polivalent, Do u metode chirurgicale i ntr in discuie: suturn i l'ezecia inbesLinal, Cea mai frecvent utili z at este sutura, Se execut o incizie paral'cctal dreapt sau 5ubombil!cal, Dup gsirea i vedficarea perforaiei (atenie s nu fie perforaii muJiiple) se face excizie limitat[l cu avivarea mat'ginilor i apoi sutura transv el'sal cu fire separate, In caz de pcrforaii multiple sau necrozc segmentai''e putem recurge la re zec ia segmentar a intestinului, ExteriOlizarea intestinuhii n caz de perfo raii multiple i pe o ntindere mare, cu toate criticile ce i s-a u adus, este pent ru J. Dor me_ toda de elecie, In con diiile moderne de anestezie i reanimare este in!l bi'l1eineles de preferat
rezecia intestiml1,

di n Cebl'elc Ufolde se compl i<:uu ' II p c rCor nii, din C'IWC 60%' el'uu II Hlt'ln le,
t

m,'-

SlGMO IDlTE, DIVERTlCULlTE


I~te vorba de procese infla11I,lIorii acute ale segmentului sigtIIoldlan al oolon'lll'ui. Sigmold1tele hll lllle, oonsidera \.e cele mai fre c\ ('nlc, se dezvolt intotdeauna pe 111 1 ('olon divcrticular, mai ales la \ 11~,tn id, i sint de dou ori mai h 'Tvcnte la brbai. Lcziunile infIamatorii s eg1II" n1arc ale colonului sting snt III il frecve nte dect leziunHe infla11I, ltorli ale restului colonul ui, fiind r,I\' orizate de prezen a unor diverIltu U(70% din div'e rtjculii colonului nu localizar,e sigmoid ian) , Di VleMreulii colici sint constitll ili prin hernierea mucoasei intI",li nale, pl'in,r-o bre n muscu1 0A"('\ i apar electiv la nivelul in!.I'r- iei mezocolic-e i a orificiilor de [l1'1lC' lt'nie vascular sau pe margi'II 'U liber a colonului n vecinla Itn it'nnjurilor epipl oke, Oiverei.culii colici rep re:tJnt- ~ lIb f; trnt111 an atomi c cel mai frec\l\'nl al sigmoiditei. Cauzele care pot C'ontribui la Infln maia d h' e rticu!a r snt: _ obstnllll'en c avitii prin c'()J'pl s trini, copro1ii etc, ; _ in ocularea septic prin H<'1'Tl1Cni intesti nali patogenj ai mu('ollsel erodale ele corpi s trin i ; _ fenomene vascw,are ce I ct\lI zeaz o tl'ombozi"l arleriolur, Din punc t de vedere clini c', lnblOl,l1 ::;igtnold itci ncule este unaJOI! ('u uc;-clu nI unei upendlcite 1I/lIt(' cu loelllizorc s tlngi'i, De rcm ll1 60 inslnlCII":'\ o durere puh'r, 1

Indiferent de metoda Operatorie pe care o folos im, drcnajul n Cosa iliuc{. dreapt este un gest pe deplin justificat. Pentru pclitonita constituit, instalarea unui sistem de pel'fuzie - aspiraie a cavi t ii peritoneale cu o so lu le de anti biotice poa te fi, de as eme!',ea,
eficient,

ProgHo stiC1l1 eBte cu at.t mai favorabil, cu cit co mplicaia perlorativ survine nll'-O Caz mai turd ivH a bolii. A s tzi, pedoruin tifi(';'\ 1\ deve nil o ro mplkaie t'urabilft, ('ontl'a l' ,1 ('CCII ('C ~;C estimn ('li un l- fcr l rit' \f'a c in urmli, epO('fl tn {'nl'O

nic(\ in fo.<;}l lli~wl\ sll n{tlt ln ~() \l l f1 de t.em pe r allll'/1 l'idi c/ltll , ([t' 1111>11/ leucoC'i tozil i p Ul'ezi\ 1n lc's tl 1 ~111 ~t La e xanHm ul obl('('lIv '1\1 poate s im i o ('ourdi\ s lUmo ld lllll 1l du re roas , in CUi': C!\ Up it l'II I'CU mu/ol eu lal'll nu este prca put{,l'Illt'l\ Cri za diverti cu lun' poate OVO!t UI s pre v i l1dccfll'C, co m p ll co li Hiill Ct'Onicizare, F07'me clinice evoluliu(' " - divet'lic:ulita simpl ii . ('1 11 11 ral, eare de obicei ('edC!lzi\ d llp,\ 24- 48 ore i dupii ('o IlU SIII'V('I1t1 1- 2 debflCluri dim'ck'{J, - form e sevCrc ('It 1I111lIlr\"1 tare elinic i 11\ ('BI'C ('volut ln {''' Il' imprevizibihi ; - forme per fclI'lIlI V\' dll 11 1 inceput ('are sint fW1n ~1t{, IIt' 1'1,11, mai mul te 01'1 (1(' un \'IlrI~h11tl l 1 1,1, ' 11 ele h'itaie pel' HOIH\ d I : ~1Ilt'OI 1 \llj pot fi faVOrizate! dc (1 dltlll lh ~IVtl cuatorl-e sau el iamii hnrlLltJl /'f\ll) mare presiune; - form e h cmol'lIgkr, ('li 1111 ' lene repetate in tol timpul 1'1'1:1 1,1 inflamatol'ii; - forme pUIulcr,t(', ('U 1,11 minare de puroi I IIr 111 1111(1 prill anus; - 101" ,e subodui'.I v<" unele C,'lIzuri dupl'l ('I'I:tll ti I' s igmoidit acul ,1 In p{,t'!oa(11l dtl ameliorare aparen l,' sU I'vln mrilpll cai i sub fOl'lnli 41 (' : - bloC,' Pl'I'isiWl1 oldlHII, 11',4' mnil tOt, cu bloeul lqwtldl ('ulHr' 1,1 ('are poate evolua I(' n~ d UI l' regresiune; - supul'lI \ie pCt'J ~llI m o ldIHIII\ cu toate (;emnelo dc InrIUtnll~I(l111l1 jOdi l1i apadia unui ubc'(''i In rU'U1 iliac sUn gii sau m!('u! hU/II!. ! \Cos t ubces, nctl'lItal.. tlndo H/\ 141 1 dcsd,idfl prin fI \'Ilulii'IU'{' fn VI'l/It..." ({'('t. !lItC:-Itln \'I \lb~It'(>, vnuln 1,11'1(', r1~tIlH1I\1 ' r ('!II'I' t'stl, hl'HI\111l

'"

rn

'n

"'II'

3,1CJ

C IIIIWUCJ IA 1)/'; U /lt;fo.'N,/, ,1

Jl ' III I':N"' ~:

111Jl)ll{lfIN , I L~:

",1 /

do wmne proprii, CaI"l c l,eJ'i::,t.k:e pt'ntru fic('!l1'c tip de complicaie, Singurn fistulf\ benign" cste {t'lI lICClut.\ c are se vindec s pontan , (;clcln lt(! pun probleme terapeutiro difici le prin infectarea Ill'HVfl ti organelol' n care ptrund, DiOO'IO$1 ieul di.jerelliaf se fut'c ('U : - ancxila stng ; - IJegmon al ligamentului 1111'/0:; fl cblTl10n pcrinefrelic ; auces perineoplazic ;
adcn it profund;

Q)i leiUI

ilia c

pcl'itonilfl gene ralizat; od ll",ie, 'j'tnI07l).('ntlfl. Formele cu inI'laml\ic

{'aku'a l:\ )imp1{\ benefi-

f'lIIZ{\ ele I.r,)!all1ent medical dieteth', IIn liinrJamiltor, an tispastic, rep!lUS, P UllU:1 ( 'li ghea{I, Criza ceclc'lI /1i In d t C\'H zile i se poate face utlUwl 1'11 pI ' IHlen{\ explorarea butlll llli 1\ c'o!ol1ului

'1'\'1I1nrncntlll ehiruJ'gical este , j' /{'\ 'v at fl) rmelol' gnwe, nsoite d l' fl'nomCl1C [>el'itoneale sau de
IIJ!tQ'/ln'll ~ l ltl' i g enerale,

1 ploI'HI'ca opcl'atorie va sta';x l J!lI ! tipul de opera ie pe ('m-e Ul'!l1I'ulii s () Pl':\('!iPILm.

1n ('UZ de Iezi uni /jll ngrc noase, este necesar exereza largd in e s ut Sftn{tlOS, chiar in lipsa unei perfo1"a\ii diverticulare evidente. La fel se va proceda i In ca zul leziuni10r dubioase. In ceea ce privete res tabili rea continuitii, trebuie Slt manifestm un grad de pruden,'t i dac avem cea mai mic ndoinlL\ asupra caliti i esuturilor i a in . fect rii cavitii peritoneHle e::;ta mai bine in acest caz s protejm anastomoza cu un anus de prole<'ie . Cnd leziunile inflamatorii snI foarte ntinse i cnd exist o ped ~ tonit.:>J. sau un abces pel'isigmoiclian, pu!:em s recurgem la o rezecie (!Ii! tip Harlmann sau chim' numai la O derivaie extern deasupra i un djenaj larg al coleciei n caz Cii stw'ca bolnavului este foade gr::w:i O antibioterapie pe ct posi bil inUt i O l'eanimare susinul.:"i. , va nsoi actul chirurgical i se VI.1 prelungi n perioada post-operatorie, Formele complicate de fistul" dup abces pun probleme' chirurgi cale delicate, d3r ele nu apar in chil'uJ'giei de urgen.

1t 1>1 , LI': NJ) I '~ lt

!. ~'. , MI':YI;:Il, CIt.. ('A I ,[n:HOLI II ., JAMAllT J " '\1 . I':Xl 0U It.: L e lroll emellt <:Id ,,"ylr-a/, du ,dgmoi'dlte3 diverll 1' 14101'*,8 l'O lllpli(j!l ees - A propo,T ci" /3/1 uu,tllrllat!01l$, "J, Ch ir,", llJ111 , voI. 1[ 5, png, :!05,

O,

M !)IU~~ J\N

l.: Cur,! (/u I'/dnny'", 1\11 dOlJ1elllll, prll'tell J, [..lv/III'ufll. II I sti tut\lllli de m o(U (.'lnh '1'\11'11)0111'11,

JQ56, 7, $lCAHD A" MIALAH.ET ,1 , 111 1 Oll,h :

I'n/il%f/l,. c/t!Iu rg!cnlll. Eli , f..11l1 son, I'nl'is, H171, pn~, 700,

PERfORA}'IA DlVERTlCULULUr MECKEL (D.M .)


Oi vertic'ulul Meckel este reI" t'I.('nl!ln tul cel mai tipic al divel'tit u!tloJ" in testinali congenitali. El IOf,te un voCSltigilu din cana1ruJ. omfllhln1C ",enteric i anume captul tltlll Ilca!, ("'are la nceputul vieii PIIlli1 'Ionare leag intestinul primiI Iv mijlociu de vezicula ombilicah'i. D.M, este intotdeauna unic i H' uflse te pc ultimul metru al I!t'on ului, la o distan de 30UO ('m de valvula ileocecal, acolo tlllde se termin arlel'a mezenteI lf'rl superioar, Este de fOlm coll ld\ SIHI cili ndl'ie, ca un deget de 11\I\nul'~, cu gaura de implantare 11\1'ijll, i este irigat de vasele me?('nlel'ice adiacente pl'intr-un mic rllCl.e nlcl' triunghiular. Lungimea lui v ariaz ntre 2,5 i 12,5 em, !Jazn de implantare se gsete pC marginea liber a ileonului i, roade rar, in apropierea inseriunii Hr~lc mezentel'ce, Diverticuhll Mecleei ~te de regul mobil, dar poate dl minc ataat pe fua profund a (r rnbiliculu i direct suu printr-un
1'(ll "(10n tibl'o~,

Aceast mll COa'~l\ ~te

h clc rOlOpA

eapabi111, n Ulwmile ton dltJl,

BIIlLTOGRAF.1E

II II r.. 111,1,' (; . : A lI1'O/)QS du I.rait emcn/ d. ',~ dgrllQjr!itl'!, aiguiis, "Lyon ('Jd r." , 1971, voI. G7, pug, Of>, '1, (' IIJ~:HT ,r" G ILLOZ A .. OCZWAH. (,2AK 1 ](AMAL H.: LeS JI~ ,:" tlllf',~ ,ylynwi'd()- I, e,'lical.'~ dOIl,s la "J gmQ;'(l/t fl , "I~yol\ Chir,", vo l, U~,

3.

~' ILANCJLLON

,1" V1GN.A,L S., '1'OS-

IlU l{. 5:101 ,

Sl1' E.: L e /raitlJm,eM cltirur,flj calc des "igmo/dUes, "Lyon Chir ", HJ70, val. 61), p:llj:. :!1P, ~, G1ULIANO A .. C/iliica 11 I c rupeu/.i{'(J (fltlrurfliclt. Vrg ellcills eli j'h//111" (fia, Ed. 1~1 Atl'llC(), llurnos I\irr'l, PIlJi, :, ~O,

Structura sa histologiei) esle


annloag cu rea a ileonllilli de la IIrel nivel, cu excep ia mucoa!;:e i in
(':Irc putem gs i zone cu

pl'odudi lin SUt' cliftcstiv fourN activ identic cu ('cI gWH I' j(', ('UI't) tiI contact cu mU COII~1L Int c~ l llnlll n citi natere ulccrului pc'pilr ' ciI vertieular. Divcrtieuhll Mef'1I1'! 1<.) In l l l nele mai frecvenl 11\ bru'bhl l, Ip proporie de 1 11\ 70 dint re In(lI vhl, poate fi sediul diferitelor pJ 'O( 'I"I\) patologice, dintre ('al'C ('chJ Itlul frec"cn te sn t : in fi !\I'l'ln.i! le (ci 1vO r' ticlilitele), u!cercle, t umod!o I, In plus, poate fi genernlOl' r]C\ ()(,!tl ? 11 intestinale, Divertirulilele nu o fOHrtlol mare asem{mare cu in!lllll'llllliloi apendicelui. Diverli culltu t'flle J'I' , la\.iv mull mai j':l!' {'Il npcn(l!d l ll, iar multe cozul' de~('I'isc ('/1 (!I V . Iti' liculite perforate in rculllut., rlll fost ulcel'e perforrrlo 111(1 <11 .. verticulului, Ca i n ('ilzul apenclidtl'l, eli , v'erticuli ta se poate d<'IIOl'tl unei lu ziuni locale a mucoasei, pl'ln (;n I..' , rotit sau alt corp strin, ~Il ll unt'!
inf ecii hematogene. Ionf1amahl divC1'lkulului

1111

rele lTIuC'onsei e]tIOI!cnnle.

caracl.cgns ll"i<:e SA U

bradl un cmmcler m.ni gl'flV th'd t Ilpon(lidtl'l, d<llol'ihl poziiei I'Ifl ltl II1 !I'(' Iln"c, In plinA ("l1vllal(' Iih(lo .

,UII

(' l/lI tIl l/ U IA DE UIWf:N'J' ,1

/Jllm:NTl::
j uns
' d in

/111[JOA II N JII, /<;

1J.1

rnlnnl /\, ceca ce duce rapId la perilOn tUI gcnera1i7.at, ocluzie etc. Divcrticulita nu are simptollla Lo logie proprie, ea se manifest
(' a O JrJlaie

peritoneali\ sau ocluevolutiv

zic

in tcs ti n al. Dup

faza

se de-

1'l"Iu mo i multe for me clinice: a) Di"verticll1ita acut sim plif, ('fir e n u se poate diagnosti ca fn/l ln te de operaie, comu ndndu-

1-00 (' ti apendicita acut pentru c M lmplom atologia este practic ident! r!l , Poa te in unele cazuri regresa !tuh trnu.\m ent. b) Rmpicmul dive r ticulw' i IIl mwtlcul Ha }angre noas cu peri!Oll tl fl genera liz a t , forme ireverIIlhl lo, pre zint un tablou clinic n';c m!\n,l\.!ol' cu cel al peritonitei upondlc uLarc, sau al peritonitelor rl r,l o J 'l., 1l1l0r pel'foraii, iar diagll(kl tl ('ul cstc dc l'cgul intl'aope1 '11101',
rn t c,'vcni a

es te, deci , indi-

('1111\ pen tru alte afe ciuni in majoI l1n !l'rI ('o1.u rilo l' pentru apendicit
11('\ 11 11 ,

Dlog nosti cul preopel'atO!' al cll VI'rlku lllJui Mcckel com plicat t' ", tll d o lI'1 cmenen foarte greu. To111'11, In unt'lc (,:lZU I' i, slmptomatodc <:I a natu r, nct a od t'n lu t eli. It'c diagnosticul prezumtiv (1(' <.I lvcrlkul Meckel complicat, lUni al e-" tn eaz de ulcer diverticu111 1 (' U 6lrlRerarc. ' Dup Vitebski, IU't" :la l, ~, t o H indrom~li C()! moi bine mnlW'lrt d In pun "t de vedere "li IIle-, ['I u {' pcrmite ~; tabi1i!'e[l prcII p('r'lIl orlc II cliag nosticului (D. n. 1\ vld lln, I !J 50; Crisophol' i DIcsIdtlJ( : C: , A nairov; Juvara i coIIIUIII
1\

r()~ t

'In\), : C'C!>\CIlOU i alii).

l)/aOlwsticnl ele divcrticul M('I' kl' 1 C"Om pllcllt se poate PI'C!;U-

PIIIIO dupti. re nrn cxclus, printr-un

d ingn os tic dlfc l'cninl bine cond us, cele mai fre cvente afec i uni a\)do minale Brute: apen dicita, u lcerul gastroduodenal pet'forat, ocluzln etc. Datele statistice aI'at c1 III 1 copii m ici, posibilitatea presupu nerii unei astfel de afeciun i es le mai mare, avind in vedere pa lolo gia abdomina l relativ l'estl'nflr1 la acea s t v rst . Un tablou clin ic de apend iciUi cu localizare mai mediantl poate corespunde unei divertiCtIlite acute. De asemenea, o hemoI'agie intes linah', care pare fl'n' c auz, ipoarte proveni i dintr.JU'll <i ivel'licul Meckel ; n orice caz, sn gera rea (melena) i crizele dureroase repetate, la un adult la ca rc am exclus ulcerul gastroduodenal, hipertensiune.a portal i iniarctul intestinomezentel'C sau la un copil la care am cxclus invaginaia, trcbuie s ne fac s,1 ne gindim i la cliverti culul Meck el. In mal'ea majoritate a cawrilo!", diagnosticul diverticululu i MecJ<el complicat sau necomplicnt se face deci intraopel'ator i uneori, din neferici re, la necropsie. De cele mai multe ori se intervine cu d iagnosticul preoperator de oduzie, ape ndicit acut sau p eritoniltl de cauzll nepr eciz a t . In statislica n oas t.r la 19 bolnavi cu divel'ticul r.,leckel complicat, n 74 % din caz uri s-a in tervenit cu di agnosticul prcopcrator ele oduzie, n 21 % din cazuri s-a intervenit pentru apendicit i]r uUi sau c !'on ic , i i n 5,3% din cazuri pentru hernic stnangu11.1111. Dill :f"lOs ti c:u l pl'eoperutol ' ex uC't mi fi fost pus in. nici un ul din {'iI:l.ur iie nOas tre. Es te de nsemenea IOOl'le im portant an, tn toule Ittparaloll1lile lu ('arc explol1m'cll orgumrlui prc ~ s upus bolna v nu j\lsliCieu tndNl-

din ice, s cxploobligatoriu i ultima ansll lil'ulii, pentru n d epista un event' rn l diverticul Meckel. Se intervine deci de obicei fU diagnosticul de apendi cit. t ) lI r se constnt c apendicele este "ol1nnI i nu j u s tific simptomatologia clin i c, se trece de ru tin la " ~ I>lora rea ileonului term inal i se d t 'seo per d ivel'ticulul Meck el infl arn at i eventual perforat. Tratamentul. Tratamentul
d ri l'llI'gica1 const n diverticulec-

s ufcl' i n ele

tomle, care trebuie pl'acticat ori ri~ 01'1 intilnim diverticul'lll r. l('('kel in cursul unei intervenii dXlominale, chi ar dac acesta nu prez int.:\ leziwli vizibile. Atitudinea este mai dificil 1,\ faa unui bloc inflamator medl oabdominal cu semne de suhwl11 zie. Ne preseaz pentru intel'\ I'n ie att fenomen ele mecanice, ' lt i cele inflamatorii. Diverticu,1('

'llv l\.1.l1c pe l'it on on1!' i pl'c zlnlll un tablou clinic domln uL de ('onl l'll(' tura museu lol'il, corc trndu("C !r' j tai a pcdtoneolt"l. La copil se pune el e ohlp!.'1 d iagnosticu l de upcnd \l'lt/\ l>cr(O rat, im' la oduli d e u lcc l' pcrro, ,'at. Diagnosticul d e u[re/, peplh' d iverlicul ar perfot'lIt snll nu, trC buie s fie suspec tuL 10 copII In pre:l.ena unei melene n.'iorlu t,{' ('Il un s indrom durero,<; iliac d rept M II J)Criombilical. Prezena COnll'ill'l urli oull!:" la intervenie de ul'g e nd, dlunnoo l"icul precizindu-se inI1"llopc/,ll l0 r',

La

inlervenia

e hil'u I'U 1OH1 t1

de tIl'gen, <lupii ellmlrWt'Ou ('fiu zei sconlate, ~c gilscl;l tr Jn Oltp lo rare perforo ill divcl'l !C'u IOI'I\ , O milsul'll, Cll r o lr'('hu l{\ I II toldeaul1fl l'C!;pcctHLlI, ('11 10 nh l l , lil
total fi

davent.!M.ll,u lul.

h,(,tomia

in

asemenea

condiii

punte prezenta d ifi cult i. Izolarea d l\'erticulului din a derenel e inflrunatol"ii multiple este dHicil. t }acil s-a fonnat un abces, el va fi 1t' llnt la fel oa un abces apendi!"I 1I"r, f r s form neaprat
1,ll lll i a

divel'ti cullllui,

Tratamentul C'onsl;\ In dl vcr ticulcc1omic. Aecnsln se pOlIt e r /u.'{j uneori cn o apcndiccctomlc, ('11\(\ baza de implan t nl"c e Ifll'HI'I IUIII dacil u lcerul se c x ti nde IiI ll'lUP"" i1eonulu i, poat e fi n {'("c ~nrr1 o ]"\' zec ie cunciro,'l11u din lIeon, II r mat de cntcrOl"llfie II'fI!lfiv{'I'Hlll (1 Juval'a i colab., BCl'neng:'l iii ('O lab ., precum Iii J oh ns lo n (cl tl1 t
d up B C l'ne ag ) s u s in

Ulcerul e/il.:erticular se datoI'(''} tc prez ene i a d o u mucoase de li p diferit la n ivelul diverticululoi i : m :leoasi de tip intestinal i nHIt'Ot\Sll de tip gastric, adesea Cli prc z e n de insule pancreatice. Ln lltlirca acestor dou mucoase apm'c 11\('e ru1. UJccrul di\'erticular poate pcr roru I~\r prodroame sau dup () sirnp lol11fl1o log ie premergtoare ( 'li rl ul eel'ulu i gno.; l roduodenal. A II<'orl pcl'fol'n i ';l se produce ciupI! IWlnorngl c, ~uu I"c le dou compli . l uti i II IX,1' SII1lU !t:",. Perfol'u'.ia ur'f'
II I('

I'fI m i ( "! 1t! I'ecom a nd abih'l sirn l>IH lI /.!"fltu r,l 111 baz urmate' de se{'Ilurlc, (' 1' III

lIpl'("Inpl' l n to l d('mmn In mllt"PIi

apendicectomie, pcnll'u I rl'm (l lc H, rele motive: a) sec iunea poll iu tlO<'<l ('11 1111' la nivelu l lcziunii, de (Icc(lu mIII cOI"eC"ul este l"czeciu cuneJrol'rnl\ 1\ bazei divcI'l.lculllrc, cu cXtll'I)/I["('/1 po riunii de mUl'oB~;l\ din Jur'tl l ('O lelulu l (Johnfiton): Il) s-au rl lHt ll{'('jdcnto lip tip (w lui' lv, p rll1 pt!('tllul {'lll"C se pur- It\ lns l tdn Il{'('undlll' III nJ\'elu l IJO'ltll 1 1 etl vw 't!('u IiH" 11

U~

( I/II/II/IWII Of: U UUf:lI.' '!.t

/J Jt ( ;~:N'I'~: AIWOM I NII/A';

In

37000
lU I

opcl'llll), lU'c;.L<; t ll nnonwll(' dc~ i n c in sl at ls tica non.o, Lr o f rcc~

I~ 0 I~ , III;": - " ,1 , :

. ~,'

~~ ,

'" ,:$

'"

ven' li de 0,92% ; 19 cazuri (56 %) nvut manifestri clinice (dive rIku l Mcck el complicat), iar ] 5 cazuri (4 4%) au fos t f r manifesIl\ri clinice i fiU constituit clescopel'il" intraoperntorii cu ocnzia altor intervenii (apendicit cronic;", In 3 cazuri; apendicit acut n fi ('nzuri ; hern ie inghinal dreapt In 3 cazuri ; pe1"itoni t localizat d u p fistul eeeat postapendicectomle, i ntr-un caz; chist de ova r dr ept, intr-un caz ; ocluzie pentru ad eren e divcrticul indemn Intr-un caz) . Divediculul Meckel compli1: I! (lD cazuri) s~a prezentnt sub urm toarele aspecte anatomo('Unice :

a ) Oduzll Pl'OVO('utc dt1 eli vcl1.ltul, 12 C azUl'! (U4 % ), 1111 1 ('arc pl'in :
i nvuginaic

IIcof'oll rli

:1

cazuri ;
volvulu.s de inle ~ tin tl ulJ ll'C , li cazur i; diverUcul fo nn! nd bdd o i stronguli,'d Intesti nu l subire la lmpln ntm'll, ~ cazuri ;

prin slt'angll laJ'e de


ileul,

HIl!'\ n

fiin d fixat in fosetn duoderlu1tl,


divCl"lkulul
1

caz,

b) Di ver ti culite, fi (' II /U rl (211%). c) U Ice!" divert.icl1lm', I ( 'II i1 (C,%). ci) Perfol'uJ c do ,1l vl'I'tl( 'lIl Meckel prin caror> f!l rfdn (C d !1 I" pete, 1 cal, (5%).

/0,','

BlULloeRAFIE A NDOH e, : Abdomelwl acut, jQrm l\ de 11Zani.je8t'(lre (l co mplicai/lo!' dlver ticulul ul Me<;ke!, "Chir\ll'~i a" , (Bu c. ), J964, voI. 13. pag, 231. ~ nEHNEAGA A., BOGDAN A., N ICVLE$C U N.: Consi deratii C/SlI Jlra chisttlrllor di.l)ertlcu lulu l M ec_ '..ci, "Ch irUl'g la", (Uu c.), 1955, voI.

5.

CE.PLI~ ANU

C., '{' U I'ICA 1 : (lfI'.,

l'

r'ig. 105.

B.ezccia

divcl'ticu luhl i McckcL


peritoneal i obli g chl"Ul'gul :,,;1 intervin de urgen fr diagnos-

Anes tezia I inCIZia nu au uimit- ('o.l'nct eristic, fiind adaptate 11\!,~rve n( c i penLru diagnosticul Jln'sUpll'l p l'copemtol'. p("'/OI'(I(ia trauma ti c a diI'N/lrulul,ti Meckel prin corpi M lr.lol pl 'ove nil din Jumenul intI'11I1"u1. (:UI"II lo.l'gl1 11 (IiVel'ticu lului Mt' f' kt' l permite ptrunderea cu lJul'ln \ r'I II ('orpilor st l'tlini din intl'Jjtln , S imptomatolog ia este CIII' [I( tf'rh!lcr'l s lndl"om~lIui d e I l'Itnit

tic etiolog ie. Explorarea ate nt descopcru divel'ticulul perIorat de un ('orp strin (S(.'()bitolll'e, os de pete, de pasre elc,). Tl'ntmnentul const in divel'licuJectomie. 1n Clinicn II Chirurgical Ti miol.lrn, inll'c nnii ]937 i lmi1, tiU fost opera i pentru divcrticul Me(' kel 3'1 de bolnavi. Fa. .i de totalul intervenii l or nlx lominale p,'ncllm"te in a('easl~ pcdOlltt(, ( pt'~ t 4il

3, pag. 38, :1. BOCANEAL.\ C" cnUCEHU C,. H.OMAN V. : H .!moragla dlgeltj vll mas i v prin dive rtlel!/ duooen(l! de{/(J n"!"OI, .,Chlrurgia", (Bu c. ), 1005, val. 1-4, pl\~. 131. 4. r AI..oOHEH,A C .. UlHOlU 1. : J)! verticullll l\1 f'ckel - cOluidrratii P'- IlUI r", inl'(1 a 34 ob.tervafi' clinice, "ChllmRla", (Uu(".), 196:1, \'01. 12, PU JI. 7:11.

dllll' rllrulldul /II. " ke], urgell chlru rflko l/1, ,,('ht! 1'1 !{i a", (Bue.), val. 7, PltM, :!IIO 1). C HEVI~ J . 1' ., Ill ( IJAllMI'; ,1 Chirurgie, l 'r.!p(Untlml lun ,. ' 1 ' flltla..! ct ("Ollrour,l /I /)_pl/(I1 Ulii l'c r,lita fre'. rl.l. M r.~~n , l 'IUhl 1008, voI. II , IUI~ . :16~, 7. c..<;IZER Z., TOT II F : 1'/(1"'.'111",,,
1temoraqlc al

dilrrtlcululld M,'r /i d III 11' /)(/11 " morolll,' Ifi rotll p1/ C(I , " llo'o l" , H'l/iI.' , ..spjtlllll l ~, 1!IUn, \/('!. 11 1.
paij. 2:!I . B. eUlH':A 1. , j'A H()1vIl':ANtJ 1\1 " AN

G II F.LlDr: A., MANJ)Ac m : n , Dh;cr(Ii."lI.l/ftj oruf6 M,'eI. ,' I, ,,",


JfJro(d prl ll 1'01'11 III I"tHn, ,,( ' h II"lU

MIIl

M ,

(IIv r, ), Ul7i). voI. 2~ , IU' M !l11J

",11
Il
1I0l\H~'iCU

(' lIl/ m/lt,'I ,1 1)/0,' I/WJ,'f: N'I"\

1J 1/ (,' f~N'J"';

f\11I)(lMIN , II , ~;

lU I pCI'ltonilli pl" in PI'OPU!llll'O


('li

Dlu4!r tl CIl! /'If;:c/,'jJl cmlMI al lmlll tora/llft l de' m ezc nter ClH1 fJcn lta l frr.yu~ 1 1I1 CII ileus ,tecundar, "Ch!~ l' III'l/ln", (B ue.), 1962, voi. II, ptl.g.
1.:
'''Im r(I!.
an-nt

"Chh'lll'glll", (Buc.), 1973,


Pili:. 3'/9.

val. 2:.1,

.31. III ,IIIVARA J . i colab. : Hemoragi!le dl q4!8t h;j! ole elh'erticu/ul1/i l\Jj!C. kt> /, "Pl'dlntrlll 1954, nr. 4, l)(lg, 33, II. I<:A DA Il D., ALMAS L.; Dlvcrticul Mi'eke/ IwJorat p ri n. corp Jtrl'iin,
k ,

1. : Cur$ de chirur{/ Irr .' Abcllunc llu/, Litogra!i a J. M. ','/. mi oa r.l, 1956, val. 1, pag. 257. 13, NORA F'. P. : Ope rative Jurgl"'lI, principles and t echn lque,t, 1>:(1 Les & Fcb 4l:er, Philadclp hia. 1-01:.1. 14. POPESCU G H.: Ocluzia jnte$lIn aUi prin $tcnO%Q ileonului, in raport cu divcrllculul Meckel 9i9<l"I, "Chlrurgia", 1968, voI. 21, pal;', 151.

1 .2.

MU/lfo:AN

ADENITA ACUT MEZENTERlC


li'oUI'le fl'ccvent.. la copii i vll"8 lnl cl. sed iul de elecie al adenitel ncule esle regiunea ileocej'l lltl 'il se obse rvii, uneori, in 1'\1I~' 1l 1 upc!1dicitei acule. In unele l'llzuri adenopalia III IW('II'. \ lI 10('f)'iwre a generat du11'1'1 postope,'ulori i ci Upi' apendi 11'1"I00nl(' .

Adonopatia mezent eric cu ltl\ll10tllHtologie flrut a fost sem,j, dn\ll 1)1 tn urmfl unor accidente IlIrp(' l o;I!;(:O aloe d nofarin gelui : ' Im 1n,<lllllo. vcgctn ii, 1"tljoola, ore1011, "llhro lo (>Il'. Au fost sem nalate, lip (\ ~m(11C\1. mai. m ul<t.e ca~uri de IlIll'no puti e m czenteric cu bacil p/'ildolllb('t'(u!os (P fls lcul'ela pseuIlolllhl'l"/'ulo"lH). In oces le situaii 1111Iljfllol\ll IlU rot inj ectni pe cale /l 1I11jl111n!l 1n ('urs ul unei bacleIIt'mll. [) f l('l\ 1n s i tua iile amlnlite Ul111 MWI f's le vOl"bl\ de adenit me1 1 1\'rlt'lI scc'1.lndarlt , intr-un '11 nll1111' 1' Iml('r1HHll de ol:>scI'vnii nu se P Oli \!' tllll bili C'U \l i'U abdomlnaitI fHl U Ihpll"lllol"i e, ~nu d(' nW\ nlllurd li

aclenopatiei acute. Se poate vorbi in acest caz de adenopatii mezenterice primitive. Macl'Oscopic, indiferent de e: iologi e, adenopatia se poale prezent a sub aspecte foarte variate, mic 'ii i zol at, mare i conglomcrat, uneori pin la mrimea unei lm ii sau portocale. Ganglionii sint moi, edemaiai i congestionai. Ei pot prezenta o simpl reacie inflamatode v ascular, sau microoboes i.ntraganglionar, sau chiar un adenoflegmon veritabil , care poate rm ne nchis sau cal'e s se d eschid ca o stropitoare. Germenii care pot fi gsii n ganglion sin t : streptococ, stafilo('0(' , pneumococ, vihrion sepllc. Colibacilul nu fi fost identificat decit exc epiona l. Clinic, adenita acut mezentel'ici1 se poate manifesla sub formn unui sindrom dureros al fosei ilince drepte, cu febr i leucocl101';'i simulind o apendicit acuttl, Constutnrea unei rinofarln g ite <'Oncomitcnle cu fenomenele

il l)dominulc s ugcl"cUl'lI d iugnoolll'ui Iic 1imfndc ni1 l\ mezcnteri cl.' hcutl\, Iitre poute snu nu s,' fie i nsoit de o apendici l acuti't . Diagn osticul clil1ic este de I'rezu mp ~ic, cileva elemente pledCOI z pentru aceasta: _ existena s imu ltan a II lilli sindrom pseudog ripal; - r ai ur i bro nice ; - diaree. In caz de dubiu in faa unei ', imptomalologii abdominale, acute .Il\!' netipice, se va interveni cu diagnosticul de cele mai multe ori de apendicit ac ut. Diagnosticul sigur nu se poate pune decit la deschiderea abIlomenlllui. Du<.' este vorba ele un adeIloflegmon mezenteric ~au un bloc Iti mezenterului de origine ganglio1\ <\1'5, fisurat sa u nu, t.abloul clinic (".;Le oc-ela al unei peritonite acute ili ('<luza acestei peritonite este dt..':-:iL'ope riI abia la operaie. Dup ('Invel, din punct de vedere anal omopatolo gic peritonita poate imbd ca 3 aspecte: - exsu daie simpl de li('hill ~eros sau se1'opurulent cu 1'0~eOlii di f uz a anselor i me/.o\lrilor ;

false membl',me, puroi, ud l'Cn e, abecs localizat; - peritonit prin per!ora lij brutal in peritoneu! liber a l unIII abces ganglion ar mezenter!('.
Conduita de w'm(lL illll'OOPf' raLor :

- adenopatie mi c - npcJ\diceclOmie, indife rent dacfl IIP('11 dicele esle patologic sau nu; - adenopatie volumlnons C81'e pare ramolit. In acens lf\ M\w tuaie se poate proceda dup Clim
urmeaz:

a) pun c ie !ii evncuarca abcesului lnll'<lgun. glionar, drenuj i examen b/\('\(' riologic al a spil'atului ; numn! In b) exel'cza caz c adenopalia conglonl (lI'l1lf1 11(\ poate izola i ndept"Lu f lll'l\ I'l ltl' vasculal' ; c) hemi colecl om le " II adenec .tomi e -()pe.!'a i c <Il' excepie, supradimenslona lfl fu\tl de leziune; _ aden()fLegm()n fisul\.tt IInll rupt, da'O ablaia nu esl.tC po~bllfl, as piraie, <Irenaj , i.lntl.bic;t.loo pc cale genera l i local.

B !BLIOG1MFI E
J. SENEQUE

1. CH.E,VrtE L J. P., RlCHARME J.: C hirurgi ll. Preparations (lUX exa

J.,

CHATC;LIN

GIl :

Trait(\ de tllerapeut/qu dtlrllr/JI

centl'es Ed. Mas 80n, Paris, 1968, voI. II, p . 369. :!. CLAVJ;;L GH.; Ta.ctique et strategic t!alU la cldrtlrgle d'urgencc, &1.
m Crl S c t cOn(!olln
11O.~ pitule tmiveT$itaires,

des

calll, Ed. MnSlSon , Pm'ls,


1Il, pag. 137.

1%1 , voi.

M!iSSOIl, Paris, 1955.

4. S ICAHD A., MIAI.A1H:'T ,l. d (." lnb,: l'atllologlc ch lrtjrgieul(', 1-:.1 1> /' I~~on, Pads, 197 1, 1>iL~. 710.

11'1/1

(.' //11111//01/1 I)f:

II /( (;~:NI' A

1) /{(i~; N 'I'~:

111J1J ()M I NAJ.,I~'

uu

PERFORATIILE DIASTATICE ALE COLONULUI


Prin
r() I '( I~ ii\ pcrCo l'aie dinslaLic

LEZIUNI ISCHEMiitFLASMO. STAZ.~/NFLAMATIELEZIUNI nSVLARE , _ RAGIE 5ANou.INA~, . n SVLARE

f\~~

('olomtlui (P,D,C,) se nelege per-

detcl'lninatfi de un obstacol :;HU redal, neoplazie sau de alU\ na tura, situat la distan n 1I1110n tc de leziunea primar, l!:s le vorba de o complicaie d(!o~cbil de grav , de regu l a neoplao.;m cl ol' ('olice care SUl'vine mai il ie... lil bolnavii in virstii i prodll('(' O pcl'it onitc\ hiperseptic pe lin I(, ('c n r ll r ez isten sczu t, i':iecliu l cel mai frecvent al p(.(' f ot'fl ic i es le ('ccul dar i sigma ",1 ('OIOnul l l'<ll1s vel'S pot fi afectate d(I(';I 111111 0 1 '(\ este situat pe rect
('O !l('
'01 111

F actorul vusculal' este I'Cj)J':!zentat de circulaia de tip termin ni de la nivelul fee i anterioare a . -: e-

eului,
gaia

faa

antimezenteric,

11'1-

acestei fee este deficitara i aici este sediul cel mai frecvent al

perfol'uilol', Crete rea presiunii intl'aIuminale detel'min prin elungarea i comprimarea vaselor sanguine

~tK
I
~

GANGREN
PRESIUNEA ABDOMIN~L CRESWTA

ischemia peretelui colic intestina!. Ultel'iOl' leziunilot' tisulare

J'c<"t.osigmoidian ,

P ,D, C, poale constitui prima 1I1 [\!)lfcs lflI'C r linicii tl unui neoplll'ln1 ('o li c sau 1'cclal. M('(';11 sm c Jc fiziopatologiee ('111'(' II tlOlc l'm in:J si nt contl'over'lI d<: I W(' ll de intet'pl'etat, avind 1(\ \ ('(lC I'U ruplul cii peretele intes111111 1 1,(' ru pe uneori chim' naint-e fiI' Il ..,t' produce oeluzia, Tn put.oocnia complicai ei sin t hlll \ 1 tn ('ollsi dol'i1l'e mai muli faclorl t'l!r~ pot fi g rupai in trei cat-ej.[()I'1I : III C(';ln iri , vasculal'i i inf'l '('\ lw/i.

ischemtce li se asocia z infeci a i astfel se produce gangrena i PCi'foraia (fig , lOG), Este posibil ca P,D.C, sii se produc i pl'in micl'Ombolii neoplazic-e sau sep !.ice, microembolii care, urmind calea circulaiei m ari, ajung in peretele colonului , ulldt, vascularizaia este de tip tel'miniLl i pot determina gangl'en i perforaie,

I
)i raportul
moar i perforaie,

PERFORA TIE
pel'foraici

I
diaslaUcc a
C01011 l1l\ll ,

F'ig.106. Etiopatogen ia

anatomic dint re

tu-

Simptomatologia clinica

e~ le

1,'lIc lo l'li mecanici sin t reprezl' Il1ni {le pl'esi uil ca intl'uluminal {'I'(";('Il!: I, N I di>;tcn<;i" exc-es iv fi. pN('li 'IILi ('o i i{', prin obstacol sub111('('111 ,.,I IlI{\ri l'cOI brusc Il presiunii Ildlll,dl(!Oll dnol c, T r ebuie ,'cinut rllptul I';i III nivelu l cccului se rea1!f,(; I ;.';\ ()

aceea a unei pet'itonite, elar de multe ori ia aspectul unol' fo rme c1inic-e neltoare , cu simptomatologie necal'ucteris ti c i deseori teal's n I'apol't cu gravitatea Icziunilol' existente, Pe l'adiogl' J.riH abdomina l pe gol se poate uneori evidenia pneumoperiton-eul. Diagno~'ti.c1t1 se face de reg ulil intraopel'alol', De cele mai multe ori di _tgnos li(' ul acestei boli se confundil cu apendicila pel'foratll. Import ant es!e S<I facem indicaia de in ll:l'venie,

Sint ctev,a principii terapeutice de care trebuie inut seamtl :

('lI vitate inchistL, datoriU'( rllj)t ull (1 {'ti valvula ileocecal nu jll'I' llIil (' Il'flux ul i n inlC,<'linul s ub-

Il1t etven ia ridictl !aclil'c importante,

problem e

\11(" \;11' di.o.;te nsia ('olo nuilii 1'1'0\(1 11('1, ('Illill' {'OI1!('(\c in J'cflexf't n Vl! lvlIlf' i.

De importani'! cilpitali'i IX')1 st;.\bi\il'C/l (;Il'tidi op~nllol'ij sinl : s \.al'ea g'el1CnVl ,] bolnu vul u i
\.rll

1, Nec esitatea interv e n i-e j p r e coc e, dar aceasta depinde mai puin de chirurg, ('l de medicul practician care trebuie s recunoasc c este vorba el e un sindrom de abdomen acut ('h il'urgical, 2. Reanimarea enel'g i c li i sUfiinub pre- , jUltra- l1i pootoperator, care va viza atit recchilibrarea hidroelectl'olitic i me labolk, ct i funcional a bolnavu lui. 3. As pir ai e g as t r oi n t e fi i i Il CI I , '1. Tnt1'l1opeJ'atol' se va fuce c x p l o (' n l' e 11 l' il P i d li i a (('ntt, n le7iunilor dup,"1 golirea prin w.. pil'uic (1 revi'i l'sillului , d:H' nu ~e

va insis ta In CXplO1'U l'CO tun lOl'Il dac am descoperit. o pel'l\(JIIltIl locali zat la distan,\. A coD'i l n 1')\'1 1 tru a s-e evitu di sl,) minll l'l'l ]1('[' 1.. toneah't. Ati t li ci i n C el r n \ li ti I' pe l' foI' ti ie depir1dc (le- 1'11 1)(11'
001 perfora\ie - Lum oanl, d lll ' ~1 de vrslu i s tarea gem"I'/Ll i'i (1 hol navului , de timpul s{'ur,.; tI (, III p\ll'
foraie la inte rvenie, 1 )11('11 p('rfo raia este aproape de lum Oll l l1 ~I

aceasla est-e reze('<L uil :J, :;0 pol t,\ d-eprt"a ambele lez iunl pl'1llll li
reze cie corespunzt.oare,

Jn pc1'foruiil c In d 'ISII III\ ,1 tiI' tUlI10arfi se va efcdun eo \().., l olll lu la nivelul p el'foraici, ial' elm'i\ ]'X'I " fOl'Hia este pe I'ect, se \ 'U fu\'\' ... 11 lun\ perfol'aiei :.ji AC' N, 111 :lm onte,
;1

Se VH facc tOllletn (nl),lI l~ i(l,I'\1'1 {'lIv H:'lii peri lol1ulIlc , Se' VOI' dl'

: uu
j)LIII(' nntlbioUeo. Se vn instuln un d!ll'nllJ efi cient. Ilu n c roz-u Uale 11 1.111 ob i nui cu iriguia aspirn i n ('OII'I'linui\a cavitii pel'.illonealc. In contin uare trahunentul W'Iwrn l va as igura echilibrarea hitl l'O(' ]c('trolitic<'i. metabolic i fun ct lo l'l nll1 i se vor administra an\.ihlotll (' ('u spectru larg. Pentru tumorile la care in 1l'lIop<,ro lol' S-a constatat c sInt

(,.'1 1//1 1111(;[ \

m;

u n (.' ~; N'J'

111/' I NN'I'1Il AIJ/:>OMINM ,f;

,.,
lui unIHn fcc los ,fflvol'lzon z/\ ]Iglu tlnarca vlsccl'clor tn jU1'l11 f ()('t'l I'\ 1 lui sepUc. 1n jurul col ec icl purul cnh.' sc constituie un baraj de orgllllC iti calea dHuziunii infec ie!. Un !'ol import.ant In aceastA bloc8l'C ti fi re

]'czecnbile. <lnr i)toreu general ii II bolnovului sau di s tana fall rll' perforn ie a impi ed icat cUl'a raell ca l la prima operaie, se ya l'Cinlerveni 5ecun dar la citeva sAptll mini du p restabilirea bolnavului pent.ru a face exereza. Cu toale progresele I'ealizutc, mortalitatea imediat se m e ni ne ridica t . La 6 perforaii diaslaticc din statistica clin icii , tmtate ch irUl'gical, au survenit dou decese.

1 rundlliui do sac DOlLglus , 110 duptl ('tiin dupA O pcrlloniUi, apendl l'ulurtl /10 '!>Oate dezvolta un abccs lII ulJ l .'(lnlc.

""'Itl

'I'o l>og ru(ic, peritonitele loca11 ' I1 h' IlC Iml::ll' t In : P ,l., ale etajului
1111 IUI'OU(' :

s upra-

P.L. ale etajului inferior; P.1... ale etajului mijlociu.


Apnri ia perHonitei localizate jlk pllcli fie prinLr-o agresiune u h lfln mai puin sever, fie rllI lO .. ltf\ unei bune reacii ele ap1 11 111 d in partea organismului, n .~ '\ 'H'I' n l , din partea peritoneului,

"li..

fi

B[HLIOGRA.FJ !~

I II M IK'c!ol.

1. 1\,'-l>II liJI; [,'., UNA C, : DicUltotic pc/" } o r(lt! OI1 3 o) IlIc CO/Olt (A Clltlj.wl

III/dy), ,.C hlr. Gastl"ocnt.", 1972, vul. [Ii, [Jug. 250. :1, 111.,1\ 111'1. II .: l'CI"!orofilc de colon, .. 1) (' 1 ('hll"\ll"lI.", I!lG ' 5, val. 36, pag, :l07, ti, {'J\ U X illlmA C., CLAI'1'MAN M .. 1I01U)o.C; O.: Per/ora/ilie d /cI8tu _ t k il uit' COIOIlULu L, .. Chirurgia", 1!WJ8, voI. 17, p;"/g. 873.

4. H A Y J, M., PQURET J. P. : Les pe r. fOraHons coliq!!cs l~eopla.siqucs e ri peritoi"e li bre, "Lyon Chir.", 197:1,

voI. 69, pag. 44. 5. PETRESCU C . MARJNE$CU I., MI _ NERVA 'MORARU; Leziunt c/iu stati ce evolHlice ale colonului, "Chirurgi a", 1970, voi. 19, pag. 25. (). ROI-IL R. : ZUr Pattiogcnese der stotischeen coloner, "Der Chlrurg-, 1!l66, val. 37, pag. 368.

Di,,-

1n tl"e peri toni tele difuze i IIIIit OnitelC localizate exist posi1 tCH reversib ilitii de la o 1111Ul rOl'ml\ In olta n ambele sensuri, Germenii cei mai frecvent I lltl l nl l snt: sta filococi, strepto1'01'1 , rOlibacili, la care se pot asoI iri 1,1 1 ~e nneni anaerobL Aspectul peritoneului este vnrlflbll in funcie de germenii \II ('z(' ni ; cauzele mai des ntlnite Itl jJl'cxlllccl-ea peritonitelor locali~ ".111\' R : lnt II) pe rfo!'aiile apendiculare; b) p erforaiile gastroduode1111 1(' ;

Fig. 107. C C IlI7.c ! e pCl"ltonl h'IOI' IfWIIH/UI,.

(dup!l 1. Tur(1).

PERITONITELE LOCALIZATE
printr-o influma\10 lhnltutC! li scroasei pcritoncale 1,1 1 1" i!ltJ'~ lI n ('evl.\rsal septic. 1';1(' !llI seeliul vadabll i aP[H' C'!lld pCl'lloneu l ti rc uit s dclJmlh,z-t, I nfcriu, dar nu a putut-o dcplii PorlloJlilcle 10ci.lllzate pol dc!Julll (";1 alol'e, elupll un s tud iu de dl rll i""lulll' , prin clouzonol'c.
I

t"

I'('l"itrmi lelc localizate (P.L.),


mh { 'lc!' Ii"",cat::

In aceast s ituaie pot apare elUp{1 peritonitele acute difuze primitive, secundare sau postoperato rii. Apariia unei perilonite 10r aii zale nu este legaUl neaprat. ele sediul Icziunii primare, care a decl Ul1 uI. perilonitu gencraliwtn. As tfel, dup Ieziuni ale ctujulul s upntmc ~o('o lic se pol dczvoI\.u u\.)-

(') n,fcciunile su purative uteI"olltl('xi "lc; ci) I.Ifecjunile supu!'alive hepntobiliare ; e) plgile penetrante abdo11I11111 1e.

f) inlervenii asupl'a organeubdominolc, AnaL.omopalologic, ca rspuns (lI l\ dc agrcsiu ne, peritoneui reuc\Ioncuzll printr-o hiperemie i ('(Iem Aubcnootelilll. Se constituie ilO ex~udut bogat 'in elemente cclullU'l' Iii tn flhl'inft, ClIre, pc lIngfll'oItl!'
I ft n't"" 'lIin
!I ~

marele epiploon, Barujul Imu'!. M(O poate rupe i atunci se p"odu ('~1 diseminarea septicl!. sC('lIIH!ul'll II intregului peritoneu. In ('c ir ('(' IIr meaz vom anallzn, dClllllnt, ('(\11' trei forme lopogl'nfi rc fil e j)<,r! In nitelor localizate. Pel'il.otlitelc etaj ulu i SlI ju, .. lor SO/I ooccsclc ~'ltbft'(micc, Tn urc-ast;.'i denumlro H In C e l ud toate coler iilo 1>upurllto (ni) cese) situate intl'C mezowlonul tl'ltnvers i diafragm , dUl' VCI'HH bit l5ubfl'c,nice nu sfnt <ICo<1l 'l~, leo Cf\I'C se dczvol tl't tn l'cHlulll'lI i nlerhe-patoel in frn g muU rA (lIcllpl !iliU Ht1ngll (sll prHhcpnll('(' dl~ptc.',

1II'lIen!_

,"
posterioaro, HuprahepnUcc st.ingi i int.ersplcnofrenice). Celelalte localizri: subhepatioo. perisplenice, bursa omenluUi, lombare, dei sint cuprinse In nccc8 i categorie, difer prin
lIn1.~rion ..c i

ClllJWJlOIA DE unCWN'I' /1

I ll/I i~ Nr p.

/ I/J/J.1MI NALE

...
nlo I m Ici :(dsollno, ('nr'C npAt' It. 2- 3 sAptllmlnl do In OllONlh" tind totul p."Irca al\ m c ~ IJII\('\ , Slnl"ell genorol !\ n bo\nnvullll se agl'ftvemo:lI treptnt pl"ll1 hlll k. lh

b) loja interhepatof ren i c sting nu este atit de bine limHat i este cuprin.'d\ ntre : - ligamentul falcifonn, lu dreapta: - ligamentul triunghi ulm' sting, posterior. e) l oja gasrtrofT.e'l1os p 1e n i c este delimm:at de : - diafregm, in afar i posterior; - ligamentul frenocolic, inferior . ~ la dreapta comunic cu loja precedent. Sub ficat se descriu aUe ll'ci loje: d) loja gastrohepntic posterioar (bursn
omental) delimitat:

Oh~

punct de vedero unoto-

IId., ,.1 sl mplomHlologloi i fiI comI'lIfrl l1l o r, Ill>cesele subfrenicc se

pul
1

t lll pllr\

In :

1 Abcesul s ubfreni c
\1 llc zv oltare su periIIllr ll 'Il s imptomatol o/.I h, toracic ; ~. Abcesul subfl'c"Iu "u dezvoltare antelol n(el'ioar i simptoIIIII'o logie abdominal; :1. A bcesu 1 su b fr e" I I ' f U dezvo ltare po s teIlu" r (supur aii retropl11t t o nea le); '1 A b c e s ele . b urs e i

H lIlo ntnle,

"'IU 108. Sediul pcritonltclor locali:r.atc .


(dup

J. Tural).

Il lmptomalologle i indicaii terapouUce de coleci ile veritabil subf r<lnlcc,

Anatomic se descriu tret loje ImlJfrrmfcc i trei loje sttbhepatice :

o) loja interhepato'l' cnle dreapt

este si-

luntil tnlre : cupola diafragmatic (lI'capUl In SUB ; - faa superioar a lobului drept nI IleuLulul, in jos; - ligamentul coronar, postedor; - ligamentul falcifonn, la .U nga ; - peretele abdominal, li'
dronptll.

- anterior de stomac i micul epiploon ; - in sus, de faa inferioar;"1 a ficatului: - In jos, de mezocolonlll transveI'S. e} loj a g as tro h e p ati c a n te 1" i o ar situatlt intre: - micul epiploon i stomac, posterior; - peretele abdominal anlerior, in fa. f) loja su bhep aticfl posterioar este un spaiu virtual cuprins nt-re: - fa a posterioar a fi catului ; - diafragm. Datorit cunoocutelor Pl'Oprieti de absorbie i plasUciLate a peritoneului, rareori un abces ocup [n intregime o loj analomic. Aceasto face ca i simplomatologia s fic uneori foarte t'Omplcxi\ (Gh. Chlpnil i colab.).

Ahcesele subfrenice foarle f, N"Vt:nt. fnttlnite n trecut, In l l!mll pcdoraiilor apendirulare. I(AA lroduodenale i colecistlce, asIM I ch l torit tratamentelor precoce
nll"{lkn}c
"I'(of' mIIi
i

ren utlul ~lnd!'Om de IttlJl\lI' fllll pI'ofundi'i. (fllclc!-I tCI'Ofl , reh!"!\ rid' .. cut 'li oscllnntA, 10 IlfO('1I 01.1\ (ll l po1 il,ucleoz). Ori de (\lIc 0 1'1 11'11 cocltOZtl atinge vo1orl do 20000 30000/mm s, oxlHl1l R II"pl('IIIIII,.. exi stenei unei ('o l cc ll P\II' \i1(,I\I C (Juvora i ooI8b.). Ab('esul ndcv/\rnt ~ \l ht"N\ I" nu a~ semne ('orC! l'lt tic dt'p",l nlll la examenul fizi c. Ele ~c mnnlfC' tll mai at~ pt'\n semne plcuI'O))\llrllo. nare, cu sindrom t,'on lt, (1I\IH h l ~ ~ I d\ll'Cre locnl1 zn ttl ,,,tr'o ('('1(1 tlflW'\ ln!fcrll nle stcrno('I('lrIOInIl'l to lfllll nului), dureri R('flpl1lrll" ,,1 ,11'11111\1 rndlologlcc {'orn(' lel'ifl llt"('
Examl' lllll rfld/fl/I)(1/I' " I", t! {\

chirurgicale se

i nUl-

bombare

ti hCn1lcliflr" II I~1Tl111\11

rar. Ceva mal frecvent se lulll nesc abcesele subfrenice post1I1H' rnlOril. Ace ast schimbare de jlrl1por!e se explic printr-o ere Iflra tmpor tnnt, n ultimele decenII, fi Interveniilor mari in etajul M lJrflmeZOCoUe (Juvora i colab.). lI 1 ...'Cnul neoplazie ca i interven1\ ll i o Cli un grad oarecare de sep1:iI Uli te ofc rl'i condili prielnice dezvnllllrH abcesului. Pereii acestor co l ecii sint ,(l I \." Utuii de organele vecine, 80lId llrl znte prin adeziuni fibronsc, 1111 f'Oninulul este purulent 'li ' (rt't"Vcn t gazos. Debutul abct'Sclor sub{rer,ice t'N lc, de regul, insidios, rOl'eori 1I(' Ul. De obicei este vorba d<, o evo~ 11Ilc H'UbncuUl 8 unor fenoment:l InrJ.omutorii i dUl"c r oO!iC, locull ." de, tntlo lte de inapetcni\, lIIitC

pectiv, o Imobllltnto "C"lnllvl\ fi ,11 1 1 tl'agmului in In ~ plt i I" "' I>I!' III () fund i Ild~eft o zon" 1'111 1'1\, dillo

,j'"

\1

riUl

pI'c7.entci

!lel'ulul

c1fWH1I..-n

unui nivel H<,hldl:ln (hnhHlnt~ 111 dronerlc) i uneod l'tIV"I','!111 11\ 111

vetul pIcure!.
Exumcnul rndlOloJ.llc' ll'I'III!It, efectU At In mal mullc In r ldl'11111 Ij l
repetat pentru n put(\n orrrl 111111 ('omp.."\rnte date fl llpllm(lrllnll' 1 11\

diagno.... tlc.
Nivelul hlcIl'ourl le' /II II!(II'I frngmf\tic Are o more vn IOIlI'I' il lnu nostic penlru nbceliclc ~H1hfl'l!dl ' l ! cu loc[\l!z[\rc dl'oupl" i ml.1 plltln pentru pArlc1l ~ Un gl\, dll1ol'ltl1 111 1'
nel' a

In mod normnl fi p"nUIl 1111 stomacu lui (,111'0 OI' pll l,NI 1'1111 stitul un clement de ('ollfu'1,!II. 1)11 1'
In
fl\ra

zcn c!

unei Imnuinl hiflmuc" It

lrcbllic sA no Rlndlm In pmlihllllll


ICn POffli.'1ICn\\!i pncumopcl'ltolll'"

'"i poolopcl'alor dincolo de limitele lu


obln ult.e de 1imp ( 15ln t4'l'p oz llo unghiului C'll lpnll i colab.).

Cltll/ UUO rA
n fec iune

m~ U Il G f~NA

"I/IHlNfl1 AlJlJOMfNAI.. f:

20 zile) sau colie (Gh.

Pentru abce-sele dezvoltate in

!Jllrsn

omcn tal,

examenul rndiolo-

/.tII' 111 s tomacului, din proCi1, poate flI'flt n m"j;f'(!Cl spa iu lui retroUMlrle,
Punei a

sa u o peraie generatoare sau de traumatism) ; - simptomatologia clinieJ\ , to!'acic sau abdominal; - datele examenului l'n ~ diologlc; - puncia (cu un eventual examen bacteriologie i onti ~
biograrn),

"

IIlI llwllIl\) II'(:b ulo asigurata pl'inll'-o 1. h r.ld \ Irt/{t'ljit/\ i printr-un clre'1,' 1 lorc~ p lll,~t'i t o l ' r Ul'e sll evite In ~r'/I ,I ! ' I\lrn posibilit.nwu upadiei tratamenmajoritatea .. t. Il ll llor nprccinzi'i cli diagn ost ica~.,. uIHI! nbccs subfl'eni c impune ',,1I1 rrlum1.u l chil'ul'gical, astzi , pe h,I,'1 (' ,'( pcl'icn ei acumulate, s-a 1I11\I'lI lt mnl ales pentru abce:::;ele /lII Irr"'1I1l'c veritabile, c deschide11'1. I hll '\ I I'g i ca l i drenajul nu snt II. II)/liu cazurile obligatorii i c .VIII UlII CO r epet at prin puncie *1II! \'I'r(ln sau incizia minim penIt I I p l /l'HtI el' drenajului i tratolI u'lIlu l I ' U i.lntibioti~, mai ales 111 .1'(\ IO!i lnl'c, poate duce la un nu.111\, IIHJ() mnat de cazuri la v inde1',Ii'I In s tatis lica de 20 de cazuri .1 jtIW{"lC subfreniee ale l ui V, Ene iti 1 ul',b, zece au fost trata te prin jllllli \11 CV:lcua lorii (una pn la ., lI\llwH) cu !)O% vindecri, du' 1I1t1 In od\e de traloment fiind de 1-1 'I llu, In $It.uaia in care colecia se " .r l\(lt! rl\pid i 5tarea ger.e ral dl1I.IrH\ nllet'nlii, abcesul trebuie des,hit! f'IIiI' urgical, Oz'ennjul chirurgical trebuie "It fllJol'cleze abcesul prin cel mai HI'III' t It'o loet, evitind contaminarea j ,ttVltl\ ll ple urale i peritoneale, In l oculi zr ile inalte, colec\11 1" tr cbuie akLcale prin incizii pc 1'1111'1111 n X I-a sau s paiu l al unspre1 "('Ull'lI Inte r'cos lal i trebuie fol o" o cuI e exlrapleural pentru a lin IlV ltn {'()J1 blmin{\l'eu pleurei. Ac'Cst. obiectiv trebuie reali'Ill p!'\n 1'eful/II'cu In s us fi fundului du lille plcurnllHlu i n caz c fundu l (\ 0 IUle plelH'ol e!ltc sim fi zal, ,'VII('Ulu'cn iii drcnajul se fncc II nl\/ipl olLl'odlnrl' u/Olut!c ,
lui pt tl lw lu-zis,
de i
II "'IIUI' l'orn pli ca ii. ('cct.! ce prive te

10

s ub ecran, care

lini i (\ ul ol'i esie <1111 ('n uza I'iscului de contaminare fi 1'1('11 1 '01, poale aduce la inceput un II('h ld fl CroS (revrsatul pleural), IIpnl tlll pil :-I t rbatcl'ea c liafl'agmului . lh'hld p urul ent. Puncia alb n\1 In rll'm/\ !iu'i piciunea de d iagnostit, hO!lll'IVul Ul'm~nd s fie supraVNr1wuL !ltent fn continuare. In sitUlitlu 1n ('lire
exist

dup co ntraindicat

SUl":piciunea

IInul nbecs subfrenic, clar exami" tir 11(' f'Jnsicc nu furnizeaz elerll('l\!fl !Hlri cicnt de conv ingtoare, In plIt('n fi util dubla scinligrafie pulmOIln!'iI i hepllli c - ZOn a subr, ' \Ille 1\ linlll'(' in acest caz ca o i't1 n~ nfl X'1l10Hl'C, Aceus !,) explorare Il II ln 1t'tll, Inrit i n rulinn cli nic{t. '.flC'nllzll. rile :mtcl'onre sau IlIlt(ll'olnrcl'ion rc prezint deseori In IIf,ll'/\ de d u re re l ocali za t i ';tlfI'IIWl n Hencl'ale ale unei inrecii 1 1Iof1tndr, o mnrgine ('ost nU, mai rifllI-hl fl, pic-lOII !nllnsi!, e demaiat i ('hl ll l' l ' oll.', o circulaie venoas vii' llJllfl, I, u' In pnlpare o impstare l)r'ofulltllt, 'Pot apare uneo l'i tulbu..lIrl !n Il'Im zitul intesti n al fie sub rtwnw 110('1 i ncetin il'i de tranzit, fie II 111111'0('1 I')I'o fu ze, Dllc'lI. Ilb('csu! urc i guze, C(!ea ('4 ';1' fllllmpll1. frecvcnt, !oulll pt'Oe1 n1l 1 1l'nlll p!'ezinh) timpanism la p"IC '\lllc (pc bolnavul culcn!), J)/U!J'lOS/iClIl vn fi pus pc ; Ulw hclll etlologieli , cure l'I IUI;) It nh.'('cd cn lc le retenta (d e

Este de remarcat c diagnosticul in abcesele subfrenice post~ operatorii este mai dificil, pentru c tabloul clinic al acestor bolnnvl este modificat de boala de fond, de evoluia postopel'atorie grevat de complexitatea terapiei intensive i uneori de antibioterapie, Se va elimina in cadrul diagr10sticului d i ferenial pentru coleciile subfrenice vel'itabile toat patologia supurativ a bazei pulmonare : pleurezie, pneumonie, ah ces al pl m nul u i , tuberculoz, empiem toracic, chistul hidatic al lobului inferior al pulmonului sau al ficatu lui. Pentru coleciile subhepatice se va elimina posibilitatea unui abces al ficatului, unei colecistite, unei apendicite supurate, Complicaii, Abcesele subfrenice se pot complica infectind pleura i/sau peritoneul prin pel'meaie i perforaie, realiznd in acest caz pleurezii pUl'ulente sau pel'itonite generalizate, Pe cale hematogen pot dn natere la septicemii cu oc endotoxini'e foaI'1oo g,rav sau :produc abC(!se in ficat, s plin, articulaII, pile flebit , Tratam ent , P t'cveni rea abc e~ selol' subft'enice, mai ales a celor postopcratol'ii (consecutive unol' dcsf/lecri de anastomoze, hemostazll i drenaj insuficient, timpi scplld ncpl'Otcjui pl'in izolare ml -

Fig, 109, DcsehidcrCll unui ubl'(" . ",) fl'cnie an te rior drept,

DiaIragmu l este incizol, Irll zele inci ziei sint fi xa te la purctll 'lI dupii aspiraia puroiului e,'1 h' pili sat un drcnuj, Cu toale prcl'u II\lllc 111 111." esle posibil tollL'i1 dCl'lc hldl' I'(!1t !I\ ' cidental a pleurei. 1n liceN H te ltlla ii trebuie dt-ennti'l ospi l'uU v tfl cavitatea pleuralA, cele doul1 (' ltv l~ ti : abdominal i torackl\ , 111\'hl zindu-se sepol'at (Chipail ",11'o lul) ,), 1n caz de loca liLAl1'C Illlbh(' ll/1 Iic, se va pl'llC tir'l.l O IrH'1111' subcostalu, O col ecie a bursei omenlllh, poate fi atacatA prin lupttt'otolll!\' med i an i drenuhi fie sln'\btlllnd micul epipIoon, fie liguJnenLul HI'H trocolic, De obicei eX!I; (l\ () 1I1'U ' Iare a epiploonului i a C'ohmuhd transvers i este deci un I'ltl(, utl n im de contamlnare 1.1 morii "!Iv i ti peritoneale, Drenajul pentl'll oric-ul'c din 10calizri va fi asigurat l~lrg (,'Il mai multe tuburi de dron cu 01 '1 fieii laterale, vu permite evolllllui instalarea unui s is tem de apdl"t't, as pi'l'l8la continue i va li PI'C\oUdI gi t plnl\ la stingerel'l ol'lel\ rul '('Il U mon infhullalOt', Supl'lmar<N) lui NI' VII (A (.'U h'cplnt, Vu fi I.Isotllllll ti

...
tlllllhlOICl'lIpie pc <:010 gcncrnlll, or'l('lIlntii pr in nnUbi ognunii. Se vo r' ('{)rnl><lto concomitent de-/.echi111)1'1'10 bldr'omlnornle. l'.;v o!Ltln abceselor Hubfrenice
l'fl l('

CHtlW/lOI A D1-: V U{JU,I1' .1

II/tW':NTE AlJDOMINAU;

..,
pelvinc (drepte vls(:'Cl'cle nmlnlLte 'Cx.plioo OOm nele de 100pi'umut din tublmlt clinic. Simptomatologia cu eurc do ~ buteaz este de irituie v(!zlcnl(\ (tulburri de mlcUune) i rectall\ (tenesme rectale cu scurgerI de glere prin rect) . Tueul l'ectal ~ Lll vaginal, element de baz pentru diagnostic, este de regull1 durerOfl i constat bombare-a f'undulul (Iu sac. Aceast bombare, rAu clellml ~ tat la 'nceput, la tueu! repel.nl zilnic se constat cA se ratn o l elc cenrtra1. i apare flu ctuen ,n . 1....1 puncia fundului de sac vaglnnl extragem puroi. Aceast exami nare digitnl repctall1 lll'lnt\l'c tu evoluia coleciei i pOli te flwu rl l1 l 1U:n<eQI'i rup.tura f\ponI.:.Hlil. t" ]'()N.

unrorl

dWcll i

trenant,

c!ashidrlltUl'C, febr ridicat .l 1~L1 ' cocltm:lL. Se poate pulpa o mUf;l\ tumoral in fosa Uiac dreaptl\, aensibm\ i fixat. Coleci a se poate compU('u cu peritonit genet-alizaU\, ocluzie
m~anoinilam6t.orie , pileilebit (' li

b)

co l ec i i

I lIn lt(! laterale ,, 1 RLf ngi);

tt p!lrtll i' ol'cn postoperalorle este t ndij ILlIlk'Oh'l. Uneori febra se men-

\Ine rldlcnlti.

atunci trebuie sau leziuni

Il W pc<-"IAm un drenaj necorcspunl


~lI t O I' , rcclclivc {' \Hlt l! lI 'C. T" r /l1. dc

se-

lcziunl secundare, trebuie h'lltate concomil('t rll. I.)e plld ri, cm picmele pleurale tit ' \1'111('01..11 r)t'!n pu ncle sau pleum ll\mlr.
1I('('fl l t'1l

tn <'CCU ce privete rczulta1(1)1:, l'Crnul'cl\m cll. abces ele subfrenk(', mIII al es cele postoperatorii, fllrnI ZOfl i',l\ Jndi o mortalitate imI)Ortuiltr. . Sintistlcile recente in(11 ("11 Clfr'C eMC oscileaz intre 32

" ; "%.

Pod/OI/itele "' (IJll llrl flrijlocirt ,


'l'oL nvcn

localizata

ale

o locnliz-ure mecol ecii

Cele mediane periombiliI'llh', (' IIr'C' Uplll' mflj ales dup peri1f)!llh' ln p rimitive (pneumococice). (\-1(' lulQl'lllc eu localizare ilr t'll pll\ , tl l:l ulfc l cele m ni :frecIIl nl tii) !'cHul ll.
v\HlIl', ~ lnt gC t1erutc de apendicita pl'dotldll (blocul apcndicular abpi'ilnl ), ('ol l'{" ~l o nu et>to Intoldeauna

(l\ lul" Ilnu llJtc!'lIll1..

In

d reap t , ca poate sti rit! od(tl11utll i subhepatie sau s


' Utili

IlIn('li

tiI! IUI'uI1:.o:1111\ I'ctrocccul,


tlnl' M I Iw l vln. II1

mczo<.'e-

In!odlo
111(' t,' le'.).

este

IU,I\ (cQl!uadl. stlrcptococ,

pollmicrobititnfilo-

li'l,

!itllt'Nl ucncl'a1i\ oMlc, de obilJolnnvul prezintA ~!lhPt'~cnUI, vlll'6l\tul'l, "omnc de


nll~I(tt" .

abcese in ficat, septicemie. Colectiile cu localizare stingO. mult mai rare, sint generate do divel1iculite sigmoidiene supurate sau de neoplasme 'I'ectocolice per forate. Trebuie amintite, de asemenea, abcesele mezoceliace uni~ sau multiple diseminate intre M sele intestinale. In afar de sindt'omul de infecie grav i de tlU ~ puraie, ele se pot manifesta ('u fenomene de suboc1 uzie, iar IOCIII , cind coleci a este la suprafa, ee poate simi O tmpstare. Tratament. Oscilaiile tenniCI! mari, care traduc o supu.raiu profund i semnele locale ne oblig la intl'venie. Este de preferat deschiderea cu drenaj larg, cind abcesul este bine constituit. Izolarea corect Il cmpului operator va tncerca ~" evite contaminarea peritoneului i a p lg i i. Pentru abcesele generale de apendicita pedorat, ablain apendicelui nu este obligatorie. Din contrl1, la cea mai mica difi cultate, vom evita aceast man e~ vr, care se poate solda uneori cu O fi stul stercora1, i ne vom mu l\Oni cu golirea colectiei i plasun~a cOrect a dl'enajului, r /\mi nind pentru un timp ulterIor apen~ dicectomia. Pel'itOlliLcle localizate alo et'ajllllli inferior. Se pot dlferen i u dup Se ~ neque trei locallzrl : n)colccll la nivelul promontolliulul;

e) col e c t ii ale fu n( ului de sac Douglas ( pC' 1 v i peri toni te). 'a) Coleciile de la nivelul w Orl1ontoriului nu pot fi depistate )irI " palpare abdominal i nici prin t ueu vaginal sau rectal. Bolnavii scuz durere hipo~ II tl.'1 tl"idl, o oarecare rezisten la I"dpm'e deasupra simiizei pubiene 'fI uneori semne de ir itaie wzical. Si ndro mul de supuraie profund 1"11(' prezent (febr, leucocitoz, ('VI'nlual frisoane). Colecia va fi abordat pe I'ule nbdom inal , de preferat ex1I'''pc-rHoneal. b) In coleciile pelvine late111/1"', flborQu1 poate ii tentat prin hwlzjj laterale, asemntoare cu ,{' It' pentru co leciile din fosele IIIMC. (:) Coleciile fundului de sac IJIl I/.(fZas pot fi primitive sau seI'tlndnre unor intervenii chirurul tnle. Cele primitive se datoresc In " I)('t'ial infeciil or de origine apenc1kulnr sau la femei i de origine
11 1('1'0anex ial.

,
\\:

lor dup intervenii i'hiru l'gieale, eventualitate care f'stc mai frecvent, se produce
('fi m 'n a 3- a
sAptmlnA.

Apariia

Flora microbian indiferent de f'8uz este ntotdeauna 680(' Inl~ .

Fig. 110. Punc\la fundulul d~ sac DoUllhl ~ pe cale vaglnali!. pentru d lagnosUcul ullr l
co leciI.

Este vorba de o colecie put' ulcnlfl delimitat de viscerele pclvine (uter, vezic, rect, peretU Jnternli ai bazJnuiui) care o Inchid i\pre marea cavitate nbdominnlll.. VC/'Int\latea directii n coleciei cu

TempenatuNl este CN.'8c:utt\, de tip supurnUv, se ob~ SCrv de asemenea leucoc1tozA (' II pollnuc1cozil, 1rLsoane, anorexle i dC"hldl'utnrc.
oscllant ,

...
Dlagnos Ucul
buie f llcut 10
dif ere niat treb<'\rbui cu SUpUl'8-

CUlltuuOJA DE

UI W I~N 'J' A

tll io pl"Os tnUcc. iur la femei cu n fcc l unllc inflamatol'ii anexiale. 'J','a.lament. Cind colecia este

utne constituit, fluctuenJa evidcntil , 60 va evacua prin incizie ondorcc l a J sau la femei prin colpO lorn le pos terioar. Cantitatea de PUl'o.! este de obicei nsemnat (400-500 mi). Aspectul lui maC'1'()SC'O plc
v ariaz

PROCESE

G1NECOLOGICE

INFECIOASE

ACUTE

in

fWlcie

de

uorll'lcnll pr ezeni (cremos i gros, t/{ puI'ulont sa u fluid). Trebuie 'l'O "fi ti m ulcn l sll nu co nfundm ,un ubCM pclvln cu o u ns destins fI{'O lutll . In gene-ra i abcesele etajului Illrodor sint cele mai benigne. 1n mod cu totul excepional, 1I1' ubecs al fundului de sac Dous lnfl, eMC n-H fos t deschis la timp hlHl ('tl I'C nu {\ fi slulizat spontan,

Fig. 111. Deschiderea unei colec~ii In sacul Douglas pe cale rectalit,

poate da prin diseminare sanguin l1 abcese metastatic, unice sau mu! tiple, in ficat, pancras sau splin . Ele sint 10calizri metastatice scptice ale unei septicopioemii,

BIBLIOGRAFIE
1. (' II I':V ]II':L J. P ., IlICHARME: J,: ;h ll'!lJ'ulll. J' r/!"aration au.'t' exa~ mMI~ Ilt CO IiCOllrs d es centres h M/l I/ a l, '-u ll ive rslta/rc. , E:d. Masgicn, Ed, El Atenco, Buenos 1960, pug. 30l.
Ail"c ~ .

2.

C IIIPA II.

..on, ParIs, um8, voI. lf, p. 491. CII., DnACONF.SCU M.,

5. JUVARA 1., RADULEScU D" VEREANU 1., PETRESCU R.: 1 '-'pede dilljce i terapeutice in ah _

P rocesele gineoo.oogilce inf,ec\Ioflse acute, int1lnite foar te frecvent in practica medical, dezvolt d ('t1co ri complicaii de ordin chil'uJ"{!ical ce imbrac aspectul abdoIllcn ului acut, complicaii care "ju ng uneori in serviciile de chiIlIt'g le general. P e Ung' tabloul lezional pe . 'HI'C il determin diversele compll"II \iI , d atorit frecvenei dominante II In f-eciilor cu streptococ, stafilo( '(}t' , coli, anaerobi, se adaug i ta1)1011 1 grav al ocului toxicoseptic 11,2,7,24,27J , P rocesele ' infecioase cu alu r , ' hh'ul'g ical de urgen pot fi sish..' Il'l atizate dup localizare: 1. Infeciile trompelor i ovaIl' lol" (piosalpinx, abcesul ovarian): 2. Cel ulite pelvine flegfn on ul ligamentului larg; 3. Pelviperitonitele i peritonllcle difuzante ; 4. Perforaii1e uterine, care, 11) final, realizeaza pelviperitonita I>/ t'l perilonita generalizat,

1 1t!<;1 1.,],;rt G ERTIWDA: Udn\". $ IIII'II;IIIllllc Imediate i lJrccocc fn r hlr llTulu (lbdomhwUl, F.d. JUlll ~ IIH'U, 1(1.,/1 1973, pag. 225. , V" "JlUDI"rEANU D., QPRI ~ oQN I V .: Abce, 111 anb/renic. Olao. 1 nala c # Ir(Jtament, Comun \core 1/\ U.s,S. M, 'I'jm l ~olU'n, dijc. J!.}70. -4 , (lI UJ.IA NO A. : CHnl ca ti t ct<lpcutlca 1]ll'r uro lco . Urgc ndoll CII cldrur
:1 .
I~N l ':

eesele

sub/reniee,

"Chinul."l.: \lI ".

1978, vol. 27, pag. 161.


li. nOHNER A.: Le pcritoillc ct les Les perUonlte,t l{J ~ co!l.$/!e3 In SICARD A, MIALA_ IUn .J.: Pat/tOlog/e cldnlrgical r .

PIOSALPINXUL
J or He-prezint complica i a maa salpingitelor a'c ute care p l"i n oblilerarea orificiului abdo!! Iina l re'<llizeazu. o salpingit chisIJ d i, (:u co ninut purulent, dC;'.va]l ul.1 de rc{!ul[, biluleral.

pcrltonHcs

Ed. MassOIl, Paris,

197~.

7. SBNEQUE .1,: Trait/! de tMra!)!,,, tlfj"ue ch!n~r[)icl!l c , gd. M l~lI. 1~1U"1~ , IIXi'l, voI. Il, pn~, 11~ .

Piosalpinxul pau le api\ n.'u In diverse: a) Evoluia unei solp /uOltll acute, fUr tratament sau tw lument insuficient, mai d cs d u pli li n avort, mai rar dup nate rO. :->0 constituie un proces de pcd lll otrosalpingit ce cudcuzl't lroll1puJo, oblitereaz orificiul pn vii lol llll', sudeaz organele gcmilld< lnl (!I'IH', ' umplnd fundul de suc" 1J01 1 )/I/II1. b) Sup1l1'a(,ia lw ('1 sfll'/J/ II(I/I /1 cu lichid dar, precx l!-l IOI1 Ii\, III i'n drul unei infec ii gcn (lI"o lo 111111 Il unei infecii locale genol'u lu !Il' 1111 control intrauterin, chiurOlll J tllI.! rin, biopsie de endomclru . c) Supuraia unei so/,p /l/O/l.<t subacute trenant c. lnninlcil el'll l antibioUcelor, cauzu mlCl'olJll ln l'l cea mai frecvente"i era IOI)l"(1;,>.t'I)tat de gonococ, in prCl':cnl du .. min infeciile po:-;Iabol'tum )1l"1n streptococ, stafilococ, coli, PI 'O I ~ u '\ , enterococ. Tabloul cUni.c. Dcbuhll ("11 11 brusc, cu dureri i tcbri\. Durerea esle loeull zut n 111 lol etajul alxlominal inferior'. EXIIIII U " nul obiectiv sesizem::< ubd ollluliui \ balonut, dureros, fr conlr(l ("\.ul'li , dar cu aprare. Cind apllrl l1'{'/ 1 poate fi evitat, se poat.e pa lpa n mas tumorul bine dC1imI1Hl.fl , dar mai ales o imp s tllrc fOlll'to clure!'Oas{1. La tueul vag-ina l, (laI'C ('/Ilu dUt'c l'Os i din aC L~t mollv dific il
condiii

do tl xQCulut, se POHtu s im ! O IYHUIII

m
Hnc xll\lt\
pil rnu t cl'in

CUI/WnOI A DE URGlmT, 1

1I ,/(I~NT8

AOOOMJ NA I,tJ

dUt'CI'Onsil,

IIgn ollO:;II. sau ,'cnilcnlll , cel mai ndei!M bltn l()I'n ltl. AltcOI'1 blocul infl.'<'ll o!:l poa te cobori in fundul de
/]11('

lJouglus. Uterul este fixat, tcnt rdivole de mobilizare devin


fOtwtc clurel'oase.

~liJ o, s ln l'ca gene r al este afectat, 1l1bot'l.Itol'll1 deceleaz o hiperleu-

Febril

oscilea z

intre 38_

codtozl\. lJla{ l'tOst lcul pozitiv se ba:te.u:-.!\ pc flnte<'eClentele glnecoloI{I('O ~j pc oxamenul local. I)Iaonosticul diferenial se
(tI('el t n pdmtl l rind cu apendicita ftt"u ttl , N I locullznrc pelvin, care,

'1r ,,~ II , j')rC7.lntll de regu l un

sin-

drom dilipcpUc mai accentuat i ,llmlYlOmlltologia 1 000a l situat in drcup'l.u, prGelominent in fosa JII 1\('11 ; - abccsu1 ovarian, datorit Il lIPU.-nt! ol unui corp galben: diferen\hWUI:I CfitO difi cil datorit 800''' rl {le tro m p; - Ij l ~m o id ih\ supurat : reaIh~o lw ft un hl oc ce include anexa, tltl/' tllmptolllatologia este mai ac. {'t'nl uHI dluee tlv : lIul'Cinu e x lTaulerin, f orIn/l IIlxwUvlt, Infectat, cu pelvipe.
Iltonllfl :

Tratament . Tratamentul pl o ~ snlpinxul ui este chirurgical, evi. tind astfel apariia co mplicaiil o!' pct'itoneale. Tratamentul medical poEtle fi Incercat ama timp cit nu exist o rea ci e peritonea l i const din : repaus Ia 'Pat, calmarea durerI! , antibiotice (ampicllin, kanaml ~ cin, eritromlcin) [3, 4, 10, 26j. .In prezena unei reacii pc ~ l'iloneale sau nesiguran de diagnostic, ou suspici,une de apElr'Idi cIb, interven ia se Unpune. Cale!l de abord este medianA, subombilical, urmat de 8Bpiraiu coninutului, izolarea etajului I)UpraombiUcal, basculare in Trendclenbul'g, La explol'area pelvis ul ul se vor ndeprta marele epiploon. slgmoidul i ansele subiri, urmind eliberarea anexelor fixa te in fun dui de sac Douglas, Intel'venia va fi condus in continuare dup: bilanul Iezi unilor, virsta bolnavei, leziuni asocia'te i maternita te [4, 5, 9, 11, 16,
J7, 21).

de pt'I'Honlt prin l"UpIlIdl /lUli extensie pr og l'~v tiC II II plltlC dl'C1lUjul pel'ltoneol decli v, Iii t'l'um i ontlbioterapic postope
(':\ z
1

1"

II lfllIc.

FLEGMONUL I. IGAMENTULUI LARG


l nJC<'!ia esutului celular sub. 111 'llll)n ca.l paNluterin (parametriIII) l)(Iute dezvolta leziuni cu alur 14'11 1 s ub forma flegmonului liga" lI14'n tulu i larg. In funcie de localizarea infI'l Ue i t;e disting trei tipuri anatnttl()t' linice : ;. Flegmonul bazei sau al \ t' I'1l hipogastrice. 2. F legmonul ligamentuIui IlIrt-: propriu-zis. 3. Flegmonul difuz al ligaIIIt..' nlului larg. Simptomatologia clinic este u!C m (lI1toal'e pentru toate for 11Iclo i const n dureri localizate nbdomenul inferior, cu aprare " fi U r hial' contractur localizat in hl l>ogns tru, febr i fri soane. Sta1"('11 ge neral rmine iniial ne-

lttboc(llJloza gerutnl in('''' 1 1"1, nllli mrti asttizi, dificil de :...11 ti I f{'I'C'n ll l \.. COlUplica/;ii. Cea mai imporIlIr1l n ('ompllcnti c o reprezint ruplu rn (' II peritonit gene ralizat, Debutu l este brusc, cu dur '. I'I ~ vlo10nto., febr, contradura lJllI'\' lcl lli olxlominv l. ~;x J lj tll i posibilitatea unei pel'ltonlte progresive de origine tIIl!I)lnulllnll, cu evoluie trenant tie ~ O zile, Cli ftlterarea treptot "fltlll'" flenerale i extinderea f1om nelor lorll!c.

rn piosalpinx la femei tinere, cu copii, se face salpingectomie bilateral ro p strarea ovarelor. ChIrurgi a rad i cal - hislel'ectomie i castra i e se impune la femei in jurul menopauzei, cu le. ziun! uteroanexiale ImpoMante sau de necesitate cind anexele nu pot
fi decola te.

'n

l ,ft,'f tnt,

Chirurgia conservatoare se poale incerca la femeia tlnr, fI' copii, dar in acest caz trebuie !;I nvem In vedere o sede de riscuri posibile: oclu:r.ia postoperatorio prin dificultile de pcritonizare in esu turi inflamate, riscul salplngl_ telor i al degenef'l'OOC1l.elor BOtle. rochlst1oo ale ovarelor, sechele durel'OO>iC, sklrl1ltate.

de loculizarea ,~i pot apare o sedo tic semne de vecintate ea i l'o nfi U pai a. disurla, Iar In cazuri In /II avansate semne de c olonorec ~ IIto. inflamatorie: tenesme, eva('Ufll"Ca de gaze. VecIntatea pro I'~ u!ui cu musculatura pelvin deIOrmtn(1 aparii a semnului obturaIOI'ului i al psoasului. Examenul genital d 6copel' ti ~el'le de sem ne o.1ractcristicc 10I'H II ~li cil Ilegmonului. Jn !le~,trnonul bazei lignment lll Il \ lnr'g fundul de Mot voglnnl
flX" oonsia
i nfeclei

Jn

funcie

bombenzlt, dl\ o s cnzale dc 'm pl\Mlar e foarle dureroas, ce m i por. mlle delimitarea uterului, c:nre mila clepl/l.6al spre parteu neafectata , Cind Int~ia se ex't1nde I n spaiu l perivezlcal i perirectl.ll 8 0 pot s imi prelunglrlle anlcrl onro (vezicouterinA) i iposlerloare (reI' touterinll.) ale p rocesului In flamaoor . In caz de flegmon blln l.cl/Il, se remarc o protruzlc ti "mho.. lor funduri de sac laternle, ilIe vo glnului. impostarea ambelor pltrn .. metre cu ridicarea uteruluI. In flegmonul ligruncntulul larg propriu.zlo; fundUl'lic de 1'1/1( ' vaginale nu bombcaz, "tnt (11/19 tice i nooureronsc !:iupcl'rJdnl , !.l In' sensibile la prcsiwlcn pl'orund l\, fapt ce indic lipsa pt'OCl"11I111 1 In flamator in teacu hlpogu/t trkA. Palparca I>imanu oli\ R 11.l111/f1 Qt1 la tactul profund o t umod\ exllnw'l intre spina pubelul i $plnu IlItltfl anterosuperioor. Evoluin H P/'C II.. nia medianli constituie fl el:{rnonlll prevezical cu simpoomaloloHlu (I Isuric 8 ca:! ntuat . Evoluia spontan ~C fU('t! spre compli ca ii locale '111\1 generale. Extensia local li poale dllre 111 deschiderea spontanA 1n I'or t, Vl' zica urinar, vagin sau exlcl'lnrl i' 1I rea In regiunea feslerl1 , . mUl 1 f 11<'1,1" rectal. triunghiul lui &/11'1111, deschideri ins uficiente C81'0 o('""'o ~ neaz fistule trcnante, l'eLcnll ,,1 alte complica.ii ulterioare. Forme cUnlce cu ril'Hlllcl ~Il neral, mai rare, stnt rcpl'ozcntu lo de fonna hipertoxl ci\, SUP!IIA1. 'lIl l1, ce se manif est cu sept.lccOllc I'fIpld mort a l i forma cu troOlboflcblln pel v ln "I1OC18\1\ cu 6Cptleemlo IRII
p'lOCIl1I(l.

'"

I/J;I
'J','(I /,(UUCnLIIL. TmlomCll luI depl ndo dc storea evoluLivil li 1e11u nll. Tn porl ouda lnfJnrnatol'1e de tC lu llti\ congcstivi\ tratamentul este l 'o n ~Q rvoliv : repaus la pat, antibio11('(:, ('{\ Imunlc, regim, Cind proceJlII I e~le obccdBt, cu ufeclat-ea sti'trli KQne l'ale, Ic hr septi c, semne IOl'ule de t um or inflamatorie, !1u<:'tu en , abc~Ja:re care poate fi vcl'lflcnlt' prin pun cie, se va hotOrt InlO l' vcnin, 'I'I'ul/llncntu l chirurgical n fl l'/{monul nbccd ul al bozei Jigo1I11!I\lu l u l llU'" ('on s t in evacuarea plin ('o l po I Om le l)Ot;terioar i dreIIUJ , Si' f ll('O O IncIzie a fundului de Hlli ', Ullll rlli\ de deschiderea cu o )l';J\I.t\ l)(){lnt(( il co leciei, evlllnd UIMliI 1('1,11 1 uterului sau a unui '00 VI1II tlunHuJn, Ji'h'H ll1onul 'inalt, flebTJTlOnul 1Il{fltn(' ntuhll lul'~~ propriu-zis se uhord('Jl i'II pc cole ingh inoabdomiHlll l1 ('\1 o Incizie pm'alel i la doi ('IIJ1!1 rn ll ll'l dCll'l llpl'a /lI'cudei Cemom ii!, \II'm1nd ('tilon cx lrnpel'iLoneal . Imllul'l\ d t'~('l) pc rlrii vuselor iliace \'\!Mnt', uJunlo(tnd as Uclln deschit !('j (l(1 1j1 drcllujul co l eciei. 1n rOl'm elc de tromboflebit (H'lvl n/\ i M'pticopioposemi~:;e imPUIlIt II m llW'u vcnons pentru a ju uu lI' l!o nl'l'nlli'AI'CU s anguin i a I'v ll(1 l'mholJllc lieptice, j"ICj.flTIonnele cu evoluie 101t.I'ovnuln nHI (lpar3colpoo) sau in ' rfl'llt III('hlol'crtul se atac pe cale pl .l'llwuln put"atncdlam'i.

CIII/lV/IOlA Of;
fnU c

UIIONN'J'A

ll /l C; t:N'I'l'; AIWO MINAUl

cnleu de pl.'OpugUI'C Jilll ; - inocu larea prin trompele deschise a coninutului septic ulc rin prinlr-o injec i e sau manovrn
inlr8ulerin;

colectiei O O impuno colpotomlc U1' postcdofiru' de cvactltlrc. UI'tnUl(\ do drenaj (tlg, 114, 115),

'"

- perfo ra i a traumatc " uterului (ch iuretaj, avort provoclIl) sau infec i oas a unui piosalpin x. abces de oval' sau chist de OVUl' supurat, Infecia peritoneal prin 10 caii zarea i blocarea ei poate 11 limitat la peritoneul pelvin, reallzind pelviperitonita sau poate invada brutal peritoneul liber determinind o peritonit di~uzant, o peritonit generalizat , Peritonill\ generalizat se poate realiza i p1'in efracia baraj ului de aderenu ale unui proces iniial de pelviperitonit, constituind peritonita In eloi timpi. Dispoziia anatomic a pel'itoneului pe:lvin al femeii favol'i zeaz,i blocarea peritonitelor de ol'ig ine genital inct majoritatea infeciilor ajung la nchis tare, de regul in fundul de sac Dougla.~ (fig. 112, 113).

Fig, 114, Colpotomla pOSlcr!onrll,


l~ig,

113, Abces al Douglas-ului cu cloal.onri.

PlmlTONITELE IlH O ll lG INE GENITAL


i>1C<'ldt'l de In ol',qnnele genl-

lula,

Inrocln

pante

'int:u"lmlnt\

pcrlf'l" 112, Abcc8Ul DOliglusulul.

10111111 1

prin

\,U' mlitolll'cle

cll l :

Microbii ntlnii in aCste pcritonite snt diferii in funcie de I'lrc umstan ele etiologice, Gonococul, mai frecvent naintea erei antibiotice, determin mai ales pelviperitonite, Actualmente domin streptococul, intlnit mai ales postpal'tum, stafilocoI"ul, enterococul, colibacilul, anaerobi, mai ales pel'Iringen.s care sint ur marea i nfeci ilor posiabortum, Tabloul clinic ca i tratamentul difer dup substratul lezional. Pelviperilonitele evolueaz cu dureri h ipogastl'ice i abdominale violente, febr, frison, greuri ins cu stare general puin alte1'at, Abdomenul moderat balonat, meteoric. dureros, se apr la polpore fr s arate o adevrat contl'oc1..ur, La tueul vaginal fundul de s ac Dougla.s este sensibil, Acest lflblou corespunde unui puseu banoI de pelviperitoni1: care cedeaz In repaus, sedative i antibiotice, In pelvipel'itonila c1oazonat(l cu abces al Douglus-u lui pe lng ~crnnele generale i febr de tip s cptic, tueut ses izeflz pt'ezcnll

n
l;'lu, I li5 A i n , Dcbrldnr('11 mnnunl/\ (1\1 1'11 "OlPUtOIll!C (A) II' d~nnJ (D),

II.

VIII HUIlO/A Dt' V fl W':N ftl

UIW IfNTE AIJI)()f'.II NA U:

PCl'ltonltolc gener ali zate cvoIucf\zl\ cu o gUlrc gcnern lii lIlod lfl('lIln , puls l'lIpitl, mic, dlsoclat de lt'IIl I>OI'alu rlt , elUl'cr e (lbdominall\.

<Jl r\lziI. cu pe rotelu l,

prezenn

con ll'acturii

Tn nccastl1

situaie intervenia
co nin li bu-

enel'gice, fiind daLe de ruptul'!! unui piosalpinx ce compllc dcst..'01'I un fibrom ule l'in. mai f ar un cancer uterin, inci t in ter ve nia V(l consta frecven t din hlsterectomht cu anexeclom ie urmat de drenll j
larg [5, 12, 171.

HI II ~elOt'
ul'l nnr.

veci ne cu

jnte UI'I ~ I vez.1cu

dO lLI'1{cntl\ se impune, constind in


1II [)II ro tomlo, cVllcunrea
dc plh~IU'NI

lui put'lllcn t, lavuj peritoneal i 1ncauzei. Se pruC'lict\ salpingectom ia in 1' 11)': do plosalpinx perforat, ablaia unul [t1)('e'1 ovn rlan deschis, ablahl unei :Wl'clnl tubare infectate. Tn J)('l'Iton lt clc postabortum, {lup" 10111 010 pcl'it oneal se va
('I\u ltl tin ilO lISlgllre, cind c pos ibil,

In ca7- de stare alterata geneobezitate, intervenia se V II limita la o salpingectomie sali chiar la un simplu menaj.
l'aI ,

PERFORAJ11LE UTERI NE
Uterul poate s fie sediul unor leziuni perforative, de coif' mai multe ori traumatice.i ml11 rar spontane, Clasificarea leziunilol' uto rine ; 1. Trawnatisme accidentale : contuzii. pliigi plin arme allH' sau glo n , 2. Traumatlsme chirurgicale ' tentativele de avort, intervenII manuale i instrumentale intem pesti ve, tentative de versiune . 3, Spontane; - sarcin oectopilC (inters t.lial, cervical. diverticu1ar) ; - s arcin molar infectuti\ ; - sarcin pe uter rnalfot'mat, miomectomizat sau cu cezurian in antecedente; - infecie tn timpul s arcinii, infal'ct al miometrului, travaliu
dificil.

vlltol' ul jlcn ll.ul In femeile tinere lwln {lr'<'lwJu ! dOM CI fundului de MII(' I )O\lU lf1~ . evacuarea cu prutlon\ll in s rfl' ll u ! operaiei il restu1 ' pl occ nlarc i apUcat'ea post'1101 oparl\lO t' de ms uri un tHnfe<:ioase 1;1 do 1'(.'1Il0ntnrc bi ol ogic [1 2, 13,

Dup localiza rea i natura lor, Iezi unile pot fi subperitoneale, 11I(;omplete, date de perforaiile ! urvlcale sau intraperitoneale. !'1.nnp1ete, dale de perforaia ,'ol'puliJi. :1'abloul clinic se prezint sub do mi aspecte : a) Perforaii cunoscute, produse n mod accidental in mediul ,h h'\.lZ"Sk:al, ce se recunosc prin d urerea intens a perforaiei !'urc lns uneori poate lipsi - i pl'i n faptul c instrumentul avanh C01. subit in gol (fig. 116). Atitudin ea terapeu.tic depinde de situai a uterului: uter plin per-

14, 22, 2n, 281.


1)0cO utel1.!1 p t'ezinL leziu ni plu l<'ll'l c Mvere cu infarct tuboutedn 1.0 l'ucU c hl sterectomia to1/1111 'IIIU l'I ubtot/llft unnat de dreIIIIJ ft bdotrllnovnginnl,

PUl'l1 onHcle POSLplH'tum, mult


IIIIr1 1 11 10 M l nzl, se dezvolt insi' illo'l, hlh,1I1ntl pl'cpondet'ent starea

.rttllund/\ 1n ti mp ce semnele locale IIJ)/U' !lwl Itrzlu. Prognostlcul este f'lI nUt mul Urll v, cu ctt incubala ' ''I ltl mul NC llI'tll (su b -4 zile). 1)(I('f\ Rl mplomatologla IlU ce1 ,'11;.01'1 In Il'l.I lmn cntul medlcnl, se
1 1l 1 1 )1 1I1 ~ Inte rvenia . In liJ 1 vc nln In

uCaite bolnave
UIt dl'e-

,..Jrl hllu (t'lli) ulc limitat! h\


IlIlJ i'(lh 'Ou( o l'l n i

numni 1n C de H7h~ ;.' t llnl plIl'lelnlo grAve ale uterului /'1 1\ /'('( 'lIIll<' III hls lereclomlc. JI{'I'ltonltele genitale din jului 1II t1 110 j.lIHI;.oc l (IU IHlnc iunl moi

Cele mai frecvente sint lmu mutismele chlrUl'gicale: dilHlm'eu calului, histerometria. bio~ia d\: endomell'u, dar mal ales cele din cursul manevrelor de nvort. GI'IIvit,utcu 1 cons t in (:omplica!He 01' pe eure le antt'eneazll : II\Ccc~ii 1 .K!I'i tonen lo, hemol'ugil, Iezi uni nlc OI'.

survenind lu Inceputul ttC" Lului chirurgical; ulei' Incomplot golit Stlu uter golit - chiure taj tern'linut, hislerometrie, bioplJle ulerin - precum i dupd blinululo sau certitudinea de leziuni viscerale asociate. b) P.erfol'aiile necunoscu te (mai rar de tip terapeutic chll'ul'glcal i cel mai frecvent dupt\ muncvre abonive jlicite, MOlJ!te ou Ill(l.. tode empirice), prezint la nlcl'nare - deseori ntl'-un sel'v lclu chirurgical - fie mai ales scnl/lele unei peritonire localizate sau ge ~ nerallzate cu o stare gravi\, oc' toxicoseptic, fie semnele unui oc hemoragie. ln unele cazuri, prezeno c-pl .. plJo.nul'l1l sau I(L 'uneL lrum;c 11\ l~s'1.I nale In vagin fa c evident dluUnosticul. In alte cazuri se l'cn\1;.o,(J(l1.lI forme fruste cu dure ri pe lvillc, re.. br, semne obiective de pclvlpcrl .. ton1t eu hemoragie f-etidA . Tratamentul, Tratamen tullcziuni10r uterine se adapleazll In funcie de sediul .i Intlndereo lc ~ ziunilor, prezena sau nbsentu du leziun! asociate, starea de vaeu! .. tate a uterului, terenului bolnUVt'1 i condiiilor in care s-a constituit leziunea . Terapeutica chirurgicalll, 1IUSinut concomitent de cea med lcnmentoos . dispune de o serie do poslbilitAi : drenajul simplu, 8\1tura perforalei. rezecii pllrlul c (histerectomie fundlc, hls tcrccto~ mie subtotaI). histereclomle
total.

fO I'ltlu

'"

Il

Tig. 116 A . i B. PcrIornio In!tl'uml"nLIl.1f1 u u\crulullnlroJ)Crlloncala (A) l ubJ)('rltollcold (U).

,,1

In cazul perforaiilo\' slmpl<l produ.se in mediu chirurgloo.l, ou uter golit, se poate incerca un tl'fl" larnent medicamentos ce coMld In I'CPIIUR la pat, pung cu gheaL\ , ~d .. mlnlll\ rore6 do ocitocice, (Ulll!)lo..

lIrc, w'mflrlnd din ol'ii In ol'l\ 81ulocn!l\ i generulll ti bolnnvei, ~c vn IntOt'venl chit'urglclll In llt'mft tonrclc t mprcjudl. rj (Ilobcrt) : 1\) llpn1'i a semnelor J)CI'itO/lt'nll' - opflrn!'c, sug hi, relen\:le (ItI urlm'l, o'iccnsiunc febril; h) npnd lia semnelor de odul'lO; C') nll c)'llrea stihii generale, If,hl r nrtllc, oliguric, chiar lipsa
I'('n

'"

C; /l1IlUnGIA 1:)10; UUGIlIN'I'A

UIWBN B

AIJDO MINAU:

m
BIBLIOGRAFIE
14. MC CABE W. R.: Gro.n -1Ulgatl v, Bacteremla, "Ar<:h, Iru. M{...:I.". 1074, val. 19. pag. 135, 15. NEUW ffiTH It. S., FlUEDMAN E. A. : . SeptiC aborHon, "Ob,,\('\. Gyneco1., I!165, val. 8!i, png. 24, 16, ROBERT H. G. : Nou.vcau t raiti de t echnlque chirurgicale, EU. Ma~~
SOli,

\lnM RC fl1tlO 100010 ;

II) npnl'i l o
M 1l ld ll.', IWl

unui

colaps

tn Jlt'rforrl\11 pc uler care nu ,.,11) PInII nu n pUlut fi golit i cu 1111 1 n1nl mult tn cnzu dle in care "Xlrl lo Hf'mne de leziune visceral 1I'lfWIlIlI1, /1 <' c rcc\. ucoz laparoiomia (II. III'Wn n Cn re verific loz/unile,

gruvlta tea lor. 1I1l1ll1 tui 1000 1 i general va (l\'('\df' procedeu.l de ales. tn gene1 tI fII ' VfI ('tl ut a cU mai mult posibil " ti IItll\nlln (' COn!;Crvflt081'0 in cazul

Plrdtlll

rllllll'lIm' thwl'O, /lir copii, cu ane-

'q'](' Iwnf('dnle i in lipsa unor le.. 11,,11 P('I'J lol)t:>ule, Ikl' nnj ul simplu, convine fe1I\I'l lIlI' IInc l'o, Cll s tare ge nera1 111111 t'i , "(' pI'{'Zl nlD. per/ol'aii pe faa pO'lll'I'l uuJ'tI /1 i:Hmului utel'in, i 8 I tIUI" .. 1I tic I nscr ie n Iig amenlelOl' IIII 'IO'UI! I'nll', ('(lI'O nu pot fi ' II I t IIr/l ti'. S ulul'u pc rtol'aiol care treIm lt' ftlt'Ullt In es ut s ntos , aviVI II , ponll' fl ('X'cC'l.llnlf\ in Ic:dunilc '1IIIdkl', 1111' rc~clol', in co ndlille 1111,,1 ti ind HI'IH'I'lIl l' uune cu reacie I>Nl1111 "11 11 11 /1 ml11lm fl . I!p"{' \11I plll'illll\ se poato Ilpllt'u tII lu/. IiIl,lle ro inlorc~efLzl\ 101111 rlllldl rl\ (hl slcl'Crlomie fU11 III!'n) ~ IL\I n ('0111'110101' utcl'lnc, /1 cll101 In llnll{'ll' nu pennil S UlUI' II . So \'11 111'(11'(111 O Inotc IIlenlo su t uri!

mlometnllul Ca i pcrllonlzlirll mi nuions c, folosind adooen Ilgnmm tul rotund. Histel'eClomia s upravaglnflll\ sou t ota l , cu conservarea pc C'll posi bil a anexelor, se adresca?i\ itI ziunilor lntinse cu proces pcrltn neal constituit, Leziunile viscerale asaelu"l ale epiploonului i intestinului !Ii' trateaz dup gravitatea lor prin rezec ie de epiploon, s utur Inl(''1 Unalu, rezecie intestinal. Tn cozlIl procidenei vaginale de eplploon i inlestin lezat, se face o extirpll!'o prin vagin, unnate de complel(ll'!'11 pe cale abdominal. tn leziuniIe vezicii urinare fi II practic sutura urmat de R ondn !la demeul'~". tn cazurile cu uter plin S Oli incomplet golit, atunci cind se pl\'1 treaz uterul, se va proceda 10 UI) lirea digital sau cu chiurcln 11 cavitii prin lrgirea orificiului fin perforaie sau se decide hislerC(' tomie abdominal (mai ales in It' ziuni istmice). Drenajul este obligatoriu, J(u' postoperator se va asigu ra antibloterapia, seroterapia, reechilibrorCfl
hi d l'oel ectrolitic. Perforaiile ascunse, nere<:'u noscute, datot'ihi sesizrii tardi Vl', ajung de regul la histerectomie , tn cazurile dep ite cu pel'! lonil avan s at, tare toxicoscptic, 8nurie, intervenia se lim iteaz uI1eori la drenaj larg cu .'J Utura sali re zecla leziunilor IntCfitl nale, urmat(, de msur i energice do l'oanimal'o : ,antibioticc, sOrO le )'oplo, Inmsfuzi! dc singe, In10 cuire do plosm ft , dia1izo cxtTIH'O~ nulll[fl, 15, 1iJ, 10, 23, 20, 2U], dnr ]JI'Ol1nOf>t1cul este faor le rCzf>rvul, mOl'l ulitulon fiind fonl'le rrCf!c'lItn,

1. ADUREL E., STREJA E.: Injeciile


IIptlratului genital /eminin, In : Giflccologia, Ed, Moo ical, Bu.curcU, HI59,

2, ANG HELESCU A, : lnfecliile bact c_ I'icne acute, Ed . Merlif'aI, Bucureti, 1969, 3. BAL.';> M.: Terapia injecie i, Ed . Mcrlicalli, Bucureti, 1072. 4. BURGHEL E TH.: Patologie ch irurVCIlJit, val. Ir, &1. Medical,
BUC'1Jrcti,

Paris, 1961, val. H,

17. ROB ERT H. G.: Precil de min dra/o-

aie, Ed. Masson, Paris, 1\)74.


18. SANTAMAIUNA B.: Septi c "bo r tim~ and "cptic scock, In : CH ARLF..5 D., FrNLAND M.: Obstctric and Pc1'inatol 11111'(' tI01l., . ELI. Lea & Fcbigcr, T'h\lutll'IVlilll, 1973, pug. 273. 10, SANTAMARlNA U., $ M'I'j'I! S A
Septic aborHOI~ an<l 3111'"1' .H;hOI"., "CHil. Obst.ct, Oynccol.", I1l7!),

t07G.

5. CI..AVEL CH.: S/rat egie ct tactiqnc


en c hirurgie abuomlnale (1'UI'9c1I-('e, Ed. Mnsson, Pads, 1055.

G. DOlll1E A.

colah.: Anestezie

T('(mma rc n obstctricil i ginecologie, Ed. tiinific i Encic1o'Pcd.ieli . B\ICUI'Cti, 1077. 7. DUMA n, J., WEINBERG A. N., MEDREK "I'. F. et ill. : Strepto coccul infectioru, "Medecinc",

voI. 13, paS'. 291.


20. SA VU LESCU D,:

O b. tctrlcn,

~:'-' ,

J969, voI. 48, pag. 87,


8. DUMITRU 1. : ln/ecia n Obstetri, ll , c Ed. Med i;Cal , Bucureti , 1979. 9, GRF.:EN HILL J. P. : Surgical gyneco10911, Ekl. Vear Book, Chic:ago. 1972, 10. K UCEns A.: Tlte Use 01 AntibioHc", &1. H cinemann, LOlldon. lfl72. 11. LINDE R, \V., MATTINGBY R. F.: Ope rative gynecolagy , &1. l..ipplncott, Philfldclphia, 1972. 12, MAC DONALD R. R ~i colab.:

Medi cal, Bucul'e ti, W5~.

21. SIRBU p, i colab.: CllirurfJk (II

necologica, . I::d. Mcdicnll'i,


reti,1 957 ,

IhwU

::!2. SCHU LTZ J, C., ADA MSON .1. .'-i, WORKMAN W. W.: Valal 1I'f ,
disCll.!c altcl' ntrallc.low ullmini sfration 01 tetracycll n c n /lI r/1i dosaae , "N, En,gl. J. Mod.". l!ll):!, val, 269, png. 9!l9.

Sc:lcnt ijic bu"is of obstetrics and oyneco1oov, E.e:!. Ch. Uvingstone, l~lin.b\lr,g, IfJ78. 13. l\'1 AC LEAN L. D., MULLIGAN W. Ci" MC LI!:A.N A. P. 11. el al. : /lutt crns of ~ll l)ti c SdlOdt in 71UIll.
A IleUllled
~ Ann,
pn~ , .~I!,dy

23, $CHWARTZ n. II. : Scpllc obo.""". Ed. J, B. t .. ipplncoH, J'h!lrlOkl pllla, 1008. 24. SMJl'H L. p" MC LEAN It. 1'. II ., MAUGHAN G. n.: C/03t)'/clllllll w c lcllU scpticQlo.l'cmla : II nll'kll1
(/Ild

rcport of

.1 L,,(I.HI~, "Ami"' . 1.

S l!r~.",

o) 5G Illrt!cnU. [!J67. val. Hlil,

Obstct. Gynccol,", 1()71, voI. 1111, pal(. 1:.1.;. :!~ [' llA[)]o;PA LI.. [ Il ., (;01111 /\(11 S. KLF:IN L.: A'lol!robk In/NI/mit

M:l.

01 !l1 1l

}/"IIIl/(' !lO II I/III IT/Iri. /llIdl'

11

( ' h lll""'" (111 1" ij""IA

'"

C.' IIIII /JII(,' / A


Ilu/oUIe II/Id t Iwrll ,/(JIIt!C (I.I /ltJCt 3, "Amel', J . Obstct. Cynccol.~, 1973,

m:

/JIl(;l:N'I'. 1

211. \VrLSON n. F'"

CB1SCANO 1\ . "
ObSCrllrlt!C Jlu

qUADRQS E. : Sumc

\'01. 111, pall'. 1 0.1<1, :!ij. V I N'r! 1. : Teral/c uti cll gl necologlcd

01& 132 paticnts wllli .MpUC .!lIejf' I"


~Ancsth. Annlg,k, 1007, voI. 01/1, IHIII'. 751. 29. WnUBLE L, D., LADMAN A. J BRL'I T L . G., CUMMI NS A../ Uepatotoxfcity produ.ced by I ctll/ cycHnc overdQsage, .,J. A. M . A ~. 1005, voI. 192, pag. 92.

"'In ie/!, 1974.

Ed. Mt.-dicllld, Bucureti,

27, WE1L M . R, SHUBlN li. : Diognod! (IIl(i TreOlmcnt of Shoch, Eli. Wlliams & Wilkins, Dalti . lIlor<', 1007.

CAUZE (AFECIUNI) RARE CARE POT DETERMINA SINDROMUL DE IRITAIE PERITONEL


ln suocaopil{olele precedente for-t pJ'~zenta'be pJ'i!ndpalele 1\1,,/ \lnni care detennin in iprac/111

n. i l

('urc nt

sindromul de

iritaie

III 'rl inncn l.

lnl.! acum citeva

situaii

I1I1I1111 1C, dor care trebuie 11\"'11) In vedere :

rar le

- hidro sau pionefroza rupIn In c',witatea peritonea l. Indi ,'u \1n operatorie este dictat de pl " / f'I1 \H contractul'ii abdominale. 1.11 I'xplol"area cavitii peritoneale 111I1'.latilm orlgmea peritonitei. t )up,1 re ne asigurm de prezen a 'II w.. pec-tul morfofuncional normal 111 rinichiului contralateral prin I l lo~r afic intraoperatorie, trecem lu net,'ectomie de partea afectat, ciI' prcferat pe cale abdomina l, c'lu'e ne-a servit i pentru ('l( pl ol'Ore. - necroza postcaustic, cu pcrro rrtia esofagului abdominal J'ln u a stomacului. La esofag se pon le incerca : excizie sutur, cartllcrtomie cu refacerea continuit ii, rc zecie polar su perioar. Snt Intervenii grave, cu mare mortalitate dntor1t lez-lunilor care snt mni ex t.inse clect apar maCl"OSCOpic', IL teremllui deficitar i 8 aborduJoi dificil fi zonei anatOmice in ('flrc se lucl'eaz{1 (eso fagul n!) domin!!l) .

La stomac, l'et'lpCC'"liv pllm, (limitatu SAU mlll OX"UII'I/\) are mai mulie anse de vindc<'lIl1" in pl'imul rind dn!o!'it(l orgilnu!t ll pe care se lucreazu (stomucul) ,,1 care permite exerezll moi lUI'!!" 'fI sutul'i de ca1it.ate mni blind. In mod excepionnl pOHtO RUI' veni nc('roza Cll porf ol'll ! c II IU lul segment jcjunnl, ('lire 110 VII /lo ltl ionn prin I'e zecln seen'l (' nhl!ll! jl' junal afecta!. - perforallle gfl~ troc l\l C)d{' nale postmedicamenloase (I\f{pll'ln ll, cortizon) se vor tro.ta CII i lI\('t' I'1I 1 perforat gas lroduodellal ;
rezecia

pel'fol'll ia

spontlln "

II t MIU

ragul ui : Survine In biHl'lnl N Ih /lll cei care au avut o intervon llt' ' 1' ccnl pe esofag (vogotomic, cfll'dln miotomie) dUP{1 un !wceS pU l(','nl, de tuse sau v,ll'sllUl ' j re-petati.', Tablou l clinic este dnllnll !l p, cu fenomene de il'1t(lie pcdlorwlIl /\ apitmle n mod brutal. lU I' 11111'011 i fenomene l"cspiI'Htol"ii. Tratamentul chllmJ.{klll 1"111' identic Cli cel aclresot 110CrOl'.(' \ C'II pel"foraie ele eso fag . Progn()'lt!c')r! este rezervat.. MOI'tali lillell C'1 I!'
romte mnre.

- pcl"!orfl~ii ilIe unDI' VltlC'I'1It {'llvitnre prin ('ol' pi std\inl. (1'01111"11 dt'1.ulii vezi Capitol'll') ('ol"pl ,~ tnl/ltl
J" f UIIII}(I fJlIli II (11.1,)

.~IIIJ

(' ,,//tU/lO IA f)fJ UIIG/';N'I' ,

J)1[l T...I OGJ1.AF 1 E

11I',N II) IO:T1'1 S.:

fl1r"

of

ti\(' oC",OpIW(ffM

SI'Olltancou., "/LI)_ ("oc,.lIn_


~.

"ChirurSla",
p'lg. 1 OO!I.

1973,

voi.

:!7,

.111" ',. ~"m(/rOt!le), .Chir. Gastro1111 ", IOn, voI. 6, pag. J 82. '.1 li.. 1I l,"X.'1 I 1\1., PETERSEN A., n RO WN

,1., OfULl NGE.R M. R, JUTTlm

I~.,

,<';I..oAN II .: 'rr(tf.II1l!.e7l1l1l a/ccll' ilHor lIQ~tc..'(tlut/c(J alo asofagultd,

. I\.nn.

$urll.",

1078.

val.

IR6,

ptl'" :UIl.

;1 M III A I ,"", 1.,

1~ ] ':C I1IN'I'AN

rI/mll/1i
II,

11~ (lIf ;:(tlil

r/lt/('ltI

M.: ,.Pcl,rllI per/oral/c I'QIlc/llstic ill/cetat,

MIRC10I1J C., JQNFSCU G., TREL}o~A F .. ANDEIlCO A., NEGR1NI C., ; NICOLAU O.: Le,~ perfomtion ocsoplwgicnncs, ~I\rchivc s dtl 1'Unlon M&licale Ualkaniq\ll''', Hin, voI. 15, pag. 704. 5, TURAI 1., CALALB A" CAMENITA M., ~EFANESCU V., M UN. TEANU S,: Refl exli. asupra rllp turii lpontone de esofag, .Chi r u,,'gia", 1003, \'01. l:?, pag. 753,

OCLUZIJLE INTESTINALE
Dcl-inil,ie, Ooluzia
" II II!
li 8tan:~

~ntesthw1l\

Ch, oprirea

d eterminat cOm plet i peL 'Sistentli

pulologic[1

II 1, ntlzllul ui intestinal. Ea cons1i11I11~ una di n cele mai com plexe i 111111 (!I'IIV'1! slntll'oame ale abdome1IliIui /leul.
J"'rI'CVell{n.

p!'l n 0('] UI !(, nom. tl'f\ t'!ll(' du 2 J,2 la suta de mii d u loc\lltol'i ('1',
MOL'bidita ten
inles tin a 1

orn

Il u~%al', 19 ~ !)) .

Ocluzia intesti-

Afe-cteuzLI ccvu mal fl 'CCVlllll s exul feminin, Clll'C !QnnCl"l7.;\ (Jfi% <Un cazuri in s tl\lis llctl dinll'll

nul/\

c~c

\ fitile

lina din cele mai frccn1eetiuni chirurgicale. F....a

1l0astl'C.
}'fecven\ u odu;r,lIj Ol' (.' 10'/1\1 ' 11 I':\port cu Virs ta : l' ~ t e do :.!,It % 11\11/

1,11 ,.wn~\ 20% din totalul cazuri IIU Ile lIbdomen acut. In clinica

in u ltimii zece an i, a IP' I"Utult 5, ]% din totalul i nter'-' 1111 \.1111.11'

1I1 1 ~ .. I1'l\,

20 a ni pentru

li

UJUIlf.{C la

21,7%

m!'lri

mijlocii

prue-

I!.

ut(l.

n d<.'Cadu a (;-11 ('1'lIbc l 1), 1I01t1l1 vl l din decudelc de vil'~ lf1 !'I II fUI ' mem-: 68,5% dIn tota lul ('(IZUl'lIol'.
Ta!.l{llu' tir I

Vlt'!l\n
(III'" l'

I Sub

"

! 21 - 30 ! 31 - 40! 41 _ liO 20
l,j)()%

!U - tlO 1 61 _ 70 1 7 1 _ 110

l 't'lIhl

'1',, ' '' 1

81

",

"

:14
:1,23 %
31

%
11

0,57%

9,1<1 %
81 7,71 %

"

\),2:1 %

""

_. --2,28%

"

:17
:1,52%
57

" ,.

107
1 5.jlO~~

1:16

tI,OO'){,
00

!I:I :\, 1-1 %

M.""
~ 1~

""

103
!t,60'X,

3.23%

7,{I4'Y. '17 1

0. 14 %

:.1:1 2,IO B ;,

I tiin !

:10
:I,lItI"

63
6,'16%

177
l lJ.8l'i%

"
lf!lllll!~n.

5,4:.1%

:.!70 :1:1 1 h l,2M% 25.7 1% 2 1,01%

:10
lI,3:1'J{.

.""

II li,O
lUI) ~;,

OCLUZITLE MECAN ICE


1'::(/0100/('. C:u uzcle
Clt re
d4i! ~

o('luzll

inlc~U nltl e

mI::

c'Hn it'e ,~I tlu'4i J"h'ul'en 101' IUlIllCtul(l d l llktl sTtl l pl'cmnlltlo III lubulu l 2,

"1 11

( ' /lut lll/CUII

m:

UliUl':"' /' \

II I1C:t:N'J'f:

1l/jJ)OMINIIIA;

I tn

'l'alullul
~: "u nl"

" r,

:1

,1

c lIl.'IIrIc:.re. "c:lu,,-ltIor In IM II".l e.

OC l ,UZ II MECANICE
I

I" 'l lunl

ule

IJCI'clelul intestIna!.
I\fcciunl

(' oll~l (l nltnlc:

tUlIlorralc:

A I,C"/,ll

\1lt'no z('
fl lv\' ,'Uclil Mcekel

Tumori 11('lIign(! T\,mori !l1!lli~I'c Tumori c!ll'cilloilic

MIII,'oli lle ClI lst 8nll d cdub\ urc


1111 1 d o ,'allc annl )l'

Alte a{ Vnsc\llal'C
Ira dierea

eclu ill

/\

(\'(' l

11111

In!lnmatorl i

Traumaticc Endomctrioza

1 ';U\N ttn ''eMlonnh\


'l'I ,h('I't'ulm:lI

t\l'\l noml rold


111.",' ,ll" ull lft (',,11111 ul CC I'OusII.
II

Obslruc\iu arHlstomozclor (00001, stricturl\) Stricttn'a ilcostom:ci sau a colos-tomle!

(o mpl'cslulll

Il' ndcrCll\.C ( '0" gen 1tnle


111'1(\1'
II, (Iu Illu\()!'! I
l' O~I !)I' (' Iut.or!'

cX"trinsec i ale intestinului prin Tumori abdominale


Abces<!

Hemntonme Chiste
Pens aortoffiCzenlcric

I 'Il~ lll OWll(ltlce


I II

Pancl-eas inelar

Ohlltcl' RI' C/l I lImenuiui Intes.tinal : En lerolli t '1111'1111 hlllal'l 1:1 ,..111 " II Jlllrnzl li FCC'<:Iloam" 11,,11 ... 1 hllu wnll1rc C Ol']J i strini 1II'ItIIU'I (!Ilo III\U trl<:hobczoal'l)
IV V i r il
IIHIIl Ii

tiI!

P (lOZ I \ l e u

i n t est i nul u i

\; )( \ ("' 11 0

Jnvagin1\\ie
Evis ~craie

11o ' ltlll Interne' Vtllvul".

I'rlndJlfll('l c ('Iwze ale oc1ufi ilor Intcsll nolc, in ordinea fl'ccvl'nll'l, pc Intestinul subire i

gros, sint pl'czcntate in lul nr. 3.

tabe-

Tabelul IIr. 3
j'r!nclp"'d" CIU,,,,,, f i loclIllurea oc:lud ll ur In IUl ln;d" ' necanlc"
(UIlU'"CIl ClInlcll II Chlrurglo
'l'ln'i~Qllrll)

C/Cl.'>ijic;ar e. Oclu zii lc int~t.i "lI le au fost clasifica le in !tlllcie .It, diveri faclor i : a) e..Y.9tu.ig: - ocluzia intesIII HlI acut , ce se instaleaz brusc II , dtev'a zile, ducind la exlfus ; - ocluzia intestinal cro,\1 (':1, cu debut lent, ce survine pe 'lI's imite la bolnavii cu obstacole li wom plete; - subocluzia - care este 1111 o ocluzie incomplet, dar duce I n dleva zile la instalarea unei ul luzii complete. b) localizare: - ocluzii ale intestinului .lIb\.ire : nalte {clnd obstl'l\.l.Cia e ', ltua t pe j~) ; joose (obstruetia e slirtuat pc Heonul temmin'al) ; - ocluzii ale intestinului gros. c) ti.pul obstruciei: - obliterarea si mpl , situati e n care este obliterat lumenul r. trt\ a fi a fectat vascularizaia " nsci; - strangularea, cind la oblilc ral'ea lumenului intestinal se IIda ug.i intreruperea fluxului sanguin (arterial i/sau venos) al 1I 1L.<;ei respective; .- ansa inchis la ambele (,,'lpcte (Bomba ~n .. Marea maJo tnLilnite in practic snt prin s trangulare, fapt ce reiese.i d in tabelul nI', 4.
Tabelul nr, 4
Mecanismul de pro<lueere a oelu:zlllor iDtestl n. le. (1050 cnurl, Clinica n CblrurglcalA
Tlrnl,oara, 11l8-1P") MtX:unlsmtll

Oclu:liile CU locull zlll'C P<l 1 11 Iormeui',lI npronpp 80% din cazuri, iar pc intestinul gl'Os 13% ; in 7 % din cui'ltl l'l nllt intestinu l s ubire cll i cel I! I'O" si nt afectate (ocluzii dinillllkc. mee;ano-inflamatorii). j\C'C"Sltl ,'1\ .. tuaic este oglindilft in IlIbe lul nr. 5.
le~ linul sub ire
'1'(11)(1 / 11 1 In',

r.

lRcalbarea ocludlJor hll c.l ln"HI. Il 0'0 . ~ ( .. d. Cli nica II Chlmrele 1'im l,.Ul r:" nfl - U11,

Localizarea oc\uziei
subire

Nr. C,IZlI,' j

'l,

In.lestin

U:JO

70.0 1
1:1 ,:la
1,111

Intestin gros Difuze

HO
110

I N' I' ''"...]I N SUBTIRE (85 %)

IN'l'ESl'IN Gnos (15%)

1I ,',ul!

~ 1 IWl'n ll'n ~1I

strangu.ln'tc

.',0%

Cancer
Volvulus Hcrnll i cvcnl.l'lIJl strllnguliltc
Adcrcnc

/1 I1I" I' nlll


Vtllv"I\l~

lB,4 %
12.H,!

59 .1 % 14,3 %

de producere

IN!', razur]
150

%
14,2B 72,95

I n(IIT'<'1 !nlr_Un.l,tl
' I"!I ~

2,4%
1,4 %

1.,11111'

IIlVllll l llnl,'

/llIt'

,1\",(,

,,%

0,1%

I nvmflnl\ri Alte caU7.c

14,3 % 0,3% 0,1% 2,0%

Oblitcrare
StT;1I1j{~l lnrc

766

Fun ciona"'.

mcca-

no-i nflnmalorll

,3<

12,76

A nalomia paLoLooi,d1. Nn\u de gravitate li leziuniJor CRto dnU\ de participarea vaselor mez('n\r rice la procesul de ocluzlc. 1\('1''1 \ lucru va fi tratat, in continUlII!'. in descrierea form elor de oclu zh 1. Os:lJJ.zi<!.E'.in sLrwIO'/!W'I' Imediat dupl't ncddcl1lul ocluziv apar fenomene de con/ICf! tie pasiv datorit compl'eslunll vaselor din mezenler. 1\mm stl'lITl gulal este destins, cu surll zlunl sangui ne subseroasc, de culo/II l ' ro ie-inchis sau brun: pel'e lel\) intestina1 este ingroat prin edem. flasc, fr contracii. Apoi onsu ('11 pt o culoare neagr sau la Wlpectul de frunzil ve~li1, pC1-ctetc devine friabil , apar zonc de lnfllt,(,. tizare parietal i dacii. obsluC'ol111 persist mai mult timp se pl'odu('I' perforaia, prin detaoreo zonelor infarctizale .I din cauza pl'cslu/l1I In\1'1.I1umlnole cresculc.

'"
Mic roscopic, In Inceput se obi capilortt, ('U CX Il'UV01.11t snnguin. aUt In pciIIe,' '' 1I. o :iluzii "cno(\Sd

' /I/UIII/UIA I)/<; f l ll O HN T I

I I I {G1J.'N'I' ~;

A JJOO MI NJLU;

ZII.'

rl'lclu Jntl't; 1i11f11 cit

in m ezour.

Ullo!'ltJI' 00 produc trombozc vas,'uln,'6 plIl'le tule cu necrozc ca re IIPllr fliUI 10 nivelul mucoasei, cu1111,,11l1d 1tJlol ,,, Inlt'Cg lmc. pCI"'6t.eIe 'intestinal

2.

Ocluzia

priit

obturaie

p t't)(I ucc 11l 0dlficil t'j mai lente. fi) IA 'duelul obst'lIcollllui in

rluwllu do nnlul'u nccstuia. O brid IlHlIl<l d\I('O rnpld la necrozl\ pere1\' h,1 (.' 11 pe ricolul perforaiei tn '1It 1 ~ 1I 1 (1" <'OmpI'cslune unde set tllI'irt ('('(Iouz" uJtima. La obsLnco1111 I'wopr' lu- zl s fldescu S adaug, e ('II IrI (' ltIl ('(} I' U ! de eolon, spusmu! i In rJ runllln pe re telui. b) l)/Jcl.Slt.pra obstllColului. 51a111 nCI'ollch ldlon/1 i presiunea inII' IIII IIHlnnl1\ {'I'el'CutJ\ d uc la fn ceti -

1\1I .'fI flu x ului H ngu1n ftl peretele Il jllh~lI l1 \1h.', ClJunutnd u-se la sta20 \ "n('II~A , t'l>ol lu :;lm:n capllar cu IU tI 'j ~I( ' ln IH ci nnQ.Xia. Modlfic
f'l 1i! P<:I'tllclul ll'\lestina1 6tnt depen(1 ~l llh_' 1'10 r rclc l"cll presiunii intrahlllllunlc : Iil o presiune dc 10 cm 01 ' )/\, IIpur p<l l cll hemol'oglce, care hl lli , u vtH'tI lbllc; int.re 10- 20 cm .. pA p"t'tl llln o, "pure pel'!l1cabililn1tw HlI(II'nwlft II peretclui ; III 4.0 cm "I'~ liU PI'OO U leziunl gnngl'cnon.se C fiii Ue<'I'OZCJ. Atit tn ocluziu prin Jl li lulijlliurc, ('It i In cea prin ob1111"11\1 .. Ma produce o exaudo.ie seroIlt'tIlUI'ltl{lXoJl, fn peritoneu , stClilll 1.. )II'IIIWW Ot1C, ('mIC '8'11, se l.nrC-t:~ 1 ~', l m a"1n ml(fNlia trutll:>1X1 I'ielali\ " IlHI .,1 ml('1'()bienc ~rntlc8L1nalc , I;}\'()I~l?j ltA (1" c~tere'L 'PC'L'me..'l.bUi I,tlll 1~1'crt.e 1'll1 in~111la l ; u'J:L'dlv he 11"1111.' lllU{hlK"C chinl' 'JX"t11'or'aln nn .. 1"1 IrOlljJl1eoMe, renU'l'Sndu..-tl o

pcl'lltonili\ Mutd h ipen;opt.i.a t liPI si, (;e p!oouoi\ ItI 111"1+ luI ooo(.aeolu!'lI:i 5nu la rdl~ialL\Io~ tl ll ci '(PC'l'fOl'ili~'l d1w:\taz.ic), c) Dedesubtul obstacolulld, I\nsele sint colabate, de calibru 1' (1 dus , cu coloraia uor modificnl n, palid, contrastind cu sosele de CII lOl\rc albaslru-violac~. de dC!lIl\l pra obstacolului. Fiziopalologia. In oclu zin III testinal se produc numeroase luI burri funcionale limitate Iii 111 caput la nivelul ansei inten, 'lult' " i in intestinul suprajacent., dlll care apoi vor afecta toate celelnlll' sisteme i aparate. TulburAdll' funcionale din ocluzla intcf;lInltl l'l snt extrem de complexe i n (0('\11 tinu evoluie . Distensia intestinaUl. In od u zia intestinal coninutu l i nle'iti nul se acumuleaz in amonte de 0\),'111\ col i duce la d~stensi'a in 1X.'N t I nuluL Intestinul se adnpleuz< III l crete rea presiunii endocavilfl l'l' prin scderea tonusului musculalu rii i prin inversarea perista1tismu lui, care duce la vrsturi. Vi.\nin turlle sint eficace (evacueaz inl~~ tinul) dac obstacolul estc 8u." f:ll tuat, pe duoden sau jejun; ci.nd obstacolul este jos situat, vn;.f'It.u rile nu pot cvacua intestinul !ii distcnsin se produce, In ocluzUle colonului tl'C{;c ren cOninutului col1c tn Intcs tin\1I 1i ubitc depindc de (.'omporll.1mellluI sfincteL'ului ilcocecal; d"rl"t acesta este continent (la 2/3 di. NI zuri) Impiedlcd refluxul ln inlclItin i cretjtc enorm prC6lunc8 tn ('olon, I'enli zlndu ~e o ocluzic (1" 1ipul lmmbci intestlrwle; la acc.ttl bolnovl vJ\l'fldtudlc 1I!)-wijC. Cind
fo rlli:a poal~

EFECTE LOCAL e

eFEC TE GENERAL E.

1.- PIERDERI HIDROHEC


TROLlTIC~

- --t.-REDUCERfA VOLUMULUI EXTRACELULAR

2.- PIERDERI OE_ PLASMA

7 ],_REDUCEREA VOLUMULUI SANGUIN CIRCULANT

2~- PIERDERE DE

PLASM)r

I SNGE

J _PROL IFERARE
. BACTERIAN
!.. _PERFORAle

__ TOXUI/Ii
PERfTONl7

f'ie:. ] 17. Tulburrile fi7.iopa tc,logicc din ocluz.ia intc!; linal .

~S TACO'
-

INTESTINA'

I
H1~.miP
-

-Acumular e de gaze, - - - - -- - - - - lic.hlde. stirur I ~ Cresterea Hiperchinezle ~presiL;n;( _ ~ /fntralaminale


1

1/p ersecrel; e .

Staz6 ~SI(Jz _ _ Alom't' venaasa cap!lorii ttll->'i rt/lO/ll Tronsudat pfosmat/c Epu zarea energetice'

fiI:'. 118. M ecunisJlml aculllu1iirii d e lic l1ldc Iii !lazc In intC'ltln.

tlfinclcrul

ileocecal este incon liItCllt, coninutul callc rcfluea7.1i tn Intcstinul subire, CON! se vo. dilalu i np8r v!ir8A1uri1e (fig. 110).

In pl'imele ore (.'oninllllti In te!l tinului este formal nprm,pc ItIL mrai din j.(lIze, llpoi !:ie adltILgl' lkhldclc.

'"

CmllunQIA

l)~;

U IWt;N"/' ,

111/(; ~;N 1'l;: I I JJJ)Q /I11 N / I LI':

JOI

,
...
A.
1"1,,_ iti !) 1\
i

t'fl oc]u ziei in mucoasa unsel pl'O't illlflie se reduce mic area apei de III IntesUn spre curentul sanguin, 11 11" du p 36 de ore micarea apei se Inv cl's e az , ea tt'ece din cut'entul .u tlJ.!uin in intestin; c) tulburri ale permeabiIilui i peretelui mteshnaZ, care este dl'v italizat, eaemaiat i permite tj\\('CI'ea c oninutului intestinal in " ,vita tea perit oneal ; f) leziuni m+rietale: ~ ', q' i l ar, edem, tromboze vasculare ,,1 nccl'oze ischemice. GenergWJ a) Pierderile de ap i elecI

'}'ltl burli ril e htdroel(>c/ I"o/.lt /(oft mcLobolicc sint dependente do

2)[

11l 1/i. i.

il -

Dlstcl\sJa

!ntcstinnl

R In ochlziile colonului.

C; uI.O IU pl'ovln di n aerul atUHI'I r\\rl r t n ghllt (6U% ) i din orWIII!tJ/ll (:):! %) prin difuzarea gaze-

lUI' d in singe, prill eliberarea de hlox ld de Carbon din bica rbon aii
HUI'\l lul pancl'caUc, ca
i din aciu )l1!1 l)/lclc riilor as upra reziduurilor ! ull ltlllnlru'C ( ro nn c ntni a glucidelor, II ('(:lulozo l 1$1 ti proteinelor). AzOlul form eaz .1.0% din ga/,(.10 (lin lnlC'SUn. O mare parte din hlnx !dul de carbon se absoarbe. Llchldclc din ansa destins /1(1 fl t'umulcuzil mal tirziu datorit hl!WruI'C 'rc Ucl glnndelor digestive, IrlHI IL~ \ldl1lcl plasmatice, scderii It lJllO l ' !Jl c ! elin unsa dcslinsti; tn to1111 rlO pol acumula in intesUn 7 O litri llchide tn 24 ore. Consacinele d/stenslci tntes-

1 a) creterea presiunii illl,'ll luminale pn la valori foarte rld l eate: 20-50 cm ap (norn\lll 2-4 efi aR,) , ceea ee duce In Slul' lI venoas, staza capil ar i la iseht, mia peretelui inrestinal ; b) tulb.urID:iJlle..ma.t.ililulii iti t.estinalc; in prima etap intCl:I 1I nul din amonte de obstacol lupln contra obstacolului prin unde t OIl tractile iza i antiperistalt.kc. III tense i frecvente, Dup cite va or" fibra muscular se epuizeaz i lUI destinde, adaplindu-se crctel'il volumclrice a coninutu l ui: eslo IL doun faz a distensiei aeroJlchldicne urmat de a treia faz du utonjc inleslinnl; e) tulburc"irile secreiei in t t' , Itn.alc: hipersecreie.
ci) tulburari ale absorbiel;1I I esI hulit', ('uro R reduc lu 10% din e norm n.1; dupt\ 12 ore de In In .. 11\11I

. In 24 ore se pot pierde prin lII 'uln ulare n ansele destinse i pi" in vrsturi 7- 8 litri de lichide III 'I~"tle in electrolii, situaie oglindi l;, i in 1a~'lll nI'. 6. Aceasta reIII t.' t:i nt" 50 % din volumul lichideIt!!" cxtracelulare la o persoan de I, dic mijlocie; consecina va fi redu( c rea volumului plasmatic circuIlIn t i deshid ratarea, care cel mai rrec'vent este hi poton (pierder i tlH lt i de sodiu, mai ales, i de potasiu). Pierderile de ap i eleclrolI i a ntreneaz tulburri ale metai1olh;t1lului hidroelectrolitic i 1 ,,idolJazic.

nivelu l i durata ocluziel. In ocluziile inalte se .Qrodu(' pierderi mari ele ap, Nu , CI, II i K, ceea ce d uce rapid la deshlel!:atare hipot.on, i1illoclorcmlc, 1"111'0potasemie i alcaloz mclnbollcll , In oc1uziHe joase tulbu dkllo se produc mai lent; pierclc l"ilc (\0 sodiu sint egale sau mal muri c1c('\ l cele de clor i ocido7..a ll1elabo lkl1 poate s apar . Oc1uziile vechi, indlrcrcnt (10 nivelul obstruciei, produc de. .,hl dralare sever, care se tn soc t.a de oligurie, creterea m'cmlel I hemoconcen1".raie, (J [cm Q l1 een('O trai a poate masca, in Olll 'l.,<:HtO msur, tulburrile ck 'C\r'ollll eo,)
b) Pie,'dcrile do
guin i

mmn

.'UlII _

prot cinc cons tituI O un 1111 element fiziopatologl c csc nlul III oc1uzia intestinal.
Creterea j)Cl'm eabilll l't ll ('1\ ..

pilare a ansei afectate 01'0 (iI'opt consecin plasmoragia in dau" sensuri : spre lumenul inlestlnul 1,1 1 in cavitatea peril.oncnll't. Volumul singelui 8cch(l! :tt'lIl intr-un segment intestinul s lrun gulat este va riabil , aju ngind In medie lu 10- 30% din volumu l sanguin total, in dccurs dc 2tJ 0 1 ; '0 este direct proporionnl Cll lunUImea ansei strangulnte (Stoll ,
Tablll/111 ' Ir.

t1

VOlumUl

i conlmuul

In d cctroUl1 a l Ucb ld ulu l ln tcstlnl.t I\cumul lU In 24 orI).

Llch.i.dul

Volumtil
(mI)

Na
(mEq/l)

(mF..qJI)

CI (mJo:q/l)

I,jllofc g1n1 :

,') u(' gRstrlc 1t II f\


S uC

Locale, In nivelul t(~ tlnlLlul :


'1)

In

pnncN'atic

S,'1. I'cllc Intestinul II.

1 000- 2500 700- 1000 100- 500 700- 3000

110
14 ~

JO

1<0

110

, , ,

100
100

'00

"

'" se constatA la interven1"I'O<,vonl


\Ie I)I"Clcnta
c)
ti

CIIIIWUG I A DE

UIW~Nr

1I 1/(,~;N""':

A/J/)OMI N III , r.

tlUl

1,5- 2 1 de lichid
"agc71ilor

o) Tulbu.rdri re'~Etratorll. IIIL sele intestln" le destlnse fmpl ll{f III


astfol II tuh!p hlpOMI,L i agravolI;l'l\ ocu l ; h ipovenlila,ia IlIvorizc/I:o n complicaiil e p:.Jlmonare (pnculUl l nii, atelectazii). Diagnosticul pozitiv. O<:l u'l.llI
i in testi n al genereaz o imprcli!u nant diversitate de tablouri ('It nice, in funcie de cauz, de JOI'II

I1cIl\OJ'ugl!' 1n cnvHlIlel.l pcritonen16 ;;tI In InlCtltin ,

cauzeaz

C,

II . Locallzu1'ea ol:m tacolll iui : Exi ste na sali I\b"en~ r l

.l 1 'lIllgU UIIji ;

t o,1'/('/", In s pecial In bolnavii cu i.K'llI1.lc prIn stl'angulare, in lumelIul IntC'tl tlnnl exit condiii prielnice (mediu cu singe) de pt'olifeI IU' O cx('c~ivli fi bacterlilor dia grupul (:011 !il dos.Lr.id.i.w:!I. Aceste bac({1r11 ~i lox inolc formale de ele trec 111 ('l lvlta lCll pcrilonea14 i de aici
111 ('11'('uln\ 11I l-lcncI'u]ll,
~1I('u l

Ab~'()rbia

D. Cauza oduziei. Diagnos ticul de ocluzie


11 "(llfi

int~-

prodUcnd

ltlHIQlo:dnlc rezistent la t iU tlltll('n t. d) .'l'ulburllri circuLat'orii: ])!t,..dodlo de IIpl1 i clec t rolii ca i (lx l loJll lu plo!'l matil'li determin hi[lIlvO!CIll!n i hipolcns iunea : comPI Nllunon venelor mari (cflva inft'l'kIltI"O, pol' M.) "C<I'lJCC intoarce-

lizarea obstacolului, ele tiplIl oI! st ruciei, de durata ocluzlei i lIt' bolile asociate, Exist ns Intol deauna unele din sim ptoamelc ~! semnele caracteristice, care 1)('1 mit . ' i. Diag nosticul pozitiv COI'("d
cup!' n e ma ro a ar lru bui s precizeze : A. Existena ocluzlei in tell Unale ;

urgent; el trebuie .ll1 bili t 1'upid penlru a se putea ac\ Io lla in limp util pentru boln av. " Interesul maj01' n prezena ,m!'i IJc!uzii intestirtale nIL este de " i J)rcciza sedin! sau ele a-i defini 1111 / Itra; acestea snt lucruri in "'H'.wmte, dar nu indispensabile. \ ilul i esenial este ca medicul $(1 '!)' '''V la aceasta noiune, n opa"1'11 (1
simpl, c exist
tin

este

"/ '.\ laCol in tJ'Ollzitlll intestinal" (I I. Mondor). A) Existenta ocluziej, ;ntestiIlflif' poate !i stabilit pc baza sem111'101' clinice, radiologice i de

Fig. 121. Oc1uzi c produsll de un dl vrr.

ticul Meckcl.

lI'i).

De obicei, durerea ul){lI'O In tr-un singur ~un c l i urxli AI' UOIH'


iniinl

11',1

venon"" In Inima

drcnpl i

IIHI'UI/OI",rL h!po tcnll iuncn (fig. 120).

IllhOl'f1tor . 1) ~mnele clinice sint:


1111 C ;..e obi n prin anamnez[I, in "r(' se include: a) Durerga este aproape inIhltdea\JlTlla pri'mul i cel mai oo.n-. Iunt semn al ocluziei intestinale 1I1l'l'ilOice. Ea este
t/'Il~i a ~i hiperpe, de deosupra ob:;1 '11 de tr aciunea ~i . IIlczenlenilul. De aceea IAd este discontinu (ribnat de undele perist-altice) pe cind in
.~

diu l

~emie

functioIliiiJ

DISTENSIA INTESTINAL

Cf fl ,, ,f:,('o .
f" I'",u nll
,J /)(/omlflc]ll'

Pierderi h, droc lecff/ce Plasmorogie

1
11I 1(JlJIc.f' (!'
/

IN/POVOLEMIE

1"
!5 rAZ CAPfLARA!
~
,

t. !i'flIn l:,ruJri 'C continu.

L'l'nO\.htl

,/lotl,, vu /o

" -

~I, HIP~T~NSIUNEI/
--

UNJ,t cord/oc,

~(;.(rr u 1 . . . .

________ Debit coronOffon Jnsuflcien f

In ocluziile pe intestinul sublire durerile se reflec t..J.n-epi #.lli fi lm i perio!:'Jbilical J iar n cele nle intestinului gros n regiunea ", .llombilicali1. Durerea poate fi urusc[L, vie, /lr f.~ i ctoare, survenit n plinfl 6"IJIIIUI!!. imobilizlnc1 bolnnvul la PHt ~/ t\I irnpun indu-i unumite poziII
rnr/ ltr.

FIII I:.!O. 'I'ul I,u 11\1 ili' r! n 'ulaIUi II l.Iln ut 1U1.1U Inll'IILhwll1.

(genupC"('\o1'id;" in

s t l'tlnl( u ~

inlr~g ubd olllclLul : 1'1 1' al d~l rel'ij ponto fi \1 11 indiciu al nivelului Qduz.lel. Alte ori durerca aplU'C 1nlll dios, es le vag, difu:I.LI, eu o tlonl'U ie de distensie, a j unginclili () IlWI I' intensita te nUlllu cltlpii O IIJ'1Ulllll ll pel'ioad de timp. 1nll'-0 [az[\ mai HV/HI',lIlli II ocluziei, durerea poale S(I M'lIdll in intensitate, dnd falsu impn" Il' de flmeliol'fllC. O alt Cill'C\clc risliei\ !IHPOI tanU'i fi durf::rii n...o.c:l.ul,i~_JIl I<' Iljl(L r1 in ei s ub form de l'l'i z{' llll_ ~ miten e sau ca ICI , eure tl(' I'ftl>tl l il la in tervale de a III uduzllht inalte i la j 10 in ('e le 111'11111 joase. Mai pol s apul' dur('ri 111 s pate, mai ales lombul'c, pl'in J>IL nerea in tensiune a mezcnl(,.o lI] ll] 'in unna cre terii extreme II 1'1'(,,,1 11 nii inlraabdominale. IJ) \Vlil's6.t !lI'il ;,:) Upl.lI ' ti t' ul,l "{'i rom,tc prc'oce, unoori ('()II"O 1I1111'nl ('II durf>rCIi inilul tl , nlh'od

l'a li zeazu n

9'

'U )

(' 1I1111J1/CIIA /)/o: IIII(if;NI' \

/l I/U~;NT ": AI/I)O""NM, ~;

rit
J..,n unII bolnavI OOO(l!'vllm ('1 .. cotdcc postopcrut.orll , clement Im pol'tunl pentru d iagnostic. b) Palpal'ca abelomclIlilli l Pritnu mancvl' logicA c81c CC I'C(''" tarea punctelor hern iare. lIOrnln ombilicalii i cca inghl nalt'l ~1 nL uor de recunOSCut. Piatra de 11)cCl'carc l'l'"tmine hCl'nl a cl'l\I'nlll , care estc trcculli cu vedere/! /ltU" prin ztor de frecvent, m ul Ille'l In femeile n v1rstli i obezc. La palpare cu .palma tntl'ct\I!!\ putem decela contracin .I l'el(txfI .. rea succesiv fi unsei sublaeen lc ca in uterul gravld (sem nul Ilii Besges), alteori putem palpa o formaiune t umorol nbdomln"ltI, m ai ales pe colon. DUI' !.l<'cslc OVt'n .. tunliti sin t rare, De I'('/ljrlll pil i parea furni zeuzl't ul"ll1fltoar'(lIC ll'ol elemente: - Quncte dyn:roll;.lu, el e ohl cei in d rep tu anse! sll'lIng-ulu lt', decelabile mai ales in tlmpll! aC'ceselor dureroase; - o rezisten cInstit-ii II 11\' retelui abdom inal; - absen a eonll'ucl\ll'lI /lh , domi nale - in fa zele l nl!uh.' cnd este prezent ind icA o ('onl ' pli ca ie g r av; infm'ct Intcstl na l, volvulus sau perfora i a unei nmlt' necl'ozate ; - punctul liji TlSYfQN~ sensibilitate 10 paIrJlln.: III .. \ '" deasupra ombiHc,ului. In oclli'iJTtT intestInului su bire: - ~aneY l' a Koc!wr, lIp l\.~ II]"(' pl'ogresiv~ i apoi decompr~sl\l!l(l b ru sc nedurcroosu Bem " Il(' gativ; provocarea (']npolIlJltllll in bolon rile loculizute SHU ,~t' nernle. e) J'cl'clIia permite obl m" ' \'!1 tll'll1litotlrelol' da le :

111 lin ~c u rt interval de In aporiln dU l'orli ; pot lipsi ctleodntl\ In pt'lmelc douu- tl'ei zilc. L/\ Inceput sint prod use pe ('\1le I'cflexi\. .i se manifest ca o I nto lcrani\. gas tric fa de orice ullm cnt. Mai tirziu ap.:'lr V 1'S tu III.' tlntorllc uojleT peris1!J.lfie ~i I'OUl\'ldl', Cll atit mai g rave cu CI l)'!\lIc'Olu l e mai sus situat. In oclu7111(' Innltevars3turlIe sln t abun(\('nl(', pl'l.. 'COce Urecvente, La in('C' pul IJC elimin con inutul gastl'ic (1l1I ro!i nC'rLl, ncld, cu restu ri aUIIH'nllll'c), "pol s ucul duodenal i j(;JIII1(1\ (l'olO I'Ul gul..\mLnl:irl Ibil). "1 )01 IIpnr vl'u"!':f'llul"ile feeu alde, !'I I! (1 p!'Ovh' din !1oon unde inmulll'('11 lJ , coli i fenomenele de puIU,fllr lo Jo dnu ucest carncter. Vl1rsll tuJ"ile feca loide apar ('um fi lt'c..iu zi i nu o semnificaie prO/fll0fl tl d l dcos ebit d~. gruvll. IILll1'llc :,;ungui nolente, de . ViIl'H lI'1 \Hl\('Ilt'U, ~ 'nt lin semn de gl'avi1111 1 rle IrHllct'l o oc\uzie prin \: lrll llllullu 'c (' U gt'ave Iezi uni parlt\tnh-,

':1111

Wnhl).

Cu timpul balonarea se gene'IIlI zen7",1i i cuprinde intreg abdoIllC'IWl care devine destins. Au fost 1II"I('I'lse dou tipuri de balonare W' T\cl' alizat (Sangier) :
In
IJulm, cai'e cuprinde flancur ile i
"pll:Cn~ , caracteristic unui ob'.lncol pe colonu1 terminal; - dilataia periombilic al, 1 11 nlxlom.. n gIoblIlos, prOIectat e hllllnt.e, cu flancurile nedestinse, '1 11"C\eteristic ocluziei intestinUlUi
,. \I\)lre.

Fig. 122. Volv ulus de


de not

sigm.

1n ochlj'iile colon ulu i

\' rs[t

turl!e IIp':lc,,c la 213 d in cazuri (Hullt,y). ,,, IntC l'vnlul dintre vl's Imi bo ]nnvul urc greuri, cl'uctaIII, IIn('ol'l !mghluri. Oprireg trMzjtului pelllru UI ( I/ I'r/ilt, ('eate i CII ! TU aze estc (,(lIlHfc 01'11 sem nu une IOnal cel 11111\ ('nrurteristic 1\1 ocluziei in1I''"I lllIl\lr . ;\"l"il semn nu este inlotI!/'Ullnfl ('vicleni , mai al es in fozele ild \l ll\C' ulo bolii; bolnavul , clllp5 o ('ollt-lI Pllh'..nidi mai poate avefl 1I1'11J\ !,HU clol.1u St."HlIne sau e mis iuni ,It, HUZ(' din segmentul intc.')limll dltltll l dl' oduzic (mai alce; in ob1i ~ 11'1"/11'\). Opl'il"cn romplNi't Il tt'unzlIlilui In!.c!: linu ! de l u prinw coll c'lI

o leziune grav . Exis len~1I tranzitului pentru gaze i mah'l'll nu l-rebuie s infirme un diagno'l tic de oc1uzie intestinal . Sem p e le Hzice f UI' nizate de examenul obi:ecti v, c.:W( lrebuie s fie fcut metodic, com plet i repetat. Nedescoperirea complet II bolnavul ui ~i neexaminarea 2JQnelor hernial'e poate d uce la erori gravc. Semnele fizice se pun n evide n prin: a) Inspecia abdomenultti poate pune in eviden d o u semn e foarle i mportante: m.eleorismul i peristaltjsml!L.,_ _~ eteol'smu se observ{i uor la bo n8VIl sa i, cu musculaturu abdomina l hipoton. La majoritaiea bolnavilor balonaren. upare abia la s fritul primelOt' 24 de orc, Alteori tardiv. Ea poat.e fi loC'alizatc"l sau gcnera lizat. Uneori putem obse rva o balonare loca HLM,\ui balon mic
.. . .. .., , . .,. ..,,.,.., h v ,M '

S-au mai descris: balonarea


_ _!.l

'" ,ulie

a lui

peristaltismul este unul di n sem nele cele mai importante il ie oclu ziei atit de caracteristic ei, fneH Guinard afirm: ,.Cine spune 1)(Jristaltism, spune ocluzie intesfinal".

ce anim ansa 5 Uobstacol ului pot fi uneori vizibile, aceasta fiind in funcie de grosimea peretelui abdominal i hipertrofia muscuJaturii intes tinale. Uneori se observ cum unda pCI"~ tal ic{1 merge de-a lungul unei unse .~i se oprete ntr-un nnu mi t punct, de obicei acela esle sediul obstruetiei (von Wabl). Accs(e ml.c I' pot fi provocate rl'i n ex.clLa~in mecanicii u perelelui nlxlomin al.
pl'uiace n t

Micrile

OI' a
tlmpflnj::tlll 111'0&6 merge pnu In II I !lI li metall e pc alocuri; di ~pUi' iia matilfl il he <_ lh'l' Pl'hl en la onu ui ; uneori p u tem pu ne n {'vltl l'nll O zOnu de mn litalc ci 1 'C'IlIHHI'I'lsli de limpanism, unde 1\\'('l'Ilual exis t i o b alonlne IIX'(I1I ~ 1l1(\, !lcm;ib ilii la palpare (semIlt1l VOn \Vah l) ; IllAtiia te defTlas<lUilil n ft!l lwlldJ drid ex i st ichiel de sIlttl; In 111zulo avun!lule ule oeluh'l (Hl'm rHl I C:nnuo1phc), II) A ~'(' ll lt(lpa HOclomel/.lt/1li l''I hl n rn Olocll1 d e r1lal'e importan !Il dlli/-ln():-\ !lcu] ocl llziei inte~ _ 11 I \11 1(', I I l p CI'~ (il1tis mlli (zgomote vII, (lt'('venIC) este un semn foart e Pl l'\!ns tlo ocluzie in leslinali\ ('IC' Il11Hl l Sdll an ge), 10 pPI'lf)ncln de sl:lI'e, ('u pc1'1 '1 111111',1\1 p:'\-I II'II1, pu tem nu zi dou[1 fl'llIl'I ,1(, ?j.{OJllotc ; :t.jfOrnOlc ('a rc inccp pc un tun .:1, ,\ , {'[I clup.\ 20- 30" !'. ;"i dcvi na lIl lll In l(>nse, de o ton alilnte IllllI li1, po('nilonre, \l ie n1l onrc sa u I"dttrul d1l1l'he lu l unu i clopo el. ( 'fII':l: j 'd t'n n Ares to!' elemente cu 1'111 1'111' IIbdo rni nlllc con fi rm diag1 IW'ltl1'1I1 d{' oduzic la 9 d in .10 {:tl1 11 11 ( Dl1nys) ; tn fnzu de nlonie illte!'. li{'11I't' pOli t e

(' f/III !lUOI. I

m:

V l/(; ~'\'

II/W!-;N'I'B AIJDOllflNALE

A lt e maHevre (le diofl'IfIHIII'

al!

n) r!l~'!ll trebuie 11'( 1' cu lat obliga OI' ia toa e ca?tlrlllT ti " o('] uzie inles linal sau unde n 1'1 11' pectc'im, Putem pune in evldl'o\ ,1 o leziune red/llii !> Ienozanlfl, 111. neoplasm; nlteot'i gs i m o tlyopUIO I'octalii (semnul lui 1 orlw neg sau in Douglas bombe:v~\ li an s des tinsii, e l a stic (semnlll 11 11 Cold) ori pu tem simi o tumlll , ~ intestinalJ, o i nvagina ie i nl('~11 lla t sau un calcul bili w' n III lestin, b) Tueul vaginal comph' leazt. tueul rectal i ne in fOJ'ffiOtllil a.,upJ'a unor afec iun i genitale: II! mori ovariene torsionate, sensibili>, fibl'oame uterine mari care dlll! compresiune,
c) Msl/.)'(ll'ea perim etntlll i abclomenului cu centi metrul 11111
ol'

I'''efei

in

or,

Hllnnmln i obnubllarea bolIlu vului, 2) Semnele radiologi.ce. Examenul radiologic este cel tlH\i imporlant examen paraclinic t)1'n lr'u diagnos ticul ocluziei inlC''l l lnale, Cnd este pozitiv, el permite Mta bilirea d iagnosticului la bolnavii lu care examenul clinic nu este I~ u r, Mai mult, uneori poate indl('[l sediul i cauza ocluziei. De mare valoare diagnostic I'~ lc urm rirea in timp a bolnavului prin repetarea radiografiei abdominale pe gol, in cazurile ne( Iore iniiaL Trebuie remarca totui c, In aproximativ 5% din bolnavii cu o('luzie intestinal, examenul radlologie este negativ. a) Radiografia abdomi na l pe go l, de fa, in ol'lostatism , este obligatorie, Dac

bolnuvul nu poato fi mcn ~lnllt In orlostatis m, se va fnce rudlogl'lIrJO abd ominal de profil fn decublt d orsal. Radiog rafla Ilbdomlnol ll pc gol ev i den ia z; - distensia gazoas a lInel anse intest-inale ; acesta este un semn precoce - apare fn pc' i m~le 5-6 ore; . - imaginile hl dc:.ou~C, care, de regUl, si nt myluolc.. In ocluziile Intestinului H lIlJ ire, imaginile hidroaerI cc sInt nu meroase, de dimensiuni rclutlv mici (axul vertical mic) n czo lo central, dau aspeciul de tuburi dQ ~,de trepte snu de cnsC'ocll'l (fig. 123). In ocl uziile lnlc~ tln\liul /ofI 'O:t imaginile hidrouen'l cc H tnL tnul "l' duse ca numr, de dim ensiuni Im ll' l (axul vertical mm'e), !nuilo, dl spusu periferic in cadr/' i forma lo r' s ugereaz hftl!p;sl ( fig, J 24),

'"

tll llol, (1nd

pel'i~tolt!('a

roarte

IX)i auz! zgomo te re IIll1tfl '1\ 1l1I 1 unui izvo1' ~j dau o i' '111 m II, k/J ""!cl' (Lla!ley) !i flll ~ c nuc! 11\ 1111 111 !)I\lflllc f':t!'cliHCfJ, t') I1sC'lI/./fl/,io i pe rcutia ('om ~ 1, l ull/!! , Tn Ump ('f! 1l.'H'ultfim IIbdo1111\1\ 111 , r:ll'e m i () pe1'('uic di gilHlii ,,]11 1101 ,
1'1 ('

1)1

\' 1)111

PC1 '(' CJ)(:

in stotOS('OP o I'e-

'0 111 111\1 meinlkl1 (R 1 cmnul JlIi KI \\"11 11), 1111l'ul'l zl{Ornole hhll'oncrl{'c,

nesch im ba t, se m o dific pe mslIn\ ce el' zele devin mai intense ljl capt un aspect anxios. C ind S ~ ti pl'odus deshidralarea, fa a bolnnvului es te a nxi oas. nasul ascu it, ochii czu i in orbit&..buzele cirmotice, as pect de om astenic. obo~ it, n oc UZIil cu S 'I'an li arc 1n avuf es e pa i ,an. IOS, p u su n!' celel"at, tensiunea arlerial sdizul :i. De regul in ocluzia meC'f!niCi1 nu exlst,l febr dect u neod rl'isoane cu creterea model'altl li tcmpel'll t ul'll ; excep i e fac bolnavii cu l.ull1od infectate sau cei la Ci"ll'(' S-H pl'odus pel'foraia in testin ul ui. [)U 1Slll es te lu inceput nol'm ul, l lpoi devine tahiei.!J,J.lic. Pc m~s ul' ti ce oduzill se oJolrnv('f".... ll IIP tl l '(' dl ttpnt'Oll, oligurlu,
la

}"-IIf, 12:?, A"I){'rtull'udl oloillc In


O('\\l1.l t! (' h\l\'~lInll lu i li\lb \II'(', \'hC nlt "lil

FI/l, 124, Aspl't.'lul l'ndlnlo"l(' 111 ol'lllt.ll ll' Inll'~U n\l11l1 t:rrllll,

II" "' 11""14

"
'r"cbule subliniat cli dislen tllu lnlcstirwli\ i imaginile hldraflcr!('C nu sint semne patognomo-

c mnunGtA DJ<J UHG/';"'!, I

III/WINTR

A/Jf)OM I NJ\I.,~~

~'1:t

In oclu:dile meca nlco . \l1i


s tanta dc contrast evidcniazn 111\ sele, destinse supraiacente, i !-ti oprete la nivelul obstacol uluI d) Aspecte radlo10 g ice excepionale. 111 oc1uzia mecanic examenul rmllo logic poate depista uneori aer III cile biliare (pneumocholie) sau 1111 calcul in intestin (ambele palugnomonice pentru ileusul bill lU') ori un corp strin n intestin, iO l' in ileusul paralitic un calcul pancreatie (n pancreatit), o pneum o~ nie sau un calcul Ul"eteral. 3) Semnele de laborator permit o evaluare mai preci S a s trII bolnavului, a rsunetului metaboIic al ocluziei, orienteaz terapeu ~ Hcn i au o anumit sem nificaie prognostic. Este util a se determina: hemograll]Jl, pl'oteinemi a, ionograma sanguin, i urfnar , I,!.r cea_sangu in _,i...!!ri.ll!,r, pH-ul _ sanguin, rezerva alcalin, amilazemia, amilazuria. De reinut c hemoconcentraia poate masca unele tulburri hidroelectl'oliti-ce. Numrtoarea leucocitelor esle un element de diagnostic: pin la 15000 leucocite/mm 3 gsim, ele reguhi, n oeluzia pl'in obliterare, nlre 15000 i 25 OOO/mm 3 in ocluzia pl'n stmngulure i pes te 25000/mm 3 (pin la 40 OOO/j11m 3) 111 infal'ctul intestinol. (A se consu lla, tn IlcesL sens lubclul 'll~lc m e ntc do dlogllm;til- fn o{'luzia
IlI'llCt;t~ln'<l1il1C .)
Elem~nt61c de dlllr ncl lL a 1" o61uda

l"(dJelul IIr, 't

hHe81!nhl/\
PERCU I A

_ DA'rn CLIN ICE:


II NA !\fNEZA

penlru ocluzia intestinah'i.. I ':x l 'l t cn n 101', in afara contextului ('II11k (ti ochi ziei intestinale nu are Vlll{)l\1'O dlugnostic. Ele pot fi g ,,!te lu bolnavi cu colici renale, bi1I111'C, pnncrcalit llculfi, h ematom l'clt'opcl'llonc/ll , in coUte, ileite, d\ ll>(\ mrdic'ulc antispastic, dup ('lI ... m~, 10 I'Clcn i n ae rolichidian la lu'\tdnl. ImHfll nlle hldl'ooerice in "rlll'lI (l(' lu1.lc l stnt de obicei unice ,1 loc'r ll lznto III nivelul cecului i
nI ('olanulul slgmaid.

n!f'C

INSPECTIA

PALPAREA

ASCU 7' A7' I Il

r.

(10111'1'1 11.1 :

IOClll izare nlroclcl' Itl tcnsit..'"Ilc I\I'~i'l uriic :


II\~

Limba Aspectul turilo\'

vrs

Puncte roase
Contra.cH

dure-

TJmpanlsm
&mnul von

ll lpcrp('l'I'Ill\ l .

tlsm
GUI'gulnl('lIll, ZlIOmol(' WIC , nllol\l'(,1
Lini ti' rf'lili

Cic alrici abdo-

cind?

I . ,~pcctul

( olllltatea II" lrC'1l t rnn zi,0101\ :

do cl nd.?
I'(ll nplct

minale Metcorismul : _ localizat - generalizat Peristaltismul Zonele herniare

pcrlstaltJce fmplistare
abdominal Aprnrc muscular Tumor minal

Wahl Mntitate 1n flancurl

plcttl
Zg()n1ol(! ("/11

abdo-

dlace MUl'lllurul 1It'

Puncte hernlarc

zlcu lnl'

b) C li sma
flj

bal'itat

,h'(('dcntcle: holi in!lamolorl! 1I<I Ii tumo.,llc


In pnrotomii
_ DATE P ARACLIN ICE:

tI nllll'O vn lo(lrc In su spiciunile ,II, oc'l uzlc Il lntcsUnul ui gros penIru d\ O polite con/lI'ma, preciznd !olo(!Idn liccllul i nolura obstacoluluI, I)rwA obs locolul este pc intestinu l N ub\It'(', !;I lIb.~ t.rmta opac din rlt(lrul ('0 11(' va pune mal bine n evldC'n ll\i lll o.giniic h idl'oacr1ee si11111\11 ('('ll1l'nl. Slngul'clc inconven\('l1 ln l11<l e lls mcl bul'itate sint risc'lIl Pt'l'fOl'lLllcl collce (tumol' , di\'cw1l('\l1) i III \.I 'a n s form rii unei (1I'1L 11.11 In('omplete tn una compl ulll, (') 1\ d III I Il i I:i t l' a l ' e li pe l' il li 1\ " II 1J H t li n c [ o r r li d i 0CI Il Il (' t) h I ti l' o so l u b i 1 e (lIy[)(I!j llll) M I U II Iiploclulului estc re('o lllnndn lr'l I1LLIllUi lu cazudlc Ioarle <llrI c' \1e, In ('o.\'c c :<umcnul clinic i

/,' I/HO l, OGICE :

DE LABORATOR

IUIII/l lnl h!dl'oaerice I(I:U lIa tc tn pelvis !'!!I'lllllocholie 1 ,tlt'l llI radioopaci intestin "u1l11 Jl rndioopacl renaJ

Hematocritul'
Leucocitele '

Amilazele Ureea !onograma

'1

DATE GENERALE:
Pulsul

,'Ill,jlcralurn
corporal

Dhll'cl.<I
artcl'ial

t ;II'u latca

Tensunea
localizrii

1>.

Diagnosticul

nh,o" tacollllui,

Putem aprecia cu oarecare l'lUiclitate dac obstacolul se afl po Intestinul subire sau pe colon. De regul ocluziile intestinului s ub irc se caracterizeaz prin

rlltllolf!'nfic' pe abdomenul gol nu


IlUlill 1'1'0<"1711 dlugTlQ!llll'ul ,

(Il!

ill'but brusc:l-~ule rapa;-m1ii . 11'A cele ~rin !'ungulare, dUl~ VUI oolic[1lhve sau ronMnue, vl'su tll l'l f1'ecvcnte i alterarea rapid II II tr'lrii UCllel'nlc, meteoris m ab., I'lIt Na Li 1l1odcl'llt, 10ca!1zol. Exn-

menul I'ndiologic dccclcnzil 111U1 tiple im ag in i hidl'oflel'jcc pl'IIo Il1 bilicale, Ocluziile intestinului Il!'lI'l '1 debut insid ios, d urcl'lle sIn t 111 (\; atenuate, vl'sturiie ele 1' l'l[I ql lipsesc, starea generuH\ se mClLthli1 B'Ui'i' mai mult timp dei bO!Olln1t,1l este mare; tueul l'cctn l 1'0111<1 ([lin cela o LumoadL ExuJncll\Jl I 'Idh logic [lI'at dilalaren tl~ emll'.11 (V(,;j tn Il<'est caz tabelul "Diagllo'tI('(' I I)!'(I/I ~lI L'ij 01)8 t (lcoL 1/ [11 i"). L

."
OCLUZIA INTESTINU LUI SUBIRE
Vlr.tn l,llVIlrOlomJc In anteec_
(1t-Il IO

IlUC fJNT8 AuDOAHNAU;

117
Tab . l ul
itI',
nllt. n oR\l~ul

ClJInUnGlA DE UJlG,.:NTA

Tabelulllr, /f
DI 008I1eullocalldrU obatacolulul

Ilpulll' (10 o Olu'l.lo


IJ~E USU r ,

O C LUZLA MECANICA
Prin oblltero!'e OCLUZlA COLONULUI
"n t~cntele

Prin

trang ul ol'C

PAn"Lt'l'I C
Ulcer, liutI . .a Harli, Illl oz/\ nulil, llpcndlcllA, ptmc.rCllll l.A
Ul'USC In

Canccr,

11('rsonnle

litiaz biBar, constipllie,

Laparotomli,
constipaie

sub 50 lI n l

laparotomii.

.,. ,...

peste 50 ani
O
O
Conservat

+
+
Rapid alterat Precoce, abu ndente
"('"ofnltl

11,hutul

Lent, Insidios,
dup constipnie

Brusc, !n piinii slinlaw

Ilt'rforfl ilt

Af("Cll unl Inrln mlltorli In


mll('(, ~'( It~n tc

Lent ," Olltl ('nzurl sa u 1 1I)IIOI)('rAlO,'

"itrlll'11

mult timp

1l!1l'l'rCa

sponltm

Moderat,

colica. In

Intens, continu

Surdl\,
tinuti

d!ru~J I'on ~

VII,,"1I1\ullo
1)

Tardive sau lipsesc

tiv!

II

r (l r II (l

P crlombJl!eale, Intense
colicatlve
In complet la inceput, Minim sau [n mi j locul a bdome nului Llberli O

In hipogastru, moderate, ru
licative

Vllrsll.tnrile

Tardive, tensc ceput

pui n

Precoce

intense de
la

Uneori
Jncompl<,ll\, cl lhrl'U

U)Ir!IUI trnlll\llll luJ


MI'I\ 'oll~ml ll

Complet4

precoce

Pronunat,

pc flancUl'J

( '1)I'!re.o InlllZllului MI'I<,orismul {'"rlloane intesti11/11e ~Ilb perete

Incomplet

la In-

Complet

Incepul

uneorI
~'onrtc

~'()lhl

J!loctl (lrollPta

Cecul destins

Moderat la Inceput

Redus

proTl. ul\ nt,

tllru'L

,'llnlJ)t(lQmc tumornlc

+
O
Lent

(.)llIlurln
01'111 11(1) NOI

,,!oren

+
Jlapid'

++
O
O

+
Precise

1 ~1C11I1ll' 1I 1i1 rlldlologlc fle

lrnnginl hldroaerlce nu-

meroase, centrale, [n-

Imagini hidroaerice

p uine,

g uste, fr segmcntall ha ustrlllc, o ri zontale.

periferice, late, vertlcllltl, cu segmentaii haustrole,

1'III\('le dureroase IIbd ominale "IJ/\rnrea


l,tllscu la r

fixe

Sensl blliiall' lu7./\

ciI ,

++
Abs ~ nl

1'(wlslnlllsmui

('

gl'l!Jt c //a

sa"

absena

flll rlll'tt u('cl.Islu din urm impune O Inll'rvrnlc Imcdintli i nu permiiI' ti !)r'c/-Cl\lIr'c PI,(!OPCl'lllol'ic mai
tmll'l li 1111 UIlt. OI'lU:::111 prIn slrrmgularc
Il'llnsplra li,

N f'/II/ rl II Ind 1, I I':~j tu Importun t de a stabili JlrllDJ>lll'u tOt' do c ocluzia este prin olJlItm'ur'c HU pl'in strangulare,

dominal,

in i ial

aSimetric,

dezvolt rapid .i devine zat, Semnele radiologice

se generaliapar pre-

Viu, zgomote racterIstice

ca-

Sczul

1>'11>1'0
']'uhlctlrdJ a

+++

se ('r ll llt'l l't1 ~{J n ~r'I prin debut brusc, tllI,t " t~ vie, continur'l , nso it de
tuhlcardie, Hl nl" dl' 110<', Vlirsr'lturi lc sin t PI'CI'()((I; nbdom cnul este l) Cn ~ ibll lu prtlpru'(', c::<ls lll chiuI' Upl'll'IU'C loc'ulbl11f. In u nrle zon p, ])1.'I t('Il'iln ulJPUJO III 'C,

coce; ans desti ns i.IL~avii i apoi imagini hidroaerice, Leucocitaz marcat de regul Intre 15 000 25000 leucocite/mm s, Aci'6Za este constant, Ocluzia prin obliterare se C{lr8c tel'izeaz prin dureri de tip calicativ, de intensitale variabill'i; evoluie lent fi bolii, cu stare genenllA relativ
~i bun; vrs turiie

l oCucoci toza
mnrca genernh'i

+ +
La Inceput
modlIicat,
oc, pu In

++

+++ 1-++
precoce,

++
Alterare
fr

alterare tar-

,O<

Fonrte /I!tt' I'tltA, 111\


In 1nc<"pu t. .. t , .. tI septlcti

div
I>~)(n men

radiologie

PC gol

M ulta ~l

dl stensiu ubdominal opat' mal tW'div ; ubdomenul eslc ncdurcl'os, !rll. npl\l'/U'c rnuMc ulurlt, (A se con1,I)I(I{Jrlo'~'IIClll

Nivl.!le h!dronerlcl.! multiple In Sl.!llr, In tuburi de org sau aer In cil e biliare

Nivele mici, sin. gularl.!, uneOri o nns puternic destlns sau opacitate omogenll. In reg, abdomlnnIl!. mijlocie,

N!veltl hl c1rOlu',It"tI multIple, dUtl7tl fn tot nl)(IoIIII'nul; plltlll m '~)(' ..


rllQnoll IIflli OUII

cltntc OHloJlt'l,1l In T<'illlll('/i 1 1 11'


vln/\

tipntrd de

oelr ll/' '' ,)

D. DiagnosticuL etiologie. pante II deseori slabillt tinind t!('lI rllll de antecedentele i virsta I)oln (lv ulul i de datele cxamenuIll \ ('lini e i racliologic. Prezentm d le vn exemple; Acest diagnostic esle simplu
fn
I" n~u t

'"

C:III11UUOIA m; UUW':N'I' ,

f 1//(,' ~:N'J' t! A /J/}OM I NII /, /';


lI oHI"

m ""1'1\ p",
2,
"."' .11 U .. tmll ll tiU .bdo.u" " .e Ul

h erniilor externe stt'anguexcepia

In1 <'u (', rntOII1 .

herniilor

obtu-

chirurgicale sau 1l'IIllllHLlIsmclc abdominale in anlOfl'(I{'nlo!c unui bolnav tnr, a50C'llIto (' \1 Ij(!mnc cli nice i radiolouite (1 0 ocluzic l oca li zat pe intestinul "llbt1rc, s ugereaz bridele III (' pt tnuzi't fi oeluziei. Pl ' ozcn tt unei formaiuni turil Ot fl lo <lUI'c roase la un cppil, cu (Iobut bt'uSC, tnsoit ele hemoragie d lH("It1Vtl, pledeaz pentru inva", ln ll\I(',

Interveniile

I'cpetol , corc ll~l.>lIi e R "<l\ l l't multitudinea de lllonHestthl clinice semnele cardinale ale ()('ltl ziei intestinale; durerea, vlir!:lnlll r iie, meteorismul, oprirea lrllnl'l portului intestinal !ii imagin ii" hidroaerice. Cind toate aceste semne H lnt prezente, di agnosticul este u~or' Dat' adesea tabioul clinic al ochi ziei intestinale este incomplet ~ I unele semne cardinale lipsesc SU lI sint foarte discrete, In ocluziile inalte examin nltl fn primele ore dup debu t diagnos ticul se pune numai pe prezenI! durerilor i a vrsturilor.; uneOt I
gsim: durere+vrsturi+lmn

l os i n din

1'alHliu i "r, 10

BOLI ADDOMJNAU;
IN~'LAMATORI I

OOLI BX'l'ftAAJJDOI\fINAl.1C
I. /U:SP/HA'l'OIUI Pncumonlu (Iobnl'l\ Inf,) PncumotOt'Rxul Pleurezla (d!nfragtnaUcll) Trahcobl'on ltcle astm nt, Jnflucn'l.o II, CAlWIO l'Mi(' UI~AUE

,.. 1'/o.'RlTONEALE "nl/onitc chimice :

volvulus invaginm'c

Obsfrocja cHor

.. 'ul<:er pcrforat ... colecistit ... chist ovarian rupt , Mittclschmerlz


l' .. rUonite bacterl.ne .'

biliare - calcul! - tumori - hemobllie B, ALE VISCERELOR


PARENCHIMAT,

a, primare ; - pneumococlc1'i - streptoooclc

tuberculoas

h,

~ccunda re perforfl,

t,

gastrice intestinale colice a cilor biliare

1, Splenomcgalln acut 2, Hepatomegalia acut - insuf, cardiac - sindromul Budd-

Chiar

C, ALE MEZENTERULUI

Ang!nn p& tor'alft ~ Inral'ctt~l mlocal'd lc" Pel'Ica l'dl1n m::utd .. Insuf, cnrd!ncli oeon /lt'tlt. Pcrillt'tcl'\ln norlonsll Lupusui el'itematos m, NEUROMUSCU LAllf; I SCU ELf:
TI CI-;

It I11-, E VISCERELOR

gini hidroaerice sau durere+vllr'.


sturi +meteori sm,

CAVITARE

Ar>c ndicltele
r ole~istitele

ocluzii cu abdohidroHt!!}i (1 In ulle, dispuse fn cadru, fthll vtl t'lll' lturl i fr colici vioI cnl~, 10 un bolnav tinr, cu tul1>111.11'1 de trunzit in a ntecedente, Nll ij l\l{' U'1t\ un neoplasm de colon
uVlIlll !O IcnU\, cu distensie Irl lnuli1 m ! II 'c ut , cu imagini

In8tal01'0a

unei

Od U/lv,

l'cctal deceleaz..\ uneori Il Illmoun\ L'ectol stenoz ant, Prezena unei ocluzii intestinlLh. ('II debul brusc i dureri vioIt "ll't ~ ' ('(m\.inn.le, Olt apllrnl'c i.n frea IIlnd, " UnUfl in so it de balOnare 111'\1111'11'1('1"1 (!lemn ul Bayer) la un hol nn v tn virstA pledeaz pentru
\lO \ VIIIU II UI ~ig mci.

'J'LlClI l

Tn incheiere trebuie s ubliul ntl' Irnporlon a stabilirii precocc /1 dltlgnos tlcului de ocluzic Intestinnll"l , Areaslo se poale (nce prinh' lin ClClIlllC'n clinic fltenl, minu-

diagnosticul de oclu zlt\ intestinal stabilit, trebuie s 1n. cercm a-i preciza localizarcn, mecanismul i etiologia, Acc!l t(' date sint utile pentru: indicnl u terapeutic, pregtirea preoperato . de, alegerea momentului opel'n tor, alegerea cii de acces, Totulil, aceste predzri nu sint eseniale i in nici un caz nu trebuie s ~c intirzie in terven ia pentru stabili rea acestor date, Diagnosticul. dijerenial , DI ~ agnosticul diferenial al oduziei intestinale trebuie fcut, (II principiu, cu toate bolile care pro duc un sindrom abdominal acul caracterizat prin dUI'ed, vn;turl, dlstensie abdominal.i tulbul'tlt'I de tranzit intestinal. Intrucit exist un mare numi1I' de afeciun I care dau accste simploamc. ele nu 10st slslemali1.atc in tabelul "BoII cm'e pol cauza sau Imita un abdomcn acut"',

Odat

:1 , 1

lJ IC{lrul peptic ..<iaslroenteritele .', f:n lcritele regionale li, Oivertlculita Mcckel " (;olite ulccrative, haoterie ne, ameblene II, Olverticulilcle colice c', A.LE VISCERELOR
PA RENCHIMA. TOASE

"

1. Torsiunca marelui epiploon 2, Fante congcnlt. nle mczcnt. 3, Fante congenit, ale cpiploon, D, ALE ORGANELOR
PELVIENE 1, Chist ovarian

Zonn Zoslcl' Hcrnln de dlSt' Spondlloz:1 Encc(n!lt(' I(' IDpilcps!u Tabcsul Tumorilc mcdulare IV. IIBMA 'I'OpOB'J't n;
I

SANOUINH

2, Fibrom uterln torsionat sau degenerat J, Sarcin ecioplci!.


rupt

1. Pnncreatitele

2, Jle patitclc J , Abccscle hepatiee '1. A bcesele splenice

m, VASCULARE A, HEI'tfORAGIE INTRAPERI7'O


NEAL.-I

PUl'purn nn nflludic/\ Leuccm\n Aacmlo hemol11lc1\ Hemophllia Lim!os:l.rcomul V, META DO J./ C~; I
BNDOCR/N};

n,
~,

ALE MEZENTE_ IlULUI

1,
3, 4,

Ruptur

de ficat '"
splin

1. I... imt'adcnita mezenter

2, Rupturi!. de

,.

Me7.enterita
rc.tl'actll

Ruptur de mezenwr '" Sarcin ectopic rupt

5, Ruptura unui ane- ,

1':. ALE ORGANELOR


I'ELVI ENE

1. l"clviperitonlta 2, Abcese tuboovarlene ' J, EndomelrHele '


II, MECANICE

"riSUl - aortic art, splenlce

an, heJlatice
B, ISCHEMIA

1.
4,

A, ALE VISCERELOR
CAVITARE

2, Infarct hepaUc ..... 3, Infarct splenle"

Tromboza mczentet'idi
lnlarctul epiploonu.~ lui I V. DIVERSI-:

OJobclui Ul'emin Hlpoglicemiu Iii pcrpal'n 1i rOld I SI 11111 Tnsufl cle n.u supl'nn' n(li ll Por!il'lnw'in (\('\IU\ Amlloldoza HcmocromotozlI VI, IN}'EC'l'lt I INTOX/CATII TubcrculoUl Tclanosul Molorla Fcbl'u Woldl1 i pflrlllH, IntoxlcojH cu Pb, "a,"r,
VU, PSIHICE

1. Odu,zla intestinali! .' - bridc - hcrnll - tumori

A, En.domr.trlozll

Hysterln Acrofngla ncuroUd! fjpllt'psln obdomlnnt4

'RO
n()~II('u l dlrCt'cnial 1Ifc<' ~l u nl om'o se

CJlII/UUGIA VB
nctC lI;CI acut

Ulla l~N'I'l

IIIW BNTB AIJ/)OMI NJlI,I-.'

",
- inundaia lraheolJro ll \('n (pn eumonia de as piraic) cu IIchldo de vrs tur este fl'ecvcntl\, anul ales in perioada postopcrolol'lo imediat ; - atelectaziile i pn eumoniile ; - tulburrile hidroclcclrolltice (deshidratare) ; echil\!)f'u l\\1 - tulbu rrile acidobazic ; - insuficienta rennl ~J1wl ~, ca urmare a h ipovolemiei i n o eului; - ugrjtoojte1e (prin lrnnll sudat, prin necroza peretelui In testinal sau prin perforoic clln 'l lnzic) ; - ocu l ocluzionn1. Tratamentul. Tl'lltnml'n !\11 ()cluzjei intestinale este un !rn!t\ment complex mcc!iroehII'lLlj.fh'1I 1. Intervenia chirurgicn ll\, tip III'. gen, care v i zeaz in der>llT'tnroll sau ocolirea obstacolulul i evacuarea con inutulu i intcs tin ul, I'nmine gestul terapeutic fundlln1l'ntaI, alturi de tratamentul IlHtdl cal, care este la fel de Imporl unl i are scopul de a corec tn UI'IWf' IO tulburri humorale (hlpovolcrnlu, dezechilibrele electrolitlcc i IIcldobazice), de a rccluce dlslensln abdominal) .i dc a trata ho\ll<asociate (cardiace, renale, pulrno.. nare). Pentau obinerea unor 1'01.\11tate postoperatorli bune, pr<,ur"ltlrea preoperatorie ca i 1.ratamentul intra- i postoperator au un rol
esenial.

In ?/lOc! practic, Inst\, diagse Iace cu acele intilnesc mai f,'ocvcnl i stnt ca~lza unor erori

de

W'itl(f

{)U C'I'

do dlllgnos Uc.

IOcLm!lc! lntcstinal paralit'i, c MI I1I'O(.Ofl1.l'\ la confuzie cu ocluzia Ill N'lml c/\ ; elementele care permit dlfOI'c nlcl 'c u 101' sint redate in ta1)(llul : "Diagnosticul tipului d~ ndul':lc" (Tabelul nI'. 9). fPlIIIC''('(ltita acut in formele f\ll pl('o ROti clnd 'eSte tnsoit de
j/1 'l I ~Mlc nheiominal important,

1 )UlHl (woblcmc cii/icHe de diagnosIII' (llfcrontlnl. DUI'erca in bar, ('!Irllt'tcr'ul drutnalic al bolii, stat(\lI do O(', hlpolcn siunea , faciesul hnl1l1"(llnl (', nmllazcmia.i amila~ \II ' I/I tl'NI('ule, permit stabilirea
fi II'l/.{nost 1eu lui. A lX)Il(/icit(l
(lCI,Ltit per! OI'at

uneori la el'ori de diagnostic pl'lll durerile i distensia ubd omlnulll care o nsoesc. Prezena unei rOI' maiuni renitente i mat in hlpu gastru sugereaz diagnosticul, Ilil care sondajul vezical (care trcuult l fcut sistematic la bolnavii cu II!) domen acut) il confirm. .Dilataia acut gastric r)l'o duce distensie localizat in rcglu nea epigastric sau ombilical n. clapotaj, -dureri continue i V-11OI turi ; examenul radiologic eviden iaz un singur nivel h idroaurlt', voluminos, in hipocondrul slinU

rf Infaretul

intesUnal

PI'I11

IH 1)(\ 11'1'11, In CUI'C pl'edomin sem1\11 11\ lIou.'I \llul porolitic. Aprarea 1I IUIri'II 1111'n /l IlU nu mai o sensibilildll\ vin 10 !>tllpnre in fosa iliac 1111 \111)\/1, r(l iJl'l\ i leucoclloza orienti l U/tl eIIIlUlloNt!('ul. Ult'M ut JlerIorat prezentat t/lldl v, dncl cllstensin i semnele d" I1I!lUl pnnrlilic predomin; tre('111111 hOlnnvulul , febra, leucoci~ m:n , ]llwlIl110pel'toneui si nt imJlOI tUlIl ll pcntl'l l diagnostic. .~OlccisW.cl c gcute. cu sou rttl'i\ J)twforntie, se difereniaz (Ido tr'N'ului bolnavului, localiza1(1/1 ..,1 Imdlcren durerii i prezena IIllIIIdhllltlltli Hnu opI'rii musI "rI/llI\ tII hlpocond rul drept, febr
..,1 IUIU'od tozll,

rCllnlc violente se fllfnl' (l llln:r. t\ prin locolizorea .5i 1"11/1101'0(1 dmerll corllclel'istke, piU'I /!<,mnc 1II'lnore. R ocliogmfin I {tunltl Ml mp!!' l/suu urogrnlln pot .wl tll'n tln o lIt1nzll rcnourc lrnll\ ,
('011('110

simptomatologia sa necaracte!'il\ tic pune probleme foarte dindl!! de diagnostic diferenial cu oclIl .. zia mecanic. Apare adesea la bol ~ navi cardiaci, debutul este bruRl" urmat de dureri abdominale difuze, sensibilitate generalizatn, uneori aprare muscular, melen/\ i oprire incom plet a tranzitultll intestinal. In concluzie trebuie ar;'ih,t c diagnosticul diferenial al ocl\lziei intestinale este adesea difkll i c se pot produce unele erori tit' diagnostic. In situaiile neclare impar'tant este s se s tabileasc diflgn o~ ticul de abdomen acut chiru l'gical : laparotomia va permite stabili ren diagnosticului i tratarea bolii (exemplu: apendicita acut perforat la care s-a pus diagnosti cu l dC' oc1uzie intestinal mecanic). 1n aceast situoie eroare-a de dirtgnosUc nu am consecin e grave. O eroare de diagnostic l'\1 consecine gmve este punerea diagnosticulu l de oduzle inlcsU . nuli\ suu de nlx lomen acul rhirUI'girul la bolnuvll cu ureci uni IA

nu'e o intervenic ]e poate ogmvo ', tarea (exemplu: infarclul mlo"tu'dic) sau este con lraindlcal (t"<cmplu : colica renal). Evoluia. 1. Debutul poate fi hrusc sau insidios. Adesea acesta !"i tc dramatic i brutal; un individ fr boli abdominale n antet'{'dente este surprins in plin s !lrt tate, uneori cu ocazia unui efort, de o durere abdominal vie. Alteori durerea apare proHI'esiv, la illceput slab, apoi din ,t' in ce mai in tens, continu sau Inlc rmitent, ajungind insuportahU . Rapid tabloul clinic se completeaz i in timp foarte scurt se IIlunge la perioada de stare. 2. Periogda de ,stare. Se IIda ug vrsturile, durerile se ac't'n tueaz , bolnavul poate avea un '.('a un sau emisiuni de gaze, apoi 1;(' insta leaz oprirea definitiv a t rnnzitului pentru materiile fecale 1,11 pentru gaze. Starea general l'~l te nc bun, bolnavul este an1(l os. Dac nu se intervine, evolutiu se face rapid sau mai lent spre: 3. Faza terminald. Durerea Ill' alenueaz sau chiar dispare prin atonie intestinal, vrs turjle clf'vin fecaloide, oprirea tranzitului c absolut, abdomenul ajunge In distensie extrem, fr micri pcristaltice, uneori cu matitate in rlnncuri. Apoi semnele generale de Intox i caie trec pe primul plan: fII desul se schimb, ochii sn t trai t'l orbite, respiraia e superficial, uncori apare sughi ul, tahi<:!ardia fi 0xlremii, pulsul slab, buzele danOlice, prlibu.5irea tensional e murca t, apare oliguria i uremis. Moartea survine in a 3-6~a 1"1 in s tare de oc ocluzional. Cornplica.iilo core pot interven i !>nt urm/\tollrcle :

Pregtirea prcoperat,or/('. Ln orice bolnav la care s-o fllnblllt sou se suspedeaz diognostlcul de ocluzic intestinol, este obJlHO!OI'lr' nplicarco imccliat n templei do pl'cgl1 til'C preopcratoric, ('(\ IId t~ l'I\POlltlC' de primA UI'gcni\.

Vrcgl1 lil'ca preopcrnto rie cupdn<le: 1. Aspira jet di esNvli cont/Jlrdl pl'in s ond gastric e reUtl HI) Ml U prin in lllbaie duodenal IUl" In tcs tinal, cu sonda Miller-

'"

' IIIIWUG!A DE UII<H.'Nf"

Il flOENE

ADDOMIN"U:

.u
nlstro so lui u de bic9Cb0ll.l1 d~ ~11 ~ dup formula: greu n eu co rporal [kg/ 0,3' (25- bl cnrbon tltul serie] = mEq bicarbonat ncceSIII', - In alcaloza melnboll rll , cauzat de pierderile mari de fi U gastric, i n soit de regulli do h l.. popotasemie, administrarea de clor este esenial: se va dn clo ~ rur de potasiu sau c1ot'llrll de amoniu.
4, Antibiotel'apia es l e uUII\,

luul'llU dlurczei i la dhipnd\11I semnelor de oc (hlpotelll~ ltm r, vasoconstric ie, hipotcnnic lCH l1
mentnr),

(' are sindromul hemodinnmlc (hlpo.

AbbolL

As piraia

diges tiv

eva-

l'l le, l'educQ..,..d is_ensla in testinal i t pdn m'~os LD-ameijox-eaz tilburat'!lc elrculutoriUlin ansele intesti11" le, I'cduce ~ bjaroe~_ lrOl1Ucc, Pl'~V lnC-.. inundatLa tr.!!1\(IOLII'on., l cli , omc1iorenz respira~lli

C'IIC01.(\ 6toml.lcul,

suprim vrslu

Ijl

(' ll'c ul n ~iu

de intoarcere ve-

noll'(\ $1 p{ ilc o mai bun aprelI'In dl~ 1 1 (1 pierderilor hidroelectro1 II! IClt"
2. )t('cchiUbrarea v olemic, f /(c/t'o /,iLlcl. 'rEprezint cel mai Imp!)I'lOllL p n,)gt'CS in terapia 1Oc1u~I

)'.I Ho/' l'I1tcslinalc d.in IllIl!tim.cle deoenil, ('~II'C ~1 'Pcnnis amle!iQrarea re~\lII.\I!"'!or ,

se Pl'O(JIIf li o R('flcler'c rapid i imporlUIlHl (1 VO llll1Hllui Qlasmalic, insoU fl l in romplcx:c tulburri ale ('/'IIIJllJl'I I]U] hidroclectJ'olitic i II(hlo])II'l,lc, Sf'O)lltl rcechilibl'l'ii preopeI IIInr 1\ ('il i e de fl reface volemia, de II 100l't' h l pc cit pos ibil lulbur rlltt (I !tXi(rollUcc i acidobazice,
1 1111' 11 " U Inte rv enia chil'urgical ,)ij

tn oe lllzio

Inlcstinal

ti(' fl1cfl c u minimum ele risc oJlt'I'utor. Pl cnlol'jle hidroeleclrol itice rIInti four te mud, iar tulburrile t'hlC'tl'ollllrc i ucidobazicc fo arte ('(\llIplp )(C', ele nu pol Ii corectate l 'OlllplcL !n celc citeva OI'C de pI'eUl\ tlt'll pt'copcmtoric, 'I'otuJiI. aportul de ap.\, electr oll l , slnuc, plasmli IHHl substil ucnl plnsmuticl trebulc sll duc lrt'o PCI'{ltOI' la tilnbillzurCfl puIsuIII 'I I o tcn<;lunll 111'101'101 In 1'00,

"fi

Pentru a realiza o bun n !'It echilibrare hidroelectroliticf1, tlll importan capital, este ncccMfll l\ aprecierea acestor pierderi. Aprecierea pierderilor se lu ce in mod aproximativ, in t-oPI' eial pe baza semnelor clinice, dn bele de laborator dau inform ulll fal se elin cauza hemoconcenl'ralt1l Aprecierea pierderilor hl droelectrolitice la bolnavii cu orh, zie intesti nal, se poa.te face fI! prac ti c dup urmtoarea schcm t"l 'a) semne de ocluzie,ful'u vl1l s turLi doruri. prezente n mlnfl = 1 aaQ==2 00 0 rol pierderi; ib) semne de deshidratlll'u I vrsturi + absena clorurilor tII urin = 2029 4 apa rol piel'del'i , _c) elementele de la b + lllhl cardie+hipotensiune +Ht ~ % G 000 mI pierdel'j, Pierderile de sodiu sint III medie de 400-1 200 mEq, In mod obinuit se realizcozn asocierea urm toarelor tulbul'l1rl : h ipotonie osmo tic plasmatic/\, hiponatremie, hipel'polasemie, ud doz metabolic, oligurie. Pentm calcularea lichid clol' de inlocuire, la aceste pierderi U'O buie adugate pierderile insensl. bUe i diureza, Compensarea acestor piel'dol'l se face prin administrarea do glucoz 10%, la care se adouall NaeI '139 mEg!!) snu ser fiziologic', Dup apariia ciurezei se va admi nistra i potasiu, prin adugare Jn solu ia de glu coz a KCl (30 49 mEq/l) sau s ub forma solu~i 1lLD..gcr-l!\ctnt. Lfi 1jOl navii cu ocluzii vCl'hl, 01(11 tl l ~ In ('ci ru HlI'onuu lnl'e. lu

te nsiunea) este foarte grav, solude substituen i plasmatici ncxtlan , Rheomacrodex,


n

Iri ori tate (350-500 mI pentru fiecare 24 ore petrecute de . olna n Q.Q!uzle , mmlS rarea lichidelor trehuie fcut cu pruden la bolnavii fn vrst i la <cardiaci, la care IIdministr al'ea a 5- 6 1 de lichide In citeva ore nu este bine tolerat, Controlul i urmrirea, efiden ei i a modului in care reechilibrarea hidroelectrolitic este toINnt de ctre bolnav se face pe lJf\za urmtoarelor criterii clinice i paraclinice : - reducerea frecvenei pul',ullli i creterea tensiunii artelinIe;

mai ales la bolnavii cu sbi'unj~l l . Iare, Sint indicate antiblot1cel c cu spectru larg, 5, Oxigcnoterapia, Cll scopul de a reduce hipoxemia i ele fi rom bate distensia intcstina l ,
6. Tmtamcntul bolll ol' (/80
1'('

cinte: cardil'lcc,
nale,
tervenia

pulm olllU'C,

Tratamentul chil'lLI'{JIC , I II fll chirurgicalJ\ cs to 111'1\11

stabilitatea
Illir[\ ;

hemodina-

I!ol'ului \Iei;

r~bilil'ea culorii , turi temperaturii cutanate;

disparii a

vasoconstric-

- umplel'ea ven.Qils ; - gradul de hidra tare a mucoaselor ; d ispariia fenomenelor IlCI'VOase ; presiunea venoas cent l'IlJi1 ;

terapeutic fundamentul, rnt'(l III" dou obiective majorc : - ndeprtarea suu QCOUI'I'U obstacolului; - evacu area con inutul ui intestin