Sunteți pe pagina 1din 14

Retardul mental (Oligofrenia)

Retardul mental se defineşte ca o funcţionare intelectuală generală


semnificativ sub medie, care a început în timpul perioadei de
dezvoltare şi se asociază cu o deficienţă a comportamentului adaptativ
(Asociaţia Americană pentru Deficienţa Mintală/AAMD).

Prezentare clinică (criterii de diagnostic conform DSM-IV):


A. Funcţionare intelectuală semnificativ sub medie (un QI de
aproximativ 70 sau mai puţin înregistrat la un test individual).
B. Deteriorare sau deficite concomitente în funcţionarea adaptativă
prezentă în cel puţin două din următoarele domenii: comunicare,
autoîngrijire, viaţă de familie, aptitudini sociale/interpersonale,
folosirea resurselor comunităţii, autoconducere, aptitudini şcolare,
muncă, timp liber, sănătate, siguranţă.
C. Debut înainte de 18 ani.

Clasificarea retardului mental după DSM-IV:


1. Retard mental uşor (oligofrenie gradul I) – QI de la 70 până la
50/55
2. Retard mental moderat (oligofrenie gradul II) – QI de la 50/55
până la 35/40
3. Retard mental sever (oligofrenie gradul III) – QI de la 35/40 până la
20/25
4. Retard mental profund (oligofrenie profundă) – QI sub 20/25
5. Retard mental de severitate nespecificată – există prezumpţia
de retard, dar nivelul de inteligenţă al persoanei nu poate fi
evaluat testologic

1. Retardul mental uşor (vârsta mentală 9-12 ani)


Persoanele cu retard mental uşor reprezintă cel mai mare grup
dintre persoanele cu retard mental (85%). Înfăţişarea nu prezintă mari
modificări şi deficitele motorii sau senzoriale sun greu sesizabile. Mulţi
pot termina şcoala generală, unii chiar ajung la liceu. Ca adulţi,
majoritatea au loc de muncă, familii, dar întâmpină dificultăţi în
rezolvarea unor probleme de viaţă mai complexe. Capacităţile de
limbaj şi comportamentul social sunt mai puţin dezvoltate, dar marea
majoritate reuşesc să trăiască independent.
2. Retardul mental moderat (vârsta mentală 6-9 ani)
Apare la 10% dintre persoanele cu retard mental. Se asociază frecvent cu
probleme neurologice, motorii, de locomoţie. Persoanele pot învăţa să
comunice şi să se autoîngrijească, dar sub supraveghere. Ca adulţi pot
desfăşura o activitate rutinieră.
3. Retardul mental sever (vârsta mentală 3-6 ani)
Apare la 3-4% din populaţia cu retard mental. Dezvoltarea este

1
foarte lentă în perioada preşcolară. Chiar şi la maturitate majoritatea
persoanelor au nevoie de o supraveghere atentă şi îngrjirie
specializată. Deficitul de limbaj şi cel motor sunt evidente şi
ireversibile.
4. Retardul mental profund (vârsta mentală sub 3 ani)
Apare la mai puţin de 1% dintre persoanele cu retard mental.
Implică multiple deficite cognitive, motorii, de comunicare.
Deteriorarea senzorio-motorie se observă uşor încă din copilărie.
Persoanele au nevoie de o instruire intensivă pentru a fi în stare să
desfăşoare independent chiar şi cele mai rutiniere activităţi de
autoîngrijire. Marea majoritate au cauza organice pentru întârzierea
mentală şi necesită îngrjire pe parcursul întregii vieţi.
Epidemiologie, comorbiditate, prognostic
Aproximativ 1-3% din populaţia generală suferă de retard mental
de diverse forme. Retardul mental apare într-o relaţie de comorbiditate
(asociere cu alte tulburări) cu următoarele forme de patologie:
tulburare de hiperactivitate şi deficit de atenţie (AD/HD), tulburări ale
controlului impulsurilor (agresivitate şi automutilare), tulburări de
conduită, tulburări anxioase, tulburări alimentare, psihoze, tulburări
afective, tulburări mentale datorate unei condiţii medicale generale.
Evoluţia este influenţată de evoluţia bolilor asociate şi de factori
externi (oportunităţi de instruire, stimulare din mediu etc.).

Etiopatogenia retardului mental (factori determinanţi,


favorizanţi, de menţinere a tulburării)
Principalii factori implicaţi în apariţia retardului mental sunt
ereditatea, factorii sociali şi factorii de mediu. Din acest punct de
vedere există două tipuri de retard mental: cel subcultural (limita
inferioară de distribuţie normală a intelifenţei într-o populaţie) şi cel
patologic (datorat proceselor patologice specifice). De obicei, retardul
mental se datorează unui cumul de factori (ereditari şi de mediu).
• Factori genetici: anomalii cromozomiale, tulburări
metabolice care afectează SNC, boli cerebrale, malformaţii
craniene (hidrocefalie, macrocefalie, microcefalie);
• Factori prenatali: infecţii (rubeolă, sifilis, toxoplasmoză),
intoxicaţii (alcool, plumb, medicamente, droguri), afectare
somatică (traumatism, iradiere, hipoxie), disfuncţie
placentară (toxemie, întârziere în creştere prin
subalimentare), boli endocrine (hipotiroidie);
• Factori perinatali: asfixiere la naştere, complicaţiile
prematurităţii, icter, hemoragie intraventriculară;
• Factori postnatali: traumatism (accidental sau prin abuz
asupra copilului), intoxicaţii, infecţii (meningite, encefalite)
• Malnutriţie.

2
Tulburările organice

1. Sindromul psiho-organic cronic (Bleuler)


Reprezintă o tulburare psihică datorată unei disfuncţii cerebrale
generale. Simptomele principale sunt: slăbirea memoriei, scădere
atenţiei, scădere capacităţii de judecată, generalizare, abstractizare,
fatigabilitate, bradipsihie, sărăcirea nuanţării afective, tendinţa la
perseverare, stereotipii, modificări evidente în personalitate
subiectului, egoism. Se descriu trei pattern-uri comportamentale care
se asociază şi se condiţionează reciproc: dezorientare (confuzie pe plan
senzorial), distimie (pe plan emoţional), deteriorare (pe plan cognitiv).
2. Sindromul deficitar (psihopatoid)
Este încadrat în personalitatea de tip organic. Principalele
simptome sunt: tulburări de personalitate, tulburări comportamentale,
tulburări intelectual (sub aspect deficitar), instabilitate motorie şi
emoţională, emoţii primitive, agresivitate, sexualitate precoce
pervertită, comportament neadecvat, evocare mnezică săracă,
imposibilitatea concentrării atenţiei.
3. Sindromul demenţial (demenţa)
Demenţa se caracterizează printr-o afectare permanentă,
progresivă şi, în cea mai mare parte, ireversibilă a funcţiei intelectuale, în
mai multe sfere: memorie, limbaj, orientare temporo-spaţială, cogniţie
asociată cu perturbarea funcţiilor afective, comportamentale şi cu
modificarea personalităţii. Se caracterizează printr-un triplu declin: al
memoriei (uitarea progresivă interferă cu activităţile zilnice sau face ca
viaţa independentă să fie dificilă sau imposibilă); al gândirii
(organizarea şi planificare lucrurilor); al controlului emoţional,
motivaţional, comportamental (labilitate emoţională, iritabilitate,
apatie, comportament inadecvat, incapacitate de autoîngrijire).
Demenţa se diferenţiază de următoarele tulburări:
• retard mental (demenţa este o tulburare dobândită şi
progresivă, intervine la maturitate);
• delir (demenţa se caracterizează prin persistenţa simptomelor
şi deterioare progresivă);
• amnezie şi afazie (în demenţă sunt afectate mai multe
domenii, nu doar memoria şi limbajul).

Clasificarea etiologică a principalelor sindroame demenţiale:


a. Demenţa Alzheimer (50-60%)
b. Demenţa vasculară (10-20%) – multiple infarcte, este
lacunară, apar microinfarcte corticale
c. Demenţa alcoolică sau datorată tumorilor cerebrale (1-
5%) – consumul de droguri şi substanţe toxice favorizează apariţia acestei
forme

3
d. Demenţa datorată proceselor expansive intracraniene –
accese cerebrale, mase subdurale
e. Demenţa boxeurilor (1-5%) – datorată loviturilor la cap
f. Boala Parkinson, boala Pick, boala Huntington (1%) - tulburări
neurologice
g. Boli neurodegenerative (1%) – scleroză laterală amiotrofică,
degenerescenţă supranucleară, boala Wilson, boala Hallervorven-Spatz
h. Demenţe datorate diferitelor infecţii (1%) – boala Jakob-
Creutzfeld, SIDA, encefalite virale, neurosifilis, meningite
i. Demenţe datorate tulburărilor de nutriţie (1-5%) –
sindromul Wernicke-Korsakov, boala Marchiafava-Bignami
j. Demenţe datorate tulburărilor metabolice – leucodistrofii,
demenţa de dializă, hipo-/hipertiroidie, insuficienţă renală sau hepatică
k. Demenţe datorate bolilor inflamatorii cronice (1%) – boli
de colagen, scleroza multiplă

Demenţa Alzheimer
Criterii de diagnostic (DSM-IV):
A. Deficite cognitive multiple manifestate prin:
1. tulburări de memorie (de fixare şi evocare)
2. cel puţin una din următoarele tulburări cognitive:
a. afazie(tulburări de limbaj);
b. apraxie (incapacitatea efectuării activităţilor motorii, în
ciuda funcţiei motorii intacte);
c. agnozie (imposibilitatea de a recunoaşte/identifica un
obiect după caracteristicile sale perceptive, în ciuda
funcţiilor senzoriale intacte);
d. tulburări ale funcţiilor executive (planificare, organizare,
abstractizare).
B. Evoluţia se caracterizează printr-un debut gradual şi un declin
progresiv al funcţiilor cognitive.
C. Deficitele cognitive determină tulburări semnificative pe plan
ocupaţional şi social şi reprezintă un declin semnificativ faţă de un
nivel anterior.
D. Deficitele cognitive notate la punctul A nu se datorează:
1. bolilor de SNC (boală cerebrovasculară, boala Parkinson, boala
Huntington, hematom subdural, hidrocefalie);
2. condiţiilor sistemice care sunt cauze cunoscute în demenţă
(hipotiroidie, deficit de vitamina B12 sau acid folic, hipercalcemie,
neurosifilis, infecţie cu HIV);

4
3. condiţiilor determinate de diferite substanţe.
E. Deficitele nu apar exclusiv în evoluţia delirului
F. Deficitele nu se încadrează mai bine într-o altă tulburare a axei
I (tulburări depresive majore, schizofrenie).

Tabloul clinic
1. Simptome cognitive: tulburări de memorie, tulburări de limbaj
(sărăcirea limbajului, neînţelegere, repetiţie), tulburări de scris, citit,
calcul matematic, tulburări de atenţie, apraxie, agnozie, raţionament
dificil.
2. Simptome comportamentale şi alte simptome
psihiatrice: tulburări de percepţie (halucinaţii), tulburări afective
(depresie, anxietate), tulburări comportamentale (agresivitate), tulburări de
somn, vagabondaj, obsesii.
3. Pierderea capacităţii de a desfăşura activităţi rutiniere:
autoîngrjiire, mobilitate, cumpărături, finanţe, călătorii, conducere
auto.

Domeniul afectat Simptome


Schimbări ale personalităţii Detaşare, dezinhibiţie, apatie
Idei delirante Furt, persecuţie, urmărire,
infidelitate, abandonare, delir cu
ectoparaziţi
Halucinaţii şi iluzii patologice Sindrom Capgras (iluzia sosiilor)
Sindrom Clerambault (falsa
recunoaştere)
Semnul fotografiei
Halucinaţii vizuale, auditive,
olfactive, tactile
Tulburări ale dispoziţiei Depresie, hipomanie, disforie
Modificări neurovegetative Tulburări de somn, tulburări
alimentare, modificări ale
comportamentului sexual
Comportamente inadecvate Nelinişte psihomotorie
(hoinăreală), lentoare
psihomotorie, comportamente
sterotipe, agresivitate verbală
şi/sau fizică
Fig. 1. Semne specifice evidenţiate la examenul clinic al demenţelor

• Modificările în personalitatea subiectului sunt reprezentate de


modificări subtile în relaţiile cu ceilalţi;
• Apatia şi indiferenţa sunt comune în boala Alzheimer şi demenţa
vasculară, iar dezinhibiţia este comună în demenţa fronto-
temporală;

5
• Halucinaţiile sunt o trăsătură particulară a demenţei cu corp
Lewy;
• Tulburările de somn sunt foarte diverse: creşterea sau
descreşterea nevoii de somn, întreruperea somnului, inversarea
ritmului somn-veghe, treziri nocturne, coşmaruri;
• Tulburări alimentare: în demenţa fronto-temporală apare o
preferinţă aproape exclusivă pentru alimentele dulci; pica –
ingestie de substanţe nealimentare sau de alimente nepreparate
(carne crudă, hrană pentru animale);
• Modificările comportamentului sexual: creşterea, scăderea sau
lipsa libidoului, schimări în orientarea sexuală;
• Simptome în ordinea apariţiei în cadrul demenţelor:
o Agitaţie – peste 75%
o Rătăcire, vagabondaj – peste 60%
o Depresie – peste 50%
o Tulburări psihotice (delir, halucinaţii) – peste 30%
o Ţipete – peste 25%
o Violenţă – peste 20%
o Tulburări ale comportamentului sexual – peste 10%.

Etiopatogenia tulburărilor demenţiale


Cea mai comună formă este demenţa Alzheimer (50% dintre
pacienţii evaluaţi pentru disfuncţii cognitive progresive). Se estimează
că 15-20% dintre pacienţi prezintă o combinaţie dintre Alzheimer şi
demenţa vasculară. Boala Alzheimer apare la 3% dintre cei cu vârsta
între 65 şi 74 de ani, la 19% dintre cei între 75 şi 84 de ani şi la 47%
dintre cei cu vârsta peste 85 de ani. Boala Alzheimer este mai frecventă la
femei, conform statisticilor.
O a doua formă de demenţă este demenţa vasculară care
apare la 17-29% dintre pacienţii diagnosticaţi cu demenţă, în timp ce
încă alţi 10-23% dintre pacienţi prezintă demenţă mixtă (vasculară şi
senilă). Din punct de vedere statistic, demenţa vasculară este mai
prevalentă la bărbaţi.
Demenţa vasculară şi demenţa Alzheimer împreună afectează
70-90% dintre pacienţii cu demenţă, în timp ce alte sindroame
demenţiale se întâlnesc în restul 10-30% din cazuri.
Demenţa cu corpi Lewy ar putea fi a doua cauză (ca frecvenţă)
a demenţei la bătrâni. Degenerarea lobului frontal este mai frecventă
decât se estima anterior, fiind responsabilă pentru 13-16% dintre
demenţe.
Demenţa alcoolică se evidenţiază clinic la circa 3% dintre
pacienţii alcoolici.
Deficite neuropsihologice semnificative apar la 60% dintre
pacienţii cu boala Parkinson, în timp ce se estimează că un mare număr de
pacienţi diagnosticaţi cu SIDA vor dezvolta demenţă de cauză HIV sau

6
secundată infecţiilor cerebrale.
Traumatismele craniene determină ca 400.000-500.000 de pacienţi
să fie afectaţi cognitiv.

Tulburările delirante

Tulburarea delirantă se caracterizează prin persistenţa ideilor


delirante de lungă durată care reprezintă unica sau cea mai pregnantă
caracteristică clinică şi nu poate fi clasificată ca fiind o tulburare
organică, afectivă sau schizofreniformă.

Prezentare clinică (criterii de diagnosticconform DSM-IV):


A. Idei delirante non-bizare (implicând situaţii care survin în viaţa
reală, cum ar fi faptul de a fi urmărit, persecutat, otrăvit, iubit de la
distanţă, înşelat de partener, de a suferi de o boală gravă) care
durează cel puţin o luna.
B. Nu sunt satisfăcute criteriile A pentru schizofrenie. (Halucinaţiile
auditive şi olfactive pot surveni în tulburarea delirantă dacă sunt în
acord cu tema delirului).
C. În afara impactului ideilor delirante asupra vieţii subiectului,
funcţionalitatea acestuia nu este deteriorată semnificativ, iar
comportamentul său nu este modificat într-un mod straniu, bizar.
D. Dacă au existat episoade afective care au survenit
concomitent cu ideile delirante, durata lor a fost scurtă în raport cu
durata episoadelor delirante.
E. Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale
unor substanţe (medicamente, droguri) sau ale unei alte boli.

Subtipuri de tulburare delirantă (în baza unei teme delirante


specifice):
1. Tipul erotoman – tema centrală a delirului o constituie faptul că o
altă persoană este îndrăgostită de subiect. Ideea delirantă se referă
adesea la o dragoste romantică, idealizată mai degrabă decât la
atracţie sexuală. Persoana-ţintă la care se referă subiectul are adesea
un statut mai înalt (persoană faimoasă, superior de la serviciu), dar
poate fi şi una complet străină. Tentativele de a contacta această
persoană sunt frecvente, deşi uneori subiectul poate ţine secretă ideea
delirantă. Cei mai mulţi pacienţi internaţi în instituţii psihiatrice sunt
femei, pe când în domeniul medico-legal cei mai mulţi sunt bărbaţi.
Unii pacienţi (majoritatea bărbaţi) intră în conflict cu legea în efortul de
a urmări obiectul ideii delirante sau de a-l salva de la un pericol
imaginar.
2. Tipul de grandoare – tema centrală a delirului o constituie
convingerea subiectului că are un mare talent sau că a făcut o mare

7
descoperire, alături de convingerea că aceste achiziţii nu îi sunt
recunoscute de ceilalţi. Mai rar individul poate avea credinţa că are o
relaţie favorizată cu o persoană importantă sau că el însuşi ar fi o
persoană marcantă cu funcţie importantă (în timp ce persoana reală
care ocupă acea funcţie ar putea fi considerată un impostor). Ideile
delirante de grandoare pot avea şi un conţinut religios (persoana crede
că ar avea un mesaj special de la divinitate).
3. Tipul de gelozie – tema centrală a delirului o constituie faptul că
subiectul crede că soţul/soţia sau amantul/amanta îi este infidel(ă).
Aceste convingeri nu au o cauză reală şi se bazează pe premise false
susţinute, însă, de aşa-zise dovezi pe care subiectul le caută şi le
colectează pentru a-şi susţine delirul. Subiectul îşi confruntă adesea
partenerul şi încearcă să intervină activ în aşa-zisa infidelitate
(restrânge autonomia partenerului, îl urmăreşte, îl atacă, investighează
presupusul concurent etc.).
4. Tipul de persecuţie – tema centrală a delirului se referă la
convingerea subiectului că este urmărit, spionat, înşelat, otrăvit, tratat
cu răutate, obstrucţionat în urmărirea scopurilor sale, că se conspiră
împotriva sa. Nucleul acestui sistem delirant pot fi mici umilinţe pe
care subiectul le-ar fi putut suferi din partea celor din jur şi pe care le-a
amplificat în timp. Adesea este vorba despre o injustiţie oarecare pe
care subiectul o vrea remediată prin acţiune legală (“paranoia
cverulentă”), apelând în repetate rânduri la tribunale sau alte agenţii
guvernamentale (“procesomanie”). Mulţi subiecţi pot ajunge la acte de
violenţă împotriva celor despre care cred că i-au ofensat.
5. Tipul somatic – tema centrală a delirului implică funcţii şi senzaţii
corporale (idei delirante hipocondriace). Cele mai frecvente idei se
referă la convingerea persoanei că ar emite un miros urât din gură,
piele, rect sau vagin, că este infestată cu insecte sub piele, că are
paraziţi interni, că anumite părţi ale corpului sunt diforme sau hidoase
(contrar evidenţelor realităţii) sau că anumite părţi ale corpului nu
funcţionează.
6. Tipul mixt – nu predomină nici o temă delirantă, ci apar
elemente din mai multe teme.
7. Tipul nespecificat – convingerea delirantă centrală nu poate fi
stabilită sau nu se înscrie în subtipurile specificate anterior (ex. idei
delirante de referinţă, fără o componentă de persecuţie sau de
grandoare).
Elemente şi tulburări asociate: probleme sociale, maritale,
profesionale; idei de referinţă; dispoziţie disforică, iritabilă; episoade
depresive; stare coleroasă; comportament litigios, violent; probleme
legale.

Psihoze delirante cronice neschizofrenice


1. Paranoia - constă în evoluţia continuă a unui sistem delirant
durabil şi impenetrabil la critică care se dezvoltă insidios (lent, pe o

8
durată lungă) pe fondul conservării complete a ordinii şi clarităţii
gândirii, voinţei şi acţiunii. Elementele definitorii sunt: delir cronic bine
sistematizat fără halucinaţii (încapsulat); discrepanţă între aspiraţii
personale şi posibilităţi reale de realizare a acestor aspiraţii;
personalitate premorbidă specifică (rigidă, hipertrofie a Eu-lui).
2. Psihoza paranoidă – în prezent asimilată cu tipul de
persecuţie din tulburările delirante, delirul afectând funcţionalitatea,
afectul şi comportamentul individului.
3. Parafrenia – grup de psihoze endogene cronice caracterizate
prin luxurianţa fantastică a producţiei delirante, în contrast cu buna
adaptare la mediu (“dublă contabilitate”). Elementele definitorii sunt:
caracterul fantastic al temelor delirante, cu implicare majoră a
imaginaţiei; suprapunerea unei lumi imaginare peste cea reală, la care
pacientul continuă să se adapteze bine; menţinerea îndelungată a
nucleului personalităţii; predominanţa limbajului asupra acţiunii.
4. Delirul senzitiv de relaţie (Kretschmer) – delir de
interpretare care se instalează lent, insidios pe fondul unei
personalităţi premorbide de tip senzitiv. Delirul este declanşat de
conflictul dintre pacient şi anturajul imediat, debutul fiind marcat de
obicei de eşecuri sentimentale care rănesc orgoliul subiectului. Acest
poate avea brusc impresia, “revelaţia” că persoane din anturaj îi
cunosc nenorocirea, râd de el, îl arată cu degetul etc. Acest delir apare
frecvent la subiecţii rezervaţi, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate
(femei în vârstă, necăsătorite, vârstnici, celibatari).

Epidemiologie, date de evoluţie şi prognostic


Tulburarea delirantă persistentă este relativ rară în mediile
clinice (1-2% dintre pacienţi). Prevalenţa este de 24-30 la 100.000 de
locuitori, iar incidenţa de 0,7-3 la 100.000 de locuitori. Vârsta de debut
este în perioada adultă medie sau târzie (34-45 de ani). Tipul de
persecuţie este cel mai frecventă formă. Evoluţia este variabilă; în
general tulburarea se cronicizează, cu intensificări şi diminuări ale
preocupărilor referitoare la convingerile delirante. Alteori, perioadele
de remisiune pot fi urmate de recăderi sau tulburarea se poate remite
în câteva luni, fără a urma alte decompensări.

Factori etiopatogenici implicaţi în apariţia tulburării


Cauza tulburării este necunoscută, se estimează implicarea
anumitor factori de risc în apariţia acestei tulburări: vârsta avansată,
izolarea, istoricul familial, trăsăturile de personalitate, emigrare
recentă, deteriorarea senzorială (ex. “paranoia surzilor”).
Ideile delirante pot apărea într-un număr mare de condiţii
medicale, cum ar fi: tulburări neurologice (tumori cerebrale, boli
cerebrovasculare, demenţe, boala Parkinson, epilepsie etc.); boli
metabolice şi endocrine (hipoglicemie, boli tiroidiene); infecţii (SIDA,
sifilis); abuz de alcool şi droguri (amfetamine, halucinogene, cocaină);

9
intoxicaţii (mercur, arsenic); abuz de medicamente (antidepresive,
antihipertensive); delirium (a nu se confunda cu delirul; spre deosebire de
acesta sindromul de delirium are o cauză organică!)

Schizofrenia

Schizofrenia se defineşte ca o “tulburare mintală care durează cel


puţin şase luni şi presupune pentru cel puţin o lună existenţă unui
episod acut de boală (adică existenţa a două sau mai multe simptome
dintre următoarele: idei delirante, halucinaţii, dezorganizarea vorbirii,
comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome
negative)” (DSM-IV).
Trăsături specifice: distrugerea coeziunii şi unităţii conştiinţei şi
personalităţii; pierderea contactului cu realitatea; mare probabilitate de
cronicizare; frecvenţă importantă (0,5-1% din populaţia generală); rată
de suicid de 10%.

Tabloul clinic
Schizofrenia înglobează simptome din mai multe domenii de
funcţionare psihică: percepţie, gândire, afectivitate, personalitate,
comportament motor.
Principala trăsătură clinică se referă la fragmentarea, disocierea
globală a psihismului (skhizein=a despica; phrenos=minte, suflet).
Această disociere apare atât între individ şi ambianţă (rupere de
realitate), cât şi la nivel intrapsihic (între principalele funcţii şi procese
psihice).
Simptome caracteristice: sărăcire emoţională, abulie, pierderea
unităţii identităţii (Kraepelin); gândire fragmentată, lipsa capacităţii de
raportare la lumea externă (Bleuler); tipuri specifice de idei delirante şi
halucinaţii (Schneider).
Dimensiunile simptomatologice:
1. Simptome pozitive (distorsiuni sau exagerări ale funcţiilor
normale, creionând dimensiunea psihotică): idei delirante (de persecuţie,
grandoare, mistice, de gelozie, somatice), halucinaţii (auditive, vizuale,
tactile, olfactive, kinestezice)
2. Dezorganizare: a vorbirii, a comportamentului, afect inadecvat
3. Simptome negative (diminuarea funcţiilor normale): sărăcirea
vorbirii, a gândirii, a afectivităţii.

Simptome pozitive Simptome negative


Simptome Funcţia Simptome Funcţia
deteriorată deteriorată
Halucinaţii Percepţie Alogie Fluenţa
vorbirii/gândirii

10
Idei delirante Gândire Aplatizarea Expresia
afectului emoţională
Limbaj dezorganizat Gândire/limbaj Abulie Voinţă
Comportament bizar Comportament Anhedonie Capacitate
hedonică
Fig. 1. Tipuri de simptome în schizofrenie

Criterii DSM-IV pentru schizofrenie:


• Simptome caracteristice pentru cel puţin o lună de zile;
• Disfuncţie socială/ocupaţională;
• Durata totală peste 6 luni;
• Simptomele nu se pot atribui unei tulburări afective;
• Simptomele nu se pot atribui consumului de substanţă sau
unei tulburări somatice.
A. Simptome caracteristice
Cel puţin două din următoarele, fiecare fiind prezentă pentru cel
puţin o lună:
• Idei delirante
• Halucinaţii
• Vorbire dezorganizată (delirantă sau incoerentă)
• Comportament puternic dezorganizat sau cataton
• Simptome negative: aplatizare afectivă, abulie
B. Disfuncţionalitate socială/ocupaţională
Una dintre ariile importante de funcţionare (munca, relaţiile
interpersonale, autoîngrijirea) este afectată pentru cel puţin o lună sau atunci
când debutul se produce în pubertate sau adolescenţă, neputinţa de a obţine nivelul
aşteptat al rezultatelor relaţionale, interpersonale sau şcolare este
marcantă.
C. Durata totală
Semnele continue de tulburare persistă pentru cel puţin 6 luni. Perioada
de 6 luni trebuie să conţină cel puţin o lună de simptome care întrunesc
criteriul A şi poate include şi perioada prodromală (înainte de debutul propriu-zis)
şi reziduală (după remisiune). În timpul acestor perioade semnele tulburărilor se
pot manifesta doar prin simptome negative sau două sau mai multe
simptome de la criteriul A să fie prezente într-o formă atenuată.
D. Excluderea bolilor schizoafective şi a tulburărilor de dispoziţie
Tulburarea schizoafectivă şi tulburările de dispoziţie afectivă cu
simptome psihotice au fost excluse dacă este prezentă una din următoarele:
• Nici un episod depresiv major sau maniacal n-au apărut în timpul fazei
active a simptomelor
• Aceste episoade au apărut în timpul fazei active a simptomelor, dar durata
lor a fost scurtă în raport cu durata perioadelor activă şi reziduală.
E. Excluderea condiţiilor somatice şi a celor generate de
substanţe

11
Tulburarea nu se datorează efectelor directe ale unei substanţe (ex.
droguri, abuz de medicamente) sau unei condiţii medicale generale.

Criterii ICD-10 pentru schizofrenie:


Simptome caracteristice pentru o lună – dacă este prezentă o tulburare de
dispoziţie, simptomele trebuie să o antedateze; simptomele nu se
atribuie unei boli cerebrale organice sau abuzului de substanţă.
Cel puţin una din următoarele:
• Inserţia gândirii, ecoul gândirii, furtul sau transmiterea gândirii (sindrom de
transparenţă-influenţă a gândirii); idei delirante de control, influenţă
sau pasivitate, percepţii şi interpretări delirante, idei delirante
persistente care sunt inadecvate cultural sau complet imposibile, bizare
(sindrom delirant);
• Voci comentative, imperative sau care discută, voci care vin din diferite părţi
ale corpului (sindrom halucinator);
SAU cel puţin două din următoarele:
• Halucinaţii persistente de orice tip, însoţite de idei delirante (sindrom
halucinator+delirant);
• Neologisme, înteruperi sau interpolări în cursul gândirii din care rezultă
incoerenţă şi irelevanţă (sindrom disociativ);
• Comportament catatonic (excitaţie motorie, posturi catatonice,
flexibilitatea ceroasă, mutism), simptome negative (apatie,
sărăcia discursului, incongruenţă sau aplatizare afectivă) nedatorate
depresiei sau medicaţiei neuroleptice;
• Modificare semnificativă şi intensă în calitatea globală a unor aspecte
ale comportamentului, manifestată prin lipsă de interes, de
finalitate, inutilitate, bizarerii comportamentale, auto-repliere şi
izolare socială.

Forme clinice de schizofrenie


1. Schizofrenia dezorganizată (hebefrenă) – apare în adolescenţă, este
mai frecventă la bărbaţi, debutul este în general brusc, printr-o schimbare
frapantă a conduitei, subiectul devenind masiv dezorganizat în gânduri şi
comportament. Dezorganizarea ideativă se referă la incoerenţă în gândire,
subiectul trece brusc de la o idee la alta, exprimarea fiind la fel de haotică, cuvintele
sunt spuse la întâmplare, fără legătură. Dezorganizarea comportamentului se
referă la o continuă deplasare, mişcare, pacientul pare bine dispus,
detaşat, relaxat, buna dispoziţie este ruptă de contextul actual real
(“euforie nătângă”). Pacientul utilizează neologisme, create prin fuziunea
diverselor cuvinte, prezintă diverse bizarerii la nivelul mimicii (grimase
neobişnuite). Nu se evidenţiază un set sistematizat de idei delirante,
neexistând o structură clară a pattern-ului simptomatic.
2. Schizofrenia catatonică – se caracterizează prin tulburări psihomotorii. În
general pacientul este catatonic şi prezintă flexibilitate ceroasă (ca o statuie
de ceară), mutism, persistenţa unei anumite poziţii corporale pentru o

12
lungă perioadă de timp. Extremele sunt caracterizate fie de stuporul
catatonic (pacientul este complet imobil), fie de raptusul catatonic (agitaţie psiho-
motorie maximă, izbucnire violentă putând atinge gradul maxim de periculozitate).
Apare negativismul care este involuntar (pacientul nu poate da curs unei comenzi în plan
verbal sau motor), putându-se ajunge la negativism alimentar (refuzul de a mânca). La
cealaltă extremă poate apărea sugestibilitatea crescută, pacientul
supunându-se automat ordinelor medicului. Vorbirea este reprezentată de ecolalie
(repetarea cuvintelor şi frazelor spuse de o altă persoană),
comportamentul de ecopraxie (repetarea gesturilor interlocutorului),
mimica de ecomimie (imitarea expresiei mimice a interlocutorului). Alte
trăsături cuprind manierisme, stereotipii.
3. Schizofrenia paranoidă – simptomele dominante sunt delirul de persecuţie
sau grandoare, halucinaţiile (cel mai adesea auditive), legate de
conţinutul temei delirante. Sub influenţa ideilor delirante pacienţii pot
scrie memorii, denunţuri, pot deveni periculoşi. Debutul pare a se produce
mai târziu decât la celelalte forme iar trăsăturile distinctive par să se stabilizeze
în decursul evoluţiei. Trăsăturile asociate sunt: anxietate, furie,
combativitate sau retragere socială, ambivalenţă şi inversiune afectivă.
Pacienţii cu această formă prezintă cel mai bun prognostic dintre toate
tipurile de schizofrenie.
4. Schizofrenia reziduală – a existat în trecut cel puţin un episod acut de
schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezintă simptome psihotice
notabile (idei delirante, halucinaţii, dezorganizarea vorbirii). Se caracterizează
printr-o retragere socială marcantă, aplatizarea afectului, abulie. Pot fi prezente
idei excentrice, bizarerii comportamentale, dar ele nu sunt în prim planul tabloului clinic.
Halucinaţiile şi ideile delirante pot să apară, dar ele sunt vagi şi puţin
frecvente. De fapt, simptomatologia reziduală face parte din evoluţia oricărei
forme de schizofrenie.
5. Schizofrenia simplă – nu se distinge printr-un element clinic semnificativ, ci
printr-o serie de simptome negative: scădere a capacităţii voliţionale, scădere a
capacităţii de rezonanţă afectivă, scădere a funcţionalităţii sociale,
detaşare, izolare, comportament autist.
6. Schizofrenia nediferenţiată – pacienţii nu pot fi plasaţi în nici o altă
categorie din cele prezentate anterior sau întrunesc criteriile pentru mai multe
forme clinice de schizofrenie.

Epidemiologie, date de evoluţie şi prognostic


Prevalenţa schizofreniei în rândul populaţiei generale este de 0,2-2%, iar
prevalenţa pe viaţă (o persoană dintr-o sută poate prezenta
schizofrenie la un moment dat) este de 0,5-1%. Incidenţa (numărul de
îmbolnăviri noi pe an) este de 1/10.000. Debutul se produce în majoritatea
cazurilor între 20 şi 35 de ani, vârsta de debut este mai mică la bărbaţi. Femeile
dezvoltă mai mult o simptomatologie afectivă, halucinaţii auditive şi mai
rar simptome negative. Prevalenţa creşte atunci când există antecendente
heredo-colaterale (cel puţin una dintre rudele pacientului a fost
diagnosticată cu schizofrenie).

13
Forma clinică cu cel mai bun prognostic este cea paranoidă, iar cel
mai prost prognostic se întâlneşte în schizofrenia nediferenţiată.

Factori Influenţă pozitivă Influenţă negativă


Personalitate Adaptată Izolată
Factori contextuali Prezenţi Absenţi
Ereditate Cu boli afective Cu alte psihoze
Debut Debut brusc Debut insidios, vârstă
tânără
Simptomatologie Simptome pozitive Simptome negative
dominante
Subtip Catatonic, paranoid Dezorganizat, nediferenţiat
Cogniţie Cogniţie intactă Cogniţie deteriorată
Afectivitate Prezenţa depresiei Afectivitate aplatizată
Tratament Răspuns bun Răspuns slab
Strategie terapeutică Completă, integrală, Întârziată, discontinuă,
graduală punctuală
Atitudinea familiei cooperantă Indiferentă
Fig. 1. Factori care influenţează evoluţia schizofreniei

Factori etiopatogenici implicaţi în apariţia tulburării


Mecanismele de producere a schizofreniei rămân necunoscute, se presupune că
există un cumul de factori (biologici, biochimici, genetici, de mediu etc.)
implicat în etiologia bolii.

14