Sunteți pe pagina 1din 21

Scala analog vizual (VAS) Pacientul plaseaz un cursor pe o linie care are la captul stng marcat absena durerii,

, iar la captul drept cea mai cumplit durere imaginabil, n funcie de ct de intens este resimit durerea sa. Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putndu-se cuantifica intensitatea durerii raportat de pacient.
testul Moberg picking-up ce examineaza simtul stereognozic.

Discriminarea a doua puncte - Presupune capacitatea pacientului de a putea distinge 2 puncte stimulate direct pe tegument. Testul a fost descris de Weber si apoi perfectionat de Moberg. Au fost propuse mai multe instrumente, mai mult sau mai putin sofisticate, pentru determinarea acestui simt, precum compasul si diskcriminatorul. Testul parcurge urmatorii pasi: - pacientului i se acopera ochii; - se va determina aria sensibilitatii normale cu ajutorul unui compas cu varfurile boante; - compasul va fi fixat la o distanta de 10 cm intre varfuri si aplicat de la pulpa degetelor in sens proximal, longitudinal, de-a lungul nervilor digitali (tegumentul nu trebuie sa se albeasca la nivelul la care se apasa cu varful bont al compasului); - distanta dintre varfuri va scadea apoi, progresiv, pana cand bolnavul nu mai simte diferit cele doua varfului ale compasului. Distanta normala intre cele 2 puncte la nivelul pulpei degetelor este de 4 mm. Testul Moberg modificat - se utilizeaza in leziunile de nerv median sau in leziunile mixte de nerv median si ulnar, si se executa astfel: - se plaseaza pe o masa 9-10 obiecte mici (conuri, agrafe de hartie, s.a.) si se va ruga pacientul sa le puna pe rand cat mai repede posibil, intr-un mic container, in timp ce le priveste, fiind cronometrat in tot acest timp.; - se va repeta si pentru mana opusa; - se repeta testul , pentru ambele maini, cu ochii acoperiti; - i se va cere pacientului sa identifice fiecare obiect pe rand, mai intai privindu-l si apoi cu ochii acoperiti. Simtul stereognozic este ultimul care se reface fiind la nivelul cel mai perfectional al sensibilitatii tactile.

Evaluarea specifica a leziunilor de nerv periferic la nivelul mainii


Sensibilitatea

Harta sensibilitatii - determinarea sensibilitatii mainii se incepe de pe fata volara a mainii. Mana este sustinuta de catre examinator cu palma in sus, in timp ce cu guma unui creion se traseaza usor o linie din aria din

aria de sensibilitate pastrata spre zona cu sensibilitate modificata. Pacientul va trebui sa mentioneze prompt momentul in care constata o modificare a sensibilitatii. Sensibilitatea se exploreaza din sens proximal spre distal si din sens radial si ulnar spre regiunea mediana. Harta se va trasa cu precizie si se va repeta lunar pentru a aprecia regenerarea nervului. Functia simpatica - Cu ajutorul testului imersiei mainii in apa timp de 5 minute se poate aprecia refacerea raspunsului simpatic (transpiratie, durere, discriminare termica), prin constatarea aspectului tegumentului denervat ( nu increteste la imersia in apa/nu apare mana de spalatoreasa). Testele se folosesc mai des in aprecierea reinervarii la leziuni de nerv periferic ale copiilor. Se mai utilizeaza testul cu Ninhidrina pentru evaluarea functiei glandelor sudoripare de la nivelul degetelor (tegumentul denervat nu transpira). Aceste 2 teste sunt obiective pentru aprecierea functiei simpatice. S-a constatat ca refacerea functiei simpatice nu se coreleaza cu refacerea inervatiei, dar absenta secretiei sudorale se coreleaza cu absenta capacitatii de discriminare. Simtul vibrator - Dellon recomanda vibratia de 30 cicli/sec si 256 cicli/sec a diapazonului pentru aprecierea refacerii simtului vibrator dupa sutura nervului si pentru stabilirea momentului inceperii recuperarii senzitive. Refacerea sensibilitatii se face intr-o anumita ordine, si anume: - durere - perceptia vibratiei de 30 cicli/sec - simtul tactil - vibratia de 256 cicli/sec Cand folosim diapazonul pentru testare, mana de testat va fi sustinuta de examinator sau sprijinita pe masa, examinatorul va pune diapazonul in vibratie si apoi va atinge cu el pulpa degetelor, deplasandu-l proximal pana acolo unde vibratia este perceputa de catre pacient. Se va testa simetric vibratia si se va considera alterata atunci cand perceptia nu va fi identica in dreapta comparativ cu stanga. Capacitatea de discriminare a 2 puncte testeaza densitatea receptorilor senzitivi. Discriminarea va fi alterata in sectiunile nervoase dar va ramane neafectata daca nervul este comprimat. Atata timp cat nervul va ramane conectat la centrii corticali, simtul discriminativ va fi nealterat si in prezenta diminuarii functiei senzitive. Simtul vibrator se mai poate testa cu ajutorul monofilamentului Semmens-Weinstein ce permite detectarea diminuarii progresive a functiei nervoase in cazul compresiei nervului, atata timp cat circuitul nervos ramane intact. Este un test mult mai sensibil, iar rezultatele testarii pot fi corelate cu scaderea amplitudinii potentialelor de activitate senzitiva a nervului, masurate prin determinari ale conductibilitatii nervoase. Determinarea simtului vibrator, testul Semmens-Weinstein si testul electric sunt metode valoroase si sensibile pentru detectarea precoce a sindromului de canal carpian si alte compresii nervoase. Sensibilitatea tactila - Simtul tactil pentru stimulul pus in miscare se testeaza cu guma de la creion, prin presarea a 2 arii invecinate: una cu sensibilitate normala si cea de-a doua cu deficit de sensibilitate. Trecerea de la o zona la alta se face din aproape in aproape, iar pacientul apreciaza cand perceptia stimulului se modifica. Testarea se repeta cu stimuli grei si usori. Monofilamentul Semmens-Weinstein este un instrument mai sensibil pentru testarea atingerii si presiunii. Acesta se compune din 20 monofilamente de nylon prinse intr-un tub de plastic ca maner. Diametrul firelor este crescator si exercita o presiune intre 4,5 mg si 447 g. Firele de nylon au fost marcate de la 1,65 la 6,65. Sensibilitatea normala la nivelul pulpei degetelor corespunde firelor notate cu 2,44 si 2,83. Monofilamentele se aplica perpendicular pe pulpa degetelor pana cand incep sa se indoaie, iar tegumentul nu trebuie sa se albeasca la locul aplicarii lor. Monofilamentele marcate de la 3,22 la 4,08 se aplica de 3 ori, iar cele marcate de la 4,17 la 6,65 numai o singura data. Rezultatele testarii sunt gradate de la sensibilitate normala la atingere usoara ( 2,83) pana la pierderea simtului de protectie ( 4,56).

Discriminarea a doua puncte - Presupune capacitatea pacientului de a putea distinge 2 puncte stimulate direct pe tegument. Testul a fost descris de Weber si apoi perfectionat de Moberg. Au fost propuse mai multe instrumente, mai mult sau mai putin sofisticate, pentru determinarea acestui simt, precum compasul si diskcriminatorul. Testul parcurge urmatorii pasi: - pacientului i se acopera ochii; - se va determina aria sensibilitatii normale cu ajutorul unui compas cu varfurile boante; - compasul va fi fixat la o distanta de 10 cm intre varfuri si aplicat de la pulpa degetelor in sens proximal, longitudinal, de-a lungul nervilor digitali (tegumentul nu trebuie sa se albeasca la nivelul la care se apasa cu varful bont al compasului); - distanta dintre varfuri va scadea apoi, progresiv, pana cand bolnavul nu mai simte diferit cele doua varfului ale compasului. Distanta normala intre cele 2 puncte la nivelul pulpei degetelor este de 4 mm. Testul Moberg modificat - se utilizeaza in leziunile de nerv median sau in leziunile mixte de nerv median si ulnar, si se executa astfel: - se plaseaza pe o masa 9-10 obiecte mici (conuri, agrafe de hartie, s.a.) si se va ruga pacientul sa le puna pe rand cat mai repede posibil, intr-un mic container, in timp ce le priveste, fiind cronometrat in tot acest timp.; - se va repeta si pentru mana opusa; - se repeta testul , pentru ambele maini, cu ochii acoperiti; - i se va cere pacientului sa identifice fiecare obiect pe rand, mai intai privindu-l si apoi cu ochii acoperiti. Simtul stereognozic este ultimul care se reface fiind la nivelul cel mai perfectional al sensibilitatii tactile. Determinarea fortei prizelor si penselor

Testarea fortei membrului superior este recomandata numai in faza de vindecare, fiind contraindicata in starile posttraumatice recente sau imediat postoperator cand sunt contraindicate activitati rezistive cu rezistenta mare, aproximativ 8-12 saptamani dupa traumatism. Pentru evaluarea fortei de prehensiune se foloseste un dinamometru ajustabil, astfel: - pacientul se aseaza cu umarul in adductie, rotatie indiferenta, cotul flectat la 90 0, antebratul in pozitie neutra si articulatia radiocarpiana in extensie, 00 300 , si in deviatie cubitala, 00 150 ; - se fac 3 determinari pentru fiecare mana cu manerul dinamometrului fixat la pozitia 2; - se compara valorile cu cele standard si la mana lezata comparativ cu cea lezata. Pentru evaluarea penselor se va folosi un aparat de masura special si se vor evalua pensa bidigitala termino-terminala (index-police), pensa formata de pulpa policelui si fata laterala a falangei mijlocii a indexului, pensa tridigitala. Evaluarea functionala

Evaluarea functionala cuprinde evaluarea functiei mainii in timpul performarii ADL-urilor si teste specifice standardizate precum: - Testul Jebsen pentru functia mainii - este un test usor de administrat, necostisitor si presupune 7 subteste, care se vor efectua atat la mana dominanta cat si la cea nondominanta:

- scrierea unei scurte propozitii; - intoarcerea catorva carti de joc; - ridicarea unor mici obiecte de pe masa si punerea lor intr-un container; - cladirea unor piese de la jocul de table; - simularea mancatului; - mutarea din loc a unor bidoane (cutii goale de conserva); - mutarea din loc a unor bidoane pline. - Testul cantitativ Carrol pentru functia membrului superior - are ca scop aprecierea abilitatii de a desfasura activitati ale membrului superior si a mainii in timpul ADL-urilor; se bazeaza pe faptul ca toate activitatile mauale, indiferent de complexitatea lor, din timpul ADL-urilor pot fi reduse la scheme specifice de prehensiune a mainii, supinatie si pronatie a antebratului, flexie si extensie a cotului si ridicare a bratului; cuprinde 6 subteste: - apucarea si ridicarea a 4 cuburi de marimi diferite pentru evaluarea apucarii; - apucarea si ridicarea a 2 cilindrii de marime diferita de pe placa Canadiana pentru a evalua priza cilindrica; - apucarea si asezarea unei mingi pentru aprecierea prizei sferice; - apucarea si asezarea pe masa a 4 pietricele de marimi diferite, in ordine descrescatoare; - punerea unei mici saibe pe o unghie si punerea unui fier de calcat pe un raft pentru a aprecia modul in care se realizeaza gestul de a aseza; - turnarea apei dintr-o carafa intr-un pahar si dintr-un pahar in altul pentru aprecierea pronosupinatiei antebratului si ridicarea bratului. - Alte teste de dexteritate, precum: Crawford Small Parts Dexterity Test, Bennet Hared Tool Dexterity Test, Purdue Pegboard Test, Minnesota Manual Dexterity Test. Teste specifice pentru leziuni neurologice

Leziunile neurologice localizate la nivelul mainii se pot aprecia prin observatii clinice sumare, cum ar fi in cazul nervului cubital i se va cere pacientului sa faca pensa bidigitala police-index, in timp ce palpeaza primul muschi interosos dorsal, pentru nervul median i se va cere pacientului sa faca opozitia policelui la degete si sa flecteze in acelasi timp degetele, si in cazul nervului radial i se va cere bolnavului sa faca extensia articulatiei radiocarpiene si a degetelor. Exista situatii patologice in care se dezvolta un sindrom de compresiune ce cuprinde atat nervul radial cat si pe cel cubital, fapt indicat de prezenta paresteziilor pe traiectul nervului ca si de semnul Tinel. Leziunea plexului brahial - au diverse cauze traumatice: - leziunea trunchiului superior - are originea la nivelul C5 - C6 afecteaza deltoidul, brahialul, brahioradialul si bicepsul. - leziunea plexului mijlociu - are originea la nivelul C 7 si afecteaza tricepsul, rotundul si patratul pronator, extensorii lungi ai mainii si degetelor; apar tulburari de sensibilitate pe brat si degetele II-IV; - leziunea plexului inferior - cu originea la nivelul C8 TI, partial T2; apar urmatoarele manifestari clinice: - paralizia flexorilor degetelor si a muschilor interososi, lombricali, ai eminentei tenare si hipotenare, ce duce la imposibilitatea flexiei, abductiei si adductiei degetelor si a opozitiei policelui; - apare mana simiana prin abolirea opozitiei policelui; - apar tulburari de sensibilitate mai ales in teritoriul nervului median; - poate aparea sindromul Claude-Bernard-Horne. In aceste cazuri, interventia terapiei ocupationale va avea ca obiective: - mentinerea mobilitatii articulare ; - prevenirea deformarilor; - ameliorarea circulatiei.

Pacientului i se va recomanda folosirea unor instrumente cu maner lung pentru a compensa deficitul de abductie. Daca s-a practicat sutura nervilor se va trece la reeducarea muschilor in asteptarea reinervarii, caz in care se poate folosi un aparat de EMG bio-feed-back. In cazul hipotrofiei de deltoid care determina si prejudicii de ordin estetic se va recomanda o pernita de burete sub haina pentru a compensa asimetria umerilor. Leziunile nervului radial - se impart in: - leziuni la nivel inalt - determina atitudinea membrului superior cu antebratul in pronatie, flexia articulatiei radiocarpiene si policele in abductie; - leziuni la nivelul segmentului interosos posterior - evolueaza cu prezervarea sensibilitatii si extensiei articulatiei radiocarpiene si pierderea capacitatii de extensie a degetelor si policelui;; - leziunile joase determina incompleta extensie a articulatiilor metacarpofalagiene ale degetelor si policelui. Muschii interososi extind articulatiile interfalagiene ale degetelor, dar articulatiile metacarpofalangiene raman in flexie de aproximativ 300 . In cadrul ortezarii se vor folosi: atela dorsala - pentru mentinerea extensiei articulatiei radiocarpiene, extensiei articulatiilor metacarpofalangiene si extensia policelui pentru a proteja tendoanele extensorilor de overstretching in timpul vindecarii si pentru a postura mana intr-o pozitie functionala, si orteza dinamica - pentru suplinirea deficitului de extensie in cursul activitatilor functionale. Leziunile nervului median pot fi: - leziuni la nivel inalt - in care apare flexia cubitala a carpului, pierderea abductiei si opozitiei policelui si absenta pronatiei antebratului; - leziuni la nivel radiocarpian - se manifesta prin aplatizarea eminentei tenare si pierderea flexiei, abductiei si opozitiei policelui. Tulburarile de sensibilitate afecteaza abilitatea manuala datorita pierderii sensibilitatii la nivelul fetei palmare a policelui si degetelor II, III si partial IV. Bolnavul are tendinta sa compenseze pierderea functionala folosind degetele IV si V pentru a compensa pensele. - leziunea nervului interosos anterior nu se insoteste de tulburari de sensibilitate. Sunt paralizati flexorul lung al policelui si flexorul profund al degetelor II si III, si patratul pronator, fiind afectate pensele. In cadrul tratamentului se utilizeaza ortezele pentru posturarea in abductie si usoara opozitie pentru cresterea functionalitatii mainii si orteza pentru prevenirea hiperextensiei metacarpofalangienele, daca este prezenta gheara la degetele II si III. Leziunile de nerv cubital - pot determina: - in leziuni la nivel inalt - hiperextensia MCF a degetelor IV si V fara flexia IF, atrofia muschilor hipotenari si interososi si articulatia radiocarpiana in extensie radiala; - in leziuni joase - extensia MCF a degetelor IV si V insotita de flexia IF cu aspect de gheara si semnul Froment. Tulburarile senzitive expun la leziuni ale fetei palmare ale mainii, in special arsuri. Pacientii vor fi instruiti in privinta substitutiei prin vedere a tulburarii de sensibilitate. In leziunile joase, in cadrul tratamentului, se recomanda orteze mai mici pentru prevenirea hiperextensiei degetelor IV si V, fara a limita flexia completa a articulatiei MCF, sau orteze dinamice pentru stabilizarea MCF si blocarea hiperextensiei lor si care permite flexia completa MCF cu mentinerea mobilitatii MCF.

STUDIU ASUPRA EFECTULUI ADMINISTRRII DE INTRAPERITONEAL DUP COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC

XILIN

INTRODUCERE Durerea de umar si de tip visceral reprezinta n cea mai mare parte durerea survenita dupa colecistectomia laparoscopica, n timp ce dupa laparotomie, pacientii se plng mai mult de dureri parietale. Durerea n umar s-ar explica prin faptul ca pnemoperitoneul operator, avnd un efect de distensie asupra diafragmului, produce o iritare a acstuia, care se reflecta n postoperator n durerea din umarul drept, specifica operatiilor laparoscopcie. n acest sens, aplicarea de anestezic local pe suprafata inferioara a diafragmului la sfrsitrul operatiei ar putea reduce sau anula aceasta iritatie. S-a observat ca administrarea de lidocaina intraperitoneal reduce durerea de umar dupa laparoscopie. n schimb, administrarea de bupivacaina intraperitoneal nu este eficienta pentru tratarea nici unui fel de durere dupa laparoscopie. Unele studii publicate recent au aratat ca bupivacaina n concentratie mare, aplicata nainte si dupa interventia chirurgicala, este eficienta mpotriva durerii postoperatorii dupa colecistectomie laparoscopica. XILINA - este anestezic local de tip amidic, si antiaritmic din clasa IB. Este folosita n anestezia de contact, prin infiltratia terminatiilor nervoase, trunchiurilor nervoase, plexurilor si epidurala. Doza pentru anestezia de suprafata este de 5 - 300 mg. Reactiile adverse sunt reprezentate de somnolenta, ameteli, bradicardie.

SCOPUL STUDIULUI Scopul acestui studiu a fost acela de a evalua efectele administrarii de lidocaina intraperitoneal n urma unei colecistectomii laparosopice, asupra durerilor n umar, si a greturilor si varsaturilor postoperatorii. MATERIAL sI METOD Acest studiu este un studiu prospectiv, dublu - orb, efectuat n perioada 1.05.2002 31.11.2002, n Clinica Chirurgie I Cluj - Napoca. Studiul a fost facut pe 66 de pacienti, ncadrati n clasele de risc anestezic ASA I si II, care au fost operati laparosocpic pentru colecistita cronica litiazica. Ei au fost mpartiti n 2 grupuri egale, n maniera dublu-orb - grupul XILIN si grupul PLACEBO. Conditiile preoperatorii au fost similare n cele 2 grupuri. n dimineata dinaintea operatiei, pacientii au fost vizitati pentru a obtine acordul scris al acestora pentru includerea n studiu, si pentru a li se explica principiul si modul de utilizare a scalei VSA. Din cei de pacienti, 6 au fost exclusi din cauza nerespectarii cerintelor studiului. Astfel, 60 pacienti au ramas n studiu: 30 n grupul XILIN, si 30 n grupul PLACEBO. Tehnica operatiei a fost identica la toate cazurile. Pneumoperitoneul a fost realizat cu CO2 la o presiune ntre 12,5 si 13,5 mmHg. Nu au existat complicatii majore intraoperatorii. La toti pacientii s-a montat un tub de dren subhepatic. Anestzezia si analgezia postoperatorie au fost efectuate conform schemei prezentate n introducere.

La sfarsitul 737c21h operatiei, dupa montarea tubului de dren subhepatic, chirurgul a irigat cu 200 ml din solutia test ntreaga arie subdiafragmatica dreapta. Chirurgul nu a avut cunostinta din ce categorie face parte substanta administrata. Tubul de dren a fost clampat nainte de administrarea solutiei, si declampat la 15 minute dupa aceea. n tot acest timp, pacientul a fost tinut n pozitia Trendelenburg. Modul de administrare a solutiilor test a fost cel descris n tabelul 1: Tabelul 1: administrarea substantelor-test din sudiu Grupurile studiate XILIN Substanta administrata 200 ml Xilina 0,1 %

(200 mg xilina n 200 ml ser fiziologic) PLACEBO 200 ml ser fiziologic Substanta activa folosita n studiu a fost preparatul XILIN 1 % , fiole continnd clorhidrat de lidocaina 100 mg, produs de SICOMED S.A. Postoperator s-a urmarit intensitatea durerii, fara a se cunoaste distributia pacientilor n grupe sau cantiatea de analgetice administrate. A fost inregistrat intervalul de timp de la terminarea operatiei pna la prima administrae de analgetic. Durera generalizata si n umar a fost nregistrata pe scala VAS la 1 ora, respectiv 3, 6, 12, 18, 24 ore postoperator. Consumul de analgetic opioid n primele 24 de ore a fost de asemena nregistrtat. A mai fost urmarita si incidenta efectelor secundare postoperatorii (greturi, varsaturi) si consumul de antiemetice n primele 24 de ore postoperator.

REZULTATE n tabelul 2 si graficele 1 si 2 sunt prezentate repartitia pe sex, vrsta si greutate pacientilor inclusi n studiu: Tabelul 2: repartitia pe sex, vrsta, greutate a pacientilor din studiu XILIN 44 +/- 17 72 +/- 14 23 / 7 PLACEBO 45 +/- 17 73 +/- 15 26 / 4

VRSTA GREUTATE SEX F / M

(Valorile reprezinta media +/- abaterea standard)

valorile reprezentate n graficul 2 sunt cele medii

valorile reprezentate n graficul 3 sunt cele medii Nu au existat diferente semnificative statistic ntre cele 2 grupuri din punct de vedere al vrstei, sexului si greutatii pacientilor. Durata anesteziei si a operatiei sunt redate comparativ n tabelul 3 si graficele 4 si 5: Tabelul nr. 3- durata anesteziei si a operatiei n cle 3 grupe studiate XILIN Durata anesteziei (minute) Durata operatiei (minute) 76 +/- 32 68 +/- 19 PLACEBO 71 +/- 13 64 +/- 14

(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)

Nu exista diferente semnificativ statistic (p > 0,05) ntre cele 2 grupuri studiate din punct de vedere al duratei operatiei si anesteziei. Valorile scorului durerii generalizate pe scala VAS n primele 24 de ore si la 72 de ore postoperator , sunt prezentate n tabelul 4 si graficul 6: Tabelul 4 - scorurile durerii postoperatorii generalizate pe scala VAS n primele 24 ore si la 72 de orepostoperator 1 ora 10,2 40,2 3 ore 10,7 37,1 6 ore 11,4 33,5 12 ore 11,9 26,9 18 ore 12,5 22,7 24 ore 7,2 17,4 72 ore 5,2 4,9

XILIN PLACEBO

Valorile din tabel sunt cele medii, exprimate n unitati ale scalei VAS (mm).

Intensitatea durerii a fost semnificativ (p<0,05 ) mai redusa la grupul LIDOCAIN la toate intervalele postoperatorii din primele 24 de ore. La 72 de ore, aceasta a fost egala n cele 2 grupuri. Incidenta si severitatea durerii n umar la 1 ora postoperator este prezentata n tabelul 5 si graficul 7 10

Tabelul 5- incidenta durerii n umar la 1 ora postoperator SCOR 1 2 3 INTENSITAEA DURERII Fara durere Discomfort n umar, dar nu durere Durere n umar XILIN (n=30) 25 (83%) 3 (10%) 2 (8%) PLACEBO (n=30) 18 (60%) 3 (10%) 9 (30%)

Datele din tabel reprezinta numarul de pacienti si procentul din numarul total de pacienti din grupul respectiv

Incidenta durerii n umar la 1 ora postoperator a fost redusa de la 40% n grupul PLACEBO la 17% n grupul XILIN, fara nsa ca acest lucru sa aiba semnificatie statistica (p > 0,05). Incidenta durerii n umar n inspir profund la 24 de ore postoperator este redata n tabelul 6 si graficul 8 Tabelul 6- incidenta durerii n umar n inspir profund la 24 ore postop. SCOR 1 2 3 INTENSITATEA DURERII Fara durere la inspir profund Durere la inspir profund + fara durere la inspir normal Durere la inspir normal XILIN (n=30) 21 (70%) 8 (27%) 1 (3%) PLACEBO (n=30) 2 (7%) 12 (40%) 16 (53%)

11

Datele din tabel reprezinta numarul de pacienti si procentul din numarul total de pacienti din grupul respectiv

De nalta semnificatie statistica (p < 0,001) este lipsa durerii n inspir profund la 72 % din pacientii din grupul XILIN, fata de numai 8% din grupul PLACEBO la 24 de ore postoperator. Valorile scorului durerii n umar pe scala VAS n primele 24 de ore si la 72 de ore postoperator sunt prezentate n tabelul 7 si graficul 9:

Tabelul 7 - scorurile durerii postoperatorii n umar pe scala VAS n primele 24 ore si la 72 de ore postoperator 1 ora XILIN PLACEBO 3,5 25,4 3 ore 5,1 18,3 6 ore 5,4 15,3 12 ore 6,5 14,4 18 ore 6,7 13,3 24 ore 3,7 10,2 72 ore 2,4 3,8

Valorile din tabel sunt cele medii, exprimate n unitati ale scalei VAS (mm).

12

Intensitatea durerii n umar a fost semnificativ (p < 0,05 ) mai redusa la grupul XILIN la toate intervalele postoperatorii din primele 24 de ore. La 72 de ore, aceasta a fost egala n cele 2 grupuri. Proportia din pacientii din fiecare grup care au necesitat administrare de opioid este redata n tabelul 9 si graficul 12: Tabelul 9 - numarul de pacienti la care s-a administrat Mialgin n primele 24 de ore postoperator, n fiecare grup: XILIN (n=30) 23 ( 76 %) PLACEBO (n=30) 27 ( 90 %)

Numar pacienti

13

Nu exista diferente semnificative statistic ntre numarul de pacienti din cele 2 grupuri care au necesitat administrare de Mialgin n primele 24 de ore postoperator. Intervalul de timp ntre trezirea bolnavului (considerat ca momentul cnd acesta si poste spune data nasterii, la cererea anestezistului) si prima administare de antialgic (Mialgin) la cerea pacientului, sunt redate n tabelul 10 si graficul 13: Tabelul 10- intervalul trezire din anestezie - prima administrare de analgetic XILIN Intervalul trezire - prima administrare de antialgic 105 +/- 38 minute PLACEBO 25 +/- 7 minute

(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)

14

Timpul mediu de la trezirea din anetsezie dupa care pacientul a cerut prima data analgetic a fost semnificantiv (p<0,05) mai lung la pcientii din grupul XILIN. Consumul total de analgetice n primele 24 de ore postoperator este redat n tabelul 11 si graficul 14: Tabelul 11- consumul mediu de Mialgin n primele 24 de ore postoperator XILIN 60 +/- 3,4 mg PLACEBO 122 +/- 7,8 mg

Consumul de Mialgin

(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)

15

Consumul de analgetic a fost semnificativ statistIc (p < 0,05 ) n primele 24 de ore postoperator, mai mic la grupul XILIN. Incidenta greturilor si varsaturilor n primele 24 de ore postoperator n cele 2 grupuri este redata comparativ n tabelul 12 si graficele 15 si 16: Tabelul 12 - incidenta greturilor si varsaturilor la 6, 12 si 24 de ore postoperator: XILIN (n=30) 4 ( 13 %) 1 (3 %) 1 ( 3%) 3 ( 10 %) 3 ( 10 %) 2 ( 7 %) PLACEBO (n=30) 3 ( 10 %) 4 ( 13 %) 2 ( 7 %) 1 ( 3 %) 5 (17 %) 2 ( 7 %)

0 - 6 ore 6 - 12 ore 12 - 24 ore

GREURI VRSTURI GREURI VRSTURI GREURI VRSTURI

Valorile din tabel reprezinta numarul de pacienti

16

Incidenta greturilor n primele 24 de ore postoperator a fost statistic egala n cele 2 grupuri.

Incidenta varsaturilor n primele 24 de ore postoperator a fost statistic egala n cele 2 grupuri. Incidenta totala a greturilor si a varsaturilor n cele 2 grupuri n primele 24 de ore postoperator, este redata n tabelul 13 si graficul 17: Tabelul 13- incidenta greturilor si varsaturilor in primele 24 de ore postoperator la cele 2 grupuri SIMPTOME GREURI XILIN (n=30) 8 (27 %) PLACEBO (n=30) 9 (30 %)

17

VRSTURI Datele din tabel reprezinta numarul de pacienti

6 (20 %)

7 (23 %)

Nu exista diferente semnificative statistic ntre cele 2 grupuri n privinta incidentei totale a greturilor si varsaturilor n primele 24 de ore postoperator. Consumul total de Metoclopramid n primele 24 de ore postoperator este redat n tabelul 14 si graficul 18:

Tabelul 14 - consumul total de Metoclopramid n primele 24 de ore postoperator XILIN Consumul de Metoclopramid 3,5 +/- 5,9 mg PLACEBO 5,6 +/- 9 mg

(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)

18

Consumul de antiemetic n primele 24 de ore postoperator a fost mai crescut n grupul PLACEBO, dar nesemnificativ statistic ( p > 0,05). CONCLUZII Distributia pacientilor n cele 2 grupuri a fost egala statistic din punct de vedere al repartitiei pe sex, vrsta si greutate Nu au existat diferente statistice din punct de vedere al duratei anesteziei si operatiei n cele 2 grupuri. Intensitatea durerii generalizate n primele 24 de ore postoperator a fost semnificativ statistic mai mare n grupul PLACEBOn primele 24 de ore postoperator Incidenta durerii n umar la 1 ora postoperator a fost similara n cele 2 grupuri, dar severitatea pe scala VAS a fost semnificativ crescuta la grupul PLACEBO Incidenta si severitatea durerii n umar n inspir profund la 24 de ore postoperator a fost semnificativ mai mare n grupul PLACEBO Intensitatea durerii postoperatorii n umar n primele 24 ore a fost semnificativ mai redusa n grupul XILIN Consumul mediu de analgetic opioid n primele 24 de ore postoperator a fost semnificativ crescut n grupul PLACEBO, si intervalul trezire din anestezie - prima administrare de Mialgin a fost semnificativ mai mre mai mare n grupul XILIN. Incidenta totala a greturilor si varsaturilor postoperatorii n primele 24 de ore a fost statistic egala n cele 2 grupri, Consumul de antiemetic n primele 24 de ore postoperator a fost mai crescut n grupul PLACEBO, dar nesemnificativ statistic. DISCUII Durerea dupa colecistectomia laproscopica poate fi datorata inciziei chirurgicale, insuflarii de CO2 si durerii viscerale. Tehnici importante, cnd vorbim de diminuarea durerii, aferente laparoscopiei, ar fi: utilizarea dreanjului abdominal pentru cteva ore dupoa operatie, spre a permite CO2 sa se elimine, si aplicarea anesteziei locale (perivisceral). Am artatat ca aplicnd o singura doza de xilina diluata n ser fiziologic subdiafragmatic drept, dupa interventia laparoscopica, reduce imediat si semnificativ durerea de umar si abdominala, la

19

ntoarcerea n salon, pentrru urmatoarele 24 de ore postoperator. Iritatia diafragmului datorata CO2 dizolvat si distensiei abdomenului cauzata de interventia chirurgicala, ar putea fi principalele cauze ale durerii n periaoda postoperatorie imediata. O sursa de durere mai putin importanta, de origine somatica, se datoreaza orificiilor trocarelor din peretele abominal. Acest aspect ar putea explica diminuarea durerii de umar si abdomen observtaa la pacientii nostri, care au primit lidocaina intraperitoneal, imediat dupa trezire sau n timpul trezirii. Studiul nostru sustine lucrarile anterioare (1), care aratau ca durata de actiune a lidocainei (24 de ore), este mult mai lunga dect ne-am astepta, lucru care nu paote fi explicat nici de efectele sistemice, nici de actiunea locala a anesteziei locale. mpartasim punctul de vedere al celor care considera ca tratamentul preventiv al durerii postoperatorii ar putea reduce considerabil nevoia de analgetice dupa operatie. O alta posibila explicatie a efectului analgetic de lunga durata al lidocainei, ar fi actiunea antiinflamatorie puternica pe carte anestezicele locale o exercita, datoria asemanarii lor structurale cu agentii steroizi (11). Reactia inflamatorie n aria de extindere a chirurgiei, ar putea fi cauza persistentei durerii, dupa o trauma chirurgicala (12). Efectul antiinflamator al anestezicelor amide locale este putrernic si de lunga durata (13, 14) si poate opri declansarea si actiunea agentilor algogeni (15) n tesuturi, n urma operatiei. Rezultatele noastre sunt contrare celor dintr-un studi precedent, care a aratat ca introducerera picatura cu picatura a 100 ml debupivacaina de 0,15 % nu a afectat amplitudinea durerii si consumul de analgezic (16). Cauza lipsei de eficienta analgetica a bupivacainei n acel studiu ar putea fi faptul ca reziduurile de CO2 nu au fost ndepartate adecvat, deoarece medicii au hotart sa nu foloseasca drenaj abdominal. De asemenea, deoarece anestezicele locale trebuie sa depaseasca niste bariere nainte de a ajunge n zona de actiune, medicamente cu procent m,ai mare de pka, cum ar fi bupivacaina, actioneaza ncet si slab, mai ales cnd sunt introduse picatura cu picatura, cnd avem de a face cu aderente de natura inflamtorie (17), spre deosebire delidocaina. Mentionam ca, spre deosebire de acest studiu, acestia nu au folosit infiultratiile locale de anestezic, si nici o medicatie preventiva cu mediamente antiinflamatorii non-steroidiene, pentru aprebveni reactia de inflamre a tesuturilor. Eficenta metodelor analgetice ce urmeaza colecistectomiei laparioscipcie, ar putea fi dobndita prin folosireamai multor tehnici, mai degraba dect prin folosirea uneia singure. Folosirea unei doze ntregfi de anestezic local, atunci cnmd este injectata n peritoneu, n timpujl laparoscopiei, s-a dovedit a fi sigura (1,2). Medicamentele administrate intraperineal pot fi repede absorbite din cavbitatea peritoneala. De aceea, este important sa se administreze o cantitate suficienta de medicamnt pe leziune a de tesut. Noi atribuim lipsa de eficienta a injectarii intraperitoneale faptului ca dozele sunt mici, si sunt absorbite rapid din cavitatea peritoneala. n studiul de fata, am folosit cu succes 200 ml de 0,1 % lidocaina n ser fiziologic pe zona chirurgicala, n timp ce n studiul precedent s-au folosit doar 100 ml de 0,15 % de bupivacaina. Perfuzarea dircta a leziunilor chirurgicale cu anestezic local, ar putea modifica absorbtia CO2 si ar poutea ajuta la ndepartarea agnetilor horamonali cum ar histamina si polipeptidele vasoactive din zona operatorie, care sujt implictae n aparitia durerilor postoperatorii (18). n ultimul r'nd, dozajul total de anestezic subliniaza faza de nceput, forta si durata blocadei (19, 20). Totusi, amestecul anesteziculuilocal cu CO2 sub presiune puternica, este asociat cu accelerarea aparitia simptomurilor de nceput, dupa anestezie. Aceasta sporeste concentratia intracelulara a anestezicului local administrat, care este importanta pentru blocada neurala 21.

20

n ciuda faptului ca durerea a fost ndepartata, am descoperit ca FVC, FEV si PEF au fost reduse la aproximativ 20% din valorile lor preoperatorii. Acest aspect a fost observat de alti autori 22- 24. O multime de alti factori, altii dect durerea ar putea fi responsabili. A fost sugerata o componenta neurohormonala 25. Oboseala ce apare postoperator, dureri multiple ce urmeaza interventiei chirurgicale26, ar putea fi implicate n patologia postoperatorie a disfunctiilor pulmonare. Reducerea intensitatii durerii postoperatorii si a nevoii de opioid, datorate folosirii de lidocaina, ne asteptam sa conduca la reducerea aparitiei gretii si a senzatiei de voma, la recuperarea mai rapida a functiilor gastrointestinale si la plecarea mai rapida din spital. n contrast cu aceste asteptari,am putea sa nu remarcam nici o diferenta n aparitiaefectelor secundare si sa apara unele variabile n ceea ce priveste recuperarea, ntre membrii grupurilor. S-a aratat ca multi alti factori pot influenta aparitia gretii si a senzatiei de voma postoperator 27. Deasemenea si alti factori ar putea influenta recuperarea functiilor gastrointestinale cum ar fi: activitatile prestate de pacient si particularitatile individului. ntre timp, n studiul nostru, ndepartarea drenei chirurgicale si o stare afebrila, sunt principalii factori care influenteaza durata spitalizarii dupa colecistectomia laparoscopica. n concluzie, mprastierea unei doze de lidocaina diluata n solutie salina, pe toata suprafata diafragmului drept, mbunatateste semnificativ si rapid starea de confort postoperator si reduce durerile generalizate si de umar postoperatorii, timp de 24 de ore dupa colecistectomia laparoscopica.

21