Anexa 1

PERMIS DE LUCRU N CONDIII DE IZOLARE NR ......./ .....................

pentru
interventii si reparatii acces pentru verificare i control

Lucrri executate................................................................................................
.............................................................................................................................
Durata lucrrilor:

de la data......ora..pn la data.........ora..

Spaiul
izolat: ............................................................................................................................
..................................................................................................................................
Maistru
executant: .....................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..
(numele si prenumele/ meseria/ functia)

COMPONENA FORMAIEI EXECUTANTE:

NUMELE I
PRENUMELE

NUMELE SI
PRENUMELE

MESERIA

1.

5.

2.

6.

3.

7.

4.

8.

MESERIA

MSURI DE PROTECIE PREALABILE NCEPERII

LUCRRILOR:
Realizat

Verificat

MSURA
Numele i funcia

Semntura

Numele i
funcia

Semntura

S-au blindat toate

conductele de admisie i
refulare tehnologic
S-a ntrerupt i blocat
alimentarea cu energie
electric (i termic)
S-a golit, curat, splat,
purjat, rcit, aerisit- spaiul
izolat
S-a asigurat aerisirea
(ventilaia)
corespunztoare
S-au asigurat mijloace
corespunztoare de ridicat
S-au asigurat mijloace
corespunztoare de
acces: schela, scara, etc.
S-au verificat sculele,
uneltele, echipamentele
corespunztoare
S-a instruit personalul
executant d.p.d.v. al
securitii muncii
S-a verificat capacitatea
de lucru a personalului
executant
S-a asigurat EIP
corespunztor
S-au asigurat dispozitive de
protecie i mijloacelor de
salvare corespunztoare

Sef formatie instalatie

Maistru instalatie

Electrician instalatie

Maistru instalatie

Sef formatie instalatie

Maistru instalatie

Maistru instalatie/maistru

Maistru instalatie/maistru

executant

executant

Macaragiu

Maistru instalatie

Maistru instalatie/maistru
executant

Maistru executant

Sef formatie executant

Maistru executant

Sef formatie executant

Maistru executant

Sef formatie de lucru

Maistru executant

Sef formatie executant

Maistru executant

Sef formatie executant

Maistru executant

S-au afiat indicatoare de

avertizare i interzicere
corespunztoare
S-au verificat concentraiile
de gaze explozive (0%) i
oxigen (min 19.5%)

Sef formatie executant

Maistru executant

Maistru instalatie/ maistru

MSURA

executant

Numele i funcia

Maistru executant

Semntura

Data, ora

Maistru executant

Msurile prevzute au fost

realizate integral

Maistru instalatie

Se va ventila permanent spaiul izolat

Se va monitora la nceputul lucrului periodic, la intervale de ore / permanent spaiul izolat

Se aprob

Sef instalatie

Numele i funcia
Am primit permisul

TOATE MSURILE AU FOST

RELUATE I REVERIFICATE i,
n consecin, se poate continua
lucrul pna n ziua
de............
ora..

Semntura

Data, ora

Maistru executant

Maistru executant

Maistru instalatie

Se aprob prelungirea
3

Sef instalatie

TOATE MSURILE AU FOST

RELUATE I REVERIFICATE i,
n consecin, se poate continua
lucrul pna n ziua
de............
ora..
Se aprob prelungirea

Maistru executant

Maistru instalatie

Sef instalatie

TOATE MSURILE AU FOST

RELUATE I REVERIFICATE i,
n consecin, se poate continua
lucrul pna n ziua
de............
ora..
Se aprob prelungirea

Maistru executant

Maistru instalatie

Sef instalatie

Am primit permisul (la restituire)

Sef instalatie

TABEL MSURTORI CONCENTRAII GAZE EXPLOZIVE, OXIGEN

Data

Ora

Concentraie
oxigen

Concentraie
gaze explozive

Persoana care a efectuat msurtorile

nume, prenume

semntura