Anexa nr.

11
la normele metodologice
NTREPRINDEREA/UNITATEA__________________________

FI DE INSTRUIRE INDIVIDUAL
privind securitatea i sntatea n munc
NUMELE I PRENUMELE ________________________________________
LEGITIMAIA, MARCA __________________________________________
GRUPA SANGUIN ______________________________________________
DOMICILIUL ____________________________________________________
Data i locul naterii _______________________________________________
Calificarea ________________________ Funcia _______________________
Locul de munc __________________________________________________
Autorizaii (ISCIR, .a.) ____________________________________________
Traseul de deplasare la/de la serviciu __________________________________
________________________________________________________________
Instruirea la angajare
1) Instruirea introductiv general, a fost efectuat la data _________________
timp de _________ ore, de ctre _______________________________________
avnd funcia de ____________________________________________________
Coninutul instruirii __________________________________________________
_________________________________________________________________
Semntura celui
instruit

Semntura celui care a

efectuat instruirea

Semntura celui care a

verificat nsuirea cunotinelor

2) Instruirea la locul de munc, a fost efectuat la data ________________

loc de munc/post de lucru _______________________ timp de ________ ore,
de ctre _______________________ avnd funcia de ____________________
Coninutul instruirii ____________________________________________
________________________________________________________________
Semntura celui
instruit

Semntura celui care a

efectuat instruirea

Semntura celui care a

verificat nsuirea cunotinelor

3) Admis la lucru
Numele i prenumele ___________________________________
Funcia (ef secie, atelier, antier etc.) _________________________________
Data i semntura _________________________________________________

Instruirea periodic

instruireacare a verificat

care a instruit

Materialul predat

instruit

Ocupaia

Data
instruirii

Durata (h)

Semntura celui

Instruire periodic suplimentar

instruireaverificatcare a

instruitcare a

Materialul predat

instruit

Ocupaia

Data
efecturii

Durata (h)

Semntura celui

Rezultatele testrilor
Data

Materialul examinat

Calificativ

Examinator

Accidente de munc sau mbolnviri profesionale suferite

Data producerii
evenimentului

Diagnosticul medical

Nr. i data PV
de cercetare a
evenimentului

Nr.
zile
ITM

Sanciuni aplicate
pentru nerespectarea reglementrilor de securitate i sntate n munc
Sanciunea
administrativ

Abaterea svrit

Nr. i data
deciziei

CONTROL MEDICAL PERIODIC

Observaii de specialitate

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

Observaii de specialitate

Data
vizei

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

....

Observaii de specialitate

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

Observaii de specialitate

Data
vizei

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

Observaii de specialitate

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii ..

Data
vizei

Data
vizei

Observaii de specialitate

Data
vizei

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

Data
vizei

TESTAREA PSIHOLOGIC PERIODIC

Apt psihologic pentru: *

Semntura
psihologului

Apt psihologic pentru: *

Data

Semntura
psihologului

Apt psihologic pentru: *

Semntura
psihologului

Apt psihologic pentru: *

Data

Semntura
psihologului

Apt psihologic pentru: *

Semntura
psihologului
*

Data

Data

Apt psihologic pentru: *

Data

Semntura
psihologului

lucru la nlime, lucru n condiii de izolare, conductori auto, etc.

Data