Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fiziologia Jonctiunii Neuromusculare. Relaxantele Musculare PDF
Fiziologia Jonctiunii Neuromusculare. Relaxantele Musculare PDF
Relaxantele musculare
Iurie Acalovschi
63
64
65
66
67
68
69
70
RELAXANTELE MUSCULARE
Profilul farmacologic al relaxantelor musculare de uz clinic denot o mare
variabilitate att n privina timpului de instalare a aciunii ct i n privina
efectelor farmacologice. Profilul farmacologic este determinat de mecanis
mul de aciune (depolarizante sau nedepolarizante) i de structura chimic
a compuilor.
Relaxantele depolarizante
n prezent singurul relaxant depolarizant n uz este succinilcolina.
Succinilcolina
Succinilcolina are cel mai scurt timp de instalare (onset) a efectului, pro
ducnd un bloc profund la 1 min de la injectare. Revenirea din blocul neu
romuscular ncepe dup 3 min i devine complet dup 12-15 min. La adult,
doza necesar pentru intubaia traheii este de 1-1,5 mg/kg. Datorit insta
lrii rapide i duratei scurte de aciune, succinilcolina este folosit pentru
intubaia traheal, n special la pacieni cu stomacul plin sau n obstetric i
pentru relaxare n timpul interveniilor chirurgicale de durat foarte scurt.
n trecut, succinilcolina era folosit i pentru interveniile de lung durat,
administrat n perfuzie continu. Dezvoltarea tahifilaxiei i a blocului de
faza II au dus la abandonarea pe scar larg a acestei tehnici. Introduce
rea atracuriumului, vecuroniumului i rocuroniumului au marcat declinul
succinilcolinei ca relaxant pentru intubaie la cazurile operate de elecie i
pentru intervenii chirurgicale de durat scurt. Totui, ea este nc frecvent
folosit n multe spitale pentru intubaia n urgen (mai mult utilizat n
America dect n Europa).
Efecte secundare. Dei succinilcolina este relativ specific pentru recep
torii acetilcolinergici, ea nu are o aciune strict selectiv pe receptorii nico
tinici ai jonciunii neuromusculare. Ea acioneaz i pe receptorii nicotinici
din ganglionii vegetativi (simpatici sau parasimpatici), precum i pe recep
torii muscarinici (parasimpatici) din numeroase organe n afar de muchi.
Determin, prin urmare numeroase efecte secundare i reacii adverse, care
au fost frecvent descrise n literatura de specialitate.
Dintre efectele secundare, majoritatea sunt consecina alterrilor la nive
lul musculaturii scheletice, manifestate clinic prin mialgii, hiperpotasemie,
mioglobiumie, rabdomioliz, rigiditate i hipertermie malign.
Congres SRATI 2010
71
72
Durerile musculare
Apar mai frecvent la tineri cu musculatura bine dezvoltat i la pacien
ii rapid mobilizai dup actul chirurgical. Durerea ar putea fi produs de
fasciculaiile consecutive administrrii succinilcolinei. Mialgiile intereseaz
musculatura gtului, umerilor, a regiunii interscapulare, dar i muchii ab
domenului i diafragmul. Nu sunt influenate de analgeticele convenionale,
dar pot fi reduse prin administrarea, anterior succinilcolinei, a unei doze mici
de relaxant nedepolarizant (10 mg gallamin sau 2,5 mg atracurium).
Pretratamentul cu nedepolarizant (precurarizare) reduce ns potena
succinilcolinei i impune creterea dozei depolarizantului.
Creterea presiunii intraoculare
Se manifest dup un minut de la administrarea succinilcolinei i se da
toreaz contraciei musculaturii extrinseci a globului ocular. Efectul maxim
este atins la 2-4 min, la aceasta contribuind creterea fluxului sanguin co
roidal i reducerea absorbiei umorii apoase datorit aciunii cicloplegice a
succinilcolinei. Efectul nu poate fi redus prin precurarizare.
Creterea presiunii intragastrice
Administrarea succinilcolinei poate produce creterea presiunii intraabdo
minale i intragastrice, care este rezultatul fasciculaiilor musculaturii abdo
minale i al efectelor muscarinice ale succinilcolinei asupra intestinului. Dei,
n acord cu aceste considerente, succinilcolina ar putea favoriza regurgita
rea i aspirarea silenioas a coninutului gastric, n prezena unui sfincter
esofagian inferior normal, apariia complicaiei este puin probabil. Totui,
la bolnavii la care sfincterul esofagian este incompetent (hernie hiatal),
regurgitarea poate s se produc.
Hiperpotasemia
Dup depolarizarea receptorilor acetilcolinergici apare un eflux de pota
siu. La pacienii normali, potasemia crete cu aproximativ 0,4-0,6 mmoli/l i
este nsoit de o cretere a sodiului de 2-3 mmoli/l.
Eliberarea crescut de K+ este consecina fasciculaiilor i nu are semni
ficaie clinic, cu excepia bolnavilor cu insuficien renal acut i hiper
potasemie, la care o cretere suplimentar, chiar moderat, a potasemiei ar
putea declana tulburri de ritm i chiar stop cardiac.
n condiiile proliferrii receptorilor acetilcolinergici extrajoncionali (n
denervri musculare posttraumatice, arsuri) eliberarea de potasiu este exce
siv i administrarea succinilcolinei trebuie evitat.
Hiperpotasemia asociat cu mioglobinurie i creterea nivelului de crea
tinfosfokinaz a fost de asemenea observat dup administrare de succini
lcolin la pacienii cu boli musculare, cum ar fi purpura fulminans, distrofia
Duchenne, miotonia distrofic, traumatismele musculare i atrofia muscu
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
73
74
Benzilisochinolinele
Benzilizochinolinele sunt metabolizate prin hidroliz esteric, cu excep
ia d-tubocurarei i metocurinei. Caracteristicile comune acestui grup de
compui sunt: lipsa efectului vagolitic, eliberarea de histamin direct pro
porional cu doza administrat, reversibilitate la administrarea de anticoli
nesteraze. Dintre benzilizochinoline, atracurium i cisatracurium au o durat
intermediar de aciune i sunt metabolizate prin degradare spontan Hoff
man i hidroliz esteric. Mivacurium are o durat scurt i este metabolizat
de colinesteraza plasmatic.
Aminosteroizii
Structura de baz a miorelaxantelor neuromusculare nedepolarizante ste
roidale conine un schelet androstanic cu radicali 1,2-aminoalcool introdui
stereoselectiv n nucleul steroidal. Se constituie astfel dou componente
acetilcolin-like, care prezint importan n interaciunea cu receptorii ace
tilcolinergici. n relaxantele cu structur steroidal, componentele acetilco
lin-like sunt prezente n ambele inele (A i D). Componenta acetilcolin-like
de pe inelul D pare a fi responsabil de legarea moleculei de relaxant de
receptorul nicotinic din jonciunea neuromuscular, n timp ce componenta
acetilcolin-like a nucleului A leag molecula de receptorul muscarinic de la
alte nivele. Cele mai utilizate sunt rocuronium i vecuronium, cu o durat
intermediar de aciune, i pancuronium, cu durat lung de aciune. S-a
demonstrat c relaxantele cu poten joas prezint un timp de instalare a
blocului mult mai scurt dect cele cu poten nalt. Combinarea relaxante
lor steroidale interacioneaz prin sumare.
75
76
Modaliti de stimulare
Pentru monitorizarea transmiterii neuromusculare, sunt utilizate mai
multe moduri de stimulare, cum ar fi: stimularea unic (tip secus), contrac
ia la suita de 4 stimulri (TOF train of four), stimularea n rafal dubl,
stimularea tetanic. Ali parametri derivai din aceste modaliti de stimu
lare sunt: numrarea suitei de 4 stimulri, facilitarea posttetanic, num
rarea posttetanic. Toi stimulii trebuie s fie administrai la o intensitate
supramaximal a unui curent constant. Stimularea supramaximal asigur
contracia tuturor fibrelor musculare la fiecare stimulare, ceea ce conduce
la un rspuns mai consistent. TOF este tehnica de stimulare nervoas cel mai
frecvent folosit i cel mai uor de interpretat. Prin aceast tehnic se aplic
o succesiune de 4 stimulri supramaximale timp de 2 sec i se nregistrea
z numrul de rspunsuri. Cnd 3 rspunsuri sunt normale, i al 4-lea este
sczut, 70-75% din receptorii nicotinici de acetilcolin sunt blocai i avem
un efect clinic de relaxare muscular. Absena rspunsului la toate cele 4
stimulri reflect un bloc foarte profund, 90-98% din receptori fiind ocupai
de miorelaxant. n prezena miorelaxantului nedepolarizant repetarea TOF
realizeaz a aplatizare progresiv a rspunsului (oboseal), care este maxi
m la al 4-lea rspuns. Raportul ntre rspunsul la a 4-a stimulare i la prima
stimulare (raportul T4/T1) estimeaz profunzimea blocului neuromuscular.
Utilizarea monitorizrii blocului neuromuscular
Cel mai frecvent, monitorizarea blocului neuromuscular este indicat n
cursul anesteziei, dar nu se practic de rutin, ci este recomandat n anu
mite situaii: operaii de lung durat care necesit administrri repetate
de relaxant muscular, prezena unor suferine hepatice sau renale asociate,
bolnavi purttori ai unor afeciuni neuromusculare. O alt indicaie este
dat de situaiile n care antagonizarea blocului neuromuscular se face cu
dificultate.
Monitorizarea adductorului policelui este preferat, ntruct reflect re
laxarea chirurgical, aa cum este vzut de chirurgi. Pentru evaluarea gra
dului relaxrii, se utilizeaz de obicei stimularea unic tip secus i suita de
4 stimulri (TOF).
Pentru o relaxare adecvat n timpul chirurgiei abdominale, este suficient
de obicei o reducere de 80% a contraciei la stimularea unic la nivelul adduc
torului policelui sau prezena a unu sau dou rspunsuri la numrarea suitei
de 4 stimulri. O supresie mai mare este inutil i poate pune anestezistul ntro poziie dificil, n cazul n care antagonizarea blocului se impune n mod ne
ateptat. Pe musculatura patologic, rspunsul este variabil i de aceea ariile
afectate trebuie evitate pentru monitorizarea transmiterii neuromusculare.
Congres SRATI 2010
77
78
BIBLIOGRAFIE
1. Ackroyd C, Gwinnutt C. The physiology of the neuromuscular junction. Update in anaesthesia 2008; 24:
40-42.
2. Booij LHDJ, Acalovschi I. Relaxantele musculare. n Anestezie clinic ed. a 2-a (ed. Acalovschi), Clusium,
Cluj-Napoca, 2005, p. 245-276.
3. McGrath CD, Hunter JM. Monitoring of neuromuscular block. Update in anaesthesia 2009; 25: 42-46.
4. OConnor D, Gwinnutt C. Pharmacology of neuromuscular blocking drugs and anticholinesterases. Upda
te in anaesthesia 2008; 24: 108-111.
5. *** Neuromuscular block and antagonism. Anaesthesia 2009; 64 (suppl 1).