Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ESTETICA N MEDICINA
DENTAR
BRUMAR
Colaboratori:
PREFA
Au trecut patru ani de la prima ncercare de sensibilizare a colegilor mei, medici
dentiti din Timioara, cu privire la conceptul estetic" n medicina dentar, ncercare care
s-a materializat prin apariia - la editura LITO UMFT 2000 - a unei brouri intitulate:
Noiuni de estetic n stomatologie".
Spuneam atunci c, dac termenii de cosmetic i chirurgie estetic sunt unanim
acceptai i adoptai, n ceea ce privete stomatologia estetic, la noi n ar se vorbete
mult prea puin", despre acest subiect.
Intre timp, s-au fcut pai semnificativi n recunoaterea i acceptarea, aproape
fireasc, a conceptului estetic i n sfera noastr de activitate; aceasta s-a datorat n mare
msur - trebuie s-o recunoatem - faptului c, profesori de elit ai colii medicale dentare
din Timioara au promovat aceste tendine prin susinerea de cursuri postuniversitare i
de prelegeri cu ocazia diferitelor evenimente tiinifice (simpozioane i congrese
naionale).
nsi denumirea profesiei noastre a suferit o modificare care ne aliniaz la
terminologia internaional: nu mai vorbim de stomatologie, ci de medicin dentar i, n
consecin, nu va mai fi vorba despre estetic n stomatologie, ci despre estetic n
medicina dentar.
Plecnd de la premisa c, criteriile de apreciere ale frumosului sunt general valabile,
indiferent de domeniul de aplicabilitate, putem afirma c, n medicina dentar, conceptul
estetic se subordoneaz acelorai reguli i judeci recunoscute n toate artele spaiale;
prin aceasta, nelegnd toate artele care se desfoar n spaiu: arhitectura, sculptura,
artele suprafeelor, adic desenul i pictura, i artele ornamentale sau decorative.
Astzi, mai mult ca oricnd, datorit intensei mediatizri a vieii noastre sociale,
oamenii sunt din ce n ce mai mult preocupai de aspectul estetic, iar profesia de medic
dentist, alturi de cea de chirurg estetician sau de cosmetician, este n strns legtur cu
cea de artist.
Aa cum artistul, n cursul realizrii unei opere de art, pe lng faptul c trebuie s
stpneasc foarte bine cunotinele teoretice i modalitile tehnice de realizare a acesteia,
el trebuie s imprime creaiei i o parte a personalitii sale, tot aa, medicul, pentru a
obine rezultate deosebite din punct de vedere estetic, nu este suficient s fie un foarte bun
practician, ci trebuie s-i dezvolte simul artistic, bazndu-se pe o analiz estetic
obiectiv.
Performanele obinute n domeniul esteticii dentare difereniaz un profesionist din
punct de vedere pur tehnic, de unul care practic medicina la nivel de artist, detaliile de
finee fiind cele care vor face diferena.
5
ANCAVLCEANU
Anca Vlceanu
Cuprins
Prefa
1. Definiie, terminologie
2. Scurt istoric
<
3. Filozofia esteticii
4. Psihologia esteticii n medicina dentar
4.1. Istoria psihologiei esteticii
4.2. Personalitatea
4.2.1. Teoria Eului
4.2.2. Componentele teoriei Eului
4.3. Influene fizice i
fiziologice
4.3.1. Aspectul feei
4.3.2. Cavitatea bucal
4.3.3. Vrsta i sexul
4.4. Aspecte sociale i sociologice
4.4.1. Influene culturale
4.4.2. Influene sociologice
4.4.3. Influene mass-media
4.4.4. Consideraii financiare
4.4.5. Consideraii etice sau deontologice
4.5. Relaia medic-pacient
4.5.1. Motivaii, dorine, ateptri
4.5.2. Dezvoltarea unei relaii de ncredere
4.5.3. Capacitatea de a lua hotrri
4.5.4. Cooperarea i continuitatea
4.5.5. Pacieni problematici
4.5.6. Interaciunea medic-pacient
5. Bazele esteticii
5.1. Percepia i iluzia
5.2. Lumina i umbra
5.3. Estetica liniilor i a formelor
5.4. Estetica culorii
5.4.1. Caracteristicile culorii
5.4.2. Interrelaia culorilor
5.4.3. Interrelaia form/culoare
5.4.4- Metamerismul
5.4.5. Opacitatea, transluciditatea, fluorescenta
5
13
15
19
21
21
23
24
25
26
26
27
28
29
29
30
30
30
31
32
32
33
33
33
33
34
37
37
39
41
43
43
44
45
45
46
7
A N C A VLCEANU
5.4.6. Profunzimea
5.4.7. Selecia culorii n estetica dentar
6. Estetica compoziiei - principii i percepii 6.1. Unitatea
6.2. Variaia
6.3. Simetria
6.4. Proporia
6.5. Echilibrul
6.6. Dominana
6.7. Materialul
7. Estetica zmbetului
7.1. Componente faciale ale zmbetului
7.1.1. Forma feei
7.1.2. Proporiile feei
7.1.3. Simetria feei
7.1.4. Profilul feei
7.2. Componente dento-faciale ale zmbetului
7.2.1. Buzele
7.2.2. Spaiul interlabial de repaus
7.2.3. Lrgimea fantei labiale
7.2.4. Linia labial a sursului
7.2.5. Linia incizal a sursului sau planul incisiv
7.2.6. Curbura buzei superioare
7.2.7. Linia ocluzal a sursului sau planul estetic
7.2.8. Spaiul negativ sau coridorul bucal
7.2.9. Simetria zmbetului
7.2.10. Ocluzia labial
7.3. Componente dentare ale zmbetului
7.3.1. Linia median interdentar
7.3.2. Poziia dinilor
7.3.3. Perspectiva sau gradaia progresiv
7.3.4. Caracteristicile dinilor
7.3.5. Ambrazurile dentare
7.4. Componente gingivale ale zmbetului
7.4.1. Aspectul structurilor parodontale
7.4.2. Zenitul gingival
7.4.3. nlimea gingival
7.4.4. Linia GAL sau linia estetic gingival
7.5. Componente funcionale ale zmbetului
7.5.1. Ocluzia funcional
7.5.2. Activitatea muscular
8. Premisele medicinei dentare estetice
8.1. Adeziunea la structurile dure dentare
8.1.1. Adeziunea amelar
8
46
47
51
52
52
53
54
56
58
59
61
61
62
63
65
67
70
70
71
72
73
74
75
76
76
77
78
80
81
81
83
84
88
89
90
91
91
92
93
93
94
95
97
98
101
105
107
108
109
115
118
120
127
129
129
131
131
132
132
135
136
137
139
139
139
141
143
152
155
161
164
164
166
171
172
172
175
176
181
183
183
188
193
193
194
194
195
195
9
ANCAVLCEANU
197
198
201
202
206
208
211
212
213
214
214
219
222
223
. 224
226
226
229
229
230
232
233
233
234
234
234
234
235
235
237
238
238
238
239
240
241
241
243
249
252
255
256
259
259
11
DEFINIIE, TERMINOLOGIE
In literatura de specialitate din ara noastr, se vehiculeaz trei noiuni diferite:
fizionomie, cosmetic i estetic; indiferent de termenul folosit, autorii se refer, practic, la
acelai lucru: aspectul agreabil, plcut, frumos al unei persoane, al unui zmbet, al unei
restaurri dentare...
De ce exist diferene de terminologie ?
Cu alte cuvinte, de ce unii medici vorbesc despre restaurare fizionomic", iar alii,
despre restaurare estetic", atunci cnd vor s spun, de fapt, c restaurarea (obturaie,
inlay, lucrare protetic) este frumoas, se ncadreaz n ansamblul arcadei i imit bine
structura natural.
De ce unii spun estetic dentar", iar alii, cosmetic dentar" - la prima vedere,
ambele noiuni par s semnifice acelai lucru: frumosul n medicina dentar.
Vom ncerca, pornind de la definiiile date de Dicionarul explicativ al limbii
romne, s vedem cine are dreptate.
Considerm c prima eroare const n utilizarea - pentru o perioad ndelungat de
timp - a noiunii de restaurare fizionomic" i aceasta deoarece cuvntul fizionomic"preluat din fr. physionomique - se refer la fizionomie, adic la totalitatea trsturilor
feei cuiva, care determin expresia ei particular: chip", definiie care nu are nimic
n comun cu frumosul. Chipul unei persoane poate s fie agreabil sau chiar frumos, sau
din contr, dezagreabil, urt.
Frumosul - din lat. formosus - este o categorie fundamental a esteticii prin
care se reflect nsuirea omului de a simi emoie n faa operelor de art, a
fenomenelor i a obiectelor naturii etc. i care are ca izvor obiectiv dispoziia simetric
a prilor obiectelor, mbinarea specific a culorilor, armonia sunetelor" etc.
n al doilea rnd, cosmetica - din fr. cosmetique - este arta de a ngriji n mod
igienic tenul, p r u l , n t r e b u i n n d metode i preparate adecvate".
Estetica - din fr. esthetique - este tiina care studiaz legile i categoriile artei,
considerat ca forma cea mai nalt de creare i receptare a frumosului".
13
A N C A VLCEANU
14
2
SCURT ISTORIC
Preocuparea omului pentru frumos este o constant a vieii lui, indiferent de epoca
i i: oric n care triete.
Frumuseea natural dar i frumuseea n art se supun acelorai adevruri universal
alabile, indiferent de perioada istoric la care ne raportm; cu toate acestea, de-a lungul
istoriei, frumuseea a mbrcat aspecte foarte diferite.
n arta amarian a Egiptului antic, puternic marcat de geniu creator, dar i de o
foarte pregnant estetic ezoteric, modelul de frumusee era ntruchipat de zeia Nefertiti
(fig. 2.1.), care, conform portretului i mtilor fizionomice care o reprezint, avea o frunte
nalt, nclinat spre posterior, ochi mari, alungii orizontal i buze crnoase, bine reliefate.
Concepiile filozofice i estetice ale artei egiptene se caracterizeaz prin fora spiritului,
fineea inteligenei, profunzimea nelepciunii i respectul pentru sacru" (Botez).
Canoanele de frumesee ale Greciei antice, corespundeau unui profil al feei drept,
cu patru etaje egale, corespunztoare prului, frunii, nasului i gurii (fig. 2.2.). Ceea ce
creeaz farmecul i particularitatea reprezentrilor portretistice sunt graia i nobleea
fireasc a atitudinii, aspecte caracteristice spiritului aristocratic al Greciei antice.
Arta portretistic a Romei antice nfieaz trsturi fizionomice foarte puternice
i foarte particulare, bazndu-se pe sublinierea caracterului psihologic i al tipologiilor
(fig. 2.3.). n arhitectur, se impune, pentru prima oar, ideea de proporionalitate
armonioas, preluat mai trziu de Leonardo da Vinci.
n arta medieval, puternic influenat de religie, este evident prezena
antagonismului dintre frumos-bine" i urt-ru", astfel c reprezentrile estetice imit
adesea modelul religios al frumuseii divine.
Epoca renascentist a fost dominat de genialitatea i personalitatea lui Leonardo da
Vinci. La el, idealul boticelian de frumusee este completat prin elaborarea tipului uman
feminin, tandru i enigmatic. Frumuseea proporiilor, zona de maxim interes pentru
Leonardo da Vinci, ca i domeniul de studiu al anatomiei umane, au fost experiene care
s-au concretizat ntr-o analiz obiectiv a frumuseii umane, bazat pe noiuni de
15
A N C A VLCEANU
Din perioada primitiv dateaz ns i practici mutilante, care se realizau tot n scop
estetic: extracii ale unor dini frontali sau lefuirea lor n diferite forme (form de
ferstru).
O parte din aceste practici se mai pstreaz i astzi; obiceiul de a purta cercei n
urechi sau n nas i are originile tot n acea perioad istoric.
Astzi, chiar n ri dintre cele mai civilizate, exist persoane care solicit modificri
estetice similare celor amintite: pietre preioase pe dini (fig. 2.6.), cercei n nas, n
sprncean sau n buz. Motivaia acestora trebuie cutat n filozofia cuvntului
frumos", care poate mbrca o mare varietate de aspecte, uneori dintre cele mai
contradictorii.
A N C A VLCEANU
Pentru astfel de persoane, aplicarea unor lucrri protetice integral metalice, pe dini
expui n timpul sursului sau chiar n timpul vorbirii, nu reprezint nici un fel de
inconvenient atta timp ct funcia masticatorie se desfoar n condiii bune (fig. 2.7.).
Din aceast categorie fac parte, n general, persoane cu un nivel de cultur medical
precar, aparinnd, cel mai adesea, mediului rural, persoane srace, preocupate mai ales de
subzistena cotidian, pentru care aspectele legate de estetic i mod sunt inexistente; ele
solicit medicului (atunci cnd ajung s-o fac), n mod explicit, lucrri dentare care s
reziste o via". Este de datoria medicului s explice pacienilor c, indiferent de calitatea
estetic sau inestetic a materialelor din care se execut tratamentele dentare, aceast
cerin nu poate fi satisfcut, deoarece, pentru meninerea strii de sntate a structurilor
dento-parodontale, trebuie nlocuite periodic restaurrile dentare (fie ele directe sau
indirecte).
FILOZOFIA ESTETICII
Fiind cel dinti filozof care a abordat ntr-o manier metodic problema frumosului
n sine, cutnd s-i determine esena, Platon trebuie socotit ca fondatorul esteticii n
Antichitate.
Pe Platon nu-1 interesa dect frumosul absolut, care nu se regsete n plcut sau util,
nu aparine lumii materiale, ci sufletului. El consider c Dumnezeu a fcut o singur
lume pentru a fi frumoas i desvrit" i c pretutindeni msura i proporia constituie
frumuseea i virtutea" (Ralea). Dar ordinea i unitatea sunt produsul inteligenei, ceea ce
ar nsemna c i frumosul, la rndul su, este tot produsul inteligenei. n plus, dup Platon,
frumosul este identic cu perfeciunea, cu binele absolut i cu adevrul absolut.
Aceste valori fundamentale" s-au perpetuat, dup Platon, n toate colile idealiste
ale Antichitii, ct i n cele moderne.
Tot el face i o ierarhizare a frumosului, de la treptele inferioare, la frumosul
absolut; pe prima treapt s-ar afla frumosul fizic sau corporal, apoi, n ordine, frumosul
sufletesc sau spiritual, frumosul moral, frumosul tiinific, acela al filozofiei, care cuprinde
toate tiinele, frumosul inseparabil de virtute i de nelepciune i, n fine, frumosul
absolut.
Eroarea pe care o face Platon este c neglijeaz un element concret important,
vizibil att cu ochiul, ct i cu spiritul, i anume - forma" (Croce).
Spre deosebire de Platon, Aristotel d o importan mai mic fondului, innd
seama mai mult de condiiile de form n care frumosul se realizeaz; el afirm c
formele principale ale frumosului sunt ordinea, simetria i determinarea" (Croce).
n fine, Kant vede n frumos obiectul unei mulumiri dezinteresate; dup el,
judecarea frumosului, pentru a putea fi acceptat de toi, trebuie s fie dezinteresat,
impunndu-se astfel ca un imperativ estetic, echivalent cu imperativul moral.
Astzi, dei influena culturilor antice i a epocii renascentiste asupra societii
moderne este nc predominant, aspiraiile individuale legitime spre frumos" sunt
19
A N C A VLCEANU
20
4
PSIHOLOGIA ESTETICII
N MEDICINA DENTAR
4.1. ISTORIA PSIHOLOGIEI ESTETICII
Psihologia pledeaz pentru necesitatea nelegerii pacientului ca persoan" i
acordarea unei importane crescute comunicrii efective.
Personalitatea, motivaiile, dorinele, ateptrile, aprecierea propriei persoane,
capacitatea de a dori i de a accepta schimbarea i disponibilitatea de a coopera, sunt
factori importani n realizarea cu succes a tratamentelor.
Cunoaterea teoriei Eului i aplicarea larg a principiilor psihologice i sociologice
pot mbunti semnificativ calitatea asistenei medicale ce acord importan esteticii.
n 1872, White a amintit c, n profesia de medic dentist, este necesar corelarea
aspectului dinilor cu conturul facial, vrsta i temperamentul pacientului. Mai trziu,
White a ncercat s aplice aceast teorie n selectarea dinilor pentru proteze; formele
temperamentale ale dinilor au fost produse ca seturi nominale" (acestea se refer la
forma dinilor din regiunea antero-superioar).
Utilizarea unor dini care s mbunteasc aspectul estetic i s fie n concordan
cu temperamentul fiecrui individ a devenit un obiectiv central.
n 1895, J. Leon Williams (medic i artist deopotriv) i-a exprimat ngrijorarea fa
de aspectul nenatural al dinilor utilizai pentru proteze. Efectund o cercetare asidu
asupra formei i mrimii dinilor, cercetare care s-a bazat pe seturile nominale" ale lui
White, Williams a clasificat dinii frontali superiori astfel: ptrai, ovoizi, conici, sau o
combinaie a acestor tipuri.
O companie nou fondat, la acea vreme, (denumit ulterior Dentsply International
Inc.), a utilizat cercetrile lui Williams pentru a crea un sistem de ghidare, care a permis
21
A N C A VLCEANU
pentru prima oar medicului dentist s selecteze forma i mrimea dinilor, n funcie de
forma feei.
Se consider c Williams a descoperit legea natural a armoniei dintre forma dinilor
i forma feei.
House a aprofundat i a dezvoltat lucrrile lui Williams, incluznd armonia formei
i a culorii n estetica protezelor. Teoriile lui Williams i House constituie i astzi
elementul de referin n alegerea dinilor, fiind nc studiate n numeroase coli medicale.
n 1950, a devenit popular micarea dentogenic, a crei adepi (Frush i Fisher)
au acordat o importan deosebit considerrii personalitii, sexului i vrstei la purttorii
de proteze; ei au adugat la forma dinilor i a feei, factorul SPA (sex, personality, age),
respectiv SPV (sex, personalitate, vrst). Dentogenia a fost definit ca fiind convergena
artei, practicii i tehnicilor care permit unei lucrri protetice s se alture armului,
caracterului, integritii i frumuseii unei persoane, printr-un zmbet expresiv"
(Rufenacht).
Adepii acestei teorii au pornit de la ipoteza existenei unui spectru al
personalitilor, de la viguros spre moderat-agreabil, pn la delicat (fig. 4.1.). Frush
i Fisher, bazndu-se pe propria lor experien, au considerat c aproximativ 15% din
populaie aparine tipului viguros, aceti indivizi fiind mai ales de sex brbtesc; n
jur de 5%, aparine tipului delicat, majoritatea fiind de sex femeiesc, iar restul de 80%,
aparine tipului moderat-agreabil, reprezentat de ambele sexe.
foarte
viguros
moderat
viguros
puin
viguros
activ
feminin
moderat
feminin
delieat
feminin
ntr-un studiu efectuat pe 300 de modele, cu scop diagnostic (aparinnd unui numr
egal de femei i brbai), aprecierea sexului s-a fcut de ctre nespecialiti. Rezultatele au
artat o relaie invers ntre aprecierea corect a sexului i nivelul cunotinelor i
experienei medicale a observatorului. Oricum, din perspectiv artistic, delicateea
desvrit a feminitii i asprimea masculinitii rmn criterii acceptate, care susin
teoria dentogenic; n plus, exist, i n ziua de azi, companii productoare de materiale
dentare care sunt nc adeptele considerrii personalitii, vrstei, sexului i
caracteristicilor psihologice n realizarea dinilor artificiali.
4.2. PERSONALITATEA
Filozofii au cutat mult timp s neleag i s explice care sunt cauzele i
motivaiile comportamentului uman, pentru a putea construi o teorie a identitii.
Sintetiznd ideile medicinei i astronomiei clasice greceti, la mijlocul secolului al
XLX-lea, a aprut teoria temperamental a personalitii, potrivit creia orice individ se
poate ncadra, conform clasificrii lui Hipocrat, n una din cele patru tipuri
temperamentale: sanguinic, coleric, limfatic i flegmatic.
Temperamentul sangvinic se caracterizeaz prin spontaneitate, umor sntos i
entuziasm pentru via; persoanele cu acest temperament sunt viguroase, avnd un torace
bine dezvoltat i un facies senin i sntos (fig. 4.2.);
Temperamentul coleric caracterizeaz persoanele slabe, cu tegumente palide i o
fizionomie ncruntat; persoanele respective sunt irascibile i prezint dificulti n
stabilirea unor relaii interumane pozitive (fig. 4.3.).
A N C A VLCEANU
Spre sfritul secolului trecut, James William a lansat presupunerea c Eul empiric,
include patru componente, care pot fi clasificate n ordinea descresctoare a influenei pe
care o exercit asupra aprecierii Eului, astfel: Eul spiritual, Eul material, Eul social i Eul
corporal.
Eul spiritual - cuprinde gndirea i sentimentele, reprezentnd, dup autor, centrul
spre care converg toate celelalte aspecte ale Eului empiric, el fiind sursa interesului,
efortului, ateniei, voinei, alegerii etc. Cu alte cuvinte, Eul spiritual este compus din
aspiraii intelectuale, religioase i morale din care se pot deduce fie superioritatea moral,
fie inferioritatea moral sau vina;
Eul material - se refer la mbrcminte i bunurile materiale, pe care individul le
consider o parte important a propriei persoane. Muli oameni i definesc propria
persoan prin ceea ce posed, mai mult dect prin ceea ce fac;
Eul social - se refer la acele aspecte ale personalitii, care se reflect n relaiile
cu ali indivizi. Aceste aspecte servesc unor scopuri sociale, cum ar fi ctigarea dragostei
i admiraiei sau obinerea influenei i puterii;
Eul corporal - n ordinea importanei, James acord ultimul loc Eului corporal,
poziie pus sub semnul ntrebrii de ali autori; acest aspect se refer la imaginea corpului.
Apariia Eului contient ncepe o dat cu cunoaterea corpului i sentimentelor proprii, de
multe ori prin intermediul relaiilor cu indivizi de referin. O persoan cu grad nalt de
contiin de sine a Eului este considerat de multe ori mai vie".
Aceste patru componente realizeaz combinaii unice, constituind concepia fiecrei
persoane asupra propriului Eu.
A N C A VLCEANU
publicul. Imaginea, pe care o persoan o are despre propriul Eu, poate coincide sau nu cu
realitatea, ea putnd fi mai mult sau mai puin atractiv dect n propria concepie.
Actualizarea Eului - Abraham Maslow consider c actualizarea Eului const n
efortul depus pentru dezvoltarea capacitii proprii de nelegere a propriului Eu i a acceptrii
Eului n concordan cu propria natur interioar".
Maslow a luat n considerare o latur pozitiv a naturii umane, considernd c aceasta
este, n esen, bun. De asemenea, el a fost de prere c, pe msur ce personalitatea este
supus maturizrii, puterea ei creativ se manifest tot mai pregnant. nclinaia unor oameni
de a fi distructivi sau violeni este determinat de o deformare sau de o frustrare a naturii lor
interioare.
Acelai autor consider c necesitile fundamentale, cum sunt cele fiziologice,
sigurana, dragostea, apartenena i aprecierea, trebuie satisfcute primordial, pentru ca
individul s poat obine, ulterior, actualizarea Eului (fg. 4.7.); comportamentul fiecrui
individ este determinat de natura necesitilor sale, la un moment dat.
n concluzie, personalitatea unui individ este rezultatul interaciunii mai multor factori,
iar ponderea pe care o are aspectul facial asupra autodefinirii personalitii este dificil de
stabilit, datorit faptului c exist foarte mari variaii individuale.
Evaluarea exact a personalitii - definit de Rufenacht ca filtrul prin care se
stabilesc relaiile interumane" - n cazul fiecrui pacient n parte, poate fi determinant
pentru obinerea satisfaciei i a succesului n practica medical. Mai mult dect att, o
serie de studii din literatura de specialitate subliniaz rolul personalitii pacienilor n
aprecierea rezultatului terapeutic.
124
Exist puine studii asupra aspectului feei, care s investigheze, printr-o metod
tiinific, acele dimensiuni ale feei i dinilor care sunt responsabile pentru o fa plcut
sau neplcut.
In general, indivizii tind s resping tipurile faciale cu ocluzie deschis, acceptnd
mai degrab ocluziile adnci.
Toate acestea sunt ns valabile doar dac ne raportm la canoanele estetice
aparinnd tipului caucazian. Se tie ns c exist diferene morfologice evidente ntre
diferitele rase uname. n acest sens, Engel a artat c faciesul rasei galbene are o lrgime
mult mai mare fa de cel al albilor. O serie de autori semnaleaz, de asemenea, c rasa
neagr prezint proalveolodonie n regiunea frontal a arcadelor dentare.
Sassouni stabilete chiar profile caracteristice pentru fiecare ras: rasa neagr, rasa
alb i galben (fig. 4.8.), iar Deniker propune o schem a formei nasului, specific
fiecrei rase n parte.
58
58
Conform acestei scheme, caracteristic pentru rasa alb este nasul proeminent, ngust,
al crui profil poate fi concav sau convex. Rasa galben prezint un nas mic, cu orificii
circulare i profil drept sau concav. Nasul negrilor este aplatizat, lat i larg, profilul este
convex, iar insercia nazal pare s aib un torus suborbitar.
Studiile comparate, efectuate de Fukuhara, Matsumoto i Mitan , au evideniat c,
fa de caucazieni, japonezii prezint o protruzie bimaxilar.
Indiferent de rezultatele studiilor care coreleaz rolul aspectului feei cu succesul
profesional sau social, mrturisirile personale ale pacienilor sugereaz c mbuntirea
aspectului feei este un scop care merit s fie urmrit. n plus, este dovedit faptul c o fa
frumoas" induce o stare de spirit favorabil, determinat de mbuntirea aprecierii
(autoevalurii) asupra propriei personaliti.
58
A N C A VLCEANU
Caracterizarea design-ului gurii sub forma: gur mare sau mic, buze groase sau
subiri, poate reprezenta un reper n evaluarea estetic i a personalitii individului. O
gur crnoas, cu buze groase, sugereaz senzualitate, dorin de via i un sim posesiv
dezvoltat, n timp ce o gur cu buze subiri reflect adesea un caracter reinut, care nu se
poate bucura din plin de plcerile vieii, singurele satisfacii fiind cele pe plan intelectual.
Interrelaia buze-dini, n timpul vorbirii sau sursului, este hotrtoare n aprecierea
din punct de vedere estetic, a aspectului facial, per ansamblu; elementele componente ale
esteticii zmbetului se refer la:
1. componentele faciale ale zmbetului;
2. componentele dento-faciale ale zmbetului;
3. componentele dentare ale zmbetului;
4. componentele gingivale ale zmbetului;
5. componentele funcionale ale zmbetului.
Acestea vor fi tratate n capitolul Estetica zmbetului".
n acest sens, amintim c dinii tinerilor au o form mai apropiat de morfologia primar,
suprafeele vestibulare sunt mai texturate, dinii sunt mai albi i mai luminoi i, de regul,
nu prezint pigmentri; ambrazura gingival este mic, iar cea incizal este prezent.
Dinii persoanelor n vrst au o morfologie de ansamblu mai tears, cu suprafee
libere aplatizate i semne evidente de uzur dentar, ceea ce determin estomparea
ambrazurilor incizale; dinii sunt pigmentai, fisurai, ntunecai i uneori mai alungii,
datorit refraciilor gingivale i mririi ambrazurilor gingivale.
Cu toat importana pe care cavitatea bucal o are n stabilirea relaiilor interumane,
n mod surprinztor, exist nc suficiente persoane care sunt dezinteresate de aspectul
dinilor lor.
J.^
29
ANCAVLCEANU
95;
91;
94;
85;
97;
52;
58;
70;
94;
97;
77;
86.
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
o relaie de ncredere sunt, de cele mai multe ori, zadarnice, situaie n care tratamentul se
soldeaz, adesea, cu un eec.
Problemele pacienilor pot fi identificate doar prin ascultare atent, timp mai ndelungat.
Pacientul poate avea pretenii deformate sau poate fi incapabil s prelucreze informaiile date
de medic. Aceti pacieni pot fi obsedai de defecte nchipuite sau minore, sau sunt incapabili
s dezvolte o relaie de ncredere.
O dat ce a fost stabilit comunicarea sufleteasc ntre pacient i medic, finalizarea
acesteia trebuie urmrit cu grij, pentru a evita acuzaia de abandon. Tratamentul odat
nceput, trebuie continuat cel puin pn la un nivel care nu las pacientul ntr-o stare precar.
Pe parcursul desfurrii tratamentului, medicul este dator s urmreasc mbuntirea
comunicrii i s ctige cooperarea pacientului; aceste eforturi pot fi, uneori, fr succes.
Dac problemele de ordin psihologic ale pacientului sunt serioase, medicul este dator
s-1 ndrume spre un tratament de specialitate; el nu trebuie s ncerce o terapie psihologic,
dac nu este instruit i atestat n acest sens. n orice caz, acest recurs reprezint o problem
delicat i trebuie fcut cu rbdare, ndemnare i tact.
Dei nu toate problemele, care pot aprea pe parcursul unui tratament dentar complex,
pot fi anticipate, medicul trebuie s aib n vedere cteva situaii tipice, cum ar fi:
- pacientul are ateptri estetice nerealiste, care nu pot fi satisfcute;
- pacientul asociaz mbuntirea aspectului su estetic cu rezolvarea unor probleme
psihologice din viaa sa;
- dei, din punct de vedere tehnic i estetic, tratamentul este corect, pacientul nu este
satisfcut, neregsindu-se n noua imagine;
-pacientul este mulumit de rezultate, dar familia i prietenii nu sunt;
- pacientul nu-i exprim dorina pentru mbuntirea aspectului estetic i cu toate astea
medicul i-o propune.
Ca o regul general: atta timp ct nu sunt nclcate principiile biologice, funcionale
sau etice, trebuie s i se permit pacientului s aib ultimul cuvnt n stabilirea aspectului
estetic. Dac pacientul dorete s pstreze un aspect simplu, trebuie s-i respectm dorina, cu
att mai mult cu ct acesta poate constitui un mecanism de aprare dezvoltat n timp i care i-a
fost de ajutor acestuia.
4.5.6. Interaciunea medic-pacient
ntr-o oarecare msur, pe parcursul tratamentului, ntre medic i pacient se
stabilete o legtur psihologic; aceasta este posibil numai dac personalitatea
medicului este compatibil cu cea a pacientului.
Dup stabilirea diagnosticului, informaiile clinice sunt corelate cu informaiile
psihologice i sociologice referitoare la pacient; se formuleaz apoi un plan de tratament
care va prezenta, n primul, rnd tratamentul optim, dar i variantele posibile acceptabile.
Acestea vor fi susinute de argumente, dnd posibilitatea pacientului de a exercita un rol
activ n luarea deciziei. Alegerea soluiei terapeutice va fi influenat de personalitatea
pacientului, dar i de o serie de factori economici.
Medicul trebuie s fie pregtit pentru unele reacii negative fa de planul de
tratament propus, deoarece acesta poate s fie deosebit de complex n cazul pacienilor
34
care i-au neglijat timp de mai muli ani sntatea dentar, situaie n care pot aprea
reacii de genul: de ce nu-i scoatei pur i simplu?" n faa unei asemenea reacii, medicul
este dator s explice pacientului, cu tact, numeroasele probleme care pot aprea n cazul
protezelor acrilice mobile (instabilitate, incapacitatea de a mnca anumite alimente,
necesitatea cptuirilor etc.). n plus, medicul trebuie s sublinieze problema etic pe care
o ridic extracia unor dini, care, din punctul su de vedere, pot fi recuperai terapeutic.
Ali pacieni nu doresc s fie implicai, atribuindu-i medicului rolul de a lua decizii;
n aceast situaie, el trebuie s aleag varianta optim care corespunde din toate punctele
de vedere personalitii pacientului i nu n ultimul rnd, posibilitilor sale financiare.
Pentru aceasta, medicul trebuie s fac, cu tact, o analiz psihologic discret a
pacientului, care s evidenieze dorinele i ateptrile acestuia, att din punct de vedere
al sntii ct i al aspectului estetic.
Pacientul trebuie s aib ncredere n dentistul su i s fie convins c acesta nelege
perfect dorinele sale, c posed cunotine temeinice i stpnete tehnica necesar
rezolvrii acestor necesiti.
Relaia de ncredere fiind stabilit, pacientul va fi mult mai deschis la sugestiile
medicului cu privire la etapele terapeutice necesare pentru atingerea scopului propus.
Pentru a obine rezultatele scontate i pentru a ntri motivaia pacientului,
tratamentul trebuie finalizat n timp ct mai scurt, dar fr a face compromisuri sub aspect
calitativ.
35
5
BAZELE ESTETICII
Pornind de la premisa c, n estetica dentar, medicul trebuie s posede, pe lng o
tehnic operatorie impecabil, cunotine i abiliti la rang de art n ceea ce privete
mnuirea principiilor percepiei estetice, am considerat obligatorie prezentarea
conceptelor estetice din perspectiv artistic. nelegerea lor este esenial naintea
nceperii oricrui tratament dentar al crui primordial finalitate este aspectul estetic.
Poate chiar mai mult dect att, pentru a putea realiza un control subtil al iluziei, aceste
concepte trebuie simite".
A N C A VLCEANU
era invizibil" din cauza lipsei de cunotine conceptuale. Totodat, graie unor trsturi
nnscute sau dobndite, oamenii sunt nclinai s sesizeze doar anumite lucruri, i pe
altele, nu.
Procesul de percepie se realizeaz printr-o excitare senzorial, care pe plan
intelectual, dezvolt un rspuns n concordan cu rezultatele experienelor anterioare, sau
care genereaz o interpretare n mod incontient. Capacitatea de a percepe pericolele,
ostilitatea sau furia este natural, sau n orice caz este att de bine asimilat, nct, pare
natural; n schimb, capacitatea de a transforma imaginile bidimensionale n imagini
tridimensionale se nva.
n percepia vizual, funcia fiziologic a celulelor vizuale aduce stimuli la centrii
vzului unde provoac un rspuns psihologic; acest rspuns este condiionat de o serie de
factori: personalitate, influene culturale, fizice, fiziologice, sociologice i grad de
cultivare a simului estetic al fiecrui individ.
n lucrarea Prelegeri de estetic", Ralea, citndu-1 pe Haman, afirm c: percepia,
n genere, se ntrete cu anumite asociaii de natur memorial, care sunt luate din
experiena trecutului i crora li se d o anumit semnificaie de natur spiritual".
Exemplul pe care l propune autorul, pentru a explica natura percepiei estetice, este
urmtorul: atunci cnd, privind un lan de gru, ne gndim numai la frumuseea lanului
nsui, ne vom gsi n faa unei percepii de ordin estetic. Dac ns gndul ne duce la
valoarea pecuniar a lanului, nu mai avem de-a face cu o percepie estetic. Deci,
fenomenul estetic tinde ctre o finalitate intrinsec automat, o finalitate strin oricrui
alt scop".
Prin extrapolare, atunci cnd, la finalul tratamentului, privind la zmbetul unui
pacient, ne gndim doar la frumuseea lui, nu i la munca depus, sau la banii ctigai
pentru a-1 realiza, nseamn c percepia noastr este pur estetic.
Dac interpretarea rezultatelor clinice este posibil pe baza unor date tiinifice,
nelegerea principiilor estetice ar tebui s permit o evaluare logic i obiectiv a
aspectelor estetice sau inestetice. Aceasta, ns, nu este n totalitate posibil, deoarece
aprecierea estetic (dup cum am mai artat) nu este pur obiectiv, ci este influenat de
tririle interioare ale fiecrui individ n parte. n plus, evaluarea esteticului necesit
antrenament pentru a mbunti percepia noastr din perspectiv artistic i a permite
dezvoltarea propriilor sentimente n concordan cu criteriile obiective.
ILUZIA
Iluzia reprezint o percepie fals a unui obiect prezent naintea ochilor,
determinat de legile de formare a percepiilor sau de anumite stri psihice sau nervoase"
(DEX).
Din punct de vedere artistic, iluzia este arta modificrii percepiei, astfel nct, un
obiect s par diferit de aspectul su real. Privirea noastr este adesea pclit de efectele
iluziei optice" (Goldstein).
Unele componente arhitecturale, pictate de mari maetrii ai artei renascentiste, sunt
att de realist realizate, nct numai din anumite unghiuri, ochiul poate sesiza c nu sunt
38
'
r e
39
A N C A VLCEANU
respectiv (fig. 5.2.); privit din fa, incisivul central superior va avea o fa aparent mult
mai mare dect dac l privim din lateral (i invers, n cazul caninului).
Din punct de vedere al percepiei artistice, obiectele, sau acele poriujai din ele, care
sunt intens luminate, ni se par mai mari i mai apropiate, iar cele aflate n umbr, mai mici
i mai ndeprtate (fig. 5.3.).
Restaurrile dentare pot mima umbrele dinilor naturali nvecinai, pentru a obine
un aspect ct mai apropiat de al acestora; manipularea cu abilitate a umbrelor poate face
ca dinii mai puin conturai s capete un aspect estetic corespunztor (fig. 5.4.).
n estetica dentar, se urmrete crearea unor fee aparente egale la doi dini vecini
de aspect diferit, dnd iluzia c dinii sunt identici (fig. 5.5.). Feele egale pot fi create prin
uoare ajustri cromatice la nivelul feelor vestibulare.
Fig.
5.6.
accentuarea convexitii acestora att n plan vertical, ct i n plan orizontal. n acest fel,
modificnd unghiul de inciden al fasciculelor luminoase, acestea nu se vor mai reflecta n
totalitate spre ochiul privitorului, ci vor suferi un proces de deflecie, ceea ce va avea ca rezultat
o diminuare a acuitii vizuale i implicit, o modificare a percepiei estetice (fig. 5.6.).
ANCAVLCEANU
mediane, direciei dinilor etc.; de vizualizarea lor intuitiv depinde n mare msur
aprecierea frumuseii (fig. 5.7.).
Se consider c cea mai armonioas poziionare a dou linii este cea paralel;
paralelismul nu genereaz conflicte, dnd senzaia de libertate, de micare. Cea mai
puternic combinaie a liniilor este cea de perpendicularitate, de intersecie (fig. 5.8.).
Liniile paralele reprezint importante fore coezive (acele fore care dau senzaia de
ntreg, de echilibru), n timp ce liniile perpendiculare au conotaia mai puternic, a forelor
segregative (acele fore care tind s acapareze privirea, astfel c percepia ntregului este
perturbat).
Poziionarea orizontal a liniilor pe suprafaa unui obiect face ca acesta s par mai
lat, n timp ce liniile verticale dau senzaia de alungire. Aceast percepie estetic este mult
exploatat n mod, dar poate fi la fel de bine utilizat i n cadrul restaurrilor dentare
estetice. Liniile verticale, sub forma unor anuri de dezvoltare accentuate, liniile hipoplazice i convexitile verticale accentueaz lungimea; liniile orizontale, sub forma unor
coloraii cervicale, sau muchiile incizale lungi i drepte accentueaz limea (fig. 5.9.).
lefuirea marginilor incizale cu o nclinare cervical n zona distal, obinnd
ambrazuri mai largi i o muchie incizal mai ngust (mezio-distal), ajut la crearea iluziei
unei lungimi crescute (fig. 5.10.).
n ceea ce privete forma dinilor, din punct de vedere al psihologiei esteticii, dinii
ptai, cu uzur accentuat i dinii alungii, sunt percepui ca aparinnd unei persoane
42
mai n vrst. Formele rotunjite, cu delimitri line, sunt atribuite sexului feminin, iar
formele angulare i aspre, sexului masculin. La fel de bine ns, exist femei (de obicei
cele foarte atractive), la care formele specific masculine (dini anteriori de form
ptroas) le sporesc feminitatea.
A N C A VLCEANU
Nuanele cele mai des folosite n estetica dentar, pentru a obine modificarea culorii
dinilor sau a restaurrilor, n sensul dorit de noi, sunt: alb, gri, galben-portocaliu, galbenbrun, albastru i rou.
Albul crete strlucirea oricrei nuane de pigment utilizate n cadrul restaurrilor
dnd senzaia de tineree, de prospeime; se folosete i pentru simularea liniilor de
cretere i a petelor hipoplazice.
Albastrul i negrul se folosesc pentru a mima transluciditatea natural a dinilor.
Nuanele de galben-brun se utilizeaz n treimea cervical a coroanelor dentare,
pentru a da iluzia c dintele e mai scurt, prin modificarea nlimii feei aparente i uneori
de-a lungul zonelor de tranziie, de la faa vestibular la cea proximal, cu scopul de a crea
iluzia de ngustare. Galbenul, fiind o nuan complementar violetului, se poate utiliza la
neutralizarea petelor brune, date de pigmentarea tetraciclinic; aceeai utilizare o are i
combinaia dintre galben i alb.
Roul simuleaz tonurile gingivale, putnd fi folosit, la fel de bine, pentru neutra
lizarea petelor cu tent albstruie, date uneori de coloraia tetraciclinic.
5.4.3. Interrelatia form/culoare
Intre forma i culoarea obiectelor exist o relaie de reciprocitate; valoarea unor
culori este accentuat de unele forme i atenuat de altele. O culoare puternic, ascuit",
cum este roul, va deveni i mai strident dac va fi asociat cu o form ascuit, de
exemplu, cu triunghiul, dup cum culorile care tind spre tonuri adnci", de exemplu,
albastrul, vor f accentuate n aceast tendin de formele rotunde, cum ar fi cercul.
Aplicabilitatea acestor interrelaii n estetica dentar s-ar putea traduce prin faptul
c, n cazul dinilor uzai (de exemplu), senzaia de mbtrnire va fi accentuat de nuane
mai nchise de culoare, n timp ce culorile.deschise i strlucitoare, n combinaie cu o
morfologie nealterat, vor da senzaia de prospeime i tineree.
5.4.4. Metamerismul
Metamerismul reprezint fenomenul prin care dou mostre de culoare sunt
percepute ca fiind identice, atunci cnd se folosete o anumit surs de lumin, dar care,
cu o alt surs luminoas, par diferite.
O culoare se poate obine prin mai multe modaliti; poate s fie pur, sau se poate
obine prin amestecarea altor culori. De exemplu: verde pur, sau amestec de albastru i
galben; culoarea verde pur va reflecta lumina n banda de verde, n timp ce verdele
obinut din amestec va reflecta lumina simultan n banda de albastru i galben. Dac
ambele culori sunt expuse la o lumin ce conine ntregul spectru de culori, ele apar
identice. Daca ns sunt expuse la o surs de lumin care nu conine lumina din banda
albastr, cele dou culori apar diferite; verdele pur, apare tot verde, n timp ce amestecul
apare galben, deoarece, n absena unei surse de lumin din banda albastr, componenta
albastr a amestecului nu este vizibil pentru ochi.
45
A N C A VLCEANU
n practica dentar, exist, de obicei, trei surse de lumin: lumina natural a zilei,
lumina incandescent de la sursa luminoas a unitului dentar i lumina alb, fluorescent
de pe tavan.
Lmpile fluorescente cu culori corectate reproduc mai bine lumina zilei, motiv
pentru care ele sunt preferate n locul lmpilor standard. Dac ntreg cabinetul este luminat
de o lamp fluorescent cu culori corectate, o alt ncpere ar trebui s aib o surs de
lumin rece, alb, fluorescent, pentru selecionarea comparativ a culorilor.
Metamerismul complic potrivirea culorilor n cazul restaurrilor dentare, cea mai
bun metod constnd n utilizarea a trei surse diferite de lumin; culoarea care
corespunde cel mai bine n condiiile celor trei surse luminoase este cea mai bun alegere.
5.4.6. Profunzimea
Profunzimea este un concept spaial al jocului de lumini i umbre sau al mbinrii
culorilor.
La dinii naturali, lumina traverseaz parial smalul translucid i este reflectat
napoi de stratul de dentin, relativ opac.
46
A N C A VLCEANU
aceste chei de culori, au fost imaginate sisteme mai complexe, ce se bazeaz pe principiul
descompunerii culorii n cei trei parametrii caracteristici. Un astfel de sistem este cheia de
culori tridimensional" VITAPAN 3D-MASTER (fig. 5.13.). Aceasta conine 5 grupe de
repere, difereniate prin gradul de luminozitate. Fiecare grup de repere este compus din
elemente cu luminozitate similar, ceea ce variaz fiind nuana i saturaia culorii.
Utilizarea acestui sistem de selectare a culorii presupune ca stabilirea celor trei
parametrii s se fac ntr-o anumit ordine, i anume: se va aprecia nti luminozitatea,
apoi saturaia i, n final, nuana.
Pentru stabilirea luminozitii, dup unii, este indicat s se recurg la un artificiu,
care const n ngustarea fantei palpebrale pentru a reduce cromatica cmpului vizual i a
obine o imagine caracterizat mai ales prin luminozitate.
Odat stabilit grupul, din cheia de culori care corespunde din punct de vedere al
luminozitii, vom proceda la identificarea gradului de saturaie al culorii; pentru aceasta,
ne fom folosi de irul de elemente centrale din cadrul grupului ales anterior, pe care le vom
compara cu dintele sau dinii pe care i analizm.
In final, vom stabili nuana dintelui, tot prin comparaie, utiliznd pentru dinii de
nuan mai glbuie, repere aparinnd grupului din stnga (cel din dreapta coloanei
centrale, conine uniti cu o nuan mai rocat).
Pentru a putea percepe cu acuratee nuana, raportndu-ne la cheia de culori, aceasta
nu trebuie privit mai mult de cinci secunde. Dac o culoare este privit mai mult, iar apoi
privirea este ndreptat spre o suprafa alb, sau se nchid ochii, vom percepe mental
nuana complementar. Acest fenomen, denumit sensibilitatea nuanelor, influeneaz
negativ alegerea culorii. n consecin, dup cinci secunde se recomand ndeprtarea
privirii, sau privirea, pentru scurt timp, a unei suprafee albastre, ceea ce readapteaz
percepia spectrului pentru oranj-galben; aceasta este poriunea spectral cea mai implicat
n alegerea culorilor dentare.
Avantajul acestui sistem const n paleta mai larg de opiuni pe care ne-o ofer;
cu toate acestea, deoarece se bazeaz pe sensibilitatea vizual, sistemul este supus erorilor
induse de subiectivism.
48
49
ESTETICA COMPOZIIEI
principii i percepii -
A N C A VLCEANU
6.1. UNITATEA
Unitatea este acea caracteristic a compoziiei care i confer aspectul de ntreg.
Aceast unitate poate s caracterizeze forme anorganice, cu o geometrie mai mult sau mai
puin regulat, i atunci unitatea este considerat static (fig. 6.2.a), sau din contr, poate
caracteriza entiti vii care cresc i se dezvolt n timp, situaie n care unitatea poate fi
considerat dinamic (fig. 6.2.b). Unitatea static pare oarecum mai monoton, deoarece
ea rezult dintr-o repetitivitate a unor tipare de baz.
6.2. VARIAIA
n cadrul unei compoziii acioneaz dou categorii de fore: fore coezive, care tind
s unifice compoziia i fore segregative, care asigur varietatea n unitate, necesar
pentru a conferi individualitate compoziiei. O compoziie n care domin numai forele
coezive este monoton, iar o compoziie guvernat numai de fore segregative d impresia
52
6.3. SIMETRIA
Simetria reprezint una din cerinele principale n estetic; ea se refer la
regularitate n aranjamentul formelor i obiectelor" (Furtwander ).
Se difereniaz dou feluri de simetrii:
- simetrie orizontal - se obine atunci cnd compoziia (aranjamentul) conine
elemente similare de la stnga la dreapta, ntr-o succesiune ordonat;
- simetrie radiar - este rezultatul unui aranjament n care elementele se extind de
la nivelul unui punct central, iar partea dreapt i stng reprezint imagini n oglind".
Simetria orizontal, dei este confortabil, tinde s fie monoton, ea fiind guvernat
doar de fore coezive.
Simetria radiar este guvernat, n general, de fore segregative, ceea ce d
compoziiei via i dinamism (dac forele sunt bine dozate). Ambele forme se ntlnesc
frecvent n aranjamentele dentare.
Principiul simetriei, dei susinut de majoritatea medicilor, nu este ntotdeauna
conform cu dorinele pacientului, care prefer formele i aranjamentele repetitive; sunt
preferai mai degrab dini sau aranjamente dentare cu aspect mai puin natural, dar n
124
53
ANCAVLCEANU
6.4. PROPORIA
Conceptul de frumusee se asociaz, cel mai adesea, cu armonia proporiilor.
Legea proporiilor cuprinde o relaie de procentaj sau o valoare numeric, care se
poate aplica oricrei relaii fizice, limbajul matematic fiind ntotdeauna considerat
singurul unanim neles n natur. Ideea aplicrii acestui limbaj n art, ca un criteriu
obiectiv de evaluare, a incitat mintea a generaii ntregi de filozofi, dornici s demonstreze
c frumuseea poate fi exprimat i matematic sau analitic.
Elaborarea unei formule de ctre Pitagora, denumit teoria numrului de aur" sau
proporia de aur", a permis redarea n termeni numerici a armoniei dintre dou pri;
conform acestei teorii, raportul dintre dou elemente mic/mare, trebuie s fie egal cu
raportul mare/ntreg". Pitagora spunea: .. .totul este n numr"; el aplica numrul la orice
form din natur definit de materie, demonstrndu-i universalitatea.
Formula matematic a proporiei de aur este:
S
Y
l
~
larger
=
S + L
partea
mare;
= ntregul.
numrul lui Platon", potrivit cruia i alte rapoarte numerice pot dezvolta o frumusee
particular; Platon descalifica astfel pretenia de universalitate a numrului de aur
(fig. 6.5.).
1.618
1.733
Fig. 6.6.b. Aplicarea riglei lui Lewin evideniaz proporia de aur existent ntre spaiul
lateral negativ i segmentul dentar anterior.
A N C A VLCEANU
6.5. ECHILIBRUL
Echilibrul poate fi definit ca o stare de stabilitate, care reprezint consecina
echilibrrii forelor opuse. n estetic, el nu se refer strict la fora neleas n sens fizic,
ci reprezint, mai degrab, o stare de confort psihic. Dac poziia unui corp ntr-un fundal
este perceput tensionat de organul vizual (fig. 6.7.a), echilibrul compoziiei nu poate fi
atins; pentru a ndeprta disconfortul perceput, exist dou alternative:
- deplasarea elementului respectiv, spre centrul cmpului de fore, pn cnd
dispare percepia de disconfort (fig. 6.7.b);
- introducerea unui element opozant, de-a lungul liniei de for (fig. 6.7.c).
\
/
\
/
\
" \
K>
V"
/ 1
V
\
N
\
\
1. Dezechilibre severe sau majore - sunt acele dezechilibre pentru a cror rezolvare
este necesar un tratament complex i o colaborare interdisciplinar divers (odontologie,
protetic, ortodonie, implantologie, parodontologie, chirurgie maxilo-facial i estetic);
este cazul asimetriilor scheletice de cretere sau dobndite n urma unor accidente;
2. Dezechilibre minore - sunt cele care se pot trata strict la nivelul specialitilor
medicale dentare; este cazul dezechilibrelor de culoare (fig. 6.8.), ale celor de form i/
sau mrime (fig. 6.9.), ale celor de poziie (fig. 6.10.), i ale dezechilibrelor complexe, care
reprezint combinaii ale formelor descrise (fig. 6.11 .a,b).
A N C A VLCEANU
6.6. DOMINANA
Dominana reprezint prima cerin pentru asigurarea unitii, aa dup cum,
unitatea este prima cerin pentru asigurarea compoziiei, ca un ntreg; dominana
caracterizeaz att unitatea static, ct i unitatea dinamic.
Dominana presupune prezena unor elemente alturate, dintre care unul este
principal sau dominant, iar cellalt este secundar. Cu ct elementul secundar celui
dominant este mai puternic, cu att se va accentua i puterea elementului dominant, iar
compoziia va fi mai viguroas; de aceea, o dominan puternic necesit prezena
elementelor consecutive (alturate) celor centrale, viguroase.
n practica dentar, o structur central puternic, bine definit, nconjurat de
elemente cu caracteristici asemntoare, creeaz imediat o compoziie armonioas; este
tehnica dominanei de grup. Astfel, la nivelul compoziiei dentare, prezena n regiunea
median central a unor incisivi centrali mari, cu o morfologie bine conturat, urmai de
incisivi laterali de aspect apropiat, reprezint o dominan de grup sau segmentar
(fig. 6.12.). Aceasta va fi perceput, din punct de vedere estetic, mai puternic dect o
dominan individual (fig. 6.13.) - incisivi laterali i canini cu morfologie tears
(elemente secundare), alturi de incisivi centrali viguroi (element principal, dominant).
Fig. 6.14. Transformarea unei dominane individuale n dominan segmentar, prin nchiderea
diastemei i a tremelor existente.
58
a
b
Fig. 6.15.a,b. Ambele compoziii dento-faciale sunt caracterizate de dini asemntori ca form;
totui, imaginea a", sugereaz mai mult for, datorit suprafeelor de uzur.
6.7. MATERIALUL
Noiunea de material trebuie neleas sub aspectul semnificaiei estetice a mate
rialului: o dat ce un material (lemn, marmur, ceramic) a fost prelucrat artistic, noiunea
pur fizic de material dispare, fcnd loc noiunii de material artistic".
Se admite faptul c orice material, utilizat pentru a crea un obiect cu semnificaie
estetic, are o valoare intrinsec - o statuet din bronz nu este totuna cu o statuet din aur.
Acest exemplu ilustreaz existena unei caliti a materialului care, independent de felul
cum este lucrat, reprezint indirect o valoare estetic.
O alt semnificaie estetic, a materialului din care se realizeaz diferitele obiecte
de art, se refer la faptul c materialul are o vocaie formal": exist materiale care se
potrivesc numai anumitor forme de reprezentare artistic i nu altora.
59
A N C A VLCEANU
60
ESTETICA ZMBETULUI
Zmbetul, o manifestare eminamente uman, este expresia unei triri interioare i
reprezint o form primitiv de comunicare ntre oameni.
Capacitatea individual de a dezvolta un zmbet estetic este direct dependent de
calitatea elementelor componente: aspectul dinilor i al gingiei n conformitate cu
principiile estetice, relaia existent ntre dini i buze n timpul sursului, dar i integrarea
armonioas a zmbetului n compoziia facial de ansamblu. Prin urmare, un zmbet
estetic necesit o armonizare perfect a componentelor structurale n cadrul compoziiei
dentare, dento-faciale i faciale.
Aprecierea estetic se face printr-un proces de percepie analitic, ce se desfoar
n conformitate cu principiile estetice generale, care guverneaz orice compoziie. Ea
vizeaz toate elementele componente ale compoziiei faciale, privite att din perspectiv
frontal, ct i din perspectiv lateral. Aceast analiz estetic implic o poziionare
diferit a observatorului, n funcie de componenta creia i se adreseaz.
Exist persoane despre care, dei din punct de vedere al principiilor estetice, nu
putem afirma c sunt frumoase, n momentul n care zmbesc faa lor capt o anume
strlucire, care produce privitorului o senzaie plcut; spunem despre astfel de persoane
c au un zmbet cald". In aceeai msur, exist ns persoane, care dei foarte frumoase,
sunt reci", senzaie care persist i n momentul n care zmbesc. In consecin, un
zmbet nu trebuie s fie numai estetic, dar i plcut".
Zmbetul, cnd este plcut i atractiv, mbogete nu numai individul care
zmbete, dar i pe cei care privesc" (Bratu).
A N C A VLCEANU
7.1.1.
Forma feei
XX.
\.s.
4sl
62
Forma ideal, din punct de vedere estetic, este cea oval; dintre feele ovale, mai
apreciate sunt cele la care limea reprezint % din nlime. Persoanele cu fa oval
prezint o frunte larg, distana dintre ochi este egal cu limea fantei palpebrale, iar cele
trei etaje au o dezvoltare egal.
La feele de form rotund predomin dezvoltarea n sens orizontal, astfel c
raportul nline/lime este modificat; n plus, linia de inserie a prului i brbia sunt
rotunjite.
Faa ptrat este caracterizat de linii drepte, o frunte larg i un maxilar
proeminent, care se termin cu o brbie tiat drept".
La faa dreptunghiular exist o disproporionalitate ntre nlimea i limea feei,
prima fiind preponderent; aspectul este de fa lung i ngust.
Faa sub form de par (fa de cea ovalar) prezint o strmtorare n sens orizontal,
n zona frunii, ceea ce d impresia de obraji buclai".
Faa sub form de inim se caracterizeaz printr-o frunte larg, iar cea romboidal
prezint o ngustare evident, att n dreptul frunii, ct i al brbiei.
Aprecierea estetic a aspectului feei nu se poate face numai n funcie de forma sa,
ci i de expresivitatea pe care o are faa, att n repaus, ct i n micare.
In estetica dentar trebuie s se in cont de forma de ansamblu a feei, mai ales n
cazurile n care pacienii solicit reconturri ale dinilor din zona frontal sau atunci cnd
suntem pui n situaia de a reface complet dentiia prin protezri fixe, mobilizabile sau
mobile.
Teoriile moderne, n ceea ce privete interrelatia existent ntre forma feei i cea a
dinilor, susin necesitatea existenei unor similitudini de forme, completat cu elemente
de personalizare a compoziiei dentare.
ANCAVLCEANU
Activ. Fizic/Instinct.
n mod normal, cele trei zone faciale sunt egale ntre ele, avnd dimensiuni cuprinse
ntre 55-65 mm. Acest echilibru poate fi perturbat, cnd unul dintre etaje prezint o
dezvoltare cantitativ sau calitativ mai accentuat, devenind dominant. Pe de alt parte,
existena unei zone faciale dominante este relevant pentru tipul de activitate preferenial,
al persoanei respective.
Persoanele care prezint o frunte nalt sunt percepute ca avnd o mare capacitate
de adaptare social, cu spirit ntreprinztor i un mare potenial intelectual. Cele la care
nlimea etajului mijlociu este preponderent, sunt percepute ca fiind romantice, iar cele
care au un etaj inferior dominant, sunt considerate persoane sensibile, senzuale dar i
deosebit de pragmatice (fig. 7.3.).
orofaciale, care va atrage dup sine modificarea poziiei i aspectului buzelor, cu apariia
prematur a unui aspect mbtrnit (fig. 7.5.).
A N C A VLCEANU
cele ase puncte trebuie s fie coliniare, iar linia vertical trebuie s fie perpendicular pe
planul postural orizontal (fig. 7.7.).
v
la
- \
' j t
;
f
1
IP
%
Existena unor uoare deviaii ale acestor puncte de la linia median sunt admise
(fig. 7.8.), dat fiind faptul c ochiul se acomodeaz uor la asimetriile lejere" - S. Peck .
124
66
Dac aceste deviaii sunt mai accentuate (fig. 7.9.), n momentul n care individul
surde, asimetria devine i mai evident, uneori putnd fi asociat cu o asimetrie labial
i/sau comisural, ceea ce perturb senzaia de echilibru, genernd un aspect de ansamblu,
inestetic.
oc
67
A N C A VLCEANU
\ V"
68
FM
fi
FM
Ricketts consider c un profil este armonios (fig. 7.17.) arunci cnd distana dintre
o linie de armonie E", care unete punctele P (pronasale) i P (pogonion cutanat), i
punctul cel mai proeminent al buzei inferioare se situeaz, n funcie de vrst i sex, ntre
urmtoarele limite:
- copii pn la 8 ani - 1 mm;
- femei (adulte)
- 2 mm;
- brbai (aduli)
- 3 mm.
Holdaway folosete o linie de armonie H", tangent la punctele cele mai
proeminente ale buzelor i mentonului.
Conform lui Baud, armonia facial este prezent atunci cnd, trasnd un cerc cu
centrul la nivelul conductului auditiv extern (CAE) i raza egal cu distana dintre CAE i
n
gs
69
A N C A VLCEANU
iPn
y
^jkW
m m cop., ( p w U
(1-2Q
^gs
>nl)
m m
JB
II
ypgs
7.2.1. Buzele
In repaus, privite frontal, buzele prezint anumite particulariti: grosime, lrgime,
nlime; buzele pot s fie groase sau subiri, largi sau strmte, nalte sau joase (fig. 7.19.).
Pe lng aceste caracteristici, pentru a fi considerate frumoase i a ntri aspectul
armonios al nfirii feei, buzele trebuie s prezinte o dezvoltare echilibrat (ambele
buze s fie aproximativ la fel de groase), s aib un contur simetric fa de filtrul buzei,
iar acesta, la rndul lui, s se situeze pe linia median a feei (fig. 7.20.).
Din punct de vedere psihologic, se tie c, pentru populaia de ras alb, buzele mai
groase i largi sunt atribuite persoanelor deschise, comunicative, bune la suflet, n timp ce
buzele subiri denot un caracter mai nchis, zgrcenie, egoism.
Persoanele cu o linie labial de repaus dreapt (linia pe care o formeaz buza
superioar n contact cu cea inferioar, n momentul n care buzele sunt lipite) sau uor
ascendent spre comisuri sunt percepute ca avnd un caracter optimist, fa de cele cu linie
70
labial concav (cu concavitatea spre brbie), care, de cele mai multe ori, reflect
pesimismul (fig. 7.21.).
... y
71
A N C A VLCEANU
punct de vedere estetic, ideal ar fi s se vad 1 mm din faa vestibular a incisivilor centrali
superiori.
Dup Vig i B r u n d o , gradul de vizibilitate al dinilor se modific o dat cu
naintarea n vrst, pe de-o parte, din cauza alunecrii gravitaionale prin diminuarea
tonicitii musculare, iar pe de alt parte, din cauza proceselor de uzare dentar (fig. 7.22.
i fig. 7.23.)
58
Cnd gura este uor ntredeschis, la unii oameni se vd doar frontalii maxilari, la
alii doar cei mandibulari sau sunt expui uor, dinii de la nivelul ambelor arcade
(fig. 7.24.).
Fig. 7.24. Schia vizibilitii variabile a dinilor celor dou maxilare, n stare de
repaus.
Linia labial medie - este considerat ideal din punct de vedere estetic, fiind
prezent la un numr mare de indivizi; n timpul sursului, buza superioar acoper parial
incisivii maxilari, atingnd vrful papilelor interdentare (fig. 7.27.).
Linia labial joas - acoper dinii frontali superiori pe 1/3 sau chiar mai mult din
nlimea lor, constituind uneori o situaie favorabil care mascheaz eventualele aspecte
inestetice de la acest nivel: carii, discromii, restaurri defectuoase (fig. 7.28.). Aceast
poziionare a liniei labiale poate fi determinat de o inserie joas a frenului buzei
superioare.
73
A N C A VLCEANU
n afara celor trei tipuri descrise, exist o varietate de situaii clinice hibride, care pot
f, la rndul lor, mai mult sau mai puin estetice: linie labial joas n poriunea central i
nalt n regiunile laterale (fig. 7.29.), sau linie labial joas i asimetric la nivelul celor
dou hemiarcade (fig. 7.30.) etc.
Silueta incizal, sau marginea incizal a frontalilor superiori, poate s fie, la rndul
ei, uor concav spre superior, dreapt, sau uor convex (inversat).
Linia incizal inversat reprezint o situaie defavorabil din punct de vedere estetic,
care antreneaz o postur anormal a buzei, reprezentnd o for segregativ ce altereaz
aspectul zmbetului.
74
3 2
L i p s a
A N C A VLCEANU
Dintre categoriile amintite, primele dou sunt considerate favorabile din punct de
vedere estetic, n timp ce ultimele sunt considerate mai puin atrgtoare, avnd conotaii
pesimiste.
7.2.7. Linia ocluzal a sursului sau planul estetic
Linia ocluzal a sursului reprezint o linie ipotetic, paralel cu linia incizal a
sursului, ce intersecteaz comisurile labiale n dreptul premolarilor superiori;
paralelismul acestor dou linii, precum i al acestora cu linia sau planul bipupilar, confer
o armonie perfect n timpul zmbetului (fig. 7.37.).
Planul estetic se situeaz, fa de buza superioar, la o distan de 5 mm n regiunea
incisivilor i 2 mm n regiunea comisurilor.
Un plan estetic, situat prea jos, va conferi zmbetului un aspect artificial, n timp ce
unul situat prea nalt, nu va permite expunerea dinilor n timpul zmbetului, frustrndu-1
de strlucire (fig. 7.38).
39
P r e z e n a
s p a l u l m
n e g a t l v
i n d i v i
r i v i t d i n
77
A N C A VLCEANU
trebuie s fie paralel cu linia bipupilar. Aceste dou repere asigur dezvoltarea unor
fore coezive la nivelul compoziiei, iar prin intersectarea liniilor orizontale cu linia
median (vertical) este asigurat i prezena forelor segregative, indispensabile unei
imagini de ansamblu estetice (fig. 7.40.).
n consecin, evaluarea simetriei zmbetului se face inndu-se cont de: linia
median a feei, planul estetic, planul incisiv, linia bicomisural i linia sau planul
bipupilar.
Pe lng aspectele descrise la analiza profilului feei, poziionarea buzelor, cnd gura
este nchis, poate fi relevant pentru o eventual dizarmonie de la nivelul elementelor
dento-alveolare subiacente, fie ele naturale sau restaurate.
Ricketts a propus, n 1966, o clasificare a dizarmoniilor labiale n 10 tipuri:
1. biprotruzia labial - buzele sunt situate naintea planului estetic, sau a liniei de
armonie E", care unete punctele P i P ; gradul de protruzie labial este determinat de
gradul protruziei dinilor subiaceni (fig. 7.42.a);
2. biretruzia labial - buzele sunt situate n retruzie fa de planul estetic E",
ndeosebi cea inferioar, iar nasul i mentonul devin mai proeminente, dnd adesea aspectul
unei mbtrniri mai precoce (fig. 7.42.b);
3. buzele scurte - frecvent ntlnite n anomaliile din cala IIa/1 Angle, unde
lungimea buzelor este insuficient, ceea ce face ca dinii superiori s fie adesea vizibili
n
(fig. 7.42.C);
A N C A VLCEANU
integritii lor, impresia care o va produce acea persoan va fi una de disconfort. De aceea,
aspectul estetic al dinilor reprezint o cerin major pentru a putea dezvolta un zmbet
plcut.
Din punct de vedere estetic, este important s existe o coinciden ntre linia
median interdentar i linia median a sursului.
7.3.2. Poziia dinilor
Dinii anteriori reprezint suportul buzelor i al musculaturii asociate, cu rol n
mimica feei, ndeplinind astfel o funcie deosebit de important n estetica facial.
81
A N C A VLCEANU
Din perspectiv frontal, potrivit percepiei estetice, dinii maxilari anteriori trebuie
s prezinte o nclinaie convergent spre incizal, care se accentueaz progresiv de la
incisivul central spre canin, iar dinii laterali trebuie s respecte aceeai nclinaie axial.
Gradul lor de convergen fa de linia median variaz dup cum urmeaz
(Donciu):
- incisivul central superior are o nclinaie de 2-3 grade;
- incisivul lateral superior are o nclinaie de 3-5 grade;
- caninul superior prezint o nclinaie de 1,5-2 grade;
- primul premolar superior are o nclinaie de aproximativ 1 grad.
n plan sagital, dinii frontali, pentru a crea senzaia de armonie i echilibru, trebuie
s prezinte o uoar nclinare, spre incizal, a axului longitudinal (n sens apico-incizal).
Aceast nclinare nu este identic pentru toi dinii; astfel:
- nclinaia incisivului central superior este de 5-8 grade;
- incisivul lateral are o nclinaie de 6-10 grade;
- caninul superior este nclinat spre vestibular cu 2-5 grade.
Aceast poziionare, raportat la ambele planuri de referin, pe lng faptul c
asigur preponderena unor fore coezive, la nivelul ntregii compoziii dentare, face
posibil circumscrierea arcului dentar mandibular de ctre cel maxilar, ceea ce reprezint,
adesea, o garanie a aspectului plcut al ntregii compoziii faciale.
Dentiiile naturale prezint o mare varietate de nclinaii, care, dac sunt moderate
i limitate la 1-2 dini, confer personalitate compoziiei dentare (prin introducerea unei
fore segregative), fr a-i perturba echilibrul (fig. 7.44).
A N C A VLCEANU
puin la acelai nivel cu marginea incizal a incisivului central, n timp ce vrful cuspidului
vestibular, al primului premolar, este ceva mai scurt (dect al caninului), iar vrful
cuspidului vestibular, al celui de-al doilea premolar, este puin mai scurt dect al primului.
Privind dinspre lateral, vrfurile cuspizilor dinilor din zona canic se nscriu pe o
linie dreapt care unete i vrful cuspidului mezio-vestibular al primului molar; tot pe o
linie dreapt se nscriu i ariile de contact ale acestor dini, precum i nlimile gingivale
la nivelul feelor vestibulare - cele trei linii sunt uor convergente spre distal.
Coridorul bucal i spaiul negativ, evidente n timpul sursului, favorizeaz
efectul de perspectiv; la acestea se mai adaug i scderea intensitii luminoase
(spre distal), ceea ce face ca detaliile s devin mai puin vizibile, accentund astfel
efectul.
Pentru obinerea efectului de perspectiv, este necesar s se ndeplineasc dou
cerine:
1. o aliniere corect a dinilor pe arcad i o restaurare corect a tuturor leziunilor
dentare, n aa fel nct, s se obin, pe de-o parte, coliniaritatea n plan sagital, a
contururilor gingtVale, a contactelor interdentare i respectiv, a siluetelor incizale
(ocluzale), iar pe de alt parte, convergena spre distal, a acestor trei linii (fig. 7.46.b);
2. existena unui paralelism, att n plan vertical, ct i orizontal, la nivelul dinilor
din zona canin-molar; se urmrete paralelismul suprafeelor cervico-vestibulare i
centro-vestibulare, incisivo-vestibulare i incisivo-ocluzale (fig.7.46.c).
v/
/
Si
Orice anomalie de poziie, de form, mrime, sau culoare, dizarmoniile dentogingivale (recesii gingivale) sau leziunile carioase (mai ales cervicale) reprezint fore
segregative ce pot afecta estetica compoziiei dentare.
7.3.4. Caracteristicile dinilor
Segmentul dentar anterior, fiind situat n etajul inferior al feei, corespunde, din
punct de vedere psihologic, zonei faciale a activitilor instinctive (sensibilitate,
senzualitate, materialism); aspectul acestuia poate furniza medicului informaii utile n
stabilirea personalitii pacientului.
84
A N C A VLCEANU
Profil morfopsihologic
Vrsta
Obiec
ID ;i H
"U
w
o
(0
X
O!
C
D)
ilitate
Agre s i v i
Sex
B 1 o
re ~CO
Subie ctiv
Personalitate
c
ST
tu
146
87
A N C A VLCEANU
0,89 um; aceast valoare este considerat ca fiind reperul standard pentru compararea
rugozitii materialelor de restaurare.
Culoarea coroanelor dentare se formeaz ca urmare a proceselor de absorbie i reflexie
(procese selective) ale luminii n profunzimea dentinei, precum i a celor de interferen din
grosimea smalului - ochiul percepe doar radiaiile reflectate.
n general, dinii tineri sunt mai luminoi i au o culoare mai uniform i mai puin
saturat, n timp ce dinii maturi sau btrni sunt mai mai i mai pigmentai. Indiferent de
vrsta pacienilor, s-a constatat c dinii de la nivelul unei arcade nu au aceeai culoare.
n cursul restaurrilor dentare, pentru aprecierea corect a culorii, se va ine cont dc
existena peliculei salivare, de iluminarea direct sau indirect, natural sau artificial, i
de interrelatia culorilor. n plus, trebuie s se tie c, cu ct privirea este focalizat un timp
mai ndelungat asupra unui obiect (dinte), cu att sensibilitatea analizatorului vizual scade.
Culoarea dinilor poate fi perceput corect, cu ochiul liber, dac acetia sunt privii
comparativ cu o cheie de culori universal, timp de maxim 5 secunde i cu trei surse
diferite de lumin; numai culoarea care corespunde (sau se apropie cel mai mult), n toate
situaiile de iluminare, cu cea a structurilor dentare, va fi cea corect aleas.
O alternativ modern de stabilire a culorii dinilor este cea computerizat, dar
aceasta este mult mai puin folosit, fiind i costisitoare.
Stabilirea caracteristicilor de nuan, intensitate i strlucire a dinilor este esenial
pentru realizarea unor restaurri estetice.
Problema aprecierii culorii dinilor este pe larg dezbtut n capitolul Bazele
esteticii".
Ambrazura incizal este un spaiu negativ care se formeaz ntre marginile incizale
i zonele de contact interdentar, fiind vizibil datorit contrastului de culoare care exist
ntre albul dinilor i zona ntunecat din interiorul cavitii bucale.
88
Acest spaiu este mai evident la dinii tineri, de form ovalar (fa de cei
triunghiulari) i scade o dat cu naintarea n vrst, din cauza proceselor de uzare, care
determin o apropiere a marginilor incizale de suprafaa de contact interdentar.
In zona frontal, exist o diferen de mrime evident, ntre ambrazurile celor
6 frontali superiori; ambrazura incizal dintre cei doi centrali este, de obicei, mult mai
mic dect cea dintre central i lateral, sau dect cea dintre lateral i canin.
Restaurarea estetic a ambrazurilor incizale este dificil, deoarece, pe lng
refacerea lor, strict morfologic, armonioas, unghiurile incizale ale dinilor naturali
prezint adesea variaii cromatice i de transluciditate.
Ambrazura papilar reprezint o zon negativ care, n condiii normale, este
complet ocupat de papila interdentar.
Mrimea triunghiului papilar depinde de o serie de factori: morfologia coronar,
morfologia radicular, calitatea esuturilor parodontale i gradul de spaiere dintre dini.
Ambrazura papilar este mai mare la dinii de form triunghiular sau ovalar dect
la cei dreptungiulari; de asemenea, este mai mare la femei dect la brbai.
Atunci cnd exist un dezechilibru ntre mrimea ambrazurilor i volumul papilelor
interdentare, pot aprea dou aspecte, ambele cu repercusiuni asupra nfirii estetice.
Fie papilele gingivale sunt prea mici (sau retractate) fa de mrimea ambrazurilor (n caz
de afectare parodontal), determinnd evidenierea acestora sub forma unor triunghiuri
ntunecate (datorit contrastului de culoare), fie c ambrazurile sunt foarte mici, uneori
aproape inexistente (n cazul nghesuirilor dentare), astfel c papilele interdentare nu au loc,
situaie care, clinic, se va traduce prin apariia fenomenelor inflamatorii (tumefacie, sngerare).
Restaurarea estetic a dinilor n treimea cervical a zonelor de tranziie - dintre
suprafaa vestibular i cea proximal - este deosebit de pretenioas (mai ales cnd se
realizeaz prin tehnic direct), datorit existenei unei diferene de lime i de relief
(prezent uneori), ntre rdcin i coroan.
Sunt destul de frecvente cazurile n care, n timpul aplicrii icului i a firului
retractor (sau a clamelor de dig), papila interdentar este traumatizat i, postoperator,
apare retractat. Acest traumatism necesar" nu reprezint o problem, deoarece, datorit
fenomenului de memorie al papilei", ea va reveni la poziia iniial, cu condiia ca
punctul de contact s fie situat la 5 mm de vrful septului interdentar.
In cazul existenei tremelor, acestea favorizeaz impactul alimentar direct asupra
papilelor interdentare, ceea ce va avea ca efect retractarea lor, cu accentuarea mrimii
triunghiurilor negre.
Cazurile de incongruen papilo-ambrazural, indiferent de forma clinic, vor
reprezenta ntotdeauna un inconvenient n ceea ce privete estetica zmbetului.
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
Fig. 7.51. Ilustrarea schematic a nlimii gingivale: a - clasa I., b - clasa a Il-a
(dup Rufenacht).
92
Sunt relativ frecvente cazurile n care, la nivelul unei hemiarcade, exist o linie GAL
clasa I, iar la nivelul hemiarcadei opuse, o linie GAL clasa a II-a (fig. 7.53.); aceste asimetrii
(spre deosebire de cele aparinnd clasei a IV-a) se pot corecta uor prin intervenii de chirurgie
plastic parodontal (gingivectomie).
93
A N C A VLCEANU
94
ii
8
PREMISELE
MEDICINEI DENTARE
ESTETICE
A N C A VLCEANU
i atelele puni. Astfel, edentaia frontal a beneficiat de un tratament prin punte adeziv,
care elimina inconvenientul reprezentat de lefuirea dinilor nvecinai.
La noi n ar, primele cercetri n domeniul agregrilor adezive au fost ntreprinse
de D. Bratu i L. Mikulik (1980), care, ulterior, (1982) au elaborat monografia intitulat
Tehnnici adezive n stomatologie".
n paralel cu descoperirea rinilor compozite destinate tratamentelor directe
(realizate n cabinet), n perioada 1958-1965 apar primele sisteme metalo-ceramice
comerciale, destinate tratamentelor protetice. Rezultatele estetice bune, obinute cu
ajutorul lucrrilor protetice fixe metalo-ceramice, i-au determinat pe medici s recurg
frecvent (de multe ori cu prea mult uurin) la extracia dinilor i protezarea lor
ulterioar.
n anii '70, Wilson i Kent obin cimenturile ionomer de sticl (considerate un
hibrid ntre cimenturile silicat i cele policarboxilat), materiale capabile s adere chimic
la smal i dentina; utilizarea acestora ca substituent al dentinei, sub restaurrile compozite
(tehnica sandwich), a fost descris pentru prima oar de McLean i Wilson n 1977.
Cu toat dezvoltarea susinut a restaurrilor metalo-ceramice, creterea exigenei
fa de aspectul estetic i fa de problemele legate de biocompatibilitatea restaurrilor
dentare (protetice) i-a incitat pe cercettori n elaborarea unor sisteme ceramice far
component metalic.
Un salt important, n ceea ce privete calitatea adeziunii la structurile dure dentare
i aspectul estetic al restaurrilor, l reprezint tehnica gravrii totale, descris de
Fusayama, i introducerea rinilor compozite fotopolimerizabile n lumin vizibil,
ambele n anul 1978.
4
24
ntre anii 1980-1990 apar noi mase ceramice (ceramicile sticloase i ceramicile
aluminoase), cu parametrii mecanici i estetici din ce n ce mai buni, ceea ce a determinat
creterea interesului pentru sistemele integral ceramice.
Pe de alt parte, n planul tehnicilor adezive, aceast perioad se caracterizeaz prin
dezvoltarea accelerat a sistemelor de adezivi dentinari (o dat cu acceptarea tehnicii
gravrii totale, ca tehnic standard) i a rinilor diacrilice compozite de laborator.
96
(123)
97
A N C A VLCEANU
Prin gravare acid, puterea de adeziune la nivelul smalului atinge valori care
depesc 20 MPa, fiind suficient pentru a contrabalansa stresul consecutiv procesului de
polimerizare. Clinic, smalul gravat acid prezint, dup uscare, un aspect mat-albicios.
Factori care influeneaz adeziunea amelar
Acidul utilizat pentru demineralizare - numeroase cercetri au evideniat faptul c,
dintre acizii utilizai, n trecut, la gravarea acid a smalului (acid maleic, clorhidric,
fosforic, sulfuric, fluorhidric, oxalic, EDTA, acid tricloracetic...), acidul fosforic d cele mai
bune rezultate.
98
123
99
A N C A VLCEANU
Fig. 8.3. Ilustrarea schematic a diferitelor tipuri de bizou: a - combinaie de bizou concav
(cervical), clasic (n 1/3 mijlocie) i lung (1/3 incizal); b - bizou festonat;
c - skirting-ul.
100
101
A N C A VLCEANU
pulpar (Pashley ); acest efect este ns tranzitoriu, deoarece sub aciunea acizilor
endogeni prezeni n saliv i n placa microbian, sau a diferitelor substane chimice,
smear layer"-ul poate fi dizolvat.
102
Adeziv dentinar
i rin
Smear
laver
HUI)
Dentina
peri tu
bul ar
Proces
odontoblastic
Mill
LillU
unii
Fibre
expuse
de colagen
Proces
odontoblastic
111111
[11111
Canal icul
dentinar
deschis
Strat
hibrid
Proces
odontoblastic
Proces
odontoblastic
123
103
A N C A VLCEANU
104
ANCAVLCEANU
Din anii '80, sistemele de adezivi dentinari au cunoscut mbuntiri semnificative, din
punct de vedere al compoziiei chimice, astfel c, la ora actual, valorile adeziunii dentinare se
apropie de cele de la nivelul smalului; n plus, ncepnd cu a patra generaie, adezivii dentinari
ader bine, nu numai la smal, dentina i rini diacrilice compozite, ci i la cement, la suprafee
metalice i ceramice. Aceast calitate a fcut posibil apariia tehnicilor de fixare adeziv a
diferitelor tipuri de lucrri protetice, determinnd o mbuntire semnificativ a rezistenei
mecanice a pieselor protetice i scderea microinfiltraiei.
Din dorina de a simplifica manoperele clinice, firmele productoare au lansat pe pia
adezivii dentinari monocomponeni, care realizeaz adeziunea ntr-un singur timp (primerul
gsindu-se n acelai flacon cu rina adeziv). n literatura de specialitate, aceste sisteme
adezive sunt cunoscute ca one-bottle adhesives", iar dintre produsele comerciale amintim:
Single Bond (3MESPE), Opti Bond Solo Plus (Kerr), Prime&BondNT (Dentsply DeTrey),
Syntac Sprint i Excite (Vivadent), Gluma One Bond (Heraeus Kulzer).
n fine, ultima generaie de adezivi dentinari (a asea) cuprinde adezivi dentinari
autodemineralizani", ei aplicndu-se ntr-o singur etap (one-step" sau all-in-one").
Majoritatea produselor sunt bicomponente (forma de prezentare - n dou flacoane), substana
care se aplic la nivelul esuturilor dure rezultnd din prealabila amestecare a soluiilor
individuale. Dintre exponenii acestei generaii fac parte Adper Prompt L-Pop (3M ESPE) i
Xeno III (Drntsply DeTrey).
Aspecte clinice ale utilizrii adezivilor dentinari autogravani (autodemine
ralizani)
O dat cu introducerea sistemelor adezive de generaia a asea, au aprut cteva
modificri impuse de particularitile acestora:
- aplicarea adezivilor se face concomitent, att pe smal, ct i pe dentina, n unul sau
dou straturi succesive, n funcie de indicaia productorului;
- adezivul realizeaz, simultan, demineralizarea i impregnarea substratului dentar;
- aplicarea este precedat de amestecarea omogen, n proporii egale, a solu
iilor coninute n cele dou flacoane; aceasta se face, fie ntr-un godeu mic (de ctre
asistent sau medic), fie n interiorul ambalajelor cu doz unic de aplicare;
- timpul de aciune este egal, att pentru smal, ct i pentru dentina; el este indicat de
productor, fiind, n general, cuprins ntre 15 i 30 secunde;
- tehnica one step" nu face posibil evidenierea clinic a matitii caracteristice
smalului gravat cu acid fosforic;
- productorii indic aplicarea acestor adezivi, din abunden, pe un substrat dentinar
umed, iar dup scurgerea timpului de aciune (perioad n care se execut o pensulare
continu), excesul de soluie s se ndeprteze cu ajutorul unui jet uor de aer (nainte de
fotopolimerizare).
- n ceea ce privete valorile adeziunii, dup unii (Gordan i col. ), acestea sunt
similare cu cele obinute prin tehnica clasic de gravare a smalului cu acid forforic, respectiv
20-28 MPa, n timp ce alii (Perdigao i col. ) consider c aceste valori sunt ceva mai mici.
123
123
106
107
A N C A VLCEANU
utilizarea adezivilor dentinari. Aceast tehnic a fost folosit pentru prima oar de Felton n
1991, iar mecanismul de ntrerupere al durerii este urmarea (probabil) formrii stratului hibrid
i a filamentelor intracanaliculare de adeziv, care poteneaz precipitarea proteinelor de la
nivelul limfei dentinare.
Dintre produsele comerciale destinate tratamentului plgii dentinare face parte Gluma
Desensitizer (Heraeus Kulzer), la care mecanismul de aciune const n denaturarea proteinelor
i modificarea permeabilitii dentinare. Testele clinice relev faptul c eficiena acestui
preparat este optim n cazul sensibilitii dentinare de la nivelul preparaiilor coronare, dar mai
slab n zonele cervicale; aplicarea lui, n asociere cu un adeziv dentinar, crete fora de
adeziune i scade microinfiltraia marginal.
Fixarea adeziv a restaurrilor indirecte
Datorit faptului c sistemele moderne de adezivi dentinari ader i la alte substraturi
dect structurile dure dentare (adezivi universali), acestea se utilizeaz, n asociere cu rinile
compozite, la fixarea adeziv a restaurrilor indirecte din polimeri sau ceramic.
O atenie special trebuie acordat acidului utilizat; de regul, pentru condiionarea
suprafeelor interne ale restaurrilor integral ceramice, se folosete acidul fluorhidric 6-10%,
timp de 1-2 minute. Excepie fac restaurrile integral ceramice, realizate din In-Ceram Hight
Strength Ceramic - Vita.
Din contr, n cazul incrustaiilor din rini compozite, se va evita utilizarea acidului
fluorhidric, deoarece poate provoca plastifierea unor materiale.
Repararea faetelor ceramice
Fracturarea elementelor ceramice de la nivelul coroanelor mixte poate fi remediat prin
creterea rugozitii suprafeei ceramice (cu ajutorul unui instrument diamantat), urmat de
tratarea cu acid fluorhidric timp de 2-4 minute; dup splare, se aplic un strat de silan, care,
apoi, se usuc timp de 1 minut, urmat de pensularea adezivului i aplicarea rinii compozite.
trebuie s fie ct mai apropiai de cei ai structurilor dure dentare, pe care materialele
respective le nlocuiesc, sau le acoper.
Aspectul estetic final al restaurrilor dentare i conservarea acestuia pe perioade
lungi de timp sunt determinate, pe de-o parte, de proprietile intrinseci ale materialelor
(optice, mecanice, biologice), iar pe de alt parte, de factori clinici (extrinseci), la care se
adaug abilitatea tehnic i simul artistic al medicului.
n acest capitol vor fi prezentate materialele dentare prin prisma acelor proprieti
care influeneaz aspectul estetic i longevitatea tratamentelor, urmnd ca aspectele
clinice s fie dezbtute n capitolele urmtoare.
8.2.1. Rini diacrilice compozite (RDC)
Dezvoltarea rinilor diacrilice compozite (ca o alternativ a cimenturilor silicat,
utilizate n prima jumtate a secolului XX) a reprezentat pentru medicina dentar
nceputul unei noi ere.
Rinile diacrilice compozite, ntr-o prezentare foarte schematic, conin trei
componente principale:
- componenta organic - faza continu - format din monomeri cu dou grupri
funcionale (metacrilice) i aditivi (iniiatori ai reaciei de polimerizate);
- componenta anorganic - faza discontinu - format din particule fine, rezultate
prin mcinarea unor buci mari de cuar sau sticl, sau prin precipitarea unor particule de
mrimea unor molecule; este uniform dispersat n faza organic;
- agentul de cuplare - faza de cuplare - reprezentat, de obicei, de un silan
organic, realizeaz adeziunea umpluturii la rin.
Prin polimerizarea monomerilor (sub aciunea iniiatorilor), se formeaz o reea
tridimensional n care este nglobat umplutura anorganic.
Din punct de vedere al reaciei de priz, rinile compozite, utilizate n cabinet, pot fi
autopolimerizabile, fotopolimerizabile sauauto/fotopolimerizabile.
Dup consistena iniial, ele sunt: fluide (ageni de sigilare), flowable" (lineri),
vscoase i condensabile (pentru restaurri finale).
Din pcate, la ora actual, nu exist o unitate de vederi n ceea ce privete
clasificarea compozitelor n funcie de coninutul de particule anorganice, motiv pentru
care, vom aminti doar una dintre cele mai recente i mai uor de reinut clasificri (n
funcie de dimensiunea particulelor); aceasta a fost elaborat n anul 2002, de Roberson,
Heymann i Swift :
1. macroumplutur
- tradiional
10 - 100 um
- modern
1 - 1 0 um (midiumplutur)
0 , 1 - 1 um (miniumplutur)
2. microumplutur 0,01 - 0 , 1 um
3. nanoumplutur 0,005 - 0 , 0 1 um
4. umplutur hibrid - amestec de dou sau mai multe tipuri de particule, de mrimi
diferite
5. megaumpluturi - de tipul insert-urilor ceramice prefabricate.
123
109
A N C A VLCEANU
Fig. 8.6. Ilustrarea schematic a proprietilor optice ale RDC, n funcie de densitatea particulelor
de umplutur; I = lumina inciden, R = reflexia, S = dispersia (dup Schmidseder).
Fig. 8.6. Ilustrarea schematic a proprietilor optice ale RDC, n funcie de densitatea particulelor
de umplutur; I = lumina inciden, R = reflexia, S = dispersia (dup Schmidseder).
A N C A VLCEANU
148
Dina
Fig. 8.8. Exemplificarea mecanismului uzurii prin stres ocluzal, n cazul RDC
microncrcate.
146
112
146
113
A N C A VLCEANU
a
b
c
d
Fig. 8.10. Instmmente destinate finisrii i lustruirii RDC: a - freze diamantate cu granulaie fin,
b - discuri abrazive din material plastic, c - sistem de pilioare diamantate, d - benzi abrazive din
material plastic, pentru zonele interproximale.
n orice caz, mai devreme sau mai trziu, suprafeele restaurrilor din rini
compozite vor prezenta un oarecare grad de rugozitate, acesta depinznd, n mare msur,
de mrimea particulelor de umplutur; n general, compozitele cu microumplutur
prezint suprafee finite mai netede dect cele hibride, iar cele cu umpluturi nanometrice
sunt mai fmisabile dect cele cu microumplutur.
R D C pentru tratamente indirecte
n principiu, rinile diacrilice compozite destinate laboratorului au aceeai
compoziie i aceleai proprieti estetice i mecanice cu cele ale materialelor utilizate n
cabinet, cu precizarea c, pentru unele produse, polimerizarea iniiat n lumin vizibil
trebuie completat cu un regim termic i de presiune.
RDC, utilizate n laboratorul de tehnic dentar, trebuie s fie ct mai fluide, pentru a se
putea depune pe suprafaa metalic n straturi subiri, de 10-25 um; din aceast cauz, mrimea
ideal a particulelor trebuie s fie ntre 1 i 5 um.
Utilizarea RDC, n confecionarea protezelor fixe, a crescut spectaculos n ultimii 10 ani;
cu toate acestea, utilizarea RDC, ca materiale de placare a scheletelor metalice, prezint unele
particulariti de care medicul trebuie s in seama:
- RDC nu conserv n condiii optime stopurile ocluzale; de aceea, atunci cnd este
posibil, acestea trebuie s se situeze pe structur metalic (compromis estetic);
- suprafeele din RDC favorizeaz aderena plcii microbiene, ceea ce face total
contraindicat plasarea acestor materiale subgingival; corect ar fi ca, la acest nivel, s ptrund
numai colereta metalic, iar materialul compozit s nu vin n contact cu parodoniul marginal;
- din cauza proceselor de uzare, suprafeele compozite devin, cu timpul, rugoase i se
impregneaz cu pigmeni, ceea ce determin un aspect cromatic nesatisfctor.
Ceromeri
Ceromerii sunt rini diacrilice compozite care au ncorporate, n umplutura
anorganic, particule ceramice; materialul devine, astfel, un polimer optimizat cu particule
ceramice.
114
115
A N C A VLCEANU
Utilizate, iniial, de McLean i Wilson (n 1977), ca baze sau substitueni ai dentinei sub
restaurrile din RDC, astzi, aceste materiale au o gam larg de utilizri:
- obturaii de baz, lineri;
- tehnica sandwich nchis i deschis;
- restaurarea final a leziunilor din regiunea cervical vestibular, fr a fi necesar
prepararea de caviti, ci doar condiionarea suprafeelor;
- obturaii de canal;
- obturaii retrograde (dup rezecie apical);
- reetaneizarea marginal a unor restaurri vechi;
- sigilarea anurilor i fosetelor.
n 1988, Wilson i McLean au clasificat CIS n funcie de utilizarea lor, dup cum
urmeaz:
tip. I - CIS pentru fixare (lipire);
tip. II - CIS pentru restaurri estetice;
- CIS armate cu metale;
tip. III - CIS lineri sau obturaii de baz;
tip. IV - C I S pentru refaceri de bonturi.
Diferena dintre cele patru tipuri const n dimensiunea particulelor de umplutur, tipul
poliacidului/copolimerilor i aditivii din pulbere.
Pulberea cimenturilor de restaurare conine particule de sticl de pn la 40 um, n
timp ce, n pulberea celor pentru cimentare, mrimea particulelor este de pn la 25 um;
aceast diferen este determinat de cerine de ordin clinic, i anume: cimenturile de
cimentare trebuie s se ntreasc ntr-un strat subire, n timp ce pentru restaurri este
necesar un ciment mai rezistent. n plus, mrimea particulelor are influen i asupra prizei
cimentului, astfel, cu ct particulele sunt mai fine, cu att priza este mai rapid.
Prin nlocuirea total a calciului cu stroniul, sau parial cu bariu, sau cu lantaniu, sticla
devine radioopac, aceasta reprezentnd o cerin esenial n practica medical dentar.
Introducerea fluorului n compoziie confer acestor materiale un deosebit efect
terapeutic (carioprofilactic).
Lichidul cimenturilor ionomer de sticl conine polimeri ionici suspendai n ap, n
care a fost introdus o mic cantitate de acid tartric; rolul acidului tartric este de a reduce
timpul de priz i de a crete rezistena mecanic a materialului.
Mecanismul de priz al CIS are la baz o reacie de tip acid-baz care se desfoar
n mediu apos, ntre pulberea de sticl i poliacid, procesul decurgnd n mai multe etape;
reacia evolueaz i dup ntrirea cimentului, astfel c rezistena acestuia continu s
creasc timp de 24 de ore; totui, proprietile fizice ale CIS (tip. II), sunt inferioare
celor ale rinilor compozite.
Reacia de priz este nsoit de o contracie volumetric de 4,4%, care, ns, nu
afecteaz adeziunea n aceeai msur ca n cazul compozitelor, posibil din cauza vitezei
mai mici de desfurare.
Adeziunea CIS la structurile dure dentare
Wilson i McLean consider c cimenturile ionomer de sticl ader chimic la
smalul i dentina netratat, n mediul umed al cavitii bucale.
116
ANCAVLCEANU
cimentului. Cu ct stratul de ciment este mai gros, cu att adeziunea este mai durabil
(McLean );
- mbuntete estetica restaurrilor din rini compozite n cavitile adnci de
clasa a IlI-a, a IV-a i a V-a (pe dinii frontali), deoarece, avnd un aspect apropiat de cel
al dentinei, mpiedic producerea efectului de halou, pe care compozitele microncrcate
(mai translucide) l pot genera;
- n cavitile de clasa a Il-a, este recomandat utilizarea cermet-ului (CIS care au
nglobate n pulbere metale nobile: aur sau argint), pn n apropierea punctului de
contact, de unde restaurarea se va face cu RDC - tehnica sandwich deschis.
4
A N C A VLCEANU
Compomeri (COMP)
Componerii sunt materiale hibride, fiind, din punct de vedere chimic, rini
compozite modificate cu poliacizi. Mecanismul primar de ntrire este fotopolimerizarea,
urmat, ntr-o faz tardiv, de reacia acid-baz.
Valorile ridicate ale adeziunii la smal i dentina a unor COMP (utilizai mpreun
cu agenii de condiionare sau cu adezivii corespunztori), duritatea i modulul de
elasticitate mai mici dect ale RDC, precum i rezistena la uzare, comparabil cu a
acestora, determin utilizarea lor, cu predilecie, n cazul leziunilor de abfracie.
suportul metalic este reprezentat de o cap din aur cu o puritate de 99% (obinut prin
galvanizare) i o grosime de 0,3-0,4 mm, peste care se aplic materialul estetic (de obicei,
polisticl sau ceramic).
Perfecionarea tehnologiei galvanoformrii face posibil, astzi, acoperirea (prin
galvanizare) cu aur a diferitelor suprafee metalice sau nemetalice, determinnd trans
formarea acestora, din suprafee cu potenial toxic, n suprafee biocompatibile; desigur c
aceast tehnic atrage creterea preului de cost al lucrrii protetice, ceea ce, pentru ara
noastr (i nu numai), reprezint un inconvenient major.
1. ceramica feldspatic:
- prima generaie (ceramic feldspatic tradiional) - utilizat la placarea sche
letelor metalice n tehnica metalo-ceramic;
- a doua generaie (ceramic feldspatic modern) - are un coninut ridicat de leucit,
fiind utilizat preponderent la confecionarea restaurrilor integral ceramice; sintetizarea
masei ceramice se face pe un nucleu dintr-un material compatibil cu masa ceramic pentru
placare sau injectare.
2. ceramica aluminoasa - are un coninut ridicat n alumin (ntre 40% i 85%
AI2O3), ceea ce i asigur caracteristici mecanice superioare. Cea cu un coninut de
alumin mai mare de 85% este utilizat la confecionarea corpurilor implantelor i
prezint o duritate i o rezisten la compresiune deosebit de mari, elasticitate ridicat, ns
o rezisten, la ncovoiere i traciune, relativ sczut; din aceast cauz, este imposibil
confecionarea unor implante suple; diametrul minim al acestora ar trebui s fie ntre
3-5 mm.
Ceramica aluminoasa monocristalin are o structur identic cu cea a safirului, este
incolor i translucid ca sticla, are o suprafa neted i luciu de oglind.
Exist, n principiu, trei tipuri de ceramic aluminoasa:
- cu 40% alumin (elaborat de McLean n 1965);
- cu 65% alumin (sistemul Cerestore);
- cu 85% alumin (sistemul In-Ceram).
3. ceramica sticloas (ceramic vitroas sau vitroceramic) - caracterizat printr-o
structur cristalin neregulat, care determin o cretere semnificativ a rezistenei.
Ceramica sticloas poate fi pe baz de tetrafluorosilicat (sistemul Dicor) sau pe baz de
apatite (sistemul Cerapearl - a fost scos de pe pia); ceramica este pus n form prin
tehnica cerii pierdute, urmat de ceramizare (cristalizare n masa sticloas) i acoperirea
consecutiv cu straturi fine, pentru individualizarea estetic.
121
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
Pentru obinerea unor rezultate clinice estetice cu ajutorul coroanelor metaloceramice, prepararea bontului coronar trebuie s se fac n aa fel nct, tehnicianul dentar
s aib suficient spaiu pentru toate straturile de material: metal, strat opac, strat translucid
i glazur; atunci cnd spaiul disponibil este prea mic, restaurarea va fi ori
supradimensionat (contur inestetic i retenie de plac), ori va avea aspect opac (senzaia
de dinte mort).
O atenie deosebit trebuie acordat preparrii zonei cervicale a bontului coronar;
corectitudinea preparaiei i a nivelului la care se situeaz aceasta va influena aspectul
estetic, att prin prisma vizibilitii sau mascrii coleretei metalice, ct i prin prisma
sntii structurilor parodoniului marginal.
Mase ceramice pentru sisteme integral ceramice
Probster clasific masele ceramice, utilizate pentru sistemele integral ceramice, n:
- mase ceramice pe baz de oxizi: Hi-Ceram, In-Ceram Alumina i In-Ceram
Spinell;
- mase ceramice sticloase: ceramic Biodent pentru inlay-uri, Optec, Empress,
Ceramica feldspatic Celay, Cerec Dicor MGC.
n funcie de tehnologia folosit n cursul restaurrilor protetice, masele ceramice,
pentru sistemele integral ceramice, se clasific n cinci clase:
24
124
125
ANCAVLCEANU
8.2.5. Polisticle
Polisticlele sunt materiale polimerice (sticle polimerice), difereniindu-se de RDC
prin faptul c monomerii de baz sunt polifuncionali (n RDC, monomerii sunt
difuncionali), ceea ce n plan clinic, determin o mbuntire a proprietilor cromatice
i mecanice.
Polisticlele au fost elaborate din dorina de a oferi medicilor o alternativ la
ceramicile dentare, care s corespund din punct de vedere estetic i, n acelai timp, s
fie mai puin rigide; prima polisticl comercializat a fost Artglass, pentru restaurri prin
tehnic indirect, respectiv, Solitaire, pentru restaurri directe, ambele fiind produse de
firma Heraeus Kulzer.
Gama coloristic a polisticlelor prezint stabilitate cromatic, datorit introducerii
umpluturii organice (silice activ reologic i microumplutur sub form de sticl bariualumino-silicat).
Comportamentul optic, din punct de vedere al proceselor de absorbie i reflexie ale
luminii, ce ofer posibiliti de difereniere cromatic practic nelimitate (dar foarte
apropiate de cele ale structurilor naturale), se datoreaz componentelor reactive, multiplu
ncruciate, de tip sticl organic; totodat, pentru individualizarea dinilor, productorul
a pus la dispoziie trusa Artglass creative".
Biocompatibilitatea Artglass-ului este comparabil cu cea a materialelor ceramice:
este bine tolerat de parodoniul marginal i nu favorizeaz retenia de plac bacterian (cu
condiia s fie corect confecionat i bine prelucrat).
In ceea ce privete duritatea materialului, aceasta este comparabil cu cea a
smalului i a ceramicilor dentare convenionale (380HV), iar rezistena la fractur se
situeaz n jurul valorii de 1,9 MPa, n timp ce compozitele i materialele ceramice au o
valoare de 0,8 MPa.
Artglass-ul are un modul de elasticitate mic: 102 GPA, fa de cel al smalului de
50-58 GPa sau 50-58 GPa la ceramicile de placare. Modulul de elasticitate redus, permite
materialului s absoarb energia generat n cursul solicitrilor mecanice, motiv pentru
care este indicat ca material de placare la nivelul suprafeelor ocluzale ale structurilor pe
mplnte; n acest caz, impactul ocluzal este preluat i amortizat de Artglass, iar stresul
generat la interfaa implant/esut osos este mult diminuat.
O alt caracteristic important a Artglass-ului este comportamentul acestei
polisticle la procesele de uzare prin mecanism abraziv; datele publicate de productor,
obinute n urma experimentelor efectuate in vitro ntr-un simulator de masticaie, indic
127
A N C A VLCEANU
> m a l l pe c e r a m i c a
Miialt p c Arllavs
128
ETAPE TERAPEUTICE N
ESTETICA DENTAR
9.1. ETAPA PRELIMINAR
Etapa preliminar urmrete, n primul rnd, stabilirea unei relaii de ncredere ntre
medic i pacient.
Evaluarea profilului psihologic trebuie s se fac nc din timpul primei edine,
ocazie cu care vom urmri s aflm ct mai multe lucruri legate de doleanele i
preferinele lui.
inuta vestimentar poate furniza medicului indicaii legate de gustul pacientului i
de atitudinea lui vizavi de mod.
Dac persoana are un aspect de ansamblu ngrijit, se arat deosebit de cooperant,
ncercnd s ne explice care sunt cauzele nemulumirii ei, dac are rbdare s asculte toat
argumentaia noastr n legtur cu posibilitile, dar i cu limitele tratamentului pe care
i-1 propunem, i n fine, dac este dispus s aloce suficient de mult timp i bani, pentru a
obine ceea ce-i dorete, avem de-a face cu un caz fericit": pacientul este o persoan
echilibrat, are simul realitii i nu dorete imposibilul.
Tot cu ocazia primei ntlniri, este bine s solicitm pacientului efectuarea unei
radiografii panoramice (clasic sau computerizat), necesar pentru stabilirea statusului
odonto-parodontal, investigaie ce va fi coroborat cu examenul clinic complet. Astfel,
vom putea stabili care dini sunt irecuperabili, vom fi n msur s decidem dac este cazul
s avem n vedere un tratament parodontal chirurgical (regenerare tisular ghidat) i vom
putea aprecia care este grosimea i aspectul osului maxilar n regiunile edentate (n
eventualitatea aplicrii unui implant).
n estetica dentar, tehnologia imagistic a cunoscut o dinamic far precedent, nu
numai n ceea ce privete investigaia radiologic, dar i cea fotografic; de la fotografia
129
A N C A VLCEANU
clasic intraoral, realizat pentru prima dat la nceputul anilor '60 (fig. 9.1.), la camera
intraoral, utilizat nc din anii '80 (fig. 9.2.), s-a ajuns ca, astzi, s se foloseasc pe
scar tot mai larg tehnica fotografiei digitale (fig. 9.3.).
Utiliznd un aparat de fotografiat digital, imaginea este ncrcat ntr-un circuit de
memorie, putnd fi, apoi, descrcat pe harddiscul PC-ului i prelucrat cu ajutorul
software-ului specializat; la nevoie, aceast imagine poate fi imprimat pe hrtie,
obinndu-se o fotografie.
nregistrarea fotografic este necesar pentru a facilita elaborarea i urmrirea
etapelor de tratament, ca mijloc de transfer al datelor din cabinet n laboratorul de tehnic
dentar i reprezint un ajutor n motivarea i educarea pacienilor.
O
<f
facilitate este deosebit de util, mai ales ortodonilor i chirurgilor, care, astfel, i pot
argumenta interveniile i i pot arta pacientului care va fi situaia la finalul tratamentului
(fig. 9.4. ifig. 9.5.).
A N C A VLCEANU
Dac nlimea gingiei expuse n momentul zmbetului este prea mare - peste
3 mm (surs gingival), trebuie s lum n calcul urmtorii parametri: planul incisiv, planul
estetic (ocluzal), nlimea gingival, lungimea coronar i nlimea buzei.
Cnd exist o diferen de nivel ntre planul incisiv i cel ocluzal, dar cel de-al doilea
este corect poziionat, nseamn c dezechilibrul se datoreaz egresiei incisivilor maxilari,
situaie n care prin tratament ortodonie se poate realiza ingresia acestora, urmat de
reaezarea conturului gingival spre apical; n acest fel, se obine diminuarea nlimii de
gingie expus n momentul sursului.
Dac conturul gingival este poziionat mai jos dect jonciunea amelo-cementar,
astfel nct coroanele clinice sunt mai scurte dect coroanele anatomice, remediul const
n suprimarea chirurgical a excesului de gingie, cu alungirea consecutiv a coroanelor
clinice expuse.
Dac conturul gingival se afl la jonciunea smal-cement, augmentarea coronar
chirurgical (n scopul micorrii nlimii de gingie expus) va determina dezvelirea unei
poriuni din rdcin, ceea ce va obliga la mascarea acestui neajuns, prin tratament
protetic.
Dac nlimea coroanelor clinice coincide cu cea a coroanelor anatomice, iar planul
incisiv se situeaz la acelai nivel cu planul ocluzal, se pune problema unui exces de
cretere a maxilarului n sens vertical. Indicaia terapeutic este cea chirurgical (chirurgie
ortognatic) asociat cu tratament ortodonie.
O situaie aparte o reprezint diferena de nlime coronar dintre cei doi incisivi
centrali; n acest sens, trebuie evaluat, n primul rnd, repercusiunea pe care aceast
diferen o are asupra esteticii, n funcie de nivelul buzei superioare n timpul zmbetului.
Dac diferena de lungime coronar a celor doi incisivi centrali este flagrant, ea trebuie
redus prin tratament ortodonie.
Uneori, diferena de lungime dintre cei doi incisivi centrali este dat de uzura
asincron a acestora, cauzat de o malpoziie a unuia dintre dini; n funcie de lungimea
coronar a dintelui uzat, raportat la cea a omologului su i la cea a incisivului lateral,
indicaia terapeutic va fi ortodontic, sau ortodontic n asociere cu chirurgie plastic
parodontal i, dac este cazul, tratament protetic.
n ceea ce privete limea dinilor, se tie c existena unei proporii de aur" ntre
dimensiunile mezio-distale ale dinilor din regiunea frontal superioar asigur un aspect
estetic deosebit. Sunt ns d e s t u l de frecvente situaiile de disproporionalitate,
reprezentate de incisivi laterali cuneiformi sau riziformi; lungimea radicular a acestor
dini este, n general, normal, ca de altfel i diametrul mezio-distal la nivelul coletului.
Dac spaiul nu este suficient pentru refacerea unei morfologii corecte (prin tehnic direct
sau indirect), se poate apela la tratament ortodonie, pentru lrgirea spaiului.
Dezechilibrele de culoare de la nivelul unui dinte frontal superior sunt, de cele mai
multe ori, de etiologie endodontic; ele sunt cu att mai evidente, cu ct linia labial a sursului
are o poziie nalt. Indicaia terapeutic difer n funcie de severitatea discromiei, de
integritatea coronar, dar i de vrsta i doleanele pacientului; tratamentul poate merge de la
tehnici de albire, faetare (prin tehnic direct sau indirect), pn la acoperirea total.
Un alt reper estetic, comun att compoziiei dento-faciale, ct i celei dentare, l
reprezint poziia liniei mediane maxilare.
133
A N C A VLCEANU
Fig. 9.6. a - Orientarea corect a capului, n timpul examenului de profil, presupune poziia
orizontal a planului Frankfurt; b - nclinarea spre posterior a capului simuleaz o anomalie
de cl. a IlI-a; c - o nclinare n fa simuleaz o anomalie de cl. a Il-a
(dup Massoni).
Un profil convex poate sugera un retrognatism mandibular, dup cum unul concav
poate fi elocvent n cazul unui prognatism mandibular; n funcie de gravitatea lor i de
asocierea cu alte anomalii, indicaia terapeutic este ortodontic i/sau chirurgical.
n estetica dentar, ne vom focaliza analiza estetic (din perspectiv lateral) mai
ales asupra interrelaiei dintre poziia buzelor i cea a dinilor prin prisma anomaliilor de
ocluzie, deoarece, la acest nivel, medicina dentar poate fi eficient din punct de vedere
terapeutic; remedierea celorlalte aspecte revenind, mai degrab, chirurgiei estetice
135
Fig. 9.6. a - Orientarea corect a capului, n timpul examenului de profil, presupune poziia
orizontal a planului Frankfurt; b - nclinarea spre posterior a capului simuleaz o anomalie
de cl. a IlI-a; c - o nclinare n fa simuleaz o anomalie de cl. a Il-a
(dup Massoni).
Un profil convex poate sugera un retrognatism mandibular, dup cum unul concav
poate fi elocvent n cazul unui prognatism mandibular; n funcie de gravitatea lor i de
asocierea cu alte anomalii, indicaia terapeutic este ortodontic i/sau chirurgical.
n estetica dentar, ne vom focaliza analiza estetic (din perspectiv lateral) mai
ales asupra interrelaiei dintre poziia buzelor i cea a dinilor prin prisma anomaliilor de
ocluzie, deoarece, la acest nivel, medicina dentar poate fi eficient din punct de vedere
terapeutic; remedierea celorlalte aspecte revenind, mai degrab, chirurgiei estetice
135
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
i1
h.
Fig. 9.9. Tehnica detartrajului manual: a - pe dini nerestaurai - micare vertical; b - pe dini
restaurai - micare orizontal (dup Schmidseder).
138
PROCEDEE ESTETICE DE
CONSERVARE I RESTAURARE
A STRUCTURII DENTARE
Tratamentele dentare estetice reprezint chirurgia plastic" a medicinei dentare.
n estetica i funcionalitatea restaurrilor dentare, de foarte mare nsemntate este
corectitudinea opiunilor terapeutice din punct de vedere a alegerii tehnicii de realizare
(directe, semidirecte sau indirecte), a materialelor estetice (RDC, polisticl, ceramic), a
etapelor clinice de realizare a cmpului operator, a adeziunii la structurile dentare i a
obinerii unor suprafee finite cu aspect ct mai natural.
Dac sunt realizate cu pricepere, interveniile prin tehnici directe pot realiza aspecte
naturale identice cu ale restaurrilor indirecte; ambele metode terapeutice presupun
nelegerea de ctre medicul dentist a principiilor estetice caracteristice compoziiei
dentare i dento-faciale, precum i a efectului psihologic al medicinei dentare estetice.
ANCAVLCEANU
- leziuni carioase;
- fracturi coronare;
- leziuni de uzur dentar.
Adeziunea rinilor diacrilice compozite (RDC) la structurile dure dentare i
proprietile intrinseci ale acestor materiale fac posibil nu doar restaurarea dinilor, dar
i schimbarea lor fundamental (n anumite limite); n plus, cimenturile diacrilice permit
fixarea adeziv a restaurrilor protetice estetice, intra i extra coronare, influennd astfel
decisiv, nu numai calitatea cimentrii", dar i modalitile tehnice de realizare a
tratamentelor (puni adezive, aele adezive).
n stabilirea indicaiei terapeutice trebuie s se in cont de obiectivul pe care l
urmrim: obinerea unor remedii estetice, sau doar simpla restaurare a defectului? Cu ct
obiectivul estetic este mai important, cu att trebuie avut n vedere un tratament mai
amplu; din aceast cauz, atunci cnd dintele (sau dinii) prezint un defect ntins sau
aspectul estetic de ansamblu las de dorit, este bine s lum n considerare tehnicile
indirecte (ceramic, polisticl).
Un factor hotrtor n opiunea terapeutic l reprezint vrsta pacientului - cu ct
pacientul este mai tnr, cu att este mai important s reducem la minim pierderea de smal
i dentina; din acest punct de vedere, rinile diacrilice compozite (aplicate prin tehnic
direct) reprezint soluia cea mai conservatoare din medicina dentar estetic.
n cadrul tratamentelor care necesit modificri estetice minore, restaurrile directe
din rini compozite reprezint prima opiune, deoarece, pe lng limitarea la maxim a
sacrificiului de substan dentar, acestea se pot reoptimiza n orice moment. n plus, din
cauza procesului de mbtrnire pe care l sufer la nivelul cavitii bucale, aceste
restaurri trebuie nlocuite periodic, astfel c, atunci cnd ele nu mai satisfac preteniile
estetice ale pacienilor, putem alege o alt soluie terapeutic mai complex.
Numeroase studii indic faptul c sistemele adezive realizeaz o legtur suficient
de puternic cu smalul i dentina, ceea ce face ca fracturile adezive s fie practic
inexistente, iar fracturile coezive de la nivelul dinilor sau de la nivelul restaurrilor din
compozit s fie foarte rare. Riscul la fractur poate fi redus prin extinderea zonei de smal
implicat n adeziune, adic a suprafeei de smal gravate i infiltrate cu adeziv dentinar.
Utilizarea rinilor diacrilice compozite, ca material estetic de restaurare pentru
cavitile de clasa I i a Il-a, este posibil astzi, datorit eforturilor susinute depuse de
firmele productoare pentru mbuntirea proprietilor fizice, chimice i mecanice ale
acestor materiale.
Cererea tot mai mare de restaurri estetice, cu care se confrunt, la ora actual,
medicul dentist, reclam o cunoatere a limitelor de utilizare ale diferitelor materiale i o
impecabil tehnic operatorie.
n consecin, alegerea materialelor se va face inndu-se cont de: proprietile
intrinseci ale acestora (vezi capitolul Premisele medicinei dentare estetice"), i de factorii
clinici, reprezentai de: etiologia, localizarea i extinderea defectului, de tipul de ocluzie
i masticaie, prezena diferitelor obiceiuri vicioase (roaderea unghiilor, a creioanelor) sau
a bruxismului i de nivelul de igien i tehnica de periaj practicat de pacieni.
140
C I S
r e s
141
C I S
r e s t
A N C A VLCEANU
130
A N C A VLCEANU
Indicaiile estetice se refer la acei pacieni care solicit n mod imperios restaurri
de culoarea dinilor, aspectul estetic fiind foarte important prin natura meseriei lor.
prezint carii incipiente sau leziuni de ntindere mic, iar ocluzia este susinut de smalul
restant. Aceste indicaii sugereaz c restaurrile directe posterioare din materiale
compozite trebuie considerate ca un tratament alternativ timpuriu al leziunilor de la nivelul
premolarilor i molarilor.
Contraindicaiile pentru restaurri directe din rin compozit n regiunea lateral
a arcadelor dentare se refer la: existena unui indice crescut de carie, ocluzie nefavorabil
i bruxism, dificulti n obinerea unei izolri bune a cmpului operator, pacieni care nu
pot tolera tratamente lungi, sau cei care prezint alergii la substanele coninute de
materiale. Tabelul 10.1. cuprinde o sintez a indicaiilor i contraindicaiilor utilizrii
rinilor compozite n regiunile laterale ale arcadelor dentare.
Cea mai sever contraindicaie a utilizrii compozitelor n zona posterioar o
reprezint bruxismul; forele ocluzale excesive care se dezvolt contribuie n mod cert la
accelerarea mecanismelor de degradare a rinilor compozite. Din aceast cauz, ori de
cte ori se constat prezena unor fore masticatorii excesive, compozitele trebuie evitate.
Alegerea rinii compozite
Multitudinea de produse comerciale, care au invadat piaa n ultimii ani, ngreuiaz
mult decizia clinicianului n ceea ce privete alegerea rinii compozite, cu att mai mult
cu ct exist diferene ntre diferitele caracteristici de manipulare, textura suprafeei i, mai
ales, rezistena, n timp, la uzare a materialelor (Lutz ).
Dup Lasfargues i col., rinile compozite, pentru a putea fi folosite pentru dinii
posteriori, trebuie s ndeplineasc o serie de condiii intrinseci; pe de alt parte,
Leinfelder consider c selecia materialelor trebuie s se bazeze pe rezultatele obinute,
n timp, prin studii clinice, deoarece testele de laborator au doar o valoare orientativ din
punct de vedere al performanelor acestora.
Este evident faptul c utilizarea unui material de culoarea dintelui, nemetalic, este
imperios indicat n cazurile n care estetica primeaz, sau acolo unde exist
hipersensibilitate la amalgam. De asemenea, trebuie luat n considerare i faptul c, prin
utilizarea unui material adeziv, este posibil salvarea unei cantiti importante de esut
dentar sntos. Concluziile studiilor efectuate de Moffa i col. n 1984 i confirmate
ulterior, de Douglas ( 1 9 9 6 ) consider c, n cele mai multe cazuri, nlocuirea
amalgamului cu rini compozite include riscul reducerii longevitii tratamentului.
La ora actual, proprietile optice i mecanice ale ultimelor generaii de compozite
au fost mult mbuntite, astfel c, dac se respect cu strictee indicaiile de utilizare i
particularitile legate de timpii operatori, comportamentul lor clinic este comparabil cu
al amalgamului.
146
146
146
Consideraii practice
De la nceput trebuie precizat faptul c, procedeele de restaurare cu rini compozite
n regiunea lateral a arcadelor dentare se efectueaz numai n circumstane de igien
144
Factori
Situaii
favorabile
C
IGIENA
OCLUZIA
STATUS DENTAR
PARODONTALI
Indicaii majore
Indicaii relative
Excelent
Protecie
canin; ocluzie
echilibrat
Smal de bun
calitate; leziuni
dentare izolate
Parodoniu sntos
Bun
Protecie de grup;
ocluzie echilibrat
Leziuni puin
numeroase
Gingivit incipient
Deficitar
Interferene;
ocluzie instabil
Bruxism
Smal de proast
Policarii;
calitate; leziuni
afeciuni pulpare
multiple
multiple
Gingivit netratat
Boal parod.
avansat
ANATOMIA
Anfractuoziti
naturale ocluzale
multiple;
profilaxia
hiatusurilor
Pulpa voluminoas;
apex needificat
pacient tnr
Absen total a
smalului
POZIIA
Premolari
Molari de 6 ani
Molari secunzi i
de minte
Reconstituiri
cuspidiene
provizorii
Suprafee
ocluzale plane,
abrazate, cu
pierderea
smalului prin
uzare
Reconstituiri
ocluzale
complete
definitive
Distrucie ntins
Distrucie moderat
Distracii
Limitat;
NTINDEREA
accentuate ale feei a feei ocluzale
Absena contactelor
a feei ocluzale
LEZIUNII
ocluzale n regiune
n IM; antagonistul
n regiune
nestrategic
compozit-smal
strategic
Subgingival n
Limitat supra- i
Limitat
EXTINDEREA
cement
Juxtagingival
supragingival; mai juxtagingival ntre
LEZIUNII N
mult de 2 mm
0 i 2 mm de JAC
ZONA
deasupra JAC
CERVICAL
Dezinteresat
Indiferent
i manifest
Cerine imperative
MOTIVAII
interesul
ESTETICE
Refuz
Aleator
Accept
Cooperant
CONTROL CLINIC
PERIODIC
Neinteresat,
Slab informat, mai
Bine informat,
Foarte informat,
INFORMAIA SI
neriguros
riguros
puin riguros
foarte riguros
RIGOAREA
Nu
Nu
Da
Da
DOTAREA CU
MATERIALE
PERFORMANTE
Da, parial (de ex. Nu (lips lamp)
Da, n totalitate
Da, n totalitate
DOTAREA CU
diga absent)
MIJLOACE
AUXILIARE
inexistente
Existente
INFLUENE
ASUPRA
PREULUI DE
COST
Eec rapid,
Rezultate medii,
Rezultate proaste,
Rezultate
CUMUL DE
practic
neacceptabile
neacceptate
superioare,
FACTORI
tiinific, dar
tiinific i clinic
iatrogen
acceptabile
tiinific i clinic
acceptabile clinic
Nu
Da-Nu
Nu
Da
BENEFICIUL
PACIENTULUI
SUPRAFAA
INTERESAT
Ocluzal; fosete i
defecte limitate pe
suprafeele V i 0
Absent
145
A N C A VLCEANU
bucal bun i n condiiile obinerii unei izolri riguroase (dig, rulouri, aspirator, fir
retractor).
Cu excepia premolarilor i, uneori, a feei meziale a molarilor de ase ani superiori,
dinii laterali sunt mult mai puin vizibili n timpul sursului, ceea ce face ca alegerea
culorii i stratificarea nuanelor de opac i transparent s fie mult mai puin importante.
Cu toate astea, medicul, dornic s realizeze restaurri estetice i nu doar de culoarea
dintelui, va practica aceeai stratificare ca n cazul dinilor frontali, numai c, de aceast
dat, nuanele opace se vor aeza pe planeul cavitilor, peste ele aplicndu-se straturi
succesive de material cu saturaii mai mici. nainte de inserarea ultimului strat
(transparent), pentru a obine un efect ct mai natural, putem mima anurile i fosetele cu
ajutorul pigmenilor de culoare, aplicai pe un strat intermediar de rin adeziv
(fig. 10.3.).
n cazul restaurrilor de la nivelul dinilor posteriori este foarte important ca
rezultatele estetice bune, obinute la finalul tratamentului, s se menin neschimbate
perioade ct mai lungi de timp; pentru a realiza acest lucru, trebuie s avem n vedere
riscurile pe care le prezint utilizarea acestor materiale n zone cu solicitri mecanice mari.
Aceste riscuri vizeaz urmtoarele aspecte: prezena smalului cervical, caria
secundar, contactele inter-proximale, sensibilitatea postoperatorie, iritaia pulpar,
rezistena la fractur i uzare, timpii operatori (timp de lucru prelungit, tehnic de inserare
i de prelucrare mult mai pretenioas).
Prezena smalului cervical - refacerea morfologiei suprafeelor proximale, n
cazul cavitilor de clasa a Il-a restaurate cu rini compozite, reprezint o piatr de
ncercare pentru orice practician; din acest punct de vedere, un reper important l
reprezint poziia pragului gingival; deoarece viitoarea restaurare va fi supus unor
solicitri funcionale foarte mari, care pot periclita adeziunea (i deci nchiderea
marginal), este indicat ca nivelul preparaiei cervicale s se situeze n smal.
Ori de cte ori este posibil, smalul sntos trebuie conservat, iar aceasta se poate
realiza printr-o preparaie escavat la nivel dentinar, care faciliteaz exereza dentinei
alterate, fr a compromite integritatea smalului; acest tip de preparaie a fost numit de
Van Meerbeek , zid de aprare" (fig. 10.4.).
146
146
1 4 6
Pigment maroniu
R D C transparent
Urmare a pierderii etaneitii, la nivelul marginilor cavitii, apare riscul microinfiltraiilor, care este mai accentuat n cazul dinilor posteriori din mai multe motive:
- cavitile, fiind mai complexe, genereaz contracie de polimerizare mai mare;
- marginile restaurrii sunt mai expuse fracturrii din cauza presiunilor masticatorii
mai mari;
- adeziunea este supus unor tensiuni repetate, mai ales la nivelul marginii cervicale; pe
msur ce aceast adeziune scade, apar microinfiltraiile.
Pentru a mbunti adeziunea, este indicat bizotarea smalului de la nivelul
pereilor laterali ai cavitii verticale (vestibular, oral), precum i a smalului cervical (cnd
acesta exist). n plus, nchiderea marginal va fi mbuntit, dac, iniial, se va aplica
147
A N C A VLCEANU
un strat subire compomer sau rin cu viscozitate mai redus (flow) i abia apoi se vor
insera straturile cu consisten crescut.
Refacerea contactelor proximale - n general, sunt cunoscute dificultile legate
de condensarea materialului compozit, de refacerea unui contact strns i a unei suprafee
proximale corespunztoare din punct de verdere al suprafeei de prelucrare (lustruire).
Prezena porozitilor (rugozitilor) la acest nivel favorizeaz dezvoltarea plcii
bacteriene, iar suprafaa adiacent intact este supus demineralizrii. Pentru a contracara
acest neajuns, este bine ca fiecare strat de compozit, care se insera n cavitate, s se
fotopolimerizeze din trei direcii: ocluzal, vestibular, oral, i s se utilizeze icurile
reflectorizante. Aceasta este posibil atunci cnd se folosesc matrici conformatoare
transparente; n cazul utilizrii conformatoarelor metalice, fotopolimerizarea dinspre
ocluzal va fi completat, dup ndeprtarea matricei i a icului, cu expuneri dinspre
proximal (cte 60"); aceast tehnic asigur o suprafa finit i o adaptare marginal
superioar (Lutz i col., 1992) . Corectitudinea contactelor proximale este strns legat
de obinerea unor ambrazuri fiziologice care, la rndul lor, previn inflamaia parodoniului
marginal.
Sensibilitatea postoperatorie - studii recente au artat c, pe msur ce rina
compozit ncepe s se contracte (n timpul polimerizrii), cuspizii vestibular i lingual se
apropie i astfel, se exercit o presiune asupra obturaiei, dezvoltnd fore care se transmit
n direcie pulpar la nivelul odontoblatilor; aceast presiune determin apariia unei
dureri, denumit sensibilitate postoperatorie" (Leinfelder, Causton i col, Donly i col.) ,
care se caracterizeaz prin dou simptome clasice: sensibilitate la rece i durerea la un
anumit dinte n timpul masticaiei.
n aceste cazuri, Leinfelder propune prepararea unei caviti, la nivelul restaurrii,
sub forma unei nie de-a lungul anului mezio-distal (fr interesarea fosetelor
marginale), care va permite cuspizilor s revin la poziia iniial. Aceast cavitate se va
obtura ulterior, cu acelai material compozit, dar de aceast dat, contracia de
polimerizare va fi neglijabil, datorit dimensiunilor reduse ale cavitii.
Biocompatibilitatea - rinile compozite au fost subiectul a numeroase cercetri
axate pe efectul lor negativ asupra biologiei pulpo-dentinare, care au determinat ncadrarea
iniial a acestor materiale n grupa celor cu potenial iritativ crescut".
Ulterior, datorit introducerii tehnicii de gravare total i a perfecionrii sistemelor
de adezivi dentinari, care favorizeaz formarea stratului hibrid, frecvena complicaiilor
pulpare a sczut vertiginos.
La ora actual, iritaia pulpar este pus pe seama microinfiltraiilor i iritrii pulpare
directe, prin invazia bacterian de-a lungul fisurilor marginale dintre restaurare i pereii
cavitii. Acest efect bacterian este considerat, de majoritatea cercettorilor, ca fiind mult
mai duntor pulpei dect efectul toxic propriu-zis al materialului compozit.
Pentru a reduce ct mai mult riscul microinfiltraiilor n cavitile profunde, este
indicat, ca peste stratul de adeziv dentinar, s se aplice o obturaie de baz din CIS sau
COMP, care, pe lng capacitatea de a elibera fluor, ader excelent, att la esuturile
dentare, ct i la RDC (vezi cap. Premisele medicinei dentare estetice").
Rezistena la fractur - exist preri contradictorii cu privire la capacitatea
rinilor compozite de a crete rezistena la fractur a dinilor; studiile lui Summitt i col.,
146
146
146
148
148
148
149
A N C A VLCEANU
Mai recent, Kawai i col, (1995) , investignd uzarea in vitro n aria de contact
ocluzal, a mai multor materiale compozite, au ajuns la concluzia c, dac uzura este
suficient de accentuat, poate determina o diminuare a dimensiunii verticale de ocluzie.
Dac, prin evoluia procesului carios, nu este posibil evitarea nglobrii zonei
stopurilor ocluzale n preparaie, exist dou alternative:
- realizarea unui contact ocluzal lejer sau creterea suprafeelor de contact ale
restaurrilor cu suprafaa de smal a cuspidului antagonist, procedeu care poate fi
ndeplinit prin ameloplastia acestuia, n poziia de contact centric (Leinfelder, 1991;
Ferracane, 1993) ;
- confecionarea unei incrustaii din rin compozit, sau a unei incrustaii ceramice,
n cazul rinilor compozite, este de preferat ca limea vestibulo-oral a
restaurrii s fie egal cu maxim o treime din limea dintelui; cu ct aceast dimensiune
este mai mare, cu att rata de uzare este mai mare (Johnson i col.,1992) .
Dei studiile efectuate nu s-au referit n mod special la modalitatea de preparare a
unei caviti ideale, se admite ca aceasta s fie executat dup tiparul obinuit al cavitii
ce urmeaz a fi obturat cu amalgam, cu specificarea c:
- se vor ndeprta strict esuturile afectate de procesul carios, far s se fac nici un
fel de extindere la nivelul anurilor i fosetelor nvecinate;
- se va evita includerea n conturul cavitii a zonelor stopurilor centrice, pentru c
uzarea, la acest nivel, este mai accentuat;
- zonele de smal nesusinute de dentina se vor conserva i se vor cptui ulterior cu
CIS, CIMR, COMP sau RDC;
- toate unghiurile interne vor fi rotunjite, pentru a evita acumularea de stres;
- suprafaa ocluzal a cavitii nu trebuie bizotat, deoarece acest procedeu ar duce
la lrgirea cavitii preparate, cu creterea posibilitii de a include stopurile centrice, iar
performanele clinice nu sunt mbuntite prin acest procedeu (Leinfelder, 1993,
1996) ;
- acolo unde smalul cervical nu poate fi pstrat, este contraindicat reconstituirea
cu rin compozit.
n funcie de profunzimea i extinderea n suprafa a proceselor carioase, forma
preparaiei la nivel ocluzal i proximal poate mbrca mai multe aspecte (B. van Meerbeek
i col., 1990) :
Pentru suprafaa ocluzal:
- cavitatea preventiv - se realizeaz la nivelul anurilor i fosetelor afectate de
procesul carios, atunci cnd extensia n profunzime a acestuia nu a interesat esutul
dentinar (fig. 10.6.a);
- cavitatea adeziv - presupune penetrarea procesului carios i la nivel dentinar; se
ndeprteaz esuturile alterate, cu conservarea smalului subminat, rezultnd astfel o
form autoretentiv, caracteristic cavitii adezive (fig. 10.6.b.c);
- cavitatea convenional - se prepar atunci cnd leziunea depete 5 mm n sens
vestibulo-oral; se urmrete obinerea unei forme de rezisten corespunztoare.
Pentru suprafaa proximal:
- cavitatea tunelizat - reprezint o modalitate eficient de reducere a problemelor
provocate de tensiunile interne ce apar n timpul contraciei de priz a compozitului;
146
148
148
148
150
aceast preparaie este indicat n leziunile carioase situate la nivelul zonei de contact
interdentar, cnd creasta marginal nu este subminat. Abordarea se face dinspre ocluzal,
la 2 mm de creasta marginal, iar cavitatea ocluzal se va lrgi treptat, numai att ct s
ne permit o ndeprtare complet a esuturilor alterate (fig. 10.7.).
- cavitatea adeziv - rezult adesea din transformarea unei preparri tunelizate,
atunci cnd leziunea se dovedete mult mai extins dect s-a prevzut, iar creasta
marginal este prea subiat pentru a rezista forelor masticatorii. Caracteristic, pentru
acest tip de cavitate, este c marginile cavitii proximale nu sunt extinse pn n zona de
autocurire, iar prin exereza dentinei alterate rezult o form autoretentiv n sens
orizontal.
Obinerea unor caviti adezive este favorizat de limitarea exerezei numai la stratul
de dentina infectat, localizat spre suprafaa procesului carios; acest strat este insensibil
(mort), foarte demineralizat i infectat, fiind format din fibre de colagen afectate
ireversibil, n care reactivitatea odontoblatilor este prbuit.
Spre profunzimea procesului carios se gsete stratul sensibil, afectat", doar parial
demineralizat, neinfectat i care poate fi remineralizat; el conine fibre de colagen
denaturate reversibil i odontoblati intaci.
Criteriile tradiionale, pentru ndeprtarea dentinei carioase, erau consistena mai
sczut i modificarea culorii dentinei. Totui, nici unul, din cele dou criterii, nu este un
parametru clinic de ncredere, deoarece nu se coreleaz cu adncimea stratului infectat
care nu mai poate fi remineralizat (Fusayama, 1997) .
Delimitarea dintre cele dou zone este imposibil clinic
fr ajutorul indicatorilor de carie; acetia coloreaz doar
stratul exterior, ceea ce face posibil ndeprtarea unei cantiti
minime de esut cariat (a dentinei infectate), n timp ce dentina
necolorat i, n consecin, sntoas este complet pstrat.
Utilizarea indicatorilor de carie nu reprezint doar o
metod conservatoare de meninere a vitalitii dentare, ci
previne i subminarea nejustificat a rezistenei dinilor.
- cavitatea convenional - rezultat, de cele mai multe
Fig. 10.7. Cavitatea tuneliori, n urma ndeprtrii unei obturaii vechi din amalgam; se
zat (seciune mezio-disextinde mult spre cervical i din acest motiv ridic mari
tal).
123
151
A N C A VLCEANU
n cazul dinilor laterali, sau ai celor inferiori, unde defectul este mai puin vizibil,
restaurrile se pot realiza din CIS, sau tehnic sandwich, n leziunile profunde (CIS+RDC
hibride).
Atunci cnd caria se afl la nivelul marginii cervicale a unei restaurri fixe
unidentare, polimerizarea trebuie s fie posibil i sub marginea metalic a acesteia; este
indicat alegerea unui material care elibereaz fluor: CIS sau CIMR - cu priz dubl, peste
care se va aplica un strat de compozit (cu microumplutur sau hibrid), pentru a mbunti
aspectul estetic. Adeziunea materialelor implic att structura dentar, la nivelul creia
preparaia poate prezenta un an de retenie, ct i suprafeele metalice i ceramice sau
polimerice, la nivelul crora se va realiza un bizou; suprafeele de la nivelul lucrrilor
protetice trebuie tratate cu silan sau/i adeziv dentinar (fig. 10.9.).
Leziunea eroziv, consecina proceselor chimice care nu implic aciunea bacterian,
se manifest clinic, prin pierderea progresiv de substan dur dentar, sub forma unei
escavaii far delimitare net (fig. 10.10.). Factorii obinuii, care sunt rspunztori pentru
producerea leziunilor erozive, sunt reprezentai de factori extrinseci (diet, medicamente)
i factori intrinseci (regurgitaii, reflux gastric, vom cronic i mediu).
Leziunea abraziv este urmarea friciunii dintre suprafeele dentare ntre care se
interpune un al treilea element sau corp abraziv (ex. bolul alimentar); n cazul etiologiei
153
A N C A VLCEANU
traumatice (prin periaj dentar traumatic), leziunile sunt localizate n zona cervical
vestibular a dinilor, fiind afectai predominant caninii, premolarii i molarii de 6 ani, de
la nivelul maxilarului. Leziunile prezint unghiuri rotunjite, margini conturate i suprafee
dure lucioase datorit prezenei zonelor de dentina expus, care, fiind mai puin mine
ralizat, este mai vulnerabil dect smalul (fig. 10.11.).
Leziunea de abfracie este cauzat stresul ocluzal; vorbim de stres ocluzal, atunci
cnd sunt depite valorile fiziologice ale forelor ocluzale (aproximativ 75 kgf);
condiiile, n care aceste valori sunt depite, sunt ndeplinite n timpul bruxismului.
Adepii acestei etiologii sugereaz c, sub aciunea unei fore ocluzale cu direcie
oblic, suficient de mare, se produce o ncovoiere (o flexie) a dintelui cu punctul maxim
de rotaie situat la nivel cervical, chiar deasupra suportului osos, care, la rndul ei,
cauzeaz tensiuni generatoare de fisuri n smal, sau chiar pierderi de substan (Burke,
1995 ). Sub aciunea acestor fore, smalul sau dentina relativ fragile, se dezintegreaz
(fig. 10.12.), iar periajul consecutiv va ndeprta suportul de colagen al dentinei i va
mpiedica remineralizarea.
Acest concept este privit ca teoretic, dar ajut la clarificarea etiologiei pierderii de
substan dentar de la nivelul zonei cervicale, sub forma unor anuri n "V" cu margini
bine definite, uneori anfractuoase i suprafee iniial rugoase, care altfel nu pot fi explicate.
Leziunile intereseaz n general unu-doi dini, la a cror examinare atent, se constat c
prezint interferene ocluzale sau ocluzie traumatic (fig. 10.13.).
Modalitatea terapeutic de restaurare a dinilor cu pierderi de substan dur, prin
mecanisme de uzare, depinde de stadiul evolutiv al leziunilor i de particularitile
individuale, specifice fiecrui pacient (factorul etiologic major).
n general, n leziunile incipiente (gradul I de uzur), n care s-a stabilit c
mecanismul etiologic major este reprezentat de uzarea prin abrazie i/sau de uzarea
eroziv, tratamentul va fi ct mai conservator, urmrind remineralizarea, frnarea evoluiei
i prevenirea apariiei simptomatologiei dureroase. n aceste cazuri, fie se vor face
fluorizri topice cu preparate fluorurate (de exemplu: Duraphat), fie se vor aplica unudou straturi de rin fluid (adeziv amelo-dentinar), dup prealabila decapare (acid
fosforic 37%), splare i uscare a suprafeelor. Indiferent de soluia pentru care optm, mai
nti zonele interesate se vor cura de eventualele detritusuri de suprafa, prin periaj
rotativ cu o past uor abraziv, nefluorurat.
148
154
n leziunile mai avansate (gradul II de uzur), dac uzura s-a produs prin mecanism
abraziv, uneori este suficient aplicarea acelorai msuri ca n cazul leziunilor superficiale.
Dac leziunea este consecina stresului ocluzal sau a agenilor erozivi cu aciune
brutal, ea se nsoete, de cele mai multe ori, de simptomatologie dureroas (sensibilitate
dentinar) i impune aplicarea unor msuri suplimentare, ce vizeaz, pe de-o parte,
combaterea durerii i stoparea sau frnarea evoluiei, iar pe de alt parte, refacerea
defectului de substan dentar: restaurri cu CIS, COMP, CIMR, RDC (n funcie de
localizare).
n cazul leziunilor avansate (uzur de gradul II), se pot aplica faete pariale sau
totale din rini compozite, prin tehnica direct, sau faete din Artglass sau ceramic,
confecionate n laborator i cimentate pe dini, cu cimenturi diacrilice cu priz dubl
(auto- i fotopolimerizabile). Faetele ceramice sunt contraindicate n cazul etiologiei
abfracionale, din cauz c, ele fiind casante, exist riscul deteriorrii lor sub aciunea
forelor nefiziologice.
Faetrile prin tehnica direct (pariale sau totale) au avantajul c necesit o
preparaie minim a suprafeei vestibulare, ns trebuie periodic ajustate; ele reprezint
totui cea mai rapid i ieftin alternativ terapeutic.
Leziunile gradul IV sunt cele cu interesare pulpar, motiv pentru care, tratamentul
primordial va fi cel endodontic, urmat de restaurarea defectului, la fel ca n cazul leziunilor
de gradul III.
Este de la sine neles, c indiferent de tipul i amploarea tratamentului restaurator,
acesta trebuie s se nsoeasc de msuri etiologico-preventive, specifice fiecrui pacient
in parte.
10.1.5. Restaurarea estetic a fracturilor coronare
Etiologia fracturilor coronare este de natur traumatic; n funcie de intensitatea
traumatismului, fracturile pot avea diferite aspecte clinice. Traumatismele repetate, de
intensitate mic, ce apar n timpul bruxismului, genereaz leziuni sub form de achieri i fisuri
155
A N C A VLCEANU
ale smalului. Traumatismele unice, puternice, generate de diferite accidente, produc pierderi
mai importante de structur dentar; n funcie de extinderea i gravitatea leziunilor de fractur,
ele se clasific, dup Ellis, n trei clase:
- cl. I fracturi limitate la grosimea smalului smal ciobit"; sunt puin dureroase,
ns ridic probleme de ordin estetic;
- cl. a Il-a - fracturile intereseaz att smalul, ct i dentina; dini cu fracturi oblice sau
orizontale, sensibili la stimuli termici (rece);
- cl. a IlI-a - fracturile intereseaz toate cele trei straturi ale dintelui: smalul, dentina i
organul pulpar (fracturi penetrante n camera pulpar), determinnd dureri acute i sngerri la
nivelul pulpei.
Achierea i fisurarea smalului
Att achierea, ct i fisurarea smalului sunt manifestri complementare ale pro
ceselor de uzare de la nivelul dinilor.
Achierea smalului este, cel mai adesea, rezultatul frecrii dinilor i se
caracterizeaz prin desprinderea unor achii de smal de diferite dimensiuni de la nivelul
marginilor incizale ale dinilor frontali sau a marginilor vestibulare sau orale ale dinilor
laterali, mai ales dac faa ocluzal este plan sau uor escavat (fig. 10.14.).
Zonele cu cea mai mare tendin la achiere sunt marginile vestibulare ale incisivilor
superiori i marginile linguale ale incisivilor inferiori, indicnd o micare de frecare la
distan de poziia normal de intercuspidare.
Uneori, modelele de frecare interdentar se extind dincolo de poziia cap la cap, ntr-o
poziie aproape imposibil pentru pacient, ns se poate demonstra c faetele de uzur,
mai ales la nivelul caninilor, se potrivesc perfect.
Fisurarea smalului
Fisurile de la nivelul smalului sunt ntlnite mai frecvent la persoanele n vrst,
ns n ultimii ani s-a constatat c muli tineri prezint astfel de leziuni la nivelul feelor
vestibulare ale frontalilor sau la nivelul feelor vestibulare sau palatinale ale lateralilor, ele
fiind puse n legtur cu prezena parafunciilor.
Dac astfel de dini sunt supui unor fore ocluzale suficient de mari, fisurile se pot
propaga pn n dentina, iar n timpul micrilor funcionale pot genera episoade
dureroase (sensibilitate dentinar).
Aceste leziuni devin vizibile o dat
cu acumularea de pigmeni la nivelul lor,
n urma fumatului, consumului de cafea,
sau a altor alimente cu potenial colorant.
156
a
b
Fig. 10.15. Reprezentare schematic, exemplu de stratificare a
rinii compozite n capa conformatoare: a - vedere din
profil; b - vedere din fa.
A N C A VLCEANU
la suprafaa oral a dinilor din zona frontal, reprezentnd astfel un mulaj pe care se va
reconstrui poriunea fracturat a dintelui interesat (fig. 10.16.). Metoda ofer un foarte bun
control n ceea ce privete stratificarea materialelor i realizarea efectelor de culoare, ns
este mare consumatoare de timp;
A N C A VLCEANU
incizale. Alte soluii terapeutice sunt reprezentate de coroanele de nveli din materiale
estetice sau coroanele de substituie (n fracturile penetrante n camera pulpar).
Pentru fracturile localizate la nivelul dinilor din regiunea lateral a arcadelor
dentare, restaurrile prin tehnic direct cu RDC hibride sunt indicate ca soluii de lung
durat doar atunci cnd leziunile se limiteaz la fracturile cuspizilor care nu realizeaz
sprijinul ocluziei (cuspizi de balans - linguali inferiori i vestibulari superiori). Excepie
fac premolarii, care, suportnd solicitri mecanice mai mici dect cele de la nivelul
molarilor, pot beneficia de restaurarea ambilor cuspizi cu RDC. In rest, tehnicile directe
reprezint, pentru fracturile coronare ale dinilor din zona lateral, doar soluii provizorii
premergtoare tratamentului protetic (onlay, coroan de nveli).
Indiferent de localizarea dinilor cu leziuni de fractur coronar, restaurarea acestor
leziuni cu ajutorul RDC reprezint soluia terapeutic cea mai conservatoare, cea mai
ieftin i cea mai rapid. Pentru ca longevitatea lor s fie asigurat pentru perioade de timp
ct mai mari (aproximativ 5 ani, dup care trebuie refcute), este necesar efectuarea unor
controale periodice, anuale, pentru evaluarea comportamentului clinic i respectarea unui
regim alimentar din care s se elimine alimentele cu potenial abraziv ridicat sau care pot
produce pigmentri la nivelul suprafeelor compozite. La fel ca n cazul oricrui tratament
cu RDC, este necesar meninerea unei igiene judicioase, att ca frecven, ct i ca
tehnic de periaj.
Cu toate c alternativele terapeutice indirecte sunt mai trainice din punct de vedere
al rezistenei mecanice, atunci cnd pacienii sunt tineri, tehnicile directe de restaurare sunt
cele mai indicate, datorit sacrificiului minim de esuturi sntoase.
Fracturile coronare totale sau subtotale determin un deficit de substan dur
care nu mai face posibil restaurarea morfologiei coronare prin tehnic direct; n aceste
cazuri, se indic utilizarea dispozitivelor corono-radiculare turnate (realizate dup
amprentarea canalului), peste care se vor aplica coroane de nveli din materiale estetice.
Aceeai conduit terapeutic se aplic i n cazul n care dintele interesat va fi viitor stlp
ntr-o lucrare protetic fix, sau cnd restaurarea coroanei trebuie s se fac ntr-o poziie
angulat fa de axul rdcinii.
Dispozitivele turnate inserate la nivelul rdcinilor, prin aciunea de pan" i
procesele de coroziune pe care le sufer, reprezint un factor de risc n apariia fracturilor
radiculare longitudinale; pentru a diminua acest
efect se recomand realizarea unui prag cir
cumferential n chamfrein la nivelul poriunii
supragingivale, care va fi acoperit de poriunea
extraradicular a dispozitivului (fig. 10.17.). Acest
tip de preparaie, numit n acoperi de cas", este
simplu de realizat, dac bontul dentar restant are o
nlime de 2 mm; dac ns, fractura se situeaz
juxtagingival, pentru a putea realiza preparaia, se
impune practicarea unei gingivectomii, uneori
asociat cu remodelarea osoas a crestei alveolare.
Att necesitatea realizrii mprejmuirii dintelui cu
Fig. 10.17. Aspectul mprejmuirii n
metal, ct i intervenia de remodelare la nivelul
acoperi de cas" al DCR-ului turnat.
160
parodoniului marginal vor avea repercusiuni nefavorabile din punct de vedere estetic,
determinnd, fie discromie, din cauza metalului care va transpare prin gingia subire din
zona cervical vestibular, fie o asimetrie a contururilor gingivale; dup aplicarea coroanei
de nveli, aceast asimetrie se va accentua i mai mult, deoarece, n urma interveniei
gingivo-osoase, coroana clinic a dintelui respectiv va fi mai nalt dect a omologului
su. Reechilibrarea situaiei se poate face n mai multe feluri:
- n poriunea cervical coroana de nveli va prezenta o coleret sub forma unei
gingii false - efectul estetic relativ; iritaie permanent la nivelul gingiei;
- fracionarea ortodontic a rdcinii (vezi capitolul Estetica n parodontologie");
- se va recontura gingia vestibular a dintelui omolog integru.
vecin.
Restaurrile se pot realiza cu RDC fotopolimerizabile de zon posterioar, care se vor
aplica n straturi (n cavitile profunde), polimerizarea facndu-se multidirectional; timpul de
fotopolimerizare trebuie prelungit la 60"-90".
Ca n cazul oricrei restaurri compozite, este de preferat s se realizeze o izolare foarte
bun (dig, aspirator, rulouri), deoarece contaminarea blocurilor de ceramic presupune
autoclavarea i resilanizarea lor.
n ceea ce privete protecia organului pulpo-dentinar, aceasta se va face la fel ca n cazul
restaurrilor prin tehnic direct (strat hibrid CIS, n funcie de profunzimea cavitii).
161
ANCA VLCEANU
163
A N C A VLCEANU
Generaliti
A N C A VLCEANU
nivelul acestor zone, motiv pentru care, n general, ele nu necesit nici un fel de tratament,
cu excepia interveniilor din considerente estetice.
Discromiile determinate de existena obturaiilor metalice se rezolv uor, prin
ndeprtarea amalgamului, exereza esuturilor pigmentate i nlocuirea lor cu materiale estetice,
fie prin tehnic direct (CIS+RDC), fie prin incrustaii din rini compozite sau integral
ceramice fixate adeziv; modalitatea terapeutic este dictat de extinderea cavitilor.
Discromiile determinate de prezena obturaiilor vechi, uzate i pigmentate,
dispar o dat cu nlocuirea n totalitate sau numai parial a acestora.
Discromiile provocate de leziunile carioase se rezolv prin aplicarea unor tehnici
corecte de restaurare (CIS+RDC) cu ndeprtarea n totalitate a smalului afectat i a
straturilor de dentina infectat i favorizarea proceselor de remineralizare de la nivelul
dentinei infiltrate.
Discromiile
dup erupia dinilor, ca urmare a leziunilor degenerative de la nivelul pulpei dentare, de
tipul calcificrilor, cariilor profunde sau factorilor iritativi din compoziia materialelor de
restaurare.
Dac aceti dini sunt tratai corespunztor din punct de vedere al acurateii
manevrelor i al materialelor endodontice, culoarea lor poate vira spre normal.
Tratamentul discromiilor de origine intrinsec este mai laborios dect al celor de
origine extrinsec; el vizeaz, pe de-o parte, procedee de albire ale dinilor, i pe de alta.
procedee de acoperire (pariale sau totale) ale coroanelor dentare.
nainte de nceperea oricrui tratament, ce urmrete ameliorarea cromaticii dentare,
trebuie s avem n vedere cauza care a determinat apariia discromiei, dar i durata de
meninere a rezultatelor tratamentului; din acest punct de vedere, albirea dinilor vitali se
menine o perioad cuprins ntre 1 i 3 ani, n timp ce faetele din ceramic au o
longevitate de 10-15 ani.
Indiferent dac ne referim la tehnicile de albire, sau la tehnicile de restaurare estetic
ale dinilor, dinamica dezvoltrii materialelor i tehnologiilor din domeniul medicinei
dentare face posibil prelungirea perioadei de meninere a rezultatelor terapeutice, n
condiii optime.
Fig. 10.21. Fotografia evideniaz culoarea iniial a dinilor n comparaie cu cheia de culori (a);
i diferena de culoare obinut dup albire (b).
Fotografierea arcadelor dentare este bine s se fac att naite ct i dup tratamentul
de albire, pentru a-i putea demonstra pacientului rezultatul terapeutic; fotografia trebuie
s conin imaginea arcadelor dentare i martorul cromatic din cheia de culori (fig. 10.21.)
n funcie de care, n prima etap se va stabili culoarea iniial a dinilor i pn la ce
nuan dorim s se fac albirea, iar n a doua etap, se va aprecia rezultatul obinut.
Albirea profesional a dinilor cu tratament endodontic
In cazul dinilor devitali, cu tratamente endodontice finalizate, prima opiune
terapeutic o reprezint albirea pe cale intern; de aceea, este necesar verificarea
corectitudinii obturaiei radiculare; dac se constat existena unei obturaii incomplete
sau neetane, este necesar refacerea tratamentului i abia apoi se va trece la aplicarea
procedeelor de albire. n prezena unei obturaii radiculare neetane, exist riscul infiltrrii
substanei oxidante n zona apical, cu instalarea fenomenelor de iritaie i necroz osoas.
Pentru a se evita acest lucru, se impune ndeprtarea unei poriuni de 2 mm din regiunea
coronar a obturaiei radiculare i etaneizarea canalului cu ajutorul unei obturaii din
ciment policarboxilat (CPB) sau ionomer de sticl (CIS).
O dat cu ndeprtarea poriunii coronare a obturaiei radiculare se va realiza o
lrgire a accesului endodontic, pentru a asigura o curire eficient a resturilor de material
de obturaie de la nivelul camerei pulpare; dentina de la acest nivel trebuie s rmn
167
a
b
Fig. 10.21. Fotografia evideniaz culoarea iniial a dinilor n comparaie cu cheia de culori (a);
i diferena de culoare obinut dup albire (b).
Fotografierea arcadelor dentare este bine s se fac att naite ct i dup tratamentul
de albire, pentru a-i putea demonstra pacientului rezultatul terapeutic; fotografia trebuie
s conin imaginea arcadelor dentare i martorul cromatic din cheia de culori (fig. 10.21.)
n funcie de care, n prima etap se va stabili culoarea iniial a dinilor i pn la ce
nuan dorim s se fac albirea, iar n a doua etap, se va aprecia rezultatul obinut.
Albirea profesional a dinilor cu tratament endodontic
n cazul dinilor devitali, cu tratamente endodontice finalizate, prima opiune
terapeutic o reprezint albirea pe cale intern; de aceea, este necesar verificarea
corectitudinii obturaiei radiculare; dac se constat existena unei obturaii incomplete
sau neetane, este necesar refacerea tratamentului i abia apoi se va trece la aplicarea
procedeelor de albire. n prezena unei obturaii radiculare neetane, exist riscul infiltrrii
substanei oxidante n zona apical, cu instalarea fenomenelor de iritaie i necroz osoas.
Pentru a se evita acest lucru, se impune ndeprtarea unei poriuni de 2 mm din regiunea
coronar a obturaiei radiculare i etaneizarea canalului cu ajutorul unei obturaii din
ciment policarboxilat (CPB) sau ionomer de sticl (CIS).
O dat cu ndeprtarea poriunii coronare a obturaiei radiculare se va realiza o
lrgire a accesului endodontic, pentru a asigura o curire eficient a resturilor de material
de obturaie de la nivelul camerei pulpare; dentina de la acest nivel trebuie s rmn
167
A N C A VLCEANU
expus pe o suprafa ct mai mare, de jur mprejurul sigiliului radicular" realizat cu CPB
sau CIS.
n interiorul cavitii astfel obinute se introduce peroxidul de hidrogen care se va
ntinde pe ntreaga suprafa a dentinei coronare, pn n apropierea (la distan de 2 mm)
marginilor cavitii de acces; se aplic apoi o bulet de vat care va menine materialul n
contact cu pereii i se obtureaz provizoriu, avnd grij s nu rmn resturi de agent de
albire la periferia obturaiei.
Eficiena agenilor de albire este maxim n primele 24 de ore, dup care scade
semnificativ, motiv pentru care acetia trebuie schimbai la 3-5 zile; de regul, rezultatul
terapeutic se obine dup 2, 3 edine de albire.
Dac albirea se face cu preparate pe baz de perborat de sodiu, aciunea acestuia,
fiind mai puin brutal, se prelungete n timp, iar nlocuirea lui se va face sptmnal.
Dup obinerea unei albiri corespunztoare i ndeprtarea agentului de albire (tot n
condiii de izolare) cu ajutorul splaturilor energice, n interiorul cavitii coronare se va aplica
o past pe baz de CaOH care se va menine timp de dou sptmni sub o obturaie etan:
CaOH va penetra la nivelul canaliculelor dentinare pn n straturile superficiale, prevenind
eventualele resorbii externe, ntlnite frecvent dup tratamente de albire.
Finalizarea tratamentului de albire const n ndeprtarea CaOH i restaurarea
definitiv a dintelui cu materiale compozite (tehnica sandwich); figura 10.22. ilustreaz
etapele de albire n cazul dinilor devitali.
Fig. 10.22. Etapele tratamentului de albire a dinilor devitali: a - ndeprtarea obturaiei coronare
i realizarea sigiliului radicular", b - aplicarea gelului de albire, c - restaurarea final cu
CIS i RDC.
Exist situaii n care, dup o perioad de timp, discromia reapare; n aceste cazuri,
se poate apela la tehnica de albire pe cale extern (ca n cazul dinilor vitali).
Albirea dinilor vitali
Indicaiile de albire a dinilor vitali includ:
- discromiile intrinseci ale persoanelor n vrst;
- discromiile posttraumatice;
168
ANCAVLCEANU
170
Adesea, pentru obinerea unor rezultate mai rapide, cele dou tehnici de albire ale
dinilor vitali se combin, dar numai sub stricta monitorizare a medicului; unul dintre
produsele destinate tratamentului de albire al dinilor este Opalescence, al firmei Ultradent
Products (fig. 10.25.)
10.3.3. Micro- i macroabrazia
Micro- i macroabrazia reprezint soluii terapeutice conservatoare, alternative,
destinate eliminrii sau reducerii discromiilor superficiale, printr-un proces de abrazare a
suprafeelor de smal.
Aceste metode constau n ndeprtarea fizic a esuturilor dentare i, prin urmare, se
indic doar n cazul petelor i defectelor de smal care nu se extind n adncime mai mult
de cteva zecimi de milimetru; dac defectul sau discromia persist, este indicat o alt
soluie terapeutic.
Microabrazia aplicat, ca atare, pentru prima dat n 1986, de ctre Croll , const
n esen, n combinarea aciunii a doi factori: chimic-eroziv i mecanic-abraziv. Factorul
eroziv, reprezentat de un acid (acid fluorhidric 18%), i factorul abraziv, reprezentat de o
pulbere de spum de mare, se amestec, dnd natere unei paste, care era utilizat la
ndeprtarea petelor sau defectelor de pe suprafaa smalului.
Ulterior, Croll a sczut concentraia acidului de la 18%, la 11%, i a crescut
abrazivitatea pastei nlocuind spuma de mare cu particule de carbur de siliciu; primul
produs comercial care are la baz acest amestec este Prema (Primer Enamel MicroAbrasion), al firmei Premier Dental Products.
n derularea tratamentului, trebuie luate msuri de protecie, att pentru medic, ct
i pentru pacient: medicul va purta un ecran protector, iar pacientul, ochelari de protecie;
in plus, se indic izolarea dinilor cu dig.
nainte de nceperea tratamentului propriu-zis, se va efectua un periaj profesional
riguros, ocazie cu care s-ar putea ca unele pete s se atenueze sau chiar s dispar. Apoi,
se aplic pasta abraziv pe suprafeele vestibulare ale dinilor interesai i se execut, prin
intermediul unui polipant special, micri de rotaie la o turaie i presiune sczute; din
cnd n cnd se va ndeprta pasta, iar dinii vor fi privii dinspre incizal pentru a urmri
efectul tratamentului.
Splarea energic a dinilor, dup terminarea tratamentului, va fi urmat de aplicaii
topice cu produse fluorurate, mai ales la nivelul dinilor uor sensibili.
Microabrazia este indicat la ndeprtarea petelor brune sau albe, localizate pe zone
mici de la suprafaa smalului; unde rezultatele nu sunt satisfctoare, se va ncerca
tratamentul prin albire.
O alternativ modern de microabrazie este cea cu ajutorul aparatelor care
proiecteaz un jet de aer ncrcat cu particule de oxizi de aluminiu, aa-numitul procedeu
air abrading".
Macroabrazia reprezint o alt soluie terapeutic pentru ndeprtarea petelor
superficiale localizate sau a altor pigmentri de la nivelul defectelor de smal; ea se realizeaz
cu ajutorul frezelor de oel sau diamantate pentru finisat compozit, la turaii joase.
120
171
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
175
ANCAVLCEANU
ANCAVLCEANU
178
i cazurile cu discromii marcate, cnd preparaia va include jumtate din grosimea ariei de
contact interdentar, att mezial, ct i distal (fig. 10.31.).
- preparaia de la nivelul fetei vestibulare va include i muchia incizal pe o
adncime de aproximativ 1 mm; scurtarea muchiei incizale se va face sub un unghi de
aproximativ 75 fa de suprafaa vestibular (fig. 10.32.). Preparaia la nivel incizal crete
rezistena faetei i asigur tehnicianului spaiul necesar realizrii efectelor cosmetice.
Excepie se poate face n cazul caninului superior, la care se poate realiza o preparaie a
feei vestibulare fenestrate, pentru a conserva ghidajul anterior.
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
Indicaii i contraindicaii
Incrustaiile ceramice, datorit faptului c se fixeaz la nivelul preparaiilor prin
tehnic adeziv, sunt indicate numai n cazul pacienilor cu igien foarte bun i al acelora
care consimt s se prezinte la controale periodice (de dou ori pe an), n vederea evalurii
comportamentului clinic i al depistrii eventualelor carii secundare, marginale.
Pacienii trebuie avizai n legtur cu faptul c realizarea unei incrustaii ceramice
presupune, n general, dou edine de tratament, fiecare dintre ele fiind mare consu
matoare de timp.
Obinerea unor rezultate bune din punct de vedere estetic i al durabilitii depinde de
acurateea manoperelor clinice, dar i de dotarea tehnic i abilitatea tehnicianului dentar.
Incrustaiile integral ceramice sunt contraindicate n cazul pacienilor bruxomani i al
celor cu activitate carioas crescut, sau cu distincii coronare extinse adnc subgingival.
Un aspect foarte important l reprezint vrsta pacienilor i, legat de aceasta,
volumul camerei pulpare; deoarece fixarea incrustaiilor se face prin tehnic adeziv,
conservarea vitalitii dentare depinde, n mare msur, de calitatea stratului hibrid.
Cum, clinic, nu exist posibilitatea verificrii grosimii i a integritii stratului hibrid, la
pacienii tineri, aplicarea unor incrustaii integral ceramice trebuie s se fac cu pruden:
dac pacienii consimt, n aceste situaii, sunt indicate mai degrab incrustaiile galvanoceramice care ofer posibilitatea unei cimentri clasice.
'
184
tiloraxiali.
,~
(fig.
10.37.);
Alegerea culorii
Ca regul general, culoarea se alege nainte de aplicarea digii, deoarece, pe de-o
parte, prezena acesteia poate modifica percepia culorii, iar pe de alt parte, culoarea
dintelui se poate modifica semnificativ n timpul tratamentului, din cauza deshidratrii.
185
A N C A VLCEANU
n cazul existenei unor discromii puternice, cauzate de carii i/sau restaurri vechi,
selectarea culorii se face nainte de inserarea restaurrii provizorii.
Uneori, apare totui o diferen ntre culoarea dintelui natural i incrustaie:
explicaia const n faptul c, n cadrul tehnicilor IPS Empress, OPC, Celay i Cerec,
incrustaiile sunt produse din blocuri de material monocrom care sunt individualizate
(pigmentate) ulterior, astfel nct, culorile nu se pot potrivi ntotdeauna exact.
n cazul onlay-urilor, o potrivire de culoare, la nivel vestibular, este foarte greu de
obinut; pentru c, la acest nivel, se face finisarea i lustruirea restaurrii dup fixarea
adeziv, aceste manopere se pot solda cu ndeprtarea unui strat de culoare.
Clinic, s-a observat c, n cadrul multor tehnici de realizare a incrustaiilor, micile
imperfecinuni de culoare sunt compensate de efectul de cameleon", datorat transparenei
ceramicii i translucenei cimentului; totui, marginile inlay-urilor sunt adesea mai uor de
remarcat dect cele ale onlay-urilor. Acest inconvenient trebuie semnalat pacienilor nc
naintea conceperii planului de tratament; dac doresc o incrustaie ct mai puin vizibil,
atunci alegerea cea mai bun va fi ceramica sinterizat. De asemenea, trebuie luat n
considerare costul ridicat al acestor restaurri i faptul c proprietile fizice ale
incrustaiilor din ceramic sinterizat nu sunt la fel de bune ca ale altor materiale.
Amprenta
De obicei, amprentarea se realizeaz cu silicon de adiie sau polieter, dar este
posibil i amprentarea clasic cu hidrocoloid (sunt necesare dou amprente); pentru
evidenierea preparaiei cervicale, este indicat utilizarea firului retractor.
Indiferent de modalitatea de amprentare, tehnicianul trebuie s realizeze dou
modele de lucru: unul cu bont mobil i unul netiat, deoarece confecionarea piesei
protetice se face pe primul, iar verificarea contactelor interproximale se va face pe al
doilea (pe modelul netiat); acest procedeu va facilita inserarea incrustaiei.
Pentru a obine o incrustaie care se adapteaz perfect, trebuie s oferim labo
ratorului o amprent perfect a unei preparaii perfecte.
Restaurarea provizorie
Restaurarea provizorie se poate realiza n dou modaliti diferite:
- cu gutaperc, care se va nclzi cu grij la flacr i se va plasa n cavitatea
proximal, urmnd ca restul cavitii ocluzale s se umple cu materialul compozit de
restaurare provizorie; rina polimerizat nu va fi ndeprtat din cavitatea bucal pn la
cimentarea restaurrilor definitive. Problemele care pot aprea n cadrul acestei tehnici
constau n ndeprtarea dificil a restaurrilor provizorii, atunci cnd exist retentiviti la
nivelul preparaiilor;
- se confecioneaz o portamprent individual din material termoplastic, prin termoformare, i se umple cu rin pentru restaurri provizorii. Cnd rina are consisten
pstoas, se aplic portamprent peste preparaie; nainte ca materialul s fie solidificat
186
complet, rina este ndeprtat, rcit sub jet de ap rece i repoziionat n cavitatea
bucal. Dup ntrirea complet, rina este separat de portamprent, finisat, lustruit
i reinserat.
Dac se vor realiza onlay-uri i coroane pariale complexe, se va prefera o tehnic
indirect: lucrarea provizorie se va executa n laborator, dup o prealabil amprent.
Restaurrile provizorii se finiseaz, se lustruiesc i se cimenteaz cu materiale
pentru cimentri provizorii care s nu conin eugenol, deoarece resturile de eugenol de la
nivelul preparaiei vor compromite calitatea fixrii adezive.
Proba incrustaiilor
5
A N C A VLCEANU
timp de 30" (dentina nu se graveaz mai mult de 15"), se spal bine, dup care se va aplica
adezivul dentinar.
Dup pregtirea incrustaiei i a dintelui, se aplic, pe ambele suprafee, cimentul
diacrilic cu priz dubl, iar incrustaia se poziioneaz la nivelul preparaiei. Excesul de
ciment se ndeprteaz cu blndee i se ajusteaz cu ajutorul unei pensule muiate n puin
adeziv.
Fotopolimerizarea trebuie s se fac att dinspre ocluzal, ct i dinspre proximal,
cte 60".
Micile imperfeciuni de ocluzie se ajusteaz cu freze diamantate super-fine, pentru
finisat, care se pot folosi i la ndeprtarea excesului de rin, dup care suprafeele
respective se vor finisa cu polipanturi speciale pentru ceramic.
n cazul restaurrilor mari, care refac cuspizii de sprijin, sunt indicate ceramicile
rezistente (tehnica Celay) i ceramica sinterizat.
n tabelul 10.2. sunt prezentate diferite sisteme de realizare a incrustaiilor integral
ceramice, n comparaie cu celelalte opiuni terapeutice pentru restaurarea leziunilor de la
nivelul premolarilor i molarilor.
Material
de
restaurare
Culoare
Longe
vitate
Nr.
edine
Pre
de cost
Dimensiunea
optim a
restaurrii
Informaii
deinute n
prezent
Frecvena
utilizrii
Sczut
Mic
spre
Medie
Numeroase
Mare
Ridicat
Medie
spre
Mare
Numeroase
Sczut spre
Medie
Medie
W 2
Ridicat
Medie
spre
Mare
Medii
Sczut
culoarea
dintelui
natural
Medie
spre
Mare
Ridicat
Medie
spre
Mare
Medii
Sczut
Cerapress
IPS, OPC
culoarea
dintelui
natural
Medie
spre
Mare
Ridicat
Medie
spre
Mare
Relativ puine
Sczut
RDC
(obtu raie
direct)
culoarea
dintelui
natural
Medie
spre
Mare
Sczut
spre
Mediu
Mic
spre
Medie
Numeroase
Medie
spre
Mare
RDC
(incrustaie
realizat
direct)
culoarea
dintelui
natural
Medie
spre
Mare
Mediu
Medie
spre
Mare
Medii
Sczut
Compozit
(direct/
indirect)
culoarea
dintelui
natural
Medie
spre
Mare
Mediu
Medie
spre
Mare
Medii
Medie
Compozit
(indirect)
culoarea
dintelui
natural
Medie
spre
Mare
Ridicat
Medie
spre
Mare
Medii
Medie
CAD/CA
M
culoarea
dintelui
natural
Medie
spre
Mare
Ridicat
Medie
spre
Mare
Medii
Sczut
Celay
culoarea
dintelui
natural
Medie
spre
Mare
1,2
Ridicat
Medie
spre
Mare
Puine spre
Medii
Sczut
Argintiu
Medie
spre
Mare
Auriu
Mare
Ceramic
turnat
culoarea
dintelui
natural
Ceramic
ars
Amalgam
Aur,
turnat
A N C A VLCEANU
- pentru prepararea feelor vestibulare i orale se vor trasa aceleai anuri de ghidare
ca n cazul dinilor frontali, iar reducerea se va face tot n dou planuri;
- pragul cervical, realizat la o profunzime de 1 mm, n unghi drept, se va situa supragingival, urmrind nlimea conturului gingiei.
Celelalte etape clinice sunt identice cu cele descrise la incrustaii, cu specificarea c:
- determinarea culorii este mult mai laborioas dect n cazul incrustaiilor, ea
necesitnd o analiz cromatic de finee i realizarea unei hri cromatice a viitoarei fee
vestibulare (mai ales n cazul dinilor anteriori);
- potrivirea culorii cimentului rinic este mult mai sensibil dect n cazul inlayonlay-urilor, nuana acestuia putnd influena aspectul estetic;
- nainte de amprentare, pentru evidenierea preparaiei n regiunea cervical, se va
utiliza tehnica dublului fir retractor: se plaseaz nti un fir retractor nr. 0, neimpregnat la
nivelul anului gingival, peste care se aplic un al doilea fir nr. 0 sau nr. 1; nainte de
amprentare se va ndeprta doar cel de-al doilea fir.
Dintre toate sistemele integral ceramice, la ora actual, In-Ceram are cele mai bune
proprieti mecanice, adaptare marginal bun (10-40 um) i translucena unui dinte
natural. Principalul impediment n folosirea sistemului In-Ceram este acela c, necesit
echipamente speciale.
n tabelul 10.3. sunt prezentate diferite sisteme integral ceramice, cu avantajele i
dezavantajele lor.
Tabel 1 0 . 3 . A v a n t a j e l e i d e z a v a n t a j e l e s i s t e m e l o r integral c e r a m i c e ( d u p S c h m i d s e d e r )
Sistemul
Estetica
Rezistena
Adaptarea
marginal
Echipament i costuri
. Potrivit
pentru RPF
Coroana Jacket
convenional
Excelent
Bun
NU
C o r o a n Pt"
Excelent
Bun
Sczut
NU
Hi-Ceram
Bun
Bun
Sczut
NU
In-Ceram
Mare
Foarte bun
Echipament costisitor,
costuri mari de producie
Restrns la
anumite
indicaii
AII Ceram
Remarcabil
Mare
Foarte bun
Echipament costisitor,
costuri mari de
producie
NU
Optec
Medie
Bun
Sczut (material
refractar pentru bonturi)
Restrns la
anumite
indicaii
Empress i
Jeneric OPC
Bun
Medie
Foarte bun
Cerapress
Medie
Bun
Dicor
Foarte transparent,
necesit pictarea pe
suprafa
Medie
Bun
Echipament costisitor,
costuri mari de
producie
Nu necesit un
echipament special,
costuri mici de
producie
Echipament costisitor,
costuri mari de
producie
NU
NU
NU
POTENIALUL ESTETIC AL
METALO-CERAMICII
Premisele unui tratament medical dentar de calitate constau, pe lng planificarea
corect i alegerea materialului potrivit, n integrarea armonioas a restaurrilor n
ansamblul compoziiei dento-faciale.
Estetica a devenit unul dintre reperele importante ale medicinei dentare modeme; din
acest motiv, s-au dezvoltat noi tehnici i tehnologii, noi materiale i metode care, astzi, permit
realizarea unor tratamente protetice fr a atrage atenia asupra caracterului artificial.
Acest obiectiv nu poate fi atins dect printr-o excelent colaborare ntre medic i
pacient, pe de-o parte, i ntre medic i tehnicianul dentar, pe de alt parte.
Tehnica metalo-ceramicii reprezint, la ora actual, soluia universal i de baz ce
permite realizarea unor restaurri protetice fixe funcionale i cu un aspect estetic
corespunztor. Coroana mixt metalo-ceramic combin calitile estetice ale coroanei
jacket ceramice cu rezistena suportului metalic turnat; aspectul natural se poate obine
prin individualizarea restaurrii cu ajutorul pigmenilor.
ATMCAVLCEANU
le ridic rezolvarea situaiei lor dentare, este bine s apelm la fotografii, modele de
diagnostic, imagini radiografice i la restaurri provizorii.
Dac sunt necesare modificri n vederea atingerii obiectivului estetic propus, prin
modelarea n cear alb, se poate exemplifica efectul urmrit. Dac sunt anticipate
modificri ale esuturilor moi, aceste schimbri trebuie incluse pe model, utiliznd o cear
roz. Diagnosticul complet n cear al modificrilor dorite ale esuturilor dure i moi poate
fi folosit i de parodontolog, ca un ghid pentru planul de tratament parodontal estetic i
funcional.
La modelarea n cear, trebuie s avem n vedere ca poziionarea caninilor superiori
i atunci cnd acetia sunt inclui n planul de tratament) s se fac astfel nct, marginea
incizal s fie la nivelul fosei premolarilor superiori (din norm frontal); acest aspect este
important pentru a facilita realizarea efectului de perspectiv.
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
200
ocluzale nefavorabile contraindic realizarea de proteze pariale fixe; n aceste cazuri, sunt
de preferat, fie restaurrile fixe mobilizabile (sisteme telescopate), fie proteze mobilizabile.
Deoarece integritatea stopurilor ocluzale asigur pstrarea dimensiunii verticale de
ocluzie (DVO), este important s urmrim dac ele se realizeaz corect la nivelul dinilor
naturali restani, sau vor trebui refcute cu ajutorul celor artificiali (coroane de nveli,
intermediari).
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
p e u n
valoare estetic, motiv pentru care, la acest nivel, terminaia coroanelor va fi realizat
numai din metal.
In zona vestibular, pragul gingival poate fi conformat n patru feluri:
Pragul cu bizou asigur cea mai bun nchidere marginal i cea mai bun
stabilitate n cursul arderii ceramicii (fig. 11.10); cu toate astea, din punct de vedere estetic,
colereta metalic subgingival poate determina unele inconveniente:
- o coloraie inestetic, albastr-cenuie, a marginii gingivale libere;
- inflamaie gingival;
- efect estetic dubios i iritaie cronic la nivelul parodoniului marginal, atunci cnd se
realizeaz acoperirea coleretei cu ceramic.
Pragul nclinat urmrete suprimarea coleretei metalice, pstrnd totui o margine
care s previn contracia ceramicii n cursul sinterizrii; faptul c, la nivel subgingival,
se vor plasa mai multe straturi heterogene, favorizeaz acumularea plcii bacteriene i, n
consecin, apariia inflamaiei (fig. 11.11.).
Pragul drept de 90 urmrete obinerea unei jonciuni cap la cap" ntre ceramic
i suprafaa dintelui (la nivelul pragului), marginea metalic ntinzndu-se pn la prag
(fig. 11.12.a).
A N C A VLCEANU
Chanfrein-ul este indicat la dinii cu coroane clinice lungi i la nivelul furcaiilor. n cazul
preparaiilor vestibulare n chanfrein, placajul ceramic se aplic deasupra infrastructurii
metalice, iar depunerea stratului de opac poate crea prejudicii estetice i retenie de plac
(opaquer-ul nu se poate glazura corect). Pentru a preveni aceste inconveniente, Kuwata
a propus ca aplicarea celor dou straturi de opac s nu se fac pn la marginea metalului
- Skim Technique" (fig. 12.13.).
25
207
A N C A VLCEANU
Ciment
ideal
Fosfat de
zinc
Policarboxilat
Ionomer
de sticl
CIMR
Rini
compozite
Rini
adezive
Grosimea
filmului
(um)
Timpul de
lucru
(min)
Timpul de
priz
(min)
Rezistena
la
compre
siune
(MPa)
Modul de
elastici
tate (GPa)
Mic
< 25
<25
<25
>25
>25
>25
Lung
1.5-5
1.75 - 2.5
2-3.5
2-4
3 - 10
0.5 - 5
Scurt
5-14
6-9
6-9
3-7
1 - 15
Mare
6 2 - 101
67-91
1 2 2 - 162
40 - 141
194-200
179 - 255
13.2
11.2
17
4.5 - 9.8
Moderat
Mic
Mare
Mare
Mare
Mare
Foarte
mic
Mare
Mare
Mic
Foarte
mic
Foarte mic
Foarte
mic
Uoar
Mare
Uoar
De la mare
la foarte
mare
Medie
De la mic
la foarte
mare
Medie
Foarte
mic
Medie
Foarte
mic
De la mare
la foarte
mare
Medie
Mare
Moderat
Mic /
Moderat
De la
moderat
la mare
Moderat
Mare
. Iritaie
pulpar
Solubilitate
Microinfiltraie
ndepr
tarea
excesului
i Retenie
208
Dentin
=13.7
Smal
=84-130
Mic
De la foarte
mic la
mic
Dificil
1. Ciment rin
adeziv
2. Ciment diacrilic
Adeziune, solubilitate
sczut
Solubilitate sczut
Principalele
dezavantaje .
Film subire, utilizare
ndelungat
Film subire, iritaie
3. Ionomer de sticl
Elibereaz fluor
Solubilitate, infiltraie
4. ZOE modificate
Biocompatibil
Solubilitate sczut,
elibereaz fluor
Utilizare ndelungat
Rezisten mecanic
sczut
Absorbie de ap,
utilizare ndelungat
Solubilitate, infiltraie
Ciment de durat
::MR
6. Fosfat de zinc
?:.:carboxilatde
zinc
Principalele avantaje
Biocompatibil
Rezisten mecanic
sczut, solubilitate
Precauii
Izolarea cmpului
Utilizarea bondingului,
izolarea cmpului
Evitarea contactului cu saliva
dup fixare
Doar pentru restaurri foarte
retentive
Evitarea fixrii restaurrilor
ceramice
Utilizarea pentru restaurri
tradiionale"
Nu se micoreaz raportul
pulbere / lichid
209
A N C A VLCEANU
Din cele prezentate, se poate afirma c avantajul major al PPF metalo-ceramice, din
care deriv i diversitatea indicaiilor terapeutice, l reprezint combinarea rezistenei
coroanelor metalice de nveli cu aspectul estetic al coroanelor jacket. Datorit calitilor
incontestabile, pe care le ofer tehnica metalo-ceramic, ea reprezint alternativa
terapeutic pentru care opteaz cei mai muli medici, atunci cnd se confrunt cu situaii
dificile.
210
ESTETICA N PROTEZAREA
MOBILIZABIL / MOBIL
Nu toate protezele concepute corect, din punct de vedere tehnic, ofer pacienilor
confortul psihologic scontat i aceasta, deoarece, uneori, bolnavii nu se pot identifica cu
noua lor nfiare; dei masticaia se desfoar n condiii optime, pacienilor li se pare
c exist ceva" care, parc, nu se potrivete... poate s fie vorba de culoarea dinilor, de
forma, mrimea sau poziia lor la nivelul arcadelor artificiale, sau poate s fie vorba de
tulburri de fonaie, suprtoare pentru bolnav. Medicul este pus n dificila postur de a
depista motivele nemulumirii pacienilor i de a remedia aceste nemulumiri.
Orice lucrare protetic, pentru ca s poat fi asimilat cu uurin, trebuie conceput
i executat ntr-o asemenea manier nct pacienii s nu contientizeze prezena
..protezei"; cu alte cuvinte, lucrarea trebuie s fie perfect funcional i estetic.
Corecia estetic, prin proteze pariale mobilizabile sau prin proteze totale, a
pacienilor edentai parial, respectiv total, nu const doar n nlocuirea dinilor, ci i n
restaurarea osului alveolar pierdut. Rezultatele estetice ale unei protezri mobilizabile
depind nu numai de factorii biologici i materiali, ci i de aspectele comportamentale.
Factorii biologici sunt reprezentai de nlocuirea dinilor pierdui, de numrul i de
starea dinilor restani, de starea esuturilor moi nconjurtoare i a osului alveolar
rezidual.
Aspectele comportamentale depind de profilul psihologic i percepia pacienilor,
dar i de talentul i profesionalismul medicului.
Factorii materiali sunt reprezentai de judecata estetic privind alegerea culorii, a
formei i poziiei dinilor, i a bazei protezei, a elementelor de retenie, sprijin i stabilizare
ale protezelor mobilizabile, precum i caracteristicile optice ale materialelor utilizate, n
ceea ce privete reflectarea culorii. Aceti factori dinamici influeneaz judecata estetic
a planului de tratament.
211
A N C A VLCEANU
ANCAVLCEANU
- forma arcadei - atunci cnd arcada este proeminent, dinii frontali maxilari vor
prea mai deschii la culoare, dect dac forma arcadei este ngustat, iar dinii (att cei
frontali, ct i cei laterali) vor fi montai pe creast;
- poziia unghiurilor incizale - cnd marginea incizal a dinilor frontali superiori
este prea vestibularizat sau, n cazul dinilor frontali mandibulari, prea elevat, acetia
vor prea mai deschii la culoare, datorit faptului c vor fi prea vizibili n timpul
funciilor;
- poziia fiecrui dinte pe arcad - dac un dinte este lingualizat, el va prea mai
nchis la culoare, dup cum, un dinte mai vestibularizat va prea mai deschis; capacitatea
dinilor de a mprtia" lumina este diminuat cnd dintele este lingualizat, iar suprafeele
convexe, la nivelul crora se realizeaz reflexia luminii, sunt mascate de dinii vecini;
- orientarea n plan vertical a feelor vestibulare - atunci cnd jumtatea
cervical a feei vestibulare a dinilor maxilari este mai vestibularizat dect jumtatea
incizal, lumina este reflectat n jos, la un nivel inferior fa de ochii examinatorului;
cnd jumtatea incizal a dintelui este dispus mai vestibular dect jumtatea cervical,
lumina ambiental va fi reflectat spre ochii examinatorului, astfel c, acelai dinte va
prea mai deschis la culoare.
- poziia liniei labiale - o linie labial nalt, face ca dintele s par mai deschis la
culoare, mai nalt i mai mare; linia labial joas, care descoper doar puin din faa
vestibular a dinilor, mascheaz lumina reflectat, iar dinii vor prea mai gri, mai nchii
la culoare i relativ mici, pacientul putnd avea uneori aspect de edentat; n ambele cazuri,
dimensiunea vertical este critic;
- sursa de lumin folosit - alegerea culorii este, de cele mai multe ori, foarte
dificil i, dei exist foarte multe chei de culori livrate de fabricani, aceast etap a
protezrii rmne o form de art unic pentru fiecare medic n parte (vezi capitolul
..Bazele esteticii").
Stabilirea culorii dinilor trebuie s se fac innd cont i de atitudinea psihoemoional a pacienilor. Pacienii intransigeni, care doresc dini albi ca perlele", sunt
rareori mulumii cu dini care au un aspect natural; ei au o atitudine rigid, doresc numai
dini foarte albi i nu accept nici o analiz raional privind culoarea i forma acestora.
215
ANCAVLCEANU
Este unanim acceptat faptul c, incisivii centrali superiori dein rolul hotrtor n
determinarea aspectului armonios al compoziiei dentare; n literatura de specialitate, sunt
citate o serie de corelaii ntre forma incisivului central superior i forma arcadei, a feei,
a nasului, sau ntre morfologia centralului i tipul somatic, personalitate, vrst i sex.
Forma arcadei/forma incisivului central - studiile statistice indic existena unei
interrelaii ntre forma arcadei i cea a dinilor, exemplificat n figura 12.1.
Forma nasului/forma incisivului central - forma i limea nasului determin
caracteristicile morfologice ale celor patru incisivi superiori (fig. 12.2.).
Forma feei/forma incisivului central - forma feei, din perspectiv frontal,
influeneaz forma feei aparente a incisivului central: feelor ptrate sau dreptunghiulare
le corespund dini ptroi, respectiv dreptunghiulari; situaia este similar n cazul feelor
ovale sau triunghiulare. Profilul feei va influena gradul de convexitate al feelor
vestibulare ale dinilor (fig. 12.3.).
SE
DQDD
DCDD
A N C A VLCEANU
b=>y
If
tnr
218
ANCAVLCEANU
Dac dinii stlpi naturali sunt dispui nuntrul sau n afara curburii vestibulare, se
poate recurge la aplicarea unor faete sau a unor proteze fixe pentru alinierea lor; o alt
opiune ar fi repoziionarea ortodontic.
Relaia dintelui cu planul de ocluzie este denumit infraocluzie, cnd dintele nu
atinge planul de ocluzie, i supraocluzie, cnd dintele depete planul de ocluzie. Dinii
migrai vertical pot fi intrudai sau extrudai ortodontic pentru a se ncadra n curbura
planului de ocluzie; de asemenea, aceti dini pot fi reconturai: un dinte aflat n
infraocluzie poate fi alungit prin intermediul unei restaurri, sau a unei coroane de nveli,
iar un dinte extruzat, poate fi redus prin coronoplastie (uneori trebuie s se recurg la
tratament endodontic pentru a putea nivela planul de ocluzie).
Dup ce a fost stabilit poziia dintelui pe arcad, trebuie s se determine nclinarea
feei vestibulare a acestuia, astfel nct, ecuatorul coroanei s vin n contact cu curbura
vestibular a arcadei.
Pentru a spori efectul natural, dinii artificiali se pot monta distanai, rotai,
suprapui sau dispui puin deasupra planului de ocluzie; poziia trebuie adaptat crestei
reziduale i dinilor restani. n acest moment, intervine simul artistic" al medicului, care
este un factor decisiv n estetica dentar (fig. 12.6.).
221
ANCAVLCEANU
F i g
m
1 2
n a t
- criterii fonetice:
- cnd frontalii sunt amplasai spre oral, iar buzele cad spre interior sau cnd DVO
este prea mare, iar fanta labial nu se mai nchide normal, este afectat pronunia unor
consoane (B, M, P, C, L, D, Z, T);
- dac prelucrarea protezei este deficitar n 1/3 anterioar a palatului, pronunia
consoanelor poate fi peltic;
- dac dinii frontali superiori sunt prea scuri, nu se poate face distincie ntre
pronunarea consoanelor V i F (buza nu se mai poate sprijini pe marginea incizal).
n cazul dinilor laterali, montarea se va face pe mijlocul crestei reziduale, n axul
interalveolar, n aa fel nct s se realizeze curbele de compensaie (sagital i
transversal), iar coridorul bucal s rmn liber, pentru a nu genera impresia de gur
plin de dini".
Montarea va fi normal (clasic) sau inversat, n funcie de valoarea unghiului
intermaxilar (unghiul format de linia interalveolar cu planul de orientare ocluzal), care
poate fi evideniat cu ajutorul riglei lui Gysi - pentru valori >80 se va practica o montare
clasic, normal, iar pentru valori <80, montarea va fi inversat (fig. 12.10.).
estetice, ambele trebuie s fie realizate dup aceeai tehnologie; dac, de exemplu,
incisivul central stng maxilar este acoperit de o coroan mixt metalo-ceramic, acelai
tip de coroan se va utiliza i la nivelul protezei mobilizabile care nlocuiete incisivul
central drept (un dinte ceramic sau chiar metalo-ceramic).
Metalele care se folosesc la realizarea bazelor protezelor, a conectorilor principali,
a sistemelor speciale de meninere, sprijin i stabilitate sau la realizarea coroanelor mixte,
reprezint motive de ngrijorare, dac nu chiar de conflict, ntre pacient i medic. Pacienii
trebuie informai despre faptul c metalele pot fi vizibile n cursul examinrilor intraorale,
dar nu sunt vizibile n timpul funciilor.
A N C A VLCEANU
Fgig. 12.11 .B. - Aspectul clinic al culisei n form de T": a - p a t r i c e fixat de poriunea
mobilizabil; b - matrice intracoronar, nglobat n coroana de nveli; c - prin mbinarea
patricei la matrice, se asigur conectarea poriunii mobilizabile a protezei cu cea fix.
Capsele
- realizeaz retenia protezelor (mai ales, a celor mandibulare) prin mbinarea celor
dou componente: matrice i patrice (fig. 12.12.); patricea capsei se lipete la nivelul
capacului unui dispozitiv radicular, sau pe versantul coroanei de nveli care privete spre
spaiul edentat; matricea este ataat de componenta mobilizabil.
Barele cu clrei
- se compun, n principiu, dintr-o parte fix, sub form de bar lipit la coroanele
de nveli ale dinilor ce mrginesc edentaia, sau la dispozitive radiculare cimentate pe
rdcinile unor dini restani, i un jgheab metalic nglobat n aua protezei;
- cel mai reprezentativ sistem de bar cu clrei este sistemul Dolder (fig. 12.13.).
225
A N C A VLCEANU
Telescoapele
- folosesc friciunea care se nate ntre suprafaa extern a unor cape cilindroconice
cimentate pe dinii restani i suprafaa intern a unei construcii protetice - de obicei, coroan
turnat - ce reface morfologia dintelui stlp care se fixeaz n aua protezei (fig. 12.14.).
Balamalele
- sunt mecanisme de legtur ntre componenta dentar i aua protezei terminale,
care permit nfundarea limitat a eii, fr a traciona de dinii limitrofi;
- sunt indicate la confecionarea protezelor uniterminale sau biterminale (inde
pendente una de alta, n deplasrile lor).
Disjunctorii sau ruptorii de for
- au fost imaginai n scopul asigurrii deplasrii protezelor terminale n mai multe
sensuri, fr ca micarea s se transmit integral dinilor stlpi;
- n construcia lor intr resorturi (arcuri) din oel, care permit revenirea eii protezei
la poziia iniial, dup dispariia forei ce a dus la mobilizarea ei;
- permit simultan micri de translaie n plan vertical (la fel ca orice culis), micri
de rotaie n jurul unui ax transversal (ca orice balama), iar unii, permit i micri de rotaie
orizontale vestibulo-orale ale eilor uni- sau biterminale.
Utilizarea acestor sisteme speciale presupune o supraveghere atent a pacienilor,
deoarece forele de frecare care apar ntre diferitele componente genereaz uzur i
necesit nlocuirea periodic (a elementelor ataate componentei mobilizabile).
A N C A VLCEANU
vieii, pentru fiecare individ, deoarece este o funcie a capacitii vitale. Cnd pacienii
devin edentai total, ei i refac spaiul mort" original, prin procese de adaptare
fiziologic: ridicarea mandibulei, ridicarea i plasarea limbii ntre crestele reziduale
maxilare i mandibulare i n fundarea obrajilor.
Dac, pentru redobndirea unei forme corecte a feei, spaiul mort" a fost crescut,
pacientul trebuie s-i corecteze rata respiraiei astfel nct s obin volumul de oxigen
necesar respiraiei normale.
Trebuie s se tie c DVP nu este constant n decursul vieii, fiind influenat de
numeroi factori: temperatura mediului, starea de oboseal sau stres, administrarea
medicaiei anxiolitice sau analgezice etc. Din aceast cauz, determinarea DVO, pornind
de la DVP, trebuie privit cu pruden.
Clinic, dac un pacient prezint o nfundare a esuturilor faciale, medicul poate plasa
borduri de ocluzie pe vechile proteze sau pe baze de antrenament. Ceara poate fi aplicat
vestibular pe dini, pentru a simula poziia dinilor arcadei artificiale, i ocluzal, pe una sau
pe ambele proteze, pentru a simula creterea dimensiunii verticale; forma feei i a buzelor
se va modifica imediat.
Bordura de cear va fi adaptat pn la obinerea spaiului de repaus ("free way
space"). Testarea fonaiei i a deglutiiei se va face chiar i numai n vederea asigurrii
confortului pacientului, chiar dac nu necesit mbuntire.
Pacientul este invitat s priveasc n oglind i, eventual, s-i exprime prerea n
legtur cu aspectul etajului inferior; dac se obine acordul pacientului, se pot realiza
modificri ale poziiei dinilor i ale aripilor vestibulare ale protezei, urmate de o perioad
de tatonare.
Un aspect critic, privind dimensiunea etajului inferior al feei, este reprezentat de
nivelul planului de ocluzie. O metod simpl care poate fi folosit este urmtoarea:
- se reduce nlimea bazei ablonului pn cnd buzele vor fi n repaus;
- se aplic dou icuri n bordurile de cear la nivelul comisurilor bucale, care vor
marca poziia feei distale a caninilor (fig. 12.16.);
4;
228
ANCAVLCEANU
Expresia facial fiind o funcie a confortului, durerea sau limitarea micrilor pot
determina alterri ale expresiei faciale, cu repercusiuni evidente asupra aspectului estetic
al pacientului.
Corectarea unui plan de ocluzie defectuos, n cazul unei edentaii mandibulare
totale, se poate face n felul urmtor:
- se plaseaz (cu ajutorul articulatorului) n ORC modelul maxilar i ablonul de
ocluzie mandibular;
- se marcheaz dinii de pe model, cu creionul, pentru a exemplifica modificrile de
lungime dorite (la nivelul dinilor), n scopul determinrii, cu ajutorul bordurii de cear, a
planului de ocluzie
- se scurteaz, pe modelul maxilar, dinii care depesc, n plan vertical, nivelul
planului de ocluzie stabilit anterior; pentru obinerea unui plan de ocluzie funcional i
estetic, uneori, este necesar efectuarea unor tratamente endodontice la nivelul dinilor
maxilari.
ANCAVLCEANU
premolarii s nu fie vizibili n timpul fonaiei, iar pacientul va avea aspect de edentat n
zona lateral.
n cazurile cu overbite exagerat, marginea incizal a celor ase dini frontali
mandibulari depesc cu 3-4 mm faa ocluzal a primilor premolari inferiori, astfel c,
nlimea coronar a primului premolar este deseori jumtate din cea a caninului adiacent.
Aceste situaii genereaz interferene la nivelul molarilor, iar primii premolari maxilari vor
fi i ei sever traumatizai, deoarece, spre deosebire de canini, ei asigur dezocluzia n
micarea de lateralitate;
Pentru a obine un rezultat estetic i a corecta o ocluzie n dou planuri, se poate
proceda dup cum urmeaz:
- se reduce n nlime caninul mandibular i cuspidul lingual al primului premolar
maxilar, pentru a se putea realiza alungirea coroanei primului premolar mandibular;
- se realizeaz reabilitarea de ansamblu a celor dou arcade (maxilar i
mandibular), pentru a permite o uoar nlare a DVO;
- se extrudeaz i intrudeaz ortodontic dinii i se realizeaz expansiunea sau
contracia arcadei, pentru realizarea unui plan de ocluzie corect.
Aceste intervenii determin obinerea unei curbe a lui Spee mai armonioas i o
ocluzie n care ghidajul lateral este realizat de canin (ghidaj canin), ceea ce va avea ca
rezultat o ameliorare semnificativ a aspectului estetic.
Cnd n etiologia breelor frontale este incriminat boala parodontal, spaiul restant
este, cel mai adesea, modificat semnificativ; din aceast cauz, exist tendina de a realiza
restaurarea folosind dini cu coroan clinic exagerat de lung (fig. 12.18.). n aceste
cazuri, sunt indicate protezele pariale mobilizabile (n loc de PPF), care prezint avantajul
c nu necesit augmentarea crestei reziduale (pentru a obine o nlime corect a
coroanelor clinice), baza protezei rezolvnd problema deficitului osos.
233
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
parodontal; n plus, pentru c forma esuturilor se modific rapid n cursul primelor zile
dup procedeele chirurgicale, proteza parial trebuie urmrit, retuat i, eventual,
reoptimizat.
Un obiectiv important al protezrii imediate l constituie protecia psihicului
pacientului; de regul, cnd pacienii devin edentai, ei sunt traumatizai emoional i evit
relaiile sociale pn la nlocuirea dinilor.
236
ESTETICA
N PARODONTOLOGIE
Chirurgia plastic (estetic) parodontal reprezint o parte important a
chirurgiei parodontale; ea se adreseaz, n primul rnd, dezechilibrelor estetice de la
nivelul componentei gingivale a zmbetului i mai puin afeciunilor parodontale
funcionale.
Conceptul estetic n chirurgia parodontal a fost susinut, pentru prima dat, de
Miller n 1988. El a evideniat necesitatea extinderii indicaiilor chirurgiei clasice mucogingivale, n vederea ameliorrii aspectelor inestetice de la nivelul parodoniului; n
esen, acestea vizeaz: existena unui contur gingival i/sau papilar inadecvat, prezena
defectelor sau proliferrilor osoase i existena unor coroane clinice scurte.
Tratamentul dezechilibrelor estetice parodontale se poate realiza pe cale chirurgical,
prin intervenii de tipul gingivectomiilor, al operaiilor cu lambou, al grefelor gingivale sau
conjunctivo-epiteliale libere i intervenii de regenerare tisular ghidat (RTG), asociat
cu membrane resorbabile sau neresorbabile.
naintea oricrei intervenii de chirurgie plastic parodontal este obligatorie
realizarea etapei iniiale de terapie parodontal (detartraj supra- i subgingival, chiuretaj
- dac este cazul - i periaj profesional), n vederea obinerii unui cmp operator ct mai
..curat" i a diminurii la maxim a componentei inflamatorii.
Indiferent de tehnica operatorie, pentru meninerea, n timp, a rezultatelor
postterapeutice, este necesar nsuirea de ctre pacient a unei tehnici de periaj atraumatice
(tehnica Stillman modificat - vezi capitolul Etape terapeutice n estetica dentar"),
utilizarea unor periue de dini cu peri moi spre medii i prezentarea la controale periodice,
cu o frecven medie, de dou ori pe an.
237
A N C A VLCEANU
238
Prin acest procedeu, att gingia vestibular, ct i papila interdentar nu vor suferi
modificri de poziie care ar putea genera aspecte inestetice.
Aceeai conduit terapeutic este perfect valabil i n cazul dinilor singulari
incomplet erupi (cu coroane clinice scurte), ce urmeaz s fie restaurai, sau viitori stlpi
de punte.
A N C A VLCEANU
Clinic, coroanele dentare apar mai scurte, marginea gingival situndu-se uneori,
chiar la jumtatea nlimii smalului. Coroanele clinice scurte pot sau nu s fie asociate
cu un zmbet gingival (linie labial nalt n timpul sursului).
Exist dou tipuri distincte de erupie pasiv alterat; n ambele cazuri, marginea
gingival este situat coronar, dar difer poziia crestei alveolare:
1. Creasta alveolar se situeaz la nivel normal, la aproximativ 2 mm apical de
jonciunea amelo-cementar;
2. Creasta alveolar se situeaz chiar la nivelul jonciunii, sau coronar de jonciunea
amelo-cementar.
Abordarea chirurgical se va face n funcie de nivelul crestei alveolare fa de
jonciunea amelo-cementar.
13.1.4. Tratamentul hiperplaziilor gingivale
Tratamentul hiperplaziilor gingivale cuprinde urmtoarele etape:
- terapie parodontal iniial i de meninere - urmrete controlul plcii
microbiene" i se realizeaz prin: igienizare profesional, detartraj supra- i subgingival,
chiuretaj subgingival, cu netezirea suprafeelor radiculare i instruirea/urmrirea pacientului
pentru deprinderea unei igiene corecte. Dac defectele persist, se indic reducerea lor
chirurgical;
- gingivectomia sau gingivoplastia - este indicat n hiperplaziile gingivale
asociate cu factori locali iritativi, sau cu tratamente medicamentoase; dup ndeprtarea
spinei iritative (carii, obturaii) sau dup ntreruperea medicaiei, esutul gingival n exces se
ndeprteaz. Aceleai procedee chirurgicale se aplic i n cazul erupiilor dentare pasive
incomplete (fig. 13.4.);
240
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
c
- postoperator, msurile de igien bucal se vor limita la cltirea gurii cu soluii pe
baz de clorhexidin, timp de 3-4 sptmni (periajul dentar ar putea deteriora grefa);
Dinii care au beneficiat de o augmentare de esut gingival prin grefe libere nu vor
putea fi utilizai ca viitori stlpi de punte dect dup un interval de minim 6 sptmni.
Avantajele metodei constau n :
- tehnica este simpl;
- asigur o rat crescut a succesului;.
244
A N C A VLCEANU
Fig. 13.11. a - Reces gingival clasa I Miller, la nivelul unui dinte acoperit cu o coroan metalo-ceramic;
b - acoperirea recesiei cu un lambou translatat lateral de la nivelul zonei distale edentate;
c - aspectul final, la 2 sptmni postoperator (dup Schmidseder).
247
A N C A VLCEANU
Este indicat aplicarea unei presiuni uoare, timp de 5 minute, asupra regiunii, cu
scopul de-a obine o foarte bun adaptare a grefei, att la rdcina dintelui, ct i la esutul
supraiacent.
Avantajul major al acestei tehnici const n faptul c esutul conjunctiv, care conine
informaia genetic, dicteaz tipul de epiteliu ce se va forma, iar ariile de esut donor, care
nu sunt complet acoperite de lambou, vor genera mucoas masticatorie.
Tehnica tunelizrii este indicat n cazul existenei recesiilor multiple alturate, la
nivelul crora se vor prepara anvelope" dup tehnica descris anterior, avnd grij s nu
se detaeze papilele interdentare. n acest fel, vor rezulta mai multe anvelope" care vor
comunica ntre ele mezial i distal (pe sub papile) formnd un tunel. Grefele conjunctive,
recoltate de la nivelul palatului, se vor poziiona cu blndee n interiorul tunelului i se
vor fixa (mezial i distal) cu dou suturi ntrerupte. n final, lambourile sunt repoziionate
peste grefe cu ajutorul suturilor suspendate (fig. 13.14.); pentru a obine o bun adaptare a
grefelor, este indicat aplicarea unei presiuni uoare, timp de 5 minute.
A N C A VLCEANU
ce ridic probleme serioase din punct de vedere estetic, n momentul protezrii zonei
respective.
Defectele de creast au fost clasificate de Seibert (1983) n:
- clasa I - pierdere de esut osos n sens vestibulo-oral, cu pstrarea unei nlimi
normale a crestei n sens apico-coronar;
- clasa a Il-a - pierdere de esut n sens vertical, cu pstrarea unei grosimi normale
n sens vestibulo-oral;
- clasa a IlI-a - pierdere de esut, att n sens vertical, ct i n sens orizontal.
Soluiile terapeutice constau n: grefe gingivale onlay", augmentarea cu esut
conjunctiv (tehnica tunelizrii), grefele de os sintetic i reconturarea dirijat.
Grefele gingivale onlay - se utilizeaz la corectarea defectelor vestibulo-linguale
i ocluzo-apicale, realiznd o augmentare cu esut moale. Tehnica reprezint, de fapt, o
adaptare a grefei gingivale libere: se recolteaz o gref de la nivelul palatului cu grosimea
egal cu adncimea defectului, care se sutureaz la nivelul zonei interesate, n prealabil
pregtit (fig. 13.16.A.).
Fig. 13.16.A. Grefa onlay n tratamentul defectului de creast edentat: a - aspect iniial,
b - imagine postoperatorie, c - aspect dup vindecare, d - aspectul final al gingiei i al PPF
(dup Perelmuter).
Dac exist o restaurare provizorie, grefa trebuie ajustat, astfel nct s se situeze
la 1-2 mm de marginea lucrrii; aceast ajustare este necesar, din cauza instalrii
edemului postoperator, avnd n vedere c orice presiune exercitat asupra grefei poate
cauza necrozarea acesteia i, n consecin, eecul interveniei.
250
Fig. 13.16.B. Reconturarea punctiform dirijat: a - aspect preoperator, b - aplicarea unei grefe
gingivale onlay, c - PPF provizorie cu intermediarul ovat i scurtat gingival, d - aspectul dinspre
incizal, la 3 luni dup operaie, cu conturarea papilelor interdentare, e - gingivoplastie
punctiform, realizat cu'ajutorul unei freze diamantate, pentru a accentua creasta n vederea
aplicrii unei PPF metalo-ceramic cu corp de punte ovat, f - aspectul estetic armonios, la 2 ani
dup tratament (dup Lindhe).
251
A N C A VLCEANU
Normal
Class I
Class II
Class III
A N C A VLCEANU
- clasa a Il-a - vrful papilei interdentare este localizat la nivelul sau apical de
nivelul jonciunii cemento-amelare de pe suprafaa proximal, dar coronar fa de
jonciunea cemento-amelar de pe faa vestibular;
- clasa a IlI-a - vrful papilei interdentare este localizat la nivelul sau apical de
jonciunea cemento-amelar de pe faa vestibular a dintelui.
Procedeele de chirurgie estetic parodontal destinate reconstruciei papilelor
interdentare sunt numeroase, dar pn n momentul de fa nu s-au publicat date cu privire
la evoluia n timp a rezultatelor postoperatorii.
Tehnica grefei pediculate pentru reconstrucia papilei interdentare
Aceast tehnic presupune refacerea papilei interdentare cu ajutorul grefelor
pediculate rezultate prin decolarea unor lambouri gingivale de la nivelul zonelor
interdentare palatinale, corespunztoare defectelor, care sunt poziionate i suturate
vestibular, genernd n acest fel un esut gingival interdentar nou n regiunea vestibular a
ambrazurilor cervicale (fig. 13.19.).
Fig. 13.19. Prezentarea schematic a reconstruciei de papil prin tehnica grefei pediculate.
255
A N C A VLCEANU
Fig. 13.24. Ilustrarea clinic a frenotomiei Edward's: a - aspect iniial, b - incizie n V la nivelul
inseriei frenului, c - ndeprtarea frenului, d - incizii orizontale i verticale la nivelul
periostului, e - aplicarea firelor de sutur, f- aspectul dup o lun (dup Lindhe).
257
14
IMPACTUL ESTETIC AL
ANOMALIILOR DE OCLUZIE
In cadrul medicinei dentare moderne, terapia ortodontic reprezint unul dintre
pilonii de baz ai reabilitrii estetice i funcionale; de aceea, medicul dentist trebuie s
aib capacitatea de a identifica situaiile n care se impune un tratament ortodontic i,
eventual, de a realiza manopere ortodontice simple. Cazurile complexe vor rmne ns,
de competena medicului specialist ortodont.
Muli pacieni au preri preconcepute n legtur cu utilitatea unui tratament
ortodontic la vrsta maturitii; medicul este dator s le explice beneficiile pe termen lung,
ale tratamentului ortodontic.
Reuita unui tratament ortodontic depinde, n mare msur, de felul n care medicul
tie s-i contientizeze pacientul astfel nct, o dat demarate procedurile terapeutice, s
obin cooperarea deplin a acestuia.
14.1. Generaliti
Decizia de a include terapia ortodontic n planul de tratament al unei reabilitri
estetice se bazeaz pe urmtoarele argumente:
- creterea eficienei masticatorii prin realizarea unor relaii ocluzale i a unei
intercuspidri corecte;
- protecia parodontal - axul de implantare al dinilor sub un unghi corect reduce
riscul traumei ocluzale;
- aliniamentul corect al dinilor elimin impactul alimentar, permind autocurirea
i igienizarea eficient;
- protecia ATM;
- libertatea morfo-funcional a muchilor orofaciali pentru o fonaie bun;
- mbuntirea aspectului estetic.
259
A N C A VLCEANU
Pentru a obine o bun cooperare a pacientului, este indicat ca aspectele eseniale ale
terapiei ortodontice s fie analizate i discutate cu acesta:
- debutul tratamentului ortodontic este condiionat de absena interferenelor
ocluzale; atunci cnd acestea exist, fie vor fi desfiinate prin lefuiri selective (cnd este
posibil din punct de vedere funcional i estetic), fie se va realiza o uoar cretere a DVO,
cu ajutorul terapiei protetice fixe sau mobilizabile;
- naintea nceperii unui tratament ortodontic, pacientul trebuie informat asupra
posibilelor modificri ale aspectului su, consecutive tratamentului, mai ales, atunci cnd
se pune problema chirurgiei ortognate;
- terapia ortodontic se bazeaz pe principiul stabilitii ocluzale - n general, este
necesar o expansiune mai mare a arcului dentar, deoarece, de regul, tendina dinilor este
de a reveni la stadiul iniial de nghesuire, o dat cu eliminarea conteniei; n cazul dinilor
rotai, corectarea se va face dincolo de poziia optim, la fel i n cazul ocluziilor adnci i
al malocluziilor de clasa a LII-a, datorit aceleiai tendine de a reveni la poziia iniial.
- la adult, tratamentul ortodontic are efecte mici asupra creterii faciale - amprenta
facial a pacientului trebuie acceptat drept rama (cadrul) n care trebuie s se ncadreze
micarea dinilor.
La adultul tnr, la care creterea a ncetat, chiar dac sunt posibile anumite
schimbri ortognatice la nivelul maxilarului n proces de maturizare i modificri locale
ale proceselor alveolare i ale buzelor, schimbrile de fizionomie sunt rezultatul
procesului de cretere i nu al tratamentului. De aceea, este un lucru esenial ca medicul
s aib experiena i capacitatea de a prevedea creterea facial la un pacient n curs de
maturizare sau s trimit pacientul la un consult ortodontic. Previziunile se bazeaz pe
trsturile curente ale feei i ale arcului dentar, corelate cu probabilitile statistice; rasa,
sexul i tendinele familiale sunt, de asemenea, factori importani.
- arcul dentar mandibular constituie cel mai bun punct de plecare n stabilirea
diagnosticului i elaborarea planului de tratament. Acest lucru se refer, n principal, la
interveniile terapiei fixe efectuate de un ortodont. Arcul mandibular indic doar
modificrile superficiale de cretere dup vrsta de 9, 10 ani i se supune mai puin
interveniilor mecano-terapeutice dect maxilarul; de aceea, tratamentul trebuie astfel
stabilit nct maxilarul s se conformeze rezultatului terapeutic care poate fi obinut la
mandibul. Fac excepie, de la aceast regul, malocluziile clasa a Ill-a Angle, la care limitrile,
n tratamentul maxilarului, in de diagnosticul primar i prioritile tratamentului.
Este esenial identificarea i compararea alternativelor terapeutice n timpul
evalurii diagnosticului, astfel nct s se recurg la procedura cea mai potrivit.
ANCAVLCEANU
n unele cazuri, obiceiurile vicioase ale pacienilor sunt cele care stau la baza unei
anomalii, de aceea, depistarea i tratarea lor sunt obligatorii pentru obinerea unor rezultate
terapeutice bune.
Evaluarea arcului mandibular
Dimensiunile arcului mandibular trebuie evaluate din perspectiva modificrilor de
cretere pe care acesta le va suferi; astfel, trebuie s apreciem dac mandibula
neexpansionat va permite alinierea dinilor, sau dac este nevoie de spaiu pentru a putea
realiza o aliniere corespunztoare a acestora.
Exist situaii n care spaiul necesar se poate obine prin ameloplastia smalului
interdentar sau prin efectuarea unor extracii n scop ortodonatic.
Evaluarea arcului maxilar i a relaiilor sale cu arcul mandibular
Aceast evaluare se face pe baza necesitilor de spaiu, care pot sau nu s fie
asemntoare.
Lund ca punct de referin molarii de minte inferiori, se pune problema dac,
pentru a obine un raport molar clasa I Angle, este sau nu necesar deplasarea molarilor
de minte superiori. Considernd incisivii mandibulari drept ghid, trebuie s apreciem ce
micri anteroposterioare sau verticale sunt necesare pentru a ameliora situaia raporturilor
ocluzale.
Examinarea modelelor de studiu
Analiza modelelor de studiu poate preciza unele aspecte care au trecut neobservate
pe parcursul evalurilor clinice.
Asimetria arcadei, evident de multe ori nc de la examenul facial din norm
rrontal, se poate cuantifica prin plasarea unei rigle standard transparente pe modelul de
studiu al maxilarului; rigla este util i pentru depistarea unor deplasri dentare (fig. 14.1.).
A N C A VLCEANU
Suma3 3
maxilar
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
:
Suma 3-3
mandibular
30.9
31.7
32.4
33.2
34.0
34.7
35.5
36.3
37.1
37.8
38.6
39.4
40.1
40.9
41.7
42.5
Suma 6-6
maxilar
86
88
90
92
94
96
98
100
102
104
106
108
110
Suma 6-6
mandibular
78.5
80.3
82.1
84.0
85.8
87.6
89.5
91.3
93.1
95.0
96.8
98.6
100.4
Si
Lo
27
16
28
16.5
29
17
30
17.5
31
18
32
18.5
33
19
34
19.5
35
20
36
21
Este urmarea discordanei existente ntre mrimea dinilor i cea a arcadelor dentare:
dini mari pe arcade mici (ereditate ncruciat).
Deficitul estetic implic urmtoarele aspecte: linie incisiv cu aspect neregulat, dini
nghesuii, rotai, cu suprafee de contact atipice i situate la nlimi diferite, axe dentare
orientate haotic, contur gingival asimetric i coridorul bucal modificat.
nghesuirile dentare favorizeaz retenia plcii microbiene, iar n lipsa unei igiene
adecvate, pacienii cu nghesuiri dentare vor prezenta numeroase leziuni carioase sau
restaurri, mai mult sau mai puin reuite. n plus, ambrazurile cervicale de dimensiuni
mici, aproape inexistente uneori, determin strangularea papilelor interdentare care se vor
hipertrofia.
Aspectul estetic este compromis, pe de-o parte, din cauza nghesuirilor dentare, care
imprim compoziiei un aspect dezordonat, iar pe de alt parte, din cauza asocierii
fenomenelor inflamatorii de la nivelul parodoniului marginal.
Tratamentul trebuie s se adreseze, n primul rnd, afeciunilor parodontale; se va
efectua o edin de igienizare riguroas i i se va explica pacientului necesitatea de a-i
peria cu regularitate dinii, utiliznd, n acelai timp, i mijloace suplimentare de igien
(fir de mtase, periue de dini monotuf). Tratamentul ortodontic propriu-zis vizeaz
extracii n scop ortondotic i alinierea dinilor pe arcad.
265
A N C A VLCEANU
14.4.2. Macrodontia
Se datoreaz existenei unor dini ale cror coroane clinice au dimensiuni mai mari
dect cele normale. Modificrile clinice i tratamentul sunt aceleai cu cele din
incongruena dento-alveolar cu nghesuire.
14.4.3. Microdontia
Incongruena dento-maxilar cu spaiere se caracterizeaz, clinic, prin absena
contactelor interdentare datorit existenei unor dini mici; diagnosticul este confirmat prin
msurarea dinilor pe modelele de studiu.
Diagnosticul diferenial se face cu spaierea dinilor, datorit unei macroglosii,
situaie n care pe marginile limbii se poate observa amprenta dinilor.
Dezechilibrul estetic, pe care l produc dinii rari", este semnificativ i const n
conotaia unor fore segregative pe care le imprim compoziiei dentare existena spaiilor
negre"; aspectul inestetic este mai evident cnd microdontia se asociaz cu o linie labial nalt.
Tratamentul revine, n principal, medicului dentist i, n mai mic msur,
specialistului ortodont; pentru nchiderea spaiilor interdentare, soluia tearapeutic ideal
o reprezint aplicarea unor faete ceramice. Un punct important al terapiei restauratoare l
reprezint analiza ocluziei i eliminarea interferenelor dentare ce pot periclita rezultatul
tratamentului.
s se fac printr-o protez supraimplantar (soluia cea mai conservatoare). O alt opiune
terapeutic const n aplicarea unei puni adezive (dac ocluzia este favorabil).
14.4.5. Dini supranumerari
Dinii supranumerari, de tipul mesiodens-ului, trebuie extrai. n cazul dentiiei
primare i mixte, extracia dinilor supranumerari poate fi urmat de erupia normal a
dinilor permaneni, nemaifiind necesar tratamentul ortodontic. n cazul dentiiei per
manente, terapia ortodontic rezolv problemele de ordin estetic.
14.4.6. Diastema
Se caracterizeaz prin prezena unui spaiu ntre cei doi incisivi centrali, care, de
multe ori, personalizeaz compoziia dentar.
Cele mai frecvente cauze ale diastemei sunt: frenul buzei superioare mai dezvoltat
: :nai lat i/sau lipsa congenital a incisivilor laterali (fig. 14.3.), dini supranumerari,
coroane clinice mici.
;
Fig. 14.3. Diastema generat de anodonia de incisiv lateral i prezena unui fren labial fibros,
cu inserie joas.
A N C A VLCEANU
n prezena unui fren fibros, cu inserie joas, este indicat frenectomia sau frenotomia,
care este bine s fie urmat de contenie ortodontic, pentru a preveni recidiva diastemei.
Dac diastema este determinat ca parte a procesului normal de cretere, se impune
supravegherea pacienilor pn cnd incisivii laterali i caninii erup. n multe situaii,
diastema se va nchide pe parcursul procesului normal de erupie
Atunci cnd exist bree pe arcad, dinii nu numai c migreaz meziodistal, dar se
produce i o rotaie a acestora, cu modificarea raportului lungime/lime a coroanelor
clinice; prima opiune terapeutic const n terapie ortodontic fix.
Din perspectiv estetic, un dinte rotat, situat n regiunea frontal a arcadelor
dentare, dei reprezint o for segregativ, dac restul compoziiei dentare este
echilibrat, iar dintele n cauz are o cromatic nemodificat, poate fi perceput de pacient
ca un element de originalitate.
Dac, datorit poziiei rotate i absenei contactelor interdentare consecutive, apar
manifestri parodontale (ca o consecin a impactului alimentar asupra papilelor
neprotejate), se impune asocierea terapiei ortodontice cu chirurgia parodontal.
inferioare sub marginea incizal a centralilor superiori, care sunt uor vizibili (fig. 14.4.a.);
la examinarea din norm lateral se observ proeminena buzei superioare i accentuarea
anului mentonier (fig. 14.4.b.).
n mod ideal, medicul dentist trebuie s depisteze i s corecteze aceste anomalii,
atunci cnd simpla decondiionare a obiceiului vicios este suficient. Dac se alege
extracia seriat ca metod de tratament, medicul este obligat s urmreasc pacientul pn
la finalizarea erupiei dinilor permaneni. Att pacientului, ct i aparintorilor trebuie s
li se explice c acest tip de tratament este de lung durat i poate implica, n viitor,
necesitatea unei terapii ortodontice fixe.
Aspectul estetic este perturbat din cauza: vestibularizrii incisivilor superiori i
inocluziei sagitale (asociat cu raport clasa I la nivelul molarului de ase ani), egresia
incisivilor inferiori care nu fac contact cu superiorii (fig. 14.4.C.) i a cror margine
incizal, uneori convex, depete planul de ocluzie, dinii devenind mult mai evideni
n timpul sursului, dect superiorii.
A N C A VLCEANU
Fig. 14.5. nclinarea vestibular i oral a dinilor, asociat unei anomalii de ocluzie de
cl. a Il-a Angle.
Utilizarea aparatelor ortodontice mobilizabile este indicat atunci cnd spaiul este
suficient, pacientul nu poate folosi apstorul de limb sau sunt implicai mai muli dini
(fig. 14.6.b).
14.4.13. Ocluzia deschis n zona frontal
Clinic, se constat absena contactelor ocluzale la nivelul dinilor anteriori, raportul
molar putndu-se ncadra ntr-una din cele trei clase (fig. 14.7.). Stabilirea diagnosticului
necesit, pe lng examinarea clinic, studiul modelelor, studiul cefalometric i examen
radiografie.
Dezechilibrul estetic este determinat de modificarea liniei incizale a sursului, din
cauza poziiei vestibularizate a dinilor frontali, ntre care, uneori, este interpus limba.
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
275
ESTETICA
N IMPLANTOLOGIE
15.1. GENERALITI
Cu aproximativ 25 de ani n urm, dou echipe de cercettori (independent una de
alta), conduse de P.I. Branemark, n Suedia (1969), i A. Schroder, n Elveia (1976), au
demonstrat c implantele din titan pot fi integrate, la nivelul oaselor maxilare, printr-un
mecanism denumit osteointegrare. Aceast constatare a fcut ca titanul, datorit pro
prietilor lui biologice i mecanice excelente, s fie materialul unanim acceptat pentru
fabricarea implantelor. Implantologia a devenit, astfel, o component important a
medicinei dentare moderne, care a revoluionat protetica dentar, permind restaurarea,
cu lucrri protetice fixe, a unor edentaii, care, pn nu demult, beneficiau doar de
rezolvri mobilizabile sau mobile.
Restaurrile fixe cu sprijin implantar, pe lng furnizarea unor soluii noi de res
taurare a edentaiilor pariale, au generat i posibiliti noi de fixare a pieselor protetice la
stlpii artificiali, prin nurubare.
Implantele endoosoase, la nivelul crora se fixeaz stlpii artificiali, sunt definite,
generic, infrastructur, iar restaurrile protetice fixe propriu-zise (care se fixeaz pe
acestea), suprastructur.
Decizia de inserare a unui implant trebuie s in cont de civa factori locali care
nu pot fi influenai ulterior, n etapa protetic:
- poziia implantului;
- diametrul implantului;
- unghiul de nclinare al axului implantului;
- conturul esuturilor moi periimplantare;
- poziia intragingival a umrului implantului.
277
A N C A VLCEANU
Astzi, din numeroasele implante din titan existente pe pia, predomin cele
prevzute cu urub i cu un design axial conic.
Implantele de extensie, aa cum sunt implantele lam sau cele subperiostale sub
form de cadru, sunt tot mai puin utilizate, deoarece pot cauza defecte osoase la nivelul
maxilarelor, n caz de nereuit. Un studiu recent, pe termen lung, cu privire la fiabilitatea
implantelor ITI (Buser , 1997), indic faptul c, dup opt ani, rata de supravieuire a fost
de 96,7%, n timp ce rata succesului a fost de 93,2%.
130
A N C A VLCEANU
Atunci cnd limea spaiului interdentar este modificat prin migrri dentare
{edentaii mai vechi), este indicat redresarea ortodontic a dinilor; dac aceasta nu este
posibil, sunt de preferat restaurrile tradiionale, pentru c rezultatele estetice sunt
mai bune.
281
A N C A VLCEANU
Dac, la nivelul unei edentaii frontale, la locul de inserare al unui implant, creasta
nu are o lime suficient i/sau o configuraie a esutului moale pentru o posibil
suprastructur protetic ataat implantului, pacientul va fi ntrebat pentru a alege i a
decide, fie n favoarea unei soluii convenionale, fie n favoarea unei intervenii ce
presupune o etap pregtitoare, de augmentare. In acest caz, obiectivul tratamentului este
realizarea unei restaurri pe implante cu un profil de emergen adecvat.
n mod constant, un tratament pe implante, optim din punct de vedere estetic,
depinde i de urmtorii parametri chirurgicali i anatomici:
- localizarea submucoas a umrului implantului;
- prezena mucoasei cheratinizate la colet;
- poziionarea tridimensional adecvat a implantului care este determinat de
suprastructura protetic i nu de realitile anatomice locale"; acest aspect a fost denumit,
de Garber i Belser restauration - driven implant"; implantul devine, astfel, extensia
apical a viitoarei coroane.
- stabilitatea pe termen lung a esteticii, la nivelul contururilor esuturilor moi;
- existena unei similitudini ntre culoarea i volumul coroanei clinice supraimplantare i cea a dintelui vecin natural, contralateral.
Pierderea unui dinte frontal superior determin modificarea morfologiei crestei
alveolare, care va fi cu att mai atrofiat (mai ales spre vestibular), cu ct intervalul de
timp scurs pn la aplicarea implantului este mai mare; procesul atrage dup sine alterarea
contururilor de la nivelul esuturilor moi supraiacente i nconjurtoare: papile
interdentare, gingie aderent (fig. 15.3.), n pofida faptului c exist teorii potrivit crora,
datorit fenomenului de memorie al papilelor", acestea tind s revin la poziia iniial.
Papilele din proximitatea implantelor nu sunt papile reale, ci esut de cicatrizare care
se poate modela cu ajutorul coroanelor provizorii.
130
Aceste modificri impun uneori inserarea spre oral a implantelor, ceea ce genereaz o
poziionare prea vestibularizat a stlpilor implantri i implicit, a viitoarei restaurri; pentru a
prentmpina acest efect, este indicat utilizarea implantelor cilindrice cu bont angulat
(fig. 15.4.).
Pe de alt parte, o poziie prea lingualizat a stlpilor, pentru a fi compensat estetic,
necesit o supraconturare vestibular a viitoarei restaurri (fig. 15.5.); supradimensionarea
suprafeelor vestibulare determin, la rndul ei, raporturi nefiziologice la nivelul gingiei
vestibulare, cu instalarea fenomenelor inflamatorii.
282
283
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
A N C A VLCEANU
288
ALTERNATIVE ESTETICE DE
TRATAMENT N MEDICINA
DENTAR
n primele capitole am descris pe larg care sunt reperele estetice ce stau la baza
aprecierii compoziiilor: faciale, dento-faciale i dentare. Am artat, de asemenea, c
factorul hotrtor, n solicitarea, de ctre pacieni, a unor tratamente dentare estetice, este
modificarea percepiei lor fa de propria nfiare, tiut fiind faptul c nivelul de exigen
fa de aspectul estetic prezint variaii foarte mari de la un individ la altul: de la nepsare,
pn la o preocupare aproape maladiv fa de cele mai mici detalii legate de estetica
personal.
Referindu-ne la dezechilibrele estetice minore" de la nivelul compoziiei dentare,
cek mai frecvente cauze pentru care pacienii solicit tratamente estetice sunt reprezentate
de: leziuni carioase, discromii dentare, dini malformai, leziuni de uzur, fracturi
coronare, existena diastemelor i/sau a tremelor, recesii gingivale i edentaii neprotezate
sau protezate inestetic, motiv pentru care, vom prezenta cteva opiuni terapeutice n cazul
acestor aspecte inestetice.
ANCAVLCEANU
a
b
Fig. 16.2. Dezechilibru minor: de form, poziie i culoare la 1.1., remediat prin faetare cu RDC
(VlceanuA.).
Fig. 16.3. Tratamentul discromiilor coronare (1.1. i 2.1.) s-a realizat prin tehnica faetrii indirecte
cu faete dinArtglass (Heraeus Kulzer) (VlceanuA.).
290
Fig. 16.4. Discromie coronar pe 2 . 1 . , din cauza unei anse metalice din gaudent (ancorat
intradentinar), rezolvat estetic prin ndeprtarea ansei i refacerea restaurrii (VlceanuA.).
291
ANCAVLCEANU
4 |
a
b
Fig. 16.7. Restaurarea estetic a leziunilor de uzur generalizate (asociate cu achierea
smalului) s-a realizat prin lucrri protetice fixe, metalo-ceramice (VlceanuA.).
293
ANCAVLCEANU
Fig. 16.10. Restaurarea estetic a leziunii carioase de la nivelul molarului superior, prin
tehnic direct, cu RDC (VlceanuA.).
294
O alternativ, de dat mai recent, o constituie restaurrile bio-estetice, de tipul inlayurilor galvano-ceramice (fig. 16.12.); avantajul acestora, fa de cele integral ceramice, l
reprezint modalitatea clasic de cimentare (cu ciment oxifosfat de zinc cu granulaie fin).
a
b
Fig. 16.12. Tratamente estetice difereniate, n funcie de extinderea n suprafa a leziunilor de
la nivelul dinilor: 4.5, 4.6. i 4.7. La nivelul premolarului i al molarului secund s-au aplicat
restaurri directe din RDC, iar la nivelul molarului prim, un inlay galvano-ceramic
(cimentat clasic) (VlceanuA.).
295
ANCAVLCEANU
Cnd distracia coronar este prea mare, pentru a mai putea utiliza o restaurare intracoronar, refacerea morfologiei dinilor (att n zona frontal, ct i n zona lateral) se
face prin acoperirea lor cu lucrri protetice unidentare. Din punct de vedere al aspectului
estetic, cele mai bune soluii le reprezint coroanele integral ceramice (fig. 16.13) i cele
galvano-ceramice (fig. 16.14.).
297
ANCAVLCEANU
Fig. 16.17. Un zmbet estetic, obinut cu ajutorul unei coroane integral ceramice (Vlceanu A.).
Atunci cnd defectul este prea mare, se indic acoperirea dintelui cu o coroan
confecionat dintr-un material estetic (polisticl, ceramic, cu sau fr suport metalic, sau
o coroan galvano-ceramic); n cazul fracturilor nalte, pentru a asigura retenia necesar
lucrrii protetice, este necesar aplicarea unui dispozitiv corono-radicular (fig. 16.17.).
299
ANCAVLCEANU
Fig. 16.19. Ameliorarea aspectului estetic, n cazul unui dezechilibru de form determinat
de un incisiv lateral cuneiform, s-a realiza cu ajutorul RDC prin intermediul unei cape
conformatoare (VlceanuA.).
300
Pacienii care au pierdut unul, sau mai muli dini din regiunea frontal, din dorina
de a-i masca dizarmonia, dezvolt, de regul, un surs reinut.
Alternativele terapeutice sunt multiple, dar cea mai conservatoare modalitate
terapeutic, n sensul respectrii n totalitate a integritii dinilor vecini sau a lucrrilor
protetice deja existente, o reprezint restaurarea protetic pe implante (fig. 16.20.).
301
ANCAVLCEANU
Fig. 16.22. nchiderea diastemei i a tremelor (prin tehnic direct ), la o mare fumtoare, a avut
drept consecin apariia, dup 1 an, a pigmentrilor inestetice la nivelul restaurrilor (Anghel M.).
a
b
Fig. 16.23. Ameliorarea zmbetului pacientei s-a fcut prin tehnic direct (n cazul dinilor frontali)
i indirect (n regiunile laterale), innd cont de dorina pacientei de a pstra nemodificate
forma i poziia incisivului lateral din dreapta (Vlceanu A.).
302
N LOC DE CONCLUZII
Cea mai mare provocare, pentru un medic dentist, o reprezint reabilitarea oral
complet a pacientului, cu atingerea celor dou deziderate de baz: estetica i
funcionalitatea.
n general, exist dou categorii de medici (i implicit tehnicieni dentari): o
categorie este reprezentat de aceia care sunt preocupai n mod deosebit de
funcionalitate, ignornd aspectul estetic, iar cea de-a doua categorie, este reprezentat de
aceia care sunt preocupai mai ales de aspectul estetic, acordnd o atenie mai mic
funcionalului.
Gama larg de materiale dentare care imit, pn aproape de perfeciune, aspectul
esuturilor dentare naturale i, n plus, ader de acestea, a fcut ca preocuparea medicilor
s se ndrepte, n aceeai msur, att spre restaurarea funciei, ct i a esteticii.
Un concept de dat mai recent, l reprezint cel de bio-estetic" i el se refer la
realizarea unor restaurri dentare care s corespund, att principiilor bio-funcionale, ct
i celor estetice; din aceast categorie fac parte restaurrile galvano-formate (din aur de
puritate de 99%), placate (de obicei) cu materiale cu nalte caliti estetice (polisticle,
ceramic).
Ca un principiu general valabil n medicina dentar modern, putem spune c orice
restaurare dentar, indiferent de zona n care se realizeaz (frontal sau lateral) i
indiferent de tehnica prin care se obine (direct, semidirect, sau indirect) trebuie s
prezinte o integrare perfect n ansamblul aparatului dento-maxilar, att din punct de
vedere biologic i al ocluziei funcionale, ct i din punct de vedere al aspectului estetic.
Pornind de la acest deziderat, putem afirma c dinii frontali, datorit vizibilitii
crescute, joac un rol aparte, special, n aspectul estetic de ansamblu al unei persoane,
motiv pentru care restaurarea lor trebuie s se fac respectnd principiile estetice, n
concordan cu morfologia individual i personalitatea pacientului, dar innd cont, n
acelai timp, i de preferinele acestuia.
303