Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Spondiloliza Si Spondilolistezisul Lombar PDF
Spondiloliza Si Spondilolistezisul Lombar PDF
evoluia naterii; iar n 1854 H.F. Kilian folosete termenul de spondilolistezis. n 1855 H.L.
Robert apreciaz necroptic c alunecarea vertebral se produce dac arcul vertebral este lezat,
fapt demonstrat n acelai an de D.A. Lambl.
n 1881 F.L. Neugebauer a evideniat spondilolistezisul prin alungirea istmului vertebral
intact, iar n 1888 a emis trei ipoteze etiologice: teoria defectului congenital,
spondilolistezisul secundar fracturii istmului vertebral i spondilolistezisul prin fractura
apofizelor articulare .
Apariia explorrii radiologice a permis studiul amnunit al spondilolistezisului lombar
i stabilirea frecvenei afeciunii n ansamblul populaiei.
H. Junghanns n 1930 a constatat existena alunecrii vertebrale cu arc neural intact i
fr alungirea istmului vertebral prin osteoartrit interapofizar, pe care o numete
pseudospondilolistezis sau spondilolistezis degenerativ.
Segmentul motor
Termenul a fost introdus de H. Junghanns pentru a denumi unitatea funcional a spinal i
cuprinde sistemul celor trei articulaii vertebrale: anterior, DIV - cu rol n transmisia
sarcinilor i absorbia ocurilor i posterior, cele dou articulaii zigapofizare responsabile, n
primul rnd, pentru flexibilitatea spinal, care permite micrile de flexie, extensie, nclinare
lateral i rotaie .
Fa de aceast interpretare restrictiv ca unitate de baz anatomic i funcional axial
spinal triarticular, ce ine cont de suprafeele permanente de sprijin intervertebral, exist o
considerare extensiv a segmentului motor: el este constituit din totalitatea elementelor
conective care particip la mobilitatea intervertebral - ligament comun vertebral anterior,
disc intervertebral, ligament vertebral posterior, articulaiile zigapofizare, ligamentele
galbene i ligamentul interspinos, toate fiind dependente ntre ele i influenndu-se reciproc.
Discul intervertebral este elementul cel mai voluminos n cadrul segmentului de micare i
corespunde suprafeei permanente de sprijin cea mai mare suprafaa discal a corpului
vertebral. DIV are un rol amortizor pentru ocuri i transmite sarcinile ctre nivelurile
inferioare. Articulaiile zigapofizare corespunztoare sunt constituite bilateral de apofiza
articular inferioar a vertebrei supraiacente a segmentului motor i de apofiza articular
superioar a vertebrei subiacente i sunt responsabile, n primul rnd, de flexibilitatea
organului axial spinal. Fiecare component al segmentului motor este influenat direct de
celelalte componente. n momentul n care reacia uneia din componente este necorelat, prea
mic sau exagerat cu rspunsul celorlalte elemente constitutive, se realizeaz o
suprasolicitare, cu degradarea structurii ntregului sistem.
Linia care trece prin articulaiile zigapofizare a fost considerat axa micrii de balansare
(Rainer, Cotescu) i cu ct diferena dintre aceast linie interapofizar i marginea
posterioar a suprafeei discale este mai mare, cu att stabilitatea segmentar este mai mare i
mobilitatea segmentului motor respectiv este mai mic: situaia este caracteristic regiunii
lombosacrate.
Pe lng aceste elemente fundamentale, n funcionarea segmentului de micare spinal
intervin i ali factori: forma i structura vertebral, anomaliile osoase, participarea musculoligamentar, relaia cu mobilitatea i rezistena bazinului i greutatea corpului.
2.Clasificare
Evoluia cunotinelor anatomopatologice, apariia de noi mijloace de explorare i
corelaiile anatomo-clinice au determinat evoluia clasificrii alunecrii vertebrale.
Prima difereniere este anatomo-radiologic n cele trei situaii din cadrul afeciunii.:
spondiloliz = alungirea istmului vertebral;
spondilolistezis = luxaia corpului vertebral fa de cel subiacent, indiferent de
mecanismul de producere, n unele situaii evolund dup spondiloliz;
2
6.Fiziopatologie
Se consider c primul moment n mecanismul producerii bolii este instabilitatea arcului
neural. (1,2,6,14)
Aceast destabilizare posterioar poate s i aib originea:
- la nivelul istmului vertebral, cu producerea unei separri biomecanice n momentul
transmiterii sarcinii supraiacente n corpul vertebral i n segmentul antero-posterior al
arcului neural, care devine instabil i segmentul postero-inferior al arcului neural ce-i
pstreaz stabilitatea;
- la nivelul articulaiilor zigapofizare, care pot fi displazice, pot prezenta o orientare sagital
primar sau secundar datorit degenerrii i n mecanismul transmiterii sarcinii este permis
alunecarea anterioar (sau posterioar) a ntregii vertebre supraiacente (corp i arc neural).
n condiiile destabilizrii posterioare la nivelul segmentului motor spinal, se produc
progresiv modificri degenerative la nivelul discului intervertebral respectiv, ceea ce
constituie al doilea moment n secvena fiziopatologic: degenerare discal cu instabilitate
anterioar. Odat aprut instabilitatea la nivelul discului intervertebral, crete i
instabilitatea posterioar, cu accentuarea leziunii istmice i / sau a leziunii articulare, cu
producerea unei instabiliti biomecanice complete la nivelul segmentului motor. Aceasta
constituie al treilea timp n mecanismul de producere a listezisului.
Spondiloliza este prezent n copilrie ntr-un procent de 4-5%, pn la 20 de ani ajungnd
la aproximativ 7% i doar o treime pn la jumtate din cazuri vor dezvolta spondilolistezis,
n afara oricrui tratament; dintre aceste cazuri, mult mai puine vor prezenta
simptomatologie clinic. Aceasta arat c secvena fiziopatologic de producere a
spondilolistezisului poate fi ntrerupt spontan sau terapeutic.
Simptomele din spondilolistezis sunt determinate de compresia direct a structurilor
vertebrale asupra elementelor nervoase i vasculare periduroradiculare i de tensionarea
structurilor capsulo-ligamentare rahidiene de la nivelul listezisului sau apar ca reacie
compensatorie contractura muscular, pentru a mpiedica progresia alunecrii.
Tensionarea i alungirea ligamentelor - interspinos, iliolombar, ligamente galbene,
ligamentul comun vertebral anterior i posterior, capsula articular interapofizar determin
stimularea receptorilor nervoi cu senzaia de jen lombar local sau durere lombar
accentuat n ortostaiune, mers i la eforturi fizice. Factorul cel mai important care
determin aceast tensionare i alungire a structurilor ligamentare, cu consecine algice, este
mobilitatea anormal a arcului neural, chiar n absena unui listezis important.
Degenerarea discului intervertebral, secundar spondilolistezisului, i interesarea inelului
fibros, prin rupturi interne i fisuri periferice, determin, de asemenea, durere, prin stimularea
filetelor nervoase din periferia inelului fibros.
Sindromul radicular uni- i bilateral poate fi produs prin hernia discului intervertebral,
supraiacent nivelului alunecrii.
La nivelul spondilolistezisului, rdcina este interesat direct prin ngustarea foramenului
uni- sau bilateral i prin elongaie pe sacru, pe segmentul istmic fracturat i deplasat i prin
elongaie n foramen. Dac alunecarea este accentuat, pediculul este cobort i comprim
puternic rdcina la intrarea n foramen. Un grad avansat de spondilolistezis corespunde unei
luxaii importante, cu posibilitatea compresiunii cozii de cal.
n evoluia bolii de la spondiloliz la spondilolistezis, se disting 3 faze (14):
disfuncia temporar
faza instabil;
faza de stabilizare.
Faza de disfuncie temporar este corespunztoare spondilolizei, cnd majoritatea
pacienilor este asimptomatic. Toate cazurile de spondiloliz prezent n copilrie, fr
evoluie ctre listezis, au doar 2 faze: de la disfucia temporar evoluia a fost ctre
stabilizare.
Faza instabil corespunde prezenei facturii istmice, deci spondilolistezisului instalat.
Instabilitatea mecanic ce rezult din lezarea istmului vertebral va induce modificri i n
biomecanica discului intervertebral, cu instabilitatea discal i modificarea mobilitii
ntregului segment motor afectat. Instabilitatea biomecanic poate fi : mobilitate sporit n
direcia normal de micare i mobilitate prezent i apoi sporit n alt direcie dect cea
normal. Tipic pentru faza de instabilitate clinic este tulburarea spastic de mers din
spondilolistezisul de grad mare al adolescentului.
Dac a fost evitat faza de instabilitate sau a fost depit, se poate ajunge ntr-o faz de
stabilizare.
Stabilizarea n spondilolistezis poate fi:
spontan, prin oprirea evoluiei spondilolizei sau
prin depirea situaiei de instabilitate, fie
terapeutic conservator sau chirurgical, fie odat
cu naintarea n vrst scade laxitatea articular, discul intervertebral se
fibrozeaz i alunecarea vertebral se oprete.
7.Diagnostic clinic
Spondiloliza prezent din copilrie pn la aproximativ 20 de ani n procent de circa 7%,
evolueaz ctre spondilolistezis doar n o treime pn la jumtate din cazuri i
spondilolistezisul este prezent la adult cu o frecven de aproximativ 2-3%. (14)
Dintre copiii i adolescenii cu defect istmic, aproximativ o cincime, adic 21%, prezint o
simptomatologie clinic i numai 9%, a zecea parte, solicit o ngrijire medical.
n majoritatea cazurilor, leziunea este asimptomatic i rmne fr manifestri clinice
evidente i la adult.
Tabloul clinic poate cuprinde:
Durerea lombar cea mai frecvent;
Sciatica radicular;
Sindrom de coad de cal de tip inferior;
Tulburri spastice de mers ,
Claudicaie neurogen intermitent ;
Deformare local lombar inferioar i fesier;
Poziii vicioase: scolioza sau accentuarea lordozei
Simptomatologia este legat de instabilitatea clinic i are pondere mai mare la copil i
adolescent, pentru ca la adult simptomele s fie, n general, atenuate. Fr a constitui o
regul, se consider c simptomatologia este corelat cu gradul luxaiei vertebrale.
Lombalgia: este cel mai frecvent simptom de debut n spondiloliz i spondilolistezis.
Lombalgia are aspect de durere musculo-scheletal; unii autori consider c durerea lombar
este n relaie cu accentuarea luxaiei, corelaie neconfirmat, deoarece exist frecvent
alunecri progresive, supravegheate medical, fr lombalgie.
Durerea lombar nu este proporional cu gradul spondilolistezisului. O alunecare
vertebral de gradul I instabil este, n general, mai ru suportat i determin dureri lombare
mai mari fa de lombalgia existent n cazul unui spondilolistezis de grad mai mare, dar
stabilizat (spontan. Se pare c pseudoartroza istmic, elongaia inelului fibros discal,
tensionarea i elongarea celorlalte structuri sunt la originea durerii lombare.
Uneori lombalgia se nsoete de o iradiere algic fesier sau, mai rar , pn la nivelul
genunchiului. Coccidinia este rar ntlnit.
Sciatica radicular: n raport cu sediul listezisului poate exista un sindrom radicular L5,
n alunecarea L5-S1 sau un sindrom radicular L4, n alunecarea L4-L5 .
8
Sindromul algic radicular poate fi unilateral sau bilateral, se poate nsoi de tulburri de
sensibilitate i / sau modificri de reflexe caracteristice pentru rdcina afectat, fr a exista
o relaie ntre intensitatea sindromului i gradul alunecrii.
Existena unui sindrom radicular supra- sau subiacent listezisului orienteaz ctre o hernie de
disc adiacent nivelului alunecrii vertebrale.
Sindromul de coad de cal de tip inferior: poate aprea n luxaii severe, prin
compresiunea cozii de cal de pe marginea posterioar a feei superioare a vertebrei inferioare,
concomitent cu o posibil compresie prin marginea inferioar a lamei vertebrei alunecate.
Este mai frecvent n spondilolistezisul degenerativ.
Tulburrile de mers: sunt prezente mai des la adolescenii cu spondilolistezis de grad
mare. Mersul este spastic, cu lordoz lombar fix, flexia coapsei pe bazin e redus,
determinnd un mers cu coapsa i genunchiul n extensie de diferite grade, extrem de dificil
uneori, i de aceea, n cazurile grave, mersul se face prin basculri laterale ale trunchiului.
Constituie un mers caracteristic, ce rar poate fi ntlnit i la adult.
Claudicaia neurogen intermitent : este mai frecvent n spondilolistezisul degenerativ
i este rar ntlnit n spondilolistezisul displazic i istmic.
Deformarea local lombosacrat. La copii i adolesceni, uneori nu exist nici un
simptom, dar n spondilolistezisul moderat sau sever apare o deformare lombosacrat,
vizibil sau prezent la palparea apofizelor spinoase. Dac sediul luxaiei este L5-S1, prin
interesarea istmului vertebral L5, segmentul postero-inferior al arcului neural L5 i pstreaz
poziia normal fa de sacru i alunecarea corpului vertebral L5 este nsoit de coloana
lombar supraiacenta, astfel c deformarea planului spinoaselor se evideniaz ntre apofizele
spinoase L4 i L5. Dac luxaia L5-S1 este de grad III sau IV, deci depete 50%, se
produce o angulare la nivelul marginii anterioare a bazei sacrului, evideniat printr-o cifoz
lombosacrat. Compensator, se produce reducerea nclinrii pelvisului i sacrul devine
vertical. n unele cazuri de spondilolistezis de grad III i IV diagnosticat n copilrie, s-a
descris n evoluie o deformare fesier caracteristic: fesele sunt aplatizate, terse i au, n
ansamblu, un aspect de inim.
Poziii vicioase: scolioza listezic frecvent, la tnr, listezisul se nsoete de scolioz,
aparent fr o relaie cu prezena celorlalte simptome, determinat de contractura
musculaturii paravertebrale. Este mai accentuat n spondilolistezisul displazic, fiind n
relaie cu o luxaie rotatorie asimetric.
Lordoza este accentuat, fix, produs prin contractura muscular compensatorie i / sau
corectoare, cu scopul de a opri progresia luxaiei.
Simptomele clinice prezentate sunt mai accentuate la copil i adolescent; la adult se
ntlnesc mai des lombalgiile i sindromul radicular.
Sindromul radicular trebuie investigat pentru a-i determina cauza: comprimare prin stenoz
foraminal, hipertrofie degenerativ articular i listezis sau o hernie de disc deasupra
nivelului alunecrii.
n spondilolistezisul degenerativ, tabloul clinic cuprinde aceleai semne, ns cu alt istoric
privind debutul i accentuarea progresiv a simptomatologiei i cu alt intensitate clinic.
Lipsete tulburarea spastic de mers i deformarea local
8.Explorarea paraclinic
Explorarea paraclinic n spondilolistezis se realizeaz prin toate procedeele de explorare
spinal: explorarea radiografic spinal este completat prin tomografie computerizat
spinal, mielografie computerizat i rezonan magnetic nuclear.
Radiografia spinal evideniaz spondiloliza i spondilolistezisul, permite evaluarea
gradului alunecrii vertebrale i stabilirea tipului de spondilolistezis. Se efectueaz radiografii
vertebrale lombosacrate n incidenele: de fa, de profil, incidene oblice (3/4), dreapta i
9
3.Unghiul de nclinare sacrat este format de linia feei posterioare a sacrului i vertical i
este considerat de valoare mic pentru 30, de valoare medie pentru 50-55 i nclinarea
sacrat este mare pentru valori de 70 i mai mari. n cazul unui spondilolistezis incipient, cu
ct poziia sacrului este mai vertical, cu att alunecarea va fi mai redus, iar n cazul unui
unghi de nclinare sacrat mare, crete posibilitatea progresiei listezisului.
4.Rotaia sagital msoar cifoza lombosacrat i este evideniat prin unghiul de
alunecare: unghiul format de faa superioar sau inferioar a vertebrei L5 i perpendiculara
pe faa posterioar sacrat; unghiul de alunecare are o valoare mic pentru 4-5, o valoare
medie pentru 10-15 i o valoare mare pentru 30-40..
5.Prognosticul evoluiei spondilolistezisului poate fi evaluat n raport cu forma platoului
superior al primei vertebre sacrate (convexitate cu aspect de dom, ntinderea acestei
convexiti) i prin relaia cu forma platoului inferior al vertebrei luxate. Forma corpului
vertebrei L5 poate fi trapezoidal i se stabilete un aa-numit index lombar ca raport
procentual al nlimii feei poaterioare fa de nalimea feei anterioare ( Taillard).
Radiografia oblic de , bilateral, este indicat pentru evidenierea istmului vertebral,
deoarece spaiul interarticular al micii articulaii realizeaz un unghi de 45 fa de planul
medio-sagital. n aceast inciden, dup Lachapel, arcul vertebral are o form asemntoare
unui cel: capul apofiza transvers, urechea apofiza articular superioar, piciorul din
fa apofiza articular inferioar, gtul istmul vertebral. Spondiloliza se evideniaz
printr-o discontinuitate la nivelul gtului celului ca o zgard sau un guler, iar
spondilolistezisul: celul are gtul rupt, apare decapitat. ( Figura 5 )
Prezena unui aspect scleros istmic, cu fisuri pariale corticale, denot o spondiloliz
incipient i impune urmrirea radiologic periodic.
11
12
Rezonana magnetic nuclear este mai puin specific dect CT n detectarea fracturilor
de la nivelul arcului neural (semnal osos de intensitate sczut), dar imaginile RMN permit
evaluarea esuturilor moi, relaia duro-radicular cu structurile vecine i apreciera degenerrii
discului intervertebral. Pe imaginile sagitale n T1 se evideniaz foramenul intervertebral i
interesarea radicular n foramen, iar marginile ponderate n T2 furnizeaz date despre starea
discului intervertebral i relaia cu elementele duro-radiculare din canalul spinal. In
modificrile degenerative de la nivelul articulaiei zigapofizare, prin CT se evideniaz
leziuni osoase faetare (osteoporoz, aspecte de scleroz), iar prin RMN se depisteaz
modificri degenerative precoce de la nivelul cartilajului micii articulaii; cele dou procedee
avnd fiecare avantaje n evaluarea degenerrii micilor articulaii. n spondilolistezisul
constituit, imaginile RMN arat elongaia duro-radicular antero-posterioar n canalul spinal
i aspectul de pseudoprotruzie discal de la nivelul segmentului motor interesat, iar n
spondilolistezisul degenerativ se constat stenozarea canalului spinal i interesarea radicular
n recesul lateral.
13
populaiei, ceea ce constituie un argument n plus pentru teoria lezrii istmice prin fractura de
stress. n afara etiologiei traumatice, s-a constatat existena unei predispoziii familiale, caz
n care incidena bolii ajunge pn la 25-30%, frecven asemntoare cu cea constatat la
eschimoi (26-28%), datorit probabil unei predispoziii rasiale.
c. fractura acut a istmului vertebral. n urma unui traumatism vertebral violent se produce
o fractur a istmului vertebral i alunecarea este secundar. Mai mult de jumtate din numrul
pacienilor cu spondilolistezis displazic sau istmic (tip a i tip b), prezint instalarea sau
accentuarea simptomelor clinice n relaie cu un traumatism vertebral.
Diagnosticul de spondilolistezis prin fractura istmic acut impune o stare de sntate
fr nici un simptom subiectiv sau obiectiv lombosacrat, cu suportarea unui traumatism
vertebral semnificativ, urmat progresiv de apariia simptomelor. De obicei, imediat
posttraumatic, explorrile stabilesc prezena fracturii istmice traumatice, dar luxaia
progresiv se produce rar.
Spondilolistezisul istmic se poate produce la orice nivel, dar sediul cel mai frecvent este
L5-S1 i se asociaz cu spina bifida la aproximativ 92% pacieni.
Diagnosticarea spondilolistezisului displazic i istmic impune supravegherea progresiei
leziunii. Progresia listezisului se produce n copilrie i adolescen i leziunea se stabilizeaz
n general dup vrsta de 20 de ani.
Diagnosticarea spondilolistezisului istmic prin radiografii standard este, n general,
complet; uneori este necesar explorarea prin tomografie computerizat spinal n cazul
sportivilor, pentru aprecierea posibilitii relurii antrenamentelor i competiiilor i la adult
cnd radiografiile snt neconcludente.
Tratamentul, conservator sau chirurgical este n raport cu gradul spondilolistezisului,
progresia lui i simptomele clinice (14,19)
3. Spondilolistezisul degenerativ - este produs prin degenerarea articulaiilor interapofizare,
cu producerea unei instabiliti la nivelul segmentului motor i luxaie secundar, ce poate fi
antero- sau retrolistezis. (14,15,23,27)
Se consider dou ipoteze etiologice n spondilolistezisul degenerativ:
1.spodilolistezisul degenerativ apare ca rezultat al predispoziiei pentru o orientare faetar
mai sagital;
2.modificri degenerative, incluznd i degenerarea discului intervertebral i degenerarea
articulaiilor zigapofizare vor duce la alunecarea vertebral (Goel i Kong, 1995).
Modelarea unui segment motor = unitate funcional spinal, folosind un model neliniar
tridimensional cu element finit n corelaie cu modificarea unghiului faetar fa de planul
coronal (40 pentru L4-L5) a evideniat c o orientare mai sagital (creterea acestui unghi)
scade rezistena la translaie antero-posterioar i apare predispoziia segmentului motor
pentru spondilolistezis degenerativ, deci se verific prima ipotez. De asemenea, s-a
evideniat c, creterea forelor, a solicitrilor ligamentare, n particular la nivelul capsulei
zigapofizare, induce o remodelare ligamentar i secundar osoas cu osteofitoz i hipertrofia
elementelor spinale interesate, n particular faetele articulare, ce-i pot modifica angulaia,
devenind mai sagitale i permind alunecarea vertebral. Deci, prin aceast modelare
informatic se verific ambele ipoteze.
Termenul de spondilolistezis degenerativ a fost introdus de Newman i Stone n 1965.
Nivelul cel mai afectat este L4-L5, aproximativ 80%, urmat de nivelurile L3-L4 i L5-S1.
Alunecarea anterioar este n jur de 1 cm, deci nu depete 25%, dar uneori compresiunea
duro-radicular poate fi important, deoarece, prin subluxaie, att corpul vertebral ct i
arcul neural integru sunt deplasate cu efect compresiv ntre arcul neural luxat anterior i
corpul vertebral subiacent.
Pacienii cu spondilolistezis degenerativ prezint sacralizarea vertebrei L5 de patru ori
mai frecvent dect n populaia general. Boala se ntlnete n mod obinuit dup 50 de ani,
15
mai ales n jurul vrstei de 60-70. Femeile sunt de patru ori mai frecvent afectate dect
brbaii. Incidena spondilolistezisului degenerativ este de trei-patru ori mai mare la negri fa
de albi (africani fa de caucazieni), stabilindu-se un paralelism cu frecvena crescut a
sacralizrii vertebrei L5.
Orientarea faetelor apofizelor articulare este important pentru rezistena la sarcin
suportat de vertebra inferioar, planul sagital al faetelor articulare opune rezisten mai
mic dect dac orientarea este oblic sau transversal.
Asimetria articular numit tropism articular este frecvent i constituie un factor
predispozant pentru subluxaia rotatorie.(7)
Odat cu naintarea n vrst, degenerarea discului intervertebral se accentueaz i, n
prezena unui tropism articular, mobilitatea segmentului motor L4-L5 se mrete anormal.
Factorul major de instabilitate nu l constituie instabilitatea prin flexie-extensie, ci
instabilitatea prin rotaie axial i translaie antero-posterioar.
n general, majoritatea pacienilor cu spondilolistezis degenerativ este asimptomatic.
Tabloul clinic cuprinde aceleai simptome: lombalgie, sindrom radicular algo-parestezic
sau paretic, sindrom de coad de cal. Lipsesc tulburrile de mers, caracteristice
adolescentului i deformarea local marcat, din spondilolistezisul de grad mare.
Lombalgia cronic cu episoade de acutizare legate de eforturi, poziii vicioase sau n raport
cu schimbrile meteorologice, constituie cel mai obinuit simptom.
Sindromul radicular poate fi algic, parestezic i mai rar paralitic.
Simptomele clinice sunt mai frecvente i adesea au aspect acut n spondilolistezisul L3-L4,
datorit dimensiunilor mai mici ale canalului spinal la nivelul L3.
Diagnosticul se stabilete prin explorri radiologice de rutin, uneori este nevoie de
radiografii de profil n flexie pentru evidenierea micrilor anormale.
Explorarea computer tomografic aduce cele mai bune informaii i permite:
- aprecierea formei i dimensiunilor stenozei date de listezis.
- evaluarea degenerrii discului intervertebral, cu evidenierea unei protruzii sau a herniei
discale.
- evidenierea orientrii faetelor articulare, a asimetriei acestora, prezena modificrilor
degenerative faetare i prezena osteofitelor.
- constatarea subluxaiei laterale sau rotatorii a arcului neural, prin degenerare asimetric
articular.
- aprecierea hipertrofiei degenerative a ligamentului galben i / sau a capsulei articulare:
ligamentul galben poate fi hipertrofiat
- aprecierea formei foramenului i a structurilor osoase sau conjunctive care determin
stenoza foraminal.
Tratamentul se stabileste n raport de intensitatea simptomatologiei determinate de
compresiunea radicular n corelaie cu starea general a pacientului vrstnic.
4. Spondilolistezisul lombar posttraumatic apare dup un traumatism vertebral lombar
acut, cu fractur n alt loc dect la nivelul istmului i cu producerea progresiv a unei luxaii.
Posttraumatic se evidenieaz fractura, dar alunecarea se constat la un interval variabil de
timp dup traumatism. Aceast definire exclude orice fractur - luxaie acut sau imediat
posttraumatic. Sunt incluse fractura pediculului, fractura n segmentul postero-inferior al
arcului neural i fracturile ce intereseaz parial posterior corpul vertebral lombar.
n 1988, Kane i Meyer au prezentat un tip particular de spondilolistezis lombar
posttraumatic prin dislocare articular bilateral L5-S1. Mecanismul de producere const n
hiperflexie, compresie i rotaia vertebrei L5 pe S1, cu ruperea capsulei articulare zigapofizare
L5-S1 bilateral i cu ruptura inelului fibros i producerea secundar a spondilolistezisului.
16
Fragmentul sau fragmentele arcului neural sau ale corpului vertebral fracturat determin
sau nu un efect compresiv acut asupra sacului dural lombar, cu prezena manifestrilor clinice
corespunztoare nivelului i gradului de interesare duro-radicular; n funcie de aceasta se
stabilete tratamentul imediat.
Dac sindromul neurologic nu impune o intervenie chirurgical, n mod obinuit
imobilizarea duce la vindecarea fracturii i mpiedic apariia spondilolistezisului
posttraumatic.
Alteori, pacientul se prezint cu lombalgii cronice progresive, posibil cu un sindrom
radicular i diagnosticul este stabilit pe baza prezenei n anamnez a unui traumatism
vertebral lombar mai vechi i prin explorare radiografic.
Terapia este n raport cu gradul spondilolistezisului, pronosticul progresiei luxrii i
aspectul clinic.(5,14,25)
5. Spondilolistezisul patologic orice tip de afectare osoas: metabolic, infecioas,
tumoral generalizat sau localizat interesnd arcul neural, n orce segment i care
determin o subluxare lombar. Spectrul bolilor ce pot fi la originea acestor subluxaii este
larg: osteogeneza imperfect, acondroplaxia, boala Paget, sindrom Morfan, un tip de
arterogripoz specific eschimoilor, infecii specifice tuberculoas, sifilitic sau
nespecifice spondilit cu germeni piogeni, boli neoplazice primare osoase sau metastaze
vertebrale. Spondilolistezisul apare secundar unei asemenea afeciuni i simptomele clinice
locale vertebro-radiculare coexist cu cele determinate de afeciunea de origine. Subluxaia,
mai rar luxaia, poate interesa orice nivel vertebral.
Tratamentul este n raport cu pronosticul bolii determinate i cu aspectul clinic
lombar i general.
6. Spondilolistezisul lombar iatrogen este o luxaie sau o subluxaie ctigat, ce apare
n urma unor intervenii chirurgicale spinale prin abord posterior. Prima descriere aparine
lui Unander Scharin n 1950 i se referea la o subluxaie aprut ca o complicaie rar dup
o osteosintez spinal.
n prezent, sunt descrise dou tipuri:
- spondilolistezisul ctigat postosteosintez este produs printr-o fractur de suprasolicitare
a istmului vertebral de deasupra nivelului unde s-a aplicat osteosinteza spinal. Muli
pacieni n aceast situaie au suferit intervenia de osteosintez pentru spondilolistezis, ceea
ce denot c exist o predispoziie pentru fractura progresiv istmic de stress. Mecanismul
producerii acestei fracturi de suprasolicitare nu este lmurit. Se consider c, odat cu
fixarea vertebral, prin diminuarea mobilitii la nivelul fixat, la nivelul discului vertebral
supraiacent se accentueaz mobilitatea pentru a se pstra aceeai amplitudine a micrii n
segmentul lombar; ca urmare, discul vertebral supraiacent degenereaz mai rapid i, n
contextul unei predispoziii probat de spondilolistezisul operat , se produce spondiloliza
istmic prin mecanismul fracturii progresive de stress.
- spondilolistezisul iatrogen propriu zis, care la adult se produce secundar unui abord
lombar posterior sau postero-lateral cu ndeprtarea total a articulaiilor interapofizare sau
laminectomia cu excizia complet a unei apofize articulare, superioar sau inferioar ceea ce
duce la dispariia sprijinului pe elementele vertebrale posterioare. Se pare c producerea
alunecrii postoperatorii este dependent de vrst.
Aproximativ 10% din pacienii operai pentru stenoz de canal lombar la care s-a practicat
laminectomie bilateral cu faetectomie, au dezvoltat spondilolistezisul iatrogen. Incidena
crete la cei cu laminectomie i faetectomie pe trei sau mai multe niveluri. Mecanismul
producerii spondilolistezisului iatrogen const n degenerarea accelerat a discului
intervertebral pn n faza exagerrii mobilitii vertebrale cu subluxare, secundar sarcinii
corporale supraiacente sau suprasarcinilor de efort. Dac printr-un asemenea abord lombar
larg s-a practicat o discectomie, riscul apariiei luxaiei secundare crete foarte mult.
17
19
11.Tratament
Tratamentul spondilolistezisului se stabilete n raport cu prezena simptomatologiei,
gradul i evoluia alunecrii. Tratamentul urmrete n primul rnd realizarea unui segment
vertebral lombosacrat stabil, care s permit susinerea i transmiterea sarcinilor normale
statice sau n dinamic i a suprasarcinilor. Obiectivul terapeutic cel mai important l
constituie deci mpiedicarea progresiei alunecrii, prin stabilizare vertebral.
Tratamentul este diferit n raport cu:
tipul de spondilolistezis;
vrsta pacientului;
simptomatologia clinic i evoluia ei;
gradul alunecrii n momentul diagnosticrii;
progresia luxaiei.
Dei oprirea progresiei alunecrii este elementul terapeutic cel mai important, n
principiu tratamentul urmrete trei obiective care se aplic mpreun, separat sau asociate, n
funcie de fiecare situaie:
decompresiunea elementelor nervoase;
reducerea luxaiei;
stabilizarea vertebral, ce este element comun n orice schem terapeutic.
Procedeele aplicate pot fi:
conservatoare, nechirurgicale;
chirurgicale.
A.Tratamentul conservator
Procedeele terapeutice nechirurgicale pot realiza diminuarea simptomatologiei
neurologice, reducerea luxaiei vertebrale i stabilizarea spondilolistezisului prin manevre
ortopedice nesngernde.(14,18)
Indiferent de vrst, dac pacientul prezint simptome minime, sau chiar moderate i
spondilolistezisul este de grad I, se aplic un tratament conservator ce cuprinde:
repaus relativ sau absolut, n raport cu intensitatea simptomelor; tratament medicamentos
antiinflamator, decontracturant muscular i antialgic; proceduri balneofizioterapice: aplicaii
de cldur, masaj lombar i terapia prin exerciii fizice medicale.
Terapia profilactic, de corectare i recuperatorie prin micare curpinde:
- exerciii de circumducie ale coloanei, care se realizeaz pe secvena coloan lombar pe
pelvis i pelvis pe membrele inferioare;
- exerciii de facilitare pentru activarea musculaturii trunchiului inferior, cu scopul realizrii
unui echilibru ntre tonusul antagonistului i al musculaturii antagoniste n segmentul
lombosacrat.
n faza acut, obiectivul kinetoterapiei este calmarea simptomatologiei: durerea lombar,
sindromul radicular prin relaxare general , scderea iritaiei radiculare prin poziii antalgice,
eventual chiar traciune vertebral i relaxarea contracturii musculare lombare prin exerciii
de facilitare pe grupe musculare.
Kinetoterapia se aplic n combinaie cu balneoterapia, prin asocierea lor de exemplu,
kinetoterapie activ n bazin cu ap , realizndu-se o sumare benefic. n continuare, se
indic aplicarea unui lombostat centur ortopedic lombosacrat, folosit n timpul
mersului i al desfurrii diferitelor activiti i recomandarea de evitare a eforturilor fizice.
Dac exist posibilitatea progresiei spondilolistezisului, se recomand supraveghere
clinic i radiologic pentru a depista prompt evolutivitatea bolii i pentru a schimba conduita
terapeutic.
20
21
un sistem de stabilizare rahidian denumit sistem intern de fixare scheletal spinal, iar n
1984 este prezentat procedeul de stabilizare lombosacrat tip Cotrel-Dubousset.
Tehnicile de osteosintez rigid lombar / lombo-sacrat au evoluat prin introducerea n
practic a diverse tipuri de instrumentaie spinal : plac de osteosintez lombar anterioar i
uruburi de corp vertebral, cage lombar implantat anterior, cage rezorbabil, osteosintez
lombar posterioar semirigid, folosirea de uruburi pediculare poliaxiale, osteosintez
posterioar percutan etc.(10,12,14)
Un alt concept de stabilizare spinal cu prezervarea funciilor biomecanic vertebrale l
constituie stabilizarea dinamic spinal, prin care se ncearc corectarea instabilitaii
vertebrale concomitent cu menienerea motilitii n segmentul motor. Toate sistemele
folosite snt dispozitive posterioare : suruburi pediculare legate prin segmente de cablu
i distaniere cilindrice, dispozitive metalice semirigide etc. ( 14,29,30)
Obiectivul stabilizrii este oprirea alunecrii vertebrale:
preventiv - copil sau adolescent cu spondilolistezis asimptomatic, de gradul I sau II, la
care dispensarizarea evideniaz progresia alunecrii;
curativ
indiferent de gradul spondilolistezisului, cnd sindromul neurologic impune
operaia;
n spondilolistezisul de grad mare, III sau IV, asimptomatic, pentru a evita
spondiloptoza.
Osteosintez vertebral se poate realiza prin procedee care stabilizeaz: corpul vertebral,
arcul neural sau att corpul vertebral ct i arcul neural.
Alegerea tipului de stabilizare are scopul s nlture instabilitatea segmentului motor
interesat i s realizeze o distribuire echilibrat a sarcinilor la nivelul stabilizat, eliminnd
transmiterea excentric a acestor sarcini.
25
Osteosinteza lombar pe cale anterioar are ca avantaje faptul c este evitat manipularea
duro-radicular i nu exist riscul cicatricii epidurale postoperatorii. Cel mai mare avantaj al
osteosintezei prin abord anterior n spondilolistezis l constituie posibilitatea reducerii luxaiei
intraoperator, cu stabilizarea coloanei printr-o singur intervenie chirurgical.
Dezavantajele snt: decomprimarea duro-radicular nu este ntotdeauna complet,
stabilizarea vertebral poate fi greu de realizat n spondilolistezisul de grad mare (III, IV).
Abordul trebuie realizat de un chirurg obinuit cu chirurgia abdominal deoarece exist
riscul lezrii unor vase importante, a cilor genito-urinare sau chiar a instestinului.
Postoperator, pot aprea tulburri sfincteriene sau sexuale la brbat i frecvent se poate
produce flebita membrelor inferioare.
n 1936, W. Mercer a publicat rezultatele n spondilolistezisul lombar operat prin abord
anterior lombosacrat cu discectomie L5-S1 i rezecia parcelar a corpului L5, n raport cu
gradul alunecrii. n 1956, Merle dAubign a practicat discectomia lombosacrat anterioar
cu excizia platourilor cartilaginoase adiacente, aplic grefon de os iliac i stabilizeaz
vertebra L5 la sacru cu un urub, iar n 1964, J. Debeyre i C. Levitan au realizat artrodeza
lombosacrat intersomatic anterioar transperitoneal, cu discectomie i osteosintez cu
grefon osos iliac. Tehnicile a fost mbuntit prin stabilizarea segmentului cu grefon cu o
plac fixat cu uruburi n corpurile vertebrale adiacente grefei osoase iar ulterior s-au folosit
cage intersomatice, cu sau fr grefon osos. n 1991 Boeree, Valentine i Dove au prezentat
o variant de abord intersomatic anterior cu folosirea de grefon osos i a unui dispozitiv
semicircular, n form de potcoav denumit potcoav Hartshill, care se fixeaz pe
corpurile vertebrale adiacente.
n 1995, Zuckerman, Hsu i Baley au prezentat rezultatele obinute printr-o tehnic
laparoscopic de osteosintez intercorporeal anterioar, folosind cuti (cages) de fuziune cu
spire din titan. Se face chiuretarea discului intervertebral, lrgirea spaiului discal i inseria
cutilor de titan: n fiecare spaiu discal se introduc cte dou cuti care se umplu cu grefe
osoase recoltate extemporaneu din creasta iliac. Postoperator, autorii menin o imobilizare
pentru 3-4 sptmni.
Una dintre cele mai frecvente complicaii ale osteosintezei lombosacrate anterioare este
pseudoartroza care prejudiciaz obiectivul interveniei, dar i alte complicaii: ejaculare
retrograd permanent sau temporar , tromboz arterial sau venoas,
ileus dinamic etc.
Stabilizarea anterioar intersomatic ce corespunde suprafeei maxime de sprijin permanent
vertebral, este cea mai avantajoas biomecanic.
Procedeele de abord spinal anterior au fost nglobate n abordurile combinate: fuziune
anterioar intersomatic i osteosintez instrumental posterioar, ce asigur o stabilizare
solid a segmentului lombosacrat.
b. Osteosinteza prin abord postero-lateral lombar
Se realizeaz o stabilizare lateral a ultimelor vertebre lombare la nivelul apofizelor
transverse sau o fuzionare ntre apofiza transvers lombar, L4-L5, i aripa sacrat; poate fi
uni- sau bilateral. Grefonul osos poate fi recoltat din tibie (Adkins, 1955) sau n mod
obinuit din creasta iliac (grefon iliac pediculat - Truchly i Thomson, 1966).
Acest abord este indicat n spondilolistezisul cu luxaie rotatorie i poate fi executat n
continuarea unei intervenii decompresive lombare.
Osteosinteza lombar postero-lateral poate fi:
intertransvers: grefonul este aplicat n unghiul transverso-faetar lombar realiznd
puni intertransversare;
alaro-transvers: grefonul osos leag vertebrele lombare L4-L5 de aripa sacrat.
Rezultatele snt bune = stabilizarea osoas prin fuziune este realizat n 90% cazuri pentru un
nivel i n 80% cazuri pentru dou niveluri; nu sunt manipulate elementele nervoase.
26
28
rsucirii vrfului acului n zona litic, cu meninerea ameliorrii n cel puin 80% cazuri timp
de 12-18 ore dup injectare.
Aceast testare preoperatorie, prin injectarea anestezicului n pars interarticularis litic,
cu reducerea semnificativ a simptomatologiei, constituie un element de predicie a unui
rezultat chirurgical bun.
Intervenia chirurgical const n aplicarea de grefon osos i fixare intern a defectului
prii interarticulare. Stabilizarea la nivelul istmului vertebral lizat se poate face cu urub
translaminal (metoda Buck), uruburi cu croet fixat la nivelul superior L4 sau urub
pedicular combinat cu cerclaj, n cazul prezenei spinei bifide.
Deci, conduita folosit n spondiloliza simptomatic rezistent la tratamentul conservator
medicamentos i ortopedic const n repararea direct a defectului litic din pars
interarticularis prin gref osoas i fixare intern, ceea ce pstreaz segmentul de micare. Se
impune prevenirea sarcinilor anormale la nivelurile adiacente arcului neural interesat pentru a
favoriza vindecarea postoperatorie i prevenirea pseudoartrozei la nivelul interveniei.
Se apreciaz c sindromul algic local sau radicular iradiat este ameliorat prin aceast
tehnic doar dac nu exist alt etiologie concomitent cu liza istmic: hernie discal
listetic, stenoz de reces lateral etc. Puncia local istmic cu anestezic, ce determin
ameliorarea simptomatologiei, constituie verificarea c etiologia sindromului dureros este
reprezentat strict de elongaia i liza istmic i are valoare estimativ n selecia pacienilor
pentru acest procedeu de refacere chirurgical direct.
Urmrirea postoperatorie a acestor pacieni evideniaz radiologic, la nivelul istmului, o
consolidare prin puni osoase ntr-o perioad medie de 5-6 luni.
Un alt mod de abordare chirurgical a leziunii istmice este tehnica Smith modificat:
decompresiunea la nivelul defectului litic excizia istmic, cu filodeza ntre apofiza
costiform i apofiza spinoas (Hambly i Lee, 1988).
Aceiai autori Hambly i Lee au comunicat, n 1991, o completare a procedeului
anterior: dup excizia defectului litic se face fixarea cu band metalic tensionat a apofizei
transverse de apofiza spinoas, cu aplicare de grefon osos i / sau osteosintez posterolateral, obinnd o vindecare bun a leziunii istmice.
Schem de tratament n spondiloliz i pondilolistezisul lombar
Tip de spondilolistezis
Spondiloliz stabilizat
Sponiloliz evolutiv
Spondilolistezis displazic,
istmic gr I, II
Tratament
nu necesit
- stabilizare istmic
- decompresiune istmic cu filodez transversospinoas sau osteosintez post-lateral
- kinetoterapie
- laminectomie i/ sau foraminotomie cu
extirparea HDL i stabilizare spinal sau
discectomie ant i stabilizare anterioar
- foraminotomie uni- sau bilateral cu
stabilizare postero-lateral sau
- stabilizare postero-lateral
- osteosintez posterioar percutan
- osteosintez intersomatic anterioar
- reducerea luxaiei i stabilizare
anterioar sau posterioar
30
Spondilolistezis
degenerativ
- idem
Spondilolistezis
postoperator evolutiv
- sdr radicular
- stabilizare
Spondilolistezis traumatic
- decompresiune i stabilizare
Retrolistezis
- decompresiune unilateral
- decompresiune, reducerea luxaiei
i stabilizare
- osteosintez posterioar percutan
31