Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Foaia de Obs
Foaia de Obs
2
traumatizat de cel sntos, opistotonus -tetanos, etc), mersul (ataxic n leziunile tabetice
sau cerebeloase), faciesul (peritonitic - hippocratic -, palid, cu cearcne cianotice, nas
ascuit, brbia proeminent), starea de nutriie (bun - normoponderal, obezitate,
denutriie; se va cuantifica prin msurarea
indicelui de mas corporal - IMC= G x 100/ T 2), starea de contient (cooperant,
orientat temporo-spaial sau din contr, somnolent, obnubilat, comatos).
b. Tegumente i mucoase: se va analiza: culoarea (cianoza - insuficien cardiac
cronic, bronhopneumopatii, paliditate - oc hemoragie, anemie Biermer, icterul, etc),
cicatricele postoperatorii, elasticitatea (pliul cutanat abdominal poate fi lene sau
persistent evideniind o deshidratare mai mult sau mai puin grav; aceasta este
confirmat i de aspectul "prjit" al mucoasei linguale, jugale, hipotonia globilor
oculari i de absena sau reducerea diurezei - oligo-, anurie). Peteiile, echimozele pot
trda o tulburare de coagulare.
c. esutul celular subcutanat: gradul de dezvoltare al acestuia va confirma
aprecierea strii de nutriie prin IMC; se exploreaz prin efectuarea pliului cutanat pe
faa antero-lateral a abdomenului i toracelui (normal cea. 2 cm). Prezena
adenopatiilor (lanuri ganglionare superficiale) trebuie semnalat; se va nota: numrul,
localizarea, consistena, mobilitatea ganglionilor i dac sunt sau nu dureroi spontan
sau la palpare. Intereseaz de asemenea momentul apariiei i dezvoltarea lor (rapid sau
lent). Obinuit se examineaz ganglionii occipitali, submandibulari, mentonieri, latero-
cervicali, supraclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinali. O adenopatie cu dezvoltare
rapid, unilateral latero-cervical, de mari dimensiuni, nedureroas, se ntlnete n
boala Hodgkin; ganglioni multipli, duri, nedureroi, cu tendin la agregare i la
infiltrarea esuturilor din jur, localizai la nivel axilar, se ntlnesc n cancerele de sn;
ganglionii inghinali pot fi locul de diseminare a unui cancer rectal inferior.
Dezvoltarea unei reele venoase superficiale proeminente poate fi rezultatul unei
hipertensiuni portale (ciroz decompensat vascular) care uneori poate mbrca un aspect
caracteristic "capul de meduz" (prin hipertrofierea venelor periombilicale). Edemul
reprezint infiltrarea cu lichide a esutului celular subcutanat; poate fi localizat sau
generalizat, inflamator i neinflamator. Cauzele pot fi multiple: afeciuni cardiace
(insuficien cardiac cronic), renale, disproteinemii, casexie (edeme neinflamatorii),
alergice (Quinke), mixedemul (hipotiroidie), sindrom Milroy (edem cronic congenital al
membrelor inferioare), etc.
d. Sistemul osteo-articular; se vor decela deformaii osoase (post-rahitism,
fracturi), discontinuiti ale reliefurilor osoase nsoite de cracmente, dureri intense i
impoten funcional a segmentului afectat (fracturi); mobilitatea articular va fi
explorat prin micri pasive i active la nivelul diferitelor articulaii.
e. Sistemul muscular: se vor nota tonusul, dezvoltarea musculaturii, participare
grupelor musculare la diferite micri, etc.
/ Aparatul respirator: evidenierea semnelor subiective i funcionale (dispnec tuse,
3
expectoraie, durere) se va face prin completarea anamnezei n momenti examinrii.
Inspecia va consemna eventualele sechele de rahitism (stern nfundat, "caren",
mtnii costale, etc), forma toracelui (torace globulos, cu diametrul anterc posterior
mrit si spaiile inter-costale lrgite, emfizem pulmonar, BPOC), deformai (cifoz,
scolioz, etc); se va aprecia amplitudinea micrilor respiratorii, participare muchilor
respiratorii accesori, tiraj, cornaj, tipul dispneei (inspirator, expirator, mixt). Palparea va
evidenia frecvena respiraiilor, expansiunea bazei toracelui, transmitere vibraiilor
vocale (se cere bolnavului s rosteasc "33"). La percuie (direct sa indirect) se
deceleaz: sonoritate pulmonar normal, timpanism (pneumotorax" submatitate sau
matitate (pneumonie, pleurezie, hemotorace, etc). Ascultaia va preciz prezena ralurilor
(crepitante - pneumonie, subcrepitante - bronhopneumonie, eder pulmonar acut, sibilante
- astm bronic, ronflante - fumtori cronici, etc).
g. Aparatul cardio-vascular: anamnez este foarte important, datele privin tolerana
la efort i rspunsul la tratament fiind eseniale pentru ncadrarea ntr-o anumit "clas"
de risc. Se va nota dispneea de efort (gradul efortului tolerat mare c repaus), dispneea
nocturn, ortopneea, toate sugernd o insuficien a cordului stn Inspecia va decela
culoarea tegumentelor i mucoaselor (cianoza, paliditatea, etc' temperatura extremitilor,
sistemul venos (varice membre inferioare, turgescen jugularelor), prezena semnului
Harzer (insuficien ventricular dreapt), edeme ateroscleroza. Palparea va constata
btaia vrfului cordului - ocul apexian (norma spaiul V intercostal stng pe linia medio-
clavicular), pulsul periferic (aritmii fibrilaie atrial), freamt sistolic (stenoz aortic),
etc. Pulsul la pedioas i tibial posterioar poate fi redus ca amplitudine sau absent n
arteriopatii periferice, boal Burger. Percuia va preciza matitatea cardiac, iar ascultaia
cordului se va face sistematic, pe focarele aortei, pulmonarei, punctul Erbb, mitral,
tricuspid; se va decela tulburrile de ritm, tahicardia, diferenele ntre pulsul periferic i
cel centra .(fibrilaie atrial), suflurile sistolice sau diastolice. Ascultaia carotidelor,
femuralelor i aortei abdominale permite evidenierea unor leziuni stenotice (suflu
sistolic aterosclerotice sau embolice. Msurarea tensiunii arteriale n elino- i ortostatisn
bilateral i oscilometria sunt eseniale pentru decelarea i urmrirea unei HTA respectiv
a unei arteriopatii periferice.
h. Aparatul digestiv: anamnez va preciza apetitul, scderea ponderal, greurile,
vrsturile, durerea i caracteristicele ei (sediu, durat, intensitate, iradiere, ritmicitate,
periodicitate, etc). La inspecie se va urmri: cavitatea bucal (prezena protezelor
dentare poate mpiedica/ ngreuna intubaia oro-traheal - IOT); abdomenului i se va
preciza: participarea la micrile respiratorii (absent n sindromul peritonitic cu
contractur muscular sau n ocluzii cnd abdomenul este extrem de destins), prezena
cicatricelor (traumatice sau postoperatorii), eventualele echimoze, peteii, prezena
tuburilor de dren, a pansamentelor sau plgilor. Palparea poate fi superficial (deceleaz
hiperestezia cutanat din sindromul peritonitic) sau profund (pentru evidenierea
limitelor ficatului, splinei, uterului sau a formaiunilor tumorale). De asemenea, n
4
stenozele pilorice/ duodenale poate fi prezent capotajul jeun. Nu trebuie uitat
explorarea zonelor slabe abdominale ( regiunea inghinal, cicatricea ombilical, etc).
Percuia evideniaz matitatea hepatic, sonoritatea colic; n distensiile abdominale
(ocluzii, ileus dinamic) se constat hipersonoritate i timpanism. Ascultaia se va efectua
la nivelul formaiunilor tumorale i periombilical. Absena zgomotelor hidro-aerice
precizeaz diagnosticul de ocluzie. De asemenea, se pot constata sufluri pe aorta
abdominal i arterele renale. Examenul aparatului digestiv se va termina ntotdeauna cu
tueul rectal care se poate efectua n poziie genu-pectoral sau
ginecologic. Se va urmri: conformaia tegumentelor perianale, prezena eventualelor
A
6
mezenchimal (electroforeza proteinelor serice), funcia biliar (bilirubina total, direct,
indirect);
- ionograma: Na +, K+, Cl~, rezerva alcalin;
- amilazemie, amilazuria;
- culturi din secreii, urin (uroculturi);
b. Imagistice i funcionale:
- echo-cardiografia,
- volume respiratorii,
- radiografia eso-gastro-duodenal cu substan de contrast, irigografia, fistulo-grafii,
etc.
- scintigrama hepatic, tiroidian;
- computer tomografia,
- rezonana magnetic nuclear.
- endoscopia,
- puncia biopsie (hepatic, din chisturi, tumori, etc),
- laparoscopia diagnostic cu sau fr prelevare de biopsii, etc.
6. Intervenia chirurgical: se va nota protocolul operator (date de ordin
statistic); diagnosticul operator, operaia, descrierea operaiei i anesteziei, echipa
operatorie).
7. Evoluia i tratamentul: const n notarea zilnic a temperaturii, pulsului,
tensiunii arteriale, o scurt constatare asupra strii generale, evoluiei postoperatorii
(aspectul plgii, drenajul, reluarea tranzitului intestinal, reluarea alimentaiei, etc.)
Se va preciza, de asemeni, medicamentele administrate, doza (n grame/zi i
fracionarea dozelor), precum i modul de administrare (perfuzie intravenoas, injecii
intravenoase, intramusculare, administrare enteral, supozitoare , etc.)
8. Epicriza, reprezint un rezumat al foii de observaie i trebuie s cuprind:
motivaia internrii, explorrile efectuate i rezultatul lor, tratamentele (medicale i
chirurgicale), evoluia dup i n timpul tratamentului i recomandrile la externare.
9. Diagnosticul: foile de observaie tip, utilizate n spitalele noastre cuprind un
diagnostic de trimitere, internare, la 72 ore i la externare. Ideal ar fi ca cele 4
diagnostice s coincid.
In cazul decesului bolnavului diagnosticul se completeaz astfel:
a. cauza direct a decesului (ex.: stop cardio-respirator)
b. boala care a determinat starea a. (ex.: infarct miocardic acut)
c. afeciuni asociate care au contribuit la b. (ex.: cancer de stomac stadiul III - operat)
d. stri morbide asociate (ex.: caexie).
7
global asupra pacientului, afeciunii chirurgicale i a strilor morbide asociate.
Orice act terapeutic implic un risc intrinsec, a crui amploare depinde de: tipul
i amploarea interveniei, organele afectate, tehnica utilizat i afeciunile concomitente.
Riscul, este o "valoare" statistic exprimnd posibilitatea unui prognostic
favorabil dup un act terapeutic, n cazul bolnavului chirurgical, dup intervenie.
Mtfel spus, riscul poate fi definit ca raportul dintre beneficiu (supravieuire, calitatea eii,
etc.) i "costuri" (amploarea interveniei, terenul bolnavului etc).
Cuantificarea i standardizarea riscului anestezico-chirurgical a impus folosirea
mor scale de risc. Redm alturat unele dintre cele mai utilizate:
Ulterior scala a fost simplificat n 5 clase de risc, bolnavii n urgen fiind notai
cu litera E.:
8
3. Scala Goldman const n alocarea unor puncte, unor semne sau afeciuni,
rezultnd un punctaj care poate aprecia riscul anestezico-chirurgical:
Astfel, ntre 0-5puncte exist riscul 1 (minor), ntre 6-12puncte - risc mediu , ntre
13-25 puncte - risc major, iar peste 26 puncte - riscul este extrem de important,
supravieuirea fiind nesigur.
4. Scala pentru risc hepatic Child evalueaz riscul la bolnavii hepatici; se obin
3 clase de risc: A - risc sczut (5-6 puncte), B - risc mediu (7-9 puncte) i C - risc
crescut (10-12 puncte):
5. Scala AIS (bbreviated Injury Scale) pentru politraumatisme: Aceast scal de risc/
gravitate a fost propus de American College of Surgeons n 1971; bolnavii sunt grupai
n 6 clase. Studiile au demonstrat c 45% din bolnavii dir clasele I-II au fost externai
rapid dup acordarea primului ajutor, iar 96% din cei dir clasele III-VI au fost spitalizai
(dup Caloghera - 1993).
9
CLASA I - leziuni minore de tipul: plgi superficiale fr leziuni osoase i
vasculo-nervoase, traumatisme cranio-cerebrale (TCC) fr pierdere
de contient
CLASA II - leziuni moderate: fracturi nchise ale oaselor extremitilor, plgi
profunde ale esuturilor prilor moi, contuzii diverse, entorse grave,
TCC
cu pierdere de contient, arsuri < 5% din suprafaa corpului
CLASA III -leziuni severe, fr periclitarea prognosticului vital: fracturi
deschise, traumatism toracic fr volet, arsuri 5-30% din suprafaa
corporal
CLASA IV leziuni severe cu periclitarea prognosticului vital: contuzii
abdominale cu rupturi de viscere, polifracturi, traumatism toracic cu
volet, epanament pleural lichidian gazos, delabrri de membre,
arsuri mai mult de 30% din suprafaa corpului
CLASA V - leziuni critice, supravieuire incert: epanament intracranian,
leziuni intratoracice, politraumatisme (asociere craniu + torace,
craniu + abdomen, torace + abdomen + membre), arsuri grave peste
70% din suprafaa corpului sau a cilor aeriene superioare
CLASA VI leziuni maximale conducnd frecvent la deces: hematoame
intracraniene supraacute, politraumatisme (craniu + torace +
abdomen), deces.
Tabelul 4.6: Scala AIS.
10
Totalul punctelor poate fi ntre 3-15 puncte. Sub 5 puncte este necesar IOT
imediat i ventilaie asistat.
Toate scalele de risc au dezavantajul de a nu putea lua n calcul toi factorii care
pot apare n viaa cotidian (de ex.: pneumotorax spontan datorit ruperii unei bule de
emfizem pulmonar; accident vascular cerebral; infarct miocardic acut postoperator la
bolnavi fr antecedente de cardiopatie ischemic cronic dureroas, etc.)
Teoretic, la internare, bolnavii ar trebui s fie complet investigai astfel nct dup un
interval de maxim 48 ore (necesar pentru o pregtire preoperatorie adecvat) s fie
operai.
Dup G. Litarczek bolnavul poate fi purttorul a 3 categorii de fenomene
patologice:
-boala chirurgical care va urma s fie tratat prin metode specifice chirurgicale;
-alterrile funcional-anatomice induse de acest proces patologic;
-tare suplimentare preexistente bolii chirurgicale care interfera cu aceasta, agravnd-o;
de asemenea boala chirurgical i intervenia chirurgical pot agrava bolile cronice
preexistente.
Pregtirea preoperatorie const n: pregtire psihic i pregtire fizic
(biologic) care se va realiza n funcie de tarele preexistente.
11
contient a bolnavului).
Chirurgia "la rece" i cea "n urgen amnat" reprezint uneori un mare stress
pentru bolnavii chirurgicali: ablaia unor viscere, amputaiile membrelor, dar mai ales
colostomiile sunt pentru unii pacieni "bariere" de netrecut.
Diagnosticarea unei boli reprezint un oc psihologic major pentru toi pacienii;
perspectiva unei intervenii chirurgicale, cu riscurile ei, accentueaz anxietatea
bolnavilor. Un loc important n pregtirea psihologic a unui pacient l ocup medicul de
familie care are timpul i resursele necesare.
In spital orice amnunt aparent nesemnificativ, poate stresa suplimer 1
pacientul; confortul bolnavului n salon sau rezerv ocup un loc important. Crearea unor
condiii hoteliere ct mai primitoare, asemntoare cu cele din familie vor da bolnavului
un sentiment de siguran i linite. In funcie de structura psihic a fiecruia, unii
pacieni prefer s fie internai n saloane cu multe paturi, iar alii n rezerve izolate.
Accesul aparintorilor (rude, prieteni) trebuie organizat astfel nct s nu
impiedice activitatea serviciului de chirurgie i s nu oboseasc bolnavul; nu trebuie uitat
rolul benefic al vizitelor (sprijin moral, ncurajare).
Personalul medical, i mai ales medicul curant au un rol fundamental. Medicul
trebuie s previn pacientul (sau aparintorii) asupra riscului i prognosticului afeciunii
i interveniei chirurgicale. Exist dou categorii de pacieni: unii care insist s obin
informaii despre boal i prognostic (chiar sever) i alii care evit astfel de discuii;
atitudinea medicului trebuie s fie nuanat de la caz la caz.
Este important informarea pacientului asupra complicaiilor posibile. Acceptul
(consimmntul) pentru o schem terapeutic (ncepnd cu administrarea unor
medicamente i terminnd cu intervenia chirurgical), este deosebit de important i
capt noi valene n condiiile asistenei medicale prin asigurrile de sntate.
13
-operaii cu anestezie loco-regional (intervenii mijlocii-minore).
La subiecii cu funcie respiratorie n limite normale, efectele anesteziei i
interveniei asupra aparatului respirator sunt minime i rapid compensate.
Bolnavii cu rezerv funcional respiratorie redus, cu hipoxemie sau/i
hipercapnie, au risc crescut; la aceast categorie se contraindic interveniile n regiunea
abdominal superioar, cura herniilor sau eventraiilor gigante care vor accentua deficitul
respirator prin "restricii" importante.
Anestezia loco-regional (rahianesteziile nalte), sunt de asemenea contraindicate
datorit paraliziei muchilor respiratori accesori.
Anestezia general cu IOT ofer avantajul unei mai bune monitorizri asupra
funciei respiratorii dar comport riscuri intrinseci (depresiune central-nervoas,
bronhospasm, alterri ale raporturilor ventilaie / perfuzie etc. - dup O.Bercea).
O problem major n chirurgia non-toracic la bolnavii cu afeciuni respiratorii
preexistente o constituie complicaiile pulmonare redutabile cu risc vital imediat;
atelectazia, pneumonia, bronhopneumonia, embolia, edemul pulmonar, etc.
Prevenia acestora n perioada preoperatorie se face prin corectarea constantelor
homeostazice, reducerea secreiilor bonice, vaccinarea specific i nespecific,
antibioprofilaxia, etc.
La elementele amintite, n cazul chirurgiei toracice, se adaug riscuri legate de:
leziuni bronho-pulmonare, cardiace, inundarea arborelui bronic cu snge sau secreii
patologice (chist hidatic), pneumotorax postoperator, etc.
4.3.2.2.BOLNA VUL CU TAR CARDIO-VASCULARA
Dup Setlacec, riscul operator general la bolnavul cardiac este de 2-3 ori mai
mare dect la populaia de referin.
Examenul clinic poate decela factorii de risc cardio-vasculari; bolnavul poate fi
cunoscut cu afeciune cardiac sau diagnosticat n momentul internrii pentru boala
chirurgical.
Dup American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association
(AHA), identificm:
1. Factori de risc major:
- Sdr. coronariene instabile;
- Infarct miocardic recent;
- Angin pectoral sever/ instabil;
- Insuficien cardiac cronic decompensat;
- Aritmie (BAV grd II-III, TDR simptomatice, TDR supraventriculare);
- Valvulopatii severe.
2. Factori de risc mediu:
- Angin pectoral stabil;
- Infarct miocardic n antecedentele patologice personale la distan;
- Diabet zaharat;
14
- Insuficien cardiac cronic compensat;
3. Factori de risc minori:
- vrst naintat;
- EKG anormal;
- Ritm non-sinusal;
- AVC la distan;
- HTA.
Dup identificarea factorilor de risc este important determinarea capacitii
funcionale a bolnavului i stabilirea riscului specific chirurgical.
Capacitatea funcional poate fi exprimat funcie de scala NYHA sau n
echivaleni metabolici - MET.
Activitatea zilnic este de 1 - 4 MET (mbrcatul, mncatul, etc). Peste 10 MET
sunt activiti cu efort fizic mare (not, tenis, fotbal); cnd tolerana pacienilor nu
depete 4 MET riscul este major.
Riscul specific chirurgical este direct proporional cu 2 factori:
- stress-ul chirurgical n sine
- gradul stress-ului hemodinamic asociat cu procedeul chirurgical.
Putem astfel clasifica interveniile n: (dup ACC)
a. Operaii cu risc mare:
- urgene majore la vrstnici,
- chirurgia aortei i vaselor mari,
- chirurgia vascular periferic,
- intervenii prelungite cu pierderi mari de limf, plasm, snge.
b. Risc mediu:
- endarterectomie carotidian,
- chirurgia capului i gtului,
- chirurgia intraperitoneal,
- chirurgia intratoracic,
- interveniile ortopedice,
- chirurgia prostatei,
c. Risc mic:
- endoscopia,
- chirurgia snului.
Explorrile paraclinice pentru evaluarea afeciunilor cardiace pot fi clasificate n
teste de rutin i examene speciale.
Examenul EKG standard se va efectua de rutin la toi pacienii peste 30 de ani i
la persoanele cu risc.
In funcie de afeciune i gravitatea acesteia se vor efectua: examen EKG n
derivaii speciale, monitorizare Holter, monitorizarea tensiunii arteriale/ 24 ore, teste de
efort i/ sau farmacologice, echocardiografie sau/ i ECHO Doppler, angiografie, etc.
15
Angiografia are indicaii limitate, fiind absolut necesar n: angina pectoral non-
responsiv la tratamentul medical, angina pectoral instabil, chirurgie de urgen la
pacienii n recuperare dup infarct miocardic acut.
16
tahicardia ventricular necesit uneori terapie medicamentoas sau electroterapie (oc
electric, electrostimulare, etc).
7. Trombo-embolismulpulmonar (TEP):
Profilaxia bolii trombo-embolice se face dup urmtoarea schem (ACC):
CATEGORIAffiBOLNAVI \ PHOFIUXIATEP
^Chirurgie mic la pacient sub 40 ani Nu
fr factori de risc;
^Chirurgie cu risc mediu la bolnavii LDH* 2 ore preoperator i 12 ore postoperator
peste 40 ani, fr factori de risc;
^Chirurgie major la bolnavii peste 40 LDH la 8 ore sau Fraxiparin
ani cu factori de risc;
=>Chirurgie cu risc foarte mare la LDH + Fraxiparin + Trombostop, sub
bolnavi cu muli factori de risc; controlul timpului de protrombin
=> Factur de old; Fraxiparin sau Trombostop
^Politraumatisme; Trombostop, Fraxiparin, filtru cav
*Low Dose Heparine subcutanat = 5000 U.I.
Tabelul 4.9: Profilaxia TEP.
17
categorii de bolnavi:
- bolnavi tineri cu diabet zaharat (DZ) insulino-dependent cu tendin la acidoz,
- bolnavi supraponderali cu DZ insulino-independent,
- diabetici bine controlai prin regim alimentar, antidiabetice orale sau/ i insulina,
- DZ dezechilibrat (glicozurie prezent),
- DZ decompensat (corpi cetonici n urin).
Este recomandat ca diabeticul s fie operat n condiiile unui echilibru glicemic
complet (glicemia a jeun sub 145 mg/dL, glicozurie i corpi cetonici abseni, rezerva
alcalin i ionogram n limite normale).
Dup Cardan putem proceda astfel:
a. Bolnav cronic cu afeciune bine controlat prin:
- regim alimentar => nu necesit pregtire;
- antidiabetice orale (ADO) => se suprim ADO n momentul operaiei i se
administreaz insulina, iar dup intervenie se reintroduc ADO;
- insulina => pentru interveniile mici i mijlocii se pstreaz dozele, iar n cazul
operaiilor mari se trece pe insulina Actrapid i perfuzii cu glucoza normo-tamponat
(1 U.I. insulina la 2 grame glucoza).
b. Bolnavul cronic cu diabet necontrolat:
- n cazul chirurgiei elective ^ nu se intervine operator;
- bolnavul n urgen => se va proceda dup raportul risc/ beneficiu;
(se va ncerca reducerea glicemiei cu insulina i hidratare parenteral i
temporizarea interveniei).
4.3.2.5. BOLNAVUL CU TAR ENDOCRIN
Adissonianul ia tratament cronic cu corticosteroizi. Dozele per os sunt ntrerupte
nainte de operaie i se vor administra doze parenterale de hemisuccinat de
hidrocortizon; n momentul relurii alimentaiei acestea se vor nlocui treptat
corticosteroizi per os (de ex. Prednison).
Hipotiroidienii vor fi echilibrai cu preparate de iod i/ sau hormoni tiroidieni, iar
hipertiroidienii cu antitiroidiene de sintez, etc.
4.3.2.6. BOLNA VIIHEPATICI
Anamnez va evidenia episoadele icterice, infeciile hepatice virale, expunerea la
toxice; la examenul clinic se constat hepatomegalie, ascit, splenomegalie, icter, stelue
vasculare, etc. Testele de laborator vor fi modificate; riscul operator i anestezic este
invers proporional cu rezerva funcional hepatic (scala Child).
Dozarea antigenului HBs i HVC este util nu numai pentru diagnosticul unei
hepatite acute sau cronice dar i pentru nsprirea asepsiei/ antisepsiei din timpul
operaiei i manevrelor medicale pentru protejarea personalului medical.
4.3.2.7. BOLNA VUL DENUTRIT
O mare parte a pacienilor cu neoplazii avansate dar i bolnavii cu afeciuni
cronice cardiace, respiratorii, hepatice i digestive sunt denutrii.
18
n condiiile socio-economice actuale majoritatea vrstnicilor prezint deficite
proteice importante; trebuie remarcat dezvoltarea scorbutului (n forme clinice fruste) la
neoplazici. Tratamentul const n suport nutriional adecvat cu alimentaie parenteral
sau enteral (per os, jejunostomie, gastrostomie, etc). Intervenia chirurgical va fi de
preferin amnat pn la mbuntirea strii de nutriie.
19
Fig. 4.1: "Circuitul" traumatizatului toracic.
4.4.2.URGENTE ABDOMINALE
Dup C. Caloghera se ntlnesc 5 mari categorii de sindroame abdominale acute:
sindromul de iritaie peritoneal, ocluziv, de torsiune a organelor normale (sau
tumori), hemoragie i sindromul abdominal supraacut. Unii autori consider existena i
i unui sindrom vascular abdominal.
La examenul clinic elementul comun este durerea cu caracteristici diferite tuncie
de cauza determinant (ocluzii => durere colicativ, n ulcere perforate => durere
lancinant, n infarctul entero-mezenteric *=> dureri difuze).
Trebuie excluse alte cauze de dureri abdominale (infarct miocardic acut postero-
inferior, pneumonie bazal, pericardit, colica saturnin, etc).
n afara durerii, sindroamele menionate asociaz un alt semn caracteristic:
- sdr. peritonitic <=> durere + contractur muscular,
- sdr. ocluziv => durere + oprirea tranzitului,
- sdr. hemoragie => durere + oc hemoragie,
- torsiunea de organ "=> durere + formaiune palpabil,
- sdr. abdominal supraacut <=> durere + oc.
Examenele de laborator (de rutin) pot evidenia leucocitoz (sdr. peritonitic),
-cderea hemoglobinei i a hematocritului (hemoragie digestiv superioar/ inferioar),
creterea bilirubinemiei, a amilazemiei (colecistite acute, pancreatite acute), etc.
Explorrile imagistice de rutin sunt: radiografia abdominal simpl ievideniaz
nivele hidro-aerice "=> ocluzii, pneumoperitoneu <=> ulcer perforat, etc), echografia
abdominal (precizeaz diagnosticul n colecistita acut, pancreatit, formaiuni
20
tumorale), echografia Doppler (evideniaz malformaii vasculare), endoscopia (n
hemoragiile digestive superioare i inferioare poate avea rol diagnostic sau/ i terapeutic
=> alcoolizri, electro-coagulri), etc.
4.5.1.PREGTIREA GENERALA
Are n vedere corectarea dezechilibrelor metabolice, hidro-electrolitice i acido-
bazice, corectarea anemiei (administrarea de snge, preparate de snge, fier, acid folie,
vitamina B12), antibioprofilaxie (chirurgia capului i gtului, chirurgia esofagian,
gastric, a tractului biliar, rezecii de organ, etc).
Dieta va fi redus cu cea. 18 ore preoperator la regim hidric, iar cu cel puin 8 ore
nainte de intervenie se va opri complet aportul per os.
Sonda de aspiraie naso-gastric este necesar la pacienii care vor suporta o
intervenie pe tractul gastro-intestinal, asigurnd aspirarea secreiilor digestive n timpul
interveniei; meninerea ei n post-operator previne distensia gastric.
Sondajul uretro-vezical se va efectua cu cteva ore pre-operator la pacienii ce
vor suporta intervenii prelungite (durat mai mare de 3ore), operaii n pelvis, etc.
21
Fortrans). Pentru ambele metode se poate asocia o clism cu Betadin 10% pe masa de
operaie sau lavajul rectului cu Betadin concentrat (circa 100 ml). S-au mai folosit i
alte modaliti de pregtire colic: irigaia intestinal pe sond nazo-gastric,
administrarea Manitolului 20%, etc.
3. Pregtirea stomacului; n cazul stenozelor duodenale, dar mai ales pilorice,
cnd stomacul se dilat foarte mult, aspiraia i lavajul gastric pe sond naso-gastric,
sunt absolut necesare pentru reuita interveniei.
4.6. NGRIJIRILE POSTOPERATORII
MONITORIZAREA POSTOPERATORIE:
Urmrirea bolnavului n perioada postoperatorie se realizeaz prin mijloace
clinice i paraclinice.
MONITORIZAREA CLINIC:
Const ntr-un examen clinic sumar, efectuat o dat sau de mai multe ori pe zi, n
funcie de evoluia pacientului:
l.Anamneza: va ncerca s precizeze prezena i caracteristicele durerii (elementul
central al perioadei postoperatorii), instalarea unor simptome respiratorii (tuse,
expectoraie, dispnee), cardio-vasculare (lipotimie, palpitaii), digestive (apetit, greuri,
reluarea tranzitului), urinare (miciuni, disurie), etc.
2. Starea general: In primele ore dup intervenie, bolnavul este somnolent;
treptat devine comunicativ i uneori chiar euforic. Din a 3-a sau a 5-a zi i reia o parte
din activitile obinuite.
Monitorizarea febrei este extrem de important; n primele 24-48h poate exista o
ascensiune termic redus, de resorbie; persistena acesteia sau creterea n amplitudine
poate semnifica dezvoltarea unei tromboze venoase profunde, infecia plgii, viroz
respiratorie, etc. Febra neregulat, cu valori mari 39-40 eC, este caracteristic pentru
supuraiile profunde.
Aprecierea strii de hidratare se realizeaz prin: msurarea diurezei, aspectul
urinei, mucoasei linguale, pi iul cutanat abdominal; astfel n deshidratare urina este n
cantitate redus (sub 500ml/zi), concentrat, hipercrom, axilele sunt uscate, pliul
cutanat "lene" ori persistent, globii oculari hipotoni.
3. Examenul aparatului respirator i cardio-vascular poate evidenia infecii
bronho-pulmonare, aritmii, hipotensiune, etc. Drenurile pleurale, instalate pentru
evacuarea unui hemo-, pneumotorace post-traumatic sau postoperator trebuie aspirate ori
montate la un drenaj sub acvatic tip Beclere. Monitorizarea lichidului drenat trebuie s
fie strict; astfel o cantitate de snge mai mare de 100 ml/or din pleur, necesit
23
toracotomie de urgen.
3. Examenul aparatului digestiv:
Dup orice intervenie pe abdomen peristaltica gastro-intestinal este inhibat
temporar, relundu-se dup circa 24 ore pentru intestinul subire i dup 48-72 ore pentru
stomac i colon. Aceste perioade sunt sensibil prelungite n suturile i anastomozele
gastro-intestinale; de aceea, sonda nazo-gastric este absolut necesar post-operator n
interveniile mari, pentru a prentmpina distensia abominal i vrsturile. Obinuit,
sonda nazo-gastric trebuie meninut n jur de 3 zile; n cazul anastomozelor eso-
gastrice, gastro-duodenale, ocluzii, sonda se poate menine pn la 7 zile. Sondele de
gastrostomie i, respectiv, de jejunostomie sunt utilizate pentru alimentarea enteral a
bolnavului; aceasta va ncepe dup 48 de ore pentru jejunostomie i dup 3-5 zile n
cazul gastrostomiei.
Reluarea tranzitului intestinal este extrem de important la orice bolnav care a
suferit o intervenie chirurgical; ileusul dinamic apare att n laparotomii ct i n
interveniile extra-abdominale, datorit influenei anestezicelor. nceperea alimentaiei va
coincide cu momentul relurii tranzitului intestinal pentru bolnavii fr suturi/
anastomoze pe tubul digestiv.
Exist autori care recomand alimentaia precoce postoperatorie (la 48-72 ore),
chiar n cazul interveniilor mari cu anastomoze digestive. Alimentaia per os va fi reluat
treptat, iniial prin regim hidric, i apoi alimente din ce n ce, mai consistente. Se prefer
alimentele cu potenial fermentativ redus (iaurt, brnz de vaci, carne slab fiart, etc).
Tuburile de dren sunt utilizate pentru a preveni acumularea lichidelor dup
operaie (snge, limfa, secreii intestinale, bil etc). Drenajul va fi montat decliv sau
procliv (forele care controleaz micarea lichidelor sunt gravitaia, capilaritatea,
presiunea intraabdominal). In monitorizarea postoperatorie se va urmri cantitatea i
aspectul secreiilor (serocitrin, sanguinolent, purulent, bilios, stercoral, etc).
Suprimarea tuburilor de dren se va face n funcie de experiena chirurgului de la 24 ore
postoperator pn la 10-14 zile (drenajul Kehr).
Plaga operatorie trebuie pansat regulat, prin aceasta nelegndu-se o inspecie
zilnic a acesteia; se vor respecta cu strictee principiile de asepsie/ antiseptie. Dup 48 de
ore structurile profunde sunt complet izolate de mediu extern, iar dup 5 zile plaga este
practic cicatrizat i se pot suprima o parte din firele de sutur. Aspectul tegumentelor i
secreiilor adiacente plgii permit diagnosticul precoce al unei complicaii (supuraie,
evisceraie etc).
Dup G.Geelhoed exist un "alfabet" al urmririi drenurilor unui bolnav operat.
- sonda IOT - air- A
- linie venoas/ perfuzie - blood - B
- drenuri toracice - chest - C
- drenuri abdominale - drains - D
- alimentaie enteral - enteric tubes - E
24
- diurez - sond uretro-vezical - Foley - F
- aspiraie nazo-gastric - gastric - G
MONITORIZAREA PARACLINIC
In perioada postoperatorie imediat se monitorizeaz funciile vitale (cardio-
respiratorii) prin: EKG, tensiune arterial, PaC02, Pa02, Sa02 etc; examenul sngelui va
urmri determinarea hematocritului, hemoglobinei i leucogramei; hiperglicemia poate fi
prezent n primele zile ca urmare a unui deficit de utilizare periferic a glucozei.
Dozarea ureei i creatininei serice precum i a ionogramei permit evidenierea unei
insuficiene renale funcionale sau organice, precum i tulburri ale metabolismului
acido-bazic.
Examenele imagistice: radiografie (toracic i abdominal), echografic, CT. RMN,
pot evidenia complicaii pulmonare (embolie pulmonar, bronho-pneumonie. etc),
colecii purulente abdominale (abces subfrenic, pelvin, etc). Explorrile radiologice cu
substan de contrast se vor efectua pentru controlul etaneiti: anastomozelor sau
suturilor ca i pentru explorarea unor traiecte fistuloase.
Propunem n continuare un scor de evaluare postoperatorie zilnic; parametri
clinici i paraclinici n limite normale vor fi notai cu cte 1 punct, iar pentri modificrile
patologice semnificative se vor acorda 0 puncte, astfel nct punctaj u zilnic maxim s fie
10 (tabelul 4.10):
26
BIBLIOGRAFIE SELECTIV: "Elemente de propedeutic chirurgical",
27