M-54 - Ingrijiri Paliative

Caracteristicile bolilor terminale
1 Page
Bolile terminale reunesc un numr de caracteristici care sunt importante nu numai pentru a defini,
dar i pentru a stabili tratamentul adecvat.
Elementele semnificative sunt:
Prezenta bolii avansate, progresive si incurabile;
Lipsa de sanse rezonabile de raspuns la tratamentul specific;
Prezena mai multor probleme sau simptome severe, multiple, multi factoriale i schimbtoare;
Impact emoional major asupra pacientului, familiei i echipei terapeutice, strans legat de iminena
mortii;
Prognostic mai puin de 6 luni. Aceast situaie complex produce o cerere mare pentru ingrijire si
sprijin, la care trebuie sa raspundem in consecinta.
Principalele afectiuni care determina stari avansate si terminale de boala

In practica medicala cele mai frecventa boli cu prognostic letal sunt:
1. Procesele neoplazice ( in functie de organ si stadiu)
2. Accidentele vasculare ( cerebral, miocard, etc)
3. Ciroze ( etanolice, virale)
4. Sindrom SIDA
5. Accidente cu infirmitate mare si prognostic grav
MOARTEA
Exitus este un fenomen biologic generalizat in natura, prin care se intelege incetarea definitiva si
ireversibila a tuturor functiilor vitale, ca urmare a opririi generalizate a metabolismului celular.
Clasificarea mortii:
a). Criteriul medico-legal
-moarte violenta-sinucidere, accident, omucidere
- moarte neviolenta- naturala,patologica, prin inhibitie
- eutanasia ( sinucidere asistata)
- executia ( condamnarea la moarte)
b).Criteriul evolutiv
- moarte clinica ( aparenta)
- moarte biologica ( reala)
- moarte subita
- moarte rapida
- moarte lenta
In medicina paleativa cele mai frecvente forme de deces cu care se confrunta membrii echipei de
ingrijiri sunt acelea de moarte neviolenta cauzata de o afectiune patologica ( acuta sau cronica),
de obicei cunoscuta, sau consecinta a procesului de imbatranire.
2
Semne care prevestesc apropierea mortii
Page
Urmatoarele manifestari si modificari in parametrii fiziologici ai pacientului paliat pot surveni cu
cateva ore sau uneori cu cateva zile inante de moarte:
1. Manifestari de ordin general
- Pacientul se simte extrem de slabit
- Pierde frecvent contactul cu realitatea ( dezorientat allo- si autopsihic)
- Bea si mananca foarte putin sau refuza alimentatia si medicatia
- Prezinta interes redus fat de ce se intampla in jur
- Doreste sa aiba in permanenta in jur persoanele dragi
2. Modificari respiratorii tipice:
- Respiratia Cheyne-Stocks
- Respiratie superficiala, calma, abia simtita
- Respiratie Kusssmaul (agonica)
3. Modificari circulatorii:
- Puls slab perceptibil, uneori neregulat
- Extremitati reci cu semne de staza circulatorie
- Unghii cianotice si pete tegumentare albastrui
- Masca mortii ( fata hipocratica)- fata palida cu nas ascutit, buze cianotice si privire fixa,,
sricloasa
- Pete cadaverice in zonele declivecauzate de hipostaza si localizate in functie de pozitia
pacientului, in general partile declive
4. Modificari ale deglutitiei:
- Inghitirea extrem de dificila sau imposibila- marcheaza momentul incetarii administrarii
lichidelor si, alimentelor si medicatiei orale
- Apare pericolul de inecare prin obstructia cailor respiratorii
5. Modificari ale mobilitatii:
- Se reduce mobilitatea scheletica progresiv pana la imobilitate, la fel si mimica fetei
6. Modificari ale starii de constienta:
- Pacientul devine somnoros, confuz,pare sa nu auda ce se intampla in jur
- Comunicarea este din ce in ce mai dificila
- Para sa priveasca fara sa vada
- Poate fi euforic, logoreic,maniacal,agitat, violent
- Pacientul nu are discernamant pentru a intreprinde anumite actiuni( testamenta sau alte
acte civile)
7. Modificari in functionarea unor organe si functii
- Productia de urina si fecale se diminueaza, urina are culoarea brun-inchis
- Cu putin inaintea instalarii mortii poate survenii ejacularea si pierderea necontrolata de
urina si fecale
- Temperatura corpului scade si pacientul se poate plange, cu cateva ore inainte de moarte,
de senzatia de picioare reci.Uneori temperatura poate creste ( febra terminala)si poate
persista la valori ridicate inca un timp dupa aceea, in cazul infectiilor generalizate, a
3
intoxicatiilor metabolice
Page
- Transpiratiile pot insoti sau nu aceste stari
Ingrijirea riguroasa a corpului capata in aceste momente o importanta aparte pentru a asigura
confortul pacientului si calitatea vietii pana in ultimele sale momente.
Recunoasterea apropierii momentului mortii inseamna:

- Evaluarea planului terapeutic
- Oprirea medicatiei neesentiale ( antihipertensive, vitamine, steroizi,
antiaritmice,diuretice, antibiotice,anticoagulante, hipoglicemiante, etc)
- Prescrierea, dupa caz, in functie de disconfortul pe care il creeaza, a medicamentelor
necesare, pentru controlul simptomelor si cel mai frecvent constatate in apropierea mortii:
durerea, greata, varsaturile, agitatia terminala, respiratia agonica cu secretii abundenta
- Reevaluarea planului terapeutic in etape succesive pentru nevoile imediate pana la final
- Evaluarea cailor de administrare a medicamentelor, altele decat cea orala si administrarea
lor continua subcutatanata in cazul simptomelor greu de stapanit ( durere atroce, agitatie
extrema,delir, varsaturi incoercibile, etc)
- Pregatirea tehnica si psihologica a membrilor echipei pentru asistarea pacientului pana in
ultimile sale momente si atunci cand este nevoie
- Pregatirea psihologica a apartinatorilor
- explicarea modificarilor ce se vor instala pre-si postmortem si ce se poate face
- suportul psihologic pentru a invinge teama , neputinta, etc ( sunt persoane care
nu au vazut si nu au atins niciodata un muribund sau cadavru)
- sustinerea familiei in perioada de doliu
Semne ale mortii apropiate
Procesul mortii este la fel de instabil (variabil) ca si nasterea. Ora exacta a mortii nu poate fi precizata ca
si mecanismul exact prin care o persoana moare. Cu toate acestea, pacientii aflati in stadiul terminal al
bolii, pot prezenta o serie de simptome similare in ultimele momente ale vietii, indiferent de tipul de
boala.
O serie de modificari fizice si emotionale pot aparea la sfarsitul vietii, ca de exemplu:

- somnolenta si slabiciune excesiva pe masura ce perioadele de constienta devin tot mai rare si energia
generala scade
- disfunctii respiratorii: ca perioade de polipnee (respiratie rapida) alternand cu bradipnee (respiratii rare)
- halucinatii vizuale si auditive: pacientul vede persoane sau lucruri pe care ceilalti nu le vad
- inapetenta, cu diminuarea metabolismului si pierderea apetitului
- disfunctii intestinale si urinare, ca hematurie sau urina neagra si tranzit intestinal diminuat (constipatie)
- modificari ale temperaturii corpului, ca stari de hipertermie (febra), alternand cu stari de hipotermie
- disfunctii emotionale, ca pierderea interesului pentru lumea din jur si scaderea comunicarii cu
4
persoanele din jur.
Page
Persoanele muribunde pot prezenta simptome legate de boala specifica. Medicul poate fi intrebat asupra
acestor simptome. In cazul in care pacientul a ales azilul, ca si modalitate de ingrijire, echipa de
specialisti din cadrul acestuia poate oferi raspunsuri la intrebarile legate de procesul mortii. Informarea
asupra acestora va facilita intelegerea a ceea ce urmeaza sa se intample.

6. Sindrom SIDA
FACTORII CARE TIN DE DISPOZITIE (FACTORI ENDOGENI)

Notiunea de dispozitie, inseamna referitor la cancer, ca anumite persoane sunt receptive la
aceasta boala datorita prezentei anumitor factori si anume:
Ereditatea (pentru cancerul mamar, gastric, colonic sau bronsic)
Iritatiile in regiunile corpului supuse unor iritatii cronice, cum ar fi inflamatii, ulceratii,
cicatrici, neoplasmele au o frecventa mai mare. Este evidenta incidenta carcinomului de buze la
fumatorii de pipa. Protezele dentare defectuoase pot provoca prin presiune si frecare in decurs de
ani carcinoame ale cavitatii bucale (limba sau arcade dentare).
Hormonii sunt cocarcinogeni (factori care stimuleaza tumora) cu o importanta hotaratoare in
dezvoltarea cancerului de san, uter, ovar si prostata. Timpul critic pentru aparitia lui este
menopauza la femei si andropauza la barbati..
Deficientele imune pacientii cu deficiente imune congenitale sau dobandite au o incidenta
peste medie a neoplasmelor.
Comportamentul sexual si reproductiv.
FACTORII CARE TIN DE EXPUNERE (FACTORI EXOGENI)

Expunerea corelata cu cancerul inseamna ca anumiti indivizi sunt expusi la factori carcinogeni ca
urmare a modului de viata, comportamentului sau activitatii profesionale. Influentele factorilor
de mediu, cum ar fi carcinogenii si cocarcinogenii chimici si naturali, radiatiile, ca si obiceiurile
necorespunzatoare, apartin si ele nenumaratilor factori care stimuleaza si produc aparitia
afectiunilor tumorale.
Modul de viata:
1. alimentatia neechilibrata si grestita este responsabila de aparitia cancerului la 40% dintre
barbati si 60% dintre femeii. Alimentatia excedentara in lipide, proteine animale si hidrocarburi
creste confirmat riscul de cancer de san, colon, endometru, uter sau prostata.
2. Fumatul si in special inhalarea fumului de tigara sunt cele mai periculoase carcinogene.
5
Abuzul de nicotina creste riscul aparitiei cancerului bronsic, laringian, al cavitatii bucale si a
Page
vezicii urinare. Daca se asociaza si un consum exagerat de alcool, creste riscul dezvoltarii unor
tumori esofagiene, rectale (mai ales la consum crescut de bere), pancreatice si de san.
3. Alcoolul joaca in anumite circumstante un rol hotarator in carciogeneza, deoarece alcoolul
mai ales sub forma bauturilor concentrate prezinta evident risc de aparitie a proceselor
neoplazice la nivelul cavitatii bucale, faringelui si esofagului.
Radiatiile ionizante si UV.
Efectul cancerigen al radiatiilor ionizante este dovedit. Sensibilitate crescuta la expunerea la
radiatii au maduva hematopoetica, tiorida si glanda mamara, iar expunerea prelungita la aceste
radiatii creste riscul de aparitie a leucemiei, cancerului tiroidian si a cancerulu de san). Radiatiile
UV stimuleaza la expunere indelungata aparitia tumorilor maligne pigmentare, cum ar fi
mielomul malign.
Erbicidele (substantele folosite in agricultura, silvicultura sau gradinarit), poluarea
atmosferica si a apelor.
Infectiile virale sau bacteriene:
Virusul Epstein-Barr este asociat cu carcinomul nazofaringian sau cu unele subtipuri de limfom
nonhodgkinian.
Papiloma virusurile sun incriminate in aparitia cancerelor de col uterin, vulvar sau penian
( tulpinile cu risc crescut 16 si 18 + tulpini cu potential malign 31,33,35,39,45,51,52,56,58, 68)
Virusul hepatitei B si C in legatura cu aparitia cancerului hepatic primar
Helicobacter pylori reprezinta un factor de risc pentru carcinomul gastric
Parazitoze ale calilor biliare pot favoriza aparitia colangiocarcinomului.(cancerul de cai
biliare).
H.I.V. cauzeaza sarcomul Kaposi in cadrul S.I.D.A.
Cauze iatrogene (chimioterapia, radioterapia, alte tratamente).
Caracteristicile bolilor terminale

Bolile terminale reunesc un numr de caracteristi ci care sunt importante nu numai pentru a defi ni,
dar i pentru a stabili tratamentul adecvat.
Elementele semnificative sunt:
Prezena bolii avansate, progresive i incurabile;
Lipsa de anse rezonabile de rspuns la tratamentul specific;
Prezena mai multor probleme sau simptome severe, multiple, multi factoriale i schimbtoare;
Impact emoional major asupra pacientului, familiei i echipei terapeutice, strnslegat de iminena
morii;
Prognosti c mai puin de 6 luni. Aceast situaie complex produce o cerere mare pentru ngrijire i
sprijin, la care trebuie s rspundem n consecin.
6
Page
4. Sindrom SIDA
PROBLEME DE DEPENDEN SPECIFICE PACIENILOR INCURABILI

(.specificarea surselor de dificultate i a manifestrilor de dependen posibile)
In cancerul avansat cel mai frecvent simptom este astenia, acuzat de 95% dintre pacieni,
urmeaz apoi durerea (80%), inapetena/anorexie (80%), constipaia (65%) care poate fi
habitual sau agravat de tratamentul cu opioide, dispneea (60%), insomnia (60%),
grea/vrsturi (50%), depresie
(50%), confuzie (45%).
1.Alimentaie inadecvat prin deficit

Cauze/surse de dificultate:durere,constipaie,greuri,vrsturi,oboseal,senzaie precoce
de saietate,malabsorbie,anorexia selectiv sau total,efect secundar al tratamentului
chimioterapic,izolare,depresie,modificarea schemei corporale,adinamie,oboseal,disfagie etc.
Manifestri de dependen:scdere n greutate,caexie,anemie, scderea rezistenei
organismului, astenie, adinamie, fatigabilitate,etc.
2. Deshidratare
Cauze sau surse de dificultate:aport insufficient,diaree,tulburri de deglutiie,pierderi
exagerate prin vrsturi,fistule,transpiraii abundente,refuzul pacientului de a ingera lichide sau
alimente,administrare de laxative n exces etc.
Manifestri de dependent:tegumente i mucoase uscate,hipoTA,ochi nfundai n
orbite,confuzie,delir,constipaie,oligurie,anurie,creterea neurotoxicitii pentru
opioide,xerostomie etc.
3.Eliminare intestinal inadecvat(constipaie sau diaree)

Cauze sau surse de dificultate:mobilitate redus,imobilizare,aport insuficient de lichide,ileus
paralitic,obstrucii tumorale,efect secundar al opioidelor etc.
Afeciuni digestive obstructive ce determin falsa diaree:obstrucii
maligne,fecalom,;ileostomie,cancer anorectal,de colon,cauze medicamentoase-
laxative,antibiotice,AINS-radioterapia etc.
Manifestri de dependen:
7
n constipaie-meteorism abdominal,disconfort,durere sub form de colic,fecalom,iritabilitate
Page
etc.
n diaree-deshidratare hidroelectrolitic,iritaii perianale,scdere n greutate,astenie,slbiciune.
4.Dispneea
Cauze sau surse de dificultate:ventilaie ineficient datorat hipotoniei musculare,durere
toracic,diminuarea amplitudinii micrilor toracice, anemia, hipertermia, acidoza metabolic,
anxietatea extrem ,atelectazie pulmonar,reducerea ntins acmpului respirator,afeciuni
cardiace etc.
Manifestri de dependen:tahipnee,amplitudine sczut,hipoxie,hipoxemie,intoleran la efort
minim,senzaie de sufocare,agitaie,panic,respiraie dificil pe nas etc..
5.Alterarea tegumentelor i mucoaselor

Cauze sau surse de dificultate:igien deficitar,imobilizare prelungit,prezena
fistulelor,incontinena de urin i materii fecale,deshidratare,depresie imunitar cu apariia de
infecii secundare,alimentaie inadecvat cantitativ i calitativ,hipertermie prelungit ,tumori
maligne primare,secundare,hepatice,pancreatice,tumori ale pielii,cancer mamar etc.
Manifestri de dependen:,xerostomie,stomatite,ulceraii ale
mucoaselor,,xerosis,escara,pruritul,leziuni eruptive tegumentare,icter,fistule,stome,iritaia
tegumentelor peristomale,ulceraie,durere,senzaie de usturime,ulceraiile maligne,edem localizat
sau generalizat etc.
6.Eliminare urinar inadecvatcantitativ i calitativ:

Cauze sau surse de dificultate:afeciuni neoplazice reno-ureterale,vezicale,ale
prostate,prezana calculilor,infecii urinare,efecte adverse ale unor
medicamente(AINS,anticoagulante,),sonde uretrale,,radioterapia,tumori obstructive ale tractului
urinar sau de vecintate ce determin golirea incomplete a vezicii,stagnarea urinii i
multiplicarea germenilor patogeni,prezena fistulelor vezico-vaginale,prezena cateterelor urinare
etc.
Manifestri de dependent:disuria,polakiuria,hematuria macroscopic sau
microscopic,senzaie imperioas de a miciona,durere lombar,nicturie,pierdere involuntar de
urin;manifestri nsoitoare:febr,greuri,vrsturi,oboseal,anorexie etc.
7.Incontinena de urin
Cauze sau surse de dificultate:tumori vezicale,uretrale,de prostat la barbai,de col,corp uterin
i anexe la femei,tumori recto-sigmoidiene,ale SNC,radioterapia,scderea tonusului
sfincterian,infecii ale cilor urinare,afeciuni neurologice,tulburri de static pelvin etc.
Manifestri de dependen:pierdere involuntar de urin care n funcie de cauza care a
generat-o mbrac diferite aspecte:
-incontinen prin prea plin i atonie vezical n afeciuni neurologice.
-caracter continuu al pierderilor urinare n incontinena din fistulele uretero-vezico-vaginale.
8
-senzaie de miciune imperioas n inflamaiile cilor urinare joase.
Page
-pierdere involuntar de urin ce succede nevoii imperioase de a urina,poate s survin n
repaus,pacientul nu reuete s stopeze emisia de urin i pierderea de urin este important n
instabilitatea detrusorului(vezica neurogen ).
-pierdere involuntar de urin ce succede unui efort fizic,nu este precedat de nevoia de a urina
i pierderea este de scurt durat n incontinena urinar funcional sau de efort.
8.Hipertermia
Cauze sau surse de dificultate:neoplasme care evolueaz cu febr(febr paraneoplazic),infecii
asociate tumorilor(ulceraii,infecii urogenitale,pulmonare,escare infectate
etc.),deshidratarea,infecii intercurente etc. Manifestri de dependen:febr
continua,intermitent,recurent,subfebrilitate,febr moderat,nalt etc.,manifestri ce pot fi
nsoite de:stare de ru,oboseal,astenie,mialgii,artralgii,tegumente
hiperemice,transpirate,convulsii,frison la debut.
9.Insomnia
Cauze sau surse de dificultate:anxietate,frica de moarte,mediu
neadecvat,durerea,dispneea,pruritul tegumentar,unele medicamente etc.
Manifestri de dependen:ore insuficiente de somn,oboseal,iritabilitate,accentuarea
depresiei,paloare,astenie,dificultate de meninere a ateniei etc.
10.Alterarea imaginii de sine

Cauze sau surse de dificultate:modificarea schemei corporale,limfedem
depresie,imposibilitatea efecturii activitilor zilnice,anxietatea etc.\
Manifestri de dependen:izolare,apatie,furie,manifestri de depresie,etc.
11.Frustrare
Cauze sau surse de dificultate:obstacole fizice ce in de afeciune(durerea imposibilitatea de a
se deplasa,de a-i mobiliza diferite segmente ale corpului,scderea capacitii de efortetc.) i care
mpiedic pacientul s ndeplineasc gesturi sau activiti conforme convingerilor personale.
Manifestri de dependen:sentimente de inutilitate,de tristee,izolare,agresivitate,pierderea
libertii de aciune,lipsa comunicrii,dificultatea de a participa la activiti religioase.
12.Culpabilitate
Cauze sau surse de dificultate:boala incurabil,pierderea stimei, respectului,anxietatea
Manifestri de dependen:autoacuzare,autopedepsire,nelegerea bolii ca pe o pedeaps,furie
mpotriva Divinitii,manifestri de depresie(tristee,scderea
ateniei,iritabilitate,nvinovire,anxietate etc.),oboseal,modificarea somnului,cefalee etc
13.Alterarea circulaiei
Cauze sau surse de dificultate:hemoragii(hematemez,melen,hemoptizie,sngerri
9
vaginale,epistaxis,hematuria,rectoragia,hemoragii prin eroziune de artere)de cauz
Page
malign,datorate tulburrilor de coagulare,hemoragii de cauz
medicamentoas(AINS,anticoagulante,chimioterapice),deshidratrile,imobilitatea.
Manifestri de dependen:n funcie de cantitatea de snge pierdut i de timpul n care se
produce o hemoragie,manifestrile se instaleaz lent,progresiv sau rapid.
-n sngerrile lente,trenante se instaleaz semne de anemie
:oboseal,cefalee,ameeli,vertij,paloare,tegumente reci,tahipnee,tahicardie,hipotensiune arterial
ortostatic,palpitaii
-n sngerrile masive,apar semnele ocului hemoragic:hipoTA sau prbuirea TA,puls
tahicardic,tahipnee sau polipnee,tegumente reci,palide,transpirate,oligo-
anurie,agitaie,confuzie,letargie,pierderea contienei.
-n deshidratare :hipoTA,tahicardie,tahipnee,tegumente uscate,palide,ce i pierd
elasticitatea,ochi nfundai,oligo-anurie,confuzie,com.
14.Alterarea circulaiei periferice

Cauze sau surse de dificultate :hipercoagulabilitatea,staza,cancerul sau chimioterapia n
cancer,obezitatea,boala varicoas ,afeciuni ale arterelor periferice,imobilizarea,cateter venos
permanent,afeciuni cardiace,renale,hepatice,etc.
Manifestri de dependen :tromboza venoas,edem,durere,limfedem,modificri la nivelul
tegumentelor,dificultate la deplasare,mobilizare cu greutate etc.
15.Anxietatea
Cauze sau surse de dificultate :aflarea diagnosticului de cancer,teama de spitalizare,de
investigaii,de evoluia bolii,de moarte,durerea,abuz de tutun,alcool,cafea etc. Manifestri de
dependen :tristee,iritabilitate,dificultate de concentrare,oboseal,comunicare ineficient la
nivel afectiv,atac de panic,tremurturi,transpiraii,palpitaii,tahipnee,senzaie de presiune
toracic,diaree,parestezii,gndire catastrofic,imobilitate etc.
16.Culpabilitatea
Cauze sau surse de dificultate :boala,anxietatea,pierderea stimei si a respectului etc.
-Manifestri de dependen :autoacuzare,nelegerea bolii ca pe o pedeaps,manifestri de
depresie(tristee,lipsa interesului,scderea capacitii de concentrare,de
atenie,iritabilitate,izolare,idei de suicid,oboseal,inapeten,etc.),de anxietate,insomnie.
17.Durerea
Cauze sau surse de dificultate :cancerul prin aciunea local,prin leziunile infiltrative,
ulcerative, necroze, fistule,distrucia tisular,lezare,compresiune pe esuturile vecine bogat
inervate ;infeciile virale sau bacteriene dobndite din cauza scderii rezistenei
organismului ;imobilizarea prelungit poate cauza dureri osoase,musculare;
-durerea acut este cauzat de leziuni acute,inflamaii,traumatisme ;apare brusc are o durat
limitat la perioada n care prin aplicarea tratamentului aciunea agentului etiologic nceteaz;
10
-durerea incident este ntlnit n cancer(de sn,prostat sau alte localizri primare neoplazice)
Page
cnd se produc determinri secundare osoase la nivelul vertebrelor ;este asemntoare durerii din
discopatia vertebral;
-durerea cronic este de mai multe feluri,poate fi cauzat de cancer sau de afeciuni cronice
nemaligne; trebuie evaluat i difereniat n funcie de:caracterul acesteia,localizarea,factorii ce
declaneaz durerea,o intensific sau o diminueaz.
Durerea cronic poate fi :
-somatic-bine localizat,ascuit,pulsatil sau sub form de presiune; poate fi la rndul ei,
superficial, tegumentar sau profund localizat la nivelul oaselor, muchilor, tendoanelor,
articulaiilor;rspunde parial la administrarea de opioide;este necesar administrarea de
coanalgezice n asociere.
-visceral-localizat pe o arie mai mare;poate fi pulsatil sau colicativ; se asociaza cu
hiperestezie cutanat,contractur muscular n zona de proiecie a organului dureros;rspunde la
administrare de opioide; iradiaz diferit n funcie de organul afectat.
18.Alterarea integritii psihice

Cauze sau surse de dificultate:tumori cerebrale,sindrom paraneoplazic,hypoxia,acidoza
metabolic,hemoragii,ischemiicerebrale,encefalite,meningite,durerea,unele
medicamente:antipsihotice,antidepresive,anticonvulsivante,chimioterapice,opioide;alcool,droguri
etc.
Manifestri de dependen:delir,anxietate,,stare de letargie sau
agitaie,insomnie,afazie,scderea ateniei,iluzii,halucinaii,alterarea
memoriei,mioclonii,tremurturi,dezorientare n timp i spaiu,confuzie,,manifestri de depresie.
NGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI DE CTRE ASISTENTUL MEDICAL

OBIECTIVE
Obiectivele vizeaz mbuntirea calitii vieii pacientului,asigurarea unui confort fizic

i psihic, ngrijirile ce se acord pentru rezolvarea sau atenuarea problemelor de dependen
actuale,intervenii acordate preventiv pentru prentmpinarea unor probleme de dependen
poteniale.
-pacientul s exprime diminuarea durerii-s nu mai prezinte durere-s aib o stare de bine, de
confort.
-pacientul s respire eficient-s nu mai prezinte greutate n respiraie.;
-s prezinte mbuntirea circulaiei;
-pacientul s fie alimentat corespunzator stadiului evolutiv al bolii-n funcie de tolerana
digestiv;
-pacientul s prezinte tegumente i mucoase integre,curate,fr leziuni;
-pacientul s prezinte temperatura corpului n limite normale;
-pacientul s fie hidratat corespunztor;
11
-pacientul s aib o stare de bine de confort psihic i fizic;
Page
-pacientul s aib eliminri urinare corespunztoare;
-pacientul s doarm suficiente ore pe noapte fr treziri nocturne;
-diminuarea riscului de complicaii infecioase,hemoragice;
-s neleag necesitatea mobilizrii,a exerciiilor fizice;
PRIORITATI DE INGRIJIRE
managementul durerii, controlul simptomelor, acompaniamentul relational.
INTERVENII
n ngrijirea pacientului incurabil,asistentul medical aplic tehnicile generale de ngrijire

autonome i delegate nvate la celelalte uniti de competene.
Interventii proprii (comunicare, hidratare, alimentare, mobilizare pasiv, igien, asigurarea
calittii vietii pan la sfarsit, monitorizarea semnelor vitale, acompaniament relational, sustinerea
familiei pe timpul doliului.)
Interventii delegate: administrarea tratamentului simptomatic general si local, electroterapie,
fizioterapie, ingrijirea cavittii bucale, ingrijirea escarelor.
Tipuri de ingrijiri
ngrijirile se acord,respectnd intimitatea pacientului,n funcie de gradul de dependen i
nevoile acestuia i respectnd condiiile de asepsie i antisepsie.
- asigur condiiile de mediu pacienilor
- administreaz medicaia specific afeciunii neoplazice conform indicaiei
medicului,respectnd regulile de administrare a medicamentelor
- recolteaz produse biologice i patologice pentru investigaii paraclinice
- asigur alimentaia pacientului n funcie de situaie-oral, parenteral, prin sond nazo-gastric,
gastro stom sau ileo-stom, respectnd regimul alimentar, tolerana digestiv a pacientului ,
modul de alimentare i cantitatea de aliment n funcie de acesta
- efectueaz pansamente n caz de plag,escare,fistule stome,ulceraii ,leziuni etc.
- asigur ngrijiri de igien i confort-igiena tegumentar se efectueaz utiliznd duul cu ap
cldu,spunuri cu crme hidratante,aplicarea de soluii emoliente pe piele,tergerea se face prin
tamponare, utilizarea lenjeriei din bumbac; pe zonele pruriginoase se aplic preparate cosmetice
cu efect hidratant; la indicaia medicului se pot aplica local mixturi mentolate antipruriginoase,
administrare de antihistaminice pe cale general;n situaia n care se produce descuamare se
administreaz local soluii emoliente cu Acid salicilic 2%;leziunile suprainfectate se trateaz prin
pansamente cu antiseptice,dezinfectante.
- asigurarea unei igiene orale corecte,tratarea candidozei bucale,splarea pe dini,cltirea cu ap
de gur-0,12% clorhexidin,meninerea mucoasei bucale umede-cuburi de
ghea,dropsuri,administrarea frecventde cantiti mici de lichide,utilizarea soluiei de glicerin
pentru badijonarea mucoasei bucale i a buzelor,stimularea producerii de saliv,utilizarea
12
substituenilor de saliv(Salivix tablete etc.),administrare de Pilocarpin la indicaia medicului-
Page
doz de 2,5-10 mg.
- asigur mobilizarea activ i pasiv a pcientului;
- acord ngrijiri de prevenire a complicaiilor infecioase,trombo-embolice,respiratorii la
nivelul tegumentelor n situaia n care pacientul este imobilizat;
- supravegheaz pacientul,efectele tratamentului,observ orice modificare n evoluia pacientului;
- efectueaz bilanul hidric,asigur hidratarea oral,parenteral;
- supravegheaz respiraia,circulaia,temperatura,diureza,eliminarea intestinal;
- efectueaz sondaj uretral la indicaie i supravegheaz pacientul cu sond uretral permanent;
- efectueaz clism evacuatoare n constipaie,la indicaie administreaz laxative,asigur
hidratare i alimentaie corespunztoare;
- administreaz oxigen la pacienii cu dispnee,cu hipoxemie cronic,cu tumori obstructive
traheale,bronice etc.
- aplic tehnici de uurare a respiraiei prin drenaj postural ,fluidificarea secreiilor prin hidratare
suficient, administrare de aerosoli,umidificarea aerului i la indicaia medicului administreaz
expectorante,mucolitice;
- pregtete pacientul i particip la paracenteza abdominal,toracocentez i la alte investigaii
efectuate n scop terapeutic sau explorator;
- recunoate situaiile de urgen ce pot surveni n evoluia pacientului cu boli incurabile i
acord intervenii specifice(situaii de urgen ntlnite:convulsii,insuficiena respiratorie
acut,hemoragii,hipertensiune intracranian,ocluzia intestinal,retenia de
urin,tromboembolism,fractur pe os patologic etc.);
- educ familia sau persoanele care ngrijesc pacientul s acorde ngrijiri la domiciliu;
- asigur asisten pacientului aflat n stadiu terminal,acord ngrijiri dup deces;
Principii generale de management al simptomelor:

- evaluarea complet i corect este esenial att pentru diagnostic ct i pentru tratament;
- atenie la importana factorilor non-fizici n simptomatologie problemele emoionale,
psihosociale, sociale i spirituale sunt adesea amestecate cu simptomele fizice;
- cnd simptomele sunt dificil de controlat pot exista mai multe cauze sau pot ascunde factori
emoionali, psihici, sociali i spirituali;
- se utilizeaz terapii potrivite fiecrui caz n parte pentru a menine independena pacientului i
cea mai bun calitate a vieii posibil pentru a permite pacentului i ngrijitorilor si s se
concentreze asupra altor teme importante;
- atenie ca reaciile adverse ale medicamentelor s nu devin o problem mai mare dect cea
iniial;
- explicarea cu tact i includerea pacientului i ngrijitorilor si n luarea deciziilor sunt pri
eseniale ale managementului simptomelor;
- uneori este necesar o abordare multidisciplinar care poate fi facilitat prin comunicarea ntre
persoane prin scrisori medicale sau prin intermediul medicului curant;
13
- se poate aborda un specialist in ingrijiri paliative atunci cnd exist o problem care nu rspude
Page
aa cum ne-am fi ateptat sau n situaii complexe care pot beneficia de expertiza mai multor
specialiti pentru ngrijiri la domiciliu sau internare n spital.
-simptome din strile terminale vor fi tratate pe msur ce survin, innd cont n permanen c
principalul scop este promovarea confortului pacientului i nu ameliorarea supravieuirii /
vindecarea.
Simptomele trebuie evaluate i tratate rapid, interveniile optime fiind cele care prezint un
impact minim asupra calitii vieii.
Se vor evita acele msuri care nu sunt neaprat necesare, scad confortul pacientului i pot
contribui fie la creterea suferinei acestuia, fie la grbirea evoluiei nefavorabile.
Se contraindic unele msuri ale medicinei tradiionale, analizele de laborator i explorrile
inutile, ca i monitorizarea permanent a semnelor vitale.
Durerea in stadiul terminal
Durerea ramane simptomul dominant, cauzator de teama si de multe ori subtratat la pacienii cu
cancer n stadii finale, la care prezint numeroase dimensiuni i este adesea descris ca durere
total.
Durerea cronic este comuna pentru pacienii cu cancer. Aproximativ o treime prezint durere
datorat tratamentului specific i mai mult de trei ptrimi au durere n timpul ultimelor stadii ale
bolii.
Nu te obisnuiesti cu durerea. Cu cat este de mai lunga ca durata cu atat este mai puternica, mai
traumatizanta, ducand inevitabil la modificarea caracterului persoanei
Evaluarea durerii
In functie de starea de constienta a bolnavului :
1. Bolnav cu care se poate comunica verbal
- Se identifica localizarea durerii- B arata vu mana sau in cazul copiilor se pot folosi
planse cu corpul omenesc pentru localizare.
- B. este rugat sa descrie durerea- vie, surda, sacaitoare, ascutita, etc
- Se masoara intensitatea durerii- scala VAS
- Detalii despre factorii care produc sau accentueaza durerea
- Detalii despre factorii care opresc sau atenueaza durerea
- Se analizeaza efectul durerii asupra: alimentatiei, somnului, activitatilor zilnice si
recreative, relatiilor sociale, puterii de concentrare,emotivitatii
- Prezenta altor simptome associate- greata, varsaturi, ameteli, somnolent, constipatie,
14
diaree, etc
Page
2. Bolnav confuz, care nu poate vorbi:
- Se analizeaza diagnosticul daca indica cumva dureri( metastaze, artrita, escare, etc)
- Se analizeaza indicia non-verbali- grimasa, incruntare, musculature tensionata, facial,
postura neobisnuita, masarea zonelor dureroase, nervozitate, neliniste, suspine la miscare,
repetarea unor cuvinte sau fraze
- Observatiile apartinatorilor
- Modificati ale TA
- Raspunsul la o doza de test analgetic
Masurarea intensitatii durerii

Scala analog vizuala (VAS) -Pacientul plaseaz un cursor pe o linie care are la captul stng
marcat absena durerii, iar la captul drept cea mai cumplit durere imaginabil, n funcie de
ct de intens este resimit durerea sa. Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putndu-se
cuantifica intensitatea durerii raportat de pacient.
Scala numeric -Pacientul cuantific intensitatea durerii pe care o simte pe o scar de la 0 la
10, n care 0 reprezint absena durerii, iar 10 reprezint cea mai cumplit durere pe care i-o
poate imagina pacientul.
Concepte privind analgesia in ingrijirea paleativa

J - scopul este prevenirea reaparitiei durerii
K - sunt luati in considerare toti factorii implicate- somatic, psihologici, sociali, spirituali
K - fiecare durere se trateaza si se evaluaeaza separate
K se prefer calea orala sau rectal.Cand nu este posibil se allege calea subcutanata.
K - analgesia sa fie simpla, dozele frecvent revazute
K - nu exista noza optima de opioid
K - nu exista doza maxima de opioid
Tratamentul durerii cronice consta in :

- tratamentul bolii de baza
- analgeticele
-coamalgeticele
-tratamentul neurostimulator
-Proceduri anestezice, neurolitice, neurochirurgicale
-terapie fizica
- terapie psihologica
-modificari ale stilului de viata
Medicamente utilizate in durera cronica
Durerea cronica avind cauze diferite, exista o gama larga de medicamente
Exemple :
- Analgeticele clasice utile in durerea prin exces de nociceptie
15
- Carbamazepinele pentru durerea de origine centrala
Page
- Sedativele si antidepresoarele pentru durerea psihogena
1. Analgeticele nonmorfinice
-Aspirina si paracetamolul utile in dureri benigne
-Antiinflamatoare nonsteroide actiune analgetica similara aspirinei + antiinflamatoare
-Acidul ascorbic ( vitamina C ) eficace in durerile de efort muscular
2. Analgetice morfinice sunt utile in durerile din cancerul terminal ( pe termen lung dezvolta
toleranta si creeaza dependent)
Coanalgezice
nu toate durerile rspund la opioide i necesit coanalgezice
coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate mpreun
cu un analgezic poteneaz efectul acestuia
Antidepresivele
indicaii: durerea neuropat
antidepresive triciclice: amitriptilin, doxepin
inhibitori ai recaptrii serotoninei: paroxetin, fuoxetin
Anticonvulsivantele
indicaii: durerea neuropat
carbamazepin, fenitoin, valproat de sodiu
Corticoterapia
indicaii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracranian, distensii
viscerale
dexametazon, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon
Benzodiazepine
indicaii: dureri musculo-scheletale
diazepam
Antiaritmice
indicaii: dureri neuropate
mexiletin, flecainida
Neuroleptice
indicaii: durerea greu controlabil
levomepromazina
Bifosfonaii
indicaii: metastaze osoase
clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic
APARATUL DIGESTIV
Pacientul terminal se alimenteaza si se hidrateaza din ce in ce mai putin. Progresiv, se instaleaza

deshidratarea ducand la aparitia unor simptome specifice: greata, varsaturi, sughituri, scaderea in
greutate,uscarea buzelor si a mucoasei bucale ( aspect de limba arsa). Scaderea peristaltismului
stomacului si intestinului impiedica golirea ritmica a stomacului conducand la constipatie,
balonari.
16
1. Greata si varsaturile
Page
Greata reprezinta senzatia neplacuta a nevoii de a vomita, adesea insotita de simptome
autonome ca: paloarea, transpiratii, tahicardie, salivatie
Voma este expulzarea fortata a continutului gastic prin gura.
Multi bolnavi in stare terminala sufer de grea i vrsturi, cu o prevalen estimat ntre 20%
i 70%.
etiologiea fiind una multifactoriala. Este important s se determine elementele care contribuie la
provoaca
simptomele, pentru a proiecta un plan bun de interventie.
Cauze:
1. Gastointestinale: infectii intestinale, reflux gastroesofagian, constipatie, fecalom, staza
gastrica, obstructie intestinala, tumori, hepatomegalie, ascita severa
2.Neurologice: HT intracraniana, meningoencefalite
3.Toxice/metabolice: hipercalcemia, hiperpotasemia, uremia
4.Medicamentoase; antibiotice, antiinflamtorii, opioide
5.Alte cauze; tusea
Evaluarea B
Implica o anamneza detaliata a modului de manifestare a varsaturilor:
- Modul de debut
- Factorii declansatori- analiza tratamentului de baza
- Antiemetice utilizate
- Interventii chirurgicale pe abdomen
- Reflux gastric, sughit, constipatie
- Varsaturile insotite de o greata redusa sugereaza staza gastrica, obstructie pilorica, HT
intracraniana
Tratament medicamentos
Administrarea medicatiei opioide necesita adm de antiemetice mai ales cand se adm. pentru
prima data.
1. Antitusive in caz de tuse
2. Antacide, antivomitive, pansamente gastrice
3. Intreruperea medicamentelor iritante gastrice- antibiotice, AINS,corticosteroizi se
schimba calea de administrare
4. Constipatiei- laxative
5. HT intracraniana- corticosteroizi
6. Benzodiazepine
7. hidratare
Msuri generale
atmosfer calm, la distan de buctrie, altcineva preia sarcina gtitului

ajutai la identificarea i eliminarea factorilor care produc greaa sau voma (mirosuri,
17
imagini,mncruri)
Page
recomandri de diet
explicaii (pacient sau aparintori): cauza, tratamentul
confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate)
igiena cavitii bucale
2.Constipatia
Datorita scaderii energiei si activitatii globale musculare, defecarea devine din ce in ce mai
greoaie, instalandu-se constipatia care se poate produce si ca efect al unor medicamente cum
sunt antispasticele. Alteori, prin relaxare musculara generala se produce si relaxare sfincteriana,
ceea c e conduce la incontinenta anala si urinara.
Definitie: Emisia rara de scaune dure, uscate, cu disconfort sau dificultate, asociate cu
manifestari generale si abdominale.
Cauze posibile:
- tumori intestinale
- compresie tumorala extrinseca
- leziuni tumorale ale maduvei lombosacrate, cozii de cal si plexului sacrat
- hipercalcemie
- alimentatie necorespunzatoare, saraca in fibre, aport alimentar insuficient
- deshidratare
- slabiciune, inactivitate,
- confuzie, depresie
- medicamente: opioide, antidepresive, antacide, diuretice,antihipertensive
- boli curente: diabet, hernie, colite, hemoroizi, hipotiroidie, uremie, etc
Evaluare
- examenul clinic al abdomenului- fecaloame, mase tumorale
- tuseu rectal
- radiografie abdominala pe gol
- informatii culese de la bolnav cu privire la: senzatia de defecare, frecventa, culoare,
miros, consistenta ultimului scaun
Tratament
- in primul rand se exclude obstructia intestinala. Daca exista dubii se folosesc laxative
predominant de inmuiere pentru a nu declansa dureri colicative
- daca rectul este plin de fecale dure este nevoie fie de evacuare manuala fie de inmuierea
fecalelor tratament nemedicamentos: clisma evacuatorie sau indepartarea manuala a materiilor
fecale( indepartarea manuala a fecalelor poate fi durereroasa si de aceea este de preferat facilitarea
scaunului prin administrarea de laxative);
- cu ajutorul unui supozitor de glicerina sau a unei microclisme cu ulei de arahide sau
18
masline, parafina
- daca rectul este plin cu fecale moi trebuie administrat un laxativ stimulant al
Page
peristaltismului ( sena, bisacodil, etc)
- daca nu sunt mase fecale in rect se utizeaza un laxativ stimulant al
peristaltismuluiimpreuna cu laxative de inmuiere de tipul lactulozei
- ulei de parafina 10 ml seara
- la B terminal nu se recomanda clisme evacuatorii deoarece sunt traumatizante si rareori
eficiente
- tratament medicamentos: administrare de laxative, la indicatia medicului, cu scopul de a obtine o
defecatie usoara si nu de a obtine un scaun zilnic
Masuri de ordin general

- activitate fizica
- consum de lichide
- alimentaie bogat n fibre
Laxative
lubrifiante - ulei de parafin, ulei de ricin, supozitoare cu glicerin
osmotice - lactuloz, sorbitol, manitol
stimulante ale peristaltismului bisacodil
Diareea falsa
Pacientul poate prezenta incontinent sau scaun diareic.Aceasta este caracteristica bolnavilor in
varsta la care confuzia, neatentia la senzatia de defecare, insensibilitatea rectal, duce la foemarea
unei mase mari de fecale, imposibil de evacuat spontan.Materia fecala din portiunile superioare
ale colonului este transformata de catre bacteria intr-un semilichid care va trece prin masa fecala
sub aspectul diareei.Daca masa fecala preseaza sfincterul anal, acesta se va prezenta sub forma
unei scurgeri.Tuseul rectal va pune diagnosticul de certitudine.
Tratament
- se exclude obstructia intestinala.Daca exista dubii se folosesc laxative de inmuiere pentru
a nu provoca dureri colicative
- daca rectul este plin cu fecale dure se practica eliminarea manuala a acestora, inmuierea
lor cu supozitoare cu glicerima, sau microclisme cu ulei de arahide sau masline
- daca rectul este plin cu fecale moi se administreaza un laxative stimulant al
peristaltismului
Masuri generale
19
- activitate fizica
Page
- consum de lichide
- paine integral
- combaterea amanarii defecatiei
3.Diareea
Diagnostic
Diareea este sindrom clinic, care se manifest prin emisia de scaune apoase de 4-5 ori pe zi.
Pacientul, care acuz diaree, trebuie s se afle n vizorul personalului medical, deoarece pentru
un pacient terminal, diareea este foarte deranjant.
Cauze/factori de risc
1. Supradozare de laxative.
2. Infecii, inclusiv Clostridiium difficile, Candida spp.
3. Fecaloame cu eliminri lichide (diareea fals).
4. Ocluzie intestinal.
5. Tratamente n antecedente: radioterapie, rezecia extensiv a intestinului.
Management
1. Tratament specific
Asigurai-v c laxativele nu sunt un surplus.
administrarea antibioticilor in caz de infectii
Clistere cu steroizi, n cazuri de diaree provocate de radioterapie.
Enzimele pancreatice n cazuri de steatoree.
2. Tratament simptomatic
Loperamid - 24 mg fiecare 6 ore maxim 16 mg/zi;
Fosfat de codein - 3060 mg 3 4 ori/zi.
3.Tratament general
- De administrat abundant lichid pentru recuperarea pierderilor de ap (de administrat

frecvent, dar n cantiti mici).
- De mrit cantitatea de alimente, de alimentat n porii mici, de administrat sup din orez,
terciuri, soluii pentru rehidratarea oral, banane, de evitat laptele i ciocolat. egiunea
anal:
- Dup fiecare act de defecaie de folosit hrtia igienic sau o pnz moale
- De splat regiunea anal cu ap i spun de 3 ori /zi
- Dac pacientul are dureri la defecaie, de aplicat pe regiunea anal vazelin
4.FISTULELE
Definiie: Comunicare patologic dintre un organ cu alt organ sau cu mediul exterior.
20
CAUZE
La pacienii incurabili, cel mai frecvent, sunt cauzate de complicaiile unor tumori
Page
intraabdominale.
Scopul managementului unei fistule pentru pacienii incurabili de cancer nu este de a trata
fistula, ci de a minimaliza simptomatica i a asigura pacientului confortul, de care are
nevoie. ngrijirea unui pacient cu fistul const din urmtoarele:
Controlul mirosului se face cu:
1. Toaleta minuioas cu apa cald fr detergent i prelucrarea cu Sol. Medronidazol.
2. Aplicarea pansamentului sau colectorului special pentru eliminrile din fistul, -
adresai-v specialitilor din Hospice
5.ASCITA
Definiie: Acumulare de lichid patologic in cavitatea abdominala.
1. Metastaze peritoneale (carcinomatoz peritoneal).
2. Hipoalbuminemie.
3. Retenie secundar de sodiu.
4. Tromboza venelor hepatice (sindromul Budd -Chiari).
5. Tumorile ovariene.
6. Poate proveni din alte cauze .
Diagnostic
Evaluarea clinic: distensie progresiv, matitate la percuie, fluctuaie a lichidului.
Ultrasonografie abdominal (pentru evaluarea volumului de lichid i paracentez la necesitate).
Excluderea maselor tumorale, organomegalie, glob vezical, ocluzie intestinal.
Management
1. Dac simptomele sunt minimale, nu se intervine cu medicaie, de obicei explicaia pe nelesul
pacientului sunt suficiente.
2. Terapia medicamentoas
Analgezia (de obicei opioizi puternici sol. Morfin, conform principiilor generale de
administrare a opioizilor) n cazul distensiei abdominale dureroase.
Chimioterapia citotoxic (local sau sistemic), poate fi indicat, n special n cazurile
carcinoamelor primare ale ovarelor, glandelor mamare sau intestinului gros. Consultai
oncologul!
Diuretice: Furosemid 4080 mg /zi (risc de hipokalemie).
Spironolacton (mai ales dac este hipoalbuminemie) 100 mg 1 - 2 ori/zi.
Antiemetice: Metoclopramid - 10 mg de 2-3 ori/zi, n cazul stazei gastrice.
3.Paracenteza Poate fi indicat la pacienii cu ascit n tensiune i disconfort, n special dac se

asociaz cu dispnee. Poate fi repetat. Se evacueaz 2 litri de lichid la prima procedur, apoi max
6 litri/zi.
Atenie!: eliberarea rapid a lichidului poate cauza colaps.

4. untul peritoneo-venos poate fi considerat ca o oportunitate pentru pacieni bine
selectai (pronostic de via favorabil, mai mult de 12 luni).

21Page
6.ANOREXIA
Pacientul nu moare pentru c nu mnnc, ci nu mnnc pentru c moare
Diagnostic
Scderea interesului fa de mncare, care n cele mai severe cazuri se poate manifesta prin
grea.
Frecvent se asociaz cu schimbri de gust.
Poate fi legat de problemele din cavitatea bucal, disfagie, senzaia de sturare precoce din
cauza stazei gastrice.
1. Malignizarea rapid.
2. Simptome necontrolate.
3. Stres psihologic, emoional i spiritual, n special depresie.
4. Medicamente, n special citotoxice, Digoxin.
Management
1. Se trateaz greaa, durerea i alte simptome (greaa se trateaz cu Metoclopramid 10 mg de 2-3
ori/zi, durerea se administreaz medicaia conform recomandrilor de analgezie a OMS).
2. Se reduce stresul psihologic, prin sprijin i consiliere psiho-emoional.
3. Se trateaz depresia, administrnd preparate antidepresive, aciuni coordonate, de obicei, cu
medicul psihiatru cnd este posibil.
4. Pacientului i se propune hrana n porii frecvente, mici, atractive, n anturaj social plcut.
5. Terapia medicamentoas:
Alcool nainte de mas, n cantiti mici, n forma n care o prefer pacientul.
Dexametazon - 24 mg fiecare diminea sau Prednizolon 1030 mg.
N.B.: Glucocorticosteroizii se folosesc cu pruden.
Hidratarea si Nutriia
Refuzul total al pacientului de a mnca i a bea este un stadiu firesc al strii terminale.
Foamea rareori este o surs de disconfort!
La cererea familiei, terapeutul tinde s instituie msuri de hidratare I.V. sau s
instaleze o sond de nutriie enteral nu este necesar (nu prelungete
supravieuirea, nu amelioreaz starea de nutriie i pierderea ponderal i nu face
pacientul s se simt mai puternic; de asemenea, au ca efect creterea distanei
emoionale fa de familie)
Deshidratarea n starea terminal scade secreiile pulmonare i crete dispneea,
scade debitului urinar cu diminuarea incontinenei, i minimalizeaz posibilitatea
apariiei vomismentelor.
Hidratarea prin metode artificiale determin disconfort i se va utiliza numai cnd
22
pacientul se plnge de sete i nu este capabil s bea.
Principii De Suport Nutritiv La Pacientul Terminal
Page
Se evit tehnicile invazive, cum ar fi nutriia parenteral total (NPT), i
administrarea parenteral a medicaiei; se va prefera o perfuzie S.C. lent de suplimentare
nutriional (hipodermocliza), care combate deshidratarea.
Se va promova pe ct posibil nutriia oral, ns pacientul nu va fi forat s
mnnce; alimentarea forat poate accentua senzaia de grea sau crete riscul de
aspiraie.
Se indic controlul secreiei salivare etc. scopolamina (30-60 mg I.V./S.C.), sau
hioscina hidrobromid (400-800 mg).
Igiena cavitii bucale i umectarea periodic a mucoasei, cu seringa, diminu
senzaia de sete i senzaiile neplcute locale.
Anorexia final nu va fi combtut prin tentative de alimentaie forat; nici o
medicaie disponibil actual nu este eficace n combaterea acesteia.
APARATUL RESPIRATOR
Activitatea respiratorie slabeste progresiv, respiratiile devin ineficiente, dificile, datorita scaderii
globale a fortei muscular, zgomotoase, neregulate.Pot aparea bradi sau tahipneee sau tipuri
patologice de dipnee.
DISPNEEA
Prin dispnee de intelege respiratia grea. Subiectiv ea se manifeste printr-o sete mai mult sau mai
putin accentuata de aer, iar obiectiv prin miscari respiratorii fortate. Setea de aer este determinate
de excitatia centrului respirator prin sangele incarcat cu co2 sau eventual cu alte substante straine
care circula in sange si reprezinta semnalulo de alarma al deficitului de oxygen.Dispneea apare
deci in toate afectiunile care tulbura schimburile normale de gaze.
Foarte frecventa la bolnavii terminali (25-75%), n special n urmtoarele sptmni nainte de

moartea sa.
Tipuri de dipnee
- Dispneea de efort este o experienta normala. Ea devine patologica atunci cand limiteaza
23
activitatile normale sau este asociata cu anxietatea.
Page
- Dispnee cu accelerarea ritmului respirator- tahipnee sau polipnee. Respiratie ritmica,
superficiala.
- Dispnee cu rarirea ritmului respirator- bradipnee- frecventa scade sub 16 ( 12, 10, 8/
min). Respiratiile sunt profunde.
- Dispneee cu perturbarea ritmica si periodica a respiratiei
a). D. Cheyne-Stokes succesiunea ciclica a unor perioade de respiratie accelerata

intrerupte prin scurte perioade de apnee. ( tumori cerebrale, hemoragii cerebrale,
meningite,etc)
b). D Kussmaul- bradipnee accentuata, cu o inspitatie profunda si zgomotoasa,

urmata de o pauza lunga si apoi de o expiratie tot asa de lunga ca si inspiratia. Frecventa
poate scade pana la 8-10 / mim sau mai mult.( coma diabetic, HI intracraniana, infectii
grave)
c).D Biot cu miscari re4spiratorii ritmice cu amplitudine normal despartite de pause

lungi de 10-30 s.Apare in memingite, stari comatoase, agonie ( stadiul preletal).
- dipnee de decubit apare in pozitia culcat si tradeaza o circulatie insuficienta in plamani de

origine cardiaca sau pleuropulmonare, sau diafragmatice.
- d. de repus este o dispnee permanenta, apare inclusive in ortopnee.
- d. paroxistica apare in accese repetate atat ziua cat si noaptea- astm, edem pulmonar
Dispneea cauze
Obstrucia cilor respiratorii
invazie tumoral
compresie extrinsec tumoral
limfangit carcinomatoas
stricturi postradice
Scderea ampliailor respiratorii

pleurezii neoplazice
24
ascite
Page
pneumotorax
tumori ntinse
infecii
Scderea schimburilor gazoase
embolii polmonare
fibroza postradic
Durere
pleurit
metastaze osoase ale cutiei toracice
infiltrarea peretelui toracic
Cauze neuromusculare
paralizie de nerv frenic prin invazie tumoral
sindroame paraneoplazice
Creterea nevoilor
anxietate
anemie
Tratament
Msuri generale
poziionare n ezut / culcat lateral
ventilator
oxigenoterapie
fereastr deschis
25
calm, linite
Page
exerciii de respiraie
bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilin
corticosteroizi - dexametazon
morfin - n doze mai mici dect cele utilizate n analgezie
benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam
SUGHIUL
1. Periferice (stimularea diafragmului, nervului frenic):
Distenzie sau iritaie gastric.
Hepatomegalie sau implicarea ficatului.
Tumori sau ganglioni limfatici intratoracici.
2. Centrale (stimularea mduvei spinale):
Tensiune intracranian crescut.
AVC/tumoare a trunchiului cerebral.
Uremie.
Management
1. Respiraie n colet de hrtie (ridic nivelul de pCO2), (Consultai medicul din Hospice!).
2. Folosirea apei reci sau luarea unei lingurie cu zahr granulat (stimularea faringelui).
Cauze periferice: Metoclopramid 10 mg de 4 ori/zi. Domperidon 1020 mg la fiecare 4 8
ore.
antacide care conin simeticon.Dexametazon 412 mg o dat/zi. Ranitidin 150 mg de2
ori/zi.
Cauze centrale: Clorpromazin 1025 mg de 3 ori/zi. Haloperidol 0,5 mg de 3 ori/zi.
Diazepam 2 ,5 mg de 3 ori/zi.
TUSEA
Diagnostic
1. ntrebai despre sput cantitate, consisten, culoare.
2. Dac tusea este cauzat de postura corpului?
3. Examinm cutia toracic. Ro-grafia cutiei toracice poate fi de folos (dac este posibil).
4. PEF METRIA (dac este posibil) pentru a controla reversibilitatea bronhospasmului.
26
1. Nazofaringeale eliminri nazale posterioare, tumoare.
Page
2. Laringeale tumoare, inflamaie, infecie.
3. Bronice inflamaie, tumoare, infecie, inhibitori enzimei de conversie C,
fistule traheo-esofagiene.
4. Pulmonare pneumonie, alveolit, abcese, bronectazie, edem, fibroz.
5. Mediastinale tumoare, limfadenopatie.
6. Relux gastric cu aspiraie.
Management
1. Poziia ridicat a corpului.
2. Aerosoli, saline nebulizante de 4 ori/zi n cazuri de secreii dense.
3. Fizioterapia cutiei toracice, acolo unde este indicat/accesibil.
4. Tratarea infeciei, dac infecia persist i pacientul nu este terminal.
5. Radioterapia poate ajuta dac tusea este cauzat de tumoare.
Tratamentul medicamentos.
General:
a) Inhalatori:Tinctura deMentol cu Eucalipt.
b) Doze mici de opioizi: Codein, Morfin.
Specific:
a) Nazofaringial antibiotice,
- glucocorticosteroizi sub form de spray nazal,
b) Laringeal glucocorticosteroizi inhalatori sau prin nebulizare,
anestetice locale prin nebulizare
Bupivacain 0,5 %, 5 ml 3 ori/zi, cu cel puin 30 minute nainte de mas - risc de bronhospasm
idiosincrazic, uneori sever.
c) B r o nial bronhodilatatoare n doze standard,
glucocorticosteroizi per os, inhalatori sau prin nebulizare.
anestetice locale (vezi mai sus).
d) Reflux gastric antacide care conin simeticon,
ageni prochinetici .
PROBLEME ALE CAVITII BUCALE
ngrijirea bun a cavitii bucale este important pentru bunstarea pacienilor terminali. Gura
uscat provoac disconfort enorm tuturor pacientilor. ngrijirea cavittii bucale joac un rol
important n mbunttirea calitatii vietii pacientilor,mai ales n faza terminal !
1. Igiena cavitii bucale proast.
2. Starea nutritiv proast, deshidratare, somnolen/sedare, anemie.
3. Candidoza oral i alte infecii.
4. Tumori ale cavitii bucale.
5. Medicamentele opioizii, antidepresivele triciclice pot cauza gura uscat, preparatele
citotoxice pot cauza ulceraii ale mucoasei bucale.
6. Radioterapia local poate fi cauza ulceraiilor bucale i poate diminua producerea
salivei.
27
Evaluare
1. Examinai zilnic cavitatea bucal folosind lanterna sau spatula. Atenie la starea buzelor,
Page
dinilor/protezelor dentare, starea mucoaselor i a limbii, ct i la tipul i volumul de
saliv.
2. Evaluai starea nutritiv a pacientului.
3. Evaluai starea psihologic a pacientului se determin abilitatea i dorina pacienilor de a
participa n ngrijirea proprie.
Management
1. Excluderea medicamentelor care pot cauza gura uscat/ulceraii.
2. Tratarea infeciilor orale.
3. Terapia medicamentoas.
4. Frecvena ngrijirii cavitii bucale, depinde de starea pacientului.
ngrijirea general
Igiena cavitii bucale. Se face regulat, dup fiecare mas, concomitent cu curirea
dinilor.
Betadin are efecte antibacteriene i antifungice i poate fi utilizat n igiena cavitii
bucale.
Peroxid de hidrogen 3%, - se cur cu tifon limba cu depuneri.
Tratament specific
Insuficien de saliv
Se recomand ap cu cuburi mici de ghea.
Stimulatori de saliv suc de lmie,ananas, gum de mestecat, care nu conine zahr.
Substituente de saliv spray cu Glandozan, Saliva Ortana (spray sublingval) (scump).
Comprimate de Pilocarpin 510 mg -3 ori/zi n cazuri de xerostomie provocat de
radioterapie.
Candidoz oral
Suspenzie oral de Nistatin: pacienii trebuie s fie instruii n privina folosirii corecte:
Se administreaz cte 1 ml de cel puin 4 ori/zi, dup mas i dup primirea lichidelor;
cavitatea bucal se prelucreaz bine, apoi se nghite;
igiena protezelor dentare este obligatorie.
Fluconazol - 150 mg, la 3 zile, maxim 3 capsule sau Ketokonazol - 200 mg zilnic per os
timp de 7 zile.
Durerea n cavitatea bucal
Prelucrarea cavitii bucale cu spray cu Lidocain are aciune anestetic.
AINS Piroxicam 7,5 mg zilnic, dac durerea este legat de cancer n cavitatea bucal.
Suspenzie de Sucralfat n caz de ulceraii provocate de chimioterapie.
Salivarea abundent
Amitriptilin 12,5 mg pe noapte.
Scopolamin - 80 mg , p/o sau sublingval.
n cazuri severe de salivare abundent, poate fi indicat radioterapia glandelor salivare.
SIMPTOME DERMATOLOGICE
28
Se pot clasifica in:
Page
- infectii ale pielii bacteriene, virale, fungice, parazitare
- alte afectiuni ale pielii- eczeme dermatita seboreica, psoriazisul
- reactii de hipersensibilitate- ( reactii medicamentoase, intepaturi de insecte,
fotosensibilitatea)
Tratamentul in functie de etiologie
ESCARELE
- Sunt leziuni cutatnate acute cauzate prin compresiune tisulara ducand la ischemie tisulara
si necroza.
- Apar mai ales in zonele cu proiemimente osoase
- Apar cand Presiunea excesiva poate comprima vasele mde sange in punctul de contact,
provocand ischemie, inflamatie si necroza tisulara.
- Apar cand Cand suprafetele externe freaca tesutul cutanat iritandu-l sau decapandu-l.
( apar cand pacientul este tras pe asternutul patului)
- Cutarea apare atunci cand prin pozitia sezanda a pacientului tesutul cutanat ramane pe
loc, iar tesutul subcutanat ( grasime, muschi), se aduma, se cuteaza. Aceasta diminueaza
aportul sangvin in zona, provocand ischemie, inflamatie si necroza.
Factorii favorizanti intrinseci:
- Varsta inaintata
- Boli vasculare si neurologice
- Deficiente nutritionale
- Cancer, diabet, septicemie, etc
Factori favorizanti extrinseci:
- Compresia, cutarea, frecarea
- Incontinenta
- Transpiratia
Gradele escarei
1. Gradul I piele intacta, eritem palid sau roz, tumefiere si indurare a tesutului.
2. Gradul II- piele uscata, ulceratii mici care includ derma si epiderma, vezicule, flictene
3. Gradul III ulceratii care afecteaza tesutul adipos subcutanat
4. Gradul IV ulceratii profunde care afecteaza fascia, muschiul, osul, necroza tesutului
Evaluarea escarei
- Locarizare, dimensiuni, locul escarei
- Istoric, durata, eficacitatea tratamentului precedent
- Aspect fizic, durere, semne de infectie
Factorii care influenteaza negativ evolutia: nutritie, steroizi, anxietatea, depresia, imaginea
corporala alterata, izolare
Tratament profilactic
29
- Igiena generala
Page
- Prevenirea traumei, frictiunilor
- Evitarea masajului riguros
- Evitarea contactului cu imbracamintea umeda sau cu cearceaful umed
- Evitarea caldurii excesive, a alcoolului aplicat local
a).Obiective pentru un pansament:
Principale:
- controlul mirosului,
- sa absoarba si sa retina exudatul
- sa promoveze un mediu umed ( studiile au aratat ca secretia de colagen este mai mare in
mediul umed)
Secundare:
- non-aderent
- confortabil, usor
- sa poata fi folosit si de ingrijitor si de pacient
- sa fie estetic
- frecventa pansarii- in functie de tipiul de pansament folosit( tulle, alginate,spuma, etc)
b). Antialgice, antibiotice, controlul hemoragiei
c). Educarea pacientului si familiei- informatii esentiale despre reguli de baza in prevenirea si
ingrijirea leziunilor de acest tip. Masuri psihosociale ( sustinerea psihologica a B si familiei)
SIMPTOME URINARE
Incontinenta urinara- scurgerea de urina in mod involuntar
30
Clasificare:
Page
- totala
- incontinenta de supraplin ( retentie cronica)
- forma presanta
- incontinenta de stres
Incontinenta totala- scurgerea continua de urina
Cauze: fistula, infiltrarea tumorala a colului vezicii urinare
Evaluarea
- evaluarea intensitatii simptomului (scar de la 0-10).
- analiza posibilelor etiologii,a istoricului clinic, revizuirea fizic, sprijinite prin teste de
laborator.
- - se va evalua necesitatea de tratare a acestui simptom, n funcie de implicaiile lui

pentru pacient.
Tratament specific:
- Pampers,
- cateter vezical
- interventie chirurgicala- neindicata la pacientii terminali
- sedare,
- tratarea constipatiei si infectiei
T General
- -se va explica originea simptomelor pacientului si tratamentul ce trebuie realizat Aceasta
31
scade
Page
- anxietate a pacientului i a familiei sale.
- Se va avea grij de igien genital i se va monitoriza dezvoltarea unor leziuni.
- ncurajarea mobilizarii pacienilor, se va asigura accesul la bi sau n locurile destinate

urinarii (intimitate)
Incontinenta de supraplin- se manifesta prin scaparea frecventa de mici cantitati de urina sau o
scurgere continua cu distensie vezicala
Cauze:
- prin cancer de prostata, infiltratie a gatului vezicii, plexopatie presacrata
- prin tratament- anticolinergice, morfina, analgezie spinala
- adenom de prostata
Evaluarea
laborator.

pentru pacient.
Tratament
- retentie acuta- cateter vezical
- retentie cronica- tratamentul cauzei reversibile, cateter vezical
Tratament cauze reversibile
- adenom de prostata
- alfa adrenolitice
- colinergice ( miostin)
32
Incontinenta forma presanta- se manifesta prin aparitia brusca a nevoii imperioase de a urina,
Page
produsa de iritarea musculaturii vezicii urinare
Cauze date de cancer vezical
Cauze asociate- cistite,boli neurologice, AVC, scleroza multipla,dementa diabet,
Cauze date de tratament: postradioterapie, diuretice, opioide
Evaluarea
laborator.

pentru pacient.
Tratament:
Medicamentos
- antispastice
- antiinflamatorii nesteroidiene
Nemedicamentos
- evacuarea regulata a vezicii la 1-3 ore
- facilitarea accesului la toaleta
- cresterea tonusului musculaturii pelvine- contracturi ale feselor, intreruperea voluntara a

mictiunii
Incontinenta de stres- scurgerea unei cantitati mici de urina in timpul rasului, tusei, efortului fizic
sau alti factori de crestere a presiunii intraabdomonale
Tratament
- controlul administrarii lichidelor
- exercitii fizice pentru tonifierea musculaturii pelvine

- antidepresive
33
- efedrina
Page
Retentia urinara
Ischiuria sau retentia urinara- incapacitatea vezicii urinare de a-si evacua continutul.
Cauze- obstaco in calea de eliminare a urinii: stricturi cicatriceale, calculi,hipertrofia prostatei,

alte procese de vecinatate care comprima calea de evacuare a urinii, paralizii ale vezicii urinare si
sfincteriene, traumatisme medulare, et.
Evaluarea
- retentia urinara determina o distensie extrema a vezicii care bombeaza si poate fi pusa in
evidenta prin palparea deasupra sinfizei pubiene. A nu se confunda cu anuria cand vezica
este goala
laborator.

pentru pacient.
Tratamentspecific
- tratamentul cauzei reversibile, cateter vezical
Tratament General
- -se va explica originea simptomelor pacientului si tratamentul ce trebuie realizat Aceasta

scade
- anxietate a pacientului i a familiei sale.
- Se va avea grij de igien genital i se va monitoriza dezvoltarea unor leziuni.
- ncurajarea mobilizarii pacienilor, se va asigura accesul la bi sau n locurile destinate

urinarii (intimitate)
34
In urma presiunii marite din vezica daca nu este un obstacol mecanic, sfincterul uretral cedeaza
Page
si urina incepe sa se evacueze picatura cu picatura.
SIMPTOME PSIHIATRICE
INSOMNIA
Diagnostic
Insomnia este senzaia subiectiv de somn prost. Acest lucru poate nsemna somn insuficient,
ntrerupt sau dormit la timp nepotrivit. Este important s se disting ntre incapacitatea de a
adormi (parte a spectrului de anxietate; rspunde la anxiolitice) i tendina de a se trezi mai
devreme sau n mod repetat (parte a spectrului de depresie; rspunde la unele antidepresive).
Insomnia duce la modificari fiziologice ca:
- Oboseala progresiva
- Somnolenta
- Tul. De atentie si concentrare
- Depresie
- Iritabilitate
Clasificare
- De adormire
- De continuare
- De neadormire
Lipsa de somn duce la tulburari:
- biochimice cerebrale
- cardiace
- Comportamentale, emotionale ( iritabilitate, agresivitate)
- Dificultati de perceptie
- Dezorientare temporo spatiala

- Scaderea capacitatii de munca
35
Cauze/Factori de risc
Page
1. Anxietate sau depresie.
2. Controlul neadecvat al simptomelor.
3. Nicturia.
4. Modificri de mediu spitalizarea, ntreruperea somnului de ctre personal.
5. Frica de exemplu, de a merge la culcare sau de comaruri. Ferii-v s vorbii pacientului sau
s-l asigurai intenionat c "va muri n somn".
6. Medicamente stimulante (Cafein), steroizi, diuretice, opioizi (comaruri i halucinaii),
Fluoxetin, Propranolol (comaruri).
7. Suspendarea brusc a unor medicamente benzodiazepine, barbiturice, (alcool).
Evaluare- se vor pune urmatoarele intrebari:
- Cum doarme
- Cand merge la culcare
- Daca a mai avut anterior perioade de insomnie
- Exista istoric de boala psihiatrica
- Ce fel de tulburare de somn este
- Cand si cum a inceput
- Ritmul obisnuit somn-veghe
- Ce anume il trezeste ( durere, mictiune, dispnee, convulsii)
- Ca ganduri il tine treaz
- Consumul de medicamente, cafea, alcool
Management
1. Reducerea la minim a cauzei controlul simptomelor.
2. Consiliere pe problema anxietate.
3. Iniierea/incercarea unui model de somn bun prevenirea de a merge la culcare prea
devreme.
4. ncurajm un ritual de culcare.
5. Laptele cald, but nainte de culcare, poate ajuta.
6. ncurajm tehnicile de relaxare.
7. Terapia medicamentoas (preparatele pot fi administrate n doz unic pe timp de
noapte).
36
Lormetazepam (0,51,5 mg) sau Temazepam (10-20 mg) pentru utilizare pe termen
scurt.
Page
Zopiclon (3,757,5 mg) sau Zolpidem (510 mg) pot avea mai puine efecte adverse
dect benzodiazepinele.
Clometiazol (12 capsule) are o durat scurt de aciune.
Amitriptilin (12,575 mg) sau Dosulepin (2575 mg) n cazuri de deteptare prea
timpurie dimineaa.
SOMNOLENA
Organice
1. Moarte iminent.
2. Infecie, n special ale cilor respiratorii i ale tractului urinar.
3. Tensiune intracranian crescut.
Biochimice
1. Anomalii metabolice:
uremia, mai ales dac pacientului i snt administrate opioide;
hiper/hipoglicemia;
hipercalcemia;
insuficiena hepatic;
insuficien respiratorie.
2. Medicaie:
opioide, antidepresive triciclice, benzodiazepine, anticolinergice, antihistaminice.
Alte
Oboseal.
Insomnie.
Izolare psihologic.
Evaluare
- se identifica gradul de severitate al somnolentei. Ore de somn, ore de vigilitate, starea de

vigilitate
- evaluarea efectelor asupra independenei, ale activitilor din viaa de zi cu zi i aupra

bunastarii psihosociale
evaluarea anxietatii, care genereaz fatigabilitatea
- se va evalua necesitatea de tratare a acestui simptom, n funcie de implicaiile acestuia pentru

pacient.
- Explicarea originii simptomelor, si a tratamentului necesar. Aceasta scade anxietatea

pacientului i a familiei sale.
Tratament
- Pacientul si familia adesea asociaza aceasta somnolenta cu apropierea de moarte de
37
moarte.Explicarea cauzelor si managementului acestui simptom
Page
1. Evaluarea cu exactitate a cauzelor.
2. n cazul n care pacientul este aproape de moarte, intervenii invazive nu sunt indicate.
3. Terapia medicamentoas: Dexametazon - 16 mg/zi. Paroxetin - 20 mg, pentru depresie
retardat.
OBOSEALA ( astenia)
Astenia nseamn o lips de energie, att fizica, ct mental. Include:
- oboseal uoar i incapacitatea de a menine performana;
- slbiciune generalizat, definite ca sentimentul anticipativ de dificultate, nainte de a

ncepe o activitate mentala sau fizica
- capacitatea scazuta de a se concentra, deprecieri de memorie i labilitate emoional.

Acesta este, probabil, simptomul cu cea mai mare frecvent n medicina paliativ.
Cauze:
- stadiul bolii
- anemie
- Hipo / hipercalcemie
- Neuropatii
- Miopatii
- Insuficienta de suprarenala
Evaluare
- se identifica gradul de severitate al oboselii -autoevaluare scara (0-10) Puncte
- efectele asupra independenei, ale activitilor din viaa de zi cu zi i aupra bunastarii

psihosociale
- Evaluarea efectelor specifice ale fatigabilitatii (n muchii respiratorii poate provoca dispnee).
- Pacientul si familia adesea asociaza aceasta slbiciune cu apropierea de moarte de moarte:

evaluarea anxietatii, care genereaz fatigabilitatea
- se va evalua necesitatea de tratare a acestui simptom, n funcie de implicaiile acestuia pentru
38
pacient.
Page
- Explicarea originii simptomelor, si a tratamentului necesar. Aceasta scade anxietatea
pacientului i a familiei sale.
Tratament
Gestionarea cauza principal:
- Durere
- Depresie, anxietate, tulburri de somn: Evaluarea msurilor farmacologice
- Deshidratarea: hidratare adecvat
- Anorexie / caexie
- Droguri: Simplificai regim de droguri. Evalua reacii adverse.
- Infecii: evaluarea alternativelor si dozelor de antibiotice.
- Anemie: Evaluarea RBC, transfuzie.
- Imobilitatea: kinetoterapie.
General:
- se discuta cu pacientul: cum se simte, ce crede el, cui atribuie lipsa de putere, care este
motivaie pentru via, frica, anxietate.
- se va explica importana schimbrilor de poziie, ungerea leziunlori cutanate pentru prevenirea

escarelor
- efectuarea de exerciii active i pasive
- ncurajarea familii de a colabora n dezvoltarea unor activiti n funcie de posibilitile de

mobilizare ale pacientului ( un scaun afar, n curte, s-l nsoeasc la cabin de du, etc.
Msuri farmacologice:
-Stimularea poftei de mncare, starea de nutriie i reducere oboselii

- Corticosteroizi Dexametazon (4-8mg c/12hrs; Prednison 10-30mg/da): daca nu apare nici un
39
efect se va reevalua starea dupa o sptmn. Eficacitatea scade n timp (indicat nu mai mult de
4 sptmni)
Page
- Metilfenidatul (5-10mg c/12hrs): psihostimulante
ANXIETATEA
- Stare afectiva neplacuta ce asociaza senzatia de pericol iminent
- Rspndirea anxietii n rndul bolnavilor de cancer i SIDA variaz de la 15% la 28%.
- Studiile referitoare la prevalena anxietii, n special la persoanele care sufer de cancer,
raporteaz ca preponderen, combinaia ntre simptomele de depresie i anxietate, mai
degrab dect anxietatea singur.
- Prevalena anxietii crete odat cu avansarea bolii i cu declinul strii fizice a
pacientului.
Semne si simptome
Se descriu doua elemente majore ale sindromului anxios: manifestarile psihice st manifestarile
fizice ale anxietatii.
Manifestarile psihice cuprind componenta anxioasa (teama fara motiv) dar si o componenta
cognitiva importanta (scaderea capacitatii de concentrare, tulburarea memoriei de scurta durata,
hiperprosexie voluntara selectiva).
Manifestarile fizice cele mai frecvente sunt:
ameteli
transpiratii
diaree
hiperreflexie
palpitatii
neliniste psihomotorie
hipertensiune
sincope
ritm cardiac crescut
parestezii la nivelul extremitatilor
tremuraturi
dureri epigastrice (senzatii de "palpitatii in stomac")
simptome urinare
Cause: situationale- reactii emotionale exaggerate, teama de spital,de investigatii, griji pentru
familie, priobleme material, etc
Cauze organic: durere, greata, slabiciune, tumori, hipoxie, embolie, insuficienta cardiac si
respiratorie,insomnia, dispneee, hipercalcemie
Cauze psihiatrice si psihosociale: depresie, delir, atac de panica, stigmatizarea,pierderea
40
independentei si cresterea dependentei de altii, moartea unor personae, boli neasteptate, glob
vezical, deshidratare, septicemie
Page
Cauze medicamentoase: steroizi, neuroleptice, bronhodilatatoare, sindrom de abstinenta la
benzodiazepine, alcool, antidepresive, tuberculostatice
Cauze cognitive: ganduri catastrofive, temeri de durere, moarte, de pierderea independentei, etc
Evaluarea presupune stabilirea cauzei anxietatii si efectele asupra oranismului si psihicului
- de cand dureaza
- ce ganduri are
- cum il afecteaza
- ce tratamente I se administreaza
Tratament
1. Medicamentos
- Controlul durerii
- Controlul insomniei
- Antidepresive, anxiolitice
2. Terapii complementare
- Masaj, exercitii fizice
- Tehnici de relaxare
- Meloterapie
- Tehnici de vizualizare si imaginative
- Aromoterapie
- Sprijin emotional si psihoterapie
DEPRESIA
= scaderea pana la prabusirea dispozitiei bazale, cu character pasager sau durabil, cu
actualizarea trairilor neplacute, triste , amanintatoare.
Depresia poate fi ascuns n spatele unui pacient curajos, dar poate fi la fel ascuns i la un
pacient cu zmbet sau chiar a unei fee glumee.
Simptome biologice
- variaii diurne n starea de spirit;
- dereglri ale somnului, n special cu treziri frecvente sau dimineaa devreme;
- anorexie, care nu rspunde la corticosteroizi, scadere in greutate
- Reducerea libidoului
- Anhedonie lipsa placerii
- Menstre neregulate
- constipatie
Simptome psihologice si comportamentale
- starea de spirit omniprezent, persistent sczut cu pierderea plcerii i bucuriei.
- vinovie morbid, sentimente de neputin i inutilitate/pierderea propriei
demniti
- idei i intenii suicidale.
- Sentiment de tristete, lipsa de speranta, apatie, iritabilitate
- Ganduri negre, pesimiste
- Aspect general neingrijit
- Spatele incovoiat, capul plecat
41
- Evitarea contactului visual
- Colturile gurii trase in jos
Page
- Vorbire inceata, monotona
- Pause lungi in conversatie
- Astenie, fatigabilitate- picioare ca de plumb
1. Antecedente de depresie.
2. Necesitatea pentru a se adapta la viaa cu multe modificri, ntr-o perioad scurt de
timp.
3. Controlul slab al simptomelor.
4. Imobilitate i izolare cu afectarea calitii vieii i a lipsei de sprijin.
5. Informaii inexacte sau inadecvate despre boala sau prognosticul su.
6. Medicamente glucocorticosteroizi, unele citotoxice, unele antihipertensive, unele
neuroleptice, benzodiazepine.
Management
1. Minimizarea cauzelor.
2. Asigurarea suportului psihologic.
3. Terapia medicamentoas antidepresive- psihiatru
Terapii psihologice si educationale
- Relaxare
- Meditatie
- Hipnoza
- Ex de respiratie
- Tehnici de vizualizate si imaginative
DELIRUL
Delirul se caracterizeaz prin confuzie, deseori cu iluzii vizuale sau halucinaii, cu creterea sau
scderea activitii psihomotorii i fluctuaii la nivel de contiin. Trebuie s se diferenieze cu
demena.
Diagnostic
1. Tulburri de contiin, cu capacitatea redus de a concentra atenia.
2. Tulburri generalizat de cogniie, care afecteaz memoria, orientarea, atenia i abilitile de
planificare i de organizare.
3. Precizari din anamnez, care ar arta c poate exista o cauz fizic.
1. Vrsta i deficien cognitiv pre-existent;
2. Medicamente, de exemplu: opioide, antidepresive triciclice, anticolinergice, orice sedativ;
3. Infecii;
4. Dereglri biochimice n special, hipercalcemia, uremia, insuficiena hepatic;
5. Modificri ale mediului conflicte familiare, spitalizare, izolare social;
6. Controlul prost al simptomelor durere, constipaie, retenie de urin, anxietate,
depresie;
7. Privarea de alcool sau medicamente;
8. Cauze cerebrale: leziuni ce ocup spaii, infecii, AVC.
Toxicitatea opioizilor exacerbat de uremie este o cauz important a confuziei.
42
Controlai pupilele contractate, spasmele mioclonice, hiperestezia pielii.
Management
Page
1. Tratm sau minimizm cauzele posibile, n deosebi medicamentele i infeciile.
2. Minimizm stimulanii externi pentru pacieni: plasarea ntr-un salon cu lumin difuz,
zgomote reduse i mai puine schimbri de personal.
3. ncercm s inem pacientul n legtur cu realitatea i mediul contactul vizual i
atingerile sunt deseori de ajutor.
4. Calmm frica i suspiciunea explicm toate procedurile, nu schimbm poziia patului
pacientului, dac este posibil, ar fi bine s avei o rud sau prieten al pacientului alturi.
Terapia medicamentoas
Dac este paranoic, dezamgit, agitat sau cu halucinaii:
Haloperidol - 1,55 mg pn la 4 ori/zi; poate fi administrat per os, i/m sau perfuzie subcutanat
continu
Levomepromazin - 12,550 mg pn la 3 ori/zi; poate fi administrat per os, i/m sau
perfuzie subcutanat continu. Risperidon - 1020 mg pe noapte.
Revizuim timpuriu, deoarece simptomele pot fi exacerbate de ctre efectele sedative.
Cutm efectele secundare extrapiramidale, mai ales la btrni.
Oxigen - dac este cianoz/hipoxie
Dexametazon - pn la 16 mg/zi n caz de tumoare/presiune intracranian crescut.
Midazolam - 1060mg prin sering-automat dac nc mai este foarte agitat n ciuda msurilor
ntreprinse anterior.
AGITAIA TERMINAL
Poate fi asemntoare cu deliriul, la cineva, care este foarte aproape de deces, sau poate
reflecta n mod ocazional, suferina psihologic sau spiritual nerezolvat, mai ales dac
aceasta a fost i anterior o problem.
1. Disconfort fizic durere necontrolat, glob vezical, fecaloame, incapacitatea de a se
mica, insomnia, patul neconfortabil, respiraia dificil.
2. Infecii.
3. Tensiune intracranian mrit.
4. Anomalii biochimice, cum ar fi hipercalcemia, uremia, hipoxia.
5. Medicamente: toxicitatea opioizilor (n deosebi n legtur cu insuficiena renal).
6. Extenuare psihologic/spiritual furie, fric, vin. Atenie, mai ales dac pacientul nu a
dorit s discute despre boal.
Management
1. Trebuie s fie o abordare multi-profesional, implicnd familia sau rude.
2. Evaluarea cu exactitate a pacientului.
3. Ameliorarea tuturor elementelor fizice dac este posibil, de exemplu analgezia,
cateterizarea.
4. Ascultai pacientul i discutai despre furie, fric i vin dac este posibil.
5. Poate fi extrem de dureros pentru familie, care necesita un suport major. Prezena lor
poate ajuta sau nruti starea pacientului.
6. Terapia medicamentoas:
Midazolam 1060 mg timp de 24 ore pscc sau i/m n doze separate (dar
care dureaz doar cca 2 ore)
43
Levomepromazin 25100 mg timp de 24 ore oral sau pscc
Fenobarbital 2001200 mg timp de 24 ore n doze separate perioada de
Page
aciune este lung, astfel doza poate fi administrat la
intervale mai mari)
Diazepam 1060 mg timp de 24 ore oral sau per rectum.
SUICIDUL
Suicidul i dorina morii precipitate sunt consecine importante i serioase ale unei depresii
clinice, nedepistate i tratate inadecvat. O ntelegere a dorinei pacienilor aflai n faza terminal,
de a precipita
moartea, rmne un element important n tratamentul paliativ.
Suicidul
Pacienii bolnavi de cancer se sinucid cel mai frecvent n stadiu avansat de boal. Pe masur ce
boala avanseaz, crete i incidena durerii, iar durerea ce nu poate fi controlat reprezint un
factor de risc
dramatic pentru suicid.
Pierderea controlului n faa bolii este un factor important n vulnerabilitatea de suicid. Controlul
se refer la disperarea indus de simptome datorate bolii sau tratamentelor i la nevoia excesiv
din partea unor pacieni de a controla toate aspectele vieii sau morii.
Dorina de a precipita moartea apare i ca o funcie a disconfortului psihologic i a factorilor
sociali, cum ar fi: suportul social, bunstarea spiritual, calitatea nivelului de tri i percep ia de
sine ca fiind o povar
pentru ceilali.
Evaluarea i abordarea ideii de suicid la bolnavii n faza terminal
Unii medici sau asistentele nu intervin n cazul unei idei de suicid,fie pentru c acetia consider
ca o astfel de idee din partea pacientului este rational ( i spun: la fel a simti i eu), fie
consider c orice
intervenie ar fi inutil (i spun: va muri oricum!). Aceasta este o eroare major din mai multe
motive. -Suicidul poate fi foarte traumatizant pentru familie, pentru cei care acord asisten
medical
bolnavului i chiar pentru pacient nsui.
-Pacienii deseori se rzgndesc i chiar resping ideea sinuciderii dup ce au ocazia de a-i
dezvlui problemele i inteniile ctre un specialist atent.
Intervenii n cazul disperrii la sfritul vieii

Tratamentul depresiei poate reduce dorina precipitrii morii i poate, deasemenea, s creasc
dorina de a aborda terapii de susinere
Hidratarea si nutritia la pacientul in faza terminala
- Hidratarea parenteral pentru pacienii cu cancer n perioada terminal a fost i rmne

un subiect foarte controversat, aspectele medicale, etice, culturale i emoionale fiind
aparent contradictorii.
- Studiile clinice sunt puine i nesistematizate i nu reuesc s aduc ntotdeauna
44
argumente medicale pentru sau mpotriva hidratrii parenterale, ci mai mult pentru
evitarea hiperhidratrii.
Page
- O parte din procesele care se petrec aproape de moarte n organism ajut n mod natural
la confortul acestei perioade. Studiile legate de beneficiile sau daunele hidratrii
parenterale n ngrijirea paliativ sunt puine, majoritatea sustinand ca hiperhidratarea n
perioada terminal, adica administrarea parenteral a unui volum de lichide peste nevoile
pacientului atrage dup sine scderea confortului simptomatic.
- Primul studiu fcut n Japonia pe calitatea tratamentelor administrate pacienilor internai
ntr-un spital oncologic, arat c ngrijirea la sfritul vieii poate fi mbuntit, de
exemplu prin descreterea volumului hidratrii artificiale i prin administrarea ei
intermitent, subcutanat, crescnd confortul pacientului
- Pentru un pacient terminal, necesarul de lichide este mult mai mic dect este considerat n
general normal. Deshidratarea nseamn, de fapt, un deficit al apei totale din corp, cu
hipernatremie asociat. Necesarul de lichide al unui pacient terminal este mult diferit de
cel al unui adult sntos. Un calcul simplu care pleac de la necesarul recomandat de 30
ml ap/kg corp ne arat de la nceput c un adult sntos de 70 kg nu poate avea acelai
necesar de lichide ca un pacient caectic de 40 kg. Studiile au aratat ca datorit activitii
fizice reduse, necesarul de ap estimat la acesti bolnavi, poate ajunge, n lipsa unor
pierderi manifeste, pe la 800-1000 ml/zi.
- Setea (care este privit ca principalul simptom legat de deshidratare) poate avea multe
cauze la un pacient aflat n ultima faz a bolii lui: medicaia simptomatic, respiraia
oral, candidoza, foarte frecvente la pacienii terminali. S-a demonstrat c senzaia de
sete la aceti pacieni nu este legat neaprat de gradul lor de hidratare, iar confortul
simptomatic se obine printr-o bun igien a cavitii bucale i cantiti mici de lichide
administrate per os (cantiti mai mici dect cele care ar putea corecta deshidratarea).
- Un grad moderat de deshidratare poate prezenta att avantaje ct i dezavantaje n ceea ce
privete calitatea vieii pacientului terminal.
Deshidratarea terminal:
acioneaz ca un anestezic pentru sistem sistemul nervos central prin stimularea
producerii de
Endorfine
reduce edemul cerebral i, prin aceasta, cefaleea;
scade cantitatea secreiilor bronice care deranjeaz un pacient prea slbit ca s le
expectoreze, care l neac i care pot impune aspiraia (o manevr care pe lng eficiena
discutabil scade i confortul pacientului);
scade cantitatea de secreii digestive i ajut la reducerea distensiei abdominale,
senzaiei de grea i a vrsturilor;
scade volumul de urin i a numrului de miciuni i poate s nlture nevoia montrii
unei sonde urinare (un disconfort suplimentar) unui pacient incapabil s se mai deplaseze
la toalet.
Neglijarea acestor aspecte poate mpovra pacientul nu numai cu o cantitate de lichid
care i provoaca disconfort, dar i cu stress-ul suplimentar al abordului venos periferic,
care poate fi el nsui foarte dificil n condiiile unei circulaii periferice pe cale de
compromitere.
-
45
Hidratarea parenteral din punct de vedere etic
Page
- Dincolo de argumentele medicale, problema hidratrii parenterale are o component
etic, emoional i cultural, care nu poate fi ignorat. Pentru oameni, n general,
hidratarea i alimentaia reprezint o expresie a grijii unuia fa de celalalt. Aceast
atitudine, care apare din copilrie, se ntrete cu trecerea prin via (copiii sunt
dependeni de alii pentru hran, exist o conexiune ntre alimentaie i satisfacie
emoional, este un mod de relaionare). Deci, privit ca o nevoie uman elementar, n
momentul n care cineva nu se mai poate hrni sau nu mai poate bea, el trebuie ajutat, cu
att mai mult cnd este cineva apropiat. Familia unui pacient terminal se afl ntr-o
situaie de criz. Ea este nevoit s fac fa unei serii de provocri, printre care, s
accepte faptul c pacientul nu mai bea i nu mai mnnc pentru c este aproape de
moarte, i nu invers (adic este aproape de moarte pentru c nu mai bea i nu mai
mnnc).
- Comitetele de etic fac diferena ntre hidratarea per os, care este privit ca ngrijre de
baz i hidratarea artificial, care este privit ca tratament. Din acest punct de vedere,
hidratarea parenteral poate fi indicat sau nu pentru un anumit pacient i poate fi, de
asemenea, ntrerupt cnd este considerat inutil (sau chiar duntoare) de ctre echipa
medical.
- Dac pacientul este competent i poate lua decizia (care trebuie s fie informat) de a
refuza hidratarea parenteral, atunci, conform principiului etic al autonomiei, acest lucru
trebuie s conteze pentru toat lumea implicat (personal medical i familie).
- Dac pacientul nu este competent, atunci ar trebui s existe o persoan investit legal cu
drept decizional. Acestei persoane (so, frate, tutore) este important s i se atenueze
sentimentul c ar putea grei acceptnd decizia de a nu hidrata parenteral pacientul, i
mai ales, este important s i se explice prin ce anume i s-ar putea ngreuna situaia
pacientului n cazul n care hidratarea este excesiv. Echipele de paliaie de domiciliu,
care au n ngrijre pacienii i familiile lor timp mai ndelungat, au timp s comunice, s
anticipeze i s atenueze situaiile de criz care apar la sfritul vieii. De aceea n
ngrijirea la domiciliu, hiperhidratarea este rar.
- Dei din punct de vedere etic hidratarea parenteral reprezint un tratament i nu o
ngrijire de baz, familiile pacienilor fac presiuni asupra echipei medicale pentru
hidratare parenteral, percepnd apa ca pe un drept fundamental al oricrei fiine vii i
crescnd astfel riscul de hiperhidratare.
- n spatele fiecrei decizii privind hidratarea parenteral la pacientul terminal trebuie s
existe o evaluare corect a nevoilor fiecrui pacient i a ceea ce d calitate vieii lui i
familiei sale.
- Toat lumea este de acord c n faa unui pacient care moare (i pentru care scopul
tratamentului nu mai este, deci, vindecarea), ceea ce trebuie urmrit este calitatea vieii.
Adic, trebuie urmrit ceea ce fiecare dintre noi n parte ntelege prin merit s trieti,
pn n ultimul moment: aceasta poate reprezenta o zi fr durere, fr vrsturi, cu mai
puin fric n suflet, s poi s-i petreci timpul rmas acas, mpreun cu familia.
Principii De Suport Nutritiv La Pacientul Terminal

- Este de preferat s se ncerce ca hidratarea parenteral s se desfoare controlat (inndu-se
46
cont de cantitate i de modalitatea de administrare cea mai puin traumatizant pentru pacient). O
bun comunicare cu familia poate duce la acceptarea strii terminale i la renunarea la o
Page
intervenie invaziv i incomod pentru pacient, care de multe ori nu mai vrea perfuzii, dar se
simte dator s le accepte din dorina de a le face plcere celor din familie.
- Se evit tehnicile invazive, cum ar fi nutriia parenteral total (NPT), i administrarea
parenteral a medicaiei; se va prefera o perfuzie S.C. lent de suplimentare nutriional
(hipodermocliza), care combate deshidratarea.
- Se va promova pe ct posibil nutriia oral, ns pacientul nu va fi forat s mnnce;
alimentarea forat poate accentua senzaia de grea sau crete riscul de aspiraie.
Se indic controlul secreiei salivare etc. scopolamina (30-60 mg I.V./S.C.), sau hioscina
hidrobromid (400-800 mg).
Igiena cavitii bucale i umectarea periodic a mucoasei, cu seringa, diminu senzaia de sete i
senzaiile neplcute locale.
- Anorexia final nu va fi combtut prin tentative de alimentaie forat; nici o medicaie
disponibil actual nu este eficace n combaterea acesteia.
1.Asigurarea confortului:
Controlul durerii, alimentatiei si al hidratarii adaptate nu sunt suficiente. Mai trezuie realizat un
nursing perfect, care in afara de rolul sau in prevenirea escarelor prin masaj si decubitul altern
regulat, favorizeaza anturajul psihoactiv al bolnavului si mentin comunicarea chiar atunci cand
comunicarea verbala devine dificila. Trebuie asigurata o ambianta calma, de siguranta, care are si
ea rolul sau in controlul durerii si in eliminarea anxietatii, pe care o pot resimti anumiti pacienti.
Uneori trebuie controlate si alte simptome decat durerea, mai ales:
-dispneea poate beneficia, dupa etiologie, de oxigenoterapie, corticoterapie sau de
administrarea de opiacee. In special, micile doze de morfina, 2,5-5 mg la 4 ore, pot
ameliora confortul respiratoriu al anumitor pacienti.
-anxietatea, atunci cand rezista la unanturaj relational satisfacator, poate justifica
prescrierea de doze mici de anxiolotice.
-contracturile musculare pot fi ameliorate prin folosirea de miorelaxante de tipul
Valiumului.
-ralurile terminale, datorateancombarilor bronsice, foarte impresionante pentru anturaj,
pot beneficia de administrarea de Scopolamina (0-125g subcutanat la 8 ore) sau de patchuri
de Scopoderm (1-2 in 24 de ore).
2.Favorizarea prezentei membrilor familiei si a apropiatilor in jurul
muribundului in varsta:
In ciuda mortii din ce in ce mai frecvente in institutii, aceasta este inainte de toate un
eveniment familial si trebuie sa ramana astfel. Aceasta presupune oferirea tuturor
informatiilor necesare familiei, ca si a tuturor posibilitatilor materiale a timpului si a
sprijinirilor adaptate pentru ca familia sa-si poata juca rolul indispensabil in jurul rudei
lor di aceasta, la fel de bine la domiciliu ca si in institutii. Cunoscand faptul ca nivelul
ingrijirilor oferite muribundului in timpul perioadei terminale, sprijinul oferit familiei,
posibilitatile pe care le va avea familia in sprijinirea rudei sale prin prezenta si gesturi vor
facilita doliul ulterior.
Acest lucru cu familia face parte integranta din insotirea muribunzilor. Necesita
cooperarea si coordonarea tuturor profesionistilor ce graviteaza in jurul bolnavului si
47
poate continua dupa deces (prelucrarea urmarilor doliului pentru familiile care o
necesita).
Page
3.Mentinerea comunicatiei:
Stiind:
-ca este ceea ce permite ascultarea dorintelor si nevoilor bolnavului.
-ca este mai usor de mentinut comunicare cand se cunoaste deja bine bolnavul.
-faptul ca intelegera reciproca nu se exprima intotdeauna in mod verbal. Multi batrani
vorbesc putin sau deloc dar contactul se poate mentine, mai ales prin intermediul
atingerilor.
-ca ea se poate stabili in mod privilegiat cu un anumit ingrijitor.
-ca in ciuda tuturor acestor dificultati, poate imbogati starea psihica a bolnavului dar si a
ingrijitorilor.
4.Satisfacerea nevoilor si cererilor:
Este incercarea de a satisface ultimele dorinte mici sau mari ale unui bolnav fara a
incerca sa facem judecati de valoare, respectand in special dorintele spirituale si
religioase pe care le poate exprima.
NGRIJIREA BOLNAVILOR MURIBUNZI, SARCINILE ASISTENTULUI MEDICAL

DUP CONSTATAREA DECESULUI
Manifestri premergtoare exitusului

-stare de slbiciune,dezorientare,refuz alimentar i al tratamentului,apatie,dorina de a sta
mpreun cu cei dragi;
-respiraia poate s devin agonic,saucalm ,superficial,sau de tip Cheyne-Stockes,Kussmaul;
-pulsul devine slab perceptibil,extremiti reci,cianotice,faa devine palid cu nasul ascuit,privire
fix;
-dificultate n deglutiie sau imposibilitatea de a nghiii;
-diminuarea reflexelor pn la dispariie,diminuarea senzoriilor-auz,vz;
-diminuarea mobilitii fizice,posibil micri necontrolate ale corpului;
-tulburri ale strii de contien,somnolen,confuzie,comunicare dificilsau pacientul poate
deveni agitat,violent,euforic,logoreic;
-se instaleaz oliguria cu urini de culoare brun-nchis,pierdere involuntar de urin i de
fecale,puin naintea decesului,scderea temperaturii,senzaie de extremiti reci cu cteva ore
nainte de moarte;
-n unele cazuri se poate produce hipertermia sau febra terminal nsoit sau nu de transpiraii.
Aceste manifestri pot s apar cu cteva ore sau zile naintea exitusului i permit persoanelor ce
acord ngrijiri pacientului s recunoasc apropiera momentului morii i n acelai timp s
reevalueze acordarea ngrijirilor,administrarea tratamentului.
Medicul indic oprirea administrrii medicamentelor ce nu sunt eseniale vitamine, antibiotice,
anticoagulante-i prescrie medicaie simptomatic n funcie de manifestrile pe care pacientul le
are n stadiul terminal-antialgice,antiemetice.Medicul reevalueaz tratamentul odat la 24 de ore.
Asistentul medical administreaz medicamentele conform indicaiilor.i acord ngrijiri n
48
funcie de nevoile pacientului.
Cnd deglutiia devine imposibil se ntrerupe administrarea lichidelor,a alimentelor i a
Page
medicamentelor pe cale oral pentru a evita pericolul aspiraiei lor n cile aeriene.
Se umezesc buzele pacientului prin tergere cu o compres umed,burete,pentru a preveni
uscciunea mucoasei bucale.
Se acord ngrijiri riguroase de igien a tegumentelor pentru a asigura o stare de confort a
pacientului i pentru a asigura calitatea vieii pn n momentul decesului.
Asistentul medical pregtete aparintorii pentru momentul morii, le explic modificrile ce se
vor instala dup moarte i asigurngrijirile pacientului pn n ultimele sale momente.
Recunoaterea modificrilor cadaverice precoce:
-rcirea corpului este complet dup 24 de ore dup moarte
-paloarea cadaveric instalat imediat dup moarte
-rigiditatea cadaveric se instaleaz la 1-2 ore
-lividitile cadaverice se instaleaz la 20-30 min dup deces
-deshidratarea-tegumentul se ntrete,corneea devine opalescent i la nivelul pupilei apare pata
Larcher,o pat albicioas.
ngrijiri acordate dup deces:ndeprtarea sondelor,cateterelor,canulei traheale,a tuturor
dispozitivelor,nchiderea stomei,dezodorizarea etc. (Olroiu, M., 2004).
ngrijirea bolnavilor muribunzi este o sarcin mai dificil care este destinat asistentului
medical, att n spital ct i la domiciliu. Satisfacia asistentului medical n tratarea unei afeciuni
grave este major, atunci cnd bolnavul s-a vindecat i poate s spun mulumesc pentru ngrijiri.
Opusul este atunci cnd dup o munc asidu cu mult profesionalism, boala este incurabil sau
complicat i bolnavul decedeaz. Astfel rsplata moral este negativ, dar asistentul medical
trebuie s tie c are datoria moral s ngrijeasc i bolnavii muribunzi. De aceea ngrijirea
bolnavilor muribunzi trebuie efectuat cu mare profesionalism, continciozitate i perseveren,
la fel ca i la oricare alt bolnav, dei asistentul medical tie c eforturile sunt n zadar. Dreptul la
via i la moarte l are orice persoan i se tie c moartea este singurul fapt sigur pe lume.
Astfel ngrijirea acestor bolnavi reclam o for moral deosebit, asistentul medical fiind
obligat s rmn lng bolnav pn n ultimile sale clipe ale vieii.
Sfritul unui bolnav poate fi brusc sau lent. Viaa se poate termina n cteva secunde ca i n
cazul unui infarct miocardic extins, al emboliei pulmonare, miocarditelor postdifterice, sau
perioada de agonie al unor boli cum ar fi o hemoragie masiv, oc septic care dureaz cteva ore
pn la deces. De aceea n spital perioada de agonie care precede moartea este de cteva ore sau
zile deoarece la agravarea bolii se mai administreaz medicaie de ntreinere i salvare a vieii.
In aceast perioad de agonie funciile vitale se altereaz:
-debitul cardiac scade, circulaia periferic i central se modific
-respiraia devine dificil prin dispnee, alterarea ritmului ei i a amplitudinii cutiei toracice
-activitatea sistemului nervos central se diminueaz, bolnavul devenind apatic, somnolent sau
comatos
-faa bolnavului se modific prin culoarea pielii care devine palid, nasul ascuit
-urechile i extremitile devin palide , reci sau cianotice prin hipoxie
-pielea i pierde tonusul prin circulaia deficitar
-fruntea devine rece ca i extremitile
-musculatura i pierde tonusul i devine flasc
49
-poziia n pat a bolnavului este pasiv, dezordonat (datorit forei de gravitaie care are
influen asupra ei)
Page
- mandibula cade asupra bolnavului, rmne interdeschis pe unde circul aerul n cantitate mai
mic, limba se usuc
-musculatura obrajilor i buzelor nu mai are tonicitatea dinainte i de aceea prezint umflarea i
retragerea obrajilor i buzelor n timpul respiraiei (inspir-expir)
-ochii sunt adncii n orbit, devin sticloi i nconjurai de cearcne
-pleoapele sunt ntredeschise n poziie semieznd. Deglutiia se abolete sau diminu.
-pulsul periferic devine filiform, aritmic, abia perceptibil, slab i neregulat
-respiraia devine neregulat, zgomotoas, horcit, cu pierderea ritmului respirator
-saliva secretat este concentrat, lipicioas, nu mai poate fi nghiit i se scurge din gur.
-unii bolnavi mai vorbesc incoerent alii nu, iar la cei care devin incontieni progresiv, reflexele
nervoase se diminueaza sau dispar complet
-dispare reflexul pupilar, sfincterele se relaxeaz
-apariia decesului se relev prin cteva respiraii profunde, neregulate, urmate de oprirea
respiraiei (stopul respirator).
Modul de ngrijire al bolnavilor muribunzi

-Cnd bolnavul intr n agonie, acesta numai poate fi prsit pe motivul c oricum va muri.
Asistentul medical nu va prsi bolnavul muribund nici un moment n afara cazurilor care
solicit s rmn singuri. Asistentul medical va rmne lng bolnav i dup ce acesta i-a
pierdut cunotina. n general prezena asistentului medical lng bolnav i d o marj de
siguran i l linitete.
-In momentul cnd asistentul medical constat c se aproprie decesul bolnavului, el va anuna
medicul care este indicat s fie prezent n momentul decesului sau s efectueze msurile de
resuscitare cardio-respiratorie.
-dac bolnavul este contient acesta va fi mbrbtat i se ncearc s se alunge idea morii n
acest moment. Comportamentul bolnavilor n cursul agoniei este diferit.Unii sunt cuprini de
panic, teama morii, fric i devin nelinitii, alii privesc sfritul vieii cu mult demnitate
tiind c este ceva normal. Pentru toi asistentul medical este cel care trebuie s ncurajeze
bolnavul pn n ultimul moment.
-Asistentul medical trebuie s fie pregtit cu toat medicaia de urgen i aparatura necesar care
le va folosi la indicaia medicului i mpreun vor forma o echip de salvare.
-O atenie deosebit se va acorda bolnavilor din jurul muribundului unii fiind cuprini de panic,
de fric, nelinite. De aceea este bine ca aceti bolnavi s fie mutai n alte saloane sau s fie
izolai prin paravane.
-n ultimile clipe ale vieii bolnavul dei nu d semne de contien, aude, pentru c auzul dispare
ultimul, perceptnd numai ce se vorbete n jurul su. De aceea n ngrijirea sa se vor evita
atitudinile glgioase i mai ales starea bolnavului sau urmtoarele momente care l ateapt.
-Este indicat ca aceti bolnavi s fie izolai n rezerve, iar dac nu este posibil, cu paravanul
pentru a scuti ceilali bolnavi de ocul producerii decesului. Mai exist o metod de izolare prin
mutarea celorlali bolnavi din salon n alt salon.
-Toi bolnavii muribunzi trebuie ntreinui curai i izolai. Transpiraiile abundente de pe corp
vor fi terse n permanen, lenjeria de corp va fi schimbat ori de cte ori se murdrete. De
preferat ca sub bolnavii care prezint incontinen de urin sau fecale s se aeze o muama.
-Protezele dentare vor fi ndeprtate din gur, buzele se vor ntreine n stare umed prin
50
badijonarea lor cu ap.
-n caz de secreii salivare care se exteriorizeaz sau nu pot fi nghiite prin abolirea reflexului de
Page
deglutiie acestea vor fi aspirate i terse mereu. Capul va fi aezat ntr-o parte i supravegheat.
-Pe perioada ct reflexul de deglutiie este pstrat, bolnavul va fi hidratat permanent per os cu
mare grij pentru a nu ajunge lichidul n trahee.
-n cazul n care reflexul este absent bolnavul va fi hidratat prin perfuzii endovenoase.
-Poziia bolnavului n pat va fi supravegheat permanent. Bolnavul va avea o poziie comod, s
nu alunece n poziii vicioase, poziia corpului la fel va fi supravegheat n aa fel nct s poat
respira i s se poat hidrata dac este cazul.
-Medicaia prescris de medic va fi administrat pn n ultimul moment i mai ales medicaia
care uureaz durerile bolnavului (medicaie analgetic).
-Nu va fi sistat medicaia bolnavului la pierderea cunotinei, nu se va administra medicaie din
proprie iniiativ, dect la indicaia medicului.
-La instalarea decesului ntiinarea aparintorilor este tot n sarcina asistentului medical.
-Diagnosticul i cauza direct a morii o va comunica aparintorilor sau familiei , medicul.
-Aparintorii bolnavilor vor fi ntinai de ctre asistentul medical asupra modului de
comportare a bolnavului (asistentul medical va permite intrarea aparintorilor n salon numai
dac se comport disciplinat n faa bolnavului).
Interventii dupa deces

Dup ce bolnavul a decedat exist dou tipuri de semne ale morii:
1. Semne de probabilitate
2. Semne de certitudine
1.Semnele de probabilitate
absena pulsului periferic i central
absena respiraiei
paliditatea cadaveric
relaxarea complet a musculaturii
abolirea reflexului pupilar
2.Semnele de certitudine
rigiditatea cadaveric
linie izoelectric a EKG-ului
linie izoelectric a traseului EEG
petele cadaverice
- Rigiditatea cadaveric i petele cadaverice se instaleaz mai greu i de aceea bolnavul

dup deces se va mai pstra n pat nc dou ore de la deces, urmnd apoi a-l transporta la
morg n saci speciali.
- Asistentul medical este obligat s noteze n foaia de observaie (F.O.) a decedatului toat
medicaia administrat, procedeele de tratament care i-au fost aplicate n ultimele
momente, comportamentul, simptomele observate i ora exact a decesului.
- pregatirea documentatiei pentru medic in vederea alcatuirii epicrizei si a referatului de
deces
- Medicul va consemna n F.O. a bolnavului dac i s-a efectuat resuscitarea cardio-
51
respiratorie-cerebral.
- anuntarea administratiei spitalului in vederea instiintarii apartinatorilor, daca acestia nu
Page
au fost prezenti la deces
- Dup constatarea decesului aparintorii bolnavului vor fi invitai s prseasc salonul,
deoarece urmeaz toate msurile de pregtire a cadavrului pentru morg.
- Asistentul medical va mbrca peste uniforma normal de spital un halat de protecie i
mnui de cauciuc i va proceda astfel:
va ndeprta din pat toat lenjeria, accesorile i utilajul auxiliar
cadavrul va rmne culcat numai pe un cearceaf i o muama
decedatul va fi dezbrcat complet, se va trece rapid la scoaterea bijuteriilor nainte de a
aprea rigiditatea. Hainele i obiecte personale vor fi pstrate ntr-o pung i predate
familiei.
ochii mortului vor fi nchii cu dou tampoane umede
maxilarul inferior sa va lega cu o compres uscat n jurul capului pentru a evita cderei
lui
membrele inferioare se ntind una lng alta i eventual pot fi legate la glezn cu o fa
Membrele superioare se aeaz lng trunchi pn la coapse.
Regiunile corpului murdare cu snge sau urme de medicamente, vrsturi, sput trebuie
splate.
Romplastele, pansamentele lipite de corp se ndeprteaz, iar locul lor se spal cu
solveni organici.
Se vor scoate sondele, iar flexulele se vor ndeprta. Nu vor fi atinse plgile operatorii
sau traumatice care trebuie conservate cu aspectul lor normal, n vederea examenului
necroptic.
Splarea cadavrului n ntregime nu este sarcina asistentului medical.
Cadavrul astfel pregtit va fi nvelit ntr-un cearceaf i apoi n sacul special pentru
transport.
Lucrurile rmase de la bolnav se predau familiei sau aparintorilor pe baza unui bon.
n cazul cnd nu exist aparintori, asistentul medical va inventaria toate lucrurile
rmase i le va preda la biroul de internare.
Transportul bolnavului la morg va fi efectuat cu targ special de ctre brancardieri care
sunt obligai s predea cadavrul.
Asistentul medical se va ngriji ca pe coridorul seciei s nu existe bolnavi care ar putea fi
influenai negativ la vederea cadavrului care trebuie s beneficieze de tot respectul.
Dup ridicarea cadavrului din pat, patul trebuie splat i la nevoie dezinfectat. Accesoriile
patului vor fi foarte bine aerisite, iar lenjeria splat separat.
Bolnavii care rmn n salon sunt influenai negativ dup un deces. De aceea asistentul
medical trebuie s ofere suport psihologic pacienilor.
Page 52

M-54 - Ingrijiri Paliative

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

M-54 - Ingrijiri Paliative

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Caracteristicile bolilor terminale

Principalele afectiuni care determina stari avansate si terminale de boala

Recunoasterea apropierii momentului mortii inseamna:

Semne ale mortii apropiate

O serie de modificari fizice si emotionale pot aparea la sfarsitul vietii, ca de exemplu:

Principalele afectiuni care determina stari avansate si terminale de boala

In practica medicala cele mai frecventa boli cu prognostic letal sunt:

FACTORII CARE TIN DE DISPOZITIE (FACTORI ENDOGENI)

FACTORII CARE TIN DE EXPUNERE (FACTORI EXOGENI)

Caracteristicile bolilor terminale

PROBLEME DE DEPENDEN SPECIFICE PACIENILOR INCURABILI

1.Alimentaie inadecvat prin deficit

3.Eliminare intestinal inadecvat(constipaie sau diaree)

5.Alterarea tegumentelor i mucoaselor

6.Eliminare urinar inadecvatcantitativ i calitativ:

10.Alterarea imaginii de sine

14.Alterarea circulaiei periferice

18.Alterarea integritii psihice

NGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI DE CTRE ASISTENTUL MEDICAL

Obiectivele vizeaz mbuntirea calitii vieii pacientului,asigurarea unui confort fizic

n ngrijirea pacientului incurabil,asistentul medical aplic tehnicile generale de ngrijire

Principii generale de management al simptomelor:

Durerea in stadiul terminal

Masurarea intensitatii durerii

Concepte privind analgesia in ingrijirea paleativa

Tratamentul durerii cronice consta in :

Pacientul terminal se alimenteaza si se hidrateaza din ce in ce mai putin. Progresiv, se instaleaza

atmosfer calm, la distan de buctrie, altcineva preia sarcina gtitului

explicaii (pacient sau aparintori): cauza, tratamentul

confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate)

igiena cavitii bucale

Masuri de ordin general

- alimentaie bogat n fibre

lubrifiante - ulei de parafin, ulei de ricin, supozitoare cu glicerin

osmotice - lactuloz, sorbitol, manitol

stimulante ale peristaltismului bisacodil

Fosfat de codein - 3060 mg 3 4 ori/zi.

- De administrat abundant lichid pentru recuperarea pierderilor de ap (de administrat

3.Paracenteza Poate fi indicat la pacienii cu ascit n tensiune i disconfort, n special dac se

Atenie!: eliberarea rapid a lichidului poate cauza colaps.

selectai (pronostic de via favorabil, mai mult de 12 luni).

N.B.: Glucocorticosteroizii se folosesc cu pruden.

Pacientul nu moare pentru c nu mnnc, ci nu mnnc pentru c moare

Foarte frecventa la bolnavii terminali (25-75%), n special n urmtoarele sptmni nainte de

- Dispneee cu perturbarea ritmica si periodica a respiratiei

a). D. Cheyne-Stokes succesiunea ciclica a unor perioade de respiratie accelerata

b). D Kussmaul- bradipnee accentuata, cu o inspitatie profunda si zgomotoasa,

c).D Biot cu miscari re4spiratorii ritmice cu amplitudine normal despartite de pause

- dipnee de decubit apare in pozitia culcat si tradeaza o circulatie insuficienta in plamani de

- d. de repus este o dispnee permanenta, apare inclusive in ortopnee.

Obstrucia cilor respiratorii

compresie extrinsec tumoral

Scderea ampliailor respiratorii

Scderea schimburilor gazoase

metastaze osoase ale cutiei toracice

infiltrarea peretelui toracic

paralizie de nerv frenic prin invazie tumoral

poziionare n ezut / culcat lateral

bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilin

morfin - n doze mai mici dect cele utilizate n analgezie

benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam

PROBLEME ALE CAVITII BUCALE

- Locarizare, dimensiuni, locul escarei