Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prezentari Cazuri Urologice PDF
Prezentari Cazuri Urologice PDF
PREZENTRI DE CAZURI
UROLOGICE PENTRU
EXAMENE I
CONCURSURI
UNIVERSITY PRESS
TRGU MURES 2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei:
Conf. Dr. Mrtha Orsolya Prezentri de cazuri urologice pentru
examene i concursuri - Trgu-Mure: University Press, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-973-169-290-6
Conf. Dr. Orsolya, M.
ISBN: 978-973-169-290-6
In memoriam Prof. Dr. Dorin Nicolescu
MRTHA ORSOLYA
Confereniar universitar UMF Tg Mure
Medic primar urolog
Doctor n tiine medicale
ef Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Refereni:
Buzsi Enik
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Erd Blint Deborah
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Fets Pter
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Guliciuc Mdlin
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Lakatos Lrnd
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Moldovan Veronica
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Nechifor Boil Alin
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Nicola Theodor
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Receanu Paul
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Simion Alexandra
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Szekeres Norbert rpd
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Szllsi Attila
Asistent universitar UMF Tg Mure
Medic specialist urolog
Secia de Urologie, Spitalul Municipal Odorheiu Secuiesc
Vacariu Andrei
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Vartolomei Mihai Dorin
Asistent universitar UMF Tg Mure
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
CUPRINS
Cuvnt nainte
Abrevieri
Patologia renal
Tumor renal - nefrectomie transperitoneal
L.Schwartz, A.Brad. A. Szllsi
Tumor renal de pol inferior drept - nefrectomie parial
Schwartz, A. Maier, M. Vartolomei
Tumor bazinetal dreapt nefroureterectomie
D. Porav Hodade, A. Brad, P. Fets
Tumor suprarenalian suprarenalectomie
C. Chibelean, A. Brad, A. Nechifor Boli
Feocromocitom suprarenalectomie
C. Chibelean, A. Brad , A. Nechifor Boli
Litiaz renal nefrolitotomie percutanat
R. M.. Boja, C. Todea Moga, Veronica Moldovan
Litiaz renal multipl dreapt, rinichi drept nefuncional - nefrectomie lombar
dreapt
L. Schwartz, A. Maier, M. Vartolomei
Pionefroz nefrectomie
C. Chibelean, A. Brad
Abces renal cu flegmon perirenal incizie, evacuare, drenaj
C. Chibelean. A. Maier
Hidronefroz congenital pieloplastie
R. M.. Boja, C. Todea Moga, Veronica Moldovan
Hidronefroz congenital prin stenoz de sindrom de jonciune pielo-ureteral
dreapt - endopielotomie anterograd dreapt
R. M.. Boja, C. Todea Moga, Veronica Moldovan
Chist renal simplu cura laparoscopic a chistului
R.M. Boja, A.Brad, P. Receanu
Patologia ureteral
Litiaz ureteral litotriie extracorporeal (ESWL)
O. Mlu, A. Brad, P. Receanu
Litiaz ureteral lombar impactat ureterolitotomie
O. Golea. A. Maier, Alexandra Simion
Calcul ureteral pelvin drept ureteroscopie
O. Golea, A. Brad, P. Fets
Anurie obstructiv montare drenaj ureteral intern
O. Golea. A. Maier, Alexandra Simion
Stenoz ureteral - reimplantare uretero-vezical
D. Porav Hodade, . O. Vida, L. Lakatos
Stenoz ureteral lombar endoureterotomie
O. Golea, C. Todea Moga, M. Guliciuc
Ureterocel - meatotomie intern
O. Golea. A. Maier, Enik Buzsi
Patologia vezical
Tumor vezical rezecie transuretral a tumorii vezicale (TURV)
Orsolya Mrtha, C. Todea Moga, M. Guliciuc
Tumor vezical infiltrativ cistectomie radical
D. Porav Hodade, .O. Vida
Tumor vezical - cistectomie parial
L. Schwartz, .O. Vida, A. Vacariu
Litiaz vezical - litotriie Punch
O. Mlu, .O. Vida, T. Nicola
Litiaz vezical cistolitotomie
O. Mlu, .O. Vida, T. Nicola
Diverticul vezical (congenital) - diverticulectomie transvezical
L. Schwartz, .O. Vida, Deborah Erd
Fistul vezico-vaginal cura fistulei vezico-vaginale
C. Chibelean, . O. Vida, L. Lakatos
Patologia prostatic
Hiperplazie benign de prostat transuretrorezecie prostatic (TUR-P)
O. Mlu, A. Brad, A. Szllsi
Hiperplazie benign de prostat - adenomectomie transvezical
A. Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres
Adenocarcinom de prostat - prostatectomie radical
C. Chibelean, A. Maier, M. Vartolomei
Suspiciune adenocarcinom prostatic - puncie biopsie prostatic
Orsolya Mrtha, A. Brad. P. Receanu
Patologia uretral
Incontinent urinar de efort la femeie montare bandelet suburetral
tension free- TOT (tehnica outside-in)
Orsolya Mrtha, C. Todea Moga, Veronica Moldovan
Strictur de uretr - uretrotomie intern optic
O. Mlu, A. Maier, Enik Buzsi
Strictur de uretr uretroplastie
O. Mlu, .O. Vida, A. Vacariu
Patologia penian
Fimoz circumcizie
D. Porav Hodade, A. Maier, Alexandra Simion
Tumor penian - amputaie penian parial
A. Chiujdea, A. Maier, Enik Buzsi
Patologia scrotal i a coninutului scrotal
Tumor testicular - orhidectomie inghinal
A. Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres
Adenocarcinom de prostat orhiectomie bilateral
A. Chiujdea, C. Todea Moga, M. Guliciuc
Varicocel cura varicocelului
D. Porav Hodade, A. Brad, A. Nechifor Boil
Hidrocel cura chirurgical a hidrocelului
O. Golea, . O. Vida, Deborah Erd
Infertilitate masculin- biopsie testicular
D. Porav Hodade, A. Brad, P. Fets
Chist epididimar chistectomie epididimar
Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres
Torsiune testicular orhidopexie
Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres
Bibliografie
CUVNT NAINTE
Apariia acestei cri s-a impus ca o necesitate dictat de ritmul ridicat al vieii
stiinifice medicale contemporane, exprimat i prin numrul mare de examene i
concursuri, pe care tnrul medic le susine n decursul formrii sale profesionale.
Dei exist cteva apariii editoriale de acest tip, lucrarea de fa este prima
de acest gen n sfera urologic, adresndu-se studenilor mediciniti i tinerilor
urologi, fiind o lucrare personalizat, bazat pe cazuri clinice reale, ale unor pacieni
internai i tratai n clinica noastr.
UH - uniti Hounsfield
UHN - ureterohidronefroz
UIV - urografie intravenoas cu substan de
contrast
UPR - ureteropielografie retrograd
US - ultrasonografie
USC - ureterostomie cutanat
V - volum
VCI - vena cav inferioar
VHA - vezic hiperactiv
VMA - acid vanilmandelic
VSH - viteza de sedimentare a hematiilor
hCG - gonadotrofin corionic
PATOLOGIA RENAL
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
17
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
18
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
19
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
20
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
21
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
izoleaz vena renal dreapt, se repereaz artera renal dreapt, se secioneaz ntre
2 pense i se ligatureaz dublu captul proximal restant. Se izoleaz ureterul pn la
vasele iliace i se secioneaz ntre ligaturi. Se izoleaz rinichiul drept de vena cava
inferioar, cei doi poli i posterior extirpnd rinichiul drept mpreun cu esutul
adipos perirenal.
Practicm limfodisecie regional cu ndeprtarea esutului limfogrsos paracaval i
din spaiul interaortocav de la nivelul hiatusului diafragmatic pn la nivelul arterei
mezenterice inferioare. Hemostaz riguroas, drenaj retroperitoneal prin
contraincizie, repoziionm colonul i ansele intestinale; laparografie n planuri
anatomice, sutura pielii, pansament steril.
Complicaii intraoperatorii:
Hemoragie din leziuni vasculare (venoase sau arteriale) n timpul diseciei sau din
vasele colaterale ale tumorii: se practic hemostaz cu electrocauter sau ligaturarea
vaselor.
Ligaturarea sau secionarea accidental a unor vase importante: se practic sutura
vasului sau secionarea ligaturii.
Leziunea organelor de vecintate (ficat, colon ascendent, duoden): se practic sutura
anselor intestinale, cu sau fr derivaie digestiv, hemostaz.
Leziunea pleurei: se practic sutura pleurei dup reexpansiunea pulmonar cu sau
fr pleurostomie.
Variante tehnice:
nefrectomie dreapt laparoscopic
nefrectomie parial n cazuri speciale
nefrectomie dreapt robotic
22. ngrijiri postoperatorii:
tratament antibiotic 5-7 zile
tratament antiinflamator, antialgic, pentru combaterea durerii
aport lichidian (perfuzabil) pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
sond nasogastric pn la reluarea tranzitului intestinal
mobilizare dup 48 de ore
suprimarea sondei uretro-vezicale dup 2-3 zile
pansament steril zilnic a plgii, cu scurtarea i ulterior scoaterea tubului de dren
retroperitoneal dup scderea secreiilor sub 50 ml
suprimarea firelor de sutur dup 10 zile n caz de vindecarea adecvat a plgii
23. Complicaii postoperatorii precoce:
22
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
23
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
24
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
25
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
26
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
imagini exofitice sau de calculi. Prostata: 30/33/31 mm, vol: 19 cm3 , fr rezidiu
post-micional.
Radiografie reno-vezical simpl: fr imagini radioopace suspecte de calcul, fr
modificri patologice ososase.
Urografie intravenoas: rinichi stng de aspect morfo-funcional normal. Pe partea
dreapt se evideniaz minime dilataii ale sistemului caliceal drept, uretere
nedilatate bilateral.Vezic omogen opacifiat, perei regulai.
Tomografie computerizat torace, abdomen i pelvis cu substan de contrast:
torace de aspect normal, se deceleaz prezena unui proces expansiv de 33x37 mm
bine delimitat la nivelul polului renal inferior drept, fr adenopatii, cu arter i
vena renal dreapt permeabile.
A mai fi avut nevoie de:
RMN: n cazul pacienilor cu alergie la substana de contrast
Scintigrafie renal: ofer informaii legate de funcionarea parenchimului
renal; este util n cazul unui pacient cu insuficien renal, litiaz pe rinichi
unic congenital, funcional sau chirurgical sau cu alergie la substan de
contrast iodat.
Investigaii pentru diagnostic diferenial:
Ecografie abdominal cu Doppler
Radiografie reno-vezical simpl
Urografie intravenoas
Tomografie computerizat
RX pulmonar
Analize pentru economia general a organismului i stabilirea momentului
operator:
Hemoleucogram, glicemie - n limite normale.
Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale.
Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale.
Analiz de urin: sumar urin: 25 leu, 1-2 ery, urocultur: fr cretere bacterian.
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr elemente patologice.
10. Diagnosticul pozitiv
n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Tumor renal dreapt de pol inferior
std. T1N0M0.
27
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
28
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
29
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
30
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
31
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
32
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
33
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
Stare general bun, contien pstrat, nlime 185 cm, greutate 80 kg,
constituie normostenic, tegumente i mucose: normal colorate, mucoas bucal
de aspect normal, esut adipos: normal reprezentat, esut muscular: normoton,
normokinetic, sistem osos: integru, nedureros, mobil la micrile active i pasive,
mers normal, sistem ganglionar: ganglioni limfatici periferici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce
particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent
bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un
timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal.
Auscultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent bilateral.
Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal V stng,
puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie
aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt
ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestiv: la inspecie cavitate bucal de aspect normal,
abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical
normal conformat i poziionat. La palpare abdomenul este suplu, nedureros la
palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd
cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal.
Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri
auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat
urmtoarele:
La inspecie: lomba, hipogastru fr modificri patologice.
La palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, manevra
Giordano absent bilateral, punctele ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul
nedureros la palpare superficial i profund.
La auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
Organele genitale normal conformate, gland decalotabil, testiculi prezeni n scrot.
34
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
35
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
36
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
37
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
19. Anestezia
Anestezia propus este cea general cu intubaie oro-traheal
Complicaiile posibile ale anesteziei generale
hipo sau hipertensiune arterial, tulburri de ritm, hipoxie sau hipercapnie
vrstur sau regurgitaie, pneumonie de aspiraie
laringospasm, bronhospasm
depresia prelungit a centrelor respiratorii
deteriorarea dinilor i a buzelor, dureri n gt, rgueal i leziuni sau iritaii la
nivelul laringelui
infarctul miocardic sau accidente vasculare cerebrale
20. Operaia propus este nefroureterectomia dreapt cu cistectomie perimeatic
dreapt i limfadenectomie loco-regional.
21. Tehnic operatorie
Dispozitiv operator: timpul I
Se monteaz o sond uretro-vezical Foley 16 18 Ch.
Pacient n decubit lateral, poziie lombar, flectat, dezinfecia i izolarea
cmpului operator.
Echipa operatorie: chirurg dreptaci pe partea stng a pacientului cu ajutor I n
fa, respectiv ajutor II la dreapta ajutorului I, asistenta de instrumentar la
stnga chirurgului.
Instrumentar: trus de chirurgie abdominal, fire de sutur diferite mrimi,
pansament steril.
Calea de abord: lombar.
Descrierea operaiei:
Se practic incizie pe traiectul coastei a XII-a. Se vor seciona muchii
latisiimus dorsi, dinat posterior, oblic extern, oblic intern i transvers
abdominal cu rezecia coastei a XII-a. Se va mobiliza anterior peritoneul,
meninnd permanent calea retroperitoneal i acordnd atenie sporit
organelor din jur (ficat, douden). Pentru asta se va diseca n spaiul avascular
ntre peritoneu i fascia Gerota. Disecia se face medial pn la vasele mari,
lateral pe faa anterioar a muchiului psoas. Urmeaz disecia venei renale,
secionarea acesteia ntre pense i ligatura dubl cu fir resorbabil 1/0.
Descoperirea arterei renale posterior i superior de ven, urmat de ligatura
acesteia n mod asemntor. Se va diseca polul superior, ligaturnd pediculii
38
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
39
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
40
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
dispensarizare oncologic
abandonare fumatului
Urmrire postoperatorie:
examen fizic, citologie urinar (doar pentru tumori cu grading crescut),
cistoscopie:
primul an trimestrial
al doilea an, al 3-lea an bianual
anual n continuare.
UIV al rinichiului contralateral - anual
Endoscopie la nivelul cii urinare ipsilateral (pentru pacienii care au
suferit intervenii conservatoare):
bianual n primii ani
anual n continuare.
Evaluare metastatic necesar la toi pacienii cu risc nalt de progresie
tumoral (grading crescut, tumora infiltrativ): examen fizic, radiografie
pulmonar, enzime hepatice:
trimestrial n primul an
bianual n al 2-lea i al 3-lea an
anual n al 4-lea i al 5-lea an
evaluarea uroteliului n continuare.
CT/RMN abdominal i de pelvis: bianual n primul i al 2-lea an,
anual n continuare al 3-lea, al 4-lea i al 5-lea an
scintigram osoas (doar dac pacienul acuz dureri sau dac prezint
niveluri serice crescute ale fosfatazei alcaline)
26. Prognostic
Qvo ad vitam: supravieuirea la 5 ani n cazul tumorilor uroteliale T1-T2 este ntre
60-100%, n funcie i de grading-ul tumoral.
Qvo ad sanationem: se consider vindecat dup 10 ani de evoluie tumor-free.
Qvo ad laborem: n caz de vindecare local favorabil reintagrarea socio-
profesional dup 21 zile, cu evitarea eforturilor fizice 6 sptmni.
27. Particularitatea cazului: pacient fumtor cu tumor urotelial nalt manifestat
prin hematurie macroscopic.
41
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
42
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
43
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
44
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
45
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
46
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
47
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
48
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
49
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
50
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
FEOCROMOCITOM - SUPRARENALECTOMIE
51
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
52
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
Tueu rectal: sfincter anal normoton, prostata de 3/3 cm, de consisten elastic,
nedureroas, cu contur neted, bine delimitat de structurile vecine, an median
pstrat, 2 lobi prostatici simetrici, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber.
8. Diagnostic de probabilitate
n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Feocromocitom stng, HTA
sec.
9. Investigaii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a pacientului
am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE, astfel:
Pentru diagnosticul pozitiv:
Explorri de laborator
Dozarea din snge a catecolaminelor (adrenalin, noradrenalin,
dopamin), total catecolamine sanguine: > 2000ng/l.
Dozarea catecolaminelor urinare i a produilor de degradare a acestora din
urina de 24 h, total catecolamine urinare: > 1000 ng/ml.
Testul de supresie cu Clonidin 0,3mg p.o pozitiv
Testul de stimulare cu Histamin - nu s-a efectuat.
Explorri paraclinice
Ecografie abdominal i urosonografie: Ficat cu ecogenitate uor crescut,
colecist transonic, fr calculi, CBP permeabil, vena port de calibru normal,
splin normal, rinichi drept de aspect normal ecografic, rinichi stng de
aproximativ 15 cm, la nivelul polului renal superior se deceleaz o formaiune
parenchimatoas, inomogen de aproximativ 5 cm diametru, cu multiple arii hipo
i izodense, cu vascularizaie anarhic, bogat, decelat prin Eco-Doppler color i
Power-Doppler. Vezic urinar n semirepleie, cu perei supli, aspect n limite
normale, prostata de 25 cm3, omogen. La examenul vaselor mari abdominale se
deceleaz un flux sangvin normal, nu se deceleaz modificri patologice la nivelul
acestora sau a vaselor renale. RezPM: absent.
CT abdomino-pelvin cu subtan de contrast: gland suprarenal stng de 44x47
mm diametru, cu multiple arii hipodense ce nu se ncarc cu contrast iv, de contur
anfractuos, fr semne de invazie aparent a capsulei renale. Fr alte anomalii ale
organelor abdomino-pelvine sau ale vaselor mari. Fr anomalii ale vaselor renale.
A mai fi avut nevoie de:
53
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
54
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
55
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
56
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
57
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
58
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
59
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
60
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
61
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, particip simetric la
micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral,
fr raluri supraadugate.
Examenul aparatului cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal
pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr
sufluri patologice n punctele de auscultaie.
Examenul aparatului digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile
respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrici
postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i
profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri
auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital i am constatat
urmtoarele:
Inspecie: regiune lombar, hipogastru, fr modificri patologice.
Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomb dreapt sensibil la palpare,
manevra Giordano prezent pe partea dreapt, sensibilitate la palparea punctelor
ureterale pe partea dreapt, hipogastrul nedureros la palparea superficial i
profund.
Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
Organe genitale externe conform sexului i vrstei, gland decalotabil, testicule
prezente n scrot.
Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal
liber, prostata, 3x3 cm, cu suprafaa neted, an median pstrat, bine delimitat
de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, de consisten uniform elastic.
8. Diagnostic de probabilitate
Prin corelarea datelor anamnestice i a examenului obiectiv, m-am orientat spre o
suferin a rinichiului drept i un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de litiaz
renal dreapt bine susinut de elementele anamnestice (dureri lombare drepte cu
iradiere in fosa iliac i regiunea inghinal dreapt) i ale examenului local
62
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
63
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
64
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: colica renal, infecie
urinar, hematurie macroscopic, pielonefrit acut, hidronefroz litiazic
infectat, pionefroz litiazic.
15. Tratamentul bolii
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie
n pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator.
16 Pregtirea preoperatorie const din
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile sale)
Consimmntul informat al pacientului i semntura acestuia
Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator
Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator
Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante
uoare)
PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE:
Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru urmrirea i asigurarea
funciilor vitale intraoperator.
Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2.
17. Moment operator
Momentul operator este optim pacientul fiind stabil hemo-dinamic, respirator i
psihic, afebril cu constante biologice n limite normale.
18. Risc operator
Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare).
19. Anestezia
Anestezia propus este de conducere (rahianestezie, peridural).
Complicaiile anesteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi,
bradicardie; foarte rar poate s apar insuficiena respiratorie, stop cardio-
respirator prin ascensiunea xilinei n canalul rahidian (rahianestezie).
20. Operaia propus este nefrolitotomia percutanat dreapt.
21 Tehnica operatorie
Dispozitiv operator
n prima parte a operaiei cu pacientul n poziie de litotriie se monteaz cu
ajutorul cistoscopului operator cateterul ureteral de partea dreapt. Apoi
65
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
66
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
67
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
68
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
69
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
70
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
71
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
72
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
73
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
74
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
75
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
76
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
PIONEFROZ NEFRECTOMIE
77
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
78
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
79
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
80
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
81
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
82
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
Lombotomia sub/supracostal
Abordul transperitoneal (doar n caz de necesitate absolut)
Nefrectomia laparoscopic
22. ngrijiri postoperatorii
Tratament anticoagulant
Tratament antibiotic conform antibiogramei
Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii
Pansament steril zilnic al plgii
Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal
Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postopeartor
Suprimarea sondei uretro-vezicale la 2-3 zile
Suprimarea drenului lombar postoperator la 3-4 zile dac nu se mai exteriorizeaz
secreie
23. Complicaii postoperatorii precoce
Generale: cardiovasculare, bronho-pulmonare, trombotice.
Locale: hemoragii secundare datorit condiiilor dificile operatorii, supuraii i
retenii purulente.
24. Complicaii postoperatorii tardive
Fistula purulent
Fistula urinar
Fistule digestive
25. Recomandri la externare
cur de diurez (peste 2l/zi)
evitarea efortului fizic intens timp de 1-3 luni
tratament antibiotic i antiinflamator timp de 7 zile
concediu medical la externare 21 zile
suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postopertor n caz de vindecare adecvat
a plgii
revine peste 3 sptmni pentru rezultatul examenului histopatologic i stabilirea
conduitei terapeutice ulterioare
control urologic la 1 lun, apoi anual pentru evaluarea rinichiului contralateral
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil.
83
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
84
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
85
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
86
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
87
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
88
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
Stare febril
13. Indicaia chirurgical
Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut operaia fiind de incizie
evacuare i drenaj al coleciilor purulente.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: infecie urinar persistent, fistule
ntre rinichi i organele nvecinate sau fistul lombar, oc toxico-septic, deces.
15. Tratamentul bolii
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie
ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator.
16. Pregtirea preoperatorie const din:
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale)
Consimmntul informat al pacientei i semntura acesteia
Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator
Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator
Tratament antibiotic preoperator conform antibiogramei
Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante
uoare)
PREGTIREA PACIENTEI N SALA DE OPERAIE:
Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor
vitale intraoperator.
Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2.
17. Moment operator
Momentul operator este optim, bolnava fiind echilibrat hemodinamic, respirator
i psihic, cu constantele biologice de valori relativ normale.
18. Risc operator
Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare)
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezia general cu intubaie oro-traheal.
Complicaiile posibile ale anesteziei propuse sunt:
Minore: dureri, leziuni ale buzelor, dinilor, leziuni ale cavitii nazale
Majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraie pulmonar de coninut
gastric, fractur/dislocare coloan cervical, hipoxie, hipercapnie
89
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
90
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
91
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
92
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
93
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
94
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
95
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
96
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
97
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
98
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
99
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
100
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
101
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, particip simetric la
micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral,
fr raluri supraadugate.
Examenul aparatului cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal
pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr
sufluri patologice n punctele de auscultaie.
Examenul aparatului digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile
respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, cicatrice
postapendicetomie, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i
profund, zgomote intestinale prezente la auscultaie.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri
auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital i am constatat
urmtoarele:
Inspecie: regiune lombar, hipogastru, fr modificri patologice.
Palpare: loje normal conformate bilateral, loj renal dreapt sensibil la palpare,
manevra Giordano absent bilateral, sensibilitate la palparea punctelor ureterale pe
partea dreapt.
Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
Organe genitale externe: normal conformate, gland decalotabil, testicule prezente
n scrot.
Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal
liber, prostata, 3x3 cm, cu suprafaa neted, an median pstrat, bine delimitat
de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, de consisten uniform elastic.
8. Diagnostic de probabilitate
n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv, m-am
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de afeciune a
aparatului urinar.
9. Investigaii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a pacientului
am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel:
102
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
103
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
104
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
105
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
106
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
107
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
108
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
mai mari i mai ales infectat, se practic lombotomie, evacuare, drenajul regiunii
lombare, repoziionarea NP sau suprimarea sa i montarea unui stent ureteral.
Febra i infecia: tratament antibiotic, antiinflamator.
oc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diurez, antibiotice cu spectru larg,
reechilibrare hidroelectrolitic, corticoterapie, oxigenoterapie.
24. Complicaii postoperatorii tardive
Hemoragia masiv persistent, uneori important i n reprize (fistul arterio-
venoas): se practic fie embolizare selectiv a teritoriului parenchimatos n
cauz, fie nefrectomie.
Colecii purulente perirenale: drenaj corect i eficient al urinii prin NP sau stent
ureteral, incizie lombar, evacuare i montarea unui tub de dren lombar.
Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii
25. Recomandri la externare:
Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator, 7 zile.
Cura de diurez, 2 l/zi.
Evitarea efortului fizic intens, 3 luni.
Control urologic la 3-6 luni postoperator, apoi anual.
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil, cu
externarea la 4 zile postoperator.
Qvo ad sanationem: vindecare per primam n absena comorbiditilor.
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile,
27. Particularitatea cazului
Pacient tnr, fr antecedente urologice semnificative, prezint un debut insidios
al bolii actuale prin apariia unor dureri localizate la nivelul flancului drept,
suportabile, a cror frecven a crescut n perioada urmtoare.
109
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
110
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
111
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
112
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
113
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
lng durerea lombar, i elemente ca: febra, starea general alterat; n plus,
examinrile de laborator identific modificri de tablou sangvin i al
examenului de urin, explorarea ecografic aduce elemente caracteristice n
plus.
Chistul hidatic renal infirmat de datele anamnestice (condiiile de via i
munc, nu deine animale de companie) i ecografice care nu prezint un
perete chistic dublu, membran decolat, cu aspect de fald ecogen intrachistic,
cavitate septat, prezena veziculelor fiice dispuse n rozet, calcificri
frecvente n peretele chistic, alte leziuni viscerale concomitente sau n
antecedente.
12. Diagnosticul definitiv
n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de:
Lombalgie dreapt
Chist renal simplu polar inferior drept, pe hemivalva posterioar Bosniak I
Ureterohidronefroz dreapt gradul I/II
13. Indicaia chirurgical
Cazul are indicaie chirurgical absolut.
14. Evoluia
Evoluia cazului fr tratament poate s se ndrepte spre:
ameliorarea simptomatologiei, ntruct de obicei chistul renal simplu nu
determin tablou clinic dureros, cel mai probabil acuzele pacientului fiind
datorate instalrii relativ recente a ureterohidronefrozei, care prin creterea
presiunii n sistemul colector intrarenal determin apariia acuzelor algice
totodat dimensiunile chistului pot s creasc, cel mai probabil dup o perioad
de timp mai ndelungat, i s aib rsunet asupra ureterohidronefrozei i
alterarea funciei renale drepte
infectarea coleciei chistice cu alterarea strii generale, apariia febrei,
modificri de tablou sangvin, chiar cu apariia unei stri septice
apariia HTA, n cazul chisturilor cu dimensiuni mari, ca urmare a tulburrilor
n circulaia renal i a interveniei mecanismului Goldblatt. HTA, ca posibil
efect al chistului renal de mari dimensiuni, este contestat de unii autori
malignizarea chistului
15. Tratamentul bolii
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical neinvaziv intrnd
114
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
115
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
116
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
neresorbabile, ultima fiind cea prin care s-a extras peretele chistului. Pansament
steril.
Complicaii intraoperatorii:
sngerare necontrolat de la nivelul peretelui lombar, datorit nerespectrii
indicaiei de ateptare cel puin 5 minute cu balonul umflat pentru a realiza
hemostaza la perete se practic sutur laparoscopic cu fire n X sau
conversie
deschiderea peritoneului fie la introducerea primului trocar, fie la decolarea
anterioar a acestuia naintea introducerii trocarelor 2 i 3, fie n orice alt
moment al interveniei nu necesit sutur
leziunea organelor parenchimatoase se practic sutur laparoscopic sau
conversie
leziunile vasculare fie ale vaselor renale sau altor vase mari din regiune
conversie
efectele negative ale pneumoperitoneului scderea indexului cardiac corelat
cu creterea tensiunii arteriale sistemice ca urmare a creterii presiunii de
insuflare peste 15 mmHg
Variante tehnice:
cura chirurgical deschis
fenestraia chistului
puncia-aspiraie sclerozare a chistului
22. ngrijiri postoperatorii
Tratament anticoagulant
Tratament antibiotic profilactic
Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii
Pansament steril zilnic al plgii
Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal
Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator
Suprimarea sondei uretro-vezicale la 2-3 zile
Suprimarea drenului lombar postoperator la 3-4 zile dac nu se mai exteriorizeaz
secreie
23. Complicaii postoperatorii precoce
hemoragia din trana de seciune a peretelui chistic n funcie de nivelul acesteia
117
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
118
PATOLOGIA URETERAL
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
121
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
122
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
123
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
124
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
125
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
126
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
127
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
Infecie
Hematom subcapsular sau perirenal
24. Complicaii postintervenionale tardive
HTA
Eec ESWL
Alterarea funciei renale
Atrofia renal
25. Recomandri la externare
regim de via i alimentar conform vrstei i sexului
cur de diurez (peste 2l/zi), exerciii fizice n vederea facilitrii eliminrii
fragmentelor
continuarea tratamentului antispastic, antialgic i antiinflamator +/- alfa-blocant cu
aciune urinar, pe o perioad de 5 zile
ex endocrinologic
revine la control peste 1 lun
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil.
Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil.
Qvo ad laborem: reintegrarea social rapid.
27. Particularitatea cazului: Bolnav tnr cu litiaz renal recidivat, cu indicaie
terapeutic de ESWL.
128
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
129
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
130
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
131
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
132
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
133
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
134
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
135
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
136
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
137
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
138
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
Stare general bun, contien pstrat, nlime 172 cm, greutate 81 kg,
constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect
normal, esut adipos normal reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic,
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici periferici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, particip simetric la
micrile respiratorii, freamt pectoral prezent bilateral, de intensitate egal pentru
cei doi plmni, la percuie se deceleaz timpanism normal, iar la manevra Hirtz o
curs diafragmatic normal. Ascultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent
bilateral, fr raluri.
Examenul aparatului cardiovascular: la palpare ocul apexian este perceput n
spaiul intercostal V stng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de
intensitate normal. La percuie aria matitii cardiace este n limite normale, iar la
auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestiv: la inspecie cavitatea bucal de aspect normal,
abdomenul este suplu, elastic, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical
normal conformat i poziionat, abdomenul este nedureros la palparea
superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii
de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal. Ficatul
este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri
auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat
urmtoarele:
La inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile.
La palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, punctul
ureteral mijlociu drept sensibil la palpare, hipogastrul nedureros la palpare
superficial i profund.
La percuie: semnul Giordano schiat pe partea dreapt
La auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul punctelor de auscultaie ale vaselor
mari.
Organele genitale normal conformate, gland decalotabil, testicule prezente n scrot.
139
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
140
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
Analiz de urin:
sumar de urin: pH=6,2; D=1015; Eritrocite=30/l, Leucocite=50/l,
sediment: frecvente hematii, leucocite i cristale de oxalat de calciu
urocultur: - steril
Rx toracic- fr modificri patologice
Consult cardiologic, ECG, puls, tensiune arterial - n limite normale.
10. Diagnosticul pozitiv
n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Calcul ureteral pelvin drept,
Ureterohidronefroz dreapt, Microhematurie.
11. Diagnosticul diferenial
Cu toate c diagnosticul pare bine susinut se impune luarea n discuie a unor
diagnostice difereniale:
Tumor vezical avansat local cu interesare a orificiului ureteral drept
Adenom de prostat voluminos cu rsunet nalt
Cancer de prostat avansat local cu invazie a ureterului terminal
Stenoz ureteral dureri lombare, lipsa imaginii de calcul
Tumor urotelial nalt - se exclude prin CT
Fibroz retroperitoneal se exclude prin CT
Discopatie lombar examene imagistice normale
Colecistit cronic se exclude prin ecografia abdominal
Prostatit acut, subacut se exclude prin examen clinic, TR, i de laborator
Apendicit acut se exclude prin examen clinic i de laborator
12. Diagnosticul definitiv
n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de:
Calcul ureteral pelvin drept
Ureterohidronefroz dreapt
Hematurie microscopic.
13. Indicaia chirurgical:
Boala are o indicaie chirurgical urologic cu caracter absolut.
14. Evoluia
Evoluia cazului fr tratament este spre agravare lent, care duce la complicaii
redutabile: hidronefroz cu atrofie parenchimatoas, flegmon, pielonefrit,
141
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
142
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
143
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
144
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
145
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
146
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
147
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
148
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
149
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
Explorri funcionale
ECG - pentru funcia cardiac.
10. Diagnosticul pozitiv
n cele din urm, datele de anamnez, examen obiectiv i explorarea complex mi
permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de:
Anurie obstructiv de peste 24 h
Rinichi drept unic chirurgical
Insuficien renal acut
Calcul ureteral lombar drept
UHN dreapt grad II/III
Sindrom de retenie azotat
Hiperpotasemie
HTA es std II. sub tratament medicamentos
HBP
Hiperuricemie
11. Diagnosticul diferenial
Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor
DIAGNOSTICE DIFERENIALE:
Neoplasme obstructive i/sau distructive excluse prin examen ecografic
abdominal, CT abdominal, respectiv prin evidenierea cauzei obstruciei pe
RRVG.
Fibroz retroperitoneal / Compresii extrinseci ale cilor urinare - se va
exclude intraoperator.
12. Diagnosticul definitiv
Fa de cele expuse anterior, DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit
este de:
Anurie obstructiv de peste 24 h
Rinichi drept unic chirurgical
Insuficien renal acut
Calcul ureteral lombar drept
UHN dreapt grad II/III
Sindrom de retenie azotat
Hiperpotasemie
HTA es std.II sub tratament medicamentos
150
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
HBP
Hiperuricemie
13. Indicaia chirurgical
Consider c boala actual are indicaie chirurgical cu caracter absolut.
14. Evoluia
Evoluia cazului n lipsa tratamentului chirurgical poate duce spre complicaii cum
sunt:
Fibrilaie ventricular cu stop cardiac secundar hiperpotasemiei este
neresuscitabil.
Complicaii cardio-pulmonare: suprancrcarare hidro-salin cu HTA,
insuficien cardiac, edem pulmonar acut.
Tulburri digestive: greuri, vrsturi, inapeten, constipaie, hemoragii
digestive.
Complicaii neuro-psihice: crize comvulsive, astenie marcat, somnolen,
obnubilare, com uremic.
15. Tratamentul bolii
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie
ca i pregtire preoperatorie dar i ca tratament postoperator.
16. Pregtirea preoperatorie const din:
PREGTIREA GENERAL:
obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un
limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor
terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse
reechilibrare hidroelectrolitic
psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale).
PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE:
Pregtirea liniilor venoase periferice i centrale pentru asigurarea funciilor
vitale intraoperator.
Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2.
17. Moment operator
Consider c momentul operator este optim avnd n vedere condiia patologic a
pacientului i caracterul de urgen a tratamentului.
18. Risc operator
Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (intervenie mic, bolnav tarat).
151
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
19. Anestezia
Anestezia propus este cea rahidian
Incidentele i accidentele anesteziei rahidiene:
Stop cardio-respirator - necesit resuscitare
Hipotensiune arterial, bradicardie - necesit administrarea unui vasopresor i
repleie volemic
Bloc spinal nalt - necesit ventilaie mecanic i suport farmaceutic pentru
circulaie
Grea - se poate administra antiemetic i.v.
Cefalee post-rahianestezie - analgetice orale
Infecii (meningit, abcese spinale) - tratament antibiotic, consult medic
infecionist, neurolog
Sindrom de coad de cal
Lezarea unui nerv sau lezarea unui vas cu riscul producerii unei hemoragii
Toxicitatea sistemic poate apare n cazul injectrii intravenoase sau n
cazul unei supradoze.
Reacii alergice la substanele administrate - necesit administrarea de
antihistaminice
21. Tehnic operatorie
Dispozitiv operator:
Poziia pacientului: poziie de litotomie, cu membrul inferior drept mai cobort
i uoar extensie, iar cel stng n hiperabducie-flexie.
Se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin i draparea
pacientului cu expunerea organelor genitale externe.
Instrumentar: Trusa de instrumente: cistoscop operator, ghiduri metalice
flexibile, sond ureteral 6 Ch, stent ureteral autostatic 7 Ch, sond uretro-vezical
18 Ch, trus de nefrostomie a minima (n caz de imposibilitate a montrii stentului
ureteral).
Descrierea operaiei:
Uretrocistoscopia cu explorarea uretrei i a ntregii vezici urinare cu reperarea
orificiului ureteral drept
Dup vizualizarea orificiului ureteral drept, se cateterizeaz cu o sond
ureteral 6 Ch i se efectueaz ureteropielografie retrograd cu vizualizarea
obstacolului litiazic la nivelul ureterului lombar inferior; ulterior se avanseaz
152
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
153
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
154
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
155
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
156
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
157
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
158
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
159
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
160
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
161
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
162
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
163
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce
particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent
bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un
timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal.
Auscultatoric se deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri.
Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr V stng,
puls periferic palapabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La
percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace
sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestive: la inspecie cavitate bucal de aspect normal,
abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical
normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la
palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd
cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal.
Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri
auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat
urmtoarele:
Examenul aparatului uro-genital: la inspecie loje renale normal conformate,
organe genital conform sexului i vrstei. La palpare loja renal dreapt discret
sensibil. Puncte ureterale nedureroase pe ambele pri. La nivelul regiunii
hipogastrice nu am decelat modificri. La tueu rectal prostata msoar 3/3 cm,
este de consisten elastic, nedureroas, cu contur neted, bine delimitat de
structurile vecine, cu palparea anului median i cei 2 lobi prostatici simetrici.
8. Diagnostic de probabilitate
n urma evalurii datelor anamnestice i a examenului clinic m-am orientat asupra
unei afeciuni renale drepte.
9. Investigaii paraclinice
164
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
165
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
166
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
167
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
168
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
169
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
170
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
Hemoragia masiv dup 2-3 sptmni este datorat unei fistule arterio-venoase
necesit arteriografie de urgen i embolizare, abordul chirurgical deschis este
indicat cnd embolizarea nu este fezabil.
Durerea lombar datorat iritaiei nervului intercostal.
Iritaia nervului frenic se poate asocia cu contractur muscular, ileus paralitic,
meteorism ce impun diagnostic diferenial cu o peritonit.
Stenoza jonciunii pielo-ureterale se previne prin prezena stentului ureteral.
Colecii purulente perirenale impun drenaj lombar, asigurarea drenajului urinii prin
montarea stentului ureteral, antibioterapie.
Restenozarea ureterului necesit repetarea endoureterotomiei sau rezecie ureteral
segmentar i anastomoz T-T.
25. Recomandri la externare
Externarea pacientului se va face la 72 de ore postoperator dac este afebril, urina
limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri:
Cur de diurez;
Antibioterapie 7 zile postoperator;
Evitarea efortului fizic intens pn la extragerea stentului ureteral;
Extragerea stentului ureteral la 4-6 sptmni;
26. Prognostic:
Qvo ad vitam este bun- boala nu pericliteaz viaa bolnavului n lipsa
comlpicaiilor.
Qvo ad sanationem este de asemenea bun - starea de sntate a bolnavului nu este
afectat (nu este o boal cronic, trenant etc).
Qvo ad laborem este de asemenea bun - bolnavul se poate rencadra n cmpul
muncii dup o lun de la operaie.
27. Particularitatea cazului
pacient tratat clasic pentru litiaz ureteral (ureterolitotomie) a dezvoltat stenoz
ureteral n zona utererotomiei/ureterorafiei.
171
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
172
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
173
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
174
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
175
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
176
PATOLOGIA VEZICAL
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
179
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: la inspecie torace normal conformat, ce particip
simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent bilateral, la
percuie se deceleaz un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs
diafragmatic normal. Auscultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent
bilateral, fr raluri.
Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr V stng,
puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie
aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt
ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestiv, la inspecie cavitatea bucal de aspect normal,
abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical
normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la
palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd
cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului intestinal.
Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri
auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat asupra aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele:
La inspecie lombe normal conformate, la nivelul regiunii hipogastrice nu am
decelat modificri patologice, miciuni fiziologice, organe genitale conform
sexului i vrstei.
La palpare: fr a putea palpa polul renal inferior. Semnul Giordano absent pe
ambele pri. Puncte ureterale nedureroase bilateral.
Tueu rectal: ampula rectal goal, prostat 3x3 cm an median pstrat,
consisten elastic, nedureroas, suprafa regulat, bine delimitat.
8. Diagnostic de probabilitate
n urma evalurii datelor anamnestice i a examenului local m-am orientat asupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumor vezical recidivat,
Diabet zaharat tip II noninsulinodependent.
180
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
9. Investigaii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am nevoie de urmtoarele
INVESTIGAII:
Analize de laborator:
Citologie urinar exfoliativ.
Investigaii imagistice:
Ecografia aparatului urinar: Rinichi drept dimensiuni, ecostructur normal
fr dilataii ale sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene; rinichi
stng dimensiuni i ecostructur normal, fr dilataii ale sistemului pielo-
caliceal, fr imagini hiperecogene; vezica urinar coninut transonic, peretele
lateral drept prezint o formaiune exofitic, de aspect parenchimatos, cu baza
de implantare ngust cu dimensiuni de aproximativ 1x1 cm; rezidiu
postmicional absent; prostat 31x29x31mm, volum 14cm3, aspect omogen,
reziduu postmicional absent.
RVG, UIV rinichi de aspect morfo-funcional normal, fr imagini radioopace,
fr formaiuni lacunare n area de proiecie reno-ureteral bilateral; la nivelul
vezicii urinare pe peretele lateral drept o imagine lacunar de aproximativ 1
cm.
Rx toracic fr modificri patologice.
CT abdomen i pelvis evideniaz o formaiune parenchimatoas, papilar ce
proemin intravezical cu diametrul de 10 mm, fr afectarea ggl. loco-
regionali, fr metastaze la nivelul organelor intraabdominale.
Cistoscopia evideniaz prezena unei formaiuni exofitice, parenchimatoase
intravezical, localizat pe peretele lateral drept superior de OUS cu diametru de
aproximativ 1 cm, cu baza de implantare ngust.
Pentru diagnosticul diferenial:
Urocultur mai puin de 1000UFC exclude cistita ac/cr.
PSA 1.25 ng/ml
Ecografie transrectal
IDR, nsmnri din urin pe medii de cultur speciale pentru bacilul Koch nu
s-au efectuat.
Colonoscopie pentru a exclude o neoplazie cu punct de plecare colonic
penetrant n vezica urinar.
181
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
182
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
183
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
184
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
185
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
186
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
187
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
188
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
189
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
190
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
191
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
192
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
193
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
194
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
195
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
196
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
197
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce
particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent
bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un
timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal.
Auscultatoric se deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, cu raluri
crepitante bilateral bazal
Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal V stng,
puls periferic palapabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La
percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace
sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenului aparatului digestiv, la inspecie cavitate bucal de aspect normal,
abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical
normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la
palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd
cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal.
Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simul
auditiv i vizual normal, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat asupra aparatului urogenital i am constatat urmtoarele:
La inspecie lombr normale, polul inferior renal nu se palpeaz, semnul Giordano
absent bilateral. Punctele ureterale nedureroase pe ambele pari. La nivelul regiunii
hipogastrice pacienta prezint o uoar sensibilitate. Organele genitale externe de
aspect normal conform vrstei i sexului.
Tueul vaginal - la palparea bimanual a vezicii urinare nu se deceleaz modificri
de elasticitate a pereilor vezicali.
8. Diagnosticul de probabilitate.
n urma evalurii datelor anamnestice i a examenului local m-am orientat aasupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE DE: tumora vezicala infiltrativ
198
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
199
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
200
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
201
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
202
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
203
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
204
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
205
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
206
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
207
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
208
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
209
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
Dispozitiv operator
Operatorul poziionat ntre picioarele bolnavului (acesta aflndu-se n poziie
de litotomie). Asistent instrumentar la dreapta operatorului.
Instrumentar: Trusa de instrumente - litotritor Punch Mauermeyer, litotritor
Hendrickson, meatotom Otis, sonotrod i aparat de litolapaxie (cu ultrasunete,
pneumatic), dispozitiv pentru lavajul vezical, sering Guyon, sond uretro-
vezical Foley.
Tehnica operatorie:
Se dezinfecteaz regiunea genital, marginea intern a coapselor, perineul i
poriunea inferioar a abdomenului.
Se fixeaz cmpurile sterile.
Lubrefierea instrumentarului endoscopic i a uretrei. Operatorul introduce
instrumentul n vezic mpreun cu obturatorul (cu sau fr control optic).
Dac este necesar se practic meatotomie uretral extern Otis pentru a permite
ptrunderea instrumentului prin meatul uretral extern.
Umplerea i examinarea vezicii. Dac mediul vezical nu este limpede se va
practica lavaj vezical.
Litotriia se efectueaz prin prinderea i prelucrarea calculului ntre gheara
elementului lucrativ i marginea tecii externe. Se acord o deosebit atenie
momentului fixrii calculului, pentru a evita leziunile prin ciupirea mucoasei
vezicale. Fragmentele obinute se prelucreaz apoi dup aceeai tehnic.
Evacuarea fragmentelor se poate efectua fie prin ndeprtarea elementului
lucrativ i lavajul vezical cu o sering Guyon, fie sub control optic, aspirnd n
teac fragmentele.
Intervenia se termin printr-un ultim control endoscopic al vezicii, dar i a
uretrei prostatice, n vederea ndeprtrii tuturor fragmentelor.
Montare de sond uretro vezical.
Complicaii intraoperatorii. Accidente i incidente intraoperatorii
Leziuni mecanice ale mucoasei vezicale (se produc de obicei prin ciupire),
hematuria moderat poate fi controlat prin lavaj vezical, sau prin hemostaz
endoscopic cu rezectoscopul.
Perforaii ale peretelui vezical, necesit incizie suprapubian cu sutura leziunii,
drenaj perivezical i vezical, n funcie de dimensiunea i localizarea leziunii
(extra sau intra peritoneal).
210
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
211
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
212
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
213
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
TA 165/90 mm Hg.
7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar i am constatat urmtoarele:
Inspecie: lombe i flancuri abdominale de aspect normal, tegumente normal
colorate, organe genitale externe de aspect normal conformat vrstei i sexului.
Palpare: rinichi nepalpabili, nedureroi bilateral.
Percuie: semnul Giordano absent bilateral.
Auscultaie: fr sufluri decelabile pe arterele renale.
Miciuni spontane, hematurice.
Tueul rectal, sfincter anal normoton, ampula rectal goal, prostata de 3/4 cm
consisten uniform elastic, an median ters, suprafaa neted, nedureros la
palpare.
8. Diagnostic de probabilitate
n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv general i
local, m-am orientat asupra unei suferine a aparatului urinar cu un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: HBP, Hematurie macroscopic,
HTA esenial std II, Obezitate gr II, Diabet zaharat insulinonecesitant;
9. Investigaii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am avut nevoie de o serie de
INVESTIGAII PARACLINICE:
Explorri biologice:
Hemogram: limite normale
Uree: 44 mg/dl (limite normale)
Creatinin: 1,2 mg/dl (limite normale)
Grup de snge + Rh: AII Rh +
Glicemie: 172 mg/dl
Calcemie: 11 mg/dl
Acid uric sanguin: 3,5 mg/100 ml (limite normale)
GOT: 76
GPT: 80
INR: 0,90 (limite normale)
Timp de sngerare i de coagulare (limite normale)
Sumar de urin: hematurie macroscopic, leucociturie moderat
Calciurie: 350 mg/24 ore
Uricozurie: 0,5 g/24 ore (limite normale)
214
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
215
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
216
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
217
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
218
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
219
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
220
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
221
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
222
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
223
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
224
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
18. Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaie medie la un bolnav tnr
netarat n condiii de programare).
19. Anestezia
Anestezia propus este cea peridural deoarece evit cefaleea postanestezic i
provoac o scdere tensional mai mic.
Complicaiile anesteziei peridurale ar putea fi:
imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de
spondiloz - situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente sau se poate
apela la anestezia general,
ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian, situaie n care fie se trece la
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral,
puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei
ntr-un alt spaiu,
ruperea acului necesit extragerea chirurgical,
ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale
prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i
chiar cardiac-necesit intubaia bolnavului cu ventilaie mecanic sau chiar
resuscitarea,
stopul cardiorespirator spontan necesit resuscitarea cardio-respiratorie
accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin
administrarea de efedrin i monitorizarea TA,
20. Operaia propus: Diverticulectomie transvezical.
21. Tehnica operatorie
Dispozitiv operator: Poziia pacientului este n decubit dorsal cu pelvisul uor
ridicat pe suportul mesei de operaie, cu membrele inferioare n extensie. Chirurgul
st pe partea stng a pacientului. Printr-o sond uretro- vezical introdus n
condiii de asepsie n timpul operaiei se introduce n vezic urinar ser fiziologic
steril.
Instrumentar: trus de instrumente pentru intervenii medii i mari.
Calea de abord: incizie median extraperitoneal subombilico- pubian.
Descrierea operaiei: Decolm peritoneul superior i lateral. Se izoleaz peretele
anterior al vezicii urinare, ntre dou fire de ateptare neresorbabile, se practic
cistotomie vertical. Controlul cavitii vezicale, cu descoperirea orificiilor
ureterale, respectiv a coleretului diverticular. Se disec tot diverticolul
225
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
226
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
227
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
228
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
229
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
230
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
231
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
232
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
Variante tehnice:
Tehnica Dietel Forgue Legueu (cura transperitoneo-vezical).
Tehnica Chiricu: asigurarea spatiului intervezico-vaginal prin plombaj cu
epiplon.
Variante laparoscopice sau robotice a celor trei tehnici de mai sus.
Tehnica vaginala, foloseste aceleai principia, utiliznd o cale de abord
preferat de uroginecologi.
22. ngrijiri postoperatorii:
Tratament antibiotic, tratament antiinflamator i antialgic pentru combaterea
durerii.
Toaleta i pansamentul plgii zilnic.
Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi.
Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal.
Bolnava poate fi mobilizat la 7 zile postoperator.
Suprimarea drenajului 2-3 zile postoperator, suprimarea sondei U-V/Pezzer la 2-3
sptmni postoperator.
23. Complicaii postoperatorii precoce:
Hematomul pelvin, retroperitoneal: de mici dimensiuni, se poate resorbi spontan;
se adopt o atitudine de expectativ, cu monitorizare ecografic, pulsul, TA. n
cazul unui hematom voluminos nsoit de tahicardie , scderea TA, pacient instabil
hemodinamic se impune explorare chirurgical cu evacuarea i drenajul
hematomului, hemostaz.
Urinomul pelvin: dac acesta este de dimensiuni mici, fr complicaii septice, se
absoarbe spontan; n cazul urinomului pelvin de dimensiuni mai mari i/sau
infectat se reintervine chirurgical, se practic incizie, evacuare, drenajul regiunii
iliace drepte.
Fistul urinar hipogastric: meninerea sondei uretro-vezicale/Pezzer, pn la
nchiderea fistulei.
Febra i infecia: tratament antibiotic.
Rareori oc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diurez, antibiotice cu spectru
larg, perfuzii volemice, corticoterapie, oxigenoterapie.
24. Complicaii postoperatorii tardive:
Colecii purulente retroperitoneale, iliace drepte: incizie, evacuare i drenajul
coleciei purulente.
233
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
234
PATOLOGIA PROSTATIC
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
237
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
238
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
239
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
240
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
241
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
242
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
TURIS
dilatare cu balonet
stenturi prostatice
termoterapia transuretral (TUMT)
termoablaia (TUNA)
ITUP
22. ngrijiri postoperatorii
tratament antibiotic 7-10 zile conform antibiogramei
tratament antiinflamator, antialgic, pentru combaterea durerii
aport lichidian (perfuzabil) pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
lavaj vezical la nevoie (sond cu triplu curent)
alimentarea normal poate fi reluat dup reinstalarea tranzitului intestinal (24h)
mobilizare dup 48 de ore
debalonarea progresiv a balonaului sondei UV pn la extragerea sondei UV (3-
4 zile)
23. Complicaii postoperatorii precoce
sindrom TUR: utilizarea NaCl 0,9%, soluii hipertone, administrarea Manitolului,
diureticelor de ans sau dializ;
sngerare masiv: hemostaz prin reintervenie endoscopic sau deschis
blocajul cateterului: repermeabilizarea cateterului sau schimbarea lui
epididimit acut: antibioterapie, antiinflamatoare, ghea local
frison: hemocultur, tratament antibiotic conform antibiogramei
imposibilitatea degonflrii balonetului sondei UV (puncie, mobilizare n vezic)
disuria: revizia lojei prostatice i a zonei apicale pentru esut restant
24. Complicaii postoperatorii tardive
incontinen urinar (la 6 luni postoperator): montare sfincter artificial, injecii
locale cu acid hialuronic, colagen sau montare de bandelet
strictur de uretr, stenoz de meat uretral extern: se practic meatotomie i
uretrotomie intern optic (control debitmetric, aspectul curbei)
scleroz de col vezical: se practic sfincterotomie intern optic
25. Recomandri la externare
cur de diurez (peste 2l/zi)
evitarea efortului fizic intens timp de 6 sptmni
concediu medical la externare 21 zile
243
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
244
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
245
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
246
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
247
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
248
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
249
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
250
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
251
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
252
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
253
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
254
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
255
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
256
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
257
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
258
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
259
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
260
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
261
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
262
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
263
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
264
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
Anestezia propus este anestezia rahidian (se mai pot folosi i anestezia local
sau anestezia intravenoas).
Complicaiile posibile ale ansteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri i
vrsturi, bradicardie; foarte rar poate s apar insuficiena respiratorie, stop
cardio-respirator i sechele neurologice.
20. Operaia propus: puncia biopsie prostatic transrectal ecoghidat, multipl.
21. Tehnic operatorie: Puncie biopsie prostatic
Dispozitiv operator
poziia bolnavului este de litotomie
echipa operatorie:
operatorul - ntre picioarele pacientului
ajutorul (asistenta/ul de instrumentar) n dreapta operatorului
Instrumentar: bioptic gun, ac de biopsie de 18 gauge i 16 cm lungime, ghid
pentru ac, ecograf cu transductor transrectal, 2 prezervative, gel ecografic steril,
lame de sticl, recipieni colectori bioptici, pansament steril
Calea de abord: Transrectal
Descrierea operaiei: nainte de utilizare n ambele prezervative se introduce gel
ecografic steril. Pe transductorul nvelit cu un prezervativ steril se fixeaz ghidul
steril pentru ac, iar pe ansamblul transductor-ghid se plaseaz al doilea
prezervativ. Localizm ecografic transrectal regiunea prostatic de puncionat
astfel ca linia de puncie afiat pe monitorul ecografic s fie centrat pe leziune.
Se armeaz biopty gun-ul, se fixeaz n ansamblul transductor-ghid i se
declaneaz. Astfel acul avanseaz prin peretele rectal pn n zona de interes. Se
practic 12 puncii-bioptice, 6 pentru fiecare lob prostatic, 2 pentru fiecare zon,
respectiv: apex, median i baz, orientate lateral, n zona periferic a prostatei.
Me rectal cu betadin. Materialul bioptic se colecteaz separat pe zone i lobi
i se trimite spre examinare histopatologic.
Complicaii intraoperatorii:
sngerare necontrolat de la nivelul peretelui rectal, datorit lezrii vaselor
parietale, are indicaie de hemostaz la perete prin meaj rectal cel puin 5
minute
biopsierea zonei de tranziie prostatic, cu o rat sczut de detectare a
adenocarcinomului de prostat, avnd indicaie de repetare a biopsiei
265
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
266
PATOLOGIA URETRAL
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
269
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
Stare general bun, contien pstrat, nlime 165 cm, greutate 84 kg, BMI=
31, constituie hiperstenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect
normal, esut adipos bine reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic,
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, particip simetric la
micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral,
fr raluri supraadugate.
Examenul aparatului cardio-vascular: oc apexian prezent n spaul V intercostal
pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr
sufluri patologice n punctele de auscultae.
Examenul aparatului digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile
respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i pozitionat, fr cicatrici
postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i
profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultae.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, sim
auditiv i vizual normal, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital i am constatat
urmtoarele:
Inspece: regiune lombar, hipogastru, fr modificri patologice, fr cicatrici
postoperatorii.
Palpare: loje renale normal conformate bilateral, manevra Giordano negativ
bilateral, fr sensibilitate la palparea superficial i profund a punctelor
ureterale bilateral sau a regiunii hipogastrice.
Auscultae: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
Examen perineogenital:
Inspece: cicatrice perineal dup epiziotomie, tegumente normal colorate, fr
modificri trofice
Examen cu valve: col uterin cilindric, cu aspect cicatricial, de culoare roz-pal,
fr secrei patologice, mucoas vaginal de aspect normal
Tueu vaginal: pere vaginali supli, col uterin de consisten ferm, orificiul
extern al canalului cervical n fant, fundurile de sac vaginale: suple, elastice.
270
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
271
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
272
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
273
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
274
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
275
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
276
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
277
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
278
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
279
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
280
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
281
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
282
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
283
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
284
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
285
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
286
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezia peridural datorit confortului operator optim i a
ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de
anestezie: rahianestezie, neuroleptanalgezie, anestezie general cu intubaie oro-
traheal. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n
urma consultului preanestezic.
Complicaiile posibile ale anesteziei:
ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu
intervertebral,
puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei
ntr-un alt spaiu,
ruperea acului - necesit extragerea chirurgical,
ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene
totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop
respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar
resuscitarea.
stop cadiorespirator spontan - necesit resuscitarea cardio-respiratorie
accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn
prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA.
20. Operaia propus: uretroplastia.
21. Tehnica operatorie: rezecia uretral cu anastomoz termino-terminal.
Dispozitiv operator.
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu membrele
superioare n abducie i cele inferioare n adducie. Se efectueaz epilarea
abdomenului n 1/2 inferioar a acestuia. Se practic aseptizarea tegumentelor
cu soluie de betadin.
Echipa operatorie: operatorul principal de partea dreapt a bolnavului,
ajutoarele pe partea stng.
Instrumentar trusa de instrumente pentru intervenii chirurgicale mici.
Descrierea operaiei:
Dup izolarea pacientului se injecteaz albastru de metilen n uretr care
impregneaz zonele de mucoas denudat. Efectuarea unei cistostomii
suprapubiane. Incizia se va face longitudinal pe o bujie introdus n uretr n
287
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
288
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
289
PATOLOGIA PENIAN
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
FIMOZ - CIRCUMCIZIE
293
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
294
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
8. Diagnostic de probabilitate
Din elementele de anamnez, examen obiectiv pe aparate i sisteme i a
examenului local m-am orientat spre o suferin la nivelul penisului i un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE: fimoz dobndit grad III, tabagism
cronic bine susinut de elementele anamnestice (istoric de balanite, imposibilitatea
decalotrii) i ale examenului local (prepu parial retractabil cu apariia durerii).
9. Investigaii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i a momentului operator optim am avut
nevoie de urmtoarele INVESTIGAII PARACLINICE:
Pentru diagnosticul pozitiv si diferenial nu consider util efectuarea altor
investigaii imagistice.
Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea
momentului operator sunt necesare urmtoarele investigaii de laborator:
Hemogram: limite normale
Hemoglobin: 14,5 g/dl
Uree: 35 mg/dl (limite normale)
Creatinin: 0,9 mg/dl (limite normale)
Glicemie: 102 mg/dl
INR- 0,95 (limite normale)
Timp de sngerare i de coagulare (limite normale)
Sumar de urin: fr modificri patologice
Urocultur: fr cretere bacterian
10. Diagnosticul pozitiv
Pe baza datelor anamnestice (imposibilitatea decalotrii glandului, infecii locale
recidivate, uneori dificulti n emisia urinei), a examenului obiectiv i a datelor
paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: fimoz dobndit grad
III, tabagism cronic.
11. Diagnosticul diferenial
Dei diagnosticul este bine susinut trebuie luate n considerare urmtoarele
DIAGNOSTICE DIFERENIALE (care se exclud pe baza examenului clinic):
Fimoza congenital - pacientul relateaz c boala actual a debutat n urm cu
2 ani, nu a fost prezent de la natere.
Parafimoza - prepuul este retractat n spatele glandului i nu poate fi repus n
poziie normal, gland eritematos i edematos.
295
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
296
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
297
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
298
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
299
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
300
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
301
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
302
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
303
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
304
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
medial, iar fascia lat cu ganglionii superficiali sunt mobilizai lateral de vena
femural. Se ligatureaz vena safen la nivelul jonciunii cu vena femural.
Vena safen, fascia lat mpreun cu esutul limfatic disecat sunt ndeprtate.
Urmeaz disecia ganglionilor profunzi care se extinde de la ligamentul
inghinal pn la vrful canalului femural. Drenajul regiunii.
Complicaii intraoperatorii: hemoragie din corpii cavernoi i leziuni vasculare
intraabdominale i limfatice.
Variante tehnice:
Avnd n vedere stadiul tumoral T1, se poate utiliza cu succes terapia cu
YAG-laser.
n cazul refuzului chirurgiei conservatoare, pentru leziunea superficial care
nu depete 3 cm se poate folosi radioterapia n doze mari.
Ca tratament adjuvant se poate folosi chimioterapia general cu Cispaltin,
Bleomicin.
22. ngrijiri postoperatorii:
Antibioterapie cu spectru larg.
Soluii perfuzabile, diuretice, anatalgice, antiflogistice .
Toaleta plgii i pansament, ndeprtarea drenurilor a 3-4 zi postoperator.
Mobilizare dup 24 de ore.
23. Complicaii postoperatorii precoce
Cele date de anestezie: cefalee, greuri, bradicardie, hipotensiune, rareori
insuficien respiratorie.
Suprainfecia plgii, care necesit schimbarea antibioterapiei, toaleta riguroas
zilnic a plgii, eventual la nevoie sutur secundar.
24. Complicaii postoperatorii tardive
Stenoz de meat, care necesit metaotomie Otis, meatoplastie.
Limfocel, limforagie persistent.
25. Recomandri la externare
Antibioterapie susinut nc 2 sptmni
Cur de diurez: 2l pe zi
Toaleta plgii, pansament, extragerea firelor la 8-9 zile postoperator
ndeprtarea sondei uv la 14 zile
Dispensarizare oncologic, reevaluarea pacientului de comisia oncologic n
funcie de rezultatul examenului histopatologic
305
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
Renunarea la fumat
Control strict pe o perioad de 2 ani (la 3 luni), apoi la 6 luni nc 3 ani
26. Prognostic
Quo ad vitam: recuren local de 0-8%.
Quo ad sanationem: afecteaz funcia sexual n 100%.
Quo ad laborem: reintegrare n societate n 3-4 sptmni dup operaie.
27. Particularitatea cazului
Pacient fumtor cu o patologie cu evoluie ndelungat i care a fost ignorat de
pacient.
306
PATOLOGIA SCROTAL
I A CONINUTULUI
SCROTAL
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
309
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
310
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
311
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
312
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
313
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
314
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
315
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
316
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
317
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
318
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
9. Investigaii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a
bolnavului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE,
astfel:
Analize de laborator:
PSA, determinat n urma cu aproximativ o lun de 26 ng/dl
indicele de velocitate PSA care nu poate fi calculat deoarece nu exist o
determinare de referin
PSA liber care nu a fost determinat
Glicemie: 160 mg/dl
Investigaii imagistice:
Ecografie a aparatului urinar: rinichi drept ecostructur, dimensiuni
normale, fr staz, fr calculi. Rinichi stng ecostructur, dimensiuni
normale, fr staz, fr calculi; vezica urinar n repleie perei cu contur
regulat, coninut transonic. Prostat 3,8x4,2x4 cm ecostructur inomogena
cu o zon hiperecogen de aproximativ 8 mm paramedian stng.Rezidiu
PM: minim.
Ecografia transrectal identific zone hipoecogene aflate n zona
periferic prostatic i reprezint suportul imagistic de elecie al punciei
prostatice
UIV fr dilataii ale sistemului pielocaliceal, fr formaiuni radioopace,
fr imagini lacunare.
Radiografia toracic fr modificri patologice.
A mai fi avut nevoie de examinare RMN pentru stabilirea extensiei loco-
regionale a bolii.
A mai fi avut nevoie de scintigrafie osoas pentru a evidenia eventualele
metastaze osoase.
Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea
momentului operator avem nevoie de hemoleucogram, biochimie,
coagulogram, ionogram, sumar de urin, urocultur n relaii normale.
10. Diagnostic pozitiv
n cele din urm, datele de anamnez, examen obiectiv i explorarea complex mi
permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de Adenocarcinom de prostat
Scor Gleason 8 (4+4) , Diabet zaharat tip II noninsulinodependent.
319
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
320
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
321
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
322
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
323
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
324
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
325
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
326
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
327
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
328
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
329
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
330
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
Dispozitiv operator:
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu membrele
superioare n abducie i cele inferioare n adducie. Se efectueaz epilarea
abdomenului n 1/2 inferioar a acestuia. Se practic aseptizarea tegumentelor
cu soluie de betadin. Se practic draparea pacientului, cu expunerea regiunii
inghinale stngi.
Echipa operatorie: operatorul principal de partea stng a bolnavului,
ajutoarele de partea opus acestuia.
Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenii chirurgicale de anvergur
medie i mic.
Calea de abord: inghinal stng prin incizie tip Mc Burney deoarece ofer cea
mai bun expunere a vaselor funiculului spermatic, fr a se ptrunde n peritoneu.
Descrierea operaiei:
Se practic incizie inghinal stng pe linia ce unete spina iliac anterio-
superioar cu ombilicul, la unirea treimii externe cu cea medie a acesteia,
paralel cu fibrele muchiului oblic extern. Se practic hemostaz i se
secioneaz succesiv cu electrocauterul esutul subcutanat, fascia abdominal,
muchiul oblic extern, oblic intern i transversul abdominal, cu evidenierea
peritoneului. Se disec peritoneul parietal de pe peretele abdominal i se
deceleaz vasele spermatice. Se identific vena spermatic prin aspectul su
violaceu, traiectul sinuos precum i colateralele aferente. Se prepar o poriune
de 4-5 cm din acesta, se penseaz i se secioneaz ntre pense. Se ligatureaz
i se rezec colateralele acesteia. Se practic laparorafie n planuri anatomice,
sutura tegumentar intradermic cu fir continuu i se aplic pansament.
22. Complicaii intraoperatorii posibile:
dificulti n evidenierea vaselor spermatice datorit inciziei de mrime
necorespunztoare sau greit localizat - se prelungete incizie existent sau,
dup caz, se practic o nou incizie
ruptura venei spermatice - se lrgete cmpul operator, se repereaz capetele
acesteia i se ligatureaz
leziunea arterei spermatice - este un accident serios ce poate compromite
funcional testiculul
lezarea ureterului - necesit corecie chirugical - sutur, n caz de
compromitere a ureterului. plastie cu ileon sau nefrectomie
331
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
332
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
333
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
334
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
335
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
336
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
PSA=3,1 ng/ml
10. Diagnosticul pozitiv
Pe baza datelor anamnestice (apariia unei formaiuni tumorale scrotale drepte
nedureroase ireductibile) i a examenului clinic obiectiv (formaiunea tumoral
ireductibil de consisten chistic elastic cu funicul spermatic palpabil la polul
superior al formaiunii) susin DIAGNOSTICUL POZITIV de Hidrocel drept,
HBP, HTA esenial std II.
11. Diagnosticul diferenial
Cu toate c diagnosticul pare a fi evident, vin n discuie i alte afeciuni cu care
trebuie fcut DIAGNOSTICUL DIFERENIAL astfel:
Hernie inghinal (inghino-scrotal) ireductibil - nu este, deoarece formaiunea
nu-i modific volumul la efortul de tuse, este de consisten chistic i se
poate palpa polul superior cu funiculul spermatic ceea ce nu este cazul herniei.
De asemenea testiculul nu poate fi palpat spre deosebire de hernie.
Tuberculoz genital - exist aceast posibilitate mai ales dac se asociaz cu
exudat n teaca vaginal. n acest caz ns de obicei testiculul se palpeaz fiind
deformat i dureros i sunt prezente semne inflamatorii cronice locale, iar
fistulizarea se produce rapid.
Tumor testicular (benign sau malign) - nu este deoarece n aceste cazuri
testiculul este palpabil, de dimensiune mrit, dur, deformat. Exist ns i
situaii n care tumora testicular se asociaz cu un revrsat vaginal i
diagnosticul este dificil. Ecografia, puncia cu examen citologic i
histopatologic traneaz diagnosticul.
Torsiunea testicular cu hidrocel satelit durerea este vie, debut brusc i de
obicei la pacienii tineri.
Varicocel - nu este deoarece varicocelul apare de obicei pe partea stng, la
palpare se poate simi testiculul iar formaiunea are consistena unui pachet cu
'rme', iar la ecografia Doppler testicular nu s-a evideniat reflux n venele
spermatice la manevra Valsalva.
Orhit sau orhiepididimit nu este deoarece formaiunea nu este dureroas i nu
exist semnele celsiene locale, bolnavul n-a avut febr.
Hematocel pacientul nu prezint antecedente traumatice scrotale, ecografia i
diafanoscopia infirm diagnosticul.
12. Diagnosticul definitiv
337
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
338
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
339
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
340
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
Local
Hematomul scrotal minim se resoarbe, (se efectueaz hemostaz prin compresie -
sculeul cu 'nisip') dac este mare, necesit deschiderea plgii cu evacuarea
hematomului i efectuarea hemostazei cu lavaj i drenaj.
Supuraia plgii - necesit suprimarea firelor de sutur i tratament local pn la
granulare cu sau fr sutur secundar.
24. Complicaii postoperatorii
Generale tardive - nu sunt.
Locale:
Recidiva hidrocelului n situaia n care sutura vaginalei s-a efectuat doar cu
fire rapid resorbabile, situaie n care dup resorbia firelor marginile vaginalei
pot reveni n poziia iniial refcnd teaca vaginal a testiculului.
Dureri nevralgice n zona inghinocrural datorit prinderii n ligaturi sau suturi
a ramurii genitale a n. genitofemural se poate ncerca infiltraie cu xilin i
antiinflamatorii sau reintervenia i secionarea nervului.
Granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur neresorbabil
- necesit extirparea firului responsabil.
Cicatrici vicioase.
Atrofia testicular sau chiar necroz aseptic testicular dac au fost lezate
vasele spermatice.
Orhiepididimit cronic.
25. Recomandri la externare
Externarea pacientului se va face peste 3-5 zile postoperator, dac pacientul este
afebril, urin limpede, stare general bun.
Suprimarea firelor de sutur la 7-10 zile postoperator.
Evitarea traumatismelor locale.
Fitoterapie pentru HBP, control anual inclusiv determinarea nivelului de PSA.
26. Prognostic:
Prognosticul qvo ad vitam este bun - boala nu pericliteaz viaa bolnavului.
Prognosticul qvo ad sanationem este de asemenea bun, starea de sntate a
bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc.).
Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, pacientul poate efectua
activiti fizice curente peste 2-3 sptmni de la operaie.
27. Particularitatea cazului.
341
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
342
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
343
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
344
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
345
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
346
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
347
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
348
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
349
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
350
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
351
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
352
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
353
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
354
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
355
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
356
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
357
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
358
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
Stare general relativ bun, contien pstrat, nlime 185 cm, greutate 80 kg,
constituie normostenic, tegumente palide, transpirate, mucoas bucal de aspect
normal, esut adipos slab reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic,
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce
particip simetric la micrile respiratorii. La palpare freamt pectoral prezent
bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un
timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal.
Auscultatoric se deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri.
Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr. V. stng,
puls periferic palapabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La
percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace
sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestive: la inspecie cavitatea bucal este de aspect normal,
abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical
normal conformat i poziionat, la palpare profund abdomenul este dureros n
fosa iliac dr. la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii de
timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal. Ficatul este la
rebordul costal drept, splina nepalpabil.
Examenul aparatului uro-genital: lojele renale sunt suple, nedurerose, semnul
Giordano este negativ bilateral, puncte ureterale nedureroase pe ambele pri, fr
sufluri patologice la nivelul arterelor renale, miciuni fiziologice, organe genitale
externe- modificrile prezente vor fi expuse la examenul local. La tueu rectal
prostata msoar 3/3 cm, este de consisten elastic, suprafa neted, cu palparea
anului median i cei 2 lobi prostatici simetrici , bine delimitat de structurile
vecine, mobil, nedureroas.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri
auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul clinic local l-am axat pe examenul aparatului genital (scrotal) i am
constatat urmtoarele:
359
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
360
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
361
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
18. Riscul operator: pe scara Adriani Moore este 1 (pacient tnr, operaie mic).
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezia peridural datorit confortului operator optim i a
ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de
anestezie: rahianestezie, anestezie local, neuroleptanalgezie. Alegerea tipului de
anestezie se va face de ctre medicul anestezist n urma consultului preanestezic.
Complicaiile posibile ale anesteziei:
ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu
intervertebral,
puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei
ntr-un alt spaiu,
ruperea acului-necesit extragerea chirurgical,
ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene
totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop
respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar
resuscitarea.
stop cadiorespirator spontan-necesit resuscitarea cardio-respiratorie
accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn
prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA.
20. Operaia propus: detorsionarea funiculului spermatic dr. cu orhidopexie dr.
21. Tehnica operatorie
Dispozitiv operator:
n sala de operaii pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie,
cu membrele superioare n abducie i cele inferioare n adducie. Se
efectueaz epilarea abdomenului n 1/2 inferioar a acestuia, a scrotului i a
reginii perineale. Se practic aseptizarea tegumentelor. Se practic draparea
pacientului.
Echipa operatorie: operatorul principal de partea dreapt a bolnavului,
ajutoarele de partea opus acestuia, instrumentara lng operator.
Instrumentarul - comun, pentru intervenii mici i medii
Descrierea operaiei:
Incizie longitudinal centrat pe hemiscrot drept se luxeaz testiculul n plag,
se determin sensul i gradul rsucirii funicalare, se procedeaz la
362
Conf. Dr. Mrtha Orsolya
363
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri
364
BIBLIOGRAFIE
1. Boja R., Oan V., Mrtha Orsolya, Hodade Porav D., Vass L., Nagy B.- Ghid pentru stagiu
clinic de urologie, Editura University Press, Trgu Mure, 2010, ISBN-978-973-169-047-6
5. Porav-Hodade D., Boja R.-Urology course, Editura University Press, Trgu Mure, 2012,
ISBN-978-973-169-187-9
6. Pricop C., Mischianu D., Mrtha Orsolya, Bucura V.-ABC in urology, Editura Pim, Iasi
2012, ISBN -978-606-13-0707-4
9. Wein Alan J.( editor chief) Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Saunders,
Philadelphia, USA, 2012, ISBN-978-1-4160-6911-9