Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Geriatrie PDF
Curs Geriatrie PDF
Suport de curs
Ingrijirea vrstnicului difer de cea a adultului din numeroase motive. Unele sunt
legate de modificrile care apar n procesul de mbtrnire, altele de multitudinea bolilor i
tulburrilor ce acompaniaz mbtrnirea. De asemenea este implicat felul n care vrstnicii pot
fi, i sunt tratai.
Poate c una dintre cele mai importante provocri ale medicinei este desluirea
procesului mbtrnirii. Dei suntem capabili s vizualizm procesul de mbtrnire n culturile
celulare, este nc foarte greu de a-l vizualiza la nivelul ntregului organism.
Distincia dintre aa numita mbtrnire normal i modificrile patologice din
mbtrnire este de importan critic n ngrijirea vrstnicului. Aceasta pentru c trebuie evitat
att interpretarea patologiei curabile ca simpl manifestare a mbtrnirii, ct i ncercarea de a
trata procesele naturale ale mbtrnirii ca i cum ar fi boli. Ambele situaii sunt periculoase, dar
a II-a cu precdere, innd cont de faptul c vrstnicii sunt att de vulnerabili la efectele
iatrogene.
Gerontologia:
-tiina fenomenelor biologice, psihologice i sociologice care se asociaz cu
vrsta naintat i mbtrnirea
-tiina care se ocup cu studierea vrstnicilor i a procesului de mbtrnire.
-ea cuprinde: -studierea modificrilor somatice, psihice (mentale) i sociale a
populaiei pe msur ce aceasta mbtrnete
-evalueaz efectele mbtrnirii populaiei asupra societii
-aplic aceste cunotine n politici i programe.
Geriatria:
-ramura medicinei care se ocup cu diagnosticul i tratamentul bolilor i
problemelor specifice vrstnicilor.
Scopurile n geriatrie:
-ngrijire vs vindecare
-mbuntirea sau meninerea funcionalitii i a calitii vieii
-prevenia
-ngrijirea terminal.
Valer Donca
ISTORIA GERIATRIEI
Cea mai important lucrare a Dr. Nascher este tratatul aprut n 1914: Geriatria:
bolile btrneii i tratamentul lor, care i astzi merit a fi lecturat.
Dac Dr. Nascher este tatl geriatriei, atunci mama sa este Marjory Warren, medic
britanic, iniial avnd preocupri n domeniul chirurgiei (peste 4.000 de intervenii).
Valer Donca
Marjory Warren (1897 1960)
Poate cea mai important contribuie a ei pe lng nfiinarea geriatriei ca
disciplin, o reprezint enunarea termenului de echip multidisciplinar n geriatrie, concept
statuat n geriatria contemporan.
In Romnia, nceputurile geriatriei se leag de numele Prof. Dr. Ana Aslan,
fondatorul primului institut de geriatrie din lume, care i-a dedicat ntreaga via studiului
tratamentului geriatric. Ea a dovedit c este posibil s lupi mpotriva mbtrnirii. Dorina ei de
a gsi cea mai adecvat metod n acest lupt, a determinat-o s afirme de multe ori c vrsta
naintat este un parazit al vieii.
Cel mai mic dintre cei patru copii ai Sofiei si ai lui Mrgrit Aslan, Ana s-a nscut la 1 ianuarie 1897, la Brila.
Provenit dintr-o familie cu valente intelectuale, tatl ei ii risipeste averea din cauza inabilitatii in afaceri si a patimii pentru jocul
de carti. Mama - mai tanara cu 20 de ani decat sotul - este o bucovineanca frumoasa, cu educatie aleasa.
Viitoarea cercetatoare urmeaza cursurile colegiului Romascanu din Braila. La varsta de 13 ani isi pierde tatal.
Familia Aslan paraseste orasul natal si se muta la Bucuresti. In 1915, Ana absolva Scoala Centrala din Capitala. La varsta de 16
ani, viseaza sa ajunga pilot si chiar zboara cu un mic aparat, tip Bristol - Coanda. In cele din urma se decide sa devina medic.
Declara greva foamei pentru a infrange impotrivirea mamei si se inscrie la Facultatea de Medicina.
In timpul primului razboi mondial, ingrijeste soldatii in spitalele militare din spatele frontului de la Iasi. Dupa
intoarcerea la Bucuresti, in anul 1919, lucreaza alaturi de marele neurolog Gheorghe Marinescu. Trei ani mai tarziu, absolva
Facultatea de Medicina. Este numita preparator la clinica II din Bucuresti, condusa de profesorul D. Danielopolu, care o indruma
si in alcatuirea tezei de doctorat.
Urmeaza o activitate didactica si spitaliceasca la Filantropia, Institutul Clinico-Medical al Facultatii de Medicina
din Bucuresti, Clinica Medicala din Timisoara, Spitalul CFR. Din 1949, devine seful Sectiei de fiziologie a Institutului de
Endocrinologie din Bucuresti. Este punctul de plecare al carierei ei de gerontolog. Experimenteaza procaina in afectiunile
reumatice, in cazul unui student tintuit la pat din cauza unei crize de artroza. Continua cercetarile intr-un azil de batrani si
evidentiaza importanta novocainei in ameliorarea tulburarilor distrofice legate de varsta. Obtine rezultate remarcabile, care sunt
comunicate Academiei Romane.
In opinia autoarei, Gerovitalul H3 este pe de-o parte un medicament gerontologic, datorita interventiei sale n
mecanismele de mbtrnire la nivel molecular, pe de alt parte, un medicament geriatric datorit aciunii asupra unor mecanisme
comune bolilor cronice degenerative ale vrstei a treia.
La Congresul Therapiewoche de la Karlsruhe din 1956, prof. Aslan prezinta metoda sa originala de tratament.
Este prima iesire la rampa a Gerovitalului H3, urmata n acelai an de cea de la Congresul European de Gerontologie de la Basel.
In ar, evaluarea clinic a Gerovitalului H3 pe un numr de 7.600 de pacieni a avut drept urmare omologarea sa de ctre
Ministerul Sntii n 1957, i trecerea la producerea de ctre industria farmaceutica a Gerovitalului H3 fiole, pentru ca in anul
1962 s intre in fabricatie Gerovitalul H3 drajeuri, crema terapeutica i lotiunea capilara cu Gerovital H3, produsele farmaceutice
fiind realizate de societatea Sicomed (denumirea actuala), iar crema si lotiunea capilara de catre Farmec-Cluj.
In anul 1960, Ana Aslan incepe experimentarea unui nou produs eutrofic care, pe langa procaina, contine un
factor activator si antiaterogen, ceea ce ii confera eficacitate in terapia adresata sistemului nervos si aparatului cardiovascular. In
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie 3 of 110
Valer Donca
1970, Ana Aslan primeste cel de-al cincilea brevet de inventator pentru produsul eutrofizant Aslavital. In 1978, a fost elaborat
Aslavitalul de uz infantil, folosit cu succes in tratamentul copiilor cu deficiente mentale. Membra a Academiei de Medicina
inca din anul 1944 si secretar al acesteia intre anii 1945-1948, in 1974 Ana Aslan este aleasa membru al Academiei Romane.
Prof. Aslan este cea care creeaza si pune in aplicare la scara nationala conceptul de profilaxie a imbatranirii.
Iau fiinta 144 de centre de gerontoprofilaxie in zonele industriale si agricole, alaturi de 76 de centre de asistenta geriatrica.
Institutul este cel care, prin organizarea de cursuri postuniversitare, pregateste cadrele de specialisti necesare acestei actiuni. Un
studiu longitudinal privind efectele medicatiei eutrofice, unic prin intinderea lui in timp (30 de ani), este organizat in Stationarul
de lunga durata, caminul de batrani de la Institutul de Geriatrie.
Ana Aslan plateste indrazneala de a nu lua bani de la batranii saraci.
Pe langa asistenta medicala, acest camin oferea - spre deosebire de marea majoritate a asezamintelor de acest fel -
conditii de viata decente care sa nu raneasca demnitatea celor ajunsi in zona crepusculara a vietii. Batrani singuri, parasiti de
familie, batrani azvarliti in strada in numele luptei de clasa, au gasit la Institutul de Geriatrie un adapost si o familie. Si pentru
ca Ana Aslan a refuzat cu obstinatie perceperea de taxe de camin-spital de la acesti oropsiti, copiii ei de suflet, Colegiul de
Partid, autoritatea morala suprema in Romania socialista, a gasit cu cale sa-i impute 1.500.000 lei - era anul 1978 - , reprezentand
contravaloarea sederii batranilor internati in caminul de Geriatrie, de la infiintarea sa in anul 1952. Purtata timp de sapte ani prin
salile Tribunalului Curtii Superioare de Conturi, Ana Aslan este achitata abia in decembrie 1987, cu 5 luni inainte de a muri,
dupa indelungi eforturi depuse pentru a demonstra marele aport stiintific si economic pe care datele clinice obtinute in urma
supravegherii medicale a acestor batrani tratati timp de 30 de ani, dupa metoda sa originala, l-au adus tarii. La acea data
medicamentele si metoda de tratament Aslan aduceau statului roman 17.000.000 de dolari anual. Ana Aslan este una dintre
primele personalitati stiintifice care sesizeaza profilarea erei varsta a treia.
In anul 1972, solicitarile tot mai numeroase si mai ales veniturile banesti in valuta au facut ca fostul sanatoriu de
la Otopeni al Comitetului Central al Partidului Comunist Roman sa fie trecut in dotarea institutului. Sanatoriul, construit in anul
1952 in spiritul arhitecturii triumfaliste ce caracteriza perioada stalinista, este remarcabil prin confortul interior: spatii largi,
lumina, marmura si lemn, mobilier si obiecte de arta de valoare.
Sanatoriul Otopeni devine Sectia clinica Otopeni a institutului, urmand sa adaposteasca pacienti din toate colturile
lumii: Somerset Maugham, Pablo Neruda, Salvador Dali, Miguel Asturias, Charlie Chaplin, alaturi de multi altii. Solicitata de
Maresalul De Gaulle, Indira Ghandi, Regele Arabiei Saudite, Generalul Franco, Maresalul Tito, Marlene Dietrich, Lilian Gish,
Aristotel Onasis, Jaqueline Kenedy, pentru a cita numai o parte dintre cele mai cunoscute personalitati ale secolului, Ana Aslan
se imparte intre celebritate si munca de cercetator, medic, director de institut. Autoritatea sa mereu crescanda in domeniul
gerontologiei si geriatriei, daruirea cu care participa la structurarea politicii sociale in favoarea varstnicilor, si nu numai - fac ca
Ana Aslan, medicul ce vine dintr-o tara comunista, sa fie specialistul umanist fara apartenenta politica. Ana Aslan vine din
universul elitei umane. Ea este cetatean al lumii, consultata in reuniunile de specialitate de la Casa Alba, decorata cu Crucea
Cavalerilor de Malta la Biserica Madeleine din Paris, Comandor al Legiunii de Onoare Italiene, detinatoare a Palmelor
Academice Franceze, premiata de Organizatia Mondiala a Sanatatii si Erou al Muncii Socialiste. Cea mai onoranta marturie a
dimensiunii universale si a dainuirii memoriei Anei Aslan este inscrierea numelui su pe mauzoleul parintelui medicinii,
Hipocrate, la Larissa n Thessalia. Iat-o amintindu-i: Fericirea este o stare a sufletului care nu dureaza; exista numai
momente de fericire. Cand am vizitat mauzoleul lui Hipocrate pe care grecii au inscris numele meu, eram foarte emotionata si
am scris in Cartea de Aur. Orice medic care intra aici ar trebui sa se simta mic. Ma simteam ct o furnic. Da, acesta a fost
un moment de fericire.
Un impresionant numar de scrisori soseau zilnic pe adresa institutului. Ele ajungeau la destinaie chiar i atunci
cnd pe plic scria doar Prof. Ana Aslan, Romania. Biblioteca de scrisori adresate Anei Aslan numr 130.000 de piese venite
din 123 de ri, numr ce ne amintete de faimoasa coresponden a eruditului Nicolae Iorga.
Toate brevetele profesorului Ana Aslan, inregistrate la OSIM, au intrat in proprietatea statului. Conducerea
institutului trebuia sa platesca la OSIM o suma modica care i-ar fi permis recuperarea marcilor de la stat. Pentru c acest lucru nu
a fost fcut, patentul nu a fost protejat in Romnia i, dup 1990, marca a fost inregistrat in mai multe tri din lume (Olanda,
Germania, Chile, etc.)
Constantin Blceanu-Stolnici
Valer Donca
For four-fifths of our history, our planet was populated by pond scum
J W Schopf
DATE DEMOGRAFICE.
Populaia globului a depit 6 miliarde de persoane la sfritul secolului XX i se
apropie de 6,5 miliarde n 2005. Creterea medie este de 1,2% pe an. Cel de al aselea miliard a
fost adugat n 12 ani, mai exact ntre 1987 i 1999, care este de altfel i cea mai scurt perioad
n care s-a adugat un miliard de persoane. Adugarea celui de al aptelea miliard se
preconizeaz a se produce n 13 ani.
Valer Donca
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie 6 of 110
Valer Donca
http://www.census.gov/cgi-bin/ipc/idbpyrs.pl?cty=RO&out=d&ymax=250
Valer Donca
Majoritatea vrstnicilor sunt femei, ct timp durata medie de via a acestora este
mai mare dect a brbailor.
Valer Donca
"To me, old age is always fifteen years older than I am."
Bernard Baruch
TEORIILE MBTRNIRII.
Definiia mbtrnirii.
Prima definiie a mbtrnirii ne este oferit de Aristotel. Dup prerea lui corpul
uman este format din cele patru elemente principale ale universului: apa, uscat, cldur i frig;
apa i cldura predomin ct timp suntem tineri, n timp ce uscatul i frigul predomin cnd
mbtrnim.
Cu toate c reprezint o abordare empiric a problemei, trebuie s recunoatem c
descrie n mod realistic principalele aspecte ale mbtrnirii umane.
Imbtrnirea se refer la deteriorarea dependent de timp i cuprinde slbiciunea,
creterea susceptibilitii la boli sau la condiii ambientale nefavorabile, pierderea mobilitii i a
agilitii, apariia unor modificri fiziologice.
Cu alte cuvinte, mbtrnirea se caracterizeaz de o insuficient meninere a
homeostaziei n condiii de stress fiziologic, insuficien care se asociaz cu o scdere a
viabilitii i o cretere a vulnerabilitii individului.
Imbtrnirea reprezint un complex de modificri duntoare, progresive,
universale i ireversibile, cel puin la organismele eucariote.
Valer Donca
apar ca rezultat al interaciunii dintre aminoacizii proteinelor i glucoz, fructoz, aldehide sau
cetone), grupri carboxil ce acioneaz ca adezivi n legarea celor dou proteine.
Moleculele ce pot fi implicate n acest proces sunt de la colagen i elastin, pn
la enzime i imunoglobuline.
Acest proces de cross-linking determin formarea de agregate ireversibile de
proteine n esuturi. Acestea au fost denumite produi finali ai glicozilrii avansate (Advanced
Glycosylation End Products AGEs), produi post-Amadori sau glicotoxine. Ei acioneaz apoi
cu radicalii liberi determinnd afectare tisular.
Valer Donca
Pn nu cu mult timp n urm se credea c procesul cross-linking secundar
glicozilrii este ireversibil, fiind unul dintre argumentele caracterului imuabil al mbtrnirii. S-
au descoperit ns numeroi compui care inhib acest proces (carnozin, metfortmin, acarboza,
piridoxamina (o variant a vitaminei B6), pentoxifilinul) sau chiar compui care rup legturile
anormale dintre proteine. Acetia din urm nu sunt nc disponibili pe pia. Ambele clase de
substane au dovedit ns efecte benefice la nivel clinic.
Valer Donca
Dezechilibrul energetic dat de sarcina electric negativ suplimentar i face s se
ataeze de alte molecule n ncercarea de a-i echilibra sarcina electric. In cadrul acestui proces
ai creeaz ali radicali liberi i astfel afectare organic extins.
Radicalii liberi sunt capabili de a afecta practic orice molecul, dar s-a observat c
sunt afectate cu predilecie moleculele cu durat lung de via: colagen, elastin, ADN,
mucopolizaharide, lipidele din membrana celular sau a organitelor celulare (mitocondrie,
lizozomi), componente ale pereilor vasculari.
Principalii radicali liberi sunt:
-radicalul superoxid SOR
-radicalul hidroxil OHR
-radicalul hidroperoxil HPR
-radicalul alkoxil AR
-radicalul peroxil PR
-oxidul nitric NOR
Alte molecule, care practic nu sunt radicali liberi, dar acioneaz ca ei sunt:
-oxigenul liber O
-apa oxigenat H2O2
-acidul hipocloros HOCl
Datorit reactivitii lor exagerate, radicalii liberi au o durat de via extrem de
scurt. Cea mai lung este de 1-10 secunde pentru NOR, iar cea mai scurt, de o nanosecund,
pentru OHR.
Radicalii liberi au dou surse majore: endogen i exogen.
Sursele endogene sunt reprezentate de:
-procesul de generare a energiei din ATP la nivelul mitocondriei (cea mai
important surs)
-peroxizomii, organite celulare ce degradeaz acizii grai
-citocromul P450, localizat ndeosebi la nivelul plmnului i ficatului,
intervenind n detoxifierea alimentelor, medicamentelor i poluanilor ambientali. Radicalul
superoxid este n principal rezultatul acestui proces.
-fagocitele.
Valer Donca
Aciunea radicalilor liberi ncepe la natere i continu pn n momentul morii.
In tineree efectele sunt relativ minore, organismul dispunnd de mecanisme de reparare i
nlocuire patente.
Afectarea metabolismului celular datorit radicalilor liberi este parte a ceea ce
mbtrnete celulele noastre.
Substanele care previn efectele negative ale radicalilor liberi sunt cunoscute sub
numele de antioxidani. Dintre ele amintim: vitamina C, vitamina E, betacarotenul (substan pe
care organismul o utilizeaz n producerea vitaminei A), acidul alfa-lipoic, coenzima Q10,
seleniul, melatonina, piritinolul (analog al vitaminei B6, dar fr aciunea ei), carnozina.
Teoria mitocondrial.
A fost propus pentru prima dat n 1972 de Denham Harman, printele teoriei
radicalilor liberi, i ulterior, revizuit de Jaime Miquel n 1980.
Exist o strns legtur ntre teoria radicalilor liberi i teoria mitocondrial,
motiv pentru care adesea sunt discutate mpreun, ca i cum teoria mitocondrial ar fi un sub tip
al teoriei radicalilor liberi.
Mitocondria. Organite celulare regsite practic n toate celulele cu excepia
hematiilor. Pot fi ntre 20-2.500 / celul (~20% din volumul celular). Ele reprezint principala
surs de energie a celulei, producnd peste 90% din energia ATP-dependent a organismului.
Valer Donca
Producia de ATP la nivel mitocondrial se face prin interaciunea a 2 procese
metabolice:
-ciclul Krebs (localizat n matricea mitocondrial)(vezi imaginea)
-fosforilarea oxidativ (localizat la nivelul membranei interne mitocondriale).
O trstur aparte a mitocondriei este faptul c ea conine propriul ADN
(mtADN). Restul AND-ului celular se gsete la nivelul nucleului (nADN). Aceast trstur
care face ca mitocondria s fie distinct fa de restul organitelor celulare ridic o problem
major. nADN este protejat de histone i diverse enzime reparatorii ce minimizeaz afectarea lui
de ctre radicalii liberi, spre deosebire de mtADN care nu beneficiaz de o astfel de protecie. Ca
urmare, mtADN este mult mai susceptibil (de 10 ori mai mult) la aciunea negativ a radicalilor
liberi dect nADN. Cum afectarea mtADN se acumuleaz n timpul vieii individului, iar
mtADN codific enzimele fosforilrii oxidative, funcionalitatea acestora scade dramatic n timp,
conducnd la un proces de criz energetic celular. De ce? Pentru c fr ATP nu exist via,
iar fr o bun funcionare a mitocondriei, practic nu exist ATP.
Valer Donca
Teoria acumulrilor.
A fost propus de H. R. Hirsch n 1978.
Aceasta prezum c mbtrnirea este determinat de acumularea anumitor
substane, cum ar fi lipofuscina (pigmentul btrneii), colagen mbtrnit, neurofibrile
denaturate la nivelul creierului sau enzime denaturate n interiorul celulelor.
Dintre acestea cea mai studiat a fost lipofuscina.
Din punct de vedere chimic, lipofuscina este o mas lipoproteic insolubil, cu
puternice legturi intercatenare, localizat la nivelul lizozomilor. Nu este o substan toxic n
sine, ea afectnd funcionarea celular prin simpla ocupare a volumului util intracelular.
In formarea lipofuscinei intervin att procesul de lipoperoxidare iniiat de radicalii
liberi, ct i procesul de formare de legturi intercatenare.
Formarea lipofuscinei are loc din tineree, dar ct timp activitatea enzimatic
lizozomal este corespunztoare nu se produce acumularea ei n celul.
Valer Donca
Teria neuroendocrin.
Hipofiza controleaz activitatea sistemului endocrin, fiind ns la rndul ei sub
controlul hipotalamusului. Activitatea acestuia, la rndul su, este sub influena glandei pineale,
care regleaz funcionarea ciclic a ntregului sistem neuroendocrin (cel mai evident fiind ciclul
somn-veghe).
Valer Donca
Homeostazia i mbtrnirea.
Dac organismul uman ar fi capabil s rmn ntr-o homeostazie perfect de la
natere, atunci creterea i dezvoltarea lui ar fi imposibil.
Scderea sensibilitii hipotalamice la feed-back-ul negativ este mecanismul care
permite creterea i dezvoltarea. Este de altfel i mecanismul mbtrnirii i a bolilor
mbtrnirii. De exemplu, la un copil, se secret cantiti infime de testosteron. Dac organismul
nostru ar menine o adevrat stare de homeostazie, chiar i aceste mici cantiti de testosteron ar
fi suficiente pentru a mpiedica hipotalamusul i implicit hipofiza n a produce factori de
eliberare i respectiv hormoni care s stimuleze secreia de testosteron. Dac aa ar fi situaia (i
nu numai pentru testosteron, dar i cu ali hormoni) creterea i dezvoltarea nu s-ar mai produce
i am rmne copii pentru tot restul vieii. Dar, n timpul copilriei i pubertii se produce o
modificare constant a homeostaziei, avnd drept rezultat creterea i dezvoltarea.
Problema este c odat ce am atins vrsta adult nu se produce o sistare a scderii
sensibilitii hipotalamusului, i astfel balana homeostatic se altereaz progresiv, consecina
fiind epuizarea n final a glandelor endocrine, n ncercarea de a compensa scderea sensibilitii
hipotalamice.
Exist mai multe cauze pentru care pragul hipotalamic crete cu vrsta:
-reducerea nivelelor neurotransmitorilor hipotalamici (catecolamin i
serotonin n special)
-reducerea numrului de receptori la nivel hipotalamic
-scderea secreiei de hormoni din timus
-ncrcarea gras
-acumularea de leziuni neuronale determinate de nivelele crescute cronic de
cortizol secundare strilor de stress prelungite
-acumularea de colesterol m membrana neuronal.
Patru sisteme homeostatice sunt implicate n cretere i dezvoltare:
-homeostatul adaptativ (axul hipotalamo-hipofizo-adrenal)
-homeostatul energetic
-homeostatul imunologic (axul pineo-hipotalamo-hipofizo-timic)
-homeostatul reproductiv (axul hipotalamo-hipofizo-gonadal).
Valer Donca
fa strilor solicitante. Cortisolul crete glucoza seric, scade sinteza proteic, faciliteaz
mobilizarea acizilor grai (i utilizarea lor ca surs de energie). Prin stabilizarea lizozomilor are
efecte antialergice i antiinflamatorii.
Expunerea prelungit la nivele crescute de cortisol (cum se ntmpl n strile
prelungite de stress) determin o serie de efecte adverse la nivelul organismului: creterea
glicemiei (diabet zaharat), retenie salin (hipertensiune arterial), scderea imunitii, ulcer
gastric, dureri de cap, scderea densitii osoase (osteoporoz), pierderea a i mai muli receptori
hipotalamici (i astfel un cerc vicios) i moartea celulelor neuronale la nivel cerebral.
Cu naintarea n vrst hipotalamusul devine tot mai puin sensibil la efectul
inhibitor al cortisolului seric. Astfel, nivele din ce n ce mai mari sunt necesare pentru inhibarea
secreiei hipotalamice de CRH. S-a demonstrat c dei nu sunt diferente semnificative n nivelul
bazal al cortisolului la diferite vrste, odat cu mbtrnirea, n situaii de stress nivelele
cortisolului plasmatic cresc mai repede, mai mult i rmn crescute pe o perioad mai lung.
Cu alte cuvinte, cu naintarea n vrst, rspunsul la stress este mai intens i de
mai lung durat. Intr-adevr, dup vrsta de 40 ani, muli oameni au un aspect caracteristic, care
aduce cu sindromul Cushing (fa n lun plin, obezitate abdominal, scderea musculaturii la
nivelul membrelor inferioare i superioare) ca urmare a expunerii repetate i prelungite la nivele
crescute de cortisol.
Valer Donca
Interrelaia dintre substanele energetice i hormoni.
In principal aceast component a homeostatului energetic este format din dou
substane energetice (glucoza i acizii grai) i doi hormoni (hormonul de cretere i insulina).
Ali hormoni sau neurotransmitori care sunt de asemenea implicati n acest
proces sunt: prolactina, glucagonul, ACTH i glucocorticoizii, i respectiv adrenalina,
noradrenalina, dopamina i serotonina.
In timpul zilei, cnd practic organismul se alimenteaz sistematic, secreia hormonului de cretere
de ctre hipofiz este inhibat, fiind crescut secreia de insulin. Insulina favorizeaz preluarea glucozei n celul,
unde aceasta este utilizat fie la producerea de energie, fie este depozitat ca grsimi. In timpul zilei, principala
surs de energie este glucoza, i n mai mic msur grsimile. In timpul nopii, cnd nu se consum alimente,
nivelele glicemiei scad i astfel i cele ale insulinei, stimulndu-se astfel eliberarea de hormon de cretere. Acesta
are proprieti lipolitice sau de mobilizare a grsimilor. In consecin, (dac nu s-a consumat o cin bogat n
carbohidrai care inhib eliberarea nocturn de hormon de cretere sau efectele sale de aredre a grsimilor), acizii
grai sunt mobilizai din depozite, grsimile devenind astfel principala surs de energie.
Pe msur ce mbtrnim este afectat trecerea de la sistemul energetic diurn
(bazat pe glucoz) la cel nocturn (bazat pe grsimi). Aceasta pentru c secreia hormonului de
cretere scade dramatic la vrsta adult.
Valer Donca
"Ageing is like climbing a mountain; you get out of breath but you have a magnificent view"
Ingmar Bergman
EVALUAREA GERIATRIC
Cu alte cuvinte, funcionalitatea este cuvntul cheie n geriatrie, iar evaluarea este
sufletul practicii geriatrice.
Obiectivele evalurii geriatrice:
-mbuntirea acurateii diagnostice
-optimizarea tratamentului
-mbuntirea rezultatelor tratamentului
-ameliorarea funcionalitii i a calitii vieii
-optimizarea ambiental
Componentele evalurii geriatrice:
-medical: anamneza, ex. obiectiv, ex. paraclinice i de laborator
-funcional: ADL, IADL
-psihologic: funcia cognitiv
-social
-ambiental
Valer Donca
Listen to the patient; hell give you the diagnosis
Sir William Osler
ANAMNEZA
Anamneza social.
Valer Donca
EXAMENUL OBIECTIV.
TEGUMENTE.
Modificri structurale: -atrofia epidermului
-scderea nr. i atrofia gl. sudoripare i sebacee
-scderea es. adipos subcutanat
-subierea dermului i reducerea flux. sang. dermic
-reducerea numrului de melanocite
-alterri calitative i cantitative ale colagenului i
elastinei
Tegumentul i mbtrnirea normal:
-piele fragil, aspr, uscat i depigmentat
-pilozitate decolorat, rar
-unghii fragile, subiri, cu cretere ncetinit
-scderea capacitii de vindecare a rnilor
-scderea sintezei de vitamin D2
-scderea capacitii termoreglatoare
MUSCULATURA.
Modificri structurale: -reducerea masei musculare (variabilitate
individual, n relaie cu tipul
activitii desfurate n tineree)
-reducerea fibrelor musculare de tip II (contracie
rapid)
-reducerea numrului i volumului miofibrilelor
-reducerea numrului de capilare / unitate motorie
-reducerea enzimelor implicate n producerea de
energie
Cauze: -mbtrnirea per se
-reducerea activitii fizice
-malnutriia
-procese inflamatorii cronice (chiar subclinice)
Implicaii clinice: -reducerea autonomiei funcionale
-creterea gradului de dizabilitate
Valer Donca
TESUT OSOS.
ARTICULATII.
Modificri biochimice i structurale:
-reducerea coninutului n ap, proteoglicani i condroitin-sulfai
-creterea cheratin-sulfailor i acidului hialuronic
-pierderi de tesut cartilaginos, care capt un aspect neregulat,
franjurat
Modificri funcionale:
-scderea capacitii cartilajului de adaptare la stres mecanic
repetat.
Implicaii clinice: fenomene degenerative articulare
APARATUL RESPIRATOR.
Modificri structurale:
-scderea diametrului traheei i bronhiilor
-calcificri ale cartilagiilor traheale i bronice
-ruptura septelor interalveolare
-dilatarea alveolelor
-reducerea componentei elastice
-creterea componentei colagenice
-cutia toracic: calcificarea cartilajelor costale, cifoz dorsal.
Modificri funcionale:
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie 23 of 110
Valer Donca
-reducerea elasticitii pulmonare
-creterea rigiditii cutiei toracice
-creterea muncii musculaturii respiratorii
-scderea forei contractile a musculaturii respiratorii
-reducerea capacitii vitale (cu 25 ml/an)
-creterea volumului rezidual
-scderea capacittii de difuziune
-alterarea raportului ventilaie perfuzie, prin prezena de zone bine
perfuzate, dar prost ventilate
-alterarea mecanismelor de aprare:
-reducerea cleareancelui mucociliar,
-scderea eficienei reflexului de tuse,
-compromiterea sistemului imunitar local.
Implicaii clinice: -dezvoltarea cu uurin a bronhopn. acute
-insuficiena respiratorie
APARATUL CARDIOVASCULAR.
Modificri structurale cardiace:
-crete dimensiunea cordului
-crete grosimea pereilor ventriculari
-masa ventricular nu se modific semnificativ
-volumul ventriculilor nu se modific
-atriile cresc n volum
-inelele valvulare se dilat i se calcific
-ntinderea esutului valvular (n special mitrala)
-creterea grsimii epicardice
-scderea densitii reelei capilare
Microscopic: creterea dimensiunilor miocitelor
proliferarea esutului conjunctiv
scderea numrului de miocite (necroz n special, i
apoptoz)
Modificri structurale ale sistemului excito-conductor:
-crete coninutul n esut elastic i colagen
-acumulare grsoas n jurul nodului sino-atrial, ce poate conduce
la separarea parial sau complet a acestuia de
esutul atrial (boala de nod sinusal)
-scderea numrului de celule pacemaker dup 60 ani. La 75 ani
rmn mai puin de 10% din celulele prezente n
tineree
-calcificri ale scheletului cardiac (ndeosebi ale prii stngi)
Modificri structurale i funcionale vasculare:
-rigidizarea pereilor arteriali
-disfuncia endotelial
Implicaii clinice: -incidenta crescut a HTA sistolice izolate
-apariia cu mai mare uurin a fenomenelor de
ICC la creterile de pre- sau post-
sarcin
-incidena crescut a tulburrilor de ritm i de
conducere
Valer Donca
APARATUL DIGESTIV.
Cavitatea bucal: -retragerea progresiv a gingiilor
-eroziuni ale smalului i dentinei
-scderea nr. de fibroblati din camera pulpar
-atrofia mucoasei bucale
-scderea forei muchilor masticatori
-scderea coordonrii motorii oro-faringiene
-scderea secreiei salivare
Implicaii clinice: -edentaia
-risc de malnutriie
APARAT RENO-URINAR.
Modificri strucurale: -reducerea masei renale (cu 20% la 80 ani)
-ngroarea capsulei renale
-creterea esutului adipos perirenal
-reducerea numrului de glomeruli
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie 25 of 110
Valer Donca
-creterea nr. de glomeruli fibrosclerotici
-creterea nr. de celule mezangiale
-ngroarea membranei bazale glomerulare
-reducerea lungimii i volumului total al tubilor
renali (n special tubul proximal)
-ngroarea membranei bazale tubulare
Modificri funcionale: -scderea fluxului plasmatic renal (cu 50% la 80 ani)
-scderea volumului filtratului glomerular
(scderea Cl. la Creatinin: ~ 80 ml/min la 80 ani)
-scderea capacitii de concentraie i diluie
-scderea capacitii acidifierii urinei
-scderea secreiei de renin
-scderea secreiei de eritropoietin
Implicaii clinice: -creterea riscului intoxicaiei cu medicamente cu
eliminare preponderent renal
-tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice
-creterea riscului de anemie
-creterea riscului de insuficien renal acut
-creterea riscului osteoporozei
APARATUL GENITAL.
La femei: -dispariia maturrii ovocitare
-fibrozarea ovarian
-reducerea sintezei de estrogen i progesteron
-atrofia uterin i a mucoasei vaginale
Implicaii clinice:
O Osteoporosis (osteoporoz)
V Voiding problem (incontinena urinar)
A Atrophic changes (atrofia tegumentar i mucoas)
R Relaxation of the pelvic structures (prolaps)
I Inflammation and infections (infecii genito-urinare)
A Abnormal bleeding (metroragii)
N Neoplasia (tumori genitale)
SISTEMUL ENDOCRIN:
Tiroida: -scderea masei tiroidiene
-diminuarea componentei parenchimale
-creterea componentei fibroase
-reducerea volumului foliculilor i a coninutului coloidal
-scderea produciei de T4 (nivelele sanguine nu se modific pentru
c se reduce i metabolizarea T4)
-scderea nivelelor sanguine ale T3
Suprarenala: -atrofia suprarenalei
-scderea secreiei de DHEA
-nivelele sanguine ale cortizolului sunt mai mari dect la tineri
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie 26 of 110
Valer Donca
SRAA: -reducerea activitii reninei plasmatice
-reducerea sintezei de aldosteron
Catecolamine: -creterea nivelelor sanguine ale noradrenalinei
-scderea numrului i sensibilitii receptorilor beta-adrenergici
ORGANE DE SIM.
Ochi.
Modificri structurale: -reducerea grsimii retroorbitale (enoftalmie)
-opacifierea corneei
-creterea dimensiunilor i densitii cristalinului
-scderea dimensiunii pupilare
-atrofia musculaturii ciliare
-scderea fluxului sanguin i a numrului de neuroni
la nivelul retinei
-scderea secreiei lacrimale
-creterea presiunii intraoculare
Modificri funcionale: -alterarea percepiei cromatice
-alterarea adaptrii la ntuneric
-alterarea interpretrii spaiale
Implicaii clinice: -presbiopia
-glaucomul
-cataracte
-degenerarea macular
Ureche.
Modificri structurale: -degenerarea organului Corti
-reducerea nr. de neuroni cohleari
-rigidizarea membranei timpanului
-acumularea de cerumen
-alterarea produciei de endolimf
-degenerarea celulelor ciliate din canalele
semicirculare
Manifestri ale mbtrnirii normale:
-presbiacuzia
-reducerea sensibilitii la frecvene nalte
-reducerea capacitii localizrii sunetelor
-tulburri de echilibru
Implicaii clinice: -efectele psihologice ale surditii: izolare,
depresie, tulburri cognitive.
Valer Donca
EXAMINARI DE LABORATOR SI PARACLINICE.
Valer Donca
FIA DE EVALUARE SOCIOMEDICAL
(geriatric)
I. PERSOANA EVALUAT
Numele:..Prenumele..
Carte identitate: .
Cod numeric personal:
Cupon pensie:.
Dosar (cupon) persoan cu handicap:.
Carnet asigurri de sntate:...
Starea civil: necstorit
cstorit data
vduv/ data
divorat/ data
desprit/ n fapt data
Copii: DA NU
Dac DA, nscriei numele, prenumele, adresa, telefonul:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
....................................
Valer Donca
IV. EVALUAREA SOCIAL.
A. Locuin.
Cas Apartament bloc Alte situaii
situat: parter etaj lift
se compune din: nr. camere: buctrie baie du WC situat n exterior
situat n interior
Inclzire: fr central
lemne/crbuni combustibil lichid gaze
Apa curent: da rece cald alte situaii
Condiii de locuit: luminozitate: adecvat neadecvat
umiditate: adecvat neadecvat
igien: adecvat neadecvat
prevzut cu: aragaz frigider main de splat radio/TV
aspirator
Valer Donca
V. EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE
Valer Donca
ACTIVITILE DE ZI CU ZI:
INGRIJIREA PERSONAL: Scor maxim:100; Dependen: <70
igiena personal: dependen total 0
asisten n toate fazele 1
oarecare asisten n unele faze 3
ii poate asigura igiena pers., dar nec. minim ajutor nainte sau dup 4
capabil s se spele pe mini, pe fa, pe dini, s se brbiereasc 5
mbierea: dependen total 0
asisten in toate fazele 1
asisten la spalare sau uscare 3
asisten la reglarea temperaturii apei 4
nu necesit asisten 5
hrnirea: dependen total, necesit a fi hranit 0
necesit prezena activ n timpul mesei 2
se poate hrni cu ajutor 5
independen n hrnirea cu mncare gtit, dificulti eventual la tiat 8
independen 10
utilizarea toaletei: dependen total 0
necesit asisten n toate fazele 2
necesita asisten cu mbrcmintea, splatul minilor 5
asist. nec. numai pt. securitate; plosca pt. noapte; asisten la golire i splare 8
fr asisten la dezbrcare/mbrcare; utilizare a hrtiei; splarea plosci 10
mbrcare: dependen totala; incapabil s participe 0
dependen total, dar particip n oarecare masur 2
necesit asisten la mbrcare/dezbrcare 5
asisten minim: nasturi, fermuare 8
independen 10
MOBILITATEA:
transfer din pat pe scaun (i invers): incapabil s participe la transfer; necesit 2 pers. 0
asisten maxim din partea unui singur ajutor 3
asistena unui singur ajutor 8
prezena unui asistent pentru siguran 12
independen 15
deplasarea: dependen n deplasare 0
prezena constant a unuia sau mai muli 3
o persoan pentru asisten 8
independen n deplasare, dar nu > de 50 m 12
merge 50 m fr ajutor sau supraveghere 15
scaun cu rotile (se evalueaz n mod particular) dependent de acest tip de deplasare 0
se depl. pe dist. scurte n loc plan (asisten n rest) 1
nec. prezena unei pers. pt. manipularea scaunului 3
se poate deplasa timp suf.; asist. Pt. situaii speciale 4
deplasare independent 5
scri: nu poate urca scri 0
necesit asisten 2
poate urca sau cobor, dar fr a cra ceva 5
nu nec. asist. n general.; eventual dat. rigiditii matinale, dispneei. 8
fr asisten; poate cra lucruri uoare 10
CONTINENTA:
fecal: incontinen 0
asisten pentru efectuarea scaunului 2
nu se poate cura singur, nec. ajut. (pampers). 5
nec. ajut. la adm. supozitoarelor, clismelor 8
independen 10
urinar: incontinen sau sond urinar 0
incontinent, dar cooperant 2
uscat ziua, dar nu i noaptea 5
uscat ziua i noaptea; accidente ocazionale 8
control vezical perm; independent 10
UTILIZAREA TELEFONULUI:
Utilizeaz telefonul curent 1
Formeaz cteva numere cunoscute 1
Rspunde la telefon, dar nu formeaz 1
Nu utilizeaz telefonul 0
CUMPRTURI:
i asigur toate cumprturile n mod independent 1
Face unele mici cumparturi independent 0
Necesita nsoire ptr. orice cumprturi 0
Nu poate face cumprturi 0
PREPARAREA HRANEI:
Prepar i servete mese adecvate independent 1
Prepar mese adecvate dac i se asigur cele necesare 0
Prepar i servete masa, dar nu i asugur o diet adecvat 0
Necesit prepararea i servirea mesei 0
INTRETINEREA CASEI:
Independen 1
Poate face treburi uoare (splatul vaselor, aranjatul patului) 1
Poate face treburi uoare, dar nu poate menine un grad adecvat de curenie 1
Necesit ajutor la toate treburile casnice 1
Nu poate participa la treburile casnice 0
SPALATUL RUFELOR:
Ii asigur splatul rufelor independent 1
Spal lucruri mrunte: osete, 1
Alii i asigur acest serviciu 0
DEPLASAREA:
Circul independent cu transportul public sau i conduce propria main 1
Ii asigura deplasarea cu taxi, dar nu poate utiliza alte mijloace de transport n comun 1
Circul cu transportul public nsoit 1
Deplasare limitat i numai nsoit 0
Nu circul deloc 0
30
25-30
20-24 afectare usoar
01-19 afectare moderat
0-9 afectare sever
Gradul IA persoanele care i-au pierdut autonomia mental, corporal, locomotorie, social
i pentru care este necesar prezena continu a personalului de ngrijire
Gradul IB persoanele grabatare, lucide sau ale cror funcii mentale nu sunt n totalitate
alterate i care necesit supraveghere i ngrijire medical pentru marea majoritate
a activitilor vieii curente, noapte i zi. Aceste persoane nu i pot efectua
singure activitile de baz de zi cu zi
Gradul IC persoanele cu tulburri mentale grave (demene), care i-au conservat n totalitate
sau n mod semnificativ facultile locomotorii, precum i unele gesturi cotidiene
pe care le efectueaz numai stimulate. Necesit o supraveghere permanent,
ngrijiri destinate tulburrilor de comportament, precum i ngrijiri regulate pentru
unele dintre activitaile de igien corporal;
Gradul IIA persoanele care i-au conservat autonomia mental i parial autonomia
locomotorie, dar care necesit ajutor zilnic pentru unele dintre activitile de baz
ale vieii de zi cu zi;
Gradul IIB persoanele care nu se pot mobiliza singure din poziia culcat n picioare, dar care,
o dat ridicate, se pot deplasa n interiorul camerei de locuit i necesit ajutor
parial pentru unele dintre activitile de baz ale vieii de zi cu zi;
Gradul IIC persoanele care nu au probleme locomotorii, dar care trebuie sa fie ajutate pentru
activitile de igien corporal i pentru activitile instrumentale;
Gradul IIIB persoanele care nu i-au pierdut autonomia i pot efectua singure activitile vieii
cotidiene.
XIV.ECHIPA DE EVALUARE
Numele ................................................ Prenumele ..........................................................................
Specialitatea.......................................................................................................................................
Unitatea la care lucreaz .................................................................................
Adresa .............................................................................................................
Telefon ............................................................................................................
SEMNTURA I PARAFA
IATROGENIA -
SPITALIZAREA
9 Mediul spitalicesc produce sau agraveaz
tulburrile psihice:
Geriatrul va fi atent la: 9 depresiile,
9 dezorientarea,
prescrierea medicamentelor, 9 confuzia, agitaia psihomotorie.
se manifest mai ales nocturn!
mobilizarea progresiv, 9 Indicaii:
supravegherea atent. 9 surs permanent de lumin,
9 sonerie,
9 informare exact asupra locului/date.
2. Auzul
9 Indicaii:
9 se reduce la 25% dintre vrstnici cu 25 db.
9evitarea luminii puternice; 9 cauza:
9veioz noaptea; 9 dop de cerumen,
9 surditate (diagnosticat prin audiogram)
9lentile groase;
9 se indic:
9obiecte mai mari pentru uzul personal. 9 ton adecvat n conversaie,
9 claritate, lentoare,
9 amplificator la telefon.
5. Probleme dentare
CONFUZIA
Au inciden ridicat!!
9 determin tulburri de masticaie i deglutiie
9 apare:
9 rezorbia mucoasei bucale,
9 degenerare maxilar,
9 reducerea tonusului muchilor masticatori,
9 creterea pragului sensibilitii termice i dureroase.
9 consecina:
9 preferina pentru alimente lichide,
9 denutriia.
AMEELILE
SENZAIA DE DISCOMFORT CEREBRAL 9 Cauze:
labirintita (70%)
DATORIT PIERDERII PERCEPIEI 9
9 tulburri senzoriale multiple (12%)
SPAIALE NORMALE, descris diferit ca: 9 boli cardio-vasculare (4-5%)
- micare de rotire, 9 boli ale SNC (ischemia tranzitorie, epilepsia temporal)
9 Tratament:
- instabilitate, 9 linitirea bolnavuluisedative uoare (precauii!)
- slbiciune cu tulburri de vedere i 9 rehidratare
tratament etiologic
greuri. 9
9 antivertiginoase (meclizina, serg).
INCONTINENA
URINAR
PIERDEREA INVOLUNTAR DE URIN 9 Cauze:
9 neurologice
Apare la 30% din persoanele >60 ani, 9 boli medulare
9 demene (inclusiv Alzheimer),
frecvena crete peste 75 ani. 9 neuropatie
Favorizeaz infecii urinare, depresie. 9 anatomice
9 afeciuni ale prostatei,
Apare n: 9 constipaie,
9 stricturi ureterale cu retenie i incontinen prin reflux
sntatea precar, 9 modificarea unghiului uretro-vezical la femei vrstnice
9 medicaie anticolinergic.
boli cronice. 9 infecioase prin iritabilitii vezicii la cantiti mici de urin
- cauze
Confuzia acut - organice :
= stare de tulburare a orientrii timp, spaiu, persoan; - intracraniene
care afecteaz claritatea i coerena n gndire
= sdr. reversibil ce apare mai ales n suferine cerebrale, - tumori
reflectnd tulburri n metabolismul de la acest nivel - hematoame
- creierul vrstnicului, ca i al copilului, reacioneaz
paradoxal n situaii limit - AVC
- 20-30% sunt vrstnici, mai ales spitalizai - infecii (meningite, encefalite)
- EEG: ncetinirea activitii electrice
- epilepsia
depresivi
- limitarea anatomiei
- motive financiare
- 10-20% tulburri anxioase
- pierderea familiei, prieteni
Risc nalt pentru :
- pierderea locului de munc pensionarea
- demene - asocierea unor probleme acute
- suicid
Modificrile
Dar uneori manifestare abrupt,
- cognitive
dramatic
- comportamentale - progresive
ex.: - atac de halucinaii
- emoionale - normale la
- paranoia
vrstnici
- idei suicidale, sau gesturi
- incoeren
Complicaii
Benzodiazepine judicios utilizate datorit
- creterea mortalitii prin suicid
- acumulrii (diazepam)
- accentuarea incapacitii funcionale
- efectelor secundare :
Indicaii :
Tratamentul medicamentos evitat pn la
- doze mici de neuroleptice
diagnosticul cert
- haloperidolul preferat
- neuroleptice atipice n doze mici
Probleme n asistarea muribunzilor (dileme) letal nimnui, chiar dac l cere, nici nu voi sugera
efectul lui
Eutanasia
Tradiia iudeo-cretin - viaa
Prelungirea vieii
- dar de la Dumnezeu
Tratament general :
NUTRIIA LA VRSTNIC
Organismul uman este format n principal din dou componente: esutul non-gras (din
care fac parte muchiul scheletic, viscerele, esutul osos i apa) i esutul gras (format din
grsimea esenial [3% la brbai i 12% la femei], [grsimea din organele interne, esutul
nervos] i grsimea de acumulare [8-24% la brbai i 21-35% la femei]).
esutul non-gras scade cu o rat de 0,3 kg/an ncepnd cu decada a III-a. In acelai timp
exist o cretere a esutului adipos, proces care continu pn la vrsta de 70 ani. Drept rezultat,
greutatea total a corpului atinge un vrf n decada 5-6, rmnnd stabil pn la vrsta de 65-70
ani, i apoi descrete lent. Imbtrnirea normal se asociaz numai de o mic scdere n greutate
(0,1-0,2 kg/an).
Imbtrnirea se asociaz cu o reducere a apetitului i a aportului de alimente (19,3
Kcal/zi/an la femei i 25,1 Kcal/zi/an la brbai), ce apare s contrabalanseze declinul legat de
mbtrnire n activitatea fizic i rata metabolismului bazal. Aceasta situaie se definete ca
anorexia mbtrnirii sau anorexia fiziologic.
Necesitatea evalurii nutriionale a vrstnicului apare cnd este ntrunit una din
urmtoarele condiii:
scdere ponderal involuntar de 5% n 30 zile sau 10% n 180 zile sau mai puin,
sau
IMC <= 21 kg/m2,
sau
pacientul las 25% sau mai mult din hran nemncat la 2/3 din mese (evaluare pe 7 zile,
la un regim de 2000 Kcal/zi).
S-a observat c vrstnicii din instituiile de ngrijire cronic, cu o pierdere ponderal de
5% ntr-o lun, au o mortalitate de 4,6 ori mai mare dect cei cu greutate constant.
Alterarea gustului. Atrofia papilelor gustative ncepe de la vrsta adult. Pragul gustativ
tinde s creasc cu mbtrnirea, cel mai puin afectat fiind gustul pentru dulce. Pragul cel mai
crescut apare pentru gustul srat.
Alterarea mirosului. Vrtsnicii au o capacitate de 2 ori mai mic dect populaia adult n
a recunoate alimentele dup miros. Aceast disfuncie olfactorie este i mai marcat la pacienii
cu Demen Alzheimer sau cu Boal Parkinson.
Srcia este de departe cea mai important cauz socio-economic de scdere ponderal
la vrstnici. Adeseori, i frecvent nerecunoscut, srcia este iatrogen. Prescrierea de
medicamente scumpe la btrni cu resurse financiare limitate, reduce capacitatea de a cumpra
suficiente alimente. Alte cauze sociale de scdere ponderal sunt reprezentate de incapacitatea de
a cumpra, gti sau de a se hrni. Proporia vrstnicilor ntre 75-85 ani care necesit ajutor in
gospodrirea veniturilor, a preparrii hranei sau a cumprrii ei este de 12%, 16 % i respectiv
29%.
DIAGNOSTICUL MALNUTRIIEI.
Evaluarea medical trebuie s nceap cu o anamnez amnunit si un examen fizic
complet, cu accent pe principalii factori medicali, funcionali, psihologici i socio-economici.
Gradul i ritmul scderii ponderale propriu-zise reprezint prima informaie care trebuie
obinut anamnestic.
Identificarea problemelor funcionale (Activities of Daily Living - ADL i Instrumental
Activities of Daily Living - IADL) i a celor sociale ce pot interfera cu capacitatea alimentrii
corespunztoare este de importan primordial la vrstnici. Evaluarea funciei cognitive
(MMSE) este de asemenea necesar.
Examenul fizic trebuie condus dup informaiile obinute din anamnez, cu evaluarea
manifestrilor legate primar de deficienele nutriionale:
Piele: Eritem psoriaziform
Paloare
Hipercheratoza foliculara
Petesii perifoliculare
Dermatita exfoliativa
Echimoze
Ingrosare si uscaciune
Cap: Slabiciunea muchilor temporali
Par: Rar, subtire, usor de smuls
Ochi: Alterarea vederii nosturne
Fotofobie, arsuri
Vascularizatie corneana
Xerosis
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie 70 of 110 Valer Donca
Gura: Glosita
Sangerare gingivala
Cheiloza
Stomatita angulara
Fisuri linguale
Atrofie linguala
Limba rosie, striata
Gt: Gusa
Marirea parotidelor
Torace: Matanii costale
Abdomen: Diaree
Distensie
Hepatomegalie
Extremitati: Edeme
Dureri osoase
Slabire musculara
Unghii: Distrofie
Linii transverse
Neurologice: Tetanie
Parestezii
Hiporeflexie
Pierderea sens. vibr.
Psihice: Dementa
Msurtorile antropometrice.
Indicele de mas corporal (IMC) reprezint raportul greutii (n kg) la ptratul nlimii
(n metri).
IMC = greutate (kg) / nlime2 (m)
Valorile normale ale IMC la vrstnici sunt: 24-29 kg/m2
Datorit tulburrilor de static vertebral, a imobilizrii la pat sau n scaun cu rotile i
astfel a dificultilor n determinarea corect a nlimii, adesea IMC nu poate fi utilizat n
evaluarea nutriional a vrtsnicului.
Msurarea pliului cutanat. Este o manevr uor de realizat, nu este influenat de
hidratare ca greutatea i este independent de nlime. Msurtorile se efectueaz la nivelul
tricepsului, gambei, suprailiac sau subscapular.
SCREENINGUL MALNUTRIIEI.
Metodele utilizate n screeningul malnutriiei pot fi mprite n dou categorii. Una, care
are ca scop identificarea persoanelor cu risc de malnutriie, dar care nu sunt utile n
diagnosticarea malnutriiei, i o a doua categorie care este util n diagnosticarea malnutriiei.
Metode de screening al riscului de malnutriie:
The Nutritional Screening Initiative (DETERMINE checklist)
MEALS ON WHEELS
The Malnutrition Risk Scale (SCALES)
Nutritional Risk Index (NRI)
Nutritional Risk Score (NRS)
Nutrition Risk Assessment Scale (NuRAS)
Metode de diagnostic al malnutriiei.
The Mini-Nutritional Assessment (MNA)
Prognostic Nutritional Index (PNI)
Subjective Global Assessment (SGA)
NUTRITIONAL SCREENING INITIATIVE. (NSI). Lista DETERMINE (unde
DETERMINE reprezint o formul mnemotehnic a ntrebrilor din chestionar) a fost elaborat
de NSI n vederea introducerii screeningului nutriional n sistemul de sntate american. Const
din 10 ntrebari ce acoper diferii factori de risc pentru malnutriie. Patru dintre ele acoper
probleme dietetice, patru evaluarea general a strii de sntate, iar dou acoper probleme
economice i sociale. Fiecare ntrebare are un anumit punctaj stabilit n funcie de importana ei.
Lista Determine.
Pacienii cu un scor mai mare sau egal cu ase (maxim 21) au un risc nutriional mare, iar
cei cu scor ntre 3-5 un risc nutriional mediu.
NUTRITION RISK ASSESSMENT SCALE (NuRAS). Aceasta metod const din evaluarea
bolilor gastrointestinale, bolilor cronice nsoite de durere, a mobilitii, modificrilor n
greutatea corporal, a apetitului, dificultailor n alimentare, problemelor cognitive sau
emoionale, a medicaiei, a consumului de alcool sau de tutun, i a statusului social. Scorul
maxim, care indic un risc nalt, este de 12.
Un scor mai mare sau egal cu trei sugereaz risc crescut pentru malnutriie.
MINI-NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) este o metod simpl, rapid i de ncredere n
evaluarea statusului mutritional la vrstnici, devenind rapid metoda de elecie a multor geriatrii.
Este compus din 18 ntrebri, grupate n patru sectiuni, care ns necesit personal specializat
pentru efectuare. Timpul de realizare este de 10-15 minute. Nu necesit determinri de laborator.
Dintre toate metodele de screening, MNA are cea mai mare sensibilitate i specificitate n
depistarea riscului de malnutritie, fiind util i n urmrirea eficienei tratamentului.
Alimentaia vrstnicului.
Necesitile energetice ale vrstnicului sunt mai reduse n comparaie cu adulii: 2100
kcal/zi la brbai i 1900 kcal/zi la femei.
Aportul proteic (cel mai important, proteinele avnd att rol energetic ct i funcional)
trebuie s fie de 1g/kg/zi sau mai mare n cazul vrstnicilor subnutrii.
Consumul lipidic nu difer la vrstnici fa de aduli, el reprezentnd 30% (din care nu
mai mult de 10% grsimi saturate) din totalul energetic.
Componenta major n aportul energetic trebuie s fie reprezentat de glucide (50%).
Necesarul de vitamine i minerale.
Vitamina D i calciu. Sinteza redus de vitamin D este frecvent la vrstnici, ca i
aportul necorespunztor de calciu, ct timp expunerea la soare i consumul de preparate lactate
este adesea inadecvat. Necesarul zilnic de vitamin D este de 800 UI, iar de calciu de 1200-1500
mg/zi. Acesta este dificil de obinut din alimentaia normal, ct timp o can de lapte conine 100
UI de vitamin D. Suplimentarea cu preparate de calciu (carbonat, citrat) este util.
Vitamina B12. Deficiena de vitamin B12 la vrstnici se estimeaz la pn la 44%.
Aceasta datorit incidenei crescute a gastritei atrofice, infeciei cu Helicobacter Pylori, a
chirurgiei gastrice sau ileale. Administrarea oral de vitamin B12 (1.000-2.000 micrograme/zi)
este necesar vrstnicului, chiar asimptomatic.
Tratamentul farmacologic.
Dei medicamentele pot fi de folos n ameliorarea apetitului i creterea ponderal la
vrstnicii cu scdere involuntar n greutate, ele nu pot fi considerate prima linie terapeutic.
Antidepresivele.
Depresia este cea mai frecvent cauz curabil a scderii ponderale, iar tratamentul ei
poate stopa pierderea ponderal. Antidepresivele triclice i inhibitorii de monoaminoxidaz sunt
cele mai utile n creterea ponderala, fiind superioare inhibitorilor recaptrii serotoninei sau altor
antidepresive mai noi. In prezent medicamentul de elecie n tratamentul depresiei la persoanele
cu scdere ponderal este mirtazapine (antidepresiv tetraciclic). Dac antidepresivele sunt
ineficiente si scdera ponderal continu, poate fi luat n considerare terapia
electroconvulsivant.
Agenii anabolizani.
Exist dou categorii de ageni anabolizani care au fost utilizati pentru creterea
ponderala a vrstnicilor subnutrii: hormonul de cretere i steroizii anabolizani. Studii recente
au demonstrat ns c hormonul de cretere prelungete durata spitalizrii i de asemenea crete
mortalitatea. De aceea, n prezent, hormonul de cretere nu mai poate fi recomandat la varstnicii
subnutrii.
Ghrelin este un hormon peptidic secretat de poriunea fundic a stomacului. Actiunile lui
sunt de cretere a aportului alimentar prin stimularea eliberrii de hormon de crestere secundar
activrii NO sintetazei la nivel hipotalamic. Din aceste motive, ghrelin va putea deveni un
important mediator in dezvoltarea de medicamente pentru tratamentul anorexiei si pierderii
ponderale.
Testosteronul este un steroid anabolizant a carui nivel seric scade att la brbai ct i la
femei cu mbtrnirea. Efectele lui sunt de cretere a forei musculare, de scdere a masei
adipoase, de cretere a densitii osoase. Dei nu sunt date certe despre beneficiile terapiei de
substituie testosteronic pe termen lung, el poate fi o opiune rezonabil la vrstnicii subnutrii
de sex masculin cu nivele serice sczute de testosteron.
Ali steroizi anabolizani care au fost utilizai la pacienii subnutrii sunt: Nandrolone
(care s-a dovedit util la pacienii cu Insuficien Renal Cronic) i Oxandrolone (la pacienii cu
Boal Pulmonar Obstructiv Cronic). Nu sunt date ns despre utilizarea acestora pe termen
lung la vrstnici.
Megestrol acetat este un agent progestational care s-a dovedit a crete aportul alimentar,
ndeosebi la pacienii cu neoplazii i SIDA. Utilitatea lui la pacienii geriatrici nu este pe deplin
cunoscut. Principala deficien a acestui preparat este faptul c crete n principal esutul adipos,
i mai puin esutul non-gras. De asemenea, determin scderi pronunate ale nivelelor serice ale
testosteronului.
Alimentaia enteral.
In general, capacitatea de a se autoalimenta este ultima dintre ADL-uri care se pierde.
Cnd persoanele nu mai sunt capabile s i menin independent un aport caloric i lichidian
acceptabil, trebuie luat n considerare suplimentarea enteral.
Ct timp tractul gastrointestinal este funcional, calea enteral este de preferat celei
parenterale. Hrnirea enteral se aseamn cu hrnirea normal, prezervnd structura vilozitar i
funcia de aprare imun a mucoasei digestive.
Sondele pentru alimentaia enteral pot fi clasificate n: nazogastric, nazojejunal,
gastrostom i jejunostoma. Calea nazogastric i gastrostoma sunt cele mai frecvent utilizate.
Sonda nazogastric se utilizeaz pentru alimentaia enteral pe termen scurt. Acest cale
de alimentare enteral nu trebuie s depeasc 3-4 sptmni datorit riscului de afectare a
mucoasei esofagiene i a stricturilor consecutive.
Gastrostoma i jejunostoma sunt utilizate pentru nutriia enteral pe termen lung.
Principalii nutrieni din preparatele pentru hrnire enteral sunt carbohidraii, proteinele
i lipidele; n completare: ap, vitamine i minerale.
Tipul i compozitia preparatelor pentru hrnire enteral sunt specifice nevoilor
individuale. In general, majoritatea pacienilor necesit un aport caloric de 25-30 Kcal/kg (din
greutatea corporal ideal), aport proteic de 1,2-1,5 g/kg/zi, raport glucide lipide 3:2 i un aport
lichidian de 30-35 ml/kg. Necesitile sunt mai mari la pacienii cu status catabolic crescut.
Preparatele standard au 1 Kcal/ml i o osmolaritate de 270-375 mOsm/l, conin 50-55%
glucide, 15-20% proteine i 30% lipide.
Alimentarea enteral se poate face n bolus sau ca infuzie continu. Hrnirea n bolus se
utilizeaz la pacienii ambulatori. Infuzia continu se ncepe cu un debit de 20 ml/or, debit ce se
crete progresiv cu 20-40 ml/or ntr-un interval de 8-24 ore pn la asigurarea necesitilor
nutriionale. In timpul alimentrii pacientul trebuie s fie ridicat la 30-450 i nc 30-60 minute
dup alimentare n cazul administrrii n bolus.
Reziduul gastric trebuie verificat sistematic pentru depistarea stazei i evaluarea riscului
de aspiraie. Pentru alimentarea continu, verificarea se face n timpul administrrii, la 1-2 ore la
nceput i ntotdeauna naintea creterii debitului alimentrii. La hrnirea n bolus reziduul
gastric se verific la o or dup finalizarea alimentrii.
Un reziduu mai mic de 150 ml, sau mai puin de dublul debitului alimentrii se consider
acceptabil.
Complicaiile alimentatiei enterale sunt mecanice, gastrointestinale, metabolice,
hidroelectrolitice i pneumonia de aspiraie.
Complicaiile mecanice sunt reprezentate n principal de nfundarea i dislocarea
sondelor.
Greaa, vrsturile, distensia abdominal, crampele abdominale i diareea sunt frecvente
n alimentaia enteral. Crampele sunt asociate n general cu preparatele hiperosmolare, bogate n
lipide, administrate rapid sau contaminate bacteriologic. Administrarea n soluii diluate sau
ncetinirea ritmului administrrii poate produce ameliorarea simptomatologiei. Diareea n
general nu este dependent de tipul preparatului administrat, chiar cnd sunt utilizate preparate
hipertonice. Cea mai frecventa cauz de diaree este reprezentat de contaminarea bacterian.
Diareea n sine nu reprezint o indicaie n oprirea alimentrii enterale.
Aspiraia secundar tulburrilor de motilitate orofaringian este considerat
contraindicatie pentru calea oral de alimentare enteral. Dar, nici chiar hrnirea prin
gastrostom nu previne n totalitate riscul aspiraiei.
1. Somnul
Exist dou tipuri de somn: somn cu micri rapide ale ochilor (rapid eye movement
REM 20-25% din perioada total de somn) i somn cu micri lente oculare (non-rapid eye
movement NREM). NREM cuprinde 4 stadii: stadiul I (trecerea de la stare de veche la somn -
somnul uor), stadiul II (40-50% din timpul total de somn), stadiul III i IV (somn profund sau
cu unde delta). n timpul somnului alterneaz ciclic somnul lent (NREM) i somnul paradoxal
(REM).
Somnul nocturn este mprit n trei perioade: prima treime a nopii (cuprinde cel mai
mare procent de NREM), treimea mijlocie a nopii i a treia perioada (cuprinde majoritatea
REM). Trezirea dup un somn nocturn odihnitor se face, de obicei, in faza de REM.
Somnul btrnilor este diferit de cel al adulilor. La vrstnici timpul stadiilor III i IV
scade cu 10-15%, iar stadiul II crete cu 5%, ceea ce reprezint o scdere a duratei totale a
somnului. De asemenea scade REM. Ciclurile de somn (NREM + REM) sunt mai scurte i
deseori frmiate. Are loc o cretere a timpului necesar adormirii, i a frecvenei trezirilor
nocturne. Ca mecanism de adaptare apare o prelungire a timpului petrecut n pat pentru
realizarea unui somn odihnitor. Dac acesta nu se produce, apare insomnia i moiala diurn.
Fragmentarea somnului poate fi datorat i unor condiii medicale geriatrice, inclusiv: apneea de
somn, boli musculoscheletale, cardiopulmonare. Tulburrile de somn apar la 50% din vrstnici i
sunt subdiagnosticate (90% din cazuri).
2.1. Insomnia
Tipuri de insomnie
- ocazional poate fi in fiecare noapte, dar pe o perioad mai scurt de 2 sptmni
- tranzitorie un episod la 2 sptmni timp de 6 luni
- cronic un episod pe sptmn timp de 6 luni
S. Hakki ONEN, Fannie ONEN, Insomnie du sujet g, La Revue de Griatrie, Tome 29, N83 MARS 2004
Insomnia apare datorit alterrii raportului dintre diferitele componente ale sistemului
veghe-somn. Factorii de mediu i medicamentele, mpreun cu tulburrile organice i psihiatrice,
contribuie n mod egal la apariia insomniei.
Somnul este reglat prin dou mecanisme care permit organismului s compenseze
deprivarea sau surplusul de somn. Acestea sunt homeostazia somnului i ciclul circadian.
Homeostazia somnului regleaz intensitatea somnului, iar ciclul circadian controleaz, parial,
durata somnului. La vrstnici, mbtrnirea sistemului nervos central, n general, i a sistemului
veghe-somn, n special, duce la alterarea mecanismelor de control ale somnului. Pe plan clinic,
aceasta se traduce prin diminuarea somnului nocturn, cu tendine la fragmentri, reducerea
duratei somnului lent profund.
Somnul vrstnicului este, n mod particular, sensibil la variaiile mediului nconjurtor.
De-a lungul vieii omul se obinuiete cu un adevrat ritual al somnului, i orice perturbare a
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie 81 of 110 Antonia Macarie
acestuia poate duce la apariia insomniei: internrile frecvente n spital, instituionalizarea,
diminuarea activitii fizice i relaionale, iluminatul insuficient pe parcursul zilei, variaii ale
temperaturii nocturne, schimbarea aternutului, zgomotele nocturne. Pentru fiecare individ
elementul perturbant poate fi diferit.
Factorii psihiatrici care intervin n geneza i ntreinerea insomniei sunt depresia i
anxietatea.
Exist numeroi factori organici care pot fi responsabili de apariia insomniei, cel mai
adesea de tipul trezirilor frecvente i a dificultii de readormire: durerile (osteoarticulare,
cardiace, gastrointestinale, neoplazice), problemele urinare (nevoia frecvent de a urina). O
categorie aparte o constituie afeciunile neurologice degenerative Cele mai des ntlnite n
geriatrie sunt demenele i boala Parkinson.
Polipragmazia, frecvent ntlnit la vrstnic, constituie un factor de risc pentru insomnia
medicamentoas. Medicamentele, care au ca efect secundar insomnia, sunt beta2 adrenergicele,
betablocantele, teofilina, hormonii tiroidieni, corticoizii n doz mare.
Tratamentul insomniei cuprinde msuri nonfarmacologice i medicaie hipnotic.
10 reguli pentru o bun igien a somnului
1. evitarea moielilor pe parcursul zilei
2. evitarea cafelei, ceaiului, Coca Cola sau Pepsi Cola in a doua parte a zilei
3. consumul moderat de alcool (alcoolul determin adormire rapid, dar i trezire
timpurie)
4. renunarea la fumat
5. exerciii fizice regulat
6. stabilirea unui orar regulat de somn
7. determinarea numrului de ore necesar pentru a mpiedic apariia somnolenei
8. evitarea folosirii dormitorului pentru alte activiti dect somnul i sexul
9. relaxare nainte de a se culca
10. evitarea concentrrii obsesive pe ideea somnului
Maju Mathews, Babatunde Adetunji, Manu Mathews, Siva Ramachandran, An Overview of Sleep Disorders in the Older Patient,
Clinical Geriatrics, Volume 12, Number 9 September 2004
Tratamentul const n:
- scderea n greutate
- evitarea alcoolului, sedativelor, decongestionantelor nazale
- uvulopalatofaringoplastie
- presiune pozitiv continu pe masc nazal (de elecie)
Apnee de somn central (ASC) se definete prin abolirea fluxului aerian i absena
micrilor respiratorii.
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie 84 of 110 Antonia Macarie
Mai multe mecanisme pot fi implicate:
- defecte n sistemul metabolic de control sau la nivelul muchilor respiratori
- instabilitate tranzitorie a controlului central al respiraiei
- inhibarea eferenelor centrale respiratorii
Tabloul clinic este dominat de episoade recurente de insuficien respiratorie,
policitemie, hipertensiune pulmonar, insuficien cardiac dreapt, somnolen diurn, oboseal
matinal.
Tratamentul implic administrare nocturn de oxigen, acetazolamid, presiune pozitiv
continu.
Generaliti
- depresiile sunt frecvente la vrstnici i dificil de diagnosticat
- factorii sociali, psihologici, biologici sunt intricai
- adesea sunt nerecunoscute, banalizate, considerate ca i consecin a mbtrnirii
- subdiangosticarea este legat de:
- dificultatea vrstnicilor de a exprima suferina lor moral
- dificultatea medicilor de a asocia la problemele somatice i pe cele
psihiatrice
- nerecunoaterea statusului depresiv duce la augmentarea tentativelor de suicid
Date epidemiologice
- n populaia general incidena este de 15%
- prevalena unui episod depresiv major este de 3% la cei peste 65 ani
- la cei instituionalizai prevalena crete la 5-30%
- n primul an de instituionalizare un episod depresiv major survine la 10-15%
Factori de risc pentru apariia depresiei la vrstnic
Sociali: - singurtatea
- pierderea legturilor familiale
- doliul
Biologici: - mbtrnirea cerebral
- riscul genetic
- afeciunile somatice influeneaz dispoziia
- direct
- indirect, prin:
- restrngerea mobilitii
- creterea dependenei de alte persoane
- disconfortul sau durerea cronic
- pierderea capacitii de a se autongriji
- teama de posibila agravarea a bolilor deja prezente
Psihologici: - schimbarea modului de via
- scderea respectului de sine
- tipul de personalitate
Ali factori: medicamentele:
- polipragmazia: - frecvena reaciilor adverse
- interaciuni medicamentoase
- efecte asupra strii sufleteti
- anticonvulsivantele (fenobarbital, fenitoin)
- hipocolesterolemiantele
- antiparkinsonienele
- agenii cardiovasculari (digoxin, clonidin)
Aspecte clinice
- la vrstnici, semiologia depresiei se exprim cu ntrziere prin simptome mai puin
expresive fa de adult
- sentimente de tristee i disperare de intensitate diferit
- scdere a consideraiei fa de propria persoan asociat cu sentimente de neajutorare i
lips de speran
- suferin psihic datorit necesitii de adaptare la capacitile i aptitudinile restante
Explorri paraclinice
EEG nu are modificri specifice pentru depresie dar ajut la diferenierea
depresiei de patologii cerebrale organice
CT numai dac depresia s-a instalat rapid i nsoete de semne neurologice
RMN difereniaz depresia de demen
3. Formele melancolice
Melancolia = o stare depresiv major cu elemente psihotice care evolueaz n unul sau
mai multe episoade succesive i care cedeaz uor la tratament . Melancolia care apare prima
dat la vrst naintat se numete Melancolia de involuie.
- aspect de depresie sever cu - stare de prostraie
- mutism
- sau agitaie, agresivitate
- important n greutate
- insomnie tardiv
- urgen psihiatric
Tratament
Condiii: -stabilirea unei relaii de ncredere pacient-medic
-sensibilitate fa de tulburarea emoional
-urmrire atent a vrstnicului
Scopuri: -diminuarea simptomelor
- riscului de recdere
-ameliorarea calitii vieii
Mijloace terapeutice: -psihoterapia
-farmacoterapia
-terapia electroconvulsivant
-terapia familiei
Psihoterapia: psihoterapia cognitiv-comportamental
terapia interpersonal: - rspund bine cei cu depresie uoar i moderat
- asocierea medicaiei amelioreaz rezultatele
Farmacoterapia: - de prim intenie
1. inhibitorii recaptrii serotoninei: - Prozac (fluoxetina)
- Zoloft (sertalina)
- Seroxat (paroxetina)
- reacii adverse puine: cardiovasculare sau anticolinergice
- greuri
- insomnie
- anxietate, agitaie
- cefalee
- n greutate
- disfuncii sexuale
2. medicamente serotoninergice: - Coaxil (tianeptin) bine tolerat
- reacii adverse - tulburri digestive
- ameeli
- tremurturi
- mialgii
3. antidepresive tetraciclice: -Mianserin
- activitate antihistaminic i antiserotoninergic
- tulburri sanguine - efect
4. antidepresive triciclice: - Amitriptilina, Doxepin
- mai puin folosite la vrstnici datorit reaciilor adverse
cardiovasculare i anticolinergice
5. terapii adjuvante: - Li doze reduse
- carbamazepina
Terapia familiei
- rol esenial n succesul terapiei
- familia atrage atenia asupra unor aspecte nedeclarate de pacient
- i asum responsabilitatea administrrii medicaiei
- oferirea de informaii asupra naturii afeciunii
- interaciune continu medic familie pacient
Prognosticul
- prognosticul imediat al unui episod depresiv instalat la vrstnic este bun
- pe termen lung - 25% - rmn complet refcui
- 60% - au prognostic bun - recderile pot fi tratate cu succes
- 7-10% - au rezisten la diverse terapii convenionale
- 30% - ameliorarea simptomelor severe, dar vor rmne cu simptome ce le vor
afecta calitatea vieii
Generaliti
- sunt expresia unei alterri intelectuale profunde, globale i progresive cu evoluie cronica
- sunt afectate funciile mentale elementare, comportamentul social, judecata,
raionamentul
- degradarea intelectuala se insoteste i de o degradare fizica
- au ca substrat deteriorarea morfologica ctigata i progresiv a encefalului
- diagnosticul de sindrom demenial este clinic i trebuie pus cu circumspecie
Tablou clinic
1. Tulburri de memorie
- amnezie pentru nume proprii, evenimente i aciuni prezente
- deficitul memoriei de fixare reprezinta prima alterare mare a psihicului
- datele biografice se pastreaza mai mult timp
- sunt consecinta dezorganizrii structurii cortexului hipocampic i a corpilor mamilari
2. Dezorientarea temporo-spatial
- este precoce
- dezorientarea in timp, initial numai n raport cu calendarul, devine din ce in ce mai
profund
- dezorientarea n spaiu este primul simptom care frapeaz anturajul
- se datoreaz unei alterri la nivelul lobilor frontali
3. Tulburri afective
- instabilitate emoional
- agresivitate n limbaj, gesturi,aciuni
- tendin hipomaniacal in unele cazuri
- tendin la depresie de multe ori
- confabulaii
4. Tulburri cognitive
- scderea capacitii de a rezolva probleme
- alterarea judecii
- dificultatea de a achiziiona date noi
- bradipsihia
5. Tulburri de comportament
- egocentrism
- lentoare n activiti
- fenomene compulsive
- agresivitate, irascibilitate
- idei delirante, halucinaii
6. Tulburri neuro-psihologice
- afazie
- apraxie
- agnozie
Exist patru tipuri de sindroame clinice de demen care acoper 90% din toate cazurile
cu demen, dup excluderea cauzelor reversibile : boala Alzheimer, demena vascular, demena
cu corpi Lewy, demena fronto-temporal.
Substratul morfopatologic:
- plcile senile
- pierderea neuronal predominent n cortexul temporal i hipocamp
- degenerescena neurofibrilar
Fiziopatologie
1. Factori genetici
- n 1991 s-a evideniat prima dat o mutaie la nivelul genei precursoare a peptidului
amiloid
- n 1995 s-au descoperit mutaii genice la nivelul genelor presinilin 1 i 2 (PS1, PS2)
- aceste mutaii genice au fost asociate cu augmentarea producerii de peptide amiloide
- aceste observaii au plasat metabolismul APP n centrul procesului patologic al maladiei
Alzheimer i au propus teoria cascadei amiloide
- dar, mutaiile genelor APP, PS1, PS2, nu explic formele monogenice ale bolii i sunt
responsabie doar pentru 2% din cazuri
- peste 90% din forme, sunt definite ca sporadice, fr transmitere mendeelian clasic
- s-au cautat determinanii genetici ai formelor sporadice
- astfel n 1993, s-a descoperit alela 4 a genei apolipoproteinei E, cu cretera riscului de
boal la purttori, dar nu poate fi considerat ca un argument diagnostic individual
2. Factori neurochimici
Tablou clinic
- evoluia lent progresiv ( 3-11 ani )
- debut - insidios,
- tulb. de memorie progresiv
- tulb. de orientare
- perioada de stare:
- agnozia grafic, nerecunoatere obiecte,chipuri,alexia
- afazia
- apraxia - constructiv
- ideatorie
- tulb. de memorie date recente,nvare,fixare, reamintire
- dezorientare temporo spaial
- limbaj ecolalie, palilalie, logoclonie
- agitaie stereotip
- halucinaii, delir
- perioada terminal - demen profund
- mutism
- hipokinezie
- incontinent sfincterian
- caexie, escare
Gradul severitii demenei: MMS( Mini Mental State Evaluation)
o evalueaz statusul cognitiv global
o permite aprecierea severitii tulburarilor cognitive
o repereaza dezordinea cognitiv
o nu este untest diagnostic specific, nici un test de depistare
o este considerat patolgic un scor sub 24
Paraclinic
CT , RMN
- atrofie cortical observat iniial la nivelul lobilor temporali, ulterior la nivelul ariilor
asociative, i apoi n tot cortexul
- exclude cauzele de demen reversibil( hematoame, Tu cerebrale, hidrocefalia cu
presiune normal)
Tomografia cu emisie de pozitroni:
- evalueaz metabolismul cerebral
- hipometabolismul la nivelul regiunilor asociative temporo-parietale reprezint un
marker specific i precoce al bolii
Puncia lombara - util in caz de dubiu diagnostic, pentru excluderea altor cauze de demen
EEG - generalizarea ritmurilor lente
- dispariia ritmurilor alfa
- complexe vrf-und
Scintigrafia cerebral
- evalueaza debitul sangvin regional, reflectnd activitatea neuronal
- in boala Alzheimer, scade debitul in regiunile temporo-parieto-occipital bilateral
Diagnosticul diferenial:
Demena cu corpi Lewy, care const n formarea de depozite cu proteine (corpii Lewy) n
neuroni. Aceast afeciune are unele simptome asemntoare celor din boala Alzheimer sau celor
din boala Parkinson, dar are i unele simptome diferite, cum ar fi halucinaiile vizuale.
Criteriul esenial necesar pentru diagnosticul dementei cu corpi Lewy este declinul
cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu activitatea social sau cu ocupaia
obinuit (criteriu obligatoriu pentru diagnosticul de demen). Afectarea proeminent sau
persistent a memoriei poate s nu apar neaprat n fazele iniiale ale bolii, dar devine evident
o dat cu progresia acesteia. La testele neuropsihologice este important evidenierea deficitelor
de atenie, a sindromului de lob frontal, a deficitelor de tip subcortical si a deficitelor de integrare
vizual-spaiala.
Doua dintre urmtoarele manifestri clinice sunt obligatorii pentru diagnosticul de
dementa cu corpi Lewy probabil :
a. tulburare cognitiv fluctuant cu variaii pronunate ale ateniei i ale nivelului strii
de contien
b. halucinaii vizuale recurente bine formate i detaliate i accentuate la administrarea
neurolepticelor convenionale
c. semne clinice de parkinsonism
Tulburarea afectiv:
- depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe i suicidale, delir (precoce i trectoare);
- ipohondrie, preocupri somatice bizare (precoce i trectoare);
- indiferena emoional, apatie, lipsa empatiei i simpatiei;
Tulburarea de limbaj:
- reducere progresiva a limbajului spontan i a vocabularului (economie n exprimare, lipsa de
spontaneitate);
- stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locuiuni);
- mutism (in stadiul tardiv).
Orientarea spaiala i praxia sunt conservate.
Tratament
a) inhibitorii de colinesteraze nu i-au dovedit eficiena n demena fronto-temporal
b) antidepresivele, in special inhibitorii de recaptare a serotoninei, pot fi recomandai n demena
fronto-temporal
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie 98 of 110 Antonia Macarie
PATOLOGIA DEGENERATIV ARTICULAR
Lichidul sinovial este format prin ultrafiltrarea serului de ctre celulele care alctuiesc
membrana (sinoviocitele). Sinoviocitele produc, de asemenea, componentele proteice majore din
lichid, acidul hialuronic. Lichidul sinovial aduce nutrieni cartilajului articular avascular i
asigur vscozitatea necesar absorbiei ocurilor n micrile lente i elasticitatea necesar
absorbiei ocurilor n micrile rapide.
Boala artrozic e caracterizat prin scderea concentraiei de acid hialuronic i creterea
coninutului de ap a matricei extracelulare.
Tabloul clinic
Pacienii cu boal artrozic acuz, n general, artralgii insidioase n timpul activitii
obinuite. Iniial, durerea cedeaz la repaus. n final, durerea apare chiar i in repaus. Poate
aprea redoarea matinal, cu durat sub 30 minute. Mai pot fi observate tumefieri articulare
intermitente.
Examenul obiectiv
- n fazele timpurii
- articulaiile pot aprea normale
- mersul poate fi antalgic, dac articulaiile membrului inferior sunt
afectate
- n fazele mai avansate
- osteofitele pot fi vizibile sau palpabile
- articulaiile pot fi calde la palpare
- limitarea micrilor articulare poate fi observat
- crepitaii articulare pot aprea la mobilizarea articulaiei
- hidrartroza poate fi frecvent la articulaiile superficiale
Paraclinic
Biochimic: - probe inflamatorii normale
Ex. radiologic
n stadiile iniiale - normal
tardiv -ngustarea spaiului articular
-osteoscleroza subcondral
-chiste osoase subcondrale
-osteoporoz epifizar
-osteofite marginale
Ex. lichidului sinovial: steril, clar
Scintigrafia osoas: Tc. - n stadiile
iniiale de boal
CT -pt. artroza articulaiilor
intervertebrale
-elemente compresive radiculare
Tratamentul nonfarmacologic
Tratamentul chirurgical
FARMACOTERAPIA VRSTNICULUI