Sunteți pe pagina 1din 1

Localitatea .. Nr. Registru..................

Unitatea sanitar .

ADEVERIN MEDICAL

Se adeverete c . sex M/F


nscut 19. luna..ziuacu domiciliul n: judeul (sectorul) ..................
Localitatea..str.nr...
.avnd ocupaia de .....la .........................................................................

Concluziile examenului medical de bilan.....

...........
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la :.....

Data eliberrii Semntura i parafa medicului


200 luna.. ziua. L.S.

Localitatea .. Nr. registru


Unitatea sanitar .

S-ar putea să vă placă și