Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Psihologie Clinica Si Medicala PDF
Psihologie Clinica Si Medicala PDF
Obiective
Cunoaterea semnelor i simptomelor principalelor boli psihice, a
semnificaiei psihopatologice a diferitelor aspecte ale comunicrii,
relaionrii i conduitei pacienilor psihiatrici, a principalelor elemente
semiologice ale tabloului clinic al diferitelor boli, abilitarea n vederea
diagnosticrii lor, a stpnirii principalelor criterii i elemente de
predicie asupra evoluiei i prognosticului principalelor boli psihice.
1. Normalitate i sntate
Prima perspectivcea a normalitii ca sntate este una
tradiional, cei mai muli medici i printre acetia i psihiatri
echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie
caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi
nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind poriunea
majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica
poriune rmas.
Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal pare a
fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai
vieii organice i sociale, aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz
pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i
morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate
ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist-logice asupra
lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe
fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extroversie.
369
acest tip de norm creeaz impresia c este foarte obiectiv, nu este
suficient de operant pentru medicin.
3. Normalitatea ca utopie
n aceast perspectiv se stabilete o norm ideal (valoric)
referitoare la un ideal de normalitate att din punct de vedere
individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele
tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit
cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive.
Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea
consider c persoana ar trebui s fie. Desigur, normativitatea ideal
nu este i nici nu poate fi niciodat atins efectiv cu att mai mult, cu
ct ea variaz mult n funcie de contextul socio-cultural istoric i
geografic (etnic, comunitar, statal, religios .a.).
4. Normalitatea ca proces
Este o a patra perspectiv asupra normalitii care pune accentul
pe faptul c un comportament normal este o rezultant final a
subsistemelor care interacioneaz ntre ele. Ea opereaz cu aa-numita
norm responsiv sau funcional (Kolle K.) care reflect msura n
care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul funcional
pentru care exist n economia sistemului supradiacent din care face
parte. Lund n considerare aceast definiie, schimbrile temporale
devin eseniale pentru completa definiie a normalitii. Cu alte
cuvinte, normalitatea ca proces consider eseniale schimbrile i
procesele mai mult dect o definire transversal a normalitii.
1. Anormalitate i boal
Anormalitatea este o ndeprtare de norm al crei sens pozitiv
sau negativ rmne indiferent n ceea ce privete definirea n sine a
zonei de definiie. Sensul este important n perspectiv calitativ.
Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale,
geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea
progresului. Invers, patologia, boala, se refer la ndeprtarea de
norm n sens negativ, spre minus, spre deficit funcional i de
performan, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. Delay J. i
Pichot P. consider c anormalul reprezint o abatere calitativ i
funcional de la valoarea i semnificaia general a modelului uman.
4. Conceptul de stres
Introducerea conceptului de stres n cmpul medical a fost legat
de lipsa resimit n ultimele patru decade, n practica i teoria medical
372
a cadrului teoretic al relaiei dintre sntate, boal, stil de via i pattern
comportamental. Folosirea conceptului de stres a furnizat medicinii o
baz pentru a lega evenimentele exterioare (ex.: stresorii) i patternurile
comportamentale cu condiiile interne i biochimice asociate cu
etiologia, factorii favorizani, declanarea i ntreinerea bolilor.
Conceptul de stres, introdus de Selye H. indica iniial o aciune
de suprasolicitare exercitat din exterior asupra organismului, care
determina o reacie de adaptare nespecific a organismului fa de
agresiunea care-i amenina integritatea. Roger Guillemin, pornind de
la aceast definiie, formuleaz una dintre cele mai remarcabile
definiii ale stresului: Stare tradus printr-un sindrom specific cores-
punznd tuturor schimbrilor nespecifice induse astfel ntr-un sistem
biologic. Selye H. a privit stresul din punct de vedere fiziologic, n
timp ce Spinoza considera c mintea i corpul sunt unul i acelai
lucru. Aproape orice stresor i aproape orice reacie de stres implic
att componente fiziologice, ct i psihologice (emoionale).
Conceptul a suferit reconsiderri succesive n care a fost
precizat mai clar noiunea de agent agresor sau stresor i s-a fcut
extensia ctre aa-numitul stres psihic. Cea mai larg definiie a
agenilor de acest tip ni se pare cea dat de Fraisse P. (1967)
totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu
i gsesc soluia. Agenii stresori capabili s declaneze un stres
psihic sunt de natur variat, nefiind obligatorii numai stimulii psihici,
din aceast cauz putndu-se departaja dou tipuri de ageni stresori:
cei ce sunt reprezentai prin cuvintele, ideile, procesele
gndirii. Agenii din aceast categorie sunt caracterizai sub form de
situaii psiho-traumatizante. n stresul psihic, principalii ageni stresori
sunt reprezentai de cei cu coninut noional-ideativ, recepionai de
subiect ca indicatori unor situaii amenintoare actuale sau n
perspectiv pentru indivizii agresionai.
cei senzoriali externi. Acetia pot deveni ageni stresori n
dou cazuri: atunci cnd se bombardeaz scoara cerebral timp nde-
lungat i cu o intensitate crescut sau n cazul cnd au o semnificaie
pentru subiect.
parametri de aciune ai agenilor stresori sunt reprezentai de
durat n funcie de atribute precum noutatea i bruscheea cu care
se acioneaz.
Lucian Alexandrescu (2000) stabilete o clasificare stresului
realizat n funcie de urmtoarele criterii: magnitudinea absolut sau
373
relativ a stresului; raportul sau cu etapa de via a subiectului (ciclul
vieii, dup Erikson, n termeni de concordant, neconcordant,
indiferent); nuanele de expectabilitate neexpectabilitate i contro-
labilitate necontrolabilitate; rspndirea general a stresorilor i
efectul lor asupra omului obinuit. Clasificarea este aplicabil
pentru orice stresori, la orice vrst i n conjuncie cu orice sistem de
clasificare al bolilor psihice. Ea conine opt grupe mari, notate A-H.
4. Boal i personalitate
Fundalul bolii psihice ca i al normalului este personalitatea. Ea
va fi cea care va da nota particular i de diversitate fiecrui tablou
clinic. De fapt, aceasta este i marea dificultate, dar pe de alt parte i
marea specificitate caracteristic psihiatriei. Cele dou componente
ale cuplului patogenic, terenul i agentul patogen se afl n psihiatrie
ntr-o relaie de strns ntreptrundere, alctuind o ecuaie ale crei
soluii sunt infinite. i asta pentru c, spre exemplu, dac n reacii
agentul patogen (trauma psihic) va fi exterior terenului
(personalitatea), n dezvoltri el se va i suprapune structural i genetic
peste aceasta (boala aflndu-i cauza i n nsi dizarmonia
personalitii), iar n procese, intersecia celor dou componente
generatoare ale bolii conduce la transformarea tuturor elementelor
originale ale personalitii. Desigur c relaia dintre cei doi factori
amintii mai sus nu este o relaie mecanic; complexitatea retroac-
iunilor, interdependenelor, o face greu descriptibil i practic
imposibil de cunoscut n intimitatea ei.
Mai mult dect n oricare domeniu al medicinii, n psihiatrie
existena bolnavilor i nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu
nseamn, aa cum au ncercat unii s demonstreze, c bolile nu
378
exist; i cu att mai puin nseamn ceea ce alii susin cu suveran
suficien, c nu asistm dect la o boal unic. Semnificaia celor
artate anterior se regsete n diversitatea clinic a tulburrilor
mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotic, psihotic sau, i de
ce nu, demenial, care se transfigureaz la nivel individual ntr-o
caleidoscopic organizare.
6. Personalitate i adaptare
De-a lungul istoriei psihologiei, muli psihologi au artat c
trsturile de personalitate constituie baza pentru modelarea i
379
adaptarea uman. Dintre trsturile de personalitate ei au acordat cea
mai mare atenie urmtoarelor resurse de adaptare:
Eficacitatea (Bandura, 1977, 1982, 1988; Waltz i Gough, 1984).
Rezistena (Kobasa, 1979, 1982).
Control (Rotter, 1966; Phares, 1979).
Competena (White, 1959).
2. Natura evenimentului
Adolph Meyer deschide calea, publicnd observaiile sale
medicale asupra acumulrii evenimentelor reprezentative. Ulterior a
aprut o bogat literatur, n special n America, unde behaviorismul a
pregtit terenul pentru favorizarea explicaiilor legate de mediu n
determinarea comportamentului.
Un eveniment este, ntr-un fel, orice experien de via care
necesit o adaptare sau duce la o modificare important; este, cu alte
cuvinte, o discontinuitate, o ruptur mai mult sau mai puin brutal, n
cursul vieii de fiecare zi. Un eveniment are, deci, un caracter de
exterioritate n raport cu persoana care triete evenimentul, dar trebuie
n acelai timp s capete un sens n istoria individual, pentru a dobndi
caracterul de eveniment patogen. Delimitarea exact a evenimentului este
esenial dac dorim s evalum contribuia sa n geneza bolilor psihice.
La nceput era vorba de sumarea tipurilor de evenimente ntlnite n viaa
recent a pacienilor cu diverse afeciuni psihice.
380
Listele utilizate au ajuns rapid la 43, n versiunea original a lui
Holmes i Rahe, pentru a ajunge rapid la 102 n Psychiatric
Epidemiology Research Interview (Dohrenwen B i colab., 1978).
Exist i variante adaptate pentru adolesceni i alte grupe speciale.
Uneori, aceste liste de evenimente au fost construite plecnd de la
biografia adulilor de vrst medie. Dar tinerii aduli, a cror via e
plin de schimbri, ating scoruri nalte.
3. Contextul evenimentului
Evenimentele joac deci, indubitabil, un rol important n etiologia
tulburrilor psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite s
acioneze asupra psihicului? Explicaiile sunt numeroase, fr s se exclud
neaprat. Cercettorii sunt de acord c evenimentele pot slbi stima de sine,
ntruct persoana are ocazia s ia cunotin de limitele stpnirii pe care o
are asupra vieii proprii, n special n caz de eec al strategiilor utilizate
pentru a face fa ncercrii respective (Kessler i colab., 1985). O maladie
cronic grav, precum leucemia sau o dezamgire n dragoste, ne aduc
aminte ct de puin stpnim destinul. Scderea autostimei este
accentuat n mprejurrile n care subiectul crede c ar fi putut aciona
(de exemplu, un adolescent care ncearc s mpiedice separarea
prinilor). n cazul n care evenimentul are loc, n pofida expectaiilor
fireti, pot apare confuzie i dezorientare (de exemplu, un logodnic rupe
logodna, dei cstoria era anunat; un student cade la un examen
considerat uor etc.). Evenimentul provoac, de asemenea, o serie de
neplceri, a cror acumulare poate fi determinant n afectarea sntii
mintale. Efectele evenimentelor se pot face simite la nivelul sistemului
imunitar i s provoace fatigabilitate sau probleme somatice, care mai
devreme sau mai trziu, vor duce la stri depresive.
Thoits (1983) face o excelent sintez a dimensiunii evenimentelor
care au efecte specifice asupra strii sntii fizice i mintale. n primul
rnd, contrar celor postulate n prima faz a cercetrilor, cantitatea de
schimbri provocate este mai puin determinant n comparaie cu faptul
c schimbrile nu sunt dorite.
Din multitudinea de lucrri care au tratat aceast problem reiese
c indezirabilitatea evenimentelor este elementul determinant n ceea
ce privete sntatea mintal, indiferent de tipurile de indici utilizai,
de diagnosticele tradiionale de depresie, schizofrenie, indiferent de
suferina sau de comportamentele psihopatologice.
381
A doua dimensiune este sentimentul de control al evenimentului.
Se tie, de exemplu, c numeroasele cercetri clinice i de laborator ce
se bazeaz pe noiunea de neajutorare dobndit au ajuns la
concluzia c absena sentimentului de stpnire a evenimentului
era determinant n dezvoltarea tulburrilor de tip depresiv.
Anticipaia este o alt dimensiune important. Literatura
demonstreaz c modificrile anticipate, ciclice, precum cstoria,
menopauza, pensionarea, au mai puine consecine asupra sntii
mintale dect schimbrile nenormative, neprevzute, cum sunt
divorul, boala, omajul etc.
382
5. Vulnerabilitate i ageni declanatori
M. Lzrescu afirm c vulnerabilitatea este un concept modern
care tinde s ia locul conceptului greu comprehensibil de determinism
endogen.
Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai puin un
catalizator care amplific efectul unui agent declanator, fie el
eveniment major sau dificultate de via serioas, i care nu este
eficace dect n legtur cu acetia. Revenirea conceptului de teren n
medicina contemporan a fcut mai comprehensibil determinarea
unor episoade psihopatologice n condiiile unor noxe deosebite. n
psihiatrie terenul este ansamblul bio-psiho-social de caracteristici
ale persoanei la un moment dat aa cum este el configurat de ntreaga
biografie anterioar. Aa cum exist persoane vulnerabile la stresori
psihosociali exist i un numr de indivizi a cror rezisten
excepional le face non-vulnerabile. Printre factorii de vulnerabilitate
pot fi menionai: factori bio-psihologici, factori genetici, noxe din
perioada pre- i post-natal, o personogenez deficitar. Exist factori
care pot modifica circumstanial vulnerabilitatea cum ar fi: perioadele
de criz, modificarea statutului i rolului social, existena sau absena
suportului social.
M. Lzrescu (2002) citndu-l pe Zubin arat c exist o
legtur direct ntre nivelul vulnerabilitii, numrul de evenimente
stresante i posibilitatea ca boala psihic s se produc. Dei nu exist
o relaie linear se poate afirma c la persoanele cu o vulnerabilitate
mai crescut un eveniment stresant minimal sau chiar banal poate
declana starea psihopatologic.
6. Suport social
Aceste cercetri au artat consecvent c exist diferene de grup n
vulnerabilitatea la stres. Rezult i c aceti factori joac un rol important
n explicarea diferenelor n frecvena de apariie a bolilor psihice.
Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna
mecanismele prin care relaiile interpersonale protejeaz persoanele
de efectele duntoare ale stresului. S-a susinut existena unei relaii
consecvente ntre bolile psihiatrice i factori precum: expresia receptrii
pozitive (ncurajatoare), expresia de acord (aprobare) a convingerilor i
sentimentelor unei persoane, ncurajarea exprimrii deschise a opiniilor,
oferirea de sfaturi sau de informaii.
383
Aspectele suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea la
boli psihice. Numeroase cercetri au ajuns la rezultate care sugereaz
cu trie faptul c suportul social poate oferi protecie mpotriva
tulburrilor emoionale legate de crizele de via. Totui, nu s-a
reuit s se explice mecanismul prin care apar aceste influene.
Zona D Zona O
DESCHIS OARB
INTERACIUNE VULNERABILITATE
Zona A ZONA N
ASCUNS NECUNOSCUT
INTIMITATE DEZVLUIRE
386
4. Modele ale relaiei medic-pacient
Exist un numr de modele poteniale. Deseori nici medicul, nici
pacientul nu sunt pe deplin contieni c n realitate se aleg unul pe
altul. Modelele cel mai adesea deriv din personalitile, expectaiile i
nevoile ambilor. Faptul c la aceste personaliti, ateptrile i nevoile
sunt n general trecute sub tcere i pot fi destul de diferite pentru
doctor i pacient pot conduce la o proast comunicare i dezamgire
din partea ambilor participani.
Modelele specifice ale relaiei medic pacient sunt: Modelul
activ/pasiv, Modelul profesor-student (printe/copil, sftuire/cooperare),
Modelul participrii mutuale, Modelul prietenesc (socio-familiar).
1. Dismorfofobia
Boala dismorfic somatic (BDS) o preocupare pentru un
defect imaginar sau mic n nfiare, a fost descris de mai bine de
100 de ani i cunoscut n ntreaga lume. Oricum, aceast chinuitoare
i degradant boal, deseori trece nediagnosticat, chiar dac datele
disponibile n prezent sugereaz c este relativ comun.
Termenul de dismorfofobie a fost introdus de Morselli n 1886
pentru a descrie o senzaie subiectiv de urenie sau deficien
psihic, pe care pacienii o percep n comparaie cu ceilali, cu toate c
nfiarea lor este n limite normale. Ea este inclus n tulburrile
contiinei corporalitii i n grupul tulburrilor de somatizare.
2. Hipocondria
Termenul hipocondria deriv din greaca veche cu sensul literal
de dedesubtul cartilagiilor, cu referine clare la regiunea anatomic
care adpostete diversele viscere sub coaste. Exist diferite sensuri n
care cuvntul este folosit, unele nemaiavnd dect importan istoric.
n sens general, hipocondria este preocuparea privitoare la corp sau la
starea de funcionare a organismului sau la sntatea mintal;
X. REPERE N PSIHOSEXOLOGIE
1. Psihoterapiile
n practica medical, psihoterapia, aa cum este ea adesea
definit ca ansamblul mijloacelor psihologice de aciune prin care se
intervine asupra bolii n scopul obinerii unei vindecri sau ameliorri
a acesteia, care, singur sau mpreun cu alte mijloace, realizeaz
demersul terapeutic. n curs sunt expuse: Psihoterapiile de
ncurajare, Psihoterapiile de susinere, Sugestia, Hipnoza, Reveria
dirijat, Reeducarea individual, Psihoterapiile de relaxare,
Biofeedback-ul, Artterapia, Cromoterapia, Psihoterapiile scurte,
Psihoterapia nondirectiv de tip rogersian, Logoterapia, Analiza
existenial (Daseinsanalyse) Psihanaliza, Psihoterapia jungian,
Psihoterapia adlerian, Psihodrama, Terapiile familiale.
2. Efectul placebo
Cuvntul placebo reprezint forma la viitor a verbului
latin placeo/placere i poate fi tradus stricto sensu prin: voi plcea,
sau, mai liber, voi fi plcut (agreabil). Cuvntul Placebo are sensul
de agreabil, plcut n sens de promisiune i deci poate defini
ateptarea unui bolnav cnd i se d un medicament la aciunea
util, plcut a acesteia (Bradu Iamandescu I. i Necula I., 2002).
ncercnd o delimitare semantic a noiunilor din domeniul
factorilor pshihologici care nsoesc actul terapeutic, G. Ionescu
(1985) propune urmtoarea definiie operaional: Efectul placebo
cuprinde ansamblul manifestrilor clinice care apar la un bolnav
sau persoana sntoas creia i s-a administrat, n scop terapeutic
sau experimental, o substan neutr din punct de vedere
farmacodinamic.
Caracterele generale ale efectului placebo:
substana administrat este inert farmacodinamic;
efectul este simptomatic;
durata efectului este, de regul, scurt;
390
instalarea efectului este mai rapid dect a unei substane
farmacodinamice active;
aciune nespecific.
4. Iatrogenii
Termenul de iatrogenie vine de la grecescul iatros
vindector, medic, i genos cu sensul de produs de, fcut de. n
opinia lui Predescu V. (1990) iatrogenia este o stare psihic reactiv
determinat de atitudinea greit a medicilor i a personalului sanitar.
n sensul cel mai larg iatrogenic nseamn indus de medic, iar
alturarea paradoxal boal iatrogen se refer la acele boli care
rezult din tratamentul medical profesional i despre care se presupune
c nu ar fi aprut dac aceste terapii nu ar fi fost aplicate. Termenul de
iatrogenie este extins nu doar la activitile desfurate de medic
propriu-zis, ci i de cele efectuate de alte persoane calificate ca
terapeui, asistente medicale, tehnicieni, i chiar psihologi.
391
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
392