ANEXA nr.

10

Nr ( Beneficiar) Consiliul Judeean Satu Mare

Nr. ..

CERERE DE PLAT

1. Cererea de plat nr. :.

2. Perioada de referin de la ...../.../2017 pn la....../...../2017

(perioada de referin este dat de data efecturii de ctre Beneficiar a cheltuielilor )

3. Tipul cererii de rambursare:

Cerere intermediar
Cerere final

4. Date despre beneficiar:

Numele beneficiarului:

Adresa:

Codul fiscal:

Contact (nume i funcie):

(tel., fax, e-mail)

5. Detalii despre proiect:

Denumirea Proiectului:

Numrul i data Contractului:

Categoria Proiectului:

Durata de implementare a
Proiectului (conform
Contractului Art. 3):
 Data de nceput a proiectului:

6. Detalii despre contul bancar al Proiectului:

Numele
bncii:

Adresa bncii:

Codul IBAN:

Beneficiar _____________

Nume i prenume _______________

(Semntur i tampil)
Este obligatorie completarea tuturor cmpurilor.
Se completeaz de Beneficiar

Anex la Cererea de plat nr. _______

Beneficiar:_________________________________
Cod fiscal beneficiar:________________________
E-mail:____________________________________
Denumire proiect:__________________________

Total Total Total Total Factura/Alte documente justificative

cheltuieli cheltuieli cheltuieli cheltuieli (acolo unde este cazul)
Total cheltuieli
eligibile eligibile eligibile eligibile Total Dovada
eligibile
Categoria aprobate pn la acoperite rambursate cheltuieli efecturii
Nr. solicitate la
de cheltuieli prin prezenta din de Autoritatea realizate n Denumir Codul plii Total cheltuieli
crt. Valoare rambursare de
eligibile(1) Contract(2) Cerere de contribuie Finanatoare perioada de e fiscal Nr i (OP/Extras eligibile
lei la Autoritatea
rambursa proprie referin: furnizor Data cont/Chitan acoperite din
Finanatoare
re, din fiscal/Bon contribuie
care: fiscal proprie
0 1 2 3 = 4+5 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TOTAL X

(1) Se va prelua denumirea capitolelor bugetare i liniilor bugetare din bugetul aprobat al proiectului.
(2) Se va prelua valoarea cheltuielilor eligibile din bugetul aprobat al proiectului.

NOTIFICARE
 aferent Cererii de plat nr.....................

Beneficiar:_________________________________
Cod fiscal Beneficiar:________________________
E-mail:____________________________________
Denumire proiect:__________________________

Total cheltuieli eligibile Total cheltuieli eligibile Total cheltuieli

Total cheltuieli pn la prezenta acoperite din eligibile Rest de plat conform
eligibile aprobate prin Cerere de rambursare contribuie proprie rambursate pn Total cheltuieli Cheltuieli aprobate n Contractului
Categoria de Contract(2) pn la prezenta la prezenta realizate n perioada prezenta Cerere de
cheltuieli Cerere de rambursare Cerere de de referin pentru rambursare
eligibile(1) rambursare care se solicit
rambursarea

0 1 2 = 3+4 3 4 5 6 7 = 1-2-6

TOTAL

(1) Se va prelua denumirea capitolelor bugetare i liniilor bugetare din bugetul aprobat al proiectului.
(2) Se va prelua valoarea cheltuielilor eligibile din bugetul aprobat al proiectului.

REPREZENTANT,
AUTORITATEA FINANTATOARE - JUDETUL SATU MARE CONSILIUL JUDETEAN SATU MARE

Se completeaz de Autoritatea Finantatoare Judeul Satu Mare Consiliul Judeean Satu Mare