Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cartea Oftalmo PDF
Cartea Oftalmo PDF
______________________________________
INTRODUCERE
Oftalmologia este o disciplin medico-chirurgical care se ocup cu studierea
funciei i patologiei analizatorului vizual. Studiul afeciunilor aparatului vizual este
foarte important, deoarece ochiul, prin funcia sa vizual, furnizeaz cea mai mare
parte a informaiilor pe care organismul le recepioneaz prin analizatorii si.
Afeciunile oculare i-au preocupat pe oameni nc din antichitate. Cel mai vechi
document asupra bolilor de ochi ( asirian) dateaz de pe vremea lui Hamurabi
(aproximativ 1800 ani). La greci, Hipocrate (460-377.e.r.) amintete de unele afeciuni
palpebrale sau oculare, iar la romani pot fi gsite referiri asupra bolilor de ochi n
lucrrile lui Celsus, Galien, etc. n evul mediu, epoc n care progresul tiinei a fost
redus, sunt menionate unele cunotine de oftalmologie mai nsemnate la arabi; ntre
acestea, un rol important a aparinut lui Ali-Ben-Iza (secolul XI) al crui tratat a fost
tradus n latin i de asemenea lui Abu-Ali-Ben-Ibn-Sina (Avicena) n cartea a III-a din
Legile artei medicale. Secolul al XIX-lea a constituit o epoc de nsemnat progres
pentru oftalmologie. Un pas important s-a fcut prin descoperirea oftalmoscopului de
ctre Helmholtz (1851) fapt care a permis studierea i cunoaterea afeciunilor fundului
de ochi; punerea la punct a metodelor de tonometrizare prin indentaie de Schitz i apoi
prin aplanaie de ctre Goldmann a reprezentat de asemenea o revoluionare a
metodologiei examinrii clinice a pacienilor cu boli oftalmologice.
Cunoaterea afeciunilor oculare este cu att mai important cu ct ntre
patologia ocular i patologia general exist numeroase corelaii, multe dintre
modificrile ce apar la nivelul ochiului sau anexelor sale putnd fi consecina unor
procese patologice generale sau localizate; aparatul vizual, la rndul su, poate fi
influenat de numeroi factori (insuficiene endocrine, tulburri circulatorii etc.).
Cunoaterea unor aspecte ale patologiei oculare este indispensabil i pentru alte
discipline medicale sau chirurgicale, unele afeciuni putnd s se manifeste prin
simptome oculare, care adesea sunt primele care apar, ajutnd astfel la un diagnostic
precoce; alteori, modificrile funcionale sau organice oculare permit aprecierea
evoluiei i prognosticului unor boli. n toate aceste cazuri este necesar un examen
oftalmologic complet i o corect interpretare a rezultatelor, n context clinic general.
Din aceste considerente, lucrarea i propune abordarea unor afeciuni oftalmologice i
din prisma unor discipline, cu care aceast specialitate are interconexiuni directe;
lucrarea se adreseaz deopotriv medicilor absolveni ai facultilor de medicin
general, care se confrunt n practic cu diferite probleme oftalmologice, ct i
medicilor rezideni n specialitatea de oftalmologie, sau studenilor interesai de
problemele oftalmologice. Din acest motiv, s-a dorit ca iconografia prezentat s fie
ct mai edificatoare i didactic, apelndu-se pentru aceasta att la observaii
personale ct i la reproducerea unor imagini aparinnd autorilor citai n bibliografie.
8
CUPRINS
Introducere .. 7
Capitolul 1 Embriologie i anatomie .. 9
Noiuni de embriologie 9
Noiuni de anatomie ... 11
Globul ocular ... 11
Anexele globului ocular . 14
Capitolul 2 - Funcia vederii . 15
Senzaia de lumin . 16
Senzaia de form ... 18
Examenul acuitii vizuale . 18
Examinarea cmpului vizual .. 21
Senzaia de culoare .. 23
Capitolul 3 Metode de examinare . 27
Capitolul 4 Refracia ocular ... 33
Refracia static (metode de determinare) 34
Hipermetropia .... 37
Miopia 39
Astigmatismul ... 43
Refracia dinamic (acomodaia) .. 47
Capitolul 5 Orbita 51
Afeciuni traumatice .. 55
Afeciuni inflamatorii . 58
Exoftalmia . 62
Afeciuni tumorale . 65
Capitolul 6 Musculatura ocular intrinsec .. 69
Fiziologia vederii binoculare . 72
Strabismul funcional . 74
Strabismul paralitic 83
Nistagmusul .. 89
Capitolul 7 Pleoapele . 91
Anatomo-fiziologie ... 91
Afeciuni inflamatorii . 96
Tulburri de poziie 102
Tulburri de motilitate .. 104
Afeciuni tumorale ... 108
Capitolul 8 Aparatul lacrimal .... 111
Dacrioadenita acut 118
Dacrioadenita cronic . 119
Dacriocistita congenital . 120
Dacriocistita cronic 121
Dacriocistita acut .. 122
Introducere 9
Capitolul 1
______________________________________________________________
EMBRIOLOGIE I
ANATOMIE
NOIUNI DE EMBRIOLOGIE
Dezvoltarea ochiului ncepe n sptmna a treia a perioadei embrionare.
Ochiul fiind o expansiune a creierului, dezvoltarea lui este n strns legtur cu
dezvoltarea sistemului nervos central.
La dezvoltarea ochiului particip dou foie embrionare: ectodermul i
mezodermul. La nivelul plcii neurale apar dou scobituri laterale care vor forma de o
parte si de alta a acesteia, veziculele optice primitive legate de diencefal printr-un
pedicul ce va deveni nervul optic.
Ectodermul de nveli al veziculei optice primitive se ngroa i formeaz
placa cristalinian, vezicula optic se deprim central i rezult cupa optic sau
vezicula optic secundar. Inferior, aceast cup prezint o deschidere numit fanta
coroidian prin care ptrunde n ochi mezodermul mpreun cu un vas (artera
hialoid) din care se va dezvolta sistemul vascular.
Placa (placodul) cristalinian prezint o depresiune, apoi se transform ntr-o
vezicul care va da natere viitorului cristalin.
Cupa optic este format din dou foie: foia extern (posterioar) care va da
natere epiteliului pigmentar al retinei i foia intern (anterioar) care devine
pluristratificat i va genera celelalte elemente ale retinei: celulele vizuale, bipolare i
ganglionare. Cavitatea virtual dintre aceste dou foie ale cupei optice poate deveni
real cu coninut lichidian n cazul unei decolri de retin.
Ectodermul situat anterior de cristalin mpreun cu lama mezodermal din
jurul cristalinului vor forma corneea.
Mezenchimul care nconjoar cupa optic se difereniaz formnd nveliul
globului ocular. n jurul corneei se formeaz cute epiblastice din care vor rezulta
conjunctiva i pleoapele. n luna a aptea a vieii intrauterine deschiderea palpebral
este complet. Vitrosul primitiv se dezvolt din mezodermul primitiv care ptrunde n
cupa optic i formeaz att vitrosul ct i sistemul vascular hialoidian. Ulterior,
vitrosul primitiv se resoarbe i apare vitrosul definitiv, avascular. Artera hialoid care
se afl in vitrosul primitiv i care vascularizeaz retina i cristalinul n timpul vieii
intrauterine dispare lsnd ca relicv canalul hialoidian Cloquet ce poate uneori
10 Oftalmologie practic
persista dup natere. Mezodermul din partea anterioar a cupei optice va forma
esutul conjunctiv al corpului cilian i irisului ca i zonula lui Zinn. De asemenea
mezodermul va forma tunica vascular a ochiului, coroida, iar n afar, sclera,
echivalentul meningelor cerebrale.
Aparatul lacrimal se dezvolta n cursul lunii a treia intrauterine pe seama
epiteliului conjunctival al fornixului superotemporal.
Celulele ganglionare ale retinei trimit axonii lor spre creierul anterior,
formnd nervul optic. Papila nervului optic (discul optic) i nervul optic se dezvolt la
nivelul pediculului optic, care leag prozencefalul de veziculele optice primitive.
Mielinizarea fibrelor nervului optic ncepe la nivelul segmentului cerebral i ajunge
pn la lama criblata unde se oprete. Fibrele optice dau natere n sptmna a aptea
chiasmei optice, iar n sptmna a zecea fac sinaps cu celulele corpului geniculat
lateral. Radiaiile optice se dezvolta concomitent cu substana alb cerebral.
Mielinizarea ncepe de la cortexul occipital spre corpul geniculat, abia la sfritul lunii
a patra dup natere fiind mielinizate toate tractusurile corticale.
Etapele cele mai importante ale embriogenezei oculare se afl n cea de-a
doua lun, prin perturbarea acestora putnd apare cele mai multe malformaii oculare
determinate de:
- dezvoltarea epiteliului pigmentar al foiei externe a retinei;
- defecte de nchidere ale fantei colobomice (apar coloboame de iris, corp
ciliar, coroid, cristalin, nerv optic) .
Leziunile vasculare ale retinei i papilei nervului optic apar mai trziu, ntre a
treia i a aptea luna, genernd anomalii de dezvoltare a sistemului vascular
(persistena arterei sau canalului hialoidian, resturi de membran pupilar).
n lunile a opta i a noua ale vieii fetale pot apare:
- tulburri de mielinizare,
- anomalii morfogenetice ale maculei,
- imperforarea canalului lacrimo-nazal.
Postnatal se manifest afeciunile genetice:
- enzimopatiile familiale,
- atrofiile optice,
- afeciunile tumorale (retinoblastomul).
Embriologie i anatomie 11
NOIUNI DE ANATOMIE
Analizatorul vizual are trei segmente:
A. Segmentul periferic (receptor) : globul ocular i anexele sale.
B. Segmentul intermediar (de conducere) : nervul optic i cile optice.
C. Segmentul central (cortical) : cortexul occipital.
_______________________________________________________
SEGMENTUL PERIFERIC
I. GLOBUL OCULAR
1. Stratul extern
2. Stratul vascular
3. Stratul intern
______________________________________________________________
SEGMENTUL INTERMEDIAR
Segmentul intermediar este de conducere, fiind reprezentat de cile optice.
Cile optice leag retina de centrul cortical al vederii i sunt alctuite din:
Nervul optic (perechea a II a de nervi cranieni) se formeaz la nivelul papilei
(discului optic) din axonii celulelor ganglionare retiniene; traverseaz lama ciuruit
(lamina cribrosa) a sclerei, apoi orbita, canalul optic i ptrunde n cavitatea cranian;
Chiasma optic, reprezint o ncruciare parial (a fasciculului nazal) al
fibrelor nervilor optici, n apropierea eii turceti.
Bandeletele optice sunt dou cordoane de substan alb care se termin la
nivelul corpilor geniculai laterali, dup un traiect curb n jurul pedunculului cerebral.
Radiaiile optice Gratiolet constituie partea intracerebral a cilor optice i se
termin n evantai pe cele dou margini ale sciziunii calcarine, n lobul occipital.
_____________________________________________________________
SEGMENTUL CENTRAL
Segmentul central (cortical) al analizatorului vizual este situat n scoara
cerebral a lobului occipital, cmpul 17 Brodmann (aria striat), unde senzaia
luminoas se transform n percepie. Cmpul 17 Brodmann are interrelaii cu ariile
18 i 19 (ariile peri i para striat) care sunt arii de integrare. Din punct de vedere
topografic, fibrele inferioare ocup partea inferioar a sciziunii calcarine, fibrele
superioare ocup partea superioar, iar fibrele maculare sunt situate posterior.
Funcia vederii 15
Capitolul 2
______________________________________________________________
FUNCIA VEDERII
Fotorecepia
______________________________________________________________
SENZAIA DE LUMIN
Este capacitatea analizatorului vizual de a percepe i a diferenia grade diferite
de luminozitate precum i de a se adapta la variaiile luminoase diferite de mediul
exterior. Pentru a se ajunge la percepia luminii este necesar ca retina s primeasc o
lumin de o anumit intensitate. Aceast energie luminoas este de 1/1 000 000 000
parte dintr-o lumnare standard sau lumina unei lumnri aflate la 27 km distan
pentru bastonae, n timp ce pentru conuri intensitatea luminoas minim este de 200
ori mai mare. Pentru a fi percepui, stimulii luminoi trebuie s acioneze asupra
retinei minimum 0,05 secunde. Pentru a fi percepui separat, ntre doi stimuli luminoi
trebuie s treac cel puin 1/15-1/20 secunde, n caz contrar se percepe un stimul
continuu ( pe acest fenomen se bazeaz tehnica cinematografiei).
Senzaia de lumin se caracterizeaz prin doi parametri specifici:
Funcia vederii 17
Patologia ocular
n afeciuni congenitale (retinopatia pigmentar, miopia de grad mare,
maladia Stargard
n afeciuni dobndite: degenerescene maculare legate de vrst,
decolarea de retin, intoxicaii (antipaludiene de sintez, chinina), cele
mai multe boli oculare aflate n stadii avansate (glaucomul).
______________________________________________________________
SENZAIA DE FORM
Reprezint capacitatea de a deosebi forma obiectelor n spaiu. Ea cuprinde
dou aspecte distincte:
1. vederea central determinat clinic prin msurarea acuitii vizuale;
2. vederea periferic, care se exprim n clinic prin examenul cmpului vizual.
unui con retinian, ceea ce presupune ca, pentru a vedea distinct, separat, dou puncte,
trebuie ca dou conuri retiniene s fie stimulate separat, iar ntre ele s existe un con
nestimulat.
acelai mod (dac numr degetele la 4 metri, dup formul acuitatea vizual este
4/50, deoarece subiectul normal emetrop le distinge de la 50 de metri). Dac subiectul
nu distinge degetele la distana de
10 centimetri (AV=1/500), sub
aceast distan se noteaz dac
subiectul percepe micrile
minii (AV=PMM) sau dac
percepe lumina (PL) sau nu
exist percepia luminii
(AV=FPL).
Acuitatea vizual de aproape este mai puin standardizat. Sunt utilizai pentru
msurarea acesteia optotipi pentru aproape (proxoptipi) care sunt alctuii din
fragmente de texte cu caractere din ce n ce mai mici. Cele mai utilizate teste sunt cele
ale lui Parinaud, unde caracterele cele mai mici sunt vzute de la distana de 25 cm,
sub un unghi de 15 secunde.
Acuitatea vizual poate varia n raport cu factori obiectivi (forma geometric a
testului, contrastul ntre test i fond, iluminarea fondului, culoarea luminii utilizate,
distana de observare a testului) sau n funcie de unii factori obiectivi (diametrul
pupilar, topografia retinian, vrsta subiectului, direcia fasciculului de lumin,
procesul de sumaie spaial i temporal a stimulilor retiniene).
Acuitatea vizual la noul-nscut este de aproximativ 1/10, la 2 ani 5/10, la 6
ani 6/10, acesta fiind un fenomen n special de natur cortical, AV sczut fiind
Funcia vederii 21
Vederea periferic sau cmpul vizual corespunde poriunii din spaiu care se
proiecteaz pe retina sensibil a unui ochi imobil.
Cmpul vizual este binocular i monocular.
Cmpul vizual binocular prezint o zon central de aproximativ 60 de grade,
n care cmpurile vizuale se suprapun, iar temporal de fiecare parte o zon de
aproximativ 30 de grade, n care vede numai ochiul de partea respectiv.
Cmpul vizual monocular este n practic limitat faa de cmpul absolut (toat
retina sensibil apt de a rspunde la o excitaie luminoas); acesta este cmpul vizual
relativ, ale crui limite
periferice sunt limitate de
proeminenele regiunilor
nvecinate ale ochiului.
(Fig. 2.5)
Exist anumite particulariti ale retinei care se reflect n aspectul cmpului vizual:
- sensibilitatea retinei scade de la centru (fovee) spre periferie, delimitnd
astfel zone de sensibilitate identic sau zone de izoacuitate (izopterele de
sensibilitate);
- absena celulelor fotoreceptoare la nivelul papilei nervului optic se traduce
la nivelul cmpului vizual printr-un scotom absolut negativ, situat n cmpul
22 Oftalmologie practic
Aparatele cu care se
examineaz cmpul vizual se Fig. 2.6 Proiectarea topografic a
clasific: cmpului vizual la nivelul scoarei cerebrale
- dup suprafaa fondului:
Campimetre (ecrane plane) marcate de un punct central pe care subiectul l
fixeaz cnd este adus un test pe suprafaa lor tip Wecker, Bjerrum, cartoanele Heitz.
Aceste aparate sunt utilizate pentru examinarea poriunii centrale a cmpului vizual.
Perimetre (ecran cu aspect de semicupol)
- Perimetria cinetic n care indexul
luminos cruia i putem varia intensitatea
luminoas i suprafaa, se deplaseaz la
nivelul cupolei, din periferie ctre centru
(Fig. 2.7).
- Perimetria static, la care elementul
variabil este intensitatea luminoas a testului,
testul fiind imobil. Aceasta din urm
reprezint o metod modern, sensibil de
examinare a cmpului vizual, permind
descoperirea tulburrilor cele mai discrete n
anumite puncte ale cmpului vizual. Dintre
cele mai cunoscute perimetre cinetice
amintim perimetrele Goldmann, Maggiore,
iar perimetria static utilizeaz aparate tip
Harms sau Humprey.
_____________________________________________________
SENZAIA DE CULOARE
______________________________________________________________
VEDEREA BINOCULAR
Capitolul 3
______________________________________________________________
METODE DE EXAMINARE
n toat medicina clinic, anamneza i examinarea complet sunt eseniale
pentru un diagnostic corect i un tratament precoce, eficace. Cu att mai mult n
oftamologie, care este considerat printre cele mai precise ramuri ale medicinii,
examinarea complet i corect ne conduce spre diagnostic i n final, spre o conduit
terapeutic adecvat. Pentru orientarea diagnosticului unei afeciuni oculare sunt
necesare cteva etape importante:
1. Anamneza sau interogatoriul pacientului;
2. Examenul somatic general;
3. Examenul local al celor doi ochi;
4. Examene funcionale oculare;
5. Examene paraclinice complementare;
______________________________________________________________
ANAMNEZA
Informaiile asupra patologiei prinilor sau rudelor apropiate ale pacientului sunt
uneori deosebit de importante n stabilirea diagnosticului, avnd n vedere rolul pe
care l are ereditatea n etiologia multor afeciuni oculare (retinopatia pigmentar,
atrofia optic familial, glaucomul congenital, cataracta congenital).
______________________________________________________________
EXAMENUL GENERAL
Inspecia bolnavului
Inspecia bolnavului aduce informaii despre:
starea cunotinei i aspectul psihic al bolnavului;
poziia bolnavului;
aspectul general;
starea tegumentelor;
aspectul diferitelor regiuni ale capului;
n patologia ocular sunt uneori caracteristice poziii vicioase ale capului care
semnific paralizii ale musculaturii oculare sau vicii de refracie (n deosebi
astigmatismul), capul nclinat pe spate n ptoza palpebral, la copii n
cheratoconjunctivita flictenular capul este aplecat nainte i faa acoperit cu braul
datorit fotofobiei intense iar pleoapele sunt contractate (blefarospasm).
Din atitudinea general a bolnavului, inuta, mersul, se pot deduce tulburri
mai mult sau mai puin grave ale funciei vizuale. Astfel, orbul are mersul nesigur, cu
ochii larg deschii, cu privirea n sus cutnd lumina, cu braele ntinse pentru a
descoperi eventualele obstacole.
Se va examina: pielea, mucoasele vizibile, fanerele, capul (deformri speciale:
oxicefalia sau craniul n turn, scafocefalia sau craniul n barc, maladia Crouson),
faciesul (aspectul tuberculos), nas n ea lat, exorbitism cu craniu scurt i retromaxilie
(sifilis congenital), buzele (erupii herpetice), dinii (Hutchinson n luesul congenital,
leziuni gingivale n intoxicaii cu mercur, plumb, carii multiple ca surs posibil n
infecia de focar), focare amigdaliene, examenul pachetelor ganglionare.
______________________________________________________________
EXAMENUL OCULAR
Capitolul 4
____________________________________
REFRACIA OCULAR
_________________________________________________
REFRACIA STATIC
Refracia static se refer la refracia n stare de repaus acomodativ, cnd
ochiul privete la infinit i razele luminoase care au strbtut dioptrul ocular
focalizeaz pe retin, naintea sau napoia ei.
Cnd razele de lumin paralele venite de la infinit focalizeaz pe retin, ochiul
este emetrop (cu refracie normal) iar cnd acestea se ntlnesc naintea sau napoia
retinei, ochiul este ametrop (prezint o tulburare de refracie).
Clasificarea ametropiilor
______________________________________
TULBURRILE
REFRACIEI STATICE
Hipermetropia
Diagnosticul
Diagnosticul hipermetropiei se stabilete pe baza simptomelor subiective i al
semnelor clinice obiective. Simptomele specifice pentru hipermetropie nu exist,
acestea fiind diferite n raport cu vrsta pacientului:
- La copii prezena unei deviaii oculare atrage atenia prinilor sau medicului
pediatru. Alteori, copilul are o atitudine vicioas (apropie ochii de carte) sau este
ntmpltor evideniat o ambliopie (scdere funcional a vederii, la un ochi).
- La tnr i adult, diagnosticul hipermetropiei se poate stabili cnd:
-apar semne ale astenopiei (oboselii) acomodative: cefalee frontal accentuat
la sfritul zilei dup un efort vizual prelungit, ochii nroii, tulburarea vederii la
distan (n hipermetropia de 3-4 dioptrii) dar i a vederii de aproape (lecturarea unui
text cu caractere mici i contrast slab cnd iluminarea este suboptimal).
-alteori poate aprea o nceoare brusc a vederii prin spasm acomodativ
(pseudomiopie) care dispare cu lentile divergente;
Evoluia hipermetropiei
De obicei, hipermetropia constituional (congenital) are caracter staionar.
- La copii, acomodaia este suprasolicitat pentru vederea de aproape i poate
aprea o convergen excesiv a ochilor, aprnd strabismul covergent acomodativ al
hipermetropului;
- La adolescent i adult, excesul de acomodaie poate genera spasm
acomodativ (fals miopie) sau astenopie acomodativ.
- La adult i vrstnicul cu hipermetropie axial medie exist riscul apariiei
atacului acut de glaucom prin nchiderea unghiului camerular anterior ngust.
Tratament
Tratamentul hipermetropiei const n corecia sa cu lentile (aeriene sau lentile
de contact) sau prin procedee chirurgicale.
- Lentilele aeriene convergente (convexe, notate cu +), aduc
imaginea pe retin. Se prescrie lentila cea mai puternic cu care
pacientul vede cel mai bine. Cnd exist strabism convergent (la
copii) se recomand corecia hipermetropiei totale determinate dup
cicloplegie.
- Lentilele de contact sunt indicate n hipermetropiile mari sau n
cazuri de anizometropii (diferene de refracie ntre cei doi ochi)
forte.
- Tratamentul chirurgical este puin utilizat i uneori controversat
(keratotomii hexagonale, keratectomia inelar periferic cu laserul
excimer).
Miopia
Este o tulburare a refraciei caracterizat printr-un exces de refracie. Razele
de lumin ce ptrund n ochi paralele venite de la infinit focalizeaz ntr-un punct
situat n faa retinei. Miopul vede neclar la distan, i cu ct obiectul privit se apropie
de ochi, focarul se apropie de retin i imaginea se clarific. Miopia este mai puin
frecvent ca hipermetropia, dar unele forme clinice pot avea o evoluie progresiv cu
alterri ale membranelor oculare.
Clasificare
- Dup valoarea dioptric se distinge:
miopie mic (sub 3 dioptrii),
miopie medie (ntre 3 i 6 dioptrii)
miopie mare (peste 6 dioptrii);
40 Oftalmologie practic
Aspecte clinice
Dup evoluie i aspectul clinic, miopia este: benign, simpl, etichetat ca
viciu de refracie) i malign (miopia boal), care se manifest ca o adevrat maladie
a ochiului.
- Miopia benign (simpl) este cauzat de corelaia inadecvat dintre
lungimea axului antero-posterior i puterea de refracie a corneei i cristalinului.
Debuteaz n jurul vrstei de 6-7 ani (miopie ocular) i de obicei nu depete 6-7
dioptrii, pn la 20-25 de ani, dup care se stabilizeaz. Pot exista situaii n care
miopia poate progresa dup aceast vrst (sarcin, anumite boli, etc.).
Clinic:
- subiectiv, pacientul acuz vedere nceoat la distan, cefalee, ngustarea
fantei palpebrale pentru a-i ameliora vederea. Acuitatea vizual este bun la
aproape. De obicei exist o corelaie ntre valoarea acuitii vizuale
necorectate i valoarea miopiei, cu ct vederea este mai sczut, valoarea
miopiei este mai mare.
- obiectiv, aspectul ochilor aste normal, ochii fiind mai proemineni.
Diagnosticul se stabilete:
Subiectiv, pe examenul acuitii vizuale. Se aeaz n faa ochiului lentile
concave (divergente) care mbuntesc acuitatea vizual, lentila cea mai slab care d
cea mai bun acuitate vizual indic valoarea miopiei..
-Obiectiv, schiascopia, refractometria (dioptronul), indic valoarea miopiei (la
copii i tineri dup suprimarea acomodaiei cu atropin). Miopii prezint o putere
acomodativ i o convergen sczute, avnd o vedere bun la aproape, miopia putnd
astfel produce un strabism divergent.
Refracia 41
Evoluia
Este diferit n raport de vrsta apariiei. Ea crete i se agraveaz progresiv
mult mai mult atunci cnd apare nainte de 7-8 ani. Miopia simpl poate genera o serie
de tulburri: strabism divergent prin insuficiena convergenei, astenopia convergenei
(oboseal muscular), spasm de acomodaie.
Tratament
Tratamentul miopiei simple este reprezentat de corecia optic (lentile aeriene,
lentile de contact) sau corecia chirurgical (chirurgia refractiv a corneei).
- Corecia optic cu lentile aeriene divergente asigur un confort
vizual bun. De regul se prescrie cea mai slab lentil concav care
asigur obinerea celei mai bune acuiti vizuale. La copii i tineri
se poate face o corecie total (sub cicloplegice: atropin) cnd
miopia este mic. n miopiile medii sau mari se poate prescrie o
subcorecie sau pot fi prescrise lentile bifocale (pentru vedere la
distan i la aproape). Subcorecia poate fi recomandat n caz de
esotropie, iar subcorecia n exotropia intermitent.
- Corecia cu lentile de contact poate fi de asemenea utilizat n
tratamentul miopiei medii sau mari.
- Corecia chirurgical a miopiei sau chirurgia refractiv a corneei
este actual tot mai frecvent practicat n miopie, prin diverse
tehnici: cheratotomie radiar, fotocheratectomia cu laserul excimer
realizeaz o remodelare a suprafeei anterioare a corneei).
Miopia forte
Miopia forte (degenerativ), reprezint 1-4% din totalul miopiilor i const
ntr-o valoare ridicat a miopiei (peste 6-7 dioptrii) asociat unor tulburri
degenerative corioretiniene.
Etiopatogenie
Exist mai multe concepii privind cauzele miopiei forte:
- Factorii genetici sunt interpretai ca predominani de unele teorii. n acest
context, miopia degenerativ se poate asocia cu malformaii oculare: colobom irian,
anomalii ale unghiului camerular cu glaucom congenital tardiv, sindrom Marfan
(distrofie mezodermic hipoplazic cu alungirea membrelor-arahnodactilie, anomalii
cardio-vasculare, renale, ectopie cristalinian) degenerescene tapeto-retiniene.
- Alte teorii dau prioritate factorilor mecanici sau inflamatori miopigeni
(inflamaii sclero-corneene) ori prezenei unor leziuni oculare degenerative.
Simptomele clinice
Subiectiv, miopia forte se manifest prin:
-acuitate vizual sczut, chiar cu corecie optic, datorat leziunilor
degenerative corioretiniene;
-miodezopsii (mute zburtoare).
42 Oftalmologie practic
Evoluie. Complicaii
La nivelul maculei se observ o diminuare a reflexului foveolar cu remaniere
pigmentar, iar n stadii avansate apare o neovascularizaie a zonei coroidiene
submaculare cu posibilitatea producerii de hemoragii maculare, dup resorbia crora
macula rmne hiperpigmentat (pata Fuchs) i prezint reacie fibroglial
subretinian. Aceste leziuni ale fundului de ochi determin o scdere important a
vederii cu prezena unui scotom central.
Degenerescena difuz epiteliului pigmentar determin apariia de zone
corioretiniene hiperpigmentate ce alterneaz cu altele hipopigmentate, vizibilitatea
vaselor coroidiene, la periferia retinei apar leziuni degenerative i uneori rupturi
retiniene care pot conduce la o decolare (dezlipire) de retin. La nivelul vitrosului
apare o lichefiere precoce cu prezena unor opaciti fibrilare i punctiforme (hialoz).
Pacienii cu miopie forte dezvolt mai frecvent cataract nuclear sau
capsular, miopia fiind un factor de risc n apariia glaucomului cu unghi deschis.
Tratamentul
Tratamentul miopiei forte vizeaz mbuntirea acuitii vizuale i prevenirea
complicaiilor degenerative. Corecia optic se poate face cu:
- Lentile aeriene divergente (concave), care, de obicei, nu pot corecta
integral viciul de refracie. Obinuit, se recomand o subcorecie de
2-3 dioptrii, dar lentilele aeriene sunt mai grele i mai incomode.
- Lentile de contact care suprim impresia de diminuare a mrimii
obiectelor produs de lentilele concave de putere mare, mresc
limitele cmpului vizual i amelioreaz mult acuitatea vizual.
Purtarea acestor lentile necesit msuri de ntreinere deosebite i
supraveghere permanent de ctre oftalmolog.
- Interveniile chirurgicale practicate n miopia forte urmresc
modelarea corneei pacientului n vederea obinerii topografiei dorite
(cheratomileusisul), plasarea unei lenticule corneene umane pe
corneea receptoare, modificnd astfel curbura feei anterioare a
corneei (epicheratoplastia) sau oprirea evoluiei miopiei. Acest din
urm obiectiv este deosebit de dificil. De-a lungul anilor s-au
practicat numeroase intervenii operatorii care i propuneau
stoparea alungirii axului antero-posterior al globului (ntrire
scleral posterioar, rezecie scleral lamelar), ele ns nu au oferit
rezultate concludente, fiind aproape abandonate n practica actual.
Refracia 43
Astigmatismul
Este o ametropie asferic caracterizat prin puterea de refracie diferit a
ochiului la nivelul aceluiai meridian sau a dou meridiane perpendiculare.
Inegalitatea refraciei pe diverse meridiane face ca imaginea unui punct s fie
vzut ca o suprafa (de cele mai multe ori eliptic), iar razele de lumin venite de la
infinit nu se ntlnesc ntr-un focar unic, ele formnd un conoid (conoidul lui Sturm).
Clasificare
Dup meridianul interesat, astigmatismul poate fi regulat i neregulat.
literele sau cifrele, acuitatea vizual este valabil la examinri succesive n raport de
starea de oboseal vizual.
Astigmatismele importante se nsoesc de o scdere important a acuitii
vizuale, ngustarea fantei palpebrale, nclinarea sau rotaia corpului, apropierea
textelor de ochi. Dup vrsta de 40 de ani, subiecii acuz dificulti la vederea de
aproape, cefalee, astenopie acomodativ.
Diagnosticul astigmatismului se pune prin tehnici obiective de determinare a
refraciei (cheratometrie, refractometrie, dioptron) ca i prin metode complementare
cum este examenul oftalmoscopic care evideniaz o papil a nervului optic ovalar, al
crui ax mare corespunde meridianului cel mai puin refringent.
Tratament
Tratamentul astigmatismelor se face prin corecie cu lentile aeriene, lentile de
contact sau prin tehnici de chirurgie refractiv. Corecia cu lentile aeriene utilizeaz
lentile cilindrice sau sferocilindrice. n astigmatismul simplu se folosesc lentile
cilindrice (convergente sau divergente), cu axul plasat perpendicular pe meridianul
ametrop. n astigmatismul compus sau mixt, corecia se efectueaz cu lentile
sferocilindrice.
Lentilele de contact utilizate pentru corecia astigmatismului sunt lentile torice
(au raze de curbur diferite pe cele dou meridiane principale).
Corecia chirurgical a astigmatismelor se practic doar n cazul
astigmatismelor importante (care nu se pot corecta cu lentile) sau n astigmatismele
mari postoperatorii. Se efectueaz diferite operaii (epicheratoplastia, cheratoplastia
preforant, fotocheratectomia refractiv cu laserul excimer) toate aceste procedee tind
s regularizeze suprafaa cornean pentru a corecta viciul de refracie.
Corecia cu lentile
Pentru corectarea viciilor de refracie, optica medical utilizeaz diferite tipuri
de lentile: aeriene, de contact, intraoculare.
Lentilele aeriene (ochelarii) trebuie s fie rezistente, s aib acoperiri
antireflexive, s absoarb selectiv radiaiile nocive, s fie uoare i estetice. Ele pot fi:
- sferice (stigmice): convergente (notate cu semnul +) sau divergente
(notate cu semnul -),
- astigmice (cilindrice, bicilindrice, torice) sau prismatice.
Lentilele convergente (notate cu semnul + deoarece formeaz imagini reale)
pot fi: plan-convexe, biconvexe sau menisc convexe. Ele au proprietatea de a
concentra un fascicul de raze luminoase care vin de la infinit ntr-un focar situat
dincolo de lentil. Sunt utilizate pentru corectarea: hipermetropiei, presbiopiei i
afachiei.
Lentilele divergente sunt notate cu semnul -, deoarece nu pot forma imagini
reale. Razele de lumin care vin de la infinit diverg i formeaz o imagine virtual
dreapt i mai mic, dup ieirea din lentil. Sunt utilizate pentru corecia miopiei.
Lentilele astigmice focalizeaz razele de lumin sub forma a dou linii focale.
Ele sunt reprezentate de lentilele cilindrice, bicilindrice i torice.
Refracia 45
Lentilele de contact
Reprezint instrumente protetice aezate naintea corneei i sclerei, bine
tolerate, care n ultimii ani au dobndit o mare popularitate.
Dup natura materialului utilizat, lentilele de contact pot fi:
- Lentile de contact dure, care nu sunt permeabile pentru gaze i lichide. Din
aceast cauz ele nu pot fi purtate ncontinuu, corneea devenind hipoxic. Sunt rigide,
dar sunt durabile i corecteaz bine astigmatismul. Infeciile i reaciile alergice la
aceste lentile sunt mai rare. Ele sunt n prezent mai rar prescrise.
- Lentilele de contact semidure, sunt permeabile pentru gaze, permind
trecerea oxigenului spre cornee. Ele sunt semirigide i corecteaz astigmatismul mai
bine dect cele moi.
- Lentilele de contact moi au un coninut bogat n ap (35-85%) i sunt
permeabile pentru gaze i lichide. Sunt mai bine tolerate i pot fi purtate o perioad
mai lung, dar sunt mai puin durabile, iar riscul de infecie sau reacie alergic este
46 Oftalmologie practic
mai mare. Ele nu pot corecta astigmatismul la fel de bine ca lentilele dure. Fiind cele
mai bine tolerate de pacieni sunt i cel mai frecvent prescrise.
Indicaiile purtrii lentilelor de contact trebuie s fie foarte bine motivate, iar
pacienii trebuie s le asigure o foarte bun ngrijire i vor trebui s fie bine informai
asupra raportului risc/beneficii care decurge din utilizarea acestor lentile.
Dintre indicaiile lentilelor de contact pot fi menionate:
- Pacienii care prin profesia exercitat au o motivaie real pentru renunarea
la ochelari i trebuie s-i corecteze o ametropie, cum ar fi: miopia sau hipermetropia
forte, anizometropie (diferena de refracie dintre cei doi ochi) peste 4 dioptrii, afachia
unilateral, o parte din viciile de refracie astigmice.
- Utilizarea lentilelor de contact are i un scop terapeutic, n tratarea
eroziunilor corneene recidivante, pemfigusului ocular cicatricial, arsurilor corneene
chimice.
- Lentilele de colagen au rolul de a menine i elimina medicamente la nivelul
corneei timp de 24-72 ore. Lentilele dure ar ntrzia progresia i evoluia
cheratoconului.
- Lentilele de contact pot fi utilizate i cu scop estetic pentru a masca unele
anomalii oculare sau a schimba "culoarea" ochilor.
______________________________________________________________
REFRACIA DINAMIC
(ACOMODAIA)
Refracia dinamic este refracia n care intervine mecanismul acomodaiei.
Acomodaia const n fenomenele de modificare a puterii refractive care au loc la
nivelul dioptrului ocular pentru a permite vederea clar a obiectelor indiferent de
distana la care se afl.
Mecanismul acomodaiei.
Acomodaia are drept stimul formarea unei imagini neclare pe retin.
Impulsurile aferente ajung la nivel cortical, de unde, n funcie de necesarul de
acomodaie, se transmit comenzi care, prin intermediul ramurilor nervilor ciliari scuri
(pe calea nervului oculomotor comun) ajung la nivelul muchiului ciliar. Acesta la
rndul su, prin intermediul zonei Zinn modific curbura lentilei cristaliniene
(cristalinul se bombeaz sau se aplatizeaz) i n acest mod are loc mrirea sau
micorarea puterii de refringen.
Acomodaia permite nu numai clarificarea imaginii obiectelor situate ct mai
aproape de ochi, ci i a celor situate la distan. Rspunsul acomodativ ine cont de
elasticitatea cristalinului (care se modific cu vrsta), atta vreme ct contracia
muchiului ciliar rmne neschimbat.
______________________________________________________________
TULBURRILE
ACOMODAIEI
Prezbiopia
Reprezint diminuarea progresiv cu vrsta a capacitii de acomodare
generat de scderea elasticitii cristalinului. Prezbiopia apare la toi indivizii n jurul
vrstei de 45 de ani la ochiul emetrop i afecteaz simetric ambii ochi. Pentru a vedea
clar la 25 cm distan de ochi, acesta utilizeaz 4 dioptrii de acomodaie. La 45 de ani,
ochiul emetrop are o acomodaie sub 4 dioptrii i va vedea neclar obiectele situate la
aceast distan, avnd tendina de a ndeprta obiectele de ochi pentru a-i clarifica
imaginea. Subiecii acuz jen la lucrul de aproape sau la lectur ndeosebi n condiii
de iluminare slab. Dup un timp de cteva luni apare cefaleea i senzaia de arsur
ocular, simptome care aduc subiectul la consultaie.
pacientului. Testarea se face separat la fiecare ochi n parte. Aceast situaie este
prezent n cazul ochiului emetrop.
Hipermetropul devine prezbit mai devreme dect emetropul (valoarea
prezbiopiei se adaug hipermetropiei existente) n timp ce la miopi valoarea lentilelor
purtate la distan scade pentru a vedea clar de aproape. Corecia prezbiopiei poate fi
indicat pe un ochelar separat sau pe aceleai lentile care pot fi bifocale sau
multifocale.
Astenopia acomodativ
Reprezint o oboseal a acomodaiei datorat unei amplitudini acomodative
mai reduse, n raport de vrsta subiectului. Ea poate fi intermitent sau permanent.
Paralizia acomodaiei
Apare ca urmare a pierderii tonusului muchiului ciliar, aducnd subiectul n
stare de refracie static.
Spasmul acomodaiei
Spasmul acomodativ const n contractarea exagerat a muchiului ciliar care
depete necesitatea funcional.
Etiologie.
Apare la copii sau tinerii hipermetropi care nu poart corecie optic. Acetia
acomodeaz mai mult dect hipermetropia existent i devin miopi.
De asemenea poate apare:
- n afeciuni generale (viroze), intoxicaii cu fizostigmin, sulfamide.
- sau poate avea cauze locale, oculare: afeciuni inflamatorii (irite,
iridociclite, cheratite), administrarea de coliruri cu parasimpaticomimetice forte sau de
anticolinesterazice (pilocarpina, ezerina, mintacol).
Capitolul 5
______________________________________
ORBITA
Orbitele sunt caviti osoase pereche, situate de o parte i de alta a liniei
mediane a capului, ntre masivul facial i cavitatea cranian.
Embriologie
Aspecte anatomice
Orbita are form de piramid cu patru laturi (perei); baza este orientat
anterior i n afar (adpostete globul ocular), iar vrful este ndreptat posterior. Baza
reprezint deschiztura orbitei, vrful corespunde gurii optice i se continu cu
canalul optic, care adpostete nervul optic i artera oftalmic. Configuraia orbitei
poate fi comparat cu cea a unei pere, nervul optic fiind codia acesteia.
Axele orbitei nu sunt paralele, ci nclinate, prelungirile lor se ntlnesc n
vecintatea lamei ptrate a sfenoidului i posterior la nivelul eii turceti.
Baza orbitei este situat anterior, fiind nchis de septul orbitar i de pleoape.
Orbita este cptuit n interior de periost (periorbita);
Metode de examinare
PATOLOGIA ORBITEI
______________________________________________________________
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Chistul congenital orbitar se manifest cu microftalmie sau anoftalmie, la
care se asociaz i alte malformaii oculare sau somatice.
Meningocelul i encefalocelul reprezint dehiscena peretelui superointern
al orbitei la nivelul suturii fronto-etmoidale cu hernia meningelor i LCR n orbit
asociat cu hernia encefalului (n cazul encefalocelului);
Teratomul orbitei este o tumor congenital ce conine unul sau mai multe
esuturi ce nu au legtur cu structura esuturilor care normal se afl n orbit
(prezena de dini ectopici n orbit).
Chistul dermoid este o tumor congenital alctuit din elementele
epidermice aberante dezvoltate, cel mai frecvent n orbit n contact cu osul (pr,
glande, produi de descuamare nvelite ntr-o capsul conjunctiv). Clinic sunt tumori
orbitare bine circumscrise, de la o nuc- portocal, mai depresibile. Se dezvolt lent
Orbita 55
FRACTURILE ORBITEI
Fracturile orbitei sunt:
-fracturi directe - cnd traumatismul este direct, la baza orbitei;
-fracturi indirecte - iradiate de la craniu (de la baza cranian).
Fracturile directe:
Fractur de rebord orbitar superior:
-n 1/3 extern lezeaz glanda lacrimal, determinnd luxaie sau
rupturi ale acesteia;
-n 1/3 intern, intereseaz:
-nervul supraorbitar (apare nevralgie);
-sinusul frontal;
-celulele etmoidale;
-smulgerea tendonului muchiului oblic mare.
Se manifest clinic prin: epistaxis, emfizem orbitar, diplopie i tulburri de
mobilitate.
EMFIZEMUL ORBITAR
Reprezint o acumulare de aer n orbit i pleoape anterior sau posterior fa
de septul orbitar; cnd aerul ptrunde anterior determin emfizem palpebral (senzaie
de crepitaie la palpare).
Apare n fracturi ale osului etmoid, ale sinusului frontal, ale sinusului maxilar;
Din punct de vedere clinic, n emfizemul orbitei apare exoftalmie, pleoape sub
tensiune, globul retinei imobil; se poate asocia diplopie, cefalee, vertij, vrsturi;
Tratamentul include antiseptice nazale, pansament compresiv. Se poate
produce vindecare spontan n cteva zile.
Osteoperiostitele orbitare
Sunt inflamaii ale marginii anterioare i ale pereilor orbitari n poriunea lor
anterioar sau ale vrfului orbitei.
Clasificare: dup localizarea procesului inflamator:
Osteoperiostite anterioare: localizate la nivelul marginilor orbitei sau
pereilor n partea anterioar a orbitei;
Osteoperiostite posterioare: localizate spre vrful orbitei manifestate prin:
-exoftalmie, dureri accentuate la presiune globular;
-edem accentuat al pleoapei, chemozis conjunctival.
Aspect clinic
Cele mai frecvente forme de osteoperiostit orbitar, sunt cele acute
anterioare, care se manifest clinic prin edem palpebral superior i inferior, chemozis
conjunctiv, durere vie spontan i accentuat la palpare. Netratat se produce o
colecie purulent care se deschide la piele. La examinare, marginea orbitei este
denudat, rugoas prin distrucia periostului (se verific cu o sond butonat),
fcndu-se diagnosticul diferenial cu o supuraie limitat la esutul palpebral, unde
marginea orbitei este neted, acoperit de periost.
O form clinic particular a supuraiilor extraperiostale ale orbitei este
osteomielita maxilarului superior la nou-nscut, care se produce prin infecie pe cale
sangvin cu stafilococ auriu. Aceasta apare n primele 2-3 sptmni de la natere.
Din punct de vedere clinic, infecia are caracter septicemic, cu edem orbitar intens i
Orbita 59
a. Celulita orbitar
b. Flegmonul orbitar
TROMBOFLEBITA ORBITOCAVERNOAS
Aspecte clinice:
Simptomatologia este alarmant cu debut brutal, cu stare general alterat,
febr (40-41), cefalee.
Local apare o tumefacie edematoas a pleoapelor care au culoare violacee i
consisten moale (edem de staz), sub pielea pleoapelor i n regiunea periorbitar
venele sunt dilatate i sinuoase, chiar dureroase la palpare. Pe conjunctiva bulbar i a
fundului de sac, se observ vene turgescente, nchise la culoare.
Exoftalmia este axial accentuat, cu glob ocular imobil, corneea fr
sensibilitate, pupila n midriaz, areflexiv.
62 Oftalmologie practic
______________________________________________________________
EXOFTALMIA I ENOFTALMIA
Exoftalmia
Exoftalmia apare printr-o cretere a volumului coninutului orbitei; aceasta
fiind o cavitate cu perei inextensibili, orice proces inflamator, infiltrativ sau tumoral
intraorbitar, determin mpingerea n afar a globului ocular.
Din punct de vedere clinic, fanta palpebral este mrit, corneea i sclera
rmn descoperite pe o mai mare suprafa (chiar pn pleoapele nu mai pot acoperi
corneea) putnd apare o cheratit lagoftalmic care poate genera ulcere corneene.
Exoftalmia poate fi:
-bilateral sau unilateral;
-cu dezvoltare rapid sau lent;
-reductibil sau nereductibil;
-axial sau lateral;
-pulsatil sau nepulsatil;
-cu fenomene inflamatorii sau fr prezena acestora;
-cu mobilitate ocular pstrat sau afectat.
Enoftalmia
Este reprezentat de procese ce determin micorarea coninutului orbitei sau
mrirea orbitei (fracturi). Enoftalmia poate fi:
- bilateral :
-boli caectizante: cancer, diabet;
Orbita 65
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
A) Tumorile benigne
Osteomul. Este o tumoare dur cu punct de plecare in sinusul frontal,
etmoid ptrunde n orbit sau cavitatea craniului;
Meningiomul. Are punct de pornire aripa mic a osului sfenoid; este o
tumoare benign prin structura histologic, dar malign prin evoluie.
Tumori chistice:
Meningocelul (sau encefalocelul): ectopie congenital a lobului
central i a nveliurilor sale, asociat cu agenezia pereilor orbitei;
Chistul dermoid: este o tumoare mobil sub tegument, alctuit din
elemente cutanate, aprute prin ectopie congenital.
Chisturile seroase (congenitale sau dobndite) - congenitale (din
capsula Tenon), dobndite (din glandele lacrimale - dacriops).
Chisturi parazitare (chist hidatic, cisticercul) - se localizeaz tenia
echinococcus n orbit cu: exoftalmie rapid, dureri, pareze, diplopie, chemozis.
Tumori vasculare:
-varicocelul orbitar - exoftalmie intermitent;
-anevrism arterio-venos- exoftalmie pulsatil, sincron cu pulsul;
-angiom (simplu sau cavernos).
Orbita 67
Tumori conjunctive:
-fibromul celular i din fibre conjunctive;
-lipomul - tumori grsoase.
B) Tumori maligne. Sunt primitive, secundare i metastatice.
Tumori maligne primitive:
Tumorile lacrimale (vor fi descrise la capitolele respective);
Tumorile nervului optic (vor fi descrise la capitolele respective);
Sarcoamele. Sunt cele mai frecvente tumori maligne orbitare, apar mai ales
la tineri, cu evoluie rapid. Aspectul clinic este de exoftalmie, uneori dureri cu pusee
de exacerbare, cu tulburri ale motiliti oculare cu diplopie (Fig. 5.5).
Din punct de vedere histologic, structura este polimorf; exist sarcoame:
nereticulare i reticulare.
Sarcoamele nereticulare (de origine conjunctiv)
- forme: fibro-sarcom, rabdomiosarcom, leiomiosarcom.
-evoluie foarte malign; radiosensibilitate redus;
Sarcoamele reticulare (au originea n esutul reticular):
-radiosensibile;
-rmn limitate la orbit mult timp;
-mortale la copil, curabile la aduli.
Tumori maligne secundare:
Invadeaz orbita neoplasme ce iau natere n diferite organe
- de la nivelul globului ocular: retinoblastom, melanom malign
- din esuturile vecine: epitelioame cutanate, epitelioame glandulare,
tumori sinusale;
- tumori metastatice: derivate de la epitelioame de sn, de ovar;
neuroblastoame, tumori suprarenaliene;
- tumori orbitare n hemopatii aprute n copilrie:
-cloromul, clorolimfomul (cancerul verde) manifestate prin:
-exoftalmie ireductibil, dureroas;
-anemie, limfocitoz;
-retinopatie de tip leucemie.
68 Oftalmologie practic
Tratamentul
Tratamentul tumorile orbitare variaz n raport cu forma histopatologic, cu
extensia tumorii; n principal tratamentul este chirurgical i vizeaz excizia tumorii fie
pe cale anterioar, fie pe cale posterioar endocranian (neurochirurgical);
Tumorile vasculare congenitale (hemangioame) se pot retrage spontan n
primii 5-7 ani de via sau pot fi excizate cu bisturiul electric, cu laser sau prin
crioterapie. Tumorile maligne (rabdomiosarcomul) beneficiaz de chimioterapie
urmat de radioterapia local (n doze mari). Exenteraia (excizia ntregului coninut
orbitar) este rezervat tumorilor radiorezistente.
Musculatura ocular extrinsec 69
Capitolul 6
___________________________________
MUSCULATURA OCULAR
EXTRINSEC
Sub denumirea de strabisme sunt reunite o serie de afeciuni determinate de
tulburrile vederii binoculare sau legate de afectarea musculaturii extrinseci a
globului ocular.
Din punct de vedere fiziopatologic, strabismele se clasific n:
- strabisme funcionale
- strabisme paralitice.
Embriologie
Musculatura extrinsec a globului ocular deriv din mezoblastul primelor 3 somite
cefalice, primind inervaie separat:
- prima somit este inervat de nervul oculomotor comun (III) i este
reprezentat de muchii drept superior, drept inferior, drept intern i
oblic mic;
- a doua somit este inervat de nervul patetic (IV) i din aceasta se
dezvolt muchiul oblic mare;
- a treia somit este inervat de nervul abducens (VI) i va forma
muchiul drept extern.
Diferenierea ncepe n luna a doua de via intrauterin, n luna a V-a se
individualizeaz miofibrilele i tendoanele, iar n luna a aptea se formeaz tecile
musculare i ligamentele.
Particulariti anatomo-fiziologice
Inseria posterioar se face pe un tendon comun scurt (tendonul lui Zinn), care
se ancoreaz pe faa lateral a corpului sfenoidului (n dreptul fantei sfenoidale) i la
nivelul gurii optice. De aici, corpurile musculare ale muchilor drepi se ndreapt
anterior, perforeaz capsula Tenon, se muleaz pe glob civa milimetri (arcul de
contact) i se inser pe scler anterior de ecuatorul globului prin tendoane largi,
distincte situate la distan variabil de limbul sclero-corneean, ntre 5,5 mm pentru
dreptul intern i 7 mm pentru dreptul extern (Fig. 6.1).
Muchiul oblic superior (mare) se inser la vrful orbitei, apoi se ndreapt
anterior spre unghiul supero-intern, unde tendonul su trece printr-un inel fibros
(scripetele sau trohleea) i schimb direcia trecnd pe sub dreptul superior i se
inser pe scler n cadranul
temporal postero-superior.
Cei patru muchi drepi
i oblicul mare formeaz un con
cu vrful la tendonul Zinn i
baza la nivelul globului ocular,
n care se afl nervul optic,
ganglionul oftalmic, artera i
vena oftalmic, venele i nervii
ciliari, precum i esut celulo-
adipos care le solidarizeaz i le
protejeaz. Oblicul mic (inferior)
i are originea n unghiul infero-
intern anterior al bazei orbitei, de
unde se ndreapt oblic n afar
i posterior i dup ce trece pe
Fig. 6.1 Insertia muschilor oculomotori sub dreptul inferior se inser pe
scler n cadranul temporal
postero-inferior.
Dreptul intern i dreptul extern acioneaz doar n jurul axului vertical, fiind
unul adductor (dreptul intern), celelalte abductor (dreptul extern).
Ceilali muchi acioneaz n jurul a 3 axe:
- dreptul superior (DS) este ridictor, adductor i rotator intern;
- dreptul inferior (D.inf.) este cobortor, adductor i rotator extern;
- marele oblic (OM) este rotator intern, cobortor i abductor;
- micul oblic (om) este rotator extern, ridictor i abductor.
72 Oftalmologie practic
Corelaia acomodaie-convergen
n scopul clarificrii imaginii pe retin ochiul acomodeaz prin modificarea
curburilor cristalinului sub aciunea muchiului ciliar. Acest fenomen se realizeaz
pentru obiectele aflate ntre punctul proxim i punctul remotum. n acelai timp axele
optice ale celor doi ochi converg pentru ca imaginea s se formeze pe macule, ntre
acomodaie i convergen existnd o sinergie (pentru fiecare dioptrie de acomodaie
este nevoie de patru dioptrii prismatice de convergen).
______________________________________________________________
STRABISMUL FUNCIONAL
______________________________________________________________
ESO i EXOTROPIILE
Strabismul funcional sau concomitent este o deviaie ocular manifest,
permanent a axelor vizuale, cu meninerea unui unghi de deviere constant n oricare
direcie a privirii i pentru orice distan.
S-a constatat totui c exist unele variaii ale unghiului de deviaie ocular,
motiv pentru care n ultimul timp noiunea de strabism concomitent a fost nlocuit cu
aceea de strabism funcional. Afeciunea apare la copii ncepnd de la natere, fiind
mai frecvent diagnosticat la vrste ntre 1,5 - 4 ani.
Musculatura ocular extrinsec 75
Ortoforia este o noiunea care definete situaie n care axele vizuale sunt
paralele i vederea binocular se realizeaz fr dificultate. Aceast stare de ortoforie
se menine printr-o motilitate ocular normal, asigurat de muchii oculomotori
coordonai n aa fel nct imaginile recepionate s se proiecteze pe puncte retiniene
corespondente (punctele corespondente ideale sunt cele dou macule).
Metode de examinare
- Dac ochiul descoperit preia cu greu fixaia, este prezent ambliopia, iar
dac acest ochi caut s fixeze cu micri nesigure sau nu fixeaz,
ambliopia este profund, sever.
Deviaia strabic
n strabismul manifest (heterotropie) este caracterizat de unghiul de deviaie
constant n toate direciile privirii. Ea poate fi:
- monocular (mai frecvent) cnd numai un ochi deviaz i
- alternant, cnd fiecare ochi devine pe rnd fixator.
FORME CLINICE
Strabismul funcional prezint numeroase forme clinice. Cea mai simpl
clasificare este n:
o strabisme convergente
o strabisme divergente.
Strabisme convergente
Strabismele convergente (esotropiile) sunt de 4-5 ori mai frecvente dect cele
divergente i pot debuta precoce (1,5-2 ani) sau mai tardiv (2-4 ani).
Strabisme divergente
Numite i exotropii, apar de obicei dup vrsta de 5 ani; n aceste forme,
vederea binocular este mai puin afectat, deoarece la aceast vrst este aproape
consolidat i pot avea caractere intermitent sau permanent.
Diagnostic pozitiv
Examenul clinic este cu att mai dificil cu ct copilul este mai mic. Acest
examen trebuie s evidenieze:
- prezena unei deviaii permanente (heterotropie) sau latente (heteroforie);
- micrile oculare normale;
- absena diplopiei
- deviaia monocular sau alternant, direcia deviaiei i gradul unghiului
de deviaie
- prezena ambliopiei
- prezena tulburrilor vederii binoculare.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial al heterotropiilor include afeciuni ca:
- Strabismul paralitic, care apare la orice vrst i unde micrile globului
ocular sunt limitate, unghiul de deviaie fiind variabil n raport cu direcia
privirii i distan.
- Heteroforia (strabismul latent) n care deviaia este latent i se
evideniaz numai prin metode clinice
- Hipertelorismul poate fi confundat cu un strabism divergent
- Epicantusul sau telecantusul pot s mimeze un strabism convergent, care
dispare treptat i spontan cu vrsta
Prognosticul
Prognosticul pacienilor cu strabism depinde de:
- intervalul de timp scurs de la apariia deviaiei pn la nceperea
tratamentului
- de felul n care este condus tratamentul
- acceptarea tratamentului de copil i familie.
Tratamentul
Tratamentul strabismului funcional vizeaz restabilirea ortoforiei i obinerea
unei acuiti vizuale i vederii binoculare normale. O condiie important a eficienei
tratamentului heterotropiilor este nceperea acestuia ct mai precoce posibil. Dup 6-7
ani, vederea binocular este consolidat vicios i rezultatele obinute vor fi numai de
ordin estetic i nu funcional.
Schema terapeutic trebuie adaptat fiecrui caz n parte i trebuie s
cuprind:
- Corecia optic a tulburrilor de refracie dup paralizia acomodaiei
(atropinizare) i purtarea ochelarilor permanent.
- Tratamentul pleioptic urmrete ca prin diverse metode (medicamen-
toase, optice, instrumentale) s reduc ambliopia strabic. Se realizeaz cu
succes pn la vrsta de 4-5 ani, este dificil n jurul perioadei de 6-7 ani
i aproape imposibil dup vrsta de 7-8 ani. Ambliopia cu fixaie central
(foveolar) rspunde prompt tratamentului care const n:
o Ocluzia (acoperirea) ochiului sntos (director) pentru reeducarea
vederii la ochiul ambliop. Ocluzia se face cu pansament oclusiv
82 Oftalmologie practic
______________________________________________________________
STRABISMUL PARALITIC
Strabismul paralitic reprezint paralizia unuia sau mai multor muchi
oculomotori, prin care se modific echilibrul normal dintre acesta i antagonitii si,
rezultnd o deviaie anormal a globului ocular, care produce o tulburare a vederii
binoculare.
Strabismul paralitic se mai numete incomitent, deoarece unghiul de deviaie
este variabil, fiind mai mare n direcia de aciune a muchiului paralizat.
Etiologie
Patogenia
Aspecte clinice
Diplopia binocular
Diplopia sau vederea dubl este un semn de mare importan i impune o
cercetare amnunit. Pentru a fi simptomul unei paralizii oculomotori diplopia trebuie
Musculatura ocular extrinsec 85
Semne obiective
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv al unei paralizii oculomotorii se pune pe baza datelor
anamnestice (care pot orienta supra etiologiei), pe simptomele clinice subiective i
semnele obiective, prin ajutorul unor teste speciale (testul cu sticla roie, testul Hess
Lancaster, examenul la perimetru, examenul la crucea Madox).
Diagnosticul diferenial
n diagnosticul diferenial sunt incluse o serie de aspecte:
1. Diagnosticul diferenial al strabismului (excluzndu-se formele de
strabism funcional).
2. Diagnosticul diferenial al diplopiei, incluznd diagnosticul diferenial cu:
a. diplopia monocular din subluxaia de cristalin sau cataracta
nuclear, care dispare la nchiderea ochiului afectat.
b. diplopia binocular din anizometropiile mari, deplasri ale
globului ocular n fracturile de planeu orbitar, tumori oculare
care deplaseaz globul ocular.
c. diplopia fiziologic care se manifest la psihopai.
Musculatura ocular extrinsec 87
Paraliziile musculaturii extrinseci pot fi izolate (ale unui singur muchi) sau
asociate (care intereseaz mai muli muchi oculomotori realiznd diferite sindroame).
Paralizii izolate
Tratament
Msurile terapeutice n strabismul paralitic sunt etiopatogenice sau
chirurgicale.
Tratamentul etiopatogenic vizeaz strabismele de cauz cunoscut. Este
neurochirurgical n tumorile cerebrale sau n cazul unor traumatisme cerebrale. n
strabismele de cauz inflamatorie infecioas se administreaz antibiotice,
antiinflamatorii cortizonice pe cale general i vitamine din grupul B.
Tratamentul chirurgical este indicat n diplopii care persist peste 6 luni. Se
efectueaz operaii de ntrire a muchiului paralizat, iar atunci cnd apare
contractura, slbirea muchiului contractat.
Musculatura ocular extrinsec 89
______________________________________________________________
NISTAGMUSUL
Patogenie
Patogenia nistagmusului are drept cauz o tulburare a legturii cilor
vestibulare cu centrii subcorticali, care coordoneaz micrile asociate ale ochilor,
capului i gtului.
Simptomatologie clinic
Din punct de vedere subiectiv, pacienii acuz:
- scderea acuitii vizuale (prin absena fixaiei maculare)
- micare aparent a obiectelor nconjurtoare (cu ameeli, grea, vrsturi)
- diplopie i fals proiecie (n nistagmusul vestibular).
Nistagmusul este cel mai frecvent bilateral, dar exist i forme unilaterale.
Micrile nistagmice se nsoesc de micri ritmice ale capului (pentru a le diminua
efectul) i n unele cazuri de poziii vicioase ale capului i gtului (torticolis) n
nistagmusul de blocare.
Nistagmusul poate fi :
o fiziologic
o patologic
Nistagmusul fiziologic. Apare n urmtoarele circumstane:
- n privire lateral extrem, meninut mult timp;
- nistagmusul optochinetic (de urmrire) este un reflex cortical care apare
atunci cnd sunt urmrite obiecte i imagini ce trec rapid prin faa ochilor
n acelai sens (de exemplu: la privirea pe fereastra trenului aflat n
micare);
- nistagmusul vestibular (labirintic) este de natur reflex i poate fi
provocat prin rotirea subiectului pe un scaun turnant sau prin irigaii cu
ap ale conductului auditiv extern.
Evoluie. Complicaii
Evoluia i complicaiile sunt legate de cauza nistagmusului. Dac
nistagmusul profesional, spasmul nutans, uneori chiar nistagmusul ambliopic pot
dispare cnd se suprim cauza acestora, alte forme au o evoluie i un pronostic
rezervat (nistagmusul central).
Tratament
Tratamentul nistagmusului include corecia optic i uneori corecii cu prisme,
eliminarea cauzelor ambliopiei organice, exerciii ale vederii binoculare i intervenii
pe muchii extrinseci.
Pleoapele 91
Capitolul 7
______________________________________________________________
PLEOAPELE
Embriologie
Pleoapele se formeaz n primul trimestru de sarcin din ectoblastul i
mezoblastul vecin globului ocular. Fanta palpebral care este iniial nchis, se
deschide ncepnd din luna a 5-a a vieii intrauterine.
Formarea pleoapelor se finalizeaz n trimestrul al III-lea al vieii fetale.
Anatomo-fiziologie
Din punct de vedere macroscopic, fiecare pleoap prezint dou fee i dou
margini:
faa anterioar (cutanat);
faa posterioar (mucoas);
o margine aderent prin care pleoapa se continu fr o limit de
demarcaie net cu regiunea sprncenar (pleoapa superioar) i cu
obrazul (pleoapa inferioar);
o margine liber care delimiteaz mpreun cu cea de la pleoapa opus,
fanta palpebral; marginea liber a pleoapei este divizat de un mic
orificiu, punctul lacrimal, situat la unirea 1/6 intern cu 5/6 externe n
2 poriuni inegale:
o poriunea ciliar localizat extern;
o poriunea lacrimal, care conine canaliculii lacrimali,
localizat intern.
Vascularizaia pleoapelor
Arterele provin din ramurile supraorbital i lacrimal ale arterei carotide
interne i din ramurile angular i temporal ale carotidei externe. Arterele palpebrale
superioar i inferioar se constituie ntr-o reea pretarsal i alta retrotarsal.
Drenajul venos se realizeaz pentru reeaua pretarsal prin vena angular i
temporal superficial, iar pentru reeaua retrotarsal prin venele orbitare.
Inervaia pleoapelor
Inervaia pleoapelor este reprezentat de nervi motori i nervi senzitivi.
Nervii senzitivi (lacrimal, frontal i lacrimal) provin din ramul oftalmic al
trigemenului ca i din ramul suborbitar din nervul maxilar superior.
Inervaia motorie provine din nervul facial pentru muchiul orbicular, din
nervul oculomotor comun, pentru ridictorul pleoapei superioare i din filete ale
simpaticului cervical pentru muchiul lui Mller.
splnd astfel corneea. Pleoapele apr ochiul de mpotriva diferiilor ageni iritani
externi (praf, fum, corpi strini) sau ageni traumatizani.
Funcia de susinere
Prin dispoziia anatomic a pleoapelor naintea orbitei pleoapele au un rol de
susinere, mpiedicnd mpingerea n afar a globului ocular, n caz de eforturi sau de
congestii orbitare.
Rolul optic
Rolul vizual al pleoapelor se realizeaz prin reglarea cantitii de lumin care
intr n ochi, prin micorarea fantei palpebrale.
Rolul optic n refracia ocular, se realizeaz de asemenea prin micorarea
fantei palpebrale; n acest mod sunt micorate cercurile mari de difuziune de pe retin,
corectndu-se parial unele vicii de refracie (miopia, astigmatismul).
Metode de examinare
Examinarea pleoapelor vizeaz mai multe elemente: aspectul, poziia,
marginea ciliar, motilitatea, palparea.
______________________________________________________________
AFECIUNILE PALPEBRALE
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Sunt boli palpebrale constatate de la natere, uneori fiind asociate i cu alte
anomalii ale globului ocular.
Ablefaronul. (ablefaria) absena pleoapelor.
Ankiloblefaronul. Reprezint absena (parial sau total) a fantei palpebrale
prin fuziunea marginilor libere.
Blefarofimoza. ngustarea lungimii fantei palpebrale, care se poate asocia cu
telecantus ) distana ntre unghiurile interne oculare mrit).
Colobomul palpebral. Reprezint o lips de substan de form triunghiular
situat la nivelul marginii libere, care cuprinde uneori toat grosimea
pleoapei (colobom total Fig. 7.3) sau mai rar este absent numai
tarsul (colobom parial). Colobomul expune permanent corneea la
microtraumatismele externe i este de obicei asociat cu anomalii
faciale i ale aparatului lacrimal.
96 Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
______________________________________________________________
AFECIUNI INFLAMATORII
Afeciunile inflamatorii ale pleoapelor pot fi sistematizate dup criterii
anatomo-clinice n mai multe categorii:
afeciuni tegumentare (dermatite i dermatoze)
supuraiile palpebrale (abces, flegmon)
boli ale marginii libere (blefaritele, orjeletul),
boli ale tarsului i glandelor tarsale (alazionul).
Pleoapele 97
I. AFECIUNI TEGUMENTARE
Dermatite alergice
Sunt reprezentate de eczema pleoapelor, afeciune care survine pe un teren
particular, ca urmare a unei agresiuni locale sau de la distan. Este localizat strict la
pleoape (ndeosebi cantusuri), fie asociat cu o leziune analoag a feei sau corpului.
Etiologia eczemei palpebrale este variat:
- n forma acut are cauze locale: instilaia de coliruri (atropin), aplicarea de
pomezi, pansamentele cu adezive (leucoplast), hipersensibilitate la ramele de ochelari
cu montur organic; sau poate fi produs prin: iritaii fizice (cldur, scrpinat,
radiaii luminoase, etc), factori chimici (cosmetice, vopsele de pr), conjunctivite,
dacriocistite, afeciuni micotice, parazitare, etc.
- n forma cronic, eczema pleoapelor are cauze generale; ea poate fi
determinat de un teren sensibilizant, care include tulburri gastro-intestinale,
hepatice, diabet, putnd apare n cadrul unei eczeme a ntregii fee sau chiar
generalizat.
Impetigo
Este o epidermit stafilococic, frecvent la copiii mici, foarte contagioas,
care adesea se datoreaz unei igiene deficitare.
Clinic, se observ pustule localizate la debut n zona comisurilor palpebrale i
orificiilor narinare, apoi n evoluie apar cruste glbui, melicerice care cad lsnd un
98 Oftalmologie practic
Erizipelul
Este o dermit streptococic, n prezent destul de rar.
Clinic, dup o incubaie de 2-7 zile, afeciunea debuteaz brutal cu alterarea
strii generale, cefalee, vrsturi, febr (40 grade). La ochi apare o senzaie de arsur
n unghiul intern al pleoapelor, n vecintatea aripii nasului i la nivelul pavilionului
urechii. n perioada de stare se observ un placard eritematos, edemaiat la periferie,
unde proemin i d un aspect de burelet fa de tegumentele vecine; leziunile sunt
localizate n unghiul intern al ochiului, ntinzndu-se spre pleoape, n arip de fluture.
Ulterior infecia se poate ntinde la frunte, fa i chiar la pielea capului.
Evoluia este variabil, cel mai adesea spre vindecare n cteva zile sub
tratament. Uneori apar forme cu evoluie mai grav (erizipel pustulos sau gangrenos).
Tratamentul local utilizeaz antiseptice (comprese cu rivanol), general se
administreaz antibiotice (penicilin).
Herpesul pleoapelor
Este o afeciunea viral acut, mai frecvent la tineri (10-20 ani) i la sexul
feminin. Clinic se observ un placard eritematos (situat de predilecie n partea intern
sau extern a pleoapei superioare) pe care apar cteva vezicule mici, cu lichid clar,
grupate n buchete, nsoite de prurit. Veziculele se sparg, apoi se usuc, formnd
cruste roietice, care cad dup cteva zile, fr a lsa cicatrici. Uneori exist leziuni
corneene asociate.
Tratamentul local este etiologic i const n aplicarea de pomezi cu Aciclovir,
cu rol de inhibiie a replicrii ADN-ului viral (Zovirax, Virolex) ca i utilizarea de
pudre antiseptice, sicative (talc, oxid de zinc, dermatol).
Tratamentul general se administreaz n formele mai extinse i cu evoluie
mai sever. Este utilizat de asemenea medicaie antiviral (Aciclovir comprimate),
uneori antibiotice cu aciunea antiviral (cicline), preparate menite s sporeasc
rezistena organismului la infecii virale (vitamina C, vitamine din grupul B, polidin).
Vaccinurile antiherpetice utilizate pn acum nu au condus dect la rezultate modeste.
Erupia este nsoita de dureri intense i arsuri; dup cteva zile se formeaz
cruste care cad lsnd o cicatrice uor pigmentat pe un tegument cu anestezie sau
hiperestezie.
Pacientul prezint stare general alterat cu febr, frison, cefalee, dureri
nevralgice lancinante; se remarc adenopatie a ganglionilor satelii.
Afeciunea se nsoete frecvent de complicaii ale segmentului ocular
anterior: cheratite, iridociclite, segmentite anterioare. Mai rar apar nevrite optice sau
paralizii de nervi oculomotori.
Abcesul. Flegmonul
Reprezint leziuni piogene ale esutului profund al pleoapelor, ele debuteaz n
derm, afectnd secundar stratul epidermic.
Cauza acestor afeciuni poate fi:
- exogen afeciunea fiind consecina unei leziuni tegumentare locale de
origine traumatic (plag), neptur de insecte, sau se poate datora propagrii unei
infecii de la zonele nvecinate;
- endogen, eventualitate mai rar, cnd supuraia palpebrale este secundar
unei infecii generalizate (septicemie).
Clinic, supuraiile palpebrale au caracterele oricrei colecii purulente. Ele se
manifest printr-o tumefacie cu caractere de inflamaie acut (rubor, dolor, calor),
asociat cu adenopatie loco-regional (preauricular, submandibular).
Ca i n alte zone din organism, supuraiile palpebrale pot avea caracter
localizat (abcesul, furunculul) sau pot fi difuze (flegmonul).
Din punct de vedere etiologic, afeciunile supurative ale pleoapei pot apare:
- fie n cadrul unei afeciuni cutanate - furunculoza spncenar, uneori aprut
prin epilarea n condiii septice, impetigo, leziuni traumatice palpebrale;
- fie n inflamaii de vecintate (sinuzite frontale sau etmoidale).
100 Oftalmologie practic
Blefaritele
Blefaritele sunt inflamaii cronice, frecvent recidivante ale epidermului
marginii libere palpebrale.
Cauzele blefaritelor sunt multiple, de multe ori asociate, de aceea ele trebuie
sistematic cercetate (cauze generale, cauze locale).
Cauzele locale pot aciona:
- direct: prin iritaii mecanice (praf, fum, corpi strini, paraziiftirius pubis
sau inghinalis, micoze, favusul, tricofiia); iritaii fizice (cldura, frigul, radiaiile);
substane chimice (medicamente, cosmetice)
- pe cale reflex: viciile de refracie (hipermetropia, astigmatismul care prin
efortul crescut de acomodare produc congestia marginii ciliare)
- factori inflamatori sau infecioi: infecii stafilococice sau streptococice ale
marginii libere, infecii ale tegumentului nvecinat: dermatoze, eczeme, acnee rozacee,
TBC, sifilis, micoze, parazitoze.
Cauzele generale
- factori declanatori: ereditatea, insuficiena hepato-renal, diateze, dispepsii,
o proast igien alimentar, constipaie, avitaminoze, tulburri endocrine (pubertate,
menopauz, diabet);
- factori predispozani: alergia de contact (cosmetice, ciuperci, produse
industriale) alergia bacterian, infecii ale cilor aeriene superioare (rinite, vegetaii
adenoide).
Orjeletul
Orjeletul reprezint o inflamaie supurativ stafilococic a glandelor sebacee
Zeiss anexate foliculilor piloi. Aspectul clinic este bistadial:
- n stadiul iniial domin fenomenele inflamatorii: durere, edem,
roeaa, cldur local ce apar ntr-o anumit poriune a
marginii ciliare;
- n evoluie apare supuraia care colecteaz i poate abceda spontan.
Orjeletul poate recidiva sau se poate uneori complica cu extensia infeciei spre
esutul grsos orbitar (producnd o celulit sau chiar o tromboflebit de sinus
cavernos, n cazuri foarte rare (cnd infecia palpebral survine pe un organism tarat).
Tratamentul n faza iniial de inflamaie poate utiliza fie comprese reci pentru
retrocedarea fenomenelor acute, asociate cu instilarea de coliruri cu antibiotice; dac
supuraia este pe cale de formare, compresele cu cldur uscat au rolul de a grbi
colectarea. n faza de supuraie, colecia se evacueaz spontan, sau se poate practica
incizia cu drenajul acesteia. n cazurile cu evoluie grav loco-regional i semne
generale (febr, stare alterat), se administreaz tratament general cu antibiotice cu
spectru antistafilococic.
______________________________________________________________
TULBURRI DE POZIIE
Entropionul
Reprezint rsucirea nuntru, spre globul ocular, a marginii libere palpebrale,
avnd drept consecin malpoziia cililor care irit permanent corneea, ochiul fiind
congestionat i lcrimos. Este mai frecvent la nivelul pleoapei inferioare.
Forme clinice:
Entropionul congenital se datoreaz disgeneziei muchiului orbicular sau
defectelor tarsale;
Entropionul senil (involuional) se datorete att hiperlaxitii orizontale a
pleoapelor i atrofiei esutului orbitar, care produce enoftalmie ct i
inseriei muchilor retractori ai pleoapei. Tratamentul este chirurgical i
const n rezecia unei poriuni din muchiul orbicular pentru
repoziionarea pleoapei.
Entropionul spastic (Fig, 7.6) apare prin contracia excesiv a muchiului
orbicular datorit laxitii esutului supratarsal, n iritaii sau inflamaii
oculare (conjunctivite cronic, blefarite, aplicarea de pansamente oculare
prelungite). Tratamentul const n suprimarea cauzei locale iar n formele
severe se practic alcoolizarea muchiului orbicular sau intervenii
chirurgicale de repoziionare a pleoapei.
Pleoapele 103
Ectropionul
Const n rsucirea marginii libere a pleoapelor n afar, ceea ce determin
pierderea parial a contactului pleoapei cu globul ocular. Apare de asemenea mai
frecvent la pleoapa inferioar.
Aceast malpoziie a marginii ciliare conduce la expunerea conjunctivei la
aciunea unor ageni iritativi externi, devenind permanent congestionat, cu
metaplazie n epiteliu parial cheratinizat, ce-i confer un aspect dizgraios.
Eversiunea punctului lacrimal conduce la lcrimare excesive numit epifor.
Corneea nu mai este protejat n partea inferioar i apare o cheratit prin
inocluzie palpebral (cheratit lagoftalmic).
Forme clinice:
Ectropionul congenital apare rar izolat, mai frecvent fiind asociat cu Comment [O.V1]:
blefarofimoz;
Ectropionul prin hipotonia esuturilor palpebrale este generat de hipotonia
esuturilor pleoapei inferioare prin relaxarea structurilor tarso-ligamentare i a
muchiului orbicular. Aceast form se poate ntlni la vrstnici (ectropion senil
Fig.7.7), n paraliziile de nerv facial de lung durat sau la purttorii de protez dup
enucleaie (ectropion ex vacuo). Tratamentul este chirurgical i const n excizia
surplusului de esuturi care a determinat apariia acestei eversiuni palpebrale. n cazul
ectropionului
104 Oftalmologie practic
paralitic se poate practica sutura marginii libere ale celor dou pleoape
(tarsorafie). De asemenea se administreaz local lubrifiani oculari
(lacrimi artificiale) sau uneori se utilizeaz lentile cu camer umed
(asemntoare cu cele purtate de nottori).
Ectropionul cicatricial: poate afecta ambele pleoape i apare dup retracia
tegumentului sau prin cicatrici cu dispoziie vertical. Cauzele sunt
multiple:
o traumatisme: plgi cu smulgerea unghiului intern, plgi infectate;
o sechele dup arsuri fizice sau chimice cu cicatrici retractile,
o afeciuni palpebrale inflamatorii sau infecioase (crbunele,
pustula malign);
o dermatoze evolutive: eczema, ichtioza, erizipelul, lupusul feei;
o osteoperiostitele marginii orbitare fistulizate;
o tumorile i rezeciile excesive ale tegumentului utilizate n
tratamentul acestora.
______________________________________________________________
TULBURRI DE MOTILITATE
Etiologie
Din punct de vedere etiologic ptoza palpebral poate fi:
- congenital
- dobndit (neurogen, miogen, traumatic).
traiectului su (nuclear, troncular, radicular) aceste leziuni putnd fi: infecii sau
intoxicaii ale sistemului nervos central, afeciuni intracraniene tumorale sau
vasculare, traumatisme, migrena oftalmoplegic. Ptoza palpebral poate fi prezent i
n cadrul sindromului Claude-Bernard_Horner situaii n care apare o paralizie a
muchiului Mller prin atingerea simpaticului la nivelul mduvei cervicale, bulbului
sau vrfurilor pulmonare.
Ptoza miogen poate fi:
- ptoza senil, prin pierderea tonicitii ridictorului i muchiului lui Mller
i printr-o atrofie a grsimii orbitare;
- ptoz ereditar cu apariia tardiv n oftalmoplegia nuclear progresiv
(miopatia mitocondrial), boal ereditar i familial care afecteaz profund structura
muchilor oculari i palpebrali.
- ptoza din miastenia gravis (boala Erbs Goldflam) este frecvent i adesea
reprezint semnul de debut al bolii; n mistenie ptoza este dobndit, variabil, se
agraveaz seara dup oboseal, diagnosticul fiind stabilit prin testul la prostigmin sau
la tensilon care fac s cedeze ptoza.
- mai rar, ptoza miogen poate apare n hipertiroidie, diabet, corticoterapie,
miotonie sau miozite.
Ptoza traumatic poate fi datorat unei leziuni nervoase sau musculare, poate
apare n plgi sfacelate cu secionarea ridictorului, cup enucleaie, chirurgie
orbitar, chirurgia segmentului anterior, postcontuziv.
Tratament
Tratamentul ptozei este n primul rnd chirurgical. Cu excepia formelor
secundare care pot beneficia de un tratament etiologic. Sunt utilizate diferite procedee
chirurgicale care constau fie din scurtarea i avansarea ridictorului (cnd
funcionalitatea este nc pstrat), fie din nlocuirea aciunii sale prin aceea a
muchiului drept superior sau a muchiului frontal.
Etiopatogenie
Din punct de vedere patogenic se disting dou feluri de blefarospasm:
blefarospasm reflex i blefarospasm prin iritaia facialului.
Tratament
Tratamentul n blefarospasmul reflex este tratamentul afeciunilor oculare sau
extraoculare cauzale. n unele cazuri se utilizeaz sedative, alcoolizarea filetelor
nervului facial sau rezecia orbicularului.
Aspect clinic
Din punct de vedere clinic n lagoftalmie apare ridicarea pleoapei superioare
sub aciunea ridictorului care nu mai ntmpin aciunea antagonist a orbicularului
care este paralizat. Dac solicitm bolnavului s fac un efort de nchidere a
pleoapelor, globul ocular se ridic (semnul lui Charles Bell) iar corneea dispare sub
pleoap.
Datorit pierderii tonicitii orbicularului, pleoapa inferioar se ndeprteaz
de globul ocular (ectropion), fcnd cu acesta un an n care se adun lacrimile i
ulterior o secreie mucopurulent. Aceast ndeprtare a punctelor lacrimale se
nsoete de eversiunea punctului lacrimal inferior, ceea ce produce o lcrimare
permanent.
Evoluie. Complicaii
Din cauza insuficienei ocluziei palpebrale, partea inferioar a corneei rmne
descoperit, determinnd ulceraii (cheratita lagoftalmic); n timp se produce o
cheratinizare lagoftalmic.
Tratament
Tratamentul este etiologic. Pentru a preveni cheratita lagoftalmic, se
recomand instilaii cu metilceluloz (lacrimi artificiale). Dac paraliza nu cedeaz n
2-3 sptmni se recurge la blefarorafie.
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
TUMORI BENIGNE
Papilomul. Este o formaiune tumoral proeminent, de aspect neregulat,
centrat de un pedicul vascular. El poate mbrca diverse aspecte clinice:
- veruca este o tumoare pigmentat, solitar, ce apare mai ales n copilrie;
- cheratoza seboreic se caracterizeaz prin apariia de leziuni pigmentate, cu
aspect de crust suspendat de epiderm;
- cheratoza solar (actinic) apare sub forma unei papile plate i reprezint o
leziune precanceroas;
Tratamentul acestor papiloame este excizia chirurgical ( cu excepia cheratozei).
Pleoapele 109
TUMORI MALIGNE
Epiteliomul
Epiteliomul palpebral reprezint cea mai frecvent tumoare malign a
pleoapelor. Se descriu dou forme anatomo-clinice:
carcinomul bazocelular reprezint 85-90% din tumorile maligne
palpebrale. Afecteaz ndeosebi persoane n vrst (dup 65 de ani) i se
localizeaz cel mai frecvent la nivelul pleoapei inferioare i al unghiului
intern. Dup aspectul clinic exist mai multe forme de carcinom bazocelular:
form vegetant: tumoare proeminent, conopidiform, de consisten
ferm, cu vase dilatate, cu aspect sesil sau pediculat, cu evoluie
progresiv;
form ulcero-vegetant: o leziune cu aspect de ulceraie crateriform
acoperit de o crust care uneori cade lsnd o zan sngernd;
forma infiltrativ: are aspectul unei plci indurate, ferme, mult mai
extins la palpare dect la inspecie.
Carcinomul bazocelular are o progresie lent, nu este invadant i determin
foarte rar metastaze (Fig. 7.8 ).
Capitolul 8
_________________________________________________________
APARATUL LACRIMAL
Embriologie
Glanda lacrimal se formeaz la embrionul de 2 sptmni, sub forma unui
mugure epitelial; n luna a 5-a se schieaz poriunea orbitar i palpebral. Cile
lacrimale apar n luna a 2-a prin nvaginarea epiblastului n fanta orbitofacial.
Particulariti anatomo-fiziologice
Aparatul lacrimal este alctuit din
1) Glandele lacrimale
2) Cile lacrimale.
Glandele lacrimale. Sunt reprezentate de:
-glanda lacrimal propriu-zis (principal);
-glande lacrimale accesorii.
Glanda lacrimal propriu-zis (principal) . Este situat n partea anterioar a
unghiului superior extern al orbitei, adpostit n foseta lacrimal a osului frontal.
Este alctuit din dou poriuni o poriune orbitar i o poriune palpebral
separate de o expansiune aparent a muchiului ridictor al pleoapei superioare.
Glanda lacrimal este o gland tubulo-acinoas ale crei canale excretorii se
deschid n fundul de sac conjunctiv supero-extern (Fig. 8.1);
Vascularizaia glandei lacrimale este reprezentat de:
-ramuri din artera lacrimal (ramur din artera oftalmic);
-venele dreneaz n vena lacrimal, care se vars n vena
oftalmic superioar sau uneori direct n sinusul cavernos;
-limfaticele mprumut sistemul limfatic conjunctival i palpebral i
dreneaz spre ggl. preauriculari i ggl.parotidieni.
-fibrele parasimpatice ce vin din nucleul lacrimo-muco-nazal al
nervului VII (facial) situat sub ventriculul IV n bulb explic lcrimarea
reflex, asigurnd inervaia secretorie a glandelor lacrimale.
Glande lacrimale accesorii Constituie sursa de baz a secreiei mucoase
permanente. Sunt de mai multe tipuri:
- glande cu secreie seroas: glande Krause i glande Wolfring;
- glande care secret mucin: glande Henle;
- glande de tip sebaceu cu secreie lipidic: glande Zeiss, glande Moll,
glande Meibomius (tarsale);
112 Oftalmologie practic
Inervaia cilor lacrimale: din nervul nazal extern pentru canaliculi i sac i
din nervul dentar anterior- pentru canalul lacrimo-nazal;
Vascularizaia cilor lacrimale:
-arterele provin din artera palpebral inferioar i artera nazal;
-venele dreneaz n venele supraorbitare i vena angular; anastomoze
cu venele orbitei (oftalmice) i sinusul cavernos; posibilitatea
propagrii infeciilor la orbit i sinus cavernos
-limfaticele dreneaz n limfaticele nasului; ganglionii retrofaringieni,
ganglionii. parotidieni.
Fiziologie :
Secreia lacrimal cuprinde:
- secreia reflex produs de glandele lacrimale principale stimulat
prin iluminarea retinei - dispare noaptea i n obscuritate; calea aferent: nervul optic
i calea eferent: fibre parasimpatice de la nervul lacrimo-nazal;
- secreia de baz, constant i regulat produs de glandele accesorii-
persist i n somn.
Lacrimile secretate de glandele lacrimale sunt etalate pe suprafaa globului
prin micarea de clipire- formeaz filmului lacrimal - se adun n unghiul intern
formnd lacul lacrimal. De aici lacrimile ajung n cile lacrimale, i apoi n meatul
nazal inferior.
Lacrimile reprezint un lichid incolor transparent alctuit din:
-98% apa
-2% elemente solide, reprezentate de:
- electrolii: bicarbonat de Na, fosfor, potasiu, sodiu, hidrai de carbon
- acid citric, acid ascorbic
114 Oftalmologie practic
Filmul lacrimal este alctuit din trei straturi succesive suprapuse i se reface
prin micri de clipit:
- strat superficial lipidic, format din esteri de colesterol, fosfolipide, acizi grai
ce mpiedic evaporarea rapid;
-strat intermediar, apos - cu rol de hrnire i oxigenare;
-strat profund, mucos- unit intim cu celulele epiteliului cornean, cu rol adeziv.
______________________________________________________________
PATOLOGIA APARATULUI LACRIMAL
______________________________________________________________
______________________________________________________________
AFECIUNILE TRAUMATICE
Afeciunile traumatice ale aparatului lacrimal includ:
A - Traumatismele glandei lacrimale
B - Traumatismele cilor lacrimale
______________________________________________________________
AFECIUNI INFLAMATORII
Sunt sistematizate n:
A.Inflamaii ale glandelor lacrimale
118 Oftalmologie practic
Dacrioadenita acut
Dacrioadenita acut este o inflamaie bilateral de obicei, dar i unilateral
(mai rar) a glandei lacrimale.
Etiologie - mai frecvent endogen:
-parotidita epidemic (oreionul lacrimal) frecvent la copii,
i tineri- se asociaz cu inflamaia glandei parotide i uneori
cu glandele sublinguale;
-n boli eruptive: rujeola, scarlatina;
-infecii diverse: grip, pneumonie, etc.
-mai rar cauza este exogen:
-traumatism cu fracturi deschise ale marginii superior-externe
a orbitei;
-propagarea unor infecii de vecintate la glanda lacrimal:
erizipel, osteoperiostita, abcesul suborbitar, inflamaii ale sinusului frontal.
Clinic:
-Debut cu dureri orbitare iradiate frontal i temporal accentuate la presiune
digital i micri oculare; alterarea strii generale, febr, cefalee.
Din punct de vedere obiectiv se constat tumefacie, congestie i mpstare
dureroas a poriunii externe a pleoapei superioare, mai pronunat sub arcada orbitei,
hiperemia conjunctival., chemozis.
Marginea liber a pleoapei superioare ia form ondulat de S italic ~ sau
n virgul, cu o uoar ptoz a pleoapei superioare; apare adenopatie preauricular
(Fig. 8.3).
Dacrioadenita cronic
Este uni sau bilateral.
Etiologie:
-n infecii cronice (lues, tbc);
-leucemie, pseudoleucemie;
-constituie unul dintre simptomele sindromului Mickulicz- hipertrofie
clinic cronic evident a glandelor lacrimale i glandelor salivare fr fenomene
inflamatorii asociate- afeciunea este general, leucemie limfoid cronic,
limfosarcomatoz, chiar TBC (diagnosticul se pune pe: hemoleucogram, puncie
medular, examen histopatologic al ganglionilor limfatici palpabili)- actualmente
acest sindrom este contestat i neacceptat de OMS.
Aspect clinic. Din punct de vedere clinic se constat o tumefiere progresiv a
glandelor lacrimale fr fenomene reacionale, glanda putnd fi observat i palpa sub
poriunea supero-extern a rebordului orbitei, cu aspect de formaiune de consisten
semidur, proeminent, bine delimitat.
120 Oftalmologie practic
Diagnosticul pozitiv
Se pune pe examenul clinic , examene radiologice, ecografice., tomografice i
de laborator, pentru stabilirea etiologiei.
Diagnosticul diferenial:
-cu o tumor este dificil - n afar de sindromul Mickulicz sau de
leucemie cnd apare bilateral;
Dacriocistita adultului
Este inflamaia sacului lacrimal datorat unui proces inflamator ce a
determinat obstrucia canalului lacrimo-nazal cu stagnarea lacrimilor n sac.
Exist dou forme clinice: acut i cronic.
Forme clinice:
-Dacriocistita cronic simpl;
-Dacriocistita cronic cu mucocel al sacului lacrimal (sacul lacrimal
bombeaz mult sub tegumentul unghiului intern al ochiului i nu se mai evacueaz la
presiunea digital, datorit obturrii i la nivelul canaliculilor lacrimali).
Anatomo-patologic se observ o ngroare a peretelui sacului prin
multiplicarea i hipertrofia celulelor epiteliale i infiltraiei dermului cu celulele
polinucleare;
Complicaii:
-conjunctivit acut prin infectare secundar a conjunctivei;
-transformarea procesului cronic n unul acut- dacriocistita acut;
-apariia unui ulcer cornean serpiginos printr-o leziune cornean
traumatic uneori minor.
Diagnosticul diferenial:
-cu o tumor a sacului lacrimal;
-chist sebaceu prelacrimal.
Tratamentul:
-chirurgical vizeaz restabilirea permeabilitii canalului lacrimo-
nazal prin crearea unei anastomoze ntre mucoasa sacului i mucoasa nazal
(dacriocistorinostomie);
-dac aceast intervenie este contraindicat (leziuni ale mucoasei
nazale, fistul lacrimal, bolnavi vrstnici) se recurge la extirparea sacului lacrimal.
122 Oftalmologie practic
Complicaii:
-abces sau flegmon de orbit;
-erizipel (tot de etiologia streptococic);
Tratamentul:
-iniial medical se administreaz pe cale general antibiotice cu spectru larg,
apoi conform antibiogramei coninutului purulent din sacul lacrimal;
-dac s-a format o colecie purulent, aceasta se incizeaz i se dreneaz:
-dup retrocedarea fenomenelor inflamatorii acute se practic tratamentul
chirurgical care const n dacriocistorinostomie sau extirparea sacului lacrimal
cnd aceast intervenie este contraindicat
Aparatul lacrimal 123
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Afeciunile tumorale ale aparatului lacrimal rare.
- n raport cu aspectul histopatologic, tumorile aparatului
lacrimal se clasific n:
-tumori primitive benigne sau maligne
-tumori secundare prin extensie local sau prin metastaze.
- n funcie de localizare tumorile aparatului lacrimal sunt:
A. Tumori ale glandei lacrimale
B. Tumori ale cilor lacrimale.
Exist mai multe tipuri de tumori ale glandei lacrimale (n raport de structura
histopatologic):
-tumori epiteliale:
-benigne: chist de retenie, dermoid, adenoame,
tumori mixte (esut epitelial, conjunctiv, glandular);
-maligne: carcinom adenoid;
Evoluia i complicaiile
Fr tratament unele tumori benigne au tendin la malignizare (tumorile
mixte), tumorile maligne au tendina de extensie locoregional i metastazare.
Capitolul 9
______________________________________________________________
CONJUNCTIVA
Conjunctiva este o mucoas subire i transparent, care cptuete faa
posterioar a pleoapelor i partea anterioar a scleroticii, pn la nivelul limbului
sclero-corneean.
Embriologie
Dezvoltarea conjunctivei ncepe odat cu pleoapele la embrionul de ase
sptmni din epiblastul care acoper feele laterale ale extremitii cefalice; n luna a
aptea pleoapele se separ, iar sacul conjunctival se formeaz printr-o proliferare a
epiteliului posterior al pleoapei inferioare.
Anatomie i histologie
Din punct de vedere clinic se disting trei poriuni :
- conjunctiva bulbar care tapeteaz partea anterioar a scleroticei, pn
la nivelul limbului sclero-corneean, unde se inser ;
- conjunctiva palpebral care tapeteaz partea posterioar a pleoapelor;
- conjunctiva fundurilor de sac format prin reflectarea conjunctivei de pe
faa anterioar a bulbului (conjunctiva bulbara) pe faa posterioar a
pleoapelor.
La nivelul poriunii interne a conjunctivei se disting dou formaiuni:
- repliul semilunar sau cuta semilunar este un pliu conjunctival vertical,
falciform, turtit anteroposterior, a crui margine concav privete spre
cornee ; acesta reprezint un vestigiu al celei de-a treia pleoape -
membrana nictinant de la psri.
- caruncula lacrimal este o formaiune localizat medial de pica
semilunar ; se prezint ca o mic proeminen mamelonat, de culoare
roz, care ocup tot spaiul cuprins ntre poriunile lacrimale ale pleoapelor.
Aceasta este o zon de tranziie ce conine elemente structurale cutanate
i mucoase.
Din punct de vedere histologic, conjunctiva este format din dou straturi :
- epiteliu bistratificat cilindric, printre care se gsesc celule caliciforme
mucipare, limfocite T i celule Langerhans.
- dermul subepitelial format din fibre conjunctive, n care se gsesc
glande lacrimale, vase sanguine, vase limfatice i nervi.
126 Oftalmologie practic
Metode de examinare
Examinarea conjunctivi cuprinde :
- examinarea clinic,
- examinarea secreiei conjunctivale
- examinarea anatomopatologic.
a. Examinarea clinic
Se face prin inspecia la lumina zilei i prin examinarea la biomicroscop.
Trebuie sesizate modificrile de culoare, luciu, grosime i trebuie identificat prezena
unor neregulariti, neoformaii, corpi strini, soluii de continuitate.
______________________________________________________________
PATOLOGIA CONJUNCTIVEI
______________________________________________________________
modificri de suprafa
1. chemozisul conjunctival sau edemul conjunctivei, care formeaz un
burelet translucid, roz sau rou aprins; apare n inflamaii conjunctivale,
oculare, sau orbitare.
modificri de secreie
1. Scderea secreiei lacrimale xerozisul conjunctival apare n maladia
Sjgreen sau n avitaminoza A.
Conjunctiva 129
_________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Afeciunile congenitale ale conjunctivei sunt foarte rare, de cele mai multe ori
fiind asociate cu alte modificri oculare.
- absena conjunctivei se ntlnete n anoftalmie sau criptoftalmie;
tegumentele feei trec peste cavitatea orbitar.
Anoftalmia
Criptoftalmia
- epitarsul sau orul conjunctival este o cut a conjunctivei tarsale,
dispus mai ales la nivelul pleoapei superioare, paralel sau
perpendicular pe aceasta.
130 Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
Hemoragia conjunctival
Apare n mai multe contexte clinice :
- traumatisme locale;
- traumatisme de vecintate (pleoape, orbit sau glob ocular);
- traumatisme la distan (n fractura de baz de craniu), situaie n care
echimoza este de obicei bilateral i apare tardiv , la 24 48 de ore de
producerea accidentului.
Din punct de vedere clinic, hemoragia se prezint sub forma unei
sufuziuni sanguine, de culoare roie aprins (vezi plana); cnd este produs
de ruperea unui vas conjunctival, nu prezint nici un fel de gravitate, rezorbin-
du-se spontan dup 2-3 sptmni. Trebuie ns s se fac un diagnostic
diferenial foarte exact ntre o hemoragie determinat de ruptura unui vas
conjunctival de o hemoragie care provine dintr-o ruptur scleral
subconjunctival (cu conjunctiv intact).
Arsurile conjunctivei
Sunt frecvent asociate cu arsuri ale celorlalte structuri oculare; sunt fizice,
electrice, cu substane ionizante u cu substane chimice. Cele mai grave rmn cele
produse de substanele chimice bazice, gravitatea fiind legat de leziunile corneene
asociate.
Arsurile corneei pot s determine dup vindecare, aderene ntre conjunctiva
bulbar i conjunctiva tarsal, cu apariia unui simblefaron (vezi plana).
Tratamentul este de urgen cu substane neutralizante i instilaii cu
antibiotice i antiseptice pentru a preveni suprainfecia.
n cazul simblefaromului se fac debridri i plastii conjunctivale.
_________________________________________________________
Conjunctiva 131
AFECIUNI INFLAMATORII
Afeciunile inflamatorii ale conjunctivei se numesc conjunctivite. Indiferent
de tipul conjunctivitei, acestea se caracterizeaz printr-o simptomatologie subiectiv i
obiectiv comun.
Simptomatologia subiectiv.
Pacientul acuz senzaie de corp strin, nepturi sau arsuri la nivelul
pleoapelor, jen ocular, fotofobie.
Simptomatologia obiectiv.
Cteva elemente contureaz tabloul clinic al conjunctivitei:
- congestia conjunctival mai important la nivelul fundurilor de sac i
tarsului;
- secreie conjunctival, respectiv n funcie de tipul conjunctivitei, prezena
de membrane sau pseudomembrane, foliculi sau hipertrofie papilar;
- acuitate vizual normal.
Afeciunea prezint contagiozitate mare, fiind necesar o foarte corect igien,
pentru ca membrii familiei s nu fie afectai (prosop personal, splarea frecvent a
minilor). Uneori duc la apariia de epidemii.
Diagnosticul etiologic se face prin examenul bacteriologic al secreiei
conjunctivale, cu antibiogram.
Clasificarea conjunctivitelor
Din punct de vedere anatomopatologic, conjunctivitele se mpart n :
- catarale;
- purulente;
- pseudomembranoase;
- nodulare.
Conjunctivite catarale
Conjunctivitele catarale pot fi acute, subacute i cronice.
Conjunctivite purulente
Conjunctivitele purulente se caracterizeaz printr-o secreie purulent
abundent, nsoit de fenomene reacionale foarte intense (edem palpebral, chemozis,
dureri oculare). Ele au evoluie acut i produc complicaii grave corneene.
Sunt produse de diferii germeni piogeni (gonococul, stafilococul,
pneumococul).
Complicaii
Afeciunea determin complicaii corneene grave, atunci cnd tratamentul este
aplicat tardiv; infiltraia corneean apare dup mai multe zile, mai ales n zona
inferioar, care vine mai mult timp n contact cu puroiul. Infiltraia corneean este la
nceput superficial, avnd tendina de a evolua n profunzime, determinnd ulcere
corneene cu evoluie trenant, care se vindec cu apariia de leucoame. In unele
situaii neglijate, necroza corneei duce la perforarea acesteia i panoftalmie.
Diagnosticul
Diagnosticul este clinic i confirmat bacteriologic. Examenul bacteriologic pe
lam se efectueaz imediat n urgen, punnd n eviden gonococul, sub forma unor
coci Gram-negativi, dispui sub forma unor boabe de cafea, n diplo (se privesc prin
prile concave). Examenul pe lam este completat de cultur i antibiogram.
Tratamentul
Pentru a preveni contaminarea conjunctivei cu gonococ, se instileaz profilactic o
pictur de nitrat de argint 1%, la toi copiii nou-nscui (procedeul Crdet).
Dac infecia s-a produs, se administreaz pe cale local i general penicilin,
dup testare prealabil.
134 Oftalmologie practic
Conjunctivite membranoase
i pseudomembranoase
Sunt inflamaii acute ale conjunctivei, caracterizate prin apariia unui exsudat
fibrinos membraniform pe suprafaa conjunctivei (pseudomembrane); dac procesul
inflamator este mai grav, este afectat i epiteliul conjunctival care se necrozeaz
fcnd corp comun cu secreia fibrinoas i formnd membrane.
Pseudomembranele se pot detaa cu uurin, dar se refac rapid; membranele
n schimb sunt foarte aderente, iar la detaare las o suprafa sngernd.
Etiologia acestor conjunctivite este microbian, germenii cel mai frecvent
implicai sunt: bacilul difteric i mai rar streptococul i pneumococul.
Conjunctivite nodulare
Constituie un grup heterogen de afeciuni care au drept caracter comun
prezena nodulilor conjunctivali. Acetia pot fi foliculi sau papile.
1. Conjunctivite foliculare
Sunt inflamaii ale conjunctivei, caracterizate de apariia sub dermul
conjunctival a unor foliculi proemineni, emisferici, translucizi, avasculari produi de
hipertrofia esutului limfatic din dermul conjunctival.
Foliculoza conjunctival
Se mai numete conjunctivit folicular limfatic; se ntlnete la copii avnd
o evoluie cronic i caracter benign, cel mai frecvent evolund fr acuze sau cu
simptomatologie minim (nepturi, mncrime ocular i fotofobie uoar).
Obiectiv, pe conjunctiva palpebral inferioar i n fundul de sac se observ
proeminene rotunde sau ovalare, dispuse n rnduri.
Se consider c este vorba de o manifestare conjunctival a unei constituii
limfatice generale.
Tratamentul local const n administrarea colirurilor vasoconstrictoare;
general este indicat un tratament cu calciu i vitamine. Este important i corectarea
eventualelor vicii de refracie.
2. Conjunctivite papilare
Conjunctivita primvratic
Este o conjunctivit cu evoluie cronic, cu recrudescene sezoniere, n
general primvara i toamna. Este mai frecvent la sexul masculin, la tineri cu vrste
ntre 6 i 18 ani.
Etiologia
Este discutat, cel mai probabil alergic la radiaiile ultraviolete ale soarelui,
ceea ce explic recrudescenele primvara. In secreia conjunctival se gsete o
eozinofilie marcat.
Simptomatologie
Pacientul acuz
lcrimare, discret fotofobie,
usturimi i prurit ocular.
Afeciunea evolueaz bilateral
Se descriu dou forme clinice:
- forma bulbar prezint un
infiltrat gelatinos, translucid,
perilimbic;
- forma palpebral mult mai
frecvent, caracterizat de
apariia la nivelul conjunctivei
tarsale a unor vegetaii
proeminente, poligonale cu
aspect de piatr de pavaj
(Fig. 9. 3 ). Fig. 9.3 Conjunctivit primvratic
Tratamentul
Tratamentul local este
antiinflamator cu corticosteroizi n aplicaii topice, i antialergic (cromoglicat de
138 Oftalmologie practic
Hemoragie subconjunctival
Conjunctivit flictenular
Conjunctiva 141
Tuberculoza primar
Este o afeciune exogen, datorit infeciei directe cu bacil Koch a
conjunctivei. Simptomatologia const n lcrimare, jen ocular i secreie
conjunctival moderat. Din punct de vedere obiectiv se prezint sub aspect nodular,
vegetant sau ulcerovegetant.
Diagnosticul se bazeaz pozitivarea intradermoreaciei la tuberculin i prin
examenul histologic al leziunii conjunctivale(Fig.9.4). Prognosticul este favorabil.
Conjunctivita flictenular
Afeciunea cu caracter recidivant, care se manifest prin prezena pe
conjunctiva bulbar sau pe cornee a unor noduli, cu congestie conjunctival sectorial.
Etiopatogenie. Este considerat ca primoinfecie TBC, ce apare la copilul mic.
Aspecte clinice. Se manifest sub dou forme clinice:
- forma benign
Este caracterizat prin fotofobie, lcrimare i prezena pe conjunctiv a unor
noduli numii flictene, situai n vecintatea limbului sclerocorneean. Nodulii sunt
proemineni, de culoare alb-glbuie, nconjurai de hiperemie n sector (vezi plana).
- forma grav
142 Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNI DEGENERATIVE
Pinguecula
Este o proeminen de culoare glbuie, care apare pe conjunctiva bulbar, n
partea nazal sau temporal, n imediata vecintate a limbului. Reprezint o
degenerescen hialino-grsoas subepitelial a esutului conjunctival.
Afeciunea este n general neevolutiv.
Conjunctiva 143
Pterigionul
Se manifest clinic printr-o cut de form triunghiular la nivelul conjunctivei
bulbare, mai ales n partea nazal, dar uneori i cea temporal. Pterigionul se
etaleaz n evantai, cu baza ctre scler, vrful naintnd puin cte puin ctre
centrul corneei, fr a-l depi. Evoluia dureaz ani de zile, n unele forme
rmnnd staionar. In formele avansate, n care vrful pterigionului ajunge n
zona central a corneei, apare scderea acuitii vizuale (Fig. 9.5).
Xerozisul conjunctival
Este o degenerescen a conjunctivei caracterizat prin metaplazie,
conjunctiva lund aspect epidermoid. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz
senzaie de uscciune a ochilor.
Se disting dou forme:
- xeroza epitelial de cauz general;
- xeroza parenchimatoas datorit tulburrilor trofice produse de cauze
locale.
Xeroza epitelial este de regul limitat numai la epiteliul conjunctivei; este
relativ rar, fiind expresia carenei de vitamin A. Se caracterizeaz prin apariia
plcilor Bitot, sub forma unor zone degenerative de culoare galben, situate n dreptul
fantei palpebrale. Apare la copii distrofici cu leziuni de malabsorbie gastro-
intestinal.
Xeroza parenchimatoas apare ca ultim stadiu al tuturor afeciunilor
conjunctivale destructive ca pemfigus, trahom, arsuri grave.
144 Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Tumorile conjunctivei sunt benigne i maligne, aspectul clinic punnd de cele
mai multe ori diagnosticul. n unele cazuri tranarea diagnosticului se face numai pe
examenul anatomopatologic.
Tumori benigne
Nevii conjunctivali
Sunt mici formaiuni tumorale plate, uor pigmentate, care pot apare n
diferite zone ale conjunctivei, ns sunt mai frecvente n regiunea perilimbic. Nu
necesit tratament.
Dermoidul conjunctival
Este o tumor congenital, care este localizat mai ales la nivelul limbului
sclero-corneean, interesnd deopotriv conjunctiva i corneea; ca i n alte tipuri de
localizri este vorb de incluzii ale esutului epidermic la nivelul altor organe.
Clinic se prezint sub forma unei mase neregulate de aspect alb-cenuiu.
Din punct de vedere histologic, se constat esut epidermic, glande
epidermice, i chiar foliculi piloi (vezi plana).
Lipomul conjunctival
Este o tumoare grsoas, care se dezvolt mai ales n zona supero-extern a
fundului de sac conjunctival superior. Are consisten moale i aspect lobulat.
Angiomul conjunctival
Este o tumoare vascular, car evolueaz concomitent cu alte localizri la
nivelul pleoapelor sau la nivelul feei. Este bine delimitat, de culoare roie. Poate fi
determinat de dilataii capilare, sau de vase de neoformaie anastomozate.
Tumori maligne
Carcinom limbic
Este o tumoare conjunctival care se dezvolt n vecintatea limbului
corneean, invadnd deopotriv i corneea; din punct de vedere clinic se prezint ca o
tumoare vegetant sau ulcerovegetant, cu contur neregulat, pe suprafaa creia pot
apare hemoragii i zone de necroz. Evolueaz prin ntindere pe suprafaa corneei i
ctre sclerotic.
Din punct de vedere histopatologic, poate fi spinocelular sau bazocelular;
formele spinocelulare sunt mai frecvente i mai invazive, putnd determina matastaze.
Tratamentul este chirurgical, radio i chimioterapic.
Melanomul conjunctival
Conjunctiva 145
Este mai rar dect carcinomul limbic, uneori fiind vorba de degenerescena
unui nev pigmentar conjunctival.
Din punct de vedere clinic, tumora este pigmentat, cu aspect mamelonat, i
foarte vascularizat (element de malignitate). D metastaze ganglionare i la distan.
Tratamentul este chirurgical.
Corneea 143
Capitolul 10
______________________________________________________________
CORNEEA
Embriologie
Epiteliul coreean provine din ectoderm, n sptmnile 45 de via intra-
uterin restul straturilor provenind din mezoderm.
Particulariti anatomice
Corneea prezint o fa anterioar convex, lucioas, care vine n raport cu faa
posterioar a pleoapelor cnd ochiul este nchis i cu mediul exterior cnd pleoapele sunt
deschise; puterea dioptric a feei anterioare este de + 48 dsf. Faa posterioar a corneei
este concav, cu o putere dioptric de 6 dsf, astfel c puterea refringent total a corneei
este de + 42 dsf.
Corneea este delimitat de jur mprejur de limbul sclerocorneean, la nivelul
cruia se continu cu sclerotica. La nivelul limbului, ntre sclerotic i cornee exist o
continuitate anatomic, straturile externe ale sclerei depesc corneea, aa c ea vine
ancorat n scler ca sticla n rama ceasornicului.
Din punct de vedere histologic, la nivelul corneei se disting 5 straturi
(Fig.10.1):
- epiteliul anterior pluristratificat, cu celule pavimentoase dispuse anterior
i celule cilindrice n profunzime;
- membrana Bowmann , elastic localizat anterior sub epiteliu;
- parenchimul corneei, format din numeroase fibrile conjunctive fine,
dispuse paralel, constituind lamele corneene, ntre care se gsesc celule
stelate cu prelungiri ramificate numite cheratoblati, care se
anastomozeaz cu prelungirile altor celule vecine; dispoziia arhitectural
regulat a fibrilelor corneene fac posibil transparena corneei;
- membrana Descemet este o membran omogen i elastic, foarte
rezistent, care are capacitatea de regenerare atunci cnd este distrus.
- endoteliul posterior este format dintr-un singur strat de celule turtite.
144 Oftalmologie practic
Vascularizaie i inervaie
Corneea normal nu conine vase sanguine sau limfatice; vasele de
neoformaie la nivelul corneei sunt totdeauna patologice. Limfa circul liber prin
spaiile lacunare determinate de ntretierea fibrilelor corneene.
Inervaia este foarte bogat, corneea fiind unul dintre cele mai sensibile
organe din corp. Nervii senzitivi ai corneei aparin trigemenului (nervul V); ei ajung la
nivelul corneei prin intermediul nervilor ciliari. Odat ptruni n cornee, fibrele
nervoase i pierd mielina i dau natere la dou plexuri, unul sub membrana
Bowmann, altul la nivelul subepitelial. Din acestea numeroase ramuri nervoase
nainteaz ntre celulele epiteliale i termin prin terminaiuni libere sau sub form de
butoni.
Nutriia corneei este asigurat prin circulaia lichidelor nutritive n spaiile
lacunare, lichide provenind prin filtraie din vasele conjunctivale i sclerale
perilimbice, precum i prin ptrunderea umorii apoase din camera anterioar.
Metode de examinare
Examinarea corneei se poate face direct datorit localizrii anterioare a
acesteia; examinarea la lumina natural poate pune n eviden leziunile de la nivelul
corneei. Examenul biomicroscopic relev elementele de detaliu sau evideniaz
leziunile mai fine. De asemenea evidenierea corpilor strini corneei se face
biomicroscopic.
Pentru aprecierea ct mai exact a ulceraiilor corneene, colorarea acestora cu
colorani vitali este o metod foarte util, deoarece colorantul se infiltreaz n cele mai
fine leziuni, punndu-le n eviden.
Corneea 145
______________________________________________________________
PATOLOGIA CORNEEI
______________________________________________________________
CLASIFICARE
I. Afeciuni congenitale
II. Traumatisme corneene
- erozii
- contuzii
- plgi
- corpi strini
- arsuri
virale
superficiale
- cheratita herpetic
- cheratita zoosterian
profunde
- cheratoendotelita
b. cheratite neurotrofice
c. cheratite imunoalergice
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
_________________________________________________________
TRAUMATISME CORNEENE
Eroziile corneene
Sunt pierderi de substan la nivelul straturilor superficiale ale corneei, care n
general se vindec spontan; procesul de vindecare este grbit de ocluzia ochiului sub
pansament.
Sunt produse n general n context traumatic (diferite fragmente care ajung
accidental la nivelul ochiului); deosebit de important este de a extrage particulele
strine localizate sub pleoapa superioar, care prin grataj pot s genereze ulceraii
corneene). Uneori eroziile sunt produse de orientarea vicioas a cililor (trichiazis).
Subiectiv, pacientul acuz lcrimare, senzaie de corp strin i fotofobie.
Tratamentul const n instilaii cu atropin, antiseptice i dionin, pansament
ocular i eliminarea corpilor strini.
Plgile corneene
Pot fi neperforante i perforante, gravitatea deosebit a celor din urm fiind
legat de deschiderea globului ocular, cu infectarea mediilor intraoculare.
- plgile corneene nepenetrante
Apar n context traumatic, fiind produse de particule vegetale, sticl, etc;
camera anterioar nu este deschis, astfel nct complicaiile septice sunt mai rare;
pacientul trebuie ins urmrit pn la refacerea tuturor straturilor corneene sub
profilaxie local cu antibiotice.
- plgile corneene penetrante
Sunt produse de obiecte tioase sau ascuite care determin deschiderea
camerei anterioare, expunnd la infecii intraoculare. In momentul producerii
perforaiei, umoarea apoas iese din glob, iar bolnavul simte un lichid cald pe fa.
Acuitatea vizual scade brusc, iar durerea ocular este foarte intens.
Din punct de vedere obiectiv, camera anterioar diminu n profunzime, iar
irisul se inclaveaz n plaga corneean, determinnd deformarea pupilei.
Complicaiile infecioase sunt cele mai frecvente:
- irit i iridociclit exogen;
- endoftalmie sau panoftalmie.
Corneea 147
Arsurile corneene
In funcie de tipul agresiunii pot fi:
- termice ( prin flacr sau prin metale topite)
- chimice (cu acizi sau cu baze).
Arsuri termice
Arsurile produse prin flacr
Au n general un pronostic mai favorabil, leziunile fiind de suprafa, datorit
reflexului de clipit; mai grave sunt leziunile de la nivelul feei i pleoapelor, corneea
fiind n general protejat. Tratamentul se face cu dionin cu efect cicatrizant i coliruri
cu antibiotice n scop profilactic.
Arsuri prin metale topite
De asemenea arsurile prin metale topite nu prezint o gravitate deosebit,
datorit reflexului de clipire, n special pentru metalele care au o temperatur mai
joas de topire. In contact cu lacrimile, metalul se solidific imediat i se muleaz n
sacul conjunctival, fr antrena leziuni corneene grave. Metalele cu temperaturi de
topire ridicate, n contact cu corneea produc necroze corneene, ce pot determina
perforaia corneei.
Arsuri chimice
Arsurile cu acizi (acid sulfuric, acid azotic) prezint o gravitate mai redus,
deoarece n evoluie produc la nivelul corneei o necroz de coagulare care determin o
autolimitare a procesului, prin faptul c toxicul nu poate s ptrund mai profund de
aceast zon. Astfel leziunea nu se agraveaz pe parcurs.
148 Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNI INFLAMATORII
Inflamaiile corneei se numesc cheratite, avnd ca principal semn obiectiv
pierderea transparenei corneene ntr-o zon, datorit infiltraiei de leucocite din
vasele conjunctivale i cheratoblati provenii din nmulirea celulelor corneene.
Din punct de vedere subiectiv datorit infiltraiei corneene se produce
scderea acuitii vizuale, la care se asociaz durere ocular i congestie ocular;
pacientul prezint de asemenea fotofobie i lcrimare.
CHERATITELE BACTERIENE
1. Formele superficiale
Aceste forme se caracterizeaz prin inflamaie corneean care debuteaz n
zonele superficiale ale corneei, evolund ctre ulceraie. In zona corneean n care au
ptruns agenii microbieni, se produce infiltraia corneei, cu predominan de
polinucleare; zona de infiltraie se prezint ca o pat albicioas la nceput, devenind
apoi glbuie i acoperit de secreii purulente. Acuitatea vizual este modificat n
raport cu sediul infiltraiei corneene i cu gradul de infiltraie al acesteia.
Corneea 149
2. Forme profunde
Supurative
Abcesul corneean
Este o afeciunea supurativ a corneei mai rar, caracterizat de prezena ntre
straturile corneei a unei colecii purulente bine delimitate. Corneea din jurul abcesului
corneean este intens infiltrat, de asemenea i epiteliul corneean care acoper zona
abcesului.
Subiectiv pacientul acuz dureri oculare intense, scderea marcat a acuitii
vizuale, fotofobie, lcrimare.
Obiectiv, la biomicroscop se constat colecia purulent n profunzimea
corneei de culoare albicioas-glbuie, de form discoidal; congestia pericheratic
este foarte intens. Se poate complica cu panoftalmie, prin deschiderea abcesului n
camera posterioar.
Tratamentul const n antibioterapie local sub form de injecii
subconjunctivale i general, conform antibiogramei; se asociaz instilaii cu atropin
i dionin. In unele situaii este necesar incizia corneei cu evacuarea abcesului.
CHERATITELE VIRALE
A. Forme superficiale
Cheratita herpetic
Cheratita herpetic este produs prin infectarea epiteliului corneean cu virusul
herpetic de tip I, mult mai rar cu virusul herpetic tip II care are tropism genital.
Din punct de vedere subiectiv se caracterizeaz prin scderea acuitii vizuale,
durere ocular i fenomene congestive oculare; se poate asocia fotofobie i lcrimare.
Examenul obiectiv relev dup coloraia cu fluorescein sau cu albastru de
metilen, o ulceraie dendritic (aspect de rmuric - vezi plana); marginile ulceraiei
sunt subminate, astfel nct coloraia este mai intens n centrul leziunii i mai puin
intens la marginile acesteia, unde colorantul se insinueaz sub epiteliu. Se asociaz
de hipoestezie corneean. In unele situaii ulceraia este mai ntins n suprafa avnd
aspect de hart geografic.
Afeciunea are caracter recidivant, recidivele fiind n general legate de
perioadele de scdere a imunitii generale.
Complicaiile sunt n general legate de inflamaia iridociliar (iridociclit sau
segmentit anterioar viral), n cazuri excepionale pot apare perforaii corneene.
Tratamentul local const n instilaii de atropin (efect midriatic i cicloplegic)
i dionin (cu efect cicatrizant). Deosebit de utile sunt colirurile sau pomezile cu
antivirale (Acyclovir), n unele situaii antiviralele fiind indicate i pe cale general.
Cheratita zosterian
Este determinat de infecia cu virusul varicella-zoster, care determin
varicela la copii i zona-zoster la vrstnici; n zonazoster oftalmic, virusul se
cantoneaz la nivelul ganglionului Gasser; boala este declanat n general n
152 Oftalmologie practic
B. Forme profunde
Cheratoendotelita
Cheratoendotelita reprezint inflamaia corneei n toate straturile, etiologia
fiind mai ales herpetic. Mai rar este implicat virusul varicela-zoster.
Semnele subiective sunt scderea acuitii vizuale, dureri oculare intense i
congestie ocular.
Examenul obiectiv relev ngroarea accentuat a corneei n zona central,
corneea ajungnd la acest nivel la de dou ori grosimea normal; aspectul infiltraiei
este discoid. Pe faa posterioar a corneei se depun precipitate fine. Uneori se asociaz
reacie iridociliar.
Tratamentul const n instilaii de atropin i dionin; sptmnal, injecii
subconjunctivale de hidrocortizon; medicaie antiviral administrat pe cale general
are efect favorabil. In formele care evolueaz cu leucoame ntinse se efectueaz
cheratoplastie perforant, dup terminarea episodului inflamator.
CHERATITE TROFICE
Cheratita lagoftalmic
Apare la persoanele cu paralizie periferic de facial, afeciune n care ocluzia
fantei palpebrale este incomplet, astfel nct o poriuni din jumtatea inferioar a
corneei rmn permanent descoperit; poate s apare de asemenea la pacienii cu
ectropion cicatricial, precum i la pacienii cu exoftalmie malign sau cu tumori
retrobulbare, cnd datorit protuziei oculare, fanta palpebral nu se nchide complet n
cursul ocluziei palpebrale. Atunci cnd pleoapele nu acoper complet corneea, aceasta
nu mai este umectat suficient, se usuc i epiteliul se exfoliaz. Ulceraia lagoftal-
mic se produce totdeauna n partea inferioar a corneei i este de obicei progresiv.
Tratamentul const n aplicaii locale de atropin i dionin i nchidere
provizorie a fantei palpebrale prin blefarorafie, pn cnd afeciunea care a produs
cheratita este rezolvat.
Corneea 153
Ulcer cu hipopion
Carcinom spinocelular
Corneea 155
Cheratita neuroparalitic
Este considerat o afeciune de natur trofic a corneei, determinat de leziuni
la nivelul ganglionului Gasser, n unele situaii aprute n contextul unor intervenii
chirurgicale pe nervul trigemen (neurectomia retrogasserian).Clinic, corneea prezint
o ulceraie progresiv, cu zon de infiltraie perilezional, indolor; caracteristic
pentru cheratita neuroparalitic este hipoestezia pn la anestezia corneean.
Tratamentul const n aplicaii locale de atropin, dionin, vitamine din grupul
A i B, pansament ocular pn la reepitelizarea complet a ulceraiei.
Cheratomalacia
Este o afeciune determinat de o deficien a vitaminei A, care determin
leziuni careniale ale corneei, manifestate prin:
- xeroftalmie cu uscarea corneei i a conjunctivei;
- cheratomalacie cu necroz corneean difuz.
Apare la nou-nscui i copiii mici cu distrofie accentuat. La nivel ocular,
afeciunea debuteaz prin infiltraii centrale sau periferice, cu vase de neoformaie
care depesc limbul. La nivelul corneei apare necroz epitelial care evolueaz
progresiv, fr fenomene inflamatorii evidente. De regul ulceraiile corneene se
suprainfecteaz ducnd la distrugerea corneei devitalizate.
Tratamentul const n instilaii de dionin i vitamine din grupul A i B; se
asociaz vitaminoterapie general, dializate proteice.
Cheratita din sindromul Sicca
Se produce datorit hiposecreiei lacrimale, care duce la modificri trofice ale
epiteliului corneean. Afeciunile cel mai frecvent implicate sunt colagenozele
(poliartrita reumatoid). Poate avea i cauz ocular: arsuri oculare, pemfigus, trahom.
Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz congestie ocular, senzaie de
corp strin ocular, cu o accelerare a clipitului la 20-30 pe minut.
Din punct de vedere obiectiv conjunctivele sunt discret congestionate, cu o
secreie vscoas moderat cantitativ. Corneea este fr luciu, cu erozii epiteliale
recidivante i cu filamente aderente de suprafaa epiteliului corneean.
Tratamentul se efectueaz prin administrare de lacrimi artificiale sau geluri cu
efect trofic. n ulceraiile corneene se administreaz instilaii cu atropin i dionin
CHERATITE IMUNOALERGICE
Cheratoconjunctivita flictenular i cheratoconjunctivita primvratic au fost
tratate la patologia conjunctivei.
______________________________________________________________
DISTROFII I DEGENERESCENE
Distrofiile corneene sunt afeciuni congenitale care se manifest prin afectarea
predominent a unor anumite structuri ale corneei, astfel nct por fi clasificate n:
- distrofii epiteliale;
- distrofii ale membranei Bowmann;
- distrofii ale parenchimului corneean (stromale);
- distrofii endoteliale.
156 Oftalmologie practic
Aceste afeciuni apar la copii sau la tineri, sunt bilaterale, lent evolutive, n
general simetrice. Sunt prezente la mai muli membrii ai familiei.
Distrofii epiteliale.
Distrofiile epiteliale apar la copilul mic, n primii ani de via i se manifest
prin apariia unor opacifieri punctate superficiale, bilaterale, n dreptul ariei pupilare.
Distrofii ale membranei Bowmann
In general se manifest prin apariia unor opaciti liniare, anastomozate sau
nu, cu dispoziie n mozaic sau n hart geografic.
Distrofii stromale
Se manifest prin apariia unor opaciti localizate n straturile superficiale sau
profunde ale stromei corneene, cu aspect de noduli de diferite dimensiuni. Localizarea
este preferenial n centrul corneei i sunt totdeauna bilateral.
In unele forme opacitile sunt liniare cu aspect grilajat.
Cheratoconul
Reprezint o deformare cu aspect conic al corneei, progresiv, care determin
apariia unui astigmatism miopic progresiv. Afeciunea este determinat de o tulburare
metabolic a cheratocitelor, cu alterarea esutului elastic corneean. In timp apar
tulburri trofice care evolueaz cu apariia unor leucoame corneene centrale care
determin scdere definitiv a acuitii vizuale.
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Tumorile corneene sunt relativ rare, corneea fiind mai ales invadat de tumori
cu punct de plecare limbic conjunctival.
Tumorile maligne
Carcinomul spinocelular
Are punct de plecare la nivelul membranei Bowmann, de unde invadeaz
parenchimul coreean. Metastazele limfatice i viscerale sunt rare (vezi plana).
Melanomul conjunctival
Apare sub forma unui nodul de culoare alb-glbuie sau uor pigmentat pe
suprafaa corneei.
Tratamentul tumorilor corneene este chirurgical.
Sclera 157
Capitolul 11
_______________________________
SCLERA
Sclerotica reprezint 5/6 posterioare din tunica extern a globului ocular;
anterior ea se continu cu corneea transparent la nivelul limbului sclerocorneean.
Embriologie
Anatomofiziologie
Sclerotica este o structur, cu rol de protecie, alctuit dintr-un esut dur, de
culoare alb-sidefie (albul ochiului), inextensibil i cu o grosime variabil, de la 1
mm n vecintatea nervului optic la 0,3 mm n apropierea inseriei muchilor drepi.
Sclera prezint dou fee:
- una extern, convex, pe care se inser muchii oculomotori;
- una intern, concav, n raport cu stratul supracoroidian (lamina fusca).
Tunica scleral este strbtut de diferite orificii, care reprezint locurile prin
care trec vase i nervi. Posterior, la 4 mm intern de polul posterior ocular se afl
orificiile lamei ciuruite (lamina cribrosa) prin care fibrele nervului optic prsesc
globul.
n jurul laminei cribrosa se afl orificii pentru arterele ciliare i nervii ciliari,
iar la nivelul ecuatorului globului se gsesc cele patru orificii pentru venele
vorticoase. Anterior, perilimbic se gsesc orificii pentru arterele ciliare anterioare.
Sclera prin structura sa conjunctivo-elastic are rol de :
- protecie a coninutului globului ocular n raport cu presiunea atmosferic,
contraciile musculare, ocurile traumatice sau radiaiile luminoase;
- realizarea i meninerea formei globului ocular;
158 Oftalmologie practic
Histologie
Sclera este alctuit dintr-un strat intern, care se ataeaz lamelelor uveale
supracoroidiene i supraciliare) i un strat extern (alctuit dintr-un esut dens de natur
conjunctiv), ambele straturi fiind alctuite din benzi de colagen cu dispoziie
anarhic, fapt care explic i aspectul ei opac.
Vascularizaie
Stratul intern al sclerei este nutrit de ramuri ale arterelor ciliare scurte
posterioare, stratul extern are o vascularizaie mai complex care provine atta din
vasele conjunctivale ct i din vasele episclerale profunde.
______________________________________________________________
PATOLOGIA SCLEREI
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Pot fi corelate cu grosimea sclerei, sau cu modificri de culoare (sindroame cu
sclere albastre).
______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
Includ: plgi sau contuzii cu rupturi sclerale.
Plgi sclerale
Pot rezulta prin perforarea globului cu un obiect ascuit (cuit, foarfece, unelte
agricole), un obiect contondent sau un proiectil. Ele pot fi superficiale neperforate sau
perforante.
Plgile sclerale superficiale (neperforante) necesit tratament chirurgical
numai atunci cnd intereseaz 2/3 din grosimea sclerei. Ele se sutureaz cu fire
separate.
Plgile sclerale perforante pot uneori s fie asociate cu inclavarea sau chiar cu
hernie de membrane oculare (corp ciliar, coroid) i vitros. Sunt afeciuni grave,
putnd conduce la pierderea globului ocular.
Prognosticul este de multe ori agravat prin complicaiile posibile: endoftalmia,
decolarea de retin secundar, oftalmia simpatic.
Tratamentul plgilor sclerale perforante const n sutura cu fire separate dup
rezecia membranelor herniate i extracia corpului strin intraocular (dac este
prezent) sub tratament local i general cu antibiotice i antiinflamatorii steroidiene.
Rupturile sclerale
Apar ca urmare a unei contuzii forte cu pumnul, piatra, corn de vit sau prin
cdere. Locul de producere a rupturii este cel mai frecvent paralimbic superior sau
posterior n jurul nervului optic.
Clinic, ruptura scleral poate fi mascat de hemoragii; se constat leziuni
albastre-maronii cu hernie de corp ciliar, iris, coroid, vitros. Se poate observa snge
n camera anterioar, scderea tensiunii oculare (hipotonie).
Prognosticul este legat de mrimea plgii i de afectarea structurilor interne
ale globului.
Tratamentul n rupturile sclerale mici i superficiale (sub 2mm) este
administrarea de antibiotice i cortizonice local i general, plgile mari cu membrane
herniate se sutureaz dup rezecarea structurilor herniate; tratamentul chirurgical fiind
asociat cu antibioterapie i corticoterapie (local i general).
______________________________________________________________
AFECIUNI INFLAMATORII
Episcleritele
Sunt afeciuni benigne, cu evoluie adesea bilateral i caracterizat prin
frecvente recidive.
160 Oftalmologie practic
Forma simpl este cea mai frecvent (75%), forma nodular apare numai la
25% din cazuri.
Evoluia este de lung durat spre vindecare spontan n 3-6 sptmni.
Uneori pot apare complicaii corneene su aspect de sclerocheratit. Diagnosticul
pozitiv se stabilete pe baza examenului local (nodul episcleral nconjurat de congestie
violacee).
Diagnosticul diferenial include: conjunctivita flictenular ( apare la copii,
prin hipergie la toxina BK, congestia perinodular ce dispare la instilarea de
vasoconstrictoare adrenalin, este de tip superficial, conjunctival).
Tratament. Formele uoare de boal se pot vindeca fr tratament.
Tratamentul este de obicei patogenic i simptomatic , msurile etiologice putnd fi
aplicate atunci cnd s-a evideniat cauza bolii.
Local se administreaz antiinflamatorii steroidiene (hidrocortizon,
dexametazon, betametazon, pentru resorbia infiltratelor, sub form de coliruri
(Prenacid, Maxidex), midriatice (atropin) n vederea diminurii reaciei inflamatorii
irido-ciliare.
n formele mai severe aceste substane pot fi administrate sub form de
injecii (subconjunctivale sau parabulbare) i este necesar i un tratament general.
Acesta const n antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin, ibuprofen, diclofenac)
sau medicaie steroidian (prednison, prednisolon n doze de 1 mg/Kgcorp).
Sclera 161
Scleritele
Sunt inflamaii sclerale mai profunde, cu o evoluie mai sever, mult mai rare
ca episcleritele. Scleritele afecteaz mai frecvent sexul feminin, n decadele IV-V de
via, avnd n aproape jumtate din cazuri o evoluie bilateral.
Clinic. Subiectiv, scleritele se caracterizeaz prin durere ocular intens,
nsoite de cefalee, lcrimare accentuat, fotofobie.
Obiectiv. Scleritele pot avea dou forme clinice, n raport de localizarea
procesului inflamator:
- scleritele anterioare pot evolua sub forme anatomoclinice diverse; n forma
difuz exist congestie conjunctival superficial i profund n sector, cu
o uoar tent maronie a sclerei; n forma nodular apare un nodul scleral
profund aderent la planurile nvecinate; forma necrozant se
caracterizeaz printr-o inflamaie sever cu prezena unei zone sclerale
avascular urmat de necroz, unde sclera devine transparent permind
vizualizarea uveei situat subjacent i apariia de zone bombate ( ectazie
scleral).
- scleritele posterioare sunt mai greu de diagnosticat.
- Subiectiv exist durere i scderea acuitii vizuale. Examenul obiectiv
evideniaz: edem palpebral moderat, proptoz, tulburri ale motilitii
oculare, leziuni ale segmentului posterior al globului (edem papilar, edem
macular, dezlipire de retin exsudativ, falduri coroidiene, dezlipire de
coroid). Examenul ecografic i tomografia computerizat indic
ngroarea peretelui scleral. Evoluia scleritelor posterioare poate fi
favorabil, datorat unor posibile complicaii: afectarea corneei cu aspect
de cheratit marginal, cheratit stromal acut, cheratit profund sau
reacii uveale de tip exsudativ.
Sclerocheratita
Este o form clinic particular care asociaz un focar de sclerit cu un
infiltrat coreean marginal. Apare vascularizaia corneei i reacii irido-ciliare.
Diagnosticul inflamaiilor sclerei presupune att aprecierea formei clinice ct
i cercetarea etiologiei. Aproape jumtate din pacienii cu sclerite au manifestri
sistemice: artrit reumatoid, periarterit nodoas, lupusul eritematos diseminat,
granulomatoza Wegener. Scleritele nodulare pot fi asociate cu herpes zoster oftalmic
sau cu o afeciune acut (pneumonie, grip, infecie de focar). Scleritele posterioare se
pot asocia cu vasculitele sistemice sau afeciuni de colagen. Sclerocheratitele pot
apare n infecii cornice specifice (tuberculoza, luesul).
Tratamentul scleritelor trebuie adaptat diverselor forme clinice. n formele
uoare tratamentul local i general cu antiinflamatoare nesteroidiene este suficient. n
formele severe se recomand administrarea de corticosteroizi local i sistemic, iar n
cazurile corticorezistenei se recomand administrarea de imunosupresoare. n
cazurile e subieri sclerale accentuate se aplic tratamentul chirurgical ( plastie cu
162 Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNI DEGENERATIVE
Reprezint rezultatul unui proces degenerativ i necrozant al sclerei care
evolueaz cronic, fr fenomene inflamatorii i durere. Scleromalaciile pot prezenta
mai multe forme clinice: scleromalacia perforant, scleromalacia paralimbic,
scleromalacia din porfirii.
Scleromalacia perforant apare mai frecvent la femei dup menopauz ntre
50-75 de ani, la pacieni care prezint poliartrit cronic reumatoid, maladia Crohn,
carcinom ocular n cadrul bolii SIDA, sau dup chirurgia ocular n cazuri cu
predispoziie.
Clinic, debutul este insidios, cu apariia unor pete alb-glbui, necrotice pe
sclera anterioar, fr fenomene inflamatorii. Foarte rar pot apare stafilomul scleral
(subierea i bombarea sclerei) sau perforaia sclerei.
Tratamentul este indicat cnd apar complicaii. Se recomand medicamente
imunosupresive (boala este o vasculit autoimun) sau n cazuri cu subierea scleral
i tendin la perforare, grefa de ntrire scleral (cu scler autolog sau homolog,
fascia lata sau periost).
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Sclera este un esut puin propice dezvoltrii i propagrii neoplasmelor,
datorit structurii i vascularizaiei reduse. Cu toate c acestea pot apare i la nivelul
sclerei tumori primitive sau secundare.
La nivelul sclerei pot apare (mult mai rar) i metastaze ale tumorilor situate la
distan (seminoame, neuroblastoame, mieloame multiple) care se localizeaz
ndeosebi la nivelul zonelor sclerale anterioare, mai vascularizate.
Uveea 163
Capitolul 12
______________________________________________________________
UVEEA
Uveea reprezint stratul vascular aflat sub scler. Este o membran bogat
pigmentat, foarte vascularizat, fiind numit pentru acest considerent membrana
nutritiv a ochiului
Embriologie
Datorit structurii sale complexe, are origine n diferite structuri embrionare:
- irisul partea anterioar are origine mezodermic, n timp ce
foia posterioar, are origine neuroectodermic;
- procesele ciliare epiteliul provine din neuroectoderm, iar
stroma are origine mezodermic, la fel ca i muchiul ciliar;
- coroida are origine mezodermic.
Aspecte anatomofuncionale
Din punct de vedere anatomic, uveea este alctuit din trei componente
distincte: irisul, corpul ciliar si coroida.
Irisul. Este poriunea cea mai anterioar a uveei; este situat napoia corneei
i naintea cristalinului (delimiteaz posterior camera anterioar a globului ocular).
Are forma unui diafragm prevzut cu un orificiu central, numit pupil. Irisul
prezint o fa anterioar prevzut cu numeroase depresiuni radiare (cripte) care
poate fi divizat n dou zone topografice.
- Zona periferic, ciliar;
- Zona central, pupilar.
Aceste dou poriuni iriene sunt separate de o zon mai proeminent,
festonat, numit, coleret. n apropierea marginii pupilare se observ o zon
circular, pigmentat, care este denumit lizereul (guleraul) pigmentar. Marginea
pupilar a irisului formeaz pupila, care are un diametru variabil de la 1,5 9 mm.
Irisul prezint o corelaie diferit (culoarea ochilor) determinat de cantitatea de
celule cromatofore aflate n stroma sa. Aceast structur este variabil, ea difer de la
individ la individ i cu vrsta.
Histologic, irisul are trei structuri:
- endoteliul anterior, alctuit dintr-un singur strat de celule epiteliale, fr
pigment, se continu endoteliul cornean;
164 Oftalmologie practic
- stroma irian, format din esut conjunctiv lax, n care se gsesc fibre
elastice, fibre musculare netede, vase de snge, nervi i celule pigmentate
(melanocite). Fibrele musculare din strom formeaz muchiul sfincter
pupilar inervat de fibre parasimpatice ale nervului III, contracia lui
producnd micarea diametrului pupilar (mioz).
- epiteliul posterior, conine dou rnduri de celule. Rndul anterior este
format din celule mio-epiteliale, care alctuiesc muchiul dilatator al
pupilei, cu fibre radiare, inervat de ramuri nervoase simpatice. Contracia
dilatatorului determin midriaz. Cel de-al doilea rnd este format din
celule cubice, intens pigmentate, care reprezint prelungirea anterioar a
epiteliului pigmentar al retinei. Acest strat pigmentar este rsfrnt nainte,
la marginea pupilei, formnd guleraul, (lizereul) pigmentar.
Vascularizaia irisului.
Arterele irisului provin din cele dou artere ciliare lungi posterioare, care
formeaz la periferia irisului marele cerc arterial . La formarea acestei anastomoze
particip si arterele ciliare anterioare. Din marele cerc arterial pornesc ramuri radiare
care se anastomozeaz n jurul orificiului pupilar (la nivelul coleretei) i formeaz
micul cerc arterial al irisului. Venele irisului urmeaz traiectul invers arterelor i
dreneaz n venele proceselor circulare i apoi n venele vorticoase. La nivelul irisului
nu exist vase limfatice.
Vascularizaia coroidei
Vascularizaia arterial se mparte n dou zone:
- zona posterioar, unde este reprezentat de arterele ciliare scurte
posterioare;
- zona anterioar, unde este format din arterele recurente.
ntre cele dou zone exist anastomoze.
Inervaia coroidei
Este vasomotorie i provine din nervii ciliari lungi i scuri i cuprinde fibre
simpatice, parasimpatice, trigeminale i un sistem ganglionar.
Metode de examinare.
Irisul se examineaz:
- direct, cu ochiul liber sau cu lupa, la lumina zilei;
- cu ajutorul biomicroscopului.
La examenul irisului se observ:
- Culoarea comparativ la cei doi ochi; diferena de culoare ntre ochi se
numete heterocromie irian; hiperpigmentarea este denumit
hipercromie, iar hipopigmentarea, hipocromie.
- Modificri de form ale irisului: coloboame congenitale, postoperatorii
sau post traumatice;
- Modificri ale pupilei: n cazul sinechiilor iriene posterioare;
- Iridodializa sau dezinsecia rdcinii irisului apare post traumatic;
- Rupturi ale sfincterului pupilar cu deformarea pupilei; (post traumatic sau
chirurgical).
Corpul ciliar se poate examina prin ecografie.
Coroida se examineaz prin:
- Oftalmoscopie direct i indirect; la examenul fundului de ochi se
vizualizeaz normal numai retina, coroida poate fi observat doar n
situaia apariiei unor leziuni retiniene i coroidiene,
- Biomicroscopia fundului de ochi cu lentila Goldmann sau lentila Hruby;
- Angiofluorografia (vizualizarea vaselor corio-retiniene cu substan de
contrast);
- Ecografia ocular.
Uveea 167
______________________________________________________________
PATOLOGIA UVEEI
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
______________________________________________________________
AFFECIUNI TRAUMATICE
Afeciunile traumatice ale uveei sunt consecina contuziilor i plgilor
globului ocular.
______________________________________________________________
AFECIUNILE INFLAMATORII
Etiopatogenie.
Uveitele anterioare pot avea cauze exogene sau endogene.
Uveitele exogene pot mbrca forma clinic septic sau toxic.
- Uveitele septice sunt produse de ageni microbieni care ptrund n globul
ocular printr-o plag perforant sau prin perforarea unui ulcer cornean.
Aspectul clinic n aceste cazuri este de uveita supurativ cu exudat n
corneea anterioar (hipopion);
- Uveitele toxice sunt cauzate de toxinele microbiene care se elibereaz la
nivelul unui ulcer cornean bacterian (serpiginos) sau a altor cheratite.
Agenii microbieni cel mai frecvent implicai n etiologia uveitelor exo-
gene sunt: stafilococul, pneumococul, streptococul, bacilul piocianic etc.
Uveitele endogene sunt consecina unei alte afeciuni acute sau cronice care
poate afecta uveea printr-un mecanism infecios, toxic sau alergic.
Iridociclitele endogene pot apare n: boli infecioase bacteriene, virale,
micotice, parazitare, infecii de focar, stri imunologice, colagenoze, boli
endocrine, uveo-meningoence-folite. Un rol major in etiologia uveitelor
anterioare l joaca mecanismul alergic. Exist pacieni cu risc crescut
pentru uveite, n particular cei care poseda antigenul HLA-B 27 , ca de
exemplu, n spondilita anchilozant si poliartrita reumatoid.
Cu toat multitudinea de factori care au fost identificai ca generatori ai
uveitelor anterioare, o mare parte din iridociclite rmn cu etiologie necunoscut.
Tabloul clinic al uveitelor anterioare.
Semne subiective:
- dureri oculare i perioculare (n teritoriul nervului oftalmic) exacerbate de
lumina puternic, palparea globului, micrile globului i de efortul
acomodativ; n formele cronice evolueaz cu durere foarte discret sau
chiar fr durere;
- lcrimare, fotofobie;
- scderea vederii n grade variate (datorit tulburrii mediilor oculare).
Semne obiective:
- congestia (hiperemia) conjunctival pericheratic, cu vase dilatate,
violacee, dispuse pericorneean (pericheratic);
- edem cornean endotelial (stratul cel mai profund al corneei);
- precipitate pe faa posterioar a corneei (pe endoteliu). Aceste precipitate
sunt depozite alctuite din celule inflamatorii care se depun pe endoteliu
datorit curentului din umoarea apoas. Ele constituie elementul
obligatoriu pentru diagnosticul de ciclit (Fig. 12.1).
- tulburarea umorii apoase se datoreaz prezenei fibrinei i celulelor
inflamatorii cu formarea unui exsudat care poate fi seros, serofibrinos,
purulent, care se depune decliv n camera anterioar formnd hipopionul;
- sinechiile iriene posterioare (irido-cristaliniene) reprezint aderene ale
marginii pupilare la cristaloida anterioar, datorit fibrinei i celulelor
inflamatorii din umoarea apoas (Fig. 12.2). Acestea au un aspect dinat
(la nceput) i determin deformarea pupilei (vezi plana), ele putnd fi
ndeprtate prin dilatarea pupilei cu instalaii de coliruri midriatice
(atropin soluie 1%).
170 Oftalmologie practic
Dac aceste aderene inflamatorii sunt mai vechi, ele se pot organiza putnd
cuprinde toat circumferina pupilei, aspect numit secluzie pupilar. n unele cazuri
secluzia pupilar se asociaz i cu prezena unei membrane exsudative care acoper
cmpul pupilar, realiznd aspectul de secluzie-ocluzie pupilar. Secundar acestui
fenomen se produce glaucomul secundar postinflamator prin blocaj pupilar.
Diagnosticul pozitiv
Se pune n prezena ochiului rou, cu congestie pericornean, dureros i cu
acuitate vizuala sczut. Sunt asociate mioza, tulburarea umorii apoase, precipitate pe
faa posterioar a corneei, sinechiile iriene posterioare.
Tratamentul general
n cazul uveitelor de cauz exogen se administreaz antibiotice cu spectru
larg, preparate cortizonice (prednison 1 mg/kg corp/zi), sau uneori n cazurile cu
evoluie sever chiar imunosupresoare.
Tratamentul general etiologic vizeaz cauza bolii, n cazurile n care aceasta
se poate evidenia, dar n multe cazuri etiologia uveitelor rmne necunoscut. n
infeciile de focar se practic asanarea focarului respectiv (extracie dentar, cura
sinuzitei). n formele cu etiologie nedeterminat se pot administra antibiotice cu
spectru larg i preparate cortizonice.
Etiologie
Corioretinitele pot avea cauze diverse, exogene sau endogene, putnd apare
astfel multiple forme clinice particulare.
- Coroiditele exogene se datoresc ptrunderii agenilor patogeni din mediul
extern printr-o plaga perforant accidental sau chirurgical
- Coroiditele endogene pot fi exudative (nesupurative) i supurative.
Coroiditele endogene exudative au ca mecanism patogen un mecanism
autoimun i/sau alergic. Cauzele acestora sunt reprezentate de: boli reumatismale,
infecii de focar toxoplasmoza (pn la 30-40% din cazuri), hipersensibilizare la
infecii specifice (TBC, lues), sarcoidoz, dezechilibru imunitar (boala Behcet,
sindromul Vogt-Koyanagi).
Coroiditele endogene supurative sunt afeciuni metastatice, cu punct de
plecare de la un focar extraocular (meningit, endocardit, otit, flebit, artrit,
dermatit). Aceast form clinic poate mbrca o forma sever de coroidit
supraacut, cu aspect de flegmon al globului ocular, denumita panoftalmie.
Aspect clinic
Coroidite exudative
Subiectiv, pacienii prezint miodezopsii (mute volante n cmpul vizual),
scderea vederii (marcat n cazul atingerii maculei), metamorfopsii (deformarea
obiectelor n leziuni maculare).
174 Oftalmologie practic
Coroidite supurative
Subiectiv pacientul prezint durere ocular i scderea acuitii vizuale.
Obiectiv tabloul mbrac aspect de:
- coroidit supurativ subacut sau endoftalmie; aceasta se manifest prin:
edem palpebral, edem conjunctival (chemozis), exsudat n CA i cmpul pupilar;
- coroidit supraacut sau panoftalmie (flegmon al ochiului).
Tratamentul este local i general i trebuie s utilizeze msuri susinute,
energice de antibioterapie si cortizonice. In panoftalmia constituit se practic
evisceraia globului ocular.
Uveea 175
Oftalmia simpatic
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Tumorile uveei i au originea n diferitele poriuni ale uveei, putnd fi:
A. TUMORI IRIENE:
1. Tumori benigne:
- nevii irieni se prezint ca conglomerate pigmentate, brune situate pe faa
anterioar a irisului (la 30% din populaia de ras alb);
- chisturile iriene sunt congenitale, traumatice, parazitare.
2. Tumori maligne:
- melanosarcomul se prezint ca un depozit pigmentar proeminent,
vascularizat, ce provoac deformarea pupilei, fenomene iritative, cataract
n sector, astigmatism.
178 Oftalmologie practic
-
B. TUMORILE CORPULUI CILIAR pot fi clasificate n:
1. Tumori benigne:
- chisturi
- tumori vasculare (angioame)
- tumori melanice (pigmentate)
2. Tumori maligne:
- melanosarcomul corpului ciliar se manifest clinic prin bombarea i
deformarea irisului, tulburri de transparen cristalinian localizate,
camera anterioar cu profunzime inegal, anestezie cornean,
astigmatism secundar. Tumora se poate vizualiza prin examen
gonioscopic. Pentru diagnostic este necesar ecografia sau
computertomografia globului ocular.
Melanosarcomul
Melanosarcomul sau melanomul malign coroidian este cea mai frecvent
tumor malign ocular i are o frecven mare n jurul vrstei de 60 ani, dar poate
apare aproape la toate vrstele (30-70 ani). Este de obicei unilateral i se dezvolt pe
nevi coroidieni preexisteni i mai rar dup inflamaii oculare sau traumatisme.
n evoluia melanosarcomului coroidian se descriu patru stadii:
- n stadiul de debut apar simptome subiective: scderea vederii,
metamorfopsii (deformarea imaginilor), fosfene (stelue luminoase) i
semne obiective: la examenul fundului de ochi se observ o decolare de
retin fix, limitat, fr
rupturi si cu un plan vascular
dublu (al tumorii i al retinei);
- n stadiul de glaucom
secundar apare un puseu acut
de hipertensiune ocular
(cnd tumora se dezvolt
anterior i nchide unghiul
camerular anterior) iar
subiectiv se adaug durerea i
congestia ocular;
- stadiul de invadare orbitar
apare cnd tumora perforeaz
globul i invadeaz esuturile
nvecinate (Fig. 12.5);
- stadiul final este stadiul de
generalizare, cu metastaze n Fig. 12.5 Melanom coroidian std III
Uveea 179
Tratamentul
n stadiul incipient, cnd tumora este mic (diametrul bazal 5-10 mm,
grosimea sub 3 mm) se poate practica extirparea tumorii sau fotocoagulare laser.
Cnd tumora are dimensiuni medii (diametrul bazal 10-15 mm, grosimea 3-5
mm) se poate aplica un tratament radical (enucleaia globului ocular n limitele de
sigurana oncologica) sau un tratament conservator (iradiere cu plcute radioactive cu
Co, Iod125 plasate pe scler).
180 Oftalmologie practic
Pentru tumorile mari (diametrul bazal 15-20mm sau peste, grosimea 5-10 mm
sau peste) se efectueaz enucleaie i radioterapie pre i postoperatorie. Cnd tumora
invadeaz orbita se practic exenteraia orbitei asociat cu radioterapie, chimioterapie,
i imunoterapie.
Capitolul 13
______________________________________________________________
TENSIUNEA
INTRAOCULAR
Elemente de anatomofiziologie
Creterea tensiunii intraoculare este determinat de modificarea raportului
ntre secreia i eliminarea umorii apoase. O cretere peste 22 mm Hg a tensiunii intra-
oculare este considerat patologic .
Secreia umorii apoase se realizeaz la nivelul proceselor ciliare ajungnd n
camera posterioar; din camera posterioar, umoarea apoas trece intemitent prin
pupil n camera anterioar a ochiului i se elimin la nivelul trabeculului, care se afl
situat n unghiul camerular. Trabeculul comunic cu canalul Schlemm (vena circular
a ochiului), localizat intrasleral; din canalul Schlemm umoarea apoas va trece n
venele apoase i venele episclerale, iar de aici n circulaia general.
Debitul umorii apoase este de 2,2 mm3/min ; pentru a se menine o tensiune
intraocular constant, debitul de secreie trebuie s fie egal cu debitul de eliminare a
umorii apoase; orice tulburare n acest raport va determina modificri ale tensiunii
intraoculare.
Secreia umorii apoase
Corpul ciliar este segmentul intermediar al uveei, format din procesele ciliare
cu rol n secreia umorii apoase i muchiul ciliar cu rol n acomodaia cristalinului.
182 Oftalmologie practic
Procesele ciliare sunt n numr de 70-80 pentru fiecare ochi, avnd aspect de
invaginaii n deget de mnu care proemin n camera posterioar a ochiului.
Configuraia plicat a proceselor ciliare, duce la creterea foarte mare a
suprafeei de schimb de la nivelul acestora. La nivelul lumenului proceselor ciliare
ptrund arterioale foarte anastomozate, provenind din ramurile marelui cerc arterial al
irisului ; sngele venos este drenat ctre vasele supracoroidale i venele vorticoase.
-
Fig. 13.2 Structura unghiului camerular
184 Oftalmologie practic
Caile de eliminare
Canalul Schlemm
Este un sinus inelar mai mult sau mai puin complet, situat n grosimea sclerei,
n dreptul pintenului scleral. De la nivelul peretelui extern pleac 25-30 de canale,
ctre plexul venos intrascleral.
Canalele colectoare
Fac legtura ntre canalul Schlemm i plexul venos episcleral i sunt
reprezentate de 4-6 vene apoase sau laminare.
GONIOSCOPIA
Este o metod de examinare biomicroscopic a unghiului camerular, cu
ajutorul unei sticle de contact (lentila Goldmann). Este o etap obligatorie n
diagnosticul oricrei forme de glaucom.
Cu ajutorul gonioscopiei pot fi individualizate elementele unghiului
camerular :
Tensiunea intraocular 185
______________________________________________________________
GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS
Epidemiologie
Glaucomul cu unghi deschis este o afeciune care atinge aproximativ 1-2% din
populaia adult (peste 40 de ani), avnd o prevalen n populaie de aproximativ
0,93%. Reprezint a doua cauz de cecitate n rile dezvoltate, dup degenerescenele
maculare senile. Apare dup vrsta de 40 de ani, fr prevalen n funcie de sex,
incidena crecnd cu vrsta.
Etiopatogenie
Glaucomul cu unghi deschis este determinat de creterea rezistenei la
scurgere a umorii apoase la nivelul trabeculului cribriform ; se pare c aceast
modificare este condiionat genetic, prin scderea cu vrsta a numrului de celule
endoteliale de la nivelul trabeculului, celule implicate n eliminarea umorii apoase. De
asemenea apare o micorare a spaiilor intertrabeculare i o modificare a matricei
extracelulare la nivelul trabeculului cribriform.
Datorit acestor modificri este diminuat eliminarea umorii apoase, ducnd
implicit la creterea tensiunii intraoculare.
Tensiunea intraocular crescut determin tulburri circulatorii la nivelul
capului nervului optic (Fig. 13.5). Lipsa de nutrire a fibrelor nervoase produce atrofia
optic, iar lipsa de nutriie a esutului glial de susinere realizeaz excavaia papilar.
Simptomatologie clinic
Simptomatologia difer n funcie de stadiul bolii ; n esen afeciunea este
caracterizat de triada simptomatic :
- creterea tensiunii intraoculare ;
- excavaie papilare;
- modificri perimetrice.
La examenul gonioscopic, unghiul camerular este deschis.
Severitatea acestei afeciuni const n faptul c pacientul nu are acuze
subiective, sau acestea sunt minime, astfel nct adresabilitatea la medic este mic.
Acuitatea vizual se modific n ultima faz a glaucomului (faza terminal), cnd
posibilitile terapeutice medicamentoase i chirurgicale sunt depite.
Tensiunea ocular
Este mai mare de 22 mm Hg, aproape tot timpul, determinarea acesteia putnd
s pun diagnosticul.
Modificrile papilei
Constau n apariia excavaiei papilare glaucomatoase, prin mrirea excavaiei
fiziologice papilare n suprafa i n profunzime.
In mod normal excavaia papilar fiziologic este rotund, central i ocup
mai puin de 1/3 din suprafaa total a papilei. In glaucomul n perioad de stare,
excavaia papilar se lrgete, devine ovalar, acoperind mai mult de 1/3 din papil i
ajungnd s ating ntr-un sector marginea papilei. Pe msur ce afeciunea evolueaz,
raportul C/D avanseaz (C cup, respectiv suprafaa excavaiei papilare, D disc,
respectiv suprafaa papilei).
Modificrile papilare apar ca urmare a tulburrilor circulatorii de la acest
nivel, consecutive creterii presiunii oculare i a devierii fluxului sanguin ; ca urmare
apare distrucia fibrelor gliale de susinere cu apariia excavaiei (Fig. 13.6) i
distrucia fibrelor nervoase, cu apariia decolorrii papilare (atrofia optic).
Diagnosticul pozitiv
In stadiul incipient, diagnosticul este greu de pus, mai ales c pacientul nu are
acuze subiective. In perioada de stare, diagnosticul se pune pe triada simptomatic
amintit mai sus. Cu ct afeciunea este diagnosticat mai precoce tratamentul d
rezultate mai eficiente.
Diagnosticul diferenial
Pentru nespecialiti trebuie fcut diagnosticul diferenial cu cataracta senil,
afeciune care apare de asemenea la persoanele vrstnice. In cataract vederea scade
progresiv, iar n cmpul pupilar, cristalinul se vede de culoare alb sidefie.
Pentru specialiti glaucomul cu unghi deschis trebuie difereniat de celelalte
forme de glaucom i de neuropatiile optice de alte cauze (ischemice sau inflamatorii).
Prognosticul
Glaucomul cu unghi deschis nu se vindec niciodat, dar un tratament bine
condus duce la normalizarea tonusului ocular i la prevenirea pariiei deficitelor
funcionale. Pacienii care sunt diagnosticai cu glaucom cu unghi deschis sunt
dispensarizai, fcndu-se controale periodice (la 3 luni) ale tensiunii oculare, ale
cmpului vizual i ale modificrilor papilare. Pentru a preveni cecitatea prin glaucom,
tratamentul i dispensarizarea glaucomului sunt gratuite.
Tratamentul
Tratamentul glaucomului cu unghi deschis este medical i urmrete scderea
tensiunii oculare i pe ct posibil creterea facilitii la scurgere a umorii apoase.
Tratamentul medical
Colirurile miotice
Din colirurile miotice, cel mai utilizat este pilocarpina 2%, cu aciune
parasimpaticomimetic ; aceasta are o aciune de degajare a unghiului camerular prin
contracia fibrelor longitudinale ale muchiului ciliar, ceea ce are ca efect o ameliorare
a scurgerii umorii apoase. Pilocarpina are durat scurt de aciune (aproximativ 6 ore),
ceea ce impune administrarea frecvent la 4 ore a colirului ocular. Seara la culcare se
utilizeaz unguent cu pilocarpin cu durat mai lung de aciune.
Medicatia beta-blocant
Colirurile beta-blocante (Timolol o,5%, Timoptic o,5% sau Betoptic 0,5%) au
rolul de a diminua secreia de umoare apoas la nivelul proceselor ciliare. Aceste
coliruri au durat mai lung de aciune, putndu-se administra la 12 sau 24 de ore.
Inhibitorii de anhidraz carbonic
Acioneaz prin inhibiia anhidrazei carbonice de la nivelul epiteliului
proceselor ciliare. Administrat pe cale general, acetazolamida determin o bun
scdere a secreiei de UA, dar n timp produce dezechilibre hidroelectrolitice; pe cale
local acetazolamida (Trusopt) d rezultate foarte bune, fr reacii adverse.
Agenii osmotici
Agenii osmotici (uree, manitol, glicerol) se administreaz numai preoperator
pentru scderea tensiunii oculare.
Colirurile antiglaucomatoase se pot asocia, dup o schem tatonat pentru
fiecare pacient.
192 Oftalmologie practic
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se face numai n situaiile n care toate posibilitile
terapeutice medicale sunt epuizate, i tensiunea ocular nu mai poate fi normalizat.
Interveniile care se utilizeaz n glaucomul cu unghi deschis se numesc
fistulizante, prin care se realizeaz o cale de comunicare pentru umoarea apoas ntre
camera anterioar i spaiul subconjunctival - trabeculectomia, trepanotrabeculectomia
In stadii avansate de boal se ncearc reducerea secreiei de umoare apoas
prin reducerea vascularizaiei corpului ciliar ; se practic diatermocoagularea arterelor
ciliare lungi posterioare, sau diatermocoagularea sau criocoagularea corpului ciliar. In
unele cazuri, durerile oculare foarte intense determin enucleaia globului ocular.
______________________________________________________________
GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI INCHIS
Patogenie
Afeciunea apare la pacieni predispui. Transmiterea genetic constatat, este
legat de fapt de transmiterea unor caracteristici biometrice oculare care reprezint
condiiile predispozante ale afeciunii, care se manifest datorit unor factori
determinani.
Factorii predispozani
- Hipermetropia prin definiie ochii hipermetropi sunt ochi cu
dimensiuni mai mici; ochii miopi sunt excepional afectai.
- Profunzimea redus a camerei anterioare
- Creterea de volum a cristalinului - n faza de cataract
intumescent poate apare un atac acut de glaucom datorit
nchiderii unghiului camerular
- Hipertrofia muchiului ciliar apare la ochii hipermetropi care
acomodeaz permanent pentru a vedea clar.
- Acomodaia datorit faptului c reduce profunzimea camerei
anterioare prin bombarea feei anterioare a cristalinului.
Factorii determinani:
Midriaza este elementul cel mai important care determin declanarea crizelor
acute de glaucom cu unghi nchis; midriaza poate fi medicamentoas (instilaii de
atropin sau homatropin, sau administrarea de antispatice pe cale general), sau
produs n obscuritate. In anumite situaii emoiile puternice pot declana atacuri acute
de glaucom prin intervenia sistemului nervos vegetativ simpatic, ce de asemenea
produce midriaz.
Tensiunea intraocular 193
Aspecte clinice
Evoluia subacut
n aceast form, anamneza este foarte important, putnd pune n eviden
crize sub form de episoade de durere ocular de obicei unilateral, nsoite de
nceoarea vederii i congestie ocular; se asociaz apariia de cercuri colorate n
culorile curcubeului n jurul surselor de lumin, marker al creterii tensiunii
intraoculare.
Aceste episoade au caracter tranzitor, avnd o durat de aproximativ o
jumtate de or pn la cteva ore, i sunt legate de un efort vizual, de lucru n
obscuritate, sau de anumite stri emoionale.
Diagnostic pozitiv
n atacul acut de glaucom diagnosticul trebuie pus de urgen, pentru ca
tratamentul s fie instituit ct mai precoce posibil.
Elementele pentru diagnostic sunt; ochi rou, foarte dureros, cu tensiune
ocular foarte crescut (80-100 mmHg), camer anterioar cu profunzime redus,
pupil n midriaz medie, areflexiv.
n forma subacut diagnosticul este mai greu, se bazeaz pe anamneza
pacientul care relateaz subatacurilor, sub form de episoade de nceoare vizual,
asociat de senzaia de presiune ocular i cefalee, asociate cu perceperea de cercuri
colorate n jurul cercurilor de lumin. Diagnosticul este certificat dup efectuarea
probelor de provocare i a gonioscopiei.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu:
- afeciuni care evolueaz cu ochi rou, dureros: iridociclita acut, cheratite
acute, conjunctivite acute.
- alte forme de glaucom: glaucom cu unghi deschis, glaucoame secundare,
glaucom congenital tardiv; gonioscopic unghiul camerular la pacienii cu glaucom cu
unghi nchis este mai mic de 15 grade, iar canalul Schlemm nu poate fi vizualizat n
gonioscopie.
- afeciuni generale - n cazurile n care simptomatologia general este foarte
accentuat, trebuie fcut diagnosticul diferenial cu afeciuni gastrointestinale
(dischinezia biliar), migren etc.
Tensiunea intraocular 195
Evoluie i pronostic
In general afeciunea ncepe prin subatacuri, crora pacientul nu le-a dat foarte
mult importan; cu timpul crizele devin mai dese i sfresc cu atacul acut de
glaucom, dac pacientul nu se prezint la medicul de specialitate pentru un diagnostic
mai precoce.
In ceea ce privete atacul acut de glaucom, diagnosticare n primele ore de la
debut a acestuia este obligatorie pentru un tratament eficient. Dac pacientul se
prezint mai tardiv la medic, pierderea de vedere este ireversibil, prin atrofie optic.
Sub tratament chirurgical aplicat precoce, glaucomul cu unghi nchis se
vindec i pacientul nu trebuie s mai urmeze tratament ca n cazul glaucomul cu
unghi deschis.
Tratament
Tratamentul glaucomului cu unghi nchis este chirurgical.
La pacienii cu atac acut de glaucom, se face de urgen un tratament care are
scopul de a reduce ct mai repede tensiunea ocular, pentru a permite intervenia
chirurgical. Se administreaz de asemenea sedative generale, n scopul de a calma
durerea ocular, care este foarte intens. Pacientul este obligatoriu spitalizat.
Scderea secreiei de umoare apoas se face prin adminitrare de inhibitori ai
anhidrazei carbonice (ederen pe cale general); perfuziile cu substane hipertone
(manitol, glicerol) determin deshidratarea mediilor intraoculare. Pilocarpina se
administreaz din jumtate n jumtate de or, pentru a crete facilitatea la scurgere.
Tratamentul chirurgical const n efectuarea unei iridectomii periferice, care
determin egalizarea presiunilor dintre camera posterioar i camera anterioar a
ochiului. Iridectomia se face n scop curativ la ochiul cu atac de glaucom, i n scop
profilactic la ochiul congener.
Tratamentul laser (iridotomia laser cu laser argon sau Yag ) are acelai efect.
In stadiul ireversibil, n care leziunile trabeculare sunt ireversibile, se face
trabeculectomie, pentru a crea o cale de eliminare a umorii apoase ctre spaiul
subconjunctival.
______________________________________________________________
GLAUCOMUL CONGENITAL
Epidemiologie
Incidena afeciunii este rar, reprezentnd aproximativ 1 caz la 10.000 de
subieci. Bieii sunt de 2 ori mai frecvent afectai dect fetele.
Patogenie
Afeciunea este ereditar, transmiterea fiind de tip autozomal recesiv.
Glaucomul congenital este determinat de oprirea n dezvoltarea embriologic
a camerei anterioare, cu resorbia incomplet a esutului mezodermic care umple n
stadiile embrionare precoce camera anterioar. esutul mezodermic din unghiul
camerular va antrena o jen n eliminarea umorii apoase la nivelul trabeculului, care
duce la hipertonie ocular. Hipertonia ocular antreneaz o distensie corneoscleral a
esuturilor incomplet dezvoltate la copilul mic, care duce la creterea dimensiunilor
globului ocular (buftalmie sau hidroftalmie).
Simptome
Semnele clinice exist n 30% din cazuri de la natere i n 90% din cazuri
nainte de vrsta de 1 an.
Simptomele subiective. Se manifest sub forma unui sindrom iritativ ocular,
cu congestie ocular, lcrimare i fotofobie foarte intens.
Semne obiective. Sunt puse n eviden prin:
- msurarea corneei care evideniaz buftalmia (ochi mare ca de
bou) cu mrirea diametrului corneei peste 12 mm;
- msurarea tensiunii oculare - creterea tensiunii oculare peste 16
mm Hg la copii este considerat patologic;
- examenul gonioscopic care relev prezena esutului embrionar
n unghi sau pseudoinserie nalt a irisului;
- examinarea fundului de ochi relev apariia excavaiei papilare n
special pe axul vertical.
Diagnostic pozitiv
Se pune n general pe examenul obiectiv, fiind vorba de copii mici avnd
buftalmie cu megalocornee peste 12 mm. Examinarea tensiunii oculare i a fundului
de ochi se face sub anestezie general. Foarte important este anamneza, care poate
releva prezena altor cazuri de glaucom congenital n familie
Diagnostic diferenial
- Megalocorneea afeciune congenital neevolutiv n care
corneea are diametrul peste 12 mm, dar fr creterea tensiunii
intraoculare, deci fr apariia buftalmiei sau a modificrilor
nervului optic;
- Colobomul nervului optic afeciune congenital de asemenea
neevolutiv, caracterizat prin apariia unei excavaii la nivelul
papilei nervului optic, dar fr semne de glaucom
Tensiunea intraocular 197
Tratament
Tratamentul glaucomului congenital este chirurgical i trebuie efectuat ct mai
precoce posibil.
198 Oftalmologie practic
______________________________________________________________
GLAUCOAMELE SECUNDARE
Capitolul 14
______________________________________________________________
CRISTALINUL
Cristalinul este o structur transparent i refringent care face parte din
sistemul dioptric ocular, cu form de lentil biconvex i cu o putere de refracie de 22
dioptrii.
Embriologie
n dezvoltarea embrionar a cristalinului se disting dou perioade:
- n primele dou luni se formeaz nucleul embrionar al cristalinului;
- dup luna a doua se formeaz nucleul fetal al cristalinului.
Capsula cristalinian se formeaz odat cu formarea placodului cristalinian .
La natere cristalinului este format din nucleul embrionar i nucleul fetal;
dup natere se continu sinteza de fibre cristaliniene, formnd nucleul adult; ulterior
se formeaz zona cortical.
Particulariti anatomo-fiziologice
Este situat posterior de iris i anterior de vitros n foseta patelar, fiind
suspendat de corpul ciliar printr-un ligament (zonula lui Zinn) care transmite
cristalinului contraciile muchiului ciliar realiznd fenomenul acomodaiei.
Cristalinului i se descriu dou fee, doi poli i un ecuator. Faa anterioar,
convex, este n raport cu irisul de care l separ camera posterioar a ochiului. Faa
posterioar, convex, este n raport cu vitrosul.
Compoziia chimic a cristalinului este reprezentat de:
- 65% ap;
- 35% proteine, sruri minerale i alte substane.
Proteinele cristaliniene sunt att proteine solubile (alfa, beta i gama
cristalina) ct i proteine insolubile (albuminoidul).
Srurile minerale (K, Na, Cl, Ca, Mg, P, Fe) reprezint aproximativ 2,3% din
coninutul cristalinian. Cristalinul mai conine: lipide, glucide, enzime i vitamine
dintre care acidul ascorbic (vitamina C) are n cristalin o concentraie de 10-20 de ori
mai mare fa de snge.
Metabolismul energetic al cristalinului este predominant anaerob.
202 Oftalmologie practic
Particulariti fiziopatologice
Cristalinul este avascular i fr inervaie, ceea ce nu i permite s primeasc
informaii i nici s posede capacitatea de adaptare sau de reacie specific. Nutriia se
realizeaz prin endosmoz din umorul apos i vitros.
Este singurul organ epitelial nchis ntr-o capsul. El se dezvolt permanent
dup natere prin apariia de noi fibre la periferie, iar nucleul se densific. Aadar,
elasticitatea cristalinului scade dup 40-45 de ani i apare scderea funciei
acomodative (prezbiopia). La vrstnici, dup 65-70 de ani apare alterarea
transparenei cristalinului, aprnd opacitatea cristalinului (cataract senil).
Izolarea cristalinului n sacul capsular nainte de formarea sistemului
imunocompetent are drept consecin formarea de autoanticorpi, atunci cnd capsula
cristalinian este lezat, putnd aprea uveita facoantigenic.
Metode de examinare
La lumina zilei cristalinul este transparent, cmpul pupilar fiind negru. n
cazul opacifierii, cristalinul are o culoare alb-cenuie.
La examenul biomicroscopic, n iluminare difuz se examineaz suprafaa
capsulei anterioare i straturile superficiale anterioare. Examenul pe seciune optic
(n fant) evideniaz straturile cristaliniene. Aceast examinare permite aprecierea
localizrii i intensitii opacitilor cristaliniene ca i evidenierea deplasrilor
cristalinului.
Cristalinul 203
______________________________________________________________
PATOLOGIA
CRISTALINULUI
Pot fi sistematizate n:
I. Afeciuni congenitale: - Anomalii de dezvoltare
- Opacifieri (cataracte congenitale).
II. Afeciuni dobndite: - Opacifieri (cataracte)
- Modificri de poziie (luxaie, subluxaie).
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Afeciunile congenitale ale cristalinului sunt reprezentate de:
A. Anomalii de dezvoltare
- Afachia congenital (absena cristalinului);
- Lenticonul (deformarea conic a unuia dintre poli);
- Colobomul (anco a ecuatorului cristalinian);
- Ectopia (anomalie de poziie).
______________________________________________________________
AFECIUNI DOBNDITE
Forme clinice.
Exist trei forme clinice ale cataractei senile n raport cu stratul cristalinian la
nivelul cruia debuteaz opacifierea cristalinului:
Cataracta cortical
Apare n 65% din cazuri, fiind cea mai frecvent form clinic. Opacifierea
cristalinului debuteaz la nivelul cortexului posterior.
Subiectiv, pacienii acuz tulburri vizuale diferite n raport cu sediul i
densitatea opacifierii cortexului cristalinian: puncte negre n cmpul vizual
(miodezopsii), o uoar miopie (prin densificarea cristalinului), vederea sczut ziua
(opaciti situate central) sau noaptea (opaciti periferice).
Cataracta senil cortical are mai multe stadii evolutive:
-cataracta intumescent apare prin hiperhidratarea cristalinului, cu mrirea volumului
su, irisul este mpins anterior, iar CA (camera anterioar) este de profunzime redus.
Unghiul camerular anterior (iridocornean) se poate bloca, rezultnd o hipertonie
ocular, producnd atacul acut de glaucom prin cristalin intumescent. Acuitatea
vizual este redus la perceperea formelor,
cmpul pupilar este alb-cenuiu iar fundul
de ochi nu se lumineaz.
-cataracta matur apare prin progresiunea
opacifierii cristalinului, care este complet.
CA redevine normal, iar AV se reduce la
percepia micrilor minii (Fig 14.2).
-cataracta hipermatur se caracterizeaz
prin lichefierea zonelor periferice ale
cristalinului, cu nucleul czut n partea
declin a capsulei, ajungndu-se la un lichid
lptos coninut ntr-o capsul ngroat.
Astfel se poate produce uveita
facoantigenic (cauzat de contactul
proteinelor cristaliniene cu sistemul
imunitar) sau glaucomul facolitic (prote-
inele cristaliniene denaturate traverseaz
capsula cristalinian i se agreg n unghiul
iridocorneean colmatnd trabeculul). Fig. 14.2 Cataract matur
Cataracta nuclear
Reprezint aproximativ 25% din totalul cazurilor de cataract senil. Evoluia
sa este mai lent i ncepe la nivelul nucleului cristalinian, apoi opacifierea avanseaz
iar partea periferic transparent se reduce treptat. Uneori evoluia se face spre o
cataract nuclear hipermatur (cataract brun sau neagr) datorit oxidrii tirozinei
care se elibereaz prin transformarea cristalinei n albuminoid sub aciunea tirozinazei.
Evoluie i complicaii
Evoluia cataractelor senile se desfoar lent, fr fenomene inflamatorii sau
dureroase. Complicaiile ca pot aprea pe parcursul evoluiei cataractei senile sunt:
- atacul acut de glaucom pe un ochi predispus (cu unghi camerular anterior ngust) n
faza de cataract intumescent;
- uveita facoantigenic, facotoxic i glaucomul facolitic n cataract hipermatur.
Tratament
Medicamentos: pn n prezent nu exist nici un tratament medicamentos
eficient care s previn sau s opreasc evoluia cataractei senile. Au fost ncercate
diverse medicamente cu potenial anticataractogen: pe baz de iod (colvitiod,
Vitaiodurol, Rubjovit), inhibitori de radicali liberi (superoxid, dismutaz, catalaz).
Pronosticul n cataracta senil este bun, vederea este redat prin operaie.
Chirurgical: este n prezent singura soluie terapeutic real. Decizia
operatorie depinde de efectul pe care cataracta l are asupra acuitii vizuale a
pacientului. La pacienii tineri, care necesit o vedere bun pentru desfurarea
activitii se intervine chirurgical de la o acuitate vizual de 6/18, pacienii mai
vrstnici pot fi operai mai trziu, oportunitatea operaiei a fi apreciat pentru fiecare
pacient n parte. Tehnica operatorie este actual reprezentat de extracia cristalinului
prin metoda extracapsular. Ea const n deschiderea i ndeprtarea parial a camerei
anterioare, n ndeprtarea nucleului i a materialului cortical prin procedeul mecanic
sau prin distrucie i aspirare cu facoemulsificatorul. Aceste metode permit
implantarea unui cristalin artificial din silicon la nivelul sacului cristalinian restant.
Corecia optic dup operaie se face prin plasarea de implante de cristalin (n
camera posterioar sau mai rar n camera anterioar) prin utilizarea lentilelor de
contact sau a lentilelor aeriene (tot mai rar utilizate datorit efectelor secundare:
mrirea imaginilor, reducerea cmpului vizual).
Cataractele patologice.
Sunt opacifieri ale cristalinului secundare unor tulburri de ordin general sau
unor intoxicaii care produc alterarea metabolismului cristalinian.
Exist mai multe forme etiologice:
- cataracta endocrin prezint mai multe varieti:
- n insuficiena gonadic apar opaciti cristaliniene de obicei dup histerectomie;
-cataracta diabetic este bilateral, apare la diabeticii tineri i are o evoluie rapid
spre maturitate; aceast form clinic pune probleme operatorii dificile prin
complicaiile hemoragice i inflamatorii;
-cataracta din insuficien paratiroidian poate aprea datorit extirprii glandelor
paratiroide n cursul tiroidectomiei i se asociaz cu perturbri ale meta-bolismului
fosfocalcic. La debut se poate administra AT-10 pentru a opri evoluia.
- cataracta miotonic apare n miotonia Steinert cu aspect de opaciti punctiforme
albe su policrome, situate n straturile corticale anterioare i posterioare. Miotonia este
o afeciune genetic cu transmitere autozomal dominant care se manifest clinic prin:
atrofia unor grupe musculare ale feei (muchii masticatori), ai muchiului
sternocleidomastoidian, reacie miotonic (decontracie dificil la executarea primelor
Cristalinul 207
B. Depasrile cristalinului
Au fost descrise: deplasri congenitale (ectopii) n sindromul Marfan,
cistinurie i deplasri ctigate. De asemenea deplasrile cristalinului se pot clasifica
n: subluxaii cnd cristalinul nu a prsit complet loja; luxaii cnd cristalinul nu
se mai afl n loja cristalinian.
Subluxaia de cristalin
Subluxaia cristalinului este o
deplasare parial a cristalinului care mai
pstreaz contactul cu loja sa; poate fi
congenital sau traumatic. Simptomatologia
subiectiv este marcat de scderea acuitii
vizuale pentru distan.
Obiectiv, la biomicroscop se observ: camera
anterioar este inegal, cu iridodonezis (tremu-
rtur a irisului), facodonezis (tremurtur a
cristalinului), prezena vitrosului n CA. n
cmpul pupilar se observ dou zone: cu i fr
cristalin (Fig. 14.3). Tratamentul este chirur-
gical i este indicat cnd exist complicaii
(glaucom secundar). Fig. 14.3 Subluxaie de cristalin
Luxaia cristalinului
Luxaia cristalinului n camera anterioar (CA) se manifest prin: scderea
vederii, fenomene iritative date de contactul cristalinului cu endoteliul cornean i
apariia glaucomului secundar prin blocarea mecanic a unghiului iridocorneean.
Obiectiv, cristalinul se vede n CA ca o pat de ulei. Tratamentul este chirurgical i
const n extracia cristalinului.
Luxaia posterioar a cristalinului, n vitros, se manifest prin scderea
vederii ce poate fi corectat cu lentile sferice convexe de putere ridicat (+10, +11
dioptrii). De obicei luxaia posterioar este bine tolerat. La examenul oftalmoscopic
se vede cristalinul luxat n vitros. n timp pot aprea complicaii: uveita facoantigenic
i glaucomul secundar. Tratamentul este chirurgical (extracia cristalinului) i poate fi
temporizat atta timp ct cristalinul este bine tolerat.
Luxaia cristalinului sub conjunctiv apare dup contuzii violente care conduc
la rupturi sclerale cu deplasarea cristalinului pn sub conjunctiv. Intervenia
chirurgical se impune de urgen practicndu-se ndeprtarea cristalinului i sutura
plgii sclerale. Aceti globi sunt compromii funcional i cu potenial de apariie a
oftalmiei simpatice.
Pupila 209
Capitolul 15
__________________________________
PUPILA
Pupila este un orificiu circular situat n centrul diafragmului irian. Prin
motricitatea sa, pupila dozeaz n mod reflex cantitatea de lumin care ptrunde n
interiorul ochiului, protejnd totodat retina mpotriva unei iluminri puternice.
Embriologie
Motilitatea pupilei depinde de doi muchi: sfincterul pupilar inervat de fibre
vegetative parasimpatice i dilatatorul inervat de fibre simpatice.
Muchii pupilomotori i au originea n neuroectodermul irian. Stratul anterior
al neuroectodermului va da natere sfincterului, n decursul celei de a 4-a lun a vieii
fetale, iar muchiul dilatator se va forma n luna a 5-a.
Sistemul nervos vegetativ are o embriologie diferit. Fibrele preganglionare
deriv din tubul neural iar cele post ganglionare i au originea n creasta neural.
Elemente de anatomie
Diametrul pupilar normal este cuprins ntre 2-4 mm. El se modific permanent
producndu-se fie mrirea pupilei (midriaz), fie micorarea acesteia (mioz). Jocul
pupilar este asigurat de muchiul sfincter pupilar i muchiul dilatator care se afl sub
dependena fibrelor vegetative. Aceste fibre nervoase funcioneaz conform legii
inervaiei reciproce a lui Sherington, potrivit creia excitaia unei categorii de fibre
determin inhibiia celeilalte. Normal, aciunea irido-constrictoare a parasimpaticului
este dominant, simpaticul avnd rolul de a menine tonusul muchiului dilatator i de
a inhiba centrul constrictor pupilar.
Anatomia cilor pupilare cuprinde muchii care asigur dinamica pupilar,
arcurile reflexelor pupilare care produc mioz sau midriaz, precum i centrii
pupilomotori.
Sfincterul pupilar este un muchii neted situat n grosimea irisului n
vecintatea orificiului pupilar. Dilatatorul pupilei este o lam subire de esut
mioepitelial dispus pe toat suprafaa irisului, cu aspect radiar, care se inser nuntru
pe o condensare a stromei iriene (ca i sfincterul) iar n afar pe un inel fibros situat la
jonciunea irido-ciliar.
Arcurile reflexelor pupilare ca i centrii pupilomotori vor fi studiate n detaliu
la capitolul care prezint reflexele pupilare.
210 Oftalmologie practic
Fiziologie
Pupila ndeplinete trei funcii:
- Dozeaz cantitatea de lumin care intr n ochi, permind astfel o
vedere clar la variaii destul de mari ale intensitii luminii;
- Mrete adncimea focarului sistemului optic prin micorarea
fasciculului de lumin datorit miozei;
- Reduce aberaia de sfericitate i aberaia cromatic prin intermediul
miozei.
Metode de examinare
Examinarea pupilei se efectueaz n lumin difuz, ambii ochi trebuind s fie
n mod egal luminai i s priveasc n deprtare. Se examineaz:
1. Dimensiunile pupilei
n mod normal, diametrul celor dou pupile este egal, fiind variabil ntre 2-4
mm. Sub 2 mm este vorba de mioz iar peste 4 mm pupila este n midriaz. Diametrul
pupilar poate varia n raport cu vrsta (este mai mic la nou-nscut i la vrstnici), cu
starea de refracie (este mai mare la miopi), n funcie de echilibru nervos vegetativ
(pupilele sunt mai dilatate la subieci cu simpaticotonie). Uneori poate apare o mic
diferen ntre diametrul celor dou pupile ce nu depete 0,5 mm numit anizocorie
fiziologic. n aceast situaie inegalitatea pupilar i poate schimba sediul de la un
ochi la altul, iar reflexele pupilare sunt normale.
3. Forma pupilei
n mod normal, pupila are o form rotund, regulat, fiind localizat puin
excentric de partea nazal. Exist posibilitatea ca n mod patologic pupila s capete o
form neregulat: prin iridodializ sau rupturi sfincteriene n traumatisme sau
afeciuni inflamatorii prin sinechii iriene posterioare.
4. Poziia pupilei
Este aproape central la nivelul irisului. n anumite afeciuni pupila poate fi
descentrat de obicei aceast modificare se asociaz cu deformarea pupilar.
5. Culoarea pupilei
Normal pupila este de culoare neagr la examenul direct la lumina zilei i este
roie la examenul oftalmoscopic. Culoare se modific cu vrsta prin densificarea
cristalinului, la vrstnici pupila capt un reflex galben-cenuiu.
Pupila 211
Reflexele pupilare sunt date de echilibrul ntre nervii i muchii irieni i pot fi
clasificate n:
A.- Reflexe pupilare care produc mioz: reflexul la lumin (fotomotor) direct
i consensual, reflexul la vederea de aproape, reflexul orbiculo-pupilar, reflexul oculo-
pupilar (trigeminal), reflexul de atenie (Haab).
B.- Reflexe pupilare care produc midriaz: reflexul la ntuneric, reflexe
senzitive (la durere) i senzoriale, reflexul de lateralitate (reacia Tournay).
212 Oftalmologie practic
- Reflexele senzitivo-motorii
Excitarea nervilor senzitivi (durerea) provoac midriaz. Excepie face
excitarea terminaiilor trigemenului care produce mioz. Fibrele aferente se altur
fibrelor senzitive respective pn la centrul iridodilatator Karplus-Kreidl iar fibrele
eferente merg pe calea simpaticului cervico-dorsal.
- Reflexele senzorio-motorii
Constau n apariia unei midriaze bilaterale declanat de excitaii senzoriale
puternice i uneori dezagreabile (auditive, gustative, tactile). Aceste reflexe au punctul
de plecare n cortexul occipital.
- Reflexele psiho-motorii
Sunt declanate de ocuri psihice (fric, emoii) care genereaz o midriaz
bilateral. Punctul de plecare al acestor reflexe este centrul afectiv talamic.
______________________________________
PATOLOGIA PUPILEI
_____________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Normal pupilele sunt rotunde. Tulburrile de dezvoltare ale irisului pot
determina: anomalii de mrime, form sau poziie a pupilei.
Mioza congenital este reprezentat de o pupil punctiform, cu colereta ru
delimitat. Este adesea nsoit de alte anomalii oculare (embriotoxon posterior).
Midriaza congenital prezint pupila dilatat, cu reflex fotomotor diminuat i
este datorat unei agenezii a sfincterului.
Colobomul irian este nsoit de anomalii pupilare de form i mrime (pupile
liniare, filiforme, deformate prin sinechii iriene postinflamatorii n viaa intrauterin).
______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
n traumatisme ale polului anterior ocular pot apare diferite modificri
pupilare:
-Midriaz paralitic nsoit de o deformare a pupilei;
-Rupturi sfincteriene care duc la modificarea formei pupilare;
-Reflexul fotomotor este diminuat;
-Pupila reacioneaz slab la miotice;
Patogenic, este vorba de o ruptur a fibrelor musculare iriene sau de
compresiunea filetelor nervoase.
Tratamentul acestor tulburri pupilare nu este unul specific, rezolvarea
afeciunii traumatice a polului anterior aduce i rezolvarea total sau parial a
deficitelor pupilare.
______________________________________________________________
TULBURRI DE STATIC PUPILAR
Modificri de numr
Policoria (mai multe pupile) este de fapt o pseudopolicorie cu formarea de
guri n iris care nu prezint sfincter i dilatator.
Modificri de culoare
Pupila poate fi de culoare alb-cenuie n cataract, verde-cenuie n glaucom,
rocat n hemoragii intraoculare, glbuie n abcese vitreene, gliom sau pseudogliom.
216 Oftalmologie practic
Modificri de form
Pupila poate fi deformat prezentnd aspecte diferite:
-absena unei poriuni de iris (colobom congenital sau dobndit);
-ovalar cu axul mare vertical (atacul acut de glaucom sau contuzii);
-piriform n rupturi radiare iriene postraumatice sau inclavarea
irisului ntr-o plag penetrant la nivelul segmentului anterior;
-neregulat, cu aspect n trefl (prin sinechii n iridociclit).
Modificri de poziie
Pupila poate fi descentrat (corectopie) datorit unui proces de natur
traumatic (accidental sau operator) sau de natur inflamatorie (iridociclit).
Modificri de mrime
Pupilele pot fi micorate sub 2mm (mioza anormal) sau dilatate peste 4mm
(midriaz anormal). Mioza sau midriaza pot fi bilaterale sau unilaterale. Inegalitatea
pupilar este denumit anizocorie. n prezena unei anizocorii se ridic mai multe
probleme diagnostice: stabilirea mecanismului local (hiper sau hipotonie de sfincter
sau dilatator), stabilirea sediului leziunii i a naturii acesteia.
______________________________________________________________
TULBURRILE DINAMICII PUPILARE
Tulburrile dinamicii pupilare (reflexele pupilare patologice) sunt importante
pentru diagnosticarea unor afeciuni, mai ales ale sistemului nervos central; se descriu:
- perturbarea reflexului fotomotor,
- semnul Argyl-Robertson,
- pupila miotonic (sindromul Adie),
- tulburri pupilare rare (hippusul pupilar).
Pupila 219
Dac leziunile sunt localizate la nivelul ganglionului ciliar sau nervilor ciliari,
n cazul unor afeciuni orbitare apare numai oftalmoplegie intern (midriaz, paralizia
acomodaiei).
Capitolul 16
______________________________________
VITROSUL
Vitrosul este un esut mezenchimatos, cu consisten gelatinoas, transparent.
El este constituit din 99% ap i ocup spaiul intraocular cuprins ntre retin, corp
ciliar i cristalin, reprezentnd aproximativ 2/3 din coninutul globului ocular (3,9 ml).
Embriologie
Aspecte anatomo-fiziologice
Anatomie macroscopic
La examenul biomicroscopic vitrosul apare ca un ansamblu de membrane
sinuoase i refringente care corespund condensrii tramei colagene, separate de lacune
optic vide, mobile la micrile globului ocular.
n structura vitrosului recunoatem urmtoarele zone (Fig. 17.1):
- canalul Cloquet canal care strbate vitrosul cu direcie antero-
posterioar, de la faa posterioar a cristalinului la papila optic;
- zona plicata este localizat n jurul canalului Cloquet, n partea
anterioar; ntre cristalin i zona plicata se formeaz o zon de
aderen foarte puternic numit ligamentul Wieger;
- zona sacular este localizat mai n periferie avnd aspect de linii
refringente cu dispoziie concentric n bulb de ceap;
222 Oftalmologie practic
Structura microscopic
Vitrosul este un gel caracterizat prin urmtoarele proprieti fizice: rigiditate,
elasticitate i vscozitate.
- rigiditatea este dat de structura reelei de colagen de tip II;
- vscoelasticitatea este legat de structura fibrilar a acidului
hialuronic; acidul hialuronic este un polimer lung cu molecul mare,
cu proprietatea de a fixa apa, care fixeaz spaiul ntre fibrele
vitreene.
Colagenul i acidul hialuronic formeaz o dubl reea, fr legturi chimice,
dar foarte stabil.
Vitrosul adult se dubleaz de la natere la vrsta adult prin creterea acidului
hialuronic. n primii 5 ani de via, vitrosul are n totalitate structura unui gel; ulterior
apar n structura vitrosului zone de vitros lichefiat prin modificrile fibrelor de
colagen. Cu naintarea n vrst scade volumul de gel, pe msur ce crete volumul
lichidian, proces numit sinereza vitrosului.
Vitrosul 223
___________________________________________
PATOLOGIA VITROSULUI
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
Contuzii oculare
n contuziile oculare nchise pot apare n vitros hemoragii vitreene. Acestea
determin scderea marcat a vederii, care apare brusc odat cu inundarea vitrosului
cu snge. Prezena sngelui n vitros determin dezorganizarea tramei fibrilare.
De menionat c traumatismele nu sunt singurele cauze de hemoftalmus;
acesta poate s apar i n alte contexte patologice: retinopatie diabetic, periflebit
retinian cu hemoragii recidivante, afeciuni vasculare, hemopatii etc.
Dac hemoragie este masiv, determin pierderea total a acuitii vizuale,
pn perceperea luminii; fundul de ochi nu se lumineaz la examenul oftalmoscopic.
n cazul n care hemoragia este mai puin abundent, este semnalat de pacient sub
forma unor opaciti de culoare neagr sau roie, mobile cu micrile globului ocular.
Exist dou situaii distincte:
- sngele nu a ptruns n vitros, fiind localizat fie naintea hialoidei
anterioare, sub forma unei lame hematice de diferite grosimi, fie n
spatele hialoidei posterioare, prezentnd nivel lichidian orizontal;
- sngele a ptruns n structura vitrosului, cnd se prezint sub form
de cheaguri suspendate, fie localizat decliv, fie hemoragie difuz.
Cu ct hemoragiile sunt mai mobile, vitrosul este mai lichefiat, cu posibiliti
de resorbie mai bune. Evoluia hemoragiei este n funcie de localizarea acesteia:
- dac hemoragia este localizat n afara vitrosului, sngele va coagula mai
puin n mediu lichid i resorbia va fi rapid;
- cnd hemoragia este localizat n structura gelului vitreean, colagenul va
antrena o agregare a plachetelor cu formare de cheaguri; dac cheagul este lizat,
hemoglobina eliberat va antrena o depolimerizare a acidului hialuronic i n paralel
224 Oftalmologie practic
ocular. Acestea sunt afeciuni foarte grave, care determin n timp dezorganizarea
globului ocular, cu pierderea ireversibil a acuitii vizuale.
Att n cazul plgilor oculare, al hialitelor infecioase i inflamatorii i n
unele cazuri de hemoragii intraoculare, evoluie este ctre organizarea vitrosului, cu
formare de bride i membrane, cu potenial foarte redus de resorbie. Acestea
determin n timp retracii ale vitrosului cu decolare de retin.
Celulele responsabile de retracia vitrosului sunt variate:
- celule conjunctivale fibroblaste de la nivelul vitrosului periferic, din pars
plana sau din coroid, activate n procese inflamatorii (coroidite,
hialite), sau de o leziune sclerocoroidian de la nivelul porii de
intrare (plgi);
- celule pigmentate de la nivelul epiteliul pigmentar, la nivelul unei
dehiscene retiniene;
- celule gliale care penetreaz direct vitrosul plecnd de la o ruptur a
limitantei interne.
Toate aceste celule se activeaz, se multiplic i sintetizeaz colagen, dnd
natere la un esut fibrocelular, cu mare capacitate retractil; bogia acestui esut n
colagen i pigment determin scderea transparenei. La retracia vitrosului celulele
particip att direct, ct i prin neocolagenul sintetizat:
- celulele se unesc unele cu altele i ntruct citoplasma celular conine
filamente asemntoare celor din celulele musculare, contracia acestora va determina
retracii vitreene;
- paralel fibrele de colagen se condenseaz n tractusuri groase, aprnd
retracia masei vitreene, care se produce ntr-un timp variabil (de la cteva zile, la
cteva luni); retracia vitrosului va aciona asupra retinei, determinnd decolarea
secundar a acesteia.
______________________________________________________________
AFECIUNI INFLAMATORII
Afeciunile inflamatorii ale vitrosului se numesc hialite; sunt afeciuni grave,
care prin complicaii generate, mai ales n lipsa unui tratament aplicat precoce, pot s
determine pierderea ireversibil a vederii.
Etiopatogenie
n marea majoritate a cazurilor sunt de natur infecioas, vitrosul
reprezentnd un mediu optim de cultur:
Germenii piogeni sunt frecveni implicai i ajung la nivelul vitrosului mai
ales n plgile oculare perforante, care pot produce inflamaii oculare purulente, de
diferit gravitate, ce ajung pn la flegmonul ochiului (panoftalmia); diseminarea se
poate face i pe cale metastatic, n septicemiile severe;
Micozele sunt reprezentate mai ales de candida albicans, la persoane cu
imunitate sczut (toxicomani, boli cronice anergizante); iniial apar mase mici
albicioase n zona preretinian n zonele perivasculare; n cazurile favorabile dispar
sub tratament, n cazurile defavorabile determin organizri vitreene, cu inflamaii
trenante i decolare de retin.
Afeciunile parazitare sunt determinate de toxocara canis i cisticercoz
226 Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNI DEGENERATIVE
1. DEGENERESCENE CATIGATE
Sincizis scintilant. Reprezint o alterare degenerativ bilateral a vitrosului, care nu
se nsoete de tulburri vizuale. Apare dup vrsta de 40 de ani i se caracterizeaz de
apariia unor opacitti glbui, corespunznd cristalelor de colesterol foarte mobile, n
snul unui vitros anormal de fluid (lichefiat).
Hialita asteroid. Este rar i n trei sferturi din cazuri este unilateral; este mai
frecvent la brbai i apare la vrste mai naintate. Se caracterizeaz prin prezena
unor opaciti mici rotunde, de culoare alb, ntr-un vitros cu structur dens (aspectul
este comparat cu fulgii de nea). Corpii asteroizi sunt constituii din stearat sau palmitat
de calciu; n unele cazuri sunt de dimensiuni mari, determinnd scderea vederii, nct
vitrectomia este justificat.
Amiloidoza. Poate fi heredofamilial sau poate s apar n cazul unei amiloidoze
sistemice. Opacittile se prezint sub form de depozite albicioase cu aspect vtos,
iniial pe pereii arterelor retiniene, invadnd ulterior vitrosul posterior i realiznd un
Tyndall ca zpada. Diagnosticul se pune biopsia conjunctival sau a muchilor
oculomotori. Tratamentul const n vitrectomie.
2. HEREDODEGENERESCENE VITREORETINIENE
Este vorba de trei afeciuni caracterizate de aceleai elemente, dar de expresie
i transmisie variabil, corespunznd probabil unei insuficiene de cretere a foiei
interne a cupulei optice, cu aderene ntre cele 2 foie embrionare; progresia leziunilor
se face prin traciuni vitreene.
Maladia Wagner. Este o afeciune autosomal dominant, care se transmite cu o
penetran de 100%. La natere ochiul este normal, n timp vitrosul degenereaz
progresiv cu lichefacie i formare de neomembrane fibroase, ce formeaz arcade
periferice cu aspect de fenestraii ecuatoriale. Hialoida posterioar este ngroat.
Vitrosul 227
Capitolul 17
______________________________________
RETINA
Retina este membrana nervoas a ochiului, denumirea provenind din
comparaia cu o reea localizat n jurul vitrosului.
Embriologie
Retina are origine ectodermic, iar vasele i tecile gliale care le nconjoar au
origine mezodermic.
Dezvoltarea retinei ncepe n sptmna a 4-a de via intrauterin, cnd
vezicula optic se nvagineaz pentru a forma cupula optic; perete extern va rmne
monostratificat i va forma epiteliul pigmentar, iar poriunea nvaginat va fi sediul a
numeroase mitoze dnd natere celorlalte straturi ale retinei. ntre epiteliul pigmentar
i restul retinei rmne o zon de clivaj, rezultnd din juxtapoziia celor dou foie.
Diferenierea celular ncepe dup sptmna a 8-a, dnd natere la celulele
ganglionare, bipolare i amacrine, iar dezvoltarea fotoreceptorilor din sptmna 13-a.
Jonciunile sinaptice ntre straturile celulare se individualizeaz precoce.
Macula
Macula este localizat la nivelul polului posterior, pe axul optic al ochiului; n
regiunea central prezint o depresiune numit fovea centralis, marcat la tineri de un
reflex strlucitor; macula este zona de maxim acuitate vizual, la nivelul acestei
zone, gsindu-se numai celule cu conuri, cu densitate maxim.
Retina periferic
Dincolo de ecuator, retina se subiaz, i pierde progresiv elementele
senzoriale i nervoase; n aceast zon este format numai din celulele de susinere
(celule gliale i celule Mller). Ora serrata are aspectul unei linii festonate,
reprezentnd practic terminaia retinei periferice.
Pe seciune, elementele histologice ale retinei pot s fie sistematizate n 10
straturi, care de la nivelul coroidei sunt urmtoarele (Fig 17.1):
1. epiteliul pigmentar;
2. expansiunea extern a celu-
lelor cu conuri;
3. limitanta extern, alctuit
din extremitile superioare
ale fibrelor celulelor Mller;
4. stratul granulos extern,
format din corpul celulelor
vizuale (cu conuri i cu
bastonae);
5. stratul plexiform extern,
zon sinaptic ntre celulele
senzoriale i celulele bipolare;
6. stratul granulos intern,
alctuit din corpul celulelor
bipolare i neuroni de
asociaie;
7. stratul plexiform intern,
zon sinaptic ntre celulele
bipolare i celulele ganglio-
nare;
8. stratul celulelor ganglio-
nare;
9. stratul fibrelor optice;
10. limitanta intern,
alctuit
din extremitatea intern a fibre- Fig. 17.1 Straturile retinei
lor celulelor Mller.
Metode de examinare
1. Examinarea morfologic a retinei
a. Examinarea fundului de ochi
Examinarea clinic a aspectului retinei se face cu ajutorul oftalmoscopiei;
oftalmoscopia este de dou feluri, direct i indirect. Oftalmoscopia direct d o
imagine dreapt, real a retinei, examinarea fcndu-se cadran cu cadran, ncepnd
din zona papilei optice i a maculei. Oftalmoscopia indirect, ofer o imagine
rsturnat, dar are avantajul de a da o imagine de ansamblu, cu o mai bun vizibilitate
a periferiei retinei. Examenul oftalmoscopic se face dup dilatarea pupilei cu un colir
midriatic de durat scurt (Mydrum).
b. Examinarea ecografic sau tomodensitometric
n general sunt utilizate cnd mediile oculare nu sunt transparente, neputnd fi
folosit metoda oftalmoscopic; n procesele tumorale aceste determinri pot
evidenia extensia la structurile vecine.
230 Oftalmologie practic
c. Angiografia fluoresceinic
Este o metod de vizualizare a sistemului vascular retinian, prin introducerea
unei substane de contrast fluoresceinice n vena cubital la nivelul plicii cotului;
substana fluorescent ajunge n vasele retiniene i n funcie de timpul i modul n
care impregneaz vasele retinei, se pot trage concluzii utile pentru diagnostic n multe
boli vasculare, inflamatorii i degenerative ale retinei.
3. Examinarea electrofiziologic
Explorrile electrofiziologice studiaz fenomenele electrice de la nivelul
epiteliului pigmentar i de la nivelul retinei neurosenzoriale n repaus i dup excitaia
luminoas. Aceste examinri sunt reprezentate de:
- electrooculogram care reprezint culegerea potenialului de
repaus retinian, relevnd stadiul funcional al epiteliului pigmentar i
al articolului extern al fotoreceptorilor retinieni;
- electroretinograma care reprezint culegerea potenialului electric
retinian provocat printr-o stimulare luminoas; el reflect activitatea
cuplului celul senzorial-celul bipolar;
- potenialul vizual evocat reprezint obinerea de rspunsuri ale
cortexului occipital la stimulii vizuali.
______________________________________________________________
PATOLOGIA RETINEI
______________________________________________________________
AFECIUNI CONGENITALE
Fibre de mielin
Mielinizarea fibrelor nervului optic se face progresiv n viaa intrauterin
ncepnd de la centru ctre periferie; n mod normal mielinizarea se oprete la nivelul
lamei criblata, astfel nct la nivel retinian fibrele optice, nu posed teac de mielin.
n unele situaii mielinizarea depete nivelul lamei criblata, i fibrele optice
Retina 231
_____________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
_____________________________________________________
AFECIUNI INFLAMATORII
Afeciunile inflamatorii ale retinei se numesc retinite, dar inflamaia izolat,
fr asocierea inflamaiei coroidiene este foarte rar, n general cele dou membrane
fiind afectate simultan n procesele inflamatorii (corioretinite).
n unele situaii ns, ptrunderea pe cale sanguin a agenilor infecioi sau a
toxinelor acestora la nivelul straturilor interne ale retinei, determin o inflamaia
localizat la nivelul retinian. n funcie de severitatea infeciei hematogene, leziunile
prezint mai multe aspecte:
Forme acute
Retinita focal subacut (Retinita septic Roth)
Este determinat de emboli microbieni cu virulen atenuat din procese
septicemice de etiologice variat (streptococ viridans, stafilococ, pneumococ etc).
Oftalmoscopic la nivelul retinei se observ apariia unor pete albe exsudative ,
rotunde sau ovalare, de mici dimensiuni (petele Roth) i mici hemoragii. Leziunile
reprezint mici zone de ischemie, determinate de alterrile capilare prin emboli
microbieni, sau prin aciunea toxinelor bacteriene. Tratamentul este antibiotic;
prognosticul este bun n cazurile tratate corect.
Retinita supurativ acut
Apare n procese septicemice grave, puerperale sau chirurgicale.
Se ntlnete sub dou forme:
- difuz (panoftalmia metastatic);
- localizat (abcesul metastatic).
Tratamentul este antibiotic; se utilizeaz antibiotice cu spectru larg, sau
asocieri de antibiotice, n perfuzie. Vindecarea se face cu apariia de sechele retiniene
(fibroz retinian i vase de neoformaie).
Retinita necrozant acut
Este determinat de infecii virale, pe organisme grav tarate.
Retina 233
Forme cronice
Tuberculoza retinian este caracterizat de prezena unor focare
albicioase de talie i numr variabil, localizate perivascular. De obicei afectarea se
face concomitent cu afectarea coroidian.
Sifilisul retinian poate s fie congenital sau dobndit;
- n sifilisul congenital aspectul fundului de ochi se caracterizeaz prin
apariia unor mici zone pigmentate, punctiforme, care alterneaz cu
zone de depigmentare retinian (aspect de sare i piper);
- n sifilisul dobndit aspectul este de focare de corioretinit.
_____________________________________________________
AFECIUNI VASCULARE
Retinopatia hipertensiv
Este complicaia ocular a hipertensiunii arteriale; riscul crescut al
complicaiilor oculare retiniene vasculare (obliterarea arterei centrale a retinei sau a
venei centrale a retinei) sau extraretiniene (ischemie papilar sau coroidian) impune
supravegherea ocular a pacienilor hipertensivi.
Diagnosticul pozitiv
Este uor cu ajutorul examinrii oftalmoscopice; stadializarea modificrilor
oftalmoscopice este util medicilor cardiologi n vederea stadializrii bolii
hipertensive i a prescrierii tratamentului medicamentos.
Diagnosticul diferenial
Se face cu afeciuni care determin hemoragii i exsudate la nivelul retinei.
- tromboza de ven central a retinei;
- retinopatia diabetic;
- neuropatia optic ischemic anterioar.
Evoluie, complicaii
n cursul hipertensiunii arteriale netratate sau necompensate, pot apare
complicaii redutabile, care pot determina decesul pacientului (infarct miocardic,
accidente vasculare cerebrale).
La nivel retinian hipertensiunea arterial poate determina complicaii
vasculare care determin pierderea ireversibil a acuitii vizuale:
- obliterarea arterei centrale a retinei;
- tromboza venei centrale a retinei;
- neuropatie optic ischemic anterioar;
- ischemie coroidian.
Mai rar pot apare hemoragii intravitreene, paralizii oculomotorii prin
accidente vasculare cerebrale, deficite hemianopsice prin afectarea cilor optice
intracraniene.
Tratament
Tratamentul este condus de medicul cardiolog i se face cu antihipertensive i
vasodilatatore; foarte important este prevenirea apariiei retinopatiei hipertensive i
dac aceasta exist, prevenirea apariiei complicaiilor acesteia prin medicaie
vasoprotectoare.
Etiopatogenie
Cauza opririi sau insuficienei circulatorii poate s fie o embolie arterial, la
care se supraadaug spasmul arterial sau o tromboza arterial, cauzat de alterarea
parietal degenerativ sau inflamatorie.
Retina 237
Aspect clinic
Subiectiv, ocluzia arterei centrale a retinei este caracterizat prin pierderea
total a acuitii vizuale, brutal, pn la percepia luminii, precedat de episoade de
amauroz fugace; recuperarea vederii se face numai dac ocluzia a fost tranzitorie,
respectiv n cazul embolilor de dimensiuni
mai mici, care se pot mobiliza, sau n cazul
spasmului arterial cupat prin medicaie
spasmolitic.
Examenul obiectiv se bazeaz pe
examinarea oftalmoscopic, unde se
remarc edemul ischemic retinian, care se
instaleaz n primele ore de la accident;
retina ischemic are culoare alb-cenuie, de
aspect opac, mai ales n polul posterior.
Macula contrasteaz prin culoare cu retina
palid, avnd aspect rou-cireiu; explicaia
prezenei acestei zone l reprezint absena
retinei interne la nivelul foveolei, cu
vizibilitatea coroidei normal vascularizate,
prin transparena retinei. Vasele retiniene
(att arterele ct i venele) sunt filiforme, go- Fig. 17.4 Ocluzie de ACR
lite de snge (Fig. 17.4).
Cnd ocluzia intereseaz numai un ram al arterei centrale, edemul se
localizeaz la nivelul acestuia, iar defectul vizual este corespunztor zonei afectate,
care are limite nete i evidente.
Tratamentul
Trebuie instituit cu maxim urgen: pacientul este spitalizat i sedat.
Se administreaz medicaie spasmolitic i vasodilatatoare pe cale local (n
injecii retrobulbare atropin, papaverin, tolazolin) i general . Se administreaz
deopotriv medicaie vasoprotectoare, anticoagulante i fibrinolitice.
Etiopatogenie
Cauza este vascular, fiind determinat de tromboze favorizate de terenul
aterosclerotic sau hipertensiv; pot fi de asemenea incriminate stenoze carotidiene cu
ncetinirea fluxului sanguin, sau cauze hematologice. Diabetul reprezint un important
factor de risc.
Aspect clinic
Afeciunea apare la subiecii vrstnici, peste 60 de ani, cu antecedente cardio-
vasculare. Accidentul se instaleaz ntr-o perioad de cteva ore.
Subiectiv, pacientul menioneaz uneori o serie de prodrome constnd n
scurte eclipse vizuale, dup care acuitatea vizual scade brusc.
Obiectiv, la examenul oftalmoscopic aspectul este caracteristic:
- vasele retiniene sunt dilatate i tortuoase; venele au calibru de 2-3 ori fa
de aspectul normal, datorit blocajului n amonte care face ca sngele s
stagneze n vasele retiniene;
- numeroase hemoragii striate i exsudate dure (strlucitoare i bine
delimitate) localizate de-a lungul vaselor pn n periferia fundului de
Retina 239
Din punct de vedere al aspectului fundului de ochi se pot diferenia mai multe
forme clinice:
- forma edematos caracterizat de edem retinian i numeroase hemoragii
i exsudate dure perivasculare (Fig. 17.5-vezi plana);
- forma ischemic caracterizat de prezena exsudatelor vtoase, care
traduc zone de ischemie retinian;
- forma mixt rezultat din combinaia celor dou forme mai sus amintite.
Dac este afectat una din ramurile venei centrale a retinei, hemoragiile i
exsudatele sunt localizate numai de-a lungul vasului afectat; leziunile se traduc prin
amputarea cmpului vizual n teritoriul vasului obstruat. n aceast situaie acuitatea
vizual poate s fie pstrat n anumite grade, n funcie de teritoriul de vascularizaie
a ramului venos.
Diagnosticul pozitiv
Se pune pe simptomatologia subiectiv (scderea acuitii vizuale) i semnele
obiective (examenul oftalmoscopic, cu prezena hemoragiilor i exsudatelor
perivasculare diseminate pe ntreg fundul de ochi).
Diagnosticul diferenial
240 Oftalmologie practic
Evoluie, complicaii
Evoluia este mai defavorabil n cazul formelor ischemice, datorit apariiei
vaselor de neoformaie, care predispun la hemoragii retiniene i vitreene.
O complicaie deosebit de grav este glaucomul secundar neovascular, care
apare datorit dezvoltrii vaselor de neoformaie la nivelul unghiului irido-corneean,
cu obstrucia cilor de eliminare a umorii apoase.
Tromboza de ven central se poate bilateraliza, de aceea un tratament
corespunztor al afeciunii cauzatoare este indicat pentru a preveni afectarea ochiului
congener.
Tratamentul
Tratamentul ocluziei de ven central a retinei trebuie instituit de urgen, n
condiii de spitalizare a pacientului.
Se administreaz anticoagulante de tip heparin, care se continu cu
dicumarinice (trombostop) pn la dublare fa de martor a timpului de protrombin
(timpul Quick) sau a activitii tromboplastinice pn la 40%.
Se adaug la tratament, medicaie vasodilatatoare i protectori vasculari.
Este necesar tratamentul afeciunii cauzatoare: HTA, ateroscleroz, diabet,
boli hematologice.
La nivel ocular, n formele ischemice sau mixte este indicat fotocoagularea
laser a zonelor ischemice, sau panfotocoagularea (fotocoagularea ntregii retine, cu
excepia zonei centrale a acesteia). Fotocoagularea previne apariia complicaiilor
hemoragice i a glaucomului secundar neovascular.
La domiciliu pacientul va fi dispensarizat pentru a se face profilaxia
accidentului vascular la ochiul congener.
Retinopatia diabetic
Lezarea vaselor retiniene reprezint una din manifestrile microangiopatiei
diabetice, leziunea iniial aprnd la nivelul capilarelor.
Fiziopatologie
Retina 241
Aspecte clinice
Din punct de vedere subiectiv, acuitatea vizual este modificat n funcie de
stadiul afeciunii, atingerea macular reprezentnd un element foarte important pentru
funcia vizual.
Din punct de vedere oftalmoscopic aspectul este destul de caracteristic,
prezena microanevrismelor cu aspect punctiform, roii, rotunde i bine delimitate,
fiind patognomonic pentru retinopatia diabetic (Fig. 17.6).
Hemoragiile retiniene apar datorit pereilor alterai la nivelul
microanevrismelor, care devin permeabili pentru hematii; hemoragiile pot s
fie localizate superficial n stratul fibrelor optice, avnd aspect striat, sau pot
s fie profunde, intraretiniene n stratul plexiform extern aprnd sub forma
unor hemoragii rotunde, mai mari dect microanevrismele i mai nchise la
culoare; microanevrismele apar sub form de puncte roii, n gmlie de ac
(vezi plana).
- Exsudatele dure (uscate) se prezint sub forma unor pete de culoare alb-
glbuie, bine delimitate i cu aspect strlucitor; sunt localizate n stratul
plexiform extern, fiind produse prin extravazarea lipidelor i
glicolipidelor din snge, prin peretele vascular modificat; n regiunea
macular se pot dispune grupat sub form de stea, ntre fibrele optice.
- Exsudatele superficiale sau moi, nu sunt specifice retinopatiei diabetice,
putnd s fie ntlnite i n retinopatia hipertensiv, tromboza de ven
central a retinei etc. Oftalmoscopic aceste exsudate se prezint sub forma
unor pete sau noduli vtoi, cu margini estompate, de culoare albicioas.
Reprezint zone de ischemie localizat retinian, datorit obstruciei unor
vase mici arteriolare cu ntreruperea fluxului n teritoriul aferent.
Edemul retinian i are originea n tulburrile de permeabilitate ale
capilarelor retiniene. Este vorba de un transudat care se acumuleaz n stratul
plexiform extern. Apariia edemului n zona macular duce instalarea
degenerescenei microchistice maculare.
Vasele de neoformaie apar n zonele de hipoxie retinian, pentru a suplea
lipsa de oxigen; aceste vase sunt ns foarte fragile i cu o permeabilitate
crescut datorit faptului c sunt formate doar dintr-un strat de celule
endoteliale fenestrate, ftr strat de pericite. Ele sunt localizate la suprafaa
retinei, intraretinian, sau retino-vitreean.
Proliferrile gliale apar n locul capilarelor obstruate sau distruse, sub forma
unor tractusuri dispuse mai ales n apropierea vaselor mari, de culoare
albicioas; predispun la decolare de retin i hemoragii vitreene prin traciune.
Complicaiile
Complicaiile retinopatiei diabetice sunt reprezentate de:
- hemoragia vitreean prin ruperea vaselor de neoformaie;
- glaucom secundar neovascular datorit apariiei vaselor de neoformaie la
nivelul unghiului camerular;
- decolare de retin prin traciuni la nivelul bridelor de proliferare glial;
- degenerescen macular prin organizarea edemului n regiunea macular.
246 Oftalmologie practic
Tratament
Tratamentul este condus de medicul diabetolog, constnd n administrarea
medicaiei hipoglicemiante: sulfamide orale sau insulin. Deoarece sulfamidele
hipoglicemiante nu opresc avansarea leziunilor retiniene i nu influeneaz sinteza
crescut de glicoproteine , n momentul n carepacientul prezint retinopatie diabetic,
medicul nu trebuie s ezite n a prescrie tratament cu insulin i n diabetul de tip II
(insulino-independent). Controlul glicemiei trebuie efectuat periodic. Este necesar a se
adauga protectori vasculari, steroizi anabolizani, hipolipemiante.
n cazul retinopatiei diabetice stadiu preproliferativ, se indic tratamentul
laser al zonelor de ischemie retinian, iar n retinopatia proliferativ, este indicat
panfotocoagularea laser (fotocoagulare a ntregii retine, cu excepia zonei centrale
perimaculare i papilare, pentru a preveni accidentele hemoragice.
Complicaiile retinopatiei (decolarea de retin, hemoragiile vitreene,
glaucomul secundar neovascular) beneficiaz de tratament individualizat.
_____________________________________________________________
AFECIUNI DEGENERATIVE
Afeciunile degenerative ale retinei se clasific n:
Degenerescene maculare
o degenerescene maculare legate de vrst
o degenerescenele maculare ereditare
Leziunile degenerative ale retinei periferice
Etiopatogenie
n cazul acestor afeciuni factorul vascular este de importan major,
considerndu-se c leziunile anatomoclinice degenerative sunt consecutive, deficienei
nutriionale la nivelul regiunii maculare. Dac factorul vascular local pare
indiscutabil, mecanismul intim de producere al leziunilor rmne ipotetic.
n funcie de stratul retinian la nivelul cruia debuteaz procesul degenerativ,
degenerescenele maculare se clasific n 4 categorii:
a. degenerescena primitiv retinovitreean leziunea este localizat
la nivelul neuroepiteliului retinian i limitantei interne
b. degenerescen macular pseudochistic leziunea este localizat
la nivelul foiei interne a retinei senzoriale
c. degenerescena coloid cu decolarea epiteliului pigmentar
leziunea este localizat la nivelul epiteliului pigmentar i
membranei Bruch
d. degenerescena areolar a maculei leziunea este localizat la
nivelul epiteliului pigmentar, cu atrofia regiunii maculare, datorit
obliterrii complete a coriocapilarelor din regiunea macular.
248 Oftalmologie practic
Aspecte clinice
Toate degenerescenele maculare senile oricare ar fi suportul anatomic, iniial,
provoac o disfuncie a conurilor din regiunea macular, avnd drept consecin
scderea n diferite grade a vederii. Afeciunea este progresiv, iar acuitatea vizual se
degradeaz n timp.
Formele clinice se difereniaz oftalmoscopic:
- Degenerescena primitiv retinovitreean (sindromul de retracie al
limitantei interne) apare n decolarea posterioar de vitros. Se produc
plisri ale retinei vizibile oftlamoscopic sub aspect de pliuri n regiunea
macular, datorit retraciilor retinovitreene. Frecvent apare o membran
preretinian alb translucid cu aspect de celofan.
- Degenerescena macular pseudochistic, este caracterizat
oftalmoscopic de prezena unei pierderi de substan la nivelul maculei,
perfect rotund, bine delimitat, cu diametru de DP pn la 1DP
(DP- diametru papilar).
- Degenerescena coloid a maculei se mai numete i degenerescen
disciform, datorit aspectului macular: placard exsudativ i/sau
hemoragic, proeminent, care cuprinde regiunea macular, pe o suprafa
ntins 2-3 DP.
- Degenerescena areolar este caracterizat prin apariia unui placard
atrofic, bine delimitat, ovalar sau policiclic, de culoare roietic, datorit
dispariiei epiteliului pigmentar de la acest nivel, lsnd vizibil coroida.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul este pus pe acuzele subiective (scderea acuitii vizuale) i
examenul oftalmoscopic, unde se evideniaz modificrile specifice fiecrei forme
clinice.
Diagnosticul este facilitat de aportul angiografiei fluoresceinice, aspectele
fiind patognomonice, pentru fiecare form i stadiu evolutiv.
Diagnosticul diferenial
Se face cu afeciunile inflamatorii corioretiniene maculare; aspectele sunt
tranate de angiofluorografie.
Tratament
Nici un tratament medical nu s-a dovedit a fi eficient n toate tipurile sau
stadiile evolutive de degenerescen macular senil. Se pot administrata protectori
vasculari, sau medicaie cu efect trofic la nivelul neuroepiteliului retinian.
Tratamentul chirurgical rmne indicat n anumite forme i const n disecia
membranelor epiretiniene, prin chirurgie endocular.
Retina 249
Maladia Stargard
Este o degenerescen a conurilor regiunii maculare, care este prezent de la
natere dar devine manifest la vrsta de 10-15 ani, prin scderea progresiv a vederii.
Periferia retinei cuprinde partea cea mai anterioar a retinei i coroidei, ora
serrata i jumtatea posterioar din pars plana. Importana acestei regiuni rezid n
patologia sa particular.
Afeciunile degenerative de la nivelul acestei zone se pot clasifica n funcie
de localizarea procesului patologic, la nivelul diferitelor straturi retiniene:
- leziuni ale straturilor interne (degenerescene vitreoretiniene);
degenerescen n grilaj
degenerescen n fulgi de zpad
degenerescene paravasculare etc.
- leziuni ale straturilor mijlocii ale retinei (degenerescene intraretiniene);
degenerescena microchistic
retinoschizisul degenerativ
- leziuni ale straturilor externe ale retinei (degenerescene corioretiniene)
degenerescena pavimentoas
leziuni pigmentare periferice (retinopatia pigmentar).
Este important s se cunoasc i s fie diagnosticate precoce leziunile
degenerative periferice, deoarece majoritatea decolrilor de retin idiopatice se
252 Oftalmologie practic
datoreaz acestor modificri care rmn mute clinic, datorit faptului c cele mai
multe nu influeneaz acuitatea vizual.
Dintre leziunile degenerative ale retinei periferice, cea mai frecvent este
retinopatia pigmentar, care se ncadreaz n eredodegenerescenele periferice.
Retinopatia pigmentar
Este o degenerescen a epiteliului pigmentar i a neuroepiteliului i se
caracterizeaz prin mobilizri pigmentare dispuse n special n regiunea ecuatorial,
cu form caracteristic de osteoblaste.
Etiopatogenie
Este o afeciune care se transmite n mare parte autosomal recesiv (n 10% din
cazuri exist forme cu transmitere dominant) .
Afecteaz iniial segmentul extern al celulelor cu bastonae ntinzndu-se
ulterior i la nivelul conurilor; mai trziu sunt afectate straturile interne ale retinei i
zona coriocapilar. Segmentul extern al fotoreceptorilor se scurteaz i dispare
progresiv, pentru a fi nlocuit de magm granuloas eozinofil dispus ntre limitanta
extern i epiteliul pigmentar. n cursul evoluiei celulele epiteliului pigmentar
migreaz pn la nivelul limitantei interne, n cutarea unor zone mai bine oxigenate.
Aspect clinic
Din punct de vedere subiectiv afeciunea se manifest prin hesperanopie
(vedere slab n condiii de iluminare sczut); manifestrile apar la subiecii tineri.
Din punct de vedere obiectiv, retinopatia pigmentar se caracterizeaz prin
modificri oftalmoscopice i funcionale caracteristice:
- examenul fundului de ochi relev:
papil palid, decolorat cu aspect ceros;
vase de snge foarte ngustate (att arterele ct i venele),
devenind filiforme la o mic distan de papil.
- remanierile pigmentare apar mai ales la nivelul retinei periferice, sub
form de pete pigmentare stelate cu aspect osteoblastic, mai ales
perivascular (Fig -17.7, vezi plana).
Retina 253
______________________________________________________________
DECOLAREA DE RETIN
Decolarea de retin reprezint separarea celor dou straturi embrionare ale
retinei (epiteliul pigmentar i neuroepiteliul) ntre care nu exist jonciuni celulare.
Acest spaiu virtual este un vestigiu al cavitii centrale a veziculei optice; se vorbete
de decolare de retin atunci cnd acest spaiu devine real, dar de fapt aa cum am
artat este vorba numai de decolarea neuroepiteliului, cu dedublarea retinei (Fig. 17.8)
Fiziopatologie
Adeziunea ntre neuroepiteliu i epiteliul pigmentar e legat urmtorii factori:
- prezena mucopolizaharidelor cu rol de adeziune;
- activitatea metabolic normal a epiteliului pigmentar, prin care un flux
constact de lichid trece din cavitatea vitreean n coroid; rolul de pomp
al epiteliului pigmentar explic reaplicarea retinian n unele cazuri, n
afara unor puncii prin care s se extrag lchidul din cavitatea format;
- tamponamentul intern prin intermediul vitrosului n stare de gel.
n aceste condiii decolarea se produce prin mai multe mecanisme:
- fie retina este sediul unor traciuni care depesc fora de adeziune,
aprnd decolarea de retin prin traciune;
- fie decolarea este produs de ptrunderea unui lichid n spaiul de clivaj;
lichidul poate s fie de exsudaie sau de transudaie, din vasele coroidiene
sau din cavitatea vitrean, trecnd printr-o ruptur retinian.
Aspecte clinice
Afeciunea apare mai ales n decadele 5-6; studiile statistice arat c
aproximativ 50% din decolrile de retin apar la pacieni miopi, cu miopie medie. Alte
afeciuni care predispun la decolare de retin idiopatic sunt: afachia operatorie,
diabetul cu retinopatie proliferativ, degenerescenele retiniene periferice.
Simptomatologia subiectiv este destul de elocvent i poate fi sistematizat
n funcie de sediul alterrilor fiziopatogenice:
- Semnele subiective legate de alterarea vitreean sunt reprezentate de
miodezopsii i fosfene. Miodezopsiile apar sub form de mute volante
sau puncte care se mic odat cu micarea globului ocular. Fosfenele
sunt senzaii de luminoase sub form de scntei sau fulguraii produse n
general prin excitri mecanice.
- Semnele funcionale care indic decolarea de retin apar dup un interval
de timp variabil i sunt determinate de acumularea lichidului n spaiul de
clivaj. Pacientul acuz apariia unui vl negru, care mascheaz o parte a
cmpului vizual i cu tendina de a progresa. Interesarea macular se
256 Oftalmologie practic
Diagnosticul pozitiv
Se pune pe simptomatologia subiectiv i examenul fundului de ochi.
Diagnosticul diferenial
Se face cu formele de decolare de retin secundare:
- tumorale
- inflamatorii
- exsudative.
Evoluie. Prognostic
Evoluia i prognosticul sunt grave, deoarece lipsa de nutrire a celulelor
vizuale desprinse de pe suportul fiziologic (coriocapilara), duce la alterarea
ireversibil a acestora cu pierderea vederii. Factorii de prognostic defavorabil sunt:
- decolrile instalate de mult timp, cu prezentarea tardiv a pacientului;
- decolrile recente dar puin mobile i fr tendin de reaplicare dup
decubit dorsal;
- decolrile cu rupturi multiple i de dimensiuni mari;
- cazurile cu afectare macular.
Tratamentul
Tratamentul este numai chirurgical i nu trebuie temporizat.
Scopul tratamentul este de a nchide rupturile retiniene, pentru a suprima
comunicarea anormal dintre cavitatea vitreean i spaiul subretinian, prin realizarea
unei cicatrici etane la nivelul soluiilor de continuitate.
- Retinopexia urmrete inducerea unei reacii inflamatorii la nivelul
retinei, pentru a se crea o cicatrice ntre cele dou foie decolate. Se
realizeaz prin : abordare transcleral (diatermie sau crioterpie), sau
endocular (fotocoagulare laser argon).
- Puncia lichidului din spaiul de clivaj pe cale transcleral
- Indentaia sclerocoroidian (tamponament extern) reprezint
deprimarea sclerei pe cale extern, pentru a aduce n contact cele dou
foie decolate.
- Tamponamentul intern const n injectarea intravitreean a unui
material expansiv (gaze expansive), cu rolul de a mpinge din interior
retina pentru reaplicarea acesteia.
- Vitrectomia se face n cazul n care exist bride de proliferare, care trebuie
nlturate, pentru a elibera retina.
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Tumorile retiniene se dezvolt fie pe seama elementelor nervoase dnd
natere la tumori maligne, fie pe seama elementelor vasculare i conjunctive,
producnd tumori benigne, grave datorit consecinelor funcionale.
Retinoblastomul
Este o tumoare grav cu mere potenial metastazant, care apare la copiii mici,
ntre 1 i 3 ani, foarte rar dup 6 ani; frecvena este rar 1/16 000 de sarcini.
Fiziopatogenie. Are adesea caracter ereditar cu transmitere autosomal
dominant incomplet. Gena afectat este localizat pe cromozomul 13, observndu-
se deleii ale braului lung ale acestui cromozom.
Anatomopatologie. Din punct de vedere anatomopatologic, retinoblastomul
este o tumoare embrionar de origine neuroectodermic. Tumora poate fi format:
- din celule retiniene nedifereniate , formate din celule anaplazice, cu
nucleu mare, hipercromatic,, cu numeroase mitoze;
- din celule difereniate (retinocitoame) n care celulele sunt dispuse sub
form de rozet celule cubice sau cilindrice grupate n jurul unui lumen
central cu marginile nete, marcate de o membran limitant; dac celulele
se grupeaz n jurul unui vas central, aspectul poart numele de
pseudorozet. Din punct de vedere al prognosticului, formele
nedifereniate sunt mai grave.
Aspect clinic. n general copilul este adus la consult oftalmologic pentru
aspectul particular al pupilei, care prezint un reflex anormal alb-cenuiu (ochi
amaurotic de pisic). Alteori este adus pentru strabism, nistagmus, buftalmie
unilateral, cataract compli-cat, sau pentru fenomene oculare iritative (congestie
ocular, lcrimare, durere etc.).
Examenul fundului de ochi, atunci este posibil pune diagnosticul; tumora se
poate dezvolta fie n zona central, fie mai rar n zona retinian periferic. Aspectul
tumorii este de mas alb nodular, proeminent n corpul vitros, cu prezena de
hemoragii i vase de neoformaie pe suprafa. n alte situaii aspectul oftalmoscopic
este de decolare de retin de culoare cenuie, fr ruptur (Fig. 17.10/11).
Tumora se poare dezvolta:
- fie ctre interiorul ochiului (forma endofitic);
- fie subretinian (forma exofitic).
Evoluia tumorii este destul de rapid i trece prin 4 stadii succesive:
a. Faza incipient formele incipiente sunt surprinse n cazul tumorilor
bilaterale, la ochiul congener, sub forma unei pete cu aspect neregulat,
policiclic, cu o mrime de 2-3 diametri papilari, de culoare alb-glbuie,
cu aspect vtos. Marginile tumorii sunt estompate, cu suprafaa neregulat
(mamelonat sau popipoid), traversat de vase de neoformaie.
b. Faza de hipertensiune intraocular hipertensiunea ocular apare
datorit dezvoltrii tumorii; ochiul devine dureros, lcrimos i congestiv.
c. Faza de exteriorizare sau de invazie orbitar
d. Faza de generalizare se face fie:
a. prin invadare loco-regionale (spre sistemul nervos central, spre
orbit, cavitatea nazal, cavum)
b. metastaze la distan pe cale limfatic sau pe cale sanguin
(metastazele osoase sau hepatice).
260 Oftalmologie practic
Capitolul 18
______________________________________________________________
NERVUL OPTIC
Nervul optic este format din axonii celulelor ganglionare ale retinei i se
ntinde de la nivelul papilei optice pn la nivelul chiasmei optice, unde se produce o
decusaie parial a fibrelor optice.
Embriologie
Nervul optic, ca de altfel ntreg sistemul nervos somatic i vegetativ se
dezvolt din ectoderm. In sptmna a treia de via intrauterin, apare pe faa dorsal
a discului embrionar placa neural, din care se dezvolt sistemul nervos ;
transformarea plcii neurale n tub neural, ncepe din regiunea mijlocie, avansnd
treptat ctre extremiti. Nervii optici nu reprezint dect o prelungire anterioar a
substanei cerebrale, la sfritul primei luni, viitorul nerv optic fiind structurat deja n
dou poriuni distincte :
- o poriune juxtabulbar, cu fant colobomic ;
- o poriune retrobulbar, fr fant colobomic.
nchiderea fantei embrionare, se realizeaz aproximativ la sfritul
sptmnii a patra, constituind papila Bergmeister, care ulterior se resoarbe. Modifi-
crile n resorbia papilei Bergmeister, duc la anomalii congenitale de nerv optic.
______________________________________________________________
PATOLOGIA NERVULUI OPTIC
______________________________________________________________
______________________________________________________________
ANOMALII CONGENITALE
Malformaiile congenitale ale nervului optic sunt determinate fie de un deficit
de nchidere a fantei embrionare, determinnd modificri majore, fie de o nchidere
incorect a fantei embrionare, ceea ce duce la apariia malformaiilor minore.
Aplazia nervului optic. Reprezint lipsa de dezvoltare a nervului optic asociat n
general cu malformaii encefalice, pn la anencefalie.
Hipoplazia nervului optic. Este mai frecvent i se caracterizeaz prin micorarea
diametrului papilei nervului optic, care este de pn la din suprafa a
papilar normal; se asociaz scderea acuitii vizuale, strabism i nistagmus.
Megalopapila. Se caracterizeaz prin creterea dimensiunilor papilare la un ochi,
fr semne funcionale; marginile papilei sunt bine conturate.
Papila dubl. Este o anomalie foarte rar, caracterizat prin apariia la un ochi a
dou papile cu vase retiniene separate.
Membrana epipapilar. Reprezint un rest embrionar mezodermic resorbit
incomplet ; se prezint sub forma unui vl de culoare cenuie, dispus anterior
de papil i aderent la aceasta.
Persistena papilei Bergmeister. Papila Bergmeister reprezint un rest embrionar,
sub forma unei mici mase de celule gliale, cu aspect de con, n centrul papilei
primitive, care se atrofiaz n mod fiziologic nainte de natere; defectul de
resorbie determin apariia unei papile cu aspect crnos, proeminent ce poate
fi confundat cu staza papilar.
Fibre cu mielin. (18.1) Reprezint
o mielinizare n exces a fibrelor
optic, ce se realizeaz i anterior
de lama criblat; mielinizarea
axonilor la nivel retinian, se
manifest prin apariia unor pete
de culoare alb-strlucitoare, la
nivelul periferiei papilei, cu
aspect pieptnat, care acoper
parial vasele retiniene. Nu se
asociaz deficite funcionale.
Tulburri n mielinizarea nervului
optic. Duc la apariia papilei gri
congenitale, nsoit de
amauroz, cu abolirea reflexu- Fig. 18.1 Fibre de mielin
lui fotomotor i nistagmus ; apare la copiii prematuri, cu mielinizare
incomplet a fibrelor optice, avnd n general o evoluie favorabil, pe msur
ce axonii se mielinizeaz dup natere.
262 Oftalmologie practic
______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
Traumatismele nervului optic pot fi directe i indirecte.
traumatismele directe sunt produse prin penetrarea direct a agentului
vulnerant ascuit n orbit, cu lezarea direct a nervului optic ;
traumatismele indirecte se produc prin intermediul unor leziuni
orbitare, craniene sau la distan.
Traumatisme directe
Traumatismul se produce datorit lezrii directe a nervului optic de un obiect
ascuit ptruns n orbit sau prin smulgerea lui (avulsia nervului optic).
Traumatisme indirecte
Sindromul Purtcher
Sindromul Purtcher apare n traumatismele grave toracice, caracterizndu-se
prin apariia unui edem retinian de staz, cu vase dilatate i tortuoase, cruia i
urmeaz apariia de exsudate i hemoragii perivasculare. Se consider c sindromul
apare datorit unui spasm arterial la nivelul nervului optic i al retinei, care determin
tulburri de permeabilitate la nivelul vaselor. Atrofia optic este secundar
sindromului ischemic. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz scderea brusc
a acuitii vizuale.
______________________________________________________________
AFECIUNI INFLAMATORII
Nevrita optic
Inflamaiile nervului optic poart numele de nevrite ; n funcie de locul de
inflamare al nervului optic, nevritele optice sunt :
juxtabulbare dac inflamaia nervului se produce n regiunea
anterioar, respectiv anterior de ptrunderea vaselor centrale ale
retinei n nerv;
Aspecte etiologice
Etiologia neuropatiei optice juxta i retrobulbare include cauze inflamatorii,
degenerative, toxice. n funcie de sediul leziunii, cauzele inflamatorii sunt ntlnite
deopotriv n nevritele juxta i retrobulbare, n timp ce afeciunile degenerative i
toxice, produc n special forme de nevrit retrobulbar.
Cauze inflamatorii
Reprezint mai mult de jumtate din cazurile de neuropatii optice, fiind
caracteristice att pentru forma juxtabulbar ct i pentru cea retrobulbar ; pot fi
produse att de cauze locale ct i generale :
Cauze locale.
1. cauze intraoculare diferitele procese inflamatorii uveale pot constitui o
cauz de afectare a nervului optic ; dup clarificarea mediilor
transparente, se poate constata o papil decolorat, cu atrofie optic :
2. cauze intraorbitare de la procesele bacteriene intraorbitare extinse la
nivelul segmentului posterior al nervului optic
3. cauze rinosinusale datorit raporturilor intime ntre nervul optic n
special n segmentul intracanalicular cu celulele etmoidale posterioare sau
sinusul sfenoidal ;
4. infecii meningeale meningitele bacteriene constituie mai rar cauze de
neuropatii optice retrobulbare, cu excepia celor tuberculoase, sifilitice i
meningococice.
Cauze generale
Dup natura agentului patogen sunt bacteriene, virotice, parazitare i micotice.
Dintre infeciile mai frecvent incriminate sunt : tuberculoza, sifilisul, citomegalo-
virusul, rujeola, varicela-zoster, parotidita epidemic, toxoplasma etc.
Cauze focale
Originea focal a unei neuropatii este mai greu de apreciat ; mecanismul de
aciune este reflex, toxic sau alergic.
1. Afectiunile dentare - sunt frecvent implicate n patogenia
neuropatiei optice; dinii implicai sunt n general cei cu
localizri subsinusale: premolarii i primii molari superiori
homolaterali. Caninii sunt mai rar implicai, iar incisivii n
mod excepional. Leziunile sunt de tip granuloame
periapicale, procese apexiale, inflamaii de pivoi.
Examenul radiologic este important n stabilirea
diagnosticului.
2. Infeciile amigdaliene de tip amigdalit criptic pot fi
incriminate n etiologie ; descoperirea unui germen identic
n lichidul de aspiraie amigdalian i n umoarea apoas
pledeaz pentru acest mecanism de infectare.
3. Colecistita, apendicita, infecia renal sau genital pot fi
de asemenea implicate.
Nervul optic 265
Afeciuni demielinizante
Scleroza n plci este cea mai frecvent implicat, determinnd mai ales nevrit
retrobulbar ; afeciunea apare la subieci tineri i evolueaz n pusee.
Pacientul acuz pe ln simptomatologia legat de afectarea nervului optic,
alte afectri neurologice: tulburri piramidale, cerebeloase i vestibulare. Examenul
RMN relev focare de demielinizare sub form de plci diseminate n nevrax i n
substana alb a mduvei spinrii.
Neuromielita optic acut este mult mai rar i evolueaz cu nevrit optic
juxtabulbar bilateral cu debut acut i semne de mielit cu paraplegie flasc i
tulburri sensitive.
Afeciuni toxice
Sunt incriminate att toxicele exogene ct i cele endogene, producnt
neuropatie optic retrobulbar.
Toxice exogene
a). alcoolul etilic determin cea mai frecvent form de neuropatie optic
toxic retrobulbar, cu evoluie asimetric, progresiv, mai ales atunci cnd
efectul consumului de alcool de lung durat se cumuleaz cu efectul toxic al
nicotinei din tutun. Este o nevrit carenial, datorit leziunilor gastrice i
intestinale cu mal absorbia vitaminelor din grupul B i leziunilor hepatice.
b). alcoolul metilic apare datorit consumului accidental i evolueaz ntr-o
form supraacut, care se soldeaz frecvent cu decesul pacientului. Starea
general dup consum devine foarte grav, cu vrsturi, crampe abdominale,
convulsii, com. Cecitatea se instaleaz n primele 24 de ore.
c). alte toxice exogene
Sunt reprezentate de tricloretilenul, sulfura de carbon, benzolul, fenolul,
bromura de metil etc. Dintre medicamente etambutolul, isoniazida i
inhibitorii de monoaminooxidaz pot determina atrofie optic.
Toxice endogene. Poate fi menionat n aceast categorie neuropatia optic
diabetic, care este ns considerat de majoritatea autorilor ca o form
ischemic de boal, favorizat de terenul diabetic
Aspecte patogenice
Agenii patogeni responsabili de producerea nevritei optice juxtabulbare sau
retrobulbare acioneaz prin mecanism direct sau indirect :
- mecanismul direct agentul infecios acioneaz direct asupra esuturilor
nervoase, sau prin intermediul vaselor nutritive meningo-piale;
propagarea se poate face :
o din vecintate (meninge, uvee, orbit) ;
o sau de la distan (prin intermediul vaselor de snge).
- mecanismul indirect prin intermediul exo i endo-toxinelor neurotrope,
eliberate de germenii patogeni.
Aspecte clinice
Aspectul difer n funcie de forma clinic: juxtabulbar sau retrobulbar,
deoarece afectarea anterioar a nervului optic se soldeaz cu apariia manifestrilor
oftalmoscopice, n timp ce n forma retrobulbar, acestea nu sunt prezente n stadiile
incipiente de boal.
266 Oftalmologie practic
Neuroretinit
-
PLANA V AFECIUNILE NERVULUI OPTIC
268 Oftalmologie practic
Nervul optic 269
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se pune pe acuzele subiective (scderea brusc a acuitii
vizuale), pe modificrile funcionale i examinarea fundului de ochi, corelat cu vrsta
pacienilor (n general subieci tineri sau aduli).
Diagnosticul diferenial :
- staza papilar edemul papilar este de regul bilateral, foarte intens, cu
scdere minim sau fr scdere a acuitii vizuale ;
- neuropatia optic ischemic anterioar afeciunea apare la vrste mai
naintate, pacientul acuznd scderea brusc a acuitii vizuale ; edemul
este alb ischemic, papila prezint marginile terse.
- afeciuni vasculare retiniene ocluzia de arter central a retinei i
tromboza venei centrale a retinei prezint semne oftalmoscopice specifice.
Evoluie. Prognostic
Att neuropatia optic juxtabulbar ct i cea retrobulbar evolueaz n
funcie de cauza care a determinat suferina nervului optic.
- n cazuri favorabile evoluie este de cteva sptmni, cu recuperarea
progresiv a acuitii vizuale i dispariia celorlalte modificri funcionale;
n forma juxtabulbar, semnele oftalmoscopice se normalizeaz progresiv;
- n cazurile defavorabile evoluia este mai lung, ctre atrofie optic cu
decolorare parial sau total a papilei i pierdere ireversibil a acuitii
vizuale.
n funcie de vrst, evoluia este mai favorabil la copii i tineri i mai grav
la persoanele cu vrste peste 40 de ani.
n formele bilaterale, nevrita evolueaz de regul simetric.
Prognosticul depinde n mare msur de etiologie i de rapiditatea cu care
pacientul se prezint la examenul de specialitate. Cele mai grave forme sunt cele
determinate de afeciunile demielinizante, prin caracterul recidivant i datorit
prognosticului sever al acestor afeciuni pe plan general.
270 Oftalmologie practic
Tratamentul
Este difereniat n funcie de etiopatogenia afeciunii :
n formele inflamatorii infecioase, alturi de tratamentul antibiotic, foarte
important este recunoaterea eventualelor focare de infecie i asanarea acestora.
Astfel tratamentul include tratarea sinuzitei prin puncii sinuzale repetate, pn cnd
cavitatea sinuzal este curat ; la pacienii care prezint focare dentare este indicat
extracia dinilor compromii ; dac focarul este amigdalian, se practic
amigdalectomie. ntotdeauna se asociaz antiinflamatorii steroidiene (prednison n
doz de 1 mg/Kg/corp).
n afeciunile demielinizante tratamentul const n antiinflamatorii steroidiene
(prednison) i vitaminoterapie . n formele toxice paralel cu ntreruperea toxicului, se
administreaz vitamine din grupul B.
______________________________________________________________
AFECIUNI VASCULARE
Neuropatia optic ischemic anterioar
Este o afeciune caracterizat prin scderea brusc a acuitii vizuale la un
ochi, asociat cu edem ischemic al papilei nervului optic. Afeciunea apare de regul
la persoane cu vrste peste 60 de ani, care prezint diferite afeciuni vasculare.
Etiopatogenie. Afeciunea este determinat de obliterarea arterelor ciliare
posterioare, care nutresc teritoriul prelaminar i laminar al papilei optice i parial
zona retrolaminar. Etiologia este multipl, fiind neuropatia optic ischemic
anterioar, fiind consecina unor numeroase afeciuni cu implicaii vasculare, dintre
care cele mai numeroase sunt : hipertensiunea arterial i arterioscleroza, arterita
temporal Horton, boli de colagen, diabet, dislipidemii.
Aspecte clinice. Scderea acuitii vizuale se instaleaz de regul brusc, cu
valori sub 1/10. La examenul fundului de ochi, se relev edem alb ischemic al papilei;
papila prezint marginile terse, cu hemoragii fine striate dispuse peripapilar i
exsudate (vezi plana). Cmpul vizual prezint modificri caracteristice : deficite
altitudinale, scotom central, strmtorri concentrice.
Diagnostic pozitiv. Diagnosticul se pune pe acuzele bolnavului (scderea
brusc a acuitii vizuale), la pacieni vrstnici i cu patologie cardiovascular n
general cunoscut. Examenul fundului de ochi este edificator prin prezena edemului
papilar alb ischemic, cu margini terse ale papilei i hemoragii i exsudate
peripapilare. Vasele retiniene prezint stigmatul unei arterioscleroze avansate (artere
cu reflex de srm de argint, semn Salus-Gunn prezent).
Diagnosticul diferenial.
Se face cu alte afeciuni ale nervului optic care evolueaz cu edem papilar:
- nevrita optic juxtabulbar edemul este inflamator, apare la pacieni mai
tineri (tineri, aduli); tranarea diagnosticului se face ns pe examenele
paraclinice, trebuind eliminat orice cauz inflamatorie a nervului optic
(radiografii de sinusuri anterioare i posterioare ale feei, radiografii
dentare, examen ecografic orbitar, examene de laborator);
Nervul optic 271
Evoluie. Prognostic
Din punct de vedere
funcional, n cursul evoluiei
recuperarea este minim; ameliorarea
este atribuit mai mult dispariiei
edemului, cu mbuntirea cmpului
vizual, leziunea fibrelor optice
rmnnd ireversibil. Edemul
papilar dispare dup cteva
sptmni, lsnd n urm atrofie
optic total sau parial. n lipsa
tratamentului etiologic, unele cazuri
se pot bilateraliza (Fig. 18.4).
Tratamentul. Tratamentul
prezint dou aspecte: tratament
curativ i profilactic. Tratamentul Fig. 18.4 Atrofie optic dup NOIA
curativ are caracter de urgen i const n administrarea medicaiei vasodilatatoare pe
cale local i general ; local sunt indicate injecii parabulbare zilnice cu atropin i
tolazolin. General se administreaz DH Ergotoxin, Hydergin sau Xantinol nicotinat.
Tratamentul corticosteroid este indicat n unele situaii. Se pot aduga vitamine i
protectori vasculari. Dup spitalizare pacientul trebuie s-i dispensarizeze afeciunea
care a determinat neuropatia optic ischemic, n vederea previnirii unui accident
similar la ochiul congenere i a apariiei unor alte complicaii sistemice ale afeciunii
etiologice.
______________________________________________________________
STAZA PAPILAR
Se caracterizeaz prin edem neinflamator al nervului optic cu absena
modificrilor de acuitate vizual. Dup o evoluie mai ndelungat ns, edemul care
disociaz fibrele optice, poate determina compresiuni la nivelul acestora determinnd
apariia atrofiei optice, cu deficite funcionale secundare.
In marea majoritate a cazurilor, staza papilar reprezint consecina unei
hipertensiuni intracraniene de cauz tumoral sau netumoral.
Etiopatogenie.
Apariia edemul papilar se datoreaz creterii presiunii lichidului
cefalorahidian, transmis nervului optic prin intermediul tecilor nervului. Fibrele
optice vor fi comprimate, aprnd modificri n circulaia fluxului axoplasmic, cu
edem al discului optic. Pentru a corela teoria stazei fluxului axoplasmic cu pstrarea
funciei vizuale, amintim faptul c n conducerea influxului nervos particip
membrana axonal i nu axoplasma.
272 Oftalmologie practic
Aspecte clinice
Semne subiective. Simptomatologia aparine afeciunii care determin staza papilar;
hipertensiunea intracranian se manifest prin cefalee intens, rebel la tratament,
ameeli i vrsturi n jet. Sindromul funcional ocular se manifest sub form de
nceoarea vederii, cu obnubilri pasagere. Ceea ce caracterizeaz afeciunea este
discrepana dintre modificrile
oftalmoscopice foarte evidente i tulbu-
rrile funcionale oculare minime n
perioada de debut.
Semne obiective. Examenul fundului de
ochi relev apariia edemului papilar
bilateral, cu hemoragii numeroase striate
peripapilare i exsudate, care dau
aspectul de floare de crizantem.
Suprafaa papilar are aspect suculent,
arterele i venele sunt dilatate i
sinuoase. Proeminena papilar poate
ajunge la 8-9 dioptrii. Acuitatea vizual
este normal o lung perioad de timp.
Examenul cmpului vizual relev
mrirea petei oarbe i scotom centro-
cecal (Fig. 18.5 , vezi plana). Fig. 18.5 Staz papilar
Nervul optic 273
Evoluie. Prognostic
Prognosticul stazei papilare depinde de etiologia afeciunii. Modificrile
nervului optic i tulburrile funcionale retrocedeaz odat cu ndeprtarea cauzei.
Netratat ns, staza papilar evolueaz cu atrofie optic i scderea acuitii vizuale.
Tratament
Tratamentul este etiologic, constnd n ndeprtarea tumorii. Preoperator se
face tratament simptomatic cu manitol 20%, sau sulfat de magneziu 15%, cu rol de a
scdea tensiunea intracranian prin mecanism osmotic.
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
In funcie de tipul structurilor din care se dezvolt sunt de dou feluri :
o glioame de nerv optic, cu punct de plecare astrocitele, oligo-
dendrocitele i microglia ;
o meningioame de nerv optic, cu punct de plecare meningele
nervului optic.
Meningiomul
Meningiomul nervului optic este o tumoare cu punct de plecare meningele
care acoper nervul optic; tumora nu infiltreaz nervul optic, fibrele nervoase fiind
lezate numai prin compresiune.
Aspect clinic
Afecteaz tinerii i adulii, cu maxim de frecven la 20-30 ani, fiind mai rar
ntlnit dect forma precedent.
Exoftalmia este precoce, precednd scderea acuitii vizuale; exoftalmia este
axial, progresiv, determinnd limitarea micrilor globului ocular.
Din punct de vedere obiectiv, la nivelul fundului de ochi poate apare staz
papilar n cazuri mai rare, prin compresiunea mecanic la nivelul nervului optic.
Evoluia. Prognostic
Evoluia este lent. Prognosticul este bun deoarece tumorile sunt periferice,
cresc lent i sunt izolate de sistemul nervos central.
Tratamentul
Este chirurgical, cu extirparea tumorii prin abord posterior, de ctre
neurochirurg. Ablaia incomplet duce la recidive.
Cile optice 275
Capitolul 19
_________________________________________________________
CILE OPTICE
Cile optice intracraniene fac legtura ntre ochi ca organ de recepie vizual
i cortexul cerebral occipital, la nivelul ariilor 17-18-19 Brodmann, unde este localizat
segmentul central al analizatorului vizual.
Embriologie
Nervul optic este o expansiune a sistemului nervos central i se dezvolt din
pedunculul optic, prezent din prima lun de via intrauterin. Iniial expansiunea
cerebral unete prozencefalul cu vezicula optic primar.
Celulele nervoase ale nervului optic ncep s se diferenieze din sptmna a
8-a de via intrauterin, iar mielinizarea acestora se face mai trziu, dup luna a 4-a.
Elemente anatomofiziologice
Nervul optic este format din axonii celulelor ganglionare care traverseaz
canalele optice, ptrunznd n cutia cranian.
Chiasma optic
La baza encefalului, fibrele optice sufer o decusaie parial, la nivelul
chiasmei optice :
- fibrele din jumtatea nazal se ncrucieaz la nivelul chiasmei;
- cele temporale, trec pe prile laterale ale chiasmei, fr a se ncrucia;
- fibrele maculare se ncrucieaz parial, (formnd o mic chiasm n
chiasm) astfel c n fiecare bandelet optic, se vor gsi fibre optice
provenind din regiunile maculare ale celor doi ochi.
Bandeletele optice
Din unghiurile posterioare ale chiasmei pornesc dou cordoane albe, numite
bandelete optice, care conin fibre din cele dou hemiretine homonime. Ele se termin
la nivelul corpilor geniculai laterali, unde fac sinaps cu al III-lea neuron, pe traiectul
cii senzoriale (primul neuron e reprezentat de celula bipolar, iar al II-lea neuron de
celula ganglionar de la nivelul retinei).
n cele 2/3 anterioare ale retinei, la nivelul bandeletelor optice se gsesc i
fibre pupilare, care prsesc bandeleta la nivelul treimii posterioare a acesteia, trecnd
n braul conjunctival.
276 Oftalmologie practic
______________________________________________________________
PATOLOGIA CII OPTICE
______________________________________________________________
SINDROAME CHIASMATICE
______________________________________________________________
LEZIUNI RETROCHIASMATICE
Etiologia vascular
Este cea mai frecvent incriminat, topografic putnd fi interesate, urmtoarele
vase cerebrale:
- artera silvian care determin leziuni la nivelul radiaiilor optice;
- artera cerebral posterioar care determin leziuni la nivelul cortexului
occipital.
Etiologia tumoral
Se asociaz semnele de hipertensiune intracranian (cefalee, vrsturi n jet,
staz papilar) i semne neurologice de focar.
Etiologia traumatic
Traumatismele craniene pot fi nchise, caz hemianopsia este determinat de
compresiunea printr-un hematom i se asociaz cu hipertensiune intracranian. n
traumatismele deschise poate s apar o afectare direct a regiunii occipitale.
280 Oftalmologie practic
Cecitatea cortical
Sindroame psihovizuale
Capitolul 20
______________________________________________________________
TRAUMATISME OCULARE
Se clasific n contuzii ale globului ocular, plgi ale globului ocular i arsuri
oculare (arsurile au fost tratate n capitolul corneea).
Foarte important n faa unui traumatism ocular este stabilirea cu precizie a
leziunilor oculare produse, deoarece n cele mai multe cazuri, de tratamentul precoce
al acestora depinde prognosticul anatomic i funcional al ochiului respectiv.
Traumatismele oculare i tratamentul acestora a fost prezentat n cadrul
patologiei fiecrei structuri oculare; n acest capitol se va face o prezentare de
ansamblu a leziunilor globului ocular, n contact cu un agent contondent.
______________________________________________________________
CONTUZIILE OCULARE
In funcie de violena traumatismului determin leziuni ale polului anterior
sau leziuni ale polului posterior, cunoscute generic, sub denumirea de:
- sindrom traumatic de pol anterior i
- sindrom traumatic de pol posterior.
Iridodializ
Leziuni coroidiene
Rupturi ale coroidei la nceput sunt mascate de hemoragii, apoi se
individualizeaz sub forma unor leziuni arcuate, semilunare, albe, concentrice cu
papila. Aspectul alb este dat de vizibilitatea sclerei prin leziunea coroidian.
Decolarea de coroid se prezint sub forma unei proeminene de culoare
neagr, bine delimitat, produs de acumularea de snge sub coroid. Tratamentul este
vasoprotector, vasodilatator i antihemoragic.
______________________________________________________________
PLAGILE OCULARE
Plgile oculare sunt afeciuni oculare grave, care apar n context traumatic; ele
sunt de dou feluri, penetrante i nepenetrante.
Prezena unui corp strin n globul ocular agraveaz mult o plag ocular
perforant i extragerea sa constituie primul obiectiv terapeutic.
n cea mai mare parte, corpii strini intraoculari sunt de natur metalic,
ptrunderea n ochi a corpului strin fiind condiionat, de energia cinetic pe care o
deine particula detaat; ntruct corpii strini metalici capt o vitez mare n
momentul detarii cnd sunt lovite dou metale unul de altul, ei pot penetra
structurile globului ocular, ajungnd intraocular i n unele cazuri posterior de globul
ocular, n orbit (plgile biperforante).
La nivelul globului ocular, corpii strini determin leziuni prin mai multe
mecanisme fizio-patogenice:
- leziuni mecanice determinate de lezarea direct a structurilor pe care
corpul strin le strbate: plgi corneene sau sclerale, hipem, cataract
traumatic, bride vitreo-retiniene, hemoragii vitrene sau retiniene.
- leziuni inflamatorii determinate prin inocularea germenilor intraocular,
odat cu intrarea corpului strin; aproape toate plgile cu retenie de corp
strin se complic cu uveit exogen, endolftalmie sau panoftalmie;
ptrunderea intraocular odat cu corpul strin a bacilului tetanic, poate
conduce la complicaie infecioas foarte grav tetanosul;
- leziuni de natur chimic apar datorit persistenei mai mult timp a unui
corpului strin metalic (fier, cupru) i impregnarea structurilor oculare cu
oxizi metalici, toxici determinnd opaciti la nivelul cristalinului, leziuni
degenerative vitreene i retiniene, care duc n final la pierderea vederii.
Diagnosticul i localizarea unui corp strin intraocular
Examenul ocular const din: determinarea acuitii vizuale, examenul
biomicroscopic, msurarea tensiunii oculare, examenul fundului de ochi.
Uneori diagnosticul de corp strin intraocular este facilitat de evidenierea
porii de intrare, sub forma unor leziuni corneene penetrante vizibile biomicroscopic,
adiacente unor leziuni iriene -guri n iris i cataract localizat, care traseaz
288 Oftalmologie practic
traiectul corpului strin n interiorul ochiului. Dac examenul fundului de ochi poate fi
efectuat, acesta poate s pun n eviden corpul strin la nivelul vitrosului sau retinei
(vezi plana).
Localizarea corpului se face cu ajutorul examenelor radiologice i ecografice:
- radiografiile orbitare se fac n inciden de fa i de profil, cu lentil
Comberg, care se aplic pe cornee; lentila Comberg este o lentil de contact
confecionat din material plastic care are rolul de a evidenia localizarea lembului
sclerocorneean, datorit unor puncte din plumb ncrustate n structura lentilei. Sunt
vizibili corpii strini radioopaci cu dimensiuni mai mari de 0,5-1 mm;
- examinarea ecografic realizat n ecografie tip A sau B, determin o
localizare de precizie a corpului strin dac acesta are dimensiuni mai mari de
0,75mm (vezi plana)
Localizarea corpilor strini trebuie fcut de urgen, datorit faptului c
extracia trebuie intentat imediat dup internarea pacientului.
Evoluie i complicaii
Complicaii precoce:
Infeciile intraoculare sunt cvasiconstante i pot fi prezente de la prima
examinare, dac pacientul se prezint mai trziu de 6 ore de la accidentul ocular. Ele
se manifest prin hipopion n camera anterioar, Tyndall al umorii apoase; dac corpul
strin nu este extras, evoluia se face ctre panoftalmie.
Complicaii secundare:
Sunt foarte frecvente i intereseaz toate structurile globului ocular: cataracta
traumatic, hemoragii intravitreene, decolare de retin, glaucom secundar.
Complicaiile infecioase pot s apar i tardiv sub forma oftalmiei simpatice,
n cazurile corpilor strini cu localizare la nivelul corpului ciliar.
Unele complicaii sunt determinate de prezena corpului strin intraocular; ele
sunt legate de oxidarea corpului strin in ochi i impregnarea diferitelor structuri
intraoculare cu oxizi metalici. In funcie de natura corpului strin poate apare sideroa
ocular, la corpii strini din fier neextrai i calcoza ocular, n cazul corpilor strini
din cupru neextrai. Gravitatea acestor afeciuni care determin pierderea ireversibil
a globului ocular, reclam extragerea de urgen a tuturor corpilor strini intraoculari
alturi de un tratament susinut postoperator.
Tratament
Corpii strini metalici magnetici se extrag cu electromagnetul, dup
localizarea exact a acestora, printr-o incizie scleral la nivelul locului unde este
amplasat corpul strin; corpii strini nemagnetici se extrag prin vizualizare direct sub
ecran sau prin vitrectomie. Corpii strini localizai n camera anterioar pot fi extrai
cu pensa.
Tratamentul postoperator const n tratament local i general antibioterapic i
antiinflamator (nesteroid sau steroidian). De asemenea trebuie efectuat profilaxia
antitetanic (ATPA).
Urgene oftalmologice 289
Capitolul 21
______________________________________
URGENE
OFTALMOLOGICE
______________________________________________________________
OCHIUL ROU
Hiperemia conjunctival este un simptom foarte frecvent n patologia
oftalmologic, dou tipuri de hiperemie trebuind s fie difereniate:
- Hiperemia pericheratic este forma de congestie care aparine
vaselor ciliare, interesnd zona perilimbic, de aproximativ 5-6 mm,
sub forma unui cerc pericheratic; acest tip de congestie poate fi:
de tip activ afeciuni inflamatorii corneene sau uveale;
de tip pasiv staz venoas n diferite forme de glaucom
- Hiperemia fundurilor de sac conjunctivale care intereseaz
teritoriul vascular palpebral; congestia conjunctival este maxim la
nivelul fundurilor de sac superior i inferior, fiind vizibil dup
ectropionarea pleoapelor, n zona pericorneean, conjunctiva
prezentnd coloraie normal. Acest tip de congestie este
caracteristic conjunctivitelor.
3. Cheratite
n toate formele de cheratite acute, congestia este prezent la nivelul
sectorului pericheratic asociindu-se cu durere ocular intens i scderea acuitii
vizuale. Etiologia cheratitelor este foarte variat, diagnosticul necesitnd n unele
situaii examene paraclinice complementare.
Cheratite bacteriene
Aspectul tipic este de ulcer serpiginos, asociat sau nu cu hipopion n camera
anterioar. Germenii cel mai frecvent implicai sunt: stafilococul, streptococul,
pneumococul, bacilul piocianic, coci gram negativi. Afectarea este unilateral.
n general ulcerarea corneei este determinat de microtraumatisme, n general
n activitatea agricol, suprainfecia leziunii corneene, fiind favorizat de preexistena
unei dacriocistite cronice, netratat, care determin creterea septicitii lacrimilor.
Aspectul clinic este caracteristic, cu apariia unei ulceraii corneene, cu
margini neregulate, cu sprncean de invazie, acoperit de secreii. Hipopionul se
prezint sub forma unei benzi de culoare alb, cu nivel orizontal, lichidian, decliv n
unghiul camerular inferior.
Evoluia este de progresie n suprafa i profunzime, n lipsa unui tratament
precoce i adecvat, corneea avnd tendin la perforaie. Complicaiile sunt frecvente
sub form de uveit anterioar, endoftalmie sau panoftalmie, care duce la pierderea
globului ocular.
Tratamentul este de urgen i necesit spitalizarea pacientului pn cnd
leziunea corneean se reepitelizeaz. Se utilizeaz antibiotice pe cale local i
general, conform antibiogramei, midriatice i antiinflamatorii pe cale general.
Cheratite virale
Dintre cheratitele virale, cheratita herpetic este cea mai frecvent; n general
aspectul clinic este tipic, diagnosticul fiind pus cu uurin. De obicei afectarea este
unilateral.
Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz scderea acuitii vizuale,
durere ocular, congestie ocular, lcrimare, fotofobie.
Din punct de vedere obiectiv, forma cea mai frecvent ntlnit este de
ulceraie cu aspect dendritic (ramificat), care se pune n eviden prin instilaia de
colorani vitali la nivelul ochiului. Se mai pot ntlni forma de cheratit punctat
superficial, forma n hart geografic, sau forma profund de cheratoendotelit, n
care este afectat n ntregime parenchimul coreean. Corneea prezint hipoestezie,
semn foarte important pentru diagnostic (la atingerea corneei cu vat sau tifon, nu se
produce reflexul de clipire).
Tratamentul este de urgen, cu midriatice (atropin), cicatrizante (dionin), i
antivirale administrate pe cale local sau general.
Afeciunea poate recidiva.
Cheratita filamentoas
Este vorba de cheratita care apare datorit unei hiposecreii lacrimale, frecvent
n contextul unor afeciuni generale reumatismale (poliartrita reumatismal, lupus
eritematos sistemic etc). Datorit hiposecreiei lacrimale, epiteliul coreean se exfoliaz
n diferite zone, lund un aspect flotant, filamentos sub form de spiculi. Apare mai
frecvent la femei, care acuz senzaie de uscciune cronic la nivelul mucoasei bucale
i la nivel conjunctival. Testul Schiermer, cu rol de aprecia secreia lacrimal din
punct de vedere cantitativ relev valori foarte mici (sub 10 mm).
Tratamentul include dionin pn la vindecare ulceraiilor corneene i
tratament de lung durat cu lacrimi artificiale (Lacrisifi) sau geluri cu rol de protecie
(Lacrivsc).
Cheratita micotic
Cheratitele micotice au cunoscut n ultimii ani o cretere a incidenei, datorit
abuzului de antibiotice i cortizonice. n general suprainfecteaz leziuni corneene
preexistente (ulceraii corneene).
4. Iridociclita acut
Reprezint inflamaia irisului i a corpului ciliar.
Pacientul acuz scderea acuitii vizuale, durere ocular intens i congestie
ocular. Din punct de vedere obiectiv, congestia este de tip pericheratic, iar la
examenul biomicroscopic se evideniaz precipitate pe faa posterioar a corneei
(ciclit) i sinechii ntre marginea pupilar i faa anterioar a cristalinului (irit).
Sinechiile se pun n eviden mai bine dup dilatarea pupilei, care devine neuniform,
cu aspect neregulat (n trefl). Umoarea apoas prezint fenomen Tyndall +, datorit
exsudaiei intense la nivelul vaselor iriene. In unele forme poate apare hipem sau
hipopion.
Tratamentul este de urgen i necesit stabilirea etiologiei afeciunii.
294 Oftalmologie practic
5. Glaucomul acut
Glaucomul acut sau atacul acut de glaucom, este o form clinic de glaucom
cu unghi nchis. Reprezint o mare urgen oftalmologic, deoarece datorit tensiunii
oculare foarte mari, nervul optic se atrofiaz, ajungndu-se la pierderea ireversibil a
acuitii vizuale.
Apare n condiiile n care unghiul camerular se nchide pe o ntindere
considerabil, umoarea apoas, nemaiputnd ajunge la nivelul trabeculului pentru a se
putea evacua din camera anterioar. nchiderea unghiului apare n condiiile n care se
produce midriaz (la ntuneric, emoii puternice sau medicamente cu efect midriatic
administrate pe cale local sau general).
n cazul atacului de glaucom, pacientul acuz durere ocular extrem de
intens, cu cefalee sub form de hemicranie. Acuitatea vizual este foarte sczut, iar
ochiul este congestionat. Pacientul prezint stare de ru general, cu greuri i vrsturi.
Din punct de vedere obiectiv, se remarc congestie de tip pericheratic, corneea
prezint edem epitelial (cornee cu aspect burat) iar la palpare, globul este dur ca
piatra. Camera anterioar este foarte redus, cu unghi nchis n periferie, iar pupila
este n midriaz medie areflexiv.
n unele situaii diagnosticul este uurat de anamnez, pacientul putnd
meniona mai multe subatacuri, sub form de crize de scurt durat (cteva minute
pn la cteva ore) cu nceoarea vederii, discret durere ocular i cercuri colorate n
jurul surselor de lumin.
Tratamentul este de maxim urgen, impunndu-se hipotonizarea imediat a
globului ocular. Cnd tensiunea ocular este sczut sub 30 mm Hg, se practic
intervenia chirurgical iridectomia curativ la ochiul cu atac i iridectomia
profilactic la ochiul congener.
Glaucomul facolitic
Este o form de glaucom produs de o cataract ajuns n stadiu de
hipermaturiate; n acest stadiu capsula cristalinului fiind afectat, las s treac prin ea
proteine modificate cristaliniene, care sunt interpretate ca non-self de anticorpii din
organism, determinnd apariia unei reacii inflamatorii at-atc, ce are drept urmare
creterea tensiunii intraoculare i congestia ochiului.
Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz durere ocular foarte intens i
congestia ochiului; acuitatea vizual este foarte sczut, dar pacientul menioneaz c
scderea vederii a survenit cu mai muli ani nainte.
Din punct de vedere obiectiv, congestia este foarte intens de tip pericheratic,
corneea prezint edem epitelial, cu precipitate pe faa posterioatr. Camera anterioar
are profunzime normal. n cmpul pupilar se evideniat o cataract veche de culoare
brun.Fundul de ochi nu se poate vizualiza.
Tratamentul const n extracia cristalinului, dup hipotonizare prealabil.
______________________________________________________________
URGENE CU OCHI ALB I
SCDERE DE VEDERE
Pot s fie determinate fie de afectarea retinei cu prinderea regiunii maculare, fie
de afectarea nervului optic sau a cilor nervoase intracerebrale.
AFECIUNI RETINIENE
4. Decolarea de retin
Apare la pacieni cu miopie, afachie operatorie, sau cu leziuni degenerative
periferice.
Pacientul acuz scderea acuitii vizuale, sub forma unui vl care acoper
progresiv cmpul vizual. Scderea de vedere este precedat de fosfene i
metamorfopsii.
Polul anterior este de aspect normal. Diagnosticul se pune pe examinarea
fundului de ochi, unde se vizualizeaz retina decolat, cu aspect cenuiu proeminnd
mult anterior, sub form de buri uor mobile. Evidenierea uneia sau multor guri
retiniene, relev caracterul idiopatic.
Diagnosticul este uurat de examenul ecografic i uneori tomografic, pentru a
putea face diferenierea de o decolare secundar de retin (tumoral).
Tratamentul este chirurgical i trebuie fcut de urgen, deoarece retina
decolat nu mai poate fi nutrit corespunztor, fiind desprins de suportul fiziologic
coriocapilar.
5. Hemoragii n vitros
n afara traumatismelor oculare, apar n diferite afeciuni retiniene n care
vasele cu o structur particular, pot s se rup i s determine inundarea vitrosului.
Este cazul retinopatiei diabetice proliferative, periflebitei retiniene,
hemopatiilor sau malformaii vasculare ale retinei.
Pacientul acuz scderea brusc a acuitii vizuale, cu eritropsie (vedere
colorat n rou), n cazul n care scderea de vedere nu este total.
Polul anterior este normal. Dac hemoragia este masiv fundul de ochi nu se
lumineaz, dac este de mai mic importan, n vitros se vd membrane i flocoane,
fundul de ochi avnd o tent roie.
Tratamentul const n administrarea de vasoprotectoare, i injecii locale cu
enzime fibrinolitice (hialuronidaz).
***
Afeciunile care determin edem al papilei optice trebuie difereniate de staza
papilar, care de asemenea reprezint o mare urgen neurooftalmologic, deoarece n
general este determinat de procese nlocuitoare de spaiu la nivelul encefalului,
genernd hipertensiune intracranian.
Pentru a face diagnosticul diferenial, trebuie s se in cont de faptul c n
general staza papilar este bilateral (mult mai rar apare unilateral), iar acuitatea
vizual este puin modificat n stadiile incipiente. Semnele subiective sunt legate de
hipertensiunea intracranian: cefalee foarte intens, cu vrsturi n jet.
La examenul fundului de ochi tabloul este caracteristic, pacientul prezentnd
edem papilar bilateral, foarte important, care se ntinde la retina peripapilar;
hemoragiile papilare i exsudatele numeroase dau papilelor aspectul de floare de
crizantem.
Tratamentul este neurochirurgical de urgen.
Corelaii stomatologie - oftalmologie 299
Capitolul 22
______________________________________________________________
CORELAII STOMATOLOGIE-
OFTALMOLOGIE
ntre afeciunile oftalmologice i stomatologice exist de multe ori o foarte
strns corelaie, n sensul c o serie de afeciuni dentare n special de natur
infecioas pot s reprezinte cauza direct sau indirect a unor afeciuni oftalmologice;
tratamentul acestora, necesit n primul rnd cura terapeutic a focarului dentar sau
tratamentul specific stomatologic, ca tratament etiologic, de altfel singurul eficient n
faa unei astfel de situaii. De aceea cunoaterea foarte exact a afeciunile
stomatologice care pot determina afeciuni oculare, att de medicii oftalmologi care
indic consult interdisciplinar n situaiile respective, ct i de medicul stomatolog,
care este pus n faa acestei patologii, este foarte important; deopotriv de important
este colaborarea medicilor de diferite specialiti (n spe stomatologi i oftalmologi)
n tratarea acestor afeciuni, pentru o evoluie rapid favorabil a pacientului.
_____________________________________________________
AFECIUNI OCULARE SECUNDARE
AFECIUNILOR BUCO-DENTARE
Afeciunile aparatului vizual de origine buco-dentar pot surveni n dou
eventualiti diferite:
- ca o complicaie a unui tratament dentar
- ca o complicaie a unei afeciuni buco-dentare.
A) Accidentele de vecintate
La rndul lor, pot fi studiate n raport cu structura anatomic orbito-palpebro-
ocular:
1. Accidente orbito-palpebrale prin ectopie:
Sunt foarte rare i se descoper n general prin examen radiografic. S-
au semnalat tumefieri palpebrale ireductibile datorit prezenei
congenitale a unui dinte n pleoapa inferioar sau exoftalmii
ireductibile produse de prezena de dini n orbit.
2. Complicaii infecioase lacrimale sau palpebrale.
Sunt secundare unei inflamaii transmise din aproape n aproape de la
focarul dentar. Se pot ntlni dacriocistite i pericistite consecutive
unei osteoperiostite a maxilarului superior de origine dentar, care a
invadat progresiv regiunea lacrimo-nazal. De asemenea, pot surveni
abcese ale pleoapei inferioare care se datoreaz fie unei celulite
geniene de origine dentar fr leziuni de osteo-periostit
subjancent, fie o extensie progresiv la pleoap de mici abcese
subperiostice superficiale sau, n mod excepional, aceste leziuni
palpebrale pot fi nsoite de o osteit a maxilarului superior sau a
osului malar.
3. Accidente orbitare.
Focarul infecios dentar poate da natere, pe cale osteoperiostic, la
complicaii orbitale sub form de celulit, flegmon sau abces
extraperiostic. Propagarea infeciei ar putea avea loc ca urmare a unei
osteite a maxilarului superior sau prin intermediul unei sinuzite
maxilare uneori latent. Calea venoas , mod de propagare rareori
ntlnit al infeciei dentare, poate genera o flebit orbitar, fie pe calea
anterioar, facial, fie pe calea posterioar, pterigoidian. Punctul de
plecare al infeciei poate fi uneori o stafilococie malign a buzelor.
Flebita venelor oftalmice poate fi descendent, direct, cnd procesul
infecios plecat de la periferia teritoriului venos dentar ajunge n
sistemul facial, apoi n oftalmic, propagndu-se eventual i la sinusul
cavernos. n aceast situaie vederea se conserv destul de mult timp,
Corelaii stomatologie - oftalmologie 301
B. Manifestri la distan.
n patologia ocular se pot ntlni afeciuni variate care pot fi secundare unor
focare buco-dentare, dar spre deosebire de leziunile de vecintate, originea lor nu este
att de evident ea trebuind s fie cutat cu mult atenie. Aceste accidente se pot
ntlni sub diferite forme:
1. Tulburri senzitive. Este vorba n general de nevralgii oculo-orbitare
asociate, sau nu, cu tulburri vasomotorii i secretorii n teritoriul
trigemenului, cel mai adesea intermitente i nsoite de dureri la presiunea
punctelor supra i sub orbitare.
2. Tulburrile motorii. Afecteaz motilitatea extrinsec sau intrinsec.
Acestea mbrac mai frecvent caracterul de hipertonie muscular dect ale
paraliziei. Astfel, se ntlnesc cazuri de blefarospasm, retracii ale
pleoapei superioare, ptoz, diplopie prin paralizia perechii a-III-a sau a-
IV-a de nervi cranieni, simptome care cedeaz la extracia dentar.
3. Reacii pupilare. Se manifest cel mai adesea sub form de midriaz
dect de mioz. Se pot observa chiar tulburri de acomodaie (diminuarea
amplitudinii, paralizie sau spasm acomodativ).
4. Tulburri senzoriale. Acestea se manifest sub form de angiospasme
retiniene care pot conduce la ocluzii arteriale retiniene de trunchi sau de
ramuri secundare, situaie n care vederea poate fi sczut moderat sau
marcat.
5. Tulburri secretorii. Acestea mbrac forma unei lcrimri unilaterale, de
origine reflex, care traduce o hipersecreie lacrimal.
6. Tulburri trofice. Se pot ntlni tulburri corneene care iau aspectul unei
cheratite herpetice sau al unui ulcer cornean rebel la tratament. La nivelul
conjunctivei se pot observa hiperemii sau hemoragii subconjunctivale
iterative. Toate aceste manifestri se caracterizeaz prin faptul c dispar
dup suprimarea focarului cauzal dentar sau amigdalian.
302 Oftalmologie practic
______________________________________________________________
CORELAII NTRE AFECIUNILE
STOMATOLOGICE I OCULARE
ntre patologia ocular i patologia general exist o strns corelaie,
unele afeciuni oculare putnd fi manifestri secundare ale unui proces patologic
general sau localizat. n particular, se poate afirma c un rol destul de important n
etiologia afeciunilor aparatului vizual l ocup i afeciunile buco-dentare.
Manifestrile palpebro-orbito-oculare de origine buco-dentar sunt cunoscute de
mult vreme, dar, n timp ce n trecut se menionau numai complicaiile brutale de
vecintate (palpebrale, orbitare sau lacrimale), n ultimele decenii este subliniat i
posibilitatea unor complicaii la distan.
A) RAPORTURILE OSOASE
Planeul orbitar este alctuit n cea mai mare parte din osul maxilar superior, a
crui fa inferioar este bucal. Acest os este ocupat de germenii dentari la copil i
aproape n ntregime pneumatizat la adult, fapt care favorizeaz difuziunea infeciei,
uurat i prin vecintatea sinusurilor maxilare, etmoidale si frontale cu orbita pe care
o nconjoar pe cel puin jumtate de circumferin. De asemenea, n aceast regiune
exist o mare cantitate de os spongios al crui rol n difuziunea infeciei poate fi destul
de important.
Rdcinile dentare, adesea infectate, ptrund adnc n os. Astfel, rdcina
caninului se ridic pn la jumtatea distanei dintre comisura bucal i pleoapa
inferioar. Au fost descrise unul sau mai multe canalicule mici, vasculare, care
pornind de la apexul caninului pot conduce infecia spre osul lacrimal i spre globul
Corelaii stomatologie - oftalmologie 303
ocular. Molarii de minte superiori pot de asemenea s se nfunde profund n os, fiind
adesea inclui n poziie nalt, apexul lor fiind n acest caz apropriat de vrful orbitei.
Premolarii i molarii sunt n raporturi foarte strnse cu sinusul maxilar; uneori, vrful
lor nu este separat de aceast cavitate dect prin mucoas, ceea ce explic frecvena
mare a sinuzitelor de origine dentar, acestea putnd determina la rndul lor leziuni
palpebro-orbito-oculare.
Cnd se produce o osteit acut a maxilarului superior poate apare i o
difuziune masiv a infeciei la ntregul os, cuprinznd pereii i sinusul, de unde se
poate propaga la orbit. Difuziunea infeciei se poate produce i pe cale periostic sau
subperiostic prin feele anterioar (genian) sau posterioar (pterigoidian). Sacul
lacrimal care ader intim la periostul din loja sa osoas este separat de maxilarul
superior i de celulele etmoidale prin perei osoi extrem de subiri i uneori
dehisceni, fapt ce favorizeaz difuziunea proceselor infecioase n ambele sensuri.
Nervul facial, care este nervul motor comun tuturor muchilor feei, inerveaz
n acelai timp muchii buzelor i ai pleoapelor. Anastomozele cu nervul trigemen,
care d att sensibilitatea ochiului ct i a dinilor, explic unele spasme, ticuri sau
chiar ptoz palpebral produse prin iritaie dentar.
Vecintatea nucleului masticatorului(originea ramurii motorii a trigemenului)
i a nucleului facialului n protuberan, ar putea explica apariia sau existena unor
sincinezii patologice palpebro-maxilare (sindromul Marcus Gunn).
De asemenea, inervaia senzitiv comun a ochiului si dinilor ar putea explica
unele sinalgii dento-oculare sau invers, a unor algii dentare de origine ocular.
Conexiunile neuro-vegetative par a avea rolul cel mai important n difuziunea
spre ochi a iritaiilor sau infeciilor buco-dentare sau chiar faringiene. Aceste
conexiuni se efectueaz prin intermediul trigemenului, a crui bogie n fibre
simpatice este considerabil, ca i prin intermediul ganglionilor oftalmic, sfeno-
palatin, optic sau a arterelor dentar, maxilar intern, oftalmic, ciliane, central a
retinei, facial i faringian, veritabile plexuri nervoase. Sistemul neuro-vegetativ al
acestei regiuni apare astfel ca o imens reea situat pe ramurile nervoase i arteriale,
Corelaii stomatologie - oftalmologie 305
Dintre diversele focare de iritaie sau infecie, cele mai nocive par a fi
granuloamele periapicale, care constituie o reacie proliferativ a esutului conjunctiv,
secundar unei infecii cronice a canalului radicular al unui dinte(cel mai adesea,
primul i al doilea molar, premolarii superiori i mai rar, incisivii, caninii i dinii de
minte). Dinii maxilarului superior sunt mai adesea afectai dect cei ai maxilarului
inferior. Un canal neobturat al unui dinte mortificat (gangrenat) chiar fr infecie
apical clinic sau radiologic vizibil, este capabil de a antrena complicaii la distan.
S-au comunicat de rdcini dentare aparent bine tratat i integral obturate care au
rmas infectate.
______________________________________________________________
MODALITI DE ACIUNE
A FOCARELOR BUCO-DENTARE
2. Extensia la distan
Pentru a se explica accidentele aprute la distan de focarul buco-dentar, s-a
introdus noiunea de iritaie focal sau cea de infecie focal.
Corelaii stomatologie - oftalmologie 307
a) Teoria bacterian
Prezena constant de bacterii n focarul primar, unde au determinat
o infecie latent, cronic, a fcut s se admit posibilitatea propagrii infeciei prin
bacteriemie de la nivelul acestuia la focarul secundar.
Bacteriile vehiculate din pulp sau din alveol de ctre limfocitele sau venele
dentare pot ajunge n circulaia general, de unde, pe cale arterial s-ar putea localiza
n anumite esuturi sau organe, provocnd focare de infecie secundar, la distan.
Pentru a se explica localizarea ocular, s-a invocat afinitatea selectiv a unor germeni
pentru anumite esuturi (bacterii i toxine oftalmotrope) i de asemenea, existena unui
mediu favorabil rezultat prin perturbaii reflexe ale simpaticului. Localizarea
infecioas secundar se poate produce prin:
- septicemii latente datorate microbilor i toxinelor care sunt deversate direct din
focarul primitiv n circulaie;
- piofagie - n acest caz, germenii nghiii pot s treac n circulaie (septicemie
latent) sau pot fi eliminai dup resorbia toxinelor lor;
- microbii de ieire - leziunea dentar poate constitui un focar de infecie latent; o
nou infecie, chiar uoar i provocat de microbi diferii, fr specificitate, poate
redetepta virulena germenilor din focarul dentar latent, determinndu-i s ias din
focarul lor, exarcerbndu-le puterea patogenic (germeni de ieire), ceea ce ar putea
determina accidente morbide secundare.
b) Teoria toxic
O leziune secundar, de exemplu o uveit, nu ar fi de origine microbian, ci ar
fi datorat toxinelor: exotoxinelor elaborate de germenii focarului primitiv sau
endotoxinelor care provin din liza microbian, ori a unor substane proteice ce iau
natere ca urmare a dezagregrii celulelor din focarul infecios. Aceste substane
toxice care iau natere n modalitile amintite ajung n circulaia general i de aici n
diferite esuturi, putnd s produc leziuni de natur inflamatorie la nivelul focarului
secundar. Aceast invadare sanguin se poate produce episodic pentru c bariera
perifocal ar deveni pentru moment permeabil sub influena unor factori diveri
(traumatisme locale, tulburri circulatorii locale, o tulburare general cum este infecia
gripal) putnd, fie s activeze focarul infecios, sau mobilizarea substanelor toxice.
formarea de anticorpi, iar dac dup perioada necesar producerii acestora din
urm(8-15 zile), o nou cantitate din acelai antigen ptrunde n organism, apare n
unele organe o reacie ntre acest antigen i anticorpii corespunztori, fenomen care
determin apariia de reacii inflamatorii i degenerative. Orice substan poate juca
rolul de alergen, chiar microbii i toxinele lor (exotoxinele sau descrcrile septice i
endotoxinele sau proteinele heterogene puse n libertate prin dezintegrarea
microorganismelor). Germenii microbieni ar putea aciona, provocnd (de exemplu
plecnd de la un focar infecios dentar) o nsmnare periodic cu bacterii cu
virulen atenuat, care ar aciona asupra unui esut astfel, progresiv sensibilizat.
Alergia nu este strict specific; substane toxice diverse, nespecifice, de
origine microbian, de exemplu, pot juca rolul de antigen, declannd reacii alergice
n organismul (organul, esutul) sensibilizat fa de alt produs microbian sau proteic.
Germenii bacterieni pot crea primitiv o sensibilitate local. Ca urmare a
acesteia, n mod secundar, diferii antigeni care vin n contact cu focarele sensibilizate
le pot reactiva, putnd ntreine n organism manifestri morbide. Conform acestei
teorii, se admite c, plecnd de la focarul de infecie dentar, o prim nsmnare cu
germeni de virulen atenuat ar determina o sensibilitate particular a unor esuturi de
la nivelul ochiului, cum ar fi de exemplu uveea, i ndeosebi irisul i corpul ciliar.
Apoi, n momentele urmtoare, substane toxice diverse, nespecifice, ar putea juca
rolul de antigen declanator care n contact cu focarul sensibilizat s determine o
reacie local sub form de manifestri patologice cum ar fi iridociclita sau coroidita.
Capitolul 23
__________________________________
TERAPEUTICA
N OFTALMOLOGIE
Tratamentul local n afeciunile oculare utilizeaz diferite produse
farmacoterapeutice, cu rezultate n cele mai multe cazuri foarte eficiente:
- Administrarea substanelor medicamentoase sub form de coliruri,
este cel mai frecvent utilizat.
- Se pot utiliza de asemenea unguentele oftalmologice, avnd n
general durat mai lung de aciune, n comparaie cu colirurile.
- Injeciile subconjunctivale, parabulbare sau retrobulbare au indicaii
foarte precise i reprezint de asemenea tratamente oftalmologice
uzuale n multe afeciuni.
De multe ori este ns necesar ca tratamentul s fie susinut i de un tratament
general, etiologic, patogenic i simptomatic.
Dup excipientul folosit, colirurile sunt apoase i uleioase; soluiile lichide pot
fi folosite i pentru splturi largi n sacul conjunctival sau bi oculare (de exemplu n
arsurile chimice).
n funcie de substana chimic utilizat i aciunea farmacologic, colirurile
sunt de mai multe feluri.
- cu aciune asupra pupilei (midriatice i miotice)
- cu rol de scdere a tonusului ocular
- cu rol antiseptic, antibiotic, antiviral, antimicotic, antiparazitar
- cu efect anestezic
- cu efect antiinflamator i astringent
- medicaie parieto-vascular (vasodilatatoare, hemostatic, anticoagulant)
- coliruri anticataractogene
- substituieni i stimulatori ai secreiei lacrimale
Coliruri midriatice
Sunt de dou feluri:
- midriatice parasimpaticolitice produc midriaz prin paralizia sfincterului
pupilar
- midriatice simpaticomimetice antreneaz midriaz activ prin contracia
dilatatorului.
a. coliruri parasimpaticolitice
Sunt fie cu durat lung de aciune (atropina 0,5-1%), fie cu durat medie sau
scurt de aciune (homatropina, tropicainamida). Se utilizeaz pentru dilatarea pupilei,
n scop terapeutic (colirurile cu durat lung de aciune), sau pentru examinarea
fundului de ochi (colirurile cu durat scurt de aciune). Au totodat efect cicloplegic,
fiind utilizate pentru efectuarea schiascopiei. Contraindicaia absolut este la pacienii
cu glaucom cu unghi nchis, deoarece declaneaz atacul acut de glaucom prin
nchiderea unghiului.
b. coliruri simpaticomimetice
Aciunea midriatic se face datorit aciunii asupra muchiului dilatator al
pupilei. Nu produc cicloplegie i cele mai multe au aciune vasoconstrictoare. Din
aceast categorie fac parte adrenalina 1-4% i neosinefrina 0,05%.
Coliruri miotice
n funcie de muchiul pupilar asupra cruia acioneaz sunt de dou feluri:
miotice parasimpaticomimetice i miotice simpaticolitice.
a. coliruri parasimpaticomimetice
Colirurile parasimpaticomimetice pot s acioneze prin dou mecanisme
diferite:
- mecanism colinergic, cu aciune direct asupra muchiului sfincter
pupilar (Pilocarpina 1-4%);
- mecanism anticolinesterazic, avnd ca efect blocarea distrugerii
enzimatice a acetilcolinei (Fizostigmina, Tosmilen, Mintacol).
Terapeutica n oftalmologie 311
COLIRURI ANTIMICROBIENE
Coliruri antiseptice
Antisepticele oculare, sunt substane cu rol antibacterian nespecific. Dintre
antisepticele cele mai utilizate n coliruri sunt:
- Argirol (argint coloidal) 5-10%;
- Colargol 2%;
- Sulfat de zinc 1-2,5%
- Albastru de metilen 1% ( care are i efect antiviral)
- Nitrat de argint 1%.
Coliruri cu antibiotice
Se utilizeaz n cazurile n care etiologia bacterian este suspicionat, pe baza
unor criterii clinice i confirmat de examenele de laborator (examenul bacteriologic
al prelevatelor oculare). n general administrarea tratamentului antibiotic local trebuie
fcut nainte de rezultatele biologice (cultur i antibiogram), dar ntotdeauna nu
nainte de a se recolta secreiile pentru aceste probe.
Alegerea modalitilor de tratament antimicrobian este corelat cu localizarea
infeciei la nivelul diferitelor componente ale ochiului sau anexelor sale. Astfel n
conjunctivite, blefaroconjunctivite, este suficient utilizarea colirurilor i a
unguentelor oftalmice.
n cazul ulcerelor corneene, plgilor penetrante, a uveitelor etc, este necesar
adugarea antibioticelor i sub alte forme: injecii subconjunctivale, parabulbare i
tratament general injectabil cu antibiotice. n general n infeciile severe, se utilizeaz
asocieri de antibiotice, pentru a acoperi un spectru ct mai larg.
Dup venirea rezultatului antibiogramei, alegerea antibioticului se va face n
funcie de spectrul microbian.
Terapeutica n oftalmologie 313
CEFALOSPORINE
(CEFALEXIN) ___ 50-100 mg / doz 50-150 mg /
(CEFAZOLIN) Kg corp/zi
CEFTRIAZON)
FLUOROCHINO-
LONE 3 mg / ml ___ 200-400 mg
(CIPROFLOXACIN) (de 3 ori / zi)
(NORFLOXACIN)
Medicaia antiviral
n aceast categorie sunt incluse substanele capabile de a inhiba multiplicarea
viral intracelular, administrarea substanelor antivirale se face pe cale local i
general, n funcie de severitatea clinic a afeciunii. La nivel ocular preparatele se
prezint sub form de colir sau unguent.
Antiviralele sunt recomandate n infeciile oculare cu herpes simplex, herpes
zoster, citomegalovirus, infecii HIV.
314 Oftalmologie practic
Substane antimicotice,
Mai puin utilizate n trecut, astzi sunt n continu cretere, datorit
frecvenei mai mari a micozelor, determinat de utilizarea nejustificat a antibioticelor
i substanelor corticosteroide. Ca ageni micotici mai frecvent ntlnii sunt: candida,
cryptococus, aspergillus, actinomices. La nivel ocular, pot s genereze afeciuni
diverse: conjunctivite, cheratite, dacriocistite, canaliculite, endoftalmii.. Dintre
preparate, cele mai utilizate sunt:
- Amfotericina B (colir 0,05%-2%, fiole 5 mg /ml i.v.)
- Clotrimazol (unguent 10 mg / ml sau capsule)
- Ketoconazol (colir 1%, tablete 200 mg).
Medicaia antiparazitar
Parazitozele cu localizare ocular sunt urmtoarele (n ordinea frecvenei):
toxoplasmoza, toxocarioza, filarioza, oncocercoza, leishmanioza. Dintre paraziii
oculari, cea mai frecvent infecie este cu toxoplasma gondi.
Tratamentul se face cu:
- Sulfamide (sulfadiazin) n doze de 0,5-4 g / zi oral, timp de 10 zile, apoi
se repet cura la 6 sptmni;
- Pirimetamin (antimalaric), n doze de 50 mg / zi timp de 3 sptmni
asociat uneori cu sulfadiazin;
- Spiramicin (antibiotic cu spectru larg) 1 g / zi timp de 3 sptmni
- Clindamicin (antibiotic) administrare oral (cp 300 mg) i injecii
perioculare.
COLIRURI ANESTEZICE
Anestezia local realizeaz scderea sensibilitii dureroase a conjunctivei,
corneei i parial a sclerei. Se efectueaz prin instilarea repetat de cteva ori a unui
colir la nivelul fundului de sac conjunctival inferior. Aciunea acestor substane
dureaz 10-30 de minute. Dintre anestezicele oculare utilizate sub form de colir:
xilocaina (1-2%), tetracaina (1-2%), oxibuprocaina 0,4% (Novesine).
Terapeutica n oftalmologie 315
MEDICAIA PARIETO-VASCULAR
- Substane vasodilatatoare
Dintre vasodilatatore, pot fi utilizate:
- vasodilatatoarele neurotrope (alfa-blocantele adrenergice)
o tolazolin (tablete, injecii retrobulbare),
o dihidroergotoxin (Hydergin) soluie 0,1%
o nicergolina (Sermion) drajee de 10 mg
- vasodilatatoare musculotrope
o acidul nicotinic (vitamina PP, comprimate 100 mg sau tratament
injectabil
o xantinol nicotinat (Complamin) comprimate 150 mg
o tanakan soluie buvabil sau comprimate.
Aceste medicamente sunt indicate n obstruciile de arter central a retinei, n
trombozele de ven central, degenerescenele maculare senile.
- Medicamente capilarotrofice
Au scopul de a crete rezistena peretelui vascular i de a reduce
permeabilitatea capilar:
- flavonoizi (tarosin, rutosid) comprimate 20 mg
- antocianozide (difrarel, difebion) comprimate 100 mg
- dobesilat de calciu (doxium) comprimate de 250 i 500 mg .
Medicamentele cu efect capilarotrofic sunt indicate n: afeciuni vasculare
retiniene, afeciuni degenerative corioretiniene, retinopatia diabetic neproliferativ.
Hemostaticele
Sunt medicamente care opresc sngerarea sau previn recidivele.
- Acidul epsilon amino-caproic (AE-AC), fiole de 10 ml iv, perfuzabil n
glucoz de 5%.
- Hemostatice oculare locale - fibrina, gelasponul
- Hemostatice oculare sistemice: etamsilat de calciu, vitamina K, vitamina
C, vitamina P
MEDICAIA ANTIINFLAMATORIE
Antiinflamatoriile sunt medicamente cu larg utilizare n oftalmologie, att n
utilizare topic local, ct i n administrare sistemic.
Aceast clas de medicamente are dou categorii de produi n raport cu
mecanismul de aciune: nesteroidiene i steroidiene.
ANTICATARACTOGENE
Cu toate c se utilizeaz mai multe tipuri de produse cu aciune asupra
opacifierii cristalinului, n prezent este unanim admis faptul c tratamentul cataractei
rmne deocamdat cel chirurgical.
Medicamentele utilizate astzi n tratarea opacifierii creistalinului pot fi
clarificate n:
- substane cu aciune vascular i efect antisclerotic pe baz de iod
(Colvitiod, Rubjovit);
- substane cu coninut hormonal: extracte ovariene i orhitice
(Iodorubidium hormonal);
318 Oftalmologie practic
SUBSTITUIENI, STIMULATORI,
LUBREFIANI AI SECREIEI LACRIMALE
_____________________________________________________________________
GLOSAR
_ A _
ABDUCIE micare de ndeprtare de la linia median (la nivel ocular muchii drepi
externi sunt muchi abductori).
ACOMODARE modificare a curburilor cristalinului datorit aciunii muchiului ciliar,
realiznd focalizarea razelor de lumin la nivelul retinei; capacitatea de acomodaie
scade dup vrsta de 40 de ani, n funcie de modificrile elasticitii cristalinului.
ACROMATOPSIE incapacitatea ochiului de a distinge culorile.
ADAPTOMETRIE metod de investigaie a simului luminos, determinnd curba de
adaptare a ochiului la ntuneric, dup o perioad de ebluisare.
ADDUCIE micare de apropiere de linia median (muchii drepi interni sunt muchi
adductori).
AFACHIE lipsa cristalinului din globul ocular; poate fi congenital sau postoperatorie.
AMBLIOPIE scdere a vederii la unul sau la ambii ochi, fr o cauz vizibil aparent.
AMETROPIE viciu de refacie static, ce determin ca razele de lumin s nu
focalizeze pe retin.
ANGIOFLUOROGRAFIE metod de investigaie a circulaiei retiniene, prin
injectarea unui colorant intravenos (de obicei se utilizeaz fluorescein) i
fotografierea seriat a retinei, prin filtre de culoare galben i albastr.
ANIZOMETROPIE diferen de valoare dioptric ntre cei doi, la refracia statice.
ATAXIE OCULAR greutate n coordonarea micrilor globului ocular
ASTENOPIE ACOMODATIV oboseal ocular determinat de eforul acomodativ
susinut, n cazul unor vicii de refracie (hipermetropie, astigmatism), care foreaz
ochiul s acomodeze permanent.
ASTIGMATISM viciu de refracie, n care razele venite de la infinit se reunesc n dou
focare, deoarece dioptrul ocular prezint raze de curbur inegale n diferite meridiane.
ASTIGMOMETRIE msurarea gradului de astigmatism cu ajutorul astigmometrului.
AUTOREFRACTOMETRIE determinarea refraciei oculare cu ajutorul refractometrului
automatizat (dioptronul).
AXA VIZUAL este axa care unete macula cu obiectul fixat.
AXA OPTIC este linia care unete centrul corneei cu punctul nodal sau centrul optic.
AXA DE FIXAIE dreapta care unete obiectul privit cu centrul de rotaie al ochiului.
_ B _
BANDELET OPTIC fascicul de fibre nervoase care transmit influxul nervos de la
nivelul chiasmei optice i se termin la nivelul corpilor geniculai externi.
BARIER HEMATOOCULAR locul unde se regleaz schimburile dintre snge i
umoare apoas.
320 Oftalmologie practic
_ C _
CAMERA ANTERIOAR spaiul intraocular delimitat anterior de jonciunea
corneoscleral, posterior de iris i cristaloida anterioar i extern de unghiul
camerular.
CAMERA POSTERIOAR spaiul intraocular delimitat anterior de faa posterioar a
irisului, posterior de procesele ciliare i cristalin, iar extern de corpul ciliar.
CAMPIMETRIE metod de determinare a cmpului vizual, cu ajutorul unui ecran plan,
pe care sunt nscrise meridiane i paralele; exist campimetre pentru determinarea
cmpului vizual pn la izoptera de 30 de grade (Wecker, Bjerrum), sau pentru
cmpul vizual central pn la 10 grade (cartoanele Heitz, sau Amsler).
CAMP VIZUAL totalitatea punctelor din spaiu pe care un ochi imobil le poate percepe.
CAPSULOREXIS deschiderea capsulei anterioare a cristalinului, pentru evacuarea
nucleului
CATARACT pierderea transparenei cristalinului (senil, congenital, patologic,
complicat sau traumatic); cristalinul ia un aspect alb sidefiu.
CATARACT PATOLOGIC cataract determinat de afeciuni generale, care
intervin asupra metabolismului cristalinian.
CATARACT COMPLICAT cataract aprut datorit unor afeciuni oculare, cu
potenial cataractogen.
CELULIT ORBITAR inflamaie difuz a esutului adipos din orbit.
Glosar 321
_ D _
DACRIOADENIT inflamaia glandei lacrimale.
DACRIOCISTECTOMIE operaie de ndeprtare a sacului lacrimal.
DACRIOCISTIT inflamaia sacului lacrimal.
DACRIOCISTORINOSTOMIE operaie de repermeabilizare a cilor lacrimale, prin
realizarea unei comunicaii ntre mucoasa sacului lacrimal i mucoasa lacrimal.
DACRIOPS chist al glandei lacrimale.
DALTONISM discromatopsie n ax rou-verde.
DECOLARE DE COROID desprinderea coroidei de sclerotic.
DECOLAREA DE RETIN reprezint dedublarea retinei n cele dou straturi
embrionare.
DIOPTRIE unitate de msurare a puterii de refringen (lentile sau medii
transparente oculare); se calculeaz dup formula: D = 1/distana focal.
DIOPTRON aparat pentru msurarea computerizat a razei de curbur a corneei.
DIOPTRU OCULAR ansamblul mediilor refringente oculare.
DIPLOPIE vedere dubl a unui obiect; poate fi monocular n cataract n evoluie,
sau binocular n strabism (cea mai frecvent).
DISCROMATOPSIE tulburri n perceperea unor anumite culori.
DISTICHIAZIS implantare anormal a cililor din rndul posterior, cu devierea
acestora ctre cornee.
322 Oftalmologie practic
_ E _
EBLUISARE senzaie de orbire la trecerea brusc de la ntuneric la lumin.
ELECTROOCULOGRAM msurarea diferenei de potenial, ntre straturile
externe i interne ale retinei.
ELECTRORETINOGRAMA nregistrarea grafic a potenialului de aciunea
retinian declanat de variaia suficient liminar de iluminare a retinei.
EMETROPIE stare normal a refraciei oculare, n care razele venite de la infinit
focalizeaz pe retin.
ESOFORIE strabism convergent latent.
EXOTROPIE strabism convergent manifest.
EXCAVAIE PAPILAR depresiunea central de la nivelul papilei nervului optic;
fiziologic excavaie este central, rotund, nedepind 1/3 din suprafaa papilei.
EXOFORIE strabism divergent latent.
EXOTROPIE strabism divergent manifest.
_ F _
FACILITATE LA SCURGERE capacitatea de eliminare a umorii apoase la nivelul
trabeculului.
FACOEMULSIFICARE fragmentarea i aspirarea cristalinului cu ajutorul
ultrasunetelor.
FOTOCOAGULARE procesul de trecere a unei substane din stare lichid n gel cu
ajutorul energiei luminoase.
FOTOFOBIE jen la lumin.
FOVEA CENTRALIS depresiune de la nivelul centrului maculei, mai nchis la
culoare, format numai din celule cu con.
FUZIUNE procesul de contopire la nivel cortical a celor dou imagini n una
singur.
_ G _
GLAUCOM afeciune caracterizat prin modificri de cmp vizuale i papilare
caracteristice, determinat de obicei prin creterea tensiunii intraoculare.
GONIOSCOPIE metod de examinare a unghiului camerular.
GONIOSINECHIE sau sinechii anterioare, reprezint sinechiile de la nivelul
unghiului camerular.
_ H _
HALUCINAIE VIZUAL percepia unor imagini fr obiect.
HEMERALOPIE scderea acuitii vizuale n condiiile unor lumini sczute.
HEMIANOPSIE pierderea unei jumti a cmpului vizual, la unul sau la ambii
ochi.
Glosar 323
_ I _
IODOPSIN pigment vizual localizat n segmentul extern al celulelor cu conuri.
IRIDOCICLIT inflamaia irisului i a corpului ciliar.
IRIDODIALIZ dezinserie a rdcinii irisului, de obicei traumatic).
IRIDODONESIS tremurtur a irisului la micrile globului ocular.
IRIDOPEXIE operaie de fixare a irisului n poziia anatomic.
IRIDOPLEGIE paralizie a sfincterului pupilar (traumatic, medicamentos etc.).
IRIDOSCHIZIS clivajul dintre foia anterioar i cea posterioar a irisului,
determinat de atrofierea stratului mijlociu.
_ L _
LAGOFTALMIE imposibilitatea de a nchide pleoapele.
LAMINA CRIBROSA (lama ciuruit), zona scleral posterioar, cu aspect perforat,
prin orificiile creia trec fibrele optice.
LENTIL COMBERG lentil de contact de material plastic cu repere din plumb,
pentru localizarea corpilor strini intraoculari.
LENTIL GOLDMANN lentil care se aplic pe cornee prin intermediul unei
soluii de metilceluloz 1%, pentru a examina unghiul camerular (gonioscopie).
LEUCOCORIE reflex alb pupilar, datorat unor procese anormale retrocristaliniene.
LEUCOM COREEAN esut de reparaie cu aspect alb sidefiu, care apare dup
afeciuni corneene.
LIMB SCLEROCORNEEAN limita de demarcaie ntre cornee i sclerotic, n
profunzimea creia se gsete canalul Schlemm, canalul prin care umoarea apoas
se elimin din globul ocular.
324 Oftalmologie practic
_ M _
MACULA CORNEEAN opacitate cu aspect alburiu, mat, care determin
scderea moderat a acuitii vizuale.
MACULA LUTEA zon ovalar la nivelul polului posterior, avascular, n centrul
creia se afl o depresiune numit fovea centralis; este zona de maxim acuitatea
vizual, la nivelul creia gsindu-se numai celule cu con.
METAMORFOPSIE perceperea deformat a imaginilor.
MICROPSIE tulburare de percepie, n care imaginea apare mai mic dect este n
realitate.
MIDRIAZ dilatarea pupilei.
MIODEZOPSIE perceperea de mute volante n cmpul pupilar.
MIOZ micorarea pupilei.
_ N _
NEFELIOM leziune cicatricial localizat n straturile anterioare ale corneei, care
nu determin scderea acuitii vizuale.
NICTALOPIE sinonim hesperanopie.
NISTAGMUS micri involuntare sub form de secuse, ritmice (orizontale,
verticale sau giratorii).
_ O _
OCLUZIE PUPILAR secluzie pupilar i apariia unei membrane exsudative care
acoper ntreg cmpul pupilar.
OFTALMOPLEGIE paralizia de grup a muchilor oculomotori.
OFTALMOSCOPIE metod de examinare a fundului de ochi cu ajutorul
oftalmoscopului.
OPTOTIP dispozitiv standardizat, ce are ca principiu prezentarea de litere, cifre,
imagini cu diferite dimensiuni, pentru determinarea acuitii vizuale.
ORA SERRATA denumirea topografic a zonei periferice retiniene aflat la limita
de trecere dintre retina vizual i retina oarb.
ORJELET inflamaie a glandelor Zeiss de la baza cililor.
ORTOFORIE starea de paralelism a celor doi ochi, printr-un echilibru normal al
muchilor oculari extrinseci, i al raportului acomodaie/convergen.
ORTOPTIC ramur a oftalmologiei, care se ocup cu tratamentul ambliopiei.
_ P _
PANOFTALMIE uveit septic, ce afecteaz practic toate structurile globului
ocular, transformnd coninutul ochiului ntr-o zon de abces.
Glosar 325
_ R _
RODOPSIN sinonim purpur retinian pigment de culoare roie prezent n
segmentele externe ale celulelor cu bastonae; se decoloreaz la ntuneric i se
reface la lumin.
RUBEOZ IRIAN neovascularizaie irian care apare n diferite circumstane
patologice.
_ S _
SALUS-GUNN semnul ncrucirii venei de ctre artera retinian; la acest nivel
poate s apar numai o mic compresiune la nivelul ncrucirii (Salus-Gunn
std.I), compresiune a venei i devierea acesteia n baionet (Salus-Gunn std II),
mici hemoragii la locul ncrucirii (Salus-Gunn std. III).
SCOTOM pierdere localizat a sensibilitii retiniene ntr-un anumit sector; poate fi
pozitiv cnd este perceput de bolnav ca o pat neagr n cmpul vizual, sau
negativ cnd pacientul nu l percepe; poate fi absolut cnd sensibilitatea retinian
este abolit n zona scotomului, sau relativ, cnd sensibilitatea retinian este
diminuat n zona scotomului.
SCOTOPSIN partea proteic a pigmentului vizual (rodopsina).
SECLUZIE PUPILAR nchiderea orificiului pupilar, prin alipirea acestuia la faa
anterioar a cristalinului, astfel nct umoarea apoas din camera posterioar, nu
mai poate ajunge n camera anterioar.
326 Oftalmologie practic
_ T _
TARS structur fibrocartilaginoas, care asigur scheletul pleoapelor;
TEST HESS-LANCASTER test utilizat n strabismul paralitic, pentru evaluarea
muchilor implicai,
TEST CU STICL ROIE test pentru evidenierea diplopiei,
TEST SCHIERMER test pentru explorarea secreiei lacrimale; se utilizeaz hrtie
de filtru lat de 0,5 cm i lung de 3,5 cm; se verific gradul de imbibiie al hrtiei
de filtru (normal mai mult de 10mm la 3 minute);
TONOMETRIE OCULAR metod de determinare a tensiunii intraoculare; se
utilizeaz metode de indentaie sau metode de aplanaie; valoarea normal a
tensiunii oculare se consider sub 22 mm Hg.
TRABECUL formaiune anatomic localizat n unghiul camerular, cu aspect
buretos, prin care se elimin umoarea apoas din globul ocular;
_ U _
UMOARE APOAS lichid transparent care ocup camerele ochiului (camera
anterioar i posterioar), cu rol n nutriia elementelor polului ocular anterior.
UNGHI ALFA este unghi format de axa optic i axa vizual.
UNGHI CAMERULAR spaiu localizat n periferia camerei anterioare, unde se
gsete trabeculul corneoscleral, la nivelul cruia se elimin umoarea apoas din
globul ocular.
UNGHI VIZUAL distana dintre dou puncte care pot fi vzute separat , pentru
ochiul uman are valoarea de 1 minut.
UVEE tunica medie a globului ocular, cu rol nutritiv, vascular, format din iris,
corp ciliar i coroid.
_ X _
BIBLIOGRAFIE SELECTIV