Consultaie bilan anual nr. ../data . . . . . . . . . .

Fi medical sintetic pentru copiii cu dizabiliti i/sau cerine educaionale speciale

Numele i prenumele copilului: . . . . . . . . . .

Data naterii :. . . . . . . . ..

Diagnosticul complet (formulat n baza bilanului anual i a certificatelor medicale actuale)

Stadiul actual al bolii

cronice (se bifeaz)
1. debut evolutiv
stabilizat terminal
2. debut evolutiv
stabilizat terminal
3. debut evolutiv
stabilizat terminal
4. debut evolutiv
stabilizat terminal
5. debut evolutiv
stabilizat terminal
6. debut evolutiv
stabilizat terminal
7. debut evolutiv
stabilizat terminal
8. debut evolutiv
stabilizat terminal
9. debut evolutiv
stabilizat terminal

Anamneza* (redat sintetic): . . . . . . . . .

* Antecedentele patologice i cele heredocolaterale se completeaz prima dat i ulterior dac se adaug
altele.

Examen clinic (redat sintetic): . . . . . . . . . .

Concluzii i recomandri:

1. Tratament recomandat de medicul de familie (pentru afeciunile intercurente obiectivate de bilanul anual)

..

2. Tratamente recomandate de medicul/medicii de specialitate i urmate de copil

..
3. Rezultatul tratamentelor recomandate (compliana la tratament, gradul de satisfacie al copilului i al
familiei, motive expuse de familie cnd nu s-a urmat tratamentul recomandat .a.) . . . . . . . . . .

.
4. Copilul

este monitorizat pentru boal cronic (fr certificat de ncadrare n grad de handicap)

este monitorizat pentru dizabilitate (certificat de ncadrare n grad de handicap)

5. Copilul este deplasabil/nu este deplasabil/necesit transport specializat**

** Pentru evaluarea medical de ctre medicul de specialitate.

Documente ataate (dac este cazul): rezultate analize i investigaii paraclinice recomandate de medicul de
familie cu ocazia bilanului anual

Semntura i parafa medicului de familie . . . . . . . . . .