Sindromul Cushing la cine

(sindromul de hiperadrenocorticism)

Rase predilecte:

- Yorkshire Terrier
- Poodle
- Beagle
- Boston Terrier
- Boxer
- Dachshund

Introducere

Boala Cushing (cunoscut sub numele de hiperadrenocorticism) este

rezultatul unei hipersecreii de hormoni corticosterozi a
corticosuprarenalelor. Este cea mai frecvent endocrinopatie ntlnit la
cinii n vrst. Acest sindrom este exact opusul bolii lui Addison
(hipoadrenocorticism).

Simptome

Unii cini cu sindron Cushing prezint toate semnele bolii, alii doar
cteva simptome. Simptomele clasice sunt:
- Poliurie/Polidipsie (PU/PD) este primul simptom, apare timpuriu, cu
mult naintea celorlalte. PU/PD apare i n alte boli cum ar fi: boli ale
ficatului, rinichilor, piometru i diabetul zaharat.
- Distensia abdominal este datorat hepatomegaliei i atrofiei muchilor
abdominali.
- Alopecia, de obicei simetric, pe ambele pri ale corpului. Prul poate fi
decolorat i fr luciu. Calcificari ectopice la nivel subcutanat apar frecvent,
precum i infecii cutanate. Hiperpigmentarea pielii se poate intalni n unele
cazuri.
- Atrofia muscular se poate observa i la nivelul capului, coapselor,
membrelor.
- Polifagia (apetit exagerat).

Alte simptome ntalnite ocazional pot fi:

 - Prurit datorat infeciilor secundare: bacteriene, fungice, parazitare
- Letagrie
- Obezitate
- Hiperventilaie (afectarea centrilor respiratori i a musculaturii toraco-
abdominale)
- Anorexie
- Strangurie sau hematurie (datorit urolitiazei)
- Depresie
- Agresivitate
- Plci corneene
- Clduri neregulate la femele
- Atrofie testicular la mascul sau hipertrofia clitoridian la femele
- Vom (datorit pancreatitelor)
- Ataxie (incoordonare), orbire

Diagnostic

n unele cazuri cu simptome clinice evidente este uor de pus un

diagnostic pozitiv care este confirmat de testele sanguine. Alte cazuri ns
manifest doar o parte din simptomele specifice bolii i necesit investigaii
suplimentare speciale: ultrasunete, screening.

1. Semnalmente
Sindromul Cushing este o boal ntlnit de obicei la cinii care
depesc vrsta de 10 ani. Acesta tinde sa aiba o evoluie lent i astfel
manifestrile incipiente pot trece neobservate.
Apare i la masculi i la femele cu aceeai frecven.

2. Evoluie
Orice cine este suspectat de hiperadrenocorticism dac prezint
simptomele cutanate i poliurie/polidipsie. Este bine de reinut c unii cini
nu manifest simptomele de la nceputul bolii, din acest motiv este bine ca
animalele cu vrsta peste 8 ani s fie verificate anual prin teste sanguine.
Alt semn evolutiv este pruritul.

3. Examen clinic
La examenul clinic se pot depista:
- Distensia abdominal.

Abdomenul acestui cine este destins datorit hiperadrenocorticismului,

atrofia musculaturii abdominale i hepatomegalia. Dar i alte boli precum
cele cardiace pot da ascit cu dilatarea abdomenului. Hepatomegalia poate
apare n mai multe boli.

- Limfonoduli mrii n volum pot apare n urma infeciilor secundare sau

diseminrii tumorilor suprarenalei.
- Ficatul mrit n volum se poate palpa uor prin peretele abdominal atrofiat.
- Infecii cutanate, rni atone sau care reapar dup ntreruperea
antibioticelor.
 - Alopecia simetric, subierea pielii, rrirea prului, calcificri subcutanate.
Aceste simptome apar i n alte boli cum ar fi: hipotiroidismul, alergii, ria
sarcoptic i demodecia.
- Presiunea sanguin poate fi crescut i determina detaarea retinei, care
poate fi uor depistat la un examen oftalmologic.

4. Teste de diagnostic
Unele teste pot fi de un real ajutor n fixarea diagnosticului:
Teste sanguine
Numrarea elementelor figurate ar trebui executate la toi cinii care
au depit vrsta de 8 ani mai ales dac prezint unul din simptomele bolii
Cushing.
Acesta poate depista o cretere numeric a eritrocitelor i leucocitelor.
Se ntlnete: neutrofilie, limfopenie i eozinofilie. Uneori aceste semne pot
apare datorit stresului suferit n urma recoltrii sngelui (eliminare de
adrenalin i cortizol). Acest exces de cortizol este temporar i nu se
datoreaz bolii.
 Colesterolemia, glicemia i unele enzime hepatice (ALT) pot avea
niveluri crescute n hiperadrenocorticism.
Nivelul crescut al fosfatazei alcaline este o descoperire important
pentru diagnostic. Fosfataza alcalin este situat n poriunea secretoare de
bil a ficatului. Nivelul crescut al cortizolului influeneaz enzima n sensul
creterii nivelului sanguin al acesteia. nsa i alte boli duc la hiperfosfataza
alcalin.

La acest cine enzimele hepatice sunt crescute iar fosfataza alcalin uor
crescut. Dac din anamnez i exanenul clinic nu rezult semne care s ne
indice Cushing, nu se va trece la testele de screening. El va fi inut sub
observaie i se vor preleva probe de snge la 3-6 luni pentru recontrol.
 La acest cine enzimele hepatice sunt n limite normale, ns fosfataza
alcalin este crescut. La acest cine se vor face teste suplimentare de
screening dac mai prezint i alte semne clinice ale bolii.

Analiza urinei
Densitatea urinei la un cine sntos este aproximativ 1.025 i nu ar
trebui s existe sau s fie minime: proteiele, glucoza, leucocitele i germenii.
n Cushing densitatea poate fi sczut, proteinele ridicate, i infecia
tractului urinar poate fi prezent datorit glucozei.

Aceast analiz urinar a unui cine cu sindrom Cushing arat densitatea

sczut i excesul de protein. ns glucoza nu este prezent i nici semne
de infecie.

Biopsia cutanat
La examenul histologic din proba de piele putem observa modificrile
care au loc la acest nivel.
 Biopsie cutanat de la cine cu hiperadrenocorticism.
Se pot observa calcificri cu aspect cretaceu.

Aspect histologic din biopsie cutanat de la cine.

Se pot observa depozite de calciu.

Radiologic
Prin examen radiologic putem observa calcificarea suprarenalelor
ntlnit frecvent n tumorile acestora. Deasemena hepatomegalia poate fi
observat, i alte modificri care apar la aceast vrst (osteoporoza,
calcificarea esuturilor moi, ambele datorate excesului de cortisol).

n aceast imagine lateral se pot observa rinichii (K), iar sgeata indic
locul unde este situat suprarenala. Dar nefiind calcificat nu se observa pe
radiografie.

Aceasta este o imagine ventro-dorsal a unui cine. Se observ rinichiul

stng (K), sgeata indic locul de proiecie al suprarenalei care nici aici nu
 este calcificata. Exist n aceast imagine o calcificare vizibil dar nu n
suprarenal.

Ficatul (L) poate fi mrit (hepatomegalie). ns hepatomegalia se ntlnete

frecvent n tumorile hepatice.

Ecografia
Acest test este foarte important pentru diagnostic. Glandele
suprarenale pot fi msurate i parenchimul lor poate fi analizat. De asemenea
se analizeaz si alte organe.

Aceast suprarenal masoara 1.9 cm/0.9 cm, deci este uor mrit
(hipertofie)
 Acest cine are splina mrit.

Testele de screening

Simpla dozare a cortizolemiei are valoare redus datorit fluctuaiilor

circadiene.

1. Testul de screening cu dexametazon

Prin acest test se msoar sensibilitatea axului hipotalamo-hipofizar la
efectul supresor al corticosteroizilor. Se administreaz 0,01 mg
dexametazona/kg m.c. intravenos i se msoar cortizolemia la 0 si 8 ore
dup injecie. La cinii normali cortizolemia scade sub 1,4 g/dl. La cinii
cu sindrom Cushing nu are loc inhibarea prin feedback a secreiei de ACTH
i scderea cortizolemiei nu este sesizabil. Si n cazul tumorilor
suprarenalelor se ntmpl la fel deoarece secreia acestora nu este
influenat de nivelul ACTH-ului. Testul este foarte fiabil, rar d rezultate
fals pozitive (hipertiroidismul primar).

2. Testul de stimulare cu ACTH.

Sinteza corticosteroizilor este stimulat de ACTH. Intensitatea
rspunsului este msurata prin dozarea cortizolemiei. Se administreaz 0,25
mg ACTH sintetic i.v. i se msoar cortizolemia la 0 si 2 ore. La cinii
bolnavi are loc creterea de 2-3 ori a cortizolului plasmatic n schimb la cei
bolnavi creterea valorii este mult mai intens. Testul este inferior ca valoare
celui cu dexametazon.

3. Dozarea corticosteroizilor urinari

Aceast dozare necesit recoltarea urinei pe 24 de ore.
Terapie
Tratamentul n tumora suprarenal. Se prefer extirparea suprarenalei
afectate.
Tratamentul cu Mitotan care distruge selectiv zonele reticular i
fascicular a cortexului suprarenal, crund zona glomerular i deci secreia
de mineralocorticoizi. Se recomand administrarea medicamentului odat cu
hrana asociat cu terapia substitutiv cu glucocorticoizi. Se verific
eficacitatea tratamentului prin msurarea volumului de ap consumat zilnic,
numrtoare/formul leucocitar sau chiar o stimulare cu ACTH.

Repere anatomice

Glandele suprarenale sunt glande pereche, de dimensiuni mici,

acoperite de grsime situate naintea rinichilor. Chiar dac au dimensiuni
mici, corticoizii pe care i secret i celelalte funcii ale acestora, au un rol
important n fiziologia normal a organismului.

In imaginea de mai sus sgeile indic poziia glandelor suprarenale n

raport cu rinichii. Se poate observa de asemenea accesul suprarenalelor la
vasele sanguine de calibru mare.
 n aceast imagine sgeata indic glanda suprarenal acoperit de
grsime. Este de la un dihor care prezenta o tumor a suprarenalei cu
inflamarea glandei.

Glanda suprarenala are n componena sa mai multe zone:

Cortexul
Cortexul suprarenalei este alcuit din 3 straturi:
 Structura cortexului.

Zona Glomerular
Aceasta se afl la exteriorul glandei i este responsabil de secreia
aldosteronului. Acesta este un mineralocorticoid esenial n reglarea
metabolismului sodiului i potasiului.

Zona Fasciculat
Acesta este urmtorul strat care secret glucocorticoizii. Afectarea
celulelor de la acest nivel duce la apariia sindromului Cushing.

Zona Reticulat
La acest nivel are loc secreia hormonilor sexuali steroizi n cantiti
foarte mici.

Medulara
Reprezint centrul glandei suprarenale. Aici sunt secretate
catecolaminele reprezentate de adrenalin i noradrenalin.

Elemente de fiziologie

Aceste glande de dimensiuni mici au un efect enorm asupra

funcionrii normale a organelor interne, n special a ficatului. Corticoizii
interactioneaz cu ali hormoni antagoniti, de obicei prin mecanisme de
feedback care sunt controlate de creier.
Suprarenalele secret mai muli hormoni dar majoritatea sunt
sintetizai din colesterol. Printre acetia se numr:

Cortizolul
Este un hormon esenial pentru organism, cu urmatoarele funcii:
menine glicemia n limite normale, ajut la metabolizarea grsimilor,
susine sistemul vascular i nervos. Afecteaz musculatura scheletic,
producia de hematii, sistemul imunitar i rinichii.
Este considerat un "steroid catabolic", preia aminoacizii din
musculatura scheletic i cu ajutorul ficatului i transform n glicogen. Ca
urmare a acestui proces rezult o cretere a glicemiei.
Nivelul cortizolului sanguin variaz n funcie de necesitile
organismului. Anumite afeciuni (febr, infecii, hipoglicemie) duc la
creterea nivelului cortizolului sanguin. Aceste fluctuaii ngreuneaz
diagnosticul sindromului Cushing.
Pentru a controla nivelul cortizolului, hipotalamusul i glanda pituitar
secret substane numite releaseri. n cazul glandelor suprarenale,
hipotalamusul secret CRH (corticotropin releasing hormone) care ajuns la
glanda pituitar stimuleaz eliberarea de ACTH (adrenocorticotrophic
hormone). Cantitatea de ACTH din circulatia sanguin dicteaz
suprarenalelor (n special celulelor din zona fasciculat) ct cortizol s
secrete. Acesta este un model de feedback negativ care permite
hipotalamusului i glandei pituitare s regleze cu precizie cantitatea de
cortizol din circulaie. Creterea nivelului cortizolului sanguin duce la o
scdere a secreiei de CRH si ACTH. Prin acest mecanism organismul este
capabil s regleze nivelul cortizolului n funcie de necesitile fiziologice.

Numeroase organe interne sunt afectate de nivelul cortizolului

sanguin:

Muchii
Cortizolul este necesar funcionrii normale a muchilor, dar n
cantiti ridicate duce la atrofii musculare datorate efectului sau catabolic
prin care aminoacizii musculari sunt folosii pentru creterea glicemiei
sanguine. Acesta este un mecanism complex la care particip ficatul,
rezultand scderea n volum a masei musculare i datorit atrofiei
musculaturii abdominale apare distensia abdomenului.
Oasele
Oasele sunt alctuite dintr-o matrice proteic i calciu, ambele fiind
afectate n sindromul Cushing. Excesul de cortizol afecteaz matricea
proteic i duce la scderea absorbiei calciului la nivel intestinal i creterea
excreiei renale a acestuia. Astfel oasele devin mai fragile i predispuse la
fracturi.

Pielea
La nivelul pielii apare atrofia glandelor sebacee i a foliculilor piloi
care duce la alopecie. Piele devine mai subire, ii perde elasticitatea i pot
apere noduli calcificai la acest nivel datorit mobilizrii calciului osos.

Sistemul vascular
Cortizolul este necesar n meninerea integritii pereilor vasculari.
Un exces de cortizol poate duce la subierea vaselor i chiar rupturi cu
apariia de hematoame. El este implicat deasemenea n creterea numrului
de hematii i meninerea presiunii sanguine.

Sistemul Nervos Central (SNC)

Cortizolul este necesar pentru meninerea funciilor normale ale
creierului, acesta poate induce somnolen sau schimbri comportamentale.

Ficatul
Excesul de cortizol duce la intensificarea proceselor hepatice prin
transformarea aminoacizilor in glicerol. Ca urmare, animalele cu
hiperadrenocorticism vor prezenta hepatomegalie, vizibil la examenul
radiologic.

Rinichii
Cainii cu sindrom Cushing au o rat a filtrrii renale crescut,
rezultnd simptomele: poliurie, polidipsie i hipostenurie.
Sistemul imunitar
Excesul de cortizol conduce la imunodepresie, organismul nu rspunde
eficient la stimulii din exterior i devine susceptibil la infeciile bacteriene.

Mineralcorticoizii

Aldosteronul este principalul mineralocorticoid secretat de sprarenale.

Acest hormon este secretat ca rspuns al rinichilor la scderea volumului
sanguin mpreun cu renina i angiotensina avnd ca rezultat creterea
natremiei i a presiunii sanguine. Acest hormon interacioneaza cu nivelul
potasiului pe care l afecteaz. n sindromul Cushing nu este afectat aceast
poriune a suprarenalei.
Adrenalina
Acest neurotransmitor are i proprietti hormonale. Este o substan
foarte puternic, cu aciune rapid dar efectul este de scurt durat. Este
primul rspuns al organismului n situaii de criz.
Medulosuprarenala este stimulat de ctre sistemul nervos central
pentru a elibera adrenalina n circulaia sanguin n anumite condiii (fric,
durere). Efectele sunt urmtoarele: dilataia pupilar,
creterea presiunii sanguine, creterea glicemiei, tahipnee, vasoconstricie
periferic. Toate acestea au ca obiectiv punerea la dispoziia creierului i
muchilor scheletici a glucozei i oxigenului pentru ca organismul s
depesc situaiile de criz.

Cauze

Cauze pituitare
Aproximativ 90% din cazurile cu sindrom Cushing prezint o cretere
tumoral (adenom) la nivelul glandei pituitare ceeea ce duce la o secreie n
exces de ACTH. Celulele din zona fasciculat a suprarenalei rspund la
excesul de ACTH prin hipertrofie i hipersecreie de cortizol. Acest exces de
cortizol duce la apariia simptomelor clinice.
Tumora glandei pituitare produce n general doar sindrom Cushing. n
doar 10-20% din cazuri tumora creste n volulm i produce simptome
nervoase importante. Aceste simptome sunt similare celor produse de
supradozarea medicamentelor folosite n tratamentul
hiperadrenocorticismului.
Tumorile sistemului nervos pot fi uor diagnosticate folosind
rezonana magnetic MRI (magnetic resonance imaging).
 Acest boxer prezint o astfel de tumor.

Cauze suprarenale
n 15% din cazuri tumora este situat la nivelul suprarenalelor (una
sau ambele). Tumora duce la o secreie n exces de cortizol care este
monitorizat de hipotalamus i glanda pituitar. Acestea prin feedback
negativ duc la o scdere a secreiei de ACTH cauznd astfel hipotrofia
suprarenalei care nu este afectat de tumor.
n 50% din cazuri este vorba de adenom iar n 50% adenocarcinom.
Tumora se poate disemina n organism prin circulaia sanguin n: ficat,
rinichi, pulmoni sau limfonoduli.

n imagine se poate observa ct de aproape este situat glanda suprarenal

de vena cava i de aici posibilitatea diseminrii unei eventuale tumori.
n aceast radiografie toracic sgeile indic traseul venei cave care face
legtura ntre ficat i cord. Sngele cu celule tumorale ajuns n cord este
pompat n ntreg organismul.

Cauze iatrogene
Cortizolul este utilizat n special ca medicament de urgent dar i n
diferite tratamente:
- Inflamaii
- Boli imunitare
- Neoplasme (cancer)
- Edem cerebral
- oc

Utilizarea ndelungat a medicaiei pe baz de cotizol (oral,

injenctabil) poate duce la apariia simptomelor bolii Cushing. Depinde de
tipul cortizolului folosit, doza i perioada tratamentului.
Datorit aportului exogen de cortizol se va declana un feedback
negativ asupra glandei pituitare care va elibera mai puin ACTH, astfel
glandele suprarenale nu vor mai fi stimulate i se vor atrofia.