Unitatea emitent REGIM SPECIAL

Laboratorul de Metrologie.. xxxxxx

Autorizaia de funcionare nr. .

BULETIN DE VERIFICARE METROLOGIC

Nrdata.
Mijloacele de msurare aparinnd
(unitatea economic) adresa telefon
prezentate la verificarea metrologic, au obinut urmtoarele rezultate:
Nr. Denumire mijloc de msurare NML, Etaloane de referin utilizate Rezultatul Valabil Costul
buc. (serie/nr., domeniu nominal de NTM, alte (denumire, serie, nr. certificat de verificrii itatea verificrii
msurare, clas de exactitate, normative etalonare) (*) verific (lei)
productor) rii
(ani)

(*) Se scrie, dup cum este cazul, ADMIS sau RESPINS (cu motivaia respingerii)
TOTAL: ..
TVA: ......
TOTAL GENERAL: ...............
Costul total al verificrii metrologice n valoare de (cifre i litere)
.......................................................................................... a
fost achitat numerar/ordin de plat cu documentul . n contul . la Banca
.......................................................................................
ef compartiment metrologie verificator metrolog
(nume, prenume, tampil) (nume, prenume, semntura)
Prezentul BULETIN DE VERIFICARE, mpreun cu mijloacele de msur verificate, au fost
predate reprezentatului beneficiarului (nume, prenume, BI, nr. mputernicire)

DATA SEMNTURA

Codul formularului: DTN-PO-7.27-F11