Sunteți pe pagina 1din 108

Introducere

Dupa O.M.S 1971 AIT este definit ca o instalare brusca a unor episoade cu caracter
repetitiv de tulburare a unor functii cerebrale, determinate de o ineficienta a irigatiei sanguine
intr-o regiune limitata si care dispare complet in 24 ore.

Un accident ischemic tranzitor este un semn care poate anunta aparitia unui accident vascular
cerebral constituit. Accidentul ischemic tranzitor apare cand fluxul sanguin catre o parte a creierului este temporar
redus sau blocat (obstructie partiala sau totala) adesea, datorita unui cheag de sange. Aceasta obstructie produce
aceleasi simptome cu cele ale unui accident vascular cerebral constituit, dar diferenta este ca fluxul de sange se
restabileste in cateva minute si simptomele dispar complet. Spre deosebire de accidentul ischemic tranzitor, in
accidentul vascular cerebral constituit obstructia nu dispare, fluxul de sange nu se restabileste, iarleziunile
cerebrale care apar sunt definitive. Desi manifestarile accidentului ischemic tranzitor sunt temporare si dispar
complet, pacientul necesita obligatoriu un consult medical pentru stabilirea diagnosticului si tratamentului
corespunzator, cu scopul de a impiedica aparitia unui accident vascular
Multi pacienti nu stiu ca au avut un accident ischemic tranzitor pana la efectuarea unei consultatii medicale,
in general pentru un alt motiv, ocazie cu care, medicul, pe baza relatarilor pacientului poate stabili un diagnostic
retrospectiv.

Reversibilitatea fenomenelor neurologice este caracterul de baza al AIT. Intervalul de


timp de 24h pare sa aibe un caracter arbitrar.

Majoritatea autorilor admit ca limita maxima de reversbilitate 24h de la debut, iar pentru
fenomenele reversibile in 24-72 de ore la 3 saptamani folosesc termenul de atac ischemic
reversiv care poate fi precoce, cand simptomatologia cedeaza in 24-72 ore si tardiv cand
simptomatologia dispare complet in 3-21 zile.

Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de viata. Ne


administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care ar putea fi
lezate permanent, accentuand amploarea dizabilitatii.

Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate fizica datorata
unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravietuiesc dupa un AVC, jumatate
din ei vor mai prezenta un deficit inca lunide zile dupa aceea.

Capitolul 1
Notiuni de anatomie si fiziologie ale sistemului nervos

Sistemul nervos central


Sistemul nervos, impreuna cu
sistemul endocrin, regleaza majoritatea functiilor organismului. Sistemul nervos (SN) are rol in
special in reglarea activitatii musculaturii si a glandelor secretorii ( atat exocrine cat si
endocrine), in timp ce sistemul endocrin regleaza in principal functiile metabolice. Reglarea
activitatii musculaturii scheletice este realizata de SN somatic, iar reglarea activitatii
musculaturii viscerale si a glandelor (exo- si endocrine) este realizata de SN vegetativ. Intre SN
si sistemul endocrin exista o stransa interdependenta.

Sistemul nervos periferic actioneaza doar ca un releu pentru transmiterea mesajelor intre
sistemul nervos central si muschi, glande si organe de simt. Practic, nu joaca nici un rol in
analiza informatiilor senzitive sau in initierea impulsurilor motorii. Ambele activitati si multe
altele apar in sistemul nervos central.

Creierul si maduva spinarii formeaza unitatea centrala care prelucreaza impulsurile. Ele
primesc mesaje prin fibrele senzitive de la organele de simt si receptori, le selecteaza si
analizeaza si dupa aceea, transmit
impulsurile de-a lungul fibrelor motorii,
producand un raspuns adecvat al
muschilor si glandelor.

Functia de analiza sau de


procesare poate fi relativ simpla pentru
unele activitati ce se desfasoara in
maduva spinarii, dar analiza la nivelul
creierului este de obicei de o inalta
complexitate, implicand participarea a
mii de neuroni diferiti. Desi multi
neuroni senzitivi se termina si multi neuroni motori au originea in creier, majoritatea neuronilor
cerebrali sunt interneuroni care au functia de a filtra, analiza si stoca informatiile.
Intregul sistem nervos central necesita un aport substantial de sange, care furnizeaza
oxigenul si substantele nutritive.

El este de asemenea protejat de doua tipuri de


iinvelisuri. Primul este osos: craniul, care adaposteste
creierul, si coloana vertebrala, care adaposteste maduva
spinarii. Cel de-al doilea este constituit din trei membrane
fibroase denumite meninge. Acestea acopera in intregime
creierul si maduva spinarii.

Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede,


apos, care circulain meninge, in maduva spinarii si in
ventriculii cerebrali (cavitali). Lichidul are un efect de
amortizare, ajutand astfel la protejarea tesutului nervos vital fata de agresiuni.

Fluidul este produs continuu din sange de catre celulele specializate ale plexurilor coroide
din ventriculii cerebrali. Spre deosebire de ventriculii inimii, care au nume specific, ventriculii
cerebrali sunt numerotati. Numerotarea incepe de la emisferele cerebrale in jos, catre maduva
spinarii, iar primii ventriculi (denumiti ventriculi laterali) sunt si cei mai mari.

Lichidul circula de la ventriculii laterali, printr-un orificiu ingust, in ventriculul al treilea si apoi,
printr-un canalsi mai ingust, apeductul cerebral, in cel de-al patrulea, care este putin mai larg. De
aici iese prin orificii ale planseului ventriculului in niste spatii (cisterne) pline cu lichid
care inconjoara trunchiul cerebral la baza creierului. Dupa aceea, lichidul circula catre partea
superioara a creierului (emisferele cerebrale) si este reabsorbit de catre proeminente speciale,
denumite vilozitati arahnoidiene, de pe arahnoida, una dintre cele trei meninge.

In principiu, creierul poate fi impartit in trei regiuni distincte: creierul posterior,


creierul mijlociu si creierul anterior. Fiecare din aceste regiuni este divizata in zone separate,
care controleaza functii distincte, toate interconectate cu alte portiuni ale creierului.
Cea mai mare structura a creierului posterior estecerebelul. Aceasta zona are, in
principal, activitati
motorii. Ea trimite
impulsuri care produc
miscarile inconstiente
ale muschilor, astfel
postura si echilibrul
sunt mentinute si
actioneaza in perfect
acord cu ariile
motorii ale
emisferelor cerebrale
pentru coordonarea
miscarilor corpului.

Trunchiul
cerebral, care leaga creierul cu maduva spinarii, cuprinde parti din creierul posterior, tot creierul
mijlociu si o parte din cel anterior. Aici este locul de incrucisare al tuturor cailor aferente si
eferente, astfel incat partea stanga a corpului este controlata de partea dreapta a creierului si
viceversa.

Variatele structuri ale trunchiului cerebral -


incluzandu-le pe cele denumite bulb (medulla oblonga)
si punte, care fac parte din creierul posterior, si formatia
reticulata (uneori, denumita sistem reticulat activator),
care face parte din creierul mijlociu - au functii vitale.
Ele controleaza frecventa cardiaca, presiunea arteriala,
deglutitia, tusea, respiratia si somnul. Controlul gradului
de constienta este una dintre cele mai importante functii
ale creierului. Formatia reticulata este cea care filtreaza
afluxul de informatii, decide care este destul de
importanta pentru a fi transmisa la creier. Caile
nervoase din intregul organism trimit ramuri catre formatia reticulata si o alimenteaza cu un flux
constant de semnale cu origine in celulele nervoase. In consecinta, acest fapt determina formatia
reticulata sa emita semnale catre toate zonele creierului la centrii adecvati, unde semnalele sunt
preluate, colationate si prelucrate. Daca aceasta capacitate de conducere scade sau este
impiedicata sa apara, partea din creier denumita cortex cerebral devine inactiva si persoana
devine inconstienta.

Cortexul cerebral

Cortexul cerebral este un strat gros de


aproximativ 3 mm (1/8 inci) de materie cenusie
cu aspect cutat reprezentand suprafata
exterioara a creierului. Aceasta parte a
creierului a devenit atat de dezvoltata la oameni
incat a necesitat plieri repetate pentru a avea loc
in craniu. Depliata, ar acoperi o suprafata de 30 de ori mai mare.

Intre pliuri exista cateva santuri adanci, care impart fiecare din cele doua emisfere ale
cortexului in patru zone numite lobi. Fiecare din acesti lobi indeplineste una sau mai multe
functii specifice. Lobul temporal serveste pentru auz si miros, lobul parietal pentru pipait si gust,
lobul occipital pentru vaz, iar cel frontal pentru miscare, vorbire si gandirea superioara.

In fiecare din acesti lobi exista portiuni specifice ce receptioneaza mesajele senzoriale
dintr-o singura zona a corpului. De exemplu, simtul tactil este localizat pe o arie mica in lobul
parietal, care nu receptioneaza decat senzatiile de la genunchi si o arie intinsa pentru police.
Aceasta explica de ce policele este mai sensibil decat genunchiul. Acelasi principiu se aplica si
altor arii senzoriale din cortex, ca si ariilor motorii.

De aceea, cortexul cerebral este locul unde informatiile primite de la cele cinci simturi -
vaz, auz, pipait, gust si miros - sunt analizate si prelucrate astfel incat alte parti ale sistemului
nervos pot reactiona la informatie daca este necesar. In plus, ariile premotorii si motorii ale
cortexului cerebral conlucreaza cu alte arii ale sistemului nervos central si periferic pentru a
produce miscarea coordonata care este vitala pentru orice activitate constienta.
Emisferele cerebrale si hipotalamusul

Partea cea mai mare din creier este


reprezentata de emisferele cerebrale (cerebrum)
localizate in creierul anterior. Acestea sunt mai
dezvoltate la om decat la orice alt animal si sunt
esentiale pentru gandire, memorie constienta si
procesele mentale superioare. Acesta este locul
unde toate celelalte parti ale creierului transmit
mes
ajel
e
pen
tru a fi luata o decizie.

Creierul mare este impartit pe linia


mediana in doua jumatati, cunoscute sub
numele de emisfere cerebrale. Ele sunt unite la
baza printr-un fascicul gros de fibre nervoase,
denumit corp calos.

Desi fiecare reprezinta imaginea in oglinda a celeilalte, ele au functii complet diferite si
conlucreaza prin intermediul corpului calos.

In interiorul emisferelor cerebrale exista o aglomerare de substanta cenusie (celule


nervoase) denumiti ganglioni bazali. Aceste celule formeaza un sistem complex de control, care
coordoneaza activitatea musculara, ceea ce permite corpului sa indeplineasca diferite tipuri de
miscari libere si inconstient. Acest tip de activitate musculara este implicat in balansarea bratelor
in timpul mersului, in expresia fetei si in pozitionarea
membrelor inainte de ridicarea in picioare sau de mers.

Hipotalamusul se afla la baza creierului, sub cele


doua emisfere cerebrale. El este situat imediat sub o alta
structura importanta din creierul anterior, talamusul, care
functioneaza ca un releu telefonic intre maduva spinarii si
emisferele cerebrale.

Hipotalamusul este, in fapt, o colectie de centri


nervosi specializati, care sunt conectati cu alte zone importante din creier si cu glanda hipofiza.
Este regiunea creierului implicata in controlul unor functii vitale, cum ar fi mancatul, dormitul si
termoreglarea. Este strans legat de sistemul hormonal endocrin.

Hipotalamusul are cai nervoase care il conecteaza cu sistemul limbic, care este strans
legat de centrul olfactiv din creier. Aceasta portiune a creierului are, de asemenea, conexiuni cu
arii ce controleaza alte simturi, comportamentul si organizarea memoriei.

Maduva spinarii

Maduva
spinarii este o
coloana de
tesut nervos
aproximativ
cilindrica, in
lungime de
circa 40 cm (16
inci), care este
situata in
interiorul
canalului vertebral de la creier pana la vertebrele
inferioare. Este compusa din aglomerari de neuroni si
fascicule de fibre nervoase. Materia cenusie -
denumire a aglomerarilor neuronale - are forma de H
pe sectiune transversala, cu un corn posterior si unul
anterior in fiecare jumatate. Cel anterior este compus
din neuroni motori, in timp ce cornul posterior
contine corpii celulari ai neuronilor de asociatie si senzitivi. Materia cenusie este inconjurata
de materia alba. Aceasta este imprastiata in trei cordoane si contine fasciculele ascendente si
descendente care conecteaza creierul la maduva spinarii in ambele directii. Fasciculele
descendente propaga impulsurile motorii de la creier la sistemul nervos periferic; fasciculele
ascendente duc impulsurile senzitive catre creier.
Functiile maduvei spinarii
Maduva spinarii are doua functii principale. In primul rand, ea functioneaza ca un sistem
de conducere in ambele sensuri intre creier si
sistemul nervos periferic. Aceasta functie este
indeplinita prin intermediul neuronilor senzitivi si
motori; fibrele acestora din urma formeaza
fascicule lungi, ce pleaca din diferite parti ale
creierului. Ele coboara pe distante variate prin
maduva spinarii si la capatul lor, la mare distanta
de creier, vin in contact cu dendritele sau cu
corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori
apartinand sistemului nervos periferic. Mesajele
pot fi transmise prin intermediul sinapselor, intre
neuronii periferici si cei spinali.

A doua functie a maduvei spinarii este de


a controla activitatile reflexe simple. Aceasta
se obtine prin neuroni, ale caror prelungiri se
extind pe distante mici in sus si in jos prin
maduva spinarii si prin interneuroni care transmit
mesajele direct intre neuronii senzitivi si cei
motori. Daca puneti mana pe o soba fierbinte,
receptorii pentru durere din piele transmit mesaje
la maduva spinarii. Unele dintre acestea sunt
transmise imediat prin interneuroni la neuronii
motori ce controleaza miscarile muschilor
bratului si ai mainii si mana este retrasa rapid si
automat. Mesajele urca prin maduva spinarii si
sunt conectate prin interneuroni cu nervii motori care controleaza miscarile gatului.

In acest fel, capul se intoarce automat catre sursa dureroasa. Alte mesaje sunt transportate
pana la creier si determina senzatia constienta de caldura si durere.

Un nerv este un fascicul alcatuit din fibre motorii si senzitive, impreuna cu tesutul
conjunctiv si vasele sanguine. Nervii principali, in numar de 43 de perechi, isi au originea in
sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din portiunea inferioara a creierului (nervii
cranieni) si 31 perechi din maduva spinarii (nervii
spinali).

Nervii cranieni inerveaza, in principal, organele


de simt si muschii capului, desi un nerv cranian foarte
important, vagul, inerveaza organele digestive, inima si
caile respiratorii din plamani. Unii nervi cranieni, cum ar
fi nervul optic, contin doar fibre senzoriale.

Nervii spinali se desprind la intervale regulate din


maduva spinarii si contin intotdeauna atat fibre motorii,
cat si senzitive. Ei inerveaza toate regiunile corpului situate mai jos de gat. Fiecare nerv spinal
este atasat de maduva spinarii prin intermediul a doua radacini, una alcatuita din fibre motorii si
cealalta din fibre senzitive. Dupa unirea radacinilor, cele doua tipuri de fibre se alatura pentru a
forma nervul, desi fiecare actioneaza independent de cealalta, ca doua fire ale unui cablu electric.
(In timp ce la nervii cranieni, de asemenea atasati de regiunea inferioara a creierului prin
radacini, fibrele senzitive si motorii formeaza, de regula, nervi separati).

La mica distanta de maduva spinarii, fiecare nerv spinal se divide in ramuri care, la
randul lor se divid in numeroase ramuri mai mici, formand o retea care inerveaza tot corpul.

Atat fibrele senzitive, cat si cele motorii sunt doar parti ale neuronilor senzitivi si motorii.
Fibrele motorii si senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor respectivi.

Fiziologia neuronului si a sinapsei

Neuronul reprezinta unitatea


morfofunctionala a sistemului nervos din punct
de vedere al formei si al dimensiunilor, sunt
foarte diferiti forma neuronilor este variabila:
stelata ( coarnele anterioare ale maduvei),
sferica sau ovalara (in ganglionii spinali), piramidala (zonele motorii ale scoartei cerebrale), si
fusiforma (in stratul profund al scoartei cerebrale).

In functie de numarul prelungirilor, neuronii pot fi:


o unipolari - au aspect globulos cu o singura prelungire;
o psdudounipolari – se afla in ganglionul spinal si au o prelungire care se divide
in T dendrita se distribuie la periferie iar axonul patrunde in sistemul nervos central;
o bipolari de forma rotunda, ovala sau fusiforma, cele doua prelungiri pornind de la polii
opusi ai celulei (neuronii din ganglionii spiral Corti si vestibular Scarpa, din retina si din
mucoasa olfactiv);
o multipolari – au o forma stelata, piramidala sau piriforma si prezinta numeroase
prelungiri dendritice si un axon (scoarta cerebrala, cerebeloasa, coarnele anterioare din
maduva spinarii).

Dupa functie, neuronii pot fi: receptori, care, prin dendritele lor, receptioneaza stimulii
din mediul exterior sau din interiorul organismului (somatosenzitivi si viscerosenzitivi), motori,
ai caror axoni sunt in legatura cu organele efectoare (somatomotori sau
visceromotori), intercalari (de asociatie ) care fac legatura dintre neuronii senzitivi si motori.

Neuronul este format din corpul celular (pericarionul) si una sau mai multe prelungiri
care sunt de doua tipuri dendritele- prelungiri celulipete (majoritatea neuronilor au mai multe
dendrite ) si axonul care, functional este celulifug, prelungire unica a neuronului.

Corpul neuronului este format din neurilema (membrana


plasmatica), neuroplasma (citoplasma) sinucleu.
Neurilema celulei nervoase este subtire, delimiteaza neuronul si are o structura
lipoproteica.

Neuroplasma contine organite celulare


comune (mitocondrii, ribozomi, reticul
endoplasmatic, cu exceptia centrozomului,
deoarece neuronul nu se divide), incluziuni
pigmentare si organite specifice: corpii tigroizi
(Nissl) din corpul celular si de la baza dendritelor,
cu rol in metabolismul neuronal si neurofibrilele
care se gasesc atat in neuroplasma cat si in
prelungiri avand rol mecanic, de sustinere si in
conducerea impulsului nervos.

Nucleul. Celulele nervoase motorii


senzitive si de asociatie au un nucleu unic, cu 1-2
nucleoli. Celulele vegetative centrale sau
periferice prezinta deseori un nucleu excentric, aceste celule pot avea nuclei dubli sau multipli.

Dendritele, in portiunea lor initiala sunt mai groase, apoi se subtiaza. In ele se gasesc
neurofibrile, acestea receptioneaza impulsul nervos si il conduc spre corpul neuronului.

Axonul este o prelungire unica, lunga (uneori de 1m) si mai groasa. Este format dintr-o
citoplasma specializata numita axoplasma, in care se gasesc mitocondrii, vezicule ale reticulului
endoplasmatic si neurofibrile. Membrana care acopera axoplasma se numeste axolema si are un
rol important in propagarea impulsului nervos. De-a lungul traseului sau, axonul emite colaterale
perpendiculare pe directia sa iar in portiunea terminala se ramifica; ultimele ramificatii –butonii
terminali – contin mici vezicule pline cu mediatori chimici care inlesnesc transmiterea
impulsului nervos la nivelul sinapselor. Butonul mai contine neurofibrile si mitocondrii.

In jurul axonului, se deosebesc, in functie de localizare –sistemul nervos periferic (SNP)


sau sistemul nervos central (SNC) – si de diametrul axonului, urmatoarele structuri.

Nevroglia

Celula nervoasa are proprietatile de excitabilitate si conductibilitate, adica pote genera un


potential de actiune care se propaga si este condus.

Conducerea impulsului nervos

Aparitia unui potential de actiune intro zona a membranei neuronale determina aparitia
unui nou potential de actiune in zona vecina. Asadar, aparitia unui potential de actiune intr-un
anumit punct al membranei axonale este consecinta depolarizarii produse de un potential de
actiune anterior. Aceasta explica de ce toate potentialele de actiune aparute de-a lungul unui
axon sunt consecinta primului potential de actiune generat la nivelul axonului respectiv .
Conducerea la nivelul
axonilor mielinici

In acest caz, potentialul de


actiune poate sa apara in orice
zona a membranei. Proprietatile
electrice ale membranei permit
depolarizarea regiunilor
adacente iar potentialul de
actiune este condus intro
singura directie opusa, unde s-a produs potentialul de actiune anterior, membrana este in stare
refractara absoluta. De fapt, termenul de conducere este impropriu deoarece orice nou potential
de actiune este un eveniment complet nou, care se repeta, se regenereaza de-a lungul axonului.

Conducerea la nivelul axonilor mielinizati

Datorita proprietatilor izolatoare ale mielinei potentialul de actiune apare la nivelul nodurilor
ronvier si sare de la un nod la altul intrun tip de conducere numita saltatorie. Acest tip de
conducere permite viteze mult mai mari (100m/s fata de 10m/s in fibrele amielinice ). Aceasta
explica aparitia mai rapida a unor reflexe decat altele .

Sinapsa este conexiunea functionala intre un neuron si o alta celula. In snc, a doua celula
este tot un neuron dar in snp ea poate fi o celula efectoare, musculara sau secretorie. Desi
similara cu cea neuroneuronala, sinapsa neuromusculara se numeste placa motorie sau jonctiune
neuromusculara. La nivelul sinapselor, transmiterea se face intr-un singur sens.

Sinapsele neuroneuronale pot fi axosomatice sau axodendritice, axoaxonice sau


dendrodendritice.

Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea, sinapsele pot fi
chimice sau electrice.

Oboseala transmiterii sinaptice

Stimularea repetata si rapida a sinapselor excitatorii este urmata de descarcari foarte


nimeroase ale neuronului post sinaptic, pentru ca, in urmatorele milisecunde, numarul acestora sa
scada accentuat. In acest caz, avem de-a face cu un mecanism de protectie impotriva
suprastimularii care se realizeaza prin epuizarea depozitelor de mediator chimic de la nivelul
terminatiei presinaptice.

Unele medicamente cresc excitabilitatea sinapselor (cofeina), altele o scad (unele


anestezice).

Reflexul
Mecanismul fundamental de
functionare a sistemului nervos
este actul reflex .reflexul reprezinta
reactia de raspuns a centrilor
nervosi la stimularea unei zone
receptoare. Termenul de reflex a
fost introdus de catre
matematicianul si filozoful francez
Rene Descartes (1596-1650).
Raspunsul reflex poate fi excitator
sau inhibitor.

Baza anatomica a actului


reflex este arcul reflex alcatuit din 5 componente anatomice: receptorul, calea aferenta, centrii
nervosi, calea eferenta si efectorul.

Receptorul este o structura excitabila care raspunde la stimuli prin variatii de potentiali
gradate proportional cu intesitatea stimulului. Majoritatea receptorilor sunt celule epitoriale,
diferentiale si specializate in celule senzoriale(gustative, auditive, vestibulare). Alti receptori din
organism sunt corpusculii senzitivi-mici organe pluricelulare alcatuite din celule, fibre
conjunctive si terminatii nervoase dendritice. Uneori rolul de receptor il indeplinesc chiar
terminatiile butonate ale dendritelor. La nivelul receptorului are loc transformarea energiei
stimulului in impuls nervos. In functie de provenienta stimulului se deosebesc:

Exteroreceptori - primesc stimulii din afara organismului

Interoreceptori - primesc stimulii din interiorul organismului

Proprioreceptori - primesc stimulii de la muschi, tendoane, articulatii si informeaza despre


pozitia corpului si permit controlul miscarii, in functie
de tipul de energie pe care o prelucreaza

Chemoreceptori - stimulati chimici: muguri gustativi,


epiteliul olfactiv, corpii carotidieni si aortici, nociceptorii
sunt considerati ca facand parte din aceasta categorie
deoarece sunt stimulati de substante chimice eliberate de
celulele distruse

Fotoreceptori - sunt stimulati de lumina: celule cu conuri


si bastonas Termoreceptori - raspund la variatiile de
temperatura: terminatii nervoase libere

Mecanoreceptori - stimulati de deformarea membranei celulare:receptori pentru tact, vibratii si


presiune .

In functie de viteza de adaptare :


Fazici - raspund cu o crestere a activitatii la aplicarea stimulului, dar, in ciuda mentinerii
acestuia, activitatea lor scade ulterior: receptorul olfactiv

Tonici - prezinta activitatea relativ constanta pe toata durata aplicarii stimulului: receptorul
vizual

La nivelul receptorului are loc traducerea informatiei purtate de stimul in informatie nervoasa
specifica (impuls nervos ).

Calea aferenta – receptorii vin in contact sinaptic cu terminatiile dendritice ale neuronilor
senzitivi din ganglionii spinali sau de pe traiectul unor nervi cranieni prin centrii unui reflex se
intelege totalitatea structurilor din sistemul nervos central care participa la actul reflex
respectiv.

Sistemul nervos periferic

Sistemul nervos periferic (SNP) contine


prelungirile neuronilor care constituie nervii pe
traiectul carora se pot gasi si ganglioni
(aglomerari de corpi neuronali situati in afara
snc;cei senzitivi sunt asezati pe radacina
posterioara a nervilor spinali si pe traiectul unor
nervi cranieni si sunt alcatuiti din neuroni
senzitivi;cei vegetativi se afla de o parte si de
alta a coloanei vertebrale in apropiere de viscere
sau in peretele acestora si sunt alcatuiti din
neuroni vegetativi). Prelungirile axonilor sunt
:axonul (prin care influxul nervos pleaca de la celula )si dendritele (prin care influxul vine la
celula) . Corpii neuronali formeaza substanta cenusie a sistemului nervos iar prelungirile acestora
formeaza substanta alba

Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi ,fie motori sau
micsti . din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12 perechi nervii rahidieni .

Nervii cranieni transmit mesaje de la si catre muschii care-i prmit persoanei miscarea si
activitatile zilnice. Afectarea nervilor cranieni produce urmatoarele dereglari:

 Nervul I - olfactiv(senzorial):anosmie, hiposmie, parosmie.

 Nervul II - optic(senzorial): amauroza, ingustarea campului vizual, acromatoxie,


hemeralopie, nictalopie .

 Nervul III - oculomotor(motor): ptoza palpebrala superioara, strabism, diplopie, midriaza

 Nervul IV - trohlear(motor): diplopie prin paralizia muschiului oblicul mare .


 Nervul V - trigemen- cel mai mare nerv cranian :are o componenta motorie care
inerveaza muschii temporali si maxilara si o componenta senzitiva care inerveaza
corneea, fata, capul si membranele mucoase. Lezarea acestui nerv produce: nevralgie
faciala, anastazia mucoasei bucale, trismus (inclestarea maxilarului ), paralizia muschilor
masticatori .

 Nervul VI - oculomotor-extern (motor): diplopie, strabism intern.

 Nervul VII - facial(motor): paralizia fetei, fata asimetrica, imposibilitatea incretirii


fruntii si a inchiderii ochiului, comisura bucala coborata, tulburari de gust, scaderea
secretiei lacrimale si salivare .

 Nervul VIII - acustico-vestibular (format din nervi auditivi si vestibulari din punte ):
srditate, nigstagmus si tulburari de echilibru .

 Nervul IX - glosofaringian (mixt): tulburari de gust, paralizia muschilor faringelui cu


dificultate de deglutitie.

 Nervul X - vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne toraco-
abdominale): tulburari de ritm cardiac tulburari respiratorii, deglutitie, digestive,
fonatie intestinale.

 Nervul XI – spinal (accesor; motor): tulburari de fonatie, paralizia laringelui si valului


palatin, paralizia maschilor trapez, si sternocleidomastoidian.

 Nervul XII - hipoglos(motor): hemiparalizia si hemiatrofia limbii, tulburari in articulatia


cuvintelor, tulburari in masticatie si inghitire.

Cap
itol
ul 2
Date
din
liter
atur
a
legat
e de
A.V.C

Prezentarea generala a accidentului vascular cerebral

Definitie

Accidentele
vasculare cerebrale(AVC)
sunt suferinte grave ale
sistemului nervos central,
determinate de modificari
circulatorii cerebrale si se
caracterizeaza prin pierderea
motilitatii unei parti din
corp, asociata sau nu cu
tulburari de echilibru,
sensitive, senzoriale si de
limbaj.

Un accident vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange (o artera) care furnizeaza sange
la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag sangvin. In cateva minute,
celulele nervoase din acea zona sunt afectate si ele pot muri in cateva ore. Ca rezultat, acea parte
a corpului care este controlata de zona afectata a creierului nu mai poate functiona adecvat.
In momentul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgenta,
exact ca si in cazurile de infarct miocardic. In cazul in care tratamentul medical este inceput cat
mai curand dupa aparitia simptomelor, cu atat mai putine celule nervoase vor fi afectate
permanent.

Accidentul vascular cerebral care se instaleaza brusc in plina sanatate aparenta este
denumit si ictus apopletic (ictus = brusc, subit; apoplexie = lovitura, suprimarea brusca a
functiilor unui organ).

Aceste tulburari de motilitate (a functiei motorii


musculare) pot fi de diferite grade de la pareze
(diminuarea fortei musculare) pana la paralizii (disparitia
totala a functiei motorii =
plegie).

Clasificare

Din punct
de vedere al
sindroamelor
anatomo-chimice,
accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate in:
 Ischemia cerebrala - suspendarea temporara sau definitiva a circulatiei cerebrale pe o
anumita zona a creierului in care sunt cuprinse:

a) infarctul
cerebral care poate fi
dat de: tromboza
arterelor
cerebrale, embolia
arterelor cerebrale

b) ischemia cerebrala tranzitorie (fara


infarct)

 Hemoragia cerebrala - Conceptia actuala precizeaza ca AVC hemoracic poate fi dat la


randul lui de 2 afectiuni complet diferentiate si anume:

a) Hemoragia cerebrala - revarsare sanguina difuza in tesutul cerebral

Hemoragie cerebrala

b) Hemoragia intracerebrala - colectie sanguina


bine delimitata, localizata in substanta
alba

Hemoragia
subarahnoidiana

Mai pot fi cuprinse in AVC si: H.intracerebrala

 Encefalopatia hipertensiva
 Trombofeblitele venelor cerebrale sunt procese inflamatoii
ale vaselor si sinusurilor cerebrale

Cauzele accidentului vascular cerebral


ischemic

AVC ischemic este cauzat de un cheag de sange


care blocheaza circulatia sangvina a creierului. Cheagul
de sange se poate dezvolta intr-o artera ingustata care iriga creierul sau poate ajunge in arterele
din circulatia cerebrala dupa ce a migrat de la nivelul inimii sau din orice alta regiune a
organismului.

Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care
determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi:

- rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzata de tensiunea arteriala


crescuta, dediabetul zaharat si de nivelul crescut al colesteroluluisangvin
- fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate)
- anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca artificiala, o valva
cardiaca reparata, o boala cardiaca valvulara precum prolapsul de valva mitrala sau
stenoza (ingustarea) orificiului valvula
- infectia valvelor cardiace (endocardita)
- un foramen ovale patent, care este un defect cardiac congenital
- tulburari de coagulabilitate a sangelui
- inflamatie a vaselor sangvine (vasculita)
- infarctul miocardic.

Cu toate ca este mai rar, tensiunea arteriala scazuta (hipotensiunea) de asemenea poate sa
cauzeze unaccident vascular cerebral ischemic. Tensiunea arteriala scazuta duce la scaderea
circulatiei sangvine la nivelul creierului; ea poate fi determinata de o ingustare sau o afectare a
arterelor, de infarctul miocardic, de o pierdere masiva de sange sau de o infectie severa.

Stenoze de valve cardiace

Anu
mite
interventii
chirurgicale
(precum end
arterectomia
) sau alte
procedee
(cum ar fi angioplastia) folosite pentru tratamentul
arterelor carotide ingustate, pot duce la formarea
unui cheag sangvin la locul unde s-a intervenit,
cauzand ulterior un accident vascular cerebral.

Cauzele accidentului vascular cerebral

hemoragic

Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sangerare in interiorul creierului


(numita hemoragie intracerebrala) sau in Ruptura anevrism
spatiul din jurul creierului (numita hemoragie subarahnoidiana).

Hemoragia in interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un timp


indelungat a tensiunii arteriale. Sangerarea in spatiul din jurul creierului poate fi cauzata de
ruperea unui anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a fost tinuta sub control.

Alte cauze de AVC hemoragic, mai putin frecvente,


sunt:

- inflamatia vaselor sangvine, care poate aparea


in sifilis sautuberculoza
- tulburari de coagulabilitate ale sangelui,
precum hemofilia
- leziuni ale capului sau gatului care afecteaza
vasele sangvine din aceste regiuni Traumatisme
craniene
- iradierea terapeutica pentru cancere ale gatului sau creierului
- angiopatia amiloidica cerebrala (o tulburare degenerativa a vaselor sangvine).
Alte cauze:
- etilism acut
- diabet
- intoxicatie acuta

- tumori cerebrale

Factori de risc

Pentru un accident vascular cerebral, factorii de risc pot fi modificati sau nu.
Anumite afectiuni pot creste riscul de AVC. In cazul in care aceste afectiuni pot fi tinute sub
control, riscul de AVC poate scadea.

Factorii de risc care pot fi controlati sunt:

- tensiunea arteriala crescuta (hipertensiunea) este al doilea factor de risc ca importanta


dupa varsta
- diabetul zaharat. Aproximativ un sfert din persoanele cu diabet decedeaza prin AVC.
Prezenta diabetului creste de 2 ori riscul de accident vascular cerebral din cauza afectarii
circulatiei care apare in aceasta boala.
- nivelul crescut de colesterol din sange poate duce la afectiuni ale arterelor coronare si
la infarct miocardic, care la randul lor determina lezarea musculaturii inimii
(miocardului), iar aceasta la randul ei poate determina cresterea riscului de AVC
- afectiuni ale arterelor coronare, care pot determina aparitia unui infarct miocardic si a
unui accident vascular cerebral
- alte afectiuni cardiace, precum fibrilatia atriala, endocardita, afectiuni ale valvelor
cardiace, foramen ovale patent sau cardiomiopatie
- fumatul, inclusiv fumatul pasiv
- lipsa activitatii fizice
- obezitatea
- folosirea unor medicamente, cum sunt anticonceptionalele orale - in special la femeile
care fumeaza sau care au avut pana in prezent tulburari de coagulare - si anticoagulantele
sau corticosteroizii. Se pare ca la femeile aflate in menopauza, terapia de inlocuire
hormonala are un risc mic de accident vascular cerebral
- consumul crescut de alcool. Persoanele care consuma excesiv alcool, in special cele care
au intoxicatii acute cu alcool (betii) au un risc mare de AVC. Betia alcoolica se defineste
prin consumul a mai mult de 5 pahare de alcool intr-o perioada scurta de timp
- folosirea de cocaina sau de alte droguri ilegale.

Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt:

- varsta. Riscul de accident vascular cerebral creste cu varsta. Riscul se dubleaza cu fiecare
decada dupa 55 ani. Cel putin 66 de procente din toate persoanele cu AVC au varsta de
65 de ani sau mai mult.
- rasa. Americanii negri si hispanici au un risc mai mare decat persoanele de alte rase. In
comparatie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile cat si barbatii, au un risc de 2 -3
ori mai mare de a face un AVC ischemic si de a deceda din aceasta cauza
- sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbati decat la femei pana la
varsta de 75 ani, dar dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La toate varstele, mai
multe femei decat barbati decedeaza din cauza unui AVC
- istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare daca un parinte, un frate sau o sora a
avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor
- prezenta in trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic tranzitor.

Simptomatologie

Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral includ debutul brusc al:
- starii de amorteala, slabiciune sau paralizie a fetei, bratului sau piciorului, de obicei pe o
parte a corpului
- tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosata, cu pete,
vedere dubla sau pierderea vederii
- confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti
- tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii
- dureri de cap severe
- simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic difera de cele ale celui
hemoragic.
- Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a
hemoragiei si de extinderea regiunii afectate
- simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar de obicei
in jumatatea corpului de partea opusa zonei din creier in care este cheagul. De exemplu,
un AVC in partea dreapta a creierului da simptome in partea stanga a corpului.
- simptomele unui AVC hemoragic (cauzat de o sangerare in creier) pot fi similare celor
produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin simptome legate de tensiunea crescuta
in creier, cum ar fi dureri de cap severe, greturi si varsaturi, 'intepenirea' gatului, ameteli,
convulsii, iritabilitate, confuzie si posibil inconstienta
- simptomele unui AVC pot progresa in curs de cateva
minute, ore sau zile, adesea in mod treptat. De exemplu,
slabiciunea usoara poate evolua spre o incapacitate de a
misca bratul si piciorul de pe o parte a corpului.

In cazul in care accidentul vascular cerebral este


provocat de un cheag de sange mare
(ischemic), simptomele apar brusc, in decurs de cateva
secunde.

In cazul in care o artera care este ingustata deja de ateroscleroza este blocata, de
obicei simptomele se dezvolta gradat, in curs de cateva minute sau ore, sau mai rar, in cateva
zile.
Daca in cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni,
persoana respectiva poate prezenta o modificare treptata a gandirii, comportamentului,
echilibrului sau a miscarii (dementa multi-infarct).

Nu sunt intotdeauna usor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi atribuite
gresit varstei mai inaintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afectiuni si
care pot fi asemanatoare.

Insuficienta circulatorie cronica

Insuficineta circulatorie cronica cuprinde mai multe forme clinice: cauzele sunt multiple
dar cea mai frecventa este arteroscleroza cerebrala.

Pseudoneurastenia aterosclerotica – este cea mai des intalnita. Apare de obicei dupa
45de ani in special la hipertensivii moderati. Tulburarile sunt de tip
nevrotic (cefalee, insomnie, astenie fizica si intelectuala). Cefaleea este mai intensa dimineata la
desteptare. Insomnia este persistenta bolnavul fiind ziua somnolent, iar noaptea neputand
dormi. Randamentul intelectual scade, iar ameteliile sunt frecvente.

Evolutia este oscilanta cu tendinte de agravare.

Tratamentul adecvat: antiaterosclerotic – igiena dietetica si medicamentoasa poate duce la


remisiuni durabile, impiedicand si aparitia unor tulburari mai grave.

Insuficienta circulatorie tranzitorie

Este o alta forma clinica intalnita tot la aterosclerotici, sub aspectul unor fenomene de
deficit in raport cu zona arteriala la nivelul careia s-a produs tulburarea.
Se caracterizeaza prin tulburari de vorbire, pareze trecatoare si ameteli.

Dupa cateva ore fenomenele cedeaza rapid persistand mici semne clinice.

Uneori aceste tulburari precedeaza si anunta instalarea unui accident vascular major.Tratamentul
trebuie sa fie energetic si continuu:

- vasodilatatoare (vit.PP, B1, B6), papaverina, sedative, clofibrat, heparina

 Sindromul pseudobulbar

Este o manifestare grava care apare la bolnavii cu leziuni cerebrale (lacune) datorita
unor AVC mici repetate si adesea neglijate.

Vasele cerebrale prezinta leziuni aterosclerotice difuze, leziunile sunt mici si diseminate
bilateral, apar tulburari de deglutitie si fonatie, tetrapareze si tulburari sfinteriene.

De obicei bolnavul este un vechi aterosclerotic hipertensiv.

Fata este inexpresiva, labilitate emotiva pronuntata (plange si rade usor) atentia si memoria sunt
diminuate, tulburarile de mers sunt caracteristice (pasi mici, tarati pe sol, miscari lente).

Refelxele sunt exagerate , vocea slaba cu dizartrie.

Evolutia este progresiva fiecare nou puseu agravand tulburarile prin scoaterea din functiune a
unor teritori cerebrale.

Tratamentul vizeaza ateroscleroza cerebrala, o atentie suplimentara trebuie acordata masurilor de


igiena si alimentatie a bolnavului.

Insuficienta circulatorie acuta

Cunoscuta sub numele de accident vascular cerebral, cuprinde mai multe forme clinice,
se instaleaza brusc, lovind bolnavul in plina sanatate aparenta, este denumit ictus apopleptic.

 Edemul cerebral acut (encefalopatia hipertensiva)

Apare de obicei ca urmare a unor tulburari circulatorii consecutive, unei hipertensiuni arteriale si
mai rar a unui proces infectios, alergic sau toxic. Creierul este edematiat cu mici focare
hemoragice ischemice.

Debutul poate fi acut sau subacut.

Clinic se manifesta prin sindrom de hipertensiune intracraniana; cefalee, vasaturi, staza


palpabrala.Acestea se pot instala in 1-2 ore sau numai in cateva ore.
Cefaleea este atroce insotita de varsaturi, insomnie totala, tulburari psihice, convulsii si semne
de atingere piramidala (pareza, afazie).

Simptomele sunt de obicei tranzitorii, disparand dupa cateva zile, dar daca se repeta pot
aparea leziuni organice grave.

Diagnostic

Se bazeaza pe cefalee intensa, varsaturi, convulsii, tulburari de vedere, ameteli, greutate in


gandire si exprimare.

Tratamentul edemului cerebral – uramareste scaderea tensiunii arteriale cu furosemid (fiole de 20


mg administrate i.v. repetat la 8 ore).

Edemul cerebral se combate prin administrarea de sulfat de Mg 25% (10-30ml intravenos lent)
sau de solutii hipertonice de glucoza 20% (100-200ml in perfuzie) si manitol 10% 20% .

In cazul in care bolnavul este agitat, se administreaza plegomazin (intravenos sau


intramuscular) sau fenobarbital (0.10-0.20 mg i.m)

 Ramolismul cerebral

Este un accident vascular acut care duce la necroza ischemica a unui teritoriu din
parechimul cerebral.

Cauzele: trombozele, emboliile, insuficienta circulatorie fara obstructie.

In zona necrozata se fomeaza o cicatrice cerebrala scleroasa sau o cicatrice chistica plina cu
lichid.

Tromboza cerebrala este o boala a varstei de peste 60 ani intalnita in general la barbati.

Infarctul cerebral prin arterita este intalnit la varste tinere.

Leziunile mari ale ramolismentului se produc atunci cand anorexia cerebrala dureaza mai mult
de 3 minute.

Debutul infarctului are loc de regula in a doua parte a noptii: manifestari, semne,
simptome.

Semnele de debut:

- vertij, diminuarea fortei musculare,parestezii si pareze (posibil tranzitorii) la fata si


membre, tulburari vizuale,tulburari de vorbire usoare

Semnele de evolutie:
- cefalee puternica

- vertij intens

- accentuare tulburarilor de vorbire (afazie)

- instalarea deficitului motor partial, semipareza sau hemiplegie

- cand hemiplegia se instaleaza brusc pacientul isi pierde constiinta si poate intra in coma
(in cazul trombozelor mari).

Este un sindrom caracterizat prin deficit motor partial sau total a unei jumatati de corp.

Marirea suprafetei corticale lezate nu este in raport cu volumul muscular, ci cu complexitatea,


finetea, precizia miscarilor in mod special al mainii si gurii.

Cauzele:

- afectiuni cardiovasculare, posttraumatisme craniene, hipertensiune arteriala, diabet


zaharatboli autoimune colageneza, boli infectioase

Factori favorizanti

 Alcoolismul ,tabagism, efort fizic, stres emotional, bai fierbinti, hemoragii masive

Caracteristici de debut

- durata este de cateva saptamani

- hemiplegia poate lua diferite aspecte in functie de localizarea leziunii cerebrale.

Daca pacientul este dreptaci si hemiplegia afecteaza partea dreapta - apar tulburari de
vorbire - afazia

- Tumefierea mainii si a degetelor, blocaj articular al mainii si degetelor

- Mana este edematiata difuz, uscata, blocata in pronoflexie

- Durerea cu debut brutal sau agravat

- Durerea are caracter de arsura, cu intensitate mare

- Tonusul muscular este scazut

- Capul si privirea sunt deviate spre partea sanatoasa


Catacteristici de recuperare

 paralizia flasca devine treptat paralizie spastica


 musculatura afectatata prezinta contracturi permenente care duc la atitudini caracteristici ale
membrelor paralizate

Evolutie si prognostic

Prognosticul este rezervat datorita ictusurilor repetate determinand decesul rapid prin coma
vasculara cerebrala.

Evolutia in infarctul cerebral este cronica de luni si ani de zile.

Diagnosticul ramolismentului cerebral se pune pe hemiplegie.

Tratamentul ramolismului cerebral

Este in principal profilactic adresandu-se in special aterosclerozei si factorilor de risc.

Tratamentul curativ consta in repaus la pat , schimbarea pozitiei in pat pentru evitarea escarelor
si a pneumoniei hipostatice.

Se mai administreaza sedative, vasodilatatoare (papaverina, miofilin) anticoagulante (heparina,


trombostop), antibiotice profilactice (pentru prevenirea infectiilor).

Tratamentul sechelar se face prin masaje si miscari


pasive ale muschilor paralizati si antrenarea bolnavului pentru
a executa miscari cat mai precoce.

 Embolia cerebrala – este o alta forma clinica a


ramolismului cerebral

Cauze:
Este datorata stenozei mitrale, endocarditei lente, infarctului de
miocard si exceptional unei embolii gazoase.

Semne de debut:

 debutul este brusc


 dupa un efort mai mare
 cefalee
 scurta pierdere a constientei
 uneori convulsii
 frecvent la cei cu antecedente cardiace

Semne de evolutie:
 hemiplegie
 crize comitiale
 tulburari respiratorii
 tulburari psihice - delir, dezorientare
 aspectul clinic este asemanator celui din tromboza , adesea fara coma profunda.Rasetele sunt
frecvente observandu-se embolii si in alte viscere.

Diagnostic: se bazeaza pe instalarea brusca a unui deficit neurologic de focar (hemiplegie,


afazie), la un bolnav care prezinta o cardiopatie emboligena.

Tratamentul emboliei cerebrale consta in vasodilatatoare, combaterea edemului cerebral cu


manitol 20%, .

Hemoragia cerebrala

Definitie – este revarsarea de sange in parenchimul cerebral.

Cauza cea mai des intalnita este hipertensiunea arteriala.

In absenta acesteia in special sub varsta de 40 ani, pot fi luate in consideratie


malformatiile vasculare congenitale (anevrism sau angioame), discraziile sanguine, purpura si
leucemia.

De asemenea pot aparea ca urmare a unui traumatism cerebral.

Sediul de predilectie al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale, mijlocii cel mai ades pe
stanga.

Intinderea leziunii este amplificata in faza acuta de edemul penfocal.

Simptomatologie

- debutul este de obicei de o brutalitate extrema aparand cu ocazia unui efort a unei emotii, mese
copioase, unui puseu hipertensiv, sau fara cauza aparenta.

Clinic – aspectul clinic este de ictus care apare in plina sanatate cu cefalee violenta, semne
meningiale ,greturi,varsaturi,redoarea cefei

Bolnavul isi pierde rapid cunostinta si cade intr-o coma profunda si prelungita (cateva
zile). In cazuri mai usoare bolnavul nu intra in coma si asista la instalarea progresiva a paraliziei.

Coma este caracterizata prin pierderea totala a constientei, sensibilitatii si mobilitatii


voluntare.

In forme grave apar tulburari de ritm cardiac, respirator, febra mare si transpiratii
profuze.Respiratia este stuporoasa, fata bolnavului este inexpresiva, apare deviatia conjugata a
capului si a ochilor, membrele de parte paralizata cad inerte cand sunt ridicate, obrazul de partea
paralizata bombeaza in timpul respiratiei, aerul fiind expulzat in vecinatatea comisurii bucale de
aceeasi parte (semnul pipei).

Lichidul cefalorahidian este de obicei hemoragic.

Semnul clinic principal este hemoragia si hemiplegia, care evolueaza in aceleasi stadii ca
la tromboza (hemiplegie faza spastica, sechele definitive).

Evolutia este variabila , unii bolnavi mor in ziua ictusului, altii in a treia sau a patra zi, iar unii se
pot vindeca cu sechele definitive.

Riscul unei hemoragii in lunile sau anii care urmeaza este obisnuit.

Forme clinice:

a) hemoragia cerebrala meningeala este o hemoragie initial cerebrala, care cuprinde ventriculii si
spatiile subarahnoidiene.

Coma este profunda, febra ridicata, sindromul meningeal prezent, lichidul cefalorahidian
hemoragic.

Evolutia de obicei letala in 24, 48 ore.

b) hemoragia cortico – meningeala

Este alta forma clinica, mai benigna in care hemoragia este inttial meningeala atingand ulterior o
mica portiune din cortex.

c) hematomul intracerebral

Hemoragie intracerebrala

Este o hemoragie cerebrala circumscrisa

d) hemoragia meningeala

Este un accident vascular cerebral


relativ frecvent aparand la orice
varsta in deosebi dupa 40 ani.
Cauze:

- malformatii vasculare

- ateroscleroza vaselor cu sau fara HTA

- traumatisme craniene

- discraziile
sanguine

Malformatii vasculare in creier

- leziunile toxice

- arteritele trofice sau luetice

Debutul este brusc, de obicei in plina activitate, in urma unui efort


cu cefalee intensa, exacerbata de zgomot sau lumina si cu semne
de sindrom meningeal:

- cefalee difuza, fotofobie, varsaturi ,redoarea cefei, semnul


Kernig pozitiv

Bolnavul este agitat, hipertermic, uneori confuz, rar


delirant, adesea prezentand o stare de coma care de obicei nu este pofunda, lichidul
cefalorahidian este hemoragic.

Cand suferinta este si corticala apar semne de iritatie piramidala.

Mai rar debutul este pregresiv cu cefalee, ameteli, obnubilare, varsaturi.

Prognosticul:

- este favorabil bolnavul vindecandu-se fara sechele

- pericolul recidivelor este insa mare.

Tratamentul hemoragiei cerebrale:

-in coma, deplasarea bolnavului este interzisa, iar ingrijirile igienice vor fi practicate cu maxima
atentie.

-se vor asigura drenajul vezical si cel rectal

-se va mentine igiena bucala si a pielii pentru evitarea escarelor


-partile expuse contactului prelungit cu patul vor fi deosebi de atent curatate cu alcool, pudra de
talc si protejate prin colaci de cauciuc bandajati cu tifon

-asternutul si lenjeria vor fi mereu schimbate si intinse pentru a evita cutele ce pot duce la escare

-hidratarea bonavului este principala grija in aceasta perioada, ea asigurandu-se prin perfuzii cu
glucoza izotonica sau ser fiziologic, sonda gastrica.

-terapia medicamentoasa urmareste scaderea edemului cerebral cu solutie glucozata, hipertonica


33% sau sulfat de magneziu 25%, intravenos si combaterea sangerarilor prin hemostatice

-antibioticele se recomanda pentru prevenirea infectiilor. Asocierea sedativelor este recomandata


la bolnavii agitati, in cazul formarii unui hematom intraparenchimatos in hematomul cronic
subdural sau angioame si anevrisme, interventia neurochirurgicala se impune de urgenta

-dupa iesirea bolnavului din starea de coma, el prezinta semnele leziunii cerebrale, in general o
hemiplegie

-in acest stadiu se cotinua tratamentul etiologic ateroscleroza, diabet cardiopatic, hipertensiune
ca si regimul alimentar indicat

-imediat ce este posibil se incepe gradat chinetoterapia si recuperarea nervului.

Mecanism fiziopatologic

In cazul unui accident vascular cerebral ischemic, se reduce aportul de sange bogat in
oxigen in zona respectiva a creierului. In accidentul vascular cerebral hemoragic este o
sangerare in creier.

Dupa aproximativ 4 minute fara sange si oxigen, celulele creierului devin afectate si pot
muri.
Organismul incearca sa restabileasca aportul de sange si de oxigen la nivelul celulelor
prin largirea altor vase de sange (artere) aflate in apropierea zonei afectate. Daca blocajul este
intr-un vas sangvin mare, cum ar fi artera carotida, organismul ar putea fi incapabil sa furnizeze
sange in regiunea afectata prin intermediul altor vase sangvine.

Daca aportul sangvin nu este restabilit, de obicei apare o lezare permanenta a zonei
respective.
Atunci cand celulele creierului sunt lezate sau mor, acele parti ale corpului care sunt
controlate de aceste celule nu mai pot functiona. Pierderea functionarii lor poate fi usoara sau
severa, temporara sau permanenta. Aceasta depinde de localizarea si de extinderea regiunii
afectate din creier si de cat de repede este restabilit aportul de sange in zona afectata.

Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de viata.


Administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care ar putea fi
lezate permanent, diminuand amploarea dizabilitatii.
Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate fizica datorata
unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravietuiesc dupa un AVC, jumatate
din ei vor mai prezenta un deficit inca 6 luni dupa aceea.

Vindecarea depinde de localizarea si de extinderea leziunii din creier cauzata de AVC si


de capacitatea altor regiuni sanatoase din creier de a prelua functionarea regiunii afectate. In
general, cu cat este mai mica lezarea tesuturilor cerebrale, cu atat este mai mica si dizabilitatea
rezultata si cu atat este mai mare sansa unei vindecari cat mai complete.

Cea mai mare sansa de recuperare a abilitatilor este in timpul primelor luni de dupa un
accident vascular cerebral. Recuperarea anumitor abilitati, precum vorbirea, se face lent, daca se
face. Aproximativ jumatate din toate persoanele care fac un accident vascular cerebral vor avea o
perioada indelungata de timp unele dificultati in vorbire, in intelegere si in luarea deciziilor. De
asemenea ei pot avea tulburari ale comportamentului, care le afecteaza relatiile cu membrii
familiei sau cu prietenii.

Complicatiile pe termen lung ale unui accident vascular cerebral, cum ar


fi depresia si pneumonia, se pot dezvolta imediat sau dupa o perioada de cateva luni pana la
cativa ani dupa AVC. Unele complicatii pe termen lung pot fi prevenite cu tratament adecvat la
domiciliu si prin monitorizare de catre un medic.

Dintre persoanele care au pentru prima data un accident vascular cerebral sau un accident
ischemic tranzitor (AIT), 14 % vor avea un alt AVC sau un AIT in cursul urmatorului an.

Accident ischemic tranzitoriu

Definitie: dupa I. Cinca si C. Popa, ischemia cerebrala tranzitorie (Accident Ischemic


Tranzitoriu – AIT) defineste alterarile chimice, hemodinamice si metabolice ale creierului de
scurta durata, repetitive si ireversibile.

Forme clinice in AIT

1. AIT ce dureaza 1 minut, pana la 24 ore in sistemul carotidian si cateva minute pana la 72
ore in sistemul vertebrobaziliar
2. AIT reversibil in 24 -72 ore pana la 3 saptamani
3. Atac ischemic constituit dupa 3 saptamani
a) atac ischemic partial constituit
b) atac ischemic total se refera la aria vasculara daca este prinsa partial sau total.

Patogenia AIT recunoaste doua mecanisme principale :

 mecanismul tromboemboliei
 mecanismul hemodinamic
Mecanismul tromboemboliei legat de ateroscleroza vaselor mari toraco-cervicale este
mult mai frecvent decat cel legat de embolii cardiace, de aici importanta cunoasterii
mecanismelor de producere a aterosclerozei, de combatere a factorilor de risc.

Factorii de risc sunt aceeasi cu factorii majori care sunt recunoscuti si pentru
ateroscleroza.

a) Ateroscleroza – altereaza peretele arterelor mari si mijlocii. Deosebirea esentiala dintre


ateroscleroza si arterioscleroza prezinta ca prima are ca substrat lezional placa cu localizare
electiva in inima arterelor mari si mijlocii, hialinizarea mediei arterelor mici si mijlocii, leziunile
arteriosclerozei se instaleaza foarte lent in zeci de ani incepand din copilarie (perioada 10 – 20
ani), sunt inaparente pentru mult timp, apoi brusc complicate de ischemie in teritoriul irigat de
artera atinsa.

Consecintele aterosclerozei sunt inainte de toate de ordin hemodinamic ca urmare a reducerii


calibrului vascular, placa de aterom determina aparitia tulburarilor ischemice .

Stenoza arterei se poate instala progresiv, alteori stenoza aterosclerotica se constituie


brusc prin dezvoltarea unui tromb la nivelul placii, prin aparitia unui hematom intramular care
bombeaza spre lumen sau prin mobilizarea unui fragment de tromb sau de debriuri din placa
ulcerata.

Deci ateroscleroza produce diminuarea sau oprirea circulatiei arteriale a unui teritoriu prin:

- mecanismul de reducere a calibrului arterei

- mecanismul trombozei arteriale

- mecanismul emboliei arteriale

b) Embolii de origine cardiaca

Dupa o embolie la o cardiopatie reumatismala in majoritatea


cazurilor o stenoza mitrala cu fibrilatie atriala – 33% dintre
pacienti prezinta embolie sistemica dupa 2 ani, 50% dupa 6
ani si 100% mai tarziu.

Dintre emboliile sistemice 50 sunt embolii cerebrale.

Cauzele cardiace clasice: valvulopatii


reumatismale, infarct de miocard, boli congenitale ale
inimii, complicatii ale chirurgiei cardiace.

Mecanismul hemodinamic Actualmente se admite ca


marea majoritata a AIT releva un mecanism tromboembolitic, dar cea mai mare parte a autorilor
considera ca un anumit procentaj din AIT poate fi determinat de perturbari hemodinamice.

Aceste realizari pot fi realizate prin:

- scaderea temporara a presiunii de perfuzie

- perturbarea locala sau generala a autoreglarii circulatiei cerebrale.

In cazul perturbarii hemodinamice ale AIT fara ocluzie se discuta notiunea de criza circulatorie
sau criza hemodinamica.

Crizele hipertensive

Observatiile clinice arata ca AIT se insoteste mai frecvent cu o crestere a tensiunii


arteriale, decat o scadere.

Boala hipertensiva afecteaza micile arteriole cerebrale care patrund adanc in creier,
precum si pe cele care, la nivelul anastomozelor arteriale leptomeningeale reprezinta colaterale
ale arterelor cerebrale majore.

Hipertensiunea agraveaza modificarile aterosclerotice ale vaselor mari extracraniene si


reduce in acelasi timp potentialul circulatiei cerebrale prin lezarea arteriolelor superficiale.

Rolul spasmului arterial cerebral

- spasmul cerebral a jucat multa vreme un rol important in explicarea etiopatogenica a


ischemiilor cerebrale tranzitorii

- in prezent acordul este unanim in a nega rolul spasmului in AIT aterosclerotic.Se vorbeste de
spasm arterial in raport cu migrena, cu encefalopatia hipertensiva si in special in hemoragia
subarahnoidiana prin anevrism cerebral, traumatisme craniocerebrale sau tumori cerebrale.

Simptomatologia clinica - simptomatologia clinica a AIT include o gama variata de


manifestari clinice, care poarta urmatoarele trasaturi caracteristici:

- instalarea in mod brusc a simptomelor, acestea atingand intensitatea maxima in cateva


minute

- caracterul deficitar al fenomenelor clinice, foarte rar sub forma de manifestari excitatorii

- durata variabila a atacurilor in general scurta de la cateva minute la 24-72 ore

- caracterul repetitiv al crizelor este intalnit in special in cazul stenozelor avand frecventa
mai ridicata in primul an dupa debut.
Semnele unui accident ischemic tranzitor (AIT)

Simptomele sunt asemanatoare celor din accidentul vascular cerebral, cu exceptia


urmatoarelor:
- pierderea vederii este de obicei descrisa ca o senzatie, ca o umbra, scaderea vederii unui ochi

- tipic, simptomele accidentului ischemic tranzitor dispar dupa 10 pana la 20 de minute, dar ele
pot persista pana la 24 ore. Deoarece nu se poate preciza daca simptomele se datoreaza unui
AVC sau unui AIT, este nevoie de un tratament de urgenta in ambele situatii.

Se recomanda consultarea imediata a unui doctor in cazul in care:

- au fost prezente de curand simptome ale unui AVC sau AIT, chiar daca simptomele au disparut
- persoana respectiva a avut in trecut un AVC sau un AIT si este in tratament cu aspirina sau alte
medicamente pentru prevenirea formarii cheagurilor de sange si a aparut orice semn de
sangerare
- persoana respectiva a avut un AVC si are acum un episod de innecare in timpul inghitirii unor
alimente
- au aparut semne care se pot datora prezentei unui cheag in vasele de sange profunde, care pot fi
inrosirea, incalzirea si durerea intr-o anumita zona a unui brat sau a unui picior.

Tratamentul chirurgical al AIT

Primele incercari terapeutice chirurgicale in insuficienta circulatorie cerebrala au fost


intreprinse prinsimpatectomie pericarotidiana sau rezectia ganglionului cervical superior.
Aceste metode par sa realizeze un efect antispastic, cat si o vasodilatatie la nivelul sistemelor
anastomotice.

Sunt totusi dezavantaje multe printre care si faptul ca sunt necontrolabile


intrucat vasodilatatia realizata poate provoca hemoragie in focarul cerebral cu efecte agravante.

Concluzii Ischemia cerebrala reprezinta perturbarea functionala si/sau anatomica a


tesutului cerebral determinat de intreruperea sau dimnuarea circulatiei cerebrale si care se traduc
clinic prin diferite manifestari.

Tabloul clinic si formele clinice de boala

Accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, au o serie de simptome comune


dar si unele caracteristice ce permit diferentierea lor.

Pe langa accidentele ischemice tranzitorii sau prin insuficienta circulatorie cronica mai sunt
definite si alte forme de afectiuni cerebro-vasculare care includ: hemoragia subarahnoidiana,
hematoamele si tromboflebitele sinusurilor cerebrale, fiecare avand o serie de
caracteristici clinice si paraclinice.
Dintre aceste afectiuni ne vom axa in principal pe
descrierea simptomatologiei accidentelor vasculare cerebrale prin hemoragie
cerebrala si ischemie cerebrala. Astfel, in hemoragia cerebrala produsa prin
ruptura vasului, se constata existenta unor simptome si semne premonitorii.
Acestea preced cu cateva ore sau zile instalarea accidentului vascular, dar pot sa si
lipseasca total ca in cazul ictusului apoplectic ce apare in plina sanatate aparenta.
Cele mai frecvente si importante simptome premonitorii sunt: cefaleea, urmata
de varsaturi, iar intr-un numar restrans de cazuri convulsii de tip epileptiform.
Simptomele premonitorii comune sunt: ameteala, cefaleea, parestaziile localizate uneori
intr-un hemicorp, tulburarile tranzitorii de limbaj iar, uneori, o „senzatie de gol in cap' ce poate
precede cu cateva ore ictusul; alteori, bolnavul descrie o senzatie dureroasa cefalica cu caracter
compresiv.

Se pare ca aceste simptome sunt date de mici sangerari ce au fost evidentiate pe


piesele anatomo - patologice.

Dupa modul de debut si de evolutie a ictusului hemoragie, se descriu trei forme:

 hemoragia cerebrala supraacuta (masiva)


 hemoragia cerebrala acuta
 hemoragia cerebrala subacuta.
Hemoragia cerebrala
supraacuta (masiva): survine
adeseori fara nici un simptom
premontor, de obicei la tineri,
barbati in jurul varstei de 50 deani,
in plina activitate, „din senin' de
obicei in plina zi, foarte rar noaptea,
de obicei in urma unor stari
tensionale negative Hemoragie
masiva subarahnoidiana

de o intensitate relativ mica. Brusc bolnavul are o cefalee intensa, duce mana la cap, rosteste
cateva sunete neinteligibile, cade si intra in coma, din care de obicei nu mai iese niciodata.

La examenul obiectiv, bolnavul prezinta un facies vultuos care, asociat cu obezitatea,


caracterizeaza mare parte din acesti bolnavi constituind asa numitul „habitus apoplectic'.
Starea de coma este profunda, bolnavul este putin reactiv sau areactiv complet la stimulii
nociceptivi de intensitate crescuta. Initial reflexul este cornean este pastrat, abolirea lui
indicand un pronostic infaust si rapid. La fel reflexele de deglutitie sunt initial
pastrate, abolirea lor indicand un prognostic grav.
Globii oculari sunt deviati de partea opusa membrelor
paralizate,
„bolnavul privindu-si leziunea”.

Bronhoplegia se instaleaza rapid si se traduce clinic


prin respiratiestertoroasa si periodica de tip Cheyne-Stockes,
indicand gravitatea situatiei.

Membrele sunt atone iar pentru a evidentia partea


paralizata, se ia inconsiderare hipotonia faiala („semnul pipei'),
caderea membrelor pe planulpatului si cu prezenta
unui Babinski prezent in peste 50 % din
cazuri. Semnul
“pipei” Semnul Babinski

Ceea ce caracterizeaza coma apoplectica este prezenta


unor manifestari severe din partea sistemului nervos autonom si
anume: tensiunea arteriala este foarte ridicata iar uneori este
scazuta datorita socului; pulsul este rar si plin; in cazurile grave,
febra apare precoce depasind 40 0C fiind de origine centrala;
apare edem pulmonar acut iar in unele cazuri se constata crize
de epilepsie si hemoragii digestive insotite de hematemeza
indeosebi in afectarea hipotalamusului, acestea fiind semne de
mare gravitate. La fel, inversiunea tipului respirator presupune un
deznodamant fatal in numeroase cazuri de hemoragie cerebrala
supraacuta evolutia evenimentelor clinice este deosebit de rapida, in cateva ore mergand spre
exitus prin depasirea capacitatilor terapeutice actuale.

Hemoragia cerebrala acuta: are tot un debut brusc dar nu de dramatismul formei
anterioare.

Bolnavul acuza cefalee intensa si in cateva minute intra in coma, dar o coma vigila,
examenul obiectiv punand in evidenta semne de focar.

Evolutia poate merge prograsiv, agravant, spre coma profunda cu accentuarea


fenomenelor clinice vegetative si exitus in cateva zile, iar alteori evolueaza spre stergerea starii
de coma vigila bolnavul supravietuind, dar cu sechele neurologice severe: pareze, paralizii,
hemiplegii.

Hemoragia cerebrala subacuta: debuteaza de obicei cu simptomele prodromale


amintite, in acest context instalandu-se o stare de obnubilare asociata frecvent cu agitatie.

Examenul obiectiv pune in evidenta un tablou focal, cu deficit motor pe un hemicorp.


Evolutia poate fi progresiva, cu
accentuarea starii de coma si
aparitia manifestarilor vegetative ce anunta
deznodamantul final, dar exista cazuri cand
bolnavul supravietuieste cu grave sechele
neurologice.

Diagnosticul pozitiv si diferential al


AVC

Diagnosticul pozitiv - se stabileste pe:

a
n
amneza

 examenul clinic si

 examenele paraclinice

Prin anamneza se stabileste in general relatia dintre manifestarile prodromale


simptomatice si obiective si debutui afectiunii ca si existenta si rolul factorilor etiopatogeni
declansanti, favorizanti si de circumstanta.

In general se constata aparitia afectiunii la persoane in jurul varstei de 50 de ani si de


varsta a-II-a, uneori chiar mai tineri, la care afectiunea debuteaza in plina sanatate aparenta
sau in urma asocierii nefavorabile a mai multor factori etiopatogenici.

La examenul clinic se constata prin examenul neurologic ca si prin examenul pe


aparate si sisteme, semnele obiective de aparitie a hemoragiei cerebrale.

Marea hemoragie cerebrala nu ridica dificultati mari de diagnostic, ictusul survenind,


in general la barbatii activi, hipertensivi, in plina zi, fara simptome premonitorii, cu instalarea
unei stari de coma profunda insotita de mari fenomene vegetative si redoare de ceafa.

Pentru diagnostic sunt de luat in considerare 6 elemente clinice,


si anume: hipertensiunea arteriala; debut brusc si profunzimea comei; dezvoltarea in
cateva secunde sau minute a hemiplegiei si a altor semne focale; instalarea ictusului in
conditii de „stress' psihic sau efort fizic; violenta durere de cap in momentul apoplectic,
depistabila daca pierderea de cunostinta nu este fulgeratoare si LCR xantocromic saumediu
sangvinolent.
In cazul formelor acute si subacute, indoielile asupra diagnosticului pot persista cateva
zile, fiind necesare o serie de examene paraclinice.

Punctia lombara pune in evidenta


a in LCR sau unui lichid cefalo-rahidian
rozat sau xantocrom. In ceea ce priveste
oportunitatea efectuarii punctiei aceasta este
un subiect de disputa pentru ca extragerea
LCR poate declansa fenomenul de angajare
in cazul exitentei unui edem cerebral
important sau poate sa declanseze o
nouasangerare.

Punctia lombara poate fi efectuata in orice


afectiune a sistemului nervos, efectuandu-se
cu multa precautie la bolnavii cardiaci,
hipertensivi, la cei cu compresiuni medulare,
morb, fiind contraindicata in tumorile cerebrale si alte procese expansive craniene.

Lichidul cefalo-rahidian

La examenul LCR se apreciaza:

- Aspectul - in mod normal este clar ca apa de


stanca prezentand, in patologie, diferite
aspecte: limpede, hemoragic, xantocrom si
tulbure. In AVC este evident ca LRC este
hemoragic in toate cele trei
eprubete,deosebindu-l astfel de lichid
accidental hemoragic din cursul unei
punctii rahidiene prin inteparea unui vas
meningean.

Punctia lombara cu analiza LCR

- Examenul citobacteriologic - normal LCR contine 1-3 elemente/mmc care, in general, sunt
limfocite. Polinuclearele cresc in meningitele septice la cateva zeci de mii pe mmc. Astfel
lichidul devine tulbure si se face determinarea calitativa a elementelor prin
centrifugare, frotiu colorat cu albastru de metilen sau hematoxilina.

- Examenul chimic - consta in dozarea albuminei, clorurilor si glucozei. Albumina se


determina prin reactia PANDY. Normal nu trebuie sa apara nici o reactie, in timp ce, in
patologie apare un nor fin alb — albastrui.

Cantitatea normala de albumina este de 0,2-0,3 g/l.


Clorurile in mod normal sunt egale cu 7,3 g/l, scazand mult in meningitele
tuberculoase, la fel ca si glicorahia care normal este de 0,5-0,8

Examenul fondului de ochi pune in - evidenta existenta unui edem cerebral important sau
declansarea unei noi hemoragii, aratand o retinopatie hipertensiva severa.

Este indicat sa nu se apeleze Ja substante pupilodilatatoare pentru a nu masca aparitia unor


modificari pupilare cum ar fi midriaza aparuta in cursul formarii unui hematom intracranian
acut.

O eventuala staza pupilara este un indiciu deosebit ce contraindica efectuarea punctiei rahidiene
examenul fundului de ochi, ofera informatii asupra starii arterelor mici si arterelor cerebrale si
mai putin a arterelorcerebrale mari.

Timpul este critic in diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un diagnostic pus
rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigura o recuperare mai buna.
Prima prioritate va fi sa se determine daca accidentul vascular cerebral este ischemic sau
hemoragic. Aceasta distinctie este critica deoarece medicamentele administrate pentru un AVC
ischemic (cauzat de un cheag de sange) poate fi amenintatoare de viata daca accidentul vascular
cerebral este hemoragic (cauzat de o sangerare).

Doctorul va trebui de asemenea sa ia in considerare si alte afectiuni care pot da simptome


asemanatoare unui AVC si sa vada daca exista complicatii.

Primul si cel mai important test care trebuie efectuat dupa un accident vascular cerebral
este tomografia computerizata (TC) cerebrala, care reprezinta o succesiune de radiografii ale
creierului; aceasta poate identifica existenta unei sangerari. Acest test va pune diagnosticul de
AVC ischemic sau de AVC hemoragic. De asemenea se poate face RMN (rezonanata magnetica
nucleara) cu scopul determinarii extinderii
leziunii cerebrale; el poate ajuta la prezicerea
recuperarii.

Alte teste care pot fi recomandate initial


intr-un accident vascular cerebral ischemic
includ:
- electrocardiograma (ECG, EKG) pentru a cauta
afectiuni cardiace, precum aritmiile si fibrilatia
atriala
- teste sanguine, cum ar fi hemoleucograma
completa (HLG), glicemia (glucoza din sange),
electrolitii, testele pentru evaluarea functiei
ficatului si rinichilor si timpul de protrombina (un
test care masoara cat timp este nevoie pentru ca sangele sa se coaguleze). Aceste teste il ajuta pe
doctor sa aleaga conduita terapeutica si sa caute alte afectiuni care pot cauza simptome
asemenatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral.
- in cazul in care doctorul suspecteaza, sau alte teste
sugereaza existenta unei ingustari a unei artere
carotide, se poate recomanda efectuarea unei ecografii
Doppler pentru evaluarea fluxului sanguin din artera.
Poate fi necesara de asemenea o angiograma cu
rezonanta magnetica (MRA), o angiograma cu
tomografie computerizata (CT angiograma) sau
o angiograma carotidiana.
- in cazul in care se suspecteaza ca accidentul vascular
cerebral ar fi putut fi provocat de o afectiune cardiaca,
se poate efectua o ecocardiograma sau o monitorizare electrocardiografica Holter sau un test
telemetric.

- este de asemenea recomandata evaluarea factorilor de risc pentru afectiunile cardiace cu scopul
prevenirii dizabilitatilor sau decesului datorate unei probleme cardiace, care ar putea aparea in
viitor.
- Electroencefalograma (EEG) - este o metoda de
explorare a activitatii bioelectrice cu o valoare
importanta ce contribuie la
certificarea diagnosticului de accident vascular
cerebral putand aduce clarificari privitoare la
patogenia si topografia AVC precum si la stadiul lui
evolutiv. In perioada initiala se constata o depresiune
moderata a ritmului alfa iar in cursul evolutiei traseul
este invadat de unde delta mai bine exprimate de
partea leziunii. Pe acest fond se poate contura focarul
lezional format din unde delta polimorfeuneori intricat
cu varfuri spike-uri.

In cazul unor forme foarte grave, traseul este dezorganizat difuz fiind format din unde
de voltaj crescut.

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential in cazul AVC hemoragic se realizeaza, cu urmatoarele afectiuni:

- Hematomul spontan al tinerilor - boala ce este apanaj al varstei tinere produs


de o malformatie vasculara si care se dezvolta in substanta albaa emisferei cerebrale spre
deosebire de hemoragia cerebrala ce se dezvolta topografic in zona capsulo – striata,
diferentierea se face pe angiografie, scintigrama si EEG si dau posibilitatea diferentierii
si stabilirii deciziei operatorii.
- Hemoragia meningeana - se caracterizeaza prin debut brusc insotit de stare de
agitatie psihomotorie cu semne de focar putin importante, iar daca exista coma-aceasta este
superficiala si rapid reversibila.
- Embolia cerebrala - survine de regula la persoanele tinere suferind de valvulopatii
cronice, fibrilante, avand un debut, brusc cu ictus in plina sanatate si intrare in coma
imediata dar o coma fara semne vegetative.

Diferentierea se face pe absenta sangelui in LCR, pe ameliorarea


simptomatologiei generale si de focar si pe existenta unei embolii in teritorii extracerebrale.

- Encefalopatia hipertensiva - se intalneste la bolnavii hipertensivi ce prezinta brusc


un sindrom de hipertensiune intracraniana (H.I.C.) la care pierderea de cunostinta este
putin importanta, semnele focale lipsesc adeseori,iar evolutia este remisiva imbracand un
caracter pseudotumoral.

- Hematomul subdural - are un debut progresiv, cu evolutie ondulatorie si


semne de focar putin exprimate. Dupa o perioada lunga de timp se instaleaza un sindrom de
H.I.C. ce se accentueaza progresiv. Diferentierea certa este facuta prin examen arteriografic.

- Tumorile cerebrale - se traduc uneori printr-un ictus tumoral ca modalitate de


debut a unei tumori cerebrale, evolutia mergand de cele mai multe ori spre deces.
Diferentierea se face prin scintigrama cerebrala.

Cel mai important diagnostic diferential este cel dintre hemoragia cerebrala
si ramolismentul cerebraldatorita atitudinii terapeutice diferite pentru cele doua afectiuni.

Diagnosticul diferential al A.I.T. are in vedere excluderea unor manifestari ce nu


sunt determinate de o ischemie cerebrala tranzitorie:

- vertijul labirintic - ce se manifesta izolat sau insotit uneori de fenomene


cochleare si vegetative; se diferentiaza prin probele vestibulare instrumentale, pozitive
pentru vertijul labirintic;
- crizele epileptice senzitive - care cuprind progresiv encefalul, spre deosebire de
cele din AIT ce cuprind dintr-o data tot teritoriul interesat;
- unele tumori cerebrale (meningioame sau glioame) - care debuteaza
si evolueaza lent, progresiv si de care se diferentiaza prin EEG si prin
scintigrama cerebrala:

- hipoglicemia la diabetici - ce poate provoca manifestari senzitive si


motorii;

- migrenele de acompaniament - ce insa debuteaza la varste mult mai tinere, aparand


progresiv, in 5-45 minute si care se insotesc de tulburari vizuale si parestezii;
- tulburari nevrotice - ce se intalnesc la pacientii sub 50 ani, apar in urma
unor conflicte psihogene, lipsind simptomatologia organica neurogenica.

In general pentru a diferentia cele doua tipuri de ictus utilizam o constelatie


simptomatica clinica si paraclinica in care elementele de luat in considerare sunt:
- varsta: hemoragia survine la varste mai tinere 40-60 de ani, in timp ce ictusul ischemic
sever si durabil se intalneste dupa 60 de ani, insa variatiile de varsta sunt foarte mari in cele doua
afectiuni.

- valorile tensionale crescute - indeosebi ale diastolei pentru hemoragia 'cerebrala, in tim
ce in ectusul ischemic, valorile tensionale pot fi normale sau scazute,

- dintre semnele prodromale, cefaleea este considerata caracteristica pentru


hemoragia cerebrala fiind rara in cazul ramolismentului in timp
ce parezele, afaziile, hemianopsiile tranzitorii, limitate in spatiu, si fara durabilitate sunt
caracteristice ictusul ischemic.

- modul de instalare este diferit in cele doua afectiuni nepunand nici un


fel problema in cazul hemoragiilor cerebrale mari ci ridicand probleme in cazul formelor
subacute. De regula instalarea actului ischemic este mai lenta durand de la cateva ore la 2-3 zile in
timp ce, daca cel din hemoragia cerebrala survine ziua in plina activitate cel din ramolismentul
cerebral survine de cele mai multe ori noaptea;la varstnici cu hipertensiune moderata sau mare.

- starea de coma este caracteristica prin gravitate si profunzime de la debut in


hemoragia cerebrala in timp ce in ictusul ischemic este vorba mai mult de obnubilare sau o
coma superficiala. De asemenea, febra este precoce si ridicata, in hemoragie fiind de natura
central diencefalica, in timp ce, in ictusul ischemic apare tardiv ca expresie a unei complicatii
infectioase;

- instalarea semnelor neurologice este rapida in hemoragie cu bilateralitatea


semnelor obiective: hemiplegie masiva, deviatia conjugata a ochilor si capului.in timp ce, in
ictusul ischemic, instalarea si
definitivarea simptologiei obiective este lenta, unilateralitatea este stricta, deviatiaconj
ugata absenta, hemipareza disociata, iar tulburarile sfincteriene,
foarte marcate in hemoragia cerebrala, sunt absente in ictusul ischemic. De asememea
sindromul meningeal ce constituie regula in hemoragia cerebrala lipseste intotdeauna in
ictusul ischemic.
- modul de evolutie - in cel mai mare «numar de cazuri de ictus hemoragie
merge inexorabil spre deces in timp ce forma ischemica este oscilanta uneori cu caracter
partid remisiv.

- semne paraclinice. Dintre ele cel mai important este LRC care este clar si
nemodificat in ictusul ischemic si hemoragie sau xantocrom in forma hemoragica.

Evolutia, complicatiile si prognosticul accidentelor vasculare cerebrale

Evolutia AVC este imprevizibila mergand de la una favorabila cu recuperare


definitiva si fara sechele, cum este cazul formelor ischemice tranzitorii, pana la o evolutie
nefavorabila, infausta, cu deces, in cazul formelor hemoragice masive.
Prognosticul vital al ictusului hemoragie este extrem de sumbru, ierarhizarea in
ordinea gravitatii fiind urmatoarea:

- hemoragia pontina - moare inainte de 24 de ore


- hemoragia cerebeloasa - deces intre 24 - 48 ore
- hemoragia in teritoriul striat - daca nu intervine inundatia ventriculara permite
supravietuirea pana in a 14-a zi.

O categorie deosebita o reprezinta evolutia formelor cronice cu ramolisment cerebral


ce duc la sechele definitive de la monopareze la tetrapareze, hemiplegii sau tetraplegii cu
tulburari neurovegetative intense.

Acestea pot fi considerate atat forme evolutive cat si complicatii.

Dintre toate complicatiile insa cea mai grava ramane desigur decesul, ca si forma
nefavorabila de evolutie in ciuda tuturor progreselor din medicina, si a progreselor in ingrijirile
de sanatate.

Prognosticul variaza in functie de evolutia bolii si de gradul de dependenta


al bolnavului referindu-se la prognosticul imediat si la cel quo ad vitam.

Se cosidera in general ca prognosticul hemoragiei cerebrale este mai putin sumbru la


persoanele de sex feminin, in cazurile de hemoragie subacuta sau acutajinortalitatea putand
scadea pana la 50 %.

Exista o serie de circumstante care marcheaza gravitatea evolutiei si iminenta


prognosticului fatal:

- Invadarea sangelui in spatiile subarahnoidiene cu instalarea concomitenta sau


succesiva si a unui sindrom meningeal;

- Inundatia ventriculara - este evenimentul clinic, care spulbera orice speranta de


supravietuire, prognosticul letal fiind inevitabil.
- Hemoragiile secundare de trunchi cerebral - traduse prin coma profunda,
areactiva, cu pierderea timpului reflex al deglutitiei, disparitia reflexului cornean,
respiratie Cheyne-Stockes sau inversarea tipului respirator, rigiditate pupilara;

- Instalarea unui mare sindrom de HIC prin edemul cerebral concomitent si


fenomenele de angajare.

- Hemoragiile digestive ca si complicatii redutabile si de rau augur pentru bolnav.

Istoria naturala a accidentelor ischemice cerebrale constituite cuprinde factorii de


prognostic imediat si de prognostic indepartat.
Prin prognostic imediat se intelege mortalitatea survenita in cursul primelor patru
saptamani dupa accidentul ischemic cerebral, riscul vital imediat variind intre 13 si 42 %
mortalitate.

Cel mai mare numar de decese survin in cursul primelor trei pana la zece zile,
urmatorii factori fiind importanti pentru supravietuirea imediata a bolnavilor:

 varsta si sexul - cu cat bolnavul este mai varstnic cu atat efectele infarctului cerebral
sunt mai grave, datorita starii sistemului vascular si predispozitiei la infectii
respiratorii prin imobilizarea la pat; In ceea ce priveste sexul nu exista diferente
semnificative;
 viteza de instalare - debutul rapid al deficitului neurologic este asociat cu o mortalitate
crescuta comparativ cu debutul progresiv.
 antecedentele de boala cerebro - vasculara - cresc mortalitatea prifl A.I.T. pana la 60 %.
 tulburarile starii de constienta - supravietuirea este mai mare la cei ce nu prezinta stare
comatoasa.
 localizarea infarctului cerebral - leziunile de trunchi cerebral au ur prognostic mai bun
decat cele din teritoriul emisferelor cerebrale.

Factorii de prognostic indepartat sunt:

 hipertensiunea arteriala sistemica;


 complicatiile cardiace, indeosebi infarctul de miocard;
 recidivele;
 starea mentala si fizica, prezenta tulburarilor psihice agravand prognosticul;
 localizarea leziunii;
 varsta si sexul, rata de supravietuire fiind mai mare la femei decat la barbati.

Tratamentul AVC

Tratament - generalitati

Tratamentul prompt al accidentului vascular cerebral si al problemelor medicale asociate


cu acesta, cum ar fi tensiunea arteriala crescuta si presiunea intracraniana crescuta, poate
minimaliza lezarea creierului si poate imbunatati sansele de supravietuire. Inceperea unui
program de reabilitare cat mai curand posibil dupa un AVC creste sansele de recuperare a unora
din abilitatile care au fost pierdute.

Tratamentul initial al accidentului vascular cerebral

Tratamentul initial al unui accident vascular cerebral este diferit, depinde de cauza - daca
a fost provocat de un cheag sanguin (ischemic) sau de o sangerare in creier (hemoragic). Inainte
de inceperea tratamentului, se recomanda efectuarea unei tomografii
computerizate (TC) craniene sau, daca este posibil, o rezonanta magnetica nucleara (RMN)
pentru a se vedea tipul de AVC. Alte teste pot fi efectuate in continuare pentru a se determina
localizarea cheagului sau a hemoragiei si pentru evaluarea extinderii leziunii creierului. In timp
ce se determina optiunile de tratament, se vor monitoriza cu atentie tensiunea arteriala si
capacitatea respiratorie si poate fi necesara administrarea de oxigen.

Tratamentul initial este centrat pe restabilirea circulatiei sanguine (in AVC ischemic)
sau pe controlarea hemoragiei (in AVC hemoragic). Ca si in cazul infarctului miocardic, lezarea
permanenta datorata unui accident vascular cerebral se dezvolta adesea in primele cateva ore. Cu
cat se administreaza mai repede un tratament, cu atat lezarea este mai mica.

Accidentul vascular cerebral ischemic

Tratamentul de urgenta in cazul unui accident vascular


cerebral ischemic depinde de localizarea si de cauza
formarii cheagului. Se vor lua masuri pentru stabilizarea
semnelor vitale, folosindu-se inclusiv medicamente.Daca
AVC este diagnosticat in primele 3 ore de la debutul
simptomelor, se administreaza medicamente pentru
dizolvarea chegurilor, numite activator tisular de
plasminogen (t-PA), care ar putea creste sansele de
supravietuire si de recuperare. Totusi, t-PA nu se poate
administrata in siguranta la orice pacient. In cazul in care
accidentul vascular cerebral este hemoragic, utilizarea de t-PA este periculoasa.Alegerea optiunii
de a utiliza sau nu t-PA trebuie evaluata rapid in camera de
garda. Examenul Doppler transcranian
Se poate administra de asemenea aspirina, singura sau in asociere cu un alt
medicament antiagregant plachetar. Totusi, aspirina nu se recomanda in urmatoarele 24 ore dupa
administrarea de t-PA. Se pot da si alte medicamente: pentru controlarea nivelurilor sanguine ale
glucozei (glicemiei), pentru febra sau pentru convulsii. In general, tensiunea arteriala crescuta nu
va fi tratata imediat decat daca tensiunea sistolica este mai mare de 220 mm Hg si cea diastolica
este peste 120 mm Hg (220 cu 120).
Accidentul vascular cerebral hemoragic
Tratamentul initial pentru accidentul vascular cerebral hemoragic este dificil. Se fac
eforturi pentru controlarea sangerarii, pentru scaderea presiunii intracraniene si pentru
stabilizarea semnelor vitale, in special a tensiunii arteriale.
Exista cateva medicamente care se administreaza in AVC hemoragic. In unele cazuri, se
pot da medicamente pentru controlarea tensiunii arteriale, scaderea tumefierii cerebrale, a
nivelului glicemiei, febrei sau convulsiilor. Se monitorizeaza indeaproape semnele de crestere a
presiunii intracraniene, precum nelinistea psihomotorie, confuzia, dificultatea de a efectua
comenzile si durerea de cap. Alte masuri pot fi luate pentru ameliorarea eforturilor provocate de
tusea excesiva, de varsaturi, de ridicarea din pat, de schimbarea pozitiei sau de eliminarea
scaunelor.
De regula nu se recomanda interventii chirurgicale pentru controlarea sangerarii usoare
sau moderate. Totusi, daca a avut loc o sangerare in cantitate mare si daca starea generala a
persoanei se inrautateste rapid, poate fi nevoie de o operatie cu scopul indepartarii sangelui care
s-a acumulat in creier si a scaderii presiunii intracraniene
In cazul in care sangerarea se datoreaza rupturii unui anevrism, se face o interventie
chirurgicalapentru a se repara anevrismul. Repararea poate include:
- folosirea unui clip de metal pentru clamparea anevrismului, cu scopul prevenirii unei noi
resangerari
- embolizarea endovasculara, o procedura care consta in insertia unui mic 'coil' in interiorul
anevrismului care sa-l blocheze.
Decizia de efectuare sau nu a acestor interventii chirurgicale depinde de localizarea
anevrismului si de starea generala a persoanei respective dupa accidentul vascular cerebral.
Tratament de intretinere
Dupa ce s-a administrat tratamentul de urgenta si dupa ce starea generala a pacientului s-a
stabilizat, tratamentul are ca scop recuperarea si prevenirea aparitiei unui alt accident vascular
cerebral. Este importanta controlarea factorilor de risc pentru AVC precum tensiunea arteriala
crescuta, fibrilatia atriala, nivelul crescut al colesterolului sau diabetul.

Se poate recomanda administrarea de aspirina sau alt medicament antiagregant plachetar.


In cazul unui accident vascular cerebral ischemic (cauzat de un cheag sanguin), poate fi nevoie
de anticoagulante pentru a se preveni un alt AVC. Poate fi nevoie de asemenea de medicamente
precum statine, pentru scaderea colesterolului sau de medicamente pentru controlarea tensiunii
arteriale.

Medicamentele care scad tensiunea arteriala includ:

- inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei


(IEC)
- blocanti ai receptorilor angiotensinei II
- betablocante
- diuretice
- blocanti ai
canalelor de
calciu.
De
asemenea se poate
recomanda
o endarterectomie
chirurgicala carotidiana cu scopul indepartarii placii
de aterom formate in arterele carotidiene.
O procedura relativ noua care consta in
motarea destenturi in artera carotida este o alta
optiune pentru persoanele care au un risc crescut de
AVC. Aceasta procedura seamana mult cu angioplastia, care este folosita frecvent pentru
deschiderea arterelor inimii (coronarele) care sunt blocate. In timpul acestei proceduri, un chirurg
de chirurgie vasculara insera un tub de metal numit 'stent' in interiorul arterei carotide, cu scopul
cresterii fluxului sanguin in ariile blocate de placa de aterom. Chirurgul poate folosi un stent in
asociere cu medicamente, pentru a preveni blocarea ulterioara a carotidei.
Reabilitarea precoce poate permite recuperarea partiala a functionarii
normale. Reabilitarea se va centra pe abilitatile fizice care au fost pierdute, bazandu-se pe starea
generala de sanatate de dinainte de accidentul vascular cerebral si pe capacitatea pacientului de a
indeplini sarcinile. Reabilitarea incepe cu planificarea activitatii cotidiene, precum mesele,
dusurile si imbracarea.
Modificarea stilului de viata poate fi de asemenea o parte importanta a tratamentului de
intretinere, avand ca scop reducerea riscului de aparitie a unui nou accident vascular cerebral.
Este importanta efectuarea deexercitii fizice atat cat este posibil, respectarea unei diete
echilibrate, renuntarea la fumat. Se poate recomanda o dieta speciala care sa ajute la scaderea
tensiunii arteriale sau la scaderea colesterolului. Aceste diete recomanda consumarea alimentelor
cu continut scazut in grasimi (mai ales grasimi saturate) si contin mai multe cereale, fructe,
legume si produse lactate sarace in grasimi.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Dupa un accident vascular cerebral, tratamentul la domiciliu este o parte importanta a
procesului de reabilitare.
Poate fi nevoie de dispozitive care sa usureze activitatea cotidiana:
- alimentarea: daca mana este slabita, se pot folosi dispozitive de agatat, din metal prin a caror
manevrare cu usurinta, se pot apuca si utiliza obiectele in cazul persoanelor slabinte
- imbracarea: dispozitive denumite 'reachers' pot ajuta la punerea sosetelor sau a ciorapilor daca
mana sau bratul este slabit
- mersul, plimbarea: pot fi folosite carje pentru a se preveni caderile.

Optiuni de medicamente

Este foarte importanta efectuarea unui consult medical de urgenta daca exista simptome de
accident vascular cerebral. Daca este vorba de un AVC ischemic, care este cauzat de un cheag
sanguin, se poate administra un activator tisular de plasminogen (t-PA), un medicament care
dizolva cheagurile. Acest medicament este recomandat cu tarie, dar este cel mai eficient daca
este administrat in primele 3 ore de la debutul simptomelor. Daca se administreaza t-PA in acest
interval de timp, pot fi sanse mari de imbunatatire a vindecarii. Noi studii arata ca ar putea fi un
oarecare beneficiu si in cazul in care t-PA s-ar administra si dupa primele 3 ore. Totusi, t-PA
poate fi periculoasa (potential letala) daca se da la un pacient cu un accident vascular cerebral
hemoragic, cauzat de o sangerare.
De vreme ce majoritatea accidentelor vasculare cerebrale sunt provocate de chegurile sanguine,
medicamentele care impiedica formarea de cheaguri sunt folosite pentru prevenirea AVC-urilor
ischemice ulterioare. Aceste medicamente sunt de obicei administrate dupa tratamentul initial.
Ele nu sunt recomandate in primele 24 de ore de la administrarea de t-PA. Cele doua tipuri de
medicamente folosite pentru prevenirea formarii chegurilor sunt:
- antiagregantele plachetare, care impidica cele mai mici celule din sange sa formeze agregate.
Aspirina este cel mai frecvent folosit antiagregant plachetar care este folosit pentru prevenirea
accidentului vascular cerebral. Doua studii de amploare au aratat ca aspirina luata in primele 48
de ore de la un AVC poate reduce sansa aparitiei unui alt AVC si poate preveni decesul.
Persoanele care nu pot lua aspirina sau cele care au accidente ischemice tranzitorii (AIT) sau un
accident vascular cerebral fiind sub tratament cu aspirina, sunt sfatuite uneori sa ia alte
medicamente antiagregante plachetare, cum ar fi clopidogrel sau ticlopidina. Aggrenox este o
combinatie de aspirina si dipiridamol cu eliberare prelungita, si care previne aparitia unui AVC
ischemic. Aggrenox reduce riscul unui AVC la fel de eficient ca si aspirina si semnificativ mai
mult decat clopidogrelul. Aspirina nu se recomanda in primele 24 ore de la administrarea de t-
PA
- anticoagulantele, care previn producerea de proteine necesare pentru formarea normala a
cheagurilor sanguine. Administrarea de anticoagulate (in principal de warfarina) este cea mai
buna metoda pentru prevenirea formarii cheagurilor in inima din cauza fibrilatiei atriale,
a infarctului miocardic, a afectiunilor valvulare cardiace si ainsuficientei cardiace. Ele nu se dau
ca tratament de urgenta in accidentul vascular cerebral.
La persoanele cu boala arterelor coronare, tratamentul cu medicamente care scad
colesterolul, numite statine, poate incetini dezvoltarea aterosclerozei in arterele carotide si poate,
de asemenea, scadea riscul aparitiei unui AIT sau AVC. Studiile arata o reducere de 20 pana la
31% a riscului de AVC la persoanele care iau statine.

Tratament chirurgical

In cazul in care se ia in considerare o interventie chirurgicala dupa un accident vascular


cerebral, factorii majori de decizie sunt varsta, starea de sanatate generala de dinainte de
eveniment si starea de sanatate actuala. Chirurgia nu este recomandata ca parte a tratamentului
initial sau a celui de urgenta a unui AVC.

Medicul chirurgul poate efectua:


- endarterectomie carotidiana. Aceasta este o interventie chirurgicala care consta in
indepartarea placii de aterom formata pe peretii arterelor carotide la persoanele care au ingustare
moderata sau severa a arterelor carotide. Aceasta interventie poate ajuta la prevenirea altor
accidente vasculare cerebrale
- interventie chirurgicala pentru drenarea sau indepartarea sangelui din interiorul sau din jurul
creierului, sangerare cauzata de ruperea unui vas sanguin (AVC hemoragic)
- interventie chirurgicala (embolizare endovasculara) pentru repararea unui anevrism cerebral
care a cauzat accidentul vascular cerebral hemoragic. Se introduce un mic carlig in interiorul
anevrismului ca sa il blocheze. Daca aceasta interventie chirurgicala se poate face sau nu depinde
de localizarea anevrismului, de marimea lui si de starea de sanatate a pacientului (daca poate
suporta aceasta procedura terapeutica)
- interventie chirurgicala pentru repararea
vaselor sanguine anormal formate (adica
malformatiile arteriovenoase) care au
cauzat sangerarea in creier. O malformatie
arteriovenoasa este o afectiune congenitala

care formeaza o retea anormala a vaselor


sanguine din creier sau din maduva
spinarii. Peretii vasculari ai unei malformatii arteriovenoase pot deveni mai subtiri si se pot
fisura sau rupe.

Endarterectomia carotidiana nu se recomanda urmatoarele situatii:- ca tratament de urgenta


pentru persoanele care au avut un AVC provocat de un cheag sanguin (AVC ischemic)
- la persoanele la care este improbabila supravietuirea dupa accidentul vascular cerebral
- cand riscurile interventiei chirurgicale depasesc beneficiile ei. Persoana respectiva poate avea
anumite afectiuni medicale care fac ca operatia sa fie prea riscanta sau nu este nici un doctor
specializat in aceasta procedura

- la persoanele care au un accident ischemic tranzitor (AIT) sau un accident vascular cerebral in
arterele din partea posterioara a creierului (arterele vertebrobazilare)

- la persoanele care au o rigidizare si o ingustare minima a arterelor carotide (o ingustare mai


mica de 50 de procente din sectiunea vasului), chiar daca ei au avut un accident ischemic
tranzitor (AIT). La aceste persoane, riscurile chirurgicale depasesc beneficiile.

- la persoanele care au o rigidizare si o ingustare moderata a arterelor carotide (ingustare de 50%


pana la 69%). La aceste persoane, beneficiul interventiei chirurgicale este inca investigat.
Persoanele cu anevrism cerebral au nevoie de o evaluare completa a tuturor simptomelor
lor pentru a se determina daca este indicata o operatie. Embolizarea endovasculara este
tratamentul preferat la acesti pacienti. De asemenea, mai este recomandat la cei care au un risc
crescut de a face complicatii dupa o operatie de reparare a anevrismului cerebral. In cazurile la
care embolizarea endovasculara nu este posibila, se face o craniotomie cu punerea de clipuri la
nivelul anevrismului.

Tratamente noi

Montarea de stenturi in artera


carotida poate fi utilizata uneori
pentru a se deschide arterele
ingustate in incercarea de a preveni
un accident vascular cerebral.
Denumita siangioplastia percutanata
transluminala cerebrala, aceasta
procedura este asemanatoare cu cea
folosita pentru deschiderea arterelor
ingustate care furnizeaza sange inimii
(angioplastia cardiaca). In timpul
acestei proceduri, un chirurg de chirurgie vasculara insera un tub de metal numit stent in
interiorul arterei carotide cu scopul cresterii fluxului sanguin in zonele blocate de placa de
aterom.

Studiile arata ca montarea de stenturi pe artera carotida este la fel de eficienta ca si


endarterectomia carotidiana in prevenirea accidentului vascular cerebral, a infarctului miocardic
si a altor complicatii la persoanele cu risc crescut de AVC. In prezent se fac studii pentru a se
clarifica in ce situatii se indica montarea de stenturi in artera carotida.

Montarea stenturilor in artera carotida

Anexe
Capitolul 3
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu

AVC

3.1 Anexa 1 - Rolul AM in profilaxia AVC


Profilaxia bolilor, in general, cuprinde ansamblul masurilor medico-sanitare impuse
pentru prevenirea aparitiei si a raspandirii bolilor.
AVC constituie in prezent a treia cauza de deces dupa bolile cardiace si neoplazice.
Exista o serie de factori de risc a caror prezenta reprezinta un pericol ridicat in dezvoltare a
unei maladii vasculare la nivelul creierului. Trebuie precizat ca in majoritatea cazurilor nu e
vorba de un singur factor de risc, ci, de obicei, de o combinatie de mai multi factori.
Gravitatea maladiilor vasculare impune aplicarea unor masuri care vizeaza - in prima
linie - factorii de risc ai acestor afectiuni. Deoarece marea parte a tablourilor clinice de suferinta
cerebrala vasculara apare pe un fond de ateroscleroza, se impune luarea din timp a unor masuri
de profilaxie.
Profilaxia primara - se adreseaza intregii populatii si se refera la echilibrarea modului
de viata si munca:
 alimentatie rationala, evitand depasirea necesitatilor cal orice ale organismului prin
administrarea unui regim alimentar hipolipidic,normoglucidic.
si bogat in acizi grasi nesaturati, consumul de alimente sarac in colesterol;
 respectarea normelor de igiena a muncii cu regularitate fireasca a perioadelor de
activitate si de odihna;
 evitarea fumatului si a consumului abuziv de bauturi alcoolice si cafea;
 participarea zilnica a unor exercitii fizice sau cel putin a miscarii
in aer liber cu scopul de a ameliora respiratia, de a mobiliza capacitatile de rezerva
ale aparatului cardiovascular si de a activametabolismul lipidic si glucidic.

Modificarea stilului de viata si a factorilor de risc

Medicamente antitrombotice si anticoagulante

Profilaxia secundara - se adreseaza bolnavilor ce au reprezentat un AIT sau un AVC si


pe langa cele mentionate mai sus, include si tratamentul afectiunilor de baza si al
complicatiilor lor.

Medicatie antitrombotica si anticoagulanta

Aspirina in doze de 50-325 mg/zi trebuie administrat ca prima alegere in reducerea


recurentei AVC.
Clopidogrelul este mai eficace decit aspirina in preventia accidentelor aterotrombotice si
se poate administra de prima intentie, sau cel putin pacientilor cu risc crescut, cei care nu
tolereaza aspirina, cei care au avut un nou AVC in timpul trat cu aspirina.

Pacientii cu AVC si Fibrilatie atriala sau alta conditie cardioembolica, trebuie


anticoagulati pina la un INR de 2-3, daca riscul recurentei este mare.

Pacientii cu proteze valvulare trebuie sa primeasca intotdeauna tratament anticoagulant


pe termen lung cu INR intre 3 si 4.

Tratamentul transvascular si chirurgical

Endarterectomia carotidiana (EAC) este indicata la pacientii cu stenoza carotidiana mai


mare de 70%, fara a aveaun deficit neurologic sever (in 180 zile de la AVC). Pot beneficia de
EAC si barbati cu simptome neurologice hemisferice recente, cu stenoze carotidiene de 50-69%.
Stenozele mai mici de 50% nu au indicatie.

Angioplastia transluminala percutana carotidiana cu montarea unui stent poata fi


indicata la pacienti cu stenoza in locuri inaccesibile chirurgical sau la pacienti cu restenoza dupa
EAC initial.

Pacientii selectionati dupa efectuarea echodoppler carotidian, vor fi dirijati in servicii


de chirurgie cardiovasculara cu experienta in aceste tehnici.

Pentru unele persoane, prevenirea accidentului vascular cerebral poate incepe dupa ce au
avut un accident ischemic tranzitor (AIT) - care este un semnal de alarma ca un AVC ar putea sa
apara in curand. Consultarea cu promptitudine a unui doctor ar putea ajuta la prevenirea unui
accident vascular cerebral.

Este imperios necesara solicitarea unui ajutor medical de urgenta in cazul in care apar
simptome de AIT, care sunt asemanatoare celor ale unui accident vascular cerebral si care
cuprind probleme de vedere, de vorbire, de comportament si a procesului de gandire. Un AIT
poate provoca o pierdere de cunostinta, convulsii, ameteala (vertij), o slabiciune sau amorteala
intr-o parte a corpului. Simptomele unui AIT, totusi, sunt temporare si de obicei dispar dupa 10
pana la 20 de minute, desi uneori ele pot persista pana la 24 ore.

Multe AVC-uri pot fi prevenite prin controlul factorilor de risc si prin tratarea altor
conditii medicale care pot duce la aparitia unui
accident vascular cerebral.

Daca la pacientul respectiv s-a spus ca are o


rigidizare/ingrosare a arterelor (ateroscleroza), poate
fi nevoie sa ia o aspirina pe zi si/sau medicamente
care sa scada colesterolul. Administrarea unei tablete
de aspirina zilnic poate reduce riscul de aparitie a
unui accident vascular cerebral la o persoana care a mai avut deja un AVC ischemic.

Daca se aude un sunet ca un fosnet la auscultarea fluxului sanguin din vasele sanguine
mari de la nivelul gatului (arterele carotide), se recomanda continuarea examinarii, de obicei cu
efectuarea unei ecografii carotidiene. Poate fi folositoare administrarea de aspirina sau o
interventie chirurgicala pentru redeschiderea arterei carotide
blocate.

La unele persoane cu un risc crescut de accident vascular cerebral poate fi necesara


inserarea unui stent(un tub de metal) in interiorul arterei carotide cu scopul cresterii fluxului de
sange in zonele blocate de placa de aterom.

Prevenirea aparitiei unui accident ischemic tranzitor se face prin controlul factorilor de
risc.
Pacientul trebuie sa faca periodic, examinari medicale pentru controlul hipertensiunii
arteriale, hipercolesterolemiei, afectiunilor cardiace (in special fibrilatia atriala), diabetului
zaharat si bolilor hematologice care favorizeaza coagularea sanguina cum sunt policitemia si
siclemia.
Intreruperea fumatului este necesara. Fumatul zilnic creste riscul de aparitie a unui accident
vascular cerebral de 2,5 ori. Fumatul pasiv (o persoana nefumatoare care inhaleaza fumul de
tigara) poate creste, de asemenea, riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral.
Medicul va stabili daca este necesar un tratament cu aspirina sau medicamente
hipocolesterolemiante. Studiile au aratat ca tratamentul zilnic, cu aspirina sau alte antiagregante
plachetare, ca aspirina asociata cu dipiridamol, la pacientii care au avut un accident ischemic
tranzitor, un accident vascular cerebral sau au suferit oendarterectomie, poate preveni aparitia
unui alt accident vascular cerebral. Medicamentele care scad nivelul seric al colesterolului,
numite si hipocolesterolemiante, cum sunt statinele, sunt indicate la pacientii cu
hipercolesterolemie sau care au avut un atac cardiac. Daca pacientul este hipertensiv si a avut
deja un accident ischemic tranzitor, medicamentele antihipertensive pot preveni aparitia altui
accident ischemic tranzitor sau unui accident vascular cerebral.

Este importanta mentinerea unei greutati corporale adecvate. Excesul ponderal


sau obezitatea cresc riscul de aparitie a hipertensiunii arteriale, afectiunilor cardiace si diabetului
zaharat, toate aceste boli fiind factori de risc pentru aparitia unui accident ischemic tranzitor sau
accident vascular cerebral.

Este indicata o dieta echilibrata: saraca in colesterol, grasimi saturate si sare, scaderea
consumului de grasimi animale, cresterea consumului de legume si fructe care aduc un aport
crescut de potasiu si vitamine B, C, E si riboflavina.

Exercitiile fizice efectuate regulat scad riscul de aparitie a unui accident vascular
cerebral. Cel mai simplu exercitiu fizic este mersul pe jos.

Consumul de alcool in cantitati scazute sau moderate (1/saptamana - 2/zi) scade riscul de
aparitie a unui accident vascular cerebral prin mecanism ischemic (prin blocare unei artere
cerebrale). Consumul excesiv de alcool creste riscul de accident vascular cerebral.
Trebuie evitat tratamentul cu anticonceptionale orale la pacientele care mai au si alti factori de
risc pentru accidentul ischemic tranzitor sau accidentul vascular cerebral; acestia sunt
fumatul, hipercolesterolemia sau o alta afectiune produsa de un cheag sanguin. In cazul acestor
paciente medicul va prescrie o alta metoda contraceptiva, care nu creste riscul de aparitie a unui
accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral.

3.2 Anexa 2 - Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire

Asistenta medicala asigura si indeplineste o serie de sarcini, avand ca scopuri principale:


ingrijirea omului bolnav si prevenirea complicatiilor.

In cazul bolnavilor cu accident vascular cerebral, masurile de igiena ocupa un loc de o


importanta deosebita, deoarece acesti bolnavi sunt de cele mai multe ori imobilizati la pat
datorita plegiilor sau parezelor.

Elementele principale care constituie igiena unui bolnav sunt:


 Repausul la pat - este obligatoriu pentru orice bolnav cu accident vascular cerebral. El
are rolul de a reduce la minimum eforturile si arderile din organism si asa exagerate prin
metabolismul crescut alpacientului cu AVC, contribuind astfel la crutarea fortele de aparare a
organismului obligat sa lupte cu boala. Acest repaus va fi pastrat in toata perioada acuta a bolii si
se va prelungi in functie de aparitia unor noi elemente simptomatice sau daca evolutia este
severa.
 Igiena corporala - se adreseaza rufariei de corp, tegumentului si mucoaselor bolnavului.

Rufaria trebuie confectionata dintr-un material moale, care sa nu irite pielea, sa nu fie prea
stramta, sa nu-1 jeneze pe bolnav in nici un fel. Ea trebuie sa fie in permanenta foarte curata,
urmand sa fie schimbata cat mai des.

Tegumentul bolnavului va fi intretinut intr-o stare de perfecta curatenie. Orice bolnav


trebuie spalat zilnic pe toata suprafata corpului cu apa si sapun, si atunci cand este necesar chiar
de mai multe ori pe zi, pentru a evita formarea escarelor de decubit.

Mucoasele constituie de asemenea o preocupare deosebita, mai ales in cazul cand


pacientul prezinta pareze faciale. De multe ori, ele sunt inflamate si prezinta secretii, fiind
predispuse la infectii supraadaugate, fapt pentru care la orice bolnav vor trebui luate masuri
riguroase de igiena. Astfel, se vor indeparta secretiile oculare, prin stergerea ochilor, cu un
tampon de vata muiat intr-o solutie slaba de acid boric (2%). Narile vor fi curatate de secretii si
se vor picura in ele 2-3 picaturi fedrocaina de 2-3 ori pe zi, aceasta avand pe langa o usoara
actiune antiseptica si rolul de a usura respiratia bolnavului prin micsorarea secretiilor. De
asemenea, se vor face gargarisme si spalaturi bucale si faringiene cu ceai de musetel sau solutii
slabe de permanganat de potasiu.

Asistenta medicala este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinara, cu


responsabilitati in pastrarea si restaurarea sanatatii, prevenirii imbolnavirilor, inlaturarea
suferintei. Rolul sau este de a suplini independenta, de a incerca sa inlocuiasca necesitatea in asa
fel incat persoana sa-si satisfaca cerintele mai usor si fara handicap.
Asistenta medicala nu trebuie sa piarda din vedere omul in globalitatea sa, interventia va
fi orientata asupra lipsei de autonomie si consta in a spori, a creste independenta fizica, psihica si
morala a bolnavului.

Salonul

Temperatura optima a saloanelor sa fie de


20-220C, pacientii cu afectiuni neurologice
necesitand o temperatura constanta. Salonul
trebuie aerisit ori de cate ori este necesar, avandu-
se grija ca bolnavii sa fie protejati de curentii de
aer rece.

Curatenia se va efectua zilnic: dimineata si


dupa-amiaza. Curatenia de dimineata se va incepe
imediat dupa terminarea toaletei bolnavilor si se
termina inainte de inceperea vizitei medicale, iar cea de dupa-amiaza se va efectua dupa odihna
pasiva a bolnavilor, inainte de servirea cinei, iar in zilele de vizita se va face imediat dupa
plecarea vizitatorilor.

Mobilierul sa fie cat mai simplu pentru a facilita executarea curateniei si pentru a nu retine
praful. Curatenia se va face exclusiv cu aspiratoare si carpe umede pentru a evita ridicarea
prafului si a nu antrena inhalarea germenilor existenti.

Bolnavii vor fi plasati in saloane in functie de afectiunile lor, varsta, sex, tinand cont de
similaritatea bolii, avandu-se in vedere posibilele propagari a heteroinfectiilor (infectii
incrucisate).

Igiena salonului - incaperea in care sta bolnavul trebuie sa fie spatioasa, curata si bine
aerisita. In saloanele de bolnavi nu trebuie sa fie mai mult de patru paturi, iar distanta intre ele sa
fie de minimum un metru.

In anotimpul rece, aerisirea se va face de 2-3 ori pe zi, fereastra ramanand larg deschisa
20 de minute, timp in care bolnavul va fi bine invelit; in anotimpul cald, fereastra poata sa
ramana deschisa in permanenta. Temperatura camerei trebuie sa fie constanta in jur de 200C.

La curatenia incaperii se va evita maturatul, folosindu-se tehnica umeda sau mai bine
aspiratorul de praf. In acest fel, se evita ridicarea in aer a particulelor de praf incarcate cu
microbi.

Patul si accesoriile sale

Paturile trebuie sa fie deplasabile pe roti, rabatabile, prevazute cu rezemator mobil la care
treimea cefalica a somierei poate fi ridicata in pozitie oblica de 450, necesara pentru a asigura
confortabilitatea in pozitie semisezanda, in scopul favorizarii respiratiei.
Salteaua optima este cea din burete sau cauciuc umplut cu apa, pentru a preveni escarele
de decubit la bolnavii imobilizati. Pernele, in numar de doua, una mai mica si alta mai mare
pentru a asigura bolnavului o pozitie comoda. Patura trebuie sa fie confectionata din lana moale.
Lenjeria trebuie sa fie alba, din bumbac, cu cat mai putine cusaturi.

Patul reprezinta pentru fiecare bolnav spatiul unde isi petrece majoritatea timpului si i se
asigura ingrijirile necesare. De aceea toate aceste accesorii au atat rolul de a proteja bolnavul
impotriva umiditatii, frigului si impotriva producerii leziuniloe tegumentare (escare), cat si de a
usura munca asistentei medicale.

Toaleta bolnavului

In functie de starea generala a bolnavului, asistenta medicala va efectua toaleta acestuia


pe portiuni, respectand intimitatea acestuia si masurile de igiena sau daca pacientul este
independent, il va educa pe acesta sa efectueze toaleta generala, in salile de baie/dus ale
salonului.

Va insista asupra regiunilor inghinale pe care le va pudra apoi cu talc, pentru a evita
aparitia eczemelor si iritatiilor pielii.

Unghiile si parul vor fi curatate regulat, avand in vedere faptul ca la acest nivel stagneaza
un mare numar de agenti patogeni, iar bolnavul cu dizabilitati motorii se poate accidenta in
cadrul crizelor de agitatie.

Efectuarea toaletei are efecte benefice asupra circulatiei cutanate, pe care o


stimuleaza, favorizeaza mobilizarea anticorpilor formati de celulele reticuloendoteliale din
tesutul celular subcutanat, are efect relaxant si sedativ asupra organismului

Alimentatia

Alimentatia constituie substratul vital in ingrijirea


bolnavului, constituind un obiectiv important de realizat pentru
asistenta medicala, alimentatia mentinand energia organismului.
Aportul alimentar trebuie sa tina cont de nevoile organismului,
diferentiat in functie de varsta, starea de sanatate sau boala,
precum si de munca (efortul) depusa.

In cazul pacientilor cu accident vascular cerebral, in


perioada acuta cand poate prezenta si febra, regimul alimentar va
fi hidrozaharat, bogat in vitamine, mai ales vitamina C, sucuri de
fructe, siropuri, ceaiuri calde, lapte. Progresiv dupa ameliorarea
simptomelor, se va trece la regimul lacto-faino-zaharat si apoi la
o alimentatie mai substantiala, hipercalorica, usor digerabila,
incercand sa se respecte si preferintele culinare ale pacientului.

Pacient cu afectare mana dreapta


Asistenta trebuie sa educe pacientul in ceea ce priveste alimentatia sanatoasa, aportul de
elemente nutritive de care are nevoie organismul sanatos si calitatile energetice ale alimentelor,
pentru a le aplica acesta dupa ameliorarea bolii si chiar dupa externare. Tinand cont de gravitatea
acestei afectiuni si de faptul ca unii pacienti prezinta plegii sau pareze, alimentatia este facuta la
pat de catre asistenta medicala.

Lichidele se vor administra in doze mici, fractionate, in acest timp bolnavul stand in pat
pentru conservarea energiei, iar asistenta medicala va urmari si calcula cu atentie ingesta-excreta,
pentru a elimina posibilitatea unei deshidratari masive sau aparitia unui dezechilibru electrolitic.

3.3 Anexa 3 - Rolul AM in stabilirea diagnosticului

Continua multiplicare si dezvoltare a mijloacelor de investigatie din toate domeniile


medicinei impun o revizuire periodica a cunostintelor si o permanenta completare. Progresele
realizate in ultimul timp in domeniul inverstigatiilor, ofera medicului practician posibilitati reale
de obtinere a unor date pe baza carora este posibila conturarea unui diagnostic cat mai precis,
precum si in profilaxia, diagnosticul si tratamentul multiplelor maladii cu care se confrunta
oamenii.

Diagnosticul si tratamentul afectiunilor SNC necesita o anamneza foarte atenta,


un examen fizicsistematic, un examen radiologic, examene complementare.

Rolul asistentei medicale consta in pregatirea pacientului pentru


executarea investigatiilor paraclinice si chiar efectuarea unora dintre acestea, precum si
asistarea medicului.

In cadrul vizitei medicale, asistenta medicala are indatorirea:


 de a explica pacientului (sau apartinatorilor) in ce consta aceasta, de a-l sprijini, de a-l
linisti si de a explica cele ce se vor petrece;
 de a dezbraca bolnavul pentru consultatie – daca este necesar, in functie de starea sa
fizica si psihica;
 de a pozitiona pacientul conform cerintelor etapei de investigare;
 de a prezenta medicului evolutia starii bolnavului si interventiile efectuate.

Anamneza – reprezinta un interogatoriu la care este supus pacientul sau apartinatorii (in
cazul afectarii grave neurologice a pacientului) in vederea depistarii cauzelor ce au dus la
imbolnavire si la prezentarea acestuia la medic, momentul aparitiei primelor simptome si
caracterul acestora, a atitudinii adoptate de pacient sau apartinatori in aceste circumstante.

Pentru realizarea planului de ingrijire, asistenta medicala va purta o discutie similara cu


pacientul sau apartinatorii (in cazul pacientilor cu dizabilitati), denumita “culegere de date”,
insistand asupra sferei socio-familiale. In timpul anamnezei asistenta medicala va indemna
bolnavul sa vorbeasca deschis medicului, il va incuraja si sustine si va interveni numai la cererea
medicului sau cand pacientul se abate de la raspunsurile cerute.
Examenul clinic / fizic – este realizat de catre medic, bazandu-se pe date obiective
furnizate de metodele utilizate in acest scop.

Inspectia – are drept scop depistarea modificarilor locomotorii, faciesului si culoarea


tegumentelor precum si alte semne care pot orienta diagnosticul.

Auscultatia – permite sesizarea si interpretarea diverselor zgomote cardiace, care pot


sugera o fibrilatie atriala sau o stenoza aortica. Auscultatia se poate realiza: direct cu urechea pe
torace, sau indirect prin intermediul stetoscopului aplicat pe cutia toracica.

Pozitia bolnavului trebuie adaptata: in picioare sau semisezand cand starea bolnavului o
permite, pozitia de decubit sau pozitia in care se afla pacientul.

Asistenta medicala trebuie:


 sa cunoasca etapele examenului clinic pentru a
putea explica bolnavului in ce constau tehnicile;
 asigura confortul fizic si psihic al acestuia;
 pozitioneaza pacientul conform indicatiilor
medicului sau etapei din cadrul examenului clinic;
 asigura instrumentarul necesar efectuarii
tehnicilor.

Examenele paraclinice

Examenele de laborator se pot grupa in doua


categorii:

- examene curente: hemoleucograma, VSH, glicemia,


ureea sanguina (eventual si creatinina), sumar de urina;
determinarea nivelului seric

al colesterolului si trigliceridelor (valorile crescute ale acestora pot creste riscul de aparitie a
cheagurilor sanguine si a aterosclerozei).

. Aceste teste il ajuta pe doctor sa aleaga conduita terapeutica si sa caute alte afectiuni care
pot cauza simptome asemenatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral.

Asistenta medicala trebuie sa respecte regulile de


asepsie in timpul recoltarii, sa cunoasca foarte bine tehnica
pentru a nu aduce noi suferinte pacientilor, care au in
majoritatea cazurilor deficit senzo-motor.
Recoltarea

Rolul asistentei medicale in efectuarea punctiei lombare:


 Pregatirea materialelor necesare;
 Organizarea mediului -punctia se executa in cabinetul de tratamente sau in salon
la patul bolnavului;
-luminozitate adecvata, temperatura camerei de cca 20s C;
-se interzic activitatile de curatenie, servitul mesei,
activitati
zgomotoase ale celorlalti pecienti sau prezenta vizitatorilor;
 Pregatirea pacientului:
-Pregatirea psihica -Informeaza pacientul asupra necesitatii efectuarii punctiei
si minimele riscuri ce le comporta;
- Pozitionarea pacientului
pentru punctie:
- Pozitia sezand: pacientul este pozitionat pe pat sau
scaun cu mainile pe coapse sau incrucisate pe piept sau
spatar; capul pacientului este aplecat inainte; spatele este
incovoiat in forma de arc „spate de pisica”; asistenta
medicala sta in fata pacientului si apasa moderat capul
acestuia in regiunea occipitala (pentru a-si indoi spatele) iar cu mana cealalta impinge
inapoi epigastrul, accentuand pozitia dorita;
- Pozitia decubit lateral:
pacientul este pozitionat la marginea
patului ghemuit; genunchii sunt cat mai
ridicati spre gura si coapsele pe trunchi;
capul pacientului este aplecat inainte;
spatele incovoiat in forma de arc – „pozitie
embrionara”; asistenta medicala ce sta in
fata pacientului fixeaza cu o mana
coapsele, iar cu cealalta ceafa acestuia
(daca pacientul este agitat vor participa pentru mentinerea pozitiei doua asistente
medicale; copiii in timpul punctiei sunt tinuti in brate, pe genunchii asistentei, fata in fata
sau intr-o parte; aceasta ii poate fixa cu o mana umerii si ceafa iar cu cealalta va efectua
o presiune moderata asupra regiunii epigastrice;

Procedura de laborator numita electroforeza lichidului cefalorahidian este o metoda folosita


pentru studiul nivelul de proteine in LCR

 Ingrijiri acordate pacientului post-punctie:


 transportul pacientului este asigurat obligatoriu numai in decubit dorsal pe targa .
 pozitia pecientului in pat este in decubit dorsal sau ventral fara perna.
 Servirea alimentelor si lichidelor se face la pat dupa cca 2 ore de la punctie.
 In caz de evacuare a unei cantitati mari de LCR, pacientul este asezat in pozitie
moderat Trendelenburg.
 Supraveghere atenta a functiilor vitale (P, R, Ts).
 Medicul va fi informat de aparitia unor manifestari ca: greata, durere de cap,
ameteala, varsaturi sau rahialgii.
 Dupa 6-8 ore pacientul poate folosi perna.
 Dupa 24 h pacientul se poate mobiliza activ.
 Administrarea de calmante, antiemetice, solutii perfuzabile se va face numai la
indicatia medicului.

Computer tomograf

Examenul CT este de examenul paraclinic de electie in cazul AVC pentru depistarea


caracterului ischemic sai hemoragic al acestuia.

Tomografia computerizata (CT) utilizeaza


razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor
din interiorul corpului. In timpul examinarii, pacientul
sta intins pe o suprafata plana conectata la
scanner. Scannerul trimite impulsuri de raze X spre
partea corpului ce este examinata.CT se utilizeaza
pentru examinarea craniului, toracelui, abdomenului,
pelvisului, membrelor. De asemenea, poate oferi
informatii asupra vaselor sanguine (Angiografia CT),
oaselor si coloanei vertebrale.

Substanta de contrast este o substanta pe baza de iod folosita pentru o vizualizare optima
a structurilor si organelor investigate. Substanta se administreaza intravenos si se foloseste
pentru a examina fluxul sanguin, pentru a evidentia tumori sau alte afectiuni.

Tomografia computerizata nu este dureroasa. Unii pacienti (care sufera de claustrofobie)


se pot simti neconfortabil in interiorul scanerului. Substanta de contrast administrata da senzatia
de caldura si cateodata senzatie de greata si dureri de cap. Pacientul trebuie sa informeze
tehnicianul radiolog cu privire la toate simptomele pe care le are. Dupa examinarea cu substanta
de contrast, pacientul trebuie sa bea cat mai multe lichide pentru a grabi eliminarea substantei
iodate din organism.

Asistenta medicala insoteste pacientul la sala de examinare, a carei temperatura este


climatizata, indeparteaza obiectele radioopace, il linisteste, deoarece izolarea in sala de
examinare timp indelungat ii determina o stare de nesiguranta, teama si anxietate. Explica
caracterul nonagresiv al investigatiei, conditiile in care se desfasoara aceasta, privind gradul de
luminozitate, posibilitatea de mobilizare, durata examinarii (aprox 30 minute), obligativitatea
folosirii unei substante de contrast in caz de necesitate, inainte de care AM efectueaza testul de
sensibilizare.

Nu pot efectua aceasta


investigatie pacientii purtatori de: tije
metalice, valve cardiace metalice, pacemaker cardiac.

Contraindicatii majore:

• Graviditate

• Alergie la iod

• Insuficienta renala
Examinarea radiologica

Pentru preciarea diagnosticului afectiunilor neurologice contribuie in mod decisiv si


examenul radiologic simplu sau cu substanta de contrast.

Mult timp radiografia standard a capului era o investigatie de rutina a pacientilor cu


afectiuni neurologice, dar de la aparitia metodelor de diagnostic moderne aceasta si-a pierdut din
utilitate.

Sunt folositoare pentru a observa: modificari de forma, dimensiuni si structura a


segmentelor osoase, modificari de transparenta ale sinusurilor paranazale, modificari de forma,
dimensiuni si contur a seii turcesti. Pe radiografie se pot observa calcificari intracraniene
patologice: tumorale - craniofaringiom, psamom, oligodendrogliom, pinealom si cordom;
vasculare, infectioase - parazitare, facomatoze, boala Fahr; dar si calcificari fiziologice: glanda
pineala, plexuri coroide, coasa creierului, cortul cerebelos, granulatiile Pacchioni, ligamente
interclinoidiene si petroclinoidiene.

Imagistica prin Rezonanta Magnetica (RMN sau IRM)

Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un camp magnetic si
de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale
corpului omenesc. In multe din cazuri, IRM
ofera informatii care nu pot fi vizualizate prin
radiografie, ultrasonografie sau tomografie
computerizata.

In timpul IRM, regiunea corpului ce


trebuie investigata, este plasata intr-un aparat
special care reprezinta un magnet urias.
Informatiile furnizate de IRM pot fi stocate si
salvate intr-un computer. De asemenea pot fi
facute poze sau filme daca situatia o cere. In
anumite cazuri se poate utiliza o substanta de
contrast pentru a vizualiza mai clar anumite structuri ale corpului.
Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un camp magnetic si
de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale
corpului omenesc.
IRM se efectueaza pentru diagnosticarea anumitor afectiuni ca tumori, sangerare, leziuni,
afectari vasculare sau infectii. Prin folosirea unei substante de contrast in timpul IRM, se pot
vizualiza clar anumite tesuturi. O IRM este indicata pentru:
- regiunea cefalica - IRM poate detecta
tumoti,anevrisme, sangerari la nivel
cerebral, leziuni nervoase si alte
afectiuni, ca si cele cauzate deaccident
vascular cerebral; IRM poate de
asemenea detecta afectiuni ale nervului
optic si globului ocular, ale urechilor si
nervului auditiv
- regiunea toracica - IRM poate
vizualiza cordul, valvele cardiace si vasele coronare; poate stabili daca plamanii sau inima sunt
afectate; de asemenea poate fi folosita pentru diagnosticarea cancerului de san sau pulmonar
- vasele sanguine - IRM poate fi folosita pentru vizualizarea vaselor
de sange si a circulatiei sangelui prin vase, in acest caz purtand
numele de angiografie prin rezonanta magnetica; poate depista
afectiuni ale venelor sau arterelor, ca anevrisme vasculare, un cheag
la nivel vascular sau ruptura partiala a peretelui vascular (disectie);
uneori se foloseste substanta de contrast pentru vizualizarea mai clara
a vaselor sanguine.
Ecografia Doppler

Ecografia Doppler este un mod de investigare a aparatului cardiovascular, care se foloseste de


ultrasunete si se bazeaza pe efectul Doppler.

Cu ajutorul acestei tehnici se vizualizeaza organe interne, poate fi folosita pentru a ghida
explorarea chirugicala, dirijeaza gesturile punctiei sau biopsiei si se poate vizualiza fara
probleme fatul in uterul mamei.

Tot acest tip de ecografie ajuta ajuta la observarea fluxurilor de urina, sange si alte fluide,
fiind chiar posibila ascultarea semnalelor emise de acestea.

Pentru prima oara descris in 1842 de catre Christian Doppler, efectul care ii poarta
numele consta in modificarea frecventei receptionarii semnalului, in momentul in care sursa de
emisie sau receptorul sunt in miscare unul fata de celalalt.

Intre frecventa undei initiale si cea reflectate intervine o variatie ce poarta denumirea
de semnal Doppler.

Prin analiza semnalului obtinut, se obtin informatii despre viteza si directia de deplasare a
sangelui in diverse regiuni ale organismului.
Luam ca exemplu aparatul cardiovascular. In acest caz, sursa este una fixa. Se studiaza
modul in care se modifica frecventa ultrasunetelor pe care hematiile aflate in miscare le reflecta,
fata de frecventa initiala.

Exista mai multi factori de care depinde normalitatea semnalului Doppler inregistrat la nivel vascular:
 De modul in care ventriculul stang realizeaza ejectia – eliminarea sangelui, actiune care
duce la cresterea vitezei sangelui – unda a.
 De tonusul muscular activ al peretelui vascular si de elasticitatea acestuia. Acestea doua
permit inmagazinarea in sistola a unei cantitati de energie, energie ce va fi restituita sub
forma unei usoare accelerari diastolice – unda c.
 De repartitia vitezelor hematiilor din coloana de sange, caci semnalul Doppler reprezinta
o medie a acestora.

La nivelul vaselor de sange, se intalnesc doua fenomene:

1. Stenoza – este o ingustare a calibrului vascular. In cazul stenozei, observam doua consecinte hemodinamice:
 Local avem o crestere a vitezei de circulatie.
 Distal de stenoza se observa o scadere a amplitudinii semnalului Doppler.

2. Obstructia – asa cum arata si numele, vorbim despre o intrerupere a circulatiei intr-o regiune vasculara a
organismului.

Local, semnalul Doppler este absent, iar distral de obstructie, el poate sa apara cu o amplitudine scazuta. Acest lucru
se datoreaza existentei circulatiei colaterale.
Ecografia Doppler color

Dezvoltarea rapida a aparatelor de explorare


cu ultrasunele a dus la crearea ecografiei Doppler
color. Acest lucru este posibil prin prelucrarea
semnalelor cu ajutorul microprocesoarelor, ce
realizeaza imagini color ale circulatiei sangelui.

Semnalul este afisat in timp real si este codificat in


doua culori:
rosu, reprezentand fluxul sanguin ce
vine spre transductor.

albastru, reprezentand fluxul sanguin ce se indeparteaza de


transductor.

In cazul in care viteza creste, culoarea, fie ea rosie sau albastra, va deveni mai stralucitoare. Daca viteza scade, culoarea se
intuneca.

In prezent, ecografia Doppler color este folosita pentru a se realiza


o apreciere calitativa si cantitativa, a sunturilor intercardiace, a
regurgitarilor valvulare, a curgerii sangelui. Totul cu o mare acuratete.

Electroencefalograma (EEG)
EEG consta in culegerea biocurentilor produsi in tunelul cerebral cu ajutorul unor
electrozi de Ag sau Pb, aflati la o distanta minima de 2 cm intre ei si plasati pe pielea capului,
intranazal si intraauricular.

Biocurentii sunt amplificati, inregistrati de


encefalografe electrice cu 4, 6, 8, 10,12 sau 24 derivatii.

Inregistrare EEG

Pregatirea pacientului :

-asistenta medicala va pregati fizic si psihic bolnavul , va interzice bolnavului cu 24h inaintea
examenului orice medicatie, sedative sau excitatoare;

-capul pacientului va fi curat, parul curat si despletit, pozitia pacientului va fi asezat pe un fotoliu
sau culcat pe pat cu ochii inchiti. Camera va fi izolata fonic si de lumina.

Modificari patologice :
 epilepsie
 traumatisme cranio-cerebrale
 neuroinfectii
 AVC
 tumori cerebrale
 modificari EEG pot sa apara in hipofizie , hipoglicemie, hiperhidratare

Arteriografia cerebrala
Consta in injectarea unei substante de contrast
in sistemul carotidian sau vertebro-bazilar

Tehnica : In sistemul carotidian:


 punctia directa a vaselor la nivelul gatului
 cateterismul femural
 pe cale humerala (pe dreapta)

In sistemul vertebrobazilar
 punctia directa a arterei vertebrale pe cale humerala (stanga , dreapta)
 cateterism femural
Pregatirea pacientului: se pregateste fizic si psihic pacientul, se pozitioneaza in decubit
dorsal cu gatul in extensie si capul rotit opus locului de
punctie, se fac teste de toleranta de iod, se sedeaza
pacientul, se supravegheza functiile vitale ale pacientului
pe tot parcursul examinarii

Complicatiile care pot apare in timpul examinarii:

- hematom local

- lezarea arterei

- crize comitiale Jacksoniene

- crize grand – mall

- tulburari de sensibilitate : afazie, hemipareza, hemiplegie


- exitus

Manifestari patologice: anomalii vasculare cerebrale, procese expansive intracraniene,


stenoze, modificari ale dinamicii circulatorii cerebrale, obstructii vascul

3.4 Anexa 4 – Rolul AM in semiologie


Asistentele profesioniste sunt implicate in aprecierile initiale si continue ale starii
neurologice a pacientului.

Cu toate ca datele colectate vor folosi si medicului, primul scop este de a permite asistentei
sa identifice gradul in care pacientul este capabil sa efectueze activitati de autoingrijire si de a
aprecia modul in care aceste activitati sunt limitate de deficitele identificate la nivelul
capacitatilor motorii, senzoriale, afective sau intelectuale.

In ingrijirea bolnavului asistenta are obligatia:


- sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii
acestuia;
- sa comunice medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.

Daca observatiile sale sunt sistematice si complete, vor putea fi valorificate de medic.

Asistenta va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari:

- comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihica, reactivitatea generala, somnul);


- functiile vitale si vegetative ale organismului;
- aparitia unor manifestari patologice.
Urmarind comportamentul bolnavului, asistenta culege observatiile, in mod stiintific si
obiectiv. Notarea incorecta, fara pricepere si cunostinte obiective a modificarilor, impiedica
asigurarea unor ingrijiri de buna calitate a bolnavilor.

Datele culese de asistenta, in urma supravegherii bolnavului, prin masurarea functiilor


vitale si vegetative se noteaza grafic in foaia de temperatura, componenta a foii de observatie.

Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si a reactivitatii generale

Scop: cunoasterea starii psihice si a reactivitatii generale a


bolnavului este necesara in stabilirea diagnosticului si
aprecierea evolutiei anumitor boli. Acestea determina
bolnavului un anumit comportament, tradus prin cateva
elemente care, impreuna cu caracteristicile lor, trebuie bine
cunoscute si observate de asistenta, raportate la timp
medicului pentru interpretare.

Elemente de observatie:

a) Pozitia bolnavului in pat:


 bolnavul cauta sa menajeze partea dureroasa (in
pleurita sau fractura costala – bolnavul sta pe partea
sanatoasa; in ulcerul gastric sau duodenita – bolnavul sta in
decubit ventral sau in decubit lateral stang);

pozitie ghemuita (in ulcerul gastric penetrant – bolnavul


exercitand si o presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase);

pozitie sezanda (ortopnee) (in afectiuni cardiace insotite de insuficienta circulatorie, in afectiuni pulmonare);

decubit lateral cu spatele indreptat spre lumina (foto-fobie, meningita tuberculoasa);

pozitie in „cocos de pusca” (capul in hiperextensie si membrele inferioare flectate – articulatia coxofemurala si cea a
genunchiului);

opistotonus (bolnavul se afla in hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate dorsala, corpul sprijinindu-se pe ceafa si calcaie:
in tetanos).

Expresia fetei bolnavului:

fata anxioasa, cianotica (bolnavii cu insuficienta circulatorie grava);

fata acoperita cu sudori reci, ochii infundati si inconjurati de cearcane albastre, nasul ascutit si privirea anxioasa – fata
peritoneala) – in peritonita, ileus, alte afectiuni abdominale grave;

fata congestionata, agitata, cu ochii sclipitori (boli infectioase grave);

fata exprima spaima (boala Basedow);

fata rotunda, asemanatoare cu luna plina (in mixedem);

trasaturile fetei din jurul gurii, ochilor si narilor simuleaza un ranjet, cu fruntea incretita adanc, intristata (in tetanos).

Starea psihica a bolnavului:


bolnavul isi pastreaza constienta;

starea tifica: constienta tulburata, privirea absenta, sta in pat nemiscat (formele grave de febra tifoida);

carfologie (stare tifica insotita de miscari automate, asemanatoare cu prinderea mustelor din aer);

obnubilatie – bolnavul are functiile psihice incetinite, sesizeaza numai partial evenimentele;

delir – stare de obnubilatie insotita de iluzii, halucinatii, hiperexcitatii (boli infectioase acute, afectiuni cerebrale, intoxicatii);

apatie – stare de dezinteres fata de mediu si propria persoana;

stupoare – bolnavul sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit, dar nu raspunde la intrebari;

somnolenta – necesitatea de a dormi indelungat, bolnavul se trezeste usor, dar adoarme imediat;

sopor – bolnavul poate fi trezit numai la excitatii foarte puternice;

coma – stare patologica de inhibitie profunda a activitatii nervoase superioare, caracterizata prin pierderea completa sau partiala a
cunostintei, a miscarilor voluntare si a sensibilitatii, fiind pastrate functiile vegetative fundamentale (circulatia si respiratia).

d) Somnul bolnavului:

somn linistit, odihnitor, fara intreruperi, neagitat;

somnolenta - instalata imediat dupa alimentare (in insuficienta hepatica);

stare de insomnie (reala sau falsa – raportul dintre somn de zi si de noapte se inverseaza);

somn agitat – intreruperi repetate (dureri de foame, diaree, necesitate de mictiuni, stari de tensiune nervoasa).

e) Durerea:

intensitate mica suportabila (dureri articulare reumatismale) pana la durere de mare intensitate (colica renala, hepatica);

spontana sau provocata prin palpare, se poate defini ca jena, apasare, presiune, crampe, ruptura, sfasiere, tensiune, arsura;

de durata, de la cateva ore la cateva zile, in functie de cauza, avand un caracter de permanenta sau intermitenta;

directia in care iradiaza durerea – in ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiaza din epigastru in spate, in colelitiaza din
hipocondrul drept in umarul drept, in apendicita acuta in fosa iliaca dreapta etc.

f) Convulsiile si contractiile (convulsia = succesiune de contractii puternice involuntare ale unor grupe musculare; contractia
musculara = punerea in tensiune sau scurtarea fibrelor musculare):

 convulsii locale sau generale;


 convulsii clonice (scurte);
 convulsii tonicoclonice (scurte, ritmice asociate cu altele cu caracter permanent).

g) Parezele si paraliziile (pareza = o scadere a functiei motorii musculare; paralizia = disparitia totala a functiei motorii
musculare):

 paralizii periferice – scaderea tonusului muscular (miscarile pasive se pot efectua cu o amplitudine mult mai mare);
 paralizii centrale – sunt spastice, cu tonusul muscular pastrat;
 hemiplegia sau paralizia unei jumatati laterale a corpului;
 paraplegia – paralizia membrelor inferioare;
 tetraplegia – paralizia celor patru membre;
 paralizia musculaturii vezicii urinare sau a rectului – se manifesta prin retentie de urina sau materii fecale;
 paralizia sfincterelor – cauza a incontinentei de urina si materii fecale.

3.5 Anexa 5 - Rolul AM in aplicarea tratamentului si recuperare


Conduita de urgenta :
-atitudinea este legata de locul de manifestare a
accidentului vascular cerebral
-se va masura tensiunea arteriala si pulsul de urgenta
Conduita de urgenta in spital :
-se va examina bolnavul de urgenta
-se vor urmari functiile vitale si vegetative
-in caz de cianoza se va administra oxigen
-se urmareste pulsul si TA si se anunta medicul la orice
schimbare
-se urmareste diureza
-asistenta medicala va urma tratamentul indicat de medici

Una dintre cele mai importante atributii ale asistentei medicale este administrarea
tratamentului, implicand in cazul AVC in special tratamentul medicamentos.

Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca


bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante minerale. Actiunea
lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza administrata si de calea de
administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca aliment, medicament sau toxic, dupa
cantitatile introduse in organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte bine
prezentarea medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de actiune al
acestora.

Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de


administrare. Se deosebesc:
doza terapeutica – doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit, fara ca prin
aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului;
doza maxima – este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara fenomene
toxice reactionale;
doza toxica – este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie toxica
periculoasa;
doza letala – este doza care produce exitus-ul.

In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa cunoasca:


efectul ce se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat, timpul
necesar dupa care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de
obisnuinta si de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate.
Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care amintim:
respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin citirea
etichetei si a datei valabilitatii, verificarea calitatii acestora, respectarea cailor de administrare, a
dozajului prescris si a orarului de administrare, respectarea somnului pacientului, evitarea
incompatibilitatii intre medicamente, administrarea imediata a medicamentelor deschise,
respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor (solutii, picaturi, injectii, ovule
vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in prezenta asistentei, servirea bolnavului
cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei si antisepsiei la administrarea parenterala,
pentru evitarea infectiilor nozocomiale.

Asistenta medicala trebuie sa lamureasca bolnavul asupra efectelor medicamentelor


prescrise si sa raporteze imediat medicului o greseala care a intervenit in timpul administrarii
medicamentelor sau la aparitia unor efecte secundare severe.

Caile de administrare ale medicamentelor sunt:


 respiratorie,
 orala / bucala,
 percutana,
 rectala,
 parenterala,
 prin aplicatii locale.

Pe cale respiratorie se administreaza gaze sau substante gazeificate, lichide fin


pulverizate sau sub forma de vapori.

Scopul administrarii pe cale respiratorie este: dezinfectia, decongestionarea mucoasei


cailor respiratorii, imbogatirea aerului inspirat in O2 (oxigenoterapie), pentru combaterea
hipoxiei, tinand cont ca in cazul accidentului vascular cerebral starea generala este total afectata.

In cazurile grave se administreaza oxigen pentru combaterea hipoxiei determinata de


scaderea oxigenului alveolar.

Sursele de oxigen sunt: statia centrala de oxigen, microstatia de oxigen si butelia de


oxigen.

In cazul utilizarii surselor de oxigen sunt necesare anumite


precautii, dintre care enumeram:
- pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra pericolului
reprezentat de fumatul in preajma sursei de oxigen;
- se vor verifica echipamentele electrice din incapere, evitandu-se
utilizarea materialelor generatoare de electricitate statica si a
materialelor inflamabile;
- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in partea
opusa sursei de oxigen;
- buteliile de oxigen vor fi asezate in pozitie verticala, pe un suport si fixate de perete cu
inele metalice;
- cunoasterea de catre personalul ce manevreaza oxigenul, a locului de plasare a
extinctoarelor si a modului de utilizare a acestora.
Metodele de administrare a oxigenului
prin sonda nazala – este metoda cea mai frecvent utilizata. Permite
administrarea O2 de concentratie de 25-45%. Nu poate fi utilizata la pacientii cu afectiuni
ale mucoasei nazale. Oxigenul introdus trebuie umidificat (instalatia este dotata cu un vas
cu apa numit barbotor), pentru a evita lezarea mucoasei cailor respiratorii superioare.
prin masca – permite administrarea O2 in concentratie de 40-60%, insa este
incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare, accentuand starea de anxietate
mai ales la copii. Poate cauza iritatia tegumentelor fetei, fapt pentru care este
contraindicata la pacientii cu arsuri la nivelul acesteia.
prin ochelari pentru oxigen – ochelarii sunt prevazuti cu doua sonde ce se
introduc in ambele nari. Se utilizeaza la copii si pacienti agitati, fiind mai bine tolerati de
catre acestia.
prin cort de oxigen – utilizat frecvent la copii. Concentratia oxigenului nu poate
depasi 50%. Are dezavantajul ca atmosfera de suport se incalzeste si se supraincarca cu
vapori datorita aerului expirat de pacient in acelasi mediu cu aerul inspirat. Oxigenul
introdus in cort nu poate fi umidificat ci trecut prin instalatii de racire.

Asistenta medicala va efectua pregatirea psihica a pacientului, pe care il va linisti


asigurandu-l ca s-au luat toate masurile de precautie. Pacientul va fi asezat intr-o pozitie
corespunzatoare, decubit dorsal sau de preferat in pozitie semisezanda, pentru favorizarea
expansiunii pulmonare.

Asistenta va dezobstrua caile respiratorii in cazul in care constata ca acestea nu permit


trecerea aerului cu usurinta si va aplica tehnica de administrare a oxigenului, care consta in:
- introducerea sondei umectate cu apasterila pentru facilitarea insertiei si prevenirea
mucoasei nazale (se masoara lungimea sondei pe obraz, de la nara la tragus)
- fixarea sondei pe obraz cu benzi de leucoplast;
- fixarea debitului de administrare a oxigenului
- urmarirea raspunsului terapeutic al administrarii oxigenului – observarea culorii
tegumentelor, masurarea respiratiei si a pulsului;
- supravegherea pacientului si a echipamentului de administrare;
- mobilizarea periodica a sondei, cu scoaterea ei o data pe zi si introducerea in cealalta
nara.

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca accidentele si incidentele care pot interveni in


timpul administrarii oxigenului (rasturnarea barbotorului si inhalarea lichidului impins de
oxigen), iritarea locala a mucoasei, congestie si edem alveolar, hemoragie intaalveolara,
atelectazie, distensie abdominala in cazul patrunderii gazului prin esofag in tubul digestiv,
precum si metodele de interventie cat mai rapida in cazul semnalarii acestora.

Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea
putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri,
extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase).
Se renunta la aceasta cale de administrare cand:
 medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat de
acestea;
 bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;
 medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;
 bolnavul este inconstient (coma, are trismus)
 medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;
 medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la nivelul
mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului organism sau doar
asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apa,
ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand
medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu
apa sau ceai.

Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi


neglijate:
 absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;
 dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului digestiv;
 medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate in
stomac sau intestin;
 se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala
este contraindicata.

Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea


medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in
organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.

Astfel:
 se utilizeaza calea subcutana cand
substantele sunt usor resorbabile, au densitate mica
si presiune osmotica apropiata cu cea a
organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza
tesutului celular adipos de sub piele;
 se recurge la calea intramusculara daca
densitatea medicamentului este mai mare, daca prin
stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar
efectul urmarit trebuie sa se instaleze rapid sau daca
intarzierea absorbtiei ar produce modificari in
compozitia medicamentului injectat;

.
 calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta
o actiune prompta si cand substanta medicamentoasa
introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare,
nefiind suportata de celulele tesuturilor moi;

Asistenta medicala are un rol deosebit de important


in administrarea medicamentelor pe cale parenterala, de
aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile
de electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m.
sau i.v., regulile de asepsie precum si modalitatea de a
interveni in cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea
nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin inteparea unui vas
(se evita aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului – daca apare sange se retrage
sau se introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange respectiv), supuratie aseptica
datorita unor substante ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate
acestea pentru injectia intramusculara); injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata prin
tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor
substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps (toate acestea
in cazul injectiei i.v.);

Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu picatura a


unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar de lichide si
electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si volemica si introducerea unor
medicamente prin care se urmareste efectul prelungit.

Deoarece tratamentul medicamentos de electie in cazul meningitelor este cel antibiotic,


asistenta medicala are sarcina de a face testul de hipersensibilitate la respectivul antibiotic,
pentru a evita un soc anafilactic care ar agrava si mai mult starea pacientului.

Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a monitoriza


functiile vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si scaunul.

Asistenta medicala masoara dimineata si seara functiile vitale, vegetative si le noteaza in FO;
urmareste zilnic comportamentul bolnavului – pozitia, atitudinea, expresia fetei, somnul si starea
psihica.

Sesizeaza aparitia unor modificari patologice, modificari de culoare a tegumentelor,


eruptii cutanate, edeme si transpiratii.

Realizeaza zilnic bilantul ingestie-excretie, masoara zilnic diureza.

Realizeaza educarea pacientului cu privire la regimul de viata pe care trebuie sa-l adopte dupa
externare: se interzice consumul de alcool, cafea, tutun, explicand efectul nociv al acestora
asupra organismului.
Se combate obezitatea prin respectarea unui regim hipocaloric, hipoglucidic (mai ales in
cazul AVC ischemic).

Supravegheaza anumite efecte secundare: greturi, varsaturi, diaree.

Recuperarea deficitului motor consta in :

 reducerea miscarii
 procesul de recuperare etapizat
 individualizarea recuperarii
 continuarea recuperarii
 stimularea pacientului pentru propria recuperare
 supravegherea factorilor de risc
 evitarea efortului prelungit al pacientului
 terapia recuparatorie sa fie obligatoriu avizata de catre medic

Etapele recuperarii :

- reeducarea functionala trebuie inceputa in perioada acuta

- mentinerea pozitiei corecte a membrelor paralizate

- combaterea pozitiei de flexie a genunchilor , rasuciri ale trunchiului , rotatia externa a coapselor

Mobilizarea bolnavilor paralizati are trei etape:


1.Mobilizarea pasiva - se maseaza extremitatile pentru prevenirea complicatiilor tromboembolitice

- se efectueaza miscari ale segmentului paralizat

- se mentine supletea articulara

- durata unei sedinte de mobilizare pasiva sa fie intre 10-30 minute

- intre mobilizari se vor face scurte pauze obligatoriu

2.Mobilizarea autopasiva – educam pacintul ca miscarile desi sunt simple sa se execute corect si eficient si anume:
abductie, adductie, flexie, extensie, rotatie, supinatie, pronatie

3.Mobilizarea activa - se vor supraveghea:


- calitatea miscarilor

- viteza de executie a miscarilor deficitare

- forta fizica

- excitarea miscarilor deficitare

Capitolul 4

Planuri de ingrijire ale pacientilor


cu A.V.C.

- Studiu de cazuri -
4.1 Plan de ingrijire al pacientei P.V.

Perioada de ingrijire 24.02 – 27.02.2012

Prezentarea cazului

Doamna P.V. in varsta de 75 ani, se interneaza in data de 20.02.2012 in Spitalul Clinic


Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC hemoragic, hemiplegie stanga,
HTA, Obezitate gradul II

Domiciliul: mediul rural

Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu fiul ( casatorit); int-o casa cu patru camera si
dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura.

Mod de petrecere a timpului liber: lecturarea unei carti, emisiuni TV

Motivele internarii

-deficit motor hemicorp stang

Antecedente medicale

Fiziologice - menarha- la 13 ani;

- menopauza – la 54 ani;

- sarcini: 2; nasteri : 1 ; avort spontan 1

Patologice - bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;

Antecedente heredo-colaterale - neaga luesul , TBC-ul, infectia HIV in familie

Istoricul bolii

Pacienta P V , in varsta de 75 ani cunoscuta ca hipertensiva, care nu urmeaza


cu regularitate tratamentul prescris de medic. Din relatiile insotitortilui reiese ca
bolnava, cu circa 5 ore inainteainternari, in urma unui efort fizic acuza brusc : cefalee
brutala accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi, fotofobie,
incontenienta urinara, diminuarea fortei musculare pe partea stanga a corpului,
obnubilare, agitatie, dispnee, cu sete de aer, transpiratii abundente. Se interneaza de
urgenta pentru investigatii si tratament de specialitate
Protocol medical

Examen fizic general

La examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic s-au constatat


urmatoarele aspecte patologice:

Stare generala: modificata, bolnav inconstient, subfebril T = 38,2°C.

-Tegumente si mucoase: normal colorate, hiperemie intensa la nivelul fetei de partea


stanga a corpului;

-Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros. .

-Tesut celular subcutanat: reprezentat in exces, obezitate gradul II.

-Sistem osteoarticular si muscular: integru morfofunctional, hipotomie musculara de


partea hemicorpului stang;

-Aparat respirator: R=2l/min;, CRS obstruate, dispneic in repaus, respiratie


stentertoasa, torace usor emfizematos; la palpare- vibratii vocale transmise pe ambele
arii pulmonare pana la baze; la percutie – sonoritate pulmonara crescuta; la auscultatie:
murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare.

-aparat cardiovascular: cord in limite relativ crescute, cu socul apexian in


spatiul intercostal stang, in afara liniei medioclaviculare stangi, cu zgomote
cardiace intens batute; TA= 210/120 mmHg, AV=72bat/min; artere superficiale indurate,
sinuoase, vene permeabile.
- Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stang, cu aspect batracian,
nedureros la palpare, ficat la 3 cm sub rebordul costal drept pe linia medioclaviculara dreapta,
splina in limite normale, tranzit intestinal incetinit.
- Aparat urogenital: loji renale libere, mictiuni fiziologice, cu incontinenta urinara la intenare,
semnul GIORDANO negativ bilateral.
- Sistem nervos si organe de simt: dezorientat tempo-spatial, ROT abolite de partea stanga,
BABINSKI pozitiv bilateral, RFM=prezent bilateral, afazic, apraxic, pareza flasca a
hemicorpului stang, agitatie psihomotorie, tiroida nepalpabila, nedureroasa.

Examen neurologic

-Atitudine = absente

-Ortostatiune = mers – imposibil

- Mobilitate = deficit motor drept

- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5


-Sensibilitate = normal

-Vorbire = normal

- Psihic GCS =15

Investigatii

Sectia Radioimagistica

Diagnostic de trimitere:AVC hemoragic

Regiune examinata:craniu

Rezultat: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem
perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem
ventricular usor asimetric situate pe linia mediana

Analize de laborator

Analiza 24.02.2012 25.02.2012 26.02.2 27.02.201


0 2
12
HEMATOLOG RBC= 5.14/10³*10³/µ ̶ ̶ ̶
IE
MCH=28.88/pg

WBC=14.08/*10³/µL

LY#=0.65/*10³/µL

HGB=14.85/g/dl

MCHC=33.47/g/dl

NEU%=91.2%

HCT=44.35%

RDW=14%

NEU#=12.84/*10³/µL

BAS#=0.07/*10³/µL

MCV=86.28/fL
MPV=10.24/fL VSH(1h)=20/
mm
BIOCHIMIE NA(ser)=132/mm ol/l ̶ ̶ ̶

LDH=193/u/l

GOT=20/u/l

K(ser)=3.4/mm ol/l

GPT=25/u/l

Cl(ser)=91/mm ol/l

D.Bilir=0.29mg%

Protein. Totala=8.3

Glucoza=127/mg/dl

T.Bilir=0.61mg%

Lipide=688/mg/dl

Trigl.=52mg/dl

Ca=9.0/mg/dl

GGT=26/u/l

CPK=298/u/l
EXAMEN LCR ̶ LCR - aspect ̶ ̶

Aspect
sanghinolent
ENT(+++)

LCR - culoare
XANTOCRO M(
+)

LCR - R Pandy
Pozitiv(++)

LCR -
Albumina 0.52/g

LCR - nr celule
256/mm³

LCR - nr
eritrocite
138.240/mm³

Tratament medicamentos prescris de medic

24.02.2012 25.02.2012 26.02.2012 27.02.2012


Enap 2f 2f 2f 2f
Miofilin 1f 1f 1f 1f
ACC 2f 2f 2f 2f
Algocalmin 2f 2f 2f 2f
Ranitidina 2 cp 2 cp 2 cp 2 cp
Metoclopramid 3f 3f 1f ̶
Nimotop 2cp 2cp 2cp 2cp
Vit B2 , B6 2f 2f 2f 2f
Diazepam 1f 1f 1f 1f
Silimarina 3cp 3cp 3cp 3cp

Manitol 22 % 758 ml 758 ml 758 ml 758 ml


Solutie NaCl 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml
Glucoza 10% 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I
insulina insulina insulina insulina

Apreciere nursing

Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se apreciaza


din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:

 alterarea mobilitatii fizice;

 deficit de autoingrijire;

 incontinenta urinara

 risc de alterare a integritatii pielii;

 risc de alterare a nutritiei;

 incapacitatea de a comunica;
 alterarea imaginii de sine;

 circulatie inadecvata;

 riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.

PLAN DE INGRIJIRE I (24.02-27.02.2012)

1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din mediul
inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul de carbon
rezultat din arderile celulare .

Diagnosti Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare


c de
ingrijire
Pacienta -sa -monitorizarea functiilor vitale 24.02.2012
prezinta o prezinte R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/ - rezultate analize:
respiratie cai min Hb=14.85g/dl;L=7800m
zgomotoas respirator -posturi adegvate care sa favorizeze mc;
a cu ii respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h) Ht=45%;TS=5ming30sec
dispnee, permeabil -efectuam tapotaj ;
senzatie de e si o -educarea pacientului pentru executarea TC=7 min;TQ=18 indice
sufocare buna unor exercitii respiratorii protrombina 60%;
respiratie -pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu grup sanguina BIII
Probleme -sa-si recoltarea de analize in urgenta : grup glicemie=127mg/dl
- diminuez sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de colesterol=298mg/dl
dificultate e protrombina,calcemie 25.02.2012
a in a dispneea -schimbarea pozitiei
respira -administrarea medicamentelor prescrise pacientului din 2 in 2h
-senzatie -sa aibe de medic ajuta bolnavul sa respire
de un ritm mai usor
sufocare respirator 27.02.2012
-dispnee regulat -starea bolnavei se
imbanatateste progresiv,
-zgomote respira mai bine
respiratorii
Obiective realizate
Surse de
dificulate
-durere
-anxietate
-
diminuare
a
mobilitatii
intoleranta
la efortul
fizic

-lipsa
cunosterii
despre
boala sa

Manifesta
ri de
dependent
a

-senzatie
de
sufocare

2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in
miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate , de a pastra diferitelor
parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului.

Diagnostic de Obiective Interventii autonome si Evaluare


ingrijire delegate
Alterarea mobilitatii - sa-si -mobilizez pasiv pacientul din 25.02.2012
prin AVC deficit recapete 2 in 2h rezultatul EKG : axa
motor al membrelor pe forta si -maseaz regiunile predispuse la QRS
partea stg tonusul escare 40C;AV=70bat/min
muscular -ajut pacientul in satisfacerea cu extrasistola
Problemele nevoilor sale il servesc la pat supraventriculara ,
-autonomie cu cele necesare modificata cu
-deficit motor al in deplasare -asigur conditiile necesare ischemie in V4-V6
membrelor si miscare repausului la pat 26.02.2012
superioare/inferioare -iau legatura cu serviciul -fortificarea treptata a
pe partea stg exploarari functionale pentru a musculaturii
-pacientul nu are voie efectua EKG la patul -pacientul a inteles ca
sa se miste din cauza bolnavului nu are voie sa se
hemoragiei -monitorizarea functiilor vitale deplaseze din cauza
T.A=190/105mmHg hemoragiei
dificultatea de a se R=20resp/min dispneic ; 27.02.2012
ridica, a merge AV=70bat/min
T=38°C;diureza=800ml/24h ; -interventia familiei
Sursa de dificultate nu a avut scaun face ca pacientul sa
-hemoragia faca fata nevoilor
-oboseala fizice
-slabiciune -administrarea medicamentelor
-lipsa de cunoastere a prescrise de medic+Aspatofort Obiective realizate
tehnicilor mobilizarii 2f/zi I.m

Manifestari de
dependenta
- imobilizare la pat,
grad limitat de miscare

3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente


de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea , intretinerea tesuturilor
si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si Evaluare


delegate
Alimentatie inadegvata - sa fie - asigur stare de confort 24.02.2012
datorata varsaturilor, echilibrat din pentru prevenirea am purtat zilnic
greturilor, aportului punct de varsaturilor si aspirari conversatie cu
insuficient de alimente vedere fizic, -pregatesc tavita renala pacientul pentru a-
sa nu mai pentru varsaturi si sustin l educa cu privire
Problemele prezinte capul bolnavului in timpul la obiectivele
-alimentatie sindrom efortului de varsatura dietei pacientul
neadegvata:surplus digestiv -diversificarea alimentelor respectand dieta si
-varsaturi -sa primeasca in functie de regimul recomandarile
-greturi alimentatia alimentar prescris de medic medicului
-hidratare neadegvata care sa tinand cont de boala 25.02.2012
corespunda din -rehidratarea dupa pacienta este
-aport insuficient de punct de varsatura,abordez calea echilibrata hidric
alimente vedere calitativ venoasa pentru perfuzia cu si nutritional
si cantitativ NaCl 500ml+Glucoza 26.02.2012
Sursa de dificultate -reechilibrare 10%+10 U.I de insulina nu mai prezinta
-obisnuinta de hidratare hidro- -ridic capul bolnavului in greata si varsaturi
deficitara si alimentare electrolitica timp ce acesta mananca 27.02.2012
deficitara -monitorizarea functiilor se poate alimenta
vitale T.A=180/90mmHg ; pe cale naturala
-lipsa de cunoastere a AV=72 bat/min T=37,9°C Obiective realizate
valorilor nutritive ale ;R=19 resp/min
alimentelor si nevoilor -asigur regimul igieno-
organismului dietetic prin administrarea
parenterala de glucoza 10%
Manifestari de 500ml
dependenta -administrarea
medicamentelor prescrise
- grad de deshidratare de medic
- odihna si somn
deficitar prin stare de
disconfort

4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se


odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita organismului sa obtina
randamentul maxim .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome Evaluare


si delegate
Disconfort prin tulburari - satisfacerea -creez un climat de incredere 24.02.2012
de odihna si somn nevoii de incurajand pacientul si ii -starea de anxietate
manifestate prin somn a favorizez odihna s-a diminuat
agitatie,indispozitie pacientului -invat pacientul cum sa vizibil
psihomotorie,iritabilitate execute tehnici de relaxare 25.02.2012
-educam familia cum sa -pacientul si-a
Probleme comunice cu pacientul in recapatat ritmul
-incapacitatea de a se vederea diminuarii anxietatii veghe-somn
odihni -observ si comunic medicului 26.02.2012
-epuizare fizica si psihica schimbarile survenite in -pacientul respecta
comportamentul pacientului perioadele de
-agitatie -monitorizarea functiilor relaxare
vitale T.A=175/95mmHg ; 27.02.2012
Sursa de dificulatate AV=72 bat/min T=36,9°C -pacientul
-anxietate ;R=19 resp/min doarme 6-7 h
-pacientul este agitat din administrarea seara cu somn fara
cauza hemoragiei medicamentelor prescrise de intreruperi
medic+HALDOL 1f/i.m
-stare depresiva din cauza seara Obiective realizate
bolii

Manifestari de
dependenta
-insomnie

-epuizare

5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si mucoasele
sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa , asa incat acestea sa-si
poata indeplini functiile.

Diagn Obie In Evaluare


ostic ctive te
de rv
ingrij en
ire tii
a
ut
o
n
o
m
e
si
de
le
ga
te
Degra - -asigur 24.02.2012
darea pacie lenjerie -absenta alterarii pielii
auton ntul curata de 26.02.2012
omiei sa-si corp si -tesutul adipos nu a fost afectat
pentru pastr pat 27.02.2012
ingriji eze -asigur -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia in
ri tegu microcli ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile fundamentale la pat
perso ment matul in
nale ele salon si Obiective
integ repaus la realizate
Probl re pat
eme - absolut
- evita -asigur
imobi rea regimul
lizare riscul igieno-
a ui de dietetic si
- apari hidratare
trans tie al corespun
piratii escar zatoare a
abun elor bolnavul
dente -sa-i ui pe cale
subfe asigu parentera
brilita ram la
te mate -explic
riale pacientul
- neces ui
dezint are consecint
eres pentr ele
fata u posibile
de efect ale
masur uarea imobiliza
ile de igien rii si
igiena ei la masurile
pat de
Sursa prevenire
de luate
dificu -schimb
latate pozitia
- pacientul
dificu ui din 2
ltatea in 2h
de a -
se monitori
misca zarea
-stare functiilor
depre vitale
siva T.A=185
din /100mm
cauza Hg ;
bolii AV=71
- bat/min
slabic T=38°C
iune ;R=20
resp/min
pertur diureza=
barea 1000ml/2
imagi 4h
nii de -
sine administr
area
Manif medicam
estari entelor
de prescrise
depen de
denta medic+A
spatofort
- 2f/zi I.M
incont -ii
inenta recolteaz
urinar analize
a de
laborator
- (HLC ,
hemip TS ,
legie TQ,IP,gli
cemie) la
indicatia
mediculu
i
-explic
pacientul
ui acesta
manevra

6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de


substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome Evaluare


si delegate
Dezechilibrul in - sa-si -am monitorizat permanent 24.02.2012
eliminarea urinara legat de recapete forta cantitatea/calitatea emisiei de
prezenta sondei si tonusul urina si fecale -eliminarea
muscular urinei se face pe
Probleme -la indicatia medicului montez sonda
-autonomie in o sonda Foley nr.16,
-mobilizarea obligatorie la deplasare si respectand toate regulile de 25.02.2012
pat a pacientului din miscare asepsie si antisepsie si ale
cauza AVC hemoragic tehnicii de lucru stiind ca cele -pacientul a
mai multe infectii ale tractului prezentat tranzit
Sursa de dificultate urinar survin in urma intestinal in
sondajului limitele
-sonda urinara fiziologice , un
- monitorizarea functiilor scaun la una-
-mobilizarea pacientului la vitale T.A=180/95mmHg ; doua zile
pat AV=70 bat/min T=37,2°C
;R=20 resp/min 27.02.2012
Manifestari de diureza=1100ml/24h
dependenta -ameliorarea
-administrarea disconfortului
-disconfort, jena medicamentelor prescrise de
medic Obiective
realizate

Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta

Nevoia Manifestari de Obiective Interventii autonome


Fundamentala independenta
-pacientul este afebril - sa evite orice - il invat cum sa se
Nevoia de a-si infectie care ar putea protejeze impotriva
mentine temperatura determina cresterea infectiilor
corpului in limite temperaturii
normale -il educ in ceea ce
priveste imbracamintea
adecvata
-pacientul comunica -sa prezinte -incurajez pacientul sa
Nevoia de a cu personalul medical independenta in comunice AM orice
comunica dar si cu ceilalti satisfacerea acestei problema care apare in
bolnavi din salon nevoi pe perioada evolutia starii de
spitalizarii sanatate
Nevoia de a actiona -participa la slujbe -respectarea -determin pacientul sa-
conform propriilor religioase ocazional convingerilor si exprime propriile
convingeri si valori, convingeri
de a practica religia
-integritate psihica -sa-si continue -incurajez pacientul in
Nevoia de a fii -manifesta ambitie in activitatile conform orice activitate care il
preocupat in vederea realizarea activitatilor varstei si intereseaza
realizarii specifice varstei sale aptitudinilor sale
-il stimulez pentru a
-sa-si cunoasca obtine performanta
resursele intelectuale dorita
Nevoia de a se -scaderea starii de -pacientul este
recreea incordare -planific cu pacientul multumit
-dezvoltare activitati recreative
psihologica si
emotionala optima
-dorinta si interesul -pacientul trebuie sa -ii sustin motivarea
Nevoia de a invata de a invata cunoasca norme de fata de cunostintele pe
-acumularea de mentinere a sanatatii care dobandeste
cunostinte
Nevoia de a se -pacientul se poate -sa fie echilibrat fizic -ajut pacientul in
imbraca si dezbraca imbraca singur si psihic alegerea lenjeriei
corespunzatoare
-pacientul nu prezinta -asigur conditiile de
Nevoia de a evita teama -sa nu prezinte stare mediu adecvate pentru
pericolele de anxietate si evitarea pericolelor
disconfort prin accidentare

4.2 Plan de ingrijire al pacientei R.I.

Perioada de ingrijire 14.03 – 17.03.2012

Prezentarea cazului

Doamna R.I. in varsta de 45 ani, se interneaza in data de 10.03.2012 in Spitalul Clinic


Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC ischemic dreapta, hemiplegie
stanga, HTA, Diabet zaharat tip II
Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotul, ambii pensionari, intr-un
aprtament cu trei camere

Motivele internarii

-hemiplegie stanga

-varsaturi alimentare

Antecedente medicale

Fiziologice - menarha- la 15 ani;

- sarcini: 5; nasteri : 2 ; avort 3;

Patologice - bolile infectioase ale copilariei

Antecedente heredo-colaterale -mama hipertensiva, decedata in urma unui stop


cardio-respirator

Istoricul bolii

Pacienta este cunoscuta ca o veche hipertensiva in tratament cu Enap , Nifedipin etc.,


pe care-l urma inconstant si diabet zaharat de tip II , ultima valoare in luna martie a
glicemiei 180mg/dl mentinuta prin: regim alimentar, prescris de cabinetul de nutritie si
hipoglicemiante Maninil 2tb/zi :

-de circa 1 saptamana a observat :

 o scadere de forta discreta la membrele de partea stanga


 tulburari de echilibru
- in dimineata internarii este gasita cazuta in casa prezentand :
 varsaturi alimentare in jet
relaxare sfincteriana

Protocol medical

Examen fizic general

Pacienta constienta , orientata temporo-spatial prezinta :


 labilitate psihoemotionala
 fara redoare de ceafa
 pupile egale reactive
 pareza faciala stanga de tip central
 hemiplegie stanga
 Romberg nesistematizat
 tulburari de vorbire de tip afazic
 stare generala buna , tesut adipos bine reprezentat
 stare de nutritie buna
 T.A=235/140mmHg , AV=88/min , T=36,9°C
 Sfinctere incontinente pentru urina
- medicul neurolog decide efectuarea in urgenta a testarii glicemiei cu glicotest valoare de
320 mg/d

Examen neurologic

-Atitudine = absente

-Ortostatiune = mers – imposibil

- Mobilitate = deficit motor stang

- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5

-Sensibilitate = normal

-Vorbire = normal

- Psihic GCS =15

Investigatii

Examenul RMN

Examen IRM cerebral cu substanta de contrast

-mica retea de structuri vasculare serpinginoase cu „signal void”


de reflux rapid in toate secventele , vizibila superficial parietal
posterior pe partea stanga ,fara modificari de semnal in
parenchimul adiacent ; secventele angio IRM evidentiaza
malformatie vasculara cu ramuri de hranire din ACM stg si ACP
stg si drenaj venos prin vene corticale in sinusul sagital superior
si in sinusul transvers stg aspect ingrosat al mucoasei ce
tapeteaza ambele sinusuri maxilare.
Analize de laborator
-HB=16,20g%
-Ht=45,6%
-trombocite=176.000/mm³
-leucocite=8.200/mm³
-formula leucocitara : Neutrofile segmentate=62% Limfocite=27%
Euzinofile=3% Monocite=6%
Bazofile=2%
-VSH=14mm/h
-uree=31mg%
-glicemie=320mg% (la internare)
-colesterol=240mg%
-tymol=20
-TQ=14 sec (la internare)
-TH=100sec (la internare)
-coeficient protrombina=80%
-creatinina=0.90mg%
-urocultura=sterila
-glucozurie /24h=fara albumina , glucoza=130mg%

Tratament medicamentos prescris de medic

14.03.2012 15.03.2012 16.03.2012 17.03.2012


Manitol 20 % 200ml 200ml 200ml 200ml
Solutie Ringer 500ml 500ml 500ml 500ml
Glucoza 10% 1500ml + 12u.i 1500ml + 12u.i 1500ml + 12u.i 1500ml + 12u.i
insulina/250ml insulina/250ml insulina/250ml insulina/250ml
Algocalmin 3f 3f 3f 3f
Cerucal 2f 2f 2f 2f
Clexane (40mg) 2f 2f 2f 2f
Furosemid 2f 2f 2f 2f
Piracetam 1f 1f 1f 1f
Cerebrolysin 1f 1f 1f 1f
Maninil 3tb 3tb 3tb 3tb
Vitamina B1 2f 2f 2f 2f
100
Vitamina B6 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml
250
Vitamina C 500 4f 4f 4f 4f
KCl 1g 10 ml 10 ml 10 ml 10 ml
Sintrom 4 tb 4 tb 4 tb 4 tb
Enap 2tb 2tb 2tb 2tb
Apreciere nursing

Din analiza datelor anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se


apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta RI prezinta:

 alterarea mobilitatii fizice;

 deficit de autoingrijire;

 incontinenta urinara
 risc de alterare a integritatii pielii;

 risc de alterare a nutritiei;

 incapacitatea de a comunica;

 alterarea imaginii de sine;

 circulatie inadecvata;

 riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.

PLAN DE INGRIJIRE I (14.03-17.03.2012)

1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din mediul
inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul de carbon
rezultat din arderile celulare .

Diagnostic Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare


de
ingrijire
Respiratie - cai -monitorizarea functiilor vitale 14.03.2012
zgomotoas respiratori R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/
a cu i min rezultate analize:
dispnee, permeabil -posturi adegvate care sa favorizeze
senzatie de e si o respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h) VSH=14mm/h
sufocare buna -efectuam tapotaj
respiratie -educarea pacientului pentru executarea uree=31mg%
Probleme in unor exercitii respiratorii
- perioada -pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu trombocite=176.000/m
dificultate spitalizarii recoltarea de analize in urgenta : grup m³
a in a - sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de
respira diminuare protrombina,calcemie leucocite=8.200/mm³
-senzatie a dispneei
de -administrarea medicamentelor prescrise TQ=14 sec TH=100sec
sufocare - ritm de medic
-dispnee respirator HB=16,20g% Ht=45,6
regulat pe %
-zgomote timpul glicemie=320mg%
respiratorii spitalizarii colesterol=298mg/dl
15.03.2012
Surse de -schimbarea pozitiei
dificulate pacientei frecvent
-durere ajuta pacienta sa respire
-anxietate mai usor
- 17.03.2012
diminuare -starea bolnavei se
a imbanatateste
mobilitatii progresiv, respira mai
intoleranta bine
la efortul
fizic Obiective realizate

-lipsa
cunosterii
despre
boala sa

Manifestar
i de
dependent
a

-senzatie
de sufocare

2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in
miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate , de a pastra diferitelor
parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului.

Diagnostic de Obiective Interventii autonome si Evaluare


ingrijire delegate
Alterarea -mobilizarea -mobilizez pasiv pacientul din 2 15.03.2012
mobilitatii cu pasiva a in 2h rezultatul EKG : axa
reestrictie in pacientul de 6 -maseaz regiunile predispuse la QRS
miscare si ori/12h escare 40C;AV=70bat/min cu
autonomie -ajut pacientul in satisfacerea extrasistola
-pacientul sa-si nevoilor sale il servesc la pat cu supraventriculara ,
Problemele mentina cele necesare modificata cu ischemie
-dificultatea in a satisfacute -asigur conditiile necesare in V4-V6
se misca, celelalte nevoi repausului la pat 16.03.2012
-pacientul nu are fundamentale -iau legatura cu serviciul -fortificarea treptata a
voie sa se miste pe timpul exploarari functionale pentru a musculaturii
din cauza spitalizarii efectua EKG la patul bolnavului -pacientul a inteles ca
hemoragiei -monitorizarea functiilor vitale nu are voie sa se
T.A=190/105mmHg deplaseze din cauza
dificultatea de a R=20resp/min dispneic ; hemoragiei
se ridica, a AV=70bat/min 17.03.2012
merge T=38°C;diureza=800ml/24h ; nu
a avut scaun
Sursa de -interventia familiei
dificultate -administrarea medicamentelor face ca pacientul sa
-hemoragia prescrise de medic+Aspatofort faca fata nevoilor fizice
-oboseala 2f/zi I.m
-slabiciune Obiective realizate
-lipsa de
cunoastere a
tehnicilor
mobilizarii

Manifestari de
dependenta
- imobilizare la
pat, grad limitat
de miscare

3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente


de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea , intretinerea tesuturilor
si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si Evaluare


delegate
Alimentatie inadegvata - sa fie - asigur stare de confort 14.03.2012
datorata varsaturilor, echilibrat din pentru prevenirea am purtat zilnic
greturilor, aportului punct de varsaturilor si aspirari conversatie cu
insuficient de alimente vedere fizic, -pregatesc tavita renala pacientul pentru a-
sa nu mai pentru varsaturi si sustin l educa cu privire
Problemele prezinte capul bolnavului in timpul la obiectivele
-alimentatie sindrom efortului de varsatura dietei pacientul
neadegvata:surplus digestiv in 48 -diversificarea alimentelor respectand dieta si
-varsaturi ore in functie de regimul recomandarile
-greturi -sa primeasca alimentar prescris de medic medicului
-hidratare neadegvata alimentatia tinand cont de boala 15.03.2012
care sa -rehidratarea dupa pacienta este
-aport insuficient de corespunda varsatura,abordez calea echilibrata hidric
alimente din punct de venoasa pentru perfuzia cu si nutritional
vedere NaCl 500ml+Glucoza 16.03.2012
Sursa de dificultate calitativ si 10%+10 U.I de insulina nu mai prezinta
-obisnuinta de hidratare cantitativ in 72 -ridic capul bolnavului in greata si varsaturi
deficitara si alimentare h timp ce acesta mananca 17.03.2012
deficitara -reechilibrare -monitorizarea functiilor se poate alimenta
hidro- vitale T.A=180/90mmHg ; pe cale naturala
-lipsa de cunoastere a electrolitica AV=72 bat/min T=37,9°C Obiective realizate
valorilor nutritive ale ;R=19 resp/min
alimentelor si nevoilor -asigur regimul igieno-
organismului dietetic prin administrarea
parenterala de glucoza 10%
Manifestari de 500ml
dependenta -administrarea
medicamentelor prescrise de
- grad de deshidratare medic

- odihna si somn
deficitar prin stare de
disconfort

4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se


odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita organismului sa obtina
randamentul maxim .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome Evaluare


si delegate
Disconfort prin tulburari - satisfacerea -creez un climat de incredere 14.03.2012
de odihna si somn nevoii de incurajand pacientul si ii -starea de anxietate
manifestate prin somn a favorizez odihna s-a diminuat
agitatie,indispozitie pacientului -invat pacientul cum sa vizibil
psihomotorie,iritabilitate in perioada execute tehnici de relaxare 15.03.2012
spitalizarii -educam familia cum sa -pacientul si-a
Probleme comunice cu pacientul in recapatat ritmul
-incapacitatea de a se - diminuarea vederea diminuarii anxietatii veghe-somn
odihni starii de -observ si comunic medicului 16.03.2012
-epuizare fizica si psihica anxietate in schimbarile survenite in -pacientul respecta
48h comportamentul pacientului perioadele de
-agitatie -monitorizarea functiilor relaxare
vitale T.A=175/95mmHg ; 17.03.2012
Sursa de dificulatate AV=72 bat/min T=36,9°C -pacientul
-anxietate ;R=19 resp/min doarme 6-7 h
-pacientul este agitat din administrarea seara cu somn fara
cauza hemoragiei medicamentelor prescrise de intreruperi
medic+HALDOL 1f/i.m
-stare depresiva din cauza seara Obiective realizate
bolii

Manifestari de
dependenta
-insomnie

-epuizare
5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si mucoasele
sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa , asa incat acestea sa-si
poata indeplini functiile.

Diagn Obie In Evaluare


ostic ctive te
de rv
ingrij en
ire tii
a
ut
o
n
o
m
e
si
de
le
ga
te
Degra - -asigur 14.03.2012
darea pacie lenjerie -absenta alterarii pielii
auton ntul curata de 16.03.2012
omiei sa-si corp si -tesutul adipos nu a fost afectat
pentru pastr pat 17.03.2012
ingriji eze -asigur -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia in
ri tegu microcli ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile fundamentale la pat
perso ment matul in
nale ele salon si Obiective
integ repaus la realizate
Probl re pat
eme - absolut
- evita -asigur
imobi rea regimul
lizare riscul igieno-
a ui de dietetic si
- apari hidratare
trans tie al corespun
piratii escar zatoare a
abun elor bolnavul
dente -sa-i ui pe cale
subfe asigu parentera
brilita ram la
te mate -explic
riale pacientul
neces ui
- are consecint
dezint pentr ele
eres u posibile
fata efect ale
de uarea imobiliza
masur igien rii si
ile de ei la masurile
igiena pat de
prevenire
Sursa luate
de -schimb
dificu pozitia
latate pacientul
- ui din 2
dificu in 2h
ltatea -
de a monitori
se zarea
misca functiilor
-stare vitale
depre T.A=185
siva /100mm
din Hg ;
cauza AV=71
bolii bat/min
- T=38°C
slabic ;R=20
iune resp/min
diureza=
pertur 1000ml/2
barea 4h
imagi -
nii de administr
sine area
medicam
Manif entelor
estari prescrise
de de
depen medic+A
denta spatofort
2f/zi I.M
- -ii
incont recolteaz
inenta analize
urinar de
a laborator
(HLC ,
- TS ,
hemip TQ,IP,gli
legie cemie) la
indicatia
mediculu
i

-explic
pacientul
ui acesta
manevra

6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de


substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome Evaluare


si delegate
Dezechilibrul in - montarea -am monitorizat permanent 14.03.2012
eliminarea urinara legat de unei sonde cantitatea/calitatea emisiei de
prezenta sondei vezicale urina si fecale -eliminarea
urinei se face pe
Probleme -evacuarea -la indicatia medicului montez sonda
urinii prin o sonda Foley nr.16,
-mobilizarea obligatorie la sonda respectand toate regulile de 15.03.2012
pat a pacientului din cauza asepsie si antisepsie si ale
AVC hemoragic tehnicii de lucru stiind ca cele -pacientul a
mai multe infectii ale tractului prezentat tranzit
Sursa de dificultate urinar survin in urma intestinal in
sondajului limitele
-sonda urinara fiziologice , un
- monitorizarea functiilor scaun la una-
-mobilizarea pacientului la vitale T.A=180/95mmHg ; doua zile
pat AV=70 bat/min T=37,2°C
;R=20 resp/min 17.03.2012
Manifestari de diureza=1100ml/24h
dependenta -ameliorarea
-administrarea medicamentelor disconfortului
-disconfort, jena prescrise de medic
Obiective
realizate

Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta

Nevoia Fundamentala Manifestari de independenta Obiective


-pacientul este afebril - sa evite orice infectie care
Nevoia de a-si mentine temperatura determina cresterea temper
corpului in limite normale

-pacientul comunica cu personalul -sa prezinte independenta i


Nevoia de a comunica medical dar si cu ceilalti bolnavi din acestei nevoi pe perioada s
salon
Nevoia de a actiona conform -participa la slujbe religioase ocazional -respectarea convingerilor
propriilor convingeri si valori, de a
practica religia
-integritate psihica -sa-si continue activitatile c
Nevoia de a fii preocupat in vederea -manifesta ambitie in realizarea varstei si aptitudinilor sale
realizarii activitatilor specifice varstei sale
-sa-si cunoasca resursele in

Nevoia de a se recreea -scaderea starii de incordare


-dezvoltare psihologica si emotionala -planific cu pacientul activ
optima recreative
-dorinta si interesul de a invata -pacientul trebuie sa cunoa
Nevoia de a invata -acumularea de cunostinte mentinere a sanatatii
Nevoia de a se imbraca si dezbraca -pacientul se poate imbraca singur -sa fie echilibrat fizic si psi

-pacientul nu prezinta teama


Nevoia de a evita pericolele -sa nu prezinte stare de anx
disconfort

4.3 Plan de ingrijire al pacientei M.L.

Perioada de ingrijire 21.03 – 24.03.2012

Prezentarea cazului

Doamna P.V. in varsta de 54 ani, se interneaza in data de 20.03.2012 in Spitalul Clinic


Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC aterotrombotic, hemiplegie stanga
de lob parietal nedominanta HTA

Motivele internarii

-deficit motor hemicorp stang

Antecedente medicale
Fiziologice - menarha- la 13 ani;

- menopauza – la 50 ani;

- sarcini: 3; nasteri : 2 ; avort 1

Patologice - bolile copilariei

Antecedente heredo-colaterale - neaga luesul , TBC-ul, infectia HIV in familie

Istoricul bolii

Pacienta P V , in varsta de 75 ani cunoscuta ca hipertensiva, care nu urmeaza


cu regularitate tratamentul prescris de medic. Din relatiile insotitortilui reiese ca
bolnava, cu circa 5 ore inainteainternari, in urma unui efort fizic acuza brusc : cefalee
brutala accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi, fotofobie,
incontenienta urinara, diminuarea fortei musculare pe partea stanga a corpului,
obnubilare, agitatie, dispnee, cu sete de aer, transpiratii abundente. Se interneaza de
urgenta pentru investigatii si tratament de specialitate

Protocol medical

Examen fizic general

-Stare generala : mediocra


-Stare de nutritie : normo ponderal
-Stare de constienta : somnolent
-Facies : asimetic
-Tegumente : normal colorate
-Mucoase : normal colorate
-Fanere : fara modificari
-Tesut conjunctiv : adipos-normal reprezentate
-Sistemul osteoarticular : integre normofunctional
-Ap. Respirator : ampliatii respiratorii simetrice
-Ap cardio-vascular : T.A=150/70 AV=84
-Sfinctere si functia genetica : sonda urinara
-Limbaj : dizartrie
-Psihic : constient , somnolent

Examen neurologic

1.Atitudini particulare : nu are


2.Miscari involuntare : Fobille I
3.Semne meningeale : fara redoare de ceafa
4.Nervii cranieni
a.nervul olfactiv(acuitate olfactiva , halucinatii olfactive) : nu are
b.nervul optic(acuitate vizuala ,camp vizual ,fundul de ochi) : AS normale
c.nervul oculomotor ( per. III , IV , VI ) pozitia globilor oculari , mobilitatea globilor
oculari : pupile egale , RFM(+) bilateral
d.nerv acustico-vestibular : aude
e.nervul glosofaringian (examenul gustului in 1/3 posterioara a limbii , deglutitia pt solide )
: fara tulburari de gust , deglutitie posibila
5.Mobilitatea
a.Ortostatiunea si mersul : imposibile
b.Miscarile active segmentare , forta musculara segmentara , probe pareza : hemiplegie stg
c.Tonusul muscular : hipotonie mb stg
d.Coordonarea miscarilor : fara ataxie drp

Investigatii

CT cerebral nativ :

Rezultat : Arie hipodensa extinsa fronto-temporo-parietal , insular si caudato-capsulo-


lenticular drp , cu stergerea reliefului cortical si efect de masa asupra sistemului ventricular . Arii
hipodense , infracentimetice , localizat pontin si axial si in nucleul lenticular stg . Sistem
ventricular asimetric prin colobarea V.

Concluzii : infarct subacut in teritoriul carotidian drp cu discret efect de masa . Infarcte cronice
lacunare pontin si lenticular stg .

Analize de laborator

Analiza 21.03.2012 22.03.2012 23.0 24.03.


3.20 2012
12
HEMATO RBC= 4.59/10³*10³/µ MCH=34.58/pg W ̶ ̶ ̶
LOGIE BC=18.28/*10³/µL

LY#=1.68/*10³/µL

HGB=14.55/g/dl MCHC=33.12/g/dl NEU


%=95.4%

BAS%=0.6%

HCT=43.65% RDW=13.56% NEU


#=15.54/*10³/µL

BAS#=0.12/*10³/µL
MCV=95.36/fL MPV=10.56/fL LY%=7.
5% VSH(1h)=22/mm
BIOCHIMI NA(ser)=142/mm ol/l ̶ ̶ ̶
E
LDH=153/u/l

GOT=40/u/l

K(ser)=4.4/mm ol/l

CK-MB=6/u/l

GPT=25/u/l

Cl(ser)=95/mm ol/l

D.Bilir=0.29mg%

Protein. Totala=8.3

Glucoza=161/mg/dl

T.Bilir=0.71mg%

Lipide=628/mg/dl

Trigl.=132mg/dl

Ca=9.0/mg/dl

GGT=26/u/l

CPK=198/u/l
EXAMEN ̶ LCR-Aspect ̶ ̶
LCR sanghinolent
ENT(+++)
LCR-
culoare
XANTOCR
O M(+)
LCR-R
Pandy
Pozitiv(++)
LCR-
Albumina 0.
52/g‰
LCR-nr
celule
256/mm³
LCR-nr
eritrocite
138.240/mm
³

Tratament medicamentos prescris de medic

Tazocin 2f (1f /12 h i.v)


Gentamicina 2f (1f/12h i.v)
Dexametazona 2f (1f/12h i.v)
Miofilin 1f in perfuzie
ACC 2f ( 1f I.v perfuzabil/12h)
Pentoxifilin 1cp ora 14
Vit B1 , B6 2f (in perfuzie)
Tarosin 3cp (1cp la 8h)
Algifen 3f (1f /8h i.v la nevoie)
Vit A 2 cp
Fenitoin 2cp (1cp/12h)
Fenobarbital 1cp seara
HIDRATARE : Manitol 20% 75ml / 3 ori pe zi (i.v)
Solutie Ringer 500ml / 2 ori pe zi (i.v)
Haloperidol 15 picaturi /zi (per os)
Apreciere nursing

Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se apreciaza


din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:

 alterarea mobilitatii fizice;

 deficit de autoingrijire;

 incontinenta urinara

 risc de alterare a integritatii pielii;

 risc de alterare a nutritiei;

 incapacitatea de a comunica;

 alterarea imaginii de sine;


 circulatie inadecvata;

 riscul de aparitie a
sindromului de inutilitate
social.

PLAN DE INGRIJIRE I (21.03-24.03.2012)

1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din mediul
inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul de carbon
rezultat din arderile celulare .

Diagnosti Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare


c de
ingrijire
Pacienta -sa -monitorizarea functiilor vitale 21.03.2012
prezinta o prezinte R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/ - rezultate analize:
respiratie cai min Hb=14.85g/dl;L=7800m
zgomotoas respirator -posturi adegvate care sa favorizeze mc;
a cu ii respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h) Ht=45%;TS=5ming30sec
dispnee, permeabil -efectuam tapotaj ;
senzatie de e si o -educarea pacientului pentru executarea TC=7 min;TQ=18 indice
sufocare buna unor exercitii respiratorii protrombina 60%;
respiratie -pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu grup sanguina BIII
Probleme -sa-si recoltarea de analize in urgenta : grup glicemie=127mg/dl
- diminuez sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de colesterol=298mg/dl
dificultate e protrombina,calcemie 22.03.2012
a in a dispneea -schimbarea pozitiei
respira -administrarea medicamentelor prescrise pacientului din 2 in 2h
-senzatie -sa aibe de medic ajuta bolnavul sa respire
de un ritm mai usor
sufocare respirator 24.03.2012
-dispnee regulat -starea bolnavei se
imbanatateste progresiv,
respira mai bine
-zgomote
respiratorii Obiective realizate

Surse de
dificulate
-durere
-anxietate
-
diminuare
a
mobilitatii
intoleranta
la efortul
fizic

-lipsa
cunosterii
despre
boala sa

Manifesta
ri de
dependent
a

-senzatie
de
sufocare

2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in
miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate , de a pastra diferitelor
parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului.

Diagnostic de Obiective Interventii autonome si Evaluare


ingrijire delegate
Alterarea -mobilizarea -mobilizez pasiv pacientul din 2 21.03.2012
mobilitatii cu pasiva a in 2h rezultatul EKG : axa
reestrictie in pacientul de 6 -maseaz regiunile predispuse la QRS
miscare si ori/12h escare 40C;AV=70bat/min cu
autonomie -ajut pacientul in satisfacerea extrasistola
-pacientul sa-si nevoilor sale il servesc la pat cu supraventriculara ,
Problemele mentina cele necesare modificata cu ischemie
-dificultatea in a satisfacute -asigur conditiile necesare in V4-V6
se misca, celelalte nevoi repausului la pat 22.03.2012
-pacientul nu are fundamentale -iau legatura cu serviciul -fortificarea treptata a
voie sa se miste exploarari functionale pentru a musculaturii
din cauza efectua EKG la patul bolnavului -pacientul a inteles ca
hemoragiei -monitorizarea functiilor vitale nu are voie sa se
T.A=190/105mmHg deplaseze din cauza
dificultatea de a R=20resp/min dispneic ; hemoragiei
se ridica, a AV=70bat/min 24.03.2012
merge T=38°C;diureza=800ml/24h ; nu
a avut scaun -interventia familiei
Sursa de face ca pacientul sa
dificultate -administrarea medicamentelor faca fata nevoilor fizice
-hemoragia prescrise de medic+Aspatofort
-oboseala 2f/zi I.m Obiective realizate
-slabiciune
-lipsa de
cunoastere a
tehnicilor
mobilizarii

Manifestari de
dependenta
- imobilizare la
pat, grad limitat
de miscare

3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente


de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea , intretinerea tesuturilor
si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si Evaluare


delegate
Alimentatie inadegvata - sa fie - asigur stare de confort 21.03.2012
datorata varsaturilor, echilibrat din pentru prevenirea am purtat zilnic
greturilor, aportului punct de varsaturilor si aspirari conversatie cu
insuficient de alimente vedere fizic, -pregatesc tavita renala pacientul pentru a-
sa nu mai pentru varsaturi si sustin l educa cu privire
Problemele prezinte capul bolnavului in timpul la obiectivele
-alimentatie sindrom efortului de varsatura dietei pacientul
neadegvata:surplus digestiv -diversificarea alimentelor respectand dieta si
-varsaturi -sa primeasca in functie de regimul recomandarile
-greturi alimentatia alimentar prescris de medic medicului
-hidratare neadegvata care sa tinand cont de boala 22.03.2012
corespunda -rehidratarea dupa pacienta este
-aport insuficient de din punct de varsatura,abordez calea echilibrata hidric
alimente vedere venoasa pentru perfuzia cu si nutritional
calitativ si NaCl 500ml+Glucoza 23.03.2012
Sursa de dificultate cantitativ 10%+10 U.I de insulina nu mai prezinta
-obisnuinta de hidratare -reechilibrare -ridic capul bolnavului in greata si varsaturi
deficitara si alimentare hidro- timp ce acesta mananca 24.03.2012
deficitara electrolitica -monitorizarea functiilor se poate alimenta
vitale T.A=180/90mmHg ; pe cale naturala
-lipsa de cunoastere a AV=72 bat/min T=37,9°C Obiective realizate
valorilor nutritive ale ;R=19 resp/min
alimentelor si nevoilor -asigur regimul igieno-
organismului dietetic prin administrarea
parenterala de glucoza 10%
Manifestari de 500ml
dependenta -administrarea
medicamentelor prescrise de
- grad de deshidratare medic

- odihna si somn
deficitar prin stare de
disconfort

4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se


odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita organismului sa obtina
randamentul maxim .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome Evaluare


si delegate
Disconfort prin tulburari - satisfacerea -creez un climat de incredere 21.03.2012
de odihna si somn nevoii de incurajand pacientul si ii -starea de anxietate
manifestate prin somn a favorizez odihna s-a diminuat
agitatie,indispozitie pacientului -invat pacientul cum sa vizibil
psihomotorie,iritabilitate execute tehnici de relaxare 22.03.2012
-educam familia cum sa -pacientul si-a
Probleme comunice cu pacientul in recapatat ritmul
-incapacitatea de a se vederea diminuarii anxietatii veghe-somn
odihni -observ si comunic medicului 23.03.2012
-epuizare fizica si psihica schimbarile survenite in -pacientul respecta
comportamentul pacientului perioadele de
-agitatie -monitorizarea functiilor relaxare
vitale T.A=175/95mmHg ; 24.03.2012
Sursa de dificulatate AV=72 bat/min T=36,9°C -pacientul
-anxietate ;R=19 resp/min doarme 6-7 h
-pacientul este agitat din administrarea seara cu somn fara
cauza hemoragiei medicamentelor prescrise de intreruperi
medic+HALDOL 1f/i.m
-stare depresiva din cauza seara Obiective realizate
bolii

Manifestari de
dependenta
-insomnie

-epuizare

5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si mucoasele
sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa , asa incat acestea sa-si
poata indeplini functiile.

Diagn Obie In Evaluare


ostic ctive te
de rv
ingrij en
ire tii
a
ut
o
n
o
m
e
si
de
le
ga
te
Degra - -asigur 21.03.2012
darea pacie lenjerie -absenta alterarii pielii
auton ntul curata de 22.03.2012
omiei sa-si corp si -tesutul adipos nu a fost afectat
pentru pastr pat 23.03.2012
ingriji eze -asigur -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia in
ri tegu microcli ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile fundamentale la pat
perso ment matul in
nale ele salon si Obiective
integ repaus la realizate
Probl re pat
eme - absolut
- evita -asigur
imobi rea regimul
lizare riscul igieno-
a ui de dietetic si
- apari hidratare
trans tie al corespun
piratii escar zatoare a
abun elor bolnavul
dente -sa-i ui pe cale
subfe asigu parentera
brilita ram la
te mate -explic
riale pacientul
- neces ui
dezint are consecint
eres pentr ele
fata u posibile
de efect ale
masur uarea imobiliza
ile de igien rii si
igiena ei la masurile
pat de
Sursa prevenire
de luate
dificu -schimb
latate pozitia
- pacientul
dificu ui din 2
ltatea in 2h
de a -
se monitori
misca zarea
-stare functiilor
depre vitale
siva T.A=185
din /100mm
cauza Hg ;
bolii AV=71
- bat/min
slabic T=38°C
iune ;R=20
resp/min
pertur diureza=
barea 1000ml/2
imagi 4h
nii de -
sine administr
area
Manif medicam
estari entelor
de prescrise
depen de
denta medic+A
spatofort
2f/zi I.M
- -ii
incont recolteaz
inenta analize
urinar de
a laborator
(HLC ,
- TS ,
hemip TQ,IP,gli
legie cemie) la
indicatia
mediculu
i

-explic
pacientul
ui acesta
manevra

6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de


substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome Evaluare


si delegate
Dezechilibrul in - montarea -am monitorizat permanent 21.03.2012
eliminarea urinara legat de unei sonde cantitatea/calitatea emisiei de
prezenta sondei vezicale urina si fecale -eliminarea
urinei se face pe
Probleme -evacuarea -la indicatia medicului montez sonda
urinii prin o sonda Foley nr.16,
-mobilizarea obligatorie la sonda respectand toate regulile de 22.03.2012
pat a pacientului din cauza asepsie si antisepsie si ale
AVC hemoragic tehnicii de lucru stiind ca cele -pacientul a
mai multe infectii ale tractului prezentat tranzit
Sursa de dificultate urinar survin in urma intestinal in
sondajului limitele
-sonda urinara fiziologice , un
- monitorizarea functiilor scaun la una-
-mobilizarea pacientului la vitale T.A=180/95mmHg ; doua zile
pat AV=70 bat/min T=37,2°C
;R=20 resp/min 24.03.2012
Manifestari de diureza=1100ml/24h
dependenta -ameliorarea
-administrarea medicamentelor disconfortului
-disconfort, jena prescrise de medic
Obiective
realizate

Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta

Nevoia Manifestari de Obiective Interventii autonome


Fundamentala independenta
-pacientul este afebril - sa evite orice - il invat cum sa se
Nevoia de a-si infectie care ar putea protejeze impotriva
mentine temperatura determina cresterea infectiilor
corpului in limite temperaturii
normale -il educ in ceea ce
priveste imbracamintea
adecvata
-pacientul comunica -sa prezinte -incurajez pacientul sa
Nevoia de a cu personalul medical independenta in comunice AM orice
comunica dar si cu ceilalti satisfacerea acestei problema care apare in
bolnavi din salon nevoi pe perioada evolutia starii de
spitalizarii sanatate
Nevoia de a actiona -participa la slujbe -respectarea -determin pacientul sa-
conform propriilor religioase ocazional convingerilor si exprime propriile
convingeri si valori, convingeri
de a practica religia
-integritate psihica -sa-si continue -incurajez pacientul in
Nevoia de a fii -manifesta ambitie in activitatile conform orice activitate care il
preocupat in vederea realizarea activitatilor varstei si intereseaza
realizarii specifice varstei sale aptitudinilor sale
-il stimulez pentru a
-sa-si cunoasca obtine performanta
resursele intelectuale dorita
Nevoia de a se -scaderea starii de -pacientul este
recreea incordare -planific cu pacientul multumit
-dezvoltare activitati recreative
psihologica si
emotionala optima
-dorinta si interesul -pacientul trebuie sa -ii sustin motivarea
Nevoia de a invata de a invata cunoasca norme de fata de cunostintele pe
-acumularea de mentinere a sanatatii care dobandeste
cunostinte
Nevoia de a se -pacientul se poate -sa fie echilibrat fizic -ajut pacientul in
imbraca si dezbraca imbraca singur si psihic alegerea lenjeriei
corespunzatoare
-pacientul nu prezinta -asigur conditiile de
Nevoia de a evita teama -sa nu prezinte stare mediu adecvate pentru
pericolele de anxietate si evitarea pericolelor
disconfort prin accidentare
Concluzii
 Am ales aceasta tema deoarece sistemul nervos face legatura dintre organism si mediul
inconjurator ; controleaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor.
 Nu putem supravietui fara un sistem nervos functional.

 AVC – ul este o
suferinta grava a SNC care duce la modificari cerebrale, pierderea motilitatii unei parti
din corp asociata sau nu cu tulburari de echilibru. Alaturi de tulburarile de motilitate apar
si alte tulburari : de sensibilitate, sfincteriene, trofice, senzoriale, de comunicare.

Factorii determinanti

o HTA, arteroscleroza, traume psiho-afective, stari de incordare, conflictuale si de tensiune


emotionala, oboseala fizica, excese alimentare si/sau alcoolice, insolatie, variatii bruste
de temperatura si de presiune atmosferica,

etc.

Discutii

Indiferent de cauza care a dus la producerea accidentului vascular, problemele pacientilor sunt

- alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si senzorial, diminuarea fortei
musculare;
- alterarea comunicarii verbale;
- lipsa autonomiei in ingrijirile personale;
- alterarea conceptiei despre sine;
- alimentatie inadecvata prin deficit;
- riscul alterarii tegumentelor;
- risc de accidente ( caderi, loviri, raniri ).

Concluzii
1. AVC tranzitor reprezinta o urgenta neurologica deoarece netratat la timp si corect se
transforma dupa mai multe repetari in accident ischemic constituit ( infarct cerebral ). In
functie de vasul afectat, deci de nivelul circulator de la care nu mai trece sangele,
simptomatologia este caracteristica.

2. AVC hemoragic – hemoragie subarahnoidiana se datoreaza sangelui care invadeaza spatiul


subarahnoidian care in mod normal contine LCR si circulatia acestui amestec pe caile
anatomice de curgere a LCR pana la nivel spinal, evolutia fiind rapida spre deces.

3. AVC hemoragic – hemoragie cerebrala are drept cauza HTA si ateromatoza reprezinta una
din cele mai grave suferinte ale creierului, grefata de o mortalitate crescuta, iar pentru
supravietuitori, de sechele neurologice importante : paralizii, tulburari psihice.

BIBLIOGRAFIE

1. TITIRCA L. URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE


PENTRU CADRE MEDICALE, Editura 'Viata Medicala Romaneasca',
Bucuresti, 2000.

2. TITIRCA L. GHID DE NURSING, Editura 'Viata Medicala


Romaneasca', Bucuresti, 2000

3. TITIRCA L. TEHNICI DE EVALUARE Sl INGRIJIRE A


BOLNAVILOR, Editura 'Viata Medicala Romaneasca', Bucuresti, 2001.

4. TITIRCA L. BREVIAR DE EXPLORARI -FUNCTIONALE SI-


INGRLJIRI SPECIALE, Editura 'Viata Medicala Romaneasca',
Bucuresti, 2001.

5. MOZESC.C TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVILOR, Editura Medical,


Bucuresti, 2001.

6. BALTAG. G INGRIJIRI GENERALE Sl SPECIALE ALE


BOLNAVILOR, VOL. 1 - II, Editura Didactica si Pedagogica,
Bucuresti 1981.

7. MORARU I. ANATOMIE PATOLOGICA VOL UI, Fd-ara Medicala,


Bucuresti 1980.
8. ARSENI C. TRATAT DE NEUROLOGIE, VOLIV. PARTEA II Editura
Medicala, Bucuresti 1982.

9. CIMPEANU E. NEUROLOGIE CLINICA VOL II, Editura Dacia, Cluj


1980.

10. WWW.AVC.ro Plansele , imaginile din lucrarea de diploma

11. Atlas ADAM