LUCRARE DE LICENTA - IMPORTANTA

EPIDEMIOLOGICA SI CLINICA A INFECTIEI

CU VIRUSUL HEPATITIC C - rezumat

LUCRARE DE LICENTA

IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA SI CLINICA A INFECTIEI CU VIRUSUL

HEPATITIC C

REZUMAT

Hepatita cu virus C este considerata in prezent o problema urgenta de sanatate publica. Ea

afecteaza 12 milioane de europeni si 180 de milioane de persoane din intreaga lume.

Calea parenterala de transmitere, evolutia adesea silentioasa, complicatiile grave (cum sunt
ciroza si cancerul hepatic) sunt realitati care amplifica importanta acestei boli, solicitand
masuri energice de preventie, depistare precoce si nu in ultimul rand extinderea progra-

melor de educatie sanitara in directia limitarii raspandirii infectiei. Avand in vedere ca

tratamentele antivirale disponibile in prezent nu sunt eficiente decat pentru o parte din
pacienti, cele mai mari sanse in lupta cu virusul ne sunt oferite de studiile si masurile
epidemiologice.

Sursa de agenti patogeni o constituie omul bolnav, cu

hepatita acuta, dar si cronica, ciroza sau cancer hepatic primitiv.

Modul de transmitere poate fi: direct (transferul transplacentar, relatiile sexuale, alaptarea,
contaminarea leziunilor preexistente cu produse organice provenind de la surse de VHC,
transfuziile de sange si derivati, igiena deficitara a ciclului menstrual s.a.m.d.) sau indirect,
prin intermediul obiectelor si instrumentelor contaminate (ace, periuta de dinti, aparat de ras
cu lama sau chiar electric, dispozitiv de epilat).

Infectia nu are sezonalitate si nici periodicitate, insa are predilec-

tie pentru sexul feminin si se intalneste mai ales intre 25 si 65 de ani,

desi poate afecta orice varsta. Nu s-au gasit diferente semnificative intre mediul urban si cel
rural sau intre rase.
 HEPATITA ACUTA CU VIRUS C

1. Definitie

Hepatita acuta virala tip C este o boala infectioasa transmisibila, produsa de virusul
hepatitei C, care consta intr-o inflamatie a paren- chimului hepatic, evoluand frecvent
asimptomatic sau cu o simptomatologie medie, cu potential mare de cronicizare.

2. Etiologie

Agentul etiologic, virusul hepatitei C, a fost identificat destul de recent (1988) si

clasificat in familia Flaviviridae ca un gen separat, Hepacavirus. Are dimensiuni reduse, de
55-56 nm, simetrie ecosaedrica si prezinta un invelis exterior glicolipidic cu doua protei-

ne majore, inductoare de anticorpi specifici neutralizanti. Miezul viral contine o proteina

bazica non-glicozilata cu mai multi epitopi slab imunogeni.

3. Clinica

Simptomele hepatitei acute C nu prezinta nimic caracteristic si deci nu pot fi deosebite de

simptomele din hepatita acuta A sau B.

Incubatia medie este de 6 - 9 saptamani.

Perioada de stare dureaza in general 10 - 30 de zile, dar exista forme care se prelungesc
pana la un an.

Manifestarile clinice inregistrate sunt: astenia, sindromul dispeptic, icterul, dureri in

hipocondrul drept, hepatosplenomegalie.

4. Diagnosticul se sprijina pe date: epidemiologice, clinice si de laborator.

Dintre testele de laborator, le enumeram in continuare pe cele utile in diagnosticul

etiologic.

TESTUL SEMNIFICATIA
ELISA Test de triaj. Indica infectie recenta sau veche fara a oferi indicatii
privind vindecarea; testele pozitive trebuie confirmate.
RIBA Test de confirmare serologica.
Rt PCR HCV/ARN Detecteaza prezenta viremiei; confir-

Calitativ ma diagnoticul de infectie cronica; monitorizeaza pacientii sub

Rt PCR HCV/ARN
Cantitativ
Genotipare (hibridizare;
tratament cu enzime de
restrictie etc.)
tratament
Determina nivelul viremiei; este un predictor al probabilitatii de
raspuns la tratament.
Diferentierea genotipurilor; este un predictor al probabilitatii de
raspuns la tratament
 ( Dupa C. Cernescu, S. Ruta - "Curs concis de virusologie")

5. Tratament

In prezent, hepatita acuta cu virus C beneficiaza de un tratament asemanator cu al

celorlalte hepatite acute virale. El vizeaza:

o Sprijinirea organismului in lupta cu virusul in vederea vindecarii prin forte proprii;

o Instituirea unei terapii de tip patogenic in cazul formelor seve-

re de boala;

o Recuperarea dupa boala acuta pana la vindecarea anatomica, prevenirea

recaderilor si a evolutiei spre cronicizare.

Tratamentul antiviral se introduce daca in primele 3 luni de la debutul unei HVC sarcina
virala ARN - VHC se mentine crescuta si consta din Interferon alfa - 2 (5 MU/zi timp de 4
saptamani, apoi 5 MU la 2 zile, timp de 5 luni), singur sau asociat cu Ribavirina (0,18-1g/zi).

HEPATITA CRONICA CU VIRUS C

1. Definitie

Este o boala inflamatorie cronica determinata de virusul hepatitic C, cu o evolutie care se

prelungeste peste 6 luni si care are potential de progresiune spre ciroza.

2. Tablou clinic

Este nespecific, multe dintre simptome fiind comune cu cele intalnite in alte hepatite
cronice.

Simptomele includ:

 Astenia, instalata insidios;

 Sensibilitate sau disconfort la nivelul hipocondrului drept;

 Greata;

 Inapetenta;

 Dureri musculare;

 Dureri articulare;
 Greata si varsaturile prelungite pot cauza deshidratare. Pacientii cu varsaturi repetate pot
acuza urmatoarele simptome:

 Fatigabilitate;

 Confuzie sau tulburari de concentrare;

 Cefalee;

 O diminuare a volumului urinelor;

 Iritabilitate;

Examenul clinic poate fi normal sau poate releva: icter, sensibilitate la palparea ficatului,
hepatomegalie usoara sau splenomegalie. Unii pacienti au stelute vasculare sau eritem palmar.

3. Explorari paralinice

Explorarile biochimice evidentiaza alterarea in grade variate a functiei hepatice cu

evolutie fluctuanta a nivelului transaminazelor (cresterea preponderenta a ALT), cresterea
concentratiei IgG si uneori a GGT.

Biopsia hepatica este explorarea care confirma diagnosticul de hepatita cronica si stadiul
evolutiv al bolii. Evidentiaza prezenta foliculilor si agregatelor limfoide asociate steatozei si
eventuale leziuni ale ductelor biliare de tip colangita nesupurativa.

In formele active de boala sau in puseele de citoliza se deceleaza elemente de necroza

hepatocitara cu peace-meal necrosis sau bridging necrosis (evolutie catre ciroza hepatica).

4. Determinari extrahepatice

Hepatita cronica cu virus C se asociaza frecvent cu alte boli imune: crioglobulinemia

mixta tip 2 si tip 3, glomerulonefrite determinate de vasculitele crioglobulinemice, sindromul
Sjögren, porfiria cutanata tardiva. Toate aceste afectiuni raspund favorabil la tratamentul
antiviral cu interferon.

5. Tratament

Tratamentul antiviral este singurul mijloc prin care se poate opri evolutia spre ciroza. Nu
exista nici un avantaj al repausului, dietei sau suplimentelor vitaminice.

Medicamentele disponibile in prezent sunt interfero-

nul α si, ca alternative pentru pacientii care nu raspund la terapia cu primul - β-interferonul,
consensus interferon si peghilated interferon.

PROPUNERI SI MASURI PENTRU REDUCEREA MORBIDITATII PRIN

HEPATITA VIRALA C
 Dintre masurile ce pot fi adoptate in vederea reducerii morbiditatii prin hepatita virala C,
cele mai importante sunt urmatoarele:

1. Testarea tuturor donatorilor de sange si eliminarea de la donare a persoanelor AcVHC

pozitive. Se mai recomanda evitarea pe cat posibil a transfuziilor de sange si folosirea lor
numai acolo unde este neaparat nevoie (de exemplu pierderi masive de sange cu soc
hipovolemic).

2. Folosirea tratamentului injectabil exclusiv cu ace si seringi de unica folosinta.

3. Folosirea acelor de unica folosinta sau sterile la acupunctura, perforarea tegumentelor,

tatuaje, "body piercing".

4.Testarea AcVHC la donatorii de organe si eliminarea de la donare a celor AcVHC

pozitivi;

5. Sterilizarea riguroasa a instrumentarului chirurgical si stomatologic.

6. Folosirea unor truse individuale de manichiura - pedichiura pentru bolnavii cunoscuti cu

infectie VHC, care sa se puna la sterilizat separat de restul instrumentarului folosit la
manichiura-pedichiura.

7. Folosirea prezervativului, desi riscul de transmitere pe cale sexuala a infectiei cu

VHC e mai mic fata de infectia cu HIV si fata de infectia cu VHB.

Membrii aceleiasi familii sau gospodarii in care exista cel putin un caz acut sau cu
hepatita C cronica, trebuie de asemenea sa fie educati sa evite obiceiul de a folosi in comun
periute de dinti, lame si aparate de ras, foarfece si alte instrumente din trusa de manichiura -
pedichiura si chiar lenjeria, mai ales cea intima.

A. Studiu asupra factorilor de risc pentru infectia cu virusul hepatitic C

I. Scopul lucrarii este evaluarea importantei factorilor de risc cunoscuti pentru

dobandirea infectiei cu VHC.

II. Obiective:

Studiul isi propune:

1) Sa analizeze repartitia pe sexe si pe grupe de varsta a bolnavilor de hepatita cronica cu

virus C.

2) Sa analizeze incidenta factorilor de risc cunoscuti in ran-

dul bolnavilor de hepatita cronica cu virus C.

3) Identificarea factorilor de risc cel mai frecvent intalniti in randul bolnavilor de hepatita
cronica cu virus C.

III. Material si metoda:

 Studiul retrospectiv a fost realizat in Clinica de boli infectioase si tropicale "Dr. Victor
Babes". Am analizat 50 de foi de observatie ale bolnavilor de hepatita cronica cu virus C
internati in spital de-a lungul timpului si am notat rezultatele anchetei epidemiologice intr-o
fisa speciala.

Analiza statistica a datelor:

Analiza statistica a datelor a fost realizata cu ajutorul aplicatiei Microsoft Excel.

IV. Concluzii:

1. Repartitia pe sexe a bolnavilor de hepatita cronica cu virus C a fost urmatoarea:

SEX NR. PACIENTI PROCENTAJ

Masculin 13 26%
Feminin 37 74%

Total 50 100%

Se constata o incidenta mai mare a infectiei cu VHC in randul femeilor (74%) fata de
barbati (26%), cu un raport F / B de aproximativ 3 / 1.

2. Varsta minima a bolnavilor de hepatia cronica cu virus C din lotul luat in studiu a fost
de 29 ani, iar varsta maxima a fost de 79 ani. Repartitia pe grupe de varsta este relativ
uniforma, cu o usoara prevalenta pentru segmentul 50 - 59 ani.

3. Factorii de risc cu ponderea cea mai mare sunt: interventiile chirurgicale (84% din
pacienti), tratamentele stomatologice (64% din pacienti), transfuziile sangvine (42% din
pacienti). Acest rezultat subliniaza nu numai amploarea problemei epidemiologice ridicate de
infectia cu virus C, dar si necesitatea perfectionarii mijloacelor de lupta impotriva transmiterii
virusului.

De asemenea, o pondere mare au avut frecventarea saloanelor de infrumusetare (16% ) si

tatuajul, respectiv piercingul (10%), un argument in plus in favoarea promovarii si, de ce nu,
perfectionarii metodelor de sterilizare a instrumentelor folosite pentru manopere sangerande.

La polul opus se afla obiceiul de a dona sange (2% dintre pacienti) si ocupatiile
cunoscute a prezenta risc crescut (4%). Acest rezultat ilustreaza eficienta mijloacelor de
protectie impotriva imbolnavirilor profesionale pe de o parte, iar pe de alta parte rezultatul
introducerii instrumentelor de unica folosinta in practica medicala.

4. Dintre cei 50 de pacienti inclusi in lotul luat in studiu, unul (2%) nu a putut indica nici un
factor de risc la ancheta epidemiologica. Pe de alta parte, in cazul a 3 pacienti (6%) s-a decelat
un singur factor de risc.
 Reiese de aici faptul ca in absenta unei simptomatologii bine conturate, depistarea
purtatorilor de virus hepatitic C poate fi dificila, chiar cu cea mai amanuntita anamneza.
Raman indiciile furnizate de simptomele digestive nespecifice care orienteaza asupra unei
suferinte hepatice si stiinta de a interpreta informatiile in context pentru un diagnostic cat mai
precoce si un prognostic cat mai favorabil pentru bolnav.

O tentativa de a depista anamnestic sursa de infectie in cazuri individuale pare sortita

esecului in conditiile in care in 92% din cazuri pacientii au avut doi sau mai multi factori de
risc.

B. MANIFESTARILE CLINICE ALE HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

I. Scopul studiului este analizarea amplorii tabloului clinic al hepatitei cronice cu virus C.

II. Obiective:

1) Studierea incidentei diferitelor manifestari clinice ale bolii.

2) Identificarea celor mai frecvente manifestari clinice.

III. Material si metoda:

Pentru realizarea acestui studiu retrospectiv am folosit aceleasi foi de observatie (50 la
numar) ale bolnavilor de HCVHC internati in Spitalul de boli infectioase si tropicale "Dr.
Victor Babes", din care am notat semnele si simptomele prezentate de pacienti intr-o fisa
speciala.

IV. Concluzii:

1) Cele mai frecvente manifestari clinice prezentate de bolnavii de hepatita cronica cu

virus C inclusi in lotul luat in studiu au fost:

 Astenia fizica (58% din cazuri);

 Hepatalgia (50%);

 Greturi (34%);

 Cresterea consistentei ficatului (30%).

Sunt manifestari ale suferintei hepatice.

Cele mai rar intalnite manifestari clinice au fost:

 Prurit tegumentar (2% din cazuri);

 Cefalee (2%);

 Telangiectazii (2%);
  Icter (2%).

Pruritul tegumentar si telangiectaziile sunt semne de insuficienta hepatocelulara, deci este

firesc sa le intalnim doar in cazurile grave (mai rare) sau in stadiile avansate ale bolii, iar
cefaleea este considerata urmarea deshidratarii provocate de varsaturile frecvente.

2) In 18% din cazuri (9 pacienti), nu a fost decelata nici o manifestare clinica, 14% (7
pacienti) au prezentat o singura manifestare clinica, iar 68% (34 pacienti) au prezentat doua
sau mai multe manifestari clinice.

Avand in vedere ca infectia si leziunile hepatice exista, chiar in lipsa manifestarilor

clinice, acest rezultat subliniaza inca o data importanta depistarii purtatorilor asimptomatici de
virus hepatitic C, importanta masurilor de preventie a transmiterii infectiei, si nu in ultimul
rand rolul mijloacelor paraclinice in diagnosticul hepatitei

cronice cu virus C.

Proportia mare a pacientilor simptomatici creste speranta ca aceasta boala cu evolutie si

consecinte grave poate fi depistata cat mai precoce posibil in vederea inceperii cat mai
devreme a tratamentului si a prelungirii vietii pacientului.

C .DETERMINARILE EXTRAHEPATICE ALE HEPATITEI CRONICE CU

VIRUS C

I. Scopul studiului este analiza frecventei manifestarilor extrahepatice ale hepatitei

cronice cu virus C.

II. Obiective:

1) Studierea incientei manifestarilor extrahepatice in randul bolnavilor de HCVHC.

2) Identificarea celor mai frecvente manifestari extrahepatice ale HCVHC.

III. Material si metoda:

Pentru realizarea acestui studiu retrospectiv am folosit aceleasi foi de observatie (50 la
numar) ale bolnavilor de hepatita cronica cu VHC internati in Spitalul de boli infectioase si
tropicale "Dr. Victor Babes".

Am notat intr-o fisa speciala urmatoarele manifestari extrahepatice prezentate de pacientii

inclusi in lotul studiat:

1 - anemie aplastica;

2 - diabetul zaharat;

3 - manifestari reumatismale;

4 - nefropatia tubulo - interstitiala;

 5 - tiroidita Hashimoto;

IV. Concluzii:

1) Manifestarile extrahepatice prezentate de pacienti au fost putine si rare, asa cum arata si
literatura de specialitate.

2) In functie de incidenta lor in randul bolnavilor din lotul studiat, pot fi ierarhizate astfel:

 Diabet zaharat: 10%;

 Manifestari reumatismale: 10%;

 Anemie aplastica: 6%;

 Nefropatii tubulo - interstitiale: 2%;

 Tiroidita Hashimoto: 2%.

BIBLIOGRAFIE:

1.Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Kurt J. Isselbacher, Jean D. Wilson, Joseph B.

Martin, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo , Principiile medicinei interne,
ed. a 14-a, vol. II ,2001, Editura Teora.

2. Anca Mihaela Dragoi - Hepatita posttransfuzionala - cercetari asupra relatiei dintre

etiologie si tabloul clinico - evolutiv - rezumatul tezei de doctorat , 1998 , Universitatea de
medicina si farmacie "Carol Davila", Bucuresti.

3. Azoicai Doina, Filimon Raluca, Ivan Aurel, Epidemiologie generala si speciala (curs),
1997, Editura Universitatii de Medicina si Farmacie Grigore T. Popa , Iasi.

4. Alexandra Manaila, Bombe cu efect intarziat, Observatorul Medical, nr. 87, 2005.

5. Andrew J. Muir, M. D., M. H. S., Jeffrey D. Bornstein, M. D., Peginterferon Alfa - 2b

and Ribavirin for the Treatment of Chronic Hepatitis C in Blacks and non - Hispanic Whites,
The New England Journal of Medicine, no. 22, 2004.

6. Prof. Dr. Alexandru Oproiu, "Afla de C" - prima campanie nationala de educare,
informare si preventie a hepatitei C, Medic.ro, nr. 34.

7. Biopsia sau markerii non - invazivi pentru evaluarea hepatopatiilor cronice difuze,
Gastro.ro, nr. 6.

8. Brett D. Lindenbach, Bela M. Prágai, Roland Montserret, Rudolf K. F. Beran, Anna M.

Pyle, François Penin, Charles M. Rice, The C Terminus of Hepatitis C Virus NS4A Encodes
an Electrostatic Switch that Regulates NS5A Hyperphosphorylation and Viral Replication,
Journal of Virology, no. 17, 2007.

9. Constantin Ciufecu, Valentina Florea, Adrian Bancescu, Elemente de epidemiologie:

pentru studentii anului al VI-lea - Medicina Generala, 2000, Editura Ovidius University Press,
Constanta.

10. Dr. Chirita Aurel Doru, Dr. Tiglea Liviu Cristian, Dr. Toropoc Ionel, Clinica de
dermatologie, Spitalul clinic de urgenta militar central, Porfirie cutanata tardiva asociata cu
hepatita cronica cu virus C, Stetoscop, nr. 12, 2003.

11. C. P., Hepatita C, boala cea mai scumpa, Ziua, 29 septembrie 2007.

12. Prof. Costin Cernescu, Dr. Ruta Simona, Curs concis de virusologie", 2002, Editura
Universitara Carol Davila, Bucuresti.

13. Ciroza hepatica, Farmacist.ro, nr. 13.

14. Dan Adrian Negrea, Hepatita virala C si aspectele ei epidemiologice, 2002, Editura
Universitatii din Oradea, Oradea.

15. Dr. Dan Enachescu, Dr. Mihai Gr. Marcu, Sanatate publica si management sanitar,
1998, Editura All, Bucuresti.

16. Declaratie scrisa a Parlamentului European cu privire la hepatita C, Medic.ro, nr. 32.

17. Daniel S. Pratt, M. D., and Marshal M. Kaplan, M. D., Evaluation of Abnormal Liver -
Enzime Results in Asymptomatic Patients, The New England Journal of Medicine, no. 17,
2000.

18. Daniel Steinmann, Heidi Barth, Bettina Gissler, Peter Shurmann, Mohamed J. Adah, J.
Tilman Gerlach, Gerd R. Pape, Erik Depla, Dirk Jacobs, Geert Maertens, Arvind H. Patel,
Genevieve Inchauspe, T. Jake Liang, Hubert E. Blum, Thomas F. Baumert, Inhibition of
Hepatitis C Virus - Like Particle Binding to Target Cells by Antiviral Antibodies in Acute and
Chronic Hepatitis C, Journal of Virology, no. 17, 2004.

19. Emil Magureanu, Carmen Busuioc, Ghid de epidemiologie practica , 1985, Editura
Medicala, Bucuresti.

20. E. Jenny Heathcote, M. D., Mitchell L. Shiffman,

M. D., W. Graham E. Cooksley, M. D., Geoffrey M. Dusheiko, M. D., Samuel S. Lee, M. D.,
Luis Balart, M. D., Rajender K. Reddy, M. D., Teresa L. Wright, M. D., Jean De pamphilis,
Ph. D., Peginterferon Alfa - 2a in Patients with Chronic Hepa-

titis C and Cirrosis, The New England Journal Of Medicine, no. 23, 2000.

21. Elmar Jaekel, M. D., Markus Cornberg, M. D., Heiner Wedemeier, M. D., Teresa
Sanantonio, M. D., Julika Meyer, M. D., Myrga Zankel, D. V. M., Giuseppe Pastore, M. D.,
Manfred Dietrich, M. D., Christian Trautwein, M. D., Michael P. Manns, M. D., Treatment of
Acute Hepatitis C With Interferon alfa - 2b, the New England Journal of Medicine, 20, 2001.

22. Florea Voinea, Hepatologie practica, 1996, Editura Ex Porto, Constanta.

23. Gr. Teodorovici, A. Ivan, Orientari in epidemiologia contemporana, 1981, Editura

Junimea, Iasi.

24. Gabriel Adrian Popescu, UMF "Carol Davila", Bucuresti, Tratamentul hepatitei cu
HCV la persoane cu infectie HIV, Infectio.ro, nr. 2.

25. Georg M. Lauer, M. D., Bruce D. Walker, M. D., Hepatitis C Virus Infection, The
New England Journal of Medicine, no. 1, 2001.
26. Hepatita C, o amenintare serioasa, Medic.ro, nr. 38.

27. Hepatitele virale, Medic.ro, nr. 19.

28. Hepatita C, problema de sanatate publica, Farmacist.ro

nr. 27.

29. Jay H. Hoofnagle, M. D., Leonard B. Seeff, M. D., Peginterferon and Ribavirin for
Chronic Hepatitis C, The New England Journal of Medicine, no. 23, 2006.

30. Jean - Michel Pawlotsky, M. D., Ph. D., Treating Hepatitis C in "Dificult - to - Treat"
Patients, The New England Journal of Medicine, no. 5, 2004.

31. Jay H. Hoofnagle, M. D., Therapy for Acute Hepatitis C, The New England Journal of
Medicine, no. 20, 2001.

32. Lucian Negrutiu, Monica Szylagyi, Clinica I Boli Infectioase, UMF Timisoara,
Hepatita cronica cu virus C, problema non - responderilor si a noilor regimuri terapeutice,
Infectio.ro, nr. 5.

33. Dr. Liana Gheorghe, Institutul Clinic Fundeni, Terapia antivirala a hepatitei C
recurente post transplant hepatic, Ste-

toscop, nr. 14, 2003.

34. Marc Willems, Hepatitis C - Medical Virology and Experimental Study, 1994, Leuven
University Press, Leuven.

35. Maria Pop, Hepatitele virale in practica clinica, 2001, Editura Mirton, Timisoara.

36. Madelena I. Dragan, Boli infectioase - pentru studentii facultatilor de stomatologie,

1998, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti.

37. Mukhtar Abdulelah Saeid Al - Shargabi, Hepatita cronica C si functia glandei tiroide -
Autoreferat al tezei de doctorat in medicina, 2004, Universitatea de Stat de Medicina si
farmacie "N. Testemitanu", Chisinau.
 38. Dr. Mircea Chiotan, Boli infectioase, 2006, National, Bucuresti.

39. Mihaela Naftanaila, Un milion de romani depistati cu hepatita C, Evenimentul zilei,

nr. 5015, 2007.

40. Manuela Curescu, Liliana Pentesescu, Marioara Cornean, Rezultate preliminare in

terapia antivirala a hepatitelor cronice cu VHC, Infectio.ro, nr. 5.

41. Membrii Parlamentului European solicita masuri sporite impotriva hepatitei C,

Medic.ro, nr. 30.

42. Paulina Ciurea, Tudorel Ciurea, Hepatologie clinica, 2000, Editura Medicala
Universitara, Craiova.

43. Pegasys® - Noua generatie de terapie antivirala in hepatita cronica C, Stetoscop, nr.
12, 2003.

44. Dr. Soare Simona Liana, Modificari autoimune in hepatita cronica cu virus C si
implicatiile lor in terapie - Referatul tezei de doctorat, 1998, U. M. F. "Carol Davila",
Bucuresti.

45. Dr. Sink Angelica, Spitalul de Urgenta Petrosani, Diabetul zaharat si hepatita cronica
cu virus hepatic C, Medic.ro, nr. 28.

46. Sperantele prind aripi cu Hoffman la Roche, Stetoscop, nr. 13, 2003.

47. Dr. Sink Angelica, Sef sectie interne, Spitalul de Urgenta Petrosani, Modificari
histopatologice in hepatita cronica cu virus C asociata cu diabetul zaharat, Medic.ro, nr. 33.

48. Sampa Pal, Margaret C. Shuhart, Lisa Thomassen, Scott S. Emerson, Tao Su, Nathan
Feuerborn, John Karr, David R. Gretch, Intrahepatic Hepatitis C Virus Replication Correlates
with Chronic Hepatitis C Disease Severity in vivo, Journal of Virology, no. 5, 2006.

49. Steeve Boulant, Christophe Vanbelle, Christine Ebel, François Penin, Jean - Pierre
Laverne, Hepatitis C Virus Core Protein Is a Dimeric Alpha - Helical Protein Exhibiting
Membrane Protein Features, Journal of Virology, no. 17, 2005.

50. Sara Sundström, Sesuke Ota, Lina Y. Dimberg, Maria G. Masucci, Anders Berqvist,
Hepatitis C Virus Core Protein Induces an Anergiic State Characterized by Decreased
Interleukin - 2 Production of Mitogen Activated Protein Kinase Responses, Journal of
Virology, no. 4, 2005.

51. Tatulescu Doina, Boli infectioase, 2002, Editura Medicala Universitara "Iuliu
Hatieganu", Cluj - Napoca.

52. Timothy L. Tellinghensen, Mathew J. Evans, Thomas von Hahn, Shihyun You,
Charles M. Rice, Studing Hepatitis C: Making the Best of a Bad Virus, Journal of Virology,
no. 17, 2007.
 53. T. Jake Liang, M. D., Shortened Therapy for Hepatitis C Virus, Genotype 2 or 3 - Is
Less More?, The New England Journal of Medicine, no. 2, 2007.

54. Tram N. Q. Pham, Sonya A. MacParland, Patricia M. Mulroony, Helen Cooksley,

Nikolai V. Naoumov, Tomasz I. Michalak, Hepatitis C Virus Persistence after Spontaneous or
Treatment - Induced Resolution of Hepatitis C, Journal of Virology, no. 11, 200

http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/LUCRARE-DE-LICENTA-
IMPORTANTA-16.php