CAPITOLUL 1

NOȚIUNI GENERALE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

A PANCREASULUI

Fig.1.Pancreas

Pentru a aprofunda pe larg tema propusă, trebuie efectuată o scurtă

incursiune în anatomia şi fiziologia pancreasului .Aşadar ,pancreasul este o
glandă anexă a tractului digestiv.Pancreasul este o glandă cu dublă secreţie -
externă şi internă – a nexataduodenului.
Forma este neregulată, asemănatoare unui ciocan.Este alungit în sens
transversal şi are o extremitate dreaptă mai voluminoasă iar porţiunea stângă
mai subţiată,ascuţită.Este turtit în sens antero-posterior şi este aplicat pe
peretele posterior. Este alungit în sens transversal, iar capătul drept este
voluminos şi cel stâng ascuţit. Pancreasul este aşezat transversal, profund în
abdomen, având raporturi cu coloana vertebrală. La dreapta sa se găseşte
duodenul, iar la stânga splina. Pancreasul ocupă astfel epigastrul, iar coada sa
ajunge în hipocondrul stâng.
Direcţia - este aşezat în cavitatea abdominală retroperitoneală, la nivelul
primelor vertebre lombare.Se întinde de la concavitatea doudenului până la
splină.

7
 Culoarea este roz-cenuşie devine roşie în timpul activităţii.La suprafaţă
are un aspect lobulat .
Dimensiuni.Lungimea glandei variază între15-20 cm;înălţimea de 4-5
cm (la nivelul capului) şi grosimea 2 cm. Pancreasul este mai voluminos la
bărbat decât la femeie şi ajunge la dimensiunile maxime până la vârsta de 40
de ani, apoi de la 50 de ani descreşte treptat. Greutatea pancreasului nu este
mai mare de 100 g, în medie fiind de 80 g.
Conformaţia exterioară. Pancreasul este format din două porţiuni
perpendiculare un pe alta .
Porţiunea dreaptă orientată vertical, este mai voluminoasă şi se numeşte
cap.
Porţiunea orizontală,uşor oblică în sus şi spre stânga, se numeşte
corp;ea se termină ascuţindu-se ,prin coadă.
Între cap şi corp se găseşte un segment mai îngustat,numit col. (Victor
Papilian, Anatomia şi fiziologia omului , vol.II,pg.163,2009)
Configuraţia externă – are forma literei J- este aşezat în poziţie
transversală- este lung de 15-22 cm, înalt de 4-5 cm şi gros deaprox. 2
cm.Greutatea este în medie de 80 grame.I se descriu patru părţi: capul, gâtul,
corpul, coada.
Capul este partea cea mai voluminoasă şi are forma aproximativ ovală.
El este înconjurat de duoden.Din marginea stângă a porţiunii inferioare a
capului se desprinde o prelungire,care se încurbează ca un cârlig şi se
îndreaptă medial şi în jos,pe dinapoia vaselor mezenterice superioare: se
numeşte procesul uncinat.Între cap şi procesul uncinat se formează o
scobitură adâncă numită incizura pancreatică.Corpul sau istmul pancreasului
este o porţiune îngustă, care leagă capul de corp.Are formă de prismă
triunghiulară,cu trei feţe şi trei margini .

8
 Faţa anterioară prezintă în vecinătatea capului,o proeminenţă joasă şi
rotunjită-tuberozitatea omentală;spre stânga prezintă o depresiune largă şi
puţin adâncă,impresiunea gastrică în care se aşează stomacul.
Faţa posterioară este pe două şanţuri pentru artera şi vena lienală.
Faţa inferioară priveşte spre organele etajului submezocolic.
Marginile se formează prin întâlnirea feţelor şi
sunt:superioară,anterioară şi inferioară. Corpul este porţiunea alungită a
pancreasului, care are o poziţie aproape perpendicular ape axul vertical al
corpului dar este şi porţiunea terminală a organului, care vine în raport cu
splina.Ea este partea mobilă a pancreasului.
Situaţie.Pancreasul este situate profund în abdomen şi este aplicat pe
coloana vertebrală.La dreapta lui se găseşte duodenul,la stânga splina.El este
împărţit prin inserţia mezocolonului transvers,în două porţiuni:una
supramezocolică (situată în etajul superior al abdomenului) şi alta
submezocolică (situată în etajul inferior al abdomenului).Pancreasul răspunde
primei vertebre lombare;el poate urca până la a 12-a vertebră toracală
(situaţie înaltă) sau poate coborâ până la a 3-a lombară (situaţie
joasă).Pancreasul ocupă astfel epigastrul,iar prin coadă pătrunde în
hipocondrul stâng. (Victor Papilian, Anatomia şi fiziologia omului ,
vol.II,pg.165,2009)
Mijloace de fixare.Pancreasul este unul dintre organele cele mai fixe
ale activităţii abdominale.El este menţinut în poziţia sa prin conexiunile cu
duodenul,în care se deschid canalele sale excretoare;prin peritoneu;prin fascia
de coalescenţă retroduodeno-pancreatică Treitz;prin vase şi nervi .Acestora li
se adaugă şi presa abdominală.Nu toate porţiunile pancreasului au aceeaşi
fixitate,capul fiind cuprins în concavitatea duodenului,este cu mult mai bine
fixat decât coada,legată de splină prin ligamentul frenicolienal.În cazurile
excepţionale,pancreasul a fost găsit deplasat în torace,sau formând
conţinutul unei hernii ombilicale.

9
 Raporturile pancreasului au aceeaşi fixitate.Capul,fiind cuprins în
concavitatea duodenului,este cu mult mai bine fixat decât coada.Raporturile
pancreasului ,mai cu seamă cele ale duodenului,fapt care i-a făcut pe unii să
le cuprindă împreună sub numele de simbioza duodeno-pancreatică.Expuse
sintetic raporturile pancreasului sunt următoarele:
●capul pancreasului este cuprins în concavitatea duodenului;
●capul pancreasului vine în raport înapoi cu ductul coledoc;
●pe faţa posterioară a pancreasului se găseşte fascia de coalescenţă
retroduodenopancreatică Treitz;
●pancreasul este împărţit prin mezocolonul transvers în două
porţiuni;cea mai mare parte a lui se găseşte în etajul supramezocolic;
●deoarece mezocolonul transvers închide în jos bursa
omentală,porţiunea supramezocolică a glandei răspunde acestei cavităţi;
Raporturile pancreasului sunt :
Capul prezintă de studiat circumferinţa, o faţă anterioară şi o faţă
posterioară.
Circumferinţa vine în raport cu comcavitatea duodenului ,de care aderă
prin tracturi conjunctive solide .Aderenţa celor două organe variază după
diferitele lor porţiuni.
La nivelul primei porţiuni,nu există o aderenţă propriu-zisă şi conturul
capului pancreasului este doar aplicat pe duoden.
La nivelul porţiunii descendente a duodenului,circumferinţa
pancreasului este groasă şi prezintă un jgheab care îmbrăţişează duodenul,,ca
parotidita ramura mandibulei,,Rareori formează un adevărat inel
complet,care ar putea ştrangula duodenul şi să jeneze sau chiar să oprească
tranzitul (pancreasul inelar).
La nivelul porţiunii transversale a duodenului ,conturul capului devine
din nou subţire şi acoperă doar faţa lui anterioară.

10
 Pe faţa anterioară a capului pancreasului se află vasele gastroepiploice
drepte şi uneori pancreaticoduodenale .Peste procesul uncinat trec vasele
mezenterice superioare .Această faţă împreună cu vasele care o parcurg,este
acoperită de peritoneu şi încrucişată de rădăcina mezocolunului transvers .
Porţiunea supramezocolică a feţei se află în vestibulul bursei
omentale şi este acoperită înainte de porţiunea pilorică a stomacului;
Porţiunea submezocolică răspunde cavităţii peritoneale mari şi vine în
raport cu colonul transvers şi cu ansele intestinului subţire.
Faţa posterioară are un raport deosebit de important cu ductul
coledoc,care este aplicat pe ea prin fascia de coalescenţă
retroduodenopancreatică Treitz.
Raportul cu coledocul explică retenţia de bilă şi prin aceasta icterul
prelungit,în cazul comprimării ductului printr-o tumoră a capului
pancreasului. (Victor Papilian, Anatomia şi fiziologia omului ,
vol.II,pg.165,2009)
Faţa posterioară a capului vine în raport cu arcadele vasculare
pancreaticoduodenale;cu vena cavă inferioară,care repauză pe stâlpul drept al
diafragmei şi pedicul renal drept.Procesul unciat ajunge până la flancul drept
al aortei.O tumoră a capalui pancreasului poate comprima vena cavă
inferioară şi să dea edeme ale memrelor inferioare.
Colul pancreasului este încojurat de vase.
În incizura superioară,mai largă,se găseşte duodenul şi cotul arterei
hepatice din care pleacă artera gastroduodenală (aici se face ligatura ei).
În cinzura inferioară se găsesc, duodenul şi cotul arterei hepatice din
care pleacă artera gastroduodenală (aici se face ligatura ei).
În incizura inferioară se găsesc vasele mezenterice superioare .Aici ia
naştere uneori din mezenterică,artera colică mijlocie,care poate fi lezată în
cursul intervenţiilor pe pancreas care duc la necroza colonului transvers

11
 Faţa anterioară a colului este acoperită de porţiunea pilorică a
stomacului,de care este separată prin vestibulul bursei omentale.
Pe faţa lui posterioară se formează vena portă,care urcă apoi spre
pediculul hepatic.Compresiunea venei printr-o tumoră dă naştere ascitei.
Corpul are următoarele raporturi :
Faţa anterioară vine în raport cu faţa posterioară a stomacului
(impresiunea gastrică) din care este despărţită prin bursa omentală.Această
faţă este acoperită de peritoneul parietal al bursei.
Faţa posterioară,este în raport cu fascia retroduodenopancreatică Treiz
Prin intermediul acestia corpul pancreasului stabileşte raporturi,de la
dreapta spre stânga,cu următoarele organe:
•aorta cu originea mezentericei superioare,acoperite ambele de plexul
celiac;
•cu vena renală stângă;
•cu rinichiul stâng;
•cu artera şi vena lienală care străbat şanţurile de pe această faţă;
•vena lienală primeşte vena mezenterică inferioară şi formează
trunchiul lienomezenteric,care participă la formarea venei porte;
•grupul important al limfonodurilor pancreaticolienale .
Prin intermediul acestor organe,faţa posterioară repauzează pe coloana
vertebrală şi pe stâlpul stâng al diafragmei.
Faţa inferioară este acoperită de peritoneul marii cavităţi şi prezintă
trei impresiuni lăsate de organele cu care vine în raport,de la dreapta spre
stânga:flexura duodenojejunală,ansele jejunale superioare şi coloanele
transverse.
Marginea superioară vine în raport cu plexul celiac (care se
prelungeşte şi pe faţa posterioară şi este parcursă în parte de artera lienală.

12
 Coada pancreasului se îndreaptă spre splină .Uneori cele două organe
vin în contact alteori rămân îndepărtate;ele sunt legate prin ligamentul
frenicolienal.
Structura pancreasului .Pancreasul este o glandă mixtă (amficrină)
cu secreţie exo-şi endocrină.La periferie glanda are o capsulă conjunctivă
subţire.Ea se continuă în interiorul organului prin stromă,formată din septe
conjunctivo-vasculare de asemenea slab dezvoltate,care separă forţe
incomplete lobii şi lobulii .În structura glandei pancreatice se disting două
părţi componente.
Masa principală are o funcţie exocrină şi secretă sucul pancreatic,pe
care îl varsă în duoden.O parte cu mult mai mică,are funcţie endocrină.Este
formată dintr-o mulţime de grămăjoare celulare dispersate în ţesutul
exocrine,numite insulele Langerhans.Ele secretă doi hormone-insulina şi
glucagonul-cu rol în metabolismul glucidelor .Sunt indicaţii că glanda
pancreatică joacă un rol important în reglarea presiunii sanguine. (Victor
Papilian, Anatomia şi fiziologia omului , vol.II,pg.167,2009)
Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcătuit din două părţi:
●Pancreasul exocrin reprezintă 97-98 % din volumul glandei şi este o
glandă tubulo- ancinoasă, care se aseamănă ca structura cu glandele
salivare,de aceea a mai fost numită glanda salivară abdominal .
●În structura canalelor excretoare intră un perete propriu,de natura
conjunctivă cu elemente musculare,şi un epiteliu cilindric .Pancreasul este
acoperit cu o capsulă fibroasă, care trimite spre interior pereţii ce împart în doi
lobi şi lobuli.
Lobulii sunt formaţi din acini glandulari, aceştia fiind formaţi la rândul
lor din celule pancreatice care secretă sucul pancreatic. Fiecare acin prezintă
un canalicul excretor.
Canaliculele excretoare unindu-se, formează canale excretoare, care se
deschid în două canale mari colectoare: canalul Wirsung şi canalul Santorini

13
 Canalul Wirsung ( principal ) se întinde de la coadă până la cap,
deschizându-se în duoden,prin ampula lui Valter.
Canalul Santorini ( accesoriu ) porneşte din canalul Wirsung la nivelul
corpului pancreasului şi se deschide tot în duoden.
Când ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilată şi asigură
scurgerea sucului pancreatic în duoden.Sucul pancreatic este un lichid incolor,
care conţine trei fermenţi: tripsina,amilaza şi lipaza.
Pancreasul endocrin se află între acinii glandulari din regiunea
capului şi a cozii, se găsesc nişte celule glandulare care formează insulele
Langerhans şi care secretă hormonii:insulina, glucagonul.
Celulele glandulare sunt mai mici faţă de acinii glandulari,nu formează
cavităţi şi canale secretoare.In structura lor au:
●celulele A, situate predominant în centrul insulelor(elaborează şi
secretă glucagonul);
●celulele B, mai numeroase (circa 80 % din totalul celulelor
endocrine), aşezate în special la periferia insulelor (secretainsulina).
Pancreasul endocrin conţine şi celule D care secretă somatostatina
(STS) şi gastrina, prima participând la reglarea metabolismului glucidic, prin
inhibarea secreţiei celulare A şi B.Pancreasul endocrin conţine şi celule ce
secretă polipeptidul pancreatic: celulele PP.Insulele lui Langerhans sunt
formate din cordoane celulare între care se găsesc capilare;la periferie sunt
înconjurate de o reţea reticulo-capilară.Insulina este hormon hipoglicemiant
,determină sinteza glicogenului în ficat şi prin aceasta scade concentraţia
glucozei în sânge. (Victor Papilian, Anatomia şi fiziologia omului ,
vol.II,pg.168,2009)
Canalele excretoare ale pancreasului sunt două:unul principal şi
celălalt accesorAmândouă sunt cufundate în parenchimul glandular şi se
deschid în duoden.
Funcţia pancreasului

14
 Secreţia exocrină a pancreasului exocrin este asemănătoare cu
structura glandelor salivare (pancreasul a fost denumit glanda salivară a
abdomenului) – este format din acini secretori şi ducte ce pătrund printre
lobuli şi care confluează formând două canale excretoare mari – Wirsung –
canalul principal şi Santorini – canal accesor. Canalul Wirsung se deschide în
duoden (prima porţiune a intestinului subţire) printr-un orificiu comun cu
canalul coledoc (canalul coledoc conţine bila). Orificiul este numit ampula lui
Vat mer şi este prevăzut cu sfincterul lui Oddi. Secreţia exocrină a
pancreasului este sucul pancreatic.
Sucul pancreatic este secretat în cantitate de 1000–1500 de ml la 24 de
ore şi este un lichid clar, vâscos şi cu un pH alcalin (variază între 7 şi 9). În
compoziţia sucului pancreatic se găsesc substanţe organice şi anorganice, dar
componentul principal este apa (apa reprezintă mai bine de 90% din
componenţa sucurilor digestive).
Dintre substanţele anorganice, un rol deosebit de important îl are ionul
de sodiu şi anionul bicarbonic (pe lângă aceste substanţe se mai secretă şi alţi
ioni – K, Mg, Ca, Cl). Cele două substanţe formează bicarbonatul de sodiu ce
asigură alcalinitatea sucului pancreatic. Sucul pancreatic trebuie să aibă un pH
alcalin pentru a neutraliza aciditatea sucului gastric la pătrunderea acestuia în
duoden.
Substanţele organice sunt reprezentate de enzime. Acestea au acţiune
asupra glucidelor, proteinelor şi lipidelor.
Tripsina este o enzimă proteolitică ce este secretată sub formă inactivă
pentru a preveni autodigestia pancreasului. Enzimele proteolitice atacă
proteinele fără discriminare; ele nu fac distincţie între proteinele organismului
şi cele provenite din alimentaţie. Pe lângă acest mecanism de protejare,
pancreasul secretă o substanţă – antitripsina.
Aceasta este o antienzimă ce are proprietatea de a neutraliza şi distruge
tripsina, dar previne şi activarea altor enzime proteolitice. Dacă canalele de

15
 eliminare a sucului pancreatic sunt blocate, se adună cantităţi mari de suc
pancreatic, iar inhibitorul tripsinei nu mai poate face faţă. În acel moment
enzimele proteolitice sunt activate şi în câteva ore pancreasul este autodigerat
– se produce pancreatita acută, adesea fatală.
La un pH de 7–8 tripsina devine activă. În intestin tripsina este activată
de enterokinază, o proteină secretată de mucoasa duodenului. Tripsinogenul,
forma inactivă, devine tripsină, forma activă, prin pierderea a 6 aminoacizi din
structura moleculei sale.
Chimotripsina: este tot o enzimă din categoria celor proteolitice,
secretată sub formă inactivă şi activată de către tripsină. Dacă tripsina prezintă
proprietatea de a coagula sângele, chimotripsina poate coagula laptele – îl
separă în două fracţiuni, lichidă şi solidă.
Carboxipeptidaza: este o enzimă pancreatică ce acţionează asupra
proteinelor. Este secretată sub formă inactivă şi activată de către tripsină în
prezenţa zincului.
Colagenoza, elastaza, ribonucleozele, protaminaza şi
leucinaminopeptidaza sunt alte enzime prezente în sucul pancreatic ce
completează categoria enzimelor proteolitice.
Enzimele glicolitice sunt reprezentate de amilaza pancreatică
(asemănătoare cu amilaza salivară). Aceasta este secretată sub formă activă şi
are o acţiune mult mai intensă. pH-ul optim la care acţionează amilaza
pancreatică este de 6,5–7. Rolul amilazei este de a scinda glucidele în compuşi
mai mici ce pot fi uşor absorbiţi în sânge.
Enzimele lipolitice sunt reprezentate de lipaza pancreatică. Rolul acestei
enzime este de a separa prin hidroliză acizii graşi de glicerol. pH-ul optim la
care acţionează este de 7–8, iar prezenţa ionilor de Ca şi Mg este necesară.
Acţiunea asupra lipidelor este favorizată de sărurile biliare ce
emulsionează lipidele – astfel se măreşte suprafaţa de contact dintre enzimă şi
substrat (grăsimea în cazul lipazei). Dacă lipaza pancreatică lipseşte, grăsimile

16
trec nedigerate şi duc la apariţia steatoreei – grăsimile se elimină odată cu
fecalele.Pe lângă lipaza pancreatică mai există şi alte enzime cu acţiune
lipolitică – colesterol esteraza şi lecitinaza. Acestea acţionează asupra
colesterolului alimentar şi a fosfoaminolipidelor.
Reglarea secreţiei de suc pancreatic .Sucul pancreatic, ca majoritatea
secreţiilor digestive, este controlat pe cale nervoasă şi umorală. Controlul
nervos al secreţiei de suc pancreatic este realizat prin intermediul nervului vag
şi prin mecanisme reflexe – vederea sau mirosul alimentelor.Rolul principal în
reglarea secreţiei pancreatice îi revine hormonilor.
Acidul clorhidric conţinut de chimul gastric ajunge în duoden şi la
contactul cu mucoasa acestuia determină eliberarea unei substanţe – secretina,
care, după ce ajunge în sânge stimulează secreţia pancreatică, intestinală şi
biliară. La nivelul stomacului, secretina inhibă secreţia acidului clorhidric.
CCK-PZ (colecistokinin-pancreozimina) este un hormon secretat şi
eliberat de către mucoasa duodenului. Printre rolurile sale se numără şi
stimularea secreţiei pancreatice şi biliare. În 1978, Gibbs afirma că eliberarea
de CCK-PZ asigură senzaţia de saţietate.
VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal) este un hormon secretat de
mucoasa intestinală, implicat în procesele de digestie, dar care acţionează şi în
alte teritorii. La nivelul pancreasului determină intensificarea secreţiei de
bicarbonat.
GIP (peptid gastric inhibitor) a fost descoperit în 1971 şi este secretat,
în special, de mucoasa duodenală. Acest hormon acţionează asupra
pancreasului endocrin, intensificând secreţia de insulină şi glucagon.
Enteroglucagonul este un hormon ce inhibă secreţia pancreatică şi este
eliberat de celule de tip L din mucoasa intestinului subţire.
Somatostatinul a fost izolat în 1976 şi este secretat de celulele de tip D
din mucoasa intestinului subţire şi insulele lui Langerhans din pancreas.

17
Acţiunea acestui hormon asupra secreţiei de suc pancreatic este de tip
inhibitor.
Polipeptidul pancreatic (P.P.) este secretat de celulele P.P. din
pancreasul endocrin şi inhibă secreţia de suc pancreatic, pe lângă alte efecte.
Secreţia endocrină a pancreasului.Pancreasul îndeplineşte un
important rol endocrin prin hormonii eliberaţi în sânge.
Insulina: numele de insulină vine de la originea sa – insulele lui
Langerhans, deşi iniţial fusese denumită pancreină de către Paulescu, în 1921.
Insulina este secretată de către celulele B insulare, iar la 15 minute după
eliberare jumătate din cantitate devine inactivă. Insulina acţionează, în
principal, asupra metabolismului glucidic – scade nivelul glucozei din sânge.
Insulina activează anumiţi receptori de la suprafaţa celulei.
Aceşti receptori vor activa o serie de proteine transportoare – GLUT 1,
GLUT 2, până la GLUT 5. Aceste proteine se găsesc în diferite celule din
corp, unele în celula musculară striată, altele în creier. După activare, se vor
deplasa la suprafaţa celulei şi vor capta glucoza din sânge. Astfel, scade
cantitatea de glucoză circulantă – efectul hipoglicemiant al insulinei.
Glucagonul: este un alt hormon pancreatic ce contribuie la reglarea
echilibrului glicemic, dar spre deosebire de insulină, ce avea efecte
hipoglicemiante, glucagonul are efecte hiperglicemiante. Efectul
hiperglicemiant al glucagonului este foarte puternic comparativ cu alţi
hormoni ce au printre efecte şi creşterea glicemiei (adrenalină, cortizol).
Somatostatinul: este secretat de către celulele de tip D din insulele lui
Langerhans şi are o acţiune de scurtă durată în sânge – doar 2 minute. La
nivelul pancreasului, somatostatinul inhibă secreţia de insulină şi glucagon.
La nivel gastro-intestinal, somatostatinul scade absorbţia nutrimentelor şi
inhibă secreţia sucurilor digestive – suc gastric, intestinal, pancreatic.
Polipeptidul pancreatic: este secretat de către celulele de tip P.P.
insulare. Secreţia de P.P. este stimulată de câţiva hormoni – VIP, GIP,

18
secretină, bombepsină şi inhibată de somatostatin. Principala acţiune a P.P.
este inhibarea secreţiei de suc pancreatic şi creşterea motilităţii gastrice şi
intestinale. Acţiunea completă a P.P.-ului nu este complet cunoscută.
Ductul pancreatic sau canalul lui Wirsung străbate pancreasul de la
coadă spre cap .Este situată în plin parenchim,la egală distanţă între marginea
superioară şi cea inferioară,însă mai aproape de faţa posterioară a glandei .
Ajuns la nivelul capului,ductul se încurbează în jos,înapoi şi spre
dreapta ,se alătură ductul coledoc,perforează împreună tunica musculară şi
submucoasă a duodenului şi se deschid tot împreună într-o mică dilataţie
conoidă numită ampula hepatopancreatică a lui Vater.La terminare înainte
de deschiderea sa în ampulă,ductul pancreatic are un sfincter,format din fibre
musculare netede .
Modul în care coledocul şi ductul pancreatic se deschid în duoden sunt
supuse unor variaţiuni;ele se pot deschide uneori separate,iar ampula
hepatopancreatică să lipsească. Cunoaşterea acestor variante are mare
importanţă practică.
Ductul pancreatic accesor numit şi canalul lui Santorini din ductul
principal în locul unde acesta se încurbează în jos;de acolo se îndreaptă spre
duoden străbătând capul pancreasului şi se deschide cam la 3 cm deasupra
papilei mari,la nivelul papilei duodenale mici.
Ductul pancreatic accesor este mai strâmt la extremitatea duodenală
decât la cea pancreatică.Aceasta sugerează părerea că el ar colecta secreţia
părţii superioare a capului pe care o conduce spre ductul principal .Când
ductul Wirsung este obstruat ,atunci ductul accesor se dilată şi asigură
scurgerea sucului în duoden.
Componentele organice.Enzimele sunt cele mai importante
componente ale sucului pancreatic. Acţionează asupra celor trei principii
alimentare şi se împart în: amilolitice (alfa-amilaza şi maltaza) ;lipolitice
(lipaza); proteolitice (tripsina, chimotrip si carboxipeptidaza).Secreţia

19
enzimelor este stimulată de acetilcolina, mediator al stimulării vagale, şi de
colecistokinina (cck).
Pancreasul endocrin - insulină, glucagonul, STS şi PP .Insulina este
secretată de celulele B din insulele Langerhans.Ea reglează în special
metabolismul glucidic, dar şi cel lipdic şi protidic. Are acţiune
hipoglicemiantă menţinând glicemia la nivelul fiziologic prin îndreptarea
excesului de glucoză spre ficat (unde se depozitează sub formă de glicogen)
sistimularea utilizării ei tisulare.
In metabolismul glucidic intervine şi glucagonul (cu efect
hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic şi
impiedicarea utilizării ei tisulare.Insulina circulă liberă în sânge. Iniţial este
preluată de circulaţia portă. Dispare din circulaţie prin metabolizare în ficat şi
rinichi şi prin fixare pereceptori.
Coma diabetică este explicată prin efectul insulinei asupra
metabolismului proteic,este explicată importanţa insulinei în procesele de
sinteză şi crestere,asemanatoare cu al hormonului somatotrop şi a celor
tiroidieni.
Ţesuturile prin care intervine în reglarea metabolismului intermediar
sunt:cel hepatic,muscular şi adipos.
Insulina are efect hipoglicemic,deoarece facilitează penetrarea glucozei
în hepatocit şi în alte ţesuturi ca cel muscular şi stimulează glicogeneza
hepatică eglarea secreţiei de insulin.
Hiperglicemia stimulează secreţia de insulină direct,fără intervenţia
sistemului nervos.Insulina scade glicemia.
Acest feed-back negativ contribuie la menţinerea unui nivel glicemic
normal. Secreţia de insulină este stimulată şi de fructoza (convertită
intracelular în glucoză). .(Victor Papilian, Anatomia şi fiziologia omului ,
vol.II,pg.169,2009)

20
 Alţi stimulatori ai insulinei sunt: •Aminoacizii (AA).;•Secreţia de
insulină este stimulată de vag prin intermediul acetilcolinei. •Efectul vagal
este inhibat de atropina. •Simpaticul inhibă secreţia de insulina.
Glucagonul este un polipeptid sintetizat în celulele A ale pancreasului
endocrin.Are un puternic efect hiperglicemiant, realizat prin mecanisme opuse
celor prin care insulina are efect hipoglicemiant. Stimulează
glicogenoliza,acţiune ajutată de un efect neoglicogenetic ce susţine rezerva de
glicogen.Glucagonul acţionează cu predilecţie de hepatocit eliberând în
circulaţie glucoza.
Reglarea secreţiei de glucagon .Hipoglicemia stimulează secreţia de
glucagon rezultând o revenire la normal a glicemiei.
Hiperglicemia inhibă secreţia de glucagon realizându-se un feed-back
negativ complementar cu cel realizat de reacţia inversă a hiperglicemiei cu
secreţia de insulina.Secreţia de glucagon este stimulată şi de aminoacizi, în
special de cei glicoformatori (alanina, serina, glicocol) care acţionează prin
sânge.
Asemeni insulinei, glucagonul este stimulat şi prin glucoză şi
aminoacizii din intestin.Secreţia de glucagon creşte în efort fizic şi stres de
orice natură prin sistemul nervos simpatic, disponibilizand o cantitate crescută
de glucoză pentru ţesutul muscular prin mobilizarea ei din glicogenul hepatic.
Somatostatina (STS) şi secreţia de insulină şi glucagon STS a fost
descoperită iniţial ca hormon hipotalamic ce inhibă secreţia de hormon
somatotrop. Ulterior s-au descoperit şi alte surse şi roluri.
În general STS are un efect inhibitor pe funcţiile pe care le
influenţează.STS este secretată de celulele D din pancresul endocrin, celule
situate în vecinătatea celulelor A şi B.Celulele D secreţa şi gastrina.
STS inhibă secreţia de insulină şi glucagon actionând ca un hormon
paracrin.Secreţia STS este stimulată de factorii care cresc secreţia de

21
insulina,hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge în circulaţia
generală acţionând ca un hormon sistemic.
Polipeptidul pancreatic (PP) este secretat de celulele pancreatice şi
celulele tractului digestiv. Secreţia lui este inhibată de STS. Rolul lui în
metabolismul glucidic şi intermediar nu este precizat. Nu afectează glicemia.
Vascularizaţia pancreasului este de mare interes chirurgical.Unele
contribuţii valoroase a adus arteriografdia selectivă.Arterele care
vascularizează pancreasul provin din artere la splenică ,artera hepatică şi artera
mezenterică superioară. Corpul şi coada primesc sângele din artera lienală
(prin ramuri pancreatice,mici şi multiple;apoi prin artera pancreatică
dorsală,artera pancreatică mare şi artera cozii pancreasului).
Venele se adună în vena splenică şi mezenterică superioară, care se
varsă în vena porta.Variantele frecvente,bogăţia surselor,interdependenţa
vaselor duodenului cu cele ale pancreasului,explică pe de-o parte caracterul
hemoragic al leziunilor pancreatice şi pe de altă parte dificultăţile
duodenectomiilor sau ale pancreatectomiilor cefalice.În interior ,arterele se
ramnifică succesiv până la nivelul interlobular.
Venele se formează din reţele paralele cu arterele.Au în general aceeaşi
poziţie cu arterele,pe care le întovărăşesc.
Limfocitele drenează limfa la ganglionii mezenterici superiori, la
ganglionii din lungul vaselor splenice şi la ganglionii situaţi în ligamentul
spleno-pancreatic.
Nervii pancreasului provin din plexul celiac şi sosesc la el prin
intermediul plexurilor periarteriale lineal,hepatic,mesenteric superior şi apoi a
ramurilor lor care abordează glanda.
Inervaţia .Pancreasul este inervat de filete nervoase simpatico şi
parasimpatice,care vin pe traiectul vaselor din plexul celiac.Pancreasul
exocrin – sucul pancreatic. Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale
pancreasului exocrin.

22
 CAPITOLUL 2
DIABETUL ZAHARAT
2.1.Definiţie
Diabetul zaharat este o boală cronică de metabolism care se
moşteneşte sau se dobândeşte în cursul vieţii şi care afectează
predominant metabolismul glucidic, manifestându-se prin hiperglicemie (
creşterea peste limitele normale) a nivelului ,, zahărului ,, din sânge ) şi
glicozurie ( eliminarea ,, zahărului ,, prin urină ) .Boala este datorată unei
carenţe a hormonului denumit,, insulină,,.
Diabetul este un sindrom, care cuprinde un grup heterogen de tulburări,
care pot avea o etiologie diferită, dar care au în comun hiperglicemia, asociată
cu modificări lipidice şi proteice la fel de importante.În lipsa insulinei,
glucoza nu mai poate fi utilizată de către celule pentru producerea de energie
şi se acumulează în sânge depăşind nivelul sanguin normal.
Diabetul este o boală cronică în care nivelul glucozei (,,zaharului,,) din
sânge ( glicemia ) creşte peste normal. Excesul de glucoză în sânge este
dăunător sănătăţii. Glucoza provine din digestia alimentelor.
Dificultăţile în definirea corespunzătoare a bolii provin din faptul că, în
afara diabetului zaharat clinic se manifestă (hiperglicemie francă, asociată cu
simptomele clasice) există etape premergatoare asimptomatice, de durată
variabilă (de la câteva săptămâni la mai mulţi ani). Pentru acest motiv se
apreciază că la un diabetic cunoscut, mai există cel puţin unu1, dacă nu doi
diabetici, necunoscuţi.
Hiperglicemia cronică a diabeticilor este asociată cu afectarea pe
termen lung ,disfuncţia şi insuficienţa diferitelor organe în special a ochilor
, rinichilor nervilor inimii şi vaselor sanguine .

23
 În evoluţia diabetului sunt implicate mai multe procese patologice
care variează de la distrugerea autoimună a celulelor betapancreatice ce
induce deficitul de insulină până la anomalii ce provoacă insulinorezistenţa .
Insulinorezistenţa este definită ca o stare în care o anumită
concentraţie a insulinei produce un răspuns biologic mai mic decât cel
normal .
Cele mai importante entităţi clinice în care insulinorezistenţa joacă un
rol important în :
-sindromul metabolic ( denumit şi sindromul insulinorezistenţei) care
afectează 30 % din populaţia general adultă ;
-excesul ponderal şi obezitatea care se întâlneşte în 40-50 % din
populaţia adultă dar care se asociează cu insulinorezistenţa numai 30-40 %
din cazuri fiind supraponderali .
Pentru a putea pătrunde în celule unde este folosită drept combustibil,
glucoza are nevoie de insulină, un hormon secretat de pancreas. Diabetul
apare fie din cauza producţiei insuficiente de insulină de către pancreas, fie
mai ales datorită insensibilităţii celulare la insulină. În ambele situaţii nivelul
glucozei din sânge depăşeşte valorile normale.

Tabel 1

Normal Diabet lent Diabet

>111 si < 126 Peste 126 mg/dl
Glicemia pe 70-110 mg/dl
nemâncate mg/dl
Glicemia Peste 200 mg/dl
provocată (la 2 ore < 140 >140 si < 200 Simptome de
dupa ingestia a 75 mg/dl mg/dl diabet
g glucoza)

24
 2.2.Etiologie
Dintre cauzele diabetului zaharat menţionăm :
a. Ereditatea (transmiterea defectului genetic) deţine un rol important,
35 - 45 % dintre bolnavi având această etiologie. Se recunoaşte o transmisie
ereditară fără a se cunoaşte precis modul de transmitere. Adeseori se găsesc
printre rudele bolnavului cu diabet, persoane care au suferit de aceeaşi boală .
b.Alimentaţia. Este aproape unanim acceptat în geneza diabetului
zaharat, rolul consumului exagerat de zahăr şi dulciuri concentrate;
c.Vârsta. În 80 % dintre cazuri, boala apare după 40 - 45 ani, iar la
copii, la vîrsta pubertăţii ;
d.Inflamaţiile pancreasului (pancreatita acută hemoragică, pancreatite
cronice) şi intervenţiile chirurgicale pe pancreas ;
e. Infecţiile, în special virozele (picornavirusuri, virus Coxsackie 4)
deoarece aceste viroze sunt mai frecvente la copil .În discuţie, în geneza
diabetului zaharat sunt şi unele leziuni ale sistemului nervos, unele traume
psihice puternice, diureticele tiazidice

2.3.Etiopatogenie
Diabetul se poate manifesta diferit de a un pacient la altu.
Efectele negative se instalează doar dacă glicemia este fie sub valoarea
normală fie peste valoarea ţintă.Hiperglicemia şi modificarea secundară a
celorlalte metabolisme sunt consecinţa unei insuficienţe absolute sau relative
a secreţiei de insulină.
Pentru acest motiv, deşi diabetul ar putea fi inclus printre bolile
endocrine, manifestările sale majore sunt de ordin metabolic.Pancreasul
endocrin, format din insulele lui Langerhans, este alcatuit din trei grupe de
celule:
●celulele beta, care secretă insulină ;
● celulele alfa care secretă glucagonul;

25
 ●celulele delta.
Din punct de vedere patogenic, diabetul este o tulburare în
metabolismul glucidelor, care duce la hiperglicemie şi glicozurie. Datorită
interconversiunii metabo-lismelor glucidic, lipidic şi protidic la nivelul
ciclului Krebs, sunt afectate şi ultimele două metabolisme.
Cauzele apariţiei acestui tip de diabet sunt :
a.Defecte genetice ale funcţiei celulei producătoare de insulină din
pancreas (celula beta);
b.Defecte genetice ale acţiunii insulinei;
c.Boli ale pancreasului cu totul (pancreatita dată de consumul de
alcool);
d.Boli hormonale;
e.Diabet indus prin medicamente sau substanţe chimice ;
f.Infecţii ;
g.Forme rare produse prin mecanisme mediate immunologic;
h.Sindroame genetice asociate uneori cu diabet.
Cauzele care duc la deficitul de insulină sunt multiple .Pe de-o
parte este vorba de factori ereditari sau genetici ;cu cât bolnavul are rude
diabetice mai apropiate şi mai multe cu atât este expusă unui risc să
fie şi el diagnosticat cu această boală.
Pe acest fond de ,,predispoziţie,, sau ,, susceptibilitate,, genetic
acţionează factori din mediul ambient : infecţii cu o serie de virusuri,
alimentaţia neraţională care duce la obezitate, traumele psihice şi unele
medicamente .
Diabetul apare când există deficit absolut al secreţiei de insulină.
Insulina permite intrarea glucozei sanguine în celule unde este utilizată pentru
producerea de energie. În absenţa insulinei glucoza sanguină creşte peste
nivelul de siguranţă.

26
 În consecinţă, copilul prezintă variaţii ale glicemiei fie hiperglicemiei
fie hipoglicemie. Hiperglicemia persistentă produce modificări la nivelul
vaselor sau nervilor crescînd riscul apariţiei complicaţiilor oculare,
cardiovasculare, nervoase sau renale.
Cauzele hiperglicemiei:
a.Omiterea unei doze de insulină sau prânz mai bogat;
b.Stres emoţional sau apariţia unei boli ca gripa sau infecţia, mai ales
când aportul de lichide este scăzut
c.Medicamente care cresc glicemia precum antinflamatoarele
corticoide, hormonul de creştere sau medicamente care conţin agenţi beta-
adrenergici (pseudoefedrina);
e.Fenomenul dawn (creşterea glicemiei şi a necesarului insulinic între
orele 4-8 dimineaţa sau fenomenul Somogyi (hiperglicemie marcată matinală
consecinţa unei hipoglicemii nocturne).
Cauzele hipoglicemiei:
●doze prea mari de insulină ;
●lipsa sau întârzierea unei mese ;
●activitate fizică mai intensă decât de obicei fără a fi suplimentată
cantitatea de alimente îngerate ;
●administrarea unor medicamente care scad nivelul glicemiei ca
antitermicele sau analgezicele ;
●debutul pubertăţii: modificările hormonale din această perioadă
afectează mecanismele de acţiune ale insulinei.
●Pentru episoadele de hipoglicemie sau hiperglicemie factorii de
risc sunt următorii:
a.vârsta şi sexul –copii mici şi băieţii la orice orice vârstă au un risc
crescut de a face hipoglicemie extremă ;

27
 b.controlul strict al glicemiei - deşi menţinerea glicemiei în limite
normale este importantă, totuşi creşte riscul dezvoltării hipoglicemiei.
Hipoglicemia este preţul plătit pentru realizarea unui bun control metabolic ;
c.glicemie persistent crescută - hiperglicemia se pune în evidenţă prin
valorile mari ale hemoglobinei A1c (HgA1c). Pacienţii care au hiperglicemia
persistentă dezvoltă risc de cetoacidoză diabetic;
d.pubertatea - explozia creşterii şi modificările hormonale din această
perioadă fac dificilă menţinerea glicemiei cât mai aproape de valoarea ţintă ;
e.afecţiunile psihiatrice – Adulţii şi copiii cu depresie, cu tulburări
anxioase, atacuri de panică sau tulburari ale impulsului alimentar fac mai
frecvent hipo- sau hiperglicemie.

2.4.Clasificarea
Diabetul zaharat tip I( DZ I) caracterizat de distrugerea celulelor
producătoare de insulină (celule ) din pancreas, de obicei conduând la lipsa
totală de insulină. Apare mai ales la copii şi tineri, dar poate afecta şi adulţii.
În lipsa aportului din afară de insulină (prin injecţii) apare cetoacidoza şi
decesul.
Diabetul zaharat este o formă de boală care se înregistrează în 10-15%
din diabeticii şi se caracterizează printr-o insuficienţă absolută de secreţie
insulinică, debut relativ abrupt cu simptome evidente (poliurie, polidipsie,
pierdere ponderală) şi tendinţa la cetoacidoză.
Această formă de boală poate fi întâlnită la toate vârstele, dar
caracterizează mai ales pacienţii la care boala debutează sub 30 ani.
a. Autoimun - Sistemul imun confundă celulele producătoare de
insulină (celule ) din pancreas cu ceva străin organismului, de ex. cu nişte
microbi şi încearcă din răsputeri să lupte împotriva lor, încercând în mod
greşit să salveze organismul de ele.
b. Idiopatic sau necunoscut.

28
 Diabet zaharat tipul II este caracterizat prin prezenţa unei cantităţi
mai mari de insulină decât la omul normal, dar pe care organismul nu o poate
folosi din diverse motive sau printr-o cantitate mai mică faţă de normal.
Acestă cantitate mică de insulină prezentă explică de ce nu apare cetoacidoza
în acest tip de diabet.
Alte tipuri specifice de diabet prin alte cauze :
Diabetul gestaţional , diagnosticat în timpul sarcinii .Diabetul
gestaţional se face prin efectuarea de rutină a glicemiei şi hlicozuriei în
timpul fiecărei sarcini .Pacientele însărcinate cărora nu li s-a identificat o
toleranţă alterarea la glucoză înaintea săptămânii a-24-a ,vor efectua un test
de toleranţă la glucoza administrată pe cale orală.
a.defecte genetice ale celulelor betapancreatice
b.defecte genetice ale procesului de acţiune al insulinei ,pancreasului
exocrine ,endocrinopatii ,diabetul Indus prin medicamente sau substanţe
chimice

2.5.Simptome
Pacienţii care sunt diagnosticaţi cu diabet zaharat prezintă
următoarele simptome:
a.Hipoglicemia apare în condiţiile administrării unei doze mult mai
mari de 29eposit decât necesarul, alimentaţiei insuficientă sau include fizic
intens.
Simptomele se dezvoltă rapid în 10-15 minute şi include transpiraţii,
slăbiciune, senzaţie de foame, dar pot varia de la un pacient la altul. În lipsa
tratamentului hipoglicemia devine profundă şi conduce la confuzie, vorbire
neclară şi pierderea conştienţei .
b.Hiperglicemia apare în condiţii de stress, supraadăugarea unei boli
infecţioase, omiterea unei doze de 29eposit sau alimentaţie mai abundentă

29
decât în mod normal. Simptomele iniţiale sunt reprezentate de sete intensă,
poliurie (urinări frecvente şi abundente), foame marcată, vedere înceţoşată.
c. Leziunile renale şi neuropatia diabetică apar la 20-40% din pacienţii
cu diabet zaharat. Neuropatia apare la majoritatea pacienţilor cu diabet, însă
numai la 13-15% din cazuri simptomele sunt remarcabile .
Creşterea masivă în organism a corpilor cetonici duce la greţuri ,
vărsături , pierderi mari de lichide şi electroliţi , colaps cardiovascular
.Bolnavul are un semn foarte 30eposit3030istic:respiraţie amplă,
profundă,zgomotoasă,glicemia poate să atingă valori foarte mari ,iar Ph-ul
sangvin scade puternic .
Alte simptome pot fi :
 sete exagerată şi urinare frecventă ;
 foame sau oboseală exagerată ;
 scădere fără motiv în greutate ;
 vindecare lentă a rănilor ;
 piele uscată, cu senzaţie de mâncărime ;
 pierderea sensibilităţii la nivelul extremităţii picioarelor .
Simptomele grave din diabet din metabolismul glucidelor ,se deosec
prin trei procese principale:
a.Glicogenogeneza, depunerea la nivelul ficatului a glucozei în
30eposit30 (forma condensată, de 30eposit a glucozei);
b.Glicogenoliza, transformarea glicogenului în glucoza, prin hidroliza
şi mobilizarea lui în sânge (glicemie) după necesităţile organismului;
c.gluconeogeneza, adică formarea glucozei din lipide şi protide la
nivelul ciclului Krebs (ciclu cu ardere continuă).

30
2.6. Complicaţiile
Complicaţiile pot fi acute sau cornice .Dintre complicaţiile cu
caracter acut pe care le determină diabetul , trebuie menţionată în primul
rând coma diabetică sau cetoacidoza severă, la care se ajunge de cele
mai multe ori prin nerespectarea tratamentului indicat-regim, insulin şi
prin intervenţia unor infecţii sau alte îmbolnăviri suplimentare care
influenţează negative evoluţia diabetului .
Din complicaţiile cronice ,pe primul loc se află cele ale aparatului
cardiovascular. Afectarea inimii şi a vaselor mari este cunoscută sub
numele de macroangiopatie diabetică .
Complicaţiile cronice ale diabetului nu apar în perioada copilăriei,
totuşi copii au risc de a face aceste complicaţii la vărsta adultă . Riscul de
apariţie a complicaţiilor pe termen lung ale diabetului sunt influenţate de
pubertate, când controlul glicemic se deteriorează la multi pacienţi, acesta
reprezentând o altă caracteristică importantă ce diferenţiază total diabetul la
copil.
Coma cetoacidotică este forma de debut inaugural la copii şi
adolescenţi, tineri cu diabet jvenil tip I.se instalează rapid însoţindu-se de
hiperglicemie şi glicozurie ,creşterea corpilor cetonici în sânge şi urină. Apare
la circa 30 de zile de la debuttul bolii în cazul în care nu s-a impus
tratamentul.
Coma hipoglicemică .Are o mortalitate ridicată instalându-se rapid .
Coma hiperosmorală ,este rară şi apare la diabeticii în vârstă cu
activitate de insulin relative conservată şi se instalează lent .

2.6.1.Complicaţiile microvasculare ale DZ

Neuropatia diabetică (afectarea nervilor periferici sau a sistemului
nervos vegetativ) . Din complicaţiile nervoase,foarte frecvent se întâlnesc
cele ce constituie tabloul neuropatiei sau polinevritei periferice-dureri şi

31
parestezii ( senzaţii neplăcute , foarte diferite ,ca înţepături , amorţeli ,
furnicături ) localizate la nivelul membrelor inferioare, însoţite de
scăderea reflexelor , uneori şi de atrofia musculaturii.
Se apreciază că 25-50% dintre pacienţii diabetici dezvoltă nefropatie
diabetică (ND) sau boală renală diabetică (termen mult folosit în prezent) şi
necesită dializă ori transplant renal.
Mortalitatea, de toate cauzele, a bolnavilor cu ND este de 20-40 de ori
mai mare decât la aceia la care această complicaţie lipseşte. Se mai cunoaşte
şi că ND este cea mai comună etiologie . a insuficienţei renale terminale
(IRT), în SUA şi în Europa de Vest.
Există deosebiri semnificative, în ceea ce priveşte ND, între DZ tip 1 şi
DZ tip 2. Circa 50% dintre pacienţii cu DZ tip 1 şi nefropatie clinică dezvoltă
IRT în următorii 10 ani, iar mai mult de 75%, în 20 de ani.
Bolnavii cu DZ tip 2 prezintă o rată de progresie mult mai lentă, de la
microalbuminurie la insuficienţă renală: după 20 de ani, numai 20% din
aceştia progresează către IRT.
Totuşi, pacienţii cu DZ tip 2 furnizează majoritatea cazurilor de boală
renală terminală, din cauza incidenţei şi prevalenţei superioare a acestui tip de
DZ (vezi capitolul ,,Boala renală diabetică”) ;
Retinopatia diabetică ( afectarea retinei ,care poate duce la pierderea
vederii în totalitate) . Retinopatia diabetică este cea mai frecventă cauză de
orbire în perioada 20-74 de ani. Complicaţiile microvasculare ale DZ 1.1.1.
Retinopatia diabetică S-ar putea ca retinopatia diabetică (RD) să fie cea mai
frecventă complicaţie microvasculară a DZ.
Numai în Statele Unite, ea este responsabilă pentru circa 10000 de noi
cazuri de orbire, în fiecare an. Riscul de apariţie a RD, cât şi a celorlalte
perturbări microangiopatice, depinde atât de durata, cât şi de severitatea
hiperglicemiei. În cazul DZ tip 2, după cum a demonstrat United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS), producerea RD depinde foarte mult şi

32
de factorul hipertensiune arterială (HTA). Majoritatea pacienţilor cu DZ tip 1
dezvoltă RD, în primii 20 de ani de evoluţie, la cei cu DZ tip 2,
Neuropatia diabetică (NED) este definită de către ADA drept
„prezenţa unor simptome şi/sau semne de disfuncţie nervoasă periferică la
persoane cu DZ, după excluderea altor cauze”.
Riscul de apariţie a acestei complicaţii este, de asemenea, corelat cu
magnitudinea şi durata hiperglicemiei. O parte dintre subiecţi posedă unele
elemente genetice de predispoziţie.
Mai mult de 80% dintre amputaţiile membrelor inferioare, la pacienţii
diabetici, au la bază NED. Iată de ce este extrem de important pentru
clinicieni să cunoască în amănunţime manifestările, frecvenţa şi terapia
acestei entităţi (vezi capitolul ,,Neuropatia diabetică”).

2.6.2.Complicaţiile macrovasculare ale DZ

Riscul oricărui subiect de a dezvolta boli cardiovasculare majore este
mult mai mare la subiecţii cu DZ, în comparaţie cu nediabeticii, patologia
cardiovasculară fiind prima cauză de mortalitate pentru ambele tipuri de DZ.
Pe de altă parte, această patologie determină majoritatea cheltuielilor
asociate cu DZ. Legătura practică şi teoretică atât de strânsă între DZ şi
patologia cardiovasculară stă la baza definirii unui nou domeniu medical:
diabetocardiologia.
Cu toate că mecanismul precis prin care DZ sporeşte probabilitatea de
formare a plăcii aterosclerotice nu este total cunoscut, asocierea dintre cele
două fenomene este profundă.
Boala coronariană. Largi studii epidemiologice au arătat că riscul de
boală coronariană (BC) este crescut de 2-4 ori la pacienţii diabetici,
comparativ cu subiecţii nediabetici, incidenţa şi prevalenţa ei fiind influenţate
de sex, durata DZ, gradul de control metabolic, tipul DZ, bolile asociate

33
(dislipidemie, HTA etc.), ca şi de mulţi alţi factori. Relaţia dintre DZ şi BC a
fost minuţios studiată, în ceea ce priveşte mortalitatea.
O constatare importantă este aceea că riscul de deces cardiovascular la
pacienţii diabetici, fără infarct miocardic în antecedente, este comparabil cu
acela al pacienţilor nediabetici, care au avut deja un infarct (Haffner şi colab.,
1998). Actualmente, DZ este larg recunoscut drept un echivalent de boală
coronariană.
Arteriopatia periferică .Riscul de apariţie a arteriopatiei diabetice
(AD) este de 2-4 ori mai mare, la subiecţii diabetici, decât la non-diabetici. Pe
de altă parte, prezenţa DZ determină modificări în natura arteriopatiei: aşa, de
pildă, pacienţii cu DZ înregistrează, mai frecvent, ocluzii arteriale
infrapopliteale (arteriopatie distală) şi calcificări vasculare. Reamintim că, în
toate regiunile globului, numărul de amputaţii continuă să fie exagerat.
Boala cerebro-vasculară Se estimează că riscul de stroke este crescut
cu 150-400% la persoanele cu DZ, faţă de cele nediabetice, controlul glicemic
deficitar sporind acest risc.
Alte complicații :Ateriopatia diabetică ;Magroanginopatia diabetică (
afectarea vaselor sanguine mari) ;Migroanginopatia diabetică ( afectarea
vaselor sanguine de calibru mic)
Gangrena diabetică ( este consecinţa mai multor factori ) . Gangrenele
diabetice a fost şi vor rămâne o complicaţie redutabilă care apar la
picioare fiind favorizate de tulburările circulatorii şi nervoase necesitând
o îngrijire foarte atentă iar uneori este nevoie de intervenţii chirurgicale
, chiar de amputaţii . Diabetul antrenează deasemenea complicaţii din
partea ficatului , pielii sistemului osteoarticular şi complicaţii infecţioase
.Prezenţa unei complicaţii creşte riscul instalării altor complicaţii.
Factorii de risc pentru apariţia complicaţiilor sunt :
●hiperglicemie persistentă timp îndelungat ;
●perioada de timp de la instalarea diabetului.

34
 Ca şi ateroscleroza comună , aceasta afectează predominant
sectoarele de circulaţie coronariană , cerebrală şi de la membrele
inferioare ducînd la manifestări de cardiopatie ischemică , accidente
vasculare cerebrale , arteriopatie periferică.
Cu cât perioada de timp de la instalarea diabetului este mai mare, chiar
ân condiţiile unui control al valorilor glicemiei, cu atât este mai mare şansa de
apariţie a complicaţiilor.

2.7.Diagnosticul diferenţiar
Glicozuria poate fi confundată cu excreţia lactozei ,fructozei,mai rar
a galactozei ,,vitaminei Cşi a creatininei. Prezenţa glucozei în urină ,fără a fi
un diabet zaharat se întâlneşte în diabetul renal ,leziunile intracraniene şi în
şoc.Glicozuria renală nu prezintă o stare prediabetică.
Glicozuria se poate întâlni la peste 10 % din gravidele normale , în
hipotiroidism ,în nefroză şi în glicozuria alimentară. Aceasta apare în cazul
unei supraâncărcări cu hidrocarbonate . O hiperglicemie şi o glicozurie care
stimulează diabetul necomplicat apar în boli ale hipofizei ( agromegalia ) .
Glicozuria şi hiperglicemia pot apărea si în cazul bolilor
corticosuprarenale ; acestea au simptomele diabetului dar fără leziuni
degenerative .De asemenea, în stabilirea unui control glicemic optim trebuie
diferenţiate pe etape de vârsta, şi includ obligatoriu participarea unui adult din
familie.
Explorări paraclinice
-măsurarea Hb A1c (hemoglobina glicozilata), efectuată la fiecare 2-3
luni şi măsurarea glicemiei ;
- măsurarea creatininei şi ureei sanguine, necesare evaluării funcţiei
renale şi nivelul electroliţilor;
- în cazul în care valoarea glicemiei nu este ţinută sub control, medicul
va cere măsurarea nivelului colesterolului.

35
 Daca LDL-colesterolul este mai mic decât 110 mg/dL (2.6mmol/L) şi
nu există antecendente familiale de hipercolestrolemie, acesată investigaţie se
va repetă la 5 ani ;
- pacienţii cu diabet prezintă frecvente probleme stomatologice; se
recomandă efectuarea unui consult stomatologic la fiecare 6 luni ;
-nevoile nutritive se vor modifica în perioadele de creştere şi dezvoltare
rapidă, de aceea se recomandă controlul unui nutriţionist odată pe an ,
pentru revizuirea regimului alimentar .
După 5 ani de la punerea diagnosticului - în primii 3-5 ani de la punerea
diagnosticului se va face un control oftalmologic iniţial, urmând ca acesta să
se repete anual.De asemenea, anual trebuie efectuată proteinuria pentru a se
depista apariţia nefropatiei diabetice.
Evoluţie şi prognostic. După un număr de ani, diabetul poate produce
complicaţii grave la nivelul:
 ochilor (retinopatia diabetică) ;
 rinichilor (nefropatia diabetică) ;
 nervilor (neuropatia diabetică) ;
 vaselor de sânge (ateroscleroza accelerată) ;
 gingiilor, dinţilor, organelor genitale, etc.
Tratament .Principalul obiectiv al tratamentului diabetului zaharat este
de a se menţine glicemia cât mai aproape de valoarea ţintă şi astfel de a fi
prevenită instalarea complicaţiilor.
Acest obiectiv se realizează printr-o atentă îngrijire zilnică a pacientului
cu diabet şi prin controale medicale periodice.Tratamentul în diabetul zaharat
impune stabilirea unor standarde diferite între copii şi adulţi deoarece copiii şi
tinerii diabetici au caracteristici şi nevoi ce atrag după sine norme speciale.
Spre exemplu, în stabilirea tratamentului insulinic pe diverse grupe de
vârsta, se ţine seama de caracteristicile fiecarei grupe şi de diferenţele esentiale
între copii şi adulti.

36
 În acest sens, recomandarea tratamentului cu insulină în doze bazate
numai prin raportarea la greutatea corporală, este total incorectă şi conduce la
apariţia episoadelor hipoglicemice, ce au consecinţe diferite la copii, în
comparaţie cu adultii.
Tratametul hiperglicemiei .Cetoacidoza diabetică este o complicaţie
acută care necesită tratament de urgenţă în spital, în secţia de terapie intensivă
unde se poate măsura frecvent glicemia şi nivelul electroliţilor sanguini.
CAD apare la un pacient cu diabet zaharat datorită întreruperii insulino-
terapiei, suprapunerii unei afecţiuni infecţioase severe sau a unei intervenţii
chirurgicale; hiperglicemia este marcată, iar pacientul prezintă semne de
deshidratare.
Tratamentul hiperglicemiei din CAD necesită administrare intravenoasă a
insulinei, cât şi cantităţi importante de fluide intravenos pentru combaterea
tulburărilor hemodinamice şi hidroelectrolitice.Pacientul cu diabet necesită
internare câteva zile până la normalizarea valorilor glicemiei.
Cetoacidoza diabetică este o complicaţie acută care necesită tratament de
urgenţă în spital, în secţia de terapie intensivă unde se poate măsura frecvent
glicemia şi nivelul electroliţilor sanguini.
Tratamentul chirurgical nu este o practică de rutină a diabetului , iar
pacienţii cu Diabet Zaharat nu întrunesc criteriile necesare indicaţiei
chirurgicale:
-transplantul de pancreas se efectuează, de obicei, la pacienţii cu
insuficienţă renală cronică, situaţie în care se realizează transplantul dublu de
rinichi şi pancreas ;
-transplantul de celule beta-pancreatice este o metodă chirurgicală
experimentală, aflată în studiu.
Tratamentul dietetic împreună cu tratamentul medicamentos (
substanţe orale hipoglicemiante şi insulină ) regimul reprezintă condiţia
esenţială pentru menţinerea vieţii diabeticului cât mai aproape de normal .

37
 a. Bolnavul trebuie să-şi cunoască bine regimul, conţinutul în glucide
pentru fiecare aliment în parte şi să-l respecte scrupulous .
b. Bolnavul trebuie sa fie bine instruit asupra conţinutului glucidic al
alimentelor. El trebuie să cunoască cele trei grupe mai importante de alimente :
-alimente care nu conţin glucide sau care conţin cantităţi suficient de
reduse, dar să poată fi consumate fără restricţie ;
-alimente bogate în glucide , care sunt interzise diabeticului ;
-alimente cu glucide în cantităţi moderate, care pot fi consumate, dar
numai în cantităţile stabilite de medic şi numai cântărite ;
-cantitatea de glucide consumate zilnic va fi cât mai apropiată de aceea a
individului normal, ţinându-se seama de munca depusă, vârsta şi sex ;
- raţia calorică va corespunde necesarului caloric al organismului, în
raport cu vârsta, sexul, stările fiziologice şi munca prestată ;
-se vor exclude glucidele concentrate: zahăr, produse zaharoase,făinoase
etc
- din alimentaţie nu trebuie să lipsească proteinele animale cu mare
valoare biologică (lapte, carne ,brânzeturi ,ouă ,peşte ) şi lipidele vegetale
(uleiuri vegetale ) ;
-pâinea va fi împărţită pe felii şi pe mese ,cît mai exact ;
-mesele se vor repartiza la ore cât mai precise (dimineaţa, ora 11, pranz,
ora 17 şi seara). - din alimente să nu lipsească fibrele, deoarece celulozicele din
legume, fructe, cereale, chiar leguminoasele uscate scad glicemia ;
Alimentele care pot fi consumate fără restricţie sunt: carnea, peştele ,
şunca, brânzeturile fermentate, ouăle, grăsimile vegetale şi animale, legumele
având conţinut mic în glucide (castraveţi, ridichi, varza acră, spanac, conopida,
ciuperci, varza rosie etc).
Importante sunt alimentele care pot fi consumate numai cântărite: pâinea,
făinoasele, toate derivatele de cereale, fructele şi legumele cu conţinut mare
glucidic, brânza de vaci, laptele, iaurtul, urda.

38
 Alimentele bogate în glucide sunt numai cele de origine vegetală; dintre
cele de natură animală, numai laptele si produsele lactate. După conţinutul lor în
glucide, fructele şi legumele se împart în patru categorii:conţinut sub 5%
glucide: legume (castraveţi, ardei graşi, ciuperci, conopidă, dovlecei, fasole
verde, lobodă, roşii, vinete, ridichi, salată verde, spanac, varza, bame), fructe
(pepene galben şi verde, nuci, grepfruturi si lamai).
Acestea pot fi consumate fără restricţie, fără cântar - conţinut de 10%
glucide: legume (ceapa, morcov, rădăcina de pătrunjel, praz, ţelina), fructe
(cireşe, căpşuni, coacăze, mere . Acestea trebuie cântărite :
-conţinut de 15% glucide: legume (mazăre verde boabe, păstîrnac), fructe
(cireşe de iunie, dude ,gutui ,mere ionatane )
-conţinut de 20% glucide sunt: legume (usturoi, hrean, cartofi,
leguminoase uscate cântărite fierte - fasole, mazăre, linte), iar dintre fructe
(struguri, prune uscate, pere bergamonte )
Sunt strict interzise: strugurii, prunele, perele bergamote, stafidele. Dacă
diabeticul este şi obez, se vor reduce pâinea şi făinoasele cât mai mult posibil,
dar nu şi grăsimile vegetale. Pentru obezi mai sunt necesare:
 controlul aportului caloric ;
 regim strict dacă este necesar ;
 aport mare de fibre şi mese regulate.
Scăderea în greutate nu este permisă bolnavului, fără indicaţia medicului
Profilaxie .Copiii cu prediabet (a căror glicemie este mai mare decât
limita superioară admisă dar nu suficient de crescută pentru a defini diabetul)
au risc de a face diabet non-insulino dependent. Dieta echilibrată şi programul
zilnic de exerciţii fizice contribuie la menţinerea glicemiei în limite normale şi
previn instalarea Diabetului Zaharat. Bolnavul cu diabet va fi evaluat periodic
de către medici.
Igiena diabetucului .Regulile de igienă trebuie bine cunoscute de
diabetic, deoarece de respectarea sau nerespectarea lor, depinde apariţia unor

39
complicaţii severe.În general se recomanda:curăţenie corporală generală
frecvenţa (baie generală zilnică cu apa şi săpun), urmată de schimbarea zilnică a
lenjeriei de corp ,atenţie deosebită la îngrijirea danturii,atenţie deosebită la
îngrijirea danturii , perfecta igienă a organelor genitale.

2.8.Afecţiuni cutanate în diabetul zaharat

Efectul Somogyi poate aparea când o persoană ia insulină cu durata
lungă de acţiune pentru diabet. Dacă nivelul de glucoză din sînge scade în
primele ore ale dimineţii, hormonii (cortizol, hormonul de creştere şi
catecolaminele) sunt eliberaţi pentru a scade glucoza. În schimb efectul lor este
de a creşte ameninţător glicemia.
Hormonii corpului stimulează răspunsul în cascadă la nivelul scăzut de
glucoza. Rezultatul este creşterea glucozei. Această hiperglicemie de rebound
poate în schimb cauza cetoacidoză.
Corpul începe să degradeze proteinele care determină eliberare de
cetone. Eliberarea de cetone scade pH-ul. Dacă pH-ul corpului scade sub 7. 35
se instalează cetoacidoza care determină coma diabetică .
Această hiperglicemie de rebound cunoscută apare ca răspuns la
hipoglicemia din orele dimenţii este denumită efectul Somogyi. Efectul poate
apare oricând pe durata unei zile dar este mai frecvent dimineaţa.
Simptomele cuprind cefalee, coşmaruri şi transpiraţii nocturne.
Tratamentul implică scăderea dozei de insulin înainte de culcare .
Fenomenul Down Este mai frecvent la adolescenţii puberi diabetic în
comparaţie cu adulţii. Glicemia unui adolescent este afectată de către hormonii
eliberaţi contrareglatori care produc nivele ridicate de glucoză.
Se crede că hormonul de creştere are un anumit impact în relaţie cu
producerea hormonilor contrareglatori. De obicei după ambulaţie glicemia
diabeticilor este excesiv de ridicată. Corectarea fenomenului Down necesită
creşterea dozei de insulină înainte de culcare.

40
 Hormonii (hormonul de creştere, cortizolul şi catecolaminele) produse de
către corp determină ficatul să elibereze cantităţi mari de zahar (glucoza) în
sânge. Aceşti hormoni sunt eliberaţi în circuitul sanguin. Aceştia sunt eliberaţi
dimineaţa devreme şi pot bloca parţial efectul insulinei, indiferent dacă este
insulina produsă de corp sau cea injectată .
Dacă corpul nu produce insulină îndeajuns (fenomen care apare la
persoanele cu diabet de tip I şi mai puţin la cei cu diabet de tip II) nivelul
glicemiei poate creşte înainte ca persoana să se alimenteze.
Necrobioza lipoid.Această afecţiune, care în prezent nu are o etiologie pe
deplin cunoscută, afectează aproximativ 0,3-0,7 % dintre persoanele cu diabet
zaharat, mai frecvent femeile decât bărbaţii.
Cauza degradării colagenului (proteina care este constituientul principal
al ţesutului conjunctiv-fibros) ar putea afecta microvasculariuzaţia asociată cu
neuropatia (afectarea nervilor).La nivelul tegumentului apar plăci eritematoase
(roşii), bine delimitate, cu centrul atrofic, ceros şi brăzdat de telangiectazii.
Cele mai frecvente leziunile se observă la nivel pretibial, rareori fiind
prezente şi la nivelul mîinilor, antebraţelor, feţei sau scalpului. După
traumatisme minore, o treime dintre leziuni se pot ulcera.
Aceste leziuni au o evoluţie cronică, persistând independent de valorile
glicemiei plasmatice.În cazul în care necrobioza lipoidică nu se localizează la
nivelul membrelor inferioare, de regulă, pacientul nu suferă de diabet .
Scopul tratamentului este de a stopa progresia acestei leziuni. Frecvent se
utilizează corticoizi potenţi local sau intralezional, în marginea activă a leziunii.
Uneori se mai utilizează pentoxifilinul, aspirina, dipiridamolul,
antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sau doze mari de nicotinamidă .
Sclerodermia este o afecţune rar întâlnită în cazul pacienţilor cu diabet
zaharat; de regulă, apare în rândul pacienţilor cu diabet zaharat . Se manifestă
prin îngroşarea pielii pe partea din spate a gâtului şi spatelui. Tratamentul constă

41
în menţinerea sub control a zahărului din sânge şi prin aplicarea locală a
loţiunilor hidratante pentru îmbunătăţirea texturii pielii.
Vitiligo.Această afecţiune este frecvent întâlnită în rândul pacienţilor cu
şi constă în depigmentarea pielii pe anumite porţiuni deoarece sunt distruse
melanocitele (celulele pigmentare care oferă culoare pielii), rezultând pete
decolorate. De regulă, vitiligo se manifestă la nivelul pieptului sau
abdomenului, dar se poate manifesta şi pe faţă, în jurul gurii, nărilor şi ochilor.
Actualele opţiuni de tratament pentru vitiligo includ steroizi şi micropigmentare
(tatuare).
Acantoza nigricans Este o boală cutanată caracterizată prin îngroşarea şi
înnegrirea pielii (hiperpigmentare), care se manifestă, în special, în zona marilor
plici (axilare, inghinale, submamare), în zona ombilicului, gâtului şi la nivelul
areolei mamare. În cazuri excepţionale poate fi afectată întreaga suprafaţă
cutanată. Pielea devine cafenie sau maronie şi are aspect catifelat.
Adesea, afecţiunea debutează prin apariţia unui neg mic .Boala se
întâlneşte mai ales la persoanele care suferă de supraponderabilitate. Deşi nu
poate fi vindecată, pierderea în greutate poate îmbunătăţi aspectul pielii.
Acantoza nigricans precede, de obicei, diabetul zaharat şi este considerată
a fi un indicator pentru această afecţiune. Printre bolile care ar putea declanşa
acantoza nigricans sunt acromegalia şi sindromul Cushing. Specialiştii
consideră că această afecţiune este caracteristică celor care manifestă rezistenţa
la insulină.
Erupţii, umflături şi vezicule cutanate sunt reacţii alergice la produsele
alimentare, muşcături de insecte şi medicamente. Acestea pot declanşa prurit,
iritaţii sau tumefieri ale pielii. Bolnavii de diabet trebuie să îşi autoexamineze
pielea pentru a depista existenţa problemelor cutanate în zona în care este
injectată insulina.

42
 Infecţii fungice şi bacteriene afectează pielea bolnavilor de diabet prin
intermediul stafilococilor. Aceste bacterii pot provoca infecţii la nivelul
foliculilor părului, unghiilor, ochiului (orjeletul), etc.
Tratamentul constă în administrarea de antibiotice , comprimate sau
crème .Infecţia cu candida albicans cauzează frecvent afecţiuni cutanate în
rândul pacienţilor cu diabet zaharat. Femeile sunt predispuse la infecţii vaginale
cu această ciupercă. Alte zone unde se poate întâlni candidoza sunt: colţul gurii,
degetele de la picioare şi chiar la nivelul unghiilor (onicomicoza).
Simptomele sunt : prurit ,erupţii cutanate roşiatice ,vezicule
.Manifestările micozei se întâlnesc cel mai des în pliurile calde şi umede ale
pielii.
Alte infecţii frecvent întâlnite în rândul pacienţilor cu diabet :
 scabia: caracteristicile ei sunt roşeaţa şi mîncărimea accentuată ;
 piciorul de atlet afectează pielea dintre degetele de la picioare ;
 pecinginea sau impetigo apare pe picioare, abdomen, scalp, piept,
unghii sub
formă de cruste .Pentru tratarea acestor infecţii fungice este necesar tratamentul
ţintit (fungigrama) cu antimicotice.
La persoanele cu diabet zaharat se mai poate întâlni şi o infecţie fungică,
cu potenţial letal, numită mucormicoza. Aceasta debutează la nivelul foselor
nazale şi se poate răspândi la nivelul ochilor sau creierului.

2.9.Copiii şi adolescenţii cu diabet zaharat

Tratamentul copiilor şi adolescenţilor cu diabet zaharat impune stabilirea
unor standarde diferite de cele pentru adulţi, deoarece copiii şi tinerii diabetici
au caracteristici şi nevoi ce atrag după sine norme speciale.
Spre exemplu, în stabilirea tratamentului insulinic pe diverse grupe de
vârstă, se ţine seama de caracteristicile fiecărei grupe şi de diferenţele esenţiale
între copii şi adulti. În acest sens, recomandarea tratamentului cu insulină în

43
doze bazate numai prin raportarea la greutatea corporală, este total incorectă şi
conduce la apariţia episoadelor hipoglicemice, ce au consecinţe diferite la copii,
în comparaţie cu adulţii.
Riscul de apariţie a complicaţiilor pe termen lung ale diabetului sunt
influenţate de pubertate, când controlul glicemic se deteriorează la multi
pacienţi, acesta reprezentând o altă caracteristică importantă ce diferenţiază total
managementul diabetului la copil.
De asemenea, perioadele în stabilirea unui control glicemic optim trebuie
diferenţiate pe etape de vârsta, şi includ obligatoriu participarea unui adult din
familie.Copiii mici, inclusiv şcolarii, nu au abilităţi corespunzatoare de a-şi
controla în mod optim diabetul, de aceea participarea unui adult este esenţială.
Inclusiv adolescenţii şi chiar cei din clasele terminale ale liceului, trebuie
sprijiniţi de adulţii din familie în obţinerea unei independente controlate în
tratarea diabetului.
Supravegherea adulţilor trebuie să fie permanentă, educaţia în familie
axîndu-se pe caracteristicile fiecărei vîrste, pe nivelul de înţelegere
corespunzător, şi nu trebuie să lipsească pe întreaga perioadă a procesului de
tranziţie către independenţa totală a adultului.
De foarte multe ori se asista la “transferul” de responsabilitate mult prea
timpuriu, când tanarul cu diabet este incapabil să ia deciziile cele mai corecte, în
situatii diverse.
Regimul alimentar în diabetului zaharat la copii şi aolescenţi .În
diabetul zaharat complicat cu nefropatie diabetic este importantă reducerea
proteinelor din alimentaţie, cantitatea lor fiind stabilită de medic pe baza
valorilor ureei sangvine şi urinare. Când aceste valori sînt crescute este
necesară o reducere mai importantă a raţiei proteice :
- regimul unui astfel de bolnav va fi hipercaloric,
hipoproteic,normolipidic şi normo sau hiperglucidic (în limitele toleranţei la
glucide şi doar la indicaţiile medicului terapeut şi nutriţionist )

44
 -se impune reducerea consumului de sare ;
Alimente premise :
 carnea şi peştele ;
 laptele şi derivatele sale ( brînza de vaci , caşul ,urdă,iaurtul) ;
 ouă ,cu moderaţie în limita proteinelor premise ;
 grăsimile sub formă de unt fără sare ,smîntînă ,frişcă ,ulei
,margarină ;
 pâine albă fără sare ;
 făinoasele (orez ,gris ,fidea,în general preparate fără ou);
 legumele şi fructele vor fi consumate cît mai mult crude, fierte sau
coapte, sub formă de salate, soteuri ,sucuri sau compoturi .

CAPITOLUL 3
PARTEA SPECIFICĂ
3.1.Internarea pacientului în spital
Îngrijirile medicale acordate bolnavilor cu diabet zaharat , pe lângă
aspectele comune nursing-lui în general, au şi unele aspecte particulare,
deoarece ceea ce caracterizează un bolnav cu diabet zaharat, este
imposibilitatea de se obişnui cu existenţa bolii.
In caz de hiperactivitate, asistenta medicală, asigură mediul optim
pentru bolnavi, reduce numărul de vizitatori, înlătură obiectele ce i-ar
putea răni sau incomoda .Îngrijirile medicale se bazează pe desfăşurarea a
5 etape :
Culegerea de date este primul pas de a culege informaţii despre
pacient. Datele pot fi subiective sau obiective şi ajută asistenta să ia
decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing.Culegerea de date
se desfaşoară conform unui plan :

45
 ●colectarea de informaţii obiective sau subiective despre pacient;
●verificarea datelor obţinute,
●comunicarea informaţiilor obţinute prin culegerea de date.
Informaţiile culese de asistenta despre bolnav pot fi :
● stabilite ( nume, prenume, vârsta, sex, buletin )
● instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se
află într-un proces de continuă schimbare ( temperatura, tensiune arterială,
diureza, durere, infecţii ).Principalele mijloace pentru culegerea datelor
cu privire la pacient sunt :
Observarea bolnavului- presupune o capacitate intelectuală
deosebită de a sesiza prin intermediul simţurilor, detaliile lumii
exterioare. Observarea este un proces mintal activ. Asistenta trebuie să se
ferească de subiectivism, de judecaţi preconcepute, de rutină şi
superficialitate şi de lipsa de concentraţie şi continuitate;
Interviul este un instrument de cunoaştere a personalităţii.
Este eficient dacă se ţine cont de anumiţi factori :
●alegerea momentului oportun pentru bolnav,
● respectarea orei de masă.
Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un
comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de
ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie. În cazul în care
interviul iniţial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de
a i se menţiona bolnavului.
Analiza şi interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de
sănatate actuale sau potenţiale şi a problemelor bazate pe culegerea de
date.
Etapa de analiză se desfăşoară după un plan :
●Interpretarea datelor (validarea datelor şi ordonarea datelor
prescrise ) - înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza

46
problemelor de dependenţă, mai exact înseamnă a defini sursele de
dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a
procesului de îngrijire pentru că ea conduce asistenţa la stabilirea
diagnosticului de îngrijire ;
● Colectarea datelor adiţionale sau suplimentare după caz ;
● Identificarea şi comunicarea diagnosticului nursing ;
● Determinarea confluenţelor între nevoile pacientului şi atitudinea
membrilor sanitari .
Surse de informaţie - pot fi obţinute de la bolnav sau de la
aparţinătorii acestuia.
Ingrijirea - porneşte de la informaţiile culese şi de la departajarea
manifestărilor de dependenţă.
Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă şi precisă care
descrie reacţia bolnavului la o problemă de sănatate .Pe baza
diagnosticelor de îngrijire se aleg intervenţiile de îngrijire şi se
vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.
Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau
potenţială care conduce la interveneţii autonome.Un diagnostic nursing
trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă
reală.Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervenţiilor
independente .
Evaluarea îngrijirilor - reprezintă o completă reapreciere a
întregului plan de îngrijire.Evaluarea finală cuprinde, stabilirea
criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor, identificarea
factorilor care afectează atingerea obiectivelor.
Pentru o evaluare eficace asistenta va urmări următoarele
etape :
●starea obiectivelor, aprecierea capacităţii bolnavilor în raport cu
obiectivul stabilit,

47
 ●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,
●discutarea cu bolnavii despre rezultatele obţinute,
●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute.
In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de
apreciere, diagnostic, planificare, implementare şi evaluare dacă
obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor
nursing.
Planul de intervenţie ţine cont şi de prescripţiile medicale şi
cuprinde obiectivele de îngrijire şi intervenţie. De reţinut este faptul
că planul de îngrijire se stabileşte pornind de la nivelul şi capacitatea
pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la
deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la
un grad optim de independenţă în satisfacerea nevoii proprii.
Intervenţia - permite nursei să-şi aleagă modul de a acţiona
pentru a corecta problema de dependenţă a pacientului şi poate fi
evaluată numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplica
durată şi continuitatea lor.
De reţinut este faptul că planul de îngrijire se stabileşte pornind
de la nivelul şi capacitatea pacientului fapt pentru care el are
dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului
principal de a duce persoana la un grad optim de independenţă în
satisfacerea nevoii proprii.
Aplicarea îngrijirilor are ca scop să ajute bolnavul să îşi menţină
independenţa sau măcar un oarecare nivel de independenţă .
Planificarea îngrijirilor este strâns legată de executarea lor mai
exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se
execute în aplicarea îngrijirilor. In cadrul planului de îngrijire,
planificarea şi executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură
dată într-o rubrică de intervenţi.

48
 Această rubrică va cuprinde :
●cui i se adresează acţiunea, natura acțiunii;
●orarul şi intervenţia nursei;
●nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se
cunoaşte , efectul aşteptat;
●se vor observa atent reacţiile bolnavului;
●se vor modifica intervenţiile.
Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apara reacţii ca:
●anxietatea (un sentiment de disconfort si tensiune);
●frică (sentiment resimţit de persoană faţă de un pericol fizic
sau psihic);
●durerea (senzaţie neplăcută percepută în diferite părţi ale
organismului şi însoţită de anxietate);
●depresie, singurătate, imobilitatea, înstrăinarea, sentimentul de
neputinţă, modificarea schemei corporale.
Aceste situaţii pot fi atenuate de asistentă dacă dă dovadă de
prezenţă umană şi caldură fiind gata să ajute bolnavul. Planul de
îngrijire se va efectua în funcţie de nevoile permanente sau
schimbătoare ale bolnavului şi poate fi influenţat de vârsta acestuia,
condiţia în care se află, capacitatea sa fizică şi intelectuală deoarece
acest plan se va face după nevoile bolnavului, având ca etalon
modelul conceptual al Virginiei Henderson.
Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: individul bolnav
sau sănătos este văzut ca un tot complex prezentând 14 nevoi
fundamentale care trebuie satisfăcute.Rolul asistentei intră în aplicare
în momentul în care, din diferite motive patologice, bolnavul cu
diabet zaharat nu își poate satisface singur aceste nevoi.

49
 Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce
bolnavul cu diabet zaharat nu poate face singur, referitor la nevoile
care trebuie satisfăcute.
Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili
independenţa bolnavilor în satisfacerea acestor nevoi.Pentru a aplica
modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să
ştie că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a fiinţei umane
pentru a-şi asigura starea de bine în apărarea fizică şi mental

3.2.Asigurarea condiţiilor de spitalizare

Principalele îndatoriri ale asistentei medicale în perioada

spitalizării bolnavului cu diabet zaharat constau în :
●menţinerea curăţeniei la nivelul salonului, a mobilierului şi a
componentelor existente;
●pregătirea patului;
● dezinfecţia mobilierului cu care bolnavul vine în contact;
●igiena bolnavului, dezinfectarea obiectelor şi materialelor utilizate în
activitatea de îngrijire;
●pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare;
●observarea şi supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative ( respiraţie,
puls, T.A. etc ), prevenirea complicaţiilor postoperatorii), asigurarea
securităţii bolanvului.Camera să fie bine aerisită şi uşor încălzită (20-220).

50
 Poziţia bolnavului este în funcţie de starea lui de cunoştinţă,precum şi
de existenţa edemelor.Bolnavul trebuie învelit cu două pături de lână şi este
bine ca patul să fie bine încălzit.

3.3.Asigurarea condiţiilor igienice a pacienţilor internaţi

Pregătirea patului şi accesoriilor lui .Mijlocul cel mai important al
tratamentului conservator al diabetului zaharat este repausul la pat.În aceste
afecţiuni, bolnavul trebuie să respecte repausul absolut,fiind deservit la pat.
Din aest motiv este important ca patul să fie prevăzut cu anexele
necesare pentru a uşura viaţa bolnavului:rezemători adecvate,masă
mobilă,semnalizator la îndemâna bolnavului,etc.
Pregătirea şi schimbarea patului.Din cauză că pacientul îşi petrece
majoritatea timpului de boală şi de convalescenţă în pat, acesta trebuie să aibă
anumite calităţi.
Calităţile patului: să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să
satisfacă atât cerinţele de confort ale pacientului, cât şi ale personalului de
îngrijire: lungime 2 m, lăţime 80-90 cm, înălţimea de la duşumea până la
saltea de 60 cm; să-i permită pacientului să se poată mişca în voie, să nu-i
limiteze mişcările, să poată, la nevoie, să coboare din pat, să poată sta în
poziţie şezând, sprijinindu-şi picioarele comod pe podea; asistenta să poată
efectua tehnicile de îngrijire, investigaţiile şi tratamentul cât mai comod; uşor
de manipulat şi curăţat; confecţionat din tuburi uşoare din metal (vopsite în
alb); aşezat pe rotiţe prevăzute cu cauciucuri, sau pe dispozitiv de ridicat
prevăzut cu rotiţe.
Calităţile somierei (partea principală a patului): trebuie să fie
confecţionată din sârmă inoxidabilă, să fie puternică, elastică, bine întinsă,
pentru a nu ceda sub greutatea pacientului.

51
 Tipuri de paturi
●simplu, cu somieră dintr-o singură bucată;
●simplu cu rezemător mobil;
●cu somieră mobilă;
●universal
Poziţiile pacientului în pat.În funcţie de starea generală şi de boala sa,
bolnavul ocupă în pat o poziţie activă, pasivă sau forţată.
Poziţia activă - pacientul se mişcă singur, nu are nevoie de ajutor.
Poziţia pasivă - pacientul nu poate să-şi schimbe singur poziţia, şi-a
pierdut forţa fizică, are nevoie de ajutorul altei persoane; bolnavi grav,
adinamici.
Asistentele trebuie să cunoască poziţiile pe care le iau pacienţii în pat,
poziţia în care aceştia trebuie aduşi cu ocazia unor îngrijiri şi examinări
speciale şi manoperele prin care se asigură schimbările de poziţie.

52
3.4.Schimbările de poziţie ale pacientului
Pot fi: active (le execută pacientul singur) şi pasive (pacientul necesită
ajutor).
Schimbările pasive se efectuează la pacienţi: adinamici, imobilizaţi,
inconştienţi, paralizaţi, cu aparate gipsate, etc.
Principii de respectat:
●sunt necesare 1-2 asistente;
●asistenta trebuie să adopte o poziţia potrivită pentru a putea ridica
pacientul cu mai multă uşurinţă şi cu un efort fizic mai mic;
●prinderea pacientului se face precis şi sigur cu toată mâna, aşezând
palma pe suprafaţa corpului pacientului aşa încât suprafaţa de contact să fie
cât mai mare;
●aşezarea asistentei cât mai aproape de pat (de pacient) cu picioarele
depărtate pentru a avea o bază de susţinere cât mai mare, genunchii flectaţi,
coloana vertebrală uşor aplecată.
Cele mai frecvente mişcări pasive prin care se schimbă poziţia
bolnavului în pat sunt:
a.întoarcerea bolnavului din decubit dorsal în decubit lateral şi înapoi;
b.aducerea bolnavului în poziţie şezândă la marginea patului;
c.readucerea la loc a bolnavilor care au alunecat jos de pe pernă

53
 Mobilizarea bolnavului începe cu mişcări active şi pasive: mişcarea
capului, degetelor, mâinii, gleznelor, mişcarea şi schimbarea de poziţie a
membrelor superioare şi inferioare, păstrând poziţia de decubit.
Urmează:
●aşezarea în poziţia şezând, în mod pasiv la început;
●aşezarea în poziţia şezând – în mod activ, de mai multe ori/zi -
crescându-se numărul de minute;
●aşezarea în poziţie şezând la marginea patului, fotoliu în mod pasiv,
apoi activ;
●aşezarea pacientului în poziţie ortostatică şi primii paşi.

Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, adică din

îngrijirile acordate de asistenta medicală cu scopul de a asigura confortul şi
igiena bolnavului.
Constă în menţinerea pielii în stare de curăţenie perfectă şi în
prevenirea apariţiei leziunilor cutanate, fiind o condiţie esenţială a
vindecării.Toaleta pacientului poate fi zilnică ( pe regiuni) și săptămânală sau
baia generală.
În funcţie de tipul pacientului, acesta:
●nu are nevoie de ajutor ;
●are nevoie de sprijin fizic şi psihic;
● are nevoie de ajutor parţial sau necesită ajutor complet.
Scopul acestor manevre este :

54
 ●îndepărtarea de pe suprafaţa pielii a stratului cornos descuamat şi
impregnate cu secreţiile glandelor sebacee şi sudoripare, amestecate cu praf,
alimente, resturi de dejecţii şi alte substanţe străine, care aderă la piele;
●deschiderea orificiilor de excreţie ale glandelor pielii;
●înviorarea circulaţiei cutanate şi a întregului organism;
● producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează
mobilizarea anticorpilor;
●liniştirea bolnavului, crearea unei stări plăcute de confort;

3.5. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative

Supravegherea bolnavilor cu diabet zaharat prevede urmărirea

febrei,felul şi localizarea durerilor,tulburările de micţiune, precum, şi unele
manifestări psihice.
Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative se va face prin măsurarea
temperaturii,respiraţie,puls,TA,diureză,scaun, greutate. Imobilizarea
îndelungată la pat predispune bolnavul cu diabet zaharat la o serie de
complicaţii izvorâte tocmai din „
●consemnarea valorii obţinute pe foaia de temperatură
R= 16-18 r/min.
A.Pulsul.Evaluarea funcţiei cardio-vasculare.Elemente de apreciat
:ritmicitatea ,frecvenţa, celeritatea, amplitudinea
Locuri de măsurare:orice arteră accesibilă palpării şi care poate fi
comprimată pe un plan osos (artera radială, humerală, carotidă, femurală,
temporală, tibială, superficială, pedioasă).
Intervenţiile asistentei:
●pregătirea psihică a pacientului;
●spălarea pe mâini;
●reperarea arterei;

55
 ● fixarea degetelor palpatoare pe tractul arterei;
●exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor;
● numărarea pulsaţiilor timp de un minut;
●consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foaia de temperatură;
P = 60-80/min
B.Tensiunea arterială .Evaluarea funcţiei cardiovasculare (forţa de
contracţie a inimii, rezistenţa determinate de elasticitatea şi calibrul
vaselor).Elemente ce trebuie evaluate sunt:
●tensiunea arterială sistolică (maximă);
●tensiunea arterială diastolică (minimă).
Intervenţiile asistentei:
●pregătirea psihică a pacientului;
●asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute;
●spălarea pe mâini;
●se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, sprijinit în
extensie;
●se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea
inferioară a manşetei;
●se introduce olivele stetoscopului în urechi;
●se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc
până la dispariţia zgomotelor pulsatile;
●se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei,
până se percepe primul zgomot arterial (reprezintă valoarea TA maxime);
●se reţine valoarea indicată pentru a fi consemnată;
●se continuă decomprimarea, zgomotelor arteriale devenind tot mai
puternice;
●se reţine valoarea indicată în momentul în care zgomotele dispar,
aceasta reprezentând TA minimă;

56
 ●se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie
orizontală roşie.
Urmărirea diurezei este importantă în vederea stabilirii bilanţului hidric.
Pentru măsurarea diurezei, urina se colectează pe 24 de ore în recipiente
cilindrice, gradate, cu gât larg, spălate şi clătite cu apă distilată. Colectarea se
începe dimineaţa la o anumită oră şi se termină a doua zi la aceeaşi oră. Pentru
prevenirea fermentaţiei se vor adăuga la urină cristale de timol.
Diureza se notează în foaia de temperatură prin măsurarea pătrăţelelor
corespunzătoare cantităţii de urină şi zilei respective. Spaţiul dintre două linii
orizontale a foii de temperatură corespunde la 100 ml de urină. Cantitatea de
urină eliminată în 24 de ore în mod normal este de aproximativ 1500 ml.
Constipaţia neglijată agravează starea, căci prin resorbția produselor
toxice rezultate din fermentaţia şi putrefacţia intestinală şi prin înmulţirea
florei intestinale neevacuate, pacientul pierde pofta de mâncare, se plânge de
cefalee şi prezintă frisoane urmate de febră.
Se va căuta să se reglementeze tranzitul prin mijloace naturale
administrând un regim cu multe fructe, compoturi, prune uscate îmbibate cu
apă şi multe lichide.
Metodele naturale pot fi alternate cu laxative sau clisme în funcţie de
afecţiunea pentru care s-a făcut internarea

3.6. Alimentaţia bolnavului

57
 Toate formele de diabet au caracteristic tulburările metabolismului
glucidelor și proteinelor , datorită unei insuficiențe absolute sau relative de
activitate insulinică.Nu este cazul să vorbim aici nici de etiologia ,nici de
formele preclinice și nici de tratamentul de insulină sau oral al diabetului
zaharat.
Ne vom reduce la a arăta care este tratamentul dietetic indicat în situația
când diabetul este complicat și atunci când se complică cu alte boli ,printre
care și obezitatea.
Tratamentul dietetic are o importanță deosebită în toate tipurile de
diabet zaharat ,el neputând fi înlocuit de nici un tratrament
medicamentos.Deși există mai multe concepții asupra regimului,majoritatea
autorilor au ajuns la concluzia că cel mai eficient și cu influență pozitivă
asupra echilibrării diabetului este regimul cântărit.
Iată,deci,că primul lucru ce trebuie să-l facă diabeticul obez care vrea
să-și trateze corect boala sa este să-și cumpere un cântar cu care să-și măsoare
toate alimentele.
Odată câștigată experiența cantităților ,ulterior el va putea foartea ușor
să aprecieze exact cât are voie .
Pentru a se determina corect cantitatea de glucide necesară,se
efectuează așa-numita ,,toleranță la hidrați de carbon,, ,prin administrarea
timp de trei zile a unui regim cu o cantitate fixă de glucide.Concomitent se va
recolta zilnic urina din 24 ore pentru a aprecia glicozuria și se va măsura
glicemia ,, a jeun,,.
Toleranța la glucide se va obține calculând media glicozuriilor celor 3
zile și scăzând-o din cantitatea totală de glucide administrată prin dietă.Spre
exemplu,dacă s-a administrat o cantitate de 200 g hidrați de carbon (glucide)
și media glicozuriilor a fost de 60 g (50 +70+60 = 60 ) ,toleranța la hidrați de
carbon va fi de 140 g x(200 – 60 = 140 ).

58
 La bolnavii care fac insulină ,când se stabilește toleranța se calculează
și echivalentul acesteia în glucide ,știind că pentru 2 g glucide este necesară 1
U.I. insulină.În acest caz ,toleranța va fi 200- (60 + 40 x 2 ) =60 g.
În cazul luat ca exemplu,am considerat că bolnavul face 40 U.I
insulină.Ținem să precizăm că toleranța la glucide se face numai sub
supravegherea medicului specialist.În alcătuirea regimului diabeticului ,se
pleacă întotdeauna de la nevoile omului normal.
În ceea ce privește aspectul calitativ ,și în alimentația diabeticului,ca și
în alimentația omului normal,trebuie să existe un echilibru perfect între
factorii nutritivi .
Proteinele se vor da cel puțin jumătate sau 2/3 sub forma celor cu
valoare biologică mare și restul dintre cele vegetale.
Lipidele ,de asemenea ,vor fi date cel puțin jumătate dintre cele de
origine animală sau chiar 2/3 din total și numai 1/3 sau jumătate sub forma
celor de origine vegetală,dacă sunt și alte complicații asociate diabetului.
Referitor la glucide ,în alimentația diabeticului ,cel mai bine utilizate
sunt glucidele provenite din cereale ,legume ,fructe;de aceea ,ele trebuie să
intre neapărat în rația acestuia.
Dulciurile concentrate,fiind rapid absorbite în organism,sunt greu de
controlat atât la diabeticul insulinodependent, cât și la cel
insulinonondependent ,de aceea trebuie obligatoriu excluse din alimentație.
S-a constatat că aceste dulciuri au un efect hiperglicemiant deosebit de
important și de lungă durată.Adaosul de proteină la glucide determină o
eliberare de insulina importantă ,iar creșterea glicemiei este mai redusă.
Creşterea ingestiei alimentare poate fi rezultatul tulburării
mecanismelor neurohormonale de reglare a aportului alimentar în cadrul
căruia intervin o serie întreagă de hormoni şi de neurohormoni,dintre care
unii,aşa cum ar fi noradrenalina,opioidele ,factorul de eliberare al hormonului

59
de creştere ,hormonul melanostimulent, neuropeptidul y, şi orexinele,
stimulează aportul alimentar
Dar pe lângă creşterea ingestiei alimentare,dezechilibrul energetic al
organismului mai poate fi produs şi de scăderea consumului energetic,
datorită reducerii activităţii fizice, creşterii randamentului energetic, scăderii
mobilizării rezervelor energetice ale organismului ,scăderii tonusului
simpatico, scăderii activităţii lipazei adipocitare şi altele.
Acestea cuprind ,în general ,alimente din toate grupele principale ,cu
excepția grupei a VII-a a produselor zaharoase ,care sunt interzise. De
asemenea, în cadrul unor grupe există alimente premise liber ,alimente
premise numai cântărite și alimente interzise.
Pentru a ușura înțelegerea alcătuirii regimului ,voi prezenta în acest
mod alimentele ce îl compun.Alimente ce se pot consuma fără restricție în
diabetul zaharat , întrucât nu conțin cantități mari de glucide
Aici intră carnea ,peștele de toate sorturile ,șunca ,mezelurile de orice
fel ,conservele de carne și de pește ,organele ,brânzeturile fermentate toate
(telemea ,cașcaval,brânza de burduf ,brânzeturile topite),ouăle ,grăsimile (unt
,smântână,frișcă,uleiuri vegetale de orice tip),legumele cu conținut sub 5 %
glucide atunci când nu sunt în cantitate prea mare,băuturile
nealcoolice,preparatele cu zaharină.Consumarea acestor alimente se va face în
conformitate cu normele alimentației raționale.
Alimente interzise în diabetul zaharat :zahărul și toate produsele
zaharoase ,prăjiturile de tot felul preparate cu zahăr ,bomboanele ,ciocolata
,rahatul,halvaua ,siropurile ,biscuiții preparați cu zahăr;dintre fructe ,cele
bogate în zaharoză ,ca strugurii ,perele bergamote ,curmalele
,stafidele,smochinele ,castanele ,toate băuturile alcoolice ,mustul,înghețata.
Alimente ce trebuie consumate numai cântărite în diabetul
zaharat:pâinea ,făinoasele ,toate derivatele de cereale ,fructele și legumele cu
conținut peste 5 % glucide,laptele,brânza de vaci ,urda ,iaurtul .

60
 Diabetul complicat cu obezitate . Coexistența unei alte boli sau a unei
complicații impune uneori o remaniere importantă a regimului ,necesitând
administrarea unei cantități mari de glucide care ,bineânțeles ,se va compensa
cu insulină.
În cazul unor afecțiuni cu caracter cronic ,la diabetic ,regimul se va
întocmi astfel încât să țină cont de afecțiunea cea mai gravă, gândindu-ne că
dintre metabolismele principalelor grupe de alimente ( proteine, lipide,
glucide), tot cel al glucidelor este cel mai ușor decompensat, grație insulinei.
În astfel de situații, mai importante sunt modul de preparare și
introducerea ori scoaterea unuia sau altuia dintre alimente, decât creșterea
cantității globale de glucide
Bineânțeles ,și această creștere a glucidelor are anumite limite :trebuie
făcută în așa fel încât să nu fie nevoie să se administreze cantități prea mari de
insulină.
O mențiune specială trebuie făcută pentru diabetul complicat cu
obezitatea .Și în acest caz ,regimul va fi stabilit de către dietetician. Este
vorba de un regim hipocaloric de diverse grade ,în funcție , desigur ,de gradul
obezității .
Cantitatea de proteine este de obicei normală.În schimb ,se reduce
cantitatea de lipide și cea de glucide.
Reducerea glucidelor trebuie să se facă în anumite limite stabilite de
către medic,deoarece un minimum necesar este indispensabil pentru buna
desfășurare a metabolismului celorlalte principii nutritive.Ca regulă
general,într-un astfel de regim se vor recomanda următoarele diete:
Dietele alimentare utilizate la pacienții diabetici cu obezitate.
Regimurile alimentare restrictive pot fi de mai multe grade:de la regimul de
foame şi regimurile foarte reduse caloric, până la regimurile hipocalorice
moderate.

61
 Regimul de foame.În regimurile de foame bolnavul nu consumă nici un
fel de aliment Se administrează lichide 1,5-2 litri /zi ,cu un supliment de
vitamine şi minerale
De remarcat că există riscul hipopotasemiei.Poate să apară hipotensiune
arterială ,cetoacidoză şi aritmii cardiace.De aceea regimul de foame se poate
aplica în spital .Dar nu dă rezultate mai bune decât regimurile hipocalorice.
Regimurile foarte reduse caloric.Aduc un aport caloric sub nevoile de
repaus ale organismului.Sunt folosite în obezitatea severă ca dietă de atac,
deoarece nu pot fi aplicate decât pe o perioadă limitată de timp şi este bine ca
ele să fie aplicate în spital.
Regimul de 200-400 kcalorii.Constă din brânză de vaci 300 g/zi care
aduce 50-60 g proteine ,6 g proteine lipide,12 g glucide şi legume 400 g/zi
care aduc 10-20 g glucide.
Regimul de 400 kalorii constă din 250 ml lapte ecremat ,90 g brânză de
vaci,100 g carne,100g fructe şi 100 g legume.Acest regim alimentar aduce 45
g proteine,10 g glucide şi 35 g lipide.
Regimurile hipocalorice moderate.Aduc între 1000-2000 kcalorii/zi.Ele
sunt mai bine tolerate şi de aceea pot fi aplicate şi în tratamentul ambulatoriu.
Aşa spre exemplu,printr-o reducere a aportului caloric cu 300-500 cal /zi
se poate obţine o scădere a greutăţii cu 500 g/ săptămână şi o scădere
ponderală de 10 % în timp de 6 luni.
Pentru a alcătui un regim alimentar hipocaloric eficient trebuie să avem
în vedere că unele alimente,aşa cum ar fi glucidele rafinate,lipidele,alcoolul şi
altele trebuie evitate,iar cele permise trebuie consumate în cantităţi controlate.

62
3.7.Recoltarea produselor biologice şi patologice

Asistenta va instrui bolnavul privind comportamentul său în timpul

recoltării şi comportamentul său pentru reuşita acestuia. Fizic bolnavul va fi
pregătit printr-o dietă adecvată, repaus la pat şi aşezarea lui în poziţia necesară
recoltării.
Se va avea grijă la sterilitatea recoltării pentru a evita suprainfectarea
produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectuează astfel încât
acestea să ajungă la laborator cât mai repede şi în starea în care au fost
eliberate din organism.
Din produsele recoltate se efectuează o mare varietate de analize
pentru a studia fie diversele substanţe care intră în compoziţia lor,fie
elementele figurate (celule,bacterii,paraziţi) pe care le conţin.
Recoltarea sângelui se face în general dimineţa pe nemâncate.Există
o serie de examene de laborator efectuate înaintea tuturor intervenţiilor
chirurgicale indiferent de timpul avut la dispoziţie pentru pregătirea
pacientului şi indiferent de starea sa generală cum ar fi:
●timpul de sângerare (T.S.) și coagulare (T.C.);
●determinarea grupului sanguin;
●hematocritul (Htc);
● hemograma;
●glicemie;

63
 ●uree sanguină;
●VSH ,TGP ,TGO
Prelevarea produselor în vederea unui examen bacteriologic necesită
precauţii speciale de asepsie,pentru a nu contamina produsul cu germeni din
mediul ambient
Bolnavul trebuie să urmeze instrucţiunile primite de la personalul
medical când se recoltează,cum ar fi urina pentru urocultură. Rezultatele pe
care le furnizează analizele făcute în laborator se impart în două mari grupe:
●rezultate cifrice (ca ureea,glicemia, numărătoarea leucocitelor,timpul
de protombină)
●descriptive,de cele mai multe ori imagini văzute la microscop,de
interpretare subiectivă,dar foarte valoroase pentru stabilirea unor diagnostice.
Analizele cifrice pot avea erori datorită reactivilor,aparaturii sau executării
defectuoase a tehnicilor.

3.8.Tehnici medicale impuse de afecțiune

Administrarea insulinei
Insulina se administrează de către pacient subcutanat,sub piele, în
grăsime, nu în muşchi, în jurul buricului, pe faţa laterală a bratului sau a
coapsei, în partea superioara a fesei .
Lipodistrofia este o reacţie de lipogeneză anormală aparută la locul
injectării insulinei, medicul fiind obligat să-l instruiască pe pacient să scoată
din circuitul injecţiilor zona respectiva timp de cîteva saptamîni-luni, până la
vindecare (deoarece insulina nu se mai absoarbe corect).În cazul schimbarii
zonei, trebuie ţinut cont de faptul că absorbţia insulinei este mai rapidă dacă
este injectată în peretele abdominal şi mai lentă dacă este injectată la nivelul
coapsei.
Nu se dezinfecteazã zona înainte sau după injecţie, deoarece inactiveză
insulina administrată.Este extrem de importantă administrarea unei cantităţi

64
potrivite de insulină.O cantitate greşită de insulină poate face ca nivelul
glicemiei să fie prea mare sau prea mic.
Insulina poate fi administrată la nivelul braţului, piciorului, fesei sau la
nivelul şoldului. Toate aceste locuri să fie folosite pe rând. Insulina trebuie
administrată zilnic într-un alt loc. Folosirea permanentă a aceluiaşi loc de
injectare va duce la formarea unor zone de lipodistrofie.
Pregătirea.Se calculează doza corectă de insulin .Dacă insulina se
administrează cu seringa, din flacon, urmaţi aceşti paşi:
●Se spală mâinile cu apă şi săpun
●Se pregătesc materialele: tampon cu alcool, flaconul de insulină,
seringa pentru insulin
● Se verifică data de pe flacon, pentru a se asigura că medicamentul nu
a expirat.
●Dacă flaconul este rece, se încălzeşte ţinându-l în mână, sau lăsându-l
la temperature camerei timp de o oră. Dacă medicamentul trebuie să fie
amestecat,
●Se roteşte flaconul în mâini. Flaconul nu trebuie scuturat.
● Dacă se foloseşte acest flacon pentru prima dată, se scoate capacul.
Nu se îndepărtează dopul de cauciuc.
● Se şerge dopul de cauciuc cu alcool.
●Se scoate seringa şi se scot toate capacele.
Injecţiile cu un singur tip de insulin
Acestea sunt instrucţiunile pentru administrarea unei injecţii cu un
singur tip de insulină în seringă .
Pregătirea insulinei
●Se trage pistonul seringii la linia care marchează doza necesară a fi
administrată ;
●Se îndepărtează cu grijă capacul acului şi nu se atinge acul, se
introduce acul prin dopul de cauciuc şi se împinge aerul în flacon ;

65
 ● Se introduce flaconul invers. Se impinge acul în jos, astfel încât
vârful să pătrundă prin dopul de cauciuc. Această manevră va permite să
extragerea medicamentul fără aer ;
●Se verifică seringa pentru a nu prezenta bule de aer. Aerul este
inofensiv, dar o bula de aer prea mare va reduce doza. Pentru a îndepărta o
bulă de aer, se impinge uşor soluţia înapoi în flacon, şi se măsoară din nou
doza, sau se loveşte uşor seriga pentru a face ca bula să ajungă în vârf ;
●Se scoate acul din flacon. Dacă trebuie se aşează seriga jos, se pune
mai întîi capacul acului. Acul nu trebuie să se atingă de nimic ;
Administrarea injecţiei
●Se alege un loc pentru injectare ;
●Se întinde pacientul se îndepărtează obiectele vestimentare la locul
unde urmează să se injecteze insulina ;
●Cu o mâna se apucă o zonă mai mare de piele, care a fost curăţată în
prealabil ;
Cu cealaltă mână se ţină seriga cu două degete ;
●Se îndepărtează capacul, strecurîndu-l între cele două degete care ţin
pielea şi se trage seringa ;
●Cu o mişcare rapidă, se introduce acul în piele, într-un unghi de 90 de
grade ;
●Se impinge pistonul încet, până ce seringa se goleşte ;
●Se numără până la 5, se dă drumul pielii şi se scoate acul ;
●Se extrage rapid acul din piele, în acelaşi unghi.
●Dacă apare vreo sângerare, sau insulina curge din piele, se pune un
deget pe locul injectării. Nu se maschează zona injectării pentru că aceasta
poate face ca
insulina să fie absorbită prea repede ;
●Se pune seringa şi acul în conteinerul pentru obiecte ascuţite.

66
 Injectia cu insulină se face doar în locurile marcate.
Contează foarte mult cum se ţine penul în momentul când se face
injecția. Dacă nu este ţinut corect, poate scăpa, sau se poate zgâria cu acul,
acul se poate îndoi
Penul trebuie ţinut ca pe o brichetă, cu degetul mare pe butonul de
injectare.

67
 Nu trebuie ţinut ca un stilou

Pen-urile de insulină .
Pregătirea penului de insulină: Penul de insulină pre-umplut se
face astfel :
●aceste tipuri de penuri de insulină sunt preumplute cu 300 unităţi
de insulină.
●penul poate fi utilizat pînă la terminarea insulinei sau timp de 28
de zile, după care trebuie aruncat
●se verifică dacă tipul de insulină din pen este cel necesar pentru
doza prescrisă;
●se îndepărtează capacul exterior al penului ;
●se ataşează acul;
●se îndepărtează capacul acului ;
●se fixează selectorul dozei între 1 şi 2 unităţi ;
●se încarcă cu 1-2 unităţi de aer pentru a verifica funcţionarea
penului si acul penului ;
●se fixează din nou doza prescrisă cu selectorul penului ;
Pregătirea penului de insulină:
Penul de insulină reâncărcabil
●Aceste tipuri de penuri se reâncarcă cu cartuşe mici din sticlă cu
insulin
●Cartuşul se înlocuieşte la golire sau după 28 de zile.

68
 ●Se răsuceşte în sensul opus al acelor de ceas, se deşurubează
capacul şi baza penului;
●Se răsuceşte vârful acului în sensul opus al acelor de ceas pentru
a trage pistonul către vîrful penului ;
● Se montează cartuşul de insulină în baza penului ;
●Se înşurubează la loc capacul şi baza penului;
●Se va verifică dacă tipul de insulină din pen este cel necesar
pentru doza prescrisă ;
●Se îndepărtează capacul exterior al penului ;
●Se ataşează acul ;
●Se îndepărtează capacul acului ;
●Se fixează selectorul dozei la 2 unităţi ;
●Se încarcă cu 2 unităţi de aer pentru a verifica funcţionarea
penului si acul Penului ;
●Se fixează din nou doza prescrisă cu selectorul penului.
Independenţa de insulină .O dată stapânite verificarea şi
înregistrarea valorilor glicemiei, pacientul trebuie să fie pregătit fizic şi
psihic pentru începerea tratamentului cu insulină .
Perfuzia subcutanată continuă a insulinei (PSCl).
O dată cu perfecţionarea caracteristicilor pompelor externe de
insulină, această modalitate de substitutie cu insulină bazala şi prandială este
tot mai frecvent acceptată de pacienţii cu diabet zaharat tip 1, dar si cu diabet
zaharat tip 2
Caracteristică PSCI este faptul că utilizează un singur tip de insulină,
cu durata scurtă de actiune sau cu actiune rapida (la ora actuala majoritatea
pompelor folosesc lispro), care se administrează continuu subcutanat, în doze
mici, pentru substituţia bazală şi bolus-uri pentru substituţia prandială (debit
prandial).

69
 Ambele debite pot fi reglate de catre pacient, in functie de glicemii,
aportul de hidrati de carbon si alte criterii (efortul fizic, profilul nocturn al
glicemiilor). Autocontrolul continuu al glicemiilor este absolut necesar.

3.9. Educaţie pentru sănătate

În cazul bolnavilor cu boli cornice ale pancreasului , asistenta
medicală trebuie sa îşi concentreze atenţia asupra fiecărui bolnav
de care răspunde, să cunoască bolnavul, să ştie să asculte, să utilizeze
puţinele informaţii primite sau culese în interesul şi pentru recuperarea
acestuia.
Rolul asistentei medicale nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor
curative şi obişnuite ci şi la educaţia sanitară a bolnavului pentru a
preveni apariţia complicaţiilor sau a agravării afecţiunii deja existente,
prin descoperirea şi raportarea la timp medicului curant, a eventualelor
probleme.

3.10. Externarea pacientului

În acordarea îngrijirii trebuie să se ţină cont de resursele bolnavului
în vederea recâştigării independenţei, conform obiectivelor fixate, asistenta
70ffort70 pregăteşte bolnavul pentru ieşirea din spital, informându-l
asupra regimului de viaţă, alimentar, 70ffort, riscuri, să-şi autoevalueze
acţiunile desfăşurate în stagiile practice să realizeze acţiuni educative în
scopul prevenirii complicaţiilor şi menţinerii gradului de sănătate.

70
 CAPITOLUL 4
CAZURI CLINICE
Cazul nr.1.
Nume si Prenume: M.R
Sexul: Feminin
Vârsta: 49 ani
Domiciliul: Urban
Ocupaţia: Muncitoare
Data internării: 18.02. 2018
Data externării: 28.02. 2018
Diagnostic la internare: Diabet Zaharat Tip I ,Obezitate gr.II
Diagnostic la externare: Diabet Zaharat Tip I, Obezitate gr.II
Motivele internării : Bolnava se prezintă în serviciul de urgenţă al
Spitalului ,în stare de agitaţie,stare febrilă abundentă , Stare de Lipotimie ,
Greaţă ,tremor al membrelor superioare însoţite de cefalee ,astenie fizică şi
psihica marcată .
Doamna este muncitoare, a fost căsătorită de 25 ani şi are 2 copii
căsătoriţi. Locuieşte singură, în condiţii foarte bune, într-un apartament cu 3
camere .Din informaţiile obţinute de la aparţinători reiese faptul că starea
pacientei s-a înrăutăţit în urma consumului de dulciuri ,consumate la o zi
aniversară.
Antecedente heredocolaterale: - neagă orice informație
Antecedente patologice: mama are DIABET ZAHARAT tip I
Obiceiuri: consumă dulciuri în exces
Condiţii de viaţă şi muncă: bune
Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 49 de ani se prezintă de urgenţă la
spital acuzând simptomele mai sus menționate în timpul mesei.Pacienta

71
descrie dureri spontane uşoare apărute la efort, sub formă de junghiuri, care
cedează la repaus.
Consultând medicul, i se recomandă internarea de urgenţă în Spital
secţia diabet . Urmând medicaţie ce se impune în astfel de situaţii
,temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului; între timp starea generală
începe să se amelioreze.
Examenul clinic:
Stare generală: alterată
Tegumente şi mucoase: normal colorate
Facies: anxios
Stare de nutriţie: bună
Aparat respirator: murmur vezicular prezent ,vibraţii vocale transmise
normal , ampliaţii respiratorii normale
Aparat digestiv: nedureros la palpare , abdomen mobil cu respiraţia
Aparat cardiovascular: T.A.=90/50 , Zgomote bătute regulat , Cord:
în limite normale
Examene paraclinice: Radiografie bazin faţă + profil , Radiografie
coloană lombară faţă + profil , Radiografie pulmonară , Electrocardiogramă
Investigaţii de laborator: Hemoglobina=14mg% , Hematocrit=42%
Trombocite=278.000/mm3 , Leucocite=6200/mm3 , VSH=8mm/h,
Glicemie=80 mg/dl , Colesterol=180 mg% , TGO=25 U.γ/ml/h , TGP=20
U.γ/ml/h , Ca=6.8 mg%, Mg=1.8 mg%, Uree=24mg% , Bilirubină
totală=0.8mg/%, Fibrinogen=0.3% Timp Quick=4 minute.
Regimul : Igieno dietetic
OBSERVARE INIŢIALĂ
A respira : Dispnee Cauza: durere cu caracter colicativ
A mânca , a bea : Problema: inapetenţă .Cauza: tulburari secretorii,
greţuri vărsături

72
 A elimina : Problema: alterarea eliminării intestinale Cauza: digestie
defectuasă
A se mişca :Pacienta realizează mişcări pentru a ameliora starea de
rău
A dormi , a se odihni : Problema: agitaţie, frică de durere .Cauza:
teama de afecțiune
A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacienta prezintă maturitate psiho-
motorie, este ordonată, îi place să poarte haine curate tot timpul, în orice
activitate este funcţională, estetică; poartă veşminte adecvate climatului,
statutului socio-cultural.
A-şi menţine temperatura în limite normale : Pacienta are
temperatura menţinută în limite normale (are 355 °C)
A fi curat , a-şi proteja tegumentele :. Pacienta îşi face duş zilnic, are
obiceiuri de igienă şi curăţenie potrivit modei
A evita pericolele : Problema: ameţeală, cefalee.Cauza: starea generală
alterată datorată bolii
A comunica :. Organele de simț ale pacientei sunt într-o stare de bună
funcţionare (acuitate vizuală, acuitate auditivă, fineţe gustativă şi olfactivă,
sensibilitate tactilă şi dureroasă), are un debit verbal uşor cu ritm moderat,
foloseşte un limbaj clar, precis. îşi exprimă clar gândurile, are o imagine
pozitivă de sine, are o atitudine receptivă şi de încredere în altii, stabileste relatii
armonioase în familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical.
A te recreea: Pacienta efectuează diverse tehnici de relaxare,
organizează activităţi recreative individuale sau în grup (jocuri distractive, de
echilibrare şi tonificare, audiţii muzicale, vizionări de filme) .
A fi util : Pacienta este integrp din punct de vedere fizic şi psihic,
funcţiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima

73
 A învăţa: Pacienta are cunoştinţe insuficiente despre boala sa, îşi
doreşte să afle mai multe amănunte despre acest lucru, este dornică de a
acumula cunoştinţe noi.
A-şi practica religia : pacienta recunoaşte că nu este pasionat de
religie ,dar crede în biserică.
PLAN NURSING

Dg.nursing Planificarea Intervenţii Evaluare

obiectiv nursing
Alterarea nutriției pacienta să - monitorizarea analizele de laborator
legată de nivelul aibă o greutate ingestiei de sunt favorabile
economic scăzut în limite alimente și Hemoglobina= 14mg%
normale lichide, Hematocrit=42%,
greutății, pliului Trombocite=278.000/
cutanat; mm3,Leucocite=6200/
- monitorizarea mm3 , VSH=8mm/h,
ingestiei zilnice Glicemie=80 mg/dl
de calorii; Colesterol=180 mg% ,
- informarea TGO=25 U.γ/ml/h ,
despre dieta TGP=20 U. γ/ml/h
. Ca=6.8 mg% ,Mg=1.8
mg% ,Uree=24mg%
Bilirubină
totală=0.8mg/%
Fibrinogen=0.3% Timp
Quick=4 minute
TA rămâne la aceeaşi
limită normal .

74
Hipertermie legată - Asigurarea Furnizarea energiei
de prezenţa supravegherea unui supliment este necesară
procesului bolnavei de vindecării;
inflamator Se urmăreşte vitamine:A,K,B Furnizează un
-temp 36 C echilibrul ,C,etc supliment nutriţional
hidroelectroliti
c. Menţinerea
temperaturii
corpului în
limite normal
transpiraţii reci, Aparat Am recomandat Regim echilibrat
stări de lipotimie, respirator:mur pacientei la ,excluderea zahărului
senzaţie de greaţă, mur vezicular sfatul medicului
incapacitatea parţială prezent , să măsoare cât
de a se concentra şi a vibraţii vocale mai des
se odihni transmise glicemia
determinată de normal ,
dureri la membr. ampliaţii
inf.dr. respiratorii
- Temp.-37 C normale
Aparat
digestiv:
nedureros la
palpare ,
abdomen mobil
cu respiraţia
Aparat
cardiovascular:

75
Zgomote
bătute regulat
,Cord: în limite
normale
Examene
paraclinice:
Radiografie
bazin faţă +
profil
,Radiografie
coloană
lombară faţă +
profil ,
Radiografie
pulmonară,
Administrarea Se urmăresc Pacienta dă semen
de mese dese funcţiile vitale ( că se simte puţin mai
şi în cantităţi T.A., pulsul, bine .
mici respiraţia).Se Revenirea T A la
;Asigurarea urmăreşte valori normal
unei atmosfere echilibrul
agreabile în hidroelectrolitic
timpul servirii .
meselor
- I se recomandă Pacienta este
supravegherea odihnă echilibrată fizic şi
bolnavei Se psihic
urmăreşte I se recomandă

76
 echilibrul bolnavei să urmeze
hidroelectroliti sfatul nutriţionistului şi
c. Menţinerea să urmeze tratamentul
temperaturii prescris
corpului în
limite norma
Anxietate legate de Administrarea Am dat bolnvei Bolnava se exeternează
plecarea acasă de perfuzii şi Rp. de la fără febră, fără durere,
în cantităţi medic echilibrata psihic .
mici ; -, să evite
Asigurarea efortul fizic Revine la control
unei atmosfere îndelungat
agreabile în -să păstreze o
timpul servirii buna igienă
meselor corporală

SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE

T.A. Puls Resp T Diureza Scaun
130/8,5 mmHg 100 p/min 20 resp./min 37,9oC 500 ml -
13,5/77 mmHg 82 p/min 20 resp./min 38,7oC 1200 ml 1/zi
125/85 mmHg 82 p/min 19 resp./min 36,9oC 1000 ml 1/zi
135/75 mmHg 85 p/min 19 resp. /min 36,6oC 1000 ml -
125/65 mmHg 84 p/min 18 resp. /min 36,4oC 1200 ml 1/zi
13,5/7,5 mmHg 76 p/min 18 resp. /min 36,9oC 1280 ml 1/zi

77
 EXAMENUL DE LABORATOR
Examen cerut Mod de recoltare Rezultate
HLG Puncţie venoasă Hb: 7,3 mmol; L = 11.300/mmc
HT Puncţie venoasă 33,8 %
MCV Puncţie venoasă 106,9
VSH Puncţie venoasă 32-64 mm/h
1,6 ml sânge/10,4 ml
citrat de Na
Creatinină Puncţie venoasă 0,44 mg/dl
Glicemia Puncţie venoasă 4,25 mmol/L
Colesterol Puncţie venoasă 1,90 g
TGO Puncţie venoasă 123 U/l
TGP Puncţie venoasă 46 U/l
RBC Puncţie venoasă 3,59 L
AMYL Puncţie venoasă 463 U/L

ALIMENTAŢIA BOLNAVULUI
Alimente permise Alimente interzise
Carne de pasăre sau vită fiartă sau Prăjelile
friptă Dulciurile concentrate
Ouă fierte moi Băuturile alcoolice de
Pâine şi făinoase orice fel
Brânză şi brânzeturi, lapte şi lactate Băuturile gazoase
Budinci Cafeaua
Soteuri de legume Grăsimile animale
Cereale cu lapte Zahărul sub orice formă
Fructe uscate sau compoturi nu
foarte dulci
Supe şi ciorbe de legume ,apă plată

78
TRATAMENT MEDICAMENTOS
DATA MEDICAMENT MOD DE
ADMINISTRARE
18.02.2018-28.02.2018 INSUMAN RAPID INJECȚIE
SUBCUTANATĂ
LEVEMIR INJECȚIE
SUBCUTANATĂ

INVESTIGAŢII PARACLINICE
Examene
Pregătirea pentru examen Îngrijiri după examen
curente
Recoltare - se pregătesc materialele necesare - aşez pacienta în poziţie
probe de - pregătire psihică a pacientei: se comodă
sânge anunţă şi se explică necesitatea - reorganizez locul de
tehnicii muncă
- pregătire fizică a ei: se spală
regiunea plicii cotului, se degresează
cu eter, se aseptizează cu alcool

Evaluare de caz
Pacienta s-a internat cu următoarele simptome: Bolnava se prezintă în
serviciul de urgenţă al Spitalului ,în stare de agitaţie,stare febrilă abundentă
, Stare de Lipotimie , Greaţă ,tremor al membrelor superioare însoţite de
cefalee ,astenie fizică şi psihica marcată .Pacienta a fost diagnosticat cu
diabet zaharat tip I .În urma îngrijirilor acordate şi a tratamentului
medicamentos, se externează în stare ameliorată cu următoarele indicații:
- să respecte regimul alimentar
- să urmeze tratamentul prescris
- să evite efortul fizic

79
CAZUL NR. 2
Nume si Prenume: C.M.
Sexul: Masculin
Vârsta: 65 ani
Domiciliul: Rural
Ocupaţia: pensionar
Data internării: 3.01. 2018
Data externării: 13.01. 2018
Diagnostic la internare: DIABET ZAHARAT tip .I
Diagnostic la externare: DIABET ZAHARAT tip.I
Motivele internării:lipotimie ,pe fondul consumului de dulciuri cu
ocazia sărbătorilor,stare generală,alterată,senzații de greață.
Pacientul este în evidenţă la medicul de familie și medical
endocrinologycu Diabet Zahatat tip I de peste 7 ani ,,dar în urma simptomelor
persistente descrise mai sus i se recomandă internarea în secţia de diabet
pentru examene de specialitate ,când se constată glicemia crescută.(
Consumul de dulciuri și nerespectarea tratamentului igieno dietetic poate fi o
primă cauză a alterării stării de sănătate).Pacientul recunoaşte că a ignorant
prescripţiile medicale , a ignorat tratamentul prescris , iar din cauza situaţiei
precare , nu a ţinut cont de regimul impus de medic.Blnavul recunoaşte că
consumă dulciuri în exces şi alcool.
Obiceiuri: consumator de dulciuri şi bauturi acidulate ,
Examenul clinic
Stare generală: alterată
Tegumente şi mucoase: normal colorate
Facies: anxios
Stare de nutriţie: bună
Aparat respirator: murmur vezicular prezent, vibraţii vocale
transmise normal ampliaţii respiratorii uşor abolite , cutia toracică uşor

80
coborâtă spre aripile oaselor coapsei şi marginea pelvisului, respiraţie
anevoioasă
Aparat digestiv: abdomen uşor destins de volum anterior, nedureros la
palpare, abdomen mobil cu respiraţia
Aparat cardiovascular:- T.A.=90/70 , Zgomote bătute regulat , Cord:
în limite normale
Examene paraclinice : Radiografie coloană toraco-lombară faţă +
profil , Radiografie pulmonară , Electrocardiogramă
Investigaţii de laborator :Hemoglobina=12mg%, Hematocrit=41%,
Trombocite=290.000/mm3 , Leucocite=6900/mm3, VSH=8mm/h,
Glicemie=90 mg/dl ,Colesterol=200 mg% , TGO=30 U.γ/ml/h , TGP=25 U.
γ/ml/h , Ca=7 mg%, Mg=2 mg% , Uree=24mg% , Bilirubină totală=0.8mg %.
Observarea iniţială
A respira : pacientul respiră normal
A mânca , a bea : Problema: inapetenţă Cauza: greţuri vărsături
A elimina : pacientul nu prezintă probleme de eliminare
A se mişca :Pacientul prezintă teamă pentru a realiza mişcări
A dormi , a se odihni : Pacientul prezintă somn odihnitor
A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacientul nu are nevoie de ajutor pentru
a se îmbrăca/a se dezbrăca.
A-şi menţine temperatura în limite normale : Pacientul are
temperatura menţinută în limite normale (are 36 °C)
A fi curat , a-şi proteja tegumentele :. Pacientul îşi face toaleta zilnic
A evita pericolele : Pacientul încearcă pe cât posibil să evite pericolele
A comunica : Pacientul este rezervat în a purta discuții cu excepția
membrilor familiei.
A te recreea: Pacientul efectuează scurte plimbări în parcul spitalului
A fi util : Pacientul este integră din punct de vedere fizic şi psihic,
funcţiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima

81
 A învăţa :Pacientul are cunoştinţe suficiente despre boala sa, și este
hotărât să își înbunătășească starea de sănătate.Este hotărât să respecte
presripțiile medicale.
A-şi practica religia : pacientul este ortodox.

PLAN DE ÎNGRIJIRI
Diagnostic Nursing Obiective Intervenții Evaluare
Problema
Disconfort legat de Pacientul să - pacienta este - resimte starea
lipotimie declare ajutată să descrie de confort
ameliorarea stării corect durerea și să
de lipotimie sesizeze
momentele de
exacerbare sau
ameliorare;
- se manifestă
înțelegere față de
suferința
pacientului;
- administrarea
medicamentelor
prescrise de medic
- găsirea unor
tehnici de
relaxare(distragerea
atenției, stimulare
cutanată, etc).
Se va nota şi

82
 măsura zilnic
glicemia
Anxietate legată de să aibă o - poziție adecvată; Are o respirația
respirație ineficientă respirație - respirații în limite normale,
eficientă profunde; tegumente
aerisirea camerei - hidratare normale
măsurarea corespunzătoare;
temperaturii ,T-36 - aerisirea camerei;
grade C - căile aeriene să
fie ținute curate;
Deficit de îngrijire pacientul să - pacientul va fi starea de bine
legată de prezinte o stare ajutat în efectuarea fizic este prezentă
diminuarea(alterarea) de bine fizic toaletei (spălatul pe
mobilități dinți, pe față etc);-
pacientu s a
ajutarea pacientul
liniştit
în a se alimenta

Perturbarea somnului pacienta să - ajutarea pacientei pacientu are un

legată de inabilitatea prezinte un somn în primele nopți de insomnii , este
de adaptare la noua odihnitor când poartă agitat
situație corsetul: reducerea
zgomotelor, să fie
ajutată în a se
întoarce de pe o
parte pe alta,
spatele va fi
sprijinit pe perne;
- se menține o
respirație eficientă;

83
 - dacă este nevoie
să doarmă și după
amiază;
- încurajarea
pacientei să nu
renunțe la corset
pentru că se va
obișnui cu el.
Perturbarea imaginii pacientul să nu - încurajarea stima de sine este
de sine legată de prezinte scădere a pacientului de a în limite normale
starea de leşin stimei de sine comunica cu
asistenta, părinții
sau pacienți care au
aceeași problemă;-
asistenta va pune
în evidență
calitățile pacientei;-
ajutarea pacientului
de a găsi modalități

SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE

T.A. Puls Resp T Diureza Scaun

11,5/6,5 mmHg 80 p/min 21 resp. /min 38,9oC 700 ml -
11,5/60 mmHg 80 p/min 19 resp. /min 38,7oC 1000 ml 1/zi
125/50 mmHg 78 p/min 18 resp. /min 37,9oC 1200 ml 1/zi
125/75 mmHg 76 p/min 18 resp. /min 36,7oC 1000 ml 1/zi

84
 115/65 mmHg 82 p/min 19 resp. /min 36,7oC 1200 ml 1/zi
11,5/7,5 mmHg 76 p/min 18 resp. /min 36,6oC 1250 ml 1/zi

EXAMENUL DE LABORATOR

Examen cerut Mod de recoltare Rezultate

HLG Puncţie venoasă Hb: 7,8 mmol; L = 11.300/mmc
HT Puncţie venoasă 33,8 %
MCV Puncţie venoasă 106,9
VSH Puncţie venoasă 65-88 mm/h
1,6 ml sânge/10,4 ml
citrat de Na
Creatinină Puncţie venoasă 0,43 mg/dl
Glicemia Puncţie venoasă 2,25 mmol/L
Colesterol Puncţie venoasă 2,90 g
TGO Puncţie venoasă 111 U/l
TGP Puncţie venoasă 42 U/l
RBC Puncţie venoasă 3,59 L
AMYL Puncţie venoasă 422 U/L
Sumar urină Urină Urină tulbure, rare hematii şi
leucocite, albumină prezentă
Urocultură Urina de dimineaţă în 100.000 UFC/ml Escherichia Coli
recipient steril

85
 ALIMENTAŢIA BOLNAVEI

Alimente permise Alimente interzise

Carne de pasăre sau vită fiartă sau Prăjelile
friptă Dulciurile concentrate
Ouă fierte moi Băuturile alcoolice de
Pâine şi făinoase orice fel
Brânză şi brânzeturi, lapte şi lactate Băuturile gazoase
Budinci Cafeaua
Soteuri de legume Grăsimile animale
Cereale cu lapte
Fructe uscate sau compoturi nu
foarte dulci
Supe şi ciorbe de legume
Apă plată

TRATAMENT MEDICAMENTOS
DATA MEDICAMENT MOD ADMINISTRARE
3.01.2018-13.01.2018 ARTROPID R INJECȚIE SUBCUTANATĂ
INSULATORD INJECȚIE SUBCUTANATĂ

86
 INVESTIGAŢII PARACLINICE

Examene Pregătirea pentru examen Îngrijiri după examen

curente
Recoltare - se pregătesc materialele necesare - aşez pacientul în poziţie
probe de - pregătire psihică a pacientului: se comodă
sânge anunţă şi se explică necesitatea - reorganizez locul de
tehnicii muncă
- pregătire fizică a pacientului: se
spală regiunea plicii cotului, se
degresează cu eter, se aseptizează cu
alcool
Eco. - se explică pacientului necesitatea - se ajută pacientul
Abdominal tehnicii - se şterge cu şerveţel umed
- se roagă pacientul să consume 500 gelul de pe abdomen
ml de lichide - se însoţeşte pacientul la
- se însoţeşte pacientul salon
- se asigură condiţii de microclimat - se reorganizează locul de
- se aşează pacienta în decubit dorsal muncă
- se ridică haina şi se dă cu gel pe
abdomen

Evaluare de caz
Pacienta s-a internat cu următoarele simptome: lipotimie ,pe fondul
consumului de dulciuri cu ocazia sărbătorilor,stare generală,alterată,senzații
de greață.Pacientul a fost diagnosticat cu diabet zaharat .În urma îngrijirilor
acordate şi a tratamentului medicamentos, se externează în stare staţionară cu
următoarele indicaţii:
- să respecte regimul alimentar
- să urmeze tratamentul prescris
- să evite efortul fizic- să revină la control
-să măsoare zilnic glicemia ,-să- și administreze cu regularitate insulina

87
CAZUL NR. 3
Nume şi Prenume : Z.N
Sexul : Feminin
Vârsta :76
Domiciliul : urban
Condiţii de locuit : pacienta locuieşte la casă, în condiţii precare
Data internării : 16.03.2018
Data externării : 20.03.2018
Dg. la internare : DIABET ZAHARAT cr tip.I, Obezitate gr.I,
gonartroză, osteoporoză
Motivele internării : debut brusc ,stare de greaţă , febră ,TA ,
creşterea bruscă a glicemiei, senzaţie de sete continuă . La indicaţia
medicului specialist se internează pentru investigaţii medicale şi
tratament
Examen obiectiv
-stare generală - alterată,
- facies - anxios ,
-stare de nutriţie-bună
- tegumente şi mucoase – normal colorate
-ţesut conjunctiv –normal reprezentat
Sistem muscular-hipoton , hiperkinetic
Aparatul respirator – torace normal conformat, murmur vezicular
prezent, amplitudinea mişcărilor respiratorii egală bilateral
Aparat vascular – cord în limite normale , şoc apexian în spaţiul V
intercostal stg. Pe linia medioclaviculară , se observă bătăi cardiace ,
Aparat digestiv-abdomen suplu , mobil cu respiraţie , tranzit
intestinal prezent.
Investigaţii paraclinice- examene de specialitate efectuate de
medicul de specialitate

88
 Examen de laborator – Uree -22mg/dl, GLU-100 mg/dl , ALT-19,8
mg/dl , AST-21,2 mg/dl , CA- 8,98 mg/dl , Albumină- abs , Urobilinogen
– normal , Pigmenţi biliari – absenţi, Epitelii plate -rare , Leucocite –rare ,
HLG- Completa -+ , VSH- + , Transaminaze- + , Uree-+
Starea la externare : afebrilă , stare generală bună, durerile sau
ameliorat , revine la control peste 2 saptămâni.
Observarea iniţială
A respira : Din cauza multiplelor afecțiuni cornice , bolnava respiră
greu
A mânca , a bea : Problema: inapetenţă
A elimina : alterarea eliminării intestinale Cauza: digestie defectuasă
A se mişca: Pacienta nu realizează mişcări
A dormi , a se odihni : Problema: agitaţie, frică de durere
A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacienta are nevoie de ajutor pentru a
se îmbrăca/a se dezbrăca. Nu poartă veşminte adecvate climatului și statutului
socio-cultural. Este ajutată de cadrele sanitare.
A-şi menţine temperatura în limite normale : Pacienta nu are
temperatura menţinută în limite normale (are 385 -39°C)
A fi curat , a-şi proteja tegumentele : Pacienta nu își poate asigura
singură igiena personală,fiind ajutată de aparținători și cadrele sanitare.
A evita pericolele : Problema: ameţeală, cefaleeCauza: starea generală
alterată datorată bolii
A comunica :Pacienta este reticentă în a comunica.Nu îşi exprima clar
gândurile, nu are o imagine pozitivă de sine, nu are o atitudine receptivă şi de
încredere în altii, nu stabileste relații armonioase în familie, sau cu prietenii, nu
comunica cu personalul medical.
A te recreea: Pacienta efectuează scurte plimbări ,ănsoțită de
aparținători ,doar în parcul spitalului.

89
 A fi util : Pacienta nu dorește și nu are puterea necesară pentru a se
face utilă
A învăţa Pacienta nu are suficiente cunoştinţe despre afecțiunile ei .
A-şi practica religia : pacienta este adepta religiei ortodoxe
,frecventând în mod regulat biserica.

PLAN DE ÎNGRIJIRE
Dg.nursing Planificarea Intervenţii Evaluare
obiectiv nursing
-cefalee Restabilirea - Stare generală: Uree -22mg/dl, GLU-100
,febră respiraţiilor alterată mg/dl , ALT-19,8 mg/dl , AST-21,2
-TA - spontane Tegumente şi biseptol ½ la 8 h, prednisone
90/50mmHg mucoase: 5 mg , Ca gluconic ½ dintr-o
- normal colorate fiolă
incapacitatea Facies: anxios -respiraţiile se normalizează
de a se Stare de nutriţie: TA rămâne la aceeaşi
mişca bună limită normală
Greată , stări Se urmăreşte
de lipotimie echilibrul
hidroelectrolitic
transpiraţii Am - pacienta va fi - pacienta este cooperantă şi
reci, stări de recomandat ajutată în este de acord cu regimul şi
lipotimie pacientei la efectuarea tratamentul recomandat de
-senzaţie de sfatul toaletei (spălatul medic
greaţă medicului să pe dinți, pe față
reluarea consume etc); -am măsurat şi notat
treptată a lichide calde - ajutarea respiraţiile bolnavei
mişcării -am pacientei în a se 30r/min.
asigurarea administrat alimenta; -am măsurat şi notat pulsul
unui somn medicaţie bolnavei 120 pulsaţii / min.
adecvat antialgică, si
-restabilirea inflamatoare
temperaturii la indicaţia
corporale în medicului,
limite algocalmin -

90
normale am măsurat
temperatura
corporală
subaxială şi
am notat
valorile în
foaia de
temperatură

Hipertermie Menţinerea - ajutarea Furnizarea energiei este

legată de temperaturii pacientei în necesară vindecării;
prezenţa corpului în primele nopți de Furnizează un supliment
procesului limite când poartă nutriţional
inflamator normale corsetul: Permite refacerea forţei
Nevoia de a reducerea necesare tolerării unor
respira şi a zgomotelor, să exercitii
avea o fie ajutată în a se
circulaţie întoarce de pe o
adecvată parte pe alta,
spatele va fi
sprijinit pe
perne;
- se menține o
respirație
eficientă;
- dacă este
nevoie să
doarmă și după
amiază;
- încurajarea
pacientei să nu
renunțe la corset
pentru că se va
obișnui cu el.

91
La externare Asigurarea Am înmânat Bolnava este de accord cu
bolnava igienei reţeta bolnavei. externarea este echilibrată
este afebrilă riguroase a hidroelectrolitic, este
Am măsurat
,stare corpului si afebrilă,revine pentru control
temperatura
generală tegumentelor peste două săptămâni
corporala axial
bună.
Bolnava să şi am notat
evite frigul, valorile în foaia
efortul fizic de temperatură
indelungat şi
Temp.36 grade
să urmeze
tratamentul
conform Rp.

SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE

T.A. Puls Resp T Diureza Scaun
12,5/5,5 mmHg 80 p/min 21 resp. /min 37,3oC 700 ml -
11,5/60 mmHg 75 p/min 19 resp. /min 36,7oC 1000 ml 1/zi
125/50 mmHg 78 p/min 18 resp. /min 36,9oC 1200 ml 1/zi
125/50 mmHg 78 p/min 18 resp. /min 36,9oC 1200 ml 1/zi
11,5/60 mmHg 75 p/min 19 resp. /min 36,7oC 1000 ml 1/zi

EXAMENUL DE LABORATOR
Examen cerut Mod de recoltare Rezultate
HLG Puncţie venoasă Hb: 6,8 mmol; L = 9.300/mmc
HT Puncţie venoasă 31,8 %
MCV Puncţie venoasă 133,9
VSH Puncţie venoasă 65-88 mm/h
1,6 ml sânge/10,4 ml
citrat de Na
Creatinină Puncţie venoasă 1,43 mg/dl
Glicemia Puncţie venoasă 1,25 mmol/L
Colesterol Puncţie venoasă 2,90 g
TGO Puncţie venoasă 121 U/l
TGP Puncţie venoasă 65 U/l

92
RBC Puncţie venoasă 3,59 L
AMYL Puncţie venoasă 422 U/L
Sumar urină Urină Densitatea 1,015, tulbure, rare
hematii şi leucocite, albumină
prezentă

ALIMENTAŢIA BOLNAVEI
Alimente permise Alimente interzise
Carne de pasăre sau
vită fiartă sau friptă Dulciurile concentrate
Ouă fierte moi Băuturile alcoolice de orice fel
Fructe Băuturile gazoase
Supe şi ciorbe de Cafeaua
legume Grăsimile animale
Apă plată
Lapte, iaurturi

TRATAMENT MEDICAMENTOS

DATA MEDICAMENT MOD DE

ADMINISTRARE
16.03.2018-20.03.2018 APIDRA INJECȚIE
SUBCUTANATĂ
MIXTAD42 INJECȚIE
SUBCUTANATĂ

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Examene Pregătirea pentru Îngrijiri după examen

curente examen

93
Recoltare probe - se pregătesc materialele - aşez pacienta în poziţie comodă
de sânge necesare - reorganizez locul de muncă
- pregătire psihică a
pacientei: se anunţă şi se
explică necesitatea
tehnicii
- pregătire fizică a
pacientei: se spală
regiunea plicii cotului, se
degresează cu eter, se
aseptizează cu alcool
Eco. Abdominal - se explică pacientei - se ajută pacienta
necesitatea tehnicii - se şterge cu şerveţel umed gelul de
- se roagă pacienta să pe abdomen
consume 500 ml de - se însoţeşte pacienta la salon
lichide - se reorganizează locul de muncă
- se însoţeşte pacienta
- se asigură condiţii de
microclimat
- se aşează pacienta în
decubit dorsal
- se ridică haina şi se dă
cu gel pe abdomen

Evaluare de caz
Pacienta s-a internat cu următoarele simptome: debut brusc ,stare de
greaţă , febră ,TA , creşterea bruscă a glicemiei, senzaţie de sete
continuă.Starea pacientei s-a ameliorat.
94
 CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare am constatat

faptul că DIABETUL ZAHARAT este o boală nevindecabilă, de aceea rolul
asistentei medicale este foarte importantă pentru ca bolnavul să poată fi ţinut
sub observaţie periodică.
DIABETUL ZAHARAT are elemente definitorii în procesul de
îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei asistentei medicale este ca
evoluţia bolii să aibă un prognostic cât mai favorabil .
Sursele de dificultate cu care se consultă asistenta medicală sunt lipsa
de forţă , de voinţă sau de cunoştinţe ale pacienţilor de care aceasta se ocupă ,
astfel încât persoana îngrijită să nu poată răspunde la una din nevoile sale.În
această situaţie compentenţa asistentei rezultă în cunoaşterea sursei de
dificultate și adaptarea îngrijirilor medicale acordate la această situaţie.
Nu întotdeauna dificultăţile de vindecare întâlnite la un pacient cu
DIABET ZAHARAT ,pot fi rezolvate prin procesul nursing .Intervenţia
aplicată pacientului cu DIABET ZAHARAT trebuie să ţină cont de
globabilitatea individului şi poate fi orientată asupra ,, lipsei ,, şi constă
în creşterea independenţei persoanei .
Asistenta medicală prin discuţii cu bolnavul arată rolul deosebit al
respectării regimului de viaţă echilibrat, cu o dietă corespuntătoare şi un
control periodic al evoluţiei bolii.Nursa reprezintă legătura dintre pacient şi
medic, observând toate modificările apărute.Ea va îndeplini toate prescrierile
medicului, iar bolnavul urmează instrucţiunile date de aceasta.
Diabetul zaharat este o boală cu incidenţă crescută, dar cu care
bolnavul poate trăi mulţi ani, iar pentru prevenirea complicaţiilor este
necesară o muncă de lămurire cu pacientul având în vedere ce reprezintă boala
sa şi prin ce metode ar putea fi ţinută sub control medical.Factorii de risc
principali ai diabetului zaharat sunt genetici, hormonali, alimentari.

95
 Nursingul bolnavului cu DIABET ZAHARAT,necesită atenţie din
partea asistentei medicale la indicaţia medicului , la fel ca la oricare
afecţiune , iar aceasta trebuie să fie pregătită profesional cu iniţiative şi
acţiuni nursing pe durata spitalizării şi în perioada de covalescenţă .
În ciuda numeroaselor descoperiri care au fost făcute în
diagnosticul şi tratamentul DIABETULUI ZAHARAT, rămân încă multe
situaţii clinice care pot ridica rata mortalităţii şi a morbidităţii .
Responsabilitatea îngrijirii pacienţilor cu DIABET ZAHARAT şi
stabilirea celor mai bune măsuri profilactice rămân adesea în seama
medicului diabetolog .
Asistenta medicală supraveghează bolnavul şi trebuie să cunoască
natura evoluţiei bolii şi anunţă medical ori de cite ori sesizează
manifestări clinice şi eventuale complicaţii .
Asistenta medicală care lucrează în secţia diabet şi boli de nutriţie ,
trebuie să ştie , să educe la rândul ei pacientul , să fie abilă, să fie o
bună furnizoare de îngrijiri medicale , să aibă iniţiativa şi controlul ,
fiind permanent lângă bolnav .

96