Documents - Tips - Artoplastie de Paul Botez PDF

B
I
T
®
Editura BIT
Paul BOTEZ
ARTROPLASTIA PROTETICÃ
DE ªOLD
Colecţia Caduceus
Paul BOTEZ Doctor în ştiinţe medicale în specialitatea Ortopedie (2001), medic primar orto-
ped (1992), conferenţiar UMF „Gr. T. Popa” Iaşi (disciplina Ortopedie şi protezare articula-
ră), şef catedră Patologie, Terapie şi Asistenţă medico-chirurgicală din cadrul Facultăţii de
Bioinginerie Medicală Iaşi, şef clinică ortopedie de la Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi. Au-
tor a două monografii şi coautor a altor două monografii şi a peste 200 lucrări ştiinţifice co-
municate şi publicate la reuniuni şi reviste de specialitate din ţară şi străinătate (1983-2003).
Numeroase stagii de perfecţionare şi specializare în domenii de vârf ale chirurgiei ortopedi-
ce în Franţa, Austria (1991-1993, 1997-2000). Membru a numeroase societăţi şi asociaţii de
specialitate în ţară (ATOM, SOROT, ASORIS) şi străinătate (SOFCOT, EFORT, AOLF,
SICOT, AAOS).
Paul BOTEZ
ARTROPLASTIA
PROTETICÃ
DE ªOLD
EDITURA BIT®
Iaşi • 2003
Consilier editorial
Şef lucr. Corneliu C. TOCAN
Referent ştiinţific
Prof. dr. Dinu M. ANTONESCU
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davilla” Bucureşti
Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

BOTEZ, PAUL
Artroplastia protetică de şold / Paul Botez. - Iaşi: Editura BIT, 2003.
274 p.; 30 cm.
ISBN 973-9327-82-6.
616
Cuvânt înainte
Deşi preocuparea pentru mobilizarea unei articulaţii anchilozate este foarte veche,
abia în anii 1890 - 1891, la Berlin, Themistocle Glück publică primele artropalstii totale de şold
efectuate cu o proteză ce avea cele 2 componente, acetabulară şi femurală, din fildeş şi era
fixată cu un „ciment” alcătuit din colofoniu, piatră ponce şi ghips. Acesta este primul pas al
unei lungi evoluţii, neterminată nici astăzi, la care şi-au adus contribuţia numeroase
personalităţi, printre care, aceea a lui Sir John Charnley este, poate, cea mai importantă. Astăzi
practica artroplastiei totale a şoldului a devenit o tehnica de rutină şi s-a extins vertiginos. Si în
România, deşi din cauza condiţiilor materiale ea a fost mai târziu efectuată, artroplastia
protetică a şoldului se practică curent, în toate marile servicii de ortopedie.
Deşi a devenit o tehnica banală, rezultatele nu sunt totdeauna cele sperate. Mobilizări
mai mult sau mai puţin precoce ale protezelor cimentate (decimentări) sau necimentate, apariţia
infecţiei, a luxaţiilor, a fracturilor periprotetice sau a tromboflebitei, etc, întunecă rezultatele
imediate sau pe cele tardive. Este momentul pentru ţara noastră, ca cei care practică în mod
curent artroplastia protetică a şoldului, să se oprească un moment şi să se uite înapoi, prentru a-
şi verifica rezultatele şi a căuta cauzele eşecurilor.
Domnul Conferenţiar Dr. Paul Botez are marele merit de a-şi fi acordat răgazul
acestei priviri retrospective care s-a concretizat în volumul „Artroplastia Protetică de Şold”.
Lucrarea îmbină în mod fericit noţiuni foarte variate dar utile în înţelegerea şi aprofundarea
cunoştinţelor din domeniul artroplastiei şoldului. Este prezentată biomecanica şoldului normal
şi a celui protezat. Pe lângă descrierea componentelor protezelor parţiale, totale sau de
acoperire (resurfacing) sunt expuse şi biomaterialele utilizate pentru confecţionarea lor.
Tehnica artroplastiei primare şi de revizie este amplu discutată, pornind de la deosebit de
importanta şi utila planificare preoperatorie (planning-ul şi calcul grafic) şi până la
complicaţiile postoperatorii şi la tratamentul recuperator al pacientului. Un capitol deosebit de
util practicianului şi de modern în concepţie este acela al urmăririi la distanţă a rezultatelor, în
care pe lângă evaluarea clinică (cu diversele ei scoruri) şi cea imagistică, este accentauată
importanţa evaluării statistice şi a aprecierii indicelui de calitate a vieţii. Intreaga lucrare este
trecută prin filtrul unei bogate experienţe (500 artroplastii de şold minuţios analizate),
indicaţiile operatorii, cele legate de tehnica chirurgicală şi de diferitele patologii ale articulaţiei
coxo-femurale, fiind foarte utile practicianului.
Cartea Conferenţiarului Dr. Paul Botez este un adevărat instrument de lucru pentru
ortopedul care practică artroplastia protetică a şoldului. In plus, în ea găseşti, armonios
îmbinate, noţiunile teoretice care stau la baza artroplastiei şi o bogată şi convingătoare
iconografie care ilustrează textul şi uşurează asimilarea lui.
„Artroplastia Protetică de Şold” este o lucrare bine venită, care umple un gol existent
în literatura medicală romînescă şi resimţit de toţi specialiştii.
Bucureşti, 9 februarie 2004.
Prof. Dr. Dinu M. Antonescu

Prefaţă
MOTTO:
„Când artroplastia protetică va deveni o adevărată ştiinţă,
nu va mai fi necesar un capitol special dedicat selecţiei pacienţilor,
deoarece, în acel moment, toate tulburările de la nivelul şoldului
vor fi tratate prin artroplastie protetică de şold”
Sir John Charnley
Artroplastia protetică de şold s-a dovedit a fi un uriaş pas înainte în

tratamentul distrucţiilor articulare severe de la nivelul şoldului.
Ea este o tehnică chirurgicală revoluţionară, cu un succes remarcabil în
întreaga lume, dar rezultatele sale globale, lasă loc unor incitante discuţii şi
dispute între specialişti, deşi, aplicarea pe scară largă a acestui procedeu
chirurgical a contribuit decisiv la alinarea suferinţei unui număr imens de bolnavi
cu handicap locomotor sever, cărora le-a fost ameliorat considerabil indicele de
calitate a vieţii.
De altfel, faptul că artroplastia protetică de şold este atât de răspândită
actualmente în lume, şi indicaţiile ei sunt atât de numeroase şi largi în patologia
articulară a şoldului, conferă acestui procedeu chirurgical privilegiul unei tehici
sigure de succes, şi în continuă perfecţionare.
Etica medicală permite, în prezent, recunoaşterea şi difuzarea rezultatelor
reale ale unor intervenţii chirurgicale complexe, precum artroplastia protetică de
şold. Evaluarea statistică a acestor rezultate la un recul cât mai îndepărtat de
momentul implantării este modalitatea cea mai performantă pentru a aprecia
eficacitatea actului terapeutic de protezare articulară. Ea permite comparaţia cu
alte modalităţi de tratament medical sau chirurgical, precum şi studiul
semnificaţiei prognostice a diverşilor parametri puşi în discuţie.
Este, astfel, evident că publicarea a numeroase studii comparative realizate
pe loturi importante de bolnavi operaţi, având drept instrument metodele
statistice puse actualmente la dispoziţia chirurgilor ortopezi, au făcut posibile
progresele rapide şi spectaculoase obţinute în domeniul artroplastiei protetice în
ultimii 20 de ani.
Aceste progrese s-au materializat în multiple direcţii, precum: cunoaşterea,
înţelegerea şi explicarea corectă a mecanismelor care stau la baza decimentării
implantului protetic, perfecţionarea mijloacelor şi tehnicilor de fixare a
implantului protetic la os, perfecţionarea design -ului şi a materialelor din care
sunt confecţionate protezele, etc.
Toate aceste remarcabile evoluţii nu ar fi fost posibile fără apariţia şi
dezvoltarea unei noi ramuri a ştiinţelor aplicate: bioingineria medicală.
Conlucrarea stânsă, pe planul cercetării fundamentale dar, mai ales, pe cel al
cercetării aplicate între chirurgul ortoped şi bioinginer, a condus în ultimii ani la
succesul actual, fără precedent, în tehnica şi tehnologia protetică. Este vorba, în
principal, de introducerea în practica curentă a unor materiale structurale,
precum oxidul de aluminiu, caracterizat prin coeficient de frecare foarte scăzut şi
uzură minimă, precum şi a folosirii curente a aliajului de titan, recunoscut ca fiind
unul dintre cel mai durabile şi mai bine tolerate materiale pentru implant.
Deşi implanturile protetice existente actualmente în uz curent, dacă sunt
corect implantate, dau posibilitatea obţinerii unor rezultate foarte bune, pe termen
mediu şi lung, rămân, totuşi, nesoluţionate complet o serie de probleme care fac
obiectul unor cercetări intense, atât din partea bioinginerilor cât şi a chirurgilor
ortopezi, precum: găsirea uni design optim pentru implant, obţinerea şi utilizarea
unor biomateriale noi, cu un comportament mai bun la uzură şi o compatibilitate
osoasă şi biomecanică mai bună, optimizarea tehnicilor de fixare îmbunătăţirea
instrumentarului utilizat şi facilitarea operaţiilor de revizie protetică.
Iată, deci, doar câteva din argumentele care ne-au incitat în abordarea
acestui dificil domeniu al chirurgii ortopedice actuale printr-o monografie
consacrată subiectului.
Scopul propus a fost ca, într-o manieră cât mai clară, simplă şi concisă, să
aducem în discuţie principalele probleme pe care le pune artroplastia protetică de
şold precum: biomateriale şi tipuri de proteze utilizate în prezent în practica
medicală, indicaţiile medicale şi tehnice ale artroplastiei protetice de şold, tehnica
operatorie şi complicaţiile sale, urmărirea pacienţilor endoprotezaţi şi evaluarea
la distanţă a rezultatelor în diverse tipuri de artroplastie protetică a şoldului, etc.
În realizarea monografiei a fost consultată o importantă bază de date
reprezentată de un uriaş volum de publicaţii, clasice şi moderne, consacrate
subietului, în literatura de specialitate din întreaga lume.
Lucrarea reflectă şi este, în egală măsură, rodul unei bogate şi diversificate
experienţe personale în domeniul artroplastiei protetice de şold, concretizată prin
stagii de specializare în domeniu, efectuate în cele mai prestigioase clinici de
profil din Europa, 49 de lucrări şi studii având drept subiect artroplastia protetică
de şold, publicate sau comunicate în reviste de specialitate şi la reuniuni de
prestigiu din ţară şi străinătate, dar, mai ales, prin cele 1.000 de intervenţii
chirurgicale de artroplastie protetică,în majoritate de şold, realizate de noi în
ultimii 10 ani.
Monografia se adresează unei largi categorii de specialişti, îndeosebi
chirurgi ortopezi dar şi specialiştilor în alte domenii, precum bioinginerii medicali
sau studenţii în bioinginerie medicală, dornici să-şi fundamenteze şi să-şi
sistematizeze corect principalele noţiuni privind artroplastia protetică de şold.
Autorul
Iaşi, noiembrie, 2003

Artroplastia protetică de şold 1
Cuprins
I. GENERALITĂŢI PRIVIND ARTROPLASTIA PROTETICĂ DE ŞOLD........ 5

1. Definiţie şi obiectivele artroplastiei protetice de şold .............................................................5
2. Istoricul artroplastiei protetice de şold .....................................................................................8
2.1. Introducere ...........................................................................................................................8
2.2. Dezvoltarea istorică şi perspective în hemiartroplastia protetică de şod .............................11
2.3. Dezvoltare istorică şi perspective în artroplastia protetică totală de şold ............................12
3. Biomateriale utilizate în confecţionarea endoprotezelor articulare de şold.........................17
3.1. Biomateriale folosite pentru componenta femurală .............................................................18
3.2. Biomateriale folosite pentru componenta acetabulară ........................................................19
4. Biomecanica articulaţiei coxo-femurale normale şi protezate ..............................................20
4.1. Cinematica articulară a şoldului neprotezat ........................................................................20
4.2. Statica articulară a şoldului neprotezat ...............................................................................21
4.3. Dinamica articulară a şoldului neprotezat ...........................................................................22
4.4. Dinamica articulară a şoldului protezat ...............................................................................23
Bibliografie Capitolul I.................................................................................................................................................. 25
II. TIPURI DE ARTROPLASTIE PROTETICĂ DE ŞOLD ........................... 29

1. Proteza parţială a şoldului (hemiartroplastia protetică).........................................................29
1.1. Proteza monopolară cervico-cefalică ..................................................................................29
1.2. Proteza bipolară..................................................................................................................31
2. Proteza totală de şold (protezarea totală a şoldului) .............................................................36
2.1. Proteza totală de şold ca sistem (elementele componente) ................................................36
2.2. Componenta femurală în cadrul protezei totale de şold ca sistem ......................................37
2.3. Componenta acetabulară în cadrul protezei totale de şold ca sistem .................................40
2.4. Modularitatea protezei de şold şi complicaţiile ei ................................................................41
3. Proteza de acoperire a suprafeţelor – soluţie alternativă ......................................................43
3.1. Istoric ..................................................................................................................................43
3.2. Tendinţe actuale .................................................................................................................48
3.3. Indicaţii ale protezelor de acoperire a suprafeţelor articulare .............................................48
Bibliografie Capitolul I.................................................................................................................................................. 50
III. TEHNICA ARTROPLASTIEI PROTETICE DE ŞOLD ........................... 53

1. Prepararea tehnică a artroplastiei protetice ...........................................................................53
1.1. Evaluarea şi pregătirea preoperatorie a pacientului ............................................................53
1.2. Sala de operaţie..................................................................................................................55
1.3. Planning şi calcul grafic preoperator ...................................................................................55
2. Tehnica de implantare a unei proteze totale de şold, cimentată sau necimentată,
de primă intenţie.................................................................................................................59
2.1. Căi de abord chirurgical ale şoldului ...................................................................................59
2.2. Etapele preliminarii ale intervenţiei .....................................................................................60
2.3. Tehnica de implantarea a unei proteze totale cimentate de primă intenţie –
timpii operatori standard ..................................................................................................63
2.4. Tehnica de implantare a unui proteze totale necimentate de primă intenţie........................74
3. Îngrijirile postoperatorii şi tratamentul recuperator al şoldului protezat .............................78
4. Complicaţiile artroplastiei protetice de şold...........................................................................80
4.1. Tromboza venoasă profundă (TVP)................................................................................... 80
4.2. Osificarea heterotopică .......................................................................................................81
4.3. Luxaţia după artroplastia totală de şold ..............................................................................81
4.4. Fractura sau perforaţia........................................................................................................82
4.5. Pseudartroza trohanteriană ................................................................................................83
4.6. Infecţia ................................................................................................................................83
4.7. Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare ..................................................................84
4.8. Paralizii nervoase ...............................................................................................................84
4.9. Complicaţii vasculare ..........................................................................................................85
Bibliografie Capitolul III............................................................................................................................................... 86
2 Paul Botez
IV. INDICAŢIILE ARTROPLASTIEI PROTETICE DE ŞOLD ...................... 91

1. Factori decizionali în stabilirea indicaţiei de artroplastie
protetică a şoldului .................................................................................................................91
1.1. Selecţia pacienţilor în raport cu obiectivele artroplastiei protetice de şold...........................92
1.2. Momentul intervenţiei chirurgicale.......................................................................................93
1.3. Orizontul de aşteptare al pacientului ...................................................................................93
2. Indicaţii şi contraindicaţii medicale.........................................................................................94
3. Indicaţii tehnice.........................................................................................................................95
3.1. La nivel acetabular..............................................................................................................95
3.2. La nivel femural...................................................................................................................95
4. Indicaţii tehnice în raport cu patologia specifică ...................................................................97
4.1. Coxartroxa ..........................................................................................................................97
4.2. Poliartrita reumatoidă..........................................................................................................98
4.3. Spondilita anchilopoetică ....................................................................................................99
4.4. Necroza aseptică primitivă a capului femural ....................................................................100
4.5. Displazia subluxantă şi luxaţia congenitală de şold...........................................................102
4.6. Anchiloza şoldului .............................................................................................................103
4.7. Artroplastia totală de şold după transplant renal ...............................................................104
4.8. Artroplastia totală de şold în boala Paget..........................................................................105
4.9. Artroplastia şoldului neuromuscular ..................................................................................106
4.10. Artroplastia totală de şold la tineri ...................................................................................108
5. Soluţii alternative pentru artroplastia protetică de şold ......................................................112
5.1. Osteotomiile......................................................................................................................112
5.2. Artrodeza şoldului .............................................................................................................117
Bibliografie Capitolul IV ............................................................................................................................................. 120
V. CHIRURGIA DE REVIZIE ÎN PROTEZA TOTALĂ DE ŞOLD............... 125

1. Evaluarea la distanţă a unei artroplastii totale dureroase ...................................................125
1.1. Istoric ................................................................................................................................125
1.2. Examen fizic şi de laborator ..............................................................................................125
1.3. Imagistică..........................................................................................................................126
2. Decimentarea aseptică ...........................................................................................................126
2.1. Biologia decimentării aseptice a implantului – stadiul actual al cunoaşterii
în domeniu.....................................................................................................................130
2.2. Confirmarea diagnosticului de decimentare aseptică şi opţiuni terapeutice
chirurgicale ....................................................................................................................138
3. Decimentarea septică .............................................................................................................138
3.1. Afirmarea diagnosticului de decimentare septică ..............................................................138
3.2. Forme clinice ....................................................................................................................141
3.3. Strategii terapeutice ..........................................................................................................142
3.4. Eşecul chirurgiei de revizie ...............................................................................................146
Bibliografie Capitolul V............................................................................................................................................... 148
VI. URMĂRIREA ŞI EVALUARE LA DISTANŢĂ A REZULTATELOR

ÎN ARTROPLASTIA PROTETICĂ DE ŞOLD .................................... 151
1. Metode clinice şi radiologice de evaluare în chirurgia
protetică a şoldului ...............................................................................................................151
1.1. Bazele cotaţiilor de evaluare a rezultatelor unei proteze de şold.......................................151
1.2. Parametrii de evaluare clinică a rezultatelor unei proteze de şold.....................................151
1.3. Parametrii de evaluare radiologică a rezultatelor unei proteze totale de şold....................155
2. Metode de evaluare statistică a rezultatelor în artroplastia protetică a şoldului ...............160
2.1. Enunţarea rezultatelor şi metodologia statistică de prezentare a rezultatelor....................161
2.2. Studiul comparativ ............................................................................................................164
2.3. Interpretarea critică a rezultatelor......................................................................................165
3. Metodologia studiului statistic retrospectiv privind artroplastia protetică de şold...........169

3.1. Obiectivele studiului ..........................................................................................................169
3.2. Baza de date ....................................................................................................................169
3.3. Chestionarea pacienţilor ...................................................................................................170
3.4. Fişa de evaluare şi urmărire a şoldului protezat................................................................171
Bibliografie Capitolul VI ............................................................................................................................................. 173
VII. REZULTATELE LA DISTANŢĂ ÎN ARTROPLASTIA PROTETICĂ DE

ŞOLD DE PRIMĂ INTENŢIE ........................................................... 175
1. Introducere şi premise ...........................................................................................................175
2. Rezultatele la distanţă în protezele parţiale, monopolare, cervico-cefalice .......................176
3. Rezultatele la distanţă în protezele parţiale, intermediare, bipolare...................................179
4. Rezultatele la distanţă în protezele totale cimentate de şold ..............................................185
4.1. Factorii care influenţează durabilitatea pe termen lung a artroplastiei totale de şold ........188
4.2. Durabilitatea componentelor - femurală şi acetabulară .....................................................189
5. Rezultatele la distanţă în protezelor totale necimentate......................................................193
6. Rezultatele la distanţă în protezelor totale hibrid.................................................................196
Bibliografie Capitolul VII .......................................................................................................................................... 199
VIII. INDICAŢIILE ARTROPLASTIEI PROTETICE DE ŞOLD DE PRIMĂ

INTENŢIE – EXPERIENŢĂ PERSONALĂ........................................ 205
1. Dinamica protezării articulare a şolduIui ..............................................................................205
2. Principalele indicaţii ale artroplastiei protetice în funcţie de
diagnosticul afecţiuni cauzale .........................................................................................210
2.1. Coxartroze primitive..........................................................................................................211
2.2. Coxartroze secundare ......................................................................................................212
2.3. Coxitele reumatismale ......................................................................................................221
2.4. Coxartroze secundare prin patologie traumatică a şoIduIui
(fractura şi pseudartroza de col femural) .......................................................................222
3. Bilateralitatea ..........................................................................................................................230
4. Complicaţii ..............................................................................................................................230
4.1. Complicaţii imediate şi precoce ........................................................................................230
4.2. CompIicaţii tardive ............................................................................................................232
Bibliografie Capitolul VIII.......................................................................................................................................... 238
IX. CONCLUZII ŞI ANEXE ................................................................... 239

1. Concluzii privind artroplastia protetică de şold ...................................................................240
1.1. Concluzii generale privind indicaţiile şi limitele artroplastiei protetice de şold ..................240
1.2. Concluzii privind metodologia de cercetare statistică a rezultatelor
şi a metodelor de evaluare in chirurgia protetică a şoldului ...........................................242
1.3. Concluzii în legătură cu experienţa personală în chirurgia proteticä
a şoldului.......................................................................................................................243
1.4. Concluzii finale privind indicaţia artroplastiei protetice de şold .........................................245
2. Anexe.......................................................................................................................................246
2.1. Fişe de evaluare şi urmărire a artroplastiei protetice de şold - Scoruri
funcţionale internaţionale ........................................................................................................246
2.2. Fişe de evaluare şi urmărire a artroplastiei protetice de şold proprii serviciului ................251
3. Lucrări publicate şi comunicate de autor în domeniul artroplastiei
protetice de şold ...................................................................................................................259
I. GENERALITĂŢI PRIVIND ARTROPLASTIA

PROTETICĂ DE ŞOLD
1. Definiţie şi obiective ale artroplastiei

protetice a şoldului
Artroplastia prin endoprotezare poate fi definită ca o intervenţie de chirurgie
reconstructivă cu sacrificiu osos şi înlocuire protetică a componentelor articulare [1].
Ea este, în final, o operaţie care vizează restaurarea mobilităţii articulare şi a
funcţionării normale a muşchilor, ligamentelor şi a celorlalte structuri periarticulare care
controlează mişcarea articulaţiei [2].
Prin urmare, implantul protetic poate fi definit astfel:
„un dispozitiv permanent ce va fi utilizat în tehnica chirurgicală de implantare având
drept scop eliminarea durerii şi îmbunătăţirea funcţionalităţii în articulaţia şoldului, prin
restabilirea geometriei şi calităţii de susţinere a interfeţei articulare”[ 3].
Chirurgia protetică a şoldului trebuie să fie întotdeauna rezultatul unei decizii clinice
luată împreună, atât de chirurg cât şi de pacient, când se constată un grad avansat de
disfuncţionalitate a şoldului, care justifică această tehnică radicală ca modalitate
terapeutică de elecţie [4].
Elementele clinice care conduc la această decizie sunt, în principal, de ordin clinic şi
funcţional: durerea şi limitarea algică a mobilităţii active şi pasive, având drept efect un
deficit funcţional major.
Alte elemente care trebuie luate în considerare sunt [3, 5]: vârsta pacientului,
greutatea, sexul, etiologia bolii, condiţiile patologice asociate sau preexistente, exigenţele
pacientului, statutul social sau familial.
Radiografiile şi alte explorări imagistice evidenţiază, după caz, modificări structurale
ale configuraţiei anatomice normale ale articulaţiei şoldului; acestea variază în funcţie de
etiologia iniţială care a condus în final la modificări de tip artrozic [4].
Radiologic acestea se caracterizează prin: pensarea spaţiului articular, deformarea
capului femural şi/sau a cotilului şi modificări semnificative ale calităţii osului sau
diminuarea capitalului osos.
Scopurile artroplastiei prin endoproteză sunt simple: alinarea suferinţei bolnavului prin
dispariţia durerilor, recuperarea mobilităţii şi stabilităţii articulare, cu corectarea
diformităţilor existente.
Eficacitate artroplastiei parţiale sau totale depinde de [6]: calitatea reconstrucţiei
articulare şi mecanice a articulaţiei artificiale; integritatea şi echilibru biomecanic al
musculaturii periarticulare.
Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile două elemente [7, 8] : cale de
acces la articulaţie care respectă cel mai bine musculatura şi este capabilă de a restabili
echilibrul articular, şi o proteză adecvată.
De asemenea, pentru a avea cu adevărat eficienţă, endoproteza articulară trebuie să
îndeplinească anumite caracteristici obligatorii [1]:
- funcţionare mecanică de joasa fricţiune („low friction”) între piesele componente;
- fixarea sa fie eficientă, solidă şi durabilă;
- design-ul pieselor componente să reproducă cât mai exact articulaţia;
- să nu perturbe arhitectura articulară.
6 Paul Botez
De aceea, pentru a îndeplini scopurile propuse şi a respecta caracteristicile
menţionate, obiectivele, în ceea ce priveşte design-ul implantului protetic sunt, indiferent
de varianta constructivă, următoarele [9, 10, 11]:
- simplitatea - atât în ceea ce priveşte design-ul cât şi inserţia;
- conservabilitatea - exprimată ca fiind dorinţa de a sacrifica o cantitate minimă de
ţesut sănătos;
- manufacturabilitatea;
- costul;
- siguranţa - în special în ceea ce priveşte disfuncţionalitatea potenţialăşi eşecul;
- durabilitatea;
- service-ul - exprimat prin lărgirea opţiunilor şi diminuarea barierelor tehnice în
chirurgia de revizie a componentelor protetice degradate
Implanturile protetice existente, actualmente, în uzul curent, dacă sunt corect
implantate, dau posibilitatea atingerii acestor scopuri cu o rată înaltă de succes, dovedită
de studii pe termen mediu şi lung.
Rămân totuşi nesoluţionate complet o serie de probleme care fac obiectul unor
cercetări intense la ora actuală [9, 10, 11] precum:
- găsirea unui design optim al implantului;
- obţinerea unor materiale noi cu un comportament mai bun la uzură şi cu o
compatibilitate osoasă şi biomecanică mai bună;
- optimizarea tehnicilor de fixare;
- îmbunătăţirea instrumentarului utilizat;
- facilitarea operaţiilor de revizie.
În acest sens, cercetările continuă să ducă la îmbunătăţirea rezultatelor, mai ales
la pacienţii tineri.
Aceste cercetări au continuat în două direcţii importante [9, 5]:
- eliminarea folosirii cimentului;
- îmbunătăţirea tehnicilor de cimentare a protezei.
Astfel, au fost întreprinse cercetări asupra implanturilor cu înveliş poros, cu fixare prin
presare sau cu înveliş de hidroxiapatită, pentru a obţine fixarea biologică a protezei, prin
dezvoltarea ulterioară a osului şi eliminarea folosirii cimentului.
Pe de altă parte, s-au dezvoltat numeroase tehnici care îmbunătăţesc metodele de
fixare prin cimentare, cum ar fi: utilizarea cimentului „low-viscosity”, restrictori pentru
canalul medular, modalităţi de reducere a porozităţii şi instrumente de presurizare şi
amestecare în vid ale cimentului.
De asemenea, s-au proiectat şi realizat componente femurale mai durabile, mai grele
şi mai lungi pentru evitarea fracturării tijei şi pentru scăderea efortului unitar exercitat în
ciment [9].
Alte prototipuri folosesc tije metalice cu secţiune transversală mai redusă, de exemplu
din titan, material cu modul de elasticitate mai mic şi care permite un transfer mai bun al
efortului unitar asupra cimentului şi osului [12].
Pe măsură ce realizările tehnologice conduc la creşterea longevităţii fixării implantului,
revine în actualitate problema uzurii suprafeţelor articulare.
Este vorba, în principal, de introducerea în practica curentă, a capetelor femurale şi a
inserturilor cotiloidiene confecţionate din ceramică (oxid de aluminiu), caracterizate printr-
un coeficient de frecare foarte scăzut şi caracteristici superioare privind uzura [10].
Aliajul de titan este recunoscut ca fiind unul dintre cele mai durabile şi mai bine
tolerate biologic materiale pentru implant. Din păcate, rezistenţa lui scăzută şi
comportamentul la uzură îl fac nepotrivit pentru folosirea la producerea suprafeţelor
articulare în stare nativă.
Sistemul de componente modulare s-a limitat la început doar la mărimea capetelor

femurale şi a lungimii colurilor femurale. Inovaţii recente [9, 10] permit şi posibilitatea
dimensionării independente a mai multor porţiuni ale tijei. Drept urmare, dintr-un număr
limitat de componente individuale, se poate obţine o varietate largă de mărimi ale
implanturilor. Îngrijorătoare este, însă, durabilitatea implanturilor modulare, rămânând de
determinat metoda optimă de conjugare a părţilor componente.
Nu încape nici o îndoială că artroplastia cu endoproteză, folosind implanturi
biocompatibile, este o intervenţie de chirurgie reconstructivă, de primă intenţie, care oferă
mari şanse de reuşită pe termen mediu şi lung. De aceea, precizia tehnică de realizare a
acestei dificile intervenţii, este de o importanţă covârşitoare.
Tehnicile de realizare a artroplastiei cu implantarea unei endoproteze, reclamă din
partea chirurgului o excelentă familiarizare cu multitudinea detaliilor tehnice ale operaţiei.
În plus, pentru a face faţă varietăţii problemelor ce apar şi pentru a evalua corect noile
concepte şi tipuri de implanturi el trebuie să aibă cunoştinţe solide în domeniul
biomecanicii articulare, a materialelor şi a tehnologiei şi design-ului protetic [9].
8 Paul Botez
2. Istoricul artroplastiei protetice de şold

2.1 Introducere
Artroplastia prin endoproteză reprezintă actualmente o tehnică care se bucură de un
succes remarcabil, atât în comparaţie cu alte procedee ortopedice cât şi cu intervenţiile
din alte specialităţi chirurgicale, cum ar fi chirurgia cardiovasculară şi chirurgia plastică.
Circumstanţele tehnice, chirurgicale şi legislative s-au modificat semnificativ de când
Charnley a început definirea artroplastiei cimentate cu polimetacrilat de metil (PMMA),
la sfârşitul anilor ’50.
Artroplastia îşi are începuturile pe la mijlocul secolului al XIX-lea când chirurgii
încercau rezolvarea anchilozei şoldului prin simpla rezecţie [13].
A urmat, apoi, etapa artroplastiei interpoziţionale [5], în care între suprafeţele
articulaţiei rezecate se introduceau diferite materiale în scopul prevenirii refacerii
anchilozei osoase sau fibroase. Iniţial, aceste substanţe de interpoziţie erau fragmente de
ţesuturi proprii recoltate din zonele adiacente, cum ar fi capsula articulară, muşchi,
grăsime, piele sau fascia lata. Utilizarea acestor tehnici a dus la o oarecare îmbunătăţire
a rezultatelor pentru articulaţiile anchilozate dar nu s-au dovedit eficiente în cazul
articulaţiilor artritice sau artrozice.
O etapă superioară a reprezentat-o introducerea ca materiale de interpunere a
diverselor substanţe artificiale cum ar fi: bachelita, sticla şi celuloidul [5].
Nici una nu şi-a dovedit superioritatea până la introducerea, în anul 1940, de către
Smith-Petersen a artroplastiei interpoziţionale de modelare cu Vitalium [14] (fig.1).
Figura 1
Smith – Peterson (1940) – artroplastie interpoziţională de modelare
(mould – arthroplasty) cu cupă de vitalium
Din acel moment, câţiva cercetători şi chirurgi au descoperit şi introdus în practică,

endoprotezele, folosite pentru înlocuirea uneia dintre suprafeţele articulare şi ca o
alternativă la artroplastia de interpoziţie.
Astfel, endoprotezele din metal au
devenit curând implanturile de elecţie în
chirurgia de reconstrucţie articulară
artroplastică (fig.2).
Figura 2
Primele proteze femurale din vitalium cu tijă scurtă
(1939 – 1940 Hohman, 1946 Judet, 1950 Thompson)
Pentru şold, foarte utilizate au fost protezele Moore şi Thompson [15, 16, 17], iar
pentru genunchi protezele MacIntosh şi McKeever.
Ele au oferit o reală îmbunătăţire a funcţionalităţii articulare, cu diminuarea
semnificativă a durerii. Cu toate acestea, ele nu au putut oferi eliminarea completă a
durerilor, dorită de pacienţii cu procese artrozice distructive, deoarece, fiind vorba numai
de o hemiproteză, suprafaţa neînlocuită rămânea ca o sursă de producere şi întreţinere a
durerilor.
Din acest motiv s-au căutat şi au apărut soluţii de înlocuire totală a articulaţiilor
şoldului şi genunchiului, la început cu proteze metal pe metal tip McKee-Ferrar [18].
Rata ridicată de eşecuri din cauza uzurii excesive, a decimentării dureroase şi a
infecţiilor, a condus la abandonarea lor.
Era modernă a artroplastiei de înlocuire totală a articulaţiei şoldului începe în 1960
prin lucrările lui Sir John Charnley care a statuat principiile moderne ale artroplastiei
şoldului, valabile într-o mare măsură şi astăzi [19].
El a propus înlocuirea capului femural rezecat cu o tijă din oţel-inox, introdusă în
canalul femural, unde se fixează rigid în osul subjacent cu ciment acrilic. Capul acestui
implant are dimensiuni standard mult mai mici decât dimensiunile capului femural rezecat
(22,2-28-32mm) şi se articulează cu un implant acetabular din polietilenă hiperdensă
(UHMWPE), fixat, de asemenea, la pereţii cotilului osos cu ciment acrilic [20] (fig.3).
Figura 3
Elementele componente originale ale protezei totale Charnley (low friction)
Meritul lui Charnley (fig.4 este că a revoluţionat, practic, conceptul de artroplastie prin
folosirea unui implant metalic femural biocompatibil cu un design adecvat şi un cap
femural mic, precum şi, prin introducerea, pentru prima dată în practică, a polietilenei
hiperdense, folosită pentru confecţionarea cotilului protetic şi, a metacrilatului de metil,
utilizat ca ciment acrilic. Totodată, el a introdus şi principiul unanim acceptat şi consacrat
astăzi în tehnologia protetică, de „low-friction” [70].
De fapt, istoricul propriu-zis al protezelor moderne începe cu anii `60, şi îndeosebi
după 1970.
10 Paul Botez
Maurice E. Muller [6] aduce în anii ‘60 substanţiale modificări în ceea ce priveşte
conceptul design al piesei protetice femurale. În
1961 el propune o tijă femurală subţire cuplată cu
o cupă de teflon şi un cap protetic mic, totul fixat în
press-fit. În 1963 introduce polietilena pentru cupă
şi cimentarea ca mijloc de fixare a pieselor
protetice. Conceptul de proteză metal-metal cu
cap femural mare, pe care l-a propus ulterior, nu s-
a dovedit a fi fiabilă
Design-ul cozii femurale, tip „banană”,
monobloc, cu un cap protetic femural de 32 mm,
intermediar între valoarea de 22,2mm propusă de
Charnley şi cea de 38 mm şi peste, propusă de el
şi alţi autori, totul cuplat cu o cupă de polietilenă, a
Figura 5 devenit standardul ideal de implant ca popularitate
Jhon Charnley 1911-1982 în anii ’70. evoluţia a continut cu două modificări
importante de design pentru tija femurală cimentată
(1977 – striuri longitudinale) şi necimentată (1988
– self – locking system) (fig.5)[5]
Figura 4
Sir John Charnley 1911 - 1982
Figura 5
Proteza totală de şold Muller – evoluţie în design şi concept biomecanic
Boutin [21] publică în 1972 primele rezultate ale protezelor alumină-alumină

implantate la pacienţi, iar Weber [22] în 1988, întorcându-se la trecut reintroduce aproape
complet abandonatul sistem de proteză articulară metal-metal utilizând un aliaj CoCrMo
(F-1537).
Începând din 1977, sunt introduse în practică şi publicate rezultate cu proteze în
combinaţia alumină-polietilenă sau zirconia-polietilenă, în 1981 [23].
Artroplastia genunchiului s-a dezvoltat cu întârziere faţă de cea a şoldului. Această
întârziere s-a datorat, pe de o parte, unor cauze de ordin tehnic şi, pe de altă parte unor
motivaţii de ordin medical. Într-adevăr, problemele de ordin biomecanic pe care trebuie să
le rezolve un implant protetic, sunt mult mai dificile pentru articulaţia genunchiului decât
pentru cea a şoldului. În plus, la începutul experienţei în acest domeniu, indicaţiile pentru
protezarea articulaţiei genunchiului erau mult mai rare.
Curând după aceea au apărut modele similare pentru înlocuirea totală a celorlalte
articulaţii importante cum ar fi: glezna, umărul, cotul şi pumnul.
Ratele ridicate de eşec ulterior au determinat renunţarea în bună măsură la înlocuirea
articulaţiei gleznei şi pumnului, dar anual se realizează totuşi, în lume, un număr foarte
mare de operaţii de înlocuire totala a şoldului (peste 100000 în SUA, 60000 în Franţa,
etc.) [5] şi genunchiului şi un număr mai redus de artroplastii ale umărului şi cotului.
Deşi apar continuu îmbunătăţiri ale design-ului implanturilor, ale materialelor şi
tehnicilor de fixare, soluţia ideală nu a fost încă găsită, deşi conceptele de bază, definite
de Charnley, rămân în continuare valabile.
2.2. Dezvoltarea istorică şi perspective în

hemiartroplastia protetică de şold
Alegerea protezei depinde de o serie de factori, cum ar fi: speranţa de viaţă,
necesităţi fiziologice şi costuri.
Pentru umăr, o proteză parţială cimentată trebuie să fie modulară, pentru a permite
conversia ulterioară, dacă este necesar, într-o proteză totală, fără a fi necesară
schimbarea tijei.
Pentru şold există preocupări similare. Capul femural poate fi înlocuit cu o proteză
parţială, cervico-cefalică, monopolară sau cu o proteză intermediară, bipolară. În cazul
protezei cervico-cefalice, mişcarea în articulaţie este realizată prin contactul direct între
proteza metalică şi cartilajul articular, cu risc crescut al degradării rapide a suprafeţei
articulare.
Primele rezecţii de cap şi col femural au fost realizate de White în 1821 [13], cu
scopul de a opri evoluţia proceselor patologice prin excizia ţesuturilor articulare
infectate. Ulterior, această rezecţie de necesitate şi drenaj s-a transformat într-una
reconstructivă şi şi-a extins indicaţiile.
Primul care a propus înlocuirea protetică a segmentelor rezecate a fost Austin-
Moore în 1943 [15, 16]. El realizează în 1950 proteza de vitallium cu tija intramedulară
fenestrată folosită şi în prezent (fig. 6).
Ulterior concepţia privind forma protezei a fost modificată, fiind introduse alte tipuri
de proteze care poarta numele autorilor: Gosset, Merle d’Aubigné, Neff, Judet,
Thompson [24, 25].
.
Figura 6
a – proteza Moore; b – proteza
Thompson;
c – proteza Moore cu tijă lungă (zisă self-
locking)
12 Paul Botez
În 1954 Thompson [17] a introdus proteza care-i poartă numele, ca o modalitate de
rezolvare la pacienţii cu pseudartroză de col femural care aveau un col femural scurt
datorită resorbţiei osoase. Succesul protezelor Moore şi Thompson a condus la utilizarea
lor pe scară largă în practica clinică.
Bateman şi Giliberty au introdus proteza bipolară în 1973 [26, 27].
Considerată ca o etapă intermediară între proteza cervico-cefalică şi proteza totală
de şold, ea constă dintr-o cupă metalică acetabulară cu un insert de polietilenă, utilizată
împreună cu o tijă metalică care are un cap cu diametru 22, 28 sau 32mm (fig. 7).
Proteza bipolară permite mişcarea între cotil şi proteză, ca şi între proteză şi
suprafaţa articulară a capului femural. Având în compoziţia sa metal şi polietilenă,
există, cu siguranţă, riscul producerii unor particule de uzură, cu efect negativ asupra
durabilităţii protezei de şold.
Figura 7
Proteza bipolară Bateman, design
original 1973
2.3. Dezvoltare istorică şi perspective în protezarea

totală a şoldului
Istoria artroplastiei totale a şoldului începe cu mult înainte de succesul artroplastiei
„low friction” propusă de Charnley.
În experimentele iniţiale nu exista o distincţie clară între elementele structurale,
articulare şi de fixare, fiind folosit acelaşi material pentru fiecare componentă.
Eforturile iniţiale au fost orientate spre obţinerea unor materiale sintetice de
interpoziţie prin impregnarea cromică sau argentică a ţesuturilor umane sau animale
(epiderm, muşchi, fascia lata). Materialele mai durabile au fost reprezentate de zinc,
argint, aur, magneziu, ceară, lanolină sau cauciuc în forme plate sau exfoliate [13].
Majoritatea acestor eforturi au fost încununate de succes doar pe termen scurt aşa
cum arată studiile clinice ale lui Marius Smith-Petersen începute în 1923 [14, 28]. Fiind
impresionat de apariţia unui înveliş pseudosinovial încapsulând un fragment de sticlă
extras de la un pacient, Smith-Petersen a imaginat artroplastia „cu cupă” (mould-
arthroplasty), folosind o varietate largă de materiale din sticlă şi polimerice. Acest
succes a fost, însă limitat, până la introducerea în practică a unui aliaj pe baza de
Cobalt-Vitallium, introdus în chirurgia ortopedică din 1938 [29]. Artroplastia cu cupă a
avut destinaţia iniţiala de a fi implantată temporar pentru a stimula regenerarea
cartilaginoasă la nivelul capului femural, dar rezultatele nesatisfăcătoare obţinute după
îndepărtarea chirurgicală a acestora, l-au determinat pe Smith-Petersen să abandoneze
metoda.
2.3.1. Componenta femurală

Aliajele de Co-Cr (F-75 derivate din Haynes 25) şi cele de oţel-inox cu conţinut
scăzut în carbon (F-55 derivat din tipul 316) au dominat zilele de pionerat ale
artroplastiei şoldului, în realizarea componentei metalice femurale[30]. De-a lungul
timpului, ambele versiuni ale acestor aliaje au fost îmbunătăţite. În 1959 Charnley a
început folosirea unei versiuni forjate a F-55, iar mai târziu, în 1960, a adoptat o
variantă mai rezistentă cu azot a SS (F-1314) [3, 31].
Dezvoltarea ulterioară a aliajelor pe bază de Co a condus la reducerea graduală a
conţinutului de azot în F-75 de la 2% la mai puţin de 0,1%, şi la introducerea unei
compoziţii modificate în procesul de forjare precum şi dezvoltarea unor noi aliaje cu
rezistenţă crescută de CoNiCrMo (cu nichel) (F-562), CoNiCrMoW (cu tungsten) (F-
563) şi CoCrMo [3, 31] (fig. 8).
Figura 8
Componenta femurală a protezei totale de şold: o mare diversitate de aliaje şi design-uri
Aliajele pe baza de Ti au fost folosite, pentru prima dată, sub forma celor binecu-
noscute în industria aviatică, Ti6Al4V (F-136), iniţial fără puritate interstiţială mare. În
1964, la Royal National Orthopaedic Hospital, au fost folosite la fabricarea
14 Paul Botez
endoprotezelor femurale, iar în 1970, Sarmiento [32] şi colaboratorii le-au introdus în
componentele femurale articulate pe polietilenă hiperdensă (UHMWPE).
Componentele originale femurale au avut design-uri monobloc, dar observaţiile ulte-
rioare, care au demonstrat o comportare modestă la uzura în vitro [33], şi metaloză
tisulară semnificativă, asociată cu decimentarea precoce a protezei, în vivo, au condus
la adoptarea design-urilor modulare, cu cap femural CoCr (F-75) [31].
Cercetări tehnologice recente au condus la îmbunătăţirea purităţii aliajelor
(dezvoltarea gradelor ELI), variante de forjare (F-1472) şi aliaje fără vanadiu, Ti 4Al 7Nb
(F-1295) [3, 31].
Artroplastia cu endoproteză a şoldului poate fi considerată, la ora actuală, ca o
soluţie reuşită, pe termen scurt şi mediu (10-15 ani), iar cheia extinderii acestui succes
la 20-25 ani este reprezentată de îmbunătăţirea materialelor pentru părţile componente
ale reconstrucţiei protetice. Prin urmare, sfârşitul anilor ’90 şi începutul mileniului trei
reprezintă o eră de inovaţii şi dezvoltări remarcabile ale materialelor ortopedice.
Eforturile tehnologice în realizarea unei componente femurale cât mai performante sunt
îndreptate, deci, în prezent, în două mari direcţii [3, 10, 15, 31]:
- îmbunătăţirea noilor aliaje pe baza de Ti, Ti6Al4V, şi Ti6Al7Nb, care sunt
denumite aliaje alfa-beta, deoarece, fiecare conţine un amestec de două structuri fazice
(fizico-chimice) diferite.
Un grup de noi aliaje, care prezintă o structură unică uniformă (numite aliaje beta)
sunt, de asemenea, în curs de dezvoltare, în stadii iniţiale de teste biologice. Aceste
aliaje au modulele de elasticitate mai scăzute (între 2/3 şi 1/2 din cele ale aliajelor alfa-
beta), fapt ce contribuie la reducerea stress-shielding-ului, în special la nivelul diafizei
proximale femurale. Totuşi aceste materiale nu prezintă aceeaşi rezistenţă structurală
cu cea a alfa-beta aliajelor;
- materiale compozite (fibre de carbon, polimeri termoplastici din polisulfuri, etc.)
care sunt foarte atractive, având module de elasticitate apropiate de cele ale osului
cortical. Totuşi, experimentele iniţiale nu au fost suficient de încurajatoare, datorită lipsei
de fixare şi rezistenţei scăzute la deteriorare a osului şi a materialelor de fixare.
2.3.2. Suprafeţe articulare

Istoricul este mai limitat în timp şi spaţiu în acest caz.
Thompson [17] şi Moore [16] au dezvoltat versiunile endofemurale ale artroplastiei
cu cupă folosind tije intramedulare femurale din CoCr.
Versiunile iniţiale ale artroplastiei totale de şold cu două componente au evoluat prin
intermediul combinaţiilor între aceste endoproteze femurale cu cupe Smith-Petersen, în
varianta de articulare metal-metal. McKee şi Watson [18], Ring [34], Huggler, Sivash şi
Weber [22] au imaginat design-uri specifice, cuplând componentele femurale şi
acetabulare, menţinând, până recent, folosirea acestor două aliaje descrise ca ASTM F-
75 şi F-55 [3].
Adoptarea polietilenei (iniţial cu densitate mare, apoi cu densitate foarte ridicată), de
către Charnley, (după o experienţă abortivă cu un material din politetrafluoretilenă), a
marcat începutul real al artroplastiei moderne [20].
Ulterior au fost făcute eforturi intense de cercetare în direcţia obţinerii unor suprafeţe
articulate cu o comportare satisfăcătoare în exploatarea îndelungată. Aceste cercetări au
vizat, în primul rând, reducerea producerii resturilor de uzură şi, în al doilea rând,
reducerea osteolizei pe termen mediu şi lung.
Nu s-au găsit încă polimeri cu calităţi superioare UHMWPE.
În 1970, Boutin [21] în Franţa, a început experimentarea articulaţiei ceramic-ceramic
(Al-Al), iar în 1988, întorcându-se la trecut, Weber [22] a reintrodus maniera, aproape
abandonată, de articulare metal pe metal, folosind un aliaj forjat CoCrMo (F-1537).

Nu există, până în prezent studii clinice randomizate, prospective, care să compare
rezultatele unor asemenea promiţătoare articulaţii, cu cele ale UHMWPE-metal, mai
puţin complicate în ceea ce priveşte design-ul elementului structural şi de fixare, tehnica
chirurgicală şi selecţia pacienţilor.
În ciuda celor 40 de ani de căutări, nu s-a descoperit încă un material polimeric
superior UHMWPE (fig. 9) [3, 9, 10]. Creşterea greutăţii moleculare şi modificarea fixării
intermoleculare, s-au dovedit nesatisfăcătoare, chiar în evaluările in vitro.
Figura 9
Cupă de polietilenă hiperdensă (UHMWPE) – suprafaţa articulară standard pentru componenta
acetabulară a protezei totale de şold cimentate
Eforturile de cercetare sunt, actualmente, îndreptate în direcţia înţelegerii efectelor

variaţiilor de procesare, sterilizare şi a condiţiilor de păstrare şi conservare precum şi în
privinţa comportării clinice a UHMWPE. Până în prezent nu a fost descoperit nici un
element alternativ care, influenţând fabricarea, sterilizarea sau ambalarea, să promită
reducerea semnificativă a proceselor de uzură.
Chiar şi modificările mai conservatoare, cum ar fi asocierea de Al şi Zr [23] (stabilizat
cu Ytriu) cu UHMWPE, nu au fost adoptate pe scară largă. În ciuda faptului că
asocierea ceramic-UHMWPE produce o eliberare de resturi de uzură cu 25-50% mai
mică faţă de asocierea metal-UHMWPE, până acum nu s-a stabilit dovada clinică de
necontestat a acestui beneficiu. Mai mult, costurile ridicate ale capurilor femurale
ceramice (în comparaţie cu cele din CoCr) precum şi suspiciunea asupra
microfracturilor rezultate din frecare, întârzie adoptarea lor în practica curentă, în unele
centre medicale, reputate în domeniul endoprotezării articulare, îndeosebi în SUA [35].
Există, totuşi, un interes major în privinţa sistemelor de susţinere „hard-hard” (dur-
dur). Materialele şi aliajele forjate CoCrMo-1537 pentru sistemele ceramic-ceramic (Al-
Al) sunt larg utilizate actualmente în Europa, iar eforturile din acest domeniu se
concentrează mai ales asupra design-ului de susţinere decât în modificările de material
[3, 31].
Cercetări recente s-au concentrat pe aplicarea straturilor ceramice rezistente la
uzură, cum ar fi materialele diamantate din Zirconiu şi carbon pur pe substraturi
metalice, dar, apariţia uzurii accelerate, asociată cu microfracturi de înveliş, observate
în studiile în vitro, au făcut să scadă entuziasmul în folosirea lor în vivo [3].
16 Paul Botez
2.3.3. Sisteme de fixare

2.3.3.1. Fixarea prin ciment acrilic
Charnley [19, 20] a fost primul care a introdus fixarea la os a componentelor

protetice articulare folosind cimentul acrilic (polimetacrilatul de metil, PMMA), utilizând
acest material pentru plombaj şi fixare internă. Perfecţionările ulterioare au inclus
adaosul de radioopacifianţi (sulfat de Ba,Zr) şi modificarea compoziţiei polimerilor [36].
Se fac, totuşi, eforturi permanente de a modifica cimenturile PMMA prin adaosul
unor faze de ranfort (ex: fibrele polimerice) şi în unele cazuri, a unor faze biologice
active, cum sunt granulele de Ca-HAP. Există un interes crescând şi asupra
cimenturilor non-polimerice care, lăsate pe loc, vor adera direct la ţesut. Toate aceste
direcţii de dezvoltare sunt încă la început şi evaluarea obiectivă este prematură [36, 37,
38].
2.3.3.2. Fixarea intrinsecă
A fost introdusă clinic de Judet şi colaboratorii şi de Lord şi Bancel [39], care au

folosit tehnologii de turnare pentru a obţine suprafeţe structurate de oţel inoxidabil (SS)
şi CoCr.
Suprafaţa poroasă de titan (Ti - porous coating) a fost introdusă de Galante şi
Rostoeker [40] în 1971, în timp ce suprafeţele structurate multistrat (aliajele pe baza de
Co) au fost dezvoltate de Welsh, Pilliar şi McNab [41] şi utilizate clinic de Rayan şi
Booker [42], de Engh şi Bobyn [43] începând din 1978.
2.3.3.3. Hidroxiapatita (Ca-HAP)
A fost folosită ca material de plombaj pentru îmbunătăţirea calităţilor sau înlocuirea

osoasă în aplicaţii dentare.
Utilizarea clinică ca mijloc de fixare a componentelor protetice, alternativ cimentului
acrilic, a început în 1985 când Furlong şi Osborne [44] au introdus Ca-HAP ca material
adeziv de fixare, sub forma unui strat relativ gros (~200Å), cu un grad scăzut de
cristalizare. O acoperire mai modernă, mai subţire (~50-60Å) a fost introdusă clinic de
Geesnik [45, 46] în 1986.
3. Biomateriale utilizate în confecţionarea

endoprotezelor articulare de şold
Prima cerinţă a unui biomaterial, folosit în aplicaţiile bioinginereşti este
biocompatibilitatea normală.
Ea se defineşte ca fiind „abilitatea unui material de a produce un răspuns adecvat al
gazdei în cazul unei aplicaţii specifice”[31].
Absenţa biocompatibilităţii produce un efect intolerabil, local şi sistemic, cu efecte
secundare ce interferează funcţionalitatea dispozitivului protetic.
Existenţa biocompatibilităţii se referă la faptul că materialul şi structura sa interioară
produc efecte şi răspunsuri normale, adecvate, cum ar fi adeziunea şi proliferarea [47]
Ea defineşte de asemenea interacţiunile iniţiale între biomaterialele implantate şi
gazdă (pacient) cât şi la interacţiunile posibile ulterior, legate de materiale sau bucăţi de
materiale eliberate sau alterate [48].
Materialele ce pot rezulta din componentele protetice sunt [47, 49]:
- microparticule de monomer eliberate de cimentul PMMA;
- produşi de coroziune eliberaţi de metale;
- resturi microparticulate (debris-uri) eliberate de metale, polimeri sau ceramică
prin degradare chimică, direct sau prin fricţiune intraarticulară.
Se pot lua în considerare efectele produse de exacerbarea, fie locală, fie la distanţă
a răspunsurilor inflamatorii, citotoxice, infecţioase, imune, specifice şi de transformare
neoplazică.
Delicateţea homeostaziei în ţesuturile biologice este factorul limitant major în selecţia
biomaterialelor.
Simbol Biomaterial
F-67 Titan pur (CP)
F-75 Aliaj cobalt-crom-molibden (Co28.5Cr6Mo) – turnat
F-90 Aliaj cobalt-crom-tungsten-nichel (Co20Cr10Ni15W) – forjat
F-136 Aliaj de titan extrapur (Ti6Al4V-ELI) – forjat
F-451 Polimetilmetacrilat (PMMA) – ciment acrilic
F-562 Aliaj cobalt-nichel-crom-molibden (Co35Ni20Cr10Mo) – forjat
Aliaj Cobalt-nichel-crom-molibden-tungsten-fier (Co20Ni20Cr3.5Mo3.5W5Fe) –
F-563
forjat
F-603 Oxid de aluminiu dens (AlO2 – alumina)
F-648 Polietilenă cu greutate moleculară foarte mare (UHMWPE)
F-1185 Hidroxiapatita de calciu [Ca-HAP, HA] (Ca10(PO4)6(OH)2)
F-1295 Aliaj titan-aluminiu-niobiu (Ti6Al17Nb)
F-1314 Oţel inox tratat termic cu azot (Fe22Cr12.5Ni5Mn2.5Mo0.4N)
F-1472 Aliaj din titan (Ti6Al4V) – forjat
F-1537 Aliaj cobalt-crom-molibden (Co28Cr6Mo) – forjat
*** Oxid de zirconiu dens (ZrO2 – zirconia)
Tabelul 1 – Principalele biomateriale folosite în design-ul componentelor protetice [3]

18 Paul Botez
Cerinţele generale, având în vedere şi cerinţele specifice, pentru elementele
individuale ale componentelor au limitat folosirea biomaterialelor în design-urile
protetice la mai puţin de o duzină, incluzând zece aliaje metalice, doi polimeri şi trei
substanţe ceramice (tabelul 1). Tabelul arată că din totalul de 90 de aplicaţii posibile
(15 materiale × 6 elemente), mai puţin de jumătate s-au dovedit a fi încununate de
succes.
Cele mai optime combinaţii de biomateriale utilizate în design-ul protezelor (metale,
polimeri, ceramice) pot fi astfel sistematizate încât fiabilitatea rezultatului final să fie
maximă.
În tabelul 2 sunt figurate principalele modalităţi de utilizare a acestor biomateriale
pentru realizarea elementelor structurale, articulare şi de fixare ale componentelor
acetabulare şi femurale. Sunt prezentate, de asemenea, biomaterialele de elecţie şi
combinaţiile existente, actualmente, în uz, sau care sunt considerate în mod obişnuit
realizabile tehnologic în confecţionarea unei proteze totale de şold.
Biomateriale Componenta acetabulară Componenta femurală

Tip Simbol Articular Structural Fixare Articular Structural Fixare
F–67 − + + − − +
F–75 − + + + + +
F–90 − + + + + +
F –136 − + + − + +
F– 562 − + − − + −
Metale
F–563 − − − − − −
F–1295 − + − − + −
F–1314 − − − + + −
F–1472 − + − − + −
F–1537 + + − + + −
Polimeri F–451 − − + − − +
F–648 + + − − − −
Ceramice F–603 + + − + + −
F–1185 − − + − − +
*** − − − + + −
Tabel 2 – Combinaţiile posibile între biomaterialele de elecţie folosite la proteza totală de şold (+:
utilizat, −: neutilizat) [3]
3.1. Biomateriale folosite pentru componenta

femurală
Fixarea la nivelul părţii femurale este în prezent delimitată între componentele

cimentate cu PMMA şi componentele necimentate, cu sau fără modificarea
caracteristicilor de suprafaţă (porozitate) şi cu sau fără acoperire de Ca-HAP [5].
Alegerea metalului pentru fabricarea elementului structural este, de asemenea,
variată.
Există, totuşi, o tendinţă preferenţială în utilizarea aliajelor pe baza de Ti pentru
design-urile necimentate şi în folosirea celor pe baza de Co (şi oţel inoxidabil SS)
pentru design-urile cimentate. Folosirea CoCr şi SS în compoziţia elementelor articulate

este acum limitată numai la design-urile vechi, monobloc.
Design-urile noi, în care capul este separat de tija femurală (modularitate), adaptat la
aceasta printr-un alezaj tronconic (elementul structural) şi articulat într-o matrice hemi-
sferică (elementul articular), folosesc atât aliajele pe baza de Co cât şi pe cele de Zr şi
Al [9, 33].
Este de notat faptul că zirconia se articulează numai cu polietilena iar perechile
articulate Al-Al şi CoCrMo nu sunt agreate pretutindeni: spre exemplu în SUA, cele mai
folosite materiale pentru componentele femurale sunt aliajele de Ti şi Co pentru
elementele structurale, cele modulare de Co-Cr pentru elementele articulare şi o
varietate largă de elemente de fixare în care PMMA rămâne preponderent [3].
3.2. Biomateriale folosite pentru componenta

acetabulară
Încă de la începutul anilor `60, fixarea la nivel acetabular s-a făcut prin cimentare cu
PMMA.
În decursul ultimei decade, design-urile necimentate, cu suprafeţe structurate,
microgeometrice sau poroase, în multe cazuri acoperite cu Ca-HAP, au cunoscut o
dezvoltare rapidă [5, 10, 31].
Acest fapt a fost justificat de numărul din ce în ce mai crescut de decimentări
progresive ale cupelor de UHMWPE cimentate cu PMMA, implantate cu tehnici arhaice,
mai puţin sofisticate decât cele folosite în zilele noastre.
Opţiunea pentru elementul structural al componentelor acetabulare este încă
UHMWPE, combinat cu un insert metalic din Ti sau Co. Folosirea acestei combinaţii
permite recurgerea la tehnologii de fixare necimentate, deoarece UHMWPE rămâne
materialul de bază pentru elementul articular [50].
Aşa cum s-a menţionat anterior, există, în prezent, un interes crescut pentru folosirea
Al sau CoCrMo, atât la nivel acetabular cât şi la nivel femural.
În prezent, cele mai des utilizate materiale pentru componenta acetabulară sunt
aliajele pe baza de Ti şi Co, combinate cu inserturi articulate UHMWPE şi o multitudine
de variante de fixare, cu predominenţa tehnologiilor necimentate, în multe cazuri cu
hidroxiapatită [3].
20 Paul Botez
4. Biomecanica articulaţiei coxo-femurale

normale şi protezate
4.1. Cinematica articulară a şoldului neprotezat

Articulaţia şoldului se prezintă ca o articulaţie sferică tipică cu trei axe de mişcare. La
nivelul ei se pot produce următoarele mişcări: flexie-extensie, abducţie-adducţie, rotaţie
internă-externă.
Datorită lungimii colului femural şi a unghiului de înclinare, mişcările de flexie-extensie
şi cele de abducţie-adducţie se asociază şi cu mişcări de rotaţie.
Flexia şi extensia: prin mişcarea de flexie, coapsa se apropie de peretele anterior al
abdomenului, iar în extensie ea se îndepărtează. Amplitudinea totală a mişcărilor de
flexie-extensie depinde de poziţia în care se găseşte genunchiul. Astfel, dacă acesta este
extins flexia coapsei va fi redusă la aproximativ 90o. Când genunchiul este, la rândul său,
flectat, flexia coapsei atinge 130o.
Abducţia şi adducţia se execută în jurul unui ax sagital care trece prin centrul
capului femural. Când coapsele sunt extinse, amplitudinea maximă a abducţiei este de
60o, iar cea a adducţiei este de 30o. amplitudinea abducţiei cât şi cea a adducţiei, poate fi
mărită prin mişcări ale componentelor bazinului.
Rotaţia se realizează în jurul unui ax vertical ce trece de asemenea prin centrul
capului femural. Amplitudinea maximă a rotaţiei în afară este de 15o, iar cea a rotaţiei
spre interior este de 35o.
În figura 10, sunt prezentate variaţiile unghiulare ale mişcărilor descrise anterior în
cursul mersului normal.
Figura 10
Variaţia unghiurilor de flexie extensie, abducţie adducţie şi
rotaţie internă-externă pe parcursul a trei cicluri de mers.
Se observă o evoluţie aproximativ sinusoidală a mişcărilor de
flexie extensie şi de abducţie-adducţie
4.2. Statica articulară a şoldului neprotezat

Forţele care acţionează asupra articulaţiei şoldului neprotezat sunt:
Greutatea corpului (G) – poate fi reprezentată ca o forţă aplicată braţului de pârghie
extins din centrul de greutate al corpului la centrul capului femural (b – fig. 11).
Musculatura abductoare (mA) – activează asupra braţului de pârghie extins de la
faţa externă a marelui trohanter la centrul capului femural (c – fig. 11).
Momentele celor două forţe trebuie să fie egale pentru a ţine în echilibru nivelul
pelvisului când subiectul este în sprijin unipodal şi un moment mai mare pentru a
menţine pelvisul pe aceeaşi parte în mers şi alergare.
Concret, când raportul dintre lungimea braţului de pârghie a greutăţii corpului (G) şi
cel al musculaturii abductoare (mA) este de aproximativ 2,5/1, forţa muşchilor abductori
trebuie să fie de 2,5 ori greutatea corpului pentru a reuşi menţinerea nivelului orizontal
al pelvisului în condiţiile în care subiectul stă într-un picior.
c
b
mA
G
R
Figura 11
Forţele care acţionează asupra articulaţiei şoldului neprotezat
Forţa exercitată asupra capului femural (R) în faza de mers este echivalentă cu
suma forţelor create de abductori şi greutatea corpului, şi este de trei ori mai mare
decât greutatea corpului (fig.11). Încărcarea capului în timpul ridicării membrului inferior
întins este estimată a fi cam la fel. Crowninshield [51] a calculat că forţele care se
exercită asupra articulaţiei şoldului în timpul mersului sunt cuprinse între 3,5 şi 5 ori
greutatea corpului. Alţii sunt de părere că în timpul sprijinului unipodal greutatea creşte
la de şase ori greutatea corpului.
22 Paul Botez
4.3. Dinamica articulară a şoldului neprotezat

În timpul mersului, este foarte dificil de evaluat acţiunea forţei rezultante asupra
articulaţiei. Măsurătorile experimentale efectuate de Franek [52] cu o platformă
dinamometrică, au condus la rezultate ce pot fi rezumate prin curba ecuaţiei:
F t 
= Φ 
G θ 
unde:
F – forţa redusă ce acţionează asupra capului femural [N];
G – greutatea corpului fără greutatea membrului inferior studiat [N];
θ - durata unui pas [s];
t – timpul [s].
Figura 12
Variaţia raportului F/G pe un ciclu de mers [52]
În figura 12 sunt reprezentate curbele variaţiei raportului dintre forţa redusă şi

greutatea corpului, pe parcursul unui pas, pentru un bărbat şi pentru o femeie. Se
observă o diferenţă remarcabilă a acestei variaţii între cele două sexe, explicaţia
constând în diferenţa situării diferite a centrelor de greutate şi a diferenţelor de
conformaţie anatomică a bazinului, specifice sexului.
4.4. Dinamica articulară a şoldului protezat

Măsurarea experimentală a forţelor care privesc articulaţia şoldului protezat arată că
acestea sunt mai mici decât cele bazate pe modele analitice.
Davy şi colab. [53] au stabilit că forţele exercitate asupra articulaţiei protezate sunt în
general de 2,6 – 2,8 ori greutatea corpului în faza mersului cu sprijin unipodal.
Oricum, în timpul mişcărilor complexe (fugă, săritură, întindere) sarcina exercitată
poate fi de până la zece ori greutatea corpului.
De aceea, diferiţi factori ca: obezitatea, creşterea activităţii fizice sunt componente
importante care se adaugă la sarcina exercitată pe componenta femurală şi favorizează
ruperea tijei protetice.
Asupra articulaţiei şoldului acţionează forţe în plan frontal şi sagital. În plan sagital
aceste forţe tind să încline coada protezei spre posterior.
Centrul de greutate al corpului se află pe linie mediană, anterior celei de-a 2-a
vertebre sacrate şi este posterior articulaţiei.
Forţele acţionând în aceeaşi direcţie cresc când şoldul încărcat este flectat, ca atunci
când subiectul se ridică de pe un scaun, la urcatul şi coborâtul scărilor, sau în înclinaţie
şi întindere.
Forţele care acţionează asupra componentei femurale protetice, atât în plan sagital
cât şi frontal, produc asupra ei un efect de torsiune.
Astfel, în timpul ciclului de mers, forţele sunt direcţionate contrar capului femural
protetic, cu un unghi polar între 15-25o, anterior planului sagital al protezei (fig. 13).
Figura 13
Axul Forţele care acţionează asupra articulaţiei
implantului şoldului protezat [3]
Axul
anatomic
Axul
mecanic
24 Paul Botez
În timpul urcatului scărilor şi îndreptării piciorului care se ridică, forţa rezultantă este
aplicată într-un punct chiar îndepărtat, anterior capului. Din acest motiv, ruptura tijei
protetice femurale începe de obicei în partea antero-laterală.
De aceea, în modelarea biomecanică a componentei femurale protetice se
urmăreşte cu insistenţă creşterea rezistenţei porţiunii proximale a cozii pentru a umple
cât mai bine metafiza şi a creşte astfel stabilitatea torsională a capului femural.
De asemenea, trebuie ştiut că în perioada imediat postoperatorie, componentele
femurale implantate trebuie să reziste la forţe de torsiune foarte mari. În consecinţă, în
proiectarea şi realizarea tehnologică a protezei se pune un deosebit accent pe asigurarea
intraoperator a unei cât mai bune stabilităţi rotaţionale şi axiale a componentei protetice
femurale.
Din studiile efectuate rezultă că punctul de presiune maximă, la contactul cap femural-
cupă acetabulară, descrie o elipsă, centrul de rotaţie fiind în centrul geometric al capului
femural aproximat cu o sferă (figura 14.a). Această mişcare eliptică are un rol deosebit
de important în apariţia unei stări de preuzură de la nivelul cupei acetabulare protetice
(confecţionată din polietilenă hiperdensă - UHMWPE).
Figura 14
a – reprezentarea forţei reduse şi a axelor de mişcare
b – descrierea traiectoriei punctului de presiune maximă
Astfel, deşi suprafaţa cupei nu este alterată, în structura acesteia se observă o slăbire
a calităţilor mecanice, unidirecţional, prin ruperea legăturilor cristaline pe direcţia de
abducţie-adducţie datorită tensiunilor tangenţiale din substrat [54].
Am definit astfel o stare de preuzură (n. a.), deoarece aceste tensiuni interne duc la
fisurări în substratul de UHMWPE, urmate de delaminări sau de ciupituri („pitting”),
observate de Bartel [55], deşi o mare parte a tribologilor minimalizează rolul uzurii prin
oboseală de contact. Acest lucru este perfect explicabil, deoarece testările s-au făcut în
condiţii improprii funcţionării unei proteze coxo-femurale (pini de polietilenă pe disc de
oţel, luarea în consideraţie numai a mişcării de flexie-extensie, etc.).
Bineînţeles că nu se neagă rolul uzurii adezive şi a celei abrazive, însă se poate
considera că ceea ce iniţiază aceste două tipuri de uzură este tocmai uzura prin oboseală
de contact, care creează condiţiile abraziunii şi adeziunii prin alterarea rugozităţii şi a
stării suprafeţei.
În figura 14.a, sunt reprezentate cele trei axe de rotaţie caracteristice unei articulaţii
de şold: astfel axa X este caracteristică mişcării de abducţie-adducţie, axa Y corespunde
mişcării de flexie-extensie, iar axa Z este cea în jurul căreia se desfăşoară mişcarea de
rotaţie. În cursul mersului principala mişcare este de flexie-extensie (≅ ±20o), secondată
de mişcarea de abducţie-adducţie (≅ ±5o). Mişcarea de rotaţie se poate neglija, fără a
face o eroare, întrucât în cursul mersului are o foarte mică importanţă.
În ceea ce priveşte cinematica punctelor extreme, ele se găsesc pe o elipsă (figura
13.b). Punctul A este corespunzător flexiei maxime şi pe direcţia de flexie-extensie are
viteza zero (capătul cursei) dar pe direcţia de abducţie-adducţie este la mijlocul cursei,
deci are o viteză maximă.
Pentru punctul B, se poate afirma că este la mijlocul cursei de flexie-extensie,
caracterizat de viteză maximă pe această direcţie, iar pentru direcţia de abducţie-
adducţie este la capătul cursei, deci viteza este nulă.
Punctul C este asemănător punctului A, diferind însă sensul mişcării, lucru care se
poate afirma şi la corespondenţa dintre punctul D şi B.
26 Paul Botez
Bibliografie Capitolul I
1. Tooms R. E., Harkess W. J.: Arthroplasty: Introduction and Overview in Campbell’s oprative
orthopaedics (Crenshaw A. H.) (Eight edition) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-389;
2. Kerboull M.: Arthroplastie totale de la hanche par voie transtrohantérienne - Encycl. Med. Chir.
(Editions Techniques). Orthopedie, Paris. 44665, 4-1990, 1-12;
3. Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash
E.H.) — Ed. Lippincott -Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 87-96;
4. Galante J. O.: Overview of Total Hip Arthropiasty in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G.
A., Rubash E.H.) - Ed. Lippincott -Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 829-838;
5. Black J. Scholtes V.: Biomaterial aspects of surface replacement of the hip - Orthop. Clin. North
Am., 1982, 13, 709-728;
6. Müller M. E.: Total hip prostheses - Cllin. Orthop., 1970, 72,46-58;
7. Müller M. E.: Total hip replacement:planning technique and complications in Surgical Management
of Degenerative Arthritis of The Lower Limb (eds. R. Cruess, M. Mitchell), Ed. Lea and Febinger,
Philadielphia, 1975;
8. Müller M. E. Nazarian S.: Technique d’implantation des prothèses totales do Müller par voie latérale
transglutéale - Encycl. Med. Chir., (Editions Techniques), Orthopedie. Paris, 44666, 1991, 1-25;
9. Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility - 2nd Ed. Marcel
Dekker, New York, 1992;
10. Black J.: Alternate bearing materials: a counterpoint – 24th Open Scientific Meeting of the Hip
Society Atlanta, GA, U.S.A., febr. 25, 1996;
11. Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery - Materials and Developments, Martin Dunitz Ltd., UK,
1998, 1-9, 91-99, 203-225;
12. Receanu E., Botez P., Budescu E.: Aspects of biomechanism utilized in the domain of mechanical
prosthesis of the humarn locomotory system - Buletinul UTI 1aşi 1996, tom XLII (XLVI), 1-2;
13. Peltier F. L.: A History of Hip Surgery in The Adult Hip (Callaghan J.J., Rosenberg G. A., Rubash
E. H.) - Ed. Lippincott - Raven, New York, S.U.A., vol.1, 1998, 3-38;
14. Smith-Petersen M. N.: Arthroplasty of the hip. A new method - J. Bone Joint Surg., 1939, 21, 269;
15. Moore A. T., Bohlman H. R.: Metal hip joint: a case report - J3. Bone Joint Surg., 1943, 25B, 688-
692;
16. Moore A. T.: The self-locking metal hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1957, 39A, 811-827;
17. Thompson F. R.: Two and a half years experience with a Vitallium intramedulary hip prosthesis - J.
Bone Joint Surg., 1954, 3A, 489;
18. McKee G. K., Watson-Farrar J.: Replacement of arthritic hips by the Mckee-Farrar prosthesis - J.
Bone Joint Surg., 1966, 42B, 245;
19. Charnley J.: Arthroplasty of the hip. A new operation - Ed. Lancet, 1961, 1, 1129-1132;
20. Chamley J.: Low-friction arthroplasty of the hip theory and practice - Springer-Verlag, Ber1in,
1979, 3;
21. Boutin P.: L’arthroplastie totale de la hanche par prothése en alumine - Acta Orthop. Belg., 1974,
40(5-6), 744-754;
22. Weber B. G., Semlitsch M., Streicher R.; Total hip replacement using a CoCrMo metal-metal
sliding pairing - J. Jpn. Orthop. Assoc., 1993, 67, 391-398;
23. Christel P. S.: Zirconia: the second generation of ceramics for total hip replacement - Bull.
Hosp.Joint Dis. Orthop. Inst., 1989, 49(2), 170-177;
24. Joshi A. B., Porter M. L., Trail I. A.,: Long-term results of Chamley low-friction arthroplasty in young
patients – J. Bone Joint Sung, 1993, 75B, 616-623;
25. Thompson R. F.: VitalIium intramedullary hip prosthesis: preliminary report - N. Y. State J. Med.,
1952, 52, 3011-3022;
26. Bateman J. E.: Bipolar femoral prosthesis (ed. Symposium) - Clin. Orthop., 1990, 251, 2-133;
27. Giliberty R. P.: Bipolar endoprosthesis minimizes protrusio acetabuli loose stems - Orthop. Rev.,
1985, 14, 27-29;
28. Smith-Petersen M. N.: Evolution of mould arthroplasty of the hip joint - J. Bone Joint Surg., 1948,
30B, 59-68;
29. Venable C. S., Stuck W. G.: The internal fixation of fractures — Springfield: C. C. Thomas, 1947;
30. Semlitsch M., Wilert H. G.: Implant materials for hip endoprosthesis: old proofs and new trends -
Arch. Orthop. Trauma Surg., 1995, 114, 61-67;
31. Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomaterials in orthopaeciic research and practice - Ed.
Churchill-Livingstone, New York, 1988;
32. Sarmiento A., Natarajan V., Gruen T. A., McMahon M.: Radiographic performance of two different
total hip arthroplasties. A survivorship analysis - Orthop. Clin. North Am., 1988, 19 (3), 505-515;
33. Galante J. O., Rostocker W. R.: Wear in total hip prostheses. An experimental evaluatioiri of
candidate materials - Acta Orthop. Scand., 1973, suppl. 145;
34. Ring P. A.: Total hip replacement - Proc. R. Soc. Med., 1967, 60-281;
35. Oonishi H., Takayaka Y., Clarke I. G.. Jung H.: Comparative wear studies of 28mm ceramic and
stainless steel total hips over a 2 to 7 year period - J. Long. Term., Eff. Med. Implants, 1992, 2(1), 37-47;
36. Lee A. J., Wrighton J. D.: Some properties of potymethylmethacrylate with reference ta its use in
orthopedic surgery — Clinical Orthop., 1973, 95, 281-287;
37. Mulroy W. F., Estok D. M., Harris W. H.: Total hip arthroplasty with use of so-called second-
generation cementing techniques. A fifteen-year-average follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1995,
77A, 1845-1852;
38. Oishi C. S., Walker R. H.: The femoral component in total hip arthroplasty. Third generation
cementing technique - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 8, 1130-1136;
39. Lord G., Bancel P.: Madreporic cementless total hip arthroplasty. New experimental data and a
seven-year clinical follow-up study — Clin. Orthop., 1983, 176, 67-76;
40. Galante J. O.: New developments in hip arthroplasty. Ovewiev of current attempts to eliminate
methylmethacrylate - Hip, 1983, 11, 181-189;
41. Welsh R. P., Piliar R.M., McNab I.: Surgical implants. The role of surface porosity in fixation to bone
and acrilic - J. Bone Joint Surg., 1971, 53A, 963-977;
42. Spector M.: Historical review of porous-coated implants - J. Arthroplasty, 1987, 2(2), 163-177;
43. Engh C. A., Bobyn J. D.: Biological fixation in total hip arthroplasty - Thorofare, Slack, 1985;
44. Furlong R. J., Osborn J. F.: Fixation of hip prostheses by hydroxyapatite ceramic coating - J. Bone
Joint Surg., 1991, 73B, 741-745;
45. Epinette J. A., Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite et prothèses articulaires en Cahiers
d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1994;
46. Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite-coated total hip prostheses. Two-year clinical and
roentgenogiraphic results of 100 cases — Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58;
47. Friedman R. J., Black J., Galante J. O., Jacobs J. J.: Current Concepts in Orthopaedic
Biomaterials and implant Fixation – J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1086-1109;
48. Langlais F.: Prothèses totales de hanche. Factours biologiques et mécaniques do tolérance -
Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, 44, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1993, 3-22;
49. Jacobs J. J., Shanbhag A., Gland T. T., Black J., Galante J. O.: Wear debris in total joint
replacement - J. Am. Acad. Orthop. Surg., 1994, 2(4), 212-220;
50. Langlais F.: Le polyéthilène en 1997 (Conférence d’Enseignement) en Cahiers d’Enseignement
de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Paris, 1997, 53-69;
51. Crowninshield R. D.. Brand R. A.: A physiologically based criterion of muscle force prediction in
locomotion - J. Biomech., 1981, 11, 793-801;
52. Franek F., Pauschitz A., Kelman P.: Tribologisches System des Huftgelenkes Simulationsversuche
und Ubertragungsmaglichkeiten - Proc. of 10th International Colloquim, Technische Akademie
Esslingen, 1996, 1495 - 1504;
53. Davy D. T., Kotzar G. M., Brown R. H., Heiple K. G., Goldberg W. M., Berila J., Burstein A. H.:
Telemetric force measurements across the hip after total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg. (Br),
1988, 69, 45-55;
54. Wang A., Essner A.: Lubrication and Wear of ultra-high weigh polyethitene in total joint
replacements - Plenary and Invited Papers from The First World Tribology Congress, London - 8-12
sept. - 1997;
55. Bartel D. L., Burstein A. F., Edwards D. L - The Effect of Confomity. Tickness and Matenal on
Stress in Ultra High Molecular Weight Components for Total Joint Replacement - J. Bone Joint Surg.,
(Am), 1986, 68(7), 1041-1053.
28 Paul Botez
II. TIPURI DE ARTROPLASTIE PROTETICĂ DE

ŞOLD
1. Proteza parţială a şoldului (hemiartroplastie)

Hemiartroplastia reprezintă înlocuirea uneia din cele două elemente componente ale
unei articulaţii diartrodiale.
Procedeul se adresează în principal fracturilor cu deplasare, Garden IV, ale colului
femural, la persoanele vârstnice sau fracturilor Neer IV, ale extremităţii superioare a
humerusului, la persoanele adulte şi vârstnice, dar şi alte patologii care necesită
chirurgie reconstructivă prin hemiartroplastie precum: osteonecroza aseptică de cap
femural, pseudartroza colului femural, fractura pe os patologic, etc.
Acest tip de protezare, îndeosebi la un pacient tânăr, duce, în mod cert, la alterarea
cartilajului articular al celeilalte suprafeţe, care vine în contact cu metalul protezei. Se
produce astfel degradarea sa lentă sau, uneori rapidă, făcând necesară reluarea
protezării printr-o intervenţie de revizie, deseori dificil de realizat şi cu riscuri pentru
bolnav.
Trebuie subliniat totuşi că, acest tip de artroplastie reprezintă deseori soluţia ideală
sau singura soluţie acceptabilă pentru rezolvarea unor situaţii patologice, care, altfel ar
afecta grav sau ireversibil starea unor bolnavi.
Procesul de lezare a cartilajului articular în contact cu proteza, este, de cele mai
multe ori, lent, neagresiv şi bine suportat de bolnav, proces care poate dura mulţi ani.
Acest fapt permite pacientului să beneficieze de o articulaţie funcţională şi, în cazul
protezelor de şold, de o autonomie de mers şi mişcare, vitale pentru persoanele în
vârstă [1, 2].
1.1. Proteza monopolară (cervico-cefalică)
1.1.1 Principii de funcţionare şi principalele indicaţii
Protezele Moore şi Thompson diferă prin proporţia de cap şi col femural pe care o
înlocuiesc.
În mod ideal, ambele proteze trebuie inserate astfel încât distanţa dintre marginea
superioară a micului trohanter şi acetabul să fie anatomic restabilită. Acest lucru va
permite restabilirea mecanismului abductor şi va preveni mersul şchiopătat.
Proteza Moore este indicată la pacienţii la care se păstrează 1-2cm din colul femural
deasupra micului trohanter. Pe de altă parte, Thompson utilizează proteza sa la
pacienţii cu un col femural scurt. De aceea el recomandă excizia colului femural la baza
sa [3, 4, 5].
În plus, gulerul protezei Moore este mai transversal decât cel al protezei Thompson,
fapt ce determină creşterea capacităţii colului protezei de a prelua forţele de
compresiune ce se exercită asupra lui. Verticalitatea colului protezei Thompson tinde să
determine înfundarea protezei în canalul medular.
Un factor care determină rezultate bune pe termen lung îl reprezintă alegerea unei
proteze cu dimensiuni potrivite acetabulului [6].
Atunci când capul protezei este prea mare, va exista un contact ecuatorial strâns,
fapt ce va determina o mobilitate scăzută, însoţită de durere. Dacă din contra, capul
30 Paul Botez
protezei este prea mic, va apare un contact polar superior cu o presiune exagerată pe o
suprafaţă redusă. Aceasta va conduce la eroziuni şi migrarea protezei supero-medial.
De asemenea, când colul este prea lung, reducerea protezei poate fi dificilă, iar
presiunea în acetabul va fi crescută.
Metoda clasică de fixare a acestor proteze este aşa numitul interference-fit. Acesta
se obţine prin alezajul cavităţii medulare, urmat de introducerea protezei în canalul
medular [7].
Moore a creat proteza sa cu „fenestraţii” la nivelul tijei pentru a produce un autoblocaj
al tijei în canalul medular. El se baza pe faptul că fenestraţiile permit osului să crească
prin ele, producând astfel o rigiditate a fixării protezei. Deşi fenestraţiile determină o
stabilitate rotatorie, Eftekhar [4] a subliniat ideea că, proteza având un modul de
elasticitate diferit de cel al osului, nu va fi niciodată fixată rigid la os.
În plus, faţă de existenţa interference-fit-ului, colul acestor proteze este astfel
construit încât se sprijină pe calcarul femurului.
Follacci şi Charnley [8] au introdus utilizarea cimentului acrilic pentru stabilizarea
imediată a protezei cervico-cefalice în canalul medular.
Avantajul principal al utilizării cimentului îl reprezintă fixarea excelentă a protezei,
chiar şi în osul osteoporotic, ceea ce permite o mobilizare rapidă a pacientului.
Se consideră astfel că proteza cervico-cefalică cimentată are o capacitate crescută de
a suporta încărcările presionale, comparativ cu cea necimentată.
Aceasta, deoarece încărcarea aplicata unei proteze cimentate s-ar distribui pe o
suprafaţă mai mare prin intermediul interfeţei os-ciment.
Studiile ulterioare [8, 9] au arătat însă că protruzia acetabulară a protezei este mult
mai frecventă în cazul protezelor cervico-cefalice cimentate, datorită, în primul rând, lipsei
de mişcare la nivelul interfeţei os-proteză. În plus, trebuie ţinut cont de faptul că revizia
protezei cimentate este mult mai dificilă decât cea a protezei necimentate.
În acest context, indicaţiile cimentării protezei cervico-cefalice trebuie să fie foarte
precise: în osteoporoza severă a femurului proximal cu os spongios prea slab pentru a
oferi interference-fit şi în cazul fracturilor patologice [10, 11].
Poziţionarea protezei cervico-cefalice în canalul medular trebuie realizată într-o
poziţie neutră sau de uşor valgus, evitând varusul, anteversia sau retroversia.
Retroversia excesivă predispune la un risc de luxaţie la mişcarea de rotaţie internă,
iar anteversia creşte riscul de luxaţie la mişcarea de rotaţie externă.
1.1.2. Avantaje şi dezavantaje

Avantajele hemiartroplastiei şoldului cu proteză monopolară constau în [12, 13]:
- asigurarea mobilizării precoce cu sprijin total al pacientului;
- eliminarea riscurilor unor complicaţii precum pseudartroza sau eşecul fixării
osoase.
Dezavantajele hemiartroplastiei cervico – cefalice sunt [6]:
- funcţia şoldului protezat nu este niciodată egală cu cea a şoldului normal;
- apariţia eroziunilor la nivelul cavităţii acetabulare.
Leziunile cartilajului articular se instalează precoce, iar la partea supero-internă a
cavităţii, în zona de hiperprsiune, ţesutul osos ajunge să fie denudat chiar din primele
luni. În jurul zonei osoase denudate acetabulul prezintă zone de cartilaj erodat şi fisurat,
iar în dreptul sprâncenei cotiloide apar zone de proliferare osteocartilaginoasă. După
dai-trei ani pot apare, datorită eroziunii continuă, veritabile protruzii acetabulare.
1.2. Proteza bipolară (intermediară)

1.2.1. Principiile protezei intermediare bipolare
În alegerea opţiunii pentru proteza monopolară sau bipolară trebuie ţinut cont de
posibilitatea conversiei ulterioare a unei hemiartroplastii într-o proteză totală, dacă
aceasta se va dovedi necesară în timp.
Dacă superioritatea protezei intermediare bipolare în raport cu proteza monopolară
este demonstrată, relaţia acestui tip de proteză cu proteza totală trebuie discutată.
Astfel, o uzură cotiloidiană pe proteză intermediară este adesea lentă şi
nedureroasă în raport cu decimentarea aseptică a unui cotil protetic cimentat [6].
De asemenea, degradarea gravă a capitalului osos cu protruzia şi ascensiunea
cotilului protetic în cazul decimentării din proteza totală nu se regăseşte în cazul uzurii
cotilului pe proteză bipolară [6].
Acest tip de proteză îmbină o piesă femurală, cimentată sau nu, cu o cupă blindată,
metal – polietilenă, necimentată, mobilă în cotil.
Bipolaritatea se realizează prin două capete de proteză centrate diferit: un cap
interior articulat cu un cap exterior (cupa blindată) care este în contact permanent cu
cavitatea cotiloidă (fig. 15).
Cap interior (22, 28, 32mm)
Nucleu (insert) de polietilenă

. Cap exterior (cupa blindată)
Figura 15
Proteză bipolară – concept
Ulterior modelul protezelor bipolare a fost modificat.

Cupa de polietilena este plasată deasupra capului protezei, astfel încât să ajungă
până în vecinătatea colului protezei. Deasupra cupei de polietilenă este aplicată, cu o
uşoară presiune, cupa metalică.
În acest mod cupa de polietilena se va mişca împreună cu capul femural ca un
întreg, ne mai fiind posibile poziţiile fixe de varus sau valgus, ci doar mişcări de rotaţie
ale capului femural în axul colului, în interiorul insertului de polietilenă.
În privinţa amplitudinii mişcărilor la nivelul interfeţei cupa metalică – cotil părerile
sunt împărţite.
Unii cercetători [14, 15] consideră că mişcările de la nivelul interfeţei cap – insert
scad rapid în primele trei luni postoperator, în timp ce alţii au constatat prezenta acestor
mişcări şi după o perioada îndelungată de la protezarea şoldului. Oricum, se consideră
32 Paul Botez
că amplitudinea mişcărilor la nivelul interfeţei cupă metalică – cotil este mai mare decât
cea a mişcărilor dintre capul protezei şi cupa de polietilenă.
Mişcările normale se efectuează în articulaţia internă a protezei, între capul interior
şi nucleul de polietilenă şi au amplitudinea de 65-70o, iar mişcările extreme se
realizează între cupa blindată articulară externă şi cavitatea cotiloidă.
1.2.2. Biomecanica protezei bipolare

Noutatea acestui tip de proteză rezidă deci, în principal, din design-ul său.
Ea este astfel concepută încât axele cupei metalice şi a cupei de polietilenă sunt
excentrice - principiul excentricităţii pozitive [14, 16, 17].
Centrul capului protetic este situat medial de centrul cupei metalice, astfel încât,
atunci când şoldul este supus încărcărilor, cupa metalică tinde să se rotească spre în
afară, datorită cuplului de forţe care acţionează asupra protezei (fig. 16).
Poziţie instabilă . Poziţie stabilă
a b
FB – forţa de sprijin D1 – deplasarea axului celor două centre
FB1 – forţa de reacţie 1 – centrul capului interior
β - unghiul forţei de sprijin 2 – centrul capului exterior
Figura 16
a) în poziţia instabilă de varus centrul de rotaţie a cupei blindate exterioare este în faţa centrului capului
protezei interne, într-o direcţie spre axul longitudinal al colului protezei şi lateral de vectorul de forţe
FB1
b) articulaţia în sarcină creează un moment care antrenează o poziţie stabilă a cupei blindate exterioare
în poziţie de valgus, care reduce riscul luxaţiei şi ameliorează repartiţia presiunilor pe cartilajul
cotiloidian
Dacă centru capului protezei ar fi situat lateral faţă de centrul cupei metalice, acelaşi
cuplu de forţe ar roti cupa într-o poziţie mai verticală. S-ar crea astfel o predispoziţie
pentru luxaţia protezei datorită impingement-ului ce ar apare între cupă şi colul protezei
(fig.17).
Principiul biomecanic care stă la baza funcţionalităţii acestui tip de proteză (principiul
excentricităţii pozitive), asigură [14, 15]:
- evitarea poziţiei de varus a cupei blindate;
- garantează repartiţia echilibrată a forţelor de presiune în cavitatea cotiloidă;
- împiedică luxaţia protezei.
Figura 17
Principiul excentricităţii pozitive
ilustrat de un caz clinic (radiografii
postoperator) – cazuistică personală
a – poziţie instabilă în varus;
b – poziţie stabilă în valgus
a b
1.2.3. Avantajele protezei intermediare bipolare

Succint aceste avantaje sunt următoarele [16, 17]:
- excentricitate pozitivă;
- montaj şi demontaj intraoperator relativ simplu, pe masa de operaţie, în timpul
intervenţiei chirurgicale (fig. 18 a, b, c, d);
- concepţia biomecanică şi tehnologia de construcţie modulară a protezei permit
oricând reintervenţia pentru totalizarea protezei fără extragerea piesei femurale;
a b
c d
Figura 18
a, b – asamblarea intraoperatorie a protezei bipolare
c, d – dezasamblarea intraoperatorie a protezei
34 Paul Botez
1.2.4. Dezavantajele protezei intermediare bipolare
Succint ele pot fi definite astfel [6, 16, 17]:

- contactul permanent metal-cartilaj atrage o scădere precoce a titrului
proteoglicanilor urmată de o deteriorare relativ rapidă a suprafeţei articulare şi
instalarea progresivă a modificărilor degenerativ-artrozice;
- starea cartilajului articular va evolua în strânsă corelaţie cu calitatea şi buna
funcţionare a acestui tip de proteză;
- acest tip de artroplastie permite, indiscutabil, o mai bună mobilitate articulară a
şoldului afectat, dar pe planul suprimării durerii rezultatele sunt mai puţin evidente;
- complicaţiile sunt în general comune cu cele ale protezelor totale: luxaţia
precoce, uzura polietilenei, decimentarea aseptică.
- o complicaţie specifică este cotiloidita, consecinţă a contactului direct şi
permanent metal-cartilaj, specific acestui tip de proteză.
- Costul relativ ridicat al acestor proteze ii face pe unii chirurgi sa fie reticenti in
folosirea ei la pacientii cu fracturi de col femural.
1.2.5. Indicaţiile protezei intermediare bipolare
Actualmente principalele indicaţii ale acestui tip de artroplastie sunt:

1. Necroza aseptică primitivă a capului femural (NACF), stadiul III, cu cotil intact, la
adultul tânăr (35-50 ani) (fig. 19), - unde:
- redă mobilitatea normală a şoldului;
- face boala asimptomatică pentru o perioadă lungă de timp;
- întârzie degradarea acetabulară şi prelungeşte efectul de uzură cotiloidiană, care
intervine mult mai târziu. Aceasta se datorează, nu atât mobilităţii intraprotetice,
specifice acestui tip de proteză, cât, mai ales, efectului de amortizor, datoraat insertului
de polietilenă [1, 6, 12, 13, 14, 15, 18, 19];
.
Figura 19
NACF – stadiul III – aspect
radiografic :
a – preoperator; b - post operator
a b
2. fractura recentă a colului femural (Garden IV) - unde are o fiabilitate net
superioară protezei cervico-cefalice (fig. 20)[12, 13];.
Figura 20
Fractură de col femural – aspect
radiografic:
a b
3. pseudartroza colului femural - unde rezultatele sunt comparabile cu cele ale

protezei totale cimentate dar fără riscurile şi complicaţiile acesteia (fig. 21) [12, 13]..
Figura 21
Pseudartroză de col
femural – aspect radiografic:
a b
Există şi alte indicaţii ale chirurgiei reconstructive prin hemiartroplastie, ca de

exemplu, [1, 2, 12, 20, 21] fractura pe os patologic sau tumorile care necesită rezecţie
osoasă segmentară a unei extremităţi osoase epifizare afectate şi înlocuirea ei
protetică.
Contraindicaţiile pot fi numeroase pentru acest gen de artroplastie, dar: infecţia
acută, artrita reumatoidă şi, posibil, vârsta bolnavului pot constitui contraindicaţii
absolute sau relative [1, 2, 12, 21].
36 Paul Botez
2. Protezarea totală de şold

2.1. Proteza totală de şold ca sistem
Toate dispozitivele protetice folosite în artroplastia şoldului cu proteză totală implică
două componente primare (femurala şi acetabulară) fiecare prezentând trei elemente
(fig. 22) [22, 23, 24].
Componenta femurală prezintă:
• un element care restabileşte suprafaţa articulară cu proprietăţile ei precum şi
geometria capului femural (elementul articular);
• un element care ancorează (fixează) suprafaţa refăcută de femurul proximal
(elementul de fixare);
• un element care cuplează elementul articular cu cel de fixare şi menţine o relaţie
structurală bine definită între acestea (element structural);
În mod similar componenta acetabulară prezintă [22, 23, 24]:
• un element care restabileşte proprietăţile suprafeţei articulare şi geometria
cotilului (elementul articular);
• un element care ancorează (fixează) suprafaţa refăcută de pelvisul
periacetabular (elementul de fixare);
• un element care cuplează elementul articular cu cel de fixare şi menţine o relaţie
structurală bine definită între acestea (elementul structural).
Cele două componente pot prezenta şi unul sau mai multe elemente funcţionale.
Prin urmare, o componentă femurală cimentată cu PMMA, metalică, monobloc, conţine
aceleaşi trei elemente funcţionale pe care le are o piesa modulară cu tijă femurală
metalică, dispozitive de fixare, şanţuri de umplere sau nervuri, acoperire cu HAP, cap
femural ceramic.
Fixare
Structural
Componentă
acetabulară
Articulaţie
Articulaţie
Structural Elemente
Fixare
Componentă
femurală
Figura 22
Reprezentarea generică a elementelor componente ale
unui dispozitiv protetic articular al şoldului
2.2. Componenta femurală în cadrul protezei totale

de şold ca sistem
Înlocuieşte capul femural natural, diferite porţiuni ale colului sau colul în totalitate
precum şi elemente osoase la nivelul femurului proximal, între marele şi micul trohanter.
Prin urmare, este suplinit, într-un anumit grad, rolul de susţinere al femurului
proximal, deoarece distribuţia încărcării între osul restant şi porţiunea intramedulară a
componentei femurale este maximă mai jos, către limita distală de fixare.
Aceste consideraţii anatomice impun anumite cerinţe mecanice ale elementului
structural. În afară de faptul că trebuie sa fie suficient de rezistentă pentru a nu ceda la
o singură încărcare maximală (de până la 5 ori greutatea corporală adică 3-3,5 kN),
componenta femurală trebuie să reziste şi la deformarea plastică şi să nu apară fracturi
de oboseală la o încărcare dinamică de 1-2.000.000 cicluri pe an [24].
Aceasta sugerează că în ceea ce priveşte aspectul structural al componentei,
rezistenţa mai crescută este varianta de preferat.
Din nefericire nu se poate face abstracţie de două trăsături importante ale
comportamentului materialelor [25]:
- în primul rând, capacitatea de a rezista fracturii depinde nu numai de
rezistenţa intrinsecă a materialului, dar şi de duritate;
- în al doilea rând, capacitatea de a absorbi în maniera elastică energia
eliberată fără a se deteriora.
Un material mai elastic dar mai dur se va comporta în general mai bine sub acţiunea
unui stress asupra femurului proximal şi colului decât un material mai rezistent dar mai
casant. Aceasta a condus la utilizarea unor metale elective ca biomateriale structurale
în compoziţia piesei femurale. Rigiditatea intrinsecă, descrisă prin modulul de
elasticitate, creşte odată cu creşterea rezistenţei. Prin urmare, o componentă rezistentă
este mai rigidă decât una mai slabă, având configuraţii identice.
Totuşi, componentele femurale mai rigide reduc vârful de stress în osul adiacent
stemului (tijei) intramedular, în special în regiunea proximală mediană a cortexului
femural (calcar) [24, 26, 27].
Interesul suscitat de reducerea acestui efect de „stress shielding” a condus în ultimii
ani la preferarea aliajelor de Ti în detrimentul celor de oţel, inox şi Co, deoarece Ti are
un modul de elasticitate la jumătate faţă de aliajele inox şi Co. Acesta este şi motivul
pentru care testele actuale s-au concentrat pe dezvoltarea aliajelor de Ti cu modul
redus de elasticitate (aliaje beta) şi a materialelor compozite cu matrice fibroasă sau cu
polimer particulat ranforsat [24, 26, 27].
Geometria de susţinere a design-ului folosit în tehnologia implanturilor actuale se
bazează pe un aranjament tip grilă-cupă de elemente înalt congruente, articulate
concentric. Acesta nu înlocuieşte anatomic geometria relativ incongruentă a şoldului
natural, dar permite restabilirea unei mobilităţi ample.
Totuşi, selectarea unei asemenea geometrii dictează utilizarea (pentru suprafeţele
articulare) a unor materiale dure, rigide, rezistente la abraziune, în contrast cu cartilajul
articular normal, care este moale, slab şi relativ friabil.
Este de asemenea de dorit de a reduce coeficientul de frecare la nivelul interfeţei
femuro-acetabulare, care are ca efect reducerea la minimum a transmisiei forţelor de
torsiune către elementele de fixare ale ambelor componente.
38 Paul Botez
Mult mai dificil de realizat este obiectivul de a limita uzura.
Problema care se pune nu este pierderea performanţelor suprafeţelor de susţinere,
cauzată de uzură, ci răspunsul biologic advers la resturile microparticulate (debris-uri)
rezultate [28].
Prin urmare, criteriile de selecţie ale elementelor articulare sunt dominate de
limitarea volumului şi mărimea resturilor de uzură.
Scopul fixării este de a ataşa mecanic elementul structural al protezei la os, într-o
manieră care să conserve integritatea ambelor materiale.
Chiar folosind cele mai optime design-uri şi biomateriale de calitate, porţiunea
intramedulară a componentei femurale este mai rigidă structural decât ţesutul osos
corticospongios adiacent din femurul proximal [29].
Există trei abordări tehnice în rezolvarea transferului de stress de-a lungul unei
asemenea discontinuităţi de rigiditate [22, 23]:
1. cele două materiale pot fi solidarizate prin fixare directă, rigidă, cu un element
interpus mai rigid pentru a limita deformarea;
2. ele pot fi conectate printr-un material interpus prezentând o rigiditate gradată sau
continuu variabilă pentru a reduce astfel vârfurile de stress;
3. acestea pot fi izolate de un strat foarte compliant, ce poate susţine încărcările
majore fără apariţia deteriorărilor.
Dintre aceste trei maniere de abordare, numai două (cea graduală şi cea
compliantă) sunt curent utilizate în tehnologia implanturilor protetice ale şoldului.
Fixarea directă nu este agreată, deoarece conduce la creşterea inacceptabilă a
incidenţei fenomenului de stress-shielding [30].
Aceste modalităţi tehnice au fost rezolvate prin patru tipuri de fixare:
1. Cimentarea: una din contribuţiile esenţiale ale lui Charnley în dezvoltarea
artroplastiei cu endoproteză a constat în introducerea cimentului acrilic (PMMA), in-situ,
care, deşi neadeziv, este un agent de umplere ce reduce vârfurile de stress prin
distribuţia sarcinilor (fig. 23) [8].
Deoarece modulele
de elasticitate ale
cimenturilor folosite în
mod curent (PMMA şi
variantele sale) sunt
mai mici decât cele ale
osului cortical şi ale
biomaterialelor metalice,
acest fapt constituie un
exemplu de fixare
compliantă.
Experimentele mai
recente, cu variante de
ciment preaderent la
substraturile metalice
(„preacoperite”) şi adaosul
de materiale biologic
active, cum ar fi Figura 23
Ciment acrilic (PMMA) utiliyat pentru fixarea prin cimentare a proteyei
hidroxiapatita, introduc totale de şold
elemente ale aderenţei
directe cu realizarea unei fixări secundare.
2. Osteointegrarea: în acest caz fixarea este indusă de configuraţia elementului

structural, ce prezintă un strat poros care permite proliferarea ţesutului osos în
interstiţiile acestuia.
Aceasta proliferare tisulară va conferi rezistenţă la tracţiune, deoarece aceste
suprafeţe configurate prezintă o densitate mai scăzută (şi prin urmare sunt mai puţin
rigide) decât a substratului metalic.
Deoarece osul răspunde frecvent prin remaniere la o structură mai poroasă
(spongializare), această manieră de fixare este considerată ca o legare gradată.
Criteriile de selecţie ale suprafeţelor se referă la „disponibilităţile” materialelor pentru
osteointegrare şi la caracteristicile porozităţilor sau nervurilor (75-100µm) [31],
deschidere minimă pentru a permite maturarea osului endostal la elementul de fixare
(fig. 24).
Figura 24
Tipuri de proteze totale de şold cu fixare biologică prin mecanism de osteointegrare
(porous coated)
3. Aderenţa: în acest caz este vorba de o suprafaţă a elementului de fixare la care
osul să adere propriu-zis, probabil prin intermediul unui proces de fixare chimică (încă
neclar definit) [31, 32].
Clasic, se apreciază că numai
titanul pur şi tantalul pur au acest
răspuns.
Totuşi, recent s-a evidenţiat că
hidroxiapatita de calciu (Ca-HAP), la
fel ca şi alte materiale cristaline
similare, produc aderenţa directă [24].
Criteriul principal al design-ului
pare să fie aderenţa puternică a
stratului de suprafaţă la substrat .
În cazul Ca-HAP şi a materialelor
similare, acestea prezintă anumite
proprietăţi: cu cât materialele
cristaline sunt mai rezistente şi
provoacă răspunsuri biologice mai Figura 25
Tipuri de proteze totale de şold cu fixare prin aderenţă
modeste, cu atât materialele mai (osteocondicţie – HAP)
amorfe sunt mai biologic active şi
mai puţin rezistente şi mai solubile
(fig.25).
40 Paul Botez
În orice caz, spongializarea osului în zona adiacentă a interfeţei os-biomaterial
produce o structură osoasă compliantă, deşi interfaţa biomaterial-ţesut este, probabil,
destul de rigidă.
4. Press-fit: în esenţă
această variantă reprezintă „o
fixare în absenţa fixării”, în care,
trăsăturile microgeometrice ale
componentei femurale se
pretează solidarizării prin apoziţie
directă de ţesut osos. În acest
caz, obiectivul design-ului este de
a obţine şi de a menţine stress-
urile tisulare locale în anumite
limite, care să nu producă nici
atrofie (un stress prea scăzut)
nici necroză (un stress prea
crescut) [31, 32].
În varianta press-fit apare,
după un timp, producerea unui
strat interpus pseudosinovial şi,
prin urmare, în ciuda absenţei
oricărui grad de coeziune
componentă-ţesut, este vorba de Figura 26
o fixare compliantă [31, 32] Tipuri de proteze totale de şold cu fixare press - fit
(fig.25).
2.3. Componenta acetabulară în cadrul protezei

totale de şold ca sistem
Cerinţele solicitate elementelor componentei acetabulare sunt similare celor pentru

componentele femurale, dar cu unele mici diferenţe, posibil semnificative.
Elementul articular necesită caracteristici identice, deoarece comportarea sistemului
de susţinere articular este definită de combinarea materialelor alese pentru cele două
elemente ale acesteia.
Condiţiile impuse de elementul structural sunt, pe undeva, mai puţin esenţiale,
deoarece, forma de dom a elementului structural conferă o rigiditate intrinsecă iar
sarcina şi încărcarea au o natură mai compresivă decât la nivelul piesei femurale, unde
domină tensiunea şi compresiunea.
În cazul elementului de fixare situaţia este similară, dar mai puţin extremă decât în
cazul componentei femurale, deoarece stress-ul de-a lungul interfeţei ţesut-element de
fixare este mai compresiv şi demonstrează un grad mai redus de tracţiune decât cel
prezent la nivelul diafizei femurale.
2.4. Modularitatea protezei de şold şi complicaţiile ei
Proteza de şold ca sistem, cum era cea propusă iniţial de Charnley, de exemplu, era
constituită dintr-un ansamblu cupă acetabulară de polietilenă – tijă femurală metalică cu
cap fix.
Începând cu anii ’80, au început să fie introduse pe scară largă, capetele modulare
ale tijei femurale, cu diametre şi lungimi variabile, precum şi componente acetabulare
metalice modulare [33].
Aceste modificări ale design-ului cupelor au permis adăugarea unui înveliş poros la
cupele necimentate şi au facilitat ajustarea tensiunilor periprotetice şi a lungimii
membrului pelvin operat cu ocazia plasării componentei femurale.
Modularitatea a însemnat şi introducerea în design-ul componentelor femurale a pro-
tezelor necimentate a unor manşoane metafizare care îmbunătăţesc contactul proximal
femur-proteză. Avantajele potenţiale ale sistemelor protetice modulare sunt legate în
primul rând de diminuarea considerabilă a necesităţilor de design privind tija femurală.
De asemenea, posibilitatea de a schimba un cap femural deteriorat sau o cupă de
polietilenă uzată fără îndepărtarea tijei sau scoicii metalice acetabulare bine fixate pot fi
considerate ca mari avantaje în timpul intervenţiei de revizie [34].
Aceste avantaje certe sunt însă contrabalansate de o mare varietate de probleme
raportate în legătură cu sistemele modulare şi performanţele lor pe termen lung [33].
Adăugarea modularităţii la o proteză de şold introduce o complexitate crescută,
legată de un mare număr de piese şi părţi componente care pot fi asamblate într-o
varietate de moduri.
Această variabilitate permite uneori nepotriviri sau asamblări greşite a părţilor
componente modulare, în special când se încearcă asamblarea unor componente care
aparţin fiecare altui tip de proteză sau fabricant [33].
Principalele complicaţii legate de modularitatea protezei de şold întâlnite relativ
frecvent sunt [35]:
2.4.1. Dezasamblarea cap-col

Constă în disocierea între capul femural metalic şi componenta femurală propriu-
zisă, la nivelul colului.
Poate apare spontan, în timpul unei activităţi normale, legată de un traumatism, în
timpul luxaţiei şoldului sau în timpul reducerii unei luxaţii de şold. Reducerea acestui tip
de „luxaţie” intraprotetică necesită reintervenţie chirurgicală.
2.4.2. Coroziunea cap-col

Constă într-o coroziune a metalului în prezenţa fluidelor fiziologice, pătrunse în
profunzimea joncţiunilor, în asamblările cap-col de tip Morse. Este vorba de o coroziune
de fretaj, influenţată direct de toleranţa componentelor şi de încărcările la care este
supusă joncţiunea în timpul utilizării clinice [36]. Coroziunea cap-col şi eliberarea
particulelor metalice este actualmente dovedită pentru majoritatea protezelor de şold
comercializate pe plan mondial [28, 37]. Studiile arată că aceste probleme sunt mai
mari când sunt utilizate combinaţii cap-col din metale diferite (crom-cobalt/titan), dar şi
pentru combinaţii de metale identice (crom-cobalt/crom-cobalt) [36, 38, 39]. Un studiu
recent asupra a zece tipuri de design-uri femurale de la şase producători a demonstrat
prezenţa coroziunii la toate implanturile îndepărtate după 2-8 ani [40]. Au fost identificaţi
trei tipuri de produşi de coroziune: amestec de oxizi de crom, molibden şi titan, cloruri
42 Paul Botez
de cobalt crom sau molibden şi depozite bogate în hidraţi de ortofosfaţi de crom.
Acelaşi studiu a arătat că pacienţii cu un grad de coroziune moderată până la severă
prezentau titruri serice şi urinare crescute pentru cobalt, crom sau nichel. Efectele
potenţial oncogene, metabolice, bacteriologice sau imunologice au fost pe larg
prezentate în numeroase publicaţii [28, 41, 42].
2.4.3. Fractura colului sub capul modular

Reprezintă una din complicaţiile întâlnite în
ansamblurile modulare cap-col lung, ca rezultat direct al
coroziunii capului şi colului [39, 43]. Această problemă se
datorează, se pare, porozităţii existente la joncţiunea cap-
col asociate cu coroziunea intragranulară şi încărcările
ciclice aplicate protezei până când aceasta cedează
(fig.27) [39]. Acest gen de complicaţie presupune revizia
protezei cu schimbarea întregii componente femurale, chiar
dacă aceasta nu este decimentată;
Figura 27
Pacient tânăr cu greutate > 100 Kg. – col femural protetic extra
long – ruptura colului prin efectul cumulat al lungimii exagerate a
colului şi suprasolicitării în sarcină (hiperponderal, hiperactiv)
2.4.4. Eşecul mecanismelor de blocare a cupei

Este reprezentat în primul rând de eşecul fixării insertului modular de polietilenă la
scoica acetabulară metalică de la cupa necimentată. Deşi au fost propuse numeroase
sisteme de blocaj (sârme de blocaj, agăţători, şanţuri, snap-fit, ring-lock, etc.), acestea
s-au dovedit, adesea, insuficiente. Se pot produce: rotaţia liner-ului de polietilenă care
determină uzura feţei posterioare a polietilenei sau impingement când s-a utilizat o cupă
cu design asimetric [33, 43]; dislocarea completă a liner-ului de polietilenă din scoica
metalică când se utilizează capete femurale cu diametru foarte mare şi există uzură
avansată a polietilenei [43, 44, 45, 46].
2.4.5. Uzarea şurubului de adiţie suplimentar

Şurubul utilizat pentru fixarea suplimentară a cupei necimentate, în momentul
inserţiei sale este, actualmente, probată de numeroase studii [33, 47]. Aceasta se
prezintă tipic ca o zonă lustruită la nivelul colului şurubului iar particulele metalice
rezultate facilitează uzura polietilenei, acţionând ca o a treia particulă de uzură. În plus,
ele pot favoriza producerea, la nivelul traiectului şurubului, a unor modificări locale de
osteoliză prin efect direct asupra osului;
2.4.6. Uzarea conexiunilor de la nivelul tijei femurale

modulare
Acest fenomen eliberează cantităţi importante de particule metalice cu dimensiuni
sub 3µm, responsabile, din punct de vedere biologic, de fagocitoză şi iniţierea
răspunsului osteolitic al osului [33]. Adăugarea manşoanelor metafizare şi a vârfurilor
distale modulare la componentele femurale protetice necimentate au avut drept scop
îmbunătăţirea adaptării protezei la metafiză şi diafiză şi a stabilităţii în fixarea
implanturilor [48].
3. Proteza de acoperire a suprafeţelor – soluţie

alternativă
Artroplastia de acoperire (resurfacing arthroplasty) ocupă un loc important în evoluţia
artroplastiei protetice de şold. Sistemul protetic actual combină principiile artroplastiei
conservatoare cu tehnologiile moderne metal-metal, în intenţia de a oferi o alternativă
de tratament chirurgical protetic pacienţilor, activi („high demanding”) cu coxartroză sau
coxită reumatismală.
3.1. Istoric
Conceptul de bază este un descendent direct al artroplastiei cu cupă („cup
arthroplasty”) introduse pentru prima oară de către Smith – Petersen în anii ’40 [50].
Înlocuirea suprafeţelor articulare reprezenta o alternativă la artroplastia totală de şold,
conservând capital osos, restabilind biomecanica normală articulară şi transferul
sarcinilor şi asigurând stabilitatea articulară, concept aplicat şi de proteza Wiles (1938)
şi cea a fraţilor Judet [22] (fig. 28).
Figura 28
Precursori ai protezelor de acoperire:
a) proteza Wiles (1938)
b), c) proteza Judet (1946)
b c
44 Paul Botez
La începutul anilor ’50 numeroşi autori (McKee şi Farrar, Ring, Stanmore, etc.) [22]
au încercat să introducă în practică artroplastia de tip metal-metal (fig. 29). Charnley a
experimentat artroplastia cu dublă cupă, folosind componente necimentate din teflon.
Decimentarea bipolară din cauza uzurii rapide a componentelor şi a intensei reacţii
tisulare a condus la eşecuri clinice şi abandonarea procedeului [51, 52].
Figura 29
Pioneri ai protezelor de tip metal-
metal (anii ’50, ‘60):
a) Proteza Ring (1950);
b) Proteza Stanmore (1956);
c) Proteza Sivash (1955);
d) Proteza McKee Farrar (1965)
a b c
La mijlocul anilor ’60 Maurice Müller [53] a utilizat un sistem de acoperire metal-
metal (Co-Cr-Mo) cu montarea componentelor în press-fit (fig. 30). În ciuda rezultatelor
favorabile obţinute pe termen scurt, sistemul a fost abandonat din cauza decimentării
componentelor. În 1970 în Franţa, Gerard a implantat un sistem protetic metal-metal ce
permitea mişcarea atât între componentele metalice propriu-zise, cât şi între
componente şi os [54].
Figura 30
Diferite încercări de proteze metal-
metal tip Müller – Huggler (1965) cu
dimensiuni variabile ale capului
femural protetic.
Amploarea luată de cimentarea componentelor la mijlocul anilor ’70 în artroplastia

totală convenţională a condus la introducerea acestor maniere de fixare primară şi în
cazul sistemelor de acoperire tip resurfacing, utilizându-se, în principal, cimentul acrilic.
Sistemele cimentate de acoperire, utilizând componente acetabulare polietilenice cu
densitate mare şi componente femurale metalice, au fost implantate iniţial în Italia de
Paltrimieri şi Trentani în 1971 [55], urmaţi de Furuya în Japonia [56, 57] Freeman în
Marea Britanie [58], Eicher şi Capello, Amstutz în SUA [59, 60, 61], Wagner în
Germania [62] şi Tanaka în Japonia [63]. În 1982 Wagner a utilizat o componentă
femurală ceramică, fără a comunica însă rezultatele obţinute.
Procedeele de refacere a suprafeţelor articulare au vizat, în primul rând, prezervarea
capitalului osos la momentul intervenţiei de primă intenţie, prezentând în acelaşi timp
avantajul potenţial al unei revizii facile, în sensul în care canalul femural nu a fost
deschis. Majoritatea protezelor de acest gen au fost indicate pacienţilor activi, cu
deficienţe osoase acetabulare sau necroză aseptică de cap femural. Rezultatele pe
termen scurt sunt încurajatoare, dar un recul pe termen lung nu este încă disponibil.
Experienţele în domeniu au condus la cristalizarea a două tipuri de proteze de
acoperire metal-metal, ambele în Europa: proteza Heinz wagner [64] (fig. 31.a) în
Germania şi proteza Derek McMinn [65] (fig. 31.b) în Anglia. Ambele proteze au fost
iniţial necimentate dar ulterior s-au adus modificări ale degign-ului protetic care să
permită cimentarea.
3.2. Tendinţe actuale
Protezele actuale de acest tip realizează o artroplastie conservativă, pe principiul

metal-metal, de tip hibrid, cu componentă acetabulară necimentată şi componentă
femurală cimentată, având indicaţie de elecţie la pacienţii tineri cu un nivel ridicat de
activitate (fig. 31.c).
Componenta acetabulară prezintă un design uşor evazat, cu diametrul ecuatorial
mai mare cu 2mm faţă de cel polar, ceea ce conferă un excelent press-fit iniţial, cu o
poziţionare circumferenţială optimă în cotilul osos. Unele modele prezintă mici aripioare
marginale pentru îmbunătăţirea stabilităţii în caz de cavitate acetabulară insuficientă.
46 Paul Botez
Fixarea primară se realizează de manieră necimentată, cupele prezentând pe suprafa
exterioară o acoperire duală – titan poros acoperit cu hidroxiapatită pură.
aa
Figura 31
Tipuri moderne de proteze metal-metal
fabricate în Europa, utilizate în artroplastia de
acoperire:
a) proteza Wagner;
b) proteza McMinn clasică;
c) prototipul modern al protezei de
acoperire tip metal-metal, hibrid tip
McMinn (componenta acetabulară
c
necimentată componentă femurală
cimentată) (Corin - Cormet).
Componenta femurală prezintă mici profile antirotaţionale şi o scurtă tijă centrală

pentru obţinerea axării şi stabilităţii primare. Capul femural suferă un remodelaj articular
simplu prin utilizarea unui instrumentar specific, fără penetrarea canalului femural.
Cimentarea se efectuează utilizând ciment cu vâscozitate redusă, cu umplerea tuturor
defectelor şi geodelor preformate din capul femural. Atitudinea actuală este de a folosi
componentele protetice confecţionate din aliaje de titan.
Protezele de acoperire permit creşterea intervalului liber de mobilitate articulară
(fig. 32), înlesnind pacientului reîntoarcerea la nivelul de activitate solicitantă. Aceste
proteze sunt deosebit de stabile, reducând incidenţa luxaţiilor protetice postoperator,
comparativ cu artroplastiile clasice (fig. 33).
Componentele sunt disponibile într-o gamă largă de mărimi, instrumentarul de
implantare este simplu şi clar, configurând o preparare exactă a structurilor osoase şi o
implantare precisă a pieselor protetice (fig. 34).
Figura 32
Protezarea de acoperire creşte intervalul liber de mobilitate articulară, cu reducerea fenomenului de
inpingement
Figura 33
Protezarea de acoperire este o proteză foarte stabilă care diminuează semnificativ riscul de luxaţie
protetică postoperatorie, comparativ cu proteza clasică
Figura 34
Prepararea capului femural
pentru implantarea protezei de
acoperire
48 Paul Botez
3.3. Indicaţii ale protezelor de acoperire a

suprafeţelor articulare
În general, artroplastia de acoperire va fi luată în discuţie la pacienţii care, din cauza
vârstei şi stilului de viaţă sunt expuşi reintervenţiilor precoce, datorită decimetării
componentelor. Acest grup include pacienţii sub 60 de ani, activi, cu aptitudini sportive
sau cu ocupaţii solicitante fizic. Indicaţiile operatorii s-ar putea rezuma astfel:
1. coxartroză primitivă, pacienţi sub 60 ani sau/şi cu nivel de activitate crescută (fig. 35);
2. coxartroză secundară (displazie de şold, epifizioliză femurală, nanism, coxa vara)
(fig. 36);
3. osteonecroză aseptică de cap femural traumatică sau netraumatică (Ficat III –
IV). Pacienţii cu NACF nontraumatică sunt, în general, adulţi tineri cu afectare bilaterală
[66] (fig. 37);
4. poliartrita reumatoidă sau artrita juvenilă şi alte tipuri de artropatii inflamatorii.
Aceşti bolnavi sunt, adesea, sub tratament cronic cu steroizi sau imunosupresive, cu
risc crescut de sepsis postoperator. În aceste cazuri prognosticul reviziei este rezervat
[67];
5. pacienţii cu diformităţi severe ale femurului proximal (fracturi subtrohanteriene
consolidate vicios) sau alte patologii care necesită artroplastie. Este vorba de cazurile în
care anatomia locală nu permite artroplastia convenţională;
6. pacienţii cu factori de risc pentru luxaţii protetice, tulburări neuromusculare,
insuficienţa mecanismului abductor. Diametrul mare al cuplului cap-cotil creşte
stabilitatea şi micşorează riscul de luxaţie protetică.
a b
Figura 35
Proteză cimentată THARIES (SUA) – componentă
femurală Co-Cr-Mo, componentă acetabulară all-poly
(coxartroză primitivă, ♂, 46 ani):
a) Preoperator;
b) Postoperator imediat;
c) Postoperator 16 ani.
c
a b c
Figura 36
Proteza de acoperire Wagner (♂, 50 de ani – coxartroză secundară pe coxa valga):
a) preoperator;
b) postopertaor imediat;
c) 2 ani postoperator.
În toate etiologiile menţionate este necesar un capital osos adecvat pentru

susţinerea pe termen lung a componentelor
a b c
Figura 37
Proteză de acoperire cimentată McMinn – coxartroză secundară (NACF std. III – IV, ♂, 44 ani)
a) preoperator;
b) postopertaor imediat;
c) 2 ani postoperator.
Protezarea de acoperire nu se va efectua în cazurile cu deficite acetabulare

severe, necroză avansată, extensivă, a capului femural sau osteoporoză. În mod
similar, sistemele de acoperire tip resurfacing nu pot corecta inegalităţile severe ale
lungimii membrelor şi nu pot funcţiona în anteversie exagerată, aşa cum se observă la
unii pacienţi cu displazie de şold [66].
50 Paul Botez
Bibliografie Capitolul II
1. Botez P.: Nos options pour le choix d’implant dans Ia nécrose aseptique primitive de tête fémorale,
stade III et lV - The 2nd Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th
International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), laşi.
România, 20-22 oct 1999;
2. FIoareş Gh., Botez P., Popescu L.: Experienţa noastră în tratamentul chirurgical al fracturilor de cot
femural - Consfătuirea Anuala SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991;
3. Anderson L. D., Hamsa W. R., Waring T. L.: Femoral-head prostheses - J. Bone Joint Surg.,
1964, 46A, 1049-1065;
4. Eftekhar N. S.: Status of femoral head replacement in treating fracture of femoral neck.
Hemiarthroplasty versus total arthroplasty - Orthop. Rev., 1973, 2, 15-23;
5. Thompson R. F.: Vitallium intramedullary hip prosthesis: preliminary report - N. Y. State J. Med.,
1952, 52, 3011-3022;
6. Lortat-Jacob A. Videcoq P. H., Hardy P. H., Fontes D., de Somer B., Benoid J.: La prothèse
intermédiaire dans las fractures du col du femur - Rev. Chir. Orthop., 1992, 78, 191-200;
7. De Lee J. C.: Fractures and dislocations of the hip in Rockwood and Green’s - ,,Fractures in
Adults”, Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia, U.S.A., 1990;
8. Follaci F. M., Charnley J.: A comparison of the results of femoral head prosthesis with aria without
cement - CIin. Orthop., 1969, 62, 156-161;
9. RydeII N.: Biomechanics of the hip joint - Clin Orthop., 1973, 92, 6-15;
10. Carnesale P. G., Anderson L. D.: Primary prosthesis replacement for femoral neck fractures -
Arch. Surg, 1975, 110, 27-29;
11. Gingras M. B., Clarke J., Evarts C. M.: Prosthetic replacement in femoral neck fractures - CIin.
Orthop., 1980, 152, 147-157;
12. Botez P.: lndicaţiile protezei bipolare în necroza asepticã de cap femural şi fracturile colului femural -
Conferinţa Naţională (Cu participare internationalä) de Reumatologie, laşi, 28-30 mai, 1998;
13. Botez P., Creţu A., Petcu I., Niţescu A. Ciupilan D.: Indications of bipolar intermediar prosthesis in
hip pathology - XV-ême Session des Journées Médicales Balkaniques, lasi, Roumanie, 28-30 Avril
1999;
14. Bochner R. M., Pelicci P. M., Lyden J. P.; Bipolar hemiarthroplasy for fracture of the femorai neck
clinical review-with special emphasis on prosthetic motion - J. Bone Joint Surg., 1988, 70A, 1001-1010;
15. Takaoka K.: Bipolar prosthetic replacement for the traitment of avascular necrosis of the femoral
head - Clin. Orthop., 1992, 277, 121-127;
16. Bateman J. E.: Bipolar femoral prosthesis (ed. Symposium) - Ciln. Orthop., 1990, 251, 2-133;
17. Bateman J. E.. Berenji A. R., Bayne O., Greyson N. D.: Long-term results of bipolar arthroplasty in
osteoarthritis of the hip - Clin. Orthop., 1990, 251, 54-66;
18. FIoareş Gh.: Experienţa noastră în diagnosticul şi tratamentul osteonecrozelor idiopatice de cap
femural - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat laşi, 1990, 94, 2,337-342;
19. Petty W.: Osteonecrosis: Strategies of Treatement in The Adult Hip (Cailaghan J. J., Rosenberg
G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 467-492;
20. Floareş Gh., Botez P.: Diagnosticul şi tratamentul actual at necrozei aseptice de cap femural -
Consfătuirea Naţională ATOM Galaţi 29-31 mai, 1997;
21. FIoareş Gh., Botez P., Popescu L., Petcu I., Creţu A., Corcaci R.: Orientări noi în tratamentul
fracturilor transcervicale recente ale femurului - Sesiune Ştiintificã a cadrelor didactice a UMF Iaşi,
laşi, 7 dec., 1991;
22. Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash
E.H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 87-96;
23. Black J. Scholtes V.: Biomatertal aspects of surface replacement of the hip - Orthop. Clin. North
Am., 1982, 13, 709-728;
24. Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomateriais in orthopaedic research and practice - Ed.
ChurchiIl-Livingstone, New York, 1988;
25. Wright M. T., Goodman B. S.: Implant wear: The Future of Total Joint Replacement (Symposium
Oakbrook, Illinois, sept. 1995) - Ed. by AAOS, 1996;
26. Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility – 2nd Ed. Marcel
Dekker, New York, 1992;
27. Black J.: Alternate bearing materials: a counterpoint - 24th Open Scientific Meeting of the Hip
Society, Atlanta, GA. U.S.A.. febr. 25. 1996;
28. Black J.: Does corrosion matter? - J. Bone Joint Surg., 1988, 70B, 4, 51T-520;
29. Dumbleton J. H.: Tribology of natural and artificial joint - Ed. Elsevier, Amsterdam, 1981, 113;
30. Passuti N.: Osteoconduction et osteo-induction a Ia surface des prothèses (Conference

d’Enseignement), en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications,
Paris, 1995, 35-49;
31. Furlong R. J., Osborn J. F: Fixation of hip prostheses by hydroxyapatite ceramic coating - J. Bone
Joint Surg., 1991, 73B, 741-745;
32. Poss R., Walker P., Spector M.: Strategies for improving fixation of femoral components in total hip
arthroplasty - CIin. Orthop., 1988, 235, 181-186;
33. Bobyn J. D., Tanzer M., Kryeger J. J.: Concerns with modularity in total hip arthroplasty - Clin.
Orthop., 1994, 298, 27-36 ;
34. Chmell M. J., Poss R.: Avantages et désavantages de Ia modularité des protheses totales de
hanche (Conférence d’Enseignement), en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion
Scientifique Publications, Paris, 1995, 1-9;
35. Lewallen G. D.: Complications of modularity in in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed.
by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 349-356;
36. Lemons J.: Morse taper modular connections - AAOS Bulletin, 1996, 44, 3,9-10;
37. McKellop H. A., Sarmiento A.,. Brien W.: Interface corrosion of a modular head total hip prosthesis
- J. Arthroplasty 1992, 7; 3, 291-293;
38. Gilbert J. L., Buckley C. A., Jacobs J. J.: In vivo corrosion of modular hip prosthesis components
in mixed and similar metal combinations. The effect of crevice, stress, motion and alloy coupling - J.
Biomed Mat. Res., 1993, 27, 1533-1544;
39. Gilbett J. L, Buckley C. A., Jacobs J. J.: lntergranular corrosion-fatigue failure of cobalt-alloy
femoral stem - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 1, 110-115;
40. Jacobs J. J., Urban R. M., Gilbert J. L.: Local and distant products from modularity - Clin. Orthop.,
1995, 319, 94-105;
41. Vahey J. W., Simonian P. T., Conrad E. U.: Carcinogenicity and metallic implants - Am. J.
Orthop., 1995, 24, 4, 319-324;
42. Visuri T., Koskenvuo M.: Cancer risk after McKee-Farrar total hip replacament - Orthopedics,
1991, 14, 2, 137-142;
43. Barrack R. L., Burke D. W., Cook S. D.: Complications related to modularity of total hip
components - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 5, 688-692;
44. Berman A. T.. Cordover A.. Silverstein G.: Dissociation of polyethylene cup liners after total hip
arthroplasty: a characteristic triad - Orthopedics, 1996, 19, 11, 971.974;
45. Retpen J. B., Solgaard S.: Late disassembly of modular acetabular components: a report of two
cases - Acta Orthop. Scand., 1993, 64, 2, 193-195;
46. Star M. J., Colewell C. W. Jr., Donaldson W. F. Ill: Dissociation of modular hip arthroplasty
components after dislocation. A report of three cases of differing dissociation levels — Clin. Orthop.,
1992, 278, 111-115;
47. Cotlier J. P., Surprenent V. A., Jensen R. E.: Corrosion between the components of modular
femoral hip prostheses - J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 4, 511-517;
48. Whiteside L. A., Arima J., White S. E.: Fixation of the modular total hip femoral component in
cementless total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1994, 298, 184-190;
49. Amstutz H.C., Grigoris P.: Hip Surgery - Surface replacement of the hip - Martin Dunitz Ltd. UK,
1998, 1-9, 91-99, 383 - 392;
50. Smith-Petersen M.N.: Evolution of mould arthroplasty of the hip joint – J. Bone Joint Surg 1948,
30, 59-75;
51. Charnley J. C.: Arthroplasty of the hip: a new operation - Lancet, 1961, 1129—32.
52. Charnley J. C.. Tissue reactions to polytetrafluoroethylene (letter) - Lancet 1963, 11:1379;
53. Muller M. E., Boltzy X.: Artifical hip joints made from Protosol - Bull Assoc. Study Probl. Internal
Fixation 1968, 1-5;
54. Gerard Y., Segal P., Bedoucha J. S.: Hip arthroplasty by matching cups - Rev Chir Orthop (1974)
60:281;
55. Paltrinieri M., Trentani C.: A modification of the hip arthroprosthesis - Chir Organi Mov., 1976,
60:85-95.
56. Furuya K.: Results of socket-cup arthroplasty – J. Jap. Orthop. Assoc. 1978, 50:721;
57. Furuya K., Tsuchiya M., Kawachi S.: Socket-cup arthroplasty – Clin. Orthop. 1978, 134:41-4;
58. Freeman M. A. R., Cameron H. U., Brown G. C.: Cemented double cup arthroplasty of the hip: a
five year experience with the ICLH prosthesis – Clin. Orthop. 1978, 134:45-52;
59. Capello W. N., Ireland P. H., Trammel T. R., et al. : Consevative total hip arthroplasty: a procedure
to conserve bone stock – Clin. Orthop., 1978, 134:59—74;
60. Amstutz H. C., Clarke I.C., Cristie J., at al.: Total hip articular replacement by internal eccentric
shells - Gun Orthop, 1977, 128:261-84;
52 Paul Botez
61. Amstutz K. G., Dorey F.J., Q’Carrol P.F.: THARIES resurfacing arthroplasty - Gun Orthop, 1986,
213:92-113;
62. Wagner H.: Surface replacement arthroplasty of the hip – Clin. Orthop., 1978, 134:102-30;
63. Tanaka S.: Surface replacement of the hip joint – Clin. Orthop., 1978, 134:75-9;
64. Wagner M., Wagner H.: Preliminary results of uncemented metal-on-metal stemmed and
resurfacing hip replacement arthroplasty - Gun Orthop., 1996, 329S:S78-88;
65. McMinn D. J. W., Treacy R. B. C., Lin K., et al.: Metal-on-metal surface replacement of the hip:
experience with the McMinn prosthesis – Clin. Orthop., 1996, 329S:S89-98;
66. Schmalzried T. P., Peters P. C., Maurer B. T., et al.: Long duration metal-on-metal total hip
replacements with low wear of the articulating surfaces - J. Arthroplasty, 1996, 11:322-331;
67. Amstutz H. C., Grigoris P., Safran M. R., et aI. : Precision fit surface hemiarthroplasty for femoral
head osteonecrosis: long term results – J. Bone Joint Surg., 1994, 76B, 423-7.
III. TEHNICA ARTROPLASTIEI PROTETICE DE

ŞOLD
1. Prepararea tehnică a artroplastiei protetice

1.1. Evaluarea şi pregătirea preoperatorie a
bolnavului
Evaluarea atenta a pacientului înaintea intervenţiei chirurgicale este un factor

important de succes în artroplastia totală de şold, datorită multiplelor complicaţii posibile
intra şi postoperator, unele dintre ele catastrofale sau chiar fatale [1].
De aceea, de mare importanţă este evaluarea unui criteriu subiectiv esenţial: dacă
durerea este atât de severă încât să justifice această intervenţie chirurgicală, dificilă
tehnic, care presupune un sacrificiu osos definitiv şi complicaţii grave.
1.1.1. Examenul clinic

Trebuie cercetată atent starea sistemului vascular periferic şi, mai ales, a
extremităţilor membrului afectat.
Trebuie avute în vedere problemele inerente ce apar în timpul unei intervenţii
chirurgicale majore, la pacienţi vârstnici, în special afecţiuni cardio-pulmonare, infecţii
sau tromboembolice.
Tratamentul cu aspirină, sau alte medicamente antiinflamatorii, trebuie întrerupt cu
câteva săptămâni înaintea operaţiei, iar medicaţia anticoagulantă trebuie şi ea
întreruptă în timp util, pentru ca valorile timpilor de sângerare şi coagulare, şi a altor
parametri care evaluează coagulabilitatea, să revină la normal [2].
Pacientul trebuie chestionat în legătură cu orice manifestare alergică, boli şi
intervenţii chirurgicale suferite anterior sau reacţii adverse la analgezice.
De asemenea, trebuie obţinute toate informaţiile referitoare la bolile existente în
familie, boli hepatice, alcoolism [2].
Examenul fizic trebuie să includă şi coloana vertebrala, bazinul şi aspectul
tegumentelor şi ţesuturilor moi de la nivelul şoldului, acolo unde se va efectua
intervenţia. Gradul de dezvoltare a musculaturii abductoare trebuie determinat prin
testul Trendelenburg.
Trebuie, de asemenea, comparate lungimile celor două membre inferioare şi
depistată orice inegalitate, deformaţie în flexie, adducţie sau rotaţie a şoldului [3].
În general trebuie îndepărtat orice element care poate genera eforturi unitare
suplimentare în articulaţia coxo-femurală operată, cum ar fi: anchiloza de partea
controlaterală, redoarea în flexie a genunchiului membrului opus, contracţie şi retracţie
în flexie adducţie şi abducţie, etc.
Pentru aprecierea obiectivă preoperator, a stării articulaţiei şoldului preoperator, se
foloseşte curent unul din sistemele de cotaţie acceptat pe plan mondial, cum ar fi:
cotaţia Harris, Judet, Merle D'Aubigné şi Postel [4].
Datele obiective astfel obţinute, vor fi folosite şi pentru evaluarea rezultatelor
postoperatorii, deoarece în sistemele de cotaţie se înregistrează date referitoare la
nivelul durerii, a mersului, mobilităţii articulare şi a aspectului radiologic [5].
54 Paul Botez
Totuşi, până în prezent, nici un astfel de sistem nu a fost unanim acceptat, cele mai
folosite fiind scorul Harris (Anglia, SUA) şi Merle D'Aubigné-Postel (PMA), (Franţa,
Europa). Adoptarea unui sistem de evaluare unic, ar ajuta la standardizarea rezultatelor
comunicate [4, 5].
1.1.2. Examen paraclinic
Pregătirea preoperatorie presupune realizarea unui bilanţ biologic riguros [1].

În afara hemoleucogramei, a vitezei de sedimentare a hematiilor, a probelor hepatice
şi a celorlalte constante sanguine, precum şi a examenului de urină, se recomandă şi
efectuarea unei radiografii pulmonare şi a EKG-ului.
O urocultură de rutină se va efectua la cea mai mică suspiciune de infecţie urinară.
Examenul fizic şi istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea efectuării
unor teste suplimentare, sanguine şi de altă natură [2].
Evaluarea preoperatorie corectă este importantă şi pentru anticiparea complicaţiilor
generate de substanţele anestezice sau alte medicamente, mai ales când coexistă
afecţiuni cardiace, pulmonare, hepatice sau renale grave.
Anemia sau nivelul scăzut de potasiu trebuie corectate.
Pacienţii care au beneficiat de un tratament cu steroizi pot necesita administrarea
intravenoasă a acestora înainte, în timpul şi după intervenţia chirurgicală.
Medicaţia antiinflamatorie trebuie întreruptă cu câteva zile înaintea intervenţiei.
Artroplastia totală de şold cauzează, de regulă, o pierdere de sânge, în timpul
intervenţiei chirurgicale, de 500-1500 ml.
Transfuzia este necesara la majoritatea pacienţilor. Riscurile legate de transfuzie fac
ca recurgerea la administrarea de sânge de la donatori să fie foarte parcimonioasă şi,
pe cât posibil, evitată [6].
Soluţii alternative, cum ar fi autotransfuzia, au intrat deja în practica curentă [7, 8, 9,
10, 11].
Se recoltează trei unităţi de sânge pentru intervenţiile de primă intenţie şi 4-5 unităţi
pentru intervenţiile de revizie. Sângele poate fi păstrat până la 35 de zile sau chiar mai
mult, dacă este congelat. Este necesar a se respecta un interval de timp de 5 zile între
recoltări [7, 8, 10, 11].
Studii comunicate de Thompson, Woolson, Marsh şi Tanner [6] demonstrează că
autotransfuzia este suficienta pentru 62-71% din artroplastiile de primă intenţie.
Intervenţia chirurgicală se realizează, de obicei, cu anestezie generală intravenoasă
sau intubaţie orotraheală, dar se poate efectua şi anestezie rahidiană sau bloc epidural.
Alegerea îi aparţine, în general, anestezistului şi se bazează pe existenţa unor
probleme medicale specifice [12].
Tratamentul antibiotic profilactic conform unui protocol per şi postoperator trebuie să
fie regula [13]. În principiu, se administrează 1-2g de cefalosporină, generaţia a II-a sau
a III-a, la inducţia anestezică şi opţional 1g de cefalosporină la sfârşitul intervenţiei, în
funcţie de lungimea şi complexitatea actului operator. Tratamentul antibiotic profilactic
este apoi urmat încă 24-48 ore, până la suprimarea drenajului aspirativ, continuat la
nevoie în funcţie de alura clinică şi biologică a evoluţiei postoperatorie imediate.
Cu 12 ore înaintea intervenţiei se administrează un anticoagulant, de regulă o
heparină fracţionată, în raport cu parametrii coagulării investigaţi anterior operaţiei.
Tratamentul anticoagulant în doză preventivă, se continuă apoi până la mobilizarea
pacientului operat.
1.2. Sala de operaţie

Asepsia sălii de operaţie în care se va efectua artroplastia este crucială din
următoarele motive [14]:
- infecţiile postoperatorii după artroplastii totale sunt catastrofale;
- contaminarea prin aer, sau prin contact a plăgii operatorii, poate fi mai gravă în
aceste cazuri;
- în pacient rămâne o mare cantitate de material străin implantat ;
Prin definiţie, sursa de contaminare bacteriană endogenă o reprezintă chiar
pacientul.
De aceea prepararea bolnavului preoperator trebuie să fie dublă [16]:
- generală: prin detectarea şi eradicarea cu câteva săptămâni înainte de
intervenţie a focarelor infecţioase latente sau patente ca: infecţii cutanate,
stomatologice, ORL, ginecologice, urinare sau digestive;
- locală: prin spălarea şi dezinfectarea pielii, baie în seara dinaintea intervenţiei,
bărbierit al zonei operatorii.
Antiseptizarea întregului membru inferior, în momentul intervenţiei, completează
gama măsurilor preventive pentru combaterea contaminării.
În acest scop, se badijonează îndelung şi pe întreaga sa suprafaţa, cu iod sau
betadină, membrul inferior afectat.
Izolarea marginilor tegumentului incizat cu ajutorul unor folii adezive de plastic şi
utilizarea unor câmpuri chirurgicale şi mănuşi neabsorbante pot contribui la prevenirea
acestui gen de contaminare endogenă.
Sursele de contaminare bacteriană exogenă sunt reprezentate de: personalul sălii
de operaţie, instrumentar contaminat, mănuşi perforate şi aerul din sala de operaţie [16,
17, 18, 19].
Bacteriile din aer sunt prezente în picăturile expirate de echipa operatorie şi în
particule de praf existente pe câmpuri şi pe hainele personalului, ridicate de pe sol prin
mişcările personalului în sala de operaţie, sau prin deschiderea şi închiderea uşilor.
Intervenţia se realizează în sala de operaţie convenţională, dacă ea este strict
rezervată unei chirurgii aseptice, cu dezinfecţii frecvente folosind soluţii şi metode
moderne de antiseptizare şi lămpi bacteriostatice şi bactericide cu radiaţii ultraviolete
[18].
Rata infecţiei postoperatorii, estimată de Charnley la 8% [16], s-a redus în prezent la
maximum 1% [20], după ce s-a trecut la utilizarea sistemelor de ventilare a aerului din
sala de operaţie folosind un flux laminar vertical sau orizontal şi a incintelor sterile
Charnley, cu echipament tip „scafandru” [21, 22].
1.3. Planning şi calcul grafic preoperator

Înaintea intervenţiei vor fi efectuate radiografii ale bazinului, şi radiografii în incidenţa
standard, faţă şi profil, ale şoldului afectat, care să permită aprecierea grosimii cortexului,
lăţimea şi forma canalului medular în care se va introduce tija [23, 24].
Radiografiile de bazin trebuiesc analizate pentru a aprecia dacă există suficient os
pentru fixarea cupei acetabulare, estimând cât va fi necesar de frezat [25].
Necesitatea folosirii unui grefon osos pentru fixarea cupei sau dacă osteofitoza
exuberantă sau protuzia intraacetabulară a capului vor face dificilă luxaţia, vor fi de
asemenea estimate radiografic preoperator [26].
La pacienţii cu luxaţie congenitală de şold, radiografia de bazin va determina
56 Paul Botez
cantitatea de os restant ce poate fi utilizat pentru fixarea cupei.
În luxaţiile traumatice, după fracturi vechi de cotil, alături de radiografiile clasice sunt
necesare şi radiografii în incidenţe oblice (obturatorie şi iliacă) pentru a aprecia
existenţa şi valoarea unui defect osos important în peretele posterior.
Pentru evaluarea stării acetabulului, o tomografie computerizată poate fi uneori de
mare folos [27].
Evaluarea şi planning-ul preoperator includ şi demersurile ce trebuiesc făcute pentru
a avea la îndemâna implanturile şi instrumentarul corespunzător tuturor situaţiilor
previzibile [27].
Planning-ul preoperator, care permite măsurarea dimensiunilor probabile ale
componentelor protezei de implantat se realizează folosind şabloanele de plastic
transparent, furnizate de producătorii protezelor. O analiză atentă cu ajutorul acestora
înlătură mult din munca în sală şi reduce timpul operaţiei, eliminând necesitatea
repetării unor paşi.
.
Figura 38
Aprecierea mărimii şi formei protezei
utilizând şabloane transparente
Şabloanele sunt de ajutor în selectarea tipului de implant cel mai potrivit, a mărimii
acestuia şi a lungimii colului femural, necesare obţinerii egalizării membrelor şi a
reglajului medial (offset) (fig.38) [23].
Studiul preoperator se face pe radiografia de faţă de bazin, cu ajutorul şabloanelor
tansparente ce reprezintă design-ul şi conformaţia exacta a pieselor protetice, mărite cu
15-20% (fig.39) [28].
Pe şablonul prezentat sunt marcate linia de rezecţie (R) şi linia de referinţă
trohanteriană (T); distanţele de la micul trohanter la R şi de la marele trohanter la T se
măsoară cu ajutorul riglei gradate existente pe şablon.
Marcarea şi măsurarea acestor repere permite o corectă ajustare a taliei protezei la
conformaţia şoldului de operat.
Folosirea şabloanelor va permite, deci, determinarea situaţiei implantului şi talia
cotilului care va fi utilizat, nivelul secţiunii colului şi talia piesei femurale care se
adaptează cel mai bine la morfologia femurului. Acest lucru se realizează prin
superpozoţia şablonului atât pe şoldul sănătos cât şi pe cel afectat (fig. 40) [21].
Dacă leziunea este unilaterală, referinţa o reprezintă partea sănătoasă.
.
Nume:
Data:
Figura 39
Exemplu de şablon transparent
necesar studiului clinic preoperator
Figura 40
Aprecierea corectă a taliei implantului şi a nivelului de rezecţie a colului femural prin
suprapunerea şablonului pe şoldul sănătos şi cel afectat
Cupa se include în cotil, iar piesa femurală umple canalul medular, în timp ce,
centrul capului său se suprapune pe cel al capului femural şi al cotilului protetic. Nivelul
teoretic al secţiunii colului se reperează uşor, fiind situat la un nivel variabil deasupra
micului trohanter (fig. 41 a, b) [29].
58 Paul Botez
a b
Figura 41
Etapele planning-ului preoperator folosind şabloane transparente
a – planning pentru cotil
b – planning pentru femur
Dacă leziunea este bilaterală, cu o distrucţie importantă de ambele părţi, nu mai

există nici o referinţă.
Principiul este acelaşi: să situăm în mod ideal cotilul protetic cel mai bine adaptat şi
să găsim piesa femurală care umple cel mai bine canalul medular. Distanţa între centrul
capului femural şi cel al cotilului indică alungirea de membru pe care o va realiza
intervenţia [30].
2. Tehnica de implantare a unei proteze totale

de şold, cimentată sau necimentată, de primă
intenţie
Tehnica specifică de inserţie a unei proteze totale de şold variază în funcţie de
numeroşi parametri [31]:
- metoda de fixare în os;
- pregătirea acetabulului şi fixarea componentei cotiloidiene;
- forma componentei femurale (dreaptă sau curbată, anatomică),
- tijă femurală, cu sau fără coleret;
- lungimea tijei;
- modul de asamblare a componentelor modulare femurale.
Instrumentarul, livrat împreună cu proteza respectivă, este specific şi trebuie
întotdeauna folosit, pentru că, deşi instrumentele diferitelor proteze folosesc aceloraşi
scopuri, pot exista diferenţe substanţiale între configuraţia lor şi modul de asamblare şi
utilizare.
De aceea, chirurgul şi echipa operatorie trebuie să fie pe deplin familiarizaţi cu tot
acest instrumentar şi modul său de utilizare, înainte de executarea intervenţiei
chirurgicale propriu-zise.
2.1. Căi de abord chirurgical ale şoldului
În artroplastia şoldului s-au dezvoltat mai multe variante de aborduri şi tehnici

chirurgicale, ca urmare, în primul rând, a tendinţei chirurgilor de a individualiza operaţiile
în funcţie de propria experienţă clinică [30, 32, 33, 34, 35, 36, 37].
Căile de abord chirurgical diferă esenţial prin:
1. poziţia pacientului, care poate fi în decubit dorsal sau lateral;
2. execuţia osteotomiei trohanteriene sau nu;
3. modul de luxare a şoldului, anterior sau posterior.
Alegerea unui anumit abord chirurgical este, în mare parte, o problemă de preferinţă
personală şi antrenament [38].
Protocolul chirurgical pentru o proteză totală de şold poate argumenta folosirea unei
anumite căi de abord [39, 40, 41, 42, 43].
În realitate, însă, toate componentele femurale sau acetabulare folosite pot fi
introduse în mod corespunzător prin aborduri diferite, cu condiţia ca acestea să ofere o
expunere adecvată. Fiecare tip de abord are avantaje şi dezavantaje relative [44, 45,
46].
Marea chirurgie a şoldului se face, în funcţie de şcoală, pe cale antero-externă [43]
sau postero-externă [47], cu sau fără trohanterotomie [42, 48]. Pentru uşurinţa
manevrelor pe care le permite şi pentru lumina în plagă, majoritatea chirurgilor ortopezi
preferă căile antero-externe şi externe (Bauer [49], Hardinge [34], Müller-Gay [30, 50,
51]) sau postero-externe (Gibson, Moore [36, 38, 43]) (fig.42 a, b).
60 Paul Botez
a – cale externă; b – cale postero-externă
Figura 42
Căile de abord cel mai des folosite în artroplastia protetică a şoldului
2.2. Etapele preliminare ale intervenţiei
2.2.1. Instalarea bolnavului
Bolnavul va fi aşezat în decubit lateral strict, pe masa de operaţie chirurgicală

ordinară. Un sprijin pelvian în două piese, unul sacrat, altul pubian, solidare cu masa de
operaţie, vor menţine solid bazinul fixat în aceasta poziţie. În acelaşi timp, membrul
inferior este menţinut la orizontală, pe un suport special sau două suporturi, unul la
nivelul coapsei, strict deasupra genunchiului şi celalalt la nivelul gambei, deasupra
gleznei [29, 30].
Capul se sprijină pe un suport sau o pernă, iar membrele superioare se fixează unul
pe o masă îngustă şi altul pe un suport special (fig.43 a).
Aceasta poziţie în decubit lateral trebuie să fie strictă şi să rămână astfel pe tot
parcursul operaţiei, în ciuda manevrelor operatorii, deoarece orientarea cotilului se va
face în cursul intervenţiei după planurile de referinţa din spaţiu.
Trebuie deci, acordată cea mai mare atenţie la instalarea bolnavului. Trebuie
verificat atent dacă masa este la orizontală şi coborâtă la maximum şi dacă sprijinul
pelvian este strâns suficient, evitând totodată orice compresiune vasculară prin piesa
pubiană, care trebuie centrată pe os.
Figura 43
a - instalarea şi poziţionarea bolnavului în
vederea protezării şoldului
b – izolarea şi badijonarea membrului inferior
a b
2.2.2. Badijonarea şi aşezarea câmpurilor
Membrul inferior, jumătatea inferioară a trunchiului şi perineul sunt larg badijonate cu

alcool iodat sau betadină. Câmpurile utilizate sunt, în general, în funcţie de obiceiurile şi
posibilităţile serviciului. Se folosesc: câmpuri laterale, câmp cu gaură, câmpuri pentru
cap şi picioare, jerseu tubular pentru izolarea membrului, câmp pentru punga marsupiu,
folosit la luxarea membrului inferior, câmp adeziv izolator, folie adezivă de incizie etc.
(fig. 43 b) [52].
2.2.3. Poziţia echipei operatorii şi a meselor cu instrumentar
Sunt necesare cel puţin două mese, dintre care una plasată la dreapta chirurgului şi
la îndemâna sa. Operatorul principal se aşează la spatele bolnavului, primul ajutor în
faţa sa, de partea cealaltă a bolnavului, iar al doilea ajutor în stânga, util şi ca
instrumentist [30].
2.3. Tehnica de implantarea a unei proteze totale

cimentate de primă intenţie (timpi operatori standard)
2.3.1. Incizia cutanată
Este longitudinală, externă, lungă de aproximativ 20cm, centrată pe vârful marelui

trohanter, lejer încurbată în sus şi către înapoi, pentru a mima direcţia fibrelor marelui
fesier (fig. 44 a) [29, 30]. După incizia ţesutului celular subcutanat se face hemostaza
îngrijită a arteriolelor şi venulelor.
Se incizează apoi fascia lata şi aponevroza superficială a marelui fesier, respectând
cu grijă direcţia fibrelor sale musculare. Aceasta se disociază cu blândeţe, şi destul de
uşor, prin simpla lărgire a inciziei. La partea superioară, înaltă şi profundă, există,
adesea, un pedicul vascular transversal, aplicat pe aponevroza mijlociului fesier, care
poate fi evitat, deoarece secţionat, sângeră supărător (fig 44 b).
Marginile inciziei sunt protejate prin câmpuri cusute la fascia lata. Se introduc apoi
depărtătoare autostatice Gosset, superior şi inferior sau un cadru Charnley, sub
aponevroză. Prin această manevra se lărgeşte mult câmpul operator, permiţând un
abord facil în profunzime [30].
.
a b
Figura 44
a – incizie cutanată; b – incizia fasciei lata şi a aponevrozei superficiale
62 Paul Botez
2.3.2. Disecţia musculară
Se secţionează apoi fasciculul anterior al mijlociului fesier având ca reper vârful

marelui trohanter, care nu trebuie depăşit, altfel existând riscul lezării nervului fesier
superior. Sub mijlociul fesier secţionat şi reclinat se reperează, acoperit de un strat
grăsos, muşchiul mic fesier.
Se rotează extrem membrul inferior şi se secţionează tendonul de inserţie al micului
fesier şi baza de inserţie a capsulei articulare intim aderentă de muşchi (fig. 45).
.
a b
Figura 45
Disecţie musculară (mijlociu şi mic fesier)
Se completează apoi secţionarea capsulei articulare în axul colului femural de la

inserţia sa pe sprânceana cotiloidă, realizându-se astfel secţiunea în T sau în halebardă
a complexului capsulo-muscular (fig. 46). Artrotomia trebuie sa fie largă, iar cele două
margini ale capsulei incizate vor fi reclinate şi puse pe repere de aşteptare sau după
caz se va face capsulotomie sau capsulectomie.
Figura 46
Capsulotomie cu artrotomie în T sau în
halebardă
2.3.3. Secţionarea colului
După capsulotomie se evidenţiază bine colul şi capul femural. Se alunecă trei

depărtătoare Hohmann, două pe capsulă, deasupra şi dedesubtul colului şi al treilea
sprijinit pe bazin, pe deasupra rebordului anterior al cotilului (fig. 47).
.
Figura 47 Figura 48
Evidenţierea colului şi capului femural după Secţionarea colului femural in situ cu
capsulotomie, cu posibilitatea luxaţiei anterioare
fierăstrăul oscilant
a şoldului
Secţionarea subcapitală a colului se face în situ (fig. 48), cu motorul oscilant, totul
protejat de cele trei depărtătoare Hohmann.
Când este posibil, se preferă secţionarea colului după luxarea anterioară a capului
femural, manevră care se realizează prin rotaţia externă, adducţia şi flexia membrului
inferior, care va fi introdus apoi în punga-marsupiu, pregătită anterior.
Manevrele de extragere şi luxare a capului femural nu trebuie să fie brutale,
intempestive şi prelungite, deoarece există riscul fracturii la distanţă, pe trohanter sau
pe diafiză.
Manevrele prin care se realizează luxaţia vor fi ajutate de un depărtător Hohmann,
alunecat pe faţa posterioară a marelui trohanter şi de o spatulă alunecată intraarticular,
între cap şi cotil, la polul său antero-superior (fig. 49).
Figura 49
Extragerea capului femural secţionat
64 Paul Botez
Dacă manevrele de luxaţie sunt dificile, trebuie verificate şi îndepărtate cauzele ce pot
împiedica realizarea manevrei. Acestea pot fi în principal: insuficienţa secţiunilor musculo-
tendinoase şi capsulare aderente şi osteofite exuberante, etc. Dacă şi după îndepărtarea
acestor cauze luxaţia nu este realizabilă facil nu trebuie insistat, trecându-se la
secţionarea în situ a capului femural. Apoi, capul secţionat se extrage din cotil, cu ajutorul
unui tirbuşon, de preferinţă integral sau, după caz, cu fragmente multiple (fig. 49).
Pe toată durata intervenţiei se va păstra capul femural extras. El poate folosi la
confecţionarea unui grefon de reconstrucţie cotiloidiană sau a unui buşon osos,
alunecat în diafiza femurală, pentru a permite cimentarea în presiune a piesei femurale.
În acest stadiu, dacă şoldul este prea puţin mobil şi vizibilitatea şi accesul la cotil
limitate, se impune o secţionare parcimonioasă a muşchilor rotatori externi.
2.3.4. Prepararea cotilului
2.3.4.1. Excizia bureletului cotiloidian
Se face fără a dezinsera sau secţiona capsula, astfel încât să poată fi văzut tot
conturul cotilului. Pentru a mări vizibilitatea şi accesul asupra cotilului, trei depărtătoare
Hohmann se vor plasa pe marginea anterioară, posterioară şi inferioară a cotilului (fig.
50).
Figura 50 Figura 51
Prepararea cotilului şi rezecţia osteofitului din
Expunerea cotilului
arrière fond-ul cotilului
Partea anterioară a mijlociului fesier, a micului fesier şi vestigiilor capsulare vor fi

reclinate şi fixate pe un cui Steinmann, înfundat pe faţa externă a osului iliac, un pic
deasupra sprâncenei cotiloide. Un al doilea şi al treilea cui Steinmann vor fi, de
asemenea, înfundate în jurul cotilului, fixând şi depărtând capsula.
Prepararea cotilului continuă cu excizia ţesutului celulo-grăsos şi sinovial din arrière-
fond-ul cotilului sau, prin îndepărtarea unui osteofit, frecvent la acest nivel. La rasul
ligamentului transvers, se practică hemostaza arterei ligamentului rotund (fig.51).
2.3.4.2. Frezajul
Este următoarea etapă şi se realizează cu freze calibrate ataşate la motor (fig. 52).
Figura 52
Frezajul cotilului
În prealabil, osul scleros este îndepărtat cu dalta Gosset, pe toată circumferinţa

zonei articulare portante.
În principiu, îndepărtarea acestei zone de os scleros trebuie făcută până când osul
subjacent sângeră, expresie a viabilităţii sale.
Nu trebuie, totuşi, insistat asupra acestui timp, deoarece există riscul perforării
intrapelvine atunci când peretele cotilului este scleros, dur, dar în acelaşi timp friabil şi
subţire, iar capitalul de os spongios este minim sau inexistent.
Se continuă cu frezele la motor, până când adâncimea cotilului va permite inserarea
unei cupe bine acoperite superior. Frezajul nu trebuie, nici el, să fie excesiv, pentru a
favoriza totuşi un sprijin periferic pe os dur şi conservarea la maximum a osului
subcondral.
De principiu, frezajul se va opri atunci când sângele începe să perleze difuz
suprafaţa sa, fapt ce permite remodelajul ulterior al interfeţei os-ciment.
Frezajul trebuie început într-o direcţie principal medială, iniţial, cu freze de talie mică.
Apoi talia frezelor este gradual crescută, în raport cu talia şi suprafaţa cotilului. Talia
corectă a implantului ce va fi cimentat se stabileşte prin introducerea în cotil a cotilurilor
de încercare (fantomă), fixate pe portcupa de ghidaj (fig. 53). Se poate aprecia, astfel,
diametrul viitoarei cupe, orientarea sa corecta şi poziţia în raport cu reperele spaţiale.
Figura 53
Aprecierea taliei corecte a implantului care va fi
cimentat folosind cotil de încercare (fantomă)
66 Paul Botez
2.3.4.3. Finalizarea preparării cotilului
Se realizează prin forarea a trei orificii de ancraj cu diametrul de 6mm şi profunzime

de 8-10mm (fig. 54). Orificiile vor fi orientate în spaţiu în trei direcţii: spre osul iliac
superior, sub sprânceana cotiloidiană, anterior în ramul ilio-pubian şi, posterior, în ramul
ischio-pubian. Aceste orificii trebuie să fie nonperforante, adică să nu depăşească a
doua tăblie a osului iliac. În caz de perforare în bazin, orificiul trebuie obturat printr-un
grilaj metalic.
Toate orificiile de ancraj sunt curăţate cu o chiuretă fină, iar osul acetabular, deja
frezat, care sângeră difuz, este irigat continuu cu un jet de lichid fiziologic.
O ultimă inspecţie a cotilului va verifica dacă orice ţesut moale a fost eliminat din
acetabul sau dacă nu persistă mici fragmente de os scleros ce nu au fost îndepărtate
prin frezaj şi spălare.
Figura 54
Forajul găurilor de ancraj orientate superior,
. anterior şi posterior
Se usucă apoi cotilul şi se fixează un buret hemostatic pentru a opri sângerarea. Se

obţine astfel un pat osos uscat, gata să primească implantul de polietilenă, care
urmează să fie cimentat.
2.3.4.4. Cimentarea cupei de polietilena
Cimentul acrilic se prepară amestecând monomerul lichid la pudra de polimer. De

îndată ce cimentul nu mai lipeşte mănuşile şi are consistenţa plastilinei, poate fi modelat
şi împins în fundul cotilului, cât mai bine, pentru a umple găurile de ancraj şi a evita
insinuarea unei pelicule între os şi ciment (fig. 55).
Figura 55
Introducerea cimentului acrilic în cotil şi modelarea sa pentru a umple găurile de ancraj
Dacă sângele sau mici resturi osoase se insinuează în ciment în timpul cimentării,
rezistenţa cimentului polimerizat se reduce cu 50-70% (Homsi, Gruen, [30]). Invers,
punerea în presiune înainte şi în timpul polimerizării, creşte rezistenţa sa cu 20-30%
(DeWijn, Lee, Gruen, [30]).
2.3.4.5. Prezentarea cupei şi orientarea sa.
Cupa este la început prezentată într-o poziţie aproape transversală şi împinsă

înăuntru cât mai departe posibil, cu ajutorul unei portcupe şi a unui ghid poziţionator.
Cimentul în exces este îndepărtat cu chiureta, în timp ce presiunea se menţine cu
ajutorul portcupei împinsă în presiune (fig. 56).
Figura 56
Prezentarea, poziţionarea şi cimentarea cupei de
. polietilenă
Figura 57
Orientarea spaţială a cupei, respectând înclinaţia sagitală de 40o şi anteversia de 10-15o
Se verifică totodată orientarea spaţială a cupei, care trebuie să respecte înclinaţia de

30-45o în plan sagital şi 10-15o de anteversie. Această orientare va permite o flexie de
cel puţin 110o, compatibilă cu mobilitatea normală a şoldului (fig. 57).
După ce poziţionarea şi orientarea cupei au fost asigurate, se aplică o presiune
continuă pe portcotil până când cimentul se întăreşte. În faza de polimerizare, când
cimentul se încălzeşte, se va spăla cu jet de ser fiziologic şi se va atenţiona anestezistul
asupra riscului de hipotensiune bruscă.
După întărirea şi îndepărtarea port-profilului, se vor exciza mici fragmente de ciment
în exces ce pot jena sau se pot desprinde, alunecând apoi între piesele protetice, cu
risc de accelerare a procesului de uzură.
68 Paul Botez
2.3.5. Prepararea femurului
2.3.5.1. Expunerea femurului proximal
Membrul inferior este pus în flexie, abducţie şi rotaţie externă, manevra ce va

expune bine femurul proximal, în timp ce restul membrului inferior va cădea spontan la
verticala fără nici o susţinere suplimentară (fig. 58).
Figura 58
Manevra de expunere a femurului proximal
Muşchii fesieri vor fi protejaţi cu două depărtătoare Hohmann, unul plasat sub psoas,
la rasul corticalei mediane a colului femural şi un altul sub marele trohanter, pentru a
ridica şi a expune mai bine partea proximală a femurului.
2.3.5.2. Prepararea propriu-zisă
Se începe prin excavaţia moderată a bazei colului femural cu o preducea sau o lamă
osteotom, cu punct de plecare foseta digitală (fig 59).
Figura 59
Prepararea orificiului de intrare a tijei femurale
Figura 60
Explorarea canalului medular cu o ţepuşă care
permite ghidajul corect al alezoarelor
Urmează apoi explorarea canalului medular cu o ţepuşă; acest timp este esenţial
deoarece stabileşte direcţia exactă a canalului şi degajează suficient bontul înainte de a
utiliza raşpele (fig. 60).
Alezajul prealabil al canalului medular se realizează cu ajutorul unui alezor conic, la
mână sau la motor, în axul diafizei.
Alezajul cu raşpe se face penetrând şi retrăgând alternativ raşpa pe o distanţă mică.
Se realizează astfel penetrarea sa completă prin introducerea progresivă în canal (fig.
61).
Figura 61
Alezajul femural folosind raşpe cu
dimensiuni progresive
.
Alezajul la motor nu este decât rareori utilizat, şi cu parcimonie, având drept scop
obţinerea unui ajustaj perfect al piesei femurale.
Raşpa modulară, de talie prealabil determinată, este introdusă şi implantată în
profunzime, permiţând adaptarea sa cea mai fixă posibil. Distanţa dintre micul trohanter
şi nivelul tranşei de secţiune este măsurată şi comparată cu cea prevăzută pe planul
grafic operator.
Pentru menţinerea celor 10o de anteversie necesare se poate folosi tija ghid
transversală. Tija ghid transversală permite controlul de visu al gradului de anteversie.
Pentru a evalua anteversia, se lasă gamba să cadă vertical, în timp ce pentru
prepararea femurală ea este menţinută într-o direcţie aproape orizontală (fig. 62).
Figura 62
Controlul anteversiei tijei femurale
70 Paul Botez
2.3.5.3. Alegerea tijei şi proba cu proteza fantomă
Se fixează apoi capul fantomă pe raşpa lăsată în canalul femural şi se tentează

reducerea. Aceasta se obţine, pe de o parte prin tracţiunea în ax şi rotaţia internă a
membrului inferior, concomitent cu apăsarea pe capul fantomă, folosind un împingător
(fig. 63).
După obţinerea reducerii, se expune articulaţia, pentru a verifica poziţia protezei şi a
aprecia anteversia colului, care trebuie să fie de aproximativ 10o. Anteversia combinata
a colului şi a cotilului nu trebuie sa depăşească 20-25o. (fig. 64).
Se testează apoi amplitudinile maximale de mobilitate, căutând o tendinţă la luxaţie
sau un efect de cama osteofitic, îndeosebi posterior.
Flexia trebuie să fie măcar de 90o, iar rotaţia internă şi externă trebuie sa fie libere
(fig. 65).
Figura 63 Figura 64
Proba reducerii folosind proteza de încercare Verificarea poziţiei protezei şi aprecierea
(fantomă) anteversiei combinate finale (col femural plus
o
cotil, 25 )
Figura 65
Controlul mobilităţii şi stabilităţii şoldului protezat
2.3.5.4. Inserţia piesei femurale protetice definitive
Şoldul este din nou luxat şi se mai verifică o dată distanţa care separă planul de
rezecţie al colului şi marginea inferioară a capului.
Apoi proteza de încercare este retrasă şi canalul medular este irigat în jet pentru a
curăţa interstiţiile osoase, apoi este uscat prin aspiraţie.
Se introduce apoi un buşon dedesubtul vârfului tijei protetice alese. Acest buşon
este destinat să favorizeze o mai bună repartiţie a cimentului, crescând presiunea sa în
momentul introducerii şi în timpul inserţiei protetice [53]. În locul buşonului osos se
poate utiliza buşon de polietilena sau un buşon bioresorbabil (fig. 66).
. Figura 66
Introducerea în canalul medular femural al
Canalul medular este, încă o dată, irigat şi uscat prin aspiraţie [53].
Introducerea cimentului se face, de regulă, prin injectarea la seringa în presiune.
Pentru a permite eliminarea aerului şi a sângelui în momentul injectării cimentului [54],
se introduce în canalul medular un mic dren aspirativ. După injectarea cimentului se
introduce imediat piesa femurala, retrăgând totodată tubul de dren (fig. 67) [53].
Figura 67
Injectarea cimentului în canalul femural
72 Paul Botez
Anteversia se controlează şi se înfundă proteza până la limita dorită (fig. 68).
.
Figura 68
Introducerea piesei femurale protetice
definitive în canalul femural plin cu
ciment acrilic
Excesul de ciment se elimină cu o chiuretă, până la 2mm dedesubtul planului de

rezecţie al colului, şi se aşteaptă întărirea cimentului (fig.69), sub supraveghere strictă
a acestui moment de către anestezist [54].
Figura 69
Impactarea protezei până la limita dorită, sub
controlul anteversiei
şi eliminarea excesului de ciment
Conul protezei este bine curăţat şi se introduce capul metalic care se fixează printr-o
lovitură de ciocan, prin intermediul impactorului (fig. 70).
Şoldul este apoi redus şi amplitudinea mişcărilor este verificată din nou (fig. 71).
Câteodată, un osteofit produce un efect de cama posterior şi poate fi rezecat în acel
stadiu.
Figura 70 Figura 71
Introducerea capului metalic protetic şi blocajul Reducerea luxaţiei, cu proteza implantată,
său folosind impactorul de cap femural (vezi şi şi verificarea stabilităţii finale a şoldului
fig 69) protezat
2.3.5.5. Închiderea plăgii
Se suturează în planuri succesive, începând cu sutura capsulară (dacă s-a păstrat

capsula) şi reinserţia tendonului mic fesier, continuând cu sutura fasciculului anterior al
mijlociului fesier secţionat. Un drenaj aspirativ tip Redon este plasat în articulaţie şi un
al doilea posterior, pe planul muscular, sub fascie. Fascia lata este suturata cu fire
separate, cu material lent resorbabil, iar ţesutul celular subcutanat cu catgut.
Tegumentul se suturează cu fir neresorbabil (fig. 72 a, b).
a b
Figura 72
74 Paul Botez
2.4. Tehnica de implantare a unei proteze totale

necimentate de primă intenţie.
Majoritatea timpilor operatori de bază sunt aceiaşi ca pentru proteză totală cimentată
[29, 51].
Exista totuşi o serie de manevre şi timpi specifici ce trebuiesc evidenţiaţi [207, 269].
2.4.1. Prepararea cotilului şi fixarea componentei

acetabulare
Se utilizează aceleaşi raşpe ca pentru cupa cimentată. Ultima utilizată este acţionată
la mână şi talia sa trebuie să fie de 2mm inferioară taliei armăturii metalice (fig. 73).
Armatura de probă este fixată pe port-armatura specifică, fapt ce permite controlarea
poziţiei şi a congruenţei în cotil. Uneori pentru a obţine o congruenţă şi poziţie perfectă,
trebuie adăugate grefoane osoase (fig. 74).
Figura 73 Figura 74
Prepararea cotilului prin frezaj cu 2mm sub Controlul poziţiei şi congruenţei în cotil cu
talia armăturii metalice armătură de probă
2.4.1.1. Poziţionarea armaturii metalice
Armatura metalică aleasă este fixată pe o port-armatură cu ghid de poziţionare. Se

obţine o înclinaţie de 40o şi o anteversie de 10-15o, atunci când reperele sunt paralele
cu axul corpului, iar reperul de declinaţie este perpendicular la sol (fig. 75 a, b).
a b
Figura 75
a – orientarea armăturii în plan frontal b – orientarea armăturii în plan sagital
2.4.1.2. Fixarea armaturii acetabulare
Dacă aceasta este fără orificii pentru înşurubare, se introduce armatura metalică pe
portcotil şi se fixează în acetabul prin presare, în sistem press-fit.
Dacă armatura este prevăzută cu orificii pentru înşurubare se forează un prim orificiu
în os, folosind un burghiu flexibil de 3,5mm pe un ghid al capului şurubelniţei în
grosimea armăturii. Dacă orificiul trebuie aprofundat, ghidul se retrage şi manşa sa se
utilizează din nou pentru a dirija din nou burghiul în gaură. Profunzimea găurii se
măsoară cu un măsurător special, cudat. Intrarea în gaură este tarodată. Se introduce
un şurub spongios de mărime adaptată, fie cu şurubelniţă lungă, fie cu o şurubelniţă
cardanică cu cap hexagonal (fig. 76).
Primul orificiu se forează în os cât mai medial de armatură, apoi se continuă cu
celelalte şuruburi în aceeaşi manieră. De obicei, pentru o fixare convenabilă sunt
necesare 3-4 şuruburi scurte. Când şuruburile sunt strânse, capurile lor trebuie să fie
complet pierdute.
Fanta armăturii în titan este umplută cu os spongios, astfel încât să permită
colonizarea osoasă a suprafeţei sablate şi obţinerea unei stabilizări secundare
biologice. Un spaţiu liber între sprânceană cotiloidă şi rebordul armaturii va fi umplut cu
grefoane osoase. Osul în exces va fi îndepărtat (fig. 77).
Figura 76 Figura 77
Fixarea armăturii metalice acetabulare cu 3-4- Garnisajul fentelor armăturii cu grefoane de
şuruburi de spongie, speciale, folosind şurubelniţa os spongios
cardanică
2.4.1.3. Instalarea cupei de polietilena
Cupa de polietilenă este adaptată la portcupă şi tetonul său de centraj este angajat
în orificiul central al armaturii. Mobilizarea sa blândă permite angrenarea rebordului
crenelat în armatură. Crenelurile permit plasarea rebordului cupei în poziţia ce permite
cea mai bună amplitudine de mişcare şi cea mai bună stabilitate. Cupa se fixează prin
câteva lovituri de ciocan aplicate impactorului iar rebord este plasat de obicei între ora
6-11 a unui cadran imaginar (fig. 78 a, b).
76 Paul Botez
a b
Figura 78
a – inserţia cupei de polietilenă în armătura metalică
b – cupa de polietilenă inserată cu rebordul orientat postero-superior
2.4.2. Prepararea femurului şi fixarea componentei femurale
2.4.2.1. Rezecţia cervico-cefalică
Colul femural este secţionat imediat sub cap după un plan aproape perpendicular de
axul femural. Aceasta va permite ajustarea transei de rezecţie în funcţie de necesităţi.
După expunerea femurului proximal, se măsoară distanţa dintre planul de rezecţie şi
micul trohanter şi se compară cu previziunile stabilite pe planul grafic preoperator (fig.
79).
Figura 79 Figura 80
Rezecţie cervico-cefalică şi ajustarea tranşei în Alezaj femural cu raşpe cu dimensiuni
funcţie de necesităţi progresive
2.4.2.2. Alezaj şi ajustarea rezecţiei
Prepararea extremităţii superioare a femurului se realizează, în principiu,

conform tehnicii pentru proteza totală cimentată, cu specificaţia ca ultima raşpă folosită
trebuie să fie fixă şi bine ajustată în canalul medular (fig. 80). Talia sa va reprezenta
talia definitivă a viitoarei piese femurale Se introduce apoi capul de probă şi se face
proba reducerii.
2.4.2.3. Introducerea tijei definitive
Se scoate raşpa care a folosit şi de proteza de încercare şi se înlocuieşte cu piesa

femurală necimentată definitivă, care se introduce în sistem press-fit.
Înainte ca proteza să fie definitiv impactată, cavitatea medulară şi piesa protetică
femurală sunt garnisite cu grefoane spongioase autologe sau homologe până la
rebordul coreletului (fig. 81 a, b; fig. 82 a, b).
.
a b
Figura 81
a – introducerea piesei femurale necimentate definitive
b – garnisirea cavităţii medulare şi a piesei protetice cu grefon spongios
a b
Figura 82
a – impactarea piesei femurale în sistem press-fit
cu contact intim între coleret şi osul cortical medial
b – rezultat final după reducerea protezei
78 Paul Botez
3. Îngrijiri postoperatorii şi tratamentul

recuperator al şoldului protezat
Nu există un program de reabilitare postoperatorie unanim acceptat [14, 56, 57].
Deşi se poate obţine un şold nedureros, cu eforturi minime, un program de reabilitare
bine pus la punct, va grăbi recuperarea mobilităţii şi funcţionalităţii, va diminua
şchiopătatul şi va ajuta pacientul să se întoarcă la un stil de viaţă independent.
În perioada postoperatorie imediată, şoldul este aşezat într-o abducţie de
aproximativ 15o în timp ce pacientul îşi revine după anestezie. În acest scop se
utilizează o pernă triunghiulară care menţine abducţia şi previne o flexie excesivă.
Dispozitivul ajută, de asemenea, la întoarcerea pe partea opusă, dar limitează mişcarea
independentă într-un anumit grad.Şoldul poate fi menţinut în abducţie şi prin plasarea
membrului în suspensie. O uşoară tracţiune poate fi aplicata timp de 24 ore sau până
se obţine din nou controlul asupra musculaturii. Mobilizarea la pat este încurajată fără a
permite întoarcerea imediată a bolnavului.
Majoritatea pacienţilor se simt bine şi pot începe exerciţii de recuperare din prima zi
postoperator [57]. Se execută precoce exerciţii de respiraţie profundă, contracţii
izometrice gluteale ale cvadricepşilor şi uşoare mişcări de rotaţie la planul patului.
Ridicarea întinsă a membrului inferior, benefică după artroplastia totală de genunchi,
nu este folositoare după artroplastia totală de şold. Acest exerciţiu conduce la apariţia
durerilor în gambă şi exercită un efort unitar de rotaţie asupra componentei femurale în
perioada postoperatorie imediată. Pacienţilor li se recomandă să execute aceste
exerciţii timp de câteva ore şi este apoi începută mobilizarea.
În a două zi postoperator, pacientul stă la marginea patului sau într-un scaun, în
poziţie semiculcată, cu una sau două perne, care previn flexia excesivă [57]. O pernă
aşezată între coapse limitează adducţia şi rotaţia internă. Deoarece perioadele de
şedere nu sunt confortabile şi duc la apariţia contracturii în flexie, ele vor fi limitate şi
crescute progresiv cu câte jumătate de oră.
Exerciţiile de mers pot începe din cea de a 3-5-a zi postoperator. Majoritatea
pacienţilor vârstnici au nevoie de un cadru pentru a-şi menţine stabilitatea. Mulţi tineri
pacienţi au nevoie de un cadru metalic doar pentru câteva zile, apoi trec la folosirea
cârjelor. Gradul de încărcare permis al membrului operat depinde de maniera de fixare
a componentelor, de prezenţa grefoanelor osoase structurale, de factorii de creştere a
efortului unitar în femur şi de osteotomia trohanterului. Dacă componentele au fost
cimentate, este permisă o anumită încărcare precoce a şoldului [57].
Exerciţiile de mers se efectuează obligatoriu în serviciul chirurgical în care s-a
practicat intervenţia de artroplastie, recuperarea mai complexă urmând a fi continuată în
serviciile specializate de fizio-kinetoterapie.
Atunci când pacientul este capabil să meargă, el poate folosi toaleta, doar dacă
aceasta are un scaun înălţat.Sunt încurajate exerciţiile de extensie ale şoldului, mai ales
atunci când exista o diformitate în flexie, anterioară intervenţiei.
Pacientul trebuie să petreacă o parte din timp în supinaţie, în fiecare zi, renunţându-
se la pernele de sub genunchi. Flexorii şoldului pot fi încordaţi precoce prin flexia
şoldului opus şi menţinerea membrului operat întins pe pat (testul Thomas).
Din a 5-7-a zi postoperator, se încep exerciţiile de aplecare, pacientul rostogolindu-
se pe partea neoperată, cu o pernă între picioare.
Pacientul poate fi externat atunci când poate urca şi coborî singur din pat şi poate
urca câteva trepte. El va primi un set de instrucţiuni, ce conţin un program de exerciţii
ce trebuie efectuate la domiciliu şi de precauţii ce trebuie respectate pentru a preveni

luxarea şoldului. Acestea vor fi însoţite de un set suplimentar de instrucţiuni specifice,
din partea chirurgului referitoare la poziţiile de instabilitate constatate în timpul operaţiei.
Majoritatea pacienţilor pot fi externaţi după 10-12 zile de la intervenţie.
În primele 6 săptămâni după operaţie, pacienţii sunt instruiţi să folosească o toaletă
cu scaun ridicat şi una sau mai multe perne obişnuite între genunchi, atunci când sunt
aşezaţi pe partea neoperată.
Pacientul va fi revăzut la 6 săptămâni după operaţie, fiind efectuate şi radiografii de
control [57].
Utilizarea unui baston este încurajată până la dispariţia durerii şi a şchiopătatului, iar
la pacienţii cu revizie a protezei, este recomandată folosirea continuă a bastonului.
Exerciţiile de întărire a musculaturii abductoare vor elimina şchiopătatul, ele fiind
continuate până când pacientul este capabil să atingă piciorul pentru a se încălţa şi a-şi
îngriji unghiile. Picioarele sunt încălţate prin aşezarea gleznei membrului operat pe
genunchiul opus.
Controalele ulterioare, atât clinic cât şi radiografic, se fac la 3 luni, 6 luni, 1 an şi apoi
anual [57].
Radiografiile se fac la interval de un an şi sunt comparate cu cele anterioare pentru
constatarea oricăror semne de decimentare, migrare, uzură sau eşec al implantului.
Controalele regulate sunt esenţiale deoarece uzura şi osteoliza pot să apară în
absenţa simptomelor clinice şi pot îngreuna operaţia de revizie.
Mulţi pacienţi cu ocupaţii secundare se pot întoarce la lucru după 6-8 săptămâni.
După 3 luni, ei pot relua activităţi ce necesită uşoare ridicări şi aplecări, dar reluarea
muncii fizice după o artroplastie totală de şold nu trebuie recomandată.
Este permisă o activitate atletică limitată. Sunt acceptate înotul, ciclismul, golful.
Alergările, sporturile cu racheta sau alte activităţi ce necesită o încărcare la impact
repetată şi extremele de poziţionare ale şoldului nu sunt recomandate, iar pacientul
trebuie avertizat că asemenea activităţi cresc riscul de eşec al artroplastiei.
80 Paul Botez
4. Complicaţiile artroplastiei protetice de şold

Orice intervenţie chirurgicală majoră este asociată cu existenţa unor complicaţii,
lucru valabil şi pentru artroplastia totală de şold. Chirurgul trebuie să recunoască aceste
complicaţii în timp util şi să le trateze în mod corespunzător [58, 59].
Complicaţiile cele mai frecvente sunt: tromboza venoasă profundă, fractura sau
perforarea diafizei femurale, infecţia, instabilitatea (luxaţia), formarea de os heterotopic
şi paraliziile nervoase [58,59, 60].
4.1. Tromboza venoasă profundă (TVP)

În timp ce tromboza venoasă profundă poate determina o morbiditate oarecare,
riscul real este embolia pulmonară care este ocazional fatală [61].
Incidenţa trombozei venoase profunde este crescută, dar incidenţa emboliei
pulmonare fatale este, din fericire, sub 1% [61, 62]. Incidenţa crescută a trombozei
venoase profunde în timpul protezării şoldului a fost legată de leziunile vascularizaţiei
venoase femurale datorită manipulărilor, de staza venoasă intra şi postoperatorie,
cauzată de imobilizare şi edemaţierea membrului inferior, ca şi de existenţa unei
hipercoagulabilităţi determinată de traumatismul chirurgical. Câţiva factori au fost
recunoscuţi ca predispozanţi pentru tromboza venoasă profundă, cum ar fi:
antecedentele de embolie pulmonară, tratamentul cu estrogeni, cancerul preexistent,
vârsta înaintată a pacientului şi durata intervenţiei chirurgicale, factor care este sub
controlul chirurgului [63].
Au fost utilizate mijloace farmacologice şi mecanice pentru a reduce riscul trombozei
venoase periferice.
Unii chirurgi preferă supravegherea prin examene chimice şi teste de laborator cum
ar fi venografia
şi scintigrafia cu fibrinogen marcat, urmată de terapie cu anticoagulante la pacienţii
cu tromboză diagnosticată [63].
Măsurile mecanice, cum ar fi compresiunea pneumatică intermitentă, asigură o
profilaxie adecvată la pacienţii care sunt mobilizaţi rigid, în timp ce tratamentul cu
anticoagulante este recomandat celor care vor fi imobilizaţi la pat o perioadă mai mare
de timp.
Profilaxia cu heparine cu greutate moleculară mică, administrate subcutanat (tip
enoxiparină), a intrat în uz curent şi este unanim acceptată actualmente pentru pacienţii
care suferă o intervenţie de protezare a şoldului [61, 62, 64, 65]. Ea oferă beneficiul
administrării subcutanate o dată sau de două ori pe zi, fără a fi nevoie de monitorizarea
coagulării.
Deoarece tromboza venoasă profundă poate determina complicaţii grave sau chiar
fatale, măsurile preventive trebuie stabilite în perioada preoperatorie [66]. Pacientul
trebuie să poarte ciorapi antiembolici pe membrul inferior neafectat şi ambele membre
inferioare trebuie tratate cu compresiune mecanică intermitentă în timpul intervenţiei.
După operaţie, heparina cu greutate moleculară mică (Enoxaparina) este tratamentul de
elecţie [67]. Pacienţii care fac embolie pulmonară trebuie să primească tratament
adecvat cu heparină în doză curativă [62]. Kakkar [65] a stabilit că 29% dintre tromboze
apar între ziua 1-12 postoperator, 23% între ziua 14-24, cu risc de tromboză venoasă
profundă până în ziua a 21-a postoperator.
4.2. Osificarea heterotopică

Incidenţa osificărilor heterotopice importante după artroplastia totală de şold este 5-
10%, deşi ea este prezentă, într-un grad mic la aproximativ 80% din pacienţi [68].
Factorii de risc cel mai des incriminaţi sunt: osificarea heterotopică în antecedente,
spondilita anchilopoetică, hiperostoza scheletică difuză idiopatică, traumatismele
craniene şi sexul masculin al pacientului [69].
Alţi factori de risc posibili sunt: osteotomia trohanterului, fractura intraoperatorie,
grefa de os, leziunea musculară sau hematomul [69].
Clasificările osificărilor heterotopice după Brooker sau Mayo sunt unanim acceptate
(tabelul 4) [70, 71].
Pacienţii identificaţi ca fiind cu risc de osificare heterotopică trebuie să aibă un
tratament profilactic, o intervenţie chirurgicală atentă, drenaj al plăgii şi spălarea plăgii
înainte de sutură.
La pacienţii cu risc, radioterapia în doze mici de 6-8 cGy în primele 3 zile după
operaţie va preveni osificarea heterotopică de gradul 3-4. Radioterapia poate crea
probleme atunci când componentele care trebuie să se osteointegreze, ca în cazul
protezelor necimentate, nu sunt protejate [72, 73, 74].
Stadiu Clasificarea Clasificarea BROOKER

MAYO
I ≤ 5mm Osificări insulare în părţile moi periarticulare
II < 50% punte Punţi osoase incomplete ce se opresc la peste 1cm de partea
laterală opusă
III >50% punte Punţi osoase incomplete ce se opresc la sub 1cm de partea
laterală opusă
IV Anchiloză Anchiloză aparentă
aparentă
Tabelul 4 Clasificările osificărilor heterotopice [75]
Terapia cu indometacin [76] s-a dovedit a fi eficientă deşi unii pacienţi nu tolerează
administrarea lui prelungită. Indometacinul nu este indicat în profilaxia osificărilor în
cazul protezelor necimentate, deoarece osteointegrarea poate fi întârziată. Difosfonaţii
nu sunt eficienţi în prevenirea osificării heterotopice şi nu trebuie utilizaţi.
Dacă osificarea heterotopică determină simptome (durere, limitarea mobilităţii)
excizia chirurgicală poate fi luată în consideraţie atunci când osificarea este pe deplin
matură.
4.3. Luxaţia după artroplastia totală de şold

Incidenţa luxaţiei după artroplastia totală de şold variază în funcţie de autor dar este
cuprinsă între 1–8% cu o medie de 2–2,5% [77, 78].
Câţiva factori sunt asociaţi cu riscul crescut de luxaţie: sexul feminin, pseudartroza
osteotomiei trohanteriene, chirurgia de revizie şi folosirea abordului posterior [78].
Factorii importanţi în prevenirea luxaţiei sunt: plasarea corespunzătoare a
componentelor, tensionarea normală miofascială, design-ul performant al
componentelor şi gradul de cooperare al pacientului [79, 80].
82 Paul Botez
Variabilele care nu au nici un efect asupra frecvenţei luxaţiei se referă la
amplitudinea mişcărilor şoldului şi la dimensiunea capului protetic femural. În acest
sens, Un cap cu diametru de 32mm are un avantaj teoretic faţă de capul de 22mm
deoarece un col de aceleaşi dimensiuni va face „inpingement” mai rapid în cazul unui
cap de 22 mm [81].
În timpul intervenţiei chirurgicale, tensiunea miofascială este testată prin tracţiune
asupra femurului. Dacă la sfârşitul intervenţiei, după reducerea şoldului protezat, există
o deplasare mai mare de 1cm a capului în raport cu cotilul protetic, există implicit şi un
risc crescut postoperator de luxaţie protetică [82].
Riscul de luxaţie după artroplastia totală de şold diminuă odată ce timpul trece fără
producerea luxaţiei [83].
Frecvent, prima luxaţie apare precoce, în primele 6 săptămâni postoperator, şi este,
cel mai adesea, rezultatul nerespectării de către pacient a indicaţiilor din programul
postoperator.
În cazul primei luxaţii, se practică reducerea ortopedică de urgenţă şi sunt analizate
atent cauzele posibile de luxaţie.
Dacă poziţia componentelor pare să fie adecvată, se recomandă imobilizarea
gipsată în poziţie de reducere, pentru trei săptămâni, împreună cu explicarea
precauţiilor pe care pacientul trebuie să le ia pentru a evita recidiva [82].
O altă opţiune terapeutică o constituie reluarea intervenţiei cu îndepărtarea
componentei acetabulare şi înlocuirea ei cu o componentă bipolară [82].
În cazul luxaţiei recidivante trebuie evaluate cu atenţie toate cauzele posibile, cu
radiografii ale şoldului luxabil care permit evaluarea abducţiei şi anteversiei cupei ca şi
anteversia capului femural. Examinarea sub ecran poate evidenţia prezenţa unui
inpingement iar filmele sub tracţiune pot releva o tensiune miofascială inadecvată.
Imobilizarea gipsată pe termen lung poate reprezenta o soluţie posibilă în cazul
luxaţiei recidivante la un pacient cu activitate fizică limitată [82, 83].
4.4. Fractura sau perforaţia

Fractura tipică asociată cu artroplastia totală de şold are loc la nivelul diafizei
femurale, dar pot apare şi alte fracturi [84]. Fracturile de oboseală ale unei structuri,
cum ar fi ramurile pubisului [85], pot apare datorită activităţii fizice intense după ce
artroplastia totală a îndepărtat durerea de la nivelul şoldului.
Producerea fracturii sau a perforaţiei intraoperatorii a femurului este relativ rară în
artroplastia totală a şoldului de primă intenţie [86, 87, 88, 89]. Perforaţia poate apare
atunci când sunt asociate afecţiuni precum: anemia falciformă, osteoporoza sau
existenţa, anterior, a unei osteosinteze a femurului [90]. În toate aceste cazuri se
formează os scleros, care poate direcţiona freza pe un drum greşit [89].
Perforaţiile sunt relativ uşor de tratat prin utilizarea unei piese femurale care
depăşeşte zona perforată, singură [91, 22, 93] sau asociată cu o tijă Küntscher [94, 95].
Distanţa cu care trebuie depăşită zona de perforaţie trebuie să fie egală cu două
diametre femurale în cazul protezei cimentate, iar pentru protezele necimentate această
distanţă trebuie să fie mai mare [96].
O alternativă o reprezintă utilizarea unei allogrefe cortico-spongioase, plasată la
locul perforaţiei, stabilizată prin cerclaj circumferenţial cu una două bucle de sârmă.
Este de asemenea utilă şi utilizarea grefei de os spongios [97].
Aceste măsuri în cazul fracturii sau perforaţiei femurului sunt foarte importante
deoarece după artroplastie totală de şold, presiunile exercitate asupra osului se
schimbă în mod radical şi există o concentrare a presiunilor la vârful protezei.
Fracturile periprotetice au devenit, datorită numărului mare de implanturi realizate,
relativ frecvente [98, 99, 100]. Ele sunt clasificate în [101]: tipul 1 → deasupra vârfului
tijei; tipul 2 → în jurul vârfului tijei; tipul 3 → sub vârful tijei.
Tipurile 2 sau 3 sunt de obicei tratate chirurgical.
Revizia este de obicei tratamentul de elecţie dacă pe radiografie sunt semne de de-
cimentare [102, 103]. În general grefa de os este necesară în cazul defectelor de os
[87]. Osteosinteza fracturii periprotetice folosind materialele clasice, îndeosebi placa,
poate fi uneori o soluţie [104, 105, 106].
Deseori însă, osteosinteza este foarte dificilă şi prea puţin eficientă, cu risc de
derapaj al plăcii şi fractură iterativă [107, 108].
4.5. Pseudartroza trohanteriană
Frecvenţa pseudartrozei trohanteriene după artroplastia totală de şold este de

aproximativ 5% [78, 109, 110]. Procentul pacienţilor care vor prezenta simptome
datorită acestei complicaţii este însă mai mic. De obicei migrarea sub 1cm nu este
asociată cu dureri sau simptome funcţionale [110].
Frecvenţa pseudartrozei după chirurgia de revizie este mult mai mare, aproximativ
40%, mai ales dacă pseudartroza a apărut după intervenţia de primă intenţie [78, 110,
111, 112].
Diminuarea funcţiei, evidenţiată de un deficit al abductorilor şi un şchiopătat care nu
poate fi compensat cu o cârjă, reprezintă o indicaţie de a încerca reataşarea trohanterului.
Suprafeţele trebuie avivate şi fixate rigid, grefa de os putând fi necesară [113].
Uneori este necesară eliberarea subperiostică a muşchilor de pe creasta iliacă
pentru a permite reataşarea trohanterului la femur [114, 115]. Durerea în acest caz se
datorează pseudartrozei dureroase sau cerclajului de fixare care poate antrena
formarea unei burse dureroase [109, 115].
4.6. Infecţia
Prevenirea infecţiei după artroplastia totală de şold este importantă datorită gravelor
sale consecinţe.
Singura modalitate terapeutică eficientă în artroplastia totală de şold infectată o
reprezintă îndepărtarea chirurgicală a componentelor, asanarea focarului septic şi
controlul infecţiei cu antibiotice [116, 117]. Reluarea chirurgicală după asanarea
completă şi definitivă a sepsisului se va face după un interval de 3-6 luni şi va consta în
reiterarea unei proteze de revizie [118].
Având în vedere consecinţele grave ale infectării protezei, este de dorit să se facă
profilaxia peroperatorie deoarece implanturile din artroplastia totală de şold sunt corpuri
străine de mari dimensiuni care întreţin şi agravează sepsisul odată instalat [119, 120].
Aceste măsuri de profilaxie sunt de ordin general şi se referă în special la regulile
stricte de asepsie şi antisepsie la blocul operator: incintă sterilă cu flux laminar,
deconatminarea frecventă cu lămpi bactericide bacteriostatice şi ultraviolete şi limitarea
numărului de persoane ce participă efectiv la intervenţie.
84 Paul Botez
Alte măsuri ţin de pregătirea preoperatorie a bolnavului, scurtarea timpului
intervenţiei şi evitarea contaminării intraoperatorii a plăgii precum şi antibioterapie pre
intra şi postoperatorie după un protocol respectat cu stricteţe [121, 122].
Infecţia care apare într-un interval de 6 săptămâni până la 3 luni după intervenţia
chirurgicală este probabil datorată contaminării intraoperatorii.
Supravegherea atentă în această perioadă şi urmărirea semnelor de infecţie (durere,
aspect local modificat leucocitoză, febră sau pozitivarea prelevatului din drenajul plăgii),
permite în principiu identificarea precoce a infecţiei profunde şi luarea urgentă a
măsurilor care se impun: antibioterapie în doze terapeutice mari, în multiplă asociere,
ţintită şi prelungită până la normalizarea probelor biologice (VSH, leucogramă),
debridare precoce, drenaj al hematoamelor, etc. [116, 123].
4.7. Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare
Ideal este ca după intervenţia de protezare lungimea membrelor să fie egale lucru
care este adesea dificil de stabilit intraoperator.
În timpul intervenţie se încearcă totuşi întotdeauna menţinerea lungimii membrului
inferior operat egală cu cea a membrului controlateral sau, corectarea, pe cât posibil, a
inegalităţii de lungime atunci când aceasta era preexistentă intevenţiei.
Măsurarea preoperatorie a lungimii celor două membre şi revederea cu atenţie a
radiografiilor înainte de operaţie, pot ajuta chirurgul în stabilirea exactă a inegalităţii de
lungime a membrelor, reală sau aparentă şi îi va arăta dacă este posibilă corecţia
intraoperatorie a inegalităţii.
Nu trebuie uitat totuşi că obiectivele primordiale ale artroplastiei totale de şold sunt,
în ordinea priorităţilor: suprimarea durerii, refacerea stabilităţii şi mobilităţii articulare şi
în ultimă instanţă, egalizarea lungimii membrelor. De aceea, pacientul trebuie prevenit
preoperator asupra posibilităţii sau imposibilităţii corectării inegalităţii.
Acest scop, uneori, poate fi incompatibil cu tensiunea miofascială existentă
intraoperator sau poate fi o cauză potenţială de leziune vasculară sau nervoasă [124],
motiv pentru care perseverarea în această direcţie poate fi extrem de periculoasă.
Purtarea unei talonete care poate corecta inegalitatea membrelor, reprezintă totuşi un
preţ mic în raport cu marile avantaje pe planul ameliorării durerii şi a funcţionalităţii
şoldului, obţinute prin artroplastie protetică.
4.8. Paraliziile nervoase

Se descriu trei grade de paralizii ale nervilor, care în ordinea crescândă a severităţii,
sunt: neuropraxia, când este întreruptă conducerea; axonotmesis, în care este afectat
nervul cu excepţia tecii de mielină şi neurotmesis, în care nervul este complet rupt [125,
126].
În artroplastia totală de şold leziunile cele mai frecvente sunt neuropraxia şi
axonotmesis. Neurotmesis-ul este puţin probabil să apară, cu excepţia cazurilor când
ţesutul cicatricial abundent predispune nervul la ruptură. Recuperarea nervoasă
precoce (zile – săptămâni) indică prezenţa neuropraxiei, în timp ce recuperarea de mai
lungă durată (luni) indică axonotmesis-ul [126].
Paraliziile nervoase după artroplastia totală de şold sunt relativ rare, dar incidenţa lor
creşte odată cu creşterea complexităţii actului chirurgical.
Nervul sciatic este cel mai frecvent implicat, ramura peronieră a nervului sciatic fiind
cea mai expusă riscului [127, 128].
Tipul de traumatism care produce cel mai frecvent paralizii nervoase este întinderea
sau compresiunea, deşi alte mecanisme au fost sugerate drept cauze posibile: ischemia,
hemoragia intraneurală, luxarea componentei femurale şi extruzia cimentului [129, 130].
Traumatismul nervos poate fi prevenit prin identificarea cazurilor cu risc crescut,
protecţia nervului sciatic faţă de compresiune şi controlul nervului sciatic, pentru a
elimina posibilitatea existenţei unei întinderi, înainte de închiderea plăgii. Întinderea
nervului sciatic chiar cu 2cm creşte riscul de paralizie în mod semnificativ. Palparea
nervului sciatic, pentru a evidenţia existenţa unei întinderi, cu şoldul şi genunchiul în
extensie şi apoi cu şoldul în flexie şi genunchiul în extensie ne indică dacă există un risc
de întindere a nervului sciatic. Dacă există vreun dubiu în privinţa existenţei întinderii,
pacientul trebuie poziţionat în perioada postoperatorie cu şoldul în extensie şi
genunchiul în flexie pentru a diminua tensiunea asupra nervului, până când pacientul
este conştient şi funcţia nervului poate fi monitorizată. Scurtarea colului femural poate
rezolva această problemă [128].
Tratamentul paraliziei nervoase este, în general, conservator. Electromiografia şi
viteza de conducere nervoasă pot fi de ajutor dar pot să nu arate modificări până la 3
săptămâni după traumatizarea nervului.
Recuperarea funcţiei motorii în spital este de prognostic bun, iar, recuperarea, dacă
va fi completă, se va produce după aproximativ un an şi jumătate-doi.
4.9. Complicaţiile vasculare

Complicaţiile vasculare importante apar în aproximativ 0,25% din artroplastiile totale
de şold [131]. Acestea pot fi cauzate de plasarea incorectă a depărtătoarelor
contracudate sau a şuruburilor acetabulare şi de lezarea vaselor aterosclerotice iar
măsurile care se impun sunt de maximă urgenţă. Riscul de leziune vasculară creşte
odată cu reintervenţia pentru revizie. În general, măsurile care se iau pentru protejarea
nervului sciatic, protejează şi vena şi artera femurală. Depărtătorul contracudat anterior
trebuie să aibă vârful plat şi să fie aşezat cu prudenţă la marginea anterioară, evitând
alunecarea antero-medială, spre muşchiul psoas-iliac. O atenţie deosebită trebuie
acordată eliberării capsulare anterioare, în special când există o cicatrice întinsă sau o
contractură în flexie.
Înlăturarea ţesuturilor moi şi a osteofitelor de la marginea inferioară a acetabulului
poate produce sângerarea arterei obturatorii iar penetrarea peretelui medial al
acetabulului în timpul alezării sau pătrunderea cimentului în bazin poate leza artera
iliacă comună sau vena iliacă superficială [132, 133]. Sângerarea intraoperatorie brutală
poate necesita expunerea retroperitoneală şi pensarea vaselor iliace pentru prevenirea
unei pierderi masive de sânge şi salvarea membrului şi vieţii pacientului. Imediat trebuie
contactat un chirurg de chirurgie vasculară pentru rezolvarea acestei grave probleme.
Problemele vasculare sunt reprezentate în special de tromboza vaselor iliace, fistule
arterio-venoase şi false anevrisme.
Există, de asemenea, şi riscul unei leziuni vasculare la membrul de partea
controlaterală, datorită, în principal erorilor de poziţionare şi de imobilizare pelvină. În
acest sens trebuie ştiut faptul că dispozitivele de poziţionare pelvină trebuie să preseze
doar pe simfiza pubiană anterior şi coxal şi sacro-coccis, posterior, şi niciodată
compresiune pe triunghiul femural Scarpa [133].
86 Paul Botez
Bibliografie Capitolul III
1. Fiorillo B. A., Solano X. F.: Preoperative Medical Evaluation (Perioperative Considerations) in The
Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott - Raven, New York,
S.U.A., 1998, vol. I, 601-614;
2. Howe G. J., Lambert B.: Critical Pathways in Total Hip Arthroplasty in The Adult Hip (Callaghan J.
J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 865-892;
3. Harkess W. J.: Arthroplasty of Hip in Campbell’s operative orthopaedics (Crenshaw A. H.) -
(Eight edItIon) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol.I, 441-626;
4. Galante J. O.: The need for a standardized system for evaluating results of total hip surgery
(editorial) J. Bone Joint Surg. 67A, 1985, 511;
5. Witvoët J.: Critiques des méthodes d’évaluation de Ia chirurgie ,,prothetique” de Ia hanche
(Conférence d’Enseignement), en Cahiers d’Enseigneanent de la SOFCOT, Expansion Scientifique
Publications, Paris, 1995, 11-22;
6. Wootson S. T.: Blood conservation (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callagflan J.
J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.I, 625-632;
7. Goodnough L. T., Shafron D., Marcus R. E.: Utilization and effectiveness of autologous blood
donation for arthroplastic surgery - J. Arthroplasty 5 (suppl.), 1990, 89;
8. lsloi A., Botez P.: Utilizarea autotransfuziei în chirurgia protetică a şoldului – Consfãtuirea
naţională ATOM. Suceava, 28-29 apriie, 1995;
9. McMurray M. R., Bimbaum I. A., Walter N. E.: lntraoperative autologous transfusion in primary and
revision total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1990, 5, 61-66;
10. Thomson J. D., Callaghan J. J., Savory C. G.: Prior deposition of autologous blood in elective
orthopaedic surgery - J. Bone Joint Surg., 1987, 69A, 320-331;
11. Woolson S. T., Marsh J. S., Tanner J. B.: Transfusion of previously deposited autologous blood for
patients undergoing hip replacement surgery - J. Bone Joint Surg., 1987, 69A, 325-334;
12. Sharrock N. E.: Anestesia (Perioperative Considearations) in The Adult Hip (Callaghan J. J.,
Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.1, 615-624;
13. Schurman D. J.. Wootson S. T.: Prophylactic antibiotics in orthopedic surgery - Orthopedics,
1984, 7, 1603-1611;
14. Tooms R. E., Harkess W. 3.: Arthroplasty: Introduction and Overview in Campbell’s operative
orthopaedics (Crenshaw A. H.) (Eight edition) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-89;
15. Nelson J. P., Glassburn A. R. Jr., Talbott R. D., McElhinney J. P.: Clean room operating rooms -
Clin. Orthop., 1973, 96, 1 79-184;
16. Charnley J.: Postoperative infection after total hip replacement with special reference to air
contamination in the operating room — Clin. Orthop., 1972, 87, 167-1 74;
17. Brady L. P., Enneking W. F., Franco J. A.: The effect of operating-room environment on the
infection rate after Charnley low-friction total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 80-85;
18. Goldner J. L., Allen B. L. Jr.: Ultraviolet light in orthopedic operating rooms at Duke University:
thirty-five years’ experience 1937-1973 - Clin. Orthop., 1973, 96, 195 —199;
19. Ritter M. A., Eitzen H., French M. L. V., Hart J. B.: The operating room environment as affected by
people and the surgical face mask - Clin. Orthop., 1975 111, 147-152;
20. Norden C. W.: Antibiotic prophylaxis in orthopedic surgery - Clin. Orthop., 1976, 114, 203-206;
21. Benson M. K. D., Hughes S. P. F.: Infection following total hip replacement in a general hospital
without special orthopaedic facilities - Acta Orthop. Scand., 1975, 46, 968-977;
22. Franco J. A., Baer H., Enneking W. F.: Air borne contamination in oflhopecflc surgery: evaluation of
laminar air flow system and aspiration suite — Clin. Orthop., 1977, 122, 231-235;
23. Capello W. N.: Preoperative planning of total hip arthrplasty - AAOS Instr. Course LecL, 1986, 35,
249-253;
24. Murray D. W.: Outcome studies of hip replacement in “European Instructional Course Lectures”
(EFORT), volume 4, 1999, 83-88;
25. Griffiths H. J., Lovelock J. E., Evarts C. M., Geyer D.: The radiology of total hip replacement -
Skeletal Radiol, 1984, 12, 1-9;
26. Müller M. E.: Total hip replacement: planning, technique and complications in Surgical
Management of Degenerative Arthritis of The Lower Limb (eds. R. Cruess, M. Mitchell), Ed. Lea
and Febinger, PhiIadieIphia, 1975;
27. Barrack L. R.: Preoperative Planning in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A.,
Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.1, 925-950;
28. Tapadiya D., Walker R. H., Schurman D. J.: Prediction of outcome of total hip arthroplasty based
on initial postoperative radiographic analysis. Matched, paired comparisons of failed versus successful
femoral components - Clin. Orthop., 1984, 186, 5-16;
29. Müller M. E., Boitzy A.: Technique des protheses totales de hanche - Encycl. Med. Chir. (Editions
Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1970, 1-9;
30. Müller M. E.. Nazarian S.: Technique d’implantation des prothèses totales de Muller par voie
Iatérale transgluteale - Encycl. Med. Chir., (Ed. Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1991, 1-25;
31. Witvoët J.: Technique de pose d’une prothese totale de hanche a cotyle vissé - Encycl. Med. Chir.
(Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44667, 4-1990, 1-14;
32. Botez P.: Căi de abord ale şoldului - Congresul IV (cu participare internaţionalã) aI ortopezilor şi
traumatologilor din Republica Moldova;
33. Glassman A. H., Engh C. A., Bobyn J. D.: A technique of extensile exposure for total hip
arthroplasty - J. Arthroplasty 1987, 2, 11-15;.
34. Hardinge K.: The direct lateral approach to the hip - J. Bone Joint Surg., 1982, 64B, 17-23;
35. Harris W. H.: Extensive exposure of the hip joint — Clin. Orthop., 1973, 91, 58-62;
36. Harty M. Joyce 3. 3. Ill: Surgical approaches to the hip and femur - J. Bone Joint Surg., 1963,
45A, 175-181;
37. McGann A. W.: Surgical Approaches in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash
E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 663-720;
38. Hedley A. K., Hendren D. H., Mead L. P.: A posterior approach to the hip joint with complete
posterior capsular and muscular repair - J. Arthroplasty (Suppl.), 1990, 5, 57-61;
39. English T. A.: The trochanteric approach to the hip for prosthetic replacement - J. Bone Joint Surg.
57A, 1975, 1128;
40. Foster D. E., Hunter J. E.: The direct lateral approach to the hip for arthroplasty: advantages and
complications - Orthopaedics, 1987, 10, 274-2 78;
41. Mallory T. H.: Total hip replacement with and without trochanteric osteotomy - Clin. Orthop., 1974,
103, 133-1 39;
42. Parker H. G., Wiesman H. G., Ewald F. C.: Comparison of preoperative, intraoperative and early
postoperative total hip replacement with and without trochanteric osteotomy - Clin. Orthop., 1976, 121,
4440;
43. Roberts J. M., Fu F. H., McClain E. J., Ferguson A. B. Jr.: A comparison of the posteroiateral and
anterolateral approaches to total hip arthroplasty — Clin. Orthop., 1984, 187, 205-211;
44. Gore D. R., Murray M. P., Sepic S. B., Gardner G. M.: Anterolateral compared to posterior
approach to total hip arthroplasty: differences in component positioning, hip strength, and hip motion -
Clin. Orthop., 1982. 165, 180-187;
45. Nazarian S., Tisserand P., Brunet C., Muller M. E.: Anatomic basis of the transgluteal approach to
the hip - Surg. Radiol. Anal. 1987, 9, 27-35;
46. Weaver J. K.: Total hip replacement: a comparison between the transtrochanteric and posterior
surgical approaches - Clin. Orthop., 1975, 112, 201-212;
47. Sedel L.: Regular posterior approach (Primary THA) in Hip Surgery (Materials and
Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 167-
173;
48. Robinson R. P., Robinson H. J. Jr., Salvati E. A.: Comparison of the transtrochanteric and
posterior approaches for total hip replacement — Clin. Orthop., 1980, 147, 143-149;
49. Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S.: Voies d’abord en chirurgie othopédique et traumatologique
- Ed. Masson, 1988, 106-118;
50. Müller M. E.: Total hip prostheses - Clin. Orthop., 1970, 72, 46-58;
nd
51. Müller M. E.: Total hip replacement without trochanteric osteotomy in The Hip Society: The Hip, 2
Open Scientific Meeting of The Hip Society, Ed. Mosby, Saint Louis, 1974;
52. Nercessian A. O., Joshi P. R.: General principles of surgicat technique (Primary Total Hip
Arthroplasty) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-
Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. II, 951-958;
53. Shennan R. M. P., Byrick R. J., Kay J. C.: The role of lavage in preventing hemodynamic and
blood-gas changes during cemented arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1983, 65A, 500-507;
54. Keret D., Reis D. R.: Intraoperative cardiac arrest and mortality in hip surgery. Possible relationship
to acrilic bone cement - Orthop. Rev., 1980,9 (7), 51-56;
55. Kerboull M.: Arthroplastie totale de Ia hanche par vole transtrochantérienne – Encycl. Med. Chir.
(Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44665, 4-1990, 1-12;
56. Postel M., Kerboull M., Evrard J., Courpied J. P.: Arthoplastie totale de hanche - Ed. Springer-
Verlag, 1985;
57. Postel M., Lamas J. P.: L’arthroplastie totale de hanche: les soins post-opératoires et les suites
dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed.
Springer-Verlag. Berlin. 1985, 4, 36-38;
88 Paul Botez
58. Eftekhar N. S. Kiernan H. A. Jr., StinchfieId. E. E.: Systemic and local complications following low-
friction arthroplasty of the hip joint: a study of 800 consecutive operations - Arch. Surg., 1976, 111, 150-
159;
59. Smith J. W., Pellicci P. M., Sharrock N.: Complications after total hip replacement - J. Bone Joint
Surg., 1989, 71A, 528-533;
60. Botez P., Creţu A. Niţescu A., Petcu I., Corcaci R., Ciupilan D.: Complication of the hip
arthroplasty - XV-éme Session des Journées Médicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril
1999;
61. Amstutz H. C.. Friscia D. A., Dorey F., Carney B. T.: Warfarin prophylaxis to prevent mortality from
pulmonary embolism after total hip reptacement - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 321-328;
62. Balderston R. A., Graham T. S.. Booth R. E. Jr., Rothman R. H.: The prevention of pulmonary
embolism in total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989,4, 217-221;
63. Lieberman R. J.: Venous Thromboembolism after Total Hip Arthroplasty (Perioperative
Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott -
Raven, New York, S.U.A., vol.1, 1998, 633-646;
64. Josefsson G., Dahlqvist A., Bodfors B.: Prevention of thromboembolism in total htp replacement:
aspirin versus dihydroergotamine-heparin - Acta Orthop. Scand., 1987, 58, 626-631;
65. Kakkar V. V., Fok P. J., Murray W. J. G.: Heparin and dihydroergotamine pro ptiyiaxis against
thrombo-embolism after hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1985, 67B, 535444;
66. Davis F. M., Laurenson V. G., Gillespie W. J.: Deep vein thrombosis after total hip replacement - J.
Bone Joint Surg., 1989, 71B, 181-186;
67. Lucaciu D., Botez P.. Hopulele I.: Tromboprofilaxia in chirurgia şoldului - consens şi controverse -
Rev. Clinica, laşi, 2000,vol. V, 3, 25-27;
68. Ahrengart L., Lindgren U.: Functional significance of heterotopic bone formation after total hip
arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989,4, 125-138;
69. De Lee J. G., Ferrari A., Charnley J.: Ectopic bone formation following low friction arthroplasty of
the hip - Clin. Orthop., 1976, 121, 53-61;
70. Brooker A. F., Bowerman J. W., Robinson R. A., Riley L. H. Jr.: Ectopic ossification following total
hip replacement: incidence and a method of classification - J. Bone Joint Surg., 1973, 55A, 1629-1634;
71. Morrey B. F., Adams R. A., Cabanela M. E.: Comparison of heterotopic bone after anterolateral,
transtrochanteric and posterior approaches for total hip replacement — Clii. Qrthop., 1984, 188, 160-165;
72. Ayers D. C., Evarts C. M., Parkinson J. R.: The prevention of heterotoptc ossification in high-risk
patients by low-dose radiation therapy after total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1986, 68A, 1423-
1425;
73. Coventry M. B.. Scanlon P. W.: The use of radiation to discourage ectopic bone: a nine-year study
in surgery about the hip - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 201-208;
74. Hedley A. K., Mead L P., Hendren D. H.: The prevention of heterotopic bone formation following
total hip arthroplasty using 600 rad in a single dose - J. Arthroplasty, 1989, 4, 319-32;
75. Skinner B. H.: Diagnosis & Treatment in Orthopaedics (First Edition) - Ed. Appleton & Lange,
USA, 1995, 1-25, 315-348;
76. CelIa J. P., Salvati E. A., Sculco T. P.: !ndomethacin for the prevention of heterotopic ossification
following total hip arthroplasty: effectiveness, contraindications and adverse effects - J. Arthroplasty,
1988, 3, 229-233;
77. Ali Kahn M. A., Brakenbury P. H., Reynolds I. S. R.: Dislocation following total hip replacement -
J. Bone Joint Surg., 1981, 638, 214-221;
78. Arama T., Courpied J. P., Postel M.: Les complications aseptiques des arthroplasties totales de
hanche, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied),
Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 6, 72-88;
79. Dorr L. D.: Classification and treatment of dislocations of total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1983,
173, 151-155;
80. Fackler C. D., Poss R.: Dislocation of total hip arthroplasties - Clin. Orthop., 1980, 151, 169-176;
81. Etienne A., Cupic Z., Charnley J.: Postoperative dislocation after Charnley low-friction arthroplasty
- CIin. Orthop., 1978, 132, 19-26;
82. Huten D.: Luxations et subluxations aes prothéses totales de hanche (Conference d’Enseignement),
en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientiflque Publications, Paris, 1996. 19-
46;
83. Coventry M. B.: Late dislocations in patients with Charnley total hip arthroplasty - J. Bone Joint
Surg., 1985, 67A, 832-835;
84. Bethea J. S. Ill, DeAndrade J. R., Fleming L. L.: Proximal femoral fractures following total hip
arthroplasty - Clin. Orthop., 1982, 170, 95-100;
85. McElfresh E. C., Coventry M. B.: Femoral and pelvic fractures after total hip arthroplasty - J. Bone
Joint Surg., 1974, 56A, 483-491;
86. Chao E. Y. S., Coventry M. B.: Fracture of the femoral component after total hip replacement: an
analysis of fifty-eight cases - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 1078-1085;
87. Khan M. A., O’Driscoll M.: Fractures of the femur during total hip replacement and tneir
management - J. Bone Joint Surg., 1977, 59B, 36-43;
88. Pellicci P. M., lnglis A. E., Salvati E. A.: Perforation of the femoral shaft during total hip
replacement: report of twelve cases - J. Bone Joint Surg., 1980, 62A, 234-242;
89. Pellicci P. M., Wright T., Atkinson R., Salvati E. A.: Double fracture of the femoral component
following total hip arthroplasty: a case report - Clin. Orthop., 1982, 170, 248-256;
90. Kenzura J. E., McCarthy R. E., Lowell J. D., Sledge C. D.: Hip fracture modality Relation to age,
treatment, preoperative illness, time of surgery and complications - Clin. Orthop., 1984, 186, 45-50;
91. Dumez J. F.. Gavet L. A.. Avadikian J., Clarak J. P.: Traitement des fractures fémorales sur
arthroplastie totale de hanche par prothèse ,,longue-tige” de Charnley - Rev. Chir. Orthop., 1996, 82,
225-233;
92. Fredin H. O., Lindberg H. N., Canon A. S.: Fremoral fracture following hip arthroplasty - Acta.
Orthop. Scand., 1987, 58, 20-22;
93. Montijo H., Ebert F. R., Lennox D. A.: Treatment of proximal femur fractures associated with total
hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989, 4, 115-123;
94. Olerud S.: Reconstruction of the fractured femur following total hip replacement - J. Bone Joint
Surg., 1979, 61A, 937-938;
95. Wroblewski B. M., Braune A. A., Hodgkinson J. P.: Treatment of fracture of the shaft of the femur
in total hip arthroplasty by a combination of a Kuntscher nail and a modified cemented Charnley stem -
Injury. 1992, 23, 225-227;
96. Fitzgerald R. H. Jr.. Brindley G. W., Kavanagh B. F.: The uncemented total hip arthroplasty:
intraoperative femoral fractures — Clin. Orthop., 1988, 235, 61-68;
97. Hodge W. A.: Cemented proximal femoral allograft in revision of total hip replacement: a report of
incomplete union in seven cases — lnt. Orthop., 1994, vol 11, 3, 259-266;
98. Montijo H., Ebert F. R., Lennox D. A.: Treatment of proximal femur fractures associated with total
99. Pellicci P. M., lnglis A. E., Salvati E. A.: Perforation of the femorat shaft during total hip
replacement: report of twelve cases - J. Bone Joint Surg., 1980, 62A, 234-242;
100. Pellicci P. M., Wright T.. Atkinson R., Salvati E. A.: Double fracture of the femoral component
following total hip arthroplasty: a case report — Clin. Orthop., 1982, 170, 248-256;
101. Cooke P. H.. Newman J. H.: Fractures of the femur in relation to cemented hip prosthesis - J. Bone
Joint Surg., 1988, 70B, 386-389;
102. Adolphson P., Jonsson V., Kalen R.: Fractures of the ipsilateral femur after total hip arthroplasty -
Arch. Orthop. Trauma Surg., 1987, 106, 353-357;
103. Jensen J. S.: Femoral shaft fracture after hip arthroplasty - Acta Orthop. Scand., 1988, 59, 9-13;
104. Courpied J. P., Watin-Augouard L., Postel M.: Fractures du femur chez les sujets porteurs de
protheses totales de hanche ou de genou – lnt. Orthopaedics, 1987, 11, 109-115;
105. Jarde O., Obry C., Plaquet J. L., Vives P.: Fracture du femur chez les sujets porteurs de prothèse
de hanche. A propos de 36 cas — Acta Orthop. Belg., 1988, 54, 429-433;
106. Mabit Ch., Faye N., Charissous J. L., Arnaud J. P., Pecou C.: Fractures du femur après
arthroplastie de hanche a propos de 30 cas - Ann. Orthop. Quest, 1992, 24, 73-80;
107. Vichard Ph., ZeiI A., Balmat P.: Problèmes posés par les fractures de femur porteur d’une prothèse
de hanche - Lyon Chir., 1988, 84, 225-229;
108. Vidal J., Bansadoun J. L.: Fractures fémorales sur arthroplasties de hanche – Minerva Orthop. et
Traum., 1990 ,41, 547-556;
109. Ritter M. A., Gioe T. J., Stringer E. A.: Functional significance of nonunion of the greater trochanter
- Clin. Orthop., 1981, 159, 177-183;
110. Thompson R. C. Jr., Culver J. E.: The role of trochanteric osteotomy in total hip replacement - Clin.
Orthop., 1975 106, 102-111;
111. Amstutz H. C., Maki S.: Complications of trochanteric osteotomy in total hip replacement - J. Bone
Joint Surg., 1978, 60A, 214-222;
112. Bernard A. A.. Brooks S.: The role of trochanteric wire revision after total hip replacement - J.
Bone Joint Surg., 1987. 69B, 352-357;
113. Stefanich R. J., Jabbur M. T.: Autogeneic cancellous bone grafting following transtrochanteric hip
arthroplasty: an attempt to facilitate union of the greater trochanter - Clin. Oithop., 1988, 228, 141-147;
90 Paul Botez
114. Kaplan S. J., Thomas V. H., Poss R.: Trochanteric advancement for recurrent dislocation after total
115. Markolf K. L., Hirschowitz D. L., Amstutz H. C.: Mechanical stability of the greater trochanter
following osteotomy and reattachment by wiring - Clin. Orthop., 1979, 141, 111-115;
116. Canner G. C., Steinberg M. E., Heppenstall R. B., Balderston R.: The infected hip after total hip
arthropIasty - J. Bone Joint Surg., 1984, 66A, 1393-1401;
117. Maderazo E. G., Judson S., Pasternak H.: Late infections of total joint prostheses: a review and
recommendations for prevention - Clin. Orthop., 1988, 229, 131-138;
118. Mallory T. H.: Excision arthroplastv with delayed wound closure for the infected total hip
replacement - Clin. Orthop., 1978, 137, 106-111;
119. Burton D. S., Schurman D. 3.: Salvage of infected total joint replacements - Arch. Surg., 1977,
112, 574-581;
120. Sanzen L., Carlsson A. S., Josefsson G., Lindberg L T.: Revision operations on infected total hip
arthroplasties: two-to nine-year follow-up study - Clin. Orthop., 1988, 229, 165-171;
121. Garvin K. L., Salvati E. A., Brause B. D.: Role of gentamicin-impregnated cement in total joint
arthroplasty - Orthop. Clin. North Am., 1988, 19, 605-611;
122. Rand J. A., Morrey B. F., Bryan R. S.: Management of the infected total joint arthropiasty —
Orthop. Clin. North Am., 1984, 15, 491-498;131.
123. Surin V. V., Sundholm K., Backman L.: Infection after total hip replacement. with special reference
to a discharge from the wound - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 412-419.
124. Goodman S., Rubenstetn 3., Schatzker J.: Apparent changes in the alignment of the femoral
component in hip arthroplasties associated with limb positioning - Clin. Orthop., 1987, 221, 242-248;
125. Schmalzried T., Amstutz H. C., Dorey E. J.: Nerve palsy associated with total hip replacement - J.
Bone Joint Surg., 1991, 73A, 1074-1079;
126. Weber E. R., Daube J. R., Coventry M. B.: Peripheral neuropathies associated with total hip
arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1976, 58A, 66-73;
127. Asnis S. E., Hanley S., Shelton P. D.: Sciatic neuropathy secondary to migration of trochanteric
wire following total hip arthroplasty - CIin. Orthop., 1985, 196, 226-233;
128. Fleming R. E. Jr., Michelsen C. B., Stinchfield F. E.: Sciatic paralysis: a complication of bleeding
following hip surgery - J. Bone Joint Surg., 1979, 61A, 37-45;
129. Awbrey B. J., Wright P. H., Ekbladh L. E., Doering M. C.: Late complications of total hip
replacement from bone cement within the pelvis: a review of the literature and a case report involving
130. Edwards N. B., Tullos H. S., Noble B. C.: Contributory factors and etiology of sciatic nerve palsy in
total hip arthroplasty – Clin. Orthop., 1987, 218, 136-141;
131. Reiley M. A., Bond D., Branick R. I., Wilson E. H.: Vascular complications following total hip
arthroplasty: a review of the literature and a report of two cases — Clin. Orthop., 1984, 186, 23-30;
132. Mallory T H.: Rupture of the common iliac vein from reaming the acetabulum during total hip
replacement a case report - J. Bone Joint Surg., 1972, 54A, 276-284;
133. Nachbur B., Meyer R. P., Verkkala S. Keret D., Reis D. R.: Intraoperative cardiac arrest and
modality in hip surgery. Possible relationship to acrillc bone cement — Orthop. Rev., 1980, 9(7), 51-56;
IV. INDICAŢIILE ARTROPLASTIEI PROTETICE

DE ŞOLD
1. Factorii decizionali în stabilirea indicaţiei

de artroplastie protetică
Numărul factorilor luaţi în considerare în evaluarea globală a şoldului care va fi

protezat, este relativ mare.
Unul dintre aceştia îl constituie faptul că intervenţia chirurgicală prezintă rezultate
limitate în timp legate de complicaţii ale fixării, uzură sau degradarea materialului
protetic.
Vârsta constituie de asemenea un factor decizional important în practicarea
artroplastiei protetice a şoldului. În general, pacienţii în vârstă sunt buni candidaţi pentru
protezarea articulară a şoldului, deoarece, cel mai probabil, implantul va supravieţui
pacientului. Pe de altă parte, pacienţii mai tineri riscă să fie supuşi unor intervenţii
multiple de revizie.
Alţi factori de care depinde succesul artroplastiei protetice de şold sunt reprezentaţi
de greutate şi nivelul de activitate.
De asemenea, nu trebuie pierdut din vedere că, pacienţii tineri pot beneficia şi de
metode alternative de tratament, cum ar fi artrodeza sau osteotomiile. Pentru această
categorie de pacienţi, tratamentul conservator chirurgical, combinat cu un tratament
conservator nechirurgical, pot reprezenta alternative rezonabile.
Severitatea simptomelor este un alt factor important de luat în considerare pentru
stabilirea indicaţiei de artroplastie. Durerea reprezintă cea mai comună dintre acuzele
care preced intervenţia chirurgicală şi este, adesea, corelată cu gradul de activitate. La
pacienţii la care simptomele pot fi substanţial ameliorate prin modificarea activităţii şi la
care artroplastia protetică nu constituie o intervenţie ideală datorită vârstei, co-
morbidităţii sau altor factori, chirurgul va opta pentru tratamentul conservator.
Limitarea funcţionalităţii constituie un alt factor important în determinarea
oportunităţii protezări articulare a şoldului. Înţelegerea necesităţilor pacientului pentru
activităţile zilnice este esenţială. Capacitatea de a desfăşura o anumită activitate, de a
se ocupa de problemele casnice şi de a-şi menţine igiena personală dau măsura
funcţionalităţii şoldului asupra stilului de viaţă. Toleranţa la mers (timpul şi distanţa ce
pot fi parcurse fără repaus) poate constitui un criteriu important.
În general, dacă pacientul nu-şi poate desfăşura activităţile zilnice în ciuda
tratamentului conservator, se apreciază că funcţionalitatea şoldului a diminuat până la
nivelul la care intervenţia chirurgicală se impune.
92 Paul Botez
1.1. Selecţia pacienţilor în raport cu obiectivele

artroplastiei protetice de şold
Obiectivele prioritare ale artroplastiei protetice de şold sunt reprezentate de

calmarea durerilor şi îmbunătăţirea funcţionalităţii. Când aceste elemente vor fi
dominante, decizia asupra beneficiilor acestei tehnici devine facilă.
Totuşi, aşa cum a demonstrat Charnley, nu există regulă de aur în privinţa selecţiei
pacienţilor şi a indicaţiei de artroplastie.
Indicaţia principală pentru protezarea articulară este durerea invalidantă. Durerea
şoldului este în general localizată la nivel inghinal sau în porţiunea anterioară a coapsei.
În general, aceasta se exacerbează la creşterea nivelului de activitate şi este amendată
de repaus. Durerea se extinde către genunchi, rareori dedesubtul genunchiului, sub
forma unor gonalgii reflexe, pe care pacientul le acuză frecvent ca fiind mai puternice
decât chiar la nivelul şoldului afectat. Durerile la nivel fesier sunt mai rar observate şi
trebuie diferenţiată de durerea radiculară sau cea lombară joasă.
Unii pacienţi prezintă o toleranţă la durere considerabilă. Rolul clinicianului este de a
determina dacă durerea este suficient de importantă pentru a impune intervenţia
chirurgica în fiecare caz.
În unele situaţii pacienţii prezintă limitarea importantă a mobilităţii articulare, în timp
ce, durerile la nivelul articulaţiei şoldului sunt reduse. De exemplu, un şold anchilozat
sau artrodezat poate fi relativ asimptomatic, dar responsabil de tulburări importante la
nivelul lombar sau la nivelul genunchiului homolateral. În aceste cazuri, conversia
articulaţiei anchilozate în şold protezat va duce la ameliorarea problemelor articulare
adiacente. În alte cazuri, funcţionalitatea globală este atât de limitată, încât simptomele
şoldului sunt minore, ca de exemplu în stadiile avansate de artrită reumatoidă şi
displazie de şold, formă evoluată. În aceste situaţii orice intervenţie trebuie apreciată cu
deosebiră atenţie.
În decizia privind oportunitate artroplastiei protetice de şold examenele radiografice
au o foarte mare importanţă. Totuşi, modificările radiografice degenerative moderate
sau chiar severe nu constituie întotdeauna o indicaţie pentru chirurgie. John Charnley
aprecia că „radiografia nu influenţează decizia chirurgului de a opera sau nu” [1]. Unii
pacienţi pot prezenta o funcţionalitate acceptabilă în ciuda modificărilor radiografice
severe, în timp ce pacienţi cu modificări radiologice moderate pot prezenta o afectare
funcţională importantă. Prin urmare, decizia asupra intervenţiei de artroplastie trebuie
să fie una clinică şi nu una radiografică, chiar dacă aspectul radiografic evoluează
defavorabil, iar eşecul terapiei conservatoare poate fi un bun indicator al deciziei în
favoarea intervenţiei chirurgicale.
Artroplastia protetică a şoldului a progresat constant în ultimii ani, mai ales în cazul
pacienţilor peste 60 de ani, la care nivelul de activitate este redus şi pentru care
rezultatele au început să devină remarcabile. Rata reviziilor este, pentru aceşti pacienţi
acceptabilă, iar pentru marea majoritate, chirurgia de primă intenţie va fi şi unica formă
de chirurgie a şoldului.
Totuşi, la pacienţi cu vârste cuprinse între 40 şi 60 de ani, nivelul de activitate
rămâne ridicat iar orizontul de aşteptare în ceea ce priveşte longevitatea şoldului
protezat depăşeşte adesea perioada de supravieţuire a implantului. La pacienţi sub 40,
de ani riscul unei noi intervenţii chirurgicale creşte spectaculos, deoarece speranţa de
viaţă atinge actualmente 70-80 de ani, în timp ce protezarea şoldului la aceşti pacienţi
nu poate avea un prognostic favorabil care să dureze 40 de ani.
Prin urmare, la acest grup de pacienţi, rezultatele artroplastiei protetice nu au ajuns

până acolo încât implantarea unei proteze să poată fi realizată la toţi pacienţii care se
plâng de dureri la nivelul şoldului şi deficit funcţional la acelaşi nivel. În acest sens,
Charnley aprecia că: „la această grupă de vârstă, chirurgul nu ar trebui să îşi aplece
urechea la adjectivele exagerate folosite pentru a descrie durerea. Semnele fizice trebuie
să prevaleze asupra celor subiective iar aspectul radiologic este deosebit de important la
acest segment de pacienţi”[1]. Modificările nivelului de activitate şi a altor maniere de
tratament conservator trebuie maximalizate. Chirurgul confruntat cu posibilitatea
artroplastei protetice la tineri, trebuie să fie familiarizat şi cu indicaţiile modalităţilor
alternative, chirurgicale şi nechirurgicale de salvare a şoldului, astfel încât artroplastia
protetică să nu fie unica opţiune. În acest sens, chirurgul va trebui să sugereze tinerilor
metode alternative de tratament ce pot reduce durerea şi îmbunătăţi funcţionalitatea,
metode care pot permite realizarea unei artroplastii protetice la o dată ulterioară.
Este important de a discuta cu pacientul şi despre posibilitatea reviziilor multiple în
timpul vieţii. El trebuie să înţeleagă că dispariţia durerilor, nu justifică reluarea
activităţilor la un nivel foarte înalt, ci dimpotrivă, nivelul activităţii trebuie redus pentru a
mări durata de viaţă a propriului implant. Trebuie menţionată şi eventualitatea unei
rezecţii artroplastice pe lângă alte complicaţii legate de vârstă.
1.2. Momentul intervenţiei chirurgicale
Pacientul care a epuizat toate măsurile conservatoare de tratament a coxartrozei, şi
care întruneşte criteriile clinice şi radiografice care impun intervenţia, trebuie să decidă
dacă simptomatologia este suficient de severă pentru a hotărî că a sosit momentul
intervenţiei chirurgicale de artroplastie protetică.
Trebuie subliniat că, cel mai adesea, şi de dorit, decizia în favoarea artroplastie
trebuie să fie a pacientului şi nu a chirurgului, sau impusă de aspectul radiografic al
şoldului. Datoria clinicianului este de a-şi educa pacientul, de a-l informa asupra
evoluţiei bolii şi a alternativelor terapeutice pentru ca, la momentul oportun să poată lua
o decizie justă şi în cunoştinţă de cauză. Deşi de cele mai multe ori pacienţii doresc ca
decizia să fie luată de către medic, două chestiuni pot hotărî într-o manieră mult mai
obiectivă în favoarea unei decizii sau alteia. În acest sens, pacientul trebuie să aibă
răspunsul la întrebarea: dacă şoldul în suferinţă reprezintă un obstacol sau un
impediment în rezolvarea problemelor importante sau a activităţilor zilnice. Dacă
răspunsul este afirmativ şi pacientul întruneşte criteriile obiective şi de bilanţ biologic,
atunci protezarea şoldului este, în mod cert, cea mai bună opţiune.
1.3. Orizontul de aşteptare al pacientului

Există riscul din partea pacientului de a intra în acest proces decizional cu un orizont
de aşteptare nerealist. El trebuie să înţeleagă că artroplastia protetică nu reprezintă un
„panaceu universal” pentru multiplele probleme de sănătate sau de afectare articulară
multiplă. Trebuie, de asemenea, să realizeze, că o multitudine de aspecte pot rămâne
neinfluenţate sau neschimbate după artroplastie, cum ar fi: limitarea funcţionalităţii, alte
tulburări articulare cu alte localizări, etc. În plus, pacientul protezat trebuie să îşi asume
responsabilitate pentru şoldul protezat, deoarece implantul este un dispozitiv care
facilitează deplasarea şi ameliorează durerile dar nicidecum un instrument care poate fi
supus unei activităţi fizice susţinute şi munci în condiţii grele. În plus, pacientul trebuie
să mai înţeleagă că limitarea funcţională a mobilităţii se poate menţine şi după ani buni
de tratament recuperator şi este în legătură directă cu gravitatea afectării şi vechimea
leziunii în momentul intervenţiei.
94 Paul Botez
2. Indicaţii şi contraindicaţii medicale

Artroplastia totală de şold se adresează înainte de toate marilor distrucţii articulare, fie
ea coxartroză - formă rapid distructivă, artroză evoluată primitivă sau secundară, coxită
inflamatorie sau distrugeri datorate unor intervenţii anterioare (osteotomii femurale sau
pelviene, butée, artroplastie cervico-cefalică). Ea poate fi o soluţie salvatoare şi pentru
anchilozele de diverse etiologii [2].
Atunci când indicaţia nu este evidentă, în luarea deciziei finale pot fi luate în discuţie o
serie de elemente diverse cum ar fi: personalitatea bolnavului, alura clinică şi radiologică
a coxopatiei şi posibilităţile şi limitele terapeutice ale intervenţiei prevăzute [1].
Personalitatea bolnavului se defineşte prin starea sa fiziologică, aptitudinile fizice,
imperativele sociale, profesionale şi familiale, capacităţile sale intelectuale şi profilul său
psihologic [3].
Termenii de indicaţie şi contraindicaţie, reprezintă în momentul de faţă punctele
finale ale procesului decizional complex, desfăşurat sub supravegherea medicului
practician în colaborare cu pacientul în stabilirea oportunităţii artroplastiei protetice de
şold.
Decizia în favoarea artroplastiei necesită aprecierea riscurilor potenţiale şi a
beneficiilor unei astfel de intervenţii specifice. Consecinţele unei intervenţii chirurgicale
trebuie evaluate riguros atât de către chirurg cât şi de către pacient, iar în cazurile
complexe sunt necesare aprecieri chirurgicale comune, analitice, la fel ca şi
disponibilitatea de a comunica eficient cu pacientul.
Indicaţiile pot fi definite ca acele situaţii în care un anume pacient va beneficia de o
anumită intervenţie chirurgicală care are şanse suficiente de succes pentru a acoperi
riscurile colaterale ale operaţiei.
Contraindicaţiile reprezintă opusul acestora.
Contraindicaţiile sunt de două feluri: locale şi generale [1, 2, 3]:
1. o infecţie a şoldului sau antecedente septice, mai ales stafilococică, reprezintă o
contraindicaţie absoluta ;
2. existenţa unui focar infecţios la distanta de şold, cutanat, laringian, auditiv, dentar,
pulmonar, bronşic, digestiv, urinar sau genital, constituie un risc real de contaminare
operatorie sau postoperatorie şi necesită o eradicare sau sterilizare înaintea intervenţiei;
3. precaritatea stării generale constituie, de asemenea, o contraindicaţie a
intervenţiei.
Va trebui, deci, ca în cadrul unui bilanţ general preoperator amănunţit, să încercăm să
apreciem riscul unei intervenţii la un subiect, cel mai adesea în vârsta, hipertensiv, obez
sau diabetic cu fenomene de ateroscleroză sistemică, insuficienţă respiratorie sau renală
latentă [1].
3. Indicaţii tehnice - principii

Aprecierea tipului de proteză ce va fi implantată se face corelând indicaţia medicală
cu cea tehnică [3, 4].
Din punct de vedere anatomic şi arhitectural pot fi întâlnite trei situaţii [5]:
1. Şoldul artrozic de arhitectură normală;
2. Şoldul artrozic de arhitectură anormală (luxaţie);
3. Şoldul cu pierdere semnificativă de substanţa osoasă (ca în decimentări întinse şi
tumori).
În raport cu situaţia anatomica a şoldului se pot stabili următoarele indicaţii [5, 6]:
3.1. La nivel acetabular

1. Dacă şoldul artrozic este de arhitectură normală se preconizează componentă
acetabulară necimentată constituită din armatură metalică şi cupă de polietilena cu ancraj
mecanic;
2. În caz de subluxaţii, pe displazie acetabulară congenitală, armatura metalică
acetabulară va fi asociata unei grefe de reconstrucţie a sprâncenei acetabulare;
3. În luxaţiile înalte se utilizează un inel de ranfort acetabular, plasat în paleocotil,
asociat unei reconstrucţii acetabulare cu ajutorul capului femural rezecat;
4. În caz de reluare, dacă peretele medial şi coloanele anterioară şi posterioară sunt
intacte, armatura metalică este combinată cu o alogrefă morselată (fragmentată);
5. În caz unei pierderi de capital osos la nivelul peretelui pelvin, este preferabil să se
utilizeze o cupă cimentată asociată unei armături antiprotruzie pentru a evita migraţia
medială. Inelul de ranfort, insuficient în acest caz, este totuşi indicat în caz de defect
localizat doar în una din coloane.
3.2. La nivel femural

1. La un pacient sub 65 ani, cu un şold artrozic cu arhitectură normală, dacă
corticalele sunt groase şi cavitatea medulară este conică, se preconizează tijă
necimentată asociată, dacă este posibil, cu un coleret scurt şi larg;
2. În toate celelalte cazuri, în cele prezentând îndeosebi o cavitate medulară
cilindrică sau un os porotic, indicaţia va fi de tijă cimentată;
3. Tija CDH cimentată, lateralizată, va fi utilizată în şoldurile displazice şi uneori şi
pentru alte indicaţii ;
4. În reluări chirurgicale ale artroplastiei protetice (revizie):
• dacă femurul proximal este intact, se poate folosi o tijă necimentată asociată unei
alogrefe morselate, abundentă;
• dacă femurul proximal este mai mult sau mai puţin distrus, se va utiliza o proteză
de revizie, cimentată sau necimentată;
• atunci când defectul osos este foarte important, afectând stabilitatea primară
proximală şi distală a implantului, se foloseşte proteză de revizie tip Wagner sau Müller,
asociată allogrefei osoase.
Aprecierea tipului de tijă folosit, cimentată sau necimentată se va face ţinând cont de
cele 4 criterii de evaluare, conform metodei celor patru parametri (Spotorno-Romagnoli-
Singh [7]) (tabelul 4).
Suma aritmetică a punctelor obţinute, orientează indicaţia pentru tija cimentată sau
96 Paul Botez
necimentată:
¾ opţiunea pentru proteză necimentată: 0 – 4 puncte;
¾ opţiunea posibil necimentată: 5 puncte;
¾ opţiunea pentru proteză cimentată: ≥ 6 puncte.
Evaluarea în baza acestor criterii ajută în luarea deciziei finale care, în ultimă instanţă,
aparţine chirurgului ortoped, care va stabili indicaţia reală în funcţie de criterii obiective şi
subiective.
CRITERIU PUNCTAJ
< 50 ani 0
Vârstă 50 – 60 ani 1
61 – 70 ani 2
> 70 ani 4
Sex Masculin 0
Feminin 1
Stadiul 7 0
Indice Stadiul 6 – 5 1
Singh Stadiul 4 – 3 2
Stadiul 2 – 1 4
Indice >3 0
Morfologic 3 – 2,7 1
Cortical 2,6 – 2,3 2
(MKI) < 2,3 4
Tabelul 4 – Criterii de evaluare Spotorno-Romagnoli-Singh pentru alegerea tipului de proteză de şold [7]
4. Indicaţii tehnice în raport cu patologia

specifică
În ultimii 15 ani, au fost acumulate multe cunoştinţe în ceea ce priveşte diversele
afecţiuni care necesită artroplastie totală de şold.
În anumite cazuri, tehnicile chirurgicale uzuale trebuie modificate pentru a veni în
întâmpinarea cerinţelor diferitelor afecţiuni.
4.1. Coxartroza
Coxartroza este cea mai frecventă indicaţie pentru artroplastia totală de şold [8]; ea
poate fi primară, adesea bilaterală, sau secundară, frecvent unilaterală. Aceşti pacienţi
sunt deseori masivi şi corpolenţi şi au un cap femural mare, cu osteofitoză.
Membrul inferior respectiv are frecvent o atitudine vicioasa, în flexie, adducţie şi rotaţie
externă, cu o scurtare aparentă sau reală.
Pentru luxaţia intraoperatorie a şoldului pot fi necesare manevre suplimentare de
înlăturare a osteofitelor anterioare şi posterioare, uneori exuberante.
Osul subcondral al cotilului este subţire, dur şi scleros, fapt ce necesită utilizarea
iniţială a dălţilor de cotil, pentru a putea folosi apoi frezele. De obicei, nu este necesară
rezecţia marelui trohanter, dar adesea acesta este mărit şi trebuie înlăturată o parte din
suprafaţa sa posterioară sau din marginea acetabulului, pentru a preveni tensionarea la
rotaţie [8, 9] (fig.83) .
Figura 83
Coxartroză primitivă bilateral
(M.A. ♀ 63 ani)
a) aspect preoperator
şold bilateral
b) aspect postoperator şold
bilateral
98 Paul Botez
4.2. Poliartrita reumatoidă

În poliartrita reumatoidă şi colagenoze, cum ar fi artrita psoriazică, artrita reumatoidă
juvenilă cronică sau lupus eritematos, în special în cazurile cu atingere bilaterală sau/şi a
altor articulaţii, artroplastia totală de şold este, uneori, singura indicaţie pentru suprimarea
durerilor şi creşterea mobilităţii articulare [10].
De cele mai multe ori aceşti pacienţi sunt fragili, au diverse grade de dermatite,
vasculite, osteopenie şi musculatura slab dezvoltată.
În plus, aceşti bolnavi au primit sau primesc steroizi, riscul de fractură în cursul
intervenţiei sau de infecţie postoperatorie fiind crescut.
Capul şi colul femural pot fi parţial absente şi se poate constata adesea o protuzie
intrapelvină a capului femural (fig.84). Limitarea mişcărilor gâtului, a membrelor
superioare şi articulaţiilor temporo-mandibulare îngreunează anestezia.
Ca detalii tehnice, trebuie avută în primul rând mare grijă pentru a nu fractura femurul
sau cotilul şi a nu produce contuzii pielii şi ţesuturilor moi din jur [11, 12].
Alezarea femurului este de obicei simplă, deoarece canalul este lat dar cortexul este
fragil şi poate fi penetrat sau fracturat cu uşurinţă.
Trebuie, de asemenea, mare atenţie pentru a nu fractura marginea anterioară a
cotilului cu depărtătorul Hohman utilizat pentru ridicarea marginii anterioare a femurului,
precum şi atenţie la alezajul cotilului care este dur, scleros, dar fragil.
Când se indică intervenţia de artroplastie şi la şold şi la genunchi, părerile legate de
ordinea realizării sunt diferite: artroplastia genunchiului se poate dovedi foarte dificilă în
prezenţa unei articulaţii de şold artritice, foarte rigidă, şi invers, o retracţie severă în flexie
a genunchiului poate predispune la luxarea şoldului operat. Dacă afectarea celor două
articulaţii este identică, trebuie realizata mai întâi artroplastia şoldului [13].
Majoritatea pacienţilor cu poliartrită reumatoidă, inclusiv cei tineri, prezintă o mobilitate
articulară crescută şi o reducere marcată a durerilor după artroplastia protetică şoldului.
Deoarece sunt relativ inactivi, ei nu solicită fizic în mod deosebit articulaţia şoldului
protezat [14]. Totuşi, sunt mai predispuşi la infecţie datorită imunităţii precare şi a
medicaţiei steroide.
Figura 84
Poliartrită reumatoidă, coxită reumatismală bilaterală, formă protruzivă – proteză totală
cimentată, şold bilateral (C.L.♀ 61ani)
4.3. Spondilita anchilopoetică

Pacienţii cu spondilită anchilopoetică şi coxită secundară uneori, bilaterală, au adesea
nevoie de artroplastie totală de şold dacă unul sau ambele şolduri sunt anchilozate sau
cu o mobilitate limitată şi dureroasă [15, 16] (fig.85).
Problemele ce pot apare în timpul intervenţiei sunt similare cu cele întâlnite la pacienţii
cu artrodeza sau anchiloza [11, 12].
Dificultăţi vor fi şi pentru realizarea anesteziei, datorita rigidităţii coloanei vertebrale
cervicale şi a celor temporo-mandibulare 417].
Artroplastia totală la un şold anchilozat din spondilită anchilopoetică poate fi mai
uşoară şi mai sigură dacă se practică osteotomia trohanterului.
Mobilizarea completă a femurului fără osteotomia marelui trohanter este dificilă şi
conduce la o expunere inadecvată ce predispune la poziţionarea incorectă a
componentelor, erori în alezarea canalului medular şi risc de fracturi. Alezarea
acetabulului poate fi dificilă datorită osului subcondral dur şi scleros, dar, în acelaşi
timp,subţire şi fragil.
Tratamentul postoperator este cel de rutină, dar şoldul trebuie protejat timp de trei luni
prin mers fără sprijin sau cu sprijin parţial, timp în care abductorii şi flexorii şoldului se
reabilitează.
Rareori se poate recâştiga o flexie de 90o şi peste, dar se poate recâştiga suficientă
libertate de mişcare pentru a favoriza mersul şi gesturile fiziologice inerente.
Totuşi, trebuie insistat pe faptul ca rata complicaţiilor apărute după artroplastia unui
şold în anchiloză este destul de mare.
Studiile lui Strathy şi Fitzgerald de la Mayo-Clinic citate de Williams au arătat ca la
33% din pacienţi intervenţia s-a dovedit un eşec într-un interval de timp de până la 10 ani,
în principal datorită decimentării aseptice sau a luxaţiei recidivante.
Figura 85
Spondilită anchilopoetică, coxită bilaterală, formă evoluată şi invalidantă – proteză totală
cimentată şold bilateral (A.T. ♂ 75 ani)
100 Paul Botez
4.4. Necroza aseptică primitivă a capului femural

Necroza aseptică primitivă a capului femural cu artroză secundară dureroasă a
şoldului este o afecţiune din ce în ce mai întâlnită la pacienţi adulţi tineri, fără episoade
traumatice sau infecţioase în antecedente.
Cauzele apariţiei şi evoluţiei necrozei aseptice a capului femural sunt foarte
numeroase, existând factori ce pot fi incriminaţi în determinismul acestei boli: alcoolismul,
terapia steroidiană orală, transplantul renal, afecţiuni vasculare diverse (anemia
falciformă, boala Gaucher). Totuşi la mulţi pacienţi nu poate fi pusă în evidenţă nici o
astfel de maladie, necroza fiind clasificată în acest caz ca idiopatică [18].
Pacienţii cu necroză a capului femural pot avea afectate ambele şolduri, investigaţiile
radiologice, computertomografice şi de rezonanţă magnetică nucleară punând în evidenţă
implicarea bilaterală.
Ca detalii tehnice, dacă se constată intraoperator o deformare a capului femural în
condiţiile în care acetabulul este normal, poate fi luat în considerare utilizarea unei cupe
bipolare [19], cu tijă femurală cimentată sau necimentată (fig. 86, 97), sau, mai nou
artroplastie de acoperire a suprafeţelor articulare (resurfacing arthroplasty).
Figura 86
NACF std. III – cotil intact, bilateral – proteză intermediară bipolară, şold bilateral (C.C.♂ 35 ani)
În schimb la pacienţii cu modificări artrozice secundare şi pe cotil este necesară

realizarea unei artroplastii totale [20].
Indicaţia de proteză cimentată, necimentată sau hibrid se stabileşte în raport cu
numeroşi parametri: vârsta bolnavului, nivelul de activitate fizică şi de solicitare a
articulaţiei protetice, sex, greutate, antecedente de intervenţii pe şold (foraj, osteotomie),
afecţiunea de bază [19]. Este evident că pentru un pacient tânăr în plină activitate,
indicaţia cea mai bună este pentru proteză totală necimentată [21].
Pentru femei sau pacienţii la care necroza a avut ca punct de plecare o afecţiune
metabolică, proteza hibrid poate fi soluţia ideală. Pentru persoanele care dezvoltă o
necroză aseptică la o vârstă înaintată, proteza totală cimentată este indicaţia ideală.
Figura 87
NACF std. III după foraj eşuat, cotil intact – proteză intermediară bipolară
cu tijă femurală necimentată
Din nefericire, majoritatea acestor pacienţi au vârste cuprinse între 25 şi 50 ani, fapt
ce impune necesitatea artroplastiei totale necimentate [21] (fig.88).
Tehnic, această intervenţie poate fi uneori mai dificil de realizat şi în plus, nu este
verificat în timp dacă utilizarea unor componente necimentate oferă rezultate pe termen
lung mai bune decât metodele de implant cu cimentare (fig.89).
Figura 88
NACF std. IV, coxartroză secundară bilateral – artroplastia şoldului bilateral cu proteză totală necimentată
(S.E. ♂49 ani)
La ora actuală, capătă din ce în ce mai mult credit indicaţia de proteză totală tip hibrid,
fie în varianta clasică, cu cotil necimentat şi tijă cimentată după tehnici de cimentare de a
treia generaţie [22], fie, atunci când situaţia o impune, o proteză totală hibrid „invers”: cotil
cimentat, tijă necimentată.
102 Paul Botez
a) b) c) d)
Figura 89
NACF std. IV, coxartroză secundară, după osteotomie femurală superioară – ablaţia materialului de fixare şi
artroplastie cu proteză totală cimentată model Muller – DePuy,
cap monobloc ∅ 32 mm (T.V. ♂ 39 ani)
a) osteotomie eşuată, 3 ani postop.;
b) artroplastie cu proteză totală cimentată, postop. Imediat;
c) proteză totală cimentată, postop 1 an;
d) proteză totală cimentată, postop 5 ani.
4.5. Displazia subluxantă şi luxaţia congenitală de

şold
Selecţia cazurilor în vederea intervenţiei de artroplastie protetică la pacienţi cu
displazie subluxantă sau luxaţie congenitală de şold este extrem de importantă.
Osteotomia de bazin (Chiari, Salter, Steel) este recomandată pentru pacienţii tineri.
Artroplastia totală de şold în caz de displazie subluxantă sau luxaţie congenitală,
poate fi destul de dificilă, iar în cazul luxaţiilor severe dificultăţile intraoperatorii pot fi
foarte mari [25].
În absenţa durerii, nu se recomandă artroplastia. Mulţi pacienţi cu aceste diformităţi
prezintă o mobilitate bună până la vârsta adultă sau chiar mai mult, iar operaţia se
recomandă doar dacă durerea devine invalidantă. Operaţia poate fi imposibil de realizat
în cazul luxaţiilor severe şi în cazul în care osul bazinului este inadecvat realizării acestui
tip de intervenţie [14, 26].
Trebuie menţionate câteva detalii tehnice importante [25, 26]:
1. contracţiile fixe ale ţesuturilor moi vor fi relaxate prin tenotomie, fasciotomie şi
capsulotomie. Tenotomia adductoare subcutanată este practicată înainte de pregătirea şi
acoperirea cu câmpuri sterile a membrului, deoarece altfel nu ar fi posibilă deplasarea
distală a femurului proximal la nivelul acetabulului veritabil;
2. componenta femurală trebuie plasată într-o poziţie neutră sau de uşoară
anteversie, faţă de axa articulaţiei genunchiului;
3. canalul femural îngust şi metafiza proximală torsionată necesită, de multe ori, utili-
zarea unei componente cu tija dreaptă scurtă, pentru a asigura o fixare corespunzătoare
cu un strat de ciment suficient;
4. majoritatea autorilor recomandă plasarea componentei acetabulare în paleocotil şi
în nici un caz păstrarea centrului de rotaţie într-o poziţie deplasată superior, cu
poziţionarea cupei în neocotil. Această localizare medială şi inferioară conduce la
scăderea forţelor articulare de contact, în comparaţie cu deplasarea superioară şi laterală
a poziţiei neocotilului. În plus, poziţionarea cupei în paleocotil facilitează alungirea

membrului, îmbunătăţeşte funcţia abductoare şi, în majoritatea cazurilor, osul din aceasta
regiune este cel mai potrivit pentru aceasta;
5. în anumite cazuri, când cupa este plasată în paleocotil, se constată un deficit osos
important în partea superioară, ceea ce conduce la o lipsă de acoperire superioară a
componentei. În acest caz se utilizează un autogrefon osos recoltat din capul femural,
fixat în partea superioară a cotilului, care permite restabilirea acoperirii componentei
acetabulare
Dată fiind vârsta tânără a acestor pacienţi se impune ca soluţie tehnică implantarea
unei proteze totale necimentate sau hibrid atunci când condiţiile anatomice locale (cotil
incongruent, calitate osoasă ) nu o permit ( fig.90).
Figura 90
Indicaţii privind tipul de
artroplastie în coxartroza
secundară displaziei
a) subluzante de şold
a) artroplastie cu proteză
totală necimentată
acoperită poros;
b) artroplastie cu protetză
totală necimentată
acoperită cu
hidroxiapatită
c) artroplastie cu proteză
totală cimentată
b)
c)
104 Paul Botez
Din punct de vedere al stabilităţii şoldului şi a mobilităţii articulare, rezultatele
artroplastiei totale efectuate la pacienţi bine selectaţi, suferind de displazie sau luxaţie de
şold, s-au dovedit satisfăcătoare, rămânând de rezolvat problema persistenţei durerilor,
cu toate că în unele cazuri, se constată o oarecare limitare a mobilităţii şi un mers
Trendelenburg [4, 14].
Complicaţiile majore sunt luxaţia, fracturarea femurului în timpul încercării de reducere
a şoldului şi lezarea nervului sciatic. S-au constatat de asemenea, incidente precum
pseudartroza marelui trohanter, ruperea firelor de sârmă şi osificări heterotopice.
La pacienţii cu luxaţii severe şi os de proastă calitate, rezultatele obţinute au fost mai
puţin satisfăcătoare, iar operaţiile de revizie sunt dificile, datorită defectelor prin pierdere
de capital osos la nivel acetabular şi femural [14].
4.6. Anchiloza şoldului

În cazul unui şold anchilozat, ce cauzează dureri severe, persistente, în regiunea
fesieră sau a genunchiului controlateral, se poate indica o intervenţie de artroplastie totală
de şold [24].
Dacă unul dintre şolduri este anchilozat într-o bună poziţie, iar în celălalt se constată o
artroză dureroasă, se poate practica o artroplastie totală de şold la acest nivel, fără a
interveni în nici un fel asupra şoldului anchilozat. De altfel, nu există date în literatura care
să indice că asupra unui şold protezat se exercită un efort unitar exagerat datorat şoldului
opus, care este în anchiloză sau artrodezat [23, 24].
Anumiţi pacienţi cu unul dintre şolduri anchilozat cer efectuarea operaţiei din motive
sociale. Mai mult, durerile cauzate de artroză sau alte afecţiuni ale coloanei lombare
cresc semnificativ la aşezare cu coloana parţial flectată, în prezenţa unui şold în
anchiloza. Adesea se constată şi o limitare a mişcărilor în genunchiul controlateral cu
apariţia durerii la încărcare [23, 24].
Dacă şoldul în anchiloză este fixat într-o poziţie vicioasă, flectat mai mult de 30o,
adducţie mai mare de 10o sau orice grad de abducţie, trebuie realizată înainte de orice
osteotomia de corecţie a poziţiei, mai ales la pacienţii tineri.
Este dificil de evaluat preoperator buna funcţionare a muşchilor abductori, deşi la unii
pacienţi pot fi palpate contracţii active ale acestor muşchi.
De aceea, pacientul trebuie informat că dacă masa musculară, tonicitatea şi
troficitatea abductorilor este insuficientă, artroplastia poate fi abandonată.
4.7. Artroplastia totală de şold după transplant renal
Necroza aseptică de cap femural a fost raportată în procente de până la 40% la

pacienţii supuşi transplantului renal, aproximativ 50% din cazuri fiind necroze bilaterale
[27, 28].
Majoritatea cazurilor se datorau dozelor crescute de corticosteroizi folosite pentru
imunosupresie în perioada preoperatorie a transplantului. Actualmente, odată cu
progresele terapiei cu ciclosporine, folosirea corticosteroizilor s-a redus semnificativ,
reducându-se totodată şi incidenţa necrozei.
Debutul afecţiunii este, în general, în primii doi ani după transplant, motiv pentru
care diverse alte modalităţi terapeutice au fost propuse.
S-a încercat în special o terapie chirurgicală conservatoare prin: foraj decompresiv,
cu sau fără grefon osos pediculat vascular sau nu, osteotomii intertrohanteriene,
artrodeză.
Artroplastia totală a şoldului este, însă, considerată ca modalitatea terapeutică de

elecţie pentru pacienţii cu necroză avansată şi dureroasă după transplant renal.
Totuşi, rezultatele pe termen lung ale artroplastiilor după transplant nu sunt la fel de
bune ca cele după alte diagnostice.
Rezultatele nesatisfăcătoare sunt datorate unei diversităţi de factori, dintre care
prevalenţi sunt: vârsta tânără, calitatea osoasă deficitară, incidenţa crescută a
bilateralităţii, nivelul înalt de activitate legat de vârstă, complicaţii datorită
imunosupresiei.
Deşi rezultatele protezării şoldului după transplant renal nu sunt, pe termen mediu şi
lung, la fel de bune ca pentru coxartroză, indicaţia este acceptată de majoritate
specialiştilor deoarece, actualmente, tehnica este sigură şi eficientă, bine tolerată cu
rezultate remarcabile în planul diminuării suferinţei acestor bolnavi (Cornell şi colab.,
[29] 37% eşecuri).
4.8. Artroplastia totală de şold în boala Paget

Pacienţii cu boala Paget, cu localizări în imediata vecinătate a articulaţiilor mari,
dezvoltă adesea afecţiuni articulare degenerative, legate în special de alterarea
biomecanică a osului subcondral, ca rezultat al fazei sclerotice a acestei maladii.
Substratul implicării articulaţiei şoldului variază în funcţie de localizarea procesului
pagetoid, preponderent la nivelul femurului, cotilului sau a ambelor componente
articulare atingând 10% din pacienţi [30].
Indicaţia de artroplastie este în coxartroza simptomatică cu dureri şi redoare
articulară importantă ce justifică intervenţia şi la care examenul radiologic relevă o
pensare concentrică sau medială a spaţiului articular, fără osteofitoză mare [31].
Osteotomia intertrohanteriană a fost una din modalităţile alternative artroplastiei,
încercată cu relativ succes, dar înaintea instalării colapsului capului femural, rezultatele
în plan funcţional şi al diminuării durerilor fiind comparabile cu cele ale osteotomiilor din
coxartroză [32, 33, 34].
Totuşi, artroplastia protetică a şoldului este procedeul de elecţie în condiţiile
deformării accentuate a capului femural şi a afectării importante a cotilului.
Există o serie de aspecte particulare, în special de ordin tehnic, de care trebuie ţinut
cont în pregătirea şi realizarea artroplastiei pe osul pagetoid.
Principalele dificultăţi sunt legate de: frezarea dificilă a osului scleros, protruzia
acetabulară care face dificilă luxaţia şoldului în timpul intervenţiei şi frecventa deformare
în varus a extremităţii superioare a femurului, specifică acestei boli.
În plus, se iau în consideraţie riscul unei sângerări masive intraoperatorii, pre-
lungirea intervenţiei chirurgicale, şi osificări heterotopice frecvente postoperator (53-
62%). Merkow şi colab. [35] au subliniat că în ciuda prevalenţei crescute a osificărilor,
rezultatele clinice în planul mobilităţii articulare sunt totuşi bune şi foarte bune.
Pentru a diminua riscul sângerării intraoperatorii ca şi pe cel al osificărilor
postoperatorii, mulţi autori recomandă administrarea pre şi postoperator a unui prelungit
tratament cu calcitonină (3-6 luni), concomitent cu administrarea, o lună pre şi
postoperator, de bifosfonat [36, 37].
Deformările importante în varus ale femurului predispun la plasarea în varus a
componentei femurale cu creşterea incidenţei problemelor de ordin mecanic precum
fractura de femur [38] şi a decimentărilor aseptice care necesită revizie.
Rezultatele hemiartroplastiei cu proteză bipolară în cazul fracturii de col femural pe
boală Paget nu par a fi satisfăcătoare, în principal datorită afectării cotiloidiene
sistematice în majoritatea cazurilor [36, 38]. Bradley şi Nade [36] au arătat că pacienţii
106 Paul Botez
cu fracturi de col femural la care s-a practicat hemiartroplastia au dezvoltat protruzie
acetabulară rapid progresivă şi invalidantă, instalată precoce. Se recomandă deci, în
aceste cazuri, artroplastia totală cimentată folosind o componentă femurală cu coadă
lungă.
Utilizarea protezei totale necimentate, acoperită poros, pare a da rezultate bune pe
termen scurt şi mediu. Lipsa unui recul semnificativ şi a unor studii publicate care să
ateste valoarea şi superioritatea acestui tip de proteză în raport cu cea cimentată, face
rezervată introducerea sa în uz curent în aceste cazuri [38].
4.9. Artroplastia şoldului neuromuscular

4.9.1. Şoldul spastic
Este acceptat actualmente că artroplastia protetică a şoldului spastic dureros din

infirmitatea motorie de origine cerebrală, poate fi o intervenţie încununată de succes
atunci când indicaţia este evidentă şi cazul foarte judicios evaluat preoperator.
În principiu, indicaţiile protezării şoldului cu paralizie spastică sunt următoarele [39,
40, 41]:
1. durere permanentă, refractară la tratament conservator;
2. deficit funcţional major în ortostatism, limitarea poziţiei şezând sau dificultăţi în
realizarea igienei perineale;
3. afectarea potenţialului ortostatic sau de mers sau a posibilităţilor de ridicare dintr-
un fotoliu rulant.
Retardul mintal nu reprezintă prin el însuşi o contraindicaţie decât în condiţiile în
care se asociază unor tulburări psihice şi comportamentale care fac dificilă sau
imposibilă colaborarea şi cooperarea în recuperare postoperatorie şi în respectarea
indicaţiilor [39].
Pe de altă parte, vârsta tânără a acestor pacienţi, majoritatea lor fiind adolescenţi
atunci când beneficiază de indicaţie operatorie poate fi doar o contraindicaţie relativă.
Atunci când se ţine cont de argumentul că perimetrul de deplasare şi de activitate a
acestor pacienţi este redus iar stress-ul de încărcare al protezei este şi el diminuat,
vârsta nu mai reprezintă realmente o contraindicaţie.
În plus trebuie pus în balanţă şi beneficiul rapid în recuperarea neuromotorie
specifică obţinut prin restabilirea funcţionalităţii nedureroase a şoldului.
În fine, un ultim argument pentru indicaţia de protezare îl reprezintă statisticile care
nu evidenţiază o rată mai crescută a complicaţiilor comparativ şoldul fără componentă
spastică [41].
4.9.2. Poliomelita
În afara osteotomiilor pelvine sau femurale, artrodeza şoldului şi în prezent
artroplastia protetică sunt singurele modalităţi de rezolvare a unui şold cu o paralizie
flască dar dureros [41].
Artroplastia cu implantarea unei proteze oferă o mobilitate articulară nedureroasă şi
permite aşezatul şi mersul. Totuşi, acest tip de intervenţie necesită o forţă musculară
acceptabilă pentru restabilirea funcţionalităţii şi stabilităţii articulare. Atunci când există o
diminuare semnificativă a tonicităţii şi troficităţii musculaturii periarticulare, în special
muşchii abductori, stabilitatea şoldului protezat poate fi pusă în pericol. În aceste cazuri
se contraindică artroplastia, artrodeza fiind soluţia cea mai bună.
4.9.3. Accidente vasculare cerebrale (AVC), traumatisme

medulare şi traumatisme cranio-cerebrale (TCC)
Indicaţia de artroplastie totală a şoldului este de elecţie pentru pacienţi tineri care,
suplimentar traumatismului cranio-cerebral, au suferit şi traumatisme la nivelul şoldurilor
urmate de necroză aseptică sau artroză post-traumatică dureroasă.
Deoarece la aceşti pacienţi componenta spastică este foarte importantă este
necesară o imobilizare preoperatorie cu şoldul în abducţie pentru a preveni luxaţia sau
contractura în flexie [41].
În cazul traumatismelor medulare, când apar modificări artrozice degenerative
dureroase, artroplastia se justifică pentru a elimina durerile.
Pentru pacienţii imobilizaţi, care prezintă retracţii şi contracturi severe sau afecţiuni
dermatologice, indicaţia de artroplastie trebuie schimbată cu cea de rezecţie
artroplastică [41].
În coxartroza pe un şold spastic în contextul hemiparezei spastice post AVC, atunci
când este dureroasă şi invalidantă, se poate pune indicaţia de artroplastie protetică
totală de şold. (fig.91).
Figura 91
Coxartroză primitivă pe membrul inferior spastic (hemipareză spastică stângă post AVC) ( A.M. ♂ 57
ani)– proteză totală cimentată
4.9.4. Boala Charcot
Artroplastia totală de şold în această afecţiune are o rată crescută de eşecuri,

îndeosebi la pacienţii cu tulburări neurologice severe sau ataxie [42, 43, 44]. De aceea,
se pare că pentru rezolvarea şoldului dureros în această afecţiune rezecţia artroplastică
este singura soluţie valabilă.
108 Paul Botez
4.9.5. Boala Parkinson
Procesele artrozice degenerative ale şoldului la aceşti pacienţi pot apare relativ
frecvent în cursul evoluţiei naturale a bolii sau după fracturi ale şoldului favorizate de
deficitul de coordonare motorie specific bolii [45, 46, 47].
Literatura de specialitate consemnează o paletă largă de intervenţii chirurgicale,
altele decât artroplastia cu proteză în cazul şoldului fracturat sau artrozic la
parkinsonian în timp ce indicaţia de artroplastie totală a şoldului de primă intenţie este
destul de controversată [48]. Totuşi, s-a constatat că pacienţii care din diverse motive
nu au fost operaţi, au avut o rată crescută de mortalitate şi morbiditate, în special
bronhopneumonie de stază.
Pe de altă parte, rata mortalităţii şi a morbidităţii prin complicaţii postoperatorii este
mult mai mare la aceşti pacienţi decât la un lot comparativ fără Parkinson.
Principalele complicaţii sunt reprezentate de infecţii (urinare, pulmonare) sau luxaţii
precoce şi frecvente ale protezei implantate, în special în cazul hemiartroplastiilor. De
aceea autori cu experienţă recomandă implantarea de o manieră sistematică a protezei
totale cimentate în detrimentul protezei necimentate sau a protezei mono sau bipolare
[48].
4.10. Artroplastia totală de şold la tineri

Vârsta tânără a pacientului trebuie considerată de la bun început ca un factor de risc
important.
Herbert şi colab. [49] au raportat o rată înaltă a eşecurilor la pacienţi mai tineri de 50
de ani iar Hozack şi colab. [50] au arătat că rata de succes la 10 ani postoperator este de
94% pentru pacienţii de peste 65 de ani faţă de 88% la pacienţii sub 50 de ani.
Johnsson şi colab. [51] au demonstrat că riscul relativ pentru revizie este de două ori
mai mare la pacienţii cu 10 ani mai tineri în momentul intervenţiei.
Explicaţia acestor rezultate, aparent paradoxale, ţine de numeroşii parametri de care
va depinde un rezultat bun pe termen lung.
În primul rând este problema diagnosticului iniţial şi a bolii de bază corelat cu nivelul
de activitate.
Este evident că nu putem vorbi de rezultate comparabile după artroplastia protetică
a şoldului la un pacient cu artrită reumatoidă, cântărind 50kg cu perimetrul de mers
zilnic foarte limitat şi la alt pacient cu şold displazic, cântărind 85kg, fără restricţii ale
perimetrului de mers după operaţie [52].
Pe de altă parte este demonstrat că rata supravieţuirii implantului la 20 de ani este
de 96% pentru poliartrită reumatoidă în comparaţie cu doar 51% pentru coxartroză [53].
Parametrii care influenţează longevitatea implantului
Rezultatele pe termen mediu şi lung ale protezării şoldului la tineri sunt legate strict
şi de alţi parametri cum ar fi: caracteristicile şi particularităţile implanturilor şi tehnicile de
fixare prin cimentare sau necimentare [52, 54].
a) Suprafaţa de susţinere
Un parametru esenţial care influenţează longevitatea implantului este suprafaţa de
susţinere [53].
Teoretic şi ideal ea trebuie să fie dură, pentru a diminua uzura şi umezită permanent
de fluidul fiziologic, pentru a îmbunătăţi lubrifierea suprafeţelor articulare.
În cazul pacienţilor tineri este vorba de persoane care desfăşoară activitate fizică
intensă, trăiesc mai mult, la care principalele probleme sunt legate de durabilitatea
materialelor şi comportarea acestora la degradare [54].
Pornind de la Charnley care a introdus conceptul de artroplastie cu un coeficient de
frecare redus (low friction) între capul metalic şi cupa de polietilenă, s-au obţinut
actualmente îmbunătăţiri semnificative ale parametrilor de frecare şi uzură, în principal
prin introducerea în practică a elementelor de susţinere din ceramică.
În acest sens Dorlot şi colab. [55] au demonstrat că uzura aluminei este de 4000 ori
mai scăzută decât cea a polietilenei, ceramica fiind, după cum afirmă Friedman [56],
suprafaţa ideală de susţinere din punct de vedere al durităţii şi gradului de umidifiere.
În ceea ce priveşte uzura cotilului de polietilenă, este unanim acceptat în prezent că
reactivitatea la resturile microparticulate (debris-uri) de polietilenă are o contribuţie
majoră la producerea osteolizei, definită ca o pierdere de capital osos în zona
periprotetică [57].
Totuşi, este clar actualmente că, deşi uzura polietilenei este un factor major în
producerea osteolizei, el nu este singurul agent responsabil de producerea acesteia.
Factori mecanici, cum ar fi micromişcările la nivelul intefeţelor os-ciment sau ciment-
proteză, permit eliberarea de debris-uri metalice sau de ciment care agravează şi
întreţin osteoliza [29].
De asemenea, numeroşi factori material dependenţi influenţează gradul de uzură:
greutatea moleculară a polietilenei, modulul de elasticitate, grosimea sa, modalitatea de
sterilizare.
Alţi factori ţin de structura şi mărimea capului femural protetic. S-a constatat astfel
că un cap cu diametrul de 28mm produce uzură mai mică decât unul de 22,2mm sau
32mm (la acelaşi diametru al cotilului) (fig. 92 a,b,c).
Există, de asemenea, un raport direct cu tipul de biomaterial din care este
confecţionat (uzură minimă pentru alumină şi zirconie) şi cuplul de frecare în care este
angrenat (metal-polietilenă, alumină-polietilenă, alumină-alumină, zirconie-polietilenă,
metal-metal) [29].
b) Modalitatea de fixare a componentelor
Reprezintă un alt parametru important care influenţează longevitatea implantului.
Fixarea cimentată - rămâne standardul de aur cu care trebuie comparate alte
variante tehnice. Studii recente [60] au demonstrat o rată a succesului de până la 80%,
cu un recul de 20 de ani şi peste, în cazul artroplastiei Charnley low friction [58, 59, 60,
61, 62, 63].
Rezultatele pe termen lung trebuie discutate şi în raport cu tehnica de cimentare
utilizată, aşa numitele tehnici de generaţia a II-a şi a III-a îmbunătăţind considerabil
calitatea cimentării şi, implicit, longevitatea implantului [22, 59, 64] (fig.92 a,b,c).
Fixarea necimentată - a fost dezvoltată în ultimii 15 ani ca o alternativă la fixarea
cimentată şi neajunsurile acesteia [7, 59, 60, 64]. Ea a fost propusă cu speranţa că o
fixare biologică va creşte longevitatea implanturilor, va diminua riscul complicaţiilor şi a
decimentării şi va favoriza, păstrarea capitalului osos [66].
Au fost imaginate câteva modalităţi de acoperire a componentelor protetice, care, în
final, urmăresc acelaşi scop: fixarea şi stabilizarea iniţială a implantului, urmată, în timp,
de stabilizarea definitivă şi pe termen lung a imlantului, dependentă în mare măsură de
remanierea osoasă.
110 Paul Botez
a) b) c)
Figura 92
Influenţa diverşilor parametri (mărimea capului protetic femural, modalitatea de cimentarea) asupra
longevităţii implantului protetic
a)Tijă femurală cu design Charnley (MKIII), monobloc, cap protetic 22,2 mm, cimentare generaţia a II-a
(longevitate bună)
b)Tijă femurală design Charnley, modulară, cap protetic 28 mm, cimentare de generaţia a III-a (caz ideal)
c) Tijă femurală design Muller, monobloc, cap proteic 32mm,vcimentare generaţia I (longevitate discutabilă)
Principalele modalităţi propuse sunt: acoperirea cu hidroxiapatită, care favorizează

fixarea osoasă prin osteoconducţie, sau acoperirea cu metal poros (procedeu
tehnologic de sinterizare sau plasma-spray), care favorizează osteointegrarea [67, 68]
(fig.93 a,b).
a) b)
Figura 93
Modalităţi de fixare necimentată a protezei de şold fără ciment
a)proteză totală necimentat acoperită cu hidroxiapatită;
b)proteză totală necimentată acoperită poros
Fixarea propriu-zisă a implantului şi stabilitatea primară se obţine în principiu prin

procedeul press-fit cu sau fără şuruburi adiţionale în cazul cotilului [69].
Rezultatele pe termen scurt şi mediu în cazul folosirii protezelor necimentate sunt
încurajatoare, deşi un recul mai mare de 10-12 ani nu a putut fi raportat datorită noutăţii
metodei.
Există, totuşi, o serie de inconveniente raportate după acest tip de artroplastie:
persistenţa durerilor la nivelul coapsei până la un an postoperator, migrarea
componentei acetabulare şi migrarea cu înfundare a componentei femurale [69].
Aceste observaţii, corelate şi cu reculul modest al rezultatelor favorabile, impun
prudenţă în indicaţia de implantare a protezei totale necimentate.
Este, totuşi, unanim acceptată actualmente indicaţia de proteză totală necimentată
sau proteză hibrid la persoanele tinere, cu activitate intensă şi speranţă de viaţă de
peste 20 de ani.
112 Paul Botez
5. Soluţii alternative pentru artroplastia

protetică de şold
5.1. Osteotomiile
5.1.1. Istoric şi principii
Tratamentul şoldului artrozic la pacientul tânăr rămâne o provocare pentru chirurgul

ortoped. Artroplastia protetică a şoldului este o intervenţie de succes în cazurile de
afecţiuni degenerative articulare evoluate la pacienţi vârstnici. Din nefericire, atât
artroplastia cimentată cât şi cea necimentată la pacienţii tineri au fost grevate de
complicaţii şi se însoţesc de o rată relativ ridicată de decimentări [70].
De aceea, la mulţi pacienţi tineri cu afecţiuni ale şoldului, soluţii alternative precum
osteotomia femurală proximală reprezintă de multe ori o soluţie bună, în comparaţie cu
riscurile de eşec presupuse de artroplastia protetică [71].
Osteotomiile sunt foarte utile când există modificări ale morfologiei articulaţiei
şoldului. O anormalitate structurală a şoldului poate adesea reduce suprafaţa portantă
cu creşterea încărcării şi deci a presiunii asupra cartilajului până la un punct când apare
deficitul funcţional. Cartilajul articular este funcţional într-un interval de toleranţă relativ
redus. Când acesta este depăşit, cum este cazul în modificările structurale şi
arhitecturale ale articulaţiei şoldului, se produce deteriorarea relativ rapidă a sa [71].
Ewald şi colab. [72] au demonstrat că depăşirea unei încărcări de 3,5kgf/cm2
compromite viabilitatea şi funcţionalitatea cartilajului articular.
De aceea, obiectivul primar al unei osteotomii este de a mări suprafaţa de contact
articular şi de a descreşte consecutiv încărcarea la un nivel care permite o funcţie
articulară normală. Osteotomia permite, de asemenea, îmbunătăţirea biomecanicii
articulare şi a mobilităţii articulare prin eliminarea diformităţilor fixe preexistente.
Capacitatea biologică regenerativă a cartilajului nu este încă în totalitate înţeleasă şi
este dificil de estimat şi cunatificat [71].
Pacienţii la care beneficiul osteotomiei femurale este cel mai important sunt cei cu
modificări arhitecturale şi structurale la care refacerea congruenţei articulare normale va
mări zona de contact articular, cum este cazul displaziilor de şold, fie izolate (femur sau
cotil), fie mixte (femur şi cotil). Pacienţii cu necroză aseptică de cap femural, dar cu
leziuni bine circumscrise şi limitate, şi în anumite stadii evolutive (stadiul I, II), pot, de
asemenea, beneficia de unele tipuri de osteotomii. Pseudartroza de col femural poate fi
şi ea o excelentă indicaţie. Alte indicaţii pot fi reprezentate de: boala Legg-Calvé-
Perthes, protruzia acetabulară, corecţia inegalităţilor de membre [70].
Indiferent de indicaţie, există câteva contraindicaţii absolute de care trebuie ţinut
cont în indicaţia operatorie: artritele inflamatorii, redorile severe şi infecţia activă [71].
În stabilirea indicaţiei operatorii trebuie, de asemenea, ţinut cont de câteva
elemente, cum ar fi: vârsta, greutatea, ocupaţia, starea genunchiului de aceeaşi parte,
starea coloanei lombare şi lungimea membrului.
Prima descriere a unei osteotomii femurale proximale aparţine lui Barton [70] în
1827. Kirmisson [70] descrie în 1894 principiul osteotomiei femurale proximale în
tratamentul displaziei şoldului. Von Baeyer (1918), Lorenz (1919) şi Schanz (1922)
introduc variante modificate ale osteotomiei Kirmisson [73].
În 1935 McMurray [74] descrie principiul osteotomiei de medializare în tratamentul
coxartrozei, care constă în medializarea prin translaţie internă a fragmentului femural
distal, aflat sub tranşa de osteotomie, prin care se realizează şuntarea şoldului artrozic
prin transferul încărcării ischionului la fragmentul distal.
În 1950 Pauwels [75, 76] revoluţionează conceptul de osteotomie intertrohanteriană
prin introducerea, riguros fundamentate biomecanic, a tehnicilor de osteotomie de
varizare şi valgizare ca metode de creştere semnificativă a suprafeţei portante a
şoldului.
Bombelli [77, 78] a extins aceste concepte prin introducerea tehnicilor de flexie şi
extensie în plan sagital, tehnici pe larg popularizate de autori ca Schneider [79], Kempf ,
Sugioka [80, 81, 82].
5.1.2. Principalele indicaţii ale osteotomiilor femurului

proximal în raport cu afecţiunea de bază
a) Şoldul displazic
La majoritatea şoldurilor displazice modificările de bază privesc conformaţia cotilului,
motiv pentru care osteotomiile de bazin sunt cu precădere indicate [83].
La unii pacienţi modificările structural-arhitecturale sunt prepondrente la nivelul
femurului proximal, motiv pentru care osteotomiile intertrohanteriene pot corecta viciul
arhitectural. Candidatul ideal pentru osteotomia femurală prezintă un cap femural sferic,
un unghi cervico-diafizar mai mare de 135o (coxa valga) şi o minimă afectare
acetabulară. Ameliorările radiologice ale acoperirii capului femural se evidenţiază pe
radiografii în poziţii specifice (abducţie, fals profil). Atunci când se constată un deficit
major de acoperire anterioară a capului se pune în discuţie osteotomia de bazin,
deoarece o corecţie anterioară excesivă este dificil de realizat prin osteotomie femurală.
Probele de centraj radiologic în abducţie şi în adducţie trebuie să evidenţieze cea mai
bună acoperire şi congruenţă articulară şi să indice, deci, tipul de osteotomie [77, 78].
Dacă există un deficit minor de acoperire anterioară, poate fi adăugat un grad limitat
de extensie în realizarea osteotomiei, cu specificaţia că extensia fragmentului proximal
este mai mare de 15-20o şi poate genera dificultăţi mari în momentul realizării ulterioare
a unei artroplastii protetice. Extensia corecţiei în varus nu trebuie să depăşească 20-25o
pentru a nu compromite sever mecanismul de abducţie [83].
Osteotomia de varizare antrenează invariabil o scurtare a membrului operat de
minimum 1,5-2cm, scurtare care poate fi evitată printr-o osteotomie plană, fără
îndepărtarea unui ic osos. În plus, uşoara medializare a diafizei va contribui la
menţinerea axului mecanic al membrului.
Osteotomia de valgizare este utilă în şoldul displazic la acei pacienţi care au o
conformaţie eliptică a capului femural, cu un osteofit medial inferior important, aşa
numitul „capital drop osteophyte” a lui Bombelli [77]. Aceste şolduri prezintă adesea un
mare trohanter migrat proximal, cu osteofite periacetabulare mari şi unghiuri cervico-
diafizare largi. Din punct de vedere biomecanic, osteotomia de valgizare deschide
spaţiul articular supero-lateral şi încarcă osteofitul medial. De asemenea, se produce
deplasarea medială a centrului de rotaţie a capului, favorizând diminuarea braţului de
levier al şoldului. În această situaţie, Bombelli consideră că osteotomia de valgizare va
creşte tensiunea în porţiunea supero-laterală a capsulei, stimulând metaplazia în zona
adiacentă sprâncenei cotiloidiene.
Deplasarea laterală a diafizei femurale este adesea necesară pentru menţinerea
axului mecanic al membrului.
Interpretarea rezultatelor publicate în literatură privind osteotomiile intertrohanteriene
în şoldul displazic este dificilă deoarece indicaţia de osteotomie variază semnificativ, în
114 Paul Botez
raport cu morfologia preoperatorie a fiecărui caz în parte, gradul corecţiei obţinute şi
metoda de raportare [84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95].
Totuşi, se poate afirma cu certitudine, că pacienţii tineri cu afecţiuni degenerative
structural-arhitecturale la debut sau la începutul evoluţiei, au un prognostic favorabil
după practicarea unei osteotomii intertrohanteriene [92, 96]. Astfel, la pacienţi cu coxa
valga s-au raportat rezultate excelente în 80-90% din cazuri, la o urmărire pe termen
lung. De asemenea, osteotomia de varizare pare a fi o intervenţie de succes, chiar mai
reuşită ca rezultat pe termen mediu şi lung decât osteotomia de valgizare. Confirmarea
ameliorărilor certe în urma osteotomiilor intertrohanteriene se obţin prin corelarea
ameliorării clinice evidente cu a celor radiologice (creşterea în suprafaţă a spaţiului
articular, dispariţia imaginilor chistice-geodice de la nivelul capului femural, diminuarea
amplitudinii osteofitelor), care este raportată la 80% dintre pacienţi, urmăriţi pe o lungă
perioadă [90, 93, 92].
Floareş şi colab. [92, 97, 98], pe o experienţă în tratamentul chirurgical conservator
al coxartrozei de 163 cazuri operate în Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare
Iaşi în perioada 1983-1990, stabilesc principalele indicaţii ale osteotomiilor extremităţii
femurale superioare şi de bazin.
De tratamentul curativ conservator propriu-zis au beneficiat 135 bolnavi, intervenţia
de osteotomie, având drept scop oprirea procesului distructiv la debutul său sau
regresiunea în cazul leziunilor deja constituite.
Osteotomiile intertrohanteriene de recentraj, care urmăresc refacerea congruenţei
articulare prin varizare sau valgizare au fost practicate în 42 cazuri.
Osteotomia de varizare simplă sau asociată medializării s-a adresat şoldului dureros
malformat, neartrozic, precum şi şoldurilor artrozice la care congruenţa articulară se
ameliorează în abducţie. Indicaţia de elecţie pentru acest tip de osteotomie a constituit-
o coxa valga subluxantă fără artroză sau coxartroza, confirmată clinic, la care
mobilitatea şoldului era bună şi probele de recentraj în abducţie evidenţiau refacerea
congruenţei articulare prin varizare. Intervenţia a fost practicată în 31 de cazuri şi
rezultatele au fost cu atât mai bune cu cât capul femural a fost mai puţin deformat.
Osteotomia de valgizare, cu indicaţia de elecţie coxa vara fără artroză sau
coxartroză confirmată la care probele de centraj în abducţie arată o îmbunătăţire a
congruenţei articulare, a fost practicată în 11 cazuri de coxartroze secundare pe
maladie luxantă a şodului, formă mixtă sau displazie în varus, rezultatele fiind
satisfăcătoare în majoritatea cazurilor.
Osteotomia intertrohanteriană de medializare şi translaţie internă McMurray a fost
practicată pentru 41 cazuri. Această intervenţie îşi justifică eficacitatea prin detenta
musculară pentru adductori şi psoas, scăzând presiunea articulară permanentă şi
implicit încărcarea, cât şi prin stimularea vascularizaţiei care favorizează regenerarea şi
cicatrizarea leziunilor.
Ea a fost utilizată în coxartroze avansate, cu modificări structurale evidente, la care
s-a conservat o flexie de 50-60o şi o abducţie de 15-25o. A fost de asemenea practicată
şi în cazurile în care examenul radiologic preoperator şi probele de centraj nu au permis
o altă osteotomie.
În 19 cazuri de coxartroză evoluată, când probele de centraj în abducţie au relevat
refacerea congruenţei articulare s-a practicat medializarea asociată varizării, cu
rezultate postoperatorii net superioare.
Concluziile studiului sunt că, în urma intervenţiilor conservatoare prin osteotomii
intertrohanteriene, se constată o concordanţă certă între ameliorarea clinică şi
radiografică, cu refacerea congruenţei articulare în 80% din cazuri.
De asemenea, când radiografia de centraj a fost favorabilă, rezultatul a fost bun şi

foarte bun în trei din patru cazuri şi cu atât mai evident cu cât încărcarea şi sprijinul au
fost întârziate peste 4-6 luni de la intervenţie.
Autorul mai atrage atenţia asupra a două concluzii semnificative:
1. urmărirea în timp a rezultatelor în osteotomii relevă că, după o perioadă de
evoluţie satisfăcătoare de aproximativ 5 ani, se constată o degradare progresivă a
rezultatului funcţional, îndeosebi între 5 şi 10 ani de la intervenţie;
2. în formele de coxartroză avansată uni sau bilaterale, cu redori articulare strânse
şi în poziţie vicioasă, la pacienţi de peste 60 ani, indicaţia de osteotomie nu este
corectă, indicaţia de elecţie reprezentând-o artroplastia cu proteză totală de şold.
Gorun [92] pe o experienţă personală de 100 de coxartroze primitive şi secundare
operate, dintre care 33 de cazuri o reprezintă displazia coxofemurală congenitală,
stabileşte principalele indicaţii ale osteotomiei de medializare, simplă sau asociată altor
procedee.
McMurray [99], consideră că reuşita osteotomiei este legată de câteva condiţii
anatomo-funcţionale: interliniu articular păstrat, cap femural nedeformat, suprafeţe
articulare congruente, mobilitate bună a soldului ( flexie > 80°, abducţie > 20°-25° ).
Cedar citat de asemenea de Gorun [94], consideră că cea mai bună indicaţie ar fi
coxartroza esenţiala cu mobilitate încă bună, formă bilaterală cu evoluţie inegală şi
nesincronă, în care pentru şoldul controlateral necesită artroplastie.
Kerboull, de asemenea citat [92], apreciază indicaţia osteotomiei în coxartrozele
grave, cu limitare importanta a mobilităţii şoldului, dacă artroplastia este contraindicată.
Aceeaşi indicaţie este susţinută şi De la Caffinière care apreciază că redoarea
articulară nu este o contraindicaţie [92].
Picard şi Graglia, citaţi de [100] afirmă că cele mai bune rezultate ale osteotomie de
medializare se obţin în coxartrozele pe şolduri descentrate, displazice sau subluxante.
b) Necroza aseptică de cap femural
Osteotomiile intertrohanteriene ale femurului proximal reprezintă o alternativă
interesantă pentru anumite grupe de pacienţi cu necroză a capului femural, atent
selectate [19, 87, 88, 89, 101, 102].
Obiectivul osteotomiei în aceste cazuri constă în îndepărtarea segmentului necrotic
de pe suprafaţa portantă, cu glisarea în loc a unei zone osoase acoperită de cartilaj
articular normal, susţinut de os sănătos [87, 102, 103].
Paleta modalităţilor de tratament conservator în necroză este foarte largă, mergând
de la: mers cu descărcare articulară, încărcare protejată, electrostimulare, tratamente
medicamentoase şi fizioterapice până la intervenţii chirurgicale conservatoare de tipul
forajului bioptic şi decompresiv, cu sau fără grefon osos de susţinere, vascularizat sau
nu, şi osteotomiile intertrohanteriene de descărcare a zonei necrotice [91, 101].
Pacientul ideal pentru osteotomie este un subiect tânăr, cu o leziune relativ redusă,
fără colaps sau un colaps cefalic minim. Aceştia sunt de regulă pacienţii cu necroză
surprinsă în stadiul I, II, rareori III. Pentru stadiul IV indicaţia ideală rămâne, totuşi,
artroplastia protetică sau artrodeza, în funcţie de vârstă şi nivel de activitate [104].
Estimarea preoperatorie a întinderii zonei de necroză se face prin sumarea
unghiurilor necrotice măsurate pe radiografiile de faţă şi profil (fals profil). Leziunile,
care însumate nu depăşesc 200o, sunt, în principiu, favorabile osteotomiei. Dimpotrivă,
pacienţii la care unghiul necrotic însumat depăşeşte 200o, sau care au făcut necroza pe
boli de sistem sau în urma tratamentului cu steroizi vor fi, a priori, excluşi de la indicaţia
de osteotomie [19, 87, 101].
Dintre osteotomiile consacrate pe plan mondial, practicate pe scară largă şi cu
numeroase statistici raportate, cele mai cunoscute şi popularizate sunt: osteotomia
116 Paul Botez
intertrohanteriană de rotaţie posterioară Sugioka [80, 91, 92], osteotomia anterioară
Kempf [95], osteotomia de flexie anterioară Schneider [105], osteotomia plană de
extensie Bombelli [77, 78].
Rezultatele raportate pentru aceste osteotomii sunt extrem de variabile, în funcţie de
experienţa clinică şi grupul populaţional discutat. Astfel, Sugioka a raportat rezultate
bune şi excelente în 86% din cele 274 de cazuri operate şi urmărite timp de 11 ani [81,
82]. Aceste excelente rezultate din Japonia nu s-au confirmat, totuşi, în Europa şi SUA.
Sugano şi colab. [106] au comunicat doar 56% de bune rezultate din cele 41 cazuri
operate şi urmărite 11 ani postoperator. Dean şi Cabanela [84] au reluat şi prelucrat
experienţa cu această tehnică de la Mayo Clinic şi au constatat că după o perioadă de
numai 5 ani, 83% din cazuri prezentau colapsul zonei necrotice. Ei conchid că tehnica
este pretenţioasă, laborioasă şi dificilă din punct de vedere tehnic, are o rată mare de
complicaţii şi că trebuie abandonată. Floareş [101] apreciază că această osteotomie
este dificilă şi comportă riscul lezării arterei circumflexe posterioare.
Osteotomia de rotaţie posterioară la 90o propusă de Kempf constituie o alternativă
la operaţia Sugioka, fiind mai puţin delabrantă şi mai uşor de realizat tehnic [87].
Osteotomia intertrohanteriană de flexie anterioară Schneider [87] se practică prin
bascularea spre înainte cu un unghi de 30-40o a extremităţii superioare de femur, după
scoaterea unui ic osos cu baza anterioară. Ea este indicată când zona de necroză
poate fi descărcată pe radiografia de fals profil Lequesne.
Floareş [87], pe o cazuistică de 63 de necroze aseptice primitive a capului femural
operate în perioada 1976-1992 stabileşte indicaţia operatorie conservatoare de
osteotomie femurală superioară după cum urmează:
1. în stadiul II + cu colaps, dar cu sfericitatea capului păstrată şi stadiul III, după
înfundarea zonei de sechestru, trebuie căutată o soluţie biomecanică pentru scoaterea
zonei necrozate din zona portantă acetabulară, fapt ce permite regenerarea,
cicatrizarea şi reabilitarea ei;
2. dacă zona de necroză poate fi descărcată pe radiografia de fals profil Lequesne,
se practică osteotomia intertrohanteriană de flexie Schneider [107]. Rezultatele primelor
17 cazuri operate au fost apreciate ca bune şi foarte bune;
3. în stadiile II şi III, în care prin flexie zona necrozată nu poate fi scoasă de sub
influenţa solicitărilor mecanice, se recurge la una din osteotomiile de rotaţie:
4. osteotomia transtrohanteriană Sugioka, prin rotaţia anterioară a capului şi colului
femural, în jurul axului său longitudinal cu un unghi de 45-90o (în medie 80o). intervenţia
practicată în 6 cazuri a dat rezultate bune atunci când pe radiografia de profil zona
intactă a părţii posterioare a capului femural este superioară unei treimi din suprafaţa
articulară superioară;
5. osteotomia de rotaţie posterioară Kempf, practicată în 5 cazuri, reprezintă o
alternativă la operaţia Sugioka, dar cu indicaţii mai restrânse, în cazurile în care pe
radiografiile de şold în incidenţa de faţă cu coapsa flectată, zona de necroză dispare;
6. osteotomia de varizare [108], simplă sau asociată cu medializarea, practicată în
12 cazuri, asigură protejarea zonei necrozate atunci când extern de ea există un sector
de cap sănătos pe un arc de minimum 20o, iar sfericitatea capului este foarte puţin
modificată;
7. în necrozele întinse stadiul III, cu fragmentarea accentuată a sechestrului sau cu
liza unei părţi a capului femural dar cu cotil intact, se recomandă înlocuirea protetică cu
proteză intermediară;
8. în necrozele cu artroză secundară din stadiul IV, şi la persoane peste 45-50 de
ani se recomandă artroplastia totală a şoldului. Autorul subliniază că indicaţiile
osteotomiilor în aceste cazuri vor da rezultate mai mult decât îndoielnice.
Această divergenţă de opinii demonstrează că, deşi osteotomia intertrohanteriană

poate fi o bună soluţie pentru anumite grupuri selectate de necroze aseptice ale capului
femural, ea rămâne o modalitate de tratament conservator care se încadrează în
anumite limite care trebuiesc cunoscute şi admise atât de operator cât şi de pacient
înaintea intervenţiei.
Este de necontestat faptul că, la un pacient tânăr, cu o necroză limitată şi într-un
stadiu incipient, osteotomia poate reprezenta soluţia ideală pentru dispariţia sau
ameliorarea durerilor şi a funcţionalităţii şoldului lezat şi prelungirea pentru 5 până la 15
ani a perioadei de graţie până la implantarea unei proteze [87, 92] Pe de altă parte, nu
trebuie uitat că, în momentul artroplastiei protetice, antecedentele de intervenţie
chirurgicală anterioară pe şold, nu sunt întotdeauna de cel mai bun augur. Se practică,
în fond, o reintervenţie pe un şold care nu mai este virgin, cu o anatomie şi morfologie
modificate, fapt care îngreunează abordul şi implantarea protezei. În plus, trebuie avut
în vedere riscul septic potenţial datorită reintervenţiei pe un şold deja operat [71].
c) Pseudartroza de col femural
Osteotomia de valgizare reprezintă una din cele mai bune indicaţii în cazul
pseudartrozelor de col femural, la persoane tinere, pentru care implantarea unei proteze
este prematură [12, 109].
Principiul osteotomiei de valgizare în tratamentul chirurgical al pseudartrozei de col
femural constă în convertirea forţelor de forfecare din focarul de pseudartroză în forţe
de compresiune de-a lungul traiectului vechi de fractură [71].
Pentru fixarea focarului de osteotomie se folosesc lame plăci cu unghiuri variabile,
de 110o, 120o sau 130o, iar gradul corecţiei este determinat de gradul de angulare din
focarul de pseudartroză. Spre exemplu, dacă există un unghi Pauwels de 60o se preferă
o osteotomie corectoare de 30-35o pentru a reduce unghiul Pauwels la 25-30o. Acesta
va fi, în acest caz, unghiul la care forţele rezultante de la nivelul şoldului sunt
perpendiculare pe focarul de fractură [71, 109, 110].
Viabilitatea capului femural este importantă din punct vedere prognostic şi trebuie
evaluată preoperator prin scintigrafie sau RMN. Pe de altă parte, necroza aseptică la
pacienţi tineri cu fractură de col neconsolidată nu constituie o contraindicaţie pentru
acest tip de osteotomie.
5.2. Artrodeza
5.2.1. Situaţia prezentă
Într-un studiu recent, peste 75% din ortopezi au privit artrodeza de şold ca pe o
opţiune viabilă pentru pacienţii tineri, în special bărbaţi, cu o afecţiune unilaterală a
şoldului. Totuşi, numai 40% dintre ei efectuaseră intervenţia, şi atunci foarte rar, în timp
ce restul nu o realizaseră aproape de loc [111, 112, 113].
Acest paradox este strălucit rezumat de către Cabanella: „artrodeza şoldului a
devenit o intervenţie rar efectuată, în principal datorită faptului că pacienţii pur şi simplu
nu acceptă această intervenţie. În viitor ne putem ocupa de un concept care are doar
importanţă istorică” [111].
Răspunsul la această schimbare radicală de atitudine în opţiunea pentru această
indicaţie este dat de progresele enorme realizate pe plan mondial în dezvoltarea
artroplastiei protetice a şoldului.
Protezarea şoldului este, în prezent, considerată ca singura strategie medicală care
a făcut mai mult ca oricare alta pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor cu deficit
118 Paul Botez
funcţional major şi dureri în articulaţia şoldului. Cu tehnicile evoluate de implantare şi
design-uri moderne ale implanturilor, rata supravieţuirii la 15 ani după artropastia
şoldului de primă intenţie este, actualmente, peste 80% [114, 115], iar prognosticul
artroplastiei la pacienţi tineri, sub 40 de ani, este aproape la fel de bun [116].
Până şi protezele de revizie au rezultate globale mai bune decât protezele zise „de
salvare” ale şoldului după artrodeză [112].
Aceste argumente sunt evident valabile atunci când artroplastia şoldului este soluţia
cea mai fericită care poate fi aplicată în condiţiile optime, ale unei chirurgii performante
în domeniul protezării. Există, totuşi, multe ţări ale lumii unde infecţiile cronice
osteoarticulare, bolile congenitale nediagnosticate şi, netratate, afecţiunile neurologice
severe sau traumatismele neglijate sunt frecvente, şi unde artrodeza şoldului îşi are un
loc valoros între opţiunile terapeutice, atunci când nu există facilităţi pentru o chirurgie
protetică la vârf [113].
5.2.2. Indicaţiile pentru artrodeza şoldului
Aceste indicaţii sunt legate în mare măsură de o serie de parametri dintre care
importanţi sunt: tipul bolii, vârsta pacientului, starea altor articulaţii, facilităţile disponibile
şi nivelul de acceptare al pacientului.
Artrodeza şoldului trebuie luată în consideraţie numai pentru o afecţiune unilaterală
a şoldului care determină durere severă, distrucţie progresivă a articulaţiei sau
instabilitate articulară importantă.
Principalele afecţiuni care pot conduce la această indicaţie sunt [111, 112, 113, 117,
118]:
1. afectarea mecanică, posttraumatică a articulaţiei după fracturi de bazin (cotil);
2. artrodeză secundară la adultul tânăr, după epifizioliză sau boala Legg-Calvé-
Perthes în copilărie;
3. necroză aseptică de cap femural, formă evoluată, distructivă şi invalidantă dar
unilaterală, la un adult tânăr care efectuează muncă grea;
4. sechele artrozice tardive ale unei infecţii piogene, tuberculoase sau condroliză
idiopatică a şoldului.
Este, deci ,firesc ca pacientul să accepte mai uşor o intervenţie soldată cu blocarea
mobilităţii şoldului atunci când această mobilitate este deja diminuată şi durerile sunt
mari. Excepţia o constituie instabilitatea mare a şoldului, datorată unei luxaţii
congenitale, afecţiuni neurologice sau intervenţie anterioară eşuată.
Artrodeza de şold dă rezultate mai bune la pacienţii tineri (sub 25 ani) decât la cei
mai vârstnici [117, 118, 119]. Copii cu afecţiuni sever distructive ale şoldului pot fi
operaţi înainte de încetarea creşterii.
Oricum, vârsta optimă este între 20 şi 30 de ani, iar pacienţii peste 40 de ani au
indicaţie mai bună pentru proteză [14] sau, după indicaţie, pentru osteotomie [113].
Atunci când facilităţile pentru o chirurgie de vârf a şoldului lipsesc, artrodeza poate
reprezenta o soluţie justă la orice vârstă, preferabil tratamentului non-chirurgical.
Artrodeza nu este indicată în afecţiuni poliarticulare, la pacienţi cu dureri lombare
cronice preexistente, cu spondiloze sau canal îngust lombar şi la cei cu mobilitate
limitată a şoldului controlateral sau genunchiului ipsilateral. Genu varum sau valgum a
acestui genunchi nu reprezintă totuşi contraindicaţii absolute pentru artrodeză, chiar
dacă există riscul accentuării diformităţii după artrodeză şi necesitatea corecţiei prin
osteotomie [111, 112].
La prima vedere un şold blocat prin artrodeză este un şold care nu permite nici o
mişcare între corp şi membrul inferior. De aceea ideea este respinsă din start atunci
când pacienţii aud pentru prima oară de ea. Pentru a modifica această impresie,
pacientului i se va explica clar mecanismele mişcărilor pelviene şi ale funcţiilor şoldului,
sau i se vor prezenta videocasete demonstrative cu pacienţi care au suferit o artrodeză
de şold şi care desfăşoară activităţi zilnice normale [112].
Femeile acceptă cu mare dificultate acest tip de intervenţie datorită unor argumente
de ordin estetic sau legat de relaţiile sexuale şi naştere.
În propunerea artrodezei trebuie avute în vedere şi o serie de argumente legate de
activităţile zilnice ale pacientului ca şi de obiceiurile sociale şi religioase. În acest sens,
cei a căror muncă necesită lungi perioade de stat pe scaun, aplecat sau în genunchi,
vor accepta cu greu artrodeza [120].
5.2.3. Conversia artrodezei în artroplastie totală de şold
Eşecul artrodezei, cu apariţia progresivă a unor grave disfuncţionalităţi la nivelul

şoldului controlateral şi a coloanei vertebrale lombare, poate impune reluarea
chirurgicală a şoldului blocat prin artrodeză, cu implantarea unei proteze totale de şold
[26, 121]. În acest sens, numeroase publicaţii confirmă excelentele rezultate ale
conversiei artrodezei cu proteză totală cimentată [120, 122].
În luarea deciziei de transformare a unui şold blocat în anchiloză într-un şold mobil,
trebuie ţinut cont de câţiva parametri [113]. Tehnica operatorie este foarte dificilă şi se
însoţeşte de un risc crescut al complicaţiilor, în special paralizia nervului sciatic, luxaţia
protezei şi infecţia. Pacientului trebuie să i se explice aceste riscuri precum şi limitele
intervenţiei.
120 Paul Botez
Bibliografie Capitolul IV
1. Fehuing K. f., Rosenberg G. A.: Primary Total Hip Arthiropiasty: Indications and Contraindications
in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New
York, S.U.A., 1998, vol. I, 893-898;
2. Kerboull M.: Les indications de l’arthroplastie totale de hanche et Ia preparation du malade a
l’intervention dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P.
Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 4, 21-22;
3. Coventry M. B.: Indications and selection of patients for total hip replacement in Selection of
patients for total hip arthroplasty - AAOS lnstr. Course Lect., 1974, 23, 136-139;
patients for total hip arthroplasty - AAOS Instr. Course Lect., 1974, 23, 136-139;
5. Müller M. E., Nazarian S.: Technique d’implantation des prothèses totales de Muller par voie latérale
transgluteale - Encycl. Med. Chir., (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1991, 1-25;
6. Müller M. E., Boitzy A.: Technique des protheses totales de hanche - Encycl. Med. Chir. (Editions
Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1970, 1-9;
7. Spotorno L. Romagnoli S., lvaldo N., Grappiolo G., Bibbiani E., Blaha J. O., Guen T. A.: The
CLS system. Theortical concept and results - Acta Orthop. Belgica, 1993, 59, 144-148;
8. Postel M., Coulondres B., Courpied J. P.: L’arthroplastie totale dans Ia coxarthrose, dans
Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-
Verlag, Berlin, 1985, 5, 39-42;
9. Postel M.: Resultats des protheses type Charnley-Kerboull dans Arthroplastie totale de hanche,
(Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, 3. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, &, 39-71;
10. Kerboull M., Coulondres B., Mathieu M.: L’arthroplastie totale dans la polyarthrite rhumatoide,
dans Arthroplastie totale de hanche,(Ed. M. Postel, M. Kerboull J. Evrard, J. P. Courpied), Ed.
Springer-Verlag, Berlin, 1985, 5,45-50;
11. Botez R: PartIcuIarităţiIe artroplastiei totale de şold în coxitele reumatismale – Conferinţa
Naţională (cu participare intenaţională) de Reumatologie, laşi, 28-30 mai, 1998;
12. FIoareş Gh., Botez. P., Petcu I., Creţu A.: Indicaţiile şi Iimitele ArtropIastiei totale de şoId -
Congresul IV (cu participare intenaţională) al ortopezilor şi traumatologilor din Republica
Moldova, Chişunău, 10-16 oct. 1998;
13. Crenshaw A. H.: Campbell’s operative orthopaedics (Eight edition) - Ed. Mosby Year Book,
Boston, 1992, vol. I, 371-389, 441-627;
14. Lazansky M. G.: Total hip replacement in young patients. Low-friction arthroplasty for the sequelae
of congenital and developmental hip disease - AAOS Instr. Course Lect. 1974, 23, 150-152;
15. Lance D., Augereau B.: L’arthroplastie totale de hanche pour coxite de spondylarthrite ankylosante,
dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed.
Springer-Verlag, Berlin, 1985, 5, 44-45;
16. Williams E., Taylor A. R., Arden G. P., Edwards G. H.: Arthroplasty of the hip in ankylosing
spondylitis - J. Bone Joint Surg., 1977, 59B, 4, 393-397;
17. Sharrock N. E.: Anestesia (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J.,
Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 615-624;
18. Delaunay C., BaIc’h T., Mazas F.: Ostéonécrose aseptique non traumatique de la tête fémorale.
Considerations étiopathogéniques, évolutives et thérapeutiques - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1986, 2, 127;
19. Mathieu M., Postel M.: L’arthroplastie totale dens les nécroses, dans Arthroplastie totale de hanche,
(Ed. M. Postel, M. Kerboull, 3. Evrard, 3. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 5, 42-44;
20. Botez P.: lndicaţiile protezei totale necimentate de şold - Consfătuirea naţională ATOM, Galaţi,
29-31 mai, 1997;
21. Mulroy R. D., Harris W. H.: The effect of improved cementing techniques on component loosening
in total hip replacement. An 11-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1990, 72B, 757-760;
patients for total hip arthroplasty - AAOS lnstr. Course Lect, 1974,23, 136-139;
23. Petcu I., Botez P., Creţu A.: Reconstruction de l’acetabulum dysplasique au cours des
arthroplasties totales de hanche - The 2nd Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology
combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatohogy
(AOLF Session), laşi România, 20-22 oct. 1999;
24. Kerboull M., Mathieu M., Sauziéres Ph.: L’arthroplastie totale sur luxation conqenitale, dans
Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-
Verlag, BerlIn, 1985, 5, 55-71;
25. Amstutz H. C., Sakai D. N.: Total joint replacement for ankylosed hips - J. Bone Joint Surg., 1975,
57A, 619-625;
26. Courpied J. P.: Le remplacement prothétique d’une hanche ankylosées (Conference

d’Enseignement) en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications.
Paris, 1988, 49-60;
27. Bewick M., Steward P. H., Rudge C., Farrand C., McColl I.: Avascular necrosis of bone in patients
undergoing renal allotransplantation - Gun. Nephrol., 1976, 5, 66-72;
28. Mirsky C. E., Einhorn T. A.: Metabolic bone disease in The Adult Hip, Ed. by J. J. Callaghan, A.
G. Rosenberg, H. E. Rubash, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, 507-524;
29. Cornell C. L., Salvati E. A., Pellicci P. M.: Long term follow-up of total hip replacement in patients
with osteonecrosis - Orthop. Clin. North Am., 1985, 16, 757-769;
30. Graham J., Harris W. H.: Paget’s disease involving the hip joint - J. Bone Joint Surg., 1971, 538,
650-659;
31. Stauffer R. N., Sim F. H.: Total hip arthroplasty in Paget’s disease of the hip - J. Bone Joint Surg.,
1976, 58A, 476-478;
32. Chambers G. M., Pearson J. R.: Femoral osteotomy in Paget’s disease affecting the hip joint - Br.
J. Clin. Pract., 1970, 24, 107;
33. Nicoll E. A., Holden N. T.: Displacement osteotomy in the treatment of osteoartritis of the hip - J.
Bone JoInt Surg., 1961, 438, 50;
34. Roper B. A.: Paget’s disease at the hip with osteoarthrosis: results of intertrochanteric osteotomy -
J. Bone Joint Surg., 1971, 538, 660-662;
35. Merkow R. L., Pellicci P. M., Helvy D. P., Salvati E. A.: Total hip replacement for Paget’s disease
of the hip - J. Bone Joint Surg., 1984, 66A, 752-758;
36. Bradley C. M., Nade S.: Outcome after fractures of the femur in Paget’s disease - Aust NZ. J.
Surg., 1992, 62, 39-44;
37. McDonald D. J., Sim P. H.: Total hip arthroplasty in Paget’s disease: a follow-up note - J. Bone
Joint Surg., 1987, 69A, 766-772;
38. Dove J.: Complete fractures of the femur in Paget’s disease of bone - J. Bone Joint Surg.,1980,
628, 12-17;
39. Buly R. L., Huo M., Root L., Binzer T., Wilson P. D. Jr.: Total hip arthroplasty in cerebral palsy.
Long-term follow-up results - Clin. Orthop., 1993, 296, 148;
40. Koffman M.: Proximal femoral resection or total hip replacement in severely disabled cerebral-
spastic patients - Orthop. Clin. North Am., 1981, 12, 91;
41. Root L., Bostrom P. G. M.: The neuromuscular hip in The Adult Hip, Ed. by J. J. Callaghan, A. G.
Rosenberg, H. E. Rubash, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, 493-506;
42. Ritter M., De Rosa G.: Total hip arthroplasty in Charcot joint. A case report with six-year follow-up -
Orthop. Rev., 1977, 6, 51;
43. Robb J. E., Rymaszewski L. A., Reeves B. F., Lacey C. J.: Total hip replacement in a Charcot
joint: brief report - J. Bone Joint Surg., 1988, 708, 489;
44. Sprenger T. R., Foley C. J.: Hip replacement in a Charcot joint: a case report and historical review -
Clin. Orthop., 1982, 165, 191;
45. Eventon I., Moreno M., Geller E., Tardiman R., Salama R.: Hip fractures in patients with
Parkinson’s syndrome - J. Orthop. Trauma, 1983, 23, 98;
46. Londos E., Nilsson L. T., Stromqvist B.: Internal fixation of femoral neck fractures in Parkinson’s
disease. 32 patients followed for 2 years - Acta- Orthop. Scand., 1989, 60, 682-685;
47. Staeheli J. W., Frassica F. J., Sim T. H.: Prosthetic replacement of the femoral head for fracture of
the femoral neck in patients who have Parkinson disease - J. Bone Joint Surg., 1988, 70A, 565-570;
48. Turcotte R., Godin C., Duchesne R., Jodom A.: Hip fractures and Parkinson’s disease. A clinical
review of 94 fractures treated surgically - Clin. Orthop., 1990, 256, 132-134;
49. Herbetts P., Ahnfelt I., Malchau H., Stromberg C., Anderssori G. B. J.: Multicenter clinical trials
and their value in assessing total joint arthroplasty - Clin. Orthop. 1989, 249, 48-55;
50. Hozack W. J., Rothman R. H., Booth R. E.: Survivorship analysis of 1041 Chamley hip
arthroplasties - J. Arthroplasty, 1990, 5, 41-47;
51. Johnsson R., Franzen H., Nielson L. P.: Combined survivorship and multivariate analyses of
revisions in 799 hip prostheses - J. Bone Joint Surg., 1994, 76B, 439-443;
52. ColIis D. K.: Long-term (twelve to eighteen year) follow-up of cemented total hip replacement in
patients who were les than fifty years old - J. Bone Joint Surg., 1991, 73A, 593-597;
53. Nizard R., Sedel L: Total -hip arthroplasty in young patients in Hip Surgery (Materials and
Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 221-234;
54. Halley D. K., Wroblewski B. M.: Long-term results of low friction arthropiasty in patients 30 year of
age or younger - Clin. Orthop. Rel. Res., -1986, 211, 43-50;
55. Dorlot J., Christel P., Meunier A.: Wear analysis of retrieved alumina heads and sockets of hip
prostheses - J. Biomed. Mater Res., 1989, 23, 299-310;
122 Paul Botez
56. Friedman R. J., Black J., Galante J. O., Jacobs J. J.: Current Concepts in Orthopaedic
Biomaterials and Implant Fixation - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1086-1109;
57. Feller J. A., Kay P. R.. Hodgkinson H. P., Wrobiewski B. M.: Activity and socket wear in the
Charnley low-friction arthroplasty - J. Arthroplasty, 1994, 9, 341;
58. Wroblewski B. M., Siney P. D.: Charnley low-friction arthroplasty of the hip. Long-term results -
CIin. Orthop., 1993, 262, 191-201;
59. Ballard W. T., Caliaghan J. J., Sullivan P. M., Johnson R. C.: The results of improved cementing
techniques for total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. A ten-year follow-up study - J.
Bone Joint Surg., 1994, 76A, 959-964;
60. CorneIl C. N., Ranawat C. S.: Survivorship anaIysis of total hip replacement results in a series of
active patients who were less than fifty-five years old - J. Bone Joint Surg., 1986, 68A, 1430-1434;
61. Solomon M. I., DalI. D. M., Learmouth I. D. Davenport J. M.: Survivorship of cemented total hip
arthroplasty in patients 50 years of age or younger - J. Arthroplasty, 1992, 7, 347-352;
62. Vives P., Mertl P., Marczuk Y., Tran Van F.: Posibilites d’une tige verrouillee dans Ie descellements
femoraux - Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, suppl. 11, 51;
63. Wroblewski B. M., Raut V. V., Siney P. D.: Revision for aseptique stem loosening using the
cemented Charnley prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1995, 778, 23-27;
64. Barrack R. L, Muiroy R. D., Harris W. H.: Improved cementing techniques and femoral component
loosening in young patients with hip authroplasty. A 12-year radiographic review - J. Bone Joint Surg.,
1992, 748, 385-389;
65. Wright M. T., Goodman B. S.: Implant wear: The Future of Total Joint Replacement (Symposium
Oakbrook, Illinois, sept. 1995) - Ed. by AAOS, 1996,
66. Kim Y. H., Kim V. E.: Uncemented porous coated hip replacement. Results at a six years in a
consecutive series - J. Bone Joint Surg., 1993, 758, 6-13;
67. Epinette J. A., Geesink R. G. T. : Hydroxyapatite et prothèses articulaires en Cahiers
d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications. Paris, 1994;
roentgenographic results of 100 cases - Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58;
69. Heekin D. R., Callaghan J. J., Hopkinson W. J., Savory C. G., Xenos J. S.: The porous-coated
anatomic total hip prosthesis without cement. Results after five-to seven-years in a prospective study - J.
Bone Joint Surg., 1993, 754, 77-91;
70. Trousdale T. R.: Femoral osteotomy in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. By Sedel
L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 160-166;
71. Chmell J. M., Poss R.: Proximal Femoral Osteotomy in The Adult Hip (Callaghan J. J.,
Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A, 1998, vol. I, 775-788;
72. Ewald F. C., Poss R., Puch J.: Hip cartilage supported by methacrylate in canine arthroplasty -
CIin. Orthop., 1982, 171, 273-279;
73. Peltier F. L.: A History of Hip Surgery in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A.,
Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 3-38;
74. McMurray T. P.: Osteoarthntis of tne hip joint - British J. Surg., 1935, 22, 716-727;
75. Pauwels F.: Uber eine kausale behandlung der coxa-valga luxans - Zeitschr. Orthop., 1950, 79,
305-315;
76. Pauwels F.: Biomechanics of the normal and diseased hip - Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1976;
77. Bombelli R.: Osteoarthritis of the Hip. Pathogenesis and Consequent Therapy - Ed. Springer-
Verlag, Berlin, 1976;
78. Bombelli. R., Aronson J.: Biomechanical classification of osteoarthritis of the hip in The
lntertrochanteric osteotomy (Ed. by Schatzker J.), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1984, 67-134;
79. Simonnet J. H., Aubigniac J. M., Vedel F., Groulier P.: L’ostéotomie intertrochantérienne de
flexion dans les ostéonécroses aseptiques de Ia tête fémorale de l’adulte. A propos de 52 cas - Rev.
Chir. Orthop., Paris, 1984, 3, 219;
80. Sugioka V.: Ostéotomie transtrochantérienne de rotation de Ia tête fémorale - Rev. Chir. Orthop.,
Paris, 1983, suppl. II, 69;
81. Sugioka Y., Hotokebuchi T., Tsutsui H.: Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for
idiopathic and steroid-induced necrosis of the femoral head. Indications and long-term results - Gun.
Orthop., 1992, 277, 111-120;
82. Sugioka Y., Katsuki I., Hotokebuchi F.: Transtrochantenc rotational osteotomy of the femoral head
for the treatement of osteonecrosis. Follow-up statistics - Clin. Orthop., 1982, 169, 115.426;
83. Ganz R.: La chirurgie conservatnce dans Ia coxarthrose (Conference d’Enseignement) en Cahiers
d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1991, 215-222;
84. Dean M. T., Cabanela M. E.: Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for avascular necrosis
of the femoral head. Long-term results - J. Bone Joint Surg., 1993, 758, 597-601;
85. Duparc J.: Pathologic de Ia hanche de l’adulte 2 (une selection des Conférences d’Enseignement
de Ia SOFCOT) - Expansion Scientifique Publications, Paris, 1999;
86. Duparc J.: Chirurgie de Ia hanche de l’adulte (une selection des Conférences d’Enseignement de Ia
SOFCOT) - Expansion Scientifique Publications, Paris, 1994;
87. Floareş Gh.: Unele opinii privind tratamentul osteonecrozei idiopatice a capului femural în Iegătură
cu 63 cazuri operate - Rev. Ortopedie şi Traumatologie, Bucureşti 1992, 24, 23-30;
88. Floareş Gh., Botez P.: Diagnosticul şi tratamentul necrozei aseptice idiopatice primitive de cap
femural - Consfătuirea Naţională ATOM, Piatra Neamţ, 16-18 iunie, 1994;
89. Floareş Gh., Botez P., Popescu I.: Riscul artrozic in necroza aseptică de cap femural şi implicaţiile
terapeutice - Sesiunea USSM, Secţia Recuperare, Medicină Fizicã şi Balneologie, 8 nov., 1989;
90. FIoareş Gh., Botez P., Popescu L.: Experienţa noastră în tratamentul chirurgical conservator aI
coxartrozei - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. laşi, 1992, 96, 1-2, 7, 7-10;
91. Gorun N.: Posibilităţi şi limite ale osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare în coxartroze
(100 cazuri operate) - Al Vlll-lea Congres Latin de Reumatologie, Bucure4ti, 21-24 sept, 1988, 207-208;
92. Gorun N.: Locul osteotomiei oblice de medializare in tratamentul coxartrozelor - Revista de
Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1991, vol. I, nr. 1-2, 47-59;
93. Gorun N.: Experienţa noastrã în tratamentul coxartrozelor prin osteotomie oblicã de medializare - A
IV-a Consfătulre Naţională ATOM, Galaţi, 29-31 mai 1997, 23-25;
94. Judet H., Judet J., Judet R., M’Barek M.: Résultats de I’ostéotomie de McMurray au-delà de dix
ans - Rev. Chir. Orthop., 1989, 75 suppl. 1, 124-126;
95. Kempf I., Jagger C., Kempf J. F.: L’osteotomie de retournement en arrière de Ia tête fémorale dans
la nécrose de Ia tête fémorale - Rev. Chir. Orthop.. Paris, 1984, 4, 271;
96. Gorun N., Petrec Ş.: Posibilităţi de tratament în coxartroza vârstnicilor - Comunicare Ia
Simpozionul National de Reumatologie, Piatra- Neamţ, 22-23 oct, 1993;
97. FIoareş Gh., Botez P., Popescu L.: Eperienţa noastră din ultimii 5 ani în tratamentul conservator aI
coxartrozei - Sesiunea USSM, Secţia Chirurgie, 30 nov., 1989;
98. FIoareş Gh., Botez P., Popescu L., Creţu A.: Experienţa noastră în tratamentul chirurgical
conservator al coxartrazei – Consfătuirea anuală de reumatologie, laşi, 26-27 mai 1989.
99. Gorun N., Şişiroi C., Vesei D. L, Voinea A.: Ortopedie şi Traumatologie - Mica Enciclopedie - Ed.
Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşi, 1987, 277-279;
100. Picard J. J., Graglia D.: Considerations sur l’osteotomie selon McMurray dans Ia coxarthrose –
Rev. Chir. Orthop., 1966, 52, 7, 691-609;
101. FIoareş Gh.: Experienţa noastră în diagnosticul şi tratamentul osteonecrozelor idiopatice de cap
Femural - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 1990, 94, 2, 337-342;
102. Floareş Gh., Botez P.: Diagnosticul şi tratamentul actual al necrozei aseptice de cap femural -
Consfătuirea Naţională ATOM, GaIaţi, 29-31 mai, 1997;
103. Merle D’Aubigné R., Postel M., Marabrand A.: ldiopatic necrosis of the femoral head in adults - J.
Bone Joint Surg., 1965, 47A, 612-633;
104. Botez P.: Nos options pour Ic choix d’implant dans Ia nécrose aseptique primitive de tête fémorale
stade Ill of IV - The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th
International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), laşi,
România 20-22 oct 1999;
105. Kerboull M.: L’osteotomte intertrochantenenne dans Ie traitement de Ia necrose idiopathique de Ia
tête fémorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1973, 59, suppl I, 52;
106. Sugano N., Takaoka K., Ohzono K.: Rotational osteotomy for nontraumatic avascular necrosis of
the femoral head – J. Bone Joint Surg., 1992,748,734-239;
107. Scher M. A., Jakim I.: lntertrochanteric osteotomy and autogenous bone drafting for avascular
necrosis of the femoral head - J. Bone Joint Surg., 1993, 754, 1119-1133;
108. Mont M. A., Fairbank A. C., Jinnah R. H.: Varus osteotomy for avascular necrosis of the femorai
head. Results of long+term follow-up - Annual Meeting of the AAOS, New Orleans, - LA, 26-febr-
1994;
109. Floareş Gh., Botez P., Popescu L.: Experienţa noastră în tratamentul chirurgical aI fracturilor de col
femural - Consfătuirea Anuală SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991;
110. Floareş GH., Botez P., Popescu L., Petcu I, Creţu A., Corcaci R.: Orientări noi în tratamentul
fracturilor transcervicaie recente ale femuruiui - Sesiune Ştiinţifică a cadrelor didactice a UMF laşi,
laşi, 7 dec., 1991;
111. Cabanela M. E.: Arthrodesis of the hip in Operative Orthopaedics (Ed. Chapman M. W.), 2nd Ed.
Lippincott-Raven, 1993, 1937-1940;
112. Callaghan J. J., McBeath A. A.: Arthrodesis in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A.,
Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.1, 749-760;
124 Paul Botez
113. Solomon L.: Arthrodesis - is there stil an indication? in Hip Surgery (Materials and Developments)
Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 393-398;
114. Neumann L., Freund K. G., Serenson K. H.: Long-term results of Charnley total hip replacement -
J. Bone Joint Surg., 1994, 768, 245-251;
115. Schutte K. R., Callaghan J. J., Scott S. K.: The outcome of Charnley total hip arthroplasty with
cement after a minimum twenty-year follow-up - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 961-975;
116. Joshi A. B., Porter M. L., Trail I. A.: Long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in young
patients - J. Bone Joint Surg., 1993, 758, 616-623;
117. Liechti R.: Hip Arthrodesis and Associated Problems - Ed. Springer-Verlag, 1978;
118. Sponseller P. D., McBeath A. A., Perpich M.: Hip arthrodesis in young patients - J. Bone Joint
Surg., 1984, 66A, 853-859;
119. Fiddian N. J., Packer N. P., Kavanagh T. G.: Arthrodesis of the hip in adolescents and young
adults: a long-term functional review - J. Bone Joint Surg., 1985, 678, 497-498;
120. Weber F. A., Solomon L., Versvelct G.: Conversion of fused hips to low-friction arthroplasty - J.
Bone Joint Surg., 1973, 608, 293;
121. Garvin K. L., Pellicci P. M., Windsor R. E.: Controlateral total hip arthroplasty or ipsilateral total
knee arthroplasty in patients who have a long-standing fusion of the hip - J. Bone Joint Surg., 1989,
71A, 1355-1362;
122. Perugia L., Santori F. S., Marcini A.: Conversion of the arthrodesed hip to a total hip arthroplasty.
Indications and limitations - ItaI. J. Orthop. Traumatol., 1992, 18, 145-153;
123. Brewster R. C., Coventry M. B., Johnson E. W.: Conversion of the arthrodesed hip to a total hip
arthroplasty — J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 27-30;
124. Hardinge K., Wiliams D., Etienne A.: Conversion of fused hips to low-friction arthroplasty - J. Bone
Joint Surg., 1978, 608, 143;
V. CHIRURGIA DE REVIZIE ÎN PROTEZA DE

ŞOLD DECIMENTATĂ
1. Evaluarea la distanţă a unei artroplastii

protetice dureroase
Pentru o articulaţie normală există un anumit grad de adaptare şi acomodare, care îi

permite să se menţină în limite normale aproape întreaga viaţă.
După protezarea unei articulaţii bolnave cu o proteză metal-plastic, nu mai este
posibil, în principiu, nici un proces de remodelare sau acomodare. Există în plus o serie
de riscuri şi consecinţe ale actului chirurgical de protezare cum ar fi: decimentarea la
interfaţa os-proteză sau contaminarea protezei implantate, care pot face un şold
protezat dureros şi pot compromite rezultatul funcţional. În plus, proteza modifică în
mod semnificativ presiunile asupra osului, în particular în cazul protezelor necimentate,
cu apariţia şi persistenţa îndelungată a durerii [1, 2, 3].
Pentru clarificarea cauzelor care determină durerea se utilizează, în principiu,
acelaşi model de evaluare ca şi în cazul unei artropatii: istoric, examen fizic, date de
laborator şi imagistică [4, 5, 6, 7].
1.1. Istoric
Trebuie eliminate durerile iradiate, în particular, în cazul şoldului durerea iradiată de
la nivelul coloanei lombare.
Durerea articulară care apare la anumite activităţi comparativ cu durerile care se
menţin în mod continuu reprezintă un factor important, durerea constantă sugerând o
infecţie cronică.
Durerea de la nivelul şoldului sau genunchiului, care apare la primii paşi şi se
ameliorează ulterior, este determinată, probabil, de decimentarea protezei.
1.2. Examenul fizic şi de laborator

Sunt efectuate aceleaşi teste ca într-o artropatie pentru evaluarea localizării şi
severităţii durerii [8].
VSH crescut (> 35–40 mm/oră) sugerează o artroplastie infectată, dar un VSH
scăzut nu elimină posibilitatea de infectare a protezei.
O hemoleucogramă este adeseori utilă, arătând de regulă o creştere semnificativă a
numărului de globule albe.
126 Paul Botez
1.3. Imagistică
1.3.1. Evaluarea artrografică

Artrografia poate fi de ajutor arătând pătrunderea substanţei radioopace la nivelul
interfeţei: os-ciment, os-proteză sau proteză-ciment, cu posibilitatea prelevării de lichid
pentru culturi [5].
Artrografia este indicată când este suspectată existenţa unei infecţii, deoarece există
riscul de contaminare a articulaţiei ca şi posibilitatea de a obţine culturi fals pozitive sau
fals negative.
Un alt aspect important al artrografiei îl reprezintă răspunsul la injectarea de
lidocaină în articulaţie. Dispariţia durerii la sprijin după injecţia cu lidocaină localizează
problema la articulaţia respectivă.
1.3.2. Scintigrafia cu GA marcate cu indium
Acest test utilizează polimorfonucleare marcate cu indium radioactiv care sunt
injectate pacientului. Poate fi utilă în localizarea infecţiilor acute dar nu este de ajutor în
infecţiile cronice [9].
Scintigrafia osoasă are o mică valoare imediat după operaţie. Există o remodelare
osoasă importantă care continuă câteva luni. Scintigrafia osoasă este inutilă în primele
6 luni - 1 an după intervenţie.
1.3.3. Evaluarea radiologică
Este cel mai util test în evaluarea decimentării aseptice [4, 10].
Semnele radiologice cele mai importante sunt liniile radiotransparente adiacente
protezei sau cimentului, în special dacă sunt mai mari sau egale cu 2mm, sau se
măresc pe radiografiile în dinamică. Fractura cimentului şi modificarea poziţiei
componentelor reprezintă indicaţie de decimentare.
2. Decimentarea aseptică
2.1. Biologia decimentării aseptice a implanturilor –

stadiul actual al cunoaşterii în domeniu
În cazul articulaţiilor protezate, în speţă articulaţia şoldului, se poate vorbi de două

tipuri de mobilităţi:
- una dorită şi căutată prin concepţia şi design-ul implanturilor, care apare la
nivelul suprafeţelor articulare ale neoarticulaţiei protetice, şi care reface mobilitatea
articulaţiei coxo-femurale protezate;
- una nedorită, care poate apare între diferitele componente ale implantului şi între
proteză şi ţesuturile adiacente, cu structura sa cea mai importantă – osul [11].
Neo-articulaţia protetică se deteriorează în timp ca rezultat al procesului denumit
decimentare, proces care se desfăşoară fie la interfaţa dintre diferitele componente ale
implantului sau între întregul implant şi os [12]. Interfeţele sunt prezente la joncţiunea
dintre proteză şi ciment sau la joncţiunea os-ciment, ca în cazul protezelor cimentate,
sau, la protezele necimentate la joncţiunea dintre suprafaţa de acoperire (hidroxiapatită,
metal poros) şi os.
Decimentarea între componentele implantului este posibilă atunci când apare o
instabilitate de cauză mecanică, o decolare a implantului sau o fixare a sa insuficientă.
Mişcările între componentele decimentate dau naştere la coroziune de fretaj cu apariţia
de resturi materiale care induc o uzură abrazivă a suprafeţei implantului [13].
Interfaţa dintre implant şi os se edifică în timpul procesului de integrare care
urmează implantării şi se aseamănă mult cu procesul de consolidare dintre fracturi.
Osul şi măduva osoasă, afectate în timpul intervenţiei, sunt înlocuite, edificându-se un
nou os de tipul calusului. Spaţiile libere dintre implant şi patul osos sunt umplute, fie prin
ţesut osos tânăr (osteoformare), sau prin ţesut fibros, care, ulterior, se transformă
parţial în măduvă osoasă galbenă sau hematogenă (fig. 94).
Figura 94
Modalităţi de fixare os-implant prin intermediul
cimentului acrilic:
a – angrenare (interdigitaţie cu iregularităţi
mari între ciment şi os)``
b – osteointegrare (penetraţie intimă a
cimentului printre trabeculele endosteale)
128 Paul Botez
Osteoformarea depinde de necesităţile biomecanice şi de importanţa golului restant.
Când procesul reparator este complet se formează un pat permanent al implantului.
Interfaţa os-implant este constituită din os vital în contact direct cu implantul şi măduva
osoasă roşie sau galbenă cu membrane fine de ţesut conjunctiv şi celule gigante.
Aceste structuri tisulare sunt, în general, aceleaşi atât în cazul implanturilor cimentate
cât şi a celor necimentate, dar celulele gigante multinucleate sunt prezente mai
abundent în jurul cimentului şi sunt relativ absente în jurul implanturilor necimentate[14].
În condiţii optime implanturile sunt bine tolerate biologic, demonstrând că sunt ferm
legate de os. Ţesutul osos de susţinere a implantului este însă supus permanent
procesului de remaniere fiziologică la fel ca şi celelalte oase ale scheletului.
Acest proces de remaniere se realizează printr-un aşa numit „mecanism cuplat” de
reglare a activităţii osteoblastice şi osteoclastice care induce osteoformarea şi resorbţia
osoasă.
La osul matur nici osteoformarea nici resorbţia nu se produc separat dar
preponderenţa unuia sau altuia dintre fenomene antrenează creşterea sau descreşterea
capitalului osos.
Decimentarea la interfaţa implant-os rezultă din pierderea ancorajului osos, în
principal datorită unui fenomen de resorbţie osoasă patologică cunoscută sub numele
de osteoliză [15]. Ea poate fi difuză, pe toată întinderea interfeţei sau, localizată, pe
zone circumscrise.
Osteoliza poate avea multe cauze dar procesul este întotdeauna legat de
proliferarea ţesutului de granulaţie. Această proliferare este determinată în principal de:
instabilitatea mecanică, reacţia de corp străin la uzură, degradarea sau coroziunea
materialelor implantului [13]:
- instabilitatea mecanică – determină afectarea directă a interfeţei implant-os.
Membranele ţesuturilor conjunctive şi structurile medulare adiacente sunt distruse, se
produc fracturi ale trabeculilor osoase care generează hematoame. Procesul de
remaniere începe cu proliferarea ţesutului de granulaţie care în final înlocuieşte fibros
ţesuturile afectate. Toate acestea tind să destabilizeze sistemul şi să supraîncarce
ancorajele osoase. Design-ul componentelor şi proprietăţile biomaterialelor constituie,
de asemenea, factori importanţi în distribuţia stressului la nivelul interfeţelor [16];
- uzura, degradarea şi coroziunea materialelor implantului – apar de îndată ce
suprafeţele articulare se mişcă una pe alta. Ambele componente sunt subiectul
procesului de uzură. cu eliberare consecutivă de microparticule [16]. Acest mecanism
de uzură, prezent la nivelul suprafeţelor, include procese abrazive, adezive, şi într-o mai
mică măsură, de oboseală. În plus, un al treilea element intercalat va spori uzura, mai
ales când sunt prinse în el suprafeţe mobile.
De îndată ce suprafeţele articulare se deplasează una pe cealaltă, ambele
componente devin subiect al uzurii prin coroziune de fretaj cu eliberare de resturi
microparticulate (debris-uri). Acest efect poate fi încetinit şi minimalizat dar nu poate fi
evitat în totalitate.
Micromişcările nedorite la nivelul implant-os produc, de asemenea, resturi de uzură,
proces accelerat prin abraziunea şi coroziunea materialului de implant. Indiferent de
natura particulelor de uzură, produşii de degradare şi coroziune se acumulează, iniţiind
o reacţie de corp străin în ţesuturile adiacente. Producerea continuă a particulelor de
uzură antrenează un aport constant de fagocite menite să înglobeze aceste particule.
Fagocitele se acumulează şi formează granuloame cu fibroză asociată. Ulterior, ţesutul
de granulaţie invadează măduva osoasă şi interfaţa os-implant, iar reacţia
granulomatoasă induce resorbţie osoasă.
Extensia ţesuturilor granulomatoase cu potenţial osteolitic depinde de cantitatea

producţiei de particule. Cum toate ţesuturile care înconjură implantul sunt conectate
printr-un sistem de comunicare, cu timpul, produşii de dezintegrare şi uzură se distribuie
în jurul întregii interfeţe os-implant, indiferent de sediul la care aceştia sunt produşi.
Transportul perivascular este eficient pentru majoritatea particulalor în spaţiul periprotetic
efectiv care există la majoritatea endoprotezelor cu manta de ciment degradată.
În artroplastia totală de şold cu proteză necimentată există un lisereu progresiv în
jurul tijei femurale, osteoliză, osteopenie sau osteocondensare localizată. Aceste
fenomene au origini multifactoriale a căror principale cauze biomecanice sunt:
1. inhibiţia osteointegrării în zonele unde micromişcările relative între implant şi os
depăşesc 150µm [16, 17];
2. transferul distal al tensiunilor la interfaţa dintre proteză şi os datorată unei
stabilităţi insuficiente a implantului la nivelul femurului proximal [18];
3. variaţiile de presiuni intramedulare în raport cu înclinarea tijei în canalul femural
şi datorită mişcărilor extremităţii distale a tijei protetice [19];
4. concentrarea de tensiuni localizată în anumite zone de contact os-implant care
pot angaja microfracturi ale osului [20].
Literatura de specialitate prezintă numeroase cercetări experimentale referitoare la
relaţiile existente între caracteristicile morfometrice intramedulare ale implanturilor
femurale şi comportamentul lor biomacanic [20, 21, 22, 23, 24, 25]. Studiile de
stereofotogramometrie şi extensometrie permit actualmente precizarea rapoartelor între
parametrii intramedulari ai implantului (design-ul tijei, talie, proprietăţi mecanice ale
biomaterialelor, starea suprafeţei implantului) şi tensiunile la joncţiunea os-implant
respectiv micromişcările la interfaţă.
În acest sens au fost dezvoltate mai multe modele numerice care contribuie la o mai
bună cunoaştere a acestei interfeţe os-proteză [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34 ].
Marea majoritate a acestor studii sunt realizate în condiţii experimentale
standardizate folosind implanturi protetice convenţionale, comercializate de producătorii
recunoscuţi pe plan mondial, pe femururi normale din punct de vedere anatomic.
Aceste studii s-au concentrat îndeosebi asupra parametrilor intramedulari, neglijând
caracteristicile extramedulare ale implantului: lungimea colului femural, unghiul cervico-
diafizar, unghiul de anteversie. Aceşti parametri neevaluaţi au totuşi o influenţă
importantă asupra comportamentului biomecanic intramedular la nivelul interfeţei tijă
protetică-cavitate medulară.
De asemenea, aceste cercetări nu au luat în studiu situaţii clinice care prezintă mari
perturbări anatomice cum ar fi: displazia luxantă a şoldului, dezorganizări ale arhitecturii
articulare normale posttraumatic sau după intervenţii chirurgicale anterioare pe şold. În
aceste situaţii implanturile protetice convenţionale, standardizate, cimentate sau
necimentate, nu permit întotdeauna o reconstrucţie articulară satisfăcătoare făcând
necesară morfoadaptarea implantului la condiţiile anatomice particulare printr-o proteză
personalizată.
Această soluţie impune, pe de o parte, conceperea unui implant a cărei tijă
intramedulară se potriveşte intim cu anatomia canalului femural pentru a asigura o fixare
primară stabilă şi, pe de altă parte, în anumite cazuri, conceperea unei părţi extramedulare
specifice care să permită reconstruirea unui centru de rotaţie fiziologic al şoldului.
Prin definiţie, în aceste cazuri, fiecare implant este unic şi comportamentul său
biomecanic nu poate fi, în principiu, prevăzut pe baza cercetărilor făcute cu implanturi
standard. În mod deosebit trebuie apreciat răsunetul pe care modificările geometriei 3D
a părţii extramedulare a implantului le au asupra biomecanicii ancorării diafizare şi, în
mod special, asupra tensiunilor şi micromişcărilor la interfaţa os-implant (fig.95.
130 Paul Botez
Figura 95
Modelare 3D prin calul cu elemente
finite:
a – femur; b – implant;
c – sistem os-implant
2.2. Confirmarea diagnosticului de decimentare

aseptică şi opţiuni terapeutice chirurgicale
Validarea diagnosticului de decimentare aseptică a unei proteze de şold se

realizează pe baza unor criterii clinic
o-radiografice precise, stabilite prin anamneză, examen clinic riguros, examen
radiografic standard şi scintigrafie.
Clinic, un bolnav care a suferit o intervenţie de protezare a şoldului în trecutul
îndepărtat sau mai apropiat, acuză dureri la mers, uneori foarte importante, la nivelul
şoldului protezat. Mersul este dificil, ajutat de cârje axilare.
Radiografic, există actualmente, numeroase criterii de evaluare şi clasificări care pot
aprecia gravitatea şi întinderea leziunilor precum şi gradul de alterare a stocului osos:
Paprosky [35, 36], Gruen [37], Engh [38], Mallory-Harris [3], Vives [39], DeLee-Charnley
[40], etc.
În ciuda numeroaselor clasificări radiologice [35, 36, 37, 38, 41], există reale
dificultăţi de evaluare corectă a leziunilor preoperator, cu risc de sub sau supraevaluare
a gravităţii leziunilor, motiv pentru care trebuie prevăzută de la început eventualitatea
schimbării indicaţiei chirurgicale în raport cu leziunile descoperite intraoperator [42].
În acest context, chirurgia de revizie a şoldului protezat presupune o bună stăpânire
a diagnosticului preoperator cu o foarte bună cunoaştere a indicaţiilor şi tehnicilor
chirurgicale specifice [43]. Ea presupune, de asemenea, ca o condiţie obligatorie pentru
asigurarea premiselor de succes în această dificilă intervenţie, prevederea şi asigurarea
unui „kit de revizie” care să conţină: instrumentar şi implanturi adecvate, grefă de os
(bancă de os), substitut osos, grilaje şi ranforturi cotiloidiene [44, 45].
Opţiunea chirurgicală va fi luată ţinând cont de toate aceste argumente şi ca urmare
a evaluării gravităţii leziunilor conform uneia dintre clasificările cunoscute [45].
Unanim acceptată pe plan mondial este clasificarea W. G. Paprosky care permite:
aprecierea dimensiunilor defectului osos, planificarea preoperatorie şi recunoaşterea
leziunilor în cursul intervenţiei, reconstrucţie anatomică fiabilă şi alegerea tipului de
implant şi a metodei de reconstrucţie în funcţie de bilanţul lezional [44, 45].
2.2.1. Cotil – clasificarea Paprosky şi opţiuni chirurgicale
Este bazată pe aptitudinea cotilului de a fi un suport rigid pentru implant, plecând de

la condiţiile ideale de implantare a unei piese protetice la nivel acetabular: os spongios
şi subcondral de calitate, absenţa defectelor osoase şi rebord cotiloidian solid (fig. 96)
[36].
Figura 96
Caracteristicile cotilului normal
Pornind de la aceste consideraţii clasificarea Paprosky stabileşte pentru cotil

gravitatea defectului acetabular şi indicaţia chirurgicală în raport cu aceasta.
Defect acetabular tip 1

În acest caz cotilul are formă hemisferică, fără leziuni importante ale rebordului,
coloanele anterioare şi posterioare sunt intacte şi defectele ploturilor de ancraj ale
cimentului sunt limitate (fig. 97) [36].
Figura 97 Figura 98
Defect acetabular tip 1 –
Defect acetabular tip 1 aspect radiografic pre şi postoperator
132 Paul Botez
Defect acetabular tip 2 (A, B, C)
În acest caz cotilul este deformat, secundar lizei osoase a peretelui anterior şi
posterior, dar coloanele anterioară şi posterioară sunt intacte şi stocul osos spongios
este deficitar. În funcţie de localizarea se descriu trei tipuri ale defectului acetabular: 2A,
2B, 2C (fig. 99) [35, 36].
2A 2B 2C
Figura 99
Pentru aceste tipuri de leziuni există două tipuri de opţiuni chirurgicale:

a) prima opţiune: plombarea defectului osos cu allogrefă conservată sau substitut o-
sos, protejarea grefei cu un grilaj de ranfort şi cimentarea unei cupe de polietilenă
(fig.100) [45, 46];.
Figura 100
Defect acetabular tip 2: prima opţiune
chirurgicală - aspect radiografic pre şi
post operator
b) a doua opţiune: plombarea defectului osos cavitar şi montarea unui inel de

susţinere şi ranfort (Müller, Burch-Schneider, Octopus) urmată de cimentarea unui cotil
de polietilenă pe un grilaj de protecţie al fundului cotilului (fig. 101 ) [45, 46].
Figura 101
Defect acetabular tip 2: a doua opţiune chirurgicală – aspect radiografic pre şi post operator
Defect acetabular tip 3 (A, B)

Este vorba de o pierdere osoasă importantă cu osteoliză severă şi rebord
cotiloidian insuficient. Se remarcă totodată o migraţie importantă a piesei protetice
(fig.102) [35, 36].
Figura 102
3A 3B
Opţiunea chirurgicală în acest caz constă în: reconstrucţia cotilului cu o allogrefă
masivă (bancă de os) sau/şi substitut osos, urmată de inserţia unui inel de ranfort şi
susţinere în care se cimentează un cotil de polietilenă protejat de un grilaj al fundului
cotilului (fig. 103) [46].
Figura 103
Defect acetabular tip 3:
opţiune chirurgicală –
aspect radiografic
pre şi post operator
134 Paul Botez
1.2.2. Femur - clasificarea Paprosky şi opţiuni chirurgicale
În acest caz clasificarea leziunilor osoase care însoţesc decimentarea depinde de

caracterul diafizar sau metafizar al leziunii.
Evaluarea leziunilor şi a opţiunii pentru folosirea unui anumit tip de implant de
revizie se face în raport cu caracteristicile femurului normal: metafiză proximală intactă,
os spongios normal şi corticale diafizare groase (fig. 104) [45].
Figura 104
Caracteristicile femurului normal
Defect femural tip 1

Leziunile osoase sunt minime cu metafiza proximală intactă, diafiza intactă, defectul
osos anterior şi posterior absent sau puţin important; pintenele Merckel poate fi, uneori,
parţial lezat (fig. 105) [36].
Figura 105
În acest caz decimentarea are loc cu prezervarea capitalului osos şi intergritate

metafizară şi a corticalei diafizare care permit o bună fixare proximală şi asigură o bună
stabilitate distală, axială şi rotatorie.
Figura 106
Defect femural tip 1 – aspect radiografic pre şi postoperator
Opţiunea chirurgicală va fi, deci, pentru o proteză femurală standard, de primă

intenţie, bine calibrată metafizar şi diafizar, de preferinţă necimentată (fig. 106) [47, 48].
Defect femural tip 2 (A, B, C)

În acest caz gravitatea leziunilor şi alterarea stocului osos sunt importante:
metafiza proximală este grav alterată, există un defect osos anterior şi posterior major,
pintenele Merckel este lezat sau chiar absent, dar diafiza este intactă (fig. 107) [36].
2A 2B 2C
Figura 107
Defect femural tip2
Decimentarea cu degradarea capitalului osos, cu varizarea şi extruzia externă a

protezei, perforaţia corticalei sau fractura femurului şi afectarea stabilităţii rotaţionale
proximal, prin fragilizarea metafizei, impune o atitudine chirurgicală diferenţiată [49, 50]:
1. atunci când pierderile osoase diafizar anterior şi posterior nu sunt foarte
importante şi când ablaţia cimentului şi a buşonului distal se face fără dificultate,
opţiunea va fi pentru o proteză de revizie cu o coadă lungă şi ancraj diafizar jos de
preferinţă necimentată (fig. 108) [51, 52];
2. atunci când, în afara defectelor osoase menţionate, există şi dificultăţi în ablaţia
cimentului şi a buşonului distal se impune reconstrucţie osoasă cu grefă şi implantarea
unei proteze de revizie plus reconstrucţie cu grefă crioconservată sau/şi substitut osos.
136 Paul Botez
Figura 108
Defect femural tip 2 – aspect radiografic pre şi postoperator

În acest stadiu defectul osos şi alterarea stocului osos sunt foarte importante, atât
metafizar cât şi diafizar. Metafiza proximală este atât de fragilizată incât nu mai poate
asigura sprijinul protezei iar pierderea osoasă diafizară influenţează grav stabilitatea
axială şi rotaţională a protezei. Defectele osoase, anterior şi posterior, sunt majore iar
pintenele Merckel este absent (fig. 109) [36].
Figura 109
Degradarea osoasă masivă, cu pierderea stabilităţii diafizare [53] şi metafizare, şi cu

dificultăţi în ablaţia cimentului şi a buşonului distal, impun o femurotomie anterolaterală
sau o fereastră distală şi reconstrucţie osoasă masivă cu allogrefă crioconservată sau/şi
substitut osos [44, 45, 54]. Reconstrucţia metafizară se face cu o proteză adaptată, de
reconstrucţie, cu sprijin trohantero-diafizar (megaproteză), cimentată (fig. 110) [45, 48,
52, 55].
Figura 110
Defect femural tip 3 – aspect radiografic
pre şi postoperator
Pentru viitor soluţiile pentru rezolvarea dificilelor probleme legate de revizie pot veni
din [44, 45]:
1. perfecţionarea diagnosticului clinic preoperator prin unificarea şi standardizarea
clasificărilor existente şi a terminologiei folosite;
2. perfecţionarea diagnosticului paraclinic prin analiza röentgen fotogramometrică,
osteodensitometrie sau noi incidenţe radiologice;
3. perfecţionarea tehnicilor de implantare şi/sau cimentare.
138 Paul Botez
3. Decimentarea septică
Infectarea protezei de şold reprezintă o problemă din ce în ce mai actuală, în
condiţiile creşterii spectaculoase a numărului de implantări pretutindeni în lume. Dacă
ţinem cont că în ţări ca Franţa sau S.U.A. se implantează anual aproximativ 85000-
100000 de proteze de şold, şi procentul admis de infecţie postoperatorie în toate
staticticile de specialitate este de minimum 1%, se înţelege de ce problema eşecului
septic al protezei de şold devine una foarte serioasă [56].
Practic trebuie să admitem că, statistic, anual, 850-1000 de pacienţi cărora li s-a
implantat o proteză de şold vor suferi o chirurgie de revizie pentru eşec septic, cu
rezultat adesea modest pe plan funcţional sau soldată cu un eşec definitiv al
artroplastiei.
Dificultăţile ridicate de infectarea unei proteze de şold ţin de numeroşi factori [56]:
1. este o patologie cu care chirurgul se confruntă rar şi în care are, de regulă, o
experienţă modestă;
2. este o patologie penibilă pentru chirurg şi pacient, existând întotdeauna
suspiciunea unei greşeli de asepsie intraoperatorie care culpabilizează echipa
operatorie;
3. este o patologie multidisciplinară, care ţine, evident, în primul rând de chirurgul
ortoped dar şi de anestezist-reanimator, internist şi bacteriolog;
4. atunci când diagnosticul este pus, este foarte dificil pentru chirurg de a avea o
atitudine terapeutică coerentă, logică şi eficientă. Trebuie ales între diversele tehnici
propuse (simplu lavaj, revizie, într-un timp sau în doi timpi, ablaţie definitivă a protezei,
rezecţie sau coaptare), fără a avea certitudinea că a fost aleasă cea mai bună soluţie;
5. este o chirurgie din ce în ce mai dificilă pentru cauze de ordin mecanic şi
bacteriologic, deoarece rezultatul funcţional este adesea dramatic iar germenii întâlniţi
sunt adesea multirezistenţi.
3.1. Afirmarea diagnosticului de decimentare septică
Stabilirea acestui diagnostic se face trecând prin două etape: afirmarea infecţiei şi
identificarea germenului responsabil.
3.1.1. Afirmarea infecţiei
a) Clinic
Drerea este un semn major şi frecvent al infectării protezei. Examenul local poate
evidenţia uneori semne de inflamaţie (congestie, căldură locală, împăstare), iar fistula
certifică existenţa unei colecţii care vine din profunzime.
Semnele generale sunt adesea absente sau puţin specifice: stare subfebrilă
prelungită sau croşete febrile însoţite sau nu de frison nocturn.
b) Biologic
Nici unul din parametrii biologici nu este specific infecţiei, ei fiind doar martorii
sindromului inflamator [57].
Leucocitoza este evocatoare pentru infecţie, dar în formele cronice ea poate fi
normală.
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) reprezintă, clasic, un parametru major de

urmărire a nivelului infecţiei. În realitate el are o dinamică a evoluţiei lent crescătoare în
caz de instalare a sepsisului şi normalizare şi mai lentă în caz de vindecare, fiind un
parametru care se poate modifica şi în numeroase alte procese patologice în afara
infecţiei. În plus, VSH-ul poate fi normal atunci când nu a avut timpul să se modifice, ca
în cazul unui abces acut, sau când s-a normalizat spontan ca în infecţia subacută sau
cronică.
Proteina C-reactivă (CRP) este un element de diagnostic major, fiind un martor rapid
şi sensibil al sindromului inflamator. Având valori crescute imediat postoperator după o
intervenţie aseptică, CRP se normalizează în următoarele trei săptămâni după
intervenţie, fiind, deci, un indicator important de urmărire postoperatorie a unei proteze
de şold. Descreşterea rapidă a titrului CRP este, deci, şi un indicator major de urmărire
a eficacităţii tratamentului medico-chirurgical în chirurgia de revizie septică [58].
Bilanţul proteic şi valoarea fibrinogenului sunt alţi indicatori de urmărire biologică a
evoluţiei sepsisului.
c) Imagistică
Este un parametru esenţial de afirmare a diagnosticului.
Radiografia standard - permite, cel mai adesea, afirmarea diagnosticului de sepsis,
semnul major fiind decimentarea bipolară. Un lizereu periprotetic nu este specific
infecţiei, dar poate fi specific în anumite condiţii: lizereu larg, superior la 2mm, continuu
şi rapid evolutiv; geoda endosteală este un semn foarte evocator, îndeosebi, atunci
când sunt multiple şi confluează pentru a agrava lizereul.
Evocatoare sunt de asemenea: apoziţiile periostale şi osificările periprotetice, într-un
context de suspiciune septică [56].
Nici unul din semnele radiologice nu este, izolat, caracteristic pentru infecţie. Totuşi,
asocierea unui anumit număr din aceste semne este evocatoare şi trebuie judecate în
contextul clinic şi biologic dat.
De asemenea, examenele radiologice trebuie urmărite şi comparate în dinamică
folosind incidenţe şi penetraţii asemănătoare.
Artrografia - poate fi practicată cu ocazia unei puncţii la blocul operator, având, în
acest caz, un interes diagnostic şi terapeutic. Practicarea ei într-un serviciu de
radiologie, la distanţă de laborator, nu este recomandată, fiind lipsită de interes şi chiar
periculoasă. Prelevarea microbiologică trebuie făcută sistematic înaintea injectării
produsului de contrast. Ea obiectivează decimentarea, dar, mai ales, pune în evidenţă
zone purulente şi pungi abcedate, care vor fi explorate şi tratate în cursul reviziei
operatorii.
Fistulografia - este mai rar practicată, putând obiectiva comunicarea între proteză
şi orificiul fistulos. Riscul contaminării protezei de către germenii de pe traiectul fistulos
în momentul injectării sub presiune a substanţei de contrast face utilizarea acestui
examen destul de limitată.
Scintigrafia cu tecneţiu - este scintigrafia osoasă clasică, un martor fidel al
inflamaţiei dar nu şi al infecţiei.
Evoluţia scintigrafică a unei proteze de şold trece, în mod normal, prin trei stadii: în
primele şase luni există fixare periprotetică datorită unei reacţii osoase la implantarea
de material protetic; după şase luni scintigrafia nu mai evidenţiază hiperfixaţie, fiind
perioada de stare a infecţiei, care durează până la apariţia, mult mai târziu, a celei de a
treia etape, decimentarea. Proteza evoluează iremediabil către degradarea fixării sale
în os. Această decimentare survenită într-o perioadă variabilă se manifestă scintigrafic
printr-o nouă hiperfixare.
140 Paul Botez
Scintigrafia cu tecneţiu nu poate diferenţia clar decimentarea septică de cea
aseptică, dar mulţi specialişti consideră că o hiperfixaţie foarte precoce traduce o
infecţie [58].
Scintigrafia cu leucocite marcate [59] - are mai multă specificitate, fiind martorul
prezenţei unei infecţii la interfaţa os-proteză. Totuşi, interpretarea ei nu este
întotdeauna simplă şi, în plus, este un examen lung şi costisitor. Ea are o anumită
valoare când este pozitivă, dar nu poate, în nici un caz, elimina suspiciunea de infecţie
atunci când este negativă.
Scintigrafia cu indium - este un examen mai specific deoarece un test negativ
îndepărtează posibilitatea de infecţie în 90% din cazuri [59].
3.1.2. Descoperirea germenului
Reprezintă piatra unghiulară a diagnosticului şi tratamentului protezei de şold

infectate şi trebuie făcută obligatoriu înaintea începerii tratamentului complex, medical şi
chirurgical.
a) Prelevarea
Există două capcane care ameninţă această etapă diagnostică:
Culturi negative - este o situaţie nu foarte rar întâlnită, mai ales dacă bolnavul este
deja sub antibioterapie. Pentru a preîntâmpina această situaţie trebuie luate
următoarele măsuri [56, 60, 61]:
1. oprirea administrării de antibiotice o anumită perioadă de timp înaintea prelevării.
Această perioadă este variabilă de la un germen la altul şi de la un antibiotic la altul,
dar, în principiu, 15 zile sunt, în mod obişnuit, recunoscute ca fiind suficiente. Când
prelevarea se face cu bolnavul sub antibioterapie informaţia trebuie consemnată şi
comunicată laboratorului pentru a-şi putea adapta mediile de cultură. De asemenea,
orice gest terapeutic trebuie făcut fără administrarea prealabilă de antibiotice, pentru a
putea face o prelevare profundă în timpul intervenţiei. Abia după această prelevare
poate fi iniţiată antibioterapia;
2. prelevarea şi trimiterea la laborator a unei cantităţi suficiente de material în
vederea însămânţării culturilor;
3. efectuarea unui număr de minimum trei culturi din lichidul articular sau din
puncţia periprotetică şi trimiterea lor imediată pentru însămânţarea rapidă pe mediile de
cultură;
4. avertizarea bacteriologului asupra importanţei prelevatului, pentru a-l determina
să utilizeze cele mai bune medii de cultură, atât pentru germeni aerobi cât şi germeni
anaerobi. Cultura negativă nu va fi acceptată decât după 10 zile de la însămânţare.
Culturi fals pozitive - pot apare când prelevarea pune în evidenţă bacterii
contaminante, care nu sunt obligatoriu cauza infecţiei protezei. În acest fel se poate
contamina o fistulă cu germeni de vecinătate, mascând adevăratul germen infectant din
profunzime. De asemenea, trebuie avut în vedere că toţi germenii pot fi potenţial
infectanţi, motiv pentru care rezultatele de laborator trebuie interpretate împreună, de
către chirurg şi bacteriolog.
b)Tehnici de prelevare
Fistula - poate fi folosită pentru prelevare, sub rezerva riscului de contaminare
amintit. De aceea, înaintea prelevării trebuie făcută o dezinfecţie riguroasă şi prelevarea
realizată prin aspiraţie în profunzimea secreţiilor. Descoperirea unui stafilococ în
prelevatul de pe fistulă are valoare, dar concordanţa cu rezultatul prelevatului
peroperator nu este în general decât 40% [56].
Puncţia - este un gest diagnostic major [62], executat în condiţii de asepsie maximă,
folosind un ac gros sau trocar, sub anastezie locală. Acul trebuie să ajungă intraarticular
şi în contact cu colul femural protetic. Lichidul extras va fi trimis cu rapiditate
laboratorului care, prevenit, va iniţia de urgenţă punerea sa în cultură. Pentru
majoritatea autorilor puncţia sau puncţia-biopsie au o specificitate de 92-100% [63] şi o
sensibilitate de 31-68% [64].
Prelevările peroperatorii - sunt fundamentale şi au cea mai mare fiabilitate. Ele
trebuie făcute sistematic în momentul intervenţiei pentru revizie şi pot pune, adesea, în
evidenţă o floră mai complexă, plurimicrobiană. În caz de rezultat negativ persistent,
atunci când există suspiciunea preoperatorie de sepsis, se recomandă prelevarea
bacteriologică fără antibiotice în momentul scoaterii protezei. Materialele cele mai bune
pentru a fi trimise la laborator sunt: lichidul periprotetic şi fungozităţile de la interfaţa os-
ciment sau proteză-ciment, dar, şi un şurub rupt, un capăt metalic, etc. pot fi trimise
spre însămânţare. Prelevarea trebuie făcută atât pe versantul femural cât şi pe cel
cotiloidian şi consemnată ca atare în momentul trimiterii.
Prelevările tisulare pentru examenul histologic - sunt recomandate de numeroşi
autori [65], în special pentru studiul histologic al capsulei articulare protetice.
Diagnosticul de infecţie este pus pe prezenţa de numeroase polinucleare alterate, dar
histologia nu evidenţiază germenul.
Culturile lichidului de pe tuburile de aspiraţie Redon - sunt obligatorii după
intervenţia de revizie. Ele trebuie să fie absolut sterile, iar dacă se evidenţiază prezenţa
germenului iniţial sau a altor germeni există risc de eşec al reimplantării.
3.2. Forme clinice
3.2.1. Abces acut postoperator
Este o formă clinică foarte rar întâlnită în prezent. Pacientul este febril, iar local
plaga este congestivă şi împăstată. Se impun obligatoriu hemoculturi şi prelevare
locală, fie prin puncţie în profunzime până la focar, fie prelevare a scurgerii purulente
printre buzele plăgii.
Se impune intervenţia de urgenţă pentru evacuarea hematomului postoperator, sub
antibioterapie condusă de rezultatul prelevării.
3.2.2. Forma subacută

Evoluţia postoperatorie este relativ normală, dar ulterior apare o scurgere hematică
sau clară care dispare relativ repede. Apoi la controlul de etapă, la 3-6 luni, se constată
o simptomatologie dureroasă nejustificată la nivelul şoldului protezat, fapt ce ridică
suspiciunea unui sepsis torpid şi impune demararea de urgenţă a investigaţiilor pentru
stabilirea diagnosticului.
3.2.3. Decimentare precoce
Este vorba de un pacient fără o evoluţie postoperatorie particulară, dar care prezintă
o simptomatologie dureroasă de tip mecanic, precoce, înainte de un an de la
implantare, la care radiografiile evidenţiază o decimentare bipolară precoce şi evolutivă.
Diagnosticul de sepsis al protezei este obligatoriu pus în discuţie şi investigaţiile trebuie
demarate rapid.
142 Paul Botez
3.2.4. Abces acut secundar

Urmările postoperatorii au fost absolut normale şi pacientul este mulţumit de proteza
sa. În mod brutal, însă, are loc un episod febril, urmat de o durere acută la şold, de
regulă cu prilejul unei manevre clasice responsabilă de bacteriemie, ca de exemplu:
extracţie dentară, endoscopie gastrică sau urologică sau infecţie cutanată. În acest caz
trebuie evidenţiată rapid infecţia hematogenă pentru a face de urgenţă gesturile care se
impun: simplu lavaj plus sinovectomie.
3.2.5. Surpriză bacteriologică în timpul unei intervenţii

pentru decimentare aseptică
În mod clasic se ştie deja că aproximativ 11% din reviziile pentru decimentările
aseptice se fac, de fapt, pentru decimentări a căror cauză sunt infecţii necunoscute. Din
această cauză trebuie făcute prelevări microbiologice sistematice în timpul oricărei
intervenţii de revizie pentru decimentare [66, 67].
3.3. Strategii terapeutice

3.3.1. Prepararea medicală a intervenţiei de revizie pentru
decimentare septică
Schimbarea protezei infectate este o intervenţie chirurgicală majoră, hemoragică şi

de lungă durată care nu poate fi efectuată decât după un bilanţ preoperator extrem de
riguros.
În acest sens, trebuie compensată anemia de cauză inflamatorie cronică, frecvent
întâlnită la aceşti pacienţi. Compensarea se realizează prin transfuzii sanguine izogrup,
izoRh, preoperator, autotransfuzia sau recuperarea sângelui per şi postoperator fiind cu
desăvârşire interzise.
Trebuie efectuat şi un bilanţ protidic pentru a compensa o eventuală denutriţie
infraclinică, eventual amânând operaţia până la reechilibrarea bolnavului.
Tipul de anestezie practicat trebuie stabilit în consens cu anestezistul, ştiut fiind
faptul că intervenţia va fi lungă, dificilă, şocantă şi hemoragică şi va necesita o
reechilibrare hemodinamică prelungită.
3.3.2. Tratament chirurgical
Lavaj simplu cu sinovectomie

Este indicat în două situaţii clinice precise: infecţie acută postoperatorie (0-21 zile)
sau infecţie acută hematogenă.
Intervenţia se practică înaintea oricărei antibioterapii.
Se reia calea de abord iniţială şi se excizează plan cu plan zonele burjonate.
Aponevroza superficială şi profundă sunt curăţate cu atenţie şi, după schimbarea
mănuşilor, se incizează aponevroza profundă, practicându-se prelevarea din
profunzime, evitând contaminarea cu orice agent antiseptic. Apoi se luxează proteza şi
se realizează o sinovectomie întinsă, completă, cu prelevarea de fragmente în vederea
examenului bacteriologic şi histologic. Proteza este lăsată pe loc dacă nu sunt semne
macroscopice de decimentare (absenţa mobilităţii) şi se practică un lavaj prelungit,
insistent, cu soluţii antiseptice de tip cloramină (soluţie Dakin diluată) şi betadină

diluată. Efectul antiseptic este eficace după impregnarea prelungită a plăgii, fără a fi
necesar lavajul pulsatil sub presiune. Se reduce apoi proteza luxată, cu prudenţă, şi sub
rezerva riscului de luxaţie secundară datorită exciziei întinse a părţilor moi. Închiderea
plăgii operatorii se face pe drenaj aspirativ tip Redon, evitând pe cât posibil sistemul de
spălare continuă, tip instilaţie-aspiraţie, din cauza riscului de contaminare prin
manipulare postoperatorie. Când germenele depistat este sensibil la gentamicină se
poate face şi antibioterapie locală, lăsând pe loc bile de gentamicină.
Ablaţia protezei şi curăţarea interfeţei [56, 67, 68]
Se face clasic utilizând calea de abord iniţială. Cimentul este îndepărtat prin orificiul
cervical, din aproape în aproape. Prelungirea şi lărgirea căii de abord iniţiale precum şi
femurotomia sunt necesare, atât pentru ablaţia părţii distale a cimentului, cât şi pentru
excizia largă şi curăţirea zonei periprotetice infectate. În acest scop se face
trohanterotomie şi se traversează muşchiul vast extern, dezinserând minim pentru a
păstra vascularizaţia osoasă (fig. 111 a, c). Piesa femurală este apoi extrasă din
manşonul de ciment (fig. 111 b). Pentru ablaţia cimentului, în cazul protezei femurale
cimentate, se practică femurotomie frontală cu fierăstrăul oscilant, vertical de sus în jos,
fără a face nici o manevră în forţă asupra membrului inferior, datorită riscului de fractură
spiroidă a femurului (fig. 111 d). Se atacă corticala externă cu fierăstrăul oscilant, se
trece de primul strat de ciment, se ajunge în vidul centromedular şi se traversează apoi
al doilea strat de ciment şi corticala de partea opusă (fig. 111 e). Se realizează astfel o
deschidere bivalvă a femurului în treimea superioară, cu valva posterioară solidară la
tendonul marelui fesier (fig. 111 f). Se suprimă apoi cimentul (fig. 111 g) şi se
chiuretează şi curăţă interfaţa, practicându-se şi prelevare bacteriologică (fig. 111 h).
Configuraţia femurului este apoi refăcută printr-un dublu cerclaj.
..
a b c d e f g h
Figura 111
Etapele tehnice secvenţiale ale ablaţiei protezei infectate
În cazul protezei femurale necimentate, parţial rehabitate, ablaţia poate fi dificilă,

chiar şi după trohanterotomie. După femurotomie, care depăşeşte extremitatea distală a
tijei, se încearcă extragerea piesei femurale, care trebuie ajutată uneori de secţionarea
unor punţi osoase la interfaţa os-proteză cu ajutorul unor dălţi curbe.
144 Paul Botez
Ablaţia piesei cotiloidiene se realizează, în principiu, fără mare dificultate, cu ajutorul
unor dălţi curbe. Chiuretajul interfeţei acetabulare este obligatoriu, dar prudent atunci
când se constată o perforaţie a arrière-fond-ului.
Închiderea plăgii se face după fixarea trohanterului prin cerclaj, după coborârea sa.
Atunci când germenul este sensibil la gentamicină se lasă pe loc bile de
gentamicină, iar când este rezistent se instituie simplu drenaj aspirativ.
Sprijinul este reluat la 45-75 zile de la revizie şi în funcţie de amploarea
reconstrucţiei şi tipul protezei de revizie, cimentată sau necimentată.
Schimbarea protezei (reiterarea unei noi proteze)
Poate fi făcută în acelaşi timp cu ablaţia (revizie într-un singur timp operator) [42]
sau ulterior suprimării protezei infectate şi curăţării focarului (revizie în doi timpi)[68, 69].
Revizia protezei infectate într-un singur timp operator este indicată în situaţii simple
pe plan mecanic şi infecţios. În acest caz nu trebuie prevăzute şi efectuate reconstrucţii
importante, nici la nivel acetabular şi, mai ales, la nivel femural. Tehnica are avantajul
că este mai puţin agresivă pentru bolnav sau trebuie practicată în cazul unor pacienţi
fragili, care ar suporta dificil un al doilea timp operator. Pe plan mecanic însă,
cimentarea este mai puţin bună după femurotomia recentă, impunând adeseori
folosirea unui implant femural necimentat, blocat distal.
Revizia protezei infectate în doi timpi este, în principiu, soluţia impusă, în majoritatea
cazurilor, de realitatea şi complexitatea leziunilor, fiind soluţia agreată şi recomandată
de majoritatea autorilor cu experienţă în această chirurgie [60, 61, 68,69, 70].
Principiul decalării timpilor de revizie ar permite un interval fără material protetic
implantat ca şi corp străin, cu eficacitate net superioară a antibioterapiei.
În privinţa intervalului ideal între ablaţie-excizie şi reimplantarea protezei, părerile
sunt împărţite, oscilând între varianta „doi timpi scurţi” (4-6 săptămâni) [68] şi cea de 3-6
luni între primul şi al doilea timp [71].
Prima variantă permite reintervenţia pentru reimplantarea protezei de revizie în
aceeaşi perioadă de spitalizare, orientarea momentului fiind dată de normalizarea
probelor biologice (VSH, CRP) şi examene bacteriologice succesiv negative ale
drenurilor. Avantajele acestei atitudini ţin de: certitudinea examenului bacteriologic
negativ, eficacitatea antibioterapiei, evitarea problemelor mecanice şi funcţionale
datorate unei perioade prelungite de lipsă a implantului. Se evită, totodată,
inconvenientele reintervenţiei: operaţie şocantă, hemoragică, cu rezultate funcţionale
mediocre.
Compensarea pe plan mecanic şi funcţional a lipsei protezei după ablaţia implantului
se face, pentru o perioadă scurtă de timp, prin tracţiune-extensie continuă sau, pentru o
perioadă mai lungă, prin implantarea provizorie, în locul protezei explantate, a unui
spacer de ciment acrilic, eventual impregnat antibiotic (gentamicină). Eficacitatea, atât
pe plan mecanic, funcţional cât şi a favorizării sau nu a penetraţiei locale a
antibioticelor, este, însă, contestată de unii autori [69, 71, 72, 73].
Tehnic vorbind, reimplantarea unei noi proteze presupune un timp cotiloidian şi un
timp femural.
La nivelul cotilului, după ce excizia şi lavajul au fost terminate, când pierderea de
substanţă osoasă este minimă, se poate cimenta o cupă de polietilenă. Revizia cotilului
cu proteză necimentată nu este recomandată deoarece, pe de o parte, pierderea de
substanţă după excizie şi chiuretaj este neregulată şi compromite stabilitatea primară şi
ajustajul unui cotil necimentat şi, pe de altă parte, vindecarea osului infectat nu poate
asigura o putere osteogenică normală, necesară osteointegrării piesei protetice [60, 61].
Când pierderea de substanţă este importantă se practică reconstrucţia cotilului cu
allogrefă conservată şi ranforsarea sa cu un inel de sprijin (Müller, Burch-Schneider,
Octopus), urmată de cimentarea unui cotil de polietilenă, eventual cu profil antiluxaţie

[74, 75].
Timpul femural se realizează diferenţiat, în funcţie de leziunile osoase preexistente
sau provocate de ablaţia protezei infectate.
Proteza cimentată standard se utilizează când pierderea de substanţă este puţin
importantă şi când nu există un conflict între coada protezei şi traiectul transversal de
femurotomie. În acest caz se întâlnesc două situaţii: proteza standard se cimentează în
întregime în zona de femurotomie (fig.112 a), sau, proteza este lungă şi se cimentează,
depăşind traiectul transversal de femurotomie cu peste 5cm (fig.112 b).
Proteza necimentată, lungă, blocată distal, asociată reconstrucţiei capitalului osos
cu allogrefă conservată este soluţia recomandată atunci când pierderea de substanţă
diafizară superioară este mare şi instabilitatea rotatorie şi axială distală a implantului
protetic femural de revizie nu pot fi soluţionate altfel (fig. 112 c) [45, 74, 75, 76].
Figura 112
Opţiuni chirurgicale în revizia piesei femurale
3.3.3. Tratamentul medical

Este la fel de important ca şi cel chirurgical, dar, din păcate, nu se poate vorbi, la ora
actuală, de un protocol antibiotic ideal.
În principiu trebuie respectate câteva reguli [66, 69, 77]:
1. terapia antibiotică asociată este mai eficace decât monoterapia;
2. pentru a obţine sterilizarea focarului infecţios osos este necesară o perioadă de
tratament îndelungat;
3. antibioterapia trebuie condusă de rezultatul la antibiogramă, dar ţinând cont şi de
tropismul osos al antibioticelor utilizate;
4. deşi anumite antibiotice au un tropism osos major care permite administrarea lor
orală, este preferabil, ca cel puţin la debutul tratamentului, calea de administrare să fie
intravenoasă, pentru o mai bună penetraţie şi repartiţie echilibrată pe parcursul zilei;
146 Paul Botez
5. biterapia intravenoasă de la început poate fi înlocuită către sfârşitul tratamentului
cu monoterapie orală, cu antibiotic cu tropism osos cert, atunci când inocularea
bacteriană reziduală este minimă;
6. dozele administrate trebuie să fie foarte puternice, deoarece nivelul de penetraţie
osoasă depinde în mod esenţial de stabilitatea şi titrul seric al antibioticului;
7. durata antibioterapiei nu este clar definită în literatură, dar se apreciază că
trebuie să fie masivă, ţintită şi prelungită 21-30 de zile injectabil urmată apoi de terapie
orală, în principiu, până la normalizarea probelor biologice.
8. În cazul reviziei protezei infectate, următorul protocol poate fi, în principiu,
respectat [56, 77]:
9. perioada iniţială: 0-30 de zile după reimplantarea protezei – terapie asociată în
doze mari, pe cale parenterală;
10. perioada de consolidare: 30-60 de zile după revizie – terapie asociată (biterapie)
pe cale orală;
11. faza secundară: 60-90 de zile – monoterapie orală.
Această schemă terapeutică este doar orientativă, fiind susceptibilă de modificări în
raport cu particularităţile fiecărui caz.
3.4. Eşecul chirurgiei de revizie din decimentarea

septică
3.4.1. Cauzele eşecului
Cauze medicale
Sunt cele legate în primul rând de interpretarea bacteriologică incorectă: culturi fals
negative, culturi fals pozitive cu germeni contaminanţi, ignorarea infectării cu germeni
asociaţi, etc.
Alteori, este vorba de o greşeală de administrare a tratamentului medical, prin
utilizarea unui antibiotic necorespunzător sau incompatibil (alergie), sau de un teren
medical tarat care nu permite antibioterapia prelungită, în doze mari precum şi o nouă
intervenţie chirurgicală [78].
Cauze chirurgicale
Sunt datorate în principal unei greşeli de indicaţie terapeutică.
Lavajul plus sinovectomia, limitat ca indicaţie la infecţii acute foarte recente, dar
practicat în stadiul de infecţie cronică, când trebuie excizată interfaţa proteză-os,
reprezintă un exemplu tipic de indicaţie greşită. De asemenea înlocuirea numai a uneia
dintre componente poate fi o altă cauză frecventă de eşec [56, 60, 70].
Cauze mixte
Apar atunci când, după reintervenţie se produce o schimbare de germen. Această
schimbare poate fi pusă pe seama unei interpretări bacterilogice iniţiale incompletă,
când un germene neidentificat se evidenţiază ulterior sau, prin inocularea, în momentul
reintervenţiei de revizie, a unui nou germen [56, 70].
Aceste eventualităţi pot fi, în parte, evitate prin măsuri de urmărire riguroasă a
prelevatelor din tuburile de aspiraţie Redon şi prin scoaterea bolnavului din mediul
septic între primul şi al doilea timp al intervenţiei de revizie.
3.4.2. Opţiuni terapeutice
Eşecul infecţios al unei proteze de şold, sfârşeşte, indiferent de tratamentul urmat,

prin ablaţia protezei în 15-20% din cazuri, cu rezultat funcţional nesatisfăcător [56].
În principiu, se confruntă două atitudini: simpla ablaţie a protezei şi ablaţia protezei
urmată de coaptare trohantero-iliacă.
Ablaţia simplă
Ablaţia simplă urmată de tracţiune-suspensie a membrului inferior pentru o lună este
clasica operaţie Girdlestone. Ea asigură un şold mobil, puţin dureros dar foarte instabil
şi cu o scurtare a membrului inferior de minimum 5cm [79, 80].
Coaptarea trohantero-iliacă
Încearcă un sprijin a trohanterului pe aripa iliacă sau sprânceana cotiloidă. În acest
scop bontul femural şi cotilul sunt preparate, fixarea realizându-se cu un fixator extern
ilio-femural pentru 45 de zile. Se speră astfel un câştig pe planul stabilităţii, fără a pierde
pe planul mobilităţii şi a lipsei de durere.
Rezecţia sprijinită
Rreprezintă un compromis între cele două atitudini. Se încearcă obţinerea unui
sprijin bazi-cervical şi nu trohanterian, iar scurtarea este în medie de 3cm. Mobilitatea
obţinută permite mersul cu o singură cârjă, iar pe planul durerii rezultatele sunt identice
cu cele ale rezecţiei.
Eşecul septic tratat, finalmente, prin ablaţia protezei de revizie sau ablaţia rezecţiei,
este considerat de mulţi autori ca reprezentând finalul posibilităţilor terapeutice [80].
Totuşi, există autori care afirmă că reimplantarea secundară tardivă după rezecţie, care,
în anumite cazuri se soldează cu rezultate prost tolerate funcţional, poate fi o
posibilitate [60, 61]. Sunt autori, precum Buchholtz [70], care nu ezită să facă revizii
iterative de cinci ori consecutiv cu o rată de succes de până la 90%.
148 Paul Botez
Bibliografie Capitolul V
1. Botez P., Creţu A.: Problemes de diagnostic et traitement de l’osteoarthrite tubercuIeuse de la
e
hanche - 7 Congres de I’AOLF, Beyhrout, Liban, 9-13 mai, 2000;
2. Dollnskas C., Campbell R. E., Rothman R. H.: The painful Chtarnley total hip replacement - Am. J.
Roentgenol, 1974, 121, 61-66;
3. Harris W. H., Barrack R. L: Contemporary algorithms for evaluation of the painful total hip
replacement - Orthop. Rev., 1993, 11, 531-535;
4. Lyons C. W., Berquist T. H., Lyons J. C.: Evaluation of radiographic findings in painful hip
arthroplasties - Clin. Orthop., 1985, 195, 239-245;
5. Miniaci A., Bailey W. H., Bourne R. B.: Analysis of radionuclide arthrograms, radiographic
arthrograms, and sequential plain radiographs in the assessment of painful hip arthroplasty - J.
Arthroplasty, 1990, 5, 143-148;
6. Moczynski G., Abraham E., Barniada R., Ray R. D.: Evaluation of total hip replacement
adhroplasties - CIin. Orthop., 1973, 95, 213-222;
7. Perrin T., Dorr L. D., Perry J.: Functional evaluation of total hip arthroplasty with five- to ten-year
follow-up evaluation - Clin. Orthop., 1985, 195, 252-257;
8. Skinner B. H.: Diagnosis & Treatment in Orthopaedics (First Edition) - Ed. Appleton & Lange,
USA, 1995, 1-25, 315-346;
9. Pillot D., Coudane H., Laurens M. H.: Scintigraphie a l’indium Ill. lntéret dans le diagnostic des
impIants prothétiques articuIaires infectés. A propos de 50 cas - Rev. Chir. Orthop., 1996, 87, 101;
10. Tapadiya D., Walker R. H., Schurman D. J.: Prediction of outcome of total hip adhroplasty based
on initial postoperative radiographic analysis. Matched, paired comparisons of failed versus successful
femoral components - CIin. Orthop., 1984, 186, 5-16;
11. Harris W. H.; Revision surgery for failed non septic, total hip arthroplasty. The femoral side - CIin
Orthop., 1982, 170, 8-20;
12. Kerboull M.: Traitement des descellements fémoraux aseptiques des prothèses totales de hanche
dans Pathologie de Ia Hanche de I’Adulte - 2, (Conférence d’Enseignement) - Cahiers
d’Enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1999, 121-139 ;
13. Schmalzried T. P., Guttmann D., Grecula M., Amstutz H. C.; The relationship between the design,
position and articular wear of acetabular components inserted without cement and the development of
pelvic osteolisis - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 677-688;
14. Ramaniraka N. A., Rakotomanana L. R., Rubin P. J., Leyvraz P. F.: Arthroplastie totaIe non
cimentée de Ia hanche: influence des paramêtres extra-médullaires sur Ia stabilité primaire de l’implant et
sur le contraintes a l’interface os/implant - Rev. Chir. Orthop. 2000, 86, 590-597;
15. Pidhorz L.: Mécanismes des descellements aseptiques au cours des prothèses totales cimentées
de la hanche (Conférence d’Enseignement) on Cahier d’Enseignement de la SOFCOT, Expansion
Scientifique Publications, Paris, 1993, 31-45;
16. Willert H. G., Buchhom G. H.: The biology of the loosening of hip implants in “European
Instructional Course Lectures’’; volume 4, 1999, 58-83;
17. Pilliar R. M., Lee .L. M., MioiatopouIos C.: Observations of the effects of movement on bone
ingrowth into porous - surfaced implants – Clin. Orthop., 1986, 208, 108-113;
18. Campbell A. C. L., Rorabeck C. H., Bourne R. B., Chess D., Nott L.: Thigh pain after cementless
hip arthroplasty. Annoyance or ill omen – J. Bone Joint Surg. (Br), 1992, 74, 63-66;
19. Karrholm J. Snorrason F.: Subsidence, tip, and jump micromovements of noncoated ribbed
femoral prostheses – Clin. Orthop., 1993, 287, 50-59;
20. Haddad R. J., Cook S. D., Brinker M. R.: A comparison of three varieties of non - cemented porous
- coated hip replacement – J. Bone Joint Surg (Br), 1990, 72, 2-7;
21. Walker P. S., Schneeweis D., Murphy S., Nelson P.: Strains and micromotions of press-fit femoral
stem prostheses – J. Biomech., 1987, 20, 693-702;
22. Schneider E., Eulenberger J., Steiner W., Wyder D., Friedman R. J., Perren S. M: Experimental
method for in vitro testing of the initial stability of cementless hip prostheses – J. Biomech, 1989, 22,
735-744;
23. Whiteside E., Easly J. C.: The effect of collar and distal stem fixation on micromotion of the femoral
stem in uncemented total hip arthroplasty – Clin. Orthop., 1989, 239, 145-153.
24. Mackellop H., Ebramzadeh E., Niederer P. G., Sarmiento A.: Comparison of the stability of press -
fit hip prosthesis femoral stems using a synthetic model femur – J. Orthop Res, 1991, 9, 297-305;
25. Callaghan J. J., Fulghum C. S., Glisson R. R., Stranne S.K.: The effect of femoral stem geometry
on interlace motion in uncemented porous - coated total hip prostheses. Comparison of straight - stem
and curved - stem designs – J. Bone Joint Surg. (Am), 1992, 74, 839-848;
26. Burke D., O’Connor D., Zalenski E. Jasty M., Harris W.: Micromotion of cemented and
uncemented femoral components - J. Bone Joint Surg., (Br), 1991, 73, 33-37;
27. Weinans H., Huiskes R., Grootenboer H. J.: Effects of fit and bonding characteristics of femoral
stems on adaptive bone remodeling – J. Biomech., 1994, 116, 393-400;
28. Hampton S. J., Andriacchi T. P., Galante J. 0.: Three dimensional stress analysis of the femoral
stem of a total hip prosthesis – J. Bomech. 1980, 13, 443-448;
29. Rohlmann A., Cheal E. J., Hayes W. C., Bergmann G.: A non linear finite element analysis at
interface conditions in porous coated hip endoprotheses – J. Biomech, 1988, 21, 605-611;
30. Harrigan T. P., Harris W. H.: A three dimensional non - linear finite element study of the effect of cement
- prosthesis debonding in cemented femoral total hip components – J. Biomech., 1991, 24, 1047-1058;
31. Huiskes R.: The various stress patterns of press - fit, ingrown, and cemented femoral stems – Clin.
Orthop., 1990, 261, 27-38;
32. Rubin P. J., Rakotomanana L. R., Leyvraz P. F., Zysset P. K., Curnier A., Heegard J.H.:
Frictional interface micromotions and anisotropic stress distributions in a femoral total hip component – J.
Biomech, 1993, 26, 725-739;
33. Ramaniraka N.A., Leyvraz P. F., Rakotomanana L. R., Rubin P. J., Zysset P. K.: Micromotions at
the bone - stem interface during a gait cycle after cementless total hip replacement: influence of the stem
design and loading level - Hip International, 1996, 6, 51-58;
34. Ramaniraka N. A., Rakotomanana L. R., Leyvraz P. F.: The fixation of cemented femoral
component: Effects of the stem stiffness, cemented thickness and cement - bone rugosity – J. Bone
Joint Surg. (Br), 2000, 82, 297-303;
35. Paprosky G. W., Lawrence J., Cameron H.: Femoral defect classification - CIin. AppIic. Orthop.
Rev., 1996, 19 (suppl. 9), 9-15;
36. Paprosky G. W.: Classification des defects osseux - Maitrise Ortopédique, 28, 1993, 12-14;
37. Gruen T. A., McNeice G. M., Amstutz H. C.: “Modes of failure” of cemented stem-type femoral
components: a radiographic analysis of loosening - CIin. Orthop., 1979, 141, 17-29
38. Engh C. A., Massin P., Suthers K. E.: Roentgenographic assesment of the biologic fixation of
porous surfaced femoral components - Clln. Orthop., 1990, 257, 107-128;
39. Vives P., Deslestang M., Pallot R., Cazeneuve J. P.: Le descellement aseptique. Definitions -
classifications dans Descellement aseptique des prothéses totales de hanche. Symposium - Rev.
Chir. Orthop., 1989, 75 (suppl. I) 29-31;
40. Do Lee J. G., Charnley 3.: Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement -
Clin. Orthop., 1976, 121, 20-28;
41. Sutherland C. J.: Radiographic evaluation of acetabular bone stock in failed total hip arthroplasty -
J. Arthroplasty, 1988, 3, 73-79;
42. Amstutz H. C., Ma S. N., Jinnah R. H., Mai L.: Revision of aseptique loose total hip arthroplasties -
Clin. Orthop., 1982, 170, 21-23;
43. Wroblewski B. M.: Revision Surgery in Total Hip Arthroplasty - Ed. Springer-Verlag, London,
1990; 236;
44. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening -
The 7th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology, Bucharest Romania,
1-3 oct., 1997;
45. Botez P., Robert Ch.: DificuItăţi în evaluarea preoperaturie a leziunilor osoase din decimentarea
aseptică a protezelor totale de şold - Rev. Ortop. Traumat. - ASORIS, 2000, 2, 26-30;
46. Olivier H.: Traitement des détériorations cotyloidiennes aseptiques des prothèses totales de hanche
(Conference d’Enseignement) en Cahiers d’Enseignement do Ia SOFCOT, Expansion Scientifique
Publications, Paris, 1995, 23-34;
47. Bremand J. J., Sainte Rose G.: Reprise de protheses totales do hanche cimentees – Lyon Chir.,
1989, 85, 33-37;
48. Vives P.: Descellement aseptique des prothêses totales de hanche repris par prothese cimentées.
Symposium - Rev. Chir. Orthop.. 1989, 75 (suppl. I), 23;
49. Morrey B. F., Kavanagh B. F.: Complications with revision of the femoral component of total hip
arthroplasty. Comparison between cemented and uncemented techniques - J. Arthroplasty, 1992, 7, 71-79;
50. Vives P., Woestland P., Jarde O., Obry C.: Prothèse de reprise fémorale dans Descellement
aseptique des prothèses totales de hanche repuis par prothese cimentées. Symposium - Rev.
Chir. Orthop., 1989, 75, (suppI. I), 55-59;
51. Bousquet G., Argeson C., Godeneche J. L., Cisterne J. L. : Reprises après descellement
aseptique des arthroplasties totales de hanche cimentées par ía prothése sans ciment de Bousquet -
Rev. Chir. Orthop., 1986, 72 (suppl.), 70-72;
52. Huten D., Duparc J.: Les reconstructions fémorales par prothèses sans ciment et greffe osseuse
non massive - Rev. Chir Orthop., 1989, 75, (suppl. I), 57-68;
53. Vives P., Merti P., Marczuk Y., Tran Van F.: Posibilites d’une tige verrouillee dans le descellements
femoraux - Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, suppl. ll, 51;
150 Paul Botez
54. Kavanagh B. F., llsrup D. M., Fitzgerald R. H. Jr.: Revision total hip arthroplasty — J. Bone Joint
Surg., 1985, 67A, 517-525;
55. Gie G. A., Linder L., Ling R. S., Simon J. P., Slooff T. J., Timperley A. J.: Impacted cancellous
allografts and cement for revision total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 14-20;
56. Lortat-Jacob A.: Prothéses de hanche infectées dans Pathologie de Ia Hanche de l’Adulte - 2,
(Conférence d’Enseignement) - Cahiers d’Enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique
Publications, Paris, 1999, 153-174 ;
57. Cuckler J. M.. Star A. M., Alavi A., Noto R. B.: Diagnosis and treatment of the infected total joint
arthroplasty - Orthop. Clin. North Am.. 1991, 22, 3, 523-530;
58. Jenny G., Schaub J. M., Ferard G., Metais P., Kempf l.: lnteret du dosage de Ia CRP dans
l’infection ostéo-articulaire - Rev. Cihr. Orthop.. 1986, 72, 197-201;
59. Gouin F., Madezo P., Bridgi B., Pham C., Huguet D., Passuti N., Bainvel J. V.: Interèt de Ia
scintiqraphie aux polynucléaires marques dans le diaqnostique des prothèses de hanche infectées - Rev.
Chir. Orthop., 1996, 87, suppl. Il, 88;
60. Postel M.: Infection des prothèses totales de hanche — Joumées de Cochin, Paris, mars 1991;
61. Vielpeau C.: Sauvetage des protheses totales de hanche infectees (Conferences d’Enseignement) -
Cahier d’ Enseignement de Ia SOFCOT, ed. Expansion Scientifique,1986, 161-184 ;
62. Barrack R. L.. Harris W. H.: The value of aspiration of the hip joint before revision total hip
arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1, 66-76;
63. Lachiewiecz P. F., Rogers G. C., Thomason H. C.: Aspiration of the hip joint before revision total
hip arthroplasty. Clinical and laboratory factors influencing attainment of a positive culture – J. Bone
Joint Surg., 1996, 78A, 5, 749-754;
64. Piriou Ph., Garreau de Loubresse C., Wattincourt L., Judet T.: Valeur diagnostique de la
ponction simple et de Ia biopsie true-cut lors du bilan bactériologique pour infection ostéo-articulaire.
Etude prospective sur 54 cas - Rev. Chir. Orthop., 1997, 8, suppl. II 20-21;
65. Feldman D. S., Lonner J. H., Desaix P., Zuckerman J. D.: The role of intra-operative frozen
sections in revision total joint arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1995, 77A, 12, 1807-1813;
66. Espehaug B., Engesaeter L. B., Vollset S. E., Havelin L. I., Langeland N.: Antibiotic prophylaxis
in total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg,.1997, 79B, 590-595;
67. Tsukayama D. T., Estrada R., Gustilo R. B.: Infection after total hip arthroplasty. A study of the
traitment of the hundred and six infections - J. Bone Joint Surg., 1996, 78A, 4, 512-523;
68. Colyer R. A., Capello W. N.: Surgical treatment of the infected hip implant. Two stage reimplatation
with a one month interval - CIin. Orthop., 1994, 298, 75-79;
69. Oxborrow N. J., Stamer J., Andrews M., Stone M. H.: New uses for gentamycin impregnated
polymethyl methacrylate spacers in two stage revision hip arthroplsaty - J. Arthroplasty, 1997, 12, 6,
709-710;
70. Buchholtz H. W., Elson R. A., Engelbrecht E., Lodenkamper H., Ottger J., Siegel A.:
Management of deep infection of total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1981, 63B, 342-353;
71. Lieberman J. R., Callaway G. H., Salvati E. A., Pellici P. M., Brause B. D.: Traitment of the
infected total hip arthroplasty with a two-stage reimplantation protocol - Clin Orthop., 1994, 301, 205-212
72. Migaud H., Chantelot C., Besson A., Gougeon F., Dubois H. H., Duquennoy A.: Prothèse
temporaire en ciment impreqne d’antibiotiques au cours des arthroplasties en deux temps sur hanche
infectée - Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, 466-468;
73. Younger A. S., Duncan C. P., Masri B. A., McGraw R. W.: The outcome of two-stage arthroplasty
using a custom-made interval spacer to treate the infected hip - J. Arthroplasty, 1997, 12, 6, 615-623;
74. Alexeef M., Mohamed N., Morsi E., Garbuz D., Gross A.: Structural allograft in two-stage revision
for failed septic arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1996, 78B, 2, 213-216;
75. Jun-Wen Wang, Chin-En Chen: Reimplantation of infected hip arthroplasties using bone allografts -
Clin. Orthop., 1997, 335, 202-210;
76. Botez P.: Opţiuni terapeutice în decimentarea aseptică a protezei totale de şold - Conferinţa
Naţională a Societăţii Române de Ortopedie şi Traumatologie (S.O.R.O.T.) — Târgu Mureş,
România, 27-29 sept. 2000;
77. Lortat-Jacob A.: Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie orthopedique dans
Techniques Chirurgicales dans Orthopedie-Traumatoloqie - Ed. Encycl. Med. Chir., 44-088, 1997;
78. Goulet J. A., Pellici P. M., Brause B. D, Salvati E. M.: Prolonged suppression of infection in total
hip arthroplasty - J. Arthroplasty 1988, 3, 2, 109-116;
79. Lortat-Jacob A., Dinh A.: Arthrodese et resection do hanche dans Techniques Chirurgicales
dans Orthopedie-Traumatologie - Ed. Encycl. Med. Chir., 44-670, 1994;
80. Petty W., Goldsmith S.: Resection arthroplasty following infected total hip arthroplasty — J. Bone
Joint Surg., 1980, 62A, 889-893;
VI. URMĂRIREA ŞI EVALUAREA LA DISTANŢĂ A

REZULTATELOR ÎN ARTROPLASTIA PROTETICĂ
DE ŞOLD
1. Metode clinice şi radiologice de evaluare în

chirurgia protetică a şoldului
Marele număr de articole şi comunicări privind rezultatele protezelor de şold precum
şi multitudinea modelelor utilizate, fac, actualmente, din ce în ce mai dificilă o analiză
critică şi comparativă a rezultatelor comunicate. Cotaţiile propuse sunt atât de diferite şi
metodele de evaluare şi apreciere atât de numeroase încât compararea rezultatelor
comunicate este extrem de dificilă, motiv pentru care un studiu critic al acestor metode
se impune obligatoriu.
1.1. Bazele cotaţiilor de evaluare a rezultatelor unei

proteze de şold
Principiile care stau la baza unei cotaţii a rezultatelor protezei de şold, indiferent de
particularităţile fiecăreia pot fi rezumate astfel [1]:
- cotaţiile sunt indispensabile pentru evaluarea rezultatului unei proteze de şold;
- ele trebuie să reflecte cu maximum de precizie rezultatele clinice ale intervenţiei;
- ele trebuie să se sprijine pe un chestionar clar, precis, pe înţelesul pacientului şi
care să nu preteze la confuzii;
- ele trebuie să fie cât mai obiective posibil, dar fără întrebări cu orientare precisă;
- ele trebuie să fie realizabile într-un interval de timp scurt, pe parcursul unei
consultaţii obişnuite;
- ele trebuie să ţină cont de vârstă, activitate postoperatorie, stare generală şi
eventuale alte handicapuri;
- ele trebuie să fie compatibile şi cu posibilitatea de a evalua rezultatele tuturor
pacienţilor operaţi, mai ales când este vorba de rezultate la mediu şi lung interval,
integrând în rezultatele pacienţilor urmăriţi pe cei pierduţi din vedere sau decedaţi
(curbă actuarială de supravieţuire);
- în sfârşit, ele trebuie să ţină cont obligatoriu de rezultatele şi evaluările
radiologice.
1.2. Parametrii de evaluare clinică a rezultatelor unei

proteze de şold
Numeroşi autori au încercat de-a lungul timpului să precizeze care sunt principalii
parametri şi care este ierarhizarea acestora în evaluarea rezultatelor clinice după
proteza de şold.
152 Paul Botez
1.2.1. Durerea
Ea pare să fie pentru toţi autorii cel mai important parametru, atât în preoperator
(principalul motiv pentru care pacientul doreşte să se opereze), cât şi postoperator.
Principala problemă este de a şti cum poate fi apreciat acest parametru, deoarece
maniera de a pune întrebarea şi chiar conţinutul propriu-zis al întrebării, pot influenţa
răspunsul pacientului. Pe de altă parte, aprecierea durerii de către pacient conţine o
mare doză de subiectivitate.
Clasificările internaţionale unanim acceptate (PMA [2], Harris [3], AAOS, Hip Society
şi SICOT [4]), evidenţiază clar maniera de apreciere a acestui important parametru în
principalele cotaţii utilizate curent.
Cea mai simplă este cea a lui Harris (anexe), care nu corelează durerea cu
activitatea pacientului, folosind simplu termenii de: de loc, uşoară, moderată, etc.
Majoritatea cotaţiilor (PMA, AAOS, SICOT, Hip Society (anexe)), stabilesc însă o
corelaţie între durere şi importanţa activităţii care declanşează durerea, lucru care pare
a corespunde mai bine rezultatului funcţional.
1.2.2. Funcţia
Reprezintă al doilea parametru important, cu menţiunea că anumite cotaţii iau în
calcul obligatoriu acest criteriu în evaluarea parametrului durere. El are ca jaloane
principale următoarele criterii: perimetru de mers, şchiopătarea, utilizarea sau nu a unui
ajutor pentru mers (baston, cârje, cadru), maniera de a urca scările, de a-şi pune
ciorapii şi de a se încălţa, posibilitatea de a se aşeza şi de a se ridica de pe un scaun,
de a utiliza transportul în comun, de a conduce un autoturism, de a intra şi ieşi dintr-o
cadă de baie, de a practica sau nu o activitate fizică recreativă (pe care bolnavul o
putea practica înainte de instalarea handicapului la şold) şi în fine, la pacienţi în
perioadă de activitate sexuală, aprecierea jenei induse de boală.
În evaluarea funcţională trebuie ţinut cont cât din handicap se datorează şoldului
afectat şi cât altor cauze. În acest sens, pacienţii trebuie obligatoriu clasaţi în cele trei
grupe ale lui Charnley [5]:
A: pacient cu handicap la un singur şold;
B: pacient cu handicap la ambele şolduri;
C: alt handicap motor.
Totuşi, acest clasament nu pare a fi suficient deoarece rezultatul trebuie în egală
măsură corelat cu activitatea postoperatorie a pacientului, mai mult decât cu vârsta sa. De
aceea, aprecierea nivelului de activitate reprezintă un criteriu mult mai obiectiv în evaluarea
funcţională postoperatorie a şoldului. Aceste criterii sunt în principiu următoarele: muncă
grea, activitate sedentară la domiciliu, pensionar activ (mers peste 1km pe zi), pensionar
sedentar (mers sub 1km pe zi), imobilizat la domiciliu (pat, fotoliu) [1].
În evaluarea funcţională trebuie ţinut cont de un alt criteriu: dacă pacientul îşi poate
efectua activităţile curente în totalitate sau cu anumite restricţii, conform unei cotaţii de
la 0 la 100. Acest lucru permite compararea stării pre şi postoperatorii şi posibilitatea
urmăririi evoluţiei tipului de activitate desfăşurat. El reprezintă totodată un criteriu de
evaluare privind rezultatele la intervale lungi de timp, bolnavul neavând, în mod evident,
aceleaşi activităţi la 50 sau la 80 de ani.
1.2.3. Mobilitatea
Reprezintă un alt parametru important care trebuie luat în discuţie. Mai multe studii
recente (Bryant [6]) confirmă că amplitudinea flexiei este perfect corelată cu
amplitudinea altor mişcări ale articulaţiei şoldului. De aceea amplitudinea de flexie
reprezintă un criteriu suficient de reprezentativ de evaluare a mobilităţii şoldului. În plus,
existenţa unei atitudini vicioase poate duce la diminuarea scorului „mobilitate”, lucru
foarte evident în cotaţia PMA.
Aceşti trei parametri de evaluare (durere, funcţie, mobilitate), sunt cei mai folosiţi în
toate cotaţiile acceptate şi utilizate curent. Ei dau, pentru majoritatea cotaţiilor şi
autorilor, o evaluare suficient de reală şi obiectivă a şoldului protezat.
1.2.4. Alţi parametri

Unele cotaţii internaţionale preconizează şi alţi parametri de luat în discuţie, dintre
care cei mai importanţi sunt:
a) Semnul Trendelenburg şi Duchêne
Sunt preconizate de cotaţia comună SICOT – Hip Society – AAOS [4] (anexa).
Pentru unii autori, menţionarea expresă a acestor semne nu pare a fi foarte utilă atâta
timp cât şchiopătatul în timpul mersului este deja luat în consideraţie în alţi parametri de
evaluare;
b) Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare
Este un parametru la care pacienţii sunt foarte sensibili şi de care trebuie să se ţină
obligatoriu cont în aprecierea globală a rezultatului. Unele cotaţii (Harris, AAOS – Hip
Society – SICOT), ţin în mod deosebit cont de acest criteriu în evaluarea globală a
şoldului operat;
c) Aprecierea (evaluarea) proprie a pacientului
Poate fi un parametru foarte important de luat în consideraţie. Cel mai bun mijloc
constă în utilizarea unei scale vizuale analogice (EVA [1], tab. 6a – anexe), decât în
chestionarea simplă a pacientului prin întrebări de tipul: sunteţi foarte mulţumit,
mulţumit, dezamăgit sau nemulţumit? Pe această scară propusă, pacientul trebuie să
regăsească, fără prezenţa examinatorului, de la cotaţia 0 (nemulţumit) la cotaţia 10
(foarte mulţumit). Această scală poate fi de asemenea utilizată pentru alţi doi parametri:
durerea şi jena funcţională;
d) Conceptul de calitate a vieţii
Conceptul de calitate a vieţii şi adaptarea la chirurgia protetică a şoldului reprezintă
aprecierea răsunetului unei patologii asupra „calităţii vieţii” unui pacient. El face
actualmente obiectul a numeroase studii, în special anglo-saxone [7, 8].
Aceste studii s-au realizat la început pentru evaluarea rezultatelor administrării
anumitor medicamente în oncologie şi gerontologie.
Reumatologii au extins acest criteriu de evaluare în special pentru afecţiunile cronice
degenerative cum este poliartrita reumatoidă.
Principalele linii directoare a acestei metode de apreciere constau în evaluarea, în
afara parametrilor obişnuiţi pe care chirurgul ortoped îi utilizează, a altor domenii cum ar
fi: viaţa relaţională, viaţa afectivă, moralul şi răsunetul şi consecinţele maladiei asupra
tonusului şi dorinţei de viaţă a pacientului.
Unul dintre cele mai folosite şi recunoscute în reumatologie este testul AIMS
(arthritis impact measurement scale), (anexa).
Studii recente [8], privind fezabilitatea, sensibilitatea, reproductibilitatea şi
semnificaţia clinică a acestui indice, au condus la următoarele concluzii:
154 Paul Botez
- rezultatele indicelui de calitate a vieţii (ICV), estimat prin această cotaţie trebuie
obligatoriu comparat cu indicele vizual analogic al durerii, indicele funcţional al lui
Lequesne [7] şi aprecierea globală a rezultatului de către pacient;
- utilizarea acestui test în practica curentă este dificilă prin timpul pe care pacientul
şi medicul trebuie să-l petreacă pentru a-l completa, respectiv pentru a-l interpreta;
- sensibilitatea în aprecierea evoluţiei diferiţilor parametri este bună, dar nu mai
bună decât scala vizuală analogică a durerii şi funcţiei.
A. Laupacis [9], a utilizat acest test în evaluarea a 188 pacienţi care aveau
implantată o proteză totală de şold, cu sau fără ciment. El a comparat ICV cu cotaţiile
Harris, PMA şi distanţa parcursă de pacient în 6min. de mers şi a constatat că pentru
evaluarea preoperatorie pacientul avea nevoie de o oră pentru a completa chestionarul
şi 45 de minute după intervenţie. Studiile efectuate la Centrul de Epidemiologie şi
Cercetare asupra Testelor Clinice din cadrul Universităţii Western Ontario din Canada
au ajuns la concluzii diferite de cele ale lui Poiraudeau, insistând asupra utilizării
sistematice a ICV-ului pentru aprecierea şi compararea rezultatelor după artroplastia
şoldului.
1.2.5. Importanţa şi valoarea diferiţilor parametri din

cotaţiile clinice şi corelaţia lor cu rezultatul final
Dacă a stabili întrebările unui chestionar de urmărire şi realizarea unei fişe de
observare informatizate reprezintă o operaţiune destul de complexă, valoarea atribuită
fiecărui item (parametru) este mult mai dificil de cuantificat. Din această cauză,
majoritatea cotaţiilor utilizează în exprimarea rezultatelor termeni ca: excelent, foarte
bun, bun, mediu, acceptabil, rău. M. J. Bryant [6], comparând rezultatele obţinute prin
13 metode de cotaţie la 47 de pacienţi operaţi cu proteză totală de şold cu rezultatele
folosind 10 item-uri diferite la 256 alţi bolnavi operaţi cu proteză totală de şold, a obţinut
rezultate extrem de disparate, chiar contradictorii. Concluzia sa este că, cel puţin cei trei
parametri esenţiali – durerea, perimetrul de mers, flexia (care se regăsesc de altfel în
cotaţia PMA) – trebuie cotaţi obligatoriu în mod separat şi nicidecum regrupaţi într-o
singură cifră. J. Callaghan şi colab. [10], au comparat rezultatele a 100 proteze totale
necimentate şi cimentate, utilizând 5 metode de cotaţie. Rezultatele diferă statistic în
funcţie de cotaţie: 70% excelente în cotaţia PMA, corespund la 92% în cotaţia HSS
(Hospital for Special Surgery) şi concluzionează că pentru a avea rezultate comparabile
trebuie standardizate întrebările chestionarelor.
O problemă care revine frecvent în discuţie este cea a locului şi valorii parametrului
„indice calitate de viaţă” în aprecierea rezultatelor finale. După unii autori (J. Witvoët
[1]), introducerea sistematică a acestui parametru nu este obligatorie deoarece
coeficientul de subiectivitate este mult prea mare. Pe de o parte, uneori chestionarul
este prea lung şi dificil de completat de către bolnav în cursul unei consultaţii obişnuite
şi, pe de altă parte, parametrii analizaţi depind mult de vârsta, nivelul de activitate şi
nivelul social al pacientului. Pentru acest tip de aprecieri, utilizarea scalelor vizuale
analogice (EVA), îndeosebi pentru durere şi jenă funcţională pare o soluţie mult mai
realistă.
Acest „indice al calităţii vieţii” poate fi un parametru valoros în compararea
ameliorărilor aduse în starea de sănătate prin protezarea articulară în raport cu alte
patologii, în statistici generale pe probleme de economie sanitară.
În concluzie, pentru cotaţia unui şold operat cu proteză, trei parametri clinici sun
indispensabili: durerea, mobilitatea articulară (în special flexia) şi răsunetul funcţional
(pentru unii doar mersul este suficient ca parametru de apreciere). Rezultatul global
final trebuie să ţină imperativ cont de nivelul atins de fiecare parametru în parte [1].
Pe de altă parte, în aprecierea finală globală, pacienţii trebuie grupaţi pe nivel de
activitate şi tranşe de vârstă şi ţinut cont de existenţa unui handicap motor, altul decât
cel al şoldului de operat.
Avizul pacientului este indispensabil, obţinut prin una sau mai multe scale de
evaluare analogică, aprecierea ICV-ului nefiind un parametru indispensabil.
1.3. Parametrii de evaluare radiologică a rezultatelor

unei proteze de şold
Necesitatea evaluării radiologice se impune obligatoriu în orice chestionar de
urmărire a unei proteze de şold. Acest lucru este necesar deoarece nu există un
paralelism absolut între rezultatul clinic şi aspectul radiologic al unei proteze implantate.
În plus, compararea rezultatelor obţinute după implantarea unor tipuri diferite de proteze
şi utilizarea unor tehnici chirurgicale diferite se poate face numai prin studiul rezultatelor
radiologice la mediu şi lung interval.
Radiologic, fişa conţine toate elementele de evaluare radiologică şi urmărire în timp
a calităţii implantului realizat [1]:
- existenţa, amploarea şi răsunetul clinic în raport cu cel radiologic al osificărilor
heterotopice după artroplastie (clasificarea Brooker);
- evaluarea modificărilor caracteristice procesului de decimentare a implantului
protetic:
¾ pentru femur: clasificarea Gruen, McNeice şi Amstutz [11];
¾ pentru cotil: clasificarea De Lee şi Charnley [12].
Brooker şi colab. [13], Morey şi colab. (Mayo Clinic) [14], au clasificat osificările
heterotopice după artroplastia şoldului în patru grupe:
• gradul 1 – insule de ţesut osos plasate în părţile moi;
• gradul 2 – pinteni osoşi la nivelul pelvisului sau femurului proximal, păstrând cel
puţin 1cm de spaţiu liber între suprafeţele osoase opuse;
• gradul 3 – pinteni osoşi care delimitează un spaţiu liber mai mic de 1cm între
suprafeţele osoase;
• gradul 4 – anchiloză osoasă aparentă a şoldului.
În peste 80% din cazuri osificările heterotopice de grad 1-3, rareori 4, sunt
asimptomatice sau puţin jenante clinic. De aceea, aprecierea gravităţii acestei
complicaţii trebuie obligatoriu făcută prin corelaţie între clinic şi radiografic.
Gruen, McNeice şi Amstutz [11] au descris o metodă prin care se poate face o
analiză radiologică riguroasă a decimentării componentei femurale. Femurul proximal
este împărţit în şapte zone în funcţie de zonele componentei femurale: pe faţa laterală,
1/3 proximală, mijlocie şi distală reprezintă zonele 1, 2 şi 3; zona 4 se află distal de
proteză iar 1/3 medială, distală, mijlocie şi proximală sunt reprezentate de zonele 5, 6 şi
7 (fig. 113).
156 Paul Botez
Figura 113
Clasificarea Gruen pentru femur
Fiecare din aceste zone este inspectată pentru evidenţierea fracturii cimentului sau
radiotransparenţei la nivelul interfeţelor ciment-implant, ciment-os.
De Lee şi Charnley [12] au descris o metodă de evaluare radiologică a evoluţiei spre
decimentare a cupelor de polietilenă cimentate folosind trei zone radiologice descrise şi
patru grade de afectare progresivă. Zona 1 corespunde unei linii verticale dusă prin
centrul cotilului. Zona 3 se găseşte sub o linie orizontală prin centrul cotilului iar zona 2
se află între zonele 1 şi 3. Întinderea oricărei zone radiotransparente din jurul cimentului
este măsurată, fără corecţie de mărime, ca fiind < 0,5mm, < 1mm, < 1,5mm şi > 1,5mm.
Dimensiunea maximă este înregistrată pentru fiecare zonă apreciindu-se astfel
potenţialul de decimentare maximă în acea zonă. Radiografiile pot evalua de asemenea
derapajul sau protruzia cupei (fig. 114).
Urmărirea în timp a protezei implantate trebuie să ţină întotdeauna cont că nu există
un paralelism absolut între rezultatul clinic şi aspectul radiologic. Dacă dorim să
comparăm rezultatele diferitelor tipuri de proteze ale şoldului şi a diferitelor tehnici
chirurgicale atunci este obligatoriu de studiat rezultatele radiologice, îndeosebi pe
termen mediu şi lung. Aceasta, ţinând cont de faptul că în statistica personală a
fiecăreia, atunci când ea este semnificativă, există întotdeauna un număr de rezultate
clinice bune în contrast cu aspectul radiologic care arată decimentarea uneia dintre
componente sau, chiar, a ambelor. În acelaşi timp trebuie menţionat faptul că maniera
în care pacienţii suportă un defect de fixare a implantului este foarte variabil de la un
caz la altul şi depinde în mare măsură de nivelul activităţii curente.
Anumite scoruri de evaluare globală a rezultatelor artroplastiei integrează rezultatele
radiologice în rezultatul final, atribuindu-le un anumit număr de puncte care se adaugă
punctelor obţinute prin evaluarea clinică. Această manieră de evaluare nu este cea mai
satisfăcătoare deoarece nu face o diferenţiere clară între un pacient cu un bun rezultat
clinic, dar cu suspiciune radiologică de decimentare şi un pacient cu un rezultat
radiologic perfect, dar care se plânge de şoldul operat.
Figura 114
Clasificarea De Lee şi Charnley pentru cotil
Ceea ce trebuie căutat pe documentele radiologice sunt câţiva parametri care pot
orienta prezentul şi, mai ales, viitorul protezei. În principal aceste elemente de studiu
sunt: calitatea fixării pieselor protetice, starea implantului (uzură, deformaţie, fractură,
etc.) şi remodelajul osos în jurul protezei [1]. Studiul stării materialelor implantului şi a
remodelajului osos periprotetic se realizează după aceleaşi criterii, indiferent dacă
proteza este cimentată sau nu: studiul implantului se concentrează pe deformaţii şi
uzurile pieselor protetice, iar cel al remodelajului osos pe atrofia sau hipertrofia osului,
îndeosebi la nivelul femurului, fapt ce traduce o modificare a transmisiei tensiunilor la
acest nivel. În schimb, calitatea fixării protezei se apreciază diferenţiat, după criterii
complet diferite atunci când este vorba de o proteză cimentată sau necimentată.
Pentru proteza cimentată, criteriile de ev4luare radiologică prezentate anterior
(Gruen, Charnley, Brooker), recunoscute pe plan mondial, sunt cele care au stat şi la
baza evaluărilor noastre.
Criteriile de fixare, unanim admise pentru proteza cimentată, care au stat şi la baza
alcătuirii formularului nostru IIC, sunt:
- lisereul clar – între os şi ciment şi ciment şi proteză (mai frecvent la femur) nu
este vizibil decât dacă cimentul este radioopac şi calitatea radiografiilor este bună.
Întinderea şi mărimea acestui lisereu trebuie întotdeauna notată şi evaluată în raport cu
criteriile de evaluare radiologică De Lee şi Charnley [12] pentru cotil şi Gruen şi Amstutz
[11] pentru femur. Ca principiu, se poate admite că, un lisereu care se întinde şi creşte
progresiv în grosime este un factor de prognostic nefavorabil. Pentru mulţi autori, un
lisereu global superior la 2mm de grosime poate fi asimilat cu diagnosticul de
decimentare;
- migrarea pieselor protetice – este al doilea criteriu major de evaluare a calităţii
fixării. Cea mai fiabilă este, de departe, metoda lui Selvik [8], numită
radiostereofotogrametrie (RSA), aplicată de Ryd [15] la şold. Această metodă
158 Paul Botez
decelează mobilităţi de 0,1mm. fiind extrem de performantă. Totuşi, nu este o metodă
utilizată curent deoarece este scumpă, de lungă durată, necesitând implantarea unor
bile de tantal în jurul pieselor protetice, o aparatură specială şi personal calificat. Este,
deci, practic imposibil, la ora actuală, de a face cercetări prin această metodă pe serii
mari de pacienţi cărora li s-a implantat o proteză de şold. De utilizare curentă sunt. în
prezent. alte metode care fac apel la radiografii simple de bazin. În acest sens, T.
Ilchmann [82] a realizat în 1992 un studiu critic pentru cotil. Singurele metode
performante şi fiabile, de utilizare accesibilă, sunt cele care folosesc o digitalizare a
punctelor de reper fixe ale bazinului. analizate computerizat cu un soft adecvat. Dintre
acestea cea. mai fiabilă este metoda EBRA (Ein-Bild-Roentgen-Analysis) pusă la punct
de Institutul de Geometrie de la Universitatea din Innsbruck [1]. Alte metode nu sunt
valabile decât pentru migraţii superioare la 3mm sau 5o de înclinare a cotilului. Pentru
femur trebuie, de asemenea, stabilite repere fixe (marginea superioară a marelui
trohanter sau mijlocul micului trohanter) pentru a beneficia de o oarecare fiabilitate.
În ceea ce priveşte protezele fără ciment, criteriile unei bune fixări sunt mai
discutabile şi mai puţin cunoscute, îndeosebi pentru tija femurală. Este evident, totuşi,
că migraţia componentelor protezei, măsurată după aceleaşi criterii ca pentru proteza
cimentată, traduce existenţa unui defect de fixare. C. Engh şi P. Massin [17] au stabilit
un scor de fixare în raport cu specificitatea diferitelor semne radiologice. Acest scor se
bazează pe: existenţa sau nu a unei linii reactive şi de situarea sa în zonă rehabitabilă
sau nu, starea pintenului Merkel, existenţa unei osificări endosteale, decalcificarea la
capătul tijei femurale (piedestal) şi de reacţia osului în jurul protezei, ceea ce permite
afirmarea sau nu a osteointegrării tijei. În principiu, dacă scorul este superior valorii 10
se poate afirma osteointegrarea şi invers, tija nu este fixată când scorul este inferior
valorii –10 (tab. 5). Între cele două extreme interpretarea este dificilă în favoarea unei
fixări fibroase, mai mult sau mai puţin stabile. Totuşi, în practică, există o bună corelaţie
între acest scor şi rezultatele clinice, adică rezultatele clinice sunt, din punct de vedere
statistic, mai bune atunci când scorul radiologic este mare.
Puncte pozitive Puncte negative

Scor de Aspectul zonei de Fără lisereu Cu lisereu > 50%
fixare rehabitat +5 −5
Punţi osoase Da, + 5 Nu, − 2,5
Scor de Aspectul zonelor Fără lisereu Cu leziuni > 50%
stabilitate lezate +5 − 3,5
Piedestal Nu, + 2,5 Da, – 3,5
Merkel Atrofie, + 3 Hipertrofie, – 4
Deteriorarea zonei Nu, + 2,5 Da, + 2,5
rehabitabile
Migraţie Nu, + 3 Da, – 3
Total ≥ 10 = osteointegrare ≤ − 10 = fixare fibroasă
Tabelul 5 Scorul de fixare şi de stabilitate a tijei femurale necimentate (C. A. Engh) [17]
Mai recent J. A. Epinette [18] a propus un nou sistem de evaluare radiologică a

tijelor femurale necimentate, stabilind scorul ARA (tab. 6). El se bazează pe aceleaşi
aspecte radiologice descrise de Engh adăugându-I remodelajul cortical şi diferenţiind
lisereul de liniile reactive, ceea ce nu este întotdeauna uşor. Scorul merge de la 0 la 6
ca în sistemul de cotaţie PMA.
Semne RX Neutru = 0 - 1 punct - 2 puncte - 3 puncte - 4 puncte

Linii reactive În zonele În zonele HA < 50% în zona > 50% în −
netede HA zona HA
Lisereu Fără Fără În zonele În zonele cu −
netede HA
Calcar Atrofie Atrofie severă Hipertrofie − −
moderată
Piedestal Absent Izolat zona 4 Stabil Instabil −
Corticală Izolat zona 5 Globală Izolat zona 3 − −
Osteoliză − Calcar izolat La debut, în Moderată, Severă, în
afara în afara afara
calcarului calcarului calcarului
Migraţie varus − − Moderată − Severă
Determinare − Stabilă Evolutivă − −
interfaţă
Tabelul 6 Scorul de fixare şi stabilitate a tijei femurale necimentate (ARA) (J.A.Epinette) [18]
El poate varia în timp şi pare mai sever decât cel al scorului Engh, dar, statistic
vorbind, corelaţia între cele două scoruri este în general bună.
În concluzie, fie că este vorba de proteză cimentată sau necimentată, pentru a putea
compara rezultatele în timp ale diferitelor proteze, este indispensabilă evaluarea
aspectului radiologic, evolutiv, în dinamică, ţinând cont de unul sau altul din scorurile de
evaluare propuse sau prin corelaţia mai multor scoruri unanim acceptate de specialişti.
160 Paul Botez
2. Metode de evaluare statistică a rezultatelor

în artroplastia protetică de şold
Evaluarea statistică a rezultatelor este modalitatea cea mai performantă pentru
aprecierea eficacităţii actului terapeutic de protezare articulară. Ea permite comparaţia
cu alte tipuri de tratament medical sau chirurgical şi studiul semnificaţiei prognostice a
diverşilor parametri puşi în discuţie.
Etica medicală permite în prezent recunoaşterea şi difuzarea rezultatelor reale ale
intervenţiilor chirurgicale complexe, cum este cea de protezare articulară a şoldului. Într-
adevăr, progresele rapide şi remarcabile obţinute în acest domeniu în ultimii 20 de ani,
nu ar fi fost posibile fără publicarea a numeroase studii comparative realizate pe loturi
importante de bolnavi operaţi, având drept instrument metodele statistice puse
actualmente la dispoziţia chirurgilor ortopezi.
Astfel, recurgerea la formule matematice complexe, dificil de utilizat curent de către
medicii practicieni, a devenit astăzi o problemă secundară prin introducerea pe piaţă a
unor programe informatice de calcul accesibile tuturor categoriilor de cercetători. Prin
această metodă se rezolvă stadiul cel mai important al raţionamentului statistic,
respectiv analiza problemei iniţiale, analiză care conduce apoi la alegerea metodologiei.
Acestea reprezintă de altfel condiţiile prealabile obligatorii a oricărui studiu clinic
dacă se doreşte consemnarea unor rezultate semnificative. Din acest punct de vedere,
studiul prospectiv este superior studiului retrospectiv deoarece el stabileşte de la
început condiţiile prealabile enunţate, condiţii care astfel pot fi mai bine respectate.
Principalele probleme de metodologie într-un studiu chirurgical, în particular în
studiul statistic şi prognostic al artroplastiei şoldului, sunt legate de [19]:
- enunţarea rezultatelor obţinute în urma artroplastiei şoldului;
- studiul comparativ, după definirea variabilelor studiate şi alegerea metodei de
comparare;
- interpretarea critică a rezultatelor studiului prin discuţia clasică ştiinţifică sau
meta-analiză.
Aceste trei tipuri de raţionamente se regăsesc, succedându-se, în majoritatea
studiilor clinice comunicate în domeniu, în publicaţii de specialitate de prestigiu din
întreaga lume.
Plecând de la rezultatele unei serii obţinute printr-o anumită metodă (sondaj pe
eşantion reprezentativ sau analiză actuarială pe ansamblul populaţiei studiate), se
discută apoi influenţa diverşilor parametri (vârstă, sex, etiologie, tip de tratament, recul,
etc.), asupra rezultatelor.
Discuţia finală are drept scop compararea rezultatelor studiului efectuat cu cele
comunicate de alte lucrări deja publicate, dar care au exprimat puncte de vedere
diferite, plecând de la eşantioane populaţionale diferite.
2.1. Enunţarea rezultatelor şi metodologia statistică

de prezentare a rezultatelor
Interpretarea unui rezultat se face în raport de criteriile de succes şi eşec care au
fost predefinite. Aceste criterii trebuie să fie, în principiu, standardizate, acceptate de
întreaga comunitate ştiinţifică, pentru a facilita compararea rezultatelor obţinute din
studii diferite şi servicii diferite. Standardizarea permite, în principiu, optimizarea
informaţiei ştiinţifice [20], dar trebuie ţinut cont că orice metodă de evaluare trebuie
periodic reconsiderată, în raport cu evoluţia mijloacelor de investigaţie şi a cunoştinţelor
în patologia studiată.
Obiectivitatea evaluării rezultatelor este, de regulă, o condiţie foarte greu de
respectat datorită subiectivităţii şi lipsei de imparţialitate, cel mai adesea neintenţionată,
a examinatorului, care, de regulă, este şi chirurgul practician şi autorul studiului.
Utilizarea scorurilor standardizate, acceptate de majoritatea comunităţii ştiinţifice poate
fi o soluţie, nu întotdeauna suficientă. De aceea au fost propuse mai multe metode
urmărind creşterea obiectivităţii unei evaluări. Cel mai simplu este încredinţarea
examinării pacienţilor operaţi unui chirurg de specialitate care nu a fost nici operatorul şi
nici promotorul metodei de studiu pusă în discuţie.
O altă modalitate constă în repetarea măsurătorilor radiografice de către acelaşi
investigator şi de către alt examinator, după ce, în prealabil, au fost şterse urmele
primelor măsurători. În primul caz se testează precizia măsurării realizată de un
examinator dat (intraobserver reliability), sau variaţiile inter-examinatori (interobserver
reliability) [21], în al doilea caz.
O treaptă superioară de obiectivitate se obţine prin evaluarea unui rezultat funcţional
ignorând orice în legătură cu tratamentul pe care l-a avut bolnavul, pacientul ignorând el
însuşi orice despre tratamentul său. Este metoda de analiză în dublu-orb preconizată
de studiile comparative randomizate. Din păcate, această metodă este greu aplicabilă
chirurgiei ortopedice, în speţă chirurgiei protetice a şoldului, deoarece este dificil, dacă
nu chiar imposibil, de a ascunde unui examinator avertizat o intervenţie chirurgicală de
asemenea amploare, mai ales dacă trebuie făcute şi măsurători radiografice. În acest
caz, doar partea de bilanţ funcţional, care poate fi făcut în simplu-orb (pacient avertizat,
examinator neavertizat), poate beneficia de această metodă [19].
Principalele metode statistice utilizate sunt: studiul retrospectiv sau prospectiv sau
metoda actuarială.
2.1.1. Studiul retrospectiv sau prospectiv

Constă în examinarea unei serii de pacienţi definită în prealabil, numită cohortă. Este
modalitatea de studiu şi prezentare cel mai des utilizată în literatura ortopedică. Studiul
rezultatelor în timp a unei cohorte de pacienţi poate fi: punctuală, la un anumit moment
dat sau evolutivă, recurgând la curbe de supravieţuire.
2.1.2. Studiul punctual

Studiul punctual al evoluţiei unei cohorte de pacienţi, constă, clasic, în examinarea
rezultatului de la ultimul recul pentru fiecare pacient, independent de lungimea acestui
recul. Pacienţii cu recul prea scurt, de exemplu inferior la 6 luni – 1 an de la implantarea
unei proteze de şold, sunt eliminaţi şi rezultatele sunt exprimate în procentaj de foarte
bun, bun, mediu sau rău rezultat pe ansamblul pacienţilor restanţi. Această metodă,
162 Paul Botez
foarte folosită până în prezent, are neajunsul că poate subestima, uneori foarte mult,
nivelul rezultatelor proaste [22]. O altă metodă punctuală constă în studiul rezultatelor în
raport cu un anumit recul dat, ignorând practic, rezultatele la un recul mai mare decât cel
stabilit iniţial. De exemplu, se studiază rezultatele la un recul stabilit de 10 ani după
artroplastie ignorând un rezultat la un recul de 15 ani, chiar la acelaşi pacient. În acelaşi
timp, o artroplastie de şold eşuată la 4 ani va fi considerată ca un eşec la 10 ani, la fel ca
şi cea eşuată la 8 ani. Acest tip de metodologie realizează doar o „fotografie”, la un
moment dat, al stării unei serii studiate, fără a ţine cont de profilul evolutiv al rezultatelor.
2.1.3. Metoda actuarială şi curbele de supravieţuire

Reprezintă o modalitate de studiu utilizată iniţial în patologia tumorală. Ea permite
stabilirea probabilităţii de supravieţuire sau de deces, în funcţie de timp, a unei populaţii
expusă unui risc specific. Urmărirea pacienţilor este decupată într-o serie de intervaluri
de timp în care se efectuează un examen al întregii serii, menţionând şi eventualităţile:
pierdut din vedere, eşec, etc. Precizia studiului este determinată de mărimea fiecărui
interval de timp utilizat.
În metoda actuarială, intervalul de timp este constant.
În metoda Kaplan-Meier [23], dimpotrivă, intervalul de timp este variabil şi
determinat de apariţia unui eşec. După un anumit recul, probabilitatea de supravieţuire
cumulată se obţine prin produsul probabilităţilor de supravieţuire calculate pentru fiecare
interval de timp.
Pentru marile serii, cele două metode au o precizie asemănătoare dar metoda
actuarială se pretează mai bine la reprezentarea grafică a curbelor de supravieţuire [17,
24]. Mărimea intervalului de timp trebuie adaptată patologiei studiate şi reculului maxim
acceptat de studiu. Pentru studiul statistic al artroplastiei protetice de şold, intervalul de
timp este, în general, 1 an deoarece protezele de şold sunt în mod obişnuit urmărite şi
revizuite în fiecare an. În acest caz, evenimentul îl reprezintă reintervenţia pentru ablaţia
parţială sau totală a protezei, accident facil de identificat în evoluţia postoperatorie a
bolnavului. Această metodă are avantajul că ia în discuţie pacienţii decedaţi şi pierduţi
din vedere, putând deci, să fie cu succes utilizată în studii epidemiologice care încearcă
să estimeze predictiv durata de supravieţuire a pacienţilor cu această patologie precisă.
Ea mai are avantajul că poate preciza nivelul anual şi nivelul cumulat de eşec al
metodei utilizate. Utilizarea metodei actuariale se supune aceloraşi exigenţe ca şi
metodele statistice clasice, adică necesită o observare riguroasă a unei populaţii bine
definite într-un interval de timp global dat.
Semnificaţia rezultatelor comunicate depinde, în principal, de obiectivitatea şi
corectitudinea criteriilor de eşec alese şi de calitatea urmăririi. Practic, o curbă de
supravieţuire actuarială pentru evaluarea rezultatelor artroplastiei de şold trebuie să fie
traducerea grafică a unui tabel de supravieţuire. Acesta din urmă este esenţial şi trebuie
să cuprindă pentru fiecare interval, un număr de rubrici standard, obligatorii: numărul de
pacienţi rămaşi, numărul protezelor explantate, numărul pacienţilor decedaţi sau
pierduţi din vedere, numărul pacienţilor cu risc (toate reluările plus jumătate din cei
decedaţi şi pierduţi din vedere), probabilitatea reluării, deviaţia standard, probabilitatea
supravieţuirii protezei şi, în fine, procentajul cumulat de supravieţuire pe parcursul
întregului recul. Acest procentaj dă de fapt curba de supravieţuire actuarială. De aceea
în publicaţia care adoptă această metodă de studiu trebuie să figureze obligatoriu atât
tabelul de supravieţuire cât şi curba de supravieţuire, pentru a permite înţelegerea
exactă a modului cum a fost realizată. Trebuie de asemenea precizat intervalul de
încredere, calculat statistic. În principiu, se admite un procentaj de fiabilitate de 95%.
a)Alegerea criteriilor de eşec

În folosirea metodei actuariale este posibilă asimilând decesului eşecul unui
tratament care nu este urmat de deces. Aceasta, deoarece orice eşec este, în principiu,
ireversibil ca şi decesul şi face analiza actuarială posibilă. Dacă am utiliza drept cauză
de eşec într-o artroplastie de şold apariţia unei dureri legate de implant, rezultatul
statisticii ar putea fi falsificat prin caracterul reversibil al anumitor dureri.
Interpretarea supravieţuirii nu poate fi făcută decât în raport cu aceste criterii:
supravieţuirea unui implant poate fi bună dacă îl considerăm eşec prin decimentare
septică în timp ce supravieţuirea aceluiaşi implant în acelaşi timp pe acelaşi grup
populaţional poate fi foarte proastă dacă am definit decimentarea aseptică ca şi criteriu
de eşec.
Severitatea criteriilor de eşec poate fi o sursă de rezultate contradictorii între diferite
serii: un chirurg poate considera drept eşec al unei artroplastii revizia protezei,
excluzând din această cauză toţi pacienţii care au încă o proteză implantată,
decimentată, dar neoperaţi încă; un alt chirurg poate considera ca eşec o simplă
constatare radiologică de decimentare protetică, pacientul putând fi operat sau nu.
Comparând cele două cazuri, nivelul de supravieţuire va fi probabil mai scăzut în a
doua serie decât în prima, mai ales dacă măsurătorile radiografice au fost precise.
b)Reculul şi urmărirea
Stabilesc calitatea şi valoarea analizei actuariale. Rezultatele vor fi evident diferite
dacă studiul se efectuează, de exemplu, pe o populaţie redusă numeric şi un recul
important versus o populaţie numeroasă, urmărită pe o perioadă scurtă şi având un
recul redus. De aceea în stabilirea intervalului de calcul se va ţine întotdeauna seama
de reprezentativitatea populaţiei iniţiale (numărul şi caracteristicile pacienţilor) şi de
calcularea intervalului de încredere (în general 5%), care va fi cu atât mai mare cu cât
eşantionul populaţional este mai mic.
Ca în toate statisticile, procentajul pacienţilor pierduţi din vedere trebuie să fie cât
mai mic posibil. În principiu, un pacient nedecedat va fi considerat ca pierdut din vedere
când recului său teoretic este superior reculului său real, mai mult de un interval de timp
ales pentru analiza actuarială. Rezultatul acestor pacienţi în momentul în care au fost
pierduţi din vedere trebuie comparat cu cel al altor pacienţi, care au acelaşi recul şi care
sunt în continuare urmăriţi. Aceasta, deoarece este admis în patologia ortopedică de a
se considera că aceste două categorii de pacienţi sunt supuse unui aceluiaşi risc de
eşec în fiecare interval de timp, eşecul nereprezentând decesul pacientului [9, 25].
Aceşti pacienţi pierduţi din vedere dispar din seria studiată la date variabile pe parcursul
unui interval dat şi se consideră că jumătate din aceşti pacienţi se expune riscului în
timpul totalităţii acestui interval [26]. De asemenea, este de dorit a se prezenta pe
acelaşi grafic şi curba ipotezei cele mai pesimiste, adică curba de supravieţuire obţinută
dacă toţi pacienţii pierduţi din vedere ar fi o cauză de eşec [27, 28, 29].
În concluzie, se poate afirma că analiza actuarială este un mod de prezentare a
rezultatelor care are avantajul unei transparenţe şi obiectivităţi deosebite a prezentării
rezultatelor, deoarece ea precizează numărul celor pierduţi din vedere în fiecare interval
de timp, datele apariţiei eşecurilor, eşantioanele pe care se efectuează calculele la
fiecare interval de timp şi reprezentativitatea lor. Ea prezintă, deci, un interes deosebit
în studiile clinice efectuate pe perioade prelungite, de 10 ani şi mai mult, deoarece la un
asemenea recul, pacienţii pierduţi din vedere există inevitabil, dar rezultatele lor pot fi,
totuşi, comunicate pentru perioada în care au fost urmăriţi.
164 Paul Botez
2.2. Studiu comparativ
După expunerea rezultatelor trebuie făcută interpretarea lor, adică stabilirea

legăturilor semnificative între diferite variabile. În prealabil, trebuie deci stabilite
variabilele studiate şi dacă ele sunt calitative sau/şi cantitative. Trebuie, de asemenea,
aleasă metoda de comparare, mergând de la: simplu studiu de observaţie a legăturilor
statistice, fără a putea afirma cu certitudine relaţiile cauzale, până la studiul prospectiv
experimental. Acesta din urmă este singurul care poate stabili legături cauză-efect între
mai multe variabile, dar implică obligatoriu selectarea unei populaţii de control.
2.2.1. Tipuri de legături între variabile şi compararea lor
Căutarea legăturilor statistice între variabile necesită caracterizarea prealabilă a

variabilelor studiate care pot fi: calitative (rezultat bun, mediu, rău), sau cantitative
(vârstă, recul).
Aceste variabile pot fi legate şi principalele tipuri de legături stabilite sunt [19]:
- legătură între un caracter calitativ (rezultat bun, rău) şi un caracter cantitativ
(timpul);
- legătură între două caracteristici calitative (ex.: rezultat clinic la doi ani după
artroplastie – bun/rău – legat de modul de fixare al protezei – cimentat/necimentat);
- legătură între două caractere cantitative (ex.: recul exprimat în număr de luni
legat de rezultatul artroplastiei, exprimat în scorul PMA);
- legătura între mai multe variabile (analiza multi-variabilă) în care de regulă
corelaţia se face între două variabile, a treia fiind menţinută constantă.
Folosind aceste tipuri de legături aplicate unei metode actuariale de analiză, se pot
studia, de exemplu, rezultatele obţinute folosind două implanturi diferite (cimentat
/necimentat), în două grupuri populaţionale diferite (sub 40 de ani şi peste 60 de ani).
Concluzia care se poate trage astfel este că există o interacţiune între tipul de fixare şi
vârstă, dacă protezele necimentate dau mai bune rezultate la pacienţii tineri şi protezele
cimentate la pacienţii în vârstă.
2.2.2. Metodologia studiului comparativ
Această analiză poate fi efectuată în mai multe feluri [19]:

- în cazul unui studiu retrospectiv sau prospectiv necontrolat, legăturile statistice
pot fi cercetate între mai multe variabile, în interiorul unui acelaşi grup populaţional;
- în cazul unui studiu prospectiv controlat, pe cât posibil randomizat, legăturile
statistice pot fi cercetate între mai multe variabile, comparând două grupuri
populaţionale de pacienţi trataţi după modalităţi terapeutice diferite, caz în care
populaţia de studiu se compară cu o populaţie de control numită „martor”.
a) Studiul de observaţie necontrolat
Reprezintă modalitatea de cercetare cel mai des întâlnită în publicaţiile de chirurgie
ortopedică. În acest tip de analiză legăturile statistice sunt cercetate retrospectiv pe o
populaţie deja tratată, valoarea variabilelor nefiind fixată în prealabil. Distribuţia lor este,
deci, aleatorie iar legăturile şi relaţiile dintre ele nu sunt cauzale iar concluziile şi
interpretarea rezultatelor trebuie să fie prudentă.
b) Studiul experimental controlat

Reprezintă o modalitate mai complexă de cercetare în care variabilele au, în
general, o distribuţie fixată de către autorul studiului. Se pot compara, de exemplu, două
serii de proteze de şold, una cu ambele componente cimentate şi alta având o
componentă necimentată (hibrid). În acest caz „tipul de fixare - hibrid sau cimentat”-
reprezintă o variabilă controlată şi se poate cerceta, deci, o legătură cauzală, cum ar fi
existenţa unei dureri şi prezenţa unei componente necimentate.
c) Studiul randomizat
Presupune constituirea unui grup populaţional de control după criterii diverse [30, 31].
Se poate, de exemplu, constitui retrospectiv o populaţie de control care a suferit o
intervenţie reuşită de artroplastie protetică de şold raportată la o altă populaţie de
pacienţi care au suferit o decimentare septică precoce după artroplastia şoldului. Studiul
va consta în compararea celor două populaţii, stabilind ca parametru tipul de profilaxie
antibiotică utilizat pentru fiecare serie.
Cea mai bună metodă, însă, de constituire a unui grup populaţional de control, este
de a face un studiu prospectiv, randomizat, adică prin tragere la sorţi.
Randomizarea este singurul mijloc care poate garanta comparaţia perfectă, judicioasă
şi obiectivă între două grupuri populaţionale şi permite stabilirea de relaţii cauzale între
două variabile [30].
Actualmente studiile randomizate sunt considerate ca modele de referinţă în materie
de studii ştiinţifice. Riguros ştiinţific, aceste studii nu pot fi decât prospective cu definirea
exactă a criteriilor de incluziune şi excluziune a pacienţilor.
d) Studiul randomizat în dublu orb
Reprezintă metoda cea mai performantă pentru a elimina hazardul selecţiei
deoarece nici pacientul şi nici medicul nu cunosc tratamentul testat, ceea ce reprezintă
o garanţie de eliminare a oricărei orientări subiective a pacienţilor sau medicilor către
unul sau altul dintre tipurile de tratament ales [19]. În practica chirurgiei ortopedice,
acest tip de studiu pune, însă, adesea probleme de etică medicală, deoarece este
imposibil medicului de a propune şi efectua o intervenţie chirurgicală pe care el nu a
ales-o, singurul criteriu fiind hazardul.
Etica şi deontologia chirurgicală obligă fiecare chirurg să propună pacientului
intervenţia pe care el o crede cea mai eficace, în funcţie de experienţa şi informaţiile pe
care le deţine.
Este, de asemenea, foarte dificil de a convinge un pacient să se opereze fără a-i
explica ce tip de intervenţie i se va practica.
De aceea, metoda studiului randomizat în dublu orb este, cel mai adesea,
inaplicabilă în chirurgie şi, cu atât mai puţin, în chirurgia reglată, protetică a şoldului,
care necesită o colaborare strânsă între medic şi pacient, pregătire şi urmări
postoperatorii majore, acceptul obligatoriu din partea pacientului şi performanţă tehnică
din partea chirurgului.
2.3. Interpretarea critică a rezultatelor
Se poate efectua la diferite nivele de complexitate, mergând de la discuţia clasică,

întâlnită frecvent în publicaţiile ştiinţifice de specialitate, până la tehnici de meta-analiză
166 Paul Botez
2.3.1. Discuţia rezultatelor

Presupune confruntarea rezultatelor unui studiu cu rezultatele comunicate sau
publicate de alte studii şi alte echipe. Este vorba, în general, de o discuţie situată într-un
context ştiinţific recent dat de publicaţiile apărute în revistele de ortopedie din ultimii ani
cu privire la acelaşi subiect. Cercetarea bibliografică nu este, în general, exhaustivă, dar
trebuie să fie reprezentativă în ceea ce priveşte principalele direcţii şi tendinţe ale
momentului. Uneori se poate face referinţă doar la o singură publicaţie, zisă „istorică”.
Fiecare referinţă citată trebuie analizată, răspunzând la trei întrebări [19]:
- cum au fost obţinute rezultatele;
- pe ce grup populaţional;
- care este reculul studiului şi calitatea reală a urmăririi.
a) Cum au fost obţinute rezultatele
În acest caz trebuie identificate [19]:
- metoda de evaluare a rezultatelor: studiul randomizat prospectiv sau studiul
retrospectiv;
- metodologia statistică: sondaj, metoda actuarială;
- modalitatea terapeutică: doze şi durata tratamentului, tip de proteză, cale de
abord, cine a operat seria;
- criteriile de eşec şi cotaţiile folosite: sunt rareori aceleaşi în toate publicaţiile, de
unde caracterul contradictoriu a numeroaselor publicaţii.
b) Tipul de populaţie studiat
Caracteristicile grupului populaţional analizat în publicaţie sunt foarte importante şi
trebuie comparate cu cele ale unei populaţii martor de studiu prin următorii parametri:
vârstă, sex, etiologie, nivel de activitate sportivă, criterii de incluzie în studiu, repartiţia
grupului populaţional după o distribuţie gauss-iană, etc.
c) Reculul studiului şi calitatea reală a urmăririi
În majoritatea publicaţiilor ştiinţifice sunt enunţate cifrele medii şi extremele
perioadelor de recul şi, pe cât posibil, criteriile care definesc pacienţii pierduţi din
vedere. După ce s-a răspuns la aceste întrebări, rezultatele studiului pot fi discutate în
funcţie de cele din literatură. În majoritatea cazurilor, însă, o veritabilă comparaţie
statistică nu poate fi realizată datorită eterogenităţii metodelor de evaluare şi a
diferenţelor de grup populaţional.
2.3.2. Meta-analiza
a) Definiţie, subiect şi imperative bibliografice

Reprezintă forma cea mai elaborată de analiză a unor date privind un anumit
subiect. Ea cere respectarea anumitor reguli statistice, mult mai sofisticate decât cele
ale unei discuţii clasice, şi recurgerea la statisticieni profesionişti. Se defineşte, deci, ca
o disciplină de analiză de nivel ştiinţific superior care permite o revizie critică a datelor
publicate şi combinarea datelor provenite din cercetări anterioare, folosind mijloace
statistice. Ea permite arbitrajul între rezultatele contradictorii şi răspunsul la alte
întrebări decât cele puse curent în referinţele analizate [31], astfel încât valoarea
statistică a studiului să crească considerabil.
Meta-analiza se adresează unei probleme precise, care, de regulă, este în plină
dezbatere în literatura de specialitate a momentului.
Contrar discuţiilor obişnuite, meta-analiza se sprijină pe o cercetare bibliografică
exhaustivă care face apel la baze de date informatice [31], apoi, în baza unor criterii
prestabilite, se face o selecţie a articolelor reţinute pentru meta-analiză. Această
selecţie este necesară deoarece valoarea meta-analizei depinde esenţial de calitatea

ştiinţifică a publicaţiilor pe care se sprijină, motiv pentru care trebuie precizate şi
raţiunile pentru care alte publicaţii au fost respinse. Metodologia cu care se efectuează
cercetarea bibliografică este, de asemenea, responsabilă de calitatea rezultatelor
definitive communicate.
b) Metodologie statistică
Prima etapă constă în optimizarea rezultatelor publicate, punând în evidenţă anumite
relaţii şi legături neevidenţiate de autorii iniţiali. Rezultatele publicate pot fi apoi temperate
prin calculul intervalului de încredere şi evaluarea riscurilor de eroare (tip 1, tip 2).
A doua etapă constă în stabilirea unor criterii rezonabile de severitate de la care se
poate porni în regruparea datelor apărute în diferite publicaţii: de exemplu, populaţii cu
vârste comparabile dar de sex indiferent, dacă se crede că sexul nu are importanţă în
interpretarea rezultatelor studiate.
A treia etapă constă în extragerea datelor utile dintr-o publicaţie şi regruparea lor cu
cele obţinute dintr-o altă publicaţie, utilizând diferite metode, cum ar fi ponderarea
datelor după metoda Mantel şi Haenzel [32].
c) Utilizarea meta-analizei
Trebuie făcută cu mult discernământ. În principiu, recurgerea la această metodă se
justifică [30, 31]:
- atunci când studiile randomizate în dublu orb nu pot fi efectuate, cum este cazul,
adesea, în chirurgia ortopedică;
- când au fost efectuate studii randomizate, dar care au ajuns la rezultate
contradictorii sau nesemnificative;
- atunci când rezultatele definitive nu pot fi comunicate decât după lungi perioade
de observaţie, cum este cazul chirurgiei protetice a şoldului. Din acest punct de vedere,
chirurgia de revizie a protezei de şold este un exemplu perfect, cu numeroase publicaţii
care recomandă utilizarea implanturilor necimentate în timp ce alte publicaţii comunică
rezultate superioare cu implanturi cimentate.
Analiza critică (meta-analiza) recentă a publicaţiilor din ultimii 10 ani privind
protezele de şold, arată că doar un număr redus de publicaţii rezistă acestei critici. De
aceea, pentru viitor, rezultate riguros exacte privind protezele de şold vor putea fi
obţinute numai prin studii randomizate prospective, multicentrice, cu observator
independent.
2.3.3. Studii multicentrice

a) Generalităţi, logistică şi utilizare
Studiile multicentrice au avantajul de a regrupa un mare număr de pacienţi şi de a
creşte, deci, valoarea testelor statistice, diminuând erorile de tip 2 [33, 34]. Utilitatea lor
este evidentă, în măsura în care studiile randomizate se sprijină adesea pe eşantioane
de talie mică sau moderată. Pe de altă parte, studiile multicentrice expun la riscuri de
interpretare de loc neglijabile datorate: heterogenităţii populaţiilor, diversităţii chirurgilor
implicaţi, varietăţii criteriilor de apreciere şi a metodologiilor.
Aceste studii necesită munca unei echipe de cercetători repartizaţi în diferite centre,
dirijaţi de un coordonator central care dispune de mijloace logistice, care pot duce la
bun sfârşit această sarcină. Aceste mijloace constau din: o structură informatică
puternică şi bine rodată (bază de date), pentru înregistrarea şi stocarea unor informaţii
foarte diferite, un secretariat care poate asigura importanta sarcină de comunicare între
centre.
168 Paul Botez
Multiplicitatea posibilă a parametrilor şi a variabilelor, fac necesară contribuţia
permanentă a unui statistician profesionist şi mijloace financiare importante,
proporţionale cu amploarea studiului (mai multe spitale, departamente şi regiuni diferite
sau nivel naţional).
Un asemenea studiu trebuie realizat plecând de la premisa unei misiuni precise,
răspunzând unei întrebări care nu a fost clarificată de publicaţiile existente în domeniu
şi asociind interesul ştiinţific cu impactul economic. De exemplu, prin această metodă
se poate calcula dacă preţul crescut al unei noi proteze de şold este justificată în raport
cu cel al unei proteze clasice [35]. Se poate astfel calcula că pentru o creştere a preţului
cu 70% în raport cu o proteză clasică Charnley, noua proteză nu va fi rentabilă decât la
pacienţii sub 55 ani, cu condiţia că ea diminuă la jumătate procentajul de revizii la 9 ani.
b) Metodologie
Este asemănătoare celei utilizate în cazul meta-analizei, de care diferă prin faptul că
datele prelucrate nu sunt extrase din publicaţii anterioare, ci se obţin direct de la sursă,
adică de la chirurgii care au efectuat intervenţiile chirurgicale. Aceste date sunt obţinute
în funcţie de criterii de incluziune, dar independent de faptul că aceste date au mai fost
sau nu publicate.
3. Metodologia studiului statistic retrospectiv

privind artroplastia protetică de şold în
experienţă personală
3.1. Obiectivele studiului

Un studiu statistic şi prognostic trebuie pregătit cu minuţiozitate înainte de a fi
demarat. Există anumiţi factori care trebuie luaţi în consideraţie cu prioritate în timpul
studiului şi există, de asemenea, variate metode de evaluare a artroplastiei protetice a
şoldului, fiecare cu avantajele şi dezavantajele sale.
Primul parametru care trebuie evaluat este intervalul de timp în care durabilitatea
implantului şi fiabilitatea sa clinică sunt eficiente până în momentul reviziei.
Alt element îl constituie funcţionalitatea şoldului asupra căreia s-a practicat
artroplastia, cuantificată prin scorul chirurgului şi al pacientului.
Urmează apoi, evaluarea radiologică care necesită studii de rutină, clinice, de
urmărire pe termen mediu şi lung precum şi folosirea unor metode noi de studiu, cum ar
fi analiza röntgenradiostereometrică sau alte măsurători radiologice.
Obiectivele centrale ale unui studiu prognostic au drept scop final alegerea tipului de
proteză adecvat şi stabilirea indicaţiei tehnice optime pentru fiecare caz în parte.
Diferenţele în design-ul implanturilor, metodele de fixare şi tehnicile chirurgicale
trebuie comparate şi evaluate minuţios.
Evaluarea rezultatelor conferă informaţiile de bază pentru stabilirea indicaţiilor şi
definirea cauzelor generatoare de rezultate diferite, uneori contradictorii, privind acelaşi
tip de implant utilizat în servicii de specialitate, cu condiţii şi facilităţi intraspitaliceşti
foarte diferite.
Obiectivele studiului mai au în vedere şi studiul epidemiologic al artroplastiilor
practicate şi identificarea factorilor de risc incriminaţi în apariţia rezultatelor slabe, factori
legaţi de pacient, implant şi tehnică chirurgicală.
Identificarea factorilor de risc în chirurgia de primă intenţie şi de revizie, cu definirea
caracteristicilor eşecului tradus prin revizia protezei, reprezintă un alt obiectiv primordial
al studiului prezent.
Materialul analizat de noi se referă la o statistică de 496 de bolnavi cărora li s-a
implantat o proteză de şold în perioada 1-01-1994 ÷ 31-12-2000, din care 438 de
proteze implantate reprezintă experienţa personală.
Factorii legaţi de pacient, precum şi cei legaţi de implant, au fost analizaţi prin
estimarea parametrilor evolutivi pentru toate implanturile realizate, funcţie de: vârstă,
sex, diagnostic, tip de implant şi tehnică de fixare.
3.2. Baza de date

Pentru confirmarea rezultatelor au fost folosite diverse metode.
Informaţiile referitoare la intervenţiile de primă intenţie şi de revizie au fost obţinute
prin evaluarea retrospectivă a fişelor medicale din spital care conţineau toate datele
personale ale bolnavului, precum şi informaţiile complete legate de: diagnostic, indicaţie
operatorie, actul operator, tipul de implant utilizat, urmările postoperatorii şi evoluţia
imediată, precoce şi la distanţă a pacientului operat.
170 Paul Botez
În acest scop a fost creată o bază de date proprie serviciului în care sunt stocate
toate informaţiile legate de endoprotezarea articulară a şoldului, în raport direct cu
cazuistica operată. Această bază de date reprezintă un sistem informatizat de evaluare
şi urmărire a pacientului care conţine fişe de evaluare şi urmărire precoce şi la distanţă
a rezultatelor artroplastiei de şold, informaţia fiind stocată în sistem binar.
3.3. Chestionarea pacienţilor

Pentru completarea fişei de evaluare preoperatorie şi stabilirea unui scor standard al
şoldului sunt necesare informaţii obţinute de la pacient prin anamneză şi examen clinic
realizate de către chirurg. Acest tip de examinare preliminară are o finalitate bine
definită: obţinerea unui scor al şoldului cât mai aproape de realitate şi, implicit, o
evaluare cât se poate de obiectivă a deficitului funcţional care să justifice actul operator.
Aceasta deoarece, pe de o parte, unii pacienţi evită să prezinte chirurgului anumite
probleme sau, pe de altă parte, un examinator insistent poate avea uneori tendinţa de a
exagera simptomele pacienţilor. Un asemenea chestionar prezentat doar pacientului
spre completare, fără a fi însoţit de examinarea clinică şi anamnezică a chirurgului,
poate introduce nişte parametri aleatori şi incorecţi: de exemplu pacientul poate
prezenta simptome pe care acesta le atribuie şoldului şi care, în realitate, aparţin altei
patologii şi altor localizări (hernie de disc, lombosciatică, spondilartroză). Aceiaşi
problemă poate apare şi în cazul neparticipării efective a pacientului la completarea
chestionarului de către chirurg, când pot fi introduse în chestionar simptome la care
determinarea sursei reale nu a fost posibilă.
De aceea, maniera optimă de evaluare este de a folosi, atunci când este posibil, un
chestionar standard pentru toţii pacienţii lotului analizat. Această modalitate de lucru
permite, de asemenea, compararea rezultatelor obţinute cu cele realizate pe alte serii
publicate în literatură.
Acest chestionar trebuie să certifice faptul că ia în considerare toţi parametrii ce tre-
buie examinaţi, că este obiectiv, repetabil, sensibil la modificări uşor de completat.
Actualmente este disponibil un spectru larg de chestionare, variind de la cele care
evaluează starea generală de sănătate la cele specifice afecţiunii incriminate sau
articulaţiei afectate. Alegerea tipului de chestionar va depinde de întrebările ce vor fi
adresate [1]:
- când scopul este de a compara rezultatele artroplastiei protetice a şoldului cu
cele ale altor tipuri de intervenţii, complet diferite, se va opta cel mai bine pentru un scor
generic;
- pentru compararea artroplastiei protetice a şoldului cu alte tratamente ale artrozei
(medical, fizical, chirurgical conservator sau paleativ), cea mai bună metodă este
folosirea scorului specific bolii;
- când este necesară compararea unor tehnici chirurgicale sau a unor tipuri de
implanturi diferite, ideală este folosirea unui chestionar specific pe articulaţie.
În studiul propus de noi, am introdus chestionare de evaluare riguroasă, clinică şi
anamnestică preoperatorie, chestionare de evaluare intraoperatorie şi postoperatorie
imediată precum şi chestionare de urmărire precoce şi la distanţă a rezultatelor
artroplastiei.
În realizarea acestor chestionare, introduse într-un sistem informatizat făcând parte
din baza de date a clinicii, s-a ţinut cont de toţi parametrii de evaluare folosiţi
actualmente în studiile ştiinţifice de specialitate şi de metodologia de întocmire a unui
chestionar performant, expuse anterior.
3.4. Fişa de evaluare şi urmărire a şoldului protezat

(pre, per şi postoperator)
Fişele de evaluare conţin:

- un formular de evaluare preoperatorie a protezei de şold (formular I) care
conţine trei volete: IA, IB şi IC;
- un formular de evaluare şi urmărire per şi post operatorie (formular II) care
conţine de asemenea trei volete: IIA, IIB şi IIC;
Formularul IA – conţine date statistice legate de identificarea bolnavului: datele
personale, numărul foii de observaţie, numărul de intervenţii suferite pe şold, partea
operată, identificarea chirurgului operator şi diagnosticul etiologic principal care a
condus la indicaţia de artroplastie. Există de asemenea şi consemnarea unui eventual
diagnostic secundar care poate influenţa decizia operatorie şi urmările actului operator
(anexa I).
Formular IB – evaluează starea clinică preoperatorie stabilind profilul clinic al
pacientului în raport cu: vârstă, greutate, talie, nivel de activitate, probleme medicale
concomitente, starea şodului contro-lateral şi existenţa altor leziuni articulare care pot
influenţa actul operator propus (anexe ).
Formularul IC – conţine în principal o evaluare funcţională a şoldului de operat,
realizată după un sistem de cotare internaţional conform scorurilor funcţionale ale
şoldului acceptate pe plan mondial: Postel-Merle D’Aubigné (PMA) [2], Harris [3],
AAOS, SICOT, Hip Society [4], etc.
Acest formular mai conţine, de asemenea, date privind funcţionalitatea şoldului care
va fi operat în raport cu: sprijinul monopodal pe membrul afectat, egalitatea de lungime
a membrelor, antecedente chirurgicale pe şoldul ce urmează a fi operat şi antecedente
septice la acelaşi nivel.
În ceea ce priveşte evaluarea funcţională a şoldului care va fi operat, trebuie remar-
cat că opţiunea pentru utilizarea unuia sau altuia din modelele de scor ale şoldului
propuse şi disponibile actualmente în literatura de specialitate, este foarte dificilă.
Scopul lor este, în principiu, de a oferi un scor obiectiv al prognosticului prin
cunatificarea unor factori diferiţi de natură clinică (durere, mobilitate, funcţionalitate),
sau radiologică.
Diferitele scoruri sunt, uneori, adunate şi exprimate procentual din valoarea ideală
stabilită.
Avantajul este că un anumit număr general poate fi manipulat statistic, dar, datorită
faptului că scorurile nu sunt uniform distribuite, multe din aceste manipulări au o
validitate îndoielnică.
Adesea pot fi utilizate valori-prag arbitrare pentru a defini rezultate excelente, bune
sau slabe.
Din această cauză diferitele scoruri ale şoldului propuse dau rezultate foarte diferite,
uneori discrepante, făcând aproape imposibilă compararea rezultatelor raportate după
evaluări cu scoruri diferite.
Pentru incontestabila sa valoare, în studiul statistic efectuat, am adoptat şi noi
cotaţia PMA ca scor de referinţă.
El se regăseşte atât în voletul IC (anexe) din fişa de evaluare funcţională
preoperatorie a şoldului cât şi în voletul IIC (anexe) din fişa de urmărire postoperatorie a
şoldului protezat.
172 Paul Botez
Formularul IIA – conţine date privind intervenţia chirurgicală propriuzisă: data
intervenţiei şi numele chirurgului care a efectuat intervenţia, cale de abord utilizată şi
detalii privind implantul protetic utilizat (talie, tip de proteză, tipul fixării implantului,
modul de preparare a patului osos), reluarea protezei (dacă a fost cazul), prelevarea de
probe în vederea examenului bacteriologic (per şi postoperator) (anexa I).
Formularul IIB – este, în esenţă, o fişă de evaluare clinico-radiologică
postoperatorie imediată şi precoce şi de urmărire a evoluţiei imediate, până la 3
luni postoperator.
Sunt menţionate elementele ale protocolului de încadrare a actului operator
(antibioterapie, tratament anticoagulant, momentul reluării mersului), precum şi
principalele complicaţii imediate şi precoce, locale şi generale, care pot însoţi acest
dificil şi complex act operator (luxaţia protezei, sepsis, complicaţii trombo-embolice,
neurologice, de decubit, cardio-respiratorii, etc.).
Chestionarul evaluează şi aspectul radiologic postoperator imediat al protezei
implantate, în principal poziţionarea sa (anexa I).
Formularul IIC – reprezintă, de asemenea, o fişă de evaluare clinico-radiologică
la 3 luni şi peste postoperator şi urmărire la distanţă şi tardiv a rezultatelor
artroplastiei protetice practicate.
Clinic, fişa conţine un tabel de evaluare funcţională a şoldului operat conform
scorului PMA care poate fi uşor comparat cu scorul preoperator.
Ea mai conţine, totodată, date legate de evoluţia funcţională a protezei: sprijin
monopodal în membrul protezat, eventuale inegalităţi ale membrelor, existenţa unor
handicapuri asociate precum şi a complicaţiilor tardive la nivelul şoldului operat (sepsis,
luxaţie).
Sunt, de asemenea, menţionate: eventuala reintervenţie pe şoldul protezat,
eventualul deces la scurt sau mare interval de la intervenţie, urmărirea şi menţinerea
contactului cu pacientul operat, eventuale traumatisme anexe care pot influenţa
funcţionalitatea şoldului operat (anexe).
Radiologic, fişa conţine toate elementele de evaluare radiologică şi urmărire în timp
a calităţii implantului realizat:
- existenţa, amploarea şi răsunetul clinic în raport cu cel radiologic al osificărilor
heterotopice după artroplastie (clasificarea Brooker) [36];
- evaluarea modificărilor caracteristice procesului de decimentare a implantului protetic:
¾ pentru femur: clasificarea Gruen, McNeice şi Amstutz [11];
¾ pentru cotil: clasificarea De Lee şi Charnley [12].
Pentru proteza cimentată, criteriile de evaluare radiologică prezentate anterior
(Gruen, Charnley, Brooker), recunoscute pe plan mondial, sunt cele care au stat şi la
baza evaluărilor noastre.
Criteriile de fixare, unanim admise pentru proteza cimentată, care au stat şi la baza
alcătuirii formularului nostru IIC, sunt: lisereul clar între os şi ciment şi ciment şi proteză
(mai frecvent la femur) şi migrarea pieselor protetice, al doilea criteriu major de evaluare
a calităţii fixării. În ceea ce priveşte protezele fără ciment, criteriile unei bune fixări sunt
mai discutabile şi mai puţin cunoscute, îndeosebi pentru tija femurală. C. Engh şi P.
Massin [17], Epinette [18], au stabilit scoruri de fixare şi stabilitate a implantului
necimentat care au stat la baza alcătuirii criteriilor de evaluare radiologică care se
regăsesc şi în formularul IIC utilizat de noi în urmărirea la distanţă a evoluţiei protezei.
Dar, fie că este vorba de proteză cimentată sau necimentată, pentru a putea
evaluare sau corelarea lor.
Bibliobrafie CapitoIul VI
1. Witvoët J.: Critiques des méthodes d’évaluation de Ia chirurgie ,,prothétique” de Ia hanche
(Conference d’Enseignement), en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique
Publications, Paris, 1995. 11-22;
2. Merle D’Aubigné R.: Cotation ciffree de la fonction de la hanche - Rev. Chir. Orthop., 1970, 76,
371-374;
3. Harris W. H.: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture. Treatment by
mold arthroplasty. An end result study using a new method of result evaluation - J. Bone Joint Surg.,
1969, 51A, 737-754;
4. Insall J. N., Dorr L. D., Scott R. D., Scott W. L: Rationale of the Knee Society clinical rating system
- Clin. Orthop., 1989, 13248;
5. Charnley J.: Low-friction arthroplasty of the hip. Theory and practice - Berlin, New York, Springer
Verlag, 1979;
6. Bryant M. J., Kernohan W. G., Nixon J. R., Molan R. A. B.,: A statistical analysis of hip scores - J.
Bone Joint Surg., 1993, 75B, 705-709;
7. Lequesne M., Lamotte J., Samson M.: Les indices de qualité de vie (IQV), en rhumatologie -
Actualité Rhumatologique, Ed. Expansion Scientifique Française, 1992;
8. SeIvic G.: A roentgen stereophotogrammetric method for the study of the kinematics of the skeletal
system - Acta Orthop. Scand., 1989, suppl., 232;
9. Laupacis A.: The validity of survivorship analysis in total joint artliroplasty - J. Bone Joint Surg.,
1989, 71A, 1111-1112;
10. Callaghan J. J., Dysart S. H., Savory C. F., Hopkinson W. J.: Assessing the result of hip
replacement. A comparison of five different rating systems - J. Bone Joint Surg., 1990, 72B, 1008-1009;
11. Gruen T. A., McNeice G. M., Amstutz H. C.: Mode of failure of cemented stem type femoral
components. A radiographic analysis of loosening - Clin. Orthop., 1979, 141, 17-27;
12. De Lee J. C., Charnley J.: Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement -
Clin. Orthop., 1976, 121, 20-32;
13. Brooker A. F.: Ectopic ossification following total hip replacement – J. Bone Joint Surg., 1973,
55A, 1629;
14. Morey B. F., Adams R. A., Cabanela N. E.: Comparison of heterotopic bone after anterolateral,
transtrochanteric, and posterior approaches for total hip arthroplasty - CIin. Orthop., 1984 188, 160;
15. Ryd L.: Roentgen stereophotogrammetric analysis of prosthetic fixation in the hip and knee joint -
Clin. Orthop., 1992, 276, 56-65;
16. Ilchmann Th., Franzen H., Mjoberg B., Wingstrand H.: Measurement accuracy in acetabular cup
migration - J. Arthroplasty, 1992. 7. 121-127;
17. Engh C. A., Massin P.: Cementless total hip arthroplasty using the anatomic medullary loking stem:
results using a survivorship analysis — Clin. Orthop., 1989, 249, 141-158;
18. Epinette J. A., Geesink R. (groupe AGORA) : Proposition d’un nouveau system d’evaluation
radiologique des protheses femorales non cimentees: le score ARA - Hydroxyapatite et protheses
articulaires en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris,
1994, 50, 107-120;
19. Massin Ph.: Evaluation statistique des résultats en orthopédie (Conférence d’Enseignement), en
Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT Expansion Scientifique Publications; Paris, 1996, 221-233;
20. Gallante J. J.: The need for standardized system for evaluating results of total hip surgery - J. Bone
Joint Surg., 1985. 67A, 511;
21. Brand T. A., Yoder S. A., Pedersen D. R.: Interobserver variability in interpreting radiographic
lucencies about total hip reconstructions - Clin. Orthop., 1985, 192,237-239;
22. Dobs H. S.: Survivorship of total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1980, 628, 168-173;
23. Kaplan E. L., Meier P.: Nonparametric estimation from incomplete observations - J. Am. Stat
Assoc., 1958, 53, 457-481;
24. Carr A. J., Morris R. W., Murray D. W., Pynsent R. B.: Survival analysis in joint replacement
surgery - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 178-182;
25. Dorey F., Ainstutz H. C.: The validity of survivorship analysis in total joint arthroplasty - J. Bone
Joint Surg., 1989, 71A, 544-548;
26. Frain P.: Courbes do survie - Rev. Chir. Orthop., 1990, 76, 69-79;
27. Murray D. W.: Outcome studies of hip replacement - European Instructional Course Lectures,
EFORT (Ed. by R. P. Jacob, P. FuItort, E. Horan), 1999, 4, 83-87;
28. Murray D. W., Carr A. J., Bulstrode C. J.: Survival analysis of joint replacement - J. Bone Joint
Surg., 1993, 75B, 697-704;
29. Murray D. W., Carr A. J., Bulstrode C. J.: Which primary total hip replacement? - J. Bone Joint
Surg., 1995, 778,520-527;
174 Paul Botez
30. Rudicel S., EsdaiIe J.: The randomised clinical trial in orthopaedics: obligation or option? - J. Bone
Joint Surg., 1985, 67A, 1284-1293;
31. Sacks H. S., Berrier J., Reitman D., Ancona-Berk V. A., Chalmers T. C.: Meta-analysos of
randomised controlled trials - N. Enql. J. Med.. 1987, 316, 450-455;
32. Mantel N., Haenzel W.: Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of
disease - J. Nat. Cancer lnst, 1959, 22, 719-748;
33. Herberts P., Ahnfelt I., Malchau H., Stromberg C., Andersson G. B. J.: Multicenter clinical trials
and their value in assessing total joint arthroplasty — Clin. Orthop. 1989, 249, 48-55;
34. Herberts P., Malchau H.: How outcome studies have changed total hip arthroplasty practices in
Sweeden - Clin. Orthop., 1997, 344,44-60;
35. Gilespie W. J., Pekarsky B., O’Connell D. L.: Evaluation of new technologies for total hip
replacement - J. Bone Joint Surg., 1995, 77B, 328-333;
36. Brooker A. F.: Ectopic ossification following total hip replacement – J. Bone Joint Surg., 1973,
55A, 1629;
VII. REZULTATELE LA DISTANŢĂ ÎN

ARTROPLASTIA PROTETICĂ DE ŞOLD DE
PRIMĂ INTENŢIE
1. Introducere şi premise
Protezarea articulară a şoldului este un procedeu tehnic chirurgical care impune o
monitorizare riguroasă prin studii statistice de amploare.
Studiul actual este un studiu retrospectiv pe o cazuistică reprezentativă de 496 de
cazuri operate prin implantarea unei proteze de primă intenţie în perioada 1994 – 2000.
Grupul populaţional ales este neomogen, deoarece există o mare diversitate
populaţională, în corelaţie strânsă cu diversitatea tipurilor de artroplastie propuse şi
realizate în clinică şi în corelaţie cu indicaţia chirurgicală, de alegere a tehnicii şi
implantului în raport cu patologia specifică.
Din punct de vedere metodologic, analiza statistică şi prezentarea rezultatelor s-a
realizat printr-un studiul retrospectiv, şi ţinând cont de rezultatele raportate, la cel mai
mare interval de urmărire disponibil, pentru majoritatea pacienţilor.
Dacă la începutul experienţei raportate examinarea pacientului, stabilirea indicaţiei,
consemnarea actului operator şi urmărirea postoperatorie imediată şi la distanţă se
realizau doar prin înscrierea datelor în foaia de observaţie clinică obişnuită a unui
bolnav cu afecţiune ortopedică internat în clinică, actualmente metodologia s-a
îmbunătăţit şi, începând din 1999 informaţiile privind toate datele legate de pacient şi
intervenţia chirurgicală au fost înregistrate şi stocate într-o bază de date proprie
realizată prin punerea la punct a unui soft de evaluare şi urmărire a şoldului protezat,
original, propriu serviciului. S-au putut, astfel obţine, informaţii complete şi precise
privind oricare din parametrii şi variabilele puse în discuţie, cum ar fi: vârsta, sexul,
diagnosticul, tipul de implant utilizat, etc.
Adoptarea acestei metodologii moderne a condus la creşterea eficienţei în practica
clinică şi a permis optimizarea resurselor existente în raport cu indicaţia, prin
identificarea mai riguroasă şi exactă a pacienţilor cu risc specific.
De asemenea, informaţiile obţinute prin acest efort de înregistrare au avut un efect
cert de îmbunătăţire a tehnicilor chirurgicale, în special în domeniul sensibil al tehnicii
de cimentare şi al stabilirii precise a indicaţiei operatorii prin corelaţia strânsă între
patologia specifică şi tipul de implant folosit.
Studiul s-a bazat în principal pe experienţa noastră în protezarea articulară a
şoldului, care se întinde pe o perioadă de 16 ani împărţită în două intervale distincte:
- o perioadă iniţială, de pionerat, întinsă pe parcursul anilor 1984 – 1993, în care au
fost implantate în clinică un număr de 60 de proteze de şold;
- o a doua perioadă, de consolidare a cunoştinţelor în domeniu şi diversificare a
tehnicii de implantare şi a tipurilor de implanturi protetice folosite, în perioada 1994 –
2000, bazată pe experienţa personală de 438 de cazuri operate în 496 de proteze
implantate în clinică în intervalul menţionat.
La momentul redactării prezentei monografii (2003) experienţa personală în
domeniu se apropie de cifra de 1.000 endoproteze de şold implantate într-un interval de
10 ani de activitate personală continuă în domeniu (1994 – 2003). Respectarea
parametrilor de urmărire şi evaluare specifici unui studiu statistic retrospectiv riguros, cu
un recul suficient pentru a putea trage concluzii pertinente, nu ne-a permis includerea în
studiu a întregii cazuistici operate şi nici naliza ei retrospectivă.
176 Paul Botez
2. Rezultatele la distanţă în protezele parţiale,

monopolare, cervico-cefalice
Înainte de extinderea procedeelor tehnice de artroplastie intermediară bipolară şi
totală a şoldului, artroplastia unipolară cu proteză cervico-cefalică era folosită pe scară
largă. Studiile efectuate de-a lungul timpului au arătat, totuşi, că rezultatele clinice la
distanţă erau puţin satisfăcătoare.
Într-un studiu pe 36 de artroplastii cu proteză cervico-cefalică la 31 de pacienţi sub
50 de ani (vârsta medie 38 de ani), urmărite 7 ani, rata reviziei a fost de 47% iar
perioada medie până la revizie a fost de 5,4 ani. Dintre protezele nesupuse reviziei,
44% au fost evaluate ca fiind nesatisfăcătoare sau deteriorate în momentul reviziei.
Cauzele principale ale eşecului au fost, fie protruzia acetabulară şi cotiliodita, fie deci-
mentarea femurală (acolo unde tija a fost cimentată) sau ambele [1].
Cotiloidita, definită după criteriile clinice (durere şi impotenţă funcţională) şi
radiologice (pensarea articulară precedând protruzia), este o complicaţie frecventă a im-
planturilor metalice, îndeosebi ale protezelor cervico-cefalice şi care se manifestă între
lunile 3-18 postoperator. Ea survine în 23% din cazuri pentru Molé [2] şi în 9,8% din
cazuri pentru Lapras [3], Gonon [4], Lortat-Jacob şi Rey [5] au arătat că proteza
intermediară diminuă frecvenţa cotiloiditei, lucru confirmat şi de studiile lui Kavlie [6],
Soreide [7], Langan [8], Drinker [9], Devas [10] şi Rhenter [11].
Studiul comparativ al seriilor de proteze cervico-cefalice din literatură este destul de
dificil deoarece rezultatele raportate, reculul şi criteriile de evaluare clinică şi radiologică
pe termen lung nu sunt întotdeauna precise. Principalele serii de proteze cervico-
cefalice raportate, comparabile ca şi criterii de urmărire şi rezultate sunt prezentate în
tabelul 7.
Mortalit. la
Nr. cazuri
Vârstă Recul în 1 an Rezultate Pensare Uzură
Autori revăzute/ nr.
medie ani postop. bune (%) (%) (%)
cazuri reale
(%)
Vanden
24/67 76,5 8 ? 70 ? 32
Driessche [13]
Sommelet [14] 39/148 74,5 5 13,3 64 15,3 19,2
Steen [15] 60/169 74,2 4,9 21,3 52 ? ?
Aubriot [16] 32/364 78 7 19 60 9,3 6,2
Langlais [17] 40/520 78 5,9 19 50 25,7 17,7
Rua [18] 140 77 2 ? 83 12 ?
Fischer 1979 [12] 830 70 2 ? 81 17 ?
Reymond [19] 51/451 80 6,5 23 70 ? 23
Tabelul 7 Rezultatele câtorva serii comparabile de proteze cervico-cefalice simple [2]
În privinţa degradării cotiloidiene Fischer şi Olivier [12] au arătat că pentru protezele

cervico-cefalice alterarea cotiloidiană survine de o manieră precoce între a 12-18-a lună
postoperator şi se stabilizează după 3 ani.
Rata luxaţiilor precoce pentru proteze cervico-cefalică este de 5% pentru Sommelet
[14] şi 3,3% pentru Langlais [17].
În ceea ce priveşte problema alegerii între indicaţia de osteosinteză a fracturilor de col
femural şi proteză monopolară există încă numeroase discuţii pe plan mondial. Dacă
osteosinteza fracturilor cu mare deplasare trebuie sistematic tentată la tineri, ea pare
foarte discutabilă la pacienţi peste 60 de ani. D’Arcy [20] şi Thymoty [21] apreciază că
artroplastia protetică este de risc ridicat în timp ce Riley [22] Soreide [23] şi Sikorski [24]
apreciază că nu sunt diferenţe semnificative de mortalitate între osteosinteză şi proteză,
fie ea cervico-cefalică simplă sau bipolară, atunci când intervenţia este practicată de
primă intenţie. În acest caz rezultatele obţinute după proteză sunt net superioare
comparativ cu osteosinteza, unde reducerea fracturii poate fi dificilă şi soliditatea
montajului aleatorie, într-un os adesea porotic, la un subiect vârstnic.
Există deci riscul unor complicaţii grave cum ar fi demontajul osteosintezei,
pseudartroză în focarul de fractură, necroză a capului femural, complicaţii de decubit, etc.
Frecvenţa acestor complicaţii a fost bine subliniată de către Barnes [25], iar riscurile
reintervenţiei în aceste cazuri au fost de asemenea evidenţiate de către Sikorski [24].
Experienţa noastră în acest tip de proteză se referă la un număr de 96 de proteze
cervico-cefalice, dintr-un număr total de 496 de proteze ale şoldului, implantate în serviciu
în perioada studiată.
În majoritatea cazurilor au fost proteze cervico-cefalice Moore, fără cimentarea tijei
sau, în câteve cazuri, proteze Thompson cu cimentarea tijei protetice femurale.
Principalele indicaţii pentru aceste tipuri de proteze au fost, pentru seria studiată,
fractura recentă a colului femural la persoane în vârstă (27 de cazuri din 39), şi
pseudartroza de col femural la persoanele în vârstă (66 de cazuri din 99). Pentru 3 cazuri
proteza cervico-cefalică a fost implantată şi pe un şold artrozic. Indicaţia a fost impusă de
condiţiile specifice cazului şi stabilită intraoperator, după o prealabilă pregătire a cotilului
prin frezarea cartilajului uzat şi uniformizarea unui pat de ţesut osos spongios, tampon,
între osul subcondral şi implantul metalic.
Pentru fracturile şi pseudartrozezle de col femural, ponderea indicaţiei a fost mare, de
69-70%, din totalul indicaţiilor, practic aceaşi, atât în cazul fracturilor cât şi al
pseudartrozelor.
Indicaţia largă în acest tip de patologie este legată de particularităţile grupului
populaţional căruia i se adresează acest tip de intervenţie: persoane în vârstă şi foarte în
vârstă, cu multiple tare organice, osteoporoză şi fragilitate osoasă marcată, cu un înalt
grad de risc operator şi al complicaţiilor. Sunt pacienţi care suportă cu dificultate o
intervenţie chirurgicală, dar pentru care aceasta reprezenta singura alternativă viabilă
pentru a le permite mobilizarea şi evitarea complicaţiilor de decubit.
De altfel, proporţionalitatea, aproape perfectă, privind rata indicaţiei de proteză
cervico-cefalică pentru fractura de col femural şi pseudartroză, demonstrează că
premisele de la care am plecat în alegerea tipului de implant şi stabilirea indicaţiei
operatorii au fost corecte şi în concordanţă cu patologia şi profilul biologic al pacienţilor.
Indicaţia de hemiartroplastie, cu proteză monopolară, cervico-cefalică a fost stabilită
ţinând cont de numeroase argumente care ţin atât de pacient (vârstă, patologie asociată,
riscul complicaţiilor, osteoporoză) cât şi de actul operator (intervenţie chirurgicală rapidă,
de scurtă durată, puţin şocantă şi hemoragică).
În majoritatea cazurilor, operaţia s-a desfăşurat, după o prealabilă şi atentă evaluare
şi pregătire preoperatorie, în cele mei bune condiţiuni. Mobilizarea postoperatorie şi
reluarea mersului au fost imediate sau precoce. Reeducarea mersului protezat şi
recuperarea funcţională au fost, pentru unele cazuri, dificile şi prelungite, în special în
cazurile de artroplastii pe pseudartroze la care retracţiile musculo-tendinoase şi poziţiile
vicioase ale membrului inferior, preexistente actului operator au îngreunat recuperarea.
În cazul pseudartrozelor de col femural, au existat în majoritatea cazuriilor o serie de
particularităţi care au crescut considerabil gradul de complexitate şi de risc al intervenţiei
chirurgicale. Pentru mulţii din aceşti bolnavi, era vorba de o pseudartroză de col femural,
consecutivă unei fracuri de col, neglijată iniţial sau incorect tratată, cu o probabilă
178 Paul Botez
osteosinteză eşuată în antecedente, la care sechelele duureroase şi funcţionale, limitând
drastic perimetrul de mers sau impunând imobilizarea permanentă, au justificat indicaţia
de hemiartroplastie cu proteză cervico-cefalică, şi asumarea tuturor riscurilor de
complicaţii per şi postoperatorii.
Pentru mulţi din aceşti bolnavi intervenţia chirurgicală nu a fost simplă şi de scurtă
durată ci, dimpotrivă, laborioasă, dificilă, hemoragică şi şocantă. Complexitatea deosebită
a acestor intervenţii a fost determinată în principal de condiţiile locale şi particularităţile
intraoperatorii: retracţia părţilor moi cu ascensiunea mareluii trohanter şi dificultăţi în
extragerea capului femural, captiv, la distanţă, într-un cotil greu abordabil, precum şi
dificultăţi în implantarea protezei şi reducerea luxaţiei după implantare datorită
osteoporozei şi fragilităţii osoase metafizare proximale a femurului.
Din aceste considerente, s-a optat în unele cazuri, pentru implantarea unei proteze
cervico-cefalice cu tijă lungă, de reconstrucţie, asociată sau nu cu cerclaj circumferenţial
metafizar, sau implantarea unei proteze monopolare Thompson cu tijă cimentată.
În ciuda acestor numeroase dificultăţi, rezultatele postoperatorii la scurt şi mediu
interval au fost bune şi foarte bune în majoritatea cazurilor. În statistica noastră nu s-au
înregistrat complicaţii majore postoperator şi nici un caz de mortalitate per şi
postoperatorie imediată sau în legătură cu actul operator.
În plus, cotiloidita, ca şi complicaţie relativ frecventă în acest tip de protezare, nu a
fost semnalată ca atare în nici uunul din cazurile urmărite de noi pe o perioadă de 3-5 ani.
Toleranţa acetabulară bună este, credem noi, strâns legată de o serie de factori care ţin
atât de pacient (calitate bună a osului şi a cartilajului acetabular) dar şi de actul operator
propriu-zis (indicaţie operatorie corectă şi tehnică chirurgicală ireproşabilă).
Din punct de vedere tehnic, noi credem că o o importanţă maximă o are stabilirea cu
maximă preciizie a taliei implantului, corespunzătoare dimensiuniilor cotilului. În acest
sens credem că utilizarea în timpoul intervenţiei chirurgicale a unui joc de etaloane care
permit măsurarea exactă a diametruluio capului femurale extras, este un gest obligatoriu.
Utilizarea unui implant protetic cu diametrul egal sau cu un milimetru sub dimensiunea
capului femural extras, măsurată ecuatorial, a fost pentru noi opţiunea ideală, obligatoriu
şi sistematic realizată.
Noi credem că o corectă dimensionare a taliei implantului asigură o bună toleranţă la
nivelul cartilaj-implant metalic, având drept consecinţă un rezultat funcţional şi în planul
suprimăriii durerii, bun şi durabil în timp.
Dimpotrivă, ignorarea sauu neglijarea acestui detaliu tehnic cu implantarea unei
proteze supradimensionate, introdusă forţat în cotil, conduce în scurt timp la degradarea
dureroasă a cartilajului şi instalarea unei cotiloidite galopante foarte rău tolerată de
bolnavi. Această observaţie este pe deplin confirmată de experienţa noastră în domeniu,
bazată pe 5 cazuri de cotiloidită galopantă, foarte dureroase şi prost tolerate funcţional
apărute la maximum 6 luni – 1 an după implantarea unor proteze cervico-cefalice
supradimensionate şi fără indicaţie în raport cu patologia şi vârsta paciienţilor. În toate
aceste cazuri, reluarea chirurgicală şi revizia protezei cu proteze totale cimentate a fost o
indicaţie obligatorie şi de maximă urgenţă. Reintervenţiile au fost dificile şi grevate de un
înalt grad de risc al complicaţiilor, inexistente dacă indicaţia iniţială şi mai ales tehnica
operatorie şi alegerea implantului ar fi fost corecte.
În concluzie, putem afirma cu certitudine că preoteza cervico-cefalică îşi păstrează
încă locul în rezolvarea unei anumite patologii, pe un segment populaţional foarte bine
ales. Pentru noi, proteza cervico-cefalică îşi păstrează o serie de indicaţii precise şi poate
induce rezultate satisfăcătoare şi durabile, atât pe plan funcţional cât şi al diminuării
mortalităţii şi morbidităţii la un grup populaţional cu risc crescut în acest sens. Condiţiile
obligatorii sunt: stabilirea precisă a indicaţiei şi o tehnică operatorie ireproşabilă.
3. Rezultatele la distanţă în protezele parţiale,

intermediare, bipolare
Cazuistica operată se referă la o serie continuă de 73 de proteze intermediare
bipolare dintre care 10 bilateral, implantate unui număr de 63 de bolnavi, în perioada
1994-2000.
Analiza critică a acestei serii evidenţiază câteva caracteristici:
- indice crescut al indicaţiei în cazurile de necroză aseptică de cap femural stadiul
III, cotil intact, la adultul tânăr (33 cazuri di 100 de necroze aseptice operate cu
implantarea unei proteze de şold);
- indicaţie frecventă în patologia traumatică a colului femural (28 cazuri, dintre care
8 pentru fracturi recente de col femural şi 20 pseudartroze de col femural, din 100 de
fracturi şi pseudartroze operate cu implantarea unei proteze de şold).
Evaluarea rezultatelor clinice şi radiologice s-a făcut prin cuantificarea acestora pe
baza criteriilor clinice de evaluare (PMA, HIP score) şi evaluare radiologică, în funcţie
de zonele topografice Gruen şi Engh.
Din cei 73 de bolnavi operaţi 60 au putut fi urmăriţi prin controale sistematice la 1-3
luni, 6 luni, 1 an postoperator şi apoi anual, cu un recul mediu de 36 de luni (3-60 de
luni).
Rezultatele clinice conform criteriilor de evaluare folosite au fost de 90% rezultate
bune şi foarte bune la 3 ani şi 85% rezultate bune şi foarte bune la 5 ani.
Rezultatele au fost în strânsă corelaţie cu vârsta pacientului, justeţea indicaţiei şi
rata complicaţiilor imediate şi la distanţă de actul operator. În acest sens, rezultatele
clinice au fost grevate în 6 cazuri de complicaţii precum luxaţia protezei necesitând
reintervenţie (4 cazuri), hematoame (2 cazuri), flebite (2 cazuri). De menţionat, totuşi, că
nici o infecţie superficială sau profundă nu a grevat seria studiată.
În cazul protezelor bipolare implantate pentru necroză aseptică de cap femural,
vârsta pacienţilor a fost în majoritatea cazurilor tânără (21-57 ani), fapt ce a impus o
alegere judicioasă a indicaţiei de artroplastie cu proteză intermediară bipolară şi, în trei
cazuri, implantarea unei tije femurale necimentate, având în vedere vârsta foarte tânără
a acestor pacienţi (21-35 ani). Totuşi pentru aceste cazuri trebuie subliniată şi rata
maximă de succes, caracterizată prin: suportarea cu uşurinţă a intervenţiei, urmări
postoperatorii simple, reluarea precoce şi rapidă a mersului cu sprijin integral cu
recuperare funcţională precoce şi de bună calitate. În plus, rezultatele funcţionale
globale şi în planul dispariţiei durerilor au fost excelente, imediate şi durabile în timp,
chiar pe perioade de peste 3-5 ani de urmărire.
Protezele intermediare bipolare implantate pentru indicaţia de fractură recentă de col
femural sau pseudartroză de col femural au fost indicate pentru o populaţie cu vârsta
cuprinsă între 40 şi 75 de ani, cu o medie în jurul vârstei de 60 de ani şi peste. Pentru
majoritatea acestor pacienţi implantarea unor proteze bipolare nu a mai reprezentat o
intervenţie simplă uşor suportată şi lipsită de urmări. Majoritatea acestor pacienţi,
prezenta o patologie asociată (cardiovasculară, digestivă, urinară, etc.) care a grevat
actul operator şi urmările sale.
Pentru mulţi din aceşti pacienţi operaţi pentru pseudartroză de col femural,
intervenţia chirurgicală a fost uneori delicată şi dificilă, datorită, în primul rând, condiţiilor
anatomice locale: ascensiunea marelui trohanter cu retracţie capsulară şi de părţi moi
complicând disecţia anatomică, extracţia capului, prepararea cotilului şi a femurului în
vederea protezării şi, în final, reducerea cu dificultate a luxaţiei membrului protezat.
180 Paul Botez
Operaţia a fost, de cele mai multe ori, pentru această categorie de pacienţi, de durată
mai lungă, cu pierderi sanguine importante, pe un şold fragil, osteoporozat, cu anatomie
perturbată şi într-un context biologic, adeseori precar.
Urmările postoperatorii şi recuperarea au fost, şi ele, mai dificile şi prelungite,
mobilizarea postoperatorie imediată şi mersul cu sprijin pe membrul operat fiind reluate
cu întârziere.
Reeducarea prelungită a influenţat şi rezultatul funcţional global la scurt şi mediu
interval, deşi pe planul ameliorării şi dispariţiei durerilor rezultatele au fost bune şi foarte
bune, persistente în timp. Un grad de diminuare a mobilităţii articulare cu persistenţa,
uneori, a durerilor inghinale, au grevat rezultatele finale la distanţă. Se explică astfel în
mare parte diminuarea procentajului de rezultate bune şi foarte bune în raport cu
perioada de urmărire, dar şi în legătură cu afecţiunea cauzală şi vârsta bolnavilor.
Evaluarea radiologică, funcţie de criteriile enunţate, a scos în evidenţă o serie de
aspecte care merită a fi discutate.
La nivelul cotilului s-au constatat câteva modificări radiologice benigne constând în
principal în pensarea spaţiului articular şi osteocondensarea sprâncenei cotiloide.
Aceste modificări au apărut progresiv în timp, au fost semnalate în 6 cazuri şi nu au
avut nici o expresie clinică majoră. La nivelul piesei femurale nu s-a remarcat în nici un
caz reacţii radiologice defavorabile, specifice, precum: geode, camere de mobilitate sau
înfundarea protezei în canalul femural.
În două cazuri s-a remarcat existenţa unui lisereu non-evolutiv şi asimptomatic şi, în
5 cazuri, condensări corticale sub coada protezei, fără expresie clinică. Rezultatele
clinice globale, bune şi foarte bune, obţinute în cazul implantării de proteze intermediare
bipolare, ne-au încurajat în utilizarea sa sistematică, în condiţiile unei indicaţii judicios
stabilită, ţinând cont de numeroasele avantaje oferite de acest tip de implant, dar şi de
limitele şi neajunsurile cunoscute şi recunoscute actualmente de către specialişti.
Iată de ce ne propunem în continuare să analizăm critic opiniile cele mai autorizate
ale unor autori reputaţi în domeniu şi să realizăm interpretarea rezultatelor raportate pe
serii importante operate. Vom încerca astfel să răspundem la câteva întrebări
fundamentale pe care acest tip de artroplastie le ridică:
- care este relaţia protezei bipolare cu vârsta tânără a pacienţilor?
- care sunt avantajele şi dezavantajele acestui tip de artroplastie?
- care este relaţia sa cu proteza totală de şold sub raportul durabilităţii în timp a
rezultatelor?
- care sunt indicaţiile actuale, locul acestui tip de artroplastie în tratamentul unor
afecţiuni specifice (necroza aseptică de cap femural, fractura colului femural) şi viitorul
acestei proteze?
Experimentele au demonstrat că în mod particular cartilajul articular răspunde la
articularea pe metal prin diminuarea precoce a proteoglicanilor urmată de deteriorarea
suprafeţelor articulare şi modificări degenerative progresive [26, 27].
De aceea, un principiu esenţial al design-ului protetic bipolar îl constituie reducerea
mobilităţii, stress-ului şi uzurii sau eroziunii acetabulare prin asigurarea unei mobilităţi
suficiente între capul protetic şi insertul de susţinere.
Din acest punct de vedere rezultatele diverselor studii sunt contradictorii: unele
semnalează absenţa mobilităţii între capul protetic şi insertul de susţinere, proteza
bipolară comportându-se similar unei proteze unipolară, în timp ce alte studii
demonstrează existenţa unei mobilităţi evidente la nivelul celor două sisteme de suport
ale protezei [28, 29, 30]. Aceste diferenţe pot fi cauzate, în parte, de caracteristicile
diferita ale design-ului protetic la diferite tipuri de proteze bipolare comercializate sau de
particularităţile afecţiunii de bază pentru care s-a practicat artroplastia.
Într-un studiu biomecanic privind proteza bipolară Bateman, Mess şi Barmada [31]
au constatat că pacienţii cu patologie traumatică (fracturi) care au suferit o artroplastie a
şoldului cu proteză bipolară, au prezentat o mobilitate iniţială între sistemul de susţinere
extern (cupă) şi acetabul, pe când la pacienţii protezaţi pentru artroză s-a constatat o
lipsă a mobilităţii primare la nivelul suprafeţei de susţinere interprotetice. Aceste
constatări conduc la concluzia că starea cartilajului articular influenţează în mod
considerabil funcţionarea protezei, atât în ceea ce priveşte mobilitatea interprotetică a
componentelor cât şi mobilitatea totală a protezei în articulaţie.
Mişcările dintre suprafeţele de susţinere internă şi externă sunt aproximativ egale
atunci când articulaţia este neîncărcată. Dimpotrivă când articulaţia este încărcată
mişcarea interprotetică creşte iar cea extraprotetică, de la nivelul suprafeţei de susţinere
externă, scade.
P. Dautry [32], pe 107 cazuri de proteze bipolare semnala 92 de cazuri de mobilitate
intraprotetică totală. Lortat-Jacob şi colab. [33] au raportat o experienţă complet diferită.
Într-un studiu din 1982, pe 57 de clişee în abducţie şi adducţie ale unor proteze bipolare
controlate radioscopic, ei constată doar în 4 cazuri o funcţionare articulară intraprotetică
comparabilă cu a unei proteze totale; în 12 cazuri exista o mobilitate intraprotetică
parţială şi 41 de proteze se comportau precum o proteză cervico-cefalică Moore. Ei au
mai constatat, de asemenea, că în timpul unor reintervenţii pe proteze intermediare au
observat un strat de ţesut fibros inserat între baza cupei blindate intracotiloidiene şi
platina protezei femurale. Acest strat fibros bloca orice mobilitate intraprotetică, putând
fi o explicaţie logică a lipsei de mobilitate intraprotetică observată pentru multe dintre
protezele intermediare bipolare.
Totuşi, aceeaşi autori au demonstrat că rezultatele clinice şi radiologice erau strict
superpozabile, indiferent dacă exista sau nu o mobilitate intraprotetică, în special în
privinţa durerilor la schimbarea de poziţie. Dimpotrivă, frezajul cotiliodian, susceptibil de
a procura mobilitate intraprotetică în cazul unei fracturi de col femural, dă rezultate
proaste, fiind o manoperă agresivă. Autorii concluzionează că, dacă proteza
intermediară ameliorează indiscutabil toleranţa cotilului faţă de proteza femurală,
aceasta se datorează nu mobilităţii intraprotetice ci efectului amortizor al stratului de
polietilenă [34].
Gonon [35, 36] a demonstrat că, coeficientul de frecare al cuplului intraprotetic
creşte semnificativ la încărcare, mobilitatea intraprotetică diminuând considerabil după
o încărcare de 100kg. Conservarea cartilajului creează un cuplu de mobilitate prefe-
renţială periprotetică prin efect „savonnette” (de alunecare) descris de P. Dautry [32].
Într-un studiu asupra artroplastie bipolare pe 76 de şolduri operate, Fischer şi
Capello [37] au raportat existenţa unei dureri inghinale sau la nivelul fesei în 20% din
cazuri, după o perioadă medie de urmărire de 31 de luni. Din totalul cazurilor operate,
64 au fost necroze aseptice de cap femural şi 12 au fost fracturi.
Pe o serie de 110 pacienţi supuşi artroplastiei de primă intenţie pentru osteonecroză
şi coxartroză, Gannon şi colab. [38] au constatat că artroplastia bipolară a permis o
mobilitate mai bună dar rezultatele au fost mai puţin satisfăcătoare privind
simptomatologia algică, în raport cu rezultatele artroplastiei totale.
Într-un studiu similar, la pacienţi cu necroză aseptică de cap femural, Desman şi
Lachiewicz [39] au raportat rezultate satisfăcătoare după artroplastia bipolară pentru
doar 17 din 29 de şolduri operate (58%). Vârsta medie a fost de 44 de ani iar perioada
medie de urmărire a fost de 4 ani (în medie 2-9 ani). Din cele 12 cazuri cu rezultate
nesatisfăcătoare, 4 şolduri (14%) au fost supuse reviziei iar 8 (28%) au continuat să
prezinte dureri semnificative.
182 Paul Botez
Pacienţii cu necroză în stadiul IV Ficat s-au comportat mai puţin bine decât cei în
stadiul III, sugerând că o suprafaţă de susţinere mobilă la nivel acetabular se comportă
mai puţin favorabil când există deja o degenerare acetabulară în momentul protezării.
Pentru aceste cazuri, în vederea ameliorării mobilităţii între suprafaţa de susţinere
protetică şi cotil unii autori, precum P. Dautry preconizează frezajul cotilului înaintea
inserţiei protezei. Frezajul permite mobilitate interprotetică dar are un efect agresiv
asupra cartilajului cotiloidian [34].
Principalii factori prognostici care influenţează uzura cotiloidiană pe termen lung sunt
reprezentaţi de aspectul morfologic al cotilului şi de erorile tehnice. Cotilurile plate,
profunde sau artrozice sunt de prognostic defavorabil, cu un indice M, de migraţie mai
mare de 3mm. De asemenea, erorile tehnice, fie ele cotiloidiene sau femurale, izolate
sau asociate, au un efect nefavorabil. Frezajul şi incongruenţa articulară, prin proasta
alegere a taliei la cupa protetică constituie erorile cele mai grave.
Pentru femur greşelile clasice constau în poziţionarea greşită a tijei femurale (în
varus) cu influenţă directă asupra rezultatului final. Merlo şi colab. [40] constată o
diminuare a procentajului de bune şi foarte bune rezultate de la 81,5% în cazul
artroplastiei „ideale” la 69,1%, în caz de greşeală tehnică.
În plus, la dificultăţile privind diminuarea simptomatologiei algice a pacienţilor trataţi
prin artroplastie bipolară se adaugă şi osteoliza asociată uzurii polietilenei, ca şi
complicaţie tardivă.
Alte complicaţii specifice observate la pacienţii cu proteze bipolare constau în
deteriorarea insertul polietilenic de susţinere, mai evident pentru unele tipuri de proteze
bipolare decât pentru altele, precum şi în disociere componentelor bipolare însoţite de
luxaţii. În acest caz este necesară reducerea sângerândă, cu reasamblarea sau revizia
totală a protezei.
În ciuda rezultatelor clinice bune, toleranţa cotiloidiană la implantul bipolar scade cu
timpul. Merlo constată că deşi la scurt interval nu apare fenomenul de cotilioidită, pe
termen lung pensarea articulară (41,6%) şi uzura (25%) sunt frecvente. Totuşi, rezul-
tatele clinice sunt superioare (77,7%) protezelor cervico-cefalice simple.
În ceea ce priveşte rezultatele pe termen lung ale protezelor intermediare bipolare,
rezultatele raportate sunt destul de discordante, fapt care nu permite tragerea unor
concluzii ferme asupra efectului real protector al acestui tip de proteze asupra cotilului.
Astfel, fără a preciza criteriile de analiză radiologică utilizate, Long [41] şi Devas [42]
raportează un slab recul al rezultatelor clinice superioare faţă de proteza cervico-
cefalică simplă, dar fără alterarea acetabulară. De asemenea, Reymond [19], care
semnalează rezultate funcţionale mai bune în privinţa mobilităţii în rotaţie, nu constată o
alterare cotiloidiană la 5 ani după implantarea unei proteze bipolare. Ei recomandă, în
consecinţă, utilizarea acestui tip de proteză la pacienţi tineri.
Alţi autori, precum Merlo şi colab. [40] concluzionează că deşi pe termen lung
rezultatele clinice sunt satisfăcătoare, proteza bipolară nu rezolvă problema uzurii
cotiloidiene. Leyson [43] raportează 5% uzură la 4 ani postoperator iar Soreide [24]
prezintă 24% la 5 ani cu o migraţie medie de 9,4mm.
Principalele serii publicate în literatură demonstrează procentul ridicat al rezultatelor
bune şi foarte bune la mediu şi lung interval. Aceste rezultate sunt superpozabile şi
nivelul rezultatelor funcţionale satisfăcătoare este condiţionat de vârsta medie a
pacienţilor operaţi (tab. 8). Indicele de revizie se defineşte făcând raportul între numărul
pacienţilor operaţi şi numărul dosarelor utilizate pentru studiu. Cu cât indicele de revizie
este mai aproape de valoarea 1, cu atât studiul are o valoare statistică mai mare (tab. 8).
Complicaţiile proprii şi specifice protezei bipolare sunt, în general, comune cu a
tuturor implanturilor protetice ale şoldului.
Riscul infecţios postoperator este de aproximativ 1% [24] comparabil cu cel din

literatură, şi este în legătură cu prevenţia antibiotică de încadrare a actului operator.
Rata luxaţiilor este pentru Lortat-Jacob [34] de 2,5%, superpozabil şi altor publicaţii
asupra protezelor intermediare. Această rată este de două ori mai mică decât cea
pentru protezele cervico-cefalice Moore [46, 47] şi necesită, în jumătate din cazuri,
reintervenţie pentru reducere sângerândă. Totuşi, de notat, că proteza intermediară nu
a fost revizuită şi suprimată pentru instabilitate sau luxaţie recidivantă.
Rezultat Rezultat radiologic

Vârstă Recul funcţional
Tip Nr. Rată Uzură Decimen-
Autori medie mediu bun şi
proteză cazuri revizie cotilo- tare
(ani) (luni) foarte bun
idiană femurală
(%)
Long 1980 [41] Bateman 79 123 0,54 29 86 0 0
Lortat-Jacob
SEM 70 138 0,58 6-60 87 0 0
1982 [33]
Devas 1983 [42] - 78 97 0,45 72 72 - -
Giliberty
Giliberty 73 60 0,32 36 92 0 3%
1983 [44]
Schwartz-
Lausten 1987 Monck 77 75 0,41 51 63 4% 13%
[45]
Lortat-Jacob
SEM 70 201 0,60 57 84 3,3% 2,2%
1992 [34]
Tabelul 8 Rezultatele protezelor intermediare bipolare la mediu şi lung interval [34]
Mortalitatea acestor intervenţii este relativ slabă [34] şi este în raport direct cu
selectarea cazurilor operate. Pacienţii în vârstă, cu o stare generală bună, au suportat
mai bine intervenţia în timp ce alţii, cu o stare biologică şi cardiovasculară fragilă, au
suferit o intervenţie cu proteză cervico-cefalică Moore şi cu un nivel de mortalitate mai
crescut.
Riscul de fluaj al polietilenei la acest tip de proteze este mai ridicat decât în cazul
protezelor totale [34]. Stratul de polietilenă este blocat între metalul blindajului şi
presiunea capului protetic, putându-se produce o veritabilă migraţie a polietilenei cu
penetraţia capului protetic în polietilenă.
Acest lucru duce la concluzia că o bună concepţie a protezei trebuie să comporte
obligatoriu un „retur” al blindajului metalic pe bordul periferic al cupei.
În plus, forma cupei blindate trebuie să poată evita blocajul în varus prin depăşirea
design-ului de hemisferă. Din această cauză, Giliberty [44] semnala blocarea în varus a
primelor tipuri de proteze care îi poartă numele.
În sfârşit, ajustajul intraprotetic trebuie să fie perfect iar congruenţa între porţiunea
interioară a cupei blindate şi a capului femural protetic trebuie verificată în fiecare caz [34].
Relaţia între vârsta relativ tânără la care se implantează proteza bipolară şi
durabilitatea ei în timp este o altă problemă importantă şi discutată în literatură.
Fischer şi Olivier [48] au demonstrat la simpozionul din 1978 că subiectul tânăr
uzează cotilul mai repede decât subiectul în vârstă, gradul de degradare cotiliodiană
fiind cu atât mai mare cu cât reculul este mai mare.
Lortat-Jocob [33], într-un studiu din 1983, pe un recul inferior la 5 ani, nu constată
uzura cotilului, dar revine într-un studiu din 1992 [34], când afirmă un nivel al uzurii de
3,3% intervenită după 3 ani de la implantare, la un recul mediu de 57 de luni. Această
degradare rapidă a cotilului este pusă de autor în legătură cu zona de recrutare a
184 Paul Botez
subiecţilor protezaţi, adică pacienţi cu insuficienţă renală, la care cotilul este patologic şi
fragilizat, amiloidozic în special.
Totuşi acest nivel de uzură radiologică a cotilului este asemănător celui regăsit în
literatură (tab. 8) şi, în tot cazul, mult mai scăzut decât pentru protezele femurale
simple unde rata uzurii este între 12% şi 17% în funcţie de seria studiată.
Concluzia este că proteza intermediară protejează, de fapt, cotilul. În realitate, dacă
vârsta tânără penalizează rezultatele radiologice, ea favorizează, de fapt, rezultatele
clinice la mediu şi lung interval. Uzura intervine mai târziu şi evoluează de o manieră
asimptomatică în majoritatea cazurilor, această lipsă a durerii la degradarea
cotilioidiană fiind un factor caracteristic protezelor intermediare [34].
În aceste condiţii, termenul de cotiloidită este neadaptat pentru evoluţia acestui tip
de proteză, deoarece degradarea cotilului are loc rareori de o manieră acută, cum se
întâmplă în cazul protezelor cervico-cefalice. Această degradare fără durere face, de
altfel, dificilă şi indicaţia de reluare de proteză totală.
Concluzionând, se poate afirma că proteza intermediară bipolară are actualmente o
serie de indicaţii precise în patologia traumatică şi degenerativă a şoldului.
În fracturile şi pseudartrozele colului femural proteza bipolară pare a fi câştigat un
loc de elecţie. Ea are o fiabilitate superioară unei proteze monopolară cervico-cefalică,
cimentată sau nu, şi egală cu a unei proteze totale. Ea are avantajul simplicităţii
implantării şi calităţii rezultatelor la mediu şi lung interval, dar este lipsită de riscul
complicaţiilor femurale şi mai ales cotiloidiene pe care proteza totală le antrenează.
Uzura cotiloidiană pe proteza intermediară este, cel mai adesea, nedureroasă, în
timp ce decimentarea cotilului protetic din proteza totală este, cel mai adesea,
simptomatică.
Totuşi, sunt autori care comunică rezultate excelente pentru proteze totale
implantate pentru fractura colului femural.
Delamarter [34] publică rezultatele unei serii de 27 de proteze totale implantate
pentru fractură de col femural cu rezultate încurajatoare. Media de vârstă era de 72 de
ani, cu un recul mediu de 3,8 ani. Au fost 15% decese în primul an, iar intervenţia s-a
făcut prin trohanterotomie, cu membrul inferior operat în descărcare 6 săptămâni. Nu au
fost nici luxaţii, nici infecţii, nici embolii pulmonare.
Honton [46] publică o serie de 70 de proteze totale implantate pentru fractură de col
femural prin abord posterior Moore. Selecţia cazurilor a fost aceeaşi ca cea realizată de
Lortat-Jacob [33] pentru implantarea de proteze intermediare bipolare SEM. Rezultatele
sale au fost bune în 75% din cazuri, cu doar 3 rezultate proaste pentru decimentare şi o
mortalitate de 10%, la un recul de la 1 la 9 ani. Aceste rezultate sunt superpozabile cu
cele raportate de Lortat-Jacob după implantarea de proteze intermediare, dar cu o rată
a luxaţiilor de 5,7%, deci mai mare decât în seria protezelor intermediare.
În afecţiunile nontraumatice, precum coxartroza, necroza aseptică a capului femural,
reconstrucţia cotiloidiană, unii autori, precum Lortat-Jacob [34] sunt mai rezervaţi,
deoarece, dacă este cert că proteza intermediară bipolară întârzie degradarea
cotiloidiană şi o face asimptomatică, ea nu o suprimă totuşi. În plus, rămâne
întotdeauna în discuţie problema piesei femurale cu toate riscurile decimentării şi a
complicaţiilor implantului femural cimentat sau necimentat.
De aceea, viitorul acestui tip de proteze va fi legat de ameliorarea considerabilă a
design-ului tijei femurale pentru a-i creşte longevitatea şi conceperea unui col protetic
care să permită totalizarea fără risc de luxaţie.
4. Rezultatele la distanţă în protezele totale

cimentate de şold
Experienţa acumulată în prezent în tehnica artroplastiei totale de şold se întinde pe
o perioadă de aproximativ 40 de ani, timp în care au putut fi trase concluzii importante
asupra rezultatelor artroplastiei protetice, la mediu şi lung interval, precum şi a
complicaţiilor asociate tehnicii.
Majoritate rezultatelor pe termen lung publicate până în prezent s-au concentrat
asupra protezei Charnley, adică proteza totală având o componentă acetabulară din
polietilenă şi o componentă femurală monobloc din oţel inox, cu cap de 22,2mm şi fixată
cu ciment acrilic, folosind tehnici de cimentare de pionerat. Aceste rezultate au fost
deosebit de concludente chiar de la început, prin dispariţia durerilor şi îmbunătăţirea
funcţionalităţii articulare a şoldului operat, rezultate obţinute în primul an la majoritatea
pacienţilor şi menţinute pe termen scurt. Acest succes iniţial a încurajat dezvoltarea pe
scară largă a acestui tip de artroplastie şi, fapt important, studiile pe termen lung au
demonstrat că rezultatele bune precoce s-au menţinut cu deosebit succes în timp.
Astfel, în serii separate de peste 300 de pacienţi, Kavanagh şi colab. [49] au arătat
că 91% din pacienţii cu artroplastie totală de şold nesupusă reviziei nu au prezentat
dureri, sau au avut uşoare dureri la 20 ani postoperator. Ei au arătat, de asemenea, că
există un declin gradual al funcţionalităţii în timp, după 10 ani, datorat, în primul, rând,
dificultăţilor legate de vârsta biologică, cu nevoi crescute pentru ajutor ambulator şi
dificultăţi în efectuarea activităţilor zilnice.
Schulte şi colab. [50] au arătat, de asemenea, că 99% din pacienţi cu artroplastie
totală cimentată Charnley s-au comportat identic la 20 de ani postoperator.
Şi alţi autori au raportat rezultate asemănătoare, astfel încât se poate conchide că
rata prognosticului favorabil pentru proteza Charnley nesupusă reviziei este de aproape
90% la 10 ani şi de cel puţin 80% la 20 ani (tab.9).
Urmărire Supravieţuire Supravieţuire

Autori An publ. Nr. proteze
(ani) proteză Cotil Femur
Kavanagh şi colab.
1994 ≥ 20 333 84% la 20 ani N/A N/A
[51]
Schulte şi colab.
1993 ≥ 20 330 80% la 20 ani 86% 95%
[50]
McCoy şi colab.
1988 ≤ 15 100 91% la 15 ani 95% 91%
[52]
Brady şi colab. [53] 1986 10 171 8,8% revizii la 10 ani N/A N/A
Hozack şi colab. 99% la 10 96% la 10
1990 În medie 7 104 92% la 10 ani
[54] ani ani
Tabelul 9 Rezultatele pe termen lung a protezelor Charnley [55]
În ceea ce priveşte statistica noastră, se remarcă, pe o serie de 496 de proteze

implantate în perioada studiată, o prevalenţă importantă a protezelor totale cimentate,
indicate în 281 de cazuri.
Dinamica artroplastiei protetice de primă intenţie cu proteză totală cimentată, în
raport cu afecţiunea cauzală, relevă o opţiune netă în favoarea protezei totale cimentate
atât în cazul coxartrozei primitive (152 din 157 de proteze implantate) cât şi al
coxartrozei secundare (80 de proteze totale cimentate din 157 de proteze implantate).
În coxartrozele primitive, indicaţia de proteză totală cimentată a fost stabilită în
corelaţie strânsă cu aspectul clinico-radiografic al şoldului afectat şi vârsta pacienţilor,
186 Paul Botez
majoritatea trecuţi de 60 sau 70 de ani. Pentru aceşti pacienţi, toate particularităţile
evolutive şi epidemiologice ale afecţiunii au justificat pe deplin opţiunea netă în favoarea
acestui tip de artroplastie protetică.
În aceste cazuri, controalele clinice şi radiografice la scurt şi mediu interval, conform
criteriilor de evaluare enunţate anterior, au evidenţiat o evoluţie clinică bună şi foarte
bună, îndeosebi din punct de vedere al ameliorării sau dispariţiei durerilor dar mai puţin
evident bună pe plan funcţional, al mobilităţii articulare. Această discrepanţă se explică,
în special, prin deficitul funcţional major, prezent adesea la ambele şolduri, caracteristic
coxartrozei primitive, cu redoare articulară importantă, instalată progresiv, lent şi care
se poate corecta greu prin actul chirurgical de protezare, urmat de o recuperare dificilă
şi prelungită. În plus, necesitatea de a opera, frecvent, ambele şolduri la intervale de
timp decalate, a influenţat şi perturbat posibilitatea recuperării funcţionale la parametrii
maximali.
Vârsta înaintată a acestor pacienţi, patologia asociată şi fragilitatea biologică i-au
făcut adeseori candidaţi la complicaţii postoperatorii, îndeosebi de tip tromboembolic,
urinar sau de decubit.
Acest context factorial asociat artroplastiei protetice totale cimentate în cazurile de
coxartroză primitivă, frecvent bilaterală, au influenţat valoarea rezultatului final la scurt şi
mediu interval, îndeosebi pe plan funcţional, astfel încât rezultate satisfăcătoare au fost
de 82,5% la 3 ani postoperator şi de 77,8% la 5 ani postoperator.
Pentru coxartroza secundară există o opţiune semnificativă pentru protezele totale
cimentate (80 din 157), echilibrată totuşi de numărul mare de proteze totale
necimentate (25), totale hibrid (15) sau bipolare (34), implantate pe aceleaşi segmente
de patologie. Diversificarea indicaţiei privind tipurile de implanturi utilizate s-a realizat, în
principal, în raport cu afecţiunea de bază care a condus în final la coxartroză şi vârsta
tânără a multora dintre candidaţii la protezare.
Astfel, pentru coxartroza secundară pe şold displazic indicaţia de proteză totală
cimentată de primă intenţie a fost pusă pentru 33 din cele 41 de cazuri operate, opţiune
impusă de caracteristicile şi particularităţile morfo-funcţionale ale şoldului displazic care
au permis rareori implantarea unei proteze totale necimentate sau hibrid.
În unele cazuri, datorită caracteristicilor morfologice ale şoldului displazic, au trebuit
folosite chiar implanturi cu talii şi caracteristici speciale: cotil cu talie foarte mică, implant
femural pentru displazie cu design specific (tijă CDH).
Majoritatea pacienţilor operaţi erau adulţi tineri, îndeosebi femei, cu coxartroze
evoluate şi dureroase. Rezultatele postoperatorii la scurt şi mediu interval au fost, în
toate cazurile, bune şi foarte bune, atât pe planul suprimării durerii cât şi al corectării
deficitului funcţional. Controlul radiografic sistematic nu a evidenţiat, în nici unul din
cazuri, modificări evolutive în sensul decimentării sau osteolizei.
Rezultatele clinice au fost în 95% din cazuri bune şi foarte bune şi s-au menţinut
constante în timp.
Pentru coxartroza secundară din necroza aseptică de cap femural stadiul IV,
opţiunea pentru proteza totală cimentată a fost în 1/3 din cazuri (35 din 100 proteze
implantate).
Vârsta, frecvent tânără a acestor pacienţi, calitatea foarte bună a capitalului osos,
conformaţia şi congruenţa normală a cotilului, nivelul curent de activitate, au impus
frecvent indicaţia de artroplastie cu proteză totală necimentată sau hibrid, sau, în
necroza stadiul III cu cotil intact, neafectat de artroză, proteză bipolară cu tijă metalică
cimentată sau chiar necimentată atunci când vârsta pacientului o impunea (27-35 de
ani).
Indicaţia de proteză totală cimentată a fost stabilită la aceşti pacienţi, ţinându-se

cont de o serie de argumente clinico-radiografice: vârstă înaintată, incongruenţă a
cotilului, nivel de activitate. În multe din aceste cazuri, opţiunea pentru proteză totală
cimentată a fost o decizie impusă în timpul actului operator, atunci când capitalului osos
degradat nu permiteau implantarea unei proteze totale necimentate. Este cazul, în
special, a pacienţilor cu necroză aseptică de cap femural, secundară corticoterapiei
prelungite şi permanente, imunosupresiei după transplant renal sau necrozei în
contextul unui reumatism cronic de tip poliartrită reumatismală sau spondilită
anchilopoetică.
În unele cazuri, îndeosebi la începutul experienţei noastre şi în contextul unei
diversităţi extrem de limitate privind tipul de implant în dotare, opţiunea pentru proteză
totală cimentată a fost justificată.
Analiza critică a rezultatelor clinice şi radiografice după implantarea de proteze
totale cimentate în necroza aseptică au evidenţiat şi în aceste cazuri rezultate bune şi
foarte bune în 90% din cazuri la 3 ani interval şi în 85% din cazuri după 5 ani.
Rezultatele au fost superpozabile, în cea mai mare măsură, cu cele obţinute, pe
aceeaşi serie, pe aceleaşi intervale de urmărire clinică şi radiografică, pentru protezele
totale necimentate şi hibrid.
O indicaţie majoră pentru protezele totale cimentate a reprezentat-o coxitele
reumatismale (36 cazuri) din poliartrita reumatoidă (24 cazuri), spondilita anchilopoetică
(10 cazuri) şi artrita juvenilă (2 cazuri).
Indicaţia de proteză totală cimentată a fost pusă în 33 de cazuri din 36 operate prin
implantare de proteze. Această opţiune a fost pe deplin justificată de particularităţile
osului atins de procesul cronic degenerativ, de tip artritic reumatismal: cotil dur şi
scleros, dificil de frezat şi preparat până în osul subcondral, dar, în acelaşi timp, cu o
lamă patrulateră subţire, fragilă şi adesea protruzionat; canalul medular femural lărgit cu
corticale subţiri, dure şi scleroase dar cu un ţesut spongios rarefiat şi de proastă
calitate, care ar permite cu greu implantarea unei tije femurale necimentate. Iată de ce,
cu aceste argumente permanent reconfirmate intraoperator şi menţionate ca atare în
toate publicaţiile de specialitate, opţiunea pentru proteză totală cimentată, indiferent de
vârsta pacientului, a fost indicaţia cea mai frecventă şi pe deplin justificată în aceste
dificile cazuri.
Rezultatele clinice şi radiografice, la mediu şi chiar lung interval, ne-au confirmat
justeţea acestei opţiuni. Într-adevăr, atât pe plan al suprimării durerii cât şi funcţional,
dar mai ales al durabilităţii şi longevităţii implantului fără semne clinice sau radiografice
de decimentare, rezultatele au fost excelente în toate cazurile. De altfel, ameliorarea
spectaculoasă a simptomatologiei dureroase şi a deficitului funcţional după implantarea
protezei la unul din şolduri a determinat cerinţa legitimă şi foarte precoce din partea
pacientului pentru intervenţie de protezare la şoldul controlateral. În acest context, se
explică frecvenţa indicaţiei de proteză bilaterală la aceste categorii de bolnavi.
Patologia traumatică a şoldului, reprezentată de fractura colului femural şi
pseudartroza de col femural, a beneficiat de indicaţia de proteză totală cimentată într-un
număr relativ limitat de cazuri (12 din 133 cazuri).
În afara opţiunilor pentru proteză cervico-cefalică şi bipolară, proteza totală
cimentată a fost indicată atunci când vârsta relativ tânără a bolnavului, asociată şi cu o
afectare primitivă sau secundară a cotilului, au impus această opţiune. Într-adevăr, în
cazurile în care fractura s-a produs pe un şold în prealabil artrozic sau, consecutiv unei
pseudartroze cu afectare cotiloidiană secundară prin necroza capului sau lezarea
cartilajului articular, prin protruzia în cotil a şuruburilor de ostosinteză, indicaţia de
proteză totală cimentată a fost pe deplin justificată. Totuşi problemele legate de
188 Paul Botez
dificultatea şi complexitatea intervenţiei de protezare totală, cu prelungirea timpului de
intervenţie, sângerare majoră şi risc suplimentar de complicaţii, au făcut ca opţiunea
pentru acest tip de artroplastie să fie pentru noi extrem de parcimonioasă, în cazuri bine
selectate şi atent pregătite şi urmărite postoperator.
O menţiune specială trebuie făcută în cazul indicaţiei de proteză totală cimentată
utilizată în chirurgia de revizie, după proteză parţială monopolară cervico-cefalică cu
cotiloidită secundară. În cele 5 cazuri, operate şi urmărite în seria prezentată, era vorba
de pacienţi cu vârste variabile (45-70 de ani), care suferiseră relativ recent (6 luni – 1
an) o intervenţie chirurgicală pentru fractură de col femural, cu implantarea unei proteze
cervico-cefalice. Cotiloidita galopantă şi dureroasă instalată după acest tip de
artroplastie a impus revizia şoldului protezat cu implantarea unei proteze totale
cimentate ca soluţie optimă.
În toate cazurile indicaţia a fost stabilită în raport cu parametrii clinico-radiologici
enunţaţi şi ţinând cont de aspectul clinic intraoperator macroscopic de degradare a
cartilajului cotiloidian, iar rezultatele clinice au fost foarte bune şi stabile în timp.
4.1. Factorii care influenţează durabilitatea pe

termen lung a artroplastiei totale de şold
Cele mai frecvente cauze ale eşecului pe termen lung pentru proteza totală de şold
au fost: fractura unor componente, decimentarea aseptică şi uzura suprafeţelor [51].
Ruptura componentelor, deşi nu a fost rară în seriile vechi, s-a întâlnit mai frecvent
în cazul protezelor confecţionate din superaliaje.
Uzura suprafeţelor şi problemele conexe ale osteolizei periprotetice s-au regăsit
îndeosebi în cazul protezelor implantate la pacienţi tineri şi îndeosebi după introducerea
în practică a implanturilor necimentate.
Studiile pe termen lung asupra protezelor cimentate nu s-au concentrat în mod
deosebit asupra uzurii şi osteolizei, recunoscute ca şi cauze comune ale eşecului
protezei. Acest lucru s-a datorat unei multitudini de cauze: în primul rând, osteoliza,
reprezentând un procent diferit decimentării, nu a fost evidenţiat până în 1990. În al
doilea rând, efectele uzurii de suprafaţă în artroplastia totală de şold cimentată se
manifestă adesea ca osteoliză liniară la interfaţa os acetabular-ciment şi, prin urmare,
este, adesea, interpretată numai ca decimentare acetabulară; în fine, multe proteze
totale prezintă caracteristici de design care minimalizează uzura de suprafaţă, cum este
de exemplu capul femural protetic cu diametrul de 22mm, care produce o uzură
volumetrică redusă a polietilenei.
De fapt, pentru implanturile cimentate urmărite timp de 10 ani şi peste, cea mai
comună sursă a eşecurilor o constituie decimentarea aseptică. Ratele decimentării
acetabulare şi femurale variază, însă, pe diverse serii analizate şi publicate, în funcţie
de caracteristicile şi performanţele protezelor analizate, a diferenţelor în tehnicile
chirurgicale de implantare şi a diferenţelor privind grupele populaţionale de pacienţi
analizaţi.
a) Vârsta
Din multitudinea factorilor de care depinde durabilitatea unei proteze totale
cimentate, vârsta tânără are cel mei negativ impact.
Hozack şi colab. [54] au arătat că la pacienţi cu vârste sub 50 de ani, supravieţuirea
protezei Charnley la 10 ani este de 88% comparativ cu 94% pentru acelaşi interval dar
la pacienţi peste 65 de ani.
Kavanagh şi colab. [51] au prezentat rezultate similare la 20 de ani după artroplastia

totală Charnley, adică un risc de revizie de 27% pentru pacienţi sub 60 de ani faţă de
doar 16% pentru întregul grup analizat.
În general, studiile care prezintă rezultatele artroplastiei totale cimentate la tineri
evidenţiază, în cvasitotalitatea lor, o rată mult mai crescută a eşecurilor comparativ cu
rezultatele la pacienţii mai în vârstă.
Cele mai modeste rezultate s-au înregistrat în primele serii, la care s-au folosit
design-uri protetice vechi şi tehnici de cimentare de primă generaţie. Într-un studiu
efectuat în urmă cu 20 de ani, Chandler şi colab. [56], au arătat că 57% din şoldurile
pacienţilor sub 30 de ani s-au decimentat la 5 ani. Dorr şi colab. [57] au raportat o rată
de revizie de 67% la pacienţii sub 45 de ani iar Sullivan şi colab. [58], la un grup de 9
artroplastii Charnley realizate la pacienţi sub 50 de ani au prezentat o rată de revizie de
13% pentru cotil şi de numai 2% pentru componenta femurală.
Este, în prezent, evident că îmbunătăţirea în timp a design-urilor protetice şi a
tehnicilor de cimentare au avut un impact profund asupra performanţelor şi rezultatelor
în timp a protezelor cimentate la pacienţi tineri, rezultat mai evident favorabil la nivelul
componentei femurale decât a celei acetabulare. Astfel, Ballard şi colab. [59] au
raportat 40 de artroplastii totale de şold la pacienţi sub 50 de ani, urmărite minimum 10
ani, la care au găsit o rată a decimentării aseptice de 24% pentru componenta
acetabulară şi de doar 5% pentru componenta femurală, folosind tehnici de cimentare
de generaţia a doua. Barack şi colab. [60] au raportat o rată a decimentării acetabulare
de 25% fără nici un eşec femural, pe o serie de 44 de cazuri urmărite timp de 12 ani.
b) Nivelul de activitate
Prognosticul nefavorabil pentru protezele implantate la pacienţii tineri poate fi pus în
legătură şi cu un nivel crescut de activitate, caracteristic vârstei tinere. Acest efect este
dificil de cuantificat, deoarece este greu de definit ce înseamnă de fapt activitate
crescută şi dificil de măsurat cu acurateţe nivelul de activitate pe o perioadă lungă, dar
toate datele din literatură sugerează că activitatea mai intensă este asociată cu un risc
crescut de eşec al protezei. Hozack şi colab. [54] au demonstrat că pacienţii incluşi în
clasa Charnley „A” au prezentat statistic un nivel de supravieţuire a protezei la 10 ani
mai redusă decât pacienţii incluşi în clasa Charnley „C”.
c) Greutatea şi sexul
Efectele sexului şi a greutăţii pacientului asupra durabilităţii protezei sunt dificil de
separat unul de altul deoarece ele reprezintă variabile dependente, bărbaţii fiind în
medie mai grei decât femeile. În acest sens sexul masculin şi, prin urmare, greutatea
medie mai crescută au fost asociate în mod constant cu un risc crescut al decimentării
aseptice a componentelor protetice.
4.2. Durabilitatea componentelor - femurală şi

acetabulară
Rata relativă şi absolută a reviziei componentelor acetabulară şi femurală variază în
diferite serii şi studii privind artroplastia totală cimentată a şoldului comunicate în
literatura de specialitate.
Ca o regulă generală, se poate constata că în cazul perioadelor lungi de urmărire,
decimentarea aseptică a componentei acetabulare observată radiografic, este mai
frecventă decât decimentarea componentei femurale, la pacienţi de toate vârstele şi
pentru majoritatea design-urilor protetice utilizate curent.
190 Paul Botez
Totuşi, rata relativă a reviziei cimentate acetabulare şi femurale variază semnificativ
în funcţie de vârsta pacientului. În majoritatea seriilor cu pacienţi peste 60 de ani în
momentul intervenţiei, rata reviziei datorate decimentării acetabulare este scăzută în
raport cu rata reviziei pentru decimentarea componentei femurale. Acest lucru se
explică, în parte, prin faptul că decimentarea cotilului este adesea asimptomatică la
pacienţii în vârstă, spre deosebire de pacienţii tineri unde decimentarea cotilului este,
cel mai adesea, dureroasă şi se însoţeşte de pierderea capitalului osos pelvin şi
migrarea componentei protetice acetabulare[61].
4.2.1. Durabilitatea componentei acetabulare cimentate în

raport cu design-ul şi tehnica de cimentare (generaţii de
proteze şi tehnici de cimetare)
Cei mai importanţi factori asociaţi cu performanţele scăzute ale componentei

acetabulare cimentate sunt reprezentaţi de design-ul protetic şi modalitatea şi tehnica
de inserţie a componentei cotiloidiene.
a) Design-ul protetic
Factorul cel mai important pare a fi dimensiunile capului femural. Un cap femural
protetic mare, cu diametru 32mm este mai frecvent asociat cu o rată crescută a
decimentării componentei acetabulare decât capurile femurale protetice intermediare de
26-28mm sau mici, de 22mm, caracteristice protezelor Charnley (fig. 94). Teoretic, este
admis faptul că rata crescută a decimentării poate fi asociată cu o rată crescută a
frecării la nivelul suprafeţei de susţinere şi cu o creşterea a uzurii volumetrice a
polietilenei, care va contribui la decimentarea componentei acetabulare prin întârzierea
resorbţiei osoase la interfaţa os-ciment. Ranfortul metalic al componentei acetabulare
cimentate pare a reduce rata decimentării, lucru neconfirmat de unele studii care au
arătat că, dimpotrivă, scoica metalică din spatele insertului de polietilenă din
componenta acetabulară necimentată este un dezavantaj [52].
Unele design-uri mai particulare ale componentei acetabulare cimentate, cum este,
de exemplu, cotilul de polietilenă prevăzut cu un rebord circular tip „sombrero”, propus
de Depuy, în varianta protezei Charnley modernizate (Elite-Plus), justifică îmbunătăţirea
performanţelor acestui cotil cimentat prin îmbunătăţirea presurizării cimentului în timpul
insertului componentei [62, 63, 64, 65].
Alte componente acetabulare cimentate îşi justifică îmbunătăţirea performanţelor de
durabilitate prin modernizarea metodelor de prelucrare, confecţionare şi sterilizare. Este
cazul, spre exemplu, a cotilului de polietilenă din cadrul protezei totale cimentate
Taperloc, propus de Biomet, care prin modalităţile moderne de prelucrare şi sterilizare
(procedeul Arcom, de sterilizare în atmosferă inertă de Argon), se afirmă că îşi creşte
durabilitatea cu cel puţin 20%, comparativ cu alte componente acetabulare cimentate
din polietilenă, confecţionate şi sterilizate clasic [62, 63, 65].
b) Tehnica de cimentare
Măsura în care tehnica de inserţie a componentei acetabulare cimentate afectează
durabilitatea ei pe termen lung, a fost şi rămâne încă un subiect controversat.
Unii autori au remarcat un beneficiu nesemnificativ al tehnicilor de cimentare asupra
durabilităţii componentei acetabulare.
Cornell şi Ranawat [66] au raportat, pe de altă parte, că o bună tehnică de cimentare
se corelează în general cu o mai bună durabilitate acetabulară: o bună interfaţă iniţială
ciment-os asigură o mai bună supravieţuire acetabulară.
Acelaşi lucru este constatat de Sarmiento şi colab. [67], care afirmă că o incidenţă
crescută a imaginii radiologice de demarcare la interfaţa os-ciment conduce, probabil, la
decimentare.
4.2.2. Durabilitatea componentei femurale cimentate în

raport cu design-ul protetic şi tehnica de cimentare
(generaţii de proteze şi tehnici de cimentare)
Rezultatele artroplastiilor totale cimentate au fost grupate, în general, în studiile

publicate în „generaţii” de design-uri ale componentelor femurale şi tehnici de
cimentare. Această grupare schematică prezintă însă o serie de inconveniente,
deoarece nu toate design-urile componentelor de o anumită generaţie au fost
implantate folosind tehnici de cimentare din aceiaşi generaţie şi nici toate implanturile
din aceeaşi generaţie nu s-au asociat cu aceleaşi rezultate. În ciuda acestor limite,
clasificarea rezultatelor pe „generaţii” permite evaluarea efectului dat de modificarea în
timp a design-urilor protetice şi a tehnicilor de cimentare asupra durabilităţii în timp a
protezelor.
Trebuie specificat, totuşi, că în mod curent, prin termen de „generaţie”, majoritatea
autorilor se referă cu predilecţie la design-ul componentei femurale din proteza totală şi
la tehnica de cimentare [68].
a) Rezultatele protezelor totale de primă generaţie
Prima generaţie de componente femurale nu a fost realizată din superaliaje, unele
caracteristici, cum ar fi marginea internă ascuţită a capului femural protetic de 32mm,
fiind, actualmente, considerate nocive.
Prima generaţie a tehnicii de cimentare utiliza cimentul prelucrat normal, prin
amestecarea la mână a monomerului, cu lichidul specific şi fără inserţia plugh-ului
conductor distal.
Sutherland şi colab. [69] au raportat rezultatele unei serii de proteze de primă
generaţie Müller cimentate după prima tehnică. Pe o perioadă de urmărire de 10 ani,
rata decimentării clinice şi radiografice a fost de 29% pentru componenta acetabulară şi
40% pentru componenta femurală. Aceste rezultate sunt considerate mai slabe decât
cele raportate pentru artroplastia totală Charnley şi, de asemenea, mai slabe decât
rezultatele raportate pentru o parte din protezele de generaţia a treia.
b) Rezultatele protezelor totale de a doua generaţie
Componentele femurale de generaţia a doua au fost confecţionate din superaliaje şi
au prezentat un design în care marginea internă a capului femural protetic era rotunjită.
De asemenea, tehnica de cimentare de generaţia a doua a impus metoda retrogradă de
introducere a cimentului cu ajutorul pistolului de ciment şi folosirea sistematică a plugh-
ului distal introdus în canalul medular femural. Obiectivul primordial al acestor
îmbunătăţiri a constat în ameliorare interfeţei os-ciment şi uniformizarea coloanei de
ciment din jurul implantului protetic femural.
Numeroase studii au raportat rezultatele artroplastiei totale de şold, la 10 ani şi mai
mult de la implantare, folosind tehnici de cimentare de a doua generaţie şi design
modernizat al componentei femurale. Mullroy şi Harris [70, 71] au găsit o rată a
decimentării femurale de 3% la 10-12,7 ani postoperator în 105 cazuri de artroplastie
totală de şold cu proteze şi tehnici de cimentare de a doua generaţie. Comparativ cu
prima generaţie acestea prezintă o netă îmbunătăţire, rămânând de evaluat rezultatele
acestor proteze de la 20 de ani în sus.
192 Paul Botez
c) Rezultatele protezelor de a treia generaţie
Tehnicile de cimentare de generaţia a treia au inclus, îndeosebi, măsuri de reducere
a porozităţii cimentului, prin introducerea metodei de amestec în vacuum , adiţionale
modificărilor introduse deja de tehnicile de generaţia a doua.
În plus, unele design-uri protetice de generaţia a treia prezintă tratamente ale
suprafeţelor care facilitează fixarea componentelor la ciment. De asemenea, unele
dintre ele au anumite caracteristici menite să centreze bine proteza în canalul femural
şi, prin urmare, să asigure o distribuţie uniformă a cimentului în jurul componentei.
Perioada de urmărire şi investigare a consecinţelor acestor modificări este,
actualmente, insuficientă pentru a trage concluzii definitive privind îmbunătăţirile aduse
în durabilitatea protezelor.

necimentate de şold
Protezele necimentate de şold au fost mai recent introduse în practică decât
celelalte tipuri de proteze.
Rezultatele raportate pentru aceste tipuri de proteze privesc o perioadă de urmărire
mult mai scurtă decât pentru protezele cimentate, insuficientă pentru a trage concluzii
definitive.
Utilizarea lor s-a impus la începutul anilor ’80, în dorinţa de a găsi noi metode de
fixare a protezei şi de a elimina riscurile care decurg din distrugerile osoase majore care
însoţesc procesul de decimentare a protezelor cimentate.
Protezele acoperite poros reprezintă una din modalităţile de fixare larg utilizate
actualmente pe plan mondial [72, 73, 74]. Din păcate, aceste implanturi poroase ridică o
serie de probleme, în special dacă acoperirea se limitează la treimea proximală [75].
Într-adevăr, este dificil de acceptat că se poate obţine o osteointegrare solidă în jurul
implantului, cu atât mai mult cu cât suprafaţa de contact şi de osteointegrare solidă este
limitată [76].
Incertitudini sunt şi în ceea ce priveşte integritatea acoperirii osoase pe termen lung,
deoarece largajul de microparticule metalice cu pierderea fixării reprezintă modalitatea
clasică de eşec a acestui tip de proteze [77].
În sfârşit, există, de asemenea, problema stress-shielding-ului, frecvent apărută
deasupra nivelului părţii distale a structurii poroase [78, 79], datorat nivelului şi întinderii
macrostructurii porotice, cât şi rigidităţii implantului însuşi. Într-adevăr, majoritatea
protezelor necimentate au tendinţa să umple la maximum cavitatea medulară, cu
creşterea rigidităţii în raport cu osul din vecinătate, ca şi consecinţă directă. Astfel, se
poate considera că stress-shielding-ul este o consecinţă naturală a fixării reale şi
definitive a implantului prin rehabitare şi osteointegrare stimulată şi favorizată de
învelişul poros al protezei necimentate.
Heekin şi colab. [80] a raportat rezultatele a 100 de proteze necimentate de primă
intenţie cu un design anatomic acoperit poros, implantate la pacienţi sub 58 ani, urmăriţi
5-7 ani postoperator. Ei au constatat că principala problemă clinică a fost: durerea la
nivelul coapsei (18-26%), migrarea componentei acetabulare (6%) şi înfundarea
implantului femural (5%. Aceste modificări distructive se asociază cu pierderea
localizată a capitalului osos endostal ca rezultat al reacţiei la resturile micrtoparticulate
de polietilenă rezultate din uzură.
Lins [81] raportează rezultate asemănătoare pe statistici de necroză aseptică de cap
femural la pacienţi tineri sub 45 ani operaţi cu proteze acoperite poros: dureri la nivelul
coapsei în 20-25% din cazuri şi derapaj în grade variate ale componentei femurale în
14% din cazuri.
Piston şi colab. [82] au raportat rezultatele a 35 de artroplastii protetice necimentate
acoperite poros, la tineri sub 40 ani cu necroză a capului femural urmăriţi o perioadă de
7,5 ani, şi a constatat stress-shielding-ul în 6 cazuri şi osteoliza în alte 6 cazuri, revizia
fiind necesară în 2 cazuri. El atrage atenţia asupra folosirii cu prudenţă a acestui tip de
implant la tineri, dată fiind rata mare de complicaţii, constatate în special radiologic,
observate la un interval mediu şi lung de urmărire.
Phillips şi colab. [83] au tras concluzii similare în urma unui studiu efectuat pe un
număr de 20 de artroplastii protetice necimentate cu proteze acoperite poros implantate
194 Paul Botez
la 15 pacienţi având o vârstă medie de 45 ani. În plus ei remarcă, considerând-o ca o
problemă majoră, rata înaltă a uzurii polietilenei şi migrarea acetabulară.
Protezele necimentate acoperite de hidroxiapatită posedă caracteristici bioactive,
care permit o ostointegrare rapidă şi o legătură cu osul fără interpunerea unui strat de
ţesut fibros sau o suprafaţă poroasă [84].
Rezultatele clinice şi radiologice, la scurt şi mediu interval, sunt foarte încurajatoare.
D’Antonio şi Capello [85], pe o serie de 436 de implanturi femurale necimentate Omnifit
HA, implantate la 380 de pacienţi, în cadrul unui studiu multricentric nord-american, şi
urmărite pe o perioadă de 5 ani, raportează un scor Harris de 96%, pentru un recul de
1-5 ani şi cu doar 0,5% cazuri de decimentare aseptică. În plus, 92% dintre şolduri nu
prezentau nici un fel de durere la nivelul şoldului, doar 8% având uşoare dureri care
puteau fi puse în legătură cu artroplastia, din care doar 1,1% erau cu adevărat dureri
legate de şoldul protezat, restul fiind manifestări dureroase la nivelul coapsei, pliul
inghinal, feselor.
Rezultatele tijelor necimentate comportă un procentaj de revizii după eşecuri
comparabil cu cele mai bune serii cimentate din literatură [77].
Noile tehnici de cimentare, aşa numitele „modern cementing” descrise de Rusotti şi
colab. [86], Harris şi Maloney [61], Maloney şi Harris [87], au permis ameliorarea fixării
femurale cu un procentaj al decimentării aseptice femurale de 1,6%, 0% şi 0% (pentru
autorii citaţi), la un recul clinic de 2 până la 7 ani. Pentru aceste trei serii citate, 94-99%
din şoldurile operate erau considerate ca nedureroase, cu absenţa totală a durerilor la
coapsă şi un scor Harris de 97%, 93% respectiv 96%.
Geesink [84], într-un studiu preliminar pe o perioadă de 2 ani, a raportat rezultate
clinice şi radiologice excelente după implantare de proteze acoperite cu hidroxiapatită:
durerea la nivelul coapsei a fost de doar 2%, comparativ cu protezele acoperite poros,
nu a fost evidenţiată decimentarea radiografică într-o perioadă minimă de urmărire de 2
ani şi nu a fost necesară nici o revizie.
D’Antonio şi colab. [88] au raportat rezultate clinice similare pentru 92 de proteze
implantate la 83 de pacienţi cu vârsta medie de 50 ani. Incidenţa durerii la nivelul
coapsei a fost de 4%, derapajul radiografic minim al componentei femurale a fost de 8%
şi numai 2 proteze au necesitat revizie pentru decimentarea aseptică, respectiv,
septică.
Witvoët, într-un studiu comparativ prospectiv pe 50 de proteze, constată că nu există
nici o diferenţă clinică şi radiologică între protezele cu acelaşi design. Diferenţele apar
atunci când protezele au modalităţi de fixare diferită a implantului, respectiv, poros sau
hidroxiapatită.
Rezultatele precise şi definitive asupra implanturilor acoperite cu hidroxiapatită nu
sunt încă disponibile datorită, în primul rând, reculului limitat şi a seriilor mici studiate.
Rezultatele diferite şi uneori contradictorii arată necesitate unor studii prospective,
randomizate, documentate pe serii importante care să aducă clarificări în acest
domeniu.
În ceea ce priveşte statistica noastră, un număr de 30 de proteze totale necimentate
au fost implantate în serviciu în perioada studiului. Dintre acestea, 25 au fost proteze
totale necimentate acoperite poros. Implantul femural prezenta un design anatomic
acoperite poros în jumătatea superioară a tijei, corespunzătoare zonei metafizare şi
diafizare înalte iar implantul cotiloidian, acoperit poros, prezenta un sistem de fixare în
press-fit, cu 4 reliefuri antirotaţionale de ancraj şi fixare, situate pe marginea scoicii
metalice. Linner-ul de polietilenă, confecţionat în sistem Arcom şi sterilizat în atmosferă
inertă de argon, prezenta un sistem de blocaj (ring-lock) care împiedică rotaţia
independentă a insertului de polietilenă în interiorul scoicii metalice. Capul femural
protetic, cu diametrul de 28mm era confecţionat din crom-cobalt. Această proteză

numită Taperloc, produsă de Biomet LTD, a fost implantată la un număr de 25 de
pacienţi, dintre care 15 bilateral. Toţi pacienţii operaţi erau tineri (vârsta 24-52 ani),
suferind de necroza aseptică de cap femural în stadiul III-IV sau coxartroză evoluată pe
şold dispalzic. În 5 cazuri, implantul femural necimentat poros Taperloc a fost utilizat cu
o componentă acetabulară bipolară sau componentă acetabulară cimentată (hibrid), în
raport cu cerinţele şi particularităţile cazurilor respective. În trei cazuri implantul femural
standard a fost utilizat pentru revizia protezei [63, 89].
În toate cazurile în care s-a utilizat s-a constatat o excelentă fixare a componentelor
protetice, fără semne clinice sau radiologice de decimentare, la un recul de 1-5 ani. În
plus, durerile în coapsă, semnalate în literatură la un mare număr de pacienţi care au
suferit artroplastii protetice cu implanturi acoperite poros, nu au fost prezente în
statistica noastră. Într-un singur caz de proteză totală necimentată acoperită poros,
implantată la un pacient de 45 ani pentru o necroză aseptică de cap femural, s-a
constatat o durere persistentă la nivelul şoldului şi coapsei, pusă în legătură cu o
presupusă decimentare precoce a componentei acetabulare, relativ confirmată de o
hiperfixaţie periprotetică acetabulară pe scintigrafia osoasă efectuată la 2 ani interval de
la intervenţie [90, 91]. De menţionat că în postoperator, imediat şi la scurt interval (3
luni), bolnavul a prezentat o evoluţie dificilă şi trenantă spre cicatrizare a plăgii
operatorii, cu aspect de sepsis în planurile superficiale ale plăgii operatorii (neconfirmat
bacteriologic), care a beneficiat de o asanare simplă cu chiuretaj şi lavaj al zonei şi
sutură secundară. Reintervenţia cu intenţia de revizie practicată la 2 ani postoperator, în
baza simptomatologiei dureroase şi a aspectului radiografic şi scintigrafic care pledau
pentru decimentare, au relevat un aspect intraoperator surprinzător: cupa acetabulară
aparent decimentată radiografic şi clinic (dureri acuzate de bolnav la nivelul şoldului),
era solid fixată, fără posibilitatea de mobilizare şi fără aspect de decimentare septică
sau aseptică. Prelevarea bacteriologică practicată intraoperator a confirmat, de
asemenea, lipsa oricărei contaminări septice intra şi periprotetice [92].
Au fost, de asemenea, implantate un număr de 5 proteze totale necimentate
acoperite cu hidroxiapatită, tip Omnifit-Omniflex, produse de Osteonics Stryker.
Indicaţiile au fost, de principiu, aceleaşi ca pentru protezele necimentate acoperite
poros, iar vârsta medie a fost, de asemenea, sub 40 de ani. Rezultatele postoperatorii,
imediate şi la mediu interval, au fost, atât clinic cât şi radiografic, excelente.
De menţionat că şi în această serie nu au fost semnalate complicaţii imediate sau la
distanţă şi nu au existat dureri la nivelul coapsei sau şoldului, chiar dacă sprijinul pe
membrul operat a fost avizat imediat [62, 93].
196 Paul Botez

hibrid de şold
Acest tip de artroplastie combină implantarea unei componenete acetabulare
necimentate cu o componentă femurală cimentată.
Este o tehnică din ce în ce mai folosită, în competiţie cu tehnicile cu cimentare sau
necimentare.
Harris şi Maloney [61] au fost primii care au introdus termenul de artroplastie hibrid,
deşi nu au fost primii care au propus utilizarea clinică a acestei combinaţii.
Willert [94] propune combinaţia hibrid, în varianta cotil cimentat – componentă
femurală necimentată, deşi unii autori nu acceptă această combinaţie.
Oricum, artroplastia totală hibrid este în prezent acceptată, pentru numeroasele ei
avantaje, de întreaga comunitate ortopedică.
În seria studiată, proteza hibrid, fie clasic, în combinaţia cotil necimentat-femur
cimentat sau în cea invers, propusă de Willert, a fost indicată în 17 cazuri. În raport cu
afecţiunea cauzală, indicaţia a fost stabilită într-o proporţie relativ egală între: coxartroza
secundară pe displazie (5 cazuri), necroză aseptică de cap femural (6 cazuri) şi
coxartroză secundară pe alte etiologii (4 cazuri), coxartroză primitivă (2 cazuri).
De menţionat, că, decizia de implantare a unei proteze hibrid a fost luată în discuţie
preoperator, ca una din opţiunile posibile, dar decizia finală a fost, în cele mai multe
cazuri, luată intraoperator, în raport direct cu aspectul leziunilor, îndeosebi ale cotilului
şi ţinând cont de ceilalţi parametri decizionali (vârstă, afecţiune de bază, nivel de
activitate, etc.).
Aspectul displazic al cotilului sau incongruenţa sa consecutivă unei fracturi de cotil
vicios consolidate, nu au permis, de cele mai multe ori, inserţia unui cotil necimentat.
Dimpotrivă, în cazul necrozelor aseptice stadiul III-IV cu cotil normal conformat,
congruent şi nedeformat, implantarea unui cotil necimentat, în maniera press-fit, a fost
alegerea care s-a impus în majoritatea cazurilor.
De menţionat, că, pentru inserţia componentei femurale cimentate, s-a utilizat
întotdeauna o tehnică de cimentare de a II-a generaţie [70, 71], cu plot sintetic distal şi
injectare retrogradă, la seringă, a cimentului.
Toţi pacienţii erau tineri, cu vârste cuprinse între 20 şi 50 de ani, iar rezultatele
clinice la scurt şi mediu interval au fost excelente.
Există, la ora actuală, cel puţin trei argumente decisive în opţiunea pentru proteza
hibrid care justifică pe deplin utilizarea sa curentă în practică:
1. Studii prognostice pe termen lung asupra artroplastiei totale cimentate atestă o
rată crescută şi în continuă creştere a decimentării componentei acetabulare la zece
ani şi mai mult de la implantare, comparativ cu rata decimentării componentei femurale
cimentate.Eşecul a fost legat, în principal, de precaritatea tehnicilor de cimentare de
„primă generaţie” [49].
În prezent s-au realizat mari progrese în privinţa tehnicilor de cimentare şi în
creşterea calităţii şi proprietăţilor cimentului: folosirea pistolului de inserţie, presurizarea
cimentului, obturator şi plugh distal, utilizarea curentă a cimentului „low viscosity”.
Toate aceste îmbunătăţiri au dus la ameliorarea considerabilă a prognosticului
pentru componentele cimentate, cu rate de succes de peste 90% la scurt şi mediu
interval de la implantare [59].
Totuşi, şi în aceste condiţii, rata eşecului în cimentarea componentei acetabulare se

menţine nepermis de mare, fapt care justifică utilizarea mai frecventă a unei
componente acetabulare necimentate [71, 95].
2. Statisticile prognostice intermediare asupra componentelor acetabulare
necimentate arată o rată mare de succes la 3-7 ani de la implantare pentru implanturile
cotiloidiene cu scoică metalică din titan (metal-backed), press-fit, hemisferice, cu
suprafaţă poroasă sau înşurubate, de a doua generaţie.
Pupparo şi Engh [96] nu au găsit nici o decimentare a componentelor cu ranfort
metalic hemisferic acoperit poros, la un recul mediu de 4,8 ani postoperator.
Rezultatele comparabile au fost raportate şi de: Kienapfel şi colab. [97] (o revizie la 3-5
ani), Schmalzried şi Harris [98] (nici o decimentare la un recul mediu de 5,6 ani), Incavo
şi colab. [99] (1,9% revizii la 3 ani), toate obţinute cu cotiluri Harris-Galante Ti-mesh.
Heekin şi colab [80] au raportat o rată a reviziei de 2% cu o componentă anatomică
acetabulară acoperită poros (PCA), în timp ce Helfen şi colab. [100] au prezentat o rată
de succes de 99% folosind cotil Marburg Ti-mesh, la 3-6 ani de la intervenţie.
Havelin şi colab. [101, 102, 103] au comunicat o rată de revizie de 1,6% pentru
componente acetabulare necimentate, experienţă raportată în cadrul unui studiu
multicentric desfăşurat în Norvegia, pe o perioadă de urmărire medie de 4,5 ani.
Unele componente acetabulare necimentate fixate prin înşurubare, de primă
generaţie, au prezentat o incidenţă a decimentării inacceptabil de mare la 5 şi 10 ani
postoperator: Pupparo şi Engh [96] au raportat o rată de 29% la 4,8 ani, Winter şi colab.
[104] au raportat revizii pentru 10% din componente acetabulare decimentate, precum
şi o rată a decimentării radiologice de 46% la componentele acetabulare Lindenhof din
aluminiu-ceramic la 10-14 ani după intervenţie.
Îmbunătăţirile aduse, actualmente, design-urilor la componentele acetabulare
înşurubate au dus la înregistrarea unor rezultate clinice similare cu cele raportate pentru
componentele press-fit, hemisferice, acoperite poros.
În plus, pentru cazurile de revizie, componentele acetabulare necimentate prezintă
avantaje biologice suplimentare în situaţia când deficienţele acetabulare trebuie
reconstruite cu grefoane osoase din banca de os.
3. Implanturile femurale necimentate cu design de primă generaţie (Judet, Lord,
Mittelmeier) au generat grave probleme, cum ar fi: decimentare precoce, stress –
shielding, dureri persistente în coapsă.
Toate aceste probleme nu apar, sau apar mult mai târziu, în cazul implanturilor
cimentate, reprezentând un argument în plus pentru utilizarea protezei hibrid.
Generaţiile moderne de componente femurale necimentate au încercat, şi în bună
parte au reuşit, să rezolve aceste probleme. Totuşi, reculul este insuficient, rareori
peste zece ani, ceea ce face ca afirmarea superiorităţii acestor proteze să se facă cu
prudenţă.
Chiar şi în aceste cazuri, neajunsuri ca: durerea la nivelul coapsei, disocierea
radiologică a interfeţei, stress-shielding-ul la nivelul femurului proximal, derapajul
(înfundarea) componentei şi neconcordanţa între mărimea componentei femurale şi
lărgimea canalului medular, sunt încă probleme care se întâlnesc, aproape exclusiv, la
protezele necimentate [80].
În plus, problema „spaţiului articular efectiv” apare mult mai frecvent decât la
componentele cimentate, unde cimentul ajută la „sigilarea” mult mai eficientă a interfeţei
[104].
În fine, mulţi chirurgi cu experienţă în protezarea şoldului subliniază „avantajul”
reviziei relativ facile din punct de vedere tehnic al componentelor necimentate, avantaj
care nu întotdeauna este real.
198 Paul Botez
În realitate, extragerea unor implanturi necimentate acoperite poros, sau parţial
osteointegrate, care s-au deteriorat, poate conduce, nu rareori, la distrucţii osoase
considerabile, atât acetabulare cât şi femurale, cu pierderi importante de capital osos,
fapt ce impune folosirea de implanturi speciale de revizie şi reconstrucţie, utilizarea de
grefe osoase masive şi experienţă considerabilă în revizie [37].
În concluzie, evaluarea comparativă a artroplastiilor cimentate şi hibrid şi a celor
necimentate şi hibrid (Harris, Maloney, Moskal [61, 87, 103]), au scos în evidenţă că
artroplastia cu proteza totală hibrid este superioară ca rezultat clinic şi ca fixare a
componentelor.
Harris şi Maloney [87] au comparat artroplastia totală necimentată cu cea hibrid şi au
constatat că tehnica hibridă este superioară în privinţa rezultatului clinic şi în ceea ce
priveşte ancrajul şi fixarea componentelor.
Moskal şi colab.: [104] au raportat rezultate clinice uşor îmbunătăţite iniţial pentru
grupul necimentat, fără diferenţieri ulterioare între cele două tehnici.
Sedel [105] recomandă folosirea artroplastiei hibrid la pacienţi de vârsta tânără,
rezultatele clinice fiind, până în prezent, încurajatoare, cu o rată de supravieţuire de
96% la zece ani.
Wixon şi colab. [106] au contabilizat principalele probleme când s-a folosit
componenta femurală necimentată: durere la nivelul coapsei şi decimentare, care apar
mai des decât în cazul componentei femurale cimentate. Ei au remarcat totodată că
incidenţa migrărilor şi radiotransparenţa au fost mai frecvente la componentele
acetabulare cimentate decât în cazul osteointegrării cupelor hemisferice necimentate
acoperite poros.
Nu trebuie, totuşi, ignorat faptul că există, în continuare, un larg consens, în
comunitatea ortopedică internaţională privind folosirea tehnicilor de artroplastie cu
proteze totale necimentate.
În plus trebuie ţinut cont de faptul că, în prezent, s-au realizat mari progrese în
tehnologia şi tehnică protetică.
Tehnicile de implantare a componentelor femurale cimentate au evoluat
considerabil, către aşa numita „a treia generaţie”.
Au evoluat considerabil şi design-ul protetic şi calitatea suprafeţelor articulare
rezistente la uzură, prin utilizarea curentă în tehnologia de fabricaţie a componentelor
protetice a cuplurilor alumină-alumină, alumină-zirconie sau metal-metal.
Există deci, actualmente, un număr bine definit de argumente care să recomande
utilizarea artroplastiei totale hibride, deşi indicaţiile acestui tip de artoplastie protetică nu
sunt pe deplin definite iar folosirea cimentului pentru fixarea componentei femurale la
pacienţi activi, sub 50 de ani, este încă controversată, deşi succesele clinice de peste
20 de ani ale artroplastiei cimentate tip „low-friction” Charnley reprezintă pentru mulţi
autori „standardul de aur” al artroplastiei protetice [107].
Luând în calcul toate aceste considerente, se poate afirma că artroplastia totală
hibridă oferă o alternativă prudentă uneia sau alteia dintre filozofiile de implantare
(cimentată sau necimentată), fiind, în prezent, după cum o afirmă rezoluţia Conferinţei
de Dezvoltare a Institutului Naţional de Sănătate (NIH, Bethesda, 1994) procedeul
recomandat pentru artroplastia totală de şold de primă intenţie: „în acest moment
folosirea unei componente femurale utilizând tehnici moderne de cimentare şi
componentă acetabulară acoperită poros reprezintă procedeul recomandat pentru
artroplastia totală de şold de primă intenţie” [108].
Bibliografie capitolul VII

1. Petty W.: Osteonecrosis: strategies for treatment in The Adult Hip (Red. J. J. Callagan), Ed.
Lippincott-Raven, New York, 1998;
2. Mole L.: Le traitement des fractures du col du femur - Conference d’Enseignement, Ed.
Expansion Scientiflque, Paris, 1969;
3. Lapras A.: Dimensions de ía tête fémorale et leur incidence sur ía choix d’une prothèse – Lyon
Chir., 1964, 60, 877-879;
4. Gonon G. P., Diment J., Frairi P.: Morphologie et déformation de l’acétabulum - Rev. Chir.
Orthop., 1979, 65, 125-126;
5. Lortat-Jacob A., Rey Ph., Benoit J., Ramadier J. O., Koechlin Ph., Apoil A.: La prothèse
intermédiaire SEM dans les fractures du col fémoral - Acta Orthop. Belg., 1982, 48, 320-334;
6. Kavlie H., Norderval Y., Sundal B.: Femoral head replacement with the Christiansen
endoprosthesis - Acta Chir. Scand., 1975, 141, 96-103;
7. Soreide O., MoIster A., Raugstag T. S.: Internal fixation versus primary prosthetic replacement in acute
femoral neck fractures: a prospective randomized clinical study - J. Bone Joint Surg., 1979, 66, 56-60;
8. Langan P.: The Giliberty bipolar prosthesis. A clinical and radiological review – Clinical Orthop,
1979, 141, 169-175;
9. Drinker H., Murray W. R.: The Universal Proximal Femoral Endoprosthesis: a short-term
comparison with conventional hemiarthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1979, 61A, 1167-1174;
10. Devas M., Hinves D.: Prevention of acetabular erosion after hemiarthroplasty for fractured neck of
the femur - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 548-551;
11. Rhenter J. L: Proposition d’un nouveau system de prothèse dit intermédiare. A propos de l’étude de
110 cas de protheses do hanche - These Médecine, Lyon, 1977;
12. Fischer L., Olivier H.: Le cotyle face aux prothèses fémorales simples. Symposium. - Rev. Chir.
Orthop., 1979, 65, 123-163;
13. Vandendriessche F., Verdonk R., Van Doreen J., Claessens H.: The Austin-Moore prosthesis: a
long-term follow-up - Acta Orthop. BeIg., 1983, 49,483-493;
14. Sommelet J., Coudane H.: Protheses intermediares dans les affections – degeneratives – de la
hanche - Conférence d’Enseignement, Ed. Expansion Scientif., Paris, 1986, 147-160;
15. Steen Jensen J., Holstein P.: A long term follow-up of Moore arthroplasty in femoral neck fractures
- Acta Orthop. Scand., 1975, 46, 764-774;
16. Aubriot J. H., Mole L.: Résultats à plus de 5 ans des prothéses fémorales de Moore-mises en place
dans des cotyles en apparence sains - Rev. Chir. Orthop., 1972, 58, 303-311;
17. Langlais F., Aubriot J. H., Yon L., Postel M.: Les prothéses céphaliques dans les fractures du col
fémoral. Comparaison des complications immédiates des résultats fonctionnels tardifs des prothèses - de
Moore et des prothéses scellees – Rev. Chir. Orthop., 1977, 63, 697-814;
18. Rua R.: L’arthroplastie fémorale simple dans Ia fracture récente du col fémoral - These Médecine,
Paris, 1980;
19. Reymond M. A., Kholer O., Rothenbhuler J. M.. Chevalley J. P., Regazzoni P.: Prothèse
céphalique pour fracture du col femoral (702 cas) résultats comparatifs des prothèses céphaliques-
simples et des prothèses intermédiares - Rev. Chir. Orthop.. 1991, 77, 419-424;
20. D’Arcy J., Devas M.: Treatment of fractures of the femoral neck by replacement with the Thompson
prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1976, 58B, 279-286;
21. Thymoty J. B., Smith-Hoeffer E., Hooper A., Timmerman L: The displaced femoral neck
fractures: internal fixation versus bipolar endoprosthesis. Results of a prospective randomized
comparison - Clin. Orthop., 1987, 127-140;
22. RiIey T. H. B.: Knobs or screws? A prospective trial of the use of internal fixation and prosthetic
replacement for fresh fractures of the neck of the femur - J. Bone Joint Surg., 1981, 63B, 357-361;
23. Soreide D., MoIster A., Raugstag T. S.: Internal fixation versus primary prosthetic replacement in
acute femoral neck fractures: a prospective randomized clinical study - J. Bone Joint Surg., 1979, 66,
56-60;
24. Sikorski J. M., Barrington R.: Internal fixation versus hemiarthroplasty for the displaced subcapitaI
fracture of the femur. A prospective randomised study - J. Bone Joint Surg., 1981, 63B, 357-361;
25. Barnes R., Brown J. T., Garden R. S., Nicoll E. A.: Subcapital fractures ol the femur: A prospective
review - J. Bone Joint Surg., 1976, 58B, 2-24;
26. Cook S. D., Thomas K. A., Kester M. A.: Wear characteristics of the canine acetabulum against
different prostheses - J. Bone Joint Surg., 1989, 72B, 189-197;
27. Cruess R. L., Kwok D. C., Duc P. N.: The response of articular cartilage to weight-bearing against
metal. A study of hemiarthroplasty of the hip in the dog - J. Bone Joint Surg., 1984 66B, 592-597;
200 Paul Botez
28. Botez P., Munteanu Fl., diaconiţa Brânduşa, Zahariuc Alina.: Implicaţii biomecanice în
endoprotezarea şoldului; “New research trents in material science” ARM – 2, Constanţa, 24-26
septembrie 2001
29. Chen S. C., Badrinath K., Pell L. H., Mitchell K.: The movements of the components of the Hastings
bipolar prosthesis. A radiographic study in 65 patiens - J. Bone Joint Surg., 1989, 71B, 186-188;
30. Verberne G. H.: A femoral head prosthesis with a built-in joint. Radiological study of the movements
of the Iwo components - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 544-547;
31. Mess D., Barmada R.: Clinical and motion studies of the Bateman Bipolar prosthesis in
osteonecrosis of the hip - Clin Orthop., 1990, 251, 44-47;
32. Dautry P., Koechlin P. H., Faivre M.: La prothése SEM dans les affections non traumatiques de Ia
hanche. Experience personelle à propos de plus de 100 observations - Mem. Acad. Chir., 1979, 105,
617-639;
33. Lortat-Jacob A., Rey Ph., Bernoit J., Ramadier J. O., Koechlin Ph., Apoil A.: La prothèse
intermédiaire SEM dans les fractures du col fémoral - Acta Orthop. Belg., 1982, 48, 320-334;
34. Lortat-Jacob A., Videcoq P. H., Hardy P. H., Fontes D., de Somer B., Benoid J.: La prothése
intermédiaire dans les fractures du col du fémur - Rev. Chir. Orthop., 1992, 78, 191-200;
35. Gonon G. P., Diment J., Ram R: Morphotogie et déformation de I’acétabulum – Rev. Chir.,
Orthop., 1979, 65, 125-126;
36. Gonon G. P., Lortat-Jacob A.: Los prothéses intermédiares - Rev. Chir. Orthop., 1979, 65, 144-148;
37. Fisher D. A., CapeIIo W. N: Bipolar hip prostheses in intact acefabular - Annual Meeting of the
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), Atlanta, GA, 1988;
38. Gannon J. M., Kyle R. F., Simonet W. T., Gustilo R. B.: Comparison of results of bipolar and fixed
acetabular components in total hip replacement using the BIAS femoral component - Orthop.
Trans.,1988, 12, 716 ;
39. Desman S. M.. Lachiewicz P. F.: Results of the bipolar endoprosthesis in avascular necrosis of the
fomoral head - Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedhc Surgeons (AAOS), San
Francisco, CA, 1987;
40. MerIo L., Augereau B., ApoiI A.: La prothese intermérdiare dans Ies fractures du col du fémur -
Rev. Chir. Orthop., 1992, 78, 538-543;
41. Long J. V., Knight W.: Bateman UPF prosthesis in fractures of the femoral neck - Clin. Orthop.,
1980, 152, 198-201;
42. Devas M., Hinves D.: Prevention of acetabular erosion after hemiarthroplasty for fractured neck of
the femur - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 548-551;
43. Leyson R. L, Matthews J. P.: Acetabular erosion and Monck „hard-top” hip prosthesis - J. Bone
Joint Surg., 1984, 66B, 172-174;
44. GiIiberty R. P.: Hemiarthroplasty of the hip using a bipolar endoprosthesis - Clin. Orthop., 1983,
175, 86-92;
45. Schwarz-Lausten G., Vedel P., Nielsen P. M.: Fractures of the femoral neck treated with a bipolar
endoprosthesis - Clin. Orthop., 1987, 218, 63-67;
46. Honton J. L.: Les fractures transcervicaIes récentes du fémur – Rev. Chir. Orthop., 1986, 72, 1, 3-51;
47. Langlais F., Aubriot J. H., Yon L, Postel M.: Les prothèses céphaliques dans les fractures du col
fémoral. Comparaison des complications immédiates des résultats fonctionnels tardifs des prothèses de
Moore et des prothèses scellées - Rev. Chir. Orthop., 1977, 63, 697-814;
48. Fischer L., Olivier H.: Le cotyle face aux prothèses fémorales simples. Symposium. - Rev. Chir.
Orthop., 1979, 65, 123-163;
49. Kavanagh B. F., De Witz M. A., llstrup D. M., Stauffer R. N., Coventry N. B.: Charnbey total hip
arthroplasty with cement - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 1496-1503;
50. Schulte K. P., Callaghan J. J., Kelley S. S., Johnoson R. C.: The outcome of Charnley total hip
arthroplasty with cement after a minimum twenty-year follow-up - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 961-975;
51. Kavanagh B. F., Wallrichs S., Dewitz M., Berry D., Currier B., Ilstrup D., Coventry M. B.:
Charnley low-friction arthroplasty of the hip. Twenty-year results with cement - J. Arthroplasty, 1994, 9,
229-234;
52. McCoy Th., Salvati E. A., Ranawat C. S., Wilson P. D.: One hundred Charnley low-friction
arthropalsties. A fifteen-year follow-up - Orthop. CIin. North Am., 1988, 19, 467-476;
53. Brady L. P., McCutchen J. W.: A ten-year follow-up study of 170 Charnley total hip arthroplasties -
Clin. Orthop., 1986, 211, 51-54;
54. Hozack W. J., Rothman R. H., Booth R. E.: Survivorship analysis of 1041 Charnley hip
arthroplasties - J. Arthroplasty, 1990, 5, 41-47;
55. Berry 3. D.: Long term results of cemented total hip arthroplasty in Hip Surgery (Materials and
Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M.. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998;
56. Chandler H. P., Reineck F. I., Wixson R. L., McCarthy J. C.: Total hip arthroplasty in patients
younger than 30 years old: five year follow-up - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 1426-1434;
57. Dorr L. D., Cane T. J., Canaty J. P.: Long term results of cemented total hip arthroplasty in patients
45 years old or younger. A sixteen year follow-up study - J. Arthroplasty, 1990, 9, 453-456;
58. Sullivan P. M., McKenzie Jr., Callaghan J. J., Johnson R. C.: Total hip arthroplasty with cement in
patients who are less then 50 years old. A 16 to 22 year follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1994,
76A, 863-869;
59. Ballard W. T., Callaghan J. J., Sullivan P.M., Johnson R. C.: The results of improved cementing
techniques for total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. A ten-year follow-up study - J.
Bone Joint Surg., 1994, 76A, 959-964;
60. Barrack R. L., Mulroy R. D., Harris W. H.: Improved cementing techniques and femoral component
loosening in young patients with hip arthroplasty. A 12-year radiographic review - J. Bone Joint Surg.,
1992, 74B, 385-389;
61. Harris W. T., Maloney W. J. Hybrid total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1989, 249, 21-29
62. Botez P.: lndicaţiile artroplastiei totale de şold - Simpozion: ,,Probleme ale medicinei
recuperatorii” in cadrul ,,Zilelor Spitalului de Recuperare laşi (1978-1998)”, laşi, 23-28 martie, 1998;
63. Botez P.: Nos options pour le choix d’implant dans Ia nècrose aseptique primitive de tête fémorale
stade III et IV - The 2nd Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th
International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), laşi,
România, 20-22 oct. 1999;
64. Botez P.: Opţiuni terapeutice în decimentarea aseptică a protezei totale de şold – Conferinţa
Naţională a Societăţii Române de Ortopedie şi Traumatologie (SOROT) Târgu Mureş, România, 27-
29 sept. 2000;
65. Floareş Gh., Botez. P., Petcu I., Creţu A.: lndicaţiie şi limitele artroplastiei totale de şold -
Congresul IV (Cu participare internaţională) al ortopezilor şi traumatologilor din Republica
Moldova, Chişinău, 10-16 oct. 1996;
66. Cornell C. N., Ranawat C. S.: The impact of modern cement techniques on acetabular fixation in
cemented total hip replacement - J. Arthroplasty, 1986, 1, 197-202;
67. Sarmiento A., Ebramzadeh E., Gogan W. J., McKellop H. A.: Total hip arthroplasty with cement. A
long-term radiographic analysis in patients who are older than fifty and younger than 50 years - J. Bone
Joint Surq., 1990, 72A, 1470-1476;
68. Berry J. D.: Long term results of cemented total hip arthroplasty in Hip Surgery (Meterials and
Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M.. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998;
69. Sutherland C. J., Wilde A. H., Borden L. S., Marks K. E.: A ten-year follow-up of one hundred
consecutive Müller curved-stem total hip replacement arthroplasties - J. Bone Joint Surg., 1986, 64A,
970-982;
70. Mulroy W. F., Estok D. M., Harris W. H.: Total hip arthroplasty with use of so-called second-
generation cementing techniques. A fiffeen-year-average follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1995,
77A, 1845-1852;
71. Mulroy R. D., Harris W. H.: The effect of improved cementing techniques on component loosening
in total hip replacement. An 11-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1990 72B, 757-760;
72. Cameron H. U., PiIliar R. M., Macnab I.: The rate of bone ingrowth into porous metal - J. Biomed
Mater Res., 1976 10, 295-302;
73. Engh C. A., Bobyn J. D., Glassman A. H.: Porous-coated hip replacement. The factors governing
bone ingrowth. Stress-shielding and clinical results - J. Bone Joint Surg., 1987, 69B, 1, 45-55;
74. Pilliar R. M., Cameron H. U., Binnington A. G., Szived J., Macnab I.: Bone ingrowth and stress-
shielding with porous sufface coated fracture fixation plate - J. Biomed Mater Res, 1979, 13, 799;
75. Tanzer M., Maloney W. J., Jasty M., Harris W. H.: The progresion of femoral cortical osteolysis in
association with total hip arthroplasty without cement - J. Bone Joint Surg., 1982, 74A, 404-406;
76. Collier J. P. Mayor M. B., Chae J. C., Dauphinais L A., Suprenant B. S., Suprenant H. P.:
Macroscopic and microscopic evidence of prosthetic fixation with porous-coated materials - Clin. Othop.,
1988, 235, 173-180;
77. Callaghan J. J., Dysart S. H., Savory C. G.: The uncemented porous-coated anatomical total hip
prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1988, 70A, 337-346;
78. Engh C. A., Bobyn J. D.: The influence of stem size and extended of porous-coating on femoral
bone resorption after primary cementless hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1988, 231, 7;
79. Huiskes R.: The various stress patterns of press-ft ingrown and cemented femeral stems – Clin.
Orthop., 1990, 261;
202 Paul Botez
80. Heekin D. R., Callaghan J. J., Hopkinson W. J., Savory C. G., Xenos J. S.: The porous-coated
anatomic total hip prosthesis without cement. Results after five-to seven-years in a prospectve study – J.
Bone Joint Surg. 1993, 75A, 77-91;
81. Lins R. E., Barnes B. C., Callaghan J. J., Mayer S. D., McCollum D. E.: Evaluation of uncemented
total hip arthroplasty in patients with avascular necrosis of the femoral head - Clin. Orthop., 1993, 297,
163-173;
82. Piston R. W. Eng C.A., De C.P., Suthers K: - Osteonecrosis of the femoral head treated with total
hip arthroplsaty without cement – J.Bone Joint Surg. 1994, 76A, 202-214;
83. Philips F. M., Pottenger L A., Finn H. A., Vandermolen R. N.: Cementless total hip arthroplasty in
patients with steroid-induced avascular necrosis of the hip: a 62-month follow-up study – Ciin. Orthop.,
1994, 303, 147-154;
roentgenographic results of 100 cases - Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58;
85. D’Antonio J. A., Capello W. N.: Prothèses de hanche a revètement hydroxyapatite: étude
multicentrique nord-américaine (recul 3 à 5 ans) dans Hydroxyapatite et prothéses articulaires (sous
Ia direction de Epinette J. A. at Geesink R. G. T.) - Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT,
Expansion Scientifique, Paris, 1994;
86. Russotti G. P., Coventry M. D., Stauffer R. N.: Cemented total hip aithroplasty with contemporary
tecnniques: a five-year minimum follow-up study - CIin. Orthop., 1988, 235, 141-145;
87. Maloney W. J., Harris W. H.: Comparison of a hybrid with an uncemented total hip replacement. A
retrospective matched-pair study - J. Bone Joint Surg., 1990, 72A, 1349-1352;
88. D’Antonio J. A., Capello W. N., Crothers O. D., Jaffe W. L., MaIley M. T.: Early clinical experience
with hydroxyapatite-coated femural implants - J. Bone Joint Surg., 1992, 74A, 95-108;
89. Botez P.: lndicaţiile protezei bipolare în necroza aseptică de cap femural şi fracturile colului femural -
Conferinţa Naţională (cu participare intemaţională) de Reumatologie, laşi, 28-30 mai, 1998;
90. Botez P., Robert Ch.: Dificultăţi în evaluarea preoperatorie a leziunilor osoase din decimentarea
aseptică a protezelor totale de şold - Rev. Ortop. Traumat. - ASORIS 2000, 2, 26-30;
91. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening -
The 7th International S.O.RO.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology, Bucharest Romania, 1-3
oct. 1997;
arthroplasty - XV-ème Session des Journées Medicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril,
1999;
93. Botez P.: lndicaţille şi limitele artroplastiei protetice a şoldului. Actualităţi şi controverse - Sesiunea
USSM, Secţia Chirurgie, 30 nov., 2000;
94. Willert H. G.: Endoprothesenverankerung mit oder ohne zement - Z. Orthop., 1993, 131, 601-609;
95. Sedel L., Nizard R. S., Kerboul L.: Alumina-alumina hip replacement in patients younger than 50
years old - Clin. Orthop., 1994, 298, 175-183;
96. Pupparo F., Engh C. A.: Comparison of porous-threaded and smooth-threaded acetabular
components of identical design. Two-to four-year results - Clin. Orthop., 1991, 271, 201-206;
97. Kienapfel H., Pitzer W., Griss P.: Three-to five-year results with the cementless Harris-Galante
acetabular component used in hybrid total hip arthroplasty - Arch. Orthop. Trauma Surg., 1992, 111,
142-147;
98. Schmalzried I. P., Hams W. H.: The Harris-Galante porous-coated acetabutar component with
screw fixation. Radiographic analysis of eighty-three primary hip replacements at a minimum of five years
- J. Bone Joint Surg., 1992, 74A, 1130-1139;
99. lncavo S. J., Di Facio F. A., Howe J. G.: Cementless hemisferic acetabular components, 2-4 year
results - J. Arthroplasty, 1993, 8, 573-580;
100. Helfen M., Malzer U., Peters P.: Zementfrei Pfanne und zementierter Schaft-Konzept einer ,,Hybrid-
Lösung” sowie Ergebnisse einer drei-bis sechsjährigen klinischen Erfahrung - Z. Orthop., 1993, 131,
578-584;
101. Havelin L. I.: The Norwegian arthroplasty register - European Instructional Course Lectures,
EFORT (Ed. by R. P. Jacob, P. Fulfort, F. Koran), 1999, 4, 88-95;
102. Havelin L. I., Espehaug B., Vollset S. E.: Early failures among 14009 cemented and 1326
uncemented prostheses for primary coxarthrosis. The Norwegian arthroplasty registry 1987-1992 - Acta
Orthop. Scand., 1994, 1, 1-6;
103. Havelin L. I., Espehaug B., Vollset S. E., Engsaeter L. B., Langeland N.: The Norwegian
arthroplasty register. A survey of 17.444 hip replacement 1987-1990 - Acta Orthop. Scand., 1993, 64,
245-251;
104. Moskal J. T., Shaffrey C. I., Ripley L. P.: Prospective analysis of uncemented and hybrid primary
porous-coated anatomic total hip arthroplasties in a community setting - Clin. Orthop., 1994, 304, 139-147;
105. Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery – Materials and Developments, Martin Dunitz Ltd, UK,
1998, 1-9, 91-99, 203-225;
106. Wixson R. L, Stulberg S. D., Mehlhoff M.: Total hip replacement with cemented, uncemented, and
hybrid prostheses. A comparison of clinical and radiographic results at two-to four-years - J. Bone Joint
Surg., 1991, 73A, 257-270;
107. Wroblewski B. N., Siney P. D.: Charnley low friction arthroplasty of the hip. Long-term results –
Clin. Orthop., 1993, 292,191-201;
108. National Institutes of Health: NIH Consensus Development Conference Report - September, 1994
(NIH-Bethesda, 1994);
204 Paul Botez
VIII. INDICAŢIILE ARTROPLASTIEI PROTETICE

DE ŞOLD DE PRIMĂ INTENŢIE – EXPERIENŢĂ
PERSONALĂ
1. Dinamica protezării articulare a şoldului

Studiul prezent analizează rezultatele tuturor intervenţiilor de artroplastie a şoldului
realizate în Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare Iaşi, de la debut şi până la
sfârşitul anului 2000, cu specificaţia că analiza detaliată priveşte o cazuistică de 496 de
artroplastii de şold, de toate tipurile, practicate în clinică în perioada 1-01-1994 ÷ 31-12-
2000, dintre care 438 de cazuri operate reprezintă experienţă personală.
Experienţa noastră în protezarea articulară a şoldului se întinde pe o perioadă de
16 ani, împărţită în două intervale distincte:
- o perioadă iniţială, de pionerat, întinsă pe parcursul anilor 1984 – 1993, în care
au fost implantate în clinică un număr de 60 de proteze de şold, dintre care 46 proteze
totale de şold cimentate, model Müller-banană şi un număr de 14 proteze parţiale,
monopolare, cervico-cefalice Austin-Moore şi Thompson;
- o a doua perioadă, de consolidare a cunoştinţelor în domeniu şi diversificare a
tehnicilor de implantare şi a tipurilor de implanturi protetice folosite, în perioada 1994 –
2000, bazată pe o experienţă personală de 438 de cazuri operate din 496 de proteze
implantate în clinică în intervalul descris.
Diversificarea considerabilă a indicaţiilor în raport cu patologia întâlnită a impus şi
pentru noi o diversificare importantă a tipurilor de implanturi utilizate, a tehnicilor
chirurgicale practicate, a pregătirii şi urmăririi postoperatorii a actului operator.
Studiul statistic retrospectiv pe care l-am realizat şi-a propus o analiză detaliată a
unui grup populaţional neomogen de 496 de bolnavi operaţi în Clinica de Ortopedie a
Spitalului de Recuperare Iaşi în perioada 01-01-1994 ÷ 31-12-2000, cărora li s-a
implantat o proteză de şold. Ancheta epidemiologică detaliată a acestui grup
populaţional neomogen analizat a scos în evidenţă principalele date utilizate în analiza
statistică
Studiul realizat pune în evidenţă o creştere exponenţială a numărului de implantări
protetice în perioada 1994 – 1997, urmată de o creştere relativ liniară în perioada 1998
– 2000 (fig. 115).
Vârsta medie a fost de 52 ani, cu limite între 21 şi 93 ani, iar sexul feminin a
reprezentat 58% din implantări de primă intenţie, comparativ cu 42% de implantări la
bărbaţi.
Dinamica tipurilor de proteze implantate în perioada studiată (1994 – 2000), arată o
prevalenţă importantă a protezelor totale cimentate (281), urmate de protezele cervico-
cefalice (100), proteze intermediare bipolare (66), proteze totale necimentate (33) şi
proteze hibrid (6) (fig. 116).
Cele mai comune implanturi utilizate în artroplastia şoldului de primă intenţie, în
perioada 1984-1993 şi respectiv 1994-2000 au fost protezele parţiale cervico-cefalice şi
protezele totale cimentate.
206 Paul Botez
126
114
106
74
50
13 13
Figura 115
Dinamica implantărilor protetice de primă intenţie în perioada 1994 – 2000
3% 7%
13%
57%
20%
Figura 116
Dinamica tipurilor de implantări de primă intenţie în perioada 1994 – 2000
Începând cu 1976, când s-a implantat prima proteză parţială Thompson, cimentată,
într-un caz de pseudartroză de col femural la un pacient de 80 de ani (Floareş) [1, 2], şi
continuând cu prima proteză totală cimentată tip Müller-banană implantată, de
asemenea, în premieră în Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare Iaşi în 1985
(Floareş) [3], gama de proteze utilizate s-a diversificat continuu.
Diversitatea tipurilor de implant utilizate a fost, totuşi, în prima perioadă (1984-1993),
destul de limitată, datorată, în primul rând, condiţiilor dificile de achiziţionare a
implanturilor protetice, a varietăţii relativ mici a tipurilor de implanturi existente pe piaţă

şi importate şi a lipsei cronice de instrumentar adecvat şi de cunoştinţe aprofundate de
tehnică chirurgicală în domeniul protezării articulare.
Diversificarea tipurilor de implanturi utilizate în perioada studiată (1994-2000) s-a
realizat rapid, exponenţial chiar, în raport direct cu explozia informaţională în domeniu,
varietatea remarcabilă a ofertei pe piaţa mondială privind design-urile şi biomaterialele
utilizate în confecţionarea protezelor, precum şi în raport cu experienţa personală
acumulată în domeniu şi posibilităţile de achiziţionare a implanturilor protetice.
În prezent folosim majoritatea tipurilor de de implanturi protetice de şold acceptate şi
reputate pe plan mondial, comercializate şi în România. Achiziţia implanturilor protetice
de şold s-a făcut, pe cât posibil, cu respectarea unor specificaţii tehnice care, teoretic,
pot asigura fiabilitate şi durabilitate maximă endoprotezării articulare precum:
- preferinţa noastră pentru oferta de proteze de şold ca sistem, cu o gamă variată
de implanturi cu acelaşi design (bipolară, cimentată, necimentată, hibrid); avantajul este
că opţinea pentru un tip de implant sau altul poate fi, în afara planing-ului preoperator, o
indicaţie intraoperatorie, funcţie de aspectul macroscopic, intraoperator al leziunii, sau
de unele particularităţi anatomice, sau condiţii tenhnice dificile sau imprevizibile care pot
determina aschimbarea deciziei de implantare a unui tip de proteză în favoarea altuia,
în cadrul aceluiaţi tip de proteză, în toate cazurile implantarea făcându-se după aceeaşi
tehnică operatorie şi cu acelaşi tip de instrumentar;
- preferinţa noastră pentru achiziţionarea unor tipuri de proteze cu design – uri
verificate, de tip clasic, Charnley sau Muller, în diverse variante modernizare şi
îmbunătăţire, cu fiabilitate şi durabilitate probată în timp prin serii importante raportate,
cu rata de supravieţuire a implantului îndelungată (minimum 8 – 10 ani – maximum 20 –
28 ani ), confirmate de studii prezentate în puplicaţii de reputaţie şi prestigiu
internaţional.
Ele sunt reprezentate de:protezele totale cimentate cu design tip Muller (fig.117):
Taperloc (Biomet), Fille (Biotechni), Axialis (Teknimed), cu design tip Charnley
(fig.117): Elite–Plus (DePuy), Charnley – Ketboull (MKIII, Legend) şi cu design specific:
Omnifit (Osteonics – Stryker), Bicontact (Aesculap), Zweimuller (Vermex), CS – Plus
(Vermex), Metrimed. Dintre acestea patru tipuri au fost utilizate şi în varianta bipolară:
Taperloc, Omnifit, Filler, Bicontact.
Prinicpalele tipuri de proteye utilizate curent în cazuistica noastrp au fost: protezele
cu acoperire proximală a tijei cu hidroxiapatită: Omnifit – Omniflex (Osteonisc - Stryker)
sau acoperire completă cu hidroxiapatită: Corail (DePuy), Filler (Biotechni) (fig.118)
precum şi protezele cu acoperire poroasă proximală a tijei şi fixare în press-fit
(fig. 118): Taperloc (Biomet), Bicontact (Aesculap), Zweimuller (Vermex) (fig.119)
Achiziţionarea sistematic a protezelor de şold ca sistem a permis utilizarea, din ce în
ce mai frecvent, a indicaţiilor tehnice de implantre a unei proteze totale hibrid, în
maniera clasică, Harris-Malloney (cotil necimentat, tijă femurală cimentată) sau hibrid
inversat (Willer), folosind tipurile de proteze menţionate, care, în majoritate lor, au
permis hibridarea componentelor (fig. 120).
Trebuie de menţionat că mojoritatea tipurilor de proteze de şold folosite, urmărite şi
evaluate la mediu şi lung interval prin acest studiu au corespuns standardelor celor mai
înalte de calitate, fiabilitate şi tehnologie de realizare admise actualmente pe plan
mondial, şi ne-au oferit deplină satisfacţie în experienţa noastră.
Ocazional în funcţie de dotare, au fost utilizate şi alte tipuri de imlanturi protetice
cimentate cu design specific: Procerati, Muller standard modulară, cap 32, Charnley –
Muller, cap 22-32mm nemodulare, standard şi lateralizate (DePuy), Muller standard,
nemodulară, coadă banană.
208 Paul Botez
a) b) c)
Figura 117
Diferite design-uri pentru implantul protetic femural
a) proteză totală cimentată - design Muller (Taperloc – Biomet)
b), c) proteză totală cimentată design Charnley (Elite – DePuy, MKIII)
a) b)
Figura 118
Proteze totale necimentate cu acoperire de hidroxiapatită
a) proteză totală necimentată acoperită HA proximal (Omnifit-HA-Osteonics-Stryker)
c) proteză totală necimentată acoperită complet HA (Corail-De Puy)
a) b)
Figura 119
Proteze totale necimentate acoperite poros
a) proteză totală necimentată acoperită macroporos (Taperloc-Biomet)
c) proteză totală necimentată acoperită complet microporos (tija) şi cotil înşurubat (Zweimüller)
b)
a)
Figura 120
Proteză totală hibrid:a) standard b) hibrid inversată
210 Paul Botez
2. Principalele indicaţii ale artroplastiei

protetice în raport de diagnosticul diagnosticul
afecţiunii cauzale
Dinamica artroplastiei protetice de primă intenţie în funcţie de diagnosticul afecţiunii

cauzale relevă o prevalenţă netă a coxartrozei, fie ea primitivă (157 cazuri) sau
secundară (121 cazuri) ,urmată la relativ mare distanţă de patologia traumatică a colului
femural, recentă (fracturi col femural – 39 cazuri), sau sechelară (pseudartroză de col
femural – 94 cazuri). Alte afecţiuni relativ des întâlnite sunt: necroza aseptică de cap
femural (stadiul III – 36 cazuri) şi coxitele reumatismale (36 cazuri) (fig.121 ).
Analiza detaliată a cazuisticii în funcţie de diagnostic relevă o repartiţie diferenţiată a
tipurilor de implant folosite în raport cu afecţiunea de bază.
7%
7%
8% 34%
19%
25%
Figura 121
Dinamica protezării şoldului în funcţie de afecţiunea cauzală
2.1. Coxartroza primitivă
Se remarcă o prevalenţă semnificativă a protezei totale de şold cimentate în raport

cu celelalte tipuri de implanturi folosite (fig.122). Această indicaţie a fost în raport direct
cu aspectul clinic şi radiografic al şoldului afectat şi vârsta pacienţilor, majoritatea fiind
în decada de vârstă 60-70 de ani.
În cazul coxartrozei primitive procesul evolutiv distructiv în articulaţia şoldului nu are
o cauză precisă, foarte clar definită, debutul afecţiunii fiind destul de tardiv spre vârsta a
II-a, a III-a, în general după 60 de ani, cu localizare frecvent bilaterală şi cu o evoluţie,
de cele mai multe ori, lent progresivă, cu excepţia formelor rapid distructive, care
evoluează rapid, dureros şi invalidant (fig. 123).
Tocmai particularităţile evolutive şi epidemiologice ale acestei afecţiuni justifică

zdrobitoarea indicaţie de artroplastie cu proteză totală cimentată.
160
140
120
100
80 152
60
40
20
0 2 2 1
Figura 122
Coxartroză primitivă – 157 cazuri
Proteze totale cimentate – 152 Proteze totale necimentate – 2
Proteze totale hibrid – 2 Proteze bipolare – 1
Figura 123
2
Coxartroză primitivă – formă rapid evolutivă, distructivă (PC ♂75 ani) – indicaţie: proteză totală
cimentată
212 Paul Botez
2.2. Coxartroză secundară

Pentru coxartroza secundară există, de asemenea, o prevalenţă semnificativă a
protezei totale de şold cimentate (80 cazuri) dar numărul
sensibil crescut de proteze totale necimentate (25 cazuri) şi proteze hibrid (15
cazuri) implantate este legat, pe de o parte, de patologia specifică, cum este necroza
aseptică de cap femural şi displazia şoldului, mult mai frecventă la adultul tânăr, şi pe
de altă parte, de perfecţionare şi diversificare în timp a tehnicilor de implantare, de noile
achiziţii şi recomandări în literatura de specialitate şi de posibilitatea procurării, în ultimii
ani, a unor implanturi de ultimă generaţie, foarte performante dar costisitoare (fig. 124).
80
70
Figura 124
60 Coxartroza secundară –
157 cazuri
50 Proteze totale cimentate – 80
Proteze bipolare – 34
40 80 Proteze totale necimentate – 25
Proteze totale hibrid – 15
30 Proteze cervico-cefalice – 3
20 34
10 25
15
0 3
În coxartroza secundară există o mai largă diversitate a paletei de opţiuni în ceea ce

priveşte alegerea tipului de implant utilizat. Aceasta derivă în principal din
particularităţile afecţiunilor de bază care au condus în final la coxartroză.
Principalele afecţiuni ale şoldului responsabile de producerea coxartrozei secundare
(157 de cazuri) au fost în, statistica noastră: displazia de şold (41 cazuri), necroza
aseptică a capului femural (100 cazuri), coxartroza post traumatică (10 cazuri),
coxartroza post artritică septică (bacilară, stafilococică) (4 cazuri) şi altele
(osteocondromatoză sinovială – 1 caz, sinovită vilonodulară – 1 caz) (fig.125)
Postartritică Altele
10 4 2
Posttraumatică
Displazie 41
şold
100
Figura 125
Coxartroza secundară – repartiţia statistică a principalelor afecţiuni cauzale
2.2.1. Coxartroze secundare pe şold displazic

În cazul coxartrozei secundare pe displazie a şoldului a existat frecvent necesitatea
opţiunii pentru proteză hibrid (5 cazuri) (fig. 126) sau necimentată (2 cazuri) (fig. 127),
justificate în primul rând prin vârsta tânără şi foarte tânără a acestor pacienţi.
Figura 126
Coxartroză secundară pe displazie subluxantă (A.A.♀48 ani) –indicaţie: proteză totală hibrid
Figura 127
Coxartroză secundară pe şold displazic (I.B. ♀ 33 ani)–indicaţie: proteză totală necimentată acoperită
cu hidroxiapatită
214 Paul Botez
Pe de altă parte, caracteristicile şi particularităţile morfo-funcţionale ale şoldului

displazic, nu au permis decât rareori opţiunile amintite, care impun tehnici de implantare,
dificil de realizat şi implanturi specifice (cotil necimentat pentru acetabul displazic, tije
femurale cu talii şi design-uri particulare), foarte costisitoare, dificil de procurat. De aceea
pentru 33 din cele 41 de cazuri de displazie a şoldului operate (7 de femur, 11 de cotil, 23
mixte) (fig.128), opţiunea a fost pentru proteză totală cimentată de primă intenţie
(fig. 129), cu sau fără reconstrucţia cotilului displazic în timpul intervenţiei [4].
35
30 Figura 128
25 Displazie de şold – 41 cazuri
20 Proteze totale cimentate – 33;

33 Proteze totale necimentate – 2
15 Proteze totale hibrid – 5;
10 Proteze bipolare – 1
5
5
0 2 1
Figura 129
Coxartroză secundară pe displazie subluxantă (D.A. ♀ 49ani)–indicaţie: proteză totală cimentată
Menţionăm că pentru a adapta cât mai bine proteza la particularităţile morfologice

ale fiecărui caz de displazie, în multe situaţii au trebuit folosite, implanturi cu talii şi
caracteristici speciale: cotil cu talie foarte mică (38mm), implanturi femurale cu talii şi
design-uri specifice (tijă CDH).
2.2.2. Coxartroză secundară necrozei aseptice de cap

femural
În coxartroza secundară necrozei aseptice de cap femural opţiunea pentru un tip de
proteză sau altul este foarte bine susţinută de cazuistica din statistica noastră (fig. 130).
35
30
33
25
20 35
23
15
10
5
6 3
0
Figura 130
NACF stadiul III – IV
Proteze totale cimentate – 35 Proteze totale necimentate – 23
Proteze bipolare – 33 Proteze cervico-cefalice – 3
În cazul necrozei aseptice de cap femural, opţiunea pentru un anumit tip de implant
a fost în strânsă corelaţie cu o serie de factori, dintre care esenţiali au fost [16]: stadiul
necrozei operate prin artroplastie, vârsta pacientului, cauza necrozei (dacă ea a fost
găsită) şi potenţialul ei evolutiv distructiv, nivelul activităţii şi al încărcării efective a
şoldului protezat, patologie asociată, nivelul de aşteptare şi colaborare cu pacientul
(dificil la alcoolici), gradul de educaţie şi înţelegere a avantajelor dar şi a limitelor
artroplastiei protetice şi, nu în ultimul rând, de nivelul dotării serviciului cu implanturi
protetice în momentul practicării artroplastiei.
Pentru necroza aseptică stadiul III (36 cazuri), cu distrucţia, fragmentarea şi
sechestrarea capului femural, dar cu cotil intact, opţiunea noastră a fost, în primul rând,
pentru o proteză intermediară bipolară (33 cazuri), cu tijă cimentată sau necimentată
(fig. 131) şi, în mod excepţional, de proteză monopolară, cervico-cefalică (3 cazuri) [3,
5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].
216 Paul Botez
Figura 131
NACF std. III cotil intact (C.V. ♂42 ani)– indicaţie: proteză intermediară
bipolară cu tijă necimentată
Pentru necroza în stadiul IV (64 de cazuri) şi coxartroză secundară prin afectarea

bipolară a cotilului şi capului femural opţiunea a fost, în 35 de cazuri, pentru proteză
totală cimentată şi în 23 de cazuri pentru proteză totală necimentată (fig. 132), vârsta
acestor pacienţi şi nivelul lor de activitate justificând pe deplin această alegere [12]. În
alte 6 cazuri opţiunea a fost pentru proteză totală hibrid (fig.133) [8, 9, 11].
a) b)
Figura 132
NACF std. IV şold bilateral, coxartroză secundară bilaterală (B.I. ♂ 45 ani)– indicaţie: artroplastie cu
proteză totală necimentată şold bilateral (cotil înşurubat bilateral, tijă ncimentată acoperită poros pe
dreapta , tijă necimentată acoperită cu hidroxiapatită pe stânga)
a)aspect preoperator
b) aspect postoperator
Figura 133
NACF std. III bilateral (S.V. ♀55 ani)– indicaţie: proteză hibrid inversat
bilateral
2.2.3. Alte etiologii pentru coxartroze secundare
Alte etiologii care au stat la baza indicaţiei de artroplastie au impus implantarea unui
număr de 16 proteze totale de şold, dintre care, 12 totale cimentate şi 4 totale hibrid
(fig.134)
12
10 Figura 134
Alte etiologii – 16 cazuri
Proteze totale cimentate – 12
8
12
6
2 4
a)Coxartroza posttraumatică (10 cazuri), datorate unor fracturi de cotil vicios

consolidate sau fracturi de col femural şi trohanteriene complicate cu artroză, au
beneficiat de implantarea a 6 proteze cimentate şi 4 hibrid (fig.135) şi necimentate [13].
218 Paul Botez
Figura 135
Coxartroză secundară posttraumatică pe fractură de cotil cu deplasare, vicios consolidată,
(MM♂45ani) – indicaţie: proteză totală de şold hibrid
a), b) fractură de cotil vicios consolidată cu protruzia intra-acetabulaară a capului femural,
c), d) aspect radiografic faţă, la 5 ani postoperator
b)Coxartroze secundare pe artrite de şold [14] – în 2 cazuri nespecifice

(stafilicocie) (fig.136) sau bacilare (2 cazuri) (fig.137), tratate anterior, stabilizate dar
vindecate artrozic în momentul intervenţiei.
Figura 136
Coxartroză secundară, postartrită nespecifică de şold stabilizată (B.A. ♀ 61 ani) – indicaţie: proteză
totală cimentată
Figura 137
Coxartroză secundară, postartrită bacilară stabilizată (C.M. ♀ 63 ani) – indicaţie:
proteză totală de şold cimentată
220 Paul Botez
c)coxartroză secundară după sinovita vilo-nodulară – într-un caz (fig. 138).
d) osteocondromatoza sinovială în alt caz (fig.139)
Figura 138
Sinovită vilonodulară, coxartroză secundară (M.V. ♂ 65 ani) – indicaţie: proteză totală de şold cimentată
Figura 139
Osteocondromatoză sinovială de şold (L.V. ♂ 68 ani) – indicaţie: proteză totală de şold cimentată
a) Aspect radiografic preoperator înainte de sinevectomie
b) Aspect radiografic postoperator după sinevectomie
c) Asect radiografic postoperator după artroplastie totală cimentată
2.3. Coxitele reumatismale

Au reprezentat o altă categorie de indicaţii pentru 36 de cazuri (fig. 140). Este vorba
de coxartroza evoluată şi invalidantă întâlnită în coxitele din poliartrita reumatoidă (24
cazuri), spondilita anchilopoetică (10 cazuri) şi artrita juvenilă (2 cazuri). Pentru 3 din
cazurile menţionate, artroplastia a fost indicată, nu datorită coxitei invalidante, ci fracturii
de col femural pe un os fragilizat, de evoluţia afecţiunii cronice degenerative.
25
PR
20
15
SA
10 21
5 10
3 2
0
Figura 140
Coxite reumatismale – 36 cazuri
Proteze totale cimentate – 33
Proteze totale necimentate – 3
În toate cazurile menţionate indicaţia a fost, în principal, de proteză totală cimentată

(33 cazuri), atât în cazul coxitelor reumatismale evoluând în cadrul poliartritei
reumatoide, (fig. 84), cât şi în cazul coxitelor din spondilita anchilopoetică (fig. 85).
Opţiunea a fost justificată pe deplin de particularităţile osului atins de procesul cronic
degenerativ, de tip artritic reumatismal, în care cotilul este dur, scleros, dificil de frezat şi
preparat până în osul subcondral, dar, în acelaşi timp, cu o lamă patrulateră subţire,
fragilă şi un fund al cotilului protruzionat [15].
222 Paul Botez
Aceste particularităţi complică actul operator, prin dificultăţi de abord şi luxare a
capului femural protruzionat, adesea cvasifuzionat la cotil, şi dificultăţi în prepararea
intraoperatorie în vederea cimentării a canalului femural, dar îndeosebi a cotilului.
Dată fiind localizarea şi evoluţia frecvent bilaterală, indicaţia a fost de protezare a
ambelor şolduri, de regulă în doi timpi, operatori la minimum trei luni interval (fig.85).
Pentru cazurile de artrită juvenilă, în scopul de a adapta cât mai bine proteza la
morfologia unui şold cu o conformaţie adesea particulară, au trebuit folosite implanturi
cu talii şi caracteristici speciale: cotil cu talie foarte mică (38mm), implanturi femurale cu
talii şi design-uri specifice (tijă CDH) [9, 15].
2.4. Coxartroze secundare prin patologie traumatică

a şoldului (fractura şi pseudartroza de col femural
Patologia traumatică a şoldului a fost reprezentată de fractura colului femural (39

cazuri) şi pseudartroza de col femural (94 cazuri).
Această patologie este apanajul vârstei a III-a, la persoane cu osteoporoză senilă,
frecvent cu o patologie asociată, cardio-pulmonară, urinară sau digestivă.
Pentru aceste cazuri, necesitatea mobilizării precoce pentru a evita complicaţiile cât
şi starea generală precară, cu risc operator major, au impus în 93 de cazuri implantarea
unei proteze monopolare cervico-cefalice (fig. 141). Aceasta a fost, de cele mai multe
ori, o intervenţie de scurtă durată, mai puţin şocantă pentru bolnav, care a permis
mobilizarea sa precoce şi uşurarea nursing-ului [1, 2, 3, 9,13].
Acest tip de implant a fost folosit de 27 ori din cele 39 de cazuri de fracturi recente
operate, opţiunea fiind în aceste caz, în principal, orientată de vârsta bolnavului (de
regulă peste 70 de ani), speranţa de viaţă estimată şi patologia asociată care a impus o
atitudine chirurgicală cât mai simplă şi rapidă.
Pentru celelalte 12 cazuri de fracturi recente Garden IV de col femural, la persoane
relativ tinere, cu o speranţă de viaţă de peste 10-15 ani şi cu o stare generală bună, s-a
optat pentru implantarea unei proteze intermediare bipolare (8 cazuri) (fig. 142), atunci
când evaluarea intraoperatorie a articulaţiei a evidenţiat o calitate bună a cartilajului
articular cotiloidian [7, 9].
Atunci când calitatea cartilajului articular acetabular nu a fost satisfăcătoare, datorită
unui proces artrozic degenerativ, legat de vârstă şi de procesul de „îmbătrânire” a
cartilajului sau în contextul unei coxartroze deja constituite, primitivă sau secundară,
adesea pe coxite reumatismale, reputate a fragiliza osul, s-a recurs la proteza totală
cimentată (4 cazuri) (fig. 143) [2, 9].
Pentru rezolvarea chirurgicală a pseudartrozelor de col femural s-a recurs la proteză
cervico-cefalică în 66 cazuri, proteză bipolară în 20 de cazuri, şi proteză totală
cimentată în 8 cazuri [3, 9].
Alegerea tipului de proteză s-a făcut ţinând cont de un context clinico-radiografic şi
de bilanţ biologic specific fiecărui caz.
În acest context indicaţia de proteză cervico-cefalică a fost cel mai adesea impusă
de particularităţile cazului: bolnav în vârstă, cu multiple tare organice, care a suferit în
urmă cu câteva luni sau un an o fractură de col femural, neglijată iniţial (fig.144) sau
incorect tratată (gips pelvi-pedios, cismă antirotatorie, osteosinteză eşuată), (fig.145)
care, în momentul internării acuză dureri şi deficit funcţional major al şoldului afectat.
Pentru aceşti bolnavi este vorba de o reintervenţie pentru ablaţia materialului de
osteosinteză, (adesea în acelaşi timp operator), urmată de implantarea protezei, cu
toate riscurile per şi postoperatorii ce decurg din această opţiune. Este vorba, deci, de o
pseudartroză de col femural pe care bolnavul o tolerează greu, fiind neadaptat
funcţional, dar având o necesitate imperioasă de a se mobiliza. Pentru aceste cazuri o
intervenţie chirurgicală de implantare a unei proteze monopolare s-a dovedit, cel mai
adesea, cea mai bună opţiune, chiar dacă riscurile reintervenţiei sunt mari [9].
.
Figura 141
Fractură col femural Garden IV, vârstă înaintată, tarat (A.E.♀ 79 ani) –
indicaţie: proteză monopolară cervico-cefalică
.
Figura 142
Fractură col femural Garden IV, vârstă tânără, cotil intact (C.M.♀ 59 ani)
indicaţie: proteză intermediară bipolară
224 Paul Botez
Figura 143
Fractură col femural Garden IV cu afectarea cotilului (P.V. ♀ 72 ani)
Indicaţie: proteză totală cimentată
Figura 144
Pseudartroză de col femural după fractură neglijată (B.A. ♀75 ani)
Indicaţie: proteză cervico-cefalică Moore
Figura 145
Pseudartroză de col femural după osteosinteză pentru fractură de col femural, eşuată
(H.Z. ♀ 77 ani)– indicaţie: proteză monopolară cervico-cefalică
Pentru mulţi din aceşti bolnavi intervenţia nu a mai fost atât de simplă şi puţin
şocantă ca în cazul unei fracturi recente de col femural, datorită condiţiilor locale
specifice: ascensiunea marelui trohanter cu retracţia părţilor moi, greu reductibilă
intraoperator şi risc hemoragic crescut, dificultatea abordării şi extragerii capului
femural, captiv, la distanţă, în cotil şi, îndeosebi, datorită osteoporozei marcate, cu fra-
gilizarea metafizei proximale a femurului şi dificultăţi în implantarea protezei. Aceste
dificile condiţii locale au impus, uneori, opţiunea pentru proteză cervico-cefalică Moore
cu tijă lungă, de reconstrucţie (fig. 146), cerclaj circumferenţial metafizar sau
implantarea unei proteze Thompson cimentată [9].
Figura 146
Pseudartroză de col femural după ostosinteză eşuată pe fragilitate metafizară şi osteoporoză marcată
(M.C. ♀ 79 ani) – indicaţie: proteză cervico-cefalică cu tijă lungă self-locking
226 Paul Botez
Pentru cazurile în care condiţiile locale (calitatea osului şi a cartilajului cotiloidian,
pseudartroză relativ recentă fără retracţii şi demineralizare) şi generale (bilanţ biologic
satisfăcător, absenţa unor tare organice majore) au permis, s-a optat pentru proteză
intermediară biopolară (20 cazuri) cu tijă cimentată (fig 147), soluţie salutară pentru
acest tip de patologie [7].
Pentru 8 pacienţi, ţinând cont de parametrii amintiţi şi, în plus, de evidenţa unui
proces artrozic global al şoldului antrenat de, iniţial fractură şi apoi pseudartroză,
indicaţia ideală a fost de proteză totală cimentată (fig. 148, 149) [9].
Figura 147
Pseudartroză de col femural, cotil intact, vârstă tânără (B.I.♀ 63 ani) –
indicaţie: proteză bipolară
Figura 148
Pseudartroză de col femural după osteosinteză eşuată, cotil lezat prin protruzia şuruburilor, artroză
secundară, vârstă înaintată (J.V. ♀ 70 ani- indicaţie: proteză totală cimentată
Figura 149
Pseudartroză de col femural cu necroza capului femural şi coxartroză secundară (C.M. ♀ 64 ani) –
indicaţie: proteză totală cimentată
De remarcat, că în stabilirea indicaţiei privind tipul de implant folosit în fracturile de

col femural, comparativ cu pseudartrozele, dincolo de diferenţele de abordare, legate de
particularităţile specifice fiecăreia dintre ele, opţiunea pentru un tip de implant sau altul,
păstrând proporţiile, are practic aceeaşi pondere în ambele situaţii.
Aceasta demonstrează că premisele de la care s-a plecat în raţionamentul alegerii
uneia sau alteia dintre indicaţii au fost corecte, obiective şi pe deplin justificate
(fig. 150, 151) [5].
Proteze totale cimentate
Proteze intermediare bipolare 4 8

8
Proteze monopolare
20
cervico-cefalice
66
Figura 150 27
Indicaţiile tipului de artroplastie în fracturile şi pseudartrozele colului femural - 133 cazuri
228 Paul Botez
Ponderea crescută a indicaţiei chirurgicale de implantare a unei proteze monopolare
cervico-cefalice se explică, atât pentru fracturile de col femural cât şi pentru
pseudartroze prin condiţiile specifice impuse de caz, legate în primul rând de vârsta
înaintată, multiplele tare organice şi osteoporoza marcată [5].
30 70
25 60
50
20
40
15
66
27 30
10
20
5
10
8 20
4
0 0 8
Figura 151
Fractura colului femural (39 cazuri) Pseudartroza colului femural (94 cazuri)
Proteze totale cimentată – 4 Proteze totale cimentate – 8
Proteze bipolare – 8 Proteze bipolare – 20
Proteze cervico-cefalice – 27 Proteze cervico-cefalice – 66
3. Bilateralitatea
În statistica noastră au fost implantate 30 de proteze bilateral (fig. 152, 153), dintre
care 11 cazuri de coxartroză esenţială, deşi incidenţa morbidităţii şi a bilateralităţii este,
în fapt, mult mai mare decât o arată statistica. De asemenea, au fost implantate bilateral
15 proteze, în cazul necrozelor aseptice stadiul III şi IV şi 4 proteze pentru coxitele
bilaterale din spondilita anchilopoetică şi poliartrita reumatoidă.
Opţiunea privind tipul de proteză implantată a fost în concordanţă cu afecţiunea de
bază. Astfel, pentru coxartroza primitivă au fost implantate bilateral proteze totale ci-
mentate, aceeaşi indicaţie fiind valabilă şi pentru coxitele bilaterale.
4 COXITE
NACF 15
11 COXARTROZĂ
PRIMITIVĂ
Figura 152
Incidenţa bilateralităţii implantărilor în raport cu afecţiunea de bază
COXARTROZĂ
12 NACF st. III
10
8
NACF st. IV
6 COXITE
11
10
4
5
2 4
Figura 153
Incidenţa bilateralităţii în raport cu tipul de implant utilizat
În cazul necrozei aseptice de cap femural opţiunea a fost influenţată de stadiul

clinico-radiografic şi evolutiv al afecţiunii în momentul intervenţiei: pentru 10 NACF
stadiul III s-a recurs la proteză bipolară bilateral iar pentru 4 cazuri de NACF stadiul IV,
coxartroză secundară la pacienţi tineri, s-a practicat artroplastia cu proteză totală
necimentată [5].
230 Paul Botez
4. Complicaţii
4.1. Complicaţiilor imediate şi precoce
Rata coplicaţiilor imediate şi precoce după artroplastia şoldului sunt reprezentate în
figura 154.
Luxaţie precoce
Digestive 20 7
25 Trombembolie
Urinare
24 Fractură
8
7 Pareză
25 2 SPE, SPI
Decubit Sepsis
superficial
Figura 154
Rata complicaţiilor imediate şi precoce după artroplastia şoldului
Principalele complicaţii au fost reprezentate de [16]:

4.1.1. Luxaţia precoce
Produsă în 7 cazuri, a necesitat reluarea chirurgicală imediată în toate cazurile, cu
reducerea şi reiterarea protezei într-un caz de proteză cervico-cefalică luxată şi
reintervenţia în cazul a 6 proteze bipolare luxate, cu totalizarea protezelor în toate
cazurile, calea de abord fiind aceeaşi, laterală tip Müller-Gay [17];
4.1.2. Complicaţii tromboembolice

Au fost reprezentate în principal de forme, mai mult sau mai puţin uşoare, de
tromboflebită profundă şi superficială (20 de cazuri) şi doar 5 cazuri de microembolii
pulmonare, manifeste clinic dar neconfirmate radiologic. De menţionat că aceste
complicaţii au apărut, totuşi, în contextul unui tratament anticoagulant aplicat sistematic
tuturor bolnavilor cărora li s-a practicat artroplastia şoldului conform unui protocol strict
pre, per şi postoperator, cu heparine cu moleculă mică, sub controlul strict al
parametrilor coagulării [18];
4.1.3. Fractura femurului proximal

S-a produs intraoperator în 8 cazuri, interesând zona calcară şi metafizară
superioară a femurului (spiroid sau în lungul diafizei), uneori marele trohanter. Ele s-au
produs la încercarea de implantare a protezei femurale sau, după implantare, la
reducerea protezei şi au fost determinate de neadaptarea taliei tijei la mărimea
canalului medular, manevre de reducere intempestive şi brutale, în contextul unui os
fragilizat, osteoporotic şi cu retracţii musculare şi ascensiunea marelui trohanter, ca în
cazul pseudartrozelor de col femural la persoane foarte în vârstă (fig. 155);
Figura 155
Pseudartroză de col femural, osteoporoză şi fragilizarea metafizei proximale a femurului, cu ascensiunea
marcată a marelui trohanter (P.E. ♂ 73 ani)– indicaţie: artroplastie cu proteză cervico-cefalică, dificilă
tehnic, necesitând ranfort metafizar prin cerclaj
4.1.4. Complicaţii neurologice

Au fost rare, reprezentate în special de pareze de nerv sciatic popliteu extern şi
intern în 5 cazuri şi pareze de nerv crural în 2 cazuri. Toate aceste complicaţii au fost
pasagere şi s-au remis relativ rapid, sub tratament neurotrofic;
4.1.5. Sepsis superficial precoce

A fost semnalat în doar 3 cazuri, urmare a unor hematoame suprafasciate,
insuficient drenate sau prin intoleranţă la materialul de sutură (catgut). După tratament
antibiotic prelungit, conform antibiogramei şi toaletă locală, în ambele cazuri s-a obţinut
vindecarea şi cicatrizarea plăgii operatorii, fără afectarea rezultatului final al
artroplastiei;
4.1.6. Complicaţii urinare

Au fost semnalate la 25 de bolnavi care au fost, în principal, infecţii urinare şi
tulburări micţionale, îndeosebi la pacienţi în vârstă, prostatici cronici. De menţionat două
retenţii acute complete de urină, imediat postoperator, care au necesitat sondaj vezical
prelungit (10 zile), cu reluarea ulterioară a micţiunilor spontane;
4.1.7. Complicaţii digestive

Au fost pobservate în 20 de cazuri, care au constat în principal în gastrită
hemoragică de stress, tulburări de tranzit, diskinezii biliare
232 Paul Botez
4.1.8. Complicaţii de decubit.

Apărute în 24 de cazuri, îndeosebi la pacienţii foarte în vârstă, cu o stare biologică
precară, care, din diverse motive (dureri, absenţa resurselor fizice), au fost nevoiţi să
rămână imobilizaţi la pat perioade îndelungate.
În statistica noastră nu a fost semnalat nici un caz de deces imediat sau precoce
postoperator, legat de actul operator propriu-zis şi riscurile mari pe care acest tip de
intervenţie le presupune.
Aceasta, în condiţiile în care, o mare parte din intervenţii au fost practicate la pacienţi
în vârstă şi/sau taraţi, în condiţii de urmărire şi monitorizare de anestezie şi terapie
intensivă extrem de modeste.
De menţionat totuşi că la începutul experienţei noastre în artroplastia şoldului, în
statistica cazuisticii operate în perioada 1984-1993, s-au semnalat două decese
precoce postoperator prin embolie pulmonară masivă la pacienţi obezi şi în absenţa
unui tratament anticoagulant preventiv bine condus.
4.2. Complicaţii tardive

Rata complicaţiilor tardive este reprezentată în figura 156 [16].
Decimentări
septice
Cotiloidită 5 2 4 Luxaţii
6 Decimentări
aseptice
50 Osificări heterotopice
Figura 156
Rata complicaţiilor tardive după artroplastia şoldului
Principalele complicaţii tardive întâlnite în cazuistica noastră au fost:

4.2.1. Osificări heterotopice
Au fost semnalate în 50 de cazuri (fig. 157) şi în condiţiile aplicării sistematice a
tratamentului antiinflamator preventiv cu indometacin imediat postoperator. De remarcat
că în majoritatea cazurilor aceste osificări aveau doar o expresie radiologică, uneori
impresionantă, cu corespondenţă clinică limitată sau chiar absentă. Această remarcă
corespunde cu statisticile din literatură unde se afirmă că 80% din aceste osificări sunt
asimptomatice şi doar 4-5% din ele sunt atât de jenante funcţional încât să determine
reintervenţia pentru ablaţia lor [19];
Figura 157
Proteză totală cimentată (M.V.♂ 64 ani)– aspect postoperator imediat şi la un an postoperator cu
numeroase osificări heterotopice periprotetice
4.1.2. Decimentarea aseptică

Complicaţie redutabilă, care necesită, de regulă, revizia protezei, a fost semnalată în
statistica noastră în doar 6 cazuri, dintre care, 4 aparţineau serviciului [20].
Două cazuri au fost proteze totale cimentate tip Müller banană, având peste 6-8 ani
de la implantare, care făceau parte din prima generaţie de proteze implantată în clinică.
Alte 2 cazuri au fost reprezentate de o proteză bipolară a cărei tijă decimentată
relativ precoce a impus reluarea şi revizia cu proteză totală cimentată (megaproteză)
(fig. 158) şi o proteză totală cimentată la un adult tânăr (45 ani), decimentată aseptic la
4 ani de la implantare, care a necesitat revizie cu proteză totală necimentată (fig. 159).
Figura 158
Proteză bipolară decimentată aseptic (A.Gh. ♂ 72 ani)– indicaţie: revizie cu proteză totală cimentată
(megaproteză)
234 Paul Botez
Figura 159
Proteză totală cimentată, decimentată aseptic (C.D. ♂ 45 ani) –indicaţie: revizie cu proteză totală
necimentată
Figura 160
Proteză totală necimentată, decimentată precoce şi luxaţie habituală, incoercibilă a protezei
(O.M.♀ 23 ani) – indicaţie: revizie cu proteză hibrid (cotil cimentat, femur necimentat)
Celelalte 2 cazuri de decimentări aseptice semnalate în statistică nu aparţineau

serviciului şi au fost reprezentate de: o proteză totală necimentată, decimentată aseptic
şi cu luxaţie incoercibilă la care s-a realizat revizia cu proteză hibrid (cotil cimentat,
femur necimentat) (fig. 160) şi o proteză totală cimentată reluată cu proteză hibrid şi
reconstrucţie de cotil (grefă acetabulară, inel de ranfort, cotil de polietilenă, cimentat)
[21, 22];
4.2.3. Decimentarea septică

Decimentările septice, cuprin o noţiune mai largă de infecţie a implantului, reprezintă
modul IV de eşec al unei artroplastii totale de şolddescris de Amstutz.
Diagnosticul de decimentare aseptică s-a stabilit în toate cazurile clinic,
radiologic şi biologic (VSH, (leocogramă, fibrinogen, CRP) completat de
examenut scintigrafic. Evidenţierea şi testarea sensibilităţii germenului patogen a
completat diagnosticul şi a condus antibioterapia.
Prezentarea evoluţiei naturale şi posibitităţilor terapeutice limitate într-un caz
de complicaţie septică a unei proteze de şoId sunt evocatoare pentru
dramatismul acestei redutabile şi nedorite complicatii a chirurgiei protetice:
pacienta S.M. 58 ani, cu semne clinice evocatoare (durere, căIdură locală,
împăstare, congestie Iocalä, febră) este diagnosticată cu infecţie locală tardivă Ia
6 luni după o artroplastie totală de şold cu proteză Muller cimentată.
Antibioterapia indelungată duce Ia remisiunea simptomatotogiei. La 3 Iuni de Ia
întreruperea antibioterapiei revine durerea şi apare un orificiu fistutos prin care
se elimină puroi în cantitate redusă. Examenul bacteriologic evidenţiază
stafilococ patogen multirezistent Ia antibiotice (posibil floră de spital). S-a
practicat ablaţia protezei şi coaptare trohantero-iliacă (tip Girdlestone) (fig.161).
Figura 161
Decimentare septică a unei proteze de primă intenţie (S.M. ♀58 ani)
Aspect radiografic preoperator de decimentare septică 6 luni de la artroplastia de primă intenţie
Aspect radiografic postoperator după ablaţia protezei infectate (şold Girdlestone la 3 luni)
236 Paul Botez
4.2.4. Luxaţia tardivă şi fractura periprotetică

Luxaţia tardivă a protezei (3 cazuri) (fig.162) şi luxaţia cu fractură periprotetică
(2 caz) (fig. 163) au necesitat în majoritate acazurilor reluarea chirurgicală
Figura 162
Proteză bipolară luxată precoce (N.P. ♂ 41 ani) – revizie cu proteză totală cimentată
Într-un alt caz de proteză bipolară luxată traumatic la 2 ani postoperator, cu fractură
periprotetică asociată, s-a reluat proteza prin ablaţia vechii proteze, reducerea şi
osteosinteza fracturii şi revizia cu proteză totală cimentată. În alte două cazuri de
proteze crvico-cefalice, luxater, provenite din alte servicii, s-a practicat revizie cu
proteză totală cimentată în mbele cazuri [20]
Figura 163
Proteză bipolară luxată + fractură periprotetică (B.M. ♀ 56 ani) – 1 an postoperator - reluare cu
proteză totală cimentată şi osteosinteză a frac2urii periprotetice prin serclaj
4.2.5. Cotiloidita
Cotiloidita după artroplastie cu proteze cervico-cefalice, implantate în alte servicii, a
fost semnalată în 5 cazuri şi a necesitat reluare chirurgicală şi revizie cu proteză totală
cimentată în toate cazurile. De menţionat că în toate aceste cazuri a fost vorba de
cotiloidite galopante, instalate precoce sau rapid, la 6 luni-1 an postoperator, şi s-au
datorat exclusiv unei implantări protetice defectuoase atât ca indicaţie (vârsta
pacienţilor, afecţiunea de bază) (fig.164) cât şi ca tehnică (talia protezei
necorespunzătoare cu mărimea cotilului) (fig. 165) [20];
Figura 164
Cotiloidită galopantă pe proteză cervico-cefalică implantată greşit ca indicaţie şi vârstă a pacientului
(P.M. ♂ 45 ani)–indicaţie: revizie cu proteză totală cimentată
Figura 165
Cotiloidită galopantă după proteză cervico-cefalică implantată greşit ca tehnică (supradimensionată) şi
vârstă a pacientului (F.C. ♂ 60 ani)– indicaţie: revizie cu proteză totală cimentată
238 Paul Botez
Bibliografie capitolul VIII
1. Floareş Gh., Botez P., Popescu L.: Experienţa noastră în tratamentul chirurgical al fracturilor de
col femural – Consfătuirea Anuală SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991;
2. Floareş Gh., Botez P., Popescu L., Petcu I., Creţu A., Corcaci R.: Orientări noi în tratamentul
fracturilor transcervicale recente ale femurului – Sesiune ştiinţifică a cadrelor didactice a UMF Iaşi,
Iaşi, 7 dec., 1991;
3. Floareş Gh., Botez. P., Petcu I., Creţu A.: Indicaţiile şi limitele artroplastiei totale de şold -
Congresul IV (cu participare internaţională) al ortopezilor şi traumatologilor din Republica
4. Petcu I., Botez P., Creţu A.: Réconstruction de l’acétabulum dysplasique au cours des
arthroplasties totales de hanche – The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology &
The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Iaşi,
5. Botez P., Creţu A., Petcu I., Niţescu A., Ciupilan D.: Indications of bipolar intermediar prosthesis
in hip pathology – XV-ème Session des Journées Médicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30
Avril 1999;
6. Botez P.: Indicaţiile artroplastiei totale de şold – Simpozion: „Probleme ale medicinei
recuperatorii” în cadrul „Zilelor Spitalului de Recuperare Iaşi (1978-1998)”, Iaşi, 23-28 martie, 1998;
7. Botez P.: Indicaţiile protezei bipolare în necroza aseptică de cap femural şi fracturile colului femural
– Conferinţa Naţională (cu participare internaţională) de Reumatologie, Iaşi, 28-30 mai, 1998;
8. Botez P.: Nos options pour le choix d’implant dans la nécrose aseptique primitive de tête fémorale,
stade III et IV – The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th
International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Iaşi,
9. Botez P.: Indicaţiile şi limitele artroplastiei protetice a şoldului. Actualităţi şi controverse – Sesiunea
USSM, Secţia Chirurgie, 30 nov., 2000;
femural – Consfătuirea Naţională ATOM, Piatra Neamţ, 16-18 iunie, 1994;
11. Floareş L., Botez P.: Diagnosticul şi tratamentul actual al necrozei aseptice de cap femural –
Consfătuirea naţională ATOM, Galaţi, 29-31 mai, 1997;
12. Botez P.: Indicaţiile protezei totale necimentate de şold – Consfătuirea naţională ATOM, Galaţi,
29-31 mai, 1997;
13. Floareş Gh., Botez P., Creţu A.: Expeirenţa noastră în tratamentul fracturilor trohanteriene –
Congresul Româno-Italian de Ortopedie şi Traumatologie, Braşov, 6-7 oct., 1994;
14. Botez P., Creţu A.: Problemes de diagnostic et traitement de l’osteoarthrite tuberculeuse de la
hanche – 7e Congres de l’AOLF, Beyhrout, Liban, 9-13 mai, 2000;
15. Botez P.: Particularităţile artroplastiei totale de şold în coxitele reumatismale – Conferinţa
Naţională (cu participare internaţională) de Reumatologie, Iaşi, 28-30 mai, 1998;
arthroplasty - XV-ème Session des Journées Médicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril
1999;
17. Botez P.: Căi de abord ale şoldului – Congresul IV (cu participare internaţională) al ortopezilor
şi traumatologilor din Republica Moldova, Chişinău, 10-16 oct. 1996;
18. Lucaciu D., Botez P., Hopulele I.: Tromboprofilaxia în chirurgia şoldului – consens şi controverse
– Rev. Clinica, Iaşi, 2000, vol. V, 3, 25-27;
19. Sutherland C. J., Wilde A. H., Borden L. S., Marks K. E.: A ten-year follow-up of one hundred
consecutive Müller curved-stem total hip replacement arthroplasties – J. Bone Joint Surg., 1986, 64A,
970-982;
20. Botez P.: Opţiuni terapeutice În decimentarea aseptică a protezei totale de şold – Conferinţa
Naţională a Socităţii Române de Ortopedie şi Traumatologie (S.O.R.O.T.) – Târgu Mureş, România,
27-29 sept. 2000;
aseptică a protezelor totale de şold – Rev. Ortop. Traumat. – ASORIS, 2000, 2, 26-30;
22. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening –
1-3 oct., 1997;
IX. CONCLUZII ŞI ANEXE

Artroplastia protetică cimentată a şoldului s-a dovedit a fi un uriaş pas înainte în
tratamentul distrucţiilor articulare severe de la nivelul şoldului.
Totuşi, în ciuda naturii revoluţionare a acestui procedeu şi a succesului pe care l-a
reputat pretutindeni în lume, rezultatele sale globale lasă loc pentru o continuă
perfecţionare. Aplicarea pe scară largă a acestui procedeu chirurgical a contribuit
considerabil la alinarea suferinţei unui mare număr de bolnavi şi faptul că este atât de
răspândită actualmente ca indicaţie îi conferă privilegiul unei tehnici sigure, de succes,
în continuă perfecţionare.
În ciuda numeroaselor studii publicate în lume, în ultimii 40 de ani, eforturile de
îmbunătăţire a durabilităţii artroplastiei totale cimentate continuă, deoarece se poate
afirma că succesul protezei totale la pacienţii în vârstă nu poate fi extrapolat în totalitate
şi la pacienţii tineri unde artroplastia totală de şold nu a demonstrat o durabilitate
suficientă unei activităţi cotidiene normale.
De aceea, pe lângă perfecţionarea tehnicilor de cimentare s-au făcut eforturi
considerabile în ultimii 15-20 de ani în dezvoltarea altor metode de fixare a
componentelor protetice, în sensul, îndeosebi, a fixării biologice. Probabil că în viitor,
tehnicile de artroplastie totală cimentată şi necimentată vor fi realizate în paralel, de o
manieră complementară, în speranţa că, pe ansamblu, ele vor conduce la rezultate
performante ale artroplastiilor protetice de şold.
Studiul aprofundat al cunoştinţelor privind endoprotezarea articulară a şoldului
reflectate de nr impresionant de studii şi publicaţii, apărute în literatura de specialitate în
ultimii 40 de ani privind acest subiect, precum şi experienţa personală ne permite
emiterea unei serii de concluzii generale privind endoprotezarea şoldului, cu referire
specială la două domenii amplu prezentate în această lucrare:
- indicaţiile, contraindicaţiile, avantajele şi dezavantajele, precum şi limitele
diverselor tipuri de artroplastii protetice ale şoldului;
- modalităţile de evaluare, clinice şi radiografice şi metodologia de cercetare
statistică şi interpretare a rezultatelor în chirurgia protetică a şoldului.
Totodată experienţa noastră în domeniu, concretizată în aproape 1.000 de intervenţii
chirurgicale de protezare articulară, îndeosebi pe şold, realizate în ultimii 10 ani ne-au
condus la emiterea unor concluzii personale privind artroplastia protetică a şoldului, cu
referire specială la:
- principalele indicaţii, contraindicaţii şi limite ale diverselor tipuri de artroplastie
protetică a şoldului, stabilite în raport cu cazuistica operată şi analiza rezultatelor
clinico-radiografice la mediu interval;
- metodologia de evaluare, studiu şi analiză critică ştiinţifică a rezultatelor după
artroplastia şoldului;
- propuneri privind modalităţi ştiinţifice de înregistrare, raportare, centralizare şi
prelucrare a datelor privind pacienţii şi implanturile;
240 Paul Botez
1. Concluzii privind artroplastia protetică de

şold
1.1. Concluzii generale privind indicaţiile şi limitele
artroplastiei protetice de şold
1. Artroplastia unipolară cu proteză cervico-cefalică, larg indicată la începuturile
artroplastiei moderne, şi-a restrâns în prezent aria indicaţiilor datorită, în principal,
fenomenelor de degradare cotiloidiană pe care le favorizează precoce. Indicaţiile
principale sunt fracturile şi pseudartrozele de col femural, la persoane foarte în vârstă;
2. Alegerea între indicaţia de osteosinteză a fracturii de col femural şi proteză
monopolară este o problemă disputată şi controversată: osteosinteza trebuie tentată
sistematic la tineri, fiind discutabilă la pacienţi peste 70 de ani, unde rezultatele protezei
pot fi net superioare;
3. Avantajele protezei cervico-cefalice de primă intenţie constau în simplitatea actului
operator, posibilitatea mobilizării precoce cu prevenirea complicaţiilor asociate imobilizării
prelungite şi evitarea reintervenţiei după osteosinteză eşuată;
4. Dezavantajele sunt legate de degradarea cotiloidiană precoce (cotiloidită) cu
perioadă de supravieţuire limitată a protezei (3-5 ani) şi risc de reluare şi revizie a
protezei;
5. Proteza bipolară intermediară are o fiabilitate net superioară unei proteze
monopolare cervico-cefalică, şi egală cu a unei proteze totale. Ea întârzie degradarea
cotiloidiană şi o face asimptomatică pentru o lungă perioadă, dar nu o suprimă;
6. Uzura cotiloidiană pe proteza intermediară este, cel mai adesea, nedureroasă şi
lentă, în timp ce, decimentarea cotilului protetic din proteza totală este simptomatică şi
necesită revizie;
7. Stabilitatea rezultatelor este mai mare în timp decât cea pentru protezele totale,
deşi rata complicaţiilor femurale este aceeaşi pentru protezele intermediare bipolare ca şi
pentru protezele totale;
8. Vârsta tânără favorizează rezultatele clinice la interval scurt şi mediu, deşi,
degradarea cotiloidiană este cu atât mai importantă cu cât subiectul este mai tânăr şi
reculul mai important;
9. Totalizarea protezei intermediare este posibilă datorită construcţiei sale modulare,
cu un col protetic care permite aceasta fără risc de luxaţie;
10. Avantajele protezei bipolare sunt legate de scurtarea perioadei de anestezie şi a
actului operator, cu pierderi sangvine minime şi risc de complicaţii redus;
11. Dezavantajele sunt date de existenţa unui contact permanent metal-cartilaj, care
atrage scăderea precoce a proteoglicanilor, cu deteriorarea suprafeţelor articulare şi
tulburări degenerative progresive;
12. Viitorul acestor proteze este legat de ameliorare longevităţii prin design-ul tijei şi un
col protetic care să permită totalizarea fără risc de luxaţie;
13. Protezele intermediare bipolare au indicaţii largi în necroza aseptică de cap
femural stadiul III, cotil intact, la adultul tânăr şi în fracturile şi pseudartrozele de col
femural, indiferent de vârstă;
14. Majoritatea rezultatelor pe termen lung, comunicate şi publicate pe serii importante
de proteze totale de şold, au evidenţiat un succes important pe planul dispariţiei durerilor
şi îmbunătăţirii funcţionalităţii articulare a şoldului operat, la mediu şi lung interval, cu o
rată a supravieţuirii protezei de 80-99% la peste 20 de ani de la implantare;
15. Cele mai frecvente cauze ale eşecului pe termen lung pentru proteza totală de
şold au fost: fractura unor componente, decimentarea aseptică şi uzura suprafeţelor;
16. Rata decimentării acetabulare şi femurale variază, funcţie de caracteristicile şi
performanţele protezelor analizate, de diferenţele în tehnicile chirurgicale de implantare
şi de diferenţele de grup populaţional;
17. Factorii care influenţează durabilitatea unei proteze totale cimentate sunt: factori
care ţin de bolnav (vârstă, nivel de activitate, greutate şi sex) şi factori care ţin de
design-ul protetic şi tehnica de cimentare;
18. Factori de risc reputaţi pentru protezele totale cimentate sunt: vârsta tânără şi
nivelul crescut de activitate, obezitatea şi diagnosticul iniţial (afecţiunea cauzală);
19. Cel mai rezervat prognostic este în cazul pacienţilor sub 30 de ani cu necroză
aseptică de cap femural şi în raport direct cu tehnica cimentării şi design-ul protetic cu
suprafeţe de susţinere metal-polietilenă. Supravieţuirea protezei la 20 de ani este de
96% în poliartrita reumatoidă şi 51% în necroza aseptică de cap femural;
20. Decimentarea aseptică a componentei acetabulare, observată radiologic, este
mai frecventă decât decimentarea componentei femurale, la pacienţi de toate vârstele,
şi pentru majoritatea design-urilor protetice utilizate;
21. Design-ul protetic al capului femural influenţează rata decimentării: un cap
protetic cu diametru 32mm este mai frecvent asociat cu un nivel crescut de
decimentare, în raport cu diametrele intermediare (26, 28mm) sau mici (22mm);
22. Durabilitatea componentei femurale cimentate este direct influenţată de design-ul
protetic şi tehnica de cimentare;
23. Rezultatele protezelor totale necimentate privesc o perioadă de urmărire mai
scurtă, iar pentru protezele implantate la tineri, seriile comunicate privesc mai ales
rezultatele în raport cu afecţiunea de bază;
24. Rezultatele clinice şi radiologice, la scurt şi mediu interval, sunt foarte
încurajatoare pentru protezele necimentate, comparabile cu cele mai bune serii
cimentate din literatură;
25. Nu există diferenţe clinice şi radiologice între protezele cu acelaşi design, dar
apar diferenţe atunci când protezele au modalităţi de fixare diferită: poros sau
hidroxiapatită;
26. Principalele probleme ridicate de aceste tipuri de proteze sunt: dureri persistente
la nivelul coapsei, migrarea piesei cotiloidiene, înfundarea proximală a tijei femurale şi
nivel crescut de uzură a polietilenei;
27. Ameliorarea longevităţii protezelor cimentate şi a calităţii fixării pentru cele
necimentate oferă perspective încurajatoare pentru pacienţii tineri şi activi şi justifică
artroplastia hibrid;
28. Deşi utilizarea cimentului pentru fixarea tijei femurale la subiecţi tineri, activi, sub
50 de ani, este controversată, protezele hibrid oferă actualmente o alternativă prudentă
între cele două filozofii de implantare;
29. Principalele argumente clinice în opţiunea pentru artroplastia hibrid sunt:
- rata crescută a eşecurilor în cimentarea componentelor acetabulare, chiar şi în
condiţiile tehnicilor moderne de cimentare;
- rată deosebită de succes pe statistici prognostice intermediare privind
componentele acetabulare necimentate de ultimă generaţie;
- implanturile femurale necimentate de primă generaţie au generat grave probleme
(decimentare, stress-shielding, dureri în coapsă) care nu apar, sau apar mult mai
târziu, la implanturile cimentate de ultimă generaţie;
242 Paul Botez
1.2. Concluzii privind metodologia de cercetare

statistică a rezultatelor şi a metodelor de evaluare în
chirurgia protetică a şoldului:
1. Metodologia de analiză statistică este singura modalitate de a obţine răspunsuri
clare în studiile clinice retrospective sau prospective. Aprecierea eficienţei materialelor
studiate se realizează comparând metodele de evaluare clinică şi radiologică şi prin
analiză statistică, prognostică şi retrospectivă, privind implanturile;
2. Analiza critică şi evaluarea obiectivă a rezultatelor după artroplastia şoldului se
poate realiza doar prin urmărirea sistematică, anuală, a tuturor cazurilor operate, cu o
consemnare strictă, clinico-radiografică în fişe de evaluare, stocate într-o bază de date
informatizată;
3. Consemnările în foile de observaţie standardizate trebuiesc completate în regim
prospectiv, folosind un sistem de cotaţie bazat pe criterii simple, uşor de înţeles, şi
completat de către bolnav şi analizate facil, cu mijloace informatice;
4. Clinic, trebuie puşi în discuţie trei parametri: durerea, funcţia şi mobilitatea, cu
accent pe primele două, deoarece mobilitatea este, uneori, un parametru pejorativ;
5. Radiologic, trebuie stabilite criteriile unice de evaluare pentru concepte precum:
decimentare, non-fixare, şold cu risc. Aceste criterii trebuie să fie diferite pentru
protezele cimentate şi necimentate;
6. Indiferent de tipul de proteză, cimentată sau necimentată, pentru a putea
evaluare propuse sau prin corelaţia mai multor scoruri unanim acceptate;
7. Orice rezultat la mediu şi lung interval trebuie justificat printr-un tabel de
supravieţuire şi o curbă actuarială de supravieţuire, sprijinite, nu numai pe eşecul
reprezentat de ablaţia protezei, dar şi pe rezultatul funcţional al acesteia;
8. Aprecierea subiectivă a pacientului este un parametru obligatoriu de luat în
discuţie, folosind unul din sistemele de cotaţie consacrate, privind durerea şi rezultatul
funcţional;
9. Rezultatele diferite, uneori contradictorii, ale seriilor raportate arată necesitatea
unor studii multicentrice prospective, randomizate, pe serii importante, analizate de un
organism unic, central, abilitat şi calificat în acest gen de analize, obiectiv şi
independent, gen registru unic de protezare;
10. Studiile randomizate în chirurgia protetică a şoldului sunt rare, dificil de condus,
necesită un număr foarte mare de pacienţi şi rezultate raportate la intervale mari de
timp. Studiile randomizate în dublu-orb sunt imposibile;
11. Studiile retrospective de tip registru unic de artroplastie evidenţiază eşecurile sau
rezultatele inferioare ale unor tipuri de implanturi şi tehnici de cimentare într-un interval
relativ scurt de timp, de aproximativ 3 ani, dar nu sunt niciodată la fel de performante
precum studiile prospective sau randomizate;
1.3. Concluziile în legătură cu experienţa personală

în chirurgia protetică a şoldului
1. evaluarea statistică a rezultatelor s-a realizat printr-un studiu clinic retrospectiv
punctual, la un recul dat (3-5 ani), în care au fost evaluate rezultatele la cel mai mare
interval de urmărire, disponibil pentru majoritatea pacienţilo, pe un grup populaţional
neomogen de 496 de proteze de şold implantate într-un interval de 7 ani;
2. Obiectivele studiului statistic au constat în identificarea factorilor de risc
incriminaţi în apariţia rezultatelor slabe în chirurgia protetică de primă intenţie, precum şi
în definirea eşecului, tradus prin revizia protezei;
3. Principalii factori de risc sunt legaţi de: pacient, implant şi tehnică chirurgical şi au
fost analizaţi prin estimarea parametrilor evolutivi pentru toate tipurile de implanturi
folosite şi artroplastii protetice realizate, funcţie de: vârstă, sex, diagnostic iniţial, tip de
implant şi tehnică de fixare;
4. Informaţiile privind pacienţii şi intervenţiile chirurgicale efectuate au fost stocate
într-o bază de date propriei, realizată prin punerea la punct a unui soft de evaluare şi
urmărire a şoldului protezat (fişe de evaluare pre, per şi postoperatorii), de concepţie
originală, propriu serviciului;
5. Adoptarea acestei metodologii moderne a permis o anchetă epidemiologică
riguroasă, precisă şi completă a seriei studiate, având drept consecinţă, creşterea
eficienţei actului chirurgical şi îmbunătăţirea indicaţiilor în alegerea tipului de implant şi a
tehnicii operatorii cele mai eficiente;
6. Protezele cervico-cefalice îşi păstrează, în opinia noastră, indicaţiile precise şi
bine selectate, în fracturi şi pseudartroze de col femural, la persoane în vârstă, la care
osteosinteza nu este indicată, şi la care o atitudine conservatoare, nechirurgicală ar
antrena o creştere exponenţială a riscului de complicaţii şi a mortalităţii;
7. În statistica noastră, atât pe planul complicaţiilor şi al mortalităţii per şi post-
operatorie imediate, cât şi al supravieţuirii protezelor, rezultatele au fost bune, stabile şi
durabile, după un interval de 3-5 ani de la implantare, în peste 80% din cazuri;
8. Protezele intermediare bipolare şi-au dovedit eficienţa şi fiabilitatea, având, în
opinia noastră, un loc de elecţie în tratamentul chirurgical al NACF stadiul III, adult
tânăr, cotil intact, şi în fracturile şi pseudartrozele de col femural, indiferent de vârstă, la
care starea biologică o permite şi speranţa de viaţă depăşeşte 10 ani;
9. Rezultatele acestui tip de proteze au fost în raport direct cu indicaţia corectă,
calitatea implantului şi tehnica operatorie, fiind, în statistica noastră, bune şi foarte
bune, cu o rată de supravieţuire a implantului şi lipsa complicaţiilor reputate pentru
acest tip de proteză, de 85-90% după un interval de 3-5 ani de la implantare;
10. Protezele totale necimentate, acoperite poros sau cu hidroxiapatită, sau
protezele totale hibrid, au indicaţii precise în coxartrozele secundare pe NACF şi
displaziile de şold, la persoane tinere, active, cu capital osos de bună calitate.
Rezultatele la scurt şi mediu interval au fost excelente în 95% din cazuri, atât pe plan
funcţional cât şi pe cel al suprimării durerii;
11. Inconvenientele reputate ale acestor implanturi (dureri persistente la coapsă,
osteoliză periprotetică, migrarea componentelor protetice) nu au fost semnalate în
statistica noastră;
12. Protezele totale cimentate au avut indicaţiile cele mai largi, atât ca patologie cât
şi ca vârstă a pacienţilor, varietate a design-urilor protetice, tipuri de cimenturi şi tipuri
de cimentare;
244 Paul Botez
13. Au fost folosite cvasitotalitatea design-urilor şi generaţilor de implanturi protetice
cunoscute şi acceptate pe plan mondial, precum şi tehnici de cimentare de primă şi a
doua generaţie;
14. Rezultatele la scurt şi mediu interval, după o urmărire de 3-5 ani au fost bune şi
foarte bune (79-85% din cazuri), cu o rată scăzută a complicaţiilor grave şi fără nici un
caz de mortalitate per şi postoperatorie imediată;
15. Rezultatele nesatisfăcătoare şi complicaţiile tardive, reprezentate de
decimentarea aseptică a protezelor, au fost în corelaţie directă cu unul sau mai mulţi din
următorii factori: vârsta tânără la care s-a practicat implantarea, diagnosticul iniţial,
design protetic neperformant şi tehnică de cimentare de primă generaţie;
1.4. Concluzii finale privind indicaţiile artroplastiei

protetice de şold
Ca un corolar al indicaţiilor în artroplastia protetică a şoldului se poate afirma că:

1. În stabilirea indicaţiei de artroplastie protetică, îndeosebi la pacienţi tineri, nu
trebuie pierdute din vedere sau minimalizate limitele acestui procedeu chirurgical şi
riscurile de complicaţii şi eşecuri pe care le poate antrena;
2. Deoarece un şold protezat nu egalează niciodată calităţile unui şold normal,
artroplastia protetică trebuie recomandată cu extremă prudenţă, îndeosebi la tineri;
3. Indicaţia de artroplastie trebuie să fie ghidată de gravitatea sindromului clinic şi
nu de aspectul radiologic;
4. Pentru categoria bolnavilor tineri, opţiunea pentru o atitudine chirurgicală
conservatoare (osteotomie), opusă unei atitudini chirurgicale radicale (artroplastie
protetică), este, probabil, o atitudine corectă, şi trebuie întotdeauna pusă în discuţie;
5. Pentru prezent dar mai ales pentru viitor, crearea unui Fişier sau Registru
Naţional de Artroplastie, după modelul celor deja consacrate (registrul suedez şi
norvegian), sau în curs de constituire (european), la care să se afilieze şi Registrul
Român de Artroplastie, a devenit o necesitate obiectivă şi mperioasă.
Acest registru, cu un sistem simplu de înregistrare şi raportare fidelă a datelor
privind pacienţii şi implanturile:
¾ ar putea demonstra rezultatele inferioare ale unor tipuri de implanturi şi cimenturi,
în chiar primii ani de la impunerea sa la scară naţională;
¾ ar asigura centralizarea informaţiilor privind politica spitalelor în materie de
achiziţie a implanturilor;
¾ ar stabili condiţiile tehnice de realizare a implanturilor prrecum şi tehnicile
chirurgicale utilizate;
¾ ar furniza informaţii privind comportamentul diferitelor mărci de proteze şi tehnici
de cimentare precum şi monitorizarea şi controlul utilizării unui număr, mereu în
creştere, de design-uri protetice şi tipuri de cimenturi propuse;
¾ ar permite uniformizarea protocoalelor şi a mijloacelor de prevenţie a
complicaţiilor, în special tromboembolice şi septice.
246 Paul Botez
2. Anexe
2.1. Fişe de evaluare şi urmărire a artroplastiei
protetice de şold - Scoruri funcţionale internaţionale
TABEL 1 COTAŢIA POSTEL - MERLE D’AUBIGNE (PMA)
DURERE MOBILITATE MERS / STABILITATE

AMPLITUDINE /
FLEXIE
6 Nici una ≥ 90o Normal sau nelimitat
Limitat, şchiopătat
dacă este prelungit;
Baston (cârjă
5 Rară şi uşoară 80o ÷ 70o
canadiană) pentru
distanţe mari;
Fără instabilitate.
L Baston (cârjă
a canadiană) pentru
4
30min. ÷ 1 oră 70o ÷ 50o distanţe medii şi mici;
m Şchiopătat evident;
e Uşoară instabilitate.
r Baston (cârjă
3 s canadiană)
10min. ÷ 20min. 50o ÷ 30o
permanentă;
d Instabilitate majoră.
u Două bastoane (cârje
2 Înainte de 10min. < 30o
p canadiene)
1 ă Imediat Două cârje axilare
− 1 dacă există
atitudine vicioasă în
Permanentă, chiar în FL / RE
0 Imposibil
poziţie aşezat sau culcat − 2 dacă există
atitudine vicioasă în
ABD / ADD / RI
TABEL 2 COTAŢIA (HIP SCORE) W. H. HARRIS
EVALUAREA FUNCŢIEI ŞOLDULUI FORMULAR B
nume pacient prenume data examinării nume examinator

_____________ _____________ ___ ____ ____ _______________
[ ] Prima examinare postoperatorie
Interval de evaluare: [ ] Data examen preop. __ __ __ 1an[ ] 2ani[ ] 3ani[ ] 4ani[ ] 5ani[ ]
3 Activităţi 5 Mobilitate
1 Durere 44 [] a. Urcat/coborât scări a. Flexie
Absentă …...………..… 40 [] Normal…………….. 4 [] (normal 140o)….. _
Uşoară …..…………… 30 [] Normal……………... 2 [] b. Abducţie
Mică.…………..…….… 20 [] Orice metodă…….... 1 [] (normal 40o)……. _
Moderată……………... 10 [] Imposibil………..….. 1 [] c. Adducţie
Marcată……………..…. 0 [] b. Încălţat şosete/pantofi (normal 40o)…… _
Invalidantă………….… Cu uşurinţă………... 4 [] d. Rotaţie externă
2 Funcţia (mers) [] Cu dificultate.……… 2 [] (normal 40o)…… _
a. Şchiopătat 11 [] Imposibil………...…. 0 [] e. Rotaţie internă
Absent………..…… 8 [] c. Stat pe scaun (normal 40o)……. _
Uşor…………..…… 5 [] Orice scaun 1oră.... 4 [] TOTAL GRADE… _
Moderat…………... 0 [] Scaun înalt, ½ oră… 2 []
Sever……………… 0 Incapabil să stea pe
Incapabil să meargă [] orice scaun , ½ oră.. TOTAL GRADE
11 [] d. Transportul public PUNCTE 6 []
b. Ajutor la mers 7 [] Capabil să-l folosească…. 1 [] 210-300…………… 5 []
Nici unul…...……… 5 [] 4 []
Incapabil să-l folosească… 0 []
Baston, distanţe mari 4 [] 160-210…………… 3 []
Baston, tot timpul… 2 [] Absenţa diformităţii 100-160…………… 2 []
O cârjă……………... 0 [] 4 necesită următoarele 4 1 []
4 []
Două bastoane……. 0 criterii de mai jos….. 60-100……………..
Două cârje…………. [] a. Adducţie fixă < 10 o
[] 30-60………………
Incapabil să 11 [] b. Rotaţie internă fixă (în
meargă.. 8 [] extensie) < 10o 0-30………………
[]
c. Distanţa parcursă 2 [] c. Determină o inegalitate
Nelimitată…………. []
2 [] mai mică de 3,2cm
Distanţe mari………. 0 Scor cumulativ
d. Flexie fixă < 30o [] 1. Durere (44)……
Distanţe medii…….. Dacă sunt mai puţin
Doar în casă………. 2. Funcţie (33)……
decât 4 din 3. Activităţi (13)….
Pat şi criterii……………….. 0 []
scaun……..….. 4. Absenţa
Diformităţii (4)….
5. Mobilitate (6)…
total puncte
(100)…………
248 Paul Botez
TABEL 3 SCOR GLOBAL PRIN NIVEL DE EVALUARE ÎN
COTAŢIA CIFRATĂ PMA
DURERE + MOBILITATE + FUNCŢIE = 18 (maximum)
Excelent 18
Foarte bun 17
5 – 16
Bun (fără: D, M, F = 4)
Relativ bun (dacă: D, M, F = 4) 13 – 14 – 15
9 – 12
Mediocru
<9
Nesatisfăcător
TABEL 4 SCOR GLOBAL PRIN ADIŢIE DE PUNCTE
ÎN COTAŢIA CIFRATĂ HARRIS
90 – 100 puncte
Foarte bun
Bun 80 – 89 puncte
Destul de bun 70 – 79 puncte
Relativ bun 60 – 69 puncte
Nesatisfăcător < 60 puncte
TABEL 5 FIŞĂ DE EVALUARE CLINICĂ (AAOS, HIP SOCIETY

şi SICOT)
Fără
Importanţă Uşoară, fără consecinţe asupra activităţii curente/muncă
Moderată, cu modificarea activităţii cotidiene/muncă
Severă, limitând toate activităţile
DURERE Niciodată
Momentul La începerea mersului şi primii paşi
După 30 min. de mers
apariţiei
Permanent în timpul mersului
Permanent chiar şi în repaus
Sport, muncă grea
Muncă sedentară sau activă
NIVEL DE Casnică
Ocupaţie
ACTIVITATE Pensionar, activ (1km pe zi)
MUNCĂ Pensionar, sedentar (sub 1km pe zi)
Pat, fotoliu
Posibilitate 100%, 75%, 50%, 25%, 0%
Uşor
Încălţat – Cu dificultate
Cu mare dificultate
descălţat
Imposibil
Normal
Urcatul/ Ajutat de balustradă
Treaptă cu treaptă
Coborâtul
Mers înapoi
scărilor Imposibil
FUNCŢIE Ridicatul de pe Fără ajutorul membrelor superioare
scaun Cu ajutorul membrelor superioare
Imposibil fără ajutor extern
Fără ajutor: nelimitat, 31-60 min., 11-30 min., 2-10 min.,
Mers în casă, imposibil
Cu ajutor: nelimitat, 31-60 min., 11-30 min., 2-10 min.,
în casă, imposibil
Felul ajutorului: nici unul, o cârjă canadiană, o cârjă
Axilară, două cârje canadiene, două cârje
Axilare, cadru
Şchiopătare Fără, uşoară, moderată, severă
Mobilitate Limitarea flexiei: dreapta, stânga → flexie maximă: dreapta,
stânga → abducţie-adducţie: dreapta, stânga → roteţie externă-
internă: dreapta, stânga →
EXAMEN Trendelenburg Pozitiv, negativ, imposibil de testat
Duchêne Pozitiv, negativ, imposibil de testat
Inegalitate Fără, < 1cm, 1 ÷ 2cm, > 2cm
membre
inferioare
250 Paul Botez
TABEL 6 INDICI DE CALITATE A VIEŢII (APRECIEREA
PACIENTULUI)
a. SCARĂ VIZUALĂ ANALOGICĂ (EVA)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b. ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALE (AIMS)

I
Capacitate de deplasare RĂSPUNS
1. Aveţi nevoie de ajutorul cuiva pentru a vă deplasa în afara locuinţe?
2. Rămâneţi în fotoliu sau culcat(ă) aproape întreaga zi?
II
Mers
3. Întâmpinaţi dificultăţi la mersul pe o distanţă de mai multe sute de metri, sau
pentru a urca mai multe etaje?
4. Întâmpinaţi dificultăţi la mersul pe o distanţă de 100m sau pentru a urca un
etaj ?
III Mişcări ale mâinii şi degetelor

5. Sunteţi capabil(ă) să vă încheiaţi nasturii de la îmbrăcăminte ?
6. Sunteţi capabil(ă) să faceţi un nod?
IV
Sarcini menajere
7. Puteţi să vă faceţi menajul (curăţenie, mâncare) fără ajutorul cuiva ?
8. Puteţi să vă pregătiţi mâncarea fără ajutorul cuiva ?
V Activităţi cotidiene
9. Aveţi nevoie de ajutorul cuiva pentru a face o baie sau un duş ?
10. Aveţi nevoie de ajutorul cuiva pentru a vă îmbrăca ?
Activităţi sociale
VI
11. V-aţi vizitat prietenii sau rudele ?
12. Aţi primit vizita prietenilor sau rudelor ?
Dureri articulare
VII
13. Aveţi dureri articulare mari ?
14. Cum vă apreciaţi durerile dumneavoastră articulare ?
Anxietate, tensiune nervoasă
VIII
15. Vă simţiţi relaxat(ă) şi destins(ă) ?
16. Vă simţiţi calm(ă) şi senin(ă) ?
Moralul
17. Aveţi moralul scăzut ?
IX
18. Vă simţiţi atât de deprimat(ă) încât nimic nu vă poate ridica moralul ?
Răspunsuri de ales:
I, II, III, VI: zilnic; aproape zilnic; în anumite zile; rar; niciodată;
IV, V, VIII, IX: întotdeauna; foarte des; uneori; aproape niciodată; niciodată;
VII: puternice; medii; uşoare; aproape de loc; de loc;
2.2. Fişe de evaluare şi urmărire a artroplastiei

protetice de şold – proprii servicului (7 volete)
FORMULAR I
FIŞA DE URMĂRIRE A PROTEZEI TOTALE DE ŞOLD
(PREOPERATOR)
IDENTIFICAREA PACIENTULUI
Serviciu ……………………………… Nr. dosar ……………………………………

Nume ……………………………….. Data naşterii ………………………………...
Prenume …………………………….. Localitatea ………………………………….
Greutatea …………………………… Talia ………………………………………...
Sex: M ……………. Partea operată:
F …………….. Dreapta ………… Stânga ……………
Activitatea : Profesia:
- importantă …………………… - activă ………………………………..
- mijlocie ……………………… - sedentară …………………………….
- uşoară ……………………….. - pensionar ……………………………
STARE CLINICĂ - PREOPERATORIE
Nr. intervenţiei (Ia, IIa, IIIa) …………………………………………….

Etiologie :
Coxartroză esenţială (primitivă) …………………………
Coxită ……………………………………………………
Necroză ………………………………………………….
Subluxaţie sau luxaţie de şold …………………………..
Reluarea protezei ………………………………………..
din serviciu ………………………………….
din alt serviciu ………………………………
Altele ……………………………………………………………………
EVALUAREA FUNCŢIONALĂ A ŞOLDULUI
COD 6 5 4 3 2 1
DURERE
MOBILITATE
MERS
Handicap asociat ce influenţează rezultatul:

- Şold controlateral handicapat ………………………………………….
- Alt handicap articular ………………………………………………….
- Proteză totală controlaterală …………………………………………...
- Alte handicapuri ……………………………………………………….
COMENTARII
252 Paul Botez
FORMULAR I A
FIŞĂ PREOPERATORIE ( I )
A. DATE PERSONALE ŞI ETIOLOGIA PROTEZEI
Serviciu ………………………………. Chirurg ………………………………………

Nr. dosar ……………………………... Partea operată:
Nume ………………………………… dreapta…………….. stânga ………….
Prenume ……………………………... Nr. intervenţiei pe şold:
Data naşterii …………………………. 1. şold virgin …………………………..
Sex: M …………… 2. şold operat o dată …………………...
F …………… 3. şold operat de două ori ……………...
Diagnostic etiologic principal:

.
1. Coxartroză esenţială (primitivă) ………………………………………
2. Coxartroză secundară …………………………………………………
a. Coxite inflamatorii …………………………………………
b. Artroză posttraumatică …………………………………….
c. Necroză aseptică …………………………………………...
d. Displazie a şoldului (subluxantă, luxantă) …………………
− cotil ……………………….
− cap femural ……………….
− ambele ……………………
3. Fracturi ale extremităţii superioare femurale:
a. recente:
− col femural ………………
− trohanteriene …………….
b. Vechi:
− col femural ……………...
− trohanteriene ……………
4. Altele …………………………………………………………………..
Diagnostic secundar ………………………………………………………………..
COMENTARII:
FORMULAR I B
FIŞA PREOPERATORIE ( II )
STAREA CLINICĂ PREOPERATORIE
Serviciu ……………………………… Nr. dosar ………………………………….

Partea operată ……………………….. Nr. intervenţiei pe şold …………………...
Profilul clinic al pacientului
Vârsta ………………………………..
Greutate ……………………………..
Talie …………………………………
Activitate:
1. muncă grea, sport ……………………………………….
2. muncă sedentară ………………………………………..
3. pensionar (fără profesie activă) ………………………...
4. fotoliu, pat ……………………………………………...
Probleme medicale concomitente:

1. insuficienţă cardiacă …………………………………….
2. insuficienţă respiratorie …………………………………
3. arterită …………………………………………………..
4. insuficienţă venoasă cronică ……………………………
5. probleme neurologice …………………………………..
6. diabet ……………………………………………………
7. tumori …………………………………………………...
8. corticoterapie ……………………………………………
9. altele …………………………………………………….
Starea şoldului controlateral:

1. neoperat, neinvalidant …………………………………..
2. neoperat, invalidant …………………………………….
3. P.T. neinvalidantă ………………………………………
4. P.T. invalidantă …………………………………………
5. alte intervenţii neinvalidante ……………………………
6. alte intervenţii invalidante ………………………………
Alte leziuni articulare:

1. fără alte leziuni ………………………………………….
2. Atingere uni sau poliarticulară fără răsunet important ………………………………….
3. Atingere uni sau poliarticulară invalidantă (PR, Spondilită, etc.) ………………………
COMENTARII:
254 Paul Botez
FORMULAR I C
FIŞA PREOPERATORIE ( III )

EVALUAREA FUNCŢIONALĂ A ŞOLDULUI DE OPERAT
Durere ………………… Mobilitate ………………. Mers …………………..
TOTAL ………………
COD DUREREA MOBILITATEA MERSUL

6 Fără. Flexie 90° şi mai mult. Normal, nelimitat, stabilitate
perfectă.
5 Rară şi uşoară, activitate Flexie 75° - 85°. Şchiopătare uşoară
normală. Stabilitate ± baston.
4 Activitate fizică redusă, Flexie 55° - 70°. Şchiopătare, instabilitate, cârjă,
Mers ½ oră. baston permanent.
3 Mers 20 min. max. Flexie 35° - 50°. Instabilitate, şchiopătare puternică,
baston în permanenţă.
2 Mers 10 min. max. Flexie 30°. Instabilitate marcată, două cârje
uneori baston permanent
1 Foarte puternică. Flexie mai mică de 30° + Sprijin monopodal imposibil, două
atitudine vicioasă. cârje.
0 Vie şi permanentă, Flexie blocată, Ortostatism imposibil.
Mers imposibil. Atitudine vicioasă Sprijin imposibil.
importantă.
Sprijin monopodal:
1. stabil …………………………………
2. instabil ……………………………….
3. imposibil …………………………….
Inegalităţile membrelor …………………………………………………………………………
Antecedente chirurgicale:
1. niciunul ……………………………………………………………………………..
2. butée sau osteotomie ………………………………………………………………..
3. proteză cervico-cefalică simplă femurală …………………………………………..
4. artroplastie cu cupă …………………………………………………………………
5. proteză totală (tip, cauza reluării) …………………………………………………..
6. altele (precizat care) ………………………………………………………………...
Antecedente septice:
1. niciunul ………………………………………………………………………………
2. cunoscut (care, germenul) …………………………………………………………...
3. îndoielnice (germen necunoscut) ……………………………………………………
COMENTARII:
FORMULAR II A

PER ŞI POSTOPERATOR
A. INTERVENŢIA
Numele chirurgului ………………………………. Data intervenţiei ……………………….
Cale de abord: - externă (Műller - Gay, Hardinge) ………………………………
- postero - externă (Gibsson, Moore) …………………………….
- anterioară (Hueter) ……………………………………………..
- trohanterotomie (da, nu) ………………………………………..
COTIL FEMUR
Talie ……………………………………. Talia capului …………………………………

Fixare: - cimentată ……………………... Fixare: - ciment ……………………………...
- necimentată (înşurubat) ………. - fără …………………………………
Tip: Tip proteză: - inox …………………………...
- polietilenă ……………………. - CoCr ………………………….
- metal …………………………. - zirconium …………………….
- aluminiu (ceramică) ………….. - Al2O3 (ceramică) ……………..
Ciment: Ciment:
- normal ………………………... - normal ………………………..
- cu antibiotice …………………. - cu antibiotice …………………
- altele ………………………….. - altele …………………………
Prepararea cotilului: Prepararea femurului:
- contact biologic ……………… - contact biologic ……………….
- reconstrucţie autogrefă ………. - reconstrucţie autogrefă ………..
- reconstrucţie allogrefă ………. - reconstrucţie allogrefă ………...
- inel de întărire ……………….. - fractură + osteosinteză …………
Reluare : Reluare:
a. fără ciment, reluat cu ciment ………. a. fără ciment, reluat cu ciment ……………...
b. cu ciment, reluat cu ciment ………… b. cu ciment, reluat cu ciment ………………
Prelevare:
- peroperatorie …………………………….
- postoperatorie (drenaj) …………………..
256 Paul Botez
FORMULAR II B

B. EVALUARE CLINICĂ ŞI Rx ÎN PRIMELE 3 LUNI POSTOPERATOR
a. CLINIC
1. Antibioterapie:
− fără …………………………………………………………………………..
− de acoperire 48 - 72 ore ……………………………………………………….
− de principiu …………………………………………………………………..
− de necesitate …………………………………….……………………………
2. Anticoagulante:
− fără …………………………………………………………………………..
− heparină cu moleculă joasă ……………………………………………………
− heparină ………………………………………………………………………
− altele …………………………………………….……………………………
3. Tracţiune - extensie (nr. zile) ………………………………………………………
4. Data reluării mersului (în zile de la data intervenţiei) ……………………………..
5. Complicaţii: Da ……………. Nu ………………….
a. luxaţie:
− izolată …………………………………………………………………………
− iterativă ……………………………………………….………………………
b. sepsis precoce ……………………………………………………………………
c. hematom:
− superficial …………………………………………………………………..…
− profund ……………………………………………………………………....
d. reluare precoce (tip intervenţie, germen)………………………………………...
e. tromboembolice:
− flebită izolată …………………………………………………………………
− flebită complicată …………………………………………………………….
− embolie pulmonară ……………………………………………………………
− altele ………………………………………………………………………….
f. neurologice locale:
− paralizie sciatică tronculară …………………………………………………….
− paralizie sciatică plexică (întindere) …………………………………………….
− paralizie crurală ……………………………………………………………….
− altele (SPE, SPI) ………………………………………………………………
g. alte complicaţii generale:
− cardio - respiratorii ……………………………………………………………
− urinare ………………………………………………………………………..
− digestive ………………………………………………………………………
− neurologice centrale …………………………………………………………...
− de decubit …………………………………………………………………….
− altele ………………………………………………………………………….
h. deces postoperator (nr. zile operaţie - deces) ……………………………………
b. RADIOLOGIE POSTOPERATORIE
Poziţia cotilului - bună ………………. Poziţia femurului: - bună ………………….
- satisfăcătoare ……… - satisfăcătoare …………
- mediocră ………….. - mediocră ……………..
- rea ………………… - rea …………………….
COMENTARII:
FORMULAR II C
FIŞA DE URMĂRIRE A PROTEZEI TOTALE A ŞOLDULUI

POSTOPERATOR TARDIV ŞI LA DISTANŢĂ
C. EVOLUŢIA CLINICĂ ŞI Rx PESTE 3 LUNI ŞI LA DISTANŢĂ
Serviciu …………………………… Nr. dosar ……………………………..
Parte operată: Dr ……… Stg …….. Nr. intervenţiei ………………………
Recul postoperator: Data revizuirii ……………………….
- 3 luni - 1 an …………….. Data intervenţiei …………………….
- peste 1 an ……………….
CLINIC
a. Evoluţia funcţională a şoldului operat

COD 6 5 4 3 2 1
DURERE
MOBILITATE
MERS
b. Sprijin monopodal:
− stabil ………………………………………………………………..
− instabil ………………………………………………………………
− imposibil ……………………………………………………………
c. Inegalităţi de membre (în cm.) ………………………………………………..
d. Handicapuri asociate:
1. şoldul controlateral ……………………………………………………….
2. proteză controlaterală …………………………………………………….
3. alte leziuni articulare ………………………………………………………
4. alt handicap ……………………………………………………………….
e. Complicaţii tardive ale şoldului operat:
1. sepsis tardiv:
− fără ………………………………………………………………….
− sigur ………………………………………………………………...
− îndoielnic ……………………………………………………………
2. luxaţie tardivă:
− fără ………………………………………………………………….
− izolată ………………………………………………………………
− iterativă ……………………………………………………………..
f. Reintervenţie (0 - 1 an şi peste):
− fără ………………………………………………………………….
− schimbare proteză totală ……………………………………………
− schimbare cotil ………………………………………………………
− schimbare femur …………………………………………………….
− probleme trohanteriene ……………………………………………..
− altele ………………………………………………………………...
g. Deces la distanţă (nr. de ani) …………………………………………………..
h. Pierdut din vedere:
− da ………………………..
− nu ……………………….
− necunoscut ………………
i. Traumatisme anexe …………………………………………………………….
258 Paul Botez
RADIOLOGIC
Radiografie
Cotil Femur
- fără lizereu …………………………………. - fără lizereu …………………………………..
- apariţia lizereului ………………………….. - apariţia lizereului ……………………………
- lisereu neschimbat …………………………. - lisereu neschimbat …………………………..
- lisereu evolutiv ……………………………. - lisereu evolutiv ………………………………
- mobilizare …………………………………. - mobilizare ……………………………………
- geode ………………………………………. - geode ………………………………………...
- fractura cotilului osos ……………………... - fractura materialului …………………………
- uzura cotilului …………………………….. - fractura femurului osos ……………………...
- osificări periarticulare …………………….. - osificări periarticulare ………………………
Scintigrafie
- nefăcută …………………………………………..
- negativă …………………………………………..
- fixare cotil ………………………………………..
- fixare femur ………………………………………
- bipolară …………………………………………..
RELUARE PREVĂZUTĂ:
- cotil ……………………………………………….
- femur …………………………………………….
- ambele …………………………………………...
AVIZUL PACIENTULUI
- foarte satisfăcut …………………………………..
- mulţumit ………………………………………….
- dezamăgit …………………………………………
DATA CONSULTAŢIEI URMĂTOARE …………………………………………..
COMENTARII:
3. Lucrări publicate şi comunicate de autor în

domeniul artroplastiei protetice de şold
3.1. Lucrărilor ştiinţifice în domeniu - publicate
aseptică a protezelor totale de şold – Rev. Ortop. Traumat. – ASORIS, 2000, 2, 26-30;
2. P. Botez, Anca Isloi, Irina Ursu; Tehnica autotransfuziei în chirurgia protetică a şoldului – Rev.
ANALECTA – BIT (Clinica), Tom 1(1), vol.1, nr. 1, ian.-martie 2002.
3. P. Botez, Fl. Munteanu: Aspecte biomecanice ale cartilajului articular – Journal of POLITEHNICA
University Timişoara (Proceedings of the X-th Conference on Mechanical Vibrations with
International Participation), Transactions on Mechanical Engineering –Tom 47(61), Supplement,
pp. 7-14, Timişoara, 23-24 mai 2002.
4. P. Botez, Fl. Munteanu: Biocompatibilitatea mecanică – Journal of POLITEHNICA University
Timişoara (Proceedings of the X-th Conference on Mechanical Vibrations with International
Participation), Transactions on Mechanical Engineering –Tom 47(61), Supplement, pp. 15-20,
Timişoara, 23-24 mai 2002.
5. P. Botez; Metode clinice şi radiologice de evaluare in chirurgia protetică a şoldului — Rev. de
Ortopedie — Traumatologie, Bucureşti — 2002, vol. 12, nr.2-3, pp. 91-101.
6. P. Botez, Fl. Munteanu, A. Cartaleanu: Biologia decimentării endoprotezelor articulare - Al III -lea
Simpozion Naţional de Biomateriale (cu participare internaţională) 13-14 XII 2002. Volum de
articole, pp.78-82. Ed. Printech Bucureşti.
7. P. Botez, A. Cartaleanu, FL Munteanu: Biocompatibilitatea elementelor protetice articulare — Al
III -lea Simpozion Naţional de Biomateriale (cu participare internaţională, 13-14 XII 2002, Volum de
articole, pp. 71-77, Ed. Printech, Bucureşti.
8. P. Botez, Tratamentul chirurgical modern prin artroplastie protetică în artrozele marilor articulaţii -
Supliment la Rev. Med. Chir, vol. 107, nr4, 2003.
9. P. Botez, Tratamentul ortopedico-chirurgical şi medicamentos complex în osteoporoză şi
complicaţiile ei - Supliment la Rev. Med. Chir, vol. 107,nr.4, 2003.
3.2. Lucrărilor ştiinţifice în domeniu - comunicate

a. Autor
1. Botez P.: Căi de abord ale şoldului – Congresul IV (cu participare internaţională) al ortopezilor
şi traumatologilor din Republica Moldova, Chişinău, 10-16 oct. 1996;
2. Botez P.: Indicaţiile protezei totale necimentate de şold – Consfătuirea naţională ATOM, Galaţi,
29-31 mai, 1997;
3. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening –
1-3 oct., 1997;
4. Botez P.: Indicaţiile artroplastiei totale de şold – Simpozion: „Probleme ale medicinei
recuperatorii” în cadrul „Zilelor Spitalului de Recuperare Iaşi (1978-1998)”, Iaşi, 23-28 martie, 1998;
5. Botez P.: Particularităţile artroplastiei totale de şold în coxitele reumatismale – Conferinţa
Naţională (cu participare internaţională) de Reumatologie, Iaşi, 28-30 mai, 1998;
6. Botez P.: Indicaţiile protezei bipolare în necroza aseptică de cap femural şi fracturile colului femural
– Conferinţa Naţională (cu participare internaţională) de Reumatologie, Iaşi, 28-30 mai, 1998;
7. Botez P., Creţu A. Niţescu A., Petcu I., Corcaci R., Ciupilan D.: Complication of the hip arthroplasty -
XV-ème Session des Journées Médicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999;
8. Botez P., Creţu A., Petcu I., Niţescu A., Ciupilan D.: Indications of bipolar intermediar prosthesis
in hip pathology – XV-ème Session des Journées Médicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30
Avril 1999;
9. Botez P.: Nos options pour le choix d’implant dans la nécrose aseptique primitive de tête fémorale,
stade III et IV – The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th
International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Iaşi,
260 Paul Botez
10. Botez P., Creţu A.: Problemes de diagnostic et traitement de l’osteoarthrite tuberculeuse de la
hanche – 7e Congres de l’AOLF, Beyhrout, Liban, 9-13 mai, 2000;
11. Botez P.: Opţiuni terapeutice În decimentarea aseptică a protezei totale de şold – Conferinţa
Naţională a Socităţii Române de Ortopedie şi Traumatologie (S.O.R.O.T.) – Târgu Mureş, România,
27-29 sept. 2000;
12. Botez P.: Indicaţiile şi limitele artroplastiei protetice a şoldului. Actualităţi şi controverse –
Sesiunea USSM, Secţia Chirurgie, 30 nov., 2000;
13. P. Botez, Fl. Munteanu, Brânduşa Diaconiţă, Alina Zahariuc: Implicaţii biomecanice în
endoprotezarea şoldului - “New research trends in material science” ARM – 2, Constanţa, 24 – 26
septembrie 2001.
14. P.Botez, Aurora Creţu, I. Petcu, Adriana Niţescu, D. Ciupilan, Cl. Zară, A.Cartaleanu:
Dificultăţile artroplastiei protetice la adultul tânăr cu displazie de şold - Al IX – lea Congres Naţional
SOROT, Craiova, 9 –12 octombrie 2001;
15. P.Botez, Aurora Cretu, I. Petcu, Adriana Niţescu, D. Ciupilan, A.Cartaleanu, C.Zara: La
e
prothèse intermediaire bipolaire de hanche – expérience du service - 8 Congres de L’AOLF –
Bucureşti, 12-16 mai 2002.
16. - P. Botez, Aurora Cretu, I. Petcu, Adriana Niţescu, D. Ciupilan, C. Zara, A. Cartaleanu, Gh.
Floares: Analyse critique de déscellements des prothèses totales de hanche implantées dans notre
sérvice les dérniers 17 ans 8e Congres de L’AOLF – Bucureşti, 12-16 mai 2002.
17. P. Botez, Adriana Niţescu: Tratamentul actual al pseudartrozei de col femural (referat) –
Reuniunea anuală ATOM, Suceava, 30-31.V. 2002.
18. P.Botez: Biocompatibilitatea implanturilor protetice – Zilele academiei Ieşene- 16-21.09.2002;
19. P. Botez: Tratamentul chirurgical modern prin artroplastie protetică în artrozele marilor articulaţii
(conferinţă)- Zilele Spitalului Clinic de Recuperare, Iaşi, 27-29.03.2003;
20. P. Botez: Proteza totală hibrid – Soluţie ideală sau compromis? – Al 10–lea Congres Naţional
de Ortopedie şi Traumatologie, Arad, 24 – 26.09.2003;
21. P. Botez, Aurora Creţu, A. Cartaleanu, Adriana Niţescu, Cl. Zara: Proteza intermediară
bipolară la pacientul tânăr argumente pro şi contra – Al 10–lea Congres Naţional de Ortopedie şi
Traumatologie, Arad, 24 – 26.09.2003;
22. P. Botez, Aurora Creţu, I. Petcu, Adriana Niţescu, A. Cartaleanu, Cl. Zara, Ghe. Floareş:
Analiza critică a rezultatelor artroplastiei totale de şold pentru coxartroză – experienţa Clinicii de
Ortopedie a Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi – Al 10–lea Congres Naţional de Ortopedie şi
Traumatologie, Arad, 24 – 26.09.2003;
23. P. Botez, Tratamentul chiurugical modern în artrozle marilor articulaţii - Conferinţă la
Simpozionul „Boala artrozică o abordare terapeutică modernă şi complexă”, Iaşi 9.X.2003;
24. P. Botez, Tratamentul chirurgical modern al osteoporozei şi complicaţiilor sale – Conferinţă la
simpozion MSD satelit cursului „Bolile osoase endocrino-metabolice Iaşi, 30.X.2003;
25. P. Botez, Tratamentul ortopedico-chirurgical în afecţiuni metabolice osoase care fragilizează
rezistenţa osului (osteoporoza şi altele) (Curs)- Curs postuniversitar „ Bolile osoase endoctino-
metabolice (Modul IV )”, Iaşi, 31.X.2003;
26. P. Botez, Tratamentul chirurgical în bolile reumatismale la bolnavul vârstnic (Curs) – Curs
postuniversitar „Calitatea vieţii vârstnicului cu afecţiuni musculo scheletale, Iaşi 26.XI.2003;
27. P. Botez, Tratamentul chirurgical modern prin artroplastie protetică în artrozele evoluate ale
marilor articulaţii” – Comunicare la „Zilelel Universităţii de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi”,
25-29. Noiembrie 2003
b. Coautor
1. Floareş Gh., Botez P., Popescu L.: Riscul artrozic în necroza aseptică de cap femural şi implicaţiile
terapeutice - Sesiunea USSM, Secţia Recuperare, Medicină Fizică şi Balneologie, 6 nov., 1989;
2. Floareş Gh., Botez P., Popescu L.: Eperienţa noastră din ultimii 5 ani în tratamentul conservator
al coxartrozei - Sesiunea USSM, Secţia Chirurgie, 30 nov., 1989;
3. Floareş Gh., Botez P., Popescu L.: Experienţa noastră în tratamentul chirurgical conservator al
coxartrozei - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 1992, 96, 1-2, 7, 7-10;
4. Floareş Gh., Botez P., Popescu L.: Experienţa noastră în tratamentul chirurgical al fracturilor de
col femural – Consfătuirea Anuală SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991;
5. Floareş Gh., Botez P., Popescu L., Petcu I., Creţu A., Corcaci R.: Orientări noi în tratamentul
fracturilor transcervicale recente ale femurului – Sesiune ştiinţifică a cadrelor didactice a UMF Iaşi,
Iaşi, 7 dec., 1991
femural – Consfătuirea Naţională ATOM, Piatra Neamţ, 16-18 iunie, 1994;
7. Isloi A., Botez P.: Utilizarea autotransfuziei în chirurgia protetică a şoldului – Consfătuirea
naţională ATOM, Suceava, 28-29 aprilie, 1995;
8. Floareş Gh., Botez. P., Petcu I., Creţu A.: Indicaţiile şi limitele artroplastiei totale de şold -
Congresul IV (cu participare internaţională) al ortopezilor şi traumatologilor din Republica
9. Floareş Gh., Botez P.: Diagnosticul şi tratamentul actual al necrozei aseptice de cap femural –
Consfătuirea naţională ATOM, Galaţi, 29-31 mai, 1997;
10. Petcu I., Botez P., Creţu A.: Réconstruction de l’acétabulum dysplasique au cours des
arthroplasties totales de hanche – The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology &
The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Iaşi,
11. Fl. Munteanu, P. Botez, Alina Zahariuc, Brânduşa Diaconiţă: Testarea tribologică a
biomaterialelor utilizate pentru implanturile protetice de şold - “New research trends in material
science” ARM – 2, Constanţa, 24 – 26 septembrie 2001.
12. Fl. Munteanu, P. Botez, Alina Zahariuc, Anca Ciliac: Biocompatibilitatea mecanică a
biomaterialelor utilizate pentru endoprotezele de şold - “New research trends in material science”
ARM – 2, Constanţa, 24 – 26 septembrie 2001.
13. Aurora Creţu, P. Botez, A. Cartaleanu, Adriana Niţescu, Ghe. Floareş: Influienţa design-ului
asupra longevităţii protezei totale de şold –Al 10–lea Congres Naţional de Ortopedie şi Traumatologie,
Arad, 24 – 26.09.2003
I SBN 973 - 9327 - 82 - 6
9 789739 327824

Documents - Tips - Artoplastie de Paul Botez PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Documents - Tips - Artoplastie de Paul Botez PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

B

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Bucureşti, 9 februarie 2004.

Prof. Dr. Dinu M. Antonescu

Artroplastia protetică de şold s-a dovedit a fi un uriaş pas înainte în

Iaşi, noiembrie, 2003

I. GENERALITĂŢI PRIVIND ARTROPLASTIA PROTETICĂ DE ŞOLD........ 5

II. TIPURI DE ARTROPLASTIE PROTETICĂ DE ŞOLD ........................... 29

III. TEHNICA ARTROPLASTIEI PROTETICE DE ŞOLD ........................... 53

IV. INDICAŢIILE ARTROPLASTIEI PROTETICE DE ŞOLD ...................... 91

V. CHIRURGIA DE REVIZIE ÎN PROTEZA TOTALĂ DE ŞOLD............... 125

VI. URMĂRIREA ŞI EVALUARE LA DISTANŢĂ A REZULTATELOR

3. Metodologia studiului statistic retrospectiv privind artroplastia protetică de şold...........169

VII. REZULTATELE LA DISTANŢĂ ÎN ARTROPLASTIA PROTETICĂ DE

VIII. INDICAŢIILE ARTROPLASTIEI PROTETICE DE ŞOLD DE PRIMĂ

IX. CONCLUZII ŞI ANEXE ................................................................... 239

I. GENERALITĂŢI PRIVIND ARTROPLASTIA

1. Definiţie şi obiective ale artroplastiei

Sistemul de componente modulare s-a limitat la început doar la mărimea capetelor

2. Istoricul artroplastiei protetice de şold

Din acel moment, câţiva cercetători şi chirurgi au descoperit şi introdus în practică,

Boutin [21] publică în 1972 primele rezultate ale protezelor alumină-alumină

2.2. Dezvoltarea istorică şi perspective în

2.3. Dezvoltare istorică şi perspective în protezarea

2.3.1. Componenta femurală

2.3.2. Suprafeţe articulare

abandonată, de articulare metal pe metal, folosind un aliaj forjat CoCrMo (F-1537).

Eforturile de cercetare sunt, actualmente, îndreptate în direcţia înţelegerii efectelor

2.3.3. Sisteme de fixare

Charnley [19, 20] a fost primul care a introdus fixarea la os a componentelor

2.3.3.2. Fixarea intrinsecă

A fost introdusă clinic de Judet şi colaboratorii şi de Lord şi Bancel [39], care au

2.3.3.3. Hidroxiapatita (Ca-HAP)

A fost folosită ca material de plombaj pentru îmbunătăţirea calităţilor sau înlocuirea

3. Biomateriale utilizate în confecţionarea

Tabelul 1 – Principalele biomateriale folosite în design-ul componentelor protetice [3]

Biomateriale Componenta acetabulară Componenta femurală

3.1. Biomateriale folosite pentru componenta

Fixarea la nivelul părţii femurale este în prezent delimitată între componentele

pentru design-urile cimentate. Folosirea CoCr şi SS în compoziţia elementelor articulate

3.2. Biomateriale folosite pentru componenta

4. Biomecanica articulaţiei coxo-femurale

4.1. Cinematica articulară a şoldului neprotezat

4.2. Statica articulară a şoldului neprotezat

4.3. Dinamica articulară a şoldului neprotezat

În figura 12 sunt reprezentate curbele variaţiei raportului dintre forţa redusă şi

4.4. Dinamica articulară a şoldului protezat

II. TIPURI DE ARTROPLASTIE PROTETICĂ DE

1. Proteza parţială a şoldului (hemiartroplastie)

1.1. Proteza monopolară (cervico-cefalică)

1.1.1 Principii de funcţionare şi principalele indicaţii

1.1.2. Avantaje şi dezavantaje

1.2. Proteza bipolară (intermediară)

Cap interior (22, 28, 32mm)

Nucleu (insert) de polietilenă

Ulterior modelul protezelor bipolare a fost modificat.

1.2.2. Biomecanica protezei bipolare

Poziţie instabilă . Poziţie stabilă

1.2.3. Avantajele protezei intermediare bipolare

1.2.4. Dezavantajele protezei intermediare bipolare

Succint ele pot fi definite astfel [6, 16, 17]:

1.2.5. Indicaţiile protezei intermediare bipolare

Actualmente principalele indicaţii ale acestui tip de artroplastie sunt: