SÂNGERAREA Şl TRANSFUZIA ÎN
CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
1. ECHILIBRUL FLUIDOCOAGULANT NORMAL
2. ECHILIBRUL FLUIDOCOAGULANT
CHIRURGIEI CARDIOVASCULARE
2.1. Particularităţile chirargiet cardiovasculare
2.!.!. Modificări dehemostavă
,2.1.2. Factorul chirurgical
2.2. Particularităţile terapiei specifice ..
2.2.1. Rolul heparinei . ;;
2.2.2. Rolul protaminei ;
2.3 i Particularităţile
2.4, Particularităţile bolnavilor
3. SÂNGERAREA IN TRA ŞI POSTOPERATORIE
3.1. Limitş normale şi patologice 2 5.2.1. Reducerea triggeruluitransfiizional
3.2. Diagnosticul săngerării anormale
3.3. Tratamentul săngerării anormale perioperatorii
3.3.1. Profilaxie
3.3.2. Tratamentul curativ
1. ECHILIBRUL FLUIDOCOAGULANT
NORMAL
Coagularea norm ală im plică interacţiunea mai
m ultor com ponente: plachete, endoteliu vascular şi
glicoproteine plasm atice.
în m odelul clasic, acestea din urm ă acţionează
în cascadă, pe două căi, intrinsecă şi extrinsecă, re­
zultând fibrina (fig. 8.1). Proteinele coagulării con­
trolează procesul, în timp ce celulele servesc doar
ca suport prin suprafaţa fosfatidil-serinică oferită, pe
care com plexele procoagulante se asam blează.
4. TRANSFUZIA ALOGENĂ ŞI TRANSFUZIA AUTOLOGĂ
SPECIFIC 4.1. Practica transfuzională în chirurgia cardiacă
4.2. Transfuzia autologă .
4.2.1. Transfuzia autologă programată
4.2.2. Heinodiluţia acută noimovolemică
; 4.2.3. Ptasmafcrcza ■
4.2.4. Tehnicile de recuperare şi reinfuzare inţraoperâtorie
a sângelui
4.2.5. Âutoţransfiizia postoperatorie
5. CHIRURGIA CARDIACĂ FĂRĂ SÂNGE
5.1. Riscurile transfuziei alogene 1
5.2. Strategie transfiiziohală
5.2.2. Strategic mulţimodală de conservare a sângelui
• BIBLIOGRAFIE
Contrar m odelului tradiţional al coagulării, “ m o­
delul celular al coagulării” este bazat doar pe o cale
com ună, în care interacţiunea dintre factorul tisular
(FT) şi factorul VII (FVII) are un rol esenţial.
C elulele sunt elem en tele ce n tra le , p ro p ie tă ţi-
le lo r de su p rafaţă fiin d re g u la to rii. A c e st m odel
sco ate în ev id en ţă im p o rta n ţa re c e p to rilo r ce lu ­
lari specifici. H offm an şi M o n ro e (26) propun
d esfăşu ra rea co ag u lării în 3 etap e, care se în tre ­
p ă tru n d ( fig u r a 8.2):
1) iniţierea, care are loc la suprafaţa unei celule pur­
tătoare de FT. Complexul FT-FVIIa activează factorii X
SÂNGERAREA ŞI TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
Fig. S .l. Hemostaza normală (după Campbell F\V, ref. 6)
şi IX. Dacă părăseşte mediul protejat al suprafeţei celu­
lare, factorul X activat (FXa) poate fi rapid inhibat de
inhibitorul căii factorului tisular (tissue factor pathway
inhibitor - TFPI) sau de antitrombina IU (AT III). Dacă
rămâne la suprafaţa celulei purtătoare de FT, FXa se
complexează cu factorul Va (FVa) şi transformă cantităţi
mici de protrombină în trombină.
2) am plificarea, în care plachetele şi cofactorii chetelor şi generează cantităţile hem ostatice de trom ­
sunt activaţi pentru o generare mai mare de trombină.
Procesul se m ută de la nivelul celulei purtătoare de FT la
nivelul plachetelor care aderă la matricea extravasculară
de la locul injuriei, unde FT este expus. In cursul aderă­
rii ele sunt activate parţial. Cantităţile mici de trombină,
deja formate amplifică aderarea plachetelor şi le acti­
vează complet, ştiut fiind că trombină este un puternic
activator plachetar prin receptorii activaţi de pretează
(PAR). In timpul activării, plachetele eliberează din gra­
nulele alfa, spre suprafaţă, FV în forma parţial activată.
287
Activarea completă a FV este realizată de trombină şi
FXa. O parte din trombină formată iniţial se leagă de
receptori non-PAR şi activează la suprafaţa plachetelor
FVm şi FXI. FXIa converteşte FIX în FIXa.
3) p ro p a g a re a , în care o mare cantitate de trom ­
bină este generată la suprafaţa plachetelor. Proteazele
active se com bină cu cofactorii lor la suprafaţa pla­
bină. Com plexul FVIIIa-FIXa (tenaza) activeaxă
FX pe suprafaţa plachetelor cu o viteză de 50 de ori
mai mare decât în cazul FT-VIIa iar FXa generat se
com plexează direct cu FVa (protrom binaza) pentru a
converti cantităţi m ari de protrom bină în trombină.
Aceasta va conduce la form area unui cheag stabil,
prin transform area fibrinogenului în fibrină şi acti­
varea factorului stabilizator al fibrinei (FXIII) şi, în
cantităţi m ari, prin activarea inhibitorului fibrinolizei
activabil prin trombină (TAFI).
 TRATAT D E PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ
288
x j Suprafaţa străini (încălcată negativ) j

F ig . S.3. Activarea de contact a cascadelor coagulării, fibrinolizei

F ig .S 2. Modelul celular al coagulării fiziologice complementului şi tdninelor induse de CEC
(după Hoffinan si Monroe, ref. 26) (după Royston D, ref. 47)

Prezenţa fibrinei declanşează activarea plasmino-
gemilui în plasmină, care va liza cheagul. Fibrinoliza,
alături de inhibitorii naturali, reprezintă mijloace­
le fiziologice de prevenire a diseminării coagulării.
Inhibitorul căii FT (TFPI) formează un complex cu FT,
FVIIa şi FXa, blocând acţiunea acestora. Trombina se
poate form a în continuare pe calea FlXa-VIIIa dar, în
com plex cu trombomodulina de la suprafaţa endote-
liului, ea activează proteina C, care în combinaţie cu
proteina S ,'v a cliva factorii Va şi VlIIa. în final, an-
titrom bina III (AT III) va inhiba activitatea factorilor
Xa, IXa, X la şi trombina.
2. ECHILIBRUL FLUIDOCOAGULANT
SPECIFIC CHIRURGIEI CARDIOVAS­
CULARE
2.1. Particularităţile chirurgiei cardiovascu­
lare
care circulă în com plex cu kininogenul cu greutate
m oleculară mare (KGMM).
Eliberarea kalicreinei activează la rândul ei FXII.
Acest feed-back pozitiv conduce la creşterea rapidă a
celor 2 factori care vor amorsa coagularea şi fibrinoliza.
In plus, kalicreina activează complementul şi neutrofile-
le care contribuie la declanşarea răspunsului inflamator
sistemic, a cărui amploare este -variabilă, de la uşoară-
tranzitorie la catastrofică-fatală.
Tulburările hemostazei sunt doar o componentă a
acestei reacţii inflamatorii generalizate (fig. 8.4).
Heparina, administrată de rutină în cursul CEC,
nu interacţionează cu toate cascadele activate şi nici
nu interferă cu reacţia inflamatorie. Aceasta poate fi
ACTIVAREDECONTACT
I 1 1
TROMBINA PLASMINA KALIKREINA
I HEPARINA I I INHIBITORI DE PROTEAZE I

2 .1 .1 . M o d ific ă r i d e h e m o s ta z ă COAGULARE FIBRINOLIZA

r 7"' i
KININE COMPLEMENT
Teoria modernă, celulară, a coagulării nu exclude
activarea de contact caracteristică modelului clasic. TROMBOCITE LEUCOCITE
Chirurgia cardiacă cu circulaţie extracorporală (CEC)
CITOKINE/ MOLECULE DEADEZIUNE
reprezintă un model de activare de contact care induce y
coagulopatie (47). RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC

în tim pul contactului iniţial al sângelui, suprafaţa

Fig. 8.4. Activarea cascadelor inflamaţiei în CEC
artificială activează FXII în prezenţa prekalicreinei, (după Royston D, ref. 47)
SÂNGERAREA ŞI TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ 289
atenuată de inhibitorii de proteaze. Prezenţa factorilor Activare endoleiiaiâ
eliberare: NO, Pgf2l t-PA
coagulării atât în procesul coagulării cât şi al inflama- Activare trombootară Factor Von WîlebranO

ţiei nu fac decât să confirme interdependenţa celor 2

procese.
în prezent se ştie că folosirea CEC induce mai mul­
te anomalii ale hemostazei care pot produce sângerare
(tabel 8.1). M ecanismele fiziopatologice ale acestor
alterări sunt sintetizate în tabelul 8.2.

Tabel 8.1. Modificări hemostatice induse de CEC

Diluţia factorilor coagulării şi a trombocitelor

Generarea de trombină, Pgijs protagisniru t,
PC ■ proteina C
FPAs edtaior tisular cJ ptavninogeniui
Activitatea fibrinolitică accelerată
Disfimcţie trombocitarâ Fig. S.5. Acţiunile trombinei (după Praviiikumar şi Webster, ref. 44)
Coagulopatia indusă de heparină sau de protamină__________
G en erarea de trom bină. La începerea CEC, fibri-
Tabel 8.2. Mecanisme fiziopatologice implicate in alterările he- nogenul şi alte proteine plasmatice aderă rapid la circui­
mostazei în cursul CEC
tul sintetic. Se produce activarea de contact a coagulării
Hemodiluţia Activarea Consumul factorilor care nu este inhibată de heparină. Heparina, prin acţi­
Volum prime Activarea de contact Prin trombină unea sa antitrombinică previne trombozarea circuitului
Volum cardio- FXII, kalicreina Prin plasmină extracorporal dar nu şi consumul factorilor în procesul
plegie Activarea factorului în inflamaţie
generării de trombină. Coagulopatia declanşată de ex­
tisular Prin elastază
punerea sângelui la suprafeţele străine se aseamănă în
Prin leziunea Pe calea comple-
tisulară mentului multe privinţe cu o coagulopatie intravasculară dise­
Prin monocite Prin complexe m inată (CIVD) dar aceasta este rară în condiţiile hepa-
Prin sângele din leucocite-plachete rinării suficiente şi se produce doar în cazul existenţei
pericard Mecanic altor triggeri ca sepsisul, şocul, transfuzia m asivă sau
Activarea fibrinolizei Oxigenator reacţiile transfiizionale hemolitice (11).
Pe calea t-Pa Rezervor de car- Leziunile tisulare produse de agresiunea chirurgicală-
celulele endote- diotomie
activează şi calea extrinsecă a coagulării. Aceasta mai poa­
liale Aspirator
te fi activată şi la nivelul circulaţiei pulmonare stagnante
cavitatea Filtre
pericardică Pierdere în sistemele în cursul CEC şi la nivelul cavităţii pericatdice. Cavitatea
Pe calea intrinsecă de spălare a sângelui pericardică pare să fie o suprafaţă foarte trombogenă în
(FXn) recuperat cursul CEC, însă generarea de trombină este mai impor­
Prin heparină sau tantă la acest nivel în cursul reperfuziei (27). Odată forma­
protamină tă, trombină contribuie la generarea fibrinei, la activarea
trombocitelor şi a fibrinolizei (fig. 8.5).
H em o d ilu ţia proteinelor coagulării este un eve­ Im posibilitatea de a suprim a formarea trombinei în
niment obligatoriu în tim pul CEC cu prime acelular timpul chirurgiei cardiace rezultă în tulburări ale he­
(3). Factorii cei m ai afectaţi sunt II, V, VII, X şi XI. m ostazei în perioada perioperatorie. Pe lângă consum
Diluţia are rareori un efect calitativ semnificativ asu­ de factori şi sângerare sunt posibile accidente vascula­
pra coagulării la bolnavul adult dar poate fi importantă re şi leziuni subtile neurologice, activare celulară (pla­
la copil, la care raportul prime/volemie este crescut. chete, leucocite, monocite) şi acţiune asupra endote-
Dim inuarea factorilor coagulării este mai m are decât liului care eliberează mediatori ai inflamaţiei (47).
scăderea corespunzătoare a hematocritului (Ht), ceea F ibrinoliza. In cursul CEC se produce plas-
ce implică şi existenţa altor mecanisme. m ină (PM ) atât pe cale intrinsecă (activarea FXH)

290
cât şi extrinsecă (mediată de activatorul tisular al
plasminogenului,t-Pa) (45). Fibrinoliza este
fenomen necesar deoarece astfel vor fi dizolvaţi mi-
crotrombii formaţi de trombina reziduală şi va fi
menţinută permeabilitatea microcirculaţiei. Răspunsul
fibrinolitic individual, apreciat pe baza modificărilor
t-Pa şi ale inhibitoruluil sau PAI-1, este însă variabil
(28). Această heterogenitate a răspunsului fibrinolitic
individual, în cursul şi post CEC, explică controver­
sata semnificaţie a fibrinolizei din cadrul operaţiilor
cardiace. Confuzia din literatură în ceea ce priveşte
implicarea fibrinolizei în sângerarea perioperatorie
este legată şi de markerii utilizaţi pentru diagnosticul
acesteia. Dacă se determină produşii de degradare ai
fibrinogenului şi fibrinei (PDF), toţi bolnavii au nivele
crescute post CEC, D acă se măsoară timpul de liză a
cheagului eugobulinic sau trombelastografia doar 10%
şi, respectiv, 6-8% au modificări. Ele apar după prota-
minare şi dispar rapid (50).
în activarea fibrinolizei a fost incriminată eliberarea de
t-Pa din cavitatea pericardică şi de la suprafaţa periostală,
unde trombogenitatea este mai mare decât la suprafaţa
circuitelor modeme de CEC. Această activare poate avea
consecinţe sistemice deoarece heparina se aflăîncoacen-
traţii scăzute în cavitatea pericardică. Când sângele peri-
cardic este aspirat şi reintrodus sistemic, efectul este de
activare a coagulării şi, respectiv, a fibrinolizei.
Trom boeitopenia. Cauza principală a trombocitope-
niei în cursul CEC este hemodiluţia dar, ca şi în cazul
factorilor coagulării, scăderea este mai marcată. Alte m e­
canisme incriminate sunt: aderarea, distrugerea mecani­
că şi agregarea trombocitară. Studii mai vechi evidenţi­
ază scăderea numărului trombocitelor în timpul CEC la
1/3 faţă de valoarea de bază, tromboeitopenia fiind mai
severă la cei cu durată CEC mai mare de 60 m in dar cele
mai recente nu găsesc o trombocitopenie semnificativă
în timpul CEC, scăderea fiind modestă (3).Variabilitatea
numărului de trombocite raportat de diverşi autori este
explicată prin diferenţele induse de tipul de oxigenator,
flux, prime, de tehnica de aspiraţie în timpul CEC, de
gradul hipotermiei utilizat şi de durata CEC. Este impor­
tant şi momentul numărării trombocitelor.
Scăderea numărului trombocitelor este maximă
în primele minute ale CEC după care num ărul trom­
bocitelor se stabilizează sau scade m oderat în funcţie
TRATAT D E PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ
de durată (27). La sfârşitul CEC adm inistrarea prota-
un minei antrenează o nouă scădere a trombocitelor, de
aproximativ 30%. De obicei, la 2 ore postoperator nu­
mărul trombocitelor revine la 80-90% din valoarea pre-
operatorie iar la 6 ore numărătoarea este restabilită.
D isfuncţia tro m b o c itară este constantă post-CEC.
Ceea ce diferenţiază bolnavii este gradul alterării func­
ţionale, care poate rezulta într-un sindrom hemoragie
postoperator. Cel mai frecvent, în producerea disfunc-
ţiei trombocitare este incriminată activarea de contact
(50). Aceasta are loc la contactul iniţial cu suprafeţele
neendotelizate ale oxigenatorului, circuitelor şi rezer­
vorului. La nivelul acestora se depun proteine sangui­
ne, în principal fibrinogen, care este cofactorul aderării
şi agregării trombocitare. Fibrinogenul se leagă de re­
ceptorii corespunzători de pe trombocite, glicoprote-
inele m embranare GP Ilb/HIa şi această interacţiune
induce eliberarea din granulele trom bocitelor a produ-
şilor care, secundar, vor induce agregare.
Cea mai mare suprafaţă sintetică a circuitului este
reprezentată de m embrana oxigenatorului dar sistemul
de aspiraţie în cardiotomie oferă-o altă suprafaţă de
interacţiune şi activare trombocite-ţesut sau trombo-
cite-aer şi este considerat chiar mai trombogen şi mai
traumatic. Deasemeni, filtrele, care au rolul scăderii
m icroagregatelor care trec în circulaţie, au un rol în
formarea agregatelor, oferind o suprafaţă de activare
şi de distrugere trombocitară. Pe de altă parte, filtrele
elimină trombocitele tinere, cu talie mare, care funcţi­
onează mai bine decât cele mici.
Pe lângă activarea indusă de contactul cu suprafeţe­
le sintetice, în cursul CEC, activarea trom bocitelor se
poate face şi prin intermediul trombinei şi plasminei.
Se ştie că trombina este un puternic activator plachetar
şi că plasmina are o acţiune duală, de inhibare sau ac­
tivare trombocitară (45).
Gradul activării trombocitare produse de CEC este
controversat. Pe de altă parte, relaţia între activarea
iniţială, în timpul CEC, şi pierderea ulterioară a reac­
tivităţii trombocitare este slab definită. Este posibil ca
pierderea capacităţii de agregare secundară, post-CEC,
să fie datorată alterării receptorilor membranari.
Practic, la sfârşitul CEC există o populaţie hetero-
genă de trombocite: trombocite noi cu funcţie intactă,
trombocite noi cu funcţie inhibată, trombocite activate
SÂNGERAREA ŞI TRANSFUZIA ÍN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
ireversibil, trombocite degranulate parţial şi tromboci-
te cu membrane alterate sau fragm ente trombocitare.
Funcţia hemostatică a acestei populaţii este compro­
misă, gradul alterării fiind însă dependent de rapor­
tul între diversele categorii de trombocite. Revenirea
la normal se face după câteva ore postoperator (27).
După CEC, administrarea de protam ină reprezintă un
alt moment critic al disfiincţiei trombocitare, 90% din
bolnavi având tulburări ale agregabilităţii, probabil da­
torită unei interacţiuni a protam inei cu trombocitele.
Aceste alterări ale hemostazei induse de CEC sunt
favorizare de d u ra ta C E C , h ipoterm ie şi hem otrau-
m ă (6). Un timp lung chirurgical înseam nă plachete
mai mult afectate de CEC şi risc mai mare de sânge-
rare. în timp, se formează şi substanţe vasoactive care
nu sunt inactivate pulmonar şi care pot afecta hemosta-
za. Hipotermia din timpul CEC alterează mecanismele
hemostazei la diverse nivele: scăderea răspunsului vas­
cular, scăderea reversibilă a numărului şi funcţiei trom­
bocitare (scăderea sintezei de tromboxan), alungirea
timpilor de coagulare, creşterea fibrinolizei, inhibarea
funcţiei serin-proteazelor. Hemotrauma se poate produ­
ce datorită aspirării intense a sângelui din plagă. Ea se
poate datora şi creşterii presiunii parţiale a oxigenului în
timpul CEC. Valori ale Pa02 mai mari de 500 mm Hg,
care durează peste 30 minute, produc modificări impor­
tante plachetare, eliberare granulară şi plachete golite.
S inteza m odificărilor hem ostazei în cursul CEC.
Din cele prezentate mai sus rezultă că în cursul CEC,
în ciuda administrării de heparină, se produce o activa­
re scăzută a coagulării. Scăderea factorilor coagulării
şi activarea fibrinolizei nu sunt însă responsabile de
sângerarea perioperatorie Cauza principală a acesteia
este disfuncţia trombocitară. Conexiunea între activa­
rea coagulării şi disfuncţia trombocitară o fac trombina
şi plasmina, Trombina este generată pe cale intrinsecă
şi extrinsecă, induce eliberare de t-Pa care transformă
plasminogenul în plasm ină şi aceasta, la rândul ei, acti­
vează trombina (fig. 8 - 5). Datorită acestor feed-back-
uri nu se poate incrimina un singur factor în alterarea
hem ostatică post CEC dar, este evident, că generarea
de trombină ocupă u n loc central şi faptul că heparina
nu o poate inhiba com plet este definitoriu.
Tragem concluzia că alterarea hemostazei post CEC
este “normală” la bolnavii operaţi în chirurgia cardiacă
291
si că sângerarea este doar vârful icebergului. Implicarea
celorlalte cascade biologice în hemostază este, în pre­
zent, doar speculativă. Polimorfismul genetic poate ex­
plica de ce unii bolnavi sângerează mai mult si alţii nu.
2 .1 .2 . F a c to r u l c h ir u r g ic a l
Calitatea hemostazei chirurgicale este determinan­
tă principală a sângerării, mai ales a celei importante.
Se poate vorbi în aceste cazuri despre “factorul sutură”
sau de “deficitul de prolen” (50). Operaţiile cardiace
implică traumatizarea a numeroase ţesuturi şi structuri.
Cordul, aorta, coronarele, sternul, pielea şi ţesutul sub-
cutan, toate, pot fi surse de sângerare intra şi post ope­
ratorie. Locurile de canulare aortică şi venoasă şi patul
mamarei disecate sunt alte posibile locuri de sângerare.
Aderenţele între cord, stern şi alte structuri mediastina-
le pot induce sângerări dramatice în reintervenţii.
Sângerarea intraoperatorie excesivă, de la sfârşitul
CEC şi până la închiderea sternului, reflectă, de obi­
cei, o tehnică chirurgicală inadecvată, cu sângerare
din anastomoze şi de la locul canulării. Practic, nu este
posibil ca hemostaza chirurgicală să fie perfectă; nu
se poate ligatura sau coagula orice vas lezat în cursul
intervenţiei dar ea trebuie să fie foarte atent executată,
deoarece, consecinţele unei suturi care alunecă, unui
ram vascular nelîgaturat, unei anastomoze laxe, sau
ale neobservării unui vas la nivelul m arginilor plăgii
sau ale sârmei trecute prin m am ară pot fi catastrofice.
Hem ostaza meticuloasă este esenţială la închiderea to­
racelui pentru a evita restemotomia.
în cazul reintervenţiilor hem ostatice, o sursă izo­
lată de sângerare (cauza chirurgicală) este identificată
în proporţie de 50-60% (3). Frecvent, se asociază şi
o coagulopatie. în aproximativ 20% din cazuri cauza
sângerării rămâne neclară. Aceste date subliniază im­
portanţa hemostazei chirurgicale. în general, sângera­
rea nu este la vedere, dar un chirurg bun o localizează.
Cele mai frecvente surse identificate sunt: anastomo-
zele venoase şi arteriale, colateralele grefoanelor ve-
noase, locurile de canulare şi sternul.
Hem ostaza poate fi alterată si ca uim are a hemo-
traumei produse de chirurg in tim pul aspirării intense a
sângelui din plagă. Vacuumul produce deform area eri-
trocitelor în liniile de aspiraţie. Forţa negativă dispare
când sângele ajunge în rezervor şi eritrocitele revin la
forma iniţială dar se produce fenom enul de cavitaţie
292 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ

datorită modificărilor rapide şi intense şi, consecutiv,
eritocitele se rup şi eliberează hem oglobina (Hb). Liza
eritrocitară, prin eliberarea de ADP, produce modifi­
cări funcţionale plachetare. De aceea, chirurgii cu ex­
perienţă evită pe cât posibil aspirarea în cardiotom ie
sau o fac cu prudenţă, ştiut fiind că un sem n periculos
al aspiraţiei excesive este colapsul liniei de aspiiaţie.
2.2, Particularităţile terapiei specifice
2.2.1. R olul heparinei
Heparina este anticoagulantul de elecţie în cursul
CEC, deoarece are o acţiune imediată, este uşor de ad­
ministrat şi de antagonizat cu protamină. Ea este însă
responsabilă de modificări ale hem ostazei care pot fi
incriminate în sângerările perioperatorii (tabelul 8.3).
Tabelul 8.3. Modificări ale hemostazei induse de heparină
Efect antitroinbinic insuficient
Rezistenţa la heparină
Trombocitopenie indusa de heparina
Disfiincţie trombocitară
Rebound______________________________________
E fect antitrom binic insuficient. Heparina este, în
principal, o antitrombină. Trombina este o enzimă cheie
în procesul coagulării, care acţionează ca amplificator
al m ultor reacţii, inclusiv activarea trombocitelor şi a fi-
brinolizei (45). încercarea de a reduce activitatea trom-
binei în cursul CEC este logică dar heparina, nici chiar
în cantităţi mari, nu reuşeşte să abolească complet acti­
vitatea acesteia. Aceasta, deoarece heparina nu suprimă
toate căile de generare a trombinei. Ea previne formarea
trombusului macroscopic dar nu şi depunerea microsco­
pică de fibrină şi plachete pe suprafeţele sintetice. Un alt
dezavantaj al heparinei este variabilitatea răspunsului
individual care poate să meargă până la rezistenţă.
rea generării de trombină, consum de factori şi sângera-
re postoperatorie. Cauzele de rezistenţă la heparină sunt
sintetizate in tabelul 4. Ele sunt datorate în primul rând
deficitului de antitrombină HI (AT III) (10).
Tabelul 8.4. Cauzele de rezistenţă la heparină
Deficit de antitrombină III
tratament preoperator cu heparină sau cu streptokinazâ
autotransfuzie preoperatorie
plasmafereză intraoperatorie
endocardită infecţioasă
trombus intracardiac sau anevrism ventricular cu tromboze
intra-anevrismale
bolnavi în şoc
coagulare intravasculară diseminată
balon de contrapulsaţie
Trombocitopenie indusă de heparină___________________
T rom bocitopenia in d u să de h e p a rin ă (TIH ). în
mod obişnuit, heparina se leagă de membrana trombo­
citară la nivelul GP Ib şi agregă trombocitele norma­
le, rezultând o trombocitopenie bdnignă, reversibilă,
previzibilă sau de tip I. Există însă şi riscul producerii
unei trombocitopenii “m aligne” , severe şi progresive
(scădere < 100 000/mm3), asociată cu tromboze, cu
mecanism imun, de tip II. Ea are o incidenţă raportată
de 1-5% însă prezenţa anticorpilor dependenţi de he­
parină a fost pusă în evidenţă preoperator la aproxima­
tiv 20% din bolnavii cardiaci cu tratam ente anterioare
cu heparină. D iferenţele între cele două tipuri de trom­
bocitopenie sunt sintetizate în tabelul 8.5.
Tabelul 8.5. Diferenţele principale ale celor 2 tipuri de TIH
(după P ra vin h m a r s i Webster, r e f 44)
T ip u l.d e T U I lip 1 T IH tip n
tro m b o c i-
to p e iile
D ebut In p rim e le 4 z ile 4 -1 4 z ile s a u m ai ra p id
N r. 100 0 0 0 -1 5 0 0 0 0 e lem /m m * 2 0 0 0 0 - 1 5 0 0 0 0 e !e m /m m J

Rezistenţa la h ep arin ă semnifică o scădere a sensi­ T ro m b o c ite

bilităţii la heparină, astfel încât sunt necesare doze mult ln c id e n (a 5 -3 0 % 1 -5%

C o m p lica ţii Nu T ro m b o e m b o lic e

mai mari pentru a prelungi timpii de coagulare, timpul
R e c u p e ra re 1-3 zile 5 -7 zile
de tromboplastină parţial activat (TTPa) şi timpul de co­
C au za A g re g a te s la b e A c tiv a re p lachetarâ p rin IgG
agulare activat (TCA) la valori considerate terapeutice. E v o lu ţie B e n ig n ă M a lig n ă
Dozele mari de heparină pot induce disfiincţie trombo- n a tu ra lă
citară şi necesită, corespunzător, doze mai mari de pro­
tamină pentru a fi antagonizate. Pe de altă parte, există în etiopatogenia TIH de tip II sunt implicate com­
riscul anticoagulării inadecvate în cursul CEC cu creşte­ plexele heparina-factor 4 plachetar (F4P) care induc
SÂNGERAREA ŞI TRANSFUZIA ¡N CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
anticorpi care se fixează de receptori membranari
trombocitari pe care îi activează, rezultând agregare
şi elim inare consecutivă din circulaţie a trombocitelor
respective (15). Denum irea m ai corectă a sindromului
ar fi “activarea trombocitară indusă de heparină”. în
cursul agregării, trombocitele pot suferi degranulare cu
eliberare de produse procoagulante care contribuie la
apariţia trombozelor. De obicei, trombocitele nu scad
< 20 000/mm3 şi nu se produc sângerări în afara actului
chirurgical dar, la bolnavii operaţi cu CEC, sindromul
trebuie bănuit în cazul sângerării continue post CEC.
De asemeni, în cazul apariţiei rezistenţei la heparină.
D isfuncţia tro m b o c itară in d u să de h ep arin ă. Pe
lângă efectul proagregant descris, heparina poate avea,
la concentraţii mari, un efect inhibitor. Astfel, s-a ară­
tat că heparina deprimă agregarea trombocitară indusă
de colagen şi că efectul este dependent de doză (45).
Acest efect poate-contribui, alături de modificările in­
duse de CEC, la disfuncţia trombocitară.
R e b o u n d -u l la h e p a rin ă constă în apariţia unei
activităţi anticoagulante după neutralizarea corectă a
heparinei cu protamină. Incidenţa raportată este vari­
abilă, unii negând existenţa lui (8). Chiar şi cei care
acceptă existenţa fenomenului, recunosc că nu se în­
soţeşte neapărat de sângerare. De obicei, heparina este
reversată eficient de protamină. Aceasta presupune ca
heparina se fie liberă în plasmă. Heparina este însă
legată de proteine în proporţie de peste 90%. Atunci
când se administrează protamină, ea nu va interacţio-
na cu fracţiunea legată de proteine. Deoarece farma-
cocinetica heparinei şi cea a protaminei sunt diferite,
protam ina fiind eliminată din circulaţie mai rapid, la
disocierea heparinei de proteine nu va mai exista pro­
tamină în plasmă. Din fericire, disocierea heparinei de
proteine este lentă şi nu există pericolul unei eliberări
masive dar, rebound-ul la heparină răm âne posibil.
2.2.2. R olul protam inei
Protamina este administrată la sfârşitul CEC în sco­
pul antagonizării heparinei. Ea neutralizează efectul
antitrombinic al heparinei mai bine decât cel anti FXa.
Efectul este rapid instalat, în mai puţin de 5 minute
de la injectarea intravenoasă. Heparina şi protamina
circulante se leagă ireversibil, rezultând un complex
voluminos, care creşte, cu cât excesul de protamină
este m ai mare. Complexele heparină-protamină sunt
293
eliminate din circulaţie prin endocitoză, de către sis­
temul reticulo-endotelial. Implicarea m acrofagelor
pulm onare în eliminarea complexelor explică unele
reacţii adverse ale protaminei. In doze mari, protam i­
na, poate avea, paradoxal, un efect anticoagulant (anti­
trombinic, de afectare a trombocitelor şi de eliberare
de t-PA din celulele endoteliale).
Efectul complexelor heparină-protamină asupra
trombocitelor se manifestă prin scăderea numărului cu
până la 30% şi alterarea agregabilităţii (45), Clinic se
observă că imediat după administrarea de protamină
coagularea se ameliorează şi chirurgul este mulţumit.
Uneori se vede chiar cheagul format. După câteva mi­
nute însă, reapare sângerarea difuză. Aceasta se produce
ca efect al interacţiunii complexelor heparină-protamină
cu suprafaţa trombocitară şi este responsabilă de com­
portamentul transfuzional din multe centre. Când bol­
navul începe să sângereze difuz, după ce iniţial cheagul
fusese vizibil, se comandă PPC şi concentrat trombo-
citar (CT) la centrul de transfuzie. După 45 de minute,
când în mod spontan situaţia s-ar redresa, aceste produ­
se ajung în sală şi, dacă sunt administrate şi se observă
ameliorarea, toată lumea este mulţumită de decizia lua­
tă! Cu puţină răbdare situaţia s-ar fi corectat de la sine.
2.3. P a r t ic u la r i t ă ţ i l e b o lilo r
P acienţii cu boli cianogene prezintă de obicei tul­
burări ale hem ostazei m anifestate în prim ul rând ca
trom bocitopenie, disfuncţie trom bocitară şi scurta­
rea duratei de viaţă a trom bocitelor (18). Receptorii
plachetari pentru factorul von W illebrand sunt scă­
zuţi. D acă hipoxem ia este severă, sinteza hepatică a
factorilor scade, accentuând m odificările hem ostati­
ce. Hem oconcentrarea com pensatorie determ ină un
deficit relativ de plasm ă şi afectează form area chea­
gului. Tim pii de coagulare pot fi afectaţi prin efectul
disproporţionat al anticoagulantului adăugat în pro­
bele de laborator. F lebotom ia preoperatorie şi hem o-
diluţia până la un hem atocrit de 50-60% am eliorează
funcţia plachetară.
D e obicei, celelalte boli cardiace induc coagu-
lopatii secundar afectării hepatice sau CIVD din
insuficienţa cardiacă sau datorită tratam entelor anti­
coagulante sau/şi antiagregante asociate. Exista însă
294
posibilitatea producerii disfuncţiei plachetare prin ac­
tivare sau leziune mecanică la cei cu valve disfuncţio-
nale sau mecanice, balon de contrapulsaţie intra-aortic
sau aparate de asistenţă ventriculară. In aceste cazuri,
se asociază şi hemoliză. In anevrismul disecant de aor­
tă se descrie frecvent o coagulopatie consumptivă.
2.4. P a r t ic u la r i t ă ţ i l e b o ln a v ilo r
Mecanismele fiziologice ale hemostazei, capabile să
reducă implicaţiile principalilor factori declanşatori ai sân-
gerării (factorul chirugical şi utilizarea CEC) pot fi afecta­
te de alterări congenitale sau dobândite ale hemostazei.
B oala W illebrand este cea mai frecventă alterare
ereditară a hemostazei, caracterizată printr-un defect
cantitativ (tipul 1 şi 3) sau calitativ (tipul 2) al factorului
von Willebrand (FvW). FvW este cărăuş al FVIII şi este
necesar pentru aderarea plachetelor. Tratamentul constă
în administrare de desmopresină în tipul I şi în înlocu­
irea factorului în celelalte două. Sursa de înlocuire de
elecţie era considerată crioprecipitatul dar acesta are un
risc potenţial de transmisie virală şi, în prezent, se prefe­
ră concentratele de factori inactivate viral.
Hemofiliile A şi B sunt boli legate de cromozomul
X, apar la pacienţi de sex masculin şi se caracterizează
prin deficitul factorilor VIU şi, respectiv, IX. Pregătirea
preoperatorie la aceşti pacienţi presupune atingerea unui
nivel de 80-100 % al factorului respectiv.
Cele mai frecvente anom alii dobândite ale hem o­
stazei sunt legate de numărul şi funcţia trombocitară.
S căderea n u m ăru lu i trom bocitelor se poate datora
scăderii producţiei, creşterii consumului, distracţiei sau
sechestrării. Atitudinea terapeutică diferă în funcţie de
cauză dar, în general, sângerarea perioperatorie nu este
crescută dacă numărul nu scade sub 50,000-100,000 ele-
-mente/mm3. In schimb, dacă numărul scade sub 20,000
elemente/mm3 , este posbilă sângerarea spontană.
Defectele d o bândite ale trom bocitelor ţin în pri­
mul rând de administrarea antiplachetarelor. A spirina
este utilizată la coronarieni de rutină, fiind dovedit
că reduce rata infarctului miocardic, mai ales la cei
cu angor instabil şi că îmbunătăţeşte permeabilita­
tea precoce a grăiturilor. Ea acţionează prin inhibarea
ciclo-oxigenazei (COX) în timpul trombopoiezei (3).
Trombocitele expuse la cantităţi m ici de aspirină în
TRATAT D E PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ
cursul producerii magakariocitelor nu mai pot produ­
ce tromboxan (TXA2) care este un puternic agregant
plachetar. Deoarece sunt anucleate, ele nu pot sintetiza
proteine şi nu-şi pot reface COX. Aceasta nu înseamnă
că trombocitele nu mai sunt funcţionale dar atunci când
sunt stimulate, ele nu mai pot participa la recrutarea altor
trombocite prin eliberare de TXA2. Ele pot să adere la
colagen şi pot fi stimulate de fibrinogen şi trombină, pot
elibera conţinutul granular, pot să-şi modifice morfolo­
gia şi să formeze agregate sub acţiunea ADP. In cursul
CEC este însă afectată şi calea hemostatică plachetară
indusă de forţele de frecare. Este de aşteptat ca trom ­
bocitele bolnavilor în tratament cu aspirină, care au şi
calea COX inhibată, să fie mai vulnerabile post CEC.
Importanţa efectului aspirinei pe sângerarea post­
operatorie este controversat. Aspirina nu creşte sânge­
rarea dacă efectul preoperator a fost de normalizare a
hiperreactivităţii plachetare, întâlnită frecvent la bol­
navii coronarieni (3). Studiile recente privind factorii
predictivi ai sângerării excesive şi ai transfuziei în chi­
rurgia cardiacă nu identifică adm inistrarea preopera­
torie a aspirinei ca factor de risc al transfuziei ci doar
asociată creşterii drenajului (8).
T iclopidina si clopidogrelul sunt antiagregante
plachetare prin inhibarea receptorilor ADP care lea­
gă fibrinogen şi fibrină. Deoarece riscul de sângerare
perioperatorie este crescut la bolnavii cu aceste trata­
mente, se recomandă oprirea lor cu o săptăm ână înain­
tea operaţiilor. Dacă acest lucra nu este posibil, se are
în vedere transfuzia plachetară postoperatorie (18).
Pacienţii care se prezintă la operaţie după o an-
gioplastie nereuşită în cursul careia au prim it agenţi
antiplachetari de tipul inhibitorilor de receptori GpIIb/
lila au un risc mare de sângerare pentru că au inhibată
legarea de fibrinogen, calea finală com ună a antiagre-
gantelor (34). A bcixim ab-ul are o sem iviaţă de 12-24
de ore. El este elim inat din circulaţie în 10 m inute dar
poate persista la nivelul receptorilor şi o săptămână.
Riscul de sângerare în chirurgia cardiacă este în prim e­
le 12 ore de la administrarea de abciximab. Transfuzia
plachetară scade ocuparea receptorilor şi restabileşte
funcţia acestora dar nu este indicată de rutină ci la
nevoie. T irofibanul are o sem iviaţă de 1,8 ore dar ac­
ţiunea este reversibilă în aproxim ativ 4 ore. Transfuzia
plachetară nu are însă efect. E p tifib atid ă are semiviaţă
SÂNGERAREA Ş I TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
cea m ai lungă, de 2,5 ore însă şi, în acest caz, 50% din
trombocite îşi recapătă funcţia la 4-6 ore. Transfuzia
plachetară nu este eficientă.
în bolile de ficat, coagulopatia este multifactorială:
scădere a numărului de plachete, secundar producţiei
scăzute, sechestrării în splină sau consumului în CIVD,
disfuncţie plachetară secundară alcoolismului sau pre­
zenţei produşilor de degradare ai fibrinogenului (PDF),
scăderea factorilor de coagulare, fibrinogen anormal,
CIVD. Plasma proaspătă congelată (PPC) suplimentea­
ză factorii deficienţi iar concentratul trombocitar (CT)
corectează trombopatia.
D iateza hemoragică din u rem ie este datorată dis-
funcţiei plachetare şi răspunde favorabil la hemodia-
liză, transfuzie eritrocitară şi administrarea de desmo-
presină şi, mai puţin,. la administrare de CT. Deoarece
şi alterările hemostatice din insuficienţa hepatică pot
răspunde la desmopresina, este bine ca răspunsul să
se testeze preoperator, pentru a adopta o strategie de
administrare după protaminare.
Pacienţii cu infecţii severe (endocardită, mediasti-
nită) pot dezvolta CIV D , m anifestată prin microtrom-
boze, alungirea tim pilor de coagulare, trombocitopenie
şi creşterea dim erilor D. Aceştia necesită menţinerea
unui nivel ridicat de anticoagulare în cursul CEC, pen­
tru a împiedica accentuarea consumului de factori.
T ratam en tu l p re o p e ra to r cu h ep arin ă. Pacienţii
care prim esc preoperator heparină au un răspuns di­
minuat la heparina administrată intraoperator m ăsurat
prin TCA (18). Deşi valoarea TCA este mai mică, for­
marea trombinei nu este m ai accentuată, ceea ce arată
că acest test nu este util în m onitorizarea anticoagulării
la aceşti pacienţi. M ai indicat ar fi testul cu trombina
în doză m are (TTDM) (480. Ideal ar fi să se dozeze
nivelele de A I HI şi, în cazul în care acestea sunt reduse
(< 80 U/dl), să se administreze concentrat de AT E l pas­
teurizat, care restabileşte rapid nivelul şi are un risc viral
mai mic decât produsele de sânge.
In ceea ce priveşte heparinele cu greutate moleculara
mică (HGMM), este bine ca administrarea lor să fie opri­
tă cu cel puţin 12 ore înaintea operaţiilor cardiace (41).
Dacă în acest interval bolnavul prezintă angină care nu
răspunde la medicaţie standard, se reintroduce anticoagu-
lantul, cel mai bine heparina nefiancţionată. Dacă se im­
pune, se asistă bolnavul cu balon de contrapulsaţie sau se
295
intervine de urgenţă. Din păcate, protamina nu poate neu­
traliza HGM M reziduală iar testele curente de coagulare
sunt insensibile la acţiunea anti-FXa a HGMM, putând fi
normale în sângeraţi post-CEC cauzate de aceste hepari-
ne. La pacienţii care se operează în mai puţin de 12 ore
de la oprirea HGMM, se recomandă măsurarea TTPa şi
a activităţii anti-FXa înainte de heparinarea pentru CEC.
O activitate > 1 U/ml reprezintă o indicaţie de a utiliza
aprotinină în cursul CEC şi PPC după protaminare.
T ratam en tul p reo p erato r cu anticoagulante ora­
le. De obicei, tratamentul preoperator cu anticoagulante
orale este întrerupt cu 3 zile înainte de operaţie. Se reco­
mandă un INR-ul sub 1,3. Contrar aşteptărilor, anticoa-
gulantele orale nu cresc sângerarea în chirugia cardiacă
şi chiar pot avea un efect benefic de prezervare a hemo-
stazei postoperatorii şi de reducere a sângerării prin ge­
nerare redusă de trombină (11). Pacienţii au intraopera­
tor un TCA alungit si necesită doze reduse de heparină.
Nivelul de AT IU este crescut. Se poate pune chiar sub
semnul întrebării utilitatea trecerii preoperatorii de la
tratament anticoagulant oral la cel intravenos, cu hepari­
nă, aşa cum se recomanda clasic. Experienţa la bolnavi
transplantaţi, operaţi de obicei în urgenţă, sub tratament
oral, arată că această trecere nu este necesară.
T ra ta m e n t p reo p erato r trom bolitic. Intervenţiile
chirurgicale de urgenţă, efectuate după administrare de
fibrinolitice ridică mari probleme de hemostază intra-
şi postoperator (18). Tratamentul trombolitic induce o
alterare majoră a complexului hemostatic prin acţiunea
combinată asupra factorilor coagulării, peretelui vascu­
lar şi a cheagului hemostatic. Fibrinoliza indusă poate să
scadă fibrinogenemia sub 100 mg/dl. Creşterea PDF in­
duce disfuncţie trombocitară şi interferă cascada coagu­
lării. In literatură sunt puţine date referitoare la chirurgia
cardiacă post-tromboliză. Situaţia cea mai frecventă o
constituie bypass-ul aorto-coronarian (BAC) de urgenţă
după tratament trombolitic. în aceste cazuri sângerarea
postoperatorie este crescută semnificativ, ca şi necesita­
tea reexplorării chirurgicale hemostatice. In cazul strep-
tokinazei (SK), riscul hemoragie este dependent de doza
şi durata de administrare. Deoarece, în prezent, acestea
au scăzut se apreciază că riscul hemoragie al operaţiei
este m inim după 12 ore. Deasemeni, nu este clar demon­
strat că administrarea intracoronariană de SK este mai
puţin periculoasă decât cea intravenoasă. Activatorul

296
tisular recombinat al plasminogenului (rt-Pa), fiind mai
selectiv pentiu fibrina legată de cheag, este asociat cu
un risc mai mic de sângerate. Oricum, pentru obţinerea
hemostazei se recomandă utilizarea profilactică a antifi-
brinoliticelor şi a produşilor de sânge.
3.SÂNGERAREA INTRA ŞI POSTOPE­
RATORIE
3.1. Limite normale şi patologice
Sângerarea perioperatorie este una din complicaţiile
cele mai de temut în chirurgia cardiacă. Ea poate fi cauza
instabilităţii hemodinamice şi a compromiterii rezultatului
fimcţional al operaţiei. Există, deasemeni, riscul reinter-
venţiei hemostatice de urgenţă, care se însoţeşte de creşte­
rea morbidităţtii (complicaţii stemale, respiratorii, renale,
cardiace şi neurologice) şi mortalităţii postoperatorii.
Toţi bolnavii cu operaţii cardiace şi CEC au, cel
puţin în primele 24 de ore postoperator, un drenaj san-
guinolent. Acesta este însă foarte variabil atât calitativ
- concentraţia de hemoglobina din-lichidul drenat - cât
şi cantitativ. Variabilitatea este atât individuală cât şi in­
stituţională, deoarece fiecare centru foloseşte un anumit
protocol de perfuzie extracorporală cu circuite, oxigena-
tor, filtre, canule, doze de heparină şi protamină şi nivele
de temperatură diferite. Sângerarea şi abundenţa ei sunt
influenţate de durata CEC şi tipul operaţiei iar durata
CEC depinde, la rândul ei, de complexitatea interven­
ţiei şi de experienţa chirurgului.
Valoarea medie a drenajului postoperator total la
adult este de aproximativ 900 ml (între 400 şi 2200
m l)(l). Cele mai mici valori raportate sunt de 400-600
ml şi sunt obţinute, de obicei, cu aprotinină. Pierderile
intraoperatorii sunt mult mai greu de măsurat. Ele se
situează între 500 şi 1200 ml, mai puţin în primointer-
venţii, mai mult în reintervenţii. Rezultă că sângerarea
totală, anticipată într-o operaţie de chirurgie cardiacă,
este în medie de 1400 ml. Se apreciază că 10-20% din
bolnavi au o hemostază inadecvată, de durată şi severi­
tate variabile, depăşind normele instituţionale şi necesi­
tând transfuzii multiple.
Diferenţierea între o sângerare normală şi una excesi­
vă este importantă pentru identificarea factorilor predic-
tivi, a strategiei terapeutice optime şi pentru coippararea
TRATAT D E PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ
datelor diferitelor centre. In practică, este utilă în decizia
momentului reintervenţiei chirurgicale în scop hemosta­
tic. Cu toate acestea, nu există încă un consens în defini­
rea sângerării anormale, criteriile fiind diferite în funcţie
de centru (tabelul 8.6).
T abelai 8.6. Criterii de definire a sângerării anormale
în chirurgia cardiacă
Criterii cantitative . Criterii calitative .
Sângerare > 1 ml/kg/oră închiderea sternului întârziată de
Sângerare totală > 1500 ml hemostaza dificilă
Sângerarea care determină instabi­
litate hemodinamică
Necesitatea transfuziei alogene
> 5 U de produse de sânge
Necesitatea reintervenţiei hemo­
statice
Reexplorarea m ediastinală în scop hem ostatic este
un indicator al sângerării excesive. Ea se impune în
primele 24 de ore postoperator în 2-14% din cazuri, cu
o medie de 6,2% (3). Incidenţa este încă mare deşi, cu
m ijloacele actuale de perfuzie extracorporală, ar trebui
să scadă sub 2%.
Când clinicianul este confruntat cu o sângerare
mediastinală, în primul rând, trebuie făcută distincţia
între o situaţie normală post chirurgie cardiacă şi una
patologică. A doua distincţie care trebuie făcută este
între sângerarea chirurgicală şi cea prin defecte ale he­
mostazei sau o combinare a lor, deoarece atitudinea
terapeutică este diferită. Această distincţie este cu atât
mai importantă dar, şi mai dificilă, dacă bolnavul a pă­
răsit deja sala de operaţie, deoarece trebuie hotărâtă
oportunitatea unei reintervenţii. Chiar dacă sângerarea
abundentă apare în sala de operaţie, înainte ca bolna­
vul să fie inchis, simpla observare a câmpului operator
nu este suficientă pentru diagnostic şi este necesară co­
laborarea între chirurg şi anestezist pentru diagnosticul
corect şi tratamentul adecvat.
3:2. Diagnosticul sângerării anormale
D iagnostic clinic. Problema sângerării post-CEC
trebuie să fie abordată sistematic. Istoricul are un rol
important, pentru că nu este acelaşi lucru dacă bolna­
vul sângerează imediat postoperator sau dacă sângera­
rea a fost semnalată de chirurg încă de la stemotom ie
SÂNGERAREA ŞI TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
sau începe la câteva ore postoperator. Astfel, trombo-
citopenia este cauza de sângerare în perioada post ope­
ratorie, în reanimare, în timp ce, un defect trombocitar
indus medicamentos se va m anifesta de la începutul
operaţiei iar rebound-ul la heparină, la câteva ore după
neutralizarea cu protamină. O perioadă liniştită posto­
peratorie, urmată de sângerare bruscă sugerează sân-
gerarea chirurgicală şi indică reintervenţia.
Examenul clinic este util în astfel de situaţii. în pri­
mul rând, trebuie observat dacă hem oragia este difuză
sau strict localizată la nivelul plăgii operatorii. în acest
ultim caz, cauza cea mai probabilă este chirurgicală.
Dacă sângerarea pe tuburile de dren este abundentă,
următoarele semne sugerează un defect al coagulării:
peteşii, purpură sau echimoze, hematurie, sângerare la
locul puncţiilor arteriale, venoase, la nivelul stemoto-
miei, la locul de prelevarea a safenei sau în alte locuri
traumatizate. Trebuie apreciat dacă sângerarea este
constantă, creşte sau scade.
Cantitatea şi calitatea sângelui pierdut sunt iarăşi
importante. Dacă sângerarea este masivă (> 300-400
ml/oră), cel mai probabil, cauza este chirurgicală şi ne­
cesită reintervenţie de urgenţă (19). Sângerarea mode-
. rată (50-150 ml/oră) sugerează de obicei o coagulopatie
dar observarea culorii roşii a sângelui indică posibili­
tatea unei surse arteriale. Un raport H t fluid drenat/Ht
sistemic > 0,9 orientează spre o cauză chirurgicală.
Prezenţa cheagurilor în tuburile de dren este, de
asemeni, sugestivă pentru o cauză chirurgicală. în mod
normal, sângele care vine pe tuburi a suferit fibrinoli-
ză şi nu coagulează. Dacă sângele coagulează există
2 posibilităţi: ori este drenat m ai rapid decât procesul
coagulării (şi fibrinolizei) sau mediastinul este deja
plin cu cheaguri. Oricum, dacă sângele coagulează, ar
trebui să se oprească sângerarea din vasele mici.
Când sângerarea este mică (< 50 ml/oră) diagnos­
ticul este şi mai dificil. Poate fi vorba de o sângera­
re «normală» post chirurgie cardiacă sau o sângerare
activă care nu este exteriorizată. Tuburile de dren pot
fi obstruate de cheaguri sau locul sângerării blocat de
aderenţe. Hemoragia poate să se producă într-un spa­
ţiu nedrenat, ca de exemplu cavitatea pleurală. în acest
caz, m onitorizarea hem odinam ică atentă şi ecocardio-
grafia sunt utile pentru diagnosticul precoce şi decizia
reintervenţiei. Astfel, un debit cardiac scăzut asociat
297
unor presiuni de umplere scăzute sugerează hipovo-
lemia iar asocierea cu presiuni de umplere crescute
în cavităţile drepte, tamponada. Semnele nu sunt însă
specifice. Radiografia toracică şi, mai ales, ecocardio-
grafia sunt esenţiale în stabilirea diagnosticului.
Dacă statusul hemodinamic sugerează tamponada,
returul în sală sau deschiderea imediată a toracelui în
terapia intensivă este salvatoare. Extravazarea/drena-
rea, chiar şi a unei cantităţi mici de sânge, poate avea
consecinţe dramatice asupra hemodinamicii, înainte ca
H t să scadă şi sângerarea să fie suspectată clinic. în ge­
neral, bolnavii cu coagulopatie severă nu fac tampona-
dă deoarece funcţia hemostatică este insuficientă pentru
a forma cheaguri în torace care să împiedice drenajul.
Diagnosticul biologic. Coagulograma poate ajuta în
diferenţierea unei cauze chirurgicale de una nechirurgi­
cală a hemoragiei (9). Nu trebuie uitat însă că aceste ca­
uze sunt frecventintricate. De aceea, rezultatele trebuie
să fie corelate cu situaţia clinică şi judecate în dinamică
şi nu în valoare absolută. în analiza rezultatelor trebuie
să ţinem cont că modificările hemostazei sunt obişnuite
post CEC dar că nu toţi bolnavii au şi complicaţii he-
moragice. Datorită multiplelor defecte hemostatice sub-
clinice care există post CEC, până în prezent, nu există
un consens al interpretării testelor de laborator şi nu s-a
stabilit care este valoarea normală post CEC.
P roblem a cea mai m are în analiza im portanţei
testelor de coagulare o reprezintă, de fapt, întârzi­
erea cu care sunt obţinute rezultatele. în intervalul
scurs de la prelevare, care poate fi de aproape o oră,
apar noi m odificări ale coagulării, care este un pro­
ces dinam ic, ca urm are a hem oragiei sau a transfu­
ziei adm inistrate. Această întârziere reduce utilitatea
lor în conducerea terapiei.
în prezent s-au introdus în practică teste de coagu­
lare rapide, realizate din sânge total, în blocul opera­
tor sau la patul bolnavului. Astfel, se poate determ ina
TTPa şi TP în mai puţin de 3 minute. Trombocitele pot
fi num ărate şi ele electronic, rapid, cu un hemocitome-
tru. Dacă numărul trombocitelor este > '5 0 000/mm3,
sistem ele automate de numărare sunt acurate dar la va­
lori < 50 000/mm3 numărătoarea trebuie să se facă m a­
nual. Recent, au fost introduse in practică teste rapide
de detectare a disfuncţiei trombocitare însă utilitatea
lor este încă controversată.

298
Deoarece, testele speciale care investighează func­
ţia plachetară şi sistemul fibrinolitic, principalii incul­
paţi în sângerarea post CEC, nu sunt utile în situaţii
urgente, în ultim ii ani a crescut interesul pentru utiliza­
rea testelor vascoeiastice. Ele monitorizează modifică­
rile elastice ale sângelui total pe m ăsură ce se form ea­
ză cheagul, se contractă sau se lizează şi se practica cu
ajutorul trombelastografului (TEG).
Valoarea predictivă a testelor de coagulare pentru
sângerarea din chirurgia cardiacă este raportată vari­
abil şi, în prezent, nu există un consens în evaluarea
testelor de laborator (38). Rămâne responsabilitatea
clinicianului de a decide care teste (rapide sau cele
vascoeiastice sau ambele tipuri) sunt mai performante
în diagnosticul şi tratamentul hemoragiei post CEC.
3.3. T r a t a m e n t u l s â n g e r ă r i i a n o r m a le p e r i-
o p e r a to r ii
3.3.1. Profilaxie
3.3.1.1. E v alu area p re o p e ra to rie a hem ostazei
Este primul pas în prevenirea sângerării anormale
perioperatorii. Ea are la bază o anam neză corect con­
dusă şi examenul clinic, tendinţa fiind de a reduce la
m inim um numărul de analize d elab o rato r cerute de
rutină (30). Majoritatea bolnavilor cu tendinţă la he­
moragie poate fi depistată cu ajutorul unei anamneze
amănunţite. Aceasta presupune însă experienţă şi timp!
Pe de altă parte, un istoric negativ nu exclude total o
patologie constituţională a hemostazei. Un chestionar
pretipărit poate fi util pentru sistematizarea anamnezei
(tabelul 8.7).
în cadrul examenului clinic trebuie notate orice
s'ufuziune, hematom, peteşie, adenopatie, hepato- sau
splenomegalie. Deasem eni, trebuie evaluate: statusul
hemodinamic al bolnavului, bolile necardiace, terapia
cronică, antecedentele operatorii, mai ales cardiace şi
procedurile diagnostice efectuate. A lte date care atrag
atenţia asupra riscului de sângerare în chirurgia cardia­
că sunt: tipul intervenţiei propuse şi sexul bolnavului.
Testele de laborator au ca scop depistarea bolna­
vilor cu risc crescut de sângerare şi transfuzie şi ela­
borarea strategiilor de conservare a sângelui (36). L a
bolnavi asim p to m atici şi cu istoric negativ se re­
comandă: num ărătoarea trombocitelor (NT), timpul
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ
Tabelul 8. 7. Chestionar pentru evaluarea peroperatorie
a hemostazei
¡.Antecedente personale medicale
Evenimente hemoragice nechinigicale, cu precizarea datei apariţiei:
menoragie
gingivoragie
sângerare prelungită după leziune minimă cutanată
epistaxis bilateral
răni în absenţa traumatismelor
hematom după injecţie intramusculară,
hemartrozâ în absenţa unui traumatism
Evenimente hemoragice perioperatorii, cu precizarea momentu­
lui apariţiei (imediat postoperator sau mai târziu):
- subiective - sângerarea anormală după o intervenţie minoră
(adenectomie, extracţie dentară)
- obiective - reintervenţie în scop hemostatic, hematom cu nece­
sitatea drenajului, transfuzie
2. Antecedente heredo-colaterale (aceleaşi date ca mai sus)
3. Boli care se însoţesc de tulburări ale hemostazei
- boli hepatice, renale, hematologice, digestive (malnutriţie,
raalabsotbţie), boli imune
4. Medicamente administrate în ultimeleÎO zile
aspirină
antivitamine fC
heparină sau alte anticoagulante
antiinflamatoare nesteroidiene
antibiotice
alte medicamente care interferă hemostază_______________
de tromboplastină paţial activat (TTPa) şi timpul de
protrom bină (TP). Acestea sunt ieftine şi sunt suficien­
te pentru detectarea defectelor proteinelor coagulării şi
a trombocitopeniei dar nu dau nici o informaţie despre
funcţia vasculară sau trombocitară şi nu evidenţiază
fibrinoliza patologică. Ele furnizează însă valori de re­
ferinţă care să ajute la diagnosticarea problem elor he­
moragice postoperatorii şi la conducerea tratamentului
anticoagulant.
Efectuarea nejustificată a mai m ultor teste ale he­
m ostazei nu ajută mai bine decizia clinică şi nu face
decât să creeze problem e ca întârzierea operaţiei, pre­
lungirea spitalizării, stres psihologic, repetare de teste,
detectare de anomalii nerelevante sau artefacte, ane­
mie şi transfuzie şi, bineînţeles, creşterea costurilor.
La bolnavii cu istoric pozitiv de sângerare, semne
clinice ale complicaţiilor hemoragice sau cu boli asociate
care afectează coagularea, ca şi atunci când testele efec­
tuate de mtină sunt anormale, se indică o investigaţie mai
SÂNGERAREA Ş l TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ 299
complexă care cuprinde: determinarea timpului de sânge- In cazul deficitului de AT III, administrarea exogenă a
rare (TS), a fibrinogenului plasmatic (Fbg) şi a timpului concentratului pasteurizat scade necesarul intraoperator de
de trombină (TT). Aceste teste suplimentare, la care se heparină, sângerarea postoperatorie şi necesarul transfuzi-
poate adăuga şi determinarea crioglobulinelor şi aglutini- onal şi îmbunătăţeşte prognosticul bolnavilor (10).
nelor la rece, dacă CEC se va desfăşura în hipotermie, nu Pacienţii care prim esc anticoagulante orale şi nece­
sunt costisitoare şi oferă informaţii valoroase. sită operaţii de urgenţă au indicaţie de administrare de
Rezultatele anorm ale ale testelor hemostazei trebu­ PPC şi vitam ină K. Vitamina K acţionează însă în 4-6
ie să fie discutate cu un specialist în hemostază deoare­ ore şi necesită un timp lung pentru reversarea efectelor
ce ele au im plicaţii terapeutice importante. anticumarinicelor. în plus, reinstituirea anticoagulării
3.3.I.2. C o rectarea deficitelor de factori ai coagu­postoperator va fi dificilă.
lării. Scăderea concentraţiei factorilor de coagulare este 3.3,1.3. O prirea tratam entului antiagregantplache-
tratată prin administrare de PPC, crioprecipitat (CP) sau tar. Deoarece peste 50% din bolnavii cu boală ischemică
concentrat al factorului deficient. în tabelul 8.8 sunt re­ cardiacă iau aspirină şi ajung la operaţie cu acest tratament,
date valorile minime ale factorilor coagulării necesare există o bogată literatură referitoare la acest subiect.
în cursul unei intervenţii chirurgicale şi sursele de înlo­ Problem a opririi aspirinei este deosebit de impor­
cuire (27). PPC conţine în principal protrombină, FV şi tantă deoarece CEC induce modificări hemostatice în
FX iar CP conţine fibrinogen, FVTII, FvW şi F X m num ărul şi funcţia trombocitelor şi chiar un efect m i­
în cazul deficitelor monofactoriale tratamentul nor antiplachetar preoperator poate fi amplificat, rezul­
su b stitu te este com plicat de posibila existenţă a unor tând sângerare abundentă şi necesitatea reintervenţiei
anticorpi. De aceea, ar fi indicat ca, înaintea operaţi­ hem ostatice, am bele asociate cu creşterea morbidităţii
ei, să se efectueze un test de încărcare pentru a vedea şi mortalităţii postoperatorii (13). Dar, pe de altă parte,
care este eficacitatea terapeutică şi de a putea adapta riscul trombozei este la fel de periculos sau chiar mai
tratamentul perioperator. Dacă este indicată substituţia mare, mai ales la bolnavul cu angină instabilă care aş­
unui factor al coagulării este bine ca aceasta să se amâ­ teaptă intervenţia chirurgicală cardiacă. In acest caz se
ne până după protam inare. adm inistrează deliberat un antiplachetar pentru a pre­
veni ocluzia acută coronariană sau tardivă a graftului.
T abelul S.S.Valorile minime ale factorilor coagulării necesare în
cursul unei intervenţii chirurgicale şi sursele de înlocuire Bolnavii coronarieni, în comparaţie cu valvularii,
au niveluri mai scăzute de proteina S şi niveluri cres­
Factor Cpaceiiţratio Sursa de înlocuire : (a. cute de trombomodulină plasmatică, datorită leziunii
minimi :
endoteliale aterosclerotice (27). Generarea trombinei
Xffl <5% PPC, CP
XII nu necesită este activată la aceştia înainte de operaţie, activitatea
XI 15-25% PPC anticoagulantă a endoteliului este dereglată, ceea ce
X 10-20%- PPC semnifică o stare de hipercoagulabilitate dar şi de hi-
concentrat de FIX per-reactivitate trombocitară. Ei au un risc mai mare
IX 25-30% PPC de evenimente tromboembolice postoperatorii. Nivelul
concentrat de FIX crescut de trombomodulină nu poate fi inhibat de creş­
VIII > 30% CP
terea dozei de heparină. Aspirina administrată preope­
concentrat de FVIII
rator reduce, sau mai bine spus, normalizează, tendinţa
PPC
vn 10-20% PPC la hipercoagulabilitate şi hiper-reactivitate plachetară
concentrat de FIX dar, la oprirea ei, se pot produce accidente trombotice.
V <25% PPC Clasic, se recomandă oprirea administrării cu 7-10
n 20-40% PPC zile înaintea operaţiei, pentru refacerea funcţionalită­
concentrat de FIX ţii trombocitare. în prezent, intervalul a scăzut la 3-5
I lg/1 CP, PPC zile iar în prezenţa angorului instabil aspirina nu trebuie
vonWilIebrand CP, PPC
oprită. Pe de altă parte, nu toţi autorii confirmă creşterea
300
sângerării la bolnavii cu aspirină şi controversa opririi
tratamentului preoperator continuă (1,8). Ea este ali­
mentată în primul rând de datele discordante din litera­
tură care se bazează pe studii cu metodologii diferite.
Există şi o bază teoretică a acestei controverse.
Astfel, este cunoscut că trombocitele expuse la aspiri­
nă, deşi nu produc Tx A2 pe durata lor de viaţă în sân­
gele periferic, rămân funcţionale deoarece calea COX
nu este singura cale de activare trombocitară iar TXA2
nu este decât un mecanism amplificator. De altfel, în
clinică, s-a arătat că protecţia oferită de aspirină faţă
de accidentele ischemice nu este uniformă şi s-a născut
conceptul de “bolnavi care nu răspund la aspirină”. Se
estimează că aproximativ 40% din bolnavii coronarieni
care primesc aspirină se încadrează în această categorie
şi au TS nemodificat. Altfel spus, există o variabilitate a
răspunsului individual la aspirină.
Pe de altă parte, există bolnavi foarte sensibili, la
care aspirina demască o disfuncţie plachetară, de ti­
pul aşa num itului “sindrom intermediar al disfuncţi-
ei plachetare” (7), care se m anifestă printr-o rezervă
hem ostatică insuficientă. Acesta, asociat traumei he­
m ostatice induse de CEC, poate determ ina sângera-
rea excesivă post CEC (1). Aceşti bolnavi reprezintă
subgrupul care sângerează excesiv post CEC şi au fă­
cut o proastă reputaţie aspirinei printre chirurgii cardi­
aci. Proporţia acestor bolnavi este estim ată la 15-20%.
La bolnavii trataţi cu aspirină, calea alternativă he­
m ostatică a trombocitelor, aşa numita “shear-induced”
este m ai vulnerabilă post CEC, ceeajce poate duce la
alterare severă a hemostazei.
în prezent, în condiţiile îm bunătăţirii tehnicilor de
perfuzie şi a scăderii disfuncţiei trombocitare, contro­
versa opririi aspirinei şi-a pierdut din importanţă. Pe
de o parte, am ânarea operaţiei până la revenirea func­
ţiei trombocitare este costisitoare crescând durata spi­
talizării iar, pe de altă parte, are un efect psihologic
negativ care ar trebui luat in calculul scorurilor de risc
la bolnavii cronarieni.
Atitudinea de compromis în faţa datelor discordante
din literatură ar fi de continuare a tratamentului preope­
rator cu aspirină, atunci când beneficiul este dovedit, cu
excepţia bolnavilor cu hipersensibilitate la asprină de­
pistaţi printr-un TS > 10 min şi a bolnavilor cu operaţii
complexe la care ne aşteptăm ca sângerarea să fie mare
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ
şi evităm amplificarea ei prin disfuncţia indusă de aspi­
rină. D acă TS este normal, se recomandă ca actul ope­
rator să nu fie amânat iar dacă este alungit şi operaţia nu
poate fi amânată, este indicată profilaxia cu aprotinină
şi o hemostază chirurgicală meticuloasă (5).
în concluzie, se consideră că îngrijorarea exagerată
legată de aspirină şi oprirea acesteia nu pare să aibă un
beneficiu clinic. Mai mult, studii recănte, arată că aspi­
rina, prin inhibarea sintezei TXA2 în ţesutul pulm onar
ischemic în cursul CEC, ar fi benefică în prevenirea
disfuncţiei pulmonare post CEC.
3,3.1.4. Tehnica chirurgicală corectă. Deşi, în lite­
ratură, se discută puţin despre calitatea tehnicii chirurgi­
cale, este clar că experienţa chirurgului este în mare parte
răspunzătoare de variabilitatea rezultatelor privind sân­
gerarea şi transfuzia perioperatorie în chirurgia cardiacă.
Astfel, este demonstrat faptul că în centrele universitare,
în care stemotomia şi închiderea plăgii o fac rezidenţii,
sângerarea şi necesarul transfiizional sunt crescute!
încă se reintervine pentru controlul hem ostazei la
2-14% dintre bolnavi şi, în peste 50% de cazuri, se gă­
seşte o sursă de sângerare, ceea ce înseam nă că tehnica
chirurgicală poate fi ameliorată (3) De altfel, mulţi au­
tori, chimrgi, sunt de acord că o coagulopatie este lua­
tă în discuţie abia după eliminarea cauzei chirurgicale.
H em ostaza chirurgicală este cu atât mai importantă cu
cât este vorba de o reintervenţie. în aceste cazuri nu
este necesar să se desfacă toate aderenţele ci doar cât
este necesar pentru actuala operaţie.
H em ostaza chirurgicală corectă poate conduce la
reducerea sângerărilor iar incidenţa restem otom ii-
lor poate fi scăzuţă prin determ inarea chirurgului şi
răbdarea sa în executarea hem ostazei. U n chirurg cu
experienţă este cu atât m ai hotărât să nu reintervi-
nă cu cât este mai lungă operaţia şi de aceea, uneori,
închiderea poate să se prelungească. în trecut, când
condiţiile anestezice şi de perfuzie nu erau atât de
dezvoltate se punea accent m ai m are pe rapiditatea
chirurgului decât în prezent. Totuşi nu trebuie uitat
că o durata scurtă de CEC prezervă m ai bine plache­
tele şi că lim itează stim ulul pentru fibrinoliză şi că
închiderea m ai rapidă post CEC a toracelui reduce
expunerea la m ediul hipoterm ah sălii.
U n alt elem ent care ţine de tehnica chirurgicală
şi care prezervă funcţia plachetară şi hemostaza post
SÂNGERAREA ŞI TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
CEC este reducerea aspirării în cardiotomie şi limita­
rea presiunii de aspiraţie. Deasemeni, în cursul pro­
cedurilor intracardiace, scăderea debitului reduce în­
toarcerea venoasă spre cord şi scade volumul de sânge
aspirat în cardiotomie.
3.3.1.5. Anticoagularea adecvată. Deşi heparinaun risc crescut de hemoragie intracraniană iar o valoa­
este anticoagulantul de elecţie în cursul CEC, doza nu
este standardizată. De obicei, se administrează 300-
400 U l/kg înainte de începerea CEC, doză cu m ult
mai mare decât cea uzuală în terapia anticoagulantă.
Riscul m ajor în cazul administrării unei doze prea mici
de heparină este ocluzia liniei CEC. Pe de altă parte, o
doză insuficientă produce coagulopatie de consum cu
accentuarea sângerării. Totuşi, trebuie să ţinem cont că
doza de heparină o dictează pe cea de protam ină şi că
dozele importante de protam ină pot favoriza sângera-
rea postoperatorie (48).
Pe parcursul CEC, pentru m enţinerea efectului, he­
parina se suplim entează în bolusuri de 2000-10000 UI
sau în perfuzie de 50-100 U l/oră. Doza de heparină
poate fi scăzută dacă se folosesc circuite heparinate.
Monitorizarea anticoagulării se face cu ajutorul tim­
pului de coagulare activat-(TCA) care dă informaţii des­
pre efectele heparinei (9). Deoarece răspunsul individual
la heparină este variabil, pe parcursul CEC se preferă mo­
nitorizarea activităţii biologice şi nu a heparinemiei. TCA
măsoară timpul necesar sângelui total să coaguleze, când
este activat prin contactul cu particule de celită. Valoarea
normală este de 80 -120 sec. In general, o doză de hepari­
nă de 300 UI/Kg prelungeşte TCA la 400 sec. Valoarea de
vârf se obţine la 2 minute însă măsurarea anticoagulării
este optimă la 5-10 min de la administrarea heparinei. Pe
parcursul CEC în hipotermie, TCA se determină la inter­
val de 30-60 minute. La reîncalzire şi în cursul CEC cu
normotermie măsurătorile sunt mai frecvente.
Valoarea minimă a TCA admisă pentru începerea
CEC variază între 400 şi 480 sec. Valoarea TCA > 480
sec reprezintă un exces prudent de heparină, justificat
de faptul că efectele unei anticoagulări insuficiente
sunt mai periculoase decât ale heparinării în exces
(48). Dacă durata CEC este sub 2 ore şi TCA menţinut
> 400 sec, consumul factorilor coagulării este minim
dar în CEC de peste 2 ore, scăderea concentraţiei he­
parinei la niveluri subterapeutice nu este detectată de
TCA, care este modificat impredictibil de hipotermie,
301
hem odiluţie, disfuncţia plgchetară şi, în acest caz, con­
sumul de factori ai coagulării poate să contribuie la
sângerarea excesivă postoperatorie (27).
Valoarea superioară optimă a TCA, este m ai puţin
bine codificată dar se consideră că > 600 sec există
re de peste 999 sec semnifică heparinare extremă sau
coagulopatie. Cel mai frecvent este vorba de alterarea
(num erică şi funcţională) a trombocitelor. La copil se
utilizează aceleaşi limite ale valorii TCA ca la adult.
Existând o mare variâbilitate a răspunsului indivi­
dual la heparină şi a duratei efectului, a fost introdus
conceptul titrării heparinei care presupune construirea
unei curbe doză/răspuns pe baza TCA obţinut înainte
şi după heparinare (fig. 8.6).
M etoda nu a fost larg adoptată dar a convins m ajo­
ritatea clinicenilor de utilitatea monitorizării cu TCA.
In practică, cel mai frecvent, se administrează doza de
heparină, se determină TCA şi, fără a construi o curbă
doză/răspuns, se monitorizează TCA, care nu trebuie
să scadă sub o valoare minimă admisă. Răspunsul in­
dividual la heparină poate fi determ inat m anual sau au­
tomat, cu aparatul H epcon (Hepcon HMS, M edtronic
Hemotec, Englewood, Colorado).
Dacă după o doza uzuală de heparină valoarea TCA
nu este satisfăcătoare, se suspicionează rezistenţa la
heparină. Ideal, ar fi să se dozezeAT-HI şi să se supli­
menteze exogen, când nivelul este scăzut. Corectarea
deficitului de AT-III îmbunătăţeşte răspunsul la hepari­
nă şi evită mega-dozele care, pe lângă dificultatea anta-
gonizării cu protamină, afectează funcţia trombocitară.
La sfârşitul CEC heparina este antagonizată cu
protam ina (1 mg pentru 100 UI). D oza de protam ină
variază însă de la centru la centra şi chiar în cadrul
aceluiaşi centru. In unele cazuri, doza de protam ină
este fixă, în funcţie de greutatea bolnavului sau de
doza de heparină injectată. In alte cazuri, doza de pro­
tamină este titrată îii funcţie de heparina reziduală.
D eşi toate m etodele s-au dovedit eficiente î n neutrali­
zarea heparinei, adm inistrarea em pirică a protam inei
duce la sub şi supradozare.
M onitorizarea efectului protaminei şi readm inistra-
rea la nevoie sunt mult mai importante decât doza ini­
ţială. Pentru confirmarea reversării acţiunii heparinei
se utilizează TCA. De obicei, el revine la o valoare
302
B - TCA obţinut-după administrarea unui bolus de heparină de
200UI/kg
Se conectează punctele A şi B printr-o linie care este extrapo­
lată până la valoarea TCA dorită.
C - intersecţia între această linie şi TCA-ul dorit (400 sec.)
Diferenţa-între punctele C şi B pe axa orizontală reprezintă
cantitatea adiţională de heparină care trebuie administrată pentru
obţinerea valorii TCA dorită (săgeata C)
D - dacă valoarea TCAdorită este 480 sec. linia AB se extrapo­
lează până în punctul D şi doza suplimentară de heparină necesară
pentru obţinerea acestui TCA este reprezentată de săgeata D.
E - pentru estimarea nivelului de heparină Ia sfârşitul CEC şi
calcularea dozei de protamină necesară neutralizării heparinei ulti­
ma valoare TCA este introdusă în graficul anterior (spre exemplu
punctul E).
Nivelul de heparină teoretic este reprezentat de diferenţa dintre
punctele E şi Ape axa orizontală (săgeata E).
Doza de protamină se calculează conform standardelor loca­
le (spre exemplu, 1 mg/kg pentru fiecare 100 Ul/kg de heparină
prezentă)
F ig. S.6. Curba doză-răspuns la heparină pe baza TCA
(după Bull BS în ref. 6)
apropiată de normal dar aceasta nu certifică neutrali­
zarea completă a heparinei. Dacă după administrarea
dozei calculate de protamină, TCA rămâne alungit şi
bolnavul sângerează, se poate administra o doză su­
plimentară. Dacă o cantitate mică de protamină, de
exemplu 25 mg, reduce cu 10% valoarea TCA, atunci
putem suspecta prezenţa heparinei (28). D acă TCA
nu se scurtează sau chiar creşte, trebuie căutate alte
cauze: disfuncţia trombocitară, hipo-fibrinogenemia
sau deficitul factorilor coagulării. Suplimentarea pro-
TRATAT D E PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ
taminei în acest mom ent ar putea accentua problema,
ea putând acţiona ca o antitrombină.
Ideal ar fi ca post CEC să se certifice neutralizarea
heparinei prin detectarea nivelurilor reziduale ale acesteia
prin metode rapide, în sală sau la patul bolnavului (9).
Concentraţia plasmatică determinată în laborator necesită
timp, este scumpă şi nu este utilă în practică. De altfel, se
ştie că nu toată heparina circulantă are efect anticoagu­
lant, care să trebuiască să fie neutralizat. Aparatul Hepcon
realizează varianta automată a testului titrării protaminei.
In cazul suspectării rebound-ului la heparină el
trebuie obiectivat prin teste de detectare a activităţii
heparinei şi nu cu testele de coagulare obişnuite, care
pot fi prelungite şi de alte cauze, chiar şi de excesul de
protamină. Fenomenul este controlabil prin adm inis­
trare suplimentară de protamină.
Deşi protamina în exces poate fi anticoagulantă, se
consideră totuşi, că marginea d&siguranţă a dozelor de
protam ină este largă şi, dacă se suspectează neutraliza­
rea incompletă sau rebound, se poate adm inistra încă o
doză mică, chiar dacă bolnavul nu sângerează. Trebuie
avut în vedere însă că sistemul enzim atic care degra­
dează protam ina poate fi la un m om ent dat depăşit.
în prezent, este posibilă conducerea anticoagulării
şi neutralizării acesteia cu-ajutorul unui singur aparat
(Hepcon HMS). Testele se efectuează chiar în sala de
operaţie, din sânge total, în urm ătoarea succesiune:
- testarea răpunsului individual la heparină
- calcularea dozei de heparină
- determinarea TCA şi a testului titrării protaminei
pentru verificarea anticoagulării iniţiale şi menţi­
nerea ei în cursul CEC
- determinarea TCA şi a testului titrării protaminei
pentru calcularea dozei de protamină
- determinarea TCA şi a testului titrării protaminei
pentru verificarea neutralizării heparinei
- determ inarea TCA şi a testului titrării protam i­
nei pentru diagnosticul diferenţial al sângerării
post CEC.
3.3.1.6 Profilaxia farm acologică a sân g erării.
M odularea farmacologică a hem ostazei este cea mai
atractivă metodă profilactică. Ea este indicată la bol­
navi cu risc mare de sângerare (tabelul 8.9) si se poate
realiza cu antifibrinolitice de sinteză (AFS), naturale
(aprotinină) sau cu desmopresină.
SÂNGERAREA ŞI TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARA'
Tabel 8.9. Indicaţiile profilaxiei farmacologice a sângerării in
chirurgia cardiacă
Reintervenţii
Chirurgia rădăcinii aortei
Oprire circulatorie
Pacienţi dializaţi
Endocardită
Transplant
Asistare ventriculară
Pacienţi in tratament cu clopidogrel____________________
Antifibrinoliticele de sinteză utilizate în profilaxia
sângerârilor din chirurgia cardiacă sunt: acidul epsi­
lon aminocaproic (AEAC) şi acidul tianexam ic (AT).
Ambele sunt analogi de lizină care se leagă de plasmi-
nogen şi, în mai mică m ăsură, de plasm ină şi inhibă
fibrinoliza. Studiile iniţiale cu aceste substanţe nu au
fost convingătoare datorită dozajului scăzut şi timing-
ului inadecvat (32). în prezent, se recom andă admi­
nistrarea continuă, de la inducţia anestezică şi până
la sfârşitul operaţiei. Doza de încărcare pentru AEAC
este de 100-150 mg/kg urm ată de 10-20 m g/kg/oră. AT
este-de 10 ori mai potent. Doza de încărcare este de
10-20 mg/kg urmată de 1-2 mg/kg/oră. Deoarece AFS
se elimină renal, dozele se reduc la bolnavii cu func­
ţie renală afectată. în studii prospective care utilizează
AFS, scăderea sângerării în chirurgia cardiacă este de
30-40%. Ele nu reduc necesarul de produse-hemostati-
ce şi par m ai puţin eficiente la bolnavii cu aspirină însă
evaluarea lor este până în prezent insuficientă (23). Ele
sunt contraindicate în CIVD şi sângerări ale tractului
superior urinar din cauza riscului de tromboză intra-
vasculară, respectiv, ureterală.
A p ro tin in a este o polipeptidă izolată din plămânul
bovin cu acţiune inhibitorie nespecifică a serin-pro-
teazelor. E a inhibă plasmina, tripsina, kalicreina plas-
matică şi tisulară, complementul şi, într-o m ăsură mai
mică, elastaza leucocitară. Au fost postulate mai multe
ipoteze ale mecanismului prin care aprotinina scade
sângerarea în chirurgia cardiacă: acţiunea puternică
antifibrinolitică-antiplasminică, acţiunea antikalicrei-
nică cu scăderea în final a generării de trombină şi un
efect protector trombocitar indirect (protecţie faţă de
trombină şi plasmină care sunt activatoare trombocita-
re). Deasemeni, este posibil un efect direct, protector
al receptorilor trombocitari. Recent, s-a dem onstrat că
303
aprotinina acţionează prin intermediul receptorilor ac­
tivaţi de proteaze (PAR) (43) şi că are efecte antiinfla-
matorii proprii (37).
Aprotinina are un loc special între mijloacele profi­
lactice de reducere a hemoragiei în chirurgia cardiacă
deoarece este utilizată pe scară largă cu rezultate impre­
sionante: scăderea sângerării cu 40-50% şi a transfuziei
cu 80-90%, mai ales a administrării de produse hemo­
statice (23). E a şi-a dovedit eficacitatea atât la bolnavii
cu risc mare de sângerare (cu reintervenţii, endocardită,
operaţii complexe, sub tratament antiagregant preope-
rator, transplant cardiac) cât şi la cei cu primointerven-
ţii. Timpul de închidere stem ală se reduce cu 50%.
Doza recomandată de aprotinină este: 2 000 000
UIK (unităţi antikalicreinice) administrate în perfuzie
în 20 minute după inducţia anestezică, urmate de 500
000 UIK/oră până la sfârşitul operaţiei, la care se adau­
gă încă 2 000 000 U IK în prim e (31). Problema dozei
este însă controversată pentru că, în încercarea de a re­
duce costurile, diverşi autori au administrat doze mai
mici decât cele recomandate iniţial şi au obţinut rezulta­
te bune. A lte efecte, ca scăderea răspunsului inflamator
sistemic, îmbunătăţirea funcţiei pulmonare post CEC şi
de protecţie împotriva accidentului vascular ischemic
sunt obţinute numai cu aprotinină în doză mare (47).
S-au descris diverse protocoale pornind de la în-
jum ătăţirea dozei la administrarea num ai în prime, cu
justificarea că acela este mom entul de maximă" agre­
siune trombocitară. Este evidentă insă o relaţie doză-
efect. Cel mai interesant protocol este al adm inistrării
unei doze mici în cavitatea pericardică, înainte de în­
chiderea stem ală în scopul inhibării activităţii fibrino-
litice intense de la acest nivel, la care heparina este în
concentraţie mai m ică decât sistemic (31). în prezent,
nu există un consens al dozei optime de aprotinină.
Toate încercările de reducere a dozei au fost stim u­
late de raţiuni economice deoarece aprotinina este un
m edicam ent scump. Paradoxal însă, u n studiu amă­
nunţit al costurilor spitalizării la bolnavii cardiaci care
au prim it sau nu aprotinina, a arătat o scădere cu 9%
a costului spitalizării la cei cu aprotinină. Probabil că,
deşi scumpă, aprotinina reduce morbiditatea postope­
ratorie şi, indirect, costul pe bolnav (23).
Fiind un produs biologic, aprotinina prezintă riscul
reacţiilor anafilactoide. Acesta este însă redus (<0,1%)
304
şi trebuie avut în vedere mai ales la readministrare.
Riscul trombotic a fost infirmat în studii controlate
care au arătat că incidenţa infarctului miocardic nu
este statistic diferită la bolnavii care au prim it aproti-
nină (33). D acă anticoagularea este corectă, aprotinina
nu induce microtromboze în oprirea circulatorie din
hipotermia profundă (23). A lterarea funcţiei renale nu
a fost confirmată.
D esm opresina (l-deam ino-8-D -arginin vasopre-
sina, DDAVP) este un analog sintetic al hormonului
antidiuretic, vasopresina, care creşte concentraţia plas­
m ática şi activitatea FvW necesar aderării plachetare.
Interesul utilizării de rutină în chirurgia cardiacă este
discutabil deoarece studiile din literatură aduc date
contradictorii cu privire la beneficiile asupra hem os-
tazei. O meta-analiza recentă arată însă ca beneficiul
desmopresinei este m arginal (24). Indicaţiile specifice
ale desmopresinei rămân: boala von W illebrand, he­
mofilia A, urem ia şi ciroza (18).
3.3.1,7. A lte m etode de profilaxie a sângerării cu­ locuirea rezervei hem ostatice pierdute. U n protocol
prind limitarea hemodiluţiei, m enţinerea norm oterm iei
si prevenirea hipertensiunii arteriale.
L im itarea hem odiluţiei prin evitarea adm inistrării
in exces a fluidelor în cursul operaţiei, reducerea volu­
mului de prime şi a cardioplegiei, alături de utilizarea
diureticelor sau a hemofiltrării în cursul CEC, prezervă
nivelul troifibocitelor şi al factorilor de coagulare (46).
Deasemeni, este indicată restricţionarea utilizării apa­
ratelor tip cell saver in cursul CEC care, în procesul
de spălare, înlătură aceste elemente din produsul final.
M e n ţin erea n o rm o te rm iei intra- şi post-operator,
este altă m etodă de a prezerva hem ostaza (2). M ai
m ulte studii au dem onstrat, la bolnavi cu BAC, că
perfuzia în norm oterm ie (T > 34°C) scade sângerarea
în com paraţie cu perfuzia hipotermică. Scăderea este
semnificativă, astfel încât, nu m ai este dem onstrabil
un efect benefic suplim entar al antifibrinoliticelor
(aprotinina, acid tranexam ic sau AEAC). O explicaţie
a acestor rezultate este atenuarea disfuncţiei plache­
tare în normotermie.
Multe centre utilizează însă hipoterm ia ca metodă
de prezervare a organelor în cursul CEC. In acest caz,
pentru diminuarea tulburărilor hem ostatice, este esen­
ţială reîncălzirea uniformă cu distribuţia căldurii în zo­
nele periferice şi prevenirea hipotermiei post CEC.
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ
P revenirea hipertensiunii arteriale intra- şi post-
operator este esenţială pentru că puţine anastomoze nu
sângerează la o presiune sistolică peste 180 mm Hg
sau la o medie sângerândă mai mare de 120 mm Hg !
Anastomozele aorto-venoase sunt, în mod particular,
susceptibile şi, de aceea, se indică controlul riguros al
presiunii arteriale pentru a evita punerea în tensiune a
suturilor şi sângerarea consecutivă. Acesta se poate reali­
za prin anestezie, respectiv, analgezie şi sedare adecvate,
evitarea supratransfuziei şi, la nevoie, vasodilatatoare.
3.3.2. Tratamentul curativ
T ratam entul sângerării m ediastinale în chirurgia
cardiacă depinde de intensitatea acesteia, anom alii­
le hem odinam ice asociate şi rezultatul investigaţii­
lor com plem entare. A bordarea bolnavului care sân­
gerează în chirurgia cardiacă încalcă însă principiul
m edical aL tratam entului bazat pe un diagnostic. D e
obicei, clinicianul iniţiază în acelaşi tim p-dem ersul
diagnostic, tratam entul unei cauze p resupuse şi în ­
de abordare a sângerării perioperatorii este redat în
tabelul 8.10.
D acă sângerarea este m inim ă (< 50 m l/h) şi he-
m odinam ica stabilă, chiar dacă rezultatele coagulo-
gramei sunt anorm ale, bolnavul nu necesită nici un
tratam ent şi răm âne sub observaţie atentă. R epetarea
probelor de laborator are scopul de certificare a nor­
m alizării progresive a lor.
Dacă sângerarea este m oderată (> 100-150 ml/h)
dar continuă, trebuie, în prim ul rând, să se corecteze
defectele hemostatice. Dacă, în ciuda corectării aces­
tora, sângerarea persistă, bolnavul trebuie reexplorat,
Chiar dacă nu este găsită vreo sursă de sângerare, ex­
perienţa clinică arată că, în m ajoritatea cazurilor, sân­
gerarea se opreşte după evacuarea cheagurilor deoare­
ce un cheag mediastinal stagnant poate fi cauza unei
coagulopatii de consum.
Dacă sângerarea este masivă (> 300-400 ml/h),
dacă este moderată dar cu sânge roşu arterial sau dacă
există sem ne de tamponadă (clinic sau ecografic) se
indică reexplorarea chirurgicală de urgenţă.
Transportul din terapie la sală este însă u n eveni­
ment important. Mişcarea bolnavilor cu droguri active,
inhibaţi, cu balon de contrapulsaţie sau alte aparate este
periculos: poate să apară detubare accidentală, modifi­
SÂNGERAREA ŞI TRANSFUZIA ¡N CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
carea ritmului perfuziilor. D e aceea este indicat să se fo­
losească orice mijloc care poate preveni reintervenţia.
3.3.2.1. Tratamentul medical al sângerării. în ca­centrală a bolnavului şi va transforma un tratament al
zul în care bolnavul sângerează primul gest terapeutic
este m enţinerea volumului intravascular şi a transpor­
tului de oxigen (D 02), ştiut fiind că, hipovolemia pre­
lungită este cauza de şoc şi CIVD. Administrarea unor
volume mari de cristaloizi şi coloizi, de sânge conservat
sau concentrat eritrocitar, retransfuzarea sângelui spă­
lat în cell saver sau a celui mediastinal poate produce o
coagulopatie diluţională care se adaugă celei induse de
CEC, trombocitele şi factorii procoagulanţi fiind absenţi
sau în cantităţi insuficiente în aceste soluţii volemice.
Deoarece hipotermia contribuie la alterarea hemo-
stazei, la bolnavii care sângerează şi, în general posto-
perator, este utilă m enţinerea normotermiei. încălzirea
se realizează atât pasiv (creşterea temperaturii am­
bientale, acoperirea bolnavului, debit scăzut de gaze
proaspete) cât şi activ (utilizarea sistemelor de umdi-
ficare şi încălzire a aerului inspirat, încălzirea perfu­
ziilor, saltele încălzitoare). încălzirea perfuziilor este
305
importantă, deoarece adm inistrarea volumelor mari la
temperatura cam erei (20°C), va scădea temperatura
hemoragiei în cauză a e i !
Tratamentul hipertensiunii arteriale este o altă mă­
sură indispensabilă în strategia îngrijirii bolnavului
care sângerează. înainte de administrarea vasodilata-
toarelor trebuie asigurate analgezia şi sedarea.
în cazul unei sângerări difuze, mai ales când se
suspectează patul m am arei interne, se poate încerca o
perioadă de PEEP 5-10 cm H 20 după închiderea ster­
nului. Scopul este de a “tampona” sângerarea medias-
tinală. Aceasta m anevra este însă periculoasă la bolna­
vul hipovolemic, deoarece scade întoarcerea venoasă
şi poate accentua scăderea debitului cardiac,
Anomaliile coagulării la bolnavii care sângerează
pot fi corectate prin administrare de produse de sânge
sau agenţi farmacologici (tabelul 8.11). Acestea sunt
administrate in funcţie de:
1) rapiditatea şi acurateţea cu care poate fi pus dia­
gnosticul etiologic al sângerării

Tabelul 8.10. Protocol de abordare a sângerării médiastinale în chirurgia cardiacă a adultului

(după Harstein şi Janssens, ref. 19)
Problema Interpretare , - Tratament -
Sângerare < 50 ml/oră Nu este necesar
Hemodinamica stabilă
Coagulare anormală
Sângerare 50-150 ml/oră
Hipotermie încălzire
Hipertensiune Normalizare presiune arterială
Sângerarea difuză PEEP 5-10 cm H20
Evaluare coagulare
Coagulopatie
Alungire TTPa, TP, TCA Exces heparină Protaminâ

Nr trombocite < 100 000/mm3 Trombocltopenie CT

Teste funcţionale plachetare Disfuncţie plachetară Desmopresina sau CT

TP > 1,2 x control, fibrinogen scăzut Deficit de factori PPC

Nivele crescute PDF, Dimeri D Fibrinoliză Antiflbrinolitice

TEG caracteristica
Sângerare masivă Reexplorate în scop hemostatic
> 250-300 ml/oră primele 2 ore
> 150 ml/oră ulterior
Sângerare arterială
Tamponadă

306
2) balanţa risc-beneficiu al diverselor opţiuni tera­
peutice.
T abel 8.11. Agenţi hemostatici utilizaţi în tratamentul sângerării
în chirurgia cardiacă
Produse de sânge Medicamente
Concentrat trombocitar Protamină
Plasmă proaspătă congelată Desmopresină
Crioprecipitat Antifibrinolitice
Concentrat de factori Factor VII activat recombinat
Sânge total proaspăt
Cele mai bune rezultate se obţin prin respectarea
unor protocoale care să evite administrarea empirică
a produselor de sânge. D in păcate, terapia este iniţia­
tă înaintea obţinerii rezultatelor de laborator şi teama
că sângerarea se va accentua este atât de mare, încât
bolnavii primesc mai m ulte produse. Necesitatea si­
multană de înlocuire a pierderilor de sânge, menţinere
a volem iei şi de oprire a sângerării duce frecvent la
tratamente iniţiale empirice bazate pe valoarea TCA.
Când testele de coagulare sunt obţinute se modifică
tratamentul corespunzător. Dacă sângerarea se opreş­
te, clinicianul nu ştie ce a oprit-o. Polipragm azia la
bolnavul care sângerează este atât de răspândită dar
niciodată nu s-au studiat efectele negative ale acestei
practici. între efectele negative potenţiale se num ă­
ră posibilitatea creşterii trombozelor şi a infarctului
miocardic (hipercoagulabilitate), creşterea infecţiilor
(efectul imunosupresiv al transfuziilor de sânge) şi po­
sibilitatea transmisiei bolilor virale (prin folosirea pro­
duselor de sânge) (25). U n alt efect negativ, care ocupă
din ce în ce mai mult loc în literatura de specialitate,
este creşterea costurilor.
O schemă bazată pe cunoaşterea anomaliilor frec­
vente post CEC şi pe rezultatele testelor de laborator
începe prin recoltarea-probelor de sânge şi administra­
rea empirică, concomitent cu asigurarea volemiei şi a
hemostazei chirurgicale, a unui supliment de p ro tam i-
nă de 0,5-1 mg/kg (flg. 8.7).
Excesul de heparină şi rebound-ul sunt rar cauza
de sângerare şi, de aceea, protam ina care poate, ea
însăşi, să inducă coagulopatie ar trebui readministată
num ai în cazul documentării certe a heparinei rezidu­
ale. Totuşi, majoritatea algoritm urilor de tratament al
sângerărilor postoperatorii încep prin determinarea he­
TRATAT D E PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ
parinei reziduale şi eventuala suplimentare a protam i-
nei. Având în vedere că, în practică, riscul suplim entă­
rii cu o cantitate m ică de protam ină este mic, se poate
accepta această strategie, chiar la bolnavii cu TC A nor-
mal dar care sângerează. D acă TCA răm âne prelungit
este bine să se determine heparinem ia cu testul titrării
protam inei sau cu TTDM. Creşterea TTPa şi a TP în
prezenţa unei fibrinogenemii şi a PDF în concentraţie
normală sugerează prezenţa heparinei.
Dacă bolnavul are sângerare im portantă care ne­
cesită tratam ent, heparina a fost corect neutralizată
şi chirurgul a verificat hem ostaza (intraoperator),
a d m in istra re a de C T(6-8 unităţi sau 0,1 U/kg) este
prim ul tratam ent. Excepţie de la această schem ă fac
sugarii care au de obicei u n nivel redus al factori­
lor coagulării, atât preoperator cât şi datorită hemo-
diluţiei. Indicaţia transfuziei trom bocitare, deşi este
intr-un fel em pirică, are la bază faptul că aproape toţi
bolnavii prezintă disfuncţie trom bocitară post CEC
şi că aceasta amplifică sângerarea de alte cauze, in­
clusiv chirurgicale (28). A dm inistrarea CT, în timp
ce aşteptăm rezultatele, de obicei, opreşte sângerarea
care nu este chirurgicală iar dacă există alte deficite,
ele nu vo r fi com plicate de disfuncţia trombocitară.
Se m ai poate încerca şi aplicarea unui liant de fibrină
sub form ă de pastă sau gel.
C riteriile obiective ale transfuziei plachetare ar
fi: num ăr de trom bocite < 70 000-100 000/ m m 3 sau
TS prelungit anorm al (> 10 m in). Pragul trom boci-
topen-iei la care se recom andă CT este însă diferit
în funcţie de centru. D e asem eni, valoarea TS post
CEC este controversată. Ceea ce, în prezent, este
unanim acceptat, este inutilitatea transfuziilor profi­
lactice de trom bocite.
După transfuzia trombocitară, numărul acestora
va creşte cu 50 000-80 000 sau cu 5000-10 000/mm3.
Compatibilitatea în sistemul ABO nu este obligatorie
dar din cauza riscului contaminării eritrocitare este
m ai bine să se administreze CT izogrup şi izo Rh.
Dacă disfuncţia trombocitară s-a manifestat de la
începutul operaţiei, cel mai adesea semnificând o alte­
rare indusă de m edicamente, transfuzia plachetară se
va repeta şi în seara intervenţiei şi în urm ătoarele două
dimineţi. Necesarul este dictat şi de răspunsul indivi­
dual la această terapie.
SÂNGERAREA ŞI TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
307

Situaţie: în sala de operaţie la 10 minute după protamină

Status: SANGERARE MICROVASCULARA- Sânge trimis la laborator pentru profilul coagulării « ...-

ACT

crescut normal

protamina trombocite
0.5mg/kg 0.1 U/kg

crescut normal

nivel heparină sângerare rezolvată?

heparina prezentă
I
protamina trombocite
0,5 mg/kg 0.1 U/kg

sângerare rezolvată?
da / \u

stoţi^ profil coagulare

_ !---------
f------- I
PDFcrescuţi Nr.PLT< 70.000 TEG anormal fibrinogen > 100 mg/dl TTPa > 1.3 x control
TEG anormal TS > 20 min. TT> 1.3 x control TP > 1.5 x control
liza cheag TEG anormal TEG anormal
FPA normală
I
FIBRINOLIZĂ TROMBOCITOPENIE DISFUNCŢIE HIPOFIBRINOGENEMIE DEFICIT DE
PRIMARĂ \ PLACHETARÀ FACTORI
DE COAGULARE

PPC 5-10 ml/kg CT 0,1 U/kg PPC 5-10 ml/kg

CT 0.2-0.4 U/kg CT0.2-0.4U/kg
AT 5-10 g +1-2 g/li
sângerare rezolvată ?

nu
/ \
stop repetă profilul coagulării
consult hematologic —

Figura S. 7. Algoritm pentru tratamentul sângerârii post CEC (după Campbell FW, ref. 6)
308
T ran sfu zia de sânge p ro a sp ă t furnizează trombo-
cite şi factori ai coagulării nealteraţi în procesul stocă­
rii şi realizează un beneficiu hemostatic cu mai puţine
unităţi de sânge alogen. La copilul sub 2 ani, sângele
recoltat cu m axim um 48 de ore înaintea operaţiilor şi-a
dovedit utilitatea dar sunt necesare studii comparative
ale transfuziei de CT şi sânge proaspăt la adult. ■
O alternativă a transfuziei trombocitare este des-
m op resin a (DDAVP), administrată în scopul îm bu­
nătăţirii adezivităţii plachetare. Ea-elimină riscul viral
al transfuziilor alogene dar este criticată ca fiind ne­
justificată în absenţa unor indicaţii clare, DDAVP s-a
dovedit eficace la bolnavi cu uremie, hemofilie, boala
von Willebrand, ciroză şi cei cu amplitudinea maximă
a TEG post CEC < 50 mm dar nu şi la cei cu sângerare
excesivă şi TS alungit. Dacă după 20 m inute, efectul
acesteia nu este sesizat înseamnă că terapia a eşuat şi
nu se mai repetă, deoarece depozitele de FvW si FVIII
au fost, probabil, golite de prim a administrare.
D acă sângerarea nu se opreşte după adm inistra­
nte de plachete sau sânge proaspăt se analizează re­
zultatele testelor de laborator sau profilul TEG şi se
adm inistrează produse specifice etiologiei hem ora­
giei. Deficitul de factori se corectează cel mai bine
cu P P C 10-15 m l/kg. C P în doză de 1 U/4 kg este
cea mai bună sursă de fibrinogen, FV III si FXIII.
Coagulopatia prin scăderea factorilor coagulării este
însă rară şi PPC şi CP sunt, în prezent, rareori ju sti­
ficate. Adm inistrarea profilactică de com ponente de
sânge nu a redus sângerarea în nici unul din studii.
D acă trom bocitopenia sau disfuncţia trom bocitară
persistă se adm inistrează CT în continuare.
în general, fibrinoliza post CEC se remite spon­
tan dar, dacă fibrinoliză primară este suspectată drept
cauza principală a sângerării, se administrează anti-
fibrinolitice. Ele sunt mult mai puţin eficiente decât
în administrare profilactică dar nu sunt periculoase. In
mod special, aprotinina s-a dovedit eficientă la bolnavi
cu sângerare difuză importantă.
Administrarea intrapericardică a 2 000 000 UIK
este la fel de eficientă ca şi cea profilactică în doză
mare. In reanimare, dozele variază între 100 000-1
000 000/oră (5). Bolnavii care nu răspund la această
terapie trebuie suspectaţi de sângerare chirurgicală şi
reexploraţi chirurgical.
TRATAT D E PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ
Schem a terapeutică continuă prin observarea vite­
zei sângerării şi repetarea testelor de coagulare pentru
a decide dacă tratamentul trebuie continuat şi dacă au
apărut noi anomalii. Bolnavul care sângerează poate
dezvolta în timp anomalii suplimentare, prin dim inua­
rea rezervelor hemostatice.
In sângerările mari, care nu pot fi corectate de pro­
dusele de sânge sau/şi antifibrinolitice şi care sunt
însoţite de coagulopatie severă, s-a utilizat cu succes
facto ru l V II activat recom binat. El este un m edica­
m ent aprobat în tratamentul hemofiliilor, la pacienţi cu
anticorpi împotriva factorilor VIII şi IX, în deficitul de
FVII şi în trombastenia Glanzm ann (20). Rezultatele
benefice în sângerările mari de diverse cauze sunt da­
torate m ecanismului de acţiune al dozelor farm acolo­
gice de FVIIa, care acţionează atât pe calea factorului
tisular cât şi direct, prin activarea FX la nivelul pla­
chetelor. Producerea de -trombină la nivelul plachete­
lor activate explică efectul localizat, la nivelul traumei
vasculare, fără activare sistemică a coagulării. Doza
recomandată în hemofilie este de 90 pg/kg, repetată.
In chirurgia cardiacă s-au obţinut efecte benefice cu
doze mai mici, de 30-60 |ig/kg, în adm inistrare unică
(12). N u au fost raportate complicaţii trombotice însă
recom andarea de rutină a acestui agent foarte scump
necesită evaluarea în studii controlate.
în general, protocoalele m odem e de abordare a
sângerării post CEC au aceleaşi principii, al tratam en­
tului ţintit al anomaliei hem ostatice. Ele sunt diferite
prin testele diagnostice utilizate şi valorile la care se
indică transfuzia de componente sanguine sau agenţi
farmacologici.
3.3.2.2. Tratamentul chirurgical al sângerării
este reintervenţia hemostatică. Kirklin şi Barrat-Boyes
au stabilit criterii cantitative ale sângerării care impun
reintervenţia. Aceste criterii diferă însă în funcţie de
central chirurgical. Controlul hemostazei chirurgicale
se indică dacă bolnavul sângerează > 10 ml/kg/oră sau
> 20 ml/kg în primele 3 ore consecutive postoperator.
Deasemeni, reintervenţia este indicată dacă după o sân­
gerare minimă drenajul creşte brusc la > 300 ml/oră.
Dacă acceptăm că în unele operaţii sângerarea este
mai mare, indicaţiile de reexplorare trebuie să fie şi ele
diferenţiate. Astfel reintervenţia hem ostatică la coro-
narienii la care s-au utilizat 1-2 m am are se recom andă
SÂNGERAREA ŞI TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
dacă sângerarea > 800 ml în primele 2 ore postoperator
sau > 1000 ml în primele 3 ore postoperator, ştiut fiind
că folosirea conductelor arteriale rezultă în sângerări
mai mari postoperatorii.
Pe de altă parte, reoperaţia precoce pentru contro­
lul hemostazei este benefică prin eliminarea activării
fibrinolizei locale datorate prezenţei cheagurilor şi
oprirea unui cerc vicios care cuprinde formarea chea­
gurilor, fibrinoliza şi persistenţa sângerării (42). Când
sursa sângerării nu este găsită este de ajutor şi trombi-
na administrată local. Oricum, evacuarea cheagurilor
restante şi obliterarea spaţiului m ort contribuie la am e­
liorarea hemostazei.
Totuşi, mulţi chirurgi ezită să reintervină precoce
deoarece consideră că operaţia hemostatică:
- ar putea fi evitată
- creează angoasă familiei pentru că este neaşteptată
- distrage atenţia echipei de gardă de la alţi bolnavi
- scade atenţia pentru bolnavii care urm eză să fie
operaţi a doua zi
- deseori nu xe învaţă nimic
- aglomerează program ul sălii şi reduce şansa de
operaţie a altor bolnavi
- creşte m ult costul spitalizării
- apasă mult conştiinţa chirurgului implicat
- prelungeşte evoluţia bolnavului şi poate chiar
să-i reducă şansele de supravieţuire.
R estem otom ia pentru sângerare se însoţeşte de
creşterea m orbidităţii (com plicaţii stem ale, respira­
torii, renale, cardiace şi neurologice) şi m ortalităţii
postoperatorii dar ea este doar un m arker al evoluţiei
nefavorabile şi nu o determ inantă a ei. O dată indi­
caţia pusă ea nu trebuie am ânată. De altfel, este de­
m onstrat că reintervenţia precoce are prognostic mai
bun decât cea tardivă (42).
în final putem afirma că sângerarea în chirurgia
cardiacă este o complicaţie relativ frecventă, cu conse­
cinţe nefaste pentru bolnav, dificil de tratat datorită eti­
ologici plurifactoriale şi caracterului de “urgenţă” . Ea
poate fi însă prevenită sau atenuată şi, deşi metodele
utilizate sunt costisitoare, ele sunt justificate din punct
de vedere al beneficiului: scăderea morbidităţii post­
operatorii şi a necesarului transfuzional. Introducerea
şi aplicarea corectă a protocoalelor profilaxiei şi tra­
tamentului sângerării presupune educaţia medicală
309
continuă a echipei complexe care îngrijeşte bolnavul
cardiac (cardiolog, chirurg, anestezist-reanimator, he-
mobiolog) şi ar trebui să reprezinte dezideratul orică­
rui centru de chirurgie cardiacă.
4. TRANSFUZIA ALOGENĂ ŞI TRANS­
FUZIA AUTOLOGĂ
4.1. Practica transfuzională în chirurgia
cardiacă
în ciuda eforturilor susţinute de reducere a morbi­
dităţii şi mortalităţii în chirurgia cardiacă, complica­
ţiile perioperatorii legate de sângerare răm ân semni­
ficative. Practic, chirurgia cardiacă este asociată unei
pierderi de sânge obligatorii.Transfuzia este determi­
nată de am ploarea acesteia şi este strâns legată de mor­
biditate, timp de extubare, timp de şedere în reanimare
şi de şedere totală în spital, toate având repercursiuni
asupra costurilor.
De la introducerea în practica clinică, în 1953, a
aparaturii pentru CEC, operaţiile cardiace s-au asoci­
at unui m are consum de sânge şi produse de sânge.
Necesam l transfuzional în chirurgia cardiacă s-a m o­
dificat în timp dar-nu neapărat în sensul scăderii, pen­
tru că, în prezent, se operează bolnavi mai vârstnici,
cu comorbidităţi m ultiple iar intervenţiile s-au diversi­
ficat. Principalii factori determinanţi ai transfuziei sunt
sintetizaţi în tabelul 8.12.
Tabelul 8.12. Factori determinanţi ai transfuziei
în chirurgia cardiacă
Practica transfuzională locală
Sângerarea intra şi postoperatorie
Tipul intervenţiei
Masa hematiei a bolnavului
Instabilitatea hemodinamică perioperatorie
Patologia asociată
Complicaţii postoperatorii__________________________
De ce sunt bolnavii cardiaci chirurgicali mai expuşi
la transfuzie? Pentru că ei primesc atât transfuzie eri-
trocitară pentru a menţine un nivel optim de transport
de oxigen cât şi produse de sânge pentru a menţine
hemostaza. în general, există o m are variabilitate a
practicii transfuzionale în chirurgia cardiacă şi aceasta

310
datorită îngrijorării care înconjoară sângerarea post­
operatorie şi imposibilităţii de a avea un diagnostic
rapid şi precis al coagulopatiei. Astfel, un studiu de
referinţă care analizează consumul de sânge în 18 mari
centre din SUA arată că administrarea de concentrat
eritrocitar (CE) variază pentru bolnavii cu BAC prim i­
tiv între 17-100 % (16). Global, 68% din bolnavi sunt
transfuzaţi, în m edie cu 2,9+0,1 U. Diferenţele sunt şi
mai m ari în ceea ce priveşte adm inistrarea de PPC şi
CT. In unele centre, sub 10% din bolnavi primesc aces­
te componente, în timp ce, în alte centre, peste 75%.
Diversitatea tehnicilor chirurgicale, a conducerii anes­
teziei şi a îngrijirii postoperatorii contribuie la apariţia
acestor mari diferenţe între centre.
Variabilitatea transfuziei s-a m enţinut şi după pu­
blicarea de recom andări în acest domeniu, după cum
reiese din alt studiu american, pe 2500 de bolnavi cu
BAC efectuat în 25 de centre, în care, în continuare,
peste 50% din bolnavii cu prim ointervenţii coronarie­
ne primesc CE iar cel mai important factor determinant
al transfuziei se dovedeşte a fi practica locală (53)!
U n alt factor predictiv al transfuziei, mai ales pentru
produsele hemostatice, este sângerarea intra şi postope­
ratorie. In cele 2 studii de mai sus, nu simt însă diferenţe
în ceea ce priveşte cantitatea drenajului mediastinal între
centrele cu transfuzii mari faţă de cele cu necesităţi trans­
fuzionale mici. Raportul drenaj mediastinal/ unitate CE
administrată variază de la 229J a 1882 ml, ceea ce arată
o variaţie de 8 ori a practicii transfuzionale (1). După
eliminarea variabilelor care ţin de bolnavi şi de chirurg,
practica transfiizională rămâne, în continuare, diferită.
Transfuzia în chirurgia cardiacă este influenţată de
tipul intervenţiei (8). In general, bolnavii cu operaţii
complexe sau combinate, de revascularizaţie şi înlocu­
ire valvulară şi cei cu reintervenţii prim esc mai multe
produse de sânge. Explicaţia constă în necesitatea unei
disecţii mai laborioase, a unui CEC m ai lung şi în indu­
cerea unui răspuns inflamator m ai accentuat. In unele
cazuri, deşi transfuzia este crescută, drenajul mediasti­
nal nu este mai mare. Aceasta se explică prin sângera­
rea mai mare intraoperatorie, com pensată postoperator
dar şi prin obiceiuri transfuzionale greşite. Anticiparea
unei disecţii mai dificile şi a unei sângerări mai mari
crează climatul favorabil administrării “profilactice”
de produse de sânge, în scopul ameliorării hemostazei
TRATAT D E PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ
deşi efectul benefic al transfuziei precoce şi agresive a
produselor de sânge asupra scăderii sângerării posto­
peratorii nu este dovedit.
Pacienţii cu m asa hem atică preoperatorie m ică (cei
cu anemie, de sex feminin, cu vârsta înaintată sau cu
greutatea mică) au un risc mai mare de a fi transfuzaţi
(41). M asa de eritrocite este invers proproţională cu
necesitatea transfuziei deoarece hem odiluţia şi sânge­
rarea au, proporţional, un efect mai m are decât la bol­
navii cu valori mai mari.
Explicaţia creşterii transfuziei la pacienţii cu instabi­
litate hemodinamică preoperatorie este multifactorială:
mulţi dintre bolnavi sunt operaţi de urgenţă şi sunt în
tratament cu aspirină, anticoagulante sau posttromboliză
iar situaţia este atât de gravă, încât conservarea sânge­
lui este uitată sau nu este primordială. De obicei, aceşti
bolnavi au funcţia miocardică compromisă şi anemia şi
hemodiluţia trebuie să fie evitate. Pe de altă parte, aces­
ta este grupul de bolnavi cu necesarul transfuzional cel
mai mare şi care ar necesita m etode de reducere a l u i !
în ceea ce priveşte im portanţa factorilor comorbizi,
patologia preoperatorie asociată creşte m orbiditatea
postoperatorie şi şederea în spital, care, la rândul lor,
cresc necesarul transfuzional. D in păcate, cei mai mulţi
din aceşti factori nu p ot fi corectaţi înaintea operaţiei.
Necesitatea transfuziei se corelează şi cu o serie
de complicaţii postoperatorii dintre care, insuficienţa
respiratorie, instabilitatea hemodinamică, infecţia ster-
nală şi sângerarea gastro-intestinală sunt cele mai mari
consumatoare de produse de sânge.
Identificarea factorilor predictivi ai transfuziei este
importantă pentru stratificarea riscului transfuzional. El
este util informării corecte a pacientului şi aplicării unor
algoritmuri corespunzătoare de reducere a transfuziei.
U n studiu reprezentativ în domeniu este cel al echi­
pei lui Magovem (35) care a identificat factorii predic­
tivi şi a validat un scor al riscului transfuziei la 2455 de
bolnavi cu BAC, inclusiv reintervenţii, operaţii de urgen­
ţă, bolnavi cu tratament preoperator cu asprină şi hepa-
rină. Factorii preoperatori pot fi împărţiţi în 3 categorii
(tabelul 8.13): 1) operaţiile de urgenţă şi statusul instabil,
2) factorii asociaţi unei mase eritrocitare preoperatorii
scăzute 3) factorii asociaţi patologiei comorbide, cei mai
puternici din punct de vedere al predictibilităţii transfuzi­
ei fiind cei legaţi de instabilitatea preoperatorie.
SÂNG EM REA Ş l TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ 311
T abel 8.13. Factori preoperatori, intra- şi postoperatori lor ceea ce im plică aglomerarea serviciilor de trans­
predictivi ai transfuziei fuzii, scăderea disponibilităţii sângelui în cazurile în

Soir Faeton intra/pustop- ' Odds care transfuzia este cu adevărat necesară şi creşterea
Facturi preoperatori ;
eratori , * ratio i costurilor. Problem a poate fi rezolvată prin utilizarea
Operaţie în urgenţă imediată 4 Sângerarea 2,9 tehnicilor de autotransfuzie care, punând la dispoziţie,
gastrointestinaiă în caz de sângerare, a unui prim aport eritrocitar, per­
Şoc cardiogen 3 Colaps cardiac 3,5 m ite reevaluarea m ai atentă a sângerării şi a necesităţii
Operaţie în urgenţă întârziată 3 Insuficienţă respiratorie 9,4 transfuziei şi reduce cererea exagerată de sânge.
Ochizie coronariană post-ca- 3 Sepsis 1,5
teterism Tabel $.14. Avantaje şi limite ale transfuziei autologe
Fracţie de ejecţie VS < 30% 2 Infecţie majoră a plăgii 2,3
Index a! masei corporale 2 Disfimcţie respiratorie 2,2 Avantaje Limite -
<24 kgfai2 Elimină riscul reacţiilor imunologice Erori de administrare
Vârsta >74 ani 2 Aritmie atrială 1,5 (incompatibilitate)
Sex feminin 2 CEC > 105 min 1,7 Elimină riscul transmiterii unor boli Supraîncărcare volemicâ
Masa hematiei < 1500 ml 2 infecţioase
Boala vasculară periferică Í Disponibilitatea imediată a sângelui Hipervâscozitate
Diabet insuüno-dèpendent 1 Sursa de sânge proaspăt Contaminare bacteriana
Creatininemie > 1,8 mg% 1 Disponibilitate a sângelui de grup rar Cost
Albuminemie < 4g% 1 Economia de sânge alogen
Reintervenţie cardiacă 1
colaps cardiac - infarct miocardic acut intra sau post-operator, asistare Sângele autolog poate fi obţinut prin donare pro­
mecanică ventriculară, oprire cardiacă cu resuscitare, suport inotrop cu 2
gramată preoperatorie (transfuzie autologă programa-
sau mai multe medicamente >24 h
tă-TAP), prin Tecoltare-pre-mtraoperatorie asociată cu
Incidenţa transfuziei s-a corelat cu scorul preopera- hem odiluţie acută norm ovolemică (HDAN) sau cu
tor: cei mai mulţi cu scor 0-1 nu au fo st transfuzaţi iar obţinere de plasm ă bogată în plachete (plasmafereza)
cei cu scor > 6 au fost transfuzaţi în proporţie de 95%, sau prin recuperarea si reinfuzarea intraoperatorie (au­
Deasem eni, scorul s-a corelat cu numărul de unităţi totransfuzie intraoperatorie cu aparate tip cell-saver) şi
transfuzate. postoperatorie (autotransfuzie postoperatorie) a eritro-
în concluzie, practica transfuzională şi, consecutiv, citelor pierdute la nivelul plăgii.
riscul transfuzional variază m ult de la un centru la altul 4.2.1. T ra n sfu zia a u to lo g ă program ată (TAP)
în funcţie de trigger, tehnica chirurgicală şi programul Transfuzia autologă program ată (TAP) presupune
de conservare utilizat. Este important ca bolnavii să fie transfuzia bolnavilor cu propriul sânge donat în săptă­
stratificaţi în funcţie de risc şi să se aplice algoritmuri m ânile dinaintea operaţiilor elective. Depozitele sunt
de transfuzie corespunzătoare. stocate în centrele de transfuzie sau în banca de sânge
a spitalului până când bolnavul se internează pentru
4.2. Transfuzia autologă intervenţia chirurgicală. Logistica m etodei este com ­
plexă necesitând deplasarea bolnavului la centrul de
Transfuzia autologă (TA) sau autotransfuzia folo­ donare şi colaborarea strânsă între cardiolog, chirurg şi
seşte sângele propriu al pacientului, în locul sângelui hem atolog în privinţa programării operaţiei.
recoltat de la u n donator (alogen). Avantajele aces­ Pe lângă avantajele generale ale TA, prezentate
teia sunt, în principal, evitarea complicaţiilor asoci­ m ai sus, TAP realizează şi stimularea eritropoiezei
ate transfuziei alogene şi conservarea resurselor de şi sensibilizarea populaţiei pentru donarea de sânge
sânge (tabelul 8 -1 4 ). Din păcate, T A nu elimină toate (tabelul 8.15). Cantitatea care este prelevată este de
dezavantajele transfuziei alogene. U n aspect negativ 10% din volem ie sau 7 ml/kg. La bolnavii cu rezervă
al practicii transfuzionale în chirurgia cardiacă este cardiacă dim inuată se recoltează 5 m l/kg şi, pentru a
cel al com andării de produse de sânge şi al neutilizării evita consecinţele hemodinamice ale unei hipovole-

312
mii, se recom nadă compensarea volemică cu cristalo-
izi sau coloizi. Donările se fac, de obicei, la intervale
de o săptăm ână dar ultim a trebuie să fie la minimum
72 de ore înaintea operaţiei pentru a perm ite restaura­
rea volemiei. Creşterea eficienţei donării se poate face
prin administrare exogenă de eritropoietină (17).
Tabelul 8.15. Avantaje şi limite specifice TAP
Avantaje Limite
Stimularea eritropoiezei Eroare umană posibilă
Simularea donării de sânge Reacţii adverse Ia donare
Cost foarte mare
Eficienţă mică
Necesită respectarea progra­
mului operator
Ca şi în cazul transfuziei alogene, riscul cel mai
mare al TAP este legat de reacţiile de incompatibitate
în sistemul ABO datorate erorii umane. O altă proble­
mă este a reacţiilor adverse în cursul donărilor care au
o incidenţă asemănătoare donări alogene, de 1,5-5,5%.
Pacienţii cardiaci pun cele mai multe probleme. Astfel,
lipotimia din timpul recoltării poate precipita angină
sau infarctul miocardic . Riscul este minim la cei cu
patologie cardiacă stabilizată dar important la cei cu
antecedente de infarct miocardic, angor, artimii, hiper­
tensiune arterială tratată cu 2 sau mai multe m edica­
mente, insuficienţă cardiacă congestivă, boli valvulare
sau congenitale cardiace, accident vascular cerebral sau
insuficienţă cerebro-vasculară demonstrată. Acestea
constituie contraindicaţii absolute sau relative ale TA.
TAP este o tehnica de autotransfuzie cu eficienţă
scăzută deoarece o parte din sângele prelevat rămâne
neutilizat. Problema eficientizării TAP poate fi rezol­
vată prin evaluarea locală a necesarului transfuzional
pentru un anumit tip de intervenţie.
Deşi TAP este o tehnică de reducere a necesaru­
lui transfuzional alogen, deoarece implică o logistică
importantă şi riscuri pentru bolnav, implementarea
ei în chirurgia cardiacă nu fost încurajată. Tehnica ar
trebui rezervată bolnavilor cu stare bună de sănătate,
cu speranţa lungă de viaţă (care sa justifice evitarea
transfuziei alogene) şi care sunt supuşi unor interven­
ţii hemoragice şi celor cu problem e de compatibilitate
sanguină. Ea este utilă în chirurgia cardiacă dar nu este
indicată de rutină (22). Cel mai bine este ca fiecare
TRATAT D E PATOLOGIE CHIRURGICALA CARDIOVASCULARĂ
echipă să-şi evalueze oportunitatea şi eficacitatea unui
program de TAP.
4.2.2. Hem odiluţia acută norm ovolemică
(HDAN)
Hemodiluţia acută normovolemică (HDAN), ca
tehnică de autotransfuzie, presupune recoltarea ime­
diat inaintea operaţiei a unei cantităţi de sânge de la
bolnav, care va fi retransfuzată după realizarea hemo-
stazei. Pentru menţinerea normovolemiei volumul de
sânge recoltat este înlocuit cu cristaloizi sau coloizi.
Principiul utilizării HDAN, ca tehnică de reducere a
necesarului transfuzional perioperator, are la bază scă­
derea pierderii eritrocitare în cazul unei sângerări (40).
Sângele pierdut va avea un Ht mai mic şi, astfel, pier­
derea de hematii va fi redusă.
Recoltarea de sânge şi înlocuirea cu soluţii asangu-
ine este acompaniată de scăderea conţinutului arterial
în oxigen (C a 0 2). Transportul de oxigen (D 0 2 = C a 0 2
X DC, unde DC este debitul cardiac) nu scade, deoare­
ce intervin m ecanisme compensatorii (tabel 8.16):
Tabelul 8.16. Mecanisme compensatorii in HDAN
1. reducerea vâscozităţii sân­ 5. redistribuţia fluxului de sânge
gelui 6. creşterea extracţiei de oxigen
2. reducerea rezistenţei siste- 7. creşterea eliberării de oxigen
mice vasculare către ţesuturi
3. creşterea întoarcerii ve- 8. creşterea 2,3-difosfogIicera-
noase tului (DPG)
4. creşterea debitului cardiac
Prelevarea sângelui se poate face preoperator, îna­
inte sau după inducţia anestezică sau intraoperator,
înainte de CEC. Recoltarea se face prin gravitaţie pe
un cateter venos cu debit m are sau pe o cale arterială,
respectând strict condiţiile de asepsie. Sângele este
colectat în saci standard, cu citrat ca anticoagulant. In
timpul recoltării sângelui se adm inistrează, pe o altă
cale venoasă, cristaloizi sau coloizi. M onitorizarea
nu este suplim entară faţă de cea folosită de rutină în
chiiurgia cardiacă.
Volumul de sânge care trebuie să fie prelevat pen­
tru a ajunge la H t dorit poate să fie calculat cu aju­
torul diverselor formule matematice. A ceste formule
nu înlocuiesc determinările seriate ale Hb/Ht care se
fac după recoltare şi în timpul operţiei deoarece, în
practică, există diferenţe între H t final estim at şi cel
SĂNGERAREA ŞI TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
obţinut. în chirurgia cardiacă trebuie să se ţină seama
şi de hem odiluţia suplimentară indusă de prim e şi de
utilizarea cardioplegiei cristaloide. O variantă este re­
coltarea sângelui (500-1000 m l) după heparinare, pe
canula venoasă a circuitului CEC
Sângele este readm inistrat după ce riscul sângeră-
rii a fost depăşit, de obicei după neutralizarea hepa-
rinei cu protam ină dar, dacă sângerarea chirurgicală
este m are sau bolnavul nu tolerează scăderea H t se
transfuzează mai rapid. Se recom andă adm inistrarea
pungilor în ordine inversă recoltării, prim a pungă,
care conţine cei mai mulţi factori ai coagulării şi Ht
cel m ai mare, fiind ultima.
HDAN are numeroase avantaje (tabelul 8.17). Spre
deosebire de alte tehnici de autotransfuzie, HDAN este
simplă, rapidă, economică şi bine tolerată pe plan he-
modinamic, dacă se respectă normovolemia. E a nu pre-
supunc logistică complexă a TAP sau aparatura specială
din tehnicile cu spălare iar sângele recoltat nu este iro­
sit, fiind readministrat, de obicei, la sfârşitul operaţiei.
HDAN se poate efectua în urgenţă, când nu este timp
pentru utilizarea altor tehnici de transfuzie autologă şi
la bolnavi gravi, la care TAP este contraindicată.
Tabel 8.17. Avantaje şi limite specifice HDAN
Avantaje Urnite
Nu depinde de programarea Transport inadecvat de 0 2 către
operaţiei ţesuturi
Scade pierderea eritrocitară Conţine substanţe anestezice
Disponibilitate imediată Interacţiuni medicamentoase
Tehnică simplă, ieftină Coagulopatie
Toleranţă bună hemodinamică Hipovolemie
Sânge proaspăt cu factori
Sângele obţinut nu suferă
alterări biochimice
Sângele recoltat nu suferă alterările biochimice in­
duse de stocarea prelungită şi, fiind menţinut la tempe­
ratura camerei, se evită hipotermia asociată transfuziei
de sânge conservat la rece. HDAN reprezintă singura
sursă de sânge autolog proaspăt, care conţine plachete
şi factori de coagulare care pot interveni în corectarea
tulburărilor de hemostază postoperatorii.
Cel mai mare pericol în practicarea HDAN este un
transport inadecvat de 0 2 către ţesuturi, datorită unei
313
compensări insuficiente a scăderii C a 0 2(54). în prac­
tică, nu putem determina nivelul critic al D O „ la care
aportul tisular de oxigen este compromis, dar putem
aprecia un D 0 2 insuficient pe baza creşterii lactatului
şi a scăderii saturaţiei in oxigen a sângelui venos ames­
tecat (S V 0 2). M enţinerea volemiei este esenţială în
asiguarea oxigenării tisulare, hipovolemia producând
hipotensiune arterială, tahicardie şi expunând la riscul
ischemiei miocardice, cerebrale şi renale. A lte deza­
vantaje ale HDAN sunt legate de prezenţa substanţe­
lor anestezice în sângele prelevat care pot avea efecte
la sfârşitul operaţiei şi de efectul vasodilatator aditiv.
Coagulopatia datorată diluţiei factorilor coagulării şi
creşterea sângerării prin creşterea fluxului capilar în he-
modiluţie sunt doar complicaţii teoretice ale HDAN.
HDAN este contraidicată în cazul instabilităţii he-
modinamice, în cazuri cu ischemie miocardică în evo­
luţie sau cu reducere severă a rezervei coronariene pre­
cum şi, în cazuri cu anemie sau hemoglobinopatii în
care transportul de oxigen este deja afectat. Nu se reco­
m andă nici la cei cu risc iminent de sângerare (anevrism
sau disecţie de aortă toracică sau/şi abdominală).
HDAN este o tehnică eficientă de reducere a nece­
sarului transfuzional în chirurgia cardiacă, econom ia
de sânge alogen raportată fiind de 500-1200 m l sau de
20-76% (40). Eficacitatea poate fi crescută prin adm i­
nistrare preoperatorie de eritropoietină şi prin asocie­
rea cu alte m etode de conservare a sângelui. Prin con­
servarea în sângele recoltat a factorilor de coagulare şi
a plachetelor cu funcţie nealterată de CEC reprezintă o
m etodă de ameliorare a hemostazei postoperatorii.
4.2.3. Plasmafereza
Plasm afereza constă în separarea sângelui total în
plasm ă (care poate fi bogată sau săracă în plachete)
leucocite şi eritrocite. Ea este o tehnică de afereză,
care efectuată perioperator, devine o tehnică de au­
totransfuzie în care sângele recoltat este fracţionat
pentru obţinerea de plasm ă bogată în plachete care se
readm inistrează bolnavului la sfârşitul operaţiei (4).
Principiul metodei este al unei centrifugări continue
cu separarea hem atiilor de plasmă. P rin readm inis-
trarea im ediată a acestora se elim ină riscul reducerii
transportului de oxigen.
Datorită complexităţii tehnicii de afereză, plasm a­
fereza este recomandată la cei cu proceduri complexe,
314
la care se prevede o durată lungă de CEC, un risc mare
de sângerate şi în operaţii cu hipotemie profundă şi
oprire circulatorie. Avantajele si limitele m etodei sunt
sintetizate în tabelul 8.18.
T abelul 8.18. Avantaje şi limite ale plasmaferezei
Avantaje-' _ . Limite . te fi colectat cu aparate simple care readm inistrează
Se poate aplica perioperator Necesită căi largi de acces
Obţinerea produselor hemo­ Aparatură de colectare şi sepa­
statice rare a plasmei
Personal suplimentar
Cost mare
Hipovolemie
Instabilitate hemodinamică
Activare celulară
Traumatizare celulară
Rezistenţă 1a heparinâ
Unul din riscurile potenţiale ale metodei este hi-
povolem ia cu instabilitate hemodinamică în timpul
recoltării plasmei. O altă cauză a hipotensiunii arteri­
ale, denum ită “sindromul sângelui salvat”, presupune
activarea plachetelor şi leucocitelor în tim pul recoltării
şi, după transfuzie, a complementului, cu generare de
leucotriene care induc colaps. U n alt risc este acela al
traum atizării elem entelor sanguine în cursul recoltării,
evidenţiat prin prezenţa_hemoglobinei libere în plas­
mă. Eliminarea în cursul separării a plachetelor mari,
funcţionale, reduce eficienţa metodei.
C ontraindicaţiile plasm aferezei sunt: instabilita­
tea hem odinam ică, deficitul volem ic, trombocitope-
nia < 50 000/mm3, trombocitopatia, hipoproteinem ia
< 6 g/dl, tulburările hem ostazei, infecţia/sepsisul si
operaţia de u rg e n ţă .
Beneficiul în chirurgia cardiacă este legat de ob­
ţinerea de produse de sânge autolog care pot fi admi­
nistrate specific în tratamentul sângerară post CEC.
Administrarea acestora după neutralizarea heparinei ar
avea rolul de a îmbunătăţi hemostaza prin aportul de
elemente nealterate de CEC. Utilitatea în chirurgia car­
diacă este însă controversată (49). Explicaţia constă în
metodologia diferită a studiilor care utilizează protocoa­
le de afereză nestandardizate. Astfel, dacă cantitatea de
plachete recoltate este insuficientă, beneficiul metodei
poate să fie minor. îmbunătăţirea tehnologiei va duce
la creşterea cantităţii de plasmă recoltate, cu colectarea
plachetelor mai mari, funcţionale, cu rol hemostatic.
TRATAT D E PATOLOGIE CHIRURGICALA' CARDIOVASCULARĂ
4 .2 .4 . T eh n icile d e r e c u p e r a r e ş i re in fu za r e in-
tr a o p e r a to r ie a s â n g e lu i
Tehnicile de recuperare şi reinfuzare intraoperato-
rie a sângelui reprezintă m etode de TA care constau
în recuperarea sterilă şi readministrarea sângelui care
este aspirat din plagă în cursul operaţiei. Sângele poa­
sângele integral, neprelucrat, sau cu echipam ente com ­
plexe care spală şi concentrează eritrocitele înaintea
reinfuzării la bolnav. Separatoarele centrifugale de
celule de tip “cell-saver” sunt cele mai bune în obţi­
nerea unor produse sigure, de calitate, într-o cantita­
te proporţională cu sângele pierdut de pacienţi şi cu
efecte secundare m ai puţine decât în cazul transfuziei
alogene (tabelul 8.19).
Tabel 8.19. Avantaje şi limite ale recuperării şi reinfuziei sângelui
după spălare
Avantaje Limite
Se poate aplica în urgenţă Calitatea sângelui depinde de
Nu depinde de programarea tehnică
operaţiei Liza hematiilor
Riscul de manipulare este eli­ Anticoagulant rezidual
minat prin prelucrarea lângă îndepărtează trombocite şi
bolnav factori de coagulare
Activare-celulară
Contaminarea bacteriană
Embolie aeriană
Aparatură scumpă
Consumabile scumpe
Necesită personal calificat
Tehnicile de recuperare şi reinfuzie a sângelui în pe­
rioada intiaoperatorie au avantajul că se pot aplica în ur­
genţă, fiind mai uşor adaptabile la situaţia bolnavului şi
nedepinzând de programarea operaţiei. Riscul legat de
erorile de manipulare a sângelui este eliminat, tehnica
fiind efectuată lângă bolnav. Calitatea sângelui obţinut
depinde de presiunea de aspirare, viteza de umplere a va­
sului de centrifugare, viteza de spălare şi volumul lichi­
dului de spălare. H t produsului final este de 50-60 %.
Una din limitele folosirii aparatelor cu spălare este
liza hematiilor. Ea se poate produce dacă aspirarea este
prea puternică sau dacă se crează turbulenţe în tim­
pul colectării, precum şi în cursul prelucrării sânge­
lui. Deşi Hb liberă este îndepărtată în m are parte, au
fost semnalate cazuri de hém oglobinurie tranzitorie
SÂNGERAREA ŞI TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARA
care pot avea răsunet renal. Heparina reziduală după
spălare poate fi incriminată în hipocoagulabilitate, la
care contribuie şi îndepărtarea factorilor de coagulare
şi a trombocitelor (56). Contam inarea bacteriana este
posibilă dar nu are semnificaţie clinică în condiţiile
profilaxiei antibiotice perioperatorii. Aparatele moder­
ne au mijloace de detectare a aerului, ceea ce a redus
incidenţa em boliior aeriene.
Contraindicaţiile recuperării sângelui din plagă şi
reinfuzării sunt legate de prezenţa fragmentelor de ţe­
sut, a celuleor maligne şi a sepsisului.
Echipamentele de recuperare şi prelucrare a sân­
gelui pierdut la nivelul plăgii au fost utilizate pe sca­
ră largă in chirurgia cardiacă, vasculară, ortopedică
plastică şi traumatologică şi de transplant hepatic în
care se poate spera recuperarea a 30-70% din sângele
pierdut în plagă. Im pactul acestei tehnici asupra nece­
sarului transfuzional-alogen este greu de delimitat. în
chirurgia cardiacă, se apreciază că prin această metodă
se economiseşte 50-60% din necesarul transfuzional
în intervenţiile cu risc mare hemoragie: reintervenţii,
cardiopatii congenitale şi disecţii aortice dar, chiar şi
în aceste tipuri de operaţii, folosirea de rutină este con­
troversată datorită raportului cost/beneficiu favorabil
numai în cazul în care se autotransfuzează mai mult de
2 U de sânge autolog (40).
R e cu p e ra re a şi rein fu zia sângelui răm as în cir­
cu itu l C E C reprezintă o tehnică de autotransfuzie, în
m ăsură în care în prime şi în cursul perfuziei nu s-a
adm inistrat sânge alogen. Sângele rezidual din circu­
itul CEC poate fi adm inistrat ca atare sau după hemo-
concentrare şi/sau spălare. Reinfuzia simplă constă
în transferul sângelui restant în circuit şi oxigenator
într-o pungă de autotransfuzie fără anticoagulant şi
restituirea sa integrală la bolnav, post-CEC. Tehnica
este sim plă şi economică. Sângele restituit este însă de
proastă calitate: este hemodiluat, heparinat şi cu multe
agregate şi factori de coagulare activaţi. Acest sânge
are rol de soluţie de umplere post CEC dar cu riscul
agravării hemodiluţiei şi supraîncărcării volemice
(27). De aceea, adm inistrarea este lim itată de funcţia
cardiacă şi renală a boln av u lu i.
H em oconcentrarea sângelui rezidual poate fi rea­
lizată cu aparatele de recuperare intraoperatorie de­
scrise m ai sus sau prin hemofiltrare. Este dovedit că
315
utilizarea centrifugării este superioară reinfuziei sim ­
ple în reducerea sângerării şi a necesarului de sânge
alogen perioperator
Hemofiltrarea (HF) are ca scop concentrarea sân­
gelui rezidual din circuit şi rezervor şi conservarea
segmentului proteic al acestuia. Ea este o tehnică de
separare a plasmei de sângele total fără centrifuga­
re, sinonimă cu ultrafiltrarea şi are acelaşi principiu cu
hemofiltrarea continuă arterio-venoasă, care utilizează
o soluţie care curge în contracurent cu sângele într-
un filtru capilar, înlăturând prin difuziune electroliţii şi
substanţele dizolvate în plasmă. HF sângelui se practică
de obicei la sfârşitul CEC dar se poate face şi în timpul
CEC, pentru eliminarea surplusului de apă. Prin HF se
pot înlătura mediatori ai răspunsului inflamator sistemic
implicaţi în amorsarea tulburărilor de hemostază.
4 .2 .5 . A u to tr a n s f u z ia p o s to p e r a to r ie
Autotransfuzia postoperatorie este tehnica de recu­
perare şi reinfuzare postoperatorie a sângelui drenat de
la nivelul plăgii. Pierderile m ediastinale şi pleurale pot
fi recuperate în sistem e de drenaj de unică folosinţă
care utilizează vidul m ural (46). O tehnică simplă şi
econom ică este aceea a utilizării rezervorului-de car-
diotom ie al CEC (28). Practic, la închiderea toracelui,
tuburile mediastinale se conectează la orificiile de in­
trare în rezervor iar la orificiul de ieşire se conectează
un aparat de aspiraţie cu vacuum. Tubulatura circui­
tului este ataşată la o linie venoasă periferică pe care
se va reinfuza sângele sau acesta este recoltat într-o
pungă sterilă.
Indicaţia instalării sistemului de recuperare are la
bază experienţa clinică: posibilitatea sângerării postope­
ratorii importante la bolnavii cu CEC lung, cu hemostază
chirurgicală prelungită, hiperpresiune venoasă, insufici­
enţă hepatică preoperatorie sau tratament antiagregant.
Sângele recuperat poate fi adm inistrat după o sim ­
plă filtrare sau după spălare. Filtrarea este utilizată în
majoritatea centrelor şi este recom andată deoarece
s-a sem nalat apariţia cheagurilor în sângele drenat.
Sângele recuperat d in drenajul m ediastinal nu este însă
de calitate şi, de aceea, s-a preconizat centrifugarea şi
spălarea lui cu aparate tip cell saver.
Principalul avantaj al recuperării sângelui de la ni­
velul plăgii este disponibilitatea sa rapidă ca soluţie de
umplere volemică (tabelul 8 - 20). Conţinutul proteic
316
este asemănător sângelui însă, cantitatea de Hb este
m ică (Ht 15-25%), justificând denum irea de “fluid”
mediastinal (5). Cu toate acestea, în com paraţie cu
sângele conservat, hematiile au fragilitatea osmotică,
conţinut în 2,3 difosfoglicerat şi capacitate de trans­
port al oxigenului mai bune.
T abelul S.20. Avantajele şi dezavantajele autotransfuziei
postoperatorii
Avantaje Dezavantaje
Disponibilitate rapidă Liza hematiilor
Soluţie de umplere volemică Hematocrit mic
Conţinut proteic asemănător Plachete activate
sângelui Activarea coagulării şi fibri-
Capacitate de transport a oxi­ nolizei
genului bună PDF crescuţi
Creşterea enzimelor
Contaminare bacterianâ
Criticile principale care se aduc acestei m etode de
autotransfuzie sunt legate de calitatea hem ostatică a
sângelui şi sterilitatea sistemului. Toate com ponentele
celulare ale sângelui drenat mediastinal sunt afectate
în procesul recuperării. Hem atiile sunt lizate, plache­
tele sunt în num ăr redus, cu funcţie şi m orfologie pro­
fund alterate, coagularea şi fibrinoliza sunt activate,
fibrinogenul este lizat iar nivelele PDF sunt crescute.
Contaminarea bacterienă a fost raportată în 50% din
cazuri. După reinfuzarea acestui sânge, creşterea enzi-
melor în sângele circulant crează problem e de diagnos­
tic diferenţial al infarctului miocardic perioperator.
Autotransfuzia postoperatorie nu este indicată la
bolnavii cu funcţie renală afectată , datorită prezenţei
în concentraţie mare a Hb libere în sângele recuperat,
Iacei cu proces tumoral sau infecţios la nivelul locului
de recoltare, datorită riscului diseminării, în cazul în
care se folosesc agenţi hemostatici locali care ar pu­
tea cauza microem bolii şi la bolnavi cu markeri virali
prezenţi, care reprezintă u n risc pentru personalul care
manipulează sângele autolog.
în ciuda calităţii slabe a fluidului reinfuzat, auto­
transfuzia postoperatorie reprezintă o m etodă con­
firmată de reducere a necesarului transfuzional în
chirurgia cardiacă. La începutul anilor ‘90 era utilizată
în 65% din centrele am ericane însă datele existente în
literatură despre utilitatea şi calitatea autotransfuziei
TRATAT D E PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ
postoperatorii sunt destul de confuze şi decizia de a fo­
losi această metodă rămâne o decizie individualizată.
5. CHIRURGIA CARDIACĂ FĂRĂ SÂNGE
Conceptul de chirurgie fără sânge “bloodless surgery“
s-a dezvoltat în urma îngrijorării intens mediatizate le­
gate de posibilele riscuri ale transfuziei alogene. Teama
de sindromul imunodeficienţei acute (SIDA) dobândit
posttransfuzional a dat un elan considerabil gestionării
raţionale a produselor de sânge utilizate in cursul CEC.
Prevenirea riscului transmiterii hepatitei virale, în parti­
cular a hepatitei C, nu poate decât să beneficieze de pe
urma acestui elan deoarece acest risc rămâne mare pen­
tru bolnavii politransfuzaţi şi ar justifica, doar el, efortu­
rile de optimizare a tehnicilor de reducere a transfuziei.
Securitatea virală a produselor de sânge alogen a
crescut mult în ultimii ani-însă au apărut noi temeri le­
gate de transfuzia alogenă: riscul imunosupresiv şi de
creştere al infecţiilor postoperatorii/ Se explică astfel
că, în chirurgia cardiacă, obiectivul pe termen lung este
renunţarea la sângele alogen. Dacă în anii ‘70 un pon-
taj aorto-coronarian necesita mai multe unităţi de-sânge
total, tehnicile de autotransfuzie programată, de hemo-
diluţie şi de recuperare per-operatorie a sângelui, ca şi
metodele farmacologice utilizate pe scară largă în ulti­
m ii ani, au permis economii substanţiale de produse de
sânge şi, în prezent, din ce în ce mai mulţi bolnavi sunt
operaţi fără a fi transfuzaţi alogen. Totuşi, în ciuda tutu­
ror metodelor de reducere a necesarului transfuzional,
chirurgia cardiacă rămâne o mare consumatoare de pro­
duse de sânge şi, în afara riscurilor legate de transfuzie,
uneori, aprovizionarea cu sânge este dificilă. D e aceea,
este cu atât mai important de a utiliza orice mijloc capa­
bil să reducă sângerarea perioperatorie şi, prin aceasta,
să se reducă necesarul de produse de sânge alogen.
5.1. R iscu rile tra n sfu ziei alogen e
Transfuzia alogenă este asociată cu o morbiditate
considerabilă, pe primul loc fiind situate reacţiile imu-
nologice (tabelul 8. 21). E le sunt declanşate de incom­
patibilitatea în diverse sistem e de grup sanguin. Astfel,
pot să apară reacţii îm potriva eritrocitelor (hemoliza
intravasculară sau extravasculară), leucocitelor, trom-
SÂNGERAREA ŞI TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
bocitelor, im unoglobulinelor (IgA) sau altor antigene
plasmatice. D e aceea, transfuzia se face sub un control
riguros biologic şi al compatibilităţii.
Tabelul 8.21. Riscurile transfuziei alogene (Filipescu D, ref. 14)
C o m p l i c a ţ ii im u n o lo g ic e
- d a to ra te a n tig e n e lo r e ritro c ita re
-r e a c ţii h e m o litic e
a c u te - im e d ia te (In sis te m u l
ABO)
ta rd iv e (în a f a ra s is te m u lu i
ABO)
-iz o im u n iz a re
- d a to ra te a n tig e n e lo r le u c o c ita re
-r e a c ţii fe b rile
- le z iu n e p u lm o n a ră a c u tă
-im u n iz a r e în s is te m u l H L A
(re a c ţie c o n tr a g a z d e i)
• d a to ra te a n tig e n e lo r tro m b o c ita re
-p u r p u ra p o s ttr a n s fu z io n a lă
-iz o im u n iz a re
- d a to ra te p ro te in e lo r p la s m a tic e
-r e a c ţii d e h ip e rs e n s ib ilita te
- e f e c t im u n o su p r e s iv
C o m p l i c a ţ ii fizice
- a l e a c c e su lu i v a s c u la r
- su p ra în c ă rc a r e v o le m ic â
- h ip o te rm ie
- e m b o lie p a r tic u la tă s a u a e ria n ă
C o m p l i c a ţ ii h e m a to lo g ic e
- c o a g u lo p a tie d ilu ţio n a lă ( a f a c to r ilo r ş i tro m b o c ite lo r)
- c o a g u lo p a tie d is e m in a tă in tra v a s c u la ră (în re a c ţii h e m o litic e a c u te s au
a s o c ia t tra n s f u z ie i m a s iv e )
Reacţiile hemolitice, acute sau imediate, produc o
hemoliză intravasculară, m ediată de complement, şi
sunt datorate unei incompatibilităţi în sistemul ABO.
Aceste reacţii pot fi fatale. Cauza cea mai frecventă
este eroarea umană. Se apreciază că erorile transfuzi-
onale se produc în 1/12 000 cazuri şi că, în 50% din
situaţii, problem a este legată de identificarea bolnavu­
lui înainte de transfuzie. Riscul mortalităţii datorate
incom patibilităţii în sistemul ABO este estimat între 2
şi 10 cazuri /1 000 000 de unităţi transfuzate. Erori pot
apărea şi în cazul folosirii sângelui autolog predepozi-
tat. Reacţiile hemolitice tardive apar în 1-2 săptămâni
după transfuzie şi produc hem oliză extravasculară. Ele
C o m p lic a ţii In fe c ţio a se
tra n s m ite re a u n o r b o li v irale
- h e p a tita A , B , C şi D
- v iru s u l im u n o d e fic ie n ţe i u m an e
1 şi 2
- v iru su l lim fo tro fic al ce lu le lo r T
u m a n e 1 şi 2
- v iru s u l c ito m eg a lic
- v iru s u l E p stein * B arr
tra n s m ite re a u n o r b o li b a c te rie n e
- s p iro c h e te
- c o n ta m in a re b a c terian ă
tra n s m ite re a u n o r b o li p a razitare
- m a laria
- to x o p lasm o za
tra n s m ite re a u n o r b o li ftm gice
C o m p lic a ţii b io c h im ic e
- tu lb u ră ri ac id o -b a z ic e
- h ip e rk a lie m ie
• to x ic ita te a citra tu h ii/h ip o c a l-
c e m ie
- sc ă d e re a 2 ,3 D P G
317
sunt frecvent legate de o incompatibilitate în sistemul
Rh, datorita prezenţei anticorpilor anti-D, ca urmare a
unei sarcini sau a unei transfuzii anterioare.
Oricât de sigur ar deveni sângele, trebuie să îl con­
siderăm posibil vector al unor boli şi utilizarea sa tre­
buie m inimalizată. Având în vedere riscurile transfuzi­
ei, pentru adm inistrarea oricărui produs de sânge ar fi
indicată obţinerea în scris a consimţământului pacien­
tului care a fost în prealabil informat corect.
5,2. S tr a te g ie tr a n s f u z io n a lă
Transfuzia alogenă poate fi redusă sau eliminată prin
reducerea trigger-ului transfuzional şi prin folosirea
combinată a mijloacelor de conservare perioperatorie a
sângelui.
5 ,2 .1 . R e d u c e r e a tr ig g e r -u h ii tra n s fu z io n a l
Din anii ‘80 şi până în prezent, conferinţele de con­
sens au subliniat că dogma transfuzării bolnavilor pen­
tru a menţine un Ht > 30% sau o Hb > 10 g/dl, introdusă
în anii ‘40 de Adams şi Lundy este depăşită. Experţii
sunt de acord ca transfuzia nu este necesară, de obicei,
la bolnavi cu Hb > 10 g/dl şi că este indicată sub 6 g/dl,
existând o margine de siguranţă până la valorile găsite
experimental şi pe cazuri clince ca fiind critice pentru
oxigenarea tisulară (51). între 6 şi 10 g/dl de Hb, decizia
transfuzională are la bază evaluarea clinică a bolnavu­
lui: status volemic, pulmonar, cardiac, cerebral, durata
anemiei, pierderea estimată de sânge în timpul operaţiei
şi amploarea acesteia. Intre aceste limite de Hb, ca şi în
cazul acceptării unor valori joase ale Hb, ar fi utilă mo­
nitorizarea unor parametri fiziologici: transport de oxi­
gen (D 0 2), extracţia de oxigen (E 0 2), consum de oxigen
(V 0 2), lactat etc. Mesajul experţilor este că putem co-
borâ pragul transfuzional la 6-7 g/dl, acceptând o aşa
numită “anemie permisivă”, cu condiţia menţinerii vole-
miei, a oxigenării (ventilaţiei) corecte, a normotermiei,
controlul durerii şi cu posibilitatea determinării rapide
a Hb şi aprovizonării prompte cu produse de sânge de
către centrul de transfuzie.
Probabil că multe din confuziile create în literatura
transfuzională sunt legate de dogma trigger-ului. Având în
vedere multiplele interferenţe ale transportului de oxigen,
la nivel sistemic şi microcirculator, este evident că decizia
transfuzională nu poate să aibă în vedere un singur para­
318
metru şi că ea trebuie personalizată integrând mai multe
valori (54). Dacă revedem formula de calcul a V 0 2,
V 0 2 = DC x (C a0 2-CvO,) = DC * 13,8 X Hb *
(S a0 2- S v 0 2),
reiese clar că H b nu poate fi singurul indicator al
necesităţii transfuziei eritrocitare pentru că ea nu este
decât una din multiplele variabile care influenţează
utilizarea tisulară a oxigenului (57). In plus, funcţi­
onalitatea Hb, respectiv parametrii care influenţează
curba de disociere a Hb, intervin în determinarea ca­
pacităţii de transport a oxigenului. D e aceea, noţiunea
de trigger transfuzional nu m ai are nici o relevanţă şi,
mai corect, ar fi să apreciem dacă oxigenarea tisulară
este critică (54). Aceasta este definită printr-un con­
sum (V 0 2) scăzut, dependent de aport (D 0 2). Scăderea
D 0 2 nu mai este com pensată de creşterea E 0 2şi apar
sem nele hipoxiei tisulare cu scăderea dramatică a oxi­
genării sângelui venos (P v 0 2) sau-amestecat (S v 0 2) şi
creşterea lactatemiei. Toţi aceşti param etri, alături de
care se află semnele electrocardiografice şi ecocardio-
grafice de ischemie, sunt consideraţi indicatori fiziolo­
gici ai necesităţii transfuziei (tabelul 8.22). Din păcate,
determ inarea celor mai m ulţi necesită o m onitorizare
invazivă care nu este posibilă de rutină dar, pe de altă
parte, este în prezent singura m odalitate de a accepta
niveluri m ai joase ale Hb fără a pune în pericol oxige­
narea tisulară.
Tabelul S.22. Indicatori fiziologici ai transfuziei eritrocitare
- VOj sub limitele normale (< 100 ml/min/m!)
- V02dependent de DO 2
- creşterea E02peste 50%
- creşterea acidului lactic > 2 mmol/dl
- scăderea Sv02< 50%
- scăderea Pv02< 30 mmHg
- index cardiac /E02< 10
- semne de afectare a oxigenării tisulare
ischemia coronariană
modificări ale segmentului ST
anomalii ecografice ale mişcării pereţilor cardiaci
ischemie cerebrală_____________________________
Aceste indicaţii au la bază 2 condiţii: menţinerea
normovolemiei şi a debitului cardiac. U n algoritm
după care să ne ghidăm în practică ar trebui să înceapă
TRATAT D E PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ
cu aprecierea statusului volemic şi refacerea volemiei.
Apoi trebuie să determinăm V 0 2 şi D 0 2 şi, dacă aceş­
ti parametri sunt modificaţi, corectăm m ai întâi DC şi
abia în final ne gândim la transfuzie. U n astfel de algo­
ritm este prezentat in figura 8.8.
In clinică, frecvent, nu avem posibilitatea m onito­
rizării acestor param etri fiziologici. Pe de altă parte
aceşti param etri apreciază oxigenarea globală şi nu
cea regională care poate fi afectată şi fără răsunet sis-
temic. In concluzie, deşi contestată, determ inarea Hb
sau a H t răm âne instrum entul cel m ai la îndem ână în
decizia transfuzională şi, de aceea m ultiplele confe­
rinţe de consens recom andă transfuzia în funcţie de
nivelul acestora.
H em ato critu l critic este valoarea la care apar
sem nele hipoxiei tisulare, disoxiei sau disfuncţiei
de organ iar Ht optim este cel la care transportul de
oxigen este m axim (54). A cesta reprezintă_un com­
prom is între scăderea concentraţiei sângelui în oxigen
(scăderea H b) şi am eliorarea fluxului prin scăderea
vâscozităţii datorată scăderii Hb. N u toţi bolnavii au
nevoie însă de transport maxim al. Ideal este să m en­
ţinem bolnavul la un nivel intermediar, între H t critic
şi cel optim, pentru a putea păstra o rezervă de oxigen
în cazul în care se produce o pierdere-acută de sânge
sau o creştere a consumului, rezervă care să asigure
o m argine de siguranţă faţă de producerea disoxiei.
Din păcate, hipoxia tisulară şi raportul ofertă/cerere
de oxigen poate fi analizat experim ental dar nu şi în
situaţia dinam ică a unui act operator.
Se presupune că to le ra n ţa anem iei la bolnavii
card iaci este mai mică deoarece, pentru menţinerea
unui transport de oxigen adecvat către ţesuturi, scăde­
rea Hb este în m od fiziologic com pensată prin creşte­
rea DC iar imposibilitatea creşterii acestuia ar pune în
pericol oxigenarea tisulară, Pe de altă parte, creşterea
DC presupune creşterea muncii inimii şi un necesar
crescut de oxigen care, la bolnavul coronarian cu re ­
zerva vasodilatatorie mică, nu mai poate fi satisfăcut.
A nem ia reduce ea insăşi rezerva coronariană deoarece
ridică nivelul de perfuzie autoreglată în condiţii bâ­
zâie. în cazul în care anemia se produce în condiţiile
existenţei unei stenoze coronariene, rezerva este şi mai
m ică şi pot apare efecte adverse. O scădere uşoară a
Hb, în ju r de 9-10 g/dl (Ht 30-32%), este însă tolerată
SÂNGERAREA Ş I TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
de coronarianul cu boala stabilă şi, probabil, şi de cel
cu infarct miocardic acut, dacă norm ovolemia şi hi-
poxem ia sunt controlate. Pe de altă parte, nu este cert
că transfuzia eritrocitară îmbunătăţeşte prognosticul
acestor bolnavi. în schimb, bolnavii vârstnici cu infact
miocardic acut beneficiază de valori mai mari ale Hb
(Ht 33%). în viitor, acceptarea unui H t mai mic, chiar
şi în cazul bolnavului cardiac, va fi posibilă datorită
soluţiilor sintetice transportoare de oxigen.
R evascularizaţia m iocardică corectă permite însă
scăderea triggerului transfuzional chiar sub 24% (52).
în decizia de a transfuza trebuie luată în calcul şi func­
ţia ventriculară. Bolnavii cu o funcţie ventriculară bună
şi cu o revascularizaţie completă pot să tolereze valori
joase ale Ht, până spre 20%. Dacă funcţia ventriculară
este afectată şi/sau revascularizaţia este incompletă, se
recom andă un Ht > 25%, pentru susţinerea necesarului
de oxigen miocardic la separarea de CEC. Dacă anemia
contribuie la simptomatologia bolnavului ea trebuie
corectată indiferent de valoarea Ht sau Hb.
Acceptarea unui Ht de 20% în cursul-C E C reduce
marginea de siguranţă a D 0 2în organism (51). De aceea,
decizia de a transfuza este clinică şi individuală. La bol­
319
navi cu H t mic preoperator sau cu greutate mică trebuie
să prevedem scăderea mai marcată a Ht prin diluţia in­
dusă de prime şi transfuzia poate fi necesară chiar înainte
de CEC. La aceştia este mai înţelept să se administreze
coloizi în prime pentru menţinerea presiunii oncotice.
In concluzie, scăderea pragului transfuzional în chi­
rurgia cardiacă este o măsură de reducere a necesarului
transfuzional adoptată lent de echipele anestezico-chi-
rurgicale. Dovada este rezultatul evaluării necesarului
tranfuzional de-a lungul timpului. De exemplu, în chi­
rurgia coronariană necesarul transfuzional eritrocitar a
scăzut de la 3,47 U la 1,58 U dar Ht la externare nu s-a
modificat semnificativ. Rezultă că această scădere a fost
obţinută prin îmbunătăţirea tehnicii chirurgicale şi prin
mijloace farmacologice şi nu prin ameliorarea strategiei
transfuzionale. Acceptarea scăderii pragului transfuzi­
onal necesită un program intensiv de educaţie medica­
lă continuă în domeniu şi introducerea algoritmurilor
transfuzionale.
5.2.2. Strategie m ultim odală de conservare a
sângelui.
Sângerarea în chirurgia cardiacă este m ultifacto-
rială şi necesită o strategie com plexă de prevenire.

jSaligerare >250 ml/li J Ht măsurat orar

NU i
PAM1C/SV02
/ scăzute
Autotransfuzie ------------ ► Consideră transfuzie
a sângelui drenat eritrocitară alogenă

pt < valoare trigger] Ht > valoare trigger)

trigger transfuzional
t
| Fără 1
Tuce' SV02 <65 >65 transfuzie
Risc scăzut 25 22
Risc crescut 30 27

j(DacăSV02<65, elimină hipotermia şi

I linsa blocului neuro-musculart

jtC = index cardiac” j

H t = hematocrit j
PAM = presiune arterială medie j

F ig u ra 8.8. Algoritm pentra transiuzia eritrocitară in chirurgia cardiacă (după Goodnough L, ref 17)
 320 TRATAT D E PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ

Tabelul S.23. Mijloace de reducere a valori m ai mici a hem atocritului şi m ijloacele far­
transfuziei în chirurgia cardiac! m acologice (tabelul 8.23). Strategiile transfuzionale
1. Preoperator care se bazează doar pe o com ponentă terapeutică nu
- educafie medicală continui elim ină transfuzia alogenă pentru că nu se adresează
- evitarea sau întreruperea medicamentelor care afectează coagularea tuturor factorilor de risc (46).
- refacerea rezervelor de fier Posibilităţile de realizare a unei chirurgii fără sânge
- evitarea flebotomiilor sunt m ultiple (tabelul 8.24, fig. 8.9).
- obţinerea consimţământului bolnavului pentru transfuzia N u există o reţetă unică. Ea trebuie adaptată con­
alogeni
diţiilor locale şi riscului individual de sângerare şi
- donare programată de sânge autolog ± eritropoietină umană
transfuzie, pentru a fi eficientă şi cu costuri justificate
recombinantă
2. Intraoperator (39). Prim ul pas in realizarea chirurgiei fără sânge
- educaţie medicală continuă este-evaluarea necesarului transfuzional local şi iden­
- plasmafereza cu recoltare de plasmă bogată în trombocite tificarea factorilor de risc pentru a rezerva terapiile
- Iiemodiluţie acută normovolemicâ scum pe, de genul eritopoietină, aprotinină, cell-saver
- acceptarea nivelurilorjoase de Hb pacienţilor cu risc mare. In general, aceste program e
- tehnica chirurgicală meticuloasă presupun o disciplină riguroasă a echipei chirurgi­
- folosirea circuitelor heparinate cale şi de anestezie-terapie intensivă (55). Scăderea
- oxigenator cu membrană
rigurozităţii în aplicarea protocolului reduce rapor­
- pompa centrifugă
tul beneficiul transfuzional/cost al acestuia şi scade
- scăderea volumului prime-ului
- soluţii volemice care nu afectează coagularea com plianţa celor implicaţi.
- dozarea corectă a heparinei/protaminei T a b elu l 8.24. Programe de conservare a sângelui în chirurgia
- antifibrinolitice cardiacă
- clei cu fibrină
- menţinerea normotercniei Program de conservare Eficienţa (bolnavi
- măsuri care să scadă riscul anemiei netr.insfii7.ili)
reducerea consumului de oxigen Eritropoietină în doză mare 100%
optimizarea funcţiei hemoglobinei circulante Aprotinină în doză mare
- recuperarea’şi administrarea sângelui pierdut în plagă Readministrarea prime-ului autolog retro­
- recuperarea sângelui rămas în circuitul CEC grad
- hemoconcentrare (hemofiltrare) HDAN maximă
3. Postoperator Prime redus
- educaţie medicală continuă Recuperarea sângelui pierdut intraoperator
- introducerea algoritmurilor transfuzionale Autotransfiizie postoperatorie
- menţinerea normotermiei HDAN 78%
- măsuri care să scadă riscul anemiei Ceil saver
- acceptarea nivelurilor joase de Hb Reinfuzia sângelui rămas în rezervor după
- recuperarea şi administrarea sângelui drenat procesare
- reexplorare precoce în caz de sângerare activă Oprirea aspirinei 98,6%
- antifibrinolitice HDAN
- eritropoietină HDAN 97%
- refacerea rezervelor de fier Reinfuzia sângelui din rezervor
- suport nutriţional________________________________ Autotransfiizie postoperatorie
Controlul hipertensiunii postoperatorii

Im plicit, reducerea transfuziei alogene se bazează pe E xperienţa acum ulată de noi în domeniul transfu­
conceptul de integrare a mai m ultor m etode de con­ ziei alogene şi autologe în chirurgia cardiacă ne-a per­
servare a sângelui în acelaşi program , alături de he- m is să am eliorăm protocolul de reducere a transfuziei
m ostaza chirurgicală m eticuloasă, de acceptarea unei şi introducerea unei strategii multimodale. In condiţii-
SÂNGERAREA Ş l TRANSFUZIA ¿V CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ 321

Preoperator O intraoperator î> I Postoperator

r '

Fig. S.9. Strategie perioperatorie de reducere a necesarului transfuzional (ASA=aspirina; KPO eritropoietina; Atc=antecedente;
RCM=masa de celule roşii; T=număr trombocite) (după Helm RE, ref. 21)

le centrului nostru (centru universitar cu mulţi chirurgi
ş i rezidenţi şi cu o rată mare a operaţiilor de urgenţă),
utilizarea frecventă a aprotininei, deşi costisitoare este
justificată.
Recom andăm adm inistrarea dozei mari la bolnavi
cu risc m are transfuzional (reintervenţii de revascula-
rizaţie miocardică, disecţii de aortă, operaţii combi­
nate, bolnavi sub aspirină, trombocitopenici, bolnavi
cu disfuncţie severă de ventricul stâng, bolnavi cu
hipertensiune pulmonară severă, congenitali ciano-
tici şi valvulari cu endocardită) şi în doză redusă la
jum ătate la cei cu disfuncţie renală sau cu risc mediu
(bi-trivalvulari, reintervenţii valvulare). Pentru redu­
cerea m axim ală a cascadelor coagulării şi inflamaţi-
er recom andăm utilizarea corticoizilor în doză unică
preoperatorie, a circuitelor heparinate şi a ultrafiltrării
convenţionale sau modificate la cazurile cu risc mare.
Autotransfuzia program ată este indicată când există
timpul necesar recoltărilor. L a toţi bolnavii care nu
sunt anem ici se poate practica HDAN care este sim plă
şi ieftină. în operaţiile complexe, cu sau Iară oprire cir­
culatorie, recom andăm ut ilizarea cell-saverului. Toate
celelate metode adjuvante menţionate în tabel se dis­
cută de la caz la caz .
O biectivul transfuzional este să transfuzăm pro­
duse de sânge doar când este necesar şi să lim ităm
expunerea la cât m ai puţini donatori. A cceptarea
unui H t m ai mic atât în cursul CEC (20-22% ) cât şi
postoperator (25-27% ) şi renunţarea la transfuziile
profilactice de PPC şi CT au dus la scăderea necesa­
rului transfuzional.
Tendinţa actuală este de acceptare a unei hemodi-
luţii normovolemice şi în postoperator, cu atât mai ac­
centuată cu cât bolnavul este m ai stabil hemodinamic
şi de acceptare a criteriilor riguroase de transfuzie de
sânge şi derivate.
322
B IB L IO G R A F IE
1. Bélisle S, Hardy JF. H em orrhage a n d use o f b lo o d products
a fter adult cardiac operations: m yths a n d realities. Ann Thorac
Surg; 1998;62:1908-17
2. Bert AA, Stearns GT, Feng W, Singh A. N orm otherm ic car­
diopulm onary bypass. J Cardiothorac Vase Anesth, 1997;11:91-99
3. Bick RL. Throm botic a n d hem orrhagic p ro b lem s during
cardiopulm onary bypass a n d cardiovascular procedures. In:
Pifarrè (ed), "M anagem ent o f bleeding in cardiovascular sur­
Ed. Hanley & Belftis, Philadelphia, 2000:9-62.
g e ry ".
4. Boldt J. A c u te platelet-rich plasm apheresis f o r cardiac sur­
gery. J Cardiothorac Vase Surg 1995;9: 79-88
5. Body SC, Morse OS. Coagulation, transfusion a n d cardiac
surgery. In: S pie ss BD, Counts RB, G ould SA (eds) “Perioperative
transfusion m e d ic in e ”, Williams& Wilkins, Baltimore, first editi­
on,1998:419-460
6. Campbell FW, Jobes DR, Ellison N. Coagulation m ana­
g em en t during a n d a fter cardiopulm onary bypass. In : H en sley F,
M artin D (eds) "A p ra c tic a l approach to cardiac a n esth e sia ”,
Little Brown ¿¿Company, Boston, Massachusetts, 1995 :434-464
7. Czapek EE, Deykiti D, Salzman E si colab. Interm ediat
syndrom e o f p la te le t d ysfim etion. Blood, 1978;52:103-113
8. Despotis GJ, FUos KS, Zoys TN si colab. F actors associ­
a te d w ith excessive p o stoperative b lo o d loss a n d hem ostatic trans­
fu s io n requirem ents: a m ultivariate anaiyisis in cardiac surgical
patients. AneSth Analg, 1996;82:13-21
9. Despotis GJ, Joist JH, Goodnough LT. M o nitoring o f he­
m ostasis in cardiac su rg ica l patients: im pact o f p oint-of-care tes­
tin g o n b lo o d loss a n d transfusion outcom es. Clinical Chemistry,
1997;43:1684-1696
10. Despotis GJ, Levine V, Joist JH si colab. A ntithrom bin
III during cardiac surgery: effect on response o f a ctiva ted d o ttin g
tim e to heparin a n d relationship to m arkers o f hem ostatic activati­
on. Anesth Analg, 1997;85:498-506
11. Dietrich W. H em ostasis defects in d u ced b y cadiopulm o-
n a ry bypass. In: S am am a C H (ed) “H em ostasis a n d throm bosis in
cardiovascular surgery”, Amette Blackwell, Paris, 1994:13-22
Dietrich W. Pro: S h e d m ediastinal b lo o d retransjusion sh o u ld
be u se d routinely in c ardiac surgery. J Cardio Thorac Vase Anesth,
1995;9:95-99
12. Diprose P, Gill R, Herbertson M. Is recom binant activa­
te d fa c to r V II a universal hem ostatic? In: Vincent JL (ed): 2003-
Yearbook of intensive care and emergency medicine, Springer,
Berlin, 2003:136-148
TRATAT D E PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CARDIOVASCULARĂ
13. Ferraris VA, Ferraris SP, Lough FC, Berry WR.
P reoperative aspirin ingestion increases operative b lo o d loss after
co ro n a ty a rtery bypass grafting. Ann Th. Surg, 1988;45;71-74
14. Filipescu D. Riscurile transfuziei a lo g e n t. Revista Romana
de Anestezie si Terapie Intensiva, 1999; 7: 37
15. Filipescu D. Trom bocitopenia indusa d e heparina. Editura
Celsius, Bucuresti, 2005
Filipescu D, Tulbure D. Plasm afereza perio p e ra to rie s i a d -
m inistrarea d e p la sm a bogata in p la c h e te in chirtirgia cardiaca.
Bultein Informativ de Medicina Transfozionala, 1999;1:32-34
16. Goodnough LT, Johnston MF, Toy PT si colab. The va­
riability o f transfusion practice in coronm y artery bypass stugety.
Transfusion MedicineAcademic Award Group. JAMA, 1991^265:86
17. Goodnough LT, Despotis GJ. B lo o d transfusion a n d
b lo o d con seiva tio n . In: Gravlee GR, Davis RF, Kurusz M, Utley
JR (eds), “C ardiopulm onary bypass. Principles a n d p ra ctice ”,
Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia, second edition,
2000:534-546
18. Guru V, Fremes SE. Postoperative bleed in g a n d co-
agulopaties. In: Soltoski PR, Karamanoukian HL, Salerno TA
(eds) "C ardiac su rg ery secrets "m H anley& Belftis , Philadelphia,
second edition, 2004:233-243
19. Hartstein G, Janssens M. Treatm ent o f excessive m edi­
astin a l bleeding a fte r cardiopulm onary bypass. Ann Thorac Surg,
1996;62:194-1950
20. Hedner U. R ecom binant a c tiv a te d fa c to r VII a s a univer­
Blood Coagul Fibrinolysis 1998;9(suppl):
s a l hem ostatic agent.
S147-S152
21. HelmRE,RosengartTK, G om ez M sicolab.C om prehensive
m ultim odality b lo o d conservation: 100 consecutive C AB G operati­
o ns w ithout transfusion. Ann Thor Surg,
1998;65:125-36
22. Henry DA, Carless PA, Moxey AJ si colab. Pre-operative
autologous d oation f o r m inim izing p erio p era tive allogeniec b lood
transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2002-2:CD003602
23. Henry DA, Moxey AJ, Carless PA si coiab. A nti-fibrino­
lytic use f o r m in im izin g p erio p era tive allogeniec b lo o d transfusi­
on. Cochrane Database Syst Rev 2001 ;1:CD001886
24. Henry DA, Moxey AJ, Carless PAsi colab.D esm opressin
fo r m inim izing perio p e ra tive allogeniec b lo o d transfusion.
Cochrane Database Syst Rev 2001; 2:CD00t884
25. Hill GE, Frawley WH, Griffith KE si colab. Allogeneic
b lo o d transfusion increases the r is k o f postoperative bacterial in­
J Trauma 2003;54:908
fe c tio n s.
26. Hoffman M, Monroe DM. A ce ll-b a sed m o d el o f hem o­
stasis. Thromb Haemost 2001;85:958-965
SÂNGERAREA Ş I TRANSFUZIA ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
27. Horrow J. M anagem ent o f coagulation a n d bleeding di­
sorders. In: Kaplan J, Reich DL, Konstadt SN (eds), "C ardiac an­
esthesia”, WB Saunders Company, Philadelphia, 1999:951-994.
28. Horrow JC, Fitch JCK. M anagem ent o f coagulopathy as­
so c ia te d w ith cadiopidm onary bypass. In: Gravlee GR, Davis RF,
Kurusz M, Utley JR (eds), "C ardiopulm onary bypass. P rinciples
a n d p r a c tic e ", Lippincottt Williams& Wilkins, Philadelphia, se­
cond edition, 2000:506-533
29. Kirklin JW, Barratt Boyes BG. Cardiac surgery, John
Willey & Sons, New York, 1986:156
30. Klopfeitstein CE. P reoperative c lin ic a l assessm ent o f he­
m ostatic fu n c tio n in p a tie n ts s c h ed u led f o r a cardiac operation.
AnnTh Surg 1996;62:1918-20
31. Kovesi T, Royston D. P harm acological approaches to re­
d ucing allogeneic b lo o d exposure. Vox Sanguinis 2003;84;2
32. Laupacis A, Fergusson D. D rugs to minimize perioperative
blood loss in cardiac surgery: m eta-analysis using perioperative blood
transfusion as the outcome.-The International Study of Peri-operative
Transfusion (ISPOT) Investigators. AnesthAnalg, 1997;85:1258-1267
33. Lemmer JH, Stanford W, Bonney SL si colab. A p m tin in
f o r coronary bypass operations: Efficacy, safety, a n d influence
on early saphenous vein gra ft patency. A multicenter, randomi­
zed, double placebo-controlled trial. J Thorac CardioVasc Surg,
1994;107:543-553
34. LeporNE. Use o f glycoprotein lIb/UIareceptor inhibitor in acu­
te coronary syndromes. Rev Cardiovasc Med 2002 ;3 (suppl):S13-S12
35. Magovern JA, Sakert T, Benckart DH si colab. A m odel
o f pred ic tin g transfusion after coronary artery bypass grafting.
Ann Thor Surg 1996;61:27-32
36. Moerloose P. L aboratory evaluation o f hem ostasis before
cardiac operation.Ann Thorac Surg, 1996;62:1921-1925
37. Mojcik C, Levy JH. A p m tin in a n d the system ic inflam­
m atory response syndrom e a fter cardiopulm onary bypass. Ann
Thorac Surg 2001;71:745
38. Nutall GA, Olivier WC, Ereth ME, Santrach PJ.
C oagulation tests p red ic t bleeding after cardiopulm onary bypass.
J Cardiothorac Vase Anesth, 1997;11:815-823
39. Nutall GA, Olivier WC, Ereth ME si colab. Comparison
o f blood-conservation strategies in cardiac surgery p a tien ts at
high risk f o r bleeding. Anesthesiology, 2000:674-681
40. Ozier Y, Murat I, Dailland P si colab. L es techniques de
transfusion autologae. Cahiers d’Anesthdsiologie, 1997;45:29-52
41. Parr KG, Patel MA, Dekker R si colab. M ultivariate
predictors o f blo o d p ro d u ct use in cardiac surgery. J Cardiothorac
Vase Anesth 2003;i7(2):176
323
42. Pelletier MP, Solymoss S, Lee A si colab. N egative reex­
p lo ra tio n f o r cardiac p o sto p era tive bleeding: can it be therapeutic
? AnnTh Surg, 1998:999-1002
43. Poullis M, Manning R, Laffan M et al. The antithrom bo­
tic effect o f a p m tin in : actio n s m ed ia ted via the p m te a s e a ctivated
receptor 1. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120;370
44. Pravinkumar E, Webster NR. H IT /H IT T a n d a l­
te r n a tiv e a n tiv c o a g u la tio n : c u r r e n t c o n c e p ts. Br J Anesth
2003;90 (5):676-685
45. Rinder CS. H em atologic effects o f cardiopulm onary
bypass. In: Gravlee GR, Davis RF, Kurusz M, Utley JR (eds),
"C ardiopulm onary bypass. P rin cip les a n d p ra c tic e ”, Lippincottt
Wiliiams& Wilkins, Philadelphia, second edition, 2000:492-505
46. Rosengart T, Debois W. Transfusion a lternatives f o r car­
d ia c surgery. In :"Transfusion m edicine a n d a ltern a tives”, R&J
Editions Medicales, Paris, 2000:454-460
47. Royston D. The inflam m atory response a n d extracorpore­
a l circulation. J Cardiothorac Vase Anesth, 1997; 11:341-354
48. Shore-Lesserson L, Gravlee GP. Anticoagulation f o r cardi­
opulm onary bypass. In: Gravlee GR, Davis RF, Kurusz M, Utley JR
(eds), “Cardiopulm onarybypass.Prm ciplesandpractice”,U p p w co ttl
Williams&Wilkins, Philadelphia, second edition, 2000:435-472
49. Shore-Lesserson L, Reich D, DePerio M. si* colab.
A u to lo g o u s pla tele t-rich plasm apheresis: ris k versus benefit in re­
p e a t cardiac operations. Anesth Analg 1995;81:229
50. Slaughter TF. The c o a g u la tio n sy ste m a n d c a r d i­
a c su rg e ry . In: Estafanous FG, Barash PG, Reves JG. (eds).
“C a rd ia c a n e s th e sia : p r in c ip le s a n d c lin ic a l p r a c tic e " . JB
Lippincott Williams& Wilkins, second edition, Philadelphia,
2001:319-334
51. Spiess BD, Counts RB, Gould SA The transfusion deci­
sion. In: Spiess BD, Counts RB, G ould SA (eds) “Perioperative
transfusion m e d ic in e ”, Williains& Wilkins, Baltimore, first editi­
on,1998: 583-590
52. Spiess BD, Kapitan S, Body S si colab. IC U entry h e­
m a to crit d oes influences the risk o f perio p era tive m yocardial in­
Anesth, Analg,
fa rc tio n in c o m n a ry a r te iy bypass g ra ft surgery.
1995;80 (SCA):A47
53. Stover EP, Siegel LC, Parks R si colab. V a ria b ility
in tr a n s fu s io n p r a c tic e f o r c o r o n a r y a r te i y b y p a ss s u r ­
g ery p e r s is ts d e s p ite n a tio n a l co nsensus g u id e lin e s.
Anesthesiology, 1994;S 1:A1224
54. Van der Linden P, Vincent JL. A ssesssm ent o f tissue
oxygenation.In: “Transfusion m edicine a n d a ltern a tives”, R&J
Editions Medicales, Paris, 2000:392-396
 TRATATDE PATOLOGIE CHJRURGICALA CARDIOVASCULAR^
324
55. Van der Linden P, Hert S, Daper A si colab. A standar­ autologous transfusion system (CATS). International Journal of
d iz e d m ultidisciplinary approach reduces the u se o f allogeneic Artifical Organs. 1997;20:284
b lo o d products in p atients undergoing cardiac s u ig e iy . Can J 57. Winslow RM. A p h ysio lo g ica l basis f o r the transfusion
Anesth 2001;48(9):894 trigger. In: Spiess BD, Counts RB, Gould SA(eds)"Perioperative
56. Walpoth BH, Eggensperger N, Walpoth-Aslan BN si co- transfusion m ed ic in e", Williams& Wilkins, Baltimore, first editi­
iab. Q ualitative assessm ent o f b lo o d w ashing w ith the continuous on,1998:27-44