IULIAN CONSTANTIN

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ,
DIAGNOSTICĂ ŞI TERAPEUTICĂ

2011
 PREFAŢĂ

Formarea unui medic endoscopist necesită timp, îndemânare, răbdare,

antrenament, experienţă, dar sunt necesare şi cunoştinţe teoretice temeinice
privind terminologia, tehnica explorării, mânuirea aparaturii, capcanele de
evitat, dar mai ales aspectul endoscopic al diferitelor leziuni ce pot fi văzute
în cursul explorării tubului digestiv.
Autorul prezentei cărţi şi-a propus ca toate aceste aspecte teoretice să
fie prezentate într-o manieră succintă, pentru a veni în ajutorul studenţilor de
la Facultatea de Medicină şi a medicilor rezidenţi care îşi doresc să pătrundă
tainele tubului digestiv uman prin vizualizarea directă a leziunilor. Ei trebuie
să ştie să exprime ceea ce văd pentru stabilirea corectă a diagnosticului şi
trebuie să ştie ce atitudine terapeutică pot avea.
Aspectele teoretice fiind însuşite şi completate de o îndelungată
asistenţă lângă un „maestru”, precum şi o practică la peste 300 cazuri, va face
ca medicul endoscopist să poată fi pregătit pentru a-şi susţine examenul de
competenţă în acest domeniu.
Cunoaşterea endoscopiei digestive în cele mai intime taine face ca sute
de oameni să fie salvaţi de la o moarte sigură prin ligaturarea varicelor
esofagiene, depistarea precoce a cancerului colo-rectal, polipectomia polipilor
canceroşi ş.a.
Autorul îşi exprimă pe această cale recunoştinţa faţă de „maeştri” care
i-au îndrumat mâna şi însuşirea cunoştinţelor în tainele endoscopiei, aceştia
sunt prestigioşii profesori Carol Stanciu şi Anca Trifan de la Centrul de
Gastroenterologie din Iaşi. Fără îndrumarea lor atentă, răbdătoare şi de un
înalt profesionalism nu s-ar fi putut forma şi apleca cu toată dragostea şi
dăruirea de această specialitate.
Exemplele grafice din carte au fost culese în decursul intervenţiilor
efectuate de autor în Clinica Chirurgie 2, laboratorul de intervenţii
miniminvazive a Spitalului Judeţean „Sf. Apostol Andrei” din Galaţi.
 CUPRINS
Pag.
1. Istoricul endoscopiei...............................................................7
2. Sistemele de bază ale endoscopiei..........................................8
3. Indicaţiile endoscopiei şi ale colonoscopiei............................9
3.1. Indicaţiile diagnostice...................................................9
3.2. Indicaţiile terapeutice................................................,..12
4. Contraindicaţiile endoscopiei şi colonoscopiei......................15
5. Complicaţiile endoscopiei şi colonoscopiei...........................16
5.1. Complicaţiile endoscopiei............................................16
5.2. Complicaţiile colonoscopiei.........................................18
6. Evaluarea, monitorizarea şi pregătirea pentru endoscopie
şi colonoscopie........................................................................22
6.1 Evaluarea şi pregătirea bolnavului....................................22
6.2. Sedarea şi anestezia..........................................................24
6.3. Pregătirea endoscopistului şi a endoscopului ..................25
6.4. Monitorizarea pacientului în timpul procedurii................26
6.5. Recuperarea şi externarea.................................................26
7. Tehnica endoscopiei digestive superioare.............................27
7.1. Echipament....................................................................27
7.2. Manevrarea endoscopului..............................................33
7.3. Examinarea....................................................................34
7.4. Evaluare diagnostică......................................................42
7.4.1. Modificări şi diagnostic esofagian . .42
7.4.2. Leziuni endoscopice ale stomacului.............65
7.4.3. Leziuni endoscopice ale duodenului.............74
8. Tehnica colonoscopiei............................................................79
8.1. Echipament.....................................................................79
8.2. Tehnici colonoscopice ...................................................81
8.2.1. Anatomia colonului......................................81
8.2.2. Examinarea colonului...................................84
8.3. Evaluare diagnostică în colonoscopie............................85
8.3.1. Leziuni supradenivelate...............................86
8.3.2. Cancerul de colon........................................96
8.3.3. Bolile inflamatorii ale colonului..................98
8.3.4. Afecţiuni colonice diverse...........................103
9. Eco-gastro-deodenoscopie. Descrierea leziunilor.................104
10. Endoscopia intervenţională...................................................
Bibliografie selectivă................................................................
 1. Istoricul endoscopiei

Dorinţa omului de a examina organismul uman prin interiorul lui a

existat din cele mai îndepărtate timpuri. De fapt „endo” înseamnă înăuntru iar
„skopeo” - a privi.
Acest lucru este dovedit de faptul că originile endoscopiei, ca tehnică
de diagnostic, sunt în Egipt, unde unui faraon i s-a pus diagnosticul de ulcer
gastric utilizându-se o tulpină de bambus iluminată de o lumânare şi o oglindă.
Hippocrate (cca.400 î.Hr) descrie examinarea rectului cu un fel de rectoscop
iluminat cu o lampă de ulei.
În 1795, medicul italian Bozzini, a construit un rectoscop asemănător
cu cel utilizat astăzi. Endoscopia se reducea însă la încercări temerare.
Saltul a fost făcut în 1928 de către John Logie Baird, care a descoperit
fibrele optice şi a facilitat astfel dezvoltarea endoscopiei cu viziune directă. În
1953, H.Hopkins şi Kapany construiesc un fascicol de fibre optice coerente,
care au aceeaşi dispoziţie la ambele capete.
Primul gastroscop flexibil a fost utilizat de Hirschowitz în 1957, iar în
1966 Overholt pune primul diagnostic folosind un coledocoscop flexibil. În
anul 1969, Shinya şi Wolff au efectuat prima colonoscopie totală.
Cerinţele ce se impuneau endoscoapelor erau: să fie subţiri, flexibile,
uşor manevrabile şi uşor dezinfectabile.
Primele endoscoape au fost construite de o companie americană, dar
japonezii prin Olimpus, Pentax, Fujinon, au perfecţionat instrumentele şi
tehnica cucerind piaţa. Din 1970 endoscoapele corespund cerinţelor
medicilor.
Ataşarea unei videocamere la endoscop de către Allen Welsh, la
sfârşitul anului 1980, a adus mai multă spectaculozitate endoscopiei şi a uşurat
procesul de predare şi învăţare a acesteia.
Momentul introducerii video-endoscopiei a condus şi la utilizarea
video-colonoscopiei pe scară largă. În momentul actual, programele de
screening pentru cancerul colorectal, conduc la salvarea multor vieţi.
Combinarea unui endoscop cu un transducer de ecografie a dat naştere
la ecoendoscopie şi a aprofundat investigaţia endoscopică.
Cea mai nouă achiziţie a endoscopiei tractului digestiv o reprezintă o
cameră video de dimensiunile unei capsule, care este înghiţită de pacient şi
care transmite imagini pe tot parcursul său spre rect către un computer.
 2. Sistemele de bază ale endoscopului

Fibroscopul constă dintr-un mănunchi de fibre optice ce transmit

lumina. Fiecare fibră are un diametru cuprins între 6-15  m şi are un grad
mare de refractivitate, care determină lumina să se refracte repetat de-a lungul
fibrei. Pentru a avea aceste calităţi, fibrele sunt formate din două straturi: unul
intern, cu grad de refractivitate mare, şi un altul extern, cu refractivitate mică,
cu rol de teacă protectoare, împiedecând pierderile.
Pentru construcţia endoscoapelor se folosesc două tipuri de fascicule:
- non-coerente, în care fibrele optice sunt înmănunchiate fără o ordine
precisă şi sunt utilizate pentru transmiterea luminii;
- coerente, în care fibrele sunt înmănunchiate astfel încât fiecare fibră
să se regăsească exact în aceeaşi dispoziţie la capătul distal al
fasciculului ca şi la cel proximal şi sunt utilizate pentru transmiterea
imaginii.
Videoendoscopul reprezintă partea electronică a endoscopului. Aici,
fibrele de sticlă sunt înlocuite de două chip-uri: unul distal care culege
imaginea, transformând-o în informaţie electronică, pe care o furnizează unui
chip proximal care o procesează şi o reconstituie, iar apoi o retransmite unui
monitor. Se folosesc chipuri distale monocrome sau color. Avantajul celor
monocolore este acela că ele sunt mai mici. Chipurile color au pentru fiecare
punct detectori separaţi de culoare şi ca urmare sunt mai voluminoşi.
Endoscopia clasică (optică sau video) oferă posibilitatea de
vizualizare a mucoasei tubului digestiv în culori vii, reale, permiţând stabilirea
diagnosticului cu un grad ridicat de precizie. Limitarea vizualizării la
suprafaţa mucoasei, nu oferă însă date asupra întregului perete, de aceea
tehnologia ultimilor ani a pus la punct o tehnică combinată de endoscopie şi
ecografie – ecoendoscopia - care permite culegerea unor date în profunzime.
Ecoendoscopia a făcut posibilă stadializarea unor neoplasme
digestive, în special ale celor esofagiene, stabilind totodată şi limita dintre
rezecabilitatea şi nerezecabilitatea endoscopică pentru leziunile superficiale.
Prin vizualizarea vaselor de la baza craterului ulceros ecoendoscopia a
modificat abordarea hemoragiilor digestive. Un alt avantaj este acela că
ecoendoscopia permite înţelegerea unor procese fiziologice şi patologice.
Ecoendoscoapele sunt de două tipuri: cel mai frecvent utilizat are
încorporat la capătul distal al unui endoscop cu vedere laterală sau oblică un
scanner rotativ care dă o imagine pe 3600 a lumenului digestiv; un alt tip are
încorporat un transductor (liniar sau rotativ) la un endoscop cu vedere axială.
 3. Indicaţiile endoscopiei şi ale colonoscopiei

Endoscopia digestivă superioară (EDS) sau inferioară (colonoscopia)

sunt frecvent utilizate datorită calităţilor lor: rapide, cu mare sensibilitate şi
mai ales specificitate diagnostică, cu valenţe terapeutice şi aproape lipsite de
complicaţii şi contraindicaţii.

3.1. Indicaţiile diagnostice

Indicaţiile diagnostice pot fi dictate: de simptome, de nevoia de

supraveghere sau de depistere a malignităţii, sau de nevoia de prelevare a unei
probe bioptice.
a) Dictate de un examen radiologic anterior
O stenoză colonică poate avea o varietate de posibile diagnostice
(spasm, cancer colorectal, ischemie, colită radică, diverticulită, aderenţe,
boală inflamatorie, endometrioză, patologie extracolonică), de aceea pentru
stabilirea unui diagnostic precis este necesară colonoscopia.
b) Dictate de simptome:
- Simptome dispeptice care persistă în pofida unui tratament de probă.
Dispepsia corespunde unui disconfort resimţit în etajul abdominal superior şi
reprezintă o indicaţie frecventă pentru EDS. S-a făcut o clasificare a
dispepsiilor care să diferenţieze şi necesitatea investigaţiilor suplimentare,
astfel există: dispepsie de tip ulceros, tip reflux, tip tulburare de motilitate sau
asociată sindromului de intestin iritabil. Cancerul gastric însă şi toată
varietatea de afecţiuni pancreato-biliare se poate manifesta prin orice tip de
dispepsie. Deci, simptomatologia nu ajută la diferenţierea bolilor organice de
cele funcţionale, făcând dificilă selectarea bolnavilor pentru EDS.
Diagnosticul endoscopic la aceşti bolnavi este necesar deoarece oferă
posibilitatea prelevării biopsiilor. În concluzie, nu există parametri unanim
acceptaţi pentru selecţia pacienţilor cu dispepsie pentru EDS.
- Simptome dispeptice asociate cu semne sau simptome care sugerează o
boală organică. Prezenţa semnelor clasice de alarmă (scădere ponderală,
anorexie etc) indică EDS fără tratament de probă.
- Simptome gastrointestinale fără cauză aparentă, de tipul durerilor,
diareei cronice, asociate sau nu cu scădere ponderală, reprezintă o indicaţie
pentru colonoscopie.
- Disfagia sau odinofagia.
Disfagia este rareori funcţională şi prezintă indicaţie pentru investigaţii
suplimentare cum ar fi examenul cavităţii bucale, a faringelui şi eventual un
examen neurologic care să excludă boli neuromusculare, un examen
radiologic baritat de primă intenţie poate indica prezenţa unui diverticul
Zenker. Odinofagia este cauzată de cele mai multe ori de leziuni inflamatorii
ale cavităţii bucale sau ale faringelui, în cazul absenţei acestor leziuni se
recomandă EDS.
- Simptomatologia de boală de reflux gastroesofagian (RGE) care
persistă sau recidivează în pofida unui tratament de probă cu inhibitori ai
secreţiei acide. RGE afectează circa 44% din populaţie cel puţin odată pe lună.
O EDS la acest tip de pacient nu ar aduce beneficii. La pacienţii care nu
răspund însă la un tratament de probă sau recidivează imediat după oprirea
acestuia, EDS aduce un real beneficiu. La aceşti bolnavi, EDS evidenţiază
eroziuni, permiţând stabilirea severităţii RGE şi stabilirea tratamentului de
menţinere pe termen lung. Amânarea EDS după efectuarea unei probe
terapeutice are avantajul de a contribui la cedarea parţială a fenomenelor
inflamatorii şi la un diagnostic mai precis al esofagului Barrett cu sau fără
displazie severă. Diagnosticul esofagului Barrett va modifica abordarea
pacienţilor prin înrolarea lor într-un program de supraveghere endoscopică.
- Greaţa şi vărsăturile persistente au cauze multiple metabolice,
neurologice, gastrointestinale etc. În cazul suspicionării unei cauze
gastrointestinale, examenul EDS este indicat ca primă intenţie, deoarece are
următoarele avantaje: prelevare de biopsii, extragere de bezoari, dilatare
pneumatică a unei stenoze pilorice.
- Hemoragia digestivă superioară (hematemeza sau melena) reprezintă
o indicaţie pentru EDS diagnostică având şi viză terapeutică.
- Hemoragia digestivă inferioară manifestată prin rectoragie sau
sângerări oculte, cu sau fără anemie feriprivă, reprezintă o indicaţie absolută
pentru colonoscopie. Rectoragia poate avea următoarele cauze: hemoroizi,
fistulă anală, polipi, cancer colorectal, ulcer solitar, diverticuloză, anomalii
vasculare (angiodisplazie, malformaţii arterio-venoase, angioame, varice
colonice), boli inflamatorii intestinale (rectocolită ulcero-hemoragică, boala
Crohn, infecţioase), colita ischemică, colita radică, endometrioza, anomalii
situate deasupra valvei ileo-cecale (hemoragie digestivă superioară, diverticul
Merckel).

c) Dictate de nevoia de supraveghere sau de depistare a malignităţii,

unor boli ca:
- Ulcerul gastric. Orice leziune gastrică ulcerativă trebuie considerată
malignă până la proba contrarie – examen anatomopatologic efectuat la
biopsii prelevate din cele patru cadrane. Aspectul EDS stabileşte corect
diagnosticul în 85% din cazuri, iar când sunt prelevate biopsii, în 95%. Nu
este necesară confirmarea EDS a unui ulcer de canal piloric evidenţiat
radiologic decât dacă nu răspunde la tratament. Dacă benignitatea ulcerului
gastric a fost dovedită, nu se consideră necesară repetarea EDS pentru a
controla vindecarea. EDS de control poate fi indicat doar atunci când s-a
suspicionat malignitate la prima investigaţie şi nu a fost confirmată histologic.
- Polipoze adenomatoase familiale. Asocierea acestora cu cancerul
colorectal este bine cunoscută. La aceşti pacienţi se întâlnesc deseori şi polipi
adenomatoşi duodenali cu localizare frecventă în aria periampulară cu risc de
malignitate duodenală. Acest risc poate fi maxim la cei cu sindromul Gardner,
care asociază şi adenoame gastrice şi polipi glandulari fundici. La aceşti
pacienţi se recomandă EDS periodic cu endoscop cu vedere axială şi laterală.
- Polipii gastrici sunt leziuni rare, de cele mai multe ori hiperplastice. În
rarele situaţii când sunt de tip adenomatos, au un procent ridicat de
malignitate, proporţional cu dimensiunea polipului (un polip de 2cm conţine
în proporţie de 60% o leziune neoplazică incipientă). Diferenţa dintre un polip
adenomatos şi unul hiperplastic nu se poate face corect endoscopic şi nici prin
examenul histologic, regula este polipectomia şi examenul întregii piese. În
cazul polipilor hiperplastici nu este necesară supravegherea EDS decât la 2-4
ani.
- Esofagul Barrett este o leziune premalignă care asociază un risc de
adenocarcinom esofagian. Necesitatea supravegherii este de a identifica
displazia – precursorul malignităţii – prin biopsia mucoasei după un protocol
fix, de a o încadra în moderată sau severă şi de a supune apoi pacienţii fie la
un tratament cu IPP si eventual de eradicare endoscopică a epiteliului Barrett
cu continuarea supravegherii periodice, fie de a indica esofagectomie.
- Diagnosticul de certitudine pentru majoritatea afecţiunilor colonului
rezidă într-un diagnostic histologic prin biopsierea leziunilor. De aceea
colonoscopia este indicată în: bolile inflamatorii ale colonului (rectocolită
ulcero-hemoragică, boala Crohn), colitele infecţioase, colita radică şi cea
ischemică, diverticuloză, endometrioză.
- Polipi sau cancer colorectal curabil pentru evidenţierea leziunilor
sincrone. În aceste cazuri se evaluiază colonoscopic întregul colon al
pacientului. Dacă leziunea primară nu este curabilă nu se indică continuarea
colonoscopiei, care ar adăuga un disconfort inutil.
- Evaluarea postoperatorie a unui pacient cu cancer colorectal curabil
pentru identificarea leziunilor metacrone, pune două probleme: decelarea
unei recidive la nivelul gurii de anastomoză (la 6 luni postoperator), decelarea
unui polip adenomatos sau cancer colorectal metacron (după 1 an).
- Evaluarea postpolipectomie pentru identificarea leziunilor metacrone,
are loc după rezecţia unui polip adenomatos, mai ales dacă acesta depăşeşte
1cm, dacă are o structură viloasă, sau dacă au fost mai mulţi polipi. Intervalul
pentru următoarele colonoscopii trebuie să fie 3 ani şi apoi 5 ani.
Supravegherea colonului pentru a diagnostica şi rezeca orice polip este
justificată de scăderea mortalităţii prin cancer colorectal.
 - Evaluarea pacienţilor cu istoric familial de cancer colorectal (polipoze,
sindromul HNPPC sau cancer sporadic). Pentru polipoza adenomatoasă
familială şi sindromul HNPCC se recomandă efectuarea colonoscopiei din 2
în 2 ani începând de la 25 ani.

d) Dictate de nevoia de prelevare a unui specimen bioptic

- Biopsia de intestin subţire în protocolul diagnostic al sindroamelor de
malabsorbţie intestinală este absolut necesară. Aceasta are avantajul prelevării
biopsiilor sub viziune directă, mai ales în cazul leziunilor parcelare.
- Anomaliile suspecte evidenţiate de examenul radiologic (zone de
rigiditate, defecte de umplere sau imagini de adiţie etc)
- Evaluarea pacienţilor cu rectocolită ulcerohemoragică se face prin
colonoscopie totală cu biopsii prelevate pe toată lungimea colonului.

e) Indicaţii dictate de nevoia de depistare a:

- Varicelor esofagiene la pacienţi cu ciroză hepatică care nu au sângerat.
EDS ajută în acest caz la stadializarea afecţiunii, descrierea mărimii varicelor,
a prezenţei venulelor dilatate marcajelor murale roşii şi deci la cunoaşterea
parametrilor cu valoare predictivă pentru a putea identifica pacienţii cu riscul
cel mai mare de sângerare şi care ar putea beneficia de măsuri profilactice.
- Leziunilor induse de ingestia de substanţe caustice. În acest caz EDS se
recomandă să fie efectuată precoce pentru a identifica pacienţii fără leziuni,
care pot fi externaţi şi cei cu leziuni eso-gastrice care trebuie urmăriţi atent.
La aceştia se recomandă efectuarea unei a doua EDS la două săptămâni după
ingestie, pentru a controla procesul de vindecare şi dezvoltarea eventualelor
complicaţii.
- Cancerului colorectal. Acesta reprezintă cel mai frecvent cancer
digestiv în ţările dezvoltate. Se recomandă ca după 50 ani să se efectuieze
colonoscopii din 10 în 10 ani pentru diagnosticarea precoce a lui.

3.2. Indicaţii terapeutice

Indicaţiile terapeutice sunt în continuă completare odată cu

dezvoltarea de noi tehnici şi noi echipamente endoscopice. Până în prezent se
aplică în cazul:
-Hemoragiei digestive superioare (HDS) variceală sau nonvariceală
Identificarea sursei de sângerare, în acest caz, trebuie să fie
completată de manevra terapeutică dictată de leziune. O leziune ulceroasă cu
chiag, probabil nu va beneficia de terapia endoscopică, în schimb, cea cu vas
vizibil va trebui să fie tratată prin electrocoagulare, laser, argon sau injecţie
cu adrenalină 1/10000, deoarece are risc de recurenţă a sângerării foarte mare.
Diagnosticul varicelor esofagiene nu aduce nici un beneficiu ciroticului care
sângerează decât dacă EDS se va continua cu sclerozarea sau ligaturarea
varicelor esofagiene.
- Eradicarea varicelor esofagiene se realizează prin scleroterapie sau
ligatură cu benzi elastice.
- Extragerea de corpi străini este o metodă a cărei complexitate
depinde de tipul corpului străin. De cele mai multe ori este simplă, fără riscuri
deosebite şi reprezintă primul tratament în aceste situaţii.
- Dilatarea stricturilor benigne este metoda care reprezintă standardul
terapeutic.
- Tratamentul paleativ al stenozelor maligne constă în tunelizare cu
laser şi protezare.
- Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian constă în suturi
endoscopice.
- Polipectomia gastrică poate fi considerată o manevră pur
diagnostică.
- Tratamentul cancerului precoce prin mucosectomie este un
tratament considerat deocamdată experimental.
- Gastrostomia percutană endoscopică a înlocuit în mare măsură
varianta chirurgicală.
- Polipectomia constituie cca. 95% din indicaţiile de terapie
colonoscopică, restul de 5% din indicaţii sunt reprezentate de:
- Extragerea de corpi străini colonoscopic.
- Hemostaza colonoscopică a unor leziuni.
- Dilatarea stenozelor benigne şi maligne
- Tratamentul paleativ al cancerului de colon.
- Tratamentul pseudoobstrucţiei sau volvulusului.

Endoscopia digestivă superioară versus examen radiologic baritat

Când indicăm o anumită investigaţie paraclinică, trebuie avute în
vedere avantajele şi dezavantajele ei. Pentru EDS, alternativa clasică este
examenul radiologic baritat. Avantajele acestuia din urmă sunt: costul mic,
posibilitatea de evaluare a tulburărilor motorii şi a golirii lumenului esofagian
şi gastric, vizualizare mai bună a membranelor, inelelor şi diverticulilor.
Dificultăţi pot apărea la cei care nu colaborează cu o poziţie fixă, la cei cu o
intervenţie chirurgicală anterioară, la care interpretarea rezultatului este
dificilă.
Hemoragia digestivă superioară nu reprezintă o indicaţie pentru
examenul radiologic, deorece: sulfatul de bariu interferă cu rezultatele altor
examene ce se pot dovedi necesare (EDS, angiografia); nu identifică
segmentele de hemoragie; nu are capacităţi terapeutice. În acest caz EDS este
mult mai sensibilă şi mai specifică decât examenul radiologic.
Deşi se consideră că EDS şi examenul radiologic baritat sunt tehnici
complementare, se constată că de cele mai multe ori în cazul leziunilor
organice EDS este superioară şi suficientă. Precizia diagnostică, posibilitatea
prelevării de material bioptic şi posibilităţile terapeutice pun în umbră
radiologia. Examenul radiologic se recomandă ca mijloc iniţial de investigare
în următoarele cazuri: în evaluarea tulburărilor de motilitate, a inelelor, a
membranelor şi pentru evidenţierea fistulelor. În restul situaţiilor EDS trebuie
să reprezinte prima linie de investigaţie.

4. Contraindicaţiile endoscopiei şi ale colonoscopiei

Deşi puţine, contraindicaţiile absolute trebuiesc precizate înainte de

stabilirea fiecărei indicaţii pentru EDS.
Contraindicaţii absolute:
 - Când riscul pentru viaţa bolnavului este mai mare decât beneficiul
maxim scontat. Această situaţie este întâlnită în caz de insuficienţă cardiacă
sau respiratorie gravă, stare de şoc. Refuzul pacientului reprezintă deasemeni
contraindicaţie.
- Perforaţia cunoscută sau suspectată la nivelul tractului digestiv
reprezintă o contraindicaţie absolută. Insuflarea aerului în timpul EDS ar mări
contaminarea cavităţii peritoneale sau ar putea transforma o perforaţie
acoperită într-una liberă.
Contraindicaţii relative:
- Afecţiunile cardiopulmonare decompensate. La pacienţii cu
insuficienţă respiratorie severă, dacă se decide efectuarea EDS cu sedare
conştientă, se indică intubaţie endotraheală şi eventual ventilaţie mecanică.
- Infarctul miocardic recent. La pacienţii cu HDS, stabili
hemodinamici, se poate totuşi efectua EDS în perioada postinfarct fără mari
riscuri.
- Diverticul Zenker voluminos nu necesită confirmare EDS. În cazul
când EDS este recomandată pentru un alt motiv (suspiciune de neoplazie,
HDS), se poate folosi, utilizând intubare pe fir ghid.
- Tulburările de coagulare ar trebui să fie corectate înainte de EDS.
De cele mai multe ori însă este imposibil de aşteptat corectarea parametrilor
de criză sanghină la un pacient cirotic cu hemoragie. Acesta va beneficia
imediat de ligatura sau sclerozarea varicelor înainte de corectarea parametrilor
de coagulare.
- Sarcina, mai ales în ultimul trimestru. Riscul este destul de mic,
totuşi se recomandă precauţie. Se va apela la EDS numai când indicaţia este
majoră (hemoragie digestivă).
- În perioada postoperatorie imediată după o intervenţie
chirurgcială, EDS ar trebui evitată existând riscul dehiscenţei anastomozei.
- Colonoscopia ar mai trebui evitată în: inflamaţiile acute severe ale
colonului, peritonită, dializă peritoneală, ascită, boală hemoragipară
- Epilepsia necontrolată, cu crize frecvente, constituie o contra-
indicaţie fără sedare.
- Anevrism aortă voluminos
- Dializă peritoneală şi ascită (infecţie).

5. Complicaţiile endoscopiei şi ale colonoscopiei

Cu toate că numărul de EDS şi colonoscopii a crescut continuu în

ultimii ani, complicaţiile acestor investigaţii au scăzut datorită pregătirii mai
bune a endoscopiştilor, monitorizării mai bune a pacientului în timpul
procedurii şi a impunerii unor norme pentru spălarea endoscoapelor şi
accesoriilor. Mortalitatea asociată EDS este în jur de 0,006%, legată în general
de efectuarea ei în urgenţă hemoragică. Cele mai frecvente complicaţii sunt
cardio-pulmonare, corelate cu anestezia şi intubarea efectivă.
Riscurile EDS şi ale colonoscopiei sunt corelate cu următorii
parametri:
- tipul de procedură (diagnostică sau terapeutică);
- utilizarea anesteziei sau sedării;
- utilizarea monitorizării;
- persoana care efectuează EDS, gradul ei de experienţă;
- tipul bolnavului: tânăr sau bătrân, pregătit sau nu, cu indicaţie
stabilită de gastroenterololog;
- motivul EDS (urgenţă sau nu);
- unde se efectuiază (spital sau cabinet particular);
- cum se asigură urmărirea şi recuperarea după EDS;
Dintre toţi aceşti parametri cei mai importanţi sunt sedarea şi anestezia.

5.1.Complicaţiile endoscopiei

Complicaţiile pulmonare se consideră că se datorează premedicaţiei

cu benzodiazepane (amplitudinea mişcărilor respiratorii scade) sau cu
narcotice, intubaţiei orofaringiene şi elevării diafragmului datorită distensiei
gastrice.
Aspiraţia în căile respiratorii cu pneumonie secundară este favorizată
de anestezia locală faringiană, mai ales în combinaţie cu sedarea. Pneumonia,
este însă extrem de rară, fiind întâlnită mai ales la bolnavii examinaţi pentru
hemoragie digestivă superioară, în urgenţă sau la pacienţii cu leziuni
obstructive, mai ales dacă sunt bătrâni. Prevenţia acestei complicaţii se face
utilizând în timpul procedurii aspiraţia secreţiilor oro-faringiene la pacienţii
cu risc.
Hipoxemia se produce când puls-oximetria indică o scădere a saturaţiei
de O2 cu peste 4% sau o saturare a Hb sub 90%. Este un incident frecvent
întâlnit (cca.50% cazuri), dar care are rar consecinţe clinice şi necesită foarte
rar intervenţie. Este mai frecventă şi mai severă la pacienţi peste 65 ani, cu
Hb sub 10g/dl, obezi şi eventual cu BPOC. Utilizarea pentru sedare a
combinaţiei benzodiazepine + opiacee măreşte riscul de hipoxemie.
Hipoxemia obligă la următoarele măsuri: se cere pacientului să efectueze
respiraţii ample; se creşte debitul oxigenului la 2-4 l/min; se scoate
endoscopul; se administrează flumaxenil.
 Stopul respirator. În condiţiile apariţiei acestui incident, procedura
trebuie imediat oprită şi endoscopul scos. Bolnavul se asistă ventilator cu
balon Ambubag şi se alertează echipa de resuscitare.
Complicaţiile cardiace
Aritmiile (extrasistolele atriale şi ventriculare) se întâlnesc la până
50% din EDS, dar au rareori manifestare clinică. Modificările cardiace sunt
mai frecvente la coronarieni, la care se recomandă utilizarea monitorizării
EKG în timpul procedurii.
Suplimentarea O2 în timpul EDS s-ar părea că determină scăderea atât
a complicaţiilor pulmonare cât şi a celor cardiace, motiv pentru care este
indicată la persoanele peste 65 ani.
Complicaţiile infecţioase se datorează spălării incorecte a
instrumentarului, de aceea s-au introdus norme de spălare a endoscoapelor şi
accesoriilor aferente care au redus riscul transmiterii oricărei infecţii.
Bacteriemia constă în trecerea germenilor aflaţi în mod natural din
orofaringe în circulaţia sanghină datorită instrumentarului EDS. Ea este un
eveniment rar (cca.4% cazuri). În cazul când EDS se asociază cu o tehnică
terapeutică, în special dilatarea de stenoze sau sclerozarea de varice
esofagiene, riscul bacteriemiei creşte până la 30%. Deşi endocarditele
bacteriene post EDS sunt rare, se recomandă la cei cu risc mare (proteze
valvulare, antecedente de endocardită, valvulopatii, şunturi pulmonare)
profilaxie cu antibiotice (amoxicilină şi gentamicină).
Un aspect care trebuie amintit este acela că nu numai pacientul dar şi
endoscopistul şi echipa sa prezintă risc de infecţii (H. Pylori, viruşii hepatitei
B, C etc.), de aceea este obligatorie purtarea de mănuşi, măşti şi evitarea
contactului cu secreţiile bolnavului.
Perforaţia este o complicaţie gravă, dar din fericire extrem de rară în
timpul EDS diagnostice şi rară în timpul manevrelor terapeutice, având un
maxim de incidenţă (0,2-2,6%) în cursul dilatărilor esofagiene. Perforaţia este
mai frecventă la nivelul faringelui şi a esofagului cervical, datorându-se
greşelilor de tehnică, unui diverticul Zenker nesuspectat sau osteofitelor
cervicale. Riscurile unei perforaţii mai pot apărea şi în cazul trecerii
endoscopului cu forţă prin stenoze maligne, tunelizarea tumorilor cu laser,
prelevarea de biopsii profunde ş.a. Dacă s-a produs eventual o perforaţie, se
recomandă internarea imediată a pacientului.
Hemoragia este raportată cu o frecvenţă de până la 0,1%. Ea survine
mai frecvent în timpul sclerozării varicelor esofagiene, dilatărilor,
polipectomiilor şi terapiei cu laser sau argon. Altă posibilă situaţie este
producerea unor rupturi mucoase la nivelul joncţiunii gastro-esofagiene în
timpul manevrei de retroflexie. În cazul oricărei sângerări trebuie luate măsuri
urgente: se internează bolnavul, se prelevează sânge pentru testele uzuale, se
monitorizează semnele vitale şi se anunţă echipa chirurgicală.
Complicaţiile neobişnuite ale EDS sunt extrem de rare. Ele pot fi:
Methemoglobinemia şi reacţii alergice sistemice care pot apare în urma
utilizării anesteziei locale;
Hiperamilazemia tranzitorie este de obicei datorată izoenzimei salivare
sau hipertrofiei glandelor salivare;
Hematomul duodenal asociat sau nu cu pancreatită acută pot surveni:
post biopsie duodenală, colangiopancreatografie retrogradă endoscopică,
manipularea endoscopică a papilei;
Crize hipertensive şi tahicardie ventriculară pot apărea la pacienţi cu
feocromocitom;
Hiperglicemia poate apărea la pacienţii non-diabetici;
Alte complicaţii: apariţia unei hemoragii dintr-o fistulă aorto-
esofagiană, ruperea unei hernii ombilicale la un pacient cu ascită, embolism
cerebral fatal la un pacient cu ulcer duodenal şi fistulă duodeno-cavă,
obstrucţia venei cave superioare, ileus prelungit ş.a.
În concluzie: EDS este o metodă de investigaţie cu indicaţii multiple,
aproape fără contraindicaţii şi cu complicaţii puţine. Ca orice act invaziv
poate produce însă complicaţii fatale, care trebuie puse în balanţă atunci când
indicăm EDS.

5.2.Complicaţiile colonoscopiei

Colonoscopia este asociată cu complicaţii diverse, legate de: pregătirea

colonului, sedare şi anestezie, infecţii şi instrumentare. Frecvenţa acestor
complicaţii este dependentă de mai mulţi factori: vârsta pacientului, indicaţie,
tipul procedurii (diagnostică sau terapeutică), locul unde se efectuiază
(cabinet sau spital), folosirea anesteziei sau sedării, gradul de performanţă şi
experienţa endoscopistului.
Pregătirea colonului pacientului depinde de vârsta pacientului,
indicaţia pentru procedură, modul de pregătire ş.a. Când se utilizează metoda
care are la bază purgaţia pot apărea: deshidratare, dezechilibre hidro-
electrolitice, crampe abdominale, dureri musculare, vărsături. Utilizarea
manitolului adaugă riscul exploziei, motiv pentru care este prohibit. La
folosirea lavajului colonic pot apărea atât deshidratare cât şi hipervolemie,
greţuri, vărsături, aspiraţie, aritmii, ocluzie ş.a. De aceea, pacienţii cu stare
generală afectată trebuie pregătiţi în spital.
Premedicaţia colonoscopiei este mai frecventă decât in cazul EDS,
durează mai mult şi creiază disconfort. Folosirea pacientului sedat, care nu
poate protesta când se folosesc tehnici agresive, incorecte, măreşte numărul
complicaţiilor. Peste 90% dintre pacienţi pot suporta o colonoscopie totală
fără sedare, deşi resimt un disconfort important.
Instrumentarea conduce la:
- Durere abdominală, prezentă practic la toate colonoscopiile fără
sedare. Disconfortul se poate reduce prin: folosirea în loc de aer pentru
insuflare a CO2 care este rapid absorbit de mucoasa colonică; o tehnică de
instrumentare bună, blândă, cu evitarea formării buclelor.
- Distensia postprocedură se datoreşte unei valve ileocecale patentă. În
cazuri severe se recomandă plasarea unui tub de gaze (canula de irigator).
- Bacteriemia se întâlneşte în cca.5% dintre colonoscopii. Bolnavii
predispuşi riscurilor de endocardită bacteriană sunt cei cu: proteze valvulare,
endocardită în antecedente, şunturi sistemico-pulmonare, proteze vasculare
sintetice recente (sub 1 an), neutropenie. La pacienţii cu risc trebuie asigurată
profilaxia cu antibiotice, ştiind că cele mai frecvente bacterii sunt aerobi Gram
negativi (mai des E. Coli) şi rar anaerobi. Se recomandă: pentru pacienţii care
nu sunt alergici la penicilină – amoxicilina; iar pentru cei alergici la penicilină
– vancomicină sau teicoplanin urmate de gentamicină. S-au mai întâlnit şi alte
complicaţii infecţioase la pacienţii cu risc crescut, cum ar fi: septicemie,
peritonită, meningită.
- Anomaliile cardio-vasculare se identifică pe EKG, fără a avea
manifestare clinică: aritmii diverse, modificări ale segmentului S-T. Pacienţii
cu risc cardio-vascular şi vârstnicii trebuie monitorizaţi cardiac obligatoriu în
timpul procedurii.
- Refluxul vago-vagal pare a fi cauzat de întinderea mezenterului şi de
folosirea unor doze mai mari de midazolin pentru sedare. Se manifestă prin:
bradicardie, hipotensiune, răcirea tegumentelor. Se poate administra atropină
i.v. pentru ameliorarea rapidă a simptomelor.
- Hemoragia este întâlnită foarte rar în procedurile diagnostice şi în 1-
2% în procedurile terapeutice. Poate fi intraluminală sau intra-durală.
Hemoragia intraluminală este corelată cu biopsia, în cazul
colonoscopiilor diagnostice, cu tehnicile mai agresive de împingere a
endoscopului; în cazul procedurilor terapeutice apare cel mai des la
polipectomiile dificile. Hemoragiile pot fi:
 imediate, caz în care rezolvarea se face pe loc, endoscopic, prin
prinderea pediculului restant în ansă cu hemostază mecanică,
injectarea de alcool sau adrenalină sau folosirea cuagulării cu plasmă-
argon;
 tardive, până la 24 zile post-procedură, când se foloseşte curent de
coagulare. Aceasta reprezintă foarte rar o cauză de deces.
Tratamentul paleativ al cancerului de colon este asociat, de asemenea,
cu risc mare de complicaţii hemoregice.
 Hemoragia intra-abdominală este determinată de rupturi splenice,
hepatice, seroase sau mezenterice. Există foarte puţine cazuri de ruptură de
splină şi se pare că este favorizată de tracţiunea exercitată pe ligamentul
spleno-colic, mai ales dacă există aderenţe. Se poate manifesta la 6...24 ore
sau la câteva zile după procedură, prin durere în hipocondru stâng,
hipotensiune ortostatică sau chiar şoc hipovolemic.
- Perforaţia este o complicaţie foarte rară (sub 0,4%) datorată
nepriceperii medicului. În cazul tehnicilor terapeutice, pe primul loc ca
frecvenţă a perforaţiilor este situată rezecţia polipilor sesili. Sediul perforaţiei
este ades în regiunea recto-sigmoidiană (lumen mic) şi cecul (perete subţire).
Ea trebuie suspectată când observăm o imagine deosebită (grăsime
mezenterică) sau în prezenţa următoarelor semne: distensie abdominală
ireductibilă, schimbarea bruscă a rezistenţei la înaintarea colonoscopului,
creşterea acută a durerii, imposibilitatea menţinerii distensiei colonului.
Evoluţia depinde de precocitatea diagnosticului şi instaurarea tratamentului
conservator (repaos intestinal, aspiraţie, antibio-terapie, urmărire) sau
chirurgical (laparoscopic sau laparotomie). Repararea perforaţiilor mici este
posibilă prin aplicarea endoscopică de clipuri metalice.
- Rupturile seroase diastatice se datorează inflaţiei excedentare cu aer
a colonului şi se întâlnesc ades la nivelul cecului.
-Volvusul este o complicaţie rară, colonoscopia fiind indicată în
tratamentul lui, dar excepţional se poate complica cu volvulus sigmoidian sau
la nivelul cecului.
- Încarcerarea colonoscopului într-o hernie;
- Embolia pulmonară;
- Disecţie de anevrism de aortă nesuspectat.

Complicaţii speciale legate de colonoscopia terapeutică:

- Arsurile mucoasei pot apărea pe peretele opus polipului, când acesta
este mare şi endoscopistul nu-l mişcă suficient în timpul polipectomiei.
Arsurile transmurale se datorează folosirii unui curent de putere prea mare
sau pe o perioadă prea lungă, mai ales în cazul polipilor sesili sau cu pedicul
gros. Se manifestă după procedură cu febră, dureri, leucocitoză, uneori
hemoragie sau perforaţie întârziată;
- Polipectomia incompletă este mai ales o dificultate survenită în cazul
polipilor mari, sesili; uneori polipectomia incompletă este aleasă intenţionat
la astfel de polipi.
- Explozia este legată, în faza de pregătire a colonului, de utilizarea
manitolului, din care sub acţiunea bacteriilor se produc gaze explozive în
prezenţa curentului aplicat pentru procedură. Acest pericol este complet
înlăturat dacă se foloseşte pentru insuflaţie CO2.
 -Rezecţia accidentală a stromei ureterosigmoidiene, rezecţia
accidentală a bontului apendicular sau a unui diverticul în deget de mănuşă.
Mortalitatea legată de colonoscopie este foarte mică (sub 0,3%), dar
este posibilă.
În concluzie: indicaţiile colonoscopiei sunt multiple şi în continuă
expansiune; contraindicaţiile sunt numeroase, dar trebuie interpretate în
funcţie de pacient şi de experienţa colonoscopistului; complicaţiile deşi destul
de rare, sunt suficiente şi uneori grave.

6. Evaluarea, monitorizarea şi pregătirea pentru

endoscopie şi colonoscopie

Efectuarea unei endoscopii trebuie să cuprindă obligatoriu următoarele

etape: evaluarea pacientului şi obţinerea consimţământului informat,
pregătirea bolnavului, a endoscopului dar şi a endoscopistului, sedarea sau
anestezia pacientului, efectuarea tehnicii propriu-zise, recuperarea pacientului
şi urmărirea lui imediată.

6.1. Evaluarea şi pregătirea bolnavului

Atât în cazul endoscopiei superioare cât şi a colonoscopiei, bolnavul

trebuie să înţeleagă despre ce fel de procedură este vorba şi să i se dea şansa
să o accepte sau să o refuze în deplină cunoştinţă de cauză.
Există în principiu două modalităţi prin care un pacient ajunge într-un
serviciu de endoscopie: la indicaţia gastroenterologului sau la indicaţia unui
alt serviciu. Endoscopistul poate consulta el însuşi pacientul pentru a se
asigura de indicaţie, de absenţa contraindicaţiilor sau poate efectua
endoscopia la indicaţia serviciului care l-a recomandat.
Consimţământul informat este obligatoriu pentru practica medicală
prudentă iar acesta trebuie obţinut în scris. Dacă pacientul nu este capabil să
consimtă (probleme psihice sau stare generală influentă), medical poate lua
decizia în interesul pacientului. În cazul minorilor, părinţii sunt delegaţi
pentru consimţământ. Când se efectuiază o procedură considerată riscantă este
bine să vă sfătuiţi cu alţi endoscopişti şi eventual cu un chirurg, precum şi cu
familia pacientului, pentru a vă asigura de suport.
Consimţământul trebuie dat de pacient în mod liber, doctorul având
obligaţia de a informa în mod realist asupra următoarelor aspecte: motivul
pentru care este necesară intervenţia, avantajele, dezavantajele, riscurile şi
limitele, complicaţiile posibile, alternativele la neefectuare, modalitatea de
realizare, gradul de discomfort, posibilităţile de sedare.
Este recomandat să se ţină o evidenţă strictă asupra punctelor discutate
cu pacientul prin folosirea unei fişe standard, care să menţioneze fiecare punct
şi care să fie alăturată documentelor medicale.
Pacientul trebuie informat că în cazul sedării sau a anesteziei nu poate
să conducă după endoscopie şi trebuie însoţit.
Evaluarea pacientului este recomandabil să se facă şi înainte de
procedură, pentru a se identifica dacă există riscuri deosebite (vârstă înaintată,
boli cardio-vasculare, cerebrale, insuficienţă hepatică, anemie, şoc, obezitate
morbidă) şi este nevoie de precauţii suplimentare în ceea ce priveşte sedarea
şi supravegherea.
Pregătirea pacientului
În cazul EDS pregătirea constă în post de 4-6 ore înainte de procedură,
se preferă efectuarea dimineaţa, după o noapte de post. În cazuri speciale
(stenoză pilorică, acalazie, stenoză esofagiană) se recomandă perioade mai
lungi de post şi aspiraţie cu un tub cu calibrul mare. În cazul examinării în
urgenţă a unor bolnavi cu hemoragie digestivă superioară, se indică aspiraţia
şi lavajul gastric. Bolnavul trebuie să se dezbrace parţial, să-şi scoată ochelarii
şi eventual protezele dentare şi să se îmbrace într-un echipament de spital uşor
de scos la nevoie.
În cazul colonoscopiei, pregătirea pacientului este mai complexă, el
trebuind să urmeze un protocol de curăţare a colonului. Este absolut necesar
să nu existe materii solide în lumen, prezenţa unui lichid maroniu-gălbui este
acceptată, deoarece poate fi aspirat. Cu o săptămână înainte de efectuarea
colonoscopiei, pacientul trebuie să oprească orice medicaţie care conţine fier.
Pentru cei care se tratează cu trombostop acesta trebuie oprit cu 3-4 zile
înainte de procedură. Diabeticii insulino-dependenţi este de preferat să fie
internaţi pe perioada pregătirii pentru monitorizarea glicemiei. Este de
preferat ca aceştia să fie programaţi dimineaţa la prima oră, pentru a putea
întârzia doar prima doză de insulină.
În general, pregătirea pentru colonoscopie constă în: restricţie
alimentară, aport lichidian crescut, purgative administrate local. Pregătirea cu
clisme de tipul Fleet sau cu apă călduţă se folosesc doar pentru
rectosigmoidoscopie.
În ceea ce priveşte restricţia alimentară, se sfătuieşte pacientul să
consume mai puţine alimente bogate în fibre iar în preziua investigaţiei să-şi
limiteze dieta la lichide clare (supe, sucuri). Nu se admite laptele deoarece
determină prezenţa unui reziduu ceţos care face imaginea neclară. Aportul
lichidian poate ajunge la 4-5 litri. Administrarea orală a purgativelor
(Fortrans, Endofelk) se începe în seara precedentă procedurii şi se repetă
dimineaţa, cu 4-5 ore înainte de colonoscopie. Administrarea purgativelor
trebuie să ţină seama de problemele speciale ale pacientului (insuficienţă
renală, dezechilibre hidro-electrolitice, tratamente diuretice) şi de posibilele
complicaţii. Dacă pregătirea este discutabilă, se efectuiază o clismă
evacuatorie pentru siguranţă.
La colonoscopie bolnavul trebuie parţial dezbrăcat de haine şi îmbrăcat
cu echipament de spital. Pacientul se aşează pe pat în decubit lateral stâng,
poziţia standard în care se începe colonoscopia. În timpul procedurii este
foarte probabil să i se ceară să-şi schimbe poziţia în decubit dorsal sau lateral
drept.
6.2. Sedarea şi anestezia

În cazul EDS anestezia faringiană cu spray sau gargară cu xilină este

suficientă în cazul endoscopiei diagnostice. Ea nu trebuie folosită în cazul
anesteziei generale, putând favoriza complicaţii pulmonare. Singurele efecte
adverse sunt câteva cazuri de methemoglobinemie induse de xilină.
Sedarea şi anestezia, deşi uşurează munca doctorului, aduc câteva
dezavantaje demne de luat în seamă: s-a înregistrat, la pacienţii vârstnici şi cu
patologie asociată, o creştere a morbidităţii şi mortalităţii, majoritatea
complicaţiilor fiind respiratorii, de aceea se preferă o sedare conştientă care
să permită comunicarea cu bolnavul. Ideal, sedarea modernă ne-ar cere să
renunţăm la amnezie.
Benzodiazepinele – diazepamul sau midazolamul sunt considerate a
avea o marjă mare de siguranţă. Diazepamul are ca singur dezavantaj riscul
tromboflebitei la injectarea intravenoasă. Efectul dorit al diazepamului este
anxioliza, amnezia retrogradă şi colaborarea. Experienţa endoscopistului îl
poate face să recunoască momentul când sedarea este suficientă. Dezavantajul
deazepamului constă în timpul de înjumătăţire (40 ore) şi persistenţa unor
metaboliţi activi până la 5 zile. Punând în balanţă cele 5-10 minute de durată
a endoscopiei şi zilele în care acţioneză diazepamul concluzia este că el este
departe de a fi un drog ideal.
Medazolamul are o acţiune mai puternică decât diazepanul, are
avantajul lipsei riscului de tromboflebită şi al unui timp de înjumătăţire mult
mai scurt (cca.2 ore). Doza lui uzuală este de 2 mg.
Există antagonişti (flumazenil) ai benzodiazepinelor care sunt foarte
activi în urgenţă şi care nu trebuie să lipsească din laboratorul de endoscopie
unde se administrează intravenous.
Opiaceele sunt utilizate în asociaţie cu benzodiazepinele datorită
acţiunii lor analgetice. Frecvent se utilizează petidina (Mialgin, Demerol) 50
mg.i.v. urmată de o doză minimă de diazepam 2-10mg. Avantajul opiaceelor
este producerea unei stări de euforie, fără a altera controlul.
Anestezia generală este rar indicată, fiind rezervată manevrelor
complexe la copii, alcoolici şi toxicomani. În unele ţări europene se utilizează
o anestezie de scurtă durată, utilizând Propofolul, un drog nou care se bucură
de multă siguranţă. El nu poate fi însă administrat decât de anestezist.
În concluzie, regimurile standard utilizate pentru endoscopie sunt
prezentate în tabelul 1.

…………. Tabelul 1. Regimuri standard pentru endoscopie

Situaţie Sedare sau anestezie
EDS obişnuită (95% cazuri) anestezie locală faringiană cu xilină
Colonoscopie diagnostică absenţa sedării
Tineri anxioşi 2-10mg diazepam + petidină 25-50mg.
Peste 70 ani 2-10mg diazepam
Suspiciune de leziune duodenală buscopan 20-40mg.iv. sau glucagon 0,1-
0,5mg iv.
 În cazul colonoscopiei, recomandările de sedare şi anestezie sunt
asemănătoare cu cele indicate în cazul EDS, cu excepţia antispasticilor care
alungesc colonel şi cu deosebirea că în cazul unor colonoscopii diagnostice
obişnuite se preferă absenţa sedării pentru ca pacientul să poată fi cooperant.

6.3. Pregătirea endoscopului şi a endoscopistului

Endoscopistul trebuie să-şi programeze intervenţiile, asigurându-se

că are suficient timp la dispoziţie în condiţiile în care procedura se dovedeşte
a fi dificilă. Pauza dintre EDS sau colonoscopii trebuie să fie suficientă pentru
a permite să se realizeze o bună spălare şi dezinfecţie a instrumentarului.
Endoscopistul are obligaţia de a se feri de posibilele accidente ce pot
apare în timpul procedurii prin purtarea unui echipament de protecţie: mască,
halat, ochelari, mănuşi. Înainte de fiecare procedură, medical trebuie să se
asigure că poate avea încredere în: endoscopul folosit, asistenta de
endoscopie, existenţa tuturor accesoriilor necesare pentru o bună funcţionare,
medicaţia în caz de urgenţă (complicaţii). Toate asistentele din serviciul de
endoscopie trebuie să ajute endoscopistul la efectuarea procedurii, să fie
capabile să asiste un stop cardio-respirator şi să administreze rapid medicaţia
cerută de medic.
Înaintea fiecărei proceduri, medicul trebuie să efectuieze următoarele
verificări:
- testează imaginea, uitându-se prin ocular sau la ecran, îndreptând
vârful endoscopului spre o imagine luminoasă; spală sau şterge lentilele;
- efectuiază testul de “alb” pentru videoendoscop;
- testează dacă angularea vârfului este suficientă, rotind la maxim
rotiţele;
- verifică sistemul de frânare, având grijă să nu-l lase tras;
- verifică sistemul de insuflaţie şi aspiraţie introducând vârful
endoscopului într-un vas cu apă şi apăsând parţial butonul aer-apă, apoi
butonul de aspiraţie;
- scoate endoscopul din apă şi verifică funcţionarea sistemului de
spălare cu apă prin apăsarea completă a butonului aer-apă;
- verifică valvele şi le schimbă periodic;
- lubrifiază canalul de biopsie cu silicon, prin introducerea pensei de
biopsie până când ea apare la capătul distal al endoscopului, aplicarea a câteva
picături de silicon şi retragerea pensei.
Urmărirea precisă a protocolului de endoscopie de către medic,
reprezintă metoda cea mai bună de educaţie a echipei de endoscopie.
 6.4. Monitorizarea pacientului în timpul procedurii

Atât în cazul EDS cât şi al colonoscopiei, pacientul trebuie urmărit

clinic, şi cel puţin la cei sedaţi, un minim de parametri vor fi supraveghiaţi
obligatoriu – TA, frecvenţa cardiacă, frecvenţa mişcărilor respiratorii – atât
înainte de procedură cât şi după. Asistenta trebuie bine antrenată în urmărirea
funcţiilor vitale ale pacientului în timpul endoscopiei.
Una dintre frecventele modificări care apare în cursul manevrelor
endoscopice este reducerea saturării oxigenului. Puls-oximetria se recomandă
astăzi ca standard pentru monitorizarea bolnavului în cursul intervenţiei.
De asemenea, necesitatea unei linii venoase este considerată esenţială
în timpul endoscopiei pentru:
- administrarea unor droguri: benzodiazepine, opiacee, flumazemil,
naloxone, anticolinergice;
- resuscitare de urgenţă.
În concluzie, pregătirea şi supravegherea pacientului în timpul
procedurii reprezintă precauţii fundamentale, endoscopia nu trebuie
considerată o tehnică care poate fi efectuată oricum şi oriunde.

6.5. Recuperarea şi externarea

În cazul bolnavilor care au primit sedare sau anestezie generală, după

examinare aceştia vor sta sub supraveghere medicală 30 minute. După o oră
se poate permite externarea în compania unui însoţitor cu indicaţii clare să nu
conducă în ziua respectică. Pentru a externa bolnavul, trebuie să se ţină seama
ca: semnele vitale să fie stabile, să prezinte abilitate de a merge, toleranţă la
lichide, greaţă minimă, lipsa durerii.
Pacientul trebuie să ştie la externare care este diagnosticul şi evoluţia
lui ulterioară (tratament, urmărire).
Rezultatele endoscopiei vor fi înscrise pe hârtie pentru arhivare dar şi
computerizat, pentru a putea fi consultate ori de câte ori este nevoie.

7. Tehnica endoscopiei digestive superioare

7.1. Echipament

Endoscopia constă în parcurgerea şi examinarea cu un instrument,

numit endoscop, a unei traiectorii destul de întortochiate. Din acest motiv,
trebuie să cunoaştem elementele de bază ale construcţiei sale, precum şi toate
amănuntele tehnice pe care le utilizăm în cursul endoscopiei.
 Endoscoapele ca şi colonoscoapele sunt din punct de vedere a
transmiterii imaginii de două tipuri: cu fibre optice şi vedeoendoscoape. În
cazul celor cu fibre optice, imaginea se transmite printr-un mănunchi de fibre
optice care realizează o imagine coerentă la capătul ocular al endoscopului,
pe când în cazul videoendoscoapelor imaginea este colectată printr-un sistem
electronic CCD („charge-coupled device”) şi prelucrată de un videoprocesor
pentru a reconstitui o imagine color de o mare rezoluţie. Din punct de vedere
al direcţiei de acţionare pot fi: cu vedere axială (Fig.1) şi cu vedere laterală.
Pentru uzul obişnuit se folosesc cele cu vedere axială, cu un unghi de 90-130
grade, iar pentru investigaţii speciale se folosesc cele cu vedere laterală.
Endoscopul (Fig.1) este constituit din două părţi esenţiale:
- Capul (extremitatea proximală), deţine sistemul de conducere şi
manevrare, sistemul de insuflare cu aer, spălare, aspiraţie, precum şi pe cel de
vizualizare directă sau de transmitere a imaginii la monitor;
- Extremitatea distală, flexibilă, terminată cu o porţiune manevrabilă
care răspunde la mişcările efectuate de sistemul proximal, orientează
endosopul pe calea dorită. Capătul distal este dotat cu sistemul care asigură
vizualizarea (lentilă), un orificiu prin care se produce insuflarea, spălarea,
aspiraţia, canalul prin care pătrunde sonda de biopsie sau alte instrumente
(balon de dilatare, periuţă pentru citologie).
Pentru a se asigura funcţionarea, se ataşează la endoscop sistemul de
alimentare (sursa de lumină, aer-apă), pompa de aspiraţie, firul de conexiune
la reţeaua electrică. Între cap şi extremitatea distală a endoscopului se află
tubul de inserţie, care este străbătut de deferite canale (aer-apă, biopsie), cu o
lungime variabilă între 1-2 m, în funcţie de segmentul de tub digestiv pentru
care este utilizat.

Fig.1 Schema generală a unui endoscop

 Capul endoscopului (Fig.2) este prevăzut cu următoarele elemente:
(a) ocularul şi rotiţa de focalizare, în cazul endoscoapelor cu fibre
optice; acest lucru este absent în cazul videoendoscoapelor, unde imaginea
este urmărită pe ecran;
(b) butonul de aer-apă asigură insuflaţia şi spălarea; presarea butonului
cam până la jumătate asigură insuflarea cu aer, iar apăsarea până la capăt
produce jet de apă;
(c) butonul de aspiraţie, utilizat pentru aspiraţia secreţiilor, excesului de
aer sau în cursul unor manevre intervenţionale – aspiraţia unor polipi, aspiraţia
varicelor în vederea ligaturării etc;
(d) canalul de instrumentare (biopsie) cu diametrul uzual de 2,8 mm are
partea de introducere la nivelul extremităţii cefalice, la dreapta ocularului şi
străbate tot tubul de inserţie, terminându-se într-un orificiu de ieşire la nivelul
capătului distal. La endoscoapele cu vedere laterală, poarta de ieşire este
prevăzută cu un sistem de elevare controlat de la extremitatea cefalică;
(e,f) rotiţele de manevrare, situate pe faţa laterală (dreaptă) a
endoscopului asigură mobilitatea controlată a vârfului printr-un sistem de
cabluri, care traversează toată lungimea tubului de inserţie. Rotiţa mare (e)
asigură mişcarea vârfului în sus şi în jos, iar rotiţa mică (f) asigură mişcarea
stânga-dreapta, când este mişcată în jos şi respectiv în sus.
Tubul de inserţie este străbătut pe toată lungimea de canalul de
instrumentare (biopsie), canalul de insuflaţie şi fibre optice. El este protejat
de un manşon gradat în cm, care asigură o orientare asupra poziţiei vârfului.

Fig.2 Capul endoscopului

Extremitatea distală flexibilă şi manevrabilă are o lungime de circa 10

cm. Extremitatea distală (Fig.3) conţine: poarta de ieşire a canalului de
instrumentare, orificiul de insuflare, lentila şi orificiul de iluminare.
 Fig. 3 Extremitatea distală, manevrabilă a endoscopului

Sursa de lumină foloseşte un arc de xenon sau lampă cu halogen,

intensitatea luminii fiind reglată prin filtre sau printr-o diafragmă. În interiorul
sursei există un sistem de răcire de tip freon şi un sistem de conectare a pompei
de aer-apă.
Accesorii
Pensele de biopsie, conferă posibilitatea de a preleva biopsii şi de aceea
sunt constituite din două cupe metalice, care se unesc formând o cavitate
ovală, prevăzută sau nu cu un ac central şi un tub care se termină într-un sistem
de manevrare ce asigură închiderea şi deschiderea cupei. Modelele de pense
de biopsie (Fig.4) s-au diversificat în ultimii ani, ajungând de la forma ovalară
la cea cu aspect de dinţi de crocodil. Dimensiunile cupei sunt diferite şi ele în
funcţie de canalul endoscopului.

Fig.4. Pense de biopsie.

 Periuţele de citologie (Fig.5) sunt de fapt nişte perii ataşate unui tub de
inserţie şi protejate cu un tub de teflon.

Fig. 5 Periuţe de citologie.

Dilatatorele esofagiene
Dilatatorele sunt utilizate pentru lărgirea lumenului esofagian în cazul
stenozelor esofagiene benigne.
În practică, se folosesc două tipuri de dilatatoare: bujii şi balonaşe.
Bujiile sunt de două tipuri:
- care nu necesită trecerea unui fir ghidat, cu vârf rotunjit (tip Hurst) şi
cu vârf efilat (Maloney), indicate în stenozele centrale, simetrice, în general
peptice şi pentru autodilatare;
- care necesită trecerea unui fir ghidat: tip Eder-Puestow, constituite
dintr-o serie de olive de oţel (cu diametru între 6,6...19,33mm) înşurubate pe
un „carrier” flexibil (Fig. 6); tip Savary Gullard, constituite dintr-o serie de
dilatatoare de polivinil cu vârf elifat şi flexibil, disponibile la diametre
variabile, cu creşteri de 1-2mm până la 20mm. (Fig.7).
 Fig.6 Dilatatoare Eder Puestow Fig.7 Dilatatoare Savary-Guillard

Balonaşele pneumatice sunt disponibile în două variante:

- pe fir ghid (lungime 8cm şi diametre între 5-20mm);
- pentru canalul de biopsie al endoscopului (Fig.8).

Fig.8 Dilatatoare de tip balonaş

Echipament adiţional
Camera de aspiraţie capcană (Fig.9) este un container legat în serie la
sistemul de aspiraţie, înaintea sursei, şi are rolul de a reţine unele produse
patologice aspirate. În lipsa acesteia se poate folosi un simplu filtru de tifon
plasat la capătul cordonului de aspiraţie.
 Fig.9 Camera de aspiraţie capcană

Dispozitivele de spălare se folosesc în asociaţie cu sistemul de apă al

endoscopului pentru: clarificarea imaginii, spălarea unor leziuni, cheaguri. La
endoscoapele terapeutice, sistemul de spălare este încorporat.
Overtuburile sunt nişte manşoane de cauciuc, flexibile, cu lungime
variabilă, cu diametru mai mare decât al endoscopului şi un sistem de stopare
la capătul proximal, utilizat în scop protectiv. Ele sunt trecute peste tubul de
inspecţie al endoscopului, cu scopul de a facilita procedurile care necesită mai
multe introduceri ale endoscopului sau extragerea unor corpi străini ascuţiţi.
Depozitarea endoscoapelor între proceduri se face în încăperi bine
aerisite, atârnând în poziţie verticală. Există un tip de cuiere speciale pentru
endoscoape.

7.2. Manevrarea endoscopului

Prima etapă pentru deprinderea endoscopiei este obişnuirea mâinii cu

instrumentul, ţinerea lui astfel încât să potă fi utilizate toate capacităţile sale,
dar asigurând în acelaşi timp un confort endoscopistului.
 a) cu două degete b) cu trei degete
Fig.10 Prinderea corectă a endoscopului.

Se descriu două metode de ţinere a endoscopului în mână

(asemănătoare): una care foloseşte două degete pentru prindere (Fig.10a) şi
una care foloseşte trei degete (Fig. 10b).
Metoda de prindere a endoscopului cu trei degete (Fig.10b) este cea mai
utilizată, asigurând cea mai mare stabilitate. Endoscopul trebuie ţinut cu capul
în podul palmei stângi, astfel încât să fie susţinut de degetele 3, 4 şi 5 pe o
parte şi degetul mare care va sta pe cealaltă parte sprijinit de rotiţa mare,
reglând astfel vârful endoscopului în sus şi în jos. Degetul arătător al mâinii
stângi va fi folosit pentru activarea butonului de aer-apă. Degetul mare poate
fi utilizat şi pentru manevrarea rotiţei mici de control stânga-dreapta. Mâna
dreaptă rămâne complet liberă pentru manevrarea tubului de inserţie
(introducere sau retragere) precum şi a instrumentelor suplimentare (pense,
anse, balonaşe, fir ghidat etc.). Mâna dreaptă va atinge roţile de control doar
pentru a trece în porţiunea a doua a duodenului şi eventual în timpul retragerii
endoscopului.
Cealaltă metodă de prindere, cu două degete (Fig.10a) foloseşte
degetele 4 şi 5 pentru prinderea porţiunii efilate a capului, degetul mijlociu şi
arătător stând pe butoanele de aer-apă şi aspiraţie, iar degetul mare pe rotiţa
mare de angulare sus-jos. Inconvenientul major al acestei metode este gradul
mic de siguranţă pe care îl are endoscopistul ţinând instrumentul cu două
degete. Mâna dreaptă are acelaşi rol ca în varianta anterioară.
Orice gest al mâinii, umărului, trunchiului sau a întregului corp are efect
asupra endoscopului. Unii endoscopişti preferă ajutorul unei asistente pentru
introducerea şi retragerea tubului de inserţie, metodă care depinde de o
colaborare foarte bună între cei doi participanţi la endoscopie, metodă care nu
este recomandată decât în perioada de început a procesului de învăţare.
Poziţia endoscopistului în timpul procedurii este în general în picioare,
dar în cazul examinărilor lungi se poate adopta şi poziţia şezând. Indiferent de
poziţia adoptată, trebuie avut în vedere ca tubul de inserţie să rămână cât mai
rectiliniu, pentru a se putea transmite la vârful endoscopului orice gest.
 Înainte de a începe şi în timpul examinării, trebuie respectate câteva
reguli de bază:
 Nu se începe nici-o examinare cu frâna trasă;
 Nu se avansează endoscopul fără viziune directă (lumen), în
cazul pierderii lumenului se retrage endoscopul până la o bună
vizualizare;
 Înroşirea imaginii semnifică intrarea în perete;
 Nu se efectuează manevre de aspiraţie fără viziune directă a
lumenului deoarece pot rezulta leziuni ale mucoasei;
 Nu se efectuează nici o modificare de poziţie a vârfului
endoscopului cu imaginea îngheţată;
 Nu se încearcă nici-o metodă de biopsie sau terapeutică fără
vizionarea perfectă a lumenului şi a leziunii;
 Nu se efectuează manevra de retroflexie în esofag;
 Nu se insuflă aer prea mult, deoarece există riscul disconfortului
sau chiar al perforaţiei;
 Nu se scoate pensa de biopsie prin capătul distal al endo-scopului
decât în plin lumen, niciodată împotriva mucoasei;
 Regula de aur este ca: viziunea să fie directă, clară, cu lentila
spălată.
Precauţii tehnice: nu se trage de tubul de conexiune; nu se îndoaie tubul
de inserţie; nu se loveşte capătul distal al endoscopului; nu se strânge tubul de
inserţie al endoscopului; nu se foloseşte endoscopul dacă s-au supraâncălzit
contactele.

7.3. Examinarea

Pacientul va sta în poziţia culcat lateral stâng, cu capul situat pe o pernă

şi uşor flectat pentru a facilita scurgerea eventualelor secreţii. Se îndepărtează
protezele dentare mobile şi ochelarii. O asistentă stă la capul bolnavului
supraveghind-ul, asigurând aspiraţia secreţiilor, fixarea piesei bucale în
poziţie şi ajutând la nevoie medicul pentru inserţia tubului. Se plasează o
tăviţă renală sau un prosop de hârtie în dreptul gurii bolnavului, pentru
eventualele secreţii. Asistenta poate sta cu o mână în jurul trunchiului şi
membrelor superioare ale bolnavului, împiedecându-l să tragă de endoscop şi
cu cealaltă mână pe capul bolnavului, oprind retragerea acestuia, în timpul
procedurii. Medicul va sta pe cât posibil, în faţa bolnavului.
Introducerea endoscopului (EDS) se poate efectua prin trei metode,
prin toate realizându-se de fapt acelaşi lucru, şi anume, parcurgerea cu vârful
endoscopului a cavităţii bucale, a faringelui până deasupra sfincterului
esofagian superior, localizat la 16-18 cm. de arcada dentară şi apoi depăşirea
acestuia, spunând pacientului să înghită, sau prin presiune uşoară, când
pacientul este sedat. Se lubrifiază primii 10 cm, de la vîrful endoscopului, cu
un gel hidrosolubil, care conţine xilină. Cele trei metode de introducere, în
ordinea preferinţei, sunt următoarele:
1. Introducerea sub viziune directă, se recomandă când se foloseşte un
endoscop cu vedere axială. În acest caz: se plasează piesa bucală în gura
pacientului pentru a evita muşcarea endoscopului; se ţine tubul de inserţie în
mâna dreaptă cam de la 30 cm. de vârf, se angulează vârful endoscopului în
jos la cca.45 grade şi se introduce prin piesa bucală, încercând să se menţină
central pe faţa superioară a limbii (Fig. 11a). Se înaintează, observându-se pe
monitor sau prin ocular suprafaţa limbii. Înaintând în direcţia jos-posterior, se
observă epiglota, valeculele, laringele, sinusurile piriforme şi sfincterul
esofagian superior (SES). Cea mai uşoară metodă de a depăşi sfincterul este
de a spune bolnavului să înghită, dacă este conştient. La început endoscopistul
resimte o rezistenţă şi apoi o depăşire a acesteia. În momentul trecerii SES
imaginea devine complet roşie.

a) sub viziune directă b) prin ghidare cu degetele

Fig.11 Introducerea endoscopului

2. Manipularea oarbă a vârfului este o metodă preferată când se

utilizează endoscoape cu vedere laterală, care au vârful rotunjit şi alunecă mai
uşor. Bolnavul stă culcat pe o parte, cu capul pe o pernă şi uşor flectat.
Asistenta introduce piesa bucală, endoscopistul introduce vârful endoscopului
pre-flectat prin piesa bucală în gura bolnavului şi manevrele se repetă ca în
cazul anterior.
3. Metoda asistată prin ghidare cu degetele nu este recomandată de
rutină, se utilizează doar când celelalte metode au dat greş. Exminatorul ţine
cu mâna dreaptă tubul de inserţie al endoscopului, trecut prin piesa bucală, de
la cca.30cm de vârf, iar degetele II şi III de la mâna stângă sunt introduse în
gură (Fig.11b). Se introduce vârful endoscopului şi se ghidează pe linia
mediană şi în jos; când s-a introdus cca. 16-18cm, se cere pacientului să
înghită, împingând în acel moment endoscopul în esofag. Se plasează piesa
bucală în gura bolnavului şi se retrag degetele. Această metodă este cea mai
uşoară şi este preferată de începători. Are însă dezavantajul de a pune în
pericol degetele examinatorului şi măreşte disconfortul bolnavului. Se
interzice atunci când bolnavul are disfagie înaltă.
Un incident posibil în timpul introducerii este intrarea cu vârful
endoscopului în trahee. Acest incident trebuie suspectat când bolnavul
încearcă să tuşească şi când se observă cartilajele traheale.
Când se începe o EDS, scopul examinării trebuie să fie examinarea
completă a esofagului, stomacului şi a duodenului până la unghiul inferior.

Examinarea tubului digestiv superior cu endoscop cu vedere axială.

Parcurgerea esofagului sub viziune directă se obţine cu o uşoare
angulare în sus şi stânga. Se parcurge cca. 20-25cm, nivel la care se observă
linia Y sau joncţiunea scuamo-columnară (JSC), care reprezintă limita dintre
mucoasa de tip esofagian şi epiteliul scuamos şi cea de tip gastric cu epiteliul
cilindric. Acestă linie Y este neregulată şi ondulată.
Esofagul se întinde de la SES până la cardia, localizată la cca.40cm de
arcadă în vecinătatea hiatusului diafragmatic. El este un tub muscular cu un
diametru de 2-3cm. Pe primii 3-4cm până ajunge în mediastin, esofagul este
complet colabat, necesitând insuflare continuă pentru vizualizare. Mucoasa
este acoperită de epiteliul pavimentos stratificat, care are o culoare albiciosă
sau roz-gri până la linia Z unde epiteliul cilindric este de culoare roz-somon.
Singurul relief identificabil constă în câteva pliuri longitudinale, vizibile mai
bine în regiunea distală a esofagului. Aceste pliuri se destind şi se aplatisează
la insuflare, de aceea începătorii le pot confunda cu varicele esofagiene, care
au însă o culoare albăstruie. În regiunea inferioară a esofagului pot fi prezente
nişte proeminenţe nodulare, granulare, bogate în glicogen, ele însă nu au
semnificaţie patologică. La cca. 25cm se poate observa o compresiune a
peretelui esofagului, dată de aortă iar imediat dedesubt se poate sesiza o altă
compresiune indusă de ramul stâng bronşic. Esofagul se termină la linia Z care
este localizată la limita inferioară a sfincterului esofagian inferior (SEI),
aproximativ 0,5-1cm sub hiatusul diafragmatic. Sub linia Z, la maxim 1cm,
se poate observa extremitatea proximală a pliurilor gastrice. Trecerea
endoscopului în stomac se face insuflând aer şi aşteptând să se deschidă
joncţiunea esogastrică.
La esofagul normal se observă:
 lumen curat, liber, care necesită insuflaţie intermitentă pentru a
fi menţinut deschis;
 peristaltica esofagiană;
 mucoasă albiciosă sau roz-gri, luciosă;
 compresiunea aortei şi a branhiei stângi;
  palisada – vase submucoase fine care au o traiectorie
longitudinală în esofagul inferior;
 pliurile longitudinale ca o rozetă în esofagul inferior;
 linia Z – joncţiunea scuamo-columnară - limita dintre mucoasa
cu epiteliul pavimentos tipic esofagiană şi cea cu epiteliul
cilindric gastric;
 localizarea hiatusului diafragmatic, vizibil la maxim 1cm sub
linia Z.
Pentru trecerea din esofag în stomac este necesară o orientare a vârfului
endoscopului în sus şi eventual spre stânga. Trecerea este anunţată prin
pierderea lumenului şi înroşirea imaginii.
Stomacul este divizat teoretic în patru arii anatomice (Fig. 12): cardia,
fornixul, corpul şi antrul. Se descrie o mare curbură şi o mică curbură. Unghiul
sau incizura, indică limita dintre corp şi atriu, pe mica curbură.
Stomacul poate avea diferite forme şi poziţii, întotdeuna însă se
regăsesc porţiunile descrise anterior. Endoscopistul trebuie să-şi imagineze
stomacul ca pe o pungă, aflat între esofag, cu care comunică prin cardia şi
duoden, în care se intră prin pilor.

Fig.12 Stomacul Fig.13 Traiectoria vârfului endoscopului

La trecerea vârfului endoscopului prin cardia în stomac el se retrage
puţin, insuflând aer continuu şi se rotieşte uşor spre stânga (Fig.13). Se aspiră
bolul gastric şi se examinează pliurile de pe marea curbură care sunt aproape
paralele, sunt moi şi se şterg la insuflaţie. Mucoasa gastrică, de culoare roz-
somon, trebuie examinată cu atenţie. Insuflând cu măsură, se roteşte vârful
endoscopului uşor în sus şi în direcţia acelor de ceasornic tubul de inserţie. Se
va avea în faţă unghiul gastric cu pilorul distal (Fig.14). Se urmăreşte ca
pilorul să rămână în mijlocul imaginii, în timp ce se împinge cu mâna dreaptă
tubul de inserţie. În timp ce împingem tubul, pilorul pare că se îndepărtează,
acest fenomen poartă numele de „mişcarea paradoxală”.

Fig.14 Endoscop poziţionat către pilor Fig.15 Manevra de retroflexie

Retroflexia în stomac este o manevră obligatorie. Ea se efectuiază cu

stomacul insuflat complet, când vârful endoscopului se află în regiunea
unghiului gastric. Cu vârful întors în sus se manevrează tubul de inserţie,
retrăgându-l şi rotindu-l în ax, pentru a apropia de lentilă zonele examinate.
Manevra de retroflexie (Fig.15) trebuie însuşită şi aplicată riguros la toţi
pacienţii.
Se abordează pilorul, aşteptând trecerea undei peristaltice şi
deschiderea lui. Pilorul este trecut mai uşor cu cât insuflaţia stomacului este
mai mică.
La un stomac normal se recunosc:
 cardia, mica curbură, marea curbură, corpul, unghiul gastric,
antrul şi pilorul;
 pliurile distensibile, longitudinale care acoperă marea curbură;
 mucoasa roşie-somon, uniformă;
 absenţa vascularizaţiei vizibile;
 peristaltica gastrică, cca.3 contracţii/min.;
 antrul gastric fără pliuri importante;
 pilorul.
Duodenul măsoară în jur de 25-30cm şi este divizat în patru porţiuni:
bulbul, a doua (DII), a treia (DIII) şi a patra porţiune (DIV) (Fig.16).
 Fig.16. Duodenul

Bulbul (D1) măsoară 4-5cm, începe imediat după pilor şi are o

traiectorie spre dreapta şi posterior. Mucoasa ce acoperă bulbul are o suprafaţă
netedă, fără falduri, roşie-palidă şi puţin granulată. A doua porţiune a
duodenului (D2) are cca. 7-8cm şi o direcţie caudală. Cea de a treia porţiune
(D3) are aproximativ 10cm şi o traiectorie spre stânga. A patra porţiune (D4),
are aproximativ 4-5cm şi o direcţie spre stânga şi în sus, spre ligamentul lui
Treitz, unde se uneşte cu jejunul.
Ultimele trei porţiuni ale duodenului sunt retroperitoneale, spre
deosebire de bulb, care este intraperitoneal. În a doua porţiune a duodenului,
la cca.3-6cm de extremitatea distală a bulbului, se poate recunoaşte papila lui
Vater, care drenează canalul biliar şi pancreatic. Uneori, la 2-4cm de vârful
bulbului, se poate identifica papila accesorie a lui Santorini.
Trecerea în duoden se face când pilorul este deschis şi se află în faţa
vârfului endoscopului, prin împingerea tubului de inserţie. Cea mai bună
tactică este retragerea până la incizură şi menţinerea pilorului în vizor. După
examinarea bulbului, endoscopistul trebuie să treacă în porţiunea D2 prin
depăşirea unghiului ascuţit al genunchiului superior al duodenului. Pentru
acest lucru vârful endoscopului se orientează la dreapta şi în sus, odată cu
rotaţia tubului la dreapta cu cca.900. Manevra este aproape în totalitate oarbă
După o retragere de câţiva cm apare o imagine de tunel cu inele transversale.
Această porţiune a duodenului este recunoscută după pliurile transversale a
lui Kerckring cu: mucoasă netedă, fără desen vascular. Papila principală are
un aspect reticulat, este mai roşie decât restul mucoasei şi poate avea diferite
forme (de la plat la proeminenţă). Papila accesorie, situată mai aproape de
pilor, nu are aspect reticulat şi este mai palidă.
 În duoden trebuie urmărit: bulbul; mucoasa bulbară lipsită de pliuri mai
palidă decât stomacul şi frecvent granulară; recunoaşterea unghiului bulbului;
pliurile lui Kerckring; papila lui Vater, pliul longitudinal.
După examinarea porţiunii D2, circumferenţial, se retrage endoscopul,
vizualizând încă o dată stomacul şi esofagul.

Examinarea tubului digestiv superior cu endoscop cu vedere laterală.

Aceste endoscoape sunt folosite aproape exclusiv pentru examinarea
duodenului, papilei şi pentru cateterizarea acesteia. Introducerea este singura
etapă mai simplă, extremitatea acestora fiind rotunjită sunt înghiţite mai uşor.
Tunelul esofagului este aproape orb. La nivelul cardiei (38-40cm de arcada
dentară) se simte o oarecare rezistenţă. În stomac se angulează vârful
endoscopului în jos cu cca. 900 pentru a găsi drumul spre pilor. Trecerea prin
pilor este o manevră aproare oarbă. La trecerea endoscopului în bulb, trebuie
să se retragă tubul de inserţie, se insuflă aer şi se obţine o imagine a bulbului.
Cu vârful ţinut drept se poate vizualiza peretele superior al bulbului, pentru
vizualizarea pereţilor laterali trebuie angulat vârful în jos.

Dificultăţi ale endoscopiei:

- Bolnav anxios sau cu disconfort evident, care nu poate fi liniştit, se
recomandă întreruperea examinării. Durerea extremă este foarte rară şi de cele
mai multe ori este determinată de o complicaţie majoră (perforaţie) sau de o
complicaţie cardiacă. Durerea moderată poate fi determinată de insuflaţie în
exces sau intubare neadecvată.
- Dezorientarea endoscopistului în timpul examinării, cu pierderea
lumenului şi dificultăţi în regăsirea lui, poate apărea în caz de malformaţii,
malrotaţii ale stomacului sau al existenţei unor diverticuli de mari dimensiuni.
Se recomandă retragerea şi rotirea spre stânga şi uşor în jos a endoscopului.
Dacă imaginea este cu totul deosebită, poate fi suspectată perforaţia şi
examinarea trebuie oprită.
- La viziunea neclară a mucoasei, trebuie bănuit impactul cu peretele
iar retragerea şi insuflaţia readuce imaginea. Uneori imaginea neclară se
datoreşte unei lentile acoperită cu reziduri sau secreţii iar spălarea lentilei cu
jetul de apă readuce imaginea.
- Resturile alimentare în cantitate mică pot fi îndepărtate prin spălare.
Aspiraţia resturilor alimentare mari este imposibilă prin canalele
endoscopului. În unele condiţii speciale (stenoză pilorică, cancer antral), se
poate încerca examinarea chiar în condiţii de reziduu. Examinarea stomacului,
în cazul unui reziduu abundent, trebuie totuşi evitată, existând riscul
regurgitaţiei şi aspiraţiei în căile respiratorii, cu consecinţe grave.
 - Uitarea manetei de blocare a rotiţelor de angulare după utilizarea ei,
poate produce prejudicii mucoasei în timpul retragerii, mai ales în esofag.

Recoltarea de specimene pentru examenul anatomopatologic

Unul dintre principalele avantaje ale endoscopiei este oferit de
posibilitatea de a recolta material pentru examenul anatomopatologic. Se
folosesc două metode de prelevare, considerate complementare: citologia şi
biopsia.
Tehnica de prelevare de material pentru citologie constă în folosirea
unui dispozitiv special, reprezentat de un cateter terminat cu o periuţă
circulară, care este introdus într-un tub de teflon. Prelevarea citologică trebuie
făcută înaintea biopsiei, deoarece sângerarea produsă de biopsie ar scădea
valoarea probei. Se localizează leziunea, se introduce pe canalul de biopsie
cateterul-periuţă, se scoate în lumen, se exteriorizează periuţa şi se freacă de
leziune; se retrage apoi periuţa în endoscop, menţinându-se în tub până la
fixare. Modul de fixare pe lame trebuie convenit cu laborantul. Periuţa trebuie
să fie de unică folosinţă, altfel rezultatele pot fi eronate.
Pentru leziunile infiltrative, prelevarea materialului se face prin
aspiraţie pe un ac de sclerozare, care se introduce prin canalul de biopsie al
endoscopului, se înfige în leziune şi se aspiră cu o siringă. Se poate aspira pre-
biopsie cât şi între biopsii, materialul aspirat conţinând şi resturi celulare din
produsul bioptic.
Biopsia foloseşte pentru prelevare pensele sau forfecele de biopsie.
Diferenţe foarte mari între pense nu există, singura condiţie este să fie
suficient de ascuţite. Pentru pensele reutilizabile, se poate proceda la ascuţirea
periodică a cupelor. Se localizează leziunea, încercând plasarea în faţa
acesteia, se introduce pensa închisă pe canalul de biopsie, se scoate în lumen
până se vede marginea proximală a cupei, se îndreaptă pensa aproape de
leziune, se deschide cupa şi se apropie pentru a avea contact pe toată suprafaţa
cu locul ales, se închide cupa şi se retrage pensa. Numărul de biopsii
recomandat variază între 6 şi 8. Pentru leziunile ulcerate se recomandă
prelevarea de probe din margine şi bază, pentru cele proliferative, din plină
leziune. Când este suspectă o leziune submucoasă, se recomandă prelevarea
de biopsii „prin săpare”, din acelaşi loc. O altă tehnică, recomandată mai ales
când sunt necesare specimene mari, este cea de polipectomie sau de „ridică şi
taie”.

7.4. Evaluarea diagnostică

Arta diagnosticării endoscopice se învaţă în timp. Endoscopistul trebuie

să se antreneze în a observa, a recunoaşte elementele care fac sau care nu fac
parte din variante ale normalului, în identificarea localizării exacte a acestora,
în interpretarea şi în încadrarea tipului de leziune, dar şi în descrierea în
termeni adecvaţi a leziunilor şi în formularea diagnosticului endoscopic.
Descrierea leziunilor trebuie şi ea învăţată deoarece protocolul endoscopic
trebuie să fie clar, succint, utilizând termenii consacraţi.
Endoscopistul, trebuie să fie un bun clinician, să pună un diagnostic
complex şi să efectuieze sau chiar să aplice imediat un plan terapeutic. Pentru
aceasta, leziunile endoscopice au fost încadrate în tabloul clinic al afecţiunii
care le determină cel mai frecvent.

7.4.1. Modificări şi diagnostic esofagian

Leziunile se pot afla în esofagul superior, mediu sau inferior, iar

localizarea lor se face în funcţie de distanţa de la arcada dentară la locul
leziunii.
1. Modificări şi diagnostic a lumenului
Lumenul esofagian este primul element pe care trebuie să-l cunoaştem
şi căruia trebuie să-i evaluăm caracteristicile: formă, diametru, perme-
abilitate, tonus, elasticitate, distensibilitate, comparându-le cu normalul.
Elementele anatomice normale măsurate faţă de arcada dentară:
 16...18cm – sfincterul esofagian superior, muşchiul cricofaringian;
 16...20cm – esofagul cervical;
 20...40cm – esofagul mediastinal: 23cm. – arcul aortic; 26cm. –
bronşie stângă; 30cm – atriul stâng;
 40cm – hiatusul diafragmatic; vase submucoase în palisade;
 42cm – linia Y (joncţiunea scoamo-columnară); SEI (cardia).
a) Scăderea diametrului lumenului esofagian, este cea mai uşoară
anomalie de observat, pentru că înaintarea endoscopului este jenată. El poate
fi scăzut tranzitoriu sau permanent.
- Scăderea tranzitorie poate avea cauze:
 Fiziologice, prin peristaltica esofagiană: indusă de deglutiţie, produsă
de atingerea cu endoscopul, de insuflaţie. Sunt determinate contracţii
circulare ce se propagă distal şi obliterează o secundă imaginea
endoscopului. Această peristaltică este normală.
 Patologice, prin contracţii aperistaltice, simultane, care transformă
lumenul într-o succesiune de inele – aspect întâlnit în spasmul difuz
esofagian.
- Scăderea permanentă poate avea aspecte variate în funcţie de etiologie
şi severitate:
 Stenoză – un proces patologic care afectează mucoasa (inflamaţie,
edem). Îngustarea lumenului pe un segment al esofagului care devine
 inextensibil, rigid, rezistent la presiune şi care se datoreşte afectării şi
a submucoasei de către procesul patologic (cicatricial, infiltrativ
tumoral), se defineşte ca strictură. Îngustarea lumenului esofagian în
cadrul esofagitei de reflux datorită procesului inflamator florid este
numită stenoză; dacă procesul inflamator a determinat afectarea
submucoasei, apariţia cicatricilor fibroase, remanierea peretelui şi
îngustarea lumenului, această situaţie este denumită strictură.
Stenozele se tratează şi se ameliorează doar cu tratament medical, pe
când stricturile necesită şi dilatare endoscopică sau tratament
chirurgical, în funcţie de natura lor. Stricturile pot fi simetrice sau
asimetrice, cu mucoasă profund modificată (esofagite sau neoplasme)
sau cvasinormală. Se pot împărţi în intreiseci sau extriseci, benigne
sau maligne.
 Ocluzia lumenului esofagian se datorează unui corp străin care
determină strâmtorarea lumenului şi de cele mai multe ori maschează
o altă leziune.
 Membranele (web) sunt structuri membranoase formate din mucoasă
şi submucoasă, acoperite de un epiteliu scuamos, ce pot îngusta focal
lumenul esofagian. Sunt congenitale sau dobândite. Pot apărea
oriunde la nivelul esofagului, dar mai frecvent sunt în regiunea
cervicală. Cea mai frecventă este membrana situată postcricoidian şi
asociată cu sexul feminin şi anemia feriprivă. De cele mai multe ori
sunt asimptomatice şi rareori determină disfagie. Dacă întubarea se
face orb, de obicei membranele sunt distruse în timpul manevrării şi
nu se pot diagnostica; la întubarea sub viziune directă se observă o
membrană subţire, transparentă, albiciosă, uneori asimetrică sau
semicirculară imediat postcricoidian. În cazurile care nu se rezolvă
prin endoscopie se va aplica dilatarea cu bujii, ruperea cu pensa de
biopsie, cu curent diatermic, cu laser şi excepţional – chirurgical.
Diagnosticul unei membrane trebuie să însemne un semnal de alarmă,
în sensul investigării foarte minuţioase a regiunii cervicale (faringe,
laringe, esofag cervical), deoarece neoplasmele cu această localizare
sunt mai frecvente în cazul celor cu aceste leziuni.
 Inelele sunt structuri mai groase decât membranele, situate cel mai
ades în esofagul inferior şi au în constituţia lor un strat muscular. Ele
au aspectul unui diafragm circular mai gros care îngustează lumenul.
Sunt mai multe tipuri de inele:
- Inele mucoase – congenitale sau dobândite – constituite dintr-un
relief mucos circumferenţial, simetric cu diametru fix, nemodificat de
insuflaţie. Dacă diametrul este mai mic de 12mm, inelele mucoase se
rup la trecerea endoscopului. De cele mai multe ori sunt
 asimptomatice, devenind simptomatice dacă diametrul luminal este
mai mic de 12mm sau dacă deasupra inelului a rămas un corp străin
alimentar, caz în care disfagia poate fi totală. Extragerea corpului
străin sau împingerea lui în stomac rezolvă simptomatologia.
- În esofagul distal se descriu două tipuri de inele: inelul de tip A, care
este acoperit cu epiteliu scoamos şi este situat la 2-3cm de
extremitatea proximală a sfincterului esofagian inferior şi nu
determină de regulă simptome;
- Inelul de tip B, numit inel Schatzki, este mai frecvent decât cel de
tip A. Este situat aproximativ la nivelul joncţiunii scuomo-columnare,
având mucoasă de tip scuamos pe partea proximală şi columnar pe
faţa distală a inelului. Grosimea lui este de 2-3mm. şi poate fi observat
doar dacă sfincterul esofagian inferior este situat deasupra
diafragmului. Acestă situaţie se obţine dacă se insuflă aer în esofagul
distal. Diagnosticul endoscopic necesită atenţie la insuflarea unei
cantităţi mai mari de aer în esofagul distal. Inelele apar ca îngustări
simetrice circulare neânsoţite de modificări importante ale mucoasei
şi care lasă endoscopul să treacă doar cu o mică presiune. Ele se
deosebesc de inelele inflamatorii care apar în relaţie cu esofagita de
reflux şi sunt însoţite de modificări ale mucoasei (eritem, eroziuni,
exudare, sângerări) şi care nu permit trecerea endoscopului.
- Inelele musculare sunt contracţii musculare segmentare, care produc
un inel esofagian care îşi modifică aspectul la contracţia esofagiană
indusă de peristaltică şi nu produc o rezistenţă la trecerea
endoscopului. Localizarea lor predilectă este în esofagul inferior.
- Inelele vasculare au aspect pulsatil, sunt de obicei prezente în
treimea superioară a esofagului şi sunt produse de artera subclavie
dreaptă aberantă. Compresia cu endoscopul produce dispariţia
pulsului la radiala dreaptă. Pot fi însoţite de disfagia lusoria.
 Hernia hiatală (HH) este dată de trecerea permanentă sau intermitentă
a unei porţiuni a stomacului desupra joncţiunii eso-gastrice, în torace.
HH sunt clasificate în două mari tipuri: axiale şi parasofagiene (Fig.
17).

Fig.17 Diferite tipuri de hernii hiatale

 HH prin alunecare (axială) este cea mai frecventă. Este determinată
de lărgirea hiatusului esofagian, care permite alunecarea cardiei în torace
prin orificiul lărgit. Simptomele caracteristice sunt date de refluxul gastro-
esofagian. Diagnosticul este uşor, utilizând examenul radiologic care
indică prezenţa deasupra diafragmului a unei porţiuni de stomac. În cazul
diagnosticului endoscopic, se remarcă prezenţa în timpul mişcărilor
respiratorii liniştite a joncţiunii scoamo-columnare la mai mult de 2 cm
deasupra hiatusului diafragmatic sau se constată o pungă deasupra
hiatusului. După trecerea endoscopului în stomac, manevra de retroflexie
permite în cazul HH prin alunecare, evidenţierea unui spaţiu în jurul
endoscopului la nivelul cardiei. În timpul inspirului, diafragmul coboară
iar stomacul pare să urce, pliurile gastrice se observă cum se continuă prin
hiatus. Inelul de tip B, descris anterior, face parte integrantă din tabloul
endoscopic al unei HH axiale. Diagnosticul complet trebuie să descrie şi
eventualele ulceraţii prezente frecvent la limita dintre mucoasa gastrică
aflată în abdomen şi cea din punga herniară, precum şi leziunile
determinate de refluxul gastro-esofagian. Diagnosticul endoscopic trebuie
să precizeze distanţa de la: arcada dentară – hiatus diafragmatic, arcada
dentară – JSC, arcada dentară – marginea proximală a pliurilor gastrice.
HH paraesofagiană (prin rostogolire) este caracterizată prin
hernierea stomacului printr-un defect al membranei freno-esofagiene
deasupra joncţiunii gastro-esofagiene. Acest tip de hernie ridică probleme
clinice serioase deoarece dese ori se complică prin hemoragii digestive,
strangulări, infarctizări, tromboflebite recidivante etc. Diagnosticul
radiologic este facil în acest caz iar endoscopia nu aduce elemente
importante, ea putând doar să diagnosticheze nişte complicaţii (ulcere).
Este greu de diagnosticat endoscopic iar endoscopistul se poate pierde în
punga gastrică intratoracică.
b) Creşterea diametrului lumenului esofagian necesită mai multă
atenţie pentru a fi recunoscută şi evaluată, aceasta neafectând înaintarea
endoscopului. Un lumen deschis care nu se colabează în timpul expiraţiei
trebuie să atragă atenţia asupra creşterii de calibru. La înaintarea endoscopului
se recunoaşte o leziune care reprezintă veriga fiziopatologică pentru dilatarea
esofagiană (acalazia cardiei, stricturi etc). Leziunile maligne nu determină de
obicei dilatarea lumenului.
c) Anomaliile sfincterelor esofagiene – determină unele
modificări de calibru ale lumenului: SES (sfincterul esofagian superior) poate
apărea ca o fantă închisă situată posterior de laringe; SEI (sfincterul esofagian
inferior) hiperton, manifestă rezistenţă la trecerea endoscopului şi lumen de
calibru normal fără stază; acalazia SEI prezintă lipsă de relaxare a sfincterului,
dispariţia progresivă a peristalticii esofagiene, dilatarea lumenului esofagian
şi stază.

Tulburările motorii esofagiene sunt defecte ale aparatului neuro-

muscular esofagian. Tulburările de motilitate esofagiană se pot clasifica în:
A) Tulburări ale sfincterului esofagian superior (seg. Faringo-
esofagian) şi ale esofagului cervical. SES are următoarele funcţii principale:
- să se menţină închis etanş în condiţii de repaus, pentru a evita
suprainflaţia esofagului şi a proteja glota de eventualul RGE;
- să se deschidă pentru a permite trecerea bolusului;
- să participe alături de musculatura faringiană şi esofagiană la
transportul bolusului.
Disfuncţiile SES sunt:
 Disfuncţii ale tonusului de repaus: calazie (hipotonicitate), acalazie
(hipertonicitate);
 Tulburări de relaxare ale SES: lipsa relaxării, închiderea precoce şi
relaxarea tardivă a SES.
Tabloul clinic este dominat de: disfagia cervicală cu o anumită
coloratură; este însoţit deseori de tuse sau senzaţie de înecare în timpul
alimentaţiei; disfonie; regurgitaţie nazală a alimentelor.
Endoscopia cu endoscop de calibru mic prin abord transnazal trebuie
efectuată pentru a exclude o leziune organică; în acalazia SES se evidenţiază
un reziduu minim în sinusurile piriforme sau aspiraţia în căile respiratorii.
Tratamentul endoscopic poate consta în: dilatare cu bujii sau balonaş,
dar rezultatele sunt discutabile; injecţia intrasfincteriană de toxină botulinică
în cadranele posterioare, dar are efecte favorabile pe termen scurt (o lună);
intervenţia chirurgicală – miotomia cricofaringianului – când disfagia este
importantă şi asociată cu aspiraţie şi complicaţii pulmonare, conduce la
rezultate favorabile.
B) Tulburările de motilitate ale esofagului cu musculatură netedă:
Acalazia SEI (cardiei) este o tulburare motorie de etiologie
necunoscută, caracterizată prin relaxare insuficientă sau absentă a SEI şi
dispariţia progresivă a peristalticii esofagiene.
Este de obicei o boală a adultului (25-60 ani) ce poate fi recunoscută
după următoarele simptome:
- disfagia, atît pentru lichide cît şi pentru solide, este prezentă la peste
90% dintre bolnavi;
- durerea toracică anterioară, localizată în regiunea retrosternală, cu
iradiere uneori în umeri, spate, mandibulă, apare la debutul bolii;
- pirozisul, se datorează fermentaţiei alimentelor restante;
 - regurgitaţia, apare când esofagul este dilatat şi reţine o cantitate mare
de alimente, se întâlneşte la 60-90% din pacienţi. Constă în eliminarea de
alimente ingerate cu mai multe ore înainte, nedigerate şi amestecate cu salivă.
Pacientul o relatează ca pe o „vărsătură”;
- sughiţul, apare de obicei în timpul meselor şi dispare după ce
alimentele trec în stomac;
- simptomele pulmonare sunt secundare stazei esofagiene, regurgitării
şi aspiraţiei în arborele traheo-bronşic. Apariţia acestor simptome obligă la
stabilirea indicaţiei pentru tratament chirurgical.
- scăderea ponderală nu este importantă, însă poate deveni
semnificativă după ani de evoluţie a bolii.
Investigaţiile diagnostice constau în:
 Examenul radiologic baritat pune în evidenţă o fază oro-faringiană a
deglutiţiei normală şi peristaltică prezentă pe câţva cm. ai esofagului, după
care bolusul nu poate fi propulsat. Bolusul trece în cantităţi mici în stomac sau
nu poate trece deloc cardia. Când s-a realizat umplerea esofagului, el se dilată
şi se îngustează în regiunea terminală pe 1...4cm, care îmbracă astfel aspect
de „cioc de pasăre”. Examenul radiologic are o sensibilitate doar de 66% în
cazurile incipiente cu dilataţie esofagiană minimă.
 Endoscopia este o metodă obligatorie de investigaţie a pacientului cu
acalazie. Această evaluare urmăreşte excluderea altor afecţiuni care mimează
acalazia, precum şi examinarea mucoasei esofagiene înainte de stabilirea
tratamentului. Endoscopia ratează diagnosticul în peste o treime din cazurile
fără dilataţie şi stază severă. La bolnavii cu dilataţie, endoscopistul recunoaşte
dilataţia, prezenţa alimentelor restante şi eventual modificări de esofagită. SEI
are aspect contractat, ca un ac de gămălie, dar poate fi depăşit cu o uşoară
insuflaţie. Examinarea joncţiunii eso-gastrice prin retroflexie trebuie făcută
cu atenţie pentru a se exclude o leziune stenozantă sau o tumoră. În cazul
prezenţei unor plăci albiciose pe pereţii esofagului, trebuie suspicionată
infecţia cu Candida albicans şi este necesară prelevarea de biopsii.
Endoscopia este o tehnică dificilă în cazul unui esofag mult dilatat, cu stază
abundentă, când cardia este greu de identificat, de aceea în aceste cazuri se
recomandă lavajul lui cu 24 ore înaintea procedurii.
 Manometria esofagiană este o explorare paraclinică de bază în
acalazie. Aspectele cheie sunt absenţa sau insuficienta relaxare a SEI ca
răspuns la deglutiţie şi absenţa peristalticii esofagiene normale.

Diagnosticul diferenţial al acalaziei trebuie făcut în comparaţie cu alte

afecţiuni cum ar fi:
1. Pseudoacalazia nonneoplazică poate apărea şi într-un proces infiltrativ
al cardiei şi plexurile intramurale în cadrul sarcoidozei şi amilodozei.
Manifestările esofagiene se produc fie prin infiltrarea segmentului distal al
esofagului de către tumoră, fie prin infiltrarea de către celulele maligne ale
plexului mieteric. Tipurile de tumori care pot produce pseudoacalazie, sunt
următoarele, în ordinea frecvenţei: adenocarcinomul gastric (peste 60%),
cancerul esofagian scuamos, limfoamele, cancerul pulmonar, pancreatic,
prostatic, colonic şi mezoteliomul pleural. Trebuie suspicionată o
pseudoacalazie cînd debutul este peste 50 ani, durata simptomelor este scurtă,
scăderea ponderală este peste 7 Kg. Doar examenul endoscopic cu biopsia
oricărei anomalii poate stabili diagnosticul corect.
2. Boala Chagas este o afecţiune care se datoreză infecţiei cu un parazit,
Tripanosoma cruzi. Ea produce distrugerea plexurilor mieterice din esofag,
dar şi din restul organelor tubulare. Tablol clinic se suprapune peste cel al
acalaziei iar diagnosticul diferenţial este asocierea în boala Chagas a mega-
duodenului, megacolonului şi megaureterului.

Complicaţiile esofagiene ale acalaziei pot fi diagnosticate endoscopic:

a) Esofagita are ca simptom principal pirozisul şi apare datorită iritaţiei
produsă de staza de lungă durată, producerea de acid lactic şi infecţiei cu
Candida albicans. Când este severă, se poate complica cu hemoragie digestivă
superioară, stenoză şi metaplazie.
b) Cancerul esofagian este de şapte ori mai frecvent la pacienţii cu
acalazie cu evoluţie îndelungată. La bolnavii cu acalazie, tumora devine
simptomatică când are dimensiuni suficient de mari pentru a obtura lumenul
esofagian şi diagnosticul este în general tardiv. Riscul de cancer la un bolnav
acalazic nu motivează însă supravegherea endoscopică.

Tratamentele disponibile sunt doar paleative, ele propunându-şi

ameliorarea golirii esofagiene, diminuarea simptomelor şi a complicaţiilor.
Tratamentul se bazează pe două categorii de mecanisme: relaxare musculară
şi dilacerare (rupere) musculară.
- Tratamentul care foloseşte miorelaxarea are două variante: agenţi
care determină relaxarea muşchiului neted şi toxina botulinică cu administrare
locală la nivelul cardiei. Tratamentul farmacologic miorelaxant este
reprezentat de: agenţi anticolinergici (atropina), nitratul de amil, teofilina,
nitraţi, blocanţi de calciu.
- Tratamentul care foloseşte dilatarea musculaturii SEI se poate
efectua prin dilatare sau chirurgical. Dilatarea cu bujii nu aduce beneficii decât
pe termen scurt, motiv pentru care nu se recomandă. Dilatarea pneumatică
este considerată cea mai eficace şi mai sigură, ea constând în dilatarea
esofagului cu ajutorul unui balon cilindric, inextensibil, cu diametru de 3-4cm
şi lungime de cca. 12cm. După dilatare se urmăresc simptomele bolnavului
(durere, temperatură, tensiunea arterială) timp de 4-6 ore. Se recomandă un
examen radiologic cu substanţă de contrast pentru identificarea posibilelor
perforaţii. Dacă perforaţia este exclusă, pacientul îşi reia alimentaţia după 6
ore şi poate fi externat în aceeaşi zi. Dacă se constată însă o mică perforaţie,
se instituie nutriţie parenterală, se administrează antibiotice cu spectru larg,
inhibitori de pompă de protoni şi se urmăreşte atent evoluţia clinică. În cazul
unei perforaţii importante se recomandă intervenţie chirurgicală de urgenţă.
Perforaţia este cea mai severă complicaţie a dilatării pneumatice, dar este
suficient de rară (1-5%) pentru a considera tehnica foarte riscantă.
Mortalitatea asociată cu dilatarea pneumatică este foarte rară (sub 0,2%).
Rezultatele dilatării sunt judecate după simptomatologia bolnavului, aceasta
ameliorându-se în proporţii de 65-98% din cazuri. Cel mai bun parametru care
defineşte succesul pe termen lung este scăderea presiunii SEI sub 10mmHg.
În cazul pacienţilor tineri, care au şanse mai mici de răspuns bun pe termen
lung, se recomandă miotomia chirurgicală, de preferinţă laparoscopică.
Laparoscopia are avantajul unei mai bune vizualizări a regiunii, posibilitatea
unei miotomii eficiente, eficacitate pe termen lung, rată mică a complicaţiilor.

Afecţiuni motorii de tip spastic ale esofagului neted

Aceste afecţiuni au ca particularitate prezenţa unor contracţii
esofagiene necontrolate, excesiv de intense, care coexistă cu contracţiile
esofagiene normale. Sub acest nume generic se grupează mai multe tipuri de
anomalii care se prezintă clinic similar, au tratament şi prognostic similar.
Dintre acestea, cel mai des întâlnit este:
Spasmul difuz esofagian (SDE) - definit ca o tulburare a peristalticii
esofagiene, caracterizat prin dureri retrosternale însoţite sau nu de disfagie şi
printr-o proporţie mare de unde non-peristaltice. Disfagia apare la 60% din
cazuri, atât pentru lichide cât şi pentru solide. Spre deosebire de cazul
acalaziei, în SDE disfagia nu este progresivă. Durerea toracică anterioară este
localizată retrosternal cu iradiere în spate, umeri, mandibulă şi are o intensitate
severă care o face să se confunde cu cea de tip coronarian. Are caracter
intermitent şi durează de la câteva minute la ore. Se amelioreză ca şi cea
cardiacă la nitroglicerină şi nifedipină. Regurgitaţia este mult mai rară decât
în acalazie. Pirozisul se întâlneşte la cca.20% dintre pacienţi, ca manifestare a
refluxului sau a hipersensibilităţii viscerale.
Explorarea radiologică este prima investigaţie care trebuie
recomandată, deoarece astfel sunt evidenţiate undele non-propulsive, terţiare
în regiunea netedă a esofagului.
Manometria esofagiană identifică modificări în regiunea netedă a
esofagului cum ar fi: contracţii non-peristaltice, amplitudini ale undelor
peristaltice, contracţii intense asociate cu creşterea presiunii bazale.
 Endoscopia nu evidenţiază elemente pozitive pentru diagnostic, dar
exclude alte cauze de disfagie sau durere toracică cum ar fi cancerul, esofagita,
ulcerul ş.a.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezenţa intermitentă a disfagiei şi
durerii toracice anterioare fără regurgitaţii sau scădere ponderală importantă.
Diagnosticul diferenţial între disfagie şi durere toracică constă în aceea că:
disfagia este tranzitorie, fără tendinţă de agravare iar examenul endoscopic
exclude o leziune organică, pe când durerea toracică din spasmul esofagian
poate mima o durere coronariană.
Formele clinice ale tulburărilor de tip spastic pot fi:
- Spasmul difuz esofagian este principalul reprezentant al acestui grup
de tulburări motorii;
- Esofagul hiperperistaltic este caracterizat clinic prin durere toracică,
unde cu caracter peristaltic cu durată mai mare de 6 sec., radiologic şi
endoscopic nu se observă anomalii. Tratamentul constă în anxiolitice.
- Spasmul esofagian localizat este o variantă rară a spasmului
esofagian, care afectează doar regiunea mijlocie a acestuia. Poate dura şi
câteva ore iar la examenul radiologic creează aspectul de stenoză. Tratamentul
constă în nitraţi sau dilatare pneumatică.
- Hipertonia SEI se defineşte prin presiune de repaos mai mare sau
egală cu 45 mmHg, cu relaxare normală la deglutiţie, poate determina disfagia
şi mai rar dureri toracice. Tratamentul este acelaşi cu al spasmului difuz.
Mai există şi alte tulburări spastice neclasificabile la care diagnosticul
este eminamente manometric. Evoluţia lor este în general benignă iar
tratamentul este acelaşi ca cel al acalaziei (nifedipină şi isosorbiddinitrat,
injecţii cu toxină botulinică, dilatarea cu balonaş sau miotomia chirurgicală).
d) Deformările lumenului constau în modificări ale formei lumenului,
având cauze extriseci sau intriseci. Deformările extriseci sunt asimetrice,
produse prin compresiune de către organele vecine; mucoasa este normală iar
aspectul deformării se modifică în timpul peristalticii. Cauzele posibile sunt:
guşă, cardiomegalie, adenopatie mediastinală, tumori, diverticuli.
Deformările intriseci sunt modificări constante ale lumenului (lipsă de
elasticitate, peristaltică absentă) şi sunt datorate unor leziuni cicatriciale sau
cancerului infiltrativ bronho-pulmonar sau esofagian.

2. Modificări ale conţinutului esofagian

În esofagul cervical se poate observa, în mod normal, o cantitate mică
de salivă şi în esofagul distal o cantitate mică de suc gastric, cu aspect de lichid
clar. În condiţii patologice, refulează o cantitate mare de suc gastric şi bilă. O
atenţie mare trebuie acordată prezenţei sângelui, care poate proveni din
stomac (aspect de zaţ de cafea), din faringe, tract traheo-bronşic sau de la o
leziune esofagiană. Prezenţa materialului străin şi tipul acestuia trebuie
precizat: alimentar sau nealimentar, înghiţit accidental sau voluntar.

3. Modificări ale peretelui esofagian constau în: rigiditatea lui, se

apreciază când pulsaţiile cordului nu se mai transmit, iar peristaltica este
diminuată sau absentă. Există atât cauze benigne cât şi maligne de rigiditate
(cicatrici, colagenoze, neoplazii).

4. Modificări ale peristalticii esofagiene. Prin endoscopie se pot

observa anomalii în sensul scăderii amplitudinii sau absenţei acesteia
(sclerodermie, acalazie) sau contracţii simultane (spasm difuz). În refluxul
gastro-esofagian se poate vedea refularea conţinutului gastric în esofag, care
creează impresia unei peristaltici retrograde.

5. Modificări ale mucoasei esofagiene. Mucoasa normală este de

culoare roz-albicios-gri, netedă, lucioasă, fără desen vascular vizibil. Mucoasa
palidă este observată în anemii, paloarea fiind proporţională cu gradul
anemiei. Culoarea roşie aprinsă – hiperemia – se poate datora unei iritaţii
tranzitorii, tulburărilor funcţionale sau inflamatorii.
Mucoasa esofagiană congestionată indică combinaţia între hiperemie,
edem şi exudaţie. Mucoasa este roşie, edemaţiată, friabilă, sângerează uşor la
atingere, caracterizată prin creşterea cantităţii de mucus, manifestat prin plăci
de exudat albicioase sau gălbui. Dacă la nivelul mucoasei congestionate se
observă eroziuni sau ulceraţii, se poate concluziona că modificările se
datoresc esofagitei.
Mucoasa aftoidă sau ulcerată este roşie sau congestionată, cu multiple
defecte de substanţă, difuze, superficiale sau profunde (eroziuni sau ulceraţii).
Acest aspect este specific pentru esofagite.
Mucoasa inflamată sau esofagită nu este un diagnostic endoscopic, ci
histologic. Mucoasa este roşie, edemaţiată, prezintă eroziuni sau ulceraţii cu
exudat muco-purulent, este friabilă, sângerând la atingere cu endoscopul.
Aspectul endoscopic în esofagite variază de la linia Z ştearsă la eritem, ulcer
sau stenoză.

6. Hemoragia trebuie recunoscută şi descrisă, specificându-se toate

manifestările, de la leziune activă la sechele. Folosirea termenilor adecvaţi
este esenţială pentru diagnosticul corect şi alegerea tratamentului optim.
Hemoragia este una din indicaţiile absolute pentru EDS, care este în aceste
condiţii, extrem de dificilă şi necesită multă experienţă. Hemoragia poate fi:
- Sângerare activă, când sângele părăseşte lumenul vaselor intrând în
cel al tractului digestiv. În timpul sângerării active, se pot întâlni:
  Punct sângerând – sângele intră în lumenul digestiv printr-un punct;
 Pată sângerândă – sângerare mucoasă cu suprafaţa de 1-5mm2;
 Sângerare mucoasă localizată – sângerare mucoasă mai mare de 5mm2;
 Sângerare mucoasă difuză – sângerare care afectează o mare parte sau
chiar mucoasa întregului organ.
- Perioada intrahemoragică, când sângerarea este activă, endoscopistul
constatând prezenţa sângelui lichid, cu sau fără chiaguri. Leziunea este greu
de identificat în această etapă.
- Perioada posthemoragică este perioada de după oprirea sângerării,
când endoscopistul poate recunoaşte prezenţa chiagurilor şi leziunea
responsabilă.
Tipul de sângerare este definit de debitul acestuia, care poate fi:
 Sângerarea lentă – la picătură - se observă sânge roşu care picură
în lumen, din leziuni mucoase limitate;
 Sângerarea în flux continuu, este o sângerare mai mare ca
precedenta, probabil din cauză venoasă;
 Sângerarea în jet, este o sângerare cu flux pulsatil rapid, de obicei
fiind o sângerare arterială;
 Sângerarea masivă, este o sângerare în debit mare, încât nu se
poate evalua cauza.
Stigmatele de sângerare sunt urmele unei sângerări oprite, care la
endoscopie pot fi descrise ca:
 Chiaguri – în lumenul organului examinat sau aderent la un vas
rupt în baza unui ulcer;
 Zaţ de cafea – de culoarea zaţului de cafea, provenit în urma
acţiunii HCI asupra hemoglobinei şi transformării în hematină;
 Peteşii – punct sau pată de culoare roşie datorită sângerării unui
capilar subepitelial, nu reprezintă sângerare activă;
 Echimoze – arie de hemoragie submucoasă, nu reprezintă o
sângerare activă;
 Pată pigmentară – punct sau pată de culoare brun-negricioasă
datorată apariţiei hematinei în perioada post-hemoragică;
 Eroziuni hemoragice – defecte ale mucoasei, liniare sau ovalare,
cu bază maronie sau neagră, nu reprezintă sângerare activă şi
trebuie diferenţiate de peteşi.
Sursa de sângerare. Aflarea acesteia este cea mai importantă sarcină a
endoscopistului. Sursa poate fi: traumatică - ca rezultat al endoscopiei,
localizată la nivelul strâmtorilor fiziologice şi nu depăşeşte câteva picături; în
alt organ – epistaxis sau hemoptizie înghiţite, sângerare gastrică refluentă;
mucoasă – datorată unei leziuni esofagiene distincte (varice esofagiene,
sindromul Mallory-Weiss).
 7. Leziunile esofagiene plate sunt modificări de culoare sau textură
localizate, care nu modifică relieful mucus. Pot fi de mai multe tipuri:
a) punctiforme (în gămălie) – modificări mai mici de 1mm2;
b) pete – o arie mică de culoare sau textură diferită. Un exemplu de
pete sunt ariile de mucoasă gastrică ectopică întâlnite în jurul crico-
faringianului, care arată ca nişte pete de culoare roşie intens;
c) depozite – depozite de exudat mucus, fibrină sau puroi pe suprafaţa
mucoasei;
d) placă – arie de anomalie mucosă de 2-5mm2. Un exemplu de placă
îl reprezintă glandele sebacee ectopice, care au aparenţa unor plăci galben-gri
şi provin din metaplazia celulelor pluripotente din glandele mucoase de tip
salivar din esofag;
e) afta – pată albă sau gălbuie, înconjurată de un halou roşu hiperemic,
este activă dacă are un exudat muco-purulent şi cronică dacă nu are exudat;
f) infiltrare – arie plată sau uşor supradenivelată, în care mucoasa şi
peretele sunt alterate sau înlocuite cu un alt ţesut;
g) leziuni vasculare plate – anomalii de vizualizare, care pot fi:
indistincte, în condiţii de hiperemie, congestie, inflamaţie a mucoasei sau
proeminente, în distensie maximă luminală, mucoasă foarte subţire, atrofică;
angiectazia – structuri roşii de mărime şi formă variabilă, datorate unor
malformaţii vasculare.

8. Leziuni protrusive sunt acele leziuni care proemină în lumen:

a) Pliuri congestive sunt pliurile mărite de volum, hiperemice,
edemaţiate, determinate de iritaţii sau inflamaţii. Un pliu congestiv special
este pliul santinelă caracteristic refluxului gastro-esofagian, situat pe peretele
stâng, cu aspect pseudopolipoid;
b) Pliuri gigantice sunt pliuri tortuoase, caracteristice megaesofagului
întâlnit în acalazia cardiei;
c) Mucoasa granulară este caracterizată prin prezenţa unor protruziuni
mici (sub 1mm);
d) Mucoasa nodulară este caracterizată prin prezenţa unor protruziuni
de câţiva mm, care reprezintă de obicei hiperplazii sau hipertrofii diverse.
Glicogeneza îmbracă aspectul unor noduli miniaturali diseminaţi.
e) Mucoasă cu aspect de „piatră de pavaj” este o mucoasă cu
nodularitate extremă, cu arii neregulate, edemaţiată, este specifică bolii
Chron;
f) Leziuni protruzive vasculare: hemangiomul, flebectazia şi varicele
esofagiene.
 Varicele esofagiene, principalele leziuni vasculare protruzive
esofagiene, sunt dilataţii venoase submucoase, cu aspect de protruzii multipe
sferice, ovalare sau trunchiuri venoase, cu dispoziţie de la cardia în direcţie
cefalică. Ele sunt expresia hipertensiunii portale. Sunt de obicei
asimptomatice, pot avea un singur simptom – hemoragia digestivă superioară
(HDS), de regulă masivă - dar de o importanţă deosebită deoarece pun în
pericol viaţa pacientului. Identificarea activă a varicelor esofagiene la
pacientul hepatic, descrierea exactă a mărimii, culorii, prezenţa semnalelor de
alarmă pentru HDS, sunt sarcina endoscopistului. Endoscopia este metoda
ideală de evaluare a varicelor, permiţând diagnosticul şi încadrarea lor în
grupe de risc iar în caz de sângerare, tratamentul endoscopic imediat.
Recunoaşterea varicelor esofagiene este simplă, ele apar ca nişte
proeminenţe cu traect longitudinal, de culoare mai albăstruie (Fig.18)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Fig.18 Varicele esofagiene

Varicele esofagiene se clasifică în funcţie de mărime în patru grade -

Tab.2 - iar în funcţie de tipul evolutiv – Tab.3.

Tab. 2. Clasificarea varicelor esofagiene în funcţie de mărime

Gradul varicelor Descrierea varicelor
1 Vene longitudinale dilatate, uşor
elevate
2 Vene tortuoase şi varicoase, protrusive, cuprind
mai puţin de 1/3 din lumen.
3 Dilataţii tortuoase, protruzive, cuprind mai
mult de 1/3 din lumen.
4 Dilataţii pseudotumorale, cuprind 2/3 din lumen.

Tab. 3 Clasificarea varicelor esofagiene în funcţie de tipul evolutiv

Tip de varice esofagiene Descriere, riscuri asociate
Silenţioase Varice albicioase sau albăstrii, cu mucoasă care
 le acoperă integral; nu au risc de sângerare şi nu
necesită tratament.
Congestionate Protruzii albastre sau violacee, acoperite de
mucoasă edemaţiată, prezentând semnul petelor
“cireaşă”, demonstrează iminenţa sângerării şi
necesită tratament medicamentos sau endoscopic
Sângerânde Varice cu sângerare activă, sunt necesare ligatu-
rarea sau sclerozarea.
Cu stigmate de sângerare Prezintă un chiag aderent la locul efracţiei
Trombozate Varice după o sclerozare eficace, sunt observate
cicatrici albe.

Endoscopistul trebuie să observe şi să descrie mărimea varicelor, cât şi

modificările de culoare ale reliefului. El trebuie să aplice, ori de câte ori este
posibil, tratamentul endoscopic dovedit a avea eficacitate.

Tratamentul varicelor esofagiene constă în sclerozarea sau în

ligaturarea elastică a lor.
1 Sclerozarea varicelor esofagiene este acceptată din 1980 ca fiind
metoda de tratament a varicelor sângerânde sau care au sângerat. Tehnica
trebuie folosită numai de endoscopişti cu experienţă, deoarece sunt posibile
complicaţii serioase. Condiţiile preliminare pentru realizarea sclerozării în
plină sângerare sunt: bolnav cu stare hemodinamică acceptabilă, care nu
prezintă sângerare masivă, la care s-a realizat aspiraţia conţinutului gastric,
monitorizarea pacientului cu pulsometrie, EKG şi asigurarea unei linii
venoase. Tehnica sclerozării constă în două metode de injectare cu substanţă
sclerozantă (alcool absolut): intravariceală (larg folosită şi acceptată) şi
paravariceală. Injectarea se face cu 0,5-3ml sclerozant într-o manieră
circumferenţială pentru cordon, efectuându-se maxim 10-12 injectări la o
şedinţă. După sclerozare se recomandă un regim lichidian 2-3 zile, de
asemenea un inhibitor de pompă de protoni s-a dovedit benefic. Pentru
eradicarea varicelor sunt necesare în medie 6 şedinţe într-o săptămână.
Complicaţiile sunt multiple şi frecvente: ulceraţii, aspiraţie cu pneumopatie
consecutivă, pleurezie, stenoze esofagiene, perforaţie, bacteriemii, septicemii,
tromboze sistemice şi portale. O treime dintre pacienţi prezintă recurenţa
varicelor la un an de la obliterare, necesitând resclerozare.
2. Ligatura elastică a varicelor esofagiene . Această metodă are mult
mai puţine complicaţii decât precedenta. Principiul metodei este acelaşi ca în
cazul hemoroizilor: la capătul distal al endoscopului se ataşează un mic
cilindru cu 4-10 benzi elastice circulare fixe; un sistem de declanşare care are
la bază un fir de aţă-lasou trecut prin cilindru şi prin canalul de biopsie, care
aruncă câte un elastic. Pentru a ligatura varicele, el trebuie aspirat complet în
cilindru, astfel ca atunci când banda elastică este aruncată, ea să se fixeze la
baza varicelui. Se pot pune câte 10 benzi pe şedinţă, fiind necesare 4-6 şedinţe
pentru eradicarea varicelor. Ligatura determină tromboza varicelor iar după
1-2 săptămâni varicele trombozat şi banda cad şi se poate repeta procedura.
După ligatură se recomandă dietă hidrică 1-2 zile. Complicaţiile posibile sunt:
disfagie, durere retrosternală, care dispar în 1-2 zile.

g) Polipii sunt o leziune protruzivă circumscrisă a mucoasei, cu sau fără

pedicul. Sunt mai multe varietăţi de polipi (Fig.19):
 Pediculat, care are o extremitate cefalică (cap) de diametru mai
mare şi un pedicul (tulpină) cu diametru mai mic;
 Semipediculat, cu tulpină incompletă;
 Sesil, care nu are pedicul dar baza este bine delimitată.

a) pediculat b) semipediculat c) sesil

Fig.19 Tipuri de polipi
Polipii sunt mai puţin frecvenţi în esofag decât în alte regiuni ale
tractului digestiv. De obicei sunt asimptomatici.

h) Tumori (mase) - protruzive, de orice dimensiune sau formă.

Endoscopia trebuie să descrie următoarele caracteristici ale unei tumori:
- dimensiunea (miniaturală, mică, medie, mare, gigantă);
- formă;
- margine: distinctă, indistinctă;
- aspectul mucoasei învecinate: normală, hiperemică, edemaţiată, cu pliuri
deformate, radiare, convergente, care se obliterează brusc, erodate cu leziuni;
- suprafaţa: regulată, ombilicată, lobulată, papiliformă, ulcerată, fungoidă.
Din punct de vedere endoscopic, tumorile se clasifică astfel:
1) Tumoră submucoasă – are aspect de leziune protruzivă cu bază largă,
imprecis delimitată şi acoperită cu mucoasă normală. Se caracterizează prin
„semnul cortului” (pensa de biopsie ridică mucoasa ce acoperă tumora ca pe
un cort), „semnul Schindler” (un pliu mucos ce se continuă pe tumoră) sau
prin „semnul pernei” (dacă se apasă cu pensa pe tumoră se observă o
denivelare). Tumorile submucoase nu-şi modifică forma sau mărimea cu
respiraţia. Biopsia prelevată din tumori submucoase este de regulă
neconcludentă.
2) Tumoră polipoidă – protuzie asemănătoare cu un polip, dar care are
suprafaţa lobulară, rugoasă, ulcerată, bază largă şi imprecisă, ulcerată, cu zone
de necroză şi tendinţă de sângerare. Aceste caractere sugerează malignitatea.
3) Tumoră verucoasă – protruzie de mici dimensiuni cu suprafaţă
cheratinizată, asemănătoare unei veruci; este tipică pentru cancer scuamos sau
papilom.
4) Tumoră fungoidă (vegetantă) – leziune de dimensiuni mari, cu aspect
de burete, cu suprafaţă şi formă neregulată, nodulară, sângerândă şi cu zone
de necroză; este tipică pentru malignitate.
5) Tumoră ulcerată – rezultă din necroza şi excavarea tipului anterior
şi are aspedt de ulcer extins cu marginile protruzive, neregulate, sângerânde.
Aspectul este sugestiv pentru malignitate.
6) Tumoră ulceriformă – leziune asemănătoare cu un ulcer de
dimensiuni mari, cu baza necrotică, margini elevate, relativ regulate, friabilă,
cu mucosa din jur normală. Chiar dacă se dovedeşte a fi o tumoră malignă,
prognosticul este mai bun, mucoasa din jur nefiind implicată.
7) Tumoră infiltrativă – lumenul esofagian este îngustat sau închis,
peretele rigid, suprafaţa mucoasei neregulată cu aspect nodular, cu eroziuni,
sângerândă. De obicei aceste tumori sunt mai mari decât par.
Tumori benigne şi maligne esofagiene
Tumorile esofagiene se manifestă clinic prin disfagie pentru solide şi
apoi pentru lichide, care evoluează rapid în cazul tumorilor maligne.
Endoscopia este indicată de obicei pentru investigarea disfagiei.
În funcţie de ţesutul din care se dezvoltă, tumorile pot fi epiteliale sau
non-epiteliale.

A. Tumori epiteliale
Tumorile epiteliale esofagiene benigne au ca tip reprezentativ
papilomul scuamos care este o proiecţie în deget de mănuşă a laminei propria
acoperită de epiteliu scuamos. Este frecvent la bărbaţi vârstnici şi la cei cu
iritaţie cronică a mucoasei. Nu evoluiază spre malignitate.
Tumorile epiteliale esofagiene maligne au ca tip reprezentativ cancerul
scuamos. Acesta afectează mai frecvent bărbaţii peste 50 ani, alcoolici şi
fumători. Leziunea este situată în esofagul mediu sau inferior. Poate fi bine
diferenţiat, moderat diferenţiat sau nediferenţiat, gradul de malignitate fiind
mai mare la ultimul tip. Aspectul endoscopic poate fi de tumoră polipoidă,
vegetantă, verucoasă, ulcerată sau infiltrativă. Diagnosticul trebuie confirmat
prin examen histologic. Simptomele sunt tardive şi diagnosticul se pune în
stadiul avansat, incurabil. Condiţiile de risc pentru cancerul scuamos sunt:
anemia feriprivă, tiloza, leziunile caustice esofagiene mai vechi de 20 ani,
acalazia cardiei, antecedente de malignitate.
Adenocarcinomul esofagian este tumora care se dezvoltă din epiteliul
de tip Barrett. Este deci recomandabil ca pacienţii cu esofag Barrett să fie
supraveghiaţi endoscopic şi să se preleveze câte o biopsie din fiecare cadran.
În cazul unui esofag Barrett fără displazie se recomandă EDS cu biopsii la 2
ani; în cazul unei displazii moderate, se recomandă tratament cu IIP cu doză
maximală şi repetarea EDS cu biopsii la fiecare 3 luni iar dacă aspectul se
menţine – repetarea EDS cu biopsii la 6 luni.
Tumori epiteliale rare: adenocarcinom chistic, carcinom
mucoepidermoid, tumoră cu celule mici, carcinosarcom.

Aspectul endoscopic al cancerului esofagian precoce.

Aproape orice modificare de detaliu a mucoasei (mucoasă fragilă
sângerând uşor, pete erozive, eritem cu distribuţie geografică, aspect de placă
uşor elevată, mai multe plăci confluente, mucoasă îngroşată, pete roşii,
leziune polipoidă) poate fi un cancer precoce, de aceea biopsierea oricărei
anomalii, poate contribui la diagnosticarea cancerului esofagian în stadii
curabile.
Cancerul esofagian precoce se clasifică în:
- tip I – polipoid (formaţiune protruzivă, 0,5-1cm, cu bază largă de
implantare);
- tip II – superficial: supradenivelat (cu 1-2mm peste planul mucoasei),
plat (mai roşie sau mai albicioasă), subdenivelat (eroziv);
- tip III – ulcerat.
Aspectul endoscopic al cancerului esofagian avansat.
Diagnosticul este de obicei foare uşor, dar de utilitate redusă. Se descriu
trei forme macroscopice majore:
1) cancer polipoid – formaţiune protruzivă cu bază largă, polilobată,
conopidiformă, cu suprafaţa nodulară acoperită de eroziuni, sângerândă, care
obturează lumenul în proporţie variabilă;
2) cancer ulcerat;
3) cancer infiltrativ difuz – îngroşare şi rigiditate pe o porţiune a
peretelui, mucosă nodulară, ulcerată, sângerândă, fixată la straturile profunde
şi îngustarea lumenului.

Investigarea pacientului cu cancer esofagian se face după protocolul

Savary- Miller, astfel se va urmări:
1. Localizarea marginii superioare a leziunii faţă de arcada dentară;
2. Extensia circumferenţială (cadranele afectate) şi longitudinală;
3. Localizarea marginii inferioare faţă de arcada dentară şi cardia;
4. Tipul tumorii: polip, ulcerat, infiltrativ;
 5. Gradul de mobilitate sau de fixare;
6. Diametrul lumenului restant;
7. Aspectul mucoasei peritumoral;
8. Tipul histologic. La această cerinţă răspunde morfopatologul, dar pe
probele furnizate de endoscopist;
9. Starea laringelui şi a nervului recurent;
10.Evaluarea traheo-bronşică (fistule, infiltrare, leziuni sincrone).
Este indicată utilizarea ecoendoscopiei, a RMN şi a CT pentru completa
evaluare a pacientului cu cancer esofagian.

B. Tumori non-epiteliale
Tumorile non-epiteliale benigne cu localizare esofagiană sunt:
leiomiomul (cea mai frecventă tumoră benignă esofagiană, 60-80%), lipomul
(tumoră rară), fibromiomul, neurofibromul, tumora granulară şi hemangiomul
(tumoră foarte rară, 2%, nu se admite biopsia).
Tumorile non-epiteliale maligne sunt: leiomiosarcomul, melanomul,
sarcom Kaposi, tumoră carcinoidă, tumoră secundară metastazică.

Leziuni excavate (subdenivelate) sunt leziuni care produc un defect al

mucoasei sau al peretelui esofagian:
a) Laceraţia eso-gastrică, caracterizează sindromul Mallory-Weiss,
definit de prezenţa uneia sau mai multor rupturi ale peretelui la
nivelul joncţiunii eso-gastrice, produc HDS;
b) Eroziunea este un defect superficial al mucoasei acoperit de exudat:
eroziune hemoragică, când exudatul este sânge sau hematină;
eroziune aftoidă, când exudatul este alb-gălbui, iar leziunea are
margini roşii. Eroziunile sunt caracteristice esofagitei de reflux;
c) Ulceraţia este un defect al peretelui esofagian, are bază şi margini
distincte. Este o leziune rară la nivelul esofagului, descriindu-se
câteva varietăţi: ulcerul Barrett; ulcerul iatrogen (datorită unui
medicament, a unui instrument sau ca urmare a ligaturării varicelor
esofagiene); ulcerul specific, apărut în cadrul tuberculozei,
actinomicozei, luesului, blastomicozei sau a limfogranulomatozei.

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

Simptomele considerate diagnostice pentru BRGE sunt: pirozisul
(senzaţia de arsură retrosternală), odinofagia, disfagia, regurgitaţii acide în
faringe, în special noaptea, însoţite de tuse, laringospasm. Examenele pentru
stabilirea bolii: pH-metrie, motilitate esofagiană, studii radiologice şi
şcintigrafice speciale, testul Bernstein (relaţia reflux-simptome), evaluarea
agresiunii asupra mucoasei esofagiene (endoscopie, biopsie, tranzit baritat).
Endoscopia poate diagnostica şi stadializa leziunile datorate refluxului gastro-
esofagian.
Leziuni endoscopice în BRGE. Endoscopia efectuată la aceşti bolnavi
poate evidenţia modificări nespecifice: eritem, friabilitate discretă, ştergerea
liniei Z. Se poate pune însă diagnosticul de esofagită de reflux numai când, pe
lângă modificările nespecifice apar şi eroziuni sau ulceraţii.
Stadializarea esofagitei de reflux după Savary şi Miller, ţinând seama
de aspectul endoscopic, cuprinde patru etape:
I – Eroziuni sau zone de eritem neconfluente;
II – Ulceraţii acoperite deseori de exudat care confluează, mucoasă friabilă
care sângerează uşor;
III – Leziunile (denudări, edem, friabilitate, sângerări) sunt extinse la
întreaga circumferinţă a esofagului;
IV – Modificări descrise la stadiul III, la care se adaugă prezenţa unuia sau
mai multor ulcere asociate sau nu cu stenoză, metaplazie Barrett; Strictură fără
leziuni ulcerative sau eroziuni.

Clasificarea adoptată pentru esofagitele de reflux în 1994 la Congresul

Mondial de la Los Angeles, ţine seama doar de extensia leziunilor de esofagită
(Tabelul 4):

Tab.4 Clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux

Stadiul Aspectul endoscopic
I Eroziuni sau eritem ce nu depăşeşte 5mm şi nu confluează
II Eroziuni cu sau fără exudat, ce depăşesc 5mm şi nu confluează
III Eroziuni sau ulcere ce confluează, dar nu depăşesc 75% din
circonferinţa esofagului.
IV Eroziuni sau ulcere pe toată circonferinţa esofagului.

Competenţa sfincteriană se evaluează efectuând manevra de retroflexie.

Se recomandă biopsia mucoasei esofagiene la cca.4cm de JSC pentru
stabilirea cu precizie a diagnosticului.

d) Stenozele şi stricturile peptice, endoscopic se recunosc ca o

îngustare în general regulată, situată în esofagul distal la nivelul JSC. Când
strictura este prea strânsă pentru trecerea endoscopului standard, se va utiliza
un endoscop de calibru mai mic, care să permită examinarea pe toată lungimea
şi prelevarea de biopsii pentru diferenţierea de o strictură malignă.
Tratamentul stenozelor peptice constă din tratament medical şi urmărire
endoscopică, iar în cazul stricturilor, din tratament medical asociat cu
dilatarea endoscopică.
 e) Esofagul Barrett este caracterizat de prezenţa în esofagul distal la
peste 1cm de marginea proximală a pliurilor de pe marea curbură gastrică, a
epiteliului de tip cilindric conţinând celule caliciforme.
Cauza acestei boli se presupune a fi agresivitatea acidă cronică, care
lezează epiteliul scuamos esofagian, care pe parcurs se descuamează şi este
înlocuit cu epiteliul de tip cilindric.
Endoscopic, epiteliul Barrett poate fi recunoscut, prin prezenţa
deasupra liniei Z a unei arii de mucoasă metaplazică având o culoare mai
intensă comparativ cu mucoasa normală.
În cazul suspiciunii de metaplazie trebuie prelevate biopsii din fiecare
cadran. O tehnică endoscopică combinată, este cromatografia cu soluţie Lugol
care colorează doar epiteliul de tip scuamos nu şi pe cel cilindric.

f) Esofagitele:
- Fungice (candida). În acest caz, endoscopia evidenţiază o mucoasă
hiperemică acoperită de plăci albicioase de exudat vâscos, brânzos,
pseudomembrane. Stadiile evolutive ale esofagitei candidozice sunt:
1) câteva plăci albicioase de diametru mai mic de 2mm, asociate cu
hiperemia mucoasei, fără ulceraţii sau edem;
2) plăci multiple mai mari de 2mm, asociate cu hiperemia mucoasei,
fără ulceraţii sau edem;
3) plăci confluente, mucoasă cu aspect nodular cu hiperemie, edem,
ulceraţii;
4) la aspectul anterior se adaugă friabilitatea, organizarea de pseudo-
membrane şi infiltrarea mucoasei.
Biopsia şi citologia pun diagnosticul suspicionat endoscopic.
- Virale, pot fi:
 Esofagita herpetică, la care endoscopia pune în evidenţă papile
sau vezicule de circa 5mm, cu tendinţa de erodare şi cu halou
intens eritematos. În evoluţie apar ulcere rotunde cu margini
distincte, de dimensiuni mari, cu aspect de vulcan, cu baza
albicioasă şi cu tendinţă de confluere;
 Esofagita cu cytomegalovirus, la care endoscopia evidenţiază
ulcere mari, cu localizare în esofagul inferior, margini elevate,
fără semne de inflamaţie a mucoasei vecine;
 Esofagita cu virusul HIV, la care EDS evidenţiază fie ulcere
mici, multiple, fie leziuni ulceroase de mari dimensiuni,
profunde, care pot atinge musculara propria. Diagnosticul se face
serologic.
- Bacteriene, pot fi:
  Esofagita streptococică, caracterizată EDS prin esofagită
flegmonoasă cu inflamaţie extinsă, difuză, cu exudat purulent,
formare de pseudomembrane;
 Esofagita tuberculoasă, caracterizată EDS prin mai multe tipuri
de leziuni: ulcer neregulat cu baza gri şi marginile elevate,
fibroză extensivă, margini nodulare chiar hipertrofice.
- Postcaustică (corozivă), care este rezultatul ingerării unei substanţe
corozive, caustice (sodă, KOH, NaOH, produse de albire) ce dizolvă ţesuturile
producând necroze de lichefiere sau a unor acizi (apă tare, HCl), care produc
necroză de coagulare. Leziunile produse se clasifică în trei stadii
I Hiperemie + edem, pot fi prezente câteva eroziuni, nu sângerează;
II Leziuni inflamatorii extinse cu eroziuni, exudate, friabilitate,
sângerare spontană, ulcere, mucoasă necrotică;
III Leziunile de la II + semne de mediastinită, peritonită, fistule
traheo-bronşice.
- Postmedicamentoasă, datorată medicamentelor (KCl, tetraciclina,
doxicilina, chinidina, fosamax, vitamina C ş.a) care produc fenomene de
esofagită. EDS evidenţiază o arie focală de hiperemie, edem, eroziuni uneori
cu pseudomembrane. Pot evolua spre stenoză inflamatorie sau stricturi care
necesită dilatare.
- Radică, care este consecinţa tratamentelor prin iradiere pentru cancere
de sân, bronho-pulmonare, esofagiene, limfoame. EDS evidenţiază hiperemie,
friabilitatea mucoasei, eroziuni, fenomene care se remit dar la 6-12 luni
reapare disfagia şi EDS evidenţiază strictura dură.
- De stază (acalazia cardiei) când mucoasa prezintă hiperemie
parcelată cu sau fără eroziuni, epiteliu gros cu aspect de „piele de elefant”.
- Eozinofilică, apare la gastroenterita eozinofilică şi se manifestă la
nivelul esofagului cu leziuni infiltrative, perete rigid, îngroşat.
- În boli dermatologice:
 Boala Behcet, determină în esofagul mediu ulcere de mari
dimensiuni, care se pot complica cu stricturi şi fistule;
 Pemfigus vulgaris, bulos şi epidermolysis, produc leziuni
esofagiene sub formă de bule hemoragice, friabilitate, uneori
aspect de esofagită discretă.
- Boala Crohn afectează rar esofagul, mai frecvent în porţiunea distală.
Aspectul EDS este de „piatră de pavaj”.
- Melanocitoza esofagiană este rară, mai frecvent la indieni. EDS apar
pigmentări difuze ale mucoasei în esofagul mediu şi distal, datorate depunerii
de melanină.
 Stricturile/stenozele benigne devin simptomatice când lumenul
esofagian este mai mic de 13mm. Examenul radiologic le identifică, desciind
geografia acestora, dar endoscopia aociată cu biopsia şi citologia confirmă
diagnosticul prin vizualizarea directă a stenozei. Tratamentul de primă
intenţie al stenozelor esofagiene benigne este dilatarea endoscopică.
Contraindicaţiile dilatării pot fi:
- absolute, în cazul: perforaţiei esofagiene, infarctului miocardic acut,
bolnavi care nu colaborează sau refuză tehnica;
- relative, în cazul: bolilor cardiopulmonare severe, anevrism thoracic
voluminous, tulburări de criză sanghină.
Echipamentul necesar dilatării a fost descries la capitolul 7.1 şi constă
în: dilatatore (Fig.6, Fig.7, Fig.8), fir ghidat (cu lungimea de 200cm) şi
endoscop.
Tehnica dilatării este similară pentru toate tipurile de dilatatoare, cu
câteva particularităţi pentru fiecare tip. Principiul de bază constă în
introducerea prin strictură de dilatatore cu mărimi crescânde. Alegerea
dilatatorului diferă în funcţie de experienţa medicului, tipul de strictură şi de
echipamentul disponibil. În mod normal, în stricturile banale se utilizează
bujiile. Balonaşele sunt mult mai scumpe, au o viaţă mai scurtă şi se
recomandă pentru stricturi lungi şi strânse.
Măsurile postdilatare: post minim 4ore, monitorizarea TA, pulsului,
temperaturii şi a simptomatologiei (durere, discomfort).
Complicaţiile sunt rare. În mod obişnuit, bolnavii acuză jenă în gât. În
caz de perforaţie (complicaţia cea mai severă): mică, se indică atitudinea
conservatoare (post, aspiraţie, analgezie, antibioterapie) iar în leziunile
extinse şi evoluţie defavorabilă sub tratament medical, chirurgia este
salvatoarea.
g) Leziunile cicatriciale sunt depresii sau deformări focale ale
mucoasei, uneori cu o modificare de culoare (mai albicioasă), care indică
vindecarea unei leziuni ulceroase.
h) Diverticulii sunt deschideri oarbe din lumenul esofagian. În funcţie
de structura peretelui pot fi clasificaţi în:
- adevăraţi, când cuprind toate straturile esofagiene;
- falşi, când rezultă din hernierea mucoasei printr-un defect al stratului
muscular;
- pseudodiverticuli, când rezultă din escavarea unui ţesut patologic
(tumoră) sau ulcer penetrant. Nu au mucoasă iar peretele este foarte subţire;
- funcţionali, care rezultă din contracţia peretelui în jurul unei leziuni
mici (ulcer, eroziune).
În funcţie de origine pot fi:
 congenitali, care sunt cu perete complet, deci adevăraţi;
  dobândiţi: de tracţiune, care apar datorită atracţiei peretelui de
către leziuni retractile vecine; de pulsiune, care apar datorită
presiunii intraluminale mari care împinge peretele; mixti.
În funcţie de număr, pot fi: solitari sau multipli (diverticuloză).
În funcţie de localizare, sunt:
- superiori (Zenker) – deasupra sfincterului esofagian superior;
- medio-esofagieni – parabronşici;
- inferiori (epifrenici sau de pulsiune) – deasupra cardiei.
i) Fistulele sunt definite ca deschideri neregulate, căptuşite cu mucoasă
anormală, care comunică cu altă suprafaţă epitelială. Fistulele pot fi:
mediastinale, cervicale şi traheo-bronşice. Cauza cea mai frecventă a fistulelor
esofagiene este cancerul esofagian şi cel bronho-pulmonar.
j) Perforaţia esofagiană este o deschidere prin peretele esofagian;
mucoasa din jur este modificată şi se poate recunoaşte leziunea favorizantă
(ulcer Barrett sau traumatic, diverticul).
k) Stoma postoperatorie (cervicală) este o deschidere construită
chirurgical.

7.4.2. Leziuni endoscopice ale stomacului

Endoscopistul are sarcina ca la examinarea endoscopică a stomacului

să observe, să interpreteze şi să ia decizii asupra numeroaselor aspecte legate
de acest organ (peristaltică, peretele gastric, mucoasa gastrică).
A. Lumenul gastric
1) Creşterea calibrului lumenului gastric se poate produce în două
cazuri:
a) destins – stomac suprainsuflat cu aer, pliurile de pe marea curbură
(Fig.10) sunt şterse, mucoasa pare subţire, aspect fals de gastrită atrofică;
b) dilatat – calibru crescut datorită unei obstrucţii distale (stenoză
pilorică ulceroasă, cancer antral). Se întâlnesc resturi alimentare şi lichid
stagnate în stomac.
2) Scăderea calibrului lumenului gastric poate fi:
- Tranzitorie (funcţională, reversibilă), se produce:
a) Fiziologic – datorită contracţiei peristaltice;
b) Patologic – datorită spasmului semicircular localizat deseori
la nivelul corpului, care de obicei indică prezenţa unui ulcer.
- Permanentă (organică, ireversibilă) datorată:
a) stenozei – îngustarea lumenului într-o regiune (antru, pilor,
corp) sau în întregime (cauzată de un proces benign sau malign);
b) obstrucţiei – închiderea completă sau parţială a lumenului
printr-un proces intrisec (cancer fungoid) sau extrinsec (fitobezoar);
 c) membranelor – rare la nivelul stomacului.
3) Deformarea lumenului poate avea cauze diverse:
a) Compresiuni extrinseci – se observă nişte bombări localizate care îşi
modifică aspectul cu respiraţia, gradul de insuflare sau poziţia pacientului
Hepatomegalia poate deforma mica curbură, distensia gazoasă a colonului
deformează marea curbură, o formaţiune pancreatică creează o compresiune
a peretelui posterior iar cardiomegalia produce o deformare pulsatilă.
b) Deformări intriseci – datorate unor leziuni cicatriciale:
 stomacul în cascadă – prezintă un fel de pungă subcardială;
 stomacul în clepsidră – prezintă o porţiune îngustată care
desparte partea superioară de cea inferioară;
 linita plastică (sticlă de piele) – stomac infiltrat în totalitate,
scurtat, îngustat, care refuză să se destindă la insuflaţie;
 unghiul gotic (semnul lui Henning) – o deformare în unghi
datorată unui ulcer situat pe mica curbură;
 deformare pseudodiverticulară – cicatrizarea unui ulcer.
4) Modificări ale pilorului se produc ca rezultat al unui ulcer, cicatrice
sau piloroplastie. Pilorul poate fi:
- spastic – rezistă trecerii endoscopului şi denotă prezenţa unui ulcer;
- stenotic – strâmtorat de prezenţa unui ulcer cu edem satelit, a unei
cicatrici ulceroase sau infiltrării neoplazice.
B) Conţinutul gastric este normal dacă la nivelul marii curburi se
observă salivă şi secreţie în cantitate variabilă (mică), bilă, sânge, alimente (în
condiţii de golire insuficientă), suturi chirurgicale.
C) Peretele gastric se caracterizează după:
- Elasticitate – evaluată prin mişcările produse de peristaltică, de
distensie şi de atingere;
- Distensibilitate – reprezintă capacitatea de a se adapta aerului insuflat.
Peretele este rigid, inextensibil, în condiţii patologice.
D) Peristaltica este o caracteristică normală a stomacului. Ea este
diminuată sau absentă în: diabet zaharat, vagotomie, administrare de
spasmolitice şi în procese infiltrative gastrice. Poate fi accentuată în regiunea
superioară a stomacului, unde în mod normal lipseşte, în stenoze antrale,
pilorice sau duodenale.
E) Mucoasa trebuie examinată din punct de vedere al culorii, luciului,
suprafeţei, texturii pliurilor, secreţiei, transpiraţiei. Normal are o culoare
roşie-somon, uşor granulată. Patologic, pot apare următoarele modificări:
- roşie, hiperemică – consecinţă a unei iritaţii sau a gastritei;
- roşie focal – eritematoasă – hiperemia este localizată mai accentuat pe
pliuri. Un tip particular de eritem este ectazia vasculară antrală.
 - congestivă – mucosă roşie, edemaţiată, uneori friabilă, acoperită de
exudat sub formă de plăci albiciose sau galbene, pliurile pot fi îngroşate;
- ulcerată (aftoidă) – mucosă congestionată cu eroziuni multiple,
observată în gastrite.
Gastritele/Gastropatiile necesită pentru diagnostic examen histologic.
Clasificarea gastritelor se poate face ţinând seama de mai multe criterii, dar
cea care are un veritabil caracter practic le împarte în:
a) erozive şi hemoragice – caracterizate de peteşii roşii (eritem, edem,
friabilitate, ectazii vasculare). Se întâlneşte în situaţii multiple: leziuni de
stress, medicamente, substanţe corozive (acizi), traume, congestii, ischemii,
idiopatică (fără cauză);
b) non-erozive (asociate cu leziuni cronice) – au aspect variat, de la
plăci roşii sau albe, granularitate crescută a mucoasei, până la aspect de „pietre
de pavaj”. Se întâlnesc în cazul: gastritei asociată cu H. Pilori, stomac rezecat,
anemie pernicioasă;
c) gastropatii specifice – întâlnite în condiţii patologice speciale (HIV,
TBC, sifilis, fungice, virale, parazitare, eozinofile, hipertrofice – boala
Menetrier).

F) Hemoragia poate fi:

- activă – în stomac este prezent sânge proaspăt;
- stigmate de sângerare recentă – în stomac sunt prezente cheaguri, „zaţ
de cafea”, peteşi, echimoze, puncte pigmentare, eroziuni, vas vizibil.
Tipurile de sângerare pot fi: „la picătură”, în flux, jet şi masivă.
Manifestarea sângerării: punct, pată, leziune mucoasă localizată,
sângerare difuză.
Sursa de sângerare poate fi: iatrogenă (determinată de endoscop),
nedeterminată, din mucoasă sau din leziuni gastrice localizate.
G) Leziuni gastrice plate sunt similare cu cele din esofag: pata (pe
mucoasă), depozitul (exudat vâscos, mucos, fibrină sau puroi), placă (arie de
2-5mm2 albicioasă pe pliuri), afta (pată albă sau gălbuie înconjurată de halou
roşu), infiltraţia (modificare plată sau uşor elevată în care mucoasa şi peretele
sunt alterate sau înlocuite de ţesut patologic), leziuni vasculare plate
(accentuare desen vascular, angiectazie – pată roşie cu margini indiscrete
situată pe mucoasă).
H) Leziuni gastrice protruzive:
a) Anomaliile pliurilor:
- hipertrofice, nu au importanţă clinică;
- congestive: mărite de volum, hiperemice, edemaţiate, acoperite de
exudat, sunt expresia iritaţiei, inflamaţiei dar pot fi şi rezultatul unei disfuncţii;
 - gigantice: pliuri cu aspect monstruos, polipoide, cerebriforme.
Cauzele lor sunt diverse: boală Menetrier, sindrom Zollinger-Ellison, boli
inflamatorii (TBC, sifilis, sarcoidoză, gastroenterită alergică, gastrită
limfocitară), cancer infiltrativ, limfom, polipi inflamatori, pseudolimfom.
Sindromul Zollinger-Ellison determină o gastropatie caracterizată prin
hiperplazie glandulară, hipergastrinemie, hiperaciditate şi agresiune peptică.
Pseudolimfomul defineşte hiperplazia limfoidă apărută reactiv la o agresiune
(ulcer gastric, gastrită).
b) Protruzii vasculare:
- varicele gastrice sunt ectazii vasculare submucoase localizate în
regiunea cardială. Cauza principală este hipertensiunea portală;
- hemangiomul este o protruzie roşie ca un polip sau ca o tumoră sesilă,
cu margini neregulate şi o componentă mucoasă mai roşie.
c) Protruzii miniaturale:
- noduli – proeminenţe miniaturale (de câţiva mm), multipli, care dau
aspectul de mucoasă nodulară; se întâlnesc în diferite hiperplazii şi hipertrofii;
- papule – proeminenţe sesile, deseori conice, cu diametrul 0,1...1cm,
frecvent multiple. În stadiul activ prezintă în vârf o eroziune, iar în stadiul
cronic, o ombilicare. Se întâlnesc în gastropatia papuloasă;
- glande formice dilatate – protruzii de până la 5mm, de formă sferică,
multiple şi localizate în corpul gastric. Sunt în asociaţie cu polipozele
familiale. Identificarea lor indică necesitatea unei colonoscopii.
d) Tumorile sunt protruzii de diferite forme şi mărimi, care nu se
încadrează în cele specificate anterior. Tumorile gastrice (benigne sau
maligne) oferă endoscopistului posibilitatea de a stabili cu precizie aspectul,
poziţia, diagnosticul şi tratamentul adecvat (paleativ sau curativ). Tumorile
gastrice au următoarele aspecte endoscopice:
- polipoidă – formaţiune exofilică similară cu polipul dar mai mare, cu
aspect polilobat, demarcare imprecisă faţă de restul mucoasei, suprafaţă
ulcerată, tendinţă de sângerare. Descrie cancerul gastric precoce;
- fungoidă – formaţiune protruzivă de mari dimensiuni, cu formă
neregulată, suprafaţă rugoasă, ulcerată, sângerândă, arii de necroză, pliuri
vecine inflamate, margini nodulare. Este caracteristică malignităţii (tip I);
- ulcerată – ulceraţie extensivă rezultată din necroza unei tumori
fungoide. Este caracteristică malignităţii (tip II Borman);
- infiltrativă – arie mare a peretelui gastric rigidă, sângerândă, cu pliuri
rigide, mucoasă nodulară, friabilă, disponibilitate scăzută, lumen îngustat (tip
III Borman).
e) Polipii gastrici sunt protruzii circumscrise ale mucoasei, cu sau fără
pedicul. Pot fi: pediculaţi, semipediculaţi sau sesili. Demarcarea bazei faţă de
mucoasa vecină îi diferenţiază faţă de tumorile submucoase. Polipul este o
structură eminamente mucoasă, spre deosebire de tumorile submucoase.
Tumorile submucoase au bază largă, demarcare incertă, mucoasă normală,
este prezent semnul cortului, semnul Schindler şi eventual semnul pernei.
Polipoza gastrică - prezenţa a numeroşi polipi (10...50) pe suprafaţa
stomacului, este o situaţie rară. Toţi polipii trebuie rezecaţi endoscopic
(polipectomie) şi analizaţi histologic. Din punct de vedere histologic polipii
sunt: neoplazici (epiteliali sau non-epiteliali) şi non-neoplazici (hiperplastici,
hamartoame, inflamatori, heterotopici).

Polipectomia are următoarele avantaje:

- rezolvă problemele de diagnostic prin examenul histologic al piesei
rezecate;
- reprezintă tratamentul definitiv de cele mai multe ori (cu excepţia
malignităţii invazive), evitând astfel intervenţia chirurgicală;
- diferenţiază gradele de risc pentru malignitate, indică prognosticul şi
supravegherea.
Polipectomia este indicată pentru orice polip sesil sau pediculat.
Contraindicaţia este în cazul unei tumori polipoide sau a uneia submucoase.
Instrumentarul: endoscop, ansă de polipectomie, sursa de curent
diatermic, gheară sau pensă pentru recuperat polipul, ac pentru injectare,
seringă cu soluţie salină, seringă cu adrenalină 1/10000.
Tehnica polipectomiei este aceeaşi oriunde în tractul digestive. În
stomac este mai puţin aplicată, polipii fiind mai rari decât în colon.
Complicaţiile polipectomiei:
- hemoragia precoce (care se rezolvă prin aplicarea ansei pe restul de
pedicul, argon, injecţii cu adrenalină) sau tardivă;
- perforaţia, este datorată unei greşeli de tehnică, care a permis
prinderea unei porţiuni din perete în ansă.
Cancerul gastric precoce (CGP) este leziunea malignă care invadează
numai mucoasa şi eventual submucoasa. Supravieţuirea pentru tipul care
afectează mucoasa este de 100% la 5 ani şi de 83% pentru cel care pătrunde
în submucoasă. Pentru a mări şansa de diagnostic al CGP, trebuie indicată
endoscopia în toate situaţiile clinice sugestive: anemie pernicioasă, hemoragie
digestivă superioară, orice modificare radiologică la nivelul stomacului,
polipoze, sindrome dispeptice refractare la tratament de probă.
Clasificarea japoneză a CGP şi preluată de majoritatea gastroenterolo-
gilor din lume, împarte leziunile endoscopice astfel (Fig.20):
 Fig.20 Clasificarea japoneză a CGP

Tip I protruziv – are aspectul macroscopic al unei tumori polipoide,

protruzionează în lumen cu bază mai largă, suprafaţă neregulată, muriformă;
Tip II superficial , are variantele:
IIa – leziune minim elevată (înălţime sub 1cm), cu suprafaţă
neregulată, culoare mai intensă decât a mucoasei din jur;
IIb – plat, dificil de diagnosticat, având doar o modificare de
culoare mai închisă, cu vagi neregularităţi, posibil eroziuni;
IIc – plat-subdenivelat, apare ca o ulceraţie foarte superficială,
de dimensiuni între 1...2cm, cu formă neregulată sau regulată.
Tip III escavat-ulcerat – seamănă cu tipul IIc, dar subdenivelarea este
mai pronunţată. Poate avea aspectul de ulcer benign cu dimensiunea mai mare
de 2cm. şi o margine mai neregulată, nodulară.
Inspecţia pliurilor gastrice poate furniza elemente importante pentru
identificarea CGP. Convergenţa pliurilor obligă endoscopistul să identifice ce
este în punctul lor de convergenţă. Întărirea suspiciunii de malignitate este
dată când pliurile:
- converg radiar către leziune unde capătă un aspect uşor nodular;
- scad în grosime treptat, se efilează şi se opresc la o distanţă mică de
leziune;
- se opresc pe o secţiune a circumferinţei ulceraţiei, la distanţă de aceasta;
-capătă aspect de „bastonaş de toboşar” şi se opresc la distanţă de leziune.
 Cancerul gastric avansat este definit de invazia în profunzime care
depăşeşte submucoasa. Rezecţiile curative se pot face la 30-50% dintre
pacienţi, 25-35% supravieţuind peste 5 ani. Simptomele sunt nespecifice dar
sugestive: durere epigastrică, balonări postprandiale, saţietate precoce,
anorexie selectivă, scădere ponderală importantă, hemoragie digestivă, uneori
disfagie sau manifestări de obstrucţie pilorică.
Clasificarea cancerului gastric avansat, utilizată în endoscopie, făcută
de Borrmann, descrie aspectul macroscopic (Fig.21), astfel:
Tip I–proliferativ-fungoid – se caracterizează printr-o masă vegetantă,
polilobată, cu aspect conopidiform, friabilă, limitată precis de mucoasa din
jur, lipsesc ulceraţiile, suprafaţa este neregulată şi cu o nuanţă de gri. După
biopsie, tumora sângerează abundent.
Tip II–ulcerat – se caracterizează printr-o masă circumscrisă, relativ
delimitată, cu ulceraţie centrală mare, cu baza elevată în raport cu restul („în
farfurie”), aspectul bazei de culoare gri murdar sugerează necroză, marginile
sunt neregulate, nodulare, friabile. Pliurile gastrice se opresc la distanţă de
ulcer.
Tip III-infiltrativ-ulcerat – are forma unei proliferări maligne slab
delimitate, ulcerate, cu caracter infiltrativ. Este o leziune mare, ulcerată
central, înconjurată de pliuri infiltrate, rigide, cu modificări de culoare.

Fig.21 Clasificarea cancerului gastric avansat (după Borrmann)

Tip IV–infiltrativ – tumoră infiltrativă cu dezvoltare predominant sub-

mucoasă, cu posibile arii de ulceraţie, lipsa peristalticii, lumen micşorat.
Endoscopistul are senzaţia de întuneric, uneori stomacul este plin de alimente
restante şi lichid de stază, iar pilorul pare înţepenit în poziţia deschis, pliurile
sunt rigide, cu modificări de mucoasă.
 I. Leziunile gastrice escavate sunt definite macroscopic printr-un
defect al mucoasei sau o depresiune a reliefului. Ele pot fi:
a) Laceraţii – rupturi ale peretelui gastric, situate de regulă la nivelul
joncţiunii eso-gastrice. Sunt specifice sindromului Mallory-Weiss.
b) Eroziuni – acute sau subacute. Macroscopic sunt pete plate sau uşor
subdenivelate, acoperite de exudat alb-gălbui fibros (la leziunile aftoide), sau
maroniu-negricios (la leziunile hemoragice).
c) Ulcerul gastric (UG) este un defect localizat (oval sau liniar),
nespecific al peretelui. Este o boală frecventă, afectând cca.10% din populaţie.
Este mai frecvent după 50 ani, cu predominanţă la femei. Simptomatologia
variază de la formele asiptomatice la formele clasice cu durere epigastrică
după masă şi caracter sezonier. Endoscopia are o valoare deosebită în
diagnosticul UG, pentru că poate să descrie următoarele:
- Localizarea: subcardial, mediogastric, angular, antral, prepiloric, mica
curbură, marea curbură. Fig. 22 ilustrează localizările predilecte ale UG.

Fig.22 Localizarea ulcerelor gastrice.

- Numărul ulcerelor se reduce în majoritatea cazurilor la unu, pot exista

însă şi ulcere multiple (produse de stres sau de antiinflamatoriile non-
steroidiene).
- Dimensiunea (axul lung) este mai mică de 3cm, mai mult de 50% fiind
mai mici de 1cm.
- Baza ulcerului are aspect albicios sau alb-gri, determinată de ţesutul
de granulaţie. Uneori poate fi colorată de sânge sau bilă. În faza de formare,
baza sa este rotundă sau ovalară, netedă şi regulată. La EDS trebuie specificat
caracterul superficial sau profund al ulcerului.
- Marginile ulcerului benign sunt de regulă netede, regulate şi uşor
elevate faţă de bază. Pliurile din jur trebuie atent examinate, mai ales ţesutul
existent la baza ulcerului şi aceste pliuri.
- Statusul (activ, inactiv, cicatrizat) se stabileşte ţinând seama de:
a) aspectul marginii eritematoase cu peteşi denotă activitate (A);
b) marginea netedă, supradenivelată denotă cronicitate (C);
c) scăderea diametrului de la o examinare la alta indică o evoluţie spre
cicatrizare;
d) forma de rachetă, şa, limbă de clopot sugerează vindecare (V);
e) pliurile convergente indică o evoluţie spre cicatrizare.
În procesul de vindecare, baza lui se strânge concentric sau liniar,
devine mai puţin albiciosă, mai transparentă şi mai subţire.
Ulcerele hemoragice se clasifică, de regulă, în acord cu criteriile
propuse de Forrest:
Ia – sângerare activă arterială (în jet);
Ib – sângerare activă non-arterială (la picătură, în flux);
II – sângerare oprită, cu stigmate de sângerare recentă;
III – sângerare oprită, fără markeri de sângerare.
Diagnosticul diferenţial între ulcerul benign şi malign este specificat
în Tabelul 5.

Tabelul 5. Diagnosticul diferenţial între ulcerul benign şi malign

Aspectul ulcerului Benign Malign
Formă Rotundă, ovală Neregulată
Circumferinţă Regulată Neregulată
Margine Plată sau uşor elevată Elevată, nodulară
Bază Albă, galbenă, maro Gri (necrotică), pestriţă
Crater Abrupt În trepte
Margine sângerândă Rar Frecvent
Friabilitatea mucoasei Nu Da
Ulceraţii în jur Nu Da
Pliuri convergente Da Nu
Dimensiune  2,5cm  2,5 cm
Localizare Mica curbură Oriunde
Tendinţă de cicatrizare Da Nu
 Plecând de la principiul precauţiei, orice ulcer gastric trebuie biopsiat.
Biopsiile trebuie prelevate din regiunile cel mai probabil conţinând cancer,
anume din marginea internă. Numărul de biopsii trebuie să fie de minim 4
pentru cele arătând perfect inocent şi 7-8 pentru cele suspecte.
d) Diverticulii sunt hernii ale mucoasei penetrând peretele. Sunt
leziuni rare, frecvent unice, de natură congenitală în cea mai mare parte.
e) Fistula este o deschidere neregulată cu mucoasă anormală care
comunică cu altă suprafaţă epitelială. EDS identifică cu greutate fistulele.
f) Stoma chirurgicală este o deschidere construită endoscopic
(gastrostomă) sau chirurgical. În cazul unei rezecţii cu anastomoză tip Pean
(Billroth I), se vede o gaură de anastomoză (stoma), prin care se observă
mucoasa duodenului. În cazul unei gastrojejunostomii (Billroth II), bontul
(stomacul restant) este mic şi gaura de anastomoză are un aspect aparte,
recunoscându-se două ieşiri: ansa eferentă şi ansa aferentă, despărţite de un
fald de mucoasă.

7.4.3. Leziuni endoscopice ale duodenului

Anatomic, duodenul (Fig.16) este împărţit în:

1) bulb – porţiunea proximală (D1), continuă stomacul cu care
comunică prin pilor, are o mucoasă mai palidă şi lipsită de pliuri;
2) porţiunea a doua (D2) sau duodenul descendent, prezintă pliuri
circumferenţiale (Kerking). Pe peretele median se identifică un pliu
longitudinal, în capătul căruia se găseşte papila major (Vater);
3) porţiunea a treia (D3);
4) porţiunea a patra (D4). Porţiunile D3 şi D4 nu fac obiectul EDS
deoarece sunt greu vizibile.

A) Lumenul, trebuie apreciat ca formă, elasticitate, distensibilitate.

Creşterea calibrului lumenului este întâlnită în hipotonii induse
medicamentos sau în obstrucţii distale.
Micşorarea calibrului lumenului este:
a) reversibilă, determinată de contracţii fiziologice ale pilorului sau
un spasm asociat unui ulcer;
b) ireversibilă, determinată de condiţii patologice: stenoză pilorică,
de regulă ulcerosă sau localizată la D2, cauzată de compresiuni,
inflamaţii sau neoplasm.
B) Conţinutul:
- normal: duodenul este gol, poate conţine însă suc gastric sau/şi bilă
în cantitate minimă.
- patologic, se poate afla: sânge, corpi străini, calculi biliari.
 C) Peretele:
- normal: elastic şi distensibil;
- patologic: rigid, datorită unui proces inflamator sau tumoral.
D) Peristaltica normal este vie.
E) Mucoasa:
- normal: palidă şi cu o vagă nodularitate;
- patologic, poate fi:
 hiperemică - roşu aprins datorită unei iritaţii sau inflamaţii;
 congestivă – hiperemică, edemaţiată, acoperită cu exudate
albiciose, mai frecvent în bulb;
 atrofică – subţire, fină, în anemii, boală celiacă;
 aftoidă – mucoasă congestivă cu eroziuni aftoide.
Toate aceste modificări sunt numite de endoscopist duodenite. Pentru
localizarea bulbară, aspectul de mucoasă roşie, congestivă, friabilă acoperită
de eroziuni aftoide, plăci de exudat, desen „sare şi piper”, este numit bulbită.
Când acest aspect este observat în D2 se recomandă folosirea termenului de
duodenopatie şi prelevarea de biopsii.
F) Hemoragia
Trebuie menţionate aceleaşi aspecte ca în orice altă regiune a tractului
digestiv superior: statusul sângerării, manifestările sângerării, tipurile de
sângerare (clasificarea Forrest), menţionarea stigmatelor, evidenţierea sursei.
Specific pentru regiune este hemobilia (sânge amestecat cu bilă), care poate
avea ca sursă o tumoră ampulară, o litiază coledociană. Cea mai frecventă
sursă de sângerare duodenală o reprezintă însă ulcerul.
Tratamentul endoscopic al hemoragiei ulcerului duodenal constă în
injectare, în 4-6 puncte, la marginea ulcerului de soluţie salină, soluţie de
adrenalină 1/10000 sau substanţe sclerozante. Albirea mucoasei atestă
calitatea procedurii, care se recomandă a fi repetată după 24 ore.
G) Leziunile plate sunt aceleaşi ca cele din stomac, în plus:
- pata – decolarea, poate însemna chisturi, mici xantoame, mucoasă
gastrică ectopică;
- pseudomelanosis – pete negricioase, dispersate pe mucoasă,
reprezintă depuneri de fier;
- depozite – cele mai frecvente sunt xantoamele;
- infiltrarea – este ades inflamatorie în bulb şi tumorală sau
inflamatorie în D2.
H) Leziuni protruzive
Bulbul este lipsit de pliuri dar are structuri protruzive asemănătoare
lor şi drept urmare pot apărea ulcere cronice şi cicatrici deformante.
Prezenţa unui pliu longitudinal voluminos în regiunea medie a D2
sugerează existenţa unui calcul coledocian.
 Leziunile protruzive ale duodenului:
 Granule – miniaturale, datorate hiperplaziei sau hipertrofiei;
 Noduli - mai mari decât granulele dar mai mici de 1cm, de ex.
brunerroma (noduli de culoare roşie intensă, lucioşi);
 Papulele – au aceeaşi patologie ca în stomac, uneori în asociere cu
această – duodenită papuloasă (numită şi varioliformă, erozivă,
verucoasă). Etiologia presupusă este legată de infecţia cu H. Pilori,
viruşi sau alergii. Afectarea duodenului în boli inflamatorii poate
determina modificări importante, în special în D2, cum ar fi:
- Boala Crohn – formă rară , având aspectul de mucoasă neregulată,
nodulară, ca „piatra de pavaj”;
- Pancreatita acută şi cronică produce eritem, friabilitate, rigiditate a
peretelui. În cazurile severe duce la stenoză duodenală;
- Gastroenterita eozinofilică afectează tot tractul digestiv superior,
producând inflamarea eozinofilică a mucoasei, care apare hiperemică,
cu pliuri îngroşate ;
- Tuberculoza poate afecta duodenul producând inflamaţie, fibroză,
stenoze, noduli alb-gălbui de 2...4mm, despărţiţi de mucoasă
hiperemică;
- Parazitozele: Giardia Lamblia produce modificări minime ale
mucoasei (pliuri îngroşate); Strongiloides stercoralis produce edem şi
hipertrofia mucoasei, ducând la stenoze;
- Boala celiacă – produce modificări în tot intestinul subţire;
- Boala Whipple – modifică D2, mucoasa se îngroaşă, devine friabilă,
acoperită cu granule alb-gălbui.
În toate aceste cazuri biopsia duodenală este diagnostică.
 Polipi – leziuni protruzive delimitate ale mucoasei, cu sau fără
pedicul. În duoden sunt mai rari decât în alte segmente ale tractului
digestiv (colon). Rar determină obstrucţie sau sângerări. Pot fi:
-Polipii neoplazici epiteliali sunt reprezentaţi de adenoame tubulare,
tubulo-viloase sau viloase dezvoltate din epiteliul glandular. Pot fi
unici sau multipli, cu dimensiuni între 2mm şi 5cm, aspectul fiind de
polipi sesili, verucoşi sau pediculaţi. Dacă nu sunt contraindicaţii se
efectuiază polipectomia şi examenul histopatologic;
- Adenoamele glandelor Brunner (bruneroame) sunt rare. Se prezintă
sub formă de noduli roşii de 2-3mm, multipli sau un polip solitar de
câţiva cm. Biopsia este diagnostică. Polipectomia nu se recomandă,
fiind risc de perforaţie;
- Polipii non-neoplazici-hiperplastici – provin din hiperplazia
epiteliului de suprefaţă ca răspuns la o agresiune (eroziuni, ulcere).
Nu au risc de malignizare;
 - Polipoza familială cu varianta Gardner – afectează des duodenul,
prezentă polipi multipli în general mici (5...20mm), albicioşi, cu
predominanţă în D2. Este indicată polipectomia şi examen histologic
- Sindromul Cronkite-Canada - polipi multipli de mici dimensiuni,
sesili, acoperiţi de mucus. Nu sunt neoplazici (hamartoame) şi nu au
risc de malignizare;
- Sindromul Peutz-Jugher afectează D2, sunt hamartoame.
 Tumoră (masă). Toate variantele descrise la „Leziunile stomacului”
pot apărea şi în duoden. Particular pentru duoden este tumora
viloasă diseminată, definită ca o protruzie sesilă întinsă pe o
suprafaţă mare, cu hipersecreţie de mucus, aspect – „ramuri de
copac”.

Tumorile benigne duodenale:

- Tumorile benigne epiteliale sunt reprezentate de adenoame
(discutate la polipi);
- Tumorile benigne non-epiteliale:
a) Leiomiomul este a doua tumoră ca frecvenţă după adenom.
Este mic, rotund sau oval sau asemănător cu un polip sesil iar când
are dimensiuni mai mari poate ulcera.
b) Lipomul este de trei ori mai frecvent în duoden decât în
stomac. Are aspectul unei tumori submucoase, moale, gălbuie cu
semnul „pernei” prezent.
c) Neurofibromul are risc de transformare malignă. Aspectul este
de tumoră submucoasă, elongată, care poate ulcera şi sângera.
Tumorile maligne duodenale sunt foarte rare. Aspectul
macroscopic poate fi de tipul tumorilor polipoide, fungoide, ulcerate
şi rar infiltrative. Simptomatologia poate fi determinată de
sângerare, fenomene obstructive, icter.
- Limfomul malign îmbracă aspectul infiltrativ difuz, mucoasa fiind
îngroşată, uneori acoperită de polipi miniaturali cu ulceraţii
multiple. Mai frecvent se întâlneşte la copii.
- Metastazele duodenale sunt rare.
 Leziuni protruzive vasculare: varicele duodenale, hemangiomul,
hematomul, chistul duplicativ (leziune formată din mucoasă şi strat
muscular, cu conţinut lichidian).
I) Leziuni escavate (subdenivelate)
 Ulcerul duodenal (UD), are aceleaşi caracteristici ca şi varianta
gastrică.
 - Localizarea: predilectă în bulb şi rară în D2. Un semnal pentru
endoscopist este deformarea bulbului sau iritabilitatea sa.
- Dimensiunea este de regulă mai mică comparativ cu alte localizări
(sub 1cm).
- Forma este de obicei obloidă, putând îmbrăca forme de rachetă,
şea, halteră, modificăriile fiind puse pe seama procesului de
cicatrizare.
- Baza este albă-gălbuie, la un moment dat poate avea formă de
„salam” cu pete albe şi roşii.
- Numărul – unice sau multiple (de regulă două).
- Marginile – regulate, distincte.
Controlul endoscopic al vindecării unui ulcer duodenal nu este
necesar.
Stenoza pilorică, este o complicaţie a ulcerului juxtapiloric, ea
determină leziuni multiple care pot fi identificate endoscopic: esofagită de
reflux – lumenul gastric crescut şi alungit, conţinutul gastric modificat,
congestia mucoasei gastrice, antru modificat ascunde pilorul.
Tratamentul stricturilor pilorice benigne constă în dilatarea lor
endoscopică cu balonaş TTS. Tehnica constă în: se introduce balonaşul
degonflat şi lubrifiat cu silicon prin orificiul piloric stenozat, astfel încât
jumătate să rămână în stomac şi jumătate în duoden; se gonflează balonul,
menţinându-l astfel un minut; se degonflează şi se repetă procedura de 2-
3 ori pe şedinţă. Numărul de şedinţe este dictat de evoluţie. Dilatarea este
eficientă în peste 80% din cazurile de stricturi pilorice ulceroase. Nu s-au
citat complicaţii.
Deformările peretelui bulbului datorită cicatricelor post-ulceroase pot
îmbrăca aspectul diverticular, formând pseudodi-verticuli. În schimb, în
D2 se pot identifica diverticuli adevăraţi, a căror localizare este de obicei
pe papilă, fiind numiţi juxtapapilari. Într-o cincime din cazuri sunt
multipli.
Fistulele se pot întâlni în duoden în mai multe variante:
- duodeno-biliare, frecvente în caz de calcul mare, erodează peretele;
- duodeno-colice, întâlnite în cancerul de colon, duoden, colicist. EDS
recunoaşte cu dificultate fistulele;
- aorto-enterice, frecvente în caz de proteză vasculară, au localizare
de elecţie în D3.
J) Modificările papilei principale (Vater)
Papila conţine orificiile de deschidere ale coledocului şi ductului
pancreatic. Normal este localizată în zona medie a D2, la capătul pliului
longitudinal. Anomaliile de poziţionare sunt legate de prezenţa unor
diverticuli. Prin orificiul papilar normal se elimină bila, oarecum în jeturi,
 dar în condiţii patologice se poate elimina un lichid clar, puroi, bilă
amestecată cu sânge (hemobilie), paraziţi, calculi, noroi biliar, cateter sau
proteză.
Modificarea papilei în sensul protruziei în lumen este cel mai frecvent
aspect identificat. Acesta se datoreşte prezenţei unui calcul inclavat sau a
unei tumori. Tumorile papilei pot fi benigne (epiteliale) sau maligne. Cele
maligne sunt în majoritate simptomatice (icter), histologic fiind
adenocarcinoame. Ele au o dezvoltare predominant intra-ampulară, fiind
de obicei sub 3cm, caz în care diagnosticul este dificil. Deseori dezvoltarea
malignităţii este vizibilă sub forma unei tumori polipoide, fungoide,
ulcerate sau mai rar infiltrative. Prelevarea de biopsii este posibilă şi
diagnostică.

8. Tehnica colonoscopiei

Spre deosebire de EDS, unde traiectoria tubului digestiv pune la

dispoziţie endoscopistului numeroase repere, în cazul colonoscopiei, tractul
digestiv inferior nu conferă prea multe indicii. Doar dacă investigaţia a reuşit
complet, la sfârşit, colonoscopistul are imaginea orificiului apendicular şi a
valvei ileo-cecale.

8.1. Echipament

Colonoscopele (Fig.23) cu fibre optice au aceeaşi schemă generală de

construcţie ca şi endoscoapele
 Fig.23 Colonoscopul
În ceea ce priveşte accesoriile pe lângă cele întâlnite la endoscopie
(cap.7) (pense de biopsie, pense de tipul „hot-biopsy”, periuţe de citologie) în
cazul colonoscopiei se mai utilizează:
- ansa de polipectomie (Fig.24) – formată dintr-o structură metalică
terminată cu un lasou de diferite mărimi, introdus într-un tub de teflon;
- gheara (Fig.25) – o structură din sârmă în formă de ghiară utilizată
pentru recuperarea polipilor;
- acul de sclerozare (Fig.26) – un ac cu lungimea de 5mm ataşat la un
tub flexibil care este necesar colonoscopiilor terapeutice pentru injectarea
soluţiilor saline la baza polipilor sesili, a soluţiei de adrenalină în pediculii
groşi sau în cazul hemoragiilor postpolipectomie.
 Fig.24 Ansa de polipectomie Fig.25 Ghiara

Fig.26 Acul de sclerozare

În cazul colonoscopiei se foloseşte metoda de prindere a endoscopului

cu trei degete (cap.7.2). Metoda de prindere a colonoscopului şi manipularea
ambelor rotiţe cu o singură mână pare la început grea. Tubul de inserţie se ţine
cu mâna dreaptă între două degete, ca un creion, şi se manipulează cu grijă.
8.2. Tehnica colonoscopiei

8.2.1. Anatomia colonului

Intestinul gros se întinde de la nivelul cecului la orificiul anal. El este

împărţit în mai multe regiuni şi joncţiuni care, în ordinea în care le parcurge
colonoscopul, sunt (Fig.27): canalul anal, rectul, joncţiunea recto-sigmoidiană
(JRS), sigmoidul, joncţiunea dintre descendent şi sigmoid (JDS) colonul
descendent, unghiul splenic, colonul transvers, unghiul hepatic, colonul
ascendent şi cecul. Porţiunea cu diametrul maxim este cecul. Lungimea
colonului este de 120...150cm.
 Fig.27 Colonul

Sigmoidul şi colonul transvers posedă mezocolon, ceea ce face ca

aceste regiuni să fie foarte mobile sub influenţa colonoscopului.
La începutul examinării pacientul este aşezat în poziţie culcat lateral
stâng, cu genunchii semiflexaţi şi uşor aplecat înainte. Pe parcursul procedurii
i se poate însă cere pacientului să-şi modifice poziţia pentru a trece cu uşurinţă
de unele unghiuri sau cuduri.
Canalul anal are o lungime de 2...3cm şi este căptuşit cu epiteliu
scuamos care posedă receptori pentru durere, de aceea această porţiune este
cea mai durerosă regiune din tot traiectul. Din acest motiv, endoscopistul
trebuie să aplice un gel anestezic sau doar lubrifiant în regiunea anală a
pacientului şi pe colonoscop. Este recomandabil să se efectuieze un tuşeu
rectal înainte de inserţia colonoscopului, gest care ar conduce şi la
identificarea leziunilor rectale. Canalul anal poate fi sediul unei patologii
specifice: boală hemoroidală, polipi fibro-epiteliali, mariscă hemoroidală,
codiloame, care nu sunt obiectul de investigaţie colonoscopică dar care
trebuiesc specificate în protocolul procedurii.
Rectul continuă canalul anal, unindu-se cu acesta la un unghi de
aproape 900, deoarece direcţia care o urmează este posterioară. Rectul are o
mucoasă netedă, lucioasă, cu desen vascular bine evidenţiat. Se remarcă trei
falduri semilunare numite valvulele lui Houston. Rectul este un organ fix,
poziţionat în gaura sacrată şi fixat de peritoneul reflectat la nivelul valvei
mijlocii a lui Houston.
Sigmoidul începe de la nivelul JRS şi se continuă până la joncţiunea
cu descendentul JSD, lungimea lui când este strâns corect pe colonoscop fiind
de 30...35cm. El are forma literei alfa (Fig.28) având o curbură naturală din
planul posterior spre planul anterior şi spre stânga. Endoscopistul observă
următoarele: unghiul ascuţit de la nivelul JRS, lumen aproape circular,
prezenţa pliurilor semilunare şi a haustraţiilor, mucoasă cu desen vascular mai
şters decât în rect. La intubarea sigmoidului pacientul resimte şi semnalează
durere. Durerea este determinată de întinderea mezenterului. Este bine ca
pacientul să fie avertizat că va resimţi durere.

Fig.28 Curbura normală a sigmoidului

Colonul descendent este situat în regiunea laterală stângă a

abdomenului, în plan posterior, fixat retroperitoneal. Are o lungime de 20cm,
începe de la JSD şi urcă până la unghiul splenic. Endoscopistul observă
următoarele: JDS, uneori în „ac de păr”; lumenul aproape circular, cu pliuri
semilunare şi haustraţii bine individualizate; uneori lumenul poate fi
triunghiular asemenea colonului transvers; lumenul este mai larg decât al
sigmoidului; desen vascular vizibil, dar şters. Singura dificultate în cazul
colonului descendent este trecerea de JSD, iar regiunea se recunoaşte datorită
unghiului ascuţit, deseori conţinând reziduu lichid.
Unghiul splenic este regiunea unde colonul îşi schimbă direcţia, din
cea verticală în cea transversală. Un unghi ascuţit, cu oarecare mobilitate, face
legătura dintre o porţiune fixă (descendentul) şi o porţiune mobilă
(transversul). Endoscopistul observă: o îngustare a lumenului datorită formării
joncţiunii; rar o colecţie albăstruie a mucoasei datorată vizualizării splinei.
Dacă în vecinătatea unghiului splenic o lungime de 40...50cm din tubul de
inserţie a fost introdus în pacient, intubarea acestuia este facilă, deoarece s-a
tras suficient de joncţiune în jos rotunjind-o. Dacă nu se reuşeşte, se poate
apela la schimbarea poziţiei pacientului, în poziţie decubit dorsal sau pe
dreapta. Împingerea endoscopului se face foarte încet, insuflând uşor şi având
grijă ca buclele sigmoidului să nu se reformeze.
Colonul transvers este un segment mobil, ce este suspendat de
mezocolon şi traversează porţiunea superioară a abdomenului. Lumenul
transversului este tipic triunghiular, fără reziduu, destins, cu teniile bine
evidenţiate, iar diametrul lui creşte spre regiunea sa proximală. Direcţia pe
care o urmează colonoscopul de la unghiul splenic la regiunea medie a
transversului este descendentă. Colonul transvers fiind mobil, la această
schimbare de direcţie, se formează o buclă cu convexitatea în jos sau chiar sub
forma literei gamma. Tehnica de reducere a buclei este retragerea repetată
segmentată de înaintări minime şi aspiraţia viguroasă mai ales în a doua
jumătate a transversului, aducând unghiul hepatic spre vârful endoscopului.
Unghiul hepatic este voluminos şi se închide într-un unghi foarte
ascuţit care poate da aparenţa cecului dar faptul că este liber de orice reziduu
şi nu se identifică valva ileocecală îl diferenţiază de acesta. Coloraţia este
albăstruie în vecinătatea unghiului hepatic. În apropiere de unghiul hepatic se
aspiră viguros retrăgând colonoscopul şi dacă nu există bucle semnificative,
acest unghi se depăşeşte uşor.
Colonul ascendent este segmentul iniţial al colonului care se întinde
de la nivelul valvei ileo-cecale la unghiul hepatic. Diametrul lui este larg,
haustraţiile sunt bine evidenţiate, cu falduri semilunare mai înalte decât în
colonul transvers. Lungimea sa este de cca. 15cm. Colonul ascendent este un
segment fix, situat în plan posterior, retroperitoneal şi este lipsit de mezenter.
În regiunea proximală (ultima, pentru endoscopist), pe peretele mediu-
posterior, se află valva ileo-cecală, locul de inserţie a intestinului subţire. La
nivelul cecului, obişnuit, se găseşte un lichid verzui, sâmburi sau reziduri
fecale solide. Extremitatea distală a cecului are o arhitectură diferită a pliurilor
şi anume: haustrele lipsesc, cele trei tenii se unesc, formând un fel de rozetă
unde se identifică orificiul apendicular. Endoscopistul observă la nivelul
colonului ascendent şi cecului următoarele: lumenul cu diametru mai mare
decât a celorlalte segmente, haustrele şi pliurile semilunare foarte bine
evidenţiate, forma lumenului de obicei triunghiulară; valva ileo-cecală, sub
forma unei proeminenţe sau a unei fante; cecul ca o pungă de aproximativ
5cm, mai mult largă decât lungă; desenul ca o rozetă format de unirea celor
trei tenii; orificiul apendicular ca o fantă discretă; un lichid verzui, resturi
fecale la nivelul sacului cecal. Lumenul colonului ascendent apare în centrul
imaginii endoscopice, ca un fel de gaură întunecată. În acest moment se ţine
endoscopul agăţat de unghiul hepatic şi se aspiră energic, astfel vârful
endoscopului înaintează pe măsură ce colonul se scurtează. Ajunşi la
extremitatea cecului, se poate efectua o manevră de retroflexie pentru
identificarea orificiului ileo-cecal. Valva ileo-cecală priveşte spre capătul
cecului şi nu este în direcţie favorabilă pentru întubare directă. Metoda de
întubare obişnuită constă în aşezarea valvei ileo-cecale la ora 6, apoi plasarea
vârfului în dreptul acesteia, aspiraţie şi angulare în jos a vârfului
endoscopului; dacă întubarea a fost reuşită se obţine imaginea mucoasei
catifelate cu vili.

8.2.2. Examinarea colonului

Colonul trebuie examinat atât la intubare cât şi la retragerea

colonoscopului. Scoaterea colonoscopului trebuie să dureze cel puţin cât
inserţia. La intubare, grija endoscopistului este să reuşească să intubeze
colonul până la cec, cât mai rapid, cu insuflaţie minimă şi într-un mod cât mai
confortabil pentru bolnav şi mai puţin să examineze atent fiecare fald al
mucoasei. Totuşi se recomandă ca la nivelul sigmoidului, examinarea să fie
atentă şi la inserţie. De asemenea la inserţie trebuie evaluaţi polipii, care dacă
sunt sesili sau mici trebuie rezecaţi şi biopsiaţi.
La retragerea endoscopului, trebuie analizată mucoasa în întregime,
după fiecare pliu.
Colonul are un comportament imprevizibil în timpul colonoscopiei:
se lungeşte sau se scurtează, se răsuceşte, se volvulează, pare deschis sau fuge
din imagine, de aceea colonoscopia pare un raliu în junglă.
La colonoscopie trebuie să se ţină seama de câteva reguli generale:
- la introducerea colonoscopului să se insufle cât mai puţin aer;
- se va retrage frecvent endoscopul pentru a păstra în pacient lungimea
ideală pentru punctul atins: colon descendent – 40cm; unghiul splenic – 50cm;
cec – 70...80cm;
- se vor folosi toate posibilităţile endoscopului dacă el va fi rotit în
sens contrar acelor de ceas pentru a trece de unghiuri, cuduri;
- forţa de împingere a tubului de inserţie trebuie să fie aplicată pe
direcţia vârfului endoscopului;
- este de preferat să nu se folosească sedarea sau anestezia pentru a
putea colabora cu pacientul. Protestul lui înseamnă să retragi şi să aspiri aerul
excedentar;
 - se va urmări atent înaintarea vârfului colonoscopului, cu lumen în
faţă;
- trebuie lucrat cu blândeţe;
- când nu se reuşeşte, mai bine se renunţă şi se cere ajutorul.

8.3. Evaluarea diagnostică în colonoscopie

Întubarea colonului, vizualizarea valvei ileo-cecale şi a orificiului

apendicular reprezintă prima grijă a endoscopistului. El nu trebuie să
depăşească nici un element patologic fără a-l consemna. Evaluarea în timpul
intubării trebuie să fie foarte atentă la nivelul sigmoidului, unde leziunile sunt
mai bine vizualizate în această etapă, iar la retragerea colonoscopului, este
necesar ca fiecare pliu, haustă, arie de mucoasă să fie vizualizate şi analizate.
Pentru fiecare segment colonic, atât la intubare cât şi la retragere, se vor
analiza următoarele elemente:
1. Lumenul, care poate fi: normal sau deformat;
2. Conţinutul: fecale (pregătire necorespunzătoare sau leziuni
stenozante); mucus (iritaţie, laxative, tumori viloase, boli
inflamatorii); sânge (boli inflamatorii, cancer, hemoragie digestivă
superioară); puroi (boală inflamatorie, tumori ulcerate);
3. Peretele colonic, care poate avea: elasticitate (normală sau cu
rigiditate crescută); distensibilitate (normală sau scăzută);
4. Mucoasa, care poate fi: normală; palidă; atrofică; granulară în boli
inflamatorii; eritematoasă; congestivă; ulcerată.
5. Hemoragia: activă sau sechele.
6. Leziunile, care pot fi: plate (depozit, placă, infiltrare, vasculare,
melanois); supradenivelate (polipi, tumori); subdenivelate (ulcere,
fisuri, diverticuli).

8.3.1. Leziuni supradenivelate

Leziunile supradenivelate ale colonului sunt reprezentate în primul rând

de tumori. Tumora se defineşte ca o protruzie de orice formă şi mărime care
nu are caractere specifice. Elementele de bază care definesc aspectul
macroscopic al unei tumori sunt: forma, mărimea, mobilitatea, culoarea,
graniţa dintre aceasta şi ţesutul din jur, mucoasa ce acoperă leziunea, mucoasa
din jur, suprafaţa (netedă, lobulată, ulcerată etc.), distanţe faţă de elementele
anatomice. Ele pot fi:
a) cu creştere verticală (Fig.29), care îmbracă aspect de:
 - polip, fie sesil, fie pediculat (mai mare de 8cm, pe segment
hiperperistaltic);
- tumoră polipoidă (cu bază largă, acoperită de mucoasă hiperemică
cu peteşi, fără demarcaţie netă);
- tumoră fungoidă (de regulă malignă): formaţiune vegetantă,
voluminoasă, acoperită de ulceraţii, arii de necroză şi fără
demarceţie.

Fig.29 Tipuri de leziuni supradenivelate cu creştere verticală

b) cu creştere orizontală (faţă de mucoasa din jur), care pot fi: plate,
uşor sub- sau supradenivelate.

Polipii sunt definiţi ca fiind orice leziune supradenivelată (protruzivă)

bine delimitată.
Din punct de vedere macroscopic, polipii pot fi: sesili, pediculaţi şi
semipediculaţi (Fig.30).

Fig.30 Tipuri macroscopice de polipi:

(a) sesil; (b) pediculat; (c) semipediculat.
 Polipul sesil are o bază de împlantare mare, egală sau aproape egală cu
înălţimea capului. Polipii de mici dimensiuni sunt sesili iar pe măsură ce cresc
devin pediculaţi.
Polipii sunt leziunile cele mai frecvent identificate în timpul
colonoscopiei (la pacienţii de peste 55 ani au o incidenţă de peste 50%, mai
ales la bărbaţi). Cea mai frecventă manifestare a lor este hemoragia digestivă
inferioară, care apare însă doar în cazul polipilor mari (de peste 10mm). Alte
manifestări, legate de prezenţa polipilor pot fi: tulburări de tranzit, balonări,
prolapsul polipului prin canalul anal, iar în cazul polipilor viloşi rectali poate
apărea diareea apoasă cu hipokalemie severă.
Singura metodă care oferă posibilitatea descrierii amănunţite a polipilor
este colonoscopia, de aceea endoscopistul trebuie să analizeze meticulos orice
polip cu privire la: dimensiunea lui; culoarea (în comparaţie cu mucoasa din
jur), neomogenităţi de culoare; ulceraţii supeficiale sau profunde şi localizarea
acestora; aspectul mucoasei din jur; forma capului polipului, prezenţa
lobulaţiilor; mobilitatea polipului; grosimea tulpinei şi lungimea ei în cazul
polipilor pediculaţi.
După spectrul anatomopatologic polipii pot fi:
 Hiperplazici (hiperplastici), sunt cei mai frecvenţi polipi colonici
(20...35% din populaţia de peste 50 ani). Sunt leziuni non-neoplazice,
benigne şi fără displazie. Sunt sesili, aproape plaţi, de aspectul unei
mamelonări albicioase, între 2...5mm (rar peste 10mm), cu suprafaţa
netedă şi lucioasă, localizarea lor predilectă fiind în regiunea recto-
sigmoidiană. Supravegherea lor nu este necesară, fiind benigni.
 Juvenili, sunt un subtip de hemartoame. Sunt întâlniţi la copii cu vârsta
de 4-5 ani, la adulţi se întâlnesc rar. Nu conţin decât foarte rar celule
displazice, care excepţional pot degenera, de regulă sunt însă benigni.
Majoritatea rămân asimptomatici. Polipul juvenil poate fi atât sesil cât şi
pediculat (când are dimensiuni mari). Mărimea lor este cuprinsă între 5
şi 20mm (în cazuri rare pot fi şi mai mari de 3cm). Au culoarea roşie
intensă, sunt lucioşi, semănând cu o cireaşă. Prezintă uneori eroziuni
superficiale, gălbui, pe vârful polipului. Din punctul de vedere al
endoscopistului este greu de diferenţiat un polip juvenil de unul
inflamator. Diagnosticul de precizie îl oferă polipectomia şi analiza
anatomopatologică.
 Hamartomatoşi, de tip Peutz-Jeghers, sunt formaţi dintr-o reţea de
fibre musculare dispuse în evantai şi glande dilatate chistic la bază,
bogate în celule caliciforme hipersecretante, de aceea culoarea lor este
mai albicioasă decât a mucoasei vecine. Aceşti polipi nu sânt consideraţi
de regulă maligni, de aceea supravegherea strictă nu se argumentează.
 Inflamatorii, sunt leziuni care apar ca sechele ale inflamaţiei severe a
mucoasei colonice, cu distrucţii epiteliale importante, se asociază cu
rectocolita ulcero-hemoragică, boala lui Crohn şi cu tuberculoza. Polipii
inflamatori sunt frecvent pediculaţi, mai rar sesili, sub formă de dom. Ei
pot ajunge la peste 5cm lumgime. Culoarea lor este mai roşie decât a
mucoasei din jur iar suprafaţa este netedă, lucioasă, cu ulceraţii la vârf şi
friabilă. O dificultate prezintă rectocolita ulcero-hemoragică veche
complicată cu polipi inflamatori şi cu risc mare de displazie severă sau
cancer. Biopsiile trebuie prelevate din mucoasa din jurul lor. În aceste
cazuri se urmează un program de supraveghere al bolii de bază.
 De aspiraţie, sunt pseudo-polipi produşi de către endoscopist prin
aspirarea mucoasei colonice, care pot fi confundaţi cu polipi adevăraţi.
Au aspectul unor polipi sesili, sub 1cm, cu capul congestionat şi sunt
tranzitorii (dispar în câteva minute).
 Adenomatoşi, sunt polipi neoplazici epiteliali. Din punct de vedere
histologic adenoamele pot fi: tubulare (glandele sunt dispuse în structuri
tubulare ramificate), viloase (au lamina propria cu prelungiri în deget de
mănuşă) şi tubulo-viloase (conţin caracteristici comune ambelor tipuri).
Gradul de displazie este mai mic în adenoamele tubulare decât în cele
viloase. Factorii de risc pentru transformarea malignă a unui polip sunt:
dimensiune peste 1,5cm, polip sesil sau plat, displazie severă, metaplazie
de tip scuamos, arhitectură viloasă, multiplicitate. Riscul este mic când:
dimensiune sub 1,5cm, polip pediculat, displazie moderată, absenţa
metaplaziei, tubulari, unici. Polipii adenomatoşi au predispoziţie pentru
colonul stâng (75% până în unghiul splenic). Polipii viloşi au ca sediu
predilect rectul. Majoritatea au dimensiuni mici, sub 10mm iar distribuţia
lor are aspectul unui triunghi isoscel. Numărul polipilor nu depăşeşte de
regulă 4...5, la un moment dat. Când numărul lor este peste 100
diagnosticul este de polipoză. Forma generală a adenoamelor este
dependentă de dimensiune, de tipul de creştere a ţesutului adenomatos,
de viteza de creştere şi de peristaltica segmentului de colon pe care este
localizat.
– La dimensiuni mici (până la 5mm) majoritatea adenoamelor sunt
leziuni sesile, plate sau sub formă semisferică, au aspectul de fagure de
miere. Din punct de vedere histologic sunt tubulare şi nu au arii de
malignizare;
- La dimensiuni de 7...8mm încep să posede pedicul;
- La peste 10mm sunt pediculate sau semipediculate, rămân tubulare şi
cantitatea de ţesut vilos este în creştere;
- La dimensiuni mari (10-15mm) au aspectul unei căpşuni, cu suprafaţa
mai roşie decât restul mucoasei. În cazul polipilor adenomatoşi tubulari
fără arii de malignitate, capul polipilor este sferic, regulat. Dacă la nivelul
capului sunt lobulaţii multiple, adenomul este probabil vilos iar displazia
severă, culoarea este roşie la cele tubulare şi albicioasă la cele viloase.
Polipii mari cu pedicul gros conţin foci maligni. Prăbuşirea capului
pediculului cu scurtarea lui, indică cancer invaziv.
Polipii adenomatoşi colonici sunt principalele leziuni precanceroase
(cca.80% din cancerele colonice). Identificarea şi rezecţia endoscopică a
acestor leziuni, precum şi încadrarea pacientului într-o categorie de risc
şi supravegherea lui conform protocoalelor, scad sau chiar înlătură riscul
de cancer colorectal.
 Adenoamele plate (plane) sunt leziuni supra- sau sub-
denivelate (deprimate) faţă de mucoasa normală. Dintre acestea, cele
supra-denivelate, mai ales la dimensiuni de cca.15cm, au un potenţial
malign deosebit de mare, pe când cele subdenivelate sunt foarte agresive
la dimensiuni mai mici de 1cm. Elementele care trebuie să atragă atenţia
endoscopistului sunt: modificări de culoare, defecte ale suprafeţei
mucoasei, lipsa desenului vascular pe zone mici, sângerări spontane,
identaţii, zone albe, pliuri neomogene. Două elemente joacă un rol
important: dimensiunea peste 2cm indică risc mare de malignizare;
identificarea leziunilor plane subdenivelate care au risc mai mare de
cancerizare. Leziunile plane colonice sunt frecvente şi detecţia lor nu este
urmată întotdeauna de un gest intervenţional, deoarece nu toate au
potenţial evolutiv. Obţiunile colonoscopistului sunt:
- abţinerea de la orice gest terapeutic, în cazul leziunilor supra-denivelate
de câţiva mm;
- tratamentul prin mucosectomie, hot-biopsi sau distrugerea prin metode
termice sau non-termice. Mucosectomia este indicată pentru leziunile
plane supradenivelate până la 2cm şi la cele subdenivelate până la 1cm.
Mucosectomia cuprinde etapele: injectarea de soluţie salină pentru
elevarea leziunii, rezecţia adenomului folosind ansa de polipectomie prin
strângerea ei şi aplicarea de curent diatermic;
- tratamentul chirurgical este indicat în cazul leziunilor subdenivelate mai
mari de 1cm cu desenul criptelor în V sau în cazul leziunilor multiple.
 Polipozele colonice implică existenţa unui număr mare (peste
100) de polipi la nivelul colonului. Astfel de polipoze sunt:
1)- Polipoza familială adenomatoasă, care este o afecţiune ereditară cu
transmitere autosomal dominantă, caracterizată prin prezenţa a peste 100
polipi adenomatoşi. Pentru diagnosticul de cancer vârsta medie este de
39 ani şi creşte odată cu vârsta, astfel că 100% din pacienţii în jur de 55
ani au dezvoltat deja cancer. La această polipoză se descriu unele
modificări extracolonice: polipi gastrici (la nivelul fornixului şi al
antrului gastric) şi polipi adenomatoşi la nivelul duodenului (cu risc mare
de malignizare). O formă particulară de polipoză adenomatoasă familiară
este sindromul Gardner, care este o variantă a manifestărilor
extracolonice: chişti epidermoizi, fibroame, osteoame, polipi gastrici,
duodenali, intestin subţire, hiperplazie limfoidă, tumori desmoide şi
tumori ale ficatului şi căilor biliare. O altă variantă a acestei polipoze o
reprezintă sindromul Tutcot, care se caracterizează prin asocierea
adenoamelor colonice cu tumori ale sistemului nervos central. Din punct
de vedere colonoscopic, polipoza adenomatoasă poate îmbrăca una din
cele două forme:
a) forma uniformă „în covor”, în care toţi polipii sunt de dimensiuni
sub 5mm şi distanţaţi în mod regulat, dând impresia de carpetă;
b) forma variabilă, în care polipii sunt mai mari, cu dimensiuni variate
şi distribuiţi neregulat, putându-se individualiza fiecare polip.
2)- Polipoza adenomatoasă atenuată, caracterizată prin: număr mai mic
de polipi (sub 100); distribuţie proximală (majoritatea fiind la nivelul
colonului drept); de formă plată (asemănătore adenoamelor plate);
dezvoltarea cancerului la vârste medii. Diagnosticul este mai dificil în
aceste cazuri, dar poate fi uşurat prin testele genetice.
3)- Polipoza juvenilă, este un sindrom rar, caracterizat prin apariţia unei
multitudini (peste 10) de polipi, cu histologie de polipi juvenili. Ea apare
sub două forme: polipi exclusiv la nivelul colonului sau polipi distribuiţi
în tot tractul digestiv. Există forme familiale şi non-familiale. Polipii se
manifestă clinic frecvent prin rectoragie, prolaps rectal şi dureri
abdominale. Deşi aceşti polipi sunt non-neoplazici, acest sindrom
asociază risc crescut pentru adenocarcinomul colonic. Atitudinea
practică în cazul acestui sindrom este polipectomia tuturor leziunilor şi
supravegherea colonoscopică la un interval de timp.
4)- Boala Cowden sau sindromul hemartoamelor multiple este înrudită
cu polipoza juvenilă ereditară. Leziunile de tip hemartom sunt diseminate
în tot corpul: pielea (pete „cafea cu lapte”, vitiligo, trichilenoame, cancer
spino- sau bazo-celular), cavitatea bucală, tiroida, sânul, scheletul şi
tractul digestiv. Aspectul endoscopic este asemănător polipilor juvenili.
Pacienţii cu acest sindrom nu trebuie înrolaţi într-un program de
screening.
5)- Sindromul Cronkhite-Canada este rar. El se caracterizează prin
polipoză gastrointestinală generalizată, hipoproteinemie, anomalii
diverse ale ectodermului. Endoscopic mucoasa are aspect congestionat
(hiperemie sau edem) cu numeroşi polipi sesili, minusculi sau mai mari
pediculaţi cu forme bizare, dispuşi în rânduri. Caracterul tipic este
culoarea foarte roşie a polipilor de mici dimensiuni. Deşi polipii nu
malignizează, prognosticul este infast, majoritatea pacienţilor decedând
în câteva săptămâni sau luni.
6)- Polipozele inflamatorii se datoreză de cele mai multe ori rectocolitei
ulcero-hemoragică. Colonoscopic aspectul acestor polipi este variat:
sesili sub formă de dom, pediculaţi sub formă de deget de mănuşă,
vierme, punţi sau stalactite-stalagmite. Diagnosticul diferenţial cu
polipoza adenomatoasă este uneori dificil.
7)- Hiperplazia limfoidă se caracterizează prin prezenţa a numeroase
leziuni protruzive minuscule, cu formă de dom, de 1...3mm, cu distribuţie
în tot tractul digestiv şi în mod particular la nivelul colonului.
Colonoscopic se evidenţiază numeroase imagini nodulare de 1...3mm, de
culoare alb-gălbuie.
8)- Pneumatoza chistică intestinală se caracterizează prin prezenţa în
submucoasă a unor multipli chişti aerici. Aspectul endoscopic este de
leziuni submucoase multiple, cu mucoasa ce le acoperă intactă, de
culoare alb-gălbuie şi uşor translucidă.
 Polip malignizat (cancer incipient). Polipii pot fi (Fig.31):
- Benigni, când au în general un cap regulat, rotund şi pedicul subţire de
diferite lungimi;
- Maligni, când pediculul este gros, scurt şi rigid, capul neregulat (în
formă de cupă de şampanie, semilună sau pare a dispărea), asimetric,
baza este largă, ulcerat, apar eroziuni pe suprafaţa mucoasei, uneori
sângerează.

Fig.31 Evoluţia unei formaţiuni polipoide

Orice polip trebuie polipectomizat pentru diagnostic şi uneori

tratament. Totuşi, când se consideră că invazia submucoasei este certă
sau când ansa de polipectomie nu poate ştrangula polipul se indică
rezecţia chirurgicală. Un criteriu de siguranţă foarte important este ca
distanţa dintre cancerul invaziv şi linia de rezecţie (de arsură) să fie mai
mare de 1...2mm.
 Polipi neoplazici non-epiteliali fac parte din tumorile acoperite
de mucoasă normală sau submucoase. Sunt mai rare decât adenoamele şi
pot fi unice sau multiple. Caracterele specifice acestora sunt: mucoasa
normală cu desen vascular intact, semnul faldului prezent şi limita cu
mucoasa normală foarte puţin abruptă. Sunt reprezentate în principal de:
- Leiomiomul localizat frecvent în rect şi sigmoid. Poate proveni din
musculatura mucoasei sau, mai frecvent, din musculatura proprie.
a) Cele provenite din musculatura mucoasei sunt deobicei mici, 1-
1,5cm, cu formă de polipi sesili, cu mucoasă netedă de culoare roz-gri,
roşii (când sunt mai mari) sau de aceeaşi culoare cu mucoasa din jur şi
relativ dure. Nu au semnificaţie clinică.
b) Cele provenite din musculatura proprie sunt de dimensiuni variabile,
putând atinge chiar 20cm, sunt frecvent ulcerate confundându-se cu
leziunile maligne. Atitudinea în cazul celor voluminoase ulcerate, cu
mucoasa strălucitoare şi fără friabilitate (maligne) este indicaţia
chirurgicală.
- Lipomul este cea mai frecventă tumoră non-epitelială submucoasă
colonică (cca. 1...4% din totalul polipilor). Localizarea predilectă este în
colonul drept, în special în regiunea valvei ileo-cecale. Ca formă sunt
formaţiuni sesile, cu bază largă de împlantare sau cu formă de polip
pediculat (când localizarea este în colonul stâng, hiperperistaltic). Pot fi
unici sau multipli, cu dimensiuni de 1...2cm, dar pot atinge şi dimensiuni
de peste 10cm. Suprafaţa lor este netedă, cu mucoasă normală, de culoare
gălbuie, aspect translucid, moi (prezintă semnul „pernei”). Se recomandă
evitarea rezecţiei în caz de lipom, deoarece sunt riscuri mari de sângerare.
- Limfangiomul este o tumoră rară colonică, formată din leziuni
chistice cu conţinut lichidian, căptuşite cu epiteliu endotelial. Localizarea
predilectă este după unghiul splenic. Aspectul lor este de polip sesil cu
bază largă, rar pediculat, cu suprafaţă netedă, lucioasă, cu desen vascular
integru, de culoare alb-gălbuie sau albăstrie, moi, cu conţinut lichidian
uşor de evidenţiat la atingerea cu pensa. Dimensiunea variază de câţiva
mm la câţiva cm. Nu se malignizează.
- Hemangiomul este o tumoră rară colonică, cu potenţial mare de
sângerare. Nu este un adevărat neoplasm, ci mai degrabă o malformaţie
angiomatoasă difuză sau localizată, de tip capilar sau cavernos. Mucoasa
este netedă de culoare roşie ca o cireaşă, de consistenţă moale.
 - Carcinoidul este o leziune colonică foarte rară. El are origine
epitelială dar are tendinţa de a penetra musculatura mucoasei de la
început şi dă naştere unui nodul submucos. Localizarea lui este cu
predilecţie rectul şi are aspect de polipi sesili la început ca un dom, de
dimensiuni mici (0,5cm), culoare mai palidă decât restul mucoasei, având
suprafaţa netedă.
- Polipul limfoid benign (amigdala rectală) este cea mai frecventă
tumoră submucoasă colonică. Localizarea este predominant în rect, pot
fi unici sau multipli, au aspect de polipi sesili cu bază largă, de
dimensiuni sub 1cm, cu suprafaţa netedă, cu desen vascular păstrat, de
culoare mai palidă decât a mucoasei din jur, fără ulceraţii. Evoluţia lor
naturală este de a regresa şi nu malignizează.

Orice polip are indicaţie de polipectomie dacă nu există

contraindicaţii. Polipectomia în endoscopie se bazează pe utilizarea
diatermiei (tehnică de peste 70 ani), care foloseşte curentul electric pentru a
coagula sau tăia ţesuturi. În chirurgie se aplică metoda uni- şi bipolară, dar în
endoscopie în principal cea unipolară. În cazul diatermiei unipolare, curentul
electric este concentrat la nivelul electrodului activ (ansă, pensă de biopsie
etc.) care are dimensiuni mici, realizându-se astfel o densitate mare de curent
şi producerea unei cantităţi mari de căldură. Electrodul pasiv, care închide
circuitul, este legat la pacient, are dimensiuni mari şi astfel densitatea
curentului este mică şi căldura produsă insesizabilă. Tipul de curent folosit
este puţin periculos pentru pacient, fiind de foarte înaltă frecvenţă (radio-
frecvenţă). Se folosesc trei tipuri de curent: de tăiere, de coagulare, mixt.
a) Curentul de tăiere este un curent continuu care realizează o căldură
foarte mare ce produce explozia celulei prin evaporarea bruscă a apei.
b) Curentul de cuagulare este intermitent şi produce o căldură suficientă
doar pentru deshidratarea şi denaturarea proteinelor, fenomene ce produc
moartea celulelor.
c) Curentul mixt este fie o combinaţie, fie o alternanţă a celor dinainte
Riscurile utilizării diatermiei sunt destul de reduse. Ele pot fi:
- Explozia şi apariţia unei flăcări, pot apare doar în condiţiile
dezinfectării endoscopului cu alcool, când în colon se acumulează gaze
explozive;
- Interferenţele cu pacemakerele cardiace, cu determinarea unor
tulburări severe de ritm. Din acest motiv, în cazul pacienţilor purtători de
cardiostimulatoare, se plasează un electrod pasiv astfel încât circuitul electric
să ocolescă cordul. Se va monitoriza permanent frecvenţa cardiacă.
- Arsurile, sunt cele mai frecvente, datorită mai ales lungimii
circuitului, când pot apărea unele scăpări de curent nedorite. Grija asistentei
şi a endoscopistului trebuie să fie - corectitudinea conectării electrodului
pasiv.
Cele mai frecvente aplicaţii ale diatermiei în endoscopie sunt:
polipectomia, sfincterotomia şi hemostaza.
Polipectomia reprezintă rezecţia polipilor cu ajutorul ansei de
polipectomie sau al unor pense speciale şi al curentului diatermic. Precauţiile
care trebuie luate în timpul polipectomiei pentru a evita arsurile sunt:
vizualizarea ansei pe tot parcursul procedurii, asigurarea că ansa este ferm
strânsă în jurul pediculului şi că ea nu prinde faldurile de mucoasă.
Contraindicaţiile polipectomiei: polip cu aspect de cancer invaziv, polip sesil
cu creştere pe orizontală care ocupă peste 2/3 din circumferinţa lumenului,
polip al cărui pedicul nu poate fi strâns cu ansa, formaţiuni polipoide care
sugerează natura submucoasă a creşterii tumorale. Momentul ideal al
polipectomiei este cel al diagnosticării.
Polipectomia polipilor pediculaţi, cuprinde pentru endoscopist,
următoarele etape obligatorii:
1) Examinarea corectă a întregului polip trebuie să cuprindă: analiza
geometriei polipului (cap, pedicul – mărime, grosime, vascularizaţie),
prezenţa peristalticii peretelui, inserţia acestuia, modificări pentru malignitate
invazivă;
2) Plasarea endoscopistului într-o poziţie favorabilă, ar fi cu polipul
situat la ora 6 a câmpului vizual sau măcar în cadranul inferior al ecranului;
3) Introducerea ansei de polipectomie prin canalul de biopsie şi plasarea
ansei în jurul pediculului polipului;
4) Strângerea iniţială a ansei de polipectomie în jurul pediculului până
se simte o rezistenţă elastică;
5) Se trage de polip până se aduce în mijlocul lumenului, urmărindu-se
prezenţa „cortului” făcut de mucoasa colonică. Absenţa „cortului” de
mucoasă şi mobilizarea întregului perete colonic sugerează un proces malign
avansat şi contraindică polipectomia;
6) Se aplică curentul electric continuu, timp de maxim 8-10 secunde,
concomitent cu strângerea lentă a ansei;
7) Strângerea ansei în jurul polipului cu scop de rezecţie se face după
aplicarea curentului electric, după ce s-a observat albirea şi edemul capului
polipului, astfel hemostaza este asigurată;
8) Mobilizarea polipului în timpul polipectomiei: pentru polipii
voluminoşi se recomandă plimbarea lor în timpul rezecţiei pentru a se evita
arsurile severe de vis-a-vis de leziune;
9) Recuperarea polipului după rezecţie este obligatorie, fie utilizând
aceeaşi ansă, fie o ghiară. Polipul rezecat se pune într-un flacon cu formol care
se etichetează cu însemnele pacientului. Dacă se rezecă mai mulţi polipi la
acelaşi pacient, se pune fiecare separat, cu specificarea locului de unde a fost
rezecat fiecare;
10) Marcarea locului polipectomiei, se face pentru a uşura controlul
pediculului restant sau pentru a indica chirurgului aria de rezecţie. Se
recomandă injectarea la baza polipectomiei de cerneală de Ink autoclavată.
Polipectomia polipilor sesili se face doar pentru cei sub 2cm, neulceraţi
care de regulă sunt benigni. În cazul polipilor sesili foarte mici, tactica
recomandată este folosirea ansei de „hot-biopsi”, care realizează în acelaşi
timp biopsierea leziunii şi coagularea bazei. În cazul polipilor sub 2,5cm, dacă
baza de împlantare este largă, se indică injectarea de ser fiziologic la limita
dintre leziune şi mucoasa normală sau prin leziune, folosind un ac de
sclerozare.
Complicaţiile polipectomiei:
- hemoragia (1...4% din polipectomii) – mai frecventă în cazul polipilor
sesili şi al celor cu pedicul gros. Poate fi: imediată sau tardivă (până la 14
zile). Se recomandă: în cazul polipilor pediculaţi cu pedicul lung, se aplică
ansa de polipectomie pe pediculul restant şi se menţine strânsă câteva minute;
injectarea de sclerozanţi (alcool, polidocanol) sau soluţie de adrenalină sau ser
fiziologic; aplicarea de clipuri metalice; cauterizarea cu argon sau laser.
- perforaţia – o complicaţie rară a polipectomiei. Când este o perforaţie
minimă se pot plasa endoscopic clipuri, în celelalte cazuri rezolvarea este
chirurgicală.

8.3.2. Cancerul de colon

Cancerul colo-rectal (CCR) este a doua cauză de mortalitate prin

cancer în ţările dezvoltate. Peste 90% din cazuri apar la vârste de peste 50 ani,
vârsta medie a diagnosticului fiind 70 ani. Este o boală indusă predominant
de factorii de mediu, dar şi factorii genetici joacă un rol important. În
producerea CCR un rol important au următorii factori: dietă bogată în grăsimi
animale, carne şi săracă în legume şi fructe; lipsa efortului fizic; obezitatea.
CCR sporadic reprezintă marea majoritate a cazurilor de CCR.
Dezvoltarea sa se face prin acumularea de anomalii genetice succesive, sub
influenţa factorilor de mediu, epiteliul normal trecând prin stadiu de polip
adenomatos, devine CCR precoce şi apoi invadat.
În privinţa aspectului macroscopic se descriu trei forme: ulcero-
vegetante (masă exofitică, sesilă, friabilă, ulcerată), infiltrative (tumori rare,
dure, infiltrative care produc retracţia şi stenoza peretelui) şi ulcerate.
Majoritatea CCR sunt localizate la nivelul regiunii rectosigmoidiene şi
în colonul drept. La nivelul rectului, sigmoidului, cecului şi colonului
ascendent (unde lumenul digestiv este mai larg), tumorile sunt vegetante,
polipoide şi ulcerate, pe când la nivelul colonului descendent (lumenul este
mic) CCR are caracter anular, infiltrativ, având aspectul de „cotor de măr”.
Evoluţia anatomică a CCR: la început în peretele colonic apar celule
neoplazice sub musculatura mucoasei; apoi are loc extensia locală spre
submucoasă, seroasă sau grăsime perirectală şi semnarea caracterului de
malignitate; în procesul de extensie pot fi invadate organele vecine.
CCR este o afecţiune cu dezvoltare lentă, care produce simptome tardiv
şi nespecifice. Evoluţia de la mucoasa normală, la polip şi apoi la cancer se
desfăşoară pe cel puţin 10 ani (la majoritatea cazurilor), de aceea a apărut
ideea necesităţii diagnosticului precoce, a stadiilor premaligne de polip sau
măcar de cancer precoce. Acestea sunt stadii de regulă asimptomatice şi pot
fi identificate doar prin adoptarea unor campanii active de screening.
Colonoscopia este cea mai bună metodă de screening, deoarece vizualizează
în peste 90% din cazuri întreaga mucoasă a colonului, permite biopsierea,
polipectomia şi marcarea leziunilor. O colonoscopie normală reprezintă
protecţie pentru o perioadă lungă de timp (10 ani).
Valoarea colonoscopiei în CCR rezidă deci din următoarele indicaţii
ale acesteia:
1) screeningul persoanelor cu risc mediu şi crescut, în scopul
identificării leziunilor precanceroase (polipi), cu eventuala polipectomie şi
stratificarea persoanelor în grade de risc pentru CCR, cu stabilirea conduitei
ulterioare;
2) diagnosticul de certitudine a CCR la cei asimptomatici;
3) supravegherea pacienţilor cu risc sau a celor operaţi;
4) observarea, marcarea şi biopsierea unor leziuni pentru examenul
histopatologic;
5) tratamentul paleativ al CCR.
Cu cât leziunea este mai mică, cu atât colonoscopia este mai valoroasă,
deoarece nu mai este necesară altă metodă de diagnostic. CCR avansat, definit
de invazia malignă a musculaturii proprii, nu reprezintă o dificultate pentru
endoscopist, deoarece are caracteristici inconfundabile (mai mare de 2cm,
roşie, friabilă, sângerândă şi îngreunează înaintarea endoscopului).
Elementele descriptive care trebuiesc furnizate de examenul
colonoscopic la un pacient cu CCR sunt: localizarea tumorii, forma
macroscopică, extinderea acesteia, prezenţa sau nu a fenomenelor stenozante
prezenţa eventualelor leziuni sincrone de tip adenocarcinom sau adenom.
Formele macroscopice pe care le îmbracă CCR pot fi:
- vegetante, caracterizate prin elementul de supradenivelare, de masă
sesilă, care poate avea diferite varietăţi:
a) Tumora polipoidă – o leziune protruzivă care seamănă cu un polip,
dar spre deosebire de el nu are o demarcaţie netă, marginile sunt ascuţite, este
fixată de perete (nu se ridică ca un cort), iar suprafaţa posedă granularitate
sporită, eroziuni, nodularităţi, este hiperemică, friabilă şi sângerează uşor la
atingere. Uneori posedă nişte prelungiri care seamănă cu veruci, aspect numit
cancer polipoid verucos;
b) Tumora viloasă – are o suprafaţă aspră, franjurată şi albicioasă,
datorită secreţiei de mucus care rămâne aderentă pe leziune;
c) Tumora fungoidă – are dimensiuni mari, profund neregulată,
ulcerată, sângerândă, cu zone de necroză, se întâlneşte adesea în zonele cu
lumen larg (cec, colon ascendent). Tumorile fungoide pot fi:
- ulcerate, au aspect de ulcer cu caracter de malignitate: limită
neregulată, profunde, baza gri-roz sugerând necroza, margini mult
supradenivelate, burjonate faţă de mucoasa din jur, hiperemice, friabile şi dure
la atingerea cu pensa de biopsie;
- anulare (în virolă), reprezentate de o masă de mari dimensiuni,
ulcerată, neregulată, friabilă, dezvoltată circumferenţial care cuprinde şi
penetrează peretele. Aspectul este de stenoză strânsă, având extremitatea
distală cu caractere maligne identificabile;
- infiltrative, difuze, sunt o varietate foarte rară de CCR. Aspectul
endoscopic este de îngustare a lumenului. Mucoasa poate fi hiperemică cu
eroziuni şi uneori sângerare spontană, alteori mucoasa este nodulară sugerând
limfomul. Biopsiile multiple sunt esenţiale pentru diagnosticul acestui tip de
cancer.
Alte tumori maligne colonice:
- Limfomul – îşi are originea în ţesutul limfoid mucos sau submucos şi
este de tip non-Hodgkin cu celule B. Localizarea lui este în ariile bogate în
ţesut limfatic: în cec (peste 60%), în rect (cca.20%). Limfoamele colonice
îmbracă mai multe forme:
a) Limfomul polipoid are aspectul unui polip cu bază largă şi suprafaţă
netedă, albicioasă sau alb-gălbuie. La dimensiuni mari, poate deveni polilobat,
cu ulceraţii multiple, formă asimetrică, fald mucos care merge pe tumoră, cu
suprafaţă netedă şi puţin friabilă;
b) Limfomul ulcerat este fie astfel de la început, fie rezultatul erodării
formei polipoide;
c) Limfomul infiltrativ are aspectul de mucoasă cu pliuri foarte mult
îngroşate, gigante, cerebriforme care îngustează lumenul;
d) Polipoza limfomatoasă se caracterizează prin prezenţa unor leziuni
polipoide sesile, cu o ombilicare sau ulceraţie centrală, grupate sau
diseminate, de culoarea mucoasei şi de dimensiuni diferite. Această formă
este agresivă evoluând rapid spre generalizare;
 e) Colita limfomatoasă seamănă cu boala inflamatorie şi se
caracterizează prin eroziuni multiple, aftoide, leziuni verucoase situate la
nivelul foliculului limfoid, depresiuni mici cu margini elevate diseminate.
- Melanomul malign, este o tumoră foarte rară, localizată de regulă în
rect, chiar deasupra liniei dentare. Aspectul este la început de formaţiune
polipoidă sesilă.
- Sarcomul malign Kaposi prezintă leziuni similare pe întreg tractul
digestiv, ele având aspectul unor leziuni supradenivelate de mici dimensiuni,
ca nişte papule, de culoare roşie intens sau similare unor polipi diseminaţi.

8.3.3. Bolile inflamatorii ale colonului (colitele)

Bolile inflamatorii ale colonului sau colitele acoperă un spectru foarte

variat de afecţiuni, unele au cauză necunoscută, altele au cauză cunoscută,
infecţioasă sau neinfecţioasă.
În cazul acestor boli, colonoscopia trebuie indicată în mod responsabil
numai când este utilă şi nu este contraindicată. Contraindicaţiile colonoscopiei
în cazul colitelor sunt reprezentate de megacolonul toxic, situaţii când
intervenţia precipită perforaţia. În bolile inflamatorii acute severe nu trebuie
efectuată colonoscopia totală, ci doar cât este suficient pentru diagnostic.
În toate variantele de colite, în mod normal, aspectul mucoasei colonice
se caracterizează prin: culoare roz-somon, luciu, suprafaţă perfect netedă, o
transparenţă aparte care permite observarea reţelei vasculare submucoase,
identificarea arteriolelor şi venulelor.
Colitele se caracterizează prin eritem sau hiperemie, adică o culoare
roşie mai intensă, asociată apoi cu edem şi inflamaţie, ce conduc la o voalare
a desenului vascular şi modificarea conturului mucoasei cu pierderea
netezimii suprafeţei şi apariţia granularităţii. Din cauza congestiei mucoasa
poate sângera spontan sau la atingerea cu endoscopul, fenomen denumit
friabilitate. Fistulele sunt posibile. În procesul de remisie pot apărea
pseudopolipi sau punţi mucoase. În procesul de cicatrizare pot apărea
deformări diverticulare ale lumenului. Uneori mucoasa poate căpăta aspectul
de „piatră de pavaj”, specific bolii Crohn.
Endoscopia trebuie să descrie câteva elemente esenţiale pentru
diagnostic: localizarea, distribuţia (difuză, uniformă, simetrică sau parcelară),
tipul leziunilor şi descrierea lor. Examinarea trebuie făcută atent în regiunea
distală a rectului, stabilindu-se cu precizie dacă leziunea începe imediat după
linia dentată sau există o zonă liberă de leziuni.
Colitale idiopatice:
- Rectocolita ulcerohemoragică (RCUH) este caracterizată de leziuni
care încep imediat după linia dentată şi cuprind simetric, difuz rectul, fără a
lăsa parcele normale. Simptomul major este diaree cu sânge şi eventual puroi.
Gradul de activitate endoscopică a RCUH se stabileşte cel mai simplu
utilizând ca unic parametru sângerarea:
a) Grad 0 (inactivă): mucoasă palidă cu desen vascular bine demarcat
şi normal colorată; nodularitate fină;
b) Grad 1 (uşoară): mucoasă edemaţiată, hiperemică, roşie, lucioasă dar
netedă, cu voalarea desenului vascular;
c) Grad 2 (moderată): mucoasă edemaţiată, eritematoasă, cu suprafaţa
fin granulară; arii sporadice de hemoragie mucoasă spontană; friabilitate la
atingere uşoară;
d) Grad 3 (severă): mucoasă edemaţiată, granulară, friabilă cu sângerare
spontană şi posibil exudat muco-purulent; ocazional ulceraţii mucoase,
câteodată mari şi numeroase.
Severitatea bolii se judecă după friabilitatea mucoasei cu tendinţă de
sângerare şi după extensia ariilor de denudare mucoasă. Când apare tendinţa
de vindecare eritemul capătă un aspect inegal, pătat. RCUH cicatrizată
(silenţioasă) se caracterizează prin mucoasă palidă cu aspect atrofic, fără
tendinţă de sângerare, cu pseudopolipi sau diverticuli inflamatori.
Consecinţele RCUH asupra aspectului lumenului colonului sunt:
ştergerea haustraţiilor colonului, un fel de ‚tocire’ a unghiurilor faldurilor
interhaustrale, cu retracţii şi modificări de lumen.
Biopsia şi examenul anatomopatologic în diagnosticul RCUH au
valoare redusă. Colonoscopia cu intenţia de screening este indicată la toţi
pacienţii cu RCUH care au debutul simptomelor de peste 8-10 ani. Evaluarea
se va face în afara episoadelor acute pentru a nu agrava boala.
Bolile inflamatorii cronice idiopatice, în particular RCUH, sunt
asociate cu un risc crescut pentru cancerul colorectal.
- Boala Crohn (BC) poate leza orice segment al tubului digestiv, dar
mai des se întâlneşte la ileonul terminal şi colon. Clinic se manifestă prin:
diaree, scăderea în greutate şi dureri abdominale cu caracter colicativ. Vârsta
debutului este la 20-30 ani
Aspecte caracteristice: ulceraţii pe mucoasa normală; rectul nu are
modificări; leziuni asimetrice, discontinue, parcelare; ulcere aftoide; aspect de
„piatră de pavaj”; fistule; mucoasă friabilă şi leziuni minuscule asemănătoare
cu „muşcătura de vierme”, hemoragii peteşiale. Tipic pentru BC este faptul că
mucoasa din jurul ulcerelor are aspect normal. Cecul şi valva ileo-cecală pot
fi sediul ulcerelor aftoide, a unor ulcere mari, profunde şi a fibrozei cu stenoza
orificiului care impiedică intubarea ileonului. Biopsia joacă un rol important
în diagnosticul BC deoarece poate evidenţia unele aspecte caracteristice:
granuloame, infiltrat inflamator, colagenizare marcată.
 - Colita Behcet are ca elemente colonoscopice: ulcerul, unic sau
multiplu, profund, cu margini netede, bine delimitat, rotund sau ovalar,
acoperit de un exudat albicios, gros. Simptomele digestive: durere acută în
fosa iliacă dreaptă, diareea şi rectoragia. Complicaţii posibile: megacolonul
toxic, perforaţia, fistulele recto-vaginale, rectoragie severă
- Ulcerul simplu este rar iar simptomele sunt: durere în fosa iliacă
dreaptă, rectoragie în cantitate mică, melenă, diaree sau eliminare de mucus
după scaun. Colonoscopic aspectele sunt similare cu ale bolii Behcet.
- Colita colagenică este frecventă la femei peste 60 ani, caracterizată
clinic prin diaree apoasă profuză dar bine tolerată. Examenul endoscopic
poate identifica eritem, edem şi desen vascular voalat, mai ales la nivelul
colonului drept.
- Colita microscopică se întâlneşte frecvent la femei (peste 50 ani) şi se
manifestă prin diaree apoasă de tip secretor fără afectarea importantă a stării
generale. Endoscopic, mucoasa este perfect normală din punct de vedere
macroscopic, doar biopsiile şi examenul anatomopatologic pot stabili
diagnosticul.
Colitele cu etiologie cunoscută pot fi: infecţioase, medicamentoase,
iradiante, ischemice, sindromul de prolaps mucus, diverticulita.
- Colitele infecţioase se pot datora: bacteriilor, paraziţilor, fungilor sau
virusurilor.
Bacteriile care lezează direct intestinul (Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, tuberculoza) determină tablouri clinice de tip
dezinteric: febră, dureri abdominale, diaree mucosanghinolentă. Endoscopic
se caracterizează prin: exudat purulent care acoperă parţial sau total mucoasa,
hemoragii peteşiale, edem şi eritem focal, distribuţia leziunilor inegală,
parcelară la nivelul rectului.
Tuberculoza intestinală se manifestă prin diaree modestă, rar cu sânge;
este posibilă chiar şi constipaţia. Ea poate ataca orice segment intestinal, dar
cu predilecţie se întâlneşte în ileon, valva ileo-cecală şi colonul drept.
Colonoscopic se caracterizează prin: eritem, ulceraţii, friabilitate şi detaşări
ale mucoasei; ulcere aftoide care au o dispoziţie circulară, aflate în plină
mucoasă normală; stenoze cu aspect inflamator; pseudopolipi care denotă
cicatrizarea.
- Colitele medicamentoase.
Colita pseudomembranoasă (indusă de antibiotice). Tabloul clinic
este reprezentat de diaree, dureri abdominale, febră şi leucocitoză. Aspectul
colonoscopic este caracterizat de: distribuţia leziunilor frecvent la nivelul
rectului; leziunile constau din plăgi gălbui de 2...3mm, care pătează mucoasa
şi care dacă sunt îndepărtate lasă o mucoasă eritematoasă.
 Colita indusă de antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) poate
produce leziuni diverse: ulcere de 0,4...2cm profunde, cu margini difuze,
localizate la nivelul cecului; stricturi colonice, ca un diafragm sau membrană
cu un orificiu punctiform. Leziunile se remit la oprirea tratamentului cu AINS.
- Colita prin iradiere, numită colită radică, se datoreşte iradierii pentru
cancerele genitale la femei sau de prostată la bărbaţi. Cel mai ades afectează
rectul şi sigmoidul.
Colita radică precoce apare în primele 6 săptămâni de la încheierea
tratamentului. Simptomele tipice constau în: diaree sanghinolentă, tenesme
rectale, distensie abdominală, crampe şi eliminare de mucus. Colonoscopic se
identifică: eritem, edem, voalarea desenului vascular şi sângerare spontană,
nu apar eroziuni.
Colita radică tardivă apare după luni sau chiar decade de la iradiere.
Simptomele pot fi aceleaşi ca şi la cea precoce sau pot fi determinate de
perforaţii, fistule sau stenoze. Colonoscopic se identifică: edem, friabilitate,
nodularitate a mucoasei şi telangiectazii multiple, ulcere cu bază gri şi margini
neregulate, situate de preferinţă pe peretele anterior.
- Colita ischemică (CI) este mai frecventă după 50 ani, are cauze variate
(ocluzii vase, obstrucţie, boli hematologice, medicamente şoc ş.a.) şi poate
avea numeroase tablouri clinice. CI se clasifică în trei tipuri principale:
a) tranzitorie, reversibilă (65% din cazuri) când necroza este limitată la
mucoasă şi submucoasă. Clinic, debutul este brusc prin dureri abdominale în
flancuri şi fosa iliacă stângă, diaree, anorexie, febră moderată.
b) stenozantă (15% din cazuri), când necroza ajunge la stratul muscular
şi vindecarea se face cu fibroză cicatricială retractilă. Simptomele apar la cca.
1...3 luni de la episodul tranzitor prin tulburări de tranzit, crampe, rectoragii
şi balonări.
c) gangrenoasă (20% din cazuri), ireversibilă, când gangrena este
transmurală şi se complică cu perforaţie. Tabloul clinic este de o gravitate
extremă: dureri difuze cu apărare în fosa iliacă stângă, meteorizare
abdominală şi dispariţia zgomotelor intestinale.
În aceste cazuri, colonoscopia este cea mai valoroasă metodă de
diagnostic, este însă contraindicată în cazurile grave. Principalele leziuni
observate în CI sunt: leziuni segmentare hemoragice, care „cruţă” rectul,
inflamaţia este maximă în mijlocul leziunii, marginile nu sunt bine delimitate,
distribuţie asimetrică a leziunilor, hemoragie submucoasă de culoare roşu-
închis, ulcere înconjurate de mucoasă roşie, edemaţiată, mucoasa poate fi gri-
neagră, necrozantă.
- Sindromul de prolaps mucos (SPM) defineşte un grup de leziuni
datorate ischemiei secundare prolabării mucoase. În acest sindrom sunt
cuprinse: ulcerul solitar rectal şi colita chistică profundă. Boala este mai
frecventă la femei tinere cu tulburări de tranzit sau la cei cu obiceiuri sexuale
mai deosebite. Simptomele: eliminare de mucus, rectoragie, dureri anale,
scaune neregulate.
Colonoscopic, în ulcerul solitar se identifică două tipuri de leziuni:
- Ulcerate: sunt localizate pe peretele anterior al rectului, la 5...10cm
de anus, sunt bine delimitate, superficiale, cu dimensiuni de la câţiva mm
la peste 5cm, cu margini plate şi netede, delimitate de un halou
eritematos;
- Non-ulcerate: sunt reprezentate de o zonă de eritem, granularitate
sau chiar aspect pseudopolipoid, înconjurat de pete albe, cu margini
neregulate, cu eroziuni şi sângerare localizată.
Colita chistică profundă este caracterizată prin prezenţa unor leziuni
supradenivelate nodulare, polipoide sau sub formă de placă cu dimensiuni
care variază de la câţiva mm la peste 3cm.
Biopsia este cea care stabileşte diagnosticul pentru SPM.

8.3.4. Afecţiuni colonice diverse

1. Diverticuloza colonică este o anomalie a peretelui colonic rezultată

din hernierea mucoasei prin punctele de minimă rezistenţă de la nivelul
stratului muscular.
Suspiciunea de diverticuloză nu reprezintă o indicaţie pentru
colonoscopie. Efectuarea colonoscopiei este mai dificilă, cere abilităţi tehnice
mai mari deoarece există un risc crescut de perforaţie la nivelul diverticulilor.
La o colonoscopie efectuată în caz de diverticuloză, se constată
următoarele aspecte: hipertrofia musculară, care face colonul să pară mai plin
de muşchi; diverticulii apar ca nişte orificii în „deget de mănuşă” situaţi în
haustre la locul de pătrundere a vaselor dinspre seroasă spre mucoasă;
localizarea lor este predominantă la nivelul sigmoidului şi a colonului
descendent.
Diverticulita este principala complicaţie a diverticulozei, manifestată
clinic prin: dureri, frecvent localizate la nivelul fosei iliace stângi, febră,
apărare musculară, uneori masă palpabilă, leucocitoză. Procesul începe de la
vârful unui singur diverticul, apare congestia, inflamaţia şi eventual perforaţia
urmată de un proces inflamator important al seroasei şi grăsimii cu formare
de abcese. Procesul patologic este mai important în afara peretelui colonic.
Colonoscopic se observă îngustarea lumenului pe un segment populat de
diverticuli. Ocazional se poate observa puroi prin orificiul diverticular. Se
recomandă biopsierea oricăror anomalii suspecte pentru malignitate.
2. Anomalii vasculare:
 a) Angiodisplaziile (dilataţii vasculare) sunt anomalii microvasculare
localizate la nivelul mucoasei şi submucoasei. Colonoscopia este cea mai
bună metodă de diagnostic. Aspectul endoscopic al angiodisplaziilor constă
în: culoare roşie intensă, strălucitoare; dimensiunea variază de la un vârf de
ac la peste 2cm (până la 5mm se remarcă doar puncte roşii intens, peste 5 mm
au aspectul de steluţă cu suprafaţa strălucitoare şi uşor supradenivelată).
Localizarea lor predilectă este în regiunea cecului şi a colonului ascendent.
Nu se recomandă biopsierea acestui tip de leziuni, ele se pretează la tratament
endoscopic prin coagulare cu plasmă Argon.
b).Varicele rectale au aceeaşi cauză ca şi varicele esofagiene şi anume
hipertensiunea portală la pacienţii cirotici. Ele se observă ca nişte dilataţii
varicoase, cu tract longitudinal, tortuos, de culoare normală sau albăstrie,
aspectul mucoasei este de „piele de şarpe”.
c). Purpura Henoch-Shonlein se caracterizează prin leziuni purpurice
similare celor cutanate, localizate însă la nivelul mucoaselor digestive.
3. Amiloidoza se caracterizează prin depunere de amiloid în ţesutul
conjunctiv, inclusiv în cel digestiv. Amiloidul se depune în jurul vaselor
submucoase, predominant în intestinul subţire şi mai puţin în colon. Boala
este deobicei asimptomatică. Aspectul colonoscopic este necaracteristic,
variind de la perfect normal, la polipi sesili, ştergerea reliefului haustrelor,
stenoze.
4. Melanosis coli defineşte o pigmentare brună a mucoasei colonice,
care se poate extinde pe toată lungimea colonului, datorită depunerii unui
pigment asemănător melaninei. Depunerea de pigment nu este uniformă, de
aceea crează aspectul de „piele de leopard”.
5. Leziuni posttraumatice sunt ulceraţii cu margini neregulate,
sângerânde uneori cu chiag, localizate predilect pe faţa anterioară a rectului,
acoperite de ditritus necrotic şi mucoasă congestionată.
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. Constantin Iulian – „Celioscopie exploratorie”, Ed. Medicală

Bucureşti, 2003.
2. Cotton PB., Williams PB.–„Practical Gastrointestinal Endoscopy”
third edition, Blackwell Scientific Publications, 1998.
3. Curcă T. – „Cancerul tubului digestiv”, Ed. Medicală Bucureşti,
2001.
4. Grigorescu M. – „Tratat de gastroenterologie”, Ed. Medicală
Bucureşti, 2001.
5. Jitea Nicolae – „Principii de tehnică în chirurgia laparoscopică şi
endoscopică”, Ed. Univ. ‚Carol Davila’ Bucureşti, 2001.
6. Maratka Z., Armengol M. – „Diagnostico Endoscopico en
gastroenterologia”, Normed International Scientific Verlag
Publishers, 2001.
7. Michael V., Sivak M.D. – “Gastroenterologic Endoscopi”, second
edition, WB Saunders, 1999.
8. Shepard M., Mason J. – “Practical Endoscopy”, Chapman and Hall
Medical, 1997.
9. Silverstein F., Tygat G.- „Gastrointestinal Endoscopy”, second
edition, Gower Medical Publishing, 1992.
10.Stanciu Carol – “Gastroenterologie practică”, Ed. Junimea Iaşi,
1979.
11.Trifan Anca – „Manual de endoscopie. Endoscopie digestivă
superioară”, vol.I, Ed. Junimea Iaşi, 2002.
12.Trifan Anca – „Manual de endoscopie. Colonoscopia”, vol.2, Ed.
Junimea Iaşi, 2003.
13.Turbatu Dumitru – „Endoscopie biliopancreatică”, Ed. Tehnică
Bucureşti, 1997.
14.* * * - “Diagnostic & Therapeutic Endoscopic Accessories. 2003
Product Guide International”Wilson-Cook Medical Gl Endoscopy