CRISTINA CĂTĂLINA

CIJEVSCHI PRELIPCEAN MIHAI

NOŢIUNI DE
GASTROENTEROLOGIE
ŞI HEPATOLOGIE
PENTRU STUDENŢI

Editura „Gr. T. Popa" , U.M.F. Iaşi

2013
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Cijevschi-Prelipcean, Cristina
Gastroenterologie şi hepatologie pentru studenţi / Cristina Cijevschi
Prelipcean, Cătălina Mihai. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-133-0

616.3(075.8)

Referenţi ştiinţifici:
Prof. Univ. Dr. Mircea DICULESCU, Universitatea de Medicină şi Farmacie
„Carol Davila” București
Prof. Univ. Dr. Dan DUMITRAȘCU, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu
Hațieganu” Cluj Napoca

Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
 Prefaţă

Hipocrate spunea că „toate afecţiunile au originea în tubul digestiv”.

Cartea “Noţiuni de gastroenterologie şi hepatologie pentru studenţi” a apărut
din necesitatea de a prezenta într-o manieră succintă cunoştinţele de bază din
gastroenterologie şi hepatologie, noţiuni pe care orice medic trebuie să le
cunoască şi aplice în practica clinică curentă.

Aşa cum sugerează şi titlul, cartea se adresează în primul rând

studenţilor Facultăţii de Medicină dar în acelaşi timp credem că va fi un
instrument apreciat de către medicii rezidenţi gastroenterologi şi din alte
specialităţi înrudite, doctoranzi şi practicieni cu experienţă care doresc să îşi
actualizeze cunoştinţele în domeniu.

Din punct de vedere al conţinutului lucrarea este structurată într-o

manieră clasică, parcurgând principalele afecţiuni digestive, de la
epidemiologie la tratament. Într-o specialitate în care progresele se derulează
rapid, am încercat să integrăm noţiunile clasice cu cele mai noi achiziţii
ştiinţifice, eliminând elementele perimate şi punând accent pe noile modalităţi
de diagnostic şi tratament, în concordanţă cu ghidurile şi recomandările
actuale.

Spre deosebire de cursurile clasice, originalitatea este dată de formatul

cărţii: pe de o parte prezentarea schematică, succintă, a noţiunilor teoretice iar
pe de altă parte spaţiile libere alăturate care permit cititorului să facă adnotări,
completări, precizări, facilitând procesul de cunoaştere.

Editarea acestei cărţi nu a fost o muncă uşoară. Mulţumim

colaboratoarelor noastre dr. Mihaela Dranga şi dr. Iulia Pintilie pentru
ajutorul dat în tehnoredactare. Din punctul nostru de vedere cartea a fost un
exerciţiu, în care am regăsit ceea ce spunea Seneca: “înveţi învăţând pe alţii”.
Sperăm ca şi din punct de vedere al cititorilor cartea să fie un instrument util în
formarea medicală.

Cristina Cijevschi Prelipcean

Cătălina Mihai
 ABREVIERI

5 ASA: 5 – aminosalicilic CP: cancer pancreatic

Ac: anticorpi CRP: proteină C reactivă

ACE: antigen carcinoembrionar CT: computer tomografie

AFP: alfafetoproteină DAA: antivirale cu acţiune directă

Ag: antigen DZ: diabet zaharat

AINS: antiinflamatorii nesteroidiene EB: esofag Barrett

ALT: alaninaminotransferaza EDS: endoscopie digestivă superioară

ANA: anticorpi antinucleari EEG: electroencefalogramă

ASMA: anticorpi anti – fibră musculară EHP: encefalopatie hepato-portală

netedă
ERCP: colangiopancreatografie retrogradă
AST: aspartataminotransferaza endoscopică

AZT: azatioprină EUS: ultrasonografie endoscopică

BC: boală Crohn FA: fosfataza alcalină

BII: boală inflamatorie intestinală FAP: polipoza adenomatoasă familială

BRGE: boală de reflux gastroesofagian FOBT: hemoragii oculte fecale

CBIH: căi biliare intrahepatice FR: factor reumatoid

CBP: ciroză biliară primitivă GGTP: gamaglutamiltranspeptidaza

CCR: cancer colorectal HAI: hepatită autoimună

CE: cancer esofagian HCC: hepatocarcinom

CG: cancer gastric HDS: hemoragie digestivă superioară

CH: ciroză hepatică HIV: virusul imundeficienţei umane

COX: ciclooxigenază HNPCC: cancer colorectal ereditar

nonpolipozic
Hp: Helicobacter pylori PMN: polimorfonucleare

HRM: manometrie de înaltă rezoluţie PR: poliartrită reumatoidă

HTA: hipertensiune arterială Ps: prednison

HTP: hipertensiune portală RBV: ribavirină

IFN: interferon RCUH: rectocolită ulcero-hemoragică

Il: interleukină RM: rezonanţă magnetică

IPP: inhibitori de pompă de protoni RVS: răspuns viral susţinut

IRC: insuficienţă renală cronică SDE: spasm difuz esofagian

IS: intestin subţire SEI: sfincter esofagian inferior

LDH: lacticdehidrogenaza SES: sfincter esofagian superior

LES: lupus eritematos sistemic TA: tensiune arterială

MALT: ţesut limfatic asociat mucoasei TIPS: şunt portosistemic intrahepatic

transjugular
MRCP: colangiopancreatografie prin
rezonanţă magnetică Tis: tumoră “in situ”

MTS: metastaze TNF: factor de necroză tumorală

NAFLD: ficat gras nonalcoolic UD: ulcer duodenal

NASH: steatohepatită nonalcoolică UG: ulcer gastric

NO: oxid nitric VE: varice esofagiene

PA: pancreatita acută VHA: virusul hepatitic A

PAF: factor activator plachetar VHB: virusul hepatitic B

PBH: puncţie biopsie hepatică VHC: virusul hepatitic C

PBS: peritonită bacteriană spontană VHD: virusul hepatitic D

PC: pancreatită cronică VIP: peptidul intestinal vasoactiv

PCR: reacţie de polimerizare în lanţ VP: vena portă

PET: tomografie cu emisie de pozitroni VS: vena splenică

 CUPRINS

METODE DE EXPLORARE A TRACTULUI DIGESTIV ............................ 1

DISPEPSIA .................................................................................... 15
HELICOBACTER PYLORI DUPĂ MASTRICHT IV ................................ 21
BOALA DE REFLUX ESOFAGIAN ..................................................... 29
TULBURĂRI MOTORII ESOFAGIENE ............................................... 41
CANCERUL ESOFAGIAN ................................................................ 49
ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL .................................................. 53
CANCERUL GASTRIC ..................................................................... 71
PATOLOGIA INTESTINULUI SUBŢIRE.............................................. 85
COLONUL IRITABIL ....................................................................... 97
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE ............................................105
CANCERUL COLORECTAL .............................................................125
HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C ......................................................137
HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ B......................................................145
FICATUL GRAS NONALCOOLIC .....................................................155
BOALA HEPATICĂ ALCOOLICĂ ......................................................161
HEPATITELE AUTOIMUNE ............................................................167
CIROZA HEPATICĂ .......................................................................173
CANCERUL HEPATIC PRIMITIV .....................................................207
PATOLOGIA BILIARĂ....................................................................215
PANCREATITA ACUTĂ ..................................................................229
PANCREATITA CRONICĂ ..............................................................239
CANCERUL PANCREATIC ..............................................................249
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ............................................................255
METODE DE EXPLORARE A
TRACTULUI DIGESTIV
Introducere
• Hipocrate: “All the diseases begin in the gut”
• Afecţiunile digestive interesează un segment important
din populaţia generală, indiferent de vârstă, mai ales
persoane de vârstă medie
• Costuri directe: spitalizare, investigaţii, tratamente
• Costuri indirecte: absenteism, pensionare, asistenţă la
domiciliu, moarte prematură
• Afecţiunile funcţionale (dispepsie, reflux gastro-
esofagian, colon iritabil): “What matters in chronic
disorders is the patient‘s suffering, not the disease entity”
ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
• Primul endoscop optic flexibil a fost realizat de Hirschowitz
şi colaboratorii
• Este metodă diagnostică şi terapeutică
• ERCP – colangiopancreatografie endoscopică retrogradă
• EUS – ultrasonografie endoscopică
• În ultimii ani – progrese în acurateţea diagnosticului prin
cromoendoscopie, magnificaţie, “narrow band imaging”
1
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Indicaţii:
– simptomatologie dispeptică la persoane în vârstă sau cu
“simptome de alarmă” (hemoragie gastrointestinală,
scădere ponderală, vărsături sugerând insuficienţă
evacuatorie gastrică, anemie etc. ) sau rebelă la
tratament
– disfagie
– ingestie de corpi străini, substanţe caustice
– hemoragie digestivă superioară (acută şi cronică)
– durere abdominală cronică
– boală inflamatorie intestinală (boală Crohn)
– suspiciune de neoplazie
– confirmare examen radiologic
– supraveghere leziuni preneoplazice
Contraindicaţii:
– refuzul pacientului
– pacient necooperant, agitat
– suspiciune de perforaţie intestinală
– pacient în stare de şoc (EDS se va efectua după
echilibrare volemică)
– afecţiuni severe asociate (infarct de miocard
recent, accident vascular cerebral)
! Consimţământ informat
Pregătirea pacientului:
– repaus alimentar de cel puţin 6 ore
– în urgenţă (HDS) – spălături gastrice anterior
explorării
– anestezie topică faringiană – xilină
– decubit lateral stâng
– ±sedare iv – midazolam 2-5 mg
2
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Endoscopia digestivă superioară terapeutică
- HDS variceală: sclerozare endoscopică prin injectare de
substanţe sclerozante (moruat de sodiu, alcool absolut etc)
sau ligatură variceală cu benzi elastice
– HDS non – variceală: hemostază prin injectare de
epinefrină sau soluţie salină hipertonă, fotocoagulare laser,
electrocoagulare, termocoagulare, clipare
– dilatare stenoze: esofagiene, pilorice
– extragere corpi străini
– proteze
– polipectomii
– mucosectomie endoscopică
– tratament endoscopic în BRGE, acalazia cardiei
Complicaţii:
– majore la 1/1000 - 1/3000 de endoscopii
• perforaţii ale esofagului, stomacului
• hemoragie
• aspiraţie pulmonară (mai frecvent la EDS cu sedare)
• aritmii cardiace severe
– mortalitatea variază între 1/3000 şi 1/16000 de endoscopii
– sedarea cu midazolam → reacţii alergice, hipotensiune,
depresie respiratorie
Endoscopia digestivă inferioară
Indicaţii:
– sângerare digestivă (rectoragie sau sângerare ocultă)
– boală inflamatorie intestinală
– suspiciune de polipi, cancer
– durere abdominală cu etiologie neprecizată
– tulburări de tranzit intestinal
Contraindicaţii:
– aceleaşi ca la endoscopie +
– boală inflamatorie intestinală fulminantă
– megacolon toxic
3
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 _____________________________________
Pregătire:
_____________________________________
- Evacuarea colonului (fortrans, picoprep, clisme
evacuatorii) _____________________________________
_____________________________________
Posibilitate de efectuare cu sedare _____________________________________
_____________________________________
Endoscopia digestivă inferioară terapeutică:
_____________________________________
• polipectomii
• mucosectomie _____________________________________
• tratament hemostatic (injectare de substanţe _____________________________________
vasoconstrictoare, fotocoagulare, clipuri etc) _____________________________________
• dilatare stenoze
_____________________________________
• stenturi
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Complicaţii _____________________________________
– Complicaţii majore _____________________________________
• Perforaţia _____________________________________
• Hemoragia
_____________________________________
• < 1% din colonoscopii, mai frecvent în cele terapeutice
(polipectomii) _____________________________________
– Alte complicaţii _____________________________________
• Aritmii cardiace _____________________________________
• Reacţii vasovagale
_____________________________________
• Hipotensiune, insuficienţă cardiacă (pregătire
colonoscopie) _____________________________________
• Reacţii la medicamentele folosite pentru sedare _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Colangiopancreatografia endoscopică
retrogradă - ERCP
- Vizualizarea căilor biliare şi canalului pancreatic
- Invazivă (risc de pancreatită acută!) – în scop diagnostic
metoda a fost înlocuită de tehnici noninvazive (MRCP)
- Îşi păstrează valoarea şi utilitatea ca metodă terapeutică:
- sfincterotomie endoscopică ± extracţie de calculi
- stentare endoscopică
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

4

Enteroscopia
• Vizualizarea intestinului subţire
• Rol diagnostic (inclusiv prelevare de biopsie) şi terapeutic
(hemostază, polipectomii)
• Eficienţă diagnostică comparabilă cu videocapsula
• Tehnici: spirală, dublu balon etc
• Metodă laborioasă, necesită sedare, dotare şi endoscopist
cu experienţă
CAPSULA ENDOSCOPICĂ
• 1966, Fantastic Voyage (Raquel Welch) – submarin
miniaturizat aruncat în circulaţia sanguină
• Ideal – o singură capsulă pentru explorarea completă a
tractului digestiv, de la cavitatea orală la anus
• În prezent – capsulă IS, esofag, colon
Metodă
– Pacient a jéun de cel puţin 8 ore
– Ingerare capsulă cu un pahar cu apă
• interzis fumatul → modifică culoarea mucoasei
gastrice
• nu se administreză:
– antiacide → aderă la mucoasă → împiedică
vizualizarea
– antispastice → încetinesc tranzitul intestinal
– sucralfat
– preparate de fier
– narcotice
– La 2 ore de la ingestie sunt permise lichidele, la 4 ore
o gustare
5
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Indicaţii
- boala Crohn
- hemoragia gastrointestinală de cauză obscură
• Indicaţii relative
- boala celiacă
- suspiciunea unei tumori maligne de intestin subţire
- polipoza intestinală ereditară (sindromul Peutz-
Jeghers, polipoză juvenilă familială)
- leziunile vasculare intestinale
- enteropatia indusă de AINS
- diareea cronică
- durerea abdominală (suspiciune de boală
organică)
- transplantul de intestin subţire (diagnosticul
rejetului de grefă)
Contraindicaţii
– Stenoză, obstrucţie, fistulă (orice segment al tractului
gastrointestinal)
– Intervenţii chirurgicale majore anterioare
abdominale/pelvine
– Tulburări de deglutiţie
– Pseudo-obstrucţie intestinală
– Pacemaker cardiac sau alt dispozitiv electromedical
implantat
– Contraindicaţii relative: sarcină, diverticul Zenker,
gastropareză, diverticuloză intestinală (diverticuli
numeroşi şi voluminoşi)
Complicaţii
1. Impactarea capsulei la nivelul unei stenoze
intestinale nediagnosticate anterior
2. Aspiraţia traheală a capsulei
3. Impactarea capsulei la nivel cricofaringian
4. Retenţia capsulei în diverticul Zenker
Ideal – în suspiciunea de stenoză sau alte leziuni
obstructive – se administrază capsula de patenţă –
biodegradabilă!
6
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Concluzii
• capsula endoscopică s-a impus ca cea mai performantă
metodă de examinare a intestinului subţire
• reprezintă metoda de elecţie în diagnosticul bolii Crohn
şi pentru stabilirea etiologiei hemoragiei digestive de
cauză obscură
• este metodă sigură, practic lipsită de complicaţii dacă se
face selecţia adecvată a pacienţilor
• dezavantajele sunt legate de preţ, imposibilitatea de a
preleva biopsii şi de a efectua manevre terapeutice
Viitor – capsulă ideală?
• o singură capsulă pentru întreg tractul digestiv
• examinare inclusiv ultrasonografică
• măsurarea pH-ului, temperaturii, presiunii
• aprecierea eliberării medicamentelor la diferite nivele
• determinarea motilităţii
• prelevare de biopsii
• detectare: markeri oncologici (ACE, CA19-9), markeri
serologici ( Ac anti edomisium), citokine etc.
EXAMENUL RADIOLOGIC
• Radiografia abdominală simplă: perforaţie, ocluzie,
calcificări
• Radiografia baritată eso-gastro-duodenală
• Tranzit intestin subţire
- specificitate, sensibilitate reduse
- enteroclisma
• Clisma baritată (irigografia)
• Colecistografia orală sau intravenoasă – înlocuite
de tehnici mai performante
7
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Ecografia abdominală
• Accesibilă
• Ieftină
• Neinvazivă
• Repetabilă
• Diagnostic pozitiv, diagnostic diferenţial, supraveghere,
puncţii ecoghidate – diagnostice şi terapeutice
• Ficat, colecist, pancreas, splină, rinichi, pelvis, tub
digestiv, cavitate peritoneală, vase
• Ecografie Doppler – vascularizaţie, flux vascular
• Ecografie cu substanţă de contrast – caracterizarea
vasculară a formaţiunilor expansive, traumatismelor etc
• Ecoendoscopia – profunzimea invaziei tumorale a
tubului digestiv, diagnosticul etiologic al icterului
obstructiv, permite manevre terapeutice (drenare
pseudochisturi pancreas etc)
Computer tomografia
• Rezoluţie superioară ecografiei
• Diferenţiază formaţiunile solide de cele chistice
• Permite puncţia cu ac fin (diagnostic), drenarea chisturilor
suprainfectate, abceselor (terapeutic)
Rezonanţa magnetică
• Avantaje (comparativ cu CT): nu utilizează radiaţii
ionizante, nu necesită substanţă de contrast, înlătură
artefactele osoase
• Explorare hepatică (formaţiuni expansive hepatice,
supraâncărcare cu fier, tromboză portală)
• Colangiografia – RMN (MRCP) a înlocuit ERCP-ul
diagnostic
Tomografia cu emisie de pozitroni
• Are avantajul evaluării nu doar structurale, ci şi funcţionale;
rol în detectarea recidivelor neoplazice la distanţă
Puncţia biopsie hepatică
Indicaţii:
– Evaluarea inflamaţiei, steatozei şi fibrozei în hepatitele cronice
virale, cu implicaţii terapeutice şi prognostice
– Formaţiuni expansive hepatice (ecoghidat)
– Diagnosticul bolilor colestatice, granulomatozelor hepatice
– Post-transplant hepatic în cazul rejetului de grefă
Contraindicaţii:
– Timp de protrombină crescut, INR > 1.6
– Trombocitopenie < 60.000/mmc
– Ascită (se preferă calea transjugulară)
– Hemangioame hepatice
– Suspiciune de chist hidatic
– Pacient necooperant
8
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Complicaţii
• Durere (pleurală, peritoneală, diafragmatică)
• Hemoragie (peritoneală, intrahepatică, hemobilie)
• Peritonită biliară
• Bacteriemie, sepsis
• Pneumotorax, pleurezie, hemotorax
• Emfizem subcutanat
• Complicaţii legate de anestezie
• Biopsierea altor organe (rinichi, plămân, colon, colecist)
• Mortalitate (0.0088-0.3%)
Metode imagistice non-invazive de
evaluare a fibrozei hepatice
• tind să înlocuiească puncţia biopsie hepatică (PBH) – metodă
invazivă – în evaluarea pacienţilor cu hepatopatii cronice
• au o bună discriminare pentru fibroza joasă (F0 – F1) şi
fibroza avansată (F4); sunt mai puţin eficace în evaluarea
gradelor intermediare de fibroză
• cele mai multe studii au fost efectuate la pacienţi cu hepatită
cronică virală C
• includ:
- elastografia în timp real – HiRTE sau ARFI
- elastografia tranzitorie – Fibroscan-ul
- elastografia prin rezonanţă magnetică
Elastografia în timp real
• Poate fi efectuată:
- aparat Hitachi – Hitachi Real – Time Tissue
Elastography (Hi RTE) – evaluează relativ elasticitatea
hepatică printr-o scală de culori: cu cât ţesutul hepatic
este mai dur – va predomina culoarea albastră
- aparat Siemens – Acoustic Radiation Force Impulse
(ARFI) – elasticitatea tisulară este cuantificată într-o arie
predefinită fiind exprimată în m/s
• Aceste două metode au avantajul determinării elasticităţii
tisulare în continuarea unei ecografii standard
• Necesită în continuare studii pentru validare în practica
clinică curentă
9
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Elastografia tranzitorie (Fibroscan)
• este cea mai utilizată şi validată modalitate de evaluare
non-invazivă a fibrozei hepatice
• transducerul aparatului transmite vibraţii de frecvenţă şi
amplitudine joasă care vor fi reflectate de ţesutul hepatic
• viteza undelor se corelează cu duritatea ţesutului
hepatic, iar rezultatele se exprimă în kilopascali
• pentru diagnosticul de ciroză hepatică (F4) sensibilitatea
şi specificitatea Fibroscan-ului se apropie de 90%
• în cazul activităţii hepatice (transaminaze mult crescute)
rezultatele pot fi mai mari decât valoarea reală a fibrozei
• limitele metodei: pacienţii cu obezitate morbidă
(examinare cu sondă specială), ascită sau cu spaţii
intercostale înguste
Elastografia RMN
• foloseşte unde mecanice de frecvenţă joasă realizând o
hartă a elasticităţii şi vâscozităţii hepatice
• este o metodă promiţătoare dar limitată încă de costul
crescut şi accesibilitatea redusă
Metode serologice de apreciere a
fibrozei hepatice
• Combină markeri serologici în vederea determinării
fibrozei, activităţii necro-inflamatorii şi steatozei hepatice
• La fel ca metodele imagistice au specificitate crescută
pentru absenţa fibrozei (F0) şi fibroza avansată (F4); au
valoare redusă în discriminarea gradelor intermediare de
fibroză
• Au valoare predictivă pentru evoluţia şi prognosticul bolii
hepatice
• APRI (raport AST/trombocite), Fibrotest, FibroMax
10
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Fibrotest/Actitest
• Fibrotest: alfa2macroglobulina, haptoglobina,
apolipoproteina A1, bilirubina totală,
gamaglutamiltranspeptidaza
• Actitest asociază ALT – pentru determinarea activităţii bolii
hepatice
• Algoritmul ajustează rezultatele funcţie de vârstă şi sex
• Limite: hepatita acută (cresc valorile ALT), hemoliza acută
(scade valoarea haptoglobinei), stări inflamatorii acute
(creşte valorea alfa2-macroglobulinei) sau sindrom Gilbert,
colestaza extrahepatica, hemoliză cronică (creşte valoarea
bilirubinei)
FibroMax
• Combinatie de 5 teste non-invazive diferite: FibroTest,
ActiTest, SteatoTest, NashTest şi AshTest
• Markeri serici: alfa-2macroglobulina, haptoglobina,
apolipoproteina A1, bilirubina totală,
gamaglutamiltranspeptidaza, ALT, AST, glicemia bazală,
colesterolul, trigliceridele, ajustate funcţie de vârsta,
sexul, greutatea şi înălţimea pacientului
• Limitele metodei: la fel ca pentru fibrotest/actitest
FibroMax
FibroTest măsoara gradul fibrozei (corespunzator stadiilor
F0-F4 ale scorului METAVIR)
• F0 – absenţa fibrozei
• F1 – fibroză portală
• F2 – fibroză „în punte” cu rare septuri
• F3 – fibroză “în punte” cu numeroase septuri
• F4 – ciroză
ActiTest măsoara gradul de activitate necro-inflamatorie
(corespunzator gradelor A0-A3 ale scorului METAVIR)
• A0 – absenţa activităţii
• A1 – activitate minimă
• A2 – activitate moderată
• A3 – activitate severă
11
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 FibroMax
SteatoTest evaluează steatoza hepatică
• 0 – absenta steatozei
• S1 – steatoză minimă (<5% din hepatocite cu steatoză)
• S2 – steatoză moderată (6-32% din hepatocite cu steatoză)
• S3 – steatoză severă (33-100% din hepatocite cu steatoză)
NashTest evaluează prezenţa steatohepatitei non-alcoolice la
pacienţi obezi, cu dislipidemie, rezistenţă la insulină sau
diabet
• N0 – fără steatohepatită non-alcoolică
• N1 – steatohepatită non-alcoolică de graniţă
• N2 – steatohepatită non-alcoolică prezentă
AshTest măsoară gradul afectării hepatice la pacienţii cu
consum excesiv de etanol
• H0 – fără steatohepatită alcoolică
• H1 – steatohepatită alcoolică minimă
• H2 – steatohepatită alcoolică moderată
• H3 – steatohepatită alcoolică severă
Manometria
• Indicaţii:
- tulburări motorii esofagiene
- durere toracică non-cardiacă
- BRGE sever, pentru evaluarea peristalticii şi a SEI
• Manometria de înaltă rezoluţie – asociată cu graficul
topografic al presiunilor – rol prognostic şi în abordarea
terapeutică a tulburărilor motorii esofagiene
• Manometria sfincterului Oddi – diagnosticul diskineziilor
sfincteriene
Teste de explorare în BRGE
• pH – metria: monitorizare pH-ului esofagian în 24 ore
• Bilitech
- aprecierea refluxului alcalin
- colecistectomizaţi, stomac operat
• Impedanţa esofagiană: diferentierea refluxului – în
funcţie de consistenţă (solid, lichid etc)
12
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Alte explorări
• Teste respiratorii: infecţia Hp, insuficienţa pancreatică
exocrină, malabsorpţia
• Angiografia
- diagnosticul tumorilor abdominale
- poate evidenţia sursa sângerării
- valenţe terapeutice: vasopresină, chemoembolizare
• Scintigrafia
- hepato-splenică – înlocuită de ecografie, CT
- HIDA (acid dimetilfenilcarbamilmetil iminodiacetic) –
evaluare colecist, căi biliare
- hematii marcate – evidenţierea sîngerării
- leucocite marcate – evidenţierea abceselor, necrozelor
tisulare
13
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
14
 DISPEPSIA
Definiţie
• „dys e peptein” - „nu se digeră bine”
• Dispepsia - conglomerat de simptome cu sau fără substrat
organic în care durerea cronică sau recurentă, localizată în
abdomenul superior este elementul principal
• Durerea poate fi singurul element care caracterizează
dispepsia sau poate fi asociată cu:saţietate precoce,
plenitudine postprandială, greaţă, vărsături, eructaţii, pirozis
Epidemiologie
• Între 25-40% din populaţia adultă din ţările industrializate
suferă de dispepsie recurentă
• Reprezintă 5-7% din totalul consultaţiilor primare
• 1% din EDS anuale se efectuează pentru dispepsie
• Prin costuri directe şi indirecte, dispepsia depăşeşte în
multe ţări – SUA - 2 miliarde de dolari anual
15
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificare şi etiologie
Dispepsia: A. Organică - 40% din cazuri
B. Funcţională - 60% din cazuri
A. Cauzele dispepsiei organice:
I. Afecţiuni organice ale tractului gastrointestinal:
refluxul gastroesofagian, gastropareza (diabet,
postvagotomie), neoplasmul gastric sau esofagian,
malabsorbţia (boala celiacă, intoleranţa la lactoză), ulcerul
peptic, patologia vasculară ischemică, parazitoze (Giardia,
Strongyloides stercoralis)
II. Medicamente : aspirina, antiinflamatorii
nesteroidiene (AINS), antibiotice (macrolidele,
metronidazolul, sulfonamidele) , teofilina, digoxinul,
diuretice de ansă, fierul, suplimentele de potasiu,
inhibitorii enzimei de conversie, estrogenii
III. Afecţiunile biliopancreatice: pancreatita
cronică, neoplasmul pancreatic, litiaza biliară,
diskineziile sfincterului Oddi
IV. Afecţiunile sistemice : diabetul zaharat,
afecţiunile tiroidei, ischemia cardiacă, insuficienţa
cardiacă congestivă, insuficienţa renală, boli de
colagen etc
B. Dispepsia funcţională
• problemă de sănătate publică: prevalenţă în creştere
morbiditate ridicată
costuri socioeconomice semnificative
Definiţie (Roma III): prezenţa simptomelor dispeptice ( saţietate
precoce, plenitudine postprandială, durere sau arsură epigastrică cu
topografie abdominală) în absenţa leziunilor organice
Se caracterizează prin triada :
1. simptome persistente sau recurente (durere sau discomfort în
abdomenul superior)
2. absenţa unei afecţiuni organice (inclusiv prin explorare
endoscopică)
3. nu se poate evidenţia ameliorarea simptomelor după defecaţie
sau existenţa concomitentă a modificărilor în numărul sau
consistenţa scaunelor
16
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Roma I şi Roma II: dispepsia – durere şi discomfort în
abdomenul superior
• Roma III – păstrează definiţia şi adaugă simptomele
cardinale ale dispepsiei:
• durere epigastrică
• arsură epigastrică
• plenitudine postprandială
• saţietate precoce
Două sindroame noi majore Roma III
1. Postprandial dystress syndrome – saţietate precoce
postprandială, plenitudine postprandială
2. Epigastric pain syndrome durere sau arsură intermitente,
localizate în epigastru, cu intensitate variabilă (moderată →
severă) care apare cel puţin o dată pe săptămână
Fiziopatologie
• tulburări de motilitate gastroduodenală
– întârzierea golirii gastrice
– alterarea acomodării gastrice
– anomalii mioelectrice
• hipersensibilitate viscerală: fără cauză cunoscută,
fără legătură evidentă cu tulburările de motilitate
• relaţia cu infecţia cu Helicobacter pylori: în prezent nu
poate fi explicată prin consens
• Tulburări de motilitate gastroduodenală
1) întârzierea golirii gastrice
– lipsa coordonării eficiente a sistemului neuromuscular
gastric faţă de bolul alimentar (40% din cazurile de
dispepsie) → ar putea explica saţietatea precoce
2) alterarea acomodării gastrice
– controlată normal prin vag şi mediată prin eliberare de
oxid nitric şi 5-OH triptamină
– în dispepsia funcţională bolul alimentar este distribuit
direct în stomacul distal determinând dilataţia bruscă
antrală
3) anomaliile mioelectrice
– hipomotilitate antrală postprandială ca urmare a
distensiei precipitate antrale
17
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 _____________________________________
Diagnostic pozitiv ( 1- 4)
_____________________________________
• Anamneza esenţială în afirmarea diagnosticului
• Important de urmărit următoarele etape _____________________________________
_____________________________________
1) simptomele „de alarmă”
_____________________________________
- scăderea ponderală necesită imediat investigaţii
- vărsăturile incoercibile invazive pentru excluderea: _____________________________________
- HDS (hematemeză, melenă) - leziunilor organice
_____________________________________
- sindromul anemic - altor afecţiuni (DZ,
afecţiuni tiroidiene, cardiace) _____________________________________
- disfagia afectare tiroidiană, afecţiune _____________________________________
- icterul
+ _____________________________________
- examen baritat cu _____________________________________
suspiciuni de diagnostic
_____________________________________
- masă abdominală
_____________________________________

2) explorarea umoral biochimică de rutină
- nu aduce date în susţinerea diagnostică
3) endoscopia digestivă superioară ( „gold standardul”)
- exclude alte leziuni, confirmă diagnosticul pozitiv
- imposibil de a efectua EDS la toţi pacienţii dispeptici
4) în cazuri selecţionate pentru excluderea altor afecţiuni:
- EDS cu biopsie duodenală (excludere boala celiacă)
- echografie abdominală, eventual CT
- explorarea endoscopică, radiologică sau prin
videocapsulă a intestinului subţire
- pH-metrie esofagiană - 24 ore, manometrie esofagiană
- examen psihologic (stress prelungit, suprasolicitare,
tulburări psihiatrice cu fixaţii cenestopate)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Diagnostic diferenţial _____________________________________
_____________________________________
1) refluxul gastro- esofagian (arsuri retrosternale,
regurgitaţii acide) _____________________________________
– important de diferenţiat întrucât are terapie diferită _____________________________________
_____________________________________
2) colonul iritabil
- asociază în ≈ 50 % din cazuri simptomatologie _____________________________________
dispeptică _____________________________________
_____________________________________
3) toate afecţiunile organice care se însoţesc de sindrom
dispeptic _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

18

Principii de tratament
• Regimul igienodietetic
- prânzuri mici, frecvente cu evitarea alimentelor care
agravează simptomatologia dispeptică
- evitarea grăsimilor concentrate (lipidele ajunse în
duoden cresc sensitivitatea mecanică a stomacului)
- se contraindică formal cafeaua, alimentele picante
etc., în special seara (relaxare SEI)
- scăderea în greutate
- întreruperea fumatului
• Tratamentul medicamentos (1 – 5)
– eradicarea Hp
– tratament antisecretor
– medicamente cu efecte asupra activităţii motorii şi reflexe
– medicamente cu efect antinociceptiv
– terapii alternative
1. Eradicarea Hp
- eradicarea Hp are, comparativ cu tratamentul
antisecretor, efect benefic mic
- singurul argument (cercetători japonezi ) pentru care se
indică eradicarea Hp este legat de profilaxia ulcerului
peptic şi a cancerului gastric noncardial
2. Medicaţia antisecretoare
- este superioară tratamentului de eradicare Hp în
dispepsie
- durata tratamentului este de 2-8 săptămâni
- acţiunea benefică se bazează pe diminuarea acidităţii
şi sensibilităţii duodenale
- IPP > inhibitorii H2 > placebo
- beneficii > ca primă linie de tratament în “epigastric
pain syndrome “ comparativ cu “postprandial dystress
syndrome”
19
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
3. Medicamente cu efect asupra activităţii motorii şi reflexe
– Medicaţia prokinetică (stimulează musculatura netedă
gastrică)
• acţionează pe receptorii dopaminei (metoclopramida,
domperidonul)
• accelerează golirea gastrică
• stimulează contracţia musculaturii nedete gastrice
– Eritromicina
• macrolid, agonist al receptorilor motilinici
– Tegaserod
• agonist al receptorului 5 hidroxitriptaminic
• administrat 6 mg x 2/zi accelerează evacuare gastrică
pe voluntarii sănătoşi şi la pacienţii cu dispepsie
– Levosulpiride
• antagonist dopaminergic cu efecte favorabile în special
în dispepsia prin dismotilitate
4. Medicamente cu efect antinociceptiv
– Antidepresivele triciclice
• în doze mici ameliorează simptomele fără a
acţiona pe senzaţia de distensie gastrică
• antidepresivele în doze mici > placebo
– Alte medicamente, cu efect analgezic visceral
• agoniştii opioizi
• octreotridul
• antagoniştii neurokininei
5. Terapii alternative
– hipnoza, relaxarea interpersonală şi alte metode
psihiatrice: pe loturi mici, efect mai bun comparativ cu
placebo
– medicaţie naturistă : experienţă favorabilă pe loturi
mici
Recomandările Societăţii Americane de
Gastroenterologie în evaluarea dispepsiei:
• Au la bază strategia „test and treat”
• Primul pas testarea prezenţei infecţiei cu Hp
• Dacă este prezentă se tratează infecţia Hp
• În cazurile Hp negative se administrează antisecretorii
sau prokinetice sau ambele
• Pacienţii care rămân simptomatici după tratament - EDS
20
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 HELICOBACTER PYLORI –
DUPĂ MASTRICHT IV
Helicobacter pylori
• Bacterie dublu spiralată gram negativă
• Activitate ureazică
• 50% din populaţia adultă infectată
• Transmitere: oral- orală, fecal – orală
• Omul – rezervor Hp; apa
• Starea socio-economică a societăţii:
- ţări în curs de dezvoltare 80-90% din populaţia >20 ani
- ţări dezvoltate 20% la persoanele >25 ani
- prevalenţa creşte cu 1%/an → 50 – 60% la 70 ani
Istoric
• 1938 Doenges – bacili curbiformi în mucoasa gastrică
• 1975 Sterr şi Colin Jones - asociere cu gastrita
• 1983 Warren şi Marshall - descriere, rol în gastrită şi
ulcer peptic - 2005 Premiul Nobel pentru medicină
• 1987 European Helicobacter pylori Study Group (EHSG)
• 1996, 2000, 2005, 2012 – Maastricht 1, 2, 3, 4
21
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Testarea Helicobacter pylori _____________________________________

Teste noninvazive: _____________________________________

- confirmă primo-infecţia _____________________________________
- verifică succesul tratamentului _____________________________________
_____________________________________
• Testul respirator C13 sau C14: ureaza Hp hidrolizează ureea
în bicarbonat şi amoniu şi elibereaza CO2 care este absorbit _____________________________________
şi eliberat în plămân; specificitate 95% _____________________________________
_____________________________________
• Ag în scaun
_____________________________________
- de primă intenţie la persoane < 45 ani, cu sindrom dispeptic,
dar fără semne de alarmă sau istoric de cancer familial _____________________________________
- reduce numărul de endoscopii _____________________________________
- specificitate 98% _____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
• Serologia
_____________________________________
- la pacienţii netrataţi specificitate 90%
- nu poate fi folosită în verificarea succesului terapiei sau _____________________________________
în reinfecţie (Ac rămân la valori crescute > 3 ani) _____________________________________
- nu necesită oprirea IPP cu 2 săptămâni anterior testării _____________________________________
- test diagnostic: ulcer hemoragic, atrofie gastrică, limfom _____________________________________
MALT, dacă pacientul este sub tratament cu antibiotice
_____________________________________
sau IPP
_____________________________________
! Cu excepţia serologiei, pentru celelalte teste, se întrerup
IPP cu minim 2 săptămâni înaintea testării. _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Testarea Helicobacter pylori _____________________________________
Teste invazive: _____________________________________
_____________________________________
• Examenul histopatologic al materialului prelevat în timpul
EDS; specificitate > 95% _____________________________________
_____________________________________
• Testul rapid al ureazei: viraj colorimetric la schimbarea de pH;
specificitate 100% _____________________________________
• Cultura Hp din biopsia gastrică _____________________________________
- metodă laborioasă _____________________________________
- incubare în medii speciale 3-5 zile
- indicată în: - cazurile în care rezistenţa la antibiotic este peste 15 – _____________________________________
20% în aria geografică respectivă
- după eşecul a 2 cure de eradicare _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

22
 Diagnosticul eficienţţei tratamentului
infecţţiei Hp
• Se face la distanţă - cel puţin 4 săptămâni de la terminarea
tratamentului
• Testul respirator - de elecţie
• Ag în scaun
• Testul serologic – nu are valoare în testarea eficienţei
tratamentului, scăderea titrului Ac Hp necesită timp
Indicaţiile absolute de eradicare în infecţia
cu Helicobacter pylori (Maastricht 4)
Indicaţţii
• UD/UG (activ sau complicat)
• Limfom tip MALT
• Gastrita atrofică
- pangastrită → atrofie şi metaplazie intestinală→
adenocarcinom
- reversibilitatea leziunilor după eradicare → subiect
controversat
• Gastrita de bont (stomac operat pentru cancer gastric)
• Pacienţii cu rude de gradul I cu istoric de cancer gastric
• La cererea pacientului (consultarea prealabilă a medicului
curant)
Alte indicaţii pentru eradicarea infecţiei
cu Helicobacter pylori
• Dispepsia functională
• Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)
• Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)
• Pediatrie
• Alte afecţiuni (trombocitopenie idiopatică, anemia prin deficit
de fier, deficitul de vitamină B12)
23
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Dispepsia funcţională
• principalele teste non-invazive ce pot fi utilizate pentru
strategia “test and treat” sunt testul respirator şi Ag fecal;
sunt acceptate şi testele serologice
• “test and treat” este metodă de elecţie la adultul cu
dispepsie funcţională şi infecţie cu Hp, în ariile cu
incidenţă crescută a infecţiei Hp (> 20%)
• eradicarea Hp amelioreaza dispepsia pe o perioada lungă
de timp
BRGE
• există asociere negativă între prevalenţa infecţiei Hp,
severitatea BRGE şi incidenţa adenocarcinomului esofagian
• prezenţa Hp nu influenţeaza severitatea simptomatologiei,
recurenţa sau eficienţa tratamentului BRGE
• eradicarea Hp nu accentuează BRGE preexistentă şi nu
influenţează eficienţa tratamentului cu IPP
Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)
• infecţia cu Hp se asociază cu risc crescut de apariţie a
ulcerelor gastrice şi duodenale la pacienţii consumatori de
AINS sau doze mici de aspirină
• eradicarea Hp reduce riscul de apariţie a ulcerelor la
aceşti pacienţi
• eradicarea Hp – se recomandă anterior iniţierii AINS şi
este obligatorie la pacienţii cu istoric de ulcer peptic
• simpla eradicare Hp - insuficientă pentru prevenirea
ulcerului indus de AINS
• incidenţa pe termen lung a HDS secundare ulcerului
peptic este mică după eradicare, chiar în absenţa
protecţiei gastrice
24
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Populaţia pediatrică _____________________________________

• Ulcerul peptic _____________________________________

• Copiii cu antecedente heredocolaterale de ulcer peptic _____________________________________
sau cancer gastric - testaţi şi trataţi _____________________________________
• Anemia neexplicată şi colica abdominală recurentă -
testare Hp _____________________________________

Alte afecţiuni _____________________________________

• Trombocitopenia idiopatică (TIP) _____________________________________
- > 50% din cei cu TIP au infecţie Hp
_____________________________________
- eradicarea infecţiei Hp se însoţeşte de remisiunea
parţială sau totală a trombocitopeniei (explicată prin _____________________________________
reactivitatea încrucişată ale Ag de suprafaţă ale plachetei
şi Hp) _____________________________________
_____________________________________
• Anemia cronică prin deficit de fier fără cauză şi
deficitul de vitamina B12 se ameliorează la eradicarea _____________________________________
infecţiei Hp
_____________________________________

_____________________________________
Infecţia Hp şi riscul de cancer gastric _____________________________________
_____________________________________
• Beneficiul major al strategiei de eradicare Hp - posibilitatea
_____________________________________
de prevenire a cancerului gastric!
_____________________________________
_____________________________________
• Pacienţii infectaţi cu Hp au incidenţă de 20 ori mai mare
_____________________________________
de apariţie a cancerului gastric comparativ cu populaţia
_____________________________________
generală.
_____________________________________
_____________________________________
• OMS clasifică Hp: “carcinogen de grup I”
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Terapia standard de eradicare pentru Hp _____________________________________

Maastricht IV – 10-14 zile _____________________________________
_____________________________________
IPP CLARITROMICINA METRONIDAZOL AMOXICILINA
_____________________________________
1. IPP 500mg x 2/zi 1000 mg x 2/zi
_____________________________________
2. IPP 500mg x 2/zi 500 mg x 2/zi _____________________________________
_____________________________________
Qvadrupla terapie: SUBCITRAT DE BISMUT COLOIDAL 140mg x4/zi +
METRONIDAZOL 125 mg x4/zi+ _____________________________________
TETRACICLINA 125 mg x4/zi+
IPP (20mgx2/zi) (pastilă unică!)
_____________________________________
Omeprazol 20 mg x2/zi sau _____________________________________
Lansoprazol 30 mg x 2/zi sau
Pantoprazol 40 mg x 2 /zi sau _____________________________________
Rabeprazol 20 mg x2 /zi sau
Esomeprazol 20 mg x 2 /zi _____________________________________
_____________________________________

25
 _____________________________________
• IPP (indiferent de tipul folosit) au eficienţă > anti – H2
_____________________________________
• Doza trebuie respectată şi fracţionată - antibiotic, IPP _____________________________________

• Eficienţă: max 70% _____________________________________

• Efecte secundare:
- dispepsie, diaree
- diareea este de obicei tranzitorie şi autolimitată (cazuri rare cu
Clostridium difficile); se recomandă folosirea probioticelor
- sunt mai frecvente în combinaţia Claritromicină - Amoxicilină
(20%) comparativ cu Claritromicina şi Metronidazol, motiv
pentru care se recomandă Metronidazolul în zonele în care
rezistenţa la acesta este <15-20%
- unele probiotice şi prebiotice îmbunătăţesc rezultatele
tratamentului prin ↓ efectelor secundare
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Eşecul terapiei de linia I
• Complianţă redusă
• Rezistenţă primară la antibiotice
- 15 - 66% pentru metronidazol, 2 - 30% pentru
claritromicină (în Europa de vest 2 - 3%; în Europa de
est şi sud 20%)
- dacă rezistenţa la Claritromicină este de 15-20% noul
consens recomandă 14 zile în loc de 7 zile de tratament
şi folosirea cvadruplei terapii (+ Subcitrat de Bismut
coloidal) în prima linie de tratament → creşterea ratei de
răspuns cu 12 %
- rezistenţa primară la claritromicină este factor de risc
pentru eşecul tratamentului
- rezistenţa la amoxicilină apare extrem de rar
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Terapia de linia a II-a în eradicarea HP _____________________________________

(10-14 zile ) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
IPP în doze standard Bismut Tetraciclină Metronidazol
_____________________________________
Omeprazol 20 mg x 2/zi Subcitrat de _____________________________________
Lansoprazol 30 mg x 2/zi bismut 120
mg x 4/zi _____________________________________
Pantoprazol 40 mg x 2/zi 500 mg x 3/zi 500 mg x 3/zi
Rabeprazol 20 mg x 2/zi sau _____________________________________
Esomeprazol 20 mg x 2/zi Amoxicilină
1g x 2 / zi
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

26
 _____________________________________
Terapia de linia a II-a în eradicarea HP _____________________________________
_____________________________________
• Rezistenţa secundară:
_____________________________________
- metronidazol 60-70%
- claritromicină 30 % _____________________________________
• Cea de-a doua linie de tratament determină eradicarea _____________________________________
infecţiei Hp în 75% din cazuri
• În zonele cu rezistenţă la claritromicină după eşecul _____________________________________
qvadruplei terapii se recomandă tripla terapie cu _____________________________________
levofloxacina
_____________________________________
LEVOFLOXACINĂ + AMOXICILINĂ + IPP _____________________________________
- este eficientă în 90% din cazuri _____________________________________
- la 10 zile de tratament eradicarea este 94%
_____________________________________
- levofloxacina este sigură şi eficientă
_____________________________________

A III-a linie de tratament
• După eşecul terapiei de linia a II-a tratamentul trebuie
ghidat prin testarea sensibilităţii la antibiotic: endoscopie
cu prelevare de biopsie, cultură
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Terapia secvenţială _____________________________________
_____________________________________
• Un modul secvenţial de 10 zile a fost recent introdus
_____________________________________
-5 zile – IPP + Amoxicilină
-5 zile – IPP + Tinidazol + Claritromicină 250 mg x 2/zi eradicare
radicare 93% _____________________________________
Claritromicină 500 mg x 2/zi 94% _____________________________________
_____________________________________
• Fără efecte secundare
_____________________________________
• Terapia secvenţială - eradicare semnificativ mai mare _____________________________________
comparativ cu terapia convenţională 10 zile.
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

27

Reinfecţţia
• Frecvenţa reinfecţiei după eradicare:
- în ţările dezvoltate: 0,5 – 2%/an
- în ţările în curs de dezvoltare 5%/an
• Este mai curând o recrudescenţă a bolii (pentru reinfecţie
ar trebui demonstrată aceeaşi tulpină bacteriană)
Vaccinarea pentru Hp
• s-a dovedit eficientă la animal, dar pentru a putea fi
recomandat la om necesită în continuare cercetări şi studii
aprofundate
Concluzii
• tratamentul infecţiei Hp este eficient
• rezistenţa la antibiotice trebuie cuantificată permanent–
antibiotice alternative
• creşterea duratei tratamentului 10-14 zile creşte eficienţa
• cvadrupla terapie şi terapia secvenţială cresc succesul
tratamentului
• cazurile care nu răspund la tratament necesită testarea
sensibilităţii microbiene
• monoterapia este o realitate îndepărtată în tratamentul infecţiei
Hp
28
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Definiţie: totalitatea simptomelor şi modificărilor histo- _____________________________________
patologice determinate de refluxul conţinutului gastric în _____________________________________
esofag
_____________________________________

Alţi termeni: _____________________________________

• boala de reflux endoscopic negativă
• BRGE nonerozivă (simtome caracteristice prezente fără
modificări endoscopice ale mucoasei)
• BRGE cu manifestări extradigestive
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
- extrem de frecventă _____________________________________
- în ţările dezvoltate _____________________________________
-25% din populaţie pirozis - o dată / săptămână
-7% pirozis - o dată / zi _____________________________________
- prevalenţa în creştere - dublarea în ultimele 2 decade _____________________________________
- distribuţia - egală pe sexe
_____________________________________

Complicaţii : M>F - esofagite (2-3 B/1F) _____________________________________

- esofag Barrett (10B/1F)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

29
 Etiopatogenie
• cea mai frecventă cauză - hernia hiatală prin alunecare
• poate apare la orice creştere a presiunii abdominale: tuse,
corsete, ascită, tumori abdominale voluminoase, sarcină
• vagotomie, gastrectomie, sclerodermie sau neuropatie
autonomă diabetică
Atenţie! Hp rol protectiv în BRGE (Hp → gastrită antru şi corp →
↓masa celulară parietală → ↓secreţia acidă, ↑pH-ul gastric)
Patogenie
I.Incompentenţa mecanismelor de barieră antireflux:
1. sfincterul esofagian inferior (SEI)
2. absenţa sau scurtarea segmentului intraabdominal
esofagian
3. unghiul Hiss lărgit - nu poate preveni refluxul
II.Clearence-ul esofagian prelungit
III. Întârzierea evacuării gastrice (tulburări de motilitate gastro-
duodenale →relaxarea tranzitorie SEI)
IV. Conţinutul refluxului - agresivitatea depinde de prezenţa şi
concentraţia de HCl
V. Scăderea capacităţii de apărare a mucoasei esofagiene
(bicarbonat şi prostaglandine).
Tablou clinic
I. Manifestări digestive
• Pirozis (arsură retrosternală, accentuată de alcool, alimente
iritante, fierbinţi, clinostatism)
• Regurgitaţia (refluarea conţinutului gastric în esofag,
favorizată de clinostatism)
• Sialoreea (consecinţa refluxului esofagian salivar declanşat
de contactul conţinutului gastric refluat cu mucoasa)
• Disfagia (determinată de complicaţii ale refluxului: stenoze
peptice, adenocarcinom)
• Odinofagia (deglutiţie dureroasă) apare în esofagita severă
30
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
II . Manifestări extradigestive
• manifestări respiratorii (aspiraţia materialului refluat în căile
aeriene, cu bronhospasm sau reflex vagal): traheobronşite,
crize de dispnee expiratorie (bronhospasm), tuse cu caracter
cronic, nocturn (diagnostic diferenţial cu dispneea paroxistică
nocturnă din insuficienţa ventriculară stângă)
• manifestări cardiace (durată şi volum refluat ± tulburări de
motilitate esofagiene): dureri precordiale noncardiace -
mimează angina pectorală şi pot fi explicate parţial prin
aciditate, durată şi volumul conţinutului refluat ± tulburări de
motilitate esofagiană
• manifestări ORL: arsuri bucale, gingivită, eroziuni dentare,
senzaţie de corp străin, laringită (cea mai frecventă),
laringospasm, otită medie, sinuzită
Explorări paraclinice
I. Endoscopia
- indicată la toţi pacienţii cu simptome de alarmă pentru
BRGE cât şi la cei care nu răspund la tratament
- specificitate foarte bună (90-95%), diagnostic etiologic şi
al complicaţiilor BRGE
- exclude afecţiuni asociate (ulcere gastrice, duodenale)
- permite tratamentul în unele complicaţii ale BRGE
(stenoze, esofag Barrett)
• Simptomele de alarmă în BRGE: disfagia, odinofagia,
scăderea în greutate, anemia, HDS, istoric de cancer de
tract digestiv superior
Esofagita peptică - 30% din pacienţi
Clasificarea Savary Miller (1977):
• grad 0 esofag macroscopic normal
• grad I: eroziuni neconfluente eritematoase sau
eritematoexudative pe un singur pliu;
• grad II: eroziuni multiple, confluente, necircumferenţiale,
pe mai multe pliuri;
• grad III: eroziuni confluente, circumferenţiale;
• grad IV: ulcer, strictură, izolat sau asociat cu II, III;
• grad V: esofag Barrett ± I-III.
31
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificarea Los Angeles (1994)
• Grad A: una sau mai multe pierderi de substanţă, dar nici
una nu depăşeşte 5mm în lungime;
• Grad B: cel puţin o eroziune peste 5 mm dar fără leziuni
confluente între 2 pliuri;
• Grad C: cel puţin o eroziune confluentă între unul sau
mai multe pliuri dar nedepăşind 75% din circumferinţă;
• Grad D: pierdere de substanţă (ulcere) > 75% din
circumferinţa esofagului.
II. Examenul radiologic baritat
• valoare diagnostică redusă
• evidenţiază hernia hiatală, tulburări de motilitate, complicaţii
(stenoze, tumori)
III. Monitorizarea pH-ului esofagian
• metoda cea mai sensibilă, permite înregistrarea episoadelor
de reflux, durata, momentul apariţiei
• Asociaţia Americană de Gastroenterologie recomandă în
cazuri selecţionate :
• preoperator şi postoperator dacă simptomatologia persistă;
• lipsa de răspuns la tratamentul cu IPP cu persistenţa
simptomelor şi endoscopie normală;
• durere toracică non-cardiacă sau BRGE cu manifestări
ORL sau de astm non-alergic.
IV. Manometria esofagiană
• nu are valoare diagnostică în BRGE
• nu există corelaţii între presiunea bazală a SEI şi
simptomatologie sau gradul esofagitei
• diagnosticul diferenţial cu tulburări motorii esofagiene
(achalazia)
V. Scintigrafia
• are sensibilitate scăzută
• se foloseşte în special la copii pentru aprecierea refluxului şi a
clearence-ului esofagian
32
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
VI. BILITECH
_____________________________________
• aprecierea refluxului alcalin
• procedeu asemănător pH-metriei _____________________________________
• colecistectomizati, stomac operat _____________________________________
_____________________________________
VII. Impedanţa esofagiană _____________________________________
• diferenţierea refluxului – funcţie de consistenţă (solid,
lichid etc) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Diagnosticul complicaţiilor _____________________________________

I. Stenozele esofagiene benigne _____________________________________

_____________________________________
• complică BRGE în 12% din cazuri _____________________________________
• factori favorizanţi: _____________________________________
• refluxul prelungit
_____________________________________
• intubaţie nazo-gastrică
_____________________________________
• gastrectomie
• sclerodermie - 1/3 inferioară esofag _____________________________________
• disfagie - lumenul este mai îngust de 12 mm _____________________________________
• prevenire stenoze peptice - instituire precoce a tratamentului _____________________________________
medical
_____________________________________
_____________________________________

II. Esofagul Barrett (EB)
Definiţie: înlocuirea epiteliului scuamos din 1/3 inferioară a
esofagului cu epiteliu metaplazic de tip columnar
Diagnostic: prelevare de biopsie din 4 cadrane la 2 cm distanţă
→ identifică gradul de displazie → atitudinea terapeutică
Complicaţii: ulceraţii, stenoze, adenocarcinom
Factori de risc pentru adenocarcinom: hernia hiatală
voluminoasă, esofag Barett cu segment lung şi displazia
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

33

III. Hemoragia digestivă superioară (2-6%)
• este relativ rară, legată de BRGE complicată (ulcere, EB)
• pierderi de sânge cronice, evidenţiate prin anemie
hipocromă, feriprivă în BRGE complicată
IV. Adenocarcinom esofagian
• complicaţie a EB
Diagnostic diferenţial
I. Afecţiuni esofagiene
• Esofagite de altă etiologie (postcaustică, postradică etc.) -
anamneză şi EDS
• Neoplasmul esofagian - EDS cu examen histopatologic din
biopsia prelevată
• Achalazia cardiei - lipsa de relaxare a SEI cu înlocuirea
contracţiilor primare cu contracţii terţiare aperistaltice -
examen endoscopic, manometrie ± radiologie
• Spasmul difuz esofagian - examen radiologic, EDS,
manometrie
• Tulburări de motilitate secundare afecţiunilor sistemice (diabet
zaharat, sclerodermie etc)
II. Afecţiuni extraesofagiene
• Angina pectorală - pH-metrie/ 24h şi test Bernstein
- pot fi afecţiuni intricate
• Astmul bronşic - anamneză şi pH-metrie
- pot fi afecţiuni intricate
• Colonul iritabil, dispepsia non-ulceroasă, ulcerul gastric şi
duodenal - simptome similare celor din BRGE
34
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament
BRGE necomplicatăă
Obiective:
• prevenirea, reducerea, dispariţia simptomelor de reflux
• vindecarea - ameliorarea leziunilor histologice
• prevenirea complicaţiilor şi recurenţelor
• diminuarea necesităţii intervenţiilor chirurgicale
Regimul igieno-dietetic
Schimbarea obiceiurilor şi comportamentului zilnic:
• Alimentaţie fracţionată, prânzuri reduse cantitativ, repetate
(5-6/zi)
• Evitare alimente iritante pentru mucoasa esofagiană prin
contact direct şi prin reducerea presiunii SEI: alcool,
ciocolată, cafea, ceai negru, grăsimi animale, tomate, citrice,
aluaturi dospite cu drojdie, arahide, dulciuri concentrate
• Evitarea alimentelor fierbinţi sau foarte reci
• Interzicerea fumatului
• Evitarea decubitului postprandial (ultima masă cu minim o oră
înainte de culcare)
• Recomandări posturale: în timpul somnului capul ridicat la 15°
• Reducerea presiunii intraabdominale: renunţare la corset şi
curele strânse, îmbrăcăminte lejeră, regim hipocaloric în cazul
pacienţilor supraponderali, combaterea constipaţiei,
meteorismului, evitarea poziţiei de anteflexie, combaterea
tusei
• Evitarea consumului de medicamente iritante (AINS) sau care
scad presiunea SEI: calcium-blocante, estro - progestative,
aminofilină, anticolinergice, neuroleptice etc
35
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratamentul medicamentos
1. Medicatia antiacidăă
Alcalinele (pe bază de aluminiu şi magneziu)
Mecanisme de acţiune: - neutralizează aciditatea gastrică
- cresc pH-ul esofagian
- inactivează pepsina
Mod de administrare: 5 - 6 prize/zi la 1 h postprandial (durata
maximă de acţiune 60´)
Avantaje: - ieftine
- acţiune favorabilă imediată
- perioade scurte de timp, remisie de moment a
simptomatologiei
2 . Medicaţţia antisecretorie
Blocanţii receptorilor histaminergici H2
(Cimetidina, ranitidina, famotidina, roxatidina)
• Recomandate în boala de reflux formă uşoară sau medie
• Mecanism de acţiune: blochează competitiv receptorii H2 din
celulele parietale gastrice → scad secreţia gastrică acidă
• Mod de administrare: înainte de mese
• Eficienţa invers proporţională cu severitatea esofagitei
• Efecte secundare numeroase, controversate - Nu se
administrează pe termen lung
Inhibitorii pompei de protoni (omeprazolul, pantoprazolul,
esomeprazolul, lansoprazolul, rabeprazolul)
• Mecanism de acţiune: blochează pompa de hidrogen ATP-aza
din vârful celulei parietale gastrice
• Eficienţă > inhibitorii H2, maximă dacă se administrează cu
30 minute înaintea meselor (celula parietală - număr mare de
pompe de protoni active)
• doze famacologice echivalente - efect identic (studii de
specialitate)
• Mod de administrare: o priză/ zi - forme uşoare
două prize / zi - forme medii sau severe:
• OMEPRAZOL 20mg/zi →20x2/zi
• LANSOPRAZOL 15mg/zi → 15x2/zi
• PANTOPRAZOL 20mg/zi →20x2/zi
• RABEPRAZOL 20 mg/zi →20x2/zi
• ESOMEPRAZOL 20mg/zi →20x2/zi
36
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 _____________________________________
Efectele secundare _____________________________________
• Minore: cefalee, diaree
_____________________________________
• Severe: - precipită osteoporoza ± fracturi osoase
- nefrite interstiţiale _____________________________________
- hepatite _____________________________________
- atrofie gastrică, polipi _____________________________________
- precipită evoluţia colitei cu Clostridium difficile _____________________________________
_____________________________________
Noi agenţţi terapeutici
_____________________________________
Dexlansoprazolul (SUA) (tb 30mg) cu eliberare lentă.
- tratamentul simptomelor de reflux → vindecare esofagită _____________________________________
indiferent de severitate după 8 săptămâni de tratament _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Medicaţia prokinetică
_____________________________________

• Determină acentuarea golirii gastrice, creşterea presiunii _____________________________________

SEI,creşterea clearance-ului esofagian _____________________________________
_____________________________________
Metoclorpramida (10 mgx 3/zi) - ameliorează acuzele
_____________________________________
- cu 30 min înainte de mese subiective
- utilizare limitată – efecte de tip - nu ameliorează _____________________________________
Extrapiramidal şi psihotrop (vârstnic) aspectul _____________________________________
Domperidonul (10mgx3/zi) endoscopic şi
_____________________________________
- efecte secundare mai puţine histopatologic
_____________________________________
Cisaprida - retrasă de pe piaţă - efecte cardiace grave _____________________________________
(tahicardie ventriculară, prelungire QT, moarte subită)
_____________________________________
_____________________________________

Medicaţia topică de protecţie a mucoasei
Sucralfatul 1000 mg x 4 / zi
• cu 30 minute înainte de mese şi la culcare (peliculă
protectoare)
• esofagita de grad III sau IV
Alginat (Gaviscon) 10 - 20ml suspensie, 4 ori/zi
• se administrează postprandial şi înainte de culcare
• BRGE ± complicaţii în asociere cu antisecretorii
Mecanisme de acţiune (alginate): barieră mecanică anti-RGE;
activ pe refluxul acid şi alcalin
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

37

Strategii de tratament medicamentos
• “step - up”- regim igieno –dietetic →antiacide →prokinetice
→ blocanţi histaminici H2→ IPP
• ”top - down” - IPP (doză standard 6 - 8 săptămâni) →
înjumătăţirea dozelor IPP → blocanţi histaminici H2 →
prokinetice →antiacide →regim igieno – dietetic
Lipsa de răspuns la tratament medical:
• Pacient necooperant, stil de viaţă neadecvat
• Existenţa unei complicaţii ± boală asociată
• Tratament medical insuficient
Tratament chirurgical
• clasic sau laparoscopic - fundoplicatura Nissen
Indicaţii:
• Simptomatologie persistentă cu tratament medical corect
administrat
• Complianţa redusă a pacientului la tratament de lungă durată
• Recăderi frecvente
• Stenoze esofagiene strânse cu eşec la dilatarea endoscopică
• Complicaţii pulmonare severe (bronhopneumopatie de
aspiraţie suprainfectată, astm bronsic cu crize subintrante)
• Esofag Barret cu displazie severă (adenocarcinom)
NB. complicaţii - 20-50% din cazuri
- deces postoperator 0,4-1,5% (laparoscopic < chirurgie
clasică)
Tratamentul endoscopic
• nu este extrem de bine structurat ca indicaţie în BRGE
• proceduri: - radiofrecvenţa
- sutura endoscopică a joncţiunii eso-gastrice
- s-a renunţat în prezent la injectarea de substanţe non-
absorbabile la nivelul joncţiunii pentru îngustarea lumenului
(lipsa de standardizare)
Complicaţii - în general uşoare
- rar, complicaţii severe: pneumonii de aspiraţie,
mediastinită şi hemoragie digestivă superioară
38
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratamentul complicaţţiilor
Stenoze esofagiene:
• Dilatare endoscopică (dilatatoare Savary cu diametre
progresive şi sedinţe succesive)
• Atenţie: dilatarea favorizează refluxul→ + IPP postdilatare
• Laparoscopic sau chirurgical clasic - rezecţie stenoză ±
corecţie hernie + dispozitiv antireflux
Esofagul Barrett
• Toţi pacienţii cu esofag Barrett - tratament cu IPP
• Supraveghere endoscopică : risc de cancer- 0,5% / an,
1/200 pacienţi
• EB fără displazie sau displazie de grad jos – supraveghere
la 2-3 ani (fără diferenţe în apariţia adenocarcinomului)
• EB cu displazie de grad înalt - rezecţie endoscopică
mucosală + alte tehnici ablative (terapie fotodinamică);
tehnicile ablative – complicaţii ≈ chirurgia EB
• Chemoprevenţia pentru a împiedica progresia displaziei -
aspirină şi inhibitori COX2 (fără standardizare)
• Factori de risc pentru adenocarcinom: hernie hiatală mare,
EB cu segment lung şi displazia mucoasei
Esofagita alcalină
• rară; gastrectomizaţi /atrofia gastrică din anemia Biermer
• Regim igieno-dietetic similar esofagita peptică
• Colestiramina 1g x 4/zi (chelatoare de săruri biliare)
• Nu se administrează inhibitori ai secreţiei gastrice
39
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
40
 TULBURĂRI MOTORII
ESOFAGIENE
_____________________________________
Definiţie: lipsa coordonării peristalticii esofagiene cu _____________________________________
deglutiţia determină apariţia tulburărilor motorii esofagiene. _____________________________________
_____________________________________
Etiologie _____________________________________
I. Primare _____________________________________
II. Secundare _____________________________________
– Afecţiuni metabolice (diabet zaharat)
_____________________________________
– Intoxicaţii (alcoolism)
– Afecţiuni endocrine(hipo şi hipertiroidie) _____________________________________
– Afecţiuni neurologice (accidente vasculare cerebrale, _____________________________________
pseudobulbarism, Parkinson) _____________________________________
– Afecţiuni musculare (miastenia gravis)
_____________________________________
– Colagenoze (lupus eritematos sistemic, sclerodermie)
_____________________________________
_____________________________________

Clasificarea Chicago a tulburăărilor motorii
esofagiene (HRM – high resolution manometry)
Cu relaxare normală a
joncţiunii eso-gastrice
- Absenţa peristalticii
- Peristaltică hipotensivă
(intermitentă, frecventă)
- Peristaltică hipertensivă
- Esofagul “spărgător de nuci”
- Spasmul esofagian
(segmentar sau difuz)
Cu afectarea relaxării
joncţiunii eso-gastrice
- Acalazia cardiei (clasică, cu
compresiune esofagiană,
spastică)
- Obstrucţia funcţională a
joncţiunii eso-gastrice
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

41
 _____________________________________
ACALAZIA CARDIEI
_____________________________________
_____________________________________
• Definiţie: tulburare motorie esofagiană caracterizată
prin absenţa relaxării sau relaxare incompletă a SEI cu _____________________________________
deglutiţia şi înlocuirea undelor peristaltice primare cu _____________________________________
contracţii terţiare aperistaltice
_____________________________________
_____________________________________
• Epidemiologie _____________________________________
- 1-5/ 100.000 locuitori _____________________________________
- 20-60 de ani _____________________________________
-F B
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Etiopatogenie
Teorii :
- virală (varicela zoster, rujeolă)
- toxică
- genetică (mai frecvent la pacienţii cu sindrom Down,
sindrom AAA: acalazie, alacrimie, Adisson)
- autoimună (cea mai acceptată teorie – infiltrarea
plexului mienteric cu limfocite CD3 – CD8 pozitive, Ac
IgM, activarea complementului)
Modificăări la nivelul sistemului nervos:
- afectarea selectivă a neuronilor inhibitori de la nivelul
plexului mienteric, cu producerea de VIP, NO şi infiltrat
inflamator - disfuncţia SEI
- modificări degenerative la nivelul nucleului dorsal al
vagului şi a ramurilor vagale
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tablou clinic _____________________________________

1. Disfagia
- localizare la nivelul esofagului inferior, retroxifoidian
- debut insidios, sau brusc după stress
- poziţii care cresc presiunea intratoracică (Valsalva,
ridicarea braţelor, îndreptarea spatelui)
- 50% disfagie paradoxală
2. Durerea toracică anterioară
- de obicei la început, înainte de dilatarea esofagului
- iradiază la nivel cervical şi omoplaţi
- acalazia “viguroasă”
3. Regurgitaţia
- alimente nedigerate, amestecate cu salivă (NU cu acid
sau bilă)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

42
 _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
4. Pirozisul
_____________________________________
- produs de acidul lactic ce rezultă din fermentaţia
alimentelor şi nu de RGE _____________________________________
_____________________________________
5. Simptome pulmonare (stază pulmonară, regurgitare, _____________________________________
aspiraţie în arborele traheo-bronşic):
_____________________________________
- tuse nocturnă
- wheezing _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
• Examen obiectiv - normal _____________________________________
• Probe biologice - nemodificate _____________________________________
_____________________________________

Diagnostic paraclinic _____________________________________

• EDS _____________________________________

• Manometria _____________________________________

• Examenul radiologic _____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

EDS
• Esofag dilatat cu resturi alimentare şi stază
• Cardia “închisă” (semnul rozetei)
• Endoscopul trece cu uşurinţă în stomac prin cardia
“închisă”
• ± Ecoendoscopie - diferenţiază acalazia
pseudoacalazie (infiltrarea tumorală a cardiei)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
de
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

43
 Manometrie
• Absenţa relaxării SEI ca răspuns la deglutiţie
• Absenţa undelor peristaltice primare
• Presiunea SEI este de obicei crescută (N 15-20 mm Hg)
• Teste farmacologice (mecholyl, bethanecol,
colecistokinină): cresc presiunea SEI fără peristaltică
esofagiană asociată
Manometria de înaltăă rezoluţie (high resolution
manometry - HRM)
HRM asociată cu graficul topografic al presiunilor a permis
identificarea a 3 tipuri de acalazie:
- Tipul I (acalazia clasică): afectarea relaxării SEI fără
creşterea presiunii la nivel esofagian
- Tipul II (acalazia cu compresiune): înghiţirea apei duce
la creşterea presiunii la nivelul esofagului, care poate
depăşi presiunea SEI, determinând golirea esofagului
- Tipul III (acalazia spastică): creşterea presiunii la nivelul
esofagului prin contracţii obliterante datorate îngustării
lumenului
Manometria de înaltăă rezoluţie (high resolution
manometry - HRM)
• Stă la baza noii clasificări a tulburărilor motorii
esofagiene (Clasificarea Chicago)
• Tehnică utilă în stabilirea:
- prognosticului
- terapiei (cele mai bune rezultate terapeutice se obţin în
tipul II)
- accesibilitate redusă!
44
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Examenul radiologic _____________________________________
_____________________________________
• Rx.torace _____________________________________
- nivel hidro-aeric mediastinal
- ± dispariţia camerei cu aer a stomacului _____________________________________
- complicaţii pulmonare _____________________________________
_____________________________________
• Rx. baritat eso-gastric
- dilatarea corpului esofagian (aspect tortuos, “sigmoidian”) _____________________________________
- stază esofagiană _____________________________________
- îngustare simetrică, axială, conică, regulată în regiunea
terminală (cioc de pasăre, mină de pix) _____________________________________
- bolusul baritat nu trece cardia sau este eliminat fracţionat _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic diferenţial
• Cancerul cardiei (pseudoacalazia): vârstă înaintată,
istoric scurt al disfagiei , EDS cu biopsie, ecoendoscopie
• Alte tulburări motorii esofagiene (SDE, esofagul
“spărgător de nuci”): examen radiologic, manometrie
• Boala Chagas (Tripanosoma cruzi): America de Sud; se
însoţeşte de megacolon, megaureter (distrugerea
plexurilor mienterice)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Complicaţii
_____________________________________
• Esofagiene _____________________________________
- esofagită _____________________________________
- HDS
_____________________________________
- cancer esofagian (risc de 7x ! comparativ cu populaţia
generală, atât pentru carcinom scuamos, cât şi _____________________________________
adenocarcinom, în special la sexul masculin); nu există
ghiduri pentru screening! _____________________________________
_____________________________________
• Pulmonare
_____________________________________
- bronşite, bronşiectazii
- infiltrate pulmonare _____________________________________
- abces pulmonar _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

45
 _____________________________________
Tratament _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
MEDICAL
_____________________________________
_____________________________________
ENDOSCOPIC _____________________________________
CHIRURGICAL
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Tratament medical _____________________________________
_____________________________________
Agenţi farmacologici miorelaxanţi (se administrează cu
_____________________________________
45 minute înainte de masă)
- nitraţi (ISDN) 5-10 mg _____________________________________
- blocanţi de canal calcic (Nifedipin 10-40 mg) _____________________________________
- sildenafil (Viagra): blochează fosfodiesteraza, ↑ GMPc _____________________________________
– relaxare musculară
_____________________________________

• eficacitate redusă, se utilizează numai în formele _____________________________________

incipiente de boală _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament endoscopic _____________________________________

_____________________________________
1. Dilatarea endoscopică cu balon
- contraindicaţii: infarct miocardic recent, pacient _____________________________________
necooperant, esofag pseudosigmoidian, diverticul
_____________________________________
epifrenic, hernie hiatală
- complicaţii: perforaţie, HDS, BRGE _____________________________________
- rezultate: ameliorarea disfagiei în 65-90% din cazuri _____________________________________
_____________________________________
2. Injectarea intrasfincteriană de toxină botulinică
- blocarea eliberării acetilcolinei la nivel presinaptic _____________________________________
- 80 UI în 4 cadrane _____________________________________
- se repetă la 6-18 luni
_____________________________________
- rezervată cazurilor cu patologie asociată severă
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

46
 Tratament endoscopic _____________________________________
_____________________________________
3. Tehnici noi: necesită confirmare şi evaluarea rezultatelor _____________________________________
pe termen lung
_____________________________________
- stentare (stent autoexpandabil)
- miotomia endoscopică perorală (POEM): _____________________________________
secţionarea fibrelor musculare circulare esofagiene printr- _____________________________________
un tunel submucos creat prin abord endoscopic la nivelul
mucoasei esofagiene _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament chirurgical
• Miotomie longitudinală extramucoasă (Heller)
- laparoscopic
- se asociază cu o tehnică antireflux
• Indicaţii: pacienţi tineri (40 – 45 ani), complicaţii pulmonare,
în caz de eşec al tratamentului endoscopic
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN
• Tulburare motorie esofagiană , mai frecventă la persoanele în
vârstă , caracterizată printr-o proporţie crescută de contracţii
aperistaltice cu relaxare normală a SEI
• Clinic: disfagie, durere retrosternală
• Examen radiologic baritat: aspect de “tirbuşon”
• EDS:
– inele etajate
– exclude alte cauze de disfagie
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

47
 SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN _____________________________________
• Manometria esofagianăă _____________________________________
- contracţii aperistaltice ca răspuns la mai mult de 30% din _____________________________________
deglutiţii
- creşterea amplitudinii şi duratei undelor peristaltice _____________________________________
- presiunea SEI şi relaxare la deglutiţie normale _____________________________________
_____________________________________
• Diagnostic diferenţial:
_____________________________________
- achalazia cardiei( manometrie, EDS, examen radiologic)
- cancer esofagian _____________________________________
- stenoza esofagiană peptică _____________________________________
_____________________________________
• Tratament
- relaxante musculare (nitraţi, nifedipin) _____________________________________
- IPP (legătură RGE – SDE?) _____________________________________
- anxiolitice, antidepresive _____________________________________

48
 CANCERUL ESOFAGIAN

Epidemiologie
• Este a noua cauză de cancer pe glob
• Mai frecvent la sexul masculin (B/F≈2)
• După 50 de ani, incidenţă maximă 60-70ani
• Incidenţa anuală pe glob-variabilă (sex, rasă, regiune
geografică, situaţie socioeconomică) (5x105 în SUA, 18-26
x105 în Franţa, 100x105 în Linxian China)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Cancer esofagian _____________________________________
1. Adenocarcinom _____________________________________
2. Scuamos _____________________________________
_____________________________________

Factori de risc _____________________________________

• Adenocarcinom _____________________________________
- BRGE, esofagul Barrett ( displazia severă, esofag _____________________________________
Barett segment lung), hernia hiatală voluminoasă _____________________________________

- obezitatea _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

49
 Factori de risc
• Carcinom scuamos
- fumat, alcool
- marii fumători-risc de 5x> comparativ cu nefumătorii
- alcoolici risc de 20-50X >
- tutunul+ alcoolul (efect sinergic) x100 >
- statusul socio-economic precar
- dietă săracă în legume, fructe, vitamine (B,C), Mg, Zn,
proteine
- afecţiuni esofagiene: acalazia cardiei, stenozele esofagiene,
sindrom Plummer Vinson
- cancer căi aero-digestive superioare
- tyloza (keratodermie plantară şi palmară, papiloame
esofagiene şi cancer esofagian) – se transmite autosomal
dominant
- factori posibili implicaţi: concentraţia de molibden din sol,
petrol, solvenţi, virusul papilomatos uman, boala celiacă
- radiaţiile toracice pentru cancer de sân cresc de 10x riscul de
cancer esofagian
Tablou clinic
• cancerul esofaian precoce-asimptomatic
• disfagia progresivă (apare când tumora ocupă peste ½ din
lumenul esofagian)
• durere toracică
• regurgitaţii, halenă fetidă, eructaţii, hipersialoree
• scădere în greutate, caşexie
• HDS
• simptome secundare invaziei locale: fistule eso-bronşice,
pleurezie, mediastinită, voce bitonală (paralizie recurent)
• de la instalarea semnelor de alarmă până la momentul
diagnosticului 1-2 luni
• Examen obiectiv: semne de invazie, compresiune,
denutriţie
Explorări paraclinice
EDS
CE precoce (limitat la mucoasă şi submucoasă fără
metastaze ganglionare): zonă supradenivelată minim,
ulceraţie superficială, polip
- cromoscopia, magnificaţia, „narrow band imaging”
(NBI) cresc calitatea diagnosticului endoscopic
CE avansat: vegetant, exofitic, conopidiform, ulcero-
vegetant, infiltrant: stenoză asimetrică
Confirmare diagnostic - histopatologie din biopsia
prelevată din leziune
50
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 _____________________________________

Examenul radiologic baritat _____________________________________

• imagine lacunară neregulată unică sau multiplă _____________________________________
• nişă încastrată în lacună _____________________________________
• stenoză excentrică, neregulată _____________________________________
_____________________________________
Explorăările biologice
_____________________________________
• nu aduc date suplimentare pentru diagnostic
_____________________________________
• anemie
• teste hepatice alterate în cazul metastazelor _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Explorări pentru stadializare
• Rx toracică-fistule şi metastaze pulmonare
• Ecografie abdominală – evaluarea metastezelor hepatice
• Ecoendoscopie-stabilirea profunzimii leziunii tumorale,
metastaze ganglionare
• CT torace şi abdomen - are rezultate identice cu RMN-ul -
stadializează cancerul, metastazele locoregionale şi la distanţă
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) indicată în cazuri
selecţionate pentru decelarea disminărilor la distanţă
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Evoluţie, prognostic _____________________________________
_____________________________________
• Evoluţie rapidă, invazie locală, metastaze locale sau
_____________________________________
regionale
_____________________________________
• Supravieţuire la 1 an sub 75% în absenţa tratamentului _____________________________________
_____________________________________
Tratament _____________________________________
• Chirurgical _____________________________________
• Endoscopic _____________________________________
• Radioterapie
_____________________________________
• Chimioterapie
_____________________________________
_____________________________________

51

Tratament chirurgical
• Curativ: esofagectomie extinsă cu limfadenectomie şi
restabilirea continuităţii (esofagoplastie) cu stomac sau
colon
• Paliativ: gastrostomă, stent, rezecţie paliativă
• Contraindicaţii
– Metastaze ganglionare sau la distanţă
– Invazia aortei, pericardului, pleurei, diafragmului
– Fistulă esotraheală, esobronşică
– Insuficienţă respiratorie
– Ciroză hepatică
– Infarct miocardic recent
– Denutriţie severă (peste 20% din greutatea corporală)
– Vârstă peste 75 ani
Tratament endoscopic
• Curativ: mucosectomia endoscopică - într-un centru cu minim
10 ani de experienţă
Criterii pentru tratament endoscopic cu viză curativă:
tumora să nu depăşeaşcă inelul mucos,neulcerată, fără invazie
limfatică sau vasculară
• Paliativ
– Proteze esofagiene-stent
Indicaţii: cancer avansat, inoperabil; fistule eso-bronşice
Contraindicaţii: leziune înaltă (sub 2 cm de SES), obstrucţie
luminală completă, bolnav terminal
Complicaţii (40%): durere, migrarea, stenoza sau obstrucţia
stentului)
– Tratamentul tumorii endoscopic cu laser şi argon-plasma-
cu recidivă tumorală la 4-6 săptămâni
– Gastrostoma endoscopică percutană
Radioterapia, chimioterapia
• Rezultate puţin eficiente, în special pentru adenocarcinom
• Brachiterapia – ameliorează disfagia în 70% din cazuri,
fără prelungirea duratei de viaţă
• Chimioterapia în cancerul esofagian avansat
(cisplatin/vinorelbin, capecitabine/docetaxel) are eficienţă
parţială în mai puţin de 1/3 din cazuri
52
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 ULCERUL GASTRIC
ŞI DUODENAL
_____________________________________
Definiţie – afecţiune plurifactorială, cu evoluţie cronică
_____________________________________
ondulantă. Se caracterizează histopatologic printr-o pierdere de
substanţă care depaşeşte în profunzime musculara mucoasei, _____________________________________
înconjurată de un infiltrat inflamator, la nivelul mucoasei gastrice _____________________________________
şi/sau duodenale
_____________________________________

Epidemiologie _____________________________________
- prevalenţa globală - 10% _____________________________________
- tendinţă de scădere a frecvenţei în ultimele decade, probabil _____________________________________
legat de eradicarea Hp; creşterea ulcerelor AINS
- incidenţa maximă - decada a 4-a - UD _____________________________________
- decada a 5-a şi a 6-a - UG _____________________________________
- UD - de 2-3 ori mai frecvent decât UG
- UD - de 2-3 ori mai frecvent la bărbaţi _____________________________________
- UG – bărbaţi/femei = 1,5/1 _____________________________________
- mortalitatea – 1%
_____________________________________
_____________________________________

Etiopatogenie (1 – 9) _____________________________________
1. Agresiunea clorhidro – peptică “ no acid- no ulcer” _____________________________________
_____________________________________
2. Infecţia Helicobacter pylori:
- ulcerogeneza: ” no Hp – no ulcer” _____________________________________
- recădere _____________________________________
UD - infecţia Hp 80-90 %
_____________________________________
UG – infecţia Hp 60-70 %
3. Antiinflamatoarele _____________________________________
- actiune iritativ locală
- reducerea sintezei de prostaglandine _____________________________________
- influenteaza negativ secretia de mucus şi bicarbonat _____________________________________
- >50% consumatorii de AINS - ulceraţii superficiale
- apar mai frecvent la vârstnici _____________________________________
- favorizează complicaţiile
_____________________________________
4. Alimentatia _____________________________________
- anumite alimente pot favoriza dispepsia dar nu există
relaţie directă dietă – ulcer, inclusiv pentru alcool şi cafea _____________________________________

53
 5. Stress - ul
- relatie între peptidele cerebrale şi tubul digestiv prin
influenţarea secreţiei şi motilităţii gastrice
- stress - ul acut - ulcere de stress
- gastrita hemoragică acută
- stress - ul cronic – factor ulcerogen
6. Boli asociate
- asociere certă: mastocitoza sistemică, boli pulmonare
cronice, IRC, CH, litiaza renală, deficitul de alfa-1 antitripsină
- asociere probabilă: hiperparatiroidismul, bolile coronariene,
policitemia vera, pancreatita cronică
7. Factorul genetic
- Rudele de grd I ale pacienţilor cu UD – risc de 3 x >
Rol HP?
- grupul sanguin O(I) , nesecretor - risc 1,5 x >
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

8. Fumatul creşte incidenţa, frecvenţa recăderilor şi apariţia _____________________________________

complicaţiilor în ulcerul peptic
– stimulează secreţia acidă
– interferă cu antagoniştii H2
– creşte evacuarea gastrică a lichidelor
– creşte refluxul duodenogastric
– diminuă secreţia pancreatică de bicarbonat
– diminuă fluxul sanguin mucos
– inhibă producerea prostaglandinelor la nivelul mucoasei
9. Cauze rare
- infecţii: citomegalovirus, herpes simplex
- medicamente: bisfosfonaţii, chimioterapia, clopidogrel,
glucocorticoizii, clorura de potasiu
- alte afecţiuni: boli mieloproliferative, obstrucţie duodenală
(ex. pancreas inelar), ischemie, radioterapie, sarcoidoză,
boală Crohn
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Fiziopatologie
Factori de agresiune Factori de apărare
Acidul clorhidric Preepitelial
- masa celulelor parietale - mucus
- tonusul vagal - bicarbonat
- hipersecreţia şi sensibilitatea la gastrină
- eliberare crescută de histamină Epitelial
Pepsina - refacerea ţesuturilor
- pepsinogenul I - celule epiteliale
Refluxul duodeno – gastric - prostaglandine
- factor epidermal de
creştere
- săruri biliare
- secreţia pancreatică Subepitelial
- secreţia intestinală - flux sanguin
(microcirculatie)
- aport nutritiv
- oxigenare
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

54
 Morfopatologie
Macroscopic
- majoritatea – unice; 5% - 10% - ulcere duble/multiple
- localizarea – UD - peretele anterior sau posterior duodenal
- UG - mica curbură verticală (cel mai frecvent)
- forma - rotundă / ovalară; pot fi - triunghiulare, în “halteră”,
în “rachetă de tenis”
- dimensiuni – minime – gigante (3-4 cm)
- pliuri – convergente spre craterul ulceros
Microscopic
- pierdere de substanţă care depăşeşte musculara mucoasei,
asociată cu infiltrat inflamator acut (neutrofile – fază de
activitate) sau cronic (infiltrat limfo-plasmocitar – cicatrizare) ±
gastrită antrală ± duodenită
Tablou clinic
- Durerea epigastrică
- ritmicitatea - UD - tardiv post alimentar (90 min – 3 h)
- trezeşte pacientul noaptea (0 – 3 am)
- UG – la 30 min – 1h postprandial
- periodicitate – primăvara , toamna
- calmată de alimente în UD, poate fi accentuată în UG
- Greţuri , vărsături acide
- Scăderea în greutate şi anorexia – UG
- Nu există corelaţie clinico – lezională
- Pot debuta printr-o complicaţie
Examen obiectiv
- facies “ulceros” – “supt”, cu pomeţi proeminenţi
- complicaţii – paloare, tahicardie, abdomen de lemn, clapotaj
- palpare – sensibilitate epigastrică sau paraombilical drept
Diagnostic
• Anamneză: simptomatologie, antecedente heredo-
colaterale, fumat, AINS, afecţiuni asociate
• Evidenţierea infecţiei Hp: metode invazive/non-invazive
• EDS
• Examen radiologic baritat
55
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Endoscopia digestivă superioară
- evidenţiază leziunea ulceroasă
- acoperită cu o membrană alb - sidefie de fibrină
- aspectul mucoasei din jur
- permite identificarea infecţiei Hp (test rapid ureazic,
examen histologic, culturi)
- în toate UG – biopsii multiple din marginea ulcerului
- UD – de regulă nu se analizează histopatologic
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Examenul radiologic baritat _____________________________________
_____________________________________
• Nişa - plus de substanţă de contrast
_____________________________________
- iese din conturul gastric
- pliuri convergente _____________________________________
- contur (linie Hampton), colet , gura (edem
_____________________________________
periulceros)
• Nişa malignă - nişa nu iese din contur _____________________________________
- pliuri ingroşate, se opresc la distanţă _____________________________________
- margini neregulate - “nişa în lacună”
_____________________________________
• Semne indirecte
UD - bulb deformat “în trifoi” UG - incizură _____________________________________
- recese modificate - pliu contralateral _____________________________________
- stenoza
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic diferenţial
• Sindromul Zollinger – Ellison
- ulcere multiple, gigante, refractare la terapie
- localizări predilecte postbulbare
- simptome asociate: diaree, esofagită
- hipergastrinemie > 1000 pg/ml
- hiperclorhidrie bazală > 15 mEq/h
- răspuns slab la stimularea cu histamină
- secreţie bazală/secreţie stimulată < 0,6
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

56
 _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Dispepsia de tip ulceros
- simptome identice _____________________________________
- diagnostic - endoscopic - absenţa leziunilor ulceroase _____________________________________
_____________________________________
• Esofagita de reflux
- formele cu pirozis _____________________________________
- accentuarea simptomelor în clinostatism _____________________________________
- cedarea rapidă la antiacide
_____________________________________
- endoscopie - prezenţa esofagitei
- absenţa ulcerului _____________________________________
_____________________________________
• Afecţiuni biliare, pancreatice – ecografie, EDS
_____________________________________
_____________________________________

• Duodenita
- poate avea simptomatologie ulceroasă
- endoscopic - modificări de duodenită (edem, congestie,
eroziuni)
- tratament antiulceros – eficient
• Colonul iritabil
- în formele cu predominenţa durerilor epigastrice
- asociază tulburări de tranzit
- lipsa modificărilor endoscopice
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Cancerul gastric
_____________________________________
- clinic - scădere ponderală _____________________________________
- anemie
_____________________________________
- inapetenţă
- radiologic - aspectul nişei _____________________________________
- endoscopic - aspectul ulcerului
_____________________________________
- evolutiv - lipsa de cicatrizare la tratament corect condus
- biopsie - singurul criteriu cert _____________________________________
- multiple şi repetate
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

57
 _____________________________________
Evoluţie. Complicaţii _____________________________________

• "once ulcer , allways ulcer" - boală cronică cu acutizări _____________________________________

_____________________________________

Complicaţii _____________________________________

- hemoragia digestivă superioară _____________________________________

- insuficienţa evacuatorie gastrică _____________________________________
- perforaţia
_____________________________________
- penetraţia: UD – pancreas, UG – lob hepatic stg; fistule
gastro – colice _____________________________________
- malignizare: UG? _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Hemoragia digestivă superioară _____________________________________
_____________________________________
• cea mai frecventă complicaţie
_____________________________________
• 15% - 20% din pacienţii cu ulcer
_____________________________________
• 50% - 60% din totalul HDS
• mortalitate - 6% - 7% _____________________________________
• factori favorizanţi - consum de AINS, corticosteroizi, _____________________________________
anticoagulante _____________________________________
• Clinic - hematemeză / melenă
- rar - hematochezie - hemoragie masivă >1000ml _____________________________________
- semne ale anemiei acute (paloare, transpiraţii, _____________________________________
tahicardie, scăderea TA – până la şoc hipovolemic)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Evaluarea preendoscopică _____________________________________
_____________________________________

• Accesul la 1 sau 2 linii de abord venos _____________________________________

• Obligatoriu: hemoleucogramă, uree, electroliţi, teste
funcţionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de
protrombină
• Resuscitare cu restabilirea tensiunii arteriale şi volumului
intravascular (soluţii cristaloide şi/sau sânge integral sau
masă eritrocitară)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

58

Sonda de aspiraţie naso-gastrică
Aspiratul nasogastric – orientativ
• roşu→sângerare activă - 30%
• zaţ de cafea→sângerare recentă - 3%
• clar 50% sângerare intermitentă, duodenală
11% sângerare severă
• nu evidenţiază sursa sângerării
Semnificaţia EDS în urgenţă
• Endoscopia urgentă (precoce, imediată): primele 24 ore
de la prezentarea în serviciul de urgenţă
• Putere discriminatorie
• Endoscopia în urgenţă + tratament endoscopic:
resângerarea
chirurgia în urgenţă
mortalitatea
Evaluarea severităţii HDS
• Factorii clinici:
•Vârsta >60 ani
•Comorbidităţi severe (cardiace, hepatice, pulmonare,
renale, neurologice, neoplazii, septicemii)
•Instabilitatea hemodinamică
•Culoarea roşie aspirat nasogastric
•Hematemeza sau hematochezia
•Sângerarea continuă sau recurentă
• Scorul Blatchford non endoscopic: uree, hemoglobină,
tensiune arterială sistolică, puls, melenă, hematemeză, sincopa,
suferinţa hepatică şi cardiacă
59
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Evaluarea endoscopică _____________________________________
(recurenţa şi prognosticul – Forrest, Laine, Peterson)
_____________________________________

Clasificarea Tipul de leziune Frecvenţa _____________________________________

Forrest resângerării _____________________________________
IA Sângerare în jet, pulsatilă, 55%-90% _____________________________________
arterială
_____________________________________
IB Prelingere continuă, 55%-90%
nepulsatilă a sângelui dintr- _____________________________________
o leziune _____________________________________
IIA Vase vizibile nesângerânde 40%-55%
_____________________________________
IIB Cheag aderent 10%-33%
_____________________________________
IIC Baza de culoare neagră a 7%-10%
leziunii _____________________________________
III Fără stigmate de sângerare 3%-5% _____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
Tratamentul HDS _____________________________________
_____________________________________
• Medicamentos _____________________________________
• Endoscopic _____________________________________
• Chirurgical
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament medicamentos _____________________________________

(antisecretorii şi substanţe vasoactive) _____________________________________

Antisecretorii _____________________________________
• Agregabilitatea plachetară, stabilitate cheag pH>6 _____________________________________
• Inhibitorii H2 → nu reduc statistic semnificativ şi susţinut _____________________________________
aciditatea
_____________________________________
• IPP: bolus 80mg + perfuzie 8mg/oră 72 ore
↓ ↓ _____________________________________
Inhibare rapidă şi Menţinerea constantă _____________________________________
completă a pompei a concentraţiei IPP în _____________________________________
de protoni sânge, pH>6
_____________________________________
+ după 72 ore IPP po +/- tratament Hp
_____________________________________
• Momentul iniţierii: înaintea EDS _____________________________________
_____________________________________

60
 Tratamentul endoscopic _____________________________________

• Leziunile cu sângerare activă şi cu risc crescut de _____________________________________

resângerare: IA, B, IIA, B Forrest
• Tehnici de tratament:
- injectare de substanţe (adrenalină
1/10 000, alcool absolut)
- coagulare (termocoagulare,
electrocoagulare, laser, plasma
argon)
- mecanice (anse, clipuri, ligaturi)
• Eficacitate comparabilă indiferent de tehnică (alegere în
funcţie de dotarea şi experienţa centrului)
• Biterapia > monoterapia > placebo
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Tratament chirurgical _____________________________________

• Intervenţie chirurgicală în urgenţă în HDS severă în care _____________________________________

EDS nu se poate efectua sau tratamentul endoscopic
hemostatic este fără rezultat
• În recurenţa HDS se recomandă o nouă hemostază
endoscopică - dacă nu se reuşeşte oprirea hemoragiei -
intervenţie chirurgicală în urgenţă
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Perforaţia _____________________________________
_____________________________________
• perforatia - liberă - cavitatea peritoneală
_____________________________________
- acoperită (penetraţie)
Factori favorizanţi: _____________________________________
• persoane în vârstă _____________________________________
• consumul de AINS _____________________________________
• fumatul _____________________________________
• localizarea - faţa anterioară a bulbului în UD
_____________________________________
- mica curbură UG
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

61

• Tablou clinic
durere - intensitate mare (“lovitură de pumnal”), difuză,
iradiază în abdomenul inferior
- însoţită de stare de şoc
- poate apărea în plină sănătate sau în cursul
unei perioade de activitate
- acompaniată de greaţă, vărsături
• Examen obiectiv
- pacient anxios, ghemuit de durere, polipneic, tahicardic,
eventual subfebril
- apărare musculară ; abdomen “de lemn”
- dispariţia matităţii hepatice
- dispariţia zgomotelor hidroaerice
Examene de laborator
- VSH ↑
- leucocitoză
- penetraţie - pancreas - ↑ amilaze serice şi urinare
- căi biliare – ↑ bilirubinei
- hepatică - ↑ transaminazelor
Rx abdominală simplă
- aer în cavitatea peritoneală (subdiafragmatic):
pneumoperitoneu
- examen baritat, gastroscopie - contraindicate
Tratament : chirurgical (clasic sau laparoscopic)
Insuficienţa evacuatorie gastrică
• cel mai frecvent prin stenoza pilorică
• complicaţie în UD/UG (2% - 4%)
Clinic
- vărsăturile - simptom principal
- zilnice/de mai multe ori pe zi /la câteva zile
- cazuri severe – frecvente, explozive, în jet,
postalimentar
- atenueaza parţial simptomatologia
- durerea - tipic ulceroasă , cu caracter nocturn
- se asociaza cu distensie postprandială
- scăderea în greutate – constantă, importantă
- saţietate precoce , constipaţie/diaree
62
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Examen obiectiv
- diminuarea ţesutului adipos (uneori emaciere)
- deshidratare – tegumente uscate, elasticitate redusă
- sensibilitate epigastrică
- evidenţierea peristalticii gastrice
- clapotaj a jeune
Examene de laborator
- anemie
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
- sindrom Darrow: tulburări ale echilibrului acido – bazic –
alcaloză, hipopotasemie, hiponatremie, retenţie azotată
EDS
- metoda de elecţie
- de preferat să se efectueze după golirea stomacului
- se poate aprecia - gradului stenozei
- posibilităţile terapeutice: dilatarea
endoscopică a stenozei
- se pot evidenţia ulcerele gastrice/pilorice
Examen radiologic
- Rx simplă - nivel hidroaeric gastric
- Rx cu bariu – dilatarea stomacului (stomac în chiuvetă)
- reziduu important (fulgi de zăpadă)
- lipsa de pasaj duodenal
- stagnarea substanţei de contrast în stomac
Tratament – medicamentos, endoscopic (dilatare), chirurgical
PRINCIPII DE TRATAMENT
ÎN ULCERUL PEPTIC NECOMPLICAT
Scopul tratamentului în ulcerul peptic :
• restabilirea echilibrului între mecanismele de agresiune şi
apărare de la nivelul mucoasei
Are în vedere :
• ameliorarea simptomatologiei
• vindecarea ulcerului peptic: eradicare Hp, neutralizarea şi
inhibarea secreţiei clorhidropeptice
• prevenirea complicaţiilor
• scăderea frecvenţei recăderilor
63
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Regimul igienodietetic _____________________________________
_____________________________________
• regimurile alimentare în ulcer sunt unice funcţie de toleranţa
_____________________________________
individuală
• limitarea consumului de alcool şi cafea datorită efectului iritativ _____________________________________
asupra mucoasei _____________________________________
• folosirea moderată a laptelui (acesta în afară de acţiunea de _____________________________________
tamponare a acidităţii, conţine calciu şi peptide cu efect
stimulator puternic asupra secreţiei acide) _____________________________________

• prânzurile „mici şi repetate” sunt înlocuite cu clasicele „3 mese _____________________________________

pe zi”, întrucât alimentele ingerate tamponează dar şi stimulează _____________________________________
secreţia acidă;
• întreruperea administrării de AINS care induc ulcere adesea _____________________________________
silenţioase care pot deveni manifeste prin complicaţii inaugurale _____________________________________
(HDS, perforaţii)
_____________________________________
• evitarea fumatului!
_____________________________________

_____________________________________
Terapia medicamentoasă _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Eradicarea Hp _____________________________________
_____________________________________
• Neutralizarea şi inhibiţia secreţiei acide
_____________________________________
– Antiacide
– Antisecretorii _____________________________________
– Protectorii mucoasei gastrice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Medicamente folosite în tratamentul
ulcerului peptic _____________________________________
_____________________________________

Inhibitori ai acidităţii
Antiacide
Antagonişti receptori H2
Inhibitori pompă de protoni
Protectori ai mucoasei
Sucralfat
Prostaglandine
Preparate de bismut
Dicarbocalm, Maalox, Malucol,
Rennie, Epicogel, Almagel, Ulcerotrat
Cimetidina, Ranitidina, Famotidina,
Nizatidina
Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol,
Pantoprazol, Esomeprazol,
Dexlansoprazol
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

64

Antiacidele
• neutralizează aciditatea în esofag, stomac şi duoden
• au în compoziţia lor în cantitate variabilă:
– carbonat de calciu
– hidroxid de aluminiu
– hidroxid de magneziu
– bicarbonat de sodiu
• Dicarbocalm, Maalox, Malucol, Rennie,
Almagel, Ulcerotrat, Epicogel
Antiacidele
• Se administrează repetat, la 1-3 ore după mese şi seara la
culcare; de preferat sub formă lichidă (efect de scurtă durată,
HCl se secretă permanent, iar antiacidele sunt evacuate rapid
din stomac)
• Efecte secundare:
- aluminiu – constipaţie, depleţie de fosfaţi, neurotoxicitate la
cei cu insuficienţă renală
- magneziu – diaree, hipermagneziemie la cei cu insuficienţă
renală
- carbonatul de calciu - constipaţie, sindromul lapte-alcaline
(hipercalcemie, hiperfosfatemie, calcinoză renală, insuficienţă
renală)
- bicarbonatul de sodiu – alcaloză, retenţie de sodiu
• Sunt puţin folosite datorită modului de administrare, efectelor
secundare şi eficacităţii IPP
Antisecretoriile
1. Antagonişştii receptorilor histaminici H2
• acţionează competitiv cu histamina endogenă blocând
secreţia de HCl
• comparativ, frecvenţa vindecării este similară la doze
echivalente pentru aceste medicamente
• IPP sunt superiori blocanţilor H2!
65
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 _____________________________________
Antagoniştii H2 _____________________________________
_____________________________________
Medicament Doză Observaţii
_____________________________________
Cimetidina 800 mg seara sau 400
mg x 2 /zi _____________________________________
_____________________________________
Ranitidina 300 mg sau 150mg x 2/zi De 5 x mai activă decât
cimetidina _____________________________________
Famotidina 40 mg sau 20 mg x 2/zi _____________________________________

Nizatidina 300 mg sau 150 mg x Nu interferă cu _____________________________________

2/zi metabolismul
citocromului P450
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Efecte secundare ale antagoniştilor H2: _____________________________________

_____________________________________
• reduse
_____________________________________
• inhibă receptorii H2 şi din alte organe (de exemplu inimă →
tulburări de ritm - bradicardie şi tulburări de conducere) _____________________________________
• efect antiandrogenic → ginecomastie, impotenţă
• central, în special la vârstnici: ameţeli, somnolenţă _____________________________________
• sindrom moderat de citoliză _____________________________________
• legat de citocromul P450 interferă cu unele medicamente:
teofilina, fenitoina, lidocaina _____________________________________
• leucopenie _____________________________________
• rash
• constipaţie sau diaree _____________________________________
• cimetidina şi ranitidina interferă cu alcool dehidrogenaza _____________________________________
(scade toleranţa la alcool)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

2. Inhibitorii pompei de protoni (IPP)
• Acţiune principală - blocarea la nivelul celulei parietale a
pompei responsabile de secreţia de HCl (H+/K+-ATPaza)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Primul descoperit : omeprazolul, urmat de lansoprazol, _____________________________________

rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol, dexlansoprazol
• Inhibiţia pompei de protoni este maximă dacă se administrează
înainte de masă
• Inhibiţia secreţiei gastrice acide este de 24 de ore
• Potenţează efectul bactericid pe Hp al antibioticelor probabil
prin menţinerea unui pH alcalin intragastric
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

66
 _____________________________________
Inhibitorii pompei de protoni _____________________________________
_____________________________________
Efecte secundare : _____________________________________
• Pneumonii (atenţie la vârstnici!)
_____________________________________
• Infecţii intestinale (Clostridium difficile!)
• Malabsorbţie: vitamina B12, Fe, magneziu, calciu (cresc riscul _____________________________________
de osteoporoză!) _____________________________________
• Nefrită acută interstiţială – foarte rară
_____________________________________
• Interferă cu alte medicamente metabolizate prin citocromului
P450 (morfina, fenitoina, clopidogrel) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
IPP şi tratamentul anticoagulant (Clopidrogrel) _____________________________________
_____________________________________
- metabolism competitiv la nivelul citocromului P450
_____________________________________
- Clopidogrelul ↑ riscul ulcerului peptic (în special în asociere _____________________________________
cu aspirina), IPP ↓ eficacitatea Clopidrogrelului (Plavix)
_____________________________________

- Soluţii: - punere în balanţă risc cardiovascular vs digestiv _____________________________________

- aministrarea la distanţă unul de altul (ambele au
timp de înjumătăţire plasmatică redus)
- se preferă pantoprazolul (metabolizat doar parţial
prin citocromul P450) omeprazolului
- noi antiagregante (tienopiridine de generatia a- III-a
cu efecte secundare < asupra tractului digestiv)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Inhibitorii pompei de protoni _____________________________________

Omeprazolul → 40 mg /zi _____________________________________
Lansoprazolul → 30 mg/zi
Pantoprazolul → 40 mg/zi
_____________________________________
Esomeprazolul → 40 mg/zi _____________________________________

Forme de prezentare: _____________________________________

- Granule sau tablete cu înveliş enteric _____________________________________
- Lansoprazolul – comprimate cu dezintegrare în cavitatea orală (utile în
disfagie!) _____________________________________
- Pantoprazolul, Omeprazolul, Esomeprazolul – forme injectabile
- Omeprazolul – granule fără înveliş enteric cu bicarbonat de sodiu sub _____________________________________
formă de pulbere – poate fi administrat pe sondă naso-gastrică
_____________________________________
Viitor: _____________________________________
• Tenatoprazol: înlocuirea inelului benzimidazolic cu unul
imidazopiridinic → inhibarea ireversibilă a pompei de protoni _____________________________________
• Compuşi potasici care vor neutraliza pompa (H, K, ATP-aza) prin
legare competitivă
_____________________________________
_____________________________________

67

Protectorii mucoasei gastrice
• Preparate de bismut coloidal
• Sucralfatul
• Prostaglandinele
Preparate cu bismut coloidal
• DeNol - tabletă de 120 mg subcitrat de bistmut coloidal
• Protejează structurile barierei mucoase de factori agresivi
exogeni sau endogeni prin :
- mulare pe craterul ulceros (se administreză în 2 prize cu
puţin lichid înainte de mese)
- stimulează secreţia de mucus şi prostaglandine endogene
- efect bactericid pe Hp (folosit în tratament alături de
antibiotice în unele scheme)
Efecte secundare: culoare neagră a scaunelor şi a
mucoasei linguale, neurotoxicitate
Important! folosit singur nu vindecă ulcerul peptic
Sucralfatul
• Acţionează prin stimularea citoprotecţiei endogene,
mulându-se pe craterul ulceros
• Efectul antiulceros se explică prin :
– formarea unei bariere protective la suprafaţa ulcerului
– legarea şi inactivarea pepsinei
– legarea şi inactivarea acizilor biliari
– stimularea sintezei de prostaglandine endogene
– acţiune antibactericidă dar nu pe Hp!
68
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Sucralfatul
• Se administrează de 4 ori pe zi, înainte de mese, câte 1 g
(plic)
• Efecte secundare: constipaţie, neurotoxicitate în insuficienţa
renală, hipofosfatemie, formarea de bezoari
Important!
• este la fel de eficient ca şi inhibitorii H2 în tratamentul ulcerului
peptic
• efecte foarte bune în :
- gastrita indusă prin consum de AINS
- esofagita erozivă
Prostaglandinele
• acţionează direct la nivelul celulei parietale inhibând
selectiv producerea de AMP ciclic stimulată histaminic
• exercită şi un efect protectiv la nivelul mucoasei
gastrice
Misoprostol (Cytotec R)
- se administrează în 2 sau 4 prize (tb 200 mg), 800
mg/24 ore
- în special în ulcerele şi eroziunile gastrice legate de
tratamentul cu AINS
Efecte secundare: diaree, metroragii, contracţii uterine
Forme clinice de ulcere şi atitudinea
terapeutică
• Se evaluează Hp şi consumul de AINS
• UG şi UD Hp pozitiv: eradicare Hp 10 – 14 zile, se
continuă cu IPP până la 4-6 săptămâni – UD, 8
săptămâni - UG
• UG: biopsii iniţiale multiple, verificare endoscopică la 8 –
12 săptămâni
• Ulcerele AINS:
– întreruperea consumului de AINS sau schimbarea
cu inhibitori ai ciclooxigenazei 2 (COX2)
– în situaţiile în care este necesară continuarea
tratamentului cu AINS clasice se asociază protectori
ai mucoasei (sucralfat, prostaglandine) şi IPP
69
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Forme clinice de ulcere şi atitudinea
terapeutică
• Ulcerele Hp negative, AINS negative
- IPP 4 săptămâni UD, 8 săptămâni UG
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Ulcerele refractare: lipsa vindecării sub tratament după _____________________________________

12 săptămâni – UG şi 8 săptămâni UD
- persistenţa infecţiei Hp sau a consumului de AINS
- fumatul
- excluderea altor cauze: malignitate, sindrom Zollinger –
Ellison, boală Crohn, sarcoidoză, limfom,
tuberculoză, sifilis, ischemie etc
- tratament: doză dublă IPP
eşec – tratament chirurgical
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Tratament chirurgical _____________________________________
_____________________________________
• Numărul intervenţiilor chirurgicale a scăzut ca urmare a
_____________________________________
eradicării Hp şi a tratamentului (IPP, tratament
endoscopic în complicaţii) _____________________________________
_____________________________________
• Chirurgie laparoscopică sau clasică _____________________________________
_____________________________________
• Indicaţii:
_____________________________________
- electiv: ulcerul refractar
- în urgenţă: HDS, perforaţia, insuficienţa _____________________________________
evacuatorie gastrică _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Complicaţii postoperatorii _____________________________________
_____________________________________
• Ulcerul recurent
_____________________________________
• Sindromul de ansă aferentă
_____________________________________
• Sindromul Dumping
• Diareea postvagotomie _____________________________________
• Gastropatia de reflux biliar _____________________________________
• Maldigestia, malabsorbţia _____________________________________
• Cancerul de bont gastric _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

70
 CANCERUL GASTRIC
Date generale
• problemă majoră de sănătate în întreaga lume
• tendinţă de reducere a incidenţei şi mortalităţii în ţările
dezvoltate în ultimii 50 de ani
• peste 750.000 de cazuri noi diagnosticate anual
• 650.000 de decese pe an în lume
• adenocarcinomul gastric reprezintă 85% din cancerele gastrice
• 15% sunt limfoame non Hodgkin, tumori stromale, sarcoame
(leiomiosarcoame, liposarcoame, fibrosarcoame), tumori
carcinoide sau metastatice gastrice (melanom, cancer de sân)
Epidemiologie
• extrem de frecvent în Japonia (40 de decese/100.000
locuitori/an), Europa de Est
• frecvenţă scăzută în America de Nord şi Europa de Vest
• în Europa - locul 3 la decese după cancerul pulmonar şi
colorectal
• bărbaţi:femei – 2:1
• vârsta de diagnostic: 65-75 de ani cu o medie de 70 de
ani la bărbaţi şi 74 de ani la femei
• distribuţie: 39% stomacul proximal, 17% treimea medie,
32% antrumul şi 12% întreg stomacul
71
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 _____________________________________
Factori de risc şi afecţiuni cu risc
_____________________________________
crescut în CG
_____________________________________
1. Infecţia cu H. pylori
2. Dieta _____________________________________
3. Leziunile precanceroase _____________________________________
• anemia Biermer _____________________________________
• gastrita atrofică cu metaplazie intestinală _____________________________________
• polipii gastrici adenomatoşi
_____________________________________
• ulcerul gastric
• stomacul operat pentru ulcer _____________________________________
• gastrita Menetrier _____________________________________
4. Factorii ereditari _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

1. Infecţia cu Helicobacter pylori (Hp) _____________________________________

• OMS a clasificat în 1994 Hp ca fiind carcinogen de ordinul I
pentru CG
• induce inflamaţie, apoptoză şi proliferare celulară epitelială
(modulată şi de alţi factori – dietetici, etc.) cu apariţia
gastritei cronice atrofice şi creşterea vulnerabilităţii celulelor
epiteliale la diferiţi agenţi mutageni
• infecţia cu Hp mai veche de 15 ani creşte riscul de CG de 9
ori
• serologia pentru Hp este pozitivă în 80% din CG (în special
în cele superficiale comparativ cu cele profunde)
• nu este singurul factor implicat în carcinogeneza gastrică (în
Africa incidenţă crescută pentru infecţia Hp, dar frecvenţă
scăzută a CG)
• studii neomogene în privinţa rolului tratamentului infecţiei cu
Hp în prevenţia CG
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

2. Dieta
– factori de risc
• alimentele sărate, conservate, afumate (conţin
hidrocarburi policiclice)
• nitraţii - sub acţiunea nitrat-reductazelor sunt
transformaţi în nitriţi (această transformare este blocată
prin congelarea produselor alimentare ceea ce explică
parţial scăderea incidenţei CG în ultimii 50 de ani)
• fumatul
– efect protector
• dieta bogată în legume, fructe, lapte, fibre, vitamine din
grupul B şi în special vitamina C ( inhibă transformarea
nitraţilor în nitriţi )
• posibil: βcarotenul , alfatocoferolul şi seleniul
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

72
3. Leziunile precanceroase
– Anemia Biermer
• atrofia gastrică - factor favorizant pentru CG
• puţini bolnavi cu anemie Biermer fac CG
(supravegherea endoscopică la aceşti pacienţi este
controversată)
– Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală
• cascada precanceroasă Pelayo Correa
• factorii dietetici (exces de sare, nitrosamine, deficitul
de fructe, etc) şi infecţia cronică cu Hp determină
inflamaţie locală → gastrită superficială → atrofie
gastrică (pierderea glandelor) → metaplazie de tip
intestinal → displazie → cancer
– Ulcerul gastric
• UG se poate transforma în CG, procesul de
malignizare începe în marginile ulcerului
• rol important revine infecţiei Hp
– Stomacul operat pentru ulcer
• CG apare după un interval liber de 15-20 ani
• localizare la nivelul gurii de anastomoză sau pe ansa
intestinală
• mai frecvent după intervenţie tip Billroth II comparativ
cu Billroth I (4/1)
• refluxul biliar are rol important în patogenia CG
– Polipii gastrici
• polipii adenomatoşi cu diametrul > 2 cm → displazie
→ ulterior (într-un interval de aproximativ 4 ani)
carcinom in situ şi cancer
• tratamentul infecţiei Hp asociate ar putea inhiba
carcinogeneza
– Boala Menetrier
• se complică cu CG în 15% din cazuri
4. Factorii ereditari
– componenta genetică
• rudele de gradul I ale pacienţilor cu CG dezvoltă mai
frecvent gastrită atrofică (34%) şi CG
– pacienţii cu polipoză adenomatoasă familială ( FAP)
• adenoame gastrice în proporţie de 35-100%
• CG este de 10 ori mai frecvent comparativ cu
populaţia generală
– polipoza juvenilă se însoţeşte de CG într-o proporţie
de12-20%
– pacienţii cu cancer colorectal nonpolipozic (HNPCC)
• pot avea în 10% din cazuri şi CG de tip intestinal
– grupa sanguină A mai frecvent afectată
– mutaţie CDH1 în CG ereditar difuz
73
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Clasificare
1) Cancerul gastric precoce (tumoră limitată la mucoasă
şi submucoasă, fără metastaze ganglionare loco-
regionale)
I. protruziv, polipoid – formaţiune proeminentă sau
protruzivă cu aspect nodular şi suprafaţă neregulată
II. superficial
a. supradenivelat cu supradenivelarea mucoasei până
la o înălţime de 5 mm comparativ cu mucoasa din jur
b. superficial plat – nu depăşeşte nivelul mucoasei
înconjurătoare, se identifică prin aspect mai palid al
mucoasei
c. subdenivelat sau eroziv – depresiune neregulată, cu
baza alb gri, cu pliuri cu aspect lărgit şi care se opresc
sau nu la marginea ulceraţiei
III. escavat – ulcer cu margini imprecis tăiate, cu mucoasa
din jur de aspect mamelonat
2) Cancerul gastric avansat
1. vegetant (20% din cazuri): formaţiune protruzivă,
exofitică, bine circumscrisă; mucoasa din jur are
aspect atrofic
2. ulcerat (40%): tumoră vegetantă în care ulceraţia
este profundă, baza are aspect necrotic
3. ulcerat-infiltrativ (10%) : formă ulcerată, imprecis
delimitată, cu aspect infiltrativ, rigid al mucoasei din
vecinătate
4. infiltrativ difuz (30%)(linita plastică): poate
prezenta la nivelul mucoasei ulceraţii superficiale
sau profunde, cu margini imprecise
Clasificarea histopatologică Lauren
1) Cancerul gastric de tip intestinal
• provine din celulele gastrice care au suferit un proces
de metaplazie intestinală
• evoluţie îndelungată în faza precanceroasă
• frecvent în ţările cu incidenţă crescută pentru CG
• localizare în antrum şi pe mica curbură, ulcerat
• predomină la sexul masculin, la persoanele în vârstă
• prognostic mai bun
2) Cancerul gastric difuz
• nediferenţiat
• provine din celule gastrice “naive”
• aceeaşi frecvenţă la ambele sexe şi răspândire egală
pe glob
• localizare în orice regiune gastrică (inclusiv cardia),
frecvent de tip infiltrativ
• prognosticul este mai sever şi evoluţia mai rapidă
74
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Stadializare
• Tis: tumoră limitată la mucoasă; T1 – invazia laminei propria,
T2 – invazia muscularei, T3 – invazia întregului perete gastric,
T4 – invazia organelor adiacente
• N0 – absenţa metastazelor ganglionare, N1 – metastaze
ganglionare regionale, N2 – metastaze ganglionare la distanţă
• M0 – absenţa metastazelor în alte organe, M1 prezenţa
metastazelor
• CG precoce: Tis sau T1 N0M0
• Stadiul 0: TisN0M0
• Stadiul IA: T1N0M0
IB: T2N0M0
• Stadiul II: T1N1-2M0, T2N1M0, T3N0M0
• Stadiul IIIA: T2N2M0, T3N1-2M0
IIIB: T4N0-1M0
• Stadiul IV: T4N2M0, T1-4N0-2M1
Tablou clinic
1. Cancerul gastric precoce
• în 80% din cazuri este asimptomatic
• simptome nespecifice, de tip dispeptic: epigastralgii
nesistematizate, senzaţie de discomfort în etajul
abdominal superior, greţuri
• manifestările de tip dispeptic - întotdeauna se
investighează la pacienţii peste 45 de ani !
• poate fi precedat şi/sau însoţit de sindroame
paraneoplazice
– tromboflebită migratorie (semnul Trousseau)
– dermatomiozită, polimiozită, neuropatii senzitive şi
motorii, manifestări psihiatrice
– osteoartropatie, sindrom nefrotic
– keratoză verucoasă şi pruriginoasă
– achantosis nigricans
2. Cancerul gastric avansat (simptomele clinice sunt
prezente în peste 90% din cazuri)
- Simptome generale nespecifice: scădere ponderală,
inapetenţă (adesea selectivă pentru carne), anorexie
- Simptome orientative pentru diagnosticul de organ
• durerea epigastrică
- plenitudine, discomfort, arsură sau de tip ulceros în
cancerul gastric ulcerat
- postprandială, neinfluenţată de antiacide sau
antisecretorii
- vărsăturile alimentare: nu calmează durerea;
alimentele nedigerate sugerează topografia
antropilorică
• saţietatea precoce (datorită lipsei de distensie a
stomacului în linita plastică)
• disfagia (neoplasm eso-cardio-tuberozitar)
75
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
- Simptome datorate complicaţiilor
– HDS → melenă, mai rar hematemeză (10%)
– abdomen acut (perforaţie tumorală)
– vărsături fecaloide (fistulă gastrocolică)
– durere epigastrică iradiată interscapulovertebral ( penetrare
în pancreas)
– metastaze
• hepatice (40%) → icter şi hepatomegalie
• peritoneale – ascită carcinomatoasă
• invazia axului splenoportal → splenomegalie
• pleuropulmonare → tuse rebelă, hemoptizii sau pleurezie
• ovariene → tumoră Krukenberg
• meningeale cu sindrom meningian
• ganglionare – adenopatie supraclaviculară stângă
(Virchow Troisier), axilară (Irish) sau infiltraţie ombilicală
(“Sister Mary Joseph”), fund de sac Douglas (Blumer)
Examen obiectiv
– inspecţie
• tegumente palide sau icterice la un pacient
emaciat, cu facies suferind
• semne de iritaţie meningeală (în metastazele
meningeale)
• formaţiune care bombează în epigastru
– palpare
• formaţiune palpabilă epigastrică
• hepatomegalie tumorală (metastaze hepatice)
• ascită (carcinomatoză peritoneală)
• splenomegalie (HTP segmentară)
• prezenţa adenopatiilor supraclaviculare stângi
sau axilare
Diagnostic paraclinic
I) Explorarea umoral biochimică
– VSH accelerat
– anemie hipocromă, microcitară
– fier seric scăzut (pierderi cronice de sânge sau HDS)
– prezenţa sindromului bilioexcretor şi de citoliză în
metastazele hepatice
II) Markerii serici - nespecifici
– antigenul carcinoembrionar (ACE) > 5 mg/ml în 5%
din CG precoce şi 35% din CG avansat
– CA 19-9 inconstant crescut
76
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 III. Examenul endoscopic
- cea mai bună metodă de diagnostic atât pentru CG
precoce cât şi pentru cel avansat
- permite prelevarea de biopsii
ƒ sunt necesare biopsii multiple (4-8)
ƒ niciodată nu se prelevează din zona necrotică
(rezultate fals negative)
ƒ examinarea histopatologică - acurateţe
diagnostică de 95-99%
- cromoendoscopia, endoscopia cu magnificaţie, “narrow
band imaging” - cresc acurateţea diagnosticului în CG
precoce
IV. Examenul radiologic
• tipul vegetant : imagini lacunare sau defecte de
umplere care determină întreruperea continuităţii
peretelui gastric
• tipul infiltrativ: rigiditate localizată a unei porţiuni a
stomacului („semnul treptei lui Haudek” , „semnul
scândurii pe valuri Gutmann”) sau generalizată, cu
absenţa peristaltismului (linita plastică)
• tipul excavat („meniscul ulceros”): nişă neregulată,
neomogenă, cu bază largă de implantare, cu
rigiditate în zona supra şi subjacentă; pliurile
mucoasei gastrice se opresc la distanţă de nişă, nu
converg spre aceasta
V. Echoendoscopia (EUS)
- identifică profunzimea invaziei CG
- decelează ganglionii limfatici perigastrici cu
acurateţe comparabilă cu CT
- delimitează CG precoce de cel avansat:
- în CG precoce invazia este limitată la
mucoasă şi submucoasă
- în CG avansat procesul tumoral penetrează
toate straturile peretelui gastric
77
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

VI. Echografia abdominală
- poate evidenţia îngroşarea peretelui gastric (peste 8 mm)
- neoplasmul antral în secţiune sagitală – imagine în
„cocardă”, de dimensiuni mari, cu zonă hipoechogenă
periferică groasă care înconjoară o alta centrală
hiperreflectogenă (aer gastric)
- metastaze ganglionare, hepatice, ascită carcinomatoasă
VII. Computer tomografia
- acurateţe superioară ecogrefiei în evaluarea:
- extensiei locale (straturile peretelui gastric invadate
de procesul tumoral)
- invadării structurilor adiacente
- metastazelor (ganglionare, hepatice, peritoneale etc)
Diagnostic pozitiv
• Circumstanţe de diagnostic
- simptomatologie clinică trenantă de tip dispeptic,
rebelă la tratament, asociată cu semne de alarmă
(scădere ponderală, inapetenţă, etc) la pacienţi peste
45 de ani
- antecedente de ulcer gastric, polipi gastrici, gastrită
Menetrier, FAP etc
- examen radiologic cu suspiciune de CG
• EDS cu examen histopatologic al biopsiei prelevate
precizează diagnosticul
• Bilanţul extensiei: radiografie toracică, echografie
abdominală standard, echoendoscopie şi/sau CT
Diagnostic diferenţial
• Ulcerul gastric benign (orice ulcer gastric necesită biopsii
multiple şi control endoscopic după terapie!)
• Limfomul malign primitiv sau secundar
• Tumorile gastrice benigne (leiomioame, leiomioblastoame)
• Polipii gastrici
• Tuberculoza gastrică
• Boala Crohn cu localizare gastrică
• Gastrita Menetrier
• Cancerul pancreatic cu invazia stomacului
• Cancerul de colon transvers cu invazia stomacului
78
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Evoluţie. Prognostic _____________________________________
– diseminare prin : contiguitate, limfatic, hematogen _____________________________________
– prognostic sever: vârsta tânără, localizarea înaltă, tipul _____________________________________
histologic infiltrativ difuz
– în Japonia la 5 ani supravieţuirea este de _____________________________________
• 89% în cancerul precoce _____________________________________
• 46% în cancerele gastrice avansate _____________________________________
– CG cu metastaze hepatice, fără tratament →
supravieţuire de 4-6 luni _____________________________________
– carcinomatoza peritoneală → supravieţuire de 4-6 _____________________________________
săptămâni
_____________________________________
– rezecţie gastrică - supravieţuire la 5 ani:
• 90% în stadiul I _____________________________________
• 50% în stadiul II _____________________________________
• 10% în stadiul III
_____________________________________
• 1% în stadiul IV
_____________________________________

Complicaţii
– HDS (hematemeză şi/sau melenă) inaugurală sau
în cursul evoluţiei CG
– perforaţia
– fistulele gastrocolice (invazia colonului transvers)
– insuficienţa evacuatorie gastrică prin stenoză
mediogastrică sau antropilorică care determină
sindrom obstructiv proximal sau distal
– ascita carcinomatoasă
– metastazele: hepatice, pulmonare, ovariene,
cerebrale, osoase, etc
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Screeening şi supraveghere
_____________________________________

– screeningul se efectuează în zonele geografice cu _____________________________________

incidenţă crescută a CG _____________________________________
– metoda: EDS cu prelevare de biopsie din orice leziune
suspectă _____________________________________
– supravegherea: individual, prin EDS, la subiecţii cu _____________________________________
afecţiuni cu risc pentru CG
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

79

Tratament
• CG precoce
- mucosectomia endoscopică are viză curativă
- indicaţii: tipul I < 10 mm, IIa < 20 mm, IIb
- pentru CG precoce ulcerat se preferă intervenţia
chirurgială
• CG avansat
- tratament chirurgical
- radioterapie
- chimioterapie
- tratament suportiv
Tratamentul chirurgical
• în funcţie de localizare se efectuează gastrectomie
parţială cu anastomoză gastrojejunală sau gastrectomie
totală cu anastomoză esojejunală
• în cazul invaziei structurile de vecinătate se încearcă
exereză în monobloc fără disecţia piesei
• contraindicaţiile tratamentului chirurgical
– carcinomatoza peritoneală
– metastaze multiple în ambii lobi hepatici (în cazul
metastazelor unice sau în număr redus se poate
efectua rezecţia acestora sau ablaţie prin
radiofrecvenţă)
Radioterapia
– Are rol limitat în CG:
• adenocarcinomul gastric este puţin sensibil la
radioterapie
• dozele ridicate au efect negativ asupra organelor
din vecinătate (intestin subţire, măduva spinării)
– Se poate recomanda:
• radioterapie externă convenţională pre şi
postoperator
• radioterapie intraoperatorie
• radioterapie paliativă în formele hiperalgice, cu
sângerare persistentă sau fenomene de insuficienţă
evacuatorie gastrică
80
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Chimioterapia
• 5 fluorouracil, mitomycin C, doxorubicin, epirubicin,
cisplatin, carmustin
• Administrată pre şi postoperator reduce recurenţele şi
prelungeşte supravieţuirea
• Anticorpii monoclonali (trastuzumab, bevacizumab,
cetuximab) şi inhibitorii de tirozin kinază – studii în
desfăţurare (în asociere cu chimioterapia în CG
metastatic)
Tratamentul suportiv
• Nutriţia: jejunostomă, tub naso-gastric sau naso-jejunal,
gastrostomă percutană endoscopică, nutriţie parenterală
• Tratamentul durerii
• Obstrucţie: tratament endoscopic (stent sau laser)
• Iradiere paliativă (pentru durere, sângerare, metastaze
osoase)
81
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

LIMFOMUL GASTRIC
• proliferare limfoidă (proliferare malignă monoclonală de
limfocite B sau T) localizată la unul din segmentele tubului
digestiv, fără atingerea anterioară a ganglionilor periferici (se
exclude diseminarea secundară digestivă de la un limfom
ganglionar)
• < 15% din tumorile gastrice, 2% din limfoame
• majoritatea sunt limfoame non-Hodgkin cu celule B
• în etiopatogenia limfoamelor MALT (mucosa associated
lymphoid tissue) – este implicată infecţia Hp
• alţi factori favorizanţi: boli infecţioase (hepatita virală C,
virusul Ebstein Barr, HIV), boli autoimune (LES, PR, tiroidita
autoimună), sindroame de imunodeficienţă congenitală, boli
digestive (RCUH, BC, boala celiacă), terapii medicamentoase
(imunsupresoare)
Tablou clinic
• Simptome puţin specifice: durere epigastrică (90% din
cazuri), scădere ponderală, greaţă, vărsături, anemie
• Examenul clinic obiectiv
- la debut - poate fi normal.
- tardiv în evoluţia bolii :
- inspecţia - paloare
- palpare - masă tumorală epigastrică
- adenopatii
Explorări paraclinice
Endoscopia digestivă superioară (EDS)
- prelevare de biopsii multiple (10-15), profunde
- toate aspectele semiologice endoscopice
- dificil de diferenţiat de alte leziuni (ulcer, cancer etc).
- aspectul endoscopic cel mai caracteristic este de leziune
infiltrativă + ulceraţii
Examenul histologic: infiltrat în corion cu celule limfoide
de talie mică, leziuni limfoepiteliale şi hiperplazie foliculară
limfoidă
Imunohistochimie : fenotipul B (CD20+, CD79a+)
Tehnicile de biologie moleculară : trisomia 3 (50-60%),
translocarea t(11;18) (20-50%).
Echoendoscopia
- necesară pentru stadializare
- aduce informaţii cu privire la gradul de infiltrare tumorală,
prezenţa adenopatiilor
82
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament
Principii :
• abordare complexă, multidisciplinară: gastroenterolog,
hematolog şi chirurg
• tratament diferenţiat, întrucât acest grup de neoplasme este
extrem de heterogen
• iniţierea tratamentului se face după:
– stabilirea tipului de limfom şi a gradului de malignitate
– stadializarea bolii
– stabilirea particularităţilor ( formă localizată, difuză)
– evaluarea complicaţiilor
Limfoamele cu grad redus de malignitate
• eradicarea infecţiei Hp; controlul eradicării + EDS cu biopsie;
în caz de persistenţă sau progresie a limfomului – chirurgie
• chirurgie: supravieţuire la 5 ani ~ 100% din cazuri
• radioterapia (zona gastrică + ganglionii perigastrici):
alternativă la persoanele în vârstă sau la bolnavii cu
contraindicaţie pentru intervenţia chirurgicală
• chimioterapie: afecţiune diseminată (sferă ORL, medular,
pulmonar sau în alt ţesut MALT); mono sau polichimioterapie
CHOP(ciclofosfamidă, doxorubicin, vincristină, prednison) în
asociere cu rituximab
Limfoamele MALT gastrice cu grad înalt de
malignitate
- diseminări sistemice în momentul diagnosticului
- supravieţuirea la 5 ani < 46%
- tratamenul de elecţie – chimioterapia
- chirurgia - complementară în caz boală localizată sau
complicată cu hemoragii, stenoză sau perforaţie
83
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
84
 PATOLOGIA
INTESTINULUI SUBŢIRE
Intestinul subţire - segmentul cel mai lung al tubului
digestiv (600 cm) cuprins între sfincterul piloric şi colon cu
două porţiuni:
- una fixă retroperitoneală – duodenul;
- una mobilă, mezenterică – jejunul şi ileonul
Intestinul subţire –segment complex cu numeroase
funcţii: secretorie, motorie, endocrină, de apărare, rol major
în digestie şi absorbţie
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tablou clinic – patolgie IS _____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
Simptomatologie
• Durerea abdominală _____________________________________
• Greţurile, vărsăturile (ocluzie) _____________________________________
• Hemoragia digestivă (melenă, rar hematemeză, sângerări
_____________________________________
oculte, anemie)
• Tulburările de tranzit (diaree, constipaţie) _____________________________________
_____________________________________
Examen obiectiv _____________________________________
General
_____________________________________
• faciesul peritoneal
• atitudini antalgice uneori caracteristice _____________________________________
• paloarea tegumentelor _____________________________________
• emaciere
_____________________________________

85
• Inspecţia abdomenului :
- modificări de volum: bombare - simetrică (meteorism),
- asimetrică (tumori)
- imobilitatea peretelui (peritonită)
- mişcări antiperistaltice (ocluzie)
• Palparea – superficială: abdomen flasc (malabsorţie); apărare
sau contractură abdominală (iritaţie peritoneală)
- profundă – identificare formaţiuni tumorale
• Percuţia
- hipersonoritate (meteorism)
- matitate - fixă (tumori); deplasabilă (ascita)
• Ascultaţia
- zgomote hidroaerice (ocluzii)
- linişte (ileus dinamic, peritonite)
Tuşşeul rectal
• durerea fundului de sac Douglas (peritonita)
• identificarea unor mase tumorale abdominale
• absenţa materiilor fecale în ampula rectală (ocluzii)
• sânge (ischemie intestinală)
Examene paraclinice
Explorarea imagistică
• Videocapsula – de elecţie
• Enteroscopia – permite prelevarea de biopsii + terapie
• EDS (duoden), colonoscopie (ileon terminal)
• Examenul radiologic abdominal pe gol
• Examenul radiologic baritat (tranzit, clismă baritată)
• Examenul echografic
• CT şi/ sau RMN (enterografie – CT, RMN)
• Scintigrafia
• Arteriografia
86
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Explorarea umoral biochimică cuantifică
anemia, funcţia hepatică, renală
Testele de absorbţie intestinală
–puţin folosite
- testul cu D-xiloza, testul de toleranţă la lactoză, teste
izotopice
- teste respiratorii
Explorarea imunologică - boală celiacă,
limfoame, alte neoplazii
MALABSORBŢIA
Definiţţie: perturbarea absorbţiei substanţelor nutritive
necesare vieţii
1. Anomalii ale mucoasei intestinului subţire: carenţa
dizaharidică, deficitul de vitamină B12 şi folaţi, sprue
nontropical, ileojejunitele nongranulomatoase,
amiloidoză, boala Crohn localizată intestinal, enterita de
iradiere, abetalipoproteinemie
2. Suprafaţă de absorbţie improprie: sindrom de intestin
scurt, by pass-ul jejunoileal
3. Infecţii: sprue tropical, boala Whipple , enteritele
infecţioase acute, parazitozele intestinului subţire
4. Obstrucţii limfatice: limfoamele, tuberculoza,
limfangectazie
5. Boli cardiovasclare: ischemie mezenterică
6. Drog indusă (colestiramina, colchicina, laxativele iritante)
Tablou clinic
• Manifestări digestive: diareea ± steatoree, greţuri, vărsături,
meteorism, flatulenţă, dureri abdominale (de tip ocluziv,
pancreatic sau vascular)
• Manifestări extradigestive (sindrom carenţial):
-deficit ponderal
-semne de carenţă vitaminică (anemie, glosită, stomatită,
nevrite, osteomalacie, sindrom hemoragipar, hemeralopie,
xeroftalmie)
-edeme carenţiale
-deficienţe hormonale (tulburări de creştere, hipogonadism,
insuficienţă corticosuprarenală)
87
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Explorarea sindromului de malabsorbţţie (teste
mai frecvent utilizate în practică)
• Teste specifice
- fier seric (N = 80 –150 Pg/dl)
- folaţi (N = 5 -21 ng/ml)
- vitamina B 12 (N = 200 –900 ng/ml); excreţia urinară
de vitamina B 12 (< 8%/24h)
- dozarea în urină de acid 5-OH oxalacetic (>1,7 - 8
mg/24h)
- cultura din IS (d 105 bacterii/ml secreţie jejunală)
- examen histopatologic
• Teste nespecifice: calciul (N = 9 -10,5 mg/dl), albumina (N
= 4 – 5,2mg/dl), colesterolul (N = 150 – 250 mg/dl),
prezenţa grăsimilor în scaun (normal inexistente), testul de
absorbţie cu D-xiloză, teste respiratorii
Principii de tratament
• Tratament etiologic: pentru fiecare cauză de sindrom de
malabsorbţie în parte
• Corectarea deficitelor nutriţţionale: calciu (1200 mg/zi),
magneziu, fier, ciancobalamină, acid folic, complex vitaminic
B, vitamine liposolubile (A, D, E, K), colestiramină, trigliceride
cu lanţ mediu, albumină umană
88
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 _____________________________________
BOALA CELIACĂ _____________________________________

• Definiţţie: enteropatie autoimună indusă de ingestia de _____________________________________

gluten la persoane predispuse genetic
• Epidemiologie
- frecventă în zone cu climă temperată
- prevalenţă: 10-30/100.000 locuitori
- în ultimii 15-20 ani creşte prevalenţa formelor atipice
(jejunită interstiţială sau preatrofică)
- afecţiune genetic indusă
- 8-12 x mai frecventă la rudele de gradul I
- 30 x mai frecventă la gemeni decât în populaţia
generală
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Etiopatogenie
_____________________________________
• Predispoziţie genetică: _____________________________________
- HLA DQ2 fixează preferenţial o peptidă din gliandină şi o _____________________________________
prezintă prin celule prezentatoare (limfocite B, macrofage,
celule dendritice) drept antigen către limfocitele T. _____________________________________
_____________________________________
• Anomalii de permeabilitate enterocitară _____________________________________
_____________________________________
• Gliadina acţionează ca şi antigen, contactul său prelungit cu
enterocitul Æ conflict imun local Æformarea unor complexe _____________________________________
imune gliadină – anticorpi antigliadină, care se vor fixa pe _____________________________________
mucoasa intestinală Æactivarea limfocitelor killer Æ leziune a
mucoasei Æ pierderea vilozităţilor şi proliferarea celulelor _____________________________________
criptice _____________________________________
_____________________________________

Morfopatologie _____________________________________
_____________________________________
Clasificarea Marsh a leziunilor mucoasei IS (0-4)
_____________________________________
• Tip 0- leziune preinfiltrativă - aspectul histologic normal, dar _____________________________________
serologie pozitivă
_____________________________________
• Tip 1- leziune infiltrativă - mucoasa este normală dar creşte _____________________________________
numărul de limfocite intraepiteliale _____________________________________

• Tip 2 - leziune infiltrativ hiperplastică - aspectul este identic cu _____________________________________

tipul 1, prezentând în plus hipertrofia criptelor cu creşterea
activităţii mitotice şi infiltrative limfoide în corion
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

89

• Tip 3 - leziune atrofică hipoplastică
- considerată tipică pentru boală celiacă
- asociază: atrofie vilozitară totală sau subtotală + hipertrofie
criptică + hipercelularitate în lamina proprie (limfocite,
plasmocite şi eozinofile)
- atenţie! - acest tip de leziune se găseşte şi în alte deficienţe
imunologice
• Tip 4 - leziune hipoplastică
- este stadiul final în evoluţia bolii celiace
- se caracterizează prin depunere de colagen la nivelul
mucoasei şi submucoasei
Simptomatologie clinicăă
- triada diaree-steatoree-scădere ponderală ±
- dermatita herpetiformă
- anemia feriprivă sau deficitul de fier fără anemie
- hiposplenismul
- afectarea osteoarticulară
- afectarea psihiatrică şi neurologică
- afectarea hepatică
- alte semne: talia mică, pubertatea tardivă, avorturile
spontane repetate, fertilitatea redusă, hipoplazia
smalţului dentar
Afecţţiuni asociate în boala celiacă
• Demonstrate statistic: diabet zaharat tip 1, deficit
selectiv Ig A, dermatită herpetiformă, ciroză biliară
primitivă
• Posibil asociate: tiroidită autoimună, epilepsie cu
calcificări cerebrale, nefropatie mezangială cu Ig A,
poliartrită reumatoidă, boală Addison,sarcoidoză
90
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Diagnostic pozitiv
• Gold standard: endoscopia cu biopsie din duoden distal
sau jejun + răspuns clinic la dietă fără gluten
• Examenul radiologic baritat al IS: ştergerea desenului
mucoasei intestinale,dilatarea lumenului, îngroşarea pliurilor
şi segmentarea suspensiei de sulfat de bariu; poate evidenţia
şi complicaţii
• Explorare umoral biochimică: hipoalbuminemie,
hiposerinemie, hipoprotrombinemie, scăderea Ca,
transaminaze crescute
• Explorarea hematologică: anemie mixtă macrocitară (prin
deficit cronic de acid folic) alături de microcitoză, hipocromie
• Markerii serologici: anticorpi de tip IgA, Ac anti-
transglutaminază tisulară şi antigliandină - specificitate şi
sensibilitate crescută pentru diagnostic
Complicaţţii
• Afecţiuni maligne ale tractului digestiv (limfom malign
non-Hodgkin, adenocarcinom)
• Jejunoileita ulcerativă
• Boală celiacă colagenică
• Tulburări endocrine, neuropsihice, leziuni osoase
Tratament
• Dietă fără gluten
– răspuns clinic favorabil în 3-6 săptămâni
– răspuns morfopatologic cu restitutio ad integrum în 3-
5 ani
– excludere completă din alimentaţie a făinei de grâu,
secară, orz şi ovăz
– cartofii, făina de orez şi de mălai sunt permise
– durează indefinit în timp
• Tratamentul medicamentos – se aplică în cazurile
avansate, când dieta singură nu este eficace
– Corticoizi per os, 10-20 mg de 2x/zi, 4-8 săptămâni
91
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

TUMORILE INTESTINULUI
SUBŢIRE
• 3-7 % din tumorile tubului digestiv; 75 % sunt maligne
• Benigne: adenoame, leiomioame, lipoame, hamartoame,
tumori neurogenice, polipi inflamatori
• Maligne: adenocarcinoame, limfoame, leiomiosarcoame,
carcinoid, tumori metastatice (cel mai frecvent de la
melanomul malign)
Simptomatologia clinicăă
• Apare tardiv
• Durere abdominală: variabilă
• Hemoragie digestivă, anemie (uneori unic simptom)
• Perforaţie şi peritonită: mai frecventă în limfom şi
leiomiosarcom
• Simptomatologie de tip ocluziv
Simptome legate de localizarea şi etiologia tumorii :
• Sindromul icteric localizarea periampulară; asociază
colestază, CBIH dilatate
• Sindromul de insuficienţă evacuatorie gastrică în
tumorile localizate postbulbar (diagnostic tardiv,
mimează UD)
• Sindrom de ansă oarbă prin suprapopulare bacteriană,
secundară obstrucţiei IS (normal 105 bacterii/ml )
• Sindromul de impregnare neoplazică - în stadiile
finale evolutive
92
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Examenul clinic obiectiv
• Inspecţia : paloare, icter sclero-tegumentar (localizare
periampulară sau metastaze hepatice), unde antiperistaltice
• Palparea: - masă tumorală abdominală cu topografie variabilă
la examinări succesive datorită mezourilor largi (“tumoră
fantomă”)
- hepatomegalie tumorală metastatică
- adenopatii superficiale
- splenomegalie (în special în limfoame)
• Percuţia : timpanism în ocluzie, ascită (în diseminări
metastatice)
Explorarea imagisticăă
• Radiografia abdominală pe gol : ocluzie, perforaţie
• Examenul radiologic baritat al IS (în dublu contrast =
metoda Sellik): imagini lacunare, stenoze, ulceraţii,
întreruperea pliurilor
• Ultrasonografia
- modificări ale lumenului intestinal, cocardă patologică
şi îngroşarea excentrică a peretelui IS > 2mm
- căile biliare dilatate
- metastaze hepatice sau limfatice
- permite puncţia cu ac fin cu prelevare de ţesut pentru
examen histopatologic
• Computer tomografia (CT) şi / sau rezonanţa magnetică
(RM) - entero – CT, entero - RM
• Arteriografia: diagnostică şi terapeutică (chemoembolizare)
• Scintigrafia (cel mai accesibil cu I125 sau
metayodobenzylguanidină): tumori carcinoide
• ERCP, MRCP – în cazul obstrucţiei biliare
• EDS, colonoscopie, enteroscopie (accesibilitate!)
• Videocapsula – ideal pt. explorarea IS (accesibilitate,
costuri)
Atenţţie! Explorările se efectuează în funcţie de
particularitatea cazului + dotarea şi experienţa centrului!
93
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 _____________________________________
_____________________________________
Explorarea umoral-biochimicăă
_____________________________________
- anemie hipocromă feriprivă; teste pozitive pentru hemoragii
oculte _____________________________________
- sindrom de colestază (în cazul tumorilor periampulare) _____________________________________
- teste hepatice modificate (metastaze) _____________________________________
- teste de malabsorbţie
_____________________________________
- tumori carcinoide: dozarea serotoninei şi a metabolitului urinar
5 - hidroxi indolacetic _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Forme clinice _____________________________________
_____________________________________
• Tumorile benigne
– sunt frecvente _____________________________________
_____________________________________
– polipi adenomatoşi sau viloşi, unici sau multipli, uneori în
cadrul sindroamelor polipozice: _____________________________________
- Peutz Jeghers (pete melanice pe buze, mucoasa bucală
şi piele, asociate cu hamartoame în tot tractul digestiv, de la _____________________________________
stomac la rect) _____________________________________
- Gardner (osteoame în special mandibulare, tumori ale
ţesuturilor desmoide şi polipi digestivi), cu tendinţă la _____________________________________
malignizare
_____________________________________
– mult mai rar se întâlnesc lipoame, fibroame, neurinoame, _____________________________________
leiomioame sau tumori vasculare
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
• Tumorile maligne
– primitive (adenocarcinom, limfom, leiomiosarcom) _____________________________________
– secundare (metastaze de la melanom malign) _____________________________________
– prognostic rezervat datorită diagnosticului tardiv
_____________________________________
- Adenocarcinomul - unic, schiros, stenozant _____________________________________
- 80% din cazuri este
diagnosticat în stadiu metastatic _____________________________________
_____________________________________
- Sarcoamele - frecvent formă vegetantă
_____________________________________
- rar infiltrativă
- frecvent - multiple _____________________________________
- evoluţie silenţioasă şi extrem de rapidă _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

94

- Tumorile carcinoide
- reprezintă între 20-28% din carcinoidele digestive
- peste 70% au sediul de elecţie la nivelul ileonului
- sunt tumori mici, frecvent multiple, schiroase, stenozante
- clinic pot fi asimptomatice (70% din cazuri), sau pot
prezenta sindrom carcinoid cu manifestări:
- vasomotorii (rash cutanat)
- gastrointestinale (dureri abdominale colicative,
diaree)
- cardiopulmonare (dispnee, wheezing)
Tratament
• Tratamentul chirurgical
- curativ sau paliativ
- enterectomie segmentară cu rezecţie mezenterică pentru
limfadenectomie
• În tumorile carcinoide
- octreotid (analog sintetic al somatostatinei): inhibă eliberarea
de peptide endogene
- chimioterapia- rezultate modeste
• Limfoame: cură chirurgicală ± radio şi chimioterapie
• Terapia nutritivăă de substituţie după rezecţiile întinse de IS
DIVERTICULII INTESTINULUI SUBŢIRE
• Definiţie: evaginaţii parietale complete sau incomplete
congenitale sau dobândite
• Simptomatologia clinică - variabilă: de la forme
asimptomatice până la complicaţii (hemoragii, perforaţii,
ocluzie, malabsorbţie – diverticuli numeroşi)
• Diagnosticul pozitiv este imagistic:
- radiografia pe gol – imagini hidroaerice cu sediu fix
periombilical
- examenul radiologic baritat al IS: plus de substanţă pe faţa
concavă a ansei de IS
• Tratament: dietă, antibiotice, enterectomie parţială în
complicaţii
Diverticulul Mekel:
- malformaţie congenitală care rezultă printr-o anomalie de
involuţie a canalului omfalomezenteric
- asimptomatic în absenţa complicaţiilor (atenţie! – poate
mima apendicita acută la copil)
95
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
96
 COLONUL IRITABIL

_____________________________________
Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin asocierea _____________________________________
durerilor abdominale cu tulburări de tranzit în absenţa
leziunilor organice _____________________________________
_____________________________________
Date generale
• 2009 - afecţiunea gastrointestinală cea mai frecventă _____________________________________
• uşoară predominanţă sex feminin _____________________________________
• afectează perioade lungi de timp populaţia adultă (≈40 ani); _____________________________________
excepţional după 60 de ani
_____________________________________
• simptomele se regăsesc în afecţiunile organice, deci
diagnosticul este de excludere _____________________________________
• afecţiune costisitoare, fără risc vital _____________________________________
• evoluţie cronică, ondulantă, numeroase intervenţii _____________________________________
chirurgicale nejustificate (apendicectomie, colecistectomie,
histerectomie) _____________________________________
• costuri crescute: medicamente, absenteism etc. _____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Tablou clinic _____________________________________
_____________________________________
• tulburări de tranzit: alternanţă diaree/ constipaţie
_____________________________________
scaune sub formă de schibale
_____________________________________
acoperite cu mucus
diaree matinală sau la stress _____________________________________
• emisie de mucus fără sânge _____________________________________
• dureri abdominale: frecvent cu caracter de discomfort _____________________________________
abdominal
_____________________________________
• balonare frecventă ameliorată de emisie de gaze
_____________________________________

Atenţie: simptomele dispar în concediu sau în perioadele de _____________________________________

relaxare _____________________________________
_____________________________________

97
 Diagnostic pozitiv
• anamneză şi examen clinic atent
• în antecedente: ± stress, infecţii sau abuz alimentar
Criterii Roma III - îndeplinite în ultimele 3 luni cu debutul
simptomatologiei cu cel puţin 6 luni înaintea precizării
diagnosticului
- durere abdominală recurentă sau discomfort abdominal
(senzaţie neplăcută, dar nu durere),
- prezentă cel puţin 3 zile pe lună, în ultimele 3 luni asociată cu 2
sau mai multe din următoarele simptome:
• ameliorată de defecaţie;
• debut cu modificări în frecvenţa scaunelor;
• debut asociat cu schimbări în consistenţa scaunelor.
Se pot asocia cu simptome frecvent întalnite dar care nu se
încadrează în criteriile Roma III:
• frecvenţă anormală a scaunelor (mai puţin sau mai mult
de 3 scaune pe săptămână respectiv pe zi)
• formă anormală a scaunelor (dure, fragmentate, mucus)
• balonări
• defecaţie imperioasă sau dificilă
Criteriile Roma III individualizează forme cu:
– Diaree
– Constipaţie
– Mixte
Examenul obiectiv: NORMAL
Confirmare paraclinicăă - explorările paraclinice normale
Teste necesare pentru diagnostic diferenţial
• Umoral-biochimic
- hemoleucogramă, serologie pentru boala celiacă (Ac
antitransglutaminază tisulară)
- hormoni tiroidieni
- materii fecale - hemoragii oculte
- coproculturi, ex. coproparazitologic
- fibrinogen, proteina C reactivă şi calprotectină fecală
(pentru infirmarea bolii inflamatorii intestinale)
98
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• test respirator de toleranţă la lactoză sau excluderea lactozei
din dietă pentru diagnosticul diferenţial de intoleranţă la
lactoză
• colonoscopia >50 de ani ± semne de alarmă
• explorarea imagistică performantă (videocapsulă, CT, RMN) în
cazuri selecţionate, cercetare
• manometrie, scintigrafie, etc
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic diferenţial _____________________________________

_____________________________________
Prezenţa semnelor clinice de alarmă impun explorări
suplimentare şi exclud diagnosticul funcţional: _____________________________________
_____________________________________
• Vârsta peste 50 de ani
• Anemia _____________________________________
• Anorexia _____________________________________
• Febra
_____________________________________
• Melena
• Rectoragiile _____________________________________
• Tulburările de tranzit în special nocturne, recent instalate _____________________________________
• Folosirea recentă în exces de antibiotice
• Scăderea ponderală _____________________________________
• Istoricul scurt de boală _____________________________________
• Antecedentele heredocolaterale de cancer de colon
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnosticul diferenţial:
_____________________________________
- afecţiuni inflamatorii (RCUH, BC)
- neoplazii _____________________________________
- infecţii (colita pseudomembranoasă, infecţiile parazitare, _____________________________________
bacteriene)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

99
 _____________________________________
Tratament
_____________________________________
_____________________________________
Afecţiune funcţională cronică
- 2/3 pacienţi - afectare psihiatrică (depresie şi/sau _____________________________________
anxietate) _____________________________________
- dieta - rol important
_____________________________________
- medicaţia – folosită temporar
_____________________________________
- alteori – tratament de lungă durată
_____________________________________
_____________________________________
Relaţia de încredere medic pacient – primordială!
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

I. Tratamentul psihoterapic şi psihiatric
1. Psihoterapia
y eficientă în special în sindromul dureros
y calmarea bolnavului - esenţială, cancerofobie
y evitarea stărilor conflictuale
2. Tratamentul comportamental – durere şi acuze
psihiatrice
3.Hipnoterapia - ameliorează durerile şi tulburările de tranzit
4. Acupunctura
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
II. Tratamentul igieno - dietetic
y evitarea consumului de alimente, băuturi reci sau _____________________________________
fierbinţi; _____________________________________
y evitarea prânzurilor abundente şi a consumului rapid al _____________________________________
alimentelor;
_____________________________________
y orar regulat al alimentaţiei;
y evitarea fumatului; _____________________________________
y gimnastică, înot, băi calde _____________________________________
_____________________________________
Dieta trebuie să fie variată, echilibrată în principii alimentare _____________________________________
şi adaptată formei clinice.
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

100

II. Tratamentul igieno-dietetic
Dieta în forma cu predominanţţa diareei:
y De evitat: - alimente bogate în reziduuri care balonează:
leguminoase, ceapă, varză, ridichi, cartofi, fructe crude în
cantităţi mari
- alimente grase (stimulează secreţia de
colecistokinină): nuci, alune prăjite, ciocolată
- băuturi carbogazoase (balonează)
- alimente bogate în lactoză (lapte) sau cu
potenţial laxativ: ceai, cafea, alcool, condimente
Dieta în forma cu predominanţţa constipaţiei:
y alimente bogate în fibre vegetale - cresc volumul bolului fecal,
favorizează evacuarea
y TĂRÂŢE 2 linguriţe x 3/zi, crescând doza la 2 - 3 săptămâni
Dieta în forma cu predominanţa balonării
y De evitat :- alimente care produc multe gaze (banane, prune,
varză, ceapă, ţelină, fasole)
Dieta dacă se asociază deficit lactazic – dietă fără lapte sau
derivate din lapte
III. Tratament medicamentos
1. Tratamentul psihotrop
- sedative, anxiolitice (benzodiazepine) şi antidepresive
(amitriptilina, imipramina, trimipramina)
- adjuvante utile (cu efect analgetic independent de cel
psihotrop)
- abuzul favorizează constipaţia!
101
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

2. Tratamentul durerii abdominale
• prişniţe alcoolizate (în special seara)
• anticolinergice: atropina, propantelina, metilscopolamina
• antispastice musculotrope:
• papaverina
• mebeverina (Duspatalin, Colospasmin)→derivat de tip
papaverinic fără efect central - câte 1 cp dimineaţa şi
seara (1 cp = 200 mg)
• otilonium bromid (Spasmomen)
• trimebutina (Debridat, Ibutine) → inhibiţia musculaturii
netede intestinale reduce activitatea motorie, scade
durerea şi balonarea
3. Tratamentul balonăărilor şi al flatulenţei
• absorbante:
– cărbune medicinal 5g/zi
– sab simplex (dimeticonă) cp = 80 mg, 1cp x 3-5 ori/zi
• fermenţi digestivi:
- amilază + tripsină + lipază (Triferment)
+ hemiceluloză, bilă bovină (Cotazim, Panzcebil,
Festal, Digestal)
± bromelină (Nutrizim)
+ derivate porcine de enzime pancreatice (Creon)
4. Tratamentul SII cu predominanţţa constipaţiei
y activitate fizică
y evitarea abuzului de psihotrope
y reeducarea defecaţiei (orar regulat)
y asigurarea de celulozice în dietă
y laxative:
- de volum (mucilaginoase, hidrofile care îsi cresc
volumul, ↑ stimularea mecanică: metilceluloza (Colagel)
2g x2/zi, tarâţe
- osmotice: - sulfat de magneziu în administrare unică
(5g = laxativ, 30 g = purgativ)
- magnezia usta 1 g la o administrare
- hidroxid de magneziu1 tb (300 mg)x4/zi
102
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

y stimulente ale motilităţii intestinale:
- bisacodyl 2-3 cp/zi (1 cp= 5 mg)
y emoliente ale bolului fecal:
- ulei de parafină 30 ml (o administrare pe zi)
y antrachinone:
- cortex frangulae( ceai de coajă de cruşin)
y prokinetice ( cu 30c înaintea mesei):
- metoclopramid 1 cp (10 mg) x3/ zi
5. Tratamentul SII cu predominanţa diareei
y repaus postprandial
y excludere: dulciuri concentrate, sucuri de fructe şi lapte
y medicaţie:
- alcaline
- carbonat de calciu1 g x 4/zi
- argilele absorbante
- diosmectită (Smecta) 1 pachet (3g) x3/zi
- opioizi
- loperamid (Imodium) 1 cps (2 mg) x 2 - 4/zi, doza
se modulează în funcţie de eficienţă, max. 12 mg/ zi, în
timpul mesei
- codeina 30 mg x 3/zi
6. Alte medicamente folosite în tratamentul SII
y Inhibitorii selectivi ai receptorilor serotoninergici (SSRIS)
- Citalopram hidrabromid (Celeza) - folosit în tratamentul
depresiei - are efect şi in SII:
- ameliorează durerea abdominală
- reduce balonarea
• Inhibitori ai receptorilor serotoninergici intestinali
- Alosetron (agonist 5-hidroxitriptaminergic)
- în cazurile grave care nu au răspuns la terapie
convenţională
- determină diminuarea tranzitului, a nevoii imperioase
de defecaţie cât şi a durerii abdominale
Atenţie: risc de colită ischemică!
103
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
y Tegaserolul (Zelnorm) este agonist parţial _____________________________________
5-hidroxitriptaminergic: stimulează peristaltica, reduce
hipersensibilitatea viscerală, diminuează durerea şi _____________________________________
discomfortul abdominal, normalizează funcţia intestinală
y Lubiprostonul (Amitiza): determină creşterea motilităţii _____________________________________
intestinale
_____________________________________
y Rifaximina (Normix) (1 cp =200) 400mg x3/zi, 10 zile;
antibiotic non sistemic, acţionează la nivelul tubului digestiv _____________________________________
pe bacteriile gram pozitive şi gram negative aerobe şi
anaerobe _____________________________________
• Probiotice
- metanalize pe trialuri mari de pacienţi _____________________________________
- probiotice (în special bifidobacterii)
_____________________________________
- combinaţii de probiotice - diminuarea persistenţei
simptomelor _____________________________________
Colon Health - lactobacillus gasserie (absorbţia şi digestia
lactozei) _____________________________________
- bifidobacterium bifidum (combatere balonare,
diaree şi constipaţie) _____________________________________
- bifidobacterium longum (rol în imunitate)
_____________________________________
_____________________________________

104
 BOLILE INFLAMATORII
INTESTINALE
• Definiţie: afecţiuni inflamatorii cronice ale tractului
digestiv, fără o etiologie certă, cu substrat patogenic imun,
definite pe baza unor criterii clinice, biologice, endoscopice,
şi morfologice
• BII includ două entităţi distincte: rectocolita ulcero-
hemoragică (RCUH) şi boala Crohn (BC), la care se
adaugă colita microscopică (colita colagenică şi
limfocitară)
• În 10% din cazuri RCUH nu pot fi diferenţiată de BC pe
baza criteriilor clinice, radiologice, endoscopice sau
morfopatologice.
RECTOCOLITA ULCERO-
HEMORAGICĂ
Definiţie
• boală inflamatorie cronică intestinală idiopatică care
interesează rectul şi se extinde proximal colonic fără a
depăşi valva ileo-cecală
• leziunile sunt continui, fără a fi separate de mucoasă
normală, procesul inflamator fiind limitat la mucoasă şi
submucoasă
• evoluţia clinică este cronică, cu exacerbări şi remisiuni
105
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Epidemiologie
• afecţiune ubicvitară, incidenţă: 2-10 la 100.000 locuitori,
prevalenţă: 35-120 la 100.000 locuitori în ariile geografice
cu frecvenţă mare (America de Nord, nord-vestul Europei)
• prevalenţă redusă în Europa centrală şi de sud-est, Asia,
Africa, America de Sud
• afectează atât femeile cât şi bărbaţii (cu o uşoară
predominenţă la sexul feminin)
• are două vârfuri de incidenţă: 15-35 şi 55-65 ani
• în ultimii ani se constată tendinţă de stabilizare a frecvenţei
RCUH, comparativ cu BC care prezintă incidenţă în
creştere
Etiologie
• Factori genetici (agregare familială)
• Dieta: alergia la proteinele din laptele de vacă, consumul de
dulciuri rafinate, alăptarea insuficientă la sân, prelucrarea
termică excesivă etc
• Factori infecţioşi: E. coli
• Consumul de contraceptive orale
• Fumatul, ca şi apendicectomia au rol protectiv
Fiziopatologie
• antigenele luminale (bacteriene, alimentare etc.) vin în contact
cu macrofagele epiteliale care au 2 roluri:
- celule prezentatoare de antigen limfocitelor CD4 helper
- eliberarea de Il1(ce stimulează activitatea limfocitelor T)
şi alte citokine inflamatorii: Il2, Il4, TNFα etc
• în RCUH răspunsul imun este de tip Th2 (caracteristic
răspunsului umoral cu producere de anticorpi)
• un rol important îl are factorul de transcripţie nuclear NF – κB
prin care este stimulată producţia citokinelor pro-inflamatorii şi
moleculelor de adeziune celulară (ICAM şi VCAM)
• chemokinele determină recrutarea a numeroase celule
circulante (mononucleare, granulocite etc) la locul inflamaţiei
care eliberează prostaglandine, leucotriene, proteaze, radicali
liberi de oxigen, oxid nitric ce vor amplifica distrugerea tisulară
106
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tablou clinic
I. Manifestări digestive:
- episoade de diaree cu sânge, mucus şi puroi asociate cu
dureri abdominale, crampe, tenesme, durere la palpare pe
traiectul colonului şi în hipogastru
- în puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, în formele severe numai
emisii de sânge, mucus şi puroi
II. Manifestări extradigestive
• Manifestări osteo-articulare: sacroileită, artrită, osteoporoză
• Manifestări cutanate: eritem nodos, pyoderma gangrenosum,
sindrom Sweet, psoriazis, vitiligo, erupţii urticariene, degete
hipocratice, acrodermatită enteropatică
• Manifestări oculare: uveită, irită, episclerită
• Manifestări hepato-biliare: steatoză hepatică, colangita
sclerozantă primitivă, amiloidoză hepatică
• Manifestări renale: pielonefrite, litiază renală, amiloidoză
renală
• Manifestări trombo-embolice
Diagnostic de laborator
• Anemie: hipocromă, feriprivă (fier, feritină ↓) sau de tip
inflamator (feritină ↑)
• Sindrom inflamator: creşterea VSH-ului, leucocitoză, creşterea
proteinei C reactive, fibrinogenului, α2 globulinelor
• Trombocitoză
• În formele severe (megacolon toxic) apar dezechilibre
electrolitice: hiponatremie, hipopotasemie, hipocloremie
• Prezenţa citolizei şi colestazei atrag atenţia asupra unei
patologii hepato-biliare asociate
• Anticorpii anti – citoplasmatici neutrofilici perinucleari (p
ANCA) - 70% din pacienţii cu RCUH
• Markeri ai inflamaţiei identificaţi în materiile fecale:
calprotectina
107
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Colonoscopie
• tipic: afectarea rectului, extensie proximală la nivelul colonului,
caracterul continuu al leziunilor endoscopice
• în puseu mucoasa “plânge cu sânge”, este friabilă, cu ulceraţii
superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular,
prezenţa de mucus şi puroi în lumen
• în remisiune mucoasă cu desen vascular şters sau absent,
sângerândă la atingere, pseudopolipi inflamatori
• în forme cronice – pseudopolipi
• Biopsia – obligatorie pentru diagnostic
- infiltrat inflamator cu PMN limitat la nivelul mucoasei
- prezenţa abceselor criptice (caracteristice în faza acută)
- mucoasă hiperemică, edemaţiată, exulcerată
- în formele cronice pseudopolipi inflamatori
Clisma baritată
- utilă în formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor
- aspect granular al mucoasei, ştergerea haustrelor (edem)
- spiculi marginali, aspect de buton de cămaşă (ulceraţii)
- pseudopolipi (imagini lacunare)
- ileită de reflux (“backwash ileitis”)
- forme cronice - haustre dispărute, calibru diminuat,
distensibilitate redusă, aspect de microcolie
Forme clinice
• Evolutive
- acută fulminantă
- cronică intermitentă
- cronică continuă (mai rar)
• Extensie: - proctite (46%; 50% evoluează progresiv)
- colite stângi (17%)
- pancolite (37%)
108
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Forme clinice - severitate
Factori clinico-biologici (clasificarea Truelove şi Witts)
• RCUH uşoară: 1-3 scaune/zi, prezenţa sângelui intermitent
în scaun; fără febră, tahicardie, anemie; VSH<30 mm/h
• RCUH moderată: criterii intermediare între forma uşoară şi
severă
• RCUH severă: >6 scaune/zi, prezenţa sângelui la
majoritatea emisiilor de fecale, temperatura >37.5°C,
frecvenţa cardiacă >90/min, scăderea hemoglobinei cu
>75% faţă de normal, VSH>30 mm/h
• RCUH fulminantă: >10 scaune/zi, prezenţa sângelui la toate
emisiile de fecale, temperatura >37.5°C, frecvenţa
cardiacă>90/min, scăderea hemoglobinei cu >75% faţă de
normal, VSH>30 mm/h, transfuzii de sânge
Forme clinice - severitate
Factori endoscopici (scorul Mayo)
• 0: mucoasă normală
• 1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular,
friabilitate
• 2: la fel ca 1, în plus eroziuni şi dispariţia desenului
vascular
• 3: la fel ca 2, în plus ulceraţii şi sângerări spontane
Diagnostic pozitiv
Clinic
Colonoscopie
RCUH Radiologie
Ex. histopatologic
Laborator
109
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 _____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________
• Colitele infecţioase (Shigella, Entamoeba histolitica, Campylobacter,
Giardia, Esherichia coli, Criptosporidium, Mycobacterium avium, _____________________________________
Citomegalovirus, Histoplasma, Treponema pallidum,Herpes simplex,
Chlamydia trachomatis) _____________________________________
• Colita pseudomembranoasă (Clostridium) _____________________________________
• BC
_____________________________________
• Hemoroizii şi fisurile anale
• Cancerul colo-rectal _____________________________________
• Polipii colo-rectali _____________________________________
• Diverticuloza colonică _____________________________________
• Colita ischemică (rect indemn!)
_____________________________________
• Colita de iradiere
• Colita colagenică şi limfocitară _____________________________________
• Colonul iritabil _____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Complicaţii
_____________________________________
• Megacolonul toxic _____________________________________
_____________________________________
• Perforaţia
_____________________________________

• Hemoragia digestivă inferioară _____________________________________

_____________________________________
• Cancerul colo-rectal _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Megacolonul toxic
• Manifestări sistemice - minim 3 din următoarele: febră > 380C,
tahicardie > 120 bătăi/min, globule albe > 10500/mm3, anemie
şi toxice (minim 1): deshidratare, diselectrolitemie,
hipotensiune arterială, tulburări mentale
• Factorii precipitanţi: hipokaliemia, utilizarea anticolinergicelor
şi opiaceelor, explorările endoscopice
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Examenul obiectiv evidenţiază abdomen destins, meteorizat, _____________________________________

sensibil la palpare, cu dispariţia zgomotelor hidro-aerice _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

110
 _____________________________________
Megacolonul toxic _____________________________________
_____________________________________
• Radiografia abdominală simplă arată dilatarea
colonului transvers > 6 cm _____________________________________
_____________________________________
• Explorarea colonoscopică sau irigografică sunt _____________________________________
contraindicate!
_____________________________________
• Tratament medical conservator (repaus digestiv, sondă _____________________________________
de aspiraţie naso-gastrică, corecţie hidro-electrolitică,
antibiotice cu spectru larg, profilaxia manifestărilor _____________________________________
tromboembolice, corticosteroizi i.v. sau ciclosporină sau _____________________________________
anti-TNF); în caz de eşec → colectomie în urgenţă
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Cancerul colo-rectal _____________________________________

Factori de risc:
• durata evoluţiei bolii (riscul neoplazic apare după 8 ani de
evoluţie şi creşte exponenţial după 20 de ani)
• extensia bolii (pancolitele prezintă riscul cel mai mare)
• asocierea colangitei sclerozante primitive
• antecedente familiale de CCR
• vârsta tânară la debut
Supravegherea colonoscopică
• colonoscopie + cromoendoscopie, cu biopsii multiple după 8
ani de evoluţie
• absenţa displaziei – colonoscopie la 2 ani sau anual dacă
evoluţia bolii este > 20 de ani
• displazie severă – colectomie
• displazie uşoară – tratament endoscopic (polipectomie,
mucosectomie) şi intensificarea supravegherii colonoscopice la
3-6 luni
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament
Scop: tratarea inflamaţiei, dispariţia simptomelor, inducerea şi
menţinerea remisiunii, prevenirea cancerului colo-rectal
Dieta
•în formele fulminante se suprimă alimentaţia orală, se
administrează nutriţie parenterală
•în puseele severe se utilizează o dietă hipercalorică (2500-3000
calorii/zi), hiperproteică (100-150 grame proteine/zi), bogată în
săruri minerale şi vitamine
•vor fi evitate alimentele care produc reziduri, fructele şi
legumele crude, laptele, sucurile de fructe, brânzeturile
fermentate, grăsimile prăjite, carnea prăjită sau afumată,
dulciurile concentrate, murăturile, condimentele
•sunt permise supele de carne şi perişoare, pâinea albă, cartofii
fierţi, brânzeturile nefermentate, carnea, şunca, ouăle, budinci,
paste făinoase
•dieta restrictivă în perioadele de remisiune ale bolii nu previne
reactivarea inflamaţiei
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

111

Clase de medicamente
• Aminosalicilaţii
• Corticosteroizii
• Agenţii imunomodulatori
• Terapia biologică (anti TNFα)
• Alte clase de medicamente: antibiotice, probiotice
Aminosalicilaţii
Preparate de acid 5-aminosalicilic (5-ASA)
– în tratamentul de inducţie în formele uşoare şi moderate
– în tratamentul de întreţinere al RCUH
Salazopirina
• este formată din sulfapiridină (moleculă lipsită de efecte
terapeutice) şi 5 - ASA, legate printr-o legătură azo
• tabletă de 500 mg; doza 2 – 4 g/zi
• efectele secundare ale salazopirinei:
- dependente de doză şi de rata de acetilare
(greţuri,vărsături, cefalee, malabsorbţie de folaţi)
- independente de doză (anemie hemolitică, neutropenie,
infertilitate masculină, erupţii cutanate, hepatită colestatică)
Aminosalicilaţii
• Noile preparate de 5-ASA: mesalazină (salofalk,
pentasa) au avantajul că sunt lipsite de efectele
secundare ale sulfapiridinei şi sunt disponibile şi sub
formă de preparate topice (supozitoare, clisme)
pentru tratamentul formelor distale
• Combinaţia administrării rectale şi orale de
mesalazină are eficacitate superioară în inducerea şi
menţinerea remisiunii în formele distale de RCUH
comparativ cu administrarea izolată per os sau topică
112
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Corticosteroizii
• au multiple acţiuni antiinflamatorii şi imunsupresive
• se utilizează în tratamentul de inducţie al formelor severe
de RCUH, în doză de 40-60 mg/zi, cu scăderea
progresivă a dozelor
• pot fi administraţi sistemic (p.o. – prednison, medrol sau
i.v – solumedrol, dexametazonă, hidrocortizon) sau în
preparate topice (clisme)
• efectele secundare multiple (Cushing, acnee, hirsutism,
hipertensiune arterială, diabet zaharat, osteoporoză etc)
le limitează utilizarea pe termen lung
• nu pot fi folosiţi în menţinerea remisiunii
Agenţii imunomodulatori
• sunt folosiţi în tratamentul de întreţinere, în formele
cortico-dependente, cortico-rezistente sau în cazul
pacienţilor care au contraindicaţii pentru corticosteroizi
• Azatioprina şi 6-mercaptopurina se folosesc în doze
de 2,5 respectiv 1,5 mg/kg/zi
• efecte secundare: leucopenie, pancreatită, reacţii
alergice, complicaţii infecţioase, neoplazii
Terapia biologică
• Infliximabul (anticorp anti TNFα) şi-a dovedit eficienţa
în inducerea şi menţinerea remisiunii în RCUH
• Indicaţii: formele moderate şi severe, cortico-refractare
sau corticodependente
• Se administrează 5 mg/kgc în perfuzie i.v. (flacoane de
100 mg) în săptămânile 0, 2, 6 şi apoi la fiecare 8
săptămâni
113
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Alte clase de medicamente
• Antibioticele sunt utile doar în cazul complicaţiilor
(megacolon toxic). Nu şi-au dovedit eficacitatea în
tratamentul de rutină al puseelor de RCUH
• Probioticele (Escherichia coli nissle şi lactobacili)
- şi-au dovedit eficacitatea în prevenirea recurenţelor bolii
- pot fi folosite ca alternativă sau complementar tratamentului
cu aminosalicilaţi în terapia de întreţinere
- nu au eficacitate în puseele de activitate ale RCUH
• Plasturii cu nicotină (fumatul are rol protectiv în RCUH!)
sunt utili în faza activă a bolii dar nu au efect în menţinerea
remisiunii. Nu sunt utilizaţi în practica clinică.
Tratamentul formelor clinice de RCUH
1. Forme severe şi fulminante
- reechilibrare hidroelectolitică, alimentaţie parenterală
- profilaxia trombembolismului (heparine cu greutate
moleculară mică)
- în forme toxico-septice antibioterapie (metronidazol,
cefalosporine, ciprofloxacin)
- corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 300-400mg/zi, apoi – în
caz de evoluţie favorabilă - Prednison p.o. 1 mg/kg/zi cu
reducerea progresivă a dozelor cu 5 mg/săptămână)
- evoluţie nefavorabilă: Ciclosporină 4 mg/kgc/zi iv sau
terapie biologică (Infliximab); dacă inducerea remisiunii s-a
obţinut cu terapie biologică, Infliximabul va fi administrat la 8
săptămâni ca tratament de menţinere
- lipsa ameliorării sub tratament medical – proctocolectomie
2. Forme medii:
- Prednison p.o. 40 - 60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor
(cu 5 - 10 mg/săpt)
- se asociază mesalazină 3- 4 g/ zi care va rămâne ca tratament
de întreţinere după oprirea corticoterapiei
- în formele corticorezistente (nu răspund la corticoterapie),
corticodependente (reactivarea bolii la încercarea de reducere
sau întrerupere a corticoterapiei) sau în caz de contraindicaţii la
corticoterapie se administrează Infliximab şi/sau agenţi
imunmodulatori (azatioprină, 6-mercaptopurină)
3. Forme uşoare
- Mesalazină p.o. 1,5-2 g/zi sau Salazopirină p.o. 3-4 g/zi
3. Forme distale (rectosigmoidiene):
-microclisme sau supozitoare cu Mesalazină sau Budesonid
-preparatele topice sunt superioare tratamentului p.o, iar
tratamentul combinat topic şi p.o. este superior comparativ cu
fiecare în parte
114
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratamentul chirurgical
Indicaţii:
x complicaţii acute: megacolon toxic, perforaţie, hemoragie
digestivă severă, complicaţii septice
x forme non-responsive la tratament medical, cronice continui
x detectarea displaziei severe, profilaxia malignizării
Se practică proctocolectomie totală cu ileo-anastomoză şi
crearea unui rezervor ileal (pouch)
BOALA CROHN
Definiţie
• afecţiune inflamatorie cronică idiopatică ce poate interesa
segmentar şi discontinuu orice segment al tractului
digestiv, localizându-se cel mai frecvent la nivelul valvei
ileo-cecale
• procesul inflamator are caracter transmural, se poate
extinde până la nivelul seroasei şi a structurilor pericolice,
ducând la formarea de abcese, stenoze şi fistule
Localizare
- ileon terminal - 30%
- ileo-colonică > 50%
- colonică
- orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag, stomac,
duoden, apendice)
Epidemiologie
• arii cu incidenţă şi prevalenţă crescută (1-6 la 100.000
locuitori, respectiv 10 – 100 la 100.000 locuitori ) : America de
Nord, nord – vestul Europei
• arii cu frecvenţă redusă : Africa, Asia, America de Sud, centrul
şi sudul Europei
• afectează egal ambele sexe (cu uşoară predominenţă la sexul
feminin)
• este diagnosticată cel mai frecvent în jurul vârstei de 30 de
ani; al doilea vârf de incidenţă la 60-65 ani
• există o tendinţă de creştere a incidenţei BC, fapt constatat şi
în România
115
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Etiologie
• Factori genetici
- agregabilitate familială
- concordanţă la gemenii monozigoţi
- mutaţiia genei NOD 2
• Factori dietetici: dulciuri rafinate, alimentaţia săracă în
legume şi fructe proaspete, oxidul de titaniu
• Factori infecţioşi: Mycobacterium paratuberculosis, virusul
rujeolic şi Lysteria monocytogenes
• Alţi factori: fumat, contraceptive orale, antiinflamatorii non-
steroidiene, statusul socio-economic ridicat
Fiziopatologie
• fiziopatologia BC este asemănătoare RCUH
• predomină răspunsul imun de tip Th1 (celular, reacţii de
hipersensibilitate întârziată)
• se eliberează citokine inflamatorii: IFNγ, Il2, Il12, Il18, cu
creşterea producţiei de TNFα şi NF-κB
Morfopatologie
Macroscopic
• procesul inflamator interesează discontinuu şi asimetric orice
segment al tractului digestiv
• rectul este de obicei indemn dar pot exista leziuni anale
(abcese perianale, fisuri, fistule)
• peretele intestinal este îngroşat şi indurat segmentar
• ca urmare a caracterului transmural al inflamaţiei ansele
intestinale devin stenotice, cu tendinţă la aglutinare; ulceraţiile
profunde se pot extinde în structurile adiacente determinând
fistule
• mucoasa prezintă ulceraţii aftoide ( ulceraţii superficiale, de
mici dimensiuni, bine delimitate, înconjurate de halou hiperemic)
• în evoluţie ulcerele se măresc, confluează, au traiecte
lineare şi serpinginoase, se extind până la tunica musculară şi
delimitează arii de mucoasă normală, creând aspectul de „piatră
de pavaj” caracteristic BC
116
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Morfopatologie
Microscopic
• caracterul transmural al inflamaţiei şi granulomul sarcoid
• infiltratul limfoplasmocitar asociat cu fibroză se întâlneşte în
toate straturile peretelui intestinal
• granulomul de tip sarcoid este format din celule epitelioide şi
celule gigante multinucleate înconjurate de un inel periferic de
limfocite
Tablou clinic
Simptome intestinale:
- diareea
- durerea abdominală : localizată în flancul sau fosa iliacă
dreaptă sau difuză
- rectoragiile sunt rar întâlnite
- leziuni perianale : modificări cutanate perianale, leziuni de
canal anal, abcese şi fistule
Manifestări sistemice: febră, scădere ponderală, astenie,
alterarea stării generale
Examenul obiectiv poate evidenţia leziunile cutanate orale şi
perianale, paloare, denutriţie, mase tumorale palpabile,
abcese, traiecte fistuloase
Manifestări extraintestinale
• Manifestări articulare: artrită, spondilită ankilozantă,
osteoporoză
• Manifestări cutanate: leziuni perianale (eritemul perianal,
„skin tag”, ulcere aftoide, abcese sau fistule
perianale);ulceraţii aftoide bucale; inflamaţie cutanată
granulomatoasă; eritem nodos; pyoderma gangrenosum
• Manifestări oculare: episclerită , sclerită, uveită
• Manifestări digestive: colangită, litiază biliară
• Manifestări genito-urinare: litiază renală, amiloidoză, fistule
• Manifestări trombo-embolice
• Manifestări datorate malabsorbţiei
117
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Explorări biologice
x Anemie, prin mecanisme multiple: inflamaţie, pierderi de sânge,
defit de absorbţie a fierului şi vitaminei B12
x Sindrom inflamator (VSH, leucocitoză, proteina C reactivă etc.)
x Trombocitoză
x Hipoalbuminemie
x Teste de citoliză şi colestază modificate în cazul asocierii
patologiei hepatice
x Dezechilibre hidro-electrolitice în formele severe
x Anticorpii anti – Saccharomyces cerevisiae (ASCA) pozitivi sunt
utili pentru diferenţierea BC de RCUH
x Teste care evidenţiază malabsorbţia : determinarea grăsimilor în
scaun, testul Schilling, C14 taurocolat, testul respirator cu H2 etc
x Testele genetice (mutaţiile la nivelul genei NOD2) sunt folosite
în cercetare şi nu în practica clinică
Explorarea endoscopică
Colonoscopia
- leziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniare
- aspect de piatră de pavaj
- prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie
- fistule
- arii de mucoasă normală
- biopsie: granulom, infiltrat limfoplasmocitar
EDS – pentru evaluarea tractului digestiv superior
Explorarea intestinului subţire:
- Videocapsula – metoda de elecţie dacă nu se suspicionează
prezenţa stenozelor
- Enteroscopia: permite prelevarea de biopsii
Clisma baritată
- mult mai puţin fidelă decât endoscopia
- aspect de pietre de pavaj, ulceraţii lineare
- îngustarea lumenului, zone de stenoză
- pseudodiverticuli
- fistule
- în ileita terminală pe marginea stângă a cecului se poate
vedea amprenta unei mase ganglionare; cecul este intolerant
şi nu se opacifiază („semnul saltului”)
118
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 _____________________________________
Ecografia _____________________________________
- îngroşarea peretelui intestinal _____________________________________
- zone de stenoză sau dilatare
_____________________________________

Computer tomografia, rezonanţa _____________________________________

magnetică
- îngroşarea peretelui, adenopatii inflamatorii, fistule, abcese
- Entero – CT, Entero-RM – folosite în special în leziunile
localizate la nivelul intestinului subţire
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificarea Montreal _____________________________________

Vârsta în momentul A1: < 17 ani _____________________________________
diagnosticului A2 >17 - 40 ani
_____________________________________
A3: > 40 ani
Localizare L1: ileală _____________________________________
L2 :colonică _____________________________________
L3: ileocolonică
L4: tract digestiv superior (se _____________________________________
adaugă L1-L3 când afectările _____________________________________
coexistă)
Forma clinico-evolutivă B1 nonstenozantă, nonpenetrantă _____________________________________
(fenotip) B2 stenozantă _____________________________________
B3 penetrantă
_____________________________________
p : se adaugă formelor B1-B3
când coexistă boală perianală _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________
- colita ischemică _____________________________________
- colita de iradiere _____________________________________
- RCUH _____________________________________
- neoplasmul de colon
- apendicita acută _____________________________________
- tuberculoza intestinală _____________________________________
- limfomul intestinal _____________________________________
- boala Behcet
_____________________________________
- afecţiuni genitale
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

119
 Diagnostic diferenţial RCUH - BC
• Clinic
– RCUH: diaree, rectoragii
– BC: diaree, dureri abdominale, febră, mase abdominale
palpabile, fistule şi abcese perianale
• Colonoscopic
- RCUH: leziuni continui, nu există arii de mucoasă
normală în zona inflamată, mucoasă granulară, friabilă,
ulceraţii, pseudopolipi
- BC: leziuni discontinui şi asimetrice, ulcere aftoide,
aspect de „piatră de pavaj”, stenoze
• Histologic
- RCUH: inflamaţie limitată la muscularis mucosae, criptite,
abcese criptice, ramificarea şi scurtarea criptelor
- BC: inflamaţie transmurală, granulom de tip sarcoid, fisuri
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic diferenţial RCUH - BC _____________________________________

• Radiologic _____________________________________
- RCUH: leziuni continui, spiculi laterali, scurtarea şi
dehaustrarea colonului _____________________________________
- BC: leziuni segmentare, interesare intestin subţire, „piatră _____________________________________
de pavaj”, stenoze, fisuri, fistule, abcese _____________________________________
• Serologic
_____________________________________
- RCUH: ANCA
_____________________________________
- BC: ASCA
• Complicaţii _____________________________________
- RCUH: megacolon toxic, perforaţie _____________________________________
- BC: stenoze, abcese, fistule _____________________________________
• Tratament chirurgical
_____________________________________
- RCUH: colectomia totală are viză curativă
- BC: tendinţă la recidivă postoperatorie _____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Complicaţii
_____________________________________
• Abcese _____________________________________
• Fistule _____________________________________
• Stenoze _____________________________________
• Manifestări perianale
_____________________________________
• Cancer colo-rectal
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

120

Tratament
Scop
• Clasic: inducerea şi menţinerea remisiunii, ameliorarea
simptomatologiei
• În prezent:
- “deep remission”: remisiune clinică, biologică,
endoscopică (“vindecarea mucoasei”) şi histologică
- schimbarea cursului evoluţiei bolii (împiedicarea evoluţiei
spre comportament penetrant sau stenozant)
- scăderea numărului intervenţiilor chirurgicale
- scăderea numărului de zile de spitalizare
- creşterea calităţii vieţii
Tratament
• Dieta: aceleaşi principii ca în RCUH
• Tratament medicamentos: corticosteroizii, agenţii
imunmodulatori, terapia biologică, derivaţii 5-ASA,
antibioticele
• Tratament endoscopic: dilatarea stenozelor
• Tratament chirurgical
- complicaţii intestinale (ocluzii, abcese, perforaţie)
- eşec al terapiei medicale
- manifestări extraintestinale (artrită, uveită, pyoderma)
• rezecţii segmentare cât mai conservatoare, precum şi
tratamentul specific al complicaţiilor (abcese, fistule)
Corticosteroizii
• se folosesc pentru inducerea remisiunii în BC
• se administrează intravenos (în formele severe) sau per
os 40 – 60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor
• nu pot fi utilizaţi pentru menţinerea remisiunii
• efecte secundare multiple (de la cele “cosmetice” până
la creşterea riscului de infecţii severe)
• budesonidul
- corticoid care se metabolizează la primul pasaj hepatic
- acţionează la nivelul ileonului şi colonului drept
- are efecte secundare sistemice reduse
- tablete de 3 mg, se administrează 9 mg/zi
121
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Agenţii imunomodulatori
• azatioprină (2,5 mg/kg/zi), 6 mercapto-purină (1,5
mg/kg/zi), metotrexat (15-25 mg/săptămână)
• utili în menţinerea remisiunii
• se asociază corticoterapiei pentru reducerea dozelor de
cortizon
• prevenirea imunogenităţii la pacienţii cu terapie biologică
• asocierea imunmodulatorului cu Infliximab (comboterapia)
este superioară comparativ cu monoterapia la pacienţii
naivi (studiul Sonic)
• tratament eficient pentru închiderea fistulelor
• efectele secundare – prezentate la RCUH
Derivaţii 5-ASA
• eficacitate limitată în BC
• pot fi folosiţi în formele uşoare sau medii de BC cu afectare
colonică
Antibioticele
• se folosesc în tratamentul formelor moderate de BC, în
cazul leziunilor perianale, abceselor şi fistulelor, pentru
profilaxia recidivelor postoperatorii
• se utilizează metronidazolul, singur sau în asociere cu
fluorochinolone (Ciprofloxacin 1g/zi)
Agenţii biologici
• Anticorpi monoclonali anti-TNFα
• Infliximab – prima generaţie (proteine murine), aprobat din
1998 în tratamentul BC
Adalimumab - anti-TNFα alcătuit 100% din proteine
umane
Certolizumab - anticorpi monoclonali pegylaţi umanizaţi
Eficacitate similară indiferent de agentul biologic folosit!
• Indicaţii: formele moderat – severe de BC şi BC fistulizantă
• Sunt utili atât în inducerea cât şi în menţinerea remisiunii
• Posologie:
Infliximab (1fiolă = 100 mg) se administrează în perfuzie
intravenoasă 5 mg/kgc la 0, 2, 6 săptămâni (inducţie) şi
ulterior la 8 săptămâni (menţinere)
Adalimumab (1fiolă = 40 mg) se administrează subcutanat
160 mg la săptămâna 0, 80 mg în săptămâna 2 (inducţie) şi
ulterior 40 mg la 2 săptămâni (menţinere)
122
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Agenţii biologici
• şi-au dovedit utilitatea şi în manifestările extraintestinale
(pyoderma gangrenosum, uveită, spondilită)
• durata tratamentului de menţinere nu este definită (2 ani
după obţinerea remisiunii profunde, cu vindecarea
mucoasei?)
• efecte secundare:
- reacţii alergice (infliximab)
- risc de reactivare a unor infecţii latente (TBC, hepatită
virală etc); este obligatoriu screeningul infecţiilor şi
vaccinarea înainte de începerea terapiei biologice
- risc neoplazic: melanom, cancere cutanate non-
melanozice, limfoame (la bărbaţii tineri risc pentru
limfomul hepato-splenic cu celule T asociat cu
mortalitate crescută)
- formare de autoanticorpi, afectare neurologică (mielită,
nevrită optică), hepatotoxicitate, insuficienţă cardiacă
Abordarea terapeutică “în trepte”
• Step up: se începe cu 5 ASA, corticoterapie,
imunmodulator, terapia biologică fiind rezervată cazurilor
refractare sau corticodependente (dezavantaje: efecte
secundare corticoterapie, nu modifică evoluţia bolii);
Varianta recomandată de protocolul românesc!
• Top down: introducerea terapiei biologice încă de la
începutul bolii (dezavantaje: riscul efectelor secundare,
costuri, “overtreatment”)
• Step up accelerat: permite introducerea precoce a
terapiei biologice la pacienţii cu factori de prognostic
nefavorabil (vârsta tânără, boală extinsă, fistule, afectare
perianală, ulceraţii profunde la endoscopie)
123
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
124
 CANCERUL
COLORECTAL
_____________________________________

Epidemiologie
• A 3-a cauză de morbiditate prin cancer
• 5 – 6% din populaţia globului va dezvolta CCR pe
parcursul vieţii
• A 3-a cauză de deces - F - după sân, uter
- B - după plămân, stomac
• Incidenţa a rămas aceeaşi, mortalitatea a scăzut în ultimii
30 de ani
• A crescut localizarea proximală comparativ cu cea
distală
• După 50 ani riscul creşte exponenţial (mutaţii genetice
succesive acumulate)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Epidemiologie
• Variabilitate geografică foarte mare; incidenţă:
- crescută > 30/100.000 loc - SUA,Europa de Vest
- intermediară - 20-30 /100.000 loc – Europa de Est
- joasă – 20/100.000 loc - Africa
• România - 10,1/100.000 sex M
- 7,3/100.000 sex F
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

125
 Factori de risc
I. Factori genetici
1. ereditari
- polipoza adenomatoasă familială (FAP)
- cancerul colorectal ereditar non-polipozic (HNPCC)
2. istoricul personal sau familial de adenoame sau CCR
II. BII
III. Factorii de mediu
IV. Alţţi factori
Interacţiunea dintre factorii genetici şi cei de mediu:
- 75% cancere sporadice (factori de mediu)
- 20% predispoziţie familială
- 5% sindroamele de polipoză (FAP, HNPCC, Peutz –
Jeghers, Cowden)
Caracteristici în CCR ereditar (FAP sau HNPCC):
• Diagnostic la vârstă < 50 de ani
• Număr crescut de polipi
• Cancere sincrone sau metacrone
• Tumori benigne sau maligne extracolonice
• Multiple rude, generaţii succesive afectate
Polipoza adenomatoasăă familială (FAP)
• boală autosomal dominantă, mutaţii gena APC sau gena
MYH (20%)
• poate asocia manifestări extracolonice: hipertrofia
epiteliului pigmentar retinian, osteoame, chisturi
epidermoide şi sebacee, tumori desmoide (sindrom
Gardner)
• caracterizată prin prezenţa a mii de polipi adenomatoşi
cu transformare neoplazică dacă nu sunt extirpaţi
• vârsta medie de apariţie - 16 ani, CCR în jur de 39 ani
126
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Polipoza adenomatoasăă familială (FAP)
• risc crescut de adenoame şi adenocarcinoame: duoden,
jejun, stomac, pancreas, tract biliar + cancer de tiroidă,
glioame
• se recomandă testarea mutaţiei APC (± MYH) la toţi cei
cu > 100 adenoame colonice şi la toate rudele de gradul
I ale pacienţilor cu FAP
• colectomie profilactică
• Polipoza adenomatoasă familială atenuată: prezenţa <
100 de adenoame, apare cu 10 ani întârziere faţă de
FAP, polipi localizaţi cel mai frecvent în colonul proximal
HNPCC (sindromul Lynch)
• Sindrom autosomal dominant, caracterizat prin mutaţia
uneia din genele implicate în repararea ADN – ului;
molecular - instabilitatea microsateliţilor (MSI)
• CCR cu debut precoce (45 ani), proximal + cancere
extracolonice
• Criterii de diagnostic (Amsterdam):
minim 3 subiecţi înrudiţi cu cancer în cadrul sindromului
HNPCC (cancer colorectal, endometru, rinichi, IS,
stomac, pancreas, ovar, tract biliar, creier, cutanat –
tumori sebacee)
- dintre care unul să fie rudă de gradul I cu ceilalţi doi
- cel puţin 2 generaţii succesive afectate
- cel puţin un caz să fie diagnosticat sub 50 ani
- absenţa FAP
HNPCC (sindromul Lynch)
• Screening: testarea MSI (imunohistochimie – expresia
proteică a genei MMR)
• Criterii de screening (Bethesda):
- CCR diagnosticat la un pacient < 50 de ani
- CCR metacron sau sincron sau tumori extracolonice
asociate indiferent de vârstă (asociere de glioame=sindrom
Turcot, keratoacantoame = sindrom Muir-Torre)
- CCR cu instabilitate a microsateliţilor înaltă identificată
histologic la un pacient < 60 de ani
- CCR sau tumori asociate extracolonice diagnosticate < 50
de ani la cel puţin o rudă de gradul I
- CCR sau tumori asociate extracolonice diagnosticate la
orice vârstă la cel puţin două rude de gradul I sau II
• Colectomia profilactică la purtătorii mutaţiei MMR este
controversată!
127
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Predispoziţţia familială de CCR
• Riscul relativ pentru o rudă de gradul I afectată este de
1,7
• Riscul creşte în cazul mai multor rude afectate sau în
cazul diagnosticului acestora < 55 ani
• Responsabilă pentru 20% din CCR
BII
• Risc crescut atât pentru RCUH cât şi pentru BC după 8 -
10 ani de evoluţie
• RCUH – colita stângă risc de 3 x >, pancolita de 15 x >
comparativ cu populaţia generală
• Asocierea colangitei sclerozante primitive creşte riscul
de CCR
• După 8 ani – supraveghere colonoscopică
Factorii de mediu
• Factori de risc:
- obezitatea (mecanisme:sistemul insulină – factor de
creştere insuln-like, adipokine, imunomodulare)
- sedentarismul
- consumul excesiv de alcool
- fumatul (rol controversat)
- carnea roşie (în special cea prăjită), grăsimile,
carbohidraţii
128
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Factorii de mediu _____________________________________
_____________________________________
• Factori protectivi
_____________________________________
- Dieta bogată în fructe, legume şi fibre alimentare
(antioxidante, antiproliferative, antiinflamatorii, diluează _____________________________________
carcinogenii din lumen, inhibă activitatea carcinogenetică _____________________________________
bacteriană)
- Calciul, vitamina D _____________________________________
- Vitamine A, B, C, E, acidul folic _____________________________________
- Seleniul _____________________________________
Alţţi factori de risc _____________________________________
• DZ
_____________________________________
• Acromegalia
• Colecistectomia _____________________________________
• Anastomoza uretero-colică _____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Mutaţţii genetice în adenoame şi CCR _____________________________________

• Secvenţa adenom – carcinom: 5 – 10 ani _____________________________________

2 modele: _____________________________________
• Modelul supresor (instabilitate cromosomială): _____________________________________
inactivarea genelor supresoare (APC, p53, DCC) –
activarea oncogenelor (K - ras) _____________________________________
- aceste mutaţii se întâlnesc în 50 -80% din CCR _____________________________________
sporadic _____________________________________
_____________________________________
• Modelul mutator (instabilitatea microsateliţilor - MSI) –
mutaţii ale genelor reparatorii _____________________________________
– în sindromul Lynch dar şi în 15 – 20% din CCR _____________________________________
sporadic (proximal, mai frecvent la femei, slab
_____________________________________
diferenţiat, caracter mucinos)
_____________________________________

_____________________________________
Morfopatologie _____________________________________
_____________________________________
• 3 – 5% sincrone sau metacrone
_____________________________________
• 25% - cec şi ascendent
_____________________________________
• Macroscopic: vegetant, ulcerat, stenozant _____________________________________
_____________________________________
• Histologic: _____________________________________
- 90 – 95% adenocarcinoame (variante: carcinomul
_____________________________________
mucinos, cu celule în inel cu pecete)
- rar: carcinom cu celule scuamoase, limfom, sarcom, _____________________________________
carcinom nediferenţiat _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

129
 _____________________________________
Stadializarea CCR _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Clasificarea Dukes
_____________________________________
Clasificarea TNM
_____________________________________
_____________________________________
- Invazia tumorală
_____________________________________
- Afectarea ganglionară
_____________________________________
- Metastazarea la distanţă
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificarea DUKES: _____________________________________

_____________________________________

Stadiul A: tumora invadează mucoasa şi submucoasa _____________________________________

Stadiul B1: tumora invadează musculara proprie _____________________________________

Stadiul B2: tumora penetrează complet musculara proprie şi _____________________________________

invadează seroasa până la grăsimea pericolică _____________________________________
Stadiul C1: orice grad de invazie tumorală cu prinderea <4 _____________________________________
ganglioni locoregionali
_____________________________________
Stadiul C2: orice grad de invazie tumorală cu prinderea >4 _____________________________________
ganglioni locoregionali
_____________________________________
Stadiul D: metastaze în organe la distanţă
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificarea TNM
_____________________________________
_____________________________________
T0=fără evidenţa tumorii primare Mo =fără MTS
Tis=carcinom «in situ» M1 = MTS prezente _____________________________________
T1=tumoră ce invadează submucoasa _____________________________________
T2=tumoră ce invadează muscularis propria
T3=tumoră ce invadează peretele muscular până la seroasă _____________________________________
T4=tumoră ce invadează direct alte organe sau structuri şi/sau perforează _____________________________________
peritoneul visceral
_____________________________________
N0=fără metastaze în ganglionii regionali _____________________________________
N1=metastaze în 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali
N2=metastaze în >4 ganglioni pericolici sau perirectali
_____________________________________
N3 = metastaze în oricare din ganglionii situaţi în lungul arterelor ileo- _____________________________________
colice,colică stângă,medie,dreaptă, mezenterica inferioară şi rectala
superioară _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

130
 _____________________________________
Stadiul TMN Dukes Supra- _____________________________________
vieţuirea
_____________________________________
la 5 ani
Std 0 Tis No Mo - >95% _____________________________________

Std II T1/T2 No Mo A 80-95% _____________________________________

Std IIA T3 No Mo A 72-75% _____________________________________

Std IIB T4 No Mo B 65-66% _____________________________________

_____________________________________
Std IIIA T1/T2 N1 Mo B 55-60%
_____________________________________
Std IIIB T3/T4 N1 Mo C 35-42%
_____________________________________
Std IIIC Oricare T N2 Mo C 25-27%
_____________________________________
Std IV Oricare T Oricare N M1 C 0-7%
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic clinic _____________________________________

Pacienţi simptomatici:
- tulburări de tranzit recent instalate: constipaţia – colon
stâng, diareea – colon drept, alternanţă constipaţie - diaree
- rectoragie: de obicei în neoplasmele stângi
- anemie feriprivă (colon drept)
- dureri abdominale, simptomatologie suboclusivă
- defecaţie incompletă, tenesme rectale, scaun “în creion”
- formaţiune palpabilă
- simptome legate de metastaze: ascită, hepatomegalie
dureroasă
Pacienţi asimptomatici(screening şi supraveghere)
Tuşeu rectal!
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Explorări paraclinice
• Teste de laborator: hemoragii oculte, anemie, teste
hepatice (MTS hepatice), ACE – rol în supraveghere
• Teste genetice – identificarea mutaţiilor
• Colonoscopia cu biopsie – standardul “de aur”
• Clisma baritată cu dublu contrast
• Colonografia CT (colonoscopia virtuală)
• Videocapsula colonică
• Explorări necesare stadializării: ecografie abdominală,
Rx torace, ecoendoscopie (apreciază extensia în
perete), CT cu substanţă de contrast, tomografie cu
emisie de pozitroni (PET)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

131
 Diagnostic diferenţţial _____________________________________
_____________________________________
• Hemoroizi, fisuri anale _____________________________________
• BII _____________________________________
• Diverticuloza colonică
_____________________________________
• Colita ischemică şi colita radică
• Angiodisplazia colonică _____________________________________
• Colonul iritabil _____________________________________
• Tuberculoza intestinală _____________________________________
• Endometrioza intestinală _____________________________________
• Limfomul intestinal
_____________________________________
• Alte cancere digestive
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Evoluţţie. Prognostic _____________________________________
_____________________________________
• evoluţie – lent progresivă
_____________________________________
• pacienţi cu CCR recidivant - supravieţuire < 5 ani de la
_____________________________________
diagnostic
_____________________________________
• pacienţi cu metastaze hepatice - supravieţuire 4,5 luni
_____________________________________
• diagnostic precoce şi chirurgie în stadiile curabile -
supravieţuire la 5 ani 80% _____________________________________
_____________________________________

• Complicaţii: metastazarea, ocluzia, perforaţia, _____________________________________

hemoragia _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament
Tratament chirurgical
• Colectomie, cu excizia tumorii, margine de siguranţă de
2 – 5 cm, excizia mezenterului, a grăsimii pericolice şi a
ganglionilor de drenaj
• În FAP – colectomie totală cu anastomoză ileo-
anală/rectală
• Obstucţie, perforaţie – colostomă, cu restabilirea
continuităţii după 4 – 8 săptămâni
• Colectomia laparoscopică – scurtează spitalizarea,
necesarul medicaţiei postoperatorii – nu se practică în
mod curent
• Tratamentul MTS hepatice: rezecţie, hepatectomie,
alcoolizare, ablaţie prin radiofrecvenţă
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

132
 Tratament
Chimioterapia
• Adjuvant (după intervenţia chirurgicală) în stadiul III,
controversată în stadiul II
• Schema standard: 5 fluorouracil asociat cu acid folinic şi
oxaliplatin, 6 luni
• Capecitabina, Irinotecan – linia a II-a
• Agenţii biologici
- Cetuximab: anticorp monoclonal care blochează receptorul
factorului epidermal de creştere asociat cu ligandul său
- Bevacizumab: anticorp monoclonal recombinat umanizat
al factorului de creştere al endoteliului vascular – blochează
angiogeneza
• În cancerul avansat: 5 fluorouracil + acid folinic + irinotecan
sau oxaliplatin + bevacizumab (supravieţuire 20 – 24 luni în
CCR metastatic)
Tratament
Tratamentul cancerului rectal
• Chirurgical: rezecţie cu anastomoză colo-rectală,
amputaţie de rect cu anus iliac stâng
• Preoperator: radioterapie asociată cu 5 fluorouracil,
5 zile/săptămână, 6 săptămâni
• Postoperator: 5 fluorouracil + acid folinic 4 luni
Profilaxia CCR
• Profilaxia primarăă
- dietă echilibrată, bogată în fructe, legume, fibre,
evitarea cărnii roşii prăjite, combaterea obezităţii,
fumatului, consumului excesiv de alcool
- suplimentarea cu calciu, vitamina D, acid folic – rol
controversat
- medicamentos:
- aspirina, AINS, inhibitorii COX2
- acidul ursodeoxicolic (colangita sclerozantă
asociată BII)
- tratamentul cu derivaţi 5 ASA în RCUH
- hipolipemiante (simvastatina)
• Screening şi supraveghere
133
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Modalităăţi de screening în CCR
1. Hemoragii oculte (FOBT)
• 2 tipuri de teste:
- Guiac – au la bază activitatea peroxidaz – like a
hemoglobinei fecale (dependente de dietă,
medicamente, rezultate fals pozitive şi fals
negative)
- Imunochimice – recomandate
• Avantaje: cost redus, noninvazivă, complianţă crescută
• Dezavantaje: sensibilitate redusă (multe adenoame şi
cancere nu sângerează!)
Modalităăţi de screening în CCR
2. Sigmoidoscopia
• Avantaje: pregătire cu clisme, nu necesită sedare, mai
puţin invazivă comparativ cu colonoscopia
• Dezavantaje: decelează numai leziunile distale
3. Combinaţia FOBT anual + sigmoidoscopie la 5 ani
4. Clisma baritată cu dublu contrast – nu se mai
foloseşte ca metodă de screening
5. Colonoscopia – “gold standard”
• Sensibilitate de 90-95%
• Dezavantaje: complianţă, pregătire, costuri
Modalităăţi de screening în CCR
6. Noi metode de screening (necesită validare în practica
curentă)
- Colonoscopia virtuală – sensibilitate de 81 – 94%
- Testarea ADN – ului fecal: limitat datorită costurilor mari
- Creşterea performanţei colonoscopiei – cromoscopie,
magnificaţie, „narrow band imaging”
- Videocapsula colonică
- Viitor: colonoscopia asistată, colonoscop autopropulsat,
autonavigabil (Aer – O – Scope)
134
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Recomandăări de screening şi _____________________________________

supraveghere _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Risc mediu (populaţie asimptomatică > 50 de ani) _____________________________________
- Hemoragii oculte – anual _____________________________________
- Sigmoidoscopie sau clismă baritată cu dublu contrast
_____________________________________
sau colonoscopie virtuală la 5 ani
- colonoscopie la 10 ani _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Recomandăări de screening şi supraveghere _____________________________________

• Risc crescut (1) _____________________________________
_____________________________________
Categorie de Metodă
risc _____________________________________
Istoric 1-2 adenoame < 1 cm Colonoscopie la 5 – _____________________________________
personal 10 ani _____________________________________
de polip
_____________________________________
3 – 10 polipi sau polip > Colonoscopie la 3
1 cm sau polip vilos sau ani _____________________________________
displazie înaltă _____________________________________
> 10 polipi Colonoscopie la < 3
_____________________________________
ani
Polip sesil (polipectomie Colonoscopie la 3 – _____________________________________
piecemeal) 6 luni _____________________________________
_____________________________________

Recomandăări de screening şi supraveghere _____________________________________

_____________________________________
• Risc crescut (2) _____________________________________
_____________________________________
Istoric perioperator Colonoscopie _____________________________________
personal de înainte de operaţie
_____________________________________
CCR sau în primele 6 luni
după _____________________________________
postoperator Colonoscopie la 1, _____________________________________
3, 5 ani de la
_____________________________________
explorarea
anterioară _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

135
Recomandăări de screening şi supraveghere _____________________________________
_____________________________________
• Risc crescut (3) _____________________________________

Istoric 1 rudă grd I < 60 ani sau Colonoscopie la 5 _____________________________________

familial de 2 rude de grd I cu CCR ani începând de la _____________________________________
polipi sau 40 de ani sau cu 10
_____________________________________
CCR ani mai devreme
decât vârsta _____________________________________
diagnosticului rudei _____________________________________
cu CCR
_____________________________________
1 rudă grd I > 60 de ani Orice metodă de la
sau ≥ 2 rude grd 2 cu risc mediu la 5 ani _____________________________________
CCR _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Recomandări de screening şi _____________________________________

supraveghere _____________________________________
_____________________________________
• Risc înalt
_____________________________________
- FAP – sigmoidoscopie anuală începând de la vârsta de
10- 12 ani _____________________________________
_____________________________________
- HNPCC – colonoscopie: _____________________________________
- anual sau la 2 ani începând de la vârsta de 20 – 25
_____________________________________
ani sau cu 10 ani mai devreme decât cel mai tânăr
membru al familiei diagnosticat _____________________________________
_____________________________________
- BII – colonoscopie cu biopsii multiple anual sau la 2 ani
_____________________________________
(după 8 ani)
_____________________________________
_____________________________________

136
 HEPATITA CRONICĂ
VIRALĂ C
Date generale
• Virusul C- familia flaviviridae, 55-65 nm
• 6 genotipuri şi peste 100 subtipuri
• Timp de înjumătăţire ~2,7 ore
• Producţia zilnică: 10 trilioane de virioni
• Infecţia cu virus C este responsabilă de ~40% din
patologia hepatică
• 180 milioane persoane, ~3% din populaţia globului -
infectată cronic cu virus C
• Prevalenţa în România 4,9% predomină genotipul 1b
(99%)
• Hepatita cronică C- cea mai frecventă indicaţie de
transplant
Factori de risc pentru transmiterea VHC
• Droguri intravenoase
• Antecedente de folosire a altor droguri (cocaină,
marijuana)
• Activitate sexuală cu risc crescut (parteneri sexuali
multipli, vârsta tânără de începere a vieţii sexuale)
• Transfuzii de sânge şi derivate de sânge (în particular
înainte de 1992)
• Transplant de organe
• Hemodializa
• Asistente, doctori - contaminare ace, seringi
• Expunere perinatală –sub 5%
• Stomatologie
• Manichiură, pedichiură, piercing, tatuaje
• Gradul de sărăcie, nivelul de educaţie
• Statusul marital: divorţaţi sau separaţi
137
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Istoria naturalăă
• Infecţia acută se rezolvă spontan în 20 % din cazuri şi se
cronicizează în 80 %
• Evoluţia cronică a infecţiei poate fi stabilă ( 80%) sau
progresivă spre ciroză ( 20%)
• Ciroza hepatică, la rândul ei, poate progresa lent (75%)
sau rapid (25%) spre insuficienţă hepatică, HCC, deces
în absenţa transplantului, sub influenţa factorilor
precipitanţi (virus B, HIV, alcool, factori genetici etc)
Istoria naturalăă
• Stadiul fibrozei - cel mai important factor prognostic al
evoluţiei infecţiei cronice
• Progresia fibrozei - direct proporţională cu: vârsta înaintată la
care a survenit infecţia (>40 ani), sexul masculin, consumul
exagerat de alcool, coinfecţia VHB sau HIV sau transaminaze
crescute persistent
• În prezent nu sunt teste serologice standardizate pentru
predicţia progresiei fibrozei (colagen tip 4, laminina)
• Teste genetice - (gene care determină progresia fibrozei) - nu
se fac uzual
• Încărcătura virală şi genotipul nu par să influenţeze semnificativ
progresia fibrozei
Evaluarea pacientului
• Tablou clinic
• Umoral – biochimic – nu sunt elemente caracteristice; de
obicei prezenţa sindromului de citoliză obligă
investigarea etiologiei!
• Markerii serologici
• Evaluarea fibrozei hepatice
• Metode imagistice: ecografie, EDS – la cei cu fibroză
avansată pentru diagnosticul CH şi complicaţiilor
acesteia
138
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Tablou clinic _____________________________________
• Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici _____________________________________
• Pot apare simptome nespecifice (cel mai frecvent astenie _____________________________________
neexplicată, dureri musculare, greţuri, vărsături etc.) - nu se
corelează cu activitatea bolii _____________________________________
• Manifestăări extrahepatice: _____________________________________
- crioglobulinemie 40-90% _____________________________________
- afecţiuni reumatologice 19-31%
_____________________________________
- porfiria cutanea tarda 1-2%
- limfom malign non-Hodgkin 0-42% _____________________________________
- glomerulonefrită 5-10% _____________________________________
- afecţiuni autoimune 14-20%
_____________________________________
- lichen plan 1-2%
- afecţiuni neurologice 5-9%-polineuropatie senzitivă _____________________________________
- afecţiuni oculare <1%- retinopatie _____________________________________
_____________________________________

Markerii VHC _____________________________________

1. Genotipul VHC: 6 genotipuri (1-6), aproximativ 100 subtipuri
- genotipurile 1,2,3 - în întreaga lume (România 1b 99%)
- genotipurile 4,5 – Africa, 6 – Asia
- genotipul- caracteristică intrinsecă, nu se modifică în timp
2. ARN-VHC
- cel mai bun marker al replicării virale
- detectabil în sângele periferic la 1-2 săptămâni după
infecţie
- diferenţiază hepatita acută virală C vindecată de infecţia
cronică cu VHC
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

3. Ac anti-VHC: _____________________________________
- pot fi detectaţi prin teste uzuale la 7-8 săptămâni după _____________________________________
infecţie
- în infecţia cronică persistă toată viaţa _____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Evaluarea practicăă a fibrozei hepatice
_____________________________________

3 modalităţi:
• Teste non-invazive sanguine care evaluează singure sau
combinate fibroza hepatică (Fibrotest, FibroMax)
• Metode imagistice (elastometrie – Fibroscan)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Puncţia biopsie hepatică _____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

139

Tratament
Scopuri principale:
• Eradicarea virală – cu obţinerea răspunsului viral
susţinut (RVS)
• RVS este echivalent cu “vindecarea virală”(“cure
hepatitis”)
Scopuri secundare:
• încetinirea progresiei fibrozei
• prevenirea apariţiei hepatocarcinomului
• prelungirea supravieţuirii
• îmbunătăţirea calităţii vieţii
Ideal orice pacient cu hepatită cronică cu virus C
beneficiază de tratament antiviral
Schema de tratament actualăă în România
INTERFERON PEGYLAT subcutanat
- 180μg/săptămână PEG alfa 2a sau
- 1,5 μg/kgc/ săptămână PEG alfa 2b
+ _____________________________________
RIBAVIRINĂ 13,5 mg/kgc (per os, tableta de 200 mg, 800
– 1200 mg/zi)
RVS ≈ 50%
! Durata tratamentului se face în funcţie de valoarea
iniţială a viremiei, stadiul fibrozei şi tipul de răspuns viral
la tratament (clasic 48 săptămâni)
Contraindicaţţiile absolute ale tratamentului
antiviral
• Interferon: afecţiuni psihiatrice cu componentă majoră
depresivă, ciroza decompensată, boli autoimune,
afecţiuni cardiace severe
• Ribavirină:anemie preexistentă (<10g/dl), insuficienţă
renală, cardiopatie ischemică
Atenţie: perioda fertilă (risc teratogen), nu se administrează
în alăptare
140
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tipuri de răăspuns în raport cu nivelul ARN-VHC
în terapia cu IFN pegylat + RBV
• Răspuns virusologic rapid (RVR) complet - ARN-VHC
nedetectabilă la săptămâna 4
• Răspuns virusologic precoce (RVP) complet - ARN-
VHC nedetectabilă la săptămâna 12
• Răspuns virusologic precoce parţial - scăderea cu ≥ 2
log a ARN-VHC la 12 săptămâni, ARN-VHC nedetectabilă
la 24 săptămâni
• Răspuns virusologic la sfârşitul tratamentului - viremie
nedetectabilă la sfârşitul tratamentului (24 sau 48 de
săptămâni)
• Răspuns virusologic susţinut - ARN VHC nedetectabilă
la 24 săptămâni de la terminarea tratamentului
• Non-responder:
a. răspuns virusologic nul: lipsa scăderii cu 2 log a
ARN - VHC la 12 săptămâni
b. răspuns virusologic parţial: scăderea cu ≥2 log la 12
săptămâni, dar ARN - VHC rămâne detectabil
• “Breakthrough”- ARN - VHC nedetectabil precoce,
detectabil oricând înainte de încheierea tratamentului
• Recăădere – ARN - VHC nedetectabil la sfârşitul
tratamentului, detectabil la monitorizarea posttratament
Factori de prognostic ai răspunsului la tratament
• Genotipul viral → 2,3 - cea mai mare rată de răspuns
• Gradul de fibroză → cu cât fibroza >, RVS <
• Încărcătura virală → invers proporţional
• Rasa → afroamericani - răspuns scăzut la tratament
datorită predispoziţiei genetice de a activa IFN endogen,
la asiatici - răspuns mai bun
• Nivelul ALT- răspuns invers proporţional
• Greutatea corporală →invers proporţional (obezitatea
contribuie la progresia rapidă a fibrozei)
• Consumul de alcool →progresie rapidă a fibrozei, HCC
• Sexul, vârsta şi momentul infecţiei →F<40 ani, infecţie
recentă- răspuns favorabil
• Coinfecţie HIV+ VHC scade RVS
Esenţial: evitarea întreruperii şi păstrarea ribavirinei >60%
doză cumulativă!
141
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Markeri genetici în evaluarea răăspunsului la
tratamentul cu IFN pegylat + RBV
Polimorfismul interleukinei 28B (lambda 3 interferon de pe
cromosomul 19)
• IL28B (poziţia alelelor citozină-timidină)
CC→RVS 69% creşte complianţa şi motiveză pacientul
CT →RVS 33% nnu este recomandat de rutină
TT→ RVS 27%
• Nu se cunoaşte rolul IL 28B în tripla terapie sau regimurile
“interferon free”
Efecte adverse obişşnuite la dubla terapie
• De obiecei sunt uşoare sau moderate
• Au gravitate medie <10% din pacienţi - necesită
monitorizare
• Severe şi ireversibile sunt extrem de rare
• Reacţii la locul injecţiei, dermatite, alopecie
• Sindrom pseudogripal (cefalee, febră, astenie, mialgii,
inapetenţă); cel mai frecvent bine controlat cu
paracetamol
• Afectare hematologică: leucopenie, trombopenie - IFN;
anemie hemolitică - RBV
• Tulburări psihice (depresie, iritabilitate, insomnii)
• Accentueză disfuncţii tiroidiene preexistente
2011
• Au fost aprobate în SUA şi apoi în Europa 2 medicamente cu
acţiune antivirală directă (DAA)
• Acestea sunt inhibitori de protează N3/N4- Boceprevir şi
Telaprevir
• Asocierea DAA la biterapie a determinat creşterea RVS în
genotipul 1a,b
• IFN pegylat + RBV + antivirale cu acţiune directă (DAA)
(boceprevir, telaprevir)
→ RVS creşte cu 21 - 31% - naivi
40 - 60% - recădere
33 - 45% - parţial responderi
24 - 28% - non-responderi
142
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Efecte secundare la tripla terapie
• Efectele secundare sunt aditive şi cumulative cu cele ale
dublei terapii
• Sunt reversibile după întreruperea tratamentului
• Efecte noi: Boceprevir- ageuzie
Telaprevir- manifestări anorectale şi exantem
cu diferite grade
Atenţie: diminuarea dozelor de DAA determină rezistenţă-
se impune ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI, NU
SCĂDEREA DOZELOR DE ANTIVIRALE CU ACŢIUNE
DIRECTĂ!
Viitor
• Regimuri “interferon free”
• Antivirale orale singure sau combinate ± ribavirină
• Scurtarea terapiei
• Creşterea RVS>90%
• “Substanţa ideală”- tableta unică, acţiune pe toate
genotipurile, efecte secundare neglijabile, administrare
indiferent de vârstă, comorbidităţi sau asocieri virale, costuri
mici
143
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
144
 HEPATITA CRONICĂ
VIRALĂ B
_____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
• Peste 350 milioane persoane purtătoare de Ag HBs pe _____________________________________
glob
_____________________________________
_____________________________________
• Prevalenţă:
_____________________________________
- scăzută (<2%): Europa de Vest, SUA, Canada, Australia, Noua
Zeelandă _____________________________________
- medie (2-7%): ţări mediteraneene, Japonia, Asia Centrală, Orientul _____________________________________
Mijlociu, America Latină; România 6%
_____________________________________
- ridicată (> 8%): Asia de Sud, China, Africa
_____________________________________
• Spectrul bolii: purtător cronic inactiv – hepatită cronică – _____________________________________
ciroză hepatică - hepatocarcinom _____________________________________
_____________________________________

Virusul hepatic B _____________________________________

_____________________________________
x VHB face parte din familia hepadnaviridae _____________________________________
• Genomul viral este un ADN dublu catenar, circular, deschis; _____________________________________
proteinele majore virale sunt codate de 4 gene
_____________________________________
• Virusul are opt genotipuri (A-H), a căror prevalenţă variază în
funcţie de zona geografică _____________________________________
_____________________________________
Mod de transmitere: _____________________________________
- verticală (mame Ag HBs +)
- orizontală (în special în ariile endemice) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

145
 _____________________________________
_____________________________________
Factori de risc pentru transmiterea VHB:
_____________________________________
- transmiterea verticală
_____________________________________
-activitatea sexuală cu risc crescut (parteneri
sexuali multipli, homosexualitate) _____________________________________
-droguri intravenoase _____________________________________
-hemodializa
_____________________________________
-ariile de înaltă endemicitate
_____________________________________
-profesia medicală
-stomatologie _____________________________________
-manichiura, tatuaje, piercing _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tablou clinic
• Pacienţii sunt în general asimptomatici
• Simptomatologia hepatitei cronice este nespecifică :
astenie, dureri în hipocondrul drept, scăderea apetitului,
greaţă, subicter
• Manifestările extrahepatice (20%) includ:
-artralgii (cea mai frecventă manifestare
extrahepatică)
-glomerulonefrită
-periarterită nodoasă
-criglobulinemie mixtă esenţială
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Teste serologice
• Diagnosticul infecţiei VHB se bazează în general pe
detectarea AgHBs, primul marker viral detectabil în ser
• Anticorpii anti-HBc din clasa IgM apar în primele 6 luni de la
infecţia acută (pot apare ocazional şi în cursul episoadelor de
reactivare a infecţiei cronice)
• IgG anti HBc apar după 6 luni, fiind un indicator al infecţiei
cronice
• Ag HBe/Ac HBe – definesc tipul de hepatită cronică (Ag Hbe
pozitivă sau negativă)
• Replicarea virală activă este definită de prezenţa AgHBe
şi/sau a ADN VHB
• Ac anti HBs reprezintă anticorpi protectori, markeri ai
vindecării şi ai imunităţii la reinfecţie. Pot fi induşi de
vaccinarea VHB
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

146

Istoria naturală
Hepatita virală B este o boală heterogenă care se poate vindeca
spontan sau poate evolua către diferite forme de infecţie
cronică
Riscul cronicizării:
- 90% din copiii infectaţi în primul an de viaţă
- 30 – 50% din copiii infectaţi între 1 şi 4 ani
- 5% din adulţii sănătoşi
- 50% din adulţii imuncompromişi
Seroconversia spontană (pierderea Ag HBs): 0,5 – 1%/an
Infecţia cronică virală B:
- 10 – 20% în 5 ani CH •15% în 5 ani HCC
•15% în 5 ani decompensare hepatică
•15% în 5 ani deces
- 5 – 10% HCC
Fazele infecţiei cu VHB
• Faza de toleranţă imună: pacientul este AgHBe
pozitiv, cu un nivel crescut al ADN VHB , transaminaze
normale şi histologie hepatică normală.
• Faza de activitate imună: nivel fluctuant al ADN VHB
(scade progresiv); transaminaze şi activitate histologică
crescute.
• Faza non replicativă sau de purtător inactiv:
seroconversia AgHBe cu apariţia Ac anti HBe; scădere
importantă a ADN VHB în sânge, transaminaze normale,
scăderea activităţii necroinflamatorii hepatice.
• Reactivarea replicării virale: creşterea ADN VHB,
recrudescenţa bolii hepatice, spontan sau după întreruperea
tratamentului antiviral.
• Clearance-ul AgHBs: dispariţia AgHBs, apariţia Ac anti
HBs; ADN VHB poate rămâne în continuare detectabil prin
PCR în ser sau în specimenele de biopsie hepatică
Semnificaţia titrului Ag HBs
• Reflectă activitatea transcripţională a cccADN
• Titrul este > la pacienţii Ag Hbe pozitiv, comparativ cu cei
Ag Hbe negativ
• Se corelează invers cu fibroza hepatică la pacienţii Ag Hbe
pozitiv
• Titrul < 1000 UI/ml asociat cu ADN – VHB < 2000 UI/ml
diferenţiază hepatita cronică Ag Hbe negativă de purtătorii
cronici inactivi
• Rol în monitorizarea tratamentului cu interferon (lipsa
scăderii titrului Ag HBs sau a scăderii viremiei cu 2 log la
săptămâna 12 au rol predictiv pentru lipsa RVS -
întreruperea tratamentului!)
• Rolul în monitorizarea tratamentului cu analogi nucleozidici
nu este clarificat
147
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 _____________________________________
Complicaţii şi mortalitate
_____________________________________
• Carcinomul hepatocelular _____________________________________
- >10 ori în infecţia B faţă de populaţia generală _____________________________________
- risc inclusiv la „purtătorii cronici inactivi” sau la cei cu
clearance Ag HBs!! _____________________________________
• Ciroza hepatică _____________________________________
_____________________________________
Mortalitatea (5 ani): _____________________________________
• în hepatita cronică B 0-1 %;
_____________________________________
• în ciroza hepatică virală B compensată 14-20%;
_____________________________________
• În ciroza decompensată 65-85%.
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Prognostic - negativ
Factori legaţi de virus: _____________________________________
• replicarea activă a VHB (“no virus, no disease!”) _____________________________________
• genotipul viral _____________________________________
• coinfecţia cu VHC, VHD sau HIV _____________________________________
Factori legaţi de gazdă
_____________________________________
• vârsta diagnosticării (istoric lung de boală)
• sexul masculin _____________________________________
• episoadele recurente de reactivare a hepatitei _____________________________________
• severitatea bolii hepatice în momentul diagnosticării _____________________________________
Factori externi _____________________________________
• alcoolul
_____________________________________
• fumatul
• carcinogenii din dietă (aflatoxinele) _____________________________________
_____________________________________

Evaluarea iniţţialăă _____________________________________

• Anamneza şi examenul clinic: factorii de risc ai transmiterii
VHB, antecedentele familiale de infecţie virală B sau cancer
hepatic indus de VHB, consumul de alcool
• Diagnosticarea unor posibile coinfecţii: VHD, VHC, HIV (la
cei cu risc)
• Vaccinarea pentru hepatita A în ariile cu prevalenţă crescută
- la toţi pacienţii cu infecţie cronică VHB şi cu anticorpi anti
hepatită A absenţi
• Testarea rudelor de gradul I în zonele cu transmitere
verticală sau orizontală în cursul copilăriei timpurii
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

148
 Testarea pacienţţilor înaintea includerii în
tratament
• ALT, AST (nivelele pot fi fluctuante: se recomandă
repetare la 3 – 6 luni în cazul valorilor normale)
• Titrul Ag HBs
• Ag HBe, Ac anti-HBe
• Ac anti VHD, Ac anti VHC
• ADN VHB
• Evaluarea afectării hepatice: invaziv (PBH) sau non-
invaziv (FibroMax)
• Hemogramă, funcţia hepatică
• Ecografie, EDS (criterii de HTP)
Obiectivele tratamentului
• Infecţia virală B nu poate fi complet vindecată (cccADN)!
• Supresia susţinută a replicării virale:
- ameliorarea procesului hepatitic (normalizarea ALT)
- ameliorarea sau reversibilitatea procesului inflamator
hepatic şi a fibrozei
- ameliorarea prognosticului pe termen lung (prevenire CH,
HCC)
Indicaţţii terapeutice (1 – 3)
1. Hepatita cronică virală B – în faza de activitate imună şi
reactivare a replicării virale (NU se tratează pacienţii
aflaţi în toleranţă imună sau purtătorii cronici inactivi –
conform ghidurilor actuale)
- Ag HBe +: ADN – VHB > 20 000 UI/ml (100 000
copii/ml) şi
ALT≥ 2xN sau ALT < 2 x N şi evidenţa
prezenţei activităţii necro-inflamatorii şi fibrozei (PBH sau
FibroMax)
- Ag HBe - : ADN – VHB > 2000 UI/ml (10 000 copii/ml)
şi
ALT≥ 2xN sau ALT < 2 x N şi evidenţa
prezenţei activităţii necro-inflamatorii şi fibrozei (PBH sau
FibroMax)
149
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Indicaţţii terapeutice _____________________________________
_____________________________________
2. Ciroza hepatică virală B _____________________________________
- compensată: ADN – VHB ≥ 2000 UI/ml indiferent de _____________________________________
statusul HBe
_____________________________________
- decompensată: ADN – VHB pozitiv, indiferent de
valoare _____________________________________
_____________________________________
3. Pacienţi imunosupresaţi Ag HBs +
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Opţţiuni terapeutice actuale _____________________________________

în România _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• INTERFERON PEGYLAT
_____________________________________
• ANALOGI NUCLEOZ(T)IDICI (AN) (Lamivudină, _____________________________________
Entecavir, Adefovir, Tenofovir) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Interferon vs analogi
• Interferon
- Avantaje: durată finită a tratamentului, seroconversie >
Ag HBe, Ag HBs (efectul continuă şi după întreruperea
tratamentului), lipsa rezistenţei
- Dezavantaje: administrare subcutanată, efecte
secundare multiple
• Analogi
- Avantaje: efect antiviral puternic, administrare per os,
efecte secundare minime, se pot administra şi în ciroza
hepatică decompensată
- Dezavantaje: durată nedefinită a tratamentului (toată
viaţa?), apariţia rezistenţei ce poate limita terapiile
ulterioare
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

150

Interferonul pegylat α-2a
• Peginterferon alfa 2a, 48 săptămâni
• Se preferă la pacienţii tineri, imunocompetenţi, fără
ciroză sau contraindicaţii la interferon şi la cei cu viremie
redusă (<107 UI/ml)
• Suprimă replicarea virală, stimulează răspunsul imun
• Nu induce rezistenţă
• Contraindicaţii, efecte secundare – la fel ca în
tratamentul VHC (depresia mai rară!)
Când iniţţiem tratamentul cu AN?
• Hepatita cronică virală B Ag Hbe pozitiv sau negativ
(ADN-VHB, transaminaze, histologie) – opţiune medic +
pacient; se preferă atunci când viremia este > 107 UI/ml
• CH virală B
- compensată, AND VHB > 2000 UI/ml, indiferent de ALT
(atenţie la întrerupere – risc de exacerbare sau
recădere)
- decompensată – tratament coordonat de centrele de
transplant, pe toata durata vieţii
• Chimioterapie sau imunsupresie
• Sarcina
• Eşec terapie anterioară interferon
Ce AN alegem?
• Se recomandă începerea terapiei cu analogi cu barieră
genetică înaltă şi potenţă antivirală mare:
– Entecavir 0,5 mg/zi
– Tenofovir
• Durata tratamentului:
- Ag Hbe poz – 6 luni după seroconversia în e
- Ag Hbe neg – seroconversia în s, viremie nedetectabilă
Obiective greu de obţinut în practică; protocol România –
maxim 5 ani; durată indefinită?
151
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Efecte secundare AN
• Rezistenţţa virală
- ridicată la lamivudină (65-70% la 5 ani!)
- intermediară la telbivudină şi adefovir
- joasă pentru entecavir şi tenofovir
• În cazul apariţiei rezistenţei se preferă
– Strategii “add-on” cu clase diferite
– Preferabil vs. “switch”
• AN au eliminare renală; se recomandă ajustarea dozelor
în caz de clearance de creatinină scăzut
• Profilul de siguranţă pe termen lung sau în cazul
asocierilor de AN nu este pe deplin cunoscut!
Lamivudina
• Analog nucleozidic ce inhibă ADN polimeraza virală
• 100 mg/zi
• Avantajul terapiei cu lamivudină este profilul de
siguranţă şi costul relativ scăzut
• Principalul dezavantaj este apariţia rezistenţei virale
datorate mutaţiilor YMDD în regiunea C a genei
polimerazei VHB
• Apariţia virusului mutant duce la reactivarea hepatitei
cronice, având un efect negativ asupra biochimiei şi
histologiei hepatice
• Nu se foloseşte ca tratament de primă intenţie la naivi
• Da: sarcină, pacienţi în tratament cu imunsupresoare
Entecavir
• Induce rapid supresia virală
• 0,5 mg/zi la naivi, 1 mg/zi la cei pretrataţi cu lamivudină
• Ajustarea dozelor în insuficienţa renală
• Acidoză lactică la cei cu CH
• Barieră genetică ↑, rezistenţă ↓
• Cel mai utilizat AN în prezent, atât la naivi cât şi la
pretrataţi
Adefovir (10 mg/zi), tenofovir (300 mg/zi) – în special în
caz de rezistenţă sau non-răspuns primar la entecavir
(„add – on”, „switch”); tenofovirul – femei însărcinate
152
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Transplantul hepatic
• Singura opţiune la pacienţii cu boală hepatică în stadii
terminale
• Pentru prevenirea recurenţei infecţiei VHB
posttransplant se administrează pre – şi perioperator
imunoglobuline specifice B (HBIG), asociat cu AN cu
barieră crescută la rezistenţă, pre – şi post - transplant
Viitor?
• Alţi agenţi terapeutici
- Telbivudina – inhibă replicarea virală, rezistenţă ↑,
miopatii, neuropatii – rol limitat
- Emtricitabină, Clevudine, Thymosin
- noi agenţi care să intervină în alte faze ale ciclului
replicării virale sau să restaureze răspunsul imun
• Combinaţii – până în prezent nici o asociere IFN/AN sau
mai mulţi AN nu şi-a dovedit superioritatea
• Selecţia adecvată a pacienţilor (polimorfismul IL28B – rol
controversat în hepatita cronică VHB), individualizarea
terapiei
• Vaccinare, prevenţie – eradicare infectiei – dispariţia
virusului B?
Ă B +D
HEPATITA CRONICĂ
• VHD – virus satelit, dependent de VHB pentru producerea
proteinelor de înveliş
• Coinfecţie sau suprainfecţie VHD
- Coinfecţie B plus D: risc > de hepatită acută fulminantă,
cronicizare rară
- Suprainfecţie D (hepatită “acută” la un purtător VHB
asimptomatic sau exacerbarea unei hepatite cronice VHB)
– cronicizare 70 – 90%
– accelerarea evoluţiei spre CH, decompensare,
HCC
153
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Markerii infecţţiei active VHD
• Ig M anti – VHD (diferenţierea între
suprainfecţie/coinfecţie se face prin absenţa/prezenţa
IgM anti HBc)
• ARN – VHD
• Ag HVD prin imunohistochimie la nivelul ţesutului
hepatic
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament
• La pacienţii Ag Hbs pozitiv, Ac HVD pozitiv - criterii de
includere: ALT> 2xN, sau ALT< 2xN cu activitate necro-
inflamatorie ≥4 sau fibroză ≥1 (PBH, FibroMax)
• Se determină ARN-VHD:
- pozitiv – tratament
- negativ – se determină ADN – VHB:
> 2000 UI/ml – se tratează la fel ca VHB
< 2000 UI/ml - monitorizare
• Peginterferon α 2a sau b,1 an; RVS 25 – 40%
• AN – nu au eficacitate
• Transplant hepatic
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

154
 FICATUL GRAS
NONALCOOLIC
_____________________________________
_____________________________________
Definiţie. Termeni _____________________________________
_____________________________________
• Acumularea hepatocelulară de trigliceride în absenţa
_____________________________________
consumului semnificativ de alcool
_____________________________________
• Ficatul gras non-alcoolic (nonalcoholic fatty liver disease _____________________________________
- NAFLD) include: _____________________________________
- steatoza
_____________________________________
- steatohepatita (nonalcoholic steatohepatitis – NASH)
_____________________________________
• Poate evolua spre ciroză hepatică şi hepatocarcinom _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Epidemiologie
• Cea mai frecventă afecţiune hepatică
• Prevalenţă: 10 – 24% din populaţia generală
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Prevalenţă în creştere la copii: 20 – 50% din copiii obezi _____________________________________

(inclusiv în România) _____________________________________
_____________________________________
• Incidenţă în creştere în ţările dezvoltate, paralel cu
creşterea obezităţii, DZ _____________________________________
_____________________________________
• Responsabil de 70% din cirozele “criptogenetice” _____________________________________
_____________________________________
• B>F, albi>negri
_____________________________________

155
 Etiologie
• Primarăă – expresia hepatică a sindromului metabolic
(≥3 din: ↑ circumferinţei taliei, hipertrigliceridemie, HTA, ↑
glicemiei, ↓ HDL colesterolului)
- obezitatea: 40 – 100%
- hiperglicemia: 25 – 75%
- hiperlipemia: 20 – 80%
• Secundară:
- medicamente: glucocorticoizi, estrogeni, tamoxifen,
amiodaronă
- nutriţională: malnutriţie, Kwashiorkor, deficienţă de
colină, by-pas jejuno-ileal, gastroplastie, rezecţii de
intestin subţire, nutriţie parenterală totală
- afecţiuni hepatice: Wilson, hepatita cronică VHC,
glicogenoze
Fiziopatologie
• “First hit” – insulinorezistenţa → stimulează sinteza de
trigliceride şi acumularea de acizi graşi liberi în ficat
• “Second hit” – stress oxidativ - peroxidarea lipidelor –
eliberarea de radicali liberi de oxigen – atragerea
mediatorilor inflamatori (TNFα, citokine inflamatorii) –
injurie hepatică
• Leptina (hormon citokin – like, produs de adipocite şi de
celulele stelate hepatice) - ↑ în sindromul metabolic – rol
în progresia NASH
• Adiponectina – hormon secretat de grăsimea omentală-
stimulează utilizarea glucozei şi oxidarea acizilor graşi;
se corelează invers cu sindromul metabolic, insulino-
rezistenţa şi NASH
Clasificarea morfologică
(Matteoni)
1. Steatoză simplă (absenţa inflamaţiei şi fibrozei)
2. Steatoză cu prezenţa inflamaţiei lobulare dar cu
absenţa fibrozei sau a celulelor balonizate
3. Steatoză + inflamaţie + degenerare balonizată
4. Steatoză + inflamaţie + fibroză (caracteristic –
perivenulară şi perisinusoidală) + celule balonizate +
corpi hialini Mallory
156
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic clinic
• Nu există manifestări clinice specifice!
• Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici
• Astenie, jenă dureroasă în hipocondrul drept
• Hepatomegalie – 75% din cazuri
• În evoluţie – semne de hepatită cronică sau ciroză
hepatică
Diagnostic paraclinic
• Umoral – biochimic
- ↑ALT şi AST; AST/ALT <1 (diferenţiere de hepatita
alcoolică); raportul se poate modifica odată cu progresia
fibrozei
- fosfataza alcalină, bilirubina de obicei normale
- feritina ↑ 50% din NASH
- sunt crescute: glicemia, trigliceridele, colesterolul,
acidul uric
- insulino-rezistenţă (se determină prin metoda HOMA)
Diagnostic paraclinic
• Imagistic
- ecografia abdominala – steatoză difuză sau focală
- computer tomografia (fără substanţă de contrast)
- rezonanţa magnetica – metoda cea mai sensibilă dar
cea mai scumpă!
Limite: nu diferenţiază steatoza de steatohepatită, nu
cuantifică inflamaţia şi fibroza!
• PBH – “imperfect gold standard”
- confirmă diagnosticul, stabileşte severitatea afectării
hepatice, evidenţiază extinderea fibrozei
- controversată atât timp cât nu influenţează terapia
• Metode non-invazive: fibroscan, fibromax,
steatotest etc – nu au intrat în practica curentă
157
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic pozitiv
• istoric negativ pentru consumul de alcool
• markeri virali negativi
• obezitate, DZ, hiperlipemie
• hepatomegalie
• creştere moderată ALT, AST
• fosfataza alcalină normală
• creşteri moderate pentru GGTP
• echografic – steatoză hepatică o ciroză
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Diagnostic diferenţial _____________________________________
_____________________________________
• Hepatita alcoolică
_____________________________________
• Hepatite virale
_____________________________________
• Hepatita autoimună
• Hepatite medicamentoase _____________________________________
• Hemocromatoză _____________________________________
• Afecţiuni tiroidiene _____________________________________
• Boală Wilson
_____________________________________
• Deficitul de alfa – 1 antitripsină
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Evoluţie. Complicaţii.
Prognostic
• Steatoza hepatică – nu progresează spre ciroză
hepatică, dar creşte riscul cardiovascular
• 20% din pacienţii cu NASH progresează spre ciroză
hepatică
• Factori de prognostic negativ: obezitatea, DZ, HTA,
vârsta înaintată
• Mortalitate: 11% la 10 ani pentru pacienţii cu fibroză
• 10% din indicaţiile de transplant hepatic sunt consecinţa
cirozei hepatice induse de NASH
• Risc de hepatocarcinom!!!
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

158

Tratament
1. Scăderea în greutate
• Măsuri igieno – dietetice (dietă, exerciţiu fizic)
• Terapie medicamentoasă: orlistat, sibutramină
• Chirurgie bariatrică (indicată la IMC > 40)
2. Scăderea rezistenţei la insulină
• Metformin – rezultate promiţătoare experimental, până
în prezent nu şi-a dovedit eficienţa la om
• Tiazolidindione: rosiglitazona, pioglitazona
- cresc sensibilitatea la insulină prin creşterea producţiei
de adiponectină
- ameliorează probele hepatice şi histologia
- efecte secundare: creşterea în greutate
Tratament
3. Combaterea stressului oxidativ
• Acidul ursodeoxicolic (efect citoprotectiv,
imunomodulator, anti – apoptotic) – eficacitate limitată pe
termen lung comparativ cu placebo
• Vitamina E – rezultate favorabile, îmbunătăţirea scorului
de steatoză şi inflamaţie
• Betaina, N – acetyl-cysteina – necesită confirmare
• Pentoxifilin – inhibă TNFα – rezultate încurajatoare pe
modele animale
• Probioticele (lipopolizaharidele bacteriene sunt
hepatotoxice şi cresc mediatorii pro-inflamatori) – studii
limitate
Tratament
4. Hipolipemiante
• Fibraţi, statine – rol limitat în NASH dar scad riscul
cardiovascular
• Statinele (efecte secundare: toxicitate hepatică şi
musculară) s-au dovedit sigure la pacienţii cu NAFLD
5. Transplant hepatic
159
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament NASH - concluzii
• Nici un medicament nu şi-a dovedit clar eficacitatea!
• Scădere în greutate, exerciţiu fizic
• NASH + Dislipidemie – statine
• NASH + DZ – tiazolidindione sau metformin
• Vitamina E
160
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 BOALA HEPATICĂ
ALCOOLICĂ
Definiţţie: spectru variat de afecţiuni (steatoză hepatică
→ ciroză complicată) cu etiologie comună – consumul
cronic de alcool
– afectarea hepatică indusă de alcool este plurifactorială
– băutorii cronici după 10 ani :
• 90% - steatoză hepatică alcoolică
• 10 -35% - steatohepatită
• 8 – 20% - ciroză
Factori de risc
Sexul şi vârsta
• Femeile - de 2 ori mai expuse comparativ cu barbaţii;
explicaţii :
– concentraţii reduse de alcooldehidrogenază,
obezitate mai frecventă, absorbţie modificată în timpul
ciclului menstrual
• Consumul de alcool la vârste tinere (< 21 ani), cronic,
indiferent de tipul de alcool consumat, creşte riscul de
hepatită alcoolică, fibroză hepatică şi ciroză
Asocierea consumului de alcool cu infecţiile virale B,C
• Consumul de alcool favorizează fibroza şi apariţia cirozei
în hepatitele cronice virale B,C (risc de 30 de ori mai
mare)
161
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Factori rasiali şi genetici
• Frecvenţa bolilor hepatice induse de alcool este mai
mare la bărbaţii afroamericani şi hispanci, nelegată de
cantitatea de alcool consumată
• Există predispoziţie genetică pentru alcoolism şi pentru
afectare hepatică
– De exemplu : copii adoptaţi, care provin din familii
alcoolice - dependenţă de alcool mai frecventă
comparativ cu cei adoptaţi care nu provin din familii
alcoolice
• Polimorfismul genetic este implicat în metabolismul
alcoolului ( alcooldehidrogenaza,
acetaldehiddehidrogenaza şi sistemul citocrom P450)
• Denutriţţia, carenţele proteice şi hipovitaminozele
preexistente sunt accentuate de consumul de alcool
– accelerează instalarea şi decompensarea cirozei şi
apariţia hepatocarcinomului
• Consumul de medicamente hepatotoxice
(acetaminofenul, hidrazida, droguri diverse)
– potenţează efectele nocive ale alcoolului
– precipită instalarea cirozei hepatice
Obiceiuri:
• Tipul de alcool consumat. Berea şi băuturile spirtoase sunt
mai nocive comparative cu vinul
• Consumul de băuturi alcoolice în afara meselor este mai
periculos decât în timpul meselor
• Riscul de apariţie a cirozei hepatice creşte în cazul unui
consum:
– > 60 – 80 g alcool/ zi la bărbaţi şi > 20 g alcool/ zi la
femei, mai mult de 10 ani
!1 unitate de alcool = 8 g de alcool
• Riscul de hepatocarcinom creşte după consum > 60 g
alcool, mai mult de 10 ani, în contextul factorilor de risc
162
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic
• Anamneza + examen clinic + examen biochimic
+ explorare imagistică ± PBH
Anamneza
• consum de alcool (alcool dependenţa ) + cuantificare factori de
risc
• chestionare pentru alcool dependenţă şi abuzul de alcool :
AVAIT – Alcohol Use Disorders Identification Test, MAST –
Michigan Alcoholism Screening Test, chestionarul CAGE
• CAGE - cel mai folosit şi cel mai simplu
- 4 întrebari, un răspuns afirmativ =1 punct.
- > 2 puncte – pacient cu probleme cu consumul de
alcool
Cele 4 întrebări care formează chestionarul CAGE sunt:
– aţi simţit nevoia să opriţi (Cut) consumul de alcool?
– sunteţi deranjat (Annoyed) de afirmaţia că aveţi o problemă
cu alcoolul?
– vă simţiţi vinovat(Guilty) datorită consumului excesiv de
alcool?
– trebuie să consumaţi alcool dimineaţa când vă treziţi(Eye
opener)
Examenul clinic obiectiv
• Afectarea hepatică – parte din afectarea poliorganică din
alcoolismul cronic (cardiomiopatia alcoolică, pancreatita
alcoolică, neuropatia alcoolică etc.)
• Examenul clinic - stadiului evolutiv al bolii hepatice cronice
(steatoză hepatică → ciroză alcoolică complicată) + semne
specifice consumului de alcool (contractură Dupuytren,
hipertrofia parotidelor, feminizare etc)
Umoral – biochimic
• ↑ ALT, ↑ AST, AST/ALT = 2-3
• macrocitoză (VEM>100 μ3)
• scăderea folaţilor : malnutriţie, scăderea absorbţiei intestinale
• excluderea altor etiologii ale bolii hepatice
163
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Explorăări imagistice
• nu precizează etiologia
• evidenţiază stadiul evolutiv al afecţiunii hepatice :
decompensarea cirozei, hepatocarcinom, etc
• explorarea de primă intenţie - echografia
• ± CT, RMN - în cazuri selecţionate
PBH
• etiologie incertă a afecţiunii hepatice
• dacă există asociat bolii hepatice alcoolice o altă afecţiune
hepatică
Diagnostic diferenţţial - afecţiuni hepatice cu altă
etiologie
Complicaţii – ale cirozei hepatice, indiferent de etiologie
Evoluţie şi prognostic
– Scorul Maddrey de prognostic - 4,6 x (timpul de
protrombină pacient(sec) - timpul de protrombină control
(sec)) + bilirubina (mg/dl)
– severitate boală hepatică, prognostic de supravieţuire
– decizie terapeutică
– scor Maddrey > 32 - evoluţie severă, risc ridicat de
mortalitate în 30 zile (30-50%)
Tratament
• Abstinenţţa - cheia terapeutică în boala hepatică alcoolică
• Alimentaţia
– scop: diminuarea efectelor malnutriţiei proteocalorice şi
vitaminice (thyogamma, Mg, vitamine B,C,E,A etc)
– în stări grave alimentaţie enterală şi parenterală
• Corticoterapia - boala hepatică alcoolică şi encefalopatia
(fără coafectarea altor organe sau complicaţii hepatice -
HDS, insuficienţă renală, etc)
- 40 mg/zi, 4 săptămâni, cu scăderea dozei timp de alte 2 -
4 săptămâni sau oprirea administrării în funcţie de evoluţie
164
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Pentoxifilina 400 mg x3/zi - previne apariţia sindromului
hepatorenal la pacienţii cu scor Maddrey > 32
• Enteroceptul şi alte antiTNF necesită studii pentru a putea fi
recomandate în hepatita alcoolică
• Transplantul hepatic
- după o perioadă de abstinenţă şi consimţământ de menţinere
a acesteia indefinit
- aceleaşi indicaţii ca şi în celelalte etiologii ale CH
165
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
166
 HEPATITELE AUTOIMUNE
Definiţţie şi date generale
• proces inflamator hepatic autoîntreţinut, cu etiologie
necunoscută, caracterizat prin hepatită de intefaţă,
hipergammaglobulinemie şi autoanticorpi hepatici
• HAI - 11-23% din totalul hepatitelor cronice
• raportul F/B=3,6/1, fără distribuţie preferenţială legată de
vârstă sau grupuri etnice
• au evoluţie paucisimptomatică, >30% din cazuri sunt în
stadiul de ciroză la primul diagnostic
• răspunsul la tratament identic - indiferent de vârstă, sex
• incidenţa în Europa: 0,1 – 1,9/105 , prevalenţa 5-20/105
• riscul de HCC la 5 ani 4-7%
• reprezintă 2,6% şi 5,9% din totalul indicaţiilor de
transplant hepatic din Europa respectiv SUA
• HAI poate reapare la 1- 8 ani după transplant (în medie 2
ani), în special la cei care nu au primit tratament
imunosupresor corect
Diagnostic pozitiv (1 -3)
1. Simptome clinice:
- orice formă de hepatită cronică fără etiologie
±
- simptome nespecifice (astenie, artralgii, sindrom dispeptic
trenant)
±
- semne sau simptome ale altor afecţiuni autoimune asociate
(de la tiroidită cu hipo- sau hiperfuncţie, RCUH, DZ, vitiligo,
miastenia gravis etc.)
Examen obiectiv - concordant stadiului evolutiv: stigmate de
suferinţă hepatică ± hepatosplenomegalie ± icter ± ascită
167
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 2. Date de laborator şi serologice
• Creşterea transaminazelor, fosfatazei alcaline,
gamaglobulinelor şi IgG
• Prezenţa autoAc:
- Ac antinucleari (ANA)
- Ac anti-fibră musculară netedă (ASMA)
- Ac anti microsom M1/ficat/rinichi (anti-LKM1 >1/80)
- Ac anti-antigen solubil hepatic (anti SLA)
- Ac anticitosol tip 1 hepatic (anti-LC1)
3. Puncţţia biopsie hepatică:
- hepatită de interfaţă + inflitrat limfoplasmocitar în
spaţiul port + arii de necroză hepatocitară (piecemeal
necrosis)
- hepatocitele - degenerescenţă vacuolară, canalicule
biliare de neoformaţie, corpi acidofili
Diagnostic diferenţial
Se exclud afecţiuni hepatice cu altă etiologie:
• Hepatitele virale acute şi cronice A,B,C
• Steatohepatitele
• Consumul recent de medicamente hepatotoxice sau de alcool
• Boala Wilson, hemocromatoza
• Afecţiuni autoimune hepatice: ciroza biliară primitivă, colangita
sclerozantă primitivă
Forme clinice de HAI
Tip I - caracteristici principale:
• 80% din totalul HAI se încadrează în tipul I
• hipergamaglobulinemie
• ANA, ASMA prezenţi
• foarte frecvent la femei, peste 30 ani ( 80%)
• asociază alte afecţiuni imune: tiroidită, boală celiacă,
RCUH, eritem nodos, artrită reumatoidă etc)
• evoluţie paucisimptomatică; la momentul diagnosticului
>25% sunt în stadiul de ciroză
• Prezenţa anti-SLA – posibilitate de recădere la oprirea
corticoterapiei
168
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tip II- caracteristici principale:
• afectează preponderent copiii
• imunglobulinele - valori extrem de crescute
• asociază alte afecţiuni imune
• evoluează extrem de frecvent spre ciroză
• prezintă LKM1 şi/sau LC1
Tipul III – Ac SLA - considerată în prezent o variantă a tipului I
Sindroame overlap (suprapunerea a douăă afecţiuni
hepatice)
• prezenţa simultană a criteriilor clinice, umoral biochimice,
serologice de HAI şi frecvent de ciroză biliară primitivă sau
colangită sclerozantă primitivă
• relativ rar sindromale overlap asociază la HAI sindroame de
colestază, hepatită cronică
• au evoluţie nefavorabilă comparativ cu HAI iar tratamentul (pe
loturi mici de pacienţi) asociază la cel standard al HAI- acid
ursodeoxicolic
Criterii pentru tratamentul imunosupresiv
Absolute:
• ALT≥ 10N
• ALT≥ 5N + gammaglobuline ≥2N
• Histopatologie - necroză în punte sau multiacinară
• Simptome (artralgii, astenie) care determină incapacitatea
calităţii normale a vieţii
Relative:
• Simptome (astenie, artralgii, icter etc.)
• Creşterea ALT, gamaglobuline < criteriile absolute
• Hepatită de interfaţă
• Nu este indicat în ciroza inactivă, comorbidităţi severe sau
intoleranţă
Tratamentul standard
3 scopuri principale:
• inducere şi menţinerea imunsupresiei (cu minime efecte
adverse)
• prevenirea şi tratamentul cirozei hepatice
Monoterapie (Prednison)
Biterapie (Prednison cu Azatioprină)
- se preferă biterapia cu monitorizare întrucât efectele
secundare sunt reduse comparativ cu monoterapia
169
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratamentul standard
• Săpt 1: - monoterapie ( prednison ) - 60 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 30 mg + 50-150 mg
• Săpt 2: - monoterapie ( prednison ) - 40 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 20 mg + 50-150 mg
• Săpt 3: - monoterapie ( prednison ) - 30 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 15 mg + 50-150 mg
• Săpt 4: - monoterapie ( prednison ) - 25 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT) - 15 mg + 50-150 mg
• Săpt 5: - monoterapie ( prednison ) - 20 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 10 mg + 50-150 mg
Terapia de întreţinere - monitorizare:
- monoterapie Ps 10 – 20 mg
- biterapie Ps sub 10 mg + AZT 50 mg
Efectele adverse ale tratamentului standard
• Efecte adverse ale corticoterapiei: cosmetice (acnee,
facies Cushingiod, vergeturi), obezitate, osteoporoză,
psihoză, depresie, DZ, cataractă, hipertensiune arterială
• Efecte adverse ale azatioprinei: greţuri, vărsături,
dureri abdominale, hepatită toxică, pancreatită, erupţii
cutanate, artralgii, mialgii, leucopenie, teratogenicitate,
risc >1,4 pentru cancere extrahepatice
Tipuri de răăspuns în HAI (1-5)
1.Complet:
- clinic - absenţa simptomatologiei subiective
- biochimic: bilirubină, albumine, gamma-globuline
normale, ALT<2N
- histologic (remisiune histologică: histologie normală,
hepatită periportală minimă)
Durata tratamentului: 2 – 4 ani!
Conduita:
- se scade prednisonul treptat până se întrerupe
- se întrerupe azatioprina
- se monitorizează pentru recădere (transaminaze,
gammaglobuline, bilirubină etc.)
170
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 2. Incomplet:
- ameliorare parţială sau lipsa ameliorării clinice
biologice, histologice
- lipsa răspunsului complet la 3 ani de la iniţierea
tratamentului
Conduita: se continuă indefinit tratamentul cu doze minime
(fără efecte adverse)
3. Eşşec:
- agravare clinică, biologică, histologică în timpul
tratamentului imunosupresiv
- creşterea transaminazelor
- apariţia icterului, ascitei sau encefalopatiei
Conduita: doze mari de prednison (60mg) sau combinaţii
(Ps 30mg+AZT 150mg); se reduc dozele lunar (10mg Ps şi
50mg AZT); doza de menţinere se stabileşte funcţie de
răspuns
• în caz de eşec se indică transplantul hepatic
4.Toxicitatea medicamentelor datoratăă efectelor adverse
(citopenii severe, supresie medulară) - se continuă
terapia cu dozele tolerate de pacient
5. Recădere după întreruperea tratamentului: recurenţa
simptomelor şi modificărilor biochimice după întreruperea
terapiei + hepatită de interfaţă la PBH
- apare în 50-86% din cazuri
- factori predictivi: întreruperea prematură a terapiei,
prezenţa hepatitei periportale, ciroză hepatică în timpul
tratamentului (87-100%)
- după prima recădere se menţine tratamentul indefinit
cu AZT 20mg sau prednison 7,5 - 10mg/zi în monoterapie
Alte posibilităăţi terapeutice
• Inhibitorii de calcineurină ( ciclosporina şi tacrolimus)
Ciclosporina: cazuri refractare sau intoleranţă la tratamentul
standard, efecte secundare multiple (nefrotoxicitate,
hipertensiune arterială etc)
Tacrolimus: toxic, scump, experienţă redusă
• Mycofenolat mofetil - experienţă redusă, nu are în prezent
stabilit profilul de siguranţă, dozele, monitorizarea
• Budesonidul - corticoid de generaţia a II-a, se foloseşte în
forme uşoare de HAI cu contraindicaţii sau intoleranţă la
prednison
• Ciclofosfamida, metotrexatul, acidul ursodeoxicolic au
fost folosite pe loturi mici de pacienţi, nu au fost cuantificate
ca eficienţă, posologie sau profil de siguranţă
171
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
172
 CIROZA HEPATICĂ

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Definiţie – proces cronic difuz, caracterizat histologic prin
necroză + fibroză + regenerare nodulară cu pierderea structurii _____________________________________
normale a ficatului _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Clasificare - morfologică _____________________________________
- etiologică _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
Clasificare
_____________________________________
_____________________________________
1.Morfologică
_____________________________________
- micronodulară (Laennec’s) - noduli <3 mm, cel mai frecvent
_____________________________________
în etiologia alcoolică
- macronodulară - noduli > 3mm, în etiologia virală B, C _____________________________________
- mixtă - asociază ambele aspecte _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

173

Clasificare
2. Etiologică
a.Ciroza alcoolică – anamneză pozitivă + stigmate clinice
( contractură Dupuytren, polineneuropatie), raport AST/ALT,
macrocitoza, GGTP etc
b. Ciroza virală B, C, D
B – Ag HBs, Ac anti HBc, viremie
C – Ac anti VHC, viremie
D – Ac anti VHD, viremie
c. Ciroza din bolile colestatice – ciroza biliară primitivă ( AMA,
IgM, PBH), ciroza biliară secundară ( MRCP, ERCP, PBH),
colangita sclerozantă primitivă ( MRCP, ERCP, PBH)
d. Ciroza post hepatite imune: ANA, Ac tip IgG antifibră
musculară netedă, PBH
e. Ciroza vasculară – ciroza cardiacă: EKG,ecocardiografie
- Budd- Chiari: ecografie, Dopler, CT,
RMN
f. Ciroza metabolică
– hemocromatoză (fier, mutatia genei HFE)
- Boala Wilson (cupru seric, urinar, ceruloplasmina, inel Keiser
– Fleisher, PBH)
- deficit de α1 antitripsina (nivel α1 antitripsina, PBH)
- steatohepatita nonalcoolică, nonvirală (PBH)
- criptogenică – excludere steatohepatită, PBH
Diagnosticul în forma compensată
• în peste 33% din cazuri pacientul este asimptomatic,
capacitatea de muncă pastrată, diagnosticul fiind
întâmplător
• istoric lung de suferinţă hepatică
Examen obiectiv
- poate fi normal sau stigmate de afecţiune cronică
hepatică
- steluţe vasculare, circulaţie colaterală abdominală,
contractură Dupuytren etc
- hepatosplenomegalie
174
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Explorări paraclinice
Umoral biochimic:
• sindrom de citoliză ( ALT, AST, LDH, fier, vitamina B12,
ornitin carbamil transferază)
• sindrom bilioexcretor ( pigmenţi biliari, bilirubina, acizi
biliari, urobilinogen, stercobilinogen)
• sindrom de hiperactivitate mezenchimală ( electroforeza
proteinelor, imunoglobulinele serice)
• sindrom hepatopriv ( hipoproteinemie cu hipoalbuminemie,
hipocolesterolemie, scăderea indicelui de protrombină)
Aceste explorări nu certifică diagnosticul diferenţial între
hepatita cronică şi ciroza hepatică; pot fi sugestive pentru
CH: trombocitopenie, inversarea raportului AST/ALT
(creşterea AST)
Pentru acurateţe, diagnosticul trebuie să coroboreze anamneza
+ examenul obiectiv + umoral - biochimic + ecografic +
endoscopic
Explorarea imagisticăă
• Ecografia
– Ficat - pierderea structurii normale hepatice + hipertrofia
lobului caudat (N: max 35 mm). Lobul caudat > 40mm -
ciroza hepatică în 2/3 din cazuri, în context clinic
cunoscut
– Splină - 80% din pacienţii cu splenomegalie > 15 cm (N:
≤ 12cm)
– Semne de hipertensiune portală ± Doppler (excludere
tromboze VP,VS) - VP > 12mm, VS > 8mm preaortic,
repermeabilizare venă ombilicală
– Colecist: dedublare perete vezicular (hipoalbuminemie,
stază limfatică, HTP) şi litiază biliară veziculară (de obicei
asimptomatică)
– monitorizare HCC: apariţie ± tratament ( alcoolizare,
radiofrecvenţă, etc.) ± recidivă
• Ecografia Doppler
– permeabilitate vene suprahepatice, tromboză completă/
incompletă venă portă ±vascularizaţie formaţiuni hepatice
• Computer tomografia şi rezonanţa magnetică nucleară
– informaţii suplimentare; cazuri selecţionate
175
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
8
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
9
_____________________________________

• Elastografia impulsională hepatică ( Fibroscan)
– metodă non-invazivă
– determină duritatea (elasticitatea) hepatică
– CH compensată – sensibilitate 87 %, specificitate 91%
pentru valori > 14 kPa)
– nu se poate efectua la pacienţii cu ascită
– valoare predictivă pentru apariţia complicaţiilor din CH
( VE, HCC, decompensare)
• Puncţia biopsie hepatică
– percutană (cel mai frecvent) / transjugulară
– confirmă diagnosticul
Tratament
Măăsuri generale
• 6-7 mese pe zi, evitarea postului prelungit
• 35-45 kcal/kgc/zi, proteine 0,8-1gr/kgc/zi; restricţie proteică
perioade scurte ( EHP)
• corectare deficite din CH: anemie macrocitară (folaţi şi B12),
neuropatie (piridoxina, tiamina, B12), confuzie, ataxie
(thiogamma), lipsa adaptării la întuneric şi deficitul de
vitamina A ( vitamina A)
• controlul greutăţii (obezitatea accelerează fibroza) – dietă,
exerciţiu fizic, schimbarea obiceiurilor alimentare
• renunţare la alcool şi fumat – (aceşti factori ↑ fibroza
hepatică, incidenţa HCC; alcoolul este contraindicaţie pentru
transplantul hepatic)
ƒ igiena dentară - prevenire infecţii
ƒ evitarea medicamentelor hepatotoxice (citirea prospectului!)
ƒ imunizarea. Se recomandă:
- vaccinuri VHA, VHB - precoce - eficienţa scade paralel cu
evoluţia bolii (în CH avansată - doză dublă)
- gripă - vaccinare anuală
ƒ osteoporoza - evaluare şi tratament
ƒ monitorizarea afecţiunilor asociate - creşterea calităţii vieţii
pacientului cirotic
12
176
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE

HEMORAGIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ PRIN HIPERTENSIUNE
PORTALĂ

Evoluţţia hipertensiunii portale în ciroza hepaticăă _____________________________________

• Hipertensiunea portalăă (HTP): sindrom frecvent întâlnit
caracterizat prin creşteri patologice ale presiunii în sistemul
venos portal ( N = 5 - 10 mmHg)
• Gradientul presional portal: valoarea presiunii portale se
exprimă ca fiind gradientul între presiunea portală şi cea
din vena cavă inferioară
• Evoluţţia HTP din ciroza hepatică are 3 etape în funcţie
de gradientul portal:
– Gradient presional portal >5 dar <10 mmHg → fără
manifestări clinice
– Gradient presional portal >10 mmHg dar <12 mmHg, cu
manifestări clinice de HTP: varice esofagiene, ascită ,
peritonită bacteriană spontană (PBS), sindrom
hepatorenal (SHR).
– Gradient presional portal ≥ 12 mm Hg: apare HDS prin
ruperea varicelor
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

În ciroza hepatică :
• procentul anual de apariţie a VE – 5 -7 %
• 1/3 pacienţi cu CH fac HDS prin efracţie variceală
• mortalitatea la fiecare sângerare este de 20%
• riscul de resângerare – 25%
• 60% din cirotici au VE în momentul apariţiei ascitei
EDS este singura metodă de evidenţiere a HTP din CH
• se efectuează în toate CH - metodă de screening pentru VE
• se repetă:
- după 3 ani în CH fără VE la examinarea anterioară
- la 2 ani în VE mici
- la 1 an în cazurile selecţionate ( consum de alcool,
accentuarea insuficienţei hepatice, stigmate endoscopice care
atestă risc de sângerare înaltă la EDS precedentă)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

177

Tratamentul HDS prin efracţie
variceală
I. Prevenţia primară a HDS prin efracţie variceală
II. Tratamentul HDS active prin efracţie variceală
III. Prevenirea recurenţelor hemoragice după oprirea
spontană sau terapeutică a primei HDS variceale
I. Prevenţia primară a HDS prin efracţie
variceală
A. Farmacologic
B. Endoscopic
A. Tratamentul farmacologic
Nu există în prezent “substanţa ideală ” care să scadă
rezistenţa vasculară, să menţină fluxul portal şi să
amelioreze funcţia hepatică!
1. Propranolol (“aspirina hepatologului”):
- blocant neselectiv β1, β2, vasoconstrictor splahnic
- doza: 40 - 300 mg /zi , astfel încât frecvenţa cardiacă să
scadă cu 25%
- scade presiunea portală cu 20 % sau gradientul de
presiune portal <12 mmHg – Atenţţie: numai în 30 - 40 %
este eficient
Efecte secundare : astenie, fenomen Raynaud,
bronhospasm, DZ
Atenţie: nu se întrerupe brusc → precipită sângerarea
variceală
2. Nadolol 80mg /zi, Timolol, Carvedilol
20
B. Tratamentul endoscopic
• ligatura > scleroterapia
• se practică profilactic primar în 3 situaţii:
- dacă există risc crescut de sângerare – VE mari cu
spoturi roşii
- intoleranţă sau contraindicaţii pentru β blocante (~30%)
- răspuns insuficient la β blocante (presiunea portală nu
diminuă cu 20 % sau gradientul presional portal nu scade sub
12 mmHg)
178
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

II. Tratamentul HDS active prin efracţie
variceală
oprirea sângerării
Scop: corectarea hipovolemiei
prevenirea complicaţiilor sângerării active
prevenirea deteriorării funcţiei hepatice
1.Măăsuri generale
- asigurarea 2 -3 linii de abord venos
- ± intubare orotraheală – prevenirea aspiraţiei
- corectarea hipovolemiei ( soluţii coloidale, albumină)
- prevenirea infecţiei bacteriene (precipită resângerarea
imediată şi creşte mortalitatea intraspitalicească). Se
administrează cefalosporine de generaţia a-III-a
- transfuzii de sânge
Scopul transfuziei - stabilizarea Hb la 8 g/dl.
“Overexpension” poate determina creşterea presiunii
portale şi implicit resângerarea
- menţinerea funcţiei renale (apariţia sindromului hepatorenal
→ deces în 95 % cazuri)
- tratamentul EHP - lactuloză, rifaximină
- nutriţie parenterală adaptată stării pacientului
2.Tratament farmacologic
Se instituie premergător endoscopiei dacă există suspiciune de
hemoragie variceală
Se menţine 5 zile pentru prevenirea resângerării imediate, având
efect sinergic cu terapia endoscopică
• Terlipresină ( analog sintetic vasopresină)
- i.v. lent la 4 ore în doze de 1 -2 mg în funcţie de greutate timp de
5 zile
- efecte secundare – vasoconstricţie coronariană şi generalizată.
Atenţie la pacienţii cu factori de risc cardiac, aritmii, hiponatremie,
acidoză lactică!
• Ocreotid (analog sintetic de sandostatină)
- perfuzie i.v. continuă 25 µg/h, 5 zile, precedată de 50 µg bolus
- efecte secundare: puţine ( greţuri, dureri abdominale,
modificarea glicemiei bazale)
179
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
3.Tratament endoscopic _____________________________________
_____________________________________
Se practică la toţi pacienţii cu sângerare activă prin efracţie
variceală _____________________________________

• Scleroterapia endoscopicăă _____________________________________

- injectarea ( intra şi/sau paravariceal) a unui agent _____________________________________
scerozant; în prezent nu există un agent sclerozant “ optim” _____________________________________
sau “ideal”
- hemostaza se produce în 80 – 90% din cazuri _____________________________________
- complicaţii în 10 -20 % din cazuri: stenoze, perforaţii, _____________________________________
hemoragii, ulcere _____________________________________
• Ligatura endoscopică
_____________________________________
- eficienţă similară cu scleroterapia, efecte secundare mai
_____________________________________
puţine
_____________________________________
25
_____________________________________

4.Tamponada mecanicăă: tamponament cu sondă
Sengstaken-Blakemore
- greu acceptată de pacient
- hemostază în >90% din cazuri pentru minim 24 - 48 ore
- recidivă în > 50 % din cazuri
- complicaţii - ischemia gastrică / esofagiană
- ruptura traheei, obstrucţia laringelui, esofagului
- aspiraţia
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

5.Şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic
(TIPS)
Principiu: se introduce o endoproteză transjugulară între vena
portă şi hepatică cu scăderea presiunii portale
Indicaţie:
- dacă tratamentul hemostatic farmacologic şi endoscopic
încercat de 2 ori a eşuat
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Hemostază – 90 % din cazuri _____________________________________

_____________________________________
Complicaţii (10% - 20%) - encefalopatie
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

180
 _____________________________________
6.Obliterare percutanăă transhepaticăă - varicele _____________________________________
gastrice _____________________________________
- sclerozare sau embolizare
_____________________________________
- controlează 70% din sângerări
_____________________________________
7. Şunturi porto-sistemice chirurgicale _____________________________________
- mortalitate - 40% (efectuat în urgenţă)
_____________________________________
- nu prelungesc supravieţuirea
- scad perfuzia hepatică _____________________________________
- precipită instalarea insuficienţei hepatice _____________________________________
- encefalopatie hepato-portală
- şunt selectiv – cel mai frecvent: şunt splenorenal distal _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
8. Alte metode chirurgicale
_____________________________________
- devascularizare esofag distal/stomac proximal
- splenectomie _____________________________________
- mortalitate foarte crescută _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

9.Transplantul hepatic _____________________________________

_____________________________________
- curativ
- la pacienţii cu boală terminală _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
29
_____________________________________

HDS prin efracţia varicelor gastrice
• 25 % din ciroze au varice gastrice
• HDS prin varice gastrice reprezintă 10 % din hemoragiile
variceale, cu resângerare în jumătate din cazuri
• prin analogie, în linii mari este asemanător cu cel din VE,
dar mai puţin eficient
30
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

181

HDS prin gastropatia portal -
hipertensivă
• forma acută – exteriorizată prin hematemeză şi/sau
melenă
• forma cronică – scăderea Hb cu 2 g/dL la evaluarea la 6
luni a pacientului cirotic ( se exclude consumul de AINS)
• Diagnostic – endoscopic : aspect mozaicat, vărgat, cu
sângerare difuză sau în spoturi
+
- histopatologic – dilatarea capilarelor şi
venulelor cu şunturi arteriovenoase în
submucoasă, fără leziuni inflamatorii
• Tratament: este cel al HTP
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

III. Prevenirea recurenţelor hemoragice după
oprirea spontană sau terapeutică a primei
HDS variceale
• Argument: după un prim episod de HDS prin efracţie
variceală oprit spontan sau terapeutic, resângerarea este
de 60 -70 % în următorii 2 ani, cu mortalitate de 30 %
• se instituie cât mai repede posibil, din a-6 a zi de la
episodul de sângerare variceală oprit spontan sau
terapeutic
• este farmacologică ( propranolol) şi/sau endoscopică
( ligatură > scleroterapie)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Se practică la următoarele categorii de pacienţi
Ciroză fără terapie profilactică
primară
Ciroză cu sângerare sub terapie cu
β blocant
Contraindicaţii sau intoleranţă la β
blocante
Eşec al profilaxiei secundare
βblocant şi/sau ligatură
βblocant + ligatură
Ligatura este preferată pentru
prevenirea resângerării
TIPS; transplant hepatic
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

182
 COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE

ASCITA

34

_____________________________________
ASCITA
(askos = geantă, sac) _____________________________________
_____________________________________
• acumulare de lichid în cavitatea peritoneală
_____________________________________
• este cea mai frecventă complicaţie a CH
_____________________________________
• riscul de apariţie la pacienţii cirotici - 5 -7 % → ~60% din
pacienţii cu CH compensată vor face ascită la 10 ani de la _____________________________________
diagnostic
_____________________________________
• de la apariţia ascitei supravieţuirea medie fără transplant
hepatic scade la 50 % la 2 ani _____________________________________
• în ascita refractară supravieţuirea la 1 an este de 25 % _____________________________________
• modificările hemodinamice induse de ascită precipită alte _____________________________________
complicaţii ( hiponatremie, peritonita bacteriană spontană,
_____________________________________
sindrom hepatorenal) care scad supravieţuirea
_____________________________________
35
_____________________________________

_____________________________________
Diagnostic clinic _____________________________________

Anamneza: : istoric de boala hepatică, debut insidios prin _____________________________________

distensie abdominală, creştere în greutate, edeme, hernie _____________________________________
ombilicală
_____________________________________
Examenul fizic: _____________________________________
- abdomen mărit de volum _____________________________________
- icter
- circulaţie colaterală abdominală _____________________________________
- steluţe vasculare _____________________________________
- eritem palmar, plantar
- hernie ombilicala _____________________________________
- edem scrotal sau penian _____________________________________
- matitate deplasabilă pe flancuri , semnul valului
_____________________________________
- hepatosplenomegalie 36
_____________________________________

183
 _____________________________________
Explorăări paraclinice _____________________________________
A . Funcţia hepatică:
sindromul de citoliză _____________________________________
Alterarea celor sindromul bilioexcretor
4 sindroame hepatice sindromul hepatopriv _____________________________________
sindromul de iritaţie mezenchimală _____________________________________
B. Radiografie abdominală pe gol _____________________________________
- ştergerea umbrei psoasului
_____________________________________
C. Ecografie
- evidenţierea precoce a lichidului de ascită acumulat în abdomen
_____________________________________
(100ml) cu informaţii asupra volumului, vechimii ascitei _____________________________________
- semne de ciroză hepatică şi eventuale complicaţii (hepatom,
tromboză de venă portă etc) _____________________________________
D. Tomografie computerizată – în cazuri selecţionate _____________________________________
_____________________________________
E. EDS - varice esofagiene, gastropatie portal hipertensivă 37
_____________________________________

F. Paracenteza diagnostică
- locul puncţionării – linia spino-ombilicală sângă
- complicaţii(1%) - perforaţia intestinului
- hemoragie
- fistulă cu prelingere continuă de lichid
- se face în 4 situaţii:
- ascită la primul diagnostic
- ciroză + ascită + spitalizare + semne de infecţie
- ciroză + ascită + deteriorarea stării generale
- ciroză + ascită + deteriorarea biochimică pe parcursul
internării
- ascita din HTP are gradient albumină serică/albumină lichid
de ascită > 1,1; acesta se corelează în 97% din cazuri cu HTP
38
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic diferenţţial
• obezitate, meteorism, glob vezical, uter gravid, tumori
• etiologia ascitei:
– hepatică: ciroza, insuficienţa hepatică, hepatita
alcoolică, tromboza portală, sindromul Budd –Chiari,
metastazele hepatice
– extrahepatică: insuficienţa cardiacă congestivă,
hipertensiunea pulmonară, sindromul nefrotic,
tuberculoza, carcinomatoza peritoneală, mixedemul,
pancreatita
39
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

184
Diagnosticul diferenţţial al ascitei în funcţie de _____________________________________
gradientul albumină serică / albumina în lichidul de _____________________________________
ascită
_____________________________________

I. albumina sericăă /albumina ascită > 1,1 g/dl: ciroza _____________________________________

hepatică, hepatita alcoolică, ascita cardiacă, metastazele _____________________________________
hepatice, insuficienţa hepatică fulminantă,tromboza venei
_____________________________________
porte, sindromul Budd-Chiari, mixedemul
_____________________________________
II.albumina serică /albumina ascită < 1,1 g/dl: _____________________________________
carcinomatoza peritoneală, TBC peritoneală, sindromul
_____________________________________
nefrotic, cauze rare (ascita biliară, pancreatică, boli de
colagen) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Tratamentul ascitei din CH
_____________________________________
• Diuretice: - antialdosteronice (spironolactona) _____________________________________
- acţiune la nivelul ansei Henle ( furosemid) _____________________________________
- alegerea dozei: individualizată, cu măsurarea zilnică a
diurezei, concentraţiei electroliţilor (plasmatic, urinar), _____________________________________
evaluarea evoluţiei edemelor şi greutăţii
- spironolactonă 50, 100 mg ( maxim 400 mg) ± furosemid 40 _____________________________________
mg (maxim 160 mg) _____________________________________
- dozele se cresc progresiv la 5 -7 zile, până la cele maxime
_____________________________________
- encefalopatie
- Na seric < 120 mEq/L după restricţie hidrică
_____________________________________
Diureticele se opresc: _____________________________________
- creatinina > 2 mg/dl
- hiperpotasemie, acidoză metabolică( spironolactona) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Ascita refractară _____________________________________

• 5-10 % din ascite _____________________________________

• Definiţie: ascita care nu răspunde la doze maxime de _____________________________________
diuretice (400 mg spironolactona, 160 mg furosemid) sau în
care dozele maxime nu pot fi administrate datorită efectelor _____________________________________
adverse (hiperkaliemie, hiponatremie, EHP, insuficienţă
renală) _____________________________________
_____________________________________
• Factori favorizanţi _____________________________________
- infecţii asociate
- tromboză de vena portă sau hepatică _____________________________________
- hemoragie digestiva superioara _____________________________________
- PBS
_____________________________________
- carcinom hepatocelular
- malnutriţie _____________________________________
- factori hepatotoxici: alcool, acetaminofen
_____________________________________
- factori nefrotoxici – AINS, etc
_____________________________________

185

Tratamentul ascitei
• grad 1 ( ascită decelabilă ecografic)
- restricţie sodată ( < 2 g/zi Na Cl)
• moderată ( distensie simetrică abdominală)
- diuretice : Spironolactona 50 – 200 mg/zi→ max 400 mg
Furosemid 20 - 40 mg/zi →max 160 mg/zi
- scădere ponderală (0,5 Kg/zi la cei fără edeme şi 1 kg/zi
la cei cu edeme)
• masivă sub tensiune
- paracenteză voluminoasă > 5 l + 6-8 g/l albumină
• refractară
- paracenteze + albumină 6 -8 g/litru lichid extras
- dietă hiposodată, restricţie hidrică
- şunt porto sistemic transjugular
- Ideal : Transplant hepatic
- supraviețuirea la 12 luni la pacienții cu ascită refractară
- 25%
- supraviețuirea la 12 luni la pacienții transplantați -
70 -75%
186
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE

PERITONITA BACTERIANĂ
SPONTANĂ

45

Definiţie. Etiologie
• infecţie monobacteriană a lichidului de ascită, la un vechi
cirotic, cu ascită sub tensiune, în absența oricărui factor
de infecție intraabdominală; tratament non chirurgical
• prevalența 10 - 30 % din pacienţii cu CH
– Germenii frecvent implicaţi: Escherichia Coli şi
Klebsiella Pneumoniae
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Mecanisme patogene în PBS _____________________________________
_____________________________________
• Sursa de infecţie: colonul, tractul urinar, respirator, pielea
• 3 mecanisme patogene: _____________________________________
_____________________________________
• Translocarea bacteriană din intestin în ganglionii
limfatici mezenterici _____________________________________
_____________________________________
• Scăderea activităţii fagocitare în sistemul
reticuloendotelial, considerat mecanism esenţial în _____________________________________
colonizarea şi persistenţa bacteremiei în ciroza
hepatică _____________________________________
_____________________________________
• Reducerea mecanismelor de apărare bacteriană în
lichidul de ascită _____________________________________
_____________________________________
47
_____________________________________

187
 _____________________________________
Factorii precipitanţţi în PBS _____________________________________

• Confirmaţi: _____________________________________
_____________________________________
• insuficienţă hepatică severă, clasa C Child _____________________________________
• ascită sub tensiune
• HDS _____________________________________
• concentrația proteinelor în lichidul de ascită < 1 g/dL _____________________________________
• episod anterior de PBS
_____________________________________
• Na < 130 mEq/L
• creatinină > 1,5 mg/dl _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
48
_____________________________________

_____________________________________
• Factori posibili, dar neconfirmaţi: _____________________________________
• infecții tract urinar _____________________________________
• cateterismul vezicii urinare
_____________________________________
• cateterism intravenos
_____________________________________
• paracentezele voluminoase
_____________________________________
_____________________________________
• Factori improbabili: paracenteza, endoscopia ± hemostaza _____________________________________
endoscopică, hepatocarcinomul
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnosticul pozitiv în PBS _____________________________________

• anamneza: pacient cu ciroză hepatică cu evoluţie
îndelungată, cu ascită sub tensiune
• simptome nespecifice, frecvente anunţă PBS: vărsături,
diaree, encefalopatie hepatoportală, hemoragie digestivă
superioară
• simptome frecvent întâlnite: febra, deteriorarea mintală,
insuficienţa renală progresivă
• simptome rar întâlnite în prezent datorită cunoaşterii
afecţiunii şi tratamentului profilactic: septicemie, şoc toxico-
septic
• Investigaţţii paraclinice sanguine: leucocitoză, afectare
funcţională hepatică severă (insuficienţă hepatică clasa C
Child) şi insuficienţă renală în 1/3 din cazuri
50
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

188
 _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
În prezenţa acestor simptome, diagnosticul de
certitudine : analiza lichidului de ascită: _____________________________________
polimorfonucleare (PMN) şi cultură _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
51
_____________________________________

_____________________________________
Diagnostic pozitiv, diferențțial și de formăă clinicăă
_____________________________________
_____________________________________
Clasicăă descrisă de CONN
_____________________________________
- lichid de ascită cu PMN > 250 /mm3, cultură pozitivă
_____________________________________
monobacteriană
_____________________________________
Ascita neutrocitică și culturi negative _____________________________________
– lichid de ascită cu PMN > 250 elemente /mm3 şi culturi
negative _____________________________________
_____________________________________
Bacterascita monobacteriană nonneutrocitică:
_____________________________________
– lichid de ascită cu PMN sub 250 elemente/mm3 şi culturi
pozitive pentru un singur germene _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Diagnostic diferenţial _____________________________________
• Diagnosticul de peritonită bacteriană secundară prin _____________________________________
perforarea unui viscer (beneficiază de tratament
chirurgical!) _____________________________________
• PMN > 250 /mm3 _____________________________________
• pluribacteriană
• proteine totale > 1g/dl
_____________________________________
• glucoză > 50 mg/dl _____________________________________
• LDH > 225 UI/ml
_____________________________________
• la tratament PMN şi culturile se normalizează în 48 h în PBS, nu
şi în cea secundară _____________________________________
_____________________________________
• Bacterascita plurimicrobiană: < 250 PMN, pluribacteriană,
_____________________________________
apare (1/1000 cazuri) după puncționarea intestinului în timpul
paracentezei diagnosticeparacentezei diagnostice: _____________________________________
53
_____________________________________

189
 _____________________________________
Profilaxia aparițției PBS _____________________________________
_____________________________________
• status nutriţional bun _____________________________________
• consum (cel puţin) discontinuu de alcool _____________________________________
• scăderea duratei de spitalizare în ciroza hepatică
• manevrele invazive - numai dacă sunt necesare _____________________________________
• prevenirea altor complicaţii (encefalopatie hepatoportală, _____________________________________
hemoragie digestivă superioară, decompensare vasculară)
_____________________________________
care pot precipita apariţia PBS
• tratamentul cu diuretice previne PBS. Diureticele cresc _____________________________________
activitatea opsoninică a lichidului de ascită indiferent dacă
_____________________________________
bolnavul are sau nu PBS
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratamentul în PBS _____________________________________

I. Episod acut _____________________________________

II. Profilactic _____________________________________
_____________________________________
I. Episodul acut: PBS se tratează indiferent de forma clinică !
_____________________________________
Atenţie: dacă episodul acut nu este diagnosticat, apar _____________________________________
complicaţii letale: şoc septic, insufienţă renală, hepatică
_____________________________________
Regulă: diagnostic precoce + tratament imediat cu cefalosporine
din generaţia a III–a (penetrare în lichidul de ascită, toxicitate _____________________________________
redusă )
_____________________________________
Posologie : Cefotaxim – 2g (la 8h ) intravenos sau Amoxiclav 1,2 _____________________________________
g x4/zi, timp de 5-7 zile + albumină 1,5 g/Kg c (albumina _____________________________________
scade riscul de apariție a sindromului hepatorenal și a
insuficienței renale la pacienții cu PBS) _____________________________________
55
_____________________________________

II. Tratament profilactic _____________________________________

Recurența este de 43% la 6 luni _____________________________________
69% la 12 luni
79 % la 2 ani _____________________________________
• 3 situații distincte:
_____________________________________
1. Episod anterior PBS - norfloxacin 400 mg/zi indefinit ( transplant, _____________________________________
deces)
- dacă apare rezistența, se administrează _____________________________________
ciprofloxacină, levofloxacină _____________________________________
2. Ciroză cu episod anterior de HDS ( 20 – 50 %) _____________________________________
- cefalosporină gen III 7 zile
_____________________________________
- norfloxacin 400 mg/zi indefinit (transplant, deces)
_____________________________________
3. Proteine < 1 g/dl ascită - norfloxacin 400 mg/zi p.o. în timpul
spitalizării _____________________________________
- îndelungat profilactic _____________________________________
_____________________________________

190

Prognosticul în PBS
• Imediat : favorabil – mortalitatea intraspitalicească prin PBS
a diminuat semnificativ (de la 100% → 40% → 20%) .
Diagnosticul precoce şi folosirea de antibiotice fără efecte
secundare nefrotoxice a făcut posibil acest lucru.
• Tardiv : grav. La 1 şi 2 ani supravieţuirea este de 30% şi
respectiv 20%, indiferent de etiologia cirozei, direct
proporţional cu gradul insuficienţei hepatice
• Ideal: supravieţuitorii unui episod de PBS trebuie evaluaţi
pentru transplant hepatic
57
191
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE

SINDROMUL HEPATO - RENAL

58

_____________________________________
• Definiţţie : insuficienţă renală funcţională, potenţial
reversibilă cu/fără transplant hepatic, care apare în ciroza _____________________________________
hepatică cu ascită sub tensiune şi insuficienţă hepatică _____________________________________
severă
_____________________________________
• Incidenţa anuală este de 8%
_____________________________________
_____________________________________
• Factori favorizanţi: _____________________________________
– infecţiile bacteriene _____________________________________
– hemoragiile digestive _____________________________________
– paracentezele voluminoase (>5 l)
_____________________________________
– intervenţiile chirurgicale
_____________________________________
– medicamentele nefrotoxice
_____________________________________
59
_____________________________________

Tipuri de sindrom hepatorenal
• Sindromul hepatorenal tip 1 (acut)
Factori precipitanţţi: - peritonita bacteriană spontană
- consumul de alcool
- HDS
- paracenteze mari repetate
Caracteristici:
- creşterea valorii iniţiale a creatininei > 2,5 mg/dl
- scăderea clearence-ului creatininei endogene la
jumătate în 24 de ore (<20 ml/min).
Fără transplant hepatic supravieţuirea este de 2 săptămâni
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

192

Tipuri de sindrom hepatorenal
• Sindromul hepatorenal tip 2 (cronic, lent
progresiv)
- valori ale creatininei serice > 1,5 – 2,5 mg/dl
- fără transplant hepatic supravieţuirea este de 6-8-
12 luni, direct proporţională cu gradul insuficienţei
hepatice
61
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Criterii de diagnostic (Baveno IV) _____________________________________

Majore: _____________________________________
• Afectare hepatică cronică în stadii terminale cu ascită _____________________________________
• Creşterea creatininei serice > 1,5 mg/dl
• Scăderea clearanceului de creatinină < 40 ml/min _____________________________________
• Absenţa: stării de şoc, infecţiilor bacteriene, utilizării de medicamente
nefrotoxice, pierderilor lichidiene (vărsături, diaree) _____________________________________
• Lipsa de îmbunătăţire a funcţiei renale la întreruperea diureticelor şi _____________________________________
administrarea a1500 ml de soluţie salină izotonă
• Absenţa proteinuriei şi a oricărei anomalii echografice _____________________________________
Minore: _____________________________________
• Diureza în 24 ore sub 500 ml
_____________________________________
• Natriureza sub 10 mEq/l
• Osmolaritate urinară > osmolaritate plasmatică _____________________________________
• Hematurie < 50 elemente/mm3
• Natremie<130 mEq/l _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
• Diagnostic pozitiv: se pune pe baza criteriilor _____________________________________
majore +/- cele minore
_____________________________________
_____________________________________
• Diagnostic diferenţţial: _____________________________________
- orice formă de insuficienţă renală acută
_____________________________________
_____________________________________
• Prognostic _____________________________________
- fără transplant hepatic mortalitate > 90% _____________________________________
_____________________________________
• Tratament profilactic _____________________________________
- îndepărtarea factorilor favorizanţi
_____________________________________
63
_____________________________________

193
Tratament: Sindromul hepatorenal tip 1
I. Ideal – transplant hepatic
- sindromul hepatorenal tip 1 este prioritizat pe lista de transplant
- supravieţuirea cu transplant este în proporţie de 60% la 3 ani
II. Administrarea de agenţţi vasoconstrictori şi albumină
- Terlipresină 0,5-1 mg la 4-6 ore +
- Albumină 1g/kgc/zi urmată de 20-40 mg/zi → creatinina < 1,5
mg/dl
III. TIPS (şuntul portosistemic transjugular)
- normalizează funcţia renală în 75-90% din cazuri
- se indică la pacienţii: fără EHP, bilirubina < 15 mg/dl,
Child-Pugh < 12
- creşte supravieţuirea la 3,6,12 luni la 64%,50%, şi respectiv 22%
IV. Dializa cu albumină
- efect benefic cu supravieţuirea la 1 lună de 41%, la 3 luni de
34%
Tratament: Sindromul hepatorenal tip 2
• Se indică transplant hepatic
• Administrarea de substanţe vasoconstrictoare şi
albumină determină rezolvare iniţială în 80% din cazuri;
recidivă în 100% din cazuri
• TIPS asigură supravieţuirea la 1 an în 70% din cazuri
194
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE

COMPLICAŢII PORTOPULMONARE
Hipertensiunea portopulmonară
Sindromul hepatopulmonar

66

Hipertensiunea portopulmonară _____________________________________

Definiţie – creşterea presiunii în artera pulmonară > 25
mm Hg şi a rezistenţei vasculare pulmonare >240
dyne/s/m la pacienţii cu HTP
Simptome şi examen fizic:
stigmate de ciroză hepatică + insuficienţă cardiacă dreaptă
Diagnostic paraclinic:
• creşte peptidul natriuretic ( creşte în insuficienţa
ventriculară dreaptă)
• Radiografia toracică – lărgirea conturului arterei
pulmonare
• Ecografie Doppler transtoracică – hipertrofie ventriculară
dreaptă, mişcare paradoxală sept interventricular, ↑ presiunii
în VD > 50 mm Hg impune cateterismul inimii drepte
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic
• Presiunea în artera pulmonară > 25 mm Hg
• Rezistenţa vasculară pulmonară > 240 dyne/s/m
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic diferenţţial: _____________________________________

• Trombembolism pulmonar _____________________________________

• Boală pulmonară interstiţială _____________________________________
• Boală de ţesut colagenic _____________________________________
• Apnee de somn netratată _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

195

Tratament:
• nu se cunoaşte substanţa ideală, eficientă pentru
tratament
• se tratează convenţional - diuretic, tonic cardiac, oxigen
! N.B. – atenţie la beta blocante
• este extrem de important stabilirea diagnosticului şi
tratamentului înainte de transplantul hepatic (presiunea
în artera pulmonară se corelează cu riscul de deces
posttransplant)
- presiunea în artera pulmonară >50 mm Hg → risc de
deces perioperator - 100%
- presiunea în artera pulmonară <50 mm Hg şi
>35 mm Hg → risc de deces - 50%
- presiunea în artera pulmonară <35 mmHg → risc de
deces nul
Sindromul hepatopulmonar
Definiţţie: hipoxemie prin alterări microvasculare
intrapulmonare (dilatare capilară şi/sau arterială) în
prezenţa disfuncţiei hepatice sau HTP
• 15-30% din pacienţii evaluaţi pentru transplant hepatic
au hipoxemie
Diagnostic clinic:
• Semne clinice: de hipertensiune portală şi dispnee (de
efort, platipnee, ortodexie)
• Examen obiectiv: cianoză şi degete hipocratice
70
Diagnostic paraclinic
• Evaluarea funcţiei hepatice
• Probe funcţionale respiratorii
• Radiografia toracică – modificări nespecifice
• Puls-oximetria – test screening noninvaziv (SaO2 < 95%
→ PaO2 < 70 mmHg); testul are specificitate de 88% şi
sensibilitate 100%
• Cuantificarea afectării schimburilor gazoase la nivel
pulmonar se face prin determinarea PaO2. Dacă PaO2 < 60
mm Hg – prioritizare pe lista de transplant
71
196
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament :
• Administrarea de O2 (nu există studii randomizate)
• Tratament medicamentos nestandardizat, controversat
(aspirină, norfloxacin, pentoxifilin)
• Transplant hepatic – ameliorarea hipoxemiei în 85% din
cazuri
Prognostic: în absenţa transplantului hepatic
supravieţuirea este de aproximativ 10,6 luni
197
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
CARDIOMIOPATIA CIROTICĂ
Definiţţie: " formă cronică de disfuncţie cardiacă la
pacienţii cu ciroză hepatică caracterizată prin disfuncţie
sistolică la factori de stress şi/sau disfuncţie diastolică,
asociată cu anomalii electrofiziologice în absenţa unei
boli cardiace coexistente “(Congresul Mondial de
Gastroenterologie Montreal 2005 )
Elemente caracteristice:
• Entitate distinctă de afectarea cardiacă indusă de consumul
de alcool
• Afectarea cardiacă din CH este consecinţa tulburărilor
hemodinamice şi neuro-endocrine care evoluează paralel
cu severitatea bolii hepatice
• Apare în CH indiferent de etiologie
• Este a-III-a cauză de deces posttransplant
• Nu există un singur test care să o pună în evidenţă
• Cele mai obişnuite anomalii sunt:
- alungirea intervalului QT
- raport subunitar între umplerea ventriculară precoce şi
cea tardivă
• Nu are tratament specific standard; se tratatează suportiv +
ameliorarea funcţiei ventriculare stângi
198
73
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
ENCEFALOPATIA HEPATO –
PORTALĂ (EHP)
Definiţţie: anomalii neuropsihice, potenţial reversibile la
pacienţii cu disfuncţie hepatică
Clasificare
ƒ EHP minimăă
– modificari ale testelor psihometrice cu examen
neurologic standard normal la pacienţii cu ciroză
hepatică
– apare în 50- 60% din cirozele hepatice. Are impact
asupra calităţii vieţii, condusului vehiculelor,
accidentelor navale, rutiere, etc
ƒ EHP : alterări neuropsihice la un pacient cunoscut sau
suspectat de afectare hepatică severă
Clasificarea encefalopatiei hepatice
criteriile West Haven
stadiul 0: - Alterarea funcţiilor psihice - examen neurologic
obişnuit normal, teste psihometrice alterate
- Manifestări neurologice – absente
- EEG – normal
stadiul 1- Alterarea funcţiilor psihice - tulburări de somn,
modificări de personalitate, iritabilitate, depresie
- Manifestări neurologice - flapping tremor, deficit în
coordonarea mişcărilor, apraxie
- EEG - încetinire simetrică a ritmului α
78
199
76
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
stadiul 2 - Alterarea funcţiilor psihice - somnolenţă,
dezorientare tulburări de comportament, calcul
matematic alterat, hipoprasexie
- Manifestări neurologice - flapping tremor, bradilalie,
ataxie, hiporeflexie osteotendinoasă
- EEG - încetinire simetrică a ritmului α + unde trifazice
lente frontal
stadiul 3 - Alterarea funcţiilor psihice - somnolenţă profundă cu
reacţie la stimuli, dezorientare, confuzie, amnezie,
operaţiuni mentale imposibile
- Manifestări neurologice – hiperreflexie
osteotendinoasă, rigiditate musculară, Babinski
prezent
- EEG - unde trifazice lente generalizate
stadiul 4 - Alterarea funcţiilor psihice - comă
- Manifestări neurologice – Babinski prezent, pupile
dilatate, reflexe oculocefalice, decerebrare
- EEG - Ritm δ şi θ foarte lent
80
Principalii factori precipitanţţi în EHP
• Hemoragia digestivă superioară
• Infecţiile (de la pneumonii la PBS, etc)
• Intervenţiile chirurgicale de la cele minim invazive la cele
complexe
• Abuzul de diuretice, diselectrolitemii (alcaloza,
hipokalemia, etc)
• Folosirea abuzivă de sedative, tranchilizante, analgezice
• Suprapunerea unei hepatite acute virale, alcoolice,
medicamentoase
• Constipaţia (creşte absorbţia şi producţia amoniacului)
• Perturbări ale fluxului portal ( tromboză, şunt
portosistemic transjugular)
200
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic pozitiv : simptome neuropsihice la un pacient _____________________________________
cunoscut cu ciroză hepatică _____________________________________
Tabloul clinic asociază: _____________________________________
1. Semne de insuficienţă hepatică:
- fetor hepatic (mercaptani)
_____________________________________
cutanate ( icter , eritroză, buze carminate) _____________________________________
- stigmate de suferinţă hepatică: sindrom hemoragipar
sidrom ascito-edematos _____________________________________
2. Semne de HTP: _____________________________________
- circulaţie colaterală
- varice esofagiene _____________________________________
- ascită _____________________________________
3. Semne neurologice si psihiatrice:
- modificări de personalitate (bizar, iritabil, vulgar) _____________________________________
- modificari ale stării de constienţă
_____________________________________
- modificarea intelectului: scăderea capacităţii de concentrare,
apraxie, modificarea scrisului _____________________________________
- neurologice: asterix sau flapping tremor
_____________________________________

Investigaţţii paraclinice _____________________________________

• Umoral – biochimic _____________________________________
– afectare hepatică _____________________________________
- dozarea amoniemiei sanguine; hiperamoniemia pledează
pentru EHP, dar valorile normale nu o exclud; nivelul _____________________________________
amoniemiei nu se coreleaza cu gradul EHP _____________________________________
• Modificările EEG _____________________________________
- sunt extrem de rar folosite în practica curentă şi au specificitate
_____________________________________
redusă
• CT( atrofie cerebrala difuză în etiologia alcoolică) _____________________________________
• În cazuri selecţionate: _____________________________________
RMN _____________________________________
Spectroscopia de rezonanţă (structura metabolismului
cerebral) _____________________________________
Tomografia cu emisie de pozitroni _____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Diagnostic EHP minimăă _____________________________________
_____________________________________
• Examen neurologic obişnuit normal
_____________________________________
_____________________________________
• Alterarea testelor psihometrice (de la orientarea în timp
şi spatiu până la conexiuni numerice ) _____________________________________
_____________________________________
• Alterarea testelor neurofiziologice (potenţiale evocate) şi _____________________________________
înregistrarea modificărilor EEG determinate de stimuli
diverşi (vizuali, auditivi, etc) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

201

Diagnostic diferenţţial (alte cauze care pot determina
tulburări de conştienţă)
- encefalopatiile metabolice (coma uremică, diabetică,
tulburări hidroelectrolitice, acidobazice)
- come neurologice (accidente vasculare cerebrale,
tumori cerebrale)
- coma prin consum de alcool
- abuzul de sedative
- boli psihice
85
Principii de tratament
1. Tratamentul afecţiunii hepatice – succesul este direct
proporţional cu rezerva functională hepatică
2. Cunoaşterea, identificarea şi înlăturarea factorilor
precipitanţi
3. Diminuarea producţiei şi absorbţiei de amoniac şi a altor
toxine la nivel intestinal (a, b, c, d)
a. Suport energetic – 1800 - 2400 calorii/zi
- glucoză şi hidrocarbonaţi
- administrare de vitamine şi minerale
b. Restricţie de proteine - iniţial 40g/zi
- preferabil proteine din vegetale,
lapte (cu conţinut scăzut de
metionină, acizi aromatici)
- conţinut crescut în fibre (determină
accelerarea tranzitului)
86
c. Evacuarea colonului
- zaharuri neabsorbabile: lactuloza - dizaharid
neabsorbabil - inhibă formarea de amoniac de către flora
intestinală cu creşterea eliminării fecale de azot
- 15-45 ml la 8-12 ore, per os
- clisma: 300 ml la1 l apă (la pacienţii
aflaţi în comă)
- clisma evacuatorie intestinală - în sângerările
gastrointestinale
202
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

d. Modificarea florei intestinale
Antibiotice
Rifaximina - derivat neresorbabil al Rifampicinei, toleranţă
foarte bună, 1200 mg/zi (tableta are 200 mg), divizată in 3
prize
- acţionează pe flora intestinală gram pozitivă şi
negativă, aerobi si anaerobi
- superioară ca efect şi tolerabilitate neomicinei,
vancomicinei şi metronidazolului folosite anterior
4. Metode chirurgicale:
- şunturile chirurgicale nu se mai folosesc în prezent
- ideal transplant hepatic
203
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
HEPATOCARCINOMUL
Supravegherea pentru hepatocarcinom în
ciroza hepaticăă
- Screeningul pacienţilor cu CH pentru depistarea în stadii
curative a HCC este foarte important
- Screeningul se face la 6 luni prin:
monitorizare combinată echografică
dozarea α foetoproteină
- Regulă! Orice nodul apărut pe fondul unei ciroze hepatice
este un potenţial hepatocarcinom. În acest sens, α
foetoproteina este semnificativă la valori peste 200 ng/ml
Atenţie: 20 % din HCC nu sunt secretante şi se însoţesc de
valori normale ale α foetoproteinei
Supravegherea pentru hepatocarcinom în
ciroza hepaticăă
Protocolul de urmărire a unui nodul hepatic este în funcţie de
dimensiune:
1. noduli < 1 cm la echografia screening se urmăresc la 3 - 6 luni;
dacă nu cresc în următorii 2 ani se intră în programul normal de
urmărire a CH
2. nodulii de 1 - 2 cm la echografia screening necesită explorare prin
două metode neinvazive dinamice (CT, RMN sau echografie cu
substanţă de contrast); dacă aspectul este tipic (hipervascularizaţie
în faza arterială, wash-out în cea venoasă) se stabileşte fără biopsie
diagnosticul de HCC. Nodulii fără aspect tipic necesită biopsie.
Dacă rezultatul biopsiei nu este concludent se reduce perioada de
supraveghere la 3 – 6 luni. Dacă nodulul creşte se face o nouă
biopsie
3. noduli > 2 cm cu aspect tipic la investigaţia dinamică nu necesită
biopsie (în general α foetoproteină > 200 ng/ml) → diagnostic cert
de HCC
204
89
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Prognosticul CH _____________________________________
_____________________________________
Scor Child-Pugh _____________________________________
_____________________________________
Encefalopatie absentă 1 _____________________________________
stadiul 1-2 2 _____________________________________
stadiul 3-4 3
_____________________________________
_____________________________________
Ascită absentă 1
minimă( cu răspuns la diuretice) 2 _____________________________________
refractară 3 _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
INR < 1.7 1
1.7-2.3 2 _____________________________________
> 2.3 3 _____________________________________
_____________________________________
Albumină (g/dL) > 3.5 1
2.8-3.5 2 _____________________________________
< 2.8 3
_____________________________________
Bilirubina (mg/dL) <2 1 _____________________________________
2-3 2 _____________________________________
>3 3
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Clasa A - scor 5-6
_____________________________________
- supraviețuire la 1 an - 100%
_____________________________________
• Clasa B – scor 7-9 _____________________________________
- supraviețuire la 1 an - 80% _____________________________________
_____________________________________
• Clasa C – scor 10-15
_____________________________________
- supraviețuire la 1 an – 45%
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

205
206
 CANCERUL HEPATIC
PRIMITIV
_____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
_____________________________________
• a 3-a cauză de mortalitate prin cancer
• consecinţa afecţiunilor cronice hepatice (VHC, VHB, NASH, etc.) _____________________________________
• distribuţia HCC este neuniformă:
- incidenţa corelată cu vârsta, sexul: Asia S-E şi Africa > 20-28 x _____________________________________
comparativ cu Europa N, Australia şi America de N _____________________________________
ƒ explicaţiile posibile: vaccinarea hepatita B
condiţiile de igienă alimentară superioară _____________________________________
expunere redusă la aflatoxine
accesul crescut la tratament _____________________________________

- creşterea HCC în zone cu risc mediu (Japonia,Europa de V)

ƒ explicaţii posibile: creşterea duratei de viata în CH
tehnici imagistice performante
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Etiopatogenie
_____________________________________
_____________________________________
Factori de risc major (cunoscuţi) _____________________________________
_____________________________________
• Rasa, sexul masculin, vârsta > 50 de ani
– asiatici x 2 > afro-americani şi caucazieni _____________________________________
– sex masculin/feminin: 3-4/1 _____________________________________
• explicaţii: prevalenţa ridicata VHB, VHC alcool
– vârsta ( interval liber de la infecţia virală 20 - 30 ani HCC) _____________________________________
_____________________________________
NB: nu este absolut necesară trecerea prin stadiul de CH
_____________________________________
pentru HCC
_____________________________________
_____________________________________
3
_____________________________________

207

• Infecţia cronică cu VHB
- cea mai frecventă cauză de HCC în zonele cu prevalenţa
infecţiei crescută
– peste 2 miliarde de persoane pe glob “au trecut” prin
infecţia B
– din acestea 350 - 400 milioane au devenit “purtători cronici
de virus” B
– riscul este mai mare dacă infecţia este veche sau dobândită
la naştere ( 5-15 ori)
– prevalenţa anuală a HCC în infecţia cronică VHB -
0,5-2,5%
• Infecţia cronică cu VHC
- aproximativ 170-200 milioane de persoane infectate cu
virusul C
– infecţia cu virus C creşte de 20 de ori riscul de HCC
– coinfecţia VHC + VHB ( 3-13%) creşte de 3 -5 ori riscul
de HCC comparativ cu fiecare dintre infecţii separat
– genotipurile VHC ( 6 genotipuri - > 50 de subtipuri) - rol
diferit în carcinogeneză
• Ciroza hepatică
– indiferent de etiologie, este cel mai important factor de
risc pentru HCC (> 80% din cazuri)
– carcinogeneza din CH este un proces multifactorial,
secvenţial, multifocal în care displazia hepatocitară şi
nodulii displazici sunt factori predictivi de risc pentru HCC
• Hemocromatoza ereditară
– risc > 20 ori pentru HCC + alte tipuri de cancer
comparativ cu populaţia generală
– incidenţa HCC în hemocromatoza ereditară este de 5%
– aproximativ jumătate din pacienţii cu hemocromatoză
ereditară → deces prin HCC
6
208
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 • Alte afecţţiuni hepatice
- steatohepatita non alcoolică nonvirală
- hepatitele autoimune, boala Wilson, CBP– riscul de HCC
este dificil de cuantificat
• Dieta – aflatoxinele (contaminare Aspergillus flavus şi
parasiticus)
- supraîncarcare fier (recipiente de preparat/stocat -
Africa)
- algae blue green (heleştee şi lacuri) → peptide
ciclice hepatotoxice – China
Factori de risc posibili
• Tutunul
• Alcoolul
• Contraceptive orale cu doze ridicate de hormoni steroizi
7
Tablou clinic
HCC - complicaţie frecventă în CH → simptomatologia
proprie mascată de cea a “bolii de bază” ( “one patient
two diseases”)
Principalele simptome de debut în HCC
1. agravarea bruscă CH : febră, decompensare
parenchimatoasă si/sau vasculară
2. apariţia (descoperită de pacient) unei formaţiuni
superficiale în epigastru sau hipocondrul drept
3. prezenţa sindroamelor paraneoplazice:
– poliglobulie (10% din pacienţi) – secreţia tumorală de
eritropoietină
– hipoglicemie (5% din pacienţi) – secreţia de precursor
insulin- like
– mai puţin frecvente: hipercalcemie, sindrom carcinoid,
tromboflebită migratorie, etc.
4. pacient asimptomatic, descoperit la un examen de rutină
Examenul clinic obiectiv
• Inspecţia: de obicei pacient palid, icteric, caşectic, febril,
circulaţie colaterală abdominală, ascită + alte stigmate de
suferinţă hepatică
• Palparea: hepatomegalie ± neregulată, duritate lemnoasă
uni – sau bilobară
Splenomegalia atestă suferinţa preexistentă hepatică.
• Palparea şi percuţia pot obiectiva ascita (semnul valului,
matitate deplasabilă pe flancuri etc)
209
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Explorarea paraclinică
1. Explorarea funcţională hepatică:
- alterarea funcţiei hepatice cu modificarea celor 4 mari
sindroame (hepatocitoliză, colestază, hepatopriv, reactivitate
mezenchimală)
2.Tabloul hematologic este puţin caracteristic, poate
evidenţia anemie hipocromă sau din contra poliglobulie
(secreţie de eritropoietină de către tumoră), trombocitopenie
( atestă suferinţa hepatică preexistentă).
3. Markeri tumorali:
α faetoproteina (α globulină) (AFP)
• AFP: - valorile normale sub 10 ng/ml
- >200 ng/ml + imagini hepatice nodulare > 5 cm,
hipervascularizate Doppler - HCC (80%)
- 20 % din HCC sunt nesecretante de α foetoproteină
- specificitate HCC : AFP – L3 (lectina) > AFP
Alţi markeri tumorali: HCC incipient - glypican 3
HCC avansat - betacatenin
NB: Nu sunt folosiţi în practica curentă.
4. Examenul histopatologic
• Puncţia biopsie hepatică (PBH) confirmă HCC
• Citologie prin aspiraţie cu ac fin (FNAC) - mai puţin invazivă,
diagnostic diferenţial leziuni benigne/maligne (histopatolog
antrenat).
• Tehnici de imunocito- şi histochimie +microscopie
eletronică – acurateţe crescută în stabilirea diagnosticului
210
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
5. Echografia standard ± Doppler cea mai folosită metodă
neinvazivă
1. noduli solitari hipo, hiper sau izoechogeni
2. noduli multifocali
3. aspect difuz infiltrativ
Ecografia cu substanţţă de contrast: umplere rapidă în faza
arterială, “wash out” în faza parenchimatoasă
6. Computer tomografia (CT); cu substanţă de contrast este
extrem de utilă pentru confirmarea tumorilor hepatice mici şi
stadializare în vederea deciziei terapeutice
7. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) - detectare leziuni
mici - 95%.
8. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) principiu:
evalueaza metabolismul aerob activ al glucozei la nivelul
celulelor maligne
- deceleaza diseminările extrahepatice în HCC care nu au
putut fi vizualizate prin CT sau RMN.
Diagnostic
• CH responsabilă pentru 50 - 80% din HCC
• leziune nedecelabilă 4 -12 luni 2 cm
• depistarea HCC în CH se face în dinamică prin monitorizare
ecografie
4 - 6 luni
dozare AFP
Ecografia - eficienţă crescută în diagnosticul şi urmărirea
HCC la pacienţii cu CH
– specificitate de 93 % şi sensibilitate de 71 %
– regula: orice nodul hepatic → suspiciune de HCC → se
monitorizează
Ecografie (consensuri)
• nodul sub 1 cm
– >50% noduli hepatici < 1cm ≠ HCC
– urmărire ecografică la 3 luni, cu două posibilităţi :
• aceleaşi dimensiuni ≠ HCC
• suspiciune HCC - monitorizare ecografica + AFP la 6
luni
• nodul ≥ 1 cm şi < 2 cm
– biopsie ecoghidată cu ac fin + citologie şi/sau examen
histopatologic
• folosită nuanţat în special în leziunile hepatice focale
cu diagnostic incert şi în care tehnicile imagistice
performante nu au reuşit să pună diagnosticul
• noduli ≥ 2 cm
– dacă tehnicile imagistice stabilesc diagnosticul – nu este
necesară biopsia
– dozarea AFP - în general > 200 ng/mL
211
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 _____________________________________
Diagnostic diferenţial _____________________________________
• metastaze hepatice - cele mai frecvente sunt de la tract _____________________________________
digestiv, cancer primitiv pulmonar, sân, genito-urinar _____________________________________
• cancer hepatic fibrolamelar – prognostic mai bun, nu
_____________________________________
asociază factor etiologic cunoscut
_____________________________________

Complicaţii _____________________________________
• insuficienţă hepatică _____________________________________
• invazie vasculară (tromboză de venă portă) _____________________________________
• extensie intrahepatică sau la distanţă _____________________________________
• hemoperitoneu ( necroză tumorală)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Stadializare – obligatorie pentru decizia terapeutică _____________________________________

- stadializari numeroase (Okuda,CLIP ( Liver Italian Program), AJCC (American
Joint Cancer ), BCLC (Barcelona Liver Cancer) _____________________________________
- stadializarea Okuda - cea mai veche, imperfectă - cea mai simplă
- foloseşte 4 variabile: albumina, bilirubina, ascita, mărimea tumorii _____________________________________
Factori Scor _____________________________________
. supravieţuire Stadiul I = 0 - supravieţuire 8 luni
Dimensiuni 0 Stadiul II = 1-2 - supravieţuire 1-3 luni _____________________________________
< 50% din ficat
Stadiul III = 3-4 supravieţuire 0,5-2 luni
Dimensiuni 1 _____________________________________
> 50% din ficat
Ascită absentă 0 _____________________________________
Ascită prezentă 1 _____________________________________
Albumină serică 0 _____________________________________
> 30 g/l
Albumină serică 1 _____________________________________
< 30 g/l
Bilirubină 0 _____________________________________
< 3 mg/dl
Bilirubină 1 _____________________________________
> 3 mg/dl
_____________________________________

_____________________________________
Tratament _____________________________________

• Prevenţia primară: _____________________________________

- prevenirea hepatitei B şi C; _____________________________________
- vaccinarea pentru hepatita B; _____________________________________
- expunere redusă la aflatoxine; _____________________________________
- interzicerea alcoolului, în special la persoanele infectate cu
_____________________________________
virus B şi /sau C
- tratamentul hepatitei cronice B sau C _____________________________________
- supravegherea cirozei hepatice, indiferent de etiologie _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
19
_____________________________________

212

• Tratamentul chirurgical „ideal” şi definitiv în HCC
este transplantul hepatic
– supravieţuirea la 5 ani este de 70 %
– costul extrem de mare
– numărul mare de cereri comparativ cu numărul redus de
donatori
– frecvenţa în creştere a HCC
– metodă greu accesibilă
• Chirurgia de rezecţie este o alternativă fiabilă atunci
când sunt îndeplinite criteriile de rezecabilitate
- 10 - 30 % din cazuri
curativă – largă, dacă nu asociază CH
paleativă – segmentectomii, enucleere - dacă leziunea
este extinsă; recidivă tumorală crescută
• Metodele terapeutice ablative percutane (tumori
sub 4 cm):
– chemoembolizarea
– injectarea directă intratumorală de agenţi chimici (alcool
absolut, acid acetic)
– tehnici de distrucţie tumorală mediate termic (laser,
microunde, ablaţie prin radiofrecvenţă)
Ablaţia prin radiofrecvenţă, injectare de alcool absolut -
tehnici invazive percutane care au eficacitate similară
cu chirurgia de rezecţie dacă indicaţia este riguros păstrată
22
213
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 _____________________________________
_____________________________________
• Chimioterapia sistemicăă _____________________________________
– rezultate puţin promiţătoare în prezent; studii în _____________________________________
desfăşurare
– cea regională (intraarterială hepatică) se poate _____________________________________
recomanda în cazuri selecţionate _____________________________________
_____________________________________
• Terapii moleculare: Sorafenib (inhibitor oral multikinazic)
(HCC - hipervascularizat) Avastin (bevacizumab) _____________________________________
TSU - 68 ( antiangiogenetic) _____________________________________
_____________________________________
• Tehnica de tratament aleasă depinde :
- de experienţa şi dotarea centrului de referinţă _____________________________________
- de stadiul în care este diagnosticat HCC _____________________________________
_____________________________________

214
 PATOLOGIA BILIARĂ

Ă
COLECISTITA ACUTĂ

Definiţie: inflamaţia acută a peretelui vezicii biliare
• în peste 90% din cazuri complică litiaza biliară
veziculară
• litiaza biliară veziculară este simptomatică numai în
15-20% din cazuri
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

215

Clasificare şi etiologie:
• Colecistita acută litiazică: în 90% din cazuri apare prin
suprainfecţia litiazei biliare veziculare
• Colecistita acută nelitiazică: factorul patogenic cel mai
important este ischemia
– stări septicemice, şoc chirurgical
– posttraumatic (factori precipitanţi: respiraţia
asistată, hipotensiunea, administrarea de opiacee)
– postpartum ( factor precipitant: travaliul laborios)
– vasculite (lupus eritematos diseminat, sindrom
Sjögren, periarterita nodoasă)
– parazitoze (foarte rar ascaris lumbricoides)
– idiopatice sau primitive, fără cauză decelabilă
evidentă
Colecistita acutăă litiazică
– apare preponderent la sexul feminin, cu vârsta între 20-50
de ani
– este consecinţa fenomenelor inflamatorii localizate la
nivelul veziculei biliare („peritonită localizată”)
Tablou clinic
– Durerea tipică îmbracă aspectul de colică biliară
• durere cu intensitate mare, sediul în hipocondrul drept
• descrisă de bolnav variat: „crampă”, „ruptură”
• adoptare de poziţie antalgică (aplecat înainte)
• iradiază obişnuit posterior (semicentură), ascendent
(omoplat) şi regiunea interscapulovertebrală
• poate fi agravată de tuse sau mişcări bruşte
• poate fi precipitată de abuzuri alimentare,
colecistokinetice
• durează variabil şi poate ceda spontan sau la
administrarea de antispastice
• se poate însoţi de greaţă, vărsături (alimentare, biliare),
jenă în respiraţie, meteorism abdominal, frisoane, febră
Examenul obiectiv
– Inspecţie:
• r subicter sclerotegumentar
• stare generală influenţată
• tahipnee, tahicardie
– Palpare:
• manevra Murphy pozitivă
Explorăări paraclinice
Biologice
• VSH accelerat
• leucocitoză cu neutrofilie
• sindrom moderat de citoliză
• sindrom de colestază (bilirubină, fosfatază alcalină,
gamaglutamiltranspeptidază crescute)
216
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Explorare imagistică
– Radiografia abdominală simplă: poate pune în evidenţă în
10% din cazuri calculi radioopaci
– Echografia :
• metoda de elecţie pentru diagnostic
• colecist cu pereşi îngroşaţi > 3,5 mm
• în interior imagini hiperechogene cu con de umbră
posterior
• semnul Murphy echografic este pozitiv
– Alte explorări:
• scintigramă hepatobiliară, tomografie computerizată
sau rezonanţă magnetică – doar în cazuri selecţionate
• MRCP, ERCP, ecoendoscopie – dacă suspectăm
litiază coledociană asociată
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Diagnostic pozitiv
_____________________________________
– coexistenţa semnelor clinice (colica biliară şi/sau
sindromul dispeptic biliar), biologice şi imagistice _____________________________________
Diagnostic diferenţţial _____________________________________
– ulcerul gastric sau duodenal în criză dureroasă sau _____________________________________
ulcerul perforat
_____________________________________
– apendicita retrocecală
– pneumonia bazală dreaptă _____________________________________
– pancreatita acută _____________________________________
– infarctul de miocard _____________________________________
– colica nefretică dreaptă _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Evoluţie. Complicaţii _____________________________________

– se poate însoţi de complicaţii grave, care necesită
recunoaştere şi atitudine terapeutică adecvată
Pancreatita acută
• este complicaţie evolutivă în colecistita acută
litiazică
• poate coexista cu litiaza biliară veziculară
Hidropsul vezicular
• complicaţie frecventă în litiaza biliară
• apare prin inclavarea unui calcul în infundibul sau
în canalul cistic
• formaţiune ovalară, mobilă cu respiraţia, elastică,
dureroasă la palpare
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

217
Piocolecistul şi gangrena veziculară _____________________________________
• complicaţii grave în colecistita acută litiazică _____________________________________
• alterarea severă a stării generale, febră septică, _____________________________________
contractură abdominală
_____________________________________
• necesită administrarea imediată de antibiotice cu
spectru larg în doze mari şi intervenţie chirurgicală _____________________________________
Pneumocolecistul acut _____________________________________
• complicaţie rară, caracterizată prin prezenţa _____________________________________
aerului în colecist
_____________________________________
• factori favorizanţi :
– obstrucţia cisticului _____________________________________
– calculii multipli _____________________________________
• dacă nu se intervine în urgenţă evoluează către _____________________________________
necroză şi coleperitoneu
_____________________________________
_____________________________________

Litiaza coledociană
• apare prin migrarea calculilor în coledoc cu
obstrucţia temporară sau permanentă a fluxului biliar
şi apariţia icterului (caractere clinice şi biologice de
icter obstructiv)
• ecografic: dilatarea căilor biliare intrahepatice şi a
coledocului; calculul coledocian poate fi vizualizat
ecografic în 50% din cazuri
• diagnosticul se precizează prin MRCP (metoda de
diagnostic preferată datorită caracterului non-
invaziv), ERCP, ecoendoscopie
• tratament: ERCP cu sfincterotomie şi extracţie de
calculi
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Perforaţia _____________________________________
• localizată _____________________________________
– clinic se traduce prin plastron colecistic _____________________________________
– poate abceda _____________________________________
– abces subfrenic
_____________________________________
• în cavitatea peritoneală
_____________________________________
– determină coleperitoneul
– semne clinice de iritaţie peritoneală cu apărare _____________________________________
musculară, durere la tuşeul rectal, ileus paralitic _____________________________________
• în lumenul digestiv
_____________________________________
- fistulă biliodigestivă (duoden, colon)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

218
Tratament
Medical
- repaus la pat
- interzicerea alimentaţiei orale
- corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice (apărute
după vărsături şi interzicerea alimentaţiei orale)
- asigurarea unui debit urinar normal
- sondă de aspiraţie gastrică
- administrarea de antibiotice (ampicilină, amoxicilină,
cefalosporine, ciprofloxacin, metronidazol)
Chirurgical – de elecţie colecistectomie laparoscopică
după remiterea puseului acut
Colecistita acutăă nelitiazică
• mai frecventă la bărbaţi, cu un raport B/F = 2/1
• vârsta medie de apariţie este peste 50 de ani
Factori favorizanţi:
- stări septicemice
- diabet zaharat
- pacienţi în vârstă, taraţi sau cu multiple comorbidităţi
Simptomatologia clinică
– febra (25%)
– + durere în hipocondrul drept
Explorări paraclinice
Biochimice: VSH accelerat, leucocitoză
Echografic: colecist destins, fără calculi, durere la
aplicarea transductorului (semn Murphy echografic),
grosimea peretelui vezicular > 3,5-4 mm, uneori
colecţie lichidiană pericolecistică (abces)
Complicaţţii
– apar în special la persoane cu carenţe multiple, taraţi
• gangrenă
• perforaţie
Evoluţie
– poate evolua fatal în 10% din cazuri, la persoanele
tarate, cu multiple comorbidităţi sau atunci când
diagnosticul a fost pus cu întârziere
Tratament
– în majoritatea cazurilor se recomandă colecistectomie
„de urgenţă”
219
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 SINDROMUL
POSTCOLECISTECTOMIE

_____________________________________
• Totalitatea simptomelor şi semnelor apărute la pacienţi după
_____________________________________
colecistectomie
• Prevalenţă: 20 – 40% din pacienţii colecistectomizaţi _____________________________________
• De obicei se datorează unor afecţiuni concomitente: BRGE, ulcer,
_____________________________________
pancreatită, sindrom de intestin iritabil etc, cel mai adesea existente
premergător colecistectomiei _____________________________________
• Mai frecvent la femei, în asociere cu tulburări psihice (depresie,
anxietate, insomnii) _____________________________________
• Clinic – simptomatologie polimorfă: durere abdominală, greţuri, vărsături, _____________________________________
meteorism abdominal, saţietate precoce, pirozis, tulburări de tranzit, rar
icter, episoade recurente de angiocolită _____________________________________
• Explorări: _____________________________________
- biologic: normal sau sindrom de colestază
- ecografic – normal sau dilatarea căii biliare principale, bont cistic lung _____________________________________
- MRCP, ERCP, scintigrafie biliară, manometrie sfincter Oddi în cazuri _____________________________________
selecţionate
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
Manifestările determinate de modificările morfologice şi
funcţionale ale tractului biliar postcolecistectomie: _____________________________________
_____________________________________
• Litiaza coledociană (poate fi reziduală sau recidivată; _____________________________________
tratament – extracţia calculilor prin ERCP)
• Bontul cistic restant lung - > 5 mm (simptomatologie _____________________________________
asemănătoare cu cea a colecistului, cu posibilitatea de _____________________________________
apariţie a litiazei, tratament chirurgical)
_____________________________________
• Coledococelul (chist coledocian)
diagnostic şi tratament _____________________________________
• Stenozele biliare postoperatorii prin ERCP
• Stenoza Oddiană _____________________________________
(sfincterotomie,
• Disfuncţiile sfincterului Oddi proteze biliare) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

220
 TUMORI MALIGNE ALE
ĂILOR BILIARE
CĂ

• Cancerul veziculei biliare şi colangiocarcinomul sunt
entităţi tumorale distincte care au în comun originea
embrionară şi parte din factorii etiologici
• Prognosticul este rezervat
• Diagnosticul se face de obicei tardiv - prin lipsa
simptomatologiei în stadiile incipiente şi a strategiilor
eficiente de screening
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

221
 Ă
CANCERUL DE VEZICULĂ
BILIARĂ
Date generale
• Incidenţă în creştere datorită îmbătrânirii populaţiei
• Apare de obicei la 60-70 de ani
• Preponderent la sexul feminin (2-3/1) – probabil şi datorită
incidenţei crescute a litiazei biliare
• Nu are incidenţă uniformă pe glob:
- arii cu incidenţă crescută: Asia de sud est, nordul Indiei,
Pakistanul, Europa de est
- arii cu incidenţă scăzută: SUA (nativii americani şi
hispanicii au incidenţă uşor mai mare)
• Tipul histologic în peste 90% din cazuri este adenocarcinom
(90% schiros, 5% coloid, 5% papilar)
• Este rapid metastazant (locoregional, limfatic sau sanguin)
datorită particularităţilor anatomice ale colecistului (absenţa
muscularis mucosei şi submucoasei)
Factori de risc
• Litiaza biliară veziculară, simptomatică, cu calculi mari,
indiferent de compoziţia lor (secvenţa probabilă:
inflamaţie-displazie-neoplazie)
• Vezica de porţelan (risc de 5%)
• Polipii veziculari şi adenomiomatoza veziculară – entităţi
cunoscute cu potenţial malign
• Anomaliile joncţiunii pancreatico-biliare (efect iritativ al
sucului pancreatic în căile biliare, cu stază)
• Expunere prelungită la factori de mediu toxici (industria
cauciucului, automobile, minieră etc)
222
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Tablou clinic _____________________________________
_____________________________________
• Simptomatologie nespecifică, adesea subevaluată,
_____________________________________
mascată de cea a litiazei biliare cunoscute
• Durere de tip colicativ biliar sau difuză abdominală, rebelă _____________________________________
la tratament convenţional _____________________________________
• Sindrom dispeptic bilio-gazos trenant _____________________________________
• Sindrom de impregnaţie neoplazică (anorexie, inapetenţă,
_____________________________________
scădere ponderală)
• Examenul obiectiv poate evidenţia, funcţie de momentul _____________________________________
evolutiv: _____________________________________
- icter tegumentar
_____________________________________
- hepatomegalie tumorală (prin invazie sau MTS)
_____________________________________
- masă tumorală în hipocondrul drept
- ascită (carcinomatoză peritoneală) _____________________________________
_____________________________________

Diagnostic pozitiv _____________________________________

• Umoral-biochimic _____________________________________
- modificarea testelor de citoliză şi colestază
_____________________________________
- markerii tumorali: CA19-9 şi ACE crescuţi, dar nespecifici
_____________________________________
• Explorăări imagistice
- Ecografia: sensibilitate de peste 80% - decelează masă _____________________________________
intraveziculară (polipodă de cele mai multe ori), cu îngroşarea _____________________________________
peretelui vezicular (suferinţă veche) ± calculi ± invazie loco-
_____________________________________
regională ± MTS hepatice, ganglionare şi vasculare
- MRCP - superior CT în diagnostic şi aprecierea extensiei _____________________________________
tumorale _____________________________________
- ERCP – în prezent folosită numai terapeutic (plasare de
_____________________________________
stent)
- EUS – utilizat pentru confirmarea diagnosticului (examen _____________________________________
histopatologic) şi stadializare _____________________________________
_____________________________________

Stadializare _____________________________________
• Stadiul 0 – carcinom in situ
_____________________________________
• Stadiul I (T1N0M0) – tumora invadează lamina propria (T1a) sau inelul
muscular (T1b) _____________________________________
• Stadiul II (T2N0M0) – tumora invadează ţesutul conjunctiv
perimuscular fără extensie subseroasă sau în ficat (T2) _____________________________________
• Stadiul IIIA (T3N0M0) – tumora penetrează seroasa (peritoneul _____________________________________
visceral) şi/sau invadează direct ficatul şi/sau alte organe adiacente
(stomac, duoden, colon, pancreas, căi biliare extrahepatice)(T3) fără _____________________________________
cointeresare ganglionară
_____________________________________
• Stadiul IIIB(T1-3N1M0) – indiferent de extensia tumorii, afectarea
ganglionilor din hil precum şi a celor de-a lungul căii biliare, arterei _____________________________________
hepatice, venei porte şi canalului cistic (N1)
• Stadiul IVA (T4N0M0) – tumora invadează ramul principal al venei _____________________________________
porte sau arterei hepatice + 2 sau mai multe organe extrahepatice (T4), _____________________________________
fără cointeresare ganglionară
• Stadiul IVB (orice T, orice N, M1 sau orice T,N2M0 sau T4N1M0 (orice _____________________________________
T cu metastaze la distanţă – M1, orice T cu interesarea ganglionilor
celiaci, periduodenali, peripancreatici şi/sau mezenterici superiori (N2)
_____________________________________
sau T4N1M0 _____________________________________

223
 _____________________________________
Diagnostic diferenţţial _____________________________________
_____________________________________
• Litiaza biliară veziculară
_____________________________________
• Tumorile benigne veziculare
_____________________________________
• Colangiocarcinomul
• HCC _____________________________________
_____________________________________
Prognostic _____________________________________

- Rezervat (tumoră rapid metastazantă cu simptomatologie _____________________________________

necaracteristică)! _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament
• Profilactic
- nu se recomandă colecistectomie profilactică pentru
litiaza biliară veziculară asimptomatică (risc de cancer ↓)
- colecistectomie: vezica de porţelan, polipi > 1cm,
adenomiomatoză, litiază simptomatică
• Tratament chirurgical
- clasic – dacă diagnosticul este stabilit preoperator sau
prin convertirea laparoscopiei dacă diagnosticul a fost
stabilit intraoperator
• Radioterapie: externă, intraoperatorie sau brahiterapie,
indiferent de stadiul evolutiv, fără rezultate încurajatoare
• Chimioterapia adjuvantă foloseşte 5 fluorouracilul şi
mitomicina C, iar cea paliativă gemcitabina şi agenţi pe
bază de platinium
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

224
 CANCERUL CĂILOR BILIARE
Date generale
• 25% din cancerele hepato-biliare
• Incidenţă mai mică comparativ cu cancerul de veziculă biliară
• Preponderenţă uşoară pentru sexul masculin (1,3/1)
• Vârsta medie de apariţie 50 – 70 de ani
• Histopatologic – 95% din cazuri adenocarcinom
• Clasificarea se face funcţie de localizare:
- carcinom de cale biliară intrahepatică (colangiocarcinom
periferic)
- carcinom de confluenţă canal hepatic drept + stâng (tumoră
Klatskin– cea mai frecventă)
- carcinom de cale biliară principală – la distanţă de
confluenţă
• Diseminarea - cel mai frecvent pe cale directă, în organele
din jur (ficat, portă, arteră hepatică, pancreas, duoden), dar şi
limfatic, vascular, perineuronal
Tablou clinic
• simptome clinice în general nespecifice
• prurit (datorat icterului obstructiv)
• durere abdominală – necaracteristică, adesea singurul
simptom
• ± semne de impregnare neoplazică (scădere ponderală,
anorexie, etc)
Examenul obiectiv:
- icter ± leziuni de grataj
- hepatomegalie
- veziculă biliară palpabilă în localizarea distală a
colangiocarcinomului
225
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Diagnostic pozitiv
• Umoral-biochimic
- sindrom de colestază
- sindrom de citoliză (afectare hepatică prin colangită)
- markeri tumorali: CA19-9, ACE – pot fi crescuţi fără a
avea specificitate pentru diagnostic
• Imagistic
- Ecografia abdominală
- examen de primă intenţie
- poate preciza localizarea tumorii, diseminarea
ganglionară şi în alte organe
- CT este superioară ecografiei pentru stadializare
- RMN şi MRCP - superioare CT, aduc un plus de precizie
în decizia terapeutică
- PET este folosit pentru detectarea tumorilor mici periferice
sau a MTS la distanţă pre- şi postoperator
Stadializare
• Stadiul 0: carcinom in situ
• Stadiul I (T1N0M0) – tumoră limitată la peretele tractului biliar
• Stadiul II (T2a sau 2bN0M0): tumora depăşeşte peretele
tractului biliar (T2a) sau invadează parenchimul hepatic (T2b)
• Stadiul IIIA(T3N0M0): tumora invadează unilateral ramuri din
portă sau artera hepatică (T3), fără interesare ganglionară
• Stadiul IIIB(T1-3N1M0): T1-3 cu interesarea ganglionilor
regionali (N1)
• Stadiul IVA (T4N0-1M0): tumora invadează trunchiul venei
porte, sau ambele ramuri, sau artera hepatică comună sau căi
biliare secundare bilateral sau unilateral cu invazie vasculară
controlaterală
• Stadiul IVB: orice TN2M0 sau oriceToriceNM1: interesarea
ganglionilor la distanţă (N2): periaortici, pericavi, mezenterici
superiori, celiaci sau metastaze la distanţă (M1)
Diagnostic diferenţţial
• Cancerul de cap de pancreas
• Ampulomul Vaterian (icter ondulant, melenă, anemie)
• Cancerul de veziculă biliară – stadii avansate
• Hepatocarcinomul
• Alte cauze de icter obstructiv (litiază, parazitoze etc)
Prognostic
- rezervat
- în tumorile nerezecabile indiferent de localizare, media
de supravieţuire este de 8 – 12 luni
226
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Tratament
• Chirurgical
- curativ – cu extirpare tumorală, datorită extensiei este
rar posibil
- paliativ – funcţie de sediul tumorii (de obicei drenaj
biliar chirurgical – anastomoză bilio-digestivă)
• Endoscopic – drenaj biliar endoscopic transtumoral,
proteze tumorale plasate endoscopic sau percutan
• Radio şi chimioterapia singure sau combinate reduc
recurenţa loco-regională
• Transplantul hepatic – nu se recomandă; recidivă
tumorală în peste 50% din cazuri
227
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
228
 PANCREATITA ACUTĂ

Definiţie: episod inflamator acut rezultat din
activarea intrapancreatică a enzimelor digestive
Clasificare:
Pancreatita acutăă edematoasă sau interstiţială
80%
• Inflamaţie pancreatică moderată, autolimitantă în
majoritatea cazurilor + edem interstiţial +
refacerea funcţiei pancreatice după remiterea
inflamaţiei
Pancreatita necrotico-hemoragică 20%
• Inflamaţie + necroză de coagulare (pancreas,
ţesuturi adiacente) Ö pancreatita necrotico-
hemoragică
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Etiologie
_____________________________________
• Cauze frecvente
_____________________________________
- litiaza biliară
75 – 85% din PA _____________________________________
- consumul de alcool
- hipertrigliceridemia _____________________________________
- ERCP _____________________________________
- traumatisme abdominale _____________________________________
- postoperator (intervenţii chirurgicale abdominale şi non- _____________________________________
abdominale, transplant hepatic sau renal)
_____________________________________
- medicamente (azatioprină, 6 mercaptopurină,
sulfonamide, estrogeni, tetraciclină, acid valproic, _____________________________________
medicamente anti – HIV) _____________________________________
- disfuncţia sfincterului Oddi
_____________________________________
_____________________________________

229
 Etiologie
• Cauze rare
- ischemie (hipoperfuzie după chirurgie cardiacă)
- vasculite
- boli ale ţesutului conjunctiv
- purpură trombocitopenică trombotică
- cancer de pancreas
- hipercalcemie
- diverticul periampular, pancreas divisum, boală Crohn
duodenală, UD penetrant în pancreas
- pancreatită ereditară
- fibroză cistică
- insuficienţă renală
- infecţii (citomegalovirus, coxsackie, parazitoze)
- boli autoimune (sindrom Sjogren)
Fiziopatologie
• Faza enzimatică (de declanşare) – activarea
intrapancreatică a enzimelor digestive şi lezarea celulelor
acinare
• Etapa răspunsului inflamator local (“cascada răspunsului
inflamator”)
• Etapa răspunsului inflamator sistemic (PAF, TNFα, Il 6
etc) şi a insuficienţei multiple de organ
• Faza de restituţie
Fiziopatologie
Ischemie, anoxie, infecţii, traumă, endo, exotoxine,
obstrucţie
⇩ _____________________________________
Activare tripsinogen în tripsină
⇩
Activare fosfolipază A, elastază, lipază
⇩ _____________________________________
Digestie membrane celulare, fibre elastice, vase
⇩ _____________________________________
Edem interstiţial, hemoragie, necroză parenchimatoasă,
citosteatonecroză, vasodilataţie
⇩ _____________________________________
Eliberarea de citokine, histamină, substanţe vasoactive –
răspuns inflamator sistemic
230
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Extinderea procesului inflamator
• Enzimele pancreatice activate distrug planurile
învecinate şi pot afecta: coledocul, duodenul, artera şi
vena splenică, splina, spaţiile pararenale, mezocolonul,
colonul, mezenterul, ganglionii celiaci şi mezenterici,
omentul mic, mediastinul posterior şi diafragmul
• Afectare peritoneală Ö ascită pancreatică
• Afectare pleurală Ö pleurezie, pneumonie
• Arsură chimică Ö extravazare proteine din circulaţia
sistemică în spaţiile peritoneale şi retroperitoneale Ö
hipovolemie Ö instabilitate cardiovasculară, insuficienţă
respiratorie, renală
Evoluţia PA este influenţată de susceptibilitatea genetică
(mutaţii în genele PRSS1m, SPINK1, CFTR, MCP1)
Diagnostic clinic
Simptome :
Durerea abdominală
- localizată în epigastru, hipocondrul stâng, periombilical,
cu iradiere posterioară, toracică, în flancuri şi
abdomenul inferior
- caracter continuu, supărător, exacerbată în decubit
dorsal, ameliorată în ortostatism şi aplecat înainte
Poate fi însoţită de greaţă, vărsături, distensie abdominală
secundară ileusului
Examenul fizic
- febră, tahicardie, hipotensiune până la hipovolemie
- icter prin colelitiază sau compresia coledocului
datorat edemului pancreatic
- semnul Cullen sau Turner (echimoze periombilical
sau pe flancuri)
- abdomen suplu
- matitate alternând cu hipersonoritate la percuţie
(tablă de şah)
- zgomote abdominale diminuate sau abolite (ileus)
- ascită, pleuerzie stângă, pneumonie, focare de
citosteatonecroză, tetanie
231
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Explorări biologice
• Amilaza serică (75% din pacienţi) – valori >3xN; apare
în primele 24 ore şi persistă 3-5 zile; se normalizează
dacă nu există necroză extensivă, obstrucţie ductală
sau formare de pseudochisturi; nu există corelaţie
între valorile amilazelor şi severitatea PA
• Lipaza serică – crescută la 70% din pacienţi
• Amilaza urinară – poate rămâne crescută până la 7-10
zile după normalizarea amilazei serice
• Leucocitoza - frecventă 10.000-20.000/ mmc
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Hemoconcentraţie Ö hematocrit > 50% _____________________________________

_____________________________________

• Hiperglicemie
• Hipocalcemie la 25% din pacienţi (fixarea calciului la
nivelul focarelor de steatonecroză)
• Bilirubina, fosfataza alcalină, transaminazele pot fi
crescute, cu revenire la normal în 4-7 zile în absenţa
unei obstrucţii coledociene
• LDH ↑ (prognostic sever)
• Hipoalbuminemie
• CRP ↑
• Hipoxemie arterială la 25% din pacienţi
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Cauze de creşteri ale amilazelor _____________________________________

serice
Digestive
• Pancreatită
• Pseudochist pancreas
• Abces pancreatic
• Cancer de pancreas
• Traumatisme pancreatice
• Afecţiuni biliare
(colecistită acută,
obstrucţie coledociană)
• Ulcer penetrant/perforat
• Ocluzie intestinală
• Ischemie/infarct intestinal
• Ruptură de splină
• Peritonită
Extradigestive
• Sarcină extrauterină ruptă
• Anevrism/disecţie aortă
• Insuficienţă renală
• Cetoacidoză diabetică
• Arsuri
• Afecţiuni ale glandelor
salivare
• Cancer esofagian,
pulmonar, ovarian
• Macroamilazemie
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

232

Explorări imagistice
Rx pe gol – excludere perforaţie intestinală
- Semne nespecifice: ileus, ansă santinelă, semnul
colonului amputat
Echografia şi CT
- Determinarea aspectului şi mărimii pancreasului,
extensia inflamaţiei şi flegmonului, aspectul
tractului biliar, confirmarea colecistitei, colelitiazei,
pseudochisturilor, ascitei
- CT - diagnostic mai exact al necrozei pancreatice;
prezenţa aerului în parenchim sugerează
suprainfecţia; permite puncţia ghidată
Clasificarea Balthasar (CT)
• A – pancreas normal
• B – pancreas mărit de volum (segmentar, difuz),
hipodensitate heterogenă, dilatare Wirsung, colecţie
lichidiană intraglandulară
• C – B plus infiltraţia grăsimii peripancreatice
• D – C plus colecţie lichidiană unică la distanţă
• E – B plus peste 2 colecţii la distanţă sau bule de gaz
pancreatice sau extrapancreatice
A, B – evoluţie favorabilă
Limitele CT în urgenţă:
- doar ¼ din PA evoluează cu necroză
- prezenţa necrozei nu se corelează cu insuficienţele de
organ
- necroza poate apare după 24 – 48 ore
• ERCP – în urgenţă: PA prin obstrucţie biliară
- utilă după stabilizarea pacientului în diagnosticul
etiologic (pancreas divisum, pancreas anular, cancer
pancreatic, anomalii ductale) şi evidenţierea comunicării
ductului pancreatic cu pseudochisturile
• Rezonanţa magnetică - avantaj faţă de CT la pacienţii
care necesită monitorizare dinamică (evită riscul iradierii
şi al substanţei de contrast)
233
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic pozitiv
Cel puţin 2 din 3 criterii:
• Clinic (durere, greţuri, vărsături)
• Biologic (↑ amilaze, lipaze > 3 x N)
• Imagistic (CT, rezonanţă magnetică)
Diagnostic diferenţial
Colecictita acută
Colică biliară – coledocolitiază
Perforaţie intestinală
Ulcer peptic perforat
Ocluzie intestinală acută
Hepatită alcoolică
Hepatită virală
Criteriile Ranson în PA
La internare
Vârstă > 55 ani
Leucocite > 16000/mmc (pacient nondiabetic)
Glicemie > 200 mg/dl
LDH seric > 350 UI/l
AST > 250 U/l
În primele 48 de ore
Vârstă > 55 ani
Leucocite > 15000/mmc
Glicemie > 180 mg/dl (pacient nondiabetic)
Uree serică > 16 mmol/L
PaO2 < 60 mmHg
Ca seric < 8.0 mg/dl
Deficit baze > 4 mEq/L
Sechestrare fluide > 6 L
Albumina serică < 3,2 mg/dL
LDH > 600 U/L
ALT sau AST > 200 U/L
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Ischemie/infarct mezenteric _____________________________________
Vasculite _____________________________________
Disecţie, anevrism aortă
Infarct miocardic _____________________________________
_____________________________________
Pneumonie
_____________________________________
Colică renală
Apendicită acută _____________________________________
Cetoacidoză diabetică _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Dificile, necesită
_____________________________________
48 ore pentru
aprecierea _____________________________________
prognostică
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
234

Criterii de severitate (Atlanta)
1. Complicaţii locale (necroză, abces, pseudochist)
2. Insuficienţă de organ:
- şoc: TAs < 90 mm Hg
- hipoxemie < 60 mm Hg
- insuficienţă renală: creatinină > 2 mg/dl
- HDS > 500 ml/24h
3. Scoruri iniţiale de prognostic nefavorabil (Ranson,
APACHE)
Complicaţii
Locale
• Necroza (sterilă sau suprainfectată)
• Colecţii pancreatice (abcese, pseudochisturi – se pot
complica cu ruptură, hemoragie, infecţie, obstrucţie
stomac, duoden, colon, tract biliar)
• Ascita pancreatică
• Necroza organelor învecinate
• Tromboză venă portă, splenică
• Infarct intestinal
• Hemoragie intraperitoneală
• Icter obstructiv
Colecţii pancreatice
• Colecţţii lichidiene acute (conţin suc pancreatic, nu au
perete, apar după 48 h, rezoluţie spontană > 50% din
cazuri)
• Pseudochisturi (suc pancreatic şi ţesut de granulaţie, apar
după 4 săptămâni, rezoluţie spontană în 80% din cazuri
dacă sunt < 6 cm)
• Abcese (colecţii purulente în vecinătatea pancreasului,
apar după 4 săptămâni, diagnostic prin CT)
• Necrozăă pancreatică (arii focale anecogene echografic,
asociate cu steatonecroză retroperitoneală; apar după 48 h,
au mortalitate ↑)
• Necroză pancreatică suprainfectată (suprainfecţia apare
la 36-71% din cei cu necroză; este polimicrobiană; se
evidenţiază după 2-3 săptămâni, diagnostic: puncţie –
aspiraţie ghidată CT)
235
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Complicaţii
Sistemice
• Pulmonare: pleurezie, atelectazie, abces mediastinal,
sindrom de detresă respiratorie a adultului
• Cardiovasculare: hipotensiune, hipovolemie, moarte
subită, modificări EKG: ST – T, pericardită
• Hematologice: coagulare intravasculară diseminată
• Renale: oligurie, retenţie azotată, tromboză de
arteră/venă renală, necroză tubulară acută
• Metabolice: hiperglicemie, hipertrigliceridemie,
hipocalcemie
• Nervoase: encefalopatie, psihoză, embolii grăsoase
• Oculare: orbire bruscă (retinopatia Purtscher‘s)
• Necroză grăsoasă (subcutanată – eritem nodos, osoasă)
Tratament
• La 85-90% din pacienţii cu PA afecţiunea este
autolimitantă şi se rezolvă spontan; pacienţii cu PA
severă sau cu factori de risc (vârstnici, obezi, valori
crescute ale Ht şi ureei, pleurezie) – necesită internare şi
monitorizare în secţii de terapie intensivă
• Repaus alimentar cu aspiraţie nasogastrică Ö
reducerea secreţiei pancreatice; introducerea treptată a
alimentaţiei cu prânzuri mici bogate în carbohidraţi dar
cu conţinut redus în proteine şi lipide
• În PA severă se recomandă nutriţie enterală (tub naso-
jejunal), preferabilă nutriţiei parenterale totale
Tratament
• Combaterea durerii: Meperidine (Demerol) 50-100 mg la 4-6
ore iv sau im este mai bine tolerat ca morfina. Morfina sulfat
în caz de durere severă
• Somatostatina sau Octreotidul ar putea fi benefice prin
scăderea secreţiei enzimatice pancreatice (studii
contradictorii)
• Hidratarea intravenoasă (soluţii coloide şi cristaloide) –
restabileşte volumul intravascular, ↑ perfuzia pancreatică, ↓
necroza
- 250 – 300 ml/h, cu ↓ Ht şi ureei în primele 6 – 12 ore
(monitorizare pentru prevenirea supraîncărcării)
• ERCP în primele 24 – 72 ore doar în caz de PA biliară prin
litiază coledociană
• Antibioticele nu se administrează în scop profilactic – numai
în necroză/colecţii suprainfectate sau sepsis biliar
236
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratamentul necrozei pancreatice
• Identificarea necrozei (CT diferenţiază colecţiile lichidiene
de necroză)
• Semnele clinice de necroză suprainfectată apar după 10 –
14 zile
• Puncţie aspirativă cu ac fin ghidată CT, coloraţie gram,
culturi, antibiogramă:
- necroză sterilă: tratament suportiv, repetarea puncţiei la 5-
7 zile dacă starea clinică nu se ameliorează
- necroză infectată: iniţierea tratamentului antibiotic
(imipenem); dacă pacientul este instabil – drenajul
chirurgical imediat al necrozei; dacă pacientul este stabil –
se continuă tratamentul antibiotic şi se amână drenajul
necrozei care se va efectua ulterior dacă mai este necesar
(chirurgical, endoscopic sau radiologic)
Tratamentul pseudochistelor pancreatice
• Colecţii lichidiene cu perete propriu, apar după 2 – 3
săptămâni de la episodul de PA
• Clasic pseudochisturile > 6 cm necesită drenaj; în prezent
– tratament conservator dacă sunt asimptomatice
• Trebuie drenate în caz de infecţie (abces), durere,
compresiune (duoden, colon, coledoc)
• Drenaj: tehnici endoscopice, radiologice, chirurgicale (în
funcţie de localizare şi experienţa centrului)
237
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
238
 PANCREATITA CRONICĂ
Definiţie
• Boală inflamatorie cronică a pancreasului care evaluează
cu fibroza şi atrofia progresivă a parenchimului şi
alterarea funcţiei pancreatice exo- şi endocrine
Caracteristici:
Ö distrugere progresivă şi fibroză prin leziuni inflamatorii a
pancreasului
Ö pierdere iniţială a funcţiei exocrine şi ulterior a celei
endocrine
Ö complicată de pusee de acutizare responsabile de
recurenţa durerii
Ö insuficienţă pancreatică cu malabsorbţie, steatoree,
diabet zaharat
Clasificarea Marsillia – Roma: calcificantă (legată în
special de consumul de alcool), obstructivă, inflamatorie
Etiologie-TIGAR-O
• Toxicmetabolică: alcool, fumat, hipercalcemie,
hiperlipemie, IRC, medicamente, toxine
• Idiopatică: juvenilă, senilă, ereditară
• Genetică:
• autosomal dominant: gena tripsinogenului cationic
• autosomal recesiv: mutatii CFTR, SPINK1
• Autoimună: izolată sau în sindroame (Sjögren,BII,CBP)
• PA Recurentă: postnecrotică, afecţiuni
vasculare/ischemice, postiradiere
• Obstructivă: pancreas divisum, disfuncţie sfincter Oddi,
tumori, chisturi periampulare
239
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Morfopatologie
– Afectare lobulară cu leziuni de intensitate diferită şi
distribuţie parcelară
– Dopurile proteice ocupă lumenul ductal sau acinar Ö
calcificări, calculi
– Atrofia epiteliului şi stenoza ductelor pancreatice
– Puseele recurente de PA → chisturi de retenţie,
pseudochisturi şi inflamaţie perineurală
Fiziopatologie
1. Teoria stressului oxidativ: reflux biliar bogat în reactivi
oxidanţi
2. Teoria toxic – metabolică: agresiune toxică directă
asupra celulelor acinare (de exemplu alcoolul)
3. Teoria obstructivă: creşterea litogenicităţii şi obstrucţia
ductelor pancreatice determinată de factori genetici şi de
mediu
4. Teoria necroză – fibroză: pusee repetitive de PA care
determină inflamaţie, necroză şi în final fibroză
Fiziopatologie
• Celulele stelate pancreatice
- stimulate de citokinele inflamatorii (TNFα, Il1, Il6),
factori oxidativi – cresc sinteza de colagen
- au capacitatea de autoactivare autocrină prin TGFβ –
ceea ce explică progresia bolii chiar după îndepărtarea
factorului declanşator
• Factorii genetici: mutaţii în gena tripsinogenului cationic
(PRSS1), regulatorul conductanţei transmembranare din
fibroza chistică (CFTR), inhibitorul proteazic serinic
(SPINK1)
- testele genetice de diagnostic nu au intrat în practica
curentă în PC
240
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic clinic
Aproximativ jumătate din pacienţi prezintă episoade
recurente de pancreatită acută
1. Durere
2. Malabsorpţie
3. Diabet zaharat
1. Durerea
– poate fi recurentă sau continuă
– trenantă, supărătoare, adesea intensă,
cvasipermanentă, însoţită de greaţă, cu sau fără
vărsături
– epigastrică, periombilicală, uneori ‘’în bară’’, cu
iradiere posterioară
– se exacerbează postprandial, este accentuată de
clinostatism, ameliorată de poziţia ortostatică şi
aplecat înainte
– necesită medicaţie analgezică Ö dependenţă
– la majoritatea pacienţilor durerea este constantă în
primii 5 ani de la diagnostic; ulterior, la aproximativ
2/3 din pacienţi, durerea dispare spontan sau scade
ca intensitate şi frecvenţă
– 10% din pacienţi nu prezintă durere
2. Malabsorbţia (diaree, steatoree, scădere ponderală)
a) Malabsorbţia lipidelor şi proteinelor
• este manifestă la pierderea a 90% din capacitatea
secretorie a pancreasului
• malabsorbţia proteică poate fi compensată prin
creşterea aportului fără discomfort abdominal
adiţional
• creşterea aportului lipidic agravează diareea şi
durerea abdominală
b) Malabsorbţia carbohidraţilor
• rară în pancreatita cronică
• necesită pierderea a 97% din secreţia de amilază
c) Malabsorbţia vitaminei B12
• prin reducerea secreţiei de tripsină cu rol în
clivarea complexului vitamină B12-proteina R şi
eliberarea vitaminei B12 pentru cuplarea cu factorul
intrinsec
241
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

3. Diabetul zaharat
– diminuarea secreţiei de insulină şi glucagon
– 70% din pacienţii cu calcificări pancreatice fac DZ
– complicaţiile microangiopatice şi nefropatice lipsesc
– prin scăderea secreţiei de glucagon pacienţii devin
sensibili la insulina exogenă Ö hipoglicemii la doze
mici de insulină
Examen fizic
– masă palpabilă (pseudochist)
– scădere ponderală la pacienţii cu malabsorbţie
– icter (obstrucţie coledociană prin leziuni situate la
nivelul pancreasului cefalic)
Diagnostic paraclinic
1. Explorări biochimice
- amilaza şi lipaza pot fi normale chiar în timpul
episoadelor de pancreatită acută
- teste de funcţionalitate hepatică modificată: boală
alcoolică concomitentă sau obstrucţie coledociană
- creşterea glicemiei, hemoglobinei glicate
- valori moderat crescute ale CA19-9
- ↑ Ig G4, FR, ANA în pancreatita autoimună
2. Explorări imagistice
• Rx abdominală poate evidenţia calcificări panceratice la
1/3 din pacienţi
• Echografia
- ieftină, accesibilă, non-invazivă, repetabilă
- calcificări, pseudochisturi, dilataţii ductale, tumori
- în 20% din cazuri – dificilă (ţesut adipos, gaz)
- criterii majore : Wirsung > 3 mm, chisturi > 10 mm,
calcificări
- criterii minore: modificări de contur, dimensiuni,
omogenitate
242
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Computer tomografia
- “gold standardul” metodelor imagistice non-invazive
- acurateţe superioară comparativ cu ecografia în detectarea
calcificărilor, pseudochistelor, tromboza venei splenice, masă
pancreatică sau episod de PA
4 stadii:
- Normal: dimensiuni, formă, omogenitate normală, Wirsung <
2 mm
- Echivoc/uşor : 1-2 din : Wirsung 2-4 mm, hipertrofia glandei
(> 2ori), parenchim heterogen
- Moderat: chist < 10 mm, neregularităţi ductale, pancreatită
focală, neregularităţi de contur, creşterea ecogenităţii pereţilor
ductali
- Sever :1 din criteriile precedente + : chist > 10 mm, defecte
de umplere intraductale, stenoze ductale, neregularităţi severe
de contur, calcificări, interesarea organelor adiacente
• ERCP – cel mai sensibil şi specific test pentru explorarea
morfologiei canalului pancreatic
- Wirsung neregulat cu dilatări şi stenozări,
dilatarea şi amputarea ductelor pancreatice secundare
- aspectul papilei lui Vater
- permite prelevarea de biopsii
- rol terapeutic (drenare pseudochist, litotripsie)
- risc de PA (se foloseşte doar în cazurile care
necesită tratament endoscopic)
• Rezonanţa magnetică
- diferenţierea PC de cancerul pancreatic
- colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică
(MRCP) a înlocuit practic ERCP ca metodă de diagnostic
• Ultrasonografia endoscopică (EUS)
– utilă dacă suspectăm prezenţa unei tumori pancreatice
- detectează precoce modificările morfologice ale
parenchimului pancreatic şi canalelor pancreatice
- asociată elastografiei creşte acurateţea diagnosticului
diferenţial PC – tumoră pancreatică
• Biopsia ghidată – ecografie, EUS, CT
• Alte metode
- Angiografia
- Scintigrafia: în prezent înlocuită de CT, RM
- Examen radiologic baritat gastro-duodenal: modificări
ale cadrului duodenal
243
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

3. Teste de insuficienţă pancreatică exocrină
Directe
• Testul cu secretină
- “gold standard”
– stimularea secreţiei pancreatice cu secretină, sau
secretină-colecistokinină
– la pacienţii normali creşte volumul secretor şi secreţia
de bicarbonat; în PC ambele sunt scăzute
– sensibilitate de 74-90%
• Testul Lundh
– dozarea enzimelor pancreatice în sucul pancreatic
obţinut prin tubaj duodenal după stimulare alimentară
– sensibilitate de 60-90%
Indirecte
• Steatoreea: peste 10 g lipide în scaun la un consum de 100
g/zi; în insuficienţa pancreatică avansată se poate ajunge la o
excreţie de 40-50 g / zi
• Elastaza 1 în materiile fecale
• Testul la Bentiromid
- administrarea unui polipeptid ataşat la PABA (acid
paraaminobenzoic); sub influenţa chemotripsinei peptidul se
desface de PABA, care se resoarbe şi se elimină prin urină
- scăderea eliminării PABA Ö semn indirect de suferinţă
pancreatică – producţie scăzută de chemotripsină
- sensibilitate de 37-90%
• Pancrealauryl test: se ingeră fluorescein dialaureat (va fi
clivat de estaraza pancreatică) şi un prânz standard
• Teste respiratorii cu trigliceride mixte sau trioleină marcate cu
C13 (utile şi în monitorizarea terapeutică a suplimentării cu
fermenţi pancreatici)
Diagnostic diferenţial
• Pancreatita acută – pancreatită cronică acutizată
• Pancreatita cronică – cancer pancreatic (RMN, EUS,
puncţie)
• Durere: litiază biliară, ulcer gastric sau duodenal,
ischemie mezenterică, cancer gastric, porfirie
• Malabsorbţie : enteropatie glutenică, boală Crohn
• Complicaţii: diagnostic diferenţial ascită, pleurezie, icter,
HDS
244
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Complicaţii _____________________________________
Locale Sistemice _____________________________________
• Pseudochisturi • Secundare malabsorbţiei
_____________________________________
pancreatice • Ulcer gastric sau
duodenal _____________________________________
• Abcese
• Stenoză coledociană • Serozite (ascită, _____________________________________
• Obstrucţie duodenală pleurezie, pericardită) _____________________________________
• Tromboză de venă portă, • Necroze lipidice
_____________________________________
splenică metastatice
• Necroze aseptice de cap _____________________________________
• HDS (ulcer peptic,
pseudochist care femural, humeral _____________________________________
erodează duodenul, • Retinopatie non-diabetică
_____________________________________
efracţie variceală prin (deficit de vitamina A, Zn)
HTP segmentară) _____________________________________
• Cancer pancreas _____________________________________
(risc de 10 x >) _____________________________________

Pancreatita autoimună
• formă de PC cu trăsături distincte clinice, serologice,
histologice şi imagistice
• Clasificare:
- tipul 1 – afecţiune sistemică (se asociază cu
colangită, sialoadenită, fibroză retroperitoneală,
nefropatie, limfadenită)
- tipul 2 – numai cu afectare pancreatică
• 2/3 din pacienţi se prezintă cu icter obstructiv sau masă
tumorală pancreatică
• lipsesc atacurile recurente de PA
• lărgirea pancreasului (“sausage – shape”)
• îngustare difuză, neregulată a canalului pancreatic +
anomalii ale ductelor biliare
• absenţa calcificărilor sau chisturilor pancreatice
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Pancreatita autoimună _____________________________________
_____________________________________
• Creşterea imunoglobulinelor G4 (Ig G4)
_____________________________________

• Prezenţa factorului reumatoid, ANA _____________________________________

• Histologic: infiltrat limfoplasmocitar şi fibroză
• Răspuns favorabil la corticoterapie (Prednison 40 mg/zi,
4 săptămâni, cu scădere progresivă + imunomodulator
pe termen lung – AZT, 6MP, micofenolat mofetil)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

245
 Criteriile HISORt – PC autoimună
Categorie Criteriu
Histologie Infiltrat limfoplasmocitar periductal cu tromboză
obliterantă şi fibroză la nivelul pancreasului
Infiltrat limfoplasmocitar cu celule IgG4 pozitive în
pancreas şi alte organe afectate
Imagistică Tipic: mărirea difuză a pancreasului cu inel periferic (CT,
RMN); neregularitate difuză a canalului pancreatic
(MRCP, ERCP)
Serologie ↑Ig G4
Afectarea Stricturi biliare intrahepatice sau la nivelul coledocului
altor organe distal, afectarea glandelor parotide/lacrimale, adenopatii
mediastinale, fibroză retroperitoneală
Răspuns la Rezoluţia/ameliorarea manifestărilor
corticoterapie pancreatice/extrapancreatice la corticoterapie
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Tratament _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratamentul:
_____________________________________
A. Durererii
_____________________________________
B. Malabsorbţiei
_____________________________________
C. Diabetului zaharat
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
A. Tratamentul durerii _____________________________________
_____________________________________
• Mecanismele durerii: inflamaţia acută, creşterea presiunii
intrapancreatice, inflamaţia neurală _____________________________________
_____________________________________
• Opţiuni terapeutice: _____________________________________
- analgetice
_____________________________________
- întreruperea consumului de alcool
- ↓ inflamaţiei _____________________________________
- ↓ presiunii intrapancreatice (↓ secreţiei, îndepărtarea _____________________________________
obstrucţiei)
- modificarea transmiterii neurale _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

246
• Analgetice
-iniţial non-narcotice, ulterior narcotice (Tramadol, Morfină)
-dependenţă!
• Întreruperea consumului de alcool – diminuă frecvenţa
episoadelor dureroase, a calcificărilor şi complicaţiilor
• Scăderea inflamaţiei:
- întreruperea fumatului
- întreruperea alimentaţiei per os, nutriţie enterală sau
parenterală totală
- antioxidanţi, inhibitori de radicali liberi de oxigen
- chirurgie în pancreatita obstructivă
- prednison în pancreatita autoimună
• Scăderea secreţiei pancreatice: reducerea acidităţii
gastrice, suplimentarea cu enzime pancreatice,
sandostatin
• Scăderea presiunii intrapancreatice
a. Decompresia canalului pancreatic
- drenajul pseudochistelor (percutan, endoscopic,
chirurgical) (eficacitate ↑)
- decompresia canalului pancreatic dilatat: stent sau
litotripsie (eficacitate ↓)
b. Proceduri chirurgicale: rezecţie parţială,
pancreatojejunostomie longitudinală sau caudală,
pancreatectomie totală cu autotransplant de celule istmice
• Modificarea neurotransmiterii:
- Amitriptilină - scade percepţia durerii
- blocarea plexului celiac cu xilină şi alcool (ghidată
ecoendoscopic sau CT) sau splahnicectomie
toracoscopică
- stimulare magnetică transcranială
B. Tratamentul malabsorbţiei
- pentru o steatoree până la 10 g lipide/zi este suficientă
restricţia aportului lipidic
- în cazul unei steatorei peste 10 g/zi se recomandă
suplimentarea dietei cu enzime pancreatice şi restricţia
aportului lipidic
• Supliment enzimatic
- sunt necesare aproximativ 30.000 IU lipază / prânz
- administrare înainte de masă: Creon, Zymogen,
Triferment, Mezym etc
- efecte adverse: greaţă, crampe abdominale, excoriaţii
perianale, hiperuricemie, litiază renală, reacţii alergice
- lipaza este inactivată la un pH sub 4.0 – se vor
asocia IPP sau anti – H2 sau se vor administra
preparate enzimatice cu înveliş enteric
247
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Suport nutriţional
- prâzuri mici şi dese, bogate în proteine
- trigliceride cu lanţ mediu (MCTs) – 40 g/zi
- nutriţie parenterală dacă cea enterală nu este
tolerată
C. Tratamentul DZ
- monitorizare atentă a administrării de insulină
(risc de hipoglicemie) !!
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

248
 CANCERUL PANCREATIC
Date generale
• Neoplazie extrem de agresivă, putin sensibilă la
chimioterapie complexă, cu supravieţuire la 5 ani sub 4 %
• Agresivitatea extremă face posibilă următoarea afirmaţie:
supravieţuirea, incidenţa şi mortalitatea pot fi considerate
identice
• Fără tratament, în medie, supravieţuirea este de luni, iar
la 1 an sub 5 %
• Simptomatologia iniţială necaracteristică, de tip dispeptic
trenant, determină ca numai 15- 20 % din pacienţii fără
metastaze la distanţă, să beneficieze de cură chirurgicală
Factori de risc
• Demografici
- vârsta înaintată > 75 ani
- sexul masulin: uşor preponderent 1,3 – 1,5 /1
- originea etnică: frecvenţă mai ridicată la negri, nativi din
Noua Zeelandă
• Genetici
- predispoziţie genetică: - 8-10 % din pacienţii
diagnosticaţi cu CP sub 40 de ani au rude de gradul I
sau II cu CP
- istoricul familial de CP - creşte riscul de CP de > 50 ori
249
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Factori de mediu şi modul de viata (cresc riscul
de CP de 2 – 20 de ori)
- fumatul: riscul de CP este proporţional cu numărul de ţigări
fumate
- consumul redus de fructe şi legume, crescut în grăsimi,
obiceiuri culinare ( prajit, grătar) sunt factori favorizanţi
pentru CP
- alcoolul, cafeaua, AINS - rezultate neconcordante şi
neconcludente
• Condiţţii medicale
– Pancreatita cronică ereditară – preponderent CP
apare la marii fumători, după 70 de ani
– Diabetul zaharat este consecinţă şi nu factor favorizant
al CP
– Obezitatea se corelează cu risc crescut de CP
– Alte conditii
– cancerul colorectal nonpolipozic
- sindromul Peutz Jeugherz
- ataxia telangiectazia
Screening în CP
• Rezultate şi argumente cost/eficienţă insuficiente
• Societatea Americană de Gastroenterologie sugerează
începerea screeningului la vârsta de 35 de ani la cei cu
pancreatită ereditară şi la 25 de ani la persoanele care au CP
familial
• Screeningul se face prin:
- metode noninvazive: analiza mutaţiei genelor în sânge
şi materii fecale, CT spiralat, PET, rezonanţă magnetică
nucleară.
- metode invazive: echoendoscopie, pancreatoscopie,
ERCP cu citologie abrazivă şi analiza sucului biliar, duodenal,
pancreatic pentru mutaţii genice (Kras, P53)
250
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Tablou clinic
• Durerea: - prezentă în peste 90% din CP
- în special în localizările la nivelul corpului şi cozii
- exacerbată de alimentaţie, hiperextensia dorsală
- ameliorată de ingestia de acid acetilsalicilic
• Icterul cu caracter obstructiv apare în 70% din CP, în special în
localizările cefalice ± metastaze hepatice
• Scăderea ponderală este întotdeauna prezentă şi evoluează
rapid spre caşexie
• Intoleranţa la glucoză este prezentă în aproximativ 80% din
CP
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Alte simptome din CP: depresia, labilitatea emoţională,
vărsăturile postalimentare, tromboflebita superficială migratorie
(fără etiologie sau factor favorizant), hemoragia digestivă
superioară (extensia splenică cu HTP segmentară sau direct
prin erodarea duodenului)
• Examenul obiectiv:
- caşexie
- icter tegumentar ( obstructie sau metastaze)
- leziuni de grataj adesea suprainfectate
- în localizările la nivelui cozii tromboflebita migratorie recidivantă
- hepatomegalie
- vezica biliară destinsă, nedureroasă, palpabilă (semn Courvoisier
Terrier)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Forme clinico topografice în CP
_____________________________________
Cancer de cap de pancreas _____________________________________
- icter progresiv + prurit
- scădere în greutate _____________________________________
- hepatomegalie
- semnul Courvoisier- Terrier
_____________________________________
± dureri de intensitate redusă _____________________________________
Cancer de corp de pancreas
- durere intensă (exacerbată imediat postprandial) _____________________________________
- scădere ponderală _____________________________________
- icter ( mai puţin frecvent)
Cancer de coadăă de pancreas _____________________________________
- durere intensă
- tromboflebită migratorie _____________________________________
- tulburări de glicoreglare _____________________________________
- atenţie – absenţa icterului!
_____________________________________
_____________________________________

251
 Stadializarea CP _____________________________________
• Tis - carcinom in situ _____________________________________
• T1 - tumoră limitată la pancreas ≤ 2cm
_____________________________________
• T2 - tumoră limitată la pancreas > 2cm
• T3 - tumoră extinsă direct în duoden, căi biliare, ţesutul _____________________________________
peripancreatic
_____________________________________
• T4 - tumoră extinsă direct în stomac, splină, colon, vase mari
adiacente _____________________________________
• N0 - fără metastaze ganglionare regionale
_____________________________________
• N1 - cu metastaze ganglionare regionale
• M0 - fără metastaze la distanţă _____________________________________
• M1 - metastaze la distanţă
_____________________________________
• Stadiul I T1-T2 N0 M0
II T3 N0 M0 _____________________________________
III T1-T3 N1 M0 _____________________________________
IVA T4 orice N M0
IVB orice T orice N M1 _____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Investigaţii de laborator
_____________________________________
_____________________________________
• Umoral - biochimic: nVSH, n glicemie, sindrom de _____________________________________
colestază ( FA, GGTP, bilirubina)
_____________________________________

• Markerii tumorali: CA 19-9 crescut în 80 % din cazuri _____________________________________

• Markerii moleculari: oncogenul K ras se găseşte în 90%
din CP . Apare în toate formele evolutive de CP, se poate
determina relativ uşor în aspiratul duodenal, materii fecale sau
bilă
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Investigaţii imagistice _____________________________________

- Ultrasonografia: examen de primă intenţie, argumentând
icterul obstructiv şi locul obstrucţiei (căi biliare intrahepatice
dilatate). Permite puncţia echoghidată şi un bilanţ relativ
corect al cointeresării celorlalte organe (în special ficat)
- Computer tomografia: aduce un plus de calitate imaginii.
Prin CT diagnosticul, bilanţul extensiei tumorale şi
posibilitatea de rezecţie se cuantifică corect în 90 % din
cazuri
- Echoendoscopia: informaţii în plus:
• în tumorile mici, izodense comparativ cu pancreasul ± invazie
vasculară portală sau splenică
• permite biopsia preoperatorie
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

252

• Rezonanţa magnetică nu oferă avantaje comparativ cu CT
• Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică _____________________________________
are sensibilitate mare (95%) identică cu MRCP. Limitele MRCP:
- nu poate preciza invazia, stadiului tumoral, sau preleva
material pentru examen histopatologic
• PET (positron emission tomography)
- diferenţiază CP de pancreatita cronică
- comparativ cu CT are sensibilitate mai mare în diagnosticul
metastazelor limfatice
- se foloseşte electiv în suspiciunea de recurenţe postrezecţie
pancreatică
Diagnostic diferenţial
Afecţiuni benigne: pancreatita cronică, icterul
extrahepatic, calculi în calea biliară principală, stenoze ale
căilor biliare (postchirurgicale, colangita sclerozantă),
colecistita acută, penetrarea pancreatică a unui ulcer
gastric sau duodenal
Afecţiuni maligne: limfomul retroperitoneal,
cancerul căilor biliare, ampulomul vaterian, cancerul de
duoden sau intestin subţire
Tratament
Tratament chirurgical
• cu “viză curativă”
Duodenopancreatectomia
- intervenţie cu mortalitate ridicată 25%
- supravieţuirea este sub 1 an (medie 11 luni)
• cu “ viză paleativă ”
- coledocojejunostomie
- mortalitate operatorie 20%
- supravieţuire maximă 5 luni
253
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Radioterapia externă după cura chirurgicală şi chimioterapie
(5 fluorouracil) - creşte durata supravieţuirii dar nu şi calitatea
vieţii
Chimioterapia fără cură chirurgicală, în cazurile avansate de
boală, nu creşte media supravieţuirii comparativ cu pacienţii
trataţi simptomatic, fie că se foloseşte un singur citostatic (5
fluorouracil) sau combinaţie cu antibiotice antitumorale
(mitomicina C, streptozocina)
Tratamentul simptomatic paleativ
• Durere: - antalgice (paracetamol şi antiinflamatorii nonsteroidiene,
codeină, tramadol, morfină, fentanyl transdermic)
- antidepresive triciclice – controlează durerea neurogenă
continuă sub formă de arsură
- anticonvulsivante - controlează durerea fulgurantă
- neuroliza plexului celiac
- splachnicectomia
• Icterul: stent prin colangiopancreatografie retrogadă endoscopică,
colangiografie percutană
anastomoză biliodigestivă
• Obstrucţia duodenală – gastroenteroanastomoză
- jejunostomie percutană
- nutriţie parenterală
• Scăderea în greutate - nutriţie parenterală
• Depresia - antidepresive şi suport psihiatric
254
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Afdhal NH. Future molecular therapies in HVC. Hepatology Associates

Course. The Liver Meeting Boston, 2012: 23-32
2. American College of Gastroenterology. Annual Scientific Meeting 2010,
2011, 2012
3. American Gastroenterological Association Spring Postgraduate Course, 2005
- 2012
4. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Annual Postgraduate
Course. Gastrointestinal Endoscopy Best Practice: Today and Tomorrow,
Washington 2007
5. Blanke CD, Rodel C, Talanoti MS. Gastrointestinal Oncology, A Practical
Guide. Ed. Springer, Heildeberg, London, New York 2011
6. Canan A. Manual of Gastroenterology. Diagnosis and Therapy. Lippincott
Williams & Wilkins. Third Edition 2002
7. Catalina Mihai, Cristina Cijevschi Prelipcean. Metode uzuale imagistice in
explorarea afectiunilor hepatice. Modul integrativ pentru studiul ficatului.
Editura “Gr. T. Popa”, UMF Iasi, 2012: 230-237
8. Chuah SK, Hsu PI, Wu KL. 2011 update on esophageal achalasia. World J
Gastroenterol. 2012 April 14; 18(14): 1573–1578
9. Cotton PB, Williams CB. Practical Gastrointestinal Endoscopy. The
fundamentals, Ed. Blackwell 2003
10. D Haens G, Panaccione R, Higgins PD et al. The London position Statement
of the World Congress of Gastroenterology on biological therapy for IBD with
the European Crohn’s and Colitis organization: when to start, when to stop,
which drug to choose and how to predict response? Am J Gastroenterol 2011;
106: 199-212
11. De Franchis R. Portal Hypertension V. Procedings of the Fifth Baveno
International Consensus Workshop, Ed. Wiley Blackwell 2011
12. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO et al. The second European evidence –
based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current
management. J Crohn Colitis 2010; 15: 935-950
13. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J
Hepatol 2009; 50: 227-42
14. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus
infection. J Hepatol 2011; (55):245–264
15. Friedman LS, Keeffe EB. Handbook of Liver Disease, Ed. Elsevier Saunderd
2012
16. Ghany MG, Nelson DR, Strader DB et al. An update on treatment of genotype
1 chronic hepatitis C virus infection: 2011 practice guideline by the AASLD.
Hepatology 2011; 54 (4): 1433-1444

255
17. Gines P, Forns X, Abraldes JG, Fernandez J, Bataller R, Rodes J, Arroyo V.
Therapy in Liver Diseases, Ed. Elsevier Doyma 2011
18. Greenberger N, Blumberg RS, Burakoff R . Current Diagnosis & Treatment,
Gastroenterology, Hepatology & Endoscopy, a LANGE medical book, Editura
McGraw Hill Medical 2009
19. Grigorescu M. Tratat de Gastroenterologie, Editura Medicală Naţională,
Bucureşti 2001
20. Grigorescu M. Tratat de Hepatologie, Editura Medicală Naţională, Bucureşti
2004
21. Hart AL. Inflammatory Bowel Disease. An evidence-based Practical Guide,
Siew C Ng 2012
22. Irving PM. Clinical Dilemmas in Inflammatory Bowel Diseases. Ed. Willey
Blackwell 2011
23. McNally PR. GI/LIVER Secret Plus, Ed. Mosby Elsevier 2010
24. Postgraduate Course 2010, Viral hepatitis: Five Decades of Progress and
Promises for the Future, 2010, AASLD, Boston
25. Proceedings of the 6th Paris Hepatitis Conference, International Conference on
the Management of Patinets with Viral Hepatitis: 14-15 January 2013. Liver
International 2013,vol.33, Suppl.1
26. Shah SA, Harris A, Feller E. Evaluation of Inflammatory Bowel Diseases,
Elsevier 2012
27. Sleisenger & Fortrands. Gastrointestinal and Liver Disease, 8th Edition,
Saunders 2006
28. Sporea I, Cijevschi Prelipcean C. Ecografia abdominală în practica clinică.
Editura Mirton, Timişoara 2010
29. Sporea I. Ghid practic de Gastroenterologie si Hepatologie, Editura Mirton,
Timişoara 2010
30. Stanciu C. Cijevschi Prelipcean C. Bolile inflamatorii intestinale. Editura
Junimea Iasi 2011
31. Stanciu C. Esentialul in hipertensiunea portală. Editura Junimea, Iasi 2007
32. Stanciu C. Ghiduri şi protocoale de practica medicală în gastroenterologie, vol
1, Cancerele digestive. Editura Junimea, Iasi 2007
33. Trifan A. Manual de endoscopie, vol.2 Colonoscopia, Ed. Junimea Iasi 2003
34. Trifan A. Manual de endoscopie, vol1- Endoscopie Digestiva Superioara, Ed.
Junimea, Iasi 2002
35. Wedenmeyer H, Manns MP. Epidemiology, pathogenesis and management of
hepatitis D: Update and challenges ahead. Gastroenterology & Hepatology
2010 vol.7, nr.1
36. Yamada T, Alpers DH, Kalloo AN, Kaplowtz N, Owyang C, Powell DW.
Principles of Clinical Gastroenterology, Ed. Willey Blackwell 2008
37. Zaman A. Managing the Complications of Cirrhosis. A Practical Approach,
Ed. Slack- Incorporated 2012

256