Stimularea Magnetică Pacientul este, de obicei, treaz si ramane
Transcraniană în recuperarea
bolilor neurologice
Universitatea de Medicină şi Farmacie
Grigore T. Popa Iaşi
Master: Bioingineria Reabilitării
Anul II
Radu Rodica Maria
Stimularea Magnetică Transcraniană
este o procedură terapeutică non-invazivă
folosită în diferite afecțiuni neuropsihice.
Cum funcționează stimularea
magnetică transcraniană?
TMS are la bază stimularea electrică a
neuronilor cerebrali din anumite regiuni ale
cortexului. Cu ajutorul unui dispozitiv care
se plasează lângă capul pacientului se crează
un câmp magnetic care induce pulsuri scurte
de electricitate ce vor stimula neuronii
cerebrali. Câmpul magnetic creat este
similar cu cel al unui aparat RMN
(rezonanță magnetică nucleară).
Efectul este maxim pentru structurile
situate cât mai aproape de dispozitivul
magnetic (cortex, regiunile imediat
subcorticale) fiind destul de redus pentru
structurile cerebrale profunde. O ședință
durează 30-60 minute, iar tratamentul se
face, de exemplu, timp de 4-6 săptămâni
maximum în depresie (repetitive TMS,
rTMS). Procedura este nedureroasă. Efectele
adverse sunt practic absente sau minime.
Ce implica tratamentul cu TMS?
O sesiune obisnuita de tratament cu
rTMS dureaza intre 15 si 45 de minute.
constient pe parcursul intregii proceduri In
timpul tratamentului, pacientul sta
confortabil intr-o pozitie verticala in timp ce
bobina este pozitionata peste cap. Numarul
de sesiuni de tratament este determinat de
nevoile pacientului.
De asemenea, pacientul trebuie sa
poarte dopuri pentru a evita zgomotul
produs de echipament si pentru a-si proteja
auzul.
Pacientii trebuie sa elimine toate
obiectele metalice sau sensibile din punct de
vedere magnetic inainte de a intra in
tratament. Pacientii cu dispozitive metalice
sau implanturi in sau in apropierea capului
lor sunt scutiti de procedura. Regula
principala pentru pozitia obiectelor sensibile
din punct de vedere magnetic se situeaza la
12 centimetri de bobina magnetica.
Aplicații diagnostice și terapeutice:
SMT este utilizată în tratamentul
următoarelor afecțiuni neurologice și
psihiatrice (unele indicații sunt în studiu):
depresie (beneficiu confirmat prin multiple
meta-analize), schizofrenie (halucinații,
etc.), tinnitus, migrenă, tulburări de
anxietate, tulburare bipolară, sechele după
accident vascular cerebral (pentru deficitul
motor sau afazie), renunțare la fumat, boala
Parkinson, scleroză multiplă, distonie și
altele.
Istoric TMS
Deși TMS a fost inventat în 1985,
principiile din spatele TMS datează din
1845, când un fizician englez, Michael
Faraday, a observat că un curent electric
trecut printr-o bobină de sârmă creează un
câmp magnetic. El a aflat că, prin controlul
vitezei de schimbare în acel câmp magnetic,
el poate induce un curent secundar într-un
alt conductor (sistemul nervos este un
conductor electric).
In 1896 D’Arsonval a raportat prima
utilizare a campului magnetic la oameni, iar
in 1902, in Viena doi medici utilizeaza
campul magnetic, in mod anecdotic, chiat in
tratarea “depresiei si nevrozelor.” Aproape
un secol mai târziu, in 1985 omul de știință
Anthony Barker și colaboratorii au construit
primul stimulator transcranian al creierului
magnetic. Deoarece câmpurile magnetice
pot trece prin craniu cu puțin rezistență,
oamenii de știință de astăzi pot induce
curenți în anumite zone corticale folosind
TMS. Dezvoltarea tehnologiei TMS a
implicat diferite modele evolutive care au
experimentat plasarea bobinei, capacitatea /
proiectarea bobinei, sistemele de racier ale
bobinei, protocoale prescrise precum durata
și indicatiile tratamentelor, TMS devenind
alaturi de RMN cerebral functional cele mai
importante mijloace de explorarea functiilor
creierului
TMS a fost prima oara indicat de FDA
în 2008 pentru tratamentul depresiei.. De
atunci și până acum, TMS a fost în centrul
atenției a numeroase studii, iar numărul
furnizorilor de TMS a crescut dramatic în
Statele Unite, Europa și chiar în întreaga
lume. Ulterior FDA a recomandat
tratamentul si in OCD (obsesiv compulsive
disorders) si durerea neuropata.
Cercetarea TMS
O lucrare a fost capabila să se constate
că nu au existat suficiente dovezi
semnificative pentru a accepta nivelul A
(eficacitate definita)-efectul analgezic al
TMS-înaltă frecvență a fost eficace în
reducerea durerilor neurologice si efectele
anti-depresive, și nivelul B (eficacitate
probabil) pentru utilizarea de TMS cu joasă
frecvență în accidentul vascular cerebral cu
conditii motorice cronice, printre alte
condiții.
Un alt domeniu important de cercetare
este cu privire la efectele TMS la pacientii
cu autism. Rezultatele studiului unei
publicații majore au indicat că TMS
îmbunătățește funcționarea executivă în
tulburarea din spectrul autismului, așa cum
este aratat de normalizarea răspunsurilor
potențiale legate de eveniment și a reacțiilor
comportamentale în timpul testului funcției
executive, și, de asemenea, prin îmbunătățiri
în evaluările clinice. Acest lucru este
deosebit de promițător deoarece tulburarile
din spectrul autismului nu au nici un motiv
cunoscut și nici un tratament definitiv.
Stimularea magnetica transcraniana
este un plus de valoare pentru protocoalele
de tratament pentru autism, accident
vascular cerebral, leziuni ale coloanei
vertebrale, leziuni cerebrale traumatice,
precum și orice alte condiții neurologice.
Cuplate cu cele mai importante celulele
stem adulte din Beike Biotechnology și
abordarea medicinei funcționale, pacienții au
cele mai mari sanse de a gestiona
simptomele lor, pentru a imbunatati calitatea
vietii acestora, și a vedea rezultate.
Mai multe studii au arătat că TMS cu
frecvenţă ridicată si-a dovedit eficienţa în
reabilitarea motorie a pacienţilor cu AVC .
Însă,efectul TMS depinde de mai mulţi
factori.În primul rând eficienţa stimulării
depinde de frecvenţă,intensitate,durată şi
intervalul stimulilor.La frecvenţe ridicate de
peste 1 Hz efectul asupra excitabilităţii
corticomotorii este foarte variabil .Dar
aceasta nu poate fi generalizat pentru toate
persoanele,in cazul celor care au suferit un
AVC protocolul de stimulare trebuie adaptat
pentru fiecare caz în parte.
În al doilea rând,în reglarea
parametrilor de stimulare trebuie sâ se ţină
cont de gravitatea traumatismului suferit de
către pacient.În general,este nevoie de
sesiuni repetate de TMS care pot duce la
promovarea plasticităţii corticale şi la o
recuperare funcţionala de lunga durată.
Frecvenţe joase a Stimularii
transcraniene repetitive de sub 1 Hz,duc la
suprimarea excitabilităţii cortexului
motor,pe când frecvenţele ridicate de
aproximativ 20 Hz duc la o temporară
creştere a excitabilităţii corticale.În decursul
anilor însă,au fost făcute mai multe studii
pentru determinarea eficienţei TMS în
AVC, s-a arătat că o frecvenţă de 10 Hz este
eficientă pentru tratarea pacienţilor cu
această afecţiune .
Spre deosebire de alte metode care
tratează funcţiile motorii ale persoanelor
care au suferit un AVC,stimularea
electromagnetică transcraniană este mai
mult decât o simplă metodă de
tratament.Prin intermediul acestei metode se
poate evalua relaţia dintre mărimea şi
localizarea zonelor corticale motorii.Acest
lucru se poate realiza datorită posibilităţii de
înregistrare a potenţialelor motorii evocate
(MEP) la ambele mâini simultan. În acelaşi
timp a fost posibilă şi calcularea suprafeţei
afectate.Cu ajutorul potenţialelor motorii
evocate şi a timpului motor central de
conducere (CMCT) se poate prezice
recuperarea motorie după un AVC.
TMS este folosit de asemenea şi
pentru a modifica activitatea emisferelor
cerebrale.Aceasta a fost posibil prin
reducerea activităţii pe partea intactă cu
ajutorul rTMS de joasă frecvenţă si
imbunătăţind activitatea emisteferei afectate
de AVC cu ajutorul rTMS cu frecvenţa
ridicată. Pentru tratamentul persoanelor cu
AVC este utilizată o bobină în formă de opt.
Ce beneficii aduce terapia TMS ?
 Tratament anxietate, depresie
 Stimulare cognitiva in bolile de
memorie
 Tulburare obsesiv compulsiva
 Durere neuropata (de tip
central in AVC, de tip periferic
in Diabet zaharat )
Terapia inițiala pentru aceste tipuri de
tratamente este cu ajutorul medicamentelor .
În multe cazuri, medicația psihiatrică nu se
dovedește a fi eficientă. Severitatea efectelor
secundare din medicamente poate stopa
administrarea lor.Medicamentele s-au
dovedit a nu fi potrivite pentru toată lumea.
TMS ar putea fi o opțiune mai bună, acesta a
fost dovedit ca o alternativă la medicamente.
TMS este bine tolerat. Uneori,
pacienții prezintă disconfort ușor la nivelul
scalpului sau dureri de cap ușoare în timpul
tratamentului.
Contraindicatii absolute :
 implant metalic intracranial
 implant cohlear
 cardiostimulator
 implant de pompa de
medicamente
 sarcina
Contraindicatii relative :
 istoric de epilepsie sau
convulsii (inclusiv febrile)
 traumatisme craniene cu
pierderea statii de constienta
 operatii pe creier
 istoric familial de convulsii
 excitante ale sistemului nervos
central (antipsihotice, alcool,
cofeina)
Efectele secundare ale TMS
 Totusi, desi TMS este o metoda de
tratament sigura, la fel ca orice alt protocol
de tratament, exista un numar mic de
persoane care sunt afectate de tratament.
Durerea si disconfortul asociat cu
tratamentul pot fi ameliorate prin folosirea
medicamentelor de ameliorare a durerii,
ajustari ale pozitiei bobinei si a setarilor de
stimulare. Pacientii trebuie de asemenea sa
poarte casti pentru a preveni afectiunile pe
termen lung ale auzului. Cel mai grav efect
secundar il reprezinta crizele care sunt
raportate in cazuri rare.
De la descoperirea TMS in 1980 şi
pânz in prezent, utilizarea acestei tehnici
moderne de stimulare electromagnetică în
cercetarea psihiatrică şi-a luat o amploare
foarte mare.De-a lungul timpului s-a
demonstrat că există o gama foarte largă de
aplicaţii pentru utilizarea TMS.
Combinarea TMS cu tehnici de
neuroimagistică funcţională reprezintă un
domeniu de cercetare deosebit de promiţător
. 4. Lefaucheur JP, Drouot X, Keravel
Ultimele experimente în acest
domeniu încearcă să demonstreze eficienţa
acestei tehnici şi în cazul stimulării cardiace,
utilizând acelaşi tip de bobine ca şi în cazul
afecţiunilor neuromusculare.
TMS este o metoda relativ sigura,însa
este nevoie de mult mai multă cercetare în
acest domeniu pentru ca TMS să fie integrat
în practica clinica de rutină. Se pare că
această tehnică de stimulare are un potential
considerabil ca instrument terapeutic în
domeniul neuropsihiatric,motor dar şi în
multe alte domenii prezentate anterior.
Totuşi TMS ofera o serie de avantaje
importante comparativ cu alte tehnici de
stimulare electrică cerebrală ca: terapia cu
electrosocuri (ECT), electrostimulare
nervoasă transcutanată (TENS), stimularea
nervului vag (VNS), stimularea cerebrală
profundă (DBS), stimulare transcraniană
directă (tDCS), sau tratamentul magnetic al
convulsiilor(MST). Printre aceste avantaje
cele mai importante ar fi acuratetea
excelenta (specifica DBS), non-invazivitatea
metodei (faţă de TENS, VNS sau ECT),
precum şi siguranţa metodei.
Bibliografie
1. Fitzgerald PB, Brown TL, Marston
NA, Daskalakis ZJ, De Castella A, Kulkarni
J.Transcranial magnetic stimulation in the
treatment of depression: a double-
blind,placebo-controlled trial.
2. Hallet M. Transcranial magnetic
stimulation and the human brain.
Nature.2000;406:147–150.
3. FitzgeraldPB,Brown
TL,Dashkalakis ZJ. The application of
transcranial magnetic stimulation in
psychiatry and neurosciences research.Acta
Psychiatrs Scand 2002:105:324-340.
Y, et al. Pain relief induced by repetitive
transcranial magnetic stimulation of
precentral cortex. Neuroreport 2001; 12:
2963–2965.
5. Andre-Obadia N, Peyron R,
Mertens P, et al. Transcranial magnetic
stimulation for pain control. Doubleblind
study of different frequencies against
placebo, and correlation with motor cortex
stimulation efficacy. Clinical
Neurophysiology 2006; 117: 1536–1544.
6. Khedr EM, Kotb H, Kamel NF, et
al. Longlasting antalgic effects of daily
sessions of repetitive transcranial magnetic
stimulation in central and peripheral
neuropathic pain. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry 2005; 76: 833–
838.